sou · H0B328 · 2012-04-19 00:00:00 — Ålder i sig kan självfallet inte utgöra en för- , utan vad som avses är underliggande förändringar som visar ett tidsberoende samband. I högre åldrar återfinns generellt starkare samband mellan kognitiva förmågor och återstående livs- längd än med avstånd från födelse eller kronologisk ålder. Detta terminala nedgångsfenomen har bekräftats i många longi- tudinella undersökningar. Terminal nedgång innebär att presta- tionsnivån vid ett visst givet tillfälle skiljer sig mellan individer beroende på hur länge dessa kommer att leva. När man studerar detta fenomen går man således tillbaka och jämför resultaten vid tidigare undersökningstillfällen för individer som är i livet med de som avlidit . I en longitudinell studie av personer som var vid första undersökningstillfället och som sen följdes ändå till död, gavs stöd för en accelererad nedgång före död i ett test för psykisk snabbhet. Motsvarande tidpunkt för test av visuo-spatial och verbal förmåga var cirka 8 respektive 7 år.9 Flera år innan en individ avlider kan man därför förvänta sig försämrad kognitiv funktion. Man kan dock inte predicera död för enskilda individer med kännedom om kognitiv prestation. 9 , Hofer S.M., , ., Sacuiu S., ., Onset of terminal decline in cognitive abilities in individuals without dementia Neurology, 2008. Hälsomässiga förutsättningar för ett längre arbetsliv tidigare hävdat att sambanden mellan död och kognitiv prestation är starkare för yngre-äldre än för de i hög ålder. forskning visar att så inte är fallet. Avståndet till döden kan alltså vara en bättre markör för kognitiv funktion än avståndet från individens födelse, dvs. Betydelsen av den yttre miljön för livslopp och åldrande framgår när man studerar åldersrelaterade förändringar i olika generationer eller för skilda födelsekohorter.10 Att tillhöra en viss generation eller kohort innebär att individer påverkats på ett annorlunda sätt, än vad som var fallet med tidigare eller senare generationer. Även våra kognitiva funktioner påverkas av omgivnings- och samhälls- förhållanden. Generation och kohort är centrala begrepp när man undersöker egenskaper och förmågor som påverkas av förändringar i den yttre miljön, oavsett om dessa utgörs av nutritionsför- hållanden, utbildning, intellektuell stimulans eller exponering för miljögifter och andra negativa faktorer. Man brukar i detta sam- manhang även tala om periodeffekter. Man avser då förändringar vid en viss historisk tidpunkt. För äldre kan ett exempel vara när TV och senare datorn med internet, gjorde entré i hemmen. Informationsflödet ökade betydligt och gav ny intellektuell stimu- lans. Långt tidigare hade boktryckarkonsten gett möjligheter att ta del av andras tankemöda. När svar söks på frågan om omfattning och orsak till ålders- relaterade kognitiva förändringar är vi hänvisade till studier inom en viss generation, vilka sen longitudinellt kan följas under . Alternativet är att jämföra åldersgrupper och studera ålders- skillnader. I den senare designen blir kohort- och periodeffekterna påtagliga. Oavsett undersökningsdesign så är erhållna testresultat för en viss generation eller födelsekohort inte nödvändigtvis identiska med vad man skulle ha fått om man undersökte en annan generation eller andra födelsekohorter. Betydelsen av kohorteffekter kan ses när man exempelvis jämför testresultat för personer med samma kronologiska ålder men med skilda födelseår. Diagram 9.4 illustrerar detta med testresultat från två grupper av kvinnor med skilda födelseår. 10 Shaie K.W., , Pennak S., An historical framework for cohort differences in intelligence, 2005 Hälsomässiga förutsättning för ett längre arbetsliv uppvisade bättre resultat på de fyra testade variablerna jämfört med kvinnor födda /1907. Källa: H70 undersökningen, . Skillnader mellan olika kohorter har dokumenterats i många studier.11 Det genomgående mönstret är att är att senare födelse- kohorter visar bättre testprestationer. Även det motsatta kan naturligtvis vara fallet. Våra högre tankeförmågor och minnes- förmåga präglas av de erfarenheter som görs under livet samt hur kunskaper och färdigheter värderas. Utbildning är t.ex. intimt för- bunden med generations- och kohortskillnader i kognitiva presta- tioner. 