sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde får kontakt med primärvården, besöka läkare inom primär- vården, besöka den specialiserade vården samt erhålla planerad vård. Tidsgränserna i garantin regleras dock inte i HSL, utan i förordning (2010:349) om vårdgaranti. De tidsgränser som före- skrivs i 2 § nämnda förordning är de samma som gällde frivilliga överenskommelse mellan regeringen och Kom- muner och Landsting (SKL). Kontakt med primärvården ska erbju- das som patienten söker hjälp och besök hos läkare i primärvården ska erbjudas . Besök inom den planerade, specialiserade vården ska erbjudas efter beslut om remiss, eller om remiss inte är nödvändig från det att den enskilde sökt kontakt med den specialiserade vården, och behand- Stärkt ställning för individen ling ska inledas efter att vårdgivaren beslutat om att erbjuda behandling. Överenskommelsen mellan regeringen och SKL om villkoren för den så kallade kömiljarden innehåller mål om att landstingen ska erbjuda vård snabbare än tidsgränserna vårdgaranti. Målet för den planerade, specialiserade vården generellt är att specialistbesök ska ske och beslutad behand- ling ska inledas . Vidare innehåller överenskommelsen en fortsatt särskild sats- ning förstärkta vårdgaranti för barn och unga med psykisk ohälsa. Kontakt med första linjens sjukvård (primärvård, barnhälsovård, etc.) ska ske som patienten söker hjälp och besök . Besök hos specialist för bedömning ska erbjudas inom efter beslut om remiss och därefter ska fördjupad utredning eller beslutad behandling ske inom senast . I 11 kap 1 § SoL sägs att utan dröjsmål ska inleda utredning. Det finns inte någon lagstadgad vårdgaranti motsva- rande den inom hälso- och sjukvården. Däremot ska kommunen enligt 16 kap 6 a § SoL åläggas att betala en särskild avgift om den inte inom skälig tid tillhandahåller bistånd som någon är berättigad till enligt beslut av socialnämnd eller domstol. Även inom område har det vidtagits åtgärder för att förbättra tillgängligheten, bland annat genom att stimulera kommunerna att frivilligt införa garantier motsvarande dem inom hälso- och sjukvården. Staten avsatte 2006 och 2007 en del av statsbidraget för missbruksvård i syfte att uppmuntra kommuner att införa sådana frivilliga lokala behandlingsgarantier för personer med missbruk eller beroende inom . I motiven för bidragen bedömdes det som rimligt att skulle erbjuda ett första samtal och upprätta individuell vårdplan . Få kommuner har frivilligt valt att införa behandlingsgarantier inom . Stärkt ställning för individen Uppföljningarna av de olika vårdgarantier och andra statliga insat- ser för att förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvården visar att insatserna i regel har haft en positiv effekt, men att effekten ofta har varit kortvarig. Det faktum att bestämmelser om vårdgaranti infördes i HSL ska ses som en följd av att de tidigare frivilliga vårdgarantierna inte bidragit till en långsiktig lösning på problemet med bristande tillgänglighet till hälso- och sjukvården. som vårdgarantier kan bidra till att förbättra tillgäng- ligheten till vården ska det noteras att vårdgarantier även kan ha negativa effekter samt utmana den grundläggande principen i HSL om prioritering utifrån behov. Vårdgarantier kan innebära att patienter måste köa sig till insatser , istället för att insatserna planeras, samordnas och genomförs på ett förutsägbart sätt. Detta kan också leda till att vissa patientgrupper missgynnas jämfört med andra. Till exempel finns en risk att personer med tillstånd som kräver kontinuerlig, långvarig eller ofta upprepad tillgång till vård missgynnas. Inte minst finns denna risk om de ekonomiska incitament som ofta har kopplats till vårdgarantier innebär att resurser allokeras till verksamhetsgrenar som behandlar tillstånd som snabbt kan åtgärdas med förutsebart och varaktigt resultat, till exempel gråstarrsoperationer och vissa ortopediska ingrepp. Omvänt riskerar