sou · H0B32 · 2012-01-16 00:00:00 — Framtidens högkostnadsskydd i vården SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad ) – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Textbearbetning och layout har utförts av , FA/kommittéservice. Till Statsrådet och chefen för Regeringen beslutade att tillsätta en utredning med uppgift att göra en översyn av avgiftsstrukturen för hälso- och sjukvård, läkemedel, äldre- och handikappomsorg m.m. (dir. 2011:61). Fr.o.m. förordnades landshövdingen som särskild utredare. Utredningen antog namnet (S 2011:08). Som sekreterare förordnades fr.o.m. filosofie doktorn och departementssekreteraren , fr.o.m. filosofie doktorn och fr.o.m. kanslirådet . Som sakkunniga förordnades fr.o.m. ämnesrådet Per , kanslirådet , departementssekreteraren , kanslirådet , departementssekreteraren (t.o.m. ) och kanslirådet . Som experter i utredningen förordnades fr.o.m. enhetschefen , koordinatorn och ekonomen . ersattes fr.o.m. av kanslirådet . Utredaren har ersatt . , , Per Sedigh och har bidragit med underlag, som också redovisas som bilagor. En referensgrupp, med företrädare för Famna, Handikappförbunden, Lika Unika, , för tillgänglighet, , pensionärsgemenskap, , , och , har varit knuten till utredningen. Utredningen överlämnar härmed sitt betänkande Framtidens högkostnadsskydd i vården (SOU 2012:2) och har därmed slutfört sitt uppdrag. Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ................................................................................ Förslag till lag om ändring i lagen (2002:160) om Bakgrund – vårdens utförande och finansiering .................... 2.5.5 Fritt val av hjälpmedel................................................... Högkostnadsskydd – översikt................................................. Äldre och handikappomsorg ................................................... 2.7.1 Avgifter beslutade enligt andra bestämmelser Erfarenheter .....................................av dagens system Effekter ..................................på styrning av vårdefterfrågan .......................................av sjukvård, läkemedel, m.m 3.3.1 Fördelning av läkarbesök och 3.3.2 ..................Vem avstår från vård av ekonomiska skäl? 3.4Det samlade avgiftsuttaget för äldre- och 3.5 Avgifternas bidrag till finansiering.......................................... Sjukvård och egenavgifter............................................. Läkemedel och egenavgifter ......................................... Brist på data................................................................... 4.2.1 Avgifter för läkarbesök i primärvård........................... 4.2.2 Avgifter för läkarbesök i specialiserad vård ................ 4.2.3 Avgifter för läkemedel.................................................. Vad säger litteraturen?............................................................. Administrativa kostnader för avgiftssystemen ...................... Sammanfattande diskussion – vad kan vi lära?....................... Framtida finansiering av vård och omsorg ..................... Ökade krav på offentliga tjänster............................................ 5.7.2 Mer privat finansierad sjukvård?................................ 5.7.3 Ett tillägg om äldreomsorgsfond alternativt fortsatt minskad statsskuld........................................ Sammanfattning och slutsatser ............................................. Överväganden och förslag.......................................... Inledning – allmänna utgångspunkter och avgränsning ...... 6.2.1 Avgifter som styrinstrument ..................................... 6.2.2 Behovsstyrd vård och högkostnadsskydd ................. 6.2.3 Hur förebygga risken för överkonsumtion? Avgifter som finansieringskälla.................................. 6.2.6 Avgifter inom äldre- och handikappomsorgen ......... Alternativa utformningar av högkostnadsskydden.............. Förslag på kort sikt: fortsatt separata högkostnadsskydd... 