sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — Den planerade vården var , varav med stöd av LVM (inklusive vård med stöd av 27 § LVM) och sex månaders eftervård med stöd av SoL. Innan hade avslutats och utvärderats beslutade regeringen om en ny satsning inom missbruksvården som fick namnet Ett kontrakt för livet. Satsningen var tänkt att pågå När frivilliga insatser inte räcker till –2007 men förlängdes i omgångar och gällde till och med utgången av 2009. Med satsningen följde ett riktat stats- bidrag för att stimulera kommuner och andra aktörer att utveckla missbruksvården. Modellen med Ett kontrakt för livet innebar att särskilda medel avsattes för att förstärka vårdinnehållet, både under LVM-tiden och i eftervården. Klienten, och skrev ett gemensamt kontrakt om hur vården skulle se ut. I utbyte mot garanterade eftervårdsinsatser fick kom- munen rabatt på den vårdtid som klienten prövade i öppnare former inom ramen för LVM-vården. 16.2Lagen om vård av missbrukare i vissa fall, LVM Som tidigare framgått är LVM ett komplement till SoL. Det innebär att frivilliga insatser är huvudregeln. En person med missbruksproblem som inte frivilligt vill genomgå vård och behandling för sitt missbruk, kan bli föremål för tvångsinsats enligt LVM om lagens förutsättningar är uppfyllda. Även en person som samtycker till frivillig vård kan beredas tvångsvård. Enligt 2 § LVM ska nämligen en person med missbruksproblem beredas vård oberoende av eget samtycke under de förutsättningar som anges i lagen. Om den enskilde samtycker till vård som motsvarar hans eller hennes vårdbehov, är detta dock ett starkt skäl som talar emot tvångsvård. Finns det trots samtycke anledning att ifrågasätta att vården går att genomföra, ska socialnämnden göra en bedömning av om personen med missbruksproblem har tillräcklig vilja och rimlig förmåga att fullfölja behandlingen i frivillig form. Tvångsvården ska enligt 3 § LVM syfta till att genom behövliga insatser motivera den enskilde så att han eller hon kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk. Det innebär både ett långsiktigt mål, frihet från missbruk, och ett kortsiktigt, motiva- tion till vård. När frivilliga insatser inte räcker till 16.2.1Generalindikation och minst en specialindikation Förutsättningar för att vård enligt lagen ska komma i fråga regleras i 4 § LVM. Tvångsvård ska beslutas om den så kallade general- indikationen är uppfylld samt minst en av tre specialindikationer. Generalindikationen innebär att någon till följd av ett fort- gående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk. Med ett fortgående missbruk av alkohol avses att missbruket ska ha en viss varaktighet. Det får alltså inte röra sig om en tillfällig överkon- sumtion. Även missbruk som återkommer i perioder kan omfattas av lagen, om rekvisiten i övrigt är uppfyllda. Det krävs vidare att den enskilde till följd av sitt missbruk är i behov av vård för att komma ifrån detta och att vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt SoL eller på något annat sätt. Det ska föreligga en allvarlig missbruksbild som kräver snabba och kraftfulla insatser. Behovet av vård kan visa sig i form av ett akut behov av abstinens- behandling, men det behöver inte göra det. Alla möjligheter till insatser i samförstånd med den enskilde ska övervägas och befinnas otillräckliga innan kommunen tillgriper LVM-vård. Specialindikationerna innebär att den enskilde till följd av missbruket utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara (hälsoindikation), löper en uppenbar risk för att förstöra sitt liv (social indikation) eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående (skadeindikation). Minst en av dessa indikationer måste föreligga vid ansökan om vård enligt LVM. Hälsoindikationen avser bland annat fall där det finns en medicinsk påvisbar hälsorisk eller när någon till följd av missbruket underlåter att äta eller utsätter sig