sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — I studien dras slutsatsen att missbruks- och beroendevård för kriminella personer Vård och behandling inom inte bara är viktig för att minska missbruksproblem utan även för att minska återfall i kriminalitet (m.fl. 2010). 17.6Kostnader för vård av missbruk och beroende Kriminalvårdens kostnader för vård och behandling av personer med missbruk eller beroende redovisas inte särskilt. Utredningen har därför efterfrågat kostnadsuppgifter från Kriminalvården. Nedan redovisas myndighetens egna beräkningar av kostnaderna för vård och behandling av personer med missbruk eller beroende (Kriminalvården, promemoria av ). Det finns totalt cirka 800 behandlingsplatser för personer med missbruk eller beroende med en genomsnittlig kostnad per plats och dygn om . Den grundläggande kostnaden för kriminalvård för personer med missbruk eller beroende uppgår sålunda till . Klienter i anstalt och frivård erbjuds behandling av missbruk eller beroende inom ramen för det återfallspreventiva arbetet. Som tidigare framgått har Kriminalvården fem särskilda brotts- och missbruksförebyggande program (Våga välja, PRISM, Prime for Life, Återfallsprevention och 12-stegsprogrammet). Därutöver finns ett antal särskilda projekt (ITOK, uppsökare i häkte, etc.) för personer med missbruk eller beroende. Vidare finns inte obetydliga säkerhetskostnader, bland annat för testning och kontroll av användning av missbrukssubstanser. De direkta kostnaderna för vård och behandling av missbruk och beroende uppgår till . Därtill har Kriminalvården kostnader för hälso- och sjukvård som myndigheten bedriver i egen regi genom anställda sjuk- sköterskor och konsultläkare. Kriminalvården köper också vård och behandling från och andra huvudmän. Enligt egna beräkningar uppgick myndighetens kostna- der för den hälso- och sjukvård som myndigheten driver i egen regi till cirka 65 miljoner och för köp av annan vård och behand- ling, främst i form av hem för vård eller boende (HVB) och familjehem, till . Vård och behandling inom 17.7Samverkan med hälso- och sjukvård och socialtjänst Kriminalvården kan inte betraktas isolerat. Det återfallspreventiva arbete förutsätter nära samarbete med anda myndigheter och verksamheter, bland annat hälso- och sjukvården, , och . Effektiv vård och behandling av missbruk och beroende kräver samverkan mellan kriminalvården, och hälso- och sjukvården. Intagna vid anstalt har ett behov av hälso- och sjukvård. Personer med kontraktsvård och skyddstillsyn med föreskrift om särskild behandlingsplan har behov av insatser från och hälso- och sjukvården. Dessutom är det viktigt att med en fungerande övergång från vistelsen inom kriminalvården till livet i frihet när det gäller olika vård- och stödinsatser. 17.7.1Samverkan – några exempel Samverkan mellan kriminalvården och andra myndigheter och verksamheter har varit ett prioriterat utvecklingsområde i rege- ringens nationella handlingsplaner för alkohol och narkotika. Bak- grunden till detta är bedömningen att samverkan mellan exempelvis kriminalvården, hälso- och sjukvården och kring personer med missbruk eller beroende har varit otillfredsställande. Det saknas systematiskt insamlade nationella uppgifter om före- komsten av samverkan mellan kriminalvården, och hälso- och sjukvården. I Brottsförebyggande rådets kartläggning av frivården finns dock vissa uppgifter som ger en viss indikation om samverkan. Tabell 17.4 Frivårdens samverkan med olika verksamheter Källa: 2010. Vård och behandling inom Av tabellen framgår att eller fler av frivårdsinspek- törerna anser att en samverkan med socialtjänst, beroendemot- tagning och psykiatrisk vård är viktig för planeringen av verk- ställigheten. anser att samverkan fungerar med socialtjänst och beroendemottagning medan endast drygt 30 pro- cent anser att samverkan fungerar med den psykiatriska vården. Mindre viktig anses samverkan vara med Arbetsförmedlingen och ideella organisationer. Kriminalvården har också i