sou · H0B32 · 2012-01-16 00:00:00 — En sådan förpackning gör det enklare för patienten själv eller för vårdgivare att dispensera läkemedel. Apodos förskrivs på recept och ingår i förmånen. Systemet med högkostnadsskydd och frikort för läkemedel vilar på ett centralt datoriserat system som alla apotek har tillgång till. Patienten behöver därmed inte spara på sina kvitton för att få ta del av högkostnadsskyddet. Detta sköts per automatik av apoteken som även kan se patientens alla läkemedelsuttag. Enligt 6 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel ska apoteken erbjuda konsumenter delbetalning av läkemedel och varor som omfattas av lagen om läkemedelsförmåner m.m. Det är sedan upp till varje enskilt apotek att utforma en delbetalningsplan. Före apoteksomregleringen 2010 gjordes ingen kreditprövning när en kund ville använda sig av delbetalningstjänsten. I och med omregleringen skärptes kraven så att nya kunder med betalningsanmärkning inte längre har rätt att använda sig av delbetalning. Gamla kunder som har betalningsanmärkning men som inte har misskött sina betalningar av läkemedel har dock fortfarande möjlighet att använda delbetalningstjänsten på apotek som ingår i . Det finns inget nationellt högkostnadsskydd för sjukresor, men alla landsting utom och erbjuder högkostnadsskydd för sjukresor. Sjukresa definieras som en resa som sker från och till en persons hemadress vid besök hos en vårdenhet för vård och behandling, enligt bestämmelser om ersättningsberättigade resor. Beslut om ersättning och färdmedelsval grundas på en medicinsk bedömning från vårdgivaren. I lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor (SFS 1991:419) och ändringar i lagen (SFS 2008:150) anges landstingens skyldigheter att lämna ersättning för resekostnader. Utformningen av ett eventuellt högkostnadsskydd bestäms av landstingen, liksom vilka avgifter som tas ut. Avgiftstaket varierar mellan och i olika landsting, som framgår av Tabell 2.4. Bakom denna spridning döljer sig även en stor variation gällande vilka egenavgifter som tas ut vid sjukresor samt vilka färdmedel som berättigar till ersättning. Högkostnadsskydd vid sjukresor, 2011 Källa: Respektive landstings hemsida. Den administrativa hanteringen av frikort och högkostnadsskydd för sjukresor skiljer sig mellan länen. I vissa län vilar systemet på ett pappersbaserat system där patienten själv måste spara kvitton och ansöka om frikort när hon har uppnått frikortsgränsen för egenavgifter. Andra län har datoriserade system som automatiskt bevakar alla registrerade egenavgifter och i förekommande fall utfärdar frikort. Att tillhandahålla hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning är en skyldighet för landstingen och kommunerna enligt hälso- och sjukvårdslagen. Det finns inget nationellt högkostnadsskydd för tekniska hjälpmedel. Införande och utformning av eventuella högkostnadsskydd bestäms av landstingen. Varje landsting och kommun beslutar själv om vilka produkter som ska betraktas som hjälpmedel, och vilka avgifter som ska tas ut. Avgifter för hjälpmedel förekommer i samtliga landsting och inom alla hjälpmedelsområden. Avgiftsnivåer och typ av avgifter skiljer sig mellan olika former av hjälpmedelsverksamhet, t.ex. hjälpmedelscentraler, hörcentraler, syncentraler och ortopedtekniska avdelningar (OTA). Avgifterna varierar både inom och mellan landsting, vilket gör det svårt att få en samlad bild av det nuvarande systemet. De avgifter som tas ut är bl.a. besöks-, egen-, service- och utprovningsavgifter, hyra, avgifter för förbrukningsmaterial samt årsavgifter. Egenavgifter tas ofta ut som del av hjälpmedlets faktiska kostnad, vilket innebär att nivån på egenavgifterna varierar och kan ändras över tiden. Fyra landsting erbjuder högkostnadsskydd för tekniska hjälpmedel, vilka dock inte är heltäckande. Avgifter för hjälpmedel omfattas i regel inte av högkostnadsskyddet för den öppna hälso- och sjukvården. Däremot brukar besöksavgifter eller utprovningsavgifter, som