sou · H0B32 · 2012-01-16 00:00:00 — Länder med försäkringsbaserade hälso- och sjukvårdssystem, t.ex. och , har betydligt högre administrativa kostnader. 4.6Sammanfattande diskussion – vad kan vi lära? Antalet läkarbesök per invånare är som regel högre i de länder som tillämpar nolltaxa i primärvården. I , som redovisar avsevärt högre besöksfrekvens än något av de andra jämförda länderna, har man i realiteten ett lågprissystem som innebär att patienten betalar för första besöket under ett kvartal och därefter ingen ytterligare avgift i samma kvartal. Till stor del torde emellertid skillnaderna i besöksfrekvens bero på olikheter i besökens längd och innehåll. Det kan bl.a. bero på vilka krav som ställs för att få ut ersättning av sjukförsäkringen. I krävs läkarintyg fr. o. m. , medan det i inte krävs något läkarintyg . Ett besök hos en svensk primärvårdsläkare tar i genomsnitt mer än dubbelt så som ett motsvarande besök i . Detta i sin tur beror delvis på att mycket av det som den brittiska allmänläkaren ägnar sig åt ofta utförs av distriktssjuksköterskor i , eller sker i via telefon eller Internet, t.ex. förnyelse av recept. Den totala besökstiden per patient och år skiljer sig därför mindre åt än antalet besök. Därmed inte sagt att avgifterna helt saknar styreffekt, även om den är begränsad. Den genomsnittlige patienten är inte särskilt priskänslig, varför marginella avgiftsändringar inte medför några större förändringar i efterfrågan. Om man däremot skulle göra större förändringar, t.ex. helt slopa avgiften så skulle detta med all sannolikhet resultera i betydande efterfrågeökning. Detta var vad som inträffade då vi i avskaffade patientavgiften för barn och ungdomar . Styreffekten av egenavgifterna vid besök hos specialistläkare torde vara ännu mindre eftersom flertalet av dessa besök sker efter remiss från primärvårdsläkare. Även när det gäller läkemedel rör det sig om en sorts sekundärefterfrågan, vilket gör att priskänsligheten och därmed styreffekten är begränsad. Egenavgifternas bidrag till sjukvårdens finansiering varierar mellan 6,2–i de jämförda länderna. Högkostnadsskydd av olika slag förekommer i samtliga jämförda länder men innehåll och omfattning i skydden varierar. Gemensamma högkostnadsskydd i en eller annan form finns i , och . En potentiell fara med utvecklingen mot mer omfattande och komplicerade system är att avgiftssystemen kan bli administrativt svåröverskådliga och mindre transparenta, vilket också kan leda till att avgifternas styreffekt avtar. Elektroniska system för hantering av avgifterna har införts eller planernas i flera länder. Man eftersträvar som regel enkla system som gäller för alla invånare, och där eventuell förmån regleras direkt vid besök/inköp. European Commission Report on , 2010. European Observatory: Health system profiles. User charges for health services in Union and European Economic Area. : LSE Health and Social Care, 2011. Patientavgifter och vårdefterfrågan: en kunskapsöversikt. : , 2000. Vägval i vården – en om skillnader och likheter i . Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi 2011:7. : , 2011. 5Framtida finansiering av vård och omsorg I mitt uppdrag ingår att belysa frågan om avgifterna kan spela en större roll i finansieringen av vård och omsorg. Debatten om hur vi ska klara finansieringen av det åtagande som kommuner och landsting har för välfärden har av och till pågått . har också diskuterats om det offentliga åtagandet bör begränsas och därmed en privat försäkringsmarknad tillåtas växa fram. Den vanligaste uppfattningen om sjukvårdens och äldreomsorgens framtid är att behoven kommer att öka mycket kraftigt. Argumenten för detta är bl.a. de demografiska förändringarna, fortsatta medicinsk-teknologiska framsteg och ökade allmänna standardkrav på vård och omsorg i takt med stigande välstånd.1 I detta kapitel ska jag försöka belysa om finansieringen av vård och omsorg kommer att kräva ett ökat inslag av patientavgifter och/eller annan privat finansiering. Framställningen bygger bl.a. på de underlag som på mitt uppdrag tagits fram av Per Sedigh och Sven- . Dessa underlag redovisas i sin helhet i bilagorna 3 och 4. För utförliga referenser hänvisas till dessa bilagor. Som utgångspunkt för mina bedömningar om framtiden har jag valt att blicka tillbaka på den gångna trettioårsperioden, 1980–2010. 