sou · H0B333 · 2012-05-15 00:00:00 — Statens roll i förhållande till verksamhet har här diskuterats med utgångspunkt från tre skilda utgångspunkter som var och en erbjuder utmaningar : 1) Statens roll i förhållande lokala variationer i välfärdstjänsternas kvalitet och till- gänglighet, 2) Statens roll inom ramen för de mer komplexa be- slutsstrukturer som kan sammanfattas under begreppet flernivå- styrning, 3) Statens roll i förhållande till de problem och det kun- skapsunderskott som finns när det gäller konkurrensutsättning och användande av privata utförare. Problemet att göra en avvägning mellan nationellt och lokalt bestämmande av politikens utformning har varit ständigt aktuellt i den svenska debatten. kommunernas formella och reella möjligheter att fatta varierade värdefördelnings- beslut, primärt bestämda av inomkommunala behov och förutsätt- ningar, har ställts mot begrepp som likvärdig standard och natio- nella intressen. Inom ramen för de regelverk och det ansvarstag- ande som staten formulerat för kommunerna har de senare alltid haft en viss handlingsfrihet. Med minskad detaljreglering blir gräns- erna för kommunernas rättigheter och skyldigheter mer diffusa och, följaktligen, spelrummet för olikartade tolkningar av sådant som vilken servicenivå som skall upprätthållas och vilka rättigheter kom- muninvånarna har allt större. Detta är å ena sidan den grundlägg- ande idén bakom decentralisering och ökat kommunalt självstyre, men å andra sidan också det som skapar konflikter i förhållande till nationella politiska mål. Emellanåt beskrivs utvecklingen, såväl i som internatio- nellt, i termer av en ensartad decentralisering där politiska och administrativa befogenheter förflyttas från centrala till lokala sfärer. Utvecklingen på socialtjänsteområdet erbjuder dock inget entydigt mönster härvidlag. De senaste tre decennierna innehåller händelser som såväl ökat som minskat det statliga inflytandet. Det går inte heller att med säkerhet slå fast att de kommunala variationerna generellt sett skulle ha ökat i kölvattnet på beslut av decentralise- ringskaraktär. Därmed inte sagt att frågan om kommunala varia- tioner är oviktig eller att staten bör ge upp tanken på att utnyttja styrinstrument i syfte att åstadkomma en nationellt likvärdig service. Dels så föreligger en betydande variation mellan kommunerna på många områden, även om den inte beskriver en trendmässig ökning. Dels så innebär statens övergripande ansvar för välfärden i landet ett ansvar för att vissa lägstanivåer när det gäller service eller individuella levnadsförhållanden inte underskrids. Det kan gälla sådant som möjligheter till hemtjänst eller nivån på det ekonomiska biståndet. Argumentationen till förmån för ett tydligt statligt ansvarstagande, garanterade lägstanivåer och en någorlunda likartad tillgänglighet oberoende av kommuntillhörighet har ofta också förts med det sociala medborgarskapet som utgångspunkt (se t.ex. ). Den moderna välfärdsstaten förväntas erbjuda ett system av trans- fereringar och tjänster som sörjer för att alla medborgare har någon slags grundläggande ekonomiskt trygghet och tillgång till tjänster som t.ex. skola, sjukvård eller äldreomsorg. Både nationell likvär- dighet och kommunalt självstyre kan dock betraktas som viktiga inslag i den svenska modellen och hur mycket centralstyrning som kan anses önskvärt för att tillförsäkra enskilda medborgare en viss nivå avseende service och omsorg är i grund och botten en politisk, och inte en vetenskaplig frågeställning. En reflektion som dock är svår att undvika med anledning av de omfattande variationer som trots allt föreligger på många områden är i vilken utsträckning kommuninvånarna är informerade var i denna fördelning just deras kommun befinner sig. Eftersom lokal demo- krati är ett argument som åberopas till stöd inte bara för självstyre, utan också för existensen av kommunala variationer i sig, borde information till kommuninvånarna om varje kommuns relativa posi- tion