sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — Det finns sålunda vetenskapligt stöd för att behandlingen av missbruk eller beroende och samtidig somatisk eller psykisk sjukdom bör ske på ett samordnat sätt, vilket enklast uppnås inom integrerade vårdmodeller. Vidare finns stöd för att den samordnade behandlingen bör kombineras med psykosocialt stöd i de fall social problematik föreligger. Samordningen av de olika vård- och stödinsatserna kan dock organiseras på olika sätt. När det gäller gravida kvinnor har riskbruk och missbruk en delvis annan innebörd än för den allmänna befolkningen. Konsumtion av alkohol och andra droger som för vuxna inte har kända skade- verkningar, kan vara skadligt för fostret och därmed bedömas som ett riskbruk eller missbruk. av alla barn föds av Ansvar för olika målgrupper mödrar med alkoholproblem. Mellan av alla barn som föds med skador antas ha skador som orsakats av moderns alkoholkonsumtion (jfr kapitel 13 och 23). Det finns inga specifika evidensbaserade behandlingar för gravida kvinnor med missbruk eller beroende. Inte heller är de slutsatser om olika behandlingars effekt för vuxna i allmänhet direkt överförbara till gravida kvinnor. De hormonella, metaboliska och andra biologiska förändringar som följer av en graviditet kan till exempel påverka effekten av olika läkemedel. När det gäller läkemedelsbehandling är det också viktigt att väga behandlingens effekt mot eventuella risker för fostret. När det gäller psykosocial behandling bör däremot i princip de behandlingar mot missbruk och beroende som fungerar för den generella befolkningen även fungera för gravida kvinnor. Det är också viktigt att erbjuda olika former av psykosocialt stöd till gravida kvinnor med riskbruk eller missbruk som komple- ment till behandlingen. 26.10 Barn och ungdomar Även för barn och ungdomar har riskbruk och missbruk en delvis annan innebörd än för den generella befolkningen. Konsumtion av alkohol och andra droger som inte anses medföra risker för vuxna kan medföra risker för barn och ungdomar. Barn som växer upp i familjer med missbruk löper bland annat större risk för att för- summas och vanvårdas, att uppleva mer våld i hemmet och för att utveckla psykiska besvär och sjukdomar som vuxen. Barn till föräldrar med alkoholproblem löper också större risk att utveckla egna alkoholproblem. Även symtom som depressivitet, ängslighet och beteendestörningar förekommer hos dessa barn. Olika faktorer i omgivningen förefaller påverka den risk barnen löper att utveckla problem (jfr kapitel 23). Omkring 385 000 barn beräknas leva med föräldrar som konsu- merar alkohol i sådan omfattning att de riskerar sin egen hälsa. av alla barn eller 20 000 barn har en förälder som genomgått sluten vård för behandling av alkohol- eller narkotika- tillstånd (jfr kapitel 13 och 23). hade cirka 16 300 barn och unga hel- dygnsinsats, varav 11 300 hade vård och stöd enligt SoL och 4 700 vård enligt LVU. Därtill var 200 barn och unga Ansvar för olika målgrupper omhändertagna enligt LVU. De huvudsakliga formerna för placering är familjehem och hem för vård eller boende (HVB). Cirka 28 500 barn och unga hade en eller flera öppenvårdinsatser . Cirka 25 300 hade behovsprövat personligt stöd , 21 000 hade kontaktperson eller kon- taktfamilj och 9 800 fick insatsen struktu- rerat öppenvårdsprogram (jfr kapitel 15). I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården uppmärksammas inte explicit frågan om de behandlingsmetoder som har evidens för vuxna även har evidens för barn och ungdomar eller om det finns särskilda metoder som lämpligen bör användas vid behandling av barn och ungdomar. Den forskningsöversikt utredningen låtit göra visar att det finns evidensbaserade insatser för barn och ungdomar med missbruks- problem. Det är i första hand olika psykosociala behandlings- och stödinsatser som har vetenskapligt dokumenterad effekt och som används. Även läkemedelsbehandling har börjat användas i allt högre utsträckning, trots att den vetenskapliga dokumentationen är begränsad. I används endast någon eller några av de insatser som har evidens enligt den internationella forskningen. De insatser som erbjuds barn och ungdomar med missbruksproblem är i första hand psykosocialt stöd och viss psykosocial behandling. För barn som växer upp i familjer med missbruk handlar det om olika typer av psykosocialt stöd. Läkemedel som används för behandling av vuxna med alkoholberoende och opiatberoende, används normalt inte vid behandling av barn och ungdomar. Läkemedelsassisterad behandling av personer med opiatberoende med Metadon, Subutex eller Suboxone kan enligt föreskrifter (SOSFS 2009:27) inte ges till personer . Sociala problem, till exempel i form av