sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — De motiverande samtalen kan också leda till att personen i fråga går vidare till behandling utifrån individuella behov. Hälsoekonomisk forskning talar för att screening och kort rådgivning inom alkoholområdet är mycket kostnadseffektivt. Kanske är det den enskilt mest kostnadseffektiva åtgärd som före- kommer inom det förebyggande området. Det senare är slutsatsen från en systematisk litteraturöversikt som jämför 25 förebyggande åtgärder inom sjukvården. Kostnaden per vunnet livskvalitetsjusterat levnadsår (QALY) beräknades för Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk screening och kort rådgivning för alkoholproblem till , vilket är en mycket låg kostnad, och bland de lägsta bland de studerade åtgärderna (2008). I en fyraårsuppföljning av en randomiserad studie av kort råd- givning inom primärvård i , beräknades kostnaden för att genomföra det förebyggande programmet (sjukvårdens kostnader plus patientkostnaderna) till per patient. Besparingarna i sjukvården per patient i interventionsgruppen uppgick till . De totala besparingarna uppgick till per patient. För sjukvårdens del resulterade en investering på i denna form av alkohol- prevention i en reduktion av den framtida sjukvårdskostnader med . Räknas övriga samhällsekonomiska effekter in uppgår den totala samhällsekonomiska besparingen på investeringen till (2002). I en australiensisk studie beräknas kostnaderna och hälso- vinsterna för ett program för kort rådgivning i primärvård till- lämpade på det australiensiska Drink less programmet. Kostnaden för screening och rådgivning uppgick till mellan ,14 och ,50. Marginalkostnaden per vunnet levnadsår var (Wutzke ). I en holländsk primärvårdsstudie beräknades kostnaderna för screening och kort rådgivning per vunnen QALY till 5400 (2009). Den högre kostnaden jämfört med andra studier beror på att effekten av interventionen var lika stor. 20.2.6Från kort rådgivning till behandling Det finns skäl för att samordna de förebyggande och behandlande insatserna inom detta område. I verkligheten finns det ofta ingen skarp gräns mellan riskbruk, skadligt bruk och beroende. Behand- ling för beroende kan i många fall förläggas till primärvården och företagshälsovården. Vid systematisk screening för alkoholproblem kommer det inte bara att identifieras personer med riskbruk, utan även personer med beroende. Det är då naturligtvis en fördel att kunna erbjuda behandling inom samma mottagning. Det finns en risk att en del patienter förloras vid remittering till specialiserad vård för behandling. För personen med beroende kan det vara mindre hotfullt att diskutera alkoholproblem med läkare, sjuksköterskor och kuratorer inom primärvården eller företags- hälsovården. Det finns inom primärvården och företagshälsovården Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk också bättre förutsättningar att sätta in individens alkoholproblem i en bredare kontext av hälsa, familj och samhälle. Å andra sidan är det uppenbart svårare att bygga upp samma behandlingskompetens inom primärvården och företagshälsovården för handläggning av mer komplicerade beroendetillstånd. Detta förhållande är inte unikt för alkoholproblem, utan återfinns mer eller mindre inom alla specialistområden. I de fall identifikation och intervention görs inom verksamheter utan tillgång till behandlingsresurser måste samarbetet utvecklas, så att överföringen till den lämpliga behandlande enheten sker utan att patienten tappas bort på vägen. Dessa samarbetsformer kan regleras genom lokala avtal. 