sou · GZB315 · 2012-01-01 00:00:00 — I litteratursökningen identifierades 185 vetenskapliga artiklar (sök- strategi och komplett referenslista enligt Appendix) av vilka en del har berörts ovan. Generellt framkommer att den rapporterade frekvensen av återgång till arbete efter TBI uppvisar stor variation (12–) och att frekvensen är lägre vid medelsvår och svår TBI jämfört med vid MTBI. I linje med redovisningen ovan framkommer samstämmiga uppgifter från flera studier om att faktorer som har effekt på långtidsutfallet visavi arbetsförmåga inkluderar hjärnskadans karaktär, grad av kognitiv funktionsstörning, hur tidigt rehabili- teringsinsatser påbörjas, rehabiliteringsprogrammens intensitet och deltagande i program för rehabilitering vid specialistklinik och stöd för att rehabiliteringsåtgärder under efter skadan kan öka möjligheten att vara kvar i arbete. Vidare framkommer att en del studier har identifierat att flera andra faktorer kan ha effekt på förloppet och därför motiverar särskild uppmärksamhet både i nuvarande praktik och i fortsatta studier. Flera av dessa är inbördes korrelerade och en del kan upp- fattas (vår bedömning) som tillgängliga för riktade interventioner, vilket kort kommenteras nedan: Medicinska faktorer – vårdtidens längd (som återspeglar skadans svårighetsgrad och förekomsten av andra skador och annan even- tuell sjuklighet), funktionsnivå vid utskrivning, psykiatrisk symptomatologi med psykos, nedstämdhet, uttröttbarhet och beteendestörningar har prognostisk betydelse visavi återgång i arbete. Post traumatisk stress-syndrom (PTSD) har rapporterats föreligga hos cirka en tredjedel efter TBI och kan ha inverkan på återgång i arbete. Differentialdiagnostiken mellan MTBI och PTSD är ett aktuellt studieområde och kräver kvalificerad kompetens (39). Kommentar: flera samvarierande faktorer, understryker behovet av multidisciplinär rehabiliteringsmedicinsk kompetens. Motivation – den skadades. Kommentar: Motivation är en komplex variabel, som kan påverkas av många faktorer inklusive hjärnskadan i sig. Kartlägg- ning av motivationen utgör en självklar förutsättning för den gemensamma rehabiliteringsplaneringen och målformuleringen. Attityder – den skadades och arbetsgivarens attityder kan vara väsentliga hinder för återgång i arbete, särskilt om arbete inte längre definierats som det primära värdet i livet av den skadade(40). Kommentar: Attityder kan påverkas. Ålder – ålder vid skada och ålder vid intervention har i vissa studier men inte i andra visats vara korrelerade till arbetsåtergång efter skadan. Kommentar: ålder i sig är inte kriterium för ambitionsnivå. Etnicitet – Etniska minoriteter har visats ha svårare för återgång i arbete efter hjärnskada. Kommentar: Ett inte oväntat fynd, som överensstämmer med situationen på arbetsmarknaden i stort och som motiverar särskilda resurser för arbetsrehabiliterande insatser. Kön – uppgifter om eventuella effekter av kön är motstridiga – kvinnor har i en del studier sämre och i andra studier bättre utfall efter rehabilitering. Det finns data som talar för att män efterfrågar och får mer rehabiliteringsinsatser än kvinnor. Kommentar: Tillgång till adekvat rehabilitering ska vara lik- värdig för alla. Psykosocial miljö innan olyckan – Äktenskapligt status, huruvida den skadade varit anställd eller arbetslös innan skadan och miss- bruk påverkar prognosen för återgång i arbetet. Kommentar: All rehabiliteringsmedicinsk planering måste ta hänsyn till hela den psykosociala situationen. Ekonomiska förhållanden – Inkomstnivå innan skadan och ersätt- ningsförhållanden i efterförloppet. Ersättningssökande beteende har visats leda till senare återgång i arbete. Kommentar: Förmodligen mindre betydelsefull faktor i svensk kontext jämfört med länder med andra försäkringssystem. Patientcentrerad intervention av arbete och arbetsplats – Individuell anpassning av arbete och arbetsplats har visats vara viktig för möjlighet att återgå i arbete. Kommentar: I