sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — Det handlade framför allt om berusade personer som i samband med omhändertagandet var våldsamma eller hotfulla. Försöksverksamheterna har dock inte medfört några lagföränd- ringar, bland annat med hänvisning till att det skulle medföra mycket betydande kostnader att bygga upp tillnyktringsenheter i hela landet (prop. 1981/82:100). bedrevs andra försöksverksamheter i syfte att finna lämpliga former för omhän- dertagande av akut berusade personer. Några officiella utvärde- ringar av dessa verksamheter har inte gjorts. Frågan om organisation och ansvar för tillnyktringsverksamhet har därefter diskuterats fortlöpande, dock utan att det har skett några lagändringar. har frågan utretts , senast . Gemensamt för dessa överväganden och förslag har varit att huvudansvaret inte längre bör ligga på polisen. Olika lösningar har valts när det gäller vem som ska ha ansvaret. I det följande sammanfattas förslag från de tre senaste översyner samt reaktionerna från remissinstanserna. 1 Utvärderingarna presenteras utförligt i departementspromemorian Omhändertagande av berusade personer enligt LOB (Ds 2001:31), kap. 6.3. Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB 18.2.3Omhändertagande av berusade personer enligt LOB (Ds 2001:31) I departementspromemorian Omhändertagande av berusade perso- ner enligt LOB (Ds 2001:31) konstaterade utredningen att starka skäl talade för att lägga ansvaret för tillnyktringen på kommunerna ensamma eller kommuner och landsting gemensamt. En utbyggnad av tillnyktringsenheter i kommuner och landsting ansågs vara en lämplig lösning för att föra över ansvaret för förvaring av omhändertagna från polisen till kommunerna. En sådan ordning skulle enligt utredningen medföra en kvalitetshöjning vid bedöm- ningen av de omhändertagnas hälsotillstånd och en säkrare bedöm- ning av exempelvis personer som är blandmissbrukare. Omhänder- tagandet skulle ske på ett mänskligare och mer humant sätt än vad det finns möjlighet att ge hos polisen och antalet dödsfall bland omhändertagna skulle förhoppningsvis minska. Vid remissbehandlingen var majoriteten av remissinstanserna () positivt inställda till utredningens förslag att överföra ansvaret för tillnyktring på kommunerna. De skäl som anfördes var framför allt ökad kvalitet och humanitära aspekter. Kommunerna var dock splittrade i frågan. De kommuner som redan hade sådan verksamhet och dessutom större befolkningsunderlag var mer positiva. Kommuner som hade mindre än 50 000 invånare och glesbygdskommuner var däremot negativa till förslaget och anförde främst kostnadsskäl. De flesta landsting var emot en överflyttning. 18.2.4Polisverksamhet i förändring – del 2 (SOU 2002:117) I betänkande Polisverksamhet i för- ändring – del 2 (SOU 2002:117) föreslogs att polisens verksamhet skulle renodlas genom att fick huvudansvaret för att se till att den omhändertagne får den vård och omsorg som han eller hon behöver. När det inte är aktuellt att överlämna den omhändertagne till sjukhus eller bostaden ska polisen överlämna den omhändertagne till socialnämnden i den kommun där omhän- dertagandet skett. Berusade personer som uppträder så våldsamt att de inte kan tas om hand inom ska omhändertas enligt 13 § andra stycket polislagen och därefter tas i förvar enligt 17 § samma lag. Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB Vid remissbehandlingen var majoriteten () tvek- samma eller negativa till utredningens förslag. De huvudargument som angavs var svårigheter för små kommuner och glesbygdkom- muner att driva en fungerande verksamhet dygnet runt för de få fall det kunde röra sig om. Kostnaderna befarades bli orimligt höga. Vidare anfördes bland annat att svårigheter skulle uppstå vid bedömning av vilka fall som på grund av risk för våld skulle hållas kvar av polisen, behovet av kvalificerad medicinsk bedömning samt de transportmässiga problem som kunde uppstå vid långa avstånd. 