sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — Det kan också finnas skäl att pröva en modell med arbetsgivaransvar och personalstöd hos i kombination med att arbetet utförs hos olika företag eller offentliga arbetsgivare, det vill säga en form av bemanningsföretag där staten via (eller motsvarande nytt företag) står för arbetsgivaransvar och stöd samt en del av lönekostnaden. Andra sätt att underlätta för arbetsgivare att anställa personer med tidigare missbruk kan vara att Arbetsförmedlingen utrustas med särskilda coacher eller kontaktpersoner som ett stöd för den enskilde och arbetsgivaren, till exempel vid oplanerad frånvaro eller problem i samband med behandling. Utredningen ser också ett behov av att kartlägga förekomsten av missbruk och beroende bland arbetslösa. Hur vanligt förekom- mande är arbetslöshet i målgruppen? Hur vanligt är det med arbetslöshet under respektive efter behandling? I detta samman- hang kan det också finnas skäl att pröva om Arbetsförmedlingens och system för att klassificera personer med missbruk eller beroende bör harmoniseras. Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen 9.3.1Utvidgad användning av det särskilda högriskskyddet inom sjukförsäkringen Utredningens bedömning: Särskilt högriskskydd inom sjukför- säkringen är en underutnyttjad möjlighet för att ekonomiskt underlätta vid sådan sjukfrånvaro som har samband med en redan eller blivande anställds missbruksproblem. Åtgärder bör vidtas för att sprida kunskap och tillämpning av denna möjlighet i sjukförsäkringen för målgruppen. Det finns inte någon samlad officiell statistik över korttids- frånvaron i , men enligt uppgifter från visar olika bedömningar att personer med missbruksproblem har en kort- tidsfrånvaro som är 2–3 gånger högre än normalt. Situationen på arbetsmarknaden kan därför vara besvärlig för dessa personer, särskilt vid nyanställningar. Arbetsgivare kan tveka att anställa någon om han eller hon misstänker att det finns risk för stor korttidsfrånvaro. Som framgår av kapitel 28 finns det regler i sjuklönelagen (1991:1047) som är avsedda att skydda personer med stor kort- tidsfrånvaro. Det allmänna högriskskyddet innebär att en anställd arbetstagare inte får under en tolv- månadersperiod (6 § andra stycket sjuklönelagen). Därefter måste arbetsgivaren betala sjuklön . Detta hög- riskskydd gäller oavsett orsaken till sjukfrånvaron och omfattar således även sådan frånvaro som beror på missbruksproblem. Det särskilda högriskskyddet syftar till att skydda personer som har en sjukdom eller en funktionsnedsättning som medför många och upprepade sjukperioder (prop. 1990/91:181 s. 51). Reglerna om särskilt högriskskydd finns i 13–16 §§ sjuklönelagen. Försäk- ringskassan kan besluta om särskilt högriskskydd efter en skriftlig ansökan från den anställde. Ett sådant beslut kan fattas om den sökande har en sjukdom som antas medföra ett större antal sjuk- perioder (mer än tio) eller medföra risk för en eller flera längre sjukperioder (minst ) . Beslutet om särskilt högriskskydd innebär att arbetstagaren får sin ersättning för karensdagen från arbetsgivaren medan arbetsgivaren i sin tur får sina kostnader för sjuklön och sociala avgifter ersatta av För- säkringskassan. Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen Utredningen anser att reglerna om särskilt högriskskydd under- lättar för personer med missbruksproblem på arbetsmarknaden, eftersom kostnaderna för sjuklön inte belastar det enskilda före- taget. Det är dock uppenbart att ytterst få kommer i åtnjutande av denna möjlighet bland personer med missbruksproblem. Enligt förarbetena bör bestämmelserna om särskilt högriskskydd till- lämpas restriktivt (prop. 1990/91:181 s. 79). Ett beslut om särskilt högriskskydd förutsätter vidare att den enskilde skriftligen ansöker om detta hos . Kunskapen om dessa regler verkar emellertid otillräcklig hos berörda personer. infördes ett generellt högkostnadsskydd som omfattar alla arbetsgivare och som ersatte en