hemlöshet och kriminalitet, kan ibland vara orsak till och ibland orsaka missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel. Personer med missbruk eller beroende i kombination med allvarlig social problematik utgör en mindre andel, men utifrån ett vårdperspektiv mycket viktig del, av det totala antalet personer med missbruk eller beroende. Ansvar för olika målgrupper uppgick antalet hemlösa i en given vecka till totalt 17 800 personer varav 3 600 tillhör den mycket utsatta grupp som är uteliggare eller hänvisade till akutboenden eller härbärgen.2 Av de hemlösa har missbruksproblem och psykiska problem (2006, s. 8). Av de intagna vid anstalter missbrukade narkotika och alkohol.3 har andelen med narkotikaproblem varierat mellan och andelen med alkoholproblem mellan . I frivården har av klienterna narkotika- problem och alkoholproblem. har andelen med narkotikaproblem varierat mellan och andelen med alkoholproblem mellan (jfr kapitel 17). För personer med missbruk eller beroende av alkohol och svår social problematik finns evidens för att behandling med beteende- terapi i kombination med strukturerat, samordnat stöd av andra individuellt anpassade insatser har effekter i form av förbättrad social situation och minskad risk för återfall. För personer med missbruk eller beroende av narkotika finns visst vetenskapligt stöd för att identifikation av och psykosocialt stöd till personer i den enskildes nätverk som kan understödja behandling och rehabilitering, minskar risken för återfall och leder till förbättrad behandlingskontinuitet. Barn till föräldrar med missbruk eller beroende bör enligt de nationella riktlinjerna särskilt uppmärksammas. Vidare konstateras att personer med missbruk eller beroende av narkotika har svårare än andra att ta sig ur hemlöshet och att missbruk eller beroende i kombination med hemlöshet är ett hinder när det gäller förmåga att tillgodogöra sig behandling, boendestöd och annat psykosocialt stöd. 2Hemlösa utgör en mycket heterogen grupp: 3 600 () är uteliggare eller hänvisade till akutboende och härbärge, 2 000 () saknar bostad och kommer () att skrivas ut från någon form av institution eller stödboende, 6 400 () saknar bostad men utan någon planerad utskrivning från någon form av institution eller stödboende och 4 700 () bor ofrivilligt hos familj eller vänner. Tre av fyra hemlösa är män och en av fyra kvinnor. Det stora flertalet är födda i , men personer födda i utlandet är överrepresenterade utifrån hela befolkningens sammansättning. Ytterst få har arbete och många är beroende av försörjningsstöd. Många har problem med missbruk eller psykisk ohälsa, . 3Inom kriminalvården definieras personer med missbruk som personer som konsumerar alkohol i sådan omfattning att det medfört fysiska, psykiska eller sociala skadeverkningar för individen själv eller den närmaste omgivningen eller har använt narkotika i frihet. Ansvar för olika målgrupper För gravida kvinnor kan bristen på psykosocialt stöd vara en bidragande orsak till såväl social utsatthet (utsatthet för våld) och missbruk. Det är följaktligen viktigt att olika former av psyko- socialt stöd erbjuds som komplement till behandlingsinsatser. För personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom bör behandlingen integreras och i de fall social problematik föreligger bör den integrerade behandlingen kombineras med psykosocialt stöd. 26.12 Huvudmännens ansvar för olika målgrupper Det delade ansvaret för missbruks- och beroendevården mellan kommuner och landsting innebär att olika grupper av personer med missbruk eller beroende hänvisas till olika huvudmän för vård och stöd. De stora variationerna när det gäller landstingens och kom- munernas faktiska ansvar och utbud, innebär vidare att en viss grupp personer med missbruk eller beroende kan hänvisas till olika huvudmän för vård och stöd beroende på var i landet de är bosatta eller vistas. Mot bakgrund av att olika grupper av personer med missbruk eller beroende generellt sett tenderar att ha olika behov av vård och stöd beskrivs nedan landstingens och kommunens ansvar för olika målgrupper. Först beskrivs ansvaret utifrån nuvarande ansvarsför- delning, som innebär att ansvarar för abstinensvård och medicinsk behandling och kommunen ansvarar för psykosocial behandling och psykosocialt stöd. Därefter beskrivs ansvaret utifrån två tänkbara framtida ordningar med ett samlat behandlingsansvar hos kommunen respektive hos . Missbruk eller beroende av alkohol De två huvudmännen har ett delat ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende av alkohol. Det finns både medicinska och psykosociala behandlingsmetoder med god evidens. har ansvaret för abstinensvård och medicinsk behandling, vilken i huvudsak