18.2.5Tillnyktring vid LOB – en fråga för hälso- och sjukvården (ej publicerad departementspromemoria ) Utredningens uppdrag var att utreda de organisatoriska och ekono- miska konsekvenserna vid ett eventuellt överförande av huvud- ansvaret för förvaringen av berusade personer enligt LOB från polisen till kommunerna. Förslagen i promemorian Tillnyktring vid LOB – en fråga för hälso- och sjukvården var att ansvaret för tillnyktring skulle ligga på hälso- och sjukvården. Utredningen gick alltså utöver direktiven för sitt uppdrag. Utredningen föreslog att hälso- och sjukvården skulle få huvud- ansvaret för tillnyktring i samband med omhändertagande enligt LOB. Som skäl angavs bland annat att tillnyktring är en kritisk fas som kräver medicinsk behandling, att de omhändertagna ofta har ytterligare medicinska och psykiska problem vid sidan av följderna av berusningen samt att blandmissbruk ökar. Enligt utredningens förslag ska polisen svara för gripande, transport och skyddsvisite- ring av den berusade personen medan hälso- och sjukvården svarar för provtagning, bedömning och övervakning under tillnyktring samt för att vid behov överföra personen till avgiftning eller remittera denne till annan vård. ansvar var att efter tillnyktring/avgiftning förmedla stöd och fortsatt hjälp vid behov samt utreda eventuellt behov av tvångsinsatser. Omhändertagande föreslogs så långt som möjligt ske vid särskilda anpassade enheter för tillnyktring. De närmare formerna för hur landstingens medicinska ansvar för LOB-omhändertagna ska utformas och genomföras i praktiken borde enligt utredningen lösas lokalt i samverkan mellan den lokala polismyndigheten, hälso- och sjukvården och kommunernas socialtjänst. Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB Promemorian har inte publicerats officiellt eller remissbehandlats. 18.3Statistik om omhändertagande enligt LOB Enligt statistik från Transportstyrelsen uppgår antalet omhänder- taganden enligt LOB till cirka 62 000. Den absoluta majoriteten av alla omhändertaganden () avser alkoholberusning. Antalet unika personer som omhändertas har tidigare uppskattats till mellan 15 000 och 20 000 (2005). Antalet omhändertaganden har ökat kraftigt jämfört med då antalet omhändertagande var cirka 48 000. i ett längre perspektiv har dock antalet omhändertaganden minskat drastiskt . Som exempel kan nämnas att antalet omhändertaganden var cirka 125 000. Omhändertagande av kvinnor/flickor har ökat mycket kraftigt från cirka 4 2000 till cirka 8 2009. Ungdomar svarar för av samtliga omhän- dertaganden. Ju yngre de är, desto högre andel är kvinnor/flickor. Noterbart är att i åldersklassen upp till är flickor i majoritet (140 omhändertaganden jämfört med 121 omhändertaganden för pojkar). Majoriteten av de omhändertagna, , tillbringar tiden under tillnyktring i polisarrest. överförs av polisen till sjukhus, alkoholpoliklinik eller annan vårdinrättning. Resten, , körs antingen till bostad eller överlämnas till föräldrar eller annan anhörig. Detta gäller i stort sett bara ungdomar. har antalet dödsfall i samband med omhänder- tagande uppgått i genomsnitt till cirka sex , varav tre avlider i arresten och övriga under transport till eller på sjukhus. Det finns dock inga uppgifter om vad som händer med den frisläppte efter omhändertagandet. Antalet omhändertagna varierar stort mellan olika polisdistrikt. I vissa distrikt görs praktiskt taget inga omhändertaganden medan det i andra distrikt görs upp till 15 sådana per 1 000 invånare och år. Några återkommande förklaringar till dessa skillnader är resurs- brist, olika tolkning av LOB samt polistäthet och patrullerings- metodik. Merparten personer som omhändertas tas om hand eftermiddag till . Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB måndag–torsdag görs mycket få omhändertagande. En viss årstids- variation finns, antalet omhändertagande är högst och lägst (Justitiedeparte- mentet 2005). Det är i huvudsak två grupper av omhändertagna som kan urskiljas. Den ena är företrädesvis yngre, 15–, som är beru- sade, uppträder störande eller våldsamt och tas om hand i samband med eller efter besök på ett utskänkningsställe. Blandmissbruk i form av alkohol och narkotika är vanligt i denna grupp. Den andra gruppen är företrädesvis något äldre män och kvinnor utan social förankring som antingen raglar omkring och skränar eller sover på buss- eller tågstationer, tunnel- bana eller portuppgång etc. Även i denna grupp är blandmissbruk vanligt i form av exempelvis cannabis och amfetamin eller bensodiazepinpreparat och andra läkemedel i kombination med alkohol. Därutöver finns det en och annan som spårat ut efter en fest. Enligt uppgifter från polisen meddelar polisen kommunens socialtjänst om omhändertagandet oavsett om tillnyktring skett i polisarrest eller vid tillnyktrings-/beroendeenhet. Detta gäller under förutsättning att den omhändertagne har kunnat identifieras. Av Transportstyrelsens statistik framgår att av det totala antalet omhändertagna är markerade som oidentifierade vid själva omhändertagandet. Enligt polisen är det dock vanligt att dessa personer uppger sin identitet efter tillnyktringen. I praktiken är det därför mycket få omhändertagna som är oidentifierade även efter tillnyktringen. Vid den senaste översynen av LOB framkom att regelmässigt skriftligen inbjuder den omhändertagne till ett samtal. I storstäderna är det ett fåtal som kommer till ett sådant samtal medan omkring hälften kommer i de mindre orterna. Är det frågan om upprepade omhändertaganden eller om den omhändertagne är gör kommunerna i allmänhet större ansträngningar att etablera kontakt, men fortfarande inom frivillighetens ram (2005). Utredningen har låtit analysera missbruks- och beroendevården i ett antal länder. , , , , Neder- länderna, , , och har kartlagts utifrån tillgängliga dokument och forskning. Därtill har utredningen genomfört besök i , , , och . Nedan beskrivs kortfattat missbruks- och beroendevården i de länder utredningen kartlagt. , och beskrivs något utförligare eftersom både vårdbehov och vårdsystem påminner om de i . Tvångsvården ägnas särskild uppmärksamhet mot bakgrund av utredningens uppdrag att se över den svenska tvångs- vårdslagstiftningen. Slutligen presenteras ett antal internationella trender och slutsatser av särskild relevans för utredningens förslag. Utredningen har för avsikt att publicera en mer utförlig analys i en särskild rapport. övertog staten ansvaret för den specialiserade hälso- och sjukvården från fylkena. Verksamheten bedrivs genom fyra statliga regionala hälsoföretag. Kommunerna har ansvar för socialtjänst, äldreomsorg, barn- omsorg och skola. Kommunerna har även ansvar för primärvården eller husläkarsystemet, den så kallade fastlegeordningen. Av 431 kommuner har hälften färre än 5 000 invånare och bara tolv fler än 50 000. Rusreformen som genomfördes hanterade i första hand konsekvenserna för missbruks- och beroendevården av hälso- och sjukvårdsreform. Inledningsvis var förslaget att fylkenas missbruks- och beroendevård skulle delas enligt principen att verksamheter med hälso- och sjukvårdsinriktning skulle föras till de statliga hälsoföre- tagen och verksamheter med socialvårdsinriktning skulle föras till kommunerna. Men mot bakgrund av kritik att en sådan ansvars- fördelning skulle försvåra samverkan och helhetssyn, beslutade i stället att all behandlingsverksamhet skulle överföras till de statliga hälsoföretagen som i samband med detta fick ett betydande resurstillskott. Detta innebär att staten har ett samlat behandlingsansvar i egenskap av huvudman för den specialiserade sjukvården. Behandlingsverksamheten delades in i fyra nivåer: poliklinisk behandling (öppen vård), abstinensbehandling i sluten vård, kort institutionsbehandling (upp ) och lång institutions- behandling (mer än 6 månader). Missbruks- och beroendevården ska enligt rusreformen bygga på tverrfaglig spesialisert behandling. Den innebär att såväl medi- cinsk, psykologisk och psykosocial kompetens ska tas tillvara i utredningen och behandlingen samt att missbruks- och beroende- vården ska samordnas