sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — Trots detta bedrivs forskningen i huvudsak i två parallella spår, ett medicinskt och ett socialvetenskapligt. Forskningen om behandling av olika missbruks- och beroende- tillstånd framstår som underutvecklad i jämförelse med forsk- ningen inom näraliggande vårdområden. För vissa missbruks- och beroendetillstånd saknas behandlingsmetoder med evidens. Till exempel saknas specifika evidensbaserade metoder för behandling av missbruk eller beroende av vissa vanligt förekommande narko- tiska preparat, beroendeframkallande läkemedel samt dopnings- medel. Andra frågor i behov av forskning är behandling av barn och ungdomar med missbruk eller beroende, personer med samsjuk- lighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom, behandling av missbruk och beroende inom tvångs- Bättre kvalitet, kunskap och kompetens vården, genus och etnicitet och missbruk eller beroende samt insatsers kostnadseffektivitet. Forskning saknas mer generellt om flera insatser som faller inom ansvarsområde, bland annat olika former av målgruppsspecifikt stöd för personer med missbruk eller beroende. Utredningen anser följaktligen det föreligger ett behov av att främja och förstärka tvärvetenskaplig forskning om olika behand- lingsmetoders effekt och effektivitet inom missbruksområdet. Med behandling avses i detta sammanhang systematiska och teoretiskt grundade medicinska och psyksociala insatser som syftar till att hjälpa individen att komma ifrån ett missbruk eller beroende eller begränsa skadorna av ett fortgående missbruk. Effektivare kunskapsspridning – från forskning till vård Utredningens analys visar att även när det finns behandlings- metoder med god evidens så används inte alltid dessa. Vidare före- kommer det att behandlingsmetoder används för andra missbruks- och beroendetillstånd än de för vilka evidensen gäller. Den praktiska tillämpningen tenderar också att variera i stor utsträck- ning, vilket är problematiskt eftersom evidensen normalt är avhängig att insatserna tillämpas på ett systematiskt och struktu- rerat sätt, och ibland manualbaserat. Detta understryker vikten av att sprida kunskap om evidensbaserade insatser från forsknings- verksamheter och expertmyndigheter till huvudmän och yrkesverk- samma. har flera myndigheter och organisationer uppgifter som rör kunskapsspridning inom missbruksområdet, bland annat , och . gör vissa forskningsöversikter och utarbetar nationella riktlinjer för hälso- och sjukvården och , bland annat de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroende- vården. tar fram vissa kunskapsöversikter. sammanställer kun- skapsöversikter när det gäller evidens för behandling av olika sjukdomstillstånd. SKL är en annan viktig nationell aktör, som bland annat arbetar med att stödja kommunerna och landstingen i implementeringen de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården, inom Bättre kvalitet, kunskap och kompetens ramen för det statligt finansierade projektet . Det finns också ett antal regionala och lokala forsknings- och utvecklingsenheter med landsting eller kommun som huvudman med verksamhet inom detta område. () sprider information om alkohol och andra droger, bland annat genom olika publikationer, kurser och konferenser. Sammantaget framstår ordningen för kunskapsspridning som fragmenterad, vilket gör det svårare för såväl huvudmän som yrkesverksamma inom vården att veta var man ska vända sig för information och vägledning. Utredningens anser att kunskapsspridningen inom missbruks- området måste förbättras. Med kunskapsspridning avses bland annat att sammanställa kunskapsöversikter, översätta internatio- nella forskningsresultat till svenska förhållanden samt att sprida evidensbaserade insatser från forskningen till huvudmän och yrkesverksamma. Utredningen har övervägt olika organisatoriska alternativa för att förstärka och skapa en mer sammanhållen struktur för forskning och kunskapsspridning inom missbruksområdet. Att