sou · H0B333 · 2012-05-15 00:00:00 — Ofta finns underlag och rekommendationer (t.ex. i form av HTA-analyser)29 redan på annat håll (både på andra ställen i landet och analyser som tagits fram i andra länder), som myndig- heten i högre grad skulle kunna översätta till nationella underlag. Överlag finns en stor potential för myndigheten att bättre dra nytta av lokalt och regionalt framtagen kunskap. När det gäller frågan om svårigheten att få till stånd implementering av nationella riktlinjer, ligger en stor del av förklaringen i bristande kopplingar till huvudmännen. Huvudmännens bild över möjligheter till imple- mentering är viktig att ta hänsyn till för att åstadkomma en bättre implementering av nationella riktlinjer. Akut eller långsiktig utmaning? I vårt uppdrag har det långsiktiga perspektivet varit vägledande. Mer dagsaktuella problem måste också lösas, men är det viktigare att orientera sig bland mer strategiska frågor. 27Se också kap 4, avsnitt 4.2. 28Se också SOU 2011:65 Statens roll i framtidens vård- och omsorgssystem. 29Health Technology Assessment. Samlad analys av metodernas medicinska, ekonomiska, etiska och sociala effekter. Källa: SBU:s hemsida. Den omorganisering som myndigheten genomfört och som inneburit en processorienterad i stället för sakorienterad organi- sering, syftade till att åstadkomma ett mer samlat angreppssätt för stödet till och styrningen av vården och omsorgen. Utredningen bedömer att ett sådant samlat angreppssätt är viktigt att förstärka framöver i vården och omsorgen.30 Även om förändringen inled- ningsvis inneburit svårigheter, otydligheter och lett till trögheter internt inom myndigheten, är det utredningens bedömning att omorganiseringen är ett viktigt steg i rätt riktning. Däremot har förändringen försvagat tydligheten och ingångarna för olika målgrupper och försämrat tydligheten i myndigheten gentemot omvärlden. Bristerna som noterats i tillsynsverksamheten kan troligen delvis förklaras av tillsynsreformen, som fick omfattande konse- kvenser för myndighetens uppdrag, arbetssätt, personalsamman- sättning och roll. Några av dessa problem är övergående och kan hanteras inom ramen för myndighetens nuvarande förutsättningar. Däremot uppfattar vi att även om verksamheten kan effektiviseras, bl.a. genom ett mer riskbaserat angreppssätt, så kan de samlade problemen i dagens tillsynsverksamhet antagligen bara kan lösas genom en resursförstärkning. I kapitel 4 visar vi att kunskapsstyrningens utmaningar och problem är den mest angelägna framtidsfrågan för vården och omsorgen. Det är framför allt i detta sammanhang som staten behöver utveckla sin roll. På finns stora delar av den kompetens som krävs för att utveckla kunskapsstyrningen . utnyttjas inte denna potential fullt ut. Det behövs en större tillit till myndighetens förmåga att bistå i sektorns utveckling. I vårt kartläggningsarbete har vi noterat att det finns en bild av att brister i förmåga att arbeta snabbfotat, att bistå i utvecklingsarbetet i vården och omsorgen och att bidra till implementeringen av t.ex. nationella riktlinjer. Myndigheten beskrivs som att den alltför tydligt tar avstånd från dessa delar. beskrivs med andra ord som alltför restriktivt statlig i sitt perspektiv på vården och omsorgen.31 Någon beskriver det som att tar fram sitt kunskaps- underlag och skriver sina riktlinjer men sen släpper de sitt ansvar. De tycker inte att de har ansvaret för nästa steg. Men vem ska se till att all klokskap implementeras? 30Se kap 4. 31Se också kap. 4 avsnitt 4.2. Ansvaret för implementering av nya regler vilar på huvud- männen. Men i detta sammanhang vill vi ändå lyfta fram ett utvecklingsområde som handlar om att i sitt arbets- sätt skulle kunna fokusera mer på sina mottagare i vården och omsorgen och det sätt som kunskapen, riktlinjerna eller andra produkter bäst når dessa. Ett sätt kan vara att medvetet arbeta för att åstadkomma ett bättre sätt att kommunicera mot vården och omsorgen. mångfacetterade uppdrag inrymmer svårigheter att förena olika roller. Inom tillsynsområdet märks detta i en obalans mellan den granskande och vägledande rollen, inom kunskapsområdet märks det i svårigheter i arbetet mot målgrupper i vården och omsorgen, både i framtagandet av och spridningen av kunskapsunderlag och rekommendationer, t.ex. nationella rikt- linjer. 4Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov I detta kapitel diskuterar vi statens roll i vården och omsorgen med utgångspunkt från ett medborgar- och resultatperspektiv. Vi beskriver sektorns ökande behov och efterfrågan av samarbete och samordning på nationell nivå. Vi analyserar hur statens stöd och styrning fungerar och pekar på förändringsbehoven. Huvuddelen av våra iakttagelser och bedömningar utgår från den problembild som tecknades i delbetänkandet hösten 2011.1 har bilden fördjupats och nyanserats. Vårt arbetssätt beskrivs närmare i kapitel 1. Många av de frågor och utmaningar som vi diskuterar i vårt del- betänkande är aktuella även i andra länder med likartade förutsätt- ningar. Paralleller med andra länder diskuteras i avsnitt 4.7, med stöd bland annat av en särskild rapport framtagen på utredningens uppdrag.2 Analysen har huvudsakligen ett långsiktigt och strukturellt fokus: Hur väl är statens roll, stöd och styrning anpassad för att möta de utmaningar och konkreta frågor som vården och omsor- gen kommer att behöva hantera under de närmaste 10–20 åren? 1SOU 2011:65 Statens roll i framtidens vård- och omsorgssystem en kartläggning. 2Se bilaga 4. Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov 4.1Vårdens och omsorgens utmaningar och utvecklingsområden Delbetänkandets slutsatser – och deras betydelse i det fortsatta arbetet I delbetänkandet pekade vi ut fem grundläggande utmaningar och tio angelägna utvecklingsområden: De fem långsiktiga utmaningarna var Resursutmaningen, Inter- nationaliseringen, Kunskaps- och IT-utvecklingen, Patienter och brukare som kan och vill ha mer makt över sin egen vård och omsorg samt Ökad mångfald i produktion och finansiering. De områden vi pekade ut som särskilt viktiga i det fortsatta utredningsarbetet var: Samordning för vård och omsorg på lika villkor Bättre stöd till patienters och brukares inflytande Samordning för kvalitet och effektivitet Mer kraft i hälsofrämjande och förebyggande arbetet Mer samordnad hantering av de formella styrmedlen Vidareutvecklade arenor för gemensamt utvecklingsarbete Resursutmaningen kräver beredskap att hantera prioriteringar, avgränsningar och strategiska satsningar Ledarskap och medarbetarskap är nyckelfrågor för att klara sek- torns utmaningar Regeringens styrning behöver bli mer långsiktig och strategisk Dessa punkter har nyanserats under det fortsatta arbetet, men de har fortsatt att vara viktiga utgångspunkter för utredningsarbetet. Två frågor som vi blivit mer uppmärksamma på under arbetets gång är folkhälso- och funktionshinderperspektiven. Båda dessa har bred inriktning på många samhällssektorer, som de borde ha en starkare plats i många delar av vården och omsorgen. Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov Utmaningarna har inga enkla lösningar – det handlar om att hitta strukturer och arbetsformer som gör det enklare att hantera dem Frågorna som listas ovan har olika karaktär. Kvalitet, lika villkor, patient- och brukarinflytande samt bättre hälsa är mål i sig, medan olika typer av samordning och styrformer snarare är verktyg. En viktig gemensam nämnare är att de är frågor som kommer att kräva successiv hantering framöver. Därmed har utredningens fokus inte varit att hitta specifika lösningar på var och en av frågorna, utan att lägga förslag som gör det enklare att suc- cessivt hantera dem: För att hantera resursutmaningen behövs det vidareutvecklade system för att stärka effektiviteten på alla nivåer. Löpande förbätt- ringsarbete behöver stimuleras och underlättas. Det behövs också starkare system för att skapa strukturell