sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — I de fall tvärprofessionell utredning av missbruket eller beroendet inte kan slutföras innan behandlingen ska inledas , till exempel när det föreligger behov av fördjupad utredning, bör utredning och planering drivas så långt det är medicinskt möjligt inom tidsfristen till att behandlingen ska inledas. Fortsatt utred- ning och nya bedömningar av behandlingsbehovet bör sedan ske parallellt med behandlingen. Exempelvis är det viktigt att inleda behandling av abstinenstillstånd för att underlätta fortsatt utredning. Rätt att välja utförare Om inte eller annan längre tidsfrist som överenskommits med den enskilde inleder en behandling enligt den förstärkta vårdgarantin, ska patienten kunna välja att få behand- lingen utförd av något annat landsting eller någon privat vårdgivare som är auktoriserad och har avtal med något landsting i . är då skyldigt att hjälpa den enskilde att finna lämpliga alternativa utförare och att ersätta skäliga kostnader för utförda insatser. När det gäller behandling som utförs av andra landsting eller privata (enligt utredningens förslag auktoriserade), utförare som har avtal med andra landsting bör kostnaderna kunna hanteras via landstingens riksavtal för utomlänssjukvård. När det gäller ersättningar till privata vårdgivare måste dessa hanteras genom att sluter avtal med vårdgivarna ifråga. Så snart förslaget om auktorisering genomförts bör auktoriseringen vara ett krav för att ingå leveransavtal. bör efter samråd med SKL och som ett stöd till huvudmännen definiera skäliga kostnader för olika behandlingar. Stärkt ställning för individen Liknande valfrihetssystem finns kopplade såväl till den natio- nella vårdgarantin som till vårdgarantier i andra länder. Enligt den nationella vårdgarantin har en skyldighet att erbjuda behandling hos annan vårdgivare om inte uppfyller vårdgarantins krav. I ger behandlingsgarantin för narko- tikaproblem den enskilde rätt att fritt välja utförare av beslutad behandling i hela landet. Det bedömda behovet av insats är väg- ledande för vilka behandlingsalternativ och utförare som kan vara aktuella. Valfrihetssystem är ett sätt att försöka förbättra tillgängligheten även för patienter som är bosatta i landsting som har svårt att uppfylla den nationella vårdgarantins krav. Därtill kan valfrihets- system i sig ha en motiverande effekt genom att de kan öka patientens inflytande över vårdens planering och genomförande när det gäller valet av utförare. Valfrihetssystemet bör även kunna utgöra ett incitament för de huvudmän som inte förfogar över ett behandlingsutbud med önskvärd bredd att bygga upp ett sådant. Individuell plan ska upprättas Enligt HSL och SoL ska eller kommunen upprätta en individuell plan för personer som är i behov av insatser från både hälso- och sjukvården och . Utredningen har före- slagit att kommunen ska ha det övergripande ansvaret för att upprätta den individuella planen, om inte de två huvudmännen överenskommer om annat. Utredningen anser att kommunen ska erbjuda dem som vistas inom kommunen och som behöver insatser från både hälso- och sjukvården och på grund av sitt missbruk eller beroende en garanti för att en individuell plan upprättas inom senast från den dag en klient söker hjälp hos eller på annat sätt uppmärksammas inom . Detta förutsätter att utredning inleds och att ett första besök sker . Den föreslagna tidsgränsen är i linje med vad som gäller för vårdgarantier i andra länder och vad utredningen förslagit ska gälla för den planerade, specialiserade vården. Såväl den föreslagna tids- gränsen som fokuseringen på individuell plan är också i linje med villkoren för de statliga bidrag som utgick och 2007 för att Stärkt ställning för individen uppmuntra kommuner att införa frivilliga vårdgarantier för personer med missbruk eller beroende inom . Utöver att förbättra tillgängligheten till psykosocialt stöd (inklusive rådgivning) och andra sociala insatser för personer med missbruk