sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — Brukarinflytande kan också vara en viktig del i ett bra bemötande, vilket också diskuterats ovan i avsnitt 24.4. Bra bemötande är viktigt för att personer i behov av hjälp ska söka sig till vården och för att skapa en allians mellan behandlare och patient. Det senare är en viktig framgångsfaktor för behandlingens resultat. En aspekt av bra bemötande är att brukare och närstående upplever delaktighet i och möjlighet att påverka planeringen och genomförandet av vården. Effektivt brukarinflytande är sålunda en förutsättning för bra bemötande. Brister i bemötandet på system- och verksam- hetsnivå kan i många fall sannolikt endast identifieras och åtgärdas genom användarnas erfarenheter och synpunkter. Saklig och begriplig information som är individuellt anpassad är en grundläggande aspekt av brukarinflytande. Om den enskilde inte vet vilka alternativ som finns att välja mellan, till exempel när det gäller behandling, boende eller sysselsättning, blir den enda möjlig- heten att utöva inflytande att acceptera eller avböja föreslagen insats. Den frustrerade brukaren kan i en sådan situation avböja i protest mot det begränsade inflytandet att påverka innehållet. I värsta fall tolkas detta nej som att personen i fråga inte vill ha hjälp eller stöd. Tidsaspekten är också väsentlig. Om tid inte finns för brukaren att väga fördelar mot nackdelar med de olika alternativ begränsas möjligheten att göra ett informerat val. Information bör sålunda vara konkret och begriplig och tid bör finnas för den enskilde att överväga konsekvenserna av olika val. Många kan också ha behov av att diskutera de olika alternativen med någon närstående, eller med någon erfaren kamrat, till exempel inom brukarföreningen. Information ges på ett sådant sätt att utrymme finns för denna ömsesidighet. Det förekommer också att personer som söker vård eller stöd för missbruksproblem inte betraktas som en enskild person med unika erfarenheter, problem och möjligheter. Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande innebär att den professionelle, precis som brukaren, ger och tar information. Även på en kollektiv nivå är informationsaspekten väsentlig för brukarinflytandet. Om till exempel en förening deltar i en ledningsgrupp för en verksamhet bör det vara självklart att före- ningens representant ges möjlighet att berätta vilka frågor som engagerar föreningens medlemmar samt hur föreningen är organi- serad och hur den arbetar liksom att verksamhetens representanter i ledningsgruppen informerar om planerade verksamhetsför- ändringar och andra väsentliga frågor. Också i detta fall är tiden betydelsefull. Föreningsrepresentanterna måste få tillfälle ta med sig information tillbaka till föreningens medlemmar och samråda med dem, för att kunna utöva sitt uppdrag på ett meningsfullt sätt. Information och beslut i samma sekvens fungerar inte. Detta gäller även om föreningsrepresentanterna endast har yttranderätt, och inte beslutsrätt i ledningsgruppen. Att få ge och ta emot relevant information är grundläggande, men innebär inte i sig någon garanti för att brukarinflytande i verklig mening kan påstås förekomma. Ofta kan beslut vägledas av välgrundade uppfattningar från brukar- eller anhörigrörelsen, men i vissa fall finns intressekonflikter som inte kan lösas genom kompromisser. De organiserade brukarintressena kan i dessa fall välja att i protest lämna samrådsorganen och helt verka som påtryckargrupp. De kan försöka hitta politiskt stöd för eller skapa opinion till exempel genom massmedia. De kan även välja att fortsätta samarbetet, men tydliggöra att de har en annan uppfattning. Det måste stå intresseorganisationerna fritt att utifrån varje frågeställning välja den strategi som de finner mest förenlig med rörelsens ideal och medlemmarnas intressen. Att vara brukarerepresentant kan innebära betydande påfrestningar i spänningsfältet mellan beslutsfattare och medlemmar. Det kan inte förutsättas att alla medlemmar i en förening har förmåga och kraft att klara av den typen av påfrestningar, och behovet av utbildning, handledning och stöd är omfattande vid denna strategi för brukar- inflytande. Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 24.5.3Brukarinflytande på individuell nivå Individuellt inflytande är primärt för den enskilde brukaren. Grundmetoden för att åstadkomma detta är via individuell planering, baserad på utredning av behov i vilken brukarens, ibland närståendes, och professionellas uppfattningar vägs samman utifrån den enskildes preferenser samt kunskaps- och erfarenhetsbaserad kunskap. På denna punkt finns en stark koppling mellan samverkansfrågor och brukarinflytandefrågor. När den enskilde behöver insatser från flera huvudmän eller från flera verksamheter inom en huvudman är det viktigt att den individuella planeringen samordnas. Annars hamnar den enskilde brukaren lätt i en omöjlig och maktlös situation. Inom den socialpsykiatriska forskningen pågår en utveckling för att förbättra planering och beslutsfattande i behandlingssammanhang, kallat Shared decision-making (m.fl. 2006, m.fl. 2007). Detta är ett arbetssätt som fokuserar på att öka patientens delaktighet och ansvar över beslut om insatsernas planering och innehåll. Metoden syftar till att hjälpa patienterna att spela en aktiv roll i beslut som rör deras hälsa samt vård och stöd, förmedla information om alternativ, tydliggöra patienternas preferenser och fatta gemensamma beslut om behandling. Denna metod ingår också i det utkast till nationella riktlinjerna för psykosociala insatser vid schizofreni som Social- styrelsen publicerat (2010a). psykiatriutredning föreslog att det skulle införas en rätt till personligt ombud i för personer med långvarig och allvarlig psykisk sjukdom (SOU 1992:73). I linje med utred- ningens förslag inleddes en treårig försöksverksamhet på tio orter i landet. Denna har sedan övergått i ett riktat statsbidrag för att bygga upp och utveckla verksamhet med personligt ombud. erbjuder de flesta av landets kommuner personligt ombud, men verksamhetens täckningsgrad varierar och det är svårt att bedöma i vilken utsträckning behoven uppfylls. Kommunerna är inte skyldiga att tillhandahålla denna service, utan den är ett frivilligt åtagande, vilket vanligen i huvudsak finansieras genom de statliga bidraget. Verksamheten är inte reglerad i lag eller författ- ning, men har publicerat ett meddelandeblad Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande (14/2000) om statsbidrag till kommuner för uppbyggnad av verksamheter med personliga ombud. Av meddelandebladet framgår att uppgifterna för ett personligt ombud är att tillsammans med den enskilde identifiera och formulera den enskildes behov av vård, stöd och service samt att se till att huvudmännens insatser planeras, samordnas och genomförs. Det personliga ombudet avses inte utföra myndighetsutövning eller behandling, och således inte överta några uppgifter från huvud- männen, utan endast hjälpa den enskilde att ta tillvara sina rättig- heter. Arbetssättet ska vara fältbaserat och ske på brukarens villkor. Målgruppen för verksamheten är personer som har ett omfattande och långvarigt socialt handikapp på grund av psykisk sjukdom och komplexa behov av vård, stöd och service. Personer med sam- sjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykiska funktions- hinder ingår uttryckligen enligt meddelandebladet i målgruppen för personligt ombud. har haft i uppdrag att följa utvecklingen av personligt ombud och publicerat flera rapporter. Även några veten- skapliga studier om personligt ombud har publicerats. I korthet kan sägas att personligt ombud i är en tjänst som upp- skattas av de brukare som fått tillgång till den. Den förefaller också ha vissa positiva effekter, bland annat i form av lägre konsumtion av psykiatrisk slutenvård. Personligt ombud har utformats med inspiration av interna- modeller för case management, men ansluter inte kon- sekvent till någon av de modeller för case management som granskats vetenskapligt. Den intensiva formen av case management som har starkast evidens när det gäller att avvärja behov av inlägg- ningar, etc. för personer med psykisk sjukdom, ofta med missbruksproblem, och stort vårdbehov är Assertive Community Treatment (ACT). Denna modell kan dock inte likställas med de svenska personligt ombudsteamen, eftersom en grundförutsättning i ACT är att vård, stöd och behandling förmedlas direkt av med- lemmarna i teamet till brukaren. Personligt ombud framstår som en framkomlig väg för att stärka brukarinflytandet på den individuella nivån för personer i behov av samordnade vård-, behandlings- och stödinsatser, och som själva väljer att söka hjälp hos ombuden. Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 24.5.4Brukarinflytande på kollektiv nivå Brukarinflytande på kollektiv nivå avser former för att föra fram kollektiva synpunkter från personer med erfarenhet av vård och stöd, till exempel inom missbruksområdet. Detta kan ske på olika nivåer. På nationell nivå finns inom missbruksområdet bland annat och berörda nationella statliga myndigheters brukarråd med representanter för olika brukar- och klientorganisa- tioner. Nationellt har även initiativ tagits för att samordna och förstärka den samlade brukarrörelsens ställningstaganden, vilket resulterat i Nationell samverkan för psykisk hälsa (NSPH). På regional och lokal nivå har många landsting och kommuner utvecklat olika former för att systematiskt samla in brukares erfarenheter och synpunkter. Exempel på former för brukarinflytande