20.3Arenor för tidig upptäckt och kort intervention Primärvården är den kanske viktigaste arenan för att tidigt identifiera och intervenera vid riskabel konsumtion. av den vuxna befolkningen träffar sin husläkare . besöker 70–av befolkningen sin läkare. Flera vanliga anledningar till att söka vård är överrepresenterade bland personer med riskabel eller skadlig alkoholkonsumtion, till exempel mag- och tarmbesvär, hypertoni, depression eller ångest, sömnproblem, diabetes, värkproblematik och olycksfall. I en studie inom primärvården i hade var tredje patient symtom på depression eller ångest eller riskbruk av alkohol (och 2008). Att systematiskt ta upp alkoholvanorna vid besök inom primär- vården är viktigt för att förhindra utvecklingen av hälsomässiga eller sociala skador. I riskbruksprojektets utvärdering uppgav av allmän- och ST-läkarna att de alltid eller ofta diskuterar alkoholfrågor med sina patienter. Andra levnadsvanor som rökning, fysisk aktivitet, övervikt och stress diskuteras i högre utsträckning (). Distriktssköterskor träffar ett stort antal patienter i olika sammanhang. Hälsoundersökningar, uppföljning av diabetes och blodtryck, omläggning av sårskador är exempel på situationer när det kan vara lämpligt att fråga om alkoholvanor. Distrikts- sköterskorna var den grupp som som Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk utvärderades inom riskbruksprojektet hade störst ökning av ande- len som alltid eller ofta diskuterar alkoholfrågor, från till (). Inom primärvården finns ytterligare yrkesgrupper som har goda möjligheter att tidigt identifiera och intervenera vid riskabel kon- sumtion, bland annat sjukgymnaster, dietister, kuratorer och psy- kologer. Tydliga strukturer och rutiner formulerade i vårdprogram kan underlätta det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Ersättningssystemen anses enligt vårdvals- enkät inte premiera förebyggande arbete (). Mödrahälsovården (MVC) i har en närmast hundra- procentig täckning av gravida och barnmorskorna har länge haft till uppgift att ta upp frågan om alkohol. Samtalen har metodutvecklats inom ramen för riskbruksprojektet genom faktautbildning och en tydlig struktur, där samtalet utgår från alkoholvanor året innan graviditeten. En särskild guide för samtal om alkohol har tagits fram (). Barnmorskor finns även vid ungdomsmottagningar. I kontakter med unga kvinnor finns goda möjligheter att ta upp alkohol- och drogvanor. Många dricker som mest och det finns tydliga samband mellan alkohol och sexuell aktivitet. I en vänt- rumsstudie i hade två av tre unga kvinnor vid ungdomsmottagningarna en riskabel alkoholkonsumtion enligt AUDIT. Det fanns ett tydligt samband mellan berusning och könssjukdomar. Av dem med riskbruk uppgav att de önskade minska sin konsumtion (2007). Barnhälsovården (BVC) möter småbarnsföräldrar och arbetet bedrivs ur barnens perspektiv. Även om det förekommer att AUDIT används inom BVC är det primära inte att identifiera riskbruk hos föräldrar. Samtal om föräldrarnas alkoholvanor tas i första hand upp till diskussion ur barnets perspektiv. Material för föräldragrupper Tänk på i vilket sällskap du berusar dej har tagits fram av ändamål (). Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk Svårigheten kan vara att nå de föräldrar som behöver detta bäst. Familjecentraler, med MVC, BVC och socialtjänst samlade under samma tak har här en fördel. Elevhälsan har en särskild möjlighet att i samtal med varje elev arbeta med levnadsvanor i en hälsofrämjande anda. Enligt skollagen ska elever erbjudas minst tre hälsobesök i och minst ett besök i gymnasieskolan hos elevhälsan. Förutom att hitta oupptäckta funktionssvårigheter, sjukdomar och andra hälso- problem, bör också tobak-, alkohol- och drogvanor uppmärksam- mas. Det finns en tydlig samvariation mellan hög alkoholkonsum- tion och skolk (CAN 2009). Det är vanligt att utgå från elevhälsoenkäter och arbete pågår vid att utveckla en gemensam nationell elevhälso- enkät. har också ett pågående regeringsuppdrag att intensifiera arbetet med att aktivt sprida metoder som i grund- och gymnasieskolan kan förebygga och reducera elevers bruk av alkohol, narkotika, dopningspreparat och tobak. Arbetet sker i samarbete med , , , och andra aktörer och genomförs i samråd med Kommuner och Landsting (). Möjligheten att avkräva elever urinprov vid misstanke om droganvändning är föremål för diskussion. Skolinspektionen anser att