sou · H0B32 · 2012-01-16 00:00:00 — av alla som är hade åtminstone en vårddag . De som tillhör den åldersgruppen får enligt denna beräkning betala i genomsnitt mer för slutenvård 2013. Om den enskilde patienten har svårt att betala sina avgifter finns beträffande läkemedel en skyldighet, enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel, för apoteken att på begäran erbjuda konsumenter delbetalning av läkemedel och varor som omfattas av lagen om läkemedelsförmåner m.m. Sådan beviljas emellertid först efter kreditprövning. För hälso- och sjukvården finns ingen motsvarande skyldighet, och villkoren för delbetalning varierar mellan landstingen. Ytterst är det kommunen som får träda in med ekonomiskt stöd om det skulle behövas för att klara nödvändiga utgifter. Dessvärre saknas underlag för ens en grov uppskattning av detta behov. De mest omfattande konsekvenserna av mina förslag och bedömningar har att göra med det utvecklingsarbete som krävs för att åstadkomma ett system för automatisk (datoriserad) hantering av högkostnadsskyddet för patientavgifter i öppenvården. Detta arbete behövs både för att göra det möjligt att följa upp och utvärdera nuvarande systems effekter och för att på eventuellt införa ett gemensamt högkostnadsskydd. Här får man räkna med betydande investeringar i utvecklingsarbete, såväl lokalt inom alla landsting som centralt för att samordna arbetet på nationell nivå. I detta sammanhang ska den kommunala finansieringsprincipen (prop.1993/94:150 bilaga 7) beaktas. Enligt min mening torde emellertid landstingens ökade avgiftsintäkter till stor del kunna finansiera utvecklingsarbetet. Behovet av ett sådant utvecklingsarbete följer av bristande kunskap om hur nuvarande högkostnadsskydd och förslaget om löpande indexering påverkar olika grupper av individer med stora vårdbehov och för att kunna pröva förutsättningarna för ett framtida gemensamt högkostnadsskydd. På kommer detta att medföra betydande besparingar genom en mer rationell hantering av arbetet med patientavgifter, högkostnadskort, frikort, etc. Ett datoriserat system för öppenvården, likt det som finns för läkemedel, kommer också att innebära en förenkling för den enskilda patienten genom att man slipper spara kvitton och/eller hålla reda på sitt högkostnadskort. Förslagen står inte i konflikt med de skyldigheter som följer av anslutning till Europeiska unionen. 7.6Tidpunkt för ikraftträdande, behov av informationsinsatser Utredningens förslag rörande indexering bör efter sedvanlig beredning genomföras /2013. Genomförandet bör föregås av en brett upplagd information, via massmedia och särskilt framtaget informationsmaterial, till såväl allmänheten som personal inom myndigheter och organisationer som berörs av de nya regler som avses träda i kraft. 8.1Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Paragrafen behandlas i avsnitt 6.4.4. Genom ändringen i första stycket indexregleras maxavgiften för slutenvård genom en koppling till prisbasbeloppet. Landstingen får fortsättningsvis ta ut en avgift per vårddag om högst av det prisbasbelopp som regeringen fastställer enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken. Avgiften ska avrundas nedåt till närmaste tiotal kronor. Sjätte stycket i paragrafen innehåller bestämmelser om det högsta månadsbelopp som avgifter för hälso- och sjukvård tillsammans med avgifter för hemtjänst och dagverksamhet får uppgå till samt bestämmelser om den enskildes förbehållsbelopp. Genom ett tillägg i sjunde stycket förtydligas att det är dessa avgifter och förbehållsbelopp som ska beräknas enligt 8 kap. 3–8 §§ socialtjänstlagen. Paragrafen behandlas i avsnitt 6.4.1. Genom ändringar i första stycket indexregleras högkostnadsskyddet för avgifter inom öppen hälso- och sjukvård, för vissa förbrukningsartiklar och för sådan tandvård som utförs mot hälso- och sjukvårdsavgift. I stället för ett fast belopp utgör avgiftstaket ett belopp motsvarande av prisbasbeloppet enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, avrundat