sou · H0B375 · 2012-10-31 00:00:00 — Där- emot kan konstateras att förutsättningarna nu är annorlunda, eftersom det exempelvis finns fler apotek för kunderna att välja mellan och apoteksaktörerna inte har insyn i varandras lager. Kun- dernas beteende kan därför ha påverkats, vilket även skulle kunna ha påverkat andelen kunder som, i stället för att beställa läkemed- let, väljer att besöka ett annat apotek. Även om ett sådant anta- gande kan vara rimligt att göra har utredningen inte kunnat finna några fakta som kan ge vägledning om hur stort detta mörkertal är och om det har förändrats i någon betydande utsträckning. Det står dock klart att det bland konsumenterna finns en upple- velse av försämrad direktexpedieringsgrad. I kundundersökning (, 2011), som fokuserar på kundens upplevelse av tillgängligheten till läkemedel den senaste 12-månadersperioden, uppgav av kunderna före omreg- leringen att de, om de såg tillbaka på , skulle säga att de får sina läkemedel expedierade direkt. Detta kan jämföras med egna mätningar före omregleringen där denna nivå SOU 2012:75 Överväganden och förslag gällande leverans och tillhandahållande uppmättes till (prop. 2008/09:145). svarade av kunderna att de vid en tillbakablick på skulle säga att de får sina läkemedel expedierade direkt, en minskning jämfört med . Både före och efter omregleringen skiljer sig således resultaten i Konsu- mentverkets undersökning från de mätningar som genomförs på apotek. En sannolik orsak till detta är att konsumentundersök- ningen ställer frågan Om du tänker på , hur har du vanligen behövt vänta för att det apotek du valt ska få in det läkemedel du har fått på recept där svaren kategoriseras i Ingen tid alls, Kommer , , Två– eller > . Vad en kund ska svara som t.ex. hämtat ut läkemedel vid fyra tillfällen och har fått vänta två–är oklart. undersök- ning kan därför inte användas för att uppskatta problemets storlek, men ger en indikation på att kunderna upplever att apotekens lagerhållning av läkemedel försämrats. Flera av de intervjuade pati- entföreningarna i utredningens undersökning beskriver också en försämring för deras medlemmar med ökad oro och försämrad trygghet som resultat. Framför allt gäller detta grupperna äldre, reumatiker, människor med psykisk ohälsa och Alzheimers sjuk- dom. Fler indikationer på hur olika patientgrupper och apoteksperso- nal uppfattar situationen ges i Statskontorets undersökning (Stats- kontoret, 2012), som beskrivits i tidigare avsnitt. I undersökningen framkom bl.a. att många patientorganisationer anser att receptför- skrivna läkemedel eller varor i liten utsträckning finns i lager när de efterfrågas. Många organisationer anser också att lagerhållningen blivit sämre jämfört med före omregleringen. I svaren på enkäten till apotekspersonal gavs en mer positiv bild av möjligheterna att tillhandahålla läkemedel och andra varor vid det första besöket, men det var ändå ganska många bland apotekspersonalen, fyra av tio, som ansåg att förutsättningarna hade försämrats sedan tiden före omregleringen. I samband med omregleringen utvecklades nya IT-stöd hos apoteksaktörerna. Det IT-stöd som löpande byggde upp , det s.k. ATS (terminalsystem), ersattes av nya system efter omregleringen. Nya aktörer byggde upp sina egna system och valde också att lämna ATS för en ny lösning. Bakgrunden var bl.a. att det fanns tveksamheter kring ATS långsiktiga hållbarhet Överväganden och förslag gällande leverans och tillhandahållande 2008/09:145 s. 285, 299f). Den IT-kopplade förändringen i samband med omregleringen bör inte underskattas, eftersom samtliga datasystem och systemen för elektronisk hantering av recept var sammanflätade. Separationen av den IT-infrastruktur som bedömdes nödvändig att tillhandahålla alla aktörer på en omreglerad marknad på ett konkurrensneutralt sätt innebar en omfattande och komplex överföring från till . Övergången från ATS till nya datasystem hos varje apoteksaktör innebar ytterligare förändringar, som även