sou · H0B375 · 2012-10-31 00:00:00 — Trots visad biosimilaritet har Valtropin i djurmodell setts ha lägre specifik aktivitet än Humatrope. bedömde därför att det inte är lämpligt att acceptera att produkterna byts ut. Det finns ingen markör som gör det möjligt att följa effekten på ett enkelt sätt. Även om inte konstaterade några skillnader i aktivitet mellan Omnitrope och Genotropin så fanns det ändå en osäkerhet om hur ett utbyte av produkterna skulle påverka ett immunologiskt svar hos behandlade patienter. kunde inte heller i detta fall rekommendera ett utbyte. I fallen Omnitrope och Genotropin rör det sig om enkla proteiner. konstaterade att kommer flera, och mer komplicerade läkemedel att behöva bedömas, till exempel erytropoietin. Trots att man här enkelt kan följa behandlings- effekterna bedömde att ett utbyte var tveksamt. TLV föreslår vidare utredning i rapport till regeringen TLV (2010a) föreslog i en rapport till regeringen att myndigheten tillsammans med skulle ges i uppdrag att vidare utreda förutsättningarna för bland annat utbytbarhet vid nyinsätt- ning av biologiska läkemedel med konkurrens från biosimilarer. I rapporten anförde TLV bland annat följande om utbytbarhet vid nyinsättning. finns ingen möjlighet att särskilja nyinsättningstill- fället på . En förändring som innebär att ges möj- lighet att byta ut läkemedel vid nyinsättning skulle ställa höga krav på återrapportering samt uppföljning till den förskrivande läkaren av vilket läkemedel som lämnats ut till patienten. Om förslaget om utbytbarhet av vissa läkemedel vid nyinsättning genomförs skapas priskonkurrens för en del av läkemedelssortimentet där den nuvarande konkurrensen är mycket svag. Utöver att det finns en viss besparingspotential är förslaget även ett sätt att förbereda för en framtida marknad med fler likvärdiga biologiska läkemedel inom öppenvården, läkemedel som med det nuvarande systemet aldrig blir utbytbara efter patentutgång. En annan fördel med att synliggöra vilka läkemedel som är nyinsatta är att detta gör apotekspersonalen extra uppmärksam på att informera patienten. TLV:s synpunkter på utkast till rapport från TLV (2011a) lämnade följande synpunkter till angående ett utkast till rapport med anledning av verkets regerings- uppdrag att utreda bland annat förutsättningarna för utbyte vid nyinsättning av läkemedel med konkurrens från biosimilarer. Enligt TLV skulle bli ett av pionjärländerna i om tillät utbyte av biosimilarer vid nyinsättning. kommande reglering Biologics and Innovation ACT (BPCIA) ger möjlighet till utbytbarhet (inter- changeability) för biosimilarer som av FDA bedömts vara utbyt- bara. Utbytbarheten tillåter apoteken att byta biologiska läkemedel utan att behöva förskrivarens godkännande. Visserligen har FDA lite andra regler för godkännande än . Men det skulle ändå vara av stort intresse att titta närmare på detta för att undersöka möjligheterna för utbytbarhet på biosimilarer. TLV anförde vidare att när det gäller de mer komplicerade bio- logiska läkemedlen som inte bedöms som utbytbara är det efter- strävansvärt att försöka få till stånd en priskonkurrens, då de står för en stor och ökande del av läkemedelsutgifterna i . Som exempel kan nämnas TNF-hämmarna, som står för en försälj- ning på (varav inom förmånerna). Förändrade behandlingsriktlinjer för rörelseorganens sjukdomar kan medföra en ökning med ytterligare en halv miljard.2 Bolagen som tillhandahåller dessa läkemedel har visats sig ovilliga att sänka sina priser och om inga yttre faktorer tillkommer kommer de inte vilja göra det framgent heller. Här är emellertid besparingspotentialen för samhället väsentlig. Varje tioprocentig sänkning av prisnivån genererar en besparing på 250 miljoner kronor.3 Det är mot denna bakgrund som det är viktigt att framhålla de fördelar som utbyte vid nyinsättning kan ge. Dessa fördelar kan för all del även uppnås exempelvis genom generisk förskrivning, något som kan ha ytterligare positiva följdverkningar. TLV är medveten om att det är viktigt för patientsäkerheten att spårbarheten bibehålls för dessa produkter och en återrapportering tillbaka till vården är direkt nödvändigt för att ett utbyte ska kunna ske. Därför håller TLV med att IT-systemet måste stärkas med ökade kostnader som följd. Denna ökade kostnad beräknas dock vara väsentligt mindre än vad en besparing som beskrivits ovan kan ge. 2Refererar till rekommendation om ökad användning av TFN-hämmare i den preliminära versionen av Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. 