sou · H0B317 · 2012-05-02 00:00:00 — utgör en närliggande och allvarlig fara för eget eller andras liv och hälsa (farerekvisitet).25 Som ytterligare förutsättning för tvångsvården krävs att frivillig psykiatrisk vård har prövats utan framgång, eller det är uppenbart utsiktslöst att försöka sådan vård, samt att psykiatrisk vård vid en helhetsbedömning framstår som den klart bästa lösningen för veder- börande. Vid bedömningen ska läggas särskild vikt vid hur pass stor belastning det tvångsmässiga ingripandet medför för patienten. Den psykiatriska tvångsvården kan ges antingen i sluten eller öppen form. I sluten form ges patienten inneliggande dygnetrunt- vård vid en för ändamålet godkänd institution (døgnopphold i institusjon), medan vården vanligtvis sker utanför institutionen när patienten vårdas i den öppna formen. Lagen är dock inte avsedd att vara ett hinder för mellanlösningar av dessa båda huvudformer. Lagen hindrar t.ex. inte att en patient som är under öppen psykiatrisk tvångsvård vistas frivilligt på en psykiatrisk institution. 24FOR 2000-11-24-1174 om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon. 25§ 3–3 p. 3 Psykisk helsevernsloven. SOU 2012:17 Nordiska förhållanden kan då fritt välja att avbryta vistelsen men måste efterkomma villkor om behandling. Beslut om intagning till psykiatrisk tvångsvård fattas av läkare med specialistutbildning eller av klinisk psykolog med viss före- skriven vidareutbildning. Intagning sker efter ett s.k. tvåläkarsystem enligt samma modell som används i . Intagning till psy- kiatrisk tvångsvård kan också, som redogjorts för i det föregående, ske efter beslut av domstol. Intagning som sker av läkare (eller psykolog) kan överklagas av patienten och hans eller hennes anhöriga till Kontrollkommis- sionen. är ett statligt organ som inrättats under Helse- og omsorgsdepartementet för att kontrollera att det inte sker orättmättiga frihetsberövanden och bruk av tvång. Det finns 57 kontrollkommissioner i landet med varsitt geografiskt ansvars- område. En kommission består av fyra ledamöter, varav ordföranden är en jurist som har kvalifikationer att tjänstgöra som domare. Av övriga ledamöter är minst en läkare och minst en representant för brukar- eller anhörigorganisation. ska på eget initiativ, efter att vården varat , pröva om det föreligger behov av psykiatrisk tvångs- vård. Vården upphör senast om inte kommissionen godkänner att den förlängs. Kommissionens beslut i klagoärenden (men icke i ärenden om förlängning av vården eftersom dessa inte grundas på patientens överklagande) kan överklagas till tingsrätten enligt särskilda processregler för ärenden om administrativa tvångs- åtgärder i hälso- och socialsektorn. Genom dessa regler tillförsäkras patienten speciella och väsentligt utvidgade rättigheter. Bl.a. svarar staten för alla kostnader i samband med förfarandet. Vidare medför det en rätt till snabb och prioriterad behandling i domstolen, full överprövningsrätt m.m. I de fall den psykiatriska vården kommit till stånd efter beslut av brottmålsdomstol kan en omprövning av vården ske tidigast . Omprövningen görs i ett sådant fall av tingsrätten. För att vården av en psykiskt störd lagöverträdare ska kunna upphöra krävs att risken för återfall i brott är liten. För samtliga patienter som blir föremål för psykiatrisk tvångs- vård ska upprättas en individuell vårdplan. Inskrivningsförfarandet för psykiatrisk tvångsvård är uppbyggt kring ett tvåläkarsystem, där först en läkare vid myndigheten undersöker och bedömer att det finns grund för att bereda personen sådan vård, varefter en vid tvångsvård verksam specialistläkare (eller klinisk psyko- log) företar en egen och självständig undersökning av saken. En av läkarna måste vara oavhängig den för inskrivningen ansvariga insti- tutionen. Kravet på att personen måste vara undersökt av läkare minst två gånger innan tvångsvård (eller observation under tvång) kan etableras, medför att det måste ske