sou · H0B32 · 2012-01-16 00:00:00 — Men hur är det med vårdens kärna; diagnos och behandling? Med ny teknik kan läkaren få stöd för sin diagnos under mötet med patienten. Ett näraliggande exempel på tekniken är datorn som lyckas ställa rätt frågor snabbare än Jeopardymästare.24 Om en läkare kan föra motsvarande dialog med kan de senaste rönen om diagnos och behandling komma patienten till del direkt under pågående besök. Eller varför ska patienten gå Reform eller reträtt? SKL (2009). Tjugo samtal om välfärdens finansiering . 24En fullspäckad databas där informationen tas fram oerhört snabbt och förmedlas på ett nästintill mänskligt sätt. omvägen via läkaren? Observera att detta inte är science fiction; möjligheten finns snart i en app nära dig.25 Teknik finns även för allt mer sofistikerad hälsokontroll på egen hand och även med möjlighet för uppkoppling till professionen. E- samhället och möjligheterna inom e-hälsan sköljer över oss, utvecklingen går obarmhärtigt snabbt och är ofrånkomlig.26 Kommer kommuner och landsting att hänga med och klara denna expansion av data? Kunskapsökningen är stor, liksom kunskapsspridningen. Patienter blir allt mer pålästa. Leder det till ökade eller minskade kostnader för vård? Kommer vi lekmän att dra felaktiga slutsatser om våra åkommor och hur de ska behandlas? Kommer sjukvårdens roll att underlättas eller försvåras? Hur ser sjukvårdsindustrins intressen ut? För att ytterligare spetsa till det kan man fråga sig vem som kommer att sätta gränsen på lång sikt. En annan fråga är om vården ska börja ställa krav på individens liv och leverne. Ska vi som lever ett osunt liv med rökning, alkohol och som aldrig rör på oss betala extra när vi behöver vård? Skulle det leda till bättre folkhälsa och lägre sjukvårdskostnader? Resonemanget kan även gälla andra typer av onödiga risker som vissa personer utsätter sig för; fallskärmshoppning, sportdykning och utförsåkning. Ska utövarna av dessa sporter försäkra sig? Var går i så fall gränsen? Vissa kalkyler och beräkningar kan ibland beskyllas för att vara självuppfyllande profetior. När konjunkturen förväntas vika blir folk försiktiga och köper exempelvis färre varor och tjänster, företag håller igen på personal, investeringar etc. vilket bidrar till en vikande konjunktur. Den här typen av gapanalys kan knappast beskyllas för detta. Tack vare att politiken får ett hum om de framtida ekonomiska anspänningarna och utmaningarna skapas ett förändringstryck. Skälen till att effektivisera har fått (ytterligare) ett ansikte, vilket kan bidra till att vi får mer verksamhet för varje krona i inbetald skatt. Det finns ingen anledning att vänta med att fasa ut gamla metoder mot nya mer effektiva. 25Sök till exempel på "healthcare". 26The Data Explosion and the Future of Health, Kairos Future, 2011. I Framtidens utmaning ger volymökningen tillsammans med de finansiella beräkningarna ett gap på i storleksordningen 200 mdkr , i dagens penningvärde. Det är lika mycket som skolan eller sjukvården kostar. Men observera att den här typen av kalkyler inte är prognoser – det kommer inte att uppstå ett finansieringsgap, åtgärder kommer att vidtas efter hand. Frågan är vilka och vilken betydelse de får för samhället och finansieringen. Vad ska det offentliga göra? Effektiviseringar är nödvändiga och vi måste öka takten på dessa jämfört med förut för att få ytterligare effekt. Effektiviseringar är den bästa bromsmedicinen mot Baumols sjukdom. Nya reformer måste ha ett effektiviseringsinslag, inte minst statliga beslut över verksamhet. Ökad samverkan krävs mellan kommunerna och landstingen och staten. Resurser får inte trilla mellan stolarna. Tidiga insatser är viktiga, såväl inom skola och socialtjänst som inom vården. Det lönar sig att göra rätt från början. Fler arbetade timmar bidrar men hjälper inte som en enskild åtgärd på lång sikt. Avgifter är ingen primär intäktskälla, men kan bidra till viss styrning som får effekter på kostnadssidan. Ökad invandring har