sou · H0B333 · 2012-05-15 00:00:00 — Det syns inte minst i den betydelse som evidens och kunskapsstyr- ning ofta ges i diskussioner om hur hälso- och sjukvården ska sty- ras. De konkreta vårdnära aktiviteterna inom hälso- och sjukvården är också på många sätt kunskapsintensiva. (Denna kunskapsinten- sitet kan illustreras av den mängd kunskap, såväl generell som pati- entspecifik, som är aktuell att beakta i situationer som den i det ovan skisserade exemplet där en läkare står i begrepp att förskriva ett läkemedel.) Det finns emellertid några aspekter rörande kunskap och kun- skapsbildning som ibland glöms bort i diskussioner om styrning med kunskap. Dessa aspekter kan sammanfattas i tre breda obser- vationer: 1) kunskap är ofta föränderlig, 2) det är inte alltid lätt att veta om den är tillämplig i en enskild situation och 3) kunskap är inte alltid entydig. (För en mer extensiv, men tillgänglig version av denna diskussion hänvisas till: Fernler m.fl. 2008) Kunskapsläget förändras ständigt. Det gäller inte minst många av de fält som har betydelse för hälso- och sjukvården. Betydande resurser investeras i forskning som kan ge resultat av betydelse för hälso- och sjukvårdens verksamhet. Ny kunskap kan komma i for- mer av nya rön om biologiska mekanismer, nya belägg för värdet av en viss behandling i vissa situationer, eller, för all del, resultat som ger en grund för att ifrågasätta ett kunskapsläge som länge ansetts vara stabilt. Kort sagt: Vad som anses vara kunskap förändras . Ytterligare ett sätt att uttrycka detta är att evidensläget är föränderligt. En viktig konsekvens av detta är att den kunskapsbas som är tillgänglig för utformning av olika typer av styrning inte är helt igenom stabil. Även välgrundad kunskap är inte alltid tillämpbar eller betydel- sefull för en konkret situation. Ett väl känt villkor för vetenskaplig kunskapsproduktion är att den i regel sker genom etablerade for- mer av metodiskt arbete. Inom medicinen är ett vedertaget meto- dologiskt grepp att försöka kontrollera stora delar av en försöks- situation för att säkerställa orsaken till en avläst effekt. (Regler för vilka patienter som ska ingå i en prövning är ett exempel på en sådan ansträngning och randomisering är en annan metod som ska eliminera att oönskade faktorer påverkar den effekt som avses stu- deras.) En välbekant baksida av ett sådant tillvägagångssätt är att det kan vara svårt att säkerställa räckvidden för den resulterande kunskapen. Det kan med andra ord vara svårt att veta hur, och i vilken mån, ett givet resultat även är giltigt för situationer som inte i allt liknar försökssituationen. (Detta kallas ibland frågan om den externa validiteten för en studie.) I vilken mån någon form av kunskap om exempelvis effekterna av en intervention är tillämplig i andra situationer är ofta en central fråga. Detta är inte heller något som i sig löses av en aldrig så kon- trollerad försökssituation (snarare tvärt om!). Det kan här också vara värt att påminna sig om att statistisk signifikans i en veten- skapligt upplagd studie inte är ett mått på vare sig att studiens resultat är betydelsefullt eller att resultatet är tillämpbart utanför försökssituationen. Frågorna om huruvida kunskap är betydelsefull och tillämpbar i en konkret situation är i stället viktiga bedöm- ningsfrågor. Dessa bedömningar har då inte bara att beakta huruvida kunskapsproduktionen är väl genomförd. bedömning har också att beakta huruvida kunskapen är tillämplig och betydelsefull för den aktuella situationen. Kunskap utvecklas i olika vetenskapliga fält med olika regler och normer för vad som ska anses vara god metod osv. Vetenskapshi- storikern tillägnade sig begreppet paradigm för att beskriva hur den vetenskapliga utvecklingen föreföll innehålla en avlösning av sinsemellan oförenliga vetenskap- liga paradigm (Kuhn 1962). Det som var vedertagen kunskap, metod, osv inom ett paradigm saknade relevans i ett efterföljande dito. Paradigmbegreppet fokuserar