sou · GZB315 · 2012-01-01 00:00:00 — Eventuellt kan diagnosspecifika kunskapscentra inom neurorehabilitering, onko- logi, smärtrehabilitering och stressinducerad ohälsa initieras och samarbeta med det nationella centret. Det har tidigare påpekats att det bör finnas rimliga möjligheter att skaffa sig en ny utbildning då arbetsförmågan på grund av sjukdom försämrats så att en återgång i tidigare arbete är möjlig eller önskvärd. Det handlar om personer som redan har en utbildning men där problem med hälsan nu förhindrar fortsatt arbete. För den som kanske har kvar i arbetslivet skulle en ny utbildning vara en klok, men för den enskilde omöjlig, investering. Vi anser att gällande regler för studiestöd behöver ses över utfrån denna aspekt. Detta är som sagt inte en ny fråga men den har inte fått någon lösning och vi väljer därför att aktualisera den på nytt då den framförts i många av de samtal vi haft. Av både samhällsekonomiska och sociala skäl är det viktigt att verksamhet har tillräckliga resurser. är bra på att tillvarata arbetshandikappades produktionsförmåga, som arbetet där stärker individen genom rehabilitering och arbets- träning. Även om arbetsbyte för många kan vara en bra lösning finns det också tillfällen, till exempel då den anställde endast har ett fåtal år kvar till ålderspensionering, då det är önskvärt att det går att finna lösningar på den befintliga arbetsplatsen. Arbetsmarknaden är ytterst begränsad för den som har nedsatt arbetsförmåga, kanske låg utbildning och dessutom åldern emot sig. Alla ska ha rätt att få stöd att finna ett lämpligt nytt arbete men det bör också skapas möjlighet att med subvention till arbetsgivaren kunna arbeta kvar på den tidigare arbetsplatsen. anser att det krävs subventioner liknande lönebidrag för att lösa denna fråga men rådet anser sig inte ha tillräckliga kunskaper för att komma med ett konkret förslag på hur ett sådant bidrag ska utformas i detalj. patienter som söker primärvården för diffusa symtom bör screenas med avseende på psykisk ohälsa även om psyki- atriska symtom inte är den uppgivna orsaken till besöket, framför allt i syfte att identifiera behandlingsbar depression vid manifest depression eller ångest ska behandling med psykoterapi och eller läkemedel initieras väntetiderna till psykoterapi måste förkortas jämfört med dagens situaton vid fortsatt arbetsförmågenedsättning ska multimodal reha- bilitering initieras. ska patienten i första hand få råd om livsstilsförändring och stressreduktion med eller utan sjukskrivning vid kvarstående besvär ges KBT och multimodal behandling. Figur 2 Schematisk bild av behandling av patienter med lättare psykisk ohälsa Figuren visar ett flödesschema med förslag till screening och behandling av den lättare psykiska ohälsan. Siffrorna visar lägen där det finns en förbättringspotential. 1.Prevention fungerar för att minska risken att insjukna i många sjukdomstillstånd. För stressrelaterad hälsa finns evidens för att insatser tidigt i sjukdomsförloppet minskar risken för framtida sjukskrivning. Identifiering av riskpatienter kan göras med enkätundersökningar och det finns kostnadseffektiva preven- tionsåtgärder som kan göras på arbetstid. 2.Vid screening av patienter som söker primärvården missas en pågående depression. För depressioner och ångest finns evidens för symtomlindring av läkemedels- behandling och psykoterapi men behandlingen medför inte alltid arbetsåtergång. Det finns således en förbättringspotential i det akuta omhändertagandet av patienter som söker för psykiska besvär. 3.Rehabiliteringsrådet föreslår ett tillägg till KBT i form av multimodal behandling vid behandling av stressrelaterad psykisk ohälsa. Ett urval av terapier föreslås ingå i det terapiutbud som kan ersättas av rehabiliteringsgarantin. Dessutom föreslås en strukturerad screening av patienter som söker för psykiska besvär. 