vissa landsting tar ut i samband med att hjälpmedel förskrivs, omfattas av högkostnadsskyddet. I en kartläggning gjord av uppgav en majoritet av landstingen att det finns gemensamma regelverk för landsting och kommun rörande hjälpmedelscentralens område. Några uppgav att det förekommer gemensamma regelverk även för övriga hjälpmedelsområden, dvs. inom syncental, hörcentral och OTA. Utvecklingen har enligt undersökningen gått mot en ökad grad av behovsstyrning, förtydligande av förskrivaransvar, ökad samsyn kring regelverk och policy mellan kommuner och landsting samt avgränsning av huvudmannaansvar. Ett gemensamt regelverk innebär ofta att de olika verksamheterna har samma grundsyn gällande vilka behov som ska tillgodoses och vilka målgrupper som ska få tillgång till hjälpmedel. samt regelverk påverkar dock sällan vilka avgifter som tas ut inom respektive område. Av de fyra landsting som har högkostnadsskydd för hjälpmedel har tre ett samlat högkostnadsskydd som omfattar alla hjälpmedelscentraler förutom ortopedtekniska avdelningar. Nivån på högkostnadsskyddet ligger på i , i och i . Ett landsting, , har separata högkostnadsskydd för hörcentralen och för ortopedtekniska avdelningen på respektive . I de fall högkostnadsskydd finns bygger den administrativa hanteringen på ett pappersbaserat system där patienten själv bevakar att avgifterna förs in i högkostnadskort, eller sparar kvitton för att få frikort utfärdat. Den senaste kartläggningen av avgiftsstrukturen för hjälpmedel gjordes, som nämnts, 2008 av . gjorde en öppen jämförelse av rehabilitering för personer med synskada. gjorde en sammanställning av patienternas kostnader vid utprovning av hörapparat. Både avgiftsnivå och vilken kombination av besöks-, utprovnings- och hörapparatsavgift som tas ut av hörcentralen skiljer sig åt mellan landstingen. I 15 av 21 landsting utgår en besöksavgift på hörcentralen. Besöksavgiften ingår då i högkostnadsskyddet för öppenvård. Avgiften varierar mellan och beroende på landsting. I fem landsting tar man ut en avgift för hörapparat. Två av dessa landsting har ett procentuellt avgiftstak där patienten betalar av priset på hörapparat, medan de övriga tre landstingen har ett kostnadstak där allt över en viss summa (–) betalas av patienten. I 15 landsting får patienten betala en utprovningsavgift för hörapparater. Avgiften ingår inte i högkostnadsskyddet för öppenvård, men däremot i högkostnadsskyddet för hjälpmedel i de fyra landsting som erbjuder detta. Avgiften varierar mellan och , utprovningsavgiften tas ut antingen per hörapparat eller som en generell utprovningsavgift oavsett om patienten behöver en eller två hörapparater. Enligt senaste rapporten från tog två tredjedelar av landstingen ut en avgift för besök på syncentralen. Avgiften varierade mellan landstingen, från till . Hälften av landstingen tog ut en avgift för hjälpmedel. Reglerna kring avgifterna varierade mycket. I kostade ett hjälpmedel , två medan avgiften var för tre eller fler hjälpmedel. I vissa landsting tar man ut avgift endast för glasögon. I tas en årlig avgift ut för datorer. I tas en avgift för optiska hjälpmedel och en månadsavgift för datorstöd och förstorande TV-system (CCTV). Avgifter för hjälpmedel från hjälpmedelscentraler förekommer hos samtliga landsting. Det finns dock enskilda kommuner som inte tar ut några avgifter. De avgifter som tas ut är olika kombinationer av besöks-, egen-, service- och utprovningsavgifter. Egenavgifter tas ofta ut som en del av hjälpmedlets faktiska kostnad, vilket gör att nivån på egenavgifterna varierar. Kostnaden för ett hjälpmedel kan variera över tiden. Landstingen har även olika regler om hur egenavgifter debiteras då dubbelutrustning behövs. För t.ex. peruker kan patienten beroende på landsting få ett bidrag vid permanent behov, betala en egenavgift på , eller i vissa landsting inte behöva betala någon avgift alls. Samtliga landsting som medverkade i kartläggningen som gjordes av uppgav att det förekommer avgifter inom det ortopedisktekniska området. Avgifterna är egenavgifter, besöksavgifter, utprovningsavgifter samt specificerade avgifter för de olika artiklar som förskrivs. Inlägg, skor, ortoser och korsetter är avgiftsbelagda. Flera landsting tar ut avgift även för skor till barn. I de flesta landsting har avgifterna höjts . 