sou · H0B375 · 2012-10-31 00:00:00 — Indikatorn tar inte hänsyn till när tillverkare väljer att ansöka om subvention och kan därmed inte särskilja om mellan godkännande och subvention beror på att landets beslutande myndigheter har långa handlägg- ningstider, om tidsperioden förlängs av att myndigheter begär kompletterande underlag av tillverkare (dvs. då klockan stannas), eller om tillverkare dröjer med att ansöka om subvention. Detta exemplifieras i figuren nedan, som redovisar tidpunkt för godkän- Överväganden och förslag gällande ny prissättningsmodell nande, subventionsansökan och subventionsbeslut för tre nyintro- ducerade läkemedel i . För två av läkemedlen, Brilique och Gilenya, har tillverkaren kommit in med subventionsansökan inom efter marknadsgodkännande. För det tredje läkemedlet, Afinitor, väntade tillverkaren efter godkännande med att ansöka om subvention. Handläggningstiden för subventionsan- sökan tog därefter . Den tidsperiod som mäts i WAIT- indikatorn (tid från godkännande till subvention) kommer i detta fall att vara , men det beror inte framför allt på handlägg- ningstid utan på att tillverkaren inte kommit in med subventions- ansökan tidigare. Not Tid mellan godkännande och subventionsbeslut påverkas av när företagen ansöker om att beviljas subvention. TLV:s handläggning har aldrig överskridit de som regleras av EU, i medel tog ärenden för beslut om nya original. * Tidpunkt då fullständig subventionsansökan inkom. För Afinitor och Brilique begärde TLV komplette - ringar vilket orsakade försening för Afinitor och för Brilique. Källa: , , (Concise). Vernier m. fl. (2011) har analyserat sambandet mellan pris och lan- seringstidpunkt, baserat på global försäljningsstatistik för 58 stor- säljande läkemedel i 50 länder. I denna studie beräknas tiden mellan första registrerade försäljningstidpunkt för ett läkemedel globalt och tidpunkt när försäljning påbörjas i respektive land. Tidpunkten för första försäljning används således som proxy för när läkemedlet Överväganden och förslag gällande ny prissättningsmodell I figuren nedan redovisas avvikelser och priser för de västeuropeiska länderna i studien. De studerade länderna rankas utifrån hur tidigt läkemedlen blir tillgängliga i landet och pris vid lansering. På den horisontella axeln innebär negativa värden tidig tillgång, medan positiva värden innebär senare tillgång. På den vertikala axeln innebär positiva värden högre prisnivå vid lansering. (% avvikelse från -16 -15 -14 -13 -12 -11 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 Lanseringstidpunkt (avvikelse från genomsnittlig lanseringstidpunkt i månader) Källa: Baserad på Vernier m. fl. (2011). Introduktion sker, enligt studien, först i där prisnivån för läkemedel är relativt hög. Där sker introduktion ungefär 17 måna- der tidigare och med ett pris som är högre än genomsnittet för de 50 studerade länderna. Bland de västeuropeiska länderna som redovisas ovan sker lansering först i och därefter i och . hamnar på plats 7 av 17 studerade länder med en genomsnittlig introduktionstid ungefär 9 månader efter , men 7 månader före genom- snittet för samtliga 50 studerade länder. Exempelvis , och har tidigare tillgång än medan t.ex. , och har senare tillgång än , skillnaderna till de tre sista är dock små. Tiden mellan introduktion i första och sista land i gruppen var ungefär 18 månader för de studerade läkemedlen. Överväganden och förslag gällande ny prissättningsmodell I studien genomförs även en regressionsanalys av sambandet mellan introduktionstidpunkt och pris, med kontroll för skillnader i regulatoriska system, geografiskt läge och befolkning. Man finner ett visst samband mellan prissättning och tidpunkt för introduk- tion. Tolkningen av resultatet är att tillverkare är mindre benägna att lansera tidigt i länder med lägre priser. Vidare finner man att ett högt pris kan fördröja lanseringstiden p.g.a. längre handläggnings- tid i myndigheter. Vidare visar analysen att