erhöll NSPH bidrag som en del i statens ambition att utveckla brukarinflytande på nationell nivå genom att samla brukarrörelsen inom psykiatriområdet i vid mening. I NSPH ingår 12 organisationer, varav några främst organiserar personer med erfarenhet av missbruks- och beroende- vård. NSPH har deltagit i olika sammanhang, bland annat i arbetsgrupper vid och Kommuner och Landsting (SKL). Vidare deltar NSPH tillsammans med Myndig- heten för handikappolitisk samordning (Handisam) i arbetet med att genomföra den nationella attitydkampanjen (H)järnkoll. NSPH har även börjat etablera regionala verksamheter och arbetat med utbildningsfrågor. har regeringen avsatt 3,5 mil- joner kronor för fortsatt stöd och utveckling av brukar- inflytandet inom psykiatriområdet (Regeringsbeslut S2007/2698/HS, S2010/644/HS). har sammankallat en referensgrupp med representation från ett 30-tal ideella föreningar och verksamheter inom missbruksområdet. Utredningens referensgrupp är ett exempel på samråd med bland annat den organiserade brukar- och anhörigrörelsen på nationell nivå. I gruppen ingår även några föreningar som organiserar yrkes- verksamma inom missbruks- och beroendevården, varför gruppen inte är ett renodlat exempel på brukarinflytande. Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande organisationer har regelbundet deltagit under de utredningen varit verksam. I gruppen har utredningens arbete fortlöpande beskrivits och deltagarna givits tillfälle att lämna syn- punkter. Deltagarna har också i stor omfattning lämnat syn- punkter, både muntligt och skriftligt. Vissa skiljelinjer mellan brukarrörelsen å ena sidan och anhörigrörelsen å den andra har av och till varit skönjbara. Det har även framkommit att de föreningar som organiserar yrkesverksamma i vissa frågor har uppfattningar som avviker från övriga föreningar. De representanter som regel- bundet deltagit i brukargruppens arbete har dock ansett att gruppen skapat förutsättningar för att följa och stödja utredningens arbete. Brukarråd brukar i första hand vara rådgivande, men det förekommer även att de kan ha ett formellt inflytande. Brukarrådslag är en strategi som innebär att en organisation eller verksamhet bjuder in ett antal egenerfarna personer, vilka kan vara medlemmar i en intressepolitiskt verksam förening, men som också kan stå utanför ett sådant engagemang. Syftet är att samla idéer och synpunkter runt några frågor som organisationen arbetar med. Brukarrevision innebär att personer med egen erfarenhet efter viss utbildning och med viss handledning genomför en granskning av till exempel en behandlingsinstitution. Tyngdpunkten ligger ofta på material insamlat via samtal med de klienter som finns på institutionen. Erfarenheterna samlas i en rapport som sedan presenteras för ledningen. Det finns exempel på brukarrevisioner från missbruksområdet, bland annat från några av Statens institutionsstyrelses institutioner. På missbruksområdet förekommer också att personer med egen erfarenhet anställs inom en verksamhet för stöd eller vård. Inom delar av den idéburna sektorn är det ett uttalat mål att många av de anställda ska ha egen erfarenhet av missbruk. Det förekommer även att personer med egen erfarenhet anlitas som konsulter i vården, till exempel för att se över bemötandet inom en verksamhet. 24.5.5Styrning för ökat brukarinflytande Den statliga styrningen för ökat, stärkt eller vidgat brukar- inflytande kan ske och har skett på olika sätt. Den mest etablerade strategin är att genom stöd till föreningar och via andra ekono- miska bidrag främja ideella organisationers verksamhet. Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande missbruksområdet förekommer även att kommuner och landsting köper tjänster av ideella utförare, vilket i viss mån kan ses som stöd för deras verksamhet, även om tjänsterna vanligen upphandlas i konkurrens. Det faktum att utföraren är en ideell organisation innebär dock inte någon garanti för att det finns effektiva former för brukarinflytande. Kunskapsstyrning är en annan strategi. Till exempel har staten avsatt medel för att uppmuntra och stödja metod- utvecklingsprojekt för ökat brukarinflytande. Av relevans för miss- bruks- och beroendevården är bland annat Psykiatrisamordningens verksamhet och de satsningar som gjordes inom ramen för det så kallade Inflytandeprojektet.3 Bland annat utbildades brukarinflytandesamordnare, uppmuntrades användning av egenerfarna personer som konsulter i vården och brukarrevisioner samt stimulerades utveckling av lokala brukarråd (SOU 2006:100, s. 524–528). Det pågående statligt finansierade projektet syftar också till att främja utveckling av brukarinflytandet inom missbruks- och beroendevården, bland annat genom brukarråd och brukarrevision (SKL 2010). En ytterligare strategi