sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — gällde vilket av de skisserade alternativen som var att föredra. Flera remissinstanser uppgav att man hade svårt att överblicka de fulla konsekvenserna av ett LVM-upphörande. Som tidigare framgått vårdas många människor med missbruks- eller beroendeproblem inom den psykiatriska tvångsvården. I själva verket var antalet personer vårdade under LPT, vilka bedömdes ha ett aktuellt missbruksproblem, större än det antal personer som vårdades enligt LVM. Av dem som vårdas enligt LVM har många också andra psykiska problem. Det är alltså knappast så att de båda tvångslagarna kompletterar varandra, vilket har hävdats under remissbehandlingen. Att ha två lagar som på detta integritetskänsliga område täcker en delvis överlappande målgrupp måste i stället i längden anses problematiskt. Utredningen har också konstaterat att LVM-vården inte är för att behandla de psykiska besvär av annan art som de vårdade har, medan LPT-vården å sin sida ofta inte är för att behandla de missbruks- och beroendeproblem som de som vårdas för andra psykiska sjukdomar har och erbjuda psyko- sociala insatser. Antalet personer vårdade med stöd av LVM fluktuerar men har som övergripande trend sjunkit under en följd av år och detta trots att statsmakterna genom ändrade bestämmelser och statsbidrag sökt underlätta användningen av LVM-vården. Utvecklingen innebär en anpassning i samma riktning som gällt i våra nordiska grannländer. Även i dessa länder har förekomsten av psykiatrisk vård utan samtycke för människor med missbruks- problem visat sig vara av större omfattning än vad man tidigare varit klar över. Bakgrunden till det relativt låga antalet LVM- vårdade bedöms bland annat vara den bristande tilltron hos kom- munerna på LVM-vårdens effektivitet. Man har tyckt att kostna- derna för LVM- vård inte motiverats av utfallet. Alltför ofta har av LVM- vård följts av upprepade omhänder- taganden för sådan vård, även om en betydande andel personer vårdade enligt LVM fortsätter ta emot vård i frivilliga former sedan LVM- tiden avslutats. En orsak till upprepade LVM-vistelser kan vara psykisk samsjuklighet. En viss uppbyggnad av frivilliga alternativ och öppenvårdsinsatser framhålls från kommunalt håll också ha medverkat till att fortsatt vård och stöd i frivilliga former kommit till stånd som alternativ till LVM-vård. Ett centralt motiv för vård utan samtycke är att ingripa akut i en livshotande situation. Man kan härutöver urskilja två syften med LVM-vården, dels ett kurativt långsiktigt (frihet från missbruk) och dels ett kortsiktigt (motivation till frivillig vård). Det senare är det legala syfte som anges i 3 § LVM. Utredningens kartläggningar visar att ingetdera syftet blivit uppnått i någon större omfattning. Detta är allvarligt eftersom tvångsvården måste stå i samklang med grundtankarna i både regeringsformen och om de mänskliga rättigheterna. saknas referensmaterial som tydligt skulle utpeka andra alternativ som avgjort mer effektiva, vilket försvårar bedömningen. Användningen av LVM vid sidan av LPT betyder således att vi har två lagar som medger tvångsvård för grupper som delvis över- lappar varandra. Det innebär i sig en rättsosäkerhet som kräver åtgärder. Syftet måste vara att stärka individens ställning vid utformningen av vården och behandlingen. Förändringar inom hälso- och sjukvården vid en integrering förutser vid en övergång av all vård utan samtycke för vuxna människor med missbruk eller beroende till LPT ett behov av att förstärka psykosociala behandlingsinslag inom landstingsvården och förstärkt psykosocial och medicinsk kompe- tens på beroendeområdet. Detta behövs inte minst för att det ska gå att genomföra tvärprofessionella och breda utredningar av den enskildes behov. Resultaten av dessa utredningar ska sedan ligga till grund för planeringen av vård och stöd. Även vårdens fysiska förutsättningar behöver förändras och