sou · H0B333 · 2012-05-15 00:00:00 — Med utgångspunkt från övergripande ansvar, är det också statens roll att följa sektorns utveckling som helhet och styra efter behov. Som stöd för den övergripande styrningen anser vi att staten behöver stärkta funktioner som ger överblick och framförhållning, utöver departementets strategiska arbete och ansvar. Vi bedömer också att staten genom en mer fokuserad styrning som i ökad utsträckning involverar myndigheterna, kan få större genomslag för sina ambitioner. 4.6Övriga iakttagelser och bedömningar Ledarskap och medarbetarskap är nyckelfrågor för vårdens och omsorgens utveckling. Medarbetare med professionalism, ansvars- tagande, stolthet och arbetsglädje gör ett bättre arbete. Detta gäller både i den direkta vård- och omsorgsverksamheten, i kommuner och landsting och inom statens myndigheter. I arbetet med vårt delbetänkande tog vi del av tolv myndigheters senaste medarbetarundersökningar och/eller arbetsmiljöundersök- ningar. Nya undersökningar har genomförts, men utredningen har inte haft utrymme att ta del av eller analysera dessa. Generellt sett ansåg medarbetarna att deras arbete är meningsfullt, men att ledarskapet är ett viktigt förbättringsområde. I flera myndigheter var förtroendet för myndighetsledningarna lågt.57 Som anställd i offentlig verksamhet, är nyttan för medborgarna alltid ett viktigt mål. är specialisering kännetecknande för kunskapsorienterade organisationer, något som kan få till följd att fokus riktas mot det egna expertområdet snarare än mot mål- gruppen. Fokus blir internt istället för externt. En viktig uppgift för ledning och styrning av kunskapsorganisationer blir därmed att uppmärksamma och uppmuntra bredd, integration och fokus på större sammanhang.58 57SOU 2011:65 Statens roll i framtidens vård- och omsorgssystem – en kartläggning. 58Se t.ex. (2004) Kunskapsarbete och kunskapsföretag. Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov Vi har inte gjort någon närmare analys av de många orsaker som kan finnas till dessa problem, men efter samtal med flera berörda kan vi konstatera att en försvårande faktor är myndigheternas otydliga uppdrag och mandat, inte minst visavi varandra. När myn- dighetens roll inte är tydlig, blir det svårt för ledningarna att svara upp mot medarbetarnas förväntningar på klara besked. Vår bedöm- ning är att dessa oklarheter förstärkts , bland annat genom att SKL i relation till vården och omsorgen kommit att få delvis samma roll och karaktär som en statlig myndighet. Det är angeläget att skapa en tydlighet kring myndigheternas uppdrag. Vi bedömer att en nyorientering genom nya uppdrag skulle kunna öppna nya möjligheter för berörda verksamheter och medarbetare. Som vi framhåller i kapitel 1, ligger utredningens huvudsakliga fokus på den yttre effektiviteten, det vill säga att myndigheterna ska arbeta så bra att verksamheterna kan fungera effektivare och åstadkomma en bättre vård och omsorg för medborgarna. Samti- digt är det naturligtvis viktigt att även den statliga organisationen är så effektiv som möjligt. För statens del innebär detta att myndighetsstrukturen behöver bli effektivare. Flera av myndigheterna utvecklar sina interna pro- cesser, ofta med fokus på verksamhetsplanering, uppföljning och kvalitetsarbete. Kompetenser och nyckelroller i staten måste fun- gera i ett smidigt samspel med självstyret. Dubblerade uppgifter och kompetenser inom den statliga strukturen ska undvikas. I dagens myndighetsstruktur finns flera exempel på dubblerade eller näraliggande kompetenser och ansvarsområden.59 Det huvud- sakliga problemet i detta är att stödet till verksamheter och huvud- män fungerar sämre än det skulle kunna göra. Men dessutom leder bristen på samordning till att myndigheternas arbete blir onödigt resurskrävande. Vi bedömer att det här – främst när det gäller kunskapsstyrning – skulle vara möjligt att genom samordning nå bättre resultat till lägre kostnader. 