1 Flera inlägg i denna debatt har gjorts , bl. a. i de statliga långtidsutredningarna, Per Borgs , rapport framtida finansiering är ett framtida problem för Arena 2010, , underlagsrapporten om äldreomsorgen till den av , delrapporten från LEV- framtid är vård 2010, den s k Vi har råd med framtiden , ska välfärden formas , kraft, rapport privat finansiering i hälso- och sjukvården? för Arena 2011 och , samt en ännu opublicerad rapport av eller sjuka år till livet. Framtida finansiering av vård och omsorg var cirka 240 000 personer och deras andel av befolkningen var . har antalet mer än fördubblats till 491 000 och andelen är . Livslängden har ökat och är nu för män och för kvinnor. Enligt Folkhälsorapport är det inte sjuka år utan friska år som lagts till livet. Det handlar således om uppskjuten sjuklighet och inte ökad sjuklighet. Antalet gråstarrsoperationer har ökat från cirka 7 000 till över 80 000. Antalet höftledsoperationer har också ökat kraftigt, allra mest för de äldsta. Överlevnaden i flera cancerformer, däribland leukemi, har ökat kraftigt. Spädbarnsdödligheten har fortsatt att minska och är nu , bland de lägsta i världen. har sjukvårdens och äldre-och handikappomsorgens andel av våra samlade resurser, bruttonationalprodukten (BNP), ökat med , från 11 till . Sammanfattningsvis blir då bilden av att en snabbt åldrande befolkning fått avsevärt bättre vård till kostnaden av en ökad BNP-andel med . Så låt oss se på de vanligaste argumenten som framförts för att finansieringen blir mer problematisk, nämligen demografin, den medicinska teknologiutvecklingen, önskemål om offentliga tjänster, produktivitetsutvecklingen och ökade standardkrav. Den demografiska utvecklingen är det som de flesta tror är den starkaste faktorn som driver på kostnadsutvecklingen för vård och omsorg. Det handlar både om att den ökade livslängden kommer att medföra ett ökat behov av vård och omsorg och att den stora generationen 40-talister kommer att utgöra en belastning som inleds om . Perioden sträcker sig , då den första stora årgången (de med fler än 115 000 födda) fyller fram till strax då den sista stora årgången kommer att fylla . Enligt Den ljusnande framtid är vård skulle den rent demografiska effekten för sjukvård och äldreomsorg tillsammans enbart vara marginellt högre än i dag.2 BNP-andelen för enbart äldreomsorgen skulle stiga med ungefär 1 2 Baserat på långsiktiga antaganden om i årlig BNP-ökning. SOU 2012:2 Framtida finansiering av vård och omsorg procentenhet, medan den för sjukvården skulle sjunka med en knapp procentenhet. En central fråga för att bedöma framtidens vårdkostnader är förstås om det är sjuka eller friska år som läggs till livet. Den frågan har diskuterats . De alternativ som finns är fler sjuka år (förlängd sjuklighet), oförändrat antal sjuka år (uppskjuten sjuklighet) eller – allra trevligast – färre sjuka år (komprimerad sjuklighet). Den senaste Folkhälsorapporten (2009) kommer fram till att det är fråga om uppskjuten sjuklighet, baserat på hur de som är har bedömts klara vardagssysslorna sedan 1980.3 Hur utvecklingen ser ut de kommande trettio åren vet förstås ingen. Dock förefaller det som om flertalet studier pekar åt samma håll som Folkhälsorapporten. gjorde omfattande beräkningar av vad som hänt med de tillkommande åren efter 65. Hans slutsats är - trots de reservationer som måste göras m.h.t. olika metod- och datamässiga problem – att det finns ett övervägande stöd för hypotesen om uppskjutna levnadsår med ohälsa. Mer pessimistiska bedömningar har presenterats av bl.a. . I debatten förekommer uppfattningen att även om det skulle vara positivt för