sou · H0B32 · 2012-01-16 00:00:00 — I avvaktan på bättre uppföljningssystem förordar jag därför att ambitionen tills vidare bör vara att ett reformerat avgiftssystem ska innebära en bibehållen finansieringsgrad. Nuvarande statligt reglerade högkostnadsskydd för besök i öppen vård respektive läkemedel har legat fast . En höjning av beloppsgränserna i högkostnadsskyddet för läkemedel gjordes dock . För besök i öppen vård betalade patienten t.o.m högst per tolvmånadersperiod. För läkemedel betalade man hela kostnaden och därutöver en minskande andel av kostnaden, enligt en förmånstrappa med tilltagande subventionsgrad där avgiftstaket uppgick till per tolvmånadersperiod. gäller nya beloppsgränser som tagits fram genom en uppräkning enligt prisbasbeloppet. Därmed återställs realvärdet av högkostnadsskydden till respektive nivå för öppenvård och läkemedel. Från flera håll har kritik framförts mot att indexuppräkningen skedde i ett enda steg. I stället förordas en löpande årlig uppräkning av beloppsgränserna i högkostnadsskydden. Det finns enligt min mening goda skäl för en löpande indexering av högkostnadsskydden. Detta görs för övrigt i flera andra länder, t.ex. för läkemedel i och , med årliga uppräkningar. Främsta skälet för en löpande indexering är att man därigenom bibehåller realvärdet på högkostnadsskydden. Genom en löpande indexering motverkas även den typen av hamstring som uppkommer i samband med större uppräkningar/engångshöjningar av högkostnadsskyddet, vilket har belysts i avsnitt 3.2.2. Hur ska indexeringen gå till? Indexeringen kan ske på olika sätt. Indexet kan t.ex. knytas till prisutvecklingen i samhället eller till kostnadsutvecklingen inom hälso- och sjukvården. Om syftet är att värdet av patientavgifterna inte ska urholkas så är det rimligt att indexeringen följer den allmänna prisutvecklingen i samhället. Detta talar för att knyta högkostnadsskyddet till prisbasbeloppet (PBB), som i princip följer KPI, eftersom många individer med stort vårdbehov har ersättningar som är kopplade till PBB. Sådana ersättningar är bl.a. garantipensionen, nivån på det vanliga och det särskilda bostadstillägget till pensionärer (), äldreförsörjningsstödet samt handikappersättningen. Avgifterna för äldre- och handikappomsorgen är också kopplade till PBB. Ett annat alternativ är att knyta den löpande indexeringen till kostnadsutvecklingen inom hälso- och sjukvård, t.ex. landstingsprisindex, LPI. Kostnaderna inom sjukvården ökar generellt sett snabbare än KPI, bl.a. på grund av att sjukvården är mer personalintensiv än ekonomin i sin helhet. Ett sådant index skulle värdesäkra avgifterna i relation till landstingens kostnader i större utsträckning än ett index baserat på KPI. Jag anser emellertid att en sådan typ av indexering kan vara problematisk. Syftet med indexeringen är ju att följa prisutvecklingen i samhället, inte landstingens kostnadsutveckling. Ett viktigt argument mot en indexering kopplad till kostnadsutvecklingen är att inkomsterna för stora grupper av patienter är kopplad till prisbasbeloppet. En indexering mot prisutvecklingen i samhället ställer större krav på landstingen att bedriva en kostnadseffektiv sjukvård eftersom patientavgifterna i det fallet inte är direkt kopplade till faktiska kostnader, som landstingen till stor del råder över. Ytterligare en aspekt som bör beaktas är hur ofta en indexering ska ske. Ju oftare det sker, desto mer motverkas hamstring. kräver en årlig justering en viss administrativ insats, särskilt om avgiftssystemen inte är automatiserade. I andra länder, t.ex. och , gör man årliga indexuppräkningar. Jag finner att övervägande skäl talar för att indexeringen av beloppsgränserna i högkostnadsskydden knyts till prisbasbeloppet. Ändringarna bör genomföras efter avrundning nedåt till närmast femtiotal kronor. Även om det inte uttalat ingår i mitt uppdrag att lägga fram förslag rörande slutenvårdsavgiften, som är maximerad till per vårddag, så finner jag det