är att föregå med gott exempel. Detta är en strategi som använts i praktiken. Exempelvis har såväl Social- departement som berörda statliga myndigheter inom missbruks- området – och – råd- givande organ bemannade från brukarorganisationerna. Lagstiftning med krav på ökat brukarinflytande är ännu en strategi. Inom och hälso- och sjukvårdens områden har detta i första hand skett på individnivå, till exempel genom bestämmelser med krav på att den enskilde ska vara delaktig i planeringen och genomförandet av vården samt krav på individuell plan. Dessa krav innebär skyldigheter för kommunerna och landstingen i egenskap av huvudmän för och hälso- och sjukvården. I patientsäkerhetslagen (2010:659), som trädde ikraft , föreskrivs i 3 kap. 4 § att Vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. I 6 kap. 7 § sägs: När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska den som har ansvaret för hälso- och 3 Inflytande för hälsa och demokrati – vägar till att förverkliga uppdraget. Slutrapport och förslag från – Nationell psykiatrisamordnings satsning på brukarinflytande. Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande sjukvården av en patient medverka till att patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Tillgängligheten till den svenska hälso- och sjukvården har uppvisat brister. I jämförelse med andra länder uppvisar hälso- och sjukvården i goda medicinska resultat, men en väsentligt sämre tillgänglighet än jämförbara länder. Även inom har problemet med bristande tillgäng- lighet uppmärksammats, bland annat när det gäller behandling för personer med missbruk eller beroende. Tillgänglighetsbristerna gäller dels långa väntetider till utredning och behandling och dels begränsad bredd och variation i utbudet av behandling som vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet. För att komma till rätta med tillgänglighetsproblemet inom hälso- och sjukvården har staten tagit initiativ till att införa vårdgarantier. Traditionellt har vårdgarantierna reglerats genom överenskommelser mellan staten och SKL. Men infördes bestämmelser om att har en skyldighet att erbjuda dem som är bosatta inom en vårdgaranti. Vård- garantin reglerar kontakt och besök i primärvården samt besök och behandling i den specialiserade sjukvården. Tidsgränserna för vårdgarantins olika delar regleras genom en överenskommelse mellan staten och SKL. Utöver den nationella vårdgarantin har staten och SKL slutit en överenskommelse om en förstärkt vårdgaranti för barn och unga med psykisk ohälsa som ställer krav på kortare väntetider för besök i specialiserad vård och behandling. I de olika överenskommelserna om vårdgarantier har staten alltid avsatt finansiella medel som ska fördelas mellan de landsting som uppfyller vårdgarantins olika krav. Det statliga bidraget fördelar när det gäller den nationella vårdgarantin för den specialiserade vården medel mellan landsting som erbjuder specialistbesök respektive behandling inom den planerade, specialiserade vården efter efter beslutad behandling. Det innebär en skärpning av villkoren jämfört med vårdgaranti. Det statliga bidraget innebär också en fortsatt särskild satsning Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande på den förstärkta vårdgaranti för barn och unga med psykisk ohälsa. Inom saknas vårdgarantier motsvarande dem som finns inom hälso- och sjukvården. Staten har dock vidtagit åtgärder för att förbättra tillgängligheten till insatser. avsattes en del av det riktade statsbidraget för missbruksvård till att uppmuntra kommuner att införa behandlingsgarantier för personer med missbruk eller beroende. Få kommuner har valt att införa garantier av detta slag. Uppföljningar av vårdgarantierna visar att de har haft en positiv effekt på väntetiderna och tillgängligheten, men att effekten ofta varit kortlivad. Tillgängligheten är totalt sett bättre än den var för , men målen om väntetider enligt den natio- nella vårdgarantin uppfylls inte. Det faktum att de frivilliga överenskommelserna inte haft avsedd effekt är ett av skälen till att staten infört bestämmelser om vårdgaranti i HSL. Vårdgarantier har införts i flera länder i syfte att stärka patientens ställning och förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvården. I flera länder finns vårdgarantier som ställer krav på att bedömning och behandlings ska erbjudas snabbare än vad som regleras i den svenska vårdgarantin. I andra länder förekommer det också att det finns olika vårdgarantier för olika patientgrupper, i första hand särskilda vårdgarantier för barn och ungdomar med psykisk sjukdom inklusive missbruk och beroende, men också för vuxna med missbruk eller beroende. Det finns också problem med vårdgarantier. Tidsgränser för kontakt, besök och behandling kan stå i konflikt med den