sou · GZB315 · 2012-01-01 00:00:00 — När det gäller den typen av behandling för sjukdomar i rörelseorganen, fann man endast några enstaka studier med positiv effekt på vissa grupper av sjukskrivna. 4.7En ny genomgång av enskilda vetenskapliga artiklar . En ny kompletterande litteratursökning i databaserna enligt samma kriterier och sökvägar som har gjorts omfattande tiden från tom . Tvåhundrafemtiosex studier från PubMed och 27 i PsychINFO gicks igenom titelvis. Tjugofem av dessa i PubMed bedömdes som relevanta att ta fram sammanfattningar på och men ingen (som inte var dubblett till PubMed) i PsychINFO. Från sammanfattningarna bedömdes sju artiklar vara så relevanta att hela artikeln togs fram och lästes. Fyra av dessa var mycket relevanta och av hög klass, två handlade företrädesvis om metodfrågor och en hade undersökt effekten av administrativ fördröjning på utvecklingen av akuta ländryggsbesvär till kroniska. De fyra första artiklarna och den sista redovisas mer i detalj här. I en RCT där patienterna rekryterades från företagshälso- vårdscentraler i randomiserades till antingen arbets- platsåtgärder, vilket innebar en coach (case manager) och ergo- nomiska interventioner eller vård som vanligt. I hela gruppen var mediantiden till återgång i arbete för interventions- gruppen jämfört för kontrollgruppen. I en sub- gruppsanalys redovisad här fann man att de som haft nytta av interventionen var personer > i jämförelse med de som var < och de som varit sjukskrivna tidigare för samma åkomma. För yngre personer och för personer för vilket detta var deras första sjukskrivningsepisod pga. ländryggsbesvär hade interventionen ingen effekt ( 15 ) En annan studie är utförd inom primärvården i i . Interventionsgruppen erbjöds ett multidisciplinärt pro- gram. Antalet konsultationer hos distriktsläkare och medicinering hade gått ner hos interventions- gruppen men beträffande arbetsförmåga fanns ingen skillnad mellan grupperna. Övriga undersökta variabler såsom livskvalitet, smärta, funktion och katastroftänkande runt smärtan skiljde sig inte heller mellan grupperna.I en mycket välgjord studie från har effekten av en integrerad intervention när det gäller patienter med kroniska ländryggsbesvär undersökts. Resultatet blev att mediantiden till arbetsåtergång från inklusion i studien var för interventionsgruppen och för kontrollgruppen. Funktionen förbättrades i interventionsgruppen. Smärtan förändrades på liknande sätt i bägge grupperna. Konklu- sionen var att det integrerade programmet signifikant ökade arbetsförmågan och funktionen i interventionsgruppen. Smärta tycks inte påverka arbetsförmågan och tidig arbetsåtergång har varken negativa eller positiva konsekvenser för smärt- upplevelsen (16). I en dansk studie i fyra kommuner i där interventionsgruppen fick det som kallas Coordinated and tailored work rehabilitation CTWR och kontrollgruppen sedvanlig behandling visade man vid uppfölj- ningen att interventionsgruppen hade 657 kumulerade sjukskrivningstimmar och kontrollgruppen , vilket var en signifikant skillnad. När det gällde smärta och funktion fanns inga bestående skillnader mellan grupperna . I denna studie fanns också en hälsoekonomisk del. Skillnaden i samman- tagna direkta och indirekta kostnader var 10666 US Dollar under uppföljningsåret till förmån för interventionsgruppen ( 17). I en studie från har man undersökt vilka faktorer som predicerar att akuta rygg- besvär förvandlas till kroniska. Den variabel som var huvudfokus i undersökningen var att studera effekterna av administrativ för- dröjning. Andra faktorer som togs med i analysen var besvärens svårighetsgrad, dagar till behandling, behandlarens erfarenhet, den skadades yrke och bransch, arbetsplatsens storlek, kön, ålder och bostadsort. Resultaten visar att skadans svårighetsgrad, antal veckor innan behandling insattes och behandlarens kompetens hade betydelse för om besvären blev kroniska eller inte. En snabb och professionell handläggning är