sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — Program- met innehåller inte mindre än 18 prioriterade områden: en modern och ändamålsenlig lagstiftning, förstärkt tillsyn på alkohol- och tobaksområdet, samverkan för effektiv brottsbekämpning, upprätt- hållande av detaljhandelsmonopolet, aktiv prispolitik till skydd för folkhälsan, användning av beprövade och utvärderade förebyggande metoder i reguljär verksamhet, information till prioriterade mål- grupper, förebyggande insatser i skolan, fördjupad samverkan med den ideella sektorn, ökad kunskap om dopning, insatser mot alkohol och narkotika i trafiken, nationell strategi för missbruks- och beroendevården, insatser för barn i utsatta miljöer, före- byggande arbete inom hälso- och sjukvården, hållbar struktur för nationellt, regionalt och lokalt utvecklingsarbete, forskning och kunskapsuppbyggnad, fortsatt restriktiv och folkhälsobaserad politik inom EU och globalt samt internationellt samarbete mot narkotika (2009). Åtgärdsprogrammet utgår från den inriktning och de 18 prioriterade områden som lades fast program, men lyfter särskilt fram sju områden inom vilka samverkan och samordning ska fördjupas och förstärkas: insatser för barn och unga i riskzonen, främjande och förebyggande arbete i skolan, förebyggande och bekämpande av grov organiserad brottslighet, kunskap om dopning och GHB, alkohol och narkotika i trafiken, kunskap om marknadsföring av alkohol och tobak och försäljning av narkotika och dopningsmedel via Internet samt dialog för ökad samverkan och samordning (2010). 14.2.6Strategi för utveckling av missbruks- och beroendevården Regeringen beslutade om en strategi för utveckling av missbruks- och beroendevården (Bilaga till protokoll vid regerings- sammanträde , nr III:5). Syftet med strategin är att ge en samlad bild av regeringens insatser för att utveckla missbruks- och beroendevården, inriktningen på utvecklingsarbetet perioden –2010 och insatser som ska genomföras . Statlig styrning och reglering Strategin sätter upp tre mål för utvecklingsarbetet: förbättrad kvalitet, ökad likvärdighet samt ökad tillgång till insatser för grupper som har svårt att få sina vårdbehov tillgodosedda. Vidare konstateras att missbruks- och beroendevården ingår som en del i regeringens alkohol- och narkotikapolitiska handlingsplaner (prop. 2005/06:30), vilka anger den övergripande inriktningen för sam- hällets insatser inom det alkohol- och narkotikapolitiska området –2010. Strategin anger således hur de två hand- lingsplanernas mål och intentioner avseende missbruks- och beroendevården ska uppnås. Insatser för att förbättra kvaliteten omfattar bland annat en överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting (SKL) om implementering av de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården, valfrihetssystem inom social- tjänsten och hälso- och sjukvården samt utveckling av statistik och kvalitetsindikatorer (s. 5–7). Insatser för ökad likvärdighet omfat- tar förstärkt och samordnad tillsyn av socialtjänst och hälso- och sjukvård samt en ny mer oberoende tillsynsorganisation (s. 8). Insatser för att öka tillgången till vård och stöd för grupper som har svårt att få sina behov tillgodosedda omfattar förstärkt stöd till barn i familjer med missbruksproblem, ökad kunskap om kvinnors specifika behov av vård och stöd, förbättrad vård för personer med opiatberoende och personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom, förebyggande av överkonsum- tion och beroende av narkotikaklassade läkemedel, utvecklad sam- verkan mellan kriminalvård, psykiatri och socialtjänst, förstärkt vårdkedja för personer med missbruk eller beroende som tvångs- vårdas enligt LVM samt bättre omvårdnad av personer som omhändertas enligt LOB (s. 9–15). Mot bakgrund av att alkohol- och drogfrågornas hantering kräver insatser inom flera sektorer och politikområden föreligger ett betydande behov av samordning. finns en ny organisatorisk struktur för nationell samordning