11 ., , ., Cognitive functionin 70-year old men and women: a 16-year cohort difference population study, 1999. Hälsomässiga förutsättningar för ett längre arbetsliv 9.2.5Kognition – vardagslivets krav och pensioneringseffekter Forskningen om åldersrelaterade kognitiva förändringar baseras i huvudsak på experimentella och epidemiologiska studier, i vilka man undersöker skilda delfunktioner av minne och andra kognitiva funktioner under standardiserade former. Som redovisats finner man ofta ett negativt samband mellan prestation och ålder, även om omfattningen kan skilja sig markant mellan olika funktioner. Frå- gan om det är möjligt att åldras med bevarade tanke- och minnes- förmågor kan dock besvaras olika beroende på typ av åldrande och om utgångspunkten tas i en avläsning av resultaten på kognitiva test eller om fokus ligger mer på en ekologisk bedömning som görs när man prövas gentemot vardagslivets krav på kognitiv förmåga. För att besvara den senare frågan måste en samtidig bedömning göras av omgivningskrav och individens kognitiva funktions- förmåga.12 9.2.6Hur påverkar pensionering den kognitiva förmågan? Arbetslivet är på populationsnivån generellt hälsobringande och det är rimligt att utgå ifrån att så är fallet också för vår kognitiva hälsa. I en omfattande litteraturgranskning redovisas det stöd som finns för denna generella slutsats.13 Man efterlyser dock mer solid kun- skap baserad på longitudinella data för att kunna besvara frågan om the relative balance of adverse/benefical effects of (early) retire- ment) vs. continued working on the physical and mental health of older workers. Att lämna arbetslivet och pensioneras har framhållits som en påtaglig riskfaktor potentiellt förenad med ett ökad disuse.14 De få studier som gjorts i vilka man jämfört personer som fortsätter att arbeta med de som slutar måste dock tolkas med stor för- siktighet.15 Som framhålls av några forskare riskerar tvärsnitts- 12Johansson B., & ., Cognition and Geropsychological Assessment, 1998 ., Memory and cognition in ageing, 2008. 13Waddel G., & , Is work good for your health and well-being?, 2006. 14Rohwedder S., & , Mental retirement, 2009, Bonsang E., , Perelman S., Does retirement affect cognitive functioning? 15Roberts B.A., Fuhrer, Marmot M., ., Does retirement influence cognitive performance?, 201.1 Hälsomässiga förutsättning för ett längre arbetsliv studier att exempelvis bortse från tidsaspekten, dvs. hur länge man varit pensionär.16 I en prospektiv studie gjordes ett försök att besvara frågan om i vilken utsträckning som pensioneringen haft negativa kognitiva effekter, enligt antagande om disuse.17 Man gjorde en femårs- uppföljning av en grupp som vid första tillfället var mellan 38–, av vilka 470 hade pensionerats medan drygt 1 500 fortfarande arbetade i olika funktioner inom statsförvaltningen i . I analyserna kontrollerades för kognitiv nivå vid första tillfället. Resultaten visar att de som pensionerade sig var äldre, hade lägre utbildning samt att kvinnor i högre utsträckning pensionerats. Man fann inga skillnader i självskattad hälsa eller i kognitiv nivå innan pensioneringen vilket tyder på att detta inte var skäl för pensio- nering. De som var pensionerade vid uppföljningen hade i högre utsträckning angett lägre arbetskrav vid första tillfället. Beträffande kognitiv funktion vid uppföljningstillfället fann man att en mindre ökning bland de som pensionerats, även om detta endast var signifikant för ett logiskt test. Trots detta tycker sig författarna få visst stöd för disuse-hypotesen. Inga skillnader beroende på hur man varit pensionär kunde observeras. I en studie baserad på data från the US Health and Retirement Study, undersöktes