liten effekt på finansieringen däremot har en lyckad integration många positiva effekter. Det offentliga åtagandet måste förtydligas och ses över vad gäller dess omfattning. Framtida finansiering av vård och omsorg var 238 000 personer . De utgjorde av befolkningen. hade antalet ökat till 491 000 och andelen var då till . Ökningen av antalet 80+ de gångna 30 åren låg alltså på och ökningen av andelen på . Enligt SCB:s prognos ökar antalet äldre från 491 1978 till 807 2038. ökar deras andel av befolkningen från till . Det betyder att antalet äldre ökar och andelen . Den relativa ökningen av antalet 80+ de gångna 30 åren är alltså större än de kommande 30. Samma gäller om man ser till andel 80+ av befolkningen. Det här kan sägas vara ett alltför grovt mått på förändringarna under respektive period. Det finns sofistikerade modeller, som senare skall beröras. Poängen här är enbart att visa att det, som beskrivs som en framtida åldringsexplosion och som ett hot mot den generella välfärdsstaten faktiskt inte relativt sett innebär en större anspänning . Ett antal långtidsutredningar har behandlat vårdens framtida finansiering. LU 1999/2000 konstaterade att om nuvarande servicenivå bevaras, dödligheten minskar och hälsan hos de äldre förbättras, blir ökningarna förhållandevis måttliga och mindre än hälften av vad en renodlad demografisk framskrivning ger vid handen.5 LU08 pekade på att utvecklingen är avhängig befolkningens (inte minst de äldres) hälsa. Utredningen relaterade de skilda hypoteserna om hur den ökade medellivslängden påverkar 5 LU 1999/2000. längden på sjukvårdsbehovet för de äldre: uppskjuten sjuklighet; komprimerad sjuklighet; ökande sjuklighet. Sammanfattningsvis landade LU08 i bedömningen att det finns skäl att tro att kostnaderna för välfärdstjänsterna kommer att öka väsentligt framöver, även om det är svårt att bedöma hur mycket.6 (2009:1) bygger i stora drag på samma underlag och har samma utgångspunkter och resonemang som LU08. I problembeskrivningen tonas dock den åldrande befolkningen ner. Det stora finansieringsproblemet följer av det förhållandet att vi inte nöjer oss med oförändrad standard.7 I SKL:s skrift Välfärdsmysteriet konstateras att det i framskrivningar och prognoser av kommunernas och landstingens verksamhet ägnas betydande uppmärksamhet åt demografin. Historiskt har dock förändringar i kostnader och prestationer till mycket liten del sammanfallit med förändringar i demografin. Varken på övergripande nivå eller för enskilda verksamheter går det att påvisa en tydlig koppling.8 SKL gör 2010 i rapporten : Välfärdens långsiktiga finansiering samma typ av framskrivningar, som ovan redovisats. Man utgår från historien och konstaterar att –ökade kostnaderna för välfärdstjänster med mer än de demografiskt betingade behoven och menar att det därmed inte är realistiskt att tro att verksamhet skulle stanna nivå. SKL- rapporten redovisar två alternativ. I det första alternativet, demografialternativet, bestäms kommunsektorns kostnader av demografin och dagens prislappar per åldersgrupp. I det andra alternativet, plus1- alternativet, antas verksamhetens omfattning och därmed kostnaderna växa en procent mer än vad demografin kräver. Slutsatsen är att kostnadsökningarna som följer av enbart de demografiska förändringarna är hanterbara och inte ställer krav på nämnvärt ändrad finansiering . En kostnadsökning på utöver demografins krav innebär att skattesatserna behöver höjas, givet att skattesatsen är regulator. beräknas det sammantagna uttaget av kommun- och landstingsskatt behöva öka med jämfört med , det vill säga till . Det motsvarar ett gap mellan kostnader och intäkter på i dagens penningvärde. Denna bild blir dock mindre alarmistisk om man ser på skattekvoten. 8Börjesson, P-L. nativet skulle skattekvoten 2035 endast behöva öka med några %- enheter jämfört med år 2000.9 En av underlagsrapporterna för SKL:s rapport innehöll olika scenarier för äldreomsorgens kostnadsutveckling –2040. Kostnadsberäkningarna har gjorts med fyra alternativ: Trendframskriven ohälsa med basperioderna 1980–2006, 1988–2006 och 1996–2006 samt oförändrad ohälsa (dvs. oförändrad kostnad per åldersgrupp och kön). Härvid antas ohälsotrenden fortsätta , varefter det antas oförändrad ohälsa. Den lägsta kostnadsökningen fram erhålles med en ohälsotrend baserad på perioden – 2006, . Ungefär samma resultat erhålles om man använder trenden med basperiod 1980–2006. Utnyttjar man endast de tio senaste årens utveckling som bas blir kostnadsökningen högre, . Den högsta ökningen får man om man antar oförändrade kostnader per åldersgrupp och kön, +67 procent.10 ekonomiska vårproposition (prop. 2009/10:100) prövades finanspolitikens långsiktiga hållbarhet mot några olika scenarier, varav två är av speciellt intresse i detta sammanhang. Den första framskrivningen beskriver de offentliga finanserna i ett scenario med oförändrade beteenden och välfärdssystem. Utgifterna för sjukvård, handikapp- och äldreomsorg beräknas öka från av BNP 2009 till av BNP . I ett alternativscenario (mer välfärd) antas att den kommunala konsumtionen ökar snabbare i volym än vad som är demografiskt motiverat.11 har med hjälp av en unik modell, SESIM, simulerat hur 300 000 individer åldras år och vilken roll deras hälsa spelar för deras framtida behov av hälso- och sjukvård och äldreomsorg. Medellivslängden för en 65-åring väntas enligt SCB:s framskrivning öka med till 2050. Med bättre hälsa minskar vård- och omsorgskostnaderna per individ. Men de totala kostnaderna ökar ändå eftersom det blir fler äldre.12 Framtidens utmaning: Välfärdens långsiktiga finansiering (från Programberedningen för välfärdsfrågor). 10Lagergren, M. Olika scenarier för äldreomsorgens kostnadsutveckling –2009. Underlagsrapport till Programberedningen för välfärdsfinansiering. 2009/10. ekonomiska vårproposition, s. Den ljusnande framtid är vård. En framskrivning av kostnaderna för vård och omsorg i förhållande till BNP 2010 resp. 2050 (procent) visar i sammanfattning följande tabell: 8,7-8,8 11,9-12,2 4,2-4,5 4,2-4,5 12,9-13,3 16,1-16,6 Med en produktivitetsökning på 0,6–0,inom vård- och omsorgssektorn kan det ökade behovet mötas utan att öka vårdens och omsorgens andel av BNP. I en rapport till den s.k. borgkommissionen framhåller att det är ont om forskning rörande hälsoutvecklingen inom de allra äldsta åldersgrupperna. Den forskning som finns pekar också i delvis olika riktningar. Om överlevnaden bland multisjuka och skröpliga äldre fortsätter att öka talar detta för ökade behov av både sjukvård och äldreomsorgen. Men det finns också en betydande osäkerhet.13 Osäkerheten framgår också om man ser på den internationella litteratur, som finns på detta område. Studier från exempelvis och nyanserar bilden av åldersutvecklingens relativa betydelse. Åldersfaktorn har historiskt inte varit särskilt betydelsefull och blir det inte heller . Den teknologiska utvecklingen har betytt mer.14 En frågeställning som också extensivt behandlats i den internationella litteraturen är om det är åldern eller tid-till-döden som är den relevanta indikatorn för vårdbehov.15 13Thorslund, M. Äldreomsorgens utmaningar – och . Underlagsrapport till Timbro/Arena rörande välfärdens framtida finansiering. 14Evans, R.G. Economic Myths and Political Realities: The inequality Agenda and the Sustainability of Medicare. , s. 28. , M. et al. US Health Spending By , Selected Years Through 2004. Health Affairs Web Exclusive w 1 doi 10.1377/hlthaff.27.1. Congress of the . Congressional Budget Office. The Long-Term Outlook for Health Care Spending: Sources of Growth in Projected Federal Spending on Medicare and Medicaid. 