sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — Ett argument är att de som inte dricker alkohol ofta är alkoholberoende personer som slutat dricka alkohol, men som har sämre hälsa på grund av tidigare hög alkoholkonsumtion. Flera studier har dock funnit att de positiva effekterna kvarstår om alkoholberoende individer utesluts i analyserna. Slutsatserna från många av de nämnda studierna talar nog för att man bör dricka 1–2 glas vin i förebyggande syfte. Men det finns flera osäkerhets- faktorer. Det finns alltid en risk att utveckla alkoholberoende vid ökad konsumtion. De redovisade resultaten är sambandsanalyser, där orsakssamband inte kan fastställas. Det går inte att utesluta andra bakomliggande faktorer, som kan förklara både en måttlig alkoholkonsumtion och lägre dödlighet i hjärtinfarkt, som till exempel bättre socialt nätverk med högre social aktivitet. Svenska läkare rekommenderar därför inte alkohol för att förebygga hjärtinfarkt. Prognosen för dem som debuterar sent med alkoholproblem är god. Deras psykiska problem är mindre svåra än bland dem som debuterar i tidig ålder. Behandlingsmetoderna är desamma som för andra personer med alkoholproblem. I finns särskilda behandlingsprogram för personer . Detta har ännu inte slagit igenom i och i övriga . Ungdomar med missbruk har distinkt annorlunda vårdbehov än vuxna. De utvecklar snabbare än vuxna problem som ett resultat av alkohol- och droganvändning. Missbruk av alkohol och andra droger hos ungdomar förekommer ofta tillsammans med psykiska sjukdomar och problem, och kan vara del av ett normbrytande beteende. Vanligen söker inte unga personer vård för medicinska problem på grund av missbruket, eftersom sådana problem sällan hunnit uppstå. Däremot kan missbruket leda till både kort- och Insatser för specifika målgrupper långsiktigt negativa konsekvenser, till exempel när det gäller skolgång, kriminalitet och på andra socialt och utvecklingsmässigt sett viktiga områden. Missbruks- och beroendevård för unga måste därför ha en annan uppläggning än vård för vuxna. Behovet av en allsidig utredning som identifierar psykiatrisk samsjuklighet, brister i hem- eller skolmiljön, inlärningssvårigheter, etc. är stort, liksom samordnade insatser inom dessa områden. Det finns forskningsstöd för att ett antal familjebaserade psyko- sociala interventioner har effekt på missbruket. Användningen och kunskapen bland yrkesverksamma av de insatser som är kunskaps- baserade är begränsad i . Det saknas också nationella riktlinjer för vägledning av huvudmän och yrkesverksamma. Vidare är ansvaret för olika insatser ofta alltför otydligt, varför vård- och stödprocessen brister. Oproportionerligt mycket av resurserna förefaller satsas på institutionsvård för unga med missbruk. Barn- och ungdomspsykiatrin identifierar allt för sällan missbruk hos patienterna, och betraktar normalt inte missbruk som ett primärt ansvar. Vård och behandling för barn och ungdomar med missbruk är ett tydligt förbättringsområde. De stora bristerna är att insatserna är ojämnt spridda över landet, att de är av mycket skiftande karaktär och kvalitet, att de oftast saknar medicinsk eller barn- och ungdomspsykiatrisk kompetens, att de brister i användning av evidensbaserade metoder samt att viktiga delar av vård- och stödprocessen saknas. 23.6.2Gravida kvinnor med riskbruk eller missbruk Att alkohol under graviditeten kan ge fosterskador är väl känt. Kännedomen om skador orsakade av andra droger är mer begränsad. Det råder osäkerhet om hur vanliga alkohol- och drogrelaterade skador är på svenskfödda barn. Trenden är att alkoholkonsumtion under graviditet minskat. MVC har en central roll för att identifiera kvinnor som på grund av riskbruk riskerar skada det ofödda barnet. Detta arbete fungerar generellt väl och fler med riskbruk identifieras, men det finns fortfarande en viss förbättringspotential. Den specialiserade mödravården rapporterar att de tar emot fler kvinnor med alkoholmissbruk än innan den förbättrade