därför av största vikt vid akuta ländryggsbesvär (18). En sökning av övrig tillgänglig kunskap den s.k. grå litteraturen genomfördes inom ramen för detta arbete. Elektronisk sökning via ffa Google och där så var genomförbart på anslagsgivares websidor med sökorden, rygg, nacke, prognos, riskfaktorer, utredning, intervention, implementering, resulterade i ett stort antal publika- tioner på svenska. Publikationerna relevanta för området bestod dels av SBU:s systematiska sammanställningar som ingår i tidigare avsnitt i denna rapport. I övrigt, framförallt av uppsatsarbeten från olika grundutbildningar vid universiteten samt rapporter från olika vårdaktörer rörande projekt för att implementera riktlinjer och vårdplaner. Ett mindre antal publikationer bestod av beskrivningar och kommentarer kring publicerade sammanställningar och rikt- linjer från SBU och samt några få slutrapporter från projekt beviljade från framförallt AFAFörsäkring. Samman- fattningsvis gav inte den identifierade s.k. grå litteraturen något ytterligare utöver det som den vetenskapliga genomgången i denna rapport visar då det mesta av relevans av de svenska publicerade arbetena vilade på den evidensbaserade kunskap som utgivits av SBU och . 4.9Sammanfattande reflektioner om smärta och återgång i arbete Inom området långvarig smärta finns stora erfarenheter av bedömningar av rehabiliteringspotential och arbetsförmåga men detta behöver ytterligare belysas och utvecklas. En rehabili- teringsprocess bör utformas från individens behov. Dessa behov förändras kontinuerligt och behöver omprövas och målrelateras med anpassning av adekvata åtgärder på rätt nivå. De olika bedömningar och insatser som görs bör underställas samma kvalitets- och säkerhetskrav som ställs på andra åtgärder inom hälso- och sjukvården. De aktörer inom hälso- och sjukvården som bär huvudansvaret för rehabilitering av personer med långvarig smärta är bl.a. primärvården, företagshälsovården samt specialiserad vård inom rehabiliteringsmedicin, ortopedi, reumatologi. Ytterligare forskning behövs framförallt för att belysa: bedömning av rehabiliteringspotential i relationen till arbets- återgång vid långvarig smärta särskilda gruppers behov av rehabilitering till arbetsåtergång vid långvarig smärta utveckling och utvärdering av metoder för tidiga insatser via primärvården och företagshälsovården vid långvarig smärta implementeringsstrategier för kostnadseffektivt införande av evidensbaserade metoder undersökning av samband mellan och påverkan av samtidig psykisk ohälsa vid rehabilitering till arbetsåtergång vid långvarig smärta 4.9.1När och av vem ska rehabiliteringen genomföras? För de flesta sjukdomstillstånd är tidiga rehabiliteringsåtgärder essentiella för att få optimalt resultat. För smärttillstånd i rörelse- organen är det t.ex. viktigt att åtgärder vidtas . Många patienter återgår i arbete utan speciella rehabili- teringsinsatser. En bedömning av såväl det aktuella smärttillståndet som faktorer som har en inverkan på utveckling av ett mer komplext smärttillstånd och minskad potential för återgång till arbete behöver ske . Det kräver att det finns kompetens i första ledet av rehabiliteringsprocessen vanligen primärvård eller företagshälsovård. Många av de rekommenderade åtgärderna kommer att kunna skötas i primärvård och företagshälsovård om tillgång till rehabiliteringsprofessioner och teamsamverkan erbjuds. I mer komplexa situationer och vid särskilda behov av mer långvariga rehabiliteringsprocesser finns behov av specialistkliniker. Primärvårdens roll i rehabilitering av patienter med långvarig smärta I det svenska sjukvårdssystemet utgör primärvården, numera inom vårdvalsmodellen, första linjens sjukvård för alla patienter inkluderande dem med långvarig smärta. Primärvårdens roll i den tidiga rehabiliteringen av dessa är oklar . Detta betingas bland annat av att förutsättningarna för de samarbeten mellan läkare och sjukgymnaster, arbetsterapeuter samt med