sou · GZB315 · 2012-01-01 00:00:00 — I äldre psykiatrisk litteratur används emellertid arbetsförmåga/ sjukskrivning mycket sällan som utfallskriterium i behandlings- studier. Många behandlingsstudier inkluderar dock mått på arbete inrymt i det större begreppet social funktion. Det finns flera instrument för mätning av social funktion, t.ex. Social Adjustment Scale (SAS) (24). Instrumenten är gjorda för amerikanskt bruk vilket bl.a. innebär att obetalt hemarbete ibland jämställs med lönearbete, vilket kan ge tolkningsproblem. I finns möjligheten att använda försäkringsdatabaser, till exempel de som hålls av eller något av avtals- försäkringsbolagen eller , för att få mått på sjukskrivning. Försäkringsdata är i allmänhet bra, objektiva mått. Att en person inte längre får pengar från försäkringen är dock ingen garanti för att vederbörande återgått i arbete, vilket kan innebära tolkningsproblem. Det finns endast ett fåtal studier där man explicit undersökt arbetsförmåga vid olika typer av lättare psykisk ohälsa. Mintz och medarbetare gjorde en separatgranskning av arbetsaspekten i 10 tidigare publicerade behandlingsstudier av depression 1992 (25). Merparten av studierna hade använt arbetsfrågor i SAS. Resultaten visar att påverkan på arbetsförmågan var vanlig, och att den förbättrades av framgångsrik behandling men i klart långsammare takt än depressionssymtomen. Fullständig remission av arbets- problemen kunde ta 6–8 månader. Läkemedelsbehandling för- kortade durationen av arbetsproblemen. I en svensk studie av Vaez och medarbetare (26) befanns personer som sjukskrivits för psykisk ohälsa ha låga nivåer av sjukskrivning innan de sjuknade. efter insjuknandet var varken sjukskrivna eller sjuk- pensionerade. hade fått pension. Vaez och medarbetare studerade all psykisk ohälsa hos 4 891 anställda avtalsförsäkrade personer. Hög andel fortsatt sjukskrivning eller sjukpension rapporteras också av och (27) hos 911 personer sjukskrivna för någon form av stressrelaterad psykisk ohälsa. Fynden antyder att prognosen för återgång i arbete efter sjukskrivning för en psykiatrisk diagnos generellt sett är dålig. Om detta är ett resultat av sjukdomens naturliga förlopp, av dålig arbetsmiljö, låg arbetsmotivation hos patienterna eller utebliven eller ineffektiv rehabilitering är inte klarlagt (se t.ex. diskussionen om olika orsaksfaktorer hos (28)). I en ledare i juninumret 2010 av tidskriften uttryckte två holländska forskare (29) oro över att åtstramade sjukskrivningsregler kan leda till ökande sjuknärvaro. Det finns vissa belägg för att så kan vara fallet, även om prospektiva studier saknas, och är angelägna. Även sjuknärvaro (sickness presenteeism, dvs. den anställde går till arbetet trots att han rätteligen borde vara hemma och kurera sig) har sina kostnader i termer av minskad produktivitet, större skaderisker, och större risker för individens framtida hälsa (30). 3.8Prediktorer för återgång i arbete efter sjukskrivning I en studie av olika experters bedömning av rehabiliteringsbarhet hos patienter med ryggbesvär kunde och medarbetare visa att den enda som kunde förutsäga utfallet med någon grad av säkerhet var patienten själv (31). Vad som fällde avgörandet var patientens tro på att det fanns en effektiv behandling, och upp- fattningen om sin egen möjlighet att lära sig att bemästra sina besvär (self efficacy). Med all sannolikhet gäller detta också människor som är arbetsoförmögna p g a psykisk ohälsa. Patientens motivation påverkar utfallet av rehabilitering och även dess kostnadseffektivitet på kort och på lång sikt (32–34). Motivation till arbetsåtergång under en rehabiliteringsprocess kan påverkas av många olika faktorer – individuella, arbetsrelaterade eller faktorer relaterade till rehabiliteringsprocessen. Individuella faktorer kan vara patientens intressen, attityder, förväntningar, behov och självförtroende. Arbetsrelaterade faktorer är exempelvis strukturella faktorer, mål, arbetsinnehåll, socialt stöd och före- komst av feedback och belöningar. 