sou · GZB315 · 2012-01-01 00:00:00 — Det evidensgraderings- system som SBU nu använder, GRADE (1), tar hänsyn till sådana aspekter. Psykisk ohälsa är multifaktoriellt betingad, och vad gäller återgång till arbete efter längre sjukskrivning för lättare psykisk ohälsa råder internationell konsensus om att ett multidisciplinärt eller multimodalt arbetssätt är en nödvändighet (2). I vår gransk- ning av kunskapsunderlaget har vi därför inkluderat också observa- studier även om fokus lagts på randomiserade kontrol- lerade studier. Litteratursökningen har i första hand inriktats på sökning efter kontrollerade interventionsstudier vid sjukskrivning för lättare psykisk ohälsa, där man haft sjukskrivningsdagar eller tid till åter- gång i arbete som utfallsmått. Denna sökning har kompletterats med viss genomgång av studier med annan design samt studier inom närliggande forskningsområden som har relevans för vår sammanställning. Vid den systematiska litteratursökningen efter kontrollerade interventionsstudier vid sjukskrivning för lättare psykisk ohälsa har vi sökt med hjälp av söktermer (s.k. MeSH-termer, Subjects Headings) och fritexttermer. Sökningen har huvud- sakligen gjorts i databaserna (R) (som omfattar icke- indexerat material och material under bearbetning förutom ) och PsycINFO. Som sökterm för lättare psykisk ohälsa har samtliga underrubriker till MeSH-termen mental disorders, utom schizophrenia and disorders with psychotic features, använts. Dessa underrubriker är adjustment disorders/ or anxiety disorders/ or delirium, dementia, amnestic, cognitive disorders/ or dissociative disorders/ or eating disorders/ or factitious disorders/ or impulse control disorders/ or mental disorders diagnosed in childhood/ or mood disorders/ or neurotic disorders/ or perso- nality disorders/ or sexual and gender disorders/ or sleep dis- orders/ or somatoform disorders/ or substance-related disorders. Sökning har skett så att alla eventuella underrubriker till dessa termer inkluderas (funktionen explode). Dessa termer har sedan kombinerats med kombinationer av sökorden work, employ- ment, sickness absence, sick leave, sickness benefits, rehabilitation, return to work absenteeism, outcome och RCT. Sökning har också skett i databaserna . Reviewartiklar har granskats för att hitta fler relevanta originalartiklar. sökning har också gjorts utifrån referenslistor och relevanta författare. Vi har genom denna sökning identifierat 41 kontrollerade studier som använder sjukskrivningsdagar eller tid till återgång i arbete som utfallsmått. Exempel på studier av annan design och studier inom närlig- gande forskningsområden som vi granskat är interventionsstudier vid sjukskrivning för lättare psykisk ohälsa med före/efter mätningar av arbetsförmåga som utfallsmått, preventionsstudier, prediktiva studier (t.ex. prediktorer för framgångsrik rehabilitering), studier som utvärderar behandlingsmetoder för olika psykiatriska tillstånd (t.ex. KBT-behandling vid ångest, där utfallsmåtten kan vara minskade symtom eller minskad stress) eller tekniker (t.ex. mindfulnessmeditation) som ingår i multimodal behandling av stressrelaterad ohälsa, studier som omfattar andra grupper än sjukskrivna (t.ex. arbetande personer med stressrelaterad ohälsa) samt studier med andra patientgrupper (t.ex. smärtpatienter) där potentiellt användbara rehabiliteringsmetoder används (t.ex. multi- modal behandling, arbetsplatskontakt). För att skaffa ett bredare erfarenhetsunderlag för våra rekom- mendationer har vi utöver den systematiska litteratursökningen också sökt efter ännu opublicerat material och intervjuat forskare och praktiker inom rehabiliteringsområdet. Vi har också sökt hemsidor för ett antal svenska rehabiliteringsinstitutioner. 