sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — Elevhälsovården är på motsvarande sätt en viktig aktör för tidig identifikation och kort intervention när det gäller elever i skolan. Åldersmässigt är det under senare delen av och i gymnasieskolan som många elever första gången kommer i kontakt med alkohol och andra droger. Företagshälsovården är en viktig aktör för tidig identifikation och kort intervention för arbetstagare. En betydande del av den totala konsumtionen av alkohol sker inom ramen för eller i direkt anslutning till arbetet och flertalet personer med riskbruk. kommer i kontakt med många personer med alkohol- och drogproblem endera genom att personer söker hjälp för missbruk eller beroende eller att social problematik försvåras av underliggande alkohol- eller drogproblem. Inom ansvarsområde har olika alkohol- och drogrådgivningsverksamheter en viktig roll. Även i samband med handläggningen av ärenden rörande boende, sysselsättning och försörjning är det viktigt att arbeta systematiskt med att screena för riskbruk, missbruk eller beroende och vid behov vidta åtgärder. har också ett särskilt ansvar när det gäller förebyggande insatser och vård för barn och ungdomar. Mot denna bakgrund anser utredningen att ambitionsnivån för arbetet med identifikation och kort intervention bör höjas. Detta gäller generellt inom hälso- och sjukvården och det sociala arbetet. Tidig upptäckt och intervention Men det finns också vissa verksamhetsområden inom vilka sär- skilda insatser är motiverade, bland annat: primärvården, företags- hälsovården, elevhälsan och studenthälsan. vill utredningen framhålla att arbetet med att tidigt uppmärksamma och kort intervenera vid riskbruk av alkohol och andra droger måste organiseras och bedrivas på ett sådant sätt att det inte bryter mot den grundläggande logiken inom hälso- och sjukvården, det vill säga att patienter själva söker kontakt och definierar det eller de problem de önskar hjälp med att hantera. Om denna grundläggande logik inte respekteras, är det sannolikt att vården uppfattas som mindre attraktiv, vilket i förlängningen kan leda till att färre personer söker hjälp för sina problem. Avgörande är därför att tidig identifikation och kort interven- tion genomförs med respekt för patientens val och i samklang med god etik i vården. Åtskilliga av de vanligaste hälsoproblemen kan ha samband med alkoholkonsumtion. Alkohol kan orsaka eller för- värra problem eller försvåra läkningsprocess eller interagera med läkemedel på ett sätt som reducerar läkemedlens effekt eller inne- bär risker för patienten. Det finns därför goda skäl att uppmärk- samma alkoholvanorna. Att inte kunna hantera sitt bruk av alkohol eller andra droger är fortfarande belagt med starka skamkänslor och sociala stigmata. Det är av yttersta vikt att , hälso- och sjukvården, företagshälsovården, etc. inte ytterligare bidrar till denna stigmati- sering genom en okänslig hantering. Därför menar utredningen att varje ansats till att identifiera och uppmärksamma den enskilde på förekomsten av problem, ska åtföljas av ett erbjudande om hjälp. Om hjälpen ges i form av kort intervention i direkt samband med att problem identifieras bedömer utredningen att möjligheterna till en framgångsrik problemhantering ökar. Omvänt anser utred- ningen att möjligheterna minskar om den verksamhet som identifierar problem måste hänvisa vidare till en annan verksamhet för kort intervention. När det gäller mer kvalificerade behandlings- eller stödinsatser kan det dock vara motiverat att hänvisa vidare. Tidig upptäckt och intervention Utredningens förslag: Kommunen och ska var för sig ha ett ansvar för rådgivning till personer med riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol och andra droger. Utredningen anser mot bakgrund av det ovan anförda att både kommunen och ska ha ett ansvar för rådgivning till personer med riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger. Med rådgivning avses insatser i form av information och kunskap från en