sou · GZB315 · 2012-01-01 00:00:00 — Tekniken används för stresslindring i , såväl i forskning som kom- mersiellt. och medarbetare har studerat de stress- lindrande effekterna, som bl.a. rapporterats i en avhandling från där man fann gynnsamma effekter vid fibromyalgi och utmattningssyndrom (91). Några kontrollerade studier, eller studier av arbetsåtergång, i grupper av sjukskrivna har vi inte lyckats hitta. Den stressreducerande effekten av meditation är jämförelsevis väl belagd. Det finns ett flertal olika meditationsmetoder som utvecklats inom olika religiösa traditioner. Den mest kända i stressrehabilitering är mindfulnessmeditation, som har sitt ursprung i buddistisk meditation men som adapterats för stress- reduktion av den amerikanske forskaren i form av Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) (92, 93). MBSR- metoden har adapterats för användning med bl.a. deprimerade patienter, genom att man inkluderat KBT-strategier (94). Modi- fikationen kallas MBCT och har visat sig bl.a. vara effektiv i behandling och sekundärprevention av depression. Det finns mått- ligt stark evidens för en stresslindrande effekt av MBSR och MBCT vid olika typer av psykisk och fysisk ohälsa (95, 96). Effekten på arbetsåtergång är veterligen inte prövad, men en jämförelse med SOU 2011:15 Lättare psykisk ohälsa basal kroppskännedom (se nedan) pågår vid Stressrehab i . Mindfulnessmeditation utövas på egen hand efter instruktion som vanligen sker i grupp. Den mind- fulnessinriktade pedagogiken i MBSR-programmet stöttar på ett genomtänkt sätt patientens personliga delaktighet i arbetet med att hantera sin livssituation och konsekvenserna av ohälsan. Ett huvudsyfte är att patienten i praktiken får möjlighet att under vägledning utforska sitt eget sätt att förhålla sig till ohälsan och dess konsekvenser för den personliga tillvaron. En effekt av mindfulnesspraktiken är att patienten vanligen ökar sin förmåga att leva med svårigheter i form av symtom och funktionsinskränkningar. Genom att öka acceptansen av de faktiska svårigheterna reduceras vanligen den negativa upptagen- heten av problemen och även själva symtomatologin. En annan effekt av mindfulnesspraktiken är ofta en generell stress- reduktion. Med stöd av erfarenheterna av behandling av återkommande depressioner med MBCT finns det goda skäl att pröva mind- fulnessbaserad metodik även vid andra psykiska ohälsotillstånd där recidiv är ett vanligt problem. Mindfulnessbaserad metodik placerar patienten i en aktiv huvudroll i arbetet med att förbättra sin egen hälsa och sin egen funktionsförmåga. Detta brukar betecknas med termen empower- ment, vilket är ett centralt tema i ett hälsofrämjande arbetssätt. Sannolikt ökar därigenom även förutsättningarna för att patienten ska kunna inta en aktiv roll i andra inslag i de multimodala programmen. Någon form av kroppsterapi ingår i de flesta multimodala pro- grammen vid stressrelaterad ohälsa. Traditionellt anses program- men vara värdefulla, men randomiserade kontrollerade prövningar saknas så gott som helt. Mehling (97) gjorde 2005 en granskning av befintliga utvärderingar av kroppsterapierna och fann inte någon som prövats på psykiatrisk indikation eller för stressrelaterad psykisk ohälsa, trots att detta är ett vanligt användningsområde. Basal kroppskännedom (BK) Basal kroppskännedom är en sjukgymnastisk behandlingsmetod som anges ha goda effekter vid långvarig smärta, stressrelaterade besvär och olika psykiska symtom som ångest, oro och ned- stämdhet. Metoden har behandlats i flera svenska doktors- avhandlingar, men någon randomiserad kontrollerad studie har vi inte lyckats hitta. Metoden, som inspirerats av fransmannen , har utvecklats av svenska och norska sjuk- gymnaster och funnits i och . Psykomotorisk fysioterapi (PMF) Psykomotorisk fysioterapi är en ursprungligen norsk behandlings- metod . Den undervisas bl.a. vid sjukgymnastutbildning och används framför allt av sjukgymnaster vid stressrelaterad ohälsa och smärttillstånd. Någon