när det gäller sådant som äldrevård, skola eller barnomsorg vara ett givet inslag i den demokratiska processen. kan man på goda grunder misstänka att kunskaperna om detta är oer- hört begränsade. Med detta infinner sig tvivel på i vilken utsträck- ning den lokala folkviljan kan åberopas av kommuner som på ett markant sätt avviker (nedåt) från genomsnittliga servicenivåer i riket. Sannolikt skulle en ökad spridning av information här kunna stärka den faktiska demokratin. För medborgarna kan också svårigheterna att utkräva ansvar för en service öka när ambitionsnivån sätts på statlig nivå men produk- tionen handhas av kommuner med ett relativt stort spelrum I takt med att nationalstatens primat utmanas av såväl ökat lokalt inflyt- ande som förflyttning av makt till supranationella organ har frågan om förutsättningarna för välfärdspolitikens inriktning fått en delvis annan innebörd . De nätverk och samarbeten som växer fram bidrar till att nya institutionella mönster etableras och i många fall är det svårt för utomstående att identifiera dessa formationer och vilken typ av inflytande de utövar. Frågan om hur ansvar och ansvarsutkrävande utvecklas i kölvattnet på en ökad maktspridning behandlas också i slutbetänkande (SOU 2007:10). försvåra medborgarnas förståelse av hur ansvar för välfärds- tjänster och andra offentliga insatser är fördelade mellan stat, kom- muner och landsting (s. 82). Som motåtgärd förordas en mer enhet- lig uppgiftsfördelning mellan olika aktörer, som all offent- lig maktutövning, i enhetlighet med enhetsstatliga tradi- tion, ska utgå från den centrala politiska nivån och att sub-natio- nella aktörer ska grunda sin verksamhet på nationella beslut. Staten bör enligt kommittén primärt styra genom normering, kunskaps- styrning och uppföljning och Länsstyrelserna göras till mer tydliga företrädare för staten, men på det hela taget saknas skarpa förslag om hur ansvarsfördelningen kan göras tydligare. Kunskapsstyrningen förväntas också främja likvärdighet mellan olika lokala enheter, men hur detta skall gå till utvecklas inte heller (a.a. s. 123). Statens framtida roll har också diskuterats utifrån begreppet stat- lig nätverksstyrning. Med det avses en hierarkisk styrning av vill- koren och spelplanen för hur nätverken skall formera sig och agera. Det inbegriper lagstiftning, ekonomiska incitament, målformuleringar och olika former av normering. Nätverksstyrningen bygger dock ytterst på en idé där den starka staten träder tillbaka och där central planering och detaljreglering ersätts av mer eller mindre själv- styrande nätverk och lokalstyren. Anhängare till en sådan utveck- ling ser den gärna som en pågående och tillika irreversibel process, men ser vi till faktiska skeenden så är detta sannolikt en överskatt- ning av dess kraft. För många sektorer, t.ex. , är insti- tutionaliserade nätverk med självständig handlingskraft än så länge en mer marginell företeelse. Den oklarhet som finns när det gäller ansvar har där i regel andra förtecken. I den ovan refererade rapporten är en sammanfattande slutsats att det saknas empiriskt stöd för att konkurrensutsättning och privatisering främjar kvalitet eller effek- tivitet på välfärdsområdet (2011). Skälet är på de allra flesta områden att kunskapsunderlaget är svagt och det finns därför ingen- ting som heller motsäger positiva effekter. Vidare saknas kunskap om vad kundvalsmodeller betyder ur ett fördelningsperspektiv – bl.a. i vilken utsträckning det är jämförelsevis starkare grupper som kan dra nytta av det inom exempelvis äldrevården. Kunskapsluck- orna kan hänföras till otillräcklig statiskföring, brist på lokala utvär- deringar och uppföljning samt avsaknad av kvalificerad forskning med specifik inriktning mot det aktuella området. Det är inte orimligt att hålla såväl stat som kommuner ansvariga för att kunskapsunderlaget är underutvecklat. I en genomgång av äldrevården menar att detta beror på att man i allt för hög grad beror på att man förlitat sig på