sou · H0B333 · 2012-05-15 00:00:00 — Detsamma framgår av riktlinjer för God Vård och överensstämmer med villkoren i sjukskrivningsmil- jarden, där bland annat landstingens ledningssystem ska omfatta även sjukskrivningsfrågorna. Detta sätt att se på sjukskrivningar börjar bli mer och mer accepterat inom hälso- och sjukvården, men det är fortfarande inte en självklarhet. Utifrån ett samlat perspektiv och utifrån ohälsotalets utveckling totalt sett, är erfarenheterna av den senaste tidens utvecklade samverkan mellan vården och För- säkringskassan positiva och kan utvecklas och förstärkas. Även här efterlyses med andra ord en bättre helhetssyn och ökad integration mellan olika kunskapsområden. En sådan idé på förstärkning av kopplingarna som vi också framförde i delbetänkandet, är att vård- Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov givaren skulle kunna ha ett direkt ansvar för och hantera en del av sjukskrivningarna. Vid avgränsade sjukdomstillstånd skulle sjuk- skrivningen kunna ses som en del av rehabiliteringen och som en integrerad del av vården. När en sjukfrånvaro ingår som en relativt standardiserad del i ett behandlingsprogram, t.ex. ett antal dagars/ veckors återhämtning efter en operation, är tanken att detta skulle kunna beslutas utan administrativ omväg via . Genom att i sådana fall låta sjukskrivningsbeslutet tas direkt av läkaren/behandlaren, skulle förenklingar kunna uppnås. Med hän- syn till att socialförsäkringsfrågorna bereds i sin helhet av kom- mittén Hållbara försäkringar vid sjukdom och arbetslöshet18 och eftersom ansvar enligt vårt uppdrag bara ska belysas utifrån hanteringen av tandvårdsstödet19, väljer vi ändå att lyfta fram denna idé utan att lämna några konkreta förslag. Kopplingarna mellan vård och omsorg behöver stärkas – med respekt för skillnaderna Det finns starka skäl att stärka samspelet och gränsöverskridande arbetssätt mellan vården och omsorgen, bl.a. eftersom många av de individer som har stora omsorgsbehov också har stora vårdbehov. Ett sätt att stödja detta kan vara att ta fram och använda allt mer gemensamma och integrerade kunskapsunderlag. är det är viktigt att driva integrationsarbetet med respekt för att förut- sättningarna skiljer sig åt. Huvudmännen behöver en tydligare roll i arbetet med riktlinjer som stödjer prioriteringar finns flera riktlinjer som tagits fram med god evidens, men ändå inte får tillräckligt genomslag. Delvis handlar detta om otill- räcklig koppling mellan riktlinjearbetet och de praktiska och eko- nomiska förutsättningar som finns ute i verksamheterna. För att riktlinjearbetet ska kunna driva utvecklingen framåt än mer, behövs starka kopplingar till det praktiska arbetets förutsätt- ningar. Verksamhetsansvariga från huvudmännen måste tidigt och tydligt vara med i riktlinjearbetet. 18Dir.2010:48 Hållbara försäkringar vid sjukdom och arbetslöshet. 19Se bilaga 1. Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov Dessutom behöver både kommuner och landsting stärka sin förmåga att hantera kunskapsspridning och kunskapsutveckling i sina verksamheter. Den avskilda hanteringen av kunskapsstöd inom läkemedelsområdet blir ett större problem hanteras kunskapsstödet när det gäller läkemedel avskilt från annat kunskapsstöd. LV har relativt stora resurser för att på olika sätt ge både yrkesverksamma och allmänhet kunskapsstöd om läkemedel, naturläkemedel och angränsande frågor. Myndigheten producerar kunskapssammanställningar och svarar på enskilda frå- gor. Bland annat ger LV vart annat år ut en ny version av medelsboken som på ett samlat sätt beskriver läkemedels- behandlingar vid olika sjukdomstillstånd. På samma sätt som praktiskt taget hela LV:s verksamhet, finansieras detta kunskaps- stöd med avgifter från industrin. Till LV:s uppgifter hör även tillsyn av tillverkare och produkter inom det medicintekniska området. Detta kunskapsstöd har stor betydelse i vården. Så vitt vi kan bedöma har det också hög trovärdighet och