sou · H0B375 · 2012-10-31 00:00:00 — Även om det i båda fallen var en majoritet som inte såg några förändringar, var svaren mer negativa beträffande licensläkemedel. Nästan fyra av tio ansåg att förutsättningarna hade försämrats. Det kan nämnas att situa- tionen har förändrats efter omregleringen genom att ett licensbeslut från endast gäller för det ansökande och andra inom samma företag. Statskontorets enkät till organisationer för patientgrupper, personer med funktionsnedsättningar samt pensionärer besvarades av 33 organisationer, av vilka 24 hade synpunkter på tillhandahållandet av Bakgrund och nulägesbeskrivning gällande leverans Flertalet organisationer svarade ja på frågan om det är många av medlemmarna som använder receptförskrivna läkemedel och varor regelbundet på grund av den typ av sjukdomar eller funktionsnedsättningar som är gemensamma för dem. Det var 15 organisationer som som uppgav att deras medlemmar i ganska eller mycket liten utsträckning fick sina förordnade läkemedel vid första besöket på ett apotek. En majoritet ansåg att lagerhållningen hade blivit sämre jämfört med före . Ingen ansåg att den hade blivit bättre, men ett antal organisationer ansåg att lagerhåll- ningen var i stort sett densamma. Hälften av förbunden menade att deras ledamöter i ganska eller mycket hög utsträckning fick sina läkemedel , medan den andra hälften menade att deras medlemmar fick det i ganska eller mycket liten utsträckning. Vidare ansåg hälften av organisationerna att den tid det tog för medlemmarna att få beställda läkemedel i stort sett var densamma som före omregleringen. Den andra hälften hade uppfattningen att tiderna hade ökat. En enkät skickades också ut till de 24 apoteksaktörer som bedrev apoteksverksamhet . Den besvarades helt eller delvis av 18 aktörer. En fråga som ställdes avsåg i vilken utsträckning man bedömer att företagets kunder hänvisas till andra apotek (eget eller konkurrenters apotek) när ett efterfrågat läke- medel inte finns i lager. Spridningen i svaren är ganska stor. Sammantaget uppgav ungefär sex av tio att de bedömde att detta skedde i ganska stor, mycket stor eller full utsträckning. Var tredje svarande uppgav dock att detta skedde i mycket liten utsträckning. En stor majoritet uppgav att personalen som möter kunder är informerad om den praxis för servicenivå som tagits fram av (uppgifter från Statskontorets enkät- undersökning till apoteksaktörer, som genomfördes och inom ramen för Statskontorets uppdrag att följa upp och utvärdera omregleringen av apoteksmarknaden). TLV:s rapport om modellen för utbyte av läkemedel I Tandvårds- och av modell för utbyte av läkemedel på apotek anges följande. presenterade servicegraden för generika och originalläkemedel baserad på pinnstatistik från ett urval av apotek. Servicegraden definierades då som att kunden fick Bakgrund och nulägesbeskrivning gällande leverans sitt läkemedel expedierat vid första besöket. Av statistiken framgår att apotekens servicegrad för generika var . I de fall apoteken inte kan expediera ett läkemedel direkt har man möjlighet att antingen beställa hem läkemedlet eller hänvisa kunden till annat apotek. För originalläkemedel är servicegraden enligt Sveriges Apoteksförenings statistik. Före omregleringen av apoteksmarknaden var servicegraden för samtliga receptbelagda läkemedel något . Detta innebär enligt TLV att servicegraden är på ungefär samma nivå som före omregleringen, dvs. att tillgänglig- heten till läkemedel överlag är god. Mycket tyder enligt TLV på att de tillgänglighetsproblem som kunderna upplever handlar om hur bristsituationer hanteras nu jämfört med tidigare. TLV ser att det är betydelsefullt att tillgängligheten till läke- medel upprätthålls och förbättras för att möjliggöra en fortsatt god följsamhet. Det finns ett värde både i att läkemedlet är tillgängligt vid första besök och att kunderna inte behöver vänta alltför länge när de beställer läkemedel. Dagens regelverk för generiskt utbyte ger enligt TLV utrymme och