sou · H0B317 · 2012-05-02 00:00:00 — Att kom- munens socialnämnd ansluter sig till chefsöverläkarens bedömning att det inte finns behov av hjälpinsatser från kommunen redovisas enklast genom att företrädare för kommunens socialtjänst justerar en samordnad vårdplan med den uppgiften. Vi vill därför förorda att det alltid fogas en samordnad vårdplan till ansökan, och det alldeles oavsett om insatser från ska utgå eller inte. Att begreppet samordnad vårdplan alltid används i en ansökan till förvaltningsrätten om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård, även när insatser från andra aktörer inte be- hövs, förordas också av (se Med- delandeblad, ; Vård och stöd till patienter i psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård). Med en sådan föreslagen ordning undanröjs också den möjliga regelkonflikt som kan uppfattas föreligga mellan å ena sidan det obligatoriska kravet på att en samordnad vårdplan ska åtfölja en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård, och å andra sidan den fakultativt utformade regeln om att chefsöverläkaren ska upprätta en sådan vårdplan när han eller hon bedömer att patienten kommer att vara i behov av insatser från bl.a. . Om företrädare för inte infinner sig till den vårdplanering som chefs- överläkaren har kallat till inför utskrivning av patienten eller på annat sätt inte medverkar till att den samordnade vårdplanen kan upprättas , är det i första hand en fråga för tillsynsmyndig- heten. 7.7.2.8Tidsfrist för inträdande av kommunernas betalningsansvar för en utskrivningsklar patient Såvitt gäller betalningsansvarslagen anser vi att det också finns anled- ning att ta upp en annan aspekt av lagens tillämpning. Det gäller frågan om det numera finns tillräckliga skäl för att ha kvar nuvarande tidsfrist innan betalningsansvaret övergår från landsting till kommun beträffande en utskrivningsklar patient som vårdas inom den slutna psykiatriska tvångsvården. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård tidsfrist för utskrivningsklara patienter inom den somatiska vården är . Genom ändring i betalningsansvarslagen (SFS 2003:193) utökades kommunernas betalningsansvar för patienter som är färdigbehandlade inom den psykiatriska slutenvård. Änd- ringen innebar att det tidigare kravet för att betalningsansvaret skulle inträda, nämligen att patienten skulle ha vårdats sammanhängande i den slutna vården , togs bort. De kortare vårdtiderna inom slutenvården, tillsammans med den fortsatta ut- byggnaden av de kommunala stödformerna för psykiskt funktions- hindrade medförde enligt regeringen att det inte längre var moti- verat med särbestämmelser för den psykiatriska vården.24 Dock bibehölls särbestämmelser i så måtto att en längre tidsfrist för be- talningsansvarets inträde skulle gälla för patienter från den slutna psykiatriska vården än vad som gällde för annan sluten vård. Som skäl för denna längre tidsfrist hänvisade regeringen till att huvud- männen behöver för kartläggning och planering för att kunna erbjuda boende som utgår från och är anpassade till de psy- kiatriska patienternas samlade behov. Den då införda tidsfristen efter kallelse till vårdplanering gäller fortfarande. Sedan lagändringen 2003 har kommunerna fortsatt att bygga ut och stärka sina stödformer för personer med psykisk funktions- nedsättning. Som nämnts har kommunerna dessutom fått del av särskilda statliga medel –2010 för att under- stödja denna utveckling. Enligt uppgifter har antalet personer med psykisk funktionsnedsättning som får någon form av boendeinsats ökat från ca 24 2008 till ca 29 2010.25 Det finns därför anledning att nu kunna utgå ifrån att kommuner- nas beredskap för och möjlighet att kunna tillhandahålla patienter som skrivits ut från den psykiatriska slutenvården ett gott och anpassat boendestöd, är avsevärt bättre . Vi menar att det innebär att det av regeringen tidigare anförda argumentet för att tidsfristen för betalningsansvarets inträde i förhållande till dessa patienter behöver vara minst efter utskrivning, inte längre har samma bärkraft. Det finns också, som vi ser det, ett särskilt värde i att på olika sätt försöka normalisera reglerna för patienter inom den slutna psykiatriska vården så att de helst inte alls eller i vart fall i så liten utsträckning som möjligt avviker från 2002/03:20 s. 36 25Socialstyrelsens rapport, Insatser för personer med psykiska funktionsnedsättningar, . Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård vad som gäller för annan sluten vård. Såvitt vi erfarit förekommer det att även patienter inom den somatiska vården har behov av för- hållandevis omfattande stödinsatser av kommunen för sin eftervård, och det har inte framkommit att den korta tidsfristen för betalningsansvarets inträde som gäller i det fallet har ger upp- hov till några särskilt stora problem. Vi vill också peka på att i de slutsatser som lämnas i SKL:s rapport , Bättre vård – mindre tvång, och som redovisar resultatet av den kartläggning som SKL gjort av den psykiatriska heldygnsvården och 2009, nämns särskilt att tidsfristen kan behöva ses över. Vi är införstådda med att det inte helt kan bortses från att vissa insatser för personer med psykisk funktionsnedsättning kan vara svårt att individuellt anpassa och tillhandahålla inom en handfull dagar. Det finns därför inte skäl för att ta steget fullt ut och föreslå en tidsfrist för betalningsansva- rets inträde även för patienter inom den psykiatriska slutna vården. Vi anser att en rimlig avvägning mellan de motstående intressen som har redovisats ger vid handen att det numera borde vara möjligt att minska tidsfristen . På det sättet närmar man sig de regler som gäller för den somatiska vården. Vi ser framför oss en utveckling som innebär att lagstif- taren inom en inte alltför tar ytterligare ett steg och helt tar bort den skillnad i sagda tidsfrist som finns mellan psykiatrisk och somatisk sluten vård. 7.7.2.9Patienternas delaktighet i vårdplaneringen Enligt 3 kap. 9 § föreskrifter och allmänna råd om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, SOSFS 2008:18 ska patientens delaktighet och inflytande tillgodoses i den samord- nade vårdplaneringen. Av föreskrifter, Samverkan vid in- och utskriv- ning av patienter i sluten vård, SOSFS 2005:27, framgår att det i vårdplanen ska antecknas om patienten och närstående har med- verkat i vårdplaneringen eller inte. har konstaterat att uppgifter om huruvida patienter deltagit och orsaker till att en sådan medverkan inte skett, saknas i ett antal av de granskade vårdplanerna. För att få en bild av hur pass delaktiga patienter varit i upprättandet av den samordnade vård- Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård planen har ett antal personer med egen erfarenhet av öppen rätts- psykiatrisk vård intervjuats av . Av intervjuerna framgår att flertalet patienter inte kände sig delaktiga i framtagandet av vårdplanen. De hade svårt att redogöra för innehållet i vårdplanen liksom för vilka personer som varit involverade i upprättandet av den. Det kan på goda grunder antas att psykiatrisk vård i allmänhet blir mer framgångsrik ju mer delaktig i och ju större inflytande en patient har i utformningen av sin egen vård. Genom att patienten känner sig delaktig kan ett för vården gynnsamt förtroende mellan läkare och annan vårdpersonal och patienten etableras. Endast undan- tagsvis bör omständigheterna hindra att patienten inte alls kan vara delaktig i vårdplaneringen i någon grad. I det skede när det är aktuellt att överföra patienten i den öppna vårdformen torde patien- tens tillstånd ha stabiliserats i sådan grad att det borde vara möjligt för honom eller henne att medverka i vårdplaneringen. Som inled- ningsvis redovisats finns det bestämmelser som är ägnade att trygga att patienten görs delaktig i vårdplaneringen. Någon ändrad lagstiftning behövs därför inte. De påtalade bristerna synes i stället vara ett resultat av dålig följsamhet mot de regler som redan finns. Det kan finnas anledning för att särskilt upp- märksamma detta förhållande i sin tillsynsverksamhet. 