sou · H0B32 · 2012-01-16 00:00:00 — Efter höjningen skulle ett besök hos distriktsläkare kosta och ett besök på akutmottagningar . Han antar att höjningarna – åtminstone till en början – skulle leda till en viss minskning av vårdkonsumtionen, så att intäktshöjningen inledningsvis stannar vid . Ett icke obetydligt belopp, men det motsvarar av landstingens nettokostnader och en än mindre andel av de totala sjukvårdskostnaderna. I sitt resonemang utgår därefter från att inte enbart vissa onödiga läkarbesök och läkemedelsköp skulle falla bort utan även andra mer nödvändiga. Framtida finansiering av vård och omsorg SKL har i sin rapport utmaning också redovisat räkneexempel, bl.a. om höjda äldreomsorgsavgifter. Den mest långtgående förändringen beräknas ge i ökade intäkter, motsvarande i skatt. Till detta bör läggas att det inte torde vara helt lätt att få en politisk majoritet för en fördubbling av avgifterna och taken för öppenvård och läkemedel samt att åtminstone avgifterna och taken för öppenvården redan nu är högre än i flera jämförbara länder, särskilt vad gäller primärvården. För dem som är mest oroade för den framtida finansieringen av vår sjuk- och äldrevård är, utöver effektiviseringar och att vi måste arbeta fler år när vi lever , det vanligaste förslaget att det offentliga åtagandet måste avgränsas och då kanske mest vad gäller tillkommande medicinska landvinningar. Finns det andra åtgärder som vi kan vidta för att klara den framtida finansieringen? Jag har redan pekat på behovet av fortsatta effektiviseringar. En annan självklar väg är förstås att det allmänna får in mer skattepengar genom att vi arbetar mer. Där finns en oro för att demografin leder till färre arbetstimmar. Centralt för bedömningen av om vi kan klara välfärden är därför hur det går med antalet yrkesarbetande relativt antalet pensionärer, barn och ungdomar. Detta brukar beskrivas med en försörjningskvot, vanligen antalet i åldrarna 20–64 i förhållande till antalet och antalet under . Så räknat var kvoten 3,5 och hade sjunkit till 3,2. Räknat framåt blir kvoten så låg som 2,3 om vi, trots att vi lever 3–längre, väljer att pensionera oss vid samma ålder som . Det nya pensionssystemet är ekonomiskt anpassat till livslängden. Matematiken i systemet ser ut så att vi behöver höja vår utträdesålder med cirka 2/3 av den ökade livslängden om vi ska få samma andel i pension som de som gick i pension då beslutade om det nya systemet . Om genomsnittet av befolkningen skulle arbeta så mycket längre som 2/3 av den ökade livslängden, så stannar antalet personer i förvärvsaktiv ålder relativt de i pensionsåldern på 2,9 i stället för de nämnda 2,3. Framtida finansiering av vård och omsorg Inträdesåldern på arbetsmarknaden har stigit kraftigt i vårt land och är nu bland de högsta i världen. Skulle den utvecklingen kunna vändas och inträdesåldern sänkas med så skulle detta tillsammans med en höjd utträdesålder enligt ovan, nästan innebära en oförändrad försörjningskvot. Detta får stor betydelse för finansieringen. Om kostnaderna ökar i samma takt som BNP i fasta priser, så uppstår inget behov av att höja skatteuttaget, under förutsättning att skattebasens andel av BNP blir oförändrad. Diagram 5.2 Försörjningskvot 1980–2060, mätt som andelen i relation till andelen i pensionsålder och barn och ungdomar Höjd utträdesålder, med 2/3 av ökad livslängd Om kostnaderna ökar snabbare, men på ett liknande sätt som kan – allt annat lika – skatteandelen behöva höjas med kanske , vilket kan jämföras med den minskning med av skatteandelen som ägt rum . Lägre skatter är förstås – allt annat lika – att föredra framför högre skatter, men en eventuell ökning på för att slå vakt om en framtida god sjukvård och äldreomsorg förefaller inte dramatisk. Framtida finansiering av vård och omsorg 5.7.3Ett tillägg om äldreomsorgsfond alternativt fortsatt minskad statsskuld Min bedömning av den framtida kostnadsutvecklingen inom sjukvård och äldreomsorg är - som framgått