legitimitet. innebär den avskilda hanteringen vissa problem. I praktiken handlar den viktigaste frågan om bristen på inte- gration: Varför är inte kunskapsstödet om läkemedel fullt ut inte- grerat med kunskapsstöd om andra behandlingsmetoder? Principiellt sett är det tveksamt att kunskapsstödet inom just detta område ska finansieras på annat sätt än kunskapsstöd inom andra områden. På vilka grunder avgörs det hur mycket kunskaps- stöd som ska fokusera på läkemedel och hur mycket som ska foku- sera på andra behandlingsmetoder? I flera avseenden har läkemedelssektorn varit en föregångare när det gäller att utveckla kunskapsstöd. De erfarenheterna behöver nu användas i uppbyggnaden av användaranpassad kunskapsstyrning som utgår från patientens/brukarens situation och behov snarare än från en enskild behandlingsmetod. Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov Särlagstiftningen om kunskapsstyrning inom läkemedelsområdet försvårar integrerade arbetssätt Enligt lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer ska det finnas en eller flera läkemedelskommittéer i varje landsting. Kommittéer- nas uppgift är att genom rekommendationer till hälso- och sjuk- vårdspersonalen eller på annat lämpligt sätt verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom . Läkemedelskommittéerna har haft stor betydelse för att få en mer rationell läkemedelsanvändning. Deras erfarenheter är värde- fulla i det vidareutvecklade arbetet med kunskapsstyrning, men vår bedömning är att lagstiftningen motverkar integrering med andra viktiga delar i vården och omsorgens kunskapsutveckling. Vårdens och omsorgens behov av samlat forskningsstöd Forskning och utbildning skapar viktiga förutsättningar för vård- och omsorgssektorns utveckling på . Behoven finns inom flera områden, såväl naturvetenskapliga som samhällsveten- skapliga. Naturvetenskapliga forskningssatsningar görs bland annat i samverkan mellan universitetssjukhusen, andra universitet och högskolor, industri och landsting. Vården och omsorgen har viktiga roller både som mottagare av kunskap, men också som kunskapsgeneratorer och testbäddar för t.ex. nya arbetssätt och hjälpmedel. För att få ett kunskapsunderlag med ett helhetsperspektiv för vården och omsorgen behövs forskning från flera olika områden. Med allt mer sammansatta behov hos patienter och brukare och med fler tvärsektoriella problemställningar behövs tvärvetenskaplig och multidisciplinär forskning. Forskningsresultat behöver kombi- neras på nya sätt, föras ut till relevanta målgrupper och nyttiggöras i verksamheter. FAS lyfte i sin forskningsstrategi fram behovet av följande kompetenser för forskning inom politikområdena Hälsa och Välfärd: utvärderings- och effektforskning, hälsoekonomi, organisations- och tjänsteforskning, välfärdstatsforskning, epide- miologi, statistik och informatik.20 20 FAS (2011) politikområden inom hälsa och välfärd – en samlad forsk- ningsstrategi. Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov finansieras och stöds dessa olika forskningsområden av flera olika forskningsfinansiärer, vilket bidrar till en splittrad bild. Det medför också en risk att viktiga forskningsområden faller mellan stolarna. Splittringen medför också svårigheter i de samlade kontakterna mellan vården och omsorgen och forskningssamhället. Här finns ett behov av en mer samordnad statlig aktör som kan bidra till en bättre dialog mellan vetenskapssamhället och vården och omsorgen. Bristfällig dialog med forsknings- och utbildningssektorn Den framtida kompetensförsörjningen i vården och omsorgen är central för att klara övriga utmaningar i sektorn. För att möta dessa utmaningar, behöver de utbildningar och kompetensutvecklings- möjligheter som erbjuds, stämma överens med behoven i sektorn. Det handlar både om att de utbildningar som erbjuds ska framstå som attraktiva så att tillräckligt många utbildar sig, och om att det behövs ett tätt samspel mellan lärosätena och sektorns olika företrädare, för att