sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — Samtalet bör kombineras med saklig information om effekter och risker med narkotikabruk. För att samtal ska vara meningsfulla måste en förtroendefull kontakt etableras mellan de yrkesverksamma och den vårdsökande. 20.4.4Att göra narkotikabehandling attraktiv Många personer som utvecklat narkotikaberoende vill bli fria från detta, men många undviker att söka vård och behandling. Vård- behovet varierar med drog. Fler klarar att leva med ett cannabis- beroende än med ett heroinberoende. Övriga droger faller någon- stans däremellan. Personer med narkotikamissbruk är till övervägande del amfetamin- eller heroinberoende. Men även bland dessa undviker många i det längsta kontakt med vården. För att göra vården mer attraktiv kan det finnas skäl att pröva okonventionella grepp, till exempel Internet, självhjälp och telefon- hjälplinjer. Kanske kan det också vara lämpligt med mer problem- lösning och coachning och mindre traditionell behandling. Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk 20.5.1Lagstiftning, riktlinjer och politiska styrdokument Både kommunen och har enligt SoL och HSL ett lag- reglerat ansvar för att arbeta med förebyggande insatser. I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården beskrivs tidig upptäckt och kort rådgivning som en effektiv åtgärd. Även inom de nationella och internationella styrdokumenten inom det alkohol- och narkotikapolitiska området lyfts tidig identifikation och intervention fram. visar olika uppföljningar av program och utvärde- ringar av vårdverksamheter att tidig upptäckt och intervention vid alkohol- och narkotikaproblem inte sker i den omfattning som är önskvärd. Forskningen visar att det finns flera effektiva insatser mot alkohol- och narkotikaproblem. Tidig upptäckt och kort rådgivning har dokumenterad effekt vid riskbruk av alkohol i primärvård, akutvård och psykiatrisk vård. I jämförelse med andra insatser framstår tidig upptäckt och kort intervention som en mycket kostnadseffektiv insats. Till en liten kostnad kan betydande hälsomässiga vinster göras. Det finns goda skäl att anta att tidig identifikation och interven- tion med framgång kan bedrivas även inom andra verksamheter, till exempel inom , mödra- och barnhälsovården, elev- hälsan, studenthälsan samt företagshälsovården. Det finns också goda skäl att anta att arbetet med tidig identifikation och interven- tion även är effektivt vid missbruk av narkotika. 20.5.3Vården når en mindre del av målgruppen Ungefär en miljon personer i har en riskabel konsumtion av alkohol. Antalet med missbruk (skadligt bruk) eller beroende av alkohol har skattats till 700 000 respektive 330 000 personer. Cirka 75 000 personer har kontakt med kommunernas och landstingens missbruks- eller beroendevård. Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk Det finns enligt den aktuella skattningen 77 000 regelbundna användare av narkotika och 29 500 tunga (problematiska) miss- brukare. Det finns en stor grupp personer med regelbundet bruk av narkotika som inte söker hjälp inom hälso- och sjukvården, eller kriminalvården. Det är i huvudsak personer med beroende i kombination med sociala problem och mer komplexa vårdbehov som nås av vården. Däremot når inte vården den stora gruppen socialt etable- rade personer. Merparten av problemen och kostnaderna uppkom- mer i den grupp som inte har de svåraste beroendetillstånden. Detta talar för att bredda basen för behandling av missbruk och beroende. För att vården ska nå och uppfattas som attraktiv av fler personer med riskabel alkohol- eller drogkonsumtion behöver arbetet med tidig identifikation och identifikation systematiseras och utvecklas. Systematisk screening för riskbruk resulterar också i att ett antal personer med allvarligare missbruks- och beroendeproblem identi- fieras. Dessa personer måste erbjudas mer avancerad behandling. Detta kan endera ske inom ramen för den screenande verksam- heten eller genom hänvisning till andra behandlingsverksamheter. Hänvisning förutsätter fungerande samverkan mellan den screenande och behandlande verksamheten. Det finns också ett behov av att bättre anpassa behandlings- insatserna till problemens omfattning. För personer med måttliga missbruksproblem är kort rådgivning ofta en tillräcklig och kostnadseffektiv insats. Många i denna grupp har också större nytta av självhjälpsmanualer och Internetbaserade program än av traditio- nell terapeutledd behandling. Många personer med beroende finns i åldersgruppen . För denna åldersgrupp är vården särskilt illa . 