7.7.3En rätt för patienten att vistas utomhus , , har i ett beslut den 31 maj 2011,26 med anledning av klagomål från en patient som genomgick rättspsyki- atrisk vård och som så gott som helt vägrats utevistelse, konstaterat att det i LPT eller LRV inte finns några bestämmelser som uttryckligen ger en patient, som är föremål för sluten tvångs- vård, en rätt till daglig vistelse utomhus. Mot bakgrund bl.a. av de rekommendationer som Committe for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (CPT) framlagt i sin slutliga rapport från besöket i 9– , har JO funnit att det finns anledning att överväga om rätten till utomhusvistelser för patienter som vårdas med stöd av 26 Dnr 6823-2009 och 2196-2010 Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård LPT eller LRV bör regleras. JO har mot den bakgrunden sänt en kopia av sitt beslut till utredaren och till . I den nämnda rapporten rekommenderar CPT att alla patienter på de inspekterade avdelningarna (inspektion ägde bl.a. rum på i ) ges möjlighet till vistelse eller motion utomhus , försåvitt inte medi- cinska skäl talar emot det. Platsen för utomhusvistelsen ska fylla nödvändiga säkerhetskrav, ha plats för vila och skydda mot dåligt väder (i rapporten: a secure outdoor area equipped with a means of rest and protection against inclement weather). 7.7.3.2Behov av ändrade regler I det ovan nämnda ärendet inhämtade JO yttrande från Social- styrelsen i fråga om bl.a. patientens rätt till utevistelse. I yttrandet angav som sin uppfattning att kraven på en god vård medför att utevistelse alltid bör övervägas och att styrelsen vid inspektioner och tillsynsärenden har framhållit vikten av att patien- ter får möjlighet att vistas utomhus. Även patienter med längre vårdtider måste så långt det är möjligt ges tillfälle att vistas utomhus på lämplig plats. I det aktuella ärendet ansåg Social- styrelsen att en möjlighet för patienterna att vistas på en balkong inte uppfyllde de krav som CPT ställde upp i sin rekommendation. I detta sammanhang kan vara av intresse att jämföra med vad som på denna punkt gäller för den som är intagen i kriminalvårds- anstalt. Enligt 4 kap. 1 § fängelselagen (2010:610) ska en intagen ges möjlighet att vistas utomhus , om det inte finns synnerliga skäl mot det. En motsvarande bestämmelse gavs i den tidigare gällande lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt. – I 4 kap. 2 § fängelselagen anges vidare att en intagen (också) ska ges möjlighet att på lämpligt sätt ägna sig åt fysisk aktivitet och annan fritidssysselsättning. Såvitt gäller sistnämnda kan särskilt noteras att något krav på att den fysiska aktiviteten ska ske utom- hus inte uppställs. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård 7.7.3.3Våra överväganden och förslag Vårt förslag: Det ska införas en rätt för en patient i den slutna psykiatriska tvångsvården att få vistas utomhus , om det inte finns synnerliga skäl mot det. För en patient som kan anses representera en förhöjd säkerhetsrisk får utomhusvistelsen begränsas till en för ändamålet särskilt avgrän- sad plats. Inom den slutna psykiatriska vården, liksom för övrigt vid all annan tvångsvård, är det angeläget att patienten ges möjlighet till ute- vistelse. Utevistelsen kan motverka s.k. hospitalisering vid långa vård- tider och kan också bidra till att patienten upplever frihetsberövan- det som mindre påträngande. Det utgör också en viktig komponent i strävan att i största möjliga utsträckning normalisera patientens förhållanden inom ramen för tvångsvården. Som konstaterats finns det inte någon uttrycklig reglering av möjligheten till utevistelse för den som är intagen för sluten psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård. Såvitt vi erfarit ges dock regelmässigt en patient tillfälle till vistelse utomhus när det psykiska tillståndet har stabiliserats och medger det. Ofta