återrapporteringen till regeringen och rörande den särskilda narkotikasats- ningen bedömt i vad mån målsättningen att utveckla samverkan med andra myndigheter och organ har uppnåtts. Av rapporteringen framgår att samverkan med och hälso- och sjuk- vården generellt har utvecklats i positiv riktning, men att det finns stora variationer mellan kriminalvårdens olika regioner såväl när det gäller former för samverkan som hur väl samverkan fungerar. Det kvarstår dock betydande problem när det gäller samverkan med landstingen för att säkerställa att intagna på anstalt har likvärdig tillgång till hälso- och sjukvård samt samverkan med kommunerna och för att möjliggöra vårdvistelse och kontraktsvård (Kriminalvården , s. 10–11). Nedan beskrivs kortfattat dels ett exempel på samverkan mellan kriminalvården, och hälso- och sjukvården kring en öppenvårdsmottagning för personer med missbruk eller beroende av narkotika och dels ett exempel på samverkan mellan kriminal- vården och hälso- och sjukvården kring läkemedelsbehandling av personer med opiatberoende. Järntorgsmottagningen är en öppenvårdsmottagning med samloka- lisering av kommunens socialtjänst, hälso- och sjukvård och Kriminalvårdens frivård och med uppdrag att stödja, motivera och behandla personer som söker hjälp för narkotika- missbruk. Mottagningen vänder sig till kvinnor och män som har narkotikaproblem eller blandmissbruk eller samsjuklighet mellan narkotikamissbruk och psykisk sjukdom. Upptagnings- området är och dess kranskommuner (, . Vård och behandling inom Mottagningen erbjuder insatser i form av utredning, medicinsk, psykosocial och psykoterapeutisk behandling, provtagning, infor- mation, rådgivning och anhörigstöd. Patienten eller klienten bokar tid eller kommer till mottag- ningen . Mottagningen är en del av beroende- klinikens narkomanvårdssektion. I sektionen finns en vårdkedja med öppenvård, slutenvård, ungdomsteam samt team för narko- tikaberoende personer med svåra psykiska problem. Integrerat team för opiatberoende kriminalvårdsklienter, Integrerat team för opiatberoende kriminalvårdsklienter (ITOK) är en av kriminalvården och i gemensamt finansierad projektverksamhet för läkemedelsbehandling av opiat- beroende klienter i kriminalvård. Kärnan i ITOK är ett multi- professionellt team med personal från både kriminalvården och hälso- och sjukvården. Samverkan sker också med i flera kommuner bland annat rörande sysselsättning och ekono- miskt bistånd. Teamets uppgift är att utreda, koordinera olika insatser med stöd av en individuell vårdplan, och inleda läke- medelsbehandling av opiatberoende. Avsikten är att klienterna sedan ska slussas vidare till lokala missbruks- och beroendemottag- ningar för fortsatt behandling och rehabilitering (Kriminalvården ). Brister i samverkan mellan kriminalvården, och hälso- och sjukvården har identifierats i olika granskningar och utvärderingar. Kriminalvården har också till utredningen framfört uppfattningen att denna samverkan behöver fördjupas. granskning av verkställighetsplaner för personer i anstalt har i en nyligen genomomförd granskning av verk- ställighetsplaner för personer i anstalt konstaterat att strukturer kring samverkan för kriminalvårdens klienter saknas. Vård och behandling inom sionen menar att samverkansavtal behövs eftersom en avsaknad av samverkansavtal kan leda till att klienter med liknande behov av insatser behandlas olika beroende på hur samverkan fungerar på det frivårdskontor de tillhör (2009). Brottsförebyggande rådets kartläggning av frivården Brottsförebyggande rådets kartläggning av frivården visar att samverkan med olika externa aktörer är organiserad på olika sätt på olika frivårdskontor och i olika regioner. En del frivårdskontor har upparbetade samverkansavtal med externa aktörer såsom social- tjänst och psykiatri. Andra kontor baserar främst sitt samarbete på individuella kontakter. Vidare framgår av kartläggningen att en stor andel frivårdsinspektörer tycker att det behövs fler samverkansavtal för