3I avslutade TLV en omprövning av subventionen för TFN-hämmarna. Omprövningen resulterade i att två av företagen sänkte priserna med . Det motsvarar en sänkning av kostnaderna med (TLV 2011b). om förutsättningarna i rapport till regeringen (2011) redovisade sitt regerings- uppdrag att utreda förutsättningarna för bland annat utbyte vid nyinsättning av läkemedel med konkurrens från biosimilarer. Utbyte vid nyinsättning är en ny modell för utbyte som enligt vad erfar inte används i europeiska länder som har sjukvårds/apotekssystem som liknar . bedömning har varit att biosimilarer inte kan anses vara medicinskt likvärdiga med original/patenterade läke- medel och därmed inte utbytbara. Dessa läkemedel injiceras vilket medför att de även kan vara förpackade/tillhandahållas med olika injektionshjälpmedel och därmed även ur den aspekten inte är lämpliga att upprepade gånger bytas ut. Det är ännu inte klarlagt vilka immunologiska reaktioner utbyte mellan dessa produkter skulle kunna ge upphov till och bland annat därför är godkännandena av dessa produkter knutna till krav på uppföljningsprogram för att fånga upp biverkningar, immunologiska reaktioner och så vidare som kan uppträda efter längre tids användning i en större patientpopulation. Det är vitalt att dessa uppföljningsprogram kan genomföras för att öka den samlade kunskapen om de biologiska läkemedlens långtidseffekter. Det har från förskrivare framförts att det kan vara svårt att ha uppdaterad och fördjupad kunskap om flera olika varianter av bio- logiska läkemedel. Sådan kunskap skulle krävas om utbyte vid nyinsättning infördes då förskrivarens patienter kan komma att använda olika biosimilarer beroende på när patienten fick läke- medlet nyinsatt. En stor del av nyinsättningen av biosimilarer sker i dock i dags- läget inom den slutna vården, varmed något byte vid nyinsättning inte bör vara aktuellt när patienten övergår till att själv hämta ut läkemedlen på apotek. finner att det inte är otänkbart att utbyte vid nyinsättning skulle kunna accepteras för biosimilarer om bland annat nedanstående förutsättningar realiseras: Indikering av att förskrivningen/ordinationen är en nyinsättning måste kunna anges på förskrivningarna. Detta kräver anpass- ningar i journalsystem/förskrivarstöd, i systemen/registren hos samt i apoteksaktörernas respektive receptexpeditionssystem. För att säkerställa att patienten får aktuellt läkemedel förskrivet vid nästa vårdkontakt samt för att ha aktuell information om patientens aktuella läkemedel vid eventuella reaktioner på läke- medlen måste återrapportering av dessa byten ske till för- skrivaren bytet utförs på apotek. Ett system som garanterar patienterna adekvat försäkringsskydd måste finnas på plats för att säkerställa att patienten hålls så skadelös som möjligt för det fall att hanteringen runt utbyte vid nyinsättning skulle kunna medföra att patienten utsätts för skada. Om utbyte vid nyinsättning blir aktuellt måste förutsättningarna för patienten att få tillgång till det läkemedel som lämnades ut vid första expeditionen under kommande expeditioner säkerställas. Denna modell medför sannolikt att en rad läkemedel i samma nyinsättningsutbytesgrupp kommer att efterfrågas parallellt beroende på att patienter satts in på dessa läkemedel då olika läkemedel haft förmånligast pris. Tillgänglig- heten till ett större antal utbytbara läkemedel måste därmed säkerställas vilket medför logistiska utmaningar i läkemedels- distributionskedjan. 