4.De terapier som föreslås i den multimodala behandlingen är identifierad i den internationella litteraturen. Flera av dem ingår i pågående forskningsprojekt i . Rehabiliteringsgarantin ersätter i sin nuvarande utformning tio KBT sessioner. Det finns god evidens för att KBT medför god symtomlindring såväl vid olika ångestsyndrom som vid lätt till måttlig depression. Symtomlindring vid ångest och depression medför emellertid inte automatiskt återställd arbetsförmåga, och det finns inga studier som visar att KBT ökar återgången i arbete, Det har inte heller visats att KBT skulle ge symtomlindring eller förbättrad arbetsåtergång vid stressrelaterad psykisk ohälsa, i synnerhet inte vid utmattningssyndrom. Vid stressrelaterad psykisk ohälsa erbjuds i ett stort antal terapiformer, men ingen av den har ännu tillfredsställande vetenskaplig evidens vad avser återgång i arbete. vid första läkarbesöket bör sjukgymnastik erbjudas och det bör vara remissbefrielse och direktaccess till sjukgymnast vid kvarstående problem ska multi- modal behandling enligt rehabiliteringsgarantin erbjudas analys ska göras av eventuellt behov av arbetsplatsåtgärder, ergonomiska såväl som organisatoriska möjlighet till deltidssjukskrivningar för vissa specifika smärttillstånd ex. reumatoid artrit bör utökas för att individer ska få adekvat stöd för återgång i arbete tidigt i sin rehabilitering bör företagshälsovårdens roll att stödja arbetsgivarna i deras arbetsmiljö- och rehabiliterings- ansvar och att stödja individen i dennes strävan att återgå i arbete stärkas Figur 3 Schematisk bild av handläggning av smärtpatienter Smärta i rygg, nacke och axlar är vanliga och livstidsprevalensen anges olika i olika studier men det uppskattas att mellan 70–av befolkningen har smärta i rygg nacke eller axlar under sin livstid och att 35–av vuxen befolkning lider smärta med mer än tre månaders varaktighet. Ett effektivt sätt att undvika långtidssjukskrivning för smärttillstånd i rörelseorganen är genom tidig intervention samt prevention inom primärvård och företags- hälsovård. Adekvata åtgärder minskar både incidensen av sjuk- skrivningar och ökar produktiviteten. 2–3. Personer med smärta som söker sjukvård handläggs vanligen av primärvården. Många får smärtstillande behandling och råd och återgår till sitt arbete. För en del föreslås sjukgymnastik. Vid fortsatta besvär görs screening för att identifiera orsaken till smärtan 4.Screening skall i första hand identifiera s.k. röda flaggor. Röda flaggor är exempelvis cancer, HIV, och svårt diskbråck med t.ex. vattenkastningsproblem. Dessa patienter utreds inom primärvården eller remitteras vidare till specialist. Även gula flaggor ska identi- fieras tidigt för lämplig åtgärd. Dit hör t.ex. depression, inställning till arbetet, sociala problem, stress och rädsla. Till den inledande diagnostiken hör även identifieringen av specifika sjukdomar som exempelvis reumatoid artrit, reumatisk ryggsjukdom, osteoporos, artros samt annan allvarlig ryggsjukdom. Behandlingen av dessa tillstånd bör liksom de tillstånd som ingår i röda flaggorna prioriteras och behandlas och eventuellt remitteras till specialist. 5.Majoriteten av smärttillstånden i rörelseorganen är ospecifika. Behandlingen för en del av dessa patienter sker troligen med ut- gångspunkt från rehabiliteringsgarantin dvs. multimodal behandl- ing. Multimodal behandling innehåller kombination av kognitiv beteendeterapi, träning sjukgymnastik och arbetsplatsintervention. Arbetsförmedlingens roll är viktig för den som inte kan gå tillbaka till tidigare arbetsgivare. Många kan troligen gå tillbaka till jobbet utan specifik behandling. 