tidigare frivillig försäkring mot kostnader för sjuklön. Enligt förarbetena är syftet med bestämmelsen att särskilt de små företagen ska våga anställa fler personer (prop. 2009/10:120). Detta är enligt Missbruksutred- ningen visserligen ett steg i rätt riktning men inte tillräckligt. Huvudregeln är att ersättningen för sjuklönekostnader betalas ut kalenderårsvis i efterskott, vilket innebär att ersättningen kommer cirka efter det att de aktuella sjuklönekostnaderna som tidigast kan ha uppkommit. Endast under vissa förutsättningar är det möjligt att begära ersättning i förskott. Ett beslut om särskilt högriskskydd är för det enskilda företaget mycket effektivare eftersom företaget direkt kan få sina sjuklönekostnader ersatta av som beslutet avser. Det skulle underlätta för främst små och ekonomiskt sårbara företag som inte vågar ta samma ekonomiska risk att anställa en person som riskerar stor korttidsfrånvaro på grund av missbruksproblem. anser att det särskilda högriskskyddet inom sjukförsäkringen inte minst bör gälla sådan sjukfrånvaro som har samband med den anställde arbetstagares missbruksproblem. Kunskapen om denna möjlighet är dock alltför begränsad såväl bland arbetsgivare som berörda arbetssökande och anställda. Därför ser utredningen fram mot att arbetsmarknadens parter ska- par en större medvetenhet om denna möjlighet för att underlätta anställning för en person, som har haft eller har missbruks- eller beroendeproblem. handläggare bör också mer aktivt informera om denna möjlighet när någon som varit sjuk- skriven med missbruksproblem som anställd eller arbetslös närmar sig arbetsmarknaden igen. Nedan föreslår utredningen att den som är sjukskriven ska erbjudas en utredning av eventuellt missbruk. För att en sådan utredning ska bli meningsfull Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen behövs att olika stödinsatser kan erbjudas den som konstateras ha ett beroende. Det handlar givetvis om behandlingsinsatser men också om att trygghetssystemen stöder den som vill ta tag i sitt beroende. Tydliga riktlinjer för särskilt högriskskydd vid beroende- diagnoser kan då vara ett sätt. 9.3.2Ersättning till den som saknar SGI Utredningens förslag: Personer med en beroendediagnos ska om de saknar rätt till en SGI få möjlighet till en ny ersättning, kallad särskild rehabiliteringspenning, när de deltar i en behandling mot sitt beroende. Utredningens bedömning: Kommittén om hållbara för- säkringar vid sjukdom och arbetslöshet (dir. 2010:48) bör få regeringens uppdrag att inom ramen för sitt pågående arbete närmare pröva utformningen och avgränsningen av den särskilda rehabiliteringspenningen. Som framgår av kapitel 28 är en förutsättning för att få sjukpenning eller rehabiliteringsersättning att personen har en sjukpenninggrun- dande inkomst (SGI). Vissa vuxna i arbetsför ålder saknar SGI: -Det handlar om unga personer som uppburit aktivitetsersätt- ning fram till dess de fyller och som inte uppfyller de nya kraven för att få permanent sjukersättning men inte heller kan gå ut i arbetslivet. -Det handlar också om personer som inte haft något arbete som kan ligga till grund för en SGI och som haft tidsbegränsad sjuk- ersättning med grundbeloppet. -Det handlar vidare om personer som inte anmäler sig till arbets- förmedlingen när de förbrukat sina dagar med sjukpenning och inte har något arbete att gå tillbaka till. Personer med missbruksproblem kan antas vara överrepresenterade i samtliga dessa grupper. Eftersom reglerna inom sjukförsäkringen ändrats och den tidsbegränsade sjukersättningen successivt upphör, torde problemet med personer som är noll- klassade (saknar sjukpenninggrundande inkomst) att öka. Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen För personer med beroendeproblematik är motivation avgö- rande för att en behandling ska bli framgångsrik och det är viktigt att individen får en tydlig drivkraft för att gå in i en behandling. Om man varken får rätt till ersättning i form av ekonomiskt bistånd från kommunen eller sjukpenning från , kan det vara svårt att motivera till en behandling. Ett fortsatt och ökande missbruk innebär dessutom en risk för att den enskilde för sin försörjning utnyttjar anhöriga eller kommer in i kriminell verksamhet. Bortsett från mänskliga katastrofer leder uteblivet försök till behandling till mångdubbelt högre samhällsekonomiska kostnader För personer med en beroendediagnos och som saknar rätt till en SIG, bör därför möjligheten prövas att införa en rätt till särskild rehabiliteringspenning när han eller hon deltar i en behandling mot sitt beroende. Det finns flera skäl till detta: 1.En möjlighet till ersättning ger en driv- kraft för den enskilde att ta upp frågan om sitt missbruk vid läkarbesök vilket kan leda till att adekvata insatser sätts in . 2.Övervältringen av kostnadsansvaret på kommunen för sjuka personer minskar och kommunen stimuleras att se till att den som har ett missbruk får vård eftersom individerna under behandlingen får ersättning från . 3.Det är viktigt att ersättningen till individen vid all arbetsoför- måga som bottnar i sjukdom ersätts från sjukförsäkringen. 4.Behandlingskvaliteten bör öka genom att endast behandling hos godkända utövare ska ge rätt till ersättning. 5.Försörjningsstöd och dess beräkningsgrunder involverar den sökandes övriga hushåll på ett sätt som utredningen tycker stämmer dåligt med det egna ansvar som det är viktigt att individen får känna. En förutsättning för rätt till särskild rehabiliteringspenning bör, utöver att arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel, vara att individen medverkar till insatser med avsikt att förkorta sjuk- skrivningstiden. För personer med missbruksproblem förutsätts att planen bygger på behandlingsinsatser från vårdgivare som är aukto- riserade eller uppfyller andra kvalitetskrav som gäller för verk- samheten i fråga. Särskild rehabiliteringspenning bör lämpligen Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen utges med grundbeloppet i arbetslivsintroduktionen, för närva- rande per dag. Rätt till dagens rehabiliteringspenning förutsätter enligt lag (SFB 30 kap. 12–13 §) att en rehabiliteringsplan upprättas. I planen ska anges vilka insatser som planeras, vem som har ansvar för olika insatser, tidsplan och kostnader för insatserna. Samma regler bör gälla för den som gör anspråk på särskild rehabiliteringspenning. De tidsgränser och regler i övrigt som gäller för rätt till rehabi- literingspenning bör även tillämpas på särskild rehabiliterings- penning ( SFB 31 kap.). Det kan vara lämpligt att Kommittén om hållbara försäkringar vid sjukdom och arbetslöshet (dir. 2010:48) får i uppdrag av regeringen, att inom ramen för sitt uppdrag närmare pröva utform- ningen av detta förslag och avgränsningen av målgruppen. I det sammanhanget kan också övervägas om det bör vara en längre karenstid för särskild rehabiliteringspenning, exempelvis , för att på så sätt reservera ersättningen till personer med långvarigt rehabiliteringsbehov. Kostnaderna för den föreslagna ersättningen bedöms, utan att här redovisa några beräkningar, kraftigt understiga de kostnader som samhället har för missbruk av olika slag. 9.3.3Få sjukskrivs på grund av beroende Utredningens förslag: Regeringen anslår till en forskningsstudie med uppdrag att klarlägga orsakerna till den stora underrapporteringen av arbetsoförmåga orsakad av psyko- aktiva substanser. Utredningens bedömning: Mot bakgrund av vad en sådan studie visar bör och överväga vilka åtgärder som lämpligen kan behöva vidtas. Av kapitel 28 framgår att det verkar finnas en stor diskrepans mellan dem som vårdas inom hälso- och sjukvården för en beroendeproblematik och antalet sjukskrivna med någon av beroendediagnoserna (F10–F19, Psykiska störningar och beteende- störningar orsakade av psykoaktiva substanser, under kapitel V i ICD-10, Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestör- ningar med beteendestörningar orsakade av psykoaktiva