sou · H0B333 · 2012-05-15 00:00:00 — Det sker dels genom stöd till utveckling och förnyelse, dels genom insatser för att säkerställa att de av fastställda kraven för vården och omsorgen följs. Olika sätt att definiera vård och omsorgsområdet Vård- och omsorgssystemet kan beskrivas och avgränsas på olika sätt. Det kan definieras som de verksamheter som regleras av Hälso- och sjukvårdslagen respektive Socialtjänstlagen. I det stat- liga utgiftsområdet för hälsovård, sjukvård och social omsorg ingår frågor som hälso- och sjukvård, socialtjänst (individ- och familje- omsorg samt ungdoms- och missbruksvård), äldrevård, frågor med koppling till funktionshinder och personer med funktionshinder, barnrättsfrågor, folkhälsofrågor samt forskningsfrågor i de delar som berör vård- och omsorgssystemet.1 Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen är ramlagar, med övergripande mål för vården och omsorgen. Med utgångs- punkt från dessa ska huvudmännen, kommuner och landsting, utforma insatserna efter lokala och regionala behov. I Hälso- och sjukvårdslagen anges vad sjukvårdshuvudmännen är skyldiga att erbjuda befolkningen. I Socialtjänstlagen anges både rättigheter, skyldigheter och mål för verksamheten, vilket ger andra möjlig- heter till överklagande, som domstolarnas tolkning av gällande lagstiftning och praxis har en framträdande roll.2 Dessa olika utgångspunkter för lagstiftningen medför svårigheter för de praktiska verksamheterna på många sätt, inte minst i relation till patienter och brukare som är i behov av insatser från både hälso- och sjukvården och . Vi har inte haft i uppdrag att pröva möjligheterna till en samlad lagstiftning för vården och omsorgen, som ett sätt att överbrygga dessa skillnader. Däremot utgår vi ifrån att våra förslag kring statens stöd och styrning bör bidra till att överbrygga gränserna mellan områdena, eftersom detta skulle förbättra situationen för många medborgare. Utöver ramlagstiftningen i Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen, finns många andra författningar som preciserar hanteringen av olika frågor, t.ex. kring kommunernas och lands- tingens skyldigheter, professionens skyldigheter och patientens inflytande. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:383, LSS) är en av de lagar som särskilt kan nämnas. Lagen ska garantera personer med omfattande och varaktiga funktions- hinder goda levnadsvillkor. Över tid har även ramlagstiftningen kompletterats med nya paragrafer som preciserar innebörden. 2011/12:1 vol.6 Budgetpropositionen för . 2Se t.ex. kommentarer i prop. 2009/10:67 Stärkt ställning för patienten, prop. Nationell samordning av rikssjukvården, prop. 2008/09:160 Samordnad och tydlig tillsyn av . Alkohollagen (1994:1738) och Tobakslagen (1993:581) kan också nämnas för sin betydelse för människors hälsa och indirekt för vård- och omsorgsbehoven. Vid sidan av lagstiftningen finns olika politiska beslut för områdena, på nationell, regional och lokal nivå. EU-samarbetet är också en viktig grund för vården och omsorgen i , genom att mycket av den lagstiftning som införs är direkta anpassningar till bindande direktiv på EU-nivå. Vård- och omsorgssystemet är ett komplext system med många olika intressenter, kulturer, inneboende logiker, traditioner och hierarkier. Systemet utvecklas och styrs genom flera olika processer och skeenden. Starka professioner och organisationskulturer påverkar också komplexiteten. Mängden aktörer i vård- och omsorgssystemet är stor. De aktörer som finns med i bilden berörs i olika utsträckning, på olika sätt och olika mycket, men samtliga har en eller flera kopplingar till systemet. Eftersom vården och omsorgen finansieras och drivs på många olika sätt, är det svårt att ge någon exakt bild av verksamheternas Sammantaget handlar det om verksamheter som kostar omkring en sjättedel av BNP.3 1.3.1Om vård och omsorg Utredningsdirektivet beskriver uppdraget som på samma sätt riktat mot vården och omsorgen. I delbetänkandet konstaterade