nedåt till närmaste femtiotal kronor. Liksom kan besluta att avgiftsbefrielse ska börja gälla vid ett lägre belopp. Tredje stycket justeras språkligt i syfte att göra terminologin i paragrafen enhetlig. Enligt punkt 1 träder lagändringarna i kraft . Av punkt 2 följer att den som har uppnått avgiftsbefrielse enligt 26 a § i dess nuvarande lydelse när lagändringen träder i kraft inte behöver betala några ytterligare avgifter under den resterande delen av pågående ettårsperiod trots att avgiftstaket höjs. För den som inte har betalat avgifter om sammanlagt börjar däremot de nya bestämmelserna att gälla direkt vid ikraftträdandet. Övergångsbestämmelsen reglerar enbart vad som ska gälla i samband med ikraftträdandet . Framtida justeringar av högkostnadsskyddet till följd av att prisbasbeloppet räknas om kommer emellertid att slå igenom på motsvarande sätt. Enligt 26 a § i dess nya lydelse är den som har haft kostnader för vårdavgifter m.m. uppgående till motsvarande av prisbasbeloppet befriad från att därefter betala ytterligare sådana avgifter under den resterande delen av ettårsperioden. Detta gäller oavsett om högkostnadsskyddet, efter det att avgiftsbefrielse har uppkommit, höjs som en följd av att prisbasbeloppet ändras. Övergångsbestämmelsen omfattar inte ändringen i 26 §. Högsta tillåtna avgift inom slutenvården beräknas med utgångspunkt i paragrafens lydelse den vårddag som avgiften avser. 8.2Förslaget till lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Paragrafen behandlas i avsnitt 6.4.2. Genom ändringar i paragrafen indexregleras högkostnadsskyddet för sådana läkemedel, födelsekontrollerande medel och förbrukningsvaror som omfattas av läkemedelsförmånerna. I det nya tredje stycket anges hur mycket den enskilde ska behöva betala för förmånsberättigade varor som avses i andra stycket. Avgiftstaket bestäms till av prisbasbeloppet enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, avrundat nedåt till närmaste femtiotal kronor. Fjärde stycket ändras på så sätt att såväl det belopp som den enskilde ska betala själv innan någon kostnadsreducering kan bli aktuell som övriga belopp inom den s.k. förmånstrappan i fortsättningen ska utgöra en viss andel av avgiftstaket enligt det nya tredje stycket. I det nya femte stycket förtydligas vad som gäller , delvis enligt den upphävda fjärde punkten i fjärde stycket, nämligen att när de sammanlagda kostnaderna för förmånsberättigade varor överstiger ett visst belopp är den enskilde befriad från att betala ytterligare sådana kostnader under den resterande delen av ettårsperioden. Även detta belopp utgör en viss andel av avgiftstaket. Sjätte stycket ändras till följd av att två nya stycken läggs till paragrafen. Enligt punkt 1 träder lagändringarna i kraft . Av punkt 2 följer att den som har uppnått kostnadsbefrielse när lagändringen träder i kraft inte behöver betala några ytterligare kostnader för förmånsberättigade varor under den resterande delen av ettårsperioden, även om nivåerna inom förmånstrappan höjs. Om de sammanlagda kostnaderna per däremot inte överstiger börjar de eventuellt ändrade nivåerna inom trappan för kostnadsreducering och kostnadsbefrielse att gälla direkt vid ikraftträdandet. Övergångsbestämmelsen reglerar enbart vad som ska gälla i samband med ikraftträdandet . Motsvarande principer kommer emellertid att gälla dem som uppnått kostnadsbefrielse även vid framtida justeringar av nivåerna inom högkostnadstrappan. Av det nya femte stycket i 5 § följer att den som har haft sammanlagda kostnader för förmånsberättigade varor överstigande ett belopp motsvarande 2,454 gånger avgiftstaket enligt tredje stycket är befriad från att betala ytterligare kostnader under den resterande delen av ettårsperioden. Detta gäller oavsett om avgiftstaket höjs efter det att kostnadsbefrielse har uppkommit. Översyn av avgiftsstrukturen för hälso- och sjukvård, läkemedel, äldre- och Beslut vid regeringssammanträde . En särskild utredare ska se över