sou · H0B375 · 2012-10-31 00:00:00 — Ett argument som anförs mot detta är att de myndigheter som fattar beslut om subvention av läkemedlet har ansvar för folkhälsan och inte för företagens vinstintresse och därför menar man att detta argument är irrelevant för specialbehandling (2010). Ett problem med detta motargument är att relevanta myndigheter även har ansvar för enskilda individers/medborgares hälsa och i detta fall uppstår en möjlig konflikt mellan att se till individers hälsa och se till folkhälsan som eventuellt kan motivera särbehand- ling. Detta naturligtvis under förutsättning att man i första läget accepterat att behandling ska kunna utvecklas och upphandlas på en privat marknad. et al (2006) menar också att många särläkemedel har inneburit stora vinster för läkemedelsföretagen och att argumentet om liten marknad respektive liten vinstmarginal inte är allmänt giltigt för särläkemedel. För att något balansera förhållandet mellan investeringar och intäkter finns det system där samhället på olika sätt subventionerar och stöder framtagning av läkemedel för sällsynta sjukdomar (se ovan i kapitel 2). I relation till sådana system har det framförts argument att om samhället subventionerar och ger medel till forsk- ning kring särläkemedel så förefaller det inte ekonomiskt rationellt att inte sedan subventionera användningen av dessa framtagna läkemedel (2004; Drummond et al. , om samhället subventionerar forskningen kring dessa läkemedel så skulle det kunna avspeglas i utvecklingskostnaden och därmed även priset för särläkemedlet något som inte förefaller uppenbart. Antagligen kan subventioner enbart bidra till att ett företag ska starta ett utvecklingsarbete med ett nytt läkemedel men det kommer inte att leda till lägre priser än samhället är villigt att betala för uppnådd effekt med hänsyn till andra relevanta aspekter. Likaså, när samhället satsar medel på forskning vet man naturligtvis att gruppen som kommer att kunna använda läkemedlet är liten, men man har ju inte kontroll över vilken effekt läkemedlet kommer att ha – så att använda detta som ett argument som generellt skulle vara giltigt för särläkemedel oavsett vilken effekt de har förefaller inte rimligt. Det skulle innebära att bara för att företag och samhället börjat satsa pengar i något som visar sig vara en dålig affär så måste man fortsätta med detta. Så argumentet kan bara vara giltigt under för- utsättning att läkemedlet förväntas ha en rimlig effektivitet, något som skulle kunna ställas upp som en samhällelig förväntan på läkemedlet för att ta ställning för vidare subventionering. Argumentet är även problematiskt eftersom kretsen av samhällen som kan gagnas av läkemedlet normalt är större än de som satsat medel i dess framtagande. Ytterligare ett argument på samma linje är att även om forsk- ningen kring särläkemedel genererar blygsamma framsteg eller framsteg som är användbara för en begränsad grupp så kan de vara första steget i en gradvis innovation som totalt genererar stora framsteg (2004; et al. 2006; 2010). En variant på detta argument är att man genom att använda den behandling som finns (även om den är mindre effektiv/ kostnadseffektiv) köper sig tid inför möjliga kommande genom- brott (2004). Ett problem med det senare argumentet är att det förmodligen ytterst sällan är giltigt för en enskild patient om det rör sig om till- stånd med livslängdspåverkan med kort överlevnadstid, eftersom utvecklingen av nya läkemedel är en relativt lång process så att även om vi köper oss är det inte säkert det räcker för att ett nytt läkemedel ska kunna tas fram. När det gäller huvudargumentet om att vi måste bejaka de enskilda små stegen i vad som kan vara en mer genomgripande innovation är ett problem att vi inte vet vilka av dessa små steg som skulle kunna resultera i landvinningar och med ett sådant resonemang skulle vi subventionera allt – eftersom allt (åtminstone med viss chans) kan leda till stora genombrott. Ett sådant resone- mang