sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — För personer med långvarigt missbruk och som saknar såväl motivation för behandling som sysselsättning kan ett gemensamt boende med visst psykosocialt stöd och aktivitet vara en lämplig lösning. Utredningen har vid besök i olika kommuner funnit väl fungerande boenden av detta slag, till exempel i . Utredningens förslag att samla ansvaret för behandling av personer med missbruk eller beroende och hos innebär att kommunens ansvar fokuserar psykosocialt stöd och stöd till boende, sysselsättning och försörjning. Detta bör enligt utred- ningens mening skapa bättre förutsättningar för kommunerna att utveckla ett mer kunskapsbaserat arbete med boendestöd och stöd i boende. Forskningen om boende är jämförelsevis begränsad, vilket innebär att dagens arbete i hög grad är erfarenhetsbaserat. Utvecklingen av en mer kunskapsbaserad praktik inom detta område bör också främjas av utredningens förslag att inrätta ett särskilt om behandling och stöd för personer med olika missbruks- och beroendetillstånd, inklusive olika mål- gruppsspecifika insatser i form av boendestöd och stöd i boende för personer med missbruk eller beroende. Utredningens bedömning: Sysselsättning är ofta en förutsätt- ning för att fullfölja behandling och komma från ett missbruk. Kommunerna måste i högre grad prioritera stöd till syssel- sättning för personer med missbruk eller beroende av alkohol och andra droger. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Sysselsättning är en viktig förutsättning för att fullfölja behandling och komma från ett missbruk. Detta illustreras till exempel i det försäkringsmedicinska beslutsstödet enligt vilket personen med missbruk eller beroende helst bör kvarstanna i arbete under behandlingen. Sysslolöshet är också en av de viktigaste orsakerna till återfall i missbruk och kriminalitet. Kommunen och har enligt SoL ett ansvar för stöd till sysselsättning, främst i form av olika aktiviteter. Den kartläggning utredningen låtit göra av missbruks- och beroendevården i fem län visar att tillgången på sysselsättning är bristfällig i många kommuner. Det gäller i både befolkningsmässigt stora och små kommuner. Kommunen bör prioritera sysselsättning Utredningen anser mot denna bakgrund att kommunerna i högre grad bör prioritera stöd till sysselsättning för personer med miss- bruk eller beroende. Inte minst är det viktigt med sysselsättning för att förhindra att missbruk bland unga leder till ett långvarigt utanförskap. 6Bättre kvalitet, kunskap och kompetens Utredningens bedömning: Kunskapen om de insatser som ges och deras effekt måste förbättras för att uppnå målsättningen om en kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård. Utredningen har som en central utgångspunkt att den svenska missbruks- och beroendevården ska vara kunskapsbaserad. Även om det har skett en positiv utveckling när det gäller innehållet i vården, finns fortfarande stora kvalitetsmässiga brister som riskerar att drabba såväl den enskilde i behov av hjälp som vårdens kostnadseffektivitet. För att höja kvaliteten på insatserna och öka kunskapen om insatsernas effekt anser utredningen att det bör införas krav på att auktorisera behandlingsinsatser samt att de nationella kvalitets- registren inom missbruksområdet bör utvecklas och användas i större utsträckning. Utredningens förslag: Den behandling av missbruk eller beroende som bedrivs vid hem för vård eller boende (HVB) ska vara auktoriserad. Auktorisationen ska omfatta krav på att styrka att behand- lingen vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet, att perso- nalen har den kompetens som krävs för att bedriva behand- lingen, samt att det finns system för att dokumentera behand- Bättre kvalitet, kunskap och kompetens lingen och följa upp behandlingsresultaten. Även ledningens och personalens skötsamhet bör tillmätas vikt Den ska även omfatta krav på att rapportera vissa uppgifter till den nationella valfrihetsdatabas som enligt utredningens