21 Vård och behandling Med behandling inom missbruks- och beroendevården avses systematiska och teoretiskt grundade metoder som används för att hjälpa människor att komma ifrån sitt missbruk eller beroende, eller minska de negativa konsekvenserna av ett fortgående miss- bruk. Annorlunda uttryckt innebär det att en metod ska vara systematisk och teoretiskt grundad för att vara evidensbaserad. För att en insats ska klassificeras som behandling ska närmare bestämt fyra kriterier uppfyllas: (i) metoden ska ha stöd i forskning (evidenskriteriet), (ii) avsikten ska vara att hjälpa individen att komma från missbruk eller beroende och inte återfalla (intentions- kriteriet), (iii) utövare av behandlingen ska ha lämplig kompetens (kompetenskriteriet), samt (iv) praktiken ska utövas i en verk- samhet som är anpassad för terapeutiska och behandlande aktivi- teter (kontextkriteriet). Behandlingsinsatserna kan delas in i kategorierna medicinsk behandling, med eller utan läkemedelsbehandling, och psykosocial behandling. Grundkravet är att den generella behandlingsdefinitio- nens fyra kriterier är uppfyllda. Medicinsk behandling kan handla om psykiatriska insatser för personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och annan psykisk sjukdom eller insatser för behandla kroppslig samsjuklighet till exempel hormonella reaktioner vid missbruk av dopningsmedel eller problematik med hjärta och kärl vid alkohol- eller narkotikamissbruk. Denna medi- cinska behandling behöver inte vara annorlunda än behandling för andra patienter med dessa psykiska eller somatiska tillstånd, men som inte har missbruksproblem. Däremot finns specifik läke- medelsbehandling för vissa beroendetillstånd. Nedan presenteras specifik läkemedelsbehandling samt psykosocial behandling som har vetenskapligt dokumenterad effekt för olika beroendetillstånd. Med läkemedelsbehandling avses farmakologisk behandling som syftar till att underlätta abstinensfasen och minska risken för åter- fall i olämplig användning av alkohol, narkotika, läkemedel, dop- ningsmedel och andra liknande medel. För behandling av alkohol- beroende och opiatberoende finns specifika läkemedel. I övrigt används läkemedel i första hand för symtomatisk behandling. Med psykosocial behandling avses kommunikationsbaserade behandlingsinsatser som riktar in sig gentemot den enskildes psy- kosociala livssituation, och främst syftar till att påverka motivation, beteende, attityder, känslor och tankar, med ett uttalat fokus på missbruk eller beroende. På insatsnivå kan det handla om psykoterapier av olika slag som kan ges enskilt eller i grupp. Metoder som är framförallt omlärande eller utbildande (edukativa) ingår, liksom familjeterapi. Motive- rande samtal är en samtalsmetodik som är användbar inom motiva- tionsarbete och i samband med behandling. Motivationell behand- ling tillhör de psykosociala behandlingarna. Tolvstegsbehandling har en sammansatt karaktär med inslag av gruppsamtal och eduka- tiva moment. Kapitlet utgör inte en systematisk kunskapsöversikt i formell mening. Uppdraget för att utföra sådana översikter åligger bland annat (). Avsnittet om läkemedelsbehandling bygger på den kunskapsöversikt som utredningen låt göra med hjälp av externa experter och som publicerats i kapitel 13 i forskningsbilagan Missbruket, Kunskapen, Vården (SOU 2011:6). Avsnittet om psykosocial behandling byg- ger på en ännu inte publicerad forskningsgenomgång