för allvarlig yttre fara, exempelvis löper risk att förolyckas eller frysa ihjäl. Tanken med den sociala indikationen är att LVM ska kunna användas i ett skede när det ännu är möjligt att bryta en destruktiv utveckling, exempelvis för unga personer med missbruksproblem som ännu inte har några allvarliga medicinska skadeverkningar, men som på grund av miss- bruket riskerar att slås ut från utbildnings- och arbetsmarknad och att stängas ute från ett normalt boende. Skadeindikationen avser två olika situationer. Den första situa- tionen avser när en person med missbruksproblem kan befaras komma att allvarligt skada sig själv, exempelvis när det finns en risk för självmord. Den andra situationen avser när någon till följd av missbruket kan befaras komma att allvarligt skada någon när- När frivilliga insatser inte räcker till Här avses inte bara fysisk skada utan även sådant psykiskt lidande som närstående kan utsättas för genom ett hotfullt, pockande eller hänsynslöst uppträdande, kan utgöra grund för ingripande. 16.2.2Ärendet utreds av socialnämnden Ett LVM-ärende initieras vanligen genom socialnämndens kännedom om och kontakter med den enskilde personen med missbruksproblem eller närståendes anmälan. Ärendet kan också initieras till följd av anmälningsskyldigheten i 6 § LVM. Myndig- heter som i sin verksamhet regelbundet kommer i kontakt med personer med missbruksproblem är nämligen enligt denna bestäm- melse skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de får kännedom om att någon kan antas vara i behov av vård enligt LVM. För läkare inom hälso- och sjukvården finns en begränsning i anmälningsskyldigheten, som innebär att läkaren ska göra anmälan endast om han eller hon bedömer att den enskilde inte kan beredas tillfredsställande vård eller behandling genom läkarens egen försorg eller i övrigt inom hälso- och sjukvården. Anledningen till denna begränsning är att anmälningsplikten inte får medföra att den enskilde personen med missbruksproblem avhåller sig från att söka medicinsk, exempelvis psykiatrisk, vård. Myndigheter som har anmälningsplikt har också en uppgifts- skyldighet, det vill säga personalen är skyldiga att lämna social- nämnden alla uppgifter som kan vara av betydelse för en LVM- utredning. Anmälnings- och uppgiftsskyldigheten i LVM-ärende bryter den sekretess som finns inom myndigheten enligt offent- lighets- och sekretesslagen (2009:400). är enligt 7 § LVM skyldig att inleda utredning när den har fått kännedom om att det kan finnas skäl att bereda någon tvångsvård enligt lagen. Om det inte är uppenbart obehöv- ligt, ska socialnämnden enligt 9 § LVM besluta om läkarundersök- ning av personen med missbruksproblem samt utse en läkare för undersökningen. Läkaren ska i intyget ange personens aktuella hälsotillstånd och allmänna behov av vård. Läkarintyget ska bifogas ansökan till förvaltningsrätten. Om ansökan inte innehåller läkarintyg eller om det behövs av något annat skäl, får även förvalt- ningsrätten enligt 11 § LVM besluta om undersökning. När frivilliga insatser inte räcker till efter utredning att det finns skäl att bereda någon tvångsvård, har nämnden enligt 11 § LVM skyldighet att ansöka om sådan vård hos förvaltningsrätten. Som tidigare framgått är nuvarande LVM obligatorisk, det vill säga social- nämnden ska ansöka om beredande av tvångsvård om förutsätt- ningarna för tvångsvård är uppfyllda, oavsett till exempel ekono- miska resurser och andra förhållanden i kommunen. Det är domstolen som beslutar om beredande av vård enligt LVM. Den enskilde har rätt till offentligt biträde vid prövning av beredande av tvångsvård eller omhändertagande. 