vetenskaplig utvärdering har vi inte hittat i de medicinska databaserna. I undersökningen tittar man på personens andning, hållning, funktion och muskelbalans. Man försöker identifiera resurser och belastningar och viktar de olika fynden mot varandra, med betoning på resurser. Andningen är central och den viktigaste av de . Supported employment är en arbetslivsinriktad rehabilterings- metod som utvecklats för personer med allvarlig psykisk sjukdom, och den har veterligen ännu inte prövats vid lättare psykisk ohälsa. Metoden har emellertid ett såpass gott vetenskapligt stöd (98) att det vore intressant att pröva den också i andra grupper än vid kroniska psykoser. Principen för supported employment är place, then train. Personen får ett reguljärt arbete med lön direkt, och därefter tar rehabiliteringen vid. Varje brukare har en coach, som ger erforderligt stöd. En utveckling av arbete med bistånd utgörs av Individual placement and support (IPS), en modell som egentligen är en standardisering och manualisering av supported employment för att underlätta spridning och kvalitetskontroll av de arbetsrehabiliterande insatserna (99). IPS bygger på följande principer: Målsättningen är konkurrensutsatt arbete i reguljära arbets- miljöer Personerna ska erhålla riktigt arbete mer eller mindre direkt, utan föregående faser av arbetsträning i skyddade miljöer. En arbetscoach följer personen och utgör en slags ambassadör för honom/henne. arbetslivsinriktad rehabiltering en ses som en integrerad del av det samhällsbaserade psykiatriska stödsystemet, och inte som en separat stödform. den arbetslivsinriktade rehabilteringen är uttryckligen baserad på individens val och önskemål. Under rehabiliteringen genomförs kontinuerliga bedömningar som utgår från personens arbetserfarenheter och upplevelser. Stödet till personen är behovsbaserat och inte begränsat . I , där metoden har sitt ursprung, har flera studier visat att den är mer effektiv än traditionell arbetsträning som inleds med träning i skyddad miljö. Då olika typer av välfärdssystem tidigare visat sig ha betydelse för återgång i arbete gjordes en europeisk multi- centerstudie för att dels undersöka om de positiva resultaten från nordamerikanska studier gällande IPS kunde replikeras i , dels om resultaten skulle skilja sig åt mellan sex europeiska länder med olika välfärdssystem och grad av arbetslöshet. I samtliga deltagande länder var IPS mer effektivt än traditionell arbetslivs- inrktad rehabiltering vad gäller att ha ett reguljärt arbete. Typen av välfärdssystem och arbetslöshetsnivå visade sig ha betydelse. Väl- färdssystemen i och kunde utgöra bidragsfällor som minskade benägenheten att ha ett arbete, medan den risken var lägre i och , för att vara försumbar i och . Lokala arbetslöshetssiffror spelade också roll för möjlig- heten att ha ett arbete – däremot hade inte landets BNP någon betydelse. pågår två svenska studier som utvärderar IPS, en i (med som PI) och en i (med som PI). Ingen av dessa har dock kunnat designas så att kontrollbetingelsen är annan arbetslivsinrktad rehabiltering. 3.11Effekter av rehabilitering vid olika typer av lättare psykisk ohälsa 3.11.1Behandling av depression och återgång i arbete Eftersom depression är ett vanligt förekommande tillstånd och kan nedsätta en människas olika förmågor avsevärt, finns det ett stort antal studier av olika behandlingar. När man utvärderat depres- sionsbehandlingar har man tittat på symtomlindring, ibland på livskvalitet, men nästan aldrig på förbättring av arbetsförmåga. och medarbetare har i en Cochrane- rapport (84) tittat på studier som handlar om interventioner för att förbättra arbetsförmågan hos deprimerade. Resultatet är ned- slående. Efter att ha använt sig av en noggrann sökprocedur fann man till slut endast elva studier som fyllde på förhand uppställda kriterier. Ett kriterium var att det skulle röra sig om randomiserade kontrollerade studier. Ingen studie hittades som innehöll inter- ventioner