på hur ett vetenskapsfält inklu- derar ett kunskapssystem som ger stöd för ett specifikt sätt att se på och utforska verkligheten. Det har sedan Kuhn av många obser- verats hur forskningsfält alltmer specialiseras och till och med fragmenteras. Det är inte vågat att påstå att dagens vetenskapssamfund samlar en mängd, sinsemellan oförenliga, paradigm. Det går även att identifiera sådana motstridigheter mellan olika paradigm inom medicinen. Kort sagt, vetenskapligt grundad kunskap från olika fält är inte sinsemellan fullständigt förenliga. (Skillnader mellan hur olika delar av psykologin och psykiatrin betraktar vissa sjukdoms- tillstånd utgör tydliga exempel på detta förhållande.) Det går att på en filosofisk nivå tvista om huruvida denna mångfald är principiellt nödvändig eller ej, men det skulle leda för långt att föra den här. För denna framställning räcker det med att konstatera att veten- skapssamfundet även i för sjukvården relevanta discipliner i prakti- ken är mång-paradigmatisk och lär så förbli. Dessa tre grundläggande observationer om kunskap och kun- skapsbildning har betydande konsekvenser för styrning inom hälso- och sjukvården. De innebär, för det första, att kunskap inte alltid kan utgöra en entydig och stabil grund för styrning. De inne- bär också att det inte är förvånande om en enskild hälso- och sjuk- vårdsverksamhet kan utsättas för flera, till och med motstridiga, försök till styrning som har det gemensamt att de grundas i veten- skaplig kunskap. Det innebär, , att hälso- och sjukvårdsverk- samhet ofta har goda skäl för att ställa sig frågan i vilken mån någon form kunskapsbaserad styrning grundas på kunskap som är tillämplig i det enskilda fall som ligger för handen. För att sammanfatta detta avsnitt: Det finns flera skäl till varför kunskap och kunskapsbildningens natur bidrar till att hälso- och sjukvården präglas av en mångfaldig styrning. En värld präglad av många, ibland svårförenliga, värden Hälso- och sjukvården har att förhålla sig till flera, ibland svårför- enliga, värden. Det föreskrivs exempelvis i lagstiftning att behovs- solidaritet är ett viktigt värde att värna inom hälso- och sjukvården, liksom att resurser ska användas där de kan ha hälso-effekter. Detta leder till situationer där sinsemellan oförenliga värden kan komma att stå emot varandra. Vi får olösliga så kallade mål-konflikter. Flera, var och en goda, ting går i sådana situationer inte att samti- digt fullt ut prioritera. För att ta ett drastiskt exempel: En reform där samtliga resurser i sjukvården började fördelas för att få maxi- mal sammanlagd hälsoeffekt i samhället skulle stå i kraftig strid mot principerna om behovssolidaritet och alla människors lika värde. (Kostnadsnyttokalkyler, som i regel inte tar hänsyn till för- delningseffekter, ser och synliggör vissa värden, men är blinda för andra som därmed osynliggörs.) Behovet av att värna flera sinsemellan svårförenliga värden är kännetecknande för många olika delar av hälso- och sjuk- vården. Detta känns med säkerhet igen av såväl en verksamhetschef på en sjukvårdsklinik som en tjänsteman på läkemedelsverket eller för all del någon som arbetar på ett läkemedelsbolag. Förmodligen är behovet av sådan värdebalansering dock som mest accentuerad för de som är nära den konkreta hälso- och sjukvårdsverksamheten. Det är ofta i konkreta situationer kring enskilda fall som utma- ningen att värna flera svårförenliga värden ställs på sin yttersta spets. En situation som kan illustrera detta är den där för- skrivning av antibiotika är aktuell. Där kan värden såsom patientens välbefinnande inflytande över behandlingsval kan komma att stå emot värdet av att inte öka antibiotikaresistensen. (Om värdet av att inte öka antibiotikaresistensen vore det entydigt övergripande målet, så vore det ju rimligt att all relevant styrning verkade mot detta mål genom sådant som riktlinjer som avråder från antibioti- kaanvändning, att all antibiotika avförs från