en separat läkarundersökning i det fall en klinisk psykolog är ansvarig för inskrivningsbeslutet. Den inledande läkarundersökningen kan komma till stånd efter eget initiativ av Kommunelegen eller på begäran av antingen den aktuella personens närmaste anhöriga eller annan offentlig myndig- het än Kommunelegen. Läkarundersökningen följs, i förekommande fall, av en begäran från Kommunelegen till aktuell institution att den undersökte ska beredas psykiatrisk tvångsvård eller tvångsmässig observa- tion. En sådan begäran kan även framställas av , polisen och ansvarig fängelsemyndighet i det fall personen är intagen i fängelse. Med myndighetens begäran ska bifogas utlåtande från den inledande läkarundersökningen.26 Beslut om tvångsmässig intagning för antingen observation eller psykiatrisk vård ska fattas och senast efter patientens ankomst till institutionen. Fattas beslut om observation av patienten för att ge ytterligare underlag för bedömningen av om grunderna för tvångsvård är för handen, får observationen som huvudregel inte pågå längre än . Om det bedöms strängt nödvändigt med hänsyn till patientens tillstånd kan kontrollkom- missionens ordförande medge att observationstiden förlängs med . Senast vid utgången av denna tidsfrist måste den ansvarige läkaren fatta beslut i frågan om tvångsvård ska kom- ma till stånd eller inte. Såvitt gäller beslut om observation kan särskilt noteras att ett sådant beslut inte medför något absolut krav på att personen i fråga måste vara inlagd . I det fall det bedöms tillräckligt kan patienten således vistas utanför in- stitutionen, t.ex. i egen bostad. Patienten behöver då endast inställa sig för undersökning och denna skyldighet kan effektueras med tvång om det är nödvändigt. Efter beslut om psykiatrisk tvångsvård har den ansvarige läkaren att pröva om vården ska äga rum i sluten eller öppen form. Vilka överväganden som därvid ska göras har redogjorts för. 26 For nr 1424: om etablering av tvungent psykisk helsevern mv. Den psykiatriska tvångsvården ska omprövas kontinuerligt och upphöra så snart förutsättningar för den inte längre finns kvar. Det är ansvarig läkare som omprövar förutsättningarna och fattar beslut om vårdens upphörande i förekommande fall (dock inte för den som av domstol dömts till överföring till psykiatrisk tvångsvård som reaktion på lagöverträdelse). Minst en gång ska den ansvarige läkaren kontrollera huruvida förutsättningar för vår- dens fortbestånd alltjämt finns. Resultatet av undersökningen ska redovisas i patientens journal. Kopia av journalen ska därefter, till- sammans med läkarens redogörelse för patientens individuella plan, sändas till . Som tidigare nämnts ska vården upphöra månader efter vårdens påbörjande försåvitt inte medger att vården förlängs. Vårdtiden kan förlängas åt gången infördes en möjlighet att ge patienter psykiatrisk tvångsvård utanför (tvungent psy- kisk helsevern uten døgnopphold i institusjon). Denna möjlighet ersätter tidigare bestämmelser om obligatorisk eftervård (tvungent ettervern). I förhållande till tidigare är den största skillnaden att den nya öppna tvångsvården kan ges en patient utan att han eller hon först måste ha varit föremål för sluten vård på institution (gäller dock ej psykiskt störda lagöverträdare, se ovan). Enligt bestämmelserna i psykisk helsevernloven ska öppen psy- kiatrisk tvångsvård väljas framför dygnetruntvård på institution om det förstnämnda är ett bättre alternativ för patienten. Ansvarig läkare ska göra en helhetsvärdering i fråga om möjligheten att vården kan ges patienten under tid denne vistas i sin bostad eller på en vårdinrättning som drivs av kommunens hälso- och sjukvård (eller av spesialisthelsetjensten). Hänsyn ska tas till patientens eget önskemål, hans sjukdom, boende- och familjesituation, sociala situa- tion, individuella behov samt den tillgång på behandlingsinsatser som finns. Hänsyn ska även tas till de anhöriga och deras situation. Vid denna