psykologer, beteende- vetare och i förekommande fall kuratorer som varit etablerat nu ändrats genom nya ersättningssystem. Konsekvenserna av detta bör analyseras i detalj. Modeller bör utarbetas och utvärderas med vetenskaplig metodik för att förbättra tidiga rehabiliteringsinsatser i primärvården för patienter med långvarig smärta. Det behövs också studeras om det är kostnadseffektivt att bygga upp och erbjuda multimodala insatser på mindre vårdenheter där patientunderlaget är begränsat. Det kritiska tidsfönstret som bidrar till risken för att utveckla långvarig smärta, oftast uttryckt som ont i ryggen och nacken, med tillhörande psykisk ohälsa, är det subakuta skedet (1–3 månader). Därför behöver patienter få sina besvär analyserade inom, eller helst före, . Den samstämda bilden är att man bör agera innan besvären ökat i komplexitet och styrka. Om symtomen hanteras tidigt och på rätt sätt behöver insatserna inte bli så omfattande (18). När patienten väl passerat den kritiska perioden krävs däremot mer betydande insatser i form av mer omfattande multimodala rehabiliteringsprogram för att bli återställd (5). Primärvården är därför en viktig första instans i rehabili- teringsarbetet. Primärvården bör dock hitta effektiva modeller för att integrera arbetsplatsen i sitt patientarbete. Genom att direkt matcha patientgrupper till rätt kompetens kan man öka förutsättningarna till väntefria mottagningar med ökad patientgenomströmning. Målet är att den vårdsökande får direkt kontakt i princip . Direkt-access i kombination med integrerat teamsamarbete utgör ramen för olika tillgänglighets- modeller (52). Studier visar att en vårdmodell med direkt- access, i betydelsen väntefri sjukgymnastmottagning i primärvården, kan skapa bättre förutsättningar för patienter som söker hälso- och sjukvården för tidiga muskuloskeletala besvär. I forskningen framkommer att man får kostnadseffektivare verksamheter med färre återbesök, minskat antal läkarebesök, samt mindre förskrivning av röntgenremisser och smärtstillande mediciner. Därutöver får man både nöjdare patienter, läkare och sjukgymnaster ( 19 ) I finns ett flertal väntefria sjukgymnastmottag- ningar. Ett sådant exempel är i som erbjuder direkt- access. Mottagningsmodellen har förbättrat samarbetet inom hela teamet och ökat tillgängligheten till alla vårdprofessioner. Genomströmning av nya patienter har fördubblats sedan starten. En studie på vårdcentralen visar att tidig undersökning, bedömning och individuell behandling av sjuk- gymnast för patienter med subakut ländryggssmärta leder till minskad risk för återkommande smärta (20 ). En annan studie visar positiva effekter på psykosociala funktioner och ökad självskattad hälsa för patienter med akut ländryggssmärta . 4.9.2Företagshälsovårdens roll i rehabilitering av patienter med långvarig smärta Företagshälsovården har haft en central och sammanhållande roll i rehabilitering av de patienter med långvarig smärta som har ett arbete. Genom strukturella förändringar och förändringar i uppdrag och ersättningssystem har förutsättningarna ändrats . För att individer ska få adekvat stöd för återgång i arbete tidigt i sin rehabilitering är det värdefullt att utveckla företagshälsovårdens roll att stödja arbetsgivarna i deras arbetsmiljö- och rehabiliteringsansvar och att stödja individen i dennes strävan att återgå i arbete. Företagshälsovården är den instans som känner både arbetsplatsens krav och individens förut- sättningar bäst. På så sätt kan företagshälsovården vara en brygga mellan arbetet och sjukförsäkringen. Tidiga signaler på sämre funktion och arbetsförmåga kan iakttas och effekten blir ett aktivt synsätt i stället för ett reaktivt. Att motverka arbetsoförmåga innan den inträffat eller tidigt i förloppet är bäst för alla inblandade. Preventivt arbete är företagshälsovårdens primäruppgift och kan då vara det som hindrar arbetsoförmåga att inträffa och därmed göra behovet av rehabilitering mindre. 