sou · GZB315 · 2012-01-01 00:00:00 — Motivation till arbetsåtergång under en rehabiliteringsprocess kan påverkas av många olika faktorer – individuella, arbets- relaterade eller faktorer relaterade till rehabiliteringsprocessen. För att uppnå en hög motivation till arbetsåtergång är det viktigt att ha, positiva förväntningar och tilltro till sin egen förmåga Särskilt inom smärtområdet visar forskningen att bedöm- ning av dessa faktorer bör ske . Det är mycket som talar för att detta skulle kunna spara in resurser i form av lägre sjukfrånvaro. Effekterna av interventioner och arbetsplatsåtgärder för återgång i arbete efter sjukskrivning är dåligt vetenskapligt belyst men fördelen med åtgärder tidigt och i nära anslutning till arbetsplatsen är bl.a. belyst av två nationella studier som är genomförda av försäkringsbolaget i samarbete med (mer om dessa senare). I en studie av olika experters bedömning av rehabiliterings- potential för patienter med ryggbesvär visades att den enda som kunde förutsäga utfallet med någon grad av säkerhet var patienten själv. Vad som fällde avgörandet var patientens tro på att det fanns en effektiv behandling, och uppfattningen om sin egen möjlighet att lära sig att bemästra sina besvär. Patientens motivation påverkar utfallet av rehabilitering och även dess kostnadseffektivitet på kort och på lång sikt. Rehabiliteringstanken bör genomsyra hela vårdkedjan vid rörelseorganens smärttillstånd ända från det att diagnosen ställts, och rehabilitering bör utgöra en parallell process till medicinsk behandling. Vi anser att det behövs tydligare fokus på bedömning av faktiska rehabiliteringsbehov och med en utgångspunkt från att identifiera rehabiliteringspotentialen från individens och omgiv- ningens förutsättningar. En effektiv rehabiliteringsprocess ställer höga krav på olika professioners och aktörers rehabiliteringskompetens och sam- ordning. Det saknas en enhetlig nationell rehabiliteringsstruktur vid rörelseorganens smärttillstånd och insatserna tycks variera runt om i landet utanför åtgärder inom Rehabiliteringsgarantin. Kun- skap och resurser för rehabilitering och psykosocialt stöd för patienter är också ojämnt fördelade över landet. Den traditionella vården har liten erfarenhet av preventivt arbete vid smärttillstånd i rörelseorganen och ju senare i sjukskriv- ningsförloppet åtgärder sätts in desto svårare är det att nå resultat. Företagshälsovården är här en instans som borde kunna utnyttjas mer och bättre. 4.5Kliniska riktlinjer för smärta i rörelseorganen Det finns ett stort antal internationellt publicerade kliniska rikt- linjer som sammanfattar kunskapsläget utifrån forskning och även tar konsensus uttalande som stöd. Riktlinjer omfattar rekom- mendationer för vilken utredning som behöver genomföras, vilka faktorer som påverkar tillståndets utveckling och förslag på preven- tiva och behandlande insatser. Vi har genomfört en granskning av dessa riktlinjer och sammanställt utredning, prognosfaktorer och förslag på interventioner (se tabell 1 i bilaga för referenser till genomgång av litteraturen). De svenska nationella riktlinjerna för Rörelseorganens sjukdomar föreligger i en preliminär version och år nu () föremå för remissbedömning (). 4.5.1Faktorer som inverkar på val av åtgärder och förväntat rehabiliteringsutfall I alla riktlinjer finns en gemensam rekommendation att det är viktigt att göra en bedömning av ett smärttillstånd tidigt i ett förlopp. Det är ofta svårt att klart definiera orsak till smärta och därför indelas ofta tillståndet efter hur som gått efter smärtans debut. Den vanligaste indelningen är akut 0–, subakut 4–och kronisk/långvarig > . Varaktig- heten av smärttillstånd och sjukfrånvaro påverkar i hög grad prognos och möjlighet till förbättring och återgång i arbete. Ett gemensamt ställningstagande i alla riktlinjer är att ett korrekt omhändertagande innefattar att göra en adekvat bedömning och om möjligt initiera insatser inom den akuta och subakuta tids- perioden. Om man