sou · H0B317d2 · 2012-05-02 00:00:00 — Vi har gjort bedömningen att förslagen ligger helt i linje med åtaganden till följd av EU-medlemskapet och också att de överensstämmer med andra åtaganden i fråga om mänskliga rättig- heter som har gjort (se avsnitt 2.5 och 10.4.15). För det fall ett betänkande innehåller nya eller ändrade regler ska betänkandet också ange förslagens kostnadsmässiga konsekvenser (se avsnitt 24.1.1). Detta följer också av våra direktiv, där det anges att utredaren ska beräkna och redovisa kostnaderna för de åtgärder som föreslås och även lämna förslag på finansiering av eventuella offentliga åtaganden. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag När det gäller patienter som tvångsvårdas inom allmänpsykiatrin med stöd av LPT, är vår bedömning att våra förslag inte totalt sett kommer att medföra fler vårddagar. Vår uppfattning är att de sänkta ingångskriterierna möjligen kan medföra att fler personer blir föremål för tvångsvård. Vi tror dock, som redovisades i avsnitt 24.5.2, att vårdtiderna generellt sett kan bli lägre. Sammanfattnings- vis är det vår uppfattning att förslaget till ny LPT inte kommer att medföra några ökade kostnader. För patienter som vårdas inom rättspsykiatrin kommer våra förslag emellertid att innebära stora skillnader, som även kan antas medföra vissa kostnadseffekter. Vi har, med viss hjälp av utom- stående konsulthjälp, gjort en skattning av hur stora kostnaderna för de psykiskt störda lagöverträdarna kan komma att bli. Beräk- ningarna bifogas som bilaga 6 till detta betänkande. I detta avsnitt redovisas utfallet av beräkningar om kostnads- påverkan för olika aktörer samt andra ekonomiska effekter av våra förslag som kan förutspås. Som kommer att framgå av det följande är det, i likhet med vad som gäller vid alla större systemskiften, svårt att med säkerhet uttala sig både om vilka generella effekter som kan antas följa av förändringarna och vilka kostnader de kan antas med- föra. De konsekvenser som redovisas i detta avsnitt är endast antaganden och bör inte betraktas som mer än riktmärken. I möjligaste mån har vi försökt att identifiera maximal kostnad. Det är emellertid vår uppfattning att berörda departement och myndig- heter inför ikraftträdandet av lagändringarna bör tillsätta en orga- nisationsgrupp för att i detalj planera hur genomförandet av refor- men ska ske. En sådan utredning bör också få i uppdrag att närmare beräkna kostnader. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag 24.7.2Förutsättningar och antaganden om inflöde, vårdtider, platsbehov och kostnader per plats Beräkningarna av effekterna av utredningens förslag bottnar i en beräkning av kostnaderna för rättspsykiatrin3 utifrån principen Rättspsykiatrins kostnader = antalet platser * kostnad/plats Därefter är utgångspunkten att behovet av antalet platser och kost- naderna per plats kan relateras till följande antaganden och beräk- ningar: Det totala antalet patienter och antaganden om hur inström- ningen till psykiatrin fördelas inom och mellan olika person- kategorier, påföljder och vårdformer Vid en analys av vilka ekonomiska konsekvenser ett genomförande av våra förslag kan antas ha finns, som nämndes inledningsvis, ett antal osäkra variabler att förhålla sig till. Det är svårt att överblicka de dynamiska effekter som förslaget kan förväntas leda till i fråga om förändrade vårdtider, olika patient- grupper inom olika vårdformer och påföljder samt vårdkostnaderna per plats. Bedömningarna måste med nödvändighet baseras på kvalificerade uppskattningar från den samlade expertisen på området eftersom några liknande förändringar inte finns att jämföra med. Det går inte att bortse från att de personer som efter ändringen av påföljdssystemet kommer att kunna dömas till fängelse i många fall kommer att ha ett relativt stort behov av psykiatrisk vård och därmed inte vara helt jämförbara med andra intagna. En annan faktor som innebär en osäkerhet i beräkningarna är den omständig- heten