sou · H0B317 · 2012-05-02 00:00:00 — Mot att ta bort farlighetsrekvisitet står främst argumentet att det kan avhålla personer från att söka frivillig psykiatrisk vård på sjukhus av rädsla för att bli tvångsvårdade. Den tidiga kontakten med vården uteblir. Vid den senare kontakten med den psykiatriska vården har inte sällan den psykiska sjukdomen eller störningen hun- nit förvärras och bli mer djupgående och därmed i allmänhet också blivit mer svårbehandlad. En utökad möjlighet till konvertering rimmar dessutom illa med senare års utveckling som gått i riktning mot att man på olika sätt strävar efter att stärka patienternas in- flytande i all hälso- och sjukvård. 7.3.4.4Beslutet om konvertering behöver inte underställas domstolens prövning Med nuvarande regler ska alla beslut om konvertering underställas allmän förvaltningsdomstols prövning, alldeles oavsett om beslutet åtföljts av en ansökan om fortsatt psykiatrisk tvångs- vård eller inte. Även i det fall vården av patienten har upphört före utgången av fyradagarsfristen ska konverteringsbeslutet prövas i sak av domstolen. I vårt uppdrag ligger bl.a. att analysera om det finns behov av förtydliganden och förändringar i lagstiftningen med utgångspunkt från att den juridiska processen inte är onödigt byråkratisk sam- tidigt som kraven på rättssäkerhet tillgodoses. Reglerna om det processuella förfarandet i samband med ett beslut om konvertering faller inom området för en sådan analys. Enligt de grundläggande fri- och rättigheterna är varje medbor- gare gentemot det allmänna skyddad mot varje form av frihetsberö- vande (RF 2:8). Skyddet får bara begränsas genom lag och endast Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård för att tillgodose ändamål som är godtagbart i ett demokratiskt sam- hälle. En medborgare som har blivit frihetsberövad av annan anled- ning än med anledning av brott eller misstanke om brott ska kunna få saken prövad av domstol utan oskäligt dröjsmål (2:9). Rätten till domstolsprövning av frihetsberövanden är absolut. Även enligt Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna () har den som frihetsberövats, t.ex. därför att han är psykisk sjuk, rätt att påfordra att domstol snabbt prövar lagligheten av frihetsberövandet (artikel 5 p. Av praxis framgår att rätten till domstolsprövning inte kräver att den person det gäller faktiskt är berövad friheten när prövningen äger rum.16 Rätten till den absoluta domstolsprövningen innebär emellertid inte något krav på att det kommer till stånd en omprövning i dom- stol av varje frihetsberövande med automatik. Grundlagens och bestämmelser torde i och för sig iakttas redan när det finns en möjlighet för den enskilde att påkalla domstolens prövning av ett frihetsberövande. När det gäller ärenden om fri- hetsberövanden som sker genom beslut om konvertering kompli- ceras dock saken av det förhållandet att den som frihetsberövats har en nedsatt beslutsförmåga och överhuvudtaget kan ha svårt att tillvarata sina rättigheter i detta avseende. Med nuvarande regler sker i samtliga fall en obligatorisk prövning av beslutet om konvertering av allmän förvaltningsdomstol, dvs. även i de fall beslutet om konvertering inte åtföljs av en ansökan om att patienten ska beredas tvångsvård. Det kan sättas i fråga om det av rättssäkerhetsskäl är påkallat att behålla en sådan ordning. Ett beslut om konvertering åtföljs regelmässigt av en ansökan från chefsöverläkaren om fortsatt psykiatrisk tvångsvård av patien- ten. Den som menar att den obligatoriska underställningen kan tas bort kan därför hänvisa till att frihetsberövande som varar kommer att prövas av domstol. En obliga- torisk domstolsprövning av det inledande beslutet om konvertering skulle därmed inte vara nödvändig. Även om den obligatoriska underställningen tas bort så ska den enskilde ha kvar sin rätt att särskilt överklaga beslutet om konvertering, och den rätten ska finnas även i det fall tvångsvården har upphört för överklagandet. En regelförändring som innebär att den obligatoriska underställningen tas bort skulle kunna kombineras med att det 16 H. , En kommentar till om de mänskliga rättigheterna, 2007, 3:e uppl., s. 121 f. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård införs en skyldighet för chefsöverläkaren att rapportera samtliga konverteringsbeslut till . Genom en sådan rappor- tering ges tillsynsenhet en möjlighet att följa ut- vecklingen och att reagera vid tendens till missbruk. Ett argument för att behålla nuvarande regler på området är att en regeländring på det sätt som skisserats skulle kunna upp- fattas som en försvagning av patienternas rättssäkerhet genom att det öppnar upp för ett eventuellt missbruk av konverteringsregeln, t.ex. genom att det sker återkommande konverteringar av en patient utan att dessa följs av ansökningar om fortsatt vård. 7.3.5Våra överväganden och förslag Vår bedömning: Nuvarande förutsättningar för övergång från frivillig psykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård (konvertering) behålls. För ett beslut om konvertering krävs att den enskilde har ett påtagligt behov av psykiatrisk vård på grund av allvarlig psykisk störning och att han eller hon utgör en allvarlig fara för sig själv eller andra. Även nuvarande regler om obligatorisk domstolsprövning av chefsöverläkarens beslut om konvertering ska behållas. Det är alldeles tveklöst så att det ibland uppkommer mycket all- varliga och farliga situationer i samband med att en inneliggande patients tillstånd hastigt försämras. Att man i en sådan situation skulle vara förhindrad att sätta in nödvändig behandling med läke- medel eller annan psykiatrisk behandling med hänvisning till att patienten redan befinner sig på en sjukvårdsinrättning för specia- liserad psykiatrisk vård förefaller egendomligt och ter sig inte rimligt. Det skulle tvärtom vara närmast stötande om en sådan behand- lingsinsats inte skulle kunna komma till stånd trots att det är vad som erfordras för att kunna bemästra en mycket allvarlig och farlig situation. Det är angeläget att reglerna för konvertering utformas på ett sådant sätt att de inte avhåller människor med psykisk ohälsa från att söka kontakt med den psykiatriska vården i ett tidigt skede. Om en person söker kontakt med den psykiatriska vården när han eller hon anser sig vara i behov av psykiatrisk hjälp, finns goda chanser att behandlingsinsatser kan sättas in i ett tidigt Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård skede, vilket i sin tur ger möjligheter till att sjukdomsförloppet kan bromsas upp och att personens psykiska hälsa kan förbättras. Mot bakgrund av det nu anförda kan vi inte se annat än att nu- varande utformning av förutsättningarna för konvertering behöver behållas. För ett beslut om konvertering ska följaktligen gälla dels ett grundrekvisit av innebörd att den enskilde har ett påtagligt behov av psykiatrisk vård på grund av allvarlig psykisk störning, dels ett tilläggsrekvisitet som innebär att personen utgör en allvarlig fara för sig själv eller andra. När båda dessa förutsättningar föreligger ska konvertering kunna ske. Vi anser vidare att nuvarande obligatoriska underställning i domstol av beslutet om konvertering ska behållas. Det kan visserligen hävdas att rätten till domstolsprövning tillförsäkras redan genom möjlig- heten för den enskilde att kunna överklaga beslutet till domstol. I formell mening är denna uppfattning riktig. Det finns dock anledning att befara att denna rätt till överklagande i praktiken inte skulle tas till vara i särskilt stor utsträckning. De personer som träffas av beslu- ten är i många fall i så dåligt psykiskt skick att de inte är förmögna att ta tillvara sina rättigheter. Rätten att överklaga blir därmed när- mast illusorisk. Det är därför påkallat av rättssäkerhetsskäl att en obli- gatorisk prövning i domstol äger rum av ett beslut om konvertering. 