naturligt att även denna avgift indexregleras, och kopplas till prisbasbeloppet. Slutenvårdsavgiften saknar styreffekt och syftar enbart till att bidra till finansieringen av sjukvården. Den som är inlagd på sjukhus har ju i princip helpension och jag anser det därför rimligt att patienten betalar ett schablonbelopp som bidrag till matkostnaden. En indexering av denna avgift borde enligt min mening också kunna ge ökad tyngd åt kraven på att sjukhusmaten måste hålla acceptabel kvalitet. En engångsuppräkning av slutenvårdsavgiften, som fastställdes , motsvarande den som genomfördes av högkostnadsskydden för läkemedel och öppenvårdsbesök fr.o.m. , skulle innebära att slutenvårdsavgiften höjs till fr.o.m. . 6.2.6Avgifter inom äldre- och handikappomsorgen En bärande princip bakom tillkomsten av nuvarande avgiftsregler är att bestämmelserna inte ska leda till aktiv avgiftsplanering, dvs. att tillgångar undanhålls för att inte tas med i avgiftsberäkningen. Skillnaderna mellan olika individer i avgift för samma insats ska inte heller upplevas som orättvis (prop. 2000/01:149, s 43). Det behöver klargöras vad skillnaderna i kommunernas avgifter t.ex. när det gäller mat beror på. Motiveras skillnaderna av tjänstens omfattning, dess kvalitet eller av annat? Kunskapen är enligt min mening otillräcklig om hur kommunernas samlade uttag av avgifter påverkar enskilda personers ekonomi och möjligheter att klara andra normala levnadskostnader. Oavsett vilka lösningar som väljs när det gäller framtida avgifter, subventioner och högkostnadsskydd så är det nödvändigt att effekterna av tillämpade avgiftssystem följs upp. Jag uppfattar det som ett stort praktiskt problem att tillgången på relevant dataunderlag för att bedöma egenavgifternas effekter är begränsad, i vissa avseenden obefintlig. Endast beträffande läkemedel finns möjlighet att följa upp konsumtionen på individnivå, i termer av inköp av receptförskrivna läkemedel, antal frikort, etc. För övriga områden och avgiftssystem är informationen helt otillräcklig, på såväl individsom systemnivå. Detta innebär i själva verket att det är omöjligt att med rimlig säkerhet avgöra vilka effekter avgiftsstruktur och avgiftsnivå har på styrningen av efterfrågan respektive intäkterna. En slutsats av mitt arbete är att det inte går att följa upp effekterna av nuvarande separata högkostnadsskydd sammantaget för olika grupper av patienter. Det finns uppgifter från och som visar hur besöksfrekvens och kostnader för läkemedel samvarierar. Det är emellertid inte möjligt att koppla de avgifter en patient betalar inom ramen för sjukvårdens högkostnadsskydd till uppgift om patientbesök. Patientgrupper undantas i många fall från avgift beroende på ålder eller typ av besök m.m. Vissa av dessa undantag förekommer i de flesta landsting (t.ex. barn för och ungdomar, mödrahälsovård, m.m.), men vissa undantag gäller bara i enstaka landsting. Omfattningen av dessa undantag från avgift varierar mellan landstingen och är i stort sett okänd. Jag anser därför att uppbyggnaden av erforderliga register och uppföljningssystem är mycket angelägen och bör ges hög prioritet. Detta gäller både för arbetet med att utveckla de framtida avgifts- systemen i vården och för att kunna utvärdera effekten av nuvarande system, särskilt för patientgrupper med stora vårdbehov. Med det underlag som finns går det dock att modellera effekter givet olika antaganden. I modellberäkningarna antas bl.a. att alla patienter, med undantag för barn och ungdomar, betalar för sina besök. Så är det inte i verkligheten, vilket alltså innebär att modellen överskattar avgiftsintäkterna. Modellen visar på hur olika utformningar av högkostnadsskydden för läkemedel och öppenvård påverkar olika grupper av patienter och landstingens avgiftsintäkter. Sjukresor och hjälpmedel ingår inte i modellen eftersom relevant dataunderlag saknas för dessa verksamheter. 