sou · GZB315 · 2012-01-01 00:00:00 — Rehabiliteringsgarantin vänder sig till individer i yrkes- verksam ålder (16–) som är – eller riskerar att bli – sjukskrivna till följd av lindrig/medelsvår psykisk ohälsa eller icke-specifika smärttillstånd i rörelseorganen. Syftet med rehabiliteringsgarantin är att öka tillgängligheten på evidensbaserade behandlingsmetoder, vilket ska ge snabbare och mer effektiva rehabiliteringsinsatser, något som i sin tur ska leda till färre och kortare sjukskrivningar. I överenskommelsen mellan framgår även att rehabiliteringsgarantin ska följas upp. fick () i uppdrag att utvärdera rehabili- teringsgarantin (Regeringsbeslut S2009/4649/SF). I uppdraget ingår följande: KI ska i sin utvärdering fokusera på vilken effekt som behandlingar som ges inom ramen för rehabiliteringsgarantin har på enskilda individers arbetsförmåga och i vilken omfattning de återgår i arbete I utvärderingen ska beaktas i vilken omfattning rehabili- teringskedjans tidsgränser påverkat att individer återgår i arbete KI kan därutöver utvärdera andra faktorer som bedöms viktiga för återgång i arbete En första delrapport presenterades Sammanfattningsvis visar resultaten att utvecklingen av sjuk- frånvaro är likartad oberoende av om man erhåller rehabilitering eller inte inom rehabiliteringsgarantin. Resultaten visar också att det endast är ett mindre antal som avslutar sjuk- och aktivitets- ersättning efter rehabilitering inom garantin. En något lägre andel än i referensgruppen påbörjar sjuk- och aktivitetsersättning året efter rehabilitering och även andelen utförsäkrade är lägre i rehabiliteringsgruppen. Resultaten visar att andelen som utförsäkras under uppföljningen är mer än dubbelt så hög i referensgruppen jämfört med behandlingsgruppen. Det är relativt stora variationer i resultatet mellan landstingen. Endast inom fem landsting var utvecklingen av sjukfrånvaro jämförbar med referens- gruppens, de övriga landstingen uppvisar en sämre utveckling av sjukfrånvaron jämfört med respektive referensgrupp. En försiktighet vid tolkning av resultat uppdelat per landsting krävs då vissa landsting uppvisar relativt stora skillnader i sjukfrånvaro året innan insats mellan behandlingsgrupp och referensgrupp. En statistisk säkerställd skillnad mellan privata och landstings- ägda enheter visar att patienter behandlade vid privata specialist- enheter har en bättre utveckling av sjukfrånvaron efter rehabili- tering än landstingsenheter. Ingen skillnad fanns mellan privata respektive offentligt ägda primärvårdsenheter. I denna rapport har det inte varit möjligt att bryta ned resultaten och titta på enskilda Det troliga är att resultaten varierar kraftigt även mellan rehabiliteringsenheter. Även om en matchad kontrolldesign har ett gott vetenskapligt stöd, om ej en randomiserad kontrollerad studiedesign (slump- mässigt urval) kan användas, är det ändock viktigt att tolka resultaten försiktigt. Bäst utveckling av sjukfrånvaro i behandlingsgruppen uppnås när rehabilitering sätts in före 60 dagars sjukskrivning och först efter det att individen har gått in i en sjukskrivning överstigande arbetsgivarperioden (). I gruppen som saknar registrerad sjukfrånvaro kvartalet före rehabiliteringen ökar sjukfrånvaron året efter behandling. är det fort- farande av de med psykisk ohälsa och av de med smärtrelaterade besvär inom rehabiliteringsgarantin som fortfarande har sjukfrånvaro. De första preliminära resultaten rörande utvecklingen av hälsa och arbetsförmåga visar att för smärtpatienter som erhållit multi- modalrehabilitering inom rehabiliteringsgarantin är det endast de med kortare sjukfrånvaro () före rehabilitering som får en statistisk säkerställd förbättring av hälsotillstånd och arbets- förmåga, direkt efter avslutad rehabilitering. För patienter med psykisk ohälsa som erhållit psykologisk behandling inom rehabili- teringsgarantin förbättras både det allmänna hälsotillståndet och arbetsförmågan i hela gruppen. Patienter med psykisk ohälsa har