som syftade till att påverka själva arbetet. I en studie tittade man på effekten av vad man kallar occupational therapy och som innehöll stöd både inför och efter återgång i arbete. I fyra studier var behandlingen antidepressiva läkemedel (endast en placebojämförelse), i en studie handlade det om tillägg av psykodynamisk psykoterapi till ett antidepressivt läkemedel, i en studie handlade det om IT-baserad KBT, i en studie handlade det om problemlösande terapi (PST) och i tre om extra åtgärder vid behandling i primärvården (enhanced primary care). Det aktivare omhändertagandet i primärvården kunde handla om tätare åter- besök än vanligt hos läkaren, riktad utbildning till både läkare och övrig personal, patientutbildning, telefonuppföljning. Många av åtgärderna syftade till bättre behandlingsföljsamhet. Samtliga dessa studier har inkluderats och diskuterats tidigare i denna genomgång. Studierna var heterogena, oftast små och sju bedömdes vara av låg kvalitet. Det primära utfallsmåttet i genomgången var minsk- ning av sjukfrånvarodagar och den enda studie (46) som visade på ett positivt resultat var den studie där man lagt till psykodynamisk terapi till klomipramin. Studien var liten; 25 patienter i gruppen som fick tillägg av psykoterapi och 32 patienter som fick visst stöd i tillägg (kontrollgrupp). Man kan inte dra alltför stora slutsatser av denna enda lilla studie där t.ex. blindningen inte var fullständig, men studien är ändock intressant i vissa avseenden. fyllde kriterierna för egentlig depression och man värjde sig inte för suicidalitet eller förekomst av personlighetsstörning vid inklu- sionen i studien. Det man kallar för psykodynamisk terapi före- faller vara en modifierad form. Fyra för ändamålet utbildade sjuksköterskor behandlade patienterna efter en manual och under handledning av en psykoanalytiker. Man foku- serade mycket på alliansen i den totala behandlingssituationen och mindre på klassiska psykoanalytiska begrepp som överföring. I en tidigare meta-analys av Timbie och medarbetare (100), där tre av totalt fyra studier även ingår i refererad ovan, fann man endast en mycket liten effekt av den antidepressiva interventionen på arbetsrelaterade mått. Vad författarna av meta- analysen särskilt noterade var att det fanns en diskrepans mellan effekten på de arbetsrelaterade måtten och effekten på de depressiva symtomen. Detta skulle betyda att åstadkommer man en förbättring av en patients depressiva symtom så leder det inte automatiskt till att man får en lika god förbättring av arbets- förmågan. Uppföljningstiderna av arbetsförmågan var korta, och man kan möjligen ana att där den var längre blev resultatet något bättre. Annars funderar författarna på om det är andra faktorer än depressionen som påverkar arbetsåtergången. Diskrepansen mellan symtomreduktion och förbättrad arbets- förmåga vid behandling av depression framkommer även i en finsk studie av och medarbetare (72). I denna studie, som inte hann komma med i Cochranerapporten, har man tittat på effekterna av kort- och långtids psykodynamisk psykoterapi och en mera lösningsinriktad psykoterapi på depressions- och ångest- tillstånd med avseende på flera olika mått, bl. a. symtomlindring och arbetsförmåga. Bäst effekt på arbetsförmågan i det långa loppet har man med den psykodynamiska långtidsterapin, även om kort- tidsvarianterna tycktes snabbare ge resultat. Studien som är mycket intressant lider dock av vissa brister. Det saknades en kontroll- grupp till de tre aktiva interventionerna, det fanns en viss diagnostisk heterogenicitet även om av patienterna fyllde kriterierna för egentlig depression och bortfallet i långtidsbehandlingen var något större än vad som krävs för en högkvalitativ studie. Diskrepansen återfinns även i studier av annan typ. I en longitudinell observationsstudie av och medarbetare (101) jämfördes patienter med depression med patienter med reumatoid artrit och i stort sett friska kontroller. Det föreföll som att arbetsförmågan