inom ANDT- området. Den består dels av ett externt rådgivande organ, dels av ett sekretariat med uppgift att samordna arbete inom ANDT-området och dels av en interdepartemental arbets- Statlig styrning och reglering grupp med uppgift att utveckla styrningen av de statliga myndig- heterna med uppdrag inom området. Rådet för alkohol-, narkotika-, dopnings-, och tobaksfrågor () är ett rådgivande organ till regeringen inom ANDT-området och informerar regeringen om bland annat forsk- nings- och utredningsresultat med relevans för politiken inom området. I rådet ingår representanter för berörda statliga myndig- heter, Kommuner och Landsting (SKL) och idéburna organisationer samt forskare. Ordförande för rådet är en stats- sekreterare vid . finns en samordningsfunktion med uppgift att koordinera regeringens insatser och effektivisera myndighets- styrningen inom ANDT-området. Samordningsfunktionen består dels av vid och dels av en arbetsgrupp under ledning av med represen- tanter från samtliga berörda departement. Samordningsfunktionen inrättades i samband med att de båda kommittéerna och upphörde . ska samordna samlade arbete om alkohol, narkotika, dopning och tobak. En huvuduppgift för sekretariatet är att sammanställa de årliga åtgärdsprogrammen som beskriver regeringens politik och prioriteringar inom ANDT- området. Utgångspunkten för åtgärdsprogrammen är de alkohol- och narkotikapolitiska handlingsplanerna (prop. 2005/06:30) samt målen för tobaksområdet (prop. 2002/03:35) (2009). Sekretariatet ska även vara sekretariat för och bistå ANDT- rådet. Statlig styrning och reglering Den interdepartementala arbetsgruppen ska bidra till en mer effektiv och tydligare styrning av de statliga myndigheterna och deras insatser inom de sektorer som har central betydelse för ANDT-området. Gruppen består av representanter för berörda departement och samordnas av . 14.3Internationellt samarbete, nationella åtaganden deltar också i det internationella samarbetet inom alkohol- och drogområdet. Internationellt samarbete är angeläget eftersom den nationella missbrukssituationen påverkas av internationella förhållanden. Med deltagandet i det internationella samarbetet följer också vissa nationella åtaganden, bland annat insamling och rapportering av uppgifter om alkohol- och narkotikaanvändning samt vidtagna åtgärder på nationell nivå. EU:s första alkoholstrategi antogs 2006. Strategin ska stödja medlemsstaterna i arbetet med att minska de alkoholrelaterade skadeverkningarna. Medlemsstaterna har också förbundit sig att vidta åtgärder för att genomföra strategin på nationell nivå. Strategin lyfter fram fem områden inom vilka gemenskapsåtgärder som kompletterar de nationella åtgärderna kan ge ett mervärde: skydd av ungdomar, barn och ofödda barn, förebyggande av alko- holrelaterade trafikolyckor, förebyggande av alkoholrelaterade problem bland vuxna och negativa effekter på arbetsplatsen, med- vetandegörande om alkoholens konsekvenser genom information och utbildning samt utveckling av en gemensam kunskapsbas på EU-nivå (KOM (2006) 625). I regeringens åtgärdsplan framhålls vikten av att öka kunskapen om på nationell, regional och lokal nivå, bland annat om vilka åtaganden som följer av strategin och vilka insatser som kommer att krävas för dess genomförande, framför allt när det gäller den återrapportering som samtliga med- lemsstater förbundit sig att göra. Mest angeläget anses det i åtgärdsplanen vara att skapa en effektiv struktur för den nationella datainsamling som krävs för att till EU:s och WHO:s gemensamma Statlig styrning och reglering databas kunna redovisa uppgifter om konsumtion, skadeverkningar och policy i (2009, s. 38). 