4.10.1Behov av insatser på arbetsplatsen Sjukdomar och skador som medför nedsättning av arbetsförmåga kommer alltid att drabba människor , oavsett om arbetet är orsaken eller inte. Arbetet, närmare bestämt bristande arbetsanpassning och rehabilitering, får dock inte tillåtas vara orsaken till att återgång i arbete försenas, försvåras eller förhindras. Det vetenskapliga underlaget för åtgärder som leder till arbetsåtergång talar relativt entydigt för att åtgärder på arbets- platsen är det som har störst effekt. Om orsaken till arbets- oförmåga är en tillfällig funktionsnedsättning kan en tillfällig anpassning av arbetsuppgifter eller arbetsplats vara nödvändig. En kompetenshöjning eller kompetensförändring kan vara det som krävs på en föränderlig arbetsmarknad för att en relativ arbetsoförmåga ska kunna kompenseras. Om arbetsoförmågan är mer permanent behövs ett stöd av annat slag. Lönebidrag, möjlighet till deltidsarbete eller annan subvention kan då komma ifråga. Implementering av evidensbaserad kunskap Implementering av nya metoder är en utmaning utifrån att det alltid kräver förändring. Dessa förändringar berör ofta flera olika nivåer från det individuella till det organisatoriska och kan exempelvis bestå av tillägnandet av nya kunskaper, tekniker/ metoder, rutiner och ny personal/professioner. Evidensbaserad medicin bygger på att ny kunskap appliceras på patientnivå allteftersom evidensen utvecklas. Detta kräver att klinikern, vårdenheten, landstingen har en beredskap och en organisation som tillåter och understödjer allt ifrån en aktiv kunskapsuppdatering (tid/förmåga) till en organisation som är föränderlig/ anpass- ningsbar (införandet av nya rutiner, nya professioner etc.). Implementeringsforskning är ett relativt nytt område där man studerar hur man på ett kostnadseffektivt sätt kan införa/ imple- mentera evidens inom olika områden såväl vård som inom folk- hälsa, socialvård mm mm. Länge förutsattes att ny kunskap imple- menterade sig själv endast genom information och spridning av den nya kunskapen. Utvecklingen inom hälso och sjukvården med systematiska sammanställningar av evidens och utarbetade rikt- linjer förutsatte att när kunskapen tagits fram så implementeras den bara man sprider den ordentligt. Erfarenheten visar att så inte är fallet. I tre olika rapporter undersöktes (21, 22, 23,) påverkan på klinisk praxis av SBU:s rapporter. Undersökningarna visade att genomslag på klinisk praxis är medelmåttlig till låg och varierar mellan diagnoser där den kliniska praxisen inom symtomdiagnoser (som ospecifik smärta) uppvisade minst förändring. Likartade resultat finner man internationellt och i en rapport om imple- mentering av EBM från och rapporterar författarna att mellan 0–av patienterna inte får tillgång till sjukvård baserat på senaste kunskapen (21) Forskningen rörande implementering visar att det är kombinationen av insatser som är mest effektiv för att uppnå mätbara förändringar både i klinisk praxis och på patientens hälsotillstånd ( 54). Insatser för effektiv implementering består tex av kombinationen av distribution av pedagogiskt utformade riktlinjer, utbildning, praktisk träning, feedback och uppföljning (24). En viktig del i implementeringen är också att utvärdera både förändringen i klinisk praxis såväl som effekterna på patienternas hälsotillstånd för att kunna analysera kostnadseffektiviteten i de förändrade rutinerna (29) Studierna påvisar bl.a. vikten av att utarbeta riktlinjer i nära samarbete med kliniker så att riktlinjerna utformas så att de är genomförbara i den kliniska verkligheten Internationell konsensus finns kring de evidensbaserad ri ktlinjer som bör tillämpas i utredning och behandling av ryggbesvär (26, 27) En systematisk sökning i databaserna samt PsychINFO genomfördes inför detta slutbetänkande. Sökorden var back pain, neck pain, implementation. Sökningen resulterade i ett mindre antal internationella studier som studerat imple- mentering av evidensbaserade riktlinjer för ryggbesvär