sou · H0B32 · 2012-01-16 00:00:00 — I översikten inkluderades enbart studier från i avsikt att vara relevanta för nordamerikansk sjukvård. Av sju inkluderade studier visade tre studier ingen skillnad mellan åldersgrupper. Övriga fyra studier visade att ökade egenavgifter för läkemedel tycktes ha negativa effekter på hälsotillståndet bland äldre och medföra ökat resursutnyttjande i sjukvården, bl.a. på akutmottagningar. Två av studierna är emellertid inte justerade för skillnader i ålder respektive socioekonomiska förhållanden, en studie är relativt liten (n = 273), och den fjärde studien använde huvudsakligen aggregerade data, dvs. inte data på patientnivå. Slutsatsen att ökade egenavgifter för läkemedel påverkar hälsotillståndet, som anges i litteraturöversikten, måste därför tolkas med stor försiktighet. Med tanke på att studierna enbart avser förhållanden i kan också relevansen för svenska förhållanden ifrågasättas. En systematisk litteraturöversikt från var avgränsad till empiriska studier avseenden efterfrågan på läkarbesök i öppen vård (Skriabikova 2010). Efterfrågan studerades med avseende på patientavgiften antingen direkt som en oberoende variabel (flat-rate co-payment; patientavgift), eller indirekt (level of deductibles and/or co-insurance). Sammanlagt inkluderades 46 studier varav tolv avsåg förhållanden i . Av de senare studierna hade åtta som syfte att studera patientavgiftens betydelse för efterfrågan på läkarbesök. De flesta studier analyserade läkarbesök som en beroende variabel. Patientavgiften utgjorde i samtliga studier en oberoende variabel, och i varierande grad ingick även demografiska och socio-ekonomiska variabler. Enligt flertalet av studierna hade priset (egenavgiften) signifikant betydelse för efterfrågan på läkarbesök. Priselasticitet rapporterades i fyra nivåer: mindre än -0,10, -0,10 – -0,50, -0,51 – - 0,99 samt -1,0 eller högre. Priselasticiteter mellan -0,10 och -0,50 angavs av de flesta studierna, varav även tre kontrollerade experimentella studier. De högsta nivåerna för priselasticitet angavs av ett fåtal tvärsnittsstudier. Motsvarande resultat för personer med låg inkomst, eller boende i utvecklingsländer, var emellertid högre, närmare -1,0 och i vissa fall ännu högre. Priselasticiteten för läkarbesök påverkas enligt inkluderade studier mest av konsumentens inkomst, men även av ålder, kön och utbildning. Vårdgivarens kvalitet och geografiska läge samt priset på alternativa sjukvårdtjänster hade också betydelse för priselasticiteten. Kostnader för väntetider, restider och liknande beaktades inte i de inkluderade studierna. Slutsatsen blev att priselasticiteten för efterfrågan på läkarbesök i öppen vård är högre vid låg inkomst (mellan -0,50 och -1), höga patientavgifter och tillgång till alternativa vårdtjänster. Patientavgiftens storlek påverkar således konsumentens val av vårdtjänst, i detta fall läkarbesök, i synnerhet bland personer med låg inkomst. Slutsatserna baserade på ovan redovisade resultat av litteraturöversikterna kan sammanfattas enligt följande. Fem systematiska litteraturöversikter (2009, Gadkari 2010, 2007, Lexchin 2004, 2008) visar att ökade egenavgifter för läkemedel minskar konsumtionen av läkemedel. I två av dessa översikter (2007, Lexchin 2004) anges priselasticiteten för efterfrågan på läkemedel till cirka -0,40 (spridning från -0,20 till -0,60). Slutsatsen blir att ökade egenavgifter för läkemedel minskar inköpen av läkemedel liksom användningen av läkemedel. Enligt två systematiska litteraturöversikter (2009, 2007) har det inte påvisats något samband mellan olika nivåer för egenavgifter för läkemedel och patienters hälsotillstånd. Två andra litteraturöversikter (2010, 2008) hävdar dock motsatsen, men då enbart baserat på studier från , och enligt enbart för andra generationens anti-psykotiska läkemedel, vilket sammantaget kan innebära tveksamhet om överförbarhet till svenska förhållanden. Slutsatsen blir därför att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma om hälsotillståndet påverkas av olika nivåer på egenavgifter för läkemedel. En litteraturöversikt från Cochrane (2009) finner inga belägg för att ökade egenavgifter för läkemedel påverkar resursutnyttjandet i sjukvården. Litteraturöversikten baserad huvudsakligen på studier från (2007) hävdar däremot att så är fallet vad gäller kroniska sjukdomar. Enligt en litteraturöversikt (2010) påverkar förändringar av policy-regler konsumtionen av andra generationens anti-psykotiska läkemedel liksom kostnaderna för läkemedel. Slutsatsen blir att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma om förändringar av egenavgifter för läkemedel påverkar resursutnyttjandet av sjukvårdstjänster. I en litteraturöversikt (Skriabikova 2010) dras slutsatsen att nivån för egenavgiften har betydelse för efterfrågan på läkarbesök, med en priselasticitet på cirka -0,30 (-0,10 till -0,50). Slutsatsen baserad på denna litteraturöversikt är att nivån för egenavgifter har påverkan på efterfrågan på läkarbesök och att priselasticiteten ökar med lägre inkomst. Slutsatserna enligt SBU:s aktuella litteraturöversikt kan jämföras med slutsatserna enligt den mycket omfattande och ofta citerade [9], som genomfördes i , där man experimenterade med olika egenavgifter för patienterna. Ett resultat av var att egenavgifter påverkar utnyttjandet av sjukvård i form av läkarbesök. Enligt reducerar egenavgifter sjukvårdskostnader på kort sikt medan långsiktiga ekonomiska konsekvenser inte var kända. Vidare fann att det pga. motsägande resultat saknades stöd för att egenavgifter påverkar hälsotillståndet. resultat kan i dessa avseenden anses bekräftade av SBU:s aktuella litteraturöversikt. Bilaga 2 SOU 2012:2 Studier som ingår i SBU:s systematiska litteraturöversikter [1] Corrieri 2010 [2] Gadkari 2010 [3] 2007 [4] 2010 [5] Lexchin 2004 [6] Ökade egenavgifter för läkemedel läkemedel, liksom kostnaderna för Egenavgifternas relativa andel av inkomsten av störst betydelse för låginkomsttagare Låg utbildning och kvinnligt kön var prediktorer för låg inkomst Höjda egenavgifter för läkemedel reducerar följsamhet till förskrivna läkemedel Priselasticitet för efterfrågan på läkemedel -0,2 till -0,5. Högre egenavgifter på läkemedel ökade resursutnyttjandet i sjukvården (akuta besök, intagningar) för personer med kroniska sjukdomar Högre egenavgifter på läkemedel minskade användningen av förskrivna läkemedel Policy-regler reducerar konsumtion av vissa läkemedel liksom kostnaderna för läkemedlen Priselasticitet för efterfrågan på läkemedel -0,34 till -0,50 Oklart om tvärsnittsstudier kan användas för att ange orsakssamband Många studier saknar uppgifter om socioekonomiska förhållanden Begränsat antal läkemedel studerade, svårt att generalisera till hela läkemedelsområdet Eventuell bias i skattningarna har inte kunnat kontrolleras Studier från enbart, för att avspegla ett USA-perspektiv Självrapporterade data, kombinerade kvantitativa och kvalitativa studier Flertalet av studierna från De flesta av studierna avser förhållanden i och i 2/3 av alla inkluderade studier från 2008 [7] Skriabikova 2010 [8] Egenavgifter har störst effekt för låginkomsttagare och de med kronisk sjukdom Ökade egenavgifter för läkemedel minskar konsumtionen av förskrivna läkemedel och påverkar därmed hälsotillståndet hos äldre Priset för patientavgiften har betydelse för efterfrågan på läkarbesök, priselasticitet -0,10 till -0,50 satserna håller pga. Ökade egenavgifter för läkarbesök leder till minskad efterfrågan på läkarbesök. Priselasticiteten är cirka -0,3, vilket innebär att en avgiftshöjning på leder till cirka 3 procents minskning av efterfrågan. Ökade egenavgifter för läkemedel leder till minskad efterfrågan på läkemedel. Priselasticiteten är cirka -0,4, vilket innebär att en avgiftshöjning på leder till cirka 4 procents minskning av efterfrågan. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma om efterfrågan på läkarbesök och andra sjukvårdstjänster påverkas av förändringar i egenavgifter för läkemedel. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma om patienters hälsotillstånd påverkas av förändringar i egenavgifter för läkemedel. 1.Austvoll-Dahlgren A, Aaserud M, Vist GE, , et al. Pharmaceutical policies: effects of cap and co-payment on rational drug use. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. 2.Corrieri S, , Matschinger H, Lehnert T, Raum E et al. Income-, educationand gender-related inequalities in out-of- pocket health-care payments för 65+ patients – a systematic review. Int J for Equity in Health 2010;9:1–11. 3.Gadkari AS, McHorney. Medication non-fulfillment rates and reasons: narrative systematic review. Curr Med Res Opin 2010;26:683–705. 4.Goldman DP, , . Prescription Drug Cost Sharing. Associations With Medication and Utilization and Spending on Health. JAMA 2007;298:61–69. 5.Green CJ, Maclure M, , , Aaserud M et al. Pharmaceutical policies: effects of restrictions om reimbursement. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. 6.Lexchin J, Grootendorst P. Effects of prescription drug user fees on drug and health services use and on health status in vulnerable populations: a systematic review of the evidence. Int J Health Serv 2004;34:101-22. 7.Page RL, , of Cost-Sharing for Prescription Medications on Health Outcomes in Older Adults: A Literature and Potential Implications for Managed Care. Pharmacist 2008;23:44–54. 8.Skriabikova O, , of Demand for Relevance to the Assessment of Patient : A Literature. Int J Environ Res Public Health 2010;7:2708-25. 9.Manning WG, Newhouse JP, , Keeler EB, Leibowitz A and Marquis S. Health Insuance and the Demand for Care: Evidence from a Randomized Experiment. Framtida finansiering av vård och omsorg Underlag av Per Sedigh Debatten om hur vi ska klara finansieringen av det åtagande som kommuner och landsting har för välfärden har av och till pågått . Många utredningar och analyser har pekat på att det finns en reell utmaning i framtiden.1 I exempelvis Framtidens utmaning2 beräknas gapet mellan kommunsektorns resurser vid dagens skatteuttag och resursbehoven till cirka 200 mdkr , vilket motsvarar i kommunalskatt. Observera att det då handlar om morgondagens standard på välfärdstjänsterna, inte dagens. Meningarna går isär om hur gapet ska slutas, och hur stora effekterna är för vissa åtgärder på kostnadsrespektive intäktssidan. Och någon patentlösning för finansieringen finns inte. Däremot går det att lista ett antal åtgärder som minskar och skjuter fram det sakta växande gapet mellan de kommande offentliga resurserna och kostnaderna för att klara demografin och den standard vi förväntar oss. är den demografiska utvecklingen tämligen beskedlig. En bit in blir det mer dramatik. Om vi gör en grov indelning av befolkningen i olika åldersgrupper blir mönstret tydligt, personer kommer att öka betydligt mer än den övriga befolkningen. Den yrkesverksamma befolkningen (här 20–64-åringar) ökar marginellt – men sjunker påtagligt mätt som 1För att nämna några organisationer som engagerat sig i ämnet: Arena , , (bl a långtidsutredningar), Kairos Future, LO, , , SLL och Timbro. 2Framtidens utmaning – välfärdens långsiktiga finansiering, SKL 2010. andel av totalbefolkningen, från . De här siffrorna avser riket, de regionala och kommunala variationerna kommer att bli mycket stora. Sådana lokala effekter berörs inte i den här rapporten. Tabell 1 Befolkningsprognos för olika åldrar 2010–2035 (utfall ) Källa: SCB, befolkningsprognos . Om vi ser –2035 är förändringen av antalet invånare som är större än . ökar den gruppen som andel av totalbefolkningen från . minskar andelen 20–64-åringar. Dessutom börjar den stora 60-talistgenerationen gå i pension. Tabell 2 Befolkningsprognos för olika åldrar 2025-2035 Källa: SCB, befolkningsprognos . Hur ser då förhållandet mellan demografin och kostnadsutvecklingen ut? Skillnaden mellan (tekniskt beräknade) demografiska behov och den faktiska kostnadsutvecklingen har varierat kraftigt