värdering ska också beaktas huruvida det är möjligt att etablera ett samarbete med den lokala behandlingsapparaten som gör det försvarligt att patienten inte vårdas inneliggande på institu- tion. Vidare anges att tillbörlig hänsyn även ska tas till anhörig/sambo som patienten bor tillsammans med. Öppen tvångsvård ska enligt föreskrifter inte komma i fråga om patienten är bostadslös.27 Som ytterligare villkor för att en patient ska kunna erhålla öppen tvångsvård fordras att ett av följande två villkor är uppfyllda: 1) Patienten har en känd sjukdomshistorik och det råder ingen tvekan om vilken behandling patienten behöver, eller 2) patienten har observerats i institution med dygnetruntvård varvid diagnos och behövliga behandlingsinsatser har kunnat klargöras. Vid öppen psykiatrisk tvångsvård ska den ansvariga institutionen etablera ett samarbete med den kommunala hälso- och sjukvården och med kommunens socialtjänst i arbetet med att fastställa det vårdupplägg som ska gälla för patienten. Det överenskomna vård- innehållet ska föras in i patientens individuella vårdplan. Möjliga villkor och tvångsmedel För patienter som genomgår öppen psykiatrisk tvångsvård kan endast föreskrivas villkor om att han eller hon ska inställa sig för dagbehandling eller poliklinisk behandling på institution. Tillåtna tvångsåtgärder är hämtning i det fall patienten inte in- ställer sig för föreskriven behandling samt tvångsmedicinering. Hämtningen ska ske under former som är så skonsamma som möjligt för patienten. Bistånd kan lämnas av personal från kommunens hälso- och sjukvård eller socialtjänst. I sista hand kan hämtning via polishandräckning ske. I föreskrifterna anges särskilt att det inte är möjligt att vidta några tvångsåtgärder i patientens bostad. I situationer där en patient inte frivilligt efterkommer uppställda villkor om inställelse för behandlingsinsatser ska alltid ansvarig läkare göra en prövning av vilken av vårdformerna som är den bästa lösningen för patienten. Det är alltid en institution som är godkänd för att ge psykiatrisk tvångsvård som ansvarar för en patient som genomgår öppen psy- kiatrisk vård. Det är också institutionen som ska se till att det utses en kontaktperson bland personalen som patienten kan kontakta och att patienten och anhöriga har informerats om vem de kan kontakta . 27 § 3 samma föreskrifter. Tvångsmedicinering vid öppen psykiatrisk vård Vid vårdformen öppen psykiatrisk tvångsvård vistas patienten utan- för institution med sluten dygnetruntvård. Den öppna vårdformen medger emellertid att patienten kan hämtas in för behandling mot sin vilja. Tvångsbehandling kan endast avse tvångsmedicinering eller tvångstillförsel av näring när det framstår som strängt nödvän- digt för den som har svåra ätstörningar. För att tvångsmedicinering ska kunna ske fordras att den har föregåtts av en särskild läkarundersökning för att bedöma patien- tens tillstånd och behov av behandlingen. Undersökningen ska ut- mynna i bedömningen att det är stor sannolikhet för att medicine- ringen kan leda till tillfrisknande eller förbättring av patientens tillstånd eller att denne undviker en väsentlig försämring av sjuk- domen. Vidare krävs att frivilliga åtgärder först har övervägts som alternativ till tvångsmedicinering. Det krävs också att det fattas ett särskilt beslut om åtgärden. Beslut fattas av den för vården an- svarige institutionsläkaren. Beslutet kan överklagas av patienten eller dennes närmaste anhöriga till fylkesmannen (svarar närmast mot vår länsstyrelse). I föreskrifter till bestämmelsen28 om behandling utan samtycke ges närmare villkor för såväl den föregående undersökningen som för själva medicineringen. Av föreskrifterna framgår att tiden för undersökning av patienten inför ev. tvångsmedicinering ska vara minst i normalfallet. Den undersökningstiden får endast underskridas när patienten bedöms lida allvarlig skada för det fall tidslängden skulle upprätthållas eller när institutionen