sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — Andelen kommuner och stadsdelar som samverkar med andra kommuner och stadsdelar om en gemensam enhet för missbruks- och beroendevård är i storstäderna, medan andelen i övriga kommungrupper är mellan . Notabelt i detta sammanhang är att de minsta kommunerna, med en befolk- ning under 15 000 personer, samverkar i högre grad än kommuner med invånarantal mellan 15 000 och 70 000 invånare (ibid., s. 31– 32). Statsbidraget till missbruks- och beroendevården hade bland annat som syfte att främja samverkan mellan kommuner. Enligt utvärderingen av statsbidraget uppger 19 pro- cent av de kommuner som erhållit bidrag att de samverkar med andra kommuner eller kommundelar kring en gemensam enhet för missbruks- och beroendevård. Av de kommuner som inte erhållit bidrag är motsvarande andel . har inte andelen kommuner och kommundelar som samverkar kring en gemensam enhet förändrats nämnvärt. Mot bakgrund av dessa resultat dras i utvärderingen slutsatsen att samverkan mellan kommuner kring gemensamma enheter för missbruks- och beroendevård endast sker i begränsad omfattning. I de fall samverkan kommit till stånd är det i första hand en befolk- ningsmässigt liten kommun som har anslutit sig till en befolk- ningsmässigt stor kommun. Ofta har samverkan inom missbruks- och beroendevården varit en utvidgning av samverkan inom andra områden. Vidare dras slutsatsen att statsbidraget förefaller ha haft en högst begränsad effekt när det gäller att främja samverkan mellan kommuner (m.fl. 2010, s. 49–54). 15.6.2Samverkan mellan kommun och landsting Många med missbruk eller beroende behöver insatser från både och hälso- och sjukvården. Det gäller bland annat personer med missbruk eller beroende i kombination med social problematik. Genom samverkan mellan kommun och landsting kan huvudmännen erbjuda ett mer diversifierat utbud och ett mer sammanhållet vård- och stöderbjudande. Andelen kommuner och stadsdelar som uppger att de samverkar med specialiserade beroendevård om en öppenvårds- mottagning är högre i större kommuner. I kommungrupperna med fler än 30 000 invånare är andelen mellan . I kommungrupperna med färre än 30 000 invånare är motsvarande andel mellan (2008, s. 33). Landstingen uppger i likhet med kommunerna ofta att de samverkar mer allmänt med andra huvudmän. Mindre vanligt är skriftliga avtal som reglerar samverkan och skriftliga rutiner för överföring av information mellan olika huvudmän. I 16 av 20 landsting driver dock öppen vård tillsammans med (2008, s. 51–52). Tabell 15.11 Landstingens samverkan inom missbruksområdet Samverkan med andra landsting, kriminalvård, etc. Skriftliga avtal med andra huvudmän Skriftliga rutiner för överföring av information Enligt utvärderingen av statsbidraget till missbruks- och beroendevården –2008 uppger av kommunerna som erhållit bidrag att de har någon form av samverkan med . Motsvarande andel för kommuner som inte erhållit bidrag är . Av de kommuner som känner till att de erhållit bidrag för att inrätta en gemensam enhet för öppen vård med , har andelen som inte samarbetar med minskat från . Mot bakgrund av detta dras slutsatsen att samverkan mellan kommuner och landsting har utvecklats positivt och att utveck- lingen har varit till nytta för individen i behov av vård och stöd. Men noteras att många kommuner redan innan tid- punkten för statsbidraget har samverkat eller haft för avsikt att utveckla samverkan med . Formerna för samverkan varierar också. I många fall handlar det om gemensam utbildning. Integrerade enheter för öppen vård är betydligt mindre vanligt (m fl. 2009, s. 55–56). Samverkan mellan kommuner och landsting kan ske på olika sätt, bland annat beroende på hur har valt att organisera missbruks- och beroendevården. Nedan beskrivs kortfattat två former för samverkan, dels ett exempel på samverkan mellan och den psykiatriska vården och dels ett exempel på samverkan mellan och primärvården. är en landstingsenhet