verksamhetsgrenar som inte hanterar tillstånd som kan behandlas lika standardiserat och med samma förutsägbarhet när det gäller resultat att underprioriteras. Missbruk och beroende tillhör i första hand den senare kategorin av tillstånd. Kunskapen är begränsad om de eventuella negativa effekter på den inom hälso- och sjukvården grundläggande principen om prioritering utifrån behov som kan följa av vårdgarantier. En genomförd utvärdering av den nationella vårdgarantin visar att läkare upplever en spänning mellan vårdgarantin och den grundläggande principen om prioritering utifrån behov. När det gäller olika verksamhetsgrenar inom hälso- och sjukvården kan det också konstateras att resurstillskotten till bland annat den psykiatriska vården och primärvården sällan eller aldrig har motsvarat resurstillskotten till de operativa och diagnostiserande specialiteterna. En annan problematisk aspekt av vårdgarantier är att sjukvårds- huvudmannen inte lämnar några garantier för att den vårdsökande ska erbjudas en viss behandling eller annan insats. Stärkt ställning för individen farande den medicinska bedömningen som är avgörande, och denna bedömning är sannolikt delvis beroende av vilka behandlings- möjligheter som den aktuella huvudmannen eller verksamheten förfogar över. Exempelvis visar aktuella kartläggningar att det ställs fler missbruks- och beroendediagnoser i landsting med specialise- rade beroendeverksamheter än i landsting i vilka behandlingen av missbruk och beroende är integrerad i den allmänpsykiatriska vården. För att en vårdgaranti ska säkerställa tillgång på kunskaps- baserad vård för alla är sålunda en förutsättning att samtliga lands- ting förfogar över ett grundläggande utbud av de behandlings- alternativ som vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet för alla förekommande sjukdomstillstånd. Detta är inte fallet, vilket inte minst är tydligt inom missbruks- och beroendevården, som upp- visar stora variationer i innehåll mellan olika delar av landet. Utredningen anser, efter att ha beaktat de olika fördelarna och nackdelarna med vårdgarantier, att det bör införas en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende, vilken anger inom vilka tidsgränser och kommunen har en skyl- dighet att inleda behandling respektive upprätta individuell plan. De positiva intrycken från de lagfästa vårdgarantierna för personer med missbruk eller beroende i och utgör också en viktig inspirationskälla. Skäl för en förstärkt vårdgaranti Det finns flera skäl för en förstärkt vårdgaranti. Obehandlat miss- bruk och beroende kan ha mycket allvarliga konsekvenser för den enskildes hälsa i form av sjukdom och för tidig död och sociala situation i form av arbetsoförmåga, kriminalitet, hemlöshet och annan social problematik. Allvarligheten och behovet av behandling understryks också av att det finns särskild lagstiftning, LVM, som ger samhället möjlighet att ingripa för att vårda per- soner med missbruk eller beroende utan samtycke. För att mini- mera och helst undvika användningen av vård utan samtycke är det viktigt att vård erbjuds snabbt. Stärkt ställning för individen Motivationen att ta itu med missbruk- och beroendeproblem tenderar också att vara flyktig varför behandling måste erbjudas snabbt för att ta tillvara motivationen. Den nationella vårdgarantin har inte heller kommit personer med missbruk eller beroende till del i samma utsträckning som andra patientgrupper varför det krävs särskilda insatser för att förbättra tillgängligheten till vård för den aktuella målgruppen. Utredningen har tvingats konstatera att personer med missbruk eller beroende inte har en lika självklar plats som många andra patientgrupper inom hälso- och sjukvården. Många brukarorganisa- tioner och enskilda brukare har till utredningen vittnat om att personer med missbruk eller beroende inte prioriteras i vården och i vissa fall helt nekas tillgång till behandling med hänvisning till att behandling av missbruk och