avgiftsstrukturen för hälso- och sjukvård, läkemedel, äldre- och handikappomsorg m.m. Syftet är att åstadkomma en struktur för avgifter och högkostnadsskydd som långsiktigt bidrar till att utveckla kvaliteten och effektiviteten i vården och omsorgen, värnar de grupper som är mest i behov av vård eller omsorg, styr patienten att söka vård på rätt nivå och i rätt tid, stimulerar till förebyggande och tidiga insatser och bidrar till en långsiktigt hållbar finansiering av vården och omsorgen. Utgångspunkten ska vara att de som har det sämst ställt ekonomiskt eller är mest i behov av vård eller omsorg inte ska behöva avstå från vård och omsorg på grund av höga kostnader och därför behöver fördelningspolitiska aspekter beaktas. I uppdraget ingår att: -kartlägga och analysera de sammantagna effekterna av befintliga avgiftssystem och högkostnadsskydd samt de nivåer som gäller inom dessa system, -analysera hur avgifterna och högkostnadsskydden kan utformas för att effektivare styra patienter att söka vård på rätt nivå och i rätt tid, för att stimulera till förebyggande och tidiga insatser samt till en rationell användning av olika former av insatser, -utvärdera förutsättningarna för och konsekvenserna av att öka avgiftsuttaget i syfte att stärka vårdens finansiering på , -identifiera alternativa utformningar av strukturerna för egenavgifter och högkostnadsskydd samt analysera konsekvenserna av dem på systemnivå och för den enskilde, -analysera hur de administrativa kostnaderna påverkas av olika alternativa utformningar av avgiftsstrukturerna, -analysera fördelningspolitiska aspekter av befintliga avgiftsstrukturer och framtida alternativ, -lämna förslag till hur strukturerna för avgifter och högkostnadsskydd och de nivåer som gäller inom dessa system bör utformas och administreras , -lämna de konsekvensbedömningar av förslagen som behövs, särskilt i fråga om de fördelningspolitiska effekterna, och -lämna de författningsförslag som uppdraget kan föranleda. Uppdraget ska redovisas . De satsningar som regeringen genomför inom hälso- och sjukvårdens område syftar till att skapa förutsättningar för en god hälso- och sjukvård som tar sin utgångspunkt i patientens behov. I första hand syftar regeringens satsningar till att verka för en bibehållen och ökad hälsa för patienten. För invånarna, i egenskap av skattebetalare, är det av vikt att detta sker genom ett effektivt utnyttjande av gemensamma resurser. Det är angeläget att lägga särskilt fokus på att öka valfriheten, tillgängligheten och säkerheten för patienten och brukaren. Satsningar kommer också att göras för att stimulera kommuner och landsting till en effektivare och bättre sammanhållen vård och omsorg för äldre. Vidare är det viktigt för patienten och brukaren att det finns möjlighet att vara delaktig, fatta beslut och ta del av kunskap och information om vårdens utformning och resultat. Det kan i sin tur leda till att patienterna och brukarna i ökad utsträckning kan verka pådrivande i hälso- och sjukvårdens förbättringsarbete. Utvecklingen inom vård och omsorg Sjukvårdsutgifternas andel av BNP har ökat , men i en relativt blygsam takt. Framöver finns det emellertid betydande utmaningar i och med den demografiska utvecklingen med allt fler äldre, tillsammans med framsteg inom forskning och teknik som kan leda till nya läkemedel och behandlingar. Den teknologiska utvecklingen har historiskt både minskat styckkostnaden för att tillhandahålla vård och vidgat användningen av vård till nya patientgrupper. Nettot har inneburit ett ökat kostnadstryck inom sjukvården utöver den demografiska utvecklingen. Om samma mönster håller framöver kommer de nya behandlingsmöjligheterna att innebära ökade kostnader utöver demografin. En sådan utveckling kommer därmed att innebära ett ökat tryck uppåt på sjukvårdens andel av BNP. För att möta de framtida behoven kommer det att krävas förändringar på flera plan, såväl verksamhetsmässigt genom effektiviseringar som finansieringsmässigt. Utvecklingen