sou · H0B342 · 2012-06-04 00:00:00 — Med erhållen legitimation och därav följande status som hälso- och sjukvårdspersonal följer vissa skyldigheter i yrkesutövningen enligt patientsäkerhetslagen men också enligt annan lagstiftning, t.ex. journalföringsplikt enligt patientdatalagen (2008:355). Legitimerade yrkesutövare är vidare, i den mån de anses bedriva hälso- och sjukvård, befriade från att betala mervärdesskatt (3 kap 3 och 4 §§ mervärdesskattelagen (1994:200). Det finns över 300 000 legitimerade yrkesutövare i . har ansvar för ett datoriserat register över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal i , det så kallade . Mötet mellan vårdare och patient är kärnan i hälso- och sjukvårdens verksamhet. görs över 27 miljoner läkarbesök som besöken hos andra personalkategorier uppgår till omkring 36 miljoner. Det är i dessa möten som vårdens centrala uppdrag utförs. Det är i samspelet mellan patient och vårdpersonal som vårdbehov identifieras och beslut om diagnostik, behandling och rehabilitering fattas. Den samlade kunskapen visar att ett Ansvaret för en god och säker vård patientcentrerat arbetssätt och en delaktig patient har en positiv inverkan på vårdens resultat. Det gäller bland annat följsamhet till vårdens rekommendationer, behandlingsresultat vid till exempel kroniska sjukdomar och patientens tillfredsställelse med vården. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska med sin kunskap och tillämpad vetenskap förklara sjukdomen, behandlingen och vilka resultat som kan uppnås, men måste också förstå och se patientens kunskaper och möjligheterna till samarbete där var och en bidrar med sin kunskap3. Varje individ är expert på upplevelsen av sin egen ohälsa och har den bästa kännedomen om sin egen kropp och sin egen situation. Men som patient är man beroende av andras kompetens, resurser och beslut för att kunna bli delaktig och utöva sitt självbestämmande. Vårdsituationen är i sig en ojämlik situation, där patienten har kunskap om sig själv och sina värderingar och där personalen har sin professionella kunskap och sina värderingar. Det är därför viktigt att genom individuellt anpassad information förmedla kunskap, förståelse och insikt om hälsotillstånd, diagnos och metoder för undersökning och behandling. Bemötande och kommunikation är en ledningsfråga och en del i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet och ska därmed säkerställas med hjälp av vårdgivarens ledningssystem. Informerade patienter som har kunskap om sin egen vård och behandling och ställer frågor till vårdpersonalen kan bidra till att göra vården säkrare4. En informerad patient är dessutom en förutsättning för en effektiv vård5. Hälso- och sjukvårdspersonalens arbetsuppgifter är sådana att det av hänsyn till enskilda patienter är befogat att ställa särskilda krav på att de utförs med noggrannhet och omsorg. I många fall kan ett felaktigt handlande få fatala följder. Det ställs därför höga krav på hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens och sätt att utföra sina uppgifter. Patienterna har rätt att förvänta sig en trygg och säker vård av god kvalitet. Legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården är avsedd att vara en garanti inte endast för en viss kunskapsnivå, utan också i görligaste mån för sådana personliga egenskaper som gör att yrkesutövaren är förtjänt av allmänhetens tilltro. 3Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig – , chefer och personal – Aktuell från (). 4Min guide till en säkrare vård (). 5Regeringens proposition Stärkt patientinflytande, prop. 1998/99:4 s. 24. Ansvaret för en god och säker vård Genom att yrkesutövaren måste uppfylla vissa kunskaps- och kvalitetskrav för att bli legitimerad utgör legitimationen ett skydd för patienterna. Detta skydd förstärkts genom de regler som innebär att den legitimerade kan fråntas sin legitimation, om han eller hon inte längre uppfyller kraven. Ett sätt för en aktiv och delaktig patient att förvissa sig om att han eller hon söker hjälp hos en yrkesutövare med rätt kompetens och behörighet är att kontrollera om yrkesutövaren har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården, vilken specialitet som han eller hon har och om det finns några begränsningar i behörigheten att förskriva läkemedel. 