sou · H0B375 · 2012-10-31 00:00:00 — Kostnadseffektivitetsprincipen innebär att man vid valet mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder eftersträvar en rimlig relation mel- lan kostnaderna i form av insatta resurser av olika slag och effekt mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet. Det råder en viss oklarhet hur den lexikala ordningen mellan principerna i propositionen ska tolkas när det gäller att balansera kostnadseffektivitet mot svårighetsgrad (behov) och ta hänsyn till resursfördelningen mellan olika verksamhetsområden. Förarbetet till Lagen om läkemedelsförmåner är tydligare på den punkten: Grundtankarna i förmånssystemet är att samhällets kostnader för läkemedel ska stå i rimlig proportion till den nytta de tillför och att läkemedelskostnaderna inte får medföra att utrymmet för annan ange- lägen sjukvård minskar. Det innebär att tillgängliga resurser skall användas där de gör bäst samlad nytta och att kostnaden för en viss insats får vägas mot nyttan av insatsen jämfört med kostnad och nytta om resurserna används på annat sätt. Det innebär att man vid begrän- sade resurser kan tvingas göra prioriteringar. Kravet på kostnadseffek- tivitet bör generellt ställas högre vid mindre angelägna sjukdomstill- stånd än vid mer angelägna. (2001). Trots att förarbetena till lagen ger TLV möjlighet att beakta sjuk- domens svårighetsgrad i sitt beslut och att myndigeten också vägt in det i sitt ställningstagande beslutade TLV att avslå ansökan på grund av att kostnaden per hälsovist är alltför hög med hänvisning till att resurserna kan användas mer ändamålsenligt i andra delar av hälso- och sjukvården. Det är här viktigt att läkemedelsförmånsla- gen fastslår att kostnaderna för användning av läkemedlet, med beaktande av bestämmelserna i 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), framstår som rimliga från medicinska, humanitära och samhällsekonomiska synpunkter vilket öppnar för att läkemedel för behandling av sällsynta sjukdomar kan värderas samhällseko- nomiskt dvs. aggregerad nytta och kostnad ska tas med i bedöm- ningen. TLV bedömer att kostnaden per vunnen QALY för behandling med Cerezyme av en vuxen patient vid dosering enligt produktresumén, jämfört med symptomlindrande behandling utan enzymersättnings- eller substratreduceringsterapi, är . Beräk- ningar som TLV gjort med halv dosering (30 E/kg) ger en kostnad på per vunnen QALY. Företaget har inte haft några invändningar mot dessa beräkningar. TLV kan konstatera att till det pris Cerezyme har inom läke- medelsförmånerna blir kostnaden per QALY högre än den kostnad TLV tidigare accepterat. (TLV 2012b) TLV finner alltså vid en samlad bedömning att Cerezyme inte uppfyller förutsättningarna i 15 § lagen om läkemedelsförmåner m.m. för att få ingå i läkemedelsförmånerna. I detta fall har TLV trots att patientgruppen är liten ändå haft ett underlag som möjlig- gjort en uppskattning av behandlingens patientnytta och beräkning av kostnadseffektivitet. Företaget har inte heller haft några invänd- ningar mot denna beräkning. Däremot finner TLV att kostnaden per hälsovinst vida överstiger den gräns TLV tidigare tagit ställning även med hänsyn till att det rör sig om en svår sjukdom. När behandlingen aktualiseras är patienterna relativt opåverkade men sjukdomen kan om den förblir obehandlad leda till svåra tillstånd. uppger i sitt yttrande som är en del av TLV:s beslut att: anser i likhet med TLV att effekten av Cerezyme har visats vara mycket god och av betydande klinisk relevans. De menar dock att det inte är roll att bedöma den hälsoekonomiska analysen. De anser vidare att omprövningsförslaget att utesluta farmakologisk behandling av Gauchers sjukdom kommer att få påtagligt negativa kliniska konsekvenserna och poängterar beho- vet av en förändring av ersättningsmodellen för sällsynta sjukdomar så att medborgarnas rätt till lika vård säkerställs (TLV 2012b). Företaget har överklagat beslutet till Kammarrätten. Kammarrätten i har meddelat dom i frågan om inhibi- tion gällande uteslutning ur förmånen för läkemedlet Cerezyme. Inhibition innebär att ikraftträdandet av TLV beslutet från skjuts upp tills domstolen fattat sitt beslut i frågan. Kammarrätten anser att TLVs beslut kan få allvarliga konsekvenser för patienterna och kan medföra ekonomisk skada för företaget. har meddelat att Kammar- rättens beslut om inhibition inte kommer att prövas. 