sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — I samband med att LOB trädde ikraft avsatta staten simulansmedel för att främja utveckling av särskilda tillnyktringsenheter (TNE). Totalt etablerades ett tjugotal enheter. Av dessa finns ett tiotal finns kvar . I områden utan särskilda tillnyktringsenheter hanteras ibland tillnyktring inom ramen för andra verksamheter. Det kan till exempel ske inom hälso- och sjukvården på en så kallad våt sida av en avdelning för beroendevård, på övervakningsplats i anslutning till en akutmottagning eller ibland på härbärgen eller inom ramen för andra former av så kallade lågtröskelboenden. Om det medi- cinska behovet påkallar det kan akut berusade eller påverkade personer läggas in på somatiska vårdavdelningar eller intensivvårds- avdelningar på sjukhus. På flera håll saknas specifik tillnyktringsverksamhet. Att det råder brist har styrkts av tidigare utredningar (Ds 2001:31, SOU 2002:117, 2005). Det har också bekräf- tats i samband med utredningens kontakter med verksamma inom missbruks- och beroendevården i olika delar av landet. Bristen på tillnyktringsresurser kan medföra en medicinsk risk för påverkade personer med behov av tillnyktring under kontrol- lerade former eftersom de inte regelmässigt bedöms medicinskt eller erbjuds medicinsk tillsyn. Avsaknad av tillnyktringsverk- samhet innebär också att möjligheten att motivera akut berusade personer till vård och behandling försummas. Vidare kan brist på tillnyktringsverksamhet, som en del i vård- och stödprocessen, utgöra ett hinder för personer som har behov av och vill genomgå abstinensvård och behandling av missbruk eller beroende. På vissa håll inleds nämligen inte abstinensvård eller annan behandling om personen inte är nykter. Det är förvisso möjligt för en person att själv ta ansvar för nykterhet som en förberedelse för abstinensvård och efterföljande behandling. Men för personer som inte kan axla detta ansvar, finns en uppenbar risk att bristen på tillnyktringsverksamhet starkt begränsar individens faktiska tillgång till abstinensvård och annan behandling. Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem Utredningen har från flera olika håll upplysts om att det blivit allt svårare att bedöma påverkade personers tillstånd som en följd av att blandmissbruk av flera olika missbrukssubstanser blivit vanligare. Även inflödet av nya droger med okända effekter gör riskbedömning svårare. Det råder även oklarhet om vilken huvudman som ska ha ansvaret för tillnyktring. Ansvaret för att bedriva och finansiera verksam- heten varierar mellan det tiotal särskilda tillnyktringsenheter som finns . I något fall bedrivs och finansieras verksamheten av kommunen. I andra fall bedrivs den av medan den finansieras av landsting och kommun gemensamt. I ytterligare andra fall bedrivs den av landsting och finansieras helt av kom- muner. I något fall bedrivs och finansieras verksamheten av lands- tinget utan finansiell samverkan med kommunerna. Den otydlighet som råder om vilken huvudman som ska erbjuda tillnyktringsverksamhet inverkar negativt på huvudmännens benägenhet att inrätta denna typ av verksamheter, även om det vanligen finns en samsyn om att detta bör göras. I praktiken hanteras det otydliga ansvaret genom att huvudmännen lokalt och regionalt förhandlar om hur tillnyktringsverksamhet ska organi- seras och finansieras. tillskapas verksamheter som omfattar samtliga kommuner i ett landsting och ibland verksamheter som endast omfattar någon eller några kommuner i ett landsting. kan inte kommunen och komma överens om finansie- ringen med följden att det inte etableras någon tillnyktringsverk- samhet. För att möta vårdbehovet bör det finns minst en tillnyktrings- enhet i varje landsting. I befolkningsmässigt stora landsting kan det vara motiverat med flera enheter. Totalt bedömer utredningen att det behövs cirka 40 tillnyktringsenheter i landets 20 landsting. Detta är linje med tidigare bedömningar. finns som ovan nämnts endast ett tiotal. Tillgången på tillnyktringsverksamhet möter sålunda inte behovet i befolkningen. Avgörande är i stället hur kommun och landsting tolkar sina respektive uppgifter och om de två huvudmännen kan komma överens om hur verksamheten ska finansieras och bedrivas. Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem Det otydliga ansvarets negativa inverkan på tillgången till till- nyktringsverksamhet ska dock inte tolkas som att samverkans- lösningar mellan kommun och landsting nödvändigtvis är negativa. Det primära är att säkerställa tillgången till adekvat tillnyktrings- verksamhet som kan fungera som en ingång till de två huvud- männens insatser senare i vård- och stödprocessen. En positiv tolkning av de olika lokala lösningarna är att de utgör en anpass- ning till regionala och lokala förutsättningar och behov. finns dock uppenbara svagheter med samverkanslösningar om de, som , bygger på ett otydligt ansvar för verksamhetens finan- siering. Om huvudmännen inte kan enas tillskapas inte någon verksamhet och om någon eller några av de parter som gemensamt finansierar en verksamhet inte längre vill bidra, eroderar grunden för att bedriva verksamheten. Därutöver finns ett behov av tillnyktringsverksamhet för dem som omhändertas av polisen enligt LOB, vilka förvaras hos polisen eller i arrestlokal. Det rör sig om betydande antal tillfällen när påverkade personer förvaras i arrestlokaler. uppgick antalet omhändertaganden till totalt 66 400. Antalet unika personer som omhändertas har tidigare bedömts uppgå till mellan 15 000 och 20 000. Det innebär att ett mindre antal personer står för en jämförelsevis stor andel av det totala antalet omhänder- taganden (2005). Förvaringen av berusade personer i arrest är problematisk utifrån såväl ett medicinskt säkerhetsperspektiv som ett vård- och behandlingsperspektiv. Med nuvarande ordning, enligt vilken polisen inte har medicinsk kompetens, är det svårt att i arresten tillgodose behovet av medicinsk tillsyn. Det innebär en risk för den omhändertagnes säkerhet. Det anses också ha blivit allt svårare för polisen att bedöma de omhändertagnas tillstånd, bland annat som en följd av att ett tilltagande blandmissbruk av alkohol och andra droger. Flera personer som har avlidit i polisarrest har drabbats av akut alkoholförgiftning eller blandförgiftningar med alkohol, narkotika och läkemedel. Förvaringen av de omhän- dertagna hos polisen sker under förhållanden som med dagens värderingar framstår som otidsenliga, det vill säga under inlåsning i lokaler som inte är anpassade för omvårdnad. Någon möjlighet att få mat, tvätta kläder eller duscha finns . Även utifrån ett polisiärt perspektiv är den nuvarande ordningen otillfredsställande. Uppgiften har en svag koppling till de centrala polisuppgifterna. Statsmakterna har i andra sammanhang uttryckt Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem en vilja att renodla polisens arbetsuppgifter till att gälla bland annat brottsutredande verksamhet och upprätthållande av ordning och säkerhet på gator och torg (jfr SOU 2002:117, s. 52–53). 25.5.1Från avgiftning till abstinensvård Abstinensvård har traditionellt benämnts avgiftning. Med avgift- ning avses att en substans eller drog elimineras ur kroppen. Termen avgiftning har dock i allt högre grad kommit att ersättas av termen abstinensbehandling. Med abstinensbehandling avses en lindring av de psykologiska och fysiologiska reaktionerna som uppträder i anslutning till att intaget av alkohol eller andra droger upphör. Likaså är abstinensbehandling ibland nödvändig vid allvarliga psykiatriska och somatiska tillstånd (2007, s. 123– 124, 150–154). Utredningen föredrar termen abstinensvård framför abstinensbehandling eftersom insatserna i många fall i princip saknar inslag av behandling i utredningens kvalificerade mening, utan primärt handlar om omvårdnad. Abstinensvård har normalt, men inte alltid, medicinska inslag. För abstinensvård vid missbruk eller beroende av vissa psykoaktiva