sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — Regeringen bör ge i uppdrag att dels revidera gällande föreskrifter och allmänna råd (SOFS 2009:27) om läke- medelsassisterad behandling vid opiatberoende i syfte att förbättra tillgängligheten till behandling, dels upprätta en nationell vård- databas för läkemedelsassisterad behandling och dels utveckla en utbildning för allmänläkare som ska administrera den löpande behandlingen. Allt detta i enlighet med utredningens förslag. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Utredningens förslag: Sprututbytesverksamhet vid injektions- missbruk ska vara tillgängligt i hela landet där det föreligger ett behov av sådan verksamhet i syfte att minska riskbeteende och smittspridning, samt motivera personer med injektionsmissbruk till behandling. Landstingen ska självständigt kunna ansöka om tillstånd för att bedriva sprututbytesverksamhet. Personer som vistas i ett landsting med sprututbytesverk- samhet ska kunna delta i verksamheten. Sprutor eller kanyler ska normalt kunna lämnas till personer med dokumenterat injektionsmissbruk . 5.6.1Evidens och internationella rekommendationer Injektionsmissbruk av droger innebär den största risken för blodsmitta av hiv och hepatiter i vårt land. Smittan sprids mellan personer med injektionsmissbruk genom att sprutor, kanyler eller andra tillbehör återanvänds och delas. Det finns även en ökad risk för bakterieinfektioner som kan medföra besvärliga lokala eller ibland livshotande systeminfektioner i form av blodförgiftning, om orena verktyg används. För att motverka den hiv-epidemi som utbröt bland personer med injektionsmissbruk av droger startades sprut- utbytes- eller sprututdelningsprogram i olika former i flera länder inklusive . Den genomgång av den internationella forskningen som utred- ningen låtit göra, och som ingår i forskningsbilagan Missbruket, Kunskapen, Vården (kapitel 16), visar att det finns evidens för att sprututbytesverksamhet leder till minskat riskbeteende och tentativ evidens för att verksamheten leder till minskad spridning av hiv. Det har inte kunna styrkas eller avstyrkas att sprututbytes- verksamhet leder till minskad spridning av hepatit C. Den ofta uttalade farhågan att sprututbytesverksamhet skulle leda till ökat missbruk har inte kunnat beläggas. Denna bedömning av evidensläget överensstämmer med andra aktuella internationella bedömningar, till exempel den som 2010 publicerades av Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk (ECNN). Vårdens innehåll, boende och sysselsättning De svenska erfarenheterna av sprutbytesverksamheterna i och är också positiva. Någon endemisk smittspridning av hiv har aldrig etablerats bland personer som injicerar narkotika i och nysmitta av hiv har i princip upphört. Verksamheterna ger unika möjligheter till regelbunden testning, rådgivning och information och fungerar som ett tidigt varningssystem för hiv. Genom vaccinationsprogram mot hepatit B i sprututbytesverk- samheternas regi har en hög vaccinationstäckningsgrad uppnåtts bland deltagarna och spridningen av hepatit B genom injektions- missbruk har i princip helt upphört i och . Spridning av hepatit C förkommer fortfarande, även inom den grupp per- soner som deltar i verksamheterna. Det finns dock indikationer på att sprututbytesverksamhet även leder till minskad spridning av hepatit C, bland annat enligt rapport om verksamheten i . I några av de svenska studierna har sprututbytesverksam- heternas betydelse för att motivera deltagarna till behandling av beroendet understrukits. Många av deltagarna har också genomgått behandling. Med hänvisning till det rådande kunskapsläget har flera internationella organ rekommenderat sprututbytesprogram som en effektiv metod för att minska spridningen av hiv och hepatit, bland annat ECNN, WHO och FN:s hiv-program . Även i EU:s gemensamma drogstrategi rekommenderas insatser för att förebygga och begränsa hälsomässiga skador av drogmissbruk. I har myndigheterna , och rekommenderat