6.Med denna handläggning bedöms att återgång i arbete sker för de flesta. Men ett antal har svårt att återgå i arbete. Bedömningen av vilka dessa riskpatienter är bör ske så fort som möjligt. Det behövs mera kunskap om dessa patienter. Dels kan det vara en underliggande sjukdom av t.ex. neuropsykiatrisk genes som kan vara svår att upptäcka. Läs- och skrivsvårigheter kan förekomma. Det är viktigt att utreda oklara fall på ett tidigt stadium då det finns bot för många av dessa tillstånd och där vanlig rehabilitering inte fungerar. rehabiliteringsaspekter, även innefattande arbetslivsinriktad rehabilitering, ska ingå i vårdprogram och kliniska riktlinjer för samtliga cancerdiagnoser vården tillsammans med arbetsgivare och Försäkringskassa ska ta fram metoder för att kontinuerligt kartlägga patientens rehabiliteringsbehov, samordna befintliga rehabiliterings- resurser och svara för att fortsatt utveckla åtgärder och behandlingar patienter med rehabiliteringsbehov på grund av samsjuklighet ska uppmärksammas och samarbetet mellan vården och är i dessa fall extra angeläget det behövs en nationell satsning på att kartlägga, samordna och i vissa fall utöka resurser inom området cancer- rehabilitering cancerrehabiliteringen är en integrerad del i hela vård- processen Arbetsförmedlingen, och arbetsgivaren bör få ökade kunskaper om cancersjukdomar och – behandlingar. forskningen, särskilt arbetslivsinriktad rehabilitering, bör intensifieras renodlade RCT studier av interventioner inom cancer- rehabilitering bör kompletteras med kvasiexperimentella studier och kvalitativa studier. Figur 4 Schematisk bild av behandling av cancerpatienter registreras 50 000 nyupptäckta cancerfall i . Pati- enterna utreds antingen inom primärvården eller inom specialis- tvården.Vård av patienter med olika cancerdiagnoser sker enligt riktlinjer och beprövad erfarenhet. Rehabilitering för återgång i arbete saknas. Vid utredning av cancerpatienter är det viktigt att identifiera samsjuklighet. I samband med utredning och behandling av en cancerdiagnos förekommer en hel del följdtillstånd som kan vara av fysisk, psykologisk, social och existentiell karaktär. Både sjukdomen i sig och cancerbehandlingen kan leda till fysiska följdtillstånd som kräver kortare eller längre behandlings- insatser såväl i samband med som efter den direkta cancer- behandlingen. Exempel på detta är lymfödem, urin eller avförings- inkontinens, smärta, uttalad trötthet (fatigue), sexuella biverk- ningar, muntorrhet, gap- och sväljsvårigheter, nervskador som ger känselbortfall (neuropatier), eller sytempåverkan genom hormon- behandling. I en del fall kan cancersjukdomen och/eller de behandlingar som patienten går igenom leda till psykologiska och ibland psykiatriska problem med exempelvis depression och ångest. En cancersjukdom och påföljande behandling, som inte sällan är långvarig och krävande för patienten och de närstående, kan påverka patientens livssituation avsevärt och de sociala och eko- nomiska konsekvenserna kan vara stora. En cancerdiagnos åstadkommer ofta existentiella frågor. Trots att prognosen i många fall är god kan en cancerdiagnos åstad- komma en livskris och sjukdomen kan påverka även patientens familj. Inom samtliga dessa områden krävs kontinuerlig behovs- bedömning och åtgärder under hela vårdprocessen. En komplicerande faktor är samsjuklighet, vilket kan handla om sjukdomstillstånd som fanns innan cancern diagnostiserades, eller som uppträtt under behandlingen. Det är viktigt att vårdpersonal tidigt i sjukdomsförloppet disku- terar frågor relaterade till patientens arbetssituation, liksom att kontakter med Försäkringskassa, arbetsgivare och eventuellt Arbetsförmedling upprätthålls. Patientens inställning och upp- fattning om sin arbetsförmåga är ofta avgörande och stödet från arbetsgivaren och arbetskamraterna viktiga. Tillkortakommanden i handläggningen av rehabiliteringen av cancerpatienter Kunskapen om och resurser för rehabiliteringen av cancer- patienter är bristfälliga och ojämnt fördelade i landet. Det behövs forskning på rehabilitering av cancerpatienter och utbildning av de enheter som är ansvariga för vården och det stöd som finns i att komma tillbaka till arbetet. är femårsöverlevnaden i för många tumör- sjukdomar och för bröstcancer , prostatacancer , vilket gör att detta är en grupp patienter som är i behov även av arbetslivsinriktad rehabilitering. Hälso och sjukvården behöver förstå omfattningen