59 Se avsnitt 4.5, SOU 2011:65 Statens roll i framtidens vård- och omsorgssystem- en kart- läggning. Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov Bättre stöd i styrningen av fristående producenter Successivt ökar den andel av offentligt finansierad vård och omsorg som drivs i fristående former. Skillnaderna mellan olika kommuner och landsting är stor, både som följd av olika förutsättningar och av olika politiska synsätt. Antalet anställda hos fristående producenter av vård och omsorg uppgick till cirka hundratjugofem tusen personer, fördelade på knappt tjugoåtta tusen företag med en omsättning på . Av dessa företag hade mellan 0 och 19 anställda, av totala antalet anställda och av totala nettoomsättningen. Både nettoomsätt- ningen och antalet anställda i branschen har vuxit . har branschen vuxit , i termer av antalet anställda och i termer av netto- omsättning.60 Den växande mängden avtalsrelationer mellan beställare och utförare kräver delvis ny kompetens hos huvudmännen. Det hand- lar om att kunna specificera och följa upp kvalitet och resultat på ett bra sätt och hålla öppet för nytänkande genom att vara återhållsam med detaljerade krav på organisation, arbetssätt och liknande hur-frågor. Kommuner och landsting har ofta relativt lång erfarenhet av att styra och följa upp verksamheter i egen regi och även lokala entre- prenörer som arbetar på ungefär samma sätt som egenregiverksam- heterna. Erfarenheten av att styra och följa upp större företag är oftast betydligt mindre. I relation till en lokal entreprenör är kom- munen eller oftast den resursstarkare parten, med de största resurserna för utredning, uppföljning, ekonomi, juridik osv. I relation till större entreprenörer kan styrkeförhållandena vara omvända. Detta innebär nya utmaningar som delvis även påverkar behoven av ökad nationell samordning. Behovet av detta stöd framhålls även i bl.a. Upphandlingsstödsutredningen.61 Potentialen i gemensamt lärande och utbyte på nationell nivå är stor. Jämförelser kan göras med andra områden som tidigare drivits helt offentligt och som omreglerats för att öppna för konkurrens, t.ex. telekom-, el-, apoteks- och järnvägsmarknaderna. På dessa områden har staten byggt upp en förnyad reglering och förstärkt 60Statistiska centralbyrån, undersökningen Företagens ekonomi. Uppgifterna avser – 2009. 61SOU 2012:32 Upphandlingsstödets framtid. Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov tillsynen för att säkerställa fortsatt kvalitet i verksamheterna och rättssäkerhet för den enskilde när privata aktörer fått tillträde till marknaden. har Kammarkollegiet ett ansvar att utveckla en vägledning för upphandling inom vård och omsorg i syfte att underlätta upphandlingsprocessen för upphandlande myn- digheter och leverantörer. En vägledning tas nu fram, som kommer att omfatta särskilt boende och dagverksamhet för äldre samt bostad med särskilt stöd och service och daglig verksamhet för funktionshindrade. Regeringen gav SoS i uppdrag att ta fram ett vägledande underlag för upphandling enligt , förfrågningsunderlag enligt LOV samt en vägledning för upp- följning av insatser, inklusive insatser som annan utförare än kom- munen utför. Arbetet ska ske i samarbete med Kammarkollegiet. SoS ska redovisa sitt uppdrag . Vi bedömer att det inledda arbetet kring beställar- och upp- handlingsstöd kommer att vara viktigt och kan komma att behöva vidareutvecklas. Allmänt om samband och gränser I komplexa verksamheter är specialisering och arbetsfördelning nödvändigt. innebär varje sådan uppdelning vissa gräns- dragningsproblem, och många frågor behöver hanteras över organi- satoriska gränser. För- och nackdelar måste avvägas. Utredningen har tagit fasta på vårdens och omsorgens behov av samlade kunskapsunderlag. Även regeringens behov av övergripande ana- lyser kring hela sektorns tillstånd och utmaningar lyfts fram. Sam- tidigt behövs specialiseringen och kompetensen inom enskilda områden. Ett renodlat processfokus riskerar att tappa förankringen i de olika fackområden som