sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — Att ett allvarligt missbruk enbart leder till allvarliga kroppsliga komplikationer är exempelvis sällan fallet. Punkt 3 b i 4 § LVM upptar en social indikation – att den enskilde till följd av missbruket löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv – som saknar motsvarighet i LPT. Av förarbetena till LVM framgår emellertid att det ska vara fråga om en utomordentligt allvarlig situation, där missbruket uppenbarligen äventyrar, det vill säga näst intill omintetgör den enskildes möjligheter att leva ett människovärdigt liv. Också här kan man säga att om substansbruket har eller kan få dessa konsekvenser, så föreligger ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård. Utredningens förslag: LPT ska kompletteras med bestäm- melser som anger dels att det vid bedömningen av vårdbehovet enlig lagen även ska beaktas om patienten kan få sitt tillstånd avsevärt förbättrat genom vården eller avsevärt försämrat om vården uteblir, dels att det i den vårdplan som ska upprättas särskilt ska uppmärksammas om patienten behöver insatser för sitt missbruk eller beroende. Som förutsättning för tvångsvård enligt LPT gäller – utöver att patienten lider av en allvarlig psykisk störning – att patienten har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård på en sjukvårdsinrätt- ning (sluten psykiatrisk tvångsvård) eller behöver iaktta särskilda villkor för att ges psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård). Vidare krävs att patienten motsätter sig vård eller att det kan antas att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke. I den meningen kan tvångsvården enligt LPT sägas ha främst en livräddande funktion. Det ankommer på chefsöverläkaren att fort- löpande pröva om indikationerna för vård utan samtycke är upp- fyllda. När de är det ska tvångsvården upphöra, och vården övergår då vanligen i frivillig öppen eller sluten vård. Syftet med tvångsvården enligt LPT är att sätta patienten i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård och ta emot det stöd han eller hon behöver. Detta kan gälla både sluten och öppen vård. För gruppen patienter med svår missbruks- och beroendeproblematik kan det innebära behov av längre vårdtider under tvång än för vissa andra grupper av patienter, till exempel de personer som drabbas av en snabbt övergående affektiv psykos, innan man kan övergå till vård i frivilliga former. bör det sägas att LPT-vårdens möjligheter att ge behandling under tvång inte i sig innebär att patienten vid sluten vård ska hållas inlåst. Inget hindrar heller att tvångsintagna patienter vårdas tillsammans med patienter som tagits in för frivillig vård. Däremot talar en hel del klinisk erfarenhet för att det kan vara mindre lyckat att vårda påverkade eller gravt abstinenta människor i samma miljö som människor som lider av till exempel akut funktionell psykos. Det kan också finnas behandlingsmässiga och omvårdnadsmässiga skäl för att vårda äldre människor, vilka ofta har olika kroppsliga sjukdomar eller funktionsnedsättningar, på enheter med en speciell inriktning för att kunna ge god vård. Vårdmiljön och vårdinnehållet behöver även anpassas för andra grupper, till exempel kvinnor med traumatiska erfarenheter av övergrepp, som måste tillförsäkras en vårdmiljö som är och känns trygg mot förnyade kränkningar. I den mån man inom den psykiatriska vården inför ett vårdvalssystem som även omfattar tvångsvård, bör detta också gälla patienter som har missbruks- eller beroendeproblem. Även om patienten inte kan välja vilken typ av vård som ska ges eller på vilken vårdnivå det ska ske, så innebär valmöjligheten att patienten själv inom vissa ramar kan bestämma vid vilken behandlingsinsti- tution vården ska ges. Tiden för tvångsvård på grund av vårdintyg och läkares intag- ningsbeslut ska omprövas fortlöpande och är begränsad . Förvaltningsrätten kan på ansökan av chefsöverläkare för- länga tiden upp från intagningsbeslutet. därefter