sou · H0B317d2 · 2012-05-02 00:00:00 — Vi lägger därför inget lagförslag i denna del . För att ändå åstadkomma att synpunkter kan lämnas under remiss- behandlingen på den principiella frågan vill vi ändå redogöra för ut- formningen av ett begränsat förslag som medger att en patient som genomgår öppen psykiatrisk tvångsvård kan ges behandling med läkemedel, i sista hand med tvång, även på en vårdinrättning som bedrivs av en privat utförare (se avsnitt 7.5.6). Enligt den ordning som vi tänker oss skulle beslut om läke- medelsbehandling av en patient som genomgår öppen psykiatrisk vård tillkomma chefsöverläkaren (i det offentliga) men utförandet av åtgärden kunna ske hos en privat vårdgivare. Särskilt i glesbygds- områden skulle det innebära stora praktiska svårigheter om ett Ska psykiatrisk tvångsvård få bedrivas av annan huvudman genomförande av beslutet om tvångsmedicinering endast får ske hos en vårdinrättning som drivs av eller av en kommun. finns vårdcentraler och öppna psykiatriska mottagningar som drivs i privat regi. Att medicinering får ske vid en för patienten närbe- lägen vårdinrättning, oavsett vem som driver den, är angeläget också utifrån den aspekten att så tidig verkställighet som möjligt av åt- gärden är eftersträvansvärt. Om behandling med läkemedel sker (återupptas) kan det förhindra att en patient återinsjuknar. En- ligt vårt förslag ska behandlingen med läkemedel föregås av en sär- skild läkarundersökning av patienten för att tillförsäkra att inte patienten har en somatisk sjukdom eller besvär eller besvär som gör det olämpligt att verkställa chefsöverläkarens beslut. Motsvarande synsätt borde i princip kunna anläggas i fråga om privatisering av den slutna psykiatriska tvångsvården. I detta fall kompliceras dock saken av det blir mer otydligt vem som lämpligen bör fatta beslut om tvångsåtgärder under pågående tvångsvård. Vi ser inga möjligheter att överlämna uppgiften att fatta det grund- läggande beslutet om att tvångsvård ska komma till stånd till en privat aktör: är det chefsöverläkaren (vid den offentligt bedrivna vård- inrättningen) eller ligger det i detta fall närmare till hands, utifrån ansvarsfrågan och vem som har den reella kontrollen över situa- tionen och är på plats hos patienten, att det är läkaren på den privat bedrivna vårdinrättningen som bör anförtros även den uppgiften. För båda alternativen kan såväl för- som nackdelar anföras. Något självklart svar finns inte utan frågan behöver övervägas vidare. Lämplighet och behov av att kunna bedriva psykiatrisk tvångsvård inom kriminalvården Vi har från Kriminalvården inhämtat uppgift om hur den ser på be- hovet och lämpligheten av att kunna bedriva psykiatrisk tvångsvård inom myndigheten. Från kriminalvården har man uppgett att det inte finns något sådant behov. De regler om tvång som gäller inom verksamheten där – möjlighet att använda handfängsel, att kunna spänna fast personer i bälte, m.m. – anses som fullt tillräckliga. Det är kriminalvårdens bestämda uppfattning att intagna i anstalt som behöver få psykiatrisk tvångsvård även fortsättningsvis ska över- flyttas till för sådan vård. Enligt vår uppfattning har det inte framkommit något som ger anledning för oss att göra en annan bedömning än den kriminal- Ska psykiatrisk tvångsvård få bedrivas av annan huvudman Det kan inte heller i fortsättningen anses vara en upp- gift för kriminalvården att bedriva högt specialiserad hälso- och sjuk- vård. Dessutom bör uppbyggnaden av parallella vårdorganisationer undvikas. 