passerar , eller om det är ett mer allvarligt tillstånd så blir tillståndet mer komplext och kräver oftast mer omfattande åtgärder. I vissa riktlinjer rekommenderas att man gör en upprepad bedömning för att ta ställning till hur symtomen utvecklas. [4–8,11,21.22] I alla riktlinjer finns rekommendationer om att genomföra en strukturerad och noggrann bedömning av hur patienten ser på sitt tillstånd och vilka erfarenheter patienten har av tidigare behandling och rehabilitering. Det handlar om att få en beskrivning om sjuk- domshistoriken samt att få en uppfattning om de faktorer som har betydelse för prognos och val av behandling. Stor vikt läggs vid att bedömningen sker utifrån ett bio psyko socialt perspektiv och bör innehålla patientens egen upplevelse av smärta ,hur man bedömer sin funktion och aktivitetsförmåga[4,5,7–9.16–18,21–23.25 ] , en beskrivning av vilka förutsättningar man har i arbetet[ 4–8–11– 13.14 ] och hur den psykosociala situationen ser ut [4– 11,18,21.22.26–27 ] samt patientens förhållningssätt till smärtan. Klinisk bedömning och diagnostisk triage Baserat på rekommendationer från forskning kring rygg och nack- besvär bör man i en tidig bedömning följa en diagnostisk triage [3,5,6,8,9–11,17,18 ] Diagnostisk triage är en klassificering som indelas i 1) specifik biomedicinsk diagnos i betydelsen allvarlig sjukdom, 2) specifik smärtdiagnos med påverkan på led, muskel eller nervstruktur, 3) ospecifik diagnos. Även om modellen är utvecklad för bedömning framförallt för nack- och ryggpatienter så är den också relevant för ett kliniskt resonerande avseende andra smärtdiagnoser. Vid allvarlig sjukdom (röd flagga) påbörjas medicinsk utredning inom primärvården och patienten hänvisas vid behov till specialist. Vid misstanke om specifik diagnos, t.ex. reumatoid artrit, osteoporos, artros påbörjas också utredningen i primärvården och patienten hänvisas vid behov till specialist för fortsatt specifik medicinsk behandling. Patienter med ospecifik diagnos som inte kräver specifik medicinsk behandling undersöks i större detalj avseende smärtans ursprung och hur symtomen påverkar individens funktion i var- dagen och arbetet. Smärtsymtomen behöver beskrivas och göras förståeliga för både behandlare( läkare, sjukgymnast, psykolog etc.) och som underlag för val av behandling och rehabiliteringsmål. Att få symtomens orsaker beskrivna är ofta viktigt för att patienten inte ska oroa sig för att det är en livshotande sjukdom man drabbats av. Riktlinjerna lyfter fram behovet av bedömning utifrån bio-psyko- socialt perspektiv där både biologiska, individuella och omgivande faktorer vägs in. Bedömning kräver att man utöver en bedömning av de biomedicinska aspekterna på smärttillståndet tar ställning till om det finna andra faktorer som påverkar symtomen och förut- sättningar för ett bra rehabiliteringsresultat. Dessa faktorer kallas internationellt för Gula flaggor och innefattar faktorer som kan påverka smärttillståndets uppkomst och utveckling. Gula flaggor kan indelas i smärtans upplevda svårighetsgrad, emotionella och psykologiska faktorer, individens attityder, beteende och förhåll- ningssätt till smärta och aktivitet, sociala och arbetsrelaterade faktorer. Individer med rädsla och negativa tankar kring sitt smärt- tillstånd som tar sig uttryck i att man undviker aktiviteter (rörelse- rädsla) och blir mer inaktiv har sämre förutsättningar till till- frisknande. Det gäller också individer med låga förväntningar på förbättring och låg tilltro till behandling. Individens förmåga att hantera smärta och funktionsnedsättning s.k. coping eller hanteringsstrategier inverkar även på prognosen. Tilltro till behandlingseffekter är också kopplat till vilka erfaren- heter man har från tidigare behandlingsperioder där negativa erfarenheter minskar möjligheten till lyckat rehabiliteringsresultat och återgång i arbete. Oro och depression samvarierar ofta med smärta och inverkar på möjlighet till en lyckad rehabilitering. En förutsättning för lyckad