de yngre äldre, så kommer det att gå sämre för de äldre äldre. Enligt är det av särskilt intresse att konstatera att även antalet år med hälsa tenderar att öka som antalet ´sjuka´ år är i stort sett oförändrat. Detta innebär att den ökade livslängden inte har skett till priset av att svårt sjuka, mycket gamla personer hålls vid liv utan att det handlar om en genomgående positiv utveckling med ´liv till åren´ - inte bara ´år till livet´." Om det fortsätter att till stor del vara friska år som läggs till livet, så faller den ökande livslängden helt, eller nästan helt, bort som argument för kraftigt ökade kostnader . Sammantaget innebär detta enligt min bedömning att de väntade demografiska förändringarna, trots 40-talistpuckeln, inte utgör något olösligt problem när det gäller den framtida finansieringen av vård och omsorg. 3Antalet år med sjuklighet har inte ökat trots att genomsnittsindividen nu lever längre fr.o.m. 65-årsdagen. 4Mårten kommande rapport till , Friska eller sjuka år till livet. Framtida finansiering av vård och omsorg Utvecklingen av nya medicinska metoder brukar framhållas som den enskilt viktigaste förklaringen till att vårdkostnaderna ökat kraftigt under senare årtionden. Det är lätt att ge exempel på medicinsk teknologi som inte fanns tidigare eller inte var lika effektiv, och som efterfrågas och erbjuds och därmed ökar vårdkostnaderna. En person som drabbas av hjärtinfarkt har dubbelt så stor chans att överleva efter behandling som . betraktades leukemi som en dödlig sjukdom, är av patienterna i livet efter diagnos. var det ovanligt med höftledsoperationer, görs det över 15 000 och allt högre upp i åldrarna. Sjukdomar som förr var obotliga kan alltså behandlas med framgång och återge patienterna en fullgod livskvalitet, men det medför ökade totala vårdkostnader. minskar emellertid kostnaderna någon annanstans då en sjukdom kan botas. i den privata ekonomin, ibland för socialförsäkringarna och ibland för kommunernas hemtjänst. Men den kostnadsmässiga nettoeffekten antas oftast vara ökade vårdkostnader. Det finns emellertid också exempel på att ny teknologi lett till lägre kostnad per ingrepp. Det kanske tydligaste exemplet är operationerna mot gråstarr, där ny och alltmer förfinad teknologi gjort det möjligt att utföra operationerna i öppen vård, och med mycket bättre resultat . Höft- och knäledsoperationer har ökat kraftigt, främst för äldre och mycket gamla. Där görs operationer visserligen inte i öppen vård, men har ändå lett till en betydande förkortning av vårdtiden på sjukhus. Antalet vårdplatser på akutsjukhusen har bl. a. som en följd av denna utveckling minskat mycket kraftigt. Även om minskningen ibland kanske gått för långt, så är det inget tvivel om att den helt dominerande delen av minskningen återspeglar en positiv förändring. Ingen saknar de efter 1980-talets gråstarroperationer. Även om nya metoder i sig kan vara både billigare och mer kostnadseffektiva än gamla metoder så ökar oftast antalet patienter som kan/bör behandlas. Ny teknologi kan vara antingen kostnadsdrivande eller kostnadsreducerande, men det som avgör deras inverkan på totalkostnaderna är hur de implementeras och används. Framtida finansiering av vård och omsorg Detta talar för att introduktion av nya medicinska metoder bör föregås av allsidig och systematisk utvärdering, s.k. ordnat införande. Även etablerade metoder bör återkommande utvärderas. Påvisade variationer i utnyttjandet av de flesta medicinska metoder tyder på att det generellt sett finns en betydande effektiviseringspotential. Sammanfattningsvis gör jag bedömningen att den medicinskteknologiska utvecklingen sannolikt kommer att medföra ökade kostnader, men att det finns goda förutsättningar att kontrollera utvecklingen och anpassa den till tillgängliga resurser. 