sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — Därigenom kan fortlöpande analyser med utgångspunkt i registren bidra till att uppfylla målsättningen om en kunskapsbaserad vård. Detta förutsätter dock att täckningsgraden när det gäller anslutna behandlingsenheter och rapporteringsvolymen när det gäller rapportering av nya fall och insatser är tillräckligt hög, samt att uppföljningar registreras på det sätt som bestämts. Om inrapportering endast sker i vissa fall och uppföljningar endast registreras sporadiskt fyller registren inte sin funktion. Kvalitetsregister inom hälso- och sjukvården regleras i 7 kap. patientdatalagen (2008:355). Med kvalitetsregister avses enligt 7 kap. 1 § en automatiserad och strukturerad samling av person- uppgifter som inrättats särskilt för ändamålet att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet. Kvalitetsregistren ska möjliggöra jämförelser inom hälso- och sjukvården på nationell och regional nivå. Av 2 § framgår att personuppgifter inte får behandlas i kvalitetsregister om den enskilde motsätter sig detta. Vidare regleras i 3 § registerhållarens informationsplikt gentemot den enskilde, i 4–6 §§ för vilka ändamål register får upprättas, i 7 § att endast myndigheter inom hälso- och sjukvården får vara personuppgiftsansvariga samt i 8–10 §§ vilka personuppgifter som får behandlas, utlämnande av uppgifter, samt bevarande och gall- ring av uppgifter. finns drygt 70 . Ytterligare regis- ter planeras eller är under uppbyggnad. I många fall har registren startat som lokala utvecklingsinitiativ varefter spridningsgraden successivt ökat och registren blivit nationella. Det operativa arbetet med de nationella registren sker decentraliserat, lokalt på olika kliniker. Det finns även fem kompetenscentra med uppgift att stödja start, drift och användning av (). De nationella kvalitetsregistrens utveckling och drift kan finan- sieras genom ekonomiskt stöd från sjukvårdshuvudmännen och staten. Alla kan ansöka om ekonomiskt stöd. I samband med bedömningen av ansökan ges en återkoppling med förslag på utveckling och förbättring av registret. Denna återkoppling är en viktig del i kvalitetssäkringen av regist- ren. Det administrativa arbetet rörande ekonomiska bidrag över- fördes 2007 från till Kommuner och Landsting (SKL). I det nationella arbetet med kvalitetsregister medverkar också och Svensk sjuk- sköterskeförening. Utöver de drygt 70 nationella kvalitetsregistren visar invente- ringar hos olika sjukvårdshuvudmän att det även finns ett stort antal andra lokala, regionala och . Av de befintliga nationella kvalitetsregistren är Svenskt beroen- deregister (SBR) och Läkemedelsassisterad rehabilitering av opiat- beroende (LAROS) av särskilt intresse för missbruks- och beroendevården. Båda dessa register är under uppbyggnad. 29.2.2Översyn av de nationella kvalitetsregistren beslutade regeringen att genom en överens- kommelse med SKL tillsätta en arbetsgrupp för att göra en översyn av de nationella kvalitetsregistrens fortsatta utveckling. Målet med översynen var att skapa förutsättningar för ett mer heltäckande system av register, samt en ökad användning av kvalitetsregistren i hälso- och sjukvårdens utvecklingsarbete och i den kliniska forskningen. Detta mot bakgrund av bedömningen att de nationella kvalitetsregistren har en stor outnyttjad potential, inte minst inom den kliniska forskningen. Arbetsgruppen överlämnade 2010 en rapport med en rad förslag på hur styrning, organisation, finansiering och infrastruktur bör utvecklas för att de nationella kvalitetsregistrens fulla potential ska frigöras. Den kanske enskilt viktigaste åtgärden för att utveckla kvalitetsregistren, som lyfts fram i rapporten, är att effektivisera inrapporteringen och återrapporteringen av data från registren (och 2010). Regeringen förordnade en nationell samordnare för utvecklingen av de nationella kvalitetsregistren. I den nationella samordnares uppdrag ingår bland annat att utveckla de organisa- toriska förslagen som lämnades