sou · H0B333 · 2012-05-15 00:00:00 — att kunna identifiera strategiska problemområden att utveckla, att kunna bedriva forskning, att kunna göra analyser av effektivitets- och kvalitetsutveckling, framtagandet av prognoser och simuleringar m.m., Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov underlag för ledning och styrning t.ex. genom resultatbaserade ersättningar, och att kunna följa att mål nås i nationella, regionala och lokala satsningar. Trots att det finns mycket data , behöver register såväl utvecklas som byggas ut, för att göra det möjligt att utveckla system som skapar lärande i mötet mellan profession och patient/ brukare/användare. Ett sådant lärande bygger på återkoppling av data som visar hur insatsen i det individuella fallet eller för grupper av patienter och brukare ser ut i jämförelse med de som lyckas bäst. Nyttan spelar avgörande roll. Data som samlas in utan att användas och återföras skapar vare sig engagemang eller ökad kom- petens. Möjligheter till ökat inflytande för patienter och brukare Många av de iakttagelser vi gjort visar hur patienter och brukare i allt större utsträckning kan utöva en direkt påverkan på vården och omsorgen, bl.a. som ett resultat av olika valfrihetsreformer och att resurserna följer patientens/brukarens val. Inom hälso- och sjuk- vården kan patienter röra sig fritt mellan landsting, och det finns också ökade möjligheter att söka vård inom hela EU. Den enskilde har också i ökande utsträckning tillgång till information och kun- skap om de olika verksamheterna, och med detta ökar också för- väntningarna och kraven på verksamheterna. De konsekvenser som en fri rörlighet i hela landet innebär belyses mer fördjupat i Pati- entmaktsutredningen.33 Möjligheten att välja vård och/eller omsorg är i många fall en viktig påverkansmöjlighet, men det finns också andra frågor. Till exempel är det viktigt att mötas av lyhördhet, valmöjligheter och väl samordnad hjälp även när man inte kan eller vill byta. Det kan också vara viktigt att ha tillgång till bra information, att kunna ta del av den dokumentation som finns om en själv, att kunna rap- portera biverkningar och annan användarkunskap och sist men inte minst att ha tillgång till hjälp när något inte fungerar som det ska.34 33Se t.ex. dir. 2011:25, Tilläggsdir. 2012:24, Stärkt ställning för patienten genom en ny lag- stiftning. 34Vårdanalys (2012) Vad påverkar patientupplevd kvalitet i primärvården?, Vårdanalys (2012) Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård. Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov I ett större perspektiv går det att vända på själva frågan om patient- och brukarinflytande. För dem som har vilja och kapacitet att ta ett stort eget ansvar, kan det snarare handla om hur mycket professionell involvering och inflytande man vill ha i sitt eget liv. I ökande utsträckning kan brukare och patienter själva styra inriktningen på sin vård och omsorg. Inte minst har sådana möjlig- heter utvecklats för de med kroniska sjukdomar eller stödbehov. Här finns flera exempel på egenvård-, behandling och kontroll som både underlättar för den enskilde och avlastar vården och omsorgen. Ett led i denna utveckling är arbetet med att tillhanda- hålla och erbjuda en elektronisk infrastruktur för säker lagring och delning av information – ett så kallat hälsokonto. Via denna platt- form kan bland annat den egna journalinformationen och läkeme- delslistan göras tillgänglig via en säker webblösning och den enskilde få tillgång till enkla tjänster för att planera sin egen vård och behandling. Utöver detta kan personliga tjänster i form av en hälsodagbok erbjudas, för att skapa möjligheter för patienten att själv dokumentera och följa sin hälsoutveckling, samt för att få en personligt anpassad rådgivning. kommer Social- departementet tillsammans med att påbörja arbetet med att utveckla och erbjuda den nationella databasen för individuella hälsokonton.35 Trots stora skillnader mellan olika patienters och