substanser, Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen under kapitel V i ICD-10, Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar). Det finns anledning att få bättre klarhet i frågan varför diagnoserna alkohol- och annat drogberoende så sällan anges som orsak till arbetsoförmåga på sjukintygen. Någon forskning kring denna fråga tycks inte finnas i . Kunskapen menar utred- ningen behövs dels för att kartlägga det verkiga läget beträffande beroende av psykoaktiva substanser, dels vad som är anledningen till underrapporteringen. Är det för att ämnet är tabubelagt och att läkaren är rädd för att störa patientrelationen eller är de för att man inte vet vad patienten ska erbjudas för behandling? Eller beror det på att läkaren och patienten är osäkra på om diagnosen kommer att bli godkänd som grund för sjukskrivning om sådan behövs ? Utredningen anser därför att regeringen bör anslå till en forskningsstudie som dels klarlägger orsakerna till den stora underrapporteringen av arbetsoförmåga orsakad av psy- koaktiva substanser, dels belyser möjligheterna att följa utveck- lingen på området. Uppdraget kan ges till exempelvis FAS direkt, eller efter upphandling till lämpligt forskningsorgan. Mot bakgrund av vad en sådan studie visar bör och överväga vilka åtgärder som lämpligen kan behöva vidtas. 9.3.4Beroendeproblematik bör bättre framgå i underlag för sjukskrivning Utredningens förslag: Vid sjukskrivningar som förlängs utöver ska läkaren erbjuda patienten en bedömning av om det föreligger ett beroende av psykoaktiva substanser, såvida inte detta är uppenbart onödigt. En regel om detta ska tas in i Vägledande råd för sjukskrivning som utger på regeringens uppdrag och också tas upp i landstingens lokala vårdprogram för primärvården. Om missbruk är en viktig del i sjukdomsbilden men detta inte framkommer i det medicinska underlaget till , leder det till att rehabiliteringsplaner och rehabiliteringsinsatser missar det verkliga problemet och att resurser inte sätts in på ett Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen Den stora och möjligen ökande underrapporteringen av arbetsoförmåga orsakad av olika former av psykoaktiva substan- ser (främst alkohol) kan också medföra kostsamma och rentav skadliga prioriteringar för den enskilde. Samhällets behandlingsresurser för behandling av beroendesjuk- domar riskerar också att bli underdimensionerade. Den nuvarande situationen där alkoholens roll uppenbarligen inte beaktas till- räckligt innebär även ett tveksamt eller kanske till och med onödigt utnyttjande av allmänna medel. Sjukgymnastik eller samtalsterapi, som är de rehabiliteringsinsatser som är vanligast förekommande, får knappast någon avgörande effekt på den patient som har ett missbruk som sitt huvudsakliga arbetshinder om de inte är inriktade på bearbeta just ett missbruk eller beroende Ytterligare en konsekvens av att beroendetillstånd inte utreds i tillräcklig omfattning kan bli att en person som på grund av ett missbruk av något slag är sjuk och därmed arbetsoförmögen i stället för att begära sjukpenning hos hänvisas till . Det leder i så fall till en ökad kostnad för kom- munerna för något som i stället borde ersättas inom socialför- säkringen, åtminstone för dem som har en SGI. Utredningen är medveten om att en medicinsk bedömning av patientens eventuella beroende av olika psykoaktiva substanser kan upplevas som integritetskränkande men anser att fördelarna med att kunna bättre värna en patients hälsa och de samhällsekonomiska vinsterna med adekvat behandling överväger. Utredningen anser därför att en bedömning om patienten har ett beroende av psykoaktiva substanser ska erbjudas patienten efter 60 dagars sjukfrånvaro. Syftet är att tidigt fånga upp missbruks- problem och med patienten diskutera behandlingsbehov och alter- nativ. Tackar patienten nej till denna, så ska det inte påverka den medicinska bedömningen i övrigt inför utfärdande av läkarintyg och behandling. Om emellertid denna möjlighet endast kommer att utnyttjas i liten utsträckning, kan det bli anledning att överväga om en sådan bedömning bör göras obligatorisk. Detta skulle då kräva en ändring i socialförsäkringsbalkens regelverk som innebär att rätt till sjukpenning efter dag 60 förutsätter att läkarintyget visar att en sådan utredning gjorts. vill dock nu inte förorda detta utan föreslår en frivillig ordning. Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen Det bör räcka att frågan tas upp i de Vägledande råd för sjukskrivning som utger på regeringens uppdrag och i landstingens lokala vårdprogram för primärvården. Utredningen har valt tidsgränsen – – eftersom de allra flesta sjukfall avslutas och belast- ningen på sjukvården för denna nya arbetsuppgift inte ska bli betungande. Först när sjukskrivningar förlängs ska en sådan bedömning erbjudas. I vissa fall kan det anses vara uppenbart onödigt att erbjuda patienten en utredning om missbruk. Utredningen syftar fram- förallt på de fall då patienten har en mycket allvarlig, kanske livshotande, sjukdom eller där sjukdomsbilden är entydig och det därvid inte har någon avgörande betydelse om ett beroende före- ligger eller ej. Man bör dock vara försiktig med undantag från att erbjuda en bedömning dels därför att det finns en mängd sjuk- domstillstånd som har en koppling till missbruk, dels därför att ju oftare undantag görs ju större är risken att en utredning kan kännas integritetskränkande eftersom inte alla erbjuds den. 10Finansiering, genomförande, konsekvenser Utredningen har, som framgått ovan, funnit att nuvarande lagstiftning resulterat i betydande skillnader i utbyggnaden av missbruks- och beroendevården mellan enskilda kommuner och landsting. På flera platser saknas ett grundläggande utbud av kunskapsbaserade insatser. På andra platser finns ett grundläggande utbud, men tillgängligheten brister allt för ofta. Bristerna i vårdens utbyggnad av dessa skäl ska, enligt utred- ningens mening, i första hand åtgärdas genom att kommunerna och landstingen uppfyller sitt ansvar enligt nuvarande lagstiftning med egna resurser. Utredningen ser det inte som ett alternativ att rikta särskilt statligt stöd till de kommuner och landsting som inte uppfyller sitt ansvar enligt nuvarande lagstiftning. Det skulle vara orättvist i förhållande till de huvudmän som redan finansierat ett grundläggande utbud av kunskapsbaserade insatser. Utredningens förslag om tydligare och i vissa avseenden förändrat ansvar för missbruks- och beroendevård samt vissa andra kvalitets- höjande satsningar föreslås finansieras på tre olika sätt. Den mindre överföringen av uppgifter från kommunerna till landstingen som följer av det samlade behandlingsansvaret hos kan finansieras genom att staten justerar de årliga statliga bidragen till kommunsektorn eller genom en skatte- Finansiering, genomförande, konsekvenser växling mellan kommunerna och landstingen. Utredningen föreslår att överföringen finansieras genom en skatteväxling. Kommunernas och landstingens utökade åtagande finansieras, enligt den så kallade finansieringsprincipen, genom statliga bidrag till kommunsektorn. Det utökade statliga åtagandet finansieras inom ramen för statens budget genom förhöjda anslag till berörda statliga myndigheter. som förslagen innebär vissa ökade kostnader för staten på kort sikt bedömer utredningen att förslagen lägger grunden till en mer kostnadseffektiv missbruks- och beroendevård och där- igenom till minskade kostnader för såväl huvudmännen som sam- hället i vidare mening på . Kommunernas och landstingens direkta kostnader för vård av missbruk eller beroende har beräknats till . Missbrukets samhällsekonomiska kostnader är enligt utred- ningens skattningar nio gånger större eller . Investeringar i medicinsk och psykosocial behandling av per- soner med missbruk eller beroende har visat sig vara samhälls- ekonomiskt lönsamma. Olika utvärderingar visar att en krona investerad i behandling ofta ger flera tillbaka i minskade kostnader för såväl vården som samhället i vidare bemärkelse. Utredningen menar att utredningens förslag är en investering som kommer att resultera i en samhällsekonomisk vinst som ett resultat av bland annat minskad ohälsa, arbetsoförmåga och krimi- nalitet. I konsekvensanalysen nedan redovisas mer utförligt refor- mens effekter. 