sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — Tydligare ansvar för effektivare vård personal av nyfikenhet tar del av sjukjournaler (det s.k. Blomman- fallet) utan den har generell räckvidd och omfattar all personal oavsett var den tjänstgör och oavsett för vilka syften uppgifterna behövs. Det mesta talar för att bestämmelsen är både lämplig och tillräcklig i de fall man behöver samarbeta med andra inom hälso- och sjukvården om en person med missbruksproblem. Enligt 1 kap. 4 § patientsäkerhetslagen avses med hälso- och sjukvårdspersonal den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården. Frågan har ställts om den legitimerades bundenhet vid hälso- och sjukvårdssekretessen när han eller hon inom hälso- och sjukvården har uppgifter som inte direkt är av behandlande karaktär. Har någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen fått tillgång till uppgifter om en enskild person i sitt arbete, får vederbörande dock anses bunden av tyst- nadsplikt även om han eller hon inte haft behandlande uppgifter. Utredningens förslag: Kommuner och landsting ska i sina avtal med privat vårdgivare ta in 1.sekretessbestämmelser som så mycket som möjligt öve- rensstämmer med de regler som gäller inom den offentligt drivna vården, och 2.bestämmelser som säkrar samma meddelarfrihet som gäller beträffande myndigheter enligt 1 kap. 2 § yttrandefrihets- grundlagen. har vi både inom hälso- och sjukvården och inom fått allt fler privata utförare. Det mesta tyder också på att denna utveckling kommer att fortsätta. Det blir då allt mer angeläget att landstingen och kommunerna i sina avtal med de privata vårdgivarna tar in sekretessbestämmelser som så mycket som möjligt överensstämmer med de regler som gäller inom den offentligt drivna vården. Som har uppmärksammats i (se bl.a. protokoll 2007/08:95 s 10 ff.) gäller den s.k. meddelarfriheten i 1 kap. 2 § yttrandefrihetsgrundlagen bara gentemot det allmänna. Det betyder att inget hindrar att de som är anställda i en offentligt Tydligare ansvar för effektivare vård finansierad privat verksamhet inom eller hälso- och sjukvården förbjuds att lämna uppgifter om t.ex. verksamhetens innehåll och former till medierna. Den insyn och det skydd som meddelarfriheten garanterar när det gäller i princip all offentligt driven verksamhet kan därför försvinna om kommunen eller överlåter driften av en viss verksamhet på en privat utförare. Även här finns det anledning för kommuner och landsting att i sina avtal med privata utförare säkra att meddelarfrihet får gälla inom den överlåtna verksamhen. 3.11Ny lag om missbruks- och beroendevård Utredningens förslag: En ny lag om missbruks- och beroende- vård (LBM) ska införas som en komplettering till huvud- bestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453, SoL) och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL). LMB ska rikta sig till huvudmännen för både och hälso- och sjukvården och tydliggöra ansvaret för olika insatser och samverkan inom missbruks- och beroendevården. Hänvisning till den nya lagen ska göras i bland annat SoL och HSL. Utredningens bedömning: Både SoL och HSL är oavsett den nu föreslagna lagstiftningen i behov av en grundläggande översyn. Kommunen i egenskap av huvudman för och i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården har ett delat ansvar för missbruks- och beroendevården. Utred- ningen har i det föregående föreslagit att ansvaret för missbruks- och beroendevården även i fortsättningen ska delas mellan landstingen och kommunerna men att det ska förtydligas vilken av huvudmännen som har ansvaret för olika insatser. har i SoL ett visst uttalat särskilt ansvar för människor med missbruksproblem. Det förebyggande ansvaret enligt 3 kap . 7 § SoL innebär bland annat att socialnämnden ska arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Det finns emellertid i SoL bara en enda paragraf som behandlar missbruksvården särskilt. Det är 5 kap. 9 § som föreskriver att socialnämnden aktivt ska sörja för att Tydligare ansvar för effektivare vård den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden ska i sam- förstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs. Begreppet missbruk är inte definierat i SoL. Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), som reglerar förutsättningarna för vård och behandling oberoende av samtycke inom , är däremot en detaljerad lag med drygt 50 paragrafer. Den berör ändå bara någon enstaka procent av dem som behöver vård eller stöd för sitt missbruk eller beroende. Vidare innehåller lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) en rad bestämmelser om tvångsvård av den som är och som utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas bland annat genom missbruk av beroende- framkallande medel. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) har inga bestämmelser som riktar sig särskilt till missbruks och beroende- vården. Det har inte heller lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) trots att mer än hälften av dem som tas in för vård enligt lagen har missbruksproblem. Om det delade huvudmannaskapet ska behållas men ansvaret göras tydligare i lagstiftningen, kan detta ske antingen genom kompletteringar av SoL och HSL eller genom att det införs en särskild lag. Mycket talar för att tiden är mogen för en särskild lag om missbruks- och beroendevården. Den främsta anledningen till det är att de olika bestämmelser som utredningen vill föreslå i stor utsträckning vänder sig till de båda huvudmännen. Missbruks- och beroendevården skiljer sig med detta från vad som vanligen gäller inom andra vårdområden. Genom en enhetlig reglering kan en sådan särskild lag ge en samlad bild som tydliggör de åtgärder som huvudmännen har ansvar för. De båda huvudlagarna på respektive hälso- och sjukvårdens områden har också en struktur som gör det mindre lämpligt att föra in mera detaljerade bestämmelser för ett särskilt vårdområde. Detta gäller i synnerhet HSL, men även SoL har en utformning som gör det mindre lämplig att föra in nya, mer detaljerade bestämmelser för ett specifikt vårdområde. En sammanhållen lag för hela missbruks- och beroendevården ger också fokus på ett i många avseenden eftersatt vårdområde, och det blir enklare att tydliggöra den vårdkedja som är nödvändig för Tydligare ansvar för effektivare vård den förstärkta missbruks- och beroendevård som utredningen föreslår än om tilläggsbestämmelser infördes särskilt i både SoL och HSL. Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funk- tionshindrade (LSS) är ett exempel på en tidigare stiftad lag som vänder sig till båda huvudmännen och ger bestämmelser som kompletterar huvudlagarna SoL och HSL. En särskild lag gör det också möjligt att ställa den enskildes behov i centrum, vilket är svårare med den konstruktion SoL och HSL nu har. I sin nuvarande utformning vänder sig SoL i allt väsentligt till kommunen, medan HSL i allt väsentligt vänder sig till . Enligt utredningens mening finns det behov av en rad kompletterande bestämmelser på området. Dessa ska som nämnts lägga fast ansvaret för olika insatser inom missbruks- och beroendevården. Härutöver finns det behov av ytterligare bestäm- melser som enligt utredningens mening är av särskild vikt för en förstärkt missbruks- och beroendevård. Hit hör en enhetlig definition av de former av missbruk och beroende som vården ska möta, regler om vårdens tillgänglighet och om förstärkt vård- garanti, regler om kvalitet och kompetens och om den enskildes rätt till bemötande inom vården. Alla dessa nya bestämmelser kan heller inte utan vidare fogas in i den nuvarande lagstrukturen utan skulle där få formen av kompletterande tillägg till lagstiftningen, vilket skulle försvåra läsningen av lagarna. I diskussionen om utformningen av de båda huvudlagarna på respektive hälso- och sjukvårdens område har man ofta pekat på att SoL har karaktär av rättighetslag (för den enskilde) och HSL karaktär av pliktlag (för landstingen) och att detta skulle försvåra tillkomsten av en lagstiftning som vänder sig till båda huvudmännen . Utredningen anser att vikten av dessa karaktärsdrag inte ska överdrivas. Det är för det mesta fråga om en konstlad motsättning. I SoL finns förvisso bestämmelser som innebär en skyldighet för kommunen som huvudman för , och i HSL finns inslag av rättigheter för den enskilde, även om det där inte finns någon direkt klagorätt. LSS är för övrigt ett exempel på att huvudlagarnas olika karaktärer inte hindrat en kompletterande lag som gäller båda huvudmännen. Utredningen föreslår således att det ska införas en ny lag på området, benämnd lag om missbruks- och beroendevård (LMB). LMB ska ses som en kompletterande lag till SoL och HSL, en pluslag om man så vill. De grundläggande bestämmelserna i och HSL för respektive hälso- och sjukvården när Tydligare ansvar för effektivare vård det gäller exempelvis helhetssyn och en vård på lika villkor och om respekten för människornas självbestämmanderätt och integritet ska givetvis också i fortsättningen gälla för missbruks- och beroendevården. I både SoL och HSL bör det göras hänvisningar till den nya lagen. Detsamma gäller i tvångslagarna LVM, LPT och LVU. Både SoL och HSL är enligt utredningens mening alldeles oavsett den nu aktuella lagstiftningsfrågan förtjänta av en genom- gripande översyn. Den nuvarande strukturen på SoL och HSL vilar ju på ståndpunktstaganden som ligger . Bägge lagarna gavs då ramlagskaraktär. har behovet av att komplettera lagarna med mer detaljerade bestäm- melser ständigt ökat. Många av de ursprungliga bestämmelserna har upphört att gälla, och desto fler nya har tillkommit. För att göra regelverken tydligare behöver både SoL och HSL struktureras om. Sannolikt kommer vi att få se en mer funktionsindelad lagstiftning. Behovet av en tydlig lagstiftning på missbruks- och beroende- vårdens område kan inte vänta på en sådan översyn. 