den svenska modellen utgör detta ett fokus för samordning med arbetsgivare för patienter, som handläggs vid rehabiliteringsmedicinska specialistkliniker. Sammanfattningsvis visar litteraturen på betydelsen av ett flertal faktorer, som kan påverka prognosen för återgång i arbetet efter TBI. Flera av dessa faktorer är påverkbara och erbjuder alltså utrymme för meningsfulla, rehabiliteringsmedicinska interven- tioner. Dagens etablerade rehabiliteringsmedicinska praktik torde i möjligaste mån beakta detta. Brister i detta avseende betingas snarare av begränsade resurser för uppgiften och av otydliga vårdkedjor så att skadade får tillgång till adekvata insatser för sent eller inte alls. 5.1.9Kvalitetsregister, nuvarande vårdkedja och tillgänglighet till adekvata rehabiliteringsprogram Rehabiliteringsmedicinsk kompetens finns numer på alla regionsjukhus och flertalet centrallasarett i . Svensk rehabili- teringsmedicin äger ett nationellt kvalitetsregister (Webrehab), som administreras av för kvalitetsregister i och samlar data från alla slutenvårds- tillfällen inom specialiteten, inklusive för patienter med traumatisk hjärnskada. Registret har en ökande täckningsgrad och kommer att samla uppföljningsdata också från öppenvård. Motsvarande nationella register för patienter med traumatisk hjärnskada är under utveckling i de skandinaviska grannländerna där betydande satsningar på utvecklingen av rehabiliterings- programmen efter traumatisk hjärnskada har genomförts. Webrehab erbjuder möjligheter att värdera effekten av nationella åtgärder av den typ som vi avslutningsvis föreslår. Vårdkedjan efter traumatisk hjärnskada kan enklast samman- fattas med utgångspunkt i den akuta skadeklassifikationen och initialt omhändertagande i sjukvården: Patienter med lindrig MTBI/hjärnskakning handläggs vid akut- mottagningar på ett stort antal akutsjukhus. Patienter skrivs antingen ut till hemmet direkt från akutmottagningen eller från vårdavdelning efter kort tids observation. Vid kvarstående problem hänvisas vanligen till primärvården. Det finns sannolikt betydande brister när det gäller tidigt meddelad information om skadan, om förväntat symptomförlopp och om lämpligt förhållningssätt/regim av den typ som visats kunna reducera långtidsbesvär. Handlägg- ningen inom primärvården torde variera liksom samarbetsformerna med rehabiliteringsmedicinska specialistkliniker, som generellt har kompetens för adekvat intervention vid hotande eller uppenbara långtidsbesvär. Formerna för samarbete med andra aktörer vid behov av arbetslivsinriktad rehabilitering varierar. Det finns ett starkt behov av nationella riktlinjer, som baseras på tillgänglig evidens. Patienter med komplicerad MTBI eller medelsvår TBI men utan behov av akut neurokirurgisk intervention vårdas vanligen på akutvårdsavdelningar inom allmänkirurgi eller annan specialitet och remitteras vid kliniskt uppenbar funktionsnedsättning till Vid kliniskt mindre framträdande problematik finns risk för utebliven, kvalificerad uppföljning och adekvata rehabiliteringsinsatser och för komplikationsutveckling. Handläggningen varierar mellan olika landsting och omfattningen av problemet är svår att uppskatta. En indikator är antalet remisser som inkommer för sent i efterförloppet till rehabiliterings- medicinska kliniker men systematisk dokumentation av detta saknas. Patienter med svår TBI vårdas initialt inom intensivvård/ neurokirurgi och remitteras regelmässigt till rehabiliterings- medicinska specialistkliniker på centrallasarett eller regionsjukhus. Det är dock väl dokumenterat att det finns stora brister i den fortsatta vårdkedjan. En aktuell inventering av vårdkedjan efter svår TBI i tre mellansvenska regioner visade att patienter med svår TBI vårdades på i medeltal 4.6 enheter mellan första instans och eget boende/ motsvarande (41). Det finns sannolikt flera orsaker med varierande dignitet i olika regioner men det är väl känt att dessa omfattar kravet på snabb utskrivning från