sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — Men utvecklingen mot en mer differentierad och kvalificerad behandling har fortsatt. Tillgängliga undersökningar om den öppna missbruks- och beroendevården har delvis olika utgångspunkter och definitioner (1994, 1996, 2000, 2002, 2004, 2008). I Socialsty- relsens senaste nationella kartläggning av den öppna missbruks- och beroendevården kategoriseras verksamheterna som stöd- enheter och behandlingsenheter (2008).2 I tabellen redovisas antalet enheter för öppen missbruks- och beroendevård . 2 Indelningen i behandlings- respektive stödenheter följer de definitionerna av behandling och stöd i de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården (2007). SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården Tabell 15.4 Antal enheter för öppen missbruks- och beroendevård a Endast behandlingsenheter för personer med missbruk eller beroende av alkohol. bSociala stöd- och omvårdnadsenheter. cEnheter för arbetsträning, dagcentraler, stöd- och omvårdnad. dSamtliga öppna enheter exklusive behandlingsenheter. Merparten av den öppna missbruks- och beroendevården återfinns i storstadsregioner och andra befolkningsmässigt stora kommuner. Omvänt har befolkningsmässigt små kommuner en förhållandevis låg andel enheter. I tabellen redovisas enheternas fördelning efter kommunstorlek. Tabell 15.5 Vårdenheternas fördelning efter kommunstorlek 15 000–30 000 30 000–70 000 Även ur ett länsperspektiv finns en koncentration av missbruks- och beroendevård till storstadsregionerna. I tabellen redovisas dels det faktiska antalet stöd- och behandlingsenheter per län, dels det förväntade antalet enheter utifrån befolkningens storlek. Missbruks- och beroendevården SOU 2011:35 Tabell 15.6 Vårdenheternas fördelning per län Stödenheterna är koncentrerade till storstadslänen (, , ), vilka har av stödenhe- terna. Om det faktiska antalet stödenheter relateras till befolk- ningens storlek har dock storstadsregionerna något färre enheter än vad som kan förväntas. Andra län som har färre stödenheter än förväntat utifrån befolkningens storlek är bland annat , , , , , och . Omvänt har , , , och fler stödenheter än förväntat. Behandlingsenheterna är än mer koncentrerade till storstads- länen, vilka har av det totala antalet behandlingsenheter. I proportion till befolkningsunderlaget är fördelningen av enheter per län generellt sett förhållandevis jämn. Några län har dock något färre enheter än förväntat, bland annat , , Öster- götland och . Omvänt har några län något fler behandlingsenheter än förväntat, bland annat , , och . Utöver de individuellt behovsprövade insatserna bedriver flera kommuner inom ramen för alkohol- och drogråd- givning utan krav på behovsbedömning och registrering, så kallad serviceverksamhet. Omfattningen av denna verksamhet är oklar eftersom data till nationell statistik inte rapporteras, och den kan ofta ske mer eller mindre integrerat med stöd- och behandlingsenheter för personer med missbruk eller beroende. 15.3.3Huvudmannaskap för den öppna vården Den senaste kartläggningen av den öppna missbruks- och beroendevården redovisar endast i mycket begränsad utsträckning uppgifter om stöd- och behandlingsenheternas huvudmannaskap. Det konstateras dock att i princip samtliga stödenheter drivs i offentlig regi, varav av kommunen och resterande av . Vidare konstateras att av behandlings- enheterna drivs i offentlig regi, varav en klart större andel av kommunen än av (2008, s. 21–22, 2009, promemoria till utredningen). Av kartläggning av behandlingsenheter inom miss- bruks- och beroendevården, vilken redovisas i tabellen nedan, fram- går när det gäller enheterna för öppen vård att bedrivs av kommuner, av landsting samt av kommu- ner och landsting gemensamt. Vidare framgår att bedrivs av privata företag, av ideella organisationer och i övriga former. Kartläggningen hade ett ovanligt stort bortfall, varför resultaten generellt ska tolkas med