mellan olika år. I diagram 1 redovisas skillnaderna i femårsintervall för åren 1980–2010. Sammantaget rör det sig om en årlig kostnadsökning i fasta priser med utöver demografin. Diagram 1 Kommuners och landstings verkliga kostnader samt demografiskt betingande behov 1980–2010, årlig procentuell utveckling, fasta priser Källa: Välfärdsmysteriet?, SKL 2008, åren 2000–2010 baseras på underlag från Ekonomirapporten – , SKL 2011. Att man måste ta hänsyn till att kostnaderna ökar på grund av standardförbättringar när man blickar in kan nog accepteras av de flesta. Men att fastställa nivån på kostnadsutvecklingen med avseende på förbättringar till 0,7; är helt godtyckligt. Osäkerheten är självfallet stor i den här typen av beräkningar. Att lägga på utöver demografin har som nämns ovan ett visst historiskt stöd, men innehåller ändå en stor grad av godtycke. Det visar inte minst diagram 1; att välja tidsperiod har stor betydelse. Men poängen med den här typen av beräkningar är inte att fastställa en viss gapstorlek ett visst år, utan att visa den långsiktiga trenden och i viss mån storleksordningen. I diagram 2 visas olika verksamheters beräknade volymutveckling för demografi plus ytterligare 1 procents årlig kostnadsökning, vilket är det antagande som finns i Framtidens utmaning.3 Ökningstakten varierar kraftigt mellan olika verksamheter, vilket även i sig ställer stora krav på omställning av verksamheten. Så brukar det alltid vara i någon mån, skälet bottnar i att befolkningen 3 Framtidens utmaning – välfärdens långsiktiga finansiering, SKL 2010. är olika stor i olika åldrar vilket gör att antalet födda barn varierar mellan åldersgrupperna, som i sin tur gör att mönstret fortskrider. Rapporten – och i framtiden4 visar med en annan typ av beräkning en fördubbling av kostnaderna för vård och omsorg , vilket ligger relativt nära den i diagram 2 redovisade kostnadsökningen. Totalt sett beräknas volymökningen åren 2010–2035 uppgå till för både kommuner och landsting. Diagram 2 Olika verksamheters volymutveckling för demografi plus ytterligare 1 procents årlig kostnadsökning. Källa: Underlag i Framtidens utmaning – välfärdens långsiktiga finansiering, SKL 2010. Anm: Kommunernas verksamheter totalt sett sammanfaller ganska väl med hälso- och sjukvårdens volymutveckling. Sjukdomar som för ett par årtionden sedan var lika med döden går att bota eller delvis bota och lindra. En person som får en hjärtinfarkt har dubbelt så stor chans att överleva vid behandling på sjukhus som . betraktades leukemi som en dödlig sjukdom, är av patienterna i livet efter diagnos. var det ovanligt med höftledsopera- 4 Äldreomsorgens utmaningar – och , , Underlagsrapport till Timbro/Arena , . tioner – särskilt för de riktigt gamla – görs det över 15 000 och allt högre upp i åldrarna. var åldringsvården en del av fattigvården, mycket har hänt . vårdades 38 000 personer inom den somatiska långtidssjukvården, ofta i flerbäddssal. är flerbäddssalarna så gott som avskaffade inom äldreomsorgen. fanns det över 100 000 slutenvårdsplatser, 26 000. Bra eller dåligt? Ett är säkert; de medicinska resultaten är mycket bättre , med halverad spädbarnsdödlighet och högre överlevnad inte minst i stora folksjukdomar som hjärtinfarkt, stroke och cancer. Den förväntade medellivslängden har sedan början av 80- talet ökat för kvinnor och närmare för män. Inte bara överlevnaden är bättre, rehabiliteringen är bättre och fler kan gå tillbaka i arbete. För exempelvis personer med reumatism har behandlingsresultaten revolutionerats med bättre läkemedel. Ett skäl till minskad vårdplatsanvändning är att smartare ingrepp, t.ex. titthålskirurgi, gör att patienterna återhämtar sig mycket snabbare alternativt medicineras i stället för att opereras. krävde en gallstensoperation på sjukhus, kan du gå hem . Personer med starr fick förr leva med starkt nedsatt synförmåga . är det ett enkelt ingrepp som görs allt högre upp i åldrarna. utfördes cirka 10 000 starroperationer, 80 000 . Det första