ovan – mindre pessimistisk än flertalets. Jag kan förstås få fel i detta. Och jag är förstås medveten om att det bland allmänheten finns en betydande oro för hur främst äldreomsorgen ska utvecklas under kommande årtionden, inte minst som resultat av de många 40- talisternas åldrande. För att på ett bra sätt klara vården och omsorgen om den största generation vi någonsin haft, så kommer ökade medel att behövas, främst till äldreomsorgen. Denna omfattande generation innebär förstås också att det fr.o.m. att de blir innebär en ökad kostnad för deras pensioner. Det problemet har statsmakterna försökt lösa genom att reformera pensionssystemet. reform ingår bl.a. att det finns buffertfonder – vid utgången av . Större delen av dessa ska användas till att , , täcka de väl kända årliga avgiftsunderskott som kommer att finnas dessa år. De ekonomiska problemen med en större generation än den före och den efter gäller både pensionerna och behovet av vård och omsorg. En betydande skillnad är att omsorgstiden – glädjande nog - är avsevärt kortare än pensionstiden. Inför 40-talisternas vård- och omsorgstid kan det för det allmänna vara klokt att vidta ekonomiska förberedelser – även om den ekonomiska omfattningen är mindre än många föreställer sig. Det är förstås önskvärt att ha en så låg statsskuld som möjligt och att den långa omsorgstiden vid behov kan med upplåning, som sedan kan återbetalas under ett eller ett par årtionden därefter. Vad som i det här sammanhanget kan diskuteras är om det nuvarande överskottsmålet på av BNP (= ) bör ersättas med allmänt sparande i en nyinrättad äldreomsorgsfond. Fonden avser hantera enbart de demografiskt betingade behoven med nuvarande standard och teknologi. Om vi i stället för att fortsätta amortera vår relativt låga statsskuld sätter av till en äldreomsorgsfond, så bör det vid inledningen av 2023 inklusive avkastningen kunna finnas Framtida finansiering av vård och omsorg i fonden för att kunna tillföra kommunernas äldreomsorg extra. Med den nuvarande utvecklingen skulle den svenska statsskulden ändå vara en av lägsta, av BNP. Mot detta förslag kan med viss rätt anföras att det ekonomiskt är detsamma som att låta statsskulden minska med ytterligare och att detta sannolikt hanteringsmässigt vore billigare än att bilda en särskild äldreomsorgsfond. Det starkaste argumentet för Äldreomsorgsfonden är att det av medborgarna sannolikt skulle uppfattas som tryggare med en äldreomsorgsfond än att skapa lånemöjligheter för att finansiera 40-talistgenerationens extra stora behov av äldreomsorg. Ett behov som uppstår för att de är så många. Jag konstaterar avslutningsvis att senare års debatt om den framtida finansieringen av vård och omsorg visat prov på såväl domedagsprofetior som mer optimistiska förutsägelser. En sak tycks de flesta debattörer dock vara tämligen överens om, nämligen att ökade patientavgifter inte är lösningen på de mer eller mindre omfattande finansieringsproblemen. En mycket intressant fråga är förstås om vi kan klara framtidens sjukvård och äldreomsorg med liknande avgränsningar som utan orimliga skattehöjningar. Den nuvarande välfärdsstaten och dess åtaganden har ett mycket brett stöd i vårt samhälle. Det finns inga uttalade önskemål att begränsa det offentliga vård- och omsorgsåtagandet, om vi inte måste. Min genomgång tyder knappast på att vi kommer att behöva göra några avgränsningar som skulle föranleda ökat inslag av egenavgifter och privata försäkringar. Min personliga uppfattning är att vi förvisso står inför en växande finansieringsbörda, men att vi genom systematisk utvärdering av tillämpade och nya medicinska metoder, tydliga prioriteringar när det gäller vad som ska ingå i det offentliga åtagandet och en ständigt pågående effektivitetsjakt kommer att klara utmaningarna. Slutligen delar jag den vitt spridda uppfattningen att patientavgifternas roll i finansieringen av vård och omsorg även fortsättningsvis kommer att vara relativt begränsad. 