från översynen av de nationella kvalitetsregistren. (SBR) är ett kvalitetsregister för den specialiserade missbruks- och beroendevården inom hälso- och sjukvården. Registret ska ge ökad kunskap om verkningsgraden i behandlingsinsatser och vårdkedjor. Registret är under uppbyggnad. SKL beviljade 2007 ett anslag om för registrets utveckling. SBR startades och administreras av . Registret erhöll 2009 ekonomiskt bidrag från SKL och . har registret ansökt om bidrag om . Arbetet med att utveckla SBR sker i samverkan med andra register inom missbruksområdet, bland annat det nationella systemet för klienter i missbruksbehandling () samt det natio- nella kvalitetsregistret för läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende (LAROS). Verksamhetsföreträdare för de större beroendeklinikerna i landet deltar i arbetet med att utveckla registret. På är ambitionen att samverka med aktörer utanför hälso- och sjuk- vården, bland annat , och Kriminalvården. Den totala volymen har uppskattats till cirka 40 000 patienter och antalet besök till cirka 400 000. enheter som möter de 40 000 patienterna har beräknats till cirka 100 stycken. Information ska samlas in om olika vårdåtgärder, personalens kompetens, i vilken utsträckning åtgärderna står i samklang med de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården, patien- tens psykiska och fysiska hälsa, psykosociala funktion samt alko- hol- och drogkonsumtion. Om patienten avlider ska information om detta föras in i registret. Datainsamling sker genom lokala kontaktpersoner på regional nivå. Kontaktpersonerna inhämtar data på valfritt sätt. Patientdata registreras vid påbörjad vårdperiod och efter påbörjad behandling. Av ansökan om ekonomiskt bidrag framgår att tre behandlingsenheter ingår i registret och att antalet registreringar var mycket begränsat (sju stycken till och med ). Både täckningsgraden (tre av cirka 100 enheter) och rapporteringsvolymen är mycket låg. 29.2.5Läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende Läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende (LAROS) är ett kvalitetsregister för läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende personer med metadon och buprenorfin. Det över- gripande syftet med registret är att skapa en nationell kunskapsbas och ett system för fortlöpande kunskapsutveckling inom området och därmed ge enheter och verksamheter redskap för att erbjuda en kvalitetssäkrad behandlingsmetod enligt reglerna och riktlinjerna för behandling av opiatberoende personer. Registret är under uppbyggnad. Registret startade med ekonomiskt bidrag från SKL och och administreras av läns landsting. har registret ansökt om ett bidrag om . Totalt har 64 enheter möjlighet att bedriva läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende. Målsättningen med registret är att samla in uppgifter om alla inskrivna personer som är föremål för läkemedelsassisterad behandling med läkemedlen Subutex, Suboxone och Metadon oavsett om behandlingen bedrivs i offentlig eller privat regi. Insamling av uppgifter är tänkt att ske med hjälp av en internetbaserad applikation. Information ska samlas in om kvarstannande i vård, dödlighet, användning av evidensbaserade metoder, bostad, sysselsättning och väntetid för behandling. I ett senare skede ska information samlas in om pågående sidomissbruk och återfall samt patienternas egna erfarenheter av behandlingen. Av ansökan om ekonomiskt bidrag framgår att inga enheter ännu rapporterar uppgifter till registret. Utöver de nationella och regionala kvalitetsregistren inom hälso- och sjukvården samlas vissa andra individdata in löpande, bland annat genom det nationella informationssystemet Klienter i miss- bruksbehandling () och i de hälsodataregister som förvaltas av . är ett system för löpande, frivillig rapportering av personer som inleder behandling av missbruk eller beroende vid speciali- serade behandlingsenheter. Rapporteringen är samordnad med utredningsinstrumentet . deltar drygt 200 av de