förslag ska upprättas. Den ska vara ett krav som gäller lika för såväl kommuner och landsting som enskilda som bedriver HVB. ska utforma föreskrifter som reglerar auktori- sationsförfarandet, pröva ansökningar om auktorisation, samt bedriva tillsyn. När denna auktorisation kommit i tillämpning och erfaren- heter vunnits bör den utvidgas till att omfatta också behandling i öppen vård och i den mån behandling förekommer i familje- hem. Vistelse i hem för vård eller boende (HVB) är en vanlig insats inom den av finansierade vården av personer med missbruk eller beroende. HVB används även inom kriminalvården. Med HVB avses yrkesmässigt drivna hem inom ansvarsområde som tar emot enskilda för vård eller behandling i förening med ett boende. finns totalt omkring 400 HVB varav cirka 300 tar emot personer med missbruksproblem. Det saknas uppgifter om hur stor andel av de HVB som tar emot personer med missbruks- problem som bedriver behandling. HVB är också en jämförelsevis kostsam insats och kommunerna avsätter betydande medel för ändamålet. Kostnaden är ofta och placeringarnas längd ofta från en månad , men det finns väsentligt dyrare alternativ och ibland förekommer det också mycket långa vård- tider. En genomsnittlig vistelse kostar uppskattningsvis . uppgick kommunernas kostnader för HVB inom missbruks- och beroendevården till totalt . Utredningens kartläggningar och tillsynen av HVB har identi- fierat olika kvalitetsproblem som ytterst riskerar att drabba den enskilde i behov av vård och behandling. Den behandling som erbjuds vilar i flera fall inte på vetenskap och beprövad erfarenhet. Även om den grundläggande metoden för den behandling som Bättre kvalitet, kunskap och kompetens bedrivs har evidens är variationerna i tillämpningen stora mellan olika HVB. Detta är ett problem eftersom effekten av psykosocial behandling ofta är avhängig att den bedrivs på ett systematiskt och strukturerat sätt. Det förekommer också att behandlingar erbjuds grupper för vilka den inte har vetenskapligt dokumenterad effekt, till exempel att behandling med evidens för alkoholberoende även används för opiatberoende. Utredningens kartläggningar visar att det vid HVB ofta finns engagerad personal, inte sällan med egen erfarenhet av missbruks- och beroendeproblematik. Men är det allt för vanligt att personalen inte har den utbildning och kompetens som krävs för att bedriva den behandling som erbjuds. Det är inte ovanligt att personalen vid HVB saknar specifik utbildning för arbetsupp- gifterna. Vissa HVB uppger också att de erbjuder ett betydande antal behandlingar, men det är inte klart om personalen har nödvändig kompetens för de olika behandlingarna. Uppgifterna om behandlingsresultaten är normalt mycket begränsade. Detta förklaras av att det sällan eller aldrig förefaller ske någon systematisk uppföljning av klienterna efter avslutad behandling. Dessa kvalitetsproblem har också bekräftats i samband med utredningens besök vid olika HVB och kontakter med såväl repre- sentanter för branschen som ansvariga inom , hälso- och sjukvården och kriminalvården. Utredningen anser mot denna bakgrund att det är nödvändigt att vidta åtgärder för att förbättra och säkerställa kvaliteten på den behandling som bedrivs vid HVB. I första hand är detta givetvis viktigt för den enskildes säkerhet. Men det är också viktigt för kommunerna och kriminalvården, och i viss mån landstingen, som använder betydande finansiella resurser för att köpa vård och behandling vid HVB. Tillstånds- och anmälningsplikten otillräcklig I SoL och socialtjänstförordningen (2001:937) finns bestämmelser som reglerar HVB. I 7 kap. 1 § första stycket SoL sägs att ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ inte utan tillstånd av får yrkesmässigt bedriva HVB. I fjärde stycket sägs att kommun och landsting som driver HVB, samt kommun Bättre kvalitet, kunskap och kompetens som genom avtal har överlämnat till enskilda att bedriva sådant hem, ska anmäla denna verksamhet till . I socialtjänstförordningen