länder med prissätt- ningsmodeller som kräver mer omfattande underlag, t.ex. värdeba- serad prissättning, har senare introduktion av läkemedel, vilket även har belagts i tidigare studier, t.ex. (2007). Inga statistiskt signifikanta resultat identifieras för internationell referenspris- sättning. Något samband mellan prissättningsmodell och lanseringspris kan inte identifieras av Vernier m.fl. (2009), vilket även det bekräf- tar resultat från tidigare studier (t.ex. Stemmersch och Lemmens, 2009, och , 2003). Det tolkas av författarna som att prisreglering har större effekt på äldre läkemedel. En möjlig orsak som lyfts fram är att kunskapsläge och evidens är för låg vid introduktionstidpunkten för att prissättningsmodeller som tar hänsyn till evidens ska skapa några signifikanta skillnader jämfört med andra prissättningssystem. Sammanfattningsvis visar studien att får tillgång till nya läkemedel ungefär lika tidigt som övriga västeuropeiska länder i avseendet att läkemedlet har genomgått en nationell process för prissättning och kan förskrivas. Åtgärder för att förbättra tidig tillgång De ovan redovisade studierna visar att har tillgång till nya läkemedel ungefär lika tidigt eller än genomsnittet för andra västeuropeiska länder. För att ytterligare verka för att får tillgång till nya läkemedel tidigt gäller att försöka påverka två parametrar, dels tidpunkten då tillverkare ansöker om godkännande och subvention i , dels att minimera hand- läggningstiderna av ansökan om marknadsgodkännande och sub- vention. Effekterna av att stimulera tidig ansökan om godkännande och subvention är osäkra. Vid introduktion av nya läkemedel har läke- medelstillverkare incitament att utforma en lanseringsstrategi som Överväganden och förslag gällande ny prissättningsmodell maximerar den totala avkastningen av läkemedlet över dess livstid. När ett läkemedel har subventionerats i ett visst land är dess pris- sättning vanligtvis offentlig och kan påverka prissättningen i andra länder som använder internationell referensprissättning (se t.ex. Seget, 2009). Tillverkare har därmed incitament att först lansera läkemedlet i länder som accepterar höga priser så att denna prisnivå sedan sprider sig genom internationell referensprissättning. Samti- digt ger studien ovan exempel på att både länder med högre och lägre prisnivå än har senare tillgång till nya läkemedel. , som tillämpar IRP visas ha lika tidig tillgång som , som tillämpar VBP, både i den ovan redovisade analysen och i TLV:s tidigare publicerade analys (2012). har dock visats ha tillgång till färre läkemedel i såväl Patients WAIT Indicator, som i TLV (2012). Att allt annat lika verka för förkortade handläggningstider för subventionsansökan ger sannolikt störst effekt. Handläggningsti- den för subventionsansökan går att påverka på nationell basis, till skillnad från handläggningstiden för marknadsgodkännande där majoriteten av ansökningar om marknadsgodkännande går genom en EU-gemensam procedur. För del skulle detta exempel- vis kunna genomföras genom att ytterligare effektivisera TLV:s arbetsprocesser. En åtgärd kan vara att införa ett förenklat förfa- rande för beslut om subvention av läkemedel med låg förväntad försäljning, en s.k. bagatellgräns. Det går att argumentera för att handläggningstider är oväsent- liga om tillverkare ändå använder en lanseringsstrategi och avvaktar med lansering i ett visst land för att erhålla en önskad global lanse- ringsordning. Om handläggningstiden då skulle förkortas med t.ex. skulle tillverkaren endast avvakta ytterligare tre måna- der innan ansökan skickas in så att önskad lanseringsordning ändå uppnås. Vernier m.fl. (2009) identifierar dock att länder med pris- sättningsmodeller som kräver mer omfattande underlag från till- verkaren i ansökan har senare tillgång till nya läkemedel. Det talar för att det är möjligt att påverka hur pass tidigt samhället har till- gång till nya läkemedel genom att förändra handläggningstider eller kraven på underlag vid subventionsansökan. bör påpekas att generellt är bättre underlag en förutsättning för bättre träff- säkerhet i användning av läkemedlet. Deltagande i kliniska prövningar ger också tidig tillgång och ökad kunskap om ett nytt läkemedel. Åtgärder för att stimulera Överväganden och förslag gällande ny prissättningsmodell och öka incitamenten att delta i kliniska prövningar skulle därmed kunna förbättra tillgången till och användningen av nya läkemedel. 