effektivitet, t.ex. genom samordnat IT-stöd och arbetsfördelning när det gäller specialiserad verksamhet. Dessutom behöver det finnas välfungerande former för att stödja olika typer av prioriteringsbeslut. Internationaliseringens krav och möjligheter behöver mötas med ökad öppenhet i hela sektorn. På flera områden behövs också vidareutvecklade nationella kontaktpunkter för att hantera den internationella utvecklingen. Kunskaps- och IT-utvecklingens växande möjligheter till gräns- överskridande lärande behöver stödjas av användarvänliga och sam- ordnade system. Patienter och brukare behöver enklare vägar för att finna information och kunna påverka. Hela systemet ska vara anpassat till mångfalden i organisations- och driftformer. Mångfalden ska kunna underlätta nytänkande och lokal anpassning. Tillsynen ska garantera att all verksamhet lever upp till kraven i den nationella lagstiftningen. 4.2Kunskapsstyrning är en nyckelfaktor Vår bedömning är att det arbetssätt som kallas kunskapsstyrning är en nyckelfaktor för att kunna hantera många av de utmaningar och frågor som sektorn står inför. Förenklat uttryckt är kunskapsstyrning en successiv process där kunskap sprids, resultat följs upp och ny kunskap sedan skapas med stöd av uppföljningen. Det handlar både om att välja rätt Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov metod i varje enskilt fall och om att bygga bra helheter och system. På detta sätt kan vården och omsorgen bli mer jämlik, som resultaten blir bättre och säkerheten och kvalitén för patien- terna och brukarna kan höjas på ett resurseffektivt sätt. Det princi- arbetssättet är tillämpligt även i övergripande arbete med frågor som befolkningens hälsa och funktionshindersfrågor. Källa: m.fl. (2012) Förslag till nationell modell för kunskapsstyrning – enligt regeringsuppdrag om att utveckla modellen för God vård. Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov I grunden handlar det om att bygga system för successivt lärande och att dra nytta av den kompetens och det engagemang som finns och kan vidareutvecklas hos de berörda; professioner, brukare och patienter, verksamhetsledningar, uppdragsgivare och förtroende- valda. Vård och omsorg är komplexa verksamheter som ofta styrs mer effektivt genom kunskapsutveckling, kunskapsspridning och resultatuppföljning än genom strikt reglering. När prioriteringar behövs, ska även dessa baseras på bästa möj- liga kunskap. Eftersom det då handlar om avvägningar mellan olika intressen behöver arbetssättet i dessa fall kompletteras med struk- turerade beslutsprocesser, både på professionell och politisk nivå. Flera initiativ när det gäller kunskapsstyrning har tagits . De flesta har primärt berört hälso- och sjukvården, men det finns ett ökande antal initiativ även när det gäller omsorgen. skapades en grupp med representanter från de sex hälso- och sjukvårdsregionerna, SKL, SoS, LV, SBU och TLV. FHI anslöt sig till gruppen i ett senare skede. Gruppen kallas Nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning (NSK). NSK ska verka för ett tätare samarbete mellan de olika aktörerna i hälso- och sjuk- vården, det vill säga de aktörer som också representeras i gruppen.3 Förslag finns också om att bilda motsvarande samordningsgrupp för kunskapsstyrning inom socialtjänstområdet, NSK-s.4 På myndighetsnivå finns också en egen samordningsgrupp för kun- skapsstyrningen, myndigheternas samordningsgrupp (MSG).5 2009 presenterade SoS och SKL en gemensam rapport som kartlade och analyserade nationellt och regionalt stöd för en evi- densbaserad praktik i hälso- och sjukvården6. 2011 slöt regeringen och SKL en överenskommelse om stöd till evidensbaserad praktik inom område.7 Överens- 4Uppgift från SKL. 5Socialstyrelsen och SKL (2009) Mot en effektivare kunskapsstyrning – kartläggning och analys av nationellt och regionalt stöd för en evidensbaserad praktik i hälso- och sjukvården. 6Socialstyrelsen och SKL (2009) Mot en effektivare kunskapsstyrning – kartläggning och analys av nationellt och regionalt stöd för en evidensbaserad praktik i hälso- och sjukvården. 7Stöd till en evidensbaserad praktik för god kvalitet inom område – överens- kommelse mellan staten och SKL. Bilaga till protokoll vid regeringssammanträde , S2011/986/FST Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov kommelsen följdes sedan upp med en ny överenskommelse 2012, där staten avsätter för fortsatt arbete.8 redovisade SoS, LV, SBU, FHI, SMI och TLV sitt gemensamma uppdrag att utveckla modellen God vård.9 presenterade SKL också ett positionspapper om evidensbaserad praktik i socialtjänst och hälso- och sjukvård.10 Satsningarna på patientsäkerhet och kvalitetsregister har ett annat fokus, men har många kopplingar till arbetet med successivt förbättringsarbete. I den ovannämnda rapporten från SoS och SKL 2009 pekade man på problem med bristande samordning av kunskapsunderlagen från SoS, SBU, LV och TLV. SoS och SKL konstaterar att det trots god vilja från berörda myndigheter är svårt att nå tillräcklig samordning utan förändringar i myndigheternas uppdrag, ledningsansvar och/eller struktur.11 NSK sammanfattade några punkter som visar att det finns ett behov av bl.a.12: bättre samarbete mellan huvudmännen och de statliga myndig- heterna kring implementering och uppföljning av nya kunskaps- underlag, mer heltäckande kunskapsunderlag som utgår från centrala vård- områden och verksamheternas behov, vidareutvecklade nationella kunskapsunderlag som kan minska behovet av regionalt och lokalt arbete med kunskapsunderlag, en effektivare användning av den nationella expertisen som ofta blir en flaskhals eftersom samma experter används i många parallella sammanhang. 8Protokoll vid regeringssammanträde , dnr S2011/986/FST (delvis) Godkän- nande av en överenskommelse om stöd till en evidensbaserad praktik för god kvalitet inom . 9Socialstyrelsen m.fl. (2012) Förslag till nationell modell för kunskapsstyrning – enligt regeringsuppdrag om att utveckla modellen för God vård. 10SKL (2012) Evidensbaserad praktik i socialtjänst och hälso- och sjukvård. 11Socialstyrelsen och SKL (2009) Mot en effektivare kunskapsstyrning – kartläggning och analys av nationellt och regionalt stöd för en evidensbaserad praktik i hälso- och sjukvården. 12Promemoria framtagen av NSK, daterad . Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov I arbetet med utredningens delrapport fångade vi upp många likar- tade synpunkter: Kunskapen ska integrera olika perspektiv Olika aspekter bör vara sammanvägda och integrerade. Eventuella motsägelsefullheter och tolkningsskillnader bör vara utredda innan informationen sprids. Det finns också stora fördelar med över- bryggande länkar mellan vården och omsorgen. Multisjuka äldre och personer med psykiska sjukdomar är exempel på grupper som behöver insatser från båda områdena. Läkemedelsgenomgångar för äldre är ett exempel på en angelä- gen insats som skulle behöva ett breddat perspektiv. Många som använder flera läkemedel har nytta av en samlad genom- gång där alla deras aktuella läkemedel bedöms . Vid flera äldreboenden genomförs sådana genomgångar i samarbete mellan kommunen och . En stor del av sjukligheten handlar här om hjärt-kärlproblem, sömnstörningar och nedstämdhet, problem som kan behandlas på många olika sätt; inklusive sådant som kost- vanor och livsstilsförändringar som t.ex. kan stödjas av sociala insatser och hjälpmedel som underlättar aktivare liv. Arbetet är angeläget, men skulle behöva bättre stöd av kunskapsunderlag som integrerar läkemedelskunnande med kunnande om andra behand- lingsmetoder och förebyggande insatser. Tanken med integration av olika perspektiv utgår från kunskaper om att det slutliga resultatet av vårdens och omsorgens insatser för den enskilde medborgaren, ofta avgörs av den samlade livssituationen.13 Begrepp som livshändelser, vårdkedjor och processorientering uttrycker liknande resonemang. Kunskapen ska vara lätt att använda Kunskaperna bör på ett enhetligt sätt vara tillgängliga så nära användarna som möjligt, helst i de kanaler de använder även för andra ändamål. För de professionella aktörerna handlar det om successiv integration i olika typer av beslutsstöd, behandlingsjour- naler och liknande. För patienter och brukare handlar det om 13 Se t.ex. och (2012) Folkhälsan i – års- rapport . Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov integration i t.ex. 1177/Inera och Vårdguiden. Fortlöpande upp- datering bör vara en löpande rutin. Behovet av tryckta rapporter kommer antagligen att minska påtagligt. Genom att göra kunskapsunderlagen lättillgängliga redan från början kan de också användas direkt, utan behov av ytterligare bearbetning på regional och lokal nivå. Kunskapsutveckling genom jämförelser av resultat Det finns många exempel på att kunskapsutvecklingen nu sker allt mer genom löpande resultatåterföring och jämförelser. Denna kunskapsutveckling sker mer successivt, genom att kontinuerligt bidra till lärandet om verksamheterna och sambanden mellan insatser och resultat. Utmärkande för t.ex. Öppna jämförelser är just syftet att stimulera lärande mellan landsting och kommuner för högre kvalitet och effektivitet, och inte minst att öka öppenheten gentemot medborgarna genom bättre resultatinformation. Denna typ av kunskapsutveckling ställer dock krav på jämför- barhet och enhetlighet i sådant som indikatorer, dataunderlag och statistik. Termer, begrepp och definitioner måste ensas. Det handlar om ett omfattande arbete som kan ge mer hel- täckande bilder av verksamheternas resultat. Arbetet medför också krav på förbättrade tekniska förutsättningar, som kompatibilitet och förenklingar för uppgiftslämnare och för dem som vill ta del av informationen. Arbetet med att utveckla t.ex. Öppna jämförelser handlar därför både om tekniska frågor och om att utveckla kunskaper genom ett förbättrat innehåll i jämförelserna. Båda dessa delar är viktiga att vidareutveckla i den fortsatta kunskapsutvecklingen. Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov Kunskapen ska svara på de frågor som ställs Inte minst när kunskapsläget är osäkert är det viktigt med lättill- gänglig information: Finns beprövad erfarenhet som ska följas tills vidare? Finns metoder som ska undvikas? Finns några kompetens- centra dit det går att vända sig med frågor? Finns studier på gång som förväntas ge bättre kunskapsstöd inom den närmaste framti- den? Inom omsorgen och det förebyggande arbetet är det oftast svå- rare att nå hög evidensgrad än t ex inom läkemedelsområdet. Orsakssambanden är inte lika lätta att isolera, tidscykeln mellan en intervention och ett resultat kan vara lång, och jämförelserna med icke-alternativen svårare. Inte desto mindre är det angeläget att successivt stärka kunskapsutvecklingen och att använda bästa möjliga kunskap inför de frågor som ställs. Processerna för att ta fram kunskapsunderlag behöver också bli snabbare och effektivare, så att användarna inte blir lämnade utan vägledning. Möjligheterna till internationellt utbyte bör utnyttjas bättre Internationaliseringen påverkar vården och omsorgen på många sätt: Människor rör sig allt mer över nationsgränserna, såväl i sina roller som patienter och brukare, som medarbetare och som skat- tebetalare. Kunskaper och erfarenheter sprids snabbare, men även problem som t.ex. smittsamma sjukdomar. De internationella regelverken blir allt mer betydelsefulla på allt fler områden. är dessa regelverk betydelsefulla t.ex. när det gäller läkemedel och medicintekniska produkter samt när det gäller upphandling av varor och tjänster. Även företagen inom vård- och omsorgssektorn internationaliseras, genom att utländska företag etablerar sig i och genom att svenska företag driver verksamhet utom- lands. Det internationella kunskapsutbytet får ökad betydelse. Allt fler underlag kan relativt enkelt anpassas och användas även i . Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov Det förebyggande perspektivet behöver stärkt ställning Hälsa har ett stort egenvärde genom att det för de flesta människor är en av de viktigaste förutsättningarna för ett gott liv. Dessutom är det samhällsekonomiskt fördelaktigt om behoven av vård och omsorg kan begränsas. Exempelvis beräknar i en rapport14 att god hälsa i befolkningen har ekonomiska poten- tialer i mångmiljardnivå för vård- och omsorgssektorn. På övergripande samhällsnivå handlar det om ett brett spektrum av faktorer15 och insatsmöjligheter. Det finns systematiska och långsiktiga skillnader mellan olika socioekonomiska grupper samt mellan kvinnor och män. Även var i landet man lever spelar roll för hälsoutvecklingen. Det finns också skillnader i den självupplevda hälsan mellan utrikes och inrikes födda, mellan personer med funktionsnedsättning och befolkningen i sin helhet samt mellan personer med olika sexuell läggning. Till detta ska läggas att den psykiska hälsan hos skolungdomar och unga vuxna blivit sämre. Vi vet också att vårdens och omsorgens förmåga att behandla och bemöta medborgare jämlikt brister på olika områden.16 Individer och grupper har olika individuella och samhälleliga förutsättningar att ta till sig information och råd och att leva på ett sätt som främjar god hälsa. Det är t.ex. känt att de fyra viktigaste riskfaktorerna för icke smittsamma sjukdomar är skadlig alkohol- konsumtion, tobaksmissbruk, felaktig kost och otillräcklig fysisk aktivitet. Dessa riskfaktorer är ofta ojämnt fördelade i befolk- ningen så till vida att en och samma individ eller grupp kan ha flera av de riskabla levnadsvanorna. Erfarenheten har visat att hälsosats- ningar tenderar att få ett större genomslag för de personer som redan har relativt goda kunskaper medan det har visat sig svårt att nå personer som lever med flera av riskfaktorerna. En annan risk- faktor för hälsan är funktionshinder. Självupplevd ohälsa är t.ex. 10 gånger vanligare bland personer med funktionsnedsättning än inom övriga befolkningen. 17 Här behövs vidareutvecklad uppföljning och insatser som bättre förmår att nå ut till de med störst behov. Kunskaper om metoder för att förebygga bruk och missbruk av alkohol, narkotika, dopningsmedel och tobak (ANDT) ingår i 14Socialdepartementet (2010) Den ljusnande framtid är vård – Delresultat från . 15Se kap 1. 16Se t.ex. (2011) Lägesrapport – Hälso- och sjukvård och socialtjänst, SKL (2010) Vård på (o)jämlika villkor, och (2012) Folkhälsan i – årsrapport . 17Statens folkhälsoinstitut och (2012) Folkhälsan i – årsrapport . Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov detta arbete som en viktig del. I ANDT-arbetet ingår också samordningsuppgifter och kunskaper om vård och behandling etc. Inom vården och omsorgen kan perspektivet få en betydligt starkare ställning än . Det hälsofrämjande och förebyggande perspektivet hanteras alltför separat och bör få en betydligt starkare plats i de kunskapsunderlag som används inom sektorn. Det har inte legat i utredningens uppdrag att bedöma det övergri- pande arbetet med funktionshindersfrågor. Men för vård- och omsorgssektorn bedömer vi att funktionshindersperspektivet inte i tillräcklig utsträckning integreras i kunskapsunderlag och riktlinjer. Funktionshinderspolitiken har – liksom folkhälsopolitiken – bredare målgrupper än vården och omsorgen, som vården och omsorgen utgör en stor del av kontaktytan mellan personer med funktionsnedsättning och samhället. På motsvarande sätt som när det gäller det sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande per- spektivet, behöver funktionshindersperspektivet därför få en star- kare ställning i de kunskapsunderlag, råd och rekommendationer som riktas till vården och omsorgen, utan att perspektivet för den skull tappar kraft i övriga delar av samhället. Kopplingen till rehabilitering och sjukskrivning behöver stärkas Sjukskrivning betraktas som en del i vård och behandling enligt rekommendationer i det Försäkringsmedicinska beslutsstödet.