skapa en centrumbildning inom ramen för en befintlig statlig myndighet, till exempel motsvarande det tidigare IMS vid Social- styrelsen, ser utredningen som ett alternativ. Att bygga vidare på en befintlig forskningsenhet vid ett universitet, till exempel SoRAD vid , är ett annat alternativ. Att etablera ett nytt forskningsinstitut i anslutning till ett inom området fram- stående universitet är ett tredje alternativ. Institutbildningar i olika former förkommer internationellt. I tillämpas en organisatoriska lösning med institut kopplade till universitet, vilket har bidragit till att landet har en ledande roll inom forskningen på missbruksområdet. I finns och välfärd, i Statens institutt för rusmiddelforskning () och i delforskning vid . I den nationella förvaltningspolitiken är en utgångspunkt att forskning ska bedrivas vid universitet eller högskola, om det inte finns särskilda skäl som motiverar en annan ordning. Bättre kvalitet, kunskap och kompetens ser inga särskilda skäl som motiverar att forskningen inom miss- bruksområdet ska bedrivas vid en central förvaltningsmyndighet. konstaterar utredningen att befintliga institut och centrumbildningar vid svenska universitet och högskolor inte har den tvärvetenskapliga kompetens som utredningen ser som nödvändig för att bedriva relevant behandlingsforskning om olika missbruks- och beroendetillstånd. Utredningens slutsats är sålunda att ett nytt forskningsinstitut kopplat till ett inom området ledande universitet bör etableras. Värduniversitetet bör bedriva forskning av hög internationell standard samt utbildning inom medicin, beteendevetenskap och socialvetenskap. Denna lösning bör också kunna bidra till att höja forskningsområdets status. bör förfoga över medicinsk, psykologisk och socialvetenskaplig kompetens och den forskning som bedrivs bör vara tvärvetenskaplig. Institutet bör placeras i anslutning till universitet eller högskola med betydande forskning om olika missbruks- och beroendetillstånd samt om insatser som ges vid dessa tillstånd. Staten bör tillhandahålla basfinansiering av institutets verk- samhet . Därefter bör institu- tets verksamhet finansieras inom ramen för ordinarie forsknings- anslag inom sektorn. För den inledande åttaårsperioden bör det reserveras totalt . Finansieringen bör täcka kostnader för tre forsk- ningsledare (professorer), tre doktorander, föreståndare, infor- matör, lokaler och administrativt stöd. Institutets uppbyggnad bör följa en femårig plan med en inledande volym om och full volym det fjärde året om . Utredningens förslag: Det ska inrättas två forskarskolor inom missbruksområdet i syfte att rekrytera fler forskare. Den ena forskarskolan ska fokusera medicinsk och psyko- social behandling av personer med missbruk eller beroende av alla kända missbrukssubstanser, både etablerade och nya substanser. Bättre kvalitet, kunskap och kompetens Den andra ska fokusera riskbruk, tidig upptäckt och kort intervention eller andra insatser som syftar till att motverka att riskbruk bland barn och ungdomar övergår i mer etablerat missbruk eller beroende samt stöd till barn i familjer med missbruk. Forskarskolorna ska vara en gemensam nationell resurs, men ledas från universitet med framstående forskning inom området, och vara öppna för forskarstudenter inom olika relevanta discipliner. Staten ska tillhandahålla basfinansiering för de nationella forskarskolorna . Utöver att stärka finansiering och samordning är en viktig del i en förstärkning av forskningen inom missbruksområdet att öka antalet verksamma forskare. Utredningens analys av den svenska forskningen visar att konkurrensen om forskningsmedlen är lägre inom missbruksområdet än inom flertalet närliggande forsknings- områden. För att skapa förutsättningar för en mer kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård är det sålunda angeläget att öka antalet forskare. Utredningen ser nationella forskarskolor som ett effektivt medel för att samordna den forskning som är