sou · H0B328 · 2012-04-19 00:00:00 — Skillnaden i absoluta tal mellan en hög- och en lågutbildad man var 6,4 dödsfall per 1 000 personer och för kvinnor 4,2 dödsfall per 1 000 personer (kolumn 3). I relativa tal är dödsrisken 1,5 gånger högre för låg- utbildade jämfört med högutbildade (kolumn 4).9 I dessa två första mått jämförs enbart de två grupperna med högst och lägst ut- 7Utjämna hälsoskillnaderna inom en generation. Jämlikhet i hälsa genom påverkan av de sociala bestämningsfaktorerna. , Commission on Social Deter- minants of Health, , 2008. 8Vågerö, D., En folkhälsopolitisk kardinalfråga: ökade sociala skillnader i dödlighet , Socialmedicinsk tidskrift nr 4, 2011. 9Vågerö D., En folk hälsopolitisk kardinalfråga: ökade sociala skillnader i dödlighet , Socialmedicinsk tidskrift nr 4 2011. I de tredje och fjärde måtten (kolumn 5 och 6) tas hänsyn till utvecklingen i samtliga tre grupper och hänsyn tas dessutom till att gruppernas storlek förändras . Med reservation för den stora svårighet det medför att jämföra olika utbildningsgrupper , som diagram 8.5 visar, ökar även med dessa mått skill- naden i dödsrisk mellan de olika utbildningsgrupperna –2000. 8.4Vad förklarar ökade sociala skillnader i dödlighet Det råder inte konsensus om att de ökande sociala skillnaderna i dödlighet kan tillskrivas en viss bestämd faktor. De flesta experter och forskare pekar på olika förklaringar som dessutom bidrar olika mycket över tiden. Utbildningsnivå och arbetsförhållanden samvarierar kraftigt. Personer med lägre utbildning återfinns oftast i slitsamma och en- formiga arbeten som ställer höga fysiska och psykiska krav, exempelvis i form av hög stress och lågt inflytande på arbetet. Högre utbildade har oftare omväxlande och stimulerande arbeten med större inflytande och lägre fysiska krav. Det finns åtskillig forskning som pekar på att dåliga arbetsförhållanden kan bidra till överdödlighet. Det finns också bedömare som anser det troligt att skillnaderna i arbetsförhållanden ökar över tiden (se kapitel 11). Sådana växande skillnader kan vara en faktor bakom ökade sociala skillnader i dödlighet. En annan viktig förklaring kan vara den mycket kraftiga expan- sionen av utbildningen som inleddes som gör det svårt att jämföra utvecklingen för olika utbildningsgrupper. Äldre personer som har eftergymnasial utbildning kan antas vara en i flera avseende positivt selekterad grupp. På liknande sätt kan yngre med enbart förgymnasial utbildning vara en negativt selekterad grupp. En hög utbildning kan ge bättre livschanser och bidra till längre liv, men hög medellivslängd kan också orsakas av faktorer som fanns hos individerna före utbildningen. Utbildningsgruppernas storlek i förhållande till varandra har ändrats kraftigt över tiden i och med att utbildningsnivån bland äldre generellt ökar (se kapitel 10). Ytterligare en förklaring som diskuteras till växande sociala skillnader i dödlighet är att hälsotillståndet förändras på olika sätt i olika grupper. Till exempel har dödlighet i lungcancer bland kvinnor med kort utbildning ökat. har dödligheten i bröstcancer inte minskat för kvinnor med kort utbildning lika mycket som för kvinnor med lång utbildning. Skadedödligheten är också större bland dem med låg utbildning. Personer med funktionshinder har oftare kort utbildning, och de har ofta sämre ekonomisk situation jämfört med befolkningen i stort.10 Arbets- löshet är också vanligare bland de med kort utbildning. Dessutom är fysiskt slitsamma och utarmande arbetet vanligare bland dem med kort utbildning, vilket påverkar medellivslängdens utveckling. En teori om vad som påverkar skillnader i dödlighet är den om social status betydelse. Den brittiske forskaren har visat att den relativa sociala positionen påverkar hälsan och livslängden. Social status bestäms av faktorer som utbildningsnivå, inkomst, sysselsättning och arbetsförhållanden. Låg social status innebär mindre möjligheter till socialt deltagande och kontroll som påverkar