sou · H0B333 · 2012-05-15 00:00:00 — Bland kommunerna finns betydande variation i förutsättningarna och det är dessutom svårare för Kommuner och Landsting (SKL) att agera som trovärdig dialog- och avtalspart gentemot staten. Ytterligare sätt att påverka verksamheter inom ramen för det kom- munala självstyret är via kunskapsstöd i olika former och öppen granskning och jämförelser av verksamheten. Även dessa former av påverkan har ökat i betydelse . En annan viktig konsekvens av det kommunala självstyret är risken att landsting och kommuner i alltför hög grad tvingas att be- gränsa utbudet av vård eller omsorg av budgetskäl. Investeringar i kostnadseffektiv hälso- och sjukvård i ett samhällsekonomiskt per- spektiv kommer därför inte alltid till stånd. Problemet består egent- ligen av två komponenter. Den ena komponenten är att olika lands- ting och kommuner har olika förutsättningar för att finansiera verk- samheten och garantera en vård på lika villkor enligt lag. Det är där- för det finns ett system med skatteutjämning som om- fördelar skatteintäkterna mellan kommunerna. Trots detta system finns särskilt bland små kommuner i områden som tappar i befolk- ning en framtida risk för underfinansiering av äldrevård och om- sorg. Det andra problemet har mer att göra med perspektiv och att landsting och kommuner inte fullt ut drar fördelar av de investe- ringar som görs i vård och omsorg. Fördelar i form av ny medicinsk teknologi uppstår främst för andra delar av samhället i form av minskade produktionsförluster (sjukskrivningar) och för patienterna själva i form av längre liv och bättre livskvalitet. För landstingen är ny medicinsk teknologi oftast bara en kostnad. Problemet är väl uppmärksammat, t.ex. i anslutning till kritik att landsting/regioner fördelar patienters tillgång till kostsamma biologiska läkemedel uti- från en budgetbegränsning snarare än vad som är en kostnadseffek- tiv användning. Idealt bör investeringar i hälsa beakta samhällseko- nomiska konsekvenser i form av undvikta produktionsförluster och värdet av ökad livslängd och livskvalitet i sig, inte bara effekterna på hälso- och sjukvårdens egna budgetar. Staten har här en viktig roll att följa upp så att investeringar i vården kan ske enligt dessa bredare utgångspunkter, såsom redan sker inom ramen för beslut om subventioner av och även i de nationella riktlinjer för prioriteringar som tas fram av Social- styrelsen. En ytterligare viktig konsekvens av det kommunala självstyret är att vården till den enskilde individen blir beroende av bostadsadress och vilket landsting eller kommun man tillhör. För det första så kan prioriteringarna i vården, t.ex. tillgången till ny medicinsk tek- nologi, komma att variera regionalt. Staten har här en viktig roll att ge stöd för de prioriteringar som sker i olika regioner så att de sker med samma utgångspunkter. För det andra kan prioriteringarna i alltför stor utsträckning komma att ta hänsyn till vad som är bra för landsting och kommuner, dess beslutsfattare eller anställda, snarare än att man tar hänsyn till patienter och brukare. Om enskilda indi- vider inte har något val, behöver enskilda individers rättmätiga krav och önskemål inte beaktas eftersom individer ändå inte har någon annanstans att gå. Vården blir utbudsstyrd. Faktorer som tillgäng- lighet, bemötande, inflytande över beslut etc. är något man pratar om, men de väger inte lika tungt som andra mål. Förändringar som skulle varit bra får patienter och brukare genomförs inte för att det upplevs som svårt av beslutsfattare, t.ex. för att personalen mot- sätter sig förändringar. Även om beslut att införa möjligheter att välja vårdgivare för patienter och brukare till en del kan lösa dessa problem (genom att de vårdgivare som inte tar hänsyn till patienters förväntningar riskerar att bli bortvalda) återstår problemet att pati- enter och brukare inte kan välja bort sitt landsting eller sin kom- mun. Idealt ska befolkningen kollektivt välja de politiker