hårt belastade akut- kliniker (neurointensivvård, neurokirurgi), underdimensionerad slutenvård på rehabiliteringsmedicinska specialistkliniker och trög- het i kommunalt agerande vid t ex utskrivning till anpassad bostad och/eller med personlig assistans. En aktuell svensk undersökning av uppfattningar om och attityder till behov av rehabiliteringsmedicinska insatser för pati- enter i vegetativt tillstånd indikerar också behov av utbildning om tillståndet för att ge underlag för adekvat handläggning av dessa patienter i vårdkedjan (42). Från rehabiliteringsmedicinskt håll görs och har gjorts flera försök att få uppmärksamhet kring denna mänskligt och samhällsekonomiskt mycket otillfredsställande situation. En översyn och nationella riktlinjer är angelägen och bör överväga en stark centralisering särskilt för mycket svårt skadade personer (43–44). Vid jämförelse med nordiska grannländer (och ) framstår ambitionsnivån och kvaliteten för denna grupp som utmanande undermålig (4). Det är rimligt att anta att också ekonomiska kostnader – för sjukvård, kommunala insatser, personlig assistans/Försäkringskassa/stat och produktionsbortfall – är högre än motsvarande kostnader för en optimal vårdkedja. Sammanfattningsvis finns en stor förbättringspotential när det gäller rehabiliteringsprocessen efter TBI . Vi finner att det finns starka argument för ett flertal angelägna och meningsfulla åtgärder för att säkerställa både bästa möjliga livsvillkor för personer som drabbats av traumatisk hjärnskada och en god kostnadseffektivitet. 1.Thurman DJ, Alverson C, , Guerrero J, Sniezek JE. Traumatic brain injury in the : A public health perspective. J Head Trauma Rehabil. 1999 Dec;14(6):602–15. 2.Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, . A systematic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochir (). 2006 ;148(3):255–68; discussion 68. 3.Bener A, , , Al-Mulla , . The pattern of traumatic brain injuries: a country undergoing rapid development. Feb;24(2):74–80. 4.Borg J, Röe, C., Nordenbo, A., Andelic, N., deBoussard, C., , JL. Trends and challenges in the early rehabilitation of patients with traumatic brain injury – a Scandinavian perspective. 2010;Accepted. 5.Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. 1974 Jul 13;2(7872):81–4. 6.Starmark JE, Stalhammar D, . The Reaction Level Scale (RLS85). Manual and guidelines. Acta Neurochir (). 1988;91(1–2):12–20. 7.Cassidy JD, , Peloso PM, , , , et al. Incidence, risk factors and prevention of mild traumatic brain injury: results of the Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med. 2004 Feb(43 Suppl):28–60. The epidemiology of head injuries in from 1987 to 2000. Injury Control & Safety Promotion 2003;10(3):173–80. 9.Peloso PMvH, H. Mild traumatic brain injuries presenting to Swedish hospitals in 1987–2000. J Rehabil Med. 2004;43(suppl):22–7. 10.Hjärnskakning : övervakning på sjukhus eller datorto- mografi och hemgång? : en systematisk litteraturöversikt (); 2006. 11.Ingebrigtsen T, , . Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild, and moderate head injuries. 2000 Apr;48(4):760–6. 12.Andelic N, Sigurdardottir S, Brunborg C, . Incidence of hospital-treated traumatic brain injury in the population. 2008;30(2):120–8. 13.Jacobsson LJ, , Lexell J. Demographics, injury characteristics and outcome of traumatic brain injuries in northern . Acta Neurol Scand. 2007 Nov;116(5):300–6. 14.Styrke J, Stalnacke BM, , Bjornstig U. Traumatic brain injuries in a well-defined population: epidemiological aspects and severity. 2007 Sep;24(9):1425– 36. 15.Povlishock JT, . Update of neuropathology and neurological recovery after traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2005 –Feb;20(1):76–94. 16.Monti MM, Laureys S, . The vegetative state. 2010;341:c3765. 17.Carroll LJ, Cassidy JD, Peloso PM, , , , et al. Prognosis for mild traumatic brain injury: results of the Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med. 2004 Feb(43 Suppl):84–105. 