2.5.5Fritt val av hjälpmedel till slutet av 2009 genomfördes en försöksverksamhet med fritt val av hjälpmedel i landstingen i , och . Syftet med projektet var att öka den enskildes möjlighet att själv välja hjälpmedel som bättre överensstämmer med hans eller hennes behov och önskemål. Det som skiljer Fritt val av hjälpmedel från det nuvarande systemet är att användaren får en rekvisition på anvisat belopp och hjälpmedel och får sedan själv inhandla, äga och ansvara för hjälpmedlet. Om den enskilde väljer en dyrare produkt än vad som anges i rekvisitionen står denne själv för merkostnaden. Förskrivaren har fortfarande ansvar för habiliteringen och rehabiliteringen, men har inte uppföljningsansvaret för det specifika hjälpmedlet. Däremot ansvarar förskrivaren för att egenvårdsbeslutet planeras, omprövas när förutsättningarna ändras samt regelbundet följs upp. De landsting som ingick i försöksprojektet har valt att fortsätta med denna modell. Utredningen om fritt val av hjälpmedel har lämnat förslag på hur ett system för fritt val av hjälpmedel kan utformas för att stödja, underlätta och främja införandet av fritt val av hjälpmedel i kommuner och landsting (SOU 2011:77). Många landsting och kommuner har enligt utredningen varit intresserade av att erbjuda Fritt val och fattat beslut om det men valt att avvakta utredningens arbete. Som framgått ovan finns det ett nationellt högkostnadsskydd för öppenvårdsbesök och ett för läkemedel. Dessutom finns det i de flesta landstingen separata högkostnadsskydd för sjukresor. Fyra landsting har även särskilt högkostnadsskydd för hjälpmedel. Som framgår av Tabell 2.5 innebär variationen mellan avgiftstaken i olika landsting att den enskilde individens bosättningsort kan spela stor roll för hur hög den sammanlagda maximala utgiften för vård kan bli. Kostnaderna och därmed variationen mellan landsting kan bli ännu större där man inte har högkostnadsskydd för tekniska hjälpmedel. Nuvarande avgiftsstruktur SOU 2012:2 (fr.o.m. 2012-01-01) (1 100) (fr.o.m. 2012-01-01) (2 200) 1 000–2 000 Tekn hjälpmedel** 900–4 000 (fr.o.m. 2012-01-01) (5 600) (6 300) (6 700) (8 800) *Alla landsting utom två har ett högkostnadsskydd för sjukresor. Underliggande avgifter samt vilka resor som subventioneras eller ingår i detta varierar mellan landsting. **Fyra landsting har ett högkostnadsskydd för hjälpmedel. Avgifter, besöksavgifter, utprovningsavgifter etc. varierar mellan landstingen. I ingår t.ex. enbart hörselhjälpmedel i högkostnadsskyddet. Äldre- och handikappomsorgen är huvudsakligen kommunernas ansvar och regleras av socialtjänstlagen (2001:453), SoL. Enligt 8 kap. 3–8§§ socialtjänstlagen och 26§ hälso- och sjukvårdslagen får avgiften för hemtjänst i ordinärt och särskilt boende, dagverksamhet samt hälso- och sjukvård uppgå till högst en tolftedel av 0,48 gånger prisbasbeloppet, det så kallade högkostnadsskyddet. motsvarar det eller . Avgiften begränsas även genom det s.k. förbehållsbeloppet, dvs. avgiften får inte uppgå till ett större belopp än att den enskilde har tillräckliga medel kvar för sina personliga behov och andra normala levnadskostnader. Även om avgift för trygghetslarm inte ingår i avgiften för hemtjänst utan tas ut som en särskild avgift så ska bestämmelserna om inkomstberäkning och avgiftsutrymme följas. Förbehållsbeloppet utgörs av den faktiska bostadskostnaden samt ett minimibelopp för normala levnadskostnader. För ensamboende ska minimibeloppet utgöra lägst en tolftedel av 1,3546 gånger prisbasbeloppet. Minimibeloppen ska täcka normalkostnader för varor och tjänster som ett hushåll vanligen behöver för att klara vardagens behov. Enligt förarbetena till bestämmelserna i 8 