av proble- met och tillsammans med arbetsgivare och Försäkringskassa ta fram metoder för att systematiskt kartlägga patientens rehabili- teringsbehov, samt samordna befintliga resurser och utveckla åtgärder och behandlingar. Regionala cancercentra (RCC) är en lämplig instans för att ta vara på befintlig kunskap inom området cancerrehabilitering. Det behövs en nationell satsning på resurser inom cancer– rehabilitering och en mer jämlik tillgång över landet. I varje kommande RCC bör därför ingå en specialiserad enhet som kan vara ett för regionen för att skapa enhetliga jämlika rehabiliteringsmöjligheter för att uppnå största möjlig- het till återgång i arbete efter en cancerbehandling. Det saknas vårdprogram och genomtänkta kliniska riktlinjer för rehabilitering av i stort sett alla cancerformer. vårdprogram för psykosocialt stöd och cancerrehabilitering är under utarbetande. Cancerrehabilitering bör vara en integrerad del i hela vårdflödeskedjan. En rehabiliteringsplan ska upprättas redan vid tiden för ställningstagande till primärbehandling och doku- menteras i journalen. Behov av rehabilitering ska kontinuerligt bedömas, doku- menteras och följas upp vid alla brytpunkter i vårdprocessen, såsom start eller avslut av behandlingar. De patienter som har ett rehabiliteringsbehov på grund av samsjuklighet hamnar ofta mellan två stolar. Dessa patienter får ofta problem med eftersom de har diagnoser som var för sig inte motiverar sjukskrivning, men sammantaget nedsätter de i allra högsta grad arbetsförmågan. Följden blir ofta att de patienter som är i störst behov av rehabiliteringsinsatser är de som får minst hjälp. Här behövs en förbättring i samordningen. är sannolikheten mycket hög att det tar för patienten att uppnå full arbetsförmåga jämfört med en tidigare väsentligen frisk patient. Rehabilitering vid cancersjukdom behöver fortsätta att utvecklas som forskningsområde inom många områden vad gäller arbets- livets betydelse, men det behövs framför allt fler studier som tar sin utgångspunkt i den kliniska vardagens gestaltning och komplexitet – hos dem som söker hjälp och deras önskemål om hjälp. Renodlade saknar den flexibilitet som krävs och bör därför kompletteras med kvasiexperimentella studier och kvalitativa studier konkret fokuserade på förändring/utebliven förändring av levd vardag. nationella riktlinjer och rehabiliteringsmedicinska program bör utvecklas för att möjliggöra likvärdigt omhändertagande för patienter med traumatisk hjärnskada och att dessa definierar: a)rutiner som säkerställer adekvat information till patienter med lätta skador innan utskrivning från akut vårdtillfälle och b)rutiner som säkerställer tidig, strukturerad, rehabiliterings- medicinsk funktionsbedömning och rehabiliteringsplanering för patienter med medelsvåra och svåra skador innan utskrivning från akut vårdtillfälle -roll- och ansvarsfördelning mellan olika sjukvårdsnivåer och mellan olika huvudmän i vårdkedjan för patienter med trau- matisk hjärnskada med komplicerade funktionshinder tydlig- görs och definierar: a)en adekvat vårdkedja inom specialistsjukvården och säker- ställa fortsatt individuell rehabilitering inom andra vård- områden, b)kriterier för insatser av kommun, Försäkringskassa och företagshälsovård, c)styrmedel för att förbättra kostnadseffektiviteten också med hänsyn till återgång i arbete att ett nationellt för rehabilitering efter traumatisk hjärnskada bör inrättas med uppdraget att kontinuerligt insamla och överföra ny kunskap till praktik och att understödja och driva kunskapsutveckling inom området med en referensgrupp med representation från SKL, SBU, och formeras. Stroke, MS och Parkinson för strokepatienter och där arbets- återgång bedöms relevant ska den arbetsinriktade rehabili- teringen sättas i tidigt i förloppet. för strokepatenter under återhämtningsfasen på arbetsplatsen bör fortsatt lämplig rehabilitering ges. Figur 5 Schematisk beskrivning av behandling av patienter med traumatisk hjärnskada. 