splittrad på ett stort antal utförare och långsiktigt öka antalet forskare inom området. Utredningen anser att det bör inrättas två nationella forskarskolor i syfte att rekrytera fler forskare till missbruksområdet. Den ena forskarskolan bör vara inriktad mot medicinsk och psykosocial behandling av personer med missbruk eller beroende av alla kända missbrukssubstanser, både etablerade och nya substanser. Den andra bör vara inriktad mot riskbruk, tidig upptäckt och kort intervention eller andra insatser som syftar till att förhindra att riskbruk bland barn och ungdomar övergår i mer etablerat missbruk eller beroende. Bättre kvalitet, kunskap och kompetens Forskarskolorna ska vara en gemensam nationell resurs, men ledas från universitet med framstående forskning inom området, och de ska vara öppna för forskarstudenter från olika relevanta discipliner. De universitet och högskolor som ska leda forskar- skolorna bör utses genom ett ansökningsförfarande enligt vilket intresserade universitet och högskolor i en ansökan beskriver hur de vill organisera den forskarskolan. Staten bör tillhandahålla basfinansiering för verksamheten . Finansieringen bör omfatta kostnader för administrativ samordning, kursutveckling, föreläsare, lokaler och deltagande forskarstudenters resor samt två doktorandtjänster per forskarskola. Totalt för femårsperioden bör reserveras för de två nationella forskarskolorna. Utredningens förslag: Det ska inrättas ett nationellt kompe- tenscentrum för behandling av personer med missbruk eller beroende av läkemedel. Kompetenscentrat bör placeras vid ett av landets universitetssjukhus. Staten ska tillhandahålla bas- finansiering . Begränsad kunskap om behandling av läkemedelsberoende Missbruk eller beroende av läkemedel har en betydande utbredning i befolkningen. Enligt utredningens skattning uppgår antalet per- soner med missbruk eller beroende av lugnande medel och sömn- medel (sedativa och hypnotika) samt smärtstillande läkemedel (analgetika av opiattyp) till cirka 65 000 personer. Trots att det rör sig om en numerärt stor grupp är forskningen om behandling mycket begränsad och nationella riktlinjer för behandling saknas. Kunskapen om hur effektiv behandling lämp- ligen organiseras är allt för begränsad. Bättre kvalitet, kunskap och kompetens Behandling ett ansvar för Merparten av den problematiska läkemedelsanvändningen har sitt ursprung inom hälso- och sjukvården och av läkare förskrivna receptbelagda läkemedel. Det förekommer även problematisk läkemedelsanvändning av illegalt införskaffade läkemedel. Även behandlingen är i första hand en fråga för hälso- och sjukvården. I okomplicerade fall är det ett ansvar för den behand- lande läkaren att trappa ner den problematiska läkemedelsanvänd- ningen. Primärvården har en central roll i detta sammanhang. I komplicerade fall krävs behandling i specialiserad vård. Beroende- mottagningar eller motsvarande har en central roll när det gäller behandling i specialiserad vård. Det kan i behandlingen vara moti- verat att använda både psykologiska och psykosociala metoder, eventuellt i kombination med läkemedelsbehandling. Ansvaret för behandling ligger sålunda i första hand på lands- tingen i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvården. Åtminstone i de befolkningsmässigt större landstingen finns specialiserade verksamheter för målgruppen. Av utredningens kart- läggningar framgår att det inom dessa verksamheter har utvecklats en förhållandevis enhetlig klinisk behandlingspraxis. Utredningen anser att det bör inrättas ett nationellt kompe- tenscentrum för behandling av personer med missbruk eller beroende av läkemedel. Kompetenscentret ska vara en konsultativ resurs för vården i hela landet i ärenden som rör identifiering och behandling av personer med missbruk eller beroende av läkemedel. Den kliniska tyngdpunkten ska ligga på att tillgodose lokala och regionala vårdbehov samt att bedriva konsultation, kunskapssprid- ning och vidareutbildning. I