6.4.3 Expeditionsavgift eller ändrad förmånstrappa?......... 6.4.6 Avgifter inom äldre- och handikappomsorg ............. 6.4.7 Utveckling av infrastruktur för data och behov av Förslag på : gemensamt högkostnadsskydd........ Problembeskrivning och utredningens syfte........................ Förslagen i sammanfattning................................................... Vilka berörs av utredningens förslag?................................... Kostnadsmässiga och andra konsekvenser av förslagen ...... Öppenvård och läkemedel.......................................... 7.6Tidpunkt för ikraftträdande, behov av 8.1Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) .............................................................................. 8.2Förslaget till lag om ändring i lagen (2002:160) om Bilaga 3 Framtida finansiering av vård och omsorg Underlag av Per Sedigh.................................................. Framtida finansiering av vård och omsorg Mitt uppdrag är enligt kommittédirektiven att se över avgiftsstrukturen för hälso- och sjukvård, läkemedel, äldre- och handikappomsorg m.m. Syftet är att åstadkomma en struktur för avgifter och högkostnadsskydd som långsiktigt bidrar till att utveckla kvaliteten och effektiviteten i vården och omsorgen, värnar de grupper som är mest i behov av vård eller omsorg, styr patienten att söka vård på rätt nivå och i rätt tid, stimulerar till förebyggande och tidiga insatser, och bidrar till en långsiktigt hållbar finansiering av vården och omsorgen. Jag har informerat om att jag har gjort vissa avgränsningar av arbetet, främst med hänsyn till den mycket korta tid som stått till förfogande. Mina överväganden och förslag gäller sålunda främst utformning och effekter av framtidens högkostnadsskydd för besök i öppen vård och inköp av läkemedel. Jag har i mitt arbete tagit avstamp i en beskrivning av nuvarande avgiftssystem, vilken återfinns i kapitel 2. Fokus ligger i första hand på att beskriva de olika högkostnadsskydd som finns för hälso- och sjukvård samt för läkemedel, och att ge en bild av hur dessa har utvecklats . Den avgiftsvariation som förekommer inom öppenvården belyses särskilt. skydd finns inom hälso- och sjukvård, läkemedel, tandvård samt inom äldre- och handikappomsorgen. Jag har också haft ambitionen att bilda mig en uppfattning om effekterna av nuvarande avgiftssystem. Detta har visat sig lättare sagt än gjort, främst på grund av brister i den rutinmässiga uppföljningen av dagens avgiftssystem, och därmed i dataunderlaget. Jag har ändå gjort ett försök, i kapitel 3, att så långt möjligt redovisa i vad mån avgifterna uppfyllt sina syften, nämligen: att styra efterfrågan till rätt vårdnivå, att öka kostnadsmedvetandet hos befolkningen, att begränsa vårdefterfrågan och därmed kostnaderna, samt att bidra till finansieringen av vårdkostnaderna. Kunskapen om egenavgifternas styreffekter är ofullständig. För att kunna utvärdera huruvida patienten styrs till rätt vårdnivå, i rätt tid och om onödig vårdkonsumtion undviks krävs uppgifter på individnivå, som underlag för analys av sambanden mellan avgiftsnivå och konsumtionsmönster för olika grupper av individer. Dessa uppgifter ska helst kunna kopplas till relevanta bakgrundsfaktorer som beskriver t.ex. hälsoläge, demografi och inkomstförhållanden. Tillgängliga aggregerade data tyder på att styreffekten av marginella avgiftsändringar är begränsad. Vid större förändringar kan dock betydande tröskeleffekter uppkomma. I liksom i de flesta andra jämförbara länder spelar avgifterna generellt sett en relativt begränsad roll som finansieringskälla. Egenavgifterna motsvarar 16–av hälso- och sjukvårdens totala kostnader, en andel som varit i stort sett . Avgiftsandelen varierar emellertid kraftigt mellan olika delar av vårdsektorn. Högsta avgiftsandelen gäller för tandvård, där patienternas egenavgifter står för av