eller beroende, är den förstärkta vårdgarantin viktig för att skapa förutsättningar för en bättre tidsmässig samordning av stöd och hälso- och sjukvårdens behandling. Kravet att ska upprätta individuell plan syftar till att säkerställa att det psykosociala stöd och de andra sociala insatser som krävs för att kunna genomföra behandling finns på plats när behandlingen ska inledas. Det syftar också till att för- bättra den tidsmässiga samordningen av hälso- och sjukvårdens behandlingsinsatser och stödinsatser. Genom kravet på individuell plan (i stället på vissa specifika insatser) skapas också en önskvärd flexibilitet eftersom individuella planer kan vara av olika detaljeringsgrad och i många fall behöva kompletteras med ytterligare utredning och insatser . Det är utredningens uppfattning att bäst förutsättningar för en bättre tidsmässig samordning skapas om ansvaret för både behand- ling och stöd samlas hos en huvudman, vilket också förekommer i andra länder. Men då utredningen valt att stanna vid att samla ansvaret för behandling hos medan ansvaret för stöd kvarstår hos kommunen, bör de två huvudmännens skyldigheter regleras i en gemensam lagstiftning. Detta förekommer till exempel när det gäller stöd och service till funktionshindrade genom lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktions- hindrade (LSS). I detta sammanhang ska också noteras att den förstärkta vård- garantin i den del som rör begränsas i omfattning som en följd av utredningens förslag om att samla ansvaret för behandling hos . Flertalet personer med missbruk eller beroende som är i behov av behandling är socialt väl fungerande med bostad, familj och arbete och har inte något behov av psykosocialt stöd och andra sociala insatser från . Men för den kvantitativt sett mindre, men resursmässigt mycket krävande, grupp personer med missbruk eller beroende i kombina- tion med allvarlig social problematik är det mycket viktigt att tillhandahåller det psykosociala stöd och de andra sociala insatser som behövs för att behandling ska kunna genom- föras på ett effektivt sätt. är bristen på tidsmässig samordning mellan och kommunens insatser ett allvarligt problem. Stärkt ställning för individen Målsättningen är att psykosocialt stöd och andra sociala insatser ska erbjudas med en tidsmässig tillgänglighet som skapar goda förutsättningar för behandling. I många fall kan även stöd till barn och andra närstående behövas. Detta ges lämpligen ibland av sjuk- vårdshuvudmannen och ibland av , utifrån individuell vårdplan och lokala överenskommelser. Den förstärkta vårdgarantin gäller personer med missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel eller psykoaktiva substanser med likartad verkan. När det gäller behandling i planerad, specialiserad vård gäller den förstärkta vårdgarantin personer med missbruk eller beroende som är bosatta i . Detta gäller i första hand personer som uppfyller diagnostiska kriterierna för beroende enligt ICD och DSM inom hälso- och sjukvården och som har ett vårdbehov. Även personer som har uppfyllt de diagnostiska kriterierna för beroende, och som söker hjälp för att minska risken för återfall, omfattas av den förstärkta vårdgarantin. Därtill kan personer med missbruk omfattas av den förstärkta garantin om substansanvänd- ningen medför allvarliga risker för personens hälsa eller sociala situation, även om inte beroende föreligger i strikt diagnostisk mening. När det gäller missbruk (utan beroende) bör det i första hand handla om yngre personer som utan behandling kan komma ifråga för vård utan samtycke enligt LVU. Men även äldre med missbruk (utan beroende) som utsätter sin hälsa och sociala situa- tion för allvarliga risker ska omfattas. Personer med riskbruk av alkohol eller droger ingår inte i målgruppen för den förstärkta vård- garantin. Samtidig psykisk sjukdom ska anses utgöra en del av missbruks- eller beroendeproblemet, och därmed omfattas av den förstärkta vårdgarantin, om behandlingsresultatet bedöms bli