sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — Men såväl täck- ningsgraden när det gäller antalet anslutna enheter som rapporte- ringsvolymen när det gäller antalet patienter och insatser är ännu högst begränsad. För att kvalitetsregistren ska fungera som medel för att utveckla en mer kunskapsbaserad missbruks- och beroende- vård måste täckningsgraden och rapporteringsvolymen förbättras. Statligt prestationsbidrag till landstingen Utredningen anser mot denna bakgrund att staten bör främja ökad täckningsgrad och rapporteringsvolym genom ett särskilt presta- tionsbidrag som utgår för anslutning och rapportering till SBR. Prestationsbidrag om bör utbetalas till de landsting i vilka en viss andel av behandlingsenheterna har inlett rapportering till SBR. Den andel behandlingsenheter som ska ha inlett rapportering för att ett landsting ska uppfylla villkoren för bidrag ska successivt öka: 2012, 2014. Bättre kvalitet, kunskap och kompetens Därutöver bör staten finansiellt bidra med till utbildning av personal i att rap- portera till och analysera data från det . Detta är en viktig förutsättning för registret verkligen ska användas för att utveckla vården. Den närmare hanteringen av prestationsbidraget bör regleras genom en överenskommelse mellan regeringen och SKL. Den öve- renskommelse som slutits mellan regeringen och SKL om presta- tionsbaserat statsbidrag för insatser till äldre kan lämpligen tjäna som förebild för den förslagna överenskommelsen om prestations- baserat statbidrag för nationellt kvalitetsregister inom missbruks- området. När det gäller LAROS har utredningen föreslagit att det i föreskrifter om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende ska införas en skyldighet för vårdgivare att till ett nationellt vårdregister rapportera viss information om patien- terna som genomgår behandling. Utredningens bedömning: Kunskapen om alkohol- och drogkonsumtionen och förekomsten av riskbruk, missbruk och beroende av alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel måste förbättras för att uppnå målsättningen om en kunskaps- baserad missbruks- och beroendevård. I har staten traditionellt tagit ett ansvar för att regelbundet kartlägga den nationella missbrukssituationen genom olika former av befolkningsundersökningar av alkohol- och droganvändning. Informationen är viktig dels för regering och riksdag vid utform- ningen av den nationella politiken inom ANDT-området, dels för kommuner och landsting vid inriktningen och dimensioneringen av de förebyggande insatserna samt missbruks- och beroendevården regionalt och lokalt. Informationen är också viktig för deltagande i EU-arbetet och övrigt internationellt samarbete. Utredningen finner ingen anledning att ifrågasätta det ansvar staten av tradition tagit inom detta område. Men däremot ser utredningen ett behov av en mer heltäckande bild och officiell bedömning av missbrukssituationen i . Bättre kvalitet, kunskap och kompetens utredningen ett behov av fördjupad kunskap om förekomsten av riskbruk, missbruk och beroende samt samsjuklighet mellan miss- bruk eller beroende och psykisk sjukdom i den svenska befolk- ningen. 6.2.1Nationell bild av alkohol- och droganvändningen Utredningens förslag: De statligt finansierade undersök- ningarna av befolkningens användning av alkohol och andra droger ska utformas på ett sådant sätt att de ger en nationell helhetsbild av alkohol- och droganvändningen samt möjliggör jämförelser med andra länder. Splittrad bild av alkohol- och droganvändningen Utredningen har sammanställt tillgänglig information om befolk- ningens användning av alkohol och droger samt förekomsten av riskbruk, skadligt bruk och beroende av alkohol, narkotika, läke- medel och dopningsmedel i (se kapitel 13). I samband med detta har det blivit tydligt att de regelbundna undersökningar som staten finansierar inte ger en heltäckande bild av missbruks- situationen. De undersökningar det gäller är i första hand nationella folkhälsoenkäten (), Monitorundersökningen (SoRAD), undersökningarna av levnadsförhållanden (SCB) och skolundersökningarna (CAN). Alkoholanvändningen i befolkningen studeras jämförelsevis detaljerat. I samtliga regelbundna undersökningar ingår frågor om och i så fall hur mycket och hur ofta man konsumerar. Narkotika- användningen studeras bland skolelever, men inte bland vuxna, i de regelbundna undersökningarna, med undantag för en fråga om användning av cannabis i den nationella folkhälsoenkäten. Läke- medelsanvändning mäts endast genom en generell fråga om användning av vanligt förkommande läkemedel i den nationella folkhälsoenkäten samt en fråga om användning av läkemedel som vanligen missbrukas och en fråga om användning av läkemedel i kombination med alkohol i skolundersökningarna. Dopning kart- läggs endast genom en fråga om användning av anabola androgena steroider i skolundersökningarna. Bättre kvalitet, kunskap och kompetens Därutöver finns ett antal undersökningar som inte ingår i serier av regelbundet återkommande undersökningar. Bättre samordning av undersökningarna Regelbundet återkommande undersökningar är viktiga för att kunna beskriva hur alkohol- och drogkonsumtionen förändras . Den information som de befintliga regelbundna undersök- ningarna ger är dock högst begränsad när det gäller flera vanligt förekommande missbrukssubstanser, till exempel narkotika och läkemedel. Den omständighet att de olika undersökningarna studerar delvis olika grupper i befolkningen och använder delvis olika prevalens-, frekvens- och mängdmått gör det också svårt att sammanställa en helhetsbild av alkohol- och droganvändningen i genom att kombinera resultaten från de olika undersökningarna. Den meto- dologiska variationen är än mer framträdande när det gäller de undersökningar som inte ingår i serier av regelbundet återkom- mande undersökningar. Utredningen anser mot denna bakgrund att de regelbundna undersökningar som staten finansierar bör utformas på ett sådant sätt att de ger en samlad nationell bild av missbrukssituationen i när det gäller befolkningens användning av alkohol, narko- tika, läkemedel och dopningsmedel (och tobak) samt förekomsten av olika grader av problematisk användning (riskbruk, skadligt bruk och beroende). Vidare bör undersökningarna utformas på ett sådant sätt att det är möjligt att systematiskt följa missbrukssitua- tionen och jämföra situationen i med den i andra länder. 6.2.2Officiell bedömning av missbrukssituationen i Utredningens förslag: ska ges i uppgift att regelbundet göra en officiell bedömning av missbrukssitua- tionen avseende alkohol, narkotika, läkemedel och dopnings- medel i . Bättre kvalitet, kunskap och kompetens Divergerande uppgifter om missbrukssituationen Utredningen har mot bakgrund av den tillgängliga informationen om befolkningens alkohol- och droganvändning och förekomsten av problematisk användning gjort en samlad bedömning av missbrukssituationen i , det vill säga av antalet personer med riskbruk, skadligt bruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel. I samband med detta har utredningen noterat att det inte görs någon officiell bedömning av missbrukssituationen i utifrån de olika undersökningar av alkohol- och droganvändningen som staten finansierar. Det som närmast påminner om en officiell bedömning är CAN:s årliga rapport om drogutvecklingen i . Rapporten gör dock inte anspråk på att vara en officiell bedömning och den har inte staten som avsändare. Notabelt i sammanhanget är dock CAN:s verksamhet i hög grad finansieras genom statliga medel. Förutom bristande information om användningen av vissa miss- brukssubstanser kan noteras att de regelbundna undersökningarna i huvudsak kartlägger alkohol- och droganvändningen och endast i mindre utsträckning förekomsten av olika grader av problematisk användning (riskbruk, skadligt bruk och beroende). I den natio- nella folkhälsoenkäten och Monitorundersökningen mäts riskabel alkoholkonsumtion genom skalor baserade på frågor i AUDIT. Staten