2Krav på särskild kompetens för säker vård 2.1Syftet med krav på legitimation för vissa yrkesutövare inom hälso- och sjukvården Behörighetslagstiftningens syfte är säkerställa målen för hälso- och sjukvården, det vill säga att upprätthålla en hög patientsäkerhet1. De grundläggande principerna för behörighetsregleringen har behandlats i flera sammanhang2. I förarbetena till behörighetslagen3 anfördes att legitimationens huvudfunktion är att vara en garanti för en viss kunskapsnivå och för sådana personliga egenskaper hos yrkesutövaren att denna är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende. Det förhållandet att legitimationen kan dras in har i detta sammanhang central betydelse. Dessa regler ska ge allmänheten skydd mot yrkesutövare som inte längre utövar sitt yrke på ett godtagbart sätt eller som är olämplig för verksamheten på något annat sätt. Legitimationen ska fylla ett väsentligt informationsbehov, dels gentemot allmänheten som behöver en lättfattlig varudeklaration av olika yrkesutövares kvalifikationer, dels gentemot olika myndigheter som måste kunna lita på yrkesutövarna t.ex. i fråga om recept och intyg och dels gentemot sjukvårdshuvudmännen för att undvika att personer anställs som visar sig vara uppenbart olämpliga för yrket. Legitimation bör enligt förarbetena förbehållas sådana yrkesgrupper som har en yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Det förhållandet att en yrkesgrupp i inte 1Regeringens proposition Yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, prop. 1997/98:109 s. 74. 2Se bl.a. prop. 1993/94:149, prop. 1997/98:109 och prop. 2009/10:210. 3Regeringens proposition Om lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.; 1983/84:179 s.12 f. Krav på särskild kompetens för säker vård oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare, borde tillmätas särskild betydelse. Principerna behandlades även i förarbetena till den upphävda lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS4. I propositionen anger regeringen att behörighetsregleringen främst bör användas för att uppnå de samhälleliga målen om att hälso- och sjukvården ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, dvs. för att upprätthålla en hög patientsäkerhet. Regeringen anger också att en viktig och avgörande skillnad mellan examens- eller utbildningsbeviset och legitimationen är att legitimationen kan dras in om en yrkesutövare missköter sig i yrket eller drabbas av sjukdom som omöjliggör fullgod yrkesutövning samt på egen begäran. I sin yttersta konsekvens innebär en sådan indragning av legitimationen i praktiken ofta ett yrkesförbud, en i svensk rättstradition mycket ingripande sanktion. Regeringen anför också att legitimationen fyller ett viktigt informationsbehov för bl.a. allmänheten genom att samhället med legitimationen ger en form av garanti för att yrkesutövaren har en viss kunskapsnivå och vissa personliga egenskaper som gör honom eller henne lämplig att utöva yrket. Det gäller särskilt avseende yrkesgrupper som i inte obetydlig utsträckning är verksamma i privat regi. I förarbetena till LYHS anger regeringen vidare att det grundläggande skälet till införandet av rättsliga regleringar av yrken inom hälso- och sjukvården är omsorgen om patienternas säkerhet i vården, patientsäkerheten. Varje förändring eller utvidgning av bestämmelserna måste därför ha patientens berättigade krav på säkerhet som ledstjärna. Det är således patientens välmotiverade krav på säkerhet i vården som enligt regeringen måste vara utslagsgivande när man bedömer behovet av lagstiftning för att reglera och begränsa rätten att utöva olika yrken inom hälso- och sjukvården, t.ex. genom särskilda legitimationsregler. 1997/98:109 s. 74 f. Krav på särskild kompetens för säker vård 2.2Behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården och tandvården Förutom kravet på yrkeslegitimation för att få utöva vissa yrken inom hälso- och sjukvården och tandvården finns regler om behörigheter för vissa anställningar. Förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården m.m. innehåller bestämmelser om behörighet till vissa anställningar inom landstingens hälso- och sjukvård och om hur sådana anställningar ska ske. Regleringen avser även den hälso- och sjukvård som kommunerna bedriver. För anställning som läkare för allmäntjänstgöring krävs läkarexamen och för anställning som läkare för specialiseringstjänstgöring krävs legitimation som läkare. Annan anställning som läkare än för allmän- eller specialiseringstjänstgöring kräver specialistkompetens eller kompetens som allmänpraktiserande läkare (). kan om särskilda skäl föreligger medge undantag från den bestämmelsen. Vid anställning av vikarie för läkare kan myndigheten medge att annan person anställs om denne i huvudsak bedöms kunna fullgöra uppgifterna. Behörig till anställning som barnmorska, psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast, sjukhusfysiker eller sjuksköterska är den som har legitimation för yrket. En psykolog är behörig även då han eller hon genomgår föreskriven praktisk tjänstgöring som krävs för legitimation. kan medge undantag vid anställning av vikarie. I förordningen finns bestämmelser om hur tjänster som läkare ska kungöras