3.3Vad är lättare psykisk ohälsa? Psykisk ohälsa är den vanligaste orsaken till långtids- sjukskrivning, att döma av diagnosstatistik från . Bland pågående sjukfall var enligt Försäkrings- kassan sjukskrivna för psykisk ohälsa, vilket kan jämföras med den näst vanligaste diagnosgruppen sjukdomar i rörelseorganen, . Ju längre sjukfallen är, desto större blir överrepresentationen av psykisk ohälsa (fig 1). Detta kan tolkas på flera sätt: den psykiska ohälsan kanske till sin natur är mer långvarig än sjukdomar i rörelseorganen, eller den kanske är mer svårbehandlad, eller den är kanske förenad med mer uttalad arbetsoförmåga än annan ohälsa. Det kan också hända att långvariga smärttillstånd övergår i en depression. I , som är en epidemiologisk studie i Stockholms- området avsedd att belysa behovet av psykiatrisk behandling i befolkningen, rapporterade hälften av dem som var sjukskrivna något psykiatriskt problem. En femtedel av de sjukskrivna uppgav att de fått en psykiatrisk diagnos av läkare. Av de resterande hade två femtedelar ospecificerad ångest och värk, en femtedel hade depressiva symtom och en femtedel hade alkoholproblem, sannolikt i tillägg till den somatiska diagnos de varit sjukskrivna för. Sjukskrivning för en psykiatrisk diagnos är en stark prediktor för framtida sjukpension, starkare än för andra diagnoser. m.fl. (3) beräknade på grundval av svenska data att risken för att vara sjukpensionär efter en sjukskrivning för en psykiatrisk diagnos ökade 14,1 gånger, vilket kan jämföras med en riskökning på 5,7 för muskuloskeletala diagnoser. Figur 1 Andel (i procent) av alla sjukskrivna med depression resp. sjukdomar i rörelseorganen i relation till sjukskrivningens längd. Det finns begränsad kunskap om vilka sjukdomstillstånd som döljer sig under rubriken i statistik, men de diagnosdata som finns tillgängliga (se fig. 2) talar för att merparten hänför sig till tre grupper, nämligen förstäm- ningssyndrom, ångestsyndrom och stressrelaterad ohälsa. Psykos- sjukdomar är sällsynta som sjukskrivningsdiagnos, troligen bero- ende på att patienter med schizofreni ofta får sjukpension . Bland förstämningssyndromen är depression den vanligaste kate- gorin. Depression innebär utöver de emotionella symtomen också funktionsnedsättning i form av mental och kroppslig för- långsamning, kognitiva störningar med nedsatt koncentrations- och beslutsförmåga och minnesstörning, samt ett av nedstämd- heten präglat tankeinnehåll som innebär en dyster syn på den egna personen, och en hopplöshet . Depression är vanligen en periodisk sjukdom, där sjukdoms- perioderna avlöses av friska perioder. Vid en form av förstämnings- syndrom, det bipolära syndromet, varvas nedstämdhetsperioder med perioder av manisk upprymdhet med ökad aktivitet och ofta uttalad omdömeslöshet. Lätt och måttligt uttalad depression kan framgångsrikt behandlas med läkemedel och/eller psykoterapi. Bland psyko- terapierna har kognitiv beteendeterapi (KBT) det största evidens- underlaget men det finns evidens för effekt också av andra psykoterapier. Djupa depressioner behandlas med läkemedel eller elbehandling (ECT). Bipolära syndrom kan behandlas och före- byggas med litium och vissa epilepsiläkemedel (4). I den heterogena ICD-gruppen Neurotiska, stressrelaterade, eller somatoforma syndrom är de största kategorierna fobier, ångest- tillstånd och tvångssyndrom, som vanligen sammanförs under rubriken ångestsyndrom, samt stressrelaterad psykisk ohälsa. Vid ångestsyndrom är, som namnet anger, ångest det centrala symtomet, antingen den uppträder i form av episodiska panik- attacker, som vid paniksyndrom, eller finns mer eller mindre kontinuerligt, i form av starkt ökad ängslighet, som vid generali- serat ångestsyndrom. Ångesten kan också utlösas i vissa situationer som då undviks, som vid agorafobi (en skräck för att hamna i en hjälplös situation) eller vid social fobi (en överdriven rädsla för kritisk granskning och hot från andra människor). Vid tvångs- syndrom har den sjuke ett starkt behov av att om och om igen utföra vissa i och för sig ändamålsenliga handlingar (tvätta sig, städa, kontrollera saker), ett tvång som inte kan motstås utan att en mycket stark ångest väcks. För samtliga ångestsyndrom