sprututbytesverksamhet som en insats för att minska riskbeteende, spridning av hiv och hepatiter samt motivera till frivillig behandling. finns sprututbytesprogram i totalt 77 länder varav i 31 av 33 länder i . De enda länder i som inte har sprututbytesprogram är och . Den första formella sprututbytesverksamheten etablerades 1984 i . I startades sprututbytesverksamhet vid infektionsklinikerna i och 1987. startades även en sprut- utbytesverksamhet i . I övriga landet saknas sprututbytesverksamhet, även om och förberedande beslut tagits på sina håll. När det gäller möjligheten för personer med injektionsmissbruk att införskaffa rena verktyg ska det också noteras att är det enda land i där det i praktiken är förbjudet att utan av Vårdens innehåll, boende och sysselsättning sjukvården eller läkare sanktionerade rekvisitioner, eller för visst yrkesbruk, försälja sprutor och kanyler genom apotek. Mot denna bakgrund anser utredningen att sprututbytes- program vid injektionsmissbruk bör göras mer tillgängligt i hela landet i syfte att minska riskbeteende och smittspridning, samt för att motivera till behandling av missbruket eller beroendet. bedrevs sprututbytesverksamhet som försöksverk- samheter och inga andra verksamheter tilläts starta i . ger lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler alla landsting möjlighet att bedriva sprututbytesverksamhet efter det att tillstånd meddelats av . har utfärdat kompletterande föreskrifter (SOFS2007:2) om utbyte av sprutor och kanyler till personer som missbrukar narkotika med anvisningar om ansökningsförfarande, krav på bemanning, kvalitet och rutiner, dokumentation och återrapportering. Det primära målet med sprututbytesverksamhet enligt lagstift- ningen är att förebygga spridning av hiv och andra smittsamma sjukdomar. Verksamheten ska också arbeta med rådgivande samtal i samband med testning i syfte att motivera deltagarna till att genomgå frivillig behandling av missbruket eller beroendet. Därför ställs krav på att det ska finnas såväl infektionsmedicinsk som beroendemedicinsk och psykosocial kompetens hos personalen. Vidare föreskrivs att sprututbytesverksamhet endast får bedrivas i samverkan med infektionsmedicinska eller beroende- medicinska verksamhet. Nedan redovisar utredningen angelägna förändringar av den gällande lagstiftningen för att göra sprututbytesverksamhet mer tillgänglig i hela landet. I övrigt har utredningen inte funnit det behövligt att revidera lagstiftningen. 5.6.3Landstingen ska självständigt kunna ansöka om tillstånd I lagen om utbyte av sprutor och kanyler stipuleras i 2 § första stycket att sprututbytesverksamhet endast får bedrivas av ett landsting inom ramen för dess hälso- och sjukvård och sedan Vårdens innehåll, boende och sysselsättning har meddelat tillstånd för verksamheten. I andra stycket föreskrivs att tillstånd får meddelas endast om den eller de kommuner där verksamheten ska bedrivas har biträtt ansökan. Vidare föreskrivs i 3 § första stycket att samråd ska ske mellan och samtliga kommuner i landstingsområdet innan en ansökan inges. Sprututbytesverksamhet är i första hand, enligt utredningens mening, att betrakta som en smittskyddsåtgärd. har enligt smittskyddslagen (2004:168) ett ansvar för att förebygga och förhindra spridning av smittsamma sjukdomar. Mot denna bak- grund är det naturligt att sprututbytesverksamhet i likhet med andra smittskyddsåtgärder är ett ansvar för . vill utredningen understryka att ett viktigt syfte med sprututbytesverksamhet även är att motivera till behandling. Sprututbytesverksamhet bör därför ingå som en av flera olika komponenter i vården för personer med missbruk eller beroende. Andra viktiga komponenter är abstinensvård, behandling och psykosocialt stöd. Vidare är det viktigt att den enskilda sprut- utbytesverksamheten har adekvata resurser för att ge stöd och motivera till behandling. Utredningen vill i detta sammanhang understryka att förslaget att samla ansvaret för behandling av personer med missbruk eller beroende