godkänt en kortare undersökningstid på grund av patientens tidigare behand- lingsuppehåll. Den institutionsläkare som är ansvarig för vården ska personligen ha undersökt patienten före tidpunkten för själva medicineringen. Undersökningen ska som huvudregel ske på en för psykiatrisk tvångsvård godkänd institution men kan också ske på en annan vårdinrättning om institutionen har ingående kännedom om och erfarenhet av patienten samt erfaren- het av hur samma eller liknande medicin har för effekt på honom eller henne. Den ansvarige läkaren ska försöka få patientens tillit så att behandlingen kan genom- föras med samtycke. Ett beslut om tvångsmedicinering ska innehålla uppgift om hur länge behandlingen ska vara och när den ska påbörjas. 28 FOR nr 1172: om undersøkelse og behandling uten eget samtycke. ling med medicin (behandlingsserie) kan varaktigheten sättas till som längst . Patienten och dennes närmaste anhöriga ska underrättas om beslutet och om rätten att överklaga. Åtgärden får som huvudregel inte verkställas tidigare än efter underrättelsen. I trängande fall, när behandlingsmässigt tungt vägande skäl talar för det, får medicineringen ges . Beslut om tvångsmedicinering får inte fattas av klinisk psykolog. Läkemedelsbehandlingen ska vara i klar överensstämmelse med klinisk praxis och får bara genomföras med preparat som är registre- rade i landet och med vanlig dos. Preparatets gynnsamma verkan ska klart uppväga eventuella biverkningar av detsamma. Patienten ska i första hand förmås att ta medicinen genom munnen. Först när det inte är möjligt får medicinen ges som injektion. Depåinjektion får inte ges vid behandling av akut psykisk störning. Läkemedels- intag via tillsättning i mat eller dryck utan patientens vetskap får bara ske när en patient på grund av långt framskriden slöhet inte är i stånd att förstå omständigheterna knutna till läkemedelsbruket. Det praktiska genomförandet av tvångsmedicineringen kan ut- föras av sjukvårdspersonal utanför den slutna psykiatriska vården men bara under förutsättning att patienten själv önskar det och att avtal har träffats om det med den för behandlingen ansvariga insti- tutionen. Ett ytterligare krav är att ansvarig institution har tillsyn över och ger vägledning för genomförandet. Ett särskilt protokoll ska upprättas över åtgärden. Protokollet ska bl.a. innehålla uppgift om vilket eller vilka läkemedel som har använts. Protokollet ska på begäran tillställas och länets tillsynsorgan, Helsetillsynet. För att en person ska kunna straffas för en lagöverträdelse måste han eller hon vara tillräknelig. Enligt den danska strafflagen är en person som vid gärningen var sinnessjuk eller befann sig i ett tillstånd som måste likställas där- med (sindsygdom eller tillstande, der må ligestilles hermed), inte tillräknelig.29 29 16 § straffeloven. Samma regel om straffrihet gäller för personer som är mentalt retarderade i hög grad. För lagöverträdare som är mentalt retar- derade i mindre grad eller har ett tillstånd som kan jämställas med det, gäller en presumtion om att de inte ska straffas, försåvida inte särskilda omständigheter talar för motsatsen.30 Särskilda regler gäller för lagöverträdelser som begås av personer som vid tillfället för överträdelsen befann sig i ett tillstånd som är att likställa med sinnessjukdom men som är av övergående natur och som framkallats på grund av alkohol eller andra berusnings- medel. I dessa fall kan gärningsmannen straffas om särskilda om- ständigheter talar för det. 6.3.2Annan rättsföljd av en straffbar handling Personer som begått brott men som inte är tillräkneliga straffas således inte men kan istället bli föremål för en annan rättsföljd av den straffbara handlingen. I det fall det anses tillräckligt för att förebygga ytterligare lagöverträdelser kan domstolen bestämma att en person ska stå under övervakning och/eller att han eller hon ska ha föreskrift om uppehållsort, arbete, missbruksvård eller psy- kiatrisk