sou · H0B317d2 · 2012-05-02 00:00:00 — Om den anstår tills senare för- lorar man dock viktig tid och det medför att tidiga förhandsbedömning inte kan komma igång redan i samband med inskrivningen. Det är föga troligt att möjlighet att samtala med patienten skulle vara större än behandlande läkares och jag har därför svårt att se att den föreslagna lagändringen skulle kunna påskynda ett utredningsförfarande i kommunen. kan, under de omständigheter som beskrivs ovan, inte tala med patienten och kan inte heller få information från hälso- och sjukvården. Den behandlande läkaren måste göra en bedömning av patien- tens eventuella stödbehov för att veta om undantagsbestämmelsen i offentlighets- och sekretesslagen (se 25 kap. 12 § respektive 26 kap. 9 § OSL) kan tillämpas. Undantaget ska enligt lagens förarbeten användas med urskiljning och varsamhet. Då en enskild vårdas med stöd av LPT eller LRV får uppgifter lämnas utan den enskildes sam- tycke bara om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd. Bestämmelsen torde knappast kunna tillämpas då den behandlande läkaren anser att det inte är uppen- bart att patienten inte är i behov av vård eller insatser efter sluten- vården. Genom regleringen i offentlighets- och sekretesslagen och genom nuvarande bestämmelse i betalningsansvarslagen om inskrivnings- meddelanden, värnas den enskildes integritet. ska inskriv- ningsmeddelanden inte översändas slentrianmässigt utan endast då bedömningen är att patienten efter att ha skrivits ut kan komma att behöva insatser från m.fl. De enda uppgifter som utan samtycke från patienten får lämnas i inskrivningsmeddelandet är namn, personnummer och folkbokföringsadress. Av respekt för den enskilde ska så lite uppgifter som möjligt lämnas mellan de be- rörda huvudmännen. Patienten befinner sig inom den slutna psykiatriska vården, med personal närvarande som har möjlighet att ta reda på patientens eventuella stödbehov, och som också måste göra en bedömning av stödbehovet bl.a. för att kunna kalla till vårdplanering. Inom den psykiatriska vården har man också kännedom om patientens till- stånd och vet när samtal om framtida insatser kan vara lämpliga att föra. befinner sig inte på plats, har endast möjlighet att ha kontakt med patienten om han eller hon så önskar, och kan inte få information från hälso- och sjukvården utan den enskildes samtycke – om inte sjukvården har gjort bedömningen att ett upp- giftslämnande behövs för nödvändiga insatser. Att under sådana omständigheter ta bort den behandlande läkarens skyldighet att så snart det är möjligt ta reda på om patienten kan komma att behöva insatser efter slutenvården för att först därefter sända ett inskriv- ningsmeddelande, framstår inte som ett väl genomtänkt förslag. Enligt min uppfattning kan samma resonemang föras när det gäller inskrivningsmeddelanden som utredaren gör när det gäller patienternas delaktighet i vårdplaneringen (se kapitel 7): Någon ändrad lagstiftning är därför inte erforderlig. Bristerna är i stället ett resultat av dålig följsamhet mot de regler som redan finns. Eftersom bristande underrättelse till den öppna vården och om- sorgen inte verkar vara ett problem då patienten vårdats inom den somatiska slutenvården, kan det knappast vara utformningen av be- stämmelsen i sig som bidragit till att underrättelse om inskrivning i den slutna psykiatriska tvångsvården lämnas i för få fall. Det är emellertid olyckligt att skyldigheten att sända inskrivningsmeddelan- den inte regleras i LPT utan endast i betalningsansvarslagen. Att såsom utredaren föreslår reglera skyldigheten även i LPT torde, enligt min mening, vara en tillräcklig åtgärd för att komma till rätta med problemet. Den utvidgning av underrättelseskyldigheten som lagts till i den föreslagna bestämmelsen bör dock tas bort. Slutligen vill jag beklaga att utredarens förslag till lag om psy- kiatrisk tvångsvård rent språkligt inte har anpassats till det juridiska sammanhang där den förekommer. De termer som används avviker