sou · H0B317d2 · 2012-05-02 00:00:00 — Enligt utredningen hade inte den frivilliga möjligheten att ingå samarbetsavtal varit tillräcklig för att åstad- komma ett gemensamt ansvarstagande i gråzonerna som uppstår mellan huvudmännens lagstadgade ansvarsområden. – För att säker- ställa att en gemensam planering kommer till stånd när det behövs, föreslog utredningen vidare att hälso- och sjukvården och social- tjänsten skulle vara skyldiga att tillsammans upprätta en individuell plan. Som redovisats tidigare i detta avsnitt har Nationell psykiatri- samordnings förslag på detta område förverkligats. Sedan den 1 janu- ari 2010 finns således en skyldighet för kommuner och landsting att dels ingå överenskommelser om sitt samarbete när det gäller per- soner med psykisk funktionsnedsättning, dels upprätta en individuell plan när den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten.12 Trots de införda skyldigheterna för landsting och kommun har även senare uppföljning av visat att det fortfarande finns brister när det gäller samverkan mellan landsting och kom- 12 3 f § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och 2 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453). Samverkan mellan olika huvudmän mun för den nu aktuella patientgruppen. I en uppföljningsrapport konstaterar att kommunerna i nästan hälften av de fall där patienter har överförts till öppen psykiatrisk tvångsvård inte har kännedom om överföringen. Anledningen till att kännedom saknas är i regel att någon samordnad vårdplan inte har upprättats. Så stor andel som av samtliga övergångar till den öppna psykiatriska tvångsvården sker utan att patienten erhåller någon insats från kommunens socialtjänst. 20.5Våra överväganden och förslag Vår bedömning: Vid prövningen av om en persons psykiska tillstånd är sådant att psykiatrisk tvångsvård är nödvändig, ska vägas in hur ett missbruk eller beroendetillstånd på- verkar hans eller hennes samlade psykiska funktionsförmåga. Våra nya kriterier för intagning till psykiatrisk tvångsvård kan, tillsammans med den vidgning av lagens tillämpningsområde som borttagandet av undantaget för psykisk utvecklingsstörning innebär, medföra att ungdomar med autism eller med störningar inom autismspektrat kan bli föremål för sådan vård. Gränsdragningen mellan LVM och LPT Som framhålls av , se avsnitt 7.2.1, är det allt- för vanligt att kommunen som är ansvarig för behandling av miss- bruk och beroende kräver att först ska behandla den psykiska sjukdomen innan kommunen vidtar egna åtgärder och vice versa. leder detta till att den enskilde ställs helt utan hjälp alternativt får hjälp . Det är uppenbart att nuvarande situa- tion är otillfredsställande och att en ändring av något slag behöver komma till stånd så att fler med både missbruk och samtidig psykisk sjukdom verkligen kommer i åtnjutande av behövlig vård och vård i rätt tid. Enligt vår bedömning kan vårt förslag till ändrade intagnings- kriterier för psykiatrisk tvångsvård undanröja en del av de gräns- dragningsproblem som finns och som i förlängningen leder till att 13 , Insatser för personer med psykiska funktionsnedsättningar – kommunernas användning av stimulansbidragen, . Samverkan mellan olika huvudmän samsjukliga personer inte får behövlig psykiatrisk vård. Enligt vårt förslag till nya kriterier för intagning till psykiatrisk tvångsvård ska avgörande betydelse fästas vid den enskildes psykiska funktionsför- måga. Med psykisk funktionsförmåga förstås den enskildes förmåga att kunna psykiskt relatera till omgivningen på ett adekvat sätt. I vissa fall ger en persons missbruk eller annat beroendetillstånd upphov till följdreaktioner av sådan art och grad att de självständigt är att hänföra till allvarlig psykisk störning (dessa följdreaktioner är oftast av en mer kortvarig natur). Även när missbruket i sig inte självständigt når upp till nivån allvarlig psykisk störning bör enligt vår uppfattning betydelsen av missbruket ändå få vägas in när man bedömer