inkluderar system för styrning och kontroll av lager. Det kan enligt utredningens bedömning inte uteslutas att övergången från ATS till aktörernas nya IT-stöd inneburit förändringar som orsakat utmaningar för apotekspersonal och påverkat kundernas upplevelse av service och tillhandahållande. Ytterligare en notering som kan tjäna som underlag för att för- stå konsumenternas upplevelser av tillgänglighet och tillhandahål- lande nu och före omregleringen är de kundundersökningar som gjort. Den fråga som ställts till kunderna är om man upplever att de receptbelagda läkemedel som man behöver finns på lager. uppgav av kunderna att man tyckte att de läkemedel som man behöver finns på lager, var det 88 pro- cent av kunderna som tyckte det. Det går inte att dra några långt- gående slutsatser av detta underlag, men det pekar på att det hos konsumenterna finns upplevelser av bristande tillhandahållande såväl nu som . Sammanfattningsvis konstaterar utredningen att tillgängliga siff- ror tyder på procentuellt marginella förändringar av andelen kunder som får sina läkemedel vid första besöket på . Många pati- entorganisationer och en betydande andel av apotekspersonalen anser dock att förutsättningarna för direktexpediering har försäm- rats. Utredningens bedömning är att de upplevda försämringarna är av sådan betydelse att de motiverar förändringsförslag. Mot bak- grund av diskrepansen mellan tillgänglig data kring direktexpedie- ringsgrad och konsumenternas upplevelse av brister, både och på den omreglerade marknaden, bedömer dock utredningen att det inte kan isoleras till en enskild fråga om direkt- expediering. Det bör vara ett flertal skilda faktorer som avgör kun- dernas nöjdhet, såväl på den omreglerade marknaden som tidigare, och som även inbegriper kommunikation, rådgivning och annan service. Det tillgängliga underlaget som redovisats är inte så entydigt att det går att slå fast vilka punkter som är de mest cen- Överväganden och förslag gällande leverans och tillhandahållande trala, och det krävs fördjupningar rörande orsaker och samband. Utredningens överväganden kring orsakerna redovisas i ett senare avsnitt (12.1.4). Det kan dock konstateras att det rör sig om ett stort antal apotekskunder som inte får sina förskrivna läke- medel eller varor expedierade vid första besöket. Detta drabbar olika kundgrupper på olika sätt och i olika grad, vilket behandlas närmare i avsnitt 12.1.3. Problem att expediera läkemedlet Enligt undersökning 2011 upplever av kunderna att de behövt vänta på att få läke- medlet expedierat (). Detta motsvarar drygt hälften av de kunder i undersökningen som uppger att de behöver vänta överhuvudtaget. Denna uppskattning är i linje med utredningens egen undersökning av apotekens inrapporterade stopptider där det bl.a. framkom att en tredjedel behöver beställa morgondagens leverans före . Dessutom förekommer det att läkemedel är restnoterade hos partihandlaren och därför inte kan levereras till apoteken även om beställning sker före stopptid. Enligt väljer av de apoteks- kunder som inte kan få sina läkemedel direkt att beställa läke- medlet, vilket innebär av alla apotekskunder (, 2011c). Om hälften av dessa kunder behöver vänta än skulle det innebära att av alla kunder behöver vänta än . har utvärderat graden av leverans från distributö- ren efter kundmötet per region och distributör (, 2012). I bedömningen togs hänsyn till när som de flesta receptkunder besöker apoteken och när stopptiden för apoteken inträffar. Utfallet av denna bedömning blev ett viktat snitt av leveransförmågan grundat på faktiska kundreservationer per apotek på . Det innebär att i av antalet gjorda kundreservationer fick inte apoteken leveransen efter kundmötet. Därmed kunde inte heller kunden räkna med expedition . Av Statskontorets undersökning framgår att mer än hälften av de svarande apoteksanställda ansåg att det i hög eller ganska hög utsträckning fanns goda förutsättningar för att förse kunderna med förordnade läkemedel