vården och omsorgen ansvarar för. Detsamma gäller generella iakttagelser och analyser på aggregerad nivå, som löper risk att tappa nyttan och kopplingarna till verk- ligheten om de läggs på en alltför hög abstraktionsnivå. Nytto- och resultatfokus måste vara vägledande. Här kan Öppna jämförelser tjäna som ett gott exempel. Jämförelsernas starka koppling till befintliga verksamheter och resultat i kombination med aggre- gerade jämförelser över landet, gör att både huvudmän, profes- sioner och patienter/brukare har nytta av materialet. I vår analys ser vi behovet av integration ur användarperspektiv som överordnat. Både stöd och styrning måste i första hand byggas Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov upp så att det fungerar och är tydligt för dem som finns i de prak- tiska verksamheterna. Specialiserade kunskaper lägger en grund och sammanvägs till fungerande stöd och styrning. Eftersom vi ser kunskapsstyrningen som en nyckelfråga anser vi att ett integrerat arbete inom det området har överordnad betydelse och bör styra organiseringen. En förnyad myndighetsstruktur skapar automatiskt nya gränssnitt mellan myndigheterna, som all- tid, oavsett organiseringsprincip, är förenad med vissa för- och nackdelar. Utredningen bedömer i detta sammanhang att det är angeläget att antalet gränssnitt mellan myndigheterna i sektorn minskar, vilket inte minst förenklar för verksamheter och använ- dare. Med tydliga roller och uppdrag kan gränssnitten dessutom fungera smidigare än , även om myndigheterna blir större uti- från en sådan ambition. En annan avvägning handlar om relationen och ansvarsfördel- ningen mellan myndigheter och Regeringskansli/departement. Dessa relationer lever och förändras i takt med omvärldsförändringar, dagsaktuella händelser och politiska prioriteringar. Utredningen vill framhålla vikten av att regeringens och roll fokuseras på långsiktiga prioriteringar. Vi har noterat att departe- mentets e-hälsoarbete och arbetet med att formulera särskilda överenskommelser med SKL vuxit till att omfatta operativa och löpande uppgifter, uppgifter som kräver relativt stora arbets- insatser från departementet. De mer löpande delarna i detta arbete kan med fördel avlastas till myndigheterna. Internationell jämförelse om statens roll i vården i 11 länder European Observatory on har på utredningens uppdrag sammanställt en rapport som redovisar sta- tens styrning av vårdsystem i elva länder63. Baserat på denna över- sikt sammanfattar rapporten ett antal trender. Den första visar att regeringarna i dessa länder i stor omfattning ökat sina ansträng- ningar för att få inflytande över sektorn, främst genom en centrali- sering av ansvar till den nationella nivån. Det finns också exempel på att den regionala och lokala nivån fått ett större ansvar för vissa 62http:///en/who-we-are/partners/observatory/about-us Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov frågor, däribland ansvaret för det sjukdomsförebyggande och häl- sofrämjande arbetet. De statliga myndigheternas ansvar har stärkts i flera länder, dels genom nya utpekade åtaganden, dels genom en stärkt roll i arbetet med förhandlingar/avtal mellan berörda parter. Det senare åstadkoms utan förändringar i lagstiftning och ofta i kombination med nationella strategier. Organisering och nya orga- nisationsförändringar för att hantera kommande utmaningar före- kommer också i de studerande länderna. I vissa fall har nya myndig- heter bildats, i andra länder har justeringar skett i befintlig struktur. Egna jämförelser med andra länder Utredningen har också studerat statens roll i vården och omsorgen i ett antal länder genom resor till , , , , och /, det sistnämnda främst för att få en europeisk överblick. Sammanfattningen nedan bygger på de intervjuer, besök och inläsning av material som gjorts i samband med dessa resor. Utmaningarna i de länder vi besökt skiljer sig inte så mycket från de svenska. Utgifterna som andel av BNP har stigit i t.ex. både , och . Samtliga länder arbetar med att på olika sätt öka kopplingen mellan ersättning och resultat, bl.a. genom framtagande av nya indikatorer och modeller för kapite- ringsersättning. I flera länder diskuteras balansen mellan å ena sidan behovet av nationell styrning, utformandet av överenskommelser mellan regeringen och huvudmännen och å andra sidan risken för detaljregleringar och svårigheter till lokala anpassningar. Flera länder driver också aktivt på för att öka andelen fristående utförare i vården och omsorgen, bl.a. och . I samtliga länder som utredningen besökt har ansvaret för det sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbetet förtydligats genom ett utpekat ansvar för den lokala/kommunala nivån, ofta genom förändringar i lagstiftningen. I och har dessa beslut inträtt så sent som /12, och ska nu implementeras. I kombineras ett förtydligat ansvar på nivå med ett ökat ansvar för den norska motsvarigheten till FHI – Folkehelseinstituttet – att stödja kommunerna i detta arbete. Myndigheten är ålagd att ge kommunerna en häl- soprofil baserad på de data myndigheten har tillgång till. Kommu- nerna i ansvarar för att Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov till regeringen redovisa uppföljningar av det förebyggande arbetet, med hänsyn till nationella initiativ. Om en kommun väljer att inte följa de nationella initiativen på området, bör skälen till detta anges. Flera av de länder som utredningen studerat har förändrat ansvarsfördelningen mellan statlig, regional och lokal nivå för att bättre kunna hantera de utmaningar man identifierat. I har kommunerna övertagit en del () av budgeten för sjukhusvård. I skedde en stor regionreform , som påverkade huvudmannaskapet för vården och omsorgen på flera sätt. 271 kommuner reducerades till 98, och 13 amt (motsvarighet till län) ersattes av 5 regioner. motsvarighet till har ett samlat nationellt ansvar för prioriteringar inom hälso- och sjukvår- den. Kommunerna fick i samband med reformen ett förtydligat ansvar för befolkningens hälsa. I har en försäk- ringslösning för hälso- och sjukvården etablerats 2006, som ansvaret för omsorgen i stora delar lagts på nivå. Ansträngningarna för att öka inslaget av evidens i arbetssätt och metoder i vården känns igen i samtliga länder. I har regeringen fattat beslut om att inrätta ett med uppdrag att ta fram riktlinjer och sprida dessa till vården. Syftet är att öka tempot i arbetet med rekommendationer till vården. satsar mycket på informationsstyrning och dia- logstyrning, dvs. det som i benämns kunskapsstyrning. och välfärd (THL), bildades , med utgångspunkten att det är kunskapsstyrning som gör skillnad för att förändra och påverka vården och omsorgen. Myndigheten har cirka 1 300 anställda, och bildades genom en sammanslagning av den finska motsvarigheten till FHI, SMI, SBU, delar av SoS och delar av , . Myndigheten bedriver egen forskning. Forskarna samarbetar i utvecklingsfrågor med myndig- heten och universiteten. Erfarenheten av sammanslagningen är positiv så till vida att samarbetet underlättats under en hatt, metodstödet sker utifrån samma ramverk och en del dubbelarbete undviks. Som exempel kan nämnas att myndigheten menar samma sak med ord som transparent och evidensbaserat. Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov Det allt snabbare kunskapsflödet, patienters och brukares rörlighet, internationaliseringen, IT-utvecklingens möjligheter, de ökande behoven av öppna prioriteringar etc. gör att allt fler frågor inom vård- och omsorgssektorn behöver hanteras på nationell nivå. Det handlar inte om frågor som kan avgöras en gång för alla utan om komplexa frågeställningar som kommer att behöva hanteras successivt . Flera olika typer av sakkunskap ska sam- verka i löpande processer som utgår från patienternas och brukar- nas behov och önskemål. De hälsofrämjande och sjukdomsföre- byggande insatserna måste få en starkare ställning. Funktionshin- dersperspektivet behöver integreras i alla relevanta