att intagningskriterierna för psykiatrisk tvångsvård i den nya lagen om psykiatrisk tvångsvård föreslås vara något lägre satta än i 3 Med rättspsykiatri avses enligt gällande lagstiftning psykiatrisk vård av personer som genom ett domstolsbeslut har överlämnats till rättspsykiatrisk vård eller genomgår sluten ungdomsvård. Detsamma gäller personer som är intagna på enheter för rättspsykiatrisk undersökning. Inom rättspsykiatrin vårdas också personer som är intagna på häkte eller kriminalvårdsanstalt. I denna framställning har uttrycket rättspsykiatri behållits trots att förslaget innebär att överlämnande till rättspsykiatrisk vård avskaffas som påföljd. De vårdformer och åtgärder som avses med rättspsykiatrin i denna framställning framgår nedan i avsnitt 24.7.2. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Detta innebär möjligheter till ett tidigare ingripande under ett sjukdomsförlopp och skulle kunna påverka kostnaderna för vården på två olika sätt. Ett tidigare ingripande kan innebära att fler personer än blir föremål för ingripande enligt tvångslagstiftningen. Detta skulle kunna göra vården dyrare. Ett tidigare ingripande kan emellertid också innebära att vårdtiderna kan bli kortare eftersom ingripandet görs innan patienten har in- sjuknat alltför mycket i sin sjukdom; en omständighet som skulle kunna göra vården billigare. Även det sänkta ingångskriteriet utgör således en osäkerhetsfaktor i beräkningarna. Det är angeläget att betona att vi inte bedömer att ett större an- tal personer än kommer att bli föremål för tvångsingripanden enligt den nya lagstiftningen. Tvärtom pekar exempelvis mycket på att av de personer som är föremål för rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning, kommer ungefär en tredjedel att inte kunna bli föremål för särskilda skyddsåtgärder, eftersom den brottslighet som de har blivit dömda för inte är tillräckligt kvalificerad för att motivera särskilda skyddsåtgärder. Bedömningen av behovet av antalet vårdplatser är beroende av uppgifter och antaganden om vårdtider inom respektive påföljd eller åtgärd. Antaganden om vårdtider är centrala för bedömning av kostnaderna eftersom det finns en tydlig relation mellan antalet vårdplatser och vårdtider. Behovet av antalet vårdplatser under ett givet år är en funktion av inflödet av patienter och längden på vård- tiden. Vid ett inflöde av patienter ökar behovet av antalet platser proportionerligt med ökade vårdtider. Underlag för beräkningar om vårdtider har delvis hämtats från endagsinventeringar från åren 2005 och 2008.4 Av dessa framgår att den genomsnittliga vårdtiden inom rättspsykiatrin kan uppskattas till per patient givet att inflödet är cirka 300 personer och att antalet vårdplatser är 1 100. Uppgifter som vi har inhämtat från har visat att antalet rättspsykiatriska undersökningar successivt har minskat under 2000-talet.5 Detta har i sin tur medfört att antalet personer som av domstol har överlämnats till rätts- psykiatrisk vård har varit minskande och uppgått till knappa 300 per- soner . I de fortsatta beräkningarna utgår vi emellertid från ett 4Socialstyrelsen: Innehållet i den psykiatriska tvångsvården, . 5Dock synes trenden ha varit att rättspsykiatriska undersökningar åter har ökat, se avsnitt 3.2 i bilaga 6. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag inflöde om 300 psykiskt störda lagöverträdare i det nya sys- temet. För att ytterligare bedöma hur många personer som kommer att röra sig genom vårdkedjan och vilka behov dessa kommer att ha måste man ta ställning till vilka påföljder och vårdformer som kan förväntas bli aktuella utifrån våra förslag. Detta handlar om hur många gärningsmän som kan komma att bedömas att vid gärningen ha varit otillräkneliga respektive tillräkneliga, samt antaganden om åter- fallsrisk inom respektive personkategori. Därefter följer antaganden om behov av psykiatrisk vård och vilken åtgärd som är aktuell för den enskilde. tillförs även bedömningar om vårdtider inom respektive