4 Stärkt ställning för individen 4.1Tillgänglighet, bemötande och inflytande Utredningens bedömning: Individens ställning inom miss- bruks- och beroendevården bör stärkas i olika avseenden. Den enskildes ställning inom och hälso- och sjuk- vården är i vissa situationer alltför svag. Det finns flera orsaker till detta, bland annat otillfredsställande tillgänglighet till insatser, otillräcklig information om till exempel valmöjligheter och brist- fällig samordning och kontinuitet i vårdens planering och genom- förande. har det vidtagits flera åtgärder för att stärka individens ställning, bland annat har det införts en skyldig- het för landstingen att erbjuda en vårdgaranti samt förstärkta krav på information om väntetider, valmöjligheter och innehållet i vårdgarantin och krav på att inom ramen för den enskildes sam- tycke upprätta individuell plan inom och hälso- och sjukvården. Utredningen har dock tvingats konstatera att dessa åtgärder, även om de bidragit till att stärka den enskildes ställning inom och hälso- och sjukvården generellt, endast i begränsad utsträckning kommit personer med missbruk eller beroende till del. Konsekvensen är att personer med missbruk eller beroende i praktiken har en svagare ställning än andra klient- och patientgrupper, bland annat i form av sämre tillgänglighet och bemötande samt mindre möjligheter att påverka vårdens planering och genomförande. Det finns flera orsaker till detta. En orsak är att det inom delar av och hälso- och sjukvården lever kvar ett moralise- rade förhållningssätt till missbruk och beroende. Tillstånden tenderar att betraktas som självförvållade och deras lösning som en fråga om att genom uppfostran förstärka karaktären hos den Stärkt ställning för individen Detta innebär ett sämre bemötande för personer med missbruk eller beroende. En annan orsak är att behandlingsansvaret för missbruk och beroende, till skillnad från flertalet andra behand- lingsbara tillstånd, är delat mellan kommunen i egenskap av huvudman för och i egenskap av huvud- man för hälso- och sjukvården. Det delade ansvaret drabbar den enskilde i olika avseenden, bland annat genom att den enskilde hänvisas mellan olika huvudmän utan att någon huvudman tar ett tydligt behandlingsansvar och i värsta fall nekas den enskilde helt tillgång till behandling. Exempelvis finns det flera landsting som anser att behandling av missbruk och beroende är ett ansvar för , vilket innebär att personer med missbruk eller beroende i dessa landsting i praktiken utestängs från den nationella vårdgarantin. Tillgängligheten till vård, behandling och stöd varie- rar också mycket mellan olika landsting och kommuner. De olika problemen som bidrar till att försvaga den enskildes ställning har belagts i utredningens olika kartläggningar och analyser, regionala hearingar med verksamhetsansvariga, professionella och brukare samt besök vid verksamheter inom missbruks- och beroendevården i olika delar av landet. Det är utredningens uppfattning att särskilda åtgärder är påkal- lade för att stärka individens ställning inom missbruks- och beroendevården, bland annat en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende samt krav på bra bemötande och brukarinflytande. Utredningens förslag: Det ska införas en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende. ska erbjuda dem som är bosatta i och som behöver planerad, specialiserad vård på grund av sitt miss- bruk eller beroende en förstärkt vårdgaranti. Den förstärkta vårdgarantin innebär en skyldighet att tvärprofessionellt utreda och inleda behandling inom senast från den dag en patient söker specialiserad vård för missbruks- eller beroende- problem eller en patients behov av specialiserad vård på grund av missbruk eller beroende på annat sätt uppmärksammas inom hälso- och sjukvården eller . Akuta behov av specialiserad vård ska tillgodoses genast. Stärkt ställning för individen Om inte eller annan längre tids- frist som överenskommits med den enskilde inleder beslutad behandling har den enskilde rätt att få denna utförd av någon annan. är då skyldigt att ersätta skäliga kostnader för utförda insatser. Kommunen ska erbjuda dem som vistas inom kommunen och som behöver psykosociala insatser på grund av sitt missbruk eller beroende en garanti för att en individuell plan ska upprättas inom senast från den dag en klient söker psykosocialt stöd eller att behov av stöd uppmärksammas på annat sätt inom eller hälso- och