möjlighet för apoteken att hålla en hög servicegrad. Andra uppföljningar av det generiska utbytet av läkemedel Utredningen väljer att i detta avsnitt ganska utförligt redovisa vissa uppföljningar av det generiska utbytet, eftersom dessa är av intresse vid bedömningen av vilken betydelse modellen för det generiska utbytet har som orsak till bristande tillgänglighet. har presenterat statistik till stöd för att den nuvarande modellen för generiskt utbyte i många fall bidrar till att kunder inte kan få sina läkemedel expedierade. Enligt en under- sökning –som föreningen hänvisar till saknades av alla utbytbara läkemedel, och . Detta innebar alltså att varken den vara som var utsedd till periodens vara eller de två utsedda reservvarorna fanns tillgängliga. Vid en omräkning till antalet kunder som drabbas kom man fram till att det rörde sig Bakgrund och nulägesbeskrivning gällande leverans om i medeltal 105 000 kunder per månad12. Utredningen bedömer att den beräkningsmetod som använts leder till en kraftig över- skattning av antalet fall där expediering inte sker. Sveriges Apoteksförenings beräkning baseras på en metod där det i fall ett av apotek under månaden rapporterat att en utsedd periodens vara är restnoterad så räknas detta som att det inte har sålts någon förpackning av denna vara, på något apotek i landet under månaden. Utredningen har därför undersökt den verkliga försäljningen i de grupper där samtliga utsedda periodens varor restnoterats under månaden (på apotek) och jämfört detta med försäljningen inom utbytesgruppen en genomsnittlig månad . Med denna metod blir antalet drabbade kunder betydligt lägre, omkring 10 000–15 000 . De största anledningarna till att utredningens resultat pekar på denna låga andel är att samtliga restnoteringar inte verkar ske den 1:a på samtliga distribunaler i landet och att apoteken har varor i lager som kan expedieras. Utöver de kunder som drabbas av dessa restnoteringar kan det dock förekomma att apoteken av andra skäl inte kan expediera ett läkemedel som omfattas av utbytessystemet vid första besöket. TLV:s skrivelse om sanktionsavgifter TLV har i en skrivelse till regeringen föreslagit att myndigheten ska få möjlighet att använda sig av sanktionsavgifter gentemot läke- medelsföretag som inte fullföljer sitt åtagande att leverera till mark- naden hela månaden. TLV bedömer att tillgängligheten till periodens vara och de två reserver som utses är hög, men att det förekommer problem med att de läkemedelsföretag som levererar periodens vara inte kan leverera till hela marknaden hela månaden. Skrivelsen är överlämnad till utredningen (dnr S 2011:07/2012/3). Bakgrund och nulägesbeskrivning gällande leverans Anmälan till TLV om problem att tillhandahålla periodens vara TLV får anmälningar från företag, apotek och övriga (och m.fl.). gör myndigheten en sammanställning över inkomna anmälningar. Sammanställningen säger dock inget om hur den totala marknaden ser ut, eftersom TLV inte vet i vilken utsträckning man får in anmälningar. TLV har inte samlat in information om orsakerna till att företag inte kan tillhandahålla sina förpackningar. Några exempel på orsaker till leveransproblemen som företagen uppger är att varan tagit slut (vilket är vanligast), problem vid tillverkningen, problem vid transport och problem hos distributörerna. Antalet bortplockade periodens vara var mellan 22 och 49 (uppgift från TLV). Utredningen har konstaterat att tidigare genomförda studier av frågan om hur leverans och tillhandahållande av förordnade läke- medel och varor fungerar inte har varit tillräckliga för att besvara utredningens uppdrag. Utredningen har därför valt att genomföra en egen kartläggning av frågan. Kartläggningen, som genomfördes –, syftade till att belysa tre delområden som alla påverkar konsumen- tens upplevelse av tillhandahållande av läkemedel på öppenvårds- apotek. Direktexpediering: Hur ofta finns det läkemedel som kunden vill hämta ut på lager och kan expedieras direkt? Detta är det område