som är bäst skickade att styra respektive kommunen . Men därutöver har staten har en viktig roll att fungera som väktare över vården med utgångspunkt i patienters och brukares perspektiv och den lagstiftning som finns. En sista viktig konsekvens av det kommunala självstyret är risken för dubbelarbete. Dubbelarbete bland landsting och kommuner kan leda till att vården blir dyrare, att arbetet får sämre kvalitet och att systemen varierar och därmed blir krångligare beroende på lokala lösningar. När det gäller investeringar i nya informationssystemen finns ett uppenbart behov av gemensamt, nationellt perspektiv så att det blir billigare och bättre och så att systemen kan kommuni- cera med varandra. I andra fall kan det främst handla om att lands- ting och kommuner kan dela på kostnaderna och nå en bättre kvali- tet med gemensamma utvecklingsinsatser. Sådan samverkan sker också mellan kommuner respektive landsting på det lokala/regionala planet och även på nationell nivå genom SKL. En viktig roll för staten är att ge stöd så att samverkan kan utvecklas ytterligare och även själv tillhandahålla resurser så att dubbelarbete undviks. Den kunskap som görs tillgänglig via rapporter från SBU eller nationella riktlinjer för prioriteringar av är exempel. 3.Utvecklingen i hälso- och sjukvården har ganska omfattande förändringar introducerats i svensk hälso- och sjukvård. Antalet vårdplatser och sjukhus har minskat , men utvecklingen har varit särskilt snabb . Antalet akuta vård- platser per invånare är väsentligt lägre i än i de flesta andra EU-länder. Många små sjukhus har omvandlats till närsjuk- hus med begränsat ansvar för akut omhändertagande och/eller specialiserade sjukhus med inriktning på elektiv verksamhet. Det finns flera bakomliggande förklaringar. En förklaring är utveck- lingen av medicinsk teknologi och kunskap. Allt mer vård kan göras i öppna former och specialiseringen inom vården fortsätter i oför- minskad takt. Behovet av sluten vård minskar som det blir ohållbart för mindre sjukhus att tillhandahålla all verksamhet med rimligt hög kvalitet. En annan förklaring är ekonomisk. Det blir för dyrt att upprätthålla kompetens och jourlinjer på varje sjukhus och även om pengarna funnits saknas tillräckligt många specialister. Det blir också dyrt att låta specialister ta hand om de patienter som skulle fått bättre vård om de istället vänt sig till allmänläkare. Utvecklingen inom sjukhusvården med hårdare prioriteringar, mer öppen vård och fortsatt specialisering har fått flera konsekvenser för vårdstrukturen och förutsättningarna för styrning. En första konsekvens är att primärvårdens och den kommunala äldrevårdens ansvar för patienterna ökat. Primärvården ansvarar för en högre andel av totala antalet öppenvårdsbesök än vad som var fallet . Kommunerna har i sin tur infört hårdare priorite- ringar inom både särskilda boenden och för hemtjänst. Betydelsen av hemsjukvård har ökat. En andra konsekvens är att behovet av koordinering mellan olika vårdgivare i form av sjukhus, primärvård och vård ökar. Problemet är uppmärksammat men fortfarande lika aktuellt. Det är en stor brist i svensk hälso- och sjukvård att styrningen av vården ännu inte anpassats till de strukturella förändringar som skett. Det är dock inte enbart svensk hälso- och sjukvård som brottas med detta problem. Det tyder på att bakgrunden till problemen med bristande samordning runt pati- entens behov är oberoende av hur vården finansieras och organi- seras. En viktig del av problemet är att det inte finns någon enskild aktör som har ett samlat ansvar för patientens resa mellan olika vårdgivare. Det finns inte heller några informationssystem som anpassats till de nya förutsättningarna och som innebär att man kan kartlägga och följa upp patienterna resa genom vården, vilka insatser som olika vårdgivare gjort och resultaten av dessa. Informations- systemen är fortfarande i hög grad uppbyggda utifrån varje enskild vårdgivares behov och intressen. Bristen