1.Ca 20 000 personer vårdas på sjukhus p.g.a. trauma mot huvudet med påverkan av hjärnans funktioner. De är ofta unga människor, som är mitt i livet och karriären. Majoriteten av dessa patienter har drabbats av så kallade lätta skador, som orsakar hjärnskakning (commotio cerebri). Enligt senaste rönen kan många av dessa patienter skickas hem efter att en datortomografi uteslutit skador på hjärnan eller skallbenet. Efter någon vecka kan flertalet återgå i arbete. 4 000 till 5 000 behöver upp till 3 månaders sjukskrivning innan de kan återgå till normal sysselsättning och ca 800 blir långtids- sjukskrivna. Svåra och medelsvåra skallskador 1 000 patienter drabbas av svåra skador och 3 000 av medelsvåra skador. Dessa patienter opereras eller övervakas på en intensiv- vårdsavdelning. När tillståndet stabiliserats får de fortsatt vård på en vårdavdelning och remitteras om så behövs till en neurorehabili- teringsklinik. av dessa har god långtidsprognos. De svårast skadade får vård inom kommunens försorg på sjukhem eller stöd i eget boende med mer eller mindre hemsjukvård. För alla patienter med traumatisk hjärnskada är den initiala hand- läggningen avgörande för långtidsutfallet. Vid de lätta skadorna gäller adekvat information innan utskriv- ning, och för de medelsvåra och svåra skadorna gäller strukturerad rehabiliteringsmedicinsk funktionsbedömning och rehabiliterings- planering. är inte vårdkedjan vid traumatisk hjärnskada optimal. Kriterier för samarbete, ansvars- och resursfördelning mellan akut- sjukvården, rehabiliteringsmedicinen, , arbets- förmedlingen och primärvården måste tydliggöras. Trots att lagstiftningen ger utrymme för personer med svåra pro- gressiva sjukdomstillstånd att undantas från tidsgränserna i reha- biliteringskedjan tycks det fortfarande som om enskilda personer bedöms och hanteras på ett sådant sätt att det upplevs som otillfredsställande. I den mån detta beror på kompetensbrister hos eller andra aktörer bör dessa åtgärdas. Det behövs förbättrade möjligheter till utbildning för den som efter sjukskrivningstiden måste skaffa sig en ny inriktning i arbetslivet. Dagens studiestödsystem behöver ses över för att möta behoven för denna grupp. Även om arbetsbyte för många kan vara en bra lösning finns det också tillfällen, till exempel då den anställde endast har ett fåtal år kvar till ålderspensionering, då det är önskvärt att det går att finna lösningar på den befintliga arbetsplatsen. Lönebidrag eller annan form av lönesubvention bör då kunna erbjudas. 3 Lättare psykisk ohälsa , överläkare (psykiatri), professor em., vid , läkare, professor em., vid , psykolog, professor, och , arbetsterapeut, professor, , arbetsterapeut, professor, , distriktsläkare, , , överläkare (psykiatri), universitetslektor, , överläkare (rehabiliteringsmedicin), , psykolog, vid En genomgång av den vetenskapliga evidensen för effekten av interventioner som syftar till arbetsåtergång vid lättare psykisk ohälsa visar att det finns stora kunskapsluckor i evidensbasen jämfört med den konsensus som har utvecklats i klinisk verk- samhet om hur rehabiliteringen bör utformas. Arbetsåtergång har tidigare inte varit av större intresse i den psykiatriska behandlings- forskningen, men har intresset vuxit snabbt, och det finns goda skäl att noga bevaka såväl den nationella som den internationella utvecklingen . För de tillstånd inom gruppen lättare psykisk ohälsa där effektiv behandling finns (depressioner och ångesttillstånd) medför sym- tomreduktion inte alltid arbetsåtergång. Det kan alltså finnas anledning att satsa på särskilda rehabiliteringsprogram trots till- gången till effektiv akutbehandling. För de tillstånd där ingen specifik behandling finns, framför allt den långvariga stressrelaterade ohälsan, särskilt utmattnings- syndromen, är rehabilitering angelägen, men evidensläget är sådant att några bestämda rekommendationer ännu inte kan ges. Bland de interventioner som prövats med avseende på arbetsåtergång finns viss begränsad