7.1.4NICE och hantering av särläkemedel i och Frågan om och hur nya läkemedel för sällsynta sjukdomar ska hanteras är aktuell i flera länder men det är i få länder som man på ett öppet sätt diskuterat hur de ska hanteras på ett systematiskt sätt. är ett land som byggt upp ett relativt transparent system för utvärdering och prioritering av nya metoder inklusive läkemedel genom etableringen av () 1999. Där har även debatten om särläkemedel varit relativt öppen. Bland annat i ett PM (2012) föreslår institutet en särskild procedur för granskning och beslut för särläkemedel. utgångspunkt är att ett flertal särläkemedel som inkom- mit för granskning kunnat hanteras inom ramen för dess ordinarie utvärderingsmetodik. Många av dessa läkemedel har dock visat sig ha en hög kostnad per hälsovinst (kvalitetsjusterat levnadsår, QALY). Flertalet att de särläkemedel som varit möjliga att utvär- dera används för patientgrupper med sjukdomar som inte är extremt sällsynta. har därför dragit slutsatsen att det inte finns behov av förändringar vid handläggning av läkemedel med en prevalens större än 1 per 50 000 invånare vilket motsvarar en gräns på drygt 1 000 patienter i . Motvarande gräns i skulle vara cirka 200 patienter. Däremot konstaterar att det finns problem förknippade med att utvärdera de läkemedel som används för behandling av mycket sällsynta sjukdomar, ultra orphan drugs. There would, however, be problems in the appraisal of drugs for very rare diseases – ultra-orphan drugs – largely because of their high costs. Bristen på solida vetenskapliga underlag är en aspekt som tas upp, en annan är kravet på andra beslutsregler för sällsynta sjukdomar. If the Institute is to appraise ultra-orphan drugs, and be prepared to accept substantially higher ICERs than those hitherto considered to be cost effective, then separate decision rules (i.e. the range of ICERs considered cost effective) will need to be developed and adopted for these products. Institutet konstaterar att även med en betydligt högre gräns för vad som ska betraktas som kostnadseffektivt så kommer vissa produk- ter att ha ett allt för högt pris för att uppfattas som rimligt. föreslår att Hälsodepartementet ska ges möjlighet att förhandla med det sökande företaget med syfte att undersöka förutsättning- arna att uppnå ett acceptabelt pris i linje med en fastställd övre gräns. Om så är fallet skulle produkten återremitteras till för fortsatt handläggning enligt en särskild procedur. Because of the differences that are proposed between conventional appraisals, and the evaluation of the clinical and cost effectiveness of ultra-orphan treatments, the Institute recommends that a new pro- gramme is developed. This would draw a clear distinction between the two programmes and their different decision rules. Important features of this new programme are that it should not be described as an appraisal; that a separate and distinct process would be developed and applied; and that advice should be developed by a new committee – – under a chair who is not involved with the appraisal programme (although some members of the appraisal committees might be appointed to it). I PMet föreslås vilka kriterier som bör gälla för en särskild hand- läggning: tillståndet ska ha en prevalens under 1 per 50 000 invånare i , produkten kan användas endast för ett mycket sällsynt tillstånd. Om den kan användas för flera ska den sammanlagda prevalen- sen underskrida 1 per 