och tillsättas. Förordningen (1998:1519) om behörighet till vissa anställningar inom folktandvården m.m. innehåller bestämmelser om behörighet till vissa anställningar inom folktandvården och om hur sådana anställningar ska ske. Behörig till anställning som tandläkare under specialiseringstjänstgöring är den som har legitimation som tandläkare och har utövat allmän tandläkarpraktik under . Det finns även bestämmelser om anställningstid för sådan tjänstgöring och om anställning av chef vid en enhet för specialisttandvård. Krav på särskild kompetens för säker vård Inom gäller den nordiska överenskommelsen5 om en gemensam arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal. Huvudregeln i överenskommelsen innebär att den som har legitimation eller auktorisation att utöva reglerat yrke i ett nordiskt land ska ha rätt att få behörighet även i annat nordiskt land. Överenskommelsen innebär att erkännande ska ske enbart på grundval av utbildning om yrket är reglerat i det mottagande landet men inte i utbildningslandet. upprätthåller dock inte kravet på medborgarskap. Det räcker att man har legitimation eller motsvarande behörighetsbevis för yrket från ett annat nordiskt land. Den gemensamma marknaden inom EU grundar sig på de fyra fria rörligheterna för personer, tjänster, varor och kapital. Dessa rättigheter regleras i EUF-fördraget. En förutsättning för att en gemensam arbetsmarknad ska kunna fungera är att medlemsstaterna ömsesidigt godkänner yrkesutbildningar och därtill knuten behörighet som erhållits i en annan medlemsstat. Reglering av erkännande av yrkeskvalifikationer i EU/EES finns i EG-direktiv /36/EG. har genom medlemskapet i EU åtagit sig att tillämpa regler om ömsesidigt erkännande av kompetensbevis. Direktivet är införlivat i svensk rätt i 5 kap. patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) och föreskrifter (2007:23) om erkännande av yrkeskvalifikationer inom hälso- och sjukvården. 2.4Socialstyrelsens tillsyn över legitimerade yrkesutövare tillsyn omfattar både verksamheter och hälso- och sjukvårdspersonal. Bestämmelser om tillsyn finns samlade i 7 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL. 5 SÖ 1994:2 Nr 2 Överenskommelse om nordisk arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal och veterinärer. Krav på särskild kompetens för säker vård Av 7 kap. 1 § PSL framgår att hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av . För tillsyn över hälso- och sjukvård inom Försvarsmakten finns särskilda bestämmelser. Tillsynen omfattar både verksamhetstillsyn och individtillsyn. Vad som är att betrakta som hälso- och sjukvård framgår av definitionen i 1 kap. 2 § PSL samt i 1 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL. Tillsynen omfattar både sjukdomsförebyggande åtgärder och den direkt sjukvårdande verksamheten. Till hälso- och sjukvården räknas bl.a. även tandvården och viss annan verksamhet som definitionsmässigt inte är att betrakta som hälso- och sjukvård. Tillsynen ska främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter. Inom ramen för tillsynen ska lämna råd och ge vägledning, kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps, förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen samt informera och ge råd till allmänheten. Vårdgivare ska under vissa förutsättningar anmäla brister i vården till . Anmälningsskyldigheten brukar benämnas . ska efter anmälan även pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal och avgöra dessa genom beslut. Myndigheten får i beslut uttala sig om huruvida en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten. tillsynsansvar omfattar dock även hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning (individtillsyn). Upptäcker , när myndigheten t.ex. handlägger ett klagomål från en patient eller efter anmälan från vårdgivare, att en enskild yrkesutövare inte fullgör sina skyldigheter enligt PSL eller annan författning bör detta som huvudregel alltid föranleda någon form av reaktion från myndighetens sida. bedömer vilka åtgärder som är nödvändiga i det enskilda fallet. Olika vägar står till buds beroende på om yrkesutövaren innehar legitimation för yrket eller inte. För både legitimerade och icke-legitimerade kan en åtgärd bestå dels av ett påpekande om att ett visst beteende eller ett visst handlande inte står i överensstämmelse med regelverket på området, dels av en kontakt med arbetsgivaren. Krav på särskild kompetens för säker vård kan innebära att myndigheten för arbetsgivaren påpekar vikten av att en viss individ ges råd och stöd eller att rutiner ändras på ett sådant sätt att den enskilde får möjlighet att uppfylla de krav som ställs på honom eller henne när det gäller att ge patienterna en säker och trygg vård. Misstänker att en yrkesutövare, oavsett om han eller hon är legitimerad eller inte, har begått ett brott i sin yrkesutövning för vilket fängelse är föreskrivet är myndigheten skyldig att anmäla yrkesutövaren till åtal. ska göra en anmälan till () om det finns skäl för prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården eller begränsning av förskrivningsrätten. 