sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — Behovet av medicinsk kompetens tillgodoses ofta genom upphandling, i regel från (s. 26–27). Av förstärkta tillsyn av missbruks- och beroendevården framgår att de kommunala behandlingsenheter som inspekterats som regel bedriver rådgivning och motiverade Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem samtal och ibland även strukturerade behandlingsprogram. De kommunala verksamheterna hanterar i första hand alkohol- och narkotikaproblem. De integrerade enheterna som bedrivs i samver- kan mellan kommun och landsting erbjuder normalt ett brett utbud av olika behandlingsinsatser. verksamheter har nor- malt ett beredare utbud av medicinska insatser (2011). Stödenheterna erbjuder ofta ett brett utbud av insatser.2 De vanligaste insatserna är rådgivning och motivationsarbete, psyko- sociala stödinsatser, återfallsprevention och eftervård. Men stöd- enheterna erbjuder även viss medicinsk behandling och psykoterapi (s. 45–47). Av beskrivningen ovan framgår att både kommuner och lands- ting driver behandlings- och stödenheter. Behandlingsenheter bedrivs i hög grad av både och kommunen medan stödenheter i de allra flesta fall bedrivs av kommunen. Personalen vid de två enhetstyperna har betydande kompetensmässiga likheter. En viktig skillnad är dock att medicinsk kompetens är vanligare vid behandlingsenheter. I den mån stödenheter har medicinsk kompe- tens upphandlas normalt denna, i första hand från . Insatsutbudet skiljer sig åt mellan de två enhetstyperna, men det finns också betydande likheter. En skillnad är att behandlings- enheterna oftare erbjuder medicinsk behandling och stödenheterna i väsentligt högre grad psykosocialt stöd. För stödenheterna är typiska insatser omvårdnad, arbetsträning och motiverande samtal. När det gäller viss psykosocial behandling finns dock ett betydande överlapp. De behandlingsmodeller som tillämpas vid stödenheterna liknar i huvudsak de som tillämpas vid behandlingsenheterna. Två skillnader är dock att tolvstegsbehandling används i relativt sett större utsträckning, och kognitiva tekniker och jag-stärkande terapier i mindre utsträckning vid stödenheterna jämfört med vid behandlingsenheterna. I den förstärkta tillsynen konstaterades att 15 av de inspekterade enheterna som bedrivs i privat regi vanligen arbetar enligt principerna för tolvstegsbehandling. Inom ramen för den övergripande bilden av otydligt och delvis överlappande ansvar för behandling framträder sålunda ett mönster att behandling, i utredningens kvalificerade mening, mestadels sker 2 I detta sammanhang ska det noteras att uppgifterna om de olika enheternas utbud av behandling och stöd är relativt oprecisa. Till exempel framgår inte i vilken omfattning klienterna inom de respektive enheterna har tillgång till de olika insatserna eller vilka insatser som kontinuerligt erbjuds respektive är tillgängliga vid behov. Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem inom ramen för ansvar i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. 25.6.4Regionala variationer i ansvarsfördelning Otydligheten i huvudmännens respektive ansvar för behandling leder också till stora regionala variationer i arbetsfördelningen för och utbudet av behandling. Det framgår av olika kartläggningar och undersökningar, bland annat av utredningens kartläggning av missbruks- och beroendevården i fem län (2009). Det är också en bild som har förmedlats vid utredningens regionala hearingar, besök och andra kontakter runt om i landet. Något förenklat har kommit att ta ett samlat ansvar för både medicinsk och psykosocial behandling i landsting som inrättat särskilda . Detta gäller i första hand i storstadsregionerna. Exempelvis erbjuder i allt från rådgivning via läkemedelsbehandling av olika beroende- tillstånd till avancerad psykosocial behandling inklusive 12-stegs- program. Det finns även några landsting utanför storstadsregio- nerna som kommit att ta ett samlat behandlingsansvar, till exempel i län. Det