sou · GZB315 · 2012-01-01 00:00:00 — En grupp som bör beaktas i större utsträckning är de kroniskt sjuka patienterna vilket naturligtvis också kan inkludera kvinnor drabbade av bröstcancer. Tidsperioden från känd avancerad sjukdom till död blir allt längre – vilket även gäller vissa grupper av kvinnor med bröstcancer. Denna grupp behöver sannolikt återkommande reha- biliteringsperioder för att orka med sitt vardagsliv som även inkluderar att orka med ett förvärvsarbete på hel- eller deltid. Detsamma gäller även botade cancerpatienter där boten medför bestående skador och funktionsinskränkningar (t.ex. cancer i huvud-halsområdet) och patienter med obotliga sjukdomar som har en väsentligt längre överlevnadstid . I och stora delar av landet har dessa patientgruppen svårighet att erhålla optimala rehabiliteringsinsatser ofta med motivering att rehabilitering kan beviljas först efter att alla aktiva cancerbehandlingar har avslutats. Med denna diskussion som grund inses behovet av väl fungerande rehabiliteringsenheter med optimal kompetens inom cancerrehabilitering. 6.12En optimal integrering av rehabiliteringskedjan i cancervården Vid cancersjukdom kan vårdprocessen vara utsträckt och involvera olika delar av vården vid medicinsk utredning, behandling och uppföljning. Även samhällsaktörer utanför sjukvården, så som till exempel Försäkringskassa, arbetsgivare, arbetsförmedling kom- munal service, sociala myndigheter, skola och barnomsorg är ofta aktuellt att involveras. Hur avgränsningen mellan dessa olika aktörer bör utvecklas och utvärderas mer utförligt än vad denna utredning haft möjlighet till. Alla arbetsplatser har inte tillgång till en optimal företagshälsovård för att kunna handha cancersjuka patienter och erfarenheten är att i många fall är arbetsgivaren inte intresserad av en diskussion om rehabilitering av en cancersjuk medarbetare, till stor del beroende på okunskap om de möjligheter som finns att återkomma till arbetet. Till detta ska läggas att cancersjukdomen i de absolut flesta fall ej är relaterat till arbetsplatsen vilket exempelvis sjukdomar i rörelseorganen i många fall är. Cancerpatienter kan därför vara i behov av extra stöd från sjukvården när det gäller aspekter runt återgång till arbete. Rehabilitering är aktuellt under hela vårdprocessen, från det patienten får sin diagnos och framåt, och involverar alla de delar av vården som patienten kommer i kontakt med. Ett praktiskt förslag som diskuteras i gruppen är följande: Bedömning av rehabiliteringsbehov bör rutinmässigt och åter- kommande ingå i alla cancerpatienters vård under hela vård- processen, vilket bör diskuteras redan vid första läkarbesöket men även kontinuerligt uppmärksammas vid alla kontakter. måste den privata innebörden av sjukdomen bejakas och patientens egna möjligheter att bidra till rehabiliteringsprocessen, t.ex. rök- stopp och aktiv gapträning efter botande strålbehandling av huvud- hals cancer. Fysisk aktivitet bör vara ett ledord i all rehabilitering för att öka möjligheten att bibehålla olika funktioner Patientens rehabiliteringsbehov och insatta rehabiliterings- åtgärder bör kontinuerligt dokumenteras i journalen under speciell rubrik Rehabilitering för att underlätta fortsatta åtgärder i vårdkedjan. En rehabiliteringsplan ska finnas redan under pågående behandling. För att öka möjligheterna med återgång till arbete bör också i vissa fall aktiva kontakter ske med arbetsgivaren om vad som kan göras på arbetsplatsen, inte minst då cancersjukdomen kan väcka många olika reaktioner på arbetsplatsen och det fortfarande saknas kunskap om vad de olika cancersjukdomarna kan medföra och fördomar om att en cancersjuk inte kan räknas med för . Vid cancer finns behov av flexibilitet och öppenhet vid återgång i arbete. Patienter som bedöms vara i behov av mer intensifierade och individualiserade rehabiliteringsinsatser bör hänvisas till specialist- team för vidare utredning och åtgärder Alla cancerpatienter (och närstående) bör erbjudas