sou · H0B317 · 2012-05-02 00:00:00 — Det som varit avgörande för vårt ställningstagande är främst att det bevisligen finns svåra sjukdoms- tillstånd där ECT har visat sig vara mycket effektiv för att häva tillståndet och att det vore olyckligt om en sådan insats skulle kunna hindras av en patient som är så allvarligt psykiskt sjuk att han eller hon inte kan se till sitt eget bästa eller värdera situationen på ett objektivt sätt. Flera ärenden som rör behandling med ECT har uppmärksam- mats i tillsynsverksamhet – både genom enskilda klagomål och genom s.k. lex anmäl- ningar (). Patienter klagade bl.a. på att de fått omfattande och bestående minnesstörningar i samband med behandlingen. har mot den bakgrun- den inlett ett nationellt projekt för tillsyn av behand- ling med ECT. Mot bakgrund av behandlingsinsatsens särskilda karaktär anser vi att det finns behov av att särskilt följa upp och granska denna insats, bl.a. för att kunna se om den används i enlighet med de nationella riktlinjerna på området. Det nämnda tillsynsprojekt som har tagit initiativ till har förutsättningar att kunna möta det behovet. Enligt nuvarande bestämmelser i får en patient kortvarigt spännas fast med bälte eller liknande anordning om det finns en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig själv eller någon annan, s.k. fastspänning med bälte (19 §). Fastspänning inne- bär vanligen att patienten spänns fast i en säng med hjälp av en fixeringsanordning. Vi har erfarit att även andra typer av anordningar för att helt eller delvis inskränka en patientens fysiska rörelseförmåga har kom- mit till användning i den psykiatriska tvångsvården. Ett exempel på det är användandet av s.k. mobila bälten. Ett mobilt bälte är en form av midjebälte som möjliggör att patientens armar och ben kan Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård låsas fast med hjälp av remmar som är förbundna med bältet. Ut- formningen av bältet tillåter att patienten kan röra sina armar och ben något lite men hindrar honom eller henne från att t.ex. kunna utdela slag eller sparkar med full kraft. Vid användning av mobilt bälte är patienten vanligen inte fastspänd i en säng. Det finns också exempel på att skyddshjälmar (som patienten inte själv kan ta av) har använts för att förhindra att patienten själv tillfogar sig allvarlig skallskada (patienten springer avsiktligt in i en vägg med huvudet före). På visst håll har också särskilda handskar, s.k. tvångshandskar, använts i vården av patienter med självskadebeteende. Den som bär sådana handskar kan inte greppa runt mindre saker och förhindras därmed också från att tillfoga sig skador genom att t.ex. skära sig med något vasst föremål. Genom tillsynsenhet har vi tagit del av ett antal ärenden där mobila bälten, skyddshjälmar och tvångshandskar har kommit till användning inte enbart vid omedelbar fara och kort- varigt utan också mer rutinmässigt och långvarigt i vården av mycket svårt sjuka patienter. I samtliga ärenden har patienten haft mycket djupgående psy- kiska störningar eller sjukdomstillstånd. Det framgår att störningen har gett upphov till beteenden som varit svårt att hantera utan de vidtagna åtgärderna. Det har t.ex. handlat om avskiljning för patienter med synnerligen grav aggressivitet. I vården av yngre kvinnor med självskadebeteende har, som nämnts, tvångs- handskar kommit till användning. Det har också varit fråga om ett återkommande utnyttjandet av olika former av s.k. mobila bälten för patienter som vid upprepade tillfällen tagit till fysiskt våld mot andra eller försökt att skada sig själva allvarligt. Vid sin tillsyn av dessa ärenden har å ena sidan konstaterat att tvångs- åtgärden, såsom den kommit att användas, saknar lagstöd, å andra sidan att situationen varit så besvärlig att myndigheten bedömer att den inte har kunnat ut på ett för patienten mindre ingripande sätt. Dessa ärenden har utmynnat i att har uppmanat vårdgivaren att fortlöpande ändå överväga om inte mindre