sou · H0B317 · 2012-05-02 00:00:00 — Den ska även undanröja hinder som finns för personer med funktionsnedsättning att kunna åtnjuta dessa rättigheter. Personer med funktionsnedsättning innefattar bl.a. personer med varaktiga fysiska, psykiska, intellektuella eller sensoriska funktionsnedsättningar. Konventionen fokuserar på icke-diskriminering och listar nöd- vändiga åtgärder för att personer med funktionsnedsättning ska kunna åtnjuta såväl medborgerliga och politiska som ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter. 2.5.8FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning och förbättring av psykiatrisk vård antog en resolution med 25 prin- ciper för vården av personer med psykisk störning. Principerna anger vissa rättigheter som får inskränkas endast på grunder som föreskrivs i lag och om det är nödvändigt med hänsyn till patien- tens eller någon annans hälsa eller personliga säkerhet eller annars med hänsyn till samhällsskyddet eller andras grundläggande fri- och rättigheter. I resolutionen slås som huvudprincip fast att alla personer med psykisk störning ska behandlas mänskligt och med respekt för sin värdighet. Alla psykiskt störda har rätt till den bästa psykiatriska vård som finns att tillgå och personen ska så långt som möjligt ha rätt att leva och arbeta ute i samhället samt få behandling och omsorg i den miljö där han eller hon lever. Ingen ska diskrimineras på grund av psykisk störning. Diagnostisering av psykiska störningar ska ske i överensstämmelse med internationellt accepterad medicinsk stan- dard och aldrig på basis av politiskt, ekonomiskt och social status eller av kulturell, rasmässig eller religiös tillhörighet eller av annan orsak som inte är direkt relevant med avseende på psykisk status. Patientens behandling ska bygga på patientens informerade sam- tycke och syfta till att säkra och förbättra patientens autonomi. Behandling utan samtycke kan dock ges när det från medicinsk synpunkt anses oundgängligen nödvändigt för att förhindra ome- delbar eller överhängande fara för att patienten eller någon annan ska ta skada. Behandling och omvårdnad av en patient ska baseras på en indi- viduellt anpassad plan. En sådan vårdplan ska upprättas i samråd med patienten, utvärderas vid återkommande tillfällen, revideras vid behov och genomföras av kvalificerad hälso- och sjukvårds- personal. Intagning för tvångsvård eller konvertering från frivillig vård till tvångsvård kan ske om patienten lider av en psykisk störning och det till följd av patientens psykiska tillstånd med stor sannolik- het finns en omedelbar eller överhängande fara för att patienten skadar sig själv eller någon annan, eller när patienten lider av en svår psykisk störning och vars omdöme är försämrat, ett misslyckande att ta in eller hålla kvar patienten sannolikt skulle leda till en allvarligt försämring av dennes till- stånd eller förhindra möjligheten att ge en lämplig behandling som endast kan ges vid intagning på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård. Den s.k. Hawaii-deklarationen23 som antogs av 1977 och reviderades 1983 är en internationell deklara- tion med etiska riktlinjer med minimikrav för behandlingen av personer med psykisk störning. I deklarationen fastslås bl.a. att psykiatrikern ska erbjuda sin patient den så vitt han eller hon vet bästa tillgängliga behandlingen, och om den accepteras, behandla patienten med omsorg och respekt för dennes värdighet. Enligt Hawaii-deklarationen får ingen åtgärd eller behandling företas mot patientens vilja, såvida inte patienten på grund av sin psykiska sjukdom är ur stånd att avgöra sitt eget bästa och sannolika skäl talar för att patienten eller någon annan kommer att åsamkas allvarligt men om behandlingen uteblir. Så snart det inte längre finns förutsättningar för tvångsbehandling ska psyki- atrikern häva tvånget i behandlingen. Psykiatrikern ska informera patienten och dennes närstående om hur tvångsomhändertagandet kan överklagas, liksom om hur andra klagomål som hänför sig till hans eller hennes välbefinnande kan framföras. I deklarationen fastslås att en psykiatriker inte bör medverka i tvångsbehandling om det inte föreligger en psykisk störning och att han eller hon bör neka att samarbeta om det företas något som strider mot vetenskapliga eller etiska principer. 