sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — Denna typ av tvångsvård är främst reglerad genom social- eller speciallag- stiftning men kan också regleras genom psykiatrilagstiftning. Maximal vårdtid för denna typ varierar från en månad till . Av de länder som utredningen har låtit studera närmare har majoriteten civil tvångsvård som regleras inom psykiatrilagstift- ningen. De nordiska länderna har möjlighet att tillämpa civil tvångsvård som regleras i sociallagstiftningen, men tillämpar i praktiken sällan möjligheten. I finns möjlighet i sociallagstiftningen att tvångsvårda personer med missbruk eller beroende samt gravida kvinnor med missbruk. Antalet som tvångsvårdas har varit mycket begränsat. uppgick det totala antalet till cirka 130 personer. I finns en lag som gör det möjligt att tvångsvårda gravida kvinnor med missbruk. Kvinnorna måste dock samtycka till att inleda tvångsvård. Lagen har såvitt framkommit inte tillämpats. I finns en lag som medger tvångsvård på social grund. Enligt de uppgifter utredningen tagit del av tillämpas lagen endast på ett fåtal personer . Tvångsvårdtiden är men kan i vissa fall förlängas . Tvångsvård av personer med missbruk eller beroende på social grund, förekommer inte heller i någon större omfattning i de övriga länder som studerats. saknar exempelvis möjlighet att ge tvångsvård enbart med hänvisning till missbruk eller beroende. Motivation ses här som avgörande för en framgångsrik behandling. Däremot finns psykiatrisk tvångsvård. I () finns möjlighet till tvångsvård , cirka 7–, för personer som har allvarliga missbruks- eller beroendeproblem och löper akut risk att skada sig själva. Tvångsvård kan däremot inte ske på social indikation. Detta innebär att personer med missbruk eller beroende som är i behov av tvångsvård, till exempel i , och , istället vårdas inom den psykiatriska tvångsvården. I flera av de studerade länderna, exempelvis , och , finns möjlighet att döma personer som begått brott till vård i stället för till fängelse. I har det införts en ny påföljd för personer med missbruk och som dömts för narkotikabrott minst . innebär att de döms till behandling i missbruks- och beroendevård oavsett brottets straffvärde. 19.7Internationella mönster och slutsatser Den vanliga ordningen som förekommer i princip i samtliga länder är att en huvudman har ett samlat ansvar för behandling i specialiserad vård av missbruk och beroende, det vill säga både för medicinsk och psykosocial behandling. Detta är till exempel fallet i , och . är det mycket vanligt att en annan huvudman ansvarar för sociala stödinsatser. Detta är till exempel fallet i , där kommunen i egenskap av huvudman för ansvarar för stöd medan staten ansvarar för behandling. Men det finns även exempel på att samma huvudman ansvarar både för behandling och stöd, till exempel i , där kom- munen är huvudman både för hälso- och sjukvården och social- tjänsten. Även i har kommunen ett samlat ansvar för behandling och stöd för personer med missbruk eller beroende. Missbruks- och beroendevården avviker dock från den normala ansvarsfördelningen mellan kommunerna och regionerna eftersom de senare har ansvaret för att behandla andra sjukdomstillstånd. 19.7.2Sjukvårdshuvudmannen ansvarar för behandling Den huvudman som har det samlade ansvaret för behandling av missbruk och beroende är vanligen sjukvårdshuvudmannen, till exempel i , , , , och . Det enda egentliga undantaget är , där ansvaret för behandling av missbruk och beroende har lagts på kommunen i egenskap av huvudman för . Behandling av andra sjukdomstillstånd är ett ansvar för regionerna. I vissa länder är det staten som är sjukvårdshuvudman (), i andra eller motsvarande (med undantag för behandling av missbruks- och beroendetillstånd), och i ytterligare andra kommunen (). I bedriver kommunerna vården i landskapsförbund. 