försiktighet. Det finns dock ingen anledning att misstänka att proportionerna mellan olika huvudmän ska vara missvisande (2010, opublicerat material). Detta styrks av att proportionerna i denna kartläggning liknar de i kartläggningarna av behandlingsenheter inom missbruks- och beroendevården som genomfördes , 2001 och 2003 (Social- styrelsen 2000, 2002, 2004). Tabell 15.7 Huvudmannaskap för den öppna vården Not: Öppenvårdsenheter omfattar bland annat psykiatrisk öppenvård, öppenvårdenhet för missbruksbehandling och socialbyrå. Innehållsligt tenderar kommunerna och landstingen att bedriva delvis olika former av öppen vård. Läkemedelsbehandling och medicinsk utredning och behandling ges i första hand inom hälso- och sjukvården och psykosocialt stöd ges i första hand inom . 15.3.4Klienter och patienter i öppen vård Det saknas aktuella och säkra uppgifter om det totala antalet klienter och patienter som vårdats i öppen vård för olika missbruks- och beroendetillstånd. Det totala antalet klienter och patienter i öppen missbruks- och beroendevård skattades utifrån besöksstatistik till cirka 51 000 (1993) och 1994 till 48 000 (1994). Vid en enskild mätdag är givetvis antalet klienter och patienter väsentligt lägre. I de olika kartläggningarna av behandlingsenheter inom den öppna missbruks- och beroendevården uppgår det totala antalet klienter och patienter enligt uppgifter inhämtade från psykiatriska öppenvårdsenheter, öppenvårdsenheter för missbruks- behandling, privatläkarmottagning och vårdinstitution till mellan 15 100 och 18 100 en enskild dag (2000, 2002, 2004). Det faktiska antalet är dock högre eftersom kartlägg- ningarna saknar uppgifter från av behandlings- enheterna. kartläggning av den öppna missbruks- och beroendevården skattas det totala antalet patienter och klienter vid behandlingsenheter till cirka 21 000 en enskild dag (Social- styrelsen 2008, s. 35–36). Kartläggningarna av den öppna missbruks- och beroendevården har normalt inte redovisat uppgifter om antalet patienter eller klienter i stödenheter. I den senaste kartläggningen avseende 2007 skattas dock det totala antalet patienter och klienter vid stöd- enheter inom den öppna missbruks- och beroendevården till 13 000 en enskild dag (2008, s. 36). Det totala antalet patienter och klienter vid både stöd- och behandlingsenheter inom den öppna missbruks- och beroende- vården skattas kartläggning till 34 000 en given dag. Skattningen utgår i första hand från klienter inom social- tjänsten. uppgick antalet vuxna med missbruksproblem med individuellt prövade insatser inom till cirka 12 000 och antalet vuxna med missbruksproblem med stöd i boende till cirka 6 000. Därutöver bedriver kommunerna alkohol- och drogrådgivning vid så kallade serviceenheter som saknar system för registrering. Antalet personer som en given dag har kontakt med serviceenheter inom missbruks- och beroendevården har skattas till 3 600. De resterande antalet antogs i skattningen vara patienter inom landstingens missbruks- och beroendevård (ibid., s. 36–37). Inom landstingens specialiserade öppna vård uppgick antalet patienter med alkoholdiagnos till cirka 16 800 och antalet vårdade för narkotikadiagnos till cirka 15 100. Uppgifter saknas om hur många patienter som söker kontakt med primärvården för missbruk eller beroende. Men antalet måste vara större eftersom primärvården i normalfallet är ingången för vidare behandling inom den specialiserade vården. Därutöver visar olika undersökningar av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom att en stor andel av patienterna inom den psykiatriska och somatiska vården har missbruk eller beroende av varierande svårighetsgrad. 