6.3Alternativa utformningar av högkostnadsskydden Mot bakgrund av den genomgång som gjorts av gällande avgiftssystem (kapitel 2) och erfarenheterna av dessa (kapitel 3), samt av motsvarande system i andra länder (kapitel 4), har jag övervägt olika alternativ för utformningen av framtidens högkostnadsskydd. Jag diskuterar i det följande dels ett bibehållande av två separata högkostnadsskydd, dels ett återinförande av ett gemensamt högkostnadsskydd. Om statsmakterna skulle välja att även i fortsättningen ha separata högkostnadsskydd är ett alternativ att behålla de avgiftssystem som gäller i oförändrat skick. Det finns emellertid anledning att mot bakgrund av de erfarenheter som redovisats i kapitel 3, överväga vissa förändringar i syfte att uppnå förbättringar med avseende på såväl styrning, som fördelning och bidrag till finansiering. I detta avsnitt diskuterar jag alternativet att behålla nuvarande system, med tillägget att en indexering av avgiftstaken i de statligt reglerade högkostnadsskydden införs. Från är avgiftstaket för besök i öppen vård . För läkemedel gäller från samma datum att avgiftstaket vid inköp av förmånsberättigade läkemedel är . Här finns dock en förmånstrappa som innebär en stegvis ökande kostnadsreducering när den sammanlagda kostnaden överstiger . SOU 2012:2 Överväganden och förslag För den del av den sammanlagda kostnaden som överstiger är kostnadsreduceringen . Expeditionsavgift/receptavgift eller förändrad förmånstrappa Nuvarande konstruktion med trappa för läkemedelsförmånen förefaller fungera väl. Kostnadsutvecklingen har varit under kontroll. Detta beror både på generikareformen 2002 och på att landstingen successivt har effektiviserat läkemedelsförskrivningen sedan utformningen av statsbidraget ändrades 2002. Detta har sannolikt bidragit till att problematiken med frikort är under kontroll. Det finns därför enligt min mening ingen anledning att nu ändra förmånstrappan för läkemedel eller införa receptavgift. När det gäller öppenvården saknas tekniska förutsättningar att ändra nuvarande system. En trappa skulle innebära att det tar att få frikort och därmed att färre hinner få frikort. Detta skulle i princip kunna öka möjligheterna att styra patienterna till rätt vårdnivå, men de samlade konsekvenserna av en sådan trappa är svåra att bedöma eftersom relevant dataunderlag saknas. Landstingen kan i princip själva införa en sådan trappa, men sannolikt försvårar datautbyte mellan vårdgivare, t.ex. mellan privat och offentligt driven vård, sådana system . Dagens system med separata högkostnadsskydd är i sina huvuddrag väl beprövat . Tillägget av indexering lär knappast medföra några betydande praktiska problem, annat än det att beloppen ska avrundas. För läkemedelsförmånen innebär det att även beloppsgränserna för de olika stegen i förmånstrappan måste räknas om, men inte heller detta torde medföra några större problem eftersom hela systemet hanteras i en elektronisk databas hos . Ett gemensamt högkostnadsskydd kan omfatta två eller flera delområden. Som framgått av Kapitel 2 finns det f. n. högkostnadsskydd för läkemedel, öppenvård, sjukresor och hjälpmedel. förstnämnda är statligt reglerade och därmed heltäckande. De övriga två administreras i förekommande fall av respektive sjukvårdshuvudman. Högkostnadsskydd för sjukresor finns i alla utom två landsting, medan endast fyra landsting har något typ av högkostnadsskydd för hjälpmedel. Utformningen av dessa system varierar mellan landstingen. Den högsta sammanlagda utgiften som en person kan drabbas av inom ramen för dessa fyra högkostnadsskydd varierar beroende på vilket landsting man bor i. Variationen mellan avgiftstaken i olika landsting innebär att den enskilde individens bosättningsort kan spela stor roll för hur hög den sammanlagda maximala utgiften för vård kan bli. Att samordna samtliga fyra högkostnadsskydd i ett och samma system är inte möjligt eftersom erforderligt dataunderlag saknas. Konsekvenserna av ett sådant system kan inte utvärderas vare sig med avseende på effekter för