sou · H0B32 · 2012-01-16 00:00:00 — Det mesta talar dock för att privata pengar snarare kommer att skada än hjälpa den offentligt finansierade vården.35 3.Ingenstans i världen har man lyckats med att begränsa det offentliga åtagandet; tvärtom är tendensen snarare att lyfta in mer (t.ex. läkemedel i amerikanska Medicare). Och de exempel som förs fram i den svenska debatten är ju ofta marginella. Det är heller inte så att länder med offentliga försäkringssystem lyckats bättre med avgränsning än länder med nationella skattefinansierade system Privatfinansierad vård avlastar alltså inte den offentliga vården. Argumentet att privatfinansierad vård skulle ge mer utrymme i den offentliga vården för andra finns det inget empiriskt stöd för. Resurserna styrs i stället mindre av behov (dvs. medicinska kriterier och kostnadseffektivitet) och mer av efterfrågan (betalningsförmåga och upplevda behov). Vad skulle då en eventuell privat finansiering kunna tänkas ge? har beskrivit och diskuterat olika sätt att öka den privata finansieringen. Det mest attraktiva, eller minst dåliga, av dessa alternativ är förmodligen att exkludera ett större antal planerade behandlingar och skapa en försäkring för finansiering av dessa. Om folkets stora flertal köper denna försäkring frivilligt och om de yngre och friskare accepterar (eller tvingas) att poolas ihop med äldre och sjukare kan premieskillnaderna hållas tillbaka. Men det skulle säkert uppkomma krav på bidrag eller skattelättnader för individer med sämre ekonomi. Dessutom måste de trots allt oförsäkrades vårdbehov tas om hand. Dessa särlösningar försvagar de ekonomiska motiven. menar att huvudargumenten mot ökad privatisering är att det ekonomiska bidraget blir för litet, att de symboliska förlusterna vid ett tudelat vårdsystem är betydande; att genomförandeproblem ofta skulle bli svåra och slutligen 35 Tuohy et al. Marshalling the Evidence from Nations. , Policy and . att förekomsten av oförsäkrade patienter skulle medföra återkommande krav på obligatoriska försäkringar eller skattefinansiering.36 slutsatser stöds av det förhållandet att inte heller i andra länder ger privat sjukvårdsförsäkring något större bidrag till de totala kostnaderna. Enligt en svarade denna finansieringsform för i alla stater utan två och för i två tredjedelar av staterna. skedde en viss ökning i flertalet stater, men på det hela taget har marknaden varit av i stort sett samma storleksordning över tiden. Försäkringen svarar också för en ganska låg andel av de totala privata utgifterna för hälso- och sjukvård; i flertalet medlemsstater. Det är en stor variation i hur stor del av befolkningen, som täcks av privat försäkring. Delvis beror detta på karaktären av obligatorium eller frivillighet i anslutning till denna försäkring.37 Många andra rapporter från tankesmedjor, forskningsinstitut och universitetsinstitutioner runt om i världen förmedlar budskapet om att privat finansiering inte tillför den allmänna sjukvården några nämnvärda resurser.38 En fråga, som är viktig är hur den utbudsinitierade vården, den utbudsstyrda efterfrågan, påverkas av alternativa finansieringsformer. är ett av de länder i som har parallella försäkringssystem för öppen vård. I en forskningsrapport studerar Jürges vad detta leder till i form av antal kontakter och besök i vården och diskuterar den utbudsinducerade vården. Han menar att det finns indirekt evidens för läkarinitierad vård bland de privat försäkrade men inte hos de offentligt försäkrade.39 Det kan vara intressant att ställa frågan om hälso- och sjukvårdssystemets uthållighet på sin spets. menar att det egentligen inte handlar om trender i kostnadsökningarna utan att det i själva verket handlar om en moralisk fråga. illustrerar detta med följande resonemang. Om en ny kostsam teknologi ger dramatiska effekter, varför skall vi inte acceptera att sjukvårdskostnaderna stiger som andel av BNP? I grunden handlar det ju 37Thomson, S. and Mossialos, E. Private health insurance in Union. Final report prepared for Commission, Directorate General for Employment, Social Affairs and Equal Opportunities. 