inom psykiatridivisionen i som riktar sig till ungdomar med problem orsakade av missbruk (). Insatserna omfattar medicinsk, psykiatrisk och psykologisk diagnostik och behandling. Verksam- heten bedrivs i nära samarbete med alla kommuner i länet i syfte att erbjuda ungdomar medicinsk och social utredning och om så behövs fortsatt kontakt eller vård i hemkommunen. bedriver också lokal missbruks- och beroendevård för ungdomar tillsammans med i åtta kommuner vid s.k. Mini- . I samverkar kommunernas socialtjänst och primärvård (). I länet finns sex lokala beroendemottagningar som bemannas av både kommunen och och som var och en leds av en för kommunen och gemensam ledningsgrupp. Det finns formella avtal mellan och åtta av länets tio kommuner. Inom har primärvården huvudansvaret för miss- bruks- och beroendevården. har ansvar för de medi- cinska insatserna och läkare och sjuksköterskor för bland annat provtagning, abstinensvård och läkemedelsbehandling. Kommunerna har ansvar för insatser av mer psykosocial karaktär. Flertalet kommuner i landstingsområdet erbjuder motive- rande och behandlande insatser individuellt och i grupp. Social- tjänstens myndighetsutövning är vanligtvis inte integrerad i de lokala mottagningarna för missbruks- och beroendevård. Verksamheterna har öppen mottagning för enkel ingång och erbjuder utredning, bedömning, rådgivning, medicinsk och psyko- social behandling. I samband med utredningens olika kartläggningar, regionala hearingar, löpande möten med till utredningen knutna referens- grupper och besök vid olika enheter för missbruks- och beroende- vård runt om i landet, har det framkommit flera olika hinder för en framgångsrik samverkan dels mellan kommuner och dels mellan kommuner och landsting. Det grundläggande hinder som de flesta lyfter fram är att kommunen och är två självständiga huvudmän med olika resurser och beslutsordningar och vars verksamhet regleras av två lagstiftningar av ramlagskaraktär. Detta förhållande leder inte sällan till förhandlingar eller tvister om de två huvudmännens ansvar. Konsekvensen av detta är ofta att tillgången och tillgäng- ligheten till insatser försämras och i värsta fall till att utbudet begränsas om huvudmännen inte kan komma överens i finan- sieringsfrågan. Andra hinder för samverkan är att och hälso- och sjukvården har olika professionell kultur och i vissa avseenden saknar gemensam terminologi. Olika krav på och system för dokumentation är ytterligare andra hinder. Det är också vanligt att sekretessreglerna förs fram som ett hinder för samverkan. Det framhålls även att det finns samordningsproblem inom en och samma huvudman, till exempel inom hälso- och sjukvården när det gäller vård och behandling för personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom. kartläggning av den slutna psykiatriska vården konstateras att samverkan mellan den slutna vården och kommu- nerna fungerar mycket olika i olika landsting och kommuner. Olika landsting men också olika avdelningar inom en och samma klinik kan ha olika utvecklat och olika väl fungerande samarbete med kommunerna och deras olika verksamheter. Enheter med personal med psykosocial kompetens, långa vårdtider och en stor andel patienter med funktionsnedsättning förefaller generellt ha ett bättre samarbete med kommunen. I vissa fall beror problemen på att det saknas etablerade former för samverkan och i andra fall på att kommunerna saknar nödvändiga resurser. Vidare konstateras att även samverkan mellan den slutna och öppna vården inom fungerar olika väl i olika landsting. En uppfattning är att det har blivit svårare att samverka i takt med att antalet privata utförare av vård och antalet enheter har ökat. Samarbetet mellan den slutna och öppna vården beskrivs också som resurskrävande. Problem uppstår ofta i samband med omorganisation av verk- samheter (SKL 2010, s. 96–98). Även i utvärderingen av statsbidraget till missbruks- och beroendevården –2008 identifieras ett antal hinder