sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — Men som behovet av en mer professionell vård framhölls, betonades behovet av insatser grundade på ett allmänt engagemang i missbruksfrågan. Utredningen befäste i denna mening den arbetsdelning mellan professionella och lekmannamäs- siga insatser som kännetecknat svensk missbruksvård alltsedan 1913 års lag om behandling av alkoholister. Det nya synsättet på missbruk och vård och behandling kom dock inte att återspeglas i lagen (1954:579) om nykterhetsvård, men till viss del i vården. Kommunerna ansvarade genom nykter- hetsnämnderna fortsatt för lagstiftningens tillämpning. Det blev dock för kommunerna obligatoriskt att inrätta en särskild nykter- hetsnämnd. Det infördes inte någon medicinsk indikation och lagstiftningens målgrupp var personer med missbruk och social problematik. Insatserna skulle utgöras av behandling. Förebyg- gande och tidiga insatser gavs en mer framträdande plats jämfört med tidigare. Men de kontrollerande och repressiva inslagen kvar- stod, ytterst i form av tvångsvård vid anstalt med arbetsdrift. nästan fördubblades nykterhetsnämn- dernas insatser för personer med missbruk. ökade fokus på differentierade och öppna insatser hade sluten vård vid anstalter fortfarande en central roll. Inte heller skedde någon tydlig professionalisering av vården eller någon påtaglig förstärk- ning av inriktningen mot behandling. Alkoholpoliklinikerna som etablerades från och med 1940-talet utgör till viss del ett undantag från detta generella mönster. Den första kliniken etablerades 1946 varefter antalet ökade snabbt. fanns 29 polikliniker och 1966 fanns 97 stycken. Klini- kerna erbjöd viss medicinsk behandling, bland annat läkemedels- behandling med Antabus, och hade jämfört med andra verksam- heter mer välutbildad personal samt riktade sig även till andra grupper än personer med missbruk och social problematik. De drevs ofta av kommuner, men även av landsting och privata orga- nisationer. Klinikerna kom dock inte att spela den centrala roll i vården som det var tänkt. Många kliniker bedrevs med begränsade resurser. 15.1.3Från till socialtjänstlagen 1980 minskade successivt antalet ärenden hos nykter- hetsnämnderna i kommunerna. Det gällde både hjälp- och tvångs- åtgärder. Exempelvis minskade antalet tvångsvårdade personer från cirka 1 600 till 700. Med anled- ning av denna utveckling tillsattes först Nykterhetsvårdsutred- ningen 1961 och sedan Nykterhetsvårdsundersökningen 1964. I betänkandet års Nykterhetsvårdsundersökning (SOU 1967:36) kritiserades vården för personer med missbruk för att vara fortsatt ineffektiv, brista i kompetens och för att vara alltför ensidigt inriktad mot socialt och ekonomiskt utsatta grup- per. Vidare kritiserades insatserna för att i alltför hög grad bestå av repressiv institutionsvård som mer hade karaktären av förvaring än behandling. Utredningen ifrågasatte också tvångsvård på sociala indikationer. I synen på missbruk innebar utredningen ett skifte från det tidigare dominerande synsättet som fokuserade brister hos indi- viden, till ett synsätt som fokuserade strukturella brister i samhället och psykologiska brister hos personen med missbruk samt brister i den sociala miljön. Den anlade också ett medicinskt perspektiv. Alkoholmissbruk beskrevs som ett sammansatt socialmedicinskt problem som krävde ett helhetsperspektiv och möjligheten till insatser med motsvarande bredd. I utredningen framfördes också allmänhetens positiva syn på och förtroende för hälso- och sjukvården som en förebild för en framtida socialvård som utgick från en helhetssyn på de sociala problemen. Den överlämnade princip- betänkande 1974 (SOU 1974:39) och slutbetänkande (SOU 1977:40). Utredningens förslag innebar att socialvården skulle hantera såväl individens totala livssituation som de samhälls- strukturer som orsakar de sociala problemen, vara av service- karaktär och bygga på frivillighet. När det gällde missbruk, vilket nu även inkluderade narkotikamissbruk, anlade utredningen