den enskildes samlade psykiska funktionsförmåga. En sam- manvägning av det psykiska tillståndet och missbruket eller beroendet ska alltså ske i en sådan situation. En sådan sammanvägning bör i en del fall kunna resultera i att det psykiska tillståndet konstateras vara sådant att det når upp till nivån för allvarlig psykisk störning. Enligt vår uppfattning ska man alltså inte bortse från missbruket eller annat beroende när man prövar om allvarlig psykisk störning är för handen utan tvärtom väga in just det förhållandet. Vi tror att en ändrad bedömning enligt det sagda minskar risken för att per- soner med både psykisk ohälsa och ett aktivt missbruk eller bero- ende inte får behövlig psykiatrisk vård. Gränsdragningen mellan LVU och LPT I betänkande, SOU 1998:31, Det gäller livet, Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem anförs bl.a. följande. ansvar är oklart visavi ungdomar som behöver tvångs- vårdas på grund av sina psykiska problem. Vissa vårdas med stöd av LVU, därför att LPT inte bedöms vara tillämplig och trots att psykiska problem inte är ett kriterium för omhändertagande enligt LVU. Här råder rättsosäkerhet och vi föreslår därför att gränslandet LVU/LPT blir föremål för en översyn. Den unges psykiska problem utgör i sig inte grund för vård med stöd av LVU. Det är först när den unge som en följd av psykisk störning missbrukar, begår brott eller har ett annat socialt nedbrytande beteende som det kan finnas skäl att ingripa med ett omhändertagande med stöd av LVU). Samverkan mellan olika huvudmän De uppgifter som vi fått tyder på att det uppstår problem att erbjuda vissa psykiskt störda ungdomar adekvat vård med stöd av de regler som finns i dag.14 I direktiven till (S 1999:07) angav regeringen bl.a. att det råder stor osäkerhet för de ungdomar som inte uppfyller förutsättningarna för att beredas vård inom på grund av sitt beteende, men som inte heller uppfyller kravet på allvarlig psykisk störning enligt LPT. Regeringen hänvisade till att den tidigare barnpsykiatrikommittén i sitt betänkande SOU 1998:31 (se ovan) pekat på att det saknas fungerande regler inom tvångs- vården för en grupp ungdomar som på grund av sina psykiska pro- blem behöver tvångsvård i någon form och att kommittén fram- hållit att det vore önskvärt om gränserna för när vård ska beredas den unge med stöd av LVU eller LPT ses över. fann i sitt betänkande SOU 2000:77 Omhän- dertagen – samhällets ansvar för utsatta barn och unga, att det varken fanns skäl att utvidga LVU till att omfatta ungdomar med psykiska hälsa eller att utvidga LPT. Enligt utredarens mening skulle en ut- vidgning av LVU så att den även omfattar ungdomar med psykiska problem kräva en helt annan kompetens och organisation än den som finns inom . Dessa ungdomar borde enligt utredaren i stället få stöd och hjälp hos den instans som har kom- petens att behandla dem, nämligen psykiatrin. Utredaren menar att en del av problemet med att sådan hjälp uteblir eller brister beror på att barn- och ungdomspsykiatrin inte anser sig ha möjlighet att behålla ungdomar som uppträder aggressivt och störande på en all- män vårdavdelning. Dessa ungdomar skickas i stället tillbaka till den institution som de kom ifrån; institutioner som ofta inte har kom- petens att möta ungdomarnas psykiatriska behov. Utredaren ansåg att de problem som redovisats handlar dels om kvalitativa brister i den psykiatriska vården, dels om att samarbetet mellan och barn- och ungdomspsykiatrin måste utvecklas. Enligt utredaren kunde detta inte lösas genom att utvidga tvånget mot unga män- niskor. Utredaren pekade vidare på att regeringen i Nationell Hand- lingsplan för hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) uttalat att arbetet på detta område bör inriktas mot att stimulera metod- utveckling och att regeringen och huvudmännen i ett avtal om ut- vecklingsinsatser inom vården och omsorgen enats om att lands- tingen ska utveckla vårdinnehållet i arbetet med utagerande ung- 14 SOU 1998:31 