6 Överväganden och förslag 6.1Inledning – allmänna utgångspunkter och avgränsning Mina överväganden och förslag handlar i första hand om utformningen och effekterna av högkostnadsskydden, inte om enskilda avgifter och avgiftsnivåer inom olika delområden. Viktiga utgångspunkter för mina överväganden är att: avgifter i någon form kan och bör användas för att påverka (styra, dämpa) efterfrågan på vård, avgifterna får inte äventyra målsättningen att vården ska ges efter behov, framtidens avgiftssystem ska bidra till en långsiktigt hållbar finansiering av vården, någon form av löpande indexering bör tillämpas för återkommande justering av beloppsgränserna i högkostnadsskydden, avgiftssystemen ska så långt möjligt vara transparenta, dvs. kända och begripliga för den enskilde medborgaren, det måste bli möjligt att följa upp och utvärdera avgiftssystemens effekter med avseende på de mål som angetts i direktiven. I detta avsnitt diskuteras ovannämnda utgångspunkter närmare, som underlag för mina överväganden om olika alternativ för utformning av framtidens högkostnadsskydd, i avsnitt 6.3. Mitt slutliga förslag redovisas därefter i avsnitt 6.4. Det främsta motivet för egenavgifter i hälso- och sjukvården är att de ska fungera som instrument för att styra efterfrågan till rätt vårdnivå och i rätt tid. De avses också medföra ett ökat kostnadsmedvetande hos befolkningen och förväntas därmed begränsa vårdefterfrågan och kostnader. Detta förutsätter dels att avgifterna varierar mellan olika vårdnivåer, dels att de inte är så höga att den som behöver vård avstår från eller skjuter upp sitt besök av ekonomiska skäl. måste avgifterna vara så pass höga att vården inte uppfattas som gratis, eftersom det skulle kunna leda till överkonsumtion, dvs. att man söker vård i onödan. En grundläggande förutsättning är förstås att folk känner till och förstår hur avgiftssystemen fungerar, eller med andra ord att avgiftssystemen är transparenta. Att t.ex. egenavgiften för besök i primärvården vanligen är avsevärt lägre än egenavgiften för besök på sjukhusmottagning avspeglar alltså en medveten prisdifferentiering av avgifterna i öppen hälso- och sjukvård. Syftet är i detta fall att styra vårdefterfrågan till primärvården, som erfarenhetsmässigt är rätt vårdnivå för huvuddelen av befolkningens hälsoproblem. Efter införandet av denna typ av prisdifferentiering kunde man notera att andelen läkarbesök i primärvården ökade från 1998. har primärvårdsandelen ökat några procentenheter till, och uppgick till . I vilken mån denna omfördelning av besöken beror på avgiftsdifferentieringen eller andra faktorer, såsom en utbyggnad av primärvården, är dock svårt att avgöra. Det går inte att med utgångspunkt från officiell statistik påvisa något entydigt samband mellan avgiftsnivå och besöksvolym. Landsting med höga avgifter har inte lägre besöksfrekvens än landsting med låga avgifter, och vice versa. Den kraftiga ökningen av besöksfrekvensen för barn och ungdomar (15–) då avgiften för dessa togs bort 1998 tyder visserligen på att patientavgifter påverkar efterfrågan. Införande eller borttagande av avgifter förefaller ha betydande tröskeleffekter, medan marginella förändringar i avgiftsnivåerna inte tycks påverka efterfrågan särskilt mycket. Det är alltså oklart om avgifterna i praktiken fungerar som ett effektivt styrinstrument. Egenavgifter i vården är av olika skäl ett trubbigt styrinstrument. För flertalet i befolkningen är dagens avgiftsnivåer knappast något hinder och priskänsligheten torde generellt sett vara låg. För andra, särskilt för ekonomiskt svaga grupper, är priskänsligheten väsentligt högre och det finns då en risk att även angelägen vårdkonsumtion hindras eller fördröjs av egenavgifter. Den internationella utblick som redovisas i kapitel 4 tyder på att avgifter har relativt begränsad inverkan på efterfrågan, dels därför att avgifter inte förekommer överallt, dels därför att de högkostnadsskydd som finns för att skydda utsatta befolkningsgrupper