16.2.3Vårdens inledning och innehåll Om förvaltningsrätten beslutar om vård enligt LVM, ska socialnämnden se till att vården verkställs. Tvångsvården verkställs på särskilda LVM-hem som driver. Vården kan enligt 24 § LVM inledas på sjukhus, om förut- sättningar för sjukhusvård är uppfyllda och det anses lämpligt med hänsyn till den planerade vården i övrigt. Bakgrunden till denna bestämmelse är att den som ska beredas vård med stöd av LVM ofta är i dålig fysisk och psykisk kondition. Han eller hon är i behov av abstinensvård och behöver medicinsk hjälp för att lindra abstinensbesvär och minska risken för komplikationer. Den enskilde får inte behandlas mot sin vilja eller kvarhållas i behandlingssyfte. Hans eller hennes önskemål att avstå från behandling och vistelse på sjukhus ska alltid respekteras om inte förutsättningar för medicinsk tvångsvård enligt LPT föreligger. Som tidigare framgått är huvudsyftet med vården att avbryta missbruket och att genom behövliga insatser motivera till fortsatt frivillig vård samt en mer långsiktig rehabilitering. I förarbetena betonas att även behandlingsinsatser kan komma i fråga. Förutom behandlingsinsatser mot själva missbruket kan vården också handla om åtgärder som tar sikte på den enskildes livssituation i stort, som arbete och bostad (prop. 2004/05:123 s. 35). Enligt 27 § LVM ska , så snart det kan ske med hänsyn till den planerade vården, besluta att den intagne ska beredas tillfälle att vistas utanför LVM-hemmet för vård i annan form. Målet är att en sådan placering ska ske . ska se till att sådan vård ordnas. Innan vård i annan form påbörjas ska socialnämnden enligt 28 § LVM, i När frivilliga insatser inte räcker till samråd med den intagne och , upprätta en plan för den fortsatta vården. 16.2.4Vårdens upphörande och eftervård Tvångsvården enligt LVM ska upphöra så snart syftet med vården är uppnått och senast när vården har pågått . beslutar om intagning i, och om utskrivning från, ett LVM-hem (20, 25 §§ LVM). I praktiken är det oftast föreståndaren för LVM-hemmet som fattar ett sådant beslut. ska enligt 30 § LVM aktivt verka för att den enskilde efter vårdtiden får bostad och arbete eller utbildning samt se till att han eller hon får personligt stöd eller behandling för att komma ifrån sitt missbruk. I av fallen avslutas LVM-vård via ett överförande av den intagne till vård enligt 27 §, det vill säga utanför den låsta institutionens ram. Enligt 13 § LVM får socialnämnden besluta att en person med missbruksproblem ska omhändertas om det är sanno- likt att han eller hon kan beredas vård med stöd av LVM. Det krävs dessutom att rättens beslut om vård inte kan avvaktas på grund av att personen kan antas få sitt hälsotillstånd allvarligt försämrat om han eller hon inte får omedelbar vård, eller på grund av att det finns en överhängande risk för att person till följd av sitt tillstånd kommer att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. Beslutet om omhändertagandet ska underställas prövning av förvaltningsrätten som senast (max i särskilda fall), har att fastställa eller upphäva beslutet. ska därefter inom komma in med en ansökan om beredande av vård. 16.2.6Särskilt om gravida kvinnor som missbrukar I hela landet tvångsomhändertas enligt LVM cirka 20 gra- vida kvinnor och cirka 200 kvinnor i fertil ålder. Enligt gällande bestämmelser kan LVM inte tillämpas enbart till skydd för fostret. Endast om skyddsintresset för både modern och fostret samman- När frivilliga insatser inte räcker till faller kan LVM bli tillämplig. Regeringen har i en departements- promemoria, som har remissbehandlats, föreslagit att LVM ska tillföras ytterligare en specialindikation, som innebär att en gravid kvinna ska kunna vårdas med tvång om hon på grund av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösnings- medel utsätter fostret för en påtaglig risk att födas med en skada orsakad av missbruket. När det gäller vårdtidens längd i dessa fall föreslås att den får pågå under hela den återstående graviditeten och längst till och med efter barnets födelse. Förslagen bereds i . 