sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — när insatser uteslutande har sin grund i kriminalvårdens uppdrag bör det vara motiverat med avsteg från denna princip. Oförändrat ansvar, men intensifierade insatser Utredningen anser att kriminalvården i högre grad än vad som är fallet bör användas som arena för vård och behandling av missbruk och beroende. Kriminalvårdens ansvar ska även framgent omfatta påverkansprogram för personer med missbruk eller beroende i syfte att minska återfall i kriminalitet. Vidare ska Kriminalvården ha ett oförändrat ansvar när det gäller vårdvistelse och kontraktsvård. Utredningens förslag att samla ansvaret för behandling av personer med missbruk eller beroende hos ska följakt- ligen inte förstås som att kriminalvårdens ansvar minskar när det gäller insatser för att motverka återfall i brott för klienter med missbruk eller beroende. Utredningens förslag: Klienter inom kriminalvården ska omfat- tas av den föreslagna förstärkta vårdgarantin för personer med missbruk eller beroende, inom ramen för den så kallade norma- liseringsprincipen. Utredningen har i kapitel 4 föreslagit att det ska införas en för- stärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende. Den förstärkta vårdgarantin innebär i korthet en skyldighet för lands- tinget att tvärprofessionellt utreda och inleda behandling inom senast och en skyldighet för kommunen att upprätta indi- viduell plan inom senast från den tidpunkt att en patient eller klient söker kontakt med hälso- och sjukvården respektive . Klienter i kriminalvården ska omfattas av den förstärkta vård- garantin, inom ramen för den så kallade normaliseringsprincipen. Detta innebär enligt utredningens bedömning att klienter i frivård ska omfattas av den förstärkta vårdgarantin på samma sätt som andra medborgare. Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk Omhändertagandet i anstalt kan förhindra och kommunens medverkan, till exempel när intagna har långa strafftider. I dessa fall är det motiverat att göra avsteg från den så kallad normaliseringsprincipen. Utredningen bedömer att den förstärkta vårdgarantin bör bidra till att förbättra tillgången på vård och behandling av missbruk och beroende för klienter inom kriminalvården, tydligast inom fri- vården. 8.4.4Bättre kontinuitet i vård och behandling Utredningens bedömning: Den förstärkta vårdgarantins skyl- dighet för och kommunen att vidta åtgärder skapar en bättre kontinuitet vid behov av fortsatt behandling eller stöd efter frigivning från kriminalvården. Kriminalvården har under verkställigheten av ett straff möjlighet att ge stöd och inleda ett motivations- och förändringsarbete med intagna. De samlade resurser som läggs ned i detta arbete bör därefter tas om hand på ett för individen och samhället ändamåls- enligt sätt. En åtgärd är att förbättra samverkan. Ett effektivt återfallsförebyggande arbete och meningsfulla frigivningsförbe- redelser förutsätter en målinriktad och effektiv samverkan mellan Kriminalvården och berörda myndigheter, framför allt social- tjänsten, hälso- och sjukvården, Arbetsförmedling och Försäk- ringskassan. Det är därför angeläget att de möjligheter som lag- stiftningen ger till utslussningsåtgärder under verkställigheten sker i samverkan, vilket innebär att ett samarbete bör etableras innan vårdgarantins tidsgräns . Den förstärkta vårdgarantin innebär en skyldighet för lands- tinget att utreda och inleda behandling i planerad, specialiserad vård inom senast . När det gäller behandling i specialiserad vård som ska inledas efter avtjänat straff, eller behandling som inletts under vistelse vid anstalt och ska fortsätta, bör Kriminalvården kontakta den intagnes hemlandsting och senast före frigivning för att aktivera den förstärkta vårdgarantin. Vid utslussning finns skäl för Kriminalvården att kontakta tidigare för att planera och samordna kriminalvårdens och lands- tingets respektive insatser. Normalfallet bör vara att