hos underlättar samordningen av sprut- utbytesverksamhet med såväl smittskyddsåtgärder som behandling av missbruk eller beroende. Utredningen anser att en välordnad och adekvat utformad sprututbytesverksamhet sänder en positiv signal till personer som injicerar droger. Budskapet är att hälso- och sjukvården har insett vilka betydande individuella hälsorisker och risker ur smitt- skyddssynpunkt som injektionsmissbruk innebär, och att hälso- och sjukvården är beredd att vidta åtgärder för att reducera dessa risker. Sprututbytet innebär vidare att sjukvården insett att narkotikaberoende inte försvinner via ett förnekande av att miss- bruket förekommer, utan att vården är beredd att erbjuda både tillfällig och mer långsiktig hjälp på brukarnas villkor. Däremot signalerar inte hälso- och sjukvården genom att bedriva sprutut- bytesverksamhet uppgivenhet inför problemet. Hälso- och sjuk- vården tar avstånd från drogmissbruk, men närmar sig personen som missbrukar droger för att erbjuda hjälp mot drogmissbruk och beroende. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning har endast personer bosatta i i tillgång till sprututbytesverksamhet. Verksamheterna i och etablerades, som ovan nämnts, 1986 respektive 1987, och den i . I övriga landet inklusive de två andra storstads- regionerna – och – saknas följaktligen sprut- utbytesverksamhet. Detta trots att koncentrationen av injektions- missbruk och risken för spridning av hiv och hepatiter i princip är lika hög i alla tre storstadsregioner. Sprututbytesverksamheterna i omfattar följaktligen också endast en mindre andel av målgruppen. Uppgifterna om antalet personer med injektionsmissbruk i är mycket osäkra. En konservativ bedömning är att antalet uppgår till cirka 20 000 personer. Denna bedömning utgår från den senaste skatt- ningen att antalet personer med problematiskt (tungt) narkotika- missbruk uppgår till totalt 29 500 och ett antagande baserat på äldre case-finding undersökningar om att minst två av tre personer med tungt missbruk har injicerat droger . Antalet registrerade i sprututbytesprogrammen i och uppgick till 227 respektive 877 personer, det vill säga totalt 1 104 personer. Detta motsvarar täckningsgrad på av den potentiella målgruppen i . Internationellt är rekom- mendationen att sprututbytesverksamheter bör ha en täcknings- grad på för att vara effektiva. Trots att det infördes en generell möjlighet för landsting att ansöka om tillstånd att bedriva sprututbytesverksamhet har endast en ny verksamhet etablerats, och detta i det enda lands- tingsområde som redan bedriver sprututbytesverksamhet. Detta avspeglar inte i första hand att andra landsting inte ser ett behov av sprututbytesverksamhet, utan snarare att det har varit svårt att skapa en samsyn mellan och de berörda kommunerna i landstingsområdet om detta behov. Att måste söka kommunens samtycke för att bedriva sprututbytesverksamhet är en konsekvens av den nuvarande problematiska ansvarsfördelningen mellan landsting och kommun, vilken utredningen avser åtgärda bland annat genom att samla behandlingsansvaret hos i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. Mot bakgrund av att syftet med sprututbytesverksamhet är att förebygga smittspridning och motivera till behandling anser utred- ningen att , i egenskap av ansvarig huvudman för både smittskydd och behandling av personer med missbruk eller beroende, självständigt ska kunna ansöka om tillstånd för att Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Detta innebär att de nuvarande bestämmelserna som stipulerar att berörd kommun ska biträda ansökan respektive att ska samråda med samtliga kommuner i landstingsområdet bör utgå. Syftet med dessa förändringar är att underlätta upprättande av sprututbytesverksamhet i de landsting där det föreligger ett behov av sådan verksamhet. Detta behov är tydligast i landsting med en hög koncentration av injektionsmissbruk, företrädesvis storstads- regionerna. Men eftersom injektionsmissbruk förekommer i hela landet, bör det också vara motiverat att upprätta sprututbytesverk- samhet i flera andra landsting. 