som slår en är att välbefinnandet har kunnat öka hos så många människor. Statistiken talar sitt tydliga språk: vården var inte bättre förr och allt pekar på att det kommer att bli ännu bättre framöver. Men kan kostnaderna och ambitionerna fortsätta att öka i evinnerlig tid? Är inte allt redan utbyggt? Kommer föräldrar att välja mer barnomsorg i samma takt som tidigare? Kommer LSS fortsätta att öka med 6–? Kan resterande 26 000 slutenvårdsplatser också tas bort? Svaret är nej på alla frågor, men kvalitetsförbättringarna liksom rationaliseringarna kommer att fortgå. Att vi pratar om framtidens standard är viktigt att komma ihåg, vi vet med andra ord inte vad vi pratar om. Men att samhällsutvecklingen kommer att fortsätta råder det ingen tvekan om. Inte heller att offentligt finansierade tjänster kommer att efterfrågas och utvecklas. Men på vilket sätt utvecklingen kommer att ske vet ingen. En het potatis just nu är infrastruktursatsningar med till exempel ett långsiktigt fördubblingsmål för kollektivtrafik. Här är ytterligare några exempel på förändringar som är aktuella just . Lagen om valfrihet och olika valfrihetssystem. Hälsofrämjande insatser och andra förebyggande åtgärder. Utvecklingen av biologiska läkemedel. Den pågående dataexpansionen i samhället och inom kommunernas och landstingens verksamheter. Vilka effekter kommer dessa förändringar att få på den totala kostnadsutvecklingen för kommuner och landsting? När vi blir rikare kommer vi vilja ha större offentlig sektor (lag) lag förutsätter att statsutgifterna ökar som en konsekvens av den ekonomiska utvecklingen sett över en längre tid5. Forskare menar att det finns ett starkt stöd för lagen när det gäller under 1800-talet6. Utbyggnaden av den offentliga sektorn kan förklaras med lag. Utan ekonomisk tillväxt hade välfärdstjänsterna inte funnits i någon stor omfattning, vare sig offentligt finansierade eller privat. Utbyggnaden av den offentliga sektorn och de ständiga standardförbättringarna till hade inte varit möjliga utan ekonomisk tillväxt. Ett stöd för att lag fortfarande gäller är utvecklingen det senaste halvseklet inklusive att kostnaderna ökar mer än vad demografin kräver även (diagram 1). En vidare koppling till lag är att vi efterfrågar mer tjänster ju bättre vi får det. När vi har nått en mättnad på varor efterfrågar vi tjänster. För varje ny generation kommer tjänsteinnehållet i vardagen att öka och bli en naturlig del av tillvaron. Att vi blir allt mer vana vid tjänsteköp kommer som exempel troligtvis att spilla över på morgondagens äldreomsorg. Dagens äldre verkar nöja sig med att duscha , både när man klarar det själv och inom äldreomsorgen. När 40-talistgenerationen kommer in i äldreomsorgen med andra vanor, kraftigt påhejade av anhöriga , kommer inte den frekvensen att duga. kan en person på ett äldreboende som vill ha hjälp med att gå på toaletten få svaret: du har ju blöja, så du får vänta tills jag har tid. Det svaret är inte värdigt och kommer inte att godtas av nästa generation. 5Adolph 1835–1917. 6Den synliga handen – nation, stat och det industriella bygget, , 2005. Produktiviteten i tjänstesektorer kan inte öka lika snabbt som i varusektorer (Baumols sjukdom) I flera olika framtidskalkyler den demografiska utmaningen med i stort sett oförändrat skattetryck.7 Observera att det inte fattas så mycket för att ro hem standardutvecklingen heller. Det är de två faktorerna sammantaget som ger utmaningen. Nuvarande finansieringsnivå håller alltså inte för att klara både demografin och medborgarnas förväntningar och krav på de framtida välfärdstjänsterna. Teknik- och samhällsutvecklingen fortsätter stadigt framåt och människor förväntar sig allt mer av välfärdssamhället. Vad är det då som ska öka? Dels sker det kvalitetsförbättringar per automatik inom många verksamheter, dels kommer det att fattas beslut om nya reformer som vi inte kan föreställa oss men med förmodligen högre ambition än dagens. Ingen förespråkar egentligen alternativet att