förstås tenderar att dämpa avgifternas inverkan på efterfrågan. Denna bild bekräftas av litteraturöversikten (Bilaga 2), som visar att ökade egenavgifter på sjukvårdsbesök respektive läkemedel medför minskad efterfrågan, men att priskänsligheten är relativt låg. En avgiftshöjning på leder till cirka 3–4 procents minskning av efterfrågan. Det viktigaste skälet till att avgifterna inte alltid fungerar enligt intentionerna är nog ändå att det finns många andra faktorer som påverkar efterfrågan mer än avgifterna. Det gäller dels faktorer som är behovs-/efterfrågerelaterade, såsom ålder, kön, sjuklighet och socioekonomi, dels faktorer som är utbudsrelaterade, såsom sjukvårdens organisation, ersättningssystem för vårdgivarna och inte minst vårdens tillgänglighet i vid bemärkelse. Det finns många som upplevt och vittnat om att det kan vara svårt att komma fram till primärvårdsmottagningen på telefon för att boka tid för besök. Därför väljer man att avstå eller, om man inte kan eller vill vänta, söka sig till sjukhusets akutmottagning. Där är det visserligen avsevärt dyrare och väntetiden kan bli lång, men det är alltid öppet. Flera landsting har rapporterat en ökning i antalet akutbesök . När det gäller egenavgifter för läkemedel är styrningsproblemet något annorlunda. Då rör det sig om sekundär efterfrågan, en följd av att man besökt en läkare, blivit undersökt och som ett led i behandlingen fått recept på läkemedel. Här är egentligen inte syftet att avgiften ska begränsa efterfrågan. Tvärtom är det angeläget att patienten noga följer läkarens ordination, vilket förutsätter att förskrivna läkemedel inhandlas på apotek och används. Till skillnad från vad som gäller för efterfrågan på besök i öppen vård är tillgängligheten som regel inget hinder för efterfrågan på läkemedel, även om det allt oftare rapporterats att apoteken inte har alla efterfrågade läkemedel tillgängliga. Priskänsligheten för efterfrågan på läkemedel ligger enligt tillgängliga studier i genomsnitt på ungefär samma nivå som för efterfrågan på öppenvårdsbesök. Det finns emellertid en påtaglig spridning i priskänslighet beroende på typ av läkemedel. Låg priskänslighet noteras t.ex. för smärtstillande läkemedel, medan priskänsligheten tycks vara större för blodtryckssänkande läkemedel och andra läkemedel som har en sjukdomsförebyggande verkan. Som framgått av tidigare kapitel varierar priskänsligheten också med inkomstnivå. Låginkomsttagare är helt naturligt mer priskänsliga, och rapporterar i högre grad att de av ekonomiska skäl avstått från läkemedel. Sammanfattningsvis konstaterar jag att kunskapen om egenavgifternas styreffekter är ofullständig. För att kunna utvärdera huruvida patienten styrs till rätt vårdnivå, i rätt tid och om onödig vårdkonsumtion undviks krävs uppgifter på individnivå, som underlag för analys av sambanden mellan avgiftsnivå och konsumtionsmönster. Dessa uppgifter ska helst kunna kopplas till bl.a. inkomster och hälsostatus. Tillgängliga aggregerade data tyder på att styreffekten av marginella avgiftsändringar är begränsad. Vid större förändringar kan dock betydande tröskeleffekter uppkomma. 6.2.2Behovsstyrd vård och högkostnadsskydd Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska hälso- och sjukvård ges efter behov, och den som har det största behovet ska ges företräde till vården. Det betyder bl.a. att ingen som behöver vård ska tvingas avstå på grund av att han eller hon inte kan betala vårdavgift. Det finns emellertid, som framgått av kapitel 3, många personer som av ekonomiska skäl avstår från att söka vård, i synnerhet tandvård, och/eller att köpa ut förskrivna läkemedel. Framtidens avgiftssystem ska enligt direktiven utformas så att det värnar om de grupper som är mest i behov av vård eller omsorg. Det är här högkostnadsskydden kommer in i bilden. Som redovisats i kapitel 2 har det funnits olika system för att skydda vårdsökande mot höga vårdkostnader . Nuvarande ordning har i sina huvuddrag gällt . Gemensamt eller separata högkostnadsskydd? En huvudfråga i mina överväganden har varit om det finns skäl att samordna nu gällande olika högkostnadsskydd till ett gemensamt, eller att åtminstone samordna de två som f.n. är statligt reglerade, dvs. högkostnadsskydden för öppenvårdsbesök respektive läkemedel. Många argument har i tidigare utredningar, propositioner etc., framförts för respektive emot gemensamt högkostnadsskydd. De enligt min mening viktigaste är följande. Fördelar med gemensamt högkostnadsskydd: det samhälleliga stödet till individen blir oberoende av hur konsumtionen fördelas mellan de olika delarna enklare för den enskilde, ofta äldre, patienten att förstå öppenvård, läkemedel, och även sjukresor och hjälpmedel är komplementära tjänster, vilket innebär att de i många fall förutsätter varandra ger ökade avgiftsintäkter och därmed möjlighet att sänka det gemensamma avgiftstaket. Personer som har så höga öppenvårds- och läkemedelsutgifter att de uppnår båda avgiftstaken vid separata system får lägre kostnader fler personer med stora behov kommer att få frikort. Nackdelar med gemensamt högkostnadsskydd: personer som har en ensidig konsumtion, dvs. konsumerar enbart öppenvård eller enbart läkemedel, får betala mer barn och ungdomar, som har avgiftsfri öppenvård, kan drabbas av högre läkemedelsutgifter möjligheten – för personer som når båda avgiftstaken med separata högkostnadsskydd – att ha sina avgiftsfria perioder för läkemedel respektive öppen vård under olika delar av året, försvinner, och därmed minskar deras möjlighet att sprida sina utgifter administrativt komplicerat för såväl patient som vårdgivare och apotek, eftersom det på kort sikt förutsätter att utlägg för besök och läkemedelsinköp dokumenteras manuellt i patientens högkostnadskort. Min sammanfattande bedömning när det gäller valet mellan gemensamt eller separat högkostnadsskydd är att fördelarna med ett gemensamt skydd överväger nackdelarna. Den tyngst vägande fördelen är enligt min mening att det ekonomiska skyddet från det allmännas sida sätts in på samma nivå oavsett hur individens utgifter fördelar sig på läkemedel och öppenvårdsbesök. Ett tungt vägande motargument, åtminstone vid ett snabbt genomförande, är dock de svårigheter som följer av att den administrativa infrastruktur som skulle behövas i form av individbaserat register och uppföljningssystem f.n. saknas för öppenvården. 6.2.3Hur förebygga risken för överkonsumtion? Ett potentiellt problem med högkostnadsskydd är att de personer som uppnår avgiftstaket och därmed får frikort kan antas efterfråga mer vård än de behöver när den blir gratis. Denna överefterfrågan kan motverkas med hjälp av en förmånstrappa eller genom en särskild (expeditions)avgift per besök/recept för den som fått frikort. Förmånstrappan kan t.ex. utformas så att 100 procents subvention (avgiftstaket) nås först vid en relativt hög kostnadsnivå. En annan möjlighet är att förmånstrappan utformas så att den inte når ända upp till 100 procents subvention. Det innebär alltså att egenavgiften aldrig blir noll eller med andra ord att man alltid får betala en viss andel av kostnaden. En expeditionsavgift innebär att man efter att ha nått avgiftstaket och fått frikort, ändå får betala en viss avgift för varje recept/besök. Exempel på denna typ av styrinstrument finns bl.a. i våra nordiska grannländer. I finns inget absolut kostnadstak för den som köper läkemedel utan man får alltid betala en viss del av kostnaden, . Dock finns möjlighet för långvarigt sjuka att få hela kostnaden över ett visst indexreglerat belopp () täckt av försäkringen, genom ett särskilt bidrag, s.k. kronikertilskud, som ska sökas av Den maximala egenbetalningen är då . av de totala läkemedelskostnaderna i hänför sig till denna grupp. I finns ett särskilt, indexreglerat avgiftstak för läkemedel som ligger på . När avgiftstaket har uppnåtts betalar man bara en självriskandel som är per läkemedel, alltså en sorts receptavgift. Det