behandling m.m. För övervakning och, i förekommande fall, föreskrifter fastställer domstolen en längsta tid som inte får överstiga . På begäran av åklagarmyndigheten kan tiden för- längas men kan sammanlagt inte överstiga . Om övervakning/föreskrifter inte anses som tillräckliga åtgärder kan domstolen bestämma att en sinnessjuk gärningsman ska under- kastas psykiatrisk vård. Domstolen kan välja mellan tre olika doms- typer som var och en har olika stark grad av ingripande karaktär gentemot den enskilde; 1) dom som innebär placering på ett sinnes- sjukhus (anbringelsedom), 2) dom som medför att vederbörande tas in för psykiatrisk behandling (behandlingsdom) eller 3) dom som innebär att personen i fråga blir föremål för öppen psykiatrisk be- handling. Vid val av domstyp ska domstolen göra en avvägning mellan vad som krävs utifrån behandlingshänsyn och vad som krävs för att tillgodose säkerhetsaspekten. När gärningsmannens farlighet är särskilt uttalad väljer dom- stolen vanligtvis en anbringelsedom. Den innebär att chefsöver- 30 Se not 1. läkaren inte får skriva ut patienten från vården på sjukhuset utan den uppgiften ankommer på domstolen. Det är dock inte en upp- gift för domstolen att bestämma om vid vilket sjukhus gärnings- mannen ska placeras och inte heller om denne ska placeras på en låst eller öppen avdelning på sjukhuset. Dessa uppgifter ankommer på chefsöverläkaren att bestämma om. Chefsöverläkaren kan också besluta om permission och frigång men bara i en begränsad om- fattning. För mer omfattande permission, som t.ex. permission över veckoslut och vid ferier med eller utan ledsagare, krävs tillstånd av åklagarmyndigheten.31 Vid en dom på psykiatrisk behandling ska vården alltid inledas på en sluten psykiatrisk vårdavdelning. Chefsöverläkaren får därefter besluta att den slutna vården ska övergå i öppen form och får också besluta om att personen ska återintas i sluten vård. Chefsöver- läkaren får dock inte fatta besluta om slutlig utskrivning från den psykiatrisk behandlingen utan det måste ske av domstol försåvida inte placeringen redan från början varit tidsbegränsad. Vid en dom på ambulant psykiatrisk behandling är det vanliga att vården ges som öppen psykiatrisk vård. Domstolen kan dock i vissa fall utforma domen så att chefsöverläkaren bemyndigas att även fatta beslut om sluten vård för den dömde. Även i förhållande till en person som är mentalt retarderad vid gärningen och således är straffri, kan domstolen besluta att han eller hon ska bli föremål för en annan rättsföljd av den straffbara handlingen. Rättsföljderna påminner om de som finns att tillgå för gärningsmän som förklaras sinnessjuka. Placeringen av personer som är mentalt retarderade sker dock inte på sjukhus utan på särskilda institutioner som är anpassade för denna personkategori. Kommunen är huvudman och ansvarig för verkställigheten. I likhet med vad som gäller för en sinnessjuk gärningsman kan domstolen välja mellan tre olika typer av rättsföljder för en gärningsman som var mentalt retarderad vid gärningen; dom med placering vid säkerhetsavdelning, dom med placering i institution och slutligen, dom med tillsyn av kommunen. En dom om placering i säkerhetsavdelning innebär att gärnings- mannen placeras vid den särskilda säkerhetsavdelningen på Kofoeds- 31 Komenteret straffelov, almindelig del, 9 utgåvan, 1 upplagan, s. 375 ff. minde i Rødbyhavn. Kofoedsminde är enda behand- lingsinstitution med säkerhetsavdelning för personer med nedsatt psykisk funktionsförmåga. Vid dom med placering i med omfattande psykiskt handikapp placeras gärningsmannen vid ett för ändamålet särskilt anpassat boende i kommunens regi. Låsta dörrar förekom- mer inte men de boende övervakas dygnet runt av personal. Den tredje och minst ingripande åtgärden – dom med tillsyn av kommunen – innebär att gärningsmannen är skyldig att efterkom- ma en kommuns föreskrifter om t.ex. uppehållsort eller arbete. Domstolen kan i domen bemyndiga