23Kostnader för den rättspsykiatriska vården I direktiven anges att utredaren ska identifiera kostnaderna för den rättspsykiatriska vården och ange hur stora kostnader som kan hän- föras till samhällsskyddet inom den rättspsykiatriska vården. För- utom kostnader som hänför sig direkt till vård som ges till personer som har överlämnats till rättspsykiatrisk vård har vi även i detta sammanhang beräknat kostnader för rättspsykiatrisk undersöknings- verksamhet, kostnader för anpassat boende och sysselsättning samt viss missbruksvård i samband med öppen rättspsykiatrisk vård samt för transporter. Regeringen uttalar i direktiven att den hälso- och sjukvård inom ramen för tvångsvården som ges till psykiskt störda lagöverträdare också fortsatt bör finansieras av sjukvårdshuvudmännen. Utöver kostnaderna för hälso- och sjukvård inom tvångsvården finns dock merkostnader, som uppstår till följd av att den psykiatriska tvångs- vården också måste tillgodose kraven på samhällsskydd. Kostnad- erna motiveras främst av behovet att upprätthålla samhällsskyddet – primärt intresset av att förhindra brott – i samband med tvångs- vård av personer som har begått brott. Samhällsskydd i detta sam- manhang kan även avse bl.a. skydd för rymning och fritagning och säkerhet för personal och medpatienter. En utgångspunkt för utred- arens arbete ska vara att staten ska ta över ansvaret för de kostnader inom den psykiatriska tvångsvården av psykiskt störda lagöver- trädare som orsakas av kraven på samhällsskydd. Utredaren ska mot denna bakgrund beräkna kostnaderna för den rättspsykiatriska vården. I denna del ska utredaren fördjupa och ytterligare problematisera de beräkningar som har gjorts i Psyk- ansvarskommitténs betänkande SOU 2002:3 och i Nationell psyki- atrisamordnings delbetänkande SOU 2006:91. Kostnader för den rättspsykiatriska vården fråga är hur stora kostnader som kan hänföras till samhällsskyddet inom den psykiatriska tvångsvård som ges till psykiskt störda lag- överträdare. Beräkningarna ska avse kostnader för såväl landsting som kommuner samt uppmärksamma regionala och lokala skillnader. Utredaren ska också analysera om ett genomförande av en större reform med utgångspunkt i förslag när det gäller psykiskt störda lagöverträdare kan medföra ökade förvänt- ningar eller krav på psykiatrisk vård för personer som genomgår en frihetsberövande påföljd och vilka konsekvenser detta kan få för t.ex. Kriminalvården respektive landstingen. 23.2Kostnader som sammanhänger med den rättspsykiatriska vården Vi har med viss konsulthjälp genomfört beräkningar i fråga om kost- nader för den rättspsykiatriska vården enligt gällande lagstiftning. Beräkningarna finns i bilaga 6 till detta betänkande. Som angavs in- ledningsvis i avsnitt 23.1 har vi, förutom kostnader som är direkt hänförliga till vården av rättspsykiatriskt dömda patienter, även undersökt andra kostnader som uppkommer i samband med sådan vård. I likhet med vad som gäller för de ekonomiska effekter som kan komma att inträda till följd av vårt förslag (se avsnitt 24.7) finns en rad osäkerhetsfaktorer när kostnaderna för rättspsykiatrin ska be- dömas. Säkra uppgifter om de totala kostnaderna för den rätts- psykiatriska vården i finns inte eftersom kontinuerlig och tillförlitlig redovisning av olika kostnader nedbrutna på t.ex. patient- grupper, vårdtider och vårdnivåer saknas inom både landsting och kommuner. uppskattningar har i huvudsak baserats på en- käter som har skickats ut till sjukvårdshuvud- männen. Kommunernas kostnader inom för insatser till personer som har fått rättspsykiatrisk vård eller som har per- mission från rättspsykiatrisk vård (se vidare avsnitt 23.2.2) har, så- vitt vi har erfarit, aldrig tagits fram. Kostnader för den rättspsykiatriska vården 23.2.2Den rättspsykiatriska vården, därtill sammanhängande kostnader och berörda huvudmän Till sådana kostnader som kan hänföras till den rättspsykiatriska vården ingår, förutom rättspsykiatrisk vård på region- och länskliniker samt öppen rättspsykiatrisk vård, kostnader för anpassat boende och sysselsättning samt viss miss- bruksvård för psykiskt störda lagöverträdare i samband med per- mission och efter utskrivning från sluten rättspsykiatrisk vård, och kostnader för transport inom och mellan landstingens rätts- psykiatriska kliniker av rättspsykiatriskt dömda personer. Huvudman för rättspsykiatrisk vård är landstingen. Den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten bedrivs av och innebär framför allt rättspsykiatriska under- sökningar i brottmål, läkarintyg enligt lagen (1991:2041) om sär- skild personutredning i brottmål, m.m. och utredningar om risk för återfall i brottslighet enligt lagen (2006:45) om omvandling av fäng- else på livstid. Kostnadsansvaret enligt SoL för anpassat boende och sysselsätt- ning enligt punkten 3 ovan åvilar kommunerna.1 Kostnaderna för transporter inom ramen för rättspsykiatrins verksamhet belastar Kriminalvården. Viss del av transporterna ut- förs av polismyndigheterna. 