att strukturera samarbetet med externa myndigheter. Sam- verkansavtalen bör då tydligt redogöra för vart man kan vända sig i vissa situationer och vem man ska vända sig till, i vilka former och under vilka omständigheter (Brå 2010). Kriminalvården har till utredningen och i andra sammanhang framfört uppfattningen att dagens delade ansvar och otydliga ansvarsfördelning mellan kommun och landsting för missbruks- och beroendevården utgör ett betydande problem. Kriminalvården anser att samverkan med hälso- och sjukvården brister i viktiga avseenden. För personer med missbruk eller beroende eller personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom, anser Kriminalvården att det är svårt att få tillgång till landstingens psykiatriska vård. menar många landsting att klienternas psykiska problem orsakas av missbruk eller beroende och därför ska hanteras av kommunernas socialtjänst. Kriminalvården har som en konsekvens av detta tvingats bygga upp egen psykiatrisk sjukvårdskompetens för att tillgodose behovet av hälso- och sjukvård för denna målgrupp, trots att ansvaret enligt den så kallade normaliseringsprincipen delvis faller på i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. En annan konsekvens är att Kriminalvårdens klienter riskerar att drabbas i form av en sämre tillgång till vård och Vård och behandling inom behandling, till exempel när det gäller tillgången till abstinensvård samt viss medicinsk och psykosocial behandling i specialiserad vård. Kriminalvården anser också att samverkan med brister, om än inte i lika hög grad som samverkan med hälso- och sjukvården. Samverkan med brister i första hand när intagna i anstalt i slutet av strafftiden överförs till hem för vård eller boende (HVB) eller till familjehem inom ramen för en vård- vistelse eller när det är aktuellt med kontraktsvård. Enligt Krimi- nalvården har vissa kommuner fattat beslut om att använda behandlingsmetoder och vårdtider som inte är i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet när det gäller vård och behandling av missbruk och beroende. I vissa fall nekar kommuner helt klienter inom kriminalvården tillgång till vård och behandling. Konkreta problem är svårigheter att sluta samverkansavtal med kommuner rörande rutiner för val och finansiering av vård och behandling vid vårdvistelse och kontraktsvård. Några kommuner har till utredningen framfört uppfattningen att de hem för vård eller boende (HVB) som kriminalvården upp- handlat inte är samma HVB som kommunerna slutit avtal med. Detta kan innebära problem i samband med vårdvistelse som vård- och finansieringsansvaret övergår från krimi- nalvården till kommunen. Från kommuner har också framförts att kriminalvårdens vårdideologi inte överensstämmer med kommu- nens, till exempel när det gäller synen på användning av sluten vård respektive öppen vård. Kriminalvården utgör en viktig del i samhällets insatser för per- soner med missbruk eller beroende eftersom många av klienterna inom kriminalvården har alkohol- och drogproblem. Mellan av kriminalvårdens klienter har problem med missbruk eller beroende. Vid en enskild dag finns cirka 10 000 personer med missbruk eller beroende vid kriminalvårdens anstalter och häkten och inom frivården. Det faktum att hantering och användning av Vård och behandling inom narkotika är kriminaliserad innebär att en mycket stor andel av dem som har problem med missbruk eller beroende av narkotika kom- mer att ha kontakt med kriminalvården vid ett eller flera tillfällen så länge som drogmissbruket fortgår. Kriminalvården har ett lagstadgat ansvar för vård och behand- ling i syfte att förhindra att kriminalvårdens klienter återfaller i brottslighet. Det är ur detta uppdrag som kriminalvårdens ansvar för vård och behandling av missbruk eller beroende kan härledas. När det gäller personer med missbruk eller beroende omfattar ansvaret i huvudsak vård och behandling av intagna vid anstalt, under utslussning av intagna från anstalt (vårdvistelse), samt dömda till