5.4Ökade krav på offentliga tjänster Ökad utbildningsnivå och ökat välstånd hos befolkningen medför ökade krav på vårdtjänster. Utbyggnaden av den offentliga sektorn och de ständiga standardförbättringarna till hade inte varit möjliga utan ekonomisk tillväxt. Ett stöd för att den s.k. lag fortfarande gäller är - sägs det - utvecklingen det senaste halvseklet inklusive att kostnaderna ökar mer än vad demografin kräver. En vidare koppling till lag är att kraven på tjänster som finansieras av det offentliga ökar då samhället blir rikare. För varje ny generation kommer tjänsteinnehållet i vardagen att öka och bli en naturlig del av tillvaron. Att vi blir allt mer vana vid tjänsteköp kan komma att spilla över på morgondagens äldreomsorg. Det är lätt att historiskt se att andelen offentligt finansierade tjänster ökat. Det finns empiriska studier som stöder resonemanget, även om bl.a. Odmark menar att bilden inte är entydig. Utvecklingen de senaste två 30-årsperioderna, anser jag dock inte stöder lag. Under främst skedde en mycket snabb utbyggnad av den offentliga sektorn. Skatteandelen ökade från till . – – minskade däremot skatteandelen från till , som framgår av diagram 5.1. Framtida finansiering av vård och omsorg Diagram 5.1Sveriges skattekvot 1950-2010 Källa: Ekonomifakta, . (1981), Den svenska skattehistorien (1900-1975), (1976– 1992), SCB (1993-) Värden är preliminära uppgifter. Baserat på denna utveckling finner jag det svårt att åberopa lag att skattekvoten måste öka . Om vår BNP i fasta priser väntas öka med , vilket motsvarar en fördubbling , vad är det då som gör att BNP-andelen till sjukvård och äldreomsorg väntas stiga? Svaret är nog den s.k. Baumols sjukdom, vilken baseras på ett antagande om att produktiviteten i tjänstesektorer, som vård och omsorg, inte ökar, medan lönerna följer med utvecklingen i det övriga samhället. Detta – tillsammans med de praktiska svårigheterna att mäta produktiviteten i tjänstesektorer – har gjort att nästan alla framtidskalkyler om vården antar att produktiviteten är . Sjukvården blir därmed för dyr för att finansieras med skatter – trots att välståndet bara stiger. Välståndet stiger alltså så mycket att vi inte kommer att ha råd med välfärden! Det handlar med andra ord om att vården blir dyrare relativt den övriga ekonomin, och eftersom vården i huvudsak är Framtida finansiering av vård och omsorg skattefinansierad så behöver skattekvoten höjas. Detta antas emellertid endast kunna ske i begränsad utsträckning, om ens alls. Därav förslagen om ett ökat inslag av privat finansiering i form av försäkringar och/eller avgifter. De senaste 30 årens utveckling har, som jag försökte sammanfatta i inledningen till detta kapitel, inneburit att mycket stora framsteg gjorts, med en måttligt ökad andel av våra samlade resurser. Är det troligt att detta hade varit möjligt om produktiviteten inte alls hade förbättrats ? Även i den officiella statistiken antas att produktivitets-utveck- lingen inom vård och omsorg är lika med noll. Bland de argument som brukar framföras till stöd för detta antagande är att det går inte att vårda snabbare, de allt äldre patienterna kräver mer tid, etc. som vårdpersonalen av naturliga skäl inte vill släpa efter lönemässigt jämfört med dem som arbetar i andra samhällssektorer. Ofta uppfattas alltså önskemål om ökad produktivitet inom vård och omsorg som liktydiga med att de anställda springer fortare och fortare eller hjälper de äldre allt snabbare med maten. Men det finns – glädjande nog – också andra möjligheter. Jag menar att antagandet om nolltillväxt i produktivitet är felaktigt, eller i varje fall inte generellt giltigt. Det grundläggande felet är att man bortser från kvalitetsutvecklingen. Det finns många exempel på att innehållet i tjänsterna har förbättrats radikalt . Ovan har getts exempel på ökad produktivitet inom vården, främst vad gäller övergång från slutenvård till öppenvård. Möjligheterna att bota och hjälpa är alltså mycket större än för bara 20–. Ett helt annat exempel på kraftigt minskade kostnader är generikareformen för läkemedel, dvs. att då patenten går ut står det allmänna enbart för det billigaste likvärdiga alternativet. När