vi att det finns goda skäl för ett sådant integrerat synsätt, men att förutsätt- ningarna i flera avseenden är olika. I många fall vänder sig vården och omsorgen till samma indivi- der. Många av dem som har stora omsorgsbehov har också stora vårdbehov. Bristen på konkret samordning av olika vård- och omsorgsinsatser är i dessa fall ofta ett stort problem. Ett bättre samspel mellan vården och omsorgen kan bara åstad- kommas om det drivs med kunskap om och respekt för verksam- heternas olika utgångslägen, styrkor och svagheter. Vården, och särskilt de medicinska delarna av den, verkar i en på många sätt nationell och även internationell miljö. Både kunskaps- utvecklingen och många av utbildningarna är till stor del geogra- fiskt gränsöverskridande. Omsorgerna har istället starkare kopp- lingar till närmiljön och hemorten. De skilda förutsättningar mellan vård och omsorg som vi har noterat4 följer inte bara gränsen mellan verksamhet som regleras av Hälso- och sjukvårdslagen respektive Socialtjänstlagen. Vissa skill- nader finns också inom ett och samma område. Den kommunala hälso- och sjukvården har i många fall samma starka kopplingar till det lokala samhället som omsorgsverksamheterna. Historiskt har också modifieringar skett i finansieringsansvaret: Den så kallade Ädelreformen 1992 innebar exempelvis att stora delar av den lång- tidssjukvård och drevs med sjukvårdens begränsade patientavgifter överfördes till äldreboende med enskild betalning av hyra och hemtjänst i botten. 3Kostnaderna för hälso- och sjukvården låg på , varav landstingens kostnader var 228 miljarder, kommunernas 24,3 miljarder, statens 5,7 miljarder och den privata sektorns kostnader enligt preliminära beräkningar hos . Kostnaderna för omsorgen kan beräknas på olika sätt, där ett mått är kommunernas kostnader för äldre-, funktionshinderomsorg samt individ- och familje- omsorg, som uppgick till , enligt beräkningar. Till dessa summor kan läggas exempelvis statens insatser inom omsorgs- området, investeringar i forskning om vård och omsorg samt olika insatser för att främja ohälsa och förebygga sjukdom. Kostnaderna för dessa insatser är svårare att beräkna, bland annat eftersom de är spridda på många aktörer. 4Se SOU 2011:65 Statens roll i framtidens vård- och omsorgssystem – en kartläggning. Ytterligare ett sätt att försöka fånga skillnaderna mellan vård och omsorg kan vara att använda begrepp som behandling respektive omvårdnad.5 I en sådan renodlad bild kan behandling beskrivas som aktiva insatser som är direkt inriktade på förändring, t.ex. genom kirurgi, läkemedelsbehandling eller kognitiv beteende- terapi medan omvårdnad mer handlar om stöd för självläkning och god livskvalitet, t.ex. inom äldreomsorgen. Med sådana definitioner finns det inslag av behandling och omvårdnad både inom de verk- samheter som styrs av hälso- och sjukvårdslagen och de som styrs av Socialtjänstlagen, även om tonvikterna är olika. Dikotomin inrymmer inte heller lika självklart sådana delar av som bygger på klientbegreppet, som t.ex. individ- och familje- omsorgen. I praktiken betyder detta bland annat att ambitioner att beskriva olika behandlingsmetoder och värdera deras resultat oftast upp- fattas som naturliga när det gäller läkemedelsbehandling, kirurgi och missbrukarvård, men mera svårtillämpliga inom exempelvis äldreomsorgen. Patienter, brukare eller användare Inom vården är begreppet patient relativt väldefinierat, den per- son som erhåller eller är registrerad för att erhålla hälso- och sjuk- vård.6 Inom omsorgen har det länge funnits en strävan att hitta ett motsvarande begrepp. Ordet brukare används i många samman- hang, men är inte lika etablerat. Klient är ett begrepp som ofta beskriver relationen inom delar av , däribland individ- och familjeomsorg och missbruksvård. I vissa sammanhang, både inom omsorgen och vården, används ibland också begreppet kund. Men eftersom ordet kund ofta förknippas med en per- son som både betalar och själv kan välja, är det inte brett accepterat. I vår utredning används orden brukare och patient, och som gemensamt begrepp användare. 