på koordinering mellan olika verksamheter och isolerade informationssystem finns också inom den specialiserade vården. Problemen tycks helt logiskt också vara störst inom universitets- sjukhusen, där verksamheten är uppdelade på många specialiteter och koordineringen till liten del kan bygga på personliga relationer mellan vårdpersonal. Det finns anledning att tro att dessa problem kan komma att bli än större. Medan förändringarna i sjukhusvården tidigare främst berörde de mindre sjukhusen har fokus riktats mot de stora sjukhusen. Sammanslagningar mellan universitetssjukhus aktualiserades först i , för att sedan sprida sig till och till . Det finns också andra initiativ som leder till större koncentration inom den specialiserade vården. Bakgrunden till var att koncentrera viss högspecialiserad vård till nationella center och utvecklingen med regionala cancer centrum (RCC) kommer att leda till koncentration av kurativ behandling inom vissa cancer- former. Det finns också ett arbete inom varje landsting/region som går ut på att koncentrera viss specialiserad verksamhet. Bakgrunden till allt detta arbete är en fortsatt specialisering och önskemål om att nå bättre kvalitet och kostnadseffektivitet. ökar kraven på koordinering och gemensamma informationssystem eftersom den enskilda patienten kan få sin vård från flera olika håll. Det finns också anledning att ha ett nationellt perspektiv på besluten om koncentration, så att inte beslut hos enskilda landsting/regioner eller regionala centra blir supoptimala i ett nationellt perspektiv. 4.Utveckling av styrningen i hälso- och sjukvården i ett bredare perspektiv har forskare identifierat tre olika faser i utvecklingen av nationella hälso- och sjukvårdssystem.2 Efter en första fas med fokus på vård på lika villkor (equity) ställs ökade krav på kostnadskontroll (cost containment), som i sin tur följs av ökade krav på resultat och värde för pengarna (performance). Motsvarande faser kan identifieras även i utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård. betonades framför allt hälso- och sjukvårdens expansion och den övergripande styrningen handlade i huvudsak om att administrera expansionen. Begrepp som kostnads- kontroll, produktivitet och kvalitet diskuterades knappast. Från och med slutet av har det utvecklats en mer kritiskt in- ställning till hälso- och sjukvården, och kanske i första hand lands- ting och kommuner som tillhandahållare av vård. En viktig bryt- punkt var en om hälso- och sjukvårdens svaga produk- tivitetsutveckling som publicerades år 1985.3 Studien fick hård kri- tik från tunga verksamhetsföreträdare i vården. hade dock stämningsläget förändrats och brister i vårdens pro- duktivitet samt den svaga ställningen för patienten som inte kunde välja sin vårdgivare diskuterades mera allmänt. Kritiken fanns också i andra delar av offentlig sektor, både i och andra länder, och banade väg för () reformer som förändrade styrningen. Många landsting införde mer valmöjligheter för patienterna, uppdelning mellan beställare och utförare, privati- sering bland vårdgivare och ersättningssystem med fokus på presta- tioner. Det fanns dock ingen egentlig kritik mot vårdens kvalitet . Kvaliteten antogs vara bra, men produktiviteten och möjligheterna för patienterna att välja ansågs kunna förbättras påtagligt. Under den tredje fasen i utvecklingen, som vuxit fram , är det i stället verksamhetens resultat och kvalitet som hamnat i fokus. ifrågasätts allt oftare även kvaliteten, åtminstone att den skulle vara lika bra på olika håll. Flera initiativ under främst vägleds av ett framväxande performance paradigm i styrningen. Nyckelord är , öppna jäm- (2002) Equality, efficiency and market fundamentals: The dynamics of inter- national medical-care reform. ; 40: 3: 881–906. (1985) Produktions-, kostnads- och produktivitetsutvecklingen inom offentligt bedriven hälso- och sjukvård 1960–1980. Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi. förelser, balanserade styrkort, målbaserad ersättning, värde för de pengar som investeras i hälso- och sjukvården samt nytta i ett pati- entperspektiv och ökad betoning på behovet att se på vårdprocesser i ett patient- och brukarperspektiv. Utvecklingen av öppna jäm- förelser har haft mycket stor betydelse för denna utveckling. Öppna jämförelser har inneburit att problem identifierats som ansvar indirekt utkrävts då landsting och kommuner med brister direkt pekas ut. Det finns också en direkt koppling mellan öppna jämförelser och och även målbaserad ersättning. Den gemensamma nämnaren är behovet av indikatorer som återspeglar olika aspekter av kvalitet och resultat i vården. Utvecklingen mot ett performance paradigm skapar nya förutsättningar för styrningen och nya potentiella uppgifter för staten. Inte minst ökar betydelsen av gemensamma lösningar för nationella register och gemensamma indikatorer som underlag för jämförelser och annan styrning. Parallellt med att kraven på hälso- och sjukvården ökat med nya målsättningar avseende kostnadskontroll, kostnadseffektivitet, hänsyn till patienternas förväntningar och kvalitet i olika dimensioner, har allt mer av vården lagts över i privat regi. Även denna utveckling påverkar formerna för styrning. argumenterade främst företrädare för privata vårdgivare och borgerliga politiker för att privata vårdgivare hade lägre kostnader och bättre produk- tivitet. är det snarare privata vårdgivares förmodade bättre service och innovationsförmåga som lyfts fram som argu- ment för en fortsatt privatisering. Enligt statistik från köpte landstingen och regionerna hälso- och sjukvård från privata företag motsvarande . Det är en kraftig ökning jämfört med situationen , men fort- farande en liten andel av de totala nettokostnaderna för hälso- och sjukvård, . De genomsnittliga siffrorna är också starkt påverkade av att andelen privat vård är betydligt högre i . köpte vård från privata före- tag motsvarande av nettokostnaderna . Det är väsentligt mer än exempelvis , , , och med köpt privat vård. Även bland övriga landsting och regioner är andelen köpt privat vård i de flesta fall . Även om debatten varit mest högljudd inom sjukhusvården har de största förändringarna mot fler privata alternativ skett inom pri- märvården. För primärvården finns numera också en lag som inne- bär etableringsfrihet för alla privata aktörer som accepterar lands- tingen krav och blir ackrediterade. Det innebär att staten har ett mera direkt intresse av att följa och påverka hur landstingen vårdar marknaden inom primärvården. 5.En modell för statlig styrning Det övergripande syftet med all styrning är att uppnå social koordi- nering av aktiviteter så att målen för en verksamhet kan uppnås. Behov av social koordinering finns på olika nivåer i en verksamhet. Hos enskilda vårdenheter i form av sjukhus, kliniker, vårdcentraler etc. talar man oftast om verksamhetsstyrning eller management. På en mera övergripande nivå, som för ett helt landsting eller statens styrning av landstingen, diskuteras alternativen för social koordi- nering i internationell litteratur oftare under begreppet governance. Alternativa angreppssätt för governance inom offentlig sektor kan diskuteras under begreppen hierarki, marknad eller nätverks- lösningar. Men en hierarkisk lösning hanteras styrningen inom en linjeorganisation där administrativa nivåer ska agera enligt de normer och villkor som formuleras av överordnad administrativ nivå. Med en marknadslösning uppnås social koordinering genom marknaden och konkurrens. Med en nätverkslösning styrs den sociala koordi- neringen av normer inom gruppen som vägleder enskilda aktörers agerande. Oavsett vilka angreppssätt och tekniker som används ska styrningen bidra till ständiga förbättringar av verksamheten. Det innebär att prioriteringar och normer, uppföljning av resultat respek- tive ansvarsutkrävande blir viktiga komponenter i styrningen oav- sett former för governance.4 Sambanden mellan dessa tre kompo- nenter åskådliggörs i figur 1. Även om principerna är desamma blir naturligtvis förutsättningarna för exempelvis uppföljning och ansvars- krävande helt olika beroende på om en verksamhet styrs inom ramen för en marknad eller hierarki. 