vi inte ska fortsätta att öka ambitionsnivån, dvs. att binda de offentligt finansierade välfärdstjänsterna kostnadsnivå. Frågan blir då hur vi ska hantera det förväntade finansieringsgapet. Varför räcker inte skatteintäkterna till ökad kvalitet vid ekonomisk tillväxt? Fenomenet brukar benämnas Baumols sjukdom. Vad är innebörden? Den successiva ökningen av produktiviteten i främst varusektorn ger utrymme för löneökningar utan att priserna på varor behöver höjas. Det driver upp lönerna även i den offentliga sektorn vilket leder till ökade kostnader. Ett viktigt skäl till att lönerna utvecklas likartat mellan verksamheter oavsett produktivitetstillväxt är att personal måste rekryteras även till branscher med påtagligt lägre produktivitetstillväxt. Eftersom personalintensiv tjänstesektor är svårare att effektivisera räcker det ökade skatteunderlaget, på grund av löneökningen, i stort sett bara till tjänster med oförändrad real kostnadsnivå. Då utgår vi från nuvarande finansieringsmodell givet skattesats och avgiftsfinansieringsgrad. Kortfattat innebär Baumols sjukdom att offentligt finansierad tjänsteverksamhet inte kan utvecklas i takt med övrig produktion i ekonomin, givet finansieringssystem och nivå. Om vi vill öka kostnadsnivån i den takten måste skatterna höjas. Det andra alternativet på intäktssidan är ökad privat finansiering, vilket får fördelningspolitiska komplikationer. I debatten kan man ibland höra att bara den privata ekonomin växer så kan Baumols sjukdom hanteras. Detta synsätt är dock 7 Se till exempel ekonomiska vårproposition (prop. 2009/10:100), avsnitt 12. alltför förenklat, det beror på hur tillväxten i den privata sektorn genereras. Om exempelvis tillväxten i den privata sektorn helt och hållet drivs av stigande produktivitet medger en oförändrad skattesats i stort sett bara oförändrade kostnader för offentligt finansierade tjänster. Stigande produktivitet i den privata sektorn leder visserligen till högre löner och växande skatteunderlag och därmed skatteintäkter. kommer dock lönerna i den offentliga sektorn att stiga i ungefär samma takt som inom resten av ekonomin, vilket innebär att ökningen i skatteintäkterna äts upp av stigande lönekostnader. För att kunna finansiera en växande efterfrågan av offentligt finansierade tjänster till oförändrad skattekvot vid produktivitetsdriven tillväxt i näringslivet måste därför löneökningarna inom den offentliga sektorn vara lägre än i resten av ekonomin. Detta kan dock leda till rekryteringsproblem inom den offentliga sektorn. Det kan paradoxalt nog vara så illa att ökad produktivitetstillväxt i näringslivet t.o.m. förvärrar Baumols sjukdom. Högre produktivitetstillväxt i privat sektor leder till högre löneökningar, motsvarande lönekrav i offentlig sektor och större krav på skattehöjningar för att uppnå lika stor volym- och kvalitetstillväxt () i offentlig sektor. finns det andra mekanismer som går i motsatt riktning. Exempelvis innebär högre produktivitetstillväxt en långsammare prisökningstakt på de varor och tjänster som används inom den offentligt finansierade delen av ekonomin. Därmed blir även kostnadsutvecklingen i offentliga sektorn långsammare. Vi får heller inte glömma att produktivitetstillväxt ger medborgarna möjlighet att antingen öka sitt materiella välstånd till oförändrad arbetsinsats, behålla välståndet på nuvarande nivå till mindre arbetsinsats eller något mellanting. Avgörande för skatteunderlaget och därmed för att skapa utrymme för tillväxt i den offentligt finansierade sektorn, utan skattehöjningar, är i stället tillväxten i arbetade timmar. Ekonomisk tillväxt driven av fler arbetade timmar i den privata sektorn skapar inte de undanträngningseffekter som följer av stigande produktivitet eftersom det inte leder till kompensatoriska löne- och kostnadsökningar i den offentliga sektorn. Ur ett strikt finansieringsperspektiv är det därför mer gynnsamt om tillväxten i ekonomin drivs av ökad sysselsättning. Ökad produktivitet och effektivitet