sou · H0B317d2 · 2012-05-02 00:00:00 — det föreligger en presum- tion för att uppgiften inte får röjas. Sekretessen gäller även mot andra myndigheter. I samband med införandet av den nya vårdformen, öppen psy- kiatrisk tvångsvård, gjordes en ändring av bestämmelserna om sekretess som möjliggör att uppgift om enskild som vårdas med stöd av LPT eller LRV får lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till myndighet inom om det behövs för att den enskilde skall få nödvändig vård, behandling eller annat stöd (25 kap. 12 § och 26 kap. 9 § OSL. Ändringen trädde i kraft . Som skäl för ändringen angav regeringen bl.a. att det finns situationer då reglerna om sekretess mellan olika myn- digheter på vårdområdet är till uppenbar nackdel för den enskilde från vård- och behandlingssynpunkt. Man hänvisade också till att det inte kunde anses vara förenligt med principerna bakom vård- lagstiftningen att personer som ges psykiatrisk tvångsvård eller rätts- psykiatrisk vård, som är särskilt utsatta i samhället, hamnar i en situa- tion som gör att de blir utan vård på grund av gällande sekretess- lagstiftning (prop. 2007/08:70, s. 133 ff.). Insatser av andra än vårdpersonal 21.3Säkerheten för personal och för andra som ger insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning I fråga om säkerhetsaspekten för personer som ger stöd på ett eller annat sätt åt personer med psykisk funktionsnedsättning, har ut- redningen inhämtat synpunkter från hällsarbetare. Förbundets medlemmar har uppdrag som kontakt- person, kontaktfamilj, stödfamilj, stödperson, god man, förvaltare, lekmannaövervakare, besökare på häkten och anstalter samt besökare och kontaktpersoner på särskilda ungdomshem inom SiS. Antalet medlemmar uppgår till ca 7 000. Medlemmarna har tillsammans ca 20 000 uppdrag. I vissa fall uppbär medlemmarna ett mindre arvode för sina uppdrag men till övervägande del utförs uppdragen ideellt. Förbundet har fäst utredarens uppmärksamhet på bl.a. följande för- hållanden. I uppdragen som kontaktperson, god man eller förvaltare är det ett naturligt inslag att uppdragstagaren besöker huvudmannen i dennes bostad för att diskutera och vidta åtgärder i olika personliga eller ekonomiska angelägenheter. Vid besöken kan patienten ha permission från sluten psykiatrisk tvångsvård eller vara föremål för öppen psykiatrisk tvångsvård. Även om dessa besök vanligtvis inte medför några särskilda problem har det ändå förekommit ett antal allvarliga incidenter där huvudmannen tagit till fysiskt våld, hotat med sådant våld eller uppträtt på ett mycket aggressivt sätt mot uppdragstagaren. För att få en bild av omfattningen av våld eller hot som uppdragstagarna utsätts för, och för att få exem- pel på incidenter, har förbundet i en enkät till medlemmarna om- bett dem lämna uppgift dels om det har inträffat något farligt i samband med deras uppdrag och i så fall hur pass ofta detta har skett, dels – om det inträffat något farligt – vilket stöd de i så fall fått från kommunen efter det inträffade. Svarsfrekvensen har inte varit sådan att det är möjligt att uttala sig om i vilken omfattning farliga situationer förekommer. Av de som lämnat svar vittnar åt- skilliga om att de har känt otrygghet vid genomförande av upp- dragen. Av enkätsvaren framgår att det ser mycket olika ut från uppdragstagare till uppdragstagare och mellan olika kom- muner. Medan vissa uppdragstagare uppger att de aldrig upplevt att de varit med om något farligt uppger andra att de varit med om mycket farliga situationer. Ett exempel på det sistnämnda är upp- giften från en god man om att han möttes av en Insatser av andra än vårdpersonal laddad hagelbössa i dörren hos sin huvudman. Huvudmannen var allvarligt psykiskt sjuk med flera perioder av psykiatrisk tvångsvård bakom sig. En annan god man uppger att han blivit hotad till livet samt hotad med misshandel under de som han innehaft sådana uppdrag. Personen anser att han egent- ligen haft en otillräcklig utbildning för