sou · GZB315 · 2012-01-01 00:00:00 — management of persistent non-specific low back pain. 32.Negrini S, Giovannoni S, Minozzi S, Barneschi G, Bonaiuti D, Bussotti A, D'Arienzo M, Di , Mannoni A, Mattioli S et al: Diagnostic therapeutic flow-charts for low back pain patients: the Italian clinical guidelines. 2006, 42(2):151-170. 33.New Zealand Guideline Group: Acute Low Incorporating the guide to assessing psychosocial yellow flags in acute low back pain. , ; 2004: 1-68. 34.The Institute for Clinical Systems Improvement (): Guideline for adult low back pain. Bloomington, ; 2008: 1-67. 35.van Tulder M, , Bekkering T, Breen A, del Real MT, , Koes B, Laerum E, Malmivaara A: Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006, 15 Suppl 2:S169-191. 36.Chou R, Qaseem A, Snow V, , Cross JT, Jr., Shekelle P, : Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from and the . 2007, 147(7):478-491. 37.Costa-Black KM, Loisel P, Anema JR, Pransky G: pain and work. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010, 24(2):227-240. 38.Dagenais S, Tricco AC, Haldeman S: Synthesis of recom- mendations for the assessment and management of low back pain from recent clinical practice guidelines. Spine J 2010, 10(6):514-529. 39.Koes BW, van Tulder M, , Macedo LG, McAuley J, : An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J 2010. 40.Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, , Klaber- Moffett J, Kovacs F, Mannion AF, , Staal JB, Ursin H et al: Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006, 15(Suppl 2):192-300. 41.Vleeming A, , , , Stuge B: European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J 2008, 17(6):794-819. 42.Cibulka MT, , Woehrle J, Harris-Hayes M, Enseki K, Fagerson TL, Slover J, Godges JJ: Hip pain and mobility deficits--hip osteoarthritis: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability, and health from the orthopaedic section of the . J Orthop Sports Phys 2009, 39(4):A1-25. 43.National Institute for Health and Clinical Excellence: Osteoarthritis. The care and management of osteoarthritis in adults. . In. Edited by 59 Ncg; 2008: 1 to 23. 44.Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, , , , Bierma-Zeinstra S, , Croft P, Doherty M et al: OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008, 16(2):137-162. 45.Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, , , , Bierma-Zeinstra S, , Croft P, Doherty M et al: OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteo- arthritis Cartilage 2010, 18(4):476-499. 46.National Institute for Health and Clinical Excellence: Managing long-term sickness absence for work. ; 2009: 1-88. 47.Holm L, Torgén M, HanssonA-S, , , , Vingård E: Återgång i arbete efter sjukskrivning för rörelseorganens sjukdomar och lättare psykisk ohälsa – en systematisk kunskapssammanställning om effekten av interventioner, rehabilitering och expo- neringar på arbetet. In., vol. 2010;44(3). : ; 2010: 1-112. 48.Chou R, Huffman LH: Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an /clinical practice guideline. 2007, 147(7):492-504. 49.Logerstedt DS, Snyder-Mackler L, , , , , Delitto A, , Ferland A, Fearon H et al: Knee pain and mobility impairments: meni- scal and articular cartilage lesions. J Orthop Sports Phys 2010, 40(6):A1-A35. 50.American Society of Anesthesiologists Task Force on ; Medicine: Practice guidelines for chronic pain management: an updated report by the on and the Medicine. Anesthesiology 2010, 112(April 4):810-833. 51.British Pain Society: Recommended guidelines for pain management programmes for adults. ; 2007: 1-27. 52.Murray M, Tantau C. Same-day appointments: exploding the access paradigm. 2000;7(8):45-50. 