brukares för- mågor och önskemål, talar mycket för att denna förändring i rikt- ning mot allt mer välinformerade och kravställande brukare och patienter kommer att vara en av vård- och omsorgssektorns största utmaningar och förändringskrafter. Detta innebär ett skifte i vår- den och omsorgen där makt och initiativkraft flyttar till individen och till mötet mellan individen och vård-/omsorgsgivaren. Informationstekniken har stor betydelse i detta sammanhang, men förutsätter mer samlade och användarvänliga informations- och kommunikationskanaler, med bibehållet skydd för den personliga integriteten. Administrativa förenklingsmöjligheter kräver satsningar IT-utvecklingen ger ökade möjligheter både till kunskapsspridning och förenklad administration. bygger utvecklingen på att allt mer av det som görs ute i verksamheterna dokumenteras. 35 Uppgift från . Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov arbetsinsatser och kompetenser krävs. Frågor om integritet och andra etiska frågor får ökad aktualitet. Här finns ett växande behov av tydliga regelverk, gemensamma användarvänliga tekniska lösningar, enhetlig terminologi och sam- ordnade system för datafångst, fortlöpande lärande, integritets- skydd och utveckling. Gemensamma satsningar med alla berörda aktörer är nödvändiga, både därför att lösningarna behöver bli sammanhållna och därför att utvecklingsarbetet kommer att kräva resurser. Behoven av en gemensam terminologi finns även inom tandvår- den. Här har terminologi och klassifikationer tagits fram med olika syften men utan samordning, vilket innebär att olika begrepp används i t.ex. riktlinjer respektive ersättningsregler.36 Frågan om en samlad informationsstruktur för vården och omsorgen har länge varit prioriterad, av både stat och huvudmän. Regeringens beslut om den Nationella IT-strategin för vård och omsorg (numera Nationell e-hälsa) har åtföljts av många olika insatser för att samordna arbetet på området.37 Målet med insatserna är att skapa konkret nytta för invånare, personal och beslutsfattare. Detta till trots, återstår ännu några steg innan informationsstrukturerna är samordnade i linje med regeringens ambitioner. Det beror på att ansvaret för arbetet bara delvis är sta- tens. Huvuddelen av de infrastrukturbeslut som behövs fattas av kommuner och landsting. Staten behöver bistå med stöd till en fortsatt samordning. En jämförelse kan göras med (), som bildades efter omregleringen av apoteksmarknaden , och övertog ansvaret efter för nationella infra- strukturtjänster för alla aktörer på apoteksmarknaden. Under kunde infrastrukturen byggas upp och utvecklas enhetligt och gemensamt över hela landet, erfarenheter som sedan vidareutvecklats i APSE. Till skillnad från andra delar av vården och omsorgen, finns här en sammanhållen infrastruktur som möjliggör effektivitet och bättre patientsäkerhet. finns nära kopp- lingar mellan vården och omsorgen och APSE:s verksamhet, vilket innebär att användandet av informationssystem och datahantering skulle kunna samordnas och effektiviseras ytterligare. 36Socialstyrelsen (2011) Ändamålsenlig och strukturerad dokumentation – underlag för natio- nell samordning och finansiering. 2005/06:139, Nationell IT-strategi för vård och omsorg. Se också bl.a. Socialdeparte- mentet (2010) Nationell eHälsa – strategi för tillgänglig och säker information om vård och omsorg, samt , SOU 2012:33 Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov erfarenheterna från verksamheten i APSE bör tas tillvara på ett bättre sätt än genom systematiska kopplingar till infrastruk- turen för övrig vård och omsorgsinformation, utan att parallella informationslösningar byggs upp från statens sida. har tidigare pekat på att ansvaret för förvalt- ningen av den nationella informationsstrukturen är oklart.38 Rege- ringen har pekat på behovet av en samlad förvaltningsorganisation för arbetet med nationell informationsstruktur och nationellt fack- språk, för delar av den tillämpade informationsstruktur