skyddstillsyn med föreskrift om särskild behandlings- plan (kontraktsvård). Kriminalvårdens klienter ska, enligt den så kallade normalise- ringsprincipen, ha samma rätt som andra medborgare till vård och stöd, exempelvis till insatser från och hälso- och sjukvården vid missbruk eller beroende. Det är endast i de fall när den dömde omhändertas på ett sådant sätt som förhindrar andra myndigheters och organs insatser som avsteg från normaliserings- principen kan motiveras. Det är uppenbart att kriminalvården å ena sidan och kommuner och landsting å den andra tenderar att tolka normaliseringsprincipen olika. Kriminalvården har i linje med den av regeringen beslutade särskilda narkotikasatsningen differentierat anstalterna och avdel- ningarna och ökat antalet behandlingsplatser. finns sex sär- skilda behandlingsanstalter med drygt 440 platser. Därtill finns cirka 400 behandlingsplatser vid övriga anstalter. Totalt finns sålunda drygt 840 behandlingsplatser för personer med missbruk eller beroende vid kriminalvårdens olika anstalter. Kriminalvården har också ökat utbudet av brotts- och missbruksförebyggande program för personer med missbruk eller beroende. Av det dryga dussin program kriminalvården erbjuder är fem särskilt riktade till personer med missbruk eller beroende. Av dessa erbjuds samtliga i anstalt och tre i frivård. Programmen är dock inte begränsande till personer med missbruk eller beroende av narkotika, utan flera program är öppna även för personer med missbruk eller beroende av alkohol och andra droger. Antalet deltagare i programmen har ökat kraftigt . Externa och interna utvärderingar av de brotts- och miss- bruksförebyggande programmen visar på positiva effekter i termer av att personer som fullföljt programmen i mindre utsträckning Vård och behandling inom återfaller i brottslighet. Programmen är också, enligt kriminal- vårdens egna utvärderingar, samhällsekonomiskt lönsamma i den meningen att besparningen på grund av minskad kriminalitet överstiger kriminalvårdens kostnader för att genomföra program- men. Samverkan mellan kriminalvård och socialtjänst och hälso- och sjukvård är nödvändig för verkningsfull och kostnadseffektiv vård och behandling av kriminalvårdsklienter med missbruk eller beroende. Generellt förefaller samverkan ha utvecklats positivt, men likväl kvarstår allvarliga brister som riskerar att drabba kriminalvårdsklienter i behov av hjälp för att hantera missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger. Intagna vid kriminalvårdens anstalter har i vissa delar av landet inte tillgång till en jämfört med andra medborgare likvärdig hälso- och sjukvård. Kriminalvården har också ibland svårt att komma överens med kommunernas socialtjänst, vilket riskera att leda till att vårdvistelser eller kontraktsvård inte kommer till stånd. 18Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB 18.1Polisens ansvar och uppgifter En person som inte kan ta hand om sig själv på grund av berusning av alkoholdrycker eller annat berusningsmedel och/eller utgör en fara för sig själv eller omgivningen kan uppfylla kriterier för att omhändertas enligt dels lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB) och dels polislagen (1984:387). Om en person uppfyller förutsättningar för omhändertagande enligt båda lagarna, är det enligt 9 § andra stycket LOB den lagen som ska tillämpas. I detta sammanhang bortses från möjligheten att omhänderta en person enligt lagen (1988:870) om vård av miss- brukare i vissa fall (LVM) och lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT). För omhändertagande enligt LOB gäller följande. En person som anträffas så berusad av alkoholdrycker eller annat berusningsmedel att han eller hon inte kan ta hand om sig själv eller annars utgör en fara för sig själv eller för någon annan får omhändertas av en polisman. Den som anträffas där han eller hon eller någon annan har sin bostad får dock inte omhändertas (1 § LOB). Polisens befogenheter enligt LOB gäller också i vissa fall för