38Farrington-Douglas, J. and , M.C. Private Spending on Healthcare. (ippr). 39Jürges, H. Health insurance status and physician-induced demand for services in : New evidence from combined district and individual level data. or the Economics of Aging. 119–2007. inte om att hålla tillbaka kostnaderna genom att avstå från effektiv vård utan få value for money och kontrollera prisökningarna. Så frågan är vem som skall betala och vem som får vården. I ett offentligt system innebär det skattehöjningar och att alla får tillgång till vården. Om man hävdar att sådana höjningar är icke hållbara menar man också att detta mönster för att fördela bördor och nytta är omoraliskt. Människor skall inte få den vård, som de inte har råd betala. Och de, som har råd att betala sådan vård för sig själva, behöver inte med skatten betala för att andra får del av den.40 Fördelningseffekterna är givetvis viktiga att beakta när olika finansieringssystem analyseras. Efter en genomgång av systemen i olika länder i konkluderar Mossialos och kortfattat men tydligt (min översättning):41 Tillgänglig evidens om hur olika finansieringskällor påverkar rättvisan visar att skattefinansierade system och socialförsäkringssystem är mer progressiva än privata försäkringssystem och out of pocket betalning, vilka båda är i hög grad regressiva. Rättvisa i tillträde är större när vården finansieras genom beskattning eller socialförsäkringsavgifter än när det finansieras från privat försäkring eller ur fickan. Patientavgifter är ett trubbigt instrument för att avskräcka från både nödvändigt och lättsinnigt utnyttjande. Dessa avgifter påverkar på ett oproportionerligt sätt de fattiga. Produktiviteten i tjänstesektorer kan inte öka lika snabbt som i varusektorer I de pessimistiska bedömningarna av sjukvårdssystemets framtida hållbarhet ligger en bristande tilltro till sjukvårdens effektiviseringsmöjligheter. Förenklat kan denna uppfattningen grundas på två typer av argument. Den ena typen är teoretisk, det som nationalekonomer har benämnt Baumols kostnadssjuka. Den handlar om att möjligheterna att förbättra produktiviteten i produktionen av välfärdstjänsterna i allmänhet är mindre än i annan produktion. Vård, omsorg och utbildning är personalintensiv verksamhet, varför produktionen i regel har svårt att växa utan att personalstyrkan ökar i motsvarande grad. följer lönerna i den offentliga a.a. 2007, s. 41Mossailos, E. and , A. Funding health care in Europe: weighing up the options. In: Mossialos et al. Funding health care: options for Europe. Guildford and : , 293. sektorn utvecklingen i näringslivet, vilket belastar de offentliga systemen. Den andra typen är mer empirisk och bygger på uppfattningen att strävan att effektivisera produktionen av offentliga tjänster inte har givit utdelning i lägre styckkostnader. Även om man kan tro att det skulle vara möjligt att effektivisera och sänka kostnaderna på ett och annat område tvingas man, enligt resonemanget i exempelvis den senaste långtidsutredningen, inse att effektiviseringsbidraget till finansieringen inte kan bli så stort.42 Men vad vet vi egentligen om produktivitets- och effektivitetsutveckling ? Önskvärda åtgärder i vården, som exempelvis förskjutningar mellan sluten och öppen vård ger inte utslag i produktivitetsmätningarna som de görs . Som påpekar är begreppet produktivitetsutveckling på övergripande sjukvårdsnivå egentligen tomt på empiriskt innehåll: Det går att mäta kostnader per invånare, men kostnaderna kan inte på vårdsystemnivå relateras till en kvantifierbar, meningsfullt beskrivna prestationer av en given kvalitet. Att bedöma möjligheter till framtida produktivitetsutveckling på ett trovärdigt sätt är inte möjligt.43 Det är svårt att förena synen på ständigt relativt sjunkande produktivitet med att hälso- och sjukvården lyckats utveckla sin verksamhet väl under . Om HS-andelen av BNP inte ökat och om kvaliteten är minst lika bra som så kan man rimligtvis anta att produktivitetsutvecklingen varit lika god som i övriga ekonomin, allt annat lika. En sak man kan peka på, som stöd för utsagan om en god produktivitetsutveckling, är det förhållandet att befolkningen blivit äldre . Har det då skett kvalitetsförbättringar? SBU redovisade en sammanfattande värdering av kvalitetsutvecklingen inom sjukvården under de gångna tre decennierna, alltså . 