16.3Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT Möjligheten att ge tvångsvård i samband med psykisk sjukdom har funnits i svensk lagstiftning . En utgångspunkt för den nu gällande lagstiftningen på området är att samhället i vissa fall måste kunna ge sjukvård till en person trots att han eller hon motsätter sig det, om personen på grund av sitt psykiska tillstånd inte har förmåga att se till sitt eget bästa eller är farlig för sig själv eller andra. Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) trädde i kraft och ersatte LSPV. I förarbetena poängte- rades att LPT var ett komplement till HSL och att bestämmelserna i således gäller all vård och behandling under psykiatrisk vård. Syftet med de nya reglerna i LPT var att anpassa lagstiftningen på området till den utveckling mot starkt begränsad användning av tvångsvård som ägt rum inom psykiatrin (prop. 1990/91:58 s. 3). Förutsättningarna för intagning i psykiatrisk tvångsvård är fort- farande i stort sett oförändrade, men inför- des en ny vårdform – öppen psykiatrisk tvångsvård. Det innebär att tvångsvård enligt LPT numera kan ges i både sluten och öppen form. Vården måste dock alltid inledas på sjukhus. 16.3.1Förutsättningar för sluten psykiatrisk tvångsvård Enligt 3 § LPT måste tre förutsättningar vara uppfyllda för att sluten psykiatrisk tvångsvård ska få ges. För det första krävs att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. För det andra krävs att patienten på grund av sitt tillstånd och sina personliga När frivilliga insatser inte räcker till förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att han eller hon är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård (sluten psykiatrisk tvångsvård). Vid bedömningen av patientens vårdbehov ska också beaktas om han eller hon till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säker- het eller fysiska eller psykiska hälsa. För det tredje krävs slutligen att patienten motsätter sig sjukhusvården, eller att det till följd av hans eller hennes psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med erforderligt samtycke. Ett beslut om intagning på sjukvårdsinrättning får enligt 4 § LPT inte fattas utan att ett läkarintyg (vårdintyg) först har utfärdats, av vilket det framgår att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångsvård av patienten är uppfyllda. Vårdintyget ska grundas på en särskild läkarundersökning som utförs av en legitimerad läkare. Om undersökningen inte kan utföras med patientens samtycke, får patienten tas om hand för undersökning. Beslut om sådant omhändertagande får fattas endast av läkare i allmän tjänst eller av läkare som enligt avtal med har till uppgift att utföra undersökningar för vårdintyg. Frågan om intagning för tvångsvård ska enligt 6 b § LPT avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten, timmar efter patientens ankomst till vårdinrättningen. Ett beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än . Beslut i fråga om intagning fattas av en chefsöverläkare vid en enhet för psykiatrisk vård. Beslutet får inte fattas av den läkare som har utfärdat vårdintyget. Tvångsvård som grundar sig på ett vårdintyg och en läkares intagningsbeslut får pågå för beslutet om intagning. Bedöms det att en patient behöver ges vård utan samtycke , ska chefsöverläkaren ansöka hos förvalt- ningsrätten om medgivande till sådan vård. Om rätten bifaller ansökan får vården pågå , räknat för intagning. Efter ansökan av chefsöverläkaren får rätten medge att tvångsvården fortsätter utöver . Med- givande får då lämnas åt gången, räknat från prövningstillfället. När frivilliga insatser inte räcker till 16.3.2Förutsättningar för öppen psykiatrisk tvångsvård Den öppna vårdformen innebär ingen ändring när det gäller förutsättningar för intagning i psykiatrisk tvångsvård, vilket inne- bär att tvångsvården alltid måste inledas på en sjukvårdsinrättning. Vårdformen är därefter avsedd att kunna anpassas till varje patients individuella behov och insatser och förutsätter ett nära samarbete mellan hälso- och