ordningsvakter. Om en ordningsvakt har omhändertagit någon ska den omhänder- tagne skyndsamt överlämnas till närmaste polisman (10 § LOB). Ett omhändertagande ska genomföras så att åtgärden inte orsakar den omhändertagne större olägenheter än vad som är ound- viklig med hänsyn till åtgärdens syfte eller väcker onödig uppmärk- Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB samhet (2 § LOB). Den omhändertagne ska underrättas om anledningen till omhändertagandet (7 § LOB). Om det behövs ska den omhändertagne undersökas av läkare (3 § LOB). En omhändertagen person som inte bereds vård på sjukhus eller någon annan vårdinrättning eller som kan friges får hållas kvar och tas i förvar om det krävs med hänsyn till ordning och säkerhet. Det är också möjligt att förvara en person hos (4 § LOB). Den som är omhändertagen ska fortlöpande ses till och om dennes tillstånd ger anledning till detta föras till sjukhus eller så ska läkare tillkallas (6 § LOB). Polisman som har omhändertagit någon ska så skyndsamt som möjligt anmäla åtgärden till sin förman. Har omhändertagandet inte redan upphört ska förmannen prova om åtgärden ska bestå (5 § LOB). Den omhändertagne ska friges så snart det kan ske utan men för honom eller henne själv och det därmed inte längre finns anledning till omhändertagandet. Frigivandet ska alltid ske senast efter omhändertagandet, om det inte är uppenbart förenligt med den omhändertagnes eget intresse att få stanna kvar därutöver. Om den omhändertagne bedöms vara i behov av hjälp eller stöd från samhällets sida, ska polisen innan omhändertagandet upphör lämna råd och upplys- ningar och om möjligt samråda med andra samhällsorgan som har till uppgift att tillgodose sådant behov (7 § LOB). har utfärdat närmare föreskrifter och all- männa råd om omhändertagande om berusade personer, dokumen- tation, förmansprövning på distans och om förvaring av personer i polisarrest. Av dessa föreskrifter och allmänna råd framgår bland annat att polismyndigheten bör underrätta socialnämnden i den omhändertagnes hemort genom att skicka en avskrift av proto- kollet till socialnämnden senast påföljande vardag (RPSFS 2000:57 och FAP 023-1). Detta gäller under förutsättning att den om- händertagnes identitet är fastställd. ska vidare anmäla till Transportstyrelsen (tidigare ) när någon har omhändertagits enligt LOB. Ett omhändertagande kan enligt körkortsförordningen (1998:980) få konsekvenser både för den omhändertagnes körkortsinnehav och rätten att få eller behålla tillstånd att inneha och bruka vapen. Den omhändertagne har dock ingen skyldighet att uppge namn och adress utan kan förbli anonym under omhändertagandet eftersom han eller hon inte har begått någon kriminell handling. Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB att någon rapportering då inte kan ske till socialnämnd eller Transportstyrelsen. För omhändertagande enligt polislagen gäller följande. En polisman får tillfälligt omhänderta en person som genom sitt uppträdande stör den allmänna ordningen eller utgör en omedelbar fara för allmänna ordningen eller för att avvärja en straffbelagd handling. Omhändertagande får dock bara ske om det är nödvändigt för att ordningen ska kunna upprätthållas och om det inte är tillräckligt att avvisa eller avlägsna personen (13 § polislagen). Ett omhändertagande ska genomföras så att åtgärden inte väcker större olägenhet än som är oundviklig med hänsyn till åtgärdens syfte eller väcker onödig uppmärksamhet. Den omhändertagne får tas i förvar om det är nödvändigt med hänsyn till ordning och säkerhet. Den som är får dock inte tas i förvar (17 § polislagen). Den som har omhändertagits ska underrättas om anledningen till omhändertagandet . Den polisman som har verkställt omhändertagandet ska så skyndsamt som möjligt anmäla åtgärden till sin förman. Har omhändertagandet inte redan upphört ska förmannen pröva om det ska bestå. Innebär förmannens beslut att den som har omhändertagits ska hållas kvar eller har ingripandet avsett en person