att utförarna agerat utifrån goda intentioner och man inte på någon nivå – vare sig den statliga eller kommunala – tagit ansvar för att formulera krav som syftar till att säkerställa kvalitet i vården (2008). Statlig reglering av olika verksamhetsområden kan utgöra ett medel för att säkerställa kvalitet och för att förhindra att oseriösa aktörer etablerar sig. Ett sätt att genomföra en sådan reglering är att formulera kvalitets- eller bedömningskriterier som används vid tillståndsgivning av olika verksamheter. Sådana används när det gäller HVB för barn och unga. Här har man kunnat kon- statera att enskilda utförare uppfyller kriterierna i högre omfatt- ning än offentliga (som personalen på de enskilda enheterna har en lägre utbildningsnivå), vilket sannolikt beror på att de varit granskade av länsstyrelserna utifrån dessa kriterier i samband med att de sökt tillstånd för. reser många forskare frågan om i hur hög grad kriterier av detta slag verkligen fångar centrala kvali- tetsaspekter. Tillväxten av statliga tillsynsfunktioner av olika slag har varit omfattande i många länder, men det finns en betydande osäkerhet om vad de tillför. Vissa menar att systemet med på för- hand formulerade kriterier som stäms av med innehållet i verksam- heterna vid tillståndsgivning eller återkommande kontroller riskerar att leda till ett slags ytanpassning, där utförare primärt fokuserar på att motsvara formella kriterier och bortser från individuella klient- mål (2009). Risken för detta kan vara sär- skilt stor för ett i många avseenden komplext verksamhetsområde som , där det ofta saknas konsensus kring vad som konstituerar en god vårdmiljö och behoven hos mottagarna av in- satserna är mycket varierande (2011). En allmänt utbredd uppfattning är att staten bör söka sig bort från direkt styrning i riktning mot mer indirekta styrformer. Kunskaps- styrning är där en av de mest förordade och har då förslagits som en väg att uppnå såväl större lokal enhetlighet som tydligare an- svarsfördelning. Problemet här är dock att kunskapsstyrningen i ett större perspektiv framstår som ineffektiv och osäker i egenskap av just styrinstrument. Den mängd kunskapsluckor som föreligger på olika håll innebär å andra sidan att mycket talar för att staten har en mycket viktig roll framgent för att relevant och användbar kunskap produceras och tillgängliggörs. Utvecklingen på många centrala om- råden sker på ett mycket bräckligt kunskapsunderlag och an- svaret för att förändra detta kan, vilket historien så här långt visar, inte helt överlämnas till de lokala nivåerna. Med detta inte sagt att kunskaperna skall produceras på central nivå. Statens roll bör vara att peka ut vilken typ av kunskapsproduktion som är önskvärd och sedan på olika sätt – i första hand finansiellt – bidra till att den kommer till stånd. Det kan handla om allt från att utlysa öron- märkta medel för forskning via forskningsråden till stöd för lokala system för uppföljning och utvärdering. På vissa områden framstår en utveckling av kunskapsbasen som särskilt angelägna. Särskilt gäller det konkurrensutsättning och privati- sering inom individ- och familjeomsorg och äldrevård, där det inte bara saknas kunskaper om vilka konsekvenser utvecklingen har haft utan också vilka betingelser som kan få sådant som upphandling, ackreditering och kvalitetsuppföljning att fungera på ett sätt som är till gagn för brukarna. Återkommande exempel på att systemen så här långt inte har fungerat har vi kunnat se inom bl.a. äldrevården där kortsiktiga vinstmotiv helt uppenbart kolliderat – och tillåtits kollidera – med grundläggande kvalitetshänsyn. Kvasi-marknader är inte självreglerande och kommunerna tycks själva sakna den kraft eller kompetens som behövs för ett kvalitativt språng. Här behövs ett bredare grepp och satsningar på att ta fram kunskap som belyser alla led i vårdgivningsprocessen. När det gäller frågan om hur staten skall agera i förhållande till kommunala variationer eller underskridna