sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — Denna situation kan medföra en risk för att klienter inom kriminalvården och tvångsvården har sämre tillgång till abstinensvård. Detta indikerar behovet av att tydliggöra huvudmännens ansvar för abstinensvård inom kriminalvården och tvångsvården enligt LVM. Vidare är det svårt att dra en tydlig gräns mellan tillnyktrings- verksamhet, abstinensvård och efterföljande behandling. Detta för- hållande tenderar att ha exkluderande effekter. När olika huvud- män ansvarar för tillnyktringsverksamhet, abstinensvård och behandling finns ett ekonomiskt incitament för en enskild huvud- man att begränsa eller öka tillgången till respektive förkorta eller förlänga tiden för abstinensvård, eftersom det därigenom är möjligt att påverka hur kostnaderna för insatserna inom missbruks- och beroendevården fördelas mellan huvudmännen. Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem Detta tyder på att det finns ett behov, utöver av att tydliggöra ansvaret för abstinensvård, att säkerställa att gemensam utredning, bedömning, planering och uppföljning kommer till stånd för individer som är i behov av insatser från både och hälso- och sjukvården. Behandling är ett ansvar för både kommunen och , medan stöd är ett ansvar för kommunen i egenskap av huvudman för . Ansvaret för behandling är inte bara delat, utan också otydligt. Otydligheten gäller i första hand psykosocial behandling. I linje med detta har olika landsting och kommuner kommit att tolka behandlingsansvaret mycket olika, vilket också avspeglas i betydande regionala och lokala variationer i behandlingsutbud. Tillgången till behandling avgörs sålunda i hög grad av i vilket landsting eller i vilken kommun en person vistas eller är bosatt. För personer i behov av behandling riskerar det otydliga ansvaret att leda till att behandlingsutbudet begränsas på grund av att huvud- männen inte kommer överens om vem som ska erbjuda och finan- siera viss behandling. Detta understryker vikten av att tydliggöra ansvaret för behandling. finns det en risk för att ett tydliggjort ansvar för behandling inte bara kan uppfattas som ett tydliggörande av vad huvudmännen ska göra, utan i lika hög grad ett tydliggörande av vad de inte ska göra. Det är också viktigt att främja samverkan mellan landsting och kommun och en regional och lokal anpassning av behandlingsutbudet. Detta indikerar betydelsen av att huvudmännen med den gene- rella ansvarsfördelningen som bas har möjlighet att utifrån regio- nala och lokala förutsättningar sluta överenskommelser om behandlingsansvaret. 25.8.6Utredning, bedömning, planering och uppföljning Utredning, bedömning, planering och uppföljning sker i huvudsak parallellt inom hälso- och sjukvården och . För personer i behov av insatser från båda huvudmännen kan denna ordning innebära problem i form av att insatser inte samordnas Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem eller att huvudmännen hänvisar till varandra, utan att någon tar ett samlat ansvar. Samordnad utredning, bedömning, planering och uppföljning för personer i behov av insatser från både kommunen och försvåras bland annat av att huvudmännen ska tillämpa olika lagstiftningar av olika karaktär, att de har delvis över- lappande och delvis åtskilda kompetensområden, samt att ansvaret för de centrala uppgifterna i vård- och stödprocessen är otydligt. Utredning, bedömning, planering och uppföljning bör löpa som en röd tråd genom vård- och stödprocessen och sammanfoga de olika delarna till en helhet. Det innebär inte att alla personer aktuella för någon insats på missbruksområdet nödvändigtvis måste passera alla delar i vård- och stödprocessen. Inte heller innebär det att alla personer med missbruk eller beroende är i behov av koordinerade insatser från olika huvudmän. I första hand är det personer med komplexa problem och behov av koordinerade insatser från de två huvudmännen som har behov av en samlad, tvärprofessionell funktion för gemensam utredning, bedömning, planering och uppföljning. Inom ramen för det rådande delade ansvaret för missbruks- och beroendevården kan gemensam utred- ning, bedömning, planering och uppföljning i princip endast komma till stånd genom samverkan mellan kommun och landsting. 25.8.7Konsekvenser för individen och vårdens effektivitet De problemen som är förknippade med den rådande ansvarsför- delning drabbar individen i behov av vård, behandling och stöd i form bristande tillgänglighet, samordning och kontinuitet. Tillgänglighetsproblemet innebär att en person i behov av vård och stöd inte får tillgång till adekvat insats . Samordningsproblemet innebär att koordinerade eller samtidiga insatser inte kommer till stånd när behov föreligger. Kontinuitetsproblemet innebär att individen inte får tillgång till rätt kombination av sammanhängande insatser . Dessutom utgör ansvarsproblemen ett hot mot vårdens och behandlingens effekt och effektivitet, såväl i det individuella fallet som på systemnivå. Det finns tre typer problem av förknippade med det delade ansvaret för missbruks- och beroendevården. Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem Den första typen av ansvarsproblem är att huvudmännens res- pektive ansvar är otydligt. Tillnyktringsverksamhet och behand- ling är två områden som uppvisar brister som en följd av detta. Den andra typen av problem är att huvudmännen inte uppfyller sitt formella ansvar. Abstinensvård är ett verksamhetsområde som uppvisar brister på grund av detta. Den tredje typen av problem är att huvudmännen har ett parallellt ansvar. Upptäckt och tidig intervention samt utred- ning, bedömning, planering och uppföljning är exempel på upp- gifter som inte sällan kompliceras som en konsekvens av detta. De problem som följer av det delade och otydliga ansvaret tenderar att framträda i särskilda situationer. Det kan vara när det råder oklarhet om vilken huvudman som ska erbjuda och finansiera en viss insats, till exempel när kom- mun och landsting har olika uppfattningar om vem som ska erbjuda och finansiera tillnyktringsverksamhet eller en viss behandling med följden att insatserna ifråga inte erbjuds. Det kan vara när en person inte vet var hon eller han ska vända sig för att få hjälp på grund av oklarheter om vilken huvudman som har ansvaret för en insats, till exempel när kommuner och landsting tvistar om vem som ska ansvara för viss utredning eller behandling. Det kan vara när en person med alkoholberoende vänder sig till för läkemedelsbehandling, men kommunen inte kan möta behovet, på grund av att kommunen inte har mandat att meddela vård av läkare. Det kan vara när personer har ett behov av insatser från både hälso- och sjukvården och , till exempel när personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och samtidig psykisk eller somatisk sjukdom eller när en person har missbruk eller beroende i kombination med allvarligare social problematik och de två huvudmännen för missbruks- och beroendevården hänvisar till varandra eller inte koordinerar sina respektive insatser. Det kan vara när olika delar av vård- och stödprocessen inte kuggar i varandra, till exempel när en huvudman definierar nykterhet som ett absolut krav för att komma i fråga för Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem abstinensvård och tillnyktringsverksamhet saknas, eller när abstinensfrihet är ett absolut krav för att komma i fråga för vistelse på behandlingshem och abstinensbehandlingen är så kort att betydande abstinenssymtom kvarstår efter behand- lingen. Det kan vara när nya vård- och behandlingsmetoder införs som inte följer den kompetensmässiga fördelningen mellan huvud- männen, till exempel när nya metoder för läkemedelsbehandling mot alkoholberoende införs, men kommunen inte har mandat att meddela vård av läkare. 26 Ansvar för olika målgrupper Olika grupper av personer med missbruk eller beroende har olika behov av vård och stöd. Det innebär att personerna inom de olika målgrupperna hanteras olika inom ramen för det delade ansvaret för missbruks- och beroendevården mellan kommunen i egenskap av huvudman för och i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. De målgrupper som berörs nedan är personer med: Missbruk eller beroende av alkohol Missbruk eller beroende av narkotika Missbruk eller beroende av läkemedel Missbruk eller beroende av dopningsmedel Samsjuklighet med somatisk eller psykisk sjukdom Naturligtvis är denna kategorisering varken heltäckande eller uttömmande. En person kan tillhöra flera målgrupper och andra faktorer än de som ryms i ovanstående beskrivningar kan ur den enskildes perspektiv vara mer avgörande för både livskvalitet och vårdbehov. 26.2Ansvar för behandling och stöd Analysen fokuserar kommunens och ansvaret för behandlings- och stödinsatser. Behandling avser systematiska och teoretiskt grundade tekniker eller metoder som syftar till att hjälpa Ansvar för olika målgrupper en person att komma ifrån sitt missbruk eller beroende. Behandling kan delas upp i medicinsk behandling och psykosocial behandling. Med medicinsk behandling avses behandling med läkemedel samt individuell rådgivning, uppföljning av effekter och återfallspreven- tion. Med psykosocial behandling avses insatser inriktade mot att förändra psykologisk eller social situation i relation till missbruket och som avser påverka motivation, beteende, attityder, tankar och känslor i relation till missbruket. Stöd avser insatser som syftar till att förbättra eller stabilisera individens sociala situation, i