sou · H0B32 · 2012-01-16 00:00:00 — Skillnaderna mellan olika individer i avgifter för samma insats ska inte heller behöva upplevas som orättvis (prop. 2000/01:149, s. 43). Behov av en översyn Splittrat avgiftssystem inom hälso- och sjukvård och social omsorg finns det dålig kunskap om de samlade effekterna av egenavgifterna och högkostnadsskydden. Egenavgifterna och högkostnadsskydden för olika delar inom hälso- och sjukvården, läkemedelsområdet och äldre- och handikappomsorgen är inte samordnade. Det medför att den som är svårt sjuk kan få betala avgifter från flera olika system. Avgifterna i de ej statligt reglerade systemen skiljer sig även åt mellan landstingen och mellan kommunerna, t.ex. när det gäller avgifter för hjälpmedel. Det är därför angeläget att analysera vilka effekter som dagens avgiftsstrukturer har för enskilda och pröva vilka behov det finns av ett mer samordnat system för avgifter och högkostnadsskydd. Nuvarande avgiftssystem kan utnyttjas i större utsträckning för att styra patienter till rätt vårdnivå m.m. Vid en översyn av egenavgifterna och högkostnadsskydden är det viktigt att beakta den potential som finns i form av förbättrad resursanvändning och ökad effektivitet. finns såväl översom underkonsumtion av sjukvård, även om det ännu inte är klarlagt i vilken utsträckning så är fallet. En mer ändamålsenlig utformning av egenavgifterna och högkostnadsskydden tillsammans med nivåerna inom dessa system kan sannolikt bättre styra patienter till vård på rätt vårdnivå och premiera förebyggande insatser. Avgiftsstrukturen bör också stimulera till rätt vårdkonsumtion i rätt tid och till en mer rationell användning av olika former av insatser. fungerar inte avgiftsstrukturen fullt ut på detta sätt. Konsekvenser för dem som är mest i behov av vård och omsorg Kostnaderna för och behoven av sjukvård är skevt fördelade i befolkningen. finns det grupper som anger att de avstår från sjukvård för de inte har råd: ensamstående mammor, utrikesfödda personer och personer med funktionsnedsättning är överrepresenterade i detta avseende. En del av dessa grupper, särskilt personer med funktionsnedsättning, besöker även vården i större utsträckning än befolkningen som helhet. De fördelningspolitiska konsekvenserna av de befintliga avgiftsstrukturerna och högkostnadsskydden behöver därför analyseras. Effekterna av avgifterna på individnivå och systemnivå Det är angeläget att belysa effekterna av avgifter och identifiera vilka trösklar det finns för att söka sjukvård. Ett besök till sjukvården är inte nödvändigtvis en kostnad för samhället, snarare kan det vara värdeskapande om ohälsa förhindras, botas eller lindras. Avgifter oavsett nivå kan leda till oönskade effekter i utebliven vård eller en överkonsumtion av vård. Högre avgifter kan leda till att personer avstår från att söka vård. Effekterna av högre avgifter för dem som faktiskt behöver vård måste därför noga belysas och analyseras i utredningen. En fråga utredningen bör belysa är konsekvenserna av att patienter med behov av vård riskerar att behöva betala högre avgifter för att i andra sammanhang förhindra överkonsumtion av vård. Resonemang bör föras kring vilket ansvar vårdgivarna har att tillhandahålla vård och omsorg med hög kvalitet och effektivitet så att de som har behov också får dessa tillgodosedda. Sannolikt utgör en effektiv sjukvård och omsorg en grundval för att det ska vara möjligt att kunna ta ut högre avgifter. På motsvarande sätt är det angeläget att analysera de avgifter som kommuner tar ut enligt bestämmelser i socialtjänstlagen och enligt andra grunder. Utgångspunkten bör vara att den enskilde inom sina tillgängliga ekonomiska ramar kan ta ansvar för sin egen situation, bl.a. genom att klara av sina löpande levnadskostnader. Ett uttag av avgifter bör därför inte vara kontraproduktivt i denna mening. Konsekvenserna för den enskildes ekonomi av det samlade avgiftsuttaget inom vård och omsorg behöver analyseras. Höjda avgifter kan leda till att