definieras vad som avses med HVB och specificeras villkoren för tillstånd och anmälan. I 3 kap. 1 § sägs att med HVB avses ett hem inom som tar emot enskilda för vård eller behandling i förening med ett boende. Om ett sådant hem drivs av ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ krävs dessutom att verksamheten bedrivs yrkesmässigt. Av 4 kap. 1 § framgår att en ansökan om tillstånd till Social- styrelsen ska ange vilken verksamhet som ska bedrivas, vem som ska bedriva verksamheten, hur verksamheten ska bedrivas och dess omfattning, för vilka grupper verksamheten är avsedd, hur verk- samheten ska finansieras, vem som ska stå för verksamheten, samt verksamhetens personal inklusive dess utbildning och erfarenhet. Därtill ska ritningar över verksamhetens lokaler samt uppgifter om hur brandskyddet är ordnat fogas till ansökan. Om sökanden är ett bolag, en förening, en samfällighet eller en stiftelse ska sökanden också bifoga bolagsordningen eller stadgarna och uppge vem som har behörighet att företräda bolaget, före- ningen, samfälligheten eller stiftelsen. Vidare framgår att en anmälan till ska innehålla motsvarande uppgifter som en ansökan exklusive information om vilken verksamhet som ska bedrivas respektive hur verksamheten ska finansieras. I 4 kap. 3 § sägs att ska utfärda ett skriftligt bevis när tillstånd har meddelats. Beviset ska innehålla uppgifter om den juridiska eller fysiska person som ska bedriva verksamheten, för vilken grupp verksamheten är godkänd, det högsta antal personer som får vårdas i eller omfattas av verksamheten, vem som ska förestå verksamheten samt övriga villkor för tillståndet. Vidare framgår av 3 a § att ska bedriva tillsyn över HVB och att myndigheten ska föra register över alla HVB som ett underlag för tillsynsverksamheten. I föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2003:20) om hem för vård eller boende finns mer detaljerade regler avseende de som ska vårdas eller behandlas, verksamhetens per- sonal, lokaler, journalföring, behandlingsplan, ansökan om tillstånd samt löpande tillsyn. Utredningen noterar att verksamheten vid olika HVB kan vara mycket olika till innehåll. Den kan spänna från boendelösningar Bättre kvalitet, kunskap och kompetens med omvårdnadsinslag till kvalificerad behandling i sluten vård. Vidare konstaterar utredningen att de krav som är förknippade med tillstånd och anmälan inte ställer några direkta, specifika kvalitets- krav på behandlingsinsatserna vare sig när det gäller metodik, evidens och effekt för den aktuella målgruppen eller kompetens hos den personal som bedriver behandlingen. Istället fokuserar de nuvarande kraven i första hand på verksamheten och personalens kompetens på en mer övergripande nivå samt vissa lokalmässiga säkerhetsaspekter. Utredningen anser mot denna bakgrund att nuvarande villkor för tillstånd och anmälan bör kompletteras med villkor som mer direkt syftar till att säkerställa kvaliteten på den behandling som bedrivs. Auktorisering av behandling utöver tillstånd och anmälan Utredningen anser mot bakgrund av de konstaterade kvalitets- bristerna att nuvarande villkor för tillstånd och anmälan för HVB är otillräckliga för att säkerställa kvaliteten på den behandling som bedrivs. Det bör införas särskilda kvalitetsvillkor för alla HVB som bedriver behandling. Utredningen har övervägt två olika alternativ, dels att komp- lettera de befintliga villkoren i socialtjänstförordningen och dels att införa ett krav på auktorisering utöver gällande tillstånds- och anmälningsplikt. Det är utredningens bedömning att de nuvarande villkoren i socialtjänstförordningen är tillräckliga för de HVB som erbjuder boende och omvårdnad, men inte för de HVB som bedriver behandling. Det finns ett betydande antal evidensbaserade behand- lingar som bedrivs och även kan bedrivas vid HVB. Behandlingsutbudet vid ett HVB kan också variera genom beslut om att inte längre erbjuda vissa behandlingar eller att introducera nya behandlingar. Detta talar, enligt