29 diagnoser bedömdes i olika avseenden. Sammanlagt representerade dessa diagnoser drygt en tredjedel av sjukvårdens samlade kostnader (exkl. långvård). Den bild, som framkom, var varierad. Utvecklingen hade medfört mest nytta vid sjukdomar hos de äldre som hjärtkärlsjukdomar (inkl. stroke), njursvikt, försliten höft, höftfraktur och katarakt samt prostatahyperplasi. För cancersjukdomarna var framgångarna mer blygsamma. Vid ett stort antal diagnoser innebar den teknolo- giska utvecklingen ökad behandlingsbarhet, d.v.s. att en större andel av patienter med sjukdomen kunde behandlas. Det gällde exempelvis barnleukemi, försliten höft, angina pectoris, klaffel, uremi och katarakt. Livssituationen bedömdes vara förbättrad vid samtliga sjukdomstillstånd och mycket förbättrad för drygt en tredjedel av sjukdomarna. Detta gällde även om utvecklingen för många sjukdomar inte medfört stora funktionella förbättringar eller förlängt liv.44 Någon samlad bedömning av typ den, som SBU gjorde 1995, finns dock veterligen inte . Men förbättringarna har fortsatt. ökade antalet starr-, kranskärls- och höftledsoperationer, särskilt för de allra äldsta. Höft- och knäledsoperationer för personer tredubblades . Starroperationerna ökade från 30 000 1990 till 82 2003. Och allt mer av vården tillhandahölls utan att patienterna behövde vårdas inneliggande vid sjukhus. har utvecklingen gått vidare på samma sätt. De medicinska framstegen har gjort att vårdens resultat ständigt förbättrats. Den som drabbades av till exempel cancer har en förväntad återstående livslängd som är längre än den som drabbades . Spädbarnsdödligheten i halverades under 1990- talet, och har fortsatt nedåt. Efter stora förändringar under 1990- talet är ett av de länder som har lägst dödlighet efter hjärtinfarkt. Den förväntade återstående medellivslängden för en 50-årig man har ökat med , vilket till stor del kan tillskrivas framsteg inom sjukvården. Ser man tillbaka kan man konstatera att de medicinska framstegen har medfört att möjligheterna att behandla olika sjukdomar och skador har blivit allt bättre även för personer i hög ålder. De nämnda operationerna av starr illustrerar denna utveckling på ett bra sätt. utfördes denna operation inom den slutna vården och görs samma ingrepp i öppen vård på cirka 8– 15 minuter.46 Antalet höftledsoperationer har ökat mycket påtagligt bland de allra äldsta. fick cirka 500 personer i åldersgruppen en ny höftled. har antalet ökat till 2 900. ökade antalet personer med 80 pro- Den medicinska utvecklingen i –1992. nr 124, s. 296f och 316f. Svensk hälso- och sjukvård . Hälso- och sjukvården till : Om sjukvårdens samlade resursbehov på . 46Detta stycke och de två följande bygger på SKL. Aktuellt på äldreområdet 2008. cent som antalet höftledsoperationer ökade . Nästan varannan svensk dör i någon hjärt-kärlsjukdom och mer än varannan person i lider av hjärt-kärlsjukdom. Den viktigaste bakomliggande orsaken till hjärt-kärlsjukdom är åderförkalkning och den vanligaste orsaken till åderförkalkning är ålder. Kranskärlsoperationer som är kostnadskrävande, minskar och ballongvidgningar, som kan utföras lokalt och tar ca en att utföra, ökar. I åldersgruppen förekom ytterst få sådana ingrepp . opererades cirka 5 800 personer. Denna utveckling har alltså varit möjlig när hälso- och sjukvårdens andel av BNP i stort sett legat still. 