sjukvården och . Vårdformens syfte är att underlätta vården och omsorgen av personer med allvarliga psykiska störningar som inte kan skrivas ut från tvångsvård, men som inte heller behöver vara intagna på en sjukvårdsinrättning. Chefsöverläkaren kan ansöka hos förvaltnings- rätten om att dessa patienter ska överföras till den öppna vård- formen. Till ansökan ska chefsöverläkaren bifoga en samordnad vårdplan som är justerad av och kommunen. Av vårdplanen ska det tydligt framgå hur den fortsatta vården ska bedrivas, hur de sociala och öppna psykiatriska insatserna ska utformas och vem som ansvarar för vad. Förvaltningsrätten kan sedan besluta om särskilda villkor som utgör en förutsättning för den öppna vårdformen. Villkoren kan exempelvis vara att patienten ska ta medicin, regelbundet besöka en öppenvårdsmottagning eller avhålla sig från missbruk. Rätten kan också delegera till chefsöver- läkaren att bestämma villkoren. Om en patient inte rättar sig efter de meddelade villkoren kan en återintagning ske. En helhetsbedömning krävs då i det enskilda fallet. Exempelvis måste den enskilde fortfarande lida av en allvarlig psykisk störning, det vill säga uppfylla generalindikationen. En ansökan om eller beslut om återintagning kan alltså inte baseras enbart på att patienten inte följer de villkor som har uppställts eller vara en sanktion för att ett villkor inte har iakttagits. har i en uppföljning konstaterat att tendensen är att den nya öppna vårdformen används (2009). –har 580 av totalt 1 048 länsrättsdomar gällt överföring till eller fortsatt öppen psykiatrisk tvångsvård.1 Domstolarna avslår mycket sällan en ansökan om överföring till den öppna vårdformen eller en ansökan om fortsatt sådan vård. När en ansökan ändå avslås beror det på att det saknas en mellan och kommunen samordnad vård- plan för patienten. De villkor som patienterna måste följa är olika och verkar enligt vara individuellt utformade. 1 En patient kan ha flera domar. Länsrättsdomarna omfattar sammanlagt 942 patienter. När frivilliga insatser inte räcker till vanligaste villkoret är att patienten ska ta de läkemedel som har ordinerats. Annan lagstiftning om tvångsvård som berör människor med missbruks- eller beroendeproblem är lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Vård enligt LVU kan beredas den som är . Enligt 3 § LVU ska vård enligt lagen beslutas om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas genom miss- bruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende. Beslut om vård med stöd av lagen meddelas av förvaltningsrätten efter ansökan av socialnämnden. får också under vissa förutsätt- ningar omhänderta den unge om rättens beslut om vård inte kan avvaktas. För vård av unga som på någon grund som anges i 3 § behöver stå under särskilt noggrann tillsyn finns det särskilda ungdomshem. Vården ska upphöra senast när den unge fyller . LRV innehåller regler för den psykiatriska tvångsvården av lagöverträdare. Lagen gäller i första hand personer som ges psykiat- risk tvångsvård som brottspåföljd eller som är häktade eller intagna i kriminalvårdsanstalt eller särskilt ungdomshem. I lagen regleras bl.a. förutsättningarna för vård, hur vården ska utformas och var den ska bedrivas. Regleringen ansluter nära till den som gäller den psykiatriska tvångsvården i övrigt. 16.5.1Problem i gränssnittet mellan LVM och LPT Tvångsvården enligt LVM omfattade av dem som vid en enda dag fick insatser för sitt missbruk genom och av dem som var i social- tjänstens heldygnsvård. vårdades cirka 260 personer i LVM-hem. Personer med missbruk eller beroende får emellertid inte bara tvångsvård enligt LVM. De vårdas också i hög utsträckning inom den psykiatriska tvångsvården enligt LPT. När frivilliga insatser inte räcker till Det vanligaste är att missbruk eller beroende är sidodiagnos vid sidan av andra psykiska problem, men det förekommer också psykiatrisk tvångsvård med