3.8.3Självtillit (Self-efficacy) För att uppnå en hög motivation till arbetsåtergång är det viktigt att ha individuella mål, förväntningar och tilltro till sin egen förmåga. Denna tilltro till den egna förmågan brukar med ett svåröversatt ord kallas Self-efficacy (35). Om en individs grad av self-efficacy höjs ökar också sannolikheten för motivation för en beteendeförändring. Även socialt stöd ökar en persons self- efficacy. I en holländsk studie (36) undersöktes arbetare som var sjukfrånvarande med avseende på inställning till arbetet, upplevelse av socialt stöd och self-efficacy. Alla faktorerna var av betydelse för tiden till arbetsåtergång. I en dansk studie (37) befanns self- efficacy inte ha någon prediktiv betydelse för återgång till arbete, medan de sjukskrivna hade generellt lägre värden än de icke-sjuk- skrivna. Författarna menar att detta kan beror på att självtilliten sjunker i samband med sjukskrivning, och att rehabiliterings- programmen bör ta hänsyn till den försämrade självtillit som kan förorsakas av sjukdom och sjukskrivning. 3.8.4Prediktorer för arbetsåtergång vid psykisk ohälsa Sambandet mellan professionell utbrändhet och framtida sjuklighet har framför allt belysts i studier från och . I en stor finsk populationsstudie var professionell utbrändhet, mätt enligt Maslachs skala, en riskfaktor för såväl framtida sjukskrivning som för sjukpension, både av psykiatriska skäl (38) och för muskulo- skeletala smärttillstånd (39, 40). Den ökade sjukligheten hos dem som definierades som allvarligt utbrända gällde oberoende av tidigare psykisk ohälsa. I den ovannämna holländska studien var de tre faktorerna arbetsinställning, socialt stöd och self-efficacy av betydelse för arbetsåtergång såväl vid psykisk ohälsa som vid muskuloskeletala problem och andra sjukdomstillstånd (41). Föga förvånande är alltså inställningen till arbetet och till den egna förmågan av betydelse för hur snabbt man kommer tillbaka till arbetet efter en sjukperiod. I linje med detta visade Nieuwenhuijsen och med- arbetare att den egna uppfattningen om hur lång sjuk- skrivningstiden skulle bli var av betydelse för hur lång den faktiskt blev vid lättare psykisk ohälsa (42). En annan typ av prediktor är naturligtvis graden av ohälsa, och om dess symtom påverkar arbetsförmågan. Sobocki och med- arbetare (43) undersökte deprimerade patienter från 56 svenska vårdcentraler och fann att endast hälften av dem nådde full remission. Återgången till arbete var klart försenad hos dem som inte fått full symtomlindring. Sammanfattningsvis påverkas alltså återgång i arbete efter sjukskrivning såväl av kvarstående sjukdomssymtom som av faktorer som har att göra med patientens personlighet och förhållande till sitt arbete. Samma slutsatser drog DAmato och Zijlstra (44) på grundval av en longitudinell studie i fem europeiska länder. Förbättrad hälsa är en nödvändig men inte tillräcklig förutsättning för återgång i arbete. Övriga viktiga faktorer är ett positivt arbetsklimat och individens självtillit (self-efficacy). 3.9Rehabiliteringsmetoder vid psykisk ohälsa 3.9.1Rehabilitering till arbete (RTW, return to work) – kontrollerade studier av olika interventioner Vid vår genomgång av den vetenskapliga litteraturen har vi identifierat ett fyrtiotal arbeten som explicit undersöker effekten av olika rehabiliteringsmodeller på arbetsåtergång vid olika typer av lättare psykisk ohälsa. Som nämnts har äldre psykiatrisk vetenskaplig litteratur intresserat sig mycket litet för arbetsförmåga vid lättare psykisk ohälsa, trots dess uppenbara betydelse för bl.a. sjukskrivning. Från och med 1990-talet har intresset ökat dra- matiskt, som framgår av fig. 3. De studier vi hittat är av växlande kvalitet och patientmaterialen är inte sällan heterogena, vilket försvårar tolkningen. I all mätning av medicinska behandlingseffekter spelar sjukdomarnas natural- förlopp stor roll. Om naturalförloppet skiljer sig mycket mellan de sjukdomsgrupper som inkluderats i en studie – t.ex. så att en patientgrupp har ett kort och gynnsamt förlopp medan en annan har ett kroniskt förlopp med liten eller ingen spontanförbättring – medför det stora svårigheter i tolkning och generalisering av studieresultaten. Figur 3 Antal träffar i litteraturdatabasen där söktermen return to work återfinns i titeln. Totala antalet träffar på sökordet var 1247 (). Psycinfo förtecknar litteratur av psykiatriskt och psykologiskt intresse inkluderande bl.a. tidskriftsartiklar, böcker och avhandlingar. Att sökordet återfinns i titeln avspeglar att ordet relaterar till fokus för arbetet De rehabiliteringsmodeller som undersökts i kontrollerade studier med arbetsåtergång som effektvariabel är huvudsakligen av sex olika typer: 1.Läkemedelsbehandling (endast patienter med depression) (45– 48) 2.Utbildning av primärvård/företagshälsovård (49–55) 3.Stressreduktion (56, 57) 4.Metoder som innebär minimal personlig kontakt (brev, telefon, internetbaserade) (58–62) 5.Samtalsbehandling (motiverande eller problemlösnings- orienterade samtal, KBT eller annan psykoterapi, individuellt eller i grupp) (46, 63–79) 6.Arbetslivsfokuserad rehabilitering (63, 79–81). I fyra studier har man undersökt effekten av läkemedel på återgång i arbete vid behandling av deprimerade patienter. En av dessa studier var placebokontrollerad, de övriga jämförde olika anti- depressiva läkemedel med varandra. Inte i någon av dessa studier skilde sig resultaten mellan de olika behandlingsbetingelserna. 3.9.3Utbildning av primärvård eller företagshälsovård I fem studier har man arbetat med speciella utbildningsprogram för personal i primärvård eller företagshälsovård, utan att kunna påvisa några skillnader i återgång i arbete i randomiserade kontrollerad studier. Däremot kunde van der Feltz 2010 (82) åstad- komma en signifikant snabbare arbetsåtergång med psykiatrisk konsultation i företagshälsovård, även om skillnaderna hade för- svunnit efter . Att en behandling som syftar till stressreduktion skulle kunna vara viktig vid rehabilitering av människor som lider av stressinducerad ohälsa förefaller väl närmast vara en truism. Vi har trots det bara hittat en randomiserad kontrollerad studie, nämligen av qi gong, som varken för sig eller tillsammans med KBT visade någon effekt vid utmattningssyndrom (56, 57). Evidensläget för några andra ofta använda metoder diskuteras längre fram. 3.9.5Minimal kontakt (brev, telefon, internet) Flera studier har prövat åtgärder som inneburit ett minimalt mått av kontakt med patienterna. Så till exempel prövade Fleten och (58) att skicka ett kort frågeformulär per brev till sjuk- skrivna norrmän och fann att de som sjukskrivits för psykisk ohälsa förkortade sin sjukskrivningstid efter att ha besvarat formuläret. Yngre män med smärttillstånd förlängde däremot sjuk- skrivningstiden efter att ha fått brevet. och medarbetare fann en viss effekt på sjukskrivning av en telefonintervju (59), och Bee och medarbetare (62) fann bättre självrapporterad arbetstid och funktion efter KBT per telefon med deprimerade anställda. jämförde effekten av en serie om 19 internet- baserade videofilmer av verkliga gruppdiskussioner kring smärt- tillstånd och utbrändhet samt efterföljande nätdiskussioner med väntelistekontroller, och fann bättre självrapporterad arbets- funktion i den behandlade gruppen (60, 61). Även KBT har sedermera adapterats för internetadministration (22) – mer om detta nedan. Olika former av psykoterapi har prövats, individuellt, i grupp, med psykodynamisk eller kognitiv inriktning. Också enklare former av samtal har prövats, t.ex. motiverande samtal, problemlösnings- samtal och stödsamtal. Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett paraplybegrepp för olika former av psykologisk behandling där beteendeförändrande och/ eller kognitiva insatser ingår. KBT är en integrativ behandlings- metod som är baserad på kognitiv teori och inlärningsteori (83). Det är en bred psykoterapeutisk inriktning som är grundad i empirisk psykologisk forskning. KBT inkluderar allmänna och störningsspecifika behandlingsmetoder, är handlingsorienterad, fokuserar på för problemet utlösande och vidmakthållande faktorer samt strävar efter att ge patienten hjälp till självhjälp. Vad gäller arbetsåtergång bör man särskilja KBT som bedrivs på sedvanligt sätt (där frågor kring arbetet kan ingå men inte behöver göra det) från KBT som anpassas till att gälla arbetsåtergång, exempelvis genom att hälften av behandlingsträffarna inriktas mot arbetsträning och exponering. Det är i detta sammanhang inte meningsfullt att särskilja olika former av KBT men det bör noteras att de flesta studier vi tagit del av har haft en så kallad kognitiv inriktning vilket inte är helt representativt för svenska förhållanden där oftast beteendeförändrande inslag också ingår. Flera studier inom KBT-området har genomförts, dock har ännu ingen studie publicerats vad gäller arbetsåtergång efter KBT vid ångest. På samma sätt finns det inget tydligt stöd för KBT vad gäller arbetsåtergång vid depression (84). Psykodynamisk terapi är i likhet med KBT en heterogen inriktning men vi har funnit två studier där arbetsåtergång ingått som utfallsmått varav den ena var en kombinationsstudie med läkemedel (46) och den andra testade effekter av långtids- behandling (72). Det finns oss veterligen inte någon kontrollerad studie kring psykodynamisk behandling som anpassats för att förbättra arbetsåtergång. Stödsamtal har generellt en sämre effekt än KBT och psyko- dynamisk behandling vid behandling av ångest och depression (85). Det går inte att avgöra om stödsamtal har en effekt på arbets- återgång vid psykisk ohälsa. Inte heller har motiverande eller problemlösningsfokuserade samtal haft någon påvisbar effekt. En ny modifikation av stress inoculation therapy med inslag av problemlösning, administrerad av yrkesmedicinare, har dock visats ha effekt vid anpassningsstörningar (86). Sammanfattningsvis saknas alltså studier där anpassad KBT prövats för långtidssjukskrivning och kortare sjukfrånvaro vid diagnosticerad psykisk ohälsa. Detta påpekas också av Noordik och medarbetare (87). har KBT utvecklats för Internetadministration med lovande resultat (22). Studier pågår vid enheten för Internet- psykiatri, , där hälsoekonomiska data samlas in gällande arbete och arbetsåtergång. Dessa data är ännu inte publicerade. Internet-förmedlad KBT reducerar sannolikt kostna- der med bibehållna effekter i jämförelse med terapeutledd individuell behandling. Det samma gäller KBT i grupp. Men ännu saknas således övertygande studier som visar att KBT och andra psykologiska behandlingar leder till arbetsåtergång vid psykisk ohälsa. Vad kan vara rimligare än att rehabilitering till arbetsåtergång förutsätter att rehabiliteringen inbegriper arbetsplatsen? Kuoppala och medarbetare (2) konkluderade på basen av en litteratur- genomgång av rehabilitering till arbetsåtergång vid hela spektrum av sjukskrivningsdiagnoser att multimodal medicinsk rehabilitering måste kompletteras med arbetslivsinrktad rehabiltering för att öka arbetsåtergången. I en av de mest övertygande studierna i vår genomgång fann Blonk och medarbetare (63) att s.k. labour experts1 * som fått en kort utbildning i kognitiva principer nådde signifikant bättre resultat med avseende på arbetsåtergång än KBT-terapeuter, vilkas behandlingsresultat i sin tur inte skilde sig från kontrollerna. och medarbetare (80) har utvecklat en metod för dialog mellan patienten och arbetsledaren kallad , Arbets- platsDialog för Arbetsåtergång. Metoden innebär att kuratorn i ett rehabiliteringsteam först intervjuar patient resp. arbetsledare var och en för sig och därefter de båda tillsammans, i syfte att åstadkomma bästa möjliga arbetsmiljö inför arbetsåtergången. Metoden har visats åstadkomma en förbättring av arbetsåtergången hos patienter med utmattningssyndrom jämfört med kontroller. Undersökningen är inte randomiserad, utan kontrollerna är de långtidssjukskrivna som avböjde att delta i studien, vilket kan vara