substanser finns en väl utvecklad metodik med god evidens. Det gäller företrädesvis alkohol, opiater, analgetika och bensodia- zepiner. För vissa andra substanser saknas specifika farmako- logiska behandlingar, till exempel cannabis, amfetamin, kokain och hallucinogener (2007, s. 124). Abstinensvård ska också ses som en del i vård- och stöd- processen, vilken sekventiellt föregås av tillnyktring och efterföljs av behandling. Av detta följer att ett viktigt syfte med abstinens- vård också är att motivera en individ till fortsatt behandling och identifiera behovet av psykosocialt stöd. Uppgifterna om tillgången till abstinensvård är osäkra. I en kartläggning av organisation, resurser och insatser inom missbruks- och beroendevården ansåg 9 av 10 kommuner och 5 av 10 landsting att det råder viss eller stor brist på abstinensvård (Social- styrelsen 2004, s. 35–36). Flera länsstyrelser har inom ramen för Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem tillsynen rapporterat att landstingen saknar resurser för att avgifta och behandla personer med tungt missbruk (Länsstyrelserna 2008). Av utredningens kartläggning av missbruks- och beroende- vården i fem län framgår att tillgången på abstinensvård varierar mellan olika landsting, men att huvudmännen anser att det inte föreligger någon påtaglig brist på abstinensvård i de studerade länen (2009). Den kartläggning av den psykiatriska heldygnsvården som SKL utfört på regeringens uppdrag visar att av patienterna som vårdats i psykiatrin hade missbruk eller beroende som huvuddiagnos. Av dessa patienter är två tredjedelar män och en tredjedel kvinnor. Vidare framgår att patientgruppen endast står för av det totala antalet vårddygn. Förklaringen till detta är att vårdtiderna av missbruk och beroende generellt är mycket korta inom den psykiatriska vården eftersom abstinensvård i sluten vård normalt kan genomföras eller (SKL 2010). Användningen av sluten psykiatrisk vård för personer med missbruk eller beroende varierar också i hög grad mellan olika landsting. Högst är den i län med 20 vårddygn per 1 000 invånare och lägst är den i med ett vårddygn per 1 000 invånare. Detta illustrerar att olika landsting tolkar ansvaret för behandling av missbruk och beroende mycket olika. De uppgifter utredningen tagit del av i samband med regionala hearingar, kontakter med brukarorganisationer, och besök på olika platser i landet indikerar dock att det alltjämt råder brist på kapacitet. Bristen gäller i första hand platser för abstinensvård i sluten vård. Dimensioneringen av abstinensvården påverkas bland annat av hur lång abstinensperioden anses vara och hur behovet bedöms av behandling i sluten respektive öppen vård. Utredningen har upp- fattat det som att landstingen generellt anser att behovet av sluten abstinensvård är mer begränsat både i volym och genomsnittlig vårdtid än vad kommunerna anser. Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 25.5.3Tydligt ansvar, med vissa undantag Den allmänna uppfattningen bland huvudmännen är att abstinens- vård är ett ansvar för i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. I linje med detta står för merparten av abstinensvården. Enligt , ovan nämnda, kartlägg- ning av organisation, resurser och insatser inom missbruks- och beroendevården utförde , ensamt eller i samverkan, av abstinensvården (2004, s. 32). Det förekommer även att abstinensvård utförs av kommun eller privata och ideella vårdgivare, till exempel inleds vistelsen på vissa privata eller kommunala behandlingshem med en period av abstinensvård. Inom två områden tenderar dock avsteg att göras från arbetsfördelningen med som ansvarig huvudman. Det gäller dels inom tvångsvården enligt LVM som utförs av och dels inom kriminalvården. bedriver abstinensvård i egen regi. Klienterna är vid inskrivningen ofta i behov av abstinensvård. En stor andel av klinterna har inte genomgått abstinensvård innan de skrivs in vid ett LVM-hem. uppgick antalet inskrivningar till totalt drygt 