som utförts av en av deltagarna i utredningens forskargrupp (2011). Akamprosat, naltrexon och disulfiram Det finns ett stort antal läkemedel som har använts vid behandling av alkoholberoende. De tidigare läkemedlen var mindre specifikt inriktade på alkoholberoende jämfört med de som utvecklats under (SBU 2001). I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården konsta- teras att det finns evidens för läkemedelsbehandling av alkohol- beroende (2007). Akamprosat (Campral®) och naltrexon (Naltrexon®) har effekt, särskilt om läkemedelsbehandlingen kombineras med medicinsk rådgivning, stöd och noggranna medicinska uppföljningar. Behand- ling av personer med alkoholberoende bedrivs med fördel som en kombination av läkemedelsbehandling och samtidig psykosocial stödinsats eller psykosocial behandling. Disulfiram (Antabus®) har effekt när läkemedlet intas under överinseende av en annan person, företrädesvis en behandlare. Om behandlingen ger god effekt bör den, enligt de nationella riktlinjerna, pågå minst . Eftersom beroende kan vara ett livslångt tillstånd kan det också bli aktuellt med nya behandlingsperioder (2007). I gällande behandlingsrekommendationer sägs att disulfiram, akamprosat och naltrexon alla har en plats i terapin. De har god säkerhetsprofil, saknar beroendepotential och har begränsade biverkningar. Vidare sägs att samtliga preparat kan användas vid behandling av alkoholberoende generellt inom hälso- och sjukvården i kombination med medicinsk rådgivning och stöd. Tillgång till specialistkompetens inom psykiatri och beroendevård är en fördel, men behandlingen kan även genomföras av allmän- läkare inom primärvården (2007). Disulfiram har varit godkänt för behandling av alkoholberoende . Akamprosat och naltrexon godkändes för behandling respektive 2000. Förskrivningen av läkemedel mot alkoholberoende är begränsad i jämförelse med förskrivning av antidepressiv medicinering, trots att tillstånden är ungefär lika vanliga i befolkningen (et al. 2005, et al. Detta är en internationell företeelse och förskrivningsmönstret är likartat i . I har enligt utredningens skattningar cirka 330 000 personer alkoholberoende. Av försäljningsstatistik fram- går att knappt 19 000 personer hämtade ut minst en definierad daglig dygnsdos (DDD) under minst av något av de tre läkemedel som har evidens för behandling av alkoholberoende. Det innebär att en av sjutton personer med alkoholberoende behandlas med läkemedel. Antabus som i första hand syftar till att minska risken för återfall utgjorde medan de övriga läkemedlen som kan minska sug och konsumtion utgjorde . Det ska också noteras att Antabus inte alltid förskrivs via recept utan förmedlas efter rekvisition till läkemedelsförråd, vilket kan innebära att antalet behandlade är något fler än vad som framgår av recept- statistiken. Det finns också stora skillnader mellan olika landsting, vilka inte endast kan avspegla skillnader i vårdbehov. Att läkemedelsbehandling av alkoholberoende är en under- utnyttjad behandlingsstrategi finner också stöd vid en jämförelse med förskrivningen av läkemedel mot depression. Drygt 612 000 personer hämtade 2009 ut något av preparaten godkända för depressionsbehandling motsvarande minst en DDD under minst . Visserligen har dessa läkemedel fler indikationer, men ångest- och depressionssjukdomarna är definitivt inte 32 gånger vanligare än alkoholberoende i befolkningen. Även i relation till andelen patienter med alkoholberoende- diagnos enligt patientregistret är andelen som behandlas med läke- medel låg. uppgick riksgenomsnittet till . Variationerna mellan olika landsting är dock betydande och i några landsting är andelen väsentligt lägre. Det finns också uppgifter som indikerar att det finns en bety- dande efterfrågan på behandling av alkoholberoende, som vården inte möter. annonserade svenska forskare efter deltagare i studier om behandling av alkoholberoende. Vid båda tillfällena anmälde många fler intresse än antalet platser i studien. Av 157 