också kognitiva effekter av pensionering, och här mer specifikt den tid man varit pensionär, för att testa hypotesen om en effekt av pensionstiden.18 De kognitiva förmågor som undersöktes var förutom självvärderad minnes- förmåga, arbetsminne, episodminne samt numerisk förmåga. Man fann inga direkta samband mellan kognitiva förmågor och tid som tjänstemannapensionär med en genomsnittlig pensionsålder på . Bland arbetare var sambandet snarare positivt vilket tyder på att pensionärstillvaron också kan ha gynnsamma effekter. Den genomsnittliga pensionsåldern var i båda grupperna , med en variation mellan 50 och . Den genomsnittliga tiden som pensionär var vilket förhindrar slutsatser om mer långvariga effekter. Resultaten är dock intressanta då de enligt författarna pekar på att intellektuell stimulans kan vara mer till- 16Coe N.B., ., Lindeboom M., ., The effect of retirement on cognitive functioning, 2011. 17Roberts B.A., Fuhrer, Marmot M., ., Does retirement influence cognitive performance? 18Coe N.B., ., Lindeboom M., ., The effect of retirement on cognitive functioning, 2011. Hälsomässiga förutsättningar för ett längre arbetsliv gängligt i vissa yrken medan andra snarare får denna stimulans utanför arbetslivet. Det stora metodologiska problemet i studier av pensioneringens eventuella effekter på kognition är emellertid en påtvingad pen- sionering av arbetsmarknadsskäl eller den självselektion som motiverar en del till fortsatt arbete och andra till pensionering Denna oundvikliga omständighet måste ställas i relation till vad resultaten från en randomiserad studie skulle kunna visa, om det var möjligt att genomföra en sådan. Slutsatser om eventuella pensioneringseffekter på kognitiv hälsa och funktion måste också mer specifikt relateras till typ av arbete, arbetskrav och innehåll, förutom till den selektion som beror på skillnader i hälsomässiga och socioekonomiska förutsättningar, vilka kan innebära eller motivera till fortsatt yrkesverksamhet för vissa och pensionering för andra. Frågan om pensionering kan bidra till försämrad kog- nition måste därför behandlas i den vidare kontexten av individuella olikheter och samspel med typ av arbete. Om pensionering leder till påtaglig kognitiv disuse finns naturligtvis alltid risken att en tidigare funktionsnivå kommer att försämras jämfört med personer som fortsätter med ett aktivt leverne, vare sig detta innebär fortsatt yrkesverksamhet eller rik och intellektuellt stimulerande fritid.19 9.2.7Kognition i vardagslivet – ekologisk validitet Vardagslivet tillåter ofta individen att kompensera för vissa kog- nitiva brister. Genom hjälpmedel kan personen upprätthålla tillräcklig funktionsförmåga eller undvika situationer där den egna förmågan uppfattas som otillräcklig. Om omgivningskraven är höga, vilket är fallet vid exempelvis bilkörning, så kan dock dessa förmågor visa sig vara otillräckliga. I kognitiva test dokumenteras även subtila förändringar i specifika förmågor och i longitudinella undersökningar kan man studera förändringar och finna att personer som senare utvecklar Alzheimer sjukdom tidi- gare visat kognitiva försämringar. Olika miljöer ställer skilda krav på kognitiv funktion. Intakt semantiskt och procedurminne kan tillsammans och bevarad verbal förmåga vara fullt tillräckligt för att fungera i vissa sammanhang. I andra ställs även krav på psykisk snabbhet, god spatial förmåga och 19 Agahi N., Ahacic K., Parker MG., Continuity of leisure participation from middle age to old age, 2006. Hälsomässiga förutsättning för ett längre arbetsliv Bilkörning är ett vardagligt exempel på en aktivitet som fordrar många välbevarade kognitiva funktioner. Då merparten av alla äldre lämnar arbetslivet kan förväntningarna på prestation dock minska och begränsas alltmer till privatlivets sfär. Skillnaderna mellan testprestationer och vardagslivets krav på kog- nitiv funktion är viktig för våra slutsatser om betydelsen av ålders- relaterade förändringar. En bedömning av äldres