en medicinsk syn och förespråkade behandling. Men utredningen valde att inte föreslå en medicinsk begreppsapparat i den sociala vårdlagstiftningen. Utredningen uttryckte också tveksamhet till tvångsvård på sociala grunder. Parallellt med erkändes alkoholmissbruk som en sjukdom inom socialförsäkringen. Enligt sjukför- säkringslag kunde alkoholmissbruk berättiga till sjukpenning. ändrades den allmänna försäkringslagen så att även personer med alkoholmissbruk intagna på kunde erhålla sjukpenning. ändrades även reglerna för förtidspensione- ring så att missbruk kunde utgöra grund för pension. Socialtjänstlagen (1980:620) (SoL), som antogs 1980 och trädde i kraft , utgår från en helhetssyn på de sociala problemen och hur de ska hanteras. Den bygger på frivillighet och på en närhets- princip som innebär att insatser i första hand ska ske i olika former av öppen vård i medborgarnas närmiljö. Institutionsvård ska utgöra ett undantag. insatser ska inte bara avse tungt problembelastade individer, utan även vara förebyggande. SoL är en ramlag som anger målen, men inte närmare preciserar insatserna. Över tid har dock lagstiftningen kompletterats med ett betydande antal bestämmelser som mer i detalj reglerar social- tjänstens uppgifter. möjlighet att använda tvångsvård av missbrukare finns kvar, men i en särskild lagstiftning. Enligt lagen (1981:1243) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) kan en person vårdas mot sitt samtycket om missbruket hotar personens eget eller andra personers liv och hälsa. Tillkomsten av LVM innebar att tillämp- ningsområdet för den sociala tvångsvårdslagstiftningen vidgades till att även omfatta personer med missbruk av narkotika. skulle tillgripas om en person till följd av fortgående missbruk av alkohol eller narkotika är i trängande behov av vård, det vill säga att personen till följd av missbruket utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara eller kan befaras skada sig själv. SoL innebär sålunda ett starkare fokus på individens behov och behandling av personer med missbruk av alkohol eller andra droger, men i kombination med LVM behålls ett visst fokus på samhälls- skydd. Vårdansvaret decentraliserades i samband med SoL och LVM till kommunerna som genom socialnämnden ansvarade för tillämp- ningen av lagstiftningarna. I samband med lagstiftningarnas ikraft- trädande övertog kommunerna och landstingen även ansvaret för de statliga nykterhetsvårdsanstalterna och bedrivandet av tvångs- vård av personer med missbruk förbehölls det offentliga. Staten upphörde som vårdgivare, men förmedlade riktade statsbidrag till kommunerna. utgick inte längre statsbidragen till behandlingsenheter, utan kommunerna skulle upphandla den vård de bedömde kunde behövas för att möta vårdbehoven. Antalet institutioner med privata företag och ideella organisationer som huvudmän ökade. Med SoL fortsatte och förstärktes utvecklingen av innehållet i vården från kontroll och arbetsdrift till behandling. Inom den öppna vården fortsatte utbyggnaden av enheter för rådgivning och psykosocialt stöd, men även viss (medicinsk) behandling. Det etablerades också miljöterapeutiskt inspirerade verksamheter för personer med missbruk och svår social problematik. Inom hel- dygnsvården skedde en gradvis utveckling från arbetsdrift i riktning mot miljöterapi och större inslag av gruppsamtal, delvis inspirerat av psykodynamisk teoribildning. Medlevarskap manifesterat som gemensamma aktiviteter för personal och klienter både rörande institutionens skötsel och behandlingsarbetet infördes i varierande omfattning. Takten i denna utveckling av innehållet i vården varierade dock mycket mellan olika institutioner. 