säkerställa att de utbildningar som erbjuds motsvarar behoven. Framöver behövs bättre former för att ta hand om dessa angelägna frågor. Exempel på kunskapsunderlagens otillräckliga genomslag Ett exempel från hjärtsjukvården kan beskriva en del av problema- tiken med otillräckligt genomslag för kunskapsunderlag och rekommendationer i praktiken: Det har funnits nationella riktlinjer från SoS och kvalitetsregister. Beslut om olika läkemedel fattas av LV och TLV. FHI ger råd om livsstil som arbetats in i riktlinjerna. Riktlinjerna uppdateras sällan, trots att ny kunskap tillkommer kontinuerligt. Vissa nyckeltal över resultat i hjärtsjukvården ingår i Öppna jämförelser och flera enheter arbetar dessutom effektivt med jämförelser från kvalitets- registret. SoS:s granskning visar dock att mycket få patienter får helt rätt behandling vid en genomgång av de viktigaste behand- lingsinsatserna. Slutsatsen i SoS:s rapport är att om alla skulle få rätt behandling skulle många kunna lägga flera friska år till livet, Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov SOU 2012:33 som de samhällsekonomiska vinsterna skulle bli avsevärda.21 Statens kunskapsstyrning är splittrad Många av statens myndigheter arbetar med kunskapsstöd till vård- och omsorgssektorn. Regeringen har aktivt verkat för en ökad samord- ning mellan myndigheterna i kunskapsstyrningen. I instruktionerna för SoS, SBU, TLV, LV och SMI samt i FHI:s regleringsbrev, anges att arbetet med kunskapsstyrning ska planeras och utföras i sam- verkan med andra berörda myndigheter så att den statliga styr- ningen av hälso- och sjukvården är samordnad.22 21Socialstyrelsen (2009) Hjärtsjukvård – öppna jämförelser och utvärdering . 22Förordning (2009:1243) med instruktion för , förordning (2007:1233) med instruktion för , förordning (2007:1206) med instruktion för , förordning (2010:604) med Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov Regeringen har också i särskilda uppdrag angett att myndighet- erna gemensamt ska ansvara för och rapportera arbetet med vissa kunskapsstyrningsfrågor. Bland annat har FHI, SBU och SoS ett gemensamt uppdrag att pröva användningen av SBU:s metoder för att utveckla och bedöma kunskapsunderlag även inom folkhälso- området.23 SoS, LV, SBU, FHI, SMI och TLV har också haft ett gemensamt uppdrag att utveckla modellen för God vård.24 Ytter- ligare exempel är regeringens uppdrag till SoS och FHI att gemen- samt rapportera om folkhälsans utveckling och dess bestäm- ningsfaktorer.25 Här har det visat sig att myndigheternas mandat, uppdrag och kompetenser skapar vissa problem. Formellt sett har myndighet- erna samma status och roll gentemot regeringen. Ingen av dem kan samordna i meningen styra över någon annan. Det innebär att det krävs samsyn och konsensus, vilket ibland försvåras eftersom myn- digheterna har skapats utifrån olika ändamål och förhållanden. Gränssnitten mellan myndigheterna skapar dessutom problem och trögheter när det gäller att utbyta information, analysera sam- band och fatta strategiska beslut. De statliga myndigheternas arbete i kunskapssammanhang riktas därmed delvis inåt mot andra delar av staten i stället för utåt mot verksamheterna och medborgarna. Kraft behöver läggas på att hitta sätt att överbrygga gränser sinse- mellan. Möjligheten till genomslag från FHI och Handisam, som inte riktar sig till enbart vården och omsorgen, försvåras också av de organisatoriska gränserna. Själva antalet myndigheter med ansvar att stödja vården och omsorgen utifrån bästa möjliga kunskap skapar också i sig problem med överblickbarheten för mottagarna och även för regeringen. instruktion för , regleringsbrev för avseende . 23Uppdrag att utreda utformningen av rekommendationer för metoder och strategier på folk- hälsoområdet, regeringsbeslut , dnr S2012/623/FS (delvis), Uppdrag att utreda konsekvenserna för av att tillämpa GRADE-systemet för värdering av vetenskapligt stöd, regeringsbeslut , dnr S2012/624/FS (delvis). 