från de som finns i betalningsansvarslagen, den övriga hälso- och sjukvårdsrätten och inom socialrätten. Som exempel kan nämnas att ett så centralt begrepp som vårdplan har en helt annan inne- börd i LPT än i betalningsansvarslagen vilket inte torde gynna sam- arbetet mellan psykiatrin och andra verksamheter, och inte heller är lyckat ur andra aspekter såsom t.ex. i uppföljningssammanhang. Enligt den nationella IT-strategin för vård och omsorg har uppdraget att definiera och beskriva innehållet i en ändamålsenlig vård- och omsorgsdokumentation. –2011 bedrevs ett arbete i samverkan med Kommuner och Landsting kring denna fråga. I uppdrag ingår att utveckla ett nationellt fackspråk för att informationen inom vård och omsorg ska kunna återanvändas för olika syften över organisa- toriska gränser såsom vid informationsöverföring mellan personal inom vård och omsorg. Informationen ska t.ex. kunna användas i beslutsstöd, för kvalitetssäkring, styrning och uppföljning, liksom i utbildning och forskning. För att effektivt och säkert kunna hantera och utbyta information och för att undvika risk för missförstånd krävs enhetliga, entydiga och jämförbara termer, begrepp och klassifi- kationer som är multiprofessionella, dvs. ett nationellt fackspråk för vård och omsorg – allt i enlighet med ovan nämnda uppdrag. Det är enligt min mening önskvärt att en ny lag utformas i linje med dessa strävanden. Särskilt yttrande av experterna Vår roll har varit att bevaka utredningens överväganden och förslag utifrån ett patient-, brukar- och anhörigperspektiv. Vi är kritiska till att utredningens uppdrag begränsats till de juridiska och organi- satoriska frågorna och inte samordnats med frågor som rör vård- miljöer samt vårdens lokalisering, utformning och innehåll. Det förefaller som om man har försökt lösa kvalitetsproblem och brist på resurser med juridiska åtgärder. Uppdragets begränsning gör det svårt att överblicka vilka konsekvenser utredningens förslag kom- mer att få för patienter, brukare och anhöriga. Eftersom omfattande juridiska och organisatoriska förändringar föreslås ser vi ett stort behov av att det görs en omedelbar uppföljning av vilka konsekven- ser ett genomförande av reformen får. Direktiven till utredningen innehåller ett uppdrag som vi vill problematisera. Utredningen ska slå ihop lagstiftningen om hur samhället ska hantera psykiskt störda lagöverträdare med lagen om hur samhället ska tvångsvårda människor – som inte har begått brott – men som är i en akut psykisk kris. Ett sådant förslag har också tagits fram av utredningen. Det vi anser bör diskuteras är i vilken utsträckning detta underblåser redan utbredda fördomar om att människor med psykiska sjukdomar eller funktionsnedsättningar är farliga, och vilka åtgärder som kan vidtas för att motverka en sådan utveckling. Förslag till ny lag om psykiatrisk tvångsvård Förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård Det ska inte vara enkelt att tvinga en person till vård. För några decennier sedan – när hörde till de länder som hade mest tvångsvård i världen och lagen hette LSPV – var det så att om en läkare bedömde att en patient behövde tvångsvårdas så blev det så. Men LSPV:s intagningskriterier utsattes för hård kritik. Den inne- höll en gummiparagraf som innebar rättosäkerhet, godtycke och förmynderi. 1992 ersattes LSPV med LPT och det ställdes hårdare krav på att man motiverade varför en patient skulle utsättas för tvångsvård. Den kraftiga nedskärningen av vårdplatser – som skett under 1990-2000- talet har lett till att man ibland väntar för länge med tvångsintagning eftersom vårdavdelningarna ofta är fullbelagda eller överbelagda. Tillämpningen av lagen har därför blivit mera restriktiv i takt med att vårdplatserna har minskat. När man väntar för länge med tvångs- intagning kan det å andra sidan hända att patienten hinner bli soma- tiskt sjuk, hamnar i missbruk, blir vräkt från sin lägenhet, hamnar i svåra konflikter med anhöriga eller begår brott. Med lätt