patienter eller för landstingens avgiftsintäkter. Jag anser mot denna bakgrund att ett gemensamt högkostnadsskydd bör införas först då ett erforderligt dataunderlag finns. Det bör då omfatta de båda statligt reglerade skydden, för läkemedel respektive öppenvård, samt sjukresor. När det gäller den närmare utformningen av ett sådant gemensamt högkostnadsskydd är valet av nivå för avgiftstak och eventuell förmånstrappa centrala frågor. Alternativet gemensamt avgiftstak utan trappa för läkemedel och öppenvård Ett alternativ är att återinföra ett gemensamt avgiftstak för läkemedelsavgifter och avgifter i öppen vård. Alla beräkningar som rör effekterna av ett sammanslaget system baseras som ovan nämnts på antagandet att alla patienter (utom barn och ungdomar) betalar besöksavgift. Mekanismerna och effekterna som beskrivs i det följande baseras på faktisk konsumtion av öppenvårds- och läkemedelskonsumtion i 2008. Resultaten visar i vilken riktning konsekvenserna av olika förändringar går. De exakta nivåerna på effekterna går däremot inte att uttala sig om eftersom det saknas relevanta data om öppenvårdsbesöken för övriga landsting. För att med ett gemensamt avgiftstak utan trappa uppnå samma totala avgiftsintäkter som med gällande separata högkostnadsskydd för läkemedel respektive öppenvård krävs ett avgiftstak på . Detta är lägre än summan () av avgiftstaken i gällande högkostnadsskydd. Här bortser jag tills vidare från dynamiska effekter, dvs. vad som händer t.ex. som följd av att fler personer får frikort. Detta alternativ innebär alltså att summan av alla avgifter – för olika typer av besök i öppen vård samt för läkemedel – ska ligga till grund för graden av subvention och eventuellt frikort. Den enskilde betalar (av subventionerade) besöksavgifter och hela läkemedelskostnaden upp till det gemensamma avgiftstaket , och blir därefter befriad från alla avgifter under resten av , räknat från första besök/inköp. I Tabell 6.2, som bygger på uppgifter om sjukvårdsbesök och läkemedelsuttag i , visas den genomsnittliga totala utgiften per patient under olika antaganden om konsumtionsmönster och utformning av högkostnadsskydd. Tabell 6.2 Total utgift per patient vid olika utformningar av högkostnadsskydden, kr/patient och år* (Trappa för läkemedel, ej för sjukvård) * Beräkningarna bygger läkemedels- och vårdkonsumtion, och avgiftstak. Som framgår av tabellen är avgiften genomgående högst för dem som konsumerar både läkemedel och sjukvård, och lägst för dem som bara har utgifter för besök. I Tabell 6.3 redovisas utfallet med avseende på totala genomsnittliga patientavgifter/avgiftsintäkter enligt dessa två utformningar av ett gemensamt högkostnadsskydd, jämfört med nuvarande separata system. Tabell 6.3 Effekt på avgiftsintäkterna vid olika utformningar av högkostnadsskydden* jämfört med nuvarande system. * Beräkningarna bygger läkemedels- och vårdkonsumtion, och avgiftstak. Vid en sammanslagning av systemen, utan trappa och ett avgiftstak på , ökar alltså avgiftsintäkterna totalt jämfört med nuvarande separata system. Själva sammanslagningen ger högre intäkter, och resten beror på att förmånstrappan för läkemedel tagits bort. Med ett system utan trappa kan det sammanlagda taket alltså sänkas till utan att landstingens avgiftsintäkter minskar. Orsaken till detta är att intäkterna ökar från de personer som har läkemedelskostnader över nuvarande taket () men låga sjukvårdskostnader. Dessa personer får betala mer i ett sammanslaget system. Motsvarande gäller för de personer som gör många sjukvårdsbesök men har låga läkemedelskostnader. Av Tabell 6.3 framgår att det är de patienter som konsumerar enbart läkemedel eller enbart sjukvård som får betala mer i ett gemensamt system, medan de som konsumerar både läkemedel och sjukvård i stället får betala mindre. Personer som konsumerar enbart sjukvård eller enbart läkemedel har generellt sett lägre utgifter. De som enligt statistiken konsumerar enbart läkemedel är till