för sam- verkan. Oenighet om finansieringen av verksamheter och insatser är en orsak till att det kan vara svårt att samarbeta. Andra orsaker är olikheter i organisation och ledning mellan kommun och landsting. Samverkan kompliceras också av att kommun och landsting inte sällan har olika syften och mål med samverkan. Det påpekas också att initiativ till samverkan ofta har stannat på personnivå och att nödvändiga organisatoriska och strukturella förutsättningar inte tillskapats (m fl. 2009, s. 53–56). har till utredningen påtalat svårig- heten för klienter som tvångsvårdas enligt LVM att få tillgång till adekvat hälso- och sjukvård på grund av bristande samverkan med . Det gäller dels under vistelsen vid LVM-hemmet, dels vård och behandling efter utskrivning. brister även sam- verkan med kommunen rörande olika stödinsatser. 15.7.1Från straff och kontroll till motivation och behandling Den svenska lagstiftningen om vård av personer med missbruk har utvecklats från att betona samhällsskydd till individskydd. I vårdideologiska termer innebär detta att det har skett en förskjutning från att i äldre lagstiftning betona straff och kontroll till att i SoL och HSL betona behandling och motivation. Det finns inte några skäl som talar för att förändra den nuvarande betoningen av motivation och behandling. 15.7.2Från socialt problem till multifaktoriellt tillstånd I vetenskapliga och yrkesmässiga sammanhang har synen på missbruk och beroende av alkohol och andra droger förändrats från att betraktas som moraliska och karaktärsmässiga brister hos individen till att ses som multifaktoriella tillstånd orsakade av biologiska, psykologiska och sociala faktorer. Denna utveckling illustreras bland annat av att missbruk (skadligt bruk) och beroende ingår i de internationella diagnossystemen inom hälso- och sjukvården och den manifesteras av definitionen av missbruk och beroende i de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. Denna utveckling av synen på missbruk och beroende från sociala problem till multifaktoriella tillstånd avspeglas inte i den lagstiftning som reglerar missbruks- och beroendevården. 15.7.3Mindre sluten och mer öppen vård Det har skett en förskjutning från sluten till öppen vård. Kommunerna och landstingen har byggt ut den öppna vården. har användningen av HVB och familjehem minskat inom och antalet platser för sluten vård och de genomsnittliga vårdtiderna minskat i den psykiatriska vården inom hälso- och sjukvården. Det finns flera skäl som motiverar denna förskjutning från öppen till sluten vård. Den tillgängliga forskningen visar att behandling i öppen vård för många målgrupper ger lika bra eller bättre resultat jämfört med behandling i sluten vård. Öppen vård anses också vara mer kostnadseffektiv än sluten vård. Vidare anses öppen vård underlätta tillgången på vård för fler grupper, främst socialt etablerade personer med missbruk eller beroende. Dessutom anses öppen vård möjliggöra vård i individens närmiljö och underlätta upprätthållande av familjeliv, arbete, etc. för vård och behandling. I internationell jämförelse används dock fortfarande mycket sluten vård i , främst inom ansvarsområde. De medicinska inslagen i vården har ökat. Detta är en konsekvens av utvecklingen av nya former av missbruk och beroende som ställer ökade krav på medicinsk utredning och behandling, bland annat missbruk och beroende av läkemedel och dopningsmedel. Detta är också en konsekvens av att det har utvecklats nya läkemedelsbehandlingar för olika beroendetillstånd, bland annat för beroende av alkohol respektive opiater. Psykosocial behandling har dock fortfarande en dominerade ställning. I internationell jämförelse framstår läkemedelsbehandling som en delvis underutnyttjad strategi i den svenska missbruks- och beroendevården. 