15.4Sluten missbruks- och beroendevård Med sluten vård avses vård som sker efter inskrivning vid vårdenhet. Inom hälso- och sjukvården består den slutna vården i huvudsak av inskrivning vid vårdavdelningar på sjukhus. Denna form av sluten vård erbjuds i första hand personer med missbruk eller beroende i behov av behandling för komplicerade abstinens- tillstånd, specialiserad behandling för missbruk eller beroende, eller för samtidig allvarlig psykisk eller somatisk sjukdom. Inom område benämns sluten vård ofta institutionsvård och består av individuellt behovsprövade insatser främst i form av hem för vård eller boende (HVB) och familjehem. Dessa former för sluten vård erbjuds i första hand för personer med missbruk eller beroende med omfattande och långvariga behov av omvårdnad och psykosocialt stöd. Inom har den slutna vården minskat , både vården med och utan samtycke. Inom hälso- och sjukvården har antalet vårdplatser inom den slutna psykiatriska vården minskat kraftigt , från drygt 7 000 till dagens knappt 4 500 vårdplatser. Men finns tendenser till att det totala vårdplatsantalet börjar stiga något. 15.4.1Hem för vård eller boende Hem för vård eller boende (HVB) avser enligt 3 kap. 1 § socialtjänstförordningen (SoF) hem inom som tar emot enskilda för vård och behandling i förening med ett boende och bedrivs yrkesmässigt. Det finns enligt tillgängliga registeruppgifter cirka 400 HVB, varav knappt 300 uppger att de tar emot personer med missbruk eller beroende (, ). av verksamheterna bedrivs i privat regi och i offentlig regi. Olika hem har olika inriktning. Vissa erbjuder vård eller boende för barn och ungdomar, andra för vuxna med missbruksproblem och ytterligare andra för andra målgrupper. uppgick mediankostnaden för vistelse till (2008). vårdades drygt 2 200 vuxna personer (eller äldre) med missbruksproblem frivilligt på institutioner. Antalet vuxna personer i frivillig institutionsvård uppgick till totalt cirka 7 500 personer, vilket är en minskning jämfört med . Antalet vårddygn uppgick till totalt 864 525, vilket är en minskning jämfört med . Vård- dygnen fördelades på cirka 11 400 inskrivningar, vilket är en minsk- ning med jämfört med . Den genomsnittliga vårdtiden per person var . Det genomsnittliga antalet vårddygn per inskrivning var , vilket är en minskning med jämfört med (2010, s. 29). Kommunernas användning av HVB för vuxna personer med missbruk har minskat successivt . Familjehem är enligt 3 kap. 2 § SoF ett enskilt hem som på uppdrag av tar emot barn för stadigvarande vård och fostran eller vuxna för vård och omvårdnad och vars verksamhet inte bedrivs yrkesmässigt. Med förstärkt familjehemsvård avses familjehem som har tillgång till kompletterande stöd främst i form av tillgång till frekvent handledning, stöd dygnet runt, utbildning och avlastning. Med förstärkt familjehemsvård kan även avses att klienten erbjuds kompletterande stöd och behandling (jfr. SOU 2009:68, s. 400). Det saknas säkra uppgifter om antalet familjehem i landet. Enligt uppgifter fanns cirka 8 000 familje- hem (revisorer 2001). Kommuner har i olika samman- hang rapporterat att det är svårt att rekrytera familjehem. uppgick mediankostnaden för vistelse i familjehem till (2008).3 vistades 198 vuxna personer (eller äldre) med missbruksproblem frivilligt i familjehem. Jämfört med föregående år är det en minskning . Det totala antalet vistelsedygn i familjehem uppgick till 73 , vilket är en minskning jämfört med . 550, vilket är en minskning med uppgick till , vilket är en ökning jämfört med (2010, s. 29). 3 Vårdkostnaden för familjehemsvård inkluderar inte personalkostnad, vilket innebär att den faktiska kostnaden är högre. vistades 14 personer i familjehem enligt 27 § LVM, vilket är 10 personer mindre än 2008 (s. 29). Med LVM-hem avses hem för tvångsvård av personer med missbruksproblem enligt LVM. är huvudman för LVM-hemmen. LVM-hem kan även bedriva frivillig vård enligt SoL. Det finns elva LVH-hem med totalt cirka 300 vårdplatser. Antalet hem och vårdplatser har minskat påtagligt . LVM-vården finansieras genom en vårdavgift samt vissa statliga anslag och tidsbegränsade subventioner. Vårdavgiften är differentierad och uppgår till (). tvångsvårdades cirka 260 personer i LVM-hem i åldern