s. 27, 213 f. Samverkan mellan olika huvudmän domar med missbruks- och psykiska problem. I handlingsplanen anför regeringen att man, i likhet med , anser att vårdbehoven hos ungdomar i åldersgruppen 16–ska tillgodoses genom samordnade insatser mellan barn- och ungdoms- psykiatrin och vuxenpsykiatrin. – Utredarens förhoppning var att de extra resurser som ställs till förfogande bidrar till att ungdomar i gränslandet mellan socialtjänst och psykiatri, kommer att få sina behov bättre tillgodosedda utan att samhällets tvång mot dem ökar (a.a. s. 171 ff.). Regeringen anslöt sig till bedömning (prop. 2002/03:53 s. 87 ff.). Frågan om gränsdragningen mellan LVU och LPT har också varit föremål för bedömning av dåvarande Rege- ringsrätten. I det ena avgörandet (mål nr 146-09), som också är det som senare har publicerats i som referat RÅ 2010 ref. 24, uttalas bl.a. följande. Av utredningen framgår att M., som är , har ett neuropsykiatriskt funktionshinder i form av ADHD och autism- spektrumstörning vilket innebär att hon är impulsstyrd och själv- destruktiv och lätt blir utagerande och aggressiv. Hon kan i sådana situationer bli våldsam och skada både sig själv och andra. Frågan i målet är om M. har ett sådant socialt nedbrytande beteende som avses i 3 § LVU. Regeringsrätten gör följande bedömning. Av vad som anförts i det före- gående framgår att en ungdom som lider av en psykisk störning inte enbart av det skälet får bli föremål för vård enligt LVU. För att sådan vård ska bli aktuell krävs, i de s.k. beteendefallen, att personen i fråga missbrukar eller bedriver brottslig verksamhet eller, såvitt nu är av intresse, uppvisar något annat socialt nedbrytande beteende. Om någon av dessa situationer är för handen kan LVU på samma sätt som gäller andra ungdomar komma i fråga. Att det finns en psykiatrisk grund- problematik utgör alltså inget hinder mot att tillämpa LVU men är inte heller en tillräcklig förutsättning. Enligt Regeringsrättens mening följer av vad som sagts att ett beteende som närmast kan betraktas som symtom på en psykisk stör- ning inte utgör ett sådant socialt nedbrytande beteende som avses i 3 § LVU. I annat fall skulle själva störningen i realiteten tillåtas ligga till grund för ett beslut om LVU vilket, som framgått ovan, inte är av- sikten med lagen. För att ett visst beteende ska karakteriseras som ett socialt nedbrytande beteende i LVU:s mening bör krävas att det inte framstår som ett uttryck för den psykiska störningen utan i princip lika väl kan iakttas hos någon utan ett sådant funktionshinder. Samverkan mellan olika huvudmän målet har inte annat framkommit än att det beteende som M. uppvisar i huvudsak är att betrakta som symtom på hennes psykiska funk- tionshinder. – Beteendet är därmed inte att hänföra till sådant socialt nedbrytande beteende som avses i 3 § LVU. avgjorde domstolen mål nr 8480-08, där omständigheterna var likartade och utgången densamma. I det målet beskrevs pojken som målet gällde på följande sätt. Av utredningen framgår att AA, som är knappt , har ett neuropsykiatriskt funktionshinder i form av ADHD och lättare utvecklingsstörning och mentalt befinner sig på en 7–9 årings nivå. Han är impulsstyrd och destruktiv och blir lätt utagerande och aggressiv. I sådana situationer blir han hotfull och våldsam mot andra. Frågan i målet är om AA har ett sådant socialt nedbrytande beteende som avses i 3 § LVU. Den slutsats som kan dras av rättsfallen är att LVU inte är tillämp- lig i det fall ett socialt nedbrytande beteende i huvudsak är att be- trakta som symptom på en psykiatrisk grundproblematik. I den nämnda situationen ska alltså psykiatrisk tvångsvård ges före- träde om personen uppfyller intagningsrekvisiten för sådan vård. Våra ändrade intagningskriterier för psykiatrisk tvångsvård inne- bär att tröskeln för intagning sänks något (dagens rekvisit har ett oundgängligt behov av sluten psykiatrisk tvångsvård ersätts med rekvisitet har ett påtagligt behov av ..). Tillämpningsområdet