8.4Prissättning och utbyte av biosimilarer i ett antal europeiska länder I detta kapitel beskrivs situationen i ett antal europeiska länder när det gäller frågorna om hur biosimilarer prissätts och eventuellt utbyte på apotek. Som framgått ovan är det ståndpunkt att biologiska läkemedel inte är utbytbara på apotek även om de godkänts på basen av visad biosimilaritet. När det gäller beslut om pris och subvention för biosimilarer tillämpar TLV samma regler som gäller för andra nya läkemedel. Eftersom biosimilarerna bedöms ha likvärdig effekt och säker- het som de biologiska originalläkemedlen subventioneras de om det ansökta priset är lika som eller lägre än priset på originalläkemedlet alternativt den billigaste biosimilaren.4 i satte upp biosimilarer av substansen filgrastim på listan för utbyte på apotek. Beslutet över- klagades dock och verkställigheten sköts upp i avvaktan på dom i ärendet. ogiltigförklarade tingrett i en dom Lege- middelverkets beslut. Domen har inte överklagats. Enligt den norska apoteksloven är generisk likeverdige lege- midler utbytbara. Domstolen konstaterar att de aktuella läkemed- len inte är generiskt likvärdiga och ogiltigförklarar därför beslutet. Eftersom berört läkemedelsföretag vann framgång med sin talan att läkemedlen inte är generiskt likvärdiga behandlar domstolen inte frågan om läkemedlens eventuella medicinska likvärdighet.5 har fått Helse- og omsorgsdepartementets uppdrag att utvärdera (, 2011): prissättninspolicyn när det gäller utbytbara läkemedel, inklusive biosimilarer den legala basen för utbyte och behovet av modernisering av reglerna behovet av förbättringar när det gäller reglerna som styr utbytet Biosimilarerna betraktas som sjukhusprodukter i och är mot den bakgrunden föremål för offentlig upphandling. Följaktligen omfattas de inte av reglerna för utbyte på apotek (, 2011). 4Se t.ex. beslutet för läkemedlet Nivestim. TLV d nr 1942/2010 [Upload/Beslut_2011/bes101102-nivestim.pdf]. 5Oslo tingrett saksnr 10-128688TVI-OTIR/06. Utbyte av biosimilarer och biologiska originalpreparat är inte tillåtet på italienska apotek. Att behandla med biosimilarer eller biologiska originalpreparat är ett kliniskt beslut som fattas av behandlande läkare. Pris och subvention för läkemedel beslutas efter en förhandling mellan läkemedelsmyndigheten och marknadsförande bolag. Bio- similarer behandlas på samma sätt som övriga läkemedel. Prisförhandlingen för generika och biosimilarer förväntas leda till åtminstone en 20-procentig prisreduktion i förhållande till originalläkemedlet. tillämpas en progressiv prisreduktion som innebär en initial reduktion och ytterligare en reduktion när en förutbestämd försäljningsvolym nås (Roviera m.fl., 2011). Utbyte till biosimilarer är inte tillåtet på apotek i . Detta är dock mindre intressant eftersom dessa läkemedel är klassificerade som sjukhusläkemedel. Patienter i öppenvården måste därför besöka sjukhus för att få sitt läkemedel. Konventionella generika får ett pris som är lägre är originalläkemedlet. Biosimilarer prissätts lägre än det biologiska referensläkemedlet (Roviera m.fl., 2011). I är generisk förskrivning tillåtet, men obligatoriskt utbyte vid apotek tillämpas inte, varken när det gäller generika eller biosimilarer. Det finns inte några speciella arrangemang när det gäller prissättning och subventionering av biosimilarer (Roviera m.fl., 2011). I tillämpas även för biosimilarer den obligatoriska pris- sänkning på mellan som gäller vid introduktionen av generiska läkemedel (Mattison m.fl. 2010). I omfattas båda de biologiska substanserna erytropoetin och somatropin av det terapeutiska referensprissystemet. Referensprissystemet innebär att kliniskt likvärdiga produkter grupperas tillsammans i ett kluster och att ett maximalt subven- tionerat pris sätts för alla produkter i detta kluster. När det gäller till exempel erytropoetin har konkurrensen mellan biosimilarer och originalläkemedlet lett till prissänkningar