utredningens mening, för en ordning där den grundläggande tillstånds- eller anmälningsplikten som gäller för alla HVB, oavsett inriktning, ska kompletteras med ett krav på aukto- risation av behandlingsinsatserna. Med auktorisation avser utred- ningen ett förfarande för att godkänna varje enskild behandlings- metod vid de HVB som meddelats tillstånd eller anmälts. Bättre kvalitet, kunskap och kompetens Auktoriseringskravet innebär att den som bedriver ett HVB måste auktorisera varje behandlingsmetod som erbjuds. Genom en auktorisation skapas ett system för kvalitetssäkring av behand- lingsinsatserna som det skapas en flexibilitet för HVB att auktorisera nya behandlingar utan att hela verksamheten på nytt måste genomgå tillståndsprövning eller anmälas. Auktorisationen skapar också bättre förutsättningar för att i tillsynen av HVB granska om behandlingen bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Praktiskt bör ordningen vara att det HVB som vill bedriva behandling i samma ansökan söker tillstånd och auktorisering för en eller flera behandlingsmetoder hos samma myndighet. Är det fråga om ett HVB som inte ska bedriva behand- ling begränsas ansökan och prövningen av nämnda myndighet till att gälla tillstånd. Om ett HVB ändrar behandlingsinriktning bör det normalt vara tillräckligt att uppdatera auktoriseringen inom ramen för gällande tillstånd eller anmälan. Kravet på auktoriseration regleras i 12 § i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård. Det övergripande syftet med auktorisationen är att de behand- lingsinsatser som erbjuds ska vila på vetenskap och beprövad erfarenhet. De behandlingar som bedömer ha evidens i nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården utgör i detta sammanhang en naturlig utgångspunkt. För att uppfylla detta syfte ska auktorisationen omfatta kravet att sökanden redovisar det vetenskapliga stödet och den beprövade erfarenhet för att behandlingen har effekt och för vilka missbruks- och beroendetillstånd. Undantagsvis finns det etablerade behand- lingar som inte är vetenskapligt utvärderade och för vilka evidens saknas, men som det likväl kan vara motiverat ur den enskildes perspektiv att bedriva. I dessa fall är det särskilt viktigt att redovisa den beprövade erfarenheten. Utveckling av nya behandlingsformer bör hanteras genom att den myndighet som ansvarar för aukto- risering godkänner försöksverksamhet under en begränsad tids- period. Det bör också vara ett krav att de som erbjuds behand- lingen informeras om att den bedrivs som en försöksverksamhet. Att utföraren redovisar det vetenskapliga stödet och den beprövade erfarenheten är av avgörande betydelse för att den behandling som Bättre kvalitet, kunskap och kompetens erbjuds ska vara evidensbaserad och den används för de missbruks- och beroendetillstånd som evidensen avser. Det ska i auktorisationen ingå krav på att sökanden redovisar hur behandlingen ska bedrivas och organiseras. Detta är viktigt eftersom en behandlings effekt i betydande grad är avhängig att den bedrivs på ett systematiskt och strukturerat sätt, och i vissa fall att den är manualbaserad. Krav ska också finnas på att sökanden redovisar vilka yrkes- grupper som ska utföra olika moment i behandlingen, och vilken utbildning som krävs för att kunna utföra de olika momenten. Detta är nödvändigt för att säkerställa att personalen har den kompetens som krävs för att bedriva behandlingen. För att en verk- samhet ska ges auktorisation bör det även finnas krav på personlig skötsamhet hos ledning och personal. kriminalitet och annan misskötsamhet kan göra att verksamheten måste diskvali- ficeras. Vidare ska det ingå krav på att sökanden redovisar ett system för att dokumentera behandlingen och följa upp behandlingsresultaten, till exempel genom en systematisk användning av ASI eller mot- svarande system för uppföljning på individuell nivå. En central del i detta är även att HVB som bedriver behandling ska rapportera till de som finns inom missbruksområdet. Detta