att delta i väletablerade informations- och stödprogram som ett led i rehabili- teringen, t.ex. Kom-i-gång-grupper eller Lära sig leva med cancer. Dessa kan dock inte ersätta tidigt insatta och individuellt utformade åtgärder. Med individuell behandlingsplan menar vi den planering och målsättning som patient och behandlare kommer överens om. Rehabiliteringsbehoven vid cancersjukdom ser ofta olika ut från patient till patient beroende på diagnos, behandling, ålder, resurser och arbets- och familjesituation. Det är därför viktigt att rehabili- teringen planeras och genomförs i nära samarbete med patient och närstående samt utgår från personens egna resurser. Patient och närstående behöver ibland stöd att se vad patienten själv kan göra för att fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt bli att gå igenom ett ofta långvarigt behandlingsförlopp. 6.13.1Tydliga mål och utfall Med tydliga mål och utfall menar vi att målen i rehabili- teringsplanen ska vara tydliga, mätbara och följas upp regelbundet i dialog med patienten. Målen ska bygga på en noggrann kartlägg- ning av den enskilda patientens rehabiliteringsbehov. Det är viktigt att vara uppmärksam på att patientens behov kan ändra sig genom sjukdomsförloppet. Bedömning av rehabiliteringsbehov bör därför göras vid alla brytpunkter såsom vid diagnos samt vid start och avslutning av olika behandlingar. Utfallet av rehabiliteringsinsatsen ska vara möjligt att bedöma eller mäta i relation till de uppställda målen. Med tidsbegränsad process menar vi att rehabiliteringsprocessen i anslutning till de i den aktuella rehabiliteringsplanen uppställda målen ska ha en för patient och behandlare tydlig slutpunkt. I ett längre perspektiv måste vi skapa en bättre kunskap för underlag för utveckling av interventioner och erhålla resultat som även ska användas för utbildning av personal inom sjukvård, Försäkringskassa och arbetsgivare. Bilaga 1: Litteraturgenomgång – kontrollerade interventionsstudier cancerrehabilitering Bilaga 2: Lungcancerformulär rehabiliteringsbehov Bilaga 3: Kvalitetsindikatorer Litteraturgenomgång av randomiserade rehabiliteringsstudier inom cancerområdet Litteratursökningen avseende rehabiliteringsstudier inom cancer- området genomfördes i samarbete med , informatiker vid KI. Sökning gjordes i databaserna . Dessa databaser överlappar varandra till en del, dvs samma tidskriftsartiklar indexeras för dessa databaser och återfinns då i sökresultatet från respektive databas. Efter diskussion och bedömning av olika sökresultat bestämdes följande: sökningen sker med hjälp av termer från de valda databasernas kontrollerade vokabulär (thesauri). EXP (explode) betyder att sökningen inkluderar den termens underordnade termer. sökresultaten begränsades till vuxna, till randomiserade studie, till artiklar skrivna på engelska sökresultatet importerades till referenshanteringsprogram för att bl.a. kunna exkludera dubbletter Sökning i via OvidSP: 1.exp neoplasms/rh 2.exp neoplasms/ and exp rehabilitation/ 3.exp neoplasms/ and rh.fs. 4.1 or 2 or 3 5.limit 4 to (english language and humans and all adult (19 plus years) and randomized controlled trial) rh = rehabilitation som aspektord Sökning i PsycInfo via OvidSP: 1.exp neoplasms/ and exp rehabilitation/ 2.limit 1 to (human and english language and 2000 treatment outcome/randomized clinical trial and 300 adulthood ) #1 'neoplasm'/exp AND 'rehabilitation'/exp #2 'neoplasm'/exp/dm_rh #3 #1 OR #2 AND [randomized controlled trial]/lim AND ([adult]/lim OR [aged]/lim) AND [humans]/lim AND [english]/lim AND []/lim När dubbletter filtrerats bort i EndNote, resulterade sökningarna i , PsychInfo och i totalt 621 träffar. Abstracten till dessa 621 artiklar är granskade av avseende population, rehabiliteringsintervention, outcome och en bedömning om artikeln ska granskas i nästa steg. De abstract där MB gjort bedömningen att de bör gå vidare för närmare granskning samt de abstract där MB varit tveksam eller där det funnits