en felkälla för den händelse de som väljer att delta också är de mest motiverade till arbetsåtergång. Metoden måste dock ses som lovande. Motivationens betydelse framgick också av en studie av van Oostrom och medarbetare (81), som visade att patienter med hög motivation att återgå i arbete verkligen återgick snabbare i arbete efter en arbetsplatsintervention än de som var omotiverade men fick samma intervention, som i sin tur inte skilde sig från kontroller. och medarbetare visade i en ännu opublicerad studie (79) att tillägg av en specialiserad coach från ett utomstående rehabiliteringsföretag till problemfokuserad gruppterapi inte minskade sjukskrivningstiden, i en randomiserad kontrollerad studie av patienter med utmattningssyndrom. Sammanfattningsvis finns viss evidens, om än inte entydig, för betydelsen av arbetslivsinriktad rehabilitering. Att ytterligare klar- lägga hur en sådan ska läggas upp för att fungera optimalt bedömer vi som en av de viktigaste forskningsfrågorna inom området. 1 I det nederländska sjukförsäkringssystemet gör dessa socionomutbildade experter bedöm- ningar av sjukförsäkringsfall och fungerar bl.a. som mellanhand mellan patienter, arbets- givare och försäkring, ungefär motsvarande de rehabkoordinatorer som finns på vissa håll i . 3.10Andra rehabiliteringsmetoder – aktuellt evidensläge Det är bara ett begränsat urval av de metoder som används vid stressrehabilitering som över huvud taget har undersökts i kontrol- lerade studier. Detta sammanhänger bl.a. med de stora logistiska, etiska och ekonomiska problemen i prövning av komplexa metoder där det inte finns någon självklar finansiär. Kostnaderna för en dubbelblind randomiserad studie som brukar behöva pågå är vanligen oöverkomliga för dem som praktiserar metoden. Forskningsanslag av den storleksordning som vanligen beviljas av de traditionella forskningsfinansiärerna är sällan till- räckliga, vilket är en delförklaring till de stora kunskapsluckorna inom området. Det är därför på sin plats att ge en kort redovisning av den evidens som finns för dessa metoder, även om de inte prövats med arbetsåtergång som effektkriterium. Det är framför allt metoder som syftar till livsstilsförändring eller stressreduktion som är aktuella. Fysisk aktivitet har sannolikt positiv effekt vid depression både för att förhindra depressionsepisoder och för att behandla sådana, såväl akut som på . Den fysiska träningen sker med fördel parallellt med sedvanlig behandling med mediciner och samtal. Även om många studier har metodologiska brister och det fortfarande finns få långtidsstudier, har fysisk träning vid lätt och måttlig depression visst, om än inte entydigt vetenskapligt stöd när det gäller akut behandling och som ett medel att minska risken för återfall. En preventiv effekt har beskrivits vid epidemiologiska studier och vid långtidsstudier med uppföljning upp till . Den vetenskapliga dokumentationen av hur fysisk aktivitet påverkar ångest är begränsad. En tillfällig nedgång i situations- ångest (state anxiety) efter fysisk aktivitet är väldokumenterad, medan dess inverkan på den mer långvariga och personlighets- relaterade ångesten (trait anxiety) är mer osäker. Fysisk aktivitet som alternativ eller komplement till andra behandlingsmetoder är bäst dokumenterad avseende panikångest och agorafobi, men kan troligen också ha effekt vid generaliserat ångestsyndrom. Olika former av fysisk aktivitet verkar ha samma effekt. Fysisk aktivitet är en viktig komponent i många stress- rehabiliteringsprogram. Vardagsrevidering är ett delvis arbetslivsinriktat rehabilterings- program utformat för personer med stressrelaterade problem som har sådana svårigheter att hantera sin vardag att de helt eller delvis hindras att arbeta. Programmet syftar till att ge klienten redskap att själv analysera och åtgärda problem i sin totala vardagssituation där arbetet är en del men hemsituationen och övriga aktiviteter är minst lika viktiga. Avsikten är att deltagare som genomgår pro- grammet