och varor . Överväganden och förslag gällande leverans och tillhandahållande andel ansåg dock att förutsättningarna hade försämrats efter omre- gleringen av apoteksmarknaden. Bland tillfrågade patientorgani- sationer var det också en vanlig uppfattning att det tar för medlemmarna att få sina receptförskrivna läkemedel nu jämfört med före omregleringen, även om det också var många organisa- tioner som inte såg några större skillnader. Dessa resultat kan inte ligga till grund för någon närmare bedömning av problemets stor- lek, men visar att det både bland apotekspersonal och bland pati- entorganisationer är en ganska vanlig uppfattning att det tar innan kunderna får sina läkemedel än det gjorde före omregle- ringen (Statskontoret, 2012). Information och service när direktexpediering inte kan ske kunde hänvisa till ett annat apotek som hade utebliven produkt i lager. kan de flesta apotek se lagersaldo på andra apotek inom samma kedja, men inte hos konkurrenterna. Detta upplever flera patientföreningar som ett stort bekymmer, särskilt de vars medlemmar har nedsatt rörelseförmåga. Utredning- ens undersökning tyder på att apotekspersonalen i stor utsträck- ning följer den branschöverenskommelse som finns . Resultat från Statskontorets undersökning pekar dock på bety- dande variationer mellan olika apoteksaktörer. Av de apoteksaktö- rer som besvarade Statskontorets enkät uppgav var tredje att före- tagets kunder i mycket liten utsträckning hänvisas till andra apotek (uppgifter från Statskontorets enkätundersökning till apoteksaktö- rer, som genomfördes och inom ramen för Statskontorets uppdrag att följa upp och utvärdera omregleringen av apoteksmarknaden). I Statskontorets undersök- ning bland apotekspersonal var det ungefär en av sex som uppgav att de oftast inte kontaktar ett närliggande apotek i sådana fall. När det förskrivna läkemedlet inte kan expedieras vidtar perso- nalen, enligt utredningens undersökning, en rad olika åtgärder, såsom att beställa produkten och, om det gäller dyra och ovanliga läkemedel, uppmana kunden att fortsättningsvis förbeställa pro- dukten. Vid akuta situationer försöker man, som tidigare nämnts, byta ut läkemedlet mot en annan styrka eller storlek, kontaktar förskrivare eller ringer andra apotek. Nivån på servicen, såsom huruvida flera grannapotek kontaktas, kan dock variera beroende på konkurrenssituation och tillgängliga resurser. Överväganden och förslag gällande leverans och tillhandahållande Någon uppskattning av hur många kunder som drabbas av bris- ter i information och service har inte varit möjlig att göra. Det är dock sannolikt att de ändrade förutsättningarna för att kunna informera kunden om var ett efterfrågat läkemedel finns i lager har betydelse för ett ganska stort antal apotekskunder. Synpunkter från flera patientorganisationer talar för detta. En situation som ställer stora krav på information från apoteks- personalen är när generiskt utbyte är aktuellt. Apotekspersonalen behöver då kunna förklara för kunden varför de byter ut läkemedel och vilka handlingsalternativ som finns. I utredningens undersök- ning framkom det att en vanlig orsak till utebliven direktexpedie- ring är att kunden motsätter sig utbyte och att det förskrivna läke- medlet inte finns i lager. En orsak till att kunder motsätter sig utbyte kan vara att man inte fått tillräcklig information och därför är osäker på vad utbytet innebär. 