åtgärd och personkategori. I beräkningarna har olika antaganden gjorts beträffande inflöde, vårdtider, platsbehov och kostnader per plats utifrån olika scenarier för olika personkategorier. De olika vårdformer och åtgärder som har bedömts är Psykiatrisk vård enligt LPT eller HSL. Fängelse (för personer med psykisk problematik men utan utveck- lingsstörning). Fängelse/sluten stödenhet (för personer med utvecklingsstör- ning). Särskilda skyddsåtgärder för otillräkneliga med risk för återfall, såväl i öppen som sluten form. Särskilda skyddsåtgärder för tillräkneliga med risk för återfall, såväl i öppen som sluten form. I fråga om inflöde har antagits (tabell 4.1 i bilaga 6) att den största persongruppen kommer att vara tillräkneliga personer med en på- taglig risk för återfall (eller 134 personer), följt av tillräkne- liga personer utan risk för återfall (eller 70 personer), otill- räkneliga med en påtaglig risk för återfall (eller 60 personer), personer med utvecklingsstörning (eller 18 personer) samt otillräkneliga utan risk för återfall (eller 15 personer). Utifrån dessa antaganden förväntas den genomsnittliga tiden inom samtliga åtgärder uppgå till , vilket är i nivå med det nu- varande rättspsykiatriska vårdsystemets vårdtid (3,). Längst tid på inrättning förväntas för gruppen otillräkneliga personer med på- taglig risk för återfall () samt personer med ut- vecklingsstörning (). Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Det totala antalet platser som behövs för psykiatrisk tvångsvård och särskilda skyddsåtgärder (se tabellerna 4.1 och 4.2 i bilaga 6) förväntas vara i stort sett i nivå med nuvarande platsbehov inom rätts- psykiatrin och den psykiatriska tvångsvården, eller knappt 1 100 platser . Enligt våra beräkningar kommer hälften av dessa platser att förläggas på enheter för särskilda skyddsåtgärder, medan behovet av vårdplatser inom den psykiatriska tvångsvården antas uppgå till cirka 325 platser och inom kriminalvårdsanstalt till cirka 175 platser per år.6 Kostnader per plats varierar, beroende på vilken vårdform eller åtgärd som avses. Kostnaden påverkas framför allt av vilken perso- naltäthet som behövs för respektive plats. Det kan noteras (tabell 4.3 i bilaga 6) att en plats på en SRI-avdelning vid en kriminalvårds- anstalt antas fordra 1,5 personal per plats medan särskilda skydds- åtgärder i sluten form för en otillräknelig person med påtaglig risk för återfall beräknas kräva närmare 6 personal per plats. Personal- behovet har bl.a. samband med i vilken utsträckning inlåsning av patienter eller placerade får göras på respektive inrättning. I detta avseende är vårt förslag att skillnad görs mellan Kriminalvården, där de intagna är inlåsta , och de särskilda skyddsenheterna. På de senare inrättningarna föreslås inlåsning inte äga rum . Detta medför å andra sidan ett större personalbehov. De totala beräknade årskostnaderna för platserna framgår av tabell 4.3 i bilaga 6. I fråga om dygnskostnader per plats kan note- ras att dessa beräknas uppgå till mellan /dygn och plats (fängelse vid SRI-avdelning) till /dygn och plats (särskilda skyddsåtgärder i sluten form för otillräkneliga personer med påtaglig risk för återfall). På årsbasis innebär detta en kostnad som varierar mellan och per plats. 24.7.3Samhällets kostnader för vårdplatser och platser inom olika åtgärder Enligt beräkningarna kommer samhällets kostnader för vårdplatser och platser inom olika åtgärder för psykiskt sjuka och psykiskt funktionsnedsatta lagöverträdare att bli uppskattningsvis 500 mil- joner kronor dyrare i förhållande till de nuvarande kostnaderna för 6 Som framgår av avsnitt 24.5.6 uppskattar Kriminalvården själv behovet till cirka 200 platser . Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag den rättspsykiatriska vården. Denna beräkning är gjord utifrån för- utsättningarna att 1.inflödet av antalet personer i de olika vårdformerna och åtgär- derna som redovisades i avsnitt 24.7.2 ovan kommer att vara cirka 300 personer , och att 2.sådana personers vårdkarriärer följer vissa antaganden som när- mare redovisas i avsnitten 4.3–7 i bilaga 6. I huvudsak beror kostnadsökningen på den ambitionshöjning som föreslås genom att delar av den nuvarande rättspsykiatriska vården ersätts av s.k. särskilda skyddsåtgärder i sluten eller öppen form. Sådana platser kommer att vara mer personalintensiva än den nuva- rande rättspsykiatriska vården. Det har vidare antagits att de genomsnittliga tiderna för vistelse på de olika inrättningarna i förslaget kommer att vara i nivå med eller något kortare än de nuvarande vårdtiderna inom rättspsykiatrin. Bedömningen av vårdtiderna är emellertid osäkra och det kan inte uteslutas att en effekt av vårt förslag kan komma att bli väsentligt kortare vårdtider. För att kostnaderna efter ett genomförande av förslaget ska bli oförändrade i förhållande till dagens kostnader krävs att den genomsnittliga vårdtiden sjunker från till . Detta bedöms osannolikt. Om den genomsnittliga vårdtiden för- längs och uppgår till i stället för de kalkylerade 3,5 åren, kom- mer de totala kostnaderna att öka med i för- hållande till . Den totala kostnaden för de 1 048 vård- och åtgärdsplatser som beräknas behövas på årsbasis uppgår till , vilket således utgör en kostnadsökning med (se tabell 6.1 i bilaga 6). Fördelat på de olika åtgärdsformerna är sluten form av särskilda skyddsåtgärder den mest kostsamma for- men, medan fängelse är den minst kostsamma (se tabell 6.2 i bi- laga 6). 24.7.4Kostnader för olika huvudmän inom den reformerade psykiatriska tvångsvården Hur kostnaderna för olika åtgärder inom den reformerade psyki- atriska vården förväntas fördelas mellan olika huvudmän beror på hur huvudmannaskapet kommer att fördelas. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Utredningen har diskuterat olika lösningar i fråga om huvud- mannaskap för de olika vårdformer och åtgärder som kan bli aktu- ella vid ett genomförande av förslaget (se avsnitt 24.3.2 och 10.4.14). Den lösning som slutligen valts kan sammanfattas som 1.Landstingen är, på samma sätt som , huvudman för den psykiatriska vård som bedrivs enligt LPT och HSL och som mot- svarar den vård som bedrivs på region- och länskliniker. 2.Staten ansvarar för genomförandet av särskilda skyddsåtgärder. 3.Kommunerna har – liksom – ansvaret för insatser som den enskilde bedömts vara i behov av enligt SoL och/eller LSS. 4.Kriminalvården är, på samma sätt som , huvudman för de personer som döms till fängelse. Enligt våra beräkningar innebär förslagen att landstingens kostnader för psykiatrisk tvångsvård minskar från till . I fråga om kommunernas kostnader råder det oklarhet i vad mån de kan komma att påverkas, även om vi kan förutse en viss ökning. Våra beräkningar tyder på att kostnadsökningen kan komma att vara ca (se tabell 6.3 i bilaga 6). Kommunerna har redan med dagens lagstiftning ett ansvar att tillhandahålla boende enligt exempelvis SoL och LSS. Personer som är föremål för öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård kan antas ha kontakt med kommunerna i viss utsträckning. Det är dock rimligt att anta att behovet av bistånd från kommunerna kan antas öka för vissa grupper som berörs av våra förslag. Kriminalvårdens kostnader beräknas däremot öka, från 56 mil- joner kronor till . kostnader antas också öka i någon ut- sträckning, framför allt efter det att den nya lagstiftningen har trätt i kraft. Enligt verkets egna beräkningar kan ökningen antas uppgå till mellan och . Den stora utgiftsökningen i sammanhanget får staten i dess egen- skap av huvudman för de särskilda skyddsåtgärderna vidkännas. Enligt våra beräkningar uppgår kostnaderna för dessa åtgärder till . Vi har härutöver gjort beräkningar för scenarion där huvud- mannaskapet fördelas på annat sätt än enligt vårt förslag. Dessa beräkningar framgår av tabell 5.1 i bilaga 6. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag sägas att en lösning, där huvudmannaskapet för vård enligt LPT, HSL samt de särskilda skyddsåtgärderna åläggs landstingen istället för staten, innebär samma kostnadsökning för Kriminalvården som enligt utredningens förslag och att landstingens kostnader ökar med . Detta belopp avser dock endast kostnader för den löpande driften och inte uppstarten av verk- samheten. Det kan, mot bakgrund av de förändringar bl.a. i fråga om säkerhetsklassningar, antas att befintliga lokaler kan behöva byggas om och kompletteras. Denna kostnad kan antas vara unge- fär densamma oavsett om landstingen eller staten är huvudman för verksamheten. En eventuell konsekvens av våra förslag som kan vara svår att förutse är i vad mån förändringarna medför övervältringseffekter mellan stat, landsting och kommun. Mot bakgrund av att staten enligt förslaget är huvudman för och har ansvar för genomförandet av de särskilda skyddsåtgärderna, finns en viss risk att landstingen kan ha en ökad benägenhet att betrakta patienter inom den psykiatriska tvångsvården som ska bli föremål för särskilda skyddsåtgärder, som färdigbehandlade.7 Det är emeller- tid svårt att säkert uttala sig om vilka ekonomiska effekter detta kan ha för staten respektive landstingen, annat än att det innebär en övervältring av kostnader från landstingen till staten. Kommunerna har enligt annan gällande lagstiftning (framför allt SoL och LSS) ett ansvar att bistå enskilda personer med de insatser som de bedömts vara i behov av, t.ex. bostad med särskild service och sysselsättning. Denna skyldighet kommer att gälla även fortsättningsvis och gälla såväl personer som undergår fängelsestraff som personer som bedöms kunna avsluta särskilda skyddsåtgärder i sluten form. Kommunerna har beträffande sådana personer ett ansvar att planera för den enskildes övergång till ett annat, öppet boende. För att inte antalet placerade personer ska acku- muleras på de särskilda skyddsenheterna krävs att en omsorgsfull planering av den placerade personens övergång till öppna skydds- åtgärder och/eller eget boende planeras på ett tidigt stadium. 7 Erfarenheter från den s.k. Ädelreformen, som innebar att ansvaret för vård och omsorg om äldre övergick från landstingen till kommunerna, visar att vårdtiderna för denna grupp efter reformen blev betydligt kortare än innan (se exempelvis : Vård och omsorg om äldre, lägesrapport ). Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag vårt arbete har framkommit att norska myndigheter upprättar en kontakt med patientens hemkommun redan när han eller hon kom- mer till (motsvarigheten till) den särskilda skyddsenheten. Detta framstår som ett arbetssätt som kan vara väl värt att överväga även för svenska förhållanden. För att ytterligare öka incitamenten för de olika aktörerna att bidra till att utslussningen av personer görs så smidig som möjligt har vi övervägt att föreslå bestämmelser om övergång av kostnads- ansvaret från staten till kommunerna när personen anses färdigbe- handlad. Vi har emellertid stannat för att inte lägga något sådant förslag utan förutsätter att sådana situationer löses efter förhand- lingar mellan de berörda aktörerna. Risken för en ackumulering av patienter på de särskilda skydds- enheterna bör inte underskattas. Det talas inom verksamheten om att det finns ett antal patienter inom den rättspsykiatriska vården som befinner sig där huvudsakligen på grund av att det inte har kunnat ordnas något anpassat boende för dem. Det är, som tidigare nämnts, angeläget att betona att utredningens förslag inte utgör någon nivåhöjning i förhållande till vilka skyldigheter kom- munerna har att lämna stöd till enskilda, utan ligger i enlighet med rådande lagstiftning på området. Man bör dock ha i åtanke att svårigheterna att uppbringa lämplig bostad för den som ska slussas ut från rättspsykiatrin inte automatiskt kan antas bero på ovilja hos kommunen. Ofta har den troligare sin grund i andra faktorer. Det kan exempelvis av flera skäl vara olämpligt för den enskilde att åter- vända till sin gamla hemkommun. Utredningens förslag innebär att två nya organ, och , inrättas och organiseras (se avsnitten 7.6.7 och 10.4.14). ska enligt förslaget ha i uppgift att, efter ansökan av chefsöverläkaren, tillåta att tvångsåtgärder vidtas eller med andra medel än vad som anges i lagen. Skydds- åtgärdsmyndighetens uppgift blir att ha ansvaret för utförandet av verksamheten inom de särskilda skyddsåtgärderna. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag 24.7.6.2 Omfattning av verksamheterna Även i fråga om omfattningen av och verksamheter råder flera osäkra aspekter. Innan de nya regleringarna och rutinerna tillämpas fullt ut är det svårt att med säkerhet uttala sig om vilka effekter ändringarna i lagstiftningen kommer att få, exempelvis i fråga om hur många ärenden de båda organen kan komma att hantera. En kvalificerad gissning kan – i fråga om – göras utifrån hur många tvångsåtgärder som anmäls till . verksamhet kan beräknas utifrån de uppskattningar som gjorts av expertis på området och som framgår av bilaga 6. Enligt våra beräkningar kommer det för de psykiskt störda lagöverträdarna att finnas ett behov av cirka 325 vårdplatser inom den psykiatriska tvångsvården. Dessa patienter kommer även efter ett genomförande av våra förslag att kunna bli föremål för tvångsåtgärder och därmed kunna generera ärenden hos . Till det kommer ärenden från de ca 1 000 patient- erna inom sluten allmänpsykiatri. Av de uppgifter som vi har inhämtat från fram- går att antalet ärenden där tvångsåtgärder har anmälts till myndig- heten varierar kraftigt och att det råder lokala skillnader i frågan. Enligt uppgifter anmäldes ca 550 fall av tvångsåtgärder (fastspänning med bälte och avskiljning ) till myndigheten. Därtill kommer de fall som beteck- nats som extremfallen. Det finns bland dessa exempel på patienter som varit avskilda från andra i sträck. Delvis kan detta antas bero på att en och samma person kan generera ett stort antal anmälningar, om han eller hon exempelvis behöver bli föremål för fastspänning med bälte eller avskiljning vid ett flertal tillfällen. An- talet ärenden kommer därför sannolikt även att variera för . Det är svårt att uttala sig om antalet anmälningsärenden rörande tvångsåtgärder kommer att förändras i förhållande till dagens förhåll- anden. Vi har i våra beräkningar utgått från att de kommer att vara ungefär oförändrade i antal. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag 24.7.6.3 Vilka jämförelser kan göras med andra myndigheter? För att göra en uppskattning av hur och bör dimensioneras, kan jämförelser göras med andra, liknande myndigheter, som har att hantera närliggande typer av ärenden. är en s.k. nämndmyn- dighet som bedriver tillsyn, både på eget initiativ men också på begäran av enskilda. Tillsynen görs över brottsbekämpande myn- digheters användning av hemliga tvångsmedel och kvalificerade skyddsidentiteter och därmed sammanhängande verksamhet samt över Säkerhetspolisens behandling av personuppgifter. Kostnaderna för denna myndighets administration, som huvudsakligen består i lönekostnader, uppgick för till . Enligt regleringsbrevet för 20128 tilldelades nämnden för sin verksamhet. Nämnden består av nio ledamöter varav en ordförande och en vice ordförande. Därutöver finns vid myndighetens kansli åtta anställda personer. avslutade 26 tillsynsärenden på eget initiativ. hanterades 571 ärenden som härrörde från enskilda personer. Det var, till följd av uppgifter i media, en mycket stor ärendetillströmning . Under nämndens två första verksamhetsår låg antalet ären- den på initiativ från enskilda på cirka 60 stycken . hanterade nämnden dessutom närmare 62 000 registerkon- trollärenden.9 Försvarsunderrättelsedomstolen är en specialdomstol som prövar ansökningar från signalspaningsmyndigheten (FRA) om tillstånd till signalspaning. Domstolen består av en ordförande, en eller högst två vice ordförande samt minst två och högst sex särskilda leda- möter. I domstolen finns också ett kansli med administrativ perso- nal.