23.2.3Beräknade kostnader för den rättspsykiatriska vården Beräkningar av kostnader för den rättspsykiatriska vården har tidigare gjorts i betänkande SOU 2002:3, i promemoria Bedömning av de ekonomiska konsekvenserna av förslag (Justitiedeparte- mentet 2003) och i Nationella psykiatrisamordningens betänkande SOU 2006:91. Kommuner och Landsting har därefter 1 I de fall personen, efter det att den rättspsykiatriska vården har upphört, genomgår fortsatt vård, exempelvis på ett hem för vård eller boende (HVB), kan det enligt uppgift förekomma att och kommunen gör en överenskommelse om fördelningen av dessa kost- nader. Kostnader för den rättspsykiatriska vården genomfört en kartläggning av den psykiatriska hel- dygnsvården.2 Baserat på de ovan angivna redovisningarna är vår beräkning att kostnaderna för den rättspsykiatriska helgdygnsvården uppgick till . I detta belopp ingår emellertid inte kost- nader för rättspsykiatrisk vård som bedrivs inom allmänpsykiatrin och inom öppenvården. Det kan således antas att beloppet totalt sett är högre än . Kommunernas och Kriminalvårdens kostnader för psykiskt störda lagöverträdare kan, som framgår av bilaga 6, uppskattas till 230 mil- joner kr . Kostnaderna för undersök- ningsverksamhet uppgick enligt verkets årsredovisning till . Sammantaget uppgick de totala kostnaderna för den rättspsyki- atriska vården och därtill hörande andra kostnader (se avsnitt 23.2.2) till . Efter uppräkning, samt inklu- sive de av angivna kostnaderna för undersök- ningsverksamheten, kan samhällets kostnader för rättspsykiatrisk vård och åtgärder som sammanhänger med sådan vård uppskattas till . Beloppen fördelar sig enligt följ- ande. Landstingen: Kommunerna: Kriminalvården: : . Våra beräkningar visar att den största delen av rättspsykiatrins kost- nader består i kostnader för personalens löner (av den sammanlagda årskostnaden). Övriga kostnader och s.k. OH- kostnader utgjorde sammanlagt av de totala kostnaderna medan hyreskostnaderna uppgick till . Som kommer att framgå i avsnitt 23.2.4 varierar fördelningen mellan kostnaderna något mellan landstingen. Detta antas generellt sett ha sin förkla- ring i hur landstingen har löst frågor om lokaler; om man valt att hyra dessa eller bedriva verksamhet i egna lokaler. 2 Kommuner och Landsting: Kartläggning av den psykiatriska heldygnsvården, 2010. Kostnader för den rättspsykiatriska vården 23.2.4Regionala och lokala skillnader I fråga om fördelning av kostnaderna för den rättspsykiatriska vården visar våra beräkningar att det finns vissa regionala skillnader. I läns landsting och i uppgår exempelvis kostnaderna för personal till respektive medan samma kostnad i är . Detta senare landsting har OH-kostnader som uppgår till , mot genomsnittliga i riket. Antalet vårddagar per patient och vårdtillfälle varierar också mellan landstingen. Delvis kan förklaringen till detta vara att vissa landsting driver verksamhet med en mycket hög säkerhet (de s.k. rättspsykiatriska regionklinikerna i , , Väster- , och ), där patienterna kan förväntas vistas . Den genomsnittliga vårdtiden per patient på dessa kliniker är . På länsklinikerna, som har en lägre säkerhetsklassificering, upp- går denna genomsnittliga vårdtid per patient och vårdtillfälle. Det kan dock noteras att den genomsnittliga vårdtiden på dessa kliniker varierar mellan i genomsnitt (Väst- manland) och (). Kostnaderna per patient uppgick