viss omfattning kan centret ta emot utomlänsremisser. Den kunskapsmässiga grunden för verksam- heten blir till en början i första hand beprövad erfarenhet, eftersom forskningsbaserad kunskap i princip ännu saknas. I denna uppgift ingår också att utarbeta rekommendationer för behandling samt att bedriva behandlingsforskning inom området. Kunskapscentret bör också systematiskt använda de erfarenheter som finns inom den organiserade brukarrörelsen, bland annat åt narkotika- och läkemedelsberoende (RFHL). Bättre kvalitet, kunskap och kompetens Det nationella kompetenscentret bör placeras vid ett av landets universitetssjukhus med betydande klinisk erfarenhet av vård och behandling av personer med läkemedelsberoende. Klinisk verk- samhet är en förutsättning för forsknings- och utvecklingsarbete. En viktig förutsättning är tillgång till klinisk farmakologisk kom- petens för utredning av olika läkemedels egenskaper, biverkningar och samspel. Kompetensen vid centret bör vara tvärprofessionell och omfatta läkare med specialistkompetens inom psykiatri respektive klinisk farmakologi samt sjuksköterska, psykolog och socionom. Psykiat- risk kompetens är viktig för att kunna bedöma och behandla beroendetillstånd, men också de underliggande psykiska sjuk- domarna som är vanligt förekommande. Farmakologisk kompetens är viktig för att bedöma och hantera olika läkemedels egenskaper och samspel. Tillgång till sjuksköterskor, psykolog och socionom är viktigt för att tillgodose behovet av psykosociala, motiverande och omvårdande insatser. Staten bör tillskjuta särskilda medel för kompetenscentrats uppbyggnad. De statliga medlen ska finan- siera det forsknings- och utvecklingsarbete samt den kunskaps- spridning, bland annat rådgivning till andra vårdgivare och webb- information, som ska bedrivas till förmån för vården i hela landet. ska finansiera den kliniska vård- och behandlings- verksamheten. Utgångspunkten är att den personal som finansieras i genomsnitt ska arbeta en tredjedel av tiden med klinisk verk- samhet och två tredjedelar av tiden med forskning och utveckling samt kunskapsspridning. Utredningen bedömer att staten bör tillskjuta under en inledande femårs- period. Den kompetens och statliga finansiering som utredningen anvisar utgör en bas. Det är givetvis möjligt för det landsting som blir värd för det nationella kompetenscentret att knyta ytterligare personal till centret. Finansiering av ytterligare personal är ett ansvar för . som ska bli värd för det nationella kompetenscentret bör utses av genom ett särskilt ansökningsförfarande, enligt vilket intresserade sjukvårds- huvudmän i en ansökan beskriver hur de vill organisera kompe- tenscentret. Bättre kvalitet, kunskap och kompetens Utredningens förslag: Det bör inrättas ett nationellt kompe- tenscentrum för behandling av personer med missbruk eller beroende av dopningsmedel. Kompetenscentret bör placeras vid ett av landets universitetssjukhus. Staten ska tillhandahålla basfinansiering . Begränsad kunskap om behandling av dopning Missbruk eller beroende av dopningsmedel är jämfört med flera andra former av missbruk eller beroende förhållandevis ovanligt. Det saknas entydiga uppgifter om prevalensen i den svenska befolkningen. Enligt utredningens skattning uppgår antalet frekventa användare till cirka 10 000. Användningen är främst koncentrerad till yngre män. Forskningen om behandling är mycket begränsad och nationella riktlinjer för behandling saknas. har konstaterat att forskningen är allt för begränsad för att det ska vara möjligt att identifiera evidensbaserade insatser. Den kartläggning som utredningen låtit göra indikerar att dopning allt för sällan identifieras i kontakterna med hälso- och sjukvård och socialtjänst och att specifik behandling finns på mycket få platser i landet. Endast på några få platser i landet finns specialistkompetens och möjligheten för en behandlingsansvarig att kunna konsultera specialist i komplicerade fall är mycket begränsad. Behandling