ingri- pande åtgärder är tillräckliga samt att löpande hålla underrättad om hur ärendet med patienten fortskrider. Vi har uppmärksammats på att det i sjukvårds- område pågår ett arbete med att generellt föra in mobila bälten enligt den s.k. Bergenmodellen på vårdinrättningar för psykiatrisk tvångsvård. Av beskrivningar av modellen framgår att den syftar till att tydliggöra värdet av att utveckla en genom- Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård gripande våldsförebyggande kultur på vårdavdelningar. Ett gott bemötande och goda relationer mellan personal och patienter ska genomsyra vardagsvården såväl som konfliktsituationer och tvångs- åtgärder. I modellen ingår att mobila bälten används i hastigt upp- komna farliga situationer på en vårdinrättning. Dock betonas särskilt att bältesanvändningen inte förekommer skild från övriga beståndsdelar i arbetsmodellen och att användningen av mobila bälten bara är en mindre del av den. Enligt de riktlinjer som lämnats för användandet i ska inte mobilt bälte användas vid transport eller förflyttningar av en patient. Det främsta skälet till det uppges vara att en användning i dessa situatio- ner är förenat med stor olycksrisk. Vid förflyttning kan patienten lätt snubbla och han eller hon kan då inte använda sina armar för att lindra fallet eller ta emot sig. Bergenmodellen bygger på att personalen tränas att kunna hantera olika typer av risksituationer. Mobila bälten används i detta arbete närmast som ett alternativ till fysisk fasthållning av patien- ten, dock finns en viss tröskel mellan fasthållning och mobil bältes- användning. Det måste vidare vara fråga om en akut farlig situation. Vid en aktuell risksituation så finns det tydliga rutiner för vem i personalen som gör vad. Personal som har i uppgift att hålla fast en patient har aldrig uppdrag att tala med patienten och att leda personalens insatser. Patienten hålls fast mot golvet i ett sidoläge (ej på mage eftersom det bl.a. kan utgöra en kvävningsrisk för patienten), varefter det mobila bältet sätts på. Patienten stannar kvar på platsen, ofta med en filt över sig, till dess han eller hon har lugnat ner sig. Det kan som allra längst handla om en tidslängd upp emot men vanligtvis är tiden avsevärt kortare. Såvitt gäller exponeringen av patienten han eller hon kvarstannar på golvet, så ingår i modellen att man försöker minska expone- ringen så mycket som möjligt genom att medpatienter uppmanas att gå in på sina rum. Den erfarenhet som vunnits är att medpatienterna är mycket lojala mot vårdpersonalen i dessa situa- tioner och att de så gott som utan undantag brukar åtfölja upp- maningar från vårdpersonalen att lämna platsen. Även vårdpersonal som inte är direkt inblandad uppmanas att hålla sig borta från platsen. Om en läkare bedömer att patientens tillstånd kräver en något längre fastspänning fattas beslut om att patienten ska läggas i s.k. sängbälte. En bältessäng rullas då fram till platsen där patienten med mobila bälten hålls av personal. Patienten hjälps upp på fötter med mobila bältet på, varefter han eller hon får lägga sig på bältes- Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Därefter övergår fastspänningen från det mobila bältet till det sängfasta bältet (det finns dock mobila bälten som också kan användas för fixering av patienten i en säng). Förespråkare för modellen menar att ett viktigt argument för mobila bälten är att det bidrar till en ökad säkerhet eftersom det är svårt att fysiskt hålla fast en person som är kraftigt aggressiv. Utan det mobila bältet finns risk att man tappar kontrollen över patien- ten. Andra fördelar som pekas på är att kliniska erfarenheter visar att det blir lugnare med mobila bälten. Med användande av mobila bälten blir dessutom övergången till sängbältning enklare. Utan mobila bälten måste oftast patienten lyftas upp i sängen där bält- ning ska ske. Många patienter upplever det som extra påfrestande att förlora markkontakt. Den påfrestningen uppkommer