sou · H0B317d2 · 2012-05-02 00:00:00 — Hotfulla situationer kan förebyggas genom förtroendefulla relationer mellan personal och patient och genom ett kunskapsbaserat arbetssätt (ett s.k. dynamiskt säkerhetstänkande). Åtskilligt talar för att det också är befrämjande för säkerheten om patienterna upplever att de be- handlas med empati, respekt och omtanke. Säkerhet på och utanför sjukvårdsinrättningen 19.3Besöksrestriktioner av hänsyn till säkerheten Med stöd av lagen (1996:981) om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård kan huvudmannen för en sjukvårdsinrättning där det bedrivs psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård besluta om besöksrestriktioner, om det är nödvändigt med hänsyn till vår- dens bedrivande eller skyddet av enskilda vårdtagares personliga inte- gritet. Ett sådant beslut kan vara generellt eller avse besök av en viss eller vissa personer. Besöksinskränkningen kan i ett visst fall inne- bära ett totalt besöksförbud. I ett annat fall kan det innebära att särskilda villkor ska gälla för besöket, t.ex. att ansvarig läkare ska närvara. – Huvudmannen för sjukvårdsinrättningen ska besluta om allmänna besökstider som ger tillfredsställande möjligheter till besök utan att inkräkta på vården. Huvudmannen kan i förhållande till vissa eller viss vårdtagare besluta om utvidgade besökstider om det med hänsyn till omständigheterna är lämpligt. 19.3.2Behov av ändrade regler Varje besök till en patient som vårdas på en sluten psykiatrisk sjuk- vårdsinrättning innebär en potentiell säkerhetsrisk. Besökaren kan t.ex. medföra vapen eller andra farliga eller olämpliga föremål in på vårdavdelningen. I lagen om besöksrestriktioner vid viss tvångsvård anges inte explicit att säkerhetsskäl medger att huvudmannen för sjukvårdsinrättningen kan besluta om besöksrestriktioner för en patient. Som vi redogjort för i avsnitt 19.2.1, föreslår vi att huvudmannen för en sjukvårdsinrättning ska äga rätt att besluta om allmän inpasseringskontroll vid vårdenheter där patienter som av olika skäl representerar en förhöjd säkerhetsrisk får vård och be- handling. Genom denna möjlighet förstärks säkerheten vid dessa vårdenheter. Även på vårdenheter som inte har en allmän inpasseringskon- troll finns emellertid ett behov av att kunna vägra besök av säker- hetsskäl i vissa enskilda fall. Att nuvarande regler inte tillåter att inskränkningar av besök kan ske enbart utifrån hänsyn till ordning och säkerhet ser vi som en brist. Säkerhet på och utanför sjukvårdsinrättningen 19.3.3Våra överväganden och förslag Vårt förslag: Tillämpningsområdet för möjligheten att kunna besluta om besöksinskränkningar för en patient utvidgas. Ett så- dant beslut ska inte enbart få fattas med hänsyn till vårdens be- drivande eller till skyddet av andra patienters personliga inte- gritet, utan också av hänsyn till möjligheten att kunna upprätt- hålla ordning och säkerhet på vårdinrättningen. Nuvarande be- stämmelser om besöksinskränkningar ges i lagen (1996:981) om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård. Lagen är gemensam för flera olika typer av tvångsvård. Bestämmelser som gäller en patient som genomgår psykiatrisk tvångsvård bryts ur den lagen och förs till den nya lagen om psykiatrisk tvångsvård. För att kunna upprätthålla en god säkerhet i verksamhet vid vård- avdelningar som inte har en allmän inpasseringskontroll, bedömer vi att det finns behov av att ansvarig läkare, dvs. chefsöverläkaren, kan besluta om besöksinskränkningar i enskilda fall grundat på hän- syn till ordning och säkerhet. Det är inte uteslutet att redan be- greppet vårdens bedrivande innefattar att det är möjligt att ta hän- syn till rena säkerhetsaspekter men det är långt ifrån klart att så är fallet. I specialmotiveringen till bestämmelsen anges visserligen att uttrycket vårdens bedrivande skall förstås i vid bemärkelse4 men tillämpningsområdet är inte närmare preciserat. Vi anser att hän- synen till ordning och säkerhet bör utgöra en egen självständig grund