sou · H0B317 · 2012-05-02 00:00:00 — Det väsentliga med vår föreslagna ändring är att den skapar en möjlighet att i vissa men långtifrån alla fall kunna ingripa tidigare med tvångs- vård än vad som är fallet. Tvångsvård ska komma till stånd när det är sannolikt att behandlingsinsatser kan avsevärt förbättra eller i vart fall förhindra en avsevärd försämring av personens psykiska funktionsförmåga. Även fortsättningsvis måste en grundförutsätt- ning vara att personen i fråga har en allvarlig psykisk störning. Genom att detta krav upprätthålls vinner man ett skydd mot att alltför tidiga ingripanden kommer till stånd. För att åstadkomma att en sådan förändring som vi nu har beskri- vit sker behöver nuvarande rekvisit för intagning till psykiatrisk tvångsvård ändras. Enligt vår uppfattning bör dessa utformas så att tvångsvård får ske om det är sannolikt att patienten kan få sin psykiska funktionsförmåga avsevärt förbättrad genom att erhålla psykiatrisk vård eller avsevärt försämrad om vård uteblir. Den föreslagna utformningen är enligt vår mening i linje med den rekommendation som har antagit på detta område , Rec(2004)10. Som framgår av redovisningen under kapitel 6 har , och rekvisit för intagning som liknar dem som vi nu föreslår. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård För att möjliggöra att även en person som har hamnat i en all- män hjälplöshet i sina levnadsförhållanden kan omfattas av regel- verket, föreslår vi att de nya rekvisiten även innehåller en form av hjälprekvisit som medför att man inte enbart ska se till det psykiska tillståndet utan också ska beakta hur tillståndet påverkar den en- skildes levnadsförhållanden och möjlighet att på ett adekvat sätt kunna samspela med omgivningen på ett psykosocialt plan. Om tillståndet är sådant att den enskildes förmåga att kunna fungera eller reda sig i vardagen är kraftigt nedsatt, och detta är en följd av en nedsättning av den psykiska funktionsförmågan, ska han eller hon kunna bli föremål för psykiatrisk vård oberoende av samtycke. Det bör emellertid betonas att denna utvidgning självfallet inte innebär att man får göra avsteg från grundkravet om att endast den som har en allvarlig psykisk störning ska kunna komma i fråga för psykiatrisk tvångsvård. Vid införandet av nuvarande lagstiftning betonades att det skulle vara den enskildes behov av vård som skulle vara avgörande för om tvångsvård ska komma till stånd eller inte. Denna utgångspunkt har medfört att omgivningsskyddet har kommit att ges en något mindre framträdande roll än vad det gjort tidigare. Från att tidigare ha ut- gjort en egen intagningsgrund infördes i LPT en bestämmelse om att man vid bedömningen av patientens vårdbehov även ska beakta om han eller hon till följd av sitt psykiska tillstånd är farlig för annans personliga eller fysiska eller psykiska hälsa. Vi uppfattar att ändringen kan ha bidragit till att det blivit något oklart i vilken ut- sträckning som omgivningsskyddet får beaktas vid intagningspröv- ningen. Bl.a. reser det frågan om en stor och överhängande fara för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa medför en motsvarande lättnad av kravet på att det ska finnas behov av tvångsvård utifrån patientens eget vårdbehov. Det finns inte heller något direkt motsatsförhållande mellan den enskildes vårdbehov och samhällsskyddet. I de allra flesta fall får det även anses ligga i den enskildes eget intresse att han eller hon skyddas mot att begå våldshandlingar eller andra allvarliga gärningar mot andra då allvarlig psykisk störning sätter ned den egna förmågan att fatta rationella och väl övervägda beslut. För att tydligare göra klart att en person som lider av en allvarlig psykisk störning och som till följd av sitt tillstånd utgör en fara för annans liv eller hälsa kan bli föremål för tvångsvård, anser vi att omgivningsskyddet ska utgöra en egen självständig grund för intagning. Varje form av potentiell risk för närstående och