sker det genom att patienten beviljas frigång, dvs. en möjlighet för honom eller henne att vistas på egen hand utanför vårdavdelningen men inom vårdinrättningens område. I vissa fall är utevistelsen förbunden med villkor om att vårdpersonal ska åtfölja patienten. Det finns dock inte någon uttrycklig rätt för patienten att via fri- gång eller på annat sätt vistas utomhus. Detta förhållande är enligt vår mening en påtaglig brist och har också, som det måste förstås, föranlett kritik från CPT. För att ytterligare ge eftertryck åt vikten av att patienter som ges vård inom den slutna psykiatriska tvångsvården får möjlighet till daglig utevistelse, i den utsträckning som patientens tillstånd medger det, föreslår vi att det införs en rätt till utevistelse för dessa patienter. En sådan regeländring torde också, i huvudsak, efter- komma de rekommendationer som lämnats av CPT på detta område. I förhållande till patienter som representerar en förhöjd säker- hetsrisk kan en sådan rättighet emellertid inte innefatta en rätt att få vistas fritt inom vårdinrättningens område. Rättigheten får i det fallet inskränkas till utevistelse på en bestämd avgränsad utomhus- SOU 2012:17 Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård yta som fyller höga krav på säkerhet vad gäller rymningsrisk, fritagningsförsök etc. Det är vidare ofrånkomligt att rätten till utevistelse inte kan vara absolut. I vissa undantagsfall måste det vara möjligt att hindra en patient från utevistelse av hänsyn till patientens eget tillstånd, pågående behandlingsinsatser m.m., men även av hänsyn till ord- ning och säkerhet. Att en patient inte tillåts att vistas utomhus ens på en för ändamålet särskilt avgränsad utomhusyta som uppfyller krav på hög säkerhet, torde dock höra till de rena undantagen. Om det är nödvändigt att hålla patienter avskilda från varandra torde det vara möjligt att upprätthålla genom att skilda tider ges för dessa patienters utevistelse. Det ankommer på vårdgivaren att före lagens ikraft- trädande planera för och vidta de nödvändiga åtgärder som behövs för att kunna möta rätten till utevistelse för patienter som vårdas inom den slutna psykiatriska tvångsvården. 7.8Polismyndighetens befogenhet att omhänderta psykiskt störda personer och skyldighet att lämna biträde Vi ska enligt våra direktiv se över bestämmelserna i och LRV om polismyndighetens befogenhet att tillfälligt omhänderta per- soner samt skyldighet att i vissa fall lämna hälso- och sjukvården biträde. Vi ska analysera i vilka fall biträde eller andra insatser av polis bör kunna ske. En utgångspunkt ska vara att handräckning endast kan komma i fråga när det finns ett behov av polisens sär- skilda kompetens och befogenheter. I detta sammanhang ska vi även se över polismyndighetens behov av information från hälso- och sjukvården i samband med att t.ex. biträde lämnas. 7.8.2Polismyndighetens befogenhet att omhänderta psykiskt störda personer enligt nuvarande reglering Enligt 11 § polislagen (1984:387) får en polisman omhänderta en person, om polismyndigheten genom en särskild föreskrift har befogenhet att besluta att någon ska omhändertas. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård tagande får ske om det finns förutsättningar att besluta enligt den särskilda föreskriften och om ett dröjsmål med omhändertagandet innebär fara för liv eller hälsa eller någon annan fara. Av 15 § polislagen framgår att den polisman som har verkställt ett omhändertagande så skyndsamt som möjligt ska anmäla åtgär- den till sin förman. Har omhändertagandet inte redan upphört ska förmannen pröva om det ska bestå. Ska den som har omhändertagits hållas kvar ska förmannen skyndsamt underrätta polismyndigheten om omhändertagandet och skälet till detta. Polis- myndigheten ska möjligt efter ett omhändertagande enligt 11 § meddela beslut enligt vad som är föreskrivet om detta. Enligt 17 § polislagen får den omhändertagne tas i förvar om det är nöd- vändigt med hänsyn till ordning