förbättras för patient- gruppen. Det bedöms vanligen i många fall mindre ändamålsenligt att på samma vårdavdelningar vårda till exempel patienter med akut psykos tillsammans med gravt abstinenta patienter. Det kan även vara ändamålsenligt att separera delar av vården för kvinnor respek- tive män samt för äldre respektive yngre patienter. En differen- tiering är således i många fall nödvändig. Öppen vård utan samtycke Enligt LPT finns det även möjlighet till öppen tvångsvård, vilket saknar direkt motsvarighet inom . Enligt 27 § LVM ska dock den intagne så snart det kan ske beredas tillfälle att vistas utanför LVM-hemmet för vård i annan form, men någon möjlighet att då meddela särskilda föreskrifter finns inte. Till de särskilda villkor som får föreskrivas vid öppen tvångsvård enligt LPT hör skyldighet att underkasta sig medicinering eller annan vård eller behandling och förbud att använda berusnings- medel. Andra exempel på villkor är förbud att vistas på en viss plats eller att ta kontakt med en viss person eller annat som är nöd- vändigt eller följer av vårdplanen. Den som bryter mot före- skrifterna kan visserligen inte automatiskt tas in för sluten vård, men det kan förutsättas att vården och den behandlande läkaren noga följer patientens utveckling och hur föreskrifterna uppfylls och ingriper om avvikelser mot dessa leder till att det på nytt föreligger förutsättningar för sluten tvångsvård. för beroendemedicin framhåller vid remiss- behandlingen att LPT har en tydlighet i regelverket vilket innebär en större rättssäkerhet för individen. Frågan om tvångsvård hänger nära samman med diskussionen om huvudmannaskapet. Ett lands- ting har bäst förutsättningar att omvandla tvångsvården till en meningsfull länk i vårdkedjan. anser att LVM saknar den rättssäkerhet som är inbyggd i LPT. LVM tillämpas oftast på grund av hälso- och skadeindikationen och inte på grund av den sociala indikationen. LVM bör därför inte vara en angelägenhet för . vårdas som sagts betydligt fler människor med missbruksproblem utan sitt samtycke inom hälso- och sjukvården än inom . Genom att förlägga all vård utan samtycke till vård enligt LPT minskar man den rättsosäkerhet i tillämpningen som finns . Enligt LPT ska man vid bedömningen av vårdbehovet även beakta om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Skyddet är avsett att gälla närstående och andra i omgivningen. Det tillgodoser då det behov av närståendeskydd som också finns enligt LVM, där fara för att den som missbrukar kan komma att allvarligt skada någon närstående kan utgöra ett skäl för tvångsvård. De särskilda befogenheter som finns enligt LVM, t.ex. när det gäller förbud att inneha alkoholhaltiga drycker, narkotika m.m., om kroppsvisitation och kroppsbesiktning och om inskränkningar i rörelsefriheten etc. har alla motsvarigheter inom . Regelsystemet är mer utvecklat i LPT. För den som vårdas enligt LPT finns det också utförliga bestämmelser om rätt till stödperson. Stödpersonen ska bistå patienten i personliga frågor så länge denne ges tvångsvård och under vissa förutsättningar även efter. Några motsvarande regler om stödperson finns inte för den som vårdas enligt LVM. kan sägas att om ansökningarna enligt dagens LVM fortsätter att minska i samma takt som utgjort den dominerande trenden, riskerar lagen att bli obsolet. Anser man då att det saknas möjlighet att ge nödvändiga tvångsinsatser enligt den utformning LPT har , riskerar personer som annars skulle ha fått LVM-vård att stå utan hjälp i akuta livshotande situationer. slutsats är därför att tvångsvården enligt de båda lagarna bör sammanföras. En sådan integrering kan ske genom att LVM avskaffas och LPT förtydligas och kompletteras för att bättre tillgodose behovet av vård utan samtycke också för människor med missbruk eller beroende 7.3.4Skyddet för det ofödda barnet En svår fråga som diskuterats i flera utredningar och också i vid olika tillfällen när det