12.1.3Vem drabbas av problemet och på vilket sätt? I undersökning (, 2011) syns inga stora skillnader mellan olika kundgrupper. En viktig för- ändring på apoteksmarknaden är att det har öppnats ett stort antal nya apotek som ännu inte lärt sig sitt kundunderlag. I väntan på detta är apoteken försiktiga med att bygga upp lager av framför allt dyra läkemedel. En utebliven lagerhållning av dyra läkemedel kan drabba t.ex. patienter med Alzheimers sjukdom, HIV, cancer eller reumatism. Några beräkningar som visar hur olika kund- eller patientgrupper drabbas finns dock inte. Utredningen har dock kunnat göra några iakttagelser. Som nämnts är direktexpedieringsgraden lägre för de patienter som motsätter sig generiskt utbyte då apoteken i stor utsträckning anpassar sina lager efter periodens vara. Grupper som motsätter sig utbyte är framför allt äldre och vissa grupper av utländsk härkomst (utredningens undersökning). Problemet med att inte få läkemedlet direktexpedierat blir av naturliga skäl större för personer som har svårigheter att förflytta sig, t.ex. många äldre och personer med funktionsnedsättning. Överväganden och förslag gällande leverans och tillhandahållande För den som har ett akut behov av ett läkemedel är det också ett större problem att inte kunna hämta ut läkemedlet direkt än om man har möjlighet att vänta. En särskild problematik finns vid s.k. smittskyddsläkemedel, då det är viktigt att en behandling kan påbörjas snabbt för att minska risken för fortsatt smittspridning. Det är då inte bara den enskilda patienten som drabbas om läkemedlet inte kan expedieras vid första besöket, utan även samhällets intresse av att motverka smittsprid- ning. Frågor om smittskyddsläkemedel kommer att behandlas i ett senare delbetänkande. Brister i fråga om expediering drabbar i särskilt hög grad personer i behov av kylvaror i anslutning till helg, som därmed kan få vänta . Partihandlarna kan inte packa kyl- varor då en säker kylkedja inte kan säkras . Sker beställningen efter stopptid kan leverans ske först . Personer som bor i områden där transporterna av läkemedel till apoteken tar på grund av längre avstånd löper naturligtvis generellt större risk att inte kunna få sina läkemedel inom 24 tim- mar. Synpunkter från olika patientorganisationer, bl.a. i utredning- ens undersökning, tyder dock på att tillhandahållande inom just inte har avgörande betydelse. Resultat från Konsumentver- kets undersökningar 2009 och 2011 visar också på detta. I stället betonas bl.a. behovet av att kunna få reda på var man närmast kan hämta ut läkemedlet. Information och service när direktexpediering inte kan ske För äldre och personer med funktionsnedsättning som har svårt att ta sig till apotek och förflytta sig mellan apotek är det av stor bety- delse att man kan få information och service som innebär att man inte behöver göra fler besök på apotek än nödvändigt. För den som har ett akut behov av ett läkemedel är det också angeläget att kunna få information eller annan service som gör det möjligt att snabbt få tag på läkemedel. Överväganden och förslag gällande leverans och tillhandahållande Den branschöverenskommelse som finns om att apoteksperso- nalen under vissa förutsättningar ska kontakta ett annat apotek när det egna inte har läkemedlet i lager förefaller inte efterle- vas i samma utsträckning på alla apotek, se avsnitt 12.1.2. 12.1.4Vilka är orsakerna till problemet? Som framgår ovan inträffade det även före omregleringen att läke- medlet inte kunde expedieras vid kundens första besök. möjliggjorde apotekens lagerhållning att av de recept- belagda läkemedlen kunde direktexpedieras. Att ett läkemedel inte hade lagerhållits i de övriga fallen berodde till på att produkten inte förskrevs så ofta och därför inte ansågs motive- rad att ha i lager. I av fallen var läkemedlet slut på det lokala på grund av stor efterfrågan och i övriga av fallen hade läkemedlet inte varit tillgängligt hos tillverkare eller grossister och därför inte kunnat levereras till de lokala apoteken (prop. 2008/09:145 Omreglering av apoteksmarknaden, s. 190). Vid omregleringen av apoteksmarknaden konstaterade också regeringen att lagerhållningen var störst i städerna eftersom apote- ken där är större än apoteken i glesbygden och större apotek gav möjlighet till större lager. I glesbygden var utfallet enligt ser- vicenivåmätningarna dock endast ett par procent lägre än i stä- derna, främst eftersom det i glesbygden nästan uteslutande var lokalbefolkningen som handlade på apoteken. Detta ökade förut- sägbarheten beträffande