otillräcklig information bedömdes av ytterligare en person (). Samtliga artiklar där en eller båda bedömarna, utifrån abstrakten, ansett att artikeln bör ingå alternativt granskas närmare innan beslut fattas beställdes (n=216). Efter diskussioner med och bestämde vi att selektera studier där populationen utgjordes av patienter med kurativ sjukdom och med undersökningsgrupper som utgjordes av 20 eller fler personer (n=151). Med anledning av att 2009 publicerat en review, Rehabilitation of breast cancer patients, beslöt vi att selektera studier som uppfyllde de tidigare nämnda kriterierna samt där studiepopulationen, åtminstone delvis, utgjordes av patienter med andra diagnoser än bröstcancer. I 64 av de ovanstående 151 artiklarna var studiepopulationen enbart patienter med bröstcancer, dessutom var 13 artiklar dubbletter (n=74). Av de 74 artiklarna där studiepopulationen inte enbart utgjordes av patienter med bröstcancer visade det sig att 27 artiklar även inkluderade patienter med metastaserande sjukdom samt 3 dubbletter (n=44). Ytterligare 5 studier visade sig vara dubbletter och i tabellen nedan är de 39 kvarvarande artiklarna listade. Trettiofem artiklar är publicerade . Tjugotvå artiklar beskriver rehabiliteringsinterventioner riktade till patienter med en specifik diagnos eller patienter inom en diagnosgrupp med 11 artiklar om patienter med prostatacancer. De övriga (n=17) beskriver rehabiliteringsinterventioner där popula- tion består av patienter med blandade diagnoser. Variationen i de 39 studierna i vad man försökt påverka (primär endpoint) är stor, från global livskvalitet till antal blodtransfusioner. I en studie (fanns sjukskrivning med som en variabel, dock inte som primär endpoint. Ungefär hälften av studierna beskriver inter- ventioner som sätts in under pågående behandling. Genom- snittsåldern var i 17 studier, 60–i åtta studier och 64–i 14 studier. Interventionerna innehöll fysisk aktivitet (träning, uppmuntran till träning), information eller utbildning, medicinering, träning i avspänning/avslappning, kognitiv träning med eller utan fysisk träning, motiverande samtal, massage, musikterapi och interventioner med flera olika komponenter. Sammanfattningsvis finns inget vetenskapligt stöd i de publicerade, randomiserade studier med undersökningsgrupper på = 20 personer för någon enskild rehabiliteringsåtgärd för att främja återgång till arbete. , P., P. , et al. (2009). chemotherapy-induced anorexia, nausea, and (information leaflet and emesis through a structured nursing intervention: a mean age50/53 ys cluster-randomized multicenter trial. Care in Cancer 17(12):1543-52. Galvao, D. R. Taaffe, et al. (2010). "Combined resistance and aerobic exercise programreverses muscle loss in men undergoing androgen suppression therapy for prostate cancer withoutbone metastases: a randomized controlled Journalof Clinical Oncology 28(2):340-7. K., J.Wenzel, et al. "Impact of a Breast,prostate and 138/620 gave walking intervention on cardiorespiratoryfitness, self-reported physical function, and pain in mean age60 ys, patients undergoing treatment for solid tumors." Cancer 115(20): 4874-84. , L., M. , et al. (2009). "Effect of a Breast, bowel, other multimodal high intensity exercise intervention in cancer patientsundergoing chemotherapy: mean age 47 ys, randomised controlled trial. "BMJ 339:b3410. Lauwick, S.,D. J.Kim, et al. (2009). walking capacity as anoutcome measure of mean age60 ys, laparoscopicprostatectomy: the effectof lidocaine British Journalof Anaesthesia 103(2): Morey, M. C.,D. C. Snyder,et al. (2009). Breast-,prostate- and of home-based diet and exercise on functional outcomes among older, overweight long-term At least 5 ys after mean age 73 ys, cancer survivors: RENEW: arandomized "JAMA 301(18):1883-91. M., I. (2009). Breast,heamatological, effectson cancer survivors' quality of life of physical training versus physical training urogenital, lung, colon mean age49 ys, combined with cognitive-behavioral