53.Liddle D et al, Advice for the management of low back pain: A systematic review of randomised controlled trials, Manual Therapy 12 (2007) 310–327 54.Grimshaw JM, , MacLennan CF, , , Whitty P, Eccles MP: Effectiveness and efficiency of guideline dissemination strategies. Assessment 2004, 8(6) , professor, överläkare och adjungerad professor, överläkare. , avd för rehabiliterings- medicin, , och Rehabili- teringsmedicinska Universitetskliniken, , , ordförande och medlem i rehabiliteringsrådet, professor, enhetschef , medicin och rehabilitering, , docent, universitetslektor i sjukgymnastik, , professor, överläkare, sektionen för klinisk neurovetenskap och rehabilitering För att öka återgången i arbete efter traumatisk hjärnskada föreslår vi att nationella riktlinjer utvecklas för att möjliggöra nationellt likvärdiga vårdkedjor och rehabiliteringsmedicinska program för patienter med traumatisk hjärnskada och att dessa definierar a)rutiner som säkerställer adekvat information till patienter med lätta skador innan utskrivning från akut vårdtillfälle och b)rutiner som säkerställer tidig, strukturerad, rehabiliterings- medicinsk funktionsbedömning och rehabiliteringsplanering för patienter med medelsvåra och svåra skador innan utskrivning från akut vårdtillfälle. att roll- och ansvarsfördelning mellan olika sjukvårdsnivåer och mellan olika huvudmän i vårdkedjan för patienter med trau- matisk hjärnskada med komplicerade funktionshinder tydlig- görs och definierar a)en adekvat vårdkedja inom specialistsjukvården, b)kriterier för insatser av kommun, Försäkringskassa och företagshälsovård, c)styrmedel för att förbättra kostnadseffektiviteten också med hänsyn till återgång i arbete att ett nationellt för rehabilitering efter traumatisk hjärnskada inrättas med uppdraget att kontinuerligt insamla och överföra ny kunskap till praktik och att understödja och driva kunskapsutveckling inom området . Med traumatisk hjärnskada (Traumatic Brain Injury/TBI) avses effekten av mekaniska krafter på hjärnans funktion och struktur till följd av yttre våld mot huvudet. Fallolyckor och transportolyckor är de vanligaste orsakerna. Av biomekaniska skäl påverkas vissa hjärnregioner oftare än andra men generellt är skadeeffekterna heterogena därför att ingen skademekanism och ingen hjärna eller individ är identisk. När funktionshinder kvarstår är dessa oftast relaterade till nedsatta kognitiva funktioner, som uppmärksamhet och minne, samt beteendestörningar, som nedsatt initiativförmåga och drivkraft eller bristande impulskontroll. Eftersom nutida vardagsliv och arbetsliv ställer ökande krav inte minst på kognitiva funktioner och social kompetens kan konsekvenserna för individen bli omfattande. Internationellt klassificeras traumatisk hjärnskada på basen av medvetandepåverkan vid första undersökning, vilket ligger till grund för indelning i lätta (mild/MTBI), medelsvåra (moderate) och svåra (severe) TBI. I sjukhusvårdas kring 20 000 personer för traumatisk hjärnskada. De lätta skadorna är vanligast () och de svåra skadorna minst vanliga (<5%). Den lindri- gaste formen av MTBI motsvarar ICD10-diagnosen hjärnskakning (commotio cerebri) och kännetecknas av kortvarig medvetande- förlust och/eller minneslucka men utan neurologiska bortfalls- symptom. Vid svårare MTBI och vid de medelsvåra och svåra skadorna förekommer i ökande grad strukturella vävnads- förändringar. För personer i arbetsför ålder utgör återgång i arbete ofta ett övergripande mål både ur individens och ur samhällets synpunkt. Förutsättningarna för att uppnå detta mål avgörs i hög grad av rehabiliteringsmedicinska insatser tidigt efter skadan. I svensk sjukvård organiseras dessa insatser inom ramen för den rehabili- teringsmedicinska specialiteten, som har en lång tradition av samarbete med andra aktörer inom sjuk- och hälsovård, kom- muner, Försäkringskassa och arbetsgivare. Analysen av funktionshinder och därpå baserade rehabiliterings- program genomförs av multiprofesionella specialistteam, som typiskt omfattar medicinsk och omvårdnadsexpertis, neuro- psykolog, arbetsterapeut, logoped, sjukgymnast och kurator. Funktionshinder