kap. 7 § SoL (prop. 2000/01:149 s. 39) ska minimibeloppet täcka bl.a. utgifter för livsmedel, kläder och skor, fritid, hygien, förbrukningsvaror, dagstidning, telefon, TV-avgift, möbler och husgeråd, hemförsäkring, hushållsel, resor, samt för tandvård, öppen hälso- och sjukvård och läkemedel. Om den enskilde på grund av särskilda omständigheter varaktigt har behov av ett högre belopp ska kommunen höja minimibeloppet i skälig omfattning. Enligt propositionen 2000/01:149 om avgifter inom äldre- och handikappomsorg bör levnadskostnader för yngre personer med funktionsnedsättning, efter en individuell prövning, beräknas till en nivå som överstiger minimibeloppet . innebär det en uppräkning av minimibeloppet med högst . Även för äldre personer finns möjlighet att pröva ett höjt minimibelopp för att täcka varaktiga merkostnader. Förbehållsbeloppet utgör dock ingen garanti för att den enskilde har dessa medel, t.ex. då individen har hyra över taket för bostadstillägg eller har avgifter för mat i särskilt boende som överstiger schablonkostnaden för livsmedel. Ett skäl till att förbehållsbeloppet inte beaktar den enskildes inkomst eller förmögenhet är att aktiv avgiftsplanering, dvs. att på olika sätt undanhålla tillgångar så att de inte tas med i avgiftsberäkningen, ska motverkas. Skillnaderna mellan olika individer i avgifter för samma insats ska inte heller behöva upplevas som orättvis (prop. 2000/01:149, s. 43). 2.7.1Avgifter beslutade enligt andra bestämmelser än SoL Kommunernas avgifter är i första hand baserade på SoL, men tas också ut enligt andra bestämmelser. Hyra i särskilt boende tas ut enligt bestämmelser i 12 kap. jordabalken. Avgifter för varor eller tjänster som inte är hemtjänst kan baseras på faktisk kostnad eller kommunens självkostnad enligt 8 kap 3 c § kommunallagen (1991:900). Avgifterna för t.ex. matlådor varierar mellan olika kommuner. I en del kommuner kostar sådan mat per portion och i andra kommuner per portion. Matavgiften för dem som bor i särskilt boende varierar också, från till . Även andra tjänster kan prissättas på olika sätt. I vissa kommuner betalar den enskilde varans eller tjänstens faktiska pris, och hjälp ingår som en del i avgiften för hemtjänst. kommuner minskar den enskildes förbehållsbelopp med schablonkostnaden för en eller flera kostnadsposter i hushållsbudget, t.ex. förbrukningsartiklar eller möbler. Andra kommuner tillhandahåller produkter eller tjänster mot en avgift baserad på självkostnad. Ytterligare exempel på sådant som kan ingå i fasta avgifter är el, tv, hyra av säng och andra möbler, och husgeråd. Kommunerna kan sätta ned avgifterna för dem som inte har möjlighet att betala kommunens pris, men är inte skyldiga att göra det. Detta innebär i princip att kommunerna vid avgiftssättning enligt självkostnadsprincipen inte behöver följa socialtjänstlagens bestämmelser om inkomstberäkning eller högkostnadsskydd. Då en allmän tandvårdsförsäkring infördes , var syftet att göra tandvård ekonomiskt tillgänglig för hela befolkningen på lika villkor. Försäkringen omfattade alla typer av behandlingar och subventionen omfattade alla åtgärder. Statens utgifter för tandvård ökade emellertid kraftigt, en fördubbling , i fasta priser. För att motverka detta fick patienterna gradvis betala en allt större del av tandvårdskostnaderna. En ny tandvårdsreform trädde i kraft . Avsikten var att tandvårdsstödet, som omfattar alla , skulle ge ett ekonomiskt stöd för den så kallade bastandvården och ett visst, men mycket begränsat, stöd för protetiska åtgärder (kronor, broar, implantat m.m.). Syftet var att ge ekonomiskt stöd för att förhindra framtida större tandvårdsbehov. Med reformen infördes också en möjlighet att erbjuda abonnemangstandvård. Det innebär att patienten fick möjlighet att teckna ett avtal för tandvård med fast årlig patientavgift. I samband med reformen 1999 upphörde även den tidigare prisregleringen på tandvård och prissättningen blev fri. Utformningen av tandvårdsstödet ledde emellertid