gäller tillämpningen av LVM är om inte närståendeskyddet innebär möjligheter att i vissa fall också skydda det ofödda barnet i den mån den gravida kvinnan har allvarliga missbruks- eller beroendeproblem. Som utredningen redovisat närmare i kapitel 16 kan enligt nuvarande bestämmelser LVM inte tillämpas enbart till skydd för fostret. Endast om skyddsintresset av både modern och fostret sammanfaller kan LVM bli tillämplig. I en departementspromemoria, som remissbehand- lats, har föreslagits att LVM ska tillföras ytterligare en special- indikation beträffande en gravid kvinna som på grund av missbruk utsätter fostret för en påtaglig risk att födas med en skada orsakad av missbruk. Förslagen bereds i . Utredningen har låtit kartlägga vården av gravida med riskbruk, missbruk och beroende samt de barn som exponerats för substans- missbruk i moderlivet. Resultaten redovisas i kapitel 23. Mödra- vårdens roll för att identifiera kvinnor som riskerar att skada det väntade barnet på grund av substansbruk är central. Kartläggningen visar emellertid på brister i den nuvarande, frivilliga vården. Det är svårt att mot bakgrund av dagens kunskap ange generella gränsvärden för fostrens känslighet för skador till följd av den blivande moderns substansbruk. Det generella råd som kan lämnas är total avhållsamhet under graviditet, ett råd vars bristande efterföljd dock realistiskt sett inte kan användas som grund för frihetsberövande och vård utan samtycke. För en mindre andel av gravida kvinnor gäller att de trots vetskapen om alla goda skäl för att avstå potentiellt fosterskadande substanser, ändå inte klarar av att leva så att graviditeten kan genomföras på ett säkert sätt. I dessa fall av missbruk eller beroende, vanligen i kombination med annan psykisk störning, kan det utifrån den individuella prövning som LPT förutsätter föreligga en indikation för vård utan samtycke. Om närståendeskyddet enligt LPT kan således sägas att farhågor för skador på det ofödda barnet uppenbarligen kan bidra till bedömningen av oundgängligheten i vårdbehovet, och därmed indirekt till bedömningen att vård utan samtycke är nödvändig. Detta torde redan gälla med dagens tillämpning av lagstiftningen. Om graviditeten infördes som en särskild intagningsgrund i lagen, finns det däremot en risk för att det skulle kunna leda till en vilja hos den gravida kvinnan med missbruksproblem att häva havande- skapet eller att undandra sig att söka den vård mot sitt missbruk som hon behöver. Vetskapen om att vara gravid är generellt en stark motivationsfaktor för kvinnor att komma bort från missbruk. Denna motivation bör tas till vara på alla sätt. 7.3.5Socialtjänstens ansvar och gränsdragningen mot LVU Utredningens bedömning: bör följa tillämp- ningen av LVU och LPT för dem som är och efter en treårsperiod rapportera om det finns anledning att överväga lagändringar. Även om vård utan samtycke inom missbruks- och beroendevården med utredningens förslag i dess helhet blir ett ansvar för hälso- och sjukvården, har fortsatta och avgörande viktiga upp- gifter när det gäller att se till att människor med svår missbruks- och beroendeproblematik får den vård de behöver, om nödvändigt utan samtycke. Initiativ till en läkarundersökning för vårdintyg enligt LPT kan komma från t.ex. en läkare i den öppna vården, , polisen eller anhöriga till patienten. Varje legitimerad läkare i offentlig tjänst kan utföra undersökning för ställningstagande till ett eventuellt utfärdande av vårdintyg. Men av det yttersta ansvar som har för alla som bor i kommunen följer att får anses ha ett särskilt ansvar att när det behövs initiera att en sådan undersökning kommer till stånd. har vidare ett särskilt ansvar för unga människor . Det innefattar även dem med missbruks- eller beroendeproblem. Enligt LVU är det socialnämndens uppgift att ansöka hos förvaltningsrätten om att vård enligt lagen ska beredas den unge, om han eller hon utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas bl.a. genom missbruk av beroendeframkal- lande medel och den unge inte samtycker till vård. Inom LPT-lagstiftningen finns inga åldersgränser. Det betyder att inget hindrar att LPT tillämpas också på unga människor. Det kan nämnas att gränsdragningen mellan LVU och LPT har behand- lats i lagstiftningssammanhang. 