15.1.4Tiden efter Socialtjänstlagens tillkomst när SoL och LVM trädde ikraft har det inte skett några mer genomgripande förändringar av lagstiftningen avseende synen på missbrukets orsaker och konsekvenser eller lämpliga insatser. Med undantag för de utökade möjligheterna till tvångsvård enligt LVM som motiverades med att alla missbrukare ska få del av en effektiv frivillig, vård har de lagändringar som beslutats varit av förtydligande och administrativ karaktär (SOU 1987/88:25). ersattes den ursprungliga LVM av en kraftigt reviderad lag. Det generella kriteriet för tvångsvård ändrades från att den enskilde ska vara i trängande behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk till att den enskilde ska vara i behov av vård. Dessutom förlängdes tiden för tvångsvård från högst två . Att det inte har skett några större förändringar av lagstiftningen utesluter dock inte att det har skett en rad andra förändringar när det gäller organisationen och innehållet i vården av personer med missbruk samt olika intressenters syn på hur missbruk som problem ska åtgärdas. upphörde det riktade statsbidraget för missbruks- och beroendevård till kommunerna för att istället ingå i det generella statsbidraget. I den ekonomiska krissituationen som rådde priorite- rades andra områden framför vården av personer med missbruk. Parallellt minskade också användningen av institutionsvård, inklu- sive tvångsvård. Den minskade användningen av sluten vård förklaras delvis av ekonomiska skäl och delvis av ny forskning som visat att öppen vård är minst lika effektiv som sluten vård. överfördes institutionerna för tvångsvård från lands- tingen och kommunerna till staten med motiveringen att det behövdes en förstärkt central planering.1 har staten genom bidrag och subventioner försökt stimulera kommunerna att använda tvångsvård. har det också införts förstärkta krav på att vård och stödinsatserna ska ha vetenskapligt dokumen- terad effekt och ingå i en så kallad evidensbaserad praktik (1999, 2000, SOU 2008:18). Den starkare fokuseringen på evidens återspeglas också i de för och hälso- och sjukvården gemensamma nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården (2007). 1 Den så kallade anstaltsuveräniteten var en viktig bakgrund. Det var ibland omöjligt att placera en klient eftersom anstalterna ansåg att vederbörande inte passade in, eller att man inte hade plats. tillkom för att sköta tvångsvården enligt LVM och LVU. 15.2Missbruks- och beroendevårdens organisation 15.2.1Missbruks- och beroendevården i fem län Utredningen har låtit kartlägga hur landstingen och kommunerna har valt att organisera missbruks- och beroendevården i fem län: , , län, och (2009). Kartläggningen visar att det finns stora variationer inom landet när det gäller missbruks- och beroendevårdens organisation, ansvarsfördelning mellan landsting och kommun samt utbudet av olika vård- och stödinsatser för personer med missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger. När det gäller landstingen har flertalet specialiserade enheter för missbruks- och beroendevård. Graden av specialisering varierar dock betydligt. Mest långtgående är specialiseringen i landsting som har inrättat särskilda . I landsting med mindre långtgående specialisering finns enskilda specialiserade enheter för missbruks- och beroendevård. I något landsting sakna- des för kartläggningen helt specialiserad missbruks- och beroendevård. Även när det gäller kommunerna finns stora variationer rörande hur missbruks- och beroendevården organiserats inom social- tjänsten. I befolkningsmässigt större kommuner är det vanligt före- kommande med specialiserade enheter för missbruks- och beroendevård. I befolkningsmässigt mindre kommuner är speciali- sering mindre vanligt förekommande, vilket är naturligt mot bak- grund av att endast ett fåtal personer arbetar med missbruks- och beroendevård. Utbudet av vård- och stödinsatser uppvisar också stora varia- tioner mellan olika landsting och kommuner. I vissa landsting erbjuds ett differentierat utbud av medicinska och psykosociala behandlingsinsatser, i andra landsting är behand- lingen i princip begränsad till abstinensvård i sluten vård och behandling av personer med samtidig allvarlig psykisk sjukdom. I de senare fallen anser landstingen att vården av personer med missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger i princip är ett ansvar för kommunernas socialtjänst. För att en individ med missbruk eller beroende ska falla inom ansvar krävs i dessa fall att det föreligger ett ur medicinsk synpunkt behand- lingskrävande abstinenstillstånd eller att det föreligger sam- sjuklighet med psykisk sjukdom av allvarligare natur. Större kommuner har ofta ett betydande utbud av vård- och stödinsatser med tyngdpunkt på psykosocialt stöd, socialt stöd (boende, sysselsättning och försörjning) samt viss behandling. Medicinsk utredning och behandling erbjuds normalt endast i begränsad omfattning, vilket är naturligt mot bakgrund av att kommuner enligt gällande lagstiftning inte har mandat att anställa läkare. Mindre kommuner har normalt ett mer begränsat utbud av vård- och stödinsatser. Kommunerna förefaller också ha olika vårdstrategier, till exempel varierar användningen av hem för vård eller boende (HVB) och tvångsvård enligt LVM. Både landstingen och kommunerna anser att samverkan är mycket viktigt för att kunna erbjuda en fullgod missbruks- och beroendevård med ett diversifierat utbud av kunskapsbaserade vård- och stödinsatser. Samverkan mellan landsting och kommuner förekommer också på de flesta håll. Förutsättningarna och for- merna för samverkan varierar dock som en följd av att olika lands- ting och kommuner tenderar att tolka sitt ansvar för missbruks- och beroendevården olika. Det som på vissa håll anses vara ett ansvar för , anses på andra håll vara ett ansvar för kom- munen. I första hand förefaller samverkan mellan landsting och kommun gälla system eller rutiner för förmedling av personer som behöver medicinsk behandling från till hälso- och sjukvården respektive förmedling av personer som behöver socialt stöd från hälso- och sjukvården till . Att kommuner och landsting har samlokaliserade eller genensamma verksamheter förekommer, men framstår totalt sett som relativt ovanligt. Samverkan mellan olika kommuner förekommer mer sällan. Ett återkommande mönster är dock att mindre kommuner försöker bredda sitt utbud av vård och stöd genom att samverka med en näraliggande större kommun. 15.2.2Kommunernas missbruks- och beroendevård Missbruks- och beroendevården utgör en del av kommunernas individ- och familjeomsorg, vilken tillsammans med omsorgen om äldre och personer med funktionsnedsättningar tillhör social- tjänstens kärnverksamheter. Organisationen av missbruks- och beroendevården påverkas sålunda av den kommunala förvalt- ningens och organisation som helhet. I tabellen nedan redovisas andelen kommuner som uppger att de har respektive inte har en specialiserad enhet som ansvarar för missbruks- och beroendevården inom (Social- styrelsen 2003, s. 14–16). Tabell 15.1 Specialiserad missbruks- och beroendevård i kommunerna Andel kommuner med specialiserad organisation Av tabellen framgår att av de större kommunerna har en specialiserad enhet för missbruks- och beroendevård och 16 pro- cent har både en specialiserad enhet och annan organisation. I av kommunerna saknas specialiserad organisation. Bland de större kommuner som har en specialiserad enhet varierar antalet tjänster vid denna enhet från 1 till 61. De stora skillnaderna avspeglar rimligen variationer i missbrukssituation och vårdbehov, lokala politiska prioriteringar eller landstingens tolkning av sitt ansvar för vård och behandling av personer med missbruk eller beroende. Totalt uppgår personalen vid de större kommunernas specialiserade enheter till drygt 1 400 årsarbets- krafter (ibid., s. 15). Av de mindre kommunerna har en specialiserad enhet för missbruks- och beroendevård. En lika stor andel har valt att integrera missbruks- och beroendevården i annan bistånds- bedömning. Bland de mindre kommuner som har en specialiserad enhet varierar antalet årsarbetskrafter mellan 1 och 12. uppgick i hela riket personalen vid kommunernas specialiserade enheter till totalt cirka 1 750 årsarbetskrafter (ibid., s. 15). 