18.Lundin A, , , . Symptoms and Disability until Three Months after Mild traumatic brain injury. 2006;20(8):799–806. 19.Stalnacke BM, Bjornstig U, , . One-year follow-up of mild traumatic brain injury: post-concussion symptoms, disabilities and life satisfaction in relation to serum levels of S-100B and neurone-specific enolase in acute phase. J Rehabil Med. 2005 Sep;37(5):300–5. Outcome from mild traumatic brain injury. Curr Opin Psychiatry. 2005 ;18(3):301–17. 21.Stalnacke BM, , . One-year follow-up of mild traumatic brain injury: cognition, disability and life satisfaction of patients seeking consultation. J Rehabil Med. 2007 ;39(5):405–11. 22.Borg J, , Peloso PM, Cassidy JD, , , et al. Non-surgical intervention and cost for mild traumatic brain injury: results of the Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med. 2004 Feb(43 Suppl):76–83. 23.Perel P, Arango M, , , Komolafe E, Poccock S, et al. Predicting outcome after traumatic brain injury: practical prognostic models based on large cohort of international patients. 2008 Feb 23;336(7641):425–9. 24.Jacobsson L. Long-term outcome after traumatic brain injury. Studies of individuals from nothern . 25.Jacobsson LJ, , Soderberg S, Lexell J. Functioning and disability 6–15 years after traumatic brain injuries in northern . Acta Neurol Scand. 2009 Dec;120(6):389–95. 26.Sorbo A, , , , , . Outcome after severe brain damage, what makes the difference? 2005 Jul;19(7):493–503. 27.Andelic N, Hammergren N, , Sveen U, Brunborg C, . Functional outcome and health- related quality of life 10 years after moderate-to-severe traumatic brain injury. Acta Neurol Scand. 2009 Jul;120(1):16–23. 28.Bartfai A, , P., , E., Arserius, E., , N., , G., Karlstedt, D. Group treatment program for patients with long-term sequelae of mild brain injury. 29.Nilsson C, , . Holistic group rehabili- tation – a short cut to adaptation to the new life after mild acquired brain injury. 2010 Nov 10. 30.Rudolfsson A, , , , editors. Effekter av kognitiv rehabilitering i grupp för personer med lätt förvärvad hjärnskada. Läkarstämman; 2009. 31.Turner-Stokes L, Disler PB, , . Multi- disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age. Cochrane Database Syst Rev. 2005(3):CD004170. 32.Turner-Stokes L. Evidence for the effectiveness of multi- disciplinary rehabilitation following acquired brain injury: a synthesis of two systematic approaches. J Rehabil Med. 2008 Oct;40(9):691–701. 33.Abrams D, Barker LT, Haffey W, . The eco- nomics of return to work for survivors of traumatic brain injury: Vocational services are worth the investment. 1993;8(4):59–76. 34.Murphy L, , Weir J, , Nathaniel- , Agnew R. Effectiveness of vocational rehabili- tation following acquired brain injury: preliminary evalua- tion of a UK specialist rehabilitation programme. 2006 Oct;20(11):1119–29. 35.Wehman P, Kregel J, , Sherron-Targett P, , West M, et al. Supported employment for persons with traumatic brain injury: a preliminary investi- gation of long-term follow-up costs and program effici- ency. 2003 Feb;84(2):192–6. 36.Klonoff PS, Lamb DG, . Outcomes from milieu-based neurorehabilitation at up to 11 years post- discharge. 2001 ;15(5):413–28. 37.Olver JH, , Curran CA. Outcome following traumatic brain injury: a comparison between 2 and 5 years after injury. 1996 Nov;10(11):841–8. 38.Sander AM, Roebuck TM, Struchen MA, Sherer M, High WM, Jr. Long-term maintenance of gains obtained in postacute rehabilitation by persons with traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2001 ;16(4):356–73. 39.Carlson KF, Kehle , Meis LA, , , Rutks I, et al. Prevalence, Assessment, and Treatment of Mild Traumatic Brain Injury and Posttraumatic Stress Disorder: A Evidence. J Head Trauma Rehabil. 40.Krakau K, , , de , , . Nutritional treatment of patients with severe traumatic brain injury during the first six months after injury. 2007 Apr;23(4):308–17. 