som kan antas vara under , ska förmannen skyndsamt underrätta polismyndigheten om omhändertagandet och skälet till detta (15 § polislagen). Den som har omhändertagits ska förhöras . Efter förhöret ska den omhändertagne friges möjligt. Den som är får dock hållas kvar för att genom polisens försorg skyndsamt kunna överlämnas till sina föräldrar, annan vårdnadshavare, en tjänsteman inom eller någon annan lämplig vuxen. Ingen får hållas kvar längre än . Om den omhändertagne bedöms vara i behov av hjälp eller stöd från samhällets sida ska polisen lämna råd och upplysningar och om möjligt samråda med andra samhällsorgan som har till uppgift att tillgodose sådant behov (16 § polislagen). Polisen får under vissa förutsättningar kroppsvisitera den om- händertagne för att av säkerhetsskäl ta hand om vapen eller andra föremål eller för att identifiera den omhändertagne (19 § polis- Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB Vid alla omhändertaganden ska det föras protokoll som anger vem som har fattat beslutet om ingripandet och skälet till detta samt när beslutet har fattats. Vidare ska det anges vem eller vilka som har deltagit i ingripandet, vem eller vilka det har riktat sig mot och tidpunkten för åtgärden (27 § polislagen). 18.2Tidigare bedömningar och översyner av LOB LOB trädde i kraft och ersatte tidigare bestäm- melser i förordningen (1841:53) emot fylleri och dryckenskap. avskaffades bestämmelserna i om straff- ansvar för fylleri. Till grund för införande av LOB låg betänkande Bot eller böter (SOU 1968:55 och 56). Utredningen föreslog bland annat att förvaringen av omhändertagna i polisarrest skulle ersättas med akutvård i särskilda för ändamålet inrättade medicinska kliniker. Till dessa skulle knytas läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal samt företrädare för dåvarande nyk- terhetsnämnder. Sådana akutkliniker skulle inrättas på ett flertal orter i landet. Utredningen förordade att klinikerna skulle förläggas i anslutning till sjukhus. På mindre orter som inte hade tillräckligt underlag för inrättande av särskilda akutkliniker skulle omhänder- tagandet ordnas på annat sätt. Själva omhändertagandet skulle enligt utredningen även fortsättningsvis göras av polisen. förslag medförde inte en allmän övergång till klinikvård för akut berusade personer. 18.2.2Försöksverksamheter i samband med införande av LOB I samband med införandet av LOB inleddes två skilda försöksverk- samheter rörande tillsyn och förvaring av omhändertagna. Det gällde dels en försöksverksamhet med tillnyktringsenheter på tio olika platser i landet som skulle svara för ett medicinskt och socialt omhändertagande av berusade personer och dels en försöks- verksamhet med sjukvårdspersonal knuten till polisarresten vid i . Försöksverksamheten med tillnyktringsenheter pågick –1982 i , , , , , Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB , , , och . Verksamheten bedrevs på olika sätt och med varierande medverkan av läkare och sjuksköterska, liksom med varierande möjligheter för provtagning och tillgång till exempelvis medicinsk utrustning. Vissa till- nyktringsenheter var förlagda till sjukhus med respektive landsting som huvudman medan andra verksamheter låg utanför sjukvården med kommunalt huvudmannaskap. På vissa orter fanns ett formellt samarbete mellan kommun och landsting. Försöksverksamheten med sjukvårdspersonal i anslutning till polisarresten i pågick –. gjordes 1 488 omhändertaganden enligt LOB. Av dessa kom 1 i kontakt med sjuk- vårdspersonalen. Kontakten bestod främst i att personalen deltog i tillsynen. Medverkan i vård och upplysningsverksamhet fanns registrerat i betydligt mindre omfattning. Båda försöksverksamheterna har utvärderats.1 Utvärderingarna visade på positiva effekter genom att de intagna fick säkrare bedömningar och omvårdnad. Förvaring i polisarrest kunde i fler- talet fall ersättas med förvaring på tillnyktringsenhet. För cirka 15– av de omhändertagna visade det sig svårt att helt ersätta polisarresten.