väntas vara densamma för det sociala området med kraftigt ökade kostnader för framförallt äldreomsorgen som en följd av att antalet äldre ökar. Utvecklingen av kommunernas kostnader för äldreomsorg visade på en ökning räknat priser. En förklaring är att antalet personer som är eller äldre inte ökat med mer än cirka 10 000 personer från 483 000 till 493 000 personer. Det är framförallt efter 2020 som antalet personer visar en tilltagande ökning som inte planar ut . Högkostnadsskyddet för läkemedel har varit oförändrat och för besök i öppenvården . Det är avgifterna inom äldre- och handikappomsorg sågs över. Bestämmelserna om förbehållsbelopp och avgifter inom äldre- och handikappomsorg är emellertid knutna till förändringarna i prisbasbeloppet och höjs därmed i takt med kostnadsutvecklingen i samhället i övrigt. Avgifternas andel av huvudmännens totala intäkter har minskat över tiden. Egenavgifterna finansierar omkring 3–av kostnaderna för hälso- och sjukvård och för läkemedel förskrivna på recept. De som har ett stort behov av vård kan även mötas av andra avgifter som landstingen tar ut av patienterna: sjukhusvård, hjälpmedel, transporter m.m. Inom sjukvården är det cirka 3–av befolkningen som står för hälften av kostnaderna och de av befolkningen som har högkostnadsskydd för läkemedel står för av läkemedelskostnaderna. Om man tittar på gruppen individer med en funktionsnedsättning som hindrar dem i vardagen, dock ej boende enligt socialtjänstlagen (2001:453) eller lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, visar SCB:s HEK-undersökning att hälften av dessa har frikort för hälso- och sjukvård och har frikort för läkemedel. Av dessa är det som har utgifter för sjukvård, rehabilitering alternativt habilitering som inte täcks av högkostnadsskydden. Det är cirka 3,5 gånger så vanligt att den femtedel av pensionärerna som har de lägsta inkomsterna har äldreomsorg jämfört med den femtedel av pensionärerna som har de högsta inkomsterna. Det hänger till viss del ihop med att det är de äldsta pensionärerna som har de största behoven och även de lägsta inkomsterna. En stor majoritet är kvinnor. Grundläggande hörnstenar för såväl den svenska hälso- och sjukvården som äldre- och handikappomsorgen är att en god vård och omsorg ska erbjudas på lika villkor för hela befolkningen. Vården och omsorgen finansieras huvudsakligen via skatter. Den enskilda patienten eller brukaren betalar således endast en mindre del vid nyttjandet av vård och omsorg. De grundläggande målen för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Detta framgår av 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Ansvaret för att uppfylla dessa mål är i sin tur uppdelat mellan tre olika nivåer. På den nationella nivån fastställer riksdag och regering mål och direktiv genom lagstiftning, tillsyn och olika ekonomiska styrmedel. Landstingen ansvarar sedan på den regionala nivån för att tillhandahålla och finansiera hälso- och sjukvård. På den lokala nivån ansvarar kommunerna för både äldre och personer med funktionsnedsättning. För personer som bor i särskilt boende omfattar ansvaret också hälso- och sjukvård utom läkarinsatser i hemmet (hemsjukvård). Kommunerna ska även i samband med dagverksamhet erbjuda hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. Därutöver har ansvaret för hälso- och sjukvården i hemmet (hemsjukvården) förts över till kommun i drygt hälften av landets kommuner. Både kommuner och landsting tar ut avgifter dels enligt de nationella bestämmelser för avgifter som följer av hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen, dels enligt kommunallagen. De intäkter som redovisas i t.ex. räkenskapssammandraget avser de samlade avgiftsintäkterna. I 14 kap. 3 § regeringsformen infördes en bestämmelse om att en inskränkning av den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad är som nödvändigt med hänsyn till de ändamål som föranlett den, dvs. en proportionalitetsbedömning ska göras. Inom hälso- och sjukvården