50 000, tillståndet ska vara kroniskt, medföra svår funktionsnedsättning eller vara livshotande och produkten ska potentiellt användas för långtidsbruk. Den rådgivande kommittén ska ägna särskild uppmärksamhet åt: om produkten ger, eller skulle rimligen kan förväntas ge, bety- dande hälsofördelar (betydande minskning av funktionshinder, eller ökad livslängd) för patienter som erhåller behandling; om bara undergrupper av patienter troligen gynnas och i så fall vilka; vilka kontrollsystem och uppföljningssystem som bör rekom- menderas; de omständigheter när behandlingen ska avbrytas på grund av bristande effekt (eller av säkerhetsskäl); Det preliminära förslaget från om att bilda en särskild pro- cedur inom institutet har ännu inte realiserats. Istället gick uppdra- get initialt till en rådgivande nationell kommitté knuten till Hälso- och sjukvårdsministern som tar till ställning till nya icke-läkemedelsbaserade teknologier för mycket sällsynta sjukdo- mar; the for (). AGNSS ger råd direkt till Hälsoministern och verksam- heten saknar den insyn som erbjuder. Det är dock som första instans tar ställning till om en ansökan för inkludering i den brittiska sjukvården av ett nytt särläkemedel eller annan metod riktad till sällsynta sjukdomar ska remitteras till AGNSS, som i sin tur ger råd till ministern om läkemedlet eller annan metod bör upphandlas nationellt och vilket eller vilka centra som bör utföra den aktuella vården. har emellertid hälsominister beslutat ge uppdraget att utveckla en process för att utvärdera och ta fram riktlinjer för läkemedel till sällsynta sjukdomar. Den nya pro- cessen ska vara på plats (hemsida). ska ta fram ett underlag som sedan överlämnas till som ska upphandla läkemedlen. Giving this role to , from , will create an impartial and robust mechanism for providing independent recommendations on which drugs should commission as part of its new role of national commissioner for specialised services. Sammanfattningsvis kan vi konstatera att , som har ett väl utvecklat system för granskning och beslutsfattande kring nya medicinska metoder, har valt en ordning med särskild handläggning vid prioritering av medicinska metoder för mycket sällsynta sjuk- domar. Vilken avgränsning och kriterier som kom mer att stanna för känner vi ännu inte till. I tidigare PM föreslås en avgränsning till läkemedel riktade till mindre än 1 000 patienter vilket motsvarar 200 patienter i . Erfarenheten visar att fler- talet särläkemedel kan hanteras av på sedvanligt sätt medan läkemedel för mycket sällsynta sjukdomar är problematiska och därför beslutas i en särskild procedur inom och upphandlas nationellt. 7.2Förslag till handläggning av läkemedel för sällsynta sjukdomar respektive mycket sällsynta sjukdomar 7.2.1Avgränsning av gruppen mycket sällsynta sjukdomar Av flera skäl bör man överväga att handlägga subventionsbeslut rörande läkemedel som används för framför allt mycket sällsynta sjukdomar på ett särskilt sätt. En central fråga är hur gruppen läkemedel för allvarliga mycket sällsynta sjukdomar ska avgränsas. Om målgruppen görs stor är risken större för att särbehandlingen medverkar till snedvridande effekter i förhållande till andra läke- medel medan särbehandling av mycket små grupper löser en mindre del av problemet. De finns olika utgångspunkter för en sådan avgränsning. Grup- pen kan antingen bestämmas utifrån en sjukdomsprevalens eller antalet patienter som är aktuella för behandling. Det senare beräk- ningssättet förefaller mest korrekt. Ett allmänt problem som lyfts fram i debatten är svårigheten att definiera de grupper med sällsynta tillstånd. Largent & Pearson (2012) ger exempel på hur utvecklingen mot personaliserad eller individualiserad vård, dvs. mer av skräddarsydd medicinering för enskilda individer eller små grupper, liksom att behandling alltmer kan anpassas till undergrupper inom en stor diagnosgrupp (ex. icke-småcellig lungcancer som en delmängd av lungcancer med egna behandlingsmodaliteter) – leder t.ex. till utveckling mot allt- fler särläkemedel. En brittisk medborgarpanel som diskuterat särlä- kemedel uttryckte en farhåga kring att höga subventioner till särlä- kemedel kan driva på denna utveckling genom att läkemedelsföre- tagen försöker identifiera undergrupper till större diagnosgrupper (2004). Detta är dock troligen en överdriven farhåga eftersom läkemedelsföretagen i så fall måste ha stark tilltro till att de kan utveckla ett läkemedel med god effekt gentemot denna undergrupp och/eller kan göra troligt att en sådan indelning är relevant ur behandlingssynpunkt (Europeiska kommissionen 2007). Vi tar i rapporten inte definitiv ställning till vad som är lämplig gräns för att betrakta en sjukdom eller ett tillstånd som mycket sällsynt utan detta behöver utredas vidare. Vi tror dock att en sådan avgränsning bör vara betydligt lägre än definitionen av särläkemedel och snarare ligga i intervallet 200–1 000 patienter. Den lägre gränsen är den avgränsning som rekommenderats av i och den övre motsvarar den svenska definitionen för sällsynta sjukdomar. Som framgått tidigare anser vi att det kan finnas skäl att frångå de implicita gränsvärden som används vid TLVs bedömningar av läkemedels kostnadseffektivitet och tillåta högre kostnad per vunnen kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) för läkemedel riktade till framför allt till mycket sällsynta sjukdomar än för vad som annars accepteras. Därmed inte sagt att betalningsviljan är oändligt stor. När taknivån för vad som är acceptabelt nås är oklart och får tas fram genom myndighetstillämpning och med stöd av forskning. Principiellt kan resonemanget beskrivas i figurerna 2–4. Denna figur är ett uttryck för vad vi tidigare redovisat i rapporten och vad som präglar TLVs beslutsfattande vilket baseras på förarbeten till Lag (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. nämli- gen att; Kravet på kostnadseffektivitet bör generellt ställas högre vid mindre angelägna sjukdomstillstånd än vid mer angelägna (se prop. 2001/02:63). WTPmax är den maximala betalningsviljan för en QALY för en behandling av ett sjukdomstillstånd med stora behov som samhället genom TLVs beslut ger uttryck för, allt annat lika. Figur 3 illustrerar den extra samhälleliga betalningsviljan för behand- ling av sällsynta och svåra sjukdomar som kan härledas ur rättvise- argumentet att det ska finnas tillgång till ett behandlingsalternativ givet omständigheten att priset för läkemedel riktade till små grupper tenderar att vara högt. Därav linjen i figuren som visar en avtagande betalningsvilja när prevalensen i sjukdomar ökar. I figur 4 illustreras den sammanvägda nyttan WTP/QALY för behandlingar vid sällsynta sjukdomar. I detta exempel har den maximala betalningsviljan (takvärdet) för mycket svåra tillstånd antagits vara dubbelt så högt för behandlingar vid sällsynta sjuk- domar som WTPmax vid vanliga sjukdomar. Hur denna relation förhåller sig i verkligheten behöver studeras empiriskt. Som framgått tidigare måste det även i situationer när särskilda hänsyn beaktas finnas någon typ av övre gräns när högre kostnader per hälsovinst är för höga för samhället att betala. Det är i detta sammanhang viktigt att framhålla att den generellt försämrade pro- duktiviteten för att ta fram nya läkemedel gjort att den genom- snittliga kostnaden för att utveckla ett nytt läkemedel har skjutit i höjden under (Lindgardt et al. Grundtankarna i läkemedelsförmånen, vilket rimligen gäller hela hälso- och sjukvården, är att samhällets kostnader för läkemedel ska stå i rimlig proportion till den nytta de tillför och att läkeme- delskostnaderna inte får medföra att utrymmet för annan angelägen sjukvård minskar på ett oacceptabelt sätt. Det innebär att tillgäng- liga resurser skall användas där de gör bäst samlad nytta med hän- syn till behovet och att kostnad och nytta för en viss insats får vägas mot den kostnad och nytta som uppstår om resurserna används på annat sätt. En väg för att komma fram till vad som kan vara en rimlig gränsdragning är att någon part åläggs fatta beslut på ett öppet sätt. Beslut som sedan diskuteras brett och eventuellt blir föremål för omprövning. Ett sätt att belysa betalningsvilligheten för sällsynta och svåra tillstånd kan vara att jämföra effekt och kostnad för läkemedel med situationer i vården där andra kostsamma typer av behandlingar av mycket svåra tillstånd används t.ex. inom intensiv- vård. 7.2.3Sammanfattande argument för och förslag till en särskild handläggning av läkemedel för mycket sällsynta sjukdomar med stor svårighetsgrad Den etiska plattformen och den tolkning som TLV gjort när det gäller balansering av behov-solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen tillåter att särskild hänsyn tas till svåra sjukdomar. Sådana hänsyn kan emellertid tillämpas på samtliga typer av läkemedel oberoende storlek på patientgrupp. Sällsynthet i sig eller budgeteffekt ska inte vara grund för beslut. I vissa situationer, vid mycket sällsynta sjukdomar, när det vetenskapliga underlaget är mycket osäkert uppstår dock pro- blem vid ställningstagande på gruppnivå om generell användning av ett läkemedel i rutinsjukvård. Beslutssituationer med svagt faktaunderlag om kliniska effekter för mycket sällsynta läkemedel gäller även för andra läkemedel som inte har status som särläkemedel. Det kan gälla sådana läkemedel som finns i förmånerna , där marknads- exklusiviteten har löpt ut eller där företaget av andra skäl valt att inte söka särläkemedelsstatus. Läkemedel riktade till svåra och mycket sällsynta sjukdomar, där det inte förefaller möjligt eller rimligt av ekonomiska skäl att ta fram ett acceptabelt underlag är motiverade att handläggas i sär- skild ordning av rättviseskäl. För att göra det möjligt att trots svagt beslutsunderlag inkludera läkemedel för mycket sällsynta sjukdomar måste större grad av osäkerhet i underlaget accepte- ras än när TLV annars beslutar om nya läkemedel. Vid en sådan handläggning kommer frågan huruvida hänsyn ska tas till höga kostnader per hälsovinst. Relevanta argument för en sådan särskild hänsyn är att vi vill leva i ett barmhärtigt och rätt- vist samhälle. Dessa argument är framför allt kopplat till att man åtgärdar svåra tillstånd i allmänhet, inte endast identifierade patienter med svåra tillstånd. För att betona att det inte är sällsyntheten i sig som vägs in bör låg prevalens i sjukdomen kompletteras med följande kriterier: -Läkemedlet ska användas av patienter med mycket svåra till- stånd. Dit räknas tillstånd där utebliven behandling skulle innebär att patienten avlider . Det kan också gälla patienter med kroniska tillstånd som medför en mycket kraftigt sänkt livskvalitet på grund av svår smärta eller gravt nedsatt funktionsförmåga. -Läkemedlet ska vara den enda effektiva tillgängliga behand- lingen, inkluderande andra typer av behandling än läkemedel, för det aktuella tillståndet eller ska innebära betydande för- delar för patienter jämfört med alternativen. Även i situationer när särskilda hänsyn beaktas vid låg kostnads- effektivitet måste det finnas någon typ av gräns när högre kost- nader per hälsovinst är för höga för samhället att betala. Grundtankarna i förmånssystemet är att samhällets kostnader för läkemedel ska stå i rimlig proportion till den nytta de tillför och att läkemedelskostnaderna inte får medföra att utrymmet för annan angelägen sjukvård minskar. Det innebär att tillgäng- liga resurser skall användas där de gör bäst samlad nytta med hänsyn till behovet och att kostnad och nytta för en viss insats får vägas mot den kostnad och nytta som uppstår om resurserna används på annat sätt. Var gränsen går för vad som menas med oproportionerligt hög kostnad per hälsovinst är fortfarande en obesvarad fråga. Den enda väg för att komma fram till