läkemedelssubven- tionen, att straffavgifter införs för de som alltjämt skriver ut recept på antibiotika osv.) Det förekommer ofta försök till styrning som har ambitionen att balansera flera svårförenliga värden. Detta är fullt naturligt och rimligt, men kan också leda till tanken att det skulle vara möjligt att styra vårdens vardag genom en balanserad incitamentsstruktur som fullt har tagit hänsyn till och balanserar alla de värdekonflikter som hälso- och sjukvården har att hantera. dock förmodligen bäst i idévärldens tunnare luft eftersom ingen värdebalansering på distans fullt ut kan bistå med en situations- anpassad balansering av de olika värden som hälso- och sjukvårdens praktik har att förhålla sig till. Den mångfaldiga styrningen har således inte bara sin grund i att kunskapsläget inte alltid är stabilt eller förenlig. Den mångfaldiga styrningen har också en grund i att hälso- och sjukvården är en verksamhet som ofta behöver ta hänsyn till flera sinsemellan svår- förenliga värden. mångfaldig styrning förutsätter autonomi Det är vid det här laget välbekant att generella principer översätts och situationanpassas om de ska ha något genomslag i en konkret verksamhet (se Czarniawska och Sevón, 1996). När antalet försök till styrning ökar, ökar därmed kraven på översättning och balanse- ring av dessa liksom frågorna om tillämpbarhet i det enskilda fallet. Det är därför knappast förvånande att det finns ymnigt med vitt- nesmål om att det är krävande att verka och leda inom hälso- och sjukvården. Det finns också de som hävdar att den tilltagande tilli- ten till styrning med regler och ekonomiska incitament förbiser betydelsen av en praktiskt grundad klokskap som bland annat har att just hantera olika former av styrning (se och 2010). Handling verkar dock i praktiken vara möjlig. All den mångfald av styrning som verksamheten är föremål för kan få det att framstå som om det i princip är omöjligt att agera inom hälso- och sjukvår- den. kan vi se hur det fattas oändliga mängder med beslut som vart och ett i praktiken innebär en avvägning mellan flera, ibland motstridiga, styrsignaler och värden. Det pekar på att förekomsten av en mångfaldig styrning förutsätter att själv- ständiga och professionellt grundade bedömningar och avvägningar görs i hur styrningen ska uttolkas och tillämpas i enskilda situa- tioner. När det inte finns någon entydig övergripande princip som kan trumfa alla andra, så måste den situationsanpassade professio- nella bedömningen utgöra den medlande mekanism som hanterar olika, och ibland oförenliga, försök till styrning. Det gör också att vi kan förvänta oss att det inom hälso- och sjukvårdsverksamhet kan fattas många välgrundade beslut som inte desto mindre otvety- digt står i strid mot vissa försök till styrning. Det finns de bedömare som hävdat att den ökade styrningen i sjukvården, och inte minst den tilltagande betydelsen av medi- cinska riktlinjer, leder till en avprofessionalisering av de medicinska professionerna. Andra menar att det inte är så enkelt (för en dis- kussion se, t.ex. Timmermans och , s 114). Min hållning är här emellertid inte primärt deskriptiv utan preskriptiv; en ökad styr- ning leder till ett ökat behov av en lokal förmåga att hantera styr- ning. I detta ligger en stärkt förmåga hos medarbetare inom olika medicinska professioner i en verksamhet att omdömesgillt och tillsammans hantera olika former av styrning. En konsekvens av ovanstående är den till synes motsägelsefulla observationen att en ökad mängd styrning förutsätter ett ökat behov av autonomi hos de verksamheter som ska styras. Detta behövs därför att en ökad mängd styrning i regel leder till ett ökat behov av fler situationsanpassade avvägningar och bedömningar. När styrningen ökar och blir mer motstridig förutsätter den en ökad självständig förmåga hos den verksamhet som ska styras. Implikationer för de statliga myndigheternas roll Vad innebär ovanstående för de olika statliga myndigheternas roller inom