90-talet innebar krav på kostnadsminskningar, som ledde till en radikal omställning av vården. Antalet anställda minskade med en fjärdedel, antalet kompletta akutsjukhus från 89 till 69 och antalet vårdplatser . Antalet vårdtillfällen var däremot på det hela taget oförändrat (- ) och i den äldsta åldersgruppen, , ökade antalet vårdtillfällen med 40 procent.47 Ett skattefinansierat, integrerat system har minst lika goda möjligheter att genomföra effektiviseringar som ett system med annan finansiering. Systemkritikernas uppfattning om bristande möjligheter för ett framtida effektiviseringsarbete kan därför inte stå oemotsagt. Inom sjukvården, såväl i som internationellt, bedrivs ett omfattande arbete med effektiviseringar. Det finns många förändringar i samhället som underlättar ett sådant effektiviseringsarbete. Fler av de vårdbehövande, oftast äldre, har tillgång till och vana vid modern informations- och kommunikationsteknologi. I effektiviseringsarbetet ingår flera olika ansatser. 1) Ändamålsenlig vård, att se till att vården når rätt patient för rätta indikationer . Uppemot hälften av alla behandlingar har en oklar effektivitet.48 2) Patientfokuserad vård, där patienten inte enbart är utsatt för vården utan deltar i vårdens processer. Vård på rätt ställe, anpassad vårdstruktur. Förändringarna av strukturen i svensk hälso- och sjukvård kommer även att handla om koncentration av specialiserad vård; differentiering mellan 2002. a.a. SKL. 48Uppgiften finns i rapport for Performance (P4P): International experience and a cautionary proposal for Estonia, WHO 2008. Den egentliga referensen är BMJ Clinical Evidence Handbook, 2007. akuta och planerade vårdprocesser; samt utveckling av närvård i samverkan mellan sjukvård och den kommunala vården. 4) Integrerad vård. Personer med höga vårdkostnader har en tung sjukdomsbild Insatserna för denna grupp måste inriktas på att få vården att fungera på ett optimalt sätt; särskilt i kontaktytorna mellan de olika vårdinstanserna. En helt avgörande komponent är också massiva förebyggande insatser.49 5) Bättre analysarbete, bl.a. genom öppna jämförelser. Uppföljningen handlar om kostnader, vårdkonsumtion, produktivitet och i ökande grad även kvalitet och resultat i vården. Kvalitetsregister får allt större betydelse. Genom att följa upp sjukvårdens resultat jämte struktur och process, kan informationen ge underlag för den praktiska styrningen, till exempel i budgetprocesserna. 6) Ersättningssystem. Att styra vårdgivare genom bättre preciserade uppdrag, och en uppföljning och ersättning som knyter an till dessa, är en generisk funktion, oberoende av organisation och driftform. Ambitioner har successivt blivit högre genom inriktningen att knyta ersättningen till kvalitetsindikatorer / kvalitetsutfall och ytterst till resultat. 7) Process- och logistikeffektivsering, produktionsplanering. Kontinuerligt förbättringsarbete och processorienterad sjukvård handlar om att överlag förbättra kvaliteten samt att använda olika incitament för att sänka kostnaderna. Det finns väldokumenterade metoder för utvecklingsarbete, ofta med ursprung i industrin, som visat sig vara användbara även inom hälso- och sjukvården. Nio av tio svenska sjukhus använder Lean.50 Standarden är för låg De alarmerande scenarierna för framtiden utgår från att problemen redan är stora inom sjukvården och att dessa problem har allvarliga konsekvenser för medborgarna. Som indikationer på detta menar man att förmånerna begränsas, att köerna växer samt att antalet privata sjukvårdsförsäkringar ökar. 49Ett exempel på de stora effektiviseringsmöjligheter, som här öppnar sig, ges i ett publicerat papper, som har uppskattar federala besparingar i relaterade till Care Coordination Models hos en grupp tunga kroniker i Medicare och Medicaid. Under en tioårsperioder handlar det om 125,5 miljarder $. Estimated Federal Savings Associated with Care Coordination Models for Medicare-Medicaid Dual Eligibles. 