även initialt en bättre hälsa och mindre sjukfrånvaro innan rehabili- tering. I båda behandlingsgrupperna ökar andelen individer som tror att det är möjligt att återgå i arbete. Detta är ett viktigt resultat då det är väl känt från internationell forskning att patientens tilltro till möjligheten att återgå i arbete påverkar prognosen för att komma tillbaka till arbetet. Resultaten i denna rapport bygger på uppgifter om patienter som har behandlats under de tre första kvartalen , vilket var den tid då rehabiliteringsgarantin byggdes upp inom landstingen. Att implementera nya metoder och rutiner tar tid och kräver förändringar. Det kräver också att den personal som skall effek- tuera nyheterna, i detta fall genomföra behandlingsprogrammen, är väl insatta och utbildade i de nya metoderna. Då tiden mellan överenskommelse och införandet av rehabiliteringsgarantin var mycket kort är det troligt att det fanns brister i implementeringen under utvecklingsskedet. Som framgår av rapporter från Kommuner och Landsting och [1] uppgav en stor del av landstingen att rehabiliteringsgarantin inte skulle vara fullt utvecklad förrän . Skillnaden i resultat mellan privata specialistenheter och övriga enheter kan vara en indikation på skillnaden i kunskap och erfarenhet inom arbetslivsinriktad rehabilitering. Rehabilitering med fokus på återgång i arbete s.k. arbetslivsinriktad rehabilitering tar tid att implementera och ersätta på icke-specialiserade enheter. Den i rehabiliteringsgarantin ingående psykologiska behandl- ingen som skall användas för lättare psykisk ohälsa har evidens för symtomlindring för tillstånden ångestsyndrom och depression men inte för arbetsåtergång eller minskning av sjukfrånvaro. Det finns heller ingen evidens för effekt på stressrelaterad psykisk ohälsa. Det kan vara faktorer som förklarar att rehabiliteringsgarantin inte har någon större effekt på sjukfrånvaron för den psykiska ohälsan. Det finns god evidens både nationellt och internationellt att multimodal rehabilitering för ryggbesvär är effektivt för att minska sjukfrånvaro. Den bästa effekten uppnås när kliniska multimodala insatser kombineras med insatser på arbetsplatsen. Att införandet av evidensbaserade behandlingsmetoder inte har kunnat påvisa effekter på sjukfrånvaro kan dels bero på svårigheter med själva implementeringen, dels på att anknytningen till arbetsplatsen varit svag då majoriteten fått insatser inom landstingsägd primärvård där åtgärder på arbets- platsen av tradition inte är särskilt stark. Resultaten från utvär- deringen rörande skillnaden mellan privata specialistenheter och övriga enheter indikerar detta. I den tredje och sista rapporten som presenteras , kommer implementeringsprocessen att kunna belysas och ställas i relation till resultatet. I slutrapporten kommer också en analys och jämförelse att presenteras av samtliga individer som har behandlats inom rehabiliteringsgarantin och 2010, rörande sjukfrånvaro, hälsa, arbetsförmåga och kostnadseffektiviteten i rehabiliteringssatsningen. Rehabiliteringsgarantin ger - av implementeringen - ingen förstärkning av regeringens satsning på arbetslinjen i form av minskad sjukfrånvaro. För att förbättra effekterna av rehabiliteringsgarantin kan dock konstateras att: Rehabilitering för båda diagnosområdena (lättare psykisk ohälsa samt ryggbesvär) bör sättas in innan två månaders sjukfrånvaro men först när sjukfrånvaro uppstått. Rehabilitering inom rehabiliteringsgarantin bör inte sättas in för individer med en längre sjukfrånvaro (över ) utan dessa bör erbjudas andra typer av insatser för att öka möjlig- heten för återgång i arbete. Behandling inom rehabiliteringsgarantin bör endast genomföras av enheter med specialistkompetens inom området arbetslivsinriktad rehabilitering. Rehabiliteringsenheter ingående i rehabiliteringsgarantin bör kvalitetsgranskas och certifieras med utgångspunkt från inten- tionerna i rehabiliteringsgarantins formulering av typ av behand- lingsinsats. För att möjliggöra