sjukvården. Utredningen anser att tillgängligheten till behandling och psyko- socialt stöd måste förbättras för personer med missbruk eller beroende. Den tidsmässiga samordningen av behand- lingsinsatser och kommunernas stödinsatser måste också förbätt- ras. Detta är nödvändigt för att förbättra insatsernas verkan när det gäller att hjälpa den enskilde att komma ifrån missbruket eller beroendet eller att skadorna av ett fortgående missbruk ska minska. Detta är också nödvändigt för att minska samhällets kostnader för missbruk i form av bland annat ohälsa, arbetsoförmåga och krimi- nalitet. Den förstärkta vårdgarantin regleras i 9 § i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård. Motivation är en avgörande förutsättning för att vård-, behand- lings- och stödinsatser ska leda till att en person kommer ifrån sitt missbruk eller beroende eller för att minska de hälsomässiga och sociala skadorna av ett fortsatt missbruk. Kännetecknande för missbruk och beroende är att den enskildes motivation för att ta itu med problemen ofta är begränsad. Inte sällan söker en person med missbruk eller beroende vård som ett resultat av ett motivations- arbete, vilket ibland kan ha pågått . Motiva- tionen tenderar också att vara starkast som den enskilde söker hjälp och att variera . För att vård och behandling ska vara framgångsrik är det därför viktigt att erbjuda hjälp snabbt när en person med missbruk eller beroende söker kontakt med hälso- och sjukvården eller . Stärkt ställning för individen tionsarbetet måste också fortsätta under behandlingen. Annars är risken stor att motivationen avtar och att förutsättningarna för behandling försämras och ytterst att personen i behov av hjälp återfaller i missbruk eller beroende samt i allvarligare fall till kriminalitet och utanförskap. Eftersom återfall är vanliga vid missbruk och beroende, är det viktigt att tillgängligheten är god vid såväl förstagångskontakter som senare kontakter i samband med återfall. 4.2.2Tidiga insatser mer effektiva Mycket tyder på att tidiga insatser, innan en person med missbruk och beroende allvarligt skadat sin hälsa eller sociala situation, har bättre förutsättningar att lyckas. Detta beror på att ett varaktigt missbruk och utvecklat beroende kan ha medfört skador som tar att läka eller har blivit av kronisk natur. Detta beror också på att ett varaktigt missbruk eller utvecklat beroende ibland leder till social problematik, till exempel i form av kriminalitet eller hemlöshet, eller till samsjuklighet med psykisk eller somatisk sjukdom, som försvårar en framgångsrik behandling av missbruket eller beroendet. Det är sålunda viktigt att erbjuda hjälp . Inte minst gäller detta ungdomar och unga vuxna. Barns och andra när- ståendes situation kan påverkas av missbruk och beroende innan hälsomässiga skador eller för omgivningen märkbara sociala problem uppstått. Tidiga insatser kan också vara kostnadseffektiva. Samhällets kostnader för missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel och dop- ningsmedel uppgår enligt utredningens beräkningar till , varav en stor andel orsakas av arbetsoförmåga och kriminalitet. Vård, behandling och stöd kan förhindra att missbruk och beroende leder till ohälsa, utslagning från arbets- marknaden, utveckling av en kriminell livsstil och andra negativa konsekvenser, och därigenom minska samhällets kostnader för missbruk. Den största samhällsekonomiska besparingen uppnås om insatserna sätts in tidigt, det vill säga innan missbruket eller beroendet orsakat allvarligare hälsomässiga skador och sociala problem. Att missbruks- och beroendevården är tillgänglig är sålunda av avgörande betydelse för att ta till vara den enskildes motivation och möjliggöra tidiga insatser innan missbruket eller beroendet orsakat Stärkt ställning för individen allvarligare hälsomässiga skador och sociala problem och därigenom för att lägga grunden till effektiva vård-, behandlings- och stöd- insatser som hjälper den enskilde att komma ifrån ett missbruk eller beroende och minska samhällets kostnader för missbruk. Utredningens analys visar att tillgängligheten till missbruks- och beroendevård är otillräcklig i stora delar av landet. I vissa kom- muner och landsting saknas ett grundläggande utbud av behand- lingsinsatser som vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet. I andra kommuner och landsting finns ett grundläggande utbud, men tillgängligheten är begränsad med långa väntetider och ibland utebliven behandling som följd. Ett exempel inom hälso- och sjukvårdens område är läkemedels- behandling av olika beroendetillstånd. För personer med alkohol- beroende finns formellt möjlighet till läkemedelsbehandling i hela landet, men tillgängligheten till läkemedelsbehandling varierar mycket mellan olika