kognitiva status fordrar en noggrann prövning av olika kognitiva funktioner, där hänsyn även tas till hälsotillstånd och andra faktorer som påverkar prestationerna. Även om man här finner objektiva försämringar eller låga prestationer visar det sig ändå att många har tillräcklig minnes- och tankeförmåga för att klara det dagliga livet. Några forskare analyserade förändringar i olika åldersintervall, från 25 års-åldern ända upp till ålder.20 Man beräknade andelen i resp. åldersintervall som visade signifikant förbättring, stabilitet respektive försämring. Som förväntat ökade andelen för varje åldersintervall som visade försämrad prestation, men det var först i det äldsta intervallet (mellan 81–) som man fann att andelen med signifikant försämring var större än andelen som var stabila. Över alla 7-årsintervall, även bland de äldsta, fann man en grupp som visade förbättringar. En rad forskare har diskuterar diskrepansen mellan resultat från epidemiologiska, experimentella och kvasiexperimentella studier och observationer av hur äldre faktiskt fungerar i vardagslivs- situationer inklusive mer arbetsrelaterade sådana eller den eko- logiska validiteten. En studie ställer exempelvis frågan varför inte större problem observeras och mer påtagliga konsekvenser av primärt neurobiologiska och åldersrelaterade kognitiva förändr- ingar och föreslår fyra möjliga förklaringar, (1) det finns sällan krav på maximal prestation, (2) vi förlitar oss mer på erfarenhet och ackumulerad kunskap, (3) kognitiv förmåga har en begränsad betydelse för ett gott och välfungerande liv, samt (4) bemästrings- strategier som minskar de funktionella konsekvenserna av kogni- tiva försämringar.21 Medan kognitiva och neuropsykologiska test avser att under- söka individens maximala prestation för en avgränsad kognitiv funktion, så erbjuder ofta den ekologiska kontexten en mängd stödsystem för vår kognition. Andra kognitiva förmågor kan 20Schaie K.W., Developmental influences on adult intelligence: The longitudinal study, , 2005. 21Salthouse T., Consequences of age-related cognitive declines, 2012. Hälsomässiga förutsättningar för ett längre arbetsliv engageras som stöd men även många yttre stöd och hjälpmedel kan användas som utvecklats för att underlätta vår bemästring av de kognitiva krav som man ställs inför i olika situationer, oavsett ålder. Åldrandets påverkan på förmågan i allmänhet kan analyseras inom ramen för den medicinska vetenskapen – vad händer fysiologiskt och mentalt med människan när tiden går? På detta område är det människans förmåga, eller funktionalitet, som står i förgrunden utan särskild eller specifik inriktning på förvärvsarbete. Hur påverkar åldrandet nedsättning av människans funktionsförmåga?22 Erfarenheter från hela arbetslivet påverkar hälsotillståndet för de äldre arbetarna. De faktorer som förvandlar ökande ålder till ett handikapp är främst relaterade till arbetsförhållanden som försvårar för den anställde att utnyttja sin aktuella kapacitet och arbets- organisationer som hindrar den anställde från att växa i arbetet. Ofta påverkar miljöfaktorer även sådana förändringar som ger intryck av att bero på biologiska förhållanden. En grundförut- sättning är inställningen till arbetet. Med en allt bättre arbetsmiljö är arbetet något som försörjer oss men också strukturerar tiden, skapar mening, ger status och identitet samt uppmuntrar till annan aktivitet och kreativitet. Mycket om vad arbetet betyder har vi lärt från forskningen om sysselsättning och arbetslöshet och vad som händer med personer som förlorar sitt arbete. De grundläggande förutsättningarna för att de äldre ska bevara hälsan och arbetsförmågan är desamma som för de yngre: en trygg ekonomi, god hälsa, bra socialt nätverk på och utanför arbetet, meningsfull sysselsättning, inflytande över arbetssituationen, rimlig arbetsbelastning, möjligheter att tillämpa sitt yrkeskunnande och att få lära sig nytt. Förhållandet mellan åldrande och arbete har många dimen- sioner, bl.a. hur åldrandet påverkar förmågan att klara arbetskraven, hur arbetsmiljön påverkar åldrandeprocessen, hur äldre arbetare kan bibehålla och uppdatera sina yrkeskunskaper, hur ålder bestäm- mer pensionsbeslutet, hur den äldre arbetarens expertis och 22 Följande avsnitt baseras på underlagsrapport till , Vad vet vi om arbete, hälsa och ålder – en kunskapsöversikt av och . Hälsomässiga förutsättning för ett längre arbetsliv erfarenheter kan utnyttjas och hur arbetet ska utformas så att den arbetande kan lämna arbetet med optimal hälsa. 