15.7.5Landstingens ansvar har ökat Förskjutningen från att betrakta missbruk och beroende som sociala problem till att se dem som multifaktoriella tillstånd har i kombination med de ökade mediciniska inslagen i vården i praktiken inneburit att landstingens ansvar för vård av personer med missbruk eller beroende har ökat. Landstingen utför centrala uppgifter i vård- och stöd- processen, bland annat abstinensvård, läkemedelsbehandling och annan medicinsk behandling av vissa missbruks- och beroende- tillstånd, samt behandling av med missbruk eller beroende sam- tidiga psykiska och somatiska sjukdomstillstånd. I några lands- tingsområden, främst i storstadsregionerna, står landstingen för huvuddelen av vården och behandlingen medan kommunerna i första hand står för psykosocialt stöd och andra sociala insatser. I detta sammanhang ska noteras att lagstiftningen ger kommu- nerna och landstingen olika möjligheter att bedriva behandling. Endast får enligt HSL meddela vård av läkare, vilket innebär att endast kan erbjuda läkemedelsbehandling och viss annan medicinsk behandling. Att står för en betydande del av missbruks- och beroendevården framgår också av att både kommunerna och landstingen har betydande kostnader, 10 respektive 6,6 miljar- der kronor. I denna kostnadsuppgift ingår dock inte primärvårdens samt den specialiserade hälso- och sjukvårdens kostnader för vård och behandling av patienter med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykiska eller somatiska sjukdomar. Ökad specialisering av vården anses ha flera fördelar. Det anses bidra till professionalisering, men också till att underlätta såväl planering av verksamheter som möjligheten för individer i behov av hjälp att söka vård och stöd. I linje med detta har staten genom bidrag försökt stimulera ökad specialisering inom missbruks- och beroendevården. Det har också skett en ökad specialisering. Både kommuner och landsting har i allt högre grad inrättat särskilda enheter för vård, behandling och stöd av personer med missbruk eller beroende. Specialisering är vanlig i befolkningsmässigt stora kommuner. Av landstingen har allt fler inrättat särskilda enheter för missbruks- och beroendevård. Lägst har denna utveckling kommit i de landsting som har valt att inrättat särskilda centrum för missbruks- och beroendevård. Inom många befolkningsmässigt små kommuner och vissa landsting saknas dock fortfarande specialiserade verksamheter. 15.7.7Ökat fokus på samverkan, men klent resultat Behovet av fördjupad samverkan mellan kommun och landsting har betonats sedan tillkomsten av SoL och HSL. Samverkan anses ha flera fördelar, bland annat att möjliggöra ett mer komplett utbud av insatser, inte minst i små kommuner. För bland annat personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom och personer med missbruk eller beroende i kombination med social problematik är det av största vikt att och hälso- och sjukvårdens olika insatser samordnas. Staten har också vid upprepade tillfällen vidtagit åtgärder för att främja samverkan, främst genom olika statliga bidrag till kom- muner och landsting, men också genom vissa förändringar av regelverket. I generella termer är det vanligt med samverkan mellan kommun och landsting. Det är dock mindre vanligt med mer konkreta former för samverkan, till exempel avtal som reglerar samverkan, rutiner för överföring av information och integrerade verksamheter. Men det finns också flera hinder för samverkan. Det grund- läggande problemet är att det handlar om två självständiga huvud- män med olika uppdrag, beslutsordningar och finansiering och som regleras av olika lagstiftningar av ramlagskaraktär. Andra hinder är olika kulturer, avsaknad av gemensam terminologi och svårigheter att överföra information mellan huvudmännen. Samverkan mellan kommun och landsting är nödvändig, men dagens samverkan har inte kunnat lösa problemen med bristande tillgänglighet till, samordning av och kontinuitet i vård- och stöd- processen. 