1 000, varav vården i av fallen inleddes på sjukhus (, Statistik 2009). Enligt har ofta klienterna ett behov av abstinensvård även i de fall när vården har inletts på sjukhus. För abstinensvård och andra medicinska uppgifter finns sjuksköterskor och konsultläkare vid . Längden på den abstinens- vård som bedriver i egen regi varierar enligt uppgift beroende på drog, från upp . Abstinensvården består av symtomatisk behandling, om- vårdnad, akupunktur och viss farmakologisk behandling. anser att klienternas behov av abstinensvård och viss annan medicinsk behandling bäst kan tillgodoses om myndigheten i egen regi bedriver denna, men att verksamheten bör finansieras av landstingen, inte via den avgift som kommunerna betalar för LVM-vården (2008, Absti- nensbehandling vid SiS institutioner). Kriminalvården bedriver abstinensvård i egen regi i enlighet med särskilda riktlinjer som reglerar bland annat läkemedelsanvändning och vårdtider. Verksamhetsmässigt eftersträvas en arbetsfördelning som innebär att vårdare iakttar, sjuksköterskor bedömer och läkare Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem Det saknas detaljerade uppgifter om abstinensvårdens volym inom kriminalvården. Men enligt myndig- hetens egen skattning används mellan av sjuk- sköterskornas och läkarnas arbetstid vid häkten till att bedöma och hantera abstinenstillstånd. Kriminalvården har uppgett att myndig- heten anser det vara rationellt att i egen regi bedriva den absti- nensvård som motsvarar den som bedrivs som öppen vård inom hälso- och sjukvården, eftersom kostnaderna för att driva denna understiger de kostnader för transporter och bevakning som skulle följa om myndigheten i stället nyttjade utbud. Avstegen från ordningen att abstinensvård är ett ansvar för hälso- och sjukvården är problematiska i åtminstone två avseenden. Betraktat ur ett patientsäkerhetsperspektiv finns en risk att absti- nensvård som bedrivs utanför den ordinarie hälso- och sjukvården inte uppfyller samma krav på patientsäkerhet eller att klienter inom kriminalvården och tvångsvården enligt LVM inte i samma utsträckning som patienter inom hälso- och sjukvården har tillgång till adekvat medicinsk utredning och behandling. Utifrån ett för- valtningsperspektiv upprätthålls inte den så kallade normalise- ringsprincipen, vilken innebär att den huvudman som har det ordinarie ansvaret för en insats även normalt ska ha detta för klienter inom kriminalvården och tvångsvården, så länge inte for- merna för kriminalvård och tvångsvård förhindrar de myndigheter som har det ordinarie ansvaret att fullgöra sitt ansvar. ska inte storleken på detta problem överdrivas. De medel Kriminalvården och avsätter för abstinensvård och annan hälso- och sjukvård utgör en liten andel av såväl myndigheternas egna totala kostnader som landstingens samlade kostnader för hälso- och sjukvården. 25.5.4Konsekvenser för individen och vårdens effektivitet För den enskilde i behov av hjälp är bristande samspel mellan abstinensvård och anknytande delar av vård- och stödprocessen ett problem. Det är svårt eller omöjligt att entydigt dra gränser mellan abstinensvård, föregående tillnyktringsverksamhet och efterfölj- ande behandling och stöd. Det förekommer också att verksamheter ställer krav på att individer för att komma ifråga för abstinensvård först ska vara nyktra, vilket innebär att individer i behov av abstinensvård ibland Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem I sammanhanget ska noteras att abstinenssymptom kan uppstå innan en drog helt har lämnat kroppen. Det förekommer också att individer fortfarande har betydande abstinenssymtom efter genomgången abstinensvård, vilket innebär att individer i behov av efterföljande behandling ibland nekas tillgång till behandling med hänvisning till att de inte bara ska vara nyktra utan också fria från abstinenssymptom. Mot bakgrund av att vissa abstinenssymtom undantagsvis kan kvarstå efter det att drogkonsumtionen upphört kan krav på abstinens- frihet