cirka 600 specialiserade behandlingsenheterna i landet i informa- tionssystemet. Täckningsgraden för är sålunda långt ifrån full- ständig (). har ansvar för fyra hälsodataregister: , Medicinska födelseregistret, och . Utöver dessa register ansvarar även för . Till dessa register finns, till skillnad från de frivilliga kvalitetsregistren, en skyldighet att rapportera uppgifter. I , och Dödsorsaks- registret finns vissa uppgifter som rör missbruk och beroende. Information om missbrukssituationen är ett viktigt kunskaps- underlag dels nationellt för regering och riksdag vid utformning av den svenska alkohol- och drogpolitiken, dels regionalt och lokalt för landsting och kommuner vid bedömning av vårdbehov samt inriktning och dimensionering av missbruks- och beroendevården. Dessutom innebär deltagande i EU-arbetet och annat internationellt samarbete förpliktelser att samla in och rapportera viss information om den nationella missbrukssituationen till internationella organ. Staten finansierar ett betydande antal undersökningar av befolkningens alkohol- och droganvändning och förekomsten av riskbruk, missbruk och beroende. Några av undersökningarna är regelbundet återkommande medan andra inte ingår i någon serie av undersökningar. Flera statliga myndigheter har uppgifter när det gäller att beskriva missbrukssituationen. Vissa av de statligt finan- sierade insatserna utförs även av andra organisationer. Trots de betydande statliga satsningarna är informationen om missbrukssituationen i i flera avseenden begränsad. Medicinska kvalitetsregister har utvecklats inom hälso- och sjukvården som ett medel för att säkerställa och utveckla kvaliteten inom vården. finns drygt 70 nationella kvalitets- register. Därutöver finns ett betydande antal regionala och lokala kvalitetsregister. Utvecklingen har främjats av staten och sjuk- vårdshuvudmännen genom ekonomiska bidrag. Inom missbruksområdet har det saknats natio- nella kvalitetsregister. Men har det inletts ett arbete med att utveckla två register avseende personer med missbruk eller beroende. Utvecklingsarbetet har resulterat i att det finns en infrastruktur för registren (SBR) och Läkemedels- assisterad rehabilitering av opiatberoende (LAROS). Men regist- rens täckningsgrad när det gäller antalet anslutna enheter och rapporteringsvolym när det gäller antalet patienter och insatser är mycket låga, vilket begränsar möjligheten att använda registren i syfte att utveckla missbruks- och beroendevården. 30 Kompetens och utbildning 30.1Krav på rätt kompetens Inom ska det enligt 3 kap. 3 § socialtjänstlagen (2001:453) (SoL) finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Vad som avses med lämplig utbildning och erfarenhet regleras inte i lagen eller förarbetena. Det finns inte heller några särskilda bestämmelser om personalens skyldigheter. Inom hälso- och sjukvården ska det enligt 2 e § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) finnas den personal som krävs för att god vård ska kunna ges. Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter framgår av patientsäkerhetslagen (2010:659). Det är en central skyldighet för personalen att bedriva arbetet i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Många personer som arbetar med behandling inom missbruks- och beroendevården saknar formell utbildning för arbetsuppgifterna. Exempelvis saknar, enligt de uppgifter utredningen inhämtat, av personalen som utför vård och behandling inom formell utbildning inom socialt arbete eller omvårdnad. I de öppna jämförelserna inom missbruks- och beroende- området ställs frågor om hur stor andel av personalen som har högre utbildning och vidareutbildning med relevans för området. Kommunerna i de flesta län får ett medelhögt omdöme, omkring 3,5 på en skala mellan 1 och 5. Landstingens kompetens förefaller i genomsnitt vara högre. Det är stora variationer i kompetens såväl mellan olika kommuner som mellan olika landsting (Social- styrelsen 2009). I den nationella kartläggningen av den psykiatriska