hos dem med reumatoid artrit var mera relaterad till symtomstatus än hos dem med depression, som även efter förbättring i depressionen hade en sämre arbetsförmåga. Måtten på arbetsförmåga varierar i olika studier vilket gör det svårare att jämföra. Och, att återgå i arbete är inte detsamma som att fungera väl på arbetet. Arbetsförmågan är dessutom en komplex funktion som inte bara beror på minskade symtom. Det är också möjligt att det finns en tröskeleffekt vad gäller förbättringen i depression för att få god effekt på arbetsförmågan, åtminstone för vissa typer av depressivitet. Om man inte är tillräckligt återställd så fungerar det inte och man kan t.o.m. bli sämre igen. Det är väl känt att patienter som inte går i remission vid den antidepressiva behandlingen, dvs. som inte passerat under den symtomgräns som man likställer med att vara återställd, har större risk för snart återfall (försämring) i depression. En förklaring till diskrepansen skulle också kunna vara det som man ser vid depression med utmattningstillstånd, nämligen att en patient kan känna sig klart förbättrad under sjukskrivning, men när man väl tänker på eller återgår i arbete så kommer obehagen tillbaka. Sammanfattningsvis kan sägas att enbart behandling av depression och därmed följande symtomlindring inte automatiskt leder till en lika tydlig förbättrad arbetsförmåga. Däremot förefaller det möjligt att förbättra arbetsförmågan med hjälp av program där arbetsgivaren letar efter och stöder deprimerade anställda (102). Det finns inte lika mycket studier vid bipolär sjukdom, vad gäller behandling av sjukdomen och förbättrad arbetsförmåga. I en översikt av och medarbetare (103) finner man bl.a. stöd för att en välskött litiumbehandling förbättrar arbetsförmågan jämfört med om man har för låg litiumnivå i blodet. Man har också funnit att psykoterapi i grupp som tillägg till läkemedelsbehandling kan förbättra arbetsförmågan. 3.11.2Rehabilitering till arbetsåtergång vid ångestsyndrom Flera ångestsyndrom är förknippade med undvikande av situationer som upplevs som hotfulla, och vid exempelvis social fobi kan det röra sig om att personen undviker sociala interaktioner på arbets- platsen. Vid behandling av ångestsyndrom är exponering ett viktigt inslag som har mycket starkt stöd när det sker som en del av kognitiv beteendeterapi men främst har symptomlindring och mer allmän livskvalitet studerats. I smärtrehabilitering används expo- neringsprinciper då man arbetar med graderad träning för att komma tillbaks i arbete, men specifikt arbetsinriktad ångest- behandling är betydligt mindre studerad. Vi har inte kunnat identifiera några avgränsade kontrollerade studier där exponering eller kognitiv beteendeterapi i stort använts för att uppnå snabbare arbetsåtergång vid diagnosticerade ångest- syndrom. Det kan dock inte uteslutas att sådana effekter kan uppnås, men det är främst vad gäller ångestsymptom och livs- kvalitet i stort man funnit att kognitiv beteendeterapi hjälper. Vad gäller symptom har även läkemedelsbehandling goda utfall. I några av de studier vi funnit har ångestsymptom undersökts men dessa studier har endast begränsat värde för att kunna avgöra om behandlingen kan leda till ökad arbetsåtergång vid diagnostiserade ångesttillstånd (66). Exempelvis har psykodynamisk behandling (kort och långtids) prövats där ångestsyndrom ingick som en del av gruppen (72), men vilka syndrom det rörde sig om och några differentiella analyser för ångestgruppen presenterades inte. Noordik och medarbetare (87) har publicerat ett studie- protokoll där de avser undersöka om en exponeringsbaserad intervention leder till arbetsåtergång. I likhet med många andra studier är ångestsyndrom endast ett av flera tillstånd som kan komma att ingå i studien. Ångestsyndrom samexisterar ofta med andra problem som stress, nedstämdhet, och även utmattnings- syndrom. Vad gäller stress (104) finns visst stöd för att arbetsgång underlättas efter behandling, men sammanfattningsvis är ännu