1990/91: 58 anfördes bland annat att psykiatrisk tvångsvård bör förbehållas sådana situationer då någon annan utväg inte står till buds för att bemästra svåra psykiatriska inslag i t.ex. ett missbruk. Det påpekades vidare att den omständigheten att någon bereds vård enligt LVU inte utgör något formellt hinder för ett beslut om psykiatrisk tvångsvård. Ett sådant beslut kan i vissa situationer utgöra en förutsättning för att vårdpersonalen till exempel ska kunna hålla kvar en ung person som är i oundgängligt behov av psykiatrisk vård på en sjukvårdsinrättning mot dennes vilja. I betänkandet Barns behov och föräldrars rätt (SOU 1986:20) förde Socialberedningen en diskussion om tvångsvård på psykiat- risk institution av ungdomar med stöd av LVU respektive LPT. I sitt slutbetänkande (SOU 1998:31) ansåg det önskvärt att gränserna för när vård ska beredas den unge med stöd av LVU eller LPT sågs över. En särskilt tillkallad utredare med uppgift att göra en översyn av LVU och därmed sammanhängande frågor fann i sitt slutbetänkande (SOU 2000:77) när det gällde gränsdragningsproblematiken inte skäl att utvidga vare sig LVU eller LPT. kan i linje med vad som anfördes i 1990/lagstiftningsärende konstatera att i valet mellan LVU och LPT för ungdomar bör LPT reserveras för fall då behovet av psykiatriska behandlingsinsatser är det dominerande, medan LVU bör användas då den unges allmänna livsföring utgör en påtaglig risk för hans eller hennes hälsa och utveckling och därför kräver vård . Det är viktigt att kommunen inte avvaktar att vidta åtgärder enligt LVU i avvaktan på att det klarläggs om den unge eventuellt behöver åtgärder enligt LPT. Det kan vara lämpligt att som tillsynsmyndighet särskilt följer tillämpningen av de båda tvångslagarna för dem som är . Efter förslagsvis en treårsperiod kan det prövas om det finns anledning att överväga några lagändringar. Av den vägledande redogörelse för olika psykiska tillstånd som vid tillkomsten av LPT avsågs kunna utgöra grund för tvångsvård framgår bland annat följande. Till allvarlig psykisk störning bör hänföras också alkoholpsykoserna, såsom delirium tremens och alkoholhallucinos och klara demenstillstånd. Detsamma gäller de psykoser som kan drabba narkotikamissbrukare. Även i andra situationer när en missbrukare har kommit in i ett allvarligt förvirringstillstånd och det är uppenbar fara för hans hälsa eller liv ska tvångsvård kunna tillämpas. I vissa fall kan vidare ett absti- nenstillstånd vara så svårartat att det måste betecknas som en allvarlig psykisk störning. Självklart är dock att ett allvarligt missbruk som leder enbart till allvarliga kroppsliga komplikationer inte ska kunna medföra psykiatrisk tvångsvård (prop. 1990/91:58). Tillämpningen av LPT är enligt utredningens erfarenhet ojämn bland landets sjukhus. Vanligen uppfattar man att till exempel akuta tillstånd av förvirring, hotande delirium eller starka själv- mordsimpulser som följd av alkohol- eller narkotikamissbruk upp- fyller lagens krav på allvarlig psykisk störning och man kan grunda ett intagningsbeslut på detta. Det är dock bättre – och helt i lagstiftningens anda – att innan det tas ett beslut om tvångsvård, uttömma alla möjligheter att lägga in patienten med hans eller hennes samtycke. Praxis torde skilja sig mer när det gäller patienter som utan att vara självmordsbenägna eller förvirrade snabbt kan förväntas återfalla i ett destruktivt missbruk så snart slutenvården upphör. Här kan också kommunens inställning till LVM ha betydelse för lokal praxis och tillämpning av LPT vid bedömningen av patienter