4 , et al. Leadership and governance in seven developed health systems. Leadership and governance in seven developed health systems. I svensk hälso- och sjukvård används både hierarki, marknad och nätverk för att styra vården, men det går att identifiera glidningar över tiden. I jämförelser med andra länder är ansvaret för finansie- ring och produktion i svensk hälso- och sjukvård till stor del inte- grerat. Varje landsting/region och kommun har ett monopol på verksamheten i respektive upptagningsområde. Det innebär att den övergripande och viktigaste formen för övergripande styrning i lands- ting/regioner och kommuner är hierarkin. Men ju längre ned i den administrativa hierarkin man kommer, desto tydligare blir det att normer inom den medicinska professionen styr. Den administrativa och politiska styrningen har tidigare handlat om att sätta ramar för verksamheten. Styrningen av verksamheten har till stor del prakti- serats inom ramen för en professionell självkontroll inom respek- tive specialitet, ett slags nätverkslösning på behovet av governance. Styrmekanismerna handlar då om professionella normer och social inskolning av individer så att dessa accepteras och underhålls. Tidi- gare har administrativa/politiska respektive professionella styrformer fungerat parallellt. Med ökade krav har dock skett en viss integra- tion. Professionella normer har påverkats så att t.ex. kostnadseffek- tivitet och standardisering genom evidensbaserad medicin och rikt- linjer numera är ett accepterat inslag i verksamhetsstyrningen och den professionella självkontrollen. På samma sätt har den övergrip- ande administrativa styrning influerats av verksamhetsmål och kliniska indikatorer som tidigare bara använts på verksamhetsnivå. Med ökade krav på vården har den administrativa styrningen på så sätt glidit in på områden som tidigare styrdes inom profes- Det professionella självstyret är inte längre givet och måste åtminstone anpassas till administrativa och politiska prioriteringar. Bland verksamhetsföreträdare och vårdpersonal har detta uppfattas som en centralisering av beslut jämfört med tidigare. Tydligast är centraliseringen inom mera specialiserad vård med sam- manslagningar mellan enheter, koncentration av verksamheter och krav på att man följer riktlinjer, vårdprogram och öppna jämför- elser av resultat. För högspecialiserade vård ställs också ökade krav på samverkan mellan landsting/regioner. Även bland kommunerna ställs ökade krav på samverkan interkommunalt för att lösa upp- gifterna. Inom andra delar av vården har förutsättningarna för gover- nance förändrats genom införande av vårdval. Inom primärvården finns numera krav på att landstingen inför en vårdvalsmarknad en- ligt lag. I främst , , , och finns en ganska stor andel primärvård i privat regi. Det är dock inte frågan om vilken marknad som helst. Pengarna kommer fortfarande från som också ackredi- terar, följer upp och ställer krav på vårdgivare. I litteraturen disku- teras denna form av governance under begreppet kvasi-marknad.5 Viktiga ingredienser i styrningen är t.ex. hur individers val utfor- mas och stöds genom information om vårdenheters kvalitet, vilka krav som ställs på vårdgivare, ersättningsprincipernas uppbyggnad, eventuella villkor för etableringar etc. Det är en stor skillnad jäm- fört med de krav och möjligheter för prioriteringar, uppföljning och ansvarsutkrävande som gäller om alla vårdgivare agerar under samma hierarkiska struktur. Införandet av vårdval innebär därför att landsting/regioner måste arbeta med olika former av governance, beroende på om verksamheter som styrs genom vårdval eller inte. Generellt kan också hävdas att betydelsen av explicita prioriteringar och normer samt system för uppföljning och ansvarsutkrävande blir viktigare i ett vårdvalssystem där man inte direkt kan interve- nera i enheters aktiviteter.6 5Le Grand J, Bartlett W. (1993) The theory of quasi-markets. I Le Grand J, Bartlett W. (eds.) Quasi-markets and social policy. (red.) (2011) Konkurrensens konsekvenser. 