beroende anses vara ett ansvar för . Denna bild har bekräftats i utredningens kontakter med företrädare för allmänpsykiatrin och barn- och ungdoms- psykiatrin, vilka har vittnat om att vissa sjukvårdshuvudmän och vårdenheter anser att de inte har ett ansvar för behandling av missbruk och beroende, bland annat med hänvisning till att detta är ett ansvar för . Detta innebär att den nationella vårdgarantin i praktiken inte omfattar personer med missbruk eller beroende. Inte heller den förstärkta vårdgarantin för barn och unga med psykisk ohälsa omfattar i praktiken barn och unga med missbruksproblem. Detta eftersom barn- och ungdomspsykiatrin och andra verksamheter inom hälso- och sjukvården med ansvar för att utreda och behandla psykisk ohälsa hos barn och unga vanligen anser att behandling av missbruk och beroende är ett ansvar för . Personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom är en särskilt utsatt grupp. Dessa personer kan nekas behandling av den psykiska sjukdomen inom hälso- och sjukvården med hänvisning till missbruket eller beroendet, och behandling av missbruket eller beroende inom med hänvisning till den psykiska sjukdomen. Vissa sjukvårdshuvudmän har infört regler som säger att de endast behandlar personer med missbruk eller beroende om det föreligger samsjuklighet med allvarlig psykisk sjukdom. är det klarlagt att beroende är en sjukdom som omfattas av de internationella diagnossystemen. Men alltjämt kvarstår problemen med den oklara ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting när det gäller behandling. Stärkt ställning för individen Med en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende aktualiseras frågan om det är rimligt att prioritera en patient- eller klientgrupp framför andra patient- och klientgrupper. Det är utredningens generella hållning att den etiska plattform som ligger till grund för prioriteringsbeslut och som framhåller människovärdes-, behovs- och kostnadseffektivitets- principerna bör värnas. Utredningen ser en förstärkt vårdgaranti vid missbruks- och beroendetillstånd främst som ett medel att synliggöra behoven hos en grupp personer i samhället som påtagligt underprioriterats i vården i relation till den gängse prioriteringsordningen. Förslaget om en förstärkt vårdgaranti ska därför inte ses som ett avsteg från prioriteringsordningen, utan snarare som en särskild insats för att komma till rätta med ett särskilt missförhållande. Detta missförhållande kan förklaras av att det sedan SoL och HSL trädde ikraft har funnits betydande oklarheter om missbruk eller beroende ska betraktas som sjukdomstillstånd och om vilket ansvar kommunen respektive ska ha för behandling av missbruk och beroende. I HSL sägs att varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obehövligt, ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Efter bedömning ska vård prioriteras utifrån behov. har fastställt en prioriteringsordning med fyra grupper av tillstånd indelade utifrån behov. Personer med missbruk eller beroende tillhör inte explicit någon grupp. Istället är missbrukets och beroendets svårighetsgrad avgörande för prioriteringen. Den enskilde har inte någon rätt till hälso- och sjukvård i den mening att insatserna är juridiskt framtvingbara. I SoL sägs att den som inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd för sin försörjning och livsföring i övrigt. Den enskilde har en uttrycklig rätt till insats som ytterst är juridiskt framtvingbar genom prövning i domstol. I SoL finns särskilda bestämmelser om olika målgrupper, bland annat om barn och unga samt personer med missbruk eller beroende. För dessa målgrupper finns även tvångsvårdslagstiftning som kompletterar SoL, det vill säga LVU och LVM. I den lagstiftning som reglerar hälso- och sjukvården och finns sålunda såväl principer för priorite- ring mellan olika målgrupper som bestämmelser om särskilda mål- grupper. Stärkt ställning för individen Den förstärkta vårdgarantin ska ses