rehabilitering vid smärta är åtgärder för att minska eventuell psykisk ohälsa Omgivande faktorer som sociala förhållande och sociala nätverk kan vara huvudsakliga orsaker till problem och rehabilitering kan också hindras av faktorer på arbetet som arbetets innehåll, arbets- miljö och individens arbetstillfredsställelse och trivsel. Sammanfattningsvis kan man konkludera att i bedömning av smärtpatienter är det av stor vikt att kunna göra en bra bedömning både av förväntad prognos och val av behandling baserat på ett brett bio-psyko-socialt perspektiv. En viktig del i utredningen är att göra en systematisk patientscreening via intervju och själv- skattningsformulär om uppfattningar om orsaker till problemen och göra en bedömning av patientens totala situation. Bedömning ska genomföras , och i ett första steg ta ställning till om det finns allvarlig underliggande sjuk- dom (röda flaggor). I den fortsatta utredningen breddas bedöm- ning till att omfatta patientens psykologiska, arbetsrelaterade och sociala förutsättningar (gula flaggor). 4.6Prediktorer för återgång till arbete och arbetsoförmåga För smärttillstånd i ländrygg som riskerar att bli långvariga eller generaliseras finns stöd för att aktivitetsbegränsning predicerar kvarstående smärta samt aktivitetsbegränsning i senare skede och senare återgång till arbete vid ländryggssmärta. Nedsättning och begränsningar avseende funktion, aktivitet och delaktighet kan klassificeras och dokumenteras enligt den interna- klassifikationen för funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF)(). Då det gäller smärttillstånd i nacke, skuldror eller ländrygg som riskerar att bli långvariga eller generaliseras undersökte man hur man kan använda validerade mätinstrument och frågeformulär för att klarlägga psykosociala och beteendemässiga riskfaktorer. Hög förekomst av negativt färgade kognitioner, som tankar (t.ex. katastroftankar), föreställningar (t.ex. rädsla-undvikande) och förväntningar kring dålig prognos är associerade till långvarig smärta och framtida funktionsnedsättning. Beteende som innebär kraftig funktionsnedsättning och intensiv smärta är associerat till långvarig arbetsoförmåga. Passiva och undvikande copingstrategier är troligen associerade till framtida arbetsoförmåga och smärta. Psykosociala gula flaggor kan både mätas med validerade frågeformulär och fångas i anamnesen. Frågeformulären är väsent- liga då anamnes tar tid och har låg sensitivitet. Ett frågeformulär ger ett generellt mått på risken och kan bidra till fördjupad kartläggning av relevanta psykosociala faktorer. Musculo- skeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ) har visat validitet vad det gäller att identifiera personer som löper risk att utveckla aktivitetsbegränsning till följd av sin smärta (3) Avseende smärttillstånd i nacke, skuldror eller ländrygg som riskerar att bli långvariga eller generaliseras och anamnes avseende yrke samt fysisk och psykosocial arbetssituation konkluderade man följande: Arbetsbyte har betydelse för utveckling av nacksmärta. Höga arbetskrav, arbetets svårighetsgrad, kontroll i arbetet och arbetstill- fredsställelse har betydelse för uppkomst av nacksmärta och därmed sannolik betydelse för att vidmakthålla en nacksmärta. Förekomst av lyftarbete, patientförflyttningar, böjda och vridna arbetsställningar samt exponering för helkroppsvibrationer hos Smärta i rörelseorganen SOU 2011:15 förare av terränggående och tunga fordon är riskfaktorer för ospecifika ländryggssmärtor. Förekomst av låg arbetstillfredsställelse är en riskfaktor för ländryggsmärtor (5) Förekomst av vissa psykosociala faktorer som hög krav nivå eller arbetsstress är en riskfaktor för ländryggsmärtor (5) 4.6.1Rekommenderade interventioner i kliniska riktlinjer Rekommenderade interventioner från olika riktlinjer framgår i tabell 1 och nedan följer en kortfattad sammanställning av inne- hållet. I de flesta riktlinjer och särskilt i riktlinjer för ryggbesvär rekommenderas att rehabilitering ska utgå