evidensläget oklart vad gäller ångestsyndromen. Blonk och med- arbetare (63) undersökte 122 egenföretagare i som var korttidssjukskrivna på grund av arbetsrelaterade psykiska besvär. Personer med diagnosticerade psykiatriska diagnoser (t.ex. depres- sion) exkluderades. Resultatet följdes upp efter . Man hade en kontrollgrupp och två behandlingsgrupper. En behandling utfördes av specialiserade KBT-behandlare och i den andra gruppen s.k. labour experts med en kort KBT-utbildning. Resultatet visade att deltagarna i gruppen som behandlades av labour experts med viss KBT-utbildning kom tillbaks till arbete än kontrollgruppen vad gäller deltidsarbete och vad gäller fullt arbete. 3.11.3Stressrehabilitering – praktik och vetenskap Rehabilitering vid stressyndrom kommer i praktiken att framför allt omfatta utmattningssyndrom, som är det mest långvariga av de stressinducerade psykiatriska problemen. Genom att det ännu inte finns någon effektiv behandling av tillståndet, har tonvikten i omhändertagandet från början kommit att ligga på rehabilitering. Merparten av utmattningssyndromen är relaterade till arbetsstress, vilket har gjort det naturligt att arbeta gentemot arbetsplatsen och att intressera sig för arbetsåtergång som effektkriterium. De randomiserade kontrollerade studier som genomförts av olika rehabiliteringsprogram syftande till arbetsåtergång med mål- gruppen lättare psykisk ohälsa (majoriteten stressrelaterad ohälsa, dock är patientbeskrivningarna inte alltid helt tydliga) har beskri- vits i korthet ovan. Studierna är som nämnts av växlande kvalitet. I vissa av dem finns otydligheter rörande om patienterna är sjukskrivna eller ej. Det är påfallande hur sällan man i randomiserade studier lyckats påvisa några större effekter på arbetsåtergång. De få studier som visat någon effekt har haft arbetsåtergång som explicit behandlings- mål och lagt upp behandlingen i enlighet med detta. Så till exempel arbetar och medarbetare (80) i nära samverkan med patienten och arbetsledaren, medan Blonk och medarbetare (63) använde sig av s.k. labour experts (ungefärligen rehab- koordinatorer). En deskriptiv studie av Nieuwenheuijsen och medarbetare (105) beskriver ett samband mellan tät kontakt mellan arbetsledare och anställd och snabbare återgång i arbete, men endast hos de sjuka som inte var deprimerade. Å andra sidan kunde och medarbetare i en ännu opublicerad RCT (79) inte visa någon som helst skillnad i sjuk- penningdagar mellan patienter som fick enbart gruppterapi och patienter som fick tillägg av en egen kvalificerad coach för arbetslivsinrktad rehabiltering. Att sambandet mellan livskvalitet och arbetsåtergång inte är entydigt antyds av en ännu opublicerad RCT av och medarbetare (69). Författarna beskrev en signifikant förbättring av livskvalitet vid tillägg av gruppterapi given av undersköterskor till sedvanlig behandlin i primärvården, och vid KBT i grupp. Skill- naden kvarstod vid ettårsuppföljning. Däremot fanns ingen skillnad i återgång till arbete vid ettårs- uppföljning mellan grupperna. För den utmattningsrelaterade ohälsan har en konsensus efter hand utbildats i . Den uttrycks i behandlingsprogrammen vid de olika rehabiliteringsinstituten i , liksom i behandlings- utbudet vid intresserade vårdcentraler. Riktlinjer i form av regionala vårdprogram har givits ut av flera landsting (t.ex. och (106, 107)). I allmänhet rekommenderar man en multimodal ansats, bestående av psyko- logisk behandling, gärna i grupp, stressreduktion med sjuk- skrivning, regelbunden livsföring och fysisk motion, ibland öster- ländska metoder som meditation eller qigong, samt åtgärder på arbetsplatsen för att främja snar återgång i arbete. Rekom- mendationerna bygger nästan uteslutande på klinisk erfarenhet, och någon vetenskaplig evidens hänvisar man inte till i dessa skrifter. För primärvården gäller allmänt att det saknas gemensamma riktlinjer för annat än basutbudet, dvs. husläkarverksamhet, distriktssköterskeverksamhet och psykosocialt