sou · H0B317 · 2012-05-02 00:00:00 — Ett förhållande som tagits upp är att en del villkor uppfattas som mycket ingripande för den enskilde och att de reser frågor om hur dessa villkor förhåller sig till grundlagens krav på att envar är skyddad från frihetsberövande och kroppsliga ingrepp och att inskränkningar av det skyddet enbart kan ske med stöd av lag. Exempel på villkor som mot den bakgrunden kan ifråga- sättas är villkor om drogtester, villkor om att den enskilde inte på egen hand får lämna sitt boende och villkor med krav på behandling av somatiska sjukdomar. Beträffande sistnämnda typ av villkor anser att det kan vara berättigat att ställa sådana villkor men att det då krävs att det har direkt betydelse för den psy- kiatriska behandlingen. En åtgärd är att anse som en tvångsåtgärd först när det är möj- ligt att genomdriva åtgärden även mot den enskildes vilja. Villkor om drogkontroll och olika typer av begränsningar av den person- liga rörelsefriheten eller restriktioner i samband med utevistelse, liksom villkor om att den enskilde måste ta emot viss somatisk vård, kan inte genomdrivas mot en patient i öppen psykiatrisk tvångs- vård eller öppen rättspsykiatrisk vård som motsätter sig det. Den öppna vårdformen innebär i sig också begränsningar av hur pass ingripande villkor som kan ställas upp. Förbud mot att lämna sin bostad eller andra villkor som kraftigt inskränker den enskildes rörelsefrihet är knappast heller ägnade att underlätta för den en- Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård skilde att få sitt vardagsliv att fungera på ett så självständigt sätt som möjligt. Här kan påminnas om att regeringen vid införandet av den nya öppna vårdformen betonade att en avvägning måste göras mellan den kränkning av patientens självbestämmande, integritet och värdighet som ett beslut om öppen vård med de aktuella vill- koren innebär och effekterna på patientens hälsa och livskvalitet (prop. 2007/08:70 s. 152). Det behöver alltså råda en balans mellan att villkoren är effek- tiva sett till syftet med vården och att de inte är alltför ingripande i den enskildes rättssfär. Vi föreslår att det förs in en bestämmelse i lagen som erinrar om att villkoren inte får vara mer långtgående än vad som motiveras av syftet med vården. Det bör även vara möjligt att i efterhand kunna kontrollera om ett uppställt villkor har efter- levts eller inte av patienten. Även detta krav genererar vissa ramar för vilken typ av villkor som kan komma i fråga. 7.7.2.4En möjlighet att ge läkemedel med tvång Enligt nuvarande regler kan inga tvångsåtgärder vidtas mot den som genomgår öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård. Den reaktion som indirekt kan uppkomma i förhållande till en patient som inte följer ett eller flera villkor är han eller hon kan återintas för vård i sluten form. Som betonats i förarbetena finns det dock ingen automatik mellan ett villkorsbrott och ett upp- hörande av den öppna vårdformen. Chefsöverläkaren måste alltid i varje enskilt fall pröva hur det åsidosatta villkoret påverkar möjlig- heten att kunna fortsätta vårda patienten i den öppna vårdformen. Detta synsätt menar vi måste behållas. Av uppföljning framgår att det finns en del som talar för att chefsöverläkarna kompenserar för frånvaron av tvång i öppenvården genom att man utnyttjar möjlig- heten att enbart för en – för en enstaka eller enstaka dagar – återintar en patient till den slutna tvångsvården för att återuppta en av honom eller henne avbruten läkemedelsbehand- ling. Efter att patienten tagit emot läkemedlet, i sista hand med tvång, skrivs patienten därefter ut från den slutna vården, varvid den öppna vårdformen tar vid på nytt. Visserligen tillåter lagen att chefsöverläkaren själv fattar beslut om återintagning till sluten psykiatrisk tvångsvård men det får enbart ske i det fall dom- stolens beslut inte kan avvaktas med hänsyn till patientens hälsa. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Det är först när den slutna psykiatriska tvångsvården behöver fortgå utöver som chefsöverläkaren behöver inhämta förvalt- ningsdomstolens tillstånd för det (jfr 26 a § LPT). I vilken omfattning dessa kortvariga intagningar har förekommit och om det varit så brådskande i dessa fall att domstolens beslut inte har kunnat av- vaktas, framgår inte av uppföljning. Redan det för- hållandet att det förekommer får anses visa att det finns ett faktiskt behov av att kunna vidta åtgärder för att se till att en patient upp- rätthåller sin läkemedelsbehandling utan att för den skull han eller hon behöver läggas in på en vårdinrättning för psykiatrisk tvångs- vård. Det är viktigt att den läkemedelsbehandling som chefsöverläkaren har ordinerat för patienten