tillgäng- liga och respektfulla vård- och stödinsatser till brukare och anhöriga, samt tillräckliga resurser skulle detta kunna undvikas. föreslår två sänkningar av ribban. Den första sänkningen är att oundgängligt behov ersätts av påtagligt behov av tvångsvård. Den andra sänkningen är att det påtagliga be- hovet är uppfyllt om läkaren bedömer att det är sannolikt att patien- ten kan få sin funktionsförmåga avsevärt förbättrad genom att vård kommer till stånd eller avsevärt försämrad om vård uteblir. Det senare förslaget innebär en oacceptabel återgång till LSPV-tiden och öpp- nar för stort godtycke för när tvång kommer att användas. Läkare med olika synsätt på behandling och etik kommer att göra helt skilda bedömningar för när detta kriterium är uppfyllt. Den lokala utvecklingen av psykiatrins öppenvårdsarbete och av kommunens socialpsykiatri kommer att få en avgörande betydelse i sammanhanget. Professionen, domstolar och myndigheter saknar underlag för att kunna göra uppföljningar. Konstruktionen att tillståndet avse- värt ska förbättras av (tvångs)vård är svårt att bedöma eftersom det inte går att jämföra med vad som skulle hända om den enskilde fått vård eller stöd på frivillig basis. Om patientens tillstånd inte avse- värt förbättras genom tvångsvården kan läkaren, utan att kunna motbevisas, alltid hävda att patienten skulle ha blivit ändå sämre i sin funktionsförmåga om han inte hade tvingats till vård. Förslaget att införa ett sådant kriterium går tvärt emot tankar om att vård ska kunna utvärderas och kvalitetssäkras. Vår uppfattning är att de villkor för tvångsvård som föreslås kommer att vara negativa för patienternas relation och tillit till läkare och vårdpersonal. Utredningen föreslår att psykiatrikerna ska utrustas med mycket kraftfulla vapen, som fritt kan användas på alla patienter som bedöms ha en allvarlig psykisk störning. Intagningsbeslut kommer i första hand att stödja sig på läkarens subjektiva bedömning och inte på vetenskap och beprövad erfaren- het. Tvångsvård leder inte alltid till att patienten avsevärt förbättras. Det finns också exempel på det motsatta – att tvångsvården leder till en försämrad funktionsförmåga. Patienten upplever sig kränkt, stigmatiserad, deprimerad och inlåst i en tröstlös evighetscirkel. Att inte tvingas till vård utan möta en person som ger hopp och tror på patientens egen kraft kan däremot upplevas som en positiv vändpunkt. Vi är kritiska till konvertering som inte sällan används manipulativt – som ett hot – för att göra patienten följsam till den behandling som erbjuds. Andra psykiatriska verksamheter har en strategi som går ut på att man – istället för att konvertera – skickar iväg patien- ten och ordnar en vårdintygsbedömning. Det anses enklare än att konvertera. Vid verksamheter som ofta använder konvertering blir patienter ibland rädda för att frivilligt söka hjälp. Öppen psykiatrisk tvångsvård för psykiskt störda lagöverträdare har fyllt en viktig funktion. Personer som verkställer fängelsestraff inom rättspsykiatrin ges möjlighet att snabbare komma ut från institutionerna i öppnare och mer (re)habiliteringsinriktade vård- former. Det ger också tidsutrymme och möjlighet att bygga goda relationer till de som erbjuder vård, stöd och service ute i samhället. De utvärderingar och rapporter som finns om öppen psykiatrisk tvångsvård inom LPT borde vara skäl nog för att starkt ifrågasätta vad denna vårdform fyller för funktion. Ett resultat av öppenvårds- tvånget är att det totala antalet patienter som tvångsvårdas ökar och ackumuleras eftersom vårdtiderna är långa. Patienterna ser inga fördelar med öppenvårdstvånget och de flesta patienterna får så dålig information från vårdgivarna att de inte ens vet att de öppen- vårdas under tvång. Många patienter känner inte till något om de särskilda villkor som är förenad med vårdformen. Öppenvårds- tvånget upplevs som skrämmande och leder tankarna till ett store- brorssamhälle. Vårdformen begränsar människors möjlighet att själv bestämma