det inte finns något lagstöd för att genomföra påtvingade urinprovstagningar i den kommunala grund- eller gymnasieskolan. Men om det finns misstanke om att en elev missbrukar narkotika, ska föräldrar informeras och skolan ska skyndsamt utreda elevens behov av stöd i samarbete med expertis inom hälso- och sjukvården och (). Polisen har dock möjlighet att kräva urinprov i samband med misstänkt narkotikabrott, vilket också används som en möjlighet att fånga upp ungdomar . I har till exempel MUMIN blivit en reguljär verksamhet som i korthet innebär att ungdomar erbjuds vård vid för sitt missbruk, i direkt anslutning till polisens ingripande. Liknande verksamheter finns också på andra håll i landet. Studenthälsan möter en av de grupper i befolkningen som konsumerar mest alkohol och droger. Staten har enligt högskole- Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk förordningen (1993:100) genom högskolorna ett ansvar för att tillhandahålla studenthälsovård. Detta ansvar gäller särskilt före- byggande hälsovård som har till ändamål att främja studenters fysiska och psykiska hälsa. Alkohol har en negativ inverkan på såväl den enskildes hälsa, arbetsmiljön som produktionen. Det finns goda skäl att i arbets- livet implementera metoder för att tidigt identifiera och intervenera vid missbruk (2005). För samhället kan tidiga insatser mot alkoholproblem på arbetsplatserna ha en positiv inverkan på det allmänna hälsoläget liksom sjukvårdskonsumtionen. För arbetsplatsen är motiven att riskabel alkoholkonsumtion ökar risken för ohälsa och frånvaro bland medarbetare, olyckor och arbetsrelaterade skador samt har en negativ effekt på arbetsmiljön i stort. Arbetsplatsen är en arena där merparten av den vuxna befolk- ningen kan nås. finns det data som tyder på att för- värvsarbete minskar en persons benägenhet att söka behandling inom den traditionella vården. Detta förstärker motivet att mer aktivt nyttja arbetsplatsen som en arena för behandling. Studier genomförda på svenska arbetsplatser har visat att det är möjligt att i samband med livsstilsundersökningar erbjuda anställda just alkoholscreening med rådgivning. Få anställda upplever meto- den som inkräktande om den genomförs av företagshälsovården. modell för screening och kort rådgivning inom företagshälsovården är enkel. Anställda erbjuds i samband med en livsstilsundersökning att kartlägga sina alkoholvanor, till exempel AUDIT och blodprov såsom CDT. Kort rådgivning erbjuds dem som har en riskabel alkoholkonsumtion. Rådgivningen behöver inte vara särskilt omfattande. Viktigt är dock att den genomförs på ett icke-konfronterande sätt. Den kliniska erfaren- heten av modellen är att den leder till att företagshälsovården och arbetslivet gemensamt upptäcker medarbetare med mer omfattande alkoholproblem. Arbetet med riskbruk är jämförelsevis väl utvecklat inom företagshälsovården och det har förbättrats. rapporterade av företagsläkarna och av företagsskö- terskorna att de hade använt AUDIT . Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk 2008 hade andelarna ökat till av företagsläkarna och av företagssköterskorna (). Arbetsplatser med få anställda, företrädesvis privata företag, är inte alltid anslutna till någon företagshälsovård varför särskilda metoder behöver utvecklas för arbetstagare hos dessa arbetsgivare, till exempel genom webbaserade lösningar med såväl screening som rådgivning via nätet. Personer med psykisk sjukdom löper dubbelt så stor risk att utveckla ett skadligt bruk eller beroende som befolkningen i stort (Regier et al. 1990, et al. Liknande samband finns även för missbruk eller beroende av narkotika. Alkohol eller droger kan användas som ett medel för att hantera svåra livssituationer, för att kunna sova, för att stå ut med psykiska symtom, för att våga vara bland folk och liknande situationer. Ångest, depression och andra tillstånd kan också utlösas och förstärkas av alkohol- och droganvändningen. När alkoholproblem eller andra drogproblem och psykiatrisk problematik