från ett aktivt förhållningssätt genom att tidigt stödja individen i att vara fysiskt aktiv och undvika vila och passivitet. De flesta riktlinjer för rygg- och nackbesvär lyfter fram att det även innan tillståndet betraktas som kroniskt är viktigt att kombinera behandling med träning och behandlingar med metoder för att stödja patienter för att kunna hantera sin smärta och påverka t ex rörelserädsla. Olika riktlinjer har baserat sina rekommendationer på olika utfallsmått. Utfallsmåtten kan vara smärtlindring, ökad aktivitetsförmåga eller återgång i arbete vilket gör att innehållet till viss del varierar. De flesta interventioner har inte undersökts utifrån effekterna på återgång i arbete. Den första åtgärden ska syfta till att öka individens kunskap om sitt tillstånd och dess prognos. Vidare ingår råd om att vara aktiv, bibehålla/återgå till vardagsaktiviteter [3–6, 8–12, 15] och råd om allmän fysisk aktivitet med en gradvis ökning av valfri fysisk aktivitet [9] . Vissa riktlinjer påpekar också att patienten ska undvika vila och sängläge [4–5.7–11.17] Olika former av träning i syfte att öka både muskelstyrka, koor- dination, kardiovaskulär kapacitet och smärttolerans rekom- menderas för de flesta tillstånd. Träningsformerna är uppdelade i fysisk träning[,,5–7,9–12.16,17,19–23] , handledd träning oftast med sjukgymnast [5,6,10,16,17] och gruppträning [5.6]. Tidiga arbetsplatsåtgärder rekommenderas för ryggpatienter[4, 8, 14, 15] exempel är att bibehålla kontakt med arbetet, anpassa arbetet, och gradvis återgång i arbete [4] Visst stöd rapporteras för att arbetsplatsinterventioner förkortar sjukskrivning och gynnar återgång i arbete [15] I kombination med insatser för ökad aktivitet rekommenderas för smärtlindring behandlingstekniker som manipulation och muskeltöjning. Dessa tekniker rekommenderas som korttids- behandling tidigt i förloppet eller i kombination med mer aktiva åtgärder för nackpatienter [17], ryggpatienter[4–12] och höft/knä artros [42–45]. behandling utförs av kiropraktorer, naprapater och speciellt utbildade sjukgymnaster. Akupunktur som enskild smärtlindrande behandling eller i kombination med andra interventioner rekommenderas. [9,11,12,16–20] Massage rekommenderas som tillägg till annan behandling i vissa riktlinjer [5,8,9,11,16] Transkutan elektrisk nervstimulering (TNS) rekommenderas för höft och knäartros som smärtlindring samt som tillägg för andra smärttillstånd i kombinerade behandlingsmodeller [42–45] Multidisciplinär/multimodal insats I denna kategori av behandling varierar definitionerna men i huvudsak handlar det om interventioner med en beteende- medicinsk ansats där det är en kombination av olika typer av fysiska och psykologiska åtgärder och eller insatser av olika discipliner. Riktlinjerna lyfter fram att den multidisciplinära behandlingen framförallt bör riktas till långvariga och mer komplexa smärt- tillstånd där man i bedömningen identifierat fler relevanta faktorer än enbart smärta. När återgång i arbete för smärtpatienten domineras av psykologiska respektive sociala faktorer så behöver behandlings- innehållet justeras därefter. Det innebär att i de flesta fall är det svårt att rekommendera standardmodeller för omhändertagande utan varje individs smärttillstånd och situation bör leda till ett individualiserat omhändertagande. De beteendeinriktade insatserna syftar också till att förändra patientens inställning och förhållnings- sätt till smärta. De olika delarna i behandlingen syftar till att minska smärtan med smärtlindring, att öka den fysiska kapaciteten och öka individens förmåga att vara aktiv. De studier som bedömdes vara av hög och medelhög kvalitet i den senaste sammanställningen om smärtrehabilitering från SBU (5) ger sammantaget stöd för att multimodala insatser ger effekt på arbetsåtergång (minskad sjukskrivning). En av de studier som ingår från (6)har publicerat en 10-års uppföljning av effek- terna på arbetsåtergång (7,8), . Resultaten visar att effekterna av den multimodala