som framför allt diskuteras i den offentliga debatten och där den största förändringen kan observeras i Konsumentver- kets enkät. Expediering : Hur ofta kan det läkemedel som kunden vill hämta ut expedieras ? Detta är det område som är reglerat och där LV utövar tillsyn och också det område som Statskontoret fokuserar sin uppföljning på. Information och service till kund när expediering inte kan ske: Vilken information och service får kunden av när expediering inte kan ske? Detta är det område som kan påverka upplevelsen och konsekvenserna av bristande tillgänglighet oav- Bakgrund och nulägesbeskrivning gällande leverans sett om tillgängligheten har blivit sämre eller är oförändrad sedan omregleringen. Kartläggningen genomfördes genom intervjuer med marknadens aktörer samt patientrepresentanter. Intervjuerna var i huvudsak telefonbaserade. Målet har varit att undersöka hela distributions- kedjan: Farmaceuter vid 56 apotek: geografisk och storleksmässig sprid- ning, flertalet apoteksbolag i Partihandlare: och Tamro Läkemedelsindustrin: LIF och FGL Patientrepresentanter: , Reumatikerför- bundet, Förbundet i , , HSO, Sällsynta sjukdomar, , Diabetikerför- bundet, Nationell samverkan för psykisk hälsa, PRO Apoteksföretag: , Apotek Hjärtat, Kronans Drog- handel AB, , Apoteksgruppen Den tillfrågade apotekspersonalen uppgav i genomsnitt att av kunderna kan expedieras direkt, vilket motsvarar nivån hos före omregleringen. Kostsamma läkemedel, kunder som motsätter sig byte, restnoterade produkter och nya apoteks lageruppbyggnad är de främsta förklaringarna till att direktexpediering ibland inte kan ske. I kartläggningen ombads apotekspersonal att uppskatta graden av direktexpediering. Fyra av fem av de svarande uppgav eller högre. Enstaka apotek hade en direktexpedieringsgrad ner mot . De apotek som hade lägst direktexpedieringsgrad var placerade i storstadsgallerior i närheten av andra apotek. Vissa av de intervjuade apoteken genomför egna mätningar. Mätresultaten visar på en direktexpedieringsgrad på 95–. Undersökningen pekar på att det förekommer liten central styr- ning (inga centrala riktlinjer) och att ansvaret för lagret i stället Bakgrund och nulägesbeskrivning gällande leverans ligger på apotekschefen eller särskild lageransvarig person vid större apotek. Apoteken upplever inte att lagerhanteringen ska ha förändrats väsentligt efter omregleringen. De upplever däremot en förändrad kundbild med högre krav och förväntningar. Flera stora patientföreningar uppger en upplevd försämring av läkemedelstillgängligheten vid apotek för deras medlemmar, med ökad oro och försämrad trygghet som resultat. Framför allt gäller detta grupperna äldre, reumatiker, människor med psykisk ohälsa och Alzheimers sjukdom. Orsaker till utebliven direktexpediering som framhållits i genomförda intervjuer 1.Apotek väljer att inte lagerhålla kostsamma läkemedel som sällan förskrivs En av de främsta anledningarna som apotekspersonalen uppger till att kunder får vända med oförrättat ärende är att apoteken inte lagerhåller en viss vara på grund av dess höga pris. De varor ett apotek väljer att ha på lager binder upp kapital. Dessutom innebär ett dyrare läkemedel en större finansiell risk om varan inte blir såld och inte får returneras utan därför måste kasseras. Med förpackningar som kan kosta från och uppåt finns det starka incitament att minimera lager- hållningen om det inte finns en regelbunden efterfrågan. En del av dessa är så kallade kylvaror som har relativt kort hållbarhet och som vanligtvis inte går att returnera. Detta försvårar tillgängligheten för patientgrupper med kostsamma läkemedel, till exempel patienter med Alzheimers sjukdom, reumatiska sjukdomar, HIV eller vissa cancerformer. 