med missbruks- eller beroendeproblem som domine- rande inslag i sjukdomsbilden, vilka inte kan motiveras till att frivilligt ta emot erbjuden vård. Det är uppenbarligen önskvärt att lagen också i dessa avseenden tillämpas enhetligt över hela landet. Den vidare tolkningen av begreppet allvarlig psykisk störning har i sig stöd i förarbetena till LPT. Någon remissinstans har hävdat att denna tolkning skulle stå i strid med den så kallade Hawaii-deklarationen som är antagen av och är en internationell konvention med etiska riktlinjer för behandlingen av personer med psykisk sjukdom. delar inte den bedömningen utan anser att den vidare tolkningen är helt förenlig med konventionen. Missbruk och beroende klassificeras som psykiatriska diagnoser enligt de internationella diagnossystemen DSM och ICD. Den genomgång av tvångsvården i olika länder som utredningen har låtit göra visar också att många länder har kommit fram till det är förenligt med Hawaii-deklarationen att beroende av allvarlig svårighetsgrad kan ligga till grund för psykiatriskt tvång. Det är således utredningens uppfattning att utvecklingen sedan den tid då LPT kom till inneburit en vidare tolkning av begreppet allvarlig psykisk störning när det gäller missbruks- och beroende- tillstånd. En fortgående kunskapsutveckling går även i sådan riktning att beroendetillstånden blir alltmer förståeliga i ljuset av neurobiologisk och neuropsykologisk forskning. Läkemedels- behandling såväl som psykosociala behandlingsmetoder utvecklas kontinuerligt främst inom ramen för den medicinska vetenskapen. En annan dominerande kunskapsutveckling har skett när det gäller identifikationen av omfattningen av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och andra psykiska störningar. fanns det en uppfattning om att missbruks- eller beroendetillstånden var klart åtskilda från övrig psykisk sjukdom, och att vid samtidig förekomst skulle missbruket först behandlas för att sedan eventuellt tillåta behandlingen av den övriga psykiska sjukdomsbilden. Denna upp- fattning har visat sig vara felaktig. Samtidig och helst samordnad behandling ger bättre effekter, och är ibland helt oundgänglig för att över huvud taget kunna ge hjälp till personer med sam- sjuklighet. Utvecklingen går mot att allt fler anser att till exempel depression under alkoholabstinens bör behandlas om inte de depressiva symtomen viker . har man allmänt ansett att eftersom depression under alkoholabstinens är så vanligt, ska denna ses som en del av abstinensen och inte bli föremål för behandling. Det är emellertid svårt för att inte säga omöjligt att nu vrida utvecklingen rätt när det gäller tillämpningen av lagen på män- niskor med missbruks- eller beroendeproblem utan att beträda lagstiftningsvägen. En lösning är då att komplettera förutsätt- ningarna för tvångsvård enligt 3 § LPT med en bestämmelse som klargör att som allvarlig psykisk störning avses även att patienten är beroende av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller annat liknande medel eller till följd av sitt missbruk av ett sådant medel har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård. Avsikten med denna lösning är således inte att utvidga det nuvarande tillämpningsområdet för LPT utan att klarare markera var den nu gällande gränsen går. Syftet är också att minska den rättsosäkerhet som den nuvarande situationen innebär när man har olika inställning till hur LPT ska tillämpas. Gränsdragningsfrågan är betydelsefull inte minst med hänsyn till att personer med olika grader av missbruk eller beroende i kombination med annan psykisk störning utgör en stor grupp av alla LPT -patienter. Intagningsgrunderna enligt LVM respektive LPT Den lösning utredning förordar när det gäller integreringen av tvångsvården enligt LVM med tvångsvården enligt LPT innebär således att nuvarande intagningsgrunder LPT ska förtydligas så att det klart framgår att med allvarlig psykisk störning