en försäkringsmarknad utvecklas där individer kan försäkra bort risken för höga avgifter. En sådan försäkringsmarknad finns i flera länder, bl.a. . De konsekvenser som följer av detta är angelägna att analysera. Gemensamt för högkostnadsskydden för hälso- och sjukvård samt läkemedel är att när man väl fått högkostnadsskydd blir man fullständigt avgiftsbefriad för återstoden av . Inom läkemedelsområdet finns det indikationer på att uttagen av recept ökar innan den fria perioden tar slut vilket har lyfts fram i olika utredningar, exempelvis läkemedelsutredning (SOU 2000:86). Detta innebär lägre avgiftsuttag samt risk för kassation av läkemedel som inte används. Dagens högkostnadsskydd är relativt enkla i sin utformning och omfattar, med några få undantag, alla på samma villkor. Vid en eventuell förändring av avgiftssystemen bör komplexiteten i de föreslagna modellerna vägas mot risken att vårdbehövande avstår från att söka vård. I en nyligen publicerad rapport från EU (EU Commission Report on ) framgår också att det svenska systemet totalt sett har låga administrativa kostnader. Vid en eventuell förändring av avgiftssystemen är det viktigt att analysera om oönskade effekter kan uppkomma i form av t.ex. ökade administrativa kostnader. Ökad avgiftsfinansiering för att långsiktigt förstärka vården och omsorgen Vård- och omsorgsutgifternas andel av BNP har ökat , men i en relativt blygsam takt. Framöver finns dock betydande utmaningar i och med den demografiska utvecklingen mot allt fler äldre, tillsammans med den teknologiska utvecklingen, som inbegriper nya läkemedel och behandlingar. har ett antal rapporter presenterats som varnar för växande svårigheter att skattefinansiera vård- och omsorgstjänster som i ökande utsträckning efterfrågas av befolkningen (se t.ex. LU08, 2009:1). kan höjda avgifter leda till oönskade effekter beroende på avgifternas omfattning och utformning. Den framtida utvecklingen kommer att innebära ett ökat tryck uppåt på sjukvårdens andel av BNP jämfört med . För att möta utvecklingen kan det krävas förändringar på flera plan, bl.a. finansieringsmässigt liksom i fråga om personal- och kompetensförsörjning. Avgifternas andel av de totala intäkterna har minskat över åren. utgör avgiftsintäkterna enbart en mindre del av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård. Eftersom högkostnadstaken för läkemedel och i öppenvården varit nominellt oförändrade är det främst ökade volymer som påverkar avgiftsintäkterna, till skillnad från förbehållsbeloppen inom omsorgerna som är prisindexerade. En effektiv sjukvård och bättre teknologier skapar mer hälsa och välstånd till samhället. Den teknologiska utvecklingen är i sig inget problem framöver. Den fortsatta inriktningen måste vara att ge effektiv vård till dem som behöver vård. Av detta skäl är det viktigt att i denna översyn väga in de långsiktiga aspekterna av den medicintekniska utvecklingen och en ökad andel äldre och hur detta kommer att påverka de offentliga utgifterna och avgiftsuttaget. En särskild utredare tillkallas med uppdrag att se över avgiftsstrukturen för hälso- och sjukvård, läkemedel, äldre- och handikappomsorg m.m. Syftet är att åstadkomma en struktur för avgifter och högkostnadsskydd som långsiktigt bidrar till att utveckla kvaliteten och effektiviteten i vården och omsorgen, värnar de grupper som är mest i behov av vård eller omsorg, styr patienten att söka vård på rätt nivå och i rätt tid, stimulerar till förebyggande och tidiga insatser samt bidrar till en långsiktigt hållbar finansiering av vården och omsorgen. Utgångspunkten ska vara att de som har det sämst ställt ekonomiskt eller är mest i behov av vård eller omsorg inte ska behöva avstå från vård och omsorg på grund av höga kostnader. Därför behöver fördelningspolitiska aspekter beaktas. Effekter av dagens system för samhället och för enskilda I uppdraget ingår att kartlägga och analysera vilka sammantagna effekter befintliga system för avgifter och högkostnadsskydd ger upphov