totalkostnaderna. För receptbelagda läkemedel är egenavgifternas andel 22–. Egenavgifterna för besök i öppenvård täcker 13–av kostnaderna för öppen vård. Även dessa andelar har varit i stort sett konstanta . Eftersom priskänsligheten är relativt låg, så leder ökade avgifter till ökade avgiftsintäkter. Höjda avgifter innebär emellertid en ökad risk för att viss nödvändig vård förhindras, vilket strider mot lagstiftarens intentioner om att vården ska ges efter behov. Även om utvecklingen tycks ha gått mot att allt färre i befolkningen avstår från vård av ekonomiska skäl, så finns det fortfarande ett betydande antal personer som gör det. Det största problemet i sammanhanget är tandvården. Detta är ju också skälet till att man infört högkostnadsskydd i avgiftssystemen, varav två är de statligt reglerade högkostnadsskydden för besök i öppen hälso- och sjukvård respektive läkemedel. Konstruktionen av dessa högkostnadsskydd påverkar också avgiftsintäkterna. I kapitel 4 redovisas fakta om avgifter och högkostnadsskydd i några länder som jag bedömt vara av särskilt intresse ur svenskt perspektiv. De länder som ingår i redovisningen är , , och , som har skattefinansierade system, samt och , som har försäkringsbaserade system. Redovisningen ger en ögonblicksbild av den nu gällande avgiftsstrukturen i de olika länderna. Ser man tillbaka 10–i tiden kan man konstatera att de länder som då tillämpade nolltaxa i primärvården (, och ) har fortsatt med detta. I övriga länder har egenavgifterna höjts . har man infört eller utvidgat olika former av högkostnadsskydd för att lindra bördan av egenavgifterna för vissa grupper i befolkningen. När det gäller läkemedel har samtliga jämförda länder någon typ av egenavgifter. Även här har man som regel höjt egenavgifterna , och tillämpar någon typ av högkostnadsskydd, ofta indexreglerat. Elektroniska system för hantering av avgifterna har införts eller planernas i flera länder. Man eftersträvar enkla system som gäller för alla invånare, och där eventuell förmån regleras direkt vid besök/inköp. Nuvarande statligt reglerade högkostnadsskydd för besök i öppen vård respektive läkemedel har i sina huvuddrag legat fast . gäller dock nya beloppsgränser som tagits fram genom en uppräkning enligt prisbasbeloppet. Därmed återställs realvärdet av högkostnadsskydden till respektive nivå för öppenvård och läkemedel. Från flera håll har kritik framförts mot att indexuppräkningen skedde i ett I stället förordas en löpande årlig uppräkning av avgiftstaken i högkostnadsskydden. Jag har övervägt olika alternativ för utformningen av framtidens högkostnadsskydd. Därvid har jag analyserat för- och nackdelar med ett gemensamt högkostnadsskydd i jämförelse med separata högkostnadsskydd. Jag har även övervägt olika utformningar av förmånstrappor samt expeditionsavgifter, för att motverka överkonsumtion. På grundval de fakta som redovisas i betänkandets olika kapitel och egna överväganden finner jag att starka principiella skäl talar för ett gemensamt högkostnadsskydd, i första hand för de båda statligt reglerade skydden, för läkemedel respektive öppenvård, men också för sjukresor. Det starkaste argumentet för ett gemensamt högkostnadsskydd är att det samhälleliga stödet till individen blir oberoende av hur konsumtionen fördelas mellan sjukvård, läkemedel och sjukresor. Det finns emellertid, åtminstone på kort sikt, en rad praktiska problem med en sådan lösning. Jag föreslår därför att nu gällande separata högkostnadsskydd för öppenvård respektive läkemedel tills vidare bibehålls. För att säkra avgifternas realvärde föreslår jag dock att avgiftstaken i högkostnadsskydden indexregleras genom koppling till prisbasbeloppet. Från är avgiftstaket för besök i öppen vård . Jag föreslår att avgiftstaket indexregleras genom koppling till prisbasbeloppet. Ett nytt avgiftstak beräknas inför varje årsskifte, med avrundning nedåt till närmaste femtiotal kronor. För