finns det möjlighet till förlängning efter domstolspröv- ning. Det saknas anledning att överväga några särregler vid till- lämpningen av den kompletterande bestämmelsen. Också den i förhållande till LVM-vården normalt kortare tvångstiden på maxi- malt utan ny ansökan är enligt utredningens mening vanligen tillräcklig. Denna tid kan givetvis förlängas om patienten med allvarliga missbruks- eller beroendeproblem uppvisar ett sådant sjukdomstillstånd att vård enligt lagen är nödvändig även har förflutit. Det kan vidare – oavsett intagningsgrund – vara lämpligt att överväga ett par kompletterande bestämmelser i som kan väntas få särskild betydelse för vården av patienter med missbruks- eller beroendeproblem. En sådan bestämmelse är återinförandet av en specialindikation, enligt vilken patienten kan få sitt tillstånd avsevärt förbättrat genom vården eller avsevärt försämrat om vården uteblir. Detta skulle kunna innebära en möjlighet att förlänga vården utan samtycke utöver den första fyraveckors- perioden i de fall det kan befaras att motivationen är bräcklig och risken för återfall i missbruk är hög. Även behovet av att kunna fullfölja en påbörjad och för behandlingsplaneringen oundgänglig utredning av hälsotillståndet kan bidra till denna bedömning. I detta sammanhang kan det noteras att det finns en grupp patienter som vårdas enligt LPT med beroendediagnos som primär angiven diagnos. 7.6Kompetensen inom behöver förstärkas Utredningens bedömning: Behandlingskompetensen inom psykiatrin bör förstärkas i fråga om psykosocial behandling och läkemedelsbehandling vid missbruk eller beroende. Härvid kan befintlig personal inom dagens LVM-vård vara en förstahands- resurs, som kan erbjudas anställning inom . Men det kan också finnas behov som motiverar nyanställning. Utredningens förslag: En treårig satsning ska göras för att öka kompetensen hos den nuvarande personalen inom psy- kiatrin vid behandling av människor med missbruks- eller beroendeproblem i såväl öppen som sluten vård. utbildningsbehoven beaktas hos den personal som arbetar inom heldygnsvården och med vården utan samtycke. Staten ska bistå huvudmännen ekonomiskt med detta i likhet med det som gjorts inom den hittillsvarande psykiatrisats- ningen. Det är viktigt att sörja för att det inom den psykiatriska vården finns en tillräcklig kompetens när det gäller psykosocial och farmakologisk behandling och utredning inför en sådan behandling för att kunna möta behovet av vård hos patienter med svår missbruks- eller beroendeproblematik. Patienter med sådan proble- matik finns i avsevärd omfattning inom psykiatrin och LPT-vården. Behovet av att bygga ut den psykosociala kompe- inom den psykiatriska vården, särskilt för den personal av olika kategorier som arbetar med patienter vårdade enligt LPT, kan delvis tillgodoses genom att personal inom den nuvarande LVM- vården erbjuds anställning inom och delvis genom nyrekrytering. När vården utan samtycke av människor med missbruks- och beroendeproblem helt blir ett ansvar för sjukvårdshuvudmannen och närmast psykiatrin, behövs vidare riktade satsningar för att utveckla kompetensen hos personalen inom detta område. Det gäller såväl metoder för diagnostisk och psykosocial utredning som behandling vid missbruk eller beroende, identifikation av miss- brukssubstanser och samarbete med viktiga aktörer på det övriga missbruksområdet. Vårdinnehåll och vårdmiljö inom vårdavdel- ningar för psykiatrisk heldygnsvård behöver utvecklas, liksom metoder för att systematiskt dokumentera och kvalitetssäkra verk- samheten för dessa patientgrupper. Utbildningsbehoven för den personal som i ökad utsträckning kommer att ta emot patienter med dominerande missbruksproblem för heldygnsvård utan samtycke måste särskilt uppmärksammas. En del patienter med narkotikaberoende har erfarenhet av kriminal- vård efter narkotikarelaterad brottslighet. För denna kategori kan omvårdnadsarbetet ibland medföra särskilda utmaningar, utifrån dessa