eller säkerhet. Ett ingripande enligt polislagen förutsätter alltså att särskilda regler som gäller polisens rätt till ingripande i mera speciella situa- tioner tas upp i lagar som gäller just dessa situationer. I LPT finns en sådan reglering i 47 § första stycket. En denna bestämmelse får polismyndigheten tillfälligt omhänderta en person om det finns skälig anledning att anta att han eller hon lider av en allvarlig psykisk störning och är farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv eller i övrigt behöver omedelbar hjälp. Omhändertagandet får ske i väntan på att hälso- och sjukvårdspersonal kan ge honom eller henne sådan hjälp. Den omhändertagne får föras till en sjukvårds- enhet som kan ge stöd och behandling. Ett omhändertagande av en person kan tänkas bli aktuellt t.ex. för att förhindra ett självmord eller för att avvärja att någon i personens omgivning blir skadad. En persons beteende kan också vara sådant att det föreligger en omedelbar fara för personens egen hälsa och att hans eller hennes behov därför framstår som över- hängande. Bedömningen av om förutsättningarna för ett omhänder- tagande är uppfyllda kan ibland bli något summarisk vid tillfället för ingripandet. En noggrannare prövning bör vara möjlig när förmannen eller polismyndigheten prövar om omhändertagandet ska bestå. Den omhändertagne får inte förvaras på polisstationen utan han eller hon får endast hållas kvar till- fälligt under kortast möjliga tid i väntan på att hälso- och sjuk- vårdspersonal kan ge honom eller henne den hjälp som är nödvän- dig. Polisen bör efter omhändertagandet genast kontakta en sjuk- vårdsinrättning eller den öppna psykiatriska verksamheten för att den omhändertagne ska få erforderlig hjälp möjligt och i första hand utan inslag av tvång. Det förutsätts att vårdpersonal tar Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård över den omhändertagne . Polisen kan också föra den omhändertagne till en sjukvårdsenhet.27 7.8.3Polismyndighetens skyldighet att lämna biträde enligt nuvarande reglering i LPT och LRV har enligt ett stort antal författningar skyldighet att i olika sammanhang bistå myndigheter med handräckning. Bak- grunden till polismyndighetens skyldighet är den befogenhet som en polisman har enligt 10 § polislagen (1984:387) att använda våld för att genomföra en tjänsteåtgärd. En polisman får med stöd av 20 § polislagen söka efter en per- son som med laga stöd ska omhändertas och bereda sig tillträde till den eftersöktes bostad eller till annat hus, rum eller ställe som till- hör eller disponeras av honom eller henne. Om det finns synnerliga skäl att anta att den eftersökte uppehåller sig hos någon annan får polismannen bereda sig tillträde även dit. För att söka efter någon som genomgår psykiatrisk tvångsvård eller har överlämnats till rättspsykiatrisk vård och som har avvikit från en sjukvårdsinrätt- ning, får en polisman också undersöka transportmedel på viss plats om det med hänsyn till omständigheterna finns särskilda skäl att anta att den avvikne utgör en allvarlig fara för annans liv eller hälsa eller för rikets säkerhet. I 47 § andra stycket LPT anges ett antal situationer då polis- myndigheten ska lämna biträde.28 Enligt första punkten i stycket ska biträde lämnas för att en undersökning för vårdintyg ska kunna genomföras. Biträde ska lämnas på begäran av en läkare i allmän tjänst eller av en läkare som enligt avtal med har till uppgift att utföra undersökningar för vårdintyg. Av Socialstyrel- sens föreskrifter29 framgår att biträde ska begäras endast när det av omständigheterna framgår att den enskilde håller sig undan eller inte frivilligt går med på en undersökning för vårdintyg. Om det är möjligt och bedöms lämpligt, ska undersökningen utföras där den enskilde vistas. Bestämmelsen i första punkten tillkom enligt för- arbeten30 främst för att göra det möjligt för den läkare som ska ut- 27Regeringens proposition 1990/91:58 om psykiatrisk tvångsvård, m.m., s. 286. 