1.3.2Gränsytorna mot andra områden En viktig del i vård- och omsorgssystemet är socialförsäkrings- området. I vårt uppdrag är frågan om socialförsäkringssystemen uttryckligen uteslutna, med hänvisning till den pågående utred- ningen Hållbara försäkringar vid arbetslöshet och sjukdom.7 Vi har ändå valt att diskutera sambanden kortfattat i avsnitt 4.2.2 eftersom socialförsäkringsområdet har stor betydelse för vården och omsor- gens utveckling totalt sett. Någon analys av försäkringssystemen som sådana görs inte. Ett annat område med starka kopplingar till vård och omsorg är hälsoområdet. Folkhälsoarbetets struktur och organisering präglas av en bred ansats. Styrningen och ansvarsfördelningen på detta område bygger på att samhället som helhet – inte bara vård- och omsorgssektorn – har ett ansvar för människors hälsa. Ansvaret vilar med denna ansats implicit också på alla och på var och en. Ansatsen innebär att den nationella politiken och styrningen inriktas mot flera övergripande frågor som har betydelse för folk- hälsan. 7 Dir. 2010:48 Hållbara försäkringar vid sjukdom och arbetslöshet. Källa: G och M Det övergripande nationella målet för folkhälsoarbetet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen.8 Till det övergripande målet hör elva målområden som benämns centrala bestämningsfaktorer för hälsan: 2007/08:110, 2002/03:35, bet. 2002/03:35:SoU7, rskr. 2002/03:145. 1.Delaktighet och inflytande i samhället 2.Ekonomiska och sociala förutsättningar 3.Barn och ungas uppväxtvillkor 6.Hälsofrämjande hälso- och sjukvård 8.Sexualitet och reproduktiv hälsa 11.Tobak, alkohol, narkotika, dopning och spel För att nå det övergripande målet med hjälp av arbete med de 11 tillhörande bestämningsfaktorerna krävs ett sektorsövergripande arbetssätt och en bred samverkan mellan berörda aktörer. har ett särskilt ansvar att följa upp och utvärdera folkhälsans utveckling och alla samhällssektorers åtgärder inom folkhälsoområdet. , och fungerar som nationella på området.9 Utöver dessa tre myndigheter, har ett stort antal statliga myndigheter uppdrag att rapportera om vidtagna åtgärder inom folkhälsoområdet och att leverera relevant statistik.10 Den större delen av det praktiska folkhälsoarbetet genomförs dock på regional och lokal nivå.11 Många är berörda: dels de statliga myndigheterna inom området, kommuner och landsting, men också andra aktörer såsom näringslivet, ideella organisationer och enskilda medborgare. I vårt uppdrag ingår inte att pröva den fortsatta inriktningen av den samlade folkhälsopolitiken, att se över målen för området eller att pröva ansvarsfördelningen mellan stat och huvudmän när det 9Arbetet för att främja hälsa och förebygga sjukdom sker med många olika verktyg och genom flera olika myndigheter. Förutom uppföljning, utvärdering och kunskapsutveckling sker också tillsyn, kontroll och bevakning. 10Dessa myndigheter är: , , Myndigheten för handikap- politisk samordning (Handisam), , (), Livs- medelsverket, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB), (), (), samt Ungdoms- styrelsen. Källa: FHI 2010:16, Folkhälsopolitisk rapport . 2011/12:1 Budgetpropositionen för . Med detta sagt är det viktigt att också se kopplingarna till andra områden som har stor betydelse för männi- skors hälsa, när vi nu tar fram förslag som fokuserar just vården och omsorgen. Ytterligare ett område med starka kopplingar till vård och omsorg, är funktionshinderspolitiken. Målet för funktionshinderspolitiken är en samhällsgemensam med mångfald som grund, att samhället utformas så att människor med funktionsnedsätt- ning i alla åldrar blir fullt delaktiga i samhällslivet, jämlikhet i levnadsvillkor för flickor och pojkar, kvinnor och män med funktionshinder Utgångspunkten är ett samhälle som utformas så att alla männi- skor, inklusive de som har funktionsnedsättning, ges möjlighet till full delaktighet i samhället