19.7.3Färre och större huvudmän I många länder planeras eller har det genomförts reformer för att förstärka den finansiella basen för vården genom att reducera antalet huvudmän. Bakgrunden till detta är att befolkningsmässigt små kommuner inte kan finansiera en kvalificerad och diversifierad vård. I både och har det genomförts omfattande strukturreformer. I övertog staten ansvaret för den speciali- serade hälso- och sjukvården från regionerna. I har antalet kommuner och regioner reducerats kraftigt och staten har tagit ett större finansiellt ansvar för hälso- och sjukvården. administreras hälso- och sjukvården av fem regioner medan staten står för huvuddelen av finansieringen. I pågår, liksom i , reformer som syftar till att förstärka den finansiella basen för hälso- och sjukvården genom att reducera antalet huvudmän. 19.7.4Mer medicinskt innehåll i vården Missbruk och beroende har i allt högre grad kommit att betraktas som sjukdomar. Det har också utvecklats läke- medelsbehandling och andra medicinska insatser för allt fler beroendetillstånd. I samtliga studerade länder ingår läkemedelsbehandling av alko- holberoende och läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende i standardutbudet. I några länder finns även så kallad heroin- behandling av opiatberoende (, och ). I samtliga studerade länder finns också väl utbyggda program för sprututbytesverksamhet för injektionsmissbrukare. I flera länder finns även injektionsrum (, , , och ). Vården har också reformerats för att bättre möta vårdbehoven hos personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom. Detta har skett genom att samla ansvaret för behandling av båda sjukdomstillstånden hos en huvudman (, , ), vanligen hos sjukvårds- huvudmannen. Denna utveckling har inneburit att flera länder vidtagit åtgärder för att stärka den medicinska kompetensen inom missbruks- och beroendevården. är det tydligaste exemplet på detta som 2004 genomförde den så kallade rusreformen, vilken innebar att ansvaret för planerad specialiserad behandling av missbruk och beroende samlades inom hälso- och sjukvården. utgör i detta sammanhang ett undantag som samlat ansvaret för behandling hos kommunen i egenskap av huvudman för . En kritik som riktats mot den danska reformen är emellertid att kommunerna inte har resurser eller kompetens för att kunna erbjuda en kvalificerad och diversifierad vård. Inte minst gäller detta vården av personer med narkotikamissbruk, vilken har omfattande medicinska inslag. I många länder har det införts vårdgarantier i syfte att förbättra tillgängligheten till vård, till exempel i , , och . I finns en vårdgaranti för behandling av personer med narkotikamissbruk i lov om social service och en vårdgaranti om behandling av personer med alkoholmissbruk i sundhetsloven. Båda garantierna stipulerar att behandling ska inledas inom dagar efter att den enskilde sökt hjälp hos kommunen. I finns en vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende eller annan psykisk sjukdom i lov om pasientrettigheter, vilken bland annat ger rätt till tvärprofessionell utredning och bedömning i den planerade, specialiserade vården från den dag remiss inkommit. I finns en vårdgaranti som reglerar väntetider till både primärvården och den planerade specialiserade vården. När det gäller den specialiserade vården ska vårdbehovet bedömas och behandling därefter inledas inom rimlig tid och senast . Det vanliga är att vårdgarantierna är reglerade i lagstiftning som specificerar såväl vad huvudmannen är skyldig att göra som inom vilken tidsrymd. De flesta länderna har lagstiftning för psykiatrisk tvångsvård som kan tillämpas på personer med missbruk eller beroende. I flera länder finns även möjlighet till tvångsvård av personer med missbruk eller beroende inom socialvårdslagstiftningen. Denna möjlighet finns till exempel i , och . I praktiken tillämpas dock denna möjlighet inte alls eller i mycket begränsad omfattning. Det innebär att tvångsvård av personer med missbruk eller beroende i första hand sker inom ramen för den psykiatriska tvångsvården. Även vårdtiderna för tvångsvård är högst varierande. I länder som tillämpar psykiatrisk tvångsvård för personer med missbruk eller beroende är vårdtiderna normalt korta. Tvångsvårdens syftar i dessa fall endast till att hantera det mest akuta vårdbehovet. I länder som tillämpar social tvångsvård kan vårdtiderna vara väsent- ligt lägre. I dessa fall syftar tvångsvården inte endast till att hantera akuta vårdbehov, utan till att sörja för individens behandling för sitt långvariga tillstånd som för att kontrollera hotet mot samhället. 