framför allt för sjukgymnaster (28) Resultaten från dessa studier är i överens- stämmelse med övrig implementeringsforskning, nämligenatt det är en kombination av insatser som åstadkommer beteendeförändring. Flera studier tar även upp vikten av att utarbeta kliniska utred- ningsinstrument och stöd baserat på evidensen som identifierar riskpatienterna och som på ett strukturerat sätt ger underlag för behandlingsstrategier. Studier inom implementeringsforskning visar sammantaget att om kunskapsspridning sker endast genom information eller utbild- ning så når man ingen större beteendeförändring. För en effektiv implementering bör följande grundkomponenter beaktas. Den nya kunskapen som ska tillämpas finns väl beskriven på ett sätt som ger möjlighet till praktisk tillämpning. Tillägnandet av kunskapen sker så att alla berörda har möjlighet att ta del av den utifrån pedagogiskt såväl som tillgänglig- hetsperspektiv. Utbildning finns tillgänglig. Anpassning av riktlinjer bör ske till den egna kliniska och organisatoriska realiteten. Förankringsprocess innan implementering sker där nyttan, syfte och mål tydliggörs och där de berörda klinikerna engageras och ges möjlighet till inflytande över processen. Resursbehov analyseras och tydliggörs. Incitament för förändring analyseras på alla involverade nivåer – exempelvis individ (behandlaren), kliniken, Utvärdering av effekter på klinisk praxis såväl som på patienters hälsotillstånd planeras parallellt med implementeringen Tabell 1 Visar vilka behandlingar som rekommenderats för olika smärttillstånd i de riktlinjer som finns publicerade inter- nationellt. Riktlinjerna är uppdelade på följande grupper: nackbesvär, ryggbesvär, bäckensmärta, höft- och knäartros, långvarig smärta och sjukskrivningsriktlinjer för smärtpatienter. De rekommenderade åtgärderna redovisas för varje grupp och siffrorna hänvisar till respektive referens. En referens finns , nr 27 och 39. Info/råd om (32,34,40) (30, 32-35) (37,39) (32,34) (35,39) (30,32,33) (36,38,39) (32,33) (37,47) (30,31,34,35) (30,34,40) (36,38, 39,48) (30,40) (36,38,39) (32,40) (36,38, (42,43) 39,48) (30,32) (36,38,48) (44,45) (36,48) (30,40) (36,38, 39,48) (30-33, 35) (47, 48) (30,32, (36,38, (5, 50,51) 34,40) 39,48) Review/översiktsartiklar är använda som stöddokument till riktlinjerna. * = Intervention kan vara utvärderad mot återgång i arbete, övriga på smärta och/eller funktion. Referens nr 36, 48: interdisciplinär rehabilitering. #=Intervention vid bäckensmärta skiljer sig åt om besvär under graviditet eller post-partum. 1.Bergman S, , Hogström K, , , : Chronic musculoskeletal pain, prevalence rates, and sociodemographic associations in a Swedish population study. J Rheumatol 2001, 28(6):1369- 1377. 2.Bergman S, , , : Health status as measured by SF-36 reflects changes and predicts outcome in chronic musculoskeletal pain: a 3-year follow up study in the general population. Pain 2004, 108:115-123. 3.Hockings RL MJ, : A systematic review of the predictive ability of the Orebro Musculoskeletal Pain Questionnaire. Spine 2008, 33(15):494-500. 4.Shaw WS, van der Windt DA, , Loisel P, : patient screening and intervention to address individual-level occupational factors ("blue flags") in back disability. J Rehabil 2009, 19(1):64-80. 5.Statens beredning för medicinsk utvärdering: Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. : SBU; 2010: 1-285. 6.Jensen IB, Bergstrom G, Ljungquist T, : A 3-year follow-up of a multidisciplinary rehabilitation programme for back and neck pain. Pain 2005, 115(3):273-283. 7.Busch H, , , : Patterns of sickness absence a decade after multidisciplinary rehabili- tation. 8.Jensen I, Alipour A: Arbetslivsinriktad rehabilitering – att återfå arbetsförmågan genom åtgärder på arbetsplatsen. In: Inkluderande arbetsliv. Edited by kunskapsrådet A, vol. : ; 2010. 