Insatser för specifika målgrupper screeningen infördes på MVC. Kvinnor med riskbruk av alkohol får till viss del stöd av barnmorskor på MVC. För kvinnor med svårare missbruks- eller beroendeproblematik, finns specialiserade verksamheter inom hälso- och sjukvården i fyra landsting. I övriga åligger det att ha hand- lingsplaner för gruppen. Det finns här ett betydande utvecklings- behov. LVM används i svåra fall, men ofta sent i förloppet, och praxis varierar mellan olika kommuner när det gäller graviditet som orsak till vård. Uppföljning av barnen till gravida med missbruk eller beroende är mycket begränsat. Behovet av fler mottagningar och utvecklad uppföljning är uppbenbart. Funktionsnedsättning och missbruk är ett forskningsområde som försummats . Vissa studier visar att alkohol och droganvändning kan orsaka funktionsnedsättning eller långvarig sjukdom. Studier av förekomst av missbruk av personer med funktionsnedsättning har sällan uppmärksammats i forsk- ningen. Förekomst av missbruk kan variera mellan olika grupper av personer med funktionsnedsättning. Inga studier visar att det bland personer med funktionsnedsättning förekommer alkohol- och drogmissbruk mindre ofta än bland andra. Däremot finns det studier som visar att personer med funktionsnedsättningar får behandling . I en svensk kartläggning konstateras att personer med funk- tionsnedsättning har särskilda vårdbehov vid intervention, vilka inte kan mötas vare sig inom den slutna eller öppna vården eller med insatser för närstående. Gruppen har också svårt att ta del av det ordinarie vårdutbudet på grund av funktionsned- sättningen. Ungdomsperioden för individer med funktionsnedsättning innebär ofta riskbeteende med avseende på alkohol- och drog- användning. Förebyggande insatser riktade till ungdomar med funktionsnedsättning är mycket centrala, men har till stor del saknats. Insatser för specifika målgrupper Den forskningsgenomgång utredningen låtit göra visar att det finns många riskkonsumenter bland äldre. Antalet riskkonsumenter kan också förväntas öka . Det är därför angeläget att utveckla målgruppsanpassade preventiva strategier och insatser för att möta de äldre riskkonsumenterna i befolkningen. Att konsumera alkohol är för många en del av det goda åldrandet. Antalet konsumtionstillfällen är också minst lika stort i högre som i lägre ålder, men intensivkonsumtionen minskar liksom antalet riskkonsumenter med stigande ålder. Låg till måttlig alkoholkonsumtion kan också ha vissa positiva effekter framför allt för hjärta och kärl. Men föreligger en risk att utveckla alkoholproblem. Åldrandet kan också innebära risker för att utveckla alkohol- problem, till exempel genom att tidigare rutiner från arbetslivet upphör i samband med pensionering. De flesta som utvecklar alkoholproblem som äldre kan tidigare i livet ha haft riskfylld alkoholkonsumtion eller alkoholberoende. En inte obetydlig grupp utvecklar dock alkoholproblem först i hög ålder. De senare lever i en alkoholpositiv miljö, använder ett undvikande sätt att hantera konflikter, och har ofta långvariga depressiva symtom. Det är därför viktigt att observera tidiga tecken på problem och förändra alkoholvanorna. Om behandling behövs används samma behand- lingsmetodik som för yngre personer med alkoholproblem. Inter- nationellt finns exempel på målgruppspecifika behandlingsprogram för äldre. Prognosen är i allmänhet god efter genomförd behand- ling. 24Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande Tillgänglighet till hälso- och sjukvården har länge framhållits som ett betydande problem (2010, s. 99–100). Även tillgängligheten till har kritiserats, bland annat när det gäller behandling för personer med missbruk eller beroende (SOU 2005:82). Det saknas dock specifika uppgifter om tillgängligheten till missbruks- och beroendevården. I 2 § hälso- och sjukvårdslagen (HSL) sägs att varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obehövligt, ges en medicinsk bedömning av sitt hälso- tillstånd. Vidare finns en allmän prioriteringsregel. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Kraven på god kvalitet innebär bland annat att vården ska vara lätt tillgänglig. Inom hälso- och sjukvården har regeringen och Kommuner och Landsting, SKL (tidigare ) sedan början på 1990-talet slutit överenskommelser om olika former av vårdgarantier i syfte att förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvård. infördes bestämmelser om vårdgaranti i § HSL. I 11 kap. 1 § socialtjänstlagen (SoL) sägs att utan dröjsmål ska inleda utredning. Det finns inte någon lagstadgad vårdgaranti motsvarande den inom hälso- och sjukvården. Däremot ska kommunen enligt 16 kap. 6 a § SoL åläggas att betala en särskild avgift om den inte inom skälig tid tillhandahåller bistånd som någon är berättigad till enligt beslut av socialnämnd eller domstol. Även inom område har det vidtagits åtgärder för att förbättra tillgängligheten, bland annat att genom bidrag Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande stimulera kommunerna att införa garantier motsvarande dem inom hälso- och sjukvården. har samlat in data om olika aspekter på kvalitet och tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården och redovisat dessa i öppna jämförelser. Jämförelserna av kommunerna och landstingen omfattar sju kvalitetsområden: insatser, tillgänglighet, samverkan, delaktighet, utredning, riktade stödformer och kompe- tens. Nedan redovisas resultaten års öppna jämförelser när det gäller tillgänglighet (2010a, s. 20–21, 27–30). Kvalitetsområdet tillgänglighet omfattar frågor om vård och stöd erbjuds inom rimlig tid, väntetider samt om hur det tar innan individuell vårdplan upprättas. De tider som avses är dels från det att den enskilde söker kontakt till det att han eller hon kontaktas och dels från det att kontakt etablerats till det att ett första personligt möte äger rum. När det gäller visar resultaten att tillgängligheten till vård och stöd för personer med missbruk eller beroende varken är bra eller dålig. Kvalitetsomdömet ligger mellan 3 och 4 på den femgradiga skalan. Skillnaderna mellan olika kommuner är jäm- förelsevis begränsad. När det gäller hälso- och sjukvården visar resultaten att det finns väsentliga skillnader i tillgängligheten till vård och behandling mellan olika enheter i olika landsting. Det finns enheter som har det högsta kvalitetsomdömet (5 av 5) och det finns enheter som har det lägsta kvalitetsomdömet (1 av 5). Skillnaderna är stora såväl inom som mellan olika landsting. Som ett led i arbetet med att förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvården finns databasen i vården. I databasen redovisas inte väntetider specifikt för missbruks- och beroendevården. Men däremot redovisas väntetider specifikt för allmänpsykiatrin, vilken vanligtvis inkluderar landstingens miss- bruks- och beroendevård (). Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande väntade totalt 6 657 patienter på specialiserad vård inom allmänpsykiatrin varav 734 har väntat . Det innebär att av patienterna väntat på specialiserad vård än vad de stipulerade tidsgränserna i den nationella vårdgarantin anger. Variationerna är betydande mellan olika landsting. I vissa landsting är antalet patienter som väntar på vård mycket begränsat och i princip förefaller inte någon patient ha väntat än . I andra landsting finns ett stort antal patienter som väntar på specialiserad vård. I det landsting som i minst utsträckning uppfyller den nationella vårdgarantin har av de väntande patienterna väntat . Figur 24.1 Väntetider allmänpsykiatri, specialiserad vård 08-aug 08-jul 08-jun 08-maj 08-apr 08-mar 09-mar 09-feb 09-jan 08-dec 10-jan 09-dec 09-nov 09-okt 09-sep Källa: Väntetidsdatabasen, har såväl antalet som väntar på specialiserad vård inom allmänpsykiatrin som andelen som väntat minskat. Nivån har varierat betydligt mellan olika månader. har det totala antalet som väntar på allmänpsykiatrisk vård minskat något medan andelen som väntat än ökat