och ta ansvar för sitt liv på ett sätt som är att betrakta som en kränkning av de mänskliga rättigheterna. Flertalet patienter upplever sig leva under ständigt hot då de tror att de, om de till exempel hoppar över sin medicin eller tillfälligt brukar alkohol- haltiga drycker, kan hämtas av polisen till vårdavdelningen. Det finns ingen evidens för att öppenvårdstvånget bidrar till att öka samhälls- skyddet. Utredningen föreslår att en patient direkt skall kunna tas in i öppen psykiatrisk tvångsvård utan att först ha vårdats på en sluten verksamhet. Denna utökning av öppenvårdstvånget motiveras med ett cirkelresonemang om att man inte längre behöver inleda tvångs- vård i sluten form eftersom lagtexten i kapitlet om förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård har ändrats. Man för också diffusa och dåligt underbyggda resonemang om att det skulle vara en moderna- re, lindrigare och humanare vårdform. Vi avvisar förslaget om direkt öppenvårdstvång. Vi vet att de flesta patienter inte uppfattar vårdformen som en mer human form av tvångsvård utan de är rädda och upplever villkoren – framförallt möjligheten till tvångsmedicinering – som förödmju- kande. Villkoret att kunna bli tvångsmedicinerad under öppenvårds- tvång innebär att leva under permanent hot. Tvångsmedicinering är en form av tvångsåtgärd som inte kan diskuteras eller utvärderas i samråd med patienten som man skulle ha kunnat göra på en vård- avdelning. Det är ett tvång som utövas genom bedömningar på distans och där man saknar kontinuerlig dialog om effekter och biverk- ningar som kan ske på en vårdavdelning, vilket öppnar för andra alternativ. När tvångsmedicinering är inskrivet som villkor är risken stor för att den ligger fast . Vi anser att öppen psykiatrisk tvångsvård till psykiskt störda lagöverträdare ska kunna ges enligt utredningens förslag. Vi anser att öppen psykiatrisk tvångsvård – när den inte tilläm- pas på psykiskt störda lagöverträdare – ska tidsbegränsas till att omfatta 6 månader. Om det finns synnerliga skäl skall den kunna förlängas med . En annan variant är att skapa en möjlighet att söka dispens för öppen psykiatrisk tvångsvård utöver 6 månader. Vi anser att villkoren vid öppen psykiatrisk tvångsvård inom LPT ska kunna överklagas och att patienter ska kunna välja sluten SOU 2012:17 Särskilda yttranden tvångsvård om de upplever det som en bättre vårdform än öppen psykiatrisk tvångsvård. För samhället är öppenvårdtvånget en kortsiktig billig vårdform om man inte kalkylerar med de negativa effekter den har på patientens möjligheter att tillfriskna, återhämta sig eller utvecklas. Att utsätta människor för generella och långvariga restriktioner och kränk- ningar främjar inte motivation, återhämtning, utveckling av egen- makt och möjligheten att tillgodogöra sig vård. Det skulle vara bättre för patienterna, vården och samhället att ta det merarbete det skulle innebära att tidsbegränsa öppenvårdstvånget och istället göra nya vårdintygsbedömningar och fatta nya intagningsbeslut när en utskriven patient försämras. Tvångsbehandling med ECT efter dispens Tvångsbehandling med ECT bidrar till att människor upplever psy- kiatrin som något skrämmande. Det är också en behandling som, inte helt sällan, tycks kunna ge allvarliga och bestående negativa bi- verkningar. Principiellt anser vi att ECT inte ska kunna ges som tvångsbehandling. Med hänvisning till att det finns svåra sjukdomstillstånd där ECT har visat sig vara mycket effektiv för att häva sådana tillstånd, föreslår utredningen att ECT ska kunna ges som tvångsbehandling. Vi anser att tvångsbehandling med ECT endast ska kunna ges efter dispens och i de situationer när behandlingen kan anses ha en livräddande effekt. I det fåtal fall när behandling med ECT anses ha en livräddande funktion – och tidsfaktorn innebär en förhöjd risk – bör tvångs- behandlingen kunna sättas in i samband med att ansökan går in till den av utredningen nyinrättade som prövar ansökan om dispens i efterhand. Vi menar