hjälper oss alltså inte att särskilja just särläkemedel från andra medicinska behandlingar (oavsett effekt eller kostnad) (et al. Det innebär också att vi ska förväntas betala nu för något som eventuellt inträffar (2010) och vi måste rimligen då göra någon form av bedömning av vilka små steg som kan leda vidare och inte tillämpa ett sådant argument urskilj- ningslöst på alla särläkemedel (eller andra läkemedel eller behand- lingar). Detta är ju även kopplat till immateriella rättigheter där ett välfungerade system kring dessa rättigheter gör att ett läke- medelsföretag kan tillgodogöra sig framtida landvinningar som bygger på dessa steg – oavsett om dessa ger utdelning eller inte (2010). Som påpekas i argumentationen är det svårt att se att detta argument skulle ge någon egentlig generell vägledning i relation till särläkemedel. Om detta skulle vara ett argument som vägdes in skulle det krävas att läkemedelsföretagen tydligt och övertygande argumenterar, dels för att det aktuella särläkemedlet är ett lovande potentiellt första steg mot större landvinningar, dels att läkemedlet måste subventioneras i klinisk praxis för att den fortsatta utveck- lingen ska komma till stånd. Ett problem med det är dock att om läkemedelsföretagen argumenterar övertygande för det första är det svårt att se varför de skulle behöva det andra, eftersom de då skulle ha starka egna incitament för att fortsätta utvecklingen. Vårt ställningstagande är att i relation till den etiska plattformen finns inget explicit utrymme att väga in mer långsiktiga samhälleliga eller kunskapsmässiga effekter av investeringar i forskning och utveck- ling i relation till beslut om fördelning av resurser till enskilda läke- medel eller behandlingar. Däremot kan behovs-solidaritetsprincipens skrivningar om ett eftersträva ett jämlikt hälsoutfall i befolkning innebära att samhället har ansvar för att bedriva eller stödja forskning och utveckling i rela- tion till de grupper som saknar behandlingsalternativ. Men detta är en fråga som lämpligen separeras från frågan om vilka framtagna läkemedel och behandlingar som ska erbjudas eller subventioneras i klinisk praxis genom att avsätta medel till specifika utvecklings- och forskningsbudgetar. Utifrån den skrivningen och ovanstående situation ger detta snarare argument för att samhället kanske bör ha större kontroll över hela processen från framtagande, prissättning och därefter subventionering när det gäller behandling av sällsynta svåra tillstånd. Om detta är praktisk möjligt, och vilka snedvridningar detta kan leda till, är en öppen fråga som vi inte tar ställning till i denna rapport. Här kan det förefalla motsägelsefullt att vi å ena sidan hävdar att samhället bör vara villigt att betala mer för läkemedel mot sällsynta sjukdomar för att täcka bland annat forsknings- och utvecklings- kostnader och hävdar att den etiska plattformen inte ger utrymme för att väga in mer generella samhälleliga framsteg i forskningen. För det första, det som behandlas här är framtagna läkemedel som har effekt på specifika tillstånd och att därmed huruvida samhället bör kompensera läkemedelsföretagen för redan investerade medel. Bedömningen handlar alltså inte om generella investeringar i forskning kring läkemedel riktade mot sällsynta sjukdomar. Frågan är då snarare om vi vid bedömningen av särläkemedel även bör väga in huruvida vi genom att subventionera särläkemedel kan frigöra resurser eller stödja fortsatt forskning och utveckling kring andra särläkemedel. För att en sådan aspekt ska få genomslagskraft utöver de rättvi- sehänsyn vi har vägt in ovan så krävs det att vi alltså även subven- tionerar läkemedel mot sällsynta sjukdomar som inte kan motiveras utifrån sådana rättvisehänsyn. Det skulle innebära att vi subven- tionerar läkemedel som har mycket liten eller marginell effekt eller som riktar sig mot tillstånd som inte är särskilt allvarliga (vi har ju ovan kommit fram till att rättvisehänsynen framför allt riktar