optimalt genomförande av de i rehabili- teringsgarantin ingående rehabiliteringarna bör manualer och certifieringskrav specificeras och utarbetas. rehabiliteringsgarantin tills vidare ska omfatta personer med ospecifik smärta i rygg, axlar och nacke och/eller lindrig eller medelsvår ångest, depression eller stressyndrom rehabiliteringsgarantin ska omfatta multimodal behandling för smärtpatienter och med tydligare fokus på arbetsplatsen och för den lättare psykiska ohälsan föreslås multimodal behandling i tillägg till kognitiv beteendeterapi, KBT ett rehabiliteringsregister för rehabiliteringsgarantin inrättas Genom detta register ges möjlighet att följa och utvärdera insatser för fortsatt utveckling av rehabiliteringen ett kunskapscenter för rehabiliteringsgarantin bör inrättas att insatser för diagnoserna lättare psykisk ohälsa och ospeci- fik smärta i rygg axlar och nacke ska sättas in tidigt helst inom två månaders sjukfrånvaro, men först när sjukfrånvaro uppstått rehabilitering inom rehabiliteringsgarantin tills vidare bör övervägas noga för individer med sjukfrånvaro över det krävs ytterligare forskning för att utveckla nya rehabili- teringsmodeller för denna patientgrupp behandling inom rehabiliteringsgarantin endast bör genom- föras vid enheter specialiserade på rehabilitering med fokus på återgång i arbete arbetsplatsen bör involveras i rehabiliteringsarbetet med arbetsåtergång som syfte oavsett orsaken till sjukligheten forskning och utveckling krävs för att finna de mest effektiva åtgärderna för detta arbete rehabiliteringsenheter ingående i rehabiliteringsgarantin bör kvalitetsgranskas och certifieras med avseende på rehabili- teringskompetens. Hur detta ska ske bör utredas närmare förslagsvis av det föreslagna kunskapscentrat för rehabili- tering manualer och certifieringskrav för rehabilitering med syfte återgång i arbetet bör specificeras och utarbetas missbruk av alkohol och droger bör identifieras vid bedöm- ning av rehabiliteringsbehov för samtliga diagnoser problem med rehabiliteringsinsatser vid samsjuklighet bör uppmärksammas utbildning i evidensbaserad utredning enligt modellen röda och gula flaggor samt utbildning i multimodal rehabilitering bör tillskapas/erbjudas på ett antal orter i för att optimera implementering av arbetssättet. de förändrade förutsättningarna för primärvården efter vårdvalsreformen vad gäller samlade insatser inom rehabili- teringsområdet bör utredas för personer som på grund av sjukdom inte kan gå tillbaka till sin tidigare arbetsgivare bör möjligheter till lönebidrag och andra lönesubventioner samt studiefinansiering utökas rehabiliteringsmetoder med inriktning på återgång i arbete för patienter med neurologisk sjukdom och cancer behöver utvecklas även om dessa insatser inte omfattas eller ska omfattas av rehabiliteringsgarantin. har i sitt delbetänkande konstaterat att det är få rehabiliteringsinterventioner som på vetenskaplig grund kan rekommenderas med avseende på återgång i arbete. Detta verifieras av den nationella utvärderingen av Rehabili- teringsgarantin som genomförts av () och som presenterades . Av KI:s rapport framgår att varken multimodal rehabilitering för smärtpatienter eller KBT för patienter med lättare psykisk ohälsa har ökat återgången i arbete jämfört med en referensgrupp. Det finns olika förklaringar till detta. Det har varit en omställning för landstingen/ primärvården att tydligare involveras i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Arbetslivsinriktad rehabilitering avser insatser på arbetsplatsen för att hjälpa anställda med nedsatt arbetsförmåga att återgå till arbete. Primärvården har generellt sett inte resurser att analysera arbetsplatsen. Det kan antagas att arbetsplats- interventioner inte har blivit verkställda på ett optimalt sätt. För det andra hade inte kompetensen hunnit byggas ut för utvärderingen. har kraven skärpts. Bl.a. skall de som ger KBT ha minst formell basutbildning i psykoterapi (så kallad steg 1 utbildning). Den