till höga kostnader för dem som har behov av omfattande protetiska åtgärder. Detta gällde inte minst äldre personer. Det var bakgrunden till att regelverket ändrades för patienter som är eller äldre. Ersättningsnivåerna för bastandvården höjdes och ett högkostnadsskydd för protetiska behandlingar infördes med avdrag för ett karensbelopp om . Det nuvarande statliga tandvårdsstödet trädde i kraft och regleras i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Det statliga tandvårdsstödet består av två delar. Den första delen utgörs av ett allmänt tandvårdsbidrag om för åldersgrupperna 30–och för de som är 20–och de som är och . Den andra delen består av ett skydd mot höga kostnader som innebär att patienten under ett års ersättningsperiod själv betalar tandvårdsavgifter upp till ett första karensbelopp som är och av tandvårdsavgifterna mellan och . För tandvårdsavgifter utöver betalar patienten av tandvårdsavgifterna under återstoden av ersättningsperioden. Beräkningen av patientens tandvårdsavgift grundar sig på det statliga referenspriset alternativt vårdgivarens pris om detta är lägre. En patient som har abonnemangstandvård är berättigad till det allmänna tandvårdsbidraget, men kan däremot inte få ersättning från högkostnadsskyddet för sådan tandvård som ingår i abonnemangsavtalet. införs även ett särskilt tandvårdsbidrag inom ramen för det statliga tandvårdsstödet. Bidraget kan lämnas för tandvård till patienter med sjukdomar eller funktionsnedsättningar som medför risk för försämrad tandhälsa. Liksom tidigare ansvarar landstingen för den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården som ges t.o.m. det år en person fyller . Landstingen ansvarar också för tandvårdsstöd till äldre och funktionshindrade med stort omsorgsbehov, till personer som behöver tandvård som led i en sjukdomsbehandling och till personer som behöver viss oralkirurgi. Inom tandvården gäller oftast inte sjukvårdens högkostnadsskydd. Enligt 15 a § sjätte stycket tandvårdslagen (1985:125) gäller dock bestämmelserna om avgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen för dels sådan tandvård som avses i 8 a § tandvårdslagen, dels undersökning för och utförande av oralkirurgisk behandling som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser. Den tandvård som omfattas av 8 a § tandvårdslagen är nödvändig tandvård som ges dels till dem som omfattas av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, dels till dem som har varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser och som kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för eller som får hemsjukvård eller som är bosatta i egen bostad och har motsvarande behov av vård eller omsorg. Även tandvård till personer med behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling omfattas av bestämmelserna om avgifter i hälso- och sjukvårdslagen. Fr.o.m. ska även personer med stora behov av tandvård på grund av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning kunna få tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift. Det statliga tandvårdsstödet, som omfattar alla personer fr.o.m. det år de fyller , administreras av . I motsats till många andra förmåner som administreras av sker utbetalningen till vårdgivaren, inte till den försäkrade individen. För varje tandvårdsåtgärd som ingår i högkostnadsskyddet finns ett referenspris som är fastställt av () och som ersättningen till patienten beräknas utifrån. Om tandläkarens pris är högre får patienten själv betala mellanskillnaden. Vilka tandvårdsåtgärder som omfattas av den statliga subventionen bestäms också av TLV. Vårdgivarna har ansvar för att bedöma om en tandvårdsåtgärd ger rätt till ersättning. Om ersättning har betalats ut med ett för högt belopp är vårdgivaren skyldig att betala tillbaka pengarna till . Om patienten har lämnat felaktiga uppgifter får vårdgivaren i sin tur kräva patienten på beloppet. (2011) Nyttjande av det statliga tandvårdsstöd som infördes : analys utifrån ett demografiskt