avses även i vissa fall konsekvenserna av missbruk eller beroende av alkohol och andra angivna medel. Begreppet allvarlig psykisk störning i sig utvidgas inte i förhållande till vad som redan gäller. En fråga som inställer sig är emellertid om detta ställnings- tagande får till följd att människor som kan ges tvångsvård enligt LVM faller utanför intagningsgrunderna enligt LPT. En jämförelse mellan intagningsgrunderna enligt LVM och LPT visar följande. Tvångsvård ska enligt 4 § LVM beslutas om, 1.någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narko- tika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk, 2.vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen eller på något annat sätt, och 3.han eller hon till följd av missbruket a)utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, b)löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller c)kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. Förutsättningar för tvångsvård enligt 3 § LPT är följande: Tvångsvård får ges endast om patienten lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt 1.har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård (sluten psykiatrisk tvångsvård), eller 2.behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård). För att belysa hur psykisk sjukdom numera diagnostiseras på detta område kan följande anges beträffande missbruk och beroende enligt det internationella diagnossystemet DSM-IV: 1.Upprepad användning av alkohol eller narkotika som leder till misslyckande att full- göra sina skyldigheter på arbe- tet, i skolan eller i hemmet. 2.Upprepad användning av alkohol eller narkotika i risk- fyllda situationer, exempelvis vid bilkörning eller i arbetslivet. 1.Behov av allt större dos för att uppnå ruseffekt. 2.Abstinensbesvär när bruket upphör. 3.Intag av större mängd eller intag än vad som avsågs. 4.Varaktig önskan, eller miss- lyckade försök, att minska inta- get. Vård utan samtycke SOU 2011:35 rättsväsendet till följd av miss Betydande del av livet ägnas åt att skaffa, konsumera och hämta sig från bruket av alko- hol eller narkotika. Viktiga sociala, yrkesmässiga kroppsliga eller psykiska ska- För att det ska vara skadligt bruk enligt DSM-IV krävs att minst ett av fyra kriterier är uppfyllt . För beroende krävs att tre av de sju kriterierna är uppfyllda . Enligt det internationella diagnossystemet ICD gäller för beroende enligt ICD-10 1.Stark längtan efter drogen. 2.Svårighet att kontrollera intaget. 3.Fortsatt användning trots skadliga effekter. 4.Prioritering av droganvändning är högre än andra aktiviteter och förpliktelser För beroende enligt ICD-10 krävs att minst tre av de sex kriterierna ska vara uppfyllda i princip . Det bör dock noteras att kriterierna 1, 2, 3 och 4 framstår som långsiktiga fenomen och inte engångsföreteelser, medan kriterium 5 är ett gradvist ökande fenomen där drogens farmakologiska verkningar avgör vilken tidsrymd som kan vara aktuell (år för alkohol, veckor för heroin, etc.). När det gäller kriterium 6 bör det ha hänt , det vill säga att individen åter- kommande har drabbats av abstinenssymtom. I , liksom i övriga världen, används det av WHO sanktionerade ICD-systemet vid inrapportering av sjukdomar och andra tillstånd inom hälso- och sjukvården. DSM-IV används inom forskningen och psykiatrin. Det finns översättningslistor mellan DSM-systemets och ICD-systemets psykiatriska diagnoser. De två diagnostiska systemen är mycket lika när det gäller definitionen av beroende. bedömning är att alla som kan tas in för LVM-vård i fortsättningen kommer att kunna tas in för LPT- vård. Specialindikationerna enligt nuvarande LVM och LPT är närliggande, även om det givetvis finns vissa skillnader. Skillna- derna torde dock i praktiken vara små. En jämförelse med intagningsgrunderna för LVM-vård visar att dessa föreskriver tvångsvård bland annat när den som missbrukar utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara.