sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — 3.1.6Svag samordning, bristande kontinuitet Det delade och delvis otydliga ansvaret mellan kommunen och drabbar också den enskilde i form av bristande sam- ordning av olika behandlings- och stödinsatser. Det finns flera exempel på detta (jfr kapitel 25 och 26). I detta sammanhang ska noteras att missbruk och beroende som multifaktoriella och i många fall långvariga tillstånd, jämfört med flertalet andra sjukdomstillstånd, ställer särskilt stora krav på samordning och kontinuitet. Det förekommer att tillnyktringsverksamhet eller abstinensvård som ges av den ena huvudmannen, normalt , inte till- räckligt snabbt följs av behandlings- och stödinsatser från den andra huvudmannen, kommunen eller . Omvänt före- kommer också att den ena huvudmannen inte kan inleda behand- ling på grund av att den andra huvudmannen inte tillhandahåller tillnyktringsverksamhet eller abstinensvård. Vidare förekommer att inte kan inleda planerad behandling på grund av att Tydligare ansvar för effektivare vård kommunen inte tillhandahåller det stöd, till exempel boende eller sysselsättning, som krävs för att kunna genomföra behandlingen. Vanligt är också att den optimala kombinationen av behand- lingsinsatser inte är möjlig att få till stånd på grund av att lands- tinget ansvarar för läkemedelsbehandling medan kommunen ansvarar för psykosocial behandling. Det förekommer också att den behandling som ges av den ena huvudmannen inte följs upp med de stödinsatser som krävs från den andra huvudmannen för att behandlingen ska vara verkningsfull. I samtliga fall drabbas den enskilde i behov av hjälp. Personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och annan psykisk eller somatisk sjukdom tillhör dem som är särskilt drab- bade. Det är inte ovanligt att nekar behandling av den psykiska sjukdomen med hänvisning till att kommunen först måste behandla missbruket eller beroendet och omvänt att kommunen nekar behandling av missbruket eller beroendet med hänvisning till att först måste behandla den psykiska sjukdomen. Detta försätter den enskilde i ett moment 22. Detta visar på betydelsen av att tydliggöra kommunernas och landstingens ansvar för att förbättra samordningen av olika behand- lings- och stödinsatser. Bästa vård av missbruk och beroende förut- sätter ofta samtidiga kombinationer av olika behandlings- och stöd- insatser. I många fall är också olika missbruks- och beroende- tillstånd långvariga eller återkommande vilket ställer särskilda krav på kontinuitet i vården. Utöver negativa konsekvenser för individen, utgör problemet med det delade och delvis otydliga ansvaret också ett hot mot miss- bruks- och beroendevårdens effekt och effektivitet både i det enskilda fallet och på systemnivå. Utredningens analys visar att investeringar i vård kan ge stora vinster genom att minska de samhällsekonomiska kostnaderna för missbruk. Bristande tillgänglighet kan innebära att personens motivation att ta itu med problemet minskar eller att problem eskalerar, till exempel att missbruket leder till relationsproblem, svårigheter att sköta arbetet eller kriminalitet. Bristande samordning kan innebära att behandlingsresultatet försämras och att risken för återfall ökar, till exempel när det gäller personer med samsjuklighet mellan Tydligare ansvar för effektivare vård missbruk eller beroende och psykisk sjukdom. Bristande konti- nuitet kan på motsvarande sätt innebära att behandlingsresultatet försämras och att risken för återfall ökar när en insats inte efterföljs av andra nödvändiga insatser, till exempel när inte abstinensvård följs av behandling. Detta visar på vikten av att tydliggöra kommunernas och lands- tingens ansvar för att skapa förutsättningar för bästa möjliga behandling och undvika bortslösade eller onödigt långvariga och kostsamma insatser. 