sig mot läkemedel gentemot svåra sällsynta sjukdomar och där dessa läkemedel har substantiell effekt på det livshot eller den livskvali- tetspåverkan som sjukdomen innebär). Ett sådant subventionssystem kan dock tolkas som att samhället är villigt att betala för alla läkemedel som tas fram i relation till sällsynta sjukdomar oavsett sjukdomstillstånd eller effekt på detta tillstånd. Detta förefaller snarare motverka syftet att motivera läkemedelsbolagen att ta fram läkemedel med god effekt mot säll- synta svåra sjukdomar. Slutsatsen är alltså att rättvisehänsyn kan kräva att vi kompenserar läkemedelsbolagen för forsknings- och utvecklingskostnaden för ett nytt läkemedel för att personer med sällsynta svåra sjukdomar ska få tillgång till dessa läkemedel men att framtida forsknings- och utvecklingsbehov inte bör vägas in i subventionsbedömningen på ett direkt sätt. Däremot kan den etiska plattformens solidaritetsprincip vara en signal att samhället på andra sätt bör satsa på sådan läkemedelsutveckling. Här är det väsentligt att påpeka att med en samhälleligt finansierad läkeme- delsutveckling så skulle inte kravet på kompensation för investe- rade forsknings- och utvecklingsmedel uppstå. Behovet av kom- pensation uppstår eftersom läkemedel tas fram inom ramen för ett marknadsekonomiskt system, vilket förefaller vara det enda realistiska alternativet. En typ av argument kring särläkemedel som har en nära koppling till förutsättningarna för forskning och utveckling är i vilken utsträckning användning av dessa läkemedel kan baseras på veten- skaplig evidens i klassisk bemärkelse. Eftersom patientgrupperna ofta är små och inte alltid tillåter randomiserade kontrollerade stu- dier är det svårt att få fram statistiskt signifikanta resultat kring vilka effekter läkemedlen har vilket även påverkar möjligheten att göra säkra kostnadseffektanalyser. Ett annat skäl är givetvis att klinisk utvärderingsforskning är dyr och påverkar priset för läke- medlet. Utifrån detta menar en del författare att man också bör ställa lägre evidenskrav på särläkemedel för att de inte ska bli styv- moderligt behandlande (et al. 2005; Rosenberg-Yunger et al. Med hänvisning till ovanstående argument kring budget- påverkan argumenteras även för att man bör acceptera lägre evidens eftersom kostnaden för osäkerhet är lägre, dvs. kostnaden för sam- hället vid fel beslut är lägre (2005). betonas det att det är möjligt att få fram viss typ av evidens även om man inte använder sig av randomiserade kontrolle- rade studier (et al. (2006) pekar på exemplet Ceredase som av 1994 (dvs. innan särläkemedelsfö- reskriften fanns) godkändes för behandling mot Gauchers sjuk- dom. Ceredase som innehåller ämnet alglukeras var vid tillfället klassificerat som särläkemedel i . Godkännandet gjordes uti- från en studie där 12 patienter ingick men användes läkemedlet för att behandla ungefär 3 000 patienter – något som ifrågasätter argumentet om svårigheten att bedriva större studier när det gäller särläkemedel (CHMP 2006). Likaså pekar man på att svårigheten med att bedöma den kliniska effekten av läkemedlet är kopplat till okunskapen kring sjukdomens naturalförlopp, dvs. man vet inte särskilt mycket om hur sjukdomen skulle utvecklats om den inte hade behandlats och det är därför svårt att bedöma vilken effekt behandlingen har (et al. Här lyfter man fram vissa förslag för att hantera denna brist på evidens. Ett exempel är villkorad listning som innebär att läke- medlet blir listat men om det framkommer ny evidens som pekar på att effekten inte är den utlovade kan läkemedlet förlora sin plats på listan (Rosenberg-Yunger et al. Ett annat exempel är att man förhandlar med läkemedelsföretagen så att de garanterar vissa hälsovinster, om dessa inte uppnås uteblir även betalningen eller så blir företagen återbetalningsskyldiga alternativt sänks betalningen för läkemedlet så att man uppnår en acceptabel kostnadseffektivitet (et al. 2005; Rosenberg-Yunger et al. Ytterligare