16När frivilliga insatser inte räcker till 16.1Tvångsvården i historisk belysning 16.1.1Från alkoholistlag till LVM Det svenska samhället har genom tiderna försökt att främja nykterhet och bekämpa missbruk på olika sätt. Tyngdpunkten när det gäller olika tvångsformer låg länge på kriminalisering av missbruket och samhällsskydd. Som exempel kan nämnas att fylleriet kriminaliserades 1733 och avkriminaliserades . Lagligt reglerad tvångsvård infördes och avsåg sinnessjuka. En särlagstiftning som enbart omfattade missbruk av alkohol infördes när alkoholistlag trädde i kraft. Lagen betraktades visserligen som en vårdlag, men var det tydligt att den alkoholism som ansågs utgöra ett problem var bland arbetarklas- sens familjefäder som genom sitt drickande ansågs förstöra inte bara för sig själva utan också för sin familj (2001). Alkoholistlagen reviderades , dock utan några större praktiska skillnader. ersattes den av lagen av nykterhetsvårdslagen. De medicinska synpunkterna vid alkohol- missbruk ägnades större uppmärksamhet, men i praktiken var det inga större förändringar. Lagen gällde bara vid alkoholmissbruk, medan missbruk av narkotika behandlades inom hälso- och sjuk- vården utan särskild missbruksrelaterade lagreglering. Personer med narkotikamissbruk kunde tvångsvårdas enligt lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV), om de ansågs uppfylla de generella kriterierna för LSPV-vård. växte kritiken mot nykter- hetsvårdslagens repressiva karaktär och tvångsåtgärdernas utform- När frivilliga insatser inte räcker till Alkoholismen betraktades också alltmer som en sjukdom. En utredning tillsattes – – som fick i uppdrag att göra en allmän översyn och reformering av den sociala vårdlag- stiftningen, inklusive tvångsinslagen i dåvarande barnavårds- och nykterhetsvårdslagen. Utredningen föreslog i sitt slutbetänkande att en ny socialtjänstlag (SoL) skulle ersätta nykterhetsvårdslagen, lagen om socialhjälp och barnavårdslagen (SOU 1977:40). När det gällde vuxna personer med missbruksproblem var utredningens huvudförslag att behövliga tvångsinsatser för den som missbrukade alkohol eller andra beroendeframkallande medel endast skulle ges inom hälso- och sjukvården och med stöd av LSPV. Utredningens minoritet ställde sig bakom ett alternativförlag, som innebar att tvångsvård skulle kunna genomföras med stöd av en särskild social tvångsvårdslagstiftning. Remissinstanserna var i princip eniga om att tvångsinsatser var nödvändiga beträffande barn och unga, men frågan om tvångsvård för vuxna personer med missbruksproblem var omstridd. Rege- ringen anslöt sig dock till utredningens huvudförslag och föreslog i sin proposition att en ny socialtjänstlag skulle ersätta bland annat nykterhetsvårdslagen, lagen om socialhjälp och barnavårdslagen. Den nya socialtjänstlagen kompletterades med lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) samt vissa förändringar i LSPV (prop. 1979/80:1). tillstyrkte förslaget om ny socialtjänstlag och LVU men avslog förslaget om ändringar i LSPV. ansåg det nödvändigt att frågan om vård utan samtycke av vuxna per- soner med missbruksproblem blev föremål för fortsatt utredning. Utskottet poängterade också vikten av en bred politisk samsyn i en sådan fråga som kunde innebära långtgående ingrepp i den enskildes frihet och integritet (bet. 1979/80:SoU44 s. 62). En kom- mitté – Socialberedningen – tillsattes därefter som fick i uppdrag att med förtur utarbeta ett lagförslag beträffande vården av vuxna med alkohol- och narkotikamissbruk. Beredningen överlämnade ett förslag i sitt betänkande LVM – Lag om vård av missbrukare i vissa fall (SOU 1981:7). , , trädde LVM (1981:1243) i kraft med den nya socialtjänstlagen. Till skillnad från tidigare tvångslagar var LVM främst grundad i den enskildes behov av vård och omfattade även personer som missbrukade narkotika. efter lagens införande uppstod en omfattande debatt om behovet av att hjälpa personer med injektionsmissbruk När frivilliga insatser inte räcker till bort från det aktiva missbruket. Debatten förstärktes av alarm om hiv/aids-epidemi bland de så kallade sprutnarkomanerna i . Bland annat mot denna