evidens för specifikt arbetsinriktade åtgärder. Evidensläget avseende psykoterapi, inkluderande kognitiv bete- endeterapi, är svagt. I den internationella litteraturen rekom- menderas multimodala interventioner som en nödvändighet. Baserat på en sammanvägning av den begränsade vetenskapliga evidensen och en jämförelsevis väl utformad konsensus, vill vi lägga följande förslag. Vi föreslår att: ett multimodalt rehabiliteringsprogram tills vidare ges stöd av rehabiliteringsgarantin. Programmet kan ha olika detaljutformning beroende på lokal tillgång men bör innehålla följande kompo- nenter: livsstilsförändring med avseende på balans mellan aktivitet och vila; stressreduktion enligt någon av de tekniker som används kliniskt; samtalsbehandling, som bör vara fokuserad på arbete och andra ev. stressorer, som kan vara KBT-inriktad eller ha en psyko- dynamisk teoribas, och som kan ges individuellt men hellre i grupp arbetsinriktad rehabilitering, gärna med rehabiliterings- koordinator, gärna med hjälp av manualiserad teknik som exempelvis (ArbetsplatsDialog för Arbetsåtergång). I rehabiliteringsrådets arbetsgrupp för lättare psykisk ohälsa har ingått professor em. (ordförande), professor , professor , professor , distriktsläkare , professor em. , universi- tetslektor , överläkare och leg psykolog . Expertgruppen har haft 6 arbetssammanträden samt ett flertal kontakter per telefon och e-post. Ett heldagsseminarium med gruppen och ytterligare 9 experter från hela landet genomfördes . De ytterligare deltagarna var överläkare , med , professor , docent , med , professor , med , med och professor . Litteratursökning har genomförts av . Rele- vanta arbeten har granskats av minst 2 gruppdeltagare. Syftet med litteraturgenomgången är att beskriva och värdera sådana inter- ventioner som syftar till att människor med lättare psykisk ohälsa ska kunna återgå i arbete efter kortare eller längre sjukskrivning. Det finns god evidens för att olika behandlingar kan ge symtomlindring och ökad livskvalitet vid lättare psykisk ohälsa, men symtomlindring är inte synonymt med arbetsåtergång. Den vetenskapliga evidensbasen med arbetsåtergång som utfallsmått är däremot liten och av växlande kvalitet. Den är dessutom ofta svårtolkad, eftersom såväl sjukdomsbeskrivningar som sjuk- försäkringssystem skiljer sig åt mellan olika länder. Enligt den gängse definitionen som bl.a. används av SBU innebär evidens bästa tillgängliga bevis, det sammanvägda resultatet av systematiskt insamlade och kvalitetsgranskade forskningsresultat, som ska uppfylla bestämda krav på tillförlitlighet. Ofta använder man något graderingssystem för att beskriva evidensens styrka. Randomiserade studier, där patienter slumpas till den behandling som ska utvärderas eller en kontrollbehandling (som kan vara en aktiv behandling eller placebo), har av tradition kommit att få en avgörande betydelse för uppfattningen om evidensstyrka. När sjukdomstillstånden är komplexa och multifaktoriellt betingade, rekommenderas i den kliniska verkligheten ofta ett urval av flera olika behandlingar, snarare än en enda behandlingsmodell, för en given patient. Behandlingsresultatet är vanligen inte en enkel summa av effekten av de olika ingående behandlingarna, utan de interagerar med varandra på mer eller mindre komplicerade sätt. Olika behandlingar kan också behöva ges i olika skeden av ett sjukdomsförlopp. Man inser lätt att sådana multimodala behandl- ingsmodeller är avsevärt mycket svårare att pröva i randomiserade kontrollerade försök än t.ex. läkemedel. Detta kan vara begränsande i utvärderingen av ett behandlings- program. SBU påpekar att det i en del situationer kan vara omöjligt att göra randomiserade studier. I andra fall kan sådana studier helt saknas av andra skäl. Det är därför viktigt att ha möjlighet att vidga bedömningen till att omfatta också andra typer av studier, till exempel observationsstudier, och ta reda på ifall underlaget är tillräckligt bra för att dra någon slutsats.