eller äldre. fattade förvalt- ningsrätterna totalt 1 330 beslut om insatser enligt LVM gällande drygt 800 personer, vilket är en minskning jämfört med . Att antalet beslut överstiger antalet personer innebär att vissa personer varit föremål för tvångsvård mer än en gång under ett och . För 235 personer gällde beslutet ett omhändertagande och för 570 personer gällde beslutet både omhändertagande och om beredande av vård eller endast beredande av vård (2010, s. 30–31). Det finns ett betydande antal vårdavdelningar för psykiatrisk vård. fanns cirka 250 enheter för allmänpsykiatri, 30 enheter för barn- och ungdomspsykiatri och 104 enheter för rättspsykiatri. Inom allmänpsykiatrin finns ett 40-tal enheter med särskilda vård- platser för personer med missbruk eller beroende. Där särskilda enheter eller särskilda vårdplatser för personer med missbruk eller beroende saknas är missbruks- och beroendevården vanligen integrerad med allmänpsykiatrin. Flertalet landsting saknar perma- nenta lösningar inom barn- och ungdomspsykiatrin för vård och behandling av barn och unga med missbruk eller beroende. Samt- liga vårdavdelningar för sluten psykiatrisk vård har som huvudman (SKL 2010, s. 38–44, 2010, opublicerade uppgifter). fanns totalt 3 244 vårdplatser för sluten allmän- psykiatrisk vård, varav cirka 470 särskilda vårdplatser för miss- bruks- och beroendevård. Därutöver fanns 1 113 vårdplatser för rättspsykiatrisk vård och 157 vårdplatser inom barn- och ungdoms- psykiatrin. Totalt fanns sålunda vid kartläggningstillfället 4 514 vårdplatser för sluten psykiatrisk vård. Antalet vårdplatser för sluten psykiatrisk vård varierar mellan olika landsting, från 0,3 till 0,9 vårdplatser per 1 000 invånare (2010, s. 38–44). I kartläggningen framförs flera tänkbara förklaringar till de stora variationerna i antalet vårdplatser för sluten psykiatrisk vård mellan olika landsting, bland annat om sluten vård säljs till eller köps av andra landsting, om beläggningsgraden är hög eller låg samt om samverkan fungerar dels mellan sluten och öppen vård inom hälso- och sjukvården och dels mellan och kommunen när det gäller boendelösningar och annat socialt stöd, främst för personer med långvarig och allvarlig psykisk sjukdom. Inom allmänpsykiatrin uppgick antalet producerade vårddygn till totalt 1 165 774, varav avsåg vård där missbruk eller beroende angivits som huvuddiagnos. Andelen av de producerande vårddygnen som avser vård och behandling av personer med missbruk eller beroende som angiven huvuddiagnos varierar mellan olika landsting, från (ibid., s. 45–55). Personalkostnaden per vårdplats och dygn i sluten psykiatrisk vård har beräknats till inom allmän- psykiatrin, 3 450 inom rättspsykiatrin och 6 300 inom barn- och ungdomspsykiatrin. Till personalkostnaden, som är den stora kostnaden, kommer kostnader för lokaler och förvaltning. Produk- tionskostnaden varierar mycket mellan olika landsting (ibid., s. 81). 15.4.5Huvudmannaskap för den slutna vården Av kartläggning av behandlingsenheter inom missbruks- och beroendevården framgår när det gäller enheterna för sluten vård att bedrivs av kommuner, av landsting och av kommuner och landsting gemensamt. Vidare framgår att bedrivs av privata företag, av ideella organisationer och av staten (2010, opublicerat material).4 Proportionerna mellan olika huvudmän är i linje med resultaten från de kartläggningar av behandlingsenheter inom missbruks- och beroendevården som genomfördes , 2001 och 2003 (Social- styrelsen 2000, 2002, 2004). Tabell 15.8 Huvudmannaskap för den slutna vården Not: Sluten vård omfattar vårdavdelning vid sjukhus, hem för vård eller boende och familjehem. Vidare visar kartläggningen att olika huvudmän tenderar att bedriva olika former av öppen vård. Kommuner bedriver främst HVB och familjehem och landsting främst vårdavdelningar vid sjukhus. Privata företag och ideella organisationer bedriver i första hand HVB. Staten bedriver hem för tvångsvård enligt LVM. 