sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — När det på motsvarande sätt i andra stycket föreskrivs en skyldighet för kommunen att upprätta program för det sociala arbetet kan det erinras om att det till kommunens ansvar enligt 3 kap. 7 § SoL även hör att genom information till myndigheter, grupper och enskilda och genom uppsökande verksamhet sprida kunskap om skadeverkningar av missbruk och om de hjälpmöjlig- heter som finns. Syftet med programmet är även här att tidigt upptäcka och kort intervenera vid riskbruk, missbruk och beroende av alkohol och andra medel som avses i 3 §. Så kallad kort intervention (brief intervention) är exempel på en metodik med vetenskapligt stöd som kan vara lämplig att använda sedan problemet uppmärksammats. Uppmärksammandet kan göras genom t.ex. genom riktad screening, med hjälp av intervju, fråge- formulär eller provtagning. Uppsökande verksamhet och annat fältarbete bland t.ex. unga är andra viktiga strategier för tidig upptäckt, som ger möjlighet till intervention. Om det inte bedöms tillräckligt med rådgivning eller liknande åtgärder bör den enskilde hänvisas till andra insatser inom hälso- och sjukvården eller , alternativt bör den instans som uppmärksammat problemet konsultvägen ta hjälp av instanser med högre specialiserad kompetens för att kunna utföra adekvat behandling och psykosocialt stöd. Det är då uteslutande fråga om insatser som bygger på frivillighet. I LPT regleras möjligheten att ingripa mot den enskildes vilja. Paragrafens bestämmelser är avsedda både att verka förebyg- gande genom en tidig intervention och att se till att de insatser som finns inom hälso- och sjukvården eller görs till- gängliga för den enskilde. Bestämmelserna i 9 § om förstärkt vårdgaranti ska sedan ytterligare göra att vården blir tillgänglig för den som har missbruks- eller beroendeproblem. När den enskilde behöver insatser inom både hälso- och sjukvården och har och kommunen var för sig ett ansvar för att utreda, bedöma, planera och följa upp insatserna. Enligt bestämmelserna i 2 kap. 7 § SoL respektive 3 f § HSL ska kommunen och i dessa situationer upprätta en indivi- duell plan, om detta behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och den enskilde samtycker till att den upprättas. Av planen ska bl.a. framgå vilka insatser respektive huvudman ska svara för och vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. När det gäller missbruks- och beroendevården föreskrivs nu här att det är kommunen som ska ha det övergripande ansvaret för planen, om inte och kommunen kommer överens om annat. Den enskildes önskemål om att upprätta en individuell plan och vilken huvudman som ska ha det övergripande ansvaret ska särskilt beaktas. Det kan tilläggas att det inom missbruks- och beroendevården är särskilt viktigt att planen kommer till stånd utan dröjsmål. Det är vanligt att människor med missbruksproblem också lider av andra sjukdomar. Behovet av vård vid samsjuklighet uppmärk- sammas i andra stycket. Här understryks vikten av att ser till att den enskildes behov av annan hälso- och sjukvård tillgodoses samordnat med insatserna inom missbruks- och beroendevården när detta är lämpligt. Det kan gälla insatser inom såväl den somatiska som den psykiatriska hälso- och sjukvården. För att det samordnade ansvaret inom missbruks- och beroende- vården ska fungera på ett bra sätt i det enskilda fallet – och också rent allmänt – föreskrivs i paragrafen att och kommu- nen ska träffa avtal om samarbete i fråga om insatser för människor som har problem med missbruk eller beroende eller en riskabel konsumtion. Som närmare har beskrivits i avsnitt 3.8 är det särskilt viktigt att avtala om avsteg från den normala ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. Man kan vidare behöva avtala t.ex. om hur vid tidiga insatser ska hänvisa till hälso- och sjukvården när man finner att kort intervention inte räcker till. Formerna för att samordna utredning, bedömning och