finns behandlingsmetoder med dokumenterad effekt. Effekterna av såväl farmakologisk som psykoterapeutisk behandling är goda (5). Symtomen lindras även om full symtomfrihet inte alltid uppnås. Ångestsyndromen behöver inte i sig vara förenade med arbetsoförmåga under förutsättning att de inte kompliceras av en sekundär depression, något som är vanligt i perioder. Dock före- kommer ångestrelaterad arbetsfrånvaro exempelvis vid social ångest och tvångssyndrom. Beroende på stressens art, kan den stressrelaterade ohälsan ta sig olika former. Livskriser (brutna relationer, anhörigs dödsfall, arbetsförlust, olika skamsituationer) kan, om traumat drabbar en sårbar individ eller en speciellt känslig punkt, leda till en anpass- ningsstörning med osedvanligt djup eller osedvanligt långvarig emotionell reaktion. Anpassningsstörningen har god prognos och brukar inte leda till sjukskrivning. En traumatisk, potentiellt livshotande händelse som man reagerar på med skräck och hjälplöshetskänslor (naturkatastrof, överfall, krig, tortyr) kan i efterförloppet leda till ett postraumatiskt stressyndrom (PTSD). Kärnan i PTSD är påträngande, ångest- väckande minnesbilder (flashbacks) som kan komma dag- eller och som leder till ångest- och spänningstillstånd med sömnstörning och eventuellt också nedsatt arbetsförmåga. Perioder av sekundär depression är vanliga vid PTSD. Långvarig, icke livshotande stress utan tillräcklig återhämtning kan efter åratals exponering leda till ett utmattningssyndrom med kärnsymtomen stark trötthet, sömnstörning, nedsatta kognitiva funktioner och starkt ökad stresskänslighet. Utmattnings- syndromet är ofta långdraget och kan medföra långvarig arbetsoförmåga. Specifik behandling saknas. Även utmattnings- syndromet kompliceras ofta av en sekundär depression. Figur 2 Fördelning mellan diagnoser inom gruppen psykiska sjukdomar bland svenska långtidssjukskrivna. Dep = förstämningstillstånd, Stress = neurotiska, stressrelaterade, eller somatoforma syndrom använder det internationella diagnossystemet ICD-10 och baserar sina uppgifter på sjukskrivande läkares diagnoser i sjukintygen. Diagnoserna registreras bara på över- gripande nivå, dvs. man anger till vilket av 11 avsnitt inom avdelningen psykisk sjukdom som diagnosen hör. Det betyder att t.ex. avsnittet Neurotiska, stressrelaterade och somatoforma syndrom (F40–48) i fig. 2 innehåller ett antal vitt skilda tillstånd. Inom ICD-kategorin F 40, Fobiska syndrom, t.ex., finner vi tillstånd som Agorafobi, som kan vara helt invalidiserande, och Djurfobi, som i praktiken aldrig leder till sjukskrivning. Inom kategorin Stressrelaterad ohälsa (F 43) finner vi t.ex. kortvariga Anpassningsstörningar, som har god prognos, och Utmatt- ningssyndrom, som tenderar att bli långvariga och medföra stora svårigheter att återvinna arbetsförmågan (se t.ex. beslutsstöd för sjukskrivning). Att diagnoskategorierna är så heterogena skapar problem, eftersom de sammanför tillstånd där förlopp och prognos, liksom behandlingsrekommendationer och evidens för deras effekt, skiljer sig åt. Ett annat problem är att det finns ytterligare ett diagnos- och klassifikationssstem utöver WHO:s ICD-klassifikation, nämligen det amerikanska DSM-systemet som f n föreligger i sin fjärde version. I de vetenskapliga studier som ligger till grund för värdering av evidens används oftast DSM-systemet. Genom att DSM-systemet arbetar med kriterier för de olika diagnoserna är det mer reliabelt, och det föredras också av många psykiatrer. Just vad gäller stressrelaterad ohälsa är de båda systemen inte helt översättbara, vilket kan innebära svårigheter i tolkning av forsk- ningsdata. Ett ytterligare problem är svårigheten att ställa en psykiatrisk diagnos i primärvården. Det finns skäl att anta att diagnostiken är i högre grad beroende av den lokala traditionen, än av något officiellt klassifikationssystem. Studier både i och utomlands visar att depression förekommer i 12–av primärvårdspatienter som söker på