lägstanivåer så finns det ingen anledning att låsa sig vid en enda styrform. Med detta sagt att lagstiftning också framgent bör vara ett instrument, i synnerhet på områden där andra – mjukare – styrformer inte förefaller fungera. Normering, riktlinjer och uppföljning bör också utnyttjas, inte minst mot bakgrund av att också lagreglering har sina begräns- ningar på ett så sammansatt område som . För att styrningen skall fungera och för att det tydligt skall fram- gå var ansvaret för omsorgsinsatserna ligger bör dock statliga mål på socialtjänsteområdet i högre grad än göras tydliga och ope- rationaliserbara. Det inbegriper också en strategi för hur staten tänker agera i de fall den kommunala verkställigheten inte är tillfyllest. På de områden där staten med hänvisning till det kommunala själv- styret avstår från alla slags korrektiv bör detta göras tydligt. Kom- munernas yttersta ansvar blir därmed tydligare artikulerat och av demokratiskäl bör då vård- och omsorgsinsatsernas tillgänglighet i enskilda kommuner i högre utsträckning än göras tillgängliga för kommuninvånarna på ett sätt som gör det möjligt för dem att ta ställning. , A., , Å. & , T. (2011). Evidensbaserat socialt arbete. Teori, kritk, praktik. , Natur & Kultur. (2001). Den lokala välfärdsstaten? In Szebehely, M. (red.) Välfärdstjänster i omvandling, SOU 2001:52, , . & , T. (2005) En sak i taget? Om specia- lisering inom individ- och familjeomsorg. Social- vetenskaplig tidskrift, 12, 2005 125–148. & Minas, R. (2007). Decentraliserad välfärd eller med- borgerliga rättigheter? Om omfördelning av makt och ansvar melan stat och kommun. Socialvetenskaplig , 14, 220–241. & P. (1998). Socialbidragskostnadernas bestäm- ningsfaktorer – en analys av kommunala variationer. Borell, K. & , R. (1998). Den nätverksbaserade förvaltnings- modellen – exemplet . I , R. (red) Organisation och välfärdsstat. , J. och (2009), »Accountable and Count- able: and the Bureaucrati- zation of Social Work«, , 39, 1326– 1342. Donabedian, A. (1966), Evaluating the quality of care, Milbank Memorial Quarterly, 44, 166–206. Flinders, M. (2001). The Politics of Accountability in the . (2006) samverkan och statlig nätverksstyrning. (2000), Välfärdstjänstearbetet. Dragkampen mellan offentligt och privat i ett historie-sociologiskt perspektiv. (1997). The Scandinavian Model as seen from a local perspective, I Sipilä J. (red): : The key to the Scandinavian Welfare Model. Aldershot: Avebury. (red.) (2011). Vad händer med svensk välfärd? & Montin, S. (2009). Governance på svenska. , Santérus Förlag. Hooghe, L. & , G. (2001). Multi-level governance and Euro- pean integration. Lanham, Md. : Rowman & Littlefield. Hådal, L., Kastensson, M. & , M. (2005). Kommunala sam- verkansmönster. En kartläggning av interkommunal samverkan i . , strategiska studier. Jessop, B. (2002). The Future of the . (1982). Rapport från Kom- munaldemokratiska kommittén, 11. : Liber/Allmänna Förlaget. (1983). Servicevariation, i , L. & , J. (red), De nya kommunerna. En sammanfatt- ning av den kommunaldemokratiska forskningsgruppens undersök- ningar. (2004). Local Governance in Western Europe. Kettl, D. (1983). The Regulation of American Federalism, and : . Kickert, W, Klijn, E. & Koppenjan, J. (1999). Strategies for the Public Sector. Leibfried, S. & Pierson, P. (1995). European social policy: between fragmentation and integration. : Brookings Insti- tution & Skedinger, P. (2000). Decentraliserad arbetsmarknads- politik – effekter av ett ökat kommunalt inflytande i arbetsförmed- lingsnämnderna. : (). (2000). Barnomhändertaganden: en analys av kom- munala variationer, Socialvetenskaplig tidskrift, 6: 220–232. (2000). Changing patterns of regional governance in EU. , , 895–908. (2006). Prioriteringar och processer inom . , Bokbox Förlag. (2000). Governance, Politics and the State. Pierson, P. (2004). Politics in time: history, institutions and social ana- lysis. Pierson, P. (1995). Fragmented Welfare States: Federal Institutions and the Development of Social Policy, in Governance, 8, 449–478. Pollitt, C. (2005). Decentralization: a central concept in contempo- rary public management in Ferlie, E, , L, and Pollitt, C (eds). The Handbook of , , . , M.