Vardagsrevidering ska påbörja en förändringsprocess som främjar en varaktig ökning av arbetsförmågan. Grundtanken i Vardagsrevidering är att omstrukturering av livsstil och aktivitets- mönster i vardagen kan leda till en mer hälsosam och hanterlig balans mellan vardagens olika sysslor. I fokus för detta balans- tänkande är också de olika upplevelser aktiviteter ger upphov till. Ett balanserat mönster av vardagliga aktiviteter ska inte bara innebära måsten och plikter, utan även ge symboliska värden, såsom tillhörighet och identitetskänsla, och lustfyllda upplevelser. Programmet Vardagsrevidering innebär gruppträffar . Därutöver är ett centralt moment de hemuppgifter som regelbundet ges för att stärka deltagarnas kompetens i sin egen vardag. Programmet inkluderar även metoder såsom färdighetsträning/utförande av aktiviteter i grupp, tema- seminarier samt ett seminarium för anhöriga. Förändringar i var- dagen ska genomföras av klienterna själva, med stöd från övriga gruppdeltagare och -ledare (arbetsterapeuter). Med manualbaserade metoder får deltagarna hjälp att analysera struktur och upplevelser i det egna dagliga aktivitetsmönstret. De får hjälp att identifiera vad som behöver förändras och hur detta ska kunna göras. Programmet omfattar cirka men ska ses som en start på en förändringsprocess som kan förväntas ta betydligt . Vardagsrevidering är ursprungligen utformat för kvinnor med en lång sjukskrivningshistorik. I ett forskningsprojekt som genomförts i samverkan med och region och primärvården i har 42 långtidssjukskrivna kvinnor med stressrelaterad ohälsa genomgått programmet. Utfallet i denna grupp jämförs med en matchad kontrollgrupp som får traditionell handläggning vid Försäkrings- kassan. Primära utfallsvariabler är arbetsåtergång och sjuk- skrivningsgrad efter genomgången Vardagsrevidering. Analyserna pågår och beräknas kunna presenteras . Ett nytt projekt har påbörjats i tillsammans med sam- ordningsförbundet där arbetsterapeuter genomför pro- grammet Vardagsrevidering för kvinnor med psykisk ohälsa och/eller stressproblematik helt eller delvis sjukskrivna . Därmed riktas interventionen till en grupp kvinnor med en kortare sjukskrivning än i . Vardagsrevidering utgör i detta projekt ett alternativ i rehabiliteringskedjans tidiga faser där arbetsförmågan fortfarande prövas i förhållande till befintlig arbetsgivare. Effekten av projektet med avseende på arbetsåtergång utvärderas av . Störd sömn är ett vanligt symtom vid all psykisk ohälsa liksom vid många kroppsliga sjukdomar. Den störda sömnen är ett problem i sig som kan leda till onda cirklar med ökande symtom, framför allt trötthet, kognitiva problem och värk. SBU har sammanställt en evidensgenomgång av behandlingar för sömnbesvär (88). Profes- sionell hjälp för sömnbesvär inleds oftast med individuell råd- givning om sömnhygien som kan kompletteras med så kallad sömnskola, vanligen med kognitiv inriktning. Det finns måttligt stark vetenskaplig evidens för att kognitiv eller annan beteende- terapi minskar graden av sömnbesvär. På flera ställen i pågår f n försök med s.k. grön rehabili- tering eller trädgårdsrehabilitering (Nature Assisted Rehabili- tation) (89). Vistelse i naturen och arbete med trädgård har använts sedan mycket länge i läkande syfte, och det finns evidens för gynnsam effekt vid olika psykiatriska tillstånd, t.ex. schizofreni, demens och missbruk. Vid sammanställs f n data från långtidssjukskrivna patienter med utmattningssyndrom som genomgått trädgårdsrehabilitering. Avsikten är att kontrastera denna kohort med data från matchade kontroller hämtade ur databas. De preliminära resultaten i kohorten kan betecknas som lovande. Flyt-Rest, Flotation Restricted Att flyta i mörker i kroppsvarmt vatten vars lyftkraft förstärkts med magnesiumsulfat minskar hjärtfrekvens och muskelspänning och medför en stark känsla av avslappning. Tekniken har prövats med avseende på olika stressmått, och en metaanalys har visat jämförelsevis starka stresslindrande effekter (90).