för beslut om besöksinskränkning och föreslår därför att nu- varande bestämmelse kompletteras på det sättet. LPT innehöll i en tidigare lydelse en bestämmelse som gav chefs- överläkaren rätt att besluta om inskränkningar beträffande besök hos patienten om det behövdes från behandlingssynpunkt (18 § andra stycket LPT). Rätten att besluta kunde delegeras till en spe- cialistläkare om det fanns särskilda skäl. Beslutet gick inte att över- klaga. Bestämmelsen togs bort i och med att lagen (1996:981) om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård trädde i kraft den 1 janu- ari 1997. Lagen om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård innebär att chefsöverläkaren inte längre har en på lag grundad rätt att besluta om inskränkningar beträffande besök hos patienter. Som redovisats inledningsvis beslutas sådana restriktioner numera av huvudmannen 1995/96:196, s. 24. Säkerhet på och utanför sjukvårdsinrättningen I enlighet med allmänna regler kan dock huvudmannen delegera rätten att fatta beslut.5 Det är en rimlig utgångspunkt att samtliga regler som ger möj- lighet för chefsöverläkaren eller annan att vidta inskränkningar i olika avseenden i förhållande till en patient som undergår psykiatrisk vård återfinns samlade i den särskilda lag som gäller för sådan vård. Som redogjorts för ges regler om besöksinskränkningar inte i LPT eller LRV, där man naturligt nog skulle förvänta sig att finna dem, utan i en särskild lag om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård som gäller gemensamt för flera olika typer av tvångsvård; förutom för LPT och LRV även för LVU, LVM och smittskyddslagen. Lagen tillkom skyndsamt efter det att Europeiska kommissionen för de mänskliga rättigheterna i en rapport ansett att kränkte kon- ventionen genom att besöksrestriktioner hade meddelats en besökare på vårdhem utan lagstöd och utan möjlighet att överklaga beslutet. Kommissionens slutsatser fastställdes av ministerkom- mitté. För att närmast normalisera vad som annars gäller i lagstift- ningssammanhang föreslår vi att regler om besöksinskränkningar för en patient som undergår psykiatrisk vård bryts ur den aktuella lagen och förs in i nya LPT. Genom ändringen är det lättare att få ett samlat grepp om gällande regler på området. Vi föreslår vidare att reglerna ändras så att rätten att fatta beslut om utvidgade besökstider i förhållande till viss eller vissa vårdtagare tillkommer chefsöverläkaren och inte huvudmannen. Det förefaller vara onödigt administrativt tungrott att huvudmannen ska vara den som fattar beslut om utvidgade besökstider i förhållande till t.ex. en enstaka patient (även med hänsynstagande till möjligheten att kunna delegera till chefsöverläkaren enligt allmänna regler). Den rätten ska istället tillkomma chefsöverläkaren. Däremot bör beslut om all- männa besökstider även fortsättningsvis fattas av huvudmannen för sjukvårdsinrättningen. Beslut om besöksrestriktioner får enligt nu gällande regler över- klagas hos allmän förvaltningsdomstol. Denna ordning ska behållas. Fråga har väckts om inte också en besökare borde kunna överklaga ett sådant beslut. JO har i ett ärende6 berört frågan om eventuell talerätt för en besökare till en patient som är föremål för psykiatrisk tvångsvård. I ärendet uttalar JO bl.a. följande. 62010-03-03, dnr 5698-2008. Säkerhet på och utanför sjukvårdsinrättningen Som redogjorts för ovan ska en part som huvudregel underrättas om innehållet i ett beslut, om detta avser myndighetsutövning mot någon enskild. Underrättelsen ska ske skriftligt, om parten begär det. Det finns inte anledning att ifrågasätta NN:s uppgift om att han, trots be- gäran, inte erhöll någon skriftlig underrättelse om det aktuella beslutet. Detta är en brist i handläggningen. Vad som har kommit fram väcker även frågor om hur en vård- inrättning bör agera gentemot en enskild som begär att få besöka en patient som vårdas enligt LPT eller LRV. Den presumtive besökaren bör naturligtvis få någon form av besked beträffande sin