3.1.8Lagstiftningen i otakt med vårdens utveckling Den nuvarande lagstiftningen har i allt högre grad kommit att utmanas av missbruks- och beroendevårdens praktik, både när det gäller synen på missbruk och beroende som problem och kunska- pen om vilka insatser som är lämpliga. När det gäller synen på missbruk och beroende återspeglar nuvarande lagstiftning som ger ett särskilt ansvar en definition av missbruk och beroende som sociala problem. Inom vårdens praktik har missbruk och beroende dock i allt högre grad kommit betraktas som sjukdomstillstånd. De ingår i de internationellt vedertagna diagnossystemen som används inom hälso- och sjukvården. har missbruk och beroende också erkänts som sjukdomar och grund för ersättning i regel- verken för socialförsäkringen. Missbrukssituationen och därmed vårdbehoven har förändrats (jfr. kapitel 13 och 23). Ursprungligen utformades missbruks- och beroendevården för personer med alkoholproblem. Målgruppen vidgades efter narkotikans intåg . I samband med detta uppmärksammades också ett ökat behov av medicinsk behandling. har missbruk av läkemedel och dopningsmedel ökat i omfattning, men de tillgängliga vård- och behandlings- insatserna för dessa nya målgrupper är ännu mycket begränsade. I likhet med narkotika ställer läkemedel och dopningsmedel, krav på läkemedelsbehandling även om det finns psykosocial behandling med evidens. När det gäller synen på vilka insatser som är lämpliga har utvecklingen gått i en medicinsk riktning. Traditionellt har den svenska missbruks- och beroendevården varit starkt orienterad mot psykosociala behandlings- och stödinsatser, eller så kallade drogfria Tydligare ansvar för effektivare vård Läkemedelsbehandling har utvecklats för allt fler missbruks- och beroendetillstånd och allt fler personer med missbruk eller beroende behandlas inom hälso- och sjukvården. Denna utveckling har accelererat från och med 1990-talet. I inter- nationell jämförelse är dock användningen av läkemedel mindre utbredd i än i flertalet jämförbara länder i och övriga världen. Utöver behandlingsideologiska skäl, är en viktig förklaring till den jämförelsevis begränsade användningen av läkemedel i svensk missbruks- och beroendevård, i synnerhet i områden där vården är traditionellt organiserad med som bas, att kom- munen enligt HSL endast får meddela hälso- och sjukvård upp till sjuksköterskas nivå. Läkemedelsbehandling kan i normalfallet endast ordineras av läkare och förutsätter under alla förhållanden läkares medverkan. Det innebär att endast kan ge merparten av de medicinska insatserna. I linje med den ovan beskrivna utvecklingen har flera kommuner och landsting själva tagit initiativ till att på frivillig väg förändra den traditionella ansvarsfördelningen mellan och hälso- och sjukvården när det gäller insatser för personer med missbruk eller beroende. Allt fler landsting har tagit ett allt större ansvar för vård och behandling och etablerat särskilda verksamheter för målgruppen, ofta inom ramen för den psykiatriska vården. Längst har utveck- lingen kommit i de landsting som inrättat särskilda centrum för missbruks- och beroendevård. I dessa landsting har kommunernas ansvar i vissa fall begränsats till att i första hand omfatta stöd. I andra fall har och kommunen etablerat en gemensam centrumbildning. Kommunens insatser tenderar i dessa fall att i första hand fokusera på barn och ungdomar och deras vårdbehov. Den generella utvecklingen är att landstingen och hälso- och sjukvården axlar ett allt större ansvar för vården. Detta illustreras också av att landstingen genom primärvården och den specialise- rade vården har kontakt med fler personer med missbruks- och beroendeproblem än kommunerna har genom . Detta visar enligt utredningens mening på behovet av att anpassa lagstiftningen till vårdens utveckling. Tydligare ansvar för effektivare vård Vid utformningen av SoL och HSL var en grundläggande idé att ansvaret för socialtjänst respektive hälso- och sjukvård skulle samlas och renodlas. Kommunen skulle ansvara för socialtjänst och skulle ansvara för hälso- och sjukvård. Denna princip att ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting ska vara lika för samtliga målgrupper benämns ibland normaliseringsprincipen. I och med att missbruk och beroende har kommit att betraktas och definieras som sjukdomar, och behandlingen i allt högre grad blivit medicinsk, har den traditionella ansvarsfördelning för missbruks- och beroendevården kommit att bli ett avsteg från den normala ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting inom vårdområdet. Kommunerna och har ansvar för behandling av missbruk och beroende medan har ansvar för behandling av övriga sjukdomstillstånd. Därmed är det inte sagt att missbruk och beroende inte kan ha en tydlig social dimension och att personer med missbruk eller beroende inte kan vara i behov av stöd. Tvärtom är missbruk och beroende inte sällan förenat med social problematik och sociala insatser representerar sålunda en viktig del i lösningen på problemet. Sedan SoL och HSL trädde ikraft har det också genomförts huvudmannaskapsreformer som innebär avsteg från den normala ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting såsom den ursprungligen definierades. Dessa reformer har genomförts i syfte att bättre möta behoven hos särskilt utsatta grupper genom att i högre grad samla ansvaret för insatserna hos en huvudman. Detta skedde bland annat 1992 när kommunen gavs ett mer samlat ansvar för äldreomsorgen samt 1994 och 1995 när kommunerna genom LSS gavs ett samlat ansvar för vård, stöd och service till personer med funktionsnedsättning. Men även efter dessa reformer är det genomgående mönstret att landstingen ansvarar för behandling och kommunerna för stöd. Utredningens förslag att samla ansvaret för behandling av miss- bruk och beroende hos innebär sålunda en norma- lisering av ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting inom missbruksområdet. I likhet med andra sjukdomstillstånd skulle i egenskap av huvudman för hälso- och sjuk- vården ansvara för behandling och kommunen i egenskap av huvudman för ansvara för stöd. Tydligare ansvar för effektivare vård Även internationellt har flera länder valt att i högre grad samla ansvaret för behandling hos en huvudman, vanligtvis hos sjukvårds- huvudmannen (jfr. kapitel 19). I och har det genomförts betydande reformer av ansvaret för missbruks- och beroendevården. I har ansvaret för behandling samlats hos staten i egenskap av huvudman för den specialiserade hälso- och sjukvården medan kommunen ansvarar för primärvård genom husläkar- systemet och stöd genom . Både primärvården och har rätt att hänvisa patienter till den specialiserade missbruks- och beroendevården för utredning och bedömning och om behov bedöms föreligga behandling. I har ansvaret för både behandling och stöd samlats hos kommunen och . Den regionalt förvaltade, men nationellt finansierade, hälso- och sjukvården har ansvar för absti- nensbehandling (som kommunen kan avropa vid behov) samt för behandling av psykisk och somatisk sjukdom vid samsjuklighet med missbruk eller beroende. Beslutet att samla ansvaret för miss- bruks- och beroendevården hos kommunerna i ingick som en del i en strukturreform som minskade antalet kommuner och regioner i syfte att stärka den finansiella basen för offentlig service. Det samlade behandlingsansvaret inom hälso- och sjukvården har flera fördelar, bland annat främjas utredning och bedömning som beaktar såväl fysiologiska, psykologiska som psykosociala förhållanden och ett behandlingsutbud av motsvarande bredd. Därtill underlättar ett samlat ansvar hos en huvudman ingången i vårdsystemet för individen som söker hjälp. Därmed är det inte sagt att alla gränsdragningsproblem för- svinner med ett samlat behandlingsansvar. För vissa stödkrävande målgrupper kvarstår gränsdragningsproblem genom att olika huvudmän har ansvar för behandling respektive för stöd. Gräns- dragningsproblem kan också finnas inom en huvudman, till exempel mellan olika grenar och specialiteter inom hälso- och sjukvården eller mellan olika nämnder, förvaltningar och enheter inom . Den internationella utvecklingen