omfattar läkemedelsbehandling och tillhörande rådgivning. Kommunen har ansvaret för psykosocial behandling och psykosocialt stöd. Ansvar för olika målgrupper Missbruk eller beroende av narkotika De två huvudmännen har ett delat ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende av narkotika. För vissa narkotiska substanser och preparat finns evidensbaserad medicinsk behandling med läkemedel medan det saknas för vissa andra substanser och preparat. För missbruk eller beroende av narkotika mer generellt finns vissa evidensbaserade psykosociala behandlings- metoder. har ansvar för abstinensvård samt medicinsk behandling, vilken i huvudsak omfattar läkemedelsbehandling och tillhörande rådgivning. Kommunen har ansvar för psykosocial behandling och psykosocialt stöd. Eftersom läkemedelsbehandling endast finns för vissa narkotikarelaterade beroendetillstånd, främst opiatberoende, innebär det att och kommunen i praktiken har primärt ansvar för olika grupper av personer med missbruk eller beroende av narkotika. har ett primärt ansvar för personer med långvarigt beroende av opiater medan kommunen har ett primärt ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende av andra narkotiska substanser, till exempel amfetamin och cannabis. Exempelvis är det vanligt att kommuner erbjuder behandlings- program för unga personer med missbruk eller beroende av cannabis. Men det finns också behandlingsprogram som förutsätter både medicinska och psykosociala behandlings- och stödinsatser, till exempel program för läkemedelsbehandling av opiatberoende (LARO). Vid akuta medicinska tillstånd som sammanhänger med droganvändningen, av typen psykos eller allvarligare abstinensreak- tioner, har som sjukvårdshuvudman ansvaret för de akuta insatserna som vanligen ges som sluten vård . Missbruk eller beroende av läkemedel och hälso- och sjukvården har i praktiken kommit att ta ett visst ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende av läkemedel. I normalfallet uppstår problematisk läke- medelsanvändning inom ramen för läkares förskrivning av läke- medel. I normalfallet hanteras detta av den behandlande läkaren, till exempel i primärvården, genom successiv nedtrappning av det problematiska läkemedlet, läkemedelsbehandling av eventuella Ansvar för olika målgrupper abstinenssymptom samt läkemedelsbehandling av eventuellt under- liggande sjukdomstillstånd, till exempel långvariga smärt-, ångest- eller depressionstillstånd. I vissa fall kan det också vara motiverat med vissa psykosociala behandlings- och stödinsatser. Behandling av komplicerade fall kan kräva specialiserad sjukvård. Missbruk eller beroende av dopningsmedel och hälso- och sjukvården har i praktiken kommit att ta ett visst ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende av dopningsmedel. I normalfallet kan missbruk eller beroende av dopningsmedel likställas med missbruk eller beroende av (andra) läkemedel, även om konsumtion av dopningsmedel normalt inte sker inom ramen för läkares förskrivning. Det innebär att behandlingen kan omfatta successiv nedtrappning av den problematiska användningen samt läkemedelsbehandling av absti- nenssymtom och eventuella tillstötande eller samexisterande sjuk- domstillstånd, till exempel depression och hormonrubbningar. I vissa fall kan det också vara motiverat med psykosociala behand- lings- och stödinsatser. Behandling av svåra beroendetillstånd kan kräva specialiserad sjukvård. Huvudmännen har ett delat ansvar för personer med bland- missbruk. Behandlingsansvaret för denna grupp följer av vilken substans eller vilket preparat som bedöms vara dominerande drog, det vill säga om det bedöms vara ett primärt missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel. Generellt följer med blandmissbruk ett ökat behov av medicinsk behandling, exempelvis för abstinensvård med inslag av läkemedelsbehandling, och ned- trappning av problematisk läkemedelsanvändning. Samsjuklighet med somatisk eller psykisk sjukdom och kommunen har ett delat ansvar för behandling av personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom. Det finns ingen särskild evidens- baserad behandling för samsjuklighet, men inget talar emot att Ansvar för olika målgrupper använda de metoder som visat effekt vid behandling av missbruk och beroende respektive behandling av psykisk eller somatisk sjuk- dom. Behandlingen bör efter den första akuta fasen ske integrerat och i vissa fall av individens olika problem. Behand- lingsansvaret för missbruket eller beroende varierar mellan lands- ting och kommun i enlighet med den fördelning av behandlings- ansvaret som gäller för olika substanser och preparat. har dock i samtliga fall ansvaret för att behandla den psykiska (exklusive