till för samhället, huvudmännen, enskilda och grupper av patienter och brukare samt för måluppfyllelse enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Utredaren ska även kartlägga förekomsten av andra avgifter, t.ex. för resor och matservice, och analysera hur de påverkar såväl huvudmännens intäkter som den enskildes ekonomi. En internationell utblick för att se hur systemen ser ut i andra länder av intresse i sammanhanget bör genomföras. Vidare ska utredaren beakta de långsiktiga aspekterna av den medicintekniska utvecklingen och en ökad andel äldre och hur detta kommer att påverka de offentliga utgifterna och avgiftsuttaget. Utveckling av kvaliteten och effektiviteten i vård och omsorg Utredaren ska analysera och pröva hur avgiftsfinansieringen och högkostnadsskydden bättre kan utformas för att långsiktigt bidra till utveckling av kvaliteten och effektiviteten i vården och omsorgen. I detta ligger att utredaren ska analysera och pröva hur avgiftsstrukturen skulle kunna utformas för att styra patienten att söka vård på rätt nivå och i rätt tid, för att stimulera till förebyggande och tidiga insatser samt till en rationell användning av olika former av insatser. Långsiktigt hållbar finansiering av vård och omsorg Utredaren ska analysera och pröva i vilken utsträckning det är möjligt att använda avgifter för att långsiktigt förstärka vården och omsorgen, pröva hur ett sådant system i så fall ska se ut och göra en bedömning av vilka effekter som det skulle ge upphov till. I detta ligger att utvärdera konsekvenserna av och möjligheterna till att öka avgiftsuttaget i syfte att stärka finansieringen av vården och omsorgen på . I denna del ska utredaren även utvärdera de sammantagna effekterna av att exempelvis indexera högkostnadsskydden för hälso- och sjukvård och läkemedel. Utredaren ska även analysera effekten på individernas vårdkonsumtion av ett ökat avgiftsuttag och behoven av att ta hänsyn till detta när avgiftssystemen ses över. Utredaren ska även analysera om höjda avgifter kan leda till en försäkringsmarknad där individer kan försäkra bort risken att betala höga avgifter och vilka konsekvenser som eventuellt följer av detta. Vidare ska utredaren beakta de effekter som dagens högkostnadsskydd har på individers vårdkonsumtion och analysera olika modeller, t.ex. recipieavgifter, för att undvika att fria nyttigheter uppkommer och vilka konsekvenser sådana modeller ger upphov till. Analys av alternativa avgiftsstrukturer Utredaren ska identifiera alternativa utformningar av strukturerna för egenavgifter och högkostnadsskydd samt analysera konsekvenserna av dem på systemnivå och för den enskilde. Av analysen ska det framgå hur stor intäktsökningen blir, vilka grupper som får betala, vilka konsekvenser det får för dem som är i mest i behov av vård eller omsorg samt vilka konsekvenser ett ökat avgiftsuttag kan få på hälsan i befolkningen som helhet. I uppdraget ligger också att pröva om det finns behov av en mer samordnad struktur för avgifter och högkostnadsskydd för hälso- och sjukvården, läkemedel eller äldre- och handikappomsorgen eller inom delar av dessa system. Vidare ska utredaren överväga om balansen mellan nationell reglering och lokalt beslutsutrymme i fråga om avgifter och högkostnadsskydd behöver förändras. Utredaren ska även beakta de skyldigheter som följer av vårt medlemskap i . I uppdraget ingår även att analysera hur de administrativa kostnaderna påverkas av olika alternativa utformningar av avgiftssystemen. I analysen av befintliga system för avgifter och högkostnadsskydd respektive alternativa avgiftsstrukturer ska fördelningspolitiska aspekter särskilt belysas, bl.a. vilka konsekvenser dessa system får för dem som har det sämst ställt ekonomiskt eller som mest är i behov av vård eller omsorg. I detta ingår att göra en bedömning av om patienter och brukare genom avgiftssystemen drabbas av fördyringar som förorsakas av bristande tillgänglighet till rätt vård och omsorg. Vidare ska utredningen analysera hur en ökad grad av avgiftsfinansiering påverkar möjligheterna för äldre och funktionshindrade personer att själva ta ansvar för sin situation t.ex. i fråga om byte till en bättre anpassad och kanske dyrare bostad, teknikstöd och hjälpmedel, aktivt åldrande och hälsofrämjande insatser. Utredaren ska vid analysen av alternativa avgiftsstrukturer beakta den i regeringsformen förtydligade principen om att kommunalt självstyre gäller för all verksamhet. Vidare ska hänsyn tas till den omständigheten att kommunerna och landstingen, med begränsning av vad som följer av självkostnadsprincipen, själva äger stor frihet att bestämma nivån på den avgift som de väljer att ta ut. Förslag på förändringar av dagens strukturer för egenavgifter och högkostnadsskydd Mot bakgrund av ovanstående kartläggningar och analyser ska utredaren lämna förslag till hur strukturerna för avgifter och högkostnadsskydd för läkemedel, hälso- och sjukvård samt äldre- och handikappomsorg bör utformas och administreras . Utgångspunkten för utredarens eventuella förslag ska vara att alla som behöver vård och omsorg ska ha råd med den och att fördelningspolitiska aspekter beaktas. De som har det sämst ställt ekonomiskt eller är mest i behov av vård eller omsorg ska inte behöva avstå från vård och omsorg på grund av höga kostnader. Vidare ska utredaren lämna de författningsförslag som uppdraget kan föranleda. I uppdraget ingår att lämna de konsekvensbedömningar som behövs av förslagen, särskilt i fråga om de fördelningspolitiska effekterna. Om förslagen påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, landstingen eller kommunerna ska en beräkning av dessa konsekvenser redovisas. Om förslagen medför kostnadsökningar för stat, landsting eller kommuner ska utredaren föreslå en finansiering av dessa. Om något av förslagen kommer att påverka det kommunala självstyret ska dess konsekvenser samt de särskilda avvägningar som föranlett förslagen särskilt redovisas. Förslagets konsekvenser ska redovisas enligt vad som anges i 14 och 15 §§ kommittéförordningen (1998:1474). Om betänkandet innehåller förslag till nya eller ändrade regler ska förslagens kostnadsmässiga och andra konsekvenser anges i enlighet med 15 a § samma förordning. Samtliga statligt reglerade avgifter och högkostnadsskydd som finns för hälso- och sjukvård, läkemedel samt äldre- och handikappomsorg m.m. ska ingå i utredarens analys av dagens befintliga strukturer och konsekvenserna av möjliga alternativa avgiftsstrukturer. I uppdraget ingår även att väga in de egenavgifter och högkostnadsskydd som beslutats på och landstingskommunal nivå. De förslag som utredaren lämnar ska vara inriktade på de avgifter och högkostnadsskydd som finns för hälso- och sjukvård, inklusive sådan tandvård som avses i 15 a § sjätte stycket tandvårdslagen (1985:125), läkemedel samt äldre- och handikappomsorg m.m. Översynen omfattar dock inte avgifter och högkostnadsskydd inom det statliga tandvårdsstödet, insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade eller kostnadsfriheten enligt smittskyddslagen (2004:168). Samråd och redovisning av uppdraget Utredaren ska samråda med Utredningen om stärkt ställning för patienten genom en ny patientlagstiftning (S 2011:03) och Utredningen om fritt val av hjälpmedel (S 2011:02). Utredaren ska hålla berörda myndigheter, företrädare för regionala och lokala huvudmän och intresseorganisationer informerade om arbetet och ge dem tillfälle att framföra synpunkter. En referensgrupp med representanter för huvudmännen samt patientbrukar- och andra intresseorganisationer ska bildas. Utredaren ska även hålla informerat om arbetet. Uppdraget ska redovisas . () har för utredningens räkning gjort en systematisk litteraturöversikt för att kartlägga det aktuella kunskapsläget rörande konsekvenser av avgiftsstrukturen för efterfrågan på läkarbesök i öppen vård respektive läkemedel, samt eventuell inverkan på befolkningens hälsotillstånd. Litteraturöversikten sammanfattas i denna bilaga.1 Utgångspunkten för litteratursökning var följande frågeställningar: Hur påverkas efterfrågan på läkarbesök och läkemedel av storleken på respektive egenavgifter? Påverkas efterfrågan på läkarbesök av egenavgiften för läkemedel? Påverkas patienternas hälsotillstånd av egenavgiften för läkemedel? Den tid som stått till förfogande för att genomföra litteraturöversikten har varit begränsad , vilket nödvändiggjort vissa avgränsningar. Därför har endast systematiska litteraturöversikter publicerade på engelska eller skandinaviska språk inkluderats. 