första hand boende, sysselsättning och försörjning. I vårdens praktik är inte sällan olika typer av behandling och stöd nära sammanflätande och svåra att tydligt åtskilja. När det gäller personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika, personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom samt gravida kvinnor med missbruk eller beroende är utgångspunkten de insatser som har evidens enligt de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården (2007). Indirekt ger de nationella riktlinjerna även vägledning om vilka behandlings- och stödinsatser som har evidens för personer med blandmissbruk respektive personer med missbruk eller beroende i kombination med social problematik. För behandling och stöd för personer med missbruk eller beroende av läkemedel eller dopningsmedel (exklusive läke- medel som likställs med narkotika) saknas nationella riktlinjer. När det gäller läkemedel och dopningsmedel utgår analysen istället från de särskilda kartläggningar som utredningen har genomfört och som ingår i utredningens forskningsbilaga (kapitel 12 och 13). Inte heller finns nationella riktlinjer för vård av barn och ungdomar med missbruksproblem. I denna del utgår analysen från utredningens kartläggning om ungdomar och missbruk, vilken har publicerats i en särskild underlagsrapport (2011). 26.3Missbruk eller beroende av alkohol Personer med missbruk eller beroende av alkohol utgör den största målgruppen för vård och stöd. Enligt aktuella skattningar finns cirka 320 000 personer med beroende av alkohol och cirka 700 000 personer med missbruk (skadligt bruk) eller beroende (jfr kapitel 13). Ansvar för olika målgrupper Abstinensbehandling av alkohol har en väl utvecklad medicinsk metodik med god evidens i form av olika läkemedelsbehandlingar. Vid lättare alkoholabstinens har psykologisk behandling ansetts vara lämplig, men det vetenskapliga underlaget för detta är svagt. Läkemedelsbehandling omfattar ett relativt begränsat antal preparat. Behandling med akamprosat och naltrexon vid alkohol- beroende har belagda effekter, till exempel i form av minskad risk för återfall, minskat alkoholsug och fler nyktra dagar. Behandling med disulfiram (Antabus) har belagda effekter i form av nykterhet och färre dagar med missbruk, om läkemedlet ges under uppsikt. Läkemedelsbehandlingens intensitet ska anpassas till missbruks- eller beroendetillståndets svårighetsgrad. Psykosocial behandling omfattar flera metoder som uppvisat gynnsamma effekter för personer med missbruk eller beroende av alkohol. Evidens finns för att 12-stegsprogram, kognitiv beteende- terapi med fokus på missbruk, motivationshöjande behandling, CRA-behandling (Community Reinforcement Approach), kort intervention (brief intervention), interaktionell terapi, dynamisk terapi och familjeterapi med fokus på missbruk eller beroende har effekt i form av nykterhet, minskad konsumtion och färre dagar med missbruk, samt förbättrad livskvalitet. Gemensamt för de metoder som visats ha effekt är att behandlingen har klar struktur, fokus på missbruket eller beroendet, väldefinierade åtgärder och detaljerade instruktioner (manualbaserade). Behandling av personer med missbruk eller beroende av alkohol kan ofta med fördel bedrivas som en kombination av medicinsk behandling och psykosocial behandling eller psykosocialt stöd. 26.4Missbruk eller beroende av narkotika Antalet personer med problematisk narkotikakonsumtion (tungt missbruk) har skattats till 29 500 personer. Antalet som använt narkotika uppgår till 77 000 personer. Canna- bis är den vanligaste illegala narkotikaklassade substansen. Bland personer med tungt missbruk visade skattning att 32 pro- cent hade centralstimulantia, företrädesvis amfetamin som huvud- drog, hade opiater, företrädesvis heroin som huvud- drog, och hade cannabis som huvuddrog (jfr kapitel 13). Abstinensbehandling vid missbruk eller beroende av opiater och bensodiazepiner har en väl utvecklad medicinsk metodik med god Ansvar för olika målgrupper Däremot saknas evidens för specifik läkemedelsbehandling för abstinenstillstånd vid missbruk eller beroende av amfetamin, kokain, cannabis och så kallade partydroger såsom ecstasy och amfetaminderivat. Symtomatisk behandling av oro och agitation ges dock, enligt klinisk erfarenhet, med lugnande medel. Läkemedelsbehandling finns för missbruk eller beroende av vissa narkotiska substanser. För långvarigt missbruk eller beroende av opiater finns evidens för behandling med metadon (Metadon) och buprenorfin (Subutex och Suboxone).1 När det gäller central- stimulantia finns evidens för behandling med läkemedlen disulfiram (Antabus) och dextroamfetamin för personer med missbruk eller beroende av kokain. I riktlinjerna bedöms den läkemedels- behandling