läkemedel gäller från samma datum att avgiftstaket vid inköp av förmånsberättigade läkemedel är . Här finns dock en förmånstrappa med successivt ökande subventionsgrad. Jag föreslår att även avgiftstaket och beloppsgränserna i förmånstrappan för läkemedelsinköp indexregleras, genom koppling till prisbasbeloppet. Ett nytt avgiftstak beräknas inför varje årsskifte, med avrundning nedåt till närmaste femtiotal kronor. Efter ingående överväganden har jag stannat för att inte föreslå vare sig någon expeditionsavgift eller någon förändring av för- månstrappan i nuvarande system. Mitt främsta skäl till detta är att om man vill komma till rätta med eventuell överkonsumtion, så bör man använda andra medel. Jag anser nämligen att huvudansvaret för problemet (överkonsumtionen) inte finns hos patienterna utan hos vårdgivarna. Jag föreslår att även avgiften för slutenvård indexregleras genom en koppling till prisbasbeloppet. Slutenvårdsavgiften fastställdes till maximalt per vårddag. En uppräkning motsvarande den som genomfördes av högkostnadsskydden för läkemedel och öppenvårdsbesök fr.o.m. , skulle innebära att slutenvårdsavgiften höjs till . Mitt förslag är att en sådan engångsuppräkning görs, och att maximibeloppet fortsättningsvis indexregleras löpande enligt prisbasbeloppet. Jag uppfattar det som ett stort praktiskt problem att tillgången på relevant dataunderlag för att bedöma egenavgifternas effekter är begränsad, i vissa avseenden obefintlig. Endast beträffande läkemedel finns möjlighet att följa upp konsumtionen på individnivå, i termer av inköp av receptförskrivna läkemedel, antal frikort, etc. För övriga områden och avgiftssystem är informationen helt otillräcklig, på såväl individsom systemnivå. Detta innebär i själva verket att det är omöjligt att med rimlig säkerhet avgöra vilka effekter avgiftsstruktur och avgiftsnivå har på styrningen av efterfrågan respektive intäkterna. En slutsats av mitt arbete är alltså att det inte går att följa upp och utvärdera effekterna av hur nuvarande separata högkostnadsskydd sammantaget påverkar olika grupper av patienter. Jag föreslår därför att det påbörjas en utveckling/uppbyggnad av ett register och hanteringssystem, motsvarande det som finns för läkemedel, även för öppenvården. En indexering av avgiftstaken för öppenvård och läkemedel bidrar enligt min bedömning dels till att förebygga överkonsumtion av det slag som uppkommit vid tidigare, relativt stora förändringar, dels till en långsiktigt hållbar finansiering av vården. De som i första hand berörs av förslagen är patienter och allmänhet, landsting och kommuner, samt staten. För den enskilde patienten innebär förslaget som mest en mycket begränsad ökning av de samlade utgifterna för besök i öppen vård och läkemedel, sannolikt i genomsnitt. Vid en höjning av avgiftstaket kan landstingens intäkter från patientavgifter beräknas öka med . Skillnaden beror på att bara de patienter som når över det tidigare avgiftstaket kommer att drabbas av höjningen. Detta motsvarar cirka 25–i ökade patientavgifter. Även när det gäller egenavgifter för läkemedel så medför en höjning av avgiftstaket att avgifterna ökar med , vilket motsvarar . Enligt mitt förslag sker emellertid inga höjningar förrän avgiftstaken höjts med . För att kunna genomföra den föreslagna förändringen med indexering av förmånstrappan för läkemedel kommer det att krävas en anpassning av nuvarande avgiftssystem, vilket handhas av . Detta kan beräknas kosta som en engångsinvestering. Den föreslagna engångsuppräkningen av nuvarande maximala avgift för slutenvård, från till per vårddag, medför en intäktsökning för landstingen på uppskattningsvis 120– , förutsatt att landstingen utnyttjar möjligheten att höja avgiften. Den årliga indexuppräkningen kommer sannolikt inte att leda till någon intäktsökning på kort sikt eftersom maximiavgiften ska avrundas nedåt till närmaste tiotal kronor. De mest omfattande konsekvenserna