är viktigt för att öka kunskapen om behandlingens effekter och för att kunna utveckla och förbättra behandlingen. Bättre information till den vårdsökande och huvudmannen Ett annat viktigt syfte med auktorisationen är att förbättra informationen till den enskilde i behov av behandling och till huvudmannen som ska köpa behandlingen, om den inte bedrivs i egen regi vill säga. Därigenom kan såväl den enskildes som huvud- mannens möjligheter att göra informerade val mellan olika behand- lingar och utförare stärkas. Det ska i auktorisationen ingå krav på att den som auktoriserats regelbundet ska redovisa information till den nationell valfrihets- databas som utredningen förslagit ska upprättas för olika behand- lingsverksamheter (jfr kapitel 4). Bättre kvalitet, kunskap och kompetens Lika villkor för privata och offentliga vårdgivare får inte bolag, föreningar, stiftelser eller enskilda individer utan tillstånd bedriva HVB. Kommun och landsting som bedriver HVB, samt kommun som genom avtal överlämnat till enskild att bedriva HVB, ska anmäla detta till . Detta innebär att villkoren är olika för olika vårdgivare, tillståndsplikt gäller för privata vårdgivare och anmälningsplikt för offentliga vårdgivare. Utredningen ser inte något skäl till att det ska gälla olika villkor för privata och offentliga utförare av behandling. Auktoriserings- kravet för HVB som bedriver behandling ska därför gälla lika för både privata och offentliga utförare. Landstingens och kriminalvårdens upphandling Varje HVB måste sålunda auktorisera varje behandlingsmetod. När landstingen, som enligt utredningens förslag ska ha ett samlat behandlingsansvar för personer med missbruk eller beroende, eller kriminalvården, upphandlar behandling vid HVB ska krav därmed ställas på att hemmet dels har tillstånd eller är anmält och dels att de behandlingar som bedrivs är auktoriserade. Det föreligger ett mer generellt behov av att förbättra kvalitets- säkringen och informationen till de vårdsökande om behandlings- insatser inom missbruks- och beroendevården. Utredningen ser därför auktorisationen av HVB som ett första, viktigt steg. När detta steg har tagits och auktorisationsförfarandet tillämpas kon- sekvent bör det i ett andra steg övervägas att utvidga auktorisa- tionens omfattning verksamhetsmässigt. I detta andra steg kan det vara lämpligt att även omfatta behandling som bedrivs i öppen vård och i den mån behandling bedrivs i familjehem. Familjehem ska normalt vara stödverksam- heter, inte behandlingsverksamheter, men det förekommer en gränsdragningsproblematik mellan HVB och familjehem, till exem- pel i form av familjehem med ett stort antal placeringar som tenderar att bedrivas yrkesmässigt eller som så kallad förstärkt familjehemsvård med inslag av psykologisk behandling. Bättre kvalitet, kunskap och kompetens Ansvarig myndighet och användning av enskilda kontrollorgan Utredningen anser av förvaltningspolitiska skäl att utarbetande av regler och prövning av tillstånd inklusive den ovan föreslagna auktorisationen inte bör utföras av den myndighet som bedriver tillsyn. har ansvar för såväl reglering och tillstånd som tillsyn. Utredningen har noterat att det i tidigare utredningar har föreslagits att tillsynsverksamheten bör överföras från till en särskild tillsynsmyndighet för social- tjänsten och hälso- och sjukvården. Utredningen ser det som önskvärt att det inrättas en särskild tillsynsmyndighet. Men fram tills dess att regering och riksdag eventuellt beslutar om att avskilja tillsynen, bör i föreskrifter närmare reglerar villkoren för auktorisation. Myndig- heten bör också ansvara för att pröva ansökningar om auktorisation och bedriva tillsyn. Om ett HVB inte beviljas auktorisering för en viss behandling får inte behandlingen erbjudas eller bedrivas. Tillsynen måste sålunda vara uppmärksam på och förhindra att behandling erbjuds eller bedrivs utan auktorisering, till exempel att behandling benämns stöd. Ytterst ska tillståndet kunna återkallas om ett HVB