framtida utformningen av rehabiliteringsgarantin måste därför ses över, vidareutvecklas och fördjupas i sam- verkan med sjukvårdshuvudmän och andra aktörer. De litteratursammanställningar som gjorts av visar som nämnts tidigare att förvånansvärt få studier på ett vetenskapligt korrekt sätt har undersökt effekten av interventioner och arbetsplatsfaktorer när det gäller återgång i arbete efter en kortare eller längre tids sjukskrivning. Området är svårstuderat och säkert finns åtgärder som har god effekt men som inte har kunnat vetenskapligt beläggas. Detta är beklagligt och fler välgjorda studier där möjligheten till generaliserbarhet finns är angelägna. Det är således uppenbart att det behövs ytterligare utvär- deringar, uppföljningar samt välgjorda vetenskapliga studier där återgång till arbete eller bibehållande av arbete utgör en effekt- variabel. anser att ett rehabiliteringsregister baserat på rehabiliteringsgarantin ska inrättas för att kontinuerligt följa effekterna av rehabiliteringsgarantin både gällande hälsa och arbets- återgång ( sjukskrivning ). anser också att en gruppering av forskare och kliniker liknande bör få ansvar att konti- nuerligt följa forskningen på detta område och initiera och genom- föra strategiska forskningsprojekt. Denna gruppering kan även ges ansvaret att planera och följa utvecklingen av det ovan nämnda rehabiliteringsregistret. Figur 1 Publikationer med Return to Work i titeln enligt databasen . föreslår att ett nytt nationellt kvalitetsregister baserat på rehabiliteringsgarantin upprättas. Ett sådant register bedöms underlätta och tidigarelägga utvärderingen av olika behandlingsmetoder. Evidensbaserade rehabiliteringstekniker med arbetsåtergång som resultat saknas nästan helt i den vetenskapliga litteraturen. Forskningen på rehabilitering har dock ökat markant . Figuren ovan visar antalet publikationer i den inter- nationella forskningslitteraturen som har använt arbetsåtergång som utfallsvariabel. Antalet publikationer har successivt ökat och har fördubblats . Trots detta är det fortfarande endast ett fåtal studier som fyller de hårda evidenskrav som tillämpas av de olika av medicinska teknologier världen över. I pågår både inom SBU och litteraturgenomgångar för att utvärdera den vetenskapliga styrkan i de olika arbetena. med den positiva utvecklingen med ett ökande antal studier måste påpekas att både rehabiliteringsforskning och utvär- dering av denna forskning är problematiska, speciellt med arbets- återgång som effektvariabel. En strikt evidensvärdering förutsätter att de patientgrupper som undersöks är homogena och väl beskrivna i alla relevanta avseenden, och att behandlingen är densamma både i forskningsstudien och i den verklighet där den avses användas. I den kliniska verkligheten har patienterna ofta flera olika samtidiga sjukdomstillstånd och de skiljer sig också åt vad gäller personliga förutsättningar och förutsättningar för åter- gång i arbete. En god behandling tar hänsyn till detta och anpassar åtgärderna efter patientens behov och förutsättningar. Vad som i forskningssammanhang kallas exempelvis multimodal eller multidisciplinär behandling kan omfatta olika urval av åtgärder i olika forskningsstudier, vilket dels medför att man inte får veta något om de olika komponenternas enskilda effekter, dels får svårt att göra jämförelser mellan olika studier. För smärtforskning gäller t.ex. att olika åldrar, tidigare sjuk- domar och typ av besvär spelar en roll, typen av arbete är olika i olika studier, och bedömningen av den vetenskapliga kvalitén kan vara olika. Detta visar sig inte minst i de olika bedömningar av effekten av multimodal rehabilitering av långvarig smärta som SBU gör och den granskning som gör i sina nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 20102. Enligt SBU finns evidens för att multimodal behandling förbättrar återgång i arbete jämfört med inga eller mindre omfat- tande åtgärder. Multimodal (multidisciplinär) rehabilitering innebär enl. SBU