sammanhang. Både frågan om folkhälsopolitikens och funktionshinderspoliti- kens genomförande kräver ett samlat uppföljningssystem för att arbetet ska kunna fortlöpa, justeras och insatserna inriktas mot de områden där de ger bäst effekt. Det handlar om att kunna följa samtliga de delar av samhället som har bäring på politikens mål- uppfyllelse. Dessa områden kräver alltså en annan utblick än enbart vård och omsorg. Med anledning av de bestående systematiska Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov skillnader som finns inom befolkningen när det gäller t.ex. livs- längd, sjuklighet och psykisk hälsa som befolkningen blir allt äldre, menar vi att det finns skäl för staten att fortsatt bevaka frågan och följa utvecklingen utifrån en samlad analys. Var och en har i detta sammanhang ett individuellt ansvar för sin hälsa och sin förmåga att delta aktivt i samhällsgemenskapen. Vi vill lyfta fram kommunernas övergripande ansvar och förmåga att påverka dessa områden. I statens samlade uppföljning av mål- uppfyllelsen när det gäller både det funktionshinderspolitiska och folkhälsopolitiska området, är kommunernas insatser centrala. Nationell samordning är inte bara statlig styrning. Stora delar av samordningen kan med fördel byggas genom frivilligt samarbete. Men staten måste förtydliga sin förmåga att bidra. Med utgångspunkt från de utmaningar och frågeställningar som vi identifierade i vårt delbetänkande ser vi några områden där staten särskilt behöver stärka sin förmåga att stödja och styra: Vi ser en samordnad kunskapsstyrning som en central fråga för sektorn. Genom systematiskt arbete med uppföljning, lärande och förbättring tillvaratas alla medarbetares kompetens och engage- mang. Även brukare och patienter behöver engageras. Välfunge- rande kunskapsstyrning leder till ökad effektivitet och skulle också kunna ge underlag för bättre prioriteringar. Trots goda intentioner ser vi att myndigheterna har svårt att bidra så effektivt som skulle vara önskvärt. Vi bedömer också att den statliga tillsynen skulle kunna förbätt- ras avsevärt. En del av dagens problem kan vara tillfälliga och kan kanske hanteras med specifika insatser, men det skulle finnas lång- siktiga fördelar i en strukturell förändring där tillsynen ges en stärkt ställning och knyts till arbetet med tillstånd, legitimationer och godkännanden. Vi ser också behov av ett ökat statligt ansvarstagande för sek- torns infrastruktur för IT och kommunikation. Dessutom anser vi att den statliga styrningen skulle kunna bli mer effektiv genom ett mer systematiskt arbetssätt, understött bland annat av bredare långsiktiga kunskapsunderlag. Den nuvarande myndighetsstrukturen har vuxit fram successivt med utgångspunkt från olika ambitioner och utan någon samlad analys över systemets indelningsgrunder eller rationaliteter för ansvarsutkrävande. Förnyade arbetssätt och en mer ändamålsenlig myndighetsstruktur skulle kunna göra det enklare att möta de kommande årens utmaningar. Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov En kraftsamling inom dessa områden bör genomsyras av ett samlat synsätt kring den övergripande roll som staten bör ha i vår- den och omsorgen. Utifrån rådande ansvarsfördelning mellan staten och huvudmännen, menar utredningen att statens övergri- pande roll är att värna jämlik hälsa i befolkningen. Det handlar både om att värna jämlikhet i t.ex. tillgång och kvalitet, och att bidra till insatser som kan åstadkomma bättre hälsa i befolkningen. För sta- ten i vården och omsorgen bör ett övergripande åtagande vara att värna alla människors eget värde, och att verka för en god vård och omsorg på lika villkor. Med en vård och omsorg som bättre förmår att bidra till människors hälsa , ökar utrymmet och möj- ligheterna för ett aktivt liv och deltagande i samhällslivet för de allra flesta, oavsett bakgrund eller övriga förutsättningar. Det är utredningens bedömning att ett integrerat hälsofrämjande angreppssätt som förmår att nå ut till utsatta grupper, i sig kan bidra till en mer jämlik hälsa i befolkningen. Utredningens bedömning: Staten bör förstärka sin roll inom fyra områden. bidra till sektorns utvecklingsarbete, genom stöd till fram- tagande och spridning av kunskap säkra kvalitet i alla verksamheter, genom effektiv hantering av godkännanden, tillstånd, legitimationer och tillsyn ansvara för samordning och nyckelfunktioner för sektorns infrastruktur för IT och kommunikation styra strategiskt utifrån hälso- och välfärdssektorns tillstånd och utmaningar. 