planering kan också behöva ingå i samarbetsavtalet. I avtalet måste man också sörja för att det blir klart vem av huvudmännen som har det samlade behandlingsansvaret. Det finns exempel på avtal om samverkan mellan landsting och kommuner inom beroendevården. Människor som behöver sådana insatser som samarbetsavtalet avser och deras närstående bör få medverka aktivt till innehållet i samarbetsavtalet och också få vara med när avtalet följs upp. I första hand avses då brukarorganisationer och organisationer som företräder närstående men även andra som har erfarenhet av missbruks- och beroendeproblem bör kunna komma i fråga. Här kan erinras om FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning, som har tillträtts av . Konventions- staterna har i artikel 4 punkt 3 i denna åtagit sig att i utformning och genomförande av lagstiftning och riktlinjer för att genomföra konventionen och i andra beslutsfattande processer angående frågor som berör människor med funktionsnedsättning nära sam- råda med och aktivt involvera personer med funktionsnedsättning genom de organisationer som företräder dem. I 5 kap. 8 a § SoL och 8 a § HSL har införts likartade bestämmelser om en överenskommelse mellan kommunen och om ett samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning. Om det är möjligt bör enligt bestämmel- serna organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen. På motsvarande sätt som i 4 § andra stycket och 5 § andra stycket LMB görs i förevarande paragrafs andra stycke ett tillägg som möjliggör för att träffa samarbetsavtal med mer än en kommun eller med ett kommunalförbund. Som framgått av avsnitt 17.1 har en mycket stor del av de intagna i kriminalvårdsanstalt problem med missbruk eller beroende av narkotika och andra droger. Det behövs därför ett utvecklat samarbete mellan Kriminalvården och i fråga om insatser för dessa. Förevarande bestämmelse innebär att ska ingå ett samarbetsavtal med Kriminalvården som tydliggör hur vistelselandstinget kan bistå kriminalvården inom område när det gäller behandling av intagna med miss- bruk eller beroende. Enligt de bestämmelser som gäller i HSL ska erbjuda dem som är bosatta inom en vård- garanti. Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom får kontakt med, besök hos och behand- ling inom hälso- och sjukvården. Tiderna för den lagstadgade vårdgarantin ska föreskrivas av regeringen, och de ska åtminstone till en början vara desamma som gäller enligt en överenskom- melse mellan staten och företrädare för landstingen. En förordning (2010:349) om vårdgaranti har utfärdats. Bestämmelserna innebär kortfattat att patienten ska få kontakt med primärvården som patienten söker hjälp (tillgänglighetsgaranti), inom få besöka en läkare inom primärvården (besöksgaranti), få besöka den specialiserade vården inom (behand- lingsgaranti) och slutligen få behandling inom planerade vård (behandlingsgaranti). Dessa bestäm- melser gäller givetvis också inom den av bedrivna missbruks- och beroendevården. Härutöver gäller de särskilda bestämmelserna om förstärkt vårdgaranti i förevarande paragraf. Den närmare bakgrunden och motiven framgår av avsnitt 4.2. När det gäller patienter som söker vård eller behandling för sitt missbruk eller beroende är behovet av snara insatser stort, eftersom motivationen för att söka hjälp annars snabbt kan avta. stycket av förevarande paragraf föreskrivs därför en förstärkt vårdgaranti. Den innebär att ska erbjuda dem som är bosatta inom och behöver medicinsk vård eller behand- ling en garanti för att allsidigt utreda och inleda behandling och senast från det den enskilde söker vård eller behovet av vård på annat sätt uppmärksammas. Ett sådant upp- märksammande kan göras både inom hälso- och sjukvård eller genom att underrättar hälso- och sjuk- vården om behovet av vård. Har exempelvis upp- märksammat behovet av utredning och bedömning inom hälso- och sjukvården, gäller tiden från den tidpunkt då fick en underrättelse om behovet av utredning. Akuta behov ska givetvis tillgodoses genast. I vissa fall är det av medicinska skäl ogörligt att genomföra en fullständig utredning och inleda behandling inom alltför snäva tids- ramar. Det kan till exempel handla om neuropsykologisk utredning hos en person som först måste genomgå abstinensbehandling och därefter vara fri från missbruk för att utredningen ska kunna genomföras på ett sätt som ger tillförlitliga resultat. En annan situation där utredningen och behandlingen kan behöva skjutas fram är när en behandling måste inledas för något tillstånd av kroppslig eller psykiatrisk samsjuklighet för att den enskilde ska bli i skick för behövliga insatser för sitt missbruk eller beroende. Kravet på en fullständig utredning får dock inte hindra att en behandling inleds inom 30 dagars tidsgränsen. Kravet på allsidig utredning innebär att utredningen ska vara tvärprofessionell när detta behövs, dvs. både olika medicinska och sociala bedömningar ska göras inom den föreskrivna tiden. för behandling gäller enligt den förstärkta vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa som regeringen och Kommuner och Landsting har kommit överens om ska gälla . Här kan nämnas att man från regeringshåll uttalat förhoppningar om att sätta upp mål om ytterligare kortare vårdtider inom hälso- och sjukvården. Bestämmelsen siktar på mera allvarliga former av missbruk eller beroende. Ett enstaka fall av fylleri som leder till behov av till- nyktring kan exempelvis tyda på ett allvarligt missbruk men behöver inte alltid göra det. I det senare fallet är vårdgarantin inte tillämplig. Å andra sidan avser tidsfristen att tillgodose ett mera långsiktigt vårdbehov. I lagtexten påpekas därför att akuta behov ska tillgodoses genast. Tillnyktring måste givetvis ske genast, och också abstinensvård måste inledas utan tidsutdräkt. I andra stycket föreskrivs på samma sätt som beträffande att kommunen ska ge dem som vistas inom kommunen och behöver psykosociala insatser på grund av sitt missbruk eller beroende en garanti för att en individuell plan upprättas och senast från det den enskilde söker sådant stöd eller behovet av detta uppmärksammas på annat sätt inom eller hälso- och sjukvården. Närmare föreskrifter om innehållet i garanti får enligt tredje stycket ges av regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer. I första stycket klargörs att den förstärkta vårdgarantin enligt 9 § första stycket inte bara gäller dem som är bosatta i . ansvar gäller liksom i 3 § första stycket HSL även dem som kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen och stadigvarande vistas inom samt vidare dem som inom är intagna i en kriminalvårdsanstalt eller i ett hem för vård eller boende enligt SoL eller LVU. Motiven när det gäller intagna för kriminalvård har angetts i avsnitt 4.2.7. Behöver patienten också vård eller behandling för annan sjukdom, somatisk eller psykisk, är det naturligt att ansvar även gäller sådan vård eller behandling. Detta oavsett om denna sjukdom har direkt samband eller inte med de problem patienten har för sitt missbruk eller beroende. För att göra detta tydligt har en bestämmelse tagits in i andra stycket. Den förstärkta vårdgarantin enligt 9 § första stycket gäller dock inte behandlingen av sådan annan somatisk eller psykisk sjukdom. För denna gäller i stället de allmänna garantibestämmelserna i § HSL. Bestämmelserna i 9 § första stycket om en förstärkt vårdgaranti kompletteras här med en möjlighet att söka en annan utförare av den behandling som den enskilde har rätt till. Förutsättningen är att inte inlett en erbjuden behandling inom tidsfristen eller den som man kommit överens med den Den enskilde kan då få behandlingen utförd av en annan offentlig eller privat vårdgivare på det ansvariga bekostnad. Patienten förslås själv få välja annan vårdgivare eller utförare. Enligt bestämmelserna för den allmänna vårdgarantin i § och 3 h § HSL är det som ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare. Skyldigheten