heldygns- vården framhålls behovet av att förstärka kompetensen. Den slutna vården hanterar patienter som den öppna vården inte har kompetens att hantera. Det råder brist på specialistsjuksköterskor och specialistläkare i psykiatri och fler måste utbildas för att möta kompetensbehovet inom vården (SKL 2010). I samband med utredningens kontakter med huvudmän och yrkesverksamma samt besök i olika delar av landet har problemet med bristande kompetens ofta lyfts fram. Det har påtalats att baspersonalen inom vissa verksamheter i princip saknar formell utbildning för arbetsuppgifterna. Det har också lyfts fram att de grundutbildningarna för centrala yrkesgrupper såsom läkare, sjuksköterskor, psykologer och socionomer ger mycket begränsad eller ingen kunskap alls om missbruk och beroende. Möjligheterna till fortbildning anses också vara relativt begränsade. Mot denna bakgrund efterlyser många initiativ för att utveckla kompetensen. 30.3Personalens sammansättning och utbildning Missbruks- och beroendevården omfattar både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Detta avspeglas också i personalsamman- sättningen vid de olika behandlings- och stödenheterna i öppen vård. Mellan av enheterna bedrivs av kommuner eller landsting, medan resterande 10–bedrivs av företag eller ideella organisationer. Tabell 30.1 Personal i missbruks- och beroendevården SOU 2011:35 Kompetens och utbildning Källa: (2008). Socialsekreterare och behandlingsassistenter utgör merparten av personalen inom den öppna vården. Socialsekreterare har normalt socionomexamen. Behandlingsassistenter har normalt någon form av relevant eftergymnasial utbildning, företrädesvis någon tvåårig utbildning inom ram vid folkhögskola eller motsvarande. Men en betydande del saknar sannolikt relevant utbildning inom socialt arbete eller omvårdnad. Däremot har många egen erfarenhet av missbruk och beroende. Även sjuk- sköterskor utgör en stor personalgrupp. För att arbeta som sjuk- sköterska krävs sjuksköterskeexamen. Vid behandlingsenheterna är andelen socialsekreterare och behandlingsassistenter mindre och andelen sjuksköterskor, psyko- loger och läkare är större än vid stödenheterna. Personalsammansättningen har förändrats. I jämförelse med den kartläggning som genomfördes har andelen social- sekretare och behandlingsassistenter ökat i den öppna vården, medan andelen sjuksköterskor, psykologer och läkare har minskat (1994, 2008). I den slutna vården som inom bedrivs vid hem för vård eller boende (HVB) eller familjehem och inom hälso- och sjukvården vid avdelningar på sjukhus, utgör omvårdnadsinslaget en större del. Detta gäller också tvångsvården enligt LVM och LPT. Det saknas närmare uppgifter om personalens sammansättning och utbildning inom den slutna vården, motsvarande de ovan redovisade för den öppna vården. Uppgifter finns dock för tvångsvården inom . Kompetens och utbildning SOU 2011:35 Tabell 30.2 Personal inom tvångsvården enligt LVU och LVM Källa: , Årsredovisning 2010. Inom tvångsvården enligt LVU och LVM, vilken bedrivs av , utgör behandlingsassistenter av personalen. Psykologer och sjuksköterskor utgör vardera. I den mån läkare anlitas inom tvångsvården upphandlas konsult- tjänster. Personalsammansättningen avspeglar de stora omvård- nadsinslagen i vården. För HVB och familjehem saknas systematiskt insamlade upp- gifter om personalens sammansättning och kompetens. Men utifrån utredningens kontakter och besök är av allt att döma den formella utbildningsnivån lägre och det är vanligare med personal med egen erfarenhet av missbruk och beroende. Tillgången på läkare, sjuksköterskor och psykologer är också sämre. Inom hälso- och sjukvården vårdas personer med missbruk eller beroende vanligen inom den psykiatriska vården. Även inom detta område saknas det närmare uppgifter om personalens sammansätt- ning och kompetens. I den genomförda kartläggningen av den psykiatriska heldygnsvården redovisas uppgifter om beman- ningen per vårdplats i termer av årsarbetskraft per