3Socialstyrelsens register över hälso- och sjukvårdspersonal har ansvar för ett datoriserat register över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal i , det så kallade . Registret innehåller uppgifter om över 300 000 yrkesutövare. Behandlingen av uppgifterna i registret regleras i förordningen (2006:196) om register över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, som innehåller bestämmelser om vilka uppgifter registret får innehålla, utlämnande och information m.m. Registret förs utan samtycke från de registrerade. Personuppgifterna i registret hålls aktuella genom uppdateringar mot folkbokföringsregistret. I registret finns uppgifter om namn, personnummer, yrke, eventuell specialistutbildning samt datum då en legitimation eller specialistkompetens utfärdades. Registret kan även innehålla uppgifter om att en prövotid pågår, att en legitimation är återkallad eller att förskrivningsrätten är begränsad eller indragen. Förordningen reglerar på vilket sätt uppgifterna i registret får användas. Personuppgifterna i registret får behandlas endast för att utöva tillsyn av hälso- och sjukvården och dess personal, lämna uppgifter till receptregistret enligt lagen (1996:1156) om receptregister, lämna uppgifter till myndigheter och enskilda i enlighet med det som föreskrivs i annan författning eller avtal, lämna uppgifter till för kontroll av identitet och behörighet av förskrivare av läkemedel, samt legitimerade sjuksköterskor utan behörighet att förskriva läkemedel, i samband med bolagets behandling av personuppgifter enligt lagen (2005:258) om läkemedelsförteckning, över hälso- och sjukvårdspersonal lämna uppgifter till för kontroll av förskrivares identitet och behörighet vid expedition på öppenvårdsapotek av läkemedel och andra varor som förskrivits, och kontrollera identitet och behörighet i samband med tjänstetillsättning av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. 3.2Tillgång till uppgifter ur registret besvarar ett stort antal förfrågningar om uppgifter ur registret. För att få ut uppgifter ur registret måste man kontakta myndigheten. Uppgifter får lämnas ut på medium för automatiserad behandling under förutsättning att det inte finns något hinder med hänsyn till sekretess. Däremot finns det ingen bestämmelse i förordningen som tillåter att uppgifter ur registret lämnas ut genom direktåtkomst. Myndigheten har uppgivit att den får ungefär 100 förfrågningar per dag. Varje förfrågan kan innehålla en begäran om uppgifter om en till 100 personer. Begäran om uppgifter ur registret görs med syfte att kontrollera enskilda yrkesutövares behörighet (legitimation och specialistkompetens), när den meddelades och om den är begränsad samt för att få uppgift om förskrivarkod. De största beställargrupperna är vårdgivare, rekryteringsföretag, apotek, patienter och journalister. Det största antalet förfrågningar tas emot per telefon och e-post, men även förfrågningar per fax och brev besvaras. Förutom dessa utlämnanden som görs på enstaka förfrågningar görs större utlämnanden ur registret genom matchningar till bemanningsföretag och till för uppdatering av HSA- katalogen. ägs av alla landsting och regioner och har till uppdrag att vara utförare för ägarnas genomförande av Nationell eHälsa – strategin för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg. En av tjänsterna som förvaltar inom ramen för sitt uppdrag är , som innehåller kvalitetssäkrade uppgifter om enheter, funktioner och personer i kommuner, landsting och privata vårdgivare. används exempelvis för att säkerställa att behörigheter till elektronisk åtkomst till patientuppgifter ges till rätt personer i rätt omfattning och . Information i katalogtjänsten utgör därmed underlag och är en förutsättning för olika säkerhetslösningar, till över hälso- och sjukvårdspersonal exempel användandet av tjänstelegitimationen SITHS, som möjliggör säker inloggning i olika IT-system. hämtas uppgifter om legitimation, specialistkompetens och förskrivningsrätt från till med hjälp av rutiner. innehåller uppgifter som är nödvändiga att ha tillgång till vid den receptexpediering som sker på öppenvårdsapotek. Vid en sådan expediering måste alltid förskrivarens rätt att skriva ut det aktuella läkemedlet kontrolleras. rapporterar därför in uppgifter från registret över hälso- och sjukvårdspersonal till och till det receptregister som bolaget för med stöd av lagen (1996:1156) om