innebära ett betydande hinder för den som är i behov av hjälp för missbruksproblem. Även ur ett effektivitetsperspektiv är bristande samspel mellan abstinensvård och de andra delarna i vård- och stödprocessen ett betydande problem. Tidiga insatser i vård- och stödprocessen kan vara av mindre värde om det inte är möjligt att följa upp med senare insatser, till exempel att abstinensvård inte kan efterföljas av behandling av missbruk och beroende. Den nuvarande lagstiftningen – SoL och HSL – definierar inte begreppen behandling och stöd, men ger viss vägledning om kommunernas och lanstingens ansvar för behandling och stöd. Av HSL framgår att hälso- och sjukvården har ett generellt ansvar för att förebygga och behandla olika sjukdomstillstånd. Missbruk och beroende uppmärksammas inte särskilt i lagstift- ningen. Av SoL framgår att har ett generellt ansvar för stöd. I SoL finns särskilda bestämmelser om missbruk. Social- tjänsten har ett ansvar dels för att förebygga missbruk och dels för att ge hjälp och stöd för att personer ska komma från missbruk. Det är den senare uppgiften som ligger till grund för att social- tjänsten även har ett ansvar för behandling av missbruk och beroende. I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården definieras begreppen behandling och stöd närmare och anpassas till de förhållanden som råder inom missbruksområdet (2007, s. 31–34). Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem Behandling definieras enligt de nationella riktlinjerna som syste- matiska och teoretiskt grundade tekniker eller metoder som används för att hjälpa enskilda individer att komma från missbruk eller beroende. Närmare bestämt ska fyra kriterier uppfyllas: (i) metoderna ska ha stöd i forskning (evidenskriteriet), (ii) avsikten ska vara att hjälpa individen att komma från missbruk eller beroende och inte återfalla (intentionskriteriet), (iii) utövare av behandlingen ska ha lämplig kompetens (kompetenskriteriet), samt (iv) praktiken ska utövas i en verksamhet som är anpassad för terapeutiska och behandlande aktiviteter (kontextkriteriet). Behandling kan delas in i medicinsk behandling eller läke- medelsbehandling respektive psykosocial behandling. Psykosocial behandling representerar enligt riktlinjerna en särskild form av behandling. För att vara psyksocial behandling ska utöver den generella behandlingsdefinitionen ytterligare två krite- rier vara uppfyllda. Interventionen ska (i) rikta sig gentemot den enskildes psykologiska och sociala livssituation med ett uttalat fokus på missbruk eller beroende och (ii) främst syfta till att påverka motivation, beteende, attityder, känslor och tankar med ett uttalat fokus på missbruk eller beroende. Omlärande, kognitivt beteendeorienterade, motivationsinriktade och återfallspreventiva metoder kan inkluderas i begreppet. Med medicinsk behandling avses läkemedelsbehandling med vidhängande medicinska insatser. Psykosocialt stöd definieras som interventioner som främst syftar till att förbättra den enskildes sociala situation. Stödinsatser brukar vanligtvis vara inriktade på endera den enskildes sociala situation (bostad, sysselsättning, försörjning) eller på livssituationen i övrigt (relationer, självkänsla, etc.). I litteraturen benämns dessa insatser ofta som ospecifik behandling eller ospecifika stödinsatser. Skill- naden mellan psykosocial behandling och psykosocialt stöd är att stöd till skillnad från behandling inte baseras på en specifik teknik eller metod. Detta behöver dock inte innebära att stödinsatser är osystematiska. Stödinsatser kan också ha inslag av behandling, men de uppfyller inte samtliga behandlingskriterier. Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 25.6.3Delat och otydligt ansvar för behandling Utifrån ett ansvarsperspektiv är en negativ konsekvens av avsaknaden av entydiga begrepp och lagstiftning som mer i detalj reglerar behandlingsuppdraget att huvudmännens respektive ansvar för behandling blir otydligt. I detta sammanhang ska dock noteras att otydligheten inte gäller all behandling. Inom missbruks- och beroendeområdet är abstinensvård och farmakologisk behandling, till exempel läkemedelsbehandling av alkoholberoende och opiat- beroende, tydliga uppgifter för . Psykosocialt stöd i form av boende, sysselsättning och försörjning är på motsvarande sätt ett tydligt ansvar för kommunen i egenskap av huvudman för . Otydligheten när det gäller landstingens och kommunernas ansvar för behandling och stöd gäller sålunda i första hand ansvaret för olika former av psykosocial behandling i både öppen och sluten vård. Problemet är både av begreppslig och innehållslig natur. Det som inom benämns behandling vid missbruk eller beroende omfattar delvis åtgärder som inom hälso- och sjukvården inte skulle benämnas behandling. Inom tenderar behandling att ges en mycket vid innebörd, i extremfallet avses med behandling alla insatser som ges med stöd av SoL (jfr SOSFS 2003:20). Inom hälso- och sjukvården har begreppet omvårdnad en förhållandevis tydlig definition, men det har inte någon direkt motsvarighet inom . Detta kan leda till att omvård- nadsåtgärder som personalgrupper utan yrkeslegitimation utför inom hälso- och sjukvården, till exempel på en sjukhusklinik, skulle betecknas som behandling om de utförs av motsvarande personal- grupper inom , till exempel vid ett hem för vård eller boende (HVB). Otydligheten i behandlingsansvaret kan illustreras med hjälp av kartläggningar av insatser i öppen vård inom missbruks- och beroendevården (2008). Öppenvården har en given dag kontakt med cirka 24 000 personer och sysselsätter omkring 3 800 årsarbetskrafter. Ovan nämnda kartläggning omfattar totalt cirka 630 enheter. Med de nationella riktlinjernas åtskillnad mellan behandling och stöd kan 400 enheter klassificeras som behandlingsenheter och 230 som stödenheter. Den övervägande andelen av enheterna bedrivs av SOU 2011:35 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem landsting eller kommun, medan en mindre andel bedrivs av privata eller ideella vårdgivare. Av de 400 behandlingsenheterna bedrivs i offentlig regi, varav en större andel av kommuner. Antalet års- arbetskrafter inom den öppna behandlingsverksamheten har skat- tats till totalt 2 600. Vid sidan om socialsekreterare () och behandlingsassistenter (), är sjuksköterskor (16 pro- cent), psykologer och psykoterapeuter () och läkare () viktiga personalgrupper. Behandlingsenheterna är befolkningsmässigt relativt jämt fördelade över landet. I absoluta tal finns dock i storstadsregionerna (s. 21–27). Inom behandlingsområdet förekommer enligt gjorda invente- ringar ett tiotal enhetstyper eller verksamhetsinriktningar. När det gäller öppenvård kan följande typer eller inriktningar urskiljas: psykiatriska öppenvårdsenheter, privatmottagningar (läkar-, psyko- log- och psykoterapeutmottagningar), öppenvårdsenheter för miss- bruksbehandling, kommunala eller ideella socialbyråer och kombi- nationer mellan öppen och sluten vård (s. 22). Behandlingsenheterna erbjuder ett relativt brett utbud av vård och behandling. Medicinsk behandling är en viktig del. De medi- cinska insatserna omfattar bland annat provtagning, abstinensvård och farmakologisk behandling. Psykoterapi är en annan viktig del. De behandlingsmodeller som praktiseras är i första hand beteende- orienterade kognitiva terapier, olika former av jag-stödjande terapi samt motiverande samtal (s. 43–45). De cirka 230 stödenheterna bedrivs oftast i offentlig regi. Bland dessa finns till exempel några av de cirka 120 alkoholmottagningar som är organiserade i för Alkoholmottagningar (). av stödenheterna bedrivs av kommunen medan resterande enheter i flertalet fall bedrivs av (s. 26–27). Antalet årsarbetskrafter vid stödenheterna har skattats till totalt 1 200. Merparten av personalen är socialsekreterare () eller behandlingsassistenter (). Förhållandevis få är medicinskt utbildade: sjuksköterskor (), psykologer och psykoterapeuter () och läkare ().