41.Krakau K, , , . Meta- bolism and nutrition in patients with moderate and severe traumatic brain injury: A systematic review. 2006 Apr;20(4):345–67. 42.Godbolt AK, , , Swartling M, , . Opportunity for In-Patient for Persons in a Vegetative State: Survey of Swedish Physi- cians. Accepted for publ. in American J of Physical Medi- cine and Rehabilitation 2011. 43.Tengvar C, . Severe brain injuries – trends and current development Incitament. 2008;17(1):14–7 44.Tengvar C, , , . [Time for better organization of brain injury rehabilitation!]. 2006 Nov 22–28;103(47):3685–6. Litteratursökningen har omfattat följande databaser: library, , Psych info, och CINAHL –2010 och använt sökorden Traumatic Brain Injury, Rehabili- tation, Vocational rehabilitation, , Work och Back-to-work. Referenser avseende 185 artiklar identifierade artiklar kan rekvireras från författarna. 5.2Stroke, MS och Parkinson Inom stroke, MS, Parkinson och övriga neurologiska sjukdoms- grupper finns inga tydliga förslag på specifika åtgärder för återgång i arbete. Man talar i samtliga dokument om vikten av team med flera yrkeskategorier för att rehabiliteringen ska bli så effektiv och framgångsrik som möjligt. Eftersom ålder för insjuknande i stroke är hög , finns inte yrkesinriktad rehabilitering med som en självklar del i den rehabilitering som erbjuds, men finns med för de personer där detta är ett mål och möjligt, utifrån ålder och sjukdomsbild. Beträffande både MS och Parkinsons sjukdom påtalas behovet att flera rehabiliterings-professioner är involverade i rehabili- teringen. Tidigt inriktade åtgärder mot arbetsåtergång påtalas i många studier med stöd till personen vid kontakter med arbetsplats och arbetslag och åtgärder för att möjliggöra återgång i arbete. Utifrån ovanstående resonemang om rehabilitering som är betydligt vidare än enbart resultatet återgång i arbete, kan vi konstatera att för flera av de neurologiska grupperna påbörjas rehabiliteringen direkt efter insjuknandet. Initialt har det fokus på återtagande av grundläggande funktioner, aktiviteter och delaktig- het i den takt och i den mån det är möjligt för individen. För de individer som är , påbörjas även yrkesinriktad rehabilitering när de grundläggande funktionerna och förmågorna återtagits. Det enda som kan plockas fram som visas i flera studier är behovet av flera yrkesgrupper inom rehabiliteringen, samt ett tydligt fokus på återgång i arbete, med fokus både på individens resurser, men även på arbetsplatsens möjligheter att anpassa arbetsuppgifter och miljö. Några studier påtalar också behovet av stöd från rehabiliteringspersonal för att möjliggöra återgång i arbete. För varje diagnosgrupp har sökning av underlag med utfallsmått Återgång i arbete genomförts. Initialt kan vi därför konstatera att det inom de flesta av dessa områden inte finns mycket med det eftersökta utfallsmåttet. Vid diskussioner om denna problematik har det framkommit viktiga synpunkter om att bristen på evidens för rehabilitering med återgång i arbete som utfall, inte får tolkas som att rehabilitering inte är effektiv. Det finns en mängd studier som pekar på positiva effekter av rehabilitering på den neurologiskt drabbade individens kroppsliga funktioner, aktiviteter och delaktighet i samhället. Däremot finns få studier inom neurologi som har utfallsmått, återgång i arbete. Inom neurologi och särskilt stroke finns en ansenlig mängd artiklar publicerade om rehabilitering. Tyvärr saknas dock studier som tydligt beskriver åtgärder och utfall i återgång till arbete. Vi vill därför förtydliga att rehabilitering fungerar väl för flera av de grupper som belyses i denna genomgång, genom att underlätta vardagen för de olika individerna. Däremot behövs flera studier som använder återgång i arbete som utfallsmått för att vi ska kunna uttala oss om det finns metoder som tydligt visar att de underlättar återgång i arbete. Flera studier pekar på vikten av flerprofessionella eller multimodala team och behov av stöd i vardagen, vilket för de i arbetsför