inte med mobila bälten eftersom patienten i det fallet får hjälp av personalen att resa sig upp med det mobila bältet på. För ett ingripande med mobila bälten åtgår det fem personer. Två personer som tar tag i patienten och får ner honom eller henne på golvet, en tredje person som håller fast benen, en fjärde som överblickar och en femte som leder vårdpersonalens åtgärder. I fråga om nackdelar med modellen har bl.a. pekats på att patien- ten, när han eller hon befinner sig på golvet med det mobila bältet på, är i viss mån exponerad för medpatienter och för vårdpersonal som inte är direkt inblandad i den akuta åtgärden. Införandet av mobila bälten i sjukvårdsområde har, som tidigare nämnts, pågått . Någon egentlig samlad utvärdering av vilka effekter som införandet har gett har emellertid ännu inte gjorts. Man har inte heller gjort någon uppföljning av patienternas egna erfarenheter av införandet av mobila bälten enligt den s.k. Bergenmodellen. I detta sammanhang bör nämnas att upprättat en särskild promemoria som behandlar frågan om använ- dandet av mobila bälten inom den psykiatriska tvångsvården kan anses förenligt med nu gällande lagstiftning.18 Enligt Socialstyrel- sens mening ger inte nuvarande lagstiftning och förarbetsuttalan- den stöd för att ett sådant användande är tillåtet. har även ett meddelandeblad med samma slutsats utfärdats av (8-2011). 18 , dnr 3.2-1318/2011. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård 7.6.7Våra överväganden och förslag Vårt förslag: En patient får kortvarigt spännas fast i bälte om det finns en omedelbar fara för att han eller hon allvarligt kan kom- ma att skada sig själv eller någon annan om inte åtgärden vidtas. Fastspänning i bälte kan förekomma antingen som fastspänning i säng eller som fastspänning i mobilt bälte. Användning av mobilt bälte får endast tillgripas som ett alternativ till fysisk fasthåll- ning av patienten och får inte pågå . Om det finns behov av fortsatt fastspänning av patienten därefter ska den övergå till fastspänning i säng. Vårdpersonal ska vara oavbrutet närvarande under hela den tid då patienten hålls fast- spänd. Ett beslut om fastspänning i bälte får gälla i högst . Om det därefter finns synnerliga skäl får ett nytt beslut om fastspänning fattas och avse en bestämd . Social- styrelsen ska utan dröjsmål underrättas om en patient spänns fast i bälte än . Kortare avbrott, t.ex. för toalettbesök, i en fastspänning ska inte inne- bära att en ny tidsfrist för åtgärden börjar löpa. Regler för fastspänning ges i 19 § LPT. Av 8 § LRV framgår att 19 § LPT är tillämplig även vid sluten rättspsykiatrisk vård. Bestäm- melsen har följande lydelse: Om det finns en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig själv eller någon annan, får patienten kortvarigt spännas fast med bälte eller annan liknande anordning. – Vårdpersonal ska vara närva- rande patienten hålls fastspänd. – Om det finns synner- liga skäl, får beslutas att patienten ska hållas fastspänd längre än som anges i första stycket. – Chefsöverläkaren beslutar om fastspänning. ska utan dröjsmål underrättas om beslut enligt andra stycket. Vi anser att den nuvarande lagtextens utformning, där det anges att, förutom fastspänning i bälte, även annan liknande anordning får användas, har bidragit till att det uppkommit en oklarhet i vården om hur och med vilka hjälpmedel en patient får spännas fast. För att tydligare göra klart på vilket sätt en persons rörelsefrihet får begränsas föreslår vi att bestämmelsen ges en annan lydelse och att begreppet annan liknande anordning utmönstras ur lagtexten. I lagen bör endast begreppet fastspänning i bälte förekomma. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård En användning av mobilt bälte på det sätt som Bergenmodellen förespråkar, dvs. en användning som närmast är att se som ett alternativ till att fysiskt hålla fast en patient, bör enligt vår mening kunna tillåtas. I förhållande till en traditionell fastspänning i säng förefaller användningen av det mobila bältet vara mindre påfrestan- de för patienten. Enligt vår uppfattning är också metoden ägnad att bidra till en högre säkerhet för såväl patienten själv (man undviker bl.a. kvävningsrisk genom att patienten inte behöver hållas fast kvar på mage mot golvet) som för vårdpersonal och medpatienter. En förutsättning för att även kunna tillåta mobila bälten vid sidan av fastspänning i säng är dock att tillämpningen stannar vid det redovisade användningssättet. Tiden för användning av ett mobilt bälte ska därför begränsas till högst . Eftersom använ- dandet av mobilt bälte, på det sätt som redogjorts för, endast är en av flera beståndsdelar i en sammanhängande arbetsmetodik, bör det vara ett krav att mobilt bälte endast får användas av personal som har fått särskild utbildning om denna metod. Det bör uppdras åt att utfärda närmare föreskrifter för en sådan ut- bildning. I de undantagsfall ett mobilt bälte oundgängligen behöver använ- das för andra ändamål än som alternativ till kortvarig fysisk fast- hållning, ska frågan om en sådan användning kan tillåtas prövas av den särskilda som vi föreslår ska inrättas på området, se avsnitt 7.6.9. Med undantag för begreppet annan liknande anordning ska innehållet i den nuvarande bestämmelsen om fastspänning i bälte finnas kvar även i en ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård. Detta innebär, förutom vad som nämnts ovan, att det är chefsöverläkaren som beslutar om fastspänning och att vårdpersonal oavbrutet ska vara närvarande under hela den tid patienten hålls fastspänd. Vidare ska det krävas synnerliga skäl om patienten ska hållas fastspänd och att i ett sådant fall utan dröjsmål underrättas om beslutet. Nuvarande tidsgräns anges genom föreskrifter av (SOSFS 2000:12, bilaga 3). Vi anser att tidsgränsen är av sådan dignitet att den bör framgå av lag. Vi har slutligen erfarit att det förekommer att patienten själv ber om att få läggas i bälte för att kunna komma till ro (ångestlindring). Det kan t.ex. handla om situationer där en person ständigt hör inre röster som uppmanar honom eller henne att skada sig själv eller beröva sig livet. Det kan också röra sig om en patient med ett själv- Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård destruktivt beteende som vill läggas i bälte för att fysiskt beröva sig möjligheten att skada sig själv. I de fall patienten själv ber om att få läggas i bälte, s.k. frivillig fastspänning med bälte kan det i de flesta fall rimligen inte anses föreligga en sådan hastigt uppkommen farlig situation som , och även fortsättningsvis, krävs för att en sådan åtgärd ska få vidtas. De rättsliga förutsättningarna för denna form av bältesläggning har varit föremål för Justitieombuds- mannens granskning och uttalande i ett initiativärende rörande saken.19 Enligt JO:s mening, som sammanfaller med Socialstyrel- sens framförda yttrande till ombudsmannen i ärendet, är fastspän- ning till sin natur en sådan åtgärd som av rättssäkerhetsskäl inte ska tillämpas inom psykiatrin annat än när det finns direkt lagstöd för det. Vid fastspänning som sker på patientens vilja frångår man, enligt JO, den grundläggande förutsättningen för en tvångsåtgärd som avses i RF och LPT, nämligen att initiativet till en sådan åtgärd tas av det allmänna. Vi ställer oss bakom den bedömningen. Någon vidare reglering av denna sak är inte nödvändig. Vårt förslag: En patient ska kunna avskiljas inte bara när han eller hon genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna utan också när det är nödvändigt av hänsyn till patientens egen vård. får en patient avskiljas från övriga patienter endast om han eller hon genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvarar vården av de andra patienterna. Vi har erfarit att det också finns behov i verksamheten av att kunna avskilja en patient i de fall hans eller hennes psykiska tillstånd är sådant att det kräver en kortare tids vistelse i en miljö av stillhet, skild från övriga patienter. Ett typexempel på en sådan situation är när en svårt manisk patient behöver ha begränsning av yttre stimuli för att på det sättet ges förutsättningar för att kunna varva ner. En avskiljning för det ändamålet är till gagn för patientens vård. Det är viktigt att det utvidgade tillämpningsområdet inte använts för andra situa- tioner än de som vi nu har redogjort för. Ett beslut om avskiljning ska för övrigt alltid föregås av att man noga prövar om det inte är 19 JO:s ämbetsberättelse 2008/09:JO1, Dnr 3236-2006. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård möjlighet att med personalinsatser eller på något annat sätt som är mindre ingripande för patienten, uppnå det syfte som åtgärden med avskiljning är tänkt att fylla. 7.6.9Inrättandet av ett särskilt dispensförfarande för frågor om tillåtande av vissa tvångsmedel m.m. Vårt förslag: Ett dispensförfarande ska inrättas för att hantera och få en rättslig kontroll över vissa extraordinära tvångsåtgär- der som undantagsvis kan vara nödvändiga att vidtaga inom den slutna psykiatriska tvångsvården mot ett fåtal patienter som har ett mycket extremt och svårhanterligt beteende. Dispens ska kunna lämnas av en nyinrättad . Nämnden kan tillåta att fastspänning i bälte och avskiljning får sker än vad som anges i lagen samt att tvångsmedel av annat slag får användas. Tillstånd får endast lämnas om det före- ligger synnerliga skäl för det utifrån patientens behov av vård eller risken för att patienten utan vidtagande av åtgärden kan komma att allvarligt skada sig själv eller andra. Vidare krävs att alternativa åtgärder som kan anses vara mindre ingripande för patienten är otillräckliga. Ett tillstånd ska vara tidsbegränsat och vara möjligt att överklaga av patienten till allmän förvaltnings- domstol. Nämnden ska bestå av ordförande och fyra övriga ledamöter. Av de övriga ledamöterna ska minst en företräda patient-, brukar- och närståendeorganisationer och en vara läkare med specialist- kompetens i psykiatri. Det får utses ersättare för ledamöterna. Ordföranden och ersättare för ordföranden ska vara eller ha varit ordinarie domare. Alla ledamöter och ersättare ska utses av regeringen för en bestämd tid. Inom den psykiatriska tvångsvården finns ett antal patienter, om än inte särskilt många, som har en så djupgående störning och ett så pass extremt beteende, att det inte är möjligt att både fullgöra upp- giften att ge dem vård och tillgodose deras egen, andra patienters och personalens säkerhet med hjälp av de tvångsmedel som lagen anvisar. I dessa exceptionella fall måste ibland vissa extra- ordinära lösningar tillgripas. Vid ett mer kortvarigt användande kan Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård åtgärden oftast grundas på nödrätten. Vid ett mer långvarigt använ- dande av sådana lösningar blir situationen mer problematisk. Vi har i avsnitt 7.6.7 lämnat en bakgrundsbeskrivning för de förhållanden som ligger till grund för vårt övervägande att föreslå inrättandet av en hantera användandet av vissa extraordinära åtgärder som inte är möjliga att avvara i mycket speciella och udda patientfall. Avsikten med förslaget är även dessa udda fall ska inordnas i ett regelsystem för att skapa en större rättssäkerhet för den enskilde. Genom att dessa undantagsfall samlas hos nämnden ges också bättre möjlighet att få en samlad bild av vilken omfattning dessa åtgärder har och vilka åtgärder som före- kommer (får förekomma). Det förhållandet att det inte är möjligt att förutse i vilka situa- tioner som ett behov kan uppkomma av att vidtaga extraordinära åtgärder, utgör ett särskilt problem i detta sammanhang. En be- stämmelse i lag som även skulle täcka in alla de nödvändiga situa- tionerna (dvs när det utifrån proportionalitetsprincip och andra överväganden kan anses försvarligt att åtgärden får vidtas) skulle behöva formuleras så allmänt och vagt att dess tillämpningsområde inte skulle kunna avgränsas på något mer precist sätt. En