konceptualiseras enligt WHO:s Internationella Klassifikation av Funktion och Funktionshinder (ICF). Medan den tidiga rehabiliteringsmedicinska interventionen har fokus på för- bättring av nedsatta funktioner och av aktivitetsförmågan måste den anslutande arbetsrehabiliterande interventionen i högre grad beakta de individuella förutsättningarna med hänsyn till utbildning och tidigare arbetslivserfarenhet, den fysiska och psykosociala arbetsmiljön och andra omgivningsfaktorer. Prognosen efter hjärnskakning (okomplicerad MTBI) är vanligen god men en femtedel av de skadade rapporterar kvarstående symptom eller längre och en mindre andel upplever arbetshinder. Svenska studier (före sjukskrivnings- reformen) indikerar att kortvarig sjukskrivning (<30 dagar) efter MTBI är vanlig medan andelen som är sjukskrivna , är kring , vilket dock motsvarar ett stort antal långtidssjukskrivna personer. Prognosen efter medelsvår och svår skada korrelerar på grupp- nivå med akuta skadevariabler men uppvisar en stor variation på individnivå. Enligt en aktuell genomgång av den internationella litteraturen varierar arbetsåtergången efter medelsvår – svår hjärn- skada och är enligt flera studier . Faktorer som befunnits associerade med återgång till arbete inklu- derar utöver skadebetingad funktionsnedsättning individens motivation, kön, ålder, etnicitet, tidigare hälsa och livssituation och kontextuella faktorer som omgivningens attityder, arbetsmiljön och möjlighet att anpassa denna och arbetsuppgifterna. Aktuella systematiska, litteraturgenomgångar visar evidens för att tidig rehabiliteringsmedicinsk intervention efter traumatisk hjärnskada förbättrar långtidsutfallet, att uppföljande rehabilitering är viktig för att upprätthålla funktionsnivån och att specialiserad arbetslivsinriktad rehabilitering har gynnsam effekt. För gruppen med hjärnskakning/lindrig MTBI är tidig adekvat information och möjlighet till kontakt med ett multiprofessionellt specialisteteam nyckelkomponenter för att minska långtidsbesvär. För gruppen med medelsvår eller svår skada är en obruten vårdkedja med tidig tillgång till multiprofessionellt specialistteam och individuellt utformade interventioner avgörande för långtidsutfallet. Medan det finns nationella riktlinjer för den akuta handlägg- ningen av personer med traumatisk hjärnskada saknas motsvarande riktlinjer för rehabiliteringsprocessen. För det stora antalet perso- ner med lätta och medelssvåra skador, vilka handläggs inom olika akutkliniker, finns en stor variation i uppföljning och åtgärds- program. För den mindre gruppen med svår skada finns ett behov av brådskande åtgärder för att säkerställa en adekvat, obruten vårdkedja från neurointensivvårdsavdelning till eget boende eller motsvarande. Även om olika lokala förutsättningar motiverar olika lösningar finns alltså ett starkt behov av en nationell standardisering, som garanterar enskilda skadade tillgång till adekvat rehabiliterings- medicinsk kompetens över hela landet. Den tidiga rehabiliteringsmedicinska interventionen lägger grunden för ett gott utfall också med avseende på arbetsförmåga. Den anslutande arbetslivsinriktade rehabiliteringen måste utgå från den enskildes funktion, förmåga, mål och motivation och utformas i samverkan mellan flera aktörer såsom specialistvård, primärvård, företagshälsovård, kommunala instanser, och arbetsgivare. Traumatisk hjärnskada är ett erkänt folkhälsoproblem globalt (1-3) och kan betraktas som en av de stora rehabiliteringsmedicinska utmaningarna också i (4). Kontinuerliga framsteg inom basal neurovetenskap och inom akut och rehabiliterings- medicinsk neuromedicin ger allt bättre möjligheter att förbättra långtidsutfallet efter traumatisk hjärnskada. För människor som skadas i arbetsför ålder utgör återgång i arbete ett centralt mål både ur individens och ur samhällets synpunkt. En tydlig vårdkedja från det akuta vårdtillfället