begäran. Det är dock inte givet att en sådan person har rätt att överklaga ett beslut om besöksrestriktioner. Frågan om vem som ska anses ha klagorätt när det gäller beslut om besöksrestriktioner behandlades särskilt i för- arbetena till lagen om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård (se prop. 1995/96:196 s. 18 f.). Det ankommer ytterst på allmän förvalt- ningsdomstol att ta ställning till vem eller vilka som har rätt att över- klaga ett beslut om besöksrestriktioner. Mot den bakgrunden finner jag inte skäl att här göra något uttalande i saken. I den av JO nämnda propositionen anges följande i frågan om vem eller vilka som kan anses ha en rätt att överklaga ett beslut om besöksinskränkningar. JO m.fl. har eftersökt en precisering av vilka som har klagorätt. Den första fråga man måste ställa sig då är vilka som anses ha en civil rättighet enligt artikel 6 i konventionen. Klagorätt måste de ha som i någon egenskap kan sägas ha en civil rättighet enligt konventionen om de mänskliga rättigheterna att, som i detta fall, besöka en viss vård- tagare. Styrkan eller karaktären av det som skall föreligga mellan två personer för att en civil rättighet i en sådan här situation skall uppstå är inte klarlagd. Av kommissionens rapport framgår att i varje fall en god man har en sådan rätt. En vårdnadshavare bör rimligen också omfattas. Dessutom bör vårdtagaren alltid ha klagorätt. – Regeringen anser inte att det är lämpligt att här närmare precisera i övrigt vilka som har klagorätt. Enligt förvaltningslagen och förvaltningsprocess- lagen är det den som beslutet angår som har rätt att överklaga ett beslut. Detta tolkas mycket restriktivt i praxis. I fråga om t.ex. intagna i fängelser anses enligt rättspraxis inte presumtiva besökare ha rätt att klaga på besöksrestriktioner. Från gäller dock om mänskliga rättigheter som svensk lag. De svenska domstolarna måste vid tolkning av begreppet den som beslutet angår beakta vad som gäller enligt konventionen. Någon utvidg- ning/precisering av vilka som har klagorätt skulle därför inte behöva göras i de aktuella svenska lagarna. Den som beslutet angår kan språk- ligt sett omfatta en större krets än vad som är praxis . Säkerhet på och utanför sjukvårdsinrättningen Vi ställer oss bakom den uppfattning som kommit till uttryck av JO och regeringen i frågan. Några bestämmelser i lagen om vem som, utöver patienten själv, äger rätt att överklaga ett beslut om be- söksinskränkningar ska därför inte lämnas. 19.4Inskränkningar i patientens rätt att använda elektroniska kommunikationstjänster Genom bestämmelser som trädde i kraft (SFS 2006:663) har i LPT införts en möjlighet för chefsöverläkaren att kunna inskränka en patients rätt att använda elektroniska kom- munikationstjänster. Begreppet elektroniska kommunikationstjänster är hämtat från lagen (2003:389) om elektroniska kommunikations- tjänster och avser tjänster som vanligen tillhandahålls mot ersättning och som huvudsakligen utgörs av signaler i elektroniska kommu- nikationsnät. Härunder faller tjänster som möjliggör överföring av tal, fax och data och andra former av kommunikation. Det innebär att bl.a. fast telefoni, mobiltelefoni, Internet och e-post omfattas. Av förarbetsuttalande till lagen framgår att definitionen har utfor- mats på så sätt att den ska vara oberoende av teknikutvecklingen på området.7 Chefsöverläkaren får besluta att inskränka en patients rätt att använda elektroniska kommunikationstjänster om det är nödvän- digt med hänsyn till vården eller rehabiliteringen av patienten eller för att undvika att någon annan lider skada. Chefsöverläkarens be- slut ska gälla . Chefsöverläkaren kan efter utgången av fatta ytterligare beslut om fortsatta in- skränkningar om det bedöms nödvändigt. Patienten kan överklaga chefsöverläkarens beslut till förvaltningsrätten. Chefsöverläkarna ska fortlöpande överväga om inskränkningen fortfarande behövs. Den tekniska utrustning som gör det möjligt för patienten att använda elektroniska kommunikationstjänster får omhändertas beslutet gäller. Om det är nödvändigt får vårdpersonalen kropps- visitera eller ytligt kroppsbesiktiga en patient, efter beslut av chefs- överläkaren. Det handlar då om att kontrollera att patienten som inskränkningen gäller inte bär på sig utrustning för elektroniska kommunikationstjänster. 