7.4.1Kravet på skyndsamhet och beslut om intagning Vårt förslag: En läkare får besluta att en patient, för vilken ett vårdintyg har utfärdats, ska hållas kvar på vårdinrättningen till dess frågan om intagning har avgjorts. Kvarhållningsbeslutet ska fattas efter det att vårdintyget har utfärdats och patienten har kommit till vårdinrättningen. Utan ett beslut om kvarhållning får patienten inte hållas kvar på vårdinrättningen mot sin vilja. Frågan om intagning för psykiatrisk tvångsvård ska avgöras efter en undersökning av patienten, timmar efter beslutet om kvarhållning. Det ska inte längre krävas att frågan om intagning ska prövas skyndsamt efter undersökning av patienten. Tidsfristen om 24 tim- mar för observation av patienten inför ett beslut om intagning för tvångsvård bör behållas. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Enligt nuvarande reglering ska frågan om intagning för sluten psy- kiatrisk tvångsvård avgöras skyndsamt efter undersökning av patien- ten, timmar efter dennes ankomst till vårdinrättningen. Detta innebär att den längsta tid som patienten kan observeras innan ett beslut i intagningsfrågan fattas är . Vi har övervägt om tiden om bör förlängas för att ge möjlighet till längre observation av patienten i syfte att få bättre underlag för intagningsbeslutet. Det som talar för en förlängning av tiden är att det ger utrymme för en mer ingående bedömning av patientens tillstånd, vilket skulle kunna innebära att färre intag- ningar behöver göras och en del intagningar kan undvikas. Mot en förlängning måste dock ställas det oavvisliga kravet på att en så ingripande åtgärd som ett frihetsberövande av den enskilde inte ska pågå längre än vad som är absolut nödvändigt. Före ett beslut om intagning grundar sig frihetsberövandet på ett vårdintyg och beslut om kvarhållning som kan beslutas av en läkare som inte är specialist i psykiatri, jfr 39 § LPT. Före intagningsbeslutet är det inte heller möjligt för patienten att få en rättslig prövning av det frihetsberö- vande som han eller hon utsätts för. Utrymmet för att förlänga tiden är därför enligt vår mening mycket begränsat. Rättssäkerhetsskäl talar för att tidsfristen för observation av patienten innan beslut om intagning måste fattas inte bör utsträckas utöver nuvarande 24 tim- mar. Av LPT framgår att frågan om intagning för sluten psykiatrisk tvångsvård ska avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten. Beslut i fråga om intagning ska fattas timmar efter patien- tens ankomst till vårdinrättningen. När det gäller kravet på skynd- samhet har vi förstått att det till viss del tolkas olika från sjukhus till sjukhus. Ett sätt att se på kravet är att frågan om intagning måste prövas mycket snabbt efter att patienten anlänt till sjukhuset, all- deles oavsett vilket psykiskt tillstånd patienten har och oberoende av om det är mer eller mindre tydligt huruvida han eller hon uppfyller lagens krav för tvångsvård. Ett annat synsätt är att kravet tillåter att patienten kan observeras under så pass () som erfordras för att man ska kunna fatta avgörandet om intagning på ett säkert underlag. När väl den punkten nåtts ska frågan om intagning avgöras skyndsamt. Det kan t.ex. handla om att man ger patienten möjlighet att få sova ut innan man tar ställ- ning till om förutsättningar för intagning föreligger. Nuvarande skyndsamhetskrav kan enligt vår mening i vissa fall inverka olyckligt på intagningsförfarandet och är inte alltid till gagn Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård för patienten ur rättssäkerhetssynpunkt. När en undersökning sker i nära anslutning till patientens ankomst till vårdinrättningen har han eller hon endast kunnat observeras under en av läkare och annan vårdpersonal före avgörandet av frågan om intag- ning. Det gör att bedömningsunderlaget är mindre omfattande än vad det skulle kunna vara om patienten kunde observeras under en . Genom en längre tids observation erhålls i all- mänhet ett säkrare underlag för beslutet. En effekt av nuvarande skyndsamhetskrav är bl.a. att det leder till att en patient som tagits in