hälso- och sjukvården? Ett sätt att se på den mångfaldiga styrningen är att se den som just ett uttryck för att det finns flera sinsemellan svårförenliga värden som inte desto mindre måste beaktas. Styrning som utgår från myndigheter och andra aktörer, såsom exempelvis professionella organisationer, framstår med ett sådant synsätt som till en del bärare av delvis olika värden. Om vi accepterar ovanstående framstår inte frågor om myndig- heternas roller och ansvarsområden som något som enbart kan förstås som grundad i en enkel arbetsdelning. Det är inte heller rimligt att i en framtida omorganisation tänka i termer av att all styrning skulle kunna samordnas i en enda myndighet eller fördelas enligt någon annan princip som skulle kunna göra den statliga styr- ningen på området helt igenom samordnad. Om vi accepterar ovanstående redovisade orsaker till den mångfaldiga styrningen så ligger det närmast i sakens natur att det i praktiken blir svårt att på myndighetsnivå samordna all styrning till en enda entydig styrsignal. Förekomsten av flera myndigheter som var och en är inbegripna i styrning av hälso- och sjukvården skapar inte bara samordnings- problem. Det möjliggör också att flera olika värden värnas och att flera olika kunskapsunderlag tas fram och användas. Det som ibland kan framstå som en bristande samordning mellan olika myndigheter kan därför i stället ses som ett uttryck för att flera värden behöver värnas som de inte är alltigenom förenliga. Detta resonemang leder inte till att all form av bristande samordning av den statliga styrningen ska ses som något av godo. Det betyder däremot att diskussioner om hur den statliga myndig- hetsstrukturen kan förenklas och samordnas bör ge akt på de fall där det finns goda skäl att bibehålla en flerfaldighet i styrningen. Hur är det då möjligt att särskilja när en mångfaldighet i den statliga styrningen har en legitim grund och när den primärt är till förfång för hälso- och sjukvårdens utveckling? En framkomlig väg skulle kunna vara att ställa några analytiska frågor rörande varje par av mångfald i den statliga styrningen: 1.I vilken mån har dessa två uttryck för styrning sin huvudsakliga grund i att de båda vilar på olika, men helt legitima, kunskaps- underlag som var och en har ett betydande värde för sjukvårdens praktik? Är det möjligt att på statlig nivå förena dessa två for- mer av styrning utan att deras respektive betydelse för sjukvår- dens praktik går förlorade? Är olikheterna i kunskapsunderlagen av en sådan art att det är de verksamma i vårdens vardag som är bäst skickade att bedöma deras respektive tillämplighet i enskilda situationer? 2.I vilken mån har dessa två uttryck för styrning sin huvudsakliga grund i att de värnar olika legitima värden som hälso- och sjuk- vårdens praktik måste värna? Är det möjligt att på statlig nivå förena dessa två former av styrning utan att det all- varligt minskar förmågan hos de som är verksamma i vårdens vardag att göra situationsanpassade balanseringar mellan dessa värden? Poängen med frågor av ovanstående typ är att de möjliggör att sär- skilja mellan den mångfald i styrningen som primärt är störande och den som utgör viktiga beståndsdelar och stöd för de situations- anpassade avvägningar och bedömningar som måste utföras i eller nära konkret hälso- och sjukvårdsverksamhet. Frågorna lyfter fram att en värdering av olika försök till styrning bör ta hänsyn till att det ibland är i de konkreta situationerna som bedömningar om olika kunskapsunderlags tillämplighet bäst kan göras och vad som i den aktuella situationen är en lämplig avvägning mellan olika värden. En tanke som visats ett ökat intresse är att skapa tydliga uppdelningar mellan statens tillsynande och normerande roller. En poäng i denna uppsats är emellertid att det finns starka grunder för att olika normerande aktiviteter inte alltid kan vara samstämmiga; Olika regler och riktlinjer kan vara bärare av olika värden och/eller grundade i delvis olika