2005/06:195 s. 34. Säkerhet på och utanför sjukvårdsinrättningen För den som är anhållen, häktad eller intagen i eller ska för- passas till kriminalvårdsanstalt får kriminalvården, om det behövs från ordnings- eller säkerhetssynpunkt, besluta om särskilda inskränk- ningar i rätten att stå i förbindelse med utomstående genom elek- tronisk kommunikation. SiS har getts motsvarande befogenhet när det gäller den som är intagen i eller ska förpassas till ett särskilt ungdomshem. 19.4.2Behov av ändrade regler I den proposition8 som låg till grund för införandet av de nya be- stämmelserna om elektroniska kommunikationstjänster m.m. inom psykiatrisk tvångsvård angav regeringen att skulle ges i uppdrag att utvärdera användningen och konsekvenserna av de föreslagna tvångsåtgärderna.9 Ett sådant uppdrag har också senare lämnats. har i rapporten tionstjänster m.m. – Tillämpning och konsekvenser av ny lagstiftning () redovisat uppdraget. I rapporten understryker inledningsvis att för- troendefulla relationer och ett kunskapsbaserat arbetssätt gör att personalen kan förebygga hotfulla situationer och trakasserier så att det inte behöver bli aktuellt att inskränka patienters rätt att ringa eller på annat sätt kommunicera med omvärlden. Vidare pekas på att goda relationer mellan vårdpersonal och patienter är nödvändigt för att tvångsåtgärder ska kunna utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten. be- dömer att den dynamiska säkerheten behöver utvecklas för att minska behovet av tvångsåtgärder. Med dynamisk säkerhet avses perso- nalens observans på patienterna, men också faktorer som personal- täthet och kompetensen hos vårdpersonalen har betydelse i samman- hanget. utvärdering är baserad på underlag i form av dels en sammanställning av de underrättelser om chefsöverläkar- beslut som inrapporterats till regionala tillsyns- enheter –, dels en enkät- undersökning till samtliga chefsöverläkare för kliniker inom psyki- atrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård samt barn- och ung- domspsykiatriska kliniker med heldygnsvård. 2005/06:195 s. 31. Säkerhet på och utanför sjukvårdsinrättningen Problem som pekas på i rapporten är att det är svårt att skilja hotfulla telefonsamtal från andra tillåtna samtal och att det är svårt att bevaka om någon patient som har förbud att kommunicera (via mobiltelefon) ändå skaffar sig den möjligheten via sina medpati- enter. Patienter som har tillgång till mobiltelefon (eller annan elek- tronisk utrustning för kommunikation) pressas, övertalas eller be- talas för att dela med sig av denna utrustning. Ett annat problem som påtalas i rapporten är att det har förekommit att patienter, med hjälp av sin mobiltelefon har fotograferat medpatienter. har vidare funnit att det förekommer en del gene- rella begränsningar i fråga om patienters rätt att använda sig av elek- troniska kommunikationstjänster. Dessa tar främst sikte på begräns- ningar av telefonanvändande under vissa tider (t.ex. tele- fonförbud mellan och ) för att undvika att sovande patienter störs. Vid flera vårdinrättningar finns också begräns- ningar (generella förbud) i fråga om användandet av mobiltelefoner med kamera för att hindra att medpatienter fotograferas eller filmas. Sekretesskäl har bl.a. åberopats för denna införda begränsning. En del vårdinrättningar som har sådana begränsningar erbjuder de pati- enter som har fått lämna ifrån sig sina egna mobiltelefoner med kamera att få låna en mobiltelefon utan kamerafunktion. Enligt kan radiovågor från t.ex. mobiltelefon och från radio-LAN vid trådlös internetuppkoppling ge upphov till stör- ningar hos apparater med känslig elektronik om de kommer nära dessa och att