med annan hälso- och sjukvård inklusive den psykiatriska vården. Kommunen ska liksom tidigare bland annat svara för uppsö- kande och förebyggande arbete och hänvisa till den specialiserade sjukvården först när de egna insatserna inte räcker till, bistå den specialiserade sjukvården med behandlingsplanering, svara för insatser i avvaktan på att behandling kan starta samt ha ansvar för uppföljning före, under och efter behandlingen. Även husläkare kan remittera personer med missbruk eller beroende till hälsoföretagens behandlingsinstitutioner. Det innebär att en klient är tvungen att vända sig till för att få behandling för sitt missbruk eller beroende. Den hänvisande instansen (kommun eller husläkare) ska varslas inför alla utskrivningar. Om en patient bedöms ha behov av behandling inom den planerade, specialiserade vården har han eller hon vissa rättigheter enligt patienträttighetslagen, närmare bestämt rätt till utredning om nödvändig hälso- och sjukvård på grund av missbruket eller beroendet , rätt till individuellt garanterad väntetid till behandlingen ska inledas, rätt att välja vårdgivare i hela inom beslutad nivå och att få resa och uppehälle betald, rätt till individuell plan, samt rätt till insyn i journaler och annan dokumentation. Utvärderingar visar att personer med missbruk eller beroende får sina rättigheter som patienter tillgodosedda i den specialiserade sjukvården. Balansen mellan abstinensvård å ena sidan och behandling å den andra har förbättrats och platserna för tvångsvård har ökat något. Däremot har resurserna för behandling i sluten vård inte minskat till förmån för behandling i öppen vård. Tillgången till somatisk vård har förbättrats för patientgruppen. Väntetiderna från bedömning till att en behandling inleds har ökat såväl för poliklinisk behandling som för kort behandling på institution, men har minskat något för lång behandling på institution. Det kan också vara svårt att upprätthålla patientens motivation efter det att kommunen har remitterat eller hänvisat vidare, men den specialiserade sjukvården ännu inte har inlett utredning eller behandling. Samarbetet mellan och den specialiserad hälso- och sjukvården har förbättrats efter reformen. Systemet med en indelning i fyra behandlingsnivåer bedöms ha försvårat en anpassning av insatserna till olika målgruppers behov, bland annat till behoven hos kvinnor och barn i familjer med missbruksproblem. Kostnaderna för den tvärfackligt specialiserade behandlingen har ökat . Resursökningen har främst använts för att anställa mer medicinsk personal och för att förstärka kapaciteten för sluten vård. Kommunerna förefaller efter reformen inte minskat resurserna inom missbruksområdet, men däremot har de i högre grad riktats mot stödinsatser. Den region- och kommunreform, som trädde i kraft , innebar att de tidigare 271 kommunerna slogs samman till 98 och att de tidigare 14 amten ersattes av fem storregioner. Staten lägger fast de överordnade ramarna, medan kommunerna ska tillgodose invånarnas behov inom ett flertal områden, bland annat socialtjänst. Regionerna har ansvar för sjukhusområden. Kommunerna har ett samlat ansvar för all typ av rehabilitering så snart medborgaren inte är inneliggande på sjukhus. Vård, behandling och stöd vid alkohol- och drogmissbruk, tandvård för psykiskt sjuka, socialpsykiatri och hemsjukvård är exempel på sådana uppgifter som är kommunens ansvar efter reformen. Kommunerna har efter reformen ett samlat ansvar för både behandling och stöd för personer med missbruk eller beroende. Reformen innebar att kommunerna övertog viss missbruks- och beroendevård från de tidigare amten. Abstinensvård på sjukhus är kostnadsfri för kommunerna, men de ska betala så kallad eftervård på , vilken ofta ges vid privata institutioner (behandlingshem). I samband med reformen ifrågasattes rimligheten i att samla ansvaret för vården av personer med narkotikamissbruk hos kom- munerna. Bland yrkesverksamma är en vanlig uppfattning att denna vård borde vara ett ansvar för