flera av de uppdrag som han innehaft. Han pekar också på att han inte har erbjudits något stöd överhuvudtaget efter incidenterna från vare sig kommunen eller över- förmyndaren. Även andra uppdragstagare uppger att de fått bristande stöd från kommunen när de gett utryck för att de känt sig rädda vid utförande av sina uppdrag. I de fall de har framfört att de önskar att få information om huvudmannen har personal för- klarat att de inte kan tillmötesgå det med hänsyn till gällande sekre- tessregler. Att uppgifter om huvudmannens hälsotillstånd och person- liga förhållanden i övrigt normalt sett är sekretessbelagda i förhåll- ande till uppdragstagaren upplevs som ett stort bekymmer. Flera uppdragstagare uppger att uppdragen har inletts utan att de har fått tillräckligt information om vad som förväntas av dem eller informa- tion om huvudmannens bakgrund. Enligt förbundet är den allmänna åsikten hos medlemmarna är att de överhuvudtaget får veta alldeles för lite om sina huvudmän inför uppdraget. Några gode män upp- ger att just bristen på information har medfört att de försatt sig i situationer som varit eller kunnat bli mycket farliga. Förbundet an- ser att det också bör nämnas att vissa uppdragstagare, om än inte särskilt många, anser att de fått ett bra stöd av kommunen, t.ex. genom att personal från har erbjudit sig att gå med dem vid hembesök. Den servicen innebär dock vissa begräns- ningar genom att möten med huvudmannen då behöver ske under normal arbetstid vilket kanske inte alltid passar den som fullgör uppdraget på sin fritid. Utifrån den bild som framkommit i enkäten anser att samarbetet mellan kommunen och de frivilliga uppdragstagarna behöver förbättras. Förbundet föreslår att följande borde gälla för samarbetet och för det stöd som upp- dragstagare bör få i alla landets kommuner: Grundutbildning – För att säkerställa ett gott utgångsläge i upp- draget bör alla frivilliga uppdragstagare erhålla en kostnadsfri grundutbildning av kommunen. Informationsutbyte – Uppdragstagaren ska av få en tillräcklig information om behandlingsplan, förväntningar och Insatser av andra än vårdpersonal andra förutsättningar för huvudmannen. är informa- tionen om dessa förhållanden inte tillräckligt omfattande. Kontaktfrekvens – Det bör fastställas en miniminivå när det gäller tätheten i kontakten mellan en person som har uppdrag som kontaktperson och . Förslagsvis kan ett minimi- krav vara att en kontakt ska ske minst en gång eller i vart fall . Avsikten med ett sådant krav är att undanröja att en kontaktperson känner sig övergiven i sitt upp- drag. Fortlöpande kunskapsstöd – kontaktpersoner och kontaktfamiljer hamnar ibland i situationer som inte har täckts in under grund- utbildningen. För dessa situationer behöver de få tillgång till olika fora där handledning och kunskap för sådana situationer ges. Ett sätt att tillgodose detta kan vara att även bjuda in frivilliga upp- dragstagare till möten och informationsträffar som anordnas för kommunens personal. Gräddfil i akutlägen – För att på ett bra sätt kunna ta hand om vissa akut uppkomna situationer behöver uppdragstagaren få till- gång till en exklusiv ingång till som garanterar att uppdragstagaren alltid kan få omedelbar kontakt med en hand- läggare som kan hjälpa till (exempel finns på kommuner som in- rättat kvällsöppet för att ge service åt uppdragstagare). För det fall huvudmannen är föremål för psykiatrisk tvångsvård skulle det enligt förbundets uppfattning vara till stor hjälp om upp- dragstagaren skulle kunna få upplysningar om patientens sjukdoms- bild och eventuell risk för att patienten kan uppträda aggressivt eller ta till fysiskt våld. Om uppdragstagare gavs sådana upplys- ningar skulle han eller hon ha möjlighet att vidta åtgärder för att t.ex. kunna tillskapa en trygg besöksmiljö. Det skulle kunna handla om att möten med en huvudman som tidigare gått till handgriplig- heter eller gjort hotfulla uttalanden förläggs till en neutral plats, t.ex. till något