upprätthålls under tid som han eller hon vårdas i den öppna vårdformen. Det bör vara möjligt att åstad- komma det utan att den öppna vårdformen behöver avbrytas. Vi föreslår därför att det införs en möjlighet att ge en patient som genomgår öppen psykiatrisk tvångsvård läkemedel med tvång om han eller hon på eget bevåg har satt ut sitt ordinerade läkemedel och vägrar att återuppta det. En grundläggande förutsättning för att patienten ska kunna ges läkemedel mot hans eller hennes egen vilja är att den är nödvändig för att undvika att patienten åter- insjuknar eller allvarligt försämras i sitt psykiska tillstånd eller för att patienten ska kunna avsevärt förbättras i sitt psykiska tillstånd. Förfarandet ska omgärdas av regler som tillförsäkrar att åtgärden blir rättssäker. 7.7.2.5En möjlighet till drogkontroll och kroppsvisitation Vid sidan av läkemedelsbehandling bör det även vara möjligt att drogtesta och kroppsvisitera en patient som är föremål för öppen psykiatrisk tvångsvård. Förslaget om drogtest ska ses mot bak- grund av att det är vanligt att personer med psykisk ohälsa har eller har haft ett missbruk och att det är väsentligt att patienten avhåller sig från bruk av alkohol, andra droger eller ej tillåtna läkemedel för att inte äventyra eller omintetgöra effekten av läkemedelsbehand- lingen. Säkerhetsskäl föranleder vidare att det bör vara möjligt att kunna kontrollera att en patient som vårdas i den öppna vårdfor- men inte bär med sig vapen, stickverktyg eller andra olämpliga föremål i samband med att han eller hon besöker en vårdinrättning för medicinsk undersökning eller behandling eller för att inställa sig Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård till en domstolsförhandling som hålls där. Frågan om kroppsvisi- tation behandlas även i avsnitt 19.6.3. har i sin uppföljning konstaterat att samordnade vård- planer upprättas i avsevärt färre fall för patienter inom psykiatrisk tvångsvård än för patienter inom rättspsykiatrisk vård. Socialstyrel- sen uppfattar att det är den korta vårdtiden för patienter i den första gruppen som gör att sådana vårdplaner inte upprättas. Det är otillfredsställande att så många patienter inom den psy- kiatriska tvångsvården överförs till öppen psykiatrisk tvångsvård enbart med villkor om läkemedelsbehandling och kontakt med psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Enligt den bild som vi har fått vid klinikbesök och vid andra samtal med företrädare för både professionen och patient-, brukar- och närståendeorganisationer, är det förhållandevis ovanligt att personer, som har varit så pass sjuka att sluten psykiatrisk tvångsvård har varit nödvändig, helt saknar behov av insatser från kommunens socialtjänst efter utskrivning. Att stöd uteblir kan enligt vissa ha sin orsak i patienterna själva väljer att inte ansöka om insatsen på grund av den avgift som följer med den. Det uppges att det är vanligt att personer i den aktuella kretsen har en mycket knapp ekonomi och att flera av dem därför väljer bort en insats som de i och för sig nog kan uppfatta skulle vara till hjälp för dem. Avsaknaden av stöd och hjälp från kommunens socialtjänst torde i allmänhet vara ägnad att försämra förutsättningarna för den en- skilde att kunna fungera väl i sin hemmiljö. Att helt överlämna till den enskilde att efter utskrivning från den slutna vården själv ta ansvar för sin läkemedelsbehandling och andra åtgärder som kan tänkas bidra till att vardagslivet fungerar, torde inte sällan ut- mynna i att han eller hon på nytt återinsjuknar. En annan sak är att syftet med stödinsatser på är att de ska leda till att patienten kan ta ett eget ansvar och leva ett själv- ständigt liv utan sådana insatser. I övergången mellan sluten och öppen vård, liksom för övrigt vid utskrivning från tvångsvården, har den enskilde vanligtvis ett påtagligt behov av stöd från social- tjänsten under en mer eller mindre . Till bilden hör också att åtskilliga personer som kan vara aktuella för stödinsatser inte sällan har en bristande sjukdomsinsikt. Det medför än tydligare krav Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård på att de får hjälp med att följa sin läkemedelsbehandling, att upp- rätthålla kontakter med den öppna psykiatriska sjukvården, att få en meningsfull sysselsättning och att överhuvudtaget strukturera sin vardag. Fråga är då om det är möjligt att åstadkomma att en sådan hjälp kan etableras i större omfattning än . Vår utgångspunkt är att den slutna psykiatriska tvångsvården ska aktualiseras endast när det är absolut ofrånkomligt utifrån patien- tens sjukdomsbild. Med den utgångspunkten förefaller det mindre tillfredsställande att den slutna vårdtiden skulle behöva förlängas av skäl som inte