sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — Insatserna måste utgå från dokumenterad kunskap och klientens behov och önskemål snarare än att, vilket är vanligt, styras av ideologi, ekonomi och tradition. Behovet av en översyn av missbruks- och beroendevården Missbruks- och beroendevården är ett komplext område som befinner sig i ett intensivt utvecklingsskede. Kunskapsutvecklingen på området ger förutsättningar för att åtgärder och insatser i allt högre utsträckning ska kunna ge faktiska och hållbara resultat. återstår mycket att göra. Ny kunskap om vård- och behandlings- former, behoven av samverkan och samarbete mellan olika vård- givare samt värdet av att sätta individen och hans eller hennes behov i centrum ställer krav på en lagstiftning som förmår skapa goda förut- sättningar för en önskvärd utveckling. Ansvaret är fördelat på olika huvudmän Ansvaret för missbruks- och beroendevården åvilar såväl kommuner som landsting. har till skillnad från de flesta andra länder definierat missbruk som en social fråga. Kommunerna har genom socialtjänstlagen huvudansvaret för att personer med miss- bruk får den vård, behandling och det stöd de behöver. Även om huvudinriktningen är en drogfri behandling har missbruks- och beroendevården kommit att bli alltmer medicinskt orienterad. Lands- tinget har genom hälso- och sjukvården också ansvaret för och skyldighet att tillhandahålla vård och behandling för missbruk och beroende och därmed relaterade somatiska och psykiatriska pro- blem. Detta överlappande ansvar mellan olika huvudmän har länge orsakat problem. Konsekvensen har ofta blivit att den enskilde fallit mellan stolarna. Personer med tungt missbruk har särskilda behov av uthålliga, kvalificerade och integrerade insatser från såväl socialtjänst som beroendevård. Uppdelningen på två huvudmän, som var och en har sitt lagstadgade kompetensområde, och sektoriseringen av verk- samheterna är erfarenhetsmässigt ett stort hinder för en optimal användning av tillgängliga resurser i form av pengar och kompe- tens, som det allvarligt försvårar tillgänglighet till doku- menterat effektiva behandlingsformer och kontinuitet ur den enskildes perspektiv. Det finns starka skäl för att se över ansvars- fördelningen mellan de olika huvudmän som har ansvar inom området. När det gäller personer med tungt missbruk som lett till social utslagning – kanske i storleksordningen 100 000 personer – bör sjukvårdens inflytande stärkas genom en mer långtgående sam- verkan mellan beroendevård, psykiatri och miss- bruksvård. betonade i sitt slutbetänkande (SOU 2000:126) kommunernas ansvar för att ta fram lokala drog- strategier som skulle ange mål men också behov och överenskom- melser med andra huvudmän. Det skulle bl.a. inkludera behovet av avgiftningsplatser och stöd från den psykiatriska vården. Resone- manget utgick också från att kommunen var den naturliga parten för kontakter med andra huvudmän så som kriminalvården, men också gentemot frivilligorganisationerna. Vidare ligger huvudansvaret för det förebyggande arbetet på kommunerna. Enligt regeringens uppfattning finns det nu skäl att se över lagstiftningen på området. Det handlar bl.a. om att tydliggöra huvud- männens ansvar och uppdrag och även överväga eventuella behov av förändringar i ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. Målet måste vara att rätt vårdgivare ger rätt insats . Efter- som behoven av vård och stöd varierar från dem med riskbruk till dem med tungt missbruk i kombination med annan sjuklighet finns stor risk både för att personer hamnar mellan stolar och för dubbel- arbete eller ineffektivt resursanvändande. Det finns brister i samordningen Samordning och samverkan mellan och hälso- och sjukvården har fortfarande, trots en rad åtgärder för att förbättra samarbetet, mycket stora brister. Framför allt råder oklarhet om var den ekonomiska ansvarsfördelningen går och praxis varierar stort mellan olika landsting och kommuner. Det förekommer att