yrkesverksam till en patient eller klient i en speci- fik fråga som ges vid enstaka tillfällen. Rådgivning omfattar ett vitt spektrum av insatser som syftar till att medvetandegöra den enskilde om riskerna med konsumtion av alkohol eller andra droger. Exempelvis kan rådgivning syfta till att informera en person om att alkohol- och droganvändningen kan ge upphov till eller försämra ett aktuellt kroppsligt eller psykiatriskt sjukdoms- tillstånd. Screening och kort intervention ingår i rådgivning. Råd- givning har också som ett viktigt syfte att motivera till behandling. Motivationsarbete kan för att vara framgångsrikt ibland behöva bedrivas . Rådgivning avgränsas från psyko- social behandling genom att kriterierna för behandling inte är uppfyllda (jfr avsnitt 3.5). Kommunernas och landstingens skyldighet att erbjuda råd- givning regleras i 4 och 5 §§ i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård. Utredningens förslag: ska i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården upprätta program inom primärvården i landstingsområdet som syftar till att tidigt identifiera och intervenera vid riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol och andra droger. Tidig upptäckt och intervention Nuvarande lagstiftning ger visst stöd för att arbeta med att tidigt identifiera och kort intervenera vid riskbruk, missbruk eller beroende. I 2 c § HSL sägs att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Utredningen anser att ambitionsnivån bör höjas för arbete med att identifiera och intervenera vid riskbruk, missbruk och beroende. Detta sker lämpligen genom att i den lagstiftning som reglerar missbruks- och beroendevården tydliggöra lands- tingets skyldighet att arbeta med tidig identifikation och interven- tion. skyldighet att upprätta program inom primär- vården för tidig identifikation och intervention regleras i 6 § av den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård. Primärvården är av särskild betydelse när det gäller arbetet med tidig identifikation och intervention eftersom det är den verksamhet som har den bredaste kontaktytan gentemot den vuxna befolkningen i allmänhet. Det är också i den generella befolkningen som flertalet personer med riskbruk, missbruk eller beroende finns, vilka inte nås av vården, och som de största hälsomässiga vinsterna kan göras genom adekvata insatser. Utredningens egna kartläggningar och forskningsunderlag indi- kerar att arbetet med tidig identifikation och intervention bedrivs med en varierande grad av systematik och engagemang inom primärvårdens olika enheter och verksamheter. I några landsting bedrivs ett mer systematiskt arbete med att identifiera alkohol- och drogproblem med stöd av olika screeninginstrument. I några landsting har primärvården också ett uttalat ansvar för behandling av beroendetillstånd. I flertalet landsting behöver emel- lertid arbetet med identifikation och intervention systematiseras och vidareutvecklas (se kapitel 20 och kapitel 10 forskningsbilagan). Utredningen anser mot denna bakgrund att landstingen ska vara skyldiga att upprätta program inom primärvården för tidig identi- fikation och intervention. Denna skyldighet ska direkt gälla den primärvård som driver i egen regi. För att även omfatta primärvård som drivs av annan utförare bör varje landsting införa Tidig upptäckt och intervention som ett villkor i det fria vårdvalet att alla som bedriver primärvård ska arbeta i enlighet med principerna i programmet för att bli registrerade som utförare inom vårdvalet. Praktiskt kan ett sådant vårdprogram omfatta att primärvårds- läkaren (husläkaren) eller annan lämplig personal i samband med att en patient som söker för ett hälsoproblem ska ställa frågor om alkohol- och drogvanor. Detta kan kombineras med provtagning. Vid konstaterat riskbruk bör läkaren diskutera alternativ livsstil i syfte att förebygga att riskbruket leder till ohälsa. Patienten bör också erbjudas förnyad kontakt för uppföljning och vid behov kort rådgivning. Den enskildes samtycke är givetvis en förutsättning för frågor om alkohol- och drogkonsumtion och eventuell uppföljning eller kort rådgivning vid konstaterat riskbruk. 