receptregister. Även Transportstyrelsen, och får regelbundet utdrag ur registret. Mer uppgifter om användningen av registret finns i tabellen nedan. över hälso- och sjukvårdspersonal 3.3Sekretessreglering för uppgifter i Offentlighetsprincipen innebär bland annat att var och en har rätt att ta del av uppgifter som finns i allmänna handlingar hos svenska myndigheter. Offentlighetsprincipen får bara inskränkas om det är påkallat av hänsyn till vissa särskilt angivna intressen, bl.a. skyddet för enskildas personliga förhållanden. Inskränkningar i offentlighetsprincipen ska noga anges i en särskild lag eller i annan lag till vilken den lagen hänvisar (2 kap. 2 § tryckfrihetsförordningen). Den särskilda lag som åsyftas är offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), förkortad OSL. Eftersom det finns vissa sekretessbestämmelser till skydd för uppgifterna i kan en sekretessprövning i det enskilda fallet behöva göras innan uppgifter får lämnas ut ur registret. Bestämmelserna till skydd för uppgifterna finns bl.a. i 6 § offentlighets- och sekretessförordningen (2009:641), förkortad OSF, och innebär att sekretess gäller för uppgift om enskilds personliga förhållanden, om det av särskild anledning kan antas att den enskilde eller någon närstående till denne lider men om uppgiften röjs. Bestämmelsen är utformad med stöd av regleringen av den så kallade folkbokföringssekretessen i 22 kap. 1 § OSL. Sekretesskyddet för uppgifterna är svagt och huvudregeln är att uppgifterna inte får hemlighållas. Vid ett rakt skaderekvisit, som i över hälso- och sjukvårdspersonal de bestämmelser som gäller för , är presumtionen att typiskt sett harmlösa uppgifter kan lämnas ut utan någon närmare skadebedömning i det enskilda fallet. En närmare skadebedömning behöver vid tillämpning av ett sådant skaderekvisit – beträffande normalt sett harmlösa uppgifter – bara göras om det finns särskild anledning till det.1 Utgångspunkten är nämligen att uppgiften är offentlig. Det innebär att rutinmässigt lämnar ut stora mängder uppgifter ur registret i enlighet med begäran under förutsättning att det inte finns någon särskild information om sekretess i det enskilda fallet. I vissa fall kan det dock skada en person att uppgifter om denne lämnas ut. Som exempel kan nämnas utlämnande av uppgifter som avslöjar var någon som är hotad eller förföljd bor eller tillfälligt uppehåller sig. saknar visserligen uppgifter som direkt pekar ut var den registrerade bor eller uppehåller sig, t.ex. uppgift om bostadsadress eller hemtelefonnummer. Däremot innehåller registret uppgift om folkbokföringsort, vilket åtminstone kan ge en indikation om den registrerades hemvist. Det kan därför inte uteslutas att vissa uppgifter i registret kan bedömas vara sekretessbelagda i ett enskilt fall där den enskilde är hotad eller förföljd. En anledning till att ändå göra en närmare skadebedömning kan därför vara om den enskilde efter beslut av har fått skyddade personuppgifter, exempelvis en sekretessmarkering i folkbokföringssystemet, och den informationen nått den utlämnande myndigheten. Om beslutat att införa en sekretessmarkering och lämnar sekretessmarkerade uppgifter rörande legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal till aviserar sekretessmarkeringen. En sådan markering innebär visserligen ingen absolut sekretess, men i vart fall att inte bör lämna ut vissa uppgifter om den enskilde utan att en särskild sekretessprövning görs. Det är således , som mottagande myndighet, som självständigt har att avgöra om sekretess föreligger för de markerade uppgifterna. Jämfört med folkbokföringsregister innehåller emellertid väldigt få uppgifter om den enskilde. De enda uppgifterna som finns såväl i folkbokföringsregistret som i HOSP- registret är namn, personnummer och folkbokföringsort. Utöver detta finns i folkbokföringsregistret exempelvis uppgift om hem- 1 Regeringens proposition med förslag till sekretesslag m.m, prop 1979/80:2 Del A s. 80 f. över hälso- och sjukvårdspersonal adress, fastighetsbeteckning, lägenhetsnummer, civilstånd, familjeförhållanden, närmare uppgifter om födelseort m.fl. Vidare finns i 21 kap. 3 § OSL en bestämmelse som syftar till att åstadkomma ett sekretesskydd för förföljda personers adressuppgifter m.m. hos samtliga myndigheter. Av bestämmelsen följer att sekretess gäller för enskilds bostadsadress eller annan jämförbar uppgift som kan lämna upplysning om var den enskilde bor, den enskildes telefonnummer, e-postadress eller annan jämförbar uppgift som kan användas för att komma i kontakt med den enskilde, om det av särskild anledning kan antas att den enskilde eller någon närstående till denne kan komma att utsättas för hot eller våld eller lida annat allvarligt men om uppgiften röjs.