2.Kunder motsätter sig utbyte En kund som motsätter sig utbyte och önskar ett specifikt varu- märke (till exempel det som förskrivaren angett) riskerar att inte finna detta vid apoteksbesöket eftersom apoteken sällan håller samtliga läkemedel i en förpackningsstorleksgrupp i lager. Apotekspersonal uppger att det är vanligast att äldre och vissa grupper med utländsk bakgrund motsätter sig utbyte. Bakgrund och nulägesbeskrivning gällande leverans Långvariga restsituationer är ovanliga, men kan skapa stor frustration, särskilt om läkemedlet inte är utbytbart och förskrivningen fortsätter. Det generiska utbytet hanteras inte automatiserat vid alla apotek, utan många apotek uppger att de manuellt behöver växla över beställningen till reservvaran. Detta skapar tidsfördröjningar i beställningen eller bristsituationer på apotek. 4.Nya apotek behöver lära sig sin kundkrets –2011 öppnade cirka 300 nya öppen- vårdsapotek på den svenska apoteksmarknaden. Apotekens lagerhållning är till stora delar styrd av den lokala efterfrågan på läkemedel. När de nya apoteken startar har de begränsad kännedom om vilka läkemedel som deras kundkrets kommer att efterfråga, och bygger upp och anpassar sitt lager i takt med att deras kunskap om kunderna ökar. Detta är en viktig orsak till tillgänglighets- problem för kunder i nystartade apotek. Om ett beställt läkemedel kan expedieras beror bl.a. på om kunden besöker före stopptiden. Stopptiden är den sista tidpunkten för beställning av varor som levereras nästa vardag. Stopptider tilldelas apotek av partihandlarna och apoteken anser sig inte kunna påverka dessa. En tredjedel av tillfrågade apo- tek har stopptid medan ungefär en tredjedel kan beställa efter stängning för leverans . Det föreligger en viss skillnad mellan de båda huvudsakliga partihandlarna. Stopp- tiderna tycks dock inte ha förändrats i någon större utsträckning efter omregleringen, även om de i några fall har förflyttats till en tidigare tidpunkt. Det förekommer vidare att läkemedel är rest- noterade hos partihandlaren och därför inte kan levereras till apo- teken även om beställning sker före stopptid. Bakgrund och nulägesbeskrivning gällande leverans som apotek upplever att 24-timmarsregeln inte kan uppfyllas till fullo (eftersom de inte anser sig kunna påverka stopp- tiderna) så menar partihandlarna att fler leveranser är möjliga, men att detta är en kostnadsfråga. Apotekspersonal uppger att kunder är mindre intresserade av just gränsen : måste man vänta är 24 eller t.ex. av mindre betydelse. Intervjuerna med patientorganisationerna ger också stöd för detta. Ett större problem uppstår för s.k. kylvaror eftersom leverantörer i allmänhet inte kan packa kylvaror (eftersom de inte kan hållas kylda ). Patienter som beställer ett läkemedel (efter stopptid) kan därför behöva vänta i , eftersom läkemedlet packas och levereras . Information till kund när expediering inte kan ske Möjligheten att få veta var ett läkemedel finns i lager, om det inte finns på det apotek man först besökt, underlättar för patienten att snabbare kunna få tag på läkemedlet. Före omregleringen kunde via ATS söka i andra apoteks lagersaldo. kan de flesta apotek se lagersaldo på andra apotek inom samma kedja, men inte hos konkurrenterna. Detta upplever flera patientföreningar som ett stort bekymmer, särskilt de som representerar patienter som av olika orsaker har svårt att förflytta sig. På flera orter med mer än ett apotek finns goda relationer mellan apotek i olika butikskedjor. Dessa personer bildar informella nätverk som hänvisar kunder till varandra. Om kunden har möjlighet att vänta på sitt läkemedel beställs produkten i allmänhet. Om läkemedlet är ovanligt eller dyrt uppmanas patienten att förbeställa läkemedel fortsättningsvis. Vid akuta situationer försöker man byta ut läke- medlet mot en annan styrka eller storlek, kontaktar förskrivare eller ringer andra apotek. Det finns exempel på att personal i extra- ordinära fall ordnar hemtransport på egen hand till kunder. Det är ovanligt att det finns skriftlig information till kunderna om när de kan förvänta sig att deras läkemedel ska finnas i lager. Bakgrund och nulägesbeskrivning gällande leverans Underlag från om servicegrad m.m. I ett underlag som tagit fram till utredningen framgår