andra i Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård omgivningen att utsättas för fara ska självfallet inte kunna läggas till grund för intagning av en person. I begreppet fara ligger att farlig- heten dels är aktuell (närliggande i tiden), dels att den har en viss minsta styrka. Utöver skyddet för närstående och andra personer i den närmaste omgivningen, bör bestämmelsen, liksom , även om- fatta fara för den enskildes eget liv och hälsa. beaktas främst risken för självmord men även när det finns en beaktansvärd risk för allvarlig självskada bör bestämmelsen vara tillämplig. Slutligen anser vi att samhället inte bara har en möjlighet utan också en skyldighet att ingripa när de i lagen uppställda förutsätt- ningarna är uppfyllda. I lagrummet som anger de grundläggande rekvisiten för psykiatrisk tvångsvård ska därför ordet får ersättas av ordet ska (psykiatrisk vård ska ges ). Genom ändringen vinner man bättre överensstämmelse med vad som gäller övrig tvångs- vårdslagstiftning, t.ex. i LVU och i LVM. 7.3Övergång från frivillig psykiatrisk vård till psykiatrisk vård med tvång (konvertering) Vår bedömning: Nuvarande regler för möjligheten att besluta om övergång från frivillig psykiatrisk vård till psykiatrisk tvångs- vård (konvertering) bör behållas. Med konvertering menas att en patient som är intagen på en sjuk- vårdsinrättning för psykiatrisk vård på frivillig grund blir föremål för psykiatrisk tvångsvård under tid som han eller hon befinner sig där. Vi ska enligt direktiven bl.a. behandla vilka förutsättningar som ska gälla för intagning till psykiatrisk tvångsvård. I det samman- hanget har vi funnit det naturligt att även diskutera om nuvarande bestämmelser för konvertering är utformade på ett lämpligt sätt. Konvertering får enligt 11 § LPT ske om förutsättningarna för sluten psykiatrisk tvångsvård i 3 § samma lag är uppfyllda och patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att allvarligt Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård skada sig själv eller någon annan. Detta innebär att patienten ska lida av en allvarlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt ha ett oundgäng- ligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Vidare krävs att patienten motsätter sig sådan vård eller att det till följd av patientens psy- kiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med samtycke. När det gäller risken för skada ska bedömningen enligt för- arbetena5 avse risken för allvarlig skada. Som typexempel nämns risk för självmord eller risk för våldsbrott mot annan. Risken ska föreligga till följd av en allvarlig psykisk störning hos patienten. Med skada avses främst fysisk skada, men också psykiska lidanden som personer i patientens omgivning kan utsättas för genom t.ex. hot eller trakasserier omfattas. Däremot avses inte skada på egen- dom eller annan ekonomisk skada. Båda förutsättningarna, dvs. både att patienten har ett oundgängligt behov av sluten psykiatrisk vård på grund av allvarlig psykisk störning och risken för att han eller hon kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan, ska föreligga . Genom ett avgörande av Regeringsrätten (RÅ 1996 ref. 62) har det slagits fast att det för konvertering är tillräckligt att farerekvisitet är uppfyllt för konverteringsbeslutet. Det är således inte ett krav att farerekvisitet är för handen också vid domstolsprövningen. Ett konverteringsbeslut får inte fattas utan att ett vårdintyg har utfärdats av en annan läkare än chefsöverläkaren (tvåläkarprövning). Beslut om konvertering ska fattas timmar efter det att vårdintyg utfärdats. Senast dagen därefter ska beslutet av chefsöver- läkaren underställas förvaltningsrättens prövning. Anser chefsöver- läkaren att tvångsvården bör fortsätta ska han eller hon senast för beslutet om konvertering ansöka hos förvaltningsrätten om medgivande till fortsatt vård. Om rätten bifaller ansökan får tvångsvården pågå , räknat för chefsöverläkarens beslut. I fråga om tvångs- vård utöver tillämpas samma bestämmelser som vid fort- satt tvångsvård enligt 9 § LPT, vilket innebär att medgivande till 1990/91:58 s. 253. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård fortsatt tvångsvård får lämnas åt gången, räknat från den dag då förvaltningsrätten meddelar beslut i frågan. När det gäller vårdintyg och undersökning för vårdintyg gäller samma krav som vid intagning för tvångsvård enligt LPT i övrigt. Även i dessa fall finns det möjlighet till kvarhållning, tvång, kropps- visitation, kroppsbesiktning, bältesläggning m.m. enligt 6 § och 6 a §. kunde psykiatrisk vård på mentalsjukhus ske endast efter egen ansökan eller genom ansökan av myndighet. En ansökan från patienten själv om att underkastas psykiatrisk vård på sjukhus likställdes i formell och rättslig mening med en ansökan från t.ex. polismyndighet om att en viss person skulle beredas psykiatrisk vård oavsett samtycke. En person som skrivits in efter egen ansökan omfattades således av reglerna om kvarhållningsrätt och frågan om personen kunde skrivas ut var en fråga för utskrivningsnämnden att pröva. 1959 öppnades emellertid en möjlighet till fri intagning, dvs. en formlös intagning för psykiatrisk vård på sjukhus efter initiativ av den enskilde. Vid denna typ av frivillig vård fick den enskilde i princip inte hindras från att lämna sjukhuset. I LSPV fanns ursprungligen inte någon bestämmelse om kon- vertering. Vid införandet av lagen gick departementschefen emot ett kommittéförslag som förordade en konverteringsrätt i de fall patienten ansågs farlig för sig själv eller annan. Departementschefen motiverade sin uppfattning med att han, i likhet med medicinal- styrelsen, fann att det var av största vikt för förtroendet för mental- sjukvården att en psykiskt sjuk människa kunde söka sjukhusvård på eget initiativ utan att riskera att bli kvarhållen mot sin vilja. Psy- kiskt sjuka som tagits in på egen begäran borde inte i något avseende vara underkastade andra bestämmelser när det gäller kvarhållande än patienter som vårdas för kroppssjukdomar. Om det skulle in- träffa att en patient som tagits in enligt den fria intagningsformen vid utskrivningstillfället bedöms vara farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv, borde det enligt departementschefen för- anleda att en underrättelse om detta lämnades polismyndighet eller annan som är behörig att göra ansökan, så att sådan intagning genast kom till stånd.6 Maj:ts proposition nr 1966, s. 154 f. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Bestämmelser om konvertering kom dock att införas i lagen 1983. Den införda möjligheten till konvertering innebar att en läkare vid en psykiatrisk klinik kunde besluta att en patient som vårdades där frivilligt enligt i fortsättningen skulle vara intagen enligt LSPV. Om vårdintyg utfärdades av klinikens egen läkare, skulle beslutet i fråga om vård fattas av utskrivningsnämn- den. I förarbetena till lagändringen7 uttalades att konvertering kunde vara motiverad bl.a. i det fallet att patientens tillstånd försämrades eller om något inträffade som gjorde att patienten plötsligt ville lämna sjukhuset men på grund av sitt tillstånd inte borde få göra det. Lagändringen byggde delvis på uttalanden i propositionen till en ny socialtjänstlag där man framhöll följande. Förbudet mot kon- vertering leder till att en svårt sjuk patient, som har gått in frivilligt för vård på sjukhuset men under sjukhusvistelsen visar sig behöva tas om hand enligt LSPV, först måste skrivas ut och lämna sjukhus- området, innan han kan tas in med stöd av lagen. Detta har i sin tur fått till följd att vården inleds med stöd av , även när det inte är alldeles nödvändigt. Bestämmelserna om konvertering blev senare föremål för nya överväganden av Socialberedningen i dess betänkande Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten (SOU 1984:64). Socialberedningen före- slog att det inte skulle vara