9.Anema JR, Schellart AJ, Cassidy JD, Loisel P, Veerman TJ, van der Beek AJ: Can cross country differences in return- to-work after chronic occupational back pain be explained? An exploratory analysis on disability policies in a six country cohort study. J Rehabil 2009, 19(4):419- 426. 10.Norlund A, Ropponen A, : Multi- disciplinary interventions: review of studies of return to work after rehabilitation for low back pain. J Rehabil Med 2009, 41(3):115-121. 11.van Oostrom SH, Driessen MT, de , Franche RL, Schonstein E, Loisel P, van Mechelen W, Anema JR: Work- place interventions for preventing work disability. Cochrane Database Syst Rev 2009(2):CD006955. 12.Williams R, Westmorland M, , Schmuck G, Creen M: Effectiveness of workplace rehabilitation interventions in the treatment of work related low back pain: a systematic review. Disabil Rehabil 2007, 29:607-624. 13.Kuoppala J, Lamminpää A: Rehabilitation and workability: a systematic literature review J Rehab Med 2008, 40:796- 804. 14.Holm L, Torgén M, , , , , Vingård E: Återgång i arbete efter sjukskrivning för rörelseorganens sjukdomar och lättare psykisk ohälsa.. Arbete och Hälsavol. 43(3). 15.Steenstra IA, Knol DL, Bongers PM, Anema JR, van Mechelen W, de : What works best for whom? An exploratory, subgroup analysis in a randomized, controlled trial on the effectiveness of a workplace intervention in low back pain patients on return to work. Spine (1976) 2009, 34(12):1243-1249. 16.Lambeek LC, van Mechelen W, Knol DL, Loisel P, Anema JR: Randomised controlled trial of integrated care to reduce disability from chronic low back pain in working and private life. BMJ: 2010, 340(7749):No Pagination Specified. 17.Bultmann U, Sherson D, , , T, Kilsgaard J: Coordinated and tailored work rehabilitation: a randomized controlled trial with economic evaluation undertaken with workers on sick leave due to musculo- skeletal disorders. J Rehabil 2009, 19(1):81-93. 18.Sinnott P: Administrative delays and chronic disability in patients with acute occupational low back injury. J Environ Med 2009, 51(6):690-699. 19.Leemrijse CJ SI, Veenhof C.: Direct access to physical therapy in the : results from the first year in community-based physical therapy. Phys 2008, 88(8):936-946. 20.Nordeman L NB, , : access to physical therapy treatment for subacute low back pain in primary health care: a prospective randomized clinical trial. Clin J Pain 2006 22(6):505-511. 21.Grol R, Grimshaw J: From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care. , 362(9391):1225-1230. 22.Nordin-Johansson A, K: Vetenskapliga grunden för kliniskt handlande bättre än sitt rykte. 1999, 96(26-27):3173-3176. 23.Britton M, K, , , , , , : Så påverkade SBU praxis i vården. 2002, 99(46):4628-4634. 24.Fixsen DL, Naoom SF, Blase KA, , Wallac F: Implementation research: A synthesis of the litteratur. , FL: 2005. 25.Bhattacharyya O, , Zwarenstein M: What Is Imple- mentation Research? Rationale, Concepts, and Practices. Res Social Work Prac 2009, 19(5):491-502. 26.Breen AC, van Tulder MW, Koes BW, , Reardon R, Bronfort G: Mono-disciplinary or multidisciplinary back pain guidelines? How can we achieve a common message in primary care? Eur Spine J 2006, 15(5):641-647. 27.Koes BW, van Tulder M, , Macedo LG, McAuley J, : An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J 2010, 19(12):2075-2094. 28.Overmeer T, Boersma K, , : Do physical therapists change their beliefs, attitudes, knowledge, skills and behaviour after a biopsychosocially orientated uni- versity course? 2009, 15((4):724-732. 29.Guzman J, Haldeman S, , Carragee EJ, Hurwitz EL, Peloso P, , Cassidy JD, , Cote P et al: Clinical practice implications of the and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Asso- ciated Disorders: from concepts and findings to recom- mendations. Spine (1976) 2008, 33(4 Suppl):S199- 213. 30.Alberta Clinical Practice : Guideline for the evidence-informed primary care management of low back pain. Toward optimized practice program. . In. Edited by - Region. : ; 2009: 1-21. 31.National Institute for Health and Clinical Excellence: Low back pain.