23 , (1983). Hawaii-deklarationen har på nytt uppdaterats genom s.k. Madriddeklaration24. Madriddeklarationen tar särskilt upp patien- tens rätt att vara en likvärdig part i den terapeutiska processen. 24 Declaration on ethical standards for psychiatric practice, (1996). 3Historik och frågans tidigare behandling Nuvarande lagstiftning för den psykiatriska vården; lagen om psy- kiatrisk tvångsvård LPT) och lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV), gäller . Dessa båda lagar föregicks av lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård LSPV), som trädde i kraft . I LSPV gavs även regler för vård och behandling av psykiskt störda lagöverträdare som av domstol överlämnats för sluten vård. LSPV föregicks i sin tur av sinnessjuklag och sinnessjukstadga. I detta arbete kommer enbart att redogöras för mer väsentliga ändringar i tvångsvårdslagstiftningen som ägt rum efter införandet av LSPV. En redogörelse för reglering som gällt tidigare lämnas bl.a. i Grönwall/lagkommen- tar, Psykiatrin, tvånget och lagen, 2009, s 13 ff. I avsnitt 9.2 redogörs för det reformarbete och de förändringar som har skett på det straffrättsliga området i fråga om psykiskt störda lagöverträdare. 3.2Framväxten av nuvarande tvångsvårdslagstiftning LSPV grundades på arbete som bedrevs 1954 tillsatta . Den hade först ett begränsat upp- drag att se över enbart vissa specifika frågor men uppdraget kom senare att utvidgas till att gälla en fullständig översyn av lagstift- ningen. Med införandet av LSPV övergavs det tidigare synsätt som präglat den psykiatriska vården, nämligen att den sjuke skulle av- lägsnas från sin vanliga miljö och placeras på geografiskt isolerade institutioner. Vården skulle i stället i så stor utsträckning som möjlig grundas på de grundläggande bestämmelser som gällde för sjukvår- Historik och frågans tidigare behandling den i övrigt. Sjukvårdens grundtanke om frivillighet skulle också gälla för den psykiatriska vården och lagen skulle endast reglera de situationer där tvång var nödvändigt. – För att kunna bereda någon sluten psykiatrisk tvångsvård uppställdes i lagen krav på att sådan vård skulle vara oundgängligen påkallad med hänsyn till den psy- kiska sjukdomens art och grad. Härutöver krävdes också att någon av de s.k. specialindikationerna förelåg. Specialindikationerna bestod av en medicinsk indikation, en farlighetsindikation, en hjälplöshets- indikation, en störande indikation och en kriminalitetsindikation. – Lagens intentioner om att vården i största möjliga utsträckning skulle grundas på frivillighet kom dock inte att slå igenom helt. Även med den nya lagstiftningen kom psykiatrins tradition av för- , kontroll och tvång att prägla den psykiatriska vården (prop. 1990/91:58 s. 349). växte fram en allt starkare kritik mot att den psykiatriska vården, även om vissa förbättringar skett, alltjämt i alltför hög grad präglades av tvång och sluten vård. kom också alltfler till insikt om att den psykiska sjuk- domen kunde ha andra orsaker än enbart biologiska. Även psykolo- giska och sociala faktorer ansågs kunna inverka. Behandlingen av patienterna utvecklades också genom att man frångick behandling som ledde till passivisering till förmån för behandling som krävde ett aktivt deltagande (a. prop. s. 66 f.) 1977 slutförde en arbetsgrupp inom en översyn av LSPV, varvid ett förslag till ny lagstiftning presenterades (Social- styrelsen redovisar 1977:14). Lagförslaget byggde i det väsentliga på samma grund som LSPV. Någon mer genomgripande revision av lagen ledde dock inte översynen till. Upprepade krav på en ändrad lagstiftning kom dock att föras fram, vilket ledde till att Socialberedningen