bättre om miss- bruket eller beroendet och den övriga problematiken behandlas . Det innebär i dessa fall att även behandlingen av den samtidiga psykiska sjukdomen ska inledas inom den tidsgräns som den förstärkta vårdgarantin stipulerar. När det gäller individuell plan gäller den förstärkta vårdgarantin personer som är i behov av både behandlingsinsatser från hälso- och sjukvården och stödinsatser från på grund av Stärkt ställning för individen missbruk eller beroende, och som vistas i kommunen. Detta gäller personer som enligt biståndsbedömning har ett behov av insatser på grund av missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel. ska inte villkora psykosociala stödinsatser med att personen ska genomgå behand- ling, utan garantin innebär i denna del en skyldighet för kommunen att upprätta en individuell plan även för personer som inte är moti- verade att genomgå behandling. I dessa fall ska den individuella planen inkludera stödinsatser samt skadebegränsande och motive- rande insatser och en långsiktig målsättning om att inleda behand- ling. De klienter inom som inte bedöms vara i behov av behandling på grund av missbruk eller beroende omfattas inte av den förstärkta vårdgarantins krav på individuell plan. För dessa gäller den generella regeln i SoL att utredning ska inledas utan dröjsmål. Klienter inom kriminalvården ska omfattas av den förstärkta vårdgarantin, inom ramen för den så kallade normaliseringsprin- cipen. Det innebär att klienter i frivård ska omfattas på samma sätt som andra medborgare. Klienter i anstalt ska också som huvudregel omfattas av den förstärkta vårdgarantin. Omhändertagandet i anstalt kan dock i vissa fall förhindra och kommunens medverkan, till exempel när klienter har långa strafftider. I dessa fall kan det vara motiverat att göra avsteg från vårdgarantin Den detaljerade ansvarsfördelningen mellan och kriminalvården när det gäller psykosocial behandling bör tydlig- göras genom överenskommelser, vilka lämpligen kan integreras i de samverkansavtal som ska vara skyldigt att ingå med kommunerna i landstingsområdet. I de fall och kommunen inte kan medverka i den vård som ges i anstalt bör målet vara att även kriminalvårdens behandlingsinsatser för personer med missbruk eller beroende inleds inom senast . Om exempelvis substitutionsbehand- ling vid opiatberoende, eller centralstimulerande behandling vid ADHD inleds under verkställighetstid på anstalt, är hemlands- tinget skyldigt att utan dröjsmål erbjuda fortsatt sådan behandling sedan anstaltsvistelse har avslutats. Stärkt ställning för individen Den förstärkta vårdgarantin regleras i lag Utredningen har övervägt två olika alternativ för att reglera en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende. Det ena alternativet är att komplettera vårdgarantin i HSL med en överenskommelse mellan regeringen och SKL om en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende. Detta skulle anknyta till de senaste årens tradition inom området. Den för- stärkta vårdgarantin för barn och unga med psykisk ohälsa är ett exempel på denna lösning. Med en sådan lösning kan vårdgarantin löpande förändras och anpassas till den utveckling som sker. Utredningen anser emellertid att en lösning baserad på frivilliga överenskommelser inte är tillräcklig med hänvisning till hittills- varande erfarenheter av sådana överenskommelser och rådande brister i tillgänglighet för personer med missbruk eller beroende. Vidare har överenskommelserna endast gällt landstingens insatser, vilket innebär att de inte möter behovet av att förbättra tillgänglig- heten inom och den tidsmässiga samordningen av behandlingsinsatser och kommunens stödinsatser. Det alternativ utredningen valt är istället att genom lagstiftning reglera den förstärkta vårdgarantin inklusive tidsgränser. Fördelen med lagstiftning är att huvudmännens skyldigheter tydliggörs för en grupp patienter och klienter som ofta har särskilt svårt att hävda sina rättigheter inom hälso- och sjukvården