av mina förslag och bedömningar har att göra med det utvecklingsarbete som krävs för att åstadkomma ett system för automatisk (datoriserad) hantering av högkostnadsskyddet för patientavgifter i öppenvården. Detta arbete behövs både för att kunna följa upp nuvarande systems effekter och för att på eventuellt införa ett gemensamt högkostnadsskydd. Här får man räkna med betydande investeringar i utvecklingsarbete, såväl lokalt inom alla landsting som centralt för att samordna arbetet på nationell nivå. På kommer detta emellertid också genom tillgång till bättre beslutsunderlag att medföra möjlighet till effektivare styrning, samt betydande besparingar genom en mer rationell hantering av arbetet av högkostnadskort, frikort, Dessutom kommer det att innebära en avsevärd förenkling för den enskilda patienten genom att man slipper spara kvitton och/eller hålla reda på sitt högkostnadskort. Det har från olika håll hävdats att välfärdssektorn står inför stora ekonomiska utmaningar, och att det för att klara den framtida finansieringen av sjukvård och äldreomsorg kommer att bli nödvändigt med ett ökat inslag av privat finansiering, bl.a. i form av egenavgifter. Jag har för att belysa den frågan beställt två uppsatser om det framtida finansieringsbehovet. Dessa redovisas i bilagorna 3 och 4. Min slutsats är att de senaste 30 årens utveckling av sjukvård och äldreomsorg i huvudsak har kunnat med en ökning av BNP-andelen för dessa ändamål med . Detta mycket beroende på att den ökade livslängden helt tycks ha bestått av friska år som lagts till livet. Vad gäller den kommande trettioårsperioden talar mycket för att den förväntade ökningen av livslängden även till stor del består av friska år (uppskjuten sjuklighet), varför förlängningen i sig inte behöver leda till någon betydande ökning av belastningen på sjukvården och äldrevården. Dock kommer sannolikt utvecklingen av den medicinska teknologin och krav på förbättrad standard även att vara kostnadsdrivande. Till detta kommer att 40-talistgenerationen är klart större än generationerna före och efter, vilket leder till ökade kostnader. I det sammanhanget har jag övervägt idén att ersätta nuvarande statsfinansiella överskottsmål om av BNP med ett allmänt sparande i en nyinrättad Äldreomsorgsfond. Syftet är att förtydliga för medborgarna att överskottsmålet är avsett att användas för att jämna ut kostnaderna över tiden för 40-talistpuckeln, alltjämt med dagens teknologi och standard. Den skulle börja användas då den första stora 40-talistårgången passerar . Sammantaget bedömer jag att den framtida utvecklingen av sjukvård och äldreomsorg visserligen kommer att ställa krav på ökade resurser, men att dessa krav kan tillgodoses med en relativt begränsad ökning av BNP-andelen. Vad gäller finansieringen är min bedömning att egenavgifternas roll även i fortsättningen kommer att vara begränsad. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs att 26 och 26 a §§ hälso- och sjukvårdslagen1 (1982:763) ska ha följande lydelse. Av patienter får vårdavgifter och avgifter med anledning av att patienter uteblir från avtalade besök tas ut enligt grunder som eller kommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter som är bosatta inom respektive kommunen, liksom patienter som avses i 3 c §, ska därvid behandlas lika. får dock för sluten vård fastställa avgiftsnivåer i olika inkomstintervall och besluta om vilka regler om nedsättning av avgiften som ska gälla. Högsta avgiftsbelopp för sluten vård är för varje vårddag. Av patienter får vårdavgifter och avgifter med anledning av att patienter uteblir från avtalade besök tas ut enligt grunder som eller kommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter som är bosatta inom respektive kommunen, liksom patienter som avses i 3 c §, ska därvid behandlas lika. får dock för sluten vård fastställa avgiftsnivåer i olika inkomstintervall och besluta om vilka regler om nedsättning av avgiften som ska gälla. Avgiften för sluten vård får för varje vårddag uppgå till högst 0,0023 gånger prisbasbeloppet enligt 1Lagen omtryckt 1992:567. 