utvidgas också något genom att vi tar bort dagens undantag för per- soner med psykisk utvecklingsstörning. Denna senare ändring kan antas medföra att den nya lagen för psykiatrisk tvångsvård blir tillämplig i ett antal situationer som , bl.a. som en följd av Högsta förvaltningsdomstolens (tidigare Regeringsrätten) nämnda praxis, faller utanför nuvarande lags tillämpningsområde. Det gäller t.ex. ungdomar med autism eller med störningar inom autism- spektrat. För andra ungdomar som också har ett tydligt vårdbehov får våra föreslagna ändringar sannolikt inte någon betydelse. De kom- mer inte heller i fortsättningen att fylla kriterierna för tvångsvård enligt vare sig LVU eller LPT. Detta förhållande är djupt otillfreds- ställande. Utredningen anser att det finns anledning för regeringen att överväga om det inte behöver ske en större översyn av de olika tvångslagarnas tillämpningsområde i syfte att tillförsäkra att barn och unga som behöver få vård av samhället inte går miste om det på Samverkan mellan olika huvudmän grund av gränsdragningar för de olika tvångslagarna. En sådan större översyn är inte möjlig för oss att göra inom nuvarande ram för ut- redningen utan måste ske i annat sammanhang. 21Insatser av andra än vårdpersonal I utredningens direktiv (2008:93 s. 19) lämnas följande uppdrag till utredaren vad gäller frågan om insatser av andra än vårdpersonal. Vid permissioner och i samband med den kommande vårdformen inom den psykiatriska tvångsvården ges stödinsatserna i stor ut- sträckning av personal som arbetar inom . För det fall det finns en risk för att en person är farlig för sig själv eller andra kan det vara svårt för personal att ge personen stöd- insatser på bästa sätt, eftersom befogenheter, resurser och även kun- skap saknas. Utredaren ska ta ställning till om det finns möjlighet att underlätta insatser för dessa personer. Utredaren ska i detta sammanhang beakta regeringens beredning av förslagen i betänkandet Regler för skydd och rättssäkerhet för personer med demenssjukdom (SOU 2006:110). – En närbesläktad fråga är hur in- satser i form av kontaktpersoner, stödperson, personligt ombud, förvaltare och god man fungerar för personer med ökad risk att be- gå brott. Utredaren ska överväga om det behövs lagändringar till skydd för personer som utför sådana uppdrag. Enligt 11 kap. 4 § FB ska rätten om någon på grund av sjukdom, psykisk störning eller försvagat hälsotillstånd eller liknande förhåll- ande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person besluta om godmanskap för honom eller henne. Ett sådant beslut får dock inte meddelas utan samtycke av den som godmanskapet ska anordnas för, om inte den enskildes sinnestillstånd hindrar att hans eller hennes mening inhämtas. Insatser av andra än vårdpersonal någon som befinner sig i en sådan situation som anges i 11 kap. 4 § FB är ur stånd att vårda sig eller sin egendom, får rätten enligt 11 kap. 7 § besluta att anordna förvaltarskap för honom eller henne. Förvaltarskap får dock inte anordnas om det är tillräckligt att god- manskap anordnas eller att den enskilde på något annat mindre in- gripande sätt får hjälp. Bland de psykiska svaghetstillstånd som kan motivera ett förvaltarförordnande hör, enligt vad som anges i för- arbetena, framför allt vuxna psykiskt utvecklingsstörda, personer med åldersbetingade psykiska störningar och personer som lider av psykiska sjukdomar (prop. 1987/88:124, s. 145). Utöver dessa legala ställföreträdare finns också andra personer som kan ges i uppdrag att bistå en person som t.ex. på grund av en psykisk funktionsnedsättning kan behöva hjälp med personliga ange- lägenheter, hjälp med att komma ut i samhället, få kontakt med andra människor och hjälp till fritidsaktiviteter. På område kan socialnämnden, med stöd av 3 kap. 6 § SoL, besluta att tillsätta en kontaktperson med uppgift att hjälpa den enskilde och hans eller hennes närmaste i personliga angelägenheter, om den enskilde begär eller samtycker till det. En