på riksnivå till i genomsnitt , eller per vårddag. Den genomsnitt- liga kostnaden på regionklinikerna var per vårddag. Mot- svarande kostnad på länsklinikerna var . Även i denna del är variationerna stora mellan olika landsting. Kostnaden per vårddag varierade mellan per vårddag () och per vårddag (). Att kostnaderna varierar mellan landstingen kan, som nämndes under avsnitt 23.2.3, i vissa fall bero på hur landstingen har löst lokalfrågor. Det hänger också samman med hur verksamheten har organiserats. Stora avdelningar kan, generellt sett, bedrivas på ett mindre kostnadskrävande sätt än små enheter. Gemensamt för alla typer av verksamheter torde dock vara att det är personalkostnaderna som står för merparten av verksamheternas kostnader. Kostnader för den rättspsykiatriska vården 23.3Särskilt om kostnader för som hänför sig till samhällsskyddsaspekter Inom rättspsykiatrin finns tre olika vårdnivåer (regionkliniker, läns- kliniker och allmänpsykiatriska kliniker), varav regionklinikerna har den högsta säkerheten kombinerad med en högre grad av spe- cialiserad kompetens. På dessa kliniker placeras vanligen patienter som är särskilt vårdkrävande eller farliga för andra. De rättspsyki- atriska regionvårdsenheterna finns i (), (), (), () och (). Enheter som bedriver rättspsykiatrisk eller annan psykiatrisk tvångsvård ska vara säkerhetsklassificerad i tre olika säkerhetsnivåer enligt föreskrifter från Socialstyrelsen.3 Det är i princip endast regionklinikerna i och som uppfyller den allra högsta säkerhetsklassen, vilket innebär att avdelningen eller enheten är organiserad och utrustad på ett sätt som klarar fritagningsförsök och kvalificerade rymningsförsök. På dessa kliniker finns 26 respektive 8 sådana vårdplatser. Därutöver finns två vårdplatser med den högsta säkerhetsklassificeringen på en länsklinik i . Våra undersökningar har visat att efterfrågan på vård som uppfyller den högsta säkerhets- nivån har varit liten . Det är svårt att på detaljnivå uttala sig om i vad mån olika skyddsåtgärder inom rättspsykiatrin genererar merkostnader. Totalt visar våra undersökningar att det av 1 093 vårdplatser endast är 36 platser som finns på enheter med den högsta säkerhetsklassen. Merparten finns på enheter med säkerhetsklass 24 (584 platser) eller säkerhetsklass 35 (473 platser). Vid en jämförelse mellan de landsting som har lägst respektive högst kostnader per patient och vårddag (avsnitt 4.6 i bilaga +), kan noteras att några säkra slutsatser inte kan dras i fråga om hur stora kostnaderna för ökad säkerhet är. Den genomsnittliga kost- naden för regionklinikerna, som alltså har en högre andel vård- platser med högre säkerhetsklassificering än länsklinikerna, är lägre än länsklinikernas genomsnittliga kostnad. 3Socialstyrelsens föreskrifter Säkerhet vid psykiatrisk tvångsvård, rättspsykiatrisk vård och rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet (SOSFS 2006:9). Avdelning eller del av avdelning som har ett skalskydd som klarar rymnings- försök. Avdelning eller del av avdelning som har rutiner för kontroll av var patienterna befinner sig. Kostnader för den rättspsykiatriska vården också noteras att av de landsting som har de högsta kostnaderna per vårddag (och ) har det ena enbart platser inom säkerhetsklass 3 () medan det andra enbart har platser inom säkerhetsklass 2 (). Motsva- rande förhållande gäller för de landsting som har de lägsta kost- naderna per vårdplats (och ). En reflektion som kan göras i sammanhanget är att kostnaderna per vårddag inte i första hand beror på vilken säkerhetsnivå enheten har. Det kan snarare vara så att det är dyrare att bedriva verksamhet ju mindre enheterna är. De beräkningar som vi har gjort visar sammanfattningsvis att kost- naderna för rättspsykiatrin och de övriga kostnader som samman- hänger med denna typ av vård kan uppskattas till cirka 2,3 mil- jarder kr för . De kostnader som har beräknats är, förutom kostnader för den vård som landstingen bedriver och