beroendesjukdomen) eller den somatiska sjukdomen. Kommunen och har det yttersta ansvaret för att barn och ungdomar som växer upp i missbruksmiljöer får den vård och hjälp de behöver. Här gränsar uppdraget mot kommunens generella förebyggande ansvar. Ansvaret omfattar psykosocialt stöd och psykosocial behandling. har ansvar för abstinensvård och i förekommande fall kompletterande läkemedelsbehandling. används dock normalt inte läkemedelsbehandling för ung- domar med missbruk eller beroende. I de fall det föreligger samsjuklighet har ansvar för behandlingen av den psy- kiska eller somatiska sjukdomen. Det är inte ovanligt att lands- tingets barn- och ungdomspsykiatri hänvisar barn och ungdomar med aktivt missbruk till kommunens socialtjänst för behandling. Kommunalt behandlingsansvar skulle innebära ett hos kommunen samlat ansvar för både medicinsk och psykosocial behandling samt psykosocialt stöd. För personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika skulle ansvaret för den andel som lands- tinget ansvarar överföras till kommunen. Det gäller i första hand personer som behandlas med läkemedel mot alkohol- och narkotikarelaterade beroendetillstånd. För personer med missbruk eller beroende av läkemedel eller dopningsmedel skulle kommunalt ansvar innebära att de överförs från till kommunen. För personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom skulle kommunalt ansvar innebära ett delat behandlingsansvar enligt vilket kommunen ansvarar för Ansvar för olika målgrupper behandlingen av missbruket och beroendet och för behandlingen av den samtidiga somatiska och psykiska sjukdomen. För barn och ungdomar och personer med social problematik skulle ett kommunalt ansvar i huvudsak innebära att ansvaret för behandlingen och stödet samlas hos en och samma huvudman. Om kommunen också skulle ha ansvaret för abstinensvård överförs även denna uppgift från landsstinget till kommunen. Sammantaget skulle ett kommunalt behandlingsansvar innebära omfattande för- ändringar för flertalet målgrupper. Lanstingsansvar skulle innebära ett samlat ansvar för både medi- cinsk och psykosocial behandling hos medan kom- munen skulle ansvara för psykosocialt stöd i form av boende, sysselsättning och försörjning. För personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika skulle ansvaret för den del som kommunen ansvarar för överföras från kommunen till lands- tinget. Det gäller i första hand personer aktuella för psykosocial behandling. För personer med missbruk eller beroende av läkemedel eller dopningsmedel skulle ett landstingsansvar inte innebära någon egentlig förändring jämfört med eftersom dessa grupper redan faller inom ansvar. Om en person med denna typ av problematik uppmärksammas inom skulle kommu- nen normalt hänvisa personen till för behandling, vilket förmodligen sker på de håll i landet som har någon hjälp att erbjuda för målgruppen. För personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom skulle en och samma huvud- man – – ansvara för behandlingen av både missbruket eller beroendet och den somatiska eller psykiska sjukdomen. Men eftersom social problematik på en nivå som kräver insatser är vanligare i denna grupp, blir det ofta aktuellt med samarbete med kommunen för att tillgodose behovet av psykosocialt stöd i form av stöd till eller i boende, till försörjning eller sysselsättning. För barn och ungdomar samt personer med social problematik och missbruk eller beroende skulle ett landstingsansvar innebära ett delat ansvar enligt vilken ansvarar för behandlings- insatserna och kommunen för stödinsatserna. Ansvar för olika målgrupper Sammantaget skulle ett samlat behandlingsansvar hos lands- tinget inte innebära några egentliga förändringar för flera av målgrupperna. För de målgrupper som ansvaret förändras skapar det samlade behandlingsansvaret bättre förutsättningar för att ge och samordna både medicinsk och psykosocial behandling, till exempel för personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom. I detta sammanhang ska också noteras att det finns evidens för att kombinationer av medicinsk och psykosocial behandling har bäst effekt. För de målgrupper som har betydande stödbehov kommer och kommunen att ha ett delat ansvar, till exempel barn och ungdomar, vilket ställer särskilda krav på samordning av kommunens och insatser. 26.13 Sammanfattning och slutsatser Förenklat kan nuvarande ansvarsordning beskrivas som att kom- munen har ansvar för psykosocialt stöd och psykosocial behandling och för medicinsk behandling. Olika målgrupper har olika behov av behandling och stöd. Det innebär att det i praktiken inte finns en allmängiltig, utan flera parallella, arbetsfördelningar mellan kommun och landsting inom missbruks- och beroende- vården. 