det innebär att mobiltelefon måste stängas av helt i rum där det finns patientanslutna medicintekniska produkter. En- ligt innebär detta förhållande att det utifrån denna aspekt i normalfallet inte finns något skäl för ett generellt förbud mot mobiltelefon på psykiatriska vårdinrättningar. En slutsats som drar av sin kartläggning är att flera av de generella begränsningar som förekommer i fråga om patienters rätt till elektroniska kommunikationstjänster, meddelade genom lokala ordningsregler eller på annat sätt, är mer omfattande än vad som kan anses förenligt med nu gällande rätt. Säkerhet på och utanför sjukvårdsinrättningen 19.4.3Våra överväganden och förslag Vårt förslag: Tillämpningsområdet för chefsöverläkarens möjlig- het att besluta om att en patient ska förbjudas att inneha ut- rustning för eller använda elektroniska kommunikationstjänster utvidgas. En inskränkning av en patients rätt att använda sådan utrustning ska inte bara få ske med hänsyn till vården och reha- biliteringen av patienten, eller för att undvika att någon annan lider skada, utan ska också få grundas på ordnings- och säkerhetsskäl. Varje beslut om inskränkning måste dock fattas efter en indi- viduell bedömning i det enskilda fallet. Enligt 2 kap. 1 § RF är var och en gentemot det allmänna tillför- säkrad yttrandefrihet och informationsfrihet. Dessa friheter får, enligt 2 kap 23 § begränsas genom lag av hänsyn till rikets säkerhet, folkförsörjningen, allmän ordning och säkerhet, enskildas anseende, privatlivets helgd eller förebyggandet och beivrandet av brott. I öv- rigt får begränsningar av yttrandefriheten och informationsfriheten göras endast om särskilt viktiga skäl föranleder det. Begränsningar får göras endast för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. Begränsningen får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den och inte heller sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsiktsbildningen såsom en av folkstyrelsens grundvalar. Begräns- ningen får inte göras enbart på grund av politisk, religiös, kulturell eller annan sådan åskådning. – Enligt , som gäller som lag i , har var och en rätt till respekt för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens (artikel 8). Med korre- spondens avses i konventionen olika former av överförande av med- delanden mellan individer. Dit är således att hänföra inte endast befordran av brev och andra försändelser med post utan också tele- foniska och telegrafiska kommunikationer samt överföranden av meddelanden med hjälp av radio och datorer.10 En offentlig myn- dighet får enligt konventionen, inte inskränka denna rättighet annat än med stöd av lag och endast om det i ett demokratiskt sam- hälle är nödvändigt med hänsyn till statens säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd eller till förebyggande av oordning eller brott eller till skydd för hälsa och moral eller för andra personers fri- och rättigheter. 10 : Mänskliga rättigheter i europeisk praxis, tredje uppl., s. 344. Säkerhet på och utanför sjukvårdsinrättningen Enligt vår mening är det angeläget att en person, även under tid som han eller hon vårdas inom den slutna psykiatriska tvångs- vården, i största möjliga utsträckning är bibehållen sin grundlägg- ande frihet att kunna kommunicera med andra, t.ex. genom fast telefon, mobiltelefon eller via dator med internetuppkoppling. Möjligheten att kunna kommunicera är väsentlig för patientens möj- lighet att kunna upprätthålla betydelsefulla kontakter med anhöriga och andra personer utanför vårdinrättningen och är också ägnad att underlätta anpassningen och återgången till ett välfungerande liv utanför sjukvårdsinrättningen. Patientens möjlighet att kunna kom- municera med andra utanför vårdinrättningen bidrar också i viss mån till insyn från samhällets sida i den slutna psykiatriska tvångs- vården. Det är å andra sidan nödvändigt att dessa friheter kan inskränkas i vissa fall. Inskränkningarna får dock inte komma i konflikt med grundlag eller . Enligt vår