vårdcentral samt att de oftast söker för kroppsliga besvär, t.ex. värk. av de deprimerade patienterna identifieras och av dessa får högst hälften adekvat depressionsbehandling (6). Samma iakttagelser har gjorts i den tidigare omnämnda PART- studien. En publicerad inventering av primärvårdspatienter i (7) visade att ungefär en femtedel av patienterna sökte för någon form av psykisk ohälsa, vanligen i kombination med kroppsliga symtom, t.ex. smärta eller högt blodtryck. Av det fåtal (1,) som sökte enbart för psykisk ohälsa hade en tredjedel vardera depression, ångest resp. utmattning. Utöver dem som själva identifierade sin psykiska ohälsa hade nästan lika många skattningspoäng på en nivå som hade klinisk relevans, så att sammanlagt en dryg tredjedel av alla patienter visade tecken till psykisk ohälsa. Många försök har gjorts att använda diagnostiska instrument, t.ex. Prime MD och olika skattningsskalor, men man kan inte hävda att de används i någon större skala på ett systematisk sätt i svensk primärvård . En del av dessa instrument tar att administrera, något som får anses som en stor nackdel i primärvården. Primärvårdsversionen av ICD 10 som finns inlagd i många journalsystem, t.ex. Take Care, begränsar också till viss del möjlig- heten till mer specificerad diagnossättning. kan ges diagnos F32 och F33 utan möjlighet till subklassifikation. För ångestsyndrom är endast F410 F411 och F419P tillämpliga. Begreppet lättare psykisk ohälsa återfinns inte i något av klassifikationssystemen utan får ses som en bekvämlig- hetsterm. Vanligen uppfattas den som ett samlingsbegrepp för all icke-psykotisk psykisk ohälsa, där den sjuke har emotionella problem och/eller beteendeförändringar, men där perception och tolkning av verkligheten är normala, dvs. hallucinationer och vanföreställningar saknas. Sannolikt inrymmer kategorin också en del typer av personlighetsstörning. Frånvaron av en enhetlig diagnostik försvårar i hög grad tolkningen av många interventionsstudier. Vår redogörelse kommer att koncentreras kring kategorierna depressions- sjukdomar, ångestsjukdomar och stressrelaterad psykisk ohälsa. Det finns dock en hel del mycket intressant utvecklingsarbete inom området rehabilitering för svårare psykisk ohälsa, som kan vara intressant att ta del av och som kan ge uppslag för den lättare psykiska ohälsan. 3.3.6Begreppet utbrändhet och arbetsrelaterad psykisk ohälsa Begreppet utbrändhet (burnout) som ofta används i samband med stressrelaterad ohälsa är ett arbetspsykologiskt, snarare än ett medicinskt-psykiatriskt begrepp. I den arbetspsykologiska littera- turen betecknar utbrändhet en triad av reaktioner på arbetet, nämligen emotionell utmattning, ett cyniskt, distanserat förhåll- ande till arbetet och en sämre arbetsprestation (8, 9). Utbrändhet återfinns i ICD-10, men inte bland sjukdomsdiagnoserna utan i kapitlet Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården (Z00-Z99). Utbrändhet grupperas bland Problem som har samband med svårigheter att kontrollera livssituationen med koden Z73.0. Det finns emellertid goda belägg för att svår utbrändhet (severe burnout) kan medföra arbetsoförmåga och framför allt predicera framtida sjukskrivning (10, 11), även hos människor som inte haft någon tidigare psykisk ohälsa. Det tillstånd som kan uppträda efter mångårig stressbelastning kallas i utmattnings- syndrom. I kallas det clinical burnout och i många länder går det under beteckningen work stress induced I äldre psykiatrisk litteratur kallades tillståndet ibland neurasteni. Tennant (12) sammanfattade litteraturen kring arbetsrelaterad stress som orsak till depression, och konkluderade att såväl akuta påfrestningar som mer långvariga stressande förhållanden i ökande utsträckning tycktes bidra till uppkomsten av depression. Det finns mycket robust evidens för att ogynnsamma arbetsförhållanden faktiskt kan orsaka psykisk ohälsa. Stansfeld och (13) visar på bas av en systematisk litteraturgenomgång och meta-analys av 11 