therapy: resultsfroma randomized trial." = 3 months after in Cancer 17(6): 653-63. McNeely, M.L., M. B. Parliament, et al. (2008). Oral/oropharynx, "Effectof exercise onupper extremity pain and larynx/hypopharynx, dysfunction in head and neck cancer survivors: a thyroid, parotid, mean age 52 ys, randomized controlled trial. "Cancer 113(1):214- After surgery (2-180 M., E. , et al. (2008). Breast,heamatological, "Improved physical fitnessofcancer survivors: a (oxygene uptake, randomised controlled trial comparing physical urogenital, lung, colon mean age49 ys, training with physical and cognitive-behavioural ActaOncologica 47(5): 825-34. = 3 months after A., S. K. Coon, et al. (2008). of exercise in combination with epoetin alfaduring high-dose chemotherapy and autologous peripheral mean age55 ys, blood stemcell transplantation for multiple Oncology Nursing Forum35(3):E53- Poppelreuter, M., J.Weis, et al. (2008). PC-training 1hour/4 "Rehabilitation of therapy-related cognitive times/week during 3-5 deficits in patients afterhematopoietic stemcell mean age43 ys, 41(1):79-90. After treatment (mean Krischer, M. M., P. Xu, et al. (2007). Breast,prostate, lung, administered stress management training in head and neck, management (video and patients undergoing radiotherapy." mean age61 ys, Clinical Oncology25(29):4657-62. W., E.C. Clipp, et al. (2007). "outcomes of the FRESH START (activity, fruit trial: a sequentially tailored, diet and exercise Within 9 months of mean age57 ys, and fat intake) mailed print intervention among breast and prostate cancer survivors. Oncology 25(19):2709-18. Filocamo, M.T.,V. Li , et al. (2007). "Pharmacologic treatment in postprostatectomy 4 weeks after surgery mean age65 ys, treatment (duloxetine) stressurinary incontinence." 51(6):1559-64. , J. A.,K. S. Lyons, etal. (2007). Breast cancer and other "Motivational interviewing to increasephysical After treatment (mean activity in long-termcancer survivors: a mean age55-60 ys, randomized controlled trial. 56(1):18-27. Norager, C. B., M. B. ,et al. (2006). of darbepoetin alfa on physical function in patients undergoing surgery for colorectal cancer. (before and after mean age63/65 ys, randomized, double-blind,placebo-controlled Oncology 71(3-4): 212-20. Carmack , C. L., C. Demoor, et al. (2006). Group meetings (apx 20 "Activefor Life After Cancer: a randomized trial After treatment (mean mean age69 ys, examining a lifestyle physical activity programfor prostate cancer patients. 15(10): 847-62. Barclay, J., J.Vestey, et al.(2006). symptoms of lymphoedema: is there a role for aroma oils during 3-6 mean age 60/61 ys, Nursing 10(2):140-9. L., E. Skovlund, et al. (2005). Breast,gynaecological, "Effectivenessof physical activity on cardiorespiratory fitness and health-related quality After treatment (1 mean age38/39 ys, of life in young and middle-aged cancerpatients shortly after chemotherapy." Oncology 23(10):2378-88. M., , et al. (2004). randomized, controlled trial of aerobic exercise for mean age68 ys, walking 3 days/week external beamradiotherapy for localized prostate Cancer 101(3):550-7. Stiegelis, H. E., M. Hagedoorn, et al. (2004). Breast,prostate, Head impact of an informational self-management and neck, cervix intervention on the association between control After treatment (2 mean age61 ys, and illnessuncertainty beforeand psychological distress after radiotherapy. 13(4):248-59. , N.J., L. B. ,et al. (2004). effects of concrete objective information and and neck, lung (audiotape, summaries, relaxation onmaintaining usual activity during mean age55 ys, radiation therapy." 31(2): E39-45. Cassileth, B. R., A. J. Vickers, et al. (2003). "Music therapy for mood disturbance during mean age 51/53 ys, transplantation: a randomized controlled trial." Cancer 98(12):2723-9. J., R. D. , et al. (2003). exercise in men receiving androgen deprivation men age68 ys, therapy for prostate cancer." Oncology21(9): 1653-9. L., A. Molassiotis, et al.