50Weimarsson et al. : Jakten på nya nyckeltal i den svenska sjukvården. formen räcker alltså inte ens till för att täcka behoven enligt dessa argument. Det är svårt att finna belägg för denna generella uppfattning. Internationella jämförelser har överlag visat på goda resultat till relativt sett rimliga kostnader i den svenska sjukvården. Svenska folket har också en på det hela taget hög tillit till vården.51 Det är heller inte så att köerna växer. De har i stort sett varit av samma storleksordning då uppmärksamheten riktades mot köproblemen. väntar endast av patienterna på besök och behandling. Begränsade förmåner och bortprioriterade insatser hålls också fram som tecken på resursbrist. Man menar att uppgifter lyfts över till patienter och anhöriga att klara själva. Självfallet sker det inom en komplex och dynamisk verksamhet som sjukvården ständigt stora förändringar. Nya metoder tillkommer, de implementeras successivt och i den processen handlar det om att anpassa verksamheten inom de resursramar som finns. Det arbete med öppna prioriteringar, som bedrivs i flera landsting innebär en systematiserad diskussion och ökar öppenheten. Resultatet är en effektivisering av vården, mindre angelägna åtgärder får ge plats för mer angelägna. Det är ju inte i sig ett tecken på resursbrist. Inte heller innebär det någon avgränsning av det offentliga ansvaret. framförs uppfattningen att det är viktigt att tala om för människor, vad som ingår i det offentliga ansvaret så att var och en sedan skall kunna komplettera med egna försäkringar. För sjukvårdens del ter sig ett sådant system varken möjligt eller önskvärt. Ser man på hur avgränsningen är formulerad i andra länder kan man konstatera att det ingenstans verkar finnas något operationellt sätt att hantera detta på.52 Detta gäller även försäkringsbaserade system, offentliga såväl som privata. På sjukvårdens område är det sammanfattningsvis svårt att meningsfullt tala om att det skett en begränsning. Tvärtom, som en följd av den medicinska utvecklingen tillkommer nya metoder ständigt och dessa tillhandahålls medborgarna. Problem, som för några decennier inte kunde åtgärdas och som ledde till lidanden och funktionsnedsättningar, kan nu åtgärdas. 51Svallfors, S. 2011. Trygg, stöttande, tillitsfull? Svenskarnas syn på socialförsäkringarna. Underlagsrapport till den parlamentariska socialförsäkringsutredningen (S 2010:04). Skapar vårdsystemen skillnader i vården? En jämförelse mellan åtta länder. operationer är bara några exempel. Ett annat är behandling vid allvarliga ålderförändringar i gula fläcken. Inom äldreomsorgen är situationen möjligen något annorlunda. Här har skett förändringar i synsättet på vad som de äldre och deras anhöriga kan svara för. Men inte heller detta kan tolkas som ett tecken på sammanbrott av det nuvarande systemet utan snarare som en utveckling av vårdsystemet där nya förutsättningar tas tillvara. visar visserligen att kommunerna tvangs dra ner på de erbjudna tjänsterna p.g.a. den försämrade samhällsekonomin. Detta har dock nästan uteslutande drabbat personer med mindre behov; de med störst behov har på det hela taget skyddats.53 Skall det växande antalet privata försäkringar ses som ett tecken på låg standard i den offentliga vården? Det är visserligen sant att antalet privat försäkrade ökat påtagligt . Sjukvårdsförsäkring tecknas i de flesta fallen () av arbetsgivaren och fungerar som en löneförmån för de anställda. I de fall då den försäkrade själv betalar premien, kan den antingen utgöra individuell försäkring eller en gruppförsäkring som tecknats via arbetsgivaren.54 har i sin rapport beräknat att den direkt privat betalda vården kan uppgå till högst , oräknat vanliga patientavgifter i den offentligt finansierade vården. Landstingens nettokostnader uppgick till . Den privat finansierade sjukvården (egentligen premiekostnaden) motsvarar i denna kalkyl mindre än en procent av landstingens nettokostnader. Det är svårt att se att denna procent kan tas som indikation för att det offentliga systemet krackelerar. Genomgången i denna rapport visar på en stor osäkerhet för framtiden. Demografiargumentet för en framtida problematik för vårdens och omsorgens finansiering har tonats ner efter hand. I stället betonar systemkritikerna nu nödvändigheten av en standardutveckling. Med allmänt stigande levnadsstandard efterfrågar vi högre standard också beträffande välfärdstjänster. Den efterfrågan driver upp kostnaderna betydligt mer än den demografiska utvecklingen.55 Argumenten för en stigande efterfrågan takt med ökad köpkraft kan ju låta intuitivt rimliga. Men man kan med 53Lagergren, M. What happened to care of older persons in ? A retrospective analysis based upon simulation model calculations, 1985–2000. Health Policy 74:314-324. 