behandlingen Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk inleds inom kriminalvården efter utredningen som genomförts i samverkan med och i förekommande fall kommunens socialtjänst. ska i dessa situationer likställa den intagne i kriminalvården med andra bosatta i , även om det återstår till frigivningen. Den förstärkta vårdgarantin innebär en skyldighet för kommu- nen att upprätta individuell plan inom senast . När det gäller psykosocialt stöd, boende och sysselsättning, som den intagne är i behov av efter avtjänat straff bör kriminalvården senast innan frigivning kontakta i hemkommunen, för att aktivera den förstärkta vårdgarantin. Vid utslussning finns skäl för kriminalvården att kontakta kommunen tidigare för att planera och samordna kriminalvårdens och kommunens respektive insatser. I dessa fall kan det till exempel handla om att planera deltagande i stödverksamhet, boende och sysselsättning. Kom- munen ska i dessa situationer likställa den intagne i kriminalvården med andra som vistas i kommunen, även om det återstår till frigivningen. Utredningen anser att den förstärkta vårdgarantin på detta sätt skapar förutsättningar för en bättre kontinuitet i vården och behandlingen i övergången från kriminalvården till livet i frihet och återanpassning i samhället. 8.4.5Fördjupad samverkan mellan kriminalvården och landstingen Utredningens förslag: ska ingå avtal med Kriminal- vården om vård och behandling av klienter med missbruk eller beroende inom kriminalvården i landstingsområdet. Behov av fördjupad samverkan Den vård och behandling som ges inom kriminalvården kan inte betraktas isolerat. Det är i betydande utsträckning samma individer med missbruk eller beroende som rör sig mellan de olika huvud- männen för missbruks- och beroendevården och kriminalvården. För att förhindra återfall i såväl missbruk som brott och för att underlätta den enskildes återanpassning i samhället krävs ofta fortsatta insatser efter det att kriminalvårdens ansvar upphört, till Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk exempel behandling inom hälso- och sjukvården eller psykosocialt stöd inom . Utredningen anser att samverkan mellan kriminalvården och kommunerna och landstingen i egenskap av huvudmän för miss- bruks- och beroendevården måste förbättras för att skapa funge- rande vård- och stödprocesser för personer med missbruk eller beroende. ska ingå avtal med Kriminalvården Utredningen föreslår mot denna bakgrund att ska vara skyldiga att ingå avtal med Kriminalvården om vård och behandling av klienter med missbruk eller beroende inom kriminalvården i landstingsområdet. Detta regleras i 8 § i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård. Avtalet bör tydliggöra hur vistelselandstinget kan bistå krimi- nalvården i länet när det gäller vård och behandling av intagna med missbruk eller beroende, bland annat i samband med vårdvistelse (åtgärder utanför anstalt i slutet av strafftiden för att underlätta återanpassning i samhället) och kontraktsvård och vid långvarig läkemedelsbehandling av beroendetillstånd. Det är också viktigt att skapa förutsättningar för att den vård och behandling som inleds inom ramen för kriminalvården ska kunna fortsätta efter frigivning i det landsting där den intagne är bosatt. Det kan också vara lämpligt att via avtalet samordna och kriminalvårdens upphandling av HVB så att av Kriminalvården inledd och betald behandling vid HVB vid behov kan fortsätta efter strafftiden, utan att byta vårdgivare. För kriminalvården blir det också enklare att samverka med 20 landsting jämfört med 290 kom- muner. Det kan också vara lämpligt att avtala om kriminalvårdens behov av hälso- och sjukvård mer generellt. Kriminalvården har, som ovan nämnts, enligt HSL och fängelselagen ett ansvar för att tillgodose intagnas behov av hälso- och sjukvård. Detta kan endera ske genom att kriminalvården bedriver hälso- och sjukvård i egen regi eller att kriminalvården köper vården av eller annan vårdgivare. I detta sammanhang bör noteras att det i många fall sannolikt är kostnadseffektivt att bedriva hälso- och sjukvård motsvarande primärvård i anstalt, eftersom det är mycket kostsamt att transpor- tera klienter till vårdinrättningar med kriminalvårdens säkerhets- Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk Transporter och säkerhet är givetvis ett ansvar för kriminal- vården. När det gäller bassjukvård kan det sålunda finnas skäl för att sluta avtal med kriminalvården om formerna för utförandet. 