för psykiatrisk tvångsvård kan skrivas ut redan påföl- jande dag då symptombild och behovet av tvångsvård (eller snarare avsaknaden av) framträder klarare. Med en längre tids observation av patienten kan antas att denna typ av intagning kan undvikas. Kravet på att intagningsfrågan måste ske skyndsamt efter undersök- ning av patienten bör därför enligt vår mening tas bort. Att det är möjligt att ha en längre observationstid får däremot inte tas som intäkt för att intagningsfrågan alltid måste föregås av en lång obser- vationstid. Så behöver det inte vara. Kan det redan på ett mycket tidigt stadium konstateras att förutsättningar för psykiatrisk tvångs- vård föreligger, ska frågan om intagning naturligtvis inte skjutas upp. Den längre observationstiden ska vara förbehållen de fall när det är tveksamt om lagens krav för intagning är uppfyllda. Frågan om intagning ska alltid prövas så snart beslutsunderlaget är tillräckligt omfattande. En rutinmässig ordning som innebär att frågan om intagning får anstå och prövas först mot slutet av ut- gången av tidsfristen ska alltså inte förekomma. Enligt nuvarande lagstiftning ska frågan om intagning avgöras timmar efter patientens ankomst till vårdinrättningen. Det kan ifrågasättas vad som avses med patientens ankomst till vård- inrättningen. Med detta uttryck kan man mena den tidpunkt då patienten kommer till sjukvårdsinrättningen och blir registrerad där. Uttrycket kan också avse den tidpunkt då chefsöverläkaren har vårdintyget och patienten framför sig och kan börja sin bedömning i intagningsfrågan. Det synes alltså finnas en oklarhet om hur detta uttryck ska förstås. Enligt vår mening är det därför nödvändigt att på ett tydligare sätt definiera den tidpunkt då tidsfristen om 24 tim- mar ska börja löpa. För att kunna hålla patienten kvar tills frågan om intagning har avgjorts krävs att det fattas ett beslut om kvar- hållning. Ett sådant beslut får fattas först när ett vårdintyg har ut- färdats. Vi menar att det är lämpligt att tiden börjar löpa då ett beslut om kvarhållning har fattats. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård inte behöva vänta på att tidsfristen ska börja löpa efter att ha kom- mit till vårdinrättningen. I lagen bör därför anges att ett beslut om kvarhållning ska fattas omgående efter patientens ankomst till vård- inrättningen. Ett kvarhållningsbeslut behöver inte avvakta resultatet av en mer omfattande undersökning av patienten. Ett kvarhållnings- beslut ska kunna fattas redan på grundval av det befintliga vård- intyget om det inte tydligt står klart att det inte föreligger sanno- lika skäl för att personen i fråga uppfyller kraven för psykiatrisk tvångsvård. Beslutet om kvarhållning utgör den lagliga grunden för att kunna hålla kvar patienten i avvaktan på att intagningsfrågan avgörs. Utan beslut om kvarhållning finns inte någon möjlighet att hindra patienten från att lämna sjukvårdsinrättningen. Användning av utrustning för överföring av bild- och ljudupptagning i samband med utfärdande av vårdintyg Utfärdandet av vårdintyg ska alltid grundas på en personlig under- sökning av patienten. Fråga har uppkommit om en sådan undersök- ning med nödvändighet alltid måste ske genom att läkaren och patienten fysiskt träffar varandra eller om det också bör vara möjligt att göra en sådan undersökning på distans med hjälp av teknisk utrustning för överföring av ljud och bild. I ett sådant fall befinner sig alltså patienten och den undersökande läkaren på olika platser. Vi menar att frågan rymmer flera aspekter av stor principiell betydelse. Utöver att kunna konstatera att det kan vara praktiskt att tillåta ett sådant tillvägagångssätt i vissa situationer och att det nog kan innebära vissa kostnadsbesparingar för hälso- och sjukvården, behöver man se till andra möjliga effekter av det. Det handlar bl.a. om att värdera hur patienterna kan tänkas uppleva ett sådant tillvägagångssätt och hur det kan påverka deras tillit till hälso- och sjukvården. Man