rum som ställs till förfogande i . Ett alternativ är att mötet visserligen sker i huvudmannens bostad men att uppdragstagaren då har sällskap med ytterligare en person. Vad gäller det sistnämnda menar förbundet att utredaren bör sär- skilt överväga regeländringar som medger att inte endast en utan två gode män kan förordnas för en viss huvudman utifrån säkerhets- skäl. Insatser av andra än vårdpersonal Även för personal torde möjligheten att kunna ge stödinsatser på ett bra sätt som den egna säkerheten kan upprätthållas i vissa fall vara avhängig den information som kan erhållas om patienten från hälso- och sjukvården. Som tidigare nämnts har möjlighet att få uppgift om enskild som vårdas med stöd av LPT eller LRV om det behövs för att den enskilde skall få nödvändig vård, behandling eller annat stöd. 21.4Våra överväganden och förslag Vårt förslag: Nuvarande skyldighet för chefsöverläkaren att, i särskilda fall med hänsyn till en stödpersons säkerhet, lämna ut nödvändiga upplysningar om patienten, utvidgas att gälla också i förhållande till patientens kontaktperson, gode man eller förvaltare. Nuvarande bestämmelse i OSL som medger att uppgift om en person som vårdas med stöd av LPT och LRV får lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en myndighet inom om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd, utvidgas så att den även om- fattar uppgift som är befogad att lämna av hänsyn till säkerheten för personal. Ett väl fungerande samarbete mellan olika vård- och omsorgs- områden är av avgörande betydelse för att den vård och andra insatser som ges en person ska vara framgångsrik. Det är uppenbart att bestämmelser om sekretess mellan myndigheter i en del fall kan försvåra ett sådant samarbete. Det är viktigt att hålla i minnet att det restriktiva uppgiftslämnandet mellan myn- digheter syftar till att skydda en persons integritet och självbestäm- mande. Det är därför viktigt att enskilda har förtroende för hur känsliga uppgifter om dem hanteras. Det är också rimligt att en person kan överblicka och förutse inom vilket eller vilka områden uppgifter om honom eller henne, som kan uppfattas som känsliga, kommer att användas. Å andra sidan kan bristen på rätt och till- räcklig information om en person för den som ger stödinsatser utifrån ett annat verksamhetsperspektiv och ansvar inte bara få kon- sekvenser för den vård och omsorg som lämnas utan kan också få allvarliga konsekvenser för arbetsmiljön och säkerheten hos den Insatser av andra än vårdpersonal som ger stödet. Det är tydligt att dessa båda intressen står emot varandra. Det är givetvis angeläget att de insatser som per- sonal ger till en patient som är under permission från sluten psyki- atrisk vård eller är föremål för öppen psykiatrisk tvångsvård, kan genomföras under trygga och säkra former. Ett led i att åstad- komma det är att personal har information från hälso- och sjukvården om huvudmannen som är av betydelse för perso- nalens säkerhet. Det kan t.ex. handla om att få uppgift om en persons sjukdomsbild, vilka yttringar som sjukdomen ger och vad som är orsak till att personen i fråga är underkastad psykiatrisk tvångs- vård. Det kan visserligen hävdas att en riskbedömning redan har gjorts i och med att permission har beviljats eller beslut har fattats om att personen ska ges möjlighet till öppen psykiatrisk tvångsvård men riskbilden kan snabbt förändras. Om patienten på eget bevåg sätter ut ett läkemedel som är ordinerat och vars upprätthållande har varit en grundläggande förutsättning för att han eller hon ska kunna ges permission eller vårdas i öppen vårdform, kan det inne- bära en förhöjd säkerhetsrisk. Har hälso- och sjukvården uppgift om att patienten inte längre tar sin medicin – och det bedöms att det har betydelse för patientens benägenhet att ta till våld eller vara aggressiv mot andra – är det rimligt att personal får den informationen. Nuvarande undantag i 25 kap. 12 § OSL tillåter att uppgift läm- nas från hälso- och