8.4.6Auktorisation av behandling vid HVB Utredningens bedömning: Auktoriseringskravet för hem för vård eller boende (HVB) som bedriver behandling av missbruk eller beroende bör bidra till att säkerställa kvaliteten på den behandling som kriminalvården upphandlar. Olika kartläggningar har visat att den behandling som ges vid HVB är av mycket olika kvalitet. är den behandling som ges inte evidensbaserad. bedrivs den inte på det strukturerade sätt som krävs för att den ska ha avsedd effekt. tillämpas evidensbaserad behandling på personer med andra missbruks- och beroendetillstånd än de som evidensen avser. Kriminalvården upphandlar betydande volymer behandling vid HVB. Det har i olika sammanhang uppmärksammats att den behandling som upphandlats i några fall har haft allvarliga kvalitets- brister. Utredningen har i kapitel 6 föreslagit att det ska införas ett krav på att den behandling av missbruk eller beroende som bedrivs vid HVB ska vara auktoriserad. Auktorisationen ställer metodologiska, kompetensmässiga och etiska krav på vårdgivaren. Utredningen bedömer att det kravet på auktorisation bör bidra till att förbättra kvaliteten på den behandling som bedrivs vid HVB, vilket indirekt bör bidra till att förbättra kvaliteten på den behand- ling som kriminalvården upphandlar. 9Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen Utredningens bedömning: De regler som styr arbetsgivarens ansvar bör inte utvidgas, utan regelefterlevnaden bör underlättas genom att arbetsgivaren får hjälp i sitt förebyggande arbete. 9.1.1Kommunen ska bistå arbetsgivarna med information och råd Utredningens förslag: Kommunen ska bistå arbetsgivarna inom kommunen med information och råd i missbruksfrågor. Uppgiften ska regleras i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård. Många personer med missbruksproblem i olika stadier finns i arbetslivet. Arbetsgivaren har en central roll för sina anställdas arbetsmiljö och rehabilitering, oavsett om den eventuella arbets- oförmågan och rehabiliteringsbehovet är arbetsrelaterad eller beror på exempelvis missbruk eller beroende. Olika studier visar emellertid att arbetsgivarna ofta brister i sitt ansvar. En förklaring som nämnts är att ansvaret är stort men otydligt och att kunskapen om vad rehabiliteringsansvaret innebär varierar bland arbetsgivarna. Arbetsgivare på framför allt mindre arbetsplatser med liten erfarenhet av rehabilitering och utan tillgång till Före- tagshälsovård, har generellt sämre förutsättningar att klara av sitt ansvar än större arbetsplatser som i högre grad har tillgång till Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen tjänster från Företagshälsovården (). erfarenhet är att arbetsgivarnas kunskapsbrister blir tydliga när det handlar om anställdas miss- bruksproblem. Det är exempelvis inte ovanligt att det finns miss- uppfattningar om hur långtgående ansvaret är. Vissa arbetsgivare tror att de är skyldiga att betala för den anställdes behandlings- hemsvistelse trots att detta betraktats som en social rehabiliteringsinsats som framför allt ingår i ansvar. Dessa missuppfattningar kan medföra att arbetsgivare på mindre företag med små ekonomiska möjligheter väljer att inte se tecken på begynnande missbruk hos en anställd. En annan sak är att exempelvis en kostnad för behandlingshemsvistelse snabbt kan löna sig för en arbetsgivare, oavsett ekonomiska förutsättningar. Kostnaden är dessutom avdragsgill i företagets