missbruksrelaterad huvuddiagnos. Av initierade kartläggning om tvångs- vårdens effekt och kvalitet, framgår att antal intagna enligt LPT vid en enda dag – – var 1 548 personer. Av dessa hade 938 personer diagnostiserats med ett känt missbruk, varav 314 personer hade aktuellt missbruksproblem. Var tionde av dem som hade aktuellt missbruk (33 personer) hade missbruks- relaterad diagnos som huvuddiagnos vid intagningen enligt LPT (Gerdner och 2009). En jämförelse mellan intagna enligt LVM och LPT visar således att antalet tvångsvårdade personer med känt missbruksproblem enligt LPT är mer än så många som de som vårdas enligt LVM. Vid begränsning till aktuellt missbruk är det fortfarande fler intagna enligt LPT än enligt LVM. En ytterligare begränsning till miss- bruksrelaterad huvuddiagnos medför visserligen färre personer men ändå så många som motsvarande av antalet LVM- intagna. Ovanstående siffror bygger på en endagsinventering som Social- styrelsen har gjort. Studien har endast gjorts vid det tillfället och ingår inte i en årlig rapporteringsrutin, vilket medför att utveck- lingstrender inte kan spåras (2008). Det saknas systematisk sammanställning om dessa vårdinsatser. Det gäller såväl kartläggningar av vilka som vårdas, som studier eller rapporter om innehåll och utfall. Omfattningen av den psykiatriska tvångs- vården av personer med missbruksproblem är alltså i huvudsak outforskat. Även om endagsinventeringen rymmer betydande felkällor, och även om hänsyn tas till att samsjukligheten mellan beroende- tillstånd och allvarlig psykisk störning är betydande, kan det enligt bedömning vara påfallande många som vårdas inom den psykiatriska tvångsvården som har missbruks- och beroendeproblem vid sidan av annan allvarlig psykiska störning. Det bör noteras att antal personer med missbruksproblem inom den psykiatriska tvångsvården blir ännu fler om även vård som ges enligt LRV beaktas.2 Utredningens problemanalys har mot denna bakgrund rört sig i gränssnittet mellan den tvångsvård som ges med 2 Antal personer med aktuellt missbruk är då drygt så många inom den psykiatriska tvångsvården. 107 personer har missbruksrelaterad huvuddiagnos, vilket motsvarar av de LVM-intagna (Gerdner och 2009, s. 15 f.). När frivilliga insatser inte räcker till stöd av LVM och den som ges med stöd av LPT. Fokus är vuxna personer med missbruks- eller beroendeproblem. 16.5.2Brister i dagens tvångsvård Tvång innebär i sig att den enskildes självbestämmanderätt upphävs och att hans eller hennes autonomi starkt inskränks. Tvångs- insatsen kan dock motiveras om den faktiskt kan bidra till indivi- dens tillfrisknande, eller bryta ett akut missbruk där erbjudna frivilliga insatser inte kan tas emot av den enskilde. måste självfallet målet med tvångsinsatsen vara ett minimum av integri- tetskränkning. Vården måste också utformas så att den kan kännas meningsfull för den enskilde. Utredningens bedömning är emellertid att dessa självklara utgångspunkter inte alltid är uppfyllda, även om utredningens allmänna uppfattning är att LVM- vården sedan förstatligandet, det vill säga tillkomsten av , kvalitativt utvecklats och underkastats en ökande vetenskaplig granskning, vilken i sig dels tydliggjort bestående brister, dels bidragit till en positiv utveckling. De identi- fierade kvarstående bristerna inom tvångsvården kan sammanfattas i följande teman: 1.Ojämn användning av LVM över landet medför rättsosäkerhet för den enskilde. 2.Samsjukligas behov tillgodoses inte inom vare sig LVM- eller LPT-vård. 3.Behandlingsinnehållet inom brister även för andra grupper. 4.Samspelet mellan tvångsvård och den fortsatta vården fungerar dåligt. Dessa brister äventyrar enligt utredningens mening tvångsvårdens legitimitet och försvagar möjligheterna till rehabilitering. Bristerna utvecklas i det följande. När frivilliga insatser inte räcker till 16.5.3Ojämn användning av LVM över landet Nuvarande LVM är obligatorisk .