patienters erfarenheter av vistelser i starkt kontrollerade och övervakade miljöer. Inom några av Statens institutionsstyrelses nuvarande behand- lingshem har man specialiserat sig på att ta hand om svårbehandlade klienter med samsjuklighet med allvarlig psykisk störning och Denna grupp kan behöva ett personalintensivt och specialiserat omhändertagande, och de vunna erfarenheterna från dessa institutioner bör tas till vara bland annat i form av kompe- tensöverföring. Således förutser utredningen ett tämligen omfattande behov av kompetensutveckling. Dessa bör inordnas under regeringens redan pågående och beslutade psykiatrisatsning, som fördelas och utvär- deras av . 7.7Organisatoriska konsekvenser och uppföljning Genom den integrering av LVM och LPT som utredningen här förordar kan vårdplatserna inom psykiatrin behöva förstärkas, som Statens institutionsstyrelses behov av nuvarande 11 särskilda behandlingshem för LVM-vård upphör. Ett alternativ kan vara att dess institutioner består i en eller annan form i varje fall . rapporterades, enligt preliminära uppgifter från som avser , 11 468 avslu- tade vårdtillfällen (motsvarande 7 813 patienter). var 1 400 patienter intagna enligt LPT för heldygnsvård. Dessutom tillkommer patienter i vårdformen öppen psykiatrisk tvångsvård. Uppskattningsvis kommer detta antal att efter integreringen öka , oaktat de övriga förändringar inom LPT- lagstiftningen och därav ändrad tillämpning som den pågående översynen inom kan komma att innebära. Hur en eventuell förstärkning av vårdplatser bör ske får respektive landsting själv avgöra. För landsting som behöver till- skott kan det vara ett alternativ att ta över något av de nuvarande LVM-hemmen från . Landstingen får i sin helhet bära kostnaderna för den nya LPT-vården. Det betyder framför allt en kostnadsöverföring från kommunsektorn till landstingen. Också staten har vissa kostnader för den LVM- 1 har för (prop. 2009/10:1 utgiftsområde 9, bet. 2009/10:SoU1, rskr. 2009/10:131) beslutat att avsätta för regeringens satsning på förbättringar inom psykiatriområdet (anslag 1:8 Bidrag till psykiatri). I budgetpropositionen (prop. 2010/11:1 utgiftsområde 9) förutses satsningar i samma storleksordning . vård som bedriver. Dessa kostnader bör i fortsättningen bäras av landstingen. Genom utredningens förslag till skatteväxling och statligt finan- sierade bidrag (se kapitel 10) kompenseras landstingen för dessa kostnader vid överföringstillfället. Det bör ge utrymme till både lokallösningar vid behov och personell förstärkning för den ut- ökade patientgruppen. Den personal som arbetar närmast med LVM inom bör erbjudas möjlighet till arbete inom landstingspsykiatrin inklusive LPT-vården, där ett utökat personalbehov bör föreligga. Den av utredningen föreslagne nationelle samordnaren bör bland annat bistå huvudmännen vid skatteväxling och bör också få i uppdrag att vara behjälplig med överförande av tidigare LVM-vård till landstingen och avvecklingen av LVM inom Statens institu- tionsstyrelse. Den nationelle samordnaren bör också särskilt bistå parterna med konsekvenslösningar för berörd personal. Utredningens förslag: De personer som ges vård enligt LPT ska förtecknas i ett nationellt register, där även orsak till intagning och vistelsens längd ska registreras. Lämpligen bör få i uppdrag att utveckla och hantera registret. Ett särskilt forskningsuppdrag ska ges för att följa tillämpningen av LPT och därvid utvärdera och bedöma effekterna av integreringen av de båda lagarna. Frågor om vårdtider i öppen och sluten vård, med och utan samtycke samt effekterna av given vård ska särskilt stå i fokus, liksom en bedömning av vilka vårdbehov som inom nyord- ningen tillgodoses respektive inte tillgodoses. Utredningens bedömning: Forskning om vård utan sam- tycke bör uppmuntras för att stärka vårdens innehåll. Det är av största betydelse att denna omläggning till att endast medge vård utan samtycke inom verksamheter för människor med svåra missbruks- eller