personer som screenades för alkohol- beroende hade fått någon vård eller behandling för alkoholproblem. De nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården omfattar inte läkemedelsbehandling av opiatberoende. publicerade en kunskapsöversikt avseende nämnda behandling. I kunskapsöversikten diskuteras tre olika typer av läkemedel: metadon (Metadon®), buprenorfin (Subutex® och Suboxone®) och Naltrexon (Revia®) (2004). Metadon har mest omfattande vetenskaplig dokumentation. Medlet har god effekt när det gäller kvarstannande i behandling, minskat missbruk och förbättrad social funktion. Det har även en dokumenterad effekt när det gäller att minska dödligheten. Buprenorfin har en mindre omfattande men samstämmig dokumentation. Effekterna motsvarar de för behandling med metadon. Medlet har även en attraktiv farmakologisk profil, efter- som dess partiella agonist-egenskaper begränsar risken för överdos och för att utveckla ett beroende. Naltrexon har otydligare dokumentation. Även om positiva effekter beskrivits på kort sikt verkar få individer genomföra behandlingen. Medlet kan sannolikt få betydelse för patienter i en tidig fas av beroendet, eller för socialt stabila patienter där det finns hög grad av socialt tryck för att kvarstanna i behandlingen. För både behandling med metadon och buprenorfin finns omfattande och mycket positiva erfarenheter av integrerade kombi- nationer av läkemedelsbehandling och psykosocial behandling. trädde föreskrifter om läkemedelsas- sisterad behandling vid opiatberoende i kraft. Föreskrifterna reviderades 2009 (SOFS 2009:27). Användning av metadon och buprenorfin Läkemedelsbehandling med metadon vid opiatberoende har bedri- vits . tillhör de länder som tidigt inledde behandling. Buprenorfin godkändes för behandling av opiat- beroende 2000. Det saknas rikstäckande statistik om hur många personer som genomgår läkemedelsassisterad behandling i . hämtade enligt läkemedelsregistret drygt 4 600 personer ut recept på de tre aktuella preparaten motsvarande minst en DDD under Alla dessa personer behandlas inte för beroende- tillstånd. Metadon används även för behandling av svåra smärt- tillstånd. Programmen för läkemedelsassisterad behandling har byggts ut . Utredningen bedömer utifrån uppgifter om antalet uthämtade recept och antalet personer med tungt narkotikamiss- bruk att behandlingen har en täckningsgrad på mellan av målgruppen i . Detta är lägre än i många andra länder. I bedöms täckningsgraden vara och i . har en täckningsgrad som ungefär motsvarar den som råder i . Uppgifterna bygger på skattningar, och har en inte obetydlig osäkerhet. Andelen patienter med opiatdiagnos enligt patientregistret som gjort uttag av metadon eller buprenorfin uppgår i riket som genomsnitt till . I flera landsting är andelen eller lägre. Det är också sannolikt att diagnos inte ställts på ett betydande antal personer med pågående missbruk, varför behandlingens täckningsgrad i målgruppen är väsentligt lägre. Tillgängligheten till läkemedelsassisterad behandling är begrän- sad. Enligt en aktuell kartläggning finns läkemedelassisterad behandling i 19 av 21 landsting. Antalet landsting som erbjuder behandlingen har ökat . Även antalet registrerade verksamheter som ger behandlingen har ökat. I flera landsting är väntetiderna betydande för utredning och behandling (och 2009). Läkemedelsbehandling med disulfiram (Antabus®) har gynnsam effekt vid kokainberoende (2007). Det finns inte några studier som kan demonstrera att något läkemedel är effektivt mot beroende av amfetamin eller cannabis (2007). Många patienter med missbruk och beroende har utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsätt- ningar, till exempel ADHD, som i vissa fall kan behandlas med metylfenidat (Concerta®, Equazym®, Ritalin®) eller andra centralstimulerande läkemedel, inklusive medicinskt rent amfeta- min eller dexamfetamin (Metamina®). Detta är ett område under utveckling och som fordrar ett högspecialiserat omhändertagande (se kapitel 11 