tillsattes 1980 med upp- drag att genomföra en fullständig revidering av LSPV. Den nya lagstiftningen skulle utformas så att tvångsanvändandet kunde minska. Målsättningen skulle vara att vården fortsättningsvis primärt skulle ske i frivilliga former. Socialberedningens arbete, som redovisades i betänkandet (SOU 1984:64) Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten, ledde fram till införandet av nuvarande LPT och LRV (prop. 1990/91:58). I motiven uttalas att lagstiftningen förslås utformad så att patien- tens eget vårdbehov blir utgångspunkt för bedömningen av om tvångsvård ska komma i fråga. Samhällsskyddet ska beaktas men ges inte en fullt så självständig betydelse som i LSPV (a. prop. s. 3 f.). Historik och frågans tidigare behandling lagen har begreppet psykisk sjukdom ersatts av allvarlig psykisk störning som grundförutsättning för att kunna bereda någon psy- kiatrisk tvångsvård. Enligt regeringen framhäver det nya begreppet inte så som sjukdomsbegreppet gör den rent medicinska sidan av psykiatrivården, något som kan vara en fördel när det blir allt van- ligare att detta arbete bygger på samverkan mellan olika yrkeskate- gorier, t.ex. i allmänpsykiatriska team, i regel bestående av psykiatrer, psykologer, kuratorer, sjuksköterskor och skötare. (a. prop. s. 85). En andra grundförutsättning för tvångsvård är att patienten på grund av sitt tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrätt- ning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Kan vården till- godoses på frivillig väg ska tvångsvård inte komma i fråga. 3.3Vissa ändringar av LPT Efter införandet av LPT (och LRV) har ett fortsatt reformarbete skett på området. 1995 tillsattes i syfte att utvärdera den nya lagstiftningen. I sitt betänkande (SOU 1998:32) Rättssäkerhet, vårdbehov och samhällsskydd vid psykiatrisk tvångs- vård, menade kommittén bl.a. att permissionsbestämmelserna inte tillämpades på ett sätt som varit avsett och föreslog därför att de mer långvariga permissionerna skulle ersättas med en ny vårdform – öppen vård med särskilda villkor. Det lagförslaget kom dock inte att genomföras. 1999/2000:44, Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård föreslog regeringen i stället att reglerna för permission skulle ändras så att det bl.a. inte längre blev möjligt att ge permission till vårdtidens slut. I samband med det föreslogs även vissa andra ändringar av lagen. Ett krav på tvåläkarprövning samt skärpt domstolsprövning (obligatorisk underställning av beslutet) föreslogs gälla för beslut om övergång från frivillig vård till tvångs- vård. Vidare föreslogs att sakkunnig ska förordnas i förvaltnings- domstol vid muntlig förhandling om det inte är uppenbart obehöv- ligt samt att ett förordnande som stödperson ska kunna kvarstå efter det att tvångsvården upphört. antog dessa förslag (rskr. 1999/2000:207) och lagändringarna trädde i kraft . Med anledning av flera inträffade tragiska våldshandlingar, bl.a. mordet på utrikesminister , tillkallade regeringen i Historik och frågans tidigare behandling en Nationell psykiatrisamordnare med uppdrag att se över frågor som rör arbetsformer, samverkan, samordning, resurser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och rehabilite- ring av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade. Psykiatri- samordnaren tillkallade i sin tur en kommitté som antog namnet Nationell psykiatrisamordning. Under sin uppdragstid lämnade psy- kiatrisamordningen löpande ett antal förslag till regeringen. Dessa förslag rörde bl.a. elektronisk kommunikation inom den psykiatriska tvångsvården och öppenvård med särskilda villkor. Regeringen anammade båda dessa förslag. 