hälsan negativt.11 En annan fråga som ställs är vilken betydelse som kan tillskrivas livsstilsfaktorer och förändringen i dessa över tiden mellan olika grupper. I en finsk studie publicerad 2011 undersöks förändringen i dödlighet i olika inkomstgrupper i den finska befolkningen under tjugo år.12 Skillnaden i dödlighet mellan den lägsta och den högsta inkomstkvantilen ökade , med för män och för kvinnor. var gapet i dödlighet mellan den lägsta och den högsta kvantilen för män och 6,8 för kvinnor. Den huvudsakliga förklaringen till det ökade gapet är stagnation i den lägsta inkomstkvantilen, för både kvinnor och män. Stagnationen beror på ökad dödlighet i alkoholrelaterade sjukdomar och ökad eller stagnerad dödlighet i många cancer- sjukdomar, samt en saktare minskning i kärlkramp och hjärtinfarkt hos män i den lägsta inkomstkvantilen. Skillnaden är större när den mäts efter inkomst snarare än yrke och utbildning eftersom in- komst identifierar en mer utsatt grupp. En slutsats som forskarna drar av studien är att insatser behöver riktas till de allra fattigaste för att minska de sociala skillnaderna i dödlighet. 10Svenska lärdomar av , Statens folkhälso- institut, . 11Marmot M., Statussyndromet. Hur vår sociala position påverkar hälsan och livslängden, 2006. 12Tarkainen, , , , Trends in life expectancy, by income from 1988 to 2007: decomposition by age and cause of death. En annan studie undersöker rökningens betydelse för skillnader i dödlighet mellan grupper med olika utbildning.13 I studien under- söks i vilken utsträckning rökning bidragit till utbildningsrelaterade skillnader i dödlighet och förväntad livslängd i . Återstående livslängd med och utan rökningsrelaterad dödlighet beräknades efter utbildningslängd och ålder. Beräkningen av rökningsrelaterad dödlighet är baserad på en indirekt metod där dödlighet på grund av lungcancer används som proxy för rökningens påverkan på dödligheten. I början av 1970- talet fanns stora skillnader i rökningsrelaterad dödlighet mellan män i olika utbildningsgrupper. av dödsfall hos män med den lägsta utbildningen var rökningsrelaterade, medan samma siffra för män i den högsta utbildningsgruppen var . Återstående livslängd var längre för män med hög utbildning jämfört med män med den lägsta utbildningsnivån. Skillnaden skulle ha varit mindre om rökning kunnat uteslutas. Rökning stod för av gapet i återstående livslängd mellan män med olika utbildningslängd . I början av 2000- talet hade rökningsrelaterade dödsfall sjunkit bland män med den lägsta utbildningsnivån och bland de mest högutbildade männen. Gapet i återstående livslängd hade vuxit från till . Utan rökning hade gapet varit . Den del av gapet som kan förklaras av rökning minskade från till . Dödsfall som kunde förklaras av rökning var extremt ovanliga bland kvinnor på alla utbildningsnivåer och rök- ningens bidrag till utbildningsskillnader i förväntad återstående livslängd var försumbar. hade rökningens bidrag till skillnader i återstående livslängd mellan kvinnor med olika utbildningslängd vuxit till ungefär av en total skillnad på . Ökningen i skillnad i återstående livslängd mellan kvinnor mellan och kan helt förklaras av rökning. Om rökning utesluts har skillnaden mellan grupper med olika utbildningslängd sjunkit något. 13 ., Ho J.,,, The changing contribution of smoking to edu- cational differences in life expectancy: indirect estimates for Finnish men and women from 1971 to 2005. Forskarna avslutar med att poängtera att vidare forskning bör inriktas mot att kvantifiera andra riskfaktorers bidrag till ökade skillnader i dödlighet, som till exempel hög alkoholkonsumtion och fetma. 