5.6.4De som vistas i ska kunna delta De villkor som stipuleras för att bedriva sprututbytesverksamhet i lagen om utbyte av sprutor och kanyler begränsar målgruppen för verksamheten. I 6 § fjärde stycket nämnda lag föreskrivs att endast personer som kan anses vara bosatta i ett landsting som av har beviljats tillstånd för att bedriva sprututbytes- verksamhet får delta i verksamheten. Injektionsmissbruk förekommer i hela landet, även om det är vanligare i storstadsregionerna. Det förekommer också att personer som är bosatta i ett landsting under en vistelse i ett annat landsting injicerar narkotika. Personer som injicerar narkotika torde tillhöra en grupp i samhället som i perioder är utomordentligt rörliga, vilket bland annat sammanhänger med att jakten på drogen kan medföra att de tvingas resa runt. Dessutom förekommer att personer med missbruksproblem rör sig över nationsgränser, inte minst mellan de södra och västra delarna av landet och kontinenten respektive . När personer med injektionsmissbruk rör sig mellan olika landsting eller mellan olika länder finns risken att de för en smittsam sjukdom från en population till en annan. Exempelvis kan en person med hiv, som är bosatt i , vid ett besök i sprida en ny hiv-stam i den lokala populationen genom att dela sprutor och kanyler eller andra tillbehör. Sprututbytesverk- samhet som är tillgänglig även för dem som endast temporärt vistas i området kan bidra till att minska den risk för smittspridning som följer av geografisk rörlighet. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Mot denna bakgrund anser utredningen att alla personer med injektionsmissbruk som vistas i ett landsting med sprututbytes- verksamhet ska kunna delta i verksamheten. Detta innebär att det nuvarande villkoret i lagstiftningen om att personer ska vara bosatta i för att kunna delta ska ersättas med ett villkor som tydliggör att de som vistas i ska kunna delta. 5.6.5Personer ska kunna delta De villkor som stipuleras för utbyte av sprutor och kanyler begränsar även målgruppen för verksamheten i åldersmässiga termer. I 6 § tredje stycket nämnda lag föreskrivs att sprutor och kanyler endast får lämnas ut till den som fyllt , samt att utlämnande endast får ske vid personligt besök. Det är givetvis mycket olyckligt om unga personer utvecklar ett injektionsmissbruk med de hälsomässiga och sociala risker och konsekvenser missbruket medför. Tyvärr är det ett faktum att många debuterar i missbruk före sin tjugoårsdag. Uppgifterna om utbredningen av det intravenösa missbruket av droger i är, som ovan nämnts, mycket begränsade. Att debuten för injektionsmissbruk ibland sker framgår dock av dokumentationen av de klienter som tvångsvårdas enligt LVU. Bland dem som skrevs in på ungdomshem hade totalt injicerat amfetamin och injicerat heroin. När det gäller injektionsmissbruk av amfetamin hade debuterat i åldern 12–, i åldern 16–och i åldern 18–. När det gäller injektionsmissbruk av heroin hade debuterat i åldern 12–, i åldern 16–och i åldern 18–. Injektions- missbruk är mer än dubbelt så vanligt bland flickor jämfört med pojkar som vårdas enligt LVU. Även den så kallade baslinjestudie av narkotikamissbruket i som genomfördes visade att debutåldern för injektionsmissbruk i genomsnitt var bland 720 aktiva injektionsmissbrukare. Det är bland unga personer som skadebegränsade insatser har störst potential. Detta eftersom sannolikheten är större att miss- bruket ännu inte hunnit orsaka hälsomässiga och sociala skador, och att det därmed finns bättre möjlighet att förebygga och begränsa utvecklingen av de allvarliga eller kroniska skador som Vårdens innehåll, boende och sysselsättning tenderar att följa av ett fortgående missbruk, och motivera till deltagande i behandling. Inte minst talar erfarenheten att en stor andel personer som är smittade med hepatit C ådragit sig smittan innan de fyllt för detta. Exempelvis framgår av den