och jämlikhet i levnadsvillkor. Myndig- heten för handikappolitisk samordning, Handisam, samordnar arbetet med genomförande och uppföljning av politiken, medan de operativa insatserna genomförs av myndigheter inom de flesta samhällssektorer. Inom ramen för funktionshinderspolitiken finns ett omfattande stödsystem som via socialförsäkringssystemen och finansierar de insatser som behövs. Stödens omfattning – i synnerhet statens och kommunernas kostnader för assistansersättningar – har ökat kraftigt under senare år.12 Eftersom dessa stöd är en del av socialförsäkringssystemen, diskuterar vi inte närmare stödens utformning eller framtida finansieringslösningar i detta betänkande. Vi har inte haft i uppdrag att pröva den fortsatta inriktningen av den samlade funktionshinderspolitiken, att se över målen för områ- det eller att pröva ansvarsfördelningen mellan stat och huvudmän när det gäller funktionshinderspolitiska frågor. Med detta sagt är det viktigt att också se kopplingarna till andra områden som har stor betydelse för personer med funktionshinder och deras 12 Se t.ex. Statskontoret 2011:16 handläggning av assistansersättning, RiR 2004:7 Personlig assistans till funktionshindrade. möjligheter att delta aktivt i samhällslivet, när vi nu tar fram förslag som fokuserar just vården och omsorgen. Barnrättspolitiken ingår i det statliga utgiftsområdet Hälsovård, sjukvård och social omsorg, men hör också till ett av de områden som har en bredare målgrupp än vården och omsorgen. Barnrätts- politiken syftar till att ta tillvara och stärka barns rättigheter och intressen i samhället, med utgångpunkt i FN:s konvention om barnets rättigheter (). Perspektivet ska genom- syra all politik liksom alla verksamheter som rör barn. Barnom- budsmannen har i detta sammanhang i uppgift att företräda barns och ungas rättigheter och intressen, driva på genomförandet och bevaka efterlevnaden av . Myndigheten för inter- nationella adoptionsfrågor beslutar om auktorisation av sammanslut- ningar som förmedlar internationella adoptioner, utövar tillsyn över dessa sammanslutningar, samt informerar i frågor om internationella adoptioner. Därutöver krävs insatser inom alla de områden där barn är berörda.13 Fokus i vårt uppdrag ligger på de statliga myndigheternas förmåga att stötta och styra vården och omsorgen. Kunskapsspridning och – generering är en viktig del i detta arbete. När det gäller utbildning- arnas kapacitet att möta sektorns behov, och sektorns förutsätt- ningar för livskraftiga forskningsmiljöer och innovationsklimat har vi haft begränsade möjligheter att diskutera dessa frågor inom ramen för vårt uppdrag. Med detta sagt vill vi ändå peka på frågans vikt.14 Frågan om förutsättningarna för forskning och utbildning behöver kontinuerligt analyseras och förslag tas fram kring viktiga utvecklings- och förbättringsområden, för att säkerställa fortsatt stöd till forskning av hög kvalitet. 2011/12:01 Budgetpropositionen . 14Se t.ex. FAS (2011) politikområden inom hälsa och välfärd – en samlad forskningsstrategi. Utöver de områden som nämnts specifikt ovan, finns betydelsefulla gränsområden gentemot vården och omsorgen, där både verksam- hetsinriktningen och/eller det offentliga ansvaret gör avgräns- ningen mindre tydlig. I dessa gränsområden finns bland annat vuxentandvården som är offentligt reglerad men huvudsakligen privat finansierad samt optiker, hälsokost och kosmetiska behand- lingar, som bara delvis är offentligt reglerade och är i stort sett helt privat finansierade. Här finns t.ex. läkemedelsbranschen och medi- cintekniska branschen, men också tjänster som delfinansieras via RUT-avdrag. Den samlade bilden är att en kristallklar avgränsning av vård- och omsorgssystemet är omöjlig att göra. Det finns ett antal kärn- områden som handlar om bl.a. offentligt finansierad hälso- och sjukvård inklusive tandvård, socialtjänst (med individ- och familje- omsorg samt ungdoms- och missbruksvård), äldreomsorg, barn- rättsfrågor, folkhälsofrågor, stöd