9.3.1Fysiska och mentala exponeringars inverkan på den äldre arbetaren Flera studier visar att äldre arbetare råkar ut för färre olyckor än yngre men att skadorna ofta är allvarligare och tar att läka. Yngre arbetare drabbas av ögon- och handskador medan äldre arbetare får mer ryggskador. Den lägre olycksfalls- frekvensen beror sannolikt på större yrkesskicklighet och längre erfarenhet av arbetsuppgifterna. Det finns metodproblem när det gäller att bedöma skadornas allvarlighet, som ofta mäts i antal sjukdagar. Hur länge en arbetare blir borta från arbetet efter en skada kan bero på sämre läkningsförmåga vid högre ålder men kan också bero på att äldre arbetare i mindre utsträckning sjukskriver sig för lindrigare åkommor eller tillåts vara sjukskrivna längre än yngre vid motsvarande skada. Synkrävande arbeten, dvs. arbeten som karaktäriseras av att man måste kunna se tydligt på nära håll, och under utförande av precisionsrörelser eller där fokus växlar mellan olika synavstånd kräver högre ljusstyrka för äldre än för yngre samt en god korrigering med glasögon eller linser. Denna typ av arbeten kräver högre ljusstyrka hos äldre än hos yngre samt en god kor- rigering med glasögon eller linser. Ögonsjukdomar som grå och grön starr ökar också i frekvens med stigande ålder. Dessa påverkar synen radikalt men är möjliga att bota. I det framtida arbetslivet förutspås en ökad förekomst av syn- krävande arbeten. Behovet av individuell arbetsanpassning med hänsyn till arbetstagarens syn kommer därmed att öka. Med lämpliga glasögon eller andra synhjälpmedel kan man i många lindra och motverka åldersrelaterade synproblem. Hälsomässiga förutsättningar för ett längre arbetsliv av männen i åldern 50–med arbetaryrken angav i Arbetsmiljöundersökningen att de är utsatta för vibrationer från handhållna verktyg minst en fjärdedel av tiden. Exponering för vibrerande handhållna verktyg är särskilt vanlig bland maskin- användare i där cirka 350 000 personer regelbundet expo- neras för detta. Verktygen varierar i storlek, vikt, accelerations- amplitud och frekvens. Vibrationsexponering kan orsaka symtom som kan vara utgå från nerver, kärl eller muskler och som kan visa sig som kärlkramp i fingerartärerna (vita fingrar), känselstörningar och/eller som muskulär svaghet och trötthet. Den interindividuella känsligheten kan variera mellan olika användare och dos-responsförhållandena är ofullständigt klarlagda. Arbetare med vibrationsorsakade kärl- och nervskador drabbas ofta av störd finmotorik och ökad fumlighet. Det är också vanligt att handstyrkan minskar utöver den normalt åldersrelaterade försämringen. Dessa faktorer kan få en avgörande betydelse för arbetsförmågan hos de drabbade individerna. Hörselsinnet är relativt opåverkat av ålder men en försämring av uppfattningen av höga toner kan uppstå. Med stigande ålder finns risk för att man varit utsatt för hörselskadande buller som kan ge hörselnedsättning och försvåra att uppfatta instruktioner och varningsalarm. Hörselapparater avhjälper detta. av äldre män i arbetaryrken och av kvinnorna angav i Arbetsmiljöundersökningen /2009 att de var utsatta för buller under minst en fjärdedel av arbetstiden. En dålig ljudmiljö med dålig akustik kan göra arbetsuppgifterna mer ansträngande och den ökade påfrestningen kan leda till ökad stress och trötthet med risk för sämre arbetsprestation och fler misstag. Nedsatt hörsel drabbar många äldre, antingen beroende