som en åtgärd för att förbättra tillgängligheten till planerad, specialiserad vård och psykosocialt stöd för personer med missbruk eller beroende i syfte att förhindra eller minska hälsomässiga och sociala skador av missbruk eller beroende. Den ska även ses som en åtgärd för att förbättra den tidsmässiga samordningen av behand- lingsinsatser och kommunens stödinsatser, i syfte att skapa för- utsättningar för effektiv behandling av missbruk och beroende. Vidare är målsättningen att förbättra tillgängligheten för den majoritet av personer med missbruks- och beroendeproblem som inte kommer i kontakt med missbruks- och beroendevården. Volymmässigt kommer vårdgarantin främst att beröra vuxna per- soner med mer varaktigt missbruk och beroende, exempelvis för att snabbt erbjuda behandling när den enskilde söker hjälp för proble- men eller vid återfall i missbruk. Men det är särskilt viktigt att genom vårdgarantin tillgängliggöra insatser för att förhindra att ungdomar och unga vuxna med missbruk, eller som har utvecklat ett beroende av alkohol eller andra droger, skadar sin hälsa eller sociala situation. Kopplingen mellan den förstärkta och den nationella vårdgarantin Utredningen anser att ska erbjuda dem som är bosatta i och som behöver planerad, specialiserad vård på grund av sitt missbruk eller beroende en förstärkt vårdgaranti. Den förstärkta vårdgarantin innebär en skyldighet för lands- tinget att tvärprofessionellt utreda och inleda behandling inom senast från den dag en person söker specialiserad vård för missbruks- eller beroendeproblem eller att en persons behov av specialiserad vård på grund av missbruk eller beroende på annat sätt uppmärksammas inom hälso- och sjukvården eller . Akuta behov av specialiserad vård ska tillgodoses genast. Den förstärkta vårdgarantin ska gälla utöver den nationella vårdgarantin inom hälso- och sjukvården på ett liknande sätt som den förstärkta vårdgarantin för barn och unga med psykisk ohälsa. För insatser inom primärvården mot missbruk och beroende gäller den generella vårdgarantins tillgänglighets- och besöks- garanti. Enligt nuvarande tidsgränser innebär det att personer med missbruk eller beroende i likhet med andra patientgrupper ska Stärkt ställning för individen erbjudas hjälp av primärvården som vården kontaktas och vid behovska kontakt med läkare ske . Detta gäller såväl hjälp för missbruk och beroende som vid andra sjukd- omstillstånd. Utredningens förslag att tydliggöra landstingens (och kommunernas) ansvar för tidig upptäckt och kort intervention innebär i denna del att tillgängligheten till missbruks- och beroen- devård förbättras för den stora grupp personer med riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol för vilken till exempel kort rådgivning enbart eller i kombination med läkemedelsbehandling inom primärvården utgör tillräckliga insatser. När det gäller planerad, specialiserad vård ersätter den förstärkta vårdgarantin den nationella vårdgarantin vid behandling av miss- bruk eller beroende (se särskilt avsnitt om målgruppen nedan). För behandling av andra psykiska och somatiska sjukdomar gäller den nationella garantin. Den förstärkta vårdgarantin stipulerar att behandling inom plane- rad, specialiserad vård ska inledas . Det innebär att den förstärkta vårdgarantin när det gäller regleringen av väntetider avviker från den nationella vårdgarantin genom att endast reglera tiden till behandlingens inledande. Den nationella vårdgarantin reglerar tillgängligheten till planerad, specialiserad vård i två led, först till besök och sedan till behandling. Den förstärkta vård- garantin avviker också från lösningen i där patienten har rätt till tvärprofessionell utredning och bedömning , medan tidpunkten för att inleda behandling bestäms individuellt från fall till fall. Däremot överensstämmer förslaget till förstärkt vårdgaranti konstruktionsmässigt med behandlingsgarantierna för narkotika och alkohol i vilka reglerar att behandling ska inledas från att den enskilde sökt hjälp. Med behandling avser utredningen i detta sammanhang i första hand olika former av strukturerade behandlingsprogram, till exem- pel LARO-program för personer med opiatberoende eller psyko- sociala behandlingsprogram i öppen eller sluten vård för personer med missbruk eller beroende. I de fall det av medicinska skäl inte är möjligt att inleda strukturerade behandlingsprogram , kan vårdgarantins krav uppfyllas genom att annan behandling inleds och att det upprättas en vårdplan med tidsatta insatser fram Stärkt ställning för individen till och med att det strukturerade behandlingsprogrammet inleds. Detta gäller även om patienten önskar en viss utförare av behand- lingen som har längre väntetid än . I de fall den tvärpro- fessionella utredningen resulterar i en bedömning att det är lämpligt med en kombination av insatser, till exempel läkemedels- behandling i kombination med psykosocial behandling, krävs att båda insatserna kommer till stånd för att vård- garantins krav ska anses vara uppfyllda. För att främja en nationellt enhetlig tillämpning ser utredningen gärna att kriterier för när behandlingen ska anses vara inledd bör utarbetas inom en nationell arbetsgrupp med representanter för staten genom och landstingen genom SKL samt i nära samråd med brukar- rörelsen. Med specialiserad vård avser utredningen i detta sammanhang vård som kräver specialistkompetens om missbruk eller beroende. Den specialiserade vården är inte möjlig att entydigt avgränsa organisatoriskt eftersom olika sjukvårdshuvudmän har valt att organisera vården på olika sätt. I flertalet landsting kan en naturlig gräns dras mellan specialiserad vård respektive primärvård. Men det finns också landsting som har valt att integrera den specialiserade vården av missbruk och beroende i primärvården. Vidare kräver olika missbruks- och beroendetillstånd olika slags specialiserad vård. Flertalet missbruks- och beroendetillstånd behandlas lämp- ligen inom en särskilt organiserad beroendevård eller när sådan saknas inom allmänpsykiatrin. Men behandling av exempelvis personer med missbruk eller beroende av läkemedel eller dopnings- medel ställer ofta krav på även annan kompetens, bland annat i endokrinologi och farmakologi. De huvudsakliga skäl utredningen ser för att endast reglera när behandling senast ska inledas är att behandling är den viktigaste insatsen. Vidare anser utredningen att besök, utredning och bedömning är förutsättningar för att inleda behandling, och sålunda är aktiviteter som den ansvariga huvudmannen likväl måste organisera inom tidsgränsen . Att som i endast reglera inom vilken tid utredning och bedömning ska ske är en betydande svaghet. De två leden i den nationella vårdgarantin i – besök respektive behandling – har bidragit till att skapa en osäkerhet om när ska ha anses uppfyllt vårdgarantins krav. Såväl utifrån den enskildes som lagstiftarens perspektiv är sålunda den enklaste lösningen att endast reglera tiden till behandling. Stärkt ställning för individen I internationell jämförelse framstår också tidsgränserna i den nationella vårdgarantin i som relativt långa. Den föreslagna kortare tidsgränsen i den förstärkta vårdgarantin är mer i linje med de tidsgränser som gäller i andra länder. I ska behandling erbjudas personer med missbruksproblem efter att den enskilde sökt vård. I ska utredningen och bedömning ske varefter väntetiden för behandling bestämts individuellt. Förslaget om att behandling ska inledas är sålunda något mindre krävande än vårdgarantin i och något mer krävande än den i . De avser kalenderdagar (inte arbetsdagar som i ). När det gäller beräkning av tiden är det också viktigt att notera att patienter kan komma i kontakt med den specialiserade vården på olika sätt. De kan remitteras från primärvården. De kan också i vissa fall söka direkt till specialistmottagningar på sjuk- husen, i de fall remiss inte krävs. De kan också uppmärksammas inom andra delar av