ansvarar för, kostnader för den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten, vissa kostnader inom för missbruksvård, anpassat boende och sysselsättning samt för transporter. Det är utifrån de uppgifter som finns tillgängliga förenat med mycket stora svårig- heter att ange vilken andel av dessa som hänför sig till åtgärder som vidtas på grund av att patienterna anses vara farliga för andras säkerhet. Några säkra slutsatser i detta hänseende kan helt enkelt inte dras. Det förefaller dock inte som att en högre nivå på säkerhet medför högre kostnad per vårdplats. Det synes snarare vara så att eventuella merkostnader beror på att patienterna har längre vårdtider inom rättspsykiatrin än inom den allmänna psykiatrin. Eftersom någon tillförlitlig statistik i frågan inte förs, vare sig inom rättspsykiatrin eller den allmänna psykiatrin, går det emellertid inte att dra några säkra slutsatser i detta avseende heller. 24Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag 24.1Kraven på redovisning av förslagens konsekvenser 24.1.1Kommittéförordningen (1998:1474) och förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning Av 14–15 §§ kommittéförordningen (1998:1474) framgår att en utredning är skyldig att redovisa vilka konsekvenser förslagen i ett betänkande kan få i en rad olika avseenden. Om förslagen påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner, landsting, före- tag eller andra enskilda, ska en beräkning av dessa konsekvenser redovisas. Om förslagen innebär samhällsekonomiska konsekvenser i övrigt, ska dessa redovisas. När det gäller kostnadsökningar och intäktsminskningar för staten, kommuner eller landsting, ska en finansiering föreslås. Förslagens betydelse för den kommunala själv- styrelsen ska också redovisas. Detsamma gäller konsekvenserna för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsätt- ning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i för- hållande till större företags, för jämställdheten mellan män och kvin- nor och för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. Enligt 15 a § kommittéförordningen ska det i ett betänkande som innehåller nya eller ändrade regler också anges förslagens kost- nadsmässiga och andra konsekvenser. Dessa ska anges på ett sätt som motsvarar de krav på innehållet i konsekvensutredningar som finns i 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutred- ning vid regelgivning. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Det är vår bedömning att de aspekter som nämns i 14–15 §§ kommittéförordningen inte påverkas av förslagen i betänkandet, med undantag av den kommunala självstyrelsen och frågan om offentlig service i olika delar av landet. En följd av denna bedömning är att den redovisning som nämns i 7 § förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regel- givning, nämligen vilka effekter förslaget får av betydelse för före- tags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt, inte heller är aktuell. Diskussioner om konsekvenser av vårt förslag, framför allt i fråga om huvudmannaskap för genomförandet av särskilda skydds- åtgärder, finns i viss mån i avsnitt 10.4.14. I detta kapitel redogörs utförligare för vår konsekvensbedömning i ovan nämnda avseenden, när det gäller konsekvenserna för de offentliga finanserna och sam- hällsekonomin samt de aspekter som nämns i 6 § förordningen om konsekvensutredning vid regelgivning. Regeringen har i våra direktiv angett att utredaren ska beräkna och redovisa kostnaderna för de åtgärder som föreslås och även lämna förslag på finansiering av eventuella offentliga åtaganden. Det anges också särskilt att förslagens konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män ska analyseras. I direktiven påminns också om den konsekvensutredning som ska göras enligt kommittéförordningen (jfr avsnitt 24.1.1). Av 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning framgår att en sådan ska innehålla utredningens problembeskrivning och målsättning. Bakgrunden till att denna utredning tillsattes är enligt direktiven att den nuvarande lagstiftningen på området i hög grad präglas av den kunskap om vård och stöd till personer med psykisk sjukdom och psykisk funktionsnedsättning som fanns . Det betonas att utvecklingen på det medicinska och sociala området lik- som synen på personer med psykiska sjukdomar och psykisk funk- tionsnedsättning har genomgått förändringar . Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Vårt uppdrag har varit att göra lagstiftningen så pedagogisk och lättillgänglig som möjligt och dessutom anpassad till de etiska, medi- cinska och juridiska krav som bör ställas i samband med tvångs- omhändertagande av personer med psykisk sjukdom eller funk- tionsnedsättning. Vi ska även utgå från att en större reform med utgångspunkt i förslag (SOU 2002:3) när det gäller psykiskt störda lagöverträdare kommer att genomföras. Slutligen är en utgångspunkt för vårt arbete att staten ska ta över ansvaret för de kostnader inom den psykiatriska tvångsvården av psykiskt störda lagöverträdare som orsakas av kraven på samhälls- skydd. Målsättningen med vårt arbete har varit att möta de krav som anges i direktiven. Våra förslag präglas dessutom av en strävan att föreslå en ordning för omhändertagande av personer med psykisk sjukdom och psykisk funktionsnedsättning som är i enlighet med befintliga kunskaper på området och gällande värdegrunder inom hälso- och sjukvården. 24.3Har alternativa lösningar övervägts? Av 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning framgår att betänkandet bör belysa de alternativa lösningar som har övervägts. Denna analys görs i detta avsnitt utifrån ett antal av de frågeställningar som har angetts i direktiven. Det arbete som ålegat oss kan i grova drag betraktas som delat i två delar, nämligen frågor om reglering av den psykiatriska tvångs- vården och frågor som rör psykiskt störda lagöverträdare. De alter- lösningar som har övervägts redovisas här uppdelade på de olika frågeställningarna. En övergripande och gemensam princip för förslagen är att de innebär en tydlig uppdelning mellan den en- skildes psykiatriska vårdbehov, det straffrättsliga ansvaret och skyddet mot fortsatt allvarlig brottslighet. 24.3.2Regleringen av den psykiatriska tvångsvården I direktiven anges särskilt att utredaren ska ta ställning till om det – som – finns behov av två olika lagar för regleringen av psykiatrisk tvångsvård, eller om sådana frågor kan samlas i en lag. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Vidare anges att utredaren ska analysera om de nuvarande krite- rierna för intagning till psykiatrisk tvångsvård är väl avvägda eller om förändringar bör göras i något avseende, samt om det är lämpligt att ha olika kriterier för olika vårdformer inom den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen. Ytterligare en fråga som särskilt berörs i direktiven och som avser såväl den psykiatriska tvångsvården som den rättspsykiatriska vården är hur huvudmannaskapet för denna vård ska organiseras. De olika förslag som vi har övervägt i denna del kommer att be- röras under avsnitt 24.3.3 och 24.3.4. På ett tidigt stadium under vårt arbete har beslutats att alla frågor som rör psykiatrisk tvångsvård ska samlas i en lag. Skälet till detta är framför allt att den utveckling som den nuvarande lagstift- ningen har genomgått har inneburit att konstruktionen med två lagar (LRV och LPT) blivit komplicerad och svårtillämpbar. För det andra innebär vårt förslag att begreppet rättspsykiatrisk vård utmönstras ur lagstiftningen och att allmän domstol inte längre som påföljd på brott ska kunna överlämna den dömde till rätts- psykiatrisk vård. Våra överväganden i denna del redovisas närmare i avsnitt 24.3.3. Den del av uppdraget som avser att se över kriterierna för intag- ning för psykiatrisk tvångsvård har vi valt att hantera på sådant sätt att begreppet allvarlig psykisk störning finns kvar som intagnings- kriterium.