insatsen håller i sig även efter rehabilitering. Att genomgå multimodal rehabilitering är mer effektivt än uni- modala insatser och standard rutin inom svensk vård (kontroll- grupp). Analys av kostnadseffektiviteten baserat på kalkyl av produktionsbortfall (Human capital approach) visar att multimodal insats ger en minskning av produktionsbortfall om ca per person jämfört med standard rutin. I rapporterna från SBU och påvisas att den multimodal rehabilitering som ligger grund för evidensvärderingen är otillräckligt beskriven och ej analyserad i sina delar. Den svenska studien är av hög kvalitet och har ett omfattande behandlings- protokoll dvs. manual för vad som skulle göras i behandlingarna och har också rapporterat den s.k. följsamheten med behandlings- manualen dvs. vad som gjordes i praktiken. Följsamheten var mycket god vilket innebära att resultaten från behandlingarna är resultat från det som beskrivs i manualerna. Dessa manualer finns tillgängliga för vårdgivare att använda (). En stor begreppsförvirring råder inom området både nationellt och internationellt om vad som är multimodal, beteendemedicinsk eller multidisciplinär rehabilitering. Den uppdelning som görs i de senaste rapporterna från SBU och om riktlinjer för smärta adderar ytterligare svårigheter i detta med uppdelningen av multimodal och beteendemedicinsk insats. Det är viktigt att skilja på och klart definiera olika typer av insatser men svårigheterna med att försöka separera multimodal insats och beteendemedicinsk insats är uppenbara. Som författarna skriver i SBU rapporten är ett begrepp som används för att beskriva hur medicinska, psykologiska och omgivningsfaktorer kan öka förstå- elsen av hälsa och ohälsa. En multimodal rehabilitering tillskapas just pga. att det behövs olika perspektiv i behandling av smärta. Multimodal insats utan beteendemedicinsk grund och inslag är därmed en paradox. En multimodal insats utan beteendemedicinskt perspektiv bör då klassificeras som en intemediär insats där olika professioner är inblandade utan team samverkan som författarna nämner i SBU rapporten. Den beteendemedicinska insatsen enligt SBU och innefattar olika typer av fysiska insatser med s.k. beteendemedicinsk inriktning i det ffa sjukgymnastiska arbetet dvs. en unimodal insats med en viss teoretisk inriktning. I multimodal insats ingår oftast denna typ av sjukgymnastisk inriktad insats kombinerad med psykologiskt stöd för beteende- förändring vilket gör det svårt att skilja utvärderingen av dessa åt om det definieras i enlighet med SBU och rapporter. Mer korrekt vore i så fall att kalla båda beteende- medicinska insatser men med unimodal resp multimodal approach och utifrån detta undersöka kostnadseffektiviteten. För att inte ytterligare öka på begreppsförvirringen rekommen- deras att med multimodal rehabilitering avses alltid en insats med beteendemedicinsk ansats med flera discipliner arbetande i team innehållande både fysisk och psykiska behandlingsinslag av beteendeförändrande karaktär (företrädesvis KBT). Övriga insatser av unimodal karaktär med olika teoretiska inriktningar exempelvis graderad träning benämns i enlighet med dess etablerade benämning. Effekterna av interventioner och arbetsplatsåtgärder för åter- gång i arbete efter sjukskrivning är relativt sparsamt vetenskapligt belysta även om fler högkvalitativa studier tillkommit . Kombinerade åtgärder, tidigt i förloppet och framför allt i nära anslutning till arbetsplatsen tycks vara det som främst ger resultat beträffande arbetsåtergång. Det internationella evidensläget ger stöd för att multimodal insats är effektivt för att öka arbets- återgång och minska sjukfrånvaro. Vid bedömning av effekter på sjukfrånvaro är det viktigt att ta hänsyn till nationella likheter och olikheter i försäkringssystem, arbetsmiljölagstiftning o dyl. En studie avAnema och medarbetare(9) där man jämför 6 olika länders sjukfrånvaro och återgång i arbete visar att utformningen av socialförsäkring förklarade en stor del av