19.7.7Mer behandling inom kriminalvården Många personer med missbruk eller beroende finns inom kriminal- vården. I samtliga länder finns en medvetenhet om vikten av att behandla missbruk för att förebygga återfall i brott. Denna med- vetenhet har resulterat i att behandling av missbruk och beroende i allt högre grad har integrerats i kriminalvårdens återfallspreventiva arbete. I flera länder har kriminalvården upprättat särskilda vårdenheter eller vårdplatser för klienter med missbruksproblem. Utbudet av behandlingsinsatser har också utvecklats, till exempel kan klienter ofta erbjudas psykosocial behandling och läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende. och är exempel på detta. Ytterligare en trend är att vård utgör ett alternativ till straff. Inte minst gäller detta mindre allvarliga narkotikabrott. I kan till exempel innehav för eget bruk av cannabis avföras om personen deltar i rådgivning eller behandling. Vid allvarligare eller upprepad missbruksrelaterad brottslighet finns i vissa länder möjlighet att genom beslut i så kallad drug court utdöma behandling istället för fängelsestraff. 20Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk 20.1Lagstiftning, riktlinjer och politiska styrdokument Både kommunen i egenskap av huvudman för och i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården har ett lagreglerat ansvar för att arbeta med förebyggande insatser. I 3 kap. 7 § socialtjänstlagen (SoL) sägs att ska arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel och för att genom information till myndigheter, grupper och enskilda och genom uppsökande verk- samhet sprida kunskap om skadeverkningar och hjälpmöjligheter. Vidare föreskrivs i 5 kap. 1 § att ska aktivt arbeta för att förebygga och motverka missbruk bland barn och ungdom av alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel eller beroendefram- kallande medel, samt dopningsmedel. I 2 c § hälso- och sjukvårdslagen (HSL) sägs att hälso- och sjuk- vården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Vidare sägs att den som vänder sig till hälso- och sjukvården ska när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdomar eller skada. Tidig upptäckt och kort intervention vid riskabla alkohol- och drogvanor beskrivs som en effektiv, men underutnyttjad, metod i de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården (2007). Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk Till grund för denna bedömning låg bland annat den kunskaps- översikt som () gjort om behandling av alkohol- och narkotikaproblem. I kun- skapsöversikten dras slutsatsen att kortvariga, förebyggande insat- ser mot alkoholkonsumtion inom hälso- och sjukvården har säkerställda effekter på minskad alkoholförbrukning upp till . konstaterades att de korta interventionerna inte görs i önskvärd utsträckning (SBU 2001). Tidig upptäckt och kort intervention uppmärksammas också i de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande insatser i hälso- och sjukvården som är under färdigställande. 