självdeklaration. För de allra flesta arbetsgivare måste det ur ekonomisk synvinkel vara fördelaktigare att rehabilitera tillbaka en anställd än att anställa och introducera ny personal. utgångspunkt är att tillgång till arbete är viktigt för de allra flesta människor i arbetsför ålder, oavsett om de har missbruksproblem eller inte. Tillgång till ett arbete ger inte bara ett egenvärde i sig utan bidrar också till att förebygga och fördröja missbruks- och andra problem som den enskilde kan ha. För personer med missbruksproblem är dessutom arbetsplatsen en central arena eftersom det där finns unika möjligheter att tidigt upptäcka tecken på begynnande missbruk. Om problemen upp- märksammas och stöd kan ges på arbetsplatsen, ökar förutsättningarna för den enskilde att få den vård och det stöd som han eller hon behöver. Arbetet i sig är vidare den bästa rehabiliteringsinsatsen för den som behöver rehabilitering för att komma åter i arbete. Reglerna som styr arbetsgivarens ansvar bör därför i största möjliga mån underlätta för personer med missbruk eller beroende att dels komma in på arbetsmarknaden, dels vara kvar på arbetsplatsen. För att inte motverka dessa syften bör arbetsgivarens ansvar inte utvidgas. Däremot behövs åtgärder som underlättar för arbets- givaren att uppfylla sitt ansvar. En central fråga för att underlätta arbetsgivarnas ansvar är att de får hjälp i sitt förebyggande arbete. anser att kommunen, som inom redan har ansvaret för bland annat rådgivning och psykosocialt stöd, även bör bistå arbetsgivare Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen inom kommunen med information och råd när det gäller miss- bruksproblem på arbetsplatsen. En bestämmelse om detta bör infö- ras i den nya lagen om missbruks- och beroendevård som utred- ningen föreslår. Behovet av stöd kan givetvis variera beroende på kommunens storlek och resurser i förhållande till arten och mångfalden av arbetsplatser inom kommunen. Praktiskt kan uppgiften lösas på olika sätt. Ett sätt är att kommunen har en utåtriktad verksamhet för att informera arbetsgivarna om missbruksrelaterade frågor. Kommunen kan också bistå praktiskt för att studiecirkelgrupper eller kamratstöd bland de anställda kommer till stånd. Ett annat sätt är att kommunen ställer sin kompetens till förfogande när mindre företag eller arbetsgivare vill upprätta en drogpolicy på arbetsplatsen, om inte detta stöd löses via eventuell ansluten Företagshälsovård eller annat sätt. En fungerande drogpolicy är ett effektivt redskap för arbetsplatsens arbete med missbruksfrågor. Policyn underlättar inte bara det förebyggande arbetet utan tydlig- gör också för alla anställda och chefer vilka åtgärder som ska vidtas om en anställd uppvisar tecken på missbruksproblem. 9.1.2Förebyggande och tidiga insatser via Företagshälsovården Utredningens bedömning: För att stimulera förebyggande och tidiga insatser på arbetsplatserna bör arbetsgivarna i högre utsträckning använda företagshälsovårdens tjänster. Företagshälsovården bör exempelvis bistå arbetsgivaren med att ta fram och implementera en drogpolicy på arbetsplatsen, screena för riskbruk vid regelbundna hälsosamtal samt vid behov ta emot frisk- och sjukanmälan från anställda. Insatserna bör kopplas till regeringens satsningar inom ramen för förordningen (2009:1423) om bidrag till företags- hälsovård med vissa insatser inom rehabiliteringsområdet. Arbetsplatsen är den arena där tecken på missbruksproblem hos en anställd visar sig tidigt i form av exempelvis sämre arbetsprestation, ökad frånvaro och arbetsolyckor. Som framgått finns det därför på arbetsplatsen unika möjligheter att se tecken på begynnande miss- bruksproblem. Trots detta saknas det incitament i regelverket för Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen arbetsgivaren att arbeta med förebyggande och tidiga insatser. Enligt utredningens mening kan en arbetsgivare, som inte kan eller vill se kopplingen mellan tilltagande misskötsamheten