15Se t.ex. , M. and , P. Use of care services in relation to proximity to death among older people: Evidence from . Zweifel, P. et al. Ageing of population and health care expenditure: A red herring? I en har man prognostiserat de offentliga hälso- och sjukvårdsutgifternas andel av BNP –2060. Den mest troliga utvecklingen, ett referensscenario, utgår från demografiutvecklingen med vissa rimlighetsjusteringar. För anger man en ökning i BNP-andel och för EU27 med 1,59 procent.16 Sammantaget finns det således en betydande osäkerhet kring vad demografin kommer att betyda. Inte ens prognoser för befolkningsutvecklingen är helt ovedersägliga. Om exempelvis inflyttningen till fortsätter att öka i samma takt som den gjort tidigare blir resultatet en folkmängd 2040. Det är inte bara folkmängdssiffran som blir fel utan också åldersfördelningen påverkas.17 Vidare kan hälsoläget bland de äldre utvecklas på olika sätt, det finns ingen som kan göra anspråk på att med någon rimlig säkerhet kunna bedöma vårdbehoven på flera decenniers sikt. Det mesta pekar mot att det egentligen inte är fråga om att finansiera det framtida behovet av vård och omsorg som en följd av fler äldre utan som en följd av ökade ambitioner. m.fl. har i en färsk rapport elegant sammanfattat forskningsläget på följande sätt (min översättning). Frågan om huruvida sjukdom och funktionsnedsättning ökar hand i hand med förväntad livslängd har debatterats flitigt. Än så länge, väger evidensen för en sammanpressad sjuklighet (d.v.s. antalet levda år med funktionsnedsättning eller sjukdom ökar saktare än den totala förväntade livslängden) starkare än evidensen för en utsträckt sjuklighet. Av 32 studier på befolkningen i höginkomstländer, som granskats av och medförfattare, var det bara 6 som fann Health Econ 8:485-496. ); Mc , K. et al. , costs of acute and long-term care and proximity to death: evidence for 1987-88 and 1994-95 in . and Ageing 29:249–253; Busse et al. Use of acute hospital beds does not increase as the population ages: results from a seven year cohort study in . J Epidemiol Community Health 56:289-293; de , C. et al. Time To Drop Time-To-Death? – Unrevelling The Determinants of LTC Spending In The . HEDG Working paper 09/33;, T. and , K. The Ageing Population. In: , T. (red.) Population Ageing – A Threat to the Welfare State? 109–120; , M. 2011.Välfärdsstaten i den fjärde åldern? En betraktelse av hur ett åldrande forskningsområde drabbas av politikens demens. Ekonomisk Debatt 5:57.; samt , M. and Klohn, F. 2011. Some notes on how to catch a red herring. Ageing, time-to-death & care costs for older people in . Discussion Paper in Economics nr. 16European Commission and (). Joint Report on . 17Nilsson, Å. Vi kommer att vara långt fler än SCB:s prognos. ökningar i funktionsnedsättningen över tiden jämfört med 26 som fann att funktionsnedsättningen minskade.18 Även om nya metoder i sig kan vara både billigare och mer kostnadseffektiva så ökar antalet som kan/bör behandlas. Svenska bedömningar lika väl som bedömningar från andra länder har ofta talat om storleksordningen per år.19 Det finns dock få studier som tar upp vad nya teknologier egentligen innebär för kostnadsutvecklingen, i huvudsak har man använt residualmetoden (d.v.s. det som inte förklaras av åldersfaktorn är höjd kvalitet och/eller nya metoder). Men den tekniska och medicinsk utvecklingen behöver inte nödvändigtvis innebära ökade totala kostnader. För det första handlar det faktiskt om beslut. Dessa beslut är inte alltid lätta att identifiera. är de diskreta (inköp av en MRI-kamera), ibland smygande (praxisförändringar i vårdens vardag). Besluten är kanske inte heller lätta att fatta. Men återigen handlar det om göra en skillnad mellan det (kanske, men inte alltid) önskvärda och det oundgängliga. För det andra finns det ju exempel på enskilda teknologier, exempelvis vaccineringar, som inneburit lägre kostnader. Cutler hävdar att det kan finnas tecken på att den medicinska teknologin kommer att vara av annan natur . Såväl för läkemedel som medicinsk utrustning är pipelinen rätt torr jämfört med hur det varit. Även på sådana områden, där det tillförs ny teknologi, kommer denna delvis att ersätta gammal och inte automatiskt leda till ökat antal behandlade; metoder för behandling av kardiovaskulära sjukdomar är ett bra exempel. Slutligen har ny teknologi potentialen att minska antalet patienter, som på vissa områden får dyr vård. Det är inte bara förändrade medicinsk teknologi, som leder till att kostnadskurvan möjligen vänder. Ny informationsteknologi gör administrationen billigare. Och metoder för bättre omhändertagande av kroniskt sjuka kan ge stora 18Weston, M. et al. The Future Funding of Social Care. Den nämnda referensen är , K. et al. Ageing populations: the challenges ahead. 374:1196–208. Den medicinska utvecklingens konsekvenser för sjukvårdens resursbehov: Vårdens resursbehov och utmaningar på samt Wanless, D. Securing our future health: Taking a long-term view. besparingar.20 och medarbetare har pekat på att patienternas behov har förändrats dramatiskt liksom var patienterna får behandling. var sjukvårdens kostnadsökningar länkade till intensiv vård vid sjukhus, i huvudsak för hjärtsjukdomar. ligger mycket ökningarna på kroniska tillstånd som diabetes, artrit, högt blodtryck och njursjukdomar. Dessa tillstånd behandlas oftast farmaceutiskt i öppen vård och i patientens hem. Samhällsbaserad prevention, koordinerad vård och stöd till egenvård blir då allt viktigare.21 har i en rapport om hur den framtida hälso- och sjukvården kan komma att påverkas av den forskning som sker framhållit att individualiserad behandling innebär ökad träffsäkerhet, att man inte i samma utsträckning som behöver behandla dem som inte har nytta av en behandling.22 menar att mönster för hur vården används relaterar tydligt till utvecklingen av vetenskaplig kunskap och teknisk kapacitet. Nya teknologier kan i sig vara antingen kostnadsdrivande eller kostnadsreducerande; det är hur de implementeras och används som avgör deras påverkan på kostnaderna. Den processen avgörs i huvudsak av klinikerna inom ramen för tillgänglig kapacitet.23 och medarbetare har i en retrospektiv analys och framåt studerat varför de amerikanska sjukvårdskostnaderna expanderat snabbare än den ekonomiska tillväxten. Utbredningen av ny teknologi sker inte oberoende av den historiska kontexten. Teknologiexpansionen har eldats på av ökade inkomster och ökad försäkringstäckning. De uppskattar att den medicinska teknologin förklarar 27–av kostnadsökningen för hälso- och sjukvården . Det är lägre siffror än tidigare uppskattningar.24 Economist hade 2009 en initierad temaframställning om medicinsk teknologi. Där konstaterar man att medan ny teknologi historiskt varit boven i kostnadsdramat kan den bli räddaren i nöden.25 Den genomgång som här gjorts visar att inte heller den medicinska och tekniska utvecklingen är determinerad. 20Cutler, D.M. 2009. the Cost Curve , Even without Reform?. Downlodaded from on October 8, 2009. 21Thorpe, K.E. Chronic Conditions Account For Spending From 1987 To 2006. Health Affairs 29 :4 : doi 10.1377/hlthaff.2009.0474. 22Aspelin, P. (red.) Hur kan dagens forskning påverka framtidens sjukvård? 2007. a.a, s. 28. 24Smith, S. et al. Income, Insurance, : Why Does Health Spending Outpace Economic Growth? Health Affairs 28:5:1276–1284. Fixing health care. Apr 16th 2009. handlar det ju här om medvetna val, både det önskvärda och det nödvändiga måste vägas in. Det finns inte anledning att vara obetingat pessimistisk vad den teknologiska utvecklingen anbelangar. pekar på att kostsamma innovationer uppstår i en växelverkan mellan världens sjukvårdssystem och de företag som driver på utvecklingen. Sjukvårdsreformer, inte minst i , kan öppna möjligheter för en annan forskningsinriktning. Dessutom talar mycket för att ett system med ett offentligt monopol för sjukvården ökar möjligheten att få tillgång till ny medicinsk teknologi till förmånligt pris.26 När vi blir rikare kommer vi vilja ha en större offentlig sektor lag säger att i takt med att samhällen blir rikare kommer den offentliga sektorn att öka sin andel av ekonomin. Det finns empiriska studier, som stöder resonemanget, men Odmark menar att bilden inte är entydig. över fördubblades den offentliga konsumtionen som andel av BNP under den första halvan för att sedan ligga relativt stabilt under den andra.27 Om vi går från diskutera de offentliga utgifterna generellt till att mer specifikt behandla sjukvården är ett avgörande spörsmål hur ändamålsenlig vården är. Många patienter får inte en ändamålsenlig vård eller så är den vård de får skadlig eller onödig. I en artikel i var rubriken 1/4 av all vård är onödig eller skadlig.28 Osäkra metoder sprids utan kontroll. Gapet mellan evidens och praktik är stort. 