2Senaste lydelse 2010:245. Avgiftsunderlaget och förbehållsbeloppet enligt sjätte stycket ska beräknas med tillämpning av 8 kap. 3–8 §§ socialtjänstlagen. 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, avrundat nedåt till närmaste tiotal kronor. Avgiften tas ut av patientens förmyndare om patienten är när 1.vården ges, eller 2.han eller hon uteblir från ett avtalat besök. Om det finns flera förmyndare svarar de solidariskt för avgiften. Om det finns särskilda skäl får avgiften tas ut av den underårige. Endast kommunen får ta ut vårdavgifter för sådan långtidssjukvård som den har betalningsansvar för enligt 2 § lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Avgifter för vård enligt 18 §, för förbrukningsartiklar enligt 18 c § eller för sådan långtidssjukvård som en kommun har betalningsansvar för enligt 2 § lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård får, tillsammans med avgifter för hemtjänst och dagverksamhet enligt 8 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453), uppgå till högst en tolftedel av 0,48 gånger prisbasbeloppet. Avgifterna får dock inte uppgå till så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel av sitt avgiftsunderlag för sina personliga behov och andra normala levnadskostnader (förbehållsbelopp). När avgifterna fastställs ska kommunen dessutom försäkra sig om att vårdtagarens make eller sambo inte drabbas av en oskäligt försämrad ekonomisk situation. Avgiftsunderlaget och förbehållsbeloppet ska beräknas med tillämpning av 8 kap. 3–8 §§ socialtjänstlagen. Den som har betalat vård- Den som har betalat vård- avgifter som avser öppen hälso- avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård enligt denna lag i och sjukvård enligt denna lag i andra fall än som avses i 18 § andra fall än som avses i 18 § första stycket, avgifter för för- första stycket, avgifter för för- brukningsartiklar som avses i brukningsartiklar som avses i 3 d § eller avgifter för sådan 3 d § eller avgifter för sådan tand- tandvård som avses i 8 a § tand- vård som avses i 8 a § tandvårds- vårdslagen (1985:125) med sam- lagen (1985:125) med ett belopp 3 Senaste lydelse 2011:xx. 2011/12:1, utg.omr. manlagt , eller det som motsvarar 0,025 gånger lägre belopp som bestämts av prisbasbeloppet enligt 2 kap. 6 och , är befriad från att 7 §§ socialförsäkringsbalken, av- därefter betala ytterligare av- rundat nedåt till närmaste femtio- gifter för sådan vård eller sådana tal kronor, eller det lägre belopp som bestämts av , är tid som återstår av , räknat befriad från att därefter betala från det första tillfälle då avgift ytterligare sådana avgifter under den tid som återstår av , räknat från det första tillfälle då Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn i sin vård, får barnen gemensamt avgiftsbefrielse när kostnaderna för avgifter enligt första stycket sammanlagt uppgår till där avsett den tid som avses i första stycket den tid som avses i första stycket även för barn som under denna även för barn som under denna Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift med eller har eller har haft barn med föräldern. 1.Denna lag träder i kraft . 2.Äldre föreskrifter gäller fortfarande i fråga om avgiftsbefrielse som har uppkommit före . lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Härigenom föreskrivs att 5 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. ska ha följande lydelse. Med läkemedelsförmåner enligt denna lag avses ett skydd mot höga kostnader vid inköp av sådana förmånsberättigade varor som avses i 15 och 18 §§. Förmånerna innebär en reducering av den enskildes kostnader för sådana varor. Kostnadsreduceringen beräknas på den sammanlagda kostnaden för varor som den förmånsberättigade köper räknat från det första inköpstillfället.