tillåtet med konvertering. Enligt bered- ningen var det principiellt felaktigt att den som har lagt in sig fri- villigt på ett sjukhus senare ska kunna hindras från att lämna detta. Någon möjlighet till konvertering borde därför inte finnas i den nya lagen. En majoritet av remissinstanserna var dock negativt in- ställda till förslaget att inte tillåta konvertering. Bl.a. pekades på det förhållandet att, innan en rätt till konvertering fanns, det ledde till att tvång användes i större utsträckning när man inte vågade pröva frivillig vård. Flertalet allmänna förvaltningsdomstolar framhöll vidare att de negativa konsekvenserna av konvertering kunde undanröjas om en juridisk prövning skedde av frågan om tvångsintagning. De remissinstanser som tillstyrkte förslaget, bl.a. klientorganisationer- na och , underströk vikten av att kunna söka vård på eget initiativ utan att riskera att bli kvarhållna mot sin vilja. Enligt dessa instanser var detta förhållande avgörande för förtroen- det för den psykiatriska verksamheten. Frågan om konvertering behandlades utförligt i förarbetena8 till nuvarande lagstiftning. Departementschefen anförde bl.a. följande. 1981/82:72 s. 32. 1990/91:58 s. 124 ff. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Jag är inte beredd att gå så långt som Socialberedningen gjort och före- slå att konvertering slopas generellt. Utrymmet för konvertering bör enligt min mening dock begränsas kraftigt i förhållande till nuläget så att åtgärden kan aktualiseras bara vid speciella behov. Beredningen har uppmärksammat de svåra situationer då patienten gör enträgna och all- varliga försök att skada sig själv och t.o.m. gör självmordsförsök, sam- tidigt som han avser att avbryta den frivilliga vården. För vissa sådana situationer hänvisar beredningen till nödfallsregler för att hindra själv- destruktiva handlingar. I andra fall anser beredningen att situationen kan med stöd av t.ex. vårdpersonal från sjukhuset eller personal från . Ytterst får dock enligt beredningen hjälp begäras av polisen och ett förfarande för tvångsintagning inledas. Beredningen berör här vissa speciella situationer då enligt min mening en möjlighet till konvertering innebär en acceptabel lösning. Jag ser det som ange- läget att lagstiftningen säkerställer att patienten utan onödig omgång får behövlig vård i dessa svårbemästrade fall. Det gäller situationer när det finns en påtaglig fara för att patienten på grund av sin allvarliga psykiska störning kommer att allvarligt skada sig själv eller någon annan om han lämnar sjukhuset eller undandrar sig vården där på annat sätt. Jag menar att en konverteringsregel med hänsyn till dessa situationer inte kan undvaras. Jag har stannat för att möjligheten till konvertering behålls enbart för de förutnämnda faresituationerna, som dock inbegriper alla fall då patientens grava psykiska störning ger upphov till fara för allvarlig fysisk eller psykisk skada hos patienten eller annan person. Däremot kom- mer en patient som har tagits in för psykiatrisk vård på egen begäran inte med den nu föreslagna ordningen att kunna hållas kvar på vård- inrättningen mot sin vilja eller tvingas att genomgå en viss behandling annat än i de särskilda faresituationerna. Genom att inskränka möjlig- heten till konvertering på det sätt jag föreslår minskar risken för att konverteringen upplevs av patienterna som ett påtryckningsmedel för att få dem att gå med på åtgärder, som de egentligen motsätter sig. Det är vidare sannolikt att man undviker att sådana extrema situationer upp- står att den ansvarige läkaren känner sig nödgad att ingripa med tvångs- intagning så snart som en patient har kommit utanför sjukhusets grindar. har också Tvångspsykiatrikommittén9 sett över reglerna om konvertering. I sitt betänkande 1998 föreslog kommittén att farlig- hetsrekvisitet skulle avskaffas och att förutsättningarna för kon- vertering således skulle vara desamma som vid annan tvångsvård. övervägde olika alternativa lösningar men stannade slutligen för uppfattningen att farlighetsrekvisitet kunde 9 Slutbetänkande av , Rättssäkerhet, vårdbehov och samhällsskydd vid psykiatrisk tvångsvård (SOU 1998:32) s. 243 ff. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård tas bort under förutsättning av att rättssäkerheten stärktes och missbruk förhindrades genom bl.a. införandet av tvåläkarprövningen och en skärpt domstolsprövning. förslag såvitt gäller införande av en tvåläkarprövning vid konvertering infördes genom en lagändring10 . Då skärptes också kravet på domstolsprövning, genom att ett konverteringsbeslut alltid ska underställas förvaltningsrättens prövning och prövas i sak av domstolen. En prövning ska alltså ske även i de fall då patienten för rättens prövning vårdas frivilligt eller har skrivits ut från sjukvårdsinrättningen. Före lag- ändringen kom konverteringsbeslut oftast inte under förvaltnings- rättens prövning i sådana fall då patienten skrevs ut till frivillig vård efter beslutet. Lagändringarna gjordes för att ytter- ligare stärka rättssäkerheten för patienten. När det gäller farlighets- rekvisitet frångick däremot departementschefen förslag. Departementschefen ansåg, bl.a. mot bakgrund av den inriktning som varit mot att stärka patientens ställning, att det inte skulle vara lämpligt att lägga fram förslag som kan medföra att antalet konverteringar kan komma att öka, eller i vart fall upp- fattas av många som att området för konvertering ökar. 7.3.3Bestämmelser om konvertering i vissa andra länder En jämförelse med bestämmelserna om konvertering i våra nor- diska grannländer ger följande vid handen. I är rätten till konvertering i allt väsentligt utformad som vår. En rätt till konver- tering föreligger om patienten vid utskrivningen utgör en närlig- gande och allvarlig fara för eget eller andras liv eller hälsa.11 Även i finns en möjlighet till konvertering.12 I förhål- lande till vår bestämmelse är tillämpningsområdet för konvertering i större. Konvertering kan således ske när patienten vill bli utskriven från frivillig vård men läkaren anser att det i stället för ett avslutande av vården finns förutsättningar för vård oberoende av samtycke. Patienten ställs då under observation och beslut om vård oberoende av samtycke ska fattas på basis av observationsutlåtandet senast den fjärde dagen efter att patienten meddelat att han vill bli 1999/2000:44, Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. 3 § 3–4 i Lov nr 62 om etablering og genomforing av psykisk helsevern (psykisk helsevernsloven). 1213 § Mentalvårdslagen (/1116). Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Om beslutet gäller någon som är minderårig ska det genast underställas förvaltningsdomstolen. En möjlighet till konvertering finns också i Danmark.13 Även här är utrymmet för konvertering större än vad det är i . Enligt den danska tvångsvårdslagstiftningen kan således en läkare fatta beslut om att en patient ska överföras från en öppen psy- kiatrisk avdelning till en låst psykiatrisk avdelning inte bara när patienten framkallar en närliggande och väsentlig fara för sig själv eller andra utan också när det (enbart, vår anm.) skulle vara oför- svarligt att inte frihetsberöva honom eller henne på grund av att utsikten till tillfrisknande eller en avgörande förbättring av tillstån- det annars skulle väsentligt minska. 7.3.4Alternativa förslag till ändring av reglerna om konvertering Under vårt arbete har fråga uppkommit om det finns skäl att ändra nuvarande bestämmelser om konvertering. En rad olika alternativ till ändring av nuvarande bestämmelser är tänkbara. I den diskus- sion som varit har i huvudsak fyra olika alternativ kunnat urskiljas där det mest ingripande alternativet är att 1) rätten till konvertering avskaffas helt. Vid sidan av detta och alternativet att 2) behålla nu- varande bestämmelse finns två andra alternativ. Det ena innebär en materiell ändring och innebär att man 3) tar bort kravet på farlighet och tillåter konvertering redan på grundval av att patienten upp- fyller villkoren för det allmänna behandlingsrekvisitet. Det andra ändringsalternativet innebär en processuell ändring och innebär att man 4) slopar skyldigheten för domstol att i särskild ordning behöva överpröva beslutet om konvertering. I det följande redovisas en del argument för och emot dessa olika alternativ. 