sjukvårdshuvudmännen på regional nivå, eftersom den har betydande medicinska inslag och ofta bedrivs inom den specialiserade vården. Det har även noterats att små kommuner har svårt att möta grupper med särskilda behand- lingsbehov genom en diversifierad vård. I finns behandlingsgarantier för personer med miss- bruk av alkohol respektive narkotika. Båda garantierna stipulerar att behandling ska inledas efter att den enskilde sökt hjälp hos kommunen. Kommunen bedömer behandlingsbehovet. Klienten har rätt att fritt inom välja utförare av beslutad behandling. Bakgrunden till införandet av vårdgarantin var att väntetiderna varierade oacceptabelt mycket mellan olika delar av landet. Det är inte reglerat vad garantin ska innehålla i detalj. Detta har föranlett en debatt om att garantins innehåll bör tydliggöras med avseende på utredning och bedömning samt vård, behandling och stöd. I ansvarar kommunen både för och hälso- och sjukvården. Kommunerna bedriver ofta hälso- och sjukvården genom landskapsförbund (kommunalförbund). Missbruks- och beroendevården har i huvudsak definierats som ett ansvar för kommunen i egenskap av huvudman för hälso- och Annorlunda uttryckt innebär det att hälso- och sjuk- vården har ett ansvar för behandlingsinsatser och att har ett ansvar för stödinsatser för personer med missbruk eller beroende. Kommunerna har ansvar för att tillgodose invånarnas vårdbehov och finansiera vården. Cirka hälften av missbruks- och beroende- vården bedrivs av kommunerna i egen regi, medan den resterande delen bedrivs av ideella organisationer och privata vårdgivare. Abstinensvård, rehabilitering och stödboende bedrivs av såväl kommuner som olika organisationer. pågår genomförandet av en omfattande reform, Mieli 2009, som syftar till att förstärka den finansiella basen för hälso- och sjukvården genom att reducera antalet kommuner från 348 till 67 och centralisera den specialiserade sjukvården till fem sjukvårdsdistrikt. När det gäller vård av personer med missbruk eller beroende är målet med reformen att närmare integrera öppenvårdspsykiatrin med missbruks- och beroendevården på det lokala planet enligt devisen en dörr in. I reformen betonas brukarmedverkan och samarbete med de icke–vinstdrivande aktörerna. I har staten genom hälso- och sjukvården huvudansvaret för vård och behandling av missbruk och beroende. Vården och behandlingen är indelad i tre olika nivåer. Allmän hälso- och sjukvård erbjuds på sjukhus som kan drivas i såväl offentlig som privat regi. Allmänläkare svarar normalt för det medicinska omhändertagandet. I har allmänläkare befo- genhet att skriva ut buprenorfin (Subutex och Suboxone) för läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende. Den andra nivån är speciella beroendeenheter som har multipro- fessionella team som kan hänvisa patienter till adekvat vård, såsom öppen vård eller abstinensvård. Både sjukhusen och de särskilda beroendeenheterna tillhandahåller abstinensvård. Den tredje nivån består av universitetssjukhus som har en så kallad referensenhet med forskning och utvecklingsarbete som koordinerar arbetet mellan klinik och sjukhus. Ett centralt statligt organ för sociala frågor finansierar sociala insatser och rehabilitering till personer med långvarigt missbruk och andra sociala problem. På många vårdinrättningar finns social- sekreterare anställda. Deras roll är bland annat att hjälpa den enskilde att ansöka om sociala insatser. I är ansvaret för att organisera, implementera och koordinera vården decentraliserat och ligger på regionala och lokala myndigheter eller vårdorganisationer. Men dessa har ett samordnat ansvar för både medicinsk (psykiatrisk) och psykosocial behand- ling. Det förekommer också att den organisation som ansvarar för behandlingen bistår den enskilde i samordningen av olika stöd- insatser. All behandling, inklusive abstinensvård och behandling i sluten vård, finansieras via ett privat försäkringssystem, som är skyldigt att acceptera samtliga invånare i ett visst område. Kommunerna