55Se tex 2009:02 och SKL. fog ställa sig frågan om de är självklara. Det skulle krävas en helt annan analys på mikronivå där man såg på olika delar av hälso- och sjukvården och äldreomsorgen och bedömde vilka effekter på behovet en ökad levnadsstandard kan tänkas få. En sådan analys skulle antagligen visa på att det på vissa områden, som har att göra med hotellstandard och komfort, finns ett samband. På andra områden som den kostnadsmässigt dominerande delen av sjukvården, akutsjukvård i samband med sjukdom eller skada, är sambanden långt ifrån lika klara. Mot denna bakgrund av osäkerhet känns det naturligt att avsluta rapporten med en diskussion om vad som kan framstå som en rimlig policy . Ser man bakåt en trettioårsperiod kan man konstatera att svensk hälso- och sjukvård har klarat att, inom ramen för en på det hela taget oförändrad andel av BNP, implementera nya medicinska teknologier, öka kvaliteten och förbättra hälsan. Det finns inget som a priori motsäger att en utveckling av liknande slag framöver. Detta innebär inte ett kategoriskt avvisande av alla problem, vare sig dagens eller framtidens. Framtiden är alltid svår att förutsäga. Det må vara en truism, men det gäller inte minst för så komplexa verksamheter som hälso- och sjukvård och äldreomsorg. Hur stora resurser sjukvården kommer att kräva är dock inte determinerat eller ödesbestämt. Det är själva kvintessensen i denna rapport. Kostnaderna påverkas av politiska beslut, vårdorganisationens utvecklingsförmåga samt medborgarnas livsstil och värderingar. Det finns även en stor osäkerhet om den allmänna ekonomiska utvecklingen och därmed hälso- och sjukvårdens ekonomiska ramar. Det går därför inte att ge några bestämda svar på svar på frågorna om resursbehov respektive resursutrymme för framtidens vård och omsorg. I alla bestämningsfaktorer för sjukvårdens och äldreomsorgens framtida resursbehov finns en stor osäkerhet. Det finns två alternativ att hantera den osäkerheten. Det ena alternativet är det som förordas av deterministerna. De menar att det är viktigt att nu initiera en politisk beslutsprocess och att detta inte kan skada verksamheten. Skulle en politisk beslutsprocess inledas och det – mot förmodan – visar sig att alla framtidsutredningar haft fel, att de skattefinansierade system kommer att erbjuda en acceptabel framtid, så har ingen skada skett. Det handlar om beslutsprocesser på tiotals år. om att bedöma framtidsproblemen. Det är i ett sådant läge bara att avbryta utredningsarbetet eller att ge det en ny inriktning. Det andra alternativet utgår från uppfattningen att det svenska systemet står sig gott i alla jämförelser. Det har visat sig möjligt att till i stort oförändrad andel av BNP utveckla vården och tagit hand om fler äldre och implementerat nya medicinska metoder samt i stort arbetat bort väntetiderna. Utmaningar för framtiden är stora, de skall på inget sätt negligeras. Men framförallt måste de mötas med medvetna policybeslut och fortsatt hög takt i effektiviseringsarbetet. Det sker bäst i ett integrerat system. Skulle det visa sig att det inte lyckas får man ta ställning till andra utvecklingslinjer när det är möjligt att med någon rimlig säkerhet förutsäga eventuella problem. I stället för en finansieringsreform, som riskerar dra uppmärksamheten åt fel håll, bör fokus ligga på effektiviseringsmöjligheterna. Skatter är ett effektivt och billigt sätt att ta in pengar.