finansierar också ett antal olika enskilda undersökningar som inte ingår i serier av regelbundet återkommande undersök- ningar. Några av dessa har ett tydligare fokus på problematisk användning. Att problematisk användning i första hand studeras genom särskilda undersökningar har ibland motiverats med att vissa kon- sumtionsmönster anses vara svåra att kartlägga genom den data- insamlingsteknik som används i de regelbundna undersökningarna. Till exempel har det ansetts vara svårt att genom enkätundersök- ningar riktade till den generella befolkningen studera narkotika- användning eftersom den är kriminaliserad eller missbruk bland hemlösa eftersom de inte enkelt kan nås via post eller telefon. Vidare är det svårt att genom generella befolkningsundersökningar studera mindre vanligt förekommande former av missbruk, till exempel dopning, eftersom det skulle kräva mycket stora urval. Likväl är det vanligt att använda enkätundersökningar i flera andra länder. Bättre kvalitet, kunskap och kompetens och har till exempel skattat antalet personer med missbruk eller beroende av alkohol. Myndigheterna använder dock delvis olika definitioner och meto- der och kommer till olika resultat. Inom narkotikaområdet har staten genomfört större enskilda undersökningar. Ett aktuellt exempel är Folkhälso- institutets så kallade prevalensprojekt. Det omfattar flera delstudier för att kartlägga användningen av narkotika, bland annat en riks- representativ postenkätundersökning. Frekvent refererade är de tre case-finding-studierna av så kallat tungt narkotikamissbruk som genomfördes (de så kallade UNO-under- sökningarna utformade av ). Social- styrelsen har också skattat antalet personer med problematisk narkotikaanvändning (tungt missbruk) utifrån registeruppgifter i sjukvården. När det gäller missbruk eller beroende av läkemedel och dopningsmedel råder generellt brist på underökningar. Förutom att informationen är bristfällig om användningen av vissa missbrukssubstanser förmedlar de olika undersökningarna olika resultat avseende förekomsten av riskbruk, skadligt bruk och beroende. Detta är en konsekvens av att olika definitioner, under- sökningsmetoder samt prevalens-, frekvens- och mängdmått används i olika undersökningar. Det gör det också svårt att jämföra resultat mellan olika undersökningar. ska göra en officiell bedömning Utredningen anser mot denna bakgrund att den information som framkommer genom de olika statligt finansierade återkommande och enskilda undersökningarna regelbundet bör vägas samman till en officiell bedömning av missbrukssituationen i . Det bör vara en uppgift för en statlig myndighet att göra en sådan officiell bedömning. Jämfört med dagens ordning skulle det bli avsevärt mycket tydligare för intressenter i och andra länder vilka uppgifter om användning av alkohol och droger som ligger till grund för den svenska politiken och vården. Den föreslagna uppgiften ligger i gränslandet mellan Folkhälso- institutets och ansvarsområden. Alkohol- och drogvanor samt riskbruk kan i första hand anses vara en uppgift för medan missbruk och beroende i första hand Bättre kvalitet, kunskap och kompetens kan anses vara en uppgift för . Utredningen bedömer dock att det bör vara en uppgift för och regleras i förordningen med myndighetsinstruktion. 6.2.3Nationell alkohol- och drogundersökning Utredningens förslag: Till grund för den officiella bedömning av missbrukssituationen i ska det ligga en särskild, regelbundet återkommande, nationell undersökning av befolk- ningens alkohol- och drogvanor som ska genommföras av . Undersökningen bör omfatta både legala och illegala miss- brukssubstanser utformas på ett sätt som möjliggör jämförelser och med andra länder samt genomföras vart annat år, växelvis med den nationella folkhälsoenkäten. Betydande undersökningsresurser, klent resultat avsätter staten betydande resurser för att kartlägga alkohol- och droganvändningen i den svenska befolkningen. Endast kostnaden för de tre regelbundna undersökningarna