sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — Staten bör avsätta för fortbildningssats- ningen. Medlen bör tillföras anslag. I kapitel 2 har utredningen föreslagit att elevhälsans arbete med tidig upptäckt och kort intervention bör utvecklas som en del av det hälsofrämjande insatserna för eleverna i skolan. Staten bör finansiera fortbildning för personal inom elevhälsan i form av en kortare kurs i tidig upptäckt och kort intervention. Utbildningen bör vara kostnadsfri och dimensioneras för totalt 1 000 personer . Arbetsgivaren bör stå för kostnaderna för deltagarnas arbetstid och resor. Utbildningssats- ningen bör pågå . Staten bör avsätta totalt för utbildningssats- ningen, vilken lämpligen finansieras genom det befintliga statliga bidraget till skolhuvudmännen. Stöd till självhjälp och Internet Utredningen har i kapitel 2 föreslagit att stödet till självhjälp via Internet och telefon ska utvecklas. För att utveckla stöd till självhjälp för personer med missbruk eller beroende av narkotika, och förbättra samordningen med stöd till självhjälp för personer med andra former av missbruk eller beroende, bör staten tillhanda- hålla ett ettårigt utvecklingsbidrag om . Utöver dagens årliga driftsbidrag via och direkt från statsbudgeten för stöd till självhjälp vid alkoholproblem och i viss mån dopning bör ett årligt driftsbidrag utgå om . Det innebär att statens kostnad utöver dagens nivå uppgår till och därefter . Register för läkemedelsassisterad behandling Utredningen har i kapitel 5 föreslagit att det ska inrättas ett nytt register till vilket vårdgivare ska vara skyldiga att rapportera upp- gifter om de patienter som genomgår läkemedelsassisterad behand- Finansiering, genomförande, konsekvenser ling vid opiat- och opioidberoende. ska ansvara för att utveckla och administrera registret. Utredningen anser att ska tillföras Social- styrelsens anslag under ett budgetår för utveckla registret. Utredningen har i kapitel 6 föreslagit att det ska införas krav på auktorisering av behandling som bedrivs vid HVB och i kapitel 4 att det ska inrättas en nationell valfrihetsdatabas. Införandet av auktorisering och inrättandet av en valfrihets- databas kommer att medföra vissa kostnader för den ansvariga myndigheten. Utredningen bedömer att utvecklingskostnaderna uppgår till . Dessa medel bör tillföras . Kostnaderna för den löpande administration bör finansieras inom befintligt anslag. Utredningen har i kapitel 6 föreslagit att ska ges i uppgift att genomföra en nationell fördjupad epidemiologisk studie av missbruk (skadligt bruk) och beroende av alkohol och andra droger samt samsjuklighet med psykisk sjukdom i den svenska befolkningen. Undersökningen bygger lämpligen på standardise- rade intervjuer utifrån diagnostiska kriterier enligt förebild från bland annat , och . Intervjustudien bör omfatta 5000 individer. För att genomföra undersökningen bedömer utredningen att det behövs 50 intervjuare med särskild utbildning. Varje intervjuare behöver utbildas . Kostnaden för att förbereda och genomföra utbildningen med tre lärare under en månad, samt för att delta per intervjuare uppgår till . Utredningen bedömer att det krävs totalt cirka 10 årsarbets- krafter för att genomföra 5 000 intervjuer. Kostnaden för detta arbete, inklusive lokaler och resor, beräknas uppgå till . För att leda och genomföra studien krävs en forskningsledare och för att analysera materialet ytterligare en forskare samt en Finansiering, genomförande, konsekvenser statistiker på heltid . Därtill behövs administrativa resurser i form av en assistent. Kostnaden för projektledning och analys beräknas till . Den totala kostnaden för den fördjupade epidemiologiska undersökningen beräknas därmed uppå till . Resurserna bör fördelas med 15, 4 respektive . Summan bör tillföras förvaltningsanslag för detta ändamål. Utredningen har i kapitel 6 föreslagit att det ska inrättas ett natio- nellt institut med uppgift att bedriva forskning och