något. I detta sammanhang ska det noteras att det finns betydande metodproblem när det gäller uppföljningar av vårdgarantin inom allmänpsykiatrin. Inom allmänpsykiatrin tillämpas i regel inte Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande remisskrav, utan patienten kan söka direkt. För delar av allmänpsykiatrin kan det sålunda hävdas att det egentligen är tidsgränserna inom vårdgarantin för primärvården som ska gälla. Det har även visat sig vara svårt att fastställa entydiga regler för när behandling ska anses vara inledd. Till exempel kanske den mediciniska bedömningen resulterar i att en patient bör behandlas både med läkemedel och psykoterapi. Läkemedelsbehandlingen inleds , men för psykoterapin gäller väntetid. I dylika situationer finns det olika uppfattningar och praxis vad gäller om vårdgarantins krav är uppfyllda när det gäller behandling inom specialiserad vård. Landstingen har löpande undersökt den vuxna befolk- ningens attityder till, kunskaper om och erfarenheter av den svenska hälso- och sjukvården genom den så kallade Vårdbaro- metern. Nedan summeras resultaten om tillgänglighet Vårdbarometer (). Av resultaten framgår att av befolkningen känner till den nationella vårdgarantin medan inte känner till den och uppger att de inte vet. Variationerna är stora mellan olika landsting. Andelen som känner till vårdgarantin är högst i och () och lägst i (). När det gäller möjlighet att komma fram via telefon till primärvården (vårdcentral och hälsocentral) uppger att det är lätt eller mycket lätt, att det varken är lätt eller svårt, att det är svårt eller mycket svårt och att de inte vet. Variationerna är mycket stora mellan olika landsting. Andelen som anser att det är lätt eller mycket lätt är högst i () och lägst i (). Av dem som besökt vårdcentral och väntat minst för besök var andelen som anser att väntetiden till besök inom primärvården är rimlig . Andelen som anser att vänte- tiden är rimlig har successivt ökat från 2009. Den största ökningen har skett . Av dem som besökt sjukhus ansåg att väntetiden var rimlig. Andelen har successivt ökat från 2009. har nivån legat kring . Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 24.1.4Euro Health Consumer Index 2009 Health Consumer Powerhouse (HCP) publicerar jämförel- ser av hälso- och sjukvården mellan medlemsstaterna i EU. Det sammanfattande totala indexet är en sammanvägning av index på sex delområden: medicinska resultat, sjukvårdssystemets tillgäng- lighet, tillgång till läkemedel, patientens rättigheter och informa- tion, väntetider samt e-hälsa. Nedan redovisas resultaten om till- gänglighet undersökning (Health Consumer Powerhouse 2009). undersökning, som omfattar samtliga medlemsstater i EU samt ytterligare länder i , bland annat , och , rankas på plats 9 av 31 länder med 762 av totalt 1000 poäng. Bäst totalt resultat uppvisar med 863 poäng, med 819 poäng och med 811 poäng. Jämfört med 2008 försämrades resultat med tre placeringar, från plats 6 till plats 9 (ibid., s. 13–18). Figur Health Consumer Index 2009, Totalt resultat Storbrita Slovenie Rumänie Nederlän Luxembu Makedoni Österike Källa: Health Consumer Powerhouse, Euro Health Consumer Index 2009. Den svenska hälso- och sjukvården uppvisar bäst medicinska resultat av samtliga i undersökningen ingående länder, vilket den gjort i samtliga undersökningar sedan den första genomfördes . Det totala resultatet dras ner av brister inom delområdena e- Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande hälsa och tillgänglighet (väntetider). Bristande tillgänglighet har återkommande varit en svaghet i samtliga undersökningar (ibid., s. 13–18). lät EU Kommissionen genom Generaldirektoratet för sysselsättning, socialpolitik och lika möjligheter genomföra en särskild europabarometer om hälso- och sjukvården i EU. Resultaten visar att medborgare i är mer missnöjda med vårdens tillgänglighet än genomsnittet i EU. När det gäller primärvården anser exempelvis av den svenska befolk- ningen att det är lätt att komma till primärvården. Motsvarande andel i EU är . När det gäller den specialiserade vården anser i att det är lätt att komma i kontakt med en specialistläkare. Motsvarande andel i EU som genomsnitt är (EU Kommissionen 2008). 