en kombination av psykologiska insatser och fysisk aktivitet/träning, och eller fysikaliska metoder. Det vetenskapliga underlaget är dock otillräckligt när det gäller att rekommendera vilka av insatserna i den multimodala rehabili- teringen som är bäst. SBU:s bedömning baseras på fem mycket välgjorda studier, och evidensstyrkan är 3 på en 4-gradig skala där 4 är bästa evidensstyrka. baserar sina rekommendationer på SBU:s evidensvärdering, men tar också hänsyn till andra faktorer, till exempel effektens storlek, dess kostnadseffektivitet och effekten på livslängd och livskvalitet. ger i sina preliminära 1Statens beredning för utvärdering: Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. SBU; 2010:1–285. 2Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2010, . rekommendationer den multimodala rehabiliteringen vid långvarig smärta i nacke, skuldra och rygg en mycket låg prioritering, näm- ligen 8 på en skala 1–10, där 1 är högsta prioritet och 4 anger gräns för de åtgärder som hälso- och sjukvården bör utföra. Både och påpekar att de vetenskapliga underlagen för åtgärder inom rehabilitering i en del fall är otill- räckliga och att det är svårt att värdera nyttan av åtgärderna och jämföra dem med varandra. Det har medfört att flera åtgärder inom rehabilitering, bl.a. multimodal rehabilitering, har rangordnats lågt av , trots att denna typ av rehabilitering i kliniken anses vara en viktig del i omhändertagandet av tillstånd i rörelse- organen och trots att det finns fem mycket välgjorda studier som styrker effekten på arbetsåtergång, vilket är bakgrunden till att behandlingen omfattas av rehabiliteringsgarantin. på- pekar att den låga rangordningen inte får tas till intäkt för att utesluta vissa rehabiliteringsåtgärder, utan i stället visar att åtgärderna ännu inte testats i tillräckligt bra studier. bedömer därför att behovet av ytterligare forskning inom området är stort. Den stora ökningen av antalet vetenskapliga publikationer inom området antyder att vi har anledning att hoppas på att önskan om bättre validerade rehabili- teringsåtgärder kan uppfyllas inom en överskådlig framtid. Det kommer dock att ta ytterligare att få fram resultat och sedan ytterligare innan nya terapier blir implementerade. För att påskynda framtagandet av väldokumenterade rehabili- teringsåtgärder föreslår inrättandet av dels ett kvalitetsregister och dels ett för rehabiliterings- garantin. Kunskapscentret ska följa den vetenskapliga utvecklingen inom rehabiliteringsområdet och även initiera svenska studier på strategiska områden. Kunskapscentret ska också främja implemen- teringen av nya forskningsresultat liksom av kvalitetsregistrets erfarenheter. Kvalitetsregister har använts i . Det första var ett register över knäplastik och startade höftartroplastik- registret. Båda dessa register har betytt mycket för utvecklingen av respektive område, både för patienterna och för hälsoekonomin. Sedan det första registret startade har ett 70-tal nya register skapats. gjordes en översyn av kvalitetsregistren i Sverige3. Utredningen konstaterade att är det land i världen som kommit längst med att utveckla kvalitetsregister i hälso- och sjukvården. Det gör att har unika förutsättningar att följa upp och förbättra kvaliteten i hälso- och sjukvården vilket har bidragit till vår ledande ställning inom klinisk forskning. Det konstaterades bl.a. att inom de verksamhetsgrenar i som använder kvalitetsregister är det nästan undantagslöst bättre behandlingsresultat och färre komplikationer än i andra länder. Men man konstaterade också att resultaten inte har utnyttjats i tillräckligt stor utsträckning. I översynen av de nationella kvalitetsregistren föreslogs en gemensam satsning mellan sjukvårdshuvudmännen, forskarvärlden och andra myndigheter för att stärka kvalitets- registren och deras användning. Satsningen skulle medföra att hälso- och sjukvårdspersonalen kunde följa upp och utveckla sitt arbete, att forskningen kunde få fram bättre metoder och