grund- läggande principen om prioritering utifrån behov. Det vill säga att personer med mindre behov ges företräde till vård för att vårdgarantin ska uppfyllas. Felaktigt konstruerade kan vård- garantier också innebära att patienter tvingas köa sig till insats , istället för att insatserna planeras, samordnas och genom- förs på ett förutsägbart sätt. Det hävdas också att vårdgarantier kan leda till att resurser allokeras till verksamhetsgrenar som hanterar tillstånd som snabbt kan åtgärdas med förutsebart och varaktigt resultat på bekostnad av andra verksamhetsgrenar som hanterar komplexa, långvariga eller kroniska tillstånd som är svåra att behandla med förutsebart och varaktigt resultat. Vårdgarantier innebär inte heller någon garanti för att huvudmännen tillhanda- håller ett brett och varierat utbud av evidensbaserade insatser som möter olika brukares preferenser. Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande Bemötande och faktorer som påverkar individens upplevelse av bemötandet bör uppmärksammas på system-, verksamhets- och individnivå. Vad som är bra eller mindre bra bemötande kan inte definieras i absolut mening, utan bygger på individens egen upplevelse. Även om det kanske inte är rimligt att uppnå att alla vårdsökande i alla vårdkontakter upplever bemötandet som bra, bör ansträngningar göras för att öka andelen som gör det. Ingen vårdsökande ska behöva bli kränkt eller diskriminerad. Det går att identifiera ett antal vägledande principer för vad som är att betrakta som ett bra bemötande. Bra bemötande är viktigt för behandlingens resultat. Det bidrar till att den enskilde deltar i planeringen och genomförandet av vården och i skapandet av en behandlingsallians mellan behandlaren och patienten, vilket är viktiga framgångsfaktorer för att vården ska uppvisa önskade resultat. Inom missbruks- och beroenvården är delaktighet det kvalitets- område som uppvisar sämst resultat av de sju områden som ingår i öppna jämförelser. Kommunerna som är huvudmän för social- tjänsten uppvisar väsentligt sämre resultat än landstingen som är huvudmän för hälso- och sjukvården. Uppgifterna har vissa kvalitetsbrister, varför de ska tolkas med försiktighet. Inom hälso- och sjukvården uppgår gruppen som anser att de inte fått den vård de förväntat sig . Andelen är högre bland personer och bland personer som är födda utanför . Ärenden om bemötande, kommunikation och information är vanligt förekommande i kommunernas och landstingens patient- nämnder. Antalet ärenden av detta slag har ökat något medan ärendegruppens andel av det totala antalet ärenden som patientnämnderna hanterar inte förändrats nämnvärt. Brukarinflytande definieras i dessa sammanhang som den möjlighet som brukare av olika former av offentliga tjänster ges att påverka innehållet och genomförandet av dess tjänster. Det finns en allmän uppslutning bakom ambitionen att utöka brukarinflytandet. Argu- menten för ökat brukarinflytande handlar om ett stärkt Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande medborgarperspektiv, om att göra vården mer effektiv och att inflytande i form av delaktighet är en viktig bemötandesaspekt. Inflytande kan utövas på individuell och kollektiv nivå. Exempel på kollektiv nivå är brukarråd, styrelserepresentation och brukar- revisioner. På individuell nivå är delaktighet i vårdens planering en väsentlig aspekt. Den statliga styrningen för ökat brukarinflytande har i första hand skett genom olika mjuka styrmedel, medan lagstiftning endast skett i begränsad omfattning. När lagstiftning används har det i första hand gällt den enskildes deltagande i planeringen och genomförandet av vården. Däremot saknas i princip bestämmelser om brukarinflytande på kollektiv nivå. 25Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 25.1Tidigare utredningar av uppgifter och ansvar Det delade ansvaret för missbruks- och beroendevården har uppmärksammats i flera tidigare utredningar som har granskat större eller mindre delar av missbruks- och beroendevården. Socialberedningen tillsattes med uppdraget att göra en systematisk utvärdering av socialtjänstreformens genomförande. Missbrukarna, , tvånget (SOU 1987:22) görs en översyn av LVM och redovisas vissa överväganden och förslag om missbruks- och beroendevården i övrigt. Beredningen framhåller att missbruk och beroende är samman- satta socialmedicinska problem och att detta innebär att vården och stödet måste utformas i nära samverkan mellan och hälso- och sjukvården. Krav på samverkan finns också uttryckta i både socialtjänstlagen (SoL) och hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Beredningen konstaterar dock att det likväl är svårt att få till stånd ett fungerande samarbete. I själva verket är samarbetet mellan huvudmännen ibland i det närmaste obefintligt.