kommunen att den vid behov får fatta beslut om att personen ska placeras vid en institution med övervakning. Om fråga är om brott som dråp, rån, frihetsberövande, allvarliga våldsbrott, hot som är ägnat att framkalla allvarlig föra för eget eller andras liv och hälsa, mordbrand, våldtäkt eller annat allvarligt sed- lighetsbrott, eller försök till dessa brott, fastställer domstolen inte någon längsta tid som åtgärden ska pågå. På initiativ av åklagar- myndigheten ska istället frågan om åtgärden ska fortgå, ändras eller upphävas prövas av domstol från tidpunkten för dom- stolens avgörande varigenom beslut om åtgärden fattades. Om domstolens prövning utmynnar i att åtgärden ska fortsätta förlängs verkställighetstiden med . En förnyad omprövning ska göras minst . Det bör slutligen nämnas att det inte finns någon absolut skyl- dighet för domstolen att fatta beslut om en annan rättsföljd så snart en straffpåföljd inte kan dömas ut gentemot en sinnessjuk gärningsman eller en gärningsman som har en nedsatt psykisk funktionsförmåga. Om det inte finns någon risk för återfall i brott eller om de rättsföljder som står till förfogande inte står i rimlig proportion till det begångna brottet, kan domstolen frikänna gär- ningsmannen utan att några andra rättsföljder träder in.32 Som alternativ till de nu uppräknade åtgärderna kan en person dömas till förvaring om vederbörande gjort sig skyldig till dråp, rån, frihetsberövande, allvarliga våldsbrott, hot som är ägnat att fram- kalla allvarlig föra för eget eller andras liv och hälsa, mordbrand, 32 Se a.a., not 3, s. 378. våldtäkt eller annat allvarligt sedlighetsbrott, eller försök till dessa brott, om det med hänsyn till karaktären av det begångna brottet, personliga förhållanden och tidigare kriminalitet kan antas att han utgör en närliggande fara för andras liv, kropp hälsa eller frihet och det är påkallat i stället för fängelse för att förebygga denna fara. Förvaring omfattas av de vanliga straffrättsliga systemet och kan komma i fråga för både tillräkneliga och otillräkneliga personer.33 För förvaring bestäms i regel ingen längsta tid men åklagarmyn- digheten har att fortlöpande ompröva om åtgärden är nödvändig. Den dömde (men också hans stödperson, företrädare för en insti- tution och kriminalvården) kan vända sig till åklagarmyndigheten och begära att åtgärden ska upphöra eller ändras varefter åklagar- myndigheten lägger fram saken för prövning av domstolen. Om en sådan begäran avslås kan en ny begäran behandlas först från domstolens avgörande i samma fråga. Enligt den danska lagen om användning av tvång i psykiatrin (psykiatriloven)34 får psykiatrisk tvångsvård ges en person som är sinnessjuk eller befinner sig i ett tillstånd som måste jämställas med det, och det skulle vara oförsvarligt att inte frihetsberöva personen för behandling antingen genom att 1) utsikten till tillfrisknande eller en betydande och avgörande förbättring av tillståndet annars skulle väsentligt minska eller 2) denne framkallar en närliggande och väsentlig fara för sig själv eller andra. Intagningsförfarandet följer ett tvåläkarsystem enligt i allt väsent- ligt samma modell som har. Två av varandra oberoende läkare ska var och en granska om förutsättningar för beslut om psykiatrisk tvångsvård är för handen. Vid intagning på grund av behandlingsvillkoret får det underliggande läkarintyget inte vara dagar. Vid intagning på grund av farevillkoret får läkar- intyget inte får vara tim. När det gäller användning av tvång anges som en övergripande regel att tvång får användas först efter det att man gjort allt som är möjligt för att få patientens medverkan. I de fall förhållandena 33§ 70 Straffeloven. 34Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, LBK nr 1111 af 01/11/2006. tillåter det ska vidare patienten ges en lämplig betänkandetid. Varje användande av tvång ska efterföljas av att patienten erbjuds att få samtala kring det vid ett eller flera tillfällen.