finns det ett tak för hur mycket man behöver betala för bl.a. läkarbesök. Detta regleras i 26 a § hälso- och sjukvårdslagen. Högkostnadsskyddet innebär att man sammanlagt behöver betala högst i vårdavgifter inom öppenvården, avgifter för vissa förbrukningsartiklar och avgifter för viss tandvård. När man har betalat får man ett frikort som gäller under resten av . Landstingen kan i stort sett själva bestämma vilka avgifter som ska tas ut vid läkarbesök och andra tjänster i vården. Barn och ungdomar i samma familj (samma hushåll) har ett gemensamt högkostnadsskydd. Det innebär att deras avgifter räknas samman och ger frikort om de överstiger . De flesta landsting har avgiftsbefrielse för vård av barn och ungdomar upp till 18–. Inom den slutna vården får en vårdavgift på maximalt per vårddag tas ut av landstingen enligt 26 § hälso- och sjukvårdslagen. Till patientavgifter räknas både de avgifter som betalas hos mottagningar och avgifter hos de privata vårdgivare som har Även besök hos andra landsting kan räknas in. Det finns inget nationellt högkostnadsskydd för avgifter med anledning av att man är inlagd på sjukhus (sluten vård) eller för sjukresor och tekniska hjälpmedel. Det finns i vissa landsting högkostnadsskydd för sjukresor och tekniska hjälpmedel. Utformningen av dessa högkostnadsskydd bestäms av landstingen. Även vilka avgifter som tas ut bestäms av landstingen. Det nuvarande statliga tandvårdsstödet trädde i kraft och regleras i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Det statliga tandvårdsstödet består av två delar. Den första delen utgörs av ett allmänt tandvårdsbidrag om för åldersgrupperna 30–och för de som är 20–och de som är och . Den andra delen består av ett skydd mot höga kostnader som innebär att patienten under ett års ersättningsperiod själv betalar tandvårdsavgifter upp till ett första karensbelopp som är och av tandvårdsavgifterna mellan och . Därefter betalar patienten av tandvårdsavgifterna under återstoden av ersättningsperioden. Inom tandvården gäller oftast inte sjukvårdens högkostnadsskydd. Enligt 15 a § sjätte stycket tandvårdslagen (1985:125) gäller dock bestämmelserna om avgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen för dels sådan tandvård som avses i 8 a § tandvårdslagen, dels undersökning för och utförande av oralkirurgisk behandling som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser. Den tandvård som omfattas av 8 a § tandvårdslagen är nödvändig tandvård som ges dels till dem som omfattas av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, dels till dem som har varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser och som kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för eller som får hemsjukvård eller som är bosatta i egen bostad och har motsvarande behov av vård eller omsorg. Även tandvård till personer med behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling omfattas av bestämmelserna om avgifter i hälso- och sjukvårdslagen. Regeringen beslutade att överlämna en remiss till Lagrådet med förslag till nya stöd på tandvårdsområdet till personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar. Stöd ska kunna ges dels i form av ett nytt tandvårdsbidrag, dels genom tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift. Det nuvarande statliga förmånssystemet för läkemedel trädde i kraft . De grundläggande bestämmelserna om de nuvarande läkemedelsförmånerna finns i lagen (2002:160) om läkemedelförmåner m.m. Bestämmelserna i lagen kompletteras av vissa bestämmelser i förordningen (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m. När det nuvarande förmånssystemet trädde i kraft begränsades patientens samlade läkemedelsutgifter till . Beloppsgränserna för högkostnadsskyddet har sedermera höjts med verkan fr.o.m. till nuvarande per tolvmånadersperiod. Högkostnadsskyddet bygger på att den enskilda patienten får sin totala läkemedelskostnad stegvis reducerad enligt en trappstegsmodell, den s.k. högkostnadstrappan, beroende