14.3.2EU:s narkotikastrategi 2005–2012 antog sin första narkotikaplan 1990 varefter flera revisioner har gjorts. Utgångspunkten för EU:s narkotikapolitik är att narkotikamissbruk representerar ett flerdimensionellt problem som kräver åtgärder inom flera olika samhällssektorer och politikområden i syfte att minska både utbudet och efterfrågan. De problem som är förknippade med narkotikamissbruk måste ses tillsammans med andra sociala problem, såsom arbetslöshet, fattigdom och hemlöshet. för perioden –2012 fokuserar på två policy-områden – minskad efterfrågan på och minskat utbud av droger – och två tvärgående teman – internationellt samarbete samt forskning, information och utvärdering (2004 15074/04). Narkotikastrategin har två övergripande mål: EU strävar efter att kunna bidra till att en hög nivå uppnås på hälsoskyddet, välbefinnandet och den sociala sammanhållningen genom att komplettera medlemsstaternas åtgärder för att före- bygga och minska narkotikabruk, narkotikaberoende och narko- tikarelaterade skador på individ och samhälle. EU och dess medlemsstater strävar efter en garanterat hög nivå av säkerhet för allmänheten genom åtgärder mot narkotika- framställning, gränsöverskridande narkotikahandel och avled- ning av prekursorer (ämnen som kan användas för att tillverka narkotika) och genom förstärkning av de förebyggande åtgär- derna mot narkotikarelaterad brottslighet genom effektivt sam- arbete som bygger på en gemensam strategi (ibid. s. 5). Strategin har kompletterats av två handlingsplaner med konkreta insatser och indikatorer för uppföljning. Den första handlings- planen avsåg perioden –2008, den andra avser perioden – 2012 (KOM (2008) 567/4). EU inrättade 1994 ett särskilt center för narkotikaövervakning (ECNN) med uppgift att samla in och analysera information om Statlig styrning och reglering narkotika och narkotikaberoende i medlemsstaterna och ta fram tillförlitliga och jämförbara data om narkotikaproblemen inom EU (). 14.3.3WHO:s strategi för minskad skadlig alkoholkonsumtion antog en global strategi om att minska skadligt bruk av alkohol (WHA 2010 A61/13). Strategin har fem mål: Ökad medvetenhet globalt om naturen och omfattningen av de hälsomässiga, sociala och ekonomiska problem som skadligt bruk av alkohol orsakar och ett stärkt åtagande av regeringar att agera för att begränsa skadligt bruk. Förstärkt kunskapsbas om omfattningen av och orsakerna till alkoholrelaterade skador och om effektiva insatser för att för- hindra eller begränsa dessa skador. Ökat tekniskt stöd för och kapacitet hos medlemsstater att förhindra skadligt bruk av alkohol och att hantera missbruks- och beroendetillstånd och med dessa tillstånd förknippade hälsoproblem. Förstärkta partnerskap och förbättrad samordning mellan berörda parter och ökad mobilisering av nödvändiga resurser för lämpliga och samordnade insatser för att förebygga skadligt bruk av alkohol. Förbättrade system för övervakning och uppföljning på olika nivåer och mer effektiv spridning och tillämpning av informa- tion för utveckling av policy och utvärdering (WHO 2010). 14.3.4Aktuella frågor i FN antogs vid ett särskilt möte om narkotika i FN:s general- församling en politisk deklaration med ett ställningstagande för en fortsatt restriktiv inställning till all narkotikahantering i enlighet med vad som stipuleras i FN:s tre narkotikakonventioner. antogs också en deklaration om åtgärder för att minska efterfrågan på narkotika. I deklarationen förbinder sig medlemsstaterna att satsa på program för att begränsa efterfrågan Statlig styrning och reglering på narkotika i respektive medlemsstat. Dessutom antogs fem olika handlingsplaner som bland annat rör den internationella narkotika- kontrollen av syntetiska droger och prekursorer och rättsligt samarbete. har delar av arbetet avrapporterats. Av rapporte- ringen kan slutsatsen dras att en del framsteg gjorts, även om målen är långt ifrån uppfyllda (jfr 2009, s. 40–41). 14.3.5Internationellt arbete mot dopning deltar genom och aktivt i arbete mot dopning inom ramen för Anti- dopningskonventionen och ger ett årligt bidrag till () samt är anslutet till det mellan- statliga avtalet International (IADA). var också det första landet som ratificerade den interna- antidopningskonventionen i United Nations Educational, Scientific and () (jfr Socialdepar- tementet 2009, s. 41). 