på jämfört med det maximala subventionerade priset (Mattison m.fl. (red.) jämförelse med andra länder Internationella prisjämförelser används huvudsakligen för två syften, dels för att förstå skillnader i genomsnittliga prisnivåer mellan länder, dels av prisreglerande myndigheter för att fastställa priset i det egna landet. Syftet med prisjämförelsen styr vilken metod som bör användas och valet av metod påverkar i hög grad resultaten av jämförelsen (se t.ex. Danzon och , 1998). I detta avsnitt diskuteras kortfattat hur olika vägval vid interna- tionella prisjämförelser påverkar resultatet av analysen. Pris per förpackning eller genomsnittligt pris per dos Det är inte ovanligt i internationella prisjämförelser att priser på identiska förpackningar jämförs. En sådan ansats har fördelen att den ger hög precision, men sannolikheten att den ger en represen- tativ bild av priserna i länderna är låg. En orsak kan vara att den mest säljande förpackningen i baslandet inte finns i de jämförda länderna, och exkluderas då ur prisindexet. En annan möjlig felkälla kan vara att en förpackning har begränsad användning i det jäm- förda landet. Om främst andra förpackningsstorlekar används kan det avspeglas i priserna på olika förpackningsstorlekar. En alternativ metod är att utgå från det genomsnittligt betalda priset per dos. Det ger sannolikt ett mer representativt mått på priserna i ett land eftersom priset per dos beräknas oavsett för- Svenska priser i jämförelse med andra länder packningsstorlek, beredningsform eller tillverkare (om generiska preparat ingår i jämförelsen). Det är dock inte givet vilken av metoderna som bör användas. Om frågeställningen är att jämföra kostnader för att uppnå en viss behandlingsnytta med läkemedel torde det vara bäst att utgå från genomsnittlig pris per dos. Om frågeställningen å andra sidan är vad kostnaden skulle vara i baslandet om priserna var desamma som i andra länder på enskilda förpackningar bör identiska förpack- ningar jämföras. Nedan redovisas resultaten från några prisjämförelser baserade på såväl identiska förpackningar som priser för genomsnittliga doser. Bilateralt eller globalt prisindex Globala index beräknas för alla i jämförelsen ingående länder. För- delen med ett sådant index är att alla länder kan jämföras med varandra. Nackdelen är att alla substanser måste finnas i alla länder. Vid jämförelser av identiska förpackningar innebär det att endast förpackningar som finns i alla länder kan inkluderas i jämförelsen. Bilaterala index har fördelen att alla produkter som finns i såväl baslandet som det jämförda landet kan ingå i jämförelsen. Detta är främst värdefullt då jämförelsen baseras på identiska förpackningar. Valet av volym kan också ha betydelse för jämförelsen. Här finns tre val, 1) såld volym i baslandet, 2) såld volym i jämförelselandet, 3) genomsnitt av 1) och 2). Vanligast är att basera jämförelsen på sålda volymer i baslandet, eftersom det visar vad den egna kon- sumtionen skulle kosta till jämförelselandets priser. är det så att om baslandets volymer används så kommer kostnaderna i det egna landet att framstå som lägre än i andra länder. Det innebär att om land A och B jämförs så kan land A framstå som det billigare landet om A:s volymer används, och B framstå som billigare om B:s volymer används. Svenska priser i jämförelse med andra länder Valet av valutakurs för omräkning av nationella priser till en gemensam valuta kan ha stor betydelse för utfallet. Allt annat lika, så kommer en förstärkning av baslandets valuta göra att priserna i baslandet framstår som högre. För att undvika effekter av tillfälliga valutakurssvängningar används vanligen den genomsnittliga växel- kursen över . Vad gäller köpkraftsparitetsjusterade växelkurser, som är vanliga när BNP eller disponibel inkomst mellan två länder jämförs, bör inte sådana användas vid denna typ av prisjämförelser. Syftet med köpkraftsparitetsjusteringen är att ta hänsyn till att länder har olika prisnivåer. Därför