på hur stor kostnaden är. Detta innebär enligt nuvarande beloppsgränser att den sammanlagda läkemedelskostnaden reduceras endast om den överstiger . Om så är fallet utgör kostnadsreduceringen av den del som överstiger men inte , av den del som överstiger men inte , av den del som överstiger men inte samt hela den del av den sammanlagda kostnaden till den del den överstiger . Läkemedel som inte ingår i förmånerna samt läkemedel med merkostnad inom det generiska utbytessystemet kan göra att läkemedelsutgifterna överstiger . Läkemedel som används inom den slutna vården betalas dock av sjukvårdshuvudmännen. Med sluten vård avses enligt hälso- och sjukvårdslagen sådan vård som kräver intagning på sjukhus. Läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid behandling av en allmänfarlig sjukdom är enligt 7 kap. 1 § smittskyddslagen (2004:168) gratis för patienten. Även undersökning, vård och behandling som läkaren bedömer minska risken för smittspridning är enligt 7 kap. 2 § samma lag i de flesta fall kostnadsfri för patienten. Inom hjälpmedelsområdet finns en mycket stor variation av avgifter. Egenavgifter, besöksavgifter, hyra, avgifter för förbrukningsmaterial, utprovningsavgifter, serviceavgifter samt årsavgifter är exempel på sådana avgifter. Variationerna i avgiftsnivåer och i typer av avgifter skiljer sig även mellan olika former av hjälpmedelsverksamhet, t.ex. hjälpmedelscentraler, hörcentraler, syncentraler och ortopedtekniska avdelningar. Ett fåtal landsting har någon form av högkostnadsskydd för hjälpmedel, vilka dock inte är heltäckande för alla hjälpmedel. till slutet av 2009 genomfördes en försöksverksamhet med fritt val av hjälpmedel i tre landsting. har haft i uppdrag att samordna och utvärdera försöksverksamheten. Därefter har regeringen tillsatt en särskild utredning som ska lämna förslag på hur ett system för fritt val av hjälpmedel kan utformas och tydliggöra vissa frågor för att stödja, underlätta och främja införandet av fritt val av hjälpmedel i kommuner och landsting, så att fler äldre och personer med funktionsnedsättning ska få möjlighet att själva välja hjälpmedel (dir. 2011:7). Enligt 8 kap. 3–8 §§ socialtjänstlagen och 26 § hälso- och sjukvårdslagen får avgiften för hemtjänst i ordinärt och särskilt boende, dagverksamhet samt hälso- och sjukvård uppgå till högst en tolftedel av 0,48 gånger prisbasbeloppet, det så kallade högkostnadsskyddet. motsvarar det eller . Avgiften begränsas även genom det s.k. förbehållsbeloppet, dvs. avgiften får inte uppgå till ett större belopp än att den enskilde har tillräckliga medel kvar för sina personliga behov och andra normala levnadskostnader. Förbehållsbeloppet utgörs av den faktiska bostadskostnaden samt ett minimibelopp för normala levnadskostnader. För ensamboende ska minimibeloppet utgöra lägst en tolftedel av 1,3546 gånger prisbasbeloppet. Minimibeloppen ska täcka normalkostnader för varor och tjänster som ett hushåll vanligen behöver för att klara vardagens behov. Om den enskilde på grund av särskilda omständigheter varaktigt har behov av ett högre belopp ska kommunen höja minimibeloppet i skälig omfattning. Enligt propositionen 2000/01:149 om avgifter inom äldre- och handikappomsorg (s. 41) bör levnadskostnader för yngre personer med funktionsnedsättning, efter en individuell prövning, beräknas till en nivå som överstiger minimibeloppet . innebär det en uppräkning av minimibeloppet med högst . Även för äldre personer finns möjlighet att pröva ett höjt minimibelopp för att täcka varaktiga merkostnader. Förbehållsbeloppet utgör ingen garanti för att den enskilde har dessa medel, t.ex. om individen har hyra över taket för bostadstilllägg eller har avgifter för mat i särskilt boende som överstiger schabloninkomst för livsmedel. Ett skäl till att förbehållsbeloppet inte beaktar den enskildes inkomst eller förmögenhet är att aktiv avgiftsplanering ska undvikas, dvs. att på olika sätt föra undan tillgångar så att de inte ska tas in i avgiftsberäkningen.