ansvarar för kostnaderna för vissa sociala insatser, såsom härbärgen, olika former av stödboenden och injektionsrum. I , närmare bestämt , är det fyra slags vårdgivare som erbjuder vård och behandling till personer med missbruk eller beroende. Det statliga bedriver specialistkliniker på sjukhus eller i öppen vård. Frivilligorganisationer bedriver en rad olika slags verksamheter, alltifrån sprututbytesprogram till sluten vård. Privata bolag och organisationer bedriver behandling där klienterna betalar själva. Kriminalvården ger vård åt de intagna. Lokala NHS myndig- heter är ansvariga för hälso- och sjukvården i fängelserna. De fyra olika vårdgivarna har alla ett samlat ansvar för medi- cinsk och psykosocial behandling medan ansvaret för stödinsatser i hög grad faller på andra huvudmän. Den nya regeringen har tillsatt en utredning med uppdrag att se över och föreslå förändringar av den nuvarande ordningen för missbruks- och beroendevård. Ansvaret för hälso- och sjukvården är uppdelat mellan den federala administrationen, som i första hand har ett lagstiftningsansvar, och de 16 delstaterna. De senare bestämmer själva hur långt deras ansvar sträcker sig för att exempelvis tillhandahålla öppen och sluten vård. Det finns som en konsekvens stora skillnader mellan delstaterna. All medicinsk vård inklusive läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende finansieras av det statliga pensionsförsäkrings- systemet. Syftet med insatserna är att rehabilitera den vårdsökande tillbaka till arbete. Om den enskilde inte omfattas av systemet kan han eller hon i stället få hjälp av . Kommunerna ansvarar inte bara för sociala insatser utan betalar också för exempelvis behandling i sluten vård vid narkotikamissbruk om insatsen inte täcks av det statliga försäkringssystemet. Systemen i och uppvisar betydande likheter i det avseende att det huvudsakliga ansvaret ligger på delstatsnivå och att behandling av missbruk och beroende är ett ansvar för sjukvårds- huvudmannen. I den närmare studerade australienska delstaten är det delstaten som är sjukvårdshuvudman och därmed ansvarar för missbruks- och beroendevården. Finansieringen är i betydande utsträckning federal, men det federala ansvaret in- skränker sig till att ange de övergripande politiska målen och fördela medlen till delstaten och kommunerna. Delstatens ansvar som sjukvårdshuvudman omfattar alla delar i vård- och stödprocessen, såväl abstinensvård som mer långvariga behandlingsinsatser. uppgifter omfattar stöd till boende, sysselsättning och försörjning. Dessa uppgifter är generella för socialvården och gäller för alla medborgare med behov av insatser, utan särskild inriktning mot personer med missbruk eller beroende. 19.6Tvångsvård av personer med missbruk av världens länder har någon form av tvångsvård, även om det finns skillnader beträffande vilket samhällsorgan som har ansvaret samt tvångsvårdens mål, behandlingsinnehåll och vårdtid. Lagstiftningen varierar mellan straffrättsligt reglerad tvångsvård och civil tvångsvård. Möjlighet att döma ut tvångsvård i stället för straff vid kriminalitet finns i knappt hälften av världens länder. När tvångsvården är placerad inom straffrätten är vanligen också bruk, missbruk och innehav för eget bruk kriminaliserat. Den maximala vårdtiden varierar stort beroende på syftet med tvångsvården. Medianen för maximal tvångsvård inom straffrätten är . Den civila tvångsvården finns i drygt hälften av världens länder och är reglerad antingen genom psykiatrilagstiftning eller genom social- eller speciallagstiftning. Civil tvångsvård kan delas in i två huvud- typer utifrån vårdens mål och längd. Den första huvudtypen är akut tvångsvård i syfte att hantera överdoser och ge abstinensvård samt i vissa fall något längre stabili- sering efter missbruk, men inte att mer långsiktig rehabilitera. Denna typ av tvångsvård är oftast reglerad inom psykiatrilag- stiftningen och maximala vårdtider varierar . Mediantiden är en månad. Den andra huvudtypen är rehabiliterande tvångsvård.