2.3.3Behandling och hänvisning av komplicerade fall Tillgängliga undersökningar visar att det vid screening för riskbruk identifieras personer med allvarligare former av missbruk eller beroende som är i behov av behandling i specialiserad vård eller av stöd. I dessa fall är det viktigt att den verksamhet som identifierar en person i behov av specialiserad vård eller stöd endera har möjlighet att erbjuda eller hänvisa vidare till andra behandlings- och stödinsatser inom hälso- och sjukvården eller . Inom hälso- och sjukvården ska patienter med vanligt förekom- mande missbruks- och beroendetillstånd normalt kunna erbjudas behandling inom primärvården, till exempel läkemedelsbehandling och psykosocial behandling av alkoholberoende. I komplicerade fall ska primärvården kunna remittera eller hänvisa till den speciali- serade vården för behandling. Exempelvis ska remittering eller hän- visning kunna ske för att utreda och bedöma behov av och möj- lighet att inleda läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Den enskildes samtycke är givetvis en förutsättning för erbju- danden om behandling. I programmet för primärvården bör det därför tydliggöras vil- ken behandling av missbruks- och beroendetillstånd som normalt ska erbjudas inom primärvården samt när och hur remittering eller hänvisning av komplicerade fall för behandling i specialiserad vård ska ske. Tidig upptäckt och intervention Utredningens förslag: I mödravårdscentralernas uppgift ska ingå att genom samtal och screening identifiera gravida kvinnor med riskabel alkohol- eller drogkonsumtion och vid behov ge stöd och motiverande samtal för att kvinnorna ska upphöra med den riskabla konsumtionen under graviditeten. Mödrar med allvarligare missbruks- eller beroendetillstånd bör hänvisas till en mödravårdscentral med särskild missbruks- och beroendekompetens. Mödrar med missbruks- och beroendeproblem bör erbjudas frivillig uppföljning av barnet inom ramen för barnhälsovården. Uppföljningen bör åtminstone ske men helst till skolstarten. Den bör hanteras av personal med särskild kompetens för att följa barn i familjer med missbruksproblem. Mödra- och barnhälsovårdens arbete i dessa avseenden ska ingå i program för tidig identifikation och intervention. Mödrahälsovården och barnhälsovården utgör en särskilt viktig del av primärvården när det gäller sjukdomsförebyggande insatser för gravida kvinnor och barn. I detta arbete är angeläget att riskabel alkohol- och drogkonsumtion uppmärksammas och adresseras med lämpliga insatser. Skador av alkohol- och drogkonsumtion under graviditet Alkohol- och drogkonsumtion under graviditeten kan orsaka skador på fostret. Utifrån utredningens kartläggning av gravida kvinnor och missbruk kan konstateras att kunskapen om de alkohol- och drogrelaterade skadornas omfattning är jämförelsevis begränsad i . Tillgängliga uppgifter indikerar att av de gravida kvinnorna har en alkoholkonsumtion som innebär hälso- mässiga risker för barnet. Riskbruk av alkohol innebär ökad risk för missfall, tillväxthämning och låg födelsevikt. De uppgifter utred- ningen låtit ta fram indikerar att förekomsten av FAS kan vara Tidig upptäckt och intervention SOU 2011:35 0,5 per 1 000 födda i , vilket kan jämföras med 1 till 5 per 1 000 födda internationellt. Narkotikaanvändning kan leda till minskad tillväxt, för tidig födsel och abstinens hos det nyfödda barnet. Kort intervention är effektiv vid riskabel alkohol- och drog- konsumtion bland gravida kvinnor, men otillräcklig vid utvecklat beroende. MVC ska arbeta med tidig identifikation och intervention För att förebygga skador på barnet på grund av att gravida kvinnor använder alkohol och andra droger på ett riskabelt sätt är det angeläget att mödrahälsovården arbetar systematiskt med tidig identifikation och kort intervention. Detta är vanligare inom mödrahälsovården jämfört med