förkommer säger befintlig kunskap att tillstånden ska behandlas . I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården betonas att om misstänker att en person med miss- bruk eller beroende har en samtidig psykisk störning, eller soma- tisk sjukdom, ska kontakt tas med hälso- och sjuk- vården för bedömning. Samarbetet mellan psykiatri, primärvård och socialtjänst måste vara smidigt för att patienten ska få sam- ordnat och adekvat stöd. Studier indikerar att cirka var fjärde patient som söker psy- kiatrisk öppenvård har ett riskbruk av alkohol. Andelen är högre i de yngre åldersgrupperna, särskilt bland kvinnor. Drygt varannan ung kvinna har riskabla eller skadliga alkoholvanor. Unga kvinnor är också en grupp som söker psykiatrisk vård oftare än andra. Omvänt uppger drygt hälften av de med riskbruk i en primärvårdspopulation symtom på samtidig ångest eller depression (2005, 2006). Det är dock inte alltid som riskabla alkoholvanor uppmärk- sammas inom den psykiatriska vården, även om det finns positiva resultat av kort rådgivning. I en studie från och Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk randomiserades patienter inom den psykiatriska öppenvården, som hade ett riskbruk enligt AUDIT, till två grupper. I den grupp som fick återkoppling med råd och ett samtal i motiverande anda hade nästan hälften reducerat sin konsumtion till låg risk , jämfört med av kontrollgruppen (Eber- hard et al. Patienter med samsjuklighet, vilka fått ett motive- rande samtal alternativt information, hade i en femårsuppföljning ett minskat vårdbehov mätt i antal vårddagar och antal vårdtillfällen jämfört med en kontrollgrupp (Hulse och Tait 2003). Korta inter- ventioner har således god effekt, men det kan konstateras att möj- ligheten inte utnyttjas i den utsträckning som det är befogat. Den psykiatriska vården har inte varit en prioriterad arena för riskbruksprojektet, men det finns lokala initiativ. Även inom detta område finns ett behov av kunskap, metodik och rutiner för att öka uppmärksamheten på eventuell alkohol- eller drogproblematik. Detta gäller också i hög grad barn- och ungdomspsykiatrin. Alkohol och särskilt berusningsdrickande kan ge upphov till olika former av traumatiska skador, vilka leder till behov av akutsjuk- vård. Fallolyckor, trafikolyckor, skador till följd av våld, alkohol- förgiftning, överdoser, självmordsförsök är några tillstånd som föranleder besök i akutsjukvården. I en genomgång av amerikanska studier fann forskarna att närmare var tredje patient som behandlats inom akutsjukvården och hälften av de med svåra skador i behov av intensiv- eller sjukhusvård screenade positivt för alkoholproblem (DOnofrio och Degutis ). I jämförelse med primärvården hade patienterna inom akutsjukvården upp till oftare erfarenhet av ett tyngre missbruk och fler negativa konsekvenser av bruket (Cherpitel ). Alkoholanamnes och kort rådgivning vid kontakt med akutmottagning har visat på positiva resultat (et al. Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk Andra sjukhuskliniker har också möjlighet att utifrån patientens symtom eller sjukdomsbild ta upp alkoholvanorna med patienterna. Ortopedi, kardiologi, infektion, kvinnokliniken och mottagningen för sexuellt överförbara sjukdomar är mottagningar med en högre andel patienter med riskbruk enligt en enkätstudie i väntrummen vid sjukhusen i (2008). Forskningen visar att personer med låg eller måttlig grad av alko- holberoende har större nytta av självhjälpsmanualer, än av terapeut- ledd behandling. Detta är känt . Fem studier från 1980- och belägger detta (1980, 1981, 1989, 1990, 1991). Självhjälp kan ske via Internet. Det har också gjorts försök i . Mest känt är Alkoholhjälpen () som är uppbyggd på kognitivt beteende- terapeutiska principer och har ett motiverande förhållningssätt. besöktes sidan av sammanlagt cirka 30 000 personer och 2009 av cirka 85 000 personer. På hemsidan är det delen Hjälp dig själv som är mest populär. Därefter kommer informations- filmerna