stor del barn och unga, som är befriade från avgift för sjukvårdsbesök. En effekt av sammanslagningen blir att de barn som använder relativt mycket läkemedel kan få högre utgifter för sina läkemedel. En ytterligare effekt av ett gemensamt system utan trappa är att andelen patienter som får frikort ökar. Detta framgår av Tabell 6.4. Ett gemensamt tak på kan leda till att av alla patienter får frikort. Motsvarande andel bland de personer som använder både läkemedel och sjukvårdsbesök är . Tabell 6.4 Andel av patienter med frikort för olika utformningar av högkostnadsskydden. Not: * Beräkningarna bygger läkemedels- och vårdkonsumtion, och högkostnadstak. Jämfört med gällande separata högkostnadsskydd innebär detta att andelen med gemensamt frikort () blir fler än de som enligt nuvarande system har frikort för sjukvård (), dubbelt så många som de som har frikort för läkemedel () och nära fyra gånger så många som de som har frikort för både sjukvård och läkemedel (). Nuvarande separata system, med förmånstrappa för läkemedel, tycks alltså innebära att andelen personer med frikort, särskilt de med frikort för både sjukvård och läkemedel, är relativt begränsad. Erfarenheten visar att konsumtionen tenderar att öka och bli dyrare när frikortsperioden håller på att ta slut månad 12. Huruvida denna effekt främst är en omfördelning av konsumtion eller om det dessutom minskar de framtida avgiftsintäkterna och leder till onödiga uttag (som riskerar öka kassationen), går inte utan djupare studier att uttala sig om. Tendensen till ökade uttag riskerar hur som helst att leda till överkonsumtion av läkemedel. Denna problematik accentueras om ett sammanslaget system inte har någon trappa. Alternativet förmånstrappa med flera steg För att korrigera för den potentiella överkonsumtion som kan uppkomma kan man överväga att införa någon form av expeditionsavgift, men som anförts ovan skulle detta främst drabba de äldre, som har många läkemedel. En sådan avgift måste sannolikt också maximeras, så som föreslogs av utredningen om översyn av läkemedelsförmånen (SOU 2000:86), och då kommer man ändå inte undan problematiken med frikort. Ett väl beprövat alternativ är att införa en trappa liknande den som finns för läkemedel . är den maximala egenavgiften för läkemedel och detta belopp har erlagts när den totala läkemedelskostnaden uppgår till . En och samma trappa för sjukvård och läkemedel skulle kunna begränsa antalet patienter med frikort i betydande utsträckning eftersom avgiftstaket kan uppnås vid en hög summerad underliggande kostnad och det skulle ta att nå taket eftersom subventionen ökar gradvis. Taket i en sådan modell måste emellertid vara högre än de som diskuterats ovan, eftersom en trappa även för sjukvård innebär en högre subventionsgrad än en modell med gemensamt avgiftstak utan trappa. Patientavgiften i sjukvården är redan från början subventionerad, till skillnad från egenavgiften för läkemedel. Det finns därför goda skäl för en alternativ gemensam modell med förmånstrappa för läkemedel men inte för sjukvård. Den utformning av ett sammanslaget system som jag har övervägt innebär en maximal patientavgift på . I denna modell beräknas avgifter för läkemedel med hjälp av en trappa som successivt ger ökad subvention. Se Tabell 6.5. Om man enbart konsumerar läkemedel har maximal patientavgift () erlagts vid en total läkemedelskostnad på . (Patientavgifter i sjukvården räknas här in utan någon trappa.) Om man konsumerar enbart öppenvård kan man få betala upp till avgiftstaket på . Avgifterna för sjukvård och läkemedel räknas dock samman vilket innebär att om man t.ex. har haft avgifter för sjukvård på 1 100 konor och ska sedan köpa läkemedel, får man subvention för läkemedel . På motsvarande sätt, om man har haft läkemedelsutgifter på och sedan ska betala för sjukvård betalar man av sjukvårdsavgiften upp till Avgifterna för läkemedel subventioneras i flera steg medan det bara finns ett steg för sjukvårdsavgifter. Trappa