sjukvården till om en enskild som vårdas med stöd av LPT eller LRV om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd. Av förarbets- uttalanden till bestämmelsen framgår att det är behovet av informa- tion utifrån den enskildes perspektiv som varit i förgrunden vid utformning av den. Det är därför inte troligt att undantaget även tillåter att uppgift lämnas utifrån rena säkerhetsskäl för personal. För att möjliggöra att uppgift lämnas av hänsyn till säker- heten för personal föreslår vi att det görs ett tillägg i den aktuella bestämmelsen med den innebörden. Enligt vår bedömning kommer allt fler patienter att kunna vårdas inom den öppna psykiatriska tvångsvården. Härtill kommer ett an- tal personer som, om våra förslag genomförs, kan bli föremål för särskild skyddsåtgärd; en åtgärd som kan förekomma i både sluten och öppen form och som samhället ska kunna fatta beslut om när det bedöms vara nödvändigt för att skydda samhället från att en person, som tidigare under inflytande av psykisk ohälsa har begått Insatser av andra än vårdpersonal ett allvarligt brott riktat mot annans liv eller hälsa. Båda dessa per- songrupper kommer att vara i behov av stöd från kontaktperson, personligt ombud, gode män eller förvaltare. Om demensutred- ningens förslag om att tvångs- och begränsningsåtgärder i vissa fall får vidtas mot demenssjuka personer, så kommer också det att med- föra att antalet uppdrag som god man ökar. Även ett genomförande av förmynderskapsutredningens förslag kommer att leda till att nya typer av uppdragstagare – framtidsfullmäktige och vårdombud – läggs till redan befintliga. Sammantaget medför dessa förhållanden att behovet av uppdragstagare kan antas öka. De frivilliga uppdragstagarna fyller en viktig samhällsfunktion genom att ge ett betydelsefullt stöd för särskilt svaga och utsatta personer i samhället. Det är angeläget att dessa stödinsatser kan bi- behållas och utvecklas. Samhället bör därför på olika sätt verka för att dessa uppdrag kan genomföras under sådana villkor att personer är beredda att både kvarstå i sina befintliga uppdrag och att ta på sig nya men också att nya personer kan rekryteras till denna syssla. Ett sådant villkor bör rimligen vara att uppdraget kan genomföras under för uppdragstagaren trygga och säkra former. Genom den redovis- ning som lämnat står klart att det finns brister på denna punkt . När det gäller säkerhetsaspekten för de personer som fullgör upp- drag på frivillig grund för personer som är föremål för vård enligt LPT eller LRV gör sig i allt väsentligt samma överväganden gällande som för personal. Som inledningsvis redogjorts för finns det en särbestämmelse som tar sikte på säkerheten för den som fullgör uppdrag som stödperson. Det finns dock enligt vår mening i princip inte någon anledning att i detta hänseende göra åtskillnad mellan det uppdrag som en stödperson har och andra upp- drag som också kommit till för att på olika sätt bistå huvudmannen. Enligt vår mening gör sig säkerhetsaspekten lika starkt gällande i båda fallen. Vi anser därför att chefsöverläkarens skyldighet att lämna uppgift av hänsyn till en stödpersons säkerhet utvidgas att också gälla i förhållande till en kontaktperson enligt socialtjänstlagen, en god man och en förvaltare. När det gäller uppdrag som personligt ombud så ter sig saken något annorlunda. Detta uppdrag har till- kommit på initiativ av huvudmannen och är inte knutet till någon myndighet. Ombudet är inte heller skyldig att avge någon redovis- ning för sitt arbete. Det ger förutsättningar för att det kan etableras en särskilt förtrolig relation mellan huvudmannen och det person- liga ombudet. Uppdraget som personligt ombud vilar helt på att Insatser av andra än vårdpersonal huvudmannen har ett personligt förtroende för ombudet. Att låta ett personligt ombud omfattas av den krets som ska kunna få infor- mation från chefsöverläkaren, i vissa fall även om huvudmannen motsätter sig det, förefaller mot den bakgrunden inte särskilt lämp- ligt. Såvitt gäller av förbundet upptagna utbildningsfrågor konstaterar vi att frågor om utbildning för gode män och förvaltare och fram- tida organisation av utbildningsinsatserna behandlas särskilt av För- mynderskapsutredningen i dess betänkande SOU 2004:12, s. 789 ff. 22Ska psykiatrisk tvångsvård få bedrivas av annan huvudman än landstingen och ? Följande uppdrag ges i våra direktiv när det gäller frågan om huvud- mannaskap för den psykiatriska tvångsvården. Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård ges vid vårdinrättningar som drivs av ett landsting. Inom ramen för tvångs- vården kan dock en patient i vissa fall vistas utanför vårdinrätt- ningen, t.ex. i en särskild boendeform. I sådana fall får inga tvångs- åtgärder vidtas mot patienten. Rättspsykiatrisk vård kan, när ett be- hov av sådan vård inträder , även ges vid en- heter för rättspsykiatrisk undersökning med staten (Rättsmedicinal- verket) som huvudman. – Tillhandahållaransvaret för den psykiatriska tvångsvården av psykiskt störda lagöverträdare bör enligt rege- ringens uppfattning i första hand fortsatt ligga kvar hos sjukvårds- huvudmännen (se avsnittet Finansiering av den rättspsykiatriska vården). Utredaren ska dock överväga om tvångsvården i särskilda fall bör få bedrivas av någon annan än landstingen och Rättsmedi- cinalverket och vilka särskilda förutsättningar som i så fall bör gälla. Utredaren ska särskilt beakta de krav som bör ställas på bl.a. rätts- säkerhet i samband med denna typ av myndighetsutövning. Inom kriminalvården kan det i vissa fall förutses uppstå ett akut behov av psykiatrisk tvångsvård, som behöver tillgodoses innan patienten kan föras över till vård som ges av . Utredaren ska analysera lämpligheten och behovet av att i sådana och liknande undantagsfall kunna bedriva psykiatrisk tvångsvård inom och hur Ska psykiatrisk tvångsvård få bedrivas av annan huvudman det behovet kan för väntas påverkas av att rättspsykiatrisk vård ut- mönstras som straffrättslig påföljd. Enligt 15 § första sty cket LPT ges vård enli gt denna lag på en sjuk- vårdsinrättning som drivs av ett landsting. finns alltså i princip inte någon möjlighet att bedriva psykiatri sk tvångsvå rd i privat r egi. Med stö d av dispen s från rege- ringen k an dock undantagsvis en enskild patient ges psykiatrisk tvångsvår d enligt LPT vid en pr vat vårdinstitution. Det krävs syn- nerliga sk äl för att ku nna ge dispens från huv udregeln att psykiatrisk vård ska ges på en a v bedriven vårdinrättn ing. Av 3 § förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rätts- psykiatri sk vård fra mgår att en ansökan om dispens görs av sjuk- vårdshuvudmannen hos , som med eget yttrande ger in ansökan till regerin gen. I föreskrifter o ch allmänna råd om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk v rd (SOSFS 2008:18) ges närma re föreskrifter om ans ökningsförfarandet. Av 4 kap. 10 § sagda föreskrifter framgår att sjukvårdshuv udmannens ansökan om tillstånd ska innehålla uppgift om den 1.patient som ansök an avser, 2.vårdinrättning so m ansökan avser, 3.vårdgivare som driver vårdinrättningen o ch 4.läkare som där av ses fullgöra chefsöverlä karens uppgifter. Såvitt vi erfar har m öjligheten till dispens fö r sådan pri vat bedriven psykiatri sk vård inte utnyttjats. Även i L SPV fanns en möjlighet att efter dispens av reg eringen be- driva psykiatrisk tvångsvård av en patient på en annan vårdinrätt- ning än e n landstingsdriven. Mö jligheten till dispens grundades på ett önske mål att ku nna försöksutskriva patienter till m indre vård- enheter och därigenom öka patientens kontakt med anhöriga och SOU 2012:17 Ska psykiatrisk tvångsvård få be drivas av annan huvudman den egna miljön. Möjli gheten grundades också på förhållan det att ett fåtal patien ter var så vårdkrävand e att det i möjlighet a tt ge dem utan att vår den måste ske på ensk ilda vårdhe m. Vid infö randet av LPT och LRV föreslog regeringen inte någon motsvaran de dispensre gel. En sådan regel kom dock tro ts allt att införas i lag en efter förslag av ( bet. 1990/91:SoU13). Utskottet a nsåg att en dispensmöjlighet borde fortsatt fin nas för de, om än ytterst sällsynta fall, mycket vårdkrävan de patiente na. Enligt utskottet borde dispen s kunna ges om synnerliga skäl fö det före- ligger. Vad som kunde anses vara synnerliga skäl utvecklades dock inte närma re (a.a. s. 79). 