förekommer också samarbete mellan den specialiserade beroendevården och i form av olika lokala mottagningar. Omvänt gäller i dessa landsting att kommunernas uppgifter i huvudsak begränsas till psykosocialt stöd och eventuellt viss kort rådgivning. I övriga landstingsområden står kommunerna för merparten av behandlingen. Det gäller i första hand psykosocial behandling, men vissa kommuner tillhandahåller även medicinsk behandling, till exempel läkemedelsbehandling genom konsultläkare. uppgifter begränsas i dessa fall till abstinensvård i sluten vård, viss läkemedelsbehandling och behandling av personer med samsjuk- lighet mellan missbruk och beroende och allvarlig psykisk sjuk- dom. Flera landsting har i olika styrdokument uttryckligen sagt att de anser att behandling av personer med missbruk eller beroende är ett ansvar för kommunernas socialtjänst, och att behandlingsansvar är begränsat till när det föreligger samsjuklighet med allvarlig psykisk sjukdom. Avsaknaden av ett återkommande mönster i den regionala och lokala rollfördelningen mellan huvudmännen indikerar att huvud- männen har ett betydande utrymme att själva tolka sina respektive Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem Återigen ska det noteras att det inte är ansva- ret för all behandling och allt stöd som är otydligt. Otydligheten gäller i första hand psykosocial behandling. Det förefaller också som att tolkning av sitt uppdrag på många håll är avgörande för hur missbruks- och beroendevården organiseras. Om tolkar sitt uppdrag restriktivt tvingas kommunerna i praktiken att ta ett större behandlingsansvar. Detta sammanhänger sannolikt också med kommunernas yttersta ansvar för medbor- garna enligt SoL. Det omvända förefaller även gälla om tolkar sitt uppdrag generöst, det vill säga att kommunerna i dessa fall tar ett mer begränsat behandlingsansvar. 25.6.5Flertalet söker helst hjälp inom hälso- och sjukvården Många undviker i det längsta att söka hjälp för missbruk eller beroende av alkohol och andra droger. Vården når endast omkring en av fem personer med beroende av alkohol eller andra droger. Ofta hävdas att personer med missbruksproblem hellre söker hjälp hos inom hälso- och sjukvården än hos kommunen inom . Det är en vanlig uppfattning att man kan besöka en allmänläkare inom primärvården utan att känna sig utpekad, men att kontakter med ofta förknippas med utslagning och social marginalisering. Resultaten från en genomförd svensk forskningsstudie av 3 000 personer med missbruks- eller beroendeproblem styrker att personer med missbruk eller beroende föredrar att söka hjälp inom hälso- och sjukvården framför . Av svaren framgår att uppger att de helst söker hjälp inom medan uppger att de helst söker hjälp inom hälso- och sjukvården, det vill säga inom den specialiserade missbruks- och beroendevården, den psykiatriska vården, primär- vården eller företagshälsovården. I många kommuner har inrättat enheter för alkohol- och drogrådgivning utan krav på registrering och bistånds- bedömning och med diskret ingång. Detta har gjorts i syfte att underlätta kontakt för dem som är i behov av hjälp, men som inte gärna söker kontakt via . Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 25.6.6Konsekvenser för individen och vårdens effektivitet De stora regionala variationerna som följer av det otydliga ansvaret innebär att det inte finns ett grundläggande utbud av behandlings- insatser i hela landet. Utredningens analys visar att tillgången på missbruks- och beroendevård är ojämlikt fördelad över landet. Det innebär att individens tillgång till vård av missbruk och beroende i hög grad avgörs av bostadsort (jfr. kapitel 15). En annan negativ konsekvens av det otydliga ansvaret är att om och kommunen regionalt och lokalt inte kommer öve- rens om vilken huvudman som ska erbjuda och finansiera en viss insats, finns en betydande risk att verksamheten överhuvudtaget inte kommer till stånd. Detta oberoende av om det finns vårdbehov eller inte. Sprututbytesverksamhet är