uppgår till . Till detta kommer kostnaderna för de undersökningar som inte ingår i serier av återkommande under- sökningar. Det står klart att dessa kostnader är betydande, även om de är svåra att redovisa i detalj. Exempelvis uppgick budgeten för endast prevalensprojekt för att studera narko- tikaanvändningen i befolkningen till . I relation till de resurser som avsätts framstår resultatet som klent. Som beskrivits ovan saknas information om befolkningens användning av flera vanligt förekommande missbruksubstanser. Det saknas också i hög grad information om förekomsten av olika former av problematiskt bruk, det vill säga riskbruk, missbruk och beroende. Vidare är det svårt att utifrån de olika undersökningarna sammanställa en nationell helhetsbild och göra en officiell bedöm- ning på grund av att de olika studierna använder olika definitioner, undersökningsmetoder, prevalens-, mängd- och frekvensmått. Bättre kvalitet, kunskap och kompetens Nationell alkohol- och drogundersökning Utredningen anser att de resurser staten avsätter kan användas mer effektivt. Detta kan åstadkommas genom att frå- gorna om alkohol- och droganvändning i den nationella folkhälso- enkäten, Monitorundersökningen och undersökningen och lev- nadsvanor, samt eventuellt skolundersökningarna, överförs till en särskild nationell alkohol- och drogundersökning som omfattar alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel (och tobak). Därigenom skapas förutsättningar för att ge en nationell helhetsbild av alkohol- och droganvändningen i befolkningen och förekomsten av problematisk användning samt göra en officiell bedömning av missbrukssituationen i . Att studera alkohol- och droganvändningen och förekomsten av problematisk använd- ning genom en särskild alkohol- och drogundersökning förefaller också vara den vanliga ordningen i flertalet länder i . En särskild alkohol- och drogundersökning bör utformas metodo- logiskt på ett sådant sätt att den möjliggör jämförelser med andra länder, till exempel när det gäller avgränsning av populationen, användningen av prevalens-, frekvens- och mängdmått samt definitioner av problematisk användning. Den bör genomföras regelbundet för att möjliggöra jämförelser . Nuvarande regelbundna undersökningar genomförs år- ligen eller månatligen. Mot bakgrund av de högst begränsade variationerna i alkohol- och droganvändning mellan enskilda år, till exempel andelen med riskabel alkoholkonsumtion enligt den natio- nella folkhälsoenkäten, anser utredningen det inte vara motiverat att genomföra en särskild alkohol- och drogundersökning . Internationellt genomförs motsvarande undersökningar vanligen med ett intervall på mellan två och . Det kan vara lämpligt att genomföra en särskild alkohol- och drogundersökning vart annat eller tredje år växelvis med den nationella folkhälsoenkäten. Det finns också anledning att överväga olika tekniker för data- insamling. Svarsfrekvensen i flera av de etablerade postenkätunder- sökningarna inom missbruksområdet har minskat. De allt större bortfallen gör studierna mindre tillförlitliga i vetenskaplig mening. Det bör vara möjligt att öka svarsfrekvensen genom att Bättre kvalitet, kunskap och kompetens fusionera några av de nuvarande undersökningarna till en särskild nationell alkohol- och drogundersökning. Det bör också övervägas att byta teknik för datainsamling, från postenkät till telefon- intervjuer. Det bör vara en uppgift för en statlig myndighet att genomföra en sådan nationell alkohol- och drogundersökning. Av de befintliga myndigheterna bedömer utredningen att uppgiften ligger inom ansvarsområde och att den bör regleras i förordningen med myndighetsinstruktion. Det ska givetvis vara möjligt för den ansvariga myndigheten att delegera eller upphandla större eller mindre delar av genom- förandet. finansierar exempelvis dels Monitorundersökningen som utförs av SoRAD och dels skol- undersökningarna som utförs av CAN. Utredningens förslag: ska ges i uppgift att genomföra en