(2003). effectof progressive muscle relaxation training on anxiety and quality of life after stoma surgery in mean age 56/60 ys, colorectal cancer patients. 12(3):254-66. B., C. D. Meade,et al. (2002). Breast, lung,ovarian, "Efficacy and costs of two forms of stress lymphoma, colon, management training for cancer patients mean age56 ys, Oncology20(12):2851-62. Wall, L. (2000). "Changes in hopeand power in lung cancer patients who exercise." ScienceQuarterly 13(3):234-42. , et al. (1994). Breast, ovarial, other follow-up of the 'Starting Again'group rehabilitation programme forcancer patients." mean age52/53 ys, (information, physical 30A(12): 1744-51. training, coping) period of 1 year. Faller, H., G. F. , et al. (2009). of education for gastric cancer patients:A controlled prospective trial comparing interactive mean age 61 ys, lecture-based programs." Counseling 76(1):91-98. Gehring, K., M. M. Sitskoorn, et al. (2009). "Cognitive rehabilitation in patients with gliomas: a randomized, controlled trial." After treatment (at mean age 42/44 ys, Oncology 27(22):3712-3722. least 6 months of Dangsuwan, P. and T. Manchana(2010). transfusion reduction with intravenousiron in mean age 50/53 ys, Gynecologic Oncology116(3): J., R. D. , et al. (2009). "Randomized controlled trial of resistance or mean age 66 ys, aerobic exercise in men receiving radiation therapy for prostate cancer." 27(3):344-351. Overgard, M., A. Angelsen, et al. (2008). mean age 60/62 ys, Radical Prostatectomy?. European Urology 54(2):438-448. Incrocci, L., C. Slagter, et al. (2006). randomized, double-blind,placebo-controlled, After treatment (at mean age69 ys, cross-over study to assess the efficacy of tadalafil least 12 months after (Cialis(registered trademark)) in the treatment of erectile dysfunction following three-dimensional Oncology BiologyPhysics66(2): 439-444. Penedo, F. J., I. Molton, et (2006). randomized clinical trial ofgroup-based cognitive- mean age 65 ys, behavioral stress management in localized prostate cancer:Development of stress management skills improves quality of life and benefit finding." (3):261-270. Filocamo, M. T., V. Li , et al. (2005). "Effectivenessof early pelvicfloorrehabilitation mean age 65 ys, treatment for post-prostatectomy incontinence." European Urology48(5):734-738. Iconomou, G.,A. Koutras, etal. (2003). , breast, colorectal, recombinanthuman erythropoietin on quality of life in cancer patients receiving chemotherapy: primary, kidney, mean age61/63 ys, times/week during 12 Results of arandomized, controlled trial. of Pain and SymptomManagement 25(6): "Which patientswill benefit frompsychosocial intervention after cystectomy rehabilitation (?) forbladder cancer?" mean age 66 ys, 80(1):50-57. JoyceDavison, B. and L.F.Degner (1997). "Empowerment of men newlydiagnosed with Newly diagnosed (1-13 mean age66/70 ys, prostate cancer." CancerNursing 20(3):187-196. Bedömning och sjukskrivning av patienter med lungcancer Prelinärt förslag från arbetsgrupp för Nationella riktlinjer – vård av lungcancerpatienter 2010 (och ) ICD 10: C34.0-34.3 Symtom, prognos och En fjärdedel av patienterna med nydiagnostiserad lungcancer har en lokaliserad sjukdom. Behandlingen består av kirurgi där oftast en lunglob, eller mer ovanligt ena lungan, Majoriteten av dessa patienter behandlas med cellgifter efteråt för att minska risken för återfall. Medelåldern vid insjuknandet är . hosta, blodhosta, bröstsmärta, ökad andfåddhet. andel tumörer upptäcks dock av en slump i samband med Cirka en femtedel av patienterna med lokaliserad lungcancer är medicinskt inoperabla på grund av dålig lungfunktion eller hjärt-kärl sjukdom. behandlas oftast med strålbehandling i en , beroende på behandlingsteknik. Drygt hälften av patienterna med lokaliserad lungcancer blir botade från sin sjukdom. Operationen är ett relativt stort ingrepp med trötthet, smärta i bröstkorgen och nedsatt funktion i efterförloppet beroende på omfattningen av ingreppet och lungfunktionen