som visat effekt vid missbruk eller beroende av kokain till viss del även vara tillämplig vid annat missbruk av central- stimulantia. Specifik färdigutprovad läkemedelsbehandling saknas ännu vid missbruk eller beroende av vanligt förekommande narko- tiska substanser såsom amfetamin och cannabis. Psykosocial behandling omfattar flera metoder som uppvisar effekt för missbruk eller beroende av narkotika mer generellt. Kognitiv beteendeterapi med fokus på missbruk, kort intervention (med motiverande samtal), CRA-behandling (community rein- forcement approach), dynamisk terapi samt familjeterapi med fokus på missbruk eller beroende leder till minskad narkotika- användning, förbättrad social situation och kvarstannande i behandling. 26.5Missbruk eller beroende av läkemedel De typer av läkemedel som kan leda till missbruk eller beroende är i första hand smärtstillande läkemedel (analgetika) samt sömnmedel och lugnande medel (bensodiazepiner). Men det förekommer även att andra läkemedel missbrukas. Missbruk av läkemedel ingår ibland i ett blandmissbruk med alkohol eller andra droger. Antalet personer med läkemedelsberoende har skattats till 65 000. Det råder dock betydande osäkerhet om hur många av dessa som är i behov av vård och stöd. Med utgångspunkt i antalet patienter som 1 I de nationella riktlinjerna har läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende exkluderats eftersom en kunskapsöversikt tidigare utarbetats och föreskrifter beslutats av (2007, s. 123). Kunskapsöversikten visar att det finns evidens för läkemedelsbehandling med metadon, subutex, suboxone (2004). Ansvar för olika målgrupper vårdas för missbruk eller beroende inom hälso- och sjukvården i , och har antalet patienter skat- tats till cirka 13 000 i hela landet (jfr kapitel 13 och forsknings- bilagan kapitel 12). För det stora flertalet personer med missbruk eller beroende av läkemedel har problemet etablerats inom ramen för läkares för- skrivning av läkemedel för behandling av olika sjukdomstillstånd. Men det förekommer givetvis även problematisk användning av läkemedel som införskaffats illegalt eller som inte är receptbelagda. Det finns en otydlig gräns mellan problematisk läkemedelsanvänd- ning och missbruk av narkotika när det gäller narkotikaklassade läkemedel. Det finns också en otydlig gräns mellan problematisk läkemedelsanvändning och missbruk av dopningsmedel eftersom medel som används för dopningsändamål i flertalet fall är utveck- lade som läkemedel. Behandling av missbruk eller beroende av läkemedel hanteras i normalfallet av den behandlande läkaren, till exempel inom primär- vården, genom en nedtrappning av det förskrivna läkemedlet. Behandlingen bör följa en plan som läggs upp gemensamt av patient, läkare och andra som ansvarar för behandlingen. När en person minskar eller upphör med intaget av ett läkemedel kan det uppstå abstinensbesvär, vilka i sin tur kan kräva behandling med läkemedel. Behandlingen kan även ha psykosociala inslag, till exempel samtalsterapi för att patienten ska få hjälp att komma ur sitt beroende och gå vidare med nedtrappningen av läkemedlet. Familj eller närstående kan också delta i behandlingen. I mer komplicerande fall kan det krävas behandling inom specialiserad sjukvård och ibland sluten vård. 26.6Missbruk eller beroende av dopningsmedel Antalet användare av dopningsmedel har skattats till cirka 10 000 personer. Det råder stor osäkerhet om hur många av dessa som är i behov av vård och stöd, men det rör sig av allt att döma om ett begränsat antal av användarna. ingår missbruk av dopningsmedel sannolikt som en del i ett blandmissbruk (jfr kapitel 13 och forskningsbilagan kapitel 3 och 13). granskade i rappor- ten Missbruk av anabola steroider – prevention och behandling före- komsten av evidensbaserad behandling för missbruk av dopnings- Ansvar för olika målgrupper I rapporten konstateras att kontrollerade behandlings- studier saknas helt för personer med detta missbruk. Vidare konstateras att de fallserier som redovisats bygger på att problemet med dopningsmedel identifierats i samband med behandling av ett alkohol- eller narkotikaproblem eller på antagandet att problem med dopningsmedel representerar samma slags beroende och att samma behandlingar som visat effekt vid annan behandling av missbruk eller beroende fungerar även för dopningsmedel (SBU 2003). Personer med isolerat missbruk av dopningsmedel söker sällan vård och stöd. I de fall de gör det söker de oftast för olika kroppsliga komplikationer och det är inte självklart att det underliggande dopningsproblemet uppmärksammas. På samma sätt kan ett pågående missbruk av alkohol eller narkotika dölja ett missbruk av dopningsmedel. Det är därför troligt att problemen med dopningsmedel är