14.4Finansiell styrning genom statsbidrag Utöver politiska styrdokument, lagstiftning, nationella riktlinjer och tillsyn har staten genom statsbidrag försökt utveckla kommu- nernas och landstingens verksamhet inom missbruks- och beroendevården. I budgetpropositionen 2005 (prop. 2004/05:1) initierade regeringen en satsning om totalt för att –2008 utveckla missbruks- och beroendevården. Medel avsat- tes dels för att utveckla LVM-vården, dels för att utveckla inne- hållet i missbruks- och beroendevården i övrigt. Statlig styrning och reglering Den del av satsningen som syftade till att utveckla LVM-vården utmynnade i det så kallade med Statens institu- tionsstyrelse som projektägare. Projektet syftade till att lösa problemet med bristande kontinuitet i tvångsvården. Det fokuse- rade sålunda endast på en liten del av missbruks- och beroende- vården. I utvärderingen av projektet konstateras att det inte går att dra några tydliga slutsatser om projektets effekter (m.fl. 2007). Utredningen om en vårdöverenskommelse om missbrukarvården (dir. 2004:164) hade i uppdrag att föreslå en överenskommelse mellan staten och kommunerna om användning av av det riktade statsbidraget för perioden –2008. Av de allmänna överväganden som görs i betänkandet Personer med tungt missbruk (SOU2005:82) framgår att statsbidraget inte var ämnat att personal- och lokalmässigt stärka befintliga verksamheter, utan skulle användas för att utveckla och främja kunskap, metoder och samverkan (ibid., s. 49–53). Bidrag föreslogs utgå för tre ändamål: att inrätta specialiserade missbruks- och beroendevårdsenheter inom kommunernas socialtjänst eller genensam enhet för social- tjänsten och hälso- och sjukvården, att införa och tillämpa lokala behandlingsgarantier samt att införa, använda och följa upp individuella vårdplaner (ibid., s. 55–63). I den utvärdering som gjorts av det riktade statsbidraget i vård- överenskommelsen konstateras att det i många kommuner råder stor oklarhet om och för vilket ändamål bidrag erhållits och att många kommuner har genomfört projekt som inte ryms inom överenskommelsens tre utvecklingsområden. Bidragen har i många kommuner medverkat till att utveckla olika delar av missbruks- och beroendevården, men ofta på ett sätt som ligger relativt långt ifrån syftet med överenskommelsen (m.fl. 2009, s. 117–121). Statlig styrning och reglering –2010 har staten bland annat avsatt medel för att implementera de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården samt initierat en förstärkt tillsyn. Som ett led i implementeringen av de nationella riktlinjerna har regeringen som ovan nämnts slutit en överenskommelse med Kommuner och Landsting (SKL). Den delrapport som levererats inom ramen från den utvärdering av projektet som beställt, gör det inte möjligt att bedöma effekterna av satsningen (och 2010). Det kan dock konsta- teras att samtliga län har slutit avtal med SKL om att delta i projektet (jfr avsnitt 14.1.2). Regeringen har som ovan nämnts också beslutat om en förstärkt tillsyn av missbruks- och beroendevården. Resultaten från den förstärkta tillsynen ska rapporteras till regeringen (jfr avsnitt 14.1.3). Statsbidragen har varierat vad gäller inriktning och detaljeringsgrad. Utvärderingar har också rest mer generella frågor om möjligheten och lämpligheten att försöka styra missbruks- och beroendevården genom statsbidrag. Bidragen har kritiserats för att sakna precision och att de ofta blir en generell resursförstärkning till befintliga verksamheter snarare än att främja en specifik utveckling av nya metoder och verksamheter. Bidragen har också kritiserats för att vara för kortsiktiga med följden av att många verksamheter som utvecklas med bidrag avvecklas efter då bidraget upphör (m.fl. 2009). Statlig styrning och reglering 14.5.1Lagstiftning, riktlinjer, tillsyn Missbruks- och beroendevården regleras genom lagstiftningen för hälso- och sjukvården och . HSL och SoL reglerar landstingens och kommunernas ansvar för hälso- och sjukvården och på en mycket övergripande nivå och innehåller ytterst få bestämmelser som särskilt reglerar huvudmännens ansvar för och uppgifter inom missbruks- och beroendevården. De nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården har bidragit till att tydliggöra och utveckla det kunskapsbaserade inne- hållet i missbruks- och beroendevården. De nationella riktlinjerna omfattar dock endast behandling av alkohol- och narkotika- problem, inte behandling av missbruk eller beroende av läkemedel och dopningsmedel. Vidare gäller de nationella riktlinjerna behand- ling av vuxna, inte barn och ungdomar med missbruk eller beroende. De nationella riktlinjerna ger inte heller någon formell vägledning om landstingens och kommunernas ansvar för olika insatser och olika målgrupper. Tillsynen har förstärkts som ett led i ambitionen att utveckla missbruks- och beroendevården. Det saknas definitiva resultat från den förstärkta tillsynen. Att har ansvar för tillsyn av både hälso- och sjukvården och bör dock underlätta tillsynen av missbruks- och beroendevården som omfattar både verksamheterna. 14.5.2Nationella och internationella politiska styrdokument I de nationella politiska styrdokumenten inom ANDT-området ges vård och behandling begränsat utrymme jämfört med preventiva insatser. Framtagandet av en nationell strategi för missbruks- och beroendevården bör dock kunna bidra till en mer sammanhållen syn på de frågor som rör missbruks- och beroendevården. Den nationella samordningen inom ANDT-området har också utveck- lats, både strategiskt och organisatoriskt. har dock endast en rådgivande roll och inte något mandat att styra kommu- nerna och landstingen. Utifrån ett missbruks- och beroendevårds- perspektiv framstår den nationella samordningen som förhål- landevis svag. Statlig styrning och reglering deltar i internationellt samarbete kring alkohol och droger inom ramen för det nordiska samarbetet, EU och FN. Det internationella samarbetet medför vissa nationella åtaganden. I vissa avseenden verkar det finnas ett behov av att utveckla de nationella strukturerna och den nationella förmågan för att kunna uppfylla dessa åtaganden, bland annat när det gäller insamling och rapportering av data om alkohol- och drogkonsumtion, förekomst av missbruk och beroende samt missbruksrelaterade skadeverk- ningar. 14.5.3Finansiell styrning genom statsbidrag Staten har återkommande använt finansiell styrning i form av olika riktade statsbidrag, så kallade stimulansmedel, för att utveckla missbruks- och beroendevården i olika avseenden. Statsbidrag har bland annat utgått för kompetensutveckling av personalen inom missbruks- och beroendevården, fördjupad samverkan mellan kom- muner och landsting samt utveckling av insatsutbudet för personer med missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger. Utvärderingar av de olika statsbidragen indikerar dock att de sällan eller aldrig har haft avsedd effekt. 15 Missbruks- och beroendevården 15.1Från straff och kontroll till behandling och motivation har en lång tradition av statligt reglerad och med skatte- medel finansierad missbruks- och beroendevård. I det följande beskrivs vårdens utveckling bland annat med avseende på synen på missbruk och beroende, vårdens innehåll samt statens, kommu- nernas och landstingens ansvar. 15.1.1Alkoholistlagen och 1900-talets första hälft och diskuterades i , i likhet med flera andra länder, behovet av en lagstiftning för att hantera alkoholproblemen i samhället. fattade beslut om lagen (1913:102) om behandling av alko- holister, vilken trädde ikraft i samband med öppnandet av Venngarns alkoholistanstalt. Den nya lagstiftningen innebar att missbruksproblem avskiljdes från de lagstiftningar som reglerade lösdriveri och fattigdom. Men i likhet med dessa byggde den på ett moraliskt perspektiv. Individen ska försörja sig själv och sina närstående genom arbete. Genom att avvika från