som utvecklats av i samverkan39, samt för den fort- satta utvecklingen och förvaltningen av informa- tionsstruktur. SoS har därför fått i uppdrag att ta fram ett förslag på en sådan förvaltningsorganisation.40 I rapporten till regeringen föreslår SoS att myndigheten får ett samlat ansvar för förvaltningen av hela den gemensamma informationsstrukturen för både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Myndigheten pekar på att arbetet ska vara långsiktigt och föreslår att ansvaret skrivs in i instruktion. Myndigheten menar att antalet aktörer i arbetet bör vara få och arbeta mot gemensamma mål, och att resurserna måste användas effektivt. Arbetet med att stödja en mer sammanhållen informations- struktur för vården och omsorgen går in i en förvaltningsfas. Från att ha varit ett nytt utvecklingsområde med stora behov av strategisk, politisk samordning och samförståndsskapande kring inriktning och övergripande mål mellan olika aktörer, däribland mellan staten och landstings- och kommunnivån men också mellan offentliga och privata aktörer, har arbetet nu gått in i en mer löpande utveckling, som behöver kontinuitet och långsiktighet. Berörda i vården och omsorgen efterfrågar löpande stöd, kunskap och beslutsförmåga från staten för att kunna förbättra tillgången på information för brukarna och patienterna och säkerställa kvaliteten i vården och omsorgen. En hel del av dessa frågor kan med fördel hanteras på myndighetsnivå. behöver regeringen och fortsatt kunna fokusera de strategiska frå- gorna kring inriktningen av arbetet på . 38RiR (2011) Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg – samverkan utan verkan? 39Center för eHälsa i samverkan (CeHis) ansvarar för att koordinera landstingens och regionernas eHälso-samarbete 40Socialstyrelsen (2009) Nationell informationsstruktur – ett regeringsuppdrag inom Nationell IT-strategi för vård och omsorg. 41Socialstyrelsen (2011) Ändamålsenlig och strukturerad dokumentation – underlag för nationell samordning och finansiering. Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov Svårigheterna i den nuvarande myndighetsstrukturen kan bely- sas med ett exempel från funktionshindersområdet: är flera myndigheter och andra funktioner involverade i den statliga styr- ningen av funktionshinders- och hjälpmedelsområdena. I detta sammanhang innebär teknikutvecklingen att frågorna behöver ses mer i ett samlat perspektiv där t.ex. effektivisering av vård och omsorg, samverkan mellan vård och socialtjänst, ökad egenvård, ökade möjligheter till behandling hemma etc. ingår som förutsätt- ningar och mål. Teknikutvecklingen går ihop på många områden och möjligheten till utveckling av hjälpmedel – både mer tradition- ella och nya tekniska hjälpmedel – förbättras genom ett bredare och mer samlat perspektiv. Det finns ett påtagligt behov och efterfrågan av förstärkta nation- ella satsningar inom IT- och kommunikationsområdet. Från att ha varit ett nytt område där främst principiella överenskommelser behövts, växer nu behovet av operativa insatser med praktiska frå- gor, systemutveckling och förvaltning. I grunden ligger det operativa ansvaret på huvudmännen, men behovet av nationell samordning ger staten en viktig roll. Det ökande antalet praktiska frågor gör det också viktigt för staten att rusta myndigheterna för att ta en allt större roll, så att departe- mentet kan hålla fokus på de strategiska aspekterna. 4.5Långsiktig och fokuserad statlig styrning ger bättre genomslag Överlappningar i ansvar och uppgifter En viktig del av styrningen av vård- och omsorgen sker i ledningen och styrningen av myndigheterna i departementet. Regeringens styrning av myndigheterna har varit föremål för dis- kussion och utveckling.42 Regeringens styrning av myndigheterna redovisas mer fördjupat i vårt delbetänkande.43 42Se t.ex. SOU 2007:75, Prop. 2008/09:1, prop. 2009/10:175, SOU 2008:118. 43SOU 2011:65 Statens roll i framtidens vård och omsorgssystem en kartläggning. Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov Instruktionernas roll i den statliga styrningen har utvecklats , bl.a. för att åstadkomma en mer verksamhetsanpassad och långsiktig, strategiskt inriktad styrning. 44 45 Regeringens ambit- ion är att den årliga styrningen av myndigheterna i högre grad ska inriktas på verksamhetens resultat utifrån det instruktionsenliga uppdraget. Instruktionen och de uppgifter som anges i denna bör vara basen för den löpande styrningen och återrapporteringen. I vår kartläggning av myndigheternas instruktioner har vi noterat att flera myndigheter har liknande uppgifter inom samma områden. Källa: Myndigheternas instruktioner. 1SMI:s uppgifter breddade till ett mer folkhälsoinriktat arbete 2Vårdanalys ska följa upp verksamheter i gränssnittet mellan vård och omsorg. 3Ingår delvis i FHI:s uppdrag kring folkhälsopolitisk uppföljning genom målområ det skydd mot smitt- spridning. Regeringens löpande styrning av myndigheterna inom vård- och omsorgssektorn kännetecknas av stor aktivitet. Vår kartläggning visar att såväl antalet uppdrag i regleringsbreven som antalet sär- skilda uppdrag till myndigheterna ökat för de mest uppdragsbelastade myndigheterna, i synnerhet för SoS. I diagram 4.1 redovisar vi uppdragsutvecklingen – 2010 för de sex myndigheter som ibland har överlappande 44Förordning (2000:605) om årsredovisning och budgetunderlag. 2008/09:1, Budgetpropositionen . Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov uppgifter: FHI, LV, SMI, SoS, SBU och TLV.46 Som ovan slagits fast är SoS den myndighet som får allra flest uppdrag, både i regle- ringsbrevet och i särskilda beslut. Den absoluta merparten kommer från även om det förekommer att även andra departementet ger uppdrag till myndigheten. FHI får också för- hållandevis många uppdrag och en viss ökning kan noteras de sen- aste åren. Uppdragen till övriga myndigheter är förhållandevis få, både i regleringsbrev och som särskilda beslut. LV och SMI har dock fått fler uppdrag . De myndigheter som får flest uppdrag, SoS och FHI, har fått sär- skilda medel i samband med vissa uppdrag under hela den stu- derade perioden. De medel som tilldelas fullfinansierar inte alltid uppdragen. 46 Vårdanalys bildades först ingår därför inte i redovisningen. Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov För SoS del omfattar de särskilda medlen både beslut att använda anslag som myndigheten disponerar enligt regleringsbrevet och ytterligare särskilda medel. kan en trend skönjas att ge särskilda medel i samband med uppdragen även till andra myndigheter än SoS och FHI.47 En stor del av regeringsuppdragen kan hänföras till kunskaps- området (inklusive utveckling av metoder samt uppföljning och utvärdering). Flera uppdrag ska dock ske i samverkan mellan myn- digheter, bland annat i syfte att samordna arbetet med kunskaps- underlag.48 I samband med den utveckling av resultatstyrningen som rege- ringen bedriver, har också formerna för kontakter och dialog mel- lan regering och myndigheter diskuterats och utvecklats. Rege- ringen anser att dessa kontakter bör syfta till informations- och kunskapsutbyte samt förtydliganden av regeringens styrning.49 För de granskade myndigheterna har dialogformerna utvecklats . är kontakten mellan myndigheterna och Socialde- partementet tätare och mer systematiska än tidigare, vilket de myndighetsrepresentanter och departementsföreträdare vi talat med ser som positivt. Flera pekar dock på att kopplingen mellan regeringens samlade politiska prioriteringar och myndigheternas arbete skulle kunna förtydligas. Ett annat styrinstrument som regeringen kan använda sig av för att åstadkomma utveckling i vården och omsorgen är strategier. Dessa dokument varierar både till form, framtagande och innehåll. Aktuella strategier är exempelvis ANDT-strategin,50 den nationella cancerstrategin som inneburit en rad satsningar och den nationella läkemedelstrategin om läkemedelsanvändning som beslutades . Kopplad till läkemedelsstrategin finns en handlingsplan med specifika insatser som myndigheter och organisationer ska arbeta vidare med. Till båda dessa strategier finns överenskommelser med SKL knutna. Överenskommelser har träffats inom många olika områden och för många olika frågor inom vården och omsorgen. 