kunskapsunderlag. Det innebär att det inte är idealt (eller ens möjligt) att samla samtliga normerande aktiviteter i en enda entydig styrning. När det gäller tillsyn skulle det emellertid vara möjligt att tänka annorlunda. I den mån en tillsyn grundas i insikten att sjukvårdens praktik har att beakta och balansera flera olika former av styrning så skulle det vara möjligt med en tillsyn som har ett mycket bredare uppdrag än de som har att utforma normerande aktiviteter. En till- syn grundad i praktikens situation skulle inte bara skarpsynt granska följsamhet till styrning utan också vidsynt granska hur väl situationsanpassade överväganden och balanseringar utförs (om skarpsynt respektive vidsynt tillsyn, se och 2008). Om, å andra sidan, tillsyn organiseras som en granskning av följsamhet av enskild styrning så uppstår samma problem till sam- ordning för tillsynen som den som föreligger för normering. Jag menar således att det finns goda skäl till att inte eftersträva en fullständig samordning mellan statens myndigheter på området. Förutom de praktiska svårigheterna så representerar de mer än en funktionell arbetsdelning. Kunskapsbildningens natur liksom det faktum att hälso- och sjukvården präglas av många, ibland svårför- enliga, värden gör att en fullständig samordning inte är önskvärd. Vad som är en lämplig konkret struktur och ansvarsfördelning är en fråga som skulle förutsätta en långt djupare analys än vad som är möjlig här. En sådan analys bör dock beakta analytiska frågor av den karaktär som lyftes fram ovan. Till detta bör också kanske til- läggas att även myndigheter kan ses som enheter utsatta för, och har att hantera, en mångfald av styrning. En sista implikation av ovanstående resonemang är att staten kan ha en central uppgift att stödja en verksamhetsutveckling inom sjukvården som stärker verksamheternas förmåga att självständigt hantera den mångfaldiga styrningen. En vidsynt tillsyn skulle här kunna vara en komponent. En annan form skulle vara ökade ansträngningar att utveckla och sprida kunskap om hur konkret hälso- och sjukvårdsverksamhet skapar värden bland annat genom att just avväga och balansera inverkan från olika former av styrning. Behovet av sådan kunskap lär dessutom öka i kraft med de utma- ningar som sjukvården står inför och där graden av motstridig styr- ning (och motstridiga värden) snarare kommer öka än minska . , , och , red. Translating organizational change. Fernler, , , och . Utan tvivel är man inte klok: Kunskapsstyrningens problem. Detta borde vårddebatten handla om, redigerad av och H. . : EFI och IFL vid Handels- högskolan i . , , och . Om mark- nader och marknadsprocesser. I SOU 2008:37, Vårdval i . Kuhn, 1962. The Structure of Scientific Revolutions. , , och . Practical wisdom: The right way to do the right thing. : Riverhead Books. Timmermans, , och . The Gold Standard: of Evidence-Based Medicine and Standardization in Health Care. på prevention och jämlikhet Utredningen om översyn av de statliga verksamheterna inom vård- och omsorgssystemet ska utreda hur staten kan verka för ett effek- tivt och långsiktigt hållbart vård- och omsorgssystem, med fokus på hälsofrämjande och förebyggande insatser i syfte att främja hälsa och minska ohälsa och framtida vårdbehov samt för att åstad- komma en jämlik vård och omsorg i hela landet.1 Som forskare inom folkhälsovetenskap, med särskilt intresse för socialepidemiologiska frågor, kommer jag i denna PM att framför allt ägna mig åt två av de frågor som utredningen har att behandla, nämligen det förebyggande arbetet inom hälso- och sjukvården liksom frågan om jämlik hälsa och jämlik vård. Då den tidigare sjukvårdslagen2 omstöptes till en hälso- och sjuk- vårdslag,3 främst genom det utredningsarbete som Hälso- och sjuk- vårdsutredningen4 (HSU) utförde innebar det bl.a. att sjukvårdens område utvidgades till att även lagligt få ansvar för det förebyg- gande arbetet. Utredningen konstaterar inledningsvis att Den svenska