22.3.2Vissa rättslig a utgångspunkter Enligt 11 kap. 6 § RF kan förvaltningsuppgifter överlämnas till kom- muner men också till a ndra juridisk a personer och enskilda individer. Innefattar u ppgiften m yndighetsut övning, får ett överlämnande göras endast med stöd av lag. Enligt 3 § tredje stycket HSL får en uppgift som innefattar myndi ghetsutövning inte öve rlämnas till ett bolag, en förening , en samfällighet, en stiftelse eller e n enskild individ. infördes regler i HSL s om innebär att ett landsting eller en kommun får sluta avtal med annan om att utföra de uppgifter eller kommunen ansvar r för enligt HSL. I lage n erinrades dock om att uppgift som innefattar myndighetsutövning kräver särskilt lagstöd, se 3 och 18 § HSL . I förarbetena till dessa bestäm- melser utta lades att de t inom den specialreglerade verksamheten i vissa fall k unde vara sv årt att skilja mellan vad som är att anse som myndighetsutövning och vad som är serviceverksamhet. Vidare an- fördes att uttryckets närmare innebörd ytterst faststä ls genom rättspraxis. I fråga om hälso- och sjukvården var det dock uppen- bart att vi ssa åtgärder innefattar myndighets utövning, t.ex. inom den psykiatriska tvång svården och inom smittskyddet. I proposi- tionen fram förde regeringen att h uvuddelen av den dåvar ande sjuk- vården borde kunna lä ggas ut på e ntreprenad (prop. 1992 /93:43 s. 7 och 23). Begrepp et myndighetsutövning beskrevs förvaltnings- lag som utövning av befogenhet att för enskild bestämm a om för- mån, rättighet, skyldighet, discipl när bestraffning eller annat jäm- förbart förhållande. I nuvarande förvaltnings lag (FL) används be- Ska psykiatrisk tvångsvård få bedrivas av annan huvudman greppet myndighetsutövning men inte den definition som fanns i den tidigare lagen. Av förarbetena till FL framgår dock att någon ändring av innehållet i begreppet inte är tänkt (prop. 1985/86:80 s. 55). Begreppet myndighetsutövning har bl.a. behandlats av JO i ett beslut (JO:s ämbetsberättelse 2001/02 s. 252). I ären- det uppkom frågan om det var möjligt att anlita privata rättssubjekt som utredare inom . I ärendet uttalade JO att det råder oklarhet om vad som avses med begreppet myndighetsutövning och förvaltningsuppgift och att innebörden av begreppet överlämna har diskuterats i olika sammanhang. JO anförde vidare bl.a. att utmärkande för all myndighetsutövning är att det rör sig om beslut eller andra åtgärder som ytterst är ett uttryck för samhällets maktbefogen- heter i förhållande till medborgarna. det är karakteristiskt att den enskilde befinner sig i ett slags bero- endeförhållande. Den enskilde måste rätta sig efter beslutet eftersom denne riskerar att tvångsmedel av något slag används mot honom. I beslutet framhålls att utövandet av offentlig makt är kringgärdat av regler som syftar till att klarlägga det allmännas befogenheter gentemot enskilda och skapa garantier för en rättssäker handlägg- ning av ärenden. Om en uppgift handhas av ett privaträttsligt sub- jekt i stället för en myndighet kan detta medföra att dessa grund- läggande regler sätts ur spel. Det är enligt JO mot den bakgrunden som man ska se 11 kap. 6 § tredje stycket RF där det anges att det fordras stöd i lag för överlämnande av en förvaltningsuppgift som innefattar myndighetsutövning till ett privaträttsligt organ eller en fysisk person. I ärendet fann JO att beredningen av och beslut i ärendet måste anses utgöra oskiljaktiga delar av en och samma för- valtningsuppgift. Det aktuella utredningsuppdraget var knuten till en förvaltningsuppgift inom som innebar myndig- hetsutövning.