sprida kunskap om behandling för personer med missbruk eller beroende. Institutet ska samla medicinsk, psykologisk och socialveten- skaplig vetenskaplig expertis och den forskning som bedrivs ska vara tvärvetenskaplig. Institutet ska placeras i anslutning till ett universitet eller en högskola med betydande forskning inom miss- bruksområdet. Staten föreslås tillhandahålla basfinansiering av verksamheten . Den statliga basfinansieringen bör täcka kostnaden för tre forskningsledare (professorer), tre doktorander, föreståndare, viss gästforskning, informatör, lokaler och admi- nistrativt stöd. Institutet bör successivt byggas upp enligt en åttaårig plan med en inledande volym om och full volym det fjärde året om . För åttaårsperioden blir den totala kostnaden . Något eller efter det att forskningsinstitutets verk- samhet bedrivits med full volym bör verksamheten utvärderas och frågan om finansiering ånyo prövas. Med verksamhetsstart sker utvärderingen lämpligen 2018, det vill säga med full verksamhetsvolym. Utredningen har i kapitel 6 föreslagit att det ska inrättas två nationella forskarskolor inom missbruksområdet i syfte att rekrytera fler forskare. Den ena skolan ska fokusera medicinsk och Finansiering, genomförande, konsekvenser Den andra ska fokusera riskbruk, tidig upptäckt och kort intervention. Forskarskolorna ska vara en gemensam nationell resurs, men ledas från ett universitet med framstående forskning inom området, och vara öppna för forskarstuderande inom olika relevanta discipliner. Staten ska tillhandahåll basfinansiering för de två nationella forskarskolorna . Finansieringen bör täcka kostnader för administrativ samordning, kursutveckling, föreläsare, lokaler och resor för deltagande forskare samt två doktorand- tjänster. Utifrån dessa antaganden och kostnaden för andra nationella forskarskolor beräknar utredningen att det för femårsperioden bör avsättas för de två forskarskolorna. Medlen bör tillföras FAS anslag för en utlysning inom vilken intresserade lärosäten kan ansöka. Utredningen har i kapitel 6 föreslagit att det bör inrättas två nationellt normerade yrkesutbildningar för baspersonal inom missbruks- och beroendevården. Den ena utbildningen bör vara grundläggande och omfatta sex månaders studier och rikta sig till de yrkesverksamma inom missbruks- och beroendevården som saknar formell utbildning. Den andra utbildningen bör vara fördjupande, omfatta studier och leda till kvalificerad yrkesexamen, samt främst rikta sig till dem som vill börja arbeta inom missbruks- och beroendevården. Det är utredningens bedömning att utbildningarna kan finan- sieras inom ramen för nuvarande anslag till . Utifrån ett antagande om att det etableras 5 grundläggande utbild- ningar och 5 fördjupande utbildningar med vardera 50 platser och att kostnaden per årsplats är (den genom- snittliga årskostnaden för kvalificerade yrkesutbildningar) beräknas den totala kostnaden för staten bli . Utredningen menar att det inte behöver anslås någon särskild finansiering för denna utbildningssatsning, utan att den bör hante- ras inom ramen för den ordinarie finansieringen av yrkeshög- skoleutbildning. Finansiering, genomförande, konsekvenser Utredningen har i kapitel 6 föreslagit att de universitet och hög- skolor som bedriver grundutbildning av psykologer, sjuksköterskor och socionomer bör stimuleras till att utveckla specialistutbild- ningar med inriktning mot missbruks- och beroendevård för dessa yrkesgrupper. Utredningen bedömer att det i ett första steg kan vara lämpligt att utveckla nämnda yrkesspecifika specialistutbildningar vid ett tiotal universitet och högskolor. Det statliga bidraget bör i första hand avse utveckling av program och kurser samt eventuellt insatser för rekrytering av studenter. Utredningen bedömer att det är lämpligt med ett stimulans- bidrag om per utbildning. Staten bör sålunda reservera totalt för satsningen. Medlen bör utlysas och fördelas av efter samråd med Social- styrelsen. och