prospektiva, longitudinella studier att det finns starkt stöd för de två vanligaste modellerna för sambandet arbetsstress-ohälsa, nämligen krav-kontroll resp. ansträngning- belöningsmodellerna. Det finns också empiriskt stöd för ytterligare modeller. och (14) kom till liknande resultat i en systematisk litteraturöversikt, och konkluderar att sjuknärvaro och därav följande sämre arbetsprestation förefaller vara ett ännu större problem vid depression och ångest än sjukfrånvaro. I vissa fall tycks ogynnsamma förhållanden på arbetsplatsen kunna leda till att en person utvecklar fobiska symtom med starka fysiska och psykiska obehag vid kontakt med arbetsplatsen, vilket leder till ett fobiskt undvikande. Tillståndet har kallats arbets- platsfobi (15, 16). Svårare psykisk ohälsa kan förstås utifrån två olika utgångspunkter. Den ena är definitionen på Severe Mental Illness (SMI). Ruggeri och medarbetare (17) undersökte två olika uppsättningar kriterier för att bedöma SMI och jämförde utfallet i en empirisk studie som involverade patienter med olika diagnoser och funktionsnivå. Den ena uppsättningen kriterier var psykosdiagnos, duration av psykisk sjukdom av >2 år samt social funktionsnivå enligt GAF-skalan <50. I den andra uppsättningen exkluderades diagnoskriteriet. Båda kriterieuppsättningarna identifierade i stort sett samma individer. Således kom forskarna fram till att de två sistnämnda kriterierna var tillräckliga för att bedöma allvarlig psykisk sjukdom. Den andra utgångspunkten är den svenska definitionen på psykiskt funktionshinder. Enligt (18) definieras psykiskt funktionshinder som svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden, och att dessa begränsningar har funnits eller kan antas komma att bestå . Svårigheterna ska vara en konsekvens av en psykisk störning. I en senare rapport (19) poängteras skillnaden mellan funktionsnedsättning och funktions- hinder. Funktionsnedsättning definieras som en nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga, medan funk- tionshinder betecknar den begränsning en funktionsnedsättning innebär för en person i relation till omgivningen. Psykiska sjukdomar är inga välavgränsade entiteter. Samma symtom kan förekomma i olika konstellationer – ångest, t.ex., är ett kärnsymtom vid ångestsyndrom, men också ett karakteristiskt symtom vid flera andra psykiska sjukdomar, t.ex. depression. I den kriteriebaserade diagnostiken måste man lösa detta på något sätt. Det finns två olika lösningsmodeller. Man kan rangordna diag- noserna hierarkiskt, så att den som fyller kriterier för en diagnos högre upp och en diagnos längre ned i hierarkin bara får den diagnos som står högst. Den andra möjligheten, som är den vanligaste i nutida psykiatri och som DSM-systemet i sin nuvar- ande form använder, är att laborera med begreppet samsjuklighet (komorbiditet). Det innebär att man använder alla de diagnoser vilkas kriterier är uppfyllda. Även utanför de kriteriebaserade diagnossystemen är det väl känt för kliniska psykiatrer att gränserna mellan olika typer av psykisk sjukdom ofta är otydliga, liksom att de flesta psykiatriska sjukdomstillstånd kan kompliceras av en sekundär depression. Två vanliga samsjukligheter är samtidig förekomst av depression, ångest eller stresstillstånd å ena sidan, och personlighetsstörning och missbruk å andra sidan. 3.6Behandling av lättare psykisk ohälsa Depression är ett tillstånd som kan behandlas framgångsrikt såväl med läkemedel som med psykoterapi. Aktuella rekommendationer sammanfattas i nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom (20) som utgör ett nationellt kunskapsstöd för beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Riktlinjerna bygger i stor utsträckning på den genom- gång av evidens som SBU publicerat (4). Riktlinjerna har i första hand ett primärvårdsperspektiv. Den främsta anledningen till det är att merparten av personerna med depressions- och ångesttillstånd söker och får sin behandling i primärvården. Människor som