den reformens föregångare – referensprissystemet – infördes hoppades man på årliga besparingar på 300–. Generikareformen beräknas spara skattebetalarna . Observera också att det finns stora och svårförklarliga skillnader i produktivitet mellan olika vårdenheter. Även om svensk sjukvård generellt sett är effektiv, så finns det mängder av förbättringar att göra. De relativt stora skillnader som tydliggörs i Öppna jämförelser spelar en stor och växande roll för att identifiera förbättringsområden. Framtida finansiering av vård och omsorg Det har hävdats att standardkraven driver upp kostnaderna i vården och omsorgen. I utmaning bedöms standardförändringarna inklusive den medicinska teknologin stå för en årlig kostnadsökning på en procent . I antas en ökad ambitionsnivå av bl.a. den medicin-teknologiska utvecklingen . Med rapportens övriga antaganden skulle BNP-andelen till sjukvård öka från dagens cirka 9,7 till år. Det är naturligtvis så att om standarden i det övriga samhället stiger så kommer kraven också att öka på standarden inom sjukvård och äldreomsorg. Ett sådant exempel är att antalet sängar per sjuksalar minskar och rätten till eget rum inom det särskilda boendet nästan har genomförts. Ett annat krav som nämnts i debatten är att kommande generationer kommer att kräva att få duscha mycket oftare än vad som erbjuds i dagens äldreomsorg. Den ökade standarden kommer säkert att leda till ökade kostnader jämfört med om standarden i övrigt inte höjts, men omfattningen är nog inte så dramatiskt med tanke på att en stor del av främst sjukvårdens kostnader rör annat än det vi vanligen kallar standard. Sammantaget förefaller inte de två vanligast nämnda orsakerna till en mycket snabb framtida kostnadsökning inom sjukvård och äldreomsorg kunna förklara att dessa ökar snabbare än vad vår BNP väntas öka. I mitt uppdrag ingår – som nämnts – att utvärdera förutsättningarna för och konsekvenserna av att öka avgiftsuttaget i syfte att stärka vårdens finansiering på . Jag belyser först den frågan, för att sedan behandla frågorna om eventuell avgränsning av det offentliga åtagandet och eventuell expansion av privata försäkringar. Framtida finansiering av vård och omsorg Som framgått i kapitel 3 har kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen de senaste dryga tio åren varit relativt begränsad och bedömning för innebär en fortsatt relativt låg kostnadsökning. En fråga gäller om de s.k. biologiska läkemedlen kommer att innebära en snabbare kostnadsutveckling för det allmännas del. Frågan behandlas av Läkemedels- och apoteksutredningen (S 2011:07). Det offentligas kostnader för besök i den öppna vården har då vi haft separata högkostnadsskydd, inte ökat dramatiskt, men en önskad förskjutning från besök på akutsjukhusen till primärvården har ägt rum Som redovisats i inledningen till betänkandet spelar avgifterna i länder av vår typ en relativt begränsad roll för att finansiera vården. För del är avgiftsandelen för hälso- och sjukvården totalt . Den varierar dock kraftigt mellan olika delar, alltifrån tandvårdens egenavgifter på till en mycket obetydlig andel för slutenvården. För receptbelagda läkemedel är andelen 22–och för öppenvården 13–. Dessa andelar har varit relativt konstanta . De beslutade höjningarna fr.o.m. av högkostnadsskydden för läkemedel och för besök i öppenvård ökar avgiftsintäkterna med , motsvarande av sjuk- och äldrevårdens kostnader. Antalet privata försäkringar har ökat snabbt , men torde ändå inte svara för av sjukvårdskostnaderna och än mindre av de sammanlagda sjukvårds- och äldreomsorgskostnaderna. Mina förslag i detta betänkande om en framtida indexering av de två statligt reglerade högkostnadsskydden och av slutenvårdsavgiften (även historiskt) ökar naturligtvis avgiftsandelen jämfört med om ingenting görs, även om påverkan på avgiftsandelen blir marginell. Det finns också andra alternativ än detta, exempelvis höjda tandvårdsavgifter. Vad gäller tandvården kan man erinra sig att