ett exempel på när detta förhandlingsspel går i baklås. Den regleras genom en särskild lagstiftning och finns sprututbyte endast i län (jfr. kapitel 5). Ytterligare ett problem är att det delade ansvaret mellan huvud- männen inbjuder till försök att förflytta kostnader från den ena till den andra huvudmannen, vilket kan drabba individen genom försämrad tillgång till behandling. Exempel i detta sammanhang är att kommuner i vissa fall bekostar läkemedelsbehandling och neuropsykiatrisk utredning. Detta kan givetvis ses som ett uttryck för att kommunen i klientens intresse bekostar insatser som formellt har ansvaret för. Men det kan också ses som ett försök att omdefiniera en klient till en patient och därigenom förskjuta behandlingsansvaret från till hälso- och sjukvården. Utifrån ett individperspektiv kan variationen i huvudmännens rollfördelning också vara negativ i den mening att det blir svårare för individen att veta vart han eller hon ska vända sig för behandling. Förskjutningar av behandlingsansvar mellan huvud- männen kan också innebära att individens ställning försvagas efter- som SoL till skillnad från HSL innebär vissa rättigheter för den enskilde. Den regionala variationen behöver inte alltid vara negativ. En positiv tolkning är att den utgör en anpassning av missbruks- och beroendevårdens organisation för att möta lokala och regionala behov. Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 25.7Utredning, bedömning, planering, uppföljning Med utredning avses kartläggning av önskemål och behov hos en individ med identifierade problem. Till utredningen hör att doku- mentera individens tidigare historia, sociala och medicinska omständigheter samt eventuella tidigare insatser och resultaten av dessa. Inom hälso- och sjukvården förs patientjournal och inom förs socialregister. Det finns också särskilda kompletterande instrument för att kartlägga och dokumentera exempelvis debutålder, konsumtions- mängder och i vilka situationer som drogen använts. I används standardiserade instrument inom missbruks- och beroendevården, i första hand ASI och DOK. Staten har genom olika satsningar försökt stimulera en ökad användning av nämnda standardiserade instrument, främst inom ansvarsområde. I många fall behöver också utredningen kompletteras med diagnostisk psykiatrisk värdering och bedömning av funktionsnivå. Bedömningarna bör för att vara tillförlitliga göras när individen har återhämtat sig från alkohol- och drogabstinensen, och kan behöva upprepas. Med bedömning avses att beskriva problemen i termer av diagnos och vårdbehov, väga samman bästa åtgärder och individens egna önskemål, samt att formulera förslag till åtgärder. Med planering avses den aktivitet som professionella tillsammans med klienten eller patienten och ibland hans eller hennes när- stående utför för att bestämma hur insatserna ska utformas. Formuleringen av delmål och mer långsiktiga mål är en viktig del av planeringsprocessen Planering är viktig av olika anledningar. Mål underlättar uppföljning av resultaten av vidtagna åtgärder. Utan en plan som bryter ned de långsiktiga målen (till exempel drogfrihet, missbruksfrihet, arbete, egen bostad) till tidsatta delmål, till exempel att delta i gruppverksamhet en gång , att fungera på det särskilda boendet, etc., finns en risk att förlora orienteringen och vidta åtgärder vars syfte snabbt blir oklart både för individen själv och för dem som ska bistå. Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem Men som planering är viktig, finns en risk att planer blir verkningslösa. Det kan bero på att målen är orealistiska, att individen i behov av vård och stöd inte är tillräckligt delaktig, att planeringen sker inom ramen för ett allt för begränsat utbud av insatser i stället för att utgå från brukarens behov och preferenser eller att planen är allt för statisk. På missbruksområdet kompliceras dessutom planering av att det är vanligt med återfall och växlande motivation till att delta i behandling för att hantera missbruks- problem. Med uppföljning avses i detta sammanhang främst en aktivitet som görs för att utifrån planen följa upp individens situation och vård- och stödinsatsernas effekt. Det är viktigt att dokumentera erfarenheterna från tidigare insatser vid uppdatering av planering och val av nya åtgärder. Det är naturligt att följa upp resultaten gentemot de mål som patienten eller klienten och vårdgivaren enats om i planen. Uppföljning kan ofta med fördel kombineras med återfallsprevention. Utredningsinstrumenten ASI och DOK kan användas vid uppföljning. Uppföljning framstår generellt som ett bristområde. Utredningens analys av den nationella ASI-databasen visar bland annat att databasen innehåller 14 000 grundintervjuer med unika personer, men endast 3 000 uppföljningsintervjuer (Armelius och Armelius 2009). 25.7.3Skillnader mellan hälso- och sjukvården och Hälso- och sjukvårdens utredningar och bedömningar syftar till att beskriva individens problem i termer av sjukdomsdiagnoser, funktionsnedsättningar och vårdbehov. Bedömningen kan i princip mynna ut i ett av följande tre alternativ: (i) att vårdbehovet avvisas, (ii) att ett eller flera alternativa förslag till behandling eller vidare utredning lämnas till patienten, eller (iii) att man bestämmer sig för att avvakta och se hur tillståndet utvecklar sig utan vidare åtgärder för tillfället. Inom hälso- och sjukvården förenas ofta bedömningen med utförandet av insatsen, och samma personer kan ha ansvaret både för att utreda, bedöma och behandla. Det är vanligt med multiprofessionellt team, vilket kan innebära att en patient under utredningsfasen får träffa flera medlemmar av teamet. Psykologen gör sin bedömning eventuellt med hjälp av olika testmetoder, Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem socionomen gör sin utredning och läkaren ställer sin diagnos. Vid en behandlingskonferens beslutas om vilken behandling som kan erbjudas. Behandlingen kan sedan huvudsakligen utföras av någon annan medlem i teamet. Resultatet rapporteras fortlöpande vid teamkonferenser och ny konsultation med en eller flera av medlem- marna i teamet kan bli aktuell . biståndsbedömning är myndighetsutövning, vil- ken ofta sker vid särskilda enheter för myndighetsutövning. Biståndsbeslut grundas på en utredning av individens förhållanden som avser att klargöra om klienten är berättigad till en insats för att uppnå en skälig levnadsnivå. Syftet med bestämmelserna om bistånd är att tillförsäkra den enskilde stöd och hjälp när sådana insatser är nödvändiga för att klara försörjning eller livsföring i övrigt. Ingen grupp har en starkare rätt än andra till bistånd. Vid valet av insats görs en sammanvägning av insatsens lämplighet, den enskildes önskemål och kostnaden för insatsen. När insatser ges som oregistrerad rådgivning har bedömningsprocessen mer likheter med tillvägagångssättet inom hälso- och sjukvården. Multiprofessionella team är ovanliga. Vidare har huvudmännen olika dokumentationskrav. Medan socialsekreteraren dokumenterar beslut och grunderna för detta i dokumentationssystem enligt SoL, journalför psykiatern beslutet om inläggning i ett system som regleras av patientdatalagen. Tillsyn och hantering av misstänkt felbehandling eller motsvarande sker utifrån de respektive lagstiftningarna. Det är vanligt att huvudmännen hänvisar till sekretessregler som ett hinder för samverkan. Men information kan alltid utväxlas mellan huvudmännen om individen samtycker till detta. Även slutprodukten av utrednings- och bedömningsarbetet skil- jer sig åt. Medan hälso- och sjukvården kategoriserar patienters problem i termer av sjukdomsdiagnoser eller funktionsnedsätt- ningar, handlar bedömningar om att ta ställning till och motivera om den enskilde har eller inte har rätt till en viss insats. 