1 Arbetet har inom SBU utförts av , och . Litteraturöversikten i sin helhet, inklusive sökstrategier, tabeller, etc., finns tillgänglig på SBU:s hemsida Med utgångspunkt från ovannämnda frågeställningar söktes litteratur i databaserna . Sökningarna omfattar åren 1980–2010. Med hjälp den granskningsmall som SBU tillämpar för systematiska litteraturöversikter, AMSTAR, granskade två projektledare/hälsoekonomer, oberoende av varandra, framtagna abstraktlistor. Utvalda studier beställdes i fulltext och bedömdes av samma personer. Endast studier av måttlig eller hög studiekvalitet har inkluderats. Litteratursökningen gav primärt 382 abstrakt av systematiska litteraturöversikter, av vilka 79 valdes ut och granskades i fulltext. Endast nio av dessa bedömdes relevanta för att besvara de aktuella frågeställningarna. Av dessa nio bedömdes en vara av låg kvalitet och exkluderades därför. Återstående åtta studier inkluderades och sammanfattas i följande text och i Tabell 5.1. En rapport från Cochrane (, 2009) granskade studier avseende effekter av egenavgifter (co-payment) respektive högkostnadsskydd (ceilings) på förbrukning av läkemedel, utnyttjande av sjukvård, hälsotillstånd samt på kostnader. Totalt inkluderades 21 studier, vilka studerade delvis olika former av egenavgifter och högkostnadsskydd. Detta gör att det enligt rapporten blev svårt att dra entydiga slutsatser. Dessutom var studiekvaliteten för inkluderade studier i flera fall låg. De slutsatser man ändå anser sig kunna dra av litteraturöversikten är följande: Genom att införa, eller att utöka, egenavgifter för läkemedel minskade användningen av läkemedel, och medförde även kostnadsbesparingar för läkemedel. Patienter svarade på ökade egenavgifter med att avbryta läkemedelsintag, även av nödvändiga (life-sustaining) läkemedel, eller med att minska inköp av läkemedel. Få studier rapporterade om konsekvenser av egenavgifter på hälsotillstånd respektive vårdutnyttjande dvs. inga slutsatser kunde egentligen dras. I konstateras avslutningsvis att skillnader i vårdnivå, patientpopulationer och behandlingsåtgärder gör det svårt att jämföra inkluderade studier. En systematisk litteraturöversikt inkluderade studier avseende personer , där den övergripande frågan gällde huruvida patientavgifter skapar ojämlikhet bland äldre (Corrieri 2010). Denna litteraturöversikt är begränsad såtillvida att endast databasen användes vid litteratursökningen. Av inkluderade 29 studier var 11 longitudinella. I 14 av studierna fanns multivariata analyser av förväxlingsfaktorer utförda. De vanligast tillämpade förväxlingsfaktorerna var ålder, kön, ras (flera studier från ) och utbildning. Majoriteten av de inkluderade studierna var emellertid tvärsnittsstudier för vilka orsakssamband är svårtolkade, vilket också påpekas av författarna till litteraturöversikten. De slutsatser som dras i litteraturöversikten kan sammanfattas enligt följande: Låg inkomst är associerad till låg utbildning och kvinnligt kön. Personer med låg inkomst har störst utgifter för receptbelagda läkemedel i förhållande till inkomst. Ökade egenavgifter kan medföra ojämlikhet bland konsumenterna, särskilt bland äldre personer. Det kan slutligen konstateras att studien har ett tydligt USA-per- spektiv, och att relevansen för svenska förhållanden kan diskuteras. En systematisk litteraturöversikt utförd av två anställda vid i undersökte om upplevd betalningsförmåga påverkade följsamheten