grundas på den enskildes sjukdomsbild utan på den tidsåtgång som åtgår för planering av och tillhandahållande av sam- hällets övriga hjälpinsatser när den slutna tvångsvården ska upphöra och övergå i öppen form. Enligt 11 kap. 1 § SoL ska kommunens socialnämnd (eller mot- svarande nämnd) utan dröjsmål inleda utredning av vad som genom ansökan eller på annat sätt har kommit till nämndens kännedom och som kan föranleda någon åtgärd av nämnden. För personer som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring ska socialnämnden, enligt 5 kap. 7 § samma lag, verka för att de får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Av samma lagrum framgår att nämnden skall medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd. I lagrummet anges också att kommunen skall inrätta bostäder med särskild service för dem som till följd av sådana svårigheter behöver ett sådant boende. För att få klarhet om den enskilde har ett fungerande och anpassat boende, klarar sin ekonomi, upprätthåller viktiga relationer till barn och andra närstående, får tillgång till meningsfull sysselsättning och fritid m.m., behöver en behovsinventering ske. Hälso- och sjukvården har en skyldighet att, under vissa förut- sättningar, underrätta kommunens socialtjänst om att en patient har skrivits in i den slutna hälso- och sjukvården. Denna skyldighet återfinns i 10 a § lagen (1990:1404) om kommunernas betalnings- ansvar för viss hälso- och sjukvård (betalningsansvarslagen). Be- stämmelsen har följande lydelse: 10 a § När en patient skrivs in i slutna hälso- och sjuk- vård eller så snart det därefter bedöms finnas ett behov av det, skall den behandlande läkaren vid den enhet där patienten vistas genom ett inskrivningsmeddelande underrätta berörda enheter i den öppna vården Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller omsorgen om att patienten efter att ha skrivits ut kan komma att behöva –kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller –primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan vård. De personuppgifter som kan förekomma i ett sådant inskrivnings- meddelande är endast namn, personnummer och adress. Utan att en formell utredning behöver inledas är det, som vi ser det, lämpligt att kommunens socialtjänst ändå gör en form av för- handsbedömning av en persons hjälpbehov redan i samband med att man underrättas om att en person har skrivits in i den slutna psy- kiatriska vården. Det kan t.ex. ske genom att kommunens social- tjänst, efter att ha fått del av inskrivningsmedelandet, tar kontakt med patienten och med vårdpersonal för att bilda sig en uppfattning om behovet. Eftersom det inte är ovanligt att en person med en psykisk funktionsnedsättning har en dålig insikt om de konsekven- ser nedsättningen medför för honom eller henne – och därmed inte alltid ser strikt objektivt på det egna behovet av insatser – är det angeläget att tidigt etablerar kontakt och, i förekom- mande fall, påbörjar ett motivationsarbete när man ser att personen i fråga skulle vara hjälpt av att få insatser av olika slag. En absolut förutsättning för att kommunens socialtjänst ska kunna påbörja ett sådant arbete är att den får vetskap om att en person har skrivits in i den slutna vården. Vi uppfattar att utformningen av den bestämmelse som reglerar underrättelseskyldigheten kan ha bi- dragit till att underrättelse om inskrivning i den slutna psykiatriska tvångsvården lämnas i för få fall. I specialmotiveringen till den aktuella bestämmelsen i betalningsansvarslagen anges följande. Med ett inskrivningsmeddelande avses ett meddelande till den öppna vården och som syftar till att informera om att en viss patient blivit inskriven på sjukhuset och att en samordnad vårdplanering kan bli aktuell. Översändandet av meddelandet innebär dock inte att en vårdplanering inletts. Ett inskrivningsmeddelande skall inte över- sändas slentrianmässigt för t.ex. alla över en viss ålder eller efter andra kriterier. Information behöver endast lämnas om de patienter där nya eller fortsatta hjälpinsatser bedöms bli aktuella efter sjukhusvistelsen (prop. 2002/03:20 s. 42). Som framgår ska underrättas endast när läkaren be- dömer att patienten, efter att ha skrivits ut, kan komma att behöva nya eller fortsatta hjälpinsatser efter sjukhusvistelsen. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård det torde denna bedömning i vissa fall vara förhållandevis enkel att göra, i andra fall mycket svår. När patientens psykiska tillstånd är så pass nedsatt att det inte är möjligt att föra ett samtal med honom eller henne, och inte heller uppgifter från anhöriga eller andra närstående finns att tillgå för läkaren, torde det vara förenat med stor osäkerhet att göra den bedömningen. Patienten är kanske inte heller känd inom hälso- och sjukvården. Visserligen öppnar bestämmelsens lydelse för att läkaren i en sådan situation kan avvakta med denna bedömning. Om den anstår tills senare förlorar man dock viktig tid och det medför att tidiga för- handsbedömning inte kan komma igång redan i samband med in- skrivningen. uppföljning av den öppna psykiatriska tvångs- vården visar att kommunerna i nästan hälften av fallen där patienter hade överförts till öppen psykiatrisk tvångsvård helt saknade kännedom om det. Den ena tolkningen av det är att det rimmar med faktiska förhållanden och behov; dvs. endast ungefär varannan patient som skrivs ut till öppen psykiatrisk tvångsvård har något behov av hjälp och stöd från kommunens socialtjänst, och att det följaktligen inte finns något anmärkningsvärt med det förhållande som redovisar. Den andra tolkningen, och som vi uppfattar att särskilt har velat lyfta fram i sin upp- följning, är att det visar att underrättelse om inskrivning inte sker i en utsträckning som svarar mot det verkliga behovet, och att upp- följningen således indikerar att behandlande läkare i alltför få fall underrättar kommunens socialtjänst om inskrivning i psykiatrisk slutenvård. Den bild som vi har är att patienter som skrivs ut från sluten till öppen psykiatrisk tvångsvård ofta har behov av insatser från social- tjänsten i någon form. Det är den ena viktiga utgångspunkten. Den andra är att den genomsnittliga vårdtiden för en patient som vårdas inneliggande enligt LPT understiger i nästan hälften av fallen, vilket innebär att tidsaspekten är kritisk. Det innebär att det är nödvändigt att kommunen får underrättelse om inskrivningen tidigt och sannolikt också i avsevärt fler fall än . Vi föreslår därför att skyldigheten för behandlande läkare att underrätta kommunens socialtjänst (och andra) om inskrivning i den slutna psykiatriska tvångsvården utvidgas. Bestämmelsen bör utformas så att endast när det framstår som uppenbart för behandlande läkare att patienten vid utskrivning inte är i behov av några hjälpinsatser från , är det möjligt att avstå från att lämna underrättelse om inskrivningen. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård På det sättet åstadkommer man att får nödvändig information i den utsträckning som svavar mot det verkliga be- hovet. Som framgå av det tidigare återgivna förarbetsuttalandet innebär inte översändandet av meddelandet om inskrivning att en vårdpla- nering har inletts. En underrättelse om inskrivning behöver alltså inte alltid följas av en kallelse till vårdplanering. Det kan ju vara så att det först , när patientens tillstånd har hunnit stabi- liseras, står klart för behandlande läkare huruvida någon hjälpinsats från kommunens sida behövs eller inte. Själva poängen med att underrättelse om inskrivning sker tidigt är att den uppmärksammar kommunen på att hjälpinsatser kan komma att behövas senare och att den därmed skapar nödvändig framförhållning för det arbetet. Lydelsen av bestämmelsen (kan komma att behöva) ger, enligt vår uppfattning, utrymme för behandlande läkare att även lämna underrättelse i ett fall där det är tveksamt om hjälpinsatser senare kan komma att behövas. Vi vill vidare peka på att regeringen, vid införandet av den nu aktuella bestämmelsen, uttalade att det fanns fördelar med att på ett tidigt stadium kunna underrätta kommunen om att en patient kan komma att behöva insatser och att det, mot den bakgrunden, var motiverat att den behandlande läkaren i samband med inskriv- ningen underrättar de enheter som kan (vår kursivering) bli aktuella för hjälpinsatser efter utskrivningen och att vissa uppgifter utan hinder av sekretess får överlämnas till kommunen (prop. 2002/03:20 s. 35). Som vi uppfattar det är vårt förslag i linje med det synsätt som regeringen gav uttryck för. Som tidigare nämnts innehåller ett meddelande om inskrivning i slutenvården endast uppgift om personens namn, personuppgifter och adress. Den utvidgning av bestämmelsens tillämpning som vi föreslår kommer i ett begränsat antal fall att medföra att hjälpinsatser, oaktat att kommunen har fått besked om inskrivningen, inte behövs eller aktualiseras (ett behov finns men den enskilde vill av något skäl inte ta emot hjälpinsatsen). Olägenheten för patienten av att upp- gift om inskrivningen har lämnats till i ett fall som inte senare också följs av en insats, måste vägas mot konsekvensen av att ett inte ringa antal patienter, som har ett verkligt behov av hjälpinsatser, inte kommer i åtnjutande av det, bl.a. som en följd av att kommunen helt saknar kännedom om att dessa personer är före- Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård mål för den typen av vård. Vi