mening medför det, förutom annat, att inskränkningar endast får ske i förhållande till en enskild patient och att det grundas på en individuell bedömning. Vidare bör gälla att beslut om inskränkning får fattas först efter att det kan konstateras att möjligheten till kommunikation har miss- brukats. Inskränkningar kan vara nödvändiga i förhållande till en enskild patient för att syftet med vården inte ska gå förlorat eller äventyras men också av hänsyn till att andra inte ska komma till skada. Som framgår av det redovisade får också begränsningar ske i syfte att kunna förebygga eller beivra brott. Exempel på missbruk är när patienten hotar eller trakasserar andra, beställer varor eller tjänster långt utöver sina ekonomiska tillgångar och därmed försätter sig i en betalningssituation som kan försvåra rehabiliteringen, beställer droger och läkemedel eller fort- sätter att konsumera bilder eller film av sådant innehåll att det är direkt kontraproduktivt för den pågående vården. Ett exempel på sistnämnda situation är när en patient som har begått sexuella över- grepp mot barn fortsätter att under tid på vårdavdelningen ta del av barnpornografiskt material genom nedladdning av bilder eller film- sekvenser till mobiltelefon eller dator. I dessa situationer får det an- ses vara försvarligt att rätten till kommunikation inskränks. Av nämnda kartläggning framgår att det även finns en del andra situationer som skapar en del problem . En sådan situation är när en patient med hjälp av sin mobiltelefon tar bilder av eller filmar medpatienter i smyg och senare lägger ut Säkerhet på och utanför sjukvårdsinrättningen dessa bilder på något socialt forum. Förutom att det förfarandet, om den fotograferade kan identifieras, innebär röjande av sekretess- belagd uppgift, innebär det att den enskildes personliga integritet kränks. En annan är när det uppstår situationer med hot och våld mellan patienter som har rätt att inneha mobiltelefon och de som inte har det. Enligt nuvarande bestämmelser får en patients rätt till elektroniska kommunikationstjänster bara inskränkas med hänsyn till vården och rehabiliteringen av patienten, eller för att undvika att någon annan lider skada. Någon möjlighet att enbart utifrån ord- nings- och säkerhetsskäl besluta om inskränkningar finns inte. slutsats av kartläggningen är att det finns skäl att överväga om reglerna för att inskränka tvångsvårdade patienters rätt att kommunicera i någon mån behöver förtydligas eller modi- fieras så att det blir möjligt att i vissa fall inskränka rätten till kom- munikation med hänvisning till ordning och säkerhet. Behovet av att göra inskränkningar av rätten till elektronisk kom- munikation måste övervägas noga och vägas mot patientens grund- lagsskyddade rättighet att fritt kunna kommunicera med andra. Det är dock tydligt att frånvaron av en rätt att kunna besluta om in- skränkningar och förbud utifrån rena ordnings- och säkerhetsskäl är en brist . Genom att använda sig av elektroniska kommunikationstjänster kan en patient planera för och ge närmare anvisningar om hur nar- kotika, vapen och andra olämpliga föremål kan tas in på avdel- ningen. Det är också möjligt att använda sig av det för planering av rymning eller fritagande. Ett sådant förfarande innebär en fara för medpatienters och personalens säkerhet. Restriktioner kan därför vara nödvändiga för att vården skall kunna uppfylla kraven på god säkerhet i verksamheten (jfr 15 a § LPT och 8 § LRV). För att säkerställa att ordning och säkerhet kan upprätthållas vid vårdinrättningar som ger psykiatrisk tvångsvård, föreslår vi att det införs en möjlighet för chefsöverläkaren att, vid sidan av övriga möjligheter som grundas på andra hänsyn, utifrån ordnings- och säkerhetsskäl kunna fatta beslut om förbud mot innehav av eller användande av utrustning som möjliggör elektronisk kommuni- kation. Beslutet måste dock grundas på en bedömning i det enskilda fallet och först efter att ett missbruk av rätten till kommunicering har konstaterats.