och . I detta sammanhang ska noteras att ett skäl för att lagstifta om den nationella vårdgarantin var att tidigare överenskommelser om vårdgarantier inte haft avsedd effekt. Det ska också noteras att de vårdgarantier som gäller vid missbruk och beroende i både och är reglerade i lag. Den lagtekniska lösning som utredningen valt att reglera missbruks- och beroendevården genom en särskild lag, som kompletterar HSL och SoL, underlättar att föra in bestämmelser om en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende. Att lagstifta om en skyldighet för och kommunen att erbjuda en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende är viktigt för att tydliggöra att har ett samlat behandlingsansvar, men även att kommunen har ansvar för psyko- socialt stöd och andra sociala insatser. Detta är också viktigt för att förbättra den tidsmässiga samordningen av landstingens behand- lingsinsatser och kommunens stödinsatser. Men till skillnad från den lagfästa nationella vårdgarantin bör, enligt utred- Stärkt ställning för individen ningens mening, även tidsgränserna för den förstärkta vård- garantins olika delar specificeras i lagstiftningen. I både och är tidsgränserna reglerade i lagstiftningen. För att reglera tidsgränserna talar behovet av att tydliggöra huvudmännens ansvar för och stärka individens ställning inom missbruks- och beroendevården. bedömer utredningen att här föreslagna tidsgränser, vilka är mer krävande än den nationella vårdgarantin, inte ska vara i behov av förändring . I den mån staten väljer att fortsätta ge bidrag som fördelas mellan de huvudmän som uppfyller tidsgränserna i de vårdgarantier som finns för hälso- och sjukvården bör dessa bidrag även omfatta behandling av personer med missbruk eller beroende. Detta bör i så fall ske genom att en viss andel av de statliga bidrag som åtföljer den nationella vårdgarantin, den så kallade kömiljarden, reserveras för den förstärkta vårdgarantin för personer med missbruk eller beroende. För kommunerna bör särskilda medel anvisas. Utredningens förslag: Den förstärkta vårdgarantin ska följas upp med avseende på i vad mån landstingen och kommunerna uppfyller sina skyldigheter och hur garantin påverkar priorite- ringen mellan olika patient- och klientgrupper inom hälso- och sjukvården och . För uppföljningen bör tillsyns- myndighet för hälso- och sjukvården och ansvara. För att den förstärkta vårdgarantin verkligen ska förbättra tillgäng- ligheten till vård för den enskilde med missbruks- och beroende- problem är det viktigt att det sker en löpande uppföljning av i vad mån landstingen och kommunerna uppfyller sina skyldigheter. Vidare är det angeläget att följa upp om och i så fall hur den målgruppsspecifika förstärkta vårdgarantin påverkar prioriteringen inom hälso- och sjukvården och utifrån de grundläg- gande principerna för prioritering inom nämnda verksamhets- områden. ansvarar SKL för att följa upp den nationella vårdgarantin med stöd av den nationella väntetidsdatabasen. Det har funnits betydande problem med att skapa jämförbarhet mellan olika landstings rapportering, vilket innebär en risk för att Stärkt ställning för individen uppgifterna om tillgänglighet och i vad mån den nationella vård- garantin uppfylls i olika landsting är missvisande. Utredningen anser att uppföljningen av den förstärkta vård- garantin för personer med missbruk eller beroende ska vara ett ansvar för och utföras av ett organ som är oberoende av lands- tingen och kommunerna som huvudmän för hälso- och sjukvården och . För uppföljningen bör tillsynsmyndigheten för hälso- och sjukvården respektive ansvara. Utredningens förslag: Den enskilde med missbruk eller beroende ska ha rätt till ett bra bemötande av dem som verkar inom hälso- och sjukvården och . 