9Hälsomässiga förutsättningar för ett längre arbetsliv En av det moderna samhällets paradoxer är att som medellivslängden ökat mycket kraftigt per tio- årsperiod har den ålder vid vilken man lämnar arbetslivet knappast förändrats, även om en tidigare tendens till minskning nu förbytts i en viss ökning. Resultatet har blivit att en allt längre del av livet tillbringas som ålderspensionär – och detta i stor utsträckning vid god hälsa och med goda ekonomiska förhållanden. Ålders- pensioneringen infördes ursprungligen för att göra det möjligt för äldre personer med nedsatt hälsa att lämna arbetslivet och kunna åtnjuta i lugn och ro på ålderns höst. Denna situation är passerad. De många åren som pensionär är till allra största delen år med förhållandevis god hälsa innan de mer avgörande ålderskrämporna och det oundvikliga slutskedet av livet sätter in. Men det är ostridigt att hälsan försämras med åldern och att äldre personer är mer utsatta för olika kroniska, funktions- nedsättande sjukdomar än yngre. Frågan är om den ökande livs- längden också har fört med sig en förlängning av åren med hälsa och bevarad förmåga till förvärvsarbete. 9.1De äldre blir allt friskare Hälsoutvecklingen i åldersgruppen 55–har –2004 på det hela taget varit positiv enligt självskattad hälsa i SCB:s undersökning av levnadsförhållanden (se diagram 9.1). 1 Utvecklingen i gruppen 55–har däremot varit något sämre än i gruppen 65–. Männen har haft en något mer gynnsam hälso- utveckling än kvinnorna. Hälsoutvecklingen har varit något bättre 1 För mer detaljerad analys se ., Finns det hälsomässiga förutsättningar för ett längre arbetsliv?, underlagsrapport till , 2012. Hälsomässiga förutsättningar för ett längre arbetsliv för dem med kort utbildning jämfört med dem med längre utbildning. Antalet år med hälsa har ökat med ett halvt till i åldersintervallet 55–och omkring i intervallet 65–. Ökningen i antalet friska år har varit något större för männen än för kvinnorna. Källa: SCB/ Undersökningar som gjorts av hälsa och funktionsförmåga hos olika åldersgrupper visar att som genomsnitt över olika utbildningsgrupper är männens skattade hälsotillstånd något bättre än kvinnornas och att gruppen 55–64 anger att de har bättre hälsa än gruppen 65–74 även om skillnaden är ganska liten. Förändringen över tiden hoppar en del mellan år och ålders- grupper, men huvudintrycket är att andelen med god hälsa ökat över tiden även om det finns undantag. Utvecklingen ser bättre ut för männen än för kvinnorna och för de äldre äldre än för de yngre äldre. Speciellt de yngre yngre kvinnorna med kort eller medellång utbildning visar en negativ utveckling. Bland kvinnorna verkar gruppen med medellång utbildning ha haft en sämre utveckling än de båda övriga utbildningsgrupperna. Hälsomässiga förutsättning för ett längre arbetsliv kan man inte se någon sådan tendens. Där är utvecklingen likartad i alla tre utbildningsgrupperna. Andelen personer utan långvarig sjukdom är genomgående lägre och tendenserna de omvända jämfört med hälsoläget. I så gott som samtliga grupper minskar andelen som inte har någon långvarig sjukdom – i vissa fall drastiskt. Det är dock tveksamt om detta ska tas till intäkt för en försämrad hälsa. Snarare kan det handla om en bättre uppföljning av hälsotillståndet från bl.a. hälso- och sjuk- vårdens sida med ökad diagnostisering av till exempel diabetes. Det kan också vara fråga om förändrade kriterier för vad som kall betecknas som sjukdom, till exempel ändrade gränser för högt blodtryck. Liksom för god självskattad hälsa minskar andelen som uppger att de inte har nedsatt arbetsförmåga med åldern och är något lägre för kvinnorna än för männen. Grupperna med lång utbildning har så gott som genomgående en högre andel utan nedsatt förmåga till arbete. Utvecklingen över tiden liknar den för den självskattade hälsan, men ser här något sämre ut. Förbättringar och försämringar väger här ungefär lika. Liksom förut ser utvecklingen något bättre ut för männen än för kvinnorna och i detta fall klart bättre för de äldre än för de yngre. Anmärkningsvärt är att de med lång utbild- ning haft en sämre utveckling av arbetsförmågan än övriga utbild- ningsgrupper. Äldre med kort utbildning har haft den mest positiva utvecklingen. Andelen personer som uppger att de är utan rörelsehinder i dessa