6.Vad bör statliga myndigheter ägna sig åt? Förutsättningarna för den statliga styrningen påverkas av hur styr- ningen bland landsting/regioner och kommuner utvecklats. Som noteras i föregående avsnitt har landsting och kommuner i ökad grad praktiserat olika formar av styrning beroende på om verksam- heter styrs inom ramen för kvasi-marknader eller på traditionellt hierarkiskt sätt. Inom vårdval är ackrediteringsvillkor och ersätt- ningsprinciper viktiga styrmedel. Flera frågor om verksamheten har decentraliserat, i synnerhet i de landsting där andelen privata vård- enheter ökat. Den står i kontrast till den traditionella hierarkiska styrningen inom exempelvis sjukhusvården som centraliserats jämfört med tidigare. Inom specialiserad vård är det också mer av interkommunal samverkan än tidigare, t.ex. genom beslut om kon- centration av viss verksamhet. Andra faktorer som påverkar behov och förutsättningar för governance är utvecklingen mot öppna vårdformer och behovet av koordinering respektive gemensamma informationssystem för att underlätta koordinering. Det finns också en trend att rikta fokus i styrningen på resultat och kvalitet (per- formance), vilket lyfter fram bl.a. kvalitetsregister, evidens och öppna jämförelser som viktiga komponenter i styrningen. På nationell nivå är det fortfarande möjligt att diskutera gover- nance och statliga myndigheters verksamhet utifrån begreppen prio- riteringar och normer, uppföljning samt ansvarsutkrävande. Mot bakgrund av utvecklingen i vården kan hävdas att behovet av natio- nell koordinering ökat inom vissa områden. Det gäller t.ex. utveck- ling av informationssystem och koncentration av viss specialiserad vård. Inom andra områden finns starka skäl för samordning för att undvika dubbelarbete och nå en högre kvalitet. Det gäller exem- pelvis alla insatser som handlar om att ta fram och bedöma tillgäng- lig evidens. Om styrningen utvecklas i riktning mot ett perfor- mance paradigm kommer också framtagande av prioriteringar och normer som baseras på kunskap och evidens att få ökad betydelse, liksom möjligheterna att följa upp verksamheter inom ramen för gemensamma system inklusive vilka indikatorer som bör fokuseras. Även ansvarsutkrävande får större betydelse i en sådan styrning. I takt med att kraven på vården ökar blir prioriteringar viktigare. Staten har via myndigheter en viktig roll att dels ge kunskapsunder- lag som stöd för landstingens och kommunernas egna prioriterings- beslut, dels förmedla tvingande normer så att övergripande viktiga mål kan nås. Det finns anledning att tro att behovet av både kun- skapsunderlag och mera styrande normer kommer att öka. Målen är att undvika dubbelarbete och nå en bättre kvalitet inom givna kost- nadsramar. Ett annat skäl är att uppmuntra landsting och kom- muner att se till kostnadseffektivitet i ett samhällsperspektiv och att undvika regionala variationer i tillgången på vård och åtgärder. För att ta fram riktlinjer för prioriteringar behövs kunskaper om olika åtgärders konsekvenser för kostnader och effekter. Den typen av kunskap vilar i sin tur på klinisk forskning och/eller observa- tioner som sammanställts i register. Eftersom de åtgärder och tera- pier som är aktuella inom respektive landsting/region är desamma är det angeläget att man har ett nationellt eller t.o.m. internationellt perspektiv på att ta fram nya kunskaper och formulera underlagen för prioriteringar. Staten har därför också en viktig roll att främja klinisk forskning och ge stöd åt kvalitetsregister. Arbetet inklu- derar då även vilka indikatorer som bör följas upp i registren, efter- som valet av indikatorer har en direkt anknytning till kunskap och evidens.