5.1.1Ökande behov av nationell samordning Flera faktorer ökar behoven och efterfrågan av nationell sam- ordning:1 Efterfrågan från bl.a. verksamheter, profession och huvudmän, Ökande internationalisering av kunskaper, regelverk, utbild- ningar etc., IT-utvecklingen som möjliggör snabbare lärande och kunskaps- spridning som den kräver mer gemensam infra- struktur, Ojämlikheter i hälsa, vård och omsorg blir allt mer synliga, 1 SOU 2011:65 Statens roll i framtidens vård- och omsorgssystem – en kartläggning Patienter/brukare som behöver stöd för delaktighet och val, även över kommun- och landstingsgränser, Resursutmaningarna, både när det gäller ekonomi och beman- ning, Den ökande mångfalden av driftformer och organisations- lösningar, Behoven av strukturförändringar och arbetsfördelning, t.ex. inom särskilt kostsamma och specialiserade verksamheter. Stora delar av den nationella samordningen byggs genom samarbete mellan huvudmännen och andra aktörer. De statliga myndigheterna medverkar, men de behöver enligt utredningens bedömningar få en förnyad roll och struktur för att fullt ut kunna svara mot sektorns behov. Behovet av förnyelse finns , men det blir ännu mer påtagligt mot bakgrund av de pågående förändringarna. Utred- ningen föreslår en genomgripande förändring av statens roll, stöd och styrning. Utredningens analys pekar på fyra områden där staten har särskilt viktiga roller. Dessa roller är att: bidra till sektorns utvecklingsarbete, genom stöd till fram- tagande och spridning av kunskap säkra kvalitet i alla verksamheter, genom effektiv hantering av godkännanden, tillstånd, legitimationer och tillsyn ansvara för samordning och vissa nyckelfunktioner för sektorns infrastruktur för IT och kommunikation styra strategiskt med utgångspunkt från hälso- och välfärds- sektorns tillstånd och utmaningar Stöd till sektorns utveckling Huvudmännen har ett grundläggande ansvar för att utveckla de verksamheter de ansvarar för, men eftersom allt fler av dessa uppgifter behöver hanteras i nationellt samarbete, ökar behovet av att staten bidrar med kompetens och beslutskraft när så krävs. Sektorn efterfrågar ett tydligare statligt stöd i kunskaps- styrningen; utvärdering, uppföljning, jämförelser, lärande och kunskapsspridning. Huvudmännen, professionerna och många aktörer är involverade, och den mångfalden kommer att fortsätta att vara viktig. behöver viktiga delar av kompetensen och beslutskraften finnas i de statliga myndigheterna. Kunskapsunderlagens innehåll och utformning behöver bli mer anpassade till användarnas behov. Inte minst är det viktigt att patienters och brukares behov tillgodoses. Olika fackkunskaper behöver integreras mer med varandra. Den löpande kunskaps- utbyggnaden via effektiv och samordnad insamling och analys av data behöver också vidareutvecklas. Nationella kontaktpunkter blir allt viktigare för det internationella samarbetet. För att få ett snabbare och flexiblare nationellt kunskapsstöd till både vård och omsorg, behöver det bli tydligare vilken karaktär olika kunskapsunderlag har: Rent faktabaserade underlag ger en viktig grund när sådana går att ta fram. När de inte kan ge till- räckligt stöd, behövs expertbedömningar om vilka slutsatser det går att dra av de fakta som finns. I många fall behövs också riktlinjer som kan stödja prioriteringar – där behövs ett vidareutvecklat sam- arbete med huvudmännen, för att trygga att riktlinjerna är praktiskt och ekonomiskt genomförbara.