av personer med missbruk eller beroende av dopningsmedel kan närmast jämföras med behandling av personer med missbruk eller beroende av narkotika eller av läkemedel. Det huvudsakliga behandlingsansvaret för målgruppen faller sålunda på hälso- och sjukvården. Utredningen anser mot denna bakgrund att det bör inrättas ett nationellt för behandling av personer med missbruk eller beroende av dopningsmedel. Kompetenscentret ska vara en konsultativ resurs för missbruks- och beroendevården i hela landet i ärenden som rör behandling av personer med missbruk Bättre kvalitet, kunskap och kompetens eller beroende av dopningsmedel. Den kliniska tyngdpunkten ska ligga på att tillgodose lokala och regionala vårdbehov samt att bedriva konsultation, kunskapsspridning och vidareutbildning. I viss omfattning kan centret ta emot utomlänsremisser. Den kun- skapsmässiga grunden för verksamheten blir till en början i första hand beprövad erfarenhet, eftersom forskningsbaserad kunskap i princip ännu saknas. I denna uppgift ingår också att utarbeta rekommendationer för behandling samt att bedriva behandlings- forskning inom området. Kunskapscentret bör också systematiskt använda de erfarenheter som finns när det gäller dopning inom idrottsrörelsen och antidopningsarbetet. Det nationella kompetenscentret bör placeras vid ett av landets universitetssjukhus med betydande klinisk erfarenhet av vård och behandling av personer med missbruk eller beroende av dopnings- medel. En annan viktig förutsättning är tillgång till den laboratorie- kompetens som krävs för analys av dopningsmedel. Kompetensen vid centret bör omfatta läkare med specialist- kompetens inom psykiatri respektive endokrinologi samt sjuk- sköterska, psykolog och socionom. Psykiatrisk kompetens är viktig för att kunna bedöma och behandla beroendetillstånd, men också de underliggande psykiska sjukdomar som är vanligt förekom- mande. Endokrinologisk kompetens är viktig för att bedöma och hantera de hormonella effekter som följer av dopning. Tillgång till sjuksköterska, psykolog och socionom är viktigt för att tillgodose behovet av psykosociala, motiverande och omvårdande insatser. Staten bör tillskjuta särskilda medel för kompetenscentrets uppbyggnad. De statliga medlen ska finan- siera det forsknings- och utvecklingsarbete samt den kunskaps- spridning, bland annat rådgivning till andra vårdgivare och webb- information (jfr. Dopingjouren), som ska bedrivas till förmån för vården i hela landet. ska finansiera den kliniska vård- och behandlingsverksamheten. Utgångspunkten är att den personal som finansieras i genomsnitt ska arbeta en tredjedel av tiden med klinisk verksamhet och två tredjedelar av tiden med forskning och utveckling samt kunskapsspridning. Utredningen bedömer att staten bör tillskjuta . Den kompetens och statliga finansiering som utredningen anvisar utgör en bas. Det är givetvis möjligt för det landsting som blir värd för det nationella kompetenscentret att knyta ytterligare Bättre kvalitet, kunskap och kompetens personal till centret. Finansiering av ytterligare personal är ett ansvar för . som ska bli värd för det nationella kom- petenscentret bör utses av genom ett särskilt ansökningsförfarande, enligt vilket intresserade sjukvårdshuvud- män i en ansökan beskriver hur de vill organisera kompetens- centret. 6.4Utbildning för högre kompetens Utredningens bedömning: De yrkesverksammas kompetens måste höjas i olika avseenden för att uppnå målsättningen om en kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård. Det är i många fall en krävande uppgift att upprätthålla en kunskapsbaserad praktik. För att kunna utreda behov av och utföra kunskapsbaserade insatser krävs speciell utbildning och kompetens, bland annat för att diagnostisera olika missbruks- och beroende- tillstånd, bedöma vårdbehov och ge olika målgruppsspecifika behandlings- och stödinsatser. Inom delar av missbruks- och beroendevården ställer arbetet också krav på kunskap om både psykiatrisk