skillnaderna tillsammans med aktiviter mot förändringar i arbetet. (10) ger stöd från ett antal skandinaviska studier för att multimodal rehabilitering är effektiv för minskad sjukfrånvaro. Det preventiva arbetet och vårdarbete nära arbetsplatsen och med god kännedom om densamma kan vara positivt för en god arbetshälsa. Företagshälsovården är här en instans som borde kunna utnyttjas mer och bättre. Den traditionella vården har liten erfarenhet av preventivt arbete och ju senare i sjukskrivnings- förloppet åtgärder sätts in desto svårare är det att nå resultat. Insatser på arbetsplatsen för att öka återgång i arbete I en systematisk litteraturgenomgång från Cochrane Library har arbetsplatsinterventioner för att hindra arbetsoförmåga undersökts (11). Målet för interventionen var återgång i arbete och inter- ventionerna skulle ha företagits nära arbetsplatsen och i samarbete mellan olika aktörer. I denna översikt definieras arbetsplatsinterventioner som Förändring av arbetsplatsen eller dess utrustning Förändring i arbetets design eller organisation Förändring i arbetsmiljö eller arbetsförhållanden Arbete med fall (case management) där åtminstone två aktörer, klienten/patienten och arbetsgivaren, är inblandade Denna typ av insatser kan anses vara ett sätt för den enskilde arbetstagaren att återvända till arbetet genom att hinder för detta åtgärdas. Interventionerna jämfördes med ordinarie vård och omhändertagande eller kliniska interventioner. Enbart randomi- serade kontrollerade studier inkluderades. Totalt fann man enbart fem studier som kunde bedömas. Resultaten visade att det finns en begränsad evidens att arbetsplatsåtgärder av något slag har en effekt när det gäller att reducera antalet sjukskrivningsdagar. Hälsostatus påverkades inte av interventionerna. Sammanfattningsvis finns ett visst stöd för att arbetsplatsnära insatser jämfört med vanlig vård kan öka återgången i arbete hos sjukskrivna. Några andra internationella systematiska litteraturgenomgångar har funnit ungefär samma sak ( 12, 13 ) Vissa åtgärder som t.ex. multimodal intervention tillsammans med arbetsplatsåtgärder har effekt på återgång till arbete. En svensk systematisk litteratur genomgång publicerad 2010 hade som syfte att beskriva vad som främjar återgång i arbete efter sjukskrivning för besvär från (14). Det som undersöktes var dels effekterna av rehabilitering dels effekterna av förhållanden i arbetsmiljön. Vetenskapliga studier mellan åren 1 jan 1990-31 december 2008 är medtagna i översikten. Rörelseorganens sjukdomar innefattar besvär från ländrygg, nacke, skuldra, armar, händer höft, knä, ben och fot. För många av dessa sjukdomar finns ingen specifik diagnos utan de är ospecifika symtomdiagnoser (se ovan)där smärta och funktionsinskränkning är centrala fenomen. Det som undersökts och som vetenskapligt beskrivits är Mindre insatser (information, vägledning, koordinering av vård etc.) Multidisciplinära eller multimodala interventioner terapi annan passiv behandling eller träning Arbetsplatsexponeringar av fysisk, psykosocial eller organisa- torisk karaktär Sammanfattningsvis visar litteratursammanställningen att för- vånansvärt få studier har på ett vetenskapligt korrekt sätt under- sökt effekten av interventioner och arbetsplatsfaktorer när det gäller återgång i arbete efter en kortare eller längre tids sjuk- skrivning. Området är svårstuderat och säkert finns åtgärder som har god effekt men som inte har kunnat vetenskapligt beläggas. Detta är beklagligt och fler välgjorda studier där möjligheten till generaliserbarhet finns bör göras. Granskningen fann ett visst stöd för att multidisciplinär rehabilitering som innehåller komponenter av fysisk aktivitet och psykologisk intervention, lösningsfokuserad KBT eller jämförbart, är positivt och coachning för att komma tillbaka till arbetet är positivt i ett relativt tidigt skede i sjukskriv- ningen (< 3 månader). Det finns mycket begränsat stöd för psyko- logiska interventioner som ensam behandlingskomponent.