landsting. För personer med opiatberoende varierar såväl den geografiska tillgängligheten som väntetiderna till läkemedelsbehandling mycket och i vissa landsting är situationen oacceptabel. Ett exempel inom område är att användningen av sluten vård i form av hem för vård eller boende (HVB) varierar mycket mellan olika kommuner. I vissa kommuner är väntetiderna till HVB mycket långa. Generellt gäller att kommuner och landsting med större befolk- ningsunderlag har ett bredare utbud av olika behandlingsinsatser, men en sämre tidsmässig tillgänglighet till behandling jämfört med kommuner och landsting med mindre befolkningsunderlag. För att en person med missbruk eller beroende ska erbjudas hjälp medan han eller hon är motiverad att ta itu med missbruksproblemet räcker det sålunda inte med att kommuner och landsting har ett brett utbud av insatser som vilar på vetenskap och beprövad erfa- renhet, utan insatserna måste också vara tillgängliga såväl geogra- fiskt som inom rimlig tid. Den bristande tillängligheten till missbruks- och beroendevård framgår också av att vården, enligt utredningens beräkningar, endast når en mindre del av målgruppen, cirka en av fem personer med missbruk eller beroende. En orsak till detta är att tillgäng- ligheten till kunskapsbaserade insatser i många kommuner och Stärkt ställning för individen landsting är bristfällig, både när det gäller bredd på utbudet och väntetider. En annan orsak är att vården är organiserad på ett sådant sätt att personer i behov av hjälp för att ta itu med ett missbruksproblem undviker att söka kontakt med missbruks- och beroendevården. Aktuell forskning visar att åtta av tio personer med missbruk eller beroende helst söker hjälp inom hälso- och sjukvården. Detta brukarperspektiv står i konflikt med den tradi- svenska ordningen enligt vilken missbruks- och beroende- vården är organiserad med som bas. I de landstings- områden i vilka frivilligt har tagit ett större ansvar för behandling av missbruk och beroende ställs också i relativa tal fler missbruks- och beroendediagnoser. Det kan ses som en indikation på att vården når fler. För att missbruks- och beroendevården ska nå sin målgrupp är det sålunda inte tillräckligt att huvudmännen erbjuder insatser inom rimlig tid, utan vården måste också inne- hållsligt och organisatoriskt utformas på ett sådant sätt att den är attraktiv för fler. 4.2.4Bättre samordning av behandling och stöd Utredningens analys har visat att en allvarlig brist med nuvarande delade och delvis otydliga ansvar mellan kommunen och lands- tinget för missbruks- och beroendevården är att samordningen av olika behandlingsinsatser respektive mellan behandlings- och stöd- insatser inte är tillfredställande. Se kapitel 25 och 26 för en mer utförlig analys av samordningsproblemen. Det delade behandlingsansvaret mellan kommun och landsting försvårar samordning av läkemedelsbehandling och psykosocial behandling för personer med missbruk eller beroende. Personer med samsjuklighet är särskilt drabbade. Det förekommer att nekar behandling av den psykiska sjukdomen med hänvisning till att kommunen först måste behandla missbruket eller beroendet och omvänt att kommunen nekar behandling av miss- bruket eller beroendet med hänvisning till att först måste behandla den psykiska sjukdomen. Det förekommer också att inte kan inleda planerad behandling på grund av att kommunen inte tillhandahåller det psykosociala stöd och de andra psykosociala insatser som är nödvändiga för att kunna genomföra behandlingen. Det är till exempel svårt för personer som saknar bostad att delta i behandling. Stärkt ställning för individen Detta illustrerar vikten av att inte endast förbättra tillgänglig- heten till insatser utan också förbättra den tidsmässiga samord- ningen av landstingens behandlingsinsatser och kommunens stöd- insatser. 4.2.5Nuvarande lagstiftning och vårdgarantier SoL och HSL innehåller inte bestämmelser med bestämda tids- gränser som reglerar tillgängligheten till insats. Statens ambitioner när det gäller förbättrad tillgänglighet till insatser från social- tjänsten och hälso- och sjukvården inom rimlig tid har i hög grad skett genom annan styrning än lagar och författningar. Ofta har den huvudsakliga styrkomponenten varit avtal eller överenskom- melser och villkor för statsbidrag till landstingen. I HSL sägs att varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obehövligt, ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Vidare finns en allmän prioriteringsregel som kompletteras med den av beslu- tade prioriteringsordningen för hälso- och sjukvården. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Kraven på god kvalitet innebär bland annat att vården ska vara lätt tillgänglig. infördes bestämmelser om vårdgaranti i HSL.