15.4.6Klienter och patienter i sluten vård Det saknas säkra uppgifter om det totala antalet klienter och patienter som vårdats i sluten vård inom och hälso- och sjukvården för olika missbruks- och beroendetillstånd. Inom uppgick antalet inskrivna klienter till 2 200 vid HVB, 200 vid familjehem och 260 vid LVM-hem. Totalt uppgick antalet inskrivna till 7 500 vid HVB, 550 vid familjehem och 800 vid LVM-hem. 4 Kartläggningen hade ett ovanligt stort bortfall, varför resultaten generellt ska tolkas med försiktighet. Det finns dock ingen anledning att misstänka att kartläggningen ska vara missvisande när det gäller proportionerna mellan olika huvudmän. Sammantaget vårdades sålunda knappt 9 000 klienter i sluten vård inom (2010). Inom hälso- och sjukvården uppgick antalet inskrivna i sluten vård för alkoholdiagnos till cirka 25 800 och antalet med narkotikadiagnos till cirka 10 100 (, patientregistret). Vidare framgår av kartläggning av den slutna psykiat- riska vården att totalt cirka 64 350 unika patienter vårdades i sluten psykiatrisk vård . (Enligt uppgick antalet till cirka 56 250.) Av patienterna vårdades 79 pro- cent enligt HSL, enligt LPT och enligt LRV. Inom allmänpsykiatrin uppgick andelen patienter med missbruks- eller beroendediagnos till av männen och av kvinnorna vårdade enligt HSL och av männen och av kvinnorna vårdade enligt LPT. Inom rättspsykiatrin uppgick motsvarande andelar till drygt 5 pro- cent av männen och av kvinnorna vårdade enligt LRV. Det innebär att missbruks- och beroendediagnoser är vanligare inom den frivilliga vården. Inom tvångsvården enligt LPT och LRV är diagnoserna schizofreni och andra psykoser vanligast, men även missbruks- och beroendediagnoser är vanliga, i synnerhet inom vården enligt LPT (SKL 2010, s. 68–74). Därutöver visar olika undersökningar av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom att en stor andel av patienterna inom den psykiatriska och somatiska vården för olika psykiska och somatiska sjukdomstillstånd sam- tidigt har missbruk eller beroende (se forskningsbilagan kapitel 8 och 9). Summeras antalet klienter som efter individuell behovsprövning får sluten vård inom med antalet patienter som i sluten vård med alkohol- eller narkotikadiagnos, uppgår antalet till cirka 45 000 . En individ kan dock ha genomgått sluten vård både inom och hälso- och sjukvården, till exempel abstinensvård inom hälso- och sjukvården som en förberedelse för behandling vid HVB inom . Detta indikerar att det unika antalet klienter och patienter understiger 45 000. är det sanno- likt att ett inte obetydligt antal patienter med missbruk eller beroende vårdas i hälso- och sjukvården för annan diagnos. I sammanhanget bör också noteras att flertalet av de klienter och patienter som varit inskrivna i sluten vård också har haft kontakt med den öppna vården. totala kostnader för missbruks- och beroende- vården uppgick , enligt kommunernas räkenskapssammandrag, till totalt . De kostnader som redovisas är poster i budgeten som exklusivt avser insatser riktade till personer med missbruk eller beroende av alkohol och andra droger (2010). Kostnaderna för missbruks- och beroendevård har ökat . uppgick kostnad till totalt 3,6 miljar- der kronor, vilket innebär att kostnaden har ökat (2010). Denna ökning följde dock efter en kraftig minskning av resurserna under den ekonomiska krisen (Stenius 2009, s. 155–157). Enligt statistiken över kommunernas verksamhetskostnader har kostnaderna för missbruks- och beroendevård ökat relativt sett mindre än flera andra verksamhetsområden inom . Utöver de direkta kostnaderna för missbruks- och beroendevård har skattat kommunernas övriga kostnader som är relaterade till missbruk. Dessa kostnader återfinns främst under posterna vård av barn och unga samt ekonomiskt bistånd (2010). Tabell 15.9 Kommunernas kostnader relaterade till alkohol och droger Beräknade kostnader, mnkr Missbruks- och beroendevård för vuxna Vård av barn och unga Utbildning