vårdplats uppdelat per yrkesgrupp. SOU 2011:35 Kompetens och utbildning Tabell 30.3 Årsarbetare per vårdplats och yrkeskategori inom psykiatrin Källa: SKL (2010). I likhet med övrig sluten vård är omvårdnadsinslagen omfattande inom den psykiatriska heldygnsvården. Men ställs också höga krav på medicinsk kompetens. Den psykiatriska slutna vården ska hantera de patienter som den öppna vården inte har resurser och kompetens att hantera. Detta avspeglas också i personalens sammansättning och kompetens. Det som benämns omvårdnadspersonal består vid avdelningarna för sluten vård till övervägande del av sjuksköterskor, vilket kräver utbildning på högskolenivå. I övrigt består omvårdnadspersonalen bland annat av skötare, vilka normalt har någon form av efter- gymnasial utbildning utanför högskolans ram. De flesta avdelningar har tillgång till socionom eller kurator, men det är stora variationer mellan olika avdelningar. Även tillgången på psykologer varierar mycket. Tillgången på sjukgymnast och arbetsterapeut är mer begränsad. Samtliga avdelningar har tillgång till specialistläkare i psykiatri, men många uppger att det är svårt att rekrytera till exempel psykiater med beroendekompetens (SKL 2010). Eftergymnasial utbildning för personal med omsorgsuppgifter inom missbruks- och beroendevården finns i begränsad omfattning företrädesvis inom ramen för samt vid folkhög- skolor. Men majoriteten av baspersonalen har sannolikt sedvanlig utbildning till skötare och vårdbiträde. Jämfört med flertalet andra vårdgrenar är utmärkande för missbruks- och beroendevården att många yrkesverksamma har egen tidigare erfarenhet av missbruk och beroende inklusive genomgången behandling. Egen erfarenhet ses i vissa verksamheter som minst lika viktig som formell utbildning. Inom ramen för ges omkring 1 000 kvalificerade yrkesutbildningar (KY) och yrkeshögskoleutbildningar som anord- nas av cirka 200 huvudmän. Utbildningar är av varierande längd och innehåll (). Det finns ett antal utbildningar som är av relevans för vård och behandling av missbruk och beroende. De olika huvudmännen fastställer i regel sina egna utbildningsmål och utformar utbildningens innehåll. Några enhet- liga nationella krav på innehåll i utbildningar för yrkesverksamma inom missbruks- och beroendevården finns inte . Skillnaderna mellan olika utbildningar är betydande med avseende på innehåll och kvalitet, vilket gör det svårt för såväl klienter som arbetsgivare att bedöma personalens kompetens. Utredningen har samlat in uppgifter om särskilt upplagda utbildningar inom området under /10. Nedan följer några exempel. Inom området social omsorg finns bland annat tvååriga folkhög- skoleutbildningar i behandlingsarbete med inriktning på social problematik, kriminalitet och missbruk (), behandlingsarbete med ungdomar (), humanistiskt behandlingsarbete inom ungdoms- och missbrukarvård (), socialpedagog (), behandlingsassistent i psykosocialt arbete () samt social- psykologiskt behandlingsarbete (). Det finns också ett- och tvååriga yrkeshögskolekurser med inriktning mot psykiatrisk omvårdnad och rehabilitering i vilka frågor om missbruk och beroende utgör ett viktigt inslag. Behand- lingspedagog med dubbel diagnos-kompetens är ett exempel (). Utbildningen ges på distans av ett privat utbildnings- företag. Behörighetskrav är förutom gymnasieskola yrkeserfarenhet. Det finns omkring 150 folkhögskolor i som själv- ständigt utformar och organiserar utbildning. Inom folkhögskolan ges ett antal kortare utbildningar inom missbruksområdet. ges till exempel sådana utbildningar vid Forsa folkhögskola. ges en 38 veckors beroendeterapeut- utbildning i samverkan med kliniskt verksamma från . Antagning sker bland annat genom intervju med de sökande, som ska ha uppnått viss minimiålder. Kurser finns även i form av distansutbildning (). Ytterligare ett exempel på en ettårig folkhögskoleutbildning med inriktning mot missbruk och beroende är utbildningen till behandlingsassistent vid . Utbildningen ges på heltid