2005/06:195, Elektroniska kommunikationstjänster m.m. inom psykiatrisk tvångsvård föreslog således regeringen att lagen ändras så att chefsöverläkaren ska kunna besluta dels att in- skränka en patients rätt att använda elektroniska kommunikations- tjänster, dels att övervaka försändelser till en patient. Enligt för- slaget borde ett sådant beslut få fattas om det är nödvändigt med hänsyn till vården eller rehabiliteringen av patienten eller för att undvika att någon annan lider skada. antog förslaget (rskr. 2005/06:342 ) och ändringarna trädde i kraft . – Detta följdes senare av att regeringen genom prop. 2007/08:70, Ny vårdform inom den psykiatriska tvångsvården, föreslog att det i LPT och LRV införs en ny vårdform som innebär att tvångsvården får bedrivas utanför sjukvårdsinrättningen, och som bl.a. förutsätter att patienten behöver iaktta särskilda villkor för att han eller hon ska kunna ges nödvändig psykiatrisk vård. Även detta förslag antogs av (rskr. 2007/08:178). Lagändringen trädde i kraft . 4 Utvecklingen av den psykiatriska tvångsvården E n översikt av utveck lingen av psykiatrin Det har un der skett flera förän dringar på psykiatrins område. skedde en s.k . sektori- sering av psykiatrin. D etta innebar att den psykiatriska vården till viss del flyttades från sjukhusen f ör att i ställ et erbjudas i närheten av där patienterna bodd e. Landstingsområden delades också in i flera mindre distrikt, vilka hade ansvaret för alla former av psykiatrisk vård för d ess invånare. Sektoriseringen innebar också att ett nära samarbete med komm unernas socialtjänst utv ecklades. En utveckling av den psykiatriska behandlingen ske dde då det blev möjligt att ge patienten depåbehandlingar, dvs. långti dsverkande medicinering som kan ges med län gre inter- . Under 1 980-talet sk edde en av veckling av mentalsjukh us och en uppbyggnad av andra v årdinsatser som låg mellan sluten och öppen vård. Inom psykiatrin blev det också vanligare med tidiga öppna insatser. D et utfördes inom psykia trin också ett förebyggande arbete i samhället, i avsikt att tidigt fånga upp de som var i beh ov av psy- kiatrisk vård. Exempel på detta v ar att det förekom att personal inom psykiatrin fanns på stora arbetsplatser so m skulle lä ggas ned. I slutet av 1980-tal et började m an i större omfattning att infor- mera patie nten om bl.a. sjukdomens innebör d, vilka insatser som gjordes oc h vilken trä ning och re habilitering som fanns tillgänglig. Detta kun de t.ex. ske genom för eläsningar i dessa frågor. Tanken var att sådan information skulle få patiente n att delta i behand- lingen i större utsträckning. Man började också med utbildning och särskilda möt en (familjes töd) för föräldrar och syskon som vårdade ett psykiskt s ukt barn eller syskon. Utvecklingen av den psykiatriska tvångsvården tillfällen togs bl.a. frågor om den sjukes behandling upp. Varken informationen till patienten eller familjestödet innebar dock att patienten deltog i vårdplaneringen eller gavs olika vårdalternativ. Det förekom behandlingsmetoder som gick ut på att patienten belönades vid gott uppförande. När patienten hade fått ett visst antal belöningar kunde patienten få tillåtelse att t.ex. gå på bio. I samband med att mentalsjukhusen avvecklades ställdes det större krav på att förbereda patienterna på att klara sig själva. En metodik som användes i det sammanhanget var programmet Ett självständigt liv (ESL). Avsikten med ESL var att undervisa patien- terna i sociala färdigheter för att kunna börja leva ett självständigare liv. började man också att tillämpa psykologiska behandlingsmetoder, bl.a. kognitiv beteendeterapi (KBT). försvann många vårdplatser inom den slutna vården. Man utgick då inte längre från att patienten måste vara in- skriven i sluten vård för att få god psykiatrisk vård. Fokus flyttades från psykiatrisk vård på en traditionell vårdavdelning till vård i andra öppnare former. En annan förändring som skedde var att det på flera platser i landet infördes s.k. mobila team, vilka dygnet runt kan göra akuta hembesök hos den som behöver psykiatrisk vård. Denna förändring ledde till att strukturen på vården ändrades och efter- frågan på slutenvården minskade till följd av att många fall kunde redas ut och åtgärdas genom ett telefonsamtal eller ett hembesök. Det fanns