47Se SOU 2011:65 Statens roll i framtidens vård- och omsorgssystem – en kartläggning. 48Se t.ex. SoS m.fl. (2012) Förslag till nationell modell för kunskapsstyrning – enligt regerings- uppdrag om uppdrag att utveckla modellen God vård. 2009/10:175, Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt. 2010/11:47 En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings-, och tobakspolitiken. 51SOU 2009:11, En nationell cancerstrategi för framtiden. 52Socialdepartementet, Nationell läkemedelsstrategi, Promemoria S2011.029. Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov är det främst inom hälso- och sjukvårdsområdet som det tecknats överenskommelser men finns nu även flera omfattande överens- kommelser inom omsorgsområdet. Omfattningen av utbetalade medel till kommuner och landsting och till SKL i samband med överenskommelser framgår av de olika regeringsbesluten. Regeringen tillsätter ibland samordnare för att hantera avgrän- sade prioriterade frågor eller projekt. Ett aktuellt exempel är rege- ringens äldresamordnare som utsågs i samband med en sats- ning på för att för- bättra vården och omsorgen för de mest sjuka äldre. Andra exem- pel på samordnare finns avseende utveckling av de nationella kvali- tetsregistren, hemsjukvård och genomförandet av den nationella cancerstrategin. Flera företrädare för kommuner och landsting är positiva till många av de initiativ som tagits, men anser att regeringens styrning med särskilda utvecklingsmedel skulle kunna få större genomslag om man fokuserade på färre områden, mer långsiktigt och med större utrymme för huvudmännen att själva forma metoderna. Det ökar möjligheterna för kommuner och landsting att ta sitt ansvar när statens styrning är långsiktig och fokuserad på ett begränsat antal frågor. Överenskommelser viktiga, men formerna behöver förbättras Verksamma såväl inom kommuner och landsting som inom myn- digheter, ser överenskommelser mellan de politiska ledningarna på nationell, regional och lokal nivå som ett bra sätt att kraftsamla för att utveckla vården och omsorgen. Överenskommelser knyts också utan en strategi som grund, inom områden där det finns reformer och satsningar som behöver få stöd i implementering på regional och lokal nivå. En del överenskommelser har sitt ursprung i förändrad lagstiftning, exempelvis Kömiljarden. har myndigheterna ibland fått en otydlig roll i arbetet. har de, framför allt SoS, varit involverade på olika sätt, t.ex. i förberedelsearbetet, genom parallella uppdrag eller i uppföljningen. Men många av de vi talat med, har uppfattat att arbetssättet tyder på bristande tilltro till myndigheternas förmåga att stödja utveck- ling. Regeringens direkta samarbete med SKL uppfattas ibland som ett uttryck för att man inte tror att myndigheterna har förmåga att bidra till utveckling. Den oklara tilltron till den statliga myndig- Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov hetsstrukturen försvårar därmed för myndigheterna att bidra i arbetet på bästa sätt. är flera företrädare för huvudmännen kritiska mot mängden av signaler och initiativ. Kritiken lyfter fram att flera av överenskommelserna slutits ad hoc, utan koppling till huvud- männens egna planerings- och prioriteringsförutsättningar och på en alltför hög detaljnivå. Både för förtroendevalda och tjänstemän uppstår det svårigheter när många olika närbesläk- tade men inte helt koordinerade initiativ ska hanteras . SKL är ingen statlig myndighet utan en arbetsgivar- och intres- seorganisation, där en stor del av verksamheten nu finansieras via statsbidrag som är knutna till överenskommelserna med reger- ingen.53 SKL har inte samma skyldighet som en myndighet att öppet redovisa resursfördelning, uppföljning