4.3.1Bra bemötande ger bättre behandlingsresultat Den grundläggande förutsättningen för att missbruks- och beroendevården ska vara effektiv är att den som är i behov av vård och stöd söker hjälp hos eller hälso- och sjukvården. är ett problem att missbruks- och beroendevården når endast en mindre del av de som behöver hjälp, cirka en av fem av dem med missbruk eller beroende. Det finns givetvis flera orsaker till att endast en mindre andel av dem som är i behov av vård och stöd söker hjälp. Men en viktig orsak är tveklöst brister i bemötandet. Många personer med missbruk eller beroende har också vittnat om att de upplever dagens organisation av missbruks- och beroendevård som mindre attraktiv. Det gäller kanske i synnerhet personer utan påtaglig social problematik som söker vård i områden där vården är traditionellt organiserad med som bas. Aktuell forskning visar att nio av tio i behov av vård och stöd för missbruk eller beroende helst söker hjälp inom hälso- och sjukvården medan endast en av tio helst söker vård inom social- tjänsten. Bra bemötande är sålunda viktigt för att den enskilde överhuvudtaget ska söka vård. Bra bemötande är också av stor betydelse för resultatet när väl vård och behandling kommer till stånd. Det är viktigt för att den enskilde ska vilja delta i planeringen och genomförandet av vården. Positiva effekter av bra bemötande är bland annat förbättrad Stärkt ställning för individen följsamhet till rekommendationer, bättre behandlingsresultat vid kroniska sjukdomar såsom diabetes och reumatism och ökad till- fredsställelse med vården från patientens sida. Dessutom har det visats att behandlingens effekt i betydande utsträckning beror av relationen mellan behandlare och patient. Detta gäller inte minst inom psykiatrisk vård och vid psykosocial behandling. Om den enskilde inte vill delta skapas inte den behand- lingsallians mellan behandlare och patient som är en dokumenterat viktig framgångsfaktor i alla behandlingsrelationer. Retentionen i behandling, det vill säga om patienten väljer att genomföra hela behandlingsprogrammet eller avbryta behandlingen, påverkas san- nolikt också av bemötandet, även om detta inte är undersökt på ett systematiskt sätt. 4.3.2Alla har samma rätt till bra bemötande Utifrån ett rättviseperspektiv är det otillfredsställande att personer med missbruk eller beroende tenderar att få ett sämre bemötande än många andra grupper som söker hjälp inom och hälso- och sjukvården. Bemötande av en person som söker vård påverkas av faktorer på flera nivåer, av vilka flera den enskilde medarbetaren inom social- tjänsten eller hälso- och sjukvården inte själv kan styra. Man kan i detta sammanhang urskilja bemötande och faktorer som påverkar bemötandet på tre övergripande nivåer: systemnivå, verksamhets- nivå och individnivå. På systemnivå påverkas bemötandet av lagstiftning och andra regelverk. Det kan vara regler som personer med missbruk eller beroende upplever som kränkande, till exempel anmälningsplikt till polisen och . För bemötandet är det av stor betydelse hur personalen hanterar denna typ av regler. Även prioriteringar mellan vårdområden och verksamhetsgrenar kan påverka bemö- tandet, till exempel om personer med missbruk eller beroende tvingas vänta på vård eller tas emot i sämre lokaler och av personal med lägre utbildningsnivå än andra patient- och klient- grupper. Stärkt ställning för individen På verksamhetsnivå kan traditioner och rutiner påverka bemö- tandet. Rutiner som innebär att en person i behov av vård inte erbjuds vårdplats om han eller hon är påverkad av alkohol, utan först på egen hand måste tillnyktra, är ett exempel. Villkor om en viss tids bevisad nykterhet för att få tillgång till rehabiliterings- åtgärder, bostad eller försörjningsstöd är andra exempel. Fort- farande är olika typer av villkorade insatser vanliga på missbruks- området. På individnivå är det personalens beteende som påverkar bemötandet. Tyvärr har utredningen tvingats konstatera att många personer med missbruk eller beroende och deras anhöriga anser att de inte får det bemötande av personalen inom och hälso- och sjukvården som de anser sig ha rätt att förvänta sig. Många vittnar om en moraliserande attityd