på ärftliga faktorer, andra sjukdomar eller till följd av ogynnsam bullerexponering i eller utanför arbetet. Hörselnedsättning kan försvåra möjligheterna att uppfatta muntliga instruktioner, särskilt i bullriga miljöer. Det ökar också risken för olyckor, bl.a. därför att varningsalarm kanske inte uppfattas. Hälsomässiga förutsättning för ett längre arbetsliv Äldre personer har sämre anpassningsförmåga till kyla även om de för övrigt är friska och drabbas lättare av känselbortfall i händerna vid stark kyla vilket gör det svårare att greppa verktyg och kräver mer kraft. Äldre arbetare kan ha sämre regleringsförmåga av den inre kroppstemperaturen och sämre förmåga att anpassa sig till tempe- raturändringar. Vid hårt arbete i värmebelastade miljöer blir äldre arbetare lättare värmepåverkade än yngre om de har cirkulations- besvär. Med ålder sker en viss försämring av lungornas function, till exempel minskar flimmerhårens aktivitet i lungorna liksom elastici- teten i lungstrukturerna. Även andningsmuskulaturen blir svagare vid mycket hög ålder. I och med denna process minskar syr- gasutbytet, syreupptagningsförmågan blir sämre, och en äldre person klarar inte en fysisk ansträngning på samma sätt som en yngre. En ökad fysisk aktivitet kräver mer syrgas och andningen påverkas tidigare hos en äldre person jämfört med en yngre. En 65- åring har av en 25-årings syreupptagnings- förmåga. Kvinnor har av en mans syreupp- tagningsförmåga, detta oavsett ålder. Skillnaderna mellan en väl- tränad kvinna och en dåligt tränad man kan vara minimala medan skillnaderna mellan en vältränad yngre man och en dåligt tränad äldre kvinna kan vara mycket stora. I arbeten som kräver hög fysisk kapacitet kan förändringarna i lungfunktion vid stigande ålder vara ett hinder. Närmare hälften av männen och en fjärdedel av kvinnorna i åldern 50–i arbetar- yrken angav i Arbetsmiljöundersökningen /2009 att de utsat- tes för luftföroreningar – damm och kemikalier – minst en fjärde- del av arbetstiden. De flesta av lungornas egenskaper försämras med ökande ålder. Hur mycket som beror på rena åldersförändringar och hur mycket som är effekter av tidigare infektioner, tobaksrökning eller livslång påverkan av fibrer och partiklar av olika storlek, gasformiga luft- föroreningar, allergen, inomhus, på arbetet och i utomhusluften är individuellt. Hälsomässiga förutsättningar för ett längre arbetsliv En lång rad luftföroreningar i arbetsmiljön har visats påverka lungfunktionen, t.ex. kvarts, asbest, nitrösa gaser, svaveldioxid eller ozon. Personer med nedsatt lungfunktion påverkas värre av dessa föroreningar och har svårare att bära andningsskydd. Lungfunktionen påverkas också av hjärtfunktion och andra system. Nyare forskning visar att långvarig inandning av mycket små partiklar ökar risken för hjärtkärlsjukdom och död. Även exponering för måttliga halter av kolmonoxid försämrar funk- tionen hos hjärtsjuka. Fysiskt tungt arbete, påfrestande arbetsställningar och repetitivt arbete Arbeten som kräver hög fysisk förmåga och innebär obekväma arbetsställningar eller ett statiskt/monotont arbete blir svårare att utföra ju äldre man blir. För äldre arbetstagare är det därför extra viktigt med ergonomiskt väl anpassad arbetsmiljö. Den fysiska förmågan kan tränas upp i alla åldrar och i yrken som kräver hög fysisk prestation bör individuellt anpassad träning ingå i arbets- uppgifterna. Förändringarna i hjärta och kärl som orsakas av det rent fysio- logiska åldrandet är inte så omfattande. En viss stelhet i kärlen inträder, både i mindre och i större kärl. Detta i sin tur ger ett ökande blodtryck för att hjärtat ska orka pumpa runt blodet mot detta motstånd. Stelheten gör också att den maximala hjärt- frekvensen går ner. Detta innebär att ett åldrande hjärta kanske högst kan komma upp till medan ett ungt hjärta har sin maxfrekvens vid kanske . Detta har betydelse för hur hårt och tungt man kan jobba. En viss minskning av hjärtmuskelceller inträder också vid hög ålder.