vilka läkemedel som efterfrågades, vilket underlättade lagerhållningen (prop. 2007/2008:145 s. 190). Utredningen belyser i det följande i vilken utsträckning de orsa- ker som ledde till att inte kunde direktexpediera samtliga läkemedel är relevanta för dagens apo- teksmarknad samt i vilken mån det har tillkommit andra faktorer efter omregleringen som påverkar expedieringsgrad och service. Orsaker till att direktexpediering inte kan ske Att expediering inte kan ske direkt vid kundens besök på beror på att inte har det efterfrågade läkemedlet i lager vid den aktuella tidpunkten. Detta kan i sin tur bero på olika faktorer. Att ha samtliga förordnade läkemedel och varor inom förmånerna i Överväganden och förslag gällande leverans och tillhandahållande lager är inte ett realistiskt alternativ, ens för de största apoteken. Det handlar totalt sett om ett mycket stort antal produkter. Anta- let godkända läkemedel var drygt 12 0001. Även läkeme- del som oftast säljs receptfritt kan förordnas. Dessutom förordnas, utöver godkända läkemedel, även licensläkemedel och extempore- läkemedel. Inte heller under monopol förekom det att man hade samtliga aktuella läkemedel och varor i lager. Enligt en uppgift från kan ett normalt öppenvårdsapotek lagerhålla cirka 3 000–4 000 artiklar av receptbelagda läkemedel (, 2012). Olika apotek kan ha olika policyer för lagerhållning och man försöker normalt anpassa lagret efter den lokala kundkretsens behov. Samverkan med lokal vård kan ge bättre kunskap om vilka läkemedel man bör ha i lager. För nystar- tade apotek och små apotek finns särskilda utmaningar när det gäl- ler lagerhållningen. Mindre aktörer, som inte är så finansiellt starka, kan sträva efter att begränsa det kapital som binds i lager. Det totala antalet öppenvårdsapotek har efter omregleringen ökat med . Någon motsvarande ökning av försälj- ningsvolymerna har inte skett . Försälj- ningsvolymerna avseende förskrivna läkemedel till människor, mätt som definierade dygnsdoser per tusen invånare och dag, har ökat . Den ökning som skett är dock procentuellt betydligt mindre än ökningen av antalet apotek. uppgick volymen till 1 456 definierade dygnsdoser per dag och 2011 hade siffran ökat till 1 506 (, 2012). Det ökade antalet apotek leder då till en minskad genomsnittlig försäljningsvolym per apotek. Det är rimligt att anta att detta också påverkar lagerhållningen och leder till genomsnittligt sett mindre lager. Det är dock svårt att dra några säkra slutsatser om vilka effekter de faktorer som talar för mindre lager har haft på tillhandahållan- det. Såvitt avser de befintliga apotek som fanns före omregleringen kan det dock antas att dessa faktorer inte har haft någon betydande effekt . Nya apotek har som regel inte kunskap om den lokala kund- kretsens behov. Efter omregleringen av apoteksmarknaden har cirka 300 nya öppenvårdsapotek tillkommit och framåt. Sannolikt sker en successiv förbättring av lagerhållningen 1 Källa: . Överväganden och förslag gällande leverans och tillhandahållande hos flertalet av dessa apotek. Apoteksaktörerna har starka incita- ment att inom ramen för rimliga lagerkostnader kunna direktexpe- diera så många kunder som möjligt. Apotek som drivs av mindre aktörer kan, som tidigare nämnts, ha svårare att hålla stora lager och att ha dyra läkemedel i lager på grund av den kapitalbindning som det innebär. Villkor för returne- ring av läkemedel till leverantören kan också påverka möjligheterna eller viljan att hålla framför allt dyra och ovanliga läkemedel i lager. Orsaken till att ett läkemedel inte kan expedieras kan också vara att det är restnoterat hos partihandeln eller tillverkaren. Detta inträffar både beträffande originalläkemedel och generika och kan ha olika orsaker, t.ex. problem i samband med tillverkningen. Det finns ingen statistik som tydligt visar att denna typ av problem har ökat i . Frågan har dock uppmärksammats i flera andra europeiska länder (se bl.a. Svensk Farmaci, nr 4 2012) och det finns