att betala kostnaderna begränsas av att kostna- derna ska anses skäliga. Vid denna bedömning får det ansvariga kostnader för motsvarande behandling vara en utgångspunkt. För att uppnå en enhetlig syn på vad som kan vara en skälig kostnad skulle en möjlighet kunna vara att utformar rekommendationer efter hörande av Kommuner och Landsting. Utredningen har behandlat kvalitetskraven inom missbruks- och beroendevården i avsnitt 6.1 I första stycket understryks de kvalitetskrav som gäller enligt 3 kap. 3 § SoL. Att insatserna ska vara av god kvalitet betonas i bestämmelsen i SoL. Här har tillfogats att de ska vara grundade på kunskap och erfarenhet. Med detta menas att de så långt möjligt också ska vara evidensbaserade. För all hälso- och sjukvårdspersonal gäller bestämmelsen i 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen att personalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. I den aktuella bestämmelsen i SoL föreskrivs att kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Förebilden till detta finns även i 31 § HSL. I den föreslagna lagtexten har tillfogats att den också ska följas upp. Kvalitetsarbetet är i hög grad beroende av att ledningen skapar en organisation och arbetssituation där uppföljningen är en självklar del i verksamheten. Det föreslagna tillägget syftar till att tydliggöra ansvaret att följa upp verksamheten som led i att utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Det är här inte bara en fråga om att följa upp verksam- heten i allmänhet och bl.a. bedöma hur kostnadseffektiv den är utan också att granska de insatser som gjorts i individuella fall av missbruk, beroende eller riskbruk. I andra stycket föreskrivs med 3 kap. 3 § andra stycket SoL som förebild att det för utförande av uppgifter enligt lagen ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Inom hälso- och sjukvårdens primärvård bör det exempelvis finnas tillgång till beroendemedicinsk kompetens. Finns det inte en sådan måste det ges möjlighet att remittera till ett annat landsting. Utredningen har i avsnitt 6.1 utförligt behandlat de kompetens- krav som utredningen anser bör gälla inom den framtida miss- bruks- och beroendevården. Bakgrunden till bestämmelsen i tredje stycket om auktorisation är att missbruks- och beroendevården är ett eftersatt område, där alltför många verksamheter bedrivs med personal som har otillräckliga kunskaper eller utan att genomtänkta och kunskapsbaserade metoder används. Det föreslås nu att olika verksamheter som bedriver behandling inom miss- bruks- och beroendevården ska auktoriseras. Det gäller såväl institutioner inom sluten vård såsom behandlingshem och hem för vård eller boende som mottagningar inom öppen vård. Det gäller även familjehem i den mån dessa utöver omvårdnad bedriver någon form av behandling. Bestämmelsen avses gälla av drivna verksamheter såväl som verksamheter som drivs privat eller ideellt enligt avtal med . Även institutioner inom missbruks- och beroendevården som drivs av Kriminalvården berörs. Av upprättade kvalitetsregister kan här få en viktig funktion. Bestämmelsen om auktorisation avses dock inte gälla sjukhus och andra renodlade sjukvårdsmottagningar, där verksamheten bedrivs av legitimerad personal. I avsnitt 6.1.1 har föreslagits att regeringen ska uppdra åt att utforma och verkställa bestämmelserna om auk- torisation. I ett första steg kan det vara lämpligt att bestämmelserna om auktorisation endast får gälla hem för vård eller boende. De nuvarande bestämmelserna om tillståndsgivning i SoL:s föreskrifter om enskild verksamhet föreslås ersatta av systemet med aukto- risation. Många människor med missbruks- eller beroende- problem befinner sig i en mycket utsatt situation. För att kunna ge dem den vård och behandling eller det stöd som de behöver är det särskilt viktigt att de får ett bemötande som inger dem förtroende när de söker sig till hälso- och sjukvården eller . Vikten av ett sådant gott