med en kortare praktikperiod. Inga särskilda förkunskaps- krav anges, däremot antas sökande först efter intervjubedömd lämplighet (). Vid Tollare folkhögskola ges en grundkurs i tolvstegsmetoden med kognitiv inriktning. Kursen ges delvis på distans. Förkun- skapskrav är minimiålder och fullföljd gymnasial treårig utbildning (). Inom de längre utbildningsprogrammen vid folkhögskolan kan missbruksfrågor tas upp som fördjupande inslag. Detta sker till exempel inom ramen för det tvååriga behandlings- och pedagog- programmet vid Stensunds folkhögskola. Kursen missbruk och behandling ges inom ramen för denna utbildning motsvarande 12KY-poäng (). Ytterligare utbildningar finns att tillgå, av kurser från enskilda arrangörer där kursdeltagarna eller deras arbetsgivare erbjuds betala för en utbildningsplats är stor. Till sådana längre utbildningar hör de av anordnade utbildningarna till alkohol- och drogterapeut (), anhörigterapeut () eller tolv- stegsbehandlare (). Dessa utbildningar ges parallellt med eget yrkesarbete och avslutas med diplomering (). 30.5Grundutbildning för centrala yrkesgrupper Kurser om missbruk och beroende ingår i mycket begränsad omfattning inom högskolans yrkesinriktade grundutbildningar för centrala yrkesgrupper inom missbruks- och beroendevården, bland annat till läkare, socionom, psykolog och sjuksköterska. Enligt utredningens kartläggningar av olika lärosäten handlar det i regel bara om några timmars orientering eller några dagars utbildning. Detta kan illustreras med uppgifter från utredningens kartläggning av läkarutbildningen. Kompetens och utbildning SOU 2011:35 Tabell 30.4 Moment om missbruk och beroende i läkarutbildningen Klinisk undervisning, mm Teoridagarna inklusive att studenter i grupp träffar patient för anamnes. inspelade för avsnittet om abstinens. Ny organisation fr.o.m. HT11 då Möjlighet att delta i jour. LVM, LVU gås igenom beroendelära kommer att ligga tillsammans med psykiatri på Troligen nämns en del även på kurserna i medicin och kirurgi Någon timme om lagar under 2h preklinisk föreläsning om Några studenter placeras på beroendeenhet under kursen Övriga studiebesök inom ÖV eller SV. fallundervisning inklusive 2h case- redovisning. klinisk undervisning i genomsnitt Klinisk undervisning för cirka 6 studenter per termin Klinisk undervisning för 12 studenter på beroendekliniken och för 12 studenter akutpass för alla studenter Skillnaderna är betydande såväl mellan olika yrkesutbildningar som mellan olika lärosäten. Ämnesträngsel, brist på lärarkompetens, prioriteringar och krav på generalitet i utbildningen påverkar på olika sätt. Allmänt kan konstateras att de kvalitetsgranskningar som genomförts av nämnda utbildningar inte uppmärksammat denna brist på kursmoment om missbruk och beroende. utvärdering av utbildningen inom psykologiämnet utgör dock ett undantag. I denna noteras att studenter och lärare identifierat sådana brister i utbildningen (2004). Grundläggande yrkesexamen ska uppfylla krav på viss bredd, vilket begränsar möjligheten till specialisering mot till exempel missbruk och beroende. Det innebär att specialisering endast kan ske i avslutande valbara kurser eller i form av fort- och vidareutbildning efter examen. Kravet på bredd i en yrkesexamen föranledde också Högskole- verket kvalitetsvärdering av landets socionomutbild- ningar att ifrågasätta examensrätten vid några lärosäten där specialisering skett. Exempelvis ifrågasattes den socionomutbild- ning med inriktning mot missbruk som gav vid 2008 (2009). Däremot är det möjligt att anordna specialiserad högskole- examen av annat slag, det vill säga inte kvalificerad yrkesexamen, med inriktning mot missbruk och beroende. Det finns också exempel på detta, till exempel vid och . Linnéuniversitetet ger utbildningsprogram med inriktning mot missbruk och beroende i anslutning till inom ungdoms- och missbrukarvård (IKM). ges programmet ungdoms- och missbruksvård (180 poäng) samt mastersprogrammet missbruks- och beroende- vård (120 poäng).