24.1.6Kartläggning av den psykiatriska heldygnsvården SKL genomförde 2010 på regeringens uppdrag en kartläggning av den slutna psykiatriska vården, vilken inkluderar missbruks- och beroendevården, i samtliga landsting i riket. Av kartläggningen framgår att antalet vårdplatser per invånare varierar betydligt mel- lan olika landsting. Det landsting som har störst antal vårdplatser per invånare har mer än dubbelt så många som det landsting som har minst antal per invånare. I rapporten konstateras att skill- naderna inte endast kan avspegla skillnader i vårdbehov (SKL 2010). Vårdgarantier har införts i flera länder i syfte att förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvården. I har regeringen och SKL (tidigare ) ingått flera överenskommelser om vårdgaranti i syfte att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård. infördes bestäm- melser om vårdgaranti även i HSL. Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande infördes i § HSL en bestämmelse som säger att ska erbjuda dem som är bosatta inom vård- garanti. Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde får: kontakt med primärvården (tillgänglig- hetsgaranti), besöka läkare inom primärvården (besöksgaranti), besöka den specialiserade vården (besöksgaranti) samt planerad vård (behandlingsgaranti). Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om de tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld samt närmare föreskrifter om vårdgarantins innehåll. I 3 h § föreskrivs att det landsting som inte uppfyller besöks- garantin eller behandlingsgarantin ska se till att patienten kan få vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten. Vidare föreskrivs i HSL att ska rapportera in uppgifter om väntetidsdata till en nationell databas. Tidsgränserna i garantin regleras dock inte i HSL, utan i förordning (2010:349) om vårdgaranti. De tidsgränser som före- skrivs i 2 § nämnda förordning är de samma som gällde frivilliga överenskommelse mellan regeringen och SKL. Kontakt med primärvården ska erbjudas som patienten söker hjälp och besök hos läkare i primärvården ska erbjudas . Besök inom den planerade, specialiserade vården ska erbju- das efter beslut om remiss, eller om remiss inte är nödvändig från det att den enskilde sökt kontakt med den specia- liserade vården, och behandling ska inledas efter att vårdgivaren beslutat om att erbjuda behandling. slöt regeringen och en överenskom- melse om en vårdgaranti. Vårdgarantin bestod av fyra delar som omfattar i princip alla besök i primärvården exklusive akuta besök samt planerade besök och behandling i den specialiserade vården. Primärvårdens tillgänglighetsgaranti säger att kontakt ska erbjudas som patienten söker hjälp. Primärvårdens besöksgaranti säger att besök hos läkare ska erbjudas . Tillgäng- lighetsgarantin för den specialiserade vården innebär att besök ska erbjudas efter beslut om remiss och behand- Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande SOU 2011:35 lingsgarantin inom den planerade vården att behandling ska erbjudas efter beslut om behandling. Vårdgarantin reglerar inte om vård ska ges eller vilken vård som kan komma i fråga. Den reglerar endast inom vilka tidsramar som den vård som patienten och vårdgivaren kommit överens om ska erbjudas. Det är alltid den medicinska bedömningen utifrån gäl- lande medicinska prioriteringar och indikationer för vård och behandling som ska utgöra grund för beslut och därmed aktivera vårdgarantin. 24.2.3Förstärkt vårdgaranti för barn och unga med psykisk ohälsa ingick regeringen och SKL en överenskommelse om en förstärkt vårdgaranti för barn och unga med psykisk ohälsa. Den förstärkta vårdgarantin är en fortsättning på de överenskommelser som regeringen och SKL ingått 2007 och 2008 om särskilda satsningar på förbättrad tillgänglighet inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin. Målsättningen för den förstärkta vårdgarantin är att öka till- gängligheten inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin utöver de grundläggande kraven i den nationella vårdgarantin. Landstingen ska erbjuda kontakt med första linjens sjukvård (primärvård, skolhälsovård, barnhälsovård, etc.) som patienten söker hjälp och erbjuda besök . Den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin ska erbjuda tid för bedömning inom efter beslut om remiss och fördjupad utredning eller behandling inom efter beslut om fortsatt utredning eller behandling. Den överenskommelse som regeringen och SKL slutit om villkoren för att landstingen ska ta del av det statliga bidraget för förbättrad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (kömiljarden) , innebär att vård ska erbjudas snabbare än vad som sägs överenskommelse. Bidraget avser den planerade, specialiserade vården och ska fördelas enligt följande villkor: Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 400 miljoner fördelas till de landsting som klarar målet att av patienterna i har väntat eller kortare på ett specialistbesök inom planerad specialiserad vård. 100 miljoner fördelas till de landsting som når målet att av patienterna i har väntat eller kortare på ett specialistbesök inom planerad specialiserad vård. 400 miljoner fördelas till de landsting som når målet att av patienterna i har väntat eller kortare på beslutad behandling inom planerad specialiserad vård. fördelas till de landsting som når målet att av patienterna i har väntat eller kortare på beslutad behandling inom planerad specialiserad vård. Därutöver innebär överenskommelsen en fortsatt särskild satsning på att förkorta väntetiderna inom barn och ungdomspsykiatrin. Bidraget ska fördelas enligt följande villkor: fördelas till de landsting som når målet att av barn och unga med beslut om en första bedömning inom den specialiserade barn- och ungdomspsy- kiatrin, eller annan verksamhet med uppdrag kring psykisk ohälsa, har fått en första bedömning . fördelas till de landsting som når målet att av barn och unga med beslut om en fördjupad utredning eller behandling inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin, eller annan verksamhet med uppdrag kring psykisk ohälsa, har påbörjat fördjupad utredning eller behand- ling . Dagmaröverenskommelsen slöt regeringen och en överenskommelse om vårdgaranti. Vårdgarantin innebar att primärvården skulle erbjuda hjälp som vården kontaktades. Om den första kontakten inte var med läkare skulle besök hos läkare erbjudas . Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande remiss till den specialiserade vården skulle erbjudas besök . För patienter med stark oro, eller när läkaren på grund av befarad allvarlig sjukdom med försämrad prognos vid tidsutdräkt bedömde att besök hos specialist inte kunde anstå, skulle besök ske . Vårdgarantin omfattade inte några tidsfrister för när behandling skulle ha inletts. Patienten hade rätt att välja vårdcentral och sjukhus inom det egna . För att förkorta och utjämna köerna inom områden med speciellt omfattande problem slöt regeringen och en överenskommelse om att införa en vårdgaranti som skulle träda i kraft och i första hand tillämpas . Utredning och behandling skulle erbjudas för tolv preciserade behandlingar. Om den vårdenhet som patienten vände sig till inte kunde uppfylla garantin fanns en skyldigt att erbjuda vård hos en annan vårdgivare. Kostnaden belastade det landsting i vilket patienten var bosatt. Samtliga landsting anslöt sig till överenskom- melsen och fick därmed ta del av de som regeringen avsatt . Vårdgarantin ingick även i de så kallade Dagmaröverenskommelserna –1996, men utan ett riktat statligt stimulansbidrag. Inom finns ingen lagstadgad vårdgaranti motsva- rande den inom hälso- och sjukvården. Det finns inte heller någon tradition om att sluta överenskommelser om vårdgarantier.