bemötande inskärps i denna paragraf. De brukar- och anhörigorganisationer som finns på området har ofta en erfarenhet som det kan vara värdefullt att man tar till sig inom vården eller . I andra stycket understryks att eller kommunen ska söka ta till vara sådan erfarenheter i arbetet på att utveckla insatserna inom missbruks- och beroende- vården. Också erfarenheterna av den som inte har en viss organisa- tionstillhörighet kan givetvis vara värda att ta till vara. Första stycket har sin förebild i 25 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Den klargör att all verksamhet som kan hänföras till LMB står under tillsyn. Även andra stycket har sin förebild i LSS. Ordalydelsen överensstämmer med den som gäller enligt 26 § första stycket LSS. Utformningen och innebörden av det föreslagna tillsynsbegreppet ansluter till det som gäller för verksamheter enligt SoL, LSS och hälso- och sjukvården (prop. 2008/09:160 s. 71 ff.). Förebilden till bestämmelserna finns i 26 f § LSS. De ger Social- styrelsen myndighet att anvisa de åtgärder som styrelsen anser nödvändiga för att avhjälpa ett missförhållande i den verksamhet som regleras av LMB. Den ger den enskilde möjlighet att påtala missförhållanden för tillsynsmyndigheten och därmed få till stånd åtgärder som kan avhjälpa dessa. Liksom enligt LSS ska föreläggande kunna förenas med vite. 11.2Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) Vård utan samtycke ska i fortsättningen endast kunna ges enligt LPT. Förslaget innebär att flera hänvisningar i till LVM och bestämmelser i denna faller bort. Dessa kommenteras inte särskilt. I paragrafen och rubriken till denna föreslås en något ändrad terminologi som stämmer överens med den som utredningen föreslår i förslaget till lag om missbruks- och beroendevård. I ett tillägg till den nuvarande bestämmelsen ges socialnämnden möjlig- het att inte bara stödja den enskilde för att komma ifrån missbruket utan också att begränsa skadorna. Utredningen har i den allmänna motiveringen, 5 kap., redogjort för olika skadebegränsande insatser. I ett tillagt andra stycke hänvisas till de särskilda bestämmelser om den enskildes rätt och kommunens ansvar för olika insatser som gäller enligt den förslagna lagen om missbruks- och beroende- vård. Ändringen i punkt 3 hänger samman med den ändrade terminologi som utredningen föreslår när det gäller människor med missbruks- problem. Ändringarna i övriga punkter föreslås för att få en beskrivning av övriga grupper som bättre stämmer överens med dem som ges av dessa i 5 kap. SoL. 11.3Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Ändringarna i punkt 3 innebär en anpassning till den terminologi som utredningen förslår ska gälla enligt förslaget till lag om missbruks- och beroendevård. I de nya tredje stycket i paragrafen hänvisas till de särskilda bestämmelser om den enskildes rätt och ansvar för olika insatser som gäller enligt den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård. 11.4Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Ändringarna i paragrafen är föranledda av utredningens förslag till en särskild lag om missbruks- och beroendevård som föreslås komplettera bland annat hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL). Fjärde stycket har kompletterats med bestämmelse som anger att man vid bedömningen av vårdbehovet också ska beakta om patienten kan få sitt tillstånd avsevärt förbättrat genom vården eller avsevärt försämrat om vården uteblir. Bestämmelsen, som har likheter med den så kallade behandlingsindikationen för vård oberoende av samtycke i 1 § lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk i vissa fall (LSPV), kan ha särskild betydelse när det gäller människor som har svår missbruks- eller beroendeproble- matik. För dessa kan vårdtiden ibland behöva bli längre än för patienter med en annan, mer övergående problematik. Se vidare den allmänna motiveringen i avsnitt 7.5. Bakgrunden till den nya paragrafen framgår av utredningens