att ett sådant förfarande skulle leda till att tvångsbehandling med ECT endast sätts in när det verkligen är motiverat. Patienter som vårdas enligt LPT kan frivilligt gå med på eller vilja ha ECT-behandling. Den tid som det tar att komma fram till detta beslut kan leda till en god relation mellan läkare/vårdpersonal och patient i det fortsatta samarbetet. upplever brukare och anhöriga att man på vissa psykiatriska verksamheter försöker tvinga patienten att ta emot ECT oavsett om man vårdas under tvång eller frivilligt. Ett dispensförfarande skulle också bidra till att förbättra behandlingsformens dåliga rykte och möjliggöra tillförlitlig statistik. Rätten till stödperson infördes i tvångsvårdslagstiftningen 1992 och är en stödform som anses viktig av patienter, brukare och anhöriga. Särskilt vid vården av psykiskt störda lagöverträdare anses stödper- sonen vara en viktig person som ofta står för kontinuiteten under de långa vårdtiderna. Vi vill att stödpersonen alltid ska utses vid alla typer av tvångsvård men patienten ska givetvis ha rätt att tacka nej till denna insats. Vi vill också att stödpersonen ska kunna följa med patienten vid överflyttning mellan olika vårdformer, exempelvis från rättspsykiatri till kriminalvård eller skyddsåtgärd. De organisatoriska svårigheter med olika huvudmän som uppstår kan undanröjas. I sammanhanget vill vi påpeka att de flesta psykiatriska verk- samheterna i landet inte följer lagen i det här avseendet. har information om påfallande brister men som inte leder till någon reaktion från tillsynsmyndigheten är ett statligt organ som inrättats under det norska Helse- og omsorgsdepartementet för att kontrollera att det inte sker felaktiga frihetsberövanden och användning av tvång och tvångsåtgärder. Det finns 57 kontrollkommissioner i landet med var sitt geografiskt ansvarsområde. En kommission består av fyra ledamöter, varav ordföranden är en jurist som har kvalifikationer att tjänstgöra som domare. Av övriga ledamöter är minst en läkare och minst en representant för brukar- eller anhörigorganisation. huvuduppgift är att säkra den enskildes rättssäkerhet i mötet med den psykiatriska vården, och att kontrol- lera att regelverket används som det är tänkt. Det är också Kontroll- kommissionen som man klagar till om man är oenig med läkaren om beslutet att man ska läggas in mot sin vilja. arbete består också i att bedriva tillsyn och behandla klagomål på de psykiatriska verksamheterna de har ansvar för. De talar med patienter som är inlagda och informerar dem om deras rättigheter. kommer både på oanmälda och planerade besök på psykiatriska vårdavdelningar. De ska se till att allt går rätt till och att sjuhuset följer lagar och regelverk. Patient-, brukar och anhöriginflytandet i tvångsvård är dåligt ut- vecklat i och lever inte alls upp till de vackra honnörsord som ofta framförs av politiker, myndigheter och huvudmän. Vi saknar ett patient-, brukar och anhöriginflytande som omfattar hela verksam- heten och som inbegriper en övergripande tillsyns- och systemnivå. De kontrollkommissioner som finns i är en bra förebild. De beskrivs ofta som hjärtat och motorn i utvecklingen av rättsäker- het, kvalitet och patient-, brukar- och anhöriginflytande i den norska tvångsvården. Vi anser att ett sådant organ bör anpassas till svenska förhållanden och arbetas in i den psykiatriska tvångsvårds- lagstiftningen. Tvångsvårdade patienter utgör en av de mest maktlösa grupper- na i samhället. De har få eller inga möjligheter att påverka vård- innehållet och de får också ofta sina rättigheter enligt hälso- och sjukvårdslagen kränkta. Detta har konstaterats såväl i Socialstyrel- sens uppföljningar som i enskilda tillsynsärenden. Bättre stöd och rättssäkerhet vid domstolsprövningar Det bör ställas höga krav på rättssäkerheten i en lagstiftning som så kraftigt och långvarigt ingriper i människors liv. Domstolspröv- ningen och krav på att offentliga biträden förordnas vid dessa pröv- ningar har tillkommit för att