åldersgrupper är genomgående hög – högre för de yngre än för de äldre och för männen än för kvinnorna. Liksom för övriga enkätfrågor är andelen utan rörelsehinder högre i gruppen av personer med hög utbildning än i övriga grupper och skillnaden är här ganska stor. Speciellt i gruppen äldre kvinnor med kort utbild- ning är andelen utan rörelsehinder låg. Utvecklingen över tiden är här klart bättre än i fråga om svaren övriga enkätfrågor. I samtliga fall utom ett (kvinnor 55–med kort utbildning) är det fråga om ökade andelar friska. Förbättringarna faller ganska jämnt ut på de olika delgrupperna. Utifrån enkätfrågorna om självskattad hälsa, långvarig sjukdom, nedsatt arbetsförmåga och olika variabler som beskriver rörelsehinder har SCB tagit fram ett hälsoindex med fyra nivåer. SCB-indexet visar återigen något högre andelar med god hälsa för män än för kvinnor, men utfallet per åldersgrupp är mer oklart. Den positiva samvariationen med utbildningens längd syns klart för män, något mindre tydligt för kvinnor. Hälsomässiga förutsättningar för ett längre arbetsliv över tiden har enligt detta index varit betydligt sämre för de yngre än för de äldre och verkar ha varit något sämre för kvinnorna än för männen. Även enligt SCB:s index har utvecklingen varit bättre för de med kort utbildning än de med längre. LE55/74 - friska tillagda år LE55/74 - sjuka tillagda år -0,50 -1,00 -1,50 Källa: SCB/, egna beräkningar. LE55/74 - friska tillagda år LE55/74 - sjuka tillagda år -0,50 -1,00 -1,50 -2,00 Källa: SCB/, egna bearbetningar. Hälsomässiga förutsättning för ett längre arbetsliv Diagrammen 9.2 och 9.3 visar att kvinnorna enligt denna beräkning fått 1,5 nya friska i åldersintervallet 55–under perio- den –2004, männen . För kvinnorna ligger ökningen till sin huvuddel i delperioden –2004, för männen fördelar den sig jämnt över delperioderna. En motsvarande något mindre minskning har skett av antalet sjuka år. Nettot utgörs av de levnadsår i åldersintervallet som tillkommit genom den minskade dödligheten. En motsvarande beräkning för åldersintervallet 65–ger resultatet att antalet tillagda friska år är här givetvis lägre – för kvinnor och lite mer för män. Liksom för intervallet 55–74 har antalet sjuka år minskat något mindre och nettot utgörs av levnadsår som tillkommit genom minskad dödlighet. Huvudresultatet är sålunda att hälsan i de studerade åldersgrup- perna har förbättrats så att ett halvt till med hälsa tillkommit i åldrarna 55–och ytterligare ett hälsoår i gruppen 65–. De flesta experter bedömer att denna positiva utveckling har fortsatt efter 2004 fram till i dag.2 Det är givetvis svårt att bedöma hur hälsan kommer att utvecklas framöver. Många förvärvsarbetar , trots att de upplever ohälsa. Den framtida hälsoutvecklingen i bland äldre bestäms av faktorer, som stor utsträckning kan observeras . Det handlar om levnads- villkor och livsstil, som i sin tur kan ge upphov till kroniska sjukdomar och nedsatt funktionsförmåga och för tidig död. Det finns vissa tecken som tyder på att hälsoutvecklingen inte är lika positiv som i äldre.3 Detta syns också här när åldersgrupperna 55–jämförs med grupperna 65–. Som riskfaktorer för framtiden framförs ökad alkoholkonsum- tion och övervikt, den senare innebär bland annat en riskfaktor för diabetes. Till detta bidrar ökande fysisk inaktivitet i vissa grupper av befolkningen. För kvinnorna handlar det också om ökad stress och övertagandet av en manlig livsstil. Psykiska problem verkar vara ökande. Enligt har dock fetma-ökningen planat ut och den alkoholrelaterade dödligheten minskar för männen och är oförändrad för kvinnorna i här aktuella åldrar. Rökningen är på tillbakagång. Det verkar alltså trots vissa negativa signaler som hälsoläget generellt sett förbättras. Medellivslängden fortsätter att öka i stort 2Jämförelser i SCB:s ULF-undersökning före och efter 2004 försvåras på grund av brott i dataserierna. Hälsomässiga förutsättningar för ett längre arbetsliv sett oförändrad