15.2.3Landtingens missbruks- och beroendevård Inom landstingen har missbruks- och beroendevården normalt sin organisatoriska hemvist inom den psykiatriska vården. Organisa- tionen av missbruks- och beroendevården påverkas av hur lands- tinget valt att organisera hälso- och sjukvården inklusive den psykiatriska vården som helhet. I åtta landsting finns en särskild förvaltning för den psykiatriska vården och i lika många landsting ingår den psykiatriska vården i en gemensam förvaltning med annan verksamhet. I fyra landsting ingår den psykiatriska vården i en förvaltning för specialiserad sjukvård och i ett landsting ingår den psykiatriska vården i en förvaltning för närsjukvård utifrån en geografisk indelning. Bilden kompliceras av att det i vissa landsting används olika organisa- tionsmodeller i olika delar av . (SKL 2010, s. 18–23). Nedan redovisas två nationella kartläggningar av landstingens missbruks- och beroendevård. Dels en kartläggning av missbruks- och beroendevårdens organisation på övergripande nivå inklu- derade både den öppna och slutna vården (2003). Dels en kartläggning av landstingens organisation av den slutna psykiatriska vården (SKL 2010). I tabellen nedan redovisas antalet landsting som har respektive inte har en specialiserad enhet med ansvar för missbruks- och beroendevården inom hälso- och sjukvården (2003, s. 16–19). Tabell 15.2 Specialiserad missbruks- och beroendevård i landstingen Missbruks- och beroendevården SOU 2011:35 Källa: (2003). Av landstingen har 13 en specialiserad enhet för missbruks- och beroendevård i hela eller delar av . I sju landsting (hela eller delar) är missbruks- och beroendevården integrerad med annan psykiatrisk vård och i ett landsting finns en annan orga- nisation (ibid., s. 17). I de landsting som har en specialiserad enhet för missbruks- och beroendevård varierar antalet årsarbetskrafter från några enstaka till flera hundra. Störst personalresurser fanns 2003 vid de speciali- serade enheterna i följt av , , och . Minst personalresurser fanns vid de specialiserade enheterna i , och (ibid., s. 18–19). Organisation av den slutna vården Den kartläggning av den slutna psykiatriska vården som SKL genomfört bekräftar bilden av att landstingen har valt att organisera den slutna vården för personer med missbruk eller beroende på olika sätt (SKL 2010). I vissa landsting finns separata beroendekliniker. I andra landsting finns subspecialiserade avdel- ningar för missbruks- och beroendevård. I ytterligare andra lands- ting är missbruks- och beroendevården integrerad med den all- männa psykiatriska vården. SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården Tabell 15.3 Missbruks- och beroendevård inom psykiatrin 5 avdelningar med totalt 70 vpl. 2 avdelningar med totalt 40 vpl. 2 avdelningar med totalt 14 vpl. 1 avdelning med 10 vpl. 1 avdelning med 6 vpl. 2 avdelningar med totalt 11 vpl. 1 avdelning med 16 vpl. 1 avdelning med 12 vpl samt gemensam akut- och beroendeavdelning med 6 vpl. 2 vikta vårdplatser. 3 vikta vpl. 1 avdelning med 6 vpl. eget verksamhetsområde och 3 avdelningar med totalt 35 vpl samt TNE med 3 vpl. 6 vikta vpl. 1 avdelning med 14 vpl. 4 vikta vpl. eget verksamhetsområde och 6 avdelningar med totalt 61 vpl. 1 avdelning med 10 vpl. 1 avdelning med 14 vpl. 1 avdelning med 16 vpl. 1 avdelning med 16 vpl. 1 avdelning med 14 vpl. 1 avdelning med 17 vpl. 1 avdelning med 8 vpl. 1 avdelning med 17 vpl. Köper vid behov vård motsvarande 2 vpl från . 7 vpl kopplade till akutavdelning samt TNE med 4 vpl. Beslut har fattats om tillskapa 6 vpl samt TNE med 4 vpl i . 