den övriga primärvården. Mödrar med allvarligare missbruks- eller beroendetillstånd kräver mer kvalificerade insatser. För denna målgrupp finns på några ställen i mödravårdcentraler med särskild miss- bruks- och beroendekompetens, bland annat i , och . Utredningen anser att det i mödravårdscentralernas uppgift ska ingå att genom samtal och screening identifiera gravida kvinnor med riskabel alkohol- eller drogkonsumtion och vid behov ge stöd och motiverande samtal för att kvinnorna ska upphöra med den riskabla konsumtionen under graviditeten. Mödrar med allvarligare missbruks- eller beroendetillstånd bör hänvisas till mödrahälsovård med särskild missbruks- och beroendekompetens. Hur denna verksamhet lämpligen organiseras måste utgå från förutsättningarna i det enskilda . I stora städer är det sannolikt lämpligt med en särskild enhet för mål- gruppen gravida kvinnor med missbruk eller beroende. I andra, mindre tätbefolkade, delar av landet är det sannolikt lämpligt att tillgodose vårdbehovet genom personal med särskild missbruks- och beroendekompetens inom ramen för den generella mödra- hälsovården. Mödrahälsovårdens arbete i dessa avseenden ska ingå i lands- tingets program för tidig identifikation och intervention i primär- vården. Tidig upptäckt och intervention BVC med specialistkompetens för uppföljning av barnet Barns skador av att modern under graviditeten använt alkohol och andra droger kan bli tydliga först i skolåldern. Det kan exempelvis handla om ADHD eller olika motoriska störningar. Därför är det angeläget att barnet genomgår upprepade kontroller över för att tidigt kunna identifiera problem och vid behov sätta in insatser. Beroende hos kvinnor åtföljs ofta av samsjuklighet med annan psykisk sjukdom eller relationsproblem och fysiskt och psykiskt våld. Mödrar tenderar också att återfalla i missbruk några månader eller efter det att barnet har fötts. Detta gör att kvinnan och barnet bör erbjudas uppföljning och fortsatt stöd efter förlossningen för att förebygga återfall och andra problem som kan ha en negativ inverkan på barnets situation och utveckling. Utredningen anser mot denna bakgrund att det bör finnas en rutin som innebär att mödrahälsovården erbjuder mödrarna frivillig uppföljning av barnet inom ramen för barnhälsovården. Uppfölj- ningen bör åtminstone ske under tre första åren men helst fram till skolstarten. Detta är i linje med rörande uppföljning av barn med FASD. Detta ställer krav på att inom barnhälsovården utveckla kompe- när det gäller att följa upp barn i familjer med missbruks- problem. Organisatoriskt bör detta hanteras genom att barnavårds- centraler har tillgång till personal med särskild kompetens inom barnpsykiatri och beteendevetenskap samt för att bedöma moto- riska störningar. Barnhälsovårdens arbete i dessa avseenden ska ingå i lands- tingets program för tidig identifikation och intervention i primär- vården. Utredningens förslag: Allmänläkare inom primärvården bör erbjudas fortbildning om tidig identifikation och intervention vid riskbruk samt om behandling av olika vanligt förekommande missbruk- och beroendetillstånd. Utredningens granskning av dagens läkarutbildning har visat att inslagen om riskbruk, missbruk och beroende av alkohol och andra Tidig upptäckt och intervention droger är begränsade. Detta innebär att allmänläkare i många fall har begränsad kompetens att identifiera och intervenera vid olika beroendetillstånd trots att antalet med beroende i den svenska befolkningen uppgår till cirka 500 000 personer. Mot denna bakgrund anser utredningen att kompetenshöjande insatser för allmänläkare är nödvändiga för att mer aktivt arbeta med att tidigt identifiera och intervenera mot riskbruk, missbruk eller beroende inom primärvården. Närmare bestämt föreslår utredningen att staten bör finansiera en kortare utbildning för allmänläkare. Praktiskt bedömer utred- ningen att kan vara lämpligt med en utbildning . Utbildningssatsningen pågår lämpligen och bör volym- mässigt dimensioneras för cirka 3 000 primärvårdsläkare. För att höja kompetensen inom nämnda område hos nya primärvårdsläkare har utredningen i avsnitt 6.4.2 föreslagit att inslagen om beroendekunskap ska utökas inom grundutbildningen för läkare. Utredningens förslag: Kommunen ska i egenskap av huvudman för upprätta program för det sociala arbetet i kommunen som syftar till att tidigt identifiera och kort inter- vid riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol och andra droger. 