danska systemet har varit i bruk och det finländska . Enligt uppgift från den danska Lægemiddelstyrelsen är möjligheten att få kronikertilskud underutnyttjad. I har man ännu inte gjort någon utvärdering av systemet med självriskandel/receptavgift. En avgift per recept missgynnar förstås patienter som gör många billiga uttag, jämfört med patienter som gör få men dyra uttag. Samma totala utgift för läkemedel kan alltså leda till olika höga receptavgifter beroende på om utgiften hänför sig till ett eller flera recept. Diagram 6.1 visar att det främst är de äldsta som har många läkemedel och därmed många recept som expedieras. Kostnaden per recept är däremot förhållandevis låg i denna grupp. Expeditionsavgifter tar alltså till skillnad från ett system med förmånstrappa endast hänsyn till antalet expedieringar, inte till kostnaden för alla expedieringar. Diagram 6.1 Kostnad per recept samt antal recept per person i olika åldersgrupper. Kro no r per recept (vänster) A ntal recept per perso n (hö ger) Källa: samt egna beräkningar I Tabell 6.1 redovisas potentiella effekter av en förmånstrappa med flera steg respektive expeditionsavgift, jämfört med avgiftstak utan trappa, med avseende på överkonsumtion av läkemedel. SOU 2012:2 Överväganden och förslag Effekter av förmånstrappa respektive expeditionsavgift, jämfört med avgiftstak utan trappa, på överkonsumtion av läkemedel kunden får betala mer innan läkemedlen läkemedlen blir aldrig gratis trappan medför lägre avgiftsintäkter p.g.a. ökad subventionsgrad. (färre betalar av läkemedelskostnaden) De med många recept får högre utgifter Administrativ kostnad för införande och hantering av avgift Om man inför avgiftstak även för expeditionsavgifter medför det –att läkemedel kan bli gratis –ytterligare administrativa kostnader I valet mellan förmånstrappa och expeditionsavgift för att hantera frikortsproblematiken föredrar jag förmånstrappan. Jag anser emellertid att huvudansvaret för att förebygga överkonsumtion av läkemedel ligger hos vårdgivaren, och att eventuella åtgärder i första hand bör inriktas på förskrivningspraxis. Enligt direktiven ska jag utvärdera förutsättningarna för och konsekvenserna av att öka avgiftsuttaget i syfte att stärka vårdens finansiering på . Frågan om det är sannolikt att sjukvården och äldreomsorgen kommer att behöva ökade avgiftsintäkter och/eller annan privat finansiering har jag diskuterat mer utförligt i kapitel 5. I liksom i de flesta andra jämförbara länder spelar avgifterna generellt sett en relativt begränsad roll som finansieringskälla. Egenavgifterna motsvarar, som tidigare nämnts, 16–av hälso- och sjukvårdens totala kostnader, en andel som varit i stort sett . Avgiftsandelen varierar emellertid kraftigt mellan olika delar av vårdsektorn. Högsta avgiftsandelen gäller för tandvård, där patienternas egenavgifter står för av totalkostnaderna. För receptbelagda läkemedel är egenavgifternas andel 22–23 pro- Egenavgifterna för öppen vård täcker 13–av kostnaderna för öppen vård (enligt nationalräkenskapernas s.k. hälsoräkenskaper). Även dessa andelar har varit relativt konstanta . Eftersom priskänsligheten är relativt låg, så leder ökade avgifter till ökade avgiftsintäkter. Höjda avgifter innebär emellertid en ökad risk för att viss nödvändig vård förhindras, vilket strider mot lagstiftarens intentioner om att vården ska ges efter behov. Detta är ju också, som framhållits ovan, skälet till att man infört högkostnadsskydd i avgiftssystemen, varav två är de statligt reglerade högkostnadsskydden för besök i öppen hälso- och sjukvård respektive läkemedel. Konstruktionen av dessa högkostnadsskydd påverkar också avgiftsintäkterna. Kunskaperna om avgiftssystemens effekter på finansieringen är begränsade. Detta gäller särskilt de dynamiska effekterna, t.ex. på totalkostnaderna för läkemedel av ett ökat antal frikort. Det är svårt att med tillgängligt dataunderlag följa upp och utvärdera sådana effekter av förändringar i avgiftssystemen.