i alkohol och andra droger Kommunernas totala kostnader relaterade till alkohol och andra droger har skattats till , varav cirka 8 miljarder avser kostnader (2010). Kostnaderna för missbruks- och beroendevård varierar mycket mellan olika kommuner. Det har konstaterats att de stora varia- tionerna mellan olika kommuner inte kan förklaras av skillnader i lokal missbrukssituation och lokala vårdbehov, utan snarare av skillnader i lokala politiska prioriteringar. Landstingen redovisar inte särskilt, i budget eller årsredovisning eller motsvarande, kostnaderna för missbruks- och beroende- vården. Det innebär att det saknas uppgifter om kostnader mot- svarande de som finns redovisade för kommunerna enligt kommu- nernas räkenskapssammandrag. Det är sålunda vanskligt att bedöma såväl kostnader för missbruks- och beroendevården som hur kostnader har utvecklats . Landstingens totala kostnader för missbruks- och beroendevård har dock skattats utifrån antaganden om kostnader för olika typer av vård och antal personer med missbruk eller beroende som vårdas. Tabell 15.10 Landstingens kostnader Landstingens årliga kostnad uppgår enligt skattningen till , varav avser specia- liserad sluten vård och avser specialiserad öppen vård. Därutöver ingår kostnader för tandvård och kostnader för viss övrig verksamhet. Kommunerna och landstingen har ett delat ansvar för missbruks- och beroendevården. Samverkan mellan huvudmännen har i olika sammanhang lyfts fram som ett viktigt medel för att kunna erbjuda personer med missbruk eller beroende ett mer komplett och mer sammanhängande vård- och stöderbjudande. Det har hävdats att samverkan har flera fördelar, bland annat att arbetet effektiviseras, problem upptäcks tidigare, hjälpinsatserna blir bättre, ökar kunskaperna bland de verksamma samt att arbetet underlättas och blir mindre ansträngande. Behovet av samverkan har särskilt betonats när det gäller individer med komplexa vårdbehov och behov av insatser från flera huvudmän, till exempel personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom. Samverkan har också förts fram som ett sätt för befolk- ningsmässigt små kommuner med begränsade finansiella och kompetensmässiga resurser att kunna erbjuda en kvalificerad och differentierad missbruks- och beroendevård (SOU 2005:82, Social- styrelsen 2007a, 2007b, 2008). Landstingens och kommunernas befogenheter inom vård- och omsorgsområdet enligt HSL och SoL kan överlåtas mellan de två huvudmännen. Ett landsting eller en kommun får även sluta avtal med någon annan om att utföra vissa uppgifter. En ytterligare möjlighet till samverkan är att inrätta en gemensam nämnd inom missbruks- och beroendeområdet enligt lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Samverkan mellan kommuner och landsting kan sålunda ske både på verk- samhetsnivå och på politisk nivå. Tidigare studier har visat att befolkningsmässigt små kommuner har svårt att upprätthålla en differentierad och kvalificerad miss- bruks- och beroendevård (2003, s. 14–16, 25–28, 2008, s. 22–24, SOU 2005:82). Samverkan med andra kommuner är en väg för att upprätthålla ett mer diversifierat utbud av kunskapsbaserade vård- och stödinsatser. I i missbruks- och beroendevård redovisas uppgifter om förekomsten av samverkan På en allmän fråga om de samverkar svarar det stora flertalet kommuner och stadsdelar att de samverkar. Andelen är något mindre i storstädernas stadsdelar och de allra minsta kommunerna med en befolkning som understiger 15 000 personer, men uppgår likväl till . Mindre vanligt är det med mer konkreta former för samverkan. Avtal som reglerar samverkan med andra huvudmän har mellan av kommunerna med fler än 30 000 invånare och av kommunerna med färre än 30 000 invånare. Ännu färre kommuner har skriftliga rutiner för överföring av information mellan olika huvudmän. I kommuner med fler än 30 000 invånare är andelen mellan och i kom- muner med färre än 30 000 invånare är andelen (2008, s. 30–31).