kommuner betalar för t.ex. metadonbehandling för per- soner med narkotikamissbruk. Dessutom är kunskapen om såväl nyttan som riskerna med läkemedelsassisterad behandling inom hälso- och sjukvården för både narkotika och alkoholmissbruk mycket olika utvecklad över landet. Tillgången till sådan vård med specialist- kompetens är på många håll bristfällig. Abstinensbehandling är ett annat område där det råder stor oklarhet om ansvarsfördel- ningen mellan kommun och landsting. Personer med tungt miss- bruk har inte sällan samsjuklighet, dvs. vid sidan av missbruket finns även en psykisk sjukdom. Det finns omfattande evidens för att missbruk och psykisk sjukdom ska behandlas i samordnade former, vilket också framgår av nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården. Dessa personer bollas dock fortfarande ofta mellan och psykiatrin inte minst när det är frågan om tvångsinsatser enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) eller lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Ofta får missbruk svåra sociala konsekvenser som t.ex. hemlöshet. Erfarenheten visar att det i hög grad är samma klienter med tungt missbruk som rör sig mellan de olika huvudmännen inom miss- bruksvården och kriminalvården. Därför måste framtida analyser av samhällets insatser mot narkotika- och alkoholmissbruk utgå från en helhetsbild som innefattar såväl , Statens institutions- styrelses, hälso- och sjukvårdens som kriminalvårdens verksamheter på området. Den behandling som ges inom ramen för kriminalvården kan heller inte ses isolerat. För att förhindra återfall i såväl missbruk som brott och för att underlätta klientens återanpassning i sam- hället har han eller hon ofta behov av omfattande stöd- och hjälpin- satser – inte sällan missbruks- och beroendevård – också efter det att kriminalvården upphört. Det är därför nödvändigt med sam- verkan för att åstadkomma fungerande vårdkedjor för missbrukare allt i enlighet med normaliseringsprincipen. Därför bör kriminal- vårdens roll och möjlighet att i samverkan med huvudmännen inom missbruks- och beroendevården kunna stärka samarbetet för att klienterna ska erbjudas och slutföra en adekvat behandling belysas. Regeringens satsning på vården har fått resultat De preliminära resultaten från regeringens satsning på en förstärkt vårdkedja i samband med LVM-vården visar att fler personer fått vård enligt LVM och att denna vård givit goda resultat. Detta kan betyda att det finns ett glapp mellan vård som ges med res- pektive utan samtycke och att försöken med vårdkedjor bidragit till att minska detta glapp. Det kan därför finnas skäl att överväga om en mer integrerad lagstiftning med en närmare koppling mellan frivillighet och tvång liksom mellan vård i öppna och slutna former kan bidra till en mindre ryckig och mer kontinuerlig vård för personer med tungt missbruk och behov av omsorg, psykiatrisk vård och insatser för att komma ur hemlöshet. Detsamma gäller vårdformer för äldre personer som har missbruksproblem och är i behov av omsorg eller omvårdnad. På psykiatrins område har regeringen föreslagit ändringar i lagstiftningen som innebär ökade möjligheter att inom ramen för tvångsvården ge patienten nöd- vändig vård i öppna former, bl.a. i syfte att underlätta utslussning från tvångsvården (prop. 2007/08:70 Ny vårdform inom den psyk- iatriska tvångsvården). Personer med riskbruk eller missbruk är svåra att nå och få vänder sig till för att få hjälp mot sitt missbruk eller beroende. Detsamma gäller personer med ett läkemedelsberoende. Blandmissbruket ökar alltmer och allt färre har ett renodlat alko- hol- eller narkotikamissbruk. Människor med riskbruk eller begynn- ande missbruk vänder sig snarare till primärvården än tar kontakt med kommunens socialtjänst för hjälp. Det finns därför skäl att över- väga hur dessa grupper kan få effektivare och bättre hjälp. Kommunerna har olika förutsättningar att lämna vård Argument för behovet av att se över ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting när det gäller missbruksvården kan också resas utifrån det stora antalet små kommuner i landet som ofta har så knappa resurser att det inte är möjligt att i regi bygga upp den kompetens som behövs för en effektiv missbruks- vård. Kanske finns det inte heller ett kontinuerligt behov som försvarar en sådan uppbyggnad. I betänkandet Personer med tungt missbruk (SOU 2005:82) visas att små kommuner av naturliga skäl saknar specialiserade enheter för missbruksvård. Likaså anges bristen på resurser och kompetens inom missbruksvården vara större bland de mindre kommunerna. Ett sätt att motverka detta problem torde vara att små kommuner samverkar kring mer specialiserade enheter. visar dock i en rapport om kvalitetsutvecklingen i missbruks- och beroendevården att utvecklingen snarare är den mot- satta. Små kommuner samverkar i mindre utsträckning än kommuner med stort befolkningsunderlag. Möjligheter och förutsättningar för att inom missbruks- och bero- endevården kunna ge rätt insats från rätt vårdgivare vid rätt tid- punkt bör också belysas och övervägas vid en översyn. Detta är särskilt angeläget för personer med missbruk och psykisk sjukdom, vilket behandlas i Nationell psykiatrisamordnings betänk- ande Ambition och ansvar (SOU 2006:100). I har t.ex. en garanti för social behandling av personer som missbrukar narkotika införts genom en ändring av lagen om social service. gäller motsvarande garanti för personer med alkoholmissbruk. Lagen innebär en skyldighet för amtskommunen (motsvarande de svenska landstingen) att erbjuda en social behandlingsinsats som ska sättas i verket dagar efter att den enskilde anmält sin önskan om behandling. Den enskilde har också i princip ett fritt val såtillvida att hon eller han kan välja att genomgå behandlingen var som helst i . I har den specialiserade sjukvården fått huvudansvaret för vården av personer med tungt missbruk och dessa personer omfattas där av lagstiftade patienträttigheter inom hälso- och sjukvården. Den norska Rusreformen som trädde i kraft syftar bl.a. till att personer med tungt missbruk ska få bättre sjukvård, mer heltäckande och individualiserade insatser samt ökad mångfald i utbudet. Huvudansvaret för missbruksvården inklusive behand- lingsinstitutionerna har förts över från till den specialiserade hälso- och sjukvården. Det innebär bl.a. att läkare numera kan remittera personer med missbruksproblem till special- iserade behandlingsinstitutioner. Dessa personer får då samma lagstadgade rättigheter som andra patienter inom hälso- och sjuk- vården, som t.ex. rätt till en utredning om nöd- vändig sjukvård på grund av missbruket. Denna norska modell bör studeras närmare. Här har man org- anisatoriskt försökt lösa samverkans- och samarbetsproblem mellan och hälso- och sjukvården, som i liksom i har varit ett stort hinder för en effektiv missbruksvård. Förändringen kan kort beskrivas som att har omdefinierat behandlingen av personer med missbruk från att vara en socialtjänstuppgift som förutsätter vissa medicinska stödtjänster till att bli ett hälso- och sjukvårdsansvar som upp med socialt arbete. Vid en översyn av missbruks- och beroendevården bör erfarenheterna från förändring av ansvarsfördelningen belysas. En särskild fråga gäller omvårdnaden om de personer som omhändertagits enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB). Lagen innebär att den som anträffas så berusad av alkoholdrycker eller annat berusningsmedel att han eller hon inte kan ta hand om sig själv eller utgör en fara för sig själv eller någon annan får omhändertas av en polisman. När lagen trädde 1977 var tanken att den skulle skapa en grundval för ett nytt förhållningssätt vad gäller omhändertagande och behandling av personer som påträffats berusade. En försöksverk- samhet med särskilda tillnyktringsenheter inleddes som avsågs ersätta förvaringen i polisarrest. Utvecklingen gick emellertid inte den väg som lagstiftaren tänkte sig och huvudregeln är fort- farande att de som omhändertas förvaras för tillnyktring hos polisen. Frågan om omhändertagande av berusade personer enligt LOB har varit föremål för överväganden vid ett par tidigare till- fällen, bl.a. av polisverksamhetsutredningen (Polisverksamhet i förändring – del 2, slutbetänkande av polisverksamhetsutredningen, SOU 2002:117). Gemensamt för de överväganden som gjorts har varit att huvudansvaret för tillnyktring i samband med omhänder- tagande enligt LOB inte längre bör ligga på polisen utan överföras till en annan huvudman som har möjligheter att åstadkomma ett bättre socialt och medicinskt omhändertagande som polisen avlastas en uppgift som ligger utanför den rent polisiära verksamheten. Inget av förslagen har lett till lagstiftning. Som framgått av det föregående anser regeringen att det nu finns skäl att se över missbruks- och beroendevården och tydliggöra huvud- männens ansvar och uppdrag och även överväga eventuella behov av förändringar i ansvarsfördelningen. Mot den bakgrunden är det naturligt att utredaren även bör se över hur ansvaret för till- nyktringsverksamheten enligt LOB bör organiseras för att säker- ställa att den som omhändertagits får en adekvat tillsyn och omvårdnad. En utgångspunkt för översynen bör vara att huvud- ansvaret inte längre ska ligga på polisen. Utredaren ska se över bestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453), lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård när det gäller missbruks- och beroendevård samt lämna förslag till de förändringar som bedöms nödvändiga för att anpassa lagstiftningen till utvecklingen när det gäller vård och behandlingsmetoder. Det ska ingå i uppdraget att ta ställning till hur kommunernas och landstingens ansvar kan tydliggöras. Utred- aren ska även överväga eventuella behov av förändringar i lagstift- ningen och ansvarsfördelningen mellan de båda huvudmännen för att säkerställa att personer med missbruk eller beroende får de insatser som de behöver. I uppdraget ska även ingå att se över hur ansvaret för tillnyktringsverksamheter enligt LOB bör organiseras för att säkerställa att den som omhändertas en adekvat tillsyn och omvårdnad. Förslagen ska analyseras utifrån ett brukarperspektiv. Följande frågor ska ingå i översynen: -Missbruksvården är ett komplext område som befinner sig i ett intensivt utvecklingsskede. Denna utveckling ska beskrivas och behovet av ändring av gällande lagstiftning analyseras. Tänkbara effekter och ekonomiska konsekvenser av en förändring av befintlig lagstiftning och ansvarsfördelning ska belysas. -De nordiska ländernas missbruks- och beroendevård ska beskrivas och skillnader mot svensk sådan vård analyseras. -Kommunernas – inte minst de små kommunernas – möjlighet att tillhandahålla kvalificerad och specialiserad missbruks- och beroendevård ska kartläggas och beskrivas. -Förslag ska lämnas till hur kunskapen om och tillgången till insatser i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet som t.ex. läkemedelsassisterad behandling vid alkohol- och narkotika- missbruk och behandling mot missbruk/beroende av narkotika- klassade läkemedel kan göras tillgänglig i hela landet. -Ansvaret för insatser till personer med riskbruk, läkemedels- missbruk/beroende, bruk av dopningsmedel eller blandmissbruk ska tydliggöras och riskerna med läkemedelsassisterad behand- ling när ett blandmissbruk förekommer belysas. -Ansvaret för insatser till personer som har både missbruk och psykisk sjukdom ska förtydligas och förslag lämnas till hur eff- ektivare integrerade insatser kan tillhandahållas. -Kriminalvårdens roll och möjlighet att i samverkan med huvud- männen inom missbruks- och beroendevården kunna stärka sam- arbetet för att klienterna ska erbjudas en adekvat behandling ska belysas. -Statens institutionsstyrelses roll och möjligheter att i samverkan få hjälp med insatser från hälso- och sjukvården i sitt behand- lingsarbete ska belysas. -Möjligheter och förutsättningar att inom missbruks- och bero- endevården kunna ge rätt insats från rätt vårdgivare samt hur man kan bli bättre på att uppmärksamma barn och andra närstående till personer med missbruk och bero- ende ska belysas. -Lagstiftningen bör ge utrymme för nya och mer flexibla vård- former oavsett om vården bedrivs i öppna eller slutna former och oavsett om den ges med eller utan den enskildes samtycke. -Ansvaret för vårdplanering, upphandling av vårdenheter, kom- petensutveckling och uppföljning ska analyseras. -Utredaren ska analysera om det finns behov av författnings- ändringar och i så fall lägga fram fullständiga förslag till sådana. Utöver de frågor som nämns kan det finnas andra närliggande frågor som aktualiseras under utredningsarbetets gång, t.ex. behovet av ändringar av gällande bestämmelser om sekretess och tystnads- plikt. Utredaren är oförhindrad att ta upp sådana frågor och lägga fram de förslag som kan anses behövas. Samråd och redovisning av uppdraget Utredaren ska under arbetet samråda med berörda myndigheter. Utredaren ska även inhämta erfarenheter från brukarorganisationer och andra organisationer verksamma inom missbruksområdet samt med forskare inom området. Utredaren ska också samråda med andra berörda utredningar, bl.a. Utredningen om översyn av bestäm- melserna till skydd och stöd för barn och unga i socialtjänstlagen (dir. 2007:168). Regeringen har i budgetpropositionen 2008 avise- rat en kommande översyn av den psykiatriska tvångsvårdslag- stiftningen, vilket delvis även kommer att beröra utredarens arbete. Om utredarens förslag skulle innebära ökade kostnader för staten respektive kommunerna ska förslag till finansiering lämnas. Om förslagen påverkar kostnader för staten, landstingen och kommunerna ska en beräkning av dessa kostnader redovisas. Förslag- ets konsekvenser ska redovisas enligt vad som anges i 14 och 15 §§ kommittéförordningen (1998:1474). Uppdraget ska redovisas . Tilläggsdirektiv till Utredningen om översyn av missbruks- och beroendevården (S 2008:04) Förlängd tid för uppdraget I enlighet med regeringens bemyndigande till- kallades en särskild utredare med uppdrag att se över missbruks- och beroendevården (S 2008:04) (dir. 2008:48). Utredaren har begärt förlängd tid för uppdraget. Regeringen beslutar att utredningens uppdrag ska förlängas. Redovisning ska ske . Äldre- och folkhälsoministern förordnade nedan- stående personer att ingå som experter i utredningen . , departementssekreterare, , departementssekreterare, , verksamhetschef, , handläggare, och , departementssekreterare, , planeringsledare, , länspolismästare, Polisen i , samordnare, , medicinsk rådgivare, , handläggare, och , departementssekreterare, , utvecklingsdirektör, , förbundsjurist, förordnades som ny företrädare , departementssekreterare, förordnades som ny företrädare , departementssekretare, förordnades som ny företrädare entledigades , departementssekretare, förordnades som ny företrädare , kansliråd, förordnades som ny företrädare Den särskilde utredaren har tillkallat följande forskare respektive organisationer för brukare och yrkesföreträdare för att bistå utredningen . , professor, , professor emeritus, , docent, , professor, (, före detta MOB mot narkotika 2009) , professor, i , dekanus, Martinn Grann, professor, dr, , professor, , professor, , professor, , fil. Anhöriga mot droger, riksorganisationen , riksförbundet FAMNA (för vård och omsorg utan vinstsyfte) Solidaritet Kriminellas revansch i samhället, riksorganisationen samarbetsråd i alkohol- och narkotikafrågor åt narkotika och läkemedelsberoende för kvinnojourer i narkotikafritt samhälle för alkoholmottagningar Svenskar och invandrade mot droger , sektionen för beroendemedicin Med missbruks- och beroendevård avses kommunernas och landstingens samlade insatser för personer som har problem med missbruk eller beroende eller har ett riskabelt bruk av alkohol eller andra droger. Insatser bedrivna av den ideella sektorn liksom privata utförare ingår när de utförs på uppdrag av landsting eller kommun. Staten bedriver viss missbruks- och beroendevård inom tvångsvården enligt LVM (inom ansvarsområde på uppdrag av kommunerna) samt inom kriminalvården. Insatser omfattar det breda spektrum av individinriktade vård-, behandlings- och stödinsatser som kommuner och landsting ansva- rar för och som kan erbjudas personer med riskbruk, missbruk eller beroende, samt deras närstående. Inom omfattas individuellt behovsprövade insatser och service utan biståndsbeslut enligt SoL. Inom hälso- och sjukvården omfattas insatser som erbjuds efter medicinsk utredning och bedömning enligt HSL. Insats används synonymt med åtgärd. Med rådgivning avses insatser i form av information och kunskap från en yrkesverksam till en patient eller klient i en specifik fråga som ges vid enstaka tillfällen. Rådgivning omfattar ett vitt spekt- rum av insatser som syftar till att medvetandegöra den enskilde om riskerna med konsumtion av alkohol eller andra droger. Exempelvis kan rådgivning syfta till att informera en person om att alkohol- och droganvändningen kan ge upphov till eller försämra ett aktuellt kroppsligt eller psykiatriskt sjukdomstillstånd. Screening och kort intervention ingår i rådgivning. Rådgivning har också som ett viktigt syfte att motivera till behandling. Motivationsarbete kan för att vara framgångsrikt ibland behöva bedrivas . Rådgivning avgränsas från psykosocial behandling genom att kriterierna för behandling inte är uppfyllda. Tidig upptäckt och intervention Med tidig upptäckt eller identifikation avses att aktivt uppmärk- samma personer på att de använder alkohol eller andra droger på ett riskabelt sätt. Detta kan till exempel ske i samband med samtal kring patientens besvär. För att uppmärksamma fler personer med riskabla alkohol- och drogvanor bör det bedrivas ett systematiskt arbete med stöd av olika instrument för problemidentifiering och problembedömning, bland annat screening med AUDIT eller DUDIT. Detta arbete kan också ske med hjälp av urin- eller blodprov som kan påvisa substansen eller nedbrytningsprodukter av substansen eller indikera belastning av de organsystem som är involverade i att bryta ner substansen. Med kort intervention avser utredningen korta rådgivande insatser som i första hand syftar till att hindra att ett riskbruk utvecklas till ett mer etablerat missbruk eller beroende. Men det kan också vara korta rådgivande insatser till personer som uppfyller kriterierna för missbruk (skadligt bruk) eller beroende. har insatsen karaktären att motivera den enskilde till att söka behandling för det aktuella missbruks- eller beroendetillståndet. Kort intervention eller kort rådgivning kan ske med olika motive- rande insatser, bland annat motiverande rådgivning (FRAMES) och motiverande samtal (MI). Med tillnyktringsverksamhet avses att bereda akut alkohol- och drogpåverkade personer omvårdnad, viss medicinsk insatsbered- skap och någonstans att vistas medan per- sonen nyktrar till. Utöver grundläggande omvårdnad bör övervak- ning av vitala funktioner såsom blodtryck och andning samt insats- beredskap vid medvetslöshet eller kramper ingå. Motiveringsarbete för att personen ska söka hjälp för sina missbruksproblem kan vid behov ingå, liksom sociala insatser för att tillgodose till exempel akuta bostads- och försörjningsproblem. Tillnyktringsverksamhet bör därför ses som en ingång i vård- och stödprocessen som kan kombineras med efterföljande kort inter- vention, abstinensvård och behandling. Det är dock långt ifrån alla av dem som nyttjar tillnyktringsverksamhet som är i behov av behandling. Med abstinensvård avses lindring av de psykologiska och fysiolo- giska reaktioner som uppträder i samband med att intaget av alko- hol eller andra droger upphör. Syftet är dels att mildra obehagen för personen och dels att minska riskerna för medicinska kompli- kationer och ytterst förhindra livshotande komplikationer. Abstinensvård har tidigare ofta benämnts avgiftning.