till receptförskrivna läkemedel (Gadkari 2010). Totalt inkluderades 79 studier, varav 59 från patientperspektiv och 20 från förskrivarperspektiv. Omkring hälften av studierna var utförda i . Litteraturöversikten visar att spridningen i bristande följsamhet var mycket stor, från och att denna även varierade för olika diagnoser, exempelvis för högt blodtryck jämfört för benskörhet. De främsta anledningarna till bristande följsamhet anges vara oro för läkemedelsbiverkningar, inte upplevt behov att ta läkemedel, samt bristande betalningsförmåga. Litteraturöversikten bygger till stor del på självrapporterade data vilket talar för att resultaten bör tolkas med viss försiktighet. Egenavgiften för ordinerade läkemedel och avgiftens betydelse för läkemedelskostnader, användning av läkemedel, utnyttjande av icke farmakologiska tjänster respektive effekter på hälsotillstånd granskades i en systematisk litteraturöversikt (2007). Sammanlagt inkluderades 132 studier, varav 65 med fokus på egenavgifter. Baserat främst på observationsstudier sammanfattas kunskapsläget med konstaterandet att priselasticiteten för efterfrågan på läkemedel är mellan -0,2 och -0,6. Det betyder att en 10-pro- centig höjning av egenavgiften för läkemedel kan förväntas leda till en minskning av utgifterna för läkemedel med 2–. Kunskapsläget bedömdes emellertid som oklart vad gäller samband mellan egenavgifter för läkemedel och hälsotillstånd. Baserat på studier från anses emellertid ett samband föreligga mellan högre egenavgifter på läkemedel och ökat resursutnyttjande i sjukvården i form av intagningar eller besök på akutmottagningar för personer med vissa kroniska sjukdomar (hjärtsvikt, diabetes, schizofreni). I en undersöktes effekter av begränsningar i ersättningen av kostnader för läkemedel på konsumtionen av läkemedel, på utnyttjandet av sjukvård respektive på hälsotillstånd (2010). Totalt inkluderades 29 tidsseriestudier varav 12 med kontrollgrupp. De i studierna inkluderade individerna var företrädesvis äldre (Medicare) och/eller låginkomsttagare från och . Läkemedlen studerades i form av specifika läkemedel (t.ex. protonpumpshämmare) eller som en grupp av läkemedel (t.ex. lipidsänkande läkemedel). Studier avseende effekter på hälsotillstånd visade motsägande resultat. Vad gäller regler (policies) som begränsar ersättningar för utlägg för läkemedel finner Cochranerapporten att det finns evidens för att dessa regler leder till minskad konsumtion av läkemedel av typ protonpumpshämmare och NSAID, samt minskade totala utgifter för läkemedlen ifråga. För andra generationens anti-psykotiska läkemedel kan begränsning av ersättningar däremot leda till avbrytande av läkemedelsbehandling utan att detta medför lägre kostnader för läkemedel totalt sett. Vidare finner att det saknas stöd för att minskad konsumtion av läkemedel påverkar utnyttjandet av andra sjukvårdsresurser. Antalet studerade läkemedel, respektive grupper av läkemedel, är emellertid begränsat till ett tiotal varför generella slutsatser för hela läkemedelsområdet inte kan dras. Effekter av egenavgifter för konsumtionen av läkemedel bland fattiga och kroniskt sjuka undersöktes i en systematisk litteraturöversikt (Lexchin 2004). Endast studier från inkluderades i avsikt att få rimligt lika bakgrundsdata. Totalt inkluderades 24 studier varav fem tidsserieanalyser, sex före/efter studier och resten tvärsnittsstudier. Studier från utgjorde två tredjedelar av samtliga inkluderade studier. Sammanställningen av studieresultat anger att ju större andel av den samlade inkomsten som används för läkemedel – exempelvis till följd av högre egenavgifter – desto större blev priskänsligheten. Priselasticiteten varierade mellan -0,34 och -0,50 för personer med låg inkomst och/eller kronisk sjukdom, dvs. en 10-procentig ökning av priset beräknas medföra en minskad efterfrågan på 3–. Egenavgifter för läkemedel och påverkan på hälsotillstånd bland äldre (65+) studerades i en systematisk litteraturöversikt (2008).