före Komplikationer med sårinfektion och cellgiftsbehandlingen förekommer trötthet och ökad Efter operation med okomplicerat förlopp (utan tilläggsbehandling): . tilläggsbehandling med cellgift: . patienter kan utveckla en långvarit smärttillstånd. Sjukskrivning är alltid motiverad efter en operation i minst 8 Bedöm arbetsanpassning och deltidssjukskrivning individuellt efter arbetssituationen. Under cellgiftsbehandling är sjukskrivning under själva I undantagsfall finns arbetsförmåga (under 1–) mellan behandlingarna. Arbetsanpassning och deltidsarbete kan vara aktuellt. Behov av tidiga insatser. Anpassning av arbetsuppgifter är ofta aktuellt, särskilt för patienter med tyngre fysiskt arbete. Efter behandlingen följs patienten av För patienter med god funktionsnivå utan tecken till återfall finns inte motiv för fortsatt sjukskrivning. Lungcancer, lokalt avancerad ICD 10: C34.9 Symtom, prognos och Vid diagnos har cirka en tredjedel av patienter med lungcancer lokalt avancerad sjukdom. tumören växer in i centrala strukturer mellan lungorna och/eller är spridd till lymfkörtlar i brösthålan. lokala symptom i form av hosta, blodhosta, bröstsmärta och ökad andfåddhet kan generella symtom finnas med trötthet, viktsnedgång och feber. en kombination med cellgifter och strålbehandling för patienter med hyggligt allmäntillstånd. Behandlingslängden varierar beroende på tumörens celltyp, cellgifter i 3–6 månader kombinerat med strålbehandling i 4–som oftast ges . påverkat allmäntillstånd och/eller stor tumörbörda ges oftast behandling med enbart cellgifter eller en kortare serie med lindrande strålbehandling. för denna patientgrupp är dålig, men upp till en femtedel kan bli långtidsöverlevande/ botade. Sjukdomen i sig ger ofta en del symptom. cellgiftsbehandlingen förekommer trötthet och infektions- Under och efter strålbehandlingen uppkommer ofta inflammation i matstrupen med sväljningssvårigheter och ökad hosta. Viss lungfunktionsnedsättning får man räkna med som resttillstånd. Bedömd tid för återvunnen Det föreligger en stor individuell variation i återhämtnings För patienter som haft en god effekt av behandlingen kan man ofta se en förbättring och stabilisering av hälsotillståndet 3 månader efter avslutad behandling. patienter som ej svarat på behandlingen kan ytterligare behandling bli aktuellt, se spridd sjukdom. Sjukskrivning är alltid motiverat . Hos en mindre andel av patienterna kan arbetsförmåga återkomma från 3 månader efter behandlingen, ofta på Behov av tidiga insatser. En tidig dialog med patienten om sjukskrivningen Kontakt med arbetsplats och arbetsgivare angående situationen underlättar patientens återgång i Anpassning av arbetsuppgifterna är ofta aktuell. Patienten har alltid fortsatt kontakt med sjukvården för ICD 10: C34.9 Symtom, prognos och Knappt hälften av nydiagnostiserade patienter har spridd lungcancer vid diagnos, och en andel av patienterna med lokaliserad och lokalt avancerad lungcancer utvecklar en Behandlingen består oftast av cellgifter i 3–6 månader. Lindrande strålbehandling mot tumören och/eller metastaser är vanligt. symptomlindrande behandling krävs. Prognosen är dålig och Tillståndet ger funktionsnedsättning och olika typer av symptom. Cellgiftsbehandlingen ger trötthet och Bedömd tid för återvunnen Många patienter förbättras något efter behandling men majoriteten har kvar funktionsnedsättning, för att sedan Sjukskrivning är alltid motiverad. Enstaka patienter kan återfå viss arbetsförmåga under en Behov av tidiga insatser. En tidig dialog med patienten angående arbetsplats och arbetsgivare angående situationen underlättar patientens eventuella återgång i arbete. Anpassning av arbetsuppgifterna kan vara aktuellt. Patienten har alltid fortsatt kontakt med sjukvården för Kvalitetsindikatorer för rehabiliteringsprogram/motsvarande Maximalt 35 poäng samt fem + , om internatform bedöms den servicen separat Ansvariga (max 6 poäng, min 0): 0.Ingen ansvarig för verksamheten finns angiven