hur servicegraden, mätt som graden av gjorda kundreservationer, utvecklades mellan (2012). Direktexpedieringsgraden mättes inte, eftersom det inte var känt hur många kunder som lämnade med oförrättat ärende. kunde i cirka 93–av kundmötena expediera efterfrågad vara direkt. Vid cirka 6–av kundmötena gjordes en kundreservation och kunden fick invänta leverans. Nedanstående diagram visar servicegraden . För ökad läsbarhet börjar y-axeln på . Varor som omfattas av läkemedelsförmånerna I utredningens undersökning framkom att vårdnära apotek som byggt upp en relation till vårdcentraler och förskrivare har varor i lager i större omfattning. Livsmedel anses av apoteken problema- tiskt att lagerhålla på grund av kort hållbarhet och ojämn efter- frågan. Stomimaterial lagerhålls inte på grund av att de är skrym- mande, utan är i stället beställningsvaror, vilket patienterna anses vara medvetna om. I områden där tagit över hante- Bakgrund och nulägesbeskrivning gällande leverans ringen av diabetesprodukter har apoteken minskat lagerhållningen till ett minimum. Detta kan orsaka problem för personer som till- fälligt vistas i ett annat landsting än det där man är bosatt. Utredningen har från fått en beskriv- ning av vissa problem som man ser med nuvarande hantering av de varor som ingår i läkemedelsförmånerna (Apoteksför- ening, 2012b). Föreningen anser att det för patienterna finns stora fördelar med att kunna hämta ut dessa produkter med läkemedlen. Många gångar finns det enligt föreningen direkta kopplingar mellan behandling och uppföljning med dessa hjälp- medel, såsom vid diabetesbehandling, där optimal läkemedels- behandling är direkt beroende av att patienten har en kontinuerlig uppföljning av sina målvärden via förbrukningsvarorna. Patienterna behöver således ha samma förutsättningar att kunna hämta ut dessa förbrukningsvaror som sina läkemedel. Precis som för läkemedel bör tillgängligheten och sortimentsbredd säkerställas. Vidare uppges det att farmaceuter och övrig utbildad apotekspersonal har en god kunskap om hur dessa produkter fungerar och hur läke- medelsbehandlingen bör följa värdeuppmätning etc. Gällande sorti- ment för stomihjälpmedel är det likaledes av vikt att patienten har ett brett sortiment att välja mellan för att kunna få de produkter som är optimala i det enskilda fallet. Genom upphandlingarna utesluts enligt Apoteksför- ening flertalet hjälpmedel och leverantörer utifrån att inköpspriser och volymrabatter, samt förenklad distribution blir avgörande. Om en patient befinner sig på annan ort än hemorten uppstår också problem för patienten i att kunna få tag på sina hjälpmedel. På stomisidan är det enligt extra tydligt att sortimentsbredden blir kraftigt inskränkt vid upphandling och patienternas val därmed begränsat. På stomiområdet har även tidi- gare distributionsvägar via Tamro/ändrats sedan den största leverantören valt att sköta distributionen i egen regi av kostnads- effektiviseringsskäl. Detta leder bl.a. till klart differentierade leveranstider i olika delar av landet. Medan apotekskunder i kan få dessa stomihjälpmedel till sitt apotek inom en så kan det ta i vissa delar av norra . När det gäller speciallivsmedel uppger att det har förekommit problem med att leverantörer av special- livsmedel inte har varit villiga att direktleverera till apotek. Det inträffar att apoteksaktörer inte lyckats beställa eller ens få kontakt Bakgrund och nulägesbeskrivning gällande leverans med leverantörer vars livsmedel är upptagna på lista. har påtalat detta för Läkemedels- verket. Avsaknaden av leveransskyldighet uppges göra det svårt att uppnå lösningar för leveranser av dessa produkter. Vid tillsyn gör en bedömning i varje enskilt fall av vad som kan anses vara ett beaktansvärt skäl för att för tillhandahållande än ska vara godtagbar. Sådana omständligheter är t.ex. restnoteringar hos partihandeln, lång transportsträcka mellan partihandel och apotek, att beställt läkemedel ska tillverkas innan försäljning, att det