& , G. (2001). The spatial strategy of equality and the spatial division of welfare, , 35, 181–194 Premfors, R. (1996). Reshaping the Democratic State: Swedish Expe- riences in a Comparative Perspective. 1979/80:1. 1991/92:150. Förslag till slutlig reglering av statsbudgeten för /93. 2010/11:1 Utgiftsområde 9 Förslag till statsbudget . Hälsovård, sjukvård och social omsorg. Rauch, D. (2005). Institutional Fragmentation and Vari- ations. Rauch, D. (2008). Central versus local service regulation: accounting for diverging old-age care developments in and , 1980–2000. , 42, 267–287. (1997). Understanding governance: Policy networks, governance, reflexivity, and accountability. (2008), Statens styrning av kvalitet i privat äldreom- sorg. Sallnäs, M. (2005), »Vårdmarknad med svårigheter– om privata ak- törer inom institutionsvården för barn och ungdomar«, Social- vetenskaplig tidskrift 2–3, s. 226–243. (1996). Varför kostar elever olika? En analys av skillnader i kommunernas kostnader för . Välfärdsbokslut för 1990-talet. Evidensbaserad praktik inom – till nytta för brukaren. Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft. (2010) utvärdering inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Förslag till uppdrag och plattform. (2009). Vårdöverenskommelsen – stimulansmedel till bättre vård och behandling av personer med tungt missbruk. (2010a). Redovisning av 2007–stimulansmedel – riktade till vård och omsorg om äldre personer. (2010b). Stimulansbidrag LOV – Slutrapport. Statskontoret (2003). Statsbidragen till kommuner och landsting. En kartläggning och analys. : Statskon- toret. Stjernquist, N. & H. (1988). Den kommunala självstyr- elsen, jämlikheten och variationen mellan kommunerna. , M. och P. G. Edebalk (2010), Kundval i äldreomsorgen – Stärks brukarens ställning i ett valfrihetssystem? : Kommuner och Landsting. Szebehely, M. (2000). Äldreomsorg i förändring – knappare resurser och nya organisationsformer. SOU 2000:38, Välfärd, vård och om- sorg. Szebehely, M. (2011). Insatser för äldre och funktionshindrade i pri- vat regi, i , L. (red.) Vad händer med svensk välfärd? Trydegård, G.-B. (2000). Tradition, change and variation. Past and present trends in public old-age care. Trydegård, G-B. & , M. (2010). One Uniform or a Multitude of Welfare Municipalities? The Evolution of Local Variation in Swedish . Social Policy & Admi- nistration, 44, 495–511. (2011). Individ- och familjeomsorgens välfärdstjänster, i , L. (red.) Vad händer med svensk välfärd? ., C. och D. (2009), Kundval i hem- tjänsten – Erfarenheter av information och uppföljning. : Kommuner och Landsting. Den mångfaldiga styrningen i hälso- och sjukvården: Några viktiga orsaker till mångfaldighet och vad det innebär för de statliga myndigheternas roll Tema Teknik och Social förändring, Styrningens villkor inom hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården präglas av en mångfaldig styrning. Med det menas att konkreta vårdverksamheter mottar en mängd styrsignaler från en flera olika källor. Den hierarkiska styrningen inom en orga- nisation såsom ett landsting utgör bara en liten av alla styrsignaler som berör en enskild verksamhet inom hälso- och sjukvården. Till den traditionella hierarkiska styrningen kan läggas styrning från myndigheter såsom behandlingsriktlinjer utgivna av Socialstyrel- sen, läkemedelsgodkännanden utfärdade av , och subventionsbeslut tagna av Tandvårds- och läkemedelsförmåns- verket (TLV). Vidare förekommer både tvingande regler och mju- kare riktlinjer rörande vad olika professioner kan och bör ägna sig åt. De hierarkiska styrsignalerna inom en organisation kan, , i sig vara mångfacetterade och omfatta arbetets fördelning mellan olika enheter, avtal till en beställarenhet inom samma