i forskningsbilagan). Det finns fler än 200 randomiserade kontrollerade studier som utvärderat effekten av olika behandlingar vid alkoholberoende. De metoder som visat effekt har det gemensamt att de har en klar struktur och väldefinierade åtgärder. De är vanligen baserade på relativt detaljerade manualer. I effektstudierna jämförs dessa specifika metoder med så kallad ospecifik behandling, vilken sällan är lika manualiserad eller lika tydligt inriktad på missbruket eller beroendet. Generellt gäller att specifika metoder visar bättre effekter än ospecifika. Det är effekterna på alkoholvanor som mäts i alla studier, och som kan jämföras mellan studierna. Även resultatet att stanna kvar i behandling används som (indirekt) effektmått. Skillnaderna mellan de specifika metodernas effekter är vanligen små. En svaghet är att de flesta studier har relativt korta uppföljningstider (under eller omkring ), trots att alkohol- beroende är ett långvarigt tillstånd. Motivationsbehandling, till exempel motiverande samtal (), har som utgångspunkt den enskildes vilja att förändra beteendet kan variera från hög till låg. En annan utmaning är att bibehålla en positiv förändring. Om den enskilde återfaller i missbruksbeteende innebär det krav på att återigen skapa motivation att förändra, genomföra och behålla ett förändrat beteende. Interventionen anpassas till personens stadium av moti- vation. En tydligt formulerad målsättning med behandlingskontakten medverkar till att en behandlingsallians etableras, och till att den enskilde stannar kvar i behandlingen. Motivationsinriktade samtal kan ges som enda behandling i form av 1–4 samtal eller som tillägg till annan behandling. Att lägga till motiverande samtal utöver övrig behandling ger bättre resultat. För patienter med begränsade alko- holproblem kan enstaka samtal i kombination med självhjälps- material ge samma effekt som traditionell terapeutledd behandling. Metoder för att förändra missbruksbeteendet Metoder för att förändra missbruksbeteendet omfattar bredspekt- rumbehandling med kognitiv beteendeterapi (KBT), Community Reinforcement Approach (CRA), 12-stegsprogram och själv- kontrollträning. Jämförelser av dessa metoder visar att det inte finns en metod som har bättre effekt än de andra. Samtliga nämnda metoder har dock bättre effekt än så kallad ospecifik behandling. KBT grundas i en kombination av inlärningsteori och beteende- terapi, och tyngdpunkten ligger vanligen på beteendeförändring. Träning i att hantera psykosociala påfrestningar, ofta med särskild träning av sociala färdigheter ingår. Att klienten lär sig identifiera risksituationer för problemdrickande och tränar strategier för att hantera dessa är andra centrala inslag. Även strategier för att hantera återfall kan inkluderas. Med bredspektrumbehandling menas olika kombinationer av insatser som dels inriktas mot beroendetillståndet i sig, dels mot en rad psykosociala problem som beroendetillståndet är sammankopplat med. I CRA-behandling förstärks förändringen av ett visst beteende genom belöning och utebliven belöning. Lokalsamhället används för att belöna beteendeförändring. Sannolikheten för att patienten ska avstå från att dricka ökar om drickandet äventyrar andra källor till tillfredsställelse. Nykterhetsförstärkande faktorer söks i rela- tioner till partner eller andra närstående, i arbetslivet, , etc. CRA utgör ett behandlingsalternativ för personer med svåra beroendetillstånd. I tolvstegsprogram är utgångspunkten för behandlingen synen på missbruket som en sjukdom. Tolvstegprogram ges som specifik behandling och de studier som visat effekt inkluderar inte stöd enbart genom att personerna deltagit i AA-möten. Sammantaget visar tolvstegsprogram bättre resultat jämfört med ospecifik behandling. Jämfört med annan specifik behandling ses något högre andel nyktra. Självkontrollträning är behandling som syftar till att ge patienten större kontroll över sin alkoholkonsumtion. Dels ingår träning i att identifiera, undvika eller