13 § 10 i Lov (nr 1111 af 01/11/2006) om anvendelse av tvang i psykiatrien. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård 7.3.4.2Möjligheten till konvertering avskaffas helt I den proposition som låg till grund för införandet av tvåläkarpröv- ningen vid konvertering och för den skärpta domstolsprövningen redovisas en del argument som talar för respektive mot att tillåta konvertering.14 Från denna redovisning kan återges bl.a. följande. Vetskapen för en psykiskt sjuk person att den frivilliga vården kan över- gå i tvångsvård kan befaras leda till att han eller hon inte vågar söka hjälp av rädsla för att senare bli vårdad med tvång. Man kan befara att en person som tidigare vårdats inom den psykiatriska vården och som är missnöjd med denna vård kanske väntar med att söka vård, om han eller hon vet att den frivilliga vården kan övergå i tvångsvård. Detta kan då leda till att sjukdomen förvärras, vilket är mycket olyckligt. Det sagda talar emot att tillåta konvertering eftersom det är av största vikt att en person som anser sig vara i behov av psykiatrisk hjälp söker denna hjälp i ett tidigt skede. Ett argument som talar för att tillåta konvertering är att det upp- kommer svårigheter om en person som genomgår frivillig psykiatrisk vård och är mycket svårt psykiskt sjuk beslutar sig för att lämna vård- inrättningen. Behandlande läkare blir då tvungen att skriva ut den svårt psykiskt sjuke patienten till kanske helt oordnade förhållanden. Detta kan få allvarliga följder för patienten. Det är inte heller tillfredsställan- de att skriva ut en patient och när han lämnat sjukhusområdet på nytt omhänderta honom och se till att vårdintyg skrivs, något som förekom innan det fanns någon möjlighet till konvertering. Detta förfaringssätt är kränkande för patienterna och pekar på att det finns situationer där läkaren och vårdpersonalen anser att det är helt nödvändigt med fort- satt vård av patienten. Regeringen anser därför att vid en avvägning av de skäl som anförts för och emot konvertering övervägande skäl talar för att en konverte- ringsmöjlighet bör föreligga. En bestämmelse om konvertering måste emellertid ge garantier för högt ställda rättssäkerhetskrav och att största möjliga hänsyn tas till patientens integritet. Till det nu sagda kan som skäl för att tillåta konvertering tilläggas att det skulle vara direkt stötande att tvingas skriva ut en person som t.ex. uppvisar en höggradig suicidrisk. Ett ytterligare argument som lyfts fram i tidigare diskussioner15 mot att tillåta konvertering är att det från patienthåll framförts upp- fattningen att möjligheten till konvertering används som ett påtryck- ningsmedel av vårdpersonalen mot patienterna för att patienterna ska ta sina mediciner och även godta annan behandling som de egentligen motsätter sig. 1999/2000:44 Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, s. 68. 15Se a.a. not 7, s. 250. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård 7.3.4.3Kravet på farlighet tas bort som villkor för konvertering Ett argument som talar för att det skulle vara möjligt att konvertera vården av en person redan när det allmänna behandlingsvillkoret är uppfyllt är att det på ett sätt är ologiskt att ha olika villkor för intag- ning till psykiatrisk tvångsvård beroende på var patienten befinner sig för stunden. Är en person så pass svårt psykiskt sjuk att han har ett påtagligt behov av psykiatrisk tvångsvård på sjukhus borde patien- ten underkastas sådan vård även om hans eller hennes pågående vård har inletts på frivillig grund.