vad som kan vara en rimlig gränsdragning är att någon part åläggs fatta beslut på ett öppet sätt. Beslut som sedan diskuteras brett och eventuellt blir före- mål för omprövning enligt en strukturerad process. Formerna för en sådan process styrs antagligen av vilken enhet som beslutar om subvention. Ett sätt att belysa betalningsvilligheten för sällsynta och svåra tillstånd kan vara jämföra effekt och kostnad för läkemedel med situationer i vården där andra kost- samma typer av behandlingar av mycket svåra tillstånd används. Det finns ett behov av ökad kunskap inom området. När data saknas på gruppnivå för nya läkemedel vid beslutstill- fället behöver en avvägning ske på kliniknivå för enskilda pati- enter. För att säkerställa att resurserna används på ett sådant sätt att det föreligger en rimlig relation mellan kostnader och effekter är det av särskild stor vikt att en noggrann uppföljning av dessa patienter ske. Beslut bör förenas med uppföljningsvill- kor för att säkerställa kostnadseffektivitet på gruppnivå är starkt rekommenderat. Utvecklingen av system med joint regulatory and HTA assessment är intressant att följa. Ökade möjligheter att ta hänsyn till fler aspekter än vid beslut om godkän- nande och subventionering, inklusive tidig rådgivning, kan öka effektiviteten i läkemedelsutvecklingen. Till detta hör olika modeller för att koppla ersättning till utfall och omprövning av subventionering (et al. Genom att endast särbehandla läkemedel för mycket sällsynta sjukdomar innebär det att flertalet särläkemedel och andra läkemedel som används för sällsynta sjukdomar bör utvärderas och beslutas av TLV på sedvanligt sätt medan endast sådana som är mycket sällsynta och riktas till svåra eller mycket svåra till- stånd behöver handläggas i en särskild ordning. Utformningen av den organisatoriska lösningen för detta är avhängig vilken part som är finansiär av de läkemedel som handläggs efter en särskild ordning. All form av gränsdragning medför besvärliga avvägningar. En särlösning för handläggning av mycket få ären- den kräver antagligen en större administrativ insats per ärende jämfört med fler ärenden. 8 Alternativa modeller för finansiering av läkemedel I detta kapitel kommer ett antal alternativa modeller för besluts- fattande och finansiering av läkemedel avsedda för patienter med mycket sällsynta sjukdomar att presenteras. Med hjälp av tentativa avgränsningar av särläkemedel beräknas olika ekonomiska utfall dvs. uppskattningar av finansieringsbehovet vid en nationell finan- sieringslösning. Inledningsvis kommer de aktuella läkemedlen att redovisas tillsammans med en kostnadsberäkning . nästa steg presenteras fem olika varianter på finansieringsmodeller, samt deras för- och nackdelar. 8.1Beräkning av finansieringsbehovet av särläkemedel i kapitel 4 beräknas kostnaderna för särläkemedel i med hjälp av data från via Concise (se Tabell 3–6). I tabell 5 presenteras den totala kostnaden för läkemedel rik- tade till patientergrupper med 200 – 999 uppskattat antal individer i . Totalt sjutton läkemedel hamnar i denna grupp och den totala årliga kostnaden (för både öppen- och sluten- vårdsläkemedel) var . Av de sjutton läkemedlen på listan ingår nio stycken i läkemedelsför- månen. I tabell 6 framgår att totalt fjorton läkemedel hamnar i gruppen < 200 individer för vilken den totala årliga kostnaden (för både öppen- och slutenvårdsläkemedel) var drygt 163 miljo- ner kronor. Av de fjorton läkemedlen på listan ingår fyra stycken i läkemedelsförmånen. De särläkemedel som används för sjukdomar med mindre än 1 000 patienter kostade . Till detta tillkommer ett mindre antal läkemedel för mycket säll- synta och svåra tillstånd som inte är klassade som särläkemedel. Storleksordningen på ett särskilt anslag eller annan finansiering som skiljer sig från förmånen och landstingsvis finansiering skulle initialt behöva vara för att täcka de fak- tiska kostnaderna innevarande år.