20.1.3Nationella och internationella politiska styrdokument Tidig identifikation och intervention vid riskabel konsumtion framhålls i olika svenska politiska styrdokument inom det alkohol- och narkotikapolitiska området. Det är fallet i den av regering och riksdag antagna ANDT-strategin för perioden –2015 (prop. 2010/11:47). Det var också fallet i de föregående nationella handlingsplanerna för att förebygga alkoholskador respektive mot narkotika för perioden –2010 (prop. 2005/06:30). I utvärderingen av den nationella handlingsplanen för att före- bygga alkoholskador konstateras att utvecklingen inom alkohol- området varit positiv , efter den initialt kraf- tiga ökningen av alkoholkonsumtionen och av de alkoholrelaterade skadorna efter EU-medlemskapet. Det identifieras ett antal områden som bör prioriteras och utvecklas. Förutom krav på en aktivare nationell alkoholpolitik och tillskapandet av regionala metodcentra för det förebyggande arbetet, nämns behovet av att vidga målgruppen för vård och behandling. Det bör utvecklas behandlingsmetoder av alkohol- och narkotikaproblem som kan tillämpas inom den allmänna hälso- och sjukvården, i första hand inom primärvården och företagshälsovården (). Även i internationella styrdokument inom det alkohol- och narkotikapolitiska området framhålls tidig identifikation och kort intervention som en effektiv strategi för att minska de alkohol- och drogrelaterade problemen i samhället, till exempel i EU:s alko- holstrategi , för att minska skadlig SOU 2011:35 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk alkoholkonsumtion och för perioden –2012 (jfr kapitel 14). 20.2Insatser vid riskbruk av alkohol 20.2.1Alkoholproblem på olika nivåer Det stora flertalet i den svenska befolkningen, omkring 6,5 mil- joner, bedöms inte ha några alkoholproblem. Ungefär en miljon personer i , av männen och av kvin- norna har en riskabel alkoholkonsumtion. Med detta menas att männen har en veckokonsumtion som överstiger 14 glas och kvinnorna 9 glas alternativt att männen dricker mer än fyra glas vid ett och samma tillfälle mer än en gång och kvinnorna mer än tre glas. De med riskabel konsumtion behöver inte uppfylla kriterierna för missbruk (skadligt bruk) eller beroende, men de löper förhöjd risk att utveckla dessa tillstånd. Hög alkoholkonsum- tionen innebär också en ökad risk för ett stort antal sjukdomar, andra hälsoproblem och skador. Uppskattningsvis hälften av personerna med riskbruk uppfyller kriterierna för missbruk eller skadligt bruk. Uppgifterna är osäkra eftersom någon nationell studie som beräknar antalet personer med skadligt bruk i inte har genomförts. Utifrån konsumtions- data och internationella studier kan antalet personer med riskbruk eller skadligt bruk av alkohol beräknas uppgå till cirka 700 000 per- soner. Antalet personer med alkoholberoende uppgår till cirka 330 000. Även när det gäller beroende är uppgifterna osäkra eftersom någon nationell studie som beräknar antalet personer med beroende i inte har genomförts. Bedömningen utgår från den skattning som utredningen låtit göra (se forskningsbilagan kapitel 3). Den är också i nivå med uppgifter från jämförbara länder. Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk Figur 20.1 Alkoholproblem på olika nivåer i Riskbruk 1 000 000 Skadligt bruk 700 000 20.2.2Vården når endast 1 av 5 med beroende Utifrån uppgifter från och hälso- och sjukvården bedöms omkring 75 000 personer ha varit i kontakt med kommu- nernas och landstingens missbruks- och beroendevård . Av de som varit i kontakt med vården bedöms vara män och kvinnor. Vidare kan konstateras att missbruks- och beroendevården i huvudsak når personer med sociala problem, till exempel problem med bostad eller försörjning. Socialt etablerade personer nås inte av missbruks- och beroendevården. Inte heller förefaller de i någon större utsträckning nås av den övriga hälso- och sjukvården. Motsvarande situation återfinns i andra länder. Exempelvis bedöms i en aktuell undersökning från att endast 1 av 18 personer med alkoholberoende nås av behandling för sitt beroende (NHS Confederation 2010). Detta är inte överraskande. Missbruks- eller beroendevården har i hög grad haft fokus på människor med sociala problem. I synnerhet har detta varit fallet i som ett resultat av att vården traditionellt varit organiserad med som bas. Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk Men mönstret finns även i andra välfärdsstater. Även i de fall hälso- och sjukvården ansvarar för vården, har insatserna i huvudsak nått socialt utsatta personer. Forskning om så kallad självläkning av alkoholproblem, det vill säga förbättrade alkoholvanor utan formell behandling, bekräftar att en endast en mindre andel av alla personer som en gång haft alkoholproblem löst dessa genom behandling. Enligt en svensk studie är det som löst problemen genom behandling. Även bland personer som uppfyller de diagnostiska kriterierna för alkoholberoende är det som genomgått behandling. Det är endast i gruppen med mycket utta- lade beroendetillstånd, det vill säga som uppfyller minst fem av sex diagnoskriterier enligt ICD-10, som flertalet genomgått behandling (2007). I en intervjustudie av 367 socialt stabila män med alkohol- problem hade genomgått behandling. Alkoholproblemen bedömdes vara lika omfattande i gruppen som inte fått behandling jämfört med de personer som haft någon form av öppen eller sluten vård. Förvärvsarbete och liten psykisk ohälsa minskar sannolikheten för att söka behandling (2006). Forskningen visar att det finns flera olika effektiva insatser mot alkoholproblem. Utöver de olika behandlingar i specialiserad vård som har gott vetenskapligt stöd (2003), finns även behand- lingsprogram som kan genomföras av personal utan specialistkom- petens inom beroendeområdet (Sobell 1993, 2002). Mest kostnadseffektivt är screening och kort rådgivning vid risk- bruk (Babor 2007). Det finns en omfattande forskning om effekter av screening och kort rådgivning vid alkoholproblem. Det vetenskapliga underlaget inkluderar ett 50-tal randomiserade kontrollerade studier runt om i världen samt ett antal metaanalyser och litteraturöversikter. I en kunskapsöversikt som () genomfört konstateras att få andra åtgärder inom hälso- och sjukvården är lika kostnadseffektiva med avseende på vunna levnadsår och minskad sjuklighet. Studier visar att av tio personer med riskbruk som uppmärksammas på samband mellan hälsan och alkoholvanorna, och som ges råd och motiveras till att Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk minska, kommer en att upphöra eller minska till en riskfri nivå. Det är att betrakta som mycket verksamt (SBU 2001). I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården rekommenderas att i första hand primärvården, företagshälso- vården, akutmottagningarna och psykiatrin borde arbeta med tidig upptäckt och kort rådgivning (2007). Forskningen inom området har i första hand genomförts inom hälso- och sjukvården. Men det finns goda skäl att anta att tidig upptäckt och kort intervention även är effektivt inom det sociala arbetet. Det finns också goda skäl att anta att tidig upptäckt och kort intervention även är effektivt när det gäller andra droger. Internationell policyforskning visar att screening och kort råd- givning tillsammans med alkoholbeskattning och detaljhandelsmo- nopol utgör de mest effektiva strategierna för att reducera alkohol- problemen (2008, Babor 2010). Med screening avses i termbank systematisk undersökning av en population för att identifiera individer som är omedvetna om att de har ohälsa eller är i riskzonen för att utveckla ohälsa. När det gäller personer med riskabel eller skadlig alkohol- konsumtion är det visat att den kliniska blicken inte är tillräcklig, varför screening är nödvändig för ett effektivt arbete. Riskabel alkoholkonsumtion kan identifieras med laboratorie- metoder, frågeformulär och intervjufrågor. De biologiska markörernas effektivitet varierar beroende på hur omfattande konsumtionen är. Laboratorieproverna ger säkrare utslag vid högre konsumtionsnivåer. Generellt har laboratorie- prover ett begränsat värde i samband med screening. Förhöjda värden kan ha många orsaker och en hög alkoholkonsumtion ger inte nödvändigtvis utslag i patologiska provsvar. Däremot kan laboratorievärden vara av vikt i behandlingsarbetet, inte minst i återkopplingen till patienten. Alcohol Use Disorder Identification (AUDIT) är ett vanligt screeningsinstrument utvecklat av WHO som också rekommen- deras för tidig