20–får vård, som inte behövs eller som är onödig.29 citeras ofta upp till en tredjedel av de 2 trillioner $, som vi [i ] nu lägger ner på hälso- och sjukvård slösas bort på onödiga inläggningar på sjukhus; icke behövliga och ofta överflödiga prover; ej testade behandlingar; för dyra, exklusiva läkemedel; utrustning som inte är bättre än mindre 27Odmark, P. Välfärdens framtida finansiering är ett framtida problem. Arena idé, s. 1/4 av all vård är onödig eller skadlig. 107: 12–16. 29Grol, R. and Grimshaw, J. From best evidence to best practice: effective implementation of hang in patients care. 362:1225–1230. dyrbar utrustning som den har ersatt; samt vård i livets slutskede som varken ger lindring eller bot.30 Det är mot denna bakgrund naturligt att risker och möjligheter med olika metoder uppmärksammas i den amerikanska debatten, inte minst kopplat till den pågående sjukvårdsreformen. Comparative effectiveness research har blivit ett catch word.31 Insatser av liknande art sker också i , där bl.a. SBU arbetar med kunskapsluckor i vården. Genom olika källor indikeras löpande områden för insatser för att göra vården mer ändamålsenlig. är dessa områden spektakulära, av stor ekonomisk betydelse. skrev 35 ledande namn från den internationella cancervärlden en artikel med kritiska frågor kring i-ländernas cancervård. Bl.a. menade man att det inte är rimligt att en del metoder ger en marginell nytta till extremt höga kostnader.32 Andra frågor kan röra mer begränsade fält, men ändå ekonomiskt betydelsefulla. ger ett exempel från Öppna jämförelser. bedömdes att ungefär 8 000 av drygt 10 000 artroskopier i knäleden var av tveksam nytta. Utbudet av MR-kameror och läkarnas inställning till remittering skapar tillsammans ett konsumtionsmönster.33 Ett sätt att möta lag är att hitta andra finansieringsformer än offentlig finansiering. Dock bör innan dessa andra former diskuteras framhållas att det i sig inte finns något som talar för att ett skattefinansierat, generellt hälso- och sjukvårdssystem inte även kan ses som både önskvärt och möjligt. Inget annat system har visat sig bättre. Skattessystemets omfattning och utformning är självfallet en allmänpolitisk fråga. I ett sjukvårdsperspektiv måste dock framhållas det starka stöd, som en skattefinansiering har vad gäller sjukvård och äldreomsorg. Folk är beredda betala mer skatt för att få bättre vård inte bara för egen del utan som kollektiv.34 Ser man på de internationella erfarenheterna går det att dra tre slutsatser om finansieringen: 30Här refererat och citerat (min översättning) från , R. Where can milliarder in waste be cut annually from the U.S. 31Här referat från and Pearson. 2009, Marginal Medicine: To Reduce . Health Affairs 10.1377/hlthaff.28.4.w710. 32Sullivan et al. Delivering affordable cancer care in high-income countries. Oncology 12: 933–980. 33Westander, F. 2011. Ökad privat finansiering i hälso- och sjukvården. Svenska folket om finansiering av välfärden. Svallfors, S. Välfärdsopinion 2010: Farväl till välfärdsstaten? 1.System med fler betalare blir dyrare än system med en betalare. 2.Mer privata pengar (avgifter, självrisker, försäkringar, sparkonton etc.) ger inte generellt mer pengar till hälso- och sjukvården utan möjligen mer till dem, som kan betala. De leder alltså till större ojämlikhet. Vad, som händer i ett offentligt finansierat system, som söker en utväg i privat finansiering är inte entydigt utan beror på många faktorer.