prod- ukter och att sjukvårdshuvudmän och andra myndigheter skulle få bättre förutsättningar att följa upp vårdens resultat. Det är mot denna bakgrund, och för att rehabiliteringen i står inför en utmaning att ta fram fungerande rehabili- teringsmetoder som leder till återgång i arbete, som Rehabili- teringsrådet förslår ett kvalitetsregister för de insatser som omfattas av rehabiliteringsgarantin. Det finns några register som arbetar med liknande problematik t.ex. ett nationellt register över smärtrehabilitering och ett natio- nellt psykiatriskt register. Dessutom finns ett kvalitetsregister inom primärvården på försöksstadiet. Det kvalitetsregister för rehabiliteringsgarantin som Rehabili- teringsrådet föreslår kommer att bygga på samarbete med de tre ovannämnda registren och andra relevanta register från exempelvis ortopedi och reumatologi. Inget av de befintliga registren har dock samma målsättning, omfattning eller struktur som det nu före- slagna registret. Registret över smärtrehabiliteringen omfattar spe- cialistvård med långtidssjukskrivna patienter och psykiatriregistret omfattar den tunga psykiatrin (psykosvården). 3 Översyn av de nationella kvalitetsregistren Guldgruvan i hälso ochsjukvården Förslag till gemensam satsning 2011–2015, SKL Förslag till genomförande. Registret ska bokföra rehabiliteringsinsatser som i första hand primärvården initierar. För att så snabbt som möjligt konstatera vilka interventioner som är mindre effektiva och således bör utran- geras, föreslås att rehabiliteringsgarantin kopplas till registret. Registrering ska vara en förutsättning för ersättning enligt rehabili- teringsgarantin. Detta tillvägagångssätt löser ett problem som många befintliga register har, nämligen den låga rapporterings- graden. Antal sjukpenningdagar används som utfallskriterium. Registerdata ska granskas , och urvalet av ersättningsbara interventioner modifieras på grundval av granskningen. Målsättningen ska vara att underlätta för läkaren och inte förbruka viktig patienttid och ny teknik tas tillvara vid upp- bygganden av registret. Kunskapscentret är en förutsättning för att erfarenheterna från rehabiliteringsgarantin ska utnyttjas optimalt Kunskapscentret ska ansvara för utformning av det ovan beskrivna kvalitetsregistret och analys av de data som tas fram, men också följa den internationella utvecklingen och den vetenskapliga litteraturen inom rehabiliteringsrådet Kunskapscentret ska planera och stödja implementering av de nya resultaten. För att kunna följa den vetenskapliga utvecklingen och även initiera svenska studier på strategiska områden, för att främja imple- menteringen av nya forskningsresultat och även av kvalitets- registrets erfarenheter, och för att ge utbildning till olika kategorier av samverkande personal föreslås inrättande av ett Nationellt kunskapscenter för rehabilitering och prevention. Kunskapscentret föreslås vara en fortsättning av Rehabili- teringsrådet och liksom ha samarbete med specialister inom rehabilitering, onkologi, ergonomi, rörelseorganens sjukdomar, psykiatri, arbetsterapi, sjukgymnastik, psykologi och företags- hälsovård. Kunskapscentret ska i första hand initiera utvärdering av evidensbaserade rehabiliteringsinsatser inom diagnoser som kan betalas av rehabiliteringsgarantin. Det ska vara universitetsanknutet och samarbeta med intressenter och organisationer som ansvarar för olika delar av rehabilitering. Centret ska vara knutet till ett forskarnätverk och en referensgrupp bestående av personer från , , , Arbetsförmedlingen och förslagsvis . Det är stort behov av systematisk forskning inom rehabiliteringsområdet med arbetsåtergång som resultat. Centret skulle kunna initiera delar av forskningen och hjälpa till med implementeringen. bedöms kunna identi- fiera vad som inte fungerar i rehabiliteringsarbetet. På basis av detta kan forskningsprojekt rekommenderas Det finns också möjlighet till ett internationellt forskarutbyte. Den slutliga utformningen bör diskuteras vidare.