2.4.1Tydligare skyldighet för kommunen Nuvarande lagstiftning ger stöd för att kommuner ska att arbeta med tidig identifikation och kort intervention. I 3 kap. 7 § SoL sägs att ska arbeta för att förebygga och motverka miss- bruk. Utredningen anser att ambitionsnivån bör höjas för kommu- nens arbete med att tidigt identifiera och kort intervenera. Detta sker lämpligen genom att i den lagstiftning som reglerar missbruks- och beroendevården tydliggöra kommunens skyldighet att arbeta med tidig identifikation och kort intervention. Tidig upptäckt och intervention Kommunens skyldighet att upprätta program för tidig identifi- kation och intervention i det sociala arbetet regleras i 6 § av den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård. 2.4.2Program för det sociala arbetet möter många personer med riskbruk, missbruk eller beroende. Det sker givetvis inom ramen för miss- bruksvård. Men det sker också inom andra verk- samhetsområden, bland annat barn- och ungdomsvården, äldre- omsorgen och omsorgen för personer med funktionshinder. Att tidigt uppmärksamma riskbruk bland barn och unga är en själv- klarhet. De forskningsunderlag utredningen låtit ta fram om olika målgruppers vårdbehov visar att detta även är viktigt bland till exempel äldre personer och personer med funktionsnedsättningar. Utredningen anser mot denna bakgrund att kommunen ska ha en skyldighet att upprätta program för tidig identifikation och kort intervention. Denna skyldighet ska gälla hela det sociala arbetet, det vill säga allt arbete som syftar till att lösa den enskildes sociala problem och stärka den enskildes självständighet inom alla verk- samhetsgrenar inom : äldreomsorgen, individ- och familjeomsorgen och omsorgen för personer med funktionsned- sättningar. Utredningen vill i detta sammanhang särskilt framhålla vikten av det sker ett systematiskt arbete med tidig identifikation och kort intervention riktat till barn och ungdomar. Praktiskt kan ett sådant program när det gäller barn och ungdomar omfatta uppsökande arbete genom fältassistenter och screening vid ungdomsmottagningar och andra verksamheter inom den kommunala barn- och ungdomsvården. Inom äldreomsorgen, omsorgen för personer med funktions- nedsättningar och annan omsorg kan det handla om att till den som söker hjälp för ett problem ställa frågor om alkohol- och drog- vanor. Vid konstaterat riskbruk bör personalen inom diskutera alternativ livsstil i syfte att förebygga att riskbruket leder till ohälsa och sociala problem. Det bör också erbjudas förnyad kontakt för att följa upp klientens situation och vid behov kort rådgivning. Den enskildes samtycke är givetvis en förutsättning för frågor om alkohol- och drogkonsumtion och eventuell uppföljning eller kort rådgivning vid konstaterat riskbruk. Tidig upptäckt och intervention 2.4.3Hänvisning när kort intervention är otillräcklig Tillgängliga undersökningar visar, som nämnts ovan, att det vid screening för riskbruk identifieras personer med allvarligare former av missbruk eller beroende som är i behov av behandling i speciali- serad vård eller av psykosocialt stöd. Utredningens förslag att samla ansvaret för behandling hos i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården innebär att insatser i första hand består av råd- givning samt stöd (se kapitel 3). Klienter för vilka kort intervention bedöms vara otillräckligt måste sålunda kunna hänvisas till hälso- och sjukvården för behandling. Beroende på vilken typ av missbruks- eller beroendetillstånd det gäller samt hur det enskilda valt att