sådan bestämmelse skulle inte medge någon förbättrad förutsebarhet av vilka åtgärder som får respektive inte får vidtas inom vården och skulle därför inte förbättra den enskildes rättsskydd. Visserligen vidlåds även ett dispensförfarande av en liknande principiell svag- het. Trots det menar vi att ett dispensförfarande innebär en avse- värd förbättring och ett stärkt rättsskydd för den enskilde jämfört med nuvarande situation som saknar varje form av reglering för dessa undantagssituationer. Vi väljer därför att lämna ett sådant förslag. För att nämnden ska kunna ge tillstånd ska krävas att det finns synnerliga skäl för åtgärden och att det är utrett att i lagen angivna tvångsmedel är otillräckliga för att kunna ge patienten nödvändig behandling eller för att skydda patienten eller andra från att all- varligt utsättas för fara till liv eller hälsa. Förfarandet bör utformas så att chefsöverläkaren ansöker hos om tillstånd för att i ett visst patientärende få tillgripa en annan typ av tvångsåtgärd än fastspänning i bälte eller avskiljning. Det ska även vara möjligt att ansöka om tillstånd för att få överskrida de tidsfrister som anges i lagen för fastspänning i bälte eller avskiljning. I ansökan ska chefsöverläkaren redogöra för vilken åtgärd som patientens psykiska tillstånd kräver och för de Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård skäl som ligger till grund för läkarens bedömning att de i lagen uppräknade tvångsmedlen eller tidsfristerna inte är tillräckliga för att bemästra situationen. Det ligger i sakens natur att prövningen ska vara restriktiv. Nämndens tillstånd ska vara tidsbegränsat och vara möjligt för patienten att överklaga till allmän förvaltnings- domstol. För den praktiska tillämpningen krävs att chefsöverläkaren i akuta situationer, där nämndens prövning inte kan avvaktas på grund av fara i dröjsmål, måste kunna besluta att tvångsåtgärden ska använ- das utan att tillstånd för den först har inhämtats. Chefsöverläkarens beslut ska i ett sådant fall underställas nämndens prövning. Nämn- den ska organiseras så att beslut i ett ärende kan fattas efter det att ärendet har anhängiggjorts hos den. Patienten ska ha rätt till offentligt biträde vid överklagande av nämndens beslut. Nämnden ska bestå av ordförande och fyra övriga ledamöter. Ordföranden och ersättare för ordföranden ska vara eller ha varit ordinarie domare. Av de övriga ledamöterna ska en vara läkare med specialistkompetens inom psykiatri och en företräda patient- och närståendeorganisation. Det får utses ersättare för ledamöterna. Alla ledamöter och ersättare ska utses av regeringen för en bestämd tid. Nämndens beslut ska tillställas för att möjliggöra riktad tillsyn i de aktuella fallen. 7.6.10Rätt till förnyad medicinsk bedömning i vissa fall En patient som står inför svåra medicinska ställningstaganden kan i vissa fall ha rätt att få en förnyad medicinsk bedömning. En för- nyad medicinsk bedömning innebär att patienten får träffa en annan läkare för att diskutera sin sjukdom och behandling. Den förnyade medicinska bedömningen kan göras av en läkare vid samma vård- enhet eller sjukhus där den första bedömningen gjorts, eller vid en annan vårdenhet eller ett annat sjukhus. Bestämmelser om förnyad medicinsk bedömning ges i HSL. I sin ursprungliga lydelse var bestämmelsen knuten till att gälla i situationer då patienten har en livshotande eller särskilt all- varlig sjukdom eller skada och vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning och det medicinska ställningstagandet Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för hans eller hennes framtida livskvalitet. Enligt förarbetsuttalan- den kunde möjligheten att få en förnyad medicinsk bedömning bidra till att skapa trygghet för patienten i särskilt svåra situationer, t.ex. då patienten har förlorat tilltro till sin läkare eller då patienten har fått besked om en särskilt svår diagnos som han eller hon har svårt att förlika sig med (prop. 1998/99:4).