av insatser och resul- tat till regeringen. I och med att regeringen genom arbetet med särskilda strategier, tillsättande av samordnare och genom överenskommelser med SKL tar sig an frågor som normalt sett vilar på huvudmännen, har rege- ringens eget behov av att följa hur arbetet löper ökat. Behovet ökar också i takt med att mycket av ansvaret för det operativa arbetet lagts hos SKL. Detta innebär att regeringens och departementets eget behov av uppföljning, stöd och analys av de olika initiativ som överenskommelserna inriktas mot ökar, och märks i en ökad arbetsbelastning på departementet. Statskontoret tar i en underlagsrapport till upp annan styrning, nationellt initierade, tidsbegränsade insatser, kombinerade med statsbidrag. Ett styrmedel som beskrivs är just överenskommelser mellan staten och de lokala huvudmännen/SKL. I rapporten riktas kritik mot att förutsägbarheten i den statliga styrningen påverkas negativt samt att styrningen inte stämmer överens med det kommunala självstyret.54 Liknande kritik från huvudmännen redovisade vi i delbetänkandet. I en annan rapport från Statskontoret behandlas problematiken kring överenskommelser som styrmedel. Statskontoret pekar bland annat på att överenskommelserna inte är juridiskt bindande och att det därmed inte finns några formella sanktioner som utlöses om 53Förbundsavgiftens andel av de totala intäkterna till SKL minskade från till . Övriga intäkter var till övervägande delen statliga bidrag. De statliga bidragen uppgick till jämfört med . Källa: SKL:s årsredovisning . 54Statskontoret Dnr 2004/75-5, Statens styrning av hälso- och sjukvården – Delredovisning 2 av Statskontorets uppdrag från . Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov avtalet skulle brytas, att det tätare samarbetet mellan regeringen och SKL innebär att SKL:s roll gentemot sina medlemmar blir mer komplicerad samt att ett flitigt användande av överenskommelser kan göra ansvarsförhållandena mindre tydliga mellan kommuner och landsting och SKL.55 Brist på samlad överblick över sektorn som helhet De nuvarande myndigheterna har god överblick inom sina specifika ansvarsområden, men det saknas breda analyser över vårdens och omsorgens tillstånd i stort; behov, förväntningar, efterfrågan, utbud, kvalitet, resurser, kunskapsutveckling, teknisk utveckling, forskning, utbildning, arbetsmarknad och kompetensförsörjning, kommersiella aktörer och annat av strategisk betydelse för sektorn. Som exempel på frågor som är strategiskt betydelsefulla, trots att de ligger lite vid sidan av vårdens och omsorgens löpande frågor, kan nämnas den ökande andelen av omsorgsliknande tjänster som finansieras via RUT-avdrag, utvecklingen när det gäller LSS- tjänster, läkemedelsindustrins och den medicintekniska branschens ställning i landet och de eventuella behoven av ökad reglering av privatfinansierad plastikkirurgi. På de flesta områden finns god sakkunskap, men det samlade perspektivet skulle behöva bevakas bättre och stödja den långsiktiga politiken. SoS har ett brett ansvar, men inte uppdrag och möjlighet att följa alla aspekter. har överblick över de statliga delarna i vården och omsorgen, både ur ett ekonomiskt och verksamhetsmässigt perspektiv. I en del andra länder ser relationen mellan och myndigheter annorlunda ut. Den svenska förvaltnings- modellen är inte anpassad för att inrymma större analyskapacitet inom , som har till huvudsaklig uppgift att bereda ärenden och i övrigt bistå regeringen och statsråden i deras verk- samhet.56 55Statskontoret (2011) 2011:22, Tänk efter före – om viss styrning av kommuner och landsting. Statskontoret (2011) 2011:30 Evidensbaserad praktik inom – uppföljning av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. 56Förordning (1996:1515) med instruktion för . Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov Staten får en allt viktigare roll inom sektorn. Delvis handlar det om konkreta uppgifter som reglering, tillsyn, infrastruktur och utveck- lingsstöd.