bemästra risksituationer för problemdrickande, dels träning i att kontrollera intag. Ofta är målsättningen inte nykterhet, utan kontrollerat drickande. Målet är att hålla alkoholhalten i blodet under en viss gräns, främst genom att hålla nere konsumtionshastigheten. I huvudsak har patienter med relativt begränsade alkoholproblem deltagit i dessa studier. Självkontrollträning har i jämförelse med ingen behandling eller ospecifik behandling visat positiv effekt. Behandlingens omfattning hade här inte någon betydelse. Självstudier av utdelat studiematerial har visat sig ge samma effekt som terapeutledd behandling. Behandling inriktad på partner eller anhöriga Behandling som inriktas på att partner eller anhörig medverkar sker oftast med inslag av KBT. Parterapi visar bättre resultat än patien- ter med motsvarande behov som väntar på behandling och lika bra eller bättre resultat jämfört med individuell behandling. Att involvera anhöriga i patientens behandling ger positivt resultat för den närstående och det förefaller också möjligt att via intervention enbart riktad till partnern få effekter på klientens konsumtion. Behandlingen ska vara individuellt anpassad och inriktad på omedelbar avhållsamhet. Den inriktas på bruket i sig, men sam- tidigt ges träning i psykologisk och social kompetens. Den så kal- lade Lundamodellen delas in i tre steg. Det första steget tar hänsyn både till de abstinenssymtom som följer då personen slutar använda cannabis och den eventuella kognitiva funktionsnedsättning (ned- satt minne, koncentration etc.) som kan finnas. I nästa steg, av drogfrihet, kan olika känslor som oro, ensamhet och olust upplevas annorlunda och vara svåra att hantera. Täta samtal ges för att kompensera närminnesstörningen och för att upprätthålla motivationen till drogfrihet. I ett tredje steg ges vid behov stöd till familj och närstående. För personer som har mindre uttalade problem är behandlingen kort (tre till sex gånger) medan ett längre behandlingsprogram (minimum 14 sessioner ) används för dem som använt cannabis så gott som dag- ligen . De psykosociala metoderna för behandling av alkoholberoende, främst KBT-metoder, har visat effekt även vid cannabisberoende. Det finns också särskilda haschavvänjningsprogram (HAP). Bland de aktuella substanserna återfinns bland annat ecstacy, LSD, meskalin och psilocybin (ämne i svampar). Substanserna ger olika förändringar i stämningsläget och varseblivningen. Det saknas forskning om behandling och rehabilitering av personer med miss- bruk eller beroende av hallucinogener. Amfetamin, amfetaminderivat, metamfetamin och metylfenidat har centralstimulerande verkan. Till denna grupp räknas också kokain och crack. Användarna eftersträvar känslor av upprymdhet, vitalitet, ökad vakenhet, stryka och självförtroende och upplever också initialt ökad sexuell lust. Omlärande och beteendetera- peutiska metoder, främst KBT, har visat effekt jämfört med kontrollgrupp, särskilt . Läkemedels- behandling kombineras ofta med psykosociala behandlingsmetoder vid behandling av beroende av centralstimulantia. Opiater och opioider är starkt beroendeframkallande substanser. Till denna grupp hör heroin, morfin och kodein. Psykosocial behandling i kombination med läkemedel inom ramen för läke- medelsassisterad behandling är vanligast. Det finns några kontrol- lerade studier av psykosocial behandling i form av beteendeterapi, utan farmakologiskt stöd, vilka visar viss effekt. Den dominerande kunskapsmassan rörande behandling av opiat- beroende talar dock för läkemedelsassisterad behandling. 21.3.3Barn och ungdomar med missbruk eller beroende Vid behandling av ungdomar med missbruk eller beroende är psykosocial behandling absolut vanligast. Målet är vanligen att både minska missbruk och beteendeproblem såsom kriminalitet och skolproblem. Forskningen på området handlar vanligen om familjebaserade behandlingsinterventioner. Ännu är kunskapsläget något osäkert, eftersom många studier har brister i design och kvalitet.