drabbas av depression som en del av en bipolär sjukdom behandlas dock i huvudsak inom den psyki- atriska vården. tar upp behandling av depression, ångest- syndrom och bipolär sjukdom i den akuta fasen, samt återfalls- förebyggande behandling när personen blivit återställd (uppnått remission). Man tar också upp specifika behandlingsförslag vid depression när flera tidigare behandlingsförsök inte givit tillräckligt resultat. Det handlar då om ECT, kombinationer av läkemedel, byte från läkemedel till psykoterapi och vice versa, eller kombi- nation av läkemedel och psykologisk behandling. Däremot tar man inte upp något om vad som bör göras med de patienter som inte svarar på någon behandling eller dem som har kvarstående rest- symtom efter att ha följt rekommendationerna. Riktlinjerna tar inte heller upp rehabilitering. Det finns även internationella riktlinjer av övergripande typ. Depressionsriktlinjerna från () är mycket omfattande (705 sidor) och kom i sin senaste version . Inte heller i dessa riktlinjer finns något rehabiliteringsperspektiv, utan enbart ett behandlingsperspektiv. I likhet med det som står beskrivet under depressionsavsnittet gäller ett primärvårdsperspektiv i första hand. riktlinjer vad gäller behandling av ångest bygger på en uppdatering av av ångestsyndrom (5). Flera internationella riktlinjer och systematiska översikter har beaktats, exempelvis guidelines samt danska riktlinjer. Riktlinjerna täcker de stora ångestgrupperna i den diagnostiska nomenklaturen. Således tas åtgärder för paniksyndrom, social fobi, generaliserat ångestsyndrom, posttraumatiskt stressyndrom och tvångssyndrom upp. Sammanfattningsvis ger tydliga signaler om att vårdplanerare bör erbjuda psykologisk behandling i form av KBT och att detta är en prioriterad insats vad gäller ångest. Läkemedel finns också rekommenderat vilket innebär att patientpreferenser och andra omständigheter också påverkar. Riktlinjerna tar inte upp rehabilitering eller nedsatt arbetsförmåga vid ångesttillstånd. Att KBT har starkt stöd vid behandling av ångest är tydligt i den vetenskapliga litteraturen. Visst stöd finns också för att KBT är bättre än placebo (21). I finns väl utvecklade alternativa sätt att göra KBT mer tillgängligt, exempelvis Internetbaserad KBT (22), vägledd självhjälp och KBT i grupp. Ett problem är dock bristen på KBT-utbildade psykoterapeuter, och att kompetens- kraven för att bedriva KBT är oklara för många vårdsamordnare. Till skillnad från depression och ångest finns inga officiella riktlinjer för behandling av stressrelaterad psykisk ohälsa, med ett undantag. De svenska riktlinjerna för ångestbehandling innehåller också riktlinjer för behandling av posttraumatiska stresstillstånd, vilket avspeglar att PTSD ofta i enlighet med amerikansk tradition (DSM-systemet) uppfattas som ett ångesttillstånd, snarare än ett stresstillstånd. Det finns en viss konsensus om att de två resterade stora grupperna av stressinducerade tillstånd, nämligen anpassnings- störning och utmattningssyndrom, bör behandlas på olika sätt. Anpassningsstörningar har i merparten av fallen mycket god prognos och behandlas vanligen med en kortare tids samtalsstöd. För utmattningssyndrom gäller i det akuta skedet vanligen en tids kravlös vila. Någon utvärderad specifik medikamentell eller psykoterapeutisk behandling finns ännu ej. På grund av att utmattningssyndromen är så långvariga och ofta förenade med en längre tids nedsatt arbetsförmåga, har olika rehabiliteringsprogram blivit aktuella, som kommer att diskuteras mer i det följande. 3.7Nedsatt arbetsförmåga och sjukskrivning vid lättare psykisk ohälsa Att även den lättare psykiska ohälsan kan medföra långvarigt nedsatt arbetsförmåga är väl känt och framgår bl.a. ur Försäkrings- kassans statistik (fig. 2). Detta är ett internationellt fenomen, och det finns starka belägg från olika kulturer för att exempelvis depression medför en drastiskt nedsatt social funktion, inklu- derande minskad arbetsförmåga (23).