menar att nackdelarna med sistnämnda förhållande väger över. Enligt 25 kap. 1 § OSL gäller sekretess inom hälso- och sjuk- vården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra per- sonliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. Enligt 12 § samma kapitel hindrar inte sekretessen enligt 1 § att en uppgift om en enskild eller närstående till denne lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan sådan myndig- het eller till en myndighet inom , om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd och denne vårdas med stöd av LPT eller LRV. I 13 § anges vidare att om den enskilde på grund av sitt hälsotillstånd eller av andra skäl inte kan samtycka till att en uppgift lämnas ut, hindrar sekretess enligt 1 § inte att en uppgift om honom eller henne som behövs för att han eller hon ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan myndighet inom hälso- och sjukvården eller inom eller till en enskild vårdgivare eller en enskild verk- samhet på område. Gällande sekretessregler medger alltså att underrättelse om inskrivning i den slutna psykiatriska tvångsvården lämnas till kom- munens socialtjänst under förutsättning att det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd. Vi menar att information om att en person har skrivits in i den slutna psy- kiatriska inskrivningen behöver lämnas till för att säkerställa att den enskilde får behövliga hjälpinsatser. Även med en tidig underrättelse till kommunens socialtjänst kan det naturligtvis vara så att patientens vårdtid inom slutenvården har varit så pass kort att det inte varit möjligt att ha kommunens insats på plats när personen skrivs ut från den slutna vården. Även andra grunder till det kan naturligtvis finnas, t.ex. att den enskilde ännu inte har varit beredd att ta steget att formellt ansöka om att beviljas insatsen. arbete med att tillhandahålla insatsen behöver då förstås fortsätta. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Bindande bestämmelser om rutiner för samverkan mellan huvud- männen finns i föreskrifter Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27). har i sin inledande uppföljning uppmärksammat att reglerna för den öppna vårdformen medför problem i en viss situation när det gäller tillämpningen av betalningsansvarslagen. Vad som särskilt åsyftas är följande situation. För att betalningsansvaret ska övergå på en kommun torde krävas att en domstol har fattat beslut om att patienten ska undergå öppen psykiatrisk tvångsvård. För domstolens beslut krävs i sin tur att det finns en samordnad vårdplan. Om kommunen vägrar att medverka i upprättandet av en samordnad vårdplan saknas det nödvändiga underlaget för att dom- stolen ska kunna fatta beslut. Enligt bör Psykiatri- lagsutredningen beakta denna svårighet vid sin översyn av den psy- kiatriska tvångsvårdslagstiftningen. Vi noterar att inte har återkommit till denna aspekt i sin senare uppföljning av den nya öppna vårdformen. Det är där- för något oklart om anser att det som påtalats i denna del alltjämt utgör ett aktuellt tillämpningsproblem. Av Social- styrelsens rapport framgår inte heller hur pass vanligt det är att kommunerna inte medverkar till att samordnade vårdplaner kan upp- rättas. Om behandlande läkare bedömer att en patient efter utskrivning från slutna hälso- och sjukvård kan komma att behöva insatser från kommunens socialtjänst ska en samordnad vårdplan upprättas (10 b § lagen [1990:1404] om kommunernas betalnings- ansvar, betalningsansvarslagen). Nödvändiga insatser från berörda enheter inom hälso- och sjukvården ska redovisas i den samordnade vårdplan som chefsöverläkaren ska foga till sin ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård. Av förarbetsuttalanden framgår att om patien- ten inte har något behov av insatser från kommunen sida så behöver inte något samråd ske med kommunen (se prop. 2007/08:70 s. 147 f.). Möjligen har detta uttalande kommit att uppfattas så att det innebär att någon kontakt överhuvudtaget inte behöver förekomma mellan chefsöverläkaren och kommunen i ett sådant fall och att då inte heller någon samordnad vårdplan behöver upprättas. Även om något formellt samråd möjligen inte behöver ske i ett sådant fall anser utredningen att chefsöverläkaren trots allt behöver få vetskap om huruvida gör samma bedömning och har kommit Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård till samma slutsats, dvs. att det inte finns något särskilt behov av stöd från för patienten i fråga. Det följer för övrigt av 3 kap. 9 § i föreskrifter och allmänna råd om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (SOSFS 2008:18) att det i den samordnade vårdplanen ska anges att patienten inte behöver eller vill ha några insatser från .