egenavgifterna svarar för av kostnaderna. Till detta kan också läggas att den vanligaste synpunkten på dagens patientavgifter från min referensgrupp med pensionärs- och handikapporganisationer varit att tandvårdstaxorna är mycket höga. Framtida finansiering av vård och omsorg Min bedömning vad gäller de direkta patient- och egenavgifterna inom sjukvården samt högkostnadsskydden för öppenvård och läkemedel är att dessa är relativt höga i vårt land och att därför utrymmet för betydande höjningar– utöver de av beslutade och de av mig i detta betänkande föreslagna – är begränsat. Detta torde också vara ett skäl till att det i den allmänna debatten varit vanligare med andra förslag än avgiftshöjningar som alternativ framtida finansiering av välfärden. Jag övergår nu till att resonera om dessa andra alternativ, främst i form av avgränsning av det offentliga åtagandet och utveckling av privata vård- och omsorgsförsäkringar. 5.7.2Mer privat finansierad sjukvård? Innan jag går vidare med diskussion av dessa förslag, så bör det slås fast att sjukvården ägnar sig åt prioriteringar genom att inte alltid göra allt för alla. Förhoppningsvis görs företrädesvis sådant som är mest angeläget och där det vetenskapliga underlaget är bäst. Utöver det så har i vårt land olika landsting prövat att arbeta fram prioriteringslistor. Ett av de mest uppmärksammade exemplen är det försök gjorde . Även andra landsting, däribland , , och , har arbetat med prioriteringslistor. Sådana försök är enligt min mening angelägna och bör fortsätta, i dialog mellan de förtroendevalda och professionen. De hittillsvarande försöken har dock visat att förslagen till avgränsning inte blir speciellt omfattande men ändå mycket kritiserade. Det visar sig att det inte är så lätt att definiera bort sådant som existerar och som är av värde för patienterna. I fallet omfattade det bortprioriterade kanske 1–av vårdkostnader. Inom äldreomsorgen är problemen och möjligheterna annorlunda, men i den aktuella debatten dyker det sällan upp förslag om att minska omsorgen, annat än möjligen att tydligare göra klart att inslag som hyggliga rödviner till maten borde läggas utanför det kommunala åtagandet. Och debatten gäller att kvaliteten i omsorgen är för låg och därför borde höjas. Att föreslå att vi i vårt land skulle börja ta bort medicinska åtgärder av det som finns tillgängligt är inte så lätt. Nej, det är Framtida finansiering av vård och omsorg förstås lättare att avstå ifrån sådant som vi inte känner till, sådant som människohjärnan ännu inte kommit på. Men vad är det som gör det sannolikt att vi som medborgare skulle vara mer beredda att definiera bort goda medicinska insatser som då uppfunnits, då vi inte är beredda att definiera bort sådant som uppfunnits ? De framförda exemplen på det senare är inte många i debatten. En allvarlig invändning mot avgränsnings- och privata försäkringslösningar är av mer praktisk natur. Kritikerna, t.ex. , har hävdat att det inte är någon slump att det inte någonstans i världen finns en privat äldreomsorgsförsäkring. Ett skäl på är svårigheten att definiera vad försäkringen omfattar och vad den inte omfattar. Även mer renodlade sjukvårdsförsäkringar är svåra att göra tydliga 20–. Vad av det som ännu inte är uppfunnet ska ingå och kan det allmänna nu göra klart vad som inte kommer ingå i det allmännas åtagandet, och därmed kan bli föremål för en privat sjukvårdsförsäkring? Flera räkneexempel på vad en ökad avgiftsandel skulle kunna innebära kan göras. har i sin rapport räknat på några olika alternativ för avgiftsfinansiering och privat finansiering. Han bedömer patientavgifterna för sjukvård (exkl tandvård) till per patient, och sammantaget till . var patientavgifterna för läkemedel . Detta innebär ett genomsnitt på /invånare. Kostnadstaket var då sammanlagt . Fr.o.m. har det sammanlagda taket höjts till . gör ett räkneexempel där han fördubblar patient- och egenavgifterna samt det sammanlagda högkostnadstaket (till per tolvmånadersperiod).