och miss- bruksproblem, vara passiv utan några direkta konsekvenser. Först när misskötsamheten har blivit påtaglig kanske rehabiliterings- insatser sätts in, men då har rehabiliteringspotentialen försämrats betydligt. I förlängningen kan det medföra att inget annat återstår än att säga upp den enskilde. För att undvika sådana scenarier anser utredningen att det är viktigt att stimulera till insatser för att både förebygga och minimera de negativa konsekvenserna av missbruk eller beroende på arbetsplatsen. En framkomlig och effektiv väg i detta sammanhang är att företagen i större utsträckning använder sig av tjänster från Företagshälsovården. Enligt bestämmelser i föreskrifter ska arbetsgivaren ha policy och rutiner kring arbetet med alkohol och andra droger på arbetsplatsen. erfarenhet är emellertid att det finns stora brister i denna del på framför allt mindre arbetsplatser. En effektiv och förebyggande insats är därför att Företagshälsovården hjälper arbetsgivaren att ta fram och implementera en fungerande drogpolicy på arbetsplatsen. Företags- hälsovården kan med sin kompetens bistå arbetsgivaren att utarbeta en sådan policy utifrån den specifika arbetsplatsens behov. Som tidigare framgått ska även kommunen beakta arbetsgivarens behov av information och råd i denna del. Ytterligare en effektiv förebyggande insats är att Företagshälso- vården regelmässigt i samband med hälsokontroller erbjuder anställda strukturerad screening av riskbruk samt rådgivning. Syftet är att uppmärksamma riskabel konsumtion av alkohol. Att det görs i samband med sedvanliga hälsokontroller minimerar risken för stigmatisering av enskilda personer. En annan fördel är att Företagshälsovården har en neutral position och har det som en naturlig roll att arbeta med hälsofrågor. Den enskilde anställde kan därför uppleva det som lättare att diskutera sina eventuella miss- bruksproblem med personal från Företagshälsovården än med sin arbetsgivare. Utredningen har i kapitel 2 närmare utvecklat detta förslag och dess finansiering. En annan insats som kan vara positiv ur förebyggande syfte är att de anställda gör sjuk- och friskanmälan direkt till Företags- hälsovården. Företagshälsovården kan då få en tidig signal – ibland i kombination med annan befintlig och sekretesskyddad information – att allt inte står rätt till. Därmed ges det möjlighet att ringa upp Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen den anställde efter några dagars sjukskrivning och erbjuda kontakt och rådgivning. En sådan här möjlighet att överlämna sjuk- och friskanmälan till Företagshälsovården förutsätter givetvis att det är praktiskt och administrativt möjligt för företaget, vilket troligen kommer medföra att den i första hand blir aktuell för mindre företag. Frågan är hur en ökad satsning på förebyggande och tidiga insatser via Företagshälsovården ska tillämpas i praktiken. Före- tagshälsovården har i genomgått genomgripande föränd- ringar under och har också utretts vid ett flertal tillfällen. Anslutningsgraden till Företagshälsovården mins- kade efter det att statsbidraget tagits bort men är fortfarande förhållandevis hög. har av alla anställda tillgång till Företagshälsovård i någon form. Inne- hållet kan dock variera kraftigt från enstaka tjänster till mer omfat- tande program. Den högsta anslutningen har offentligt anställda där majoriteten av alla anställda är anslutna. Den lägsta anslut- ningen finns i mindre företag med få anställda. Det innebär att det inte är självklart för framför allt mindre företag att vara anslutna till Företagshälsovården. subventionerar staten tidiga insatser från Företagshälsovården genom statligt stöd. Enligt för- ordningen (2009:1423) om bidrag till företagshälsovård med vissa insatser inom rehabiliteringsområdet, subventioneras vissa läkar- besök, medicinska undersökningar och åtgärder för att underlätta återgång i arbete som genomförs av Företagshälsovården. Förut- sättning för bidrag är bland annat att anordnaren av Företags- hälsovård har godkänts av . I avsnitt 2.4. föreslår utredningen att den förordade tidiga identifieringen av problem i form av riskbruk och missbruk eller genom screening m.m. via företagshälsovård stimuleras genom visst statligt stöd och därmed kopplar till denna förordning. Utredningens bedömning: Personer med missbruk eller beroende har sämre tillgänglighet till de generella arbetsmark- nadspolitiska åtgärderna än många andra grupper. De särskilda åtgärderna förefaller nå en allt mindre del av mål- gruppen. Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen Staten bör därför utveckla fler särskilda arbetsmarknads- politiska åtgärder för personer med missbruk eller beroende och andra grupper av personer med jämförbar problematik. Denna fråga bör prövas i den översyn som regeringen aviserat ska göras av de arbetsmarknadspolitiska åtgärderna. Personer med missbruk eller beroende är av allt att döma över- representerad bland arbetslösa och andelen växer. är arbete viktigt såväl för att förebygga som för att komma från missbruk. Staten ansvarar för arbetsmarknadspolitiken. De arbetsmark- nadspolitiska åtgärderna är dels utformade som generella system som gäller lika för alla personer som är arbetslösa; dels särskilda insatser för personer med funktionsnedsättning som medför ned- satt arbetsförmåga. Personer med missbruk och beroende som har nedsatt arbetsförmåga omfattas av de särskilda insatserna. Arbets- marknadspolitiken har utvecklats i riktning mot mer generella åtgärder, medan de särskilda insatserna i vissa delar minskat (jfr kapitel 22). I samband med utredningens olika kartläggningar, besök i kommuner och landsting samt kontakter med brukarorganisationer har det framkommit att personer med missbruk eller beroende i praktiken har begränsad tillgång till statens olika arbetsmarknads- politiska åtgärder, både de generella och de särskilda. Utifrån statistiken är det svårt att utläsa förändringar av antalet anställningar för målgruppen eftersom missbruk inte har en egen kod i Arbetsförmedlingens klassificering av personer med funktionsnedsättning. Missbruk ingår i koderna för socialmedi- cinskt eller psykiskt handikapp. Det förekommer också att arbets- lösa inte uppger missbruk i kontakten med Arbetsförmedlingen. Utredningens samlade bedömning är att personer med missbruk och beroende har särskilt svårt att komma in på arbetsmarknaden och att de i praktiken har sämre tillgång till de generella arbets- marknadsåtgärderna än många andra grupper. har de särskilda insatserna som vänder sig till målgruppen minskat . Det gäller närmast offentligt skyddat arbete (OSA), men även anställning med lönebidrag samt anvisat arbete eller anställning inom . Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen 9.2.2Fler särskilda insatser för personer med missbruk eller beroende Utredningen anser mot denna bakgrund att staten i högre grad bör prioritera särskilda arbetsmarknadspolitiska åtgärder för personer med missbruk eller beroende och andra grupper av personer med jämförbar problematik. Utredningen förordar att frågan om särskilda åtgärder prövas i den översyn som regeringen har aviserat budgetpro- position ska göras av de arbetsmarknadspolitiska åtgärderna och insatserna för personer med funktionsnedsättning. Målgruppens storlek med 500 000 personer som har beroendeproblem, varav en inte obetydlig andel står utanför arbetslivet, understryker vikten av detta. Den aviserade översynen bör analysera samspelet mellan de nya generella åtgärderna och de särskilda insatserna, vilket i vissa avseenden framstår som problematiskt. Arbetsgivare förefaller uppleva kombinationen av anordningsbidrag och lönesubventioner i de generella åtgärderna som mer intressant än enbart subvention av lönekostnaderna för personer med missbruksproblem. Vidare bör översynen pröva om antalet anordnare av OSA kan ökas mot bakgrund av behovet av miljöarbete och underhåll via statliga organ.