nationell fördjupad epidemiologisk studie av riskbruk, skadligt bruk och beroende av alkohol och andra droger i den svenska befolkningen. Studien bygger lämpligen på standardiserade intervjuer utifrån etablerade diagnoskriterier enligt förebild från bland annat , och . Från konsumtionsmått till diagnoser Det föreligger även ett behov av fördjupad kunskap om före- komsten av riskbruk, skadligt bruk och beroende av alkohol och andra droger i den svenska befolkningen. De undersökningar som används för att kartlägga alkohol- och droganvändningen i befolk- ningen ger som konstaterats ovan ofta begränsad information om förekomsten av riskbruk, missbruk och beroende. I detta sammanhang ska det noteras att det utifrån konsum- tionsundersökningar är svårt att bedöma förekomsten av olika slags Bättre kvalitet, kunskap och kompetens missbruks- och beroendetillstånd. Detta eftersom diagnoserna skadligt bruk och beroende inte endast ställs utifrån den mängd som konsumeras, utan också i hög grad utifrån konsumtionens fysiologiska och sociala konsekvenser. För att inhämta denna fördjupade kunskap krävs en annan metodologi än den som vanligen tillämpas i survey-undersökningar om alkohol- och droganvändning. Det lämpliga är strukturerade intervjuundersökningar som utgår från diagnossystemen inom hälso- och sjukvården. Någon dylik undersökning av skadligt bruk och beroende och samsjuklighet med psykisk sjukdom har ännu inte genomförts i . Däremot har sådana undersökningar genomförts i andra länder, bland annat i , , och . Utredningen anser att staten bör avsätta finansiella medel för en nationell epidemiologisk studie i syfte att fördjupa kunskapen om förekomsten av skadligt bruk och beroende av alkohol och andra droger samt samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom i den svenska befolkningen. Denna typ av studier tar betydande resurser i anspråk varför en undersökning i praktiken kan betraktas som en punktinsats. Detta ska inte tolkas som att det inte finns ett värde av att följa utvecklingen . Tvärtom skulle detta vara av stort värde. Men mot bakgrund av de betydande resurser som krävs framstår det som rimligt att dylika studier genomförs med jämförelsevis glesa intervall och att beslut om att genomföra undersökningen fattas från fall till fall. Den fördjupade epidemiologiska undersökningen bör vara ett ansvar för en statlig myndighet. Av de befintliga myndigheterna ligger uppgiften i gränslandet mellan och ansvarsområde. Med hänsyn till den diagnostiska inriktningen anser utredningen att undersökningen bör vara en uppgift för och regleras i förordningen med myndighetsinstruktion. Bättre kvalitet, kunskap och kompetens Det kan vara lämpligt att genomförandet av undersökningen delegeras, lämpligen till en forskningsmiljö med god kompetens inom områdena psykiatri och epidemiologi. Därigenom kan behovet på kompetens tillgodoses som oberoendet och därigenom legitimiteten ökar. Vidare kan delegering av genom- förandet till universitet eller högskola även bidra till att tillgäng- liggöra det insamlade datamaterialet för forskning inom miss- bruksområdet. 6.3Förstärkt forskning och kunskapsspridning Utredningens bedömning: Forskningen och kunskapssprid- ningen inom missbruksområdet måste stärkas för att uppnå målsättningen om en mer kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård. Utredningen har som en utgångspunkt att missbruks- och beroendevården ska vara kunskapsbaserad. De insatser som erbjuds ska vila på evidens om effekt och effektivitet. Av utredningens analys framgår att missbruks- och beroende- vården brister när det gäller kunskapsbaserade insatser. I vissa fall är orsaken att forskningsbaserad kunskap saknas. I andra fall är orsaken att den forskningsbaserade kunskapen inte tas tillvara i de operativa verksamheterna. Den svenska forskningen och kunskapsspridningen inom miss- bruksområdet har försvagats i internationell jäm- förelse som forskningen i vissa andra länder har stärkts. Utredningen anser att