underrapporterade i samhällets olika behandlingssystem, det vill säga inom hälso- och sjukvården, , kriminalvården, etc. (SBU 2003). Den arbetsgrupp utredningen inrättat rörande missbruk och beroende av dopningsmedel förordar en successiv nedtrappning av dopningsmedelsanvändningen, behandling av abstinenssymtom och behandling av eventuella samtidiga somatiska och psykiska sjuk- domstillstånd. Utöver läkemedelsbehandling och annan medicinsk behandling, kan det i vissa fall vara motiverat med psykosocial behandling. Det är vanligt förekommande att personer med missbruk eller beroende använder flera olika substanser eller preparat, till exempel att de använder både alkohol och läkemedel, både alkohol och narkotika, flera olika narkotiska preparat eller dopningsmedel i kombination med alkohol, narkotika eller läkemedel. Bland dem med tungt missbruk av narkotika har också alkoholproblem. Av klienter inom som bedömts enligt ASI har problem med både alkohol och narko- tika. Blandmissbruk med inslag av läkemedel och dopningsmedel är också vanligt (jfr kapitel 13 samt forskningsbilagan kapitel 6 och 13). Ansvar för olika målgrupper För en enskild person kan bruket av ett flertal substanser vara ett sätt att uppnå särskilda effekter (så kallad speed ball-effekt). Det kan också vara ett sätt att hantera egenskaper hos olika droger, till exempel kan en drog användas för att hantera abstinens av en annan eller en drog användas som ett substitut för en annan när det är svårt att få tag i huvuddrogen. Behandling av blandmissbruk uppmärksammas inte direkt i de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. Indirekt innebär detta att valet av behandlingsmetod styrs utifrån vilken substans som anses utgöra dominerande drog i missbruket eller beroendet. Utifrån kliniska erfarenheter kan dock sägas att behand- ling av blandmissbruk kan vara mer medicinskt komplicerad än behandling av andra missbruks- eller beroendetillstånd, till exempel kan tillnyktring och abstinensbehandling vara mer komplicerad när elimineringen av flera droger med olika utsöndringstider och abstinensreaktioner ska beaktas. Personer med samsjuklighet utgör en heterogen grupp. Den inkluderar personer med missbruk eller beroende av varierande svårighetsgrad i kombination med psykisk eller somatisk sjukdom av varierande svårighetsgrad. Personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom kan därutöver ha social problematik. Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom är vanligt förekommande. Den forskningsöversikt av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika och psykisk sjukdom som utredningen låtit göra visar att mellan av dem som söker vård för missbruk eller beroende också har psykisk sjukdom och att mellan av dem som söker vård för psykisk sjukdom också har missbruk eller beroende. Närmare uppgifter om förekomsten av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjuk- dom saknas. Utifrån den forskningsöversikt utredningen låtit göra har uppskattningsvis mellan av de somatiska patienterna missbruk eller beroende och mellan av patienterna med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika långvariga somatiska sjukdomar eller Ansvar för olika målgrupper SOU 2011:35 påtagliga riskfaktorer för att utveckla sådana sjukdomar (jfr kapitel 13 samt forskningsbilagan kapitel 9 och 10). När det gäller problemet med både missbruk eller beroende och somatisk sjukdom är utmaningen i första hand att upptäcka det underliggande missbruket eller beroendet. Vid samtidig somatisk sjukdom skiljer inte behandlingen av missbruket eller beroendet av alkohol eller narkotika från behandlingen av samma tillstånd då inte somatisk sjukdom föreligger, även om hänsyn måste tas till bland annat nedsatt lever- eller njurkapacitet vid val av läkemedels- behandling. De behandlingsmetoder som visat effekt mot missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika för befolkningen i all- mänhet bör sålunda användas även för denna grupp. När det gäller problemet med missbruk eller beroende och psykisk sjukdom finns stöd för att behandlingen av de två tillstånden bör ske på ett samordnat sätt och med för respektive tillstånd vedertagna metoder. De läkemedel som används för att behandla missbruk eller beroende respektive för att behandla psy- kisk sjukdom har endast effekt på respektive tillstånd. Inga motsvarande slutsatser kan dock dras när det gäller psykosocial behandling av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom. Tillgänglig kunskap indikerar att inte någon psykosocial behandling har bättre eller sämre problemlösande effekt än någon annan och resultaten varierar mellan olika studier. Antalet studier är för begränsat för att det ska vara möjligt att dra några entydiga slutsatser.