allmänna överväganden och den allmänna motiveringen. Uppräk- ningen av de substanser som patienten är beroende av eller miss- brukar överensstämmer med den som görs i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård. Av ordalydelsen framgår att det ska föreligga kausalitet mellan missbruket eller beroendet och vårdbehovet. Innan någon tas in på en vårdinrättning för tvångsvård ska behovet av vård prövas av två av varandra oberoende läkare, en läkare som utfärdar vårdintyg och en som beslutar om intagning. Samma bestämmelser gäller givetvis också när patienten lider av en allvarlig psykisk störning enligt denna paragraf. Det är i första hand beroendet av något av de angivna medlen som ska konstituera det oundgängliga vårdbehovet. Särskilt unga människor kan emellertid ha ett missbruk som är så omfattande att det kräver vård enligt lagen utan att de uppnått ett sådant beroende som bestämmelsen syftar till. Vårdbehovet ska alltså vara sådant att det framstår som oundgängligt. Bedömningen av om detta är fallet överensstämmer helt med vad som gäller vid motsvarande bedömning enligt 3 §. Behovet ska således vara oundgängligt i det aktuella skedet, och det är inte tillräckligt att det ter sig oundgängligt endast på någon sikt. Vid bedömningen av patientens vårdbehov måste man pröva om i vad mån risk föreligger för hans eller hennes liv eller hälsa. Vårdbehovet ska med andra ord vara så uttalat att det kan bli tillgodosett endast genom vistelse på en sjukvårdsinrättning där abstinensvård eller annan psykiatrisk vård får ges (sluten psykiat- risk tvångsvård) eller behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård). Den som vårdas med stöd av 3 a § får i enlighet med bestäm- melserna i 18 § under sluten psykiatrisk tvångsvård hindras att lämna vårdinrättningens område och i övrigt underkastas det tvång som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet med vården. Vid beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård ska föreskrivas de särskilda villkor som ska gälla för vården. Till de särskilda villkoren hör enligt 26 § bl.a. skyldighet att underkasta sig medicinering eller annan vård eller behandling och förbud mot att använda berus- ningsmedel. Andra villkor som kan ha särskild betydelse för den som har missbruks- eller beroendeproblem är skyldighet att vistas på ett hem eller en annan eller behandling, liksom förbud mot att vistas på en viss plats eller ta kontakt med en viss person. Med det slaget av villkor kan man försöka hindra att patienten går tillbaka till en ur missbrukssynpunkt skadlig miljö. I en ny 21 a § har införts en skyldighet att efter uppmaning lämna bland annat urinprov. Begreppet allvarlig psykisk störning har enligt lagens förarbeten (prop. 1990/91:58) samma innebörd i LRV som i LPT. Utred- ningen anser i ett förslag till ändring i 31 kap. 3 § att detta ska gälla även i fortsättningen. Den nya bestämmelsen i första stycket understryker behovet av fortsatta insatser efter tvångsvården för den som behöver stöd, vård eller behandling för sitt missbruk eller beroende av psykoaktiva insatser. Dessa insatser kan givetvis behövas redan under vistelsen på värdinstitutionen och inte först när patienten går ut i öppen vård. Vårdplanen för dessa patienter bör så långt möjligt också innefatta nödvändiga insatser av annan huvudman. Denna nya bestämmelse har sin förebild i nuvarande 32 a § LVM. För att kunna kontrollera om patienten är drogfri eller påverkad av något medel som kan inverka på behandlingen kan det vara viktigt att exempelvis kunna ta urinprov på patienten. Uppräkningen av de olika slag av prov som kan förekomma har anpassats till vad som gäller enligt bl.a. 8 kap. 6 § fängelselagen (2010:610). I regel kan provtagningen ske med patientens samtycke. Men särskilt vid intagningen och inför en överflyttning till en öppen vårdform har det ansetts behövas en särskild reglering. har utarbetat allmänna råd för verksamheten vid de nuvarande LVM-hemmen.