ett förslag är att inrätta speciella register för dessa patientgrupper, detta för att bättre kunna följa upp den kliniska effekten av läke- medlet (2004; et al. 2006; Panju et al. 2010; EUCERD 2012). (2006) argumenterar för att patienten ska villkoras att gå med i registret för att få sitt läkemedel subventionerad. Ett sådant förslag ger dock upphov till autonomi- och integritetspro- blem om patienten av olika skäl inte vill delta i ett sådant register. är det normalt ett krav inom all hälso- och sjukvård (se exempelvis svensk patientdatalagstiftning) att all vård och behand- ling registreras i patientjournalen, något patienten inte har möjlig- het att förhandla om. Mycket vård och behandling är förknippad med att patienten uppfyller vissa krav som inte är förhandlingsbara (och det finns även utrymme i den etiska plattformen att ställa sådana krav som är kopplade till en behandlings effekt – exempelvis vissa livsstilskrav). Det strider dock mot svensk lagstiftning att kräva medverkan i kvalitetsregister. Enligt svensk patient- datalagstiftning har patienten rätt att neka deltagande i kvali- tetsregister, så kan inte det göras till ett krav för att få behandling. Men som antytts skulle ett sådant krav inte innebära en principiell skillnad mot andra krav som kan ställas på patienten i relation till autonomi och integritet. De förslag som finns för att stärka evidensbasen för särläkemedel förefaller inte strida mot den etiska plattformen och kräver ingen för- ändring av plattformen utan snarare av praxis runt denna – framför allt kring hur man förhandlar med läkemedelsbolagen och vilka krav som kan ställas på dem. Här bör särskilda krav på framtagning av effektdata vara vanligt förekommande. för handläggning vid subventionsbeslut av läkemedel vid sällsynta sjukdomar I detta kapitel argumenterar vi utifrån föregående kapitel, relevanta lagar och direktiv att personer med mycket sällsynta och svåra sjukdomar kan behöva särskilda åtgärder för att förhindra hög sjuklighet eller förtida dödlighet och att förbättra de drabbade per- sonernas livskvalitet. Detta är inte avgränsat till särläkemedel. Vi argumenterar för införande av en särskild gransknings- och priori- teringsprocedur för läkemedel som används för mycket sällsynta och svåra sjukdomar samt föreslår olika modeller för organisation och finansiering. Vårt förslag utgår från bland annat från motsva- rande analyser som gjorts i av . Särskild uppmärksamhet vid beslut om införande av nya meto- der i vården kan vara befogad för grupper med sällsynta och svåra sjukdomar. Det ges utrymme för detta i den etiska plattformen. Sådana beslut om subventionering av vård för sällsynta sjukdomar inbegriper i princip beslut kring alla typer av läkemedel och även andra åtgärder i hälso- och sjukvården och är inte begränsat till enbart särläkemedel. I detta sammanhang avgränsar vi oss till läke- medel eftersom andra typer av teknologier ännu inte är föremål för nationell granskning och prioritering. Vi föreslår att man inte gör åtskillnad mellan särläkemedel och andra läkemedel då vi uppfattar att begreppet särläkemedel är en administrativ indelning som ur ett prioriteringsperspektiv inte gör särläkemedlen helt unika från andra icke-särläkemedel med likvärdiga egenskaper riktade till liknande grupper. 7.1Övergripande utgångspunkter från lagar och EU-direktiv 7.1.1Europeiska unionens råds rekommendation till medlemsstaterna Förutom vår etiska analys tar vi utgångspunkt i Europeiska union- ens råds rekommendation av om en satsning avse- ende sällsynta sjukdomar, den av riksdag beslutade etiska plattformen och riktlinjer för prioriteringar samt Lagen för läkemedelsförmåner . Enligt rådets rekommendation är det angeläget att de övergripande värdena allmängiltighet och tillgång till vård av god kvalitet, rättvisa och solidaritet värnas för patienter med sällsynta sjukdomar. Rådet menar vidare att på grund av den låga prevalen- sen för varje enskilt tillstånd men den