hälso- och sjukvården eller inom . Den förstärkta vårdgarantin ska aktiveras när remiss inkommit till den specialiserade vården från primärvården, när patient sökt direkt hos den specialiserade vården, eller när kon- taktat den specialiserade vården för att upprätta individuell plan. Akuta behov ska tillgodoses genast Akuta behov av specialiserad vård för missbruk eller beroende ska tillgodoses genast. Det innebär att specialiserad vård ska erbjudas genast i situationer som är livshotande eller om den enskildes hälsa eller sociala situation riskerar att allvarligt försämras av att vänta på behandling, även om den förstärkta vårdgarantins tidsgränser skulle vara uppfyllda. Sömlös övergång från akutvård och vård utan samtycke För att ta tillvara den enskildes motivation och för att gjorda insatser ska vara verkningsfulla är det viktigt att akuta insatser sömlöst (utan avbrott) övergår i planerad, specialiserad vård. Exempelvis är risken stor att en person återfaller i missbruk om abstinensvård inte efterföljs av behandling. Stärkt ställning för individen Patienter som vårdas utan samtycke, enligt LVM respektive LPT, ska inte behöva köa in på nytt för efterföljande behandling, utan övergången från vård utan samtycke till frivillig behandling i specialiserad vård bör bilda en sammanhängande vårdkedja. Kravet på sömlöshet bör gälla för patienter inom den frivilliga vården som vårdas akut för missbruks- eller beroendetillstånd. Detta innebär i de fall tiden i akutvård eller vård utan samtycke är kort, vilket normalt sett bör vara fallet, att behandling ska inledas inom än . Krav på tvärprofessionell utredning Utredningen anser vidare att behandlingen inom den specialiserade vården ska vila på tvärprofessionell utredning. Detta är en parallell till den ordning som gäller i . Missbruk och beroende är multifaktoriella sjukdomstillstånd som kan orsakas av biologiska, psykologiska och sociala faktorer. Insatsmässigt finns det såväl läkemedelsbehandling, psykologisk behandling som psykosocial behandling med god evidens. För att på bästa sätt hantera missbruk och beroende som komplexa problem och skapa möjligheter för den enskilde att påverka valet av behandling är det sålunda avgö- rande att bedömningen vilar på en utredning som omfattar medi- cinska, psykologiska och psykosociala perspektiv. Därtill innebär kravet på tvärprofessionell utredning att det samlade behandlings- ansvaret hos även ställer krav på att missbruks- och beroendevården har personal med såväl medicinsk som psykologisk och psykosocial kompetens. När det gäller patienter med komplexa problem är tvärprofes- sionell utredning av särskilt stor vikt. Det kan exempelvis vara när det finns misstanke om samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och allvarligare psykisk sjukdom, till exempel neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, vilken behöver utredas innan behandlingen kan planeras och inledas. Ett annat exempel kan vara när personer med missbruk eller beroende på grund av språksvårigheter, syn- eller hörselnedsättning eller kognitiva funktionsnedsättningar behöver ett anpassat omhändertagande. Ytterligare ett exempel kan vara när missbruket eller beroendet har allvarliga sociala kon- sekvenser, vilka behöver uppmärksammas och hanteras för att behandling ska kunna genomföras på ett effektivt sätt. Stärkt ställning för individen Olika förhållanden kan göra det svårt att slutföra tvärprofes- sionell utredning innan behandlingen ska inledas . Viss diagnostisk och neuropsykologisk utredning är tidskrävande eller förutsätter att individen inte ägnat sig åt substansbruk under en viss tidsrymd. Även förhållanden som har med individens möjligheter att fullfölja utredning och planering måste tas i beak- tande. En hemlös person har i regel stora svårigheter att infinna sig på i förhand uppgjorda tider för utredning. Det ankommer på vårdgivaren att se till att den enskilde har möjlighet att fullfölja planerad utredning.