28Av 39 § LPT framgår det att chefsöverläkaren kan delegera uppgiften att begära hand- räckning åt en annan läkare vid sjukvårdsinrättningen. 294 kap. 3 §, föreskrifter och allmänna råd om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, SOSFS 2008:18. 1990/91:58, s. 286. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård föra undersökningen att få tillträde till den bostad eller det utrymme där den enskilde befinner sig. Det framhölls som viktigt att den enskilde kan undersökas där han eller hon vistas, om detta inte är omöjligt eller uppenbart olämpligt. Går den som ska undersökas med på att låta undersöka sig i sin bostad och undersökningen lämpligen kan ske där, bör polishandräckning för transport till en läkarmottagning inte komma ifråga om inte starka skäl talar för detta. Möjlighet att begära polismyndighetens biträde finns också för att föra patienten till en sjukvårdsinrättning sedan vårdintyg har utfärdats, 47 § andra stycket andra punkten LPT. Begäran kan i det fallet göras av en läkare i allmän tjänst eller en läkare som enligt avtal med har till uppgift att utföra undersökningar för vårdintyg samt av chefsöverläkaren. Innan biträde begärs enligt andra punkten ska läkaren, om det bedöms lämpligt, försöka över- tala patienten att frivilligt inställa sig på den sjukvårdsinrättning där frågan om intagning ska prövas.31 Av tredje punkten framgår att chefsöverläkaren kan begära polis- myndighetens biträde för att återföra en patient som har lämnat vårdinrättningen utan tillstånd. Chefsöverläkaren kan enligt fjärde punkten också begära biträde för att återföra en patient som inte återvänt till vårdinrättningen sedan tiden för ett tillstånd att vistas utanför inrättningens område har gått ut eller när tillståndet har återkallats. Slutligen kan chefsöverläkaren enligt femte punkten be- gära biträde för att återföra en patient till vårdinrättningen, om han eller hon inte har återvänt dit sedan ett beslut om sluten psykiatrisk tvångsvård har fattats. Sådant biträde kan begäras såväl när chefs- överläkaren själv har fattat beslut om att en patient som ges öppen psykiatrisk tvångsvård åter ska ges sluten psykiatrisk tvångsvård (26 a § LPT)som när rätten har beslutat om sluten psykiatrisk tvångsvård efter en sedvanlig ansökan om fortsatt vård.32 Begäran om polismyndighetens biträde enligt tredje, fjärde eller femte punkten får göras endast när det av omständigheterna framgår att patienten inte frivilligt har för avsikt att återkomma till vårdinrättningen.33 Med hänsyn till beslutets akuta karaktär ska patienten infinna sig på sjukvårdsinrättningen när beslut har fattats om att han eller hon åter ska ges sluten psykiatrisk tvångsvård. 314 kap. 4 §, SOSFS 2008:18. 2007/08:70 s. 126 f. och s. 156. 334 kap. 5 §, SOSFS 2008:18. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård inte sker har chefsöverläkaren alltså möjlighet att begära biträde enligt femte punkten. Det framhålls i förarbetena att det är viktigt att de polismän som återför en patient till en vårdinrättning efter t.ex. permissioner upp- träder hänsynsfullt och att främst poliser med längre erfarenhet an- vänds vid sådana uppdrag. Så långt det är möjligt bör ingripanden av uniformerad personal undvikas. Om en patient hämtas i bostaden, bör detta ske på ett så diskret sätt som möjligt så att åtgärden inte väcker uppseende bland grannar och andra. Det är också önskvärt att man så långt möjligt använder sig av personal inom den psyki- atriska vården eller för att övertyga patienten om att han eller hon frivilligt ska följa med till vårdinrättningen.34 skyldighet att lämna biträde enligt ovan gäller enligt 27 § LRV även vid rättspsykiatrisk vård. Detta innebär att skyldigheten att lämna biträde också avser personer som redan är frihetsberövade. Enligt bestämmelsen ska biträde vid rättspsykiatrisk vård också lämnas när en patient som av domstol har överlämnats till rättspsykiatrisk vård inte kommer till vårdinrättningen när vården ska inledas.