1 avdelning med 10 vpl. 1 avdelning med 12 vpl samt TNE med 4 vpl. I kartläggningen konstateras att få verksamhetsområden inom den psykiatriska vården varierar så kraftigt resursmässigt och organisa- toriskt mellan olika landsting som den slutna missbruks- och beroendevården. Trenden är att allt fler landsting väljer att inrätta särskilda specialiserade enheter för missbruks- och beroendevård. Längst har specialiseringen gått i de landsting som inrättat särskilda beroende- centrum. Nedan beskrivs kortfattat och . samlar specialiserade missbruks- och beroendevård och är en resurs för hela länet med 1,9 miljoner invånare varav 1,5 miljoner är . Utöver verk- samheten vid som drivs i regi upphandlas specialiserad missbruks- och beroendevård från det privata vårdföretaget . verksamhet omfattar kvalificerad lokal öppen vård, akutvård, sluten vård och högspecialiserade program för vissa grupper (bland annat ungdomar, gravida kvinnor, opiatberoende, personer med läkemedelsberoende och hemlösa). Den lokala öppna vården bedrivs integrerat med socialtjänst och i samverkan med allmänpsykiatri och annan lokal hälso- och sjukvård, främst primärvård. Vid bedrivs också forsknings- och utvecklingsverksamhet av relevans för verksamheten. utgör en egen förvaltning inom psykiatridivisionen och verksamheten är organiserad i 9 sektioner och 77 enheter. Det finns tre sektioner för öppen vård med olika geografiska upptagningsområden, en sektion för akut sluten vård, en sektion för akut vård, en sektion för vård av unga (), en sektion för läkemedelsassisterad behandling, en sektion för läkemedelsberoende samt en sektion med mottagningar för olika målgrupper. Verksamheten leds av en verksamhetschef, sektionerna av sektionschefer och enheterna av chefssjuksköterska, enhetschef, funktionschef eller motsvarande. Budgeten uppgick till totalt och personalen till totalt 680 årsarbetskrafter. Av årsarbetskrafterna var 200 sjuksköterskor, 155 skötare, 84 läkare, 76 administratörer, SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården 59 chefer, 37 medicinska sekreterare, 34 psykologer, 6 kuratorer, 1 arbetsterapeut samt 28 övriga. behandlades vid totalt cirka 22 000 patienter. Av patienterna var kvinnor och män. Antalet besök i öppen vård uppgick till cirka 240 000, varav 13 000 besök i akutvård. Antalet vårddygn i sluten vård uppgick till cirka 22 500. bildades i syfte att utgöra en samlad resurs för missbruks- och beroendevård. Verk- samheten omfattar öppen och sluten vård för abstinensbehandling, psykiatrisk utredning och behandling samt tillnyktringsverk- samhet. Verksamheten vid är organiserad i ett tiotal enheter: vårdavdelning, tillnyktringsenhet, allmänmottag- ning, neuropsykiatrisk mottagning, trafikmedicinsk mottagning, opiatmottagning, kvinnomottagning och ungdomsmottagning. Därtill finns en psykoterapi- och psykologgrupp samt ett så kallat case-management team. Budgeten uppgick till och per- sonalen till totalt 99 årsarbetskrafter. Av personalen var 28 skötare, 26 sjuksköterskor, 10 läkare, 8 socionomer, 7 chefer, 7 administra- törer, 6 psykologer, 2 arbetsterapeuter och 5 övriga. behandlades totalt cirka 2 400 patienter. Antalet besök i öppen vård uppgick till totalt 31 000, inklusive besöken vid till- nyktringsenheten. Antalet inskrivningar i sluten vård uppgick till knappt 900 inklusive patienter inskrivna enligt LPT. Av de inskrivna i sluten vård var män och kvinnor. 15.3Öppen missbruks- och beroendevård Med öppen vård avses i princip all vård som inte är heldygnsvård, det vill säga som inte är institutionsvård inom eller sluten vård eller hemsjukvård inom hälso- och sjukvården. Inom hälso- och sjukvårdens område omfattar öppen vård, bland annat rådgivning och läkemedelsbehandling vid psykiatrisk mottagning, beroendemottagning eller vårdcentral. Inom område omfattar öppen vård normalt insatser som ges efter biståndsbeslut, till exempel rådgivning och stöd vid rådgivningsbyrå eller missbruksenhet. Men det före- kommer också att kommuner erbjuder insatser utan individuell behovsprövning, så kallade serviceverksamhet, vanligen i form av rådgivning. Det har skett en kraftig utbyggnad av den öppna missbruks- och beroendevården. Denna utveckling inleddes med etableringen av alkoholpolikliniker och fortsatte , bland annat med rådgivningsbyråer för personer med alkohol- och drogproblem, dagcentraler för social samvaro och enheter för mer kvalificerad behandling. Från och med 1990-talet har antalet enheter för öppen vård varit relativt .