beroendeproblem, får en effektiv uppföljning. Endast så går det att bedöma vilka långsiktiga följder en reformering av vården utan samtycke har fått och endast så kan behovet av vidare reformer på området bedömas. LVM-vården är den del av missbruks- och beroendevården som har varit föremål för granskning och forskning. Endast inom finns det så gott som fullständiga data på individnivå under en lång följd av år, och forskningen utifrån olika akademiska perspektiv har varit relativt omfattande. Minst samma ambitioner måste förverkligas för LPT-vårdens del när det gäller dokumenta- tion och systematisk statistik av patientprofiler, process och uppföljning av resultat. Utredningen menar att nuvarande svag- heter rörande dokumentation och nationell uppföljning för LPT- vårdens del måste rättas till oavsett den föreslagna integreringen av LVM-vården med vård enligt LPT. Regeringen gav i uppdrag att påskynda utvecklingen av grunddata på psykiatriområdet. Detta arbete bör enligt utred- ningens mening påskyndas och kompletteras med för vården utan samtycke av personer med missbruk eller beroende relevanta parametrar. Alla som efter reformen tas in med stöd av LPT bör föras in i ett nationellt register, där grunden för intagning och längden på vården utan samtycke registreras. som extern – universitetsförankrad – forskning om vården utan samtycke ska stimuleras bör också den kliniska, verksamhetsförankrade forskningen stimuleras. Utredningen läm- nar i kapitel 6 förslag till en stärkt forskning på missbruksområdet. Den verksamhets- och klientnära forskningens resultat innebär en förutsättning för att vården ska kunna utvecklas bättre, och den kan även bidra till att underlätta rekryteringen av kvalificerade behandlare ur olika discipliner. Detta kan bland annat bli en viktig uppgift för den nya Myndig- heten för vårdanalys. Men en sådan uppföljning bör även ligga inom ramen för tillsynsansvar enligt patientsäker- hetslagen (2010:659). Slutligen bör det erinras om att LPT är underkastad en lagteknisk översyn av , och att vissa förändringar därmed är tänkbara senare som ett resultat av den översynen. lagförslag är visserligen utformade för att ingå i dagens LPT, men de är också så tänkta att kunna införas i en reviderad LPT. Om detta har Missbruksutred- ningen samrått med . 8Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk 8.1Bättre omvårdnad av omhändertagna enligt LOB Utredningens förslag: Huvudansvaret för förvaring och tillsyn vid polisens omhändertagande enligt LOB ska ligga hos lands- tinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. Den omhändertagne ska föras till en av anordnad enhet för tillnyktring eller motsvarande vårdenhet, om inte särskilda skäl talar däremot. svarar för att tillhanda- hålla och finansiera sådan enhet, om inte annan lösning väljs genom samarbetsavtal med ett annat landsting och en eller flera kommuner. Om tillnyktring inte lämpligen kan ske på en enhet för tillnyktring eller motsvarande vårdenhet på grund av aggressi- vitet eller våldsamt uppträdande hos den omhändertagne, får han eller hon förvaras i arrest hos polisen eller inom Kriminal- vården för tillnyktring. svarar i dessa fall för att polisen eller personalen hos har tillgång till medicinsk bedömning under den omhändertagnes tillnyktring. Polisen svarar även fortsättningsvis för uppgifterna att om- händerta, skyddsvisitera samt transportera en omhändertagen person enligt LOB till en enhet för tillnyktring eller motsva- rande vårdenhet. Enligt bestämmelser i lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB) får polisen omhänderta en person som anträffas så berusad av alkoholdrycker eller annat berusnings- Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk medel att han eller hon inte kan ta hand om sig själv eller annars utgör en fara för sig själv eller någon annan. Med stöd av polislagen (1984:387) kan polisen tillfälligt omhänderta en person som genom sitt uppträdande stör den allmänna ordningen eller