högskolor ansöker till . I kapitel 7 har utredningen föreslagit att ansvaret för att bedriva tvångsvård enligt nuvarande LVM ska överföras från kommunerna och staten till landstingen. Detta kommer att medföra vissa omställningskostnader. Mellan 600 och 700 årsarbetskrafter vid Statens institutions- styrelse torde vara direkt berörda av en tvångsvårdsreform, och som i möjligaste mån bör erbjudas möjlighet till övergång till . Vidare bedrivs tvångsvården enligt LVM i specialanpas- sade lokaler, vilka hyr med långa kontraktstider. Utredningen anser att totalt ska avsättas, fördelat , för att kompensera för de personal- och lokalmässiga omställningskostnaderna som kan uppkomma vid överföringen av nuvarande LVM-vård till . Den natio- nella samordnaren bör besluta om medlens användning efter samråd med ledningen för . Utredningen har också föreslagit en treårig fortbildnings- satsning för att öka kompetensen hos den nuvarande personalen Finansiering, genomförande, konsekvenser inom den psykiatriska vården om behandling av missbruk och beroende. Utgångspunkten är att staten bekostar utveckling och genom- förande av utbildningen medan arbetsgivarna bekostar resor, löner och andra omkostnader. Staten bör avsätta eller totalt för fortbildningssatsningen. Utredningen har i kapitel 9 föreslagit att personer som saknar sjukpenninggrundande inkomst (SGI) och deltar i rehabiliterings- insatser mot missbruk eller beroende i syfte att förkorta sjuk- skrivningstiden ska kunna erhålla en särskild rehabiliterings- penning. Frågan om en särskild rehabiliteringspenning föreslås prövas av Kommittén om hållbara försäkringar vid sjukdom och arbetslöshet, varför utredningen inte har beräknats förslagets kostnader. Forskningsstudie socialförsäkringen och missbruk Utredningen har i kapitel 9 föreslagit att staten ska avsätta 3 mil- joner kronor till en forskningsstudie med syfte att kartlägga orsakerna till den underrapportering som förefaller ske av arbets- oförmåga på grund av missbruk eller beroende. Studien bör upp- handlas av lämpligt forskningsorgan. Överföringen av uppgifter mellan kommuner och landsting finan- sieras genom skatteväxling, vilket är kostnadsneutralt för staten. Resursmässigt motsvarar det en överföring om , vilken finansieras genom att landstingen höjer skatten och att kommunerna sänker skatten i motsvarande grad. Det motsvarar per invånare eller i skatt. Skatteväxlingen måste förhandlas och beslutas lokalt och regionalt. Finansiering, genomförande, konsekvenser SOU 2011:35 Tabell 10.6 Förslagens finansiering Överföring från kommunerna till landstingen, finansierad genom skatteväxling Överföring från staten till landstingen Utökat åtagande för kommunsektorn, finansierat genom statliga bidrag Nya statliga uppgifter finansierat inom statbudgeten genom anslag Det utökade åtagandet för kommunsektorn finansieras genom statliga bidrag. Förslagen innebär ökade statliga bidrag, tillsvidare om totalt . Finansiering, genomförande, konsekvenser är redan tillgängliga. Därtill kommer tids- begränsade riktade statliga bidrag för den närmaste femårsperioden 137, 187, 37, 22 respektive . De nya statliga uppgifterna finansieras inom ramen för stats- budgeten genom anslag till berörda myndigheter. Kostnaden för de tidsbegränsade uppgifterna uppgår till 103,5, 70,5, 35,5, 20,5, och 20, . De överföringar av resurser från kommunerna till landstingen respektive de statliga bidragen som är förknippade med det förändrade ansvaret för missbruks- och beroendevården ska ske från och med att den nya lagstiftningen träder i kraft . De tidsbegränsade satsningarna som dels gäller utökat åtagande för kommunsektorn respektive nya statliga uppgifter inleds . De kan i många fall ses som förberedelser för ansvarsreformen, inte minst gäller detta de olika insatserna för bättre kunskap och högre kompetens. Kostnaderna för staten är högst , 2013 och 2014, för att sedan successivt minska fram . I 14 och 15 §§ kommittéförordningen (1998:1474) föreskrivs att konsekvenserna av förslagen i ett betänkandet ska redovisas. Detta gäller ekonomiska konsekvenser för staten, landstingen och kom- munerna, företag och andra enskilda, samt samhällsekonomiska konsekvenser i övrigt. Vidare gäller detta konsekvenser för den kommunala självstyrelsen, brottsligheten och det brottsförebyg- gande arbetet, sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företag, jämställdheten mellan kvinnor och män samt för möjligheten att uppnå de integrationspolitiska målen. Finansiering, genomförande, konsekvenser Utredningens förslag har begränsade ekonomiska konsekvenser för staten, landstingen och kommunerna i form av nya åtaganden jämfört med dagens kostnader för missbruks- och beroendevården. Förslagen har större konsekvenser i form av skatteväxling De ekonomiska konsekvenserna och finansieringen har redovisats ovan. Minskade skatteintäkter för kommunerna, ökade för landstingen Utredningens förslag att samla behandlingsansvaret hos innebär att ansvaret för viss psykosocial behandling överförs från kommunerna. Finansiellt hanteras detta genom en skatteväxling. För staten är denna omfördelning inom kommunsektorn kostnads- neutral. Utökat åtagande för kommunsektorn Utredningens förslag innebär också ett utökat åtagande för kom- munsektorn, i första hand för landstingen i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvården. Landstingens ansvar för tillnyktringsverksamhet lagregleras, vilket även inkluderar ett utökat ansvar för medicinsk bedömning och övervakning av personer som omhändertas av polisen enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer mm. För det senare kompenseras landstingen med ett statligt bidrag om . Det införs en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende i syfte att förbättra tillgängligheten till behandling i specialiserad vård. Vårdgarantin ställer större krav på landstingen att tillhandahålla resurser för tvärprofessionell utredning och behandling i specialiserad vård. För detta kompenseras med ett statligt bidrag om . Från staten överförs till landstingen ansvaret för tvångsvård enligt LVM. För detta kompenseras landstingen dels genom nämnda skatteväxling och dels genom att de statliga anslaget till överförs till landstingen. uppgick anslaget till . Finansiering, genomförande, konsekvenser Utredningen föreslår också ett antal tidsbegränsande insatser som innebär ett utökat, frivilligt åtagande för kommunsektorn i syfte att främja en mer kunskapsbaserad missbruks- och beroende- vård, bland annat i form av en särskild satsning på barn och ung- domar, satsningar på och kompetens- centrum för behandling av missbruk och beroende av läkemedel respektive dopningsmedel. För detta kompenseras kommunerna och landstingen med statliga bidrag. Utredningen föreslår också ett antal nya statliga uppgifter i syfte att främja en mer kunskapsbaserad vård. Det handlar i första hand om olika tidsbegränsade satsningar på forskning och utveckling samt utbildning. Dessa satsningar finansieras inom ramen för statsbudgeten genom ökade anslag till berörda myndigheter. Utredningens förslag att införa ett krav på auktorisation för behandlingen som bedrivs vid HVB som bedriver behandling, i syfte att säkerställa behandlingsinsatsernas kvalitet, kan innebära vissa mindre merkostnader för vårdgivarna. bidrar auktoriseringen till att skapa konkurrensneutralitet mellan privata och offentliga utförare och därigenom underlätta en mångfald av utförare. Det finns cirka 300 HVB som tar emot personer med missbruksproblem och enligt tillgängliga kartläggningar bedrivs av alla HVB av enskilda, det vill säga av endera företag eller ideella organisationer. Kostnaden för auktorisering är beroende dels av hur många behandlingar som ett HVB erbjuder och evidensläget. För de HVB som erbjuder få behandlingar och behandlingar som har dokumen- terad evidens, till exempel tolvstegsbehandling vid alkoholberoende som har evidens enligt de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård, blir kostnaden för auktorisering låg. Omvänt blir kostnaden något högre för ett HVB som erbjuder många behand- lingar och behandlingar vars effekt ännu inte är vetenskapligt dokumenterad. Finansiering, genomförande, konsekvenser Utifrån antaganden om att ett HVB i genomsnitt erbjuder en behandling och att kostnaden för att auktorisera en behandling som har evidens enligt de nationella riktlinjerna uppgår till , blir den totala kostnaden . Därtill kommer vissa kostnader för att uppdatera befintliga auktoriseringar och ansöka om auktorisering för eventuella nya behandlingar. Kraven på auktorisering gäller lika för offentliga och privata utförare, vilket innebär att alla belastas lika av kostnaden. Den eventuella merkostnaden för verksamhetsutövaren kan också kompenseras genom ett marginellt högre pris för köparen av behandling, till exempel och kriminalvården Effektivare vård och besparingar för huvudmän och samhälle Utredningen bedömer att de föreslagna investeringarna i den svenska missbruks- och beroendevården kommer att vara lön- samma för såväl kommunerna och landstingen som samhället i vid bemärkelse. Besparingar för kommuner och landsting Förslagen att tydliggöra kommunernas och landstingens ansvar och införa förstärkta krav på samverkan skapar bättre förutsättningar för en sammanhållen vård- och stödprocess. förekommer det allt för ofta att en huvudmans insats inte efterföljs av nödvändiga insatser av en annan huvudman, varvid den första insatsen förlorar i effekt. Det samlade behandlingsansvaret skapar också bättre förut- sättningar för behandling vid samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och samtidig psykisk eller somatisk sjukdom. Förslagen att utveckla arbetet med tidig upptäckt och kort intervention kommer att leda till minskade kostnader för kommuner och landsting genom att i högre grad förhindra att riskbruk övergår i mer etablerade och vårdkrävande former av missbruk eller beroende. Förslaget att samla behandlingsansvaret hos gör det möjligt att använda de mest kostnadseffektiva insatserna. Det är utredningens uppfattning att kommunerna använder HVB och tvångsvård enligt LVM i omotiverat hög utsträckning på grund Finansiering, genomförande, konsekvenser av att de inte har tillgång till medicinsk och psykosocial behandling i öppen vård. Överföringen av ansvaret för att bedriva tvångsvård av personer med missbruk eller beroende från staten till landstingen skapar förutsättningar för en mer effektiv vård, bland annat genom en mer sammanhållen vård- och stödprocess, kortare vårdtider och att kostsam sluten vård ersätts med mindre kostsam öppen vård. Det är givetvis svårt att närmare beräkna hur stora effekti- viseringar som förslagen leder till. (2009) uppgår kommu- nernas och landstingens direkta kostnader för vård av personer med missbruk eller beroende till . I tabellen nedan presenteras några olika scenarier. Tabell 10.7 Besparing för kommuner och landsting Utredningen bedömer att förslagen åtminstone gör det möjligt att effektivisera vården med . Detta innebär en besparing om för kommuner och landsting. Det är medel som kan och bör återinvesteras i vården av personer med missbruk eller beroende till exempel i arbetet med tidig upptäckt och intervention. Samhällets kostnader för missbruk och beroende av alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel uppgår till 150 mdr, vilket är nio gånger mer än kommunernas och landstingens kostnader för vården. De stora kostnaderna för samhället av missbruk följer av ohälsa, arbetsoförmåga och kriminalitet. Utredningens samhällsekonomiska beräkningar, vilka redovisas i utredningens forskningsbilaga (SOU 2011:6), visar att behandling är samhällsekonomiskt lönsam, även när det krävs mycket omfat- tande behandlingsinsatser. Detta förutsätter givetvis att de insatser som ges har dokumenterad effekt. Finansiering, genomförande, konsekvenser Mest lönsamma är tidiga insatser som förhindrar att riskbruk övergår i mer etablerade former av missbruk och beroende, till exempel kort rådgivning vid begynnande alkoholproblem. Men även mer omfattande insatser i ett senare skede kan ha god avkast- ning. Nedan följer ett par exempel. För en kvinna, , med aktivt heroinmissbruk uppgår den samhällsekonomiska kostnaden till . Vårdkostnaden för vanliga insatskombinationer varierar . Om insatsen är effektiv mot missbruket kan besparingen bli . Om insat- sen dessutom gör det möjligt för personen att återgå i arbete kan besparingen bli . För en man, , med aktivt tungt alkoholmissbruk uppgår den samhällsekonomiska kostnaden till . Vårdkostnaden för vanliga insatskombinationer varierar mellan 23 000 och 400 000. Om insatsen är effektiv mot missbruket kan besparingen bli . Om insatsen dessutom gör det möjligt för personen att återgå i arbete kan besparingen bli 6 mil- joner kronor. Aktuella utvärderingar av kriminalvårdens påverkansprogram för klienter med missbruk eller beroende visar också att bespa- ringen för samhället är mellan tre och åtta gånger större än vårdkostnaden. Det står sålunda klart att investeringar i missbruks- och beroendevård kan vara samhällsekonomiskt mycket lönsamma. Det är givetvis svårt att närmare beräkna hur stora samhälls- ekonomiska besparingar som förslagen leder till. Nedan presenteras några olika scenarier. Tabell 10.8 Besparing för samhället Utredningen uppskattar att förslagen gör det möjligt att minska samhällets kostnader för missbruk och beroende med i storleksordningen 5–. Finansiering, genomförande, konsekvenser Utredningens förslag innebär ett klargörande av kommunernas och landstingens ansvar genom mer detaljerad lagstiftning. I 14 kap. 3 § regeringsformen sägs att en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som föranlett den. Av förarbetena framgår vidare att denna proportionalitetsprincip ska användas vid den prövning som regelmässigt ska ske av lagförslag. Tydligare ansvar genom lagreglering Den nya lagstiftningen om missbruks- och beroendevården tydlig- gör kommunernas och landstingens ansvar för de centrala upp- gifterna i vård- och stödprocessen: tidig upptäckt och kort intervention, rådgivning, tillnyktringsverksamhet, abstinensvård, behandling och stöd, samt utredning, bedömning, planering och uppföljning. När det gäller tidig upptäckt och kort intervention finns också detaljerade bestämmelser om att kommunerna och landstingen ska upprätta program. Vidare syftar den nya lagen till att stärka den enskildes ställning genom bestämmelser om förstärkt vårdgaranti och brukarinflytande. Den nya lagen medför också förstärkta krav på samverkan mellan kommun och landsting och större möjligheter till att anpassa ansvarsfördelningen utifrån lokala och regionala behov genom bestämmelser om överlåtelse av uppgifter, individuell plan och samarbetsavtal. Utredningen anser att lagregleringen av kommunernas och landstingens ansvar, och den marginella inskränkning av den kom- munala självstyrelsen som detta kan anses innebära, är motiverad av att dagens delade och otydliga ansvar drabbar såväl den enskilde i behov av hjälp som vårdens effektivitet. På individnivån kan ansvarsproblemen leda till att personer i behov av hjälp faller mellan stolarna på grund av att varken kommunen eller tar ett tydligt ansvar för vården. På systemnivån kan de leda till att viktiga verksamheter inte kommer tillstånd eller att väl fungerande verksamheter avvecklas på grund av att kommunerna och lands- tingen inte kommer överens om finansieringen. Problemen har uppmärksammats i olika utredningar sedan SoL och HSL trädde i kraft . Finansiering, genomförande, konsekvenser också vidtagits, bland annat olika statliga bidrag för att stimulera samverkan och förstärkt tillsyn. Likväl kvarstår det grundläggande problemet. Det är ur perspektivet att andra åtgärdsalternativ redan är uttömda som förslaget till mer detaljerad lagstiftning ska förstås.