sammanlagda vanligheten så krävs en övergripande ansats grundad på särskilda och kombinerade insatser för att förhindra hög sjuklighet eller förtida dödlighet och för att förbättra de drabbade personernas livskvalitet och samhälls- En del i en sådan strategi gäller att sörja för tillgång till verksamma läkemedel. Det ska bland annat kunna ske genom ökat samarbete inom EU och gälla t.ex. bedömningsrapporterna om särläkemedels terapeutiska värde och därmed skynda på medlems- ländernas prissättning och därmed snabba på patienternas tillgång till dessa. I rådets rekommendation framkommer inga ställningstaganden rörande hur särläkemedel ska prioriteras i förhållande till andra läkemedel eller andra behandlingar riktade till sällsynta eller svåra sjukdomar. 7.1.2Den etiska plattformen (Proposition 1996/97:60) Vi har i vår analys av den etiska plattformen dragit slutsatsen att plattformen i hög grad ger utrymme för att hantera flera egen- skaper hos särläkemedel och andra läkemedel som används för säll- synta och svåra sjukdomar. Här är viktigt att betona att skälet till att vi anser att sällsyntheten hos sjukdomen spelar roll inte har att göra med att sällsynthet i sig motiverar särbehandling utan att det är en följd av de rättvisehänsyn som den etiska plattformen kräver och som innebär att patienter bör ges en likvärdig behandling av likvärdigt svåra tillstånd för att uppnå så likvärdig hälsa som möjligt oavsett grupptillhörighet. Till detta hör att ta hänsyn till tillståndets svårighetsgrad, avsaknad på alternativa behandlingar och hälso-/livskvalitetsutfall. Det finns utrymme i den etiska plattformen att göra skillnad mellan behandlingar och åtgärder som bidrar till att påverka hälso- utfallet och de som inte gör det i någon större utsträckning. Likaså betonar behovs-solidaritetsprincipen att man bör eftersträva ett lika hälsoutfall för medborgarna och att svaga gruppers behov ska uppmärksammas så att de ska kunna få en jämlik behandling i jämförelse med andra grupper. Vidare finns det utrymme för att ta särskilt hänsyn vid beslut om behandling när ett adekvat alternativ saknas. Dessa aspekter är dock inte endast tillämpliga i relation till särläkemedel (och därmed sällsynta tillstånd) utan ibland även i relation till mer vanliga tillstånd och kan inte därmed användas för att särbehandla läkemedel vid sällsynta sjukdomar. Särskilt utmärkande för sällsynta men framför allt mycket säll- synta sjukdomar är svårigheter att ta fram evidens för nytta och kostnadseffektivitet samt svårigheterna att få en acceptabel lön- samhet hos produkterna på grund av en liten marknad. I relation till den etiska plattformen finns inget explicit utrymme att väga in mer långsiktiga samhälleliga eller kunskapsmässiga effekter av inve- steringar i forskning och utveckling i relation till beslut om fördel- ning av resurser till enskilda läkemedel eller behandlingar. När det gäller att åtgärda bristen på kunskap om sjukdomarna med klinisk utvärderingsforskning i syfte att stärka evidensbasen förefaller sådana initiativ inte strida mot den etiska plattformen och kräver ingen förändring av plattformen utan snarare av praxis runt denna – framför allt kring hur man förhandlar med läkemedelsfö- retagen och vilka krav som kan ställas på dem för att säkerställa förväntade effekter och kostnader faktiskt infrias och att adekvata studier genomförs. Vår tredje utgångspunkt är den lag som reglerar TLVs uppdrag rörande beslut om vilka läkemedel som ska omfattas av förmån, Lag (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. 8 § Den som marknadsför ett läkemedel eller en vara som avses i 18 § får ansöka om att läkemedlet eller varan ska ingå i läkemedels- förmånerna enligt denna lag. Sökanden ska visa att villkoren enligt 15 § är uppfyllda och lägga fram den utredning som behövs för att fastställa inköpspris och försäljningspris. Lag (2009:373). 