kontaktperson tillsätts på rent fri- villig grund för den som har behov av en sådan insats. Om någon begär en sådan ligger däri en stark presumtion för det konkreta be- hovet. I fråga om personer som behöver underkastas psykiatrisk tvångs- vård finns bestämmelser i tvångsvårdslagstiftningen som ger möjlig- het att tillsätta en stödperson för patienten (jfr 30–31 a §§ LPT resp. 26 och 26 a § LRV). En stödperson tillsätts av en patientnämnd efter antingen eget önskemål från patienten eller efter anmälan från chefs- överläkaren. I vissa uppräknade fall är en anmälan från chefsöver- läkaren obligatorisk. I andra fall kan chefsöverläkaren välja att ge in en anmälan när han eller hon bedömer att det finns behov av att tillsätta en stödperson. Stödpersonen ska bistå patienten i person- liga frågor och bevaka patientens rättigheter. Det kan t.ex. handla om att hjälpa till med att vidga patientens nätverk och att ge pati- enten stöd vid rättslig prövning. Enligt 26 a § LRV ska chefsöver- läkaren, om det finns särskilda skäl med hänsyn till en stödpersons säkerhet, lämna ut nödvändiga upplysningar om patienten till en stödperson eller till den nämnd som avses i 26 § andra stycket, dvs. en nämnd enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. Om patienten samtycker till det kan en stödpersons uppdrag övergå till uppdrag som kontaktperson enligt SoL av efter det att tvångsvården har upphört. Insatser av andra än vårdpersonal är skyldig att iaktta tystnadsplikt beträffande uppgifter om patientens hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt, som han eller hon har fått kännedom om i sin verksamhet (30 § tredje stycket LPT och 26 § tredje stycket första meningen LRV). pågår en försöksverksamhet i landets kommuner med personligt ombud för personer med psykisk funktionsnedsätt- ning. Bakgrunden till inrättandet av dessa ombud var att man kunde konstatera att personer med psykiska funktionsnedsättningar ofta har behov av insatser från flera olika myndigheter ; social- tjänst, psykiatri, arbetsmarknadsmyndighet, försäkringskassa etc. En huvuduppgift för det personliga ombudet är att tillsammans med den enskilde identifiera och formulera den enskildes behov av vård, stöd och service och i samråd med denne se till att olika huvudmäns insatser planeras, samordnas och genomförs. Andra viktiga upp- gifter är att bistå och företräda den enskilde i kontakterna med olika myndigheter och se till att den enskilde får vård, stöd och service utifrån egna önskemål, behov och lagliga rättigheter. har ytterligare en funktion lagts till ombudens uppgifter. Ombuden ska från denna tidpunkt även aktivt verka för att personerna ska få tillgång till arbete, rehabilitering eller meningsfull sysselsättning. – Verksamheten med personliga ombud är frivillig för kommunerna men de kommuner som väljer att inrätta en sådan verksamhet får ett särskilt statsbidrag som täcker en del av kommunens kostnad för verksamheten. Vid ingången av hade ca 250 av landets 290 kommuner inrättat en verksamhet med personliga ombud. Social- styrelsen och länsstyrelserna har regeringens uppdrag att stödja och utveckla verksamheten tillsammans med kommunerna och ska också följa upp verksamheten, ansvara för vissa utbildningar och fördela statsbidrag till kommunerna. I detta sammanhang bör också nämnas att Utredningen om förmyndare, gode män och förvaltare (), i sitt betänkande, Frågor om förmyndare och ställföreträdare för vuxna, SOU 2004:112, har föreslagit att en ny lag införs om ställföreträ- dare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom hälso- och sjuk- vården m.m. Enligt förslaget ska en patient som saknar beslutsför- måga representeras av en ställföreträdare. Beslut om att en patient ska anses sakna beslutsförmåga ska kunna fattas, om patienten på grund av psykisk störning, sjukdom, skada eller liknande förhållande uppenbarligen inte förmår att tillgodogöra sig information i en fråga rörande vården, att självständigt överväga konsekvenserna