säkerställa rättssäkerheten. funge- rar detta ofta mycket dåligt. De offentliga biträdena är av mycket varierande kvalitet och får sällan tillräckligt med tid för att hinna förbereda förhandlingarna. Detta innebär en varierande rättssäker- het som är ovärdig ett rättssamhälle. Psykiskt störda lagöverträdare, samhällsskyddsåtgärder och otillräkneliga lagöverträdare Vi finner det rimligt att vanliga påföljdsregler blir tillämpliga även för psykiskt störda lagöverträdare men anser att kraftigt förbätt- rade möjligheter att erbjuda vård, stöd och (re)habilitering måste skapas för dem som avtjänar fängelsestraff och har psykiatriska vårdbehov. När en person överförs från psykiatrisk vård till fängelse måste krav ställas på kriminalvården att kunna erbjuda en individuellt anpassad vårdmiljö där den utveckling/rehabilitering som påbörjats inom rättspsykiatrin inte behöver avbrytas. Även om den enskilde inte bedöms ha fortsatt behov av psykiatrisk vård kvarstår oftast behov av omvårdnad, social rehabilitering och träning för att klara ett liv ute i samhället så att riskerna för återfall i brottslighet minskar. Att få kunskap och utveckla strategier för återhämtning, självhjälp och egenmakt är viktiga ingredienser i det stöd som behöver finnas. Kriminalvårdsanstalter utgör i allmänhet inte en god miljö för rehabilitering. Avdelningar är stora och inte byggda för att utgöra rehabiliterande miljöer. Till de negativa aspekterna hör risken för att missbruksbenägenheten och den kriminella identiteten förstärks under vistelsen i fängelset. Framför allt unga människor som egent- ligen är i behov av hög kontinuitet, goda förebilder samt en tolerant men gränssättande miljö utvecklas inte positivt i de miljöer som kriminalvården i allmänhet förfogar över . Vi vill lyfta fram vikten av att de resonemang som förs i kapi- tel 4.3 i utredningen vidareutvecklas i det fortsatta arbetet. För oss är de aktuella vårdmiljöerna och vårdinnehållet i krimi- nalvården inte en fråga som får överlämnas till huvudmannen att ta hand om. Det måste istället finnas ett tydligt proklamerat och kon- sekvent samarbete mellan kriminalvård, hälso- och sjukvård, social- tjänst samt patient-, brukar- och anhörigorganisationer, om en satsning på sådana vårdmiljöer ska lyckas. Kompetensutveckling, i form av specialutbildning som följs upp med kontinuerlig fortbildning och specialhandledning, är en nöd- vändighet för att kriminalvården ska lyckas med detta uppdrag. Även här behöver utbildningsinsatserna planeras och genomföras i samarbete med hälso- och sjukvården, och patient-, brukar och anhörigorganisationer. Det som sagts ovan gäller även vid utvecklandet av de slutna stödenheterna. Kriminalvården måste skapa särskilda enheter för patienter som påbörjat en framgångsrik rehabilitering inom psykiatrin och har ett fortsatt behov av en anpassad vårdmiljö. En viktig fråga att över- väga är var sådana enheter skall vara lokaliserade. finns de SRI- enheter vi känner till integrerade i anstalter med hög säkerhet. Vi tror det är viktigt att ha balans mellan säkerhet och behandling och även utveckla separata enheter utanför anstalterna. Sådana enheter måste ha betydligt bättre ekonomiska resurser än vad som gäller för den vanliga kriminalvården. Vi tror annars att LPT-vård som övergår till och avslutas inom kriminalvården riskerar att bli ett misslyckande både för den enskilde och för samhället. En persons positiva utveckling inom den psykiatriska vården får inte avbrytas med förflyttning till en destruktiv fängelsemiljö. Vi ser ändå en risk för att så blir fallet om ekonomiska bespa- ringar, strafftänkande, yttre säkerhet, hänsyn till mediala kampanjer och den allmänna opinionen blir tongivande argument i det fort- satta arbetet på bekostnad av humanitet och hänsyn till individens – och också samhällets bästa. Det humana synsätt och den ambition som varit en grund för den nuvarande rättspsykiatriska vården måste kunna fullföljas även då verkställigheten övergår till fängelsestraff.