och socioekonomiskt perspektiv, Socialförsäkringsrapport 2011:9. (2008) Landstingens och kommunernas regelverk och förskrivning av hjälpmedel mellan åren 2006–2008, . (2011) Avgiftsanarki i landstingen drabbar hörselskadade, Faktablad från . Nysam, Nyckeltal 2010, Rapport . (2000) Patientavgifter och vårdefterfrågan: en kunskapsöversikt. , , 2000(2000:8). (2002) Vårdens värde: vad får vi för pengarna i vård och omsorg? Utredningar (1995) Reform på recept. Delbetänkande av HSU 2000, SOU 1995:122. Utredningar (2011) Hjälpmedel – ökad delaktighet och valfrihet. Betänkande av utredningen om fritt val av hjälpmedel, Utredningar, SOU 2011:77. kommuner och Landsting (2011) Sammanställning över landstingens patientavgifter i öppen och sluten vård, som gäller fr.o.m. , SKL, /overenskommelser (2008) Öppen jämförelse av rehabilitering för personer med synskada, 3 Erfarenheter av dagens system En viktig utgångspunkt för mitt arbete med att ta fram förslag till framtida utformning av avgiftsstrukturen har varit att bilda mig en uppfattning om effekterna av gällande avgiftssystem och högkostnadsskydd, inklusive fördelningsmässiga konsekvenser. Detta har visat sig lättare sagt än gjort, främst på grund av brister i den rutinmässiga uppföljningen av dagens avgiftssystem, och därmed i dataunderlaget. I detta kapitel görs ändå ett försök att så långt möjligt redovisa i vad mån avgifterna uppfyllt sina syften vad gäller styrning, fördelning och bidrag till finansiering av vården. 3.2Effekter på styrning av vårdefterfrågan Ett huvudsyfte med avgifter inom vården är att styra vårdefterfrågan till rätt vårdnivå, och att öka kostnadsmedvetenheten, men även att påverka vårdefterfrågan så att den mest angelägna vården prioriteras. För att få en uppfattning om effekterna på styrning av vårdefterfrågan har jag studerat utvecklingen av antalet vårdbesök och hur dessa fördelar sig på olika vårdnivåer. Erfarenheter av dagens system Utveckling av antalet besök i öppenvården var antalet läkarbesök i genomsnitt 2,7 per invånare, varav 1,4 avsåg besök hos primärvården. har antalet läkarbesök ökat i primärvården och minskat i den specialiserade vården, som framgår av Tabell 3.1. Andelen primärvårdsbesök har därmed ökat och uppgick år . Tabell 3.1 Antal läkarbesök per 1000 invånare i –2010 samt procentuell utveckling Källa: Kommun- och landstingsdatabasen (). Denna förskjutning mot en ökad andel primärvårdsbesök kan tyda på att efterfrågan på öppenvård, genom en medvetet vald prisdifferentiering, har kunnat styras till primärvården. Det är emellertid inte möjligt att på grundval av dessa data på nationell nivå dra några säkra slutsatser om i vad mån denna effekt kan tillskrivas avgiftsdifferentieringen. Möjligheten att peka på ett orsakssamband mellan avgifter och efterfrågan inom vården är begränsad pga. att det inte gjorts någon systematisk uppföljning av hur förändringar i avgifter påverkar vårdefterfrågan. Det saknas även samlad information om hur efterfrågan på vårdtjänster påverkas av att patienten nått upp till frikortsgränsen. Erfarenheter av dagens system Det finns heller inget entydigt samband mellan avgiftsnivå och besöksvolym . Landsting med höga patientavgifter har inte lägre besöksfrekvens än landsting med låga avgifter. Samtliga landsting införde avgiftsfrihet för barn och ungdomar vid läkarbesök i öppenvård. De landsting som följde upp konsekvenserna av nolltaxan för barn visade på en ökning av besöksfrekvensen med 15–för denna åldersgrupp. Antalet besök låg även efter reformen kvar på en högre nivå än före nolltaxan, vilket talar för att det inte var en temporär effekt. Införande eller borttagande av avgifter förefaller alltså ha betydande tröskeleffekter. Det är däremot osäkert om nolltaxan för barn och ungdomar har lett till onödiga läkarbesök och i så fall om andra grupper undanträngts från vård. Högkostnadsskyddet för läkemedel bygger på principen att lågkonsumenter av läkemedel betalar en större andel av sina kostnader än högkonsumenter.