till den långsiktiga uppföljningen, evidens- baserade rehabiliteringsprogram och adekvat samverkan mellan berörda aktörer kring arbetslivsorienterade åtgärder utgör hörn- stenar för att uppnå detta mål. Föreliggande kapitel har ambitionen att belysa utmaningar och möjligheter för den fortsatta utveck- lingen och ge förslag till åtgärdsprogram. Med traumatisk hjärnskada (Traumatic Brain Injury/TBI) avses effekten av mekaniska krafter på hjärnans funktion och struktur till följd av yttre våld mot huvudet. Akut manifesteras detta som olika grad av påverkan av vakenhet och medvetandets innehåll och graderas med standardiserad testning av reaktionsmönster med Coma Scale/GCS (5) eller den svenska Reaction Level Scale/RLS (6). Internationellt klassificeras traumatisk hjärnskada på basen av anamnes och undersökningsfynd vid första under- sökning i lätta (mild/MTBI), medelsvåra (moderate) och svåra (severe) TBI. Den lindrigaste formen av MTBI motsvarar ICD10- diagnosen hjärnskakning (commotio cerebri) och kännetecknas av kortvarig medvetandeförlust och/eller minneslucka men utan neurologiska bortfallssymptom medan den svåraste formen av TBI motsvarar ett komatöst tillstånd med total avsaknad av någon reproducerbar reaktion vid stimulering. En aktuell systematisk litteraturstudie uppskattar den totala inci- densen av TBI i till omkring 235 per 100 000 invånare och medan tillförlitliga prevalensdata saknas (2). MTBI utgör den största andelen av alla TBI (7). Flera svenska studier visar att den totala incidensen av personer som vårdats på sjukhus för TBI fram till början av legat kring 24 000/år och att majori- teten (70–) av dessa patienter har haft en lindrig skada (8–9). Aktuella uppgifter indikerar att den totala incidensen av personer som sjukhusvårdas för TBI har minskat och att detta främst återspeglar en minskning av antalet patienter som sjukhusvårdas efter lindrig skada (4). Främsta förklaringen torde vara att nya evidensbaserade riktlinjer för den akuta handlägg- ningen (10–11) medfört att flera patienter genomgår akut datorto- mografi och skrivs ut till hemmet om denna är utan anmärkning. En annan aktuell trend i skandinaviska liksom andra europeiska länder är en ökande incidens av TBI med intrakraniella hämatom hos äldre (12–14). Enligt flera studier drabbas män generellt ungefär dubbelt så ofta som kvinnor av TBI och alkoholpåverkan vid skadetillfället är vanligt. De vanligaste skademekanismerna är fallolyckor i samma plan eller från höjd och transportolyckor. Bland barn och äldre är fallolyckor vanligast. Bland unga vuxna är trafikolycksfall med högenergivåld den vanligaste orsaken till svåra skador. 5.1.5Skadepatologi enligt modern bilddiagnostik Den kliniska diagnostiken av intrakraniella förändringar till följd av skada har genomgått en dramatisk utveckling främst tack vare moderna avbildningsmetoder. Den akuta handläggningen av patienter med traumatisk hjärnskada inkluderar nu datortomografi (DT), som har hög diagnostisk säkerhet när det gäller intrakraniella hämatom, kontusioner och kontusionsblödningar, vilka är vanliga komplikationer. Däremot medger DT sämre möjlighet att visuali- sera så kallad diffus axonskada (Diffuse Axonal Injury/DAI), som anses ha avgörande betydelse för prognosen efter TBI (15). DAI diagnostiseras med högre precision med moderna Magnetresonans- metoder (MRI), vilka också ger allt bättre möjligheter att följa utvecklingen av sekundära, degenerativa vävnadsförändringar efter skadan. Betydelsen av olika skadepatologier för det fortsatta kliniska förloppet är föremål för intensiva studier av stor betydelse för rehabiliteringsprogrammen efter TBI och nya avbildnings- metoder, som ger relevant information, bör fortlöpande introdu- ceras i den kliniska rutinen för rehabiliteringsplaneringen efter TBI. Aktuella studier av patienter med mycket svår TBI och i vegetativt eller närliggande tillstånd har visat att det kan förekomma intakta kognitiva funktioner och kommunikationsförmåga vid användning av avancerade funktionell MRI och sådan diagnostik rekom- menderas ingå i handläggningen för denna patientgrupp (16). Steget till sådan rutin i svensk sjukvård förefaller långt. 