10.3.3Tidig och jämlik användning Att sjukvården har tidig tillgång till nya läkemedel är bara ett steg på vägen mot att patienter har tillgång till nya och mer effektiva läkemedelsbehandlingar. Avgörande för patienten är i vilket skede sjukvården börjar använda nya läkemedel. Grundprincipen om god vård på lika villkor är en central utgångspunkt. Har tidig och jämlik användning av nya läkemedel? Hur snabbt upptaget av nya tillgängliga läkemedel sker inom hälso- och sjukvården beror på flera faktorer, t.ex. i vilken takt informa- tion om läkemedlen sprids, hur förskrivare värderar den osäkerhet det innebär att använda ett nytt läkemedel gentemot dess nytta, dess påverkan på hälso- och sjukvårdsbudgetar, m.m. Nedan redo- visas studier av i vilken grad har tidig användning av nya läkemedel. (2010) har studerat skillnader i faktisk användning av läkemedel mellan 14 olika länder (, , , , , , , , , , , , , ). I studien rankas länderna utifrån hur omfattande faktisk användning som landet har av läkemedel inom sju olika läkemedelsgrupper. Läkemedelsan- vändningen mäts som volym per capita. Studien fokuserar på sju läkemedelsgrupper: cancer, kardiovas- kulära sjukdomar (t.ex. stroke), kroniska sjukdomar (t.ex. MS), psykiatriska diagnoser (t.ex. demens), infektioner (t.ex. hepatit C), sjukdomstillstånd hos barn (t.ex. respiratoriska problem) och övriga (där t.ex. ögonsjukdomar ingår). De studerade läkemedlen är en blandning av nya preparat (t.ex. nya cancerläkemedel) och äldre läkemedel (t.ex. statiner). Hur hög läkemedelsanvändning ett land har påverkas av en rad faktorer. Studien nämner flera tänkbara orsaker, t.ex. i vilken utsträckning landet generellt använder läkemedel jämfört med andra behandlingsformer, hur hög sjukdomsförekomst varje land har och skillnader i finansieringsmetod. Överväganden och förslag gällande ny prissättningsmodell (och även ) har generellt sett mindre omfattande läke- medelsanvändning än genomsnittet av de studerade länderna och är rankat 13 av 14 länder. Det framgår inte om resultat påverkas av att nya eller äldre läkemedel används i mindre omfattning i än i andra länder. Att har en internationellt sett relativt låg läkemedelsanvändning räknat i doser per capita är ingen nyhet utan noteras t.ex. även i nationella läkemedelsstrategin. En utmaning med studien är att det är mycket svårt, om ens möjligt, att fastställa vilken grad av läkemedelsanvändning som är rätt. För hög läkemedelsanvändning kan t.ex. innebära onödigt många läkemedelsrelaterade skador och dödsfall medan för låg läkemedelsanvändning kan innebära att patienter inte får nytta av bra behandlingar. Ambitionen i studien är inte heller att fastställa vilken nivå av läkemedelsanvändning som är önskvärd eller borde vara riktvärde. För cancerläkemedel analyserar studien användningen av nya (0–), något äldre (5–) och äldre (mer än ) cancerläkemedel separat. Genom att jämföra rankingen inom de olika åldersklasserna kan en uppskattning erhållas av om länd- erna tenderar att ha mer modern eller mer omodern använd- ning av cancerläkemedel (se figur nedan). Detta är den enda delen av studien som berör ny kontra gammal, eller modern kontra omodern läkemedelsanvändning. Källa: (2010) I länder som och tycks den läkemedelsbaserade cancerbehandlingen i högre grad fokusera på nya cancerläkemedel Överväganden och förslag gällande ny prissättningsmodell (0–) medan länder som och tycks fokusera på äldre cancerläkemedel (>10 år). rankas något högre vid användning