15 § Ett receptbelagt läkemedel ska omfattas av läkemedelsför- månerna och inköpspris och försäljningspris ska fastställas för läkemedlet under förutsättning 1.att kostnaderna för användning av läkemedlet, med beaktande av bestämmelserna i 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), fram- står som rimliga från medicinska, humanitära och samhällsekono- miska synpunkter, och 2.att det inte finns andra tillgängliga läkemedel eller behandlingsme- toder som enligt en sådan avvägning mellan avsedd effekt och ska- deverkningar som avses i 4 § läkemedelslagen (1992:859) är att bedöma som väsentligt mer ändamålsenliga. Lag (2009:373). Själva lagen ger ingen vägledning om hur sällsynta och svåra sjuk- domar ska hanteras förutom att den hänvisar till 2 § i hälso-och sjukvårdslagen. Tolkningen av denna har ålagts TLV och andra myndigheter genom utarbetande av en praxis som prövats i dom- stol. Nedan ges två exempel på beslut av TLV rörande läkemedel för behandling av svåra sällsynta sjukdomar. I det första fallet sak- nas fullgott underlag. Myndigheten har ändå på grund av sjukdo- mens svårighetsgrad valt att bifalla ansökan. I det andra fallet finns ett underlag som även omfattar en hälsoekonomisk utvärdering. Trots hög svårighetsgrad har TLV avslagit ansökan med hänvisning till en mycket hög kostnad per hälsovinst. TLV fattade beslut om särläkemedlet Ventavis vid behandling av primär pulmonell arteriell hypertension, PAH, i funktionsklass III (högt tryck i lungkretsloppet)26. Prognosen vid PAH är allvarlig med en medianöverlevnad på omkring . Ventavis ansågs vara adekvat som behandlingsalternativ vid en livshotande sjukdom av hög angelägenhetsgrad. TLV konstaterade i sitt beslut om förmån för Ventavis att det saknas hälsoekonomiskt underlag i detta ärende.27 Vidare framgår: Det begränsade antalet patienter innebär att det kan bli svårt att redan vid registreringen av ett särläkemedel som Ventavis få fram fullgod dokumentation. För ett särläkemedel får man godta lägre standard på dokumentationen, vilket gör det svårt att värdera läkemedlet. (TLV 2004) I detta fall begärde TLV att företaget skulle komma in med ytterli- gare information vad gäller kliniska aspekter. I ett senare fattat beslut om ett läkemedel (Cerezyme) riktat till patienter med en sällsynt och svår sjukdom (Gauchers sjukdom) har TLV tagit sin utgångspunkt i propositionen om prioriteringar där den etiska plattformen redovisas.28 Cerezyme har funnits på marknaden , dvs. inom förmånen genom beslut av dåvarande innan särläkemedelsfö- reskriften började gälla och har därmed aldrig fått särläkemedel- status. Frågan om Cerezymes förmånsstatus aktualiserades i en av de genomgångar av det befintliga läkemedelssortimentet som TLV initierat. TLV resonerar kring människovärdesprincipen och konstaterar att den föreskriver vad man inte får ta hänsyn till vid prioriteringar. Dit hör om en sjukdom är vanlig eller sällsynt i befolkningen eller om den mer förekommande hos män eller kvinnor. 27Tandvårds- och läkemedelförmånsverket 2004. 28Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. sig kan inte vara grund för prioritering däremot ska människor ges likvärdiga förutsättningar och kvalitet på vården. Var man bor eller om en sjukdom är sällsynt eller vanlig ska inte styra tillgänglig- heten. Det är i linje med vårt resonemang ovan i kapitel 6. Innebörden av behovs-solidaritetsprincipen är att om prioriteringar måste ske bland effektiva åtgärder ska mer av vårdens resurser ges till de mest behövande med de svåraste sjukdomarna och de med den sämsta livskvaliteten. Solidaritet innebär också att särskilt beakta behoven hos de svagaste. Hit hör exempelvis barn, ålders-dementa, medvetslösa och andra som har svårt att kommunicera med sin omgiv- ning. Det sagda gäller även om konsekvenserna då kan bli att alla inte får sina behov tillgodosedda. (TLV 2012a) TLV framhåller att HSLs förarbeten trycker på att vårdens resurser i första hand ska gå till de med de svåraste sjukdomarna och sämsta livskvaliteten. Vidare att behoven hos de svagaste ska beaktas.