takt – dock något snabbare för män än för kvinnor. Till detta bidrar att andelen med medellång eller lång utbildning ökar, vilket i sig bidrar till att en förbättrad folkhälsa, eftersom de sociala skillnaderna i hälsa är ganska stora. Analysen av självskattad hälsa i ULF-undersökningarna pekar tydligt på att det finns hälsomässiga förutsättningar för ett längre arbetsliv. Men detta gäller bara i genomsnitt – för de enskilda personerna kan det se mycket olika ut. ålder är ingen skiljelinje som markerar gränsen mellan hälsa och ohälsa. De individuella förutsättningarna när det gäller ohälsan och arbetets hälsokrav spelar mycket större roll än den kronologiska åldern. 9.2Äldres kognitiva hälsa och förmågor Kognitiva förmågor – högre tanke- och minnesförmågor – har en avgörande betydelse för vår anpassning till föränderliga krav i den yttre miljön, liksom för att förändra dessa villkor.4 Med stigande ålder krävs mer av anpassning till förändringar av de egna primärt åldersrelaterade förändringar, till exempel den ohälsa som med ökad risk drabbar oss under åldrandet. Är hjärnans förmåga tillräcklig livet ut? Frågan har fog för sig då många har erfarenheter av att så inte är fallet. Äldre hänvisar ofta till att man inte längre kommer ihåg som förr och att detta ställer till problem i vardagen. Hos andra verkar hjärnan fungera som den alltid gjort och man fortsätter i hög ålder att spela schack, och lösa korsord och detta ibland kanske bättre än vad många yngre förmår. Hjärnan och dess funktion tilldrar sig stort intresse i åldrande- forskningen då man funnit att många neurobiologiska förändringar är åldersrelaterade. En del förändringar kan påverka individens beteende och funktion vilket innebär att de blir observerbara för omgivningen, medan andra inte har samma funktionella konse- kvenser. Olika metoder används för att mäta kognitivt åldrande. I tvär- snittsstudier jämförs yngre och äldre personer. Åldersskillnader används som underlag för att bedöma om hur den kognitiva för- mågan i genomsnitt förändras med stigande ålder. Nackdelen med sådana studier är att de ofta inte tar hänsyn till andra faktorer än 4 Avsnittet om kognition bygger på hälsa och funktion under åldrandet, underlagsrapport till , 2012. Hälsomässiga förutsättning för ett längre arbetsliv ålder som också kan bidra till observerande åldersskillnader.5 Till exempel påverkar uppväxtvillkoren åldrandet. Det är svårt att jämföra det kognitiva åldrandet hos dem som föddes och de som föddes . Longitudinella studier kan ta hänsyn till skillnaderna som bl.a. beror på generationstillhörighet. Distinktionen mellan åldersskillnader och åldrandeförändringar är central då den lyfter frågan om betydelsen av en individs eller en ålderkohorts levnadsomständigheter, från fostertid till miljön för uppväxt och vuxenliv. Tvärsnittsstudier, i vilka man jämfört kognitiva prestations- nivåer för olika födelsekohorter, visar att senare födelsekohorter oftast presterar bättre än tidigare kohorter vid samma kronologiska ålder. Undantagen för denna kohort- eller Flynn-effekt (trend- mässiga förbättring på tester av kognitiv funktion som ett resultat av bättre hälsa och intellektuell stimulans i senare födelsekohorter) kan ses i test av numerisk förmåga där senare kohorter inte fått samma träning och där exempelvis miniräknare och datorer fått ersätta huvudräkning. Longitudinella undersökningar i vilka man följer en eller flera åldersgrupper har visat att prestationsnivån hos den enskilde kan vara tämligen stabil även högt upp . Skillnaderna mellan olika kognitiva funktioner är dock stor varför man kan tala om mer eller mindre ålderskänsliga funktioner. En studie har visat att det först är som man noterar en mer påtaglig försämring.6 Detta resultat kan dock inte generaliseras till yngre kohorter. Det finns dock longitudinella studier som påvisar kognitiva försämringar redan i tidigt vuxenliv och under medelåldern. I en nyligen publicerade, omfattande studie visas exempelvis att personer i åldersintervallet 45–genom- snittligt försämras i episodminne, logisk förmåga och verbal snabb- het, medan ordförståelse snarare förbättras under en 10-årsperiod.7 5Bosworth H.B., & Hertzog C., Ageing and cognition. Research methodologies and empiri- cal advances 2009, Hofer S.M., & , Handbook of cognitive ageing. Interdisciplinary perspectives, 2008. 