av nya cancerläke- medel (0–) och äldre cancerläkemedel (+10 år) men rankas något lägre vid användning av något äldre dvs. 5–can- cerläkemedel. Under det belgiska EU-ordförandeskapet 2010 initierade ett EU-ministermöte på temat innovativa läkemedel. Inför detta möte tog landet fram en studie av EU-ländernas faktiska använd- ning av innovativa läkemedel. Studien genomfördes av IMS Health. Studien utgår från 47 läkemedel som betecknas som innovativa (urvalet definieras inte i detalj) och rankar 25 EU-länder (och undantagna) utifrån hur många av de 47 läkemedlen som är tillgängliga i respektive land. Begreppet tillgängligt specificeras inte närmare men avser att någon form av faktisk användning förekommer då studien även redovisar försäljningsvärdet för läke- medlen per 100 000 invånare i respektive land. I används 22 av de 47 studerade läkemedlen. Detta pla- cerar på plats 8 av 25 av de studerade länderna. rankas efter , , , , , Tysk- land och , men före t.ex. , , , och . Slutsatsen i studien är att skillnaden är stor mellan EU-länder- nas upptag av innovativa läkemedel. Studien är framför allt en indi- kator på att läkemedelsanvändningen skiljer sig mellan olika euro- peiska länder, vilket är allmänt känt och beror på många olika fak- torer. Det går inte att utifrån denna studie uttala sig om det är en för- eller nackdel eller vad skillnaderna beror på. Exempelvis har , som ofta lyfts fram som ett land som är attraktivt att tidigt introducera läkemedel i, tillgång till ungefär hälften så många av de analyserade läkemedlen som och hamnar på plats 14 av 25 i studien. Det är inte möjligt utifrån denna studie att bedöma varför fler av läkemedlen används i andra europeiska länder eftersom urvalet av läkemedel inte är närmare specificerat. Det är känt att förskrivningsmönster och vilka substanser som används inom hälso- och sjukvården skiljer sig mellan olika länder. En rankning av länder utifrån vilka läkemedel som är tillgängliga kommer därför vara starkt beroende av hur urvalet av läkemedel genomförs. Även () har gjort analyser av användningen av nya läkemedel i . Man har dels studerat Överväganden och förslag gällande ny prissättningsmodell försäljningsvärdet av nyintroducerade läkemedel, dels landstingens användning av nya cancerläkemedel. Studierna av försäljningsvärdet av nyintroducerade läkemedel i förhållande till total försäljning visar att inom öppenvården minskar de nya läkemedlens andel medan de ökar inom slutenvården. stod nyintroducerade läkemedel (som introducerats ) för av total försäljning. hade andelen minskat till . Inom slutenvården ökade däremot andelen från 2011. Vilka slutsatser som kan dras av det här är emellertid osäkert. Jämförelserna mellan åren påverkas av flera faktorer som t.ex. vilka typer av läkemedel som introducerats under respektive tidsperiod, hur stora patientgrupperna för dessa nya läkemedel är, prissättning och hur resterande del av läkemedelsportföljen utvecklas. För att kunna dra slutsatser om orsakerna till att andelen förändrats över tiden krävs kompletterande analyser av t.ex. hur stort landstingens upptag av nya läkemedel är i förhållande till nationella riktlinjer. Några sådana studier har inte kommit till utredningens kännedom. LIF har även studerat landstingens upptag av nya cancerläke- medel. Man finner att användningen skiljer sig mellan olika lands- ting. Totalt 29 substanser som introducerats studeras. I stort sett hela användningen sker inom slutenvården. Studien visar att användningen mätt som kostnad per invånare skiljer stort mellan olika landsting. hade högst använd- ning och lägst. En annan aspekt av tidig tillgång användning är de skillnader i upptag av nya läkemedel som finns mellan landstingen. Utred- ningen har tittat närmare på hur snabbt försäljningen av tre nyintroducerade läkemedel ökar i olika landsting. Afinitor är ett läkemedel mot avancerad njurcancer som används i behandling av tumörer med ursprung från pankreas. Sjukdomsförekomsten