understryker behovet av att pröva den svenska arbetsfördelningen inom missbruks- och beroendevården. Tydligare ansvar för effektivare vård 3.1.11Kända ansvarsproblem, tidigare lösningar otillräckliga Problemet med det delade och otydliga ansvaret och de negativa konsekvenser detta medför för individen har uppmärksammats såväl nationellt i olika statliga utredningar som regionalt och lokalt av huvudmän, professionella och brukare. Det har också vid upprepade tillfällen vidtagits åtgärder för att komma till rätta med problemet (jfr kapitel 25). Staten har förmedlat bidrag till kommuner och landsting för kompetensutveckling, främjande av samverkan, etc. samt satsat på nationella riktlinjer, annan vägledning och förstärkt tillsyn. Det har också beslutats om vissa mindre förändringar av den lagstiftning som reglerar missbruks- och beroendevården främst i syfte att möjliggöra samverkan mellan huvudmännen. De möjligheter till samverkan som införts har huvudmännen dock valt att använda endast i begränsad utsträckning, till exempel möjlig- heten att inrätta en för landsting och kommun gemensam nämnd. I lagstiftningen har det dock inte gjorts några förtydliganden eller förändringar av huvudmännens ansvar för de centrala delarna i vård- och stödprocessen. Däremot har enskilda kommuner och landsting på frivillig väg lokalt och regionalt försökt tydliggöra ansvaret för olika uppgifter och målgrupper och utveckla former för samverkan, till exempel genom olika slags överenskommelser, samlokalisering av verksam- het och etablering av gemensamma enheter. Inom ramen för det av staten finansierade och SKL ledda projektet är en målsättning att utveckla regionala överenskommelser mellan kommuner och landsting. De överenskommelser utredningen tagit del av framstår dock som otillfredsställande. Exempelvis förekom- mer det att den ena huvudmannen villkorar sin insats med att den andra huvudmannen först vidtar en annan insats. Utredningen har vid hearingar runt om i landet med företrädare för enskilda huvudmän samt vid kontakterna med SKL uppfattat det som att det bland kommuner och landsting finns en frustration över att återkommande behöva förhandla och tvista om vilken huvudman som har ansvaret för olika behandlings- och stödinsatser för personer med missbruk eller beroende. Det faktum att problemet med bristande samverkan mellan kommun och landsting varit känt samt att de åtgärder som vidtagits nationellt, regionalt och lokalt för att komma till rätta med problemet talar för att tiden nu är mogen för Tydligare ansvar för effektivare vård att genom lagstiftning tydliggöra kommunens och ansvar för missbruks- och beroendevården. 3.1.12Kommunernas och landstingens ansvar ska lagregleras Utredningen anser mot denna bakgrund att kommunens och lands- tingets ansvar för missbruks- och beroendevården måste tydlig- göras för att komma till rätta med problemen med bristande till- gänglighet, samordning och kontinuitet som drabbar såväl den enskilde som vårdens effektivitet. Tydligare, fortsatt delat ansvar bäst i praktiken Den ideala ansvarsmässiga lösningen för missbruks- och beroende- vården isolerat skulle sannolikt vara att samla ansvaret för lands- tingets och kommunernas insatser för personer med missbruk eller beroende hos en huvudman. Inte minst mot bakgrund av de erfarenheter som finns av ett samlat huvudmannaskap i andra länder. Likväl anser utredningen att kommunen och även framgent bör ha ett delat, men tydliggjort ansvar. Denna slutsats bygger på ett helhetsperspektiv som betraktar missbruks- och beroendevården som en del i det totala vårdsystemet. Det finns enligt utredningens mening ett mervärde om samma ansvarsfördelning mellan ansvar för behandling och kommunens ansvar för stöd kan upprätthållas för såväl personer med missbruk eller beroende som andra patient- och klientgrupper inom hälso- och sjukvården och . Därigenom skapas förutsättningar för bättre samordning av kommunernas och lands- tingens insatser. Det underlättar också för den enskilde i