organisera vården kan behandlingen ske endera i primärvården eller den specialiserade vården. Utredningen har övervägt möjligheten att ge kommunen en formell möjlighet att hänvisa personer som söker hjälp hos social- tjänsten för missbruksproblem till hälso- och sjukvården. Det är dock utredningens uppfattning att formell möjlighet att hänvisa inte är praktiskt genomförbart. Istället anser utredningen att möjligheten att hänvisa vidare från till behandling inom hälso- och sjukvården bör reg- leras genom det samarbetsavtal som , enligt utred- ningens förslag, ska vara skyldigt att ingå med kommunerna i landstingsområdet om missbruks- och beroendevård. skyldighet att ingå samarbetsavtal regleras i 8 § av den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård. Utredningens förslag: Företagshälsovårdens arbete med att tidigt identifiera och kort intervenera vid riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger ska utvecklas inom ramen för de hälsofrämjande och rehabiliterande insatserna för arbetstagare genom ett statligt prestationsbidrag till anordnare av företagshälsovård. Tidig upptäckt och intervention har uppskattningsvis av arbetstagarna tillgång till företagshälsovård genom cirka 500 företagshälsovårdsenheter. Det utbud som erbjuds anställda genom företagshälsovården följer av vad som är avtalat mellan arbetsgivaren och leverantören av företagshälsovård. Vissa enheter har ett mycket begränsat utbud. Andra har ett omfattande utbud som kan motsvara första linjens hälso- och sjukvård, därtill kompletterat med arbetsmedicinsk och ergonomisk kompetens. Företagshälsovården har breda kontaktytor gentemot befolk- ningen som arbetstagare, viket är en viktig förutsättning för att arbeta med att tidigt identifiera och kort intervenera. Målsätt- ningen bör enligt utredningens mening vara att utveckla företags- hälsovården till en motsvarighet till första linjens hälso- och sjukvård inom primärvården. Därigenom skapas bättre förutsätt- ningar för att förebygga, utreda och hantera olika missbruks- och beroendetillstånd. Företagshälsovården omfattades också av det ovan nämnda riskbruksprojektet. Utredningen anser mot denna bakgrund att företagshälso- vården, i likhet med hälso- och sjukvården i övrigt, ska vidare- utveckla arbetet med tidig identifikation och intervention. För den del av arbetskraften som är anställda hos arbetsgivare som inte erbjuder företagshälsovård eller som är egna företagare gäller att primärvården har motsvarande uppgifter. 2.5.2Underrapportering av missbruk och beroende som sjukskrivningsorsak Missbruk och beroende av alkohol- och narkotika är ett betydande folkhälsoproblem som kan leda till arbetsoförmåga endera direkt på grund av att konsumtionen omöjliggör arbete eller indirekt på grund av skador och sjukdomar eller sociala problem som följer av det skadliga bruket. Utredningens analys av statistiken över angivna diagnoser som orsak till sjukskrivning visar dock att missbruk eller beroende anges som orsak i mindre än en procent av fallen. Av statistiken framgår vidare att bland annat andra psykiatriska diagnoser är vanliga sjukskrivningsorsaker. visar andra kartläggningar utredningen låtit göra att det finns en betydande samsjuklighet Tidig upptäckt och intervention mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom samt att missbruks- och beroendevården endast når cirka en av fem personer med missbruk eller beroende. Utredningens slutsats är att det finns en inte obetydlig underrapportering av missbruk och beroende som orsak till arbetsoförmåga och sjukskrivning. Utredningen vill naturligtvis inte uppmuntra till sjukskrivning som enda åtgärd vid arbetsoförmåga på grund av missbruk eller beroende. Bibehållen relation till arbetet har i många fall en rehabiliterande verkan. Emellertid anser utredningen att korrekt angivna diagnoser på sjukintygen skulle bidra till att tydliggöra missbruksproblemets verkliga omfattning och därigenom bidra till ökade resurser och ökat intresse för adekvat behandling.