utgör en omedelbar fara för den allmänna ordningen. Omhändertagande får även ske för att avvärja en straffbelagd handling. Om en person uppfyller förutsättningar för omhändertagande enligt båda lagarna, ska LOB tillämpas. I praktiken innebär detta att det finns sex olika grunder för att omhänderta en berusad person, tre grunder enligt LOB och tre grunder enligt polislagen. När LOB trädde 1977 var tanken att lagen skulle skapa förutsättningar för ett mer humant omhändertagande av berusade personer och att dessa skulle ges vård och omsorg (prop. 1975/76:113). Av 4 § LOB framgår att en omhändertagen person som inte bereds vård på sjukhus eller någon annan vårdinrättning och inte hellre tas hand om på något annat sätt eller annars kan friges, får hållas kvar och tas i förvar om det krävs med hänsyn till ordning och säkerhet. De vårdinriktade alternativen har alltså enligt lagtexten företräde och kvarhållande i arresten ska ses som en sista utväg. I samband med lagens införande inleddes också en för- söksverksamhet med särskilda tillnyktringsenheter som avsågs ersätta förvaringen i polisarrest. Enligt de utvärderingar som har gjorts av verksamheten vid tillnyktringsenheterna fungerade dessa på det hela taget positivt. Utvärderingarna visade bland annat att förvaring i polisarrest i de allra flesta fall kunde ersättas med för- på tillnyktringsenhet och de omhändertagna fick därigenom säkrare medicinska bedömningar och bättre omvårdnad. För cirka 15–av de omhändertagna visade det sig dock svårt att helt ersätta polisarresten eftersom dessa personer var aggressiva, våldsamma eller hotfulla vid omhändertagandet (Ds 2001:31). Utvecklingen gick emellertid inte den väg som lagstiftaren tänkt sig. Sedan försöksverksamheten med tillnyktringsenheter avslutats avstannade utbyggnaden av tillnyktringsenheter, troligen såväl av otydlighet om vem som var ansvarig och av ekonomiska skäl. På flera håll i landet lades enheter ned. finns det ett tiotal tillnyktringsenheter i landet. I områden utan tillnyktrings- enheter hanteras ibland tillnyktring inom ramen för andra verksam- heter. På flera håll saknas specifik tillnyktringsverksamhet. Bristen på sådan verksamhet medför att endast en mindre del av omhändertagna enligt LOB får tillgång till tillnyktring under betryggande medicinska former. Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk omhändertagande till cirka 62 000. Av dessa var det som överfördes av polisen till sjukhus, alkoholpoliklinik eller annan vårdinrättning. Den absoluta majoriteten, , tillbringade tiden för tillnyktringen i polisarrest. 8.1.2Tillnyktring under medicinsk övervakning Utredningen anser att det inte är värdigt ett välfärdssamhälle att majoriteten av personer som omhändertas enligt LOB, och som i regel inte har begått brott, inte får tillgång till tillnyktring under medicinsk övervakning trots att lagen har varit gällande . Polisen saknar medicinsk kompetens och har därför svårt att i arresten tillgodose behovet av nödvändig medicinsk tillsyn. Som en följd av ett tilltagande blandmissbruk mellan alkohol och andra droger, har det också blivit svårare för polisen att bedöma de omhändertagnas tillstånd. Detta innebär en stor risk för de omhändertagnas säkerhet, eftersom de riskerar att fara illa eller till och med att avlida i brist på adekvat medicinskt omhändertagande och insatsberedskap. Som exempel kan nämnas att i genomsnitt sex personer avlider i samband med omhändertagande enligt LOB. Flera personer som har avlidit i polisarrest har varit drabbade av akut alkoholförgiftning eller blandförgiftning med alkohol, narkotika och läkemedel. Det har också visat sig att polisen inte bara har svårigheter att bedöma behov av vård hos den omhändertagne utan också att initiera vård och behandling efter tillnyktring. Utöver rena säkerhetsaspekter sker också förvaring av berusade personer i arrest under förhållanden som med dagens värderingar framstår som otidsenliga och inte svarar mot grundläggande huma- nitära krav. Inlåsning sker i regel i lokaler som inte är anpassade för omvårdnad. Ofta saknas möjlighet att få mat, tvätta kläder eller duscha. Även utifrån ett rent polisiärt perspektiv är den nuvarande ordningen otillfredsställande. Uppgiften har en svag koppling till de centrala polisuppgifterna. Statsmakterna har i andra samman- hang uttryckt en vilja att renodla polisens arbetsuppgifter till att gälla bland annat brottsutredande verksamhet och upprätthållande av ordning och säkerhet på gator och torg. Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk 8.1.3Huvudansvaret bör ligga hos Utredningen anser mot denna bakgrund att huvudansvaret för förvaring och tillsyn av omhändertagna enligt LOB inte längre bör ligga på polisen utan vara en uppgift för en annan huvudman som har möjligheter att säkerställa att den som omhändertagits får adekvat tillsyn och omvårdnad under tillnyktringen. Frågan om organisation och ansvar för tillnyktringsverksamheten har diskute- rats alltsedan LOB trädde i kraft. har frågan utretts men olika lösningar har valts när det gäller vem som ska överta ansvaret från polisen. Inget förslag har emel- lertid medfört några lagändringar av ansvaret och organiseringen. Dagens otydliga ansvar för tillnyktringsverksamheten medför bland annat att huvudmannaskapet varierar för de särskilda till- nyktringsenheter som finns . I något fall bedrivs och finan- sieras verksamheten av kommunen. I andra fall bedrivs den av medan den finansieras av landsting och kommun gemensamt. I ytterligare andra fall bedrivs den av landsting och finansieras helt av kommuner. I något fall bedrivs och finansieras verksamheten av utan finansiell samverkan med kom- munerna. Utredningen ser det som en naturlig utgångspunkt att den huvudman som ska ha ansvaret för personer som aktivt söker eller frivilligt accepterar ett erbjudande om tillnyktring också ska ha ansvaret för tillnyktring av personer som omhändertas enligt LOB. I avsnitt 3.3.4 har utredningen föreslagit att huvudansvaret för tillnyktring ska ligga på i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. Det innebär således att även huvudansvaret för förvaring och tillsyn av omhändertagna enligt LOB bör vara ett ansvar för sjukvårdshuvudmannen i linje med intentionerna vid lagens tillkomst 1976 om att ge vård och omsorg vid omhänder- tagandet. Med ett tydligt ansvar för det behandlingsansvariga att erbjuda tillnyktring, bör det bli lättare vid omhän- dertagande enligt LOB att både bedöma behov av vård och behandling och också initiera nödvändiga insatser efter tillnyktring. Vården eller behandlingen bör inledas efter tillnyktring om den omhändertagne samtycker till detta. Tillnyktring kan lämpligen ske på en av anordnad enhet för tillnyktring eller annan motsvarande vårdenhet, om det behövs med hänsyn till den omhändertagnes tillstånd. Att lands- tinget får huvudansvar att tillhandahålla och finansiera tillnykt- Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk ringsverksamhet innebär dock inte att andra lösningar inte kan bli aktuella beroende på lokala förhållanden. Som tidigare framgått ska det finnas möjlighet för att ingå samarbetsavtal med ett annat landsting och en eller flera kommuner. Långa transporter, få omhändertaganden enligt LOB eller litet befolkningsunderlag är exempel på sådana lokala omständigheter som kan medföra att ett samarbetsavtal kommer till stånd. Ett samarbetsavtal bör träffas efter samråd med polismyndigheten. Utredningen vill dock betona att utan ett sådant avtal är det huvudregeln som gäller, det vill säga att är ansvarigt att tillhandhålla och finansiera enhet för tillnyktring eller motsvarande vårdenhet. 8.1.4Tillnyktring hos polis och kriminalvård i undantagsfall Med utredningens förslag kommer majoriteten av omhändertagna enligt LOB att erbjudas tillnyktring vid en tillnyktringsenhet eller motsvarande vårdenhet. Det är dock inte realistiskt att utgå från att alla omhändertagna kan skjutsas till sådana enheter.