hälso- och sjukvården har i stor utsträckning varit inriktad på att lösa akuta vårdproblem.5 Längre fram skriver man Hälso- och sjuk- vården har således till största delen kommit att få en inriktning på att bota redan uppkomna sjukdomstillstånd. Vårdinsatserna har i huvudsak baserats på den enskilda människans behov av vård sedan sjukdom eller skador uppkommit6. Resonemanget leder fram till följande slutsats: Även förhållan- det att sjukvårdsverksamheten blivit alltmer kostnadskrävande motiverar en prövning av möjligheterna att begränsa efter- frågan på direkta vårdtjänster. I stället för att möta en ständigt ökad efterfrågan genom en utbyggnad av den renodlade sjukvården, måste övervägas att i ökad utsträckning satsa på förebyggande åtgärder. torde detta vara en bättre metod att komma till rätta med de växande behovs- och resursproblemen. Det kräver övergång från ett sjukvårdspolitiskt till ett hälsopolitiskt synsätt, dvs. till en mer offensivt inriktad hälso- och sjukvårdspolitik.7 Begreppet hälso- och sjukvård i stället för enbart sjukvård var dock inte nytt. Det förekom redan i Lag om landsting från 1924, där landstingens uppgifter preciseras.8 Där står det i paragraf 4: Landstingen tillkommer att, i den ordning denna lag stadgar, rådslå och besluta om för landstingsområdet gemensamma angelä- genheter, vilka avse hälso- och sjukvård . I all lagstiftning däremot talas enbart om sjukvård. HSU betonar alltså starkt att arbetet för att förekomma sjuk- dom och skador måste stärkas. Då det gäller själva lagtexten utfor- mar emellertid HSU ingen särskild paragraf som framhåller sjuk- vårdshuvudmannens ansvar för ett förebyggande arbete, mer än att Varje landstingskommun bär ett samlat ansvar för att främja häl- san hos dem som är bosatta inom landstingskommunen (3 §). Utredningen föreslår dock kriterier för vad som är god vård. De redovisas i kolumn 1, tabell 1. I en senare proposition9, föranledd av bl. utredningen och sjukvård inför 90-talet10 återkommer man med ett förslag till lagändring där det förebyggande arbete utgör det första av kriteri- erna för god vård (se kolumn 2, tabell 1). Propositionen föranledde dock ingen ändring av den ursprungliga lagtexten beträffande kra- 5HSU 1979:78 s 228. 1984/85:181. SOU 2012:33 Bilaga 5 ven på god vård. Den ursprungliga preciseringen kvarstod, se kolumn 3 i tabell 1. Däremot tillkom en särskild paragraf, 2 c, där det förebyggande arbetet explicit berörs.11 Paragrafen lyder: Hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om meto- der för att förebygga sjukdom eller skada.12 Problemet med den skrivningen har varit skilda tolkningar av innehållet. En tolkning är att paragrafen ger hälso- och sjukvården två uppdrag – ett första, mer generellt, där hälso- och sjukvården åläggs ett preventivt arbete. Ett andra, mer specifikt, att gentemot patienter arbeta före- byggande genom att sprida information till patienterna. En andra tolkning är att den andra meningen är en precisering av innebörden i den första meningen, dvs. att hälso- och sjukvårdens förebyg- gande uppdrag består i just detta att ge patienterna information. Medan den första tolkningen ger det preventiva uppdraget en täm- ligen vid ram, så begränsar den andra tolkningen det förebyggande arbetet högst avsevärt. Man kan konstatera att dessa bestämmelser om skyldig- het att arbeta förebyggande inte harmoniserar särskilt väl med en annan paragraf, nämligen 2 b §. Där står att patienten ska ges indi- viduellt anpassad information om sitt hälsotillstånd, de metoder som finns för undersökning, vård och behandling, de möjligheter man har att välja vårdgivare och om vårdgarantin. Ingenting nämns om den information som berörs i paragraf 2 c, den om det förebyg- gande arbetet. Ett exempel kan kanske klargöra vikten av förebyggande insatser. Den stora epidemin av hjärt-kärlsjukdomar i västvärlden startade för att nå sin kulmen . Minsk- ningen av dödsfall började i medan mot- svarande minskning noteras först i .