av sitt beslut eller att meddela sin mening. Det är patientens ställföre- Insatser av andra än vårdpersonal trädare som tar ställning till frågor om samtycke till åtgärder inom vården. I första hand ska till ställföreträdare tas en person som patienten själv har utsett. Vid sidan av en framtidsfullmäktig (en person som patienten ska kunna utse att företräda honom vid egen framtida beslutsinkompetens) ska patienten kunna utnämna ett vårdombud. En framtidsfullmäktig och ett vårdombud ska dock inte med bindande verkan kunna godta att patienten utsätts för tvång eller förleds att acceptera en medicinering eller någon annan åtgärd. förslag har ännu inte lett till någon lagstiftning. Vidare noteras att även Utredningen om skyddsåtgärder inom vård och omsorg för personer med nedsatt beslutsförmåga i sitt betänk- ande SOU 2006:110 har lämnat förslag som innebär att tillämpnings- området för uppdrag som god man utvidgas. I betänkandet föreslås bl.a. att det ska bli tillåtet att under vissa förutsättningar vidta tvångs- eller begränsningsåtgärder mot personer som har en ned- satt beslutsförmåga till följd av en demenssjukdom. Om sådana åt- gärder aktualiseras ska i normalfallet den patientansvarige läkaren anmäla behov av att en god man utses som ställföreträdare för den saken gäller. Det ankommer på socialnämnden att genast när en utred- ning angående tillgripande av tvångs- eller begränsningsåtgärder in- leds, till överförmyndaren anmäla att den enskilde behöver företrä- das av en god man enligt FB. Överförmyndaren ska – i enlighet med vad som föreslås i förmynderskapsutredningens förslag – ha möjlighet att fatta tillfälliga beslut om anordnande av sådana god- manskap. Den gode mannen ska bevaka den enskildes rätt men det medför inte att denne med någon rättslig giltighet ska kunna med- ge att en viss tvångs- eller begränsningsåtgärd vidtas mot huvud- mannen. För det krävs att samtliga kriterier som uppställs i lagen för att en åtgärd ska få tillgripas är uppfyllda. Den gode mannen ska däremot äga behörighet att för den enskildes räkning överklaga beslut om tvångs- och begränsningsåtgärder. – I utredningen görs bedömningen att förslagen medför att ett antal nya gode män be- höver utses för att bevaka enskildas intressen vid utredning eller beslut om tvångs- eller begränsningsåtgärd och om medicinsk be- handling vid tvång. Redan utsedda gode män får detta som en ytter- ligare uppgift. Personer med psykisk funktionsnedsättning har ofta behov av insatser för att kunna etablera ett väl fungerande liv utanför sjukhusets väggar. Det kan handla om insatser för boende och sysselsättning men också om andra typer av insatser som den Insatser av andra än vårdpersonal enskilde är i behov av. Psykiatrireformen syftade bl.a. till att ge ett mer effektivt och samordnat samhällsstöd till dessa personer. Re- formen innebar bl.a. att kommuner och landsting skulle samverka i högre grad för att kunna fullgöra sina skyldigheter gentemot mål- gruppen. Fr.o.m. (SFS 2009:979) gäller också nya bestämmelser som tar sikte på denna samverkan. Bestämmelserna innebär att och kommunen ska upprätta en individuell plan för den enskilde om någon av huvudmännen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas (se 3 f § HSL). Av den individuella planen ska bl.a. framgå vilka insatser som behövs och vilka insatser respektive huvudman ska ansvara för. Planen ska upp- rättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet. Det framgår inte uttryckligen men det kan antas att det är lämpligt att i förekommande fall även gode män, kon- taktpersoner, stödpersoner och personliga ombud kan medverka vid upprättandet. – Av årliga rapport om vad gransk- ningen av hälso- och sjukvården och påvisat, Tillsyns- rapport , framgår att de nya reglerna har fått dålig genomslags- kraft. Inom hälso- och sjukvården gäller som huvudregel sekretess för uppgifter om enskildas hälsotillstånd och övriga personliga förhåll- anden med ett omvänt skaderekvisit, dvs.