26.13.1 Olika målgrupper, olika ansvar Kommunen och har olika behandlingsansvar för olika målgrupper. För personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika har kommun och landsting ett delat behand- lingsansvar utifrån grundregeln att kommunen har ansvar för psykosocial behandling och ansvar för medicinsk behandling. Detta mönster återkommer i behandlingen för per- soner med blandmissbruk, samsjuklighet eller social problematik i de fall missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika föreligger. När det gäller personer med samsjuklighet har ansvar för behandling av den samtidiga somatiska eller psykiska sjuk- domen. Beroende på vilken substansgrupp det gäller har kom- munen eller ansvar för behandlingen av missbruket eller beroendet. Ansvar för olika målgrupper För personer med missbruk eller beroende av läkemedel eller dopningsmedel har i praktiken ett samlat behandlingsansvar. Kommunen har i samtliga fall ansvar för socialt stöd i form av boende, sysselsättning och försörjning. I praktiken innebär detta att kommunen har ett särskilt ansvar för barn och ungdomar med missbruk eller beroende eftersom de vanligtvis erbjuds socialt stöd och viss psykosocial behandling (sällan läke- medelsbehandling). Kommunen har också ansvar för personer med missbruk eller beroende i kombination med social problematik eftersom de normalt har ett omfattande behov av socialt stöd i form av boende, sysselsättning och försörjning. 26.13.2 Regionala variationer i ansvarsfördelningen Frågan om behandlingsansvar kompliceras ytterligare av den stora faktiska variationen mellan olika kommuner och landsting när det gäller behandlingsansvaret för missbruk eller beroende (jfr kapitel 15 och 25). Det innebär att landsting och kommuner påverkas olika mycket och på olika sätt av sätten att fördela behandlingsansvaret inom missbruks- och beroendevården, beroende på vilken faktisk ansvarsfördelning som föreligger i det aktuella landstingsområdet. I några regioner har kommit att ta ansvar för såväl den medicinska behandlingen som huvuddelen av den psykosociala behandlingen av missbruks- och beroendetillstånd. Detta gäller i första hand i de landsting som inrättat så kallade , till exempel i , och delar av län. I andra landstingsområden har kommunerna ansvar för såväl psykosocial behandling som viss medicinsk behandling. Detta gäller i första hand i kommuner som inrättat öppenvårdsmottagningar beman- nade med medicinsk personal inklusive inhyrda eller inlånade läkare för förskrivning av läkemedel. I ytterligare andra landstings- områden har och kommunerna ett förhållandevis tyd- ligt delat ansvar för behandling utifrån grundprincipen att lands- tinget har ansvar för medicinsk behandling och kommunen har ansvar för psykosocial behandling. Det förekommer också att de två huvudmännen samlokaliserar och i vissa delar integrerar verk- samhet för att tillsammans kunna erbjuda ett mer heltäckande behandlingsutbud, till exempel i . I samtliga fall har kommunerna ansvar för psykosocialt stöd. Ansvar för olika målgrupper De olika parallella ansvarsordningarna för olika målgrupper innebär vidare att olika målgrupper påverkas olika mycket och på olika sätt av behandlingsansvaret inom missbruks- och beroende- vården. 26.13.3 Förändrat ansvar – konsekvenser för olika målgrupper Utredningens analys (jfr kapitel 25) visar att det delade ansvaret för missbruks- och beroendevården orsakar problem i form av bris- tande samordning och kontinuitet i vård- och stödprocessen. Inom ramen för nuvarande ordning missgynnas i första hand personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom i de fall kommunen har ansvar för behandlingen av missbruket eller beroendet och ansvar för behandlingen av den samtidiga somatiska eller psykiska sjuk- domen. Även personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika missgynnas i nuvarande ordning av det delade ansvaret. Det gäller i områden som kommunen har behandlings- ansvar och behandlingsutbudet begränsas till psykosociala insatser, eftersom kommunen inte kan erbjuda medicinsk behandling. Det delade ansvaret drabbar även stödkrävande grupper såsom barn och ungdomar, gravida kvinnor och personer med social problematik och missbruk eller beroende i de fall kommunen, som har ansvar för det psykosociala stödet, inte har tillgång till och kan erbjuda nödvändig behandling. De enda grupper som inom ramen för nuvarande ordning redan kan dra fördel av ett i praktiken samlat ansvar för behandling är personer med missbruk eller beroende av läkemedel respektive dopningsmedel. har utredningens kartläggningar visat att få landsting har utvecklat ett rimligt hel- täckande behandlingsutbud vid dessa tillstånd.