24Socialstyrelsen m.fl. (2012) Förslag till nationell modell för kunskapsstyrning – enligt reger- ingsuppdrag om att utveckla modellen för God vård. 25Statens folkhälsoinstitut och (2012) Folkhälsan i – årsrapport . Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov Vi bedömer att vidareutvecklad kunskapsstyrning är en nyckelfråga för att hantera de utmaningar som vården och omsorgen står inför. Specialiserad fackkunskap inom olika områden kommer att ha minst lika stor betydelse som den har , men den behöver finnas i sammanhang som utgår från patienters och brukares hel- hetssituation och är anpassade till både brukarnas, patienternas och verksamheternas behov. ska säkerställa att regler följs Regeringens övergripande syn på tillsyn Tillsyn är ett instrument som syftar till att garantera att lagar och regler följs i enlighet med de demokratiskt fattade besluten. Tillsy- nen är ett styrmedel som ytterst ska upprätthålla respekten för folkviljan. Vikten ligger implicit på enhetlighet.26 Regeringen definierar tillsynen på följande sätt: verksamhet som avser självständig granskning för att kontrollera om tillsynsobjekt uppfyller krav som följer av lagar och andra bindande föreskrifter och vid behov kan leda till beslut om åtgärder som syftar till att åstadkomma rättelse av den objektsansvarige.27 Statskontoret konstaterar i sin studie om statlig tillsyn och tillsy- nens utveckling att tilltron till tillsyn och användningen av tillsyn som styrmedel ökat under , bl.a. som en följd av resultatstyrningens utveckling, avregleringar, privatise- ringar och EU-medlemskapet. Statskontoret konstaterar också att det finns en tendens att lägga tillsynsuppdraget i särskilda nyinrät- tade myndigheter i stället för inom existerande myndigheter, i enlighet med tanken om renodling av myndigheters verksamhet utifrån deras funktion eller roll i systemet (exempel på andra funk- tioner kan vara normering, produktion och utveckling).28 Statskontorets konstaterande om renodlingstendensen i stats- förvaltningen lyfter den principiella frågan om var tillsynen bäst 26Se t.ex. Statskontoret (2012) Tänk till om tillsyn. 2009/10:79 En tydlig, rättssäker och effektiv tillsyn. 28Statskontoret (2012) Tänk till om tillsynen. Se också Statskontoret (2011) Fristående utvärderingsmyndigheter – en förvaltningspolitisk trend? Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov Vi har i delbetänkandet påpekat att det inom vården och omsorgen finns två olika synsätt: Ett synsätt betraktar tillsy- nen som en viktig del i ett hjul av verksamhetsutveckling, där tillsynens resultat leder fram till nya kunskaper, som i sin tur kan bilda grund för exempelvis nya föreskrifter och praxis, som sedan följs upp vid ny tillsyn etc. Med ett annat synsätt utgår man ifrån att det måste finnas en tydlig åtskillnad mellan regelgivning, tillsyn och utvecklingsstöd, så att opartiskhet säkerställs. Med detta syn- sätt betonas de olika roller eller rationaliteter som de olika aktivi- teterna har. Tillsyn kräver integritet, tydlighet och likabehandling gentemot tillsynsobjektet. Arbetet med att ta fram föreskrifter bör med detta synsätt hållas isär från tillsynsuppdraget.29 Tillsynens kärna är att säkerställa att fastställda lagar och regelverk följs och därmed garantera genomförandet av intentionerna från regering och riksdag. Som en del av detta ska tillsynen ge information om gällande regler. Iakttagelser från tillsynen kan också bidra till successivt lärande och förbättring. Regeringens syn på tillsynens sammanhang och relationen mellan t.ex. tillsyn-normering-främjande är förhållandevis öppen. Reger- ingen skriver: 29 Se också SOU 2008:118 Styra och ställa – förslag till en effektivare statsförvaltning, bilagan. Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov Det är i allmänhet inte lämpligt att tillsynsmyndigheten uppträder som konsult och ger råd om hur tillsynsobjekten ska agera i specifika ären- den. Det kan t.ex. uppstå svårigheter om tillsynsmyndigheten tidigare lämnat mycket precisa råd i ärenden som sedan blir föremål för tillsyn. måste dock självklart kunna lämna upplysningar om vad som utgör gällande rätt. Inom vissa tillsynsområden kan skäl tala för att även rekommendationer och vägledning ska vara en del av tillsynen.30 Regeringen är alltså tydlig med att rådgivning i specifika ärenden är olämpligt för en tillsynsmyndighet, men att det är en självklar upp- gift att kunna beskriva de regler som gäller. Tillsyn ur verksamheternas perspektiv I vår inledande kartläggning konstaterade vi att vården och omsor- gen styrs av regler och krav från flera olika håll. Statliga myndig- heter – inte enbart de som är knutna – står för stora delar av regleringen, men även huvudmännen har sina regel- verk, rapporteringskrav och kontrollfunktioner. För patienter, brukare och yrkesverksamma är det inte alltid tydligt vilka regler och kontroller som kommer från vilket håll. För huvudmännen kan det vara viktigt att göra en tydlig skillnad mellan statens rikslikande normkrav och det utrymme som finns för eget utvecklingsarbete. Dagens problem i tillsyn finns flera problem i statens tillsyn mot vård- och omsorgssektorn. Som framgår i kapitel 3, har SoS ansvar för tillsynen av både vård- och omsorgsverksamhet. I kapitel 3 redovisar vi också en del av de konkreta brister som finns i SoS tillsynsverksamhet. Åtgärder har också inletts på myndigheten för att hantera dessa. I våra samtal har vi också fångat upp den principiella syn- punkten att den statliga normeringen och tillsynen bör fokusera på resultat och inte låses till strukturmått som bemanning, lokaly- tor, standardutrustning etc. Sådana strukturmått minskar utrym- met för lokal anpassning och nytänkande. Här finns stor utveck- 2009/10:79 En tydlig, rättssäker och effektiv tillsyn. Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov lingspotential i möjligheterna att ta fram bättre mått och indi- katorer. Sammantaget kan vi konstatera att SoS:s tillsynsverksamhet har brister, och att man också inom myndigheten inlett ett arbete för att komma tillrätta med dessa. Andra problem som berör tillsyn, tillstånd och legitimationer I våra samtal har synpunkter kring tillsyn, tillstånd och legitima- tioner ofta lyfts fram i ett och samma sammanhang. I vårt delbe- tänkande beskrev vi detta som en önskan om en mer samordnad hantering av de formella styrmedlen. Utöver den ovan nämnda kritiken mot verksamhetstillsynen noterade vi också kritik mot den reglering och tillsyn som riktas mot apoteken. Strukturen uppfattas som komplicerad i och med att det är SoS som utövar tillsyn över personalen, medan det är LV som svarar för tillsyn över lokaler och utrustning. har TLV tillsynsansansvar över apoteksmarknaden. Flera av dem vi talat med lyfte fram betydelsen av att tillsynen riktas tydligt både mot beställare/uppdragsgivare och de operativa verksamheterna. Formellt sett finns det inga problem i detta, men frågan behöver ändå uppmärksammas eftersom rutiner och arbetsformer till stor del vuxit fram innan mångfalden ökade i sektorn. En del fristående producenter av vård och omsorg, represen- tanter för läkemedelsindustrin, apoteksbranschen och medicintek- nikföretagen upplever att de myndigheter som svarar för tillstånds- givning och tillsyn inte förstår företagens villkor. Reglerna upplevs som oklara och handläggningstiderna som långa, vilket skapar svå- righeter särskilt för små företag. Ur huvudmännens perspektiv blir problemet att förnyelsemöjligheterna bromsas upp. är en myndighet utan direkt koppling till som har en viktig roll i vård- och omsorgssy- stemet. Här uppfattar huvudmän och verksamhetsföreträdare ibland att krav krockar med verksamhetskraven från SoS. I dessa fall efterlyses en avstämning mellan myndighet- erna, så att kraven blir möjliga att leva upp till. Det finns också önskemål om att regler ska finnas tillgängliga i samma sammanhang – t ex på samma webbplats – där information om övriga regler finns. Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov Tillsynsvägledning kring alkohol- och tobak FHI:s tillsynsansvar över efterlevnaden av alkohollagen och tobaks- lagen sker genom stöd och samordning gentemot länsstyrelserna, som har ansvaret för tillsynsvägledning inom länet och ska biträda kommunerna med råd i deras verksamhet. Den direkta tillämp- ningen av regelefterlevnaden sker dock av kommunerna och av respektive . Från kommunalt håll pekar man på skillnader i det stöd och den vägledning som länsstyrelserna ger. Rollfördelningen mellan FHI och Länsstyrelserna upplevs som oklar. Här pågår nu utveck- lingsarbete inom Länsstyrelserna för att förtydliga och ensa den tillsynsvägledning som riktas till kommunerna.31 Regeringen har också pekat ut länsstyrelsernas roll i arbetet med ANDT-strategin, genom finansieringen av särskilda ANDT-samordnare. Samordnarna ska bidra till att föra ut mål och inriktning i regeringens ANDT-strategi, genom bidrag till utvecklingen av det lokala ANDT-arbetet. Arbetet ska ske i samverkan med Statens folkhälsoinstitut.32 Godkännanden av läkemedel och andra produkter ansvarar för godkännande och kontroll av läke- medel, naturläkemedel och utövar tillsyn över medicintekniska produkter. Detta är en viktig del av arbetet att garantera säkerhet och möjliggöra innovation. Detta arbete är integrerat i en gemensam EU-hantering där industrin söker tillstånd, levererar underlag och betalar för prövningen. En stor del av arbetet görs av nationella myndigheter, men besluten fattas sedan på EU-nivå. del i processen sköts i huvudsak av . Denna verksamhet skiljer sig på många sätt från de verksam- heter som riktar sig direkt till vården och omsorgen. Här riktas arbetet till industrin. Verksamheten är intäktsfinansierad och till stor del konkurrensutsatt genom att det inte är givet i vilket EU- land processen ska skötas. Denna del av LV:s verksamhet ligger i huvudsak utanför utred- ningens uppdrag. Vi har inte gjort någon analys av dessa verksam- heter och lägger heller inga förslag till förändringar av sättet att arbeta med dem. 31Vägledning beslutad , i dnr 705-1230- 2011D. 2010/11:47 En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings-, och tobakspolitiken. Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov Utredningens bedömningar kring tillsyn, tillstånd och legitimationer Statens effektivitet i arbetet med tillsyn, tillstånd och legitima- tioner behöver förbättras. Kapaciteten bör öka och arbetssätten effektiviseras och förnyas. Den information och dialog som ska komplettera granskningen behöver vidareutvecklas. Utan att göra den granskande rollen otydlig, bör tillsynens iakttagelser också användas som stöd för successivt lärande. Huvudmännens verksamhetsansvar innebär också ett ansvar för egen uppföljning och utveckling. Staten har organiserat tillsynsverksamheten på olika sätt i olika sektorer. Inom Finansmarknadsområdet har ansvaret både för tillsyn och tillstånd, liksom på infrastruktur- området där har båda uppgifterna. Även inom skolområdet har tillsynsverksamheten sammanförts med tillstånd och legitimationer. Parallellen har gemensamma nämnare med vården och omsorgen genom att staten inom skolområdet har ett likartat förhållande till huvudmännen, som svarar för den operativa verksamheten. 4.4Det behövs ett stärkt nationellt grepp om IT- och kommunikationsfrågorna En förutsättning för ett löpande förbättringsarbete i vården och omsorgen är tillgången på aktuella och jämförbara data. Det är genom tillgången på dessa uppgifter som förändringstrycket i vår- den och omsorgen skapas, genom att det blir tydligt vilka åtgärder som åstadkommer vilken effekt. Dessutom synliggörs de förbätt- ringar som går att åstadkomma. Data ska kunna spegla många olika aspekter: kostnader, strukturer, processer och resultat. Data är grunden för bland annat benchmarking och avvikelseanalyser baserat på jämförande data för att t.ex. ge förutsättningar för förbättringsarbete i vardagen,