måste också se till säkerhetsaspekten av ett sådant förfarande. Patienten måste kunna känna att det är tryggt att lämna uppgifter till läkaren även vid ett sådant förfarande. Det måste finnas rutiner inbyggda i systemet som ger ett fullgott skydd mot att inte någon annan än den som är behörig får del av de uppgifter som lämnas. Det behöver vidare ske en analys av om det är möjligt att upprätthålla en god kvalitet i undersökningen i så måtto att alla de aspekter som läkaren kan uppfatta av patienten vid en undersökning av honom eller henne på plats, också kan till- varatas på distans. Det är, menar vi, tydligt att frågan behöver bli Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård föremål för en analys av dessa och flera andra frågor innan det är möjligt att ta ställning till om en sådan metod bör tillåtas eller inte. När det däremot gäller möjligheten för en oerfaren läkare att, via teknisk utrustning för bild- och ljudöverföring, kunna få assistans av en erfaren specialistläkare i samband med undersökning av en patient för utfärdande av vårdintyg, ser vi inga avgörande skäl för att man inte skulle kunna tillåta det. I tveksamma fall torde en sådan möjlighet kunna bidra till att underlaget för den intygsskrivande läkaren blir bättre, vilket är till gagn för patienten. Dock måste uppmärksammas att den läkare som har gett assistans på det sättet inte senare också kan fullgöra uppgiften att svara för själva intag- ningsprövningen av samma person. I annat fall kommer den s.k. tvåläkarprövningen inte att kunna upprätthållas. 7.4.2Tidsfrist för chefsöverläkarens ansökan hos förvaltningsrätten om fortsatt psykiatrisk tvångsvård Vår bedömning: Nuvarande tidsfrist innan chefs- överläkaren måste ansöka hos förvaltningsrätten om fortsatt psy- kiatrisk tvångsvård av patienten efter ett beslut om intagning bör inte ändras. Om chefsöverläkaren finner att en patient bör ges psykiatrisk tvångsvård utöver för beslutet om intagning ska han eller hon före utgången av ansöka hos förvalt- ningsrätten om medgivande till sådan vård. Vid införandet av LPT anfördes att lagreglerade maximitider för tvångsvården skulle öka patienternas rättssäkerhet och ge inrikt- ningen mot kortare vårdtider ett klarare stöd. Det ansågs angeläget från rättssäkerhetssynpunkt att ha en obligatorisk rättslig prövning inför tvångsvård som sträcker sig utöver en inledande period efter intagningen. Vi har övervägt om tiden från intagningsbeslutet fram till den första rättsliga prövningen bör vara kortare än . De rättssäkerhetsgarantier som finns under denna inledande vårdperiod är tvåläkarprövningen och en rätt för patienten att överklaga in- tagningsbeslutet. Ett förhållande som talar för att den aktuella tiden borde kortas är främst att längden på vårdtiderna enligt LPT Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård nu i genomsnitt är kortare än då LPT infördes.17 I nästan hälften av fallen där vård enligt LPT sker understiger vårdtiden . Att vårdtiderna är kortare skulle kunna motivera att även den rätts- liga prövningen bör ske tidigare än . Vad gäller förhållanden som talar mot en tidigare domstolsprövning kan bl.a. pekas på att tidsfristen bör medge att det hinner etableras en förtroendefull rela- tion mellan läkare och patient. Patienten behöver också kunna obser- veras under en så pass att det går att bedöma och planera för patientens fortsatta behov av vård. En behandling bör också hinna inledas under denna första tid. Det är inte uteslutet att det också kan få vägas in att en rättslig förhandling kan vara särskilt störande under den inledande vårdtiden. – I sammanhanget kan påminnas om att chefsöverläkaren har en skyldighet att fortlöpande pröva om förutsättningar finns för att upprätthålla tvångsvården och att denna skyldighet även gäller för tid som föregår den obliga- toriska domstolsprövningen. Vid en avvägning av nu redovisade förhållanden har vi funnit att övervägande skäl talar för att nuvarande tidsfrist bör behållas. 