indikationer på att det kan finnas en ökande trend även i . Som exempel kan nämnas att noterat en kraftig ökning av antalet restmeddelanden som publiceras på företagets intranät till . Vad gäller direktexpedieringsgraden för generika visar den sta- tistik från som tas upp i TLV:s översyn av modell för utbyte på apotek (TLV, 2011c) på en hög direktexpedieringsgrad, om än något lägre än för originalläkemedel. Det förekommer dock att generikaleverantören inte kan leverera läkemedlet . Annan statistik som utredningen tagit del av och analyserat (se avsnitt 11.8.2) visar inte heller att direktexpedieringsgraden för generika skulle skilja sig väsentligt från vad som gäller för andra läkemedel. Vid generiskt utbyte inträffar det att kunden vill ha det för- skrivna läkemedlet eller ett annat generiskt läkemedel expedierat i stället för det som utsetts till periodens vara, men att detta inte finns i lager på . Det är då inte fråga om att bris- ter i sin tillhandahållandeskyldighet, men kan uppfattas så av kunden. Även om restnoteringar av generika alltså förekommer i viss utsträckning bedömer utredningen att den nuvarande modellen för generiskt utbyte inte är någon huvudsaklig orsak till problem med tillhandahållandet på apotek. Den ändring 2009 som innebär att apoteken ska expediera det billigaste tillgängliga medlet på marknaden har dock medfört ökade krav på apoteken när det gäller logistik och lagerhantering, för att rätt läkemedel ska kunna Överväganden och förslag gällande leverans och tillhandahållande SOU 2012:75 Förslag inom generikaområdet finns beskrivna i kapitel 14. Utredningen finner sammantaget att det finns flera faktorer som kan ha påverkat direktexpedieringsgraden. Till dessa hör det stora antalet nya apotek som startats samt utvecklingen mot genomsnittligt sett mindre apotek med mindre lager. För nya apotek kan, som nämnts, förbättringar förväntas ske successivt, i takt med att de lär sig kundkretsens behov. Andra faktorer som bör framhållas är de inkörningsproblem efter omregleringen som förekommit i samband med övergången till nya IT-stöd, vilket drabbat i princip alla apoteksaktörer (se avsnitt 12.1.2 för en närmare beskrivning). Omregleringen har också inne- burit en stor omställning för farmaceutkåren. Förändringarna i modellen för generiskt utbyte är ytterligare en faktor som spelat in. En väsentlig del av de faktorer som påverkat förutsättningarna för service och leverans respektive kundernas upplevelse av tillhanda- hållandet handlar alltså om förändringar under övergången från monopolet till en marknad med flera olika aktörer. Orsaker till problem att expediera Orsakerna till att läkemedel inte kan expedieras inom 24-timmars- gränsen sammanfaller till viss del med orsakerna till utebliven direktexpediering. Detta gäller framför allt problematiken kring restnoteringar, se föregående avsnitt. Det bör här nämnas att det finns vissa oklarheter i hur 24- timmarsfristen ska tolkas, vilket behandlas närmare i avsnitt 12.4.1. Det framgår inte av aktuell författning från vilken tidpunkt tids- fristen ska börja beräknas och inte heller i vilka situationer en för- längning av tidsfristen är tillåten. Avsikten med regleringen var att kodifiera den praxis som rådde hade ensamrätt att sälja läkemedel. Det har emellertid framkommit att regleringen snarare innebar en skärpning i förhållande till vad som har gällt. Därutöver finns orsaker som sammanhänger med hur partihan- delns leveranser till öppenvårdsapoteken är ordnade. Framför allt anses de stopptider för beställning av läkemedel som apoteken får av partihandlarna ha en avgörande betydelse för möjligheterna att tillhandahålla ett läkemedel från det att kunden efterfrågar det. Stopptiderna varierar kraftigt och en stor del av Överväganden och förslag gällande leverans och tillhandahållande apoteken har stopptider eller förmiddagen, vilket innebär att alla kunder som efterfrågar läkemedel efter denna tid- punkt får vänta på att kunna hämta ut läkemedlet.