är ungefär 1 000 personer . Brilique är en trombocythämmare som används vid akut kranskärlssjukdom, t.ex. blodpropp och infarkter. Sjukdomsförekomsten är mycket vanlig. Gilenya används mot MS och sjukdomsförekomsten är ungefär 500 personer. Figuren nedan visar att det är stora skillnader i upptag mellan olika landsting. Överväganden och förslag gällande ny prissättningsmodell Källa: ; TLV; (Concise). Exemplen visar att alla tre läkemedel börjar användas relativt tidigt av något landsting, 2–4 månader efter marknadsgodkännande och före subventionsbeslutet för alla läkemedlen. Läkemedlen hanteras då som slutenvårdsläkemedel. Övriga landsting följer sedan efter i olika hög takt. Medianlandstinget påbörjar användning i samband med eller kort efter subventionsbeslut. För två av de analyserade läkemedlen (Afinitor och Gilenya) har samtliga landsting ännu inte börjat använda läkemedlen, detta efter efter att läkemedlen godkänts för använd- ning. Skillnaderna kan sannolikt inte förklaras av geografiska skillnader i sjukdomsförekomst. Landstingens användning av de tre studerade läkemedlen skiljer sig också åt. I det landsting som hade högst användning mätt som kostnad per tusen invånare av Afinitor (AUP exkl. moms mätt som rullande tremånadersgenomsnitt för öppen- och slutenvård) var kostnaden . Detta kan jämföras med medianlandstingets försäljning om och med lägst användning per tusen invånare. För Brilique var skillnaden i användning ännu större. I med högst användning var kostnaden , i medianlandstinget och i det landsting som hade lägst användning per Överväganden och förslag gällande ny prissättningsmodell För Gilenya var motsvarande siffror , och som lägst per tusen invånare. I fallet Gilenya har biverkningar utretts av , vilket kan bidra till att förklara restriktiv användning i vissa landsting. Dessa exempel illu- strerar de stora skillnader som finns mellan landstingen i såväl hur tidigt, som i vilken utsträckning nya läkemedel används. Utvecklingsområden för att främja tidig och jämlik användning av nya läkemedel Studier av tidig användning av läkemedel ger inget entydigt svar på frågan om har tidig användning av läkemedel. Det finns länder som använder läkemedel i större omfattning tidigare än Sve- rige. Det är också stora skillnader inom den svenska sjukvården mellan landstingen. Baserat på de underlag utredningen tagit del av går det inte att avgöra om läkemedelsanvändningen i är optimal varken ur perspektivet tidig användning eller om den totala läkemedelsan- vändningen är för hög eller låg. Utredningens utgångpunkt är att systemet för upptag och uppföljning av såväl nya som äldre läke- medel bör utformas så att sjukvården har möjlighet att agera för en optimal läkemedelsanvändning. I detta sammanhang är metoder för prioritering och prissättning av såväl öppenvårds- som sluten- vårdsläkemedel betydelsefulla. Ytterligare ett verktyg för ökad effektivitet i hälso- och sjukvården är systematiska uppföljningar, t.ex. i form av öppna jämförelser. För att kunna ge en så god och modern vård som möjligt till medborgarna bör strävan vara att nya effektiva behandlingar, som kan leda till såväl hälsovinster som produktivitetsförbättringar i vården, kan ges till patienter . är användning av nya läkemedel förenat med större osäkerhet om behandlingens effekter jämfört med äldre behandlingar. Osäker- heten gäller såväl biverkningar och risker som vilken nytta genom förbättrad hälsa ett läkemedel medför vid användning i klinisk var- dag. Det är naturligt att säkerhets- och biverkningsprofilen är mindre känd för nya läkemedel än för äldre. Det finns exempel på nya läkemedel som har dragits tillbaka efter att allvarliga biverkningar har upptäckts efter att de har introducerats på marknaden. T.ex. drogs bantningspreparaten Reductil och Överväganden och förslag gällande ny prissättningsmodell Acomplia in p.g.a. ökad risk för hjärtinfarkt och stroke respektive psykiska biverkningar. I dessa fall var