behandlingsarbete (se nedan), såsom det regleras i beställningen från respektive landsting. Detta medför att övrigt utbud i primärvården bygger mycket på egna initiativ, styrda av intresse och bedömning av behovet lokalt. Primärvården erbjuder medicinsk rehabilitering omfattande läkarbedömning med utredning, diagnosticering och behandling av personer med psykisk ohälsa som inte kräver specialiserad vård och behandling. Behandlingen kan bestå av medicinering med upp- följning hos läkare liksom remiss till kurator/psykolog för samtal. Psykosocialt behandlingsarbete av kurator eller psykolog kan ges vid många vårdcentraler. Utöver detta erbjuds vid vissa enheter gruppsamtal baserade på KBT (kognitiv beteendeterapi) eller FGT (fokuserad gruppterapi). Dessa grupper leds i allmänhet inte av legitimerade psykoterapeuter utan av anställda inom primärvården som utbildats i någon av de två teknikerna. Den första rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken i som utvecklat specialiserad rehabilitering för stressrelaterad psykisk ohälsa finns på i . Där startades en försöksverksamhet med specialistvård för stress- relaterad psykisk ohälsa med fokus på återgång i arbete. är denna del av kliniken, StressRehab, dessutom förmedlingsfunktion i ett nätverk bestående av ytterligare tre aktörer utanför sjukhuset, nämligen Stressmottagningen , PBM och . En annan landstingsdriven verksamhet finns i i form av hälsohemmet Öster- åsen i ett f d sanatorium, där ett av behandlingsprogrammen inriktas på stressrelaterad psykisk ohälsa. Vid flera universitet finns forskningsinriktade verksamheter där man bedriver stressrehabilitering. Några exempel: Stress- mottagningen i som är knuten till , () i , och stress (CEOS ) och Stress- kliniken vid samt Rehabiliterings- trädgården vid i . Det finns också flera privata aktörer på området, t.ex. det ovannämnda PBM, och Rehabmedicin i . Också inom komplementärmedicinen har man intresserat sig för stressrelaterad psykisk ohälsa, och exempelvis den antropo- sofiskt inriktade Vidarkliniken har ett behandlingsprogram för stress och utmattning. Kliniken har ambitionen att utvärdera sina insatser men någon publicerad utvärdering finns inte . 1.Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. 2004 19;328(7454):1490. 2.Kuoppala J, Lamminpää A. Rehabilitation and work ability: a systematic literature review. J Rehabil Med. 2008 Nov;40(10):796-804. 3.Kivimäki M, Ferrie JE, , Head J, , Vahtera J, et al. Diagnosis-specific sick leave as a risk marker for disability pension in a Swedish population. 2007 Oct;61(10):915–20. Behandling av depressionssjukdomar. , , , , , , et al., editors. : SBU; 2004. Behandling av ångestsjukdomar. : SBU; 2005. 6.Bodlund O. Angest och depression dolt problem i primärvården-Endast vart fjärde fall identifieras. 1997 Dec 3;94(49):4612–4, 7–8. 7.Kallioinen M, , Grohp M, , . Psykisk ohälsa ett stort problem hos primärvårdens patienter. Enkät besvarad av över 2000 patienter. 2010;107(23):1545–7. 8.Maslach C, Leiter MP. Sanningen om utbrändhet : hur jobbet förorsakar personlig stress och vad man kan göra åt det. : ; 1999. 9.Schaufeli W, Enzmann D. The Burnout Companion to Study and Practice: A Critical Analysis. Cox T, , editors. : ; 1998. 10.Ahola K, Toppinen-Tanner S, Huuhtanen P, , Väänänen A. Occupational burnout and chronic work disa- bility: an eight-year cohort study on pensioning among Finnish industry workers. J Affect Disord. 2009 ;115(1–2):150–9. 11.Toppinen-Tanner S, Ojajärvi A, Väänänen A, Kalimo R, Jäppinen P. Burnout as a predictor of medically certified sick-leave absences and their diagnosed causes. 2005 Spr;31(1):18–27. 12.Tennant C. Work-related stress and depressive disorders. 2001 Nov;51(5):697– 704. 13.Stansfeld S, . Psychosocial work environment and mental health-a meta-analytic review. Scand J Work Environ Health. 2006 Dec;32(6):443–62. 14.Sanderson K, . Common mental disorders in the workforce: Recent findings from descriptive and social Epidemiology.