behov av hjälp att orientera sig i ett komplext vårdsystem och veta var en viss hjälp kan sökas. Ett annat viktigt skäl för ett fortsatt delat, men tydliggjort ansvar är det praktiska att överflyttningarna av verksamheter och resurser mellan huvudmännen och därmed omställningskostna- derna begränsas. För ett fortsatt delat ansvar, om än med en förändrad ansvarsfördelning, talar också att SKL liksom många kommuner och landsting som avgivit remissvar på promemorian Bättre vård Tydligare ansvar för effektivare vård och stöd för individen. Om ansvar och tvång i den svenska missbruks- och beroendevården förordat ett delat huvudmannaskap i kombi- nation med en tydligare reglering av kommunens och respektive uppgifter. Utredningen har därför stannat vid att genom lagstiftning reglera kommunens och ansvar mer i detalj samt att i vissa avseenden förändra ansvarsfördelningen mellan huvud- männen. Förändringen av ansvarsfördelningen gäller att det delade ansvaret för behandling samlas hos i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. Det är i detta sammanhang viktigt att notera att utredningen ger behandling en snäv innebörd. Kommunernas och landstingens centrala uppgifter De uppgifter i vård- och stödprocessen för vilka kommunernas och landstingens ansvar bör tydliggöras är enligt utredningens mening tillnyktringsverksamhet, abstinensvård, behandling, stöd samt utredning, bedömning, planering och uppföljning. Utredningen är medveten om att en mer detaljerad reglering kan uppfattas som en begränsning av det kommunala självstyret. Enligt utredningen är en mer detaljerad reglering dock motiverad för att säkerställa en god och jämlik vård för personer med missbruk eller beroende. Staten har vidtagit flera andra åtgärder för att åstadkomma detta, bland annat stimulansbidrag och förstärkt tillsyn, utan att komma till rätta med de brister som drabbar den enskilde i behov av hjälp. Mer detaljerad lagstiftning ska därför ses som en följd att tidigare mjukare styrmedel inte haft avsedd verkan. Förstärkta krav på samverkan Utöver att tydliggöra ansvaret och i något avseende förändra ansvarsfördelningen för de centrala uppgifterna inom missbruks- och beroendevården anser utredningen att det ska införas för- stärkta krav på samverkan mellan huvudmännen. Bristande sam- verkan mellan kommun och landsting har uppmärk- sammats som ett allvarligt problem. De förstärkta kraven på samverkan gäller i första hand en skyldighet för att ingå samarbetsavtal med kommu- Tydligare ansvar för effektivare vård nerna i och en skyldighet för kommunen att ha det övergripande ansvaret för att upprätta individuell plan för personer som är i behov av både stöd från kommunen och behandling från . 3.2Inte bara alkohol och narkotika, utan även läkemedel och dopningsmedel Utredningens förslag: Insatserna inom missbruks- och beroendevården ska syfta till att ge vård, behandling och stöd åt människor som genom sin användning av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller andra liknande medel riskerar att skada sin hälsa eller sociala situation. Insatserna ska även syfta till att ge stöd åt närstående till personer som använder sådana medel på ett skadligt sätt. 3.2.1Nuvarande lagstiftning och styrdokument När SoL och HSL utformades stod missbruk av alkohol och narkotika i fokus. De första vårdlagarna inom missbruksområdet uppmärksammade uteslutande missbruk av alkohol. Från och med 1960-talet spreds narkotikamissbruket i , vilket också påverkade utform- ningen av SoL och HSL och de kompletterande tvångsvårdslagarna LVM och LPT. Däremot förekom i princip inte något missbruk av dopningsmedel. Inte heller uppmärksammades miss- bruk och beroende av läkemedel som ett problem, även om det säkerligen förekom. har även missbruk av dopningsmedel uppmärk- sammats i nationella styrdokument inom missbruksområdet. Läke- medelsberoende har däremot i princip inte uppmärksammats. Det senare står i kontrast till situationen i andra länder. Internationellt har missbruk och beroende