6Schaie K.W., Intellectual development in adulthood. The longitudinal study. 1995.Adult cognitive development from a lifespan developmental perspective, 2010. 7Sing-Manoux A., Kivikmaki M., Glymour M.M., Elbaz A., ., Ebmeier K.P., Ferrie J.El, & Dugravot A., Timing of onset of cognitive decline, 2012. Hälsomässiga förutsättningar för ett längre arbetsliv Mer omfattande studier av hur hjärnaktiviteten förändras hos enskilda individer saknas . Däremot finns en tvärsnitts- undersökningar där man jämfört yngre och äldres aktivitets- mönster. Vid sådana undersökningar har man bl.a. funnit att äldre verkar engagera större delar av hjärnan än vad yngre gör. Man har sökt förklara detta med att äldre kanske behöver göra så för att kompensera brister. En annan förklaring är att äldre under livet genom erfarenhet också lärt sig att tänka på ett annat sätt. En tanke- eller minnesuppgift som bemästrades och löstes på ett visst sätt i ungdomen kanske löses på ett annat sätt när man är äldre.8 Stigande ålder medför ökad långsamhet, även om det finns stora skillnader mellan individer. En till synes så enkel rörelse som att röra en arm eller ett ben i en sidorörelse minskar i hastighet med stigande ålder. Generellt minskar även muskelstyrkan då muskel- cellerna minskar i volym eller förtvinar och dör. Nervsystemets åldrande bidrar till denna celldöd genom att också nervceller som reglerar muskulaturen successivt dör. Våra kroppsrörelser är i hög grad beroende av hjärnans funktion. Försämrad rörelseförmåga, koordination och balans samt en mer framåtböjd kroppshållning och släpig gång med kortare steg, kan ge ökade svårigheter till lägesförändringar. Även relativt friska och vitala äldre kan besväras av gångsvårigheter, problem med att resa sig och att hålla balansen. Man ser här vissa likheter med vad som är än mer påtagligt vid Parkinsons sjukdom där halten av dopamin är kraftigt reducerad. Även under ett normalt åldrande finner man att enzymer som påverkar bildandet eller nedbryt- ningen av dopamin minskar eller ökar i mängd. Reaktionstiden försämras med stigande ålder. Skillnaderna mellan individer är dock stor, både bland yngre och äldre. Försämrad reak- tionstid beror i mindre utsträckning på långsammare lednings- hastighet i de sensoriska och motoriska ledningsbanorna, för- sämrad funktion i sinnesorgan eller på ett försämrat svar från muskulatur. Försämringen beror främst på de kognitiva processer 8 Cabeza R., , Houle S., Mangels J.A., ., Age-related differences in neural activity during item and temporal-order memory retrieval: a positon emission tomography study, , 2000. Hälsomässiga förutsättning för ett längre arbetsliv som måste aktiveras, först för att bli medveten om ett ljud eller synintryck (perception) och därefter den beslutstid som behövs innan en signal aktiveras till den muskulatur som ska utföra den motoriska aktiviteten. Neuropsykologiska och kognitiva test är ofta konstruerade med en tidsbegränsning, vilket innebär att prestationen också värderas utifrån hur snabbt man klarar att genomföra en viss uppgift. Tester som är ämnade att mäta en viss specifik kognitiv förmåga inklu- derar därför faktorn psykisk snabbhet även om syftet är att mer specifikt undersöka språkliga förmågor, logisk förmåga, spatial förmåga, förmåga till problemlösning och beslutsfattande eller olika minnesfunktioner. 9.2.3Avståndet till döden – terminal nedgång Med ålder menas vanligtvis kronologisk ålder, dvs. hur som gått sedan födelsen. Även om ålder visar ett negativt samband med minne och tankeförmåga så minskar förklaringsvärdet för krono- logisk ålder alltmer.