är det olämpligt att använda dessa när just pris- nivån ska jämföras. I många länder finns de mer eller mindre institutionaliserade rabattsystem. Många europeiska länder tillämpar någon form av internationell referensprissättning, som bygger på officiella listpri- ser. Därför finns det starka incitament att hålla listpriserna i ett land på en hög nivå då listpriset i ett land även påverkar priserna i andra länder (Kanavos m.fl., 2011). Därmed är det svårt att få kor- rekt information om rabatterade priser. I förekommer inte rabatter på nationell nivå. Lands- tingen som upphandlar läkemedel till slutenvården kan emellertid uppnå priser som är lägre än det av TLV fastställda priset. I en undersökning publicerad av (och , 2007) beräknades landstingens rabatter till 8–. Av landstingens egna prognoser och rapporter över läkemedelskostnaderna framgår att rabatterna 2009 sänkte de totala kostnaderna för slutenvårds- läkemedel med mellan . Det har publicerats ett antal jämförelser av läkemedelspriser i euro- peiska länder . publicerade (och , 2007) en sammanställning av läkemedels- företagens försäljningspriser. i Stor- jämför brittiska läkemedelspriser med ett antal Svenska priser i jämförelse med andra länder europeiska länder inklusive , samt även och . Det norska Samfunns- og Næringslivsforskning (SNF) har publicerat jämförelser av priserna i med andra europeiska länder (m.fl. 2008, 2009, 2010, 2011). Analyser med fokus att jämföra svenska läkemedelspriser har genomförts av TLV (2010, 2012) och SNF (och Holmås 2012). m.fl. (2009) jämförde med norsk utgångspunkt läkeme- delspriser i ett flertal västeuropeiska länder. Jämförelsen som base- rades på apotekens inköpspriser och var viktade efter norska voly- mer, visade att priserna i var högre än i Storbri- tannien och över nivån i . I en tidigare rapport m.fl. (2008) fanns en jämförelse baserad på läkemedelsfö- retagens försäljningspriser som komplement till jämförelsen av apotekens inköpspriser. När försäljningen viktades efter svenska volymer var de svenska priserna i storleksordningen över nivåerna i och . i beräknar ett bilateralt prisindex baserat på de mest säljande substanserna i . ingår i jämförelsen . Den senaste rapporten visar att priserna på originalläkemedel i var mel- lan än priserna i beroende på vilken växelkurs beräkningarna baseras på. Det lägre estimatet baseras på ett genomsnitt av växelkurserna . Den brittiska studien visar tydligt hur förändringar i växelkurserna påverkar jämförelsen. var de svenska priserna mellan än priserna i beroende på anta- ganden om växelkurs. publicerade 2007 (och , 2007) en sam- manställning av läkemedelsbolagens försäljningspriser på nya pro- dukter, som visar att låg över den genom- snittliga nivån jämfört med 16 europeiska länder. TLV genomförde 2010 en prisjämförelse av läkemedel med samma varunummer i och . På dessa produkter var läkemedelsföretagens försäljningspriser viktat efter svenska försälj- ningsvolymer lägre i . Apotekens inköpspriser för samma produkter var lägre i . TLV jämförde även svenska priser med genomsnittet av priserna i en korg av länder bestående av , , , och . Jämförelsen visar att läkemedelsföretagens försäljningspri- ser var lägre i korgländerna och apotekens inköpspriser lägre än i . Svenska priser i jämförelse med andra länder För nyintroducerade läkemedel är bilden något annorlunda. TLV analyserade även priserna i och för läkemedel som introducerats på marknaden . Jämförelsen omfattar 87 originalprodukter och visar att för hälften av produk- terna var priserna mätt som apotekens inköpspriser lägre i än i och andra hälften högre. Volymviktning baserat på för- säljning visade att de svenska priserna låg under de norska. För den grupp produkter TLV gått igenom och prövat subventionen ligger de svenska priserna upp emot lägre än de norska. genomförde TLV en prisjämförelse av nyintroducerade originalläkemedel. Jämförelsen omfattar läkemedel som är den första substansen inom 7-ställig