10.2.2Överföring av vissa uppgifter från kommunerna till landstingen Utredningens förslag: Den överföringen av viss psykosocial behandling i öppen och sluten vård (HVB) från kommunerna till landstingen som följer av förslaget av att samla behand- lingsansvaret hos landstingen ska finansieras genom en skatte- växling genom vilken landstingen tillförs finansiella medel för de nya uppgifterna från kommunerna. Skatteväxlingen förhandlas och beslutas länsvis. Finansiering, genomförande, konsekvenser Utredningen har i avsnitt 3.5 föreslagit att ansvaret för behandling av personer med missbruk eller beroende samlas hos . ansvarar landstingen för läkemedelsbehandling och andra medicinska insatser för missbruk och beroende, i likhet med andra sjukdomstillstånd. Förslaget att samla behandlingsansvaret hos innebär att viss psykosocial behandling överförs från kommunerna till landstingen. För att bedöma skatteväxlingens storlek har de kostnader som kommunerna har för behandling av personer med missbruk eller beroende beräknats. En skatteväxling beslutas av berörda kommuner respektive landsting. Uppgifterna om kommunernas kostnader för olika verksamheter redovisas i de årliga räkenskapsunderlagen. De uppgifter som gäller kommunernas kostnader för vård av personer med missbruk eller beroende återfinns inom individ- och familjeomsorg och dess verksamhetsgrenar missbruksvård för vuxna respektive barn- och ungdomsvård. Kommunernas kostnader för missbruksvård för vuxna () avser i sin helhet missbruks- och beroendevård. uppgick kostnaden totalt till och fördelas på insatser i sluten och öppen vård enligt tabellen nedan. Finansiering, genomförande, konsekvenser SOU 2011:35 Tabell 10.1 Kommunernas kostnader missbruksvård vuxna 2009, Individuellt behovsprövade öppna insatser Bistånd som avser boende Utredningens förslag innebär att ges ett ansvar för rådgivning och behandling medan kommunerna ges ett ansvar för rådgivning, psykosocialt stöd och stöd till boende, sysselsättning och försörjning. Nedan fördelas kommunens kostnader för vård av personer med missbruk eller beroende på behandling respektive rådgivning och psykosocialt stöd. Kommunernas kostnader för behandling återfinns i första hand i posterna institutionsvård samt individuellt behovsprövade öppna insatser. Institutionsvården omfattar vistelse vid behandlingshem (HVB) eller tvångsvård enligt LVM.1 finns cirka 300 HVB som upp- ger att de tar emot personer med missbruk eller beroende. I detta antal ingår 11 hem för tvångsvård enligt LVM. Behandlingsinslagets andel varierar i hög grad mellan olika behandlingshem. Viss institutionsvård motsvarar den behandling som ges i specialiserad sjukvård medan annan institutionsvård i första hand är boende med omvårdnad och mindre inslag av behandling. 1 I kategorin ska redovisas insatser i form av vård, behandling, arbete, arbetsträning etc. enligt LVM eller SoL i kombination med dygnet runt vistelse, till exempel vid så kallade utredningshem, motivationshem, behandlingshem, arbetskollektiv och andra hem med HVB-tillstånd, eller motsvarande utomlands. Finansiering, genomförande, konsekvenser Utredningen anser därför att en viss andel av kommunernas kostnader för institutionsvård inte ska klassificeras som behandling utan som psykosocialt stöd och stöd till boende. är det utredningens uppfattning att de personer som vårdas i institutions- vård normalt har mycket omfattande behov av vård och behandling samt att behandlingen vanligen är mycket integrerad med boendet och omvårdnaden, till exempel i terapeutiska samhällen. Mot denna bakgrund bedömer utredningen att uppskattningsvis av institutionsvården är att betrakta som stöd.