beställda läkemedlet är ett licensläkemedel som är svårt att få tag på för partihandeln samt att kunden sent besöker ett apotek med långa öppettider (information på ). Brister av allvarlig art gällande tillhandahållandeskyldigheten ska anmälas till . Enligt uppgift från Läkemedels- verket har två stora aktörer påtalat för att de ibland har problem med att få varor levererade från parti- handlare, vilket leder till att apoteken inte kan leva upp till sin till- handahållandeskyldighet gentemot kunden. I övrigt har inga anmälningar av detta slag inkommit till LV. får också in anmälningar från allmänheten om apotek som inte lever upp till sin tillhandahållandeskyldighet. Allmän- hetens anmälningar uppges dock ha varit av mycket skiftande kvalitet, vilket gjort att enbart ett fåtal av dessa varit möjliga att följa upp med tillsynsåtgärder. Sammanfattningsvis är det svårt att dra några slutsatser kring vilka problem som finns med tillgängligheten till läkemedel utifrån tillsynsarbete . har också tillsyn över anmälningsskyldig- heten vid onormala leveransbegränsningar i 27 § LVFS 2004:6, men saknar möjlighet att ta fram statistik över antalet anmäl- ningar . Verkets uppfattning är dock att de gånger som företagen hänvisar till 27 § är få. Det vanligaste är att företag har kortvariga restnoteringar som beror på felaktig plane- ring, problem med leveranser av ingående material/råvaror eller en oväntad försäljningsökning. 12Överväganden och förslag gällande leverans och tillhandahållande på apotek 12.1Analys av problem vid leverans och tillhandahållande Utifrån de rapporter och undersökningar som beskrivits i före- gående kapitel framgår att problem med tillgänglighet till läkemedel på öppenvårdsapotek i princip kan uppstå i tre huvudsakliga situa- tioner. Problemen kan bestå i antingen att läkemedel inte kan expedieras direkt, att expedieringen inte sker eller att kunden inte får tillräcklig information eller annan service när direktexpediering inte kan ske. Nedan diskuterar utredningen utifrån tre frågeställningar: Hur stort är problemet? Vem drabbas och på vilket sätt? Vilka är orsa- kerna? Tyngdpunkten läggs framför allt på att beskriva och identi- fiera orsakerna. 12.1.2Hur stort är problemet? Enligt (se TLV, 2011c) kunde av alla läkemedel expedieras direkt (för generika och för originalläkemedel). Detta är något lägre än servicenivåmätningar 2007 som då visade att av konsumenterna fick sina läkemedel utan att behöva vänta ytterligare en eller på att expedition skulle kunna ske. Några apoteksaktörer har genomfört egna mätningar Överväganden och förslag gällande leverans och tillhandahållande som bekräftar en direktexpedieringsgrad på . Detta ligger i linje med de slutsatser om god läkemedels- tillgänglighet som drog i sin rapport av modell för utbyte av läkemedel på apotek. Underlag från visar att till haft en relativt jämn ser- vicegrad (den andel av kundmötena då apoteken kunnat expediera efterfrågad vara direkt) på 93–(, 2012). I statistiken beaktas bara de situationer då kunden antingen fått sitt läkemedel eller gjort en beställning, men inte de tillfällen då kunden lämnar med oförrättat ärende. Med utgångspunkt i ovan nämnda underlag pekar tillgänglig information således på att av alla expedieringar inte kan genomföras direkt, vilket innebär att servicegraden i stort sett ligger på samma nivå som före omregleringen av apoteksmarknaden. Det som inte på ett systematiskt sätt fångas upp vid mätningar av direktexpedieringsgraden är andelen kunder som vänder med oförrättat ärende, dvs. inte får läkemedlet direktexpedierat och inte heller beställer sitt läkemedel. Detta är sannolikt ingen ovanlig situ- ation, framför allt inte i apotekstäta områden. I områden där antalet apotek ökat kan kunderna tänkas välja att uppsöka ett annat apotek för att kunna få ut läkemedlet direkt, snarare än att beställa det och komma tillbaka vid annat tillfälle. Denna typ av mörkertal fångades inte heller i de uppföljningar som gjordes före omregleringen.