ATC-kod som godkänts av Läke- medelsverket 2007–2010, som inte tidigare haft försäljning i och där TLV fattat godkänt subventionsbeslut. Det rör sig om totalt 52 produkter med en försäljning om inom läkemedelsförmånerna. Priserna på dessa produkter jämförs med 15 europeiska länder (, , , , , , , , , Portu- gal, , , , och ). Analysen visar att på dessa nyintroducerade produkter är de svenska priserna, mätta som AIP för identiska förpackningar, på en medelnivå. Sju länder har lägre priser, i och är skillnaden mot , medan priserna är högre i sex av länderna. Skillnaderna är inom spannet drygt 10 pro- cent lägre i och och högre i . Det bör noteras att den produkt som dominerar priskorgen (17,av total volym) har lägst pris i . Priset i medianlandet är högre och i det dyraste landet högre. En känslighetsanalys visar emellertid att denna pro- dukt inte har någon avgörande verkan på resultatet. Om den exklu- deras ur analysen leder det till att som i den ursprungliga analysen hade ungefär samma prisnivå som nu har lägre priser. går från att ha något högre priser till något lägre än . Svenska priser i jämförelse med andra länder Källa: TLV (2012). Om jämförelsen istället grundas på apotekens försäljningspriser så blir bilden något annorlunda. Då är de svenska priserna relativt låga i jämförelse. Vid AUP exklusive moms är det endast , och som har lägre priser. Vid apotekens försälj- ningspriser inklusive moms är det endast som är billi- gare. Det bör noteras att apoteksmarginalen i och är konstruerade på ett sätt att denna jämförelse inte är möjlig med dessa länder. Svenska priser i jämförelse med andra länder Källa: TLV (2012). TLV har även beräknat index utifrån genomsnittlig substanskost- nad, vilket kan ge en mer representativ jämförelse då en större bredd av sortimentet kommer med. Källa: TLV (2012). Svenska priser i jämförelse med andra länder Av diagrammet framgår att antalet substanser i andra länders varukorgar är lågt. En förklaring är att en del av de substanser som väger tungt i den svenska varukorgen endast tillhandahålls genom sjukhus i jämförelseländerna. Det framgår också att metodvalet kan påverka resultatet relativt mycket. Två av länderna, och går från att ha varit några procent billigare till att vara dyrare än . På det stora hela är dock förskjutningen av bilden marginell. Åtta av länderna har priser som är lägre än i och sex av län- derna har högre priser. TLV (2012a) har också analyserat de mest säljande produkterna, dvs. äldre patenterade storsäljande produkter. Jämförelsen bygger på de 96 substanser som hade högst försäljning inom läkemedels- förmånerna , ungefär totalt . Här visar det sig att har högre priser relativt jämförelseländerna. Endast fyra av länderna (, , och ) har högre priser. Ett generellt mönster är att länder som har lägre priser på nya produkter har ännu lägre priser än på de äldre produkterna. Källa: TLV (2012). Baseras jämförelsen på produktkostnad mätt som AIP, istället för identiska förpackningar, blir skillnaden ännu större. Det är då endast två länder som är dyrare, och , som båda har högre priser än . Resultatet är i linje med en jämförelse från (och , 2007) där 180 Svenska priser i jämförelse med andra länder substanser i samma 15 länder jämfördes. Priserna i 12 av de jäm- förda länderna var lägre än i . Sammanfattningsvis pekar TLV:s prisjämförelser 2012 på att de svenska priserna på nyintroducerade läkemedel, dvs. introducerade 2007 till 2011, är i nivå med de jämförda länderna, medan för grup- pen 96 storsäljande produkter är den svenska prisnivån relativt högre. LIF har låtit genomföra en studie av de svenska läkemedelspri- serna parallellt med TLV:s analys. Studien bygger på det data- material som användes i m.fl. (2011) och utgår därmed från de 300 mest säljande substanserna i . Av dessa finns 106 patenterade substanser på den svenska marknaden. TLV:s studie bygger på nyintroducerade substanser i , respektive de mest säljande substanserna i . Källa: och Holmås (2012).