identifikation i de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården (Babor et al. 1992, et al. 1992, 2007). Formuläret består av tio frågor med tre till fem svarsalternativ. Formuläret har en maxpoäng på 40 och de Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk skärningspunkter som används som en indikation för en riskabel alkoholkonsumtion är sex poäng eller fler för kvinnor och åtta poäng eller fler för män (Babor et al. 2001, och 2000). De tre första frågorna, som belyser alkoholmönster och mängd, kan med fördel användas separat (Gual et al. Det förekommer också att endast fråga tre om berusning används för screening eftersom den har en hög känslighet för förekomst av riskbruk. Det finns även ett annat vanligt förekommande frågeformulär med fyra frågor benämnt Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener (CAGE) (1984). Det identifierar dock i högre utsträckning tyngre problematik. Att utföra generell screening oavsett kontaktanledning, till exempel i primärvården, reser ett antal frågor, bland annat om etik, om hur relationen till patienten påverkas och om tid tas från andra viktigare arbetsuppgifter (et al. 2009, 2009, et al. 2004, Beich et al. Intervjufrågor varierar i effektivitet, beroende på i vilket sammanhang frågorna ställs, och med vilken grad av förtroende som har etablerats mellan patienten och frågeställaren. Patienterna själva är överlag positiva till att bli tillfrågade om sina levnadsvanor (och 2002). Enligt SKL:s Vårdbarometer med ett underlag på drygt 44 000 telefonintervjuer uppger att de ställer sig positiva till att vården tar upp livsstilsfrågor, men av dem som besökt vården hade fått sådana frågor (avser vården i dess helhet). Fyra av tio av dem som fått råd uppgav att de hade förändrat sin livsstil (). Levnadsvanor bör vara naturliga att ta upp med patienter som till exempel har diffusa problem, en hög vårdkonsumtion och långvarig sjukskrivning. Vårdprogram och rutiner för när och på vilket sätt screening ska göras är viktiga för att arbetsmetoden ska fungera i praktiken. Den screening som genomförs inom primärvården är situationsanpassad, det vill säga att den sker när alkoholvanorna orsakar besöket. Detta innebär en betydande begränsning av den potential som finns för sekundärprevention inom primärvården. Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk Identifikation bör alltid följas upp med intervention. Kort rådgiv- ning är en samtalsmetodik som visat sig både verksam och kost- nadseffektiv vid riskbruk eller skadlig alkoholkonsumtion (Chisholm et al. Det område som särskilt studerats är primärvården (et al. 2007, Bertholet et al. Kunskapsunderlaget om metodens effektivitet är mer begränsad inom andra vårdområden, exempelvis akutsjukvård, socialtjänst och kriminalvård (et al. Kort rådgivning är en patientcentrerad, icke-konfrontativ metod för att motivera och stärka en persons förmåga till förändring. Med ett respektfullt och empatiskt förhållningssätt informeras patienten om kopplingen mellan alkoholvanor och aktuell kontaktanledning, tillfrågas om sina funderingar utifrån det, och stöttas till en för- ändring (, 2009). Målet är normalt att minska konsum- tionen, inte avhållsamhet. Metodiken Feed-back, , Advice, Menue, Empathy, Self-efficacy (FRAMES) kan användas för att strukturera samtalet. För att genomföra samtalen krävs grundläggande kunskap om alkohol och dess hälsoeffekter. Detta för att kunna svara på patientens frågor, men det behövs inte specialistkompetens inom beroendeområdet (et al. I normalfallet behöver kort rådgivning inte ta . kan vara tillräckligt i många fall. handlar det om några samtal, men om en patient behöver mer omfattande insatser bör det också finnas möjlighet till det. I detta sammanhang utgör motiverande samtal, med dess strategier för att utveckla ambivalens och stärka den egna motivationen, en fungerande samtalsmetod (2002). På , Samtal om riskbruk av alkohol, illustreras och lärs det ut hur metodiken kan användas i samtal om riskbruk.