senaste årsrapporten från verksamheten i att av de nyregistrerade deltagarna redan är smittade av hepatit C vid det första besöket. Utredningen har också tagit del av uppgifter från de olika sprututbytesverksamheterna att de ibland tvingas avvisa personer, med ett etablerat injektionsmissbruk, på grund av att de är . Mot denna bakgrund anser utredningen att villkoret om att endast personer som fyllt ska få delta i sprututbytes- verksamheten bör ändras. I stället bör det föreskrivas att alla personer med dokumenterat injektionsmissbruk ska kunna delta. När det gäller unga personer är det av särskilt stor vikt att sprututbytesverksamheten kompletteras med insatser som syftar till att motivera den enskilde till att frivilligt genomgå behandling mot missbruket eller beroendet. För personer som injicerar narkotika och är , men inte frivilligt vill genomgå behandling, är det aktuellt med tvångs- vård enligt LVU. 5.6.6Behovet av en särskild lag Det faktum att sprututbytesverksamhet regleras genom en särskild lag har också föranlett utredningen att överväga lämpligheten i detta. Utifrån ett smittskyddsperspektiv vore det enligt utredningens mening att föredra om sprututbytesverksamhet reglerades till- sammans med andra smittskyddsåtgärder i smittskyddslagen. Därigenom skulle det också kunna skapas bättre möjligheter att snabbt upprätta en sprututbytesverksamhet i akuta situationer, till exempel om det skulle utbryta en hiv-epidemi i en lokal missbruks- population. förutsätter upprättande av sprututbytesverk- samhet att det först fattas politiska beslut i det berörda och i de berörda kommunerna om lämpligheten av att ansöka om tillstånd, och att sedan meddelar tillstånd. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Det som talar för en särskild lagstiftning är att sprututbytes- verksamhet bör ingå som en av flera komponenter i vården för personer med missbruk eller beroende, samt att verksamheten kan medföra vissa negativa effekter för det omgivande samhället. Till exempel finns farhågor om att sprututbytesverksamhet kan bidra till en koncentration av droghandel och drogmissbruk i det område där verksamheten är lokaliserad. Utredningen anser att de föreslagna förändringarna av lagen om utbyte av sprutor och kanaler tillgodoser behovet av att göra sprututbytesverksamhet mer tillgäng i hela landet i syfte att minska riskbeteende och smittspridning, samt motivera till behandling. När det finns mer erfarenhet av sprututbytesverksamhet på fler platser kan det dock vara motiverat att pröva frågan om det är lämpligt med en särskild lag eller om verksamheten i stället bör regleras i smittskyddslagen. Utredningens bedömning: Boende är ofta en förutsättning för att kunna delta i behandling och komma från ett missbruk. Kommunerna måste i högre grad prioritera stöd till boende för personer med missbruk eller beroende av alkohol och andra droger. Boendefrågan är komplex eftersom att den berör såväl socialpolitik i form av frågor om vård, stöd och service och försörjning som bostadspolitik i form av frågor om samhällsplanering, infrastruktur och reglering av hyresmarknaden och subventioner till bostadsbyg- gande. I det följande berörs några av de socialpolitiska frågorna. Ur ett socialpolitiskt perspektiv handlar det om att en person ska ha någonstans att bo, att boendet ska fungera för personen, och att personen ska trivas med boendet. I många fall är också ett fungerande boende en förutsättning för andra insatser, till exempel för att en person med missbruk eller beroende kunna genomföra behandling. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Boendestöd och stöd i boende faller inom kommunens ansvar enligt SoL. Det är en uppgift för som är resurs- krävande och innebär mycket arbete. 5.7.2Evidens och praktiska exempel Merparten av den jämförelsevis begränsade forskningen om boendelösningar för personer med missbruk eller beroende rör personer som är hemlösa. Utfallsmåtten är vanligen stabilitet i boendet . Av kartläggningar av hemlösheten i framgår att hemlöshet och missbruk eller beroende är en vanlig kombination. Även psykisk samsjuklighet förekommer ofta bland hemlösa. Utredningen har låtit göra en kunskapsöversikt av det vetenskapliga stödet för effekten av olika former av boendestöd. Av kartläggningen framgår att det finns vetenskapligt stöd för att en stabil och permanent bostadssituation kombinerad med individuellt utformat stöd motverkar hemlöshet. Internationellt har modellen bostad först (housing first) rönt stor uppmärksamhet och utvärderats systematiskt. Den innebär i korthet att den som saknar och önskar bostad erbjuds en bostad. Därefter ges stöd och behandling utifrån behov. Det förutsätts att den enskilde följer de regler som är förenade med att inneha en bostad. Modellen prövas och utvärderas även i viss omfattning i . I forskningen har bostad först jämförts med modeller som innebär att vård- och stödkontakter först etableras (treatment first) och först därefter erbjuds bostad. Inte sällan är erbjudandet om bostad i dessa modellen förenat med vissa krav på enskilde, till exempel på nykterhet eller behandlingsföljsamhet. formu- leras erbjudandet om egen bostad som det översta steget på en boendetrappa där den enskilde får arbeta sig upp via tillfälliga boendelösningar, övergångskontrakt och slutligen ett eget hyres- kontrakt. Det vetenskapliga underlaget talar för att program som erbjuder kombinationen av bostad och stöd ger något bättre resultat jämfört med enbart stöd- och vårdprogram. Resultaten talar även för att bostad först är bättre än boendetrappstegsmodeller. I de berömda New York-baserade ursprungliga bostad först-programmen hade Vårdens innehåll, boende och sysselsättning fler ett stabilt boende i jämförelse med standardprogrammen. Dessa resultat måste ses som exceptio- nellt goda, och är svåra att återupprepa. Även effekterna av villkorade hyreskontrakt har undersökts internationellt. Resultaten är motstridiga. Men en slutsats är att personer med hög grad av utsatthet i form av svårare psykiskt funktionsnedsättning eller tyngre missbruk oftare kan uppnå stabilitet i boendet med hjälp av vissa villkor. Den kartläggning utredningen låtit göra av missbruks- och beroendevården i fem län visar att tillgången på boendelösningar för personer med missbruk eller beroende är bristfällig i många kommuner. I första hand gäller detta i större städer och på andra expansiva orter. Ideella organisationer bidrar ofta till att förbättra bostadssituationen för socialt utsatta personer, till exempel Stads- missionen och Convictus. Under arbetet har utredningen också konstaterat brister när det gäller kommunernas stöd till boende efter frigivning från kriminal- vården eller tvångsvården enligt LVM. Utredningens kartläggning av olika boendelösningar i ett antal kommuner i västra förstärker denna bild. Den visar också att olika kommuner arbetar mycket olika med boendestöd och stöd i boende. Vanligt är dock att arbeta enligt principen att först etablera stöd- och behandlingskontakt och därefter erbjuda boendelösning inom ramen för någon form av boendetrappa. Kommunernas arbete med boendelösningar för personer med missbruk eller beroende förfaller i hög grad vara erfarenhetsbaserat och endast mer indirekt ansluta till de modeller som är veten- skapligt dokumenterade. 5.7.4Kommunen bör prioritera stöd till boende Utredningen anser att kommunerna i egenskap av huvudmän för bör erbjuda fler kunskapsbaserade boendealternativ för personer med missbruk eller beroende i egen regi eller i samarbete med andra. Det är angeläget att ordna ett diversifierat utbud av olika boendealternativ. Det handlar om korttidsboenden Vårdens innehåll, boende och sysselsättning för akuta situationer. Det handlar också om långsiktiga boendelös- ningar för grupper med särskilda behov, till exempel personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom, kvinnor med missbruksproblem, samt personer med ett mycket långvarigt missbruk som saknar motivation för att delta i behandling.