hos personalen som skuldbelägger den enskilde i behov av hjälp. Det kan handla om att missbruket eller beroendet anses vara självförvållat. Många perso- ner med missbruk eller beroende som sökt vård anser också att deras personliga integritet inte respekterats och att de känt sig kränkta. Dessa brister i bemötandet av personer med missbruk eller beroende har bekräftats i samband med utredningens regionala hearingar med verksamhetsansvariga, yrkesverksamma och brukare samt besök vid olika enheter och verksamheter inom missbruks- och beroendevården runt om i landet. Brister i bemötandet har också varit ett återkommande tema i de diskussioner som förts i utredningens referensgrupp av ideella organisationer, vilken bestått av ett 25-tal brukar- och klientorganisationer, och som följt utredningens arbete . I detta sammanhang ska också noteras att delaktighet är det område som uppvisar sämst resultat av de kvalitetsområden som ingår i öppna jämförelser av missbruks- och beroendevården. Materialet i öppna jämförelser ska tolkas med viss försiktighet, men kommunerna () uppvisar väsentligt sämre resultat än landstingen (hälso- och sjukvården). Insikten om att ett bra bemötande är en viktig förutsättning för framgångsrik vård och behandling fanns redan när de två huvud- lagarna – SoL och HSL – som reglerar kommunernas och Stärkt ställning för individen landstingens missbruks- och beroendevård utformades i slutet av 1970- och . I den nuvarande lagstiftningen används dock inte termen bemötande, utan vikten av ett bra bemö- tande som begrepp framhålls genom en annan terminologi. ska enligt 1 kap. 1 § SoL på demokratins och soli- daritetens grund främja människors ekonomiska och sociala trygg- het, jämlika levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Verksamheten ska bygga på människors självbestämmande och integritet. Insatserna ska vara av god kvalitet samt utformas och genomföras tillsammans med den enskilde. Hälso- och sjukvården ska enligt kraven på god kvalitet i 2 a § HSL bland annat vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för män- niskors självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt till- godose patientens behov av kontinuitet och säkerhet. Den ska också så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. I detta sammanhang kan det också noteras att diskrimine- ringsgrunderna och diskrimineringsförbudet i diskrimineringslagen (2008:567) omfattar i princip samtliga samhällsområden, inklusive socialtjänst och hälso- och sjukvård. 4.3.5Förstärkta krav på bra bemötande Utredningen är av den bestämda uppfattningen att det inom och hälso- och sjukvården måste ske en attityd- förändring i relation till den enskilde. Personer med missbruk eller beroende ska givetvis bemötas på ett lika bra sätt som personer med andra sjukdomstillstånd och sociala problem. Utredningen anser att det i den lagstiftning som reglerar missbruks- och beroendevården ska ställas krav på bra bemötande. I SoL och HSL finns som redovisats ovan, bestäm- melser som rör bemötande av klienter och patienter. Denna typ av bestämmelser finns även inom andra verksamhetsområden, till exempel finns i polisförordningen (1988:1558) bestämmelser som avser reglera polisens bemötande. De befintliga bestämmelserna i och HSL har dock, enligt utredningens bedömning, visat sig vara otillräckliga för att säkerställa ett bra bemötande av personer med missbruk eller beroende. Förslaget att reglera missbruks- och beroendevården Stärkt ställning för individen genom en särskild lagstiftning som kompletterar SoL och HSL skapar bättre förutsättningar att föra in en särskild bestämmelse som reglerar bemötandet av personer med missbruk eller beroende. Personer med missbruk eller beroende bemöts av allt att döma på ett sämre sätt än flertalet andra patienter och klienter. För att komma till rätta med detta missförhållande krävs en särskild bestämmelse som ger den enskilde rätt till bra bemötande vid kontakt med missbruks- och beroendevården.