25.7.4Problem med parallellt ansvar Ordningen med två självständiga huvudmän med parallella system för utredning, bedömning, planering och uppföljning är i många sammanhang naturlig. Det framstår också som naturligt att den Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem huvudman som föreslår en insats i normalfallet även står för finansieringen. Exempelvis är psykiatern som beslutar om sluten vård för en patient med svåra abstinenssymtom vanligen anställd av det landsting som finansierar vårdavdelningen och socialsekrete- raren som på delegation av socialnämnden fattar ett biståndsbeslut om behandlingshem vanligen anställd av den kommun som bekostar vistelsen. Det finns dock situationer där det parallella ansvaret blir ett problem. Det gäller i första hand när insatser från båda huvud- männen måste samordnas innehållsmässigt och koordineras för att vara verkningsfulla, vilket ofta gäller inom missbruks- och beroendevården. Om exempelvis beslutat om att erbjuda psykoterapi och färdighetsträning, men personen saknar bostad och pengar, blir det svårt att genomföra behandlingen. Om exempel- vis beslutat om behandlingshem, men klienten är i behov av abstinensvård som inte kan erbjuda utan väntetid, havererar planeringen. Det finns också exempel på behandlingsprogram som förutsätter insatser från båda huvud- männen, till exempel läkemedelsassisterad behandling av opiat- beroende vilken regleras genom särskilda föreskrifter. För personer i behov av koordinerade insatser från båda huvudmännen är sålunda en svaghet med dagens system att huvudmännen var för sig utreder och bedömer problemet och behovet av vård- och stödinsatser. Det parallella ansvaret följer i första hand av att det handlar som två självständiga huvudmän – kommunen och – med olika ansvarsområden som regle- ras av två olika lagstiftningar – SoL och HSL – med olika karaktär. insatser är individuellt behovsprövade enligt SoL. Hälso- och sjukvårdens insatser är baserade på medicinska bedöm- ningar utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet enligt HSL och kopplade till en av fastställd prioriteringsordning. Bedömningsprocessen på missbruksområdet ställs inför sär- skilda krav eftersom personer med missbruk eller beroende ofta har sammansatta, återkommande och långvariga behov av insatser som faller inom både kommunens och ansvarsområde. Detta gäller exempelvis personer med samsjuklighet mellan miss- bruk eller beroende och psykisk sjukdom, vilka behöver behandling för både missbruket eller beroendet och den samtidiga psykiska sjukdomen. Men problemet är inte unikt för denna grupp. Personer med långvariga missbruks- eller beroendetillstånd har inte sällan en Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem instabil social situation som ställer stora på både vård- och stöd- insatser. Patienternas och klienternas sammansatta behov kräver en samlad, tvärprofessionell utredning och samordning av och ibland samtidighet i utförandet är viktigt för att insatserna ska vara verkningsfulla. Till exempel kan utredning och bedömning av en klients behov och rätt till bistånd behöva inne- hålla en diagnostisk bedömning eller neuropsykiatrisk utredning, vilken normalt faller inom ansvar som sjukvårds- huvudman. 25.8.1Kända problem, tidigare åtgärder otillräckliga Det strukturella problemet med det delade ansvaret för missbruks- och beroendevården har på nationell nivå uppmärksammats i olika utredningar . Statsmakterna har även vidtagit vissa åtgärder för att lösa problemet. I första hand har åtgärderna för att komma till rätta med bristerna omfattat diverse stimulansmedel till försöksverksamhet, samverkan mellan huvudmännen och kompe- tensutveckling samt förstärkt tillsyn. Därtill har vissa begränsade förändringar av lagstiftningen skett, främst när det gäller möjlig- heter till och krav på samverkan mellan huvudmännen. För att underlätta samordningen har i SoL och HSL införts ett antal bestämmelser som anger att kommuner och landsting kan och ska samverka. trädde en ny bestämmelse ikraft som säger att och kommunen ska ingå en överenskommelse om ett samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsned- sättning. Det finns också bestämmelser i 8 a § HSL och 5 kap. 8 a § SoL