ålder även inbegriper stöd för återgång i arbete. I de senaste nationella riktlinjerna (2009) utgivna av (1) finns en genomgång av litteratur och evidens för olika rehabili- teringsåtgärder efter stroke. Dessa åtgärder är prioriterade efter bästa evidens, tillståndets svårighetsgrad, effekt av åtgärd och kost- nad. Vård på stroke-enhet har en prio 1 men följande två mer direkta rehabiliteringsåtgärder också fick prio 1: 1.ADL-träning i hemmet efter utskrivning för personer med kvarstående nedsatt ADL 2.Träning med sjukgymnastik hos personer med nedsatt motorik Övriga åtgärder gavs lägre ranking i rekommen- dationer. Det underlag som användes för de nationella riktlinjerna har inte haft återgång i arbete som utfallsvariabel, varför någon mer information inte kunnat hämtas där. Riks-Stroke kom med en uppföljning som omfattar personer som vårdats på stroke-enhet i , 15 511 enkäter skickades ut och man hade en svarsfrekvens på . I denna kan man se att av de som har upplevt ett behov av rehabilitering , har bara delvis fått sina behov tillgodosedda och inte alls. Yrkesarbetande innan var (3 493). Vid var åter i arbete, helt eller delvis. De med svårare stroke som har behövt längre inneliggande rehabilitering har inte lika hög arbetsåtergång vid ; Från Riks-Stroke ges information att (105 personer) var tillbaka helt eller delvis . Från Riks-stroke framkommer att få personer upplever sig ha fått sina behov av rehabilitering tillgodosedda. Arbetsgivaren är den som har varit mest behjälplig () vilket ska jämföras med () och Arbetsförmedlingen (). Det går inte att utläsa vilken hjälp som har givits eller efterfrågats ifrån hälso-och sjukvården för arbetslivsinriktad rehabilitering. Sammanställning av litteratur ger vid handen att många studier visar på vilka funktionstillstånd som är relaterade till återgång i arbete i större utsträckning än beskrivning av åtgärder som kan leda till återgång i arbete. En studie från visar på att kön, den hemiplegiska handens funktion och möjlighet att klara sitt ADL är signifikanta determi- nanter för återgång i arbete (2). En svensk studie visar att externt stöd från andra, positiva attityder till återgång i arbete var faktorer av betydelse (3). skriver de att kognitiva faktorer och självständig ADL inte var associerade till återgång i arbete, vilket de däremot visade att bättre fysisk funktion som att springa en kort distans var. I en review-artikel av Wolfenden och (4), om återgång i arbete efter stroke redovisas flera studier som beskriver procentuell återgång i arbete efter stroke, men ingen av dessa artiklar visar på någon specifik metod för rehabilitering tillbaka till arbete. Följande rekommendationer ges utifrån den litteratur som de granskat: rehabiliteringsprofessionerna har en roll både inom social- politiska förändringar och att ge service (5); under rehabiliteringsfasen måste åtgärder inriktas mot återgång i arbete (6); utbildning och tillhandahållande av specifikt riktad information krävs inom kommunen, för arbetsgivare och yrkesverksamma, för att underlätta delaktighet och autonomi för yngre personer med stroke (5); under hela återhämtningsfasen på arbetsplatsen måste lämplig rehabilitering ges utifrån individens behov (5) formellt strukturerat stöd behövs för att upptäcka stroke- relaterade svårigheter i arbetslaget, med intentionen att stödja personen med stroke att fortsätta vara en värdefull medlem i arbetslaget (7) Ytterligare en litteraturgranskning är genomförd av Treger, Shames, Giaquinto & Ring (8) som summerar att ett flertal risk- faktorer finns för misslyckande med RTW (return-to-work), och ingen modell kan predicera på ett riktigt sätt för någon specifik patient om hon eller han kommer att återgå i arbete. De betonar vikten av att rehabiliteringspersonalen, som har en unik position att underlätta återgång i arbete, måste ta ledningen för att övertyga vårdgivare och lagstiftare om behovet att påskynda forskning och interventioner inom detta område.