7.5.1.1Tidsfrister för domstolens prövning Enligt nuvarande regler ska ett mål enligt LPT eller LRV hand- läggas skyndsamt. I mål som anhängiggörs hos domstolen genom en ansökan eller ett överklagande ska målet tas upp till avgörande av förvaltningsrätten från den dag då ansökan eller överklagandet kom in till förvaltningsrätten (35 § andra stycket LPT och 21 a § andra stycket LRV). Om målet gäller en patient som genomgår rättspsykiatrisk vård med beslut om särskild utskriv- ningsprövning ska målet tas upp till avgörande från den dag då målet anhängiggjordes vid förvaltningsrätten (21 § andra st. LRV). Den längre handläggningstiden i detta fall beror bl.a. på att domstolen i dessa mål ska ge åklagaren tillfälle att yttra sig innan beslut meddelas om upphörande av vården eller om tills- tånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningen (22 § andra st. LRV). 17 Se vård – ett steg på vägen, s. 64 f. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Vid överklagande som rör beslut om förstöring eller försäljning av egendom gäller inte nämnda tidsfrist för domstolens hand- läggning. 7.5.1.2Skyldighet att hålla muntlig förhandling I mål som handlar om att pröva förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård ska förvaltningsrätten hålla muntlig förhandling om det inte är uppenbart obehövligt. I mål som rör prövning av ett underställt beslut om konvertering ska förvalt- ningsrätten hålla muntlig förhandling endast om patienten begär det eller förvaltningsrätten finner skäl för det. 7.5.2Våra överväganden och förslag Vårt förslag: Nuvarande tidsfrist för förvaltningsrätten inom vilket ett mål om omprövning av psykiatrisk tvångsvård ska tas upp till avgörande, förlängs i det fall redan pågående tvångsvård grundas på ett beslut av domstol. Även för omprövning av särskilda skyddsåtgärder ska som huvud- regel gälla en handläggningstid för domstolen . Enligt Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättig- heterna och de grundläggande friheterna () gäller att var och en ska, vid prövningen av hans eller hennes civila rättigheter och skyldigheter eller av en anklagelse mot honom eller henne för brott, vara berättigad till en rättvis och offentlig för- handling inom skälig tid och inför en oavhängig och opartisk dom- stol, som upprättats enligt lag (artikel 6.1). utgör svensk lag. Det finns en förhållandevis omfattan- de praxis från för de mänskliga rättigheterna () i fråga om vad som ska förstås med begreppet skälig tid. Även om begreppet ska tolkas restriktivt har Europa- domstolen i flera fall godtagit relativt långa tider för personer som varit berövade friheten. Flertalet av dessa fall har rört tiden mellan åtal och huvudförhandling i brottmål där den tilltalade är häktad. Principiellt finns inte anledning att se saken annorlunda i det fall en person är frihetsberövad på annan grund än på grund av misstanke om brott, t.ex. som en följd av tvångsvård på grund av psykisk sjuk- Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård I detta sammanhang kan noteras att fristen för en tingsrätt att påbörja huvudförhandling i mål med frihetsberövade har förlängts från till två (SFS 2010:575). Som skäl för ändringen pekar regeringen bl.a. på att enveckasfristen leder till att målsägande och vittnen behöver inställa sig med mycket kort varsel, vilket inte sällan medför problem, samt att den korta fristen ibland leder till att domstolen tvingas ställa in andra huvud- förhandlingar för att frigöra tid för mål med häktade. En förlängd tidsfrist anses också kunna bidra till att samtliga berörda aktörer kan planera sin verksamhet i större utsträckning (prop. 2009/10:182 s. 35–38). I mål som handlar om att förvaltningsrätten ska pröva förutsätt- ningarna för psykiatrisk tvångsvård ska, som tidigare nämnts, muntlig förhandling hållas om det inte är uppenbart obehövligt. Begreppet uppenbart obehövligt medför att det är en mycket stark presumtion för att muntlig förhandling ska äga rum i denna typ av mål.