och somatisk omvårdnad. Den önskvärda kompetensen är således av sammansatt natur och måste inhämtas både genom studier och träning. Utredningens kartläggningar och analys visar att personalens kompetens generellt är allt för begränsad inom missbruksområdet. Detta gäller flera olika personalgrupper. Inom delar av missbruks- och beroendevården saknar baspersonalen specifik utbildning för de uppgifter de utför. Det råder ofta brist på utredande och behandlande personal med specialistkompetens, till exempel läkare, psykologer, psykoterapeuter och socionomer. Befintliga specialist- utbildningar har begränsande inslag om missbruk och beroende. För några yrkesgrupper saknas specialistutbildning, till exempel socionomer. Huvudmännens representanter och andra med ansvar för miss- bruks- och beroendevården framhåller ofta denna brist som en huvudorsak till att vården inte kan bedrivas i enlighet med antagna måldokument, nationella riktlinjer och uppfattningar om vad som är bästa vård. Bättre kvalitet, kunskap och kompetens Utredningen anser mot denna bakgrund att det behöver göras ett kompetenslyft inom missbruks- och beroendevården. Kompe- hos baspersonalen måste utvecklas. Grundutbildningarna för relevanta yrkesgrupper måste vidareutvecklas. Möjligheterna till specialistutbildning måste förbättras. 6.4.1Grundutbildning för baspersonal inom missbruks- och beroendevården Utredningens förslag: Det ska inrättas två nationellt normerade yrkesutbildningar för personal inom vård- och stödverksam- heter på missbruksområdet, lämpligen inom ramen för . Den ena utbildningen ska vara grundläggande, omfatta sex månaders studier och rikta sig till yrkesverksamma inom miss- bruks- och beroendevården. Den andra utbildningen ska vara fördjupande, omfatta studier och leda till en kvalificerad yrkesexamen, samt främst rikta sig till dem som vill börja arbeta inom missbruks- och beroendevården. Utbildningarna bör bland annat ge kunskap om missbruks- och beroendetillstånd, värdegrundsfrågor, bemötande av klien- ter och närstående, samt somatisk och psykiatrisk omvårdnad. Den längre utbildningen bör även ge kunskap om ett antal evidensbaserade metoder inom missbruksområdet och avslutas med ett examensarbete. Utbildningarna bör innehålla praktik. Myndigheten för yrkesutbildning bör ges i uppdrag att pröva ansökningar om att bedriva utbildningarna och utöva tillsyn över verksamheten. Utbildningarna bör ge rätt till studiemedel. Baspersonalens kompetens behöver höjas saknas gemensamma grundläggande kompetenskrav för att arbeta inom missbruks- och beroendevården. Utredningens analys av kompetens och utbildning visar att personal inom delar av missbruks- och beroendevården saknar specifik utbildning för arbetsuppgifterna. I första hand gäller detta inom verksamheter Bättre kvalitet, kunskap och kompetens med tyngdpunkt på omvårdnads- och stödinsatser inom den slutna vården, till exempel HVB. Utredningen anser att det föreligger ett betydande utbild- ningsbehov på grundläggande nivå. Utredningen har konstaterat att den öppna verksamheten genomgått en kraftig expansion och att den personalmässigt domineras av behandlingsassistenter, social- sekreterare och sjuksköterskor. Det kan ifrågasättas om kompe- är tillräcklig med tanke på att missbruks- och beroende- vården utvecklat allt mer systematiska arbetsformer. Vidare kan konstateras att flera av de metoder som erbjuds inte är evidensbaserade. För att uppnå målsättningen om en kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård är sålunda en viktig framtidsfråga hur basper- sonalens kompetens kan utvecklas och stärkas. Utredningen har noterat att det i saknas allmän grund- utbildning om missbruk och beroende, till exempel inom yrkes- utbildningens ram. I flera andra länder finns normerade utbild- ningar som syftar till att möta kompetensbehoven hos nämnda baspersonal. Det rör sig om numerärt jämförelsevis stora personalgrupper. Tyvärr saknas närmare uppgifter om antalet som arbetar i vården.