bakgrund reviderades LVM när nuvarande LVM (1988:870) trädde i kraft. Revi- deringen innebar bland annat att LVM blev obligatorisk, det vill säga socialnämnden ska ansöka om tvångsvård om lagens förutsätt- ningar är uppfyllda, oavsett ekonomiska resurser (prop. 1987/88:147 s. 53). LVM har ändrats ett antal gånger, bland annat på grund av två huvudmannaskapsförändringar . Ändringarna innebar dels att socialnämnderna övertog ansvaret för utrednings- och ansökningsförfarande från länsstyrelserna, dels att tog över utförandet av vården från kommunerna. En viktig bakomliggande faktor för detta var de svårigheter att få vissa klienter placerade som ingen behandlings- institution enligt den rådande ordningen ansåg sig ha möjlighet ta hand om. Denna så kallade anstaltssuveränitet, som framhölls som ett stort problem, upphörde i och med tillskapandet av , vars uppdrag entydigt skrevs fast till att vara att alltid placera de personer som skulle vårdas enligt LVM på någon av sina institutioner, eventuellt efter inledande av vården på sjukhus. gavs således ingen möjlighet att neka placering av en klient. Någon ytterligare mer genom- gripande revidering av LVM har dock inte skett under de som lagen har varit i kraft. 16.1.2Utvecklingen inom missbruksvården efter nya LVM Under hotet av en aidsepidemi bland personer med missbruk skedde en kraftig utbyggnad och förstärkning av institutionsvården genom riktade statliga bidrag. Förstärkningen gällde både den frivilliga vården och tvångsvården. Kulmen nåddes då antalet personer som vårdades i institutionsvård en viss mätdag uppgick till drygt 5 000, varav knappt 750 i tvångsvård. Efter det minskade antalet personer i institutionsvård successivt och kommunerna satsade alltmer på vård i öppna former. Mest märkbar var minskningen inom tvångsvården där antalet personer minskade med två tredjedelar. LVM-ansök- ningarna minskade särskilt sedan kommunerna övertagit utred- ningsansvaret från länsstyrelserna 1994. När frivilliga insatser inte räcker till allt personer som missbrukade alkohol, medan andelen som missbrukade narkotika låg relativt (2005:82 s. 81). Parallellt med denna utveckling skedde en ökning av det så kallade tunga narkotikamissbruket. Uppgifter från olika håll pekade på att människor som hade hamnat i tungt missbruk inte fick den vård, omsorg och annat samhälleligt stöd som de behövde. Situationen var särskilt svår för människor med samtidiga miss- bruks- och psykiska problem. Mot denna bakgrund tillsatte regeringen , som fick i uppdrag att bland annat analysera utvecklingen från institutionsvård till öppenvård och från tvångsvård till frivillig vård samt att bedöma hur denna utveckling påverkat de socialt mest utsatta personerna med missbruk. I uppdraget ingick inte att analysera de grundläggande förutsättningarna för att tvångsvård över huvud taget ska kunna komma i fråga. konstaterade i sitt betänkande att kommu- nernas insatser på missbrukarvården inte svarade mot de behov som fanns (SOU 2004:3). Utvecklingen mot ökad öppenvård med- förde enligt utredningen att en grupp av klienter, främst de med långvarigt missbruk, inte fick sina vårdbehov tillgodosedda. Utred- ningen pekade på betydelsen av långsiktighet, uthållighet och planering som avgörande förutsättningar för att lyckas med behandlings- och rehabiliteringsinsatser. Kommunerna föreslogs få sänkta kostnader om de tog ett större ansvar för eftervården. Syftet var att ge den enskilde en mer sammanhängande vård efter LVM- vården. förslag ledde till att regeringen initierade det så kallade . Projektet, som påbörjades i Statens institutionsstyrelses regi, hade syftet att stärka vårdkedjan i alla dess delar, både i LVM-vården och i eftervården i frivillig form som följde på tvångsvården. Fyra kommuner och tre LVM-hem ingick i projektet. innebar bland annat att den enskilde klienten, , LVM-hemmet och en fristående samordnare efter noggrann utredning enades om en planering, för LVM-tiden och för eftervården.