som innebär en skyldighet för huvudmännen att upprätta individuell plan. Likväl kvarstår det strukturella problemet med det delade ansva- ret och dess negativa konsekvenser. I tidigare utredningar har framhållits som en möjlig lösning att genom lagreglering förtydliga huvudmännens respektive ansvar. Dessa utredningar har dock inte haft i uppgift att ta ställning till behovet av förändrad lagreglering och lämna lagförslag för att tydliggöra de två huvudmännens respektive ansvar eller förändra ansvarsfördelningen dem emellan. Det är bakgrunden till att föreliggande utredning har detta som en huvuduppgift. Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem Problemet kan preciseras genom att analysera ansvaret för de centrala delarna i vård- och stödprocessen: (i) tidig upptäckt och kort intervention, (ii) tillnyktringsverksamhet, (iii) abstinensvård, (iv) behandling och stöd samt (v) utredning, bedömning, planering och uppföljning. 25.8.2Tidig upptäckt och kort intervention Tidig upptäckt och kort intervention är ett ansvar för både hälso- och sjukvården och . sker dock screening för tidig upptäckt och kort intervention generellt i alltför begrän- sad utsträckning. Det delade ansvaret för missbruks- och beroende- vården är en komplicerande faktor i den mening att det är svårt för en huvudman som upptäcker en person med missbruk eller beroende att hänvisa vidare i de fall en annan huvudman har ansvar för insatserna, till exempel för kommunen att hänvisa till lands- tinget för behandling, eller för att hänvisa till kom- munen för psykosocialt stöd. Denna svårighet inverkar av allt att döma negativt på viljan att identifiera och intervenera mot problem. Detta indikerar ett behov av att tydliggöra dels och kommunens ansvar för tidig upptäckt och kort intervention och dels möjligheten att hänvisa vidare för behandling och stöd. Tillnyktringsverksamhet är en uppgift för vilket ansvaret är otydligt. I vissa fall finansieras och bedrivs verksamheten av , i andra fall finansieras den gemensamt av och en eller flera kommuner och bedrivs av , och i ytterligare andra fall finansieras och bedrivs den av kommunen. På många håll saknas tillnyktringsverksamheter som uppfyller dagens krav på omvårdnad och medicinsk bedömning. Detta gäller såväl för personer som aktivt söker eller frivilligt accepterar erbju- dande om att vistas vid en tillnyktringsverksamhet, som för beru- sade personer som omhändertas av polisen enligt LOB. Bristen drabbar individens tillgång till tillnyktring under medicinskt säkra och humana former. Bristen försvårar också ingången i vård- och stödprocessen för dem som är i behov av efterföljande abstinens- vård, behandling eller stöd. Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem Den huvudsakliga orsaken till bristen på tillnyktringsverk- samhet är den oklarhet som råder kring om det är kommunens eller ansvar att erbjuda och finansiera tillnyktringsverk- samhet. Kommunernas och landstingens ansvar för tillnyktringsverk- samhet behöver sålunda tydliggöras. Vidare framstår det som naturligt att den huvudman som har detta ansvar för personer som aktivt söker eller frivilligt accepterar ett erbjudande om vistelse vid tillnyktringsverksamhet även ska ha detta ansvar för dem som omhändertas av polisen enligt LOB. När det gäller personer som är våldsamma eller hotfulla finns det dock skäl som motiverar sär- skilda organisatoriska lösningar för tillnyktringsverksamhet inom polisen. Abstinensvård är ett ansvar för i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården, även om det förekommer att exempelvis vistelse vid ett kommunalt eller privat behandlingshem kan inledas med av abstinensvård. Betydande avsteg från denna ansvarsordning görs dock inom kriminalvården och tvångsvården enligt LVM. Både Kriminalvården och bedriver relativt omfattande abstinensvård. Myndigheterna ser sig tvingade till detta på grund av att lands- tingen i allt för begränsad omfattning tillhandahåller abstinensvård för myndigheternas klienter.