forskningen och kunskapsspridningen måste stärkas för att uppnå målsättningen om en kunskapsbaserad vård. Detta är också i linje med den uppfattning som regering och riksdag i olika sammanhang uttryckt att forskningen inom alkohol- och drogområdet bör stärkas. Utredningens förslag: Det ska inrättas ett nationellt institut med uppgift att bedriva forskning och sprida kunskap om behandling för personer med missbruk eller beroende av Bättre kvalitet, kunskap och kompetens alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel. Institutet ska samla medicinsk, psykologisk och socialvetenskaplig exper- tis och forskningen ska vara tvärvetenskaplig. Institutet ska placeras i anslutning till universitet eller högskola med bety- dande forskning inom för missbruksområdet relevanta veten- skapliga discipliner. Staten ska tillhandahålla basfinansiering av verksamhet . Forskningen för begränsad och splittrad Kommunerna och landstingen har som huvudmän för missbruks- och beroendevården ett stort behov av kunskap om olika vård- och stödinsatsers effekt och effektivitet för att utveckla den praktiska verksamheten och uppnå målsättningen om en kunskapsbaserad vård. Inom missbruksområdet finns ett betydande antal finansiärer, varav flera förfogar över förhållandevis begränsade medel. De stat- liga finansiärerna avsatte 2009 totalt , vilket är mer än . Denna ökning förklaras av att FAS gör en tidsbegränsad satsning –2012. Det är oklart i vilken mån de statliga medlen som landstingen förmedlar till klinisk forskning (ALF-medlen) kommer missbruksområdet till del eftersom det saknas uppföljning av medlens användning. Den totala vetenskapliga produktionen är jämförelsevis begrän- sad och fördelad på ett betydande antal utförare, vilket hämmar uppbyggnaden av kritisk massa. Merparten av forskningen bedrivs vid olika universitets- och högskoleinstitutioner inom olika veten- skapliga discipliner. Men den bedrivs även vid regionala och lokala forsknings- och utvecklingsenheter med landsting eller kommun som huvudman. Den svenska forskningen har också tappat mark internationellt. Publiceringsvolym och citeringsgrad har minskat i jämförelse med andra länder. har andra länder som ett resultat av strate- giska forskningssatsningar vunnit mark, till exempel . Sammanfattningsvis visar utredningens analys att den svenska forskningen inom missbruksområdet är mångfacetterad, men också inom flera delområden allt för begränsad. Den är diversifierad, men också splittrad på flera finansiärer och utförare, vilket begränsar den kritiska massan. I jämförelse med andra liknande forsknings- Bättre kvalitet, kunskap och kompetens områden i framstår området som eftersatt när det gäller produktion av ny kunskap. Detta är olyckligt mot bakgrund av att missbruk och beroende representerar ett stort och ökande folkhälsoproblem. Missbrukets samhällsekonomiska kostnader uppgår , enligt utredningens beräkningar, till 150 miljarder. Mer kunskapsbaserade och effek- tivare behandlingsmetoder är en förutsättning för en framgångsrik hantering av missbrukssituationen. Behovet av att förstärka forskningen inom missbruksområdet har också betonats nationellt och internationellt. har i en skrivelse uttryckt att det råder brist på adekvata struk- turer för långsiktig kunskapsuppbyggnad och forskningsmässigt stöd inom område. EU har framhållit vikten av att medlemsstaterna bygger upp nationella program och en gemensam infrastruktur för forskning om alkohol och alkoholproblem. Utredningen anser mot denna bakgrund att det finns starka skäl för att resursmässigt förstärka och i vissa avseenden förbättra samordningen av forskningen inom missbruksområdet i syfte att främja uppbyggnad av kritisk massa. Behov av mångvetenskaplig behandlingsforskning Kännetecknande för missbruks- och beroendevården är att den om- fattar både medicinska och psykosociala insatser. Behandlings- program för olika missbruks- och beroendetillstånd innehåller ofta en kombination av de olika typerna av insatser.