vid ett sammanslaget system, med maximal patient- avgift , där trappan för läkemedel stannar på Patientbetalning (max) 0–1 100 1 100–3 000 3 000–4 400 4 400–8 000 0–2 760 Landstingens intäkter blir oförändrade enligt denna statiska beräkning. Även enligt detta alternativ är det de grupper av patienter som konsumerar enbart läkemedel eller enbart sjukvård som får betala mer i ett gemensamt system, medan de som konsumerar både läkemedel och sjukvård får betala mindre. Detta framgår av Tabell 6.6. Överväganden och förslag SOU 2012:2 Tabell 6.6 Avgift per patient vid olika utformningar av högkostnadsskydden*, kr/ patient, avvikelse från nuvarande avgiftsintäkter i procent trappa för läkemedel, ej för trappa för läkemedel**, ej för * Beräkningarna bygger läkemedels- och vårdkonsumtion, och avgiftstak, ** Trappans maximala kostnad ligger på . Som framgår av Tabell 6.7 ökar andelen patienter med frikort jämfört med nuvarande separata system. Andelen med frikort för både sjukvård och läkemedel minskar dock jämfört med ett system utan trappa, och ligger ungefär i nivå med andelen som beräknas få frikort för sjukvård . Tabell 6.7 Andel av patienter med frikort vid olika utformningar av högkostnadsskydden, nivå Jämfört med en modell utan trappa för både läkemedel och sjukvård minskar andelen patienter med frikort i denna modell från till för de som konsumerar både sjukvård Totalt sett minskar andelen med frikort från till (se diagram 6.2). Diagram 6.2 Andel med frikort i olika modeller, för patienter som konsumerar både sjukvård och läkemedel samt för alla patienter. Har sjkv o lmedel Tak 2760/ Trappa Som ovan nämnts, baseras beräkningarna på antagandet att alla sjukvårdsbesök är avgiftsbelagda, utom för barn och unga . Detta är en förenkling av faktiska förhållanden, men modellen ger sannolikt ändå en god bild av vad som händer vid en sammanslagning av högkostnadsskydden. Fördelar och nackdelar med ett gemensamt högkostnadsskydd i jämförelse med separata högkostnadsskydd har redovisats i tidigare avsnitt. Min bedömning är att fördelarna med ett gemensamt högkostnadsskydd överväger nackdelarna. Den tyngst vägande fördelen är att det ekonomiska skyddet från det allmännas sida blir detsamma oavsett vilket av områdena den enskildes konsumtion gäller. Även om jag alltså finner att mycket talar för ett gemensamt högkostnadsskydd, så finns det en rad praktiska problem med ett sådant, åtminstone på kort sikt. Det skulle bl.a. innebära att man tills vidare fick acceptera att endast systemet för läkemedel är fullt automatiserat. Detta i sin tur skulle innebära att individuella högkostnadskort av det slag som f.n. används inom öppenvården måste finnas kvar, och ges en mer central roll eftersom de även måste visas upp för registrering då patienten köper ut förskrivna läkemedel på apotek. En sådan hantering är inte rimlig. Dessutom saknas underlag för hur en sådan modell kan utformas Jag vill avslutningsvis starkt understryka att det är nödvändigt att påbörja utveckling/uppbyggnad av ett register och ett hanteringssystem, motsvarande det som finns för läkemedel, även för öppenvården. Först när ett sådant system finns på plats kan ett gemensamt högkostnadsskydd, som hanteras elektroniskt, implementeras. 6.4Förslag på kort sikt: fortsatt separata högkostnadsskydd På grundval av de fakta som redovisats i betänkandets olika kapitel och mina överväganden finner jag att starka principiella skäl talar för ett gemensamt högkostnadsskydd, i första hand gällande de båda statligt reglerade skydden, för läkemedel respektive öppenvård, men även inkluderande sjukresor. Det finns emellertid på kort sikt en rad praktiska problem med en sådan lösning. Jag föreslår därför att nu gällande separata högkostnadsskydd för öppenvård respektive läkemedel tills vidare i huvudsak bibehålls. För att säkra avgifternas realvärde föreslår jag dock att avgiftstaken i högkostnadsskydden indexregleras genom koppling till prisbasbeloppet.