5.1.6Akuta funktionsnedsättningar och prognos Hjärnans och skallens anatomi gör att energiöverföringen till hjärnvävnaden vid yttre våld påverkar vissa hjärnregioner oftare än andra men generellt är skadeeffekterna heterogena därför att ingen skademekanism och ingen hjärna eller individ är identisk. Vid MTBI är den akuta symptomfloran väl kartlagd och typiskt dominerar huvudvärk, trötthet yrsel och olika kognitiva symptom som koncentrations- och minnessvårigheter. Flera studier har visat nedsättning av kognitiva funktioner i det tidiga postakuta skedet. Vanligen avklingar symptom och kognitiv funktionsstörning inom dagar eller veckor och generellt är prognosen efter MTBI vanligen god (17). En andel skadade rapporterar dock kvarstående besvär eller efter skadan. Det saknas en etablerad definition av sådana kvarstående besvär, vilka tidigare ofta har rubricerats postcommotionellt syndrom. Föreslagna kriterier för detta tillstånd enligt ICD10 och DSMIV omfattar tre eller flera symptom, vilket enligt flera studier rapporteras av 20–efter skadan (18–19). Tillståndet har blivit föremål för omfattande studier, som visat betydelsen av flera andra än skadebetingade faktorer – t ex av tidigare och samtidig sjuklighet och psykosocial problematik (20) medan betydelsen av vävnads- skada, särskilt diffus axonskada, är oklar. studier indikerar att återgång i arbete är huvudregel men att lång tids arbetsoförmåga föreligger hos kring efter MTBI (18, 21). Det bör framhållas att även om andelen är liten motsvarar denna ett stort antal personer med långvarig arbetsoförmåga. Det finns viss evidens för att tidig, undervisande information respektive uppföljning av specialiserat team kan minska risken för kvarstående besvär efter MTBI (22). Denna kunskap har dock inte fått genomslag i praktiken och fortsatta utveckling och utvärdering av nya interventionsmodeller är angelägna. Internet för informations- spridning, vägledning och viss behandling efter MTBI erbjuder oprövade möjligheter. Vid medelsvår och svår skada föreligger initialt alltid en mer omfattande påverkan av vakenhet och orientering, vid de svåraste skadorna långvarigt koma. De sistnämnda övergår senare i antingen successiv förbättrad vakenhet och kognitiv funktion eller i sämsta fall i ett vegetativt tillstånd med återkomst av vakenhetsperioder (ögonöppning) men kvarstående avsaknad av reproducerbara reaktioner på stimulering. Det må framhållas att också i gruppen som uppfyller kriterier för vegetativt tillstånd under första måna- derna efter skadan kan finnas patienter med en god återhämtning och återkomst i arbete. Utöver påverkan av vakenhet och kognitiva funktioner förkommer efter TBI en bred flora av störningar av beteende, känsloliv, fokalneurologiska och allmänsomatiska funk- tionsstörningar. Det finns ett tydligt samband mellan skadans akuta svårighets- grad och långtidsutfallet mätt på global nivå – avseende aktivitets- förmåga och social delaktighet. av hela gruppen med medelsvår eller svår skada har en god långtidsprognos i detta avseende. Aktuella studier visar att den individuella prognos- bedömningen kan förbättras med stöd av olika akutvariabler såsom graden av pupillpåverkan och fynd vid datortomografiunder- sökning (23) men fortfarande kvarstår betydande osäkerhet vid tidig bedömning av den enskilde skadades prognos. Rehabiliteringsmedicinska aspekter på TBI har blivit belysta i flera svenska studier . Två aktuella svenska avhandlingar belyser aspekter på återgång i arbete efter medelsvår och svår TBI. I en avhandling (24) beskrivs att 53 av 88 patienter, som hade arbete innan skadan var i arbete vid uppföljning 