också exempel på att personer med en viss diagnos av- delades att tillhöra en viss sektion av en klinik. I de fall patienten behövde vård och stöd kunde han eller hon vid behov komma dit och få behövlig vård och eventuellt även övernatta. Det infördes också s.k. vårdkedjor för patienter, i vilka även ingick. Ett exempel på det var den s.k. Södertäljemodellen, som var en vård- kedja för psykossjuka. har omfattningen av upphandlade (privata) psy- kiatriska verksamheter ökat, främst i storstadsregionerna. Till en början skedde sådan privatisering av den öppna psykiatriska vården och av mellanvårdsformer. I delar av har det även skett en upphandling av den slutna psykiatriska vården (för- utom den psykiatriska tvångsvården vilken enligt nuvarande lagstift- ning inte kan upphandlas). talar man om integrerad psykiatri, vilket bl.a. innebär att fler aktörer än tidigare är med vid vårdplaneringen. SOU 2012:17 Utvecklingen av den psykiatriska tvångsvården planering deltar representanter för landstinge t, kommune n, patien- ten och ha ns eller henn es anhöriga. Det har efter införandet av LPT och LRV kommit ny a läkemedel på områd et. Behandlingen med läkemedel, t.ex. nyare antipsykotiska läkemedel, har i vissa fall gett svåra bi- verkningar i form av hjärtproblem, diabetes oc h höga blod fetter. Det kan emelle rtid vara omöjligt att avstå ifrån läkemedel vid psy- kiatrisk be handling. I viss m ån har sättet att diagnostisera psykiska sjukdomar för- ändrats efter införandet av LPT ch LRV. N umera talar man om neuropsykiatriska stör ningar, i vilka bl.a. ingår ADHD. Autism räk- nades tidig are som en u tvecklingss örning, me n ingår numera i grup- pen autismspektrumtillstånd, dit även Asperge rs syndrom räknas. patienter som ges vård m ed tvång enligt LPT I , Innehållet i den psykiatrisk a tvångs- vården, , redovisas en analys av de uppgifter som myn- digheten in hämtade genom sin endagsinvente ring . Inventerin gen omfattade alla personer som d å tvångsvårdades en- ligt LPT eller LRV. I rapporten redovisas en rad olika uppgifter som avser att belysa utvecklingen i den psykiatriska tvångs- vården (vårdtider, diagn oser, föreko mst av missbruk hos den vårdade, behandlingsinsatser m.m.) De uppgifter om vårdtider som redo- visas i detta avsnitt är h uvudsaklig en hämtade från denna rapport. I den nämnda rapporten lämnas följande uppgift om antal patienter som har v arit föremål för vård i den allmänpsykiatrisk a och den rättspsykiatriska sluten vården (tabell 1). Antal patienter i psykiatris k slutenvård f ördelat efter vårdform (motsv.) (motsv.) Källa: Socialstyre lsen Utvecklingen av den psykiatriska tvångsvården I en kommentar till uppgifterna pekar på att antalet patienter inom den frivilliga psykiatriska slutenvården har minskat kraftigt för att sedan plana ut . Vidare noteras att antalet tvångsvårdade patienter enligt LPT har minskat kraftigt då nuvarande tvångsvårdslagstiftning trädde i kraft. Inom gruppen patienter som vårdas med stöd av LRV har Social- styrelsen även gjort en nedbrytning av statistiken på olika vård- former. Som framgår är tidpunkterna för redovisningen delvis andra än de som har valts för redovisningen i tabell 1. Enligt Socialstyrel- sen är ändringen föranledd av att det skett en speciell inventering av den rättspsykiatriska vården , 2005 och 2008. Patientgrup- pen fördelar sig på de olika vårdformerna enligt följande (tabell 2). Tabell 2 Personer vårdade enligt LRV fördelat på vårdform, antal och procent 1 259** * Inkl. 86 O-fall, ** Inkl. 22 O-fall I en kommentar till dessa och vissa andra uppgifter som redovisas (bl.a. uppgift om antal LRV-dömda ) kon- staterar att antalet personer som har överlämnats till rättspsykiatrisk vård har varit tämligen . har antalet personer som över- lämnats minskat något. Utvecklingen av den psykiatriska tvångsvården 4.3Vårdtider m .m. 4.3.1Vårdtider för patienter som är före mål för r ättspsykiatrisk vård med särskild utskrivnings prövning Enligt föreskrifter (SOSFS 