denna norm betraktades personer med missbruk som en fara eller olägenhet för samhället. Kommunerna ansvarade för tillämpningen av lagstiftningen. I lagstiftningen förskrevs att det i varje kommun skulle finnas en nykterhetsnämnd. Om det inte inrättades någon sådan skulle uppgifterna utföras av fattigvårdsstyrelsen. Enligt lagstiftningen skulle nämnden vid kännedom om att en person var hemfallen åt alkoholmissbruk skyndsamt undersöka personens levnadsförhål- landen. Nämnden kunde kalla en person till sig alternativt beordra personen ifråga att besöka en läkare för undersökning. kunde vidare ställa personer med missbruk under övervakning. Därutöver kunde nämnden ansöka hos om att per- sonen skulle placeras på alkoholistanstalt. Tvångsvård vid alko- holistanstalt skulle endast tillgripas om andra hjälpåtgärder inte gav önskvärd effekt. Lagstiftningen reviderades , bland annat 1922, 1931 och 1938. Bakgrunden till revideringarna var en kritik av att samhällsskyddet givits företräde framför individskyddet i tillämp- ningen av lagstiftning samt att lagstiftningen alltför starkt fokuserat på personer med missbruk i kombination med omfat- tande social problematik. Revideringarna innebar att lagstiftningens tillämpningsområde utvidgades. skyldighet att ingripa begränsades inte längre till om en person var hemfallen åt missbruk, utan utvidgades till att även gälla om en person var farlig för sig själv eller för sin omgivning eller om personen vid upprepade tillfällen dömts för fylleri. Parallellt med införandet av den nya lagstiftningen skedde en utbyggnad av det svenska anstaltsväsendet. Alkoholistvårdsanstal- terna drevs ofta av diakonin eller av kristna nykterhetsorganisa- tioner i samverkan med kommun och stat. Men trots utbyggnaden av anstalterna kom kommunerna initialt att använda möjligheten till tvångsvård på alkoholistanstalt endast i begränsad utsträckning. Kommunerna uppfattade vårdformen som kostsam. ökades antalet anstalter från 10 till 15 och antalet vård- platser från 334 till 997. Ändå var det bara 74 av landets kommuner som 1935 hade vidtagit åtgärder för att placera personer med missbruk på alkoholistvårdsanstalt. Målgruppen för lagen var socialt marginaliserade personer med alkoholmissbruk. Den medgav tvångsvård om hjälpåtgärder av kontrollerande och övervakande karaktär inte gav resultat. Indrag- ning av motboken var den vanligaste åtgärden. Disciplinär fostran på göra missbrukaren till en skötsam samhälls- medlem genom arbete och moralisk påverkan var den yttersta åtgärden. Vård på anstalt kunde erbjudas både som en frivillig insats och som ett administrativt frihetsberövande. Öppna hjälp- åtgärder dominerade, men successivt ökade antalet intagna per- soner på anstalterna under den senare delen av . 15.1.2Alkoholistvårdsutredningen och perioden –1964 tillsattes med uppdrag att göra en översyn av alkoholistvårdslagstiftningen. Utredningen motiverades med att kommunerna inte hade varit tillräckligt aktiva samt att den gällande lagstiftningen varken hade skyddat samhället eller individen eftersom den inte tillräckligt beaktat behovet av medicinsk behandling. Bristerna skulle avhjälpas genom ett ökat statligt finansiellt ansvar, professionalisering av vården och större medicinska inslag i behandlingen. introducerade i sitt betänkande (SOU 1948:43) ett mer komplext medicinskt och socialt synsätt på missbruk. Vissa individer ansågs ha en fysiologisk eller psykologisk predisposition för att utveckla missbruk, den sociala miljön ansågs också påverka, och missbruk ansågs kunna leda till olika sjuk- domstillstånd. lyfte utredningen fram missbrukets nega- tiva inverkan på omgivningen och samhället som det huvudsakliga skälet för samhället att ingripa. I linje med den modifierade synen på missbruk betonades beho- vet av utbildad personal och större medicinska inslag i vården. Insatserna skulle vara individuellt anpassade i form av så kallad summationsbehandling med somatiska, psykiatriska och sociala moment.