6–efter TBI (25). Frekvensen var lägre hos personer med måttliga eller allvarliga hjärnskador () jämfört med personer med lätta skador ()(25). I en annan svensk studie (26) jämfördes effekten av tidig, intensiv rehabilitering med sen eller ingen rehabilitering alls. I den första gruppen återgick i arbete medan ingen kom tillbaka i arbete i den andra gruppen. I en aktuell norsk studie (27) beskrivs återgång i arbete hos av patienter med medelsvår eller svår TBI. Även om dessa studier är små och inte medger generella slutsatser är resultaten i överensstämmelse med andra studier (se nedan) med avseende på frekvensen av återgång i arbete efter TBI respektive effekten av tidig, intensiv rehabiliteringsintervention. Vid Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken, , har ett gruppbehandlingsprogram för personer med kronisk, lätt kognitiv funktionsnedsättning till följd av sjukdom eller skada utvecklats och utvärderats med uppmuntrande resultat (28–30) och bör värderas i större skala för patienter med sådan funktions- nedsättning efter TBI. 5.1.7Evidensbasen för multidisciplinär rehabilitering efter förvärvad hjärnskada och medarbetare (31) har i en Cochrane- rapport värderat effektiviteten av multidisciplinär rehabili- tering vid förvärvad hjärnskada inklusive TBI för vuxna i arbetande ålder. Elva studier med god metodologisk kvalitet och fem med lägre kvalitet accepterades. Man fann stark evidens för att tidigt given, adekvat information reducerade symptom efter MTBI och att patienter med en lätt till måttlig hjärnskada hade nytta av uppföljande kontakt med multidisciplinärt specialistteam för indi- viduellt anpassade åtgärder. Det förelåg också begränsad evidens för att strukturerade rehabiliteringsprogram inom sluten specialis- tvård och specialistbaserade multidisciplinära öppenvårdsprogram minskade funktionshinder. I en systematisk genomgång av litteraturen och evidens- värdering med två olika värderingsmetoder fann Turner-Stokes 2008 (32) vid värdering enligt Cochranemetodik stark evidens för ett samband mellan intensiteten i rehabiliteringsprogrammen och hastigheten i funktionsförbättringen och medelhög evidens för att uppföljande, öppenvårdsbaserad rehabilitering leder till bibehållen funktionsnivå efter den postakuta rehabiliteringen. Enligt en komplementär, standardiserad värderingsmetod, som medger inklusion av andra studier än randomiserade, kontrollerade behandlingsstudier (RCT), förelåg stark evidens för gynnsam effekt av specialiserade rehabiliteringsprogram inklusive arbetslivs- inriktad rehabilitering och för rehabiliteringsprogrammens kostnads- effektivitet. Tre studier avseende nyttan av specialiserade arbetslivsinriktade rehabiliteringsprogram hade hög evidens (33–35). konstaterade dock att den rapporterade frekvensen av anställning efter traumatisk hjärnskada var nedslående och varierade mellan och , och gjorde tolkningen att det finns behov av mer noggrann selektion av patienter för de aktuella programmen. Författaren poängterar också vikten av utrymme för rehabili- teringsinsatser efter skadan, vilket illustreras av exempel på återgång till hög anställningsnivå efter traumat (36) och av att ett stort frånfall från anställning inträffade mellan två och efter skadan (37–38). Vidare framkom evidens för kostnadseffektivitet vid jämförelse av lön för betalt arbete med kostnaderna för rehabiliterings- programmet (34–35). Det kan vara värt att relatera ovanstående data till gällande tidsramar för arbetsträning efter skada (3 månader). 5.1.8Kompletterande litteraturgenomgång avseende rehabiliteringsmedicinsk intervention efter TBI med fokus på faktorer som påverkar återgång i arbete Vi har gjort en aktuell sökning av litteratur, som publicerats med avsikten att undersöka om det finns studier, som kompletterar bilden av ovan refererade data men utan möjlighet eller avsikt att göra en systematisk evidensvärdering.