2008:26) om uppgifts- skyldighet till patientregister ska både slute nvården oc h öppen- vården (ej primärvården) lämna uppgifter till om bl.a. vårdform och vård tid för pati enter som v årdas inom den psyki- atriska vård en. Inrappo rteringen uppges dock ha varit of ullständig. Mot bakgr und av detta har hämtat in kompletterande und erlag för up pgifter om bl.a. vårdtid er genom endagsinventeringar so m har företagits med vissa inter- senaste inventeringen ägde rum . dessa inven teringar er hålls ett ko mpletterande underlag för beräk- ning av bl.a. vårdtider. Vissa up pgifter om vårdtider finns också r edovisade i den natio- nella kartläggning som SKL har gjort av den p sykiatriska heldygns- vården . R esultatet a v den lämn as i SKL:s rapport, Kartläggning av den psykiatriska h eldygnsvården (2010- 06-18, dnr 08/3748). Vid kartläggningen har uppgifter om bl.a. vårdplatser, vårdproduktion, vårdtider och k ostnader sa mlats in. I rapporten ges dock e n reservation för att uppgifter om vårdtider för tvångsvårdade pati enter är osäkra eftersom landstingen har haft svårt att redovisa hur vårdtiden fö rdelar sig mellan icke tvångsvår- dade och tv ångsvårdade patienter. 4.3.2U tveckling av vårdtider inom den r ättspsykiatriska vården Enligt nämnda inv entering har män som är föremål för rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivnings- prövning e n medelvårdtid och 9 månader. Motsvarande vård- tid för kvinnor är och 2 månad er. I rappo rten redovisas även upp gift om hur vårdtiderna har för- ändrats . U ppgifterna r edovisas i tabell 3. Utvecklingen av den psykiatriska tvångsvården SOU 2012:17 Vårdtider för patienter som vårdas enligt LRV med SUP 0–1 år 1–3 år 3–5 år 5–10 år Källa: Socialst yrelsen I vårt up pdrag ligge r att beräkna kostnader för sam hällsskyddet inom den psykiatris ka tvångsvården. Eftersom en betydande andel av kostnaderna för samhällssky ddet är hänförlig till de – i för- hållande till de vårdtider som gäller inom allmänpsykiat rin – längre vårdtider som gäller för den rättspsykiatriska vården, har vi tidigt bestämt oss för att göra en egen målunders ökning för att få under- lag för uppgift om faktiska vårdtider för personer som har varit föremål för rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivnings- prövning. I samband med det ar betet har äv en vissa andra uppgifter noterats. I det följande lämnas en redovisning av resultatet av denna målunder sökning. Målun dersökningen har omfattat samtli ga mål som har avgjorts vid sex utvalda (dåvarande) länsrätter och som avsett frågan o m den rättsp sykiatriska vården ska fortsätta eller kan upp- höra. Med undantag för Länsrätten i , som mer fått agera pilotdomstol för un dersökningen, grundades urvalet p å att det vid dessa domstolar han teras ett större antal utskrivningsprövningar som gälle r patienter som vårdas vid en rätts psykiatrisk regionklinik som är belägen i dom stolens upptagningsom råde. Målun dersökningen avser avgjorda mål vid följande domstolar: Länsrätten i , Län rätten i s län, Läns- rätten i K ronobergs län, Länsrätten i , Länsrätten i , Länsrätten i och Länsrä ten i Söder- manlands län. Granskningen om fattar 3 104 avgjorda mål av det ak uella slaget. Enligt ets statistik avgjordes totalt 6 612 sådana mål vid samtliga länsrätter . Det inne bär att vårt målunderlag Utvecklingen av den psykiatriska tvångsvården utgör av det totala antalet avgjorda mål av denna typ under . Vid de utvalda domst olarna har 37 patienter skrivits ut från rätts- psykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning . Den genom snittliga vårdtiden för dessa patie nter uppgår till . Medianvär det är . Det är tydligt att den genomsn ittliga vårdtid som vi har kunnat räkna fram med hjälp av målundersökningen inte avviker nämnvärt från den so m Socialsty relsen redovisar i sin r apport över den gjorda endagsinventeringen (uppgift är redo- visad separat för män o ch kvinnor ). 4.3.3.2V årdtider i relation till brottstyp (i ndexbrott)