Motivera dig, avsnitten till anhöriga samt de som riktar sig till kompisar. Detta kan förklaras av att marknadsföringen av sidan främst varit riktad till personer som vill ändra sin egen konsumtion. Utvärderingen av Alkoholprofilen (), som är ett självtestprogram som lanserades av och som drivs av Systembolaget, visade att den grupp som mer än andra gick in och testade sina alkoholvanor var personer med hög konsumtion i åldersgruppen . Alkohollinjen öppnade och drivs av . mottogs 3 315 samtal, varav majoriteten hade eget behov av stöd. Av de som ringde var kvinnor. Var tredje telefonsamtal var från en anhörig, företrädesvis kvinnor. Sammantaget inkom närmare 6 000 samtal, men begränsade öppet- tider och personalbrist medförde att alla inte kunde besvaras. Att problematiken var påtaglig bland de klienter som ringde återspeglas Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk i höga AUDIT-poäng. Medelvärde för männen var 23 och för kvinnor 22 poäng. Självhjälpsprogram på nätet och hjälplinjer måste marknads- föras, även om det är väl känt att målgruppen är mycket intresserad av information. Trafiksäkerhetsarbetet bedrivs långsiktigt mot en nollvision om antalet dödade i trafiken. Ett led i detta arbete är att genomföra ett stort antal utandningsprov för att stävja rattfylleriet. Statistik –2006 visar på en relativt andel på av alkoholpåverkade motorfordonsförare inblandade i dödsolyckor (2008). Rattfylleri är i sig ett riskabelt alkoholbruk. Projektet samverkan mot alkohol och droger i trafiken bedrivs enligt den så kallade Skellefteåmodellen, och syftar till att minska återfall i rattfylleri genom att i direkt anslutning till polisens ingripande erbjuda kontakt med kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård. Av den utvärdering som genomförts framgår att av de tillfrågade accepte- rade erbjudandet om kontakt och av dessa genom- gick efterföljande samtalsbehandling. Rutinerna kring drogratt- fylleri för narkotika- och tablettpåverkade personer bedöms dock kunna förbättras för att få genomslag i landet (2009). 20.3.10 Barn och ungdomar Kartläggningar indikerar att vart femte barn lever i en familj där minst en förälder har ett riskbruk av alkohol. Det motsvarar cirka 380 000 barn. Omkring 25 000 barn i har en förälder som vårdats i slutenvård med en alkohol- eller narkotikadiagnos (). Att tidigt uppmärksamma de barn som växer upp i familjer med missbruk är av vikt då dessa barn, förutom den otrygghet och utsatthet det innebär, i sin tur också löper en ökad risk för att utveckla psykiska besvär eller beroendeproblematik. Riskbruk hos vårdnadshavare utgör även det en riskfaktor för negativa hälso- Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk effekter hos barnen, särskilt om det finns samtidiga mindre gynn- samma förhållanden i familjen. Förskola och skola möter både barnen och föräldrarna och bör uppmärksamma om alkohol- eller drogproblematik förekommer i familjen. För att personal ska agera korrekt till stöd för barnet behövs bland annat tydliga och kända rutiner för kontakter med socialtjänst och anmälan om barn som far illa. I juridisk mening är allt narkotikabruk ett missbruk, men i medicinsk mening uppfyller de flesta som använder narkotika inte kriterierna för skadligt bruk eller beroende. Detta innebär att det stora flertalet narkotikabrukare inte har något behandlingsbehov. Däremot innebär narkotikabruk per definition ett riskbruk, om inte annat finns en risk för juridiska konsekvenser. Därtill medför narkotikamissbruk en rad sociala och medicinska konsekvenser. En aktuell befolkningsstudie visar att av männen och av kvinnorna i befolkningen har använt narkotika i sitt liv. Detta motsvarar cirka 600 000 män och 300 000 kvinnor i åldrarna . De regelbundna användarna är mycket färre. av männen och av kvinnorna har använt narkotika . Detta motsvarar cirka 53 000 män och 24 000 kvinnor. Antalet tunga (problematiska) narkotikamissbrukare har i en registerstudie skattas till 29 500 personer (). Narkotikabruk är vanligare i psykosocialt utsatta grupper. Sam- banden går ofta, men inte alltid, i förväntad riktning, med ökande narkotikabruk vid ökande psykosocial problematik. Således ses mer narkotikabruk bland arbetslösa personer eller personer med ekono- miska problem, bland bostadslösa, bland personer med svaga sociala nätverk och med psykisk ohälsa. Däremot ses inga klara samband mellan utbildningsnivå eller inkomster och narkotika- bruk. Narkotikabruk är vanligare i storstadsområden än i övriga landet. Sammantaget framstår narkotikabruket som diffust utspritt i befolkningen. Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk Många personer med narkotikabruk har inte någon kontakt med hälso- och sjukvården eller kriminalvården. Av den ovan nämnda befolkningsundersökningen framgår att av män- nen och av kvinnorna haft kontakt med hälso- och sjukvården samt av männen och av kvinnorna hade haft kontakt med polisen på grund av narkotikabruket. För att nå riskbrukarna av narkotika kan screening och kort råd- givning bedrivas. Det kan framstå som utopiskt mot bakgrunden av svårigheterna att genomföra screening för alkoholproblem i . Dock finns det positiva exempel. I inkluderades narko- tikafrågor i ett datorstött livsstilstest för primärvården. Inga nega- tiva reaktioner från patienter rapporterades (Skinner 1985). Detta inspirerade i att översätta det kanadensiska testet till svenska 1996. Testet har använts brett på många vårdcentraler i . I samarbete med Apoteks- bolaget lades det också in på apotekens kunddatorer. Någon utvärdering av dessa initiativ har inte kommit till stånd, även om data har insamlats på flera håll. Dock noterades vid en granskning av databas 2002 att hade flera tusen personer beskrivit att de använt narkotika. Ingen av dessa rapporterade kri- tiska synpunkter trots att programmet gav möjlighet till detta. Inom utbildas också personal inom primär- vården i narkotikafrågor i syfte att främja screening och kort råd- givning. Detta ledde till att fler frågor ställdes om narkotika, men däremot förmedlades inte så mycket rådgivning. Istället ökade hänvisningarna till de lokala beroendemottagningarna. har frågeformuläret Drug Use Disorder Identification Test (DUDIT) utvecklats, vilket enligt preliminära utvärderingar fungerar bra som screeningsinstrument. DUDIT motsvarar i princip AUDIT och kan alltså användas i brett i olika vårdsitua- tioner, till exempel på vårdcentraler, socialkontor och häkten. Det är sannolikt möjligt att ställa frågor om narkotika inom primärvården, åtminstone om detta görs på ett respektfullt sätt. Även inom andra organisationer, till exempel inom , bör det gå att ställa frågor om narkotika av screeningskaraktär, men systematiska studier saknas. uppsökande arbete bland ungdomar kan lämpligen omfatta detta. Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk 20.4.3Motivationsinsatser för dem som identifieras De personer med narkotikamissbruk som grips av polisen för innehav eller försäljning eller de som identifieras genom drogtester i trafiken eller i arbetslivet utgör en liten andel av alla brukare. Goda erfarenheter finns av att hänvisa dessa personer till råd- givande samtal. Detta gäller särskilt de personer som blir gripna eller identifierade . Det finns här en parallell till personer med hög konsumtion av alkohol som söker vård på akutmottagning till följd av en alkoholrelaterad skada. Forskning visar att dessa är mer benägna att ta till sig rådgivning. Den första uppgiften för de yrkesverksamma i vården som tar emot dessa personer är att bedöma graden av beroende och motivation till förändring. Många av dessa personer har varken beroende eller skadligt bruk. Många saknar också motivation till förändring. Men det faktum att deras narkotikabruk medfört kon- sekvenser av juridiskt eller arbetsrättsligt slag kan vara motive- rande. I dessa situationer kan det vara lämpligt med samtal för att personen ska reflektera över narkotikabruket och dess upplevda fördelar och nackdelar.