organisation, resultatkrav från en ägare (som vid landstingsdriven verksamhet juridiskt är densamma som beställaren) och lokala vårdprogram. Syftet med detta underlag är att ge ett underlag för diskussion om vilken roll statliga myndigheter kan ha givet ett perspektiv som lyfter fram och ger en förklaring till varför hälso- och sjukvården präglas av en mångfaldig styrning. Först utvecklas och exemplifieras den inledande diskussionen om den mångfaldiga styrningen som fenomen. Därefter ges ett förslag två grundläggande orsaker som var och en bidrar till att sjukvården präglas av just denna mångfaldiga styrning. Avsnittet därefter ger ett förslag på några konsekvenser som den mångfaldiga styrningen har för de som har att bedriva konkret verksamhet inom hälso- och sjukvården. Detta PM avslutas med ett resonemang om vad detta innebär för vilka roller och självuppfattningar som stat- liga myndigheter bör inta. Den mångfaldiga styrningen exemplifierad Vad som menas med den mångfaldiga styrningen kan förmodligen bäst beskrivas genom ett tänkt exempel, även som varje sådant exempel inte kan ge full rättvisa åt den komplexitet som avses med uttrycket. Betänk en enkel vardagssituation såsom den där en läkare på en vårdcentral står i begrepp att skriva ett recept på ett blodfettsänkande läkemedel för en av sina patien- ter. Vilka regler, riktlinjer och standarder är i princip tillämpliga i en sådan situation? Vilken styrning kan med andra ord i någon mening ses som försök att påverka hur situationer såsom denna förlöper? Med lite inlevelse blir listan snabbt lång och varierad: Regler om behörighet att förskriva läkemedel samsas med Social- styrelsens riktlinjer, det aktuella landstingens läkemedelslista med rekommenderade läkemedel och primärvårdens resultatansvar, osv. Det är kort sagt många styrsignaler med olika avsändare och bredd som den vårdprofessionelle har att hantera även i en såpass enkel situation som denna. Det händer, rätt ofta menar jag, att olika former av styrning pekar åt olika håll. Med det menar jag att den mångfaldiga styr- ningen ofta kan innehålla ett mått av motstridighet. I det ovan givna exemplet kan exempelvis ett läkemedelspris vara en viktig aspekt i diskussioner om en lokal läkemedelsbudget, medan priset vägs mot nyttoeffekter på ett annat sätt när nationella riktlinjer och sub- ventionsbeslut formuleras. I en annan situation kan betydelsen av patientinflytande komma i konflikt med skyldigheten att ge god vård. Är motstridigheter mellan olika former av styrning något som kan, eller åtminstone borde, gallras bort? Rak och tydlig ledning och styrning framhålls ofta som honnörsord på samma sätt som styrning med dubbla budskap ses som problematisk. Det är också lätt att föreställa sig hur en snårskog av styrning lätt blir till förfång för den verksamhet som är utsatt för den. Det gäller särskilt om verksamheten drivs av en blind ambition att vara följsam till all styrning. Förekomsten av en mångfaldig och motstridig styrning har svårt att framstå som ett uttryck för en alltigenom ideal situa- tion. Jag hävdar dock att dess motsats inte är ett möjligt eller ens ett fullt ut eftersträvansvärt ideal. Jag vill lyfta fram två företeelser som bidrar till att göra styr- ningen mångfaldig och som dessutom kan orsaka motstridigheter mellan olika försök till styrning. Den första företeelsen har att göra med kunskapsbildningens natur, det vill säga hur kunskap bildas och sprids inom hälso- och sjukvården. Den andra har att göra med de många värden som hälso- och sjukvården helt legitimt har att beakta. Dessa två företeelser är vidare av sådan grundläggande natur att det är svårt att se hur det i praktiken skulle vara möjligt att eliminera deras bidrag till att styrning blir mångfaldig. De är med andra ord båda av en sådan karaktär att de är något som hälso- och sjukvårdens organisationer har att leva med snarare än något som går att organisera bort. Kunskap har en omvittnat central roll inom hälso- och sjukvården.