medvetet försöker kringgå auktoriseringskravet. Det bör också vara möjligt att vissa delar av den operativa kontrollen utförs av kontrollorgan som godkänts av Socialsty- relsen. Dylika förfaranden finns inom andra områden, exempelvis inom livsmedelssäkerhetsområdet. Beslut om att bevilja eller åter- kalla auktorisering ska dock alltid vara en uppgift för den till- ståndsansvariga myndigheten. Utredningen bedömer att auktoriseringen kommer att kunna genomföras av . Auktoriseringen kommer att innebära en merkostnad för de HVB som bedriver behandling jämfört med nuvarande tillstånds- och anmälningsplikt. Hur stor denna kostnad blir beror på hur många olika behandlingar som ett HVB erbjuder samt vilken evidens som finns för behandlingen. Om behandlingen har evidens enligt de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården är det en enkel uppgift att redovisa att behandlingen vilar på Bättre kvalitet, kunskap och kompetens vetenskap och beprövad erfarenhet. Men om behandlingen inte är vetenskapligt utvärderad, är det en större och mer resurskrävande uppgift att redovisa att behandlingen vilar beprövad erfarenhet. För mindre utförare av HVB kommer det sannolikt av resursmässiga skäl att vara svårare att auktorisera flera olika behandlingar, särskilt om de inte omfattas av de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. I detta sammanhang vill utredningen påminna att skälet till att införa en auktorisering är att säkerställa kvaliteten på den behandling som erbjuds, det vill säga att de behandlingar som erbjuds vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet och att utfö- raren har den kompetens och övriga resurser som krävs för att bedriva behandlingen på det sätt som krävs för att den ska ha avsedd effekt. Utredningen anser att den förbättrade säkerheten för den enskilde mer än väl motiverar den jämförelsevis begränsade mer- kostnad som auktoriseringen innebär för utföraren. Även för staten och den ansvariga myndigheter kommer auktoriseringen att med- föra vissa kostnader. 6.1.2Nationellt kvalitetsregister inom missbruksområdet Utredningens förslag: Täckningsgraden och rapporterings- volymen för det Svenskt beroende- register (SBR) ska främjas genom ett statligt prestationsbidrag till landstingen i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. ska fördelas mellan de landsting i vilka av behandlingsenheterna har inlett inrapportering till SBR. ska fördelas mellan de landsting i vilka 70 av behandlingsenheterna inlett rapportering och 2014 ska fördelas mellan de landsting i vilka av behandlingsenheterna inlett rapportering. Därutöver bör staten bidra med –2014 för utbildning av personal i att rap- portera till och analysera data från registret. Det statliga bidraget bör hanteras inom ramen för en öve- renskommelse mellan regeringen och kommuner och landsting (SKL). Bättre kvalitet, kunskap och kompetens Inom flera olika delar av hälso- och sjukvården har det sedan 1970- talet utvecklats kvalitetsregister som ett medel att främja utvecklingen av en mer kunskapsbaserad vård. Kvalitetsregistren ger information om diagnoser, behandlingsinsatser och resultat. De ger nya möjligheter att följa upp, utvärdera och jämföra vårdens innehåll och resultat. finns totalt drygt 70 nationella kvali- tetsregister. Därtill finns ett stort antal regionala och lokala register. Inom missbruksområdet har det saknats natio- nella kvalitetsregister. Men har arbete inletts med att utveckla två rörande behandling av personer med missbruk eller beroende. (SBR) är ett register för den specialiserade missbruks- och beroendevården. Läkemedelsassisterad rehabilite- ring av opiatberoende (LAROS) är ett register för behandling med metadon och buprenorfin av personer med opiatberoende. Det förra registret förvaltas av läns landsting och det senare av läns landsting. Utvecklingsarbetet har skett med ekono- miskt stöd från staten och sjukvårdshuvudmännen. Både när det gäller SBR och LAROS har det utvecklats en infrastruktur för det .