till funktionshindrade, samt forsk- ning relaterade till dessa områden. De statliga myndigheter som har någon koppling till vården och omsorgen är många. De som har en avgörande roll utifrån de frågeställningar som vårt uppdrag har, är å andra sidan färre. I vårt arbete har den generella utmaningsbilden för sektorn som helhet och dess beröringspunkter med de statliga myndigheterna styrt vår avgränsning. Under kartläggnings- och analysarbetet har problembilden fördjupats och justerats. Våra slutliga förslag omfattar tio statliga myndigheter, en ideell förening samt ett bolag, Apotekens Service AB.15 Inledningsvis lät vi de 16 myndigheter och organisationer med direkta kopplingar till vård- och omsorgs- områden ingå i vår kartläggning. Dessa kopplades till utredningen i form av en referensgrupp: 15 Se vidare kap 5. 2.Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) 3.Försäkringskassan (tandvårdsdelen) 5.Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd () 7.Myndigheten för handikappolitisk samordning (Handisam) 8.Myndigheten för internationella adoptionsfrågor () 9.Myndigheten för vårdanalys (Vårdanalys) 11.Socialstyrelsen (SoS) 12.Statens beredning för medicinsk utvärdering () 13.Statens folkhälsoinstitut () 14.Statens institutionsstyrelse () 15.Statens medicinsk-etiska råd () 16.Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket () Vi har kartlagt dessa myndigheter och organisationer, deras omfattning, uppgifter och regeringens styrning av dessa. Uppdra- get i direktiven anger att ändamålsenlighet och effektivitet ska bedömas särskilt. Det har däremot inte ingått i vårt uppdrag att granska övriga myndigheter var och en på detta sätt. lämnade vi ett delbetänkande till regeringen, Statens roll i framtidens vård- och omsorgssystem – en kartläggning.16 Del- betänkandet svarar på frågorna 1–4 i direktiven, samt beskriver de huvudsakliga bedömningar som utredningen gör av vårdens och omsorgens framtida utmaningar i fem övergripande utmaningar och tio områden där det behövs förbättringar. 16 SOU 2011:65. Kortfattat konstaterar vi i delbetänkandet att det finns ett behov av en genomgripande översyn av statens sätt att styra och stödja vård- och omsorgssystemet, och att myndighetsstrukturen därför bör omprövas. Vi konstaterar också att en effektivare statlig styr- ning kan uppnås utan resursförstärkningar, eftersom en del av pro- blemen i den nuvarande statliga styrningen beror på att det finns överlappningar och komplicerande faktorer mellan myndigheter med likartade uppgifter. De fem övergripande utmaningarna skapar förändringstryck på både verksamheterna och på statens stöd till och styrning av vård- och omsorgssystemet: resursutmaningen, internationaliseringen, kunskaps- och IT-utvecklingen, viljan och möjligheten för patienter och brukare att utöva inflytande över sin egen vård och omsorg samt ökad mångfald i produktion och finansiering. De fem övergripande utmaningarna förändrar också förutsättningarna för den lokala och regionala politiska styrningen. Våra tio vägledande bedömningar för hur statens stöd och styrning bör utvecklas för att bättre möta dessa fem grundläggande utmaningar: 1.Samordning för vård och omsorg på lika villkor. Behoven av nationell samordning för lika villkor har vuxit , både inom vården och omsorgen. 2.Bättre stöd till patienters och brukares inflytande. Stödet till patienter, brukare och anhöriga som kan och vill bestämma mer över sin vård och omsorg kan utvecklas. 3.Samordning för kvalitet och effektivitet. är ett litet land sett till invånarantalet men stort till ytan. Nationell samordning krävs både ur ett tekniskt perspektiv och för att kunna arbets- fördela på ett effektivt sätt. 4.Vidareutveckling av kunskapsstyrningen. Processerna att ta fram kunskap måste bli snabbare och mer samordnade, och resultaten mer lättillgängliga för användaren. 5.Mer kraft behövs i det hälsofrämjande och sjukdomsföre- byggande arbetet. Arbetet måste i första hand integreras i vår- dens och omsorgens löpande arbete och kunskapsutveckling. 