av receptbelagda läkemedel identifierats som det näst största missbruksproblemet efter alkohol. Tydligare ansvar för effektivare vård Utredningens analys av missbrukssituationen i visar att det finns cirka 330 000 personer med beroende och 450 000 med missbruk (skadligt bruk) av alkohol, 29 500 personer med tungt narkotikamissbruk, 65 000 med läkemedelsberoende och 10 000 frekventa användare av dopningsmedel. Detta bekräftar att alkohol är det stora problemet. Men uppgifterna understryker också vikten av att missbruks- och beroendevården kan ge vård, behandling och stöd åt personer med missbruk eller beroende av läkemedel respektive dopningsmedel. 3.2.3Vårdutbudet möter inte de nya behoven Även utbudet av insatser inom missbruks- och beroendevården är i första hand begränsat till att möta behoven hos personer med alkohol- eller narkotikaproblem. Det är stora variationer mellan olika kommuner och landsting när det gäller utbudet av insatser, men i princip hela landet finns ett basutbud för personer med alkohol- eller narkotikaproblem. För personer med läkemedelsberoende finns särskilt utformad specialiserad vård endast på några få platser och då inom ramen för hälso- och sjukvården, bland annat i och . Detta trots att vårdbehoven är betydande. Med de inom vården redan kända patienterna som utgångspunkt bör det identi- fieras cirka 500 patienter med läkemedelsberoende i ett landsting av genomsnittlig storlek. Det faktiska antalet är sannolikt väsentligt större eftersom vårdbehov sällan identifieras om det inte finns ett utbud av insatser som möter behoven. För personer med missbruk av dopningsmedel är utbudet av vård än mer begränsat. finns i princip inte någon särskilt utformad specialiserad vård, med viss reservation för verksamheter som finns i och . Vårdbehoven hos de cirka 10 000 frekventa användarna av dopningsmedel är mycket oklara eftersom det i princip inte erbjuds någon vård för den aktuella målgruppen. Det förekommer även missbruk eller beroende av andra medel än de ovan nämnda som kan skada en persons hälsa eller sociala situation och som innebär behov av vård, behandling och stöd. Tydligare ansvar för effektivare vård Även närstående till personer med missbruk eller beroende kan vara i behov av stödinsatser. Stöd till närstående har i olika sammanhang lyfts fram som ett bristområde i vården, bland att stöd till barn i familjer med missbruksproblem. 3.2.4Vårdens målgrupp ska tydliggöras Utredningen anser mot denna bakgrund att målgruppen för miss- bruks- och beroendevården bör tydliggöras. Insatserna inom missbruks- och beroendevården bör syfta till att ge vård, behandling och stöd åt människor som genom sin användning av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller andra liknande medel riskerar att skada sin hälsa eller sociala situation. Insatserna ska även syfta till att ge stöd åt närstående till personer som använder sådana medel på ett skadligt sätt. Förtydligandet av målgruppen för missbruks- och beroende- vården bör bidra till ett mer jämlikt utbud av vård, behandling och stöd för personer med olika former av missbruk och beroende och deras närstående. Utredningens förslag: ska i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården ansvara för tillnyktringsverksamhet. Med tillnyktringsverksamhet avses att bereda akut alkohol- och drogpåverkade personer omvårdnad, viss medicinsk insatsbered- skap, och någonstans att vistas medan pers- onen nyktrar till. Tillnyktringsverksamhet bör ses som en ingång i vård- och stödprocessen som kan kombineras med efterföljande kort intervention, abstinensvård och behandling. Det är dock långt ifrån alla av dem som nyttjar en tillnyktringsverksamhet som är i behov av behandling för missbruk eller beroende (jfr kapitel 25). I SoL och HSL är inte ansvaret för tillnyktringsverksamhet närmare reglerat. Även i praktiken råder det oklarhet om vilken Tydligare ansvar för effektivare vård huvudman som har eller bör ha ansvaret för att erbjuda till- nyktringsverksamhet.