användningen av läkemedlen förenad med större risk än vad som initialt var känt. För förskrivare är valet av läkemedel en avvägning mellan nytta och risk, vilket varierar beroende på t.ex. hur allvarlig åkomma som läkemedlet behandlar och vilken extra nytta det nya läkemedlet tillför jämfört med äldre behandlingar. Introduktion av nya läkemedel bör alltid ske ordnat och använd- ningen av nya läkemedel alltid kopplas till systematiska uppfölj- ningar. Inom landstingen pågår arbeten och samarbeten med mål- sättning att införandet av nya läkemedel sker optimalt med beaktande av hälsoekonomi, patientsäkerhet och erbjudande av jämlik vård. Såväl regioner och landsting som läkemedelsindustrin har identifierat förbättringsbehov på detta område. Det framhålls att det finns utrymme för en mer övergripande och sammanhållen process för införande av nya läkemedel, vilket kan gynna hela vård- kedjan och vara värdefullt för alla involverade parter. Tidig infor- mation och kunskap kring nya läkemedel kan ge myndigheter och landsting större överblick vilket ökar möjligheten att bedöma kost- nadsutvecklingen för läkemedel som det ger utrymme för planering av utvärderings- och uppföljningsaktiviteter. Att imple- mentera ny kunskap och ta upp innovation i sjukvården är en pro- cess som tar tid, och avsaknad av eller otydliga incitament kan resultera i att nya läkemedel introduceras ostrukturerat och i sämsta fall även regionalt ojämlikt. Det finns dock goda exempel. Ett är det landstingsledda s.k. Horizon scanningprojektet, som startade . Målsättningen var att skapa en struktur för tidig information om kommande lanseringar och identifiering av produkter som är av särskilt intresse för lands- tingen att följa introduktionen av. I kriterierna ingår också en bedömning av möjliga konsekvenser av introduktionen för patien- ter och sjukvård, t.ex. kostnadsutveckling. Inom ramen för fyrläns- samarbetet mellan , , och , utförs nu horizon scan- ning och hearings med deltagare från landsting och läkemedelsin- dustri, där information ges om produkter som kommer att intro- duceras . genomfördes en omvärldsanalys där ett 20-tal aktö- rer inom läkemedelsområdet medverkade, koordinerad av läkemedelsanvändning (CBL). En slutsats var att det finns brett stöd för att området ordnat införande bör prioriteras SOU 2012:75 Överväganden och förslag gällande ny prissättningsmodell och att en mer sammanhållen process kring introduktion och uppföljning av läkemedel är önskvärd. I handlingsplanen för den nationella läkemedelsstrategin finns ett målområde (nr 6) som specifikt berör ordnat infö- rande: Upprätta en process för ordnat och effektivt införande samt utöka uppföljning av läkemedelsanvändning och effekter, där en av aktiviteterna gäller att upprätta en process mellan myndigheter, landsting och industri som syftar till en jämlik vård i . Processen bör baseras på flera dimensioner för att definiera vilka mekanismer som berörs, som t.ex. att säkerställa korrekt besluts- underlag och att utveckla informationsutbyte mellan berörda par- ter. Alla nya läkemedel kommer inte att vara berörda, utan primärt produkter med hög styckkostnad eller med hög totalkostnad som t.ex. särläkemedel och läkemedel mot folksjukdomar. För att pro- cessen med ordnat införande ska kunna genomföras krävs utveck- lade samarbetsformer mellan aktörer inom sjukvård, myndigheter och läkemedelsindustri, som bör präglas av förutsägbarhet, långsik- tig och överskådlig introduktions- och uppföljningsprocess. Det övergripande syftet skulle vara att nå överenskommelse om en nationell introduktionsplan med fastställda kriterier när och på vilket sätt uppföljning och utvärdering ska ske, beslut om eventu- ellt begränsad introduktion innan utvärdering har genomförts, samt en plan för vilka åtgärder som bör vidtas för de läkemedel som inte skulle nå önskade behandlingsresultat. Fortbildning av vårdpersonal och information till patienter via apoteksaktörer bör också vägas in.