6.Mer samordnad hantering av de formella styrmedlen. Statens tillsyn, föreskriftsarbete och arbete med tillstånd kan hanteras mer samordnat och snabbare för att bättre svara mot en sektor där mångfalden av aktörer ökar. 7.Vidareutvecklade arenor för gemensamt utvecklingsarbete. De positiva erfarenheterna från samverkan mellan Socialdeparte- mentet och SKL behöver tas tillvara, med en förtydligad ansvarsfördelning och bättre involvering av myndigheterna. 8.Resursutmaningen kräver beredskap för att hantera priori- teringar, avgränsningar och strategiska satsningar. Staten behö- ver kontinuerligt både säkerställa en helhetsbild över vårdens och omsorgens samlade resursbehov, och kunna föra en dis- kussion om prioriteringar och om innehållet i det offentliga åta- gandet. 9.Ledarskap och medarbetarskap är nyckelfrågor för att klara sek- torns utmaningar. Ett förändringsledarskap krävs som ger med- arbetare större möjligheter att utvecklas kontinuerligt. 10.Regeringens styrning behöver bli mer långsiktig och strategisk. Genomslagskraften för de politiska prioriteringar som görs på nationell nivå kan öka med större långsiktighet, uthållighet och mer samlade strategiska beslut. Vi inledde vårt arbete med en genomgripande analys av hur vården och omsorgen fungerar och vilka utmaningar systemet står inför under de närmaste 10–20 åren. I enlighet med våra direktiv har vi kartlagt de berörda myndigheternas strukturer och arbets- uppgifter, och analyserat de olika styrmedel som staten använder. Som en del i vår kartläggning har vi genomfört över 150 kvalita- tiva intervjuer med personer som arbetar i eller med vård- och omsorgssystemet eller dess närhet, eller som har stora kunskaper inom de områden som vårt uppdrag innefattar. Intervjuer har genomförts med 34 personer i de statliga myndigheterna, varav samtliga ledningar för de myndigheter och organisationer som knutits till arbetet i en referensgrupp17. Många av dessa personer har vi träffat vid flera ytterligare tillfällen för uppföljande samtal. Vi har intervjuat 21 personer verksamma i , många på men också på andra departement. Några av dessa har vi träffat för att följa upp vissa frågor. Vi har intervjuat 24 personer verksamma på den kommunala nivån i vård- och omsorgssystemet, och 7 personer på landstingsnivå. 17 Se avsnitt 1.3.3. har också skett med 14 forskare, samt med 22 representanter för professionella och fackliga organisationer. 12 personer som före- träder branscher med koppling till vård och omsorg, industri och fristående producenter av vård och omsorg har intervjuats, liksom 18 personer verksamma eller tidigare verksamma i utredningsarbete som inneburit översyner av statsförvaltningen. Vi har bett dessa personer, som från olika utgångspunkter har stora kunskaper om vård- och omsorgssystemet och av stats- förvaltningen, att ge oss sina bilder av sektorns utmaningar, och under de närmaste 10–20 åren, och hur dessa utmaningar påverkar statens uppgifter. Våra frågor har varit öppet formulerade och intervjupersonerna har själva kunnat välja vilka aspekter de velat lyfta fram. Som ett komplement till dessa intervjuer har vi tagit del av material som anknyter till utredningens frågeställningar. Denna analys har varit utgångspunkten för vår problembild och för det delbetänkande som presenterades i oktober 2011.18 Vid sidan om dessa intervjuer har möten med grupper av aktörer ägt rum. Bland dessa kan särskilt nämnas , lands- tingsdirektörs- och hälso- och sjukvårdsdirektörsnätverken på SKL, patient- och brukarorganisationer19, , NSK20, SKL:s förtroendevalda och presidium, för folkhälso- chefer i landstingen och motsvarande för kommunnivå, Statsråds- beredningens samordningskansli, lokala fackföreningar på Social- styrelsen, personalen på , privattand- läkarna, föreningen och föreningen chefer. Utredningen har haft löpande kontakt med politiker på nation- ell nivå – statsråd, riksdagsledamöter och statssekreterare.