sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — Med denna ordning anser utredningen att det finns en risk för att ingen av huvudmännen tar ett tydligt ansvar för den individuella planen. De personer som har behov av insatser från båda huvudmännen är sannolikt i många fall personer som har ett omfattande och långvarigt stödbehov, till exempel personer med missbruk eller beroende i kombination med svår social problematik eller barn och ungdomar i familjer med missbruksproblem eller med eget miss- bruk. Utredningen bedömer att detta endast utgör en mindre andel av det totala antalet personer med missbruks- och beroende- problem, kanske 25 000 av de totalt 500 000 som har beroende- problem. Om stödinsatserna är dominerande är det rimligt att kommunen har övergripande ansvar för att planera vården och stödet. Prin- cipen att långvarig vård och omvårdnad i möjligaste mån bör bedrivas i den nära sociala miljön talar också för att kommunen har övergripande ansvar. I de fall behandlingsinsatserna dominerar och de olika sociala insatserna är mindre framträdande kan det vara motiverat att har det övergripande ansvaret för planen. Det är också rimligt att den enskildes önskemål beaktas. Tydligare ansvar för effektivare vård Utredningen anser mot denna bakgrund att kommunen bör ha övergripande ansvar för att upprätta individuell plan, så länge kommunen och inte kommer överens om annat. Den enskildes önskemål om vilken huvudman som ska ha det över- gripande ansvaret bör i detta sammanhang särskilt beaktas. Arbetet med att upprätta en individuell plan inleds när en per- son som söker hjälp hos bedöms vara i behov av behandling. Alternativt inleds arbetet med att upprätta en indivi- duell plan genom att patient inom hälso- och sjukvården bedöms vara i behov av stöd. Kommunens ansvar för individuell plan regleras i 7 § i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård. 3.8Möjlighet till lokal och regional anpassning Utredningens förslag: kan träffa överenskommelse med en kommun eller ett annat landsting om att fullgöra vissa insatser inom missbruks- och beroendevården. Kommunen kan träffa överenskommelse med annan kom- mun eller ett landsting om att fullgöra vissa insatser inom miss- bruks- och beroendevården. Utredningen ser också flera skäl till att det ska finnas en möjlighet till lokal och regional anpassning av kommunernas och lands- tingens ansvar för insatserna för personer med riskbruk, missbruk eller beroende. Det faktum att ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting varierar i hög grad mellan olika delar i landet innebär att den föreslagna nya ansvarsfördelningen för de centrala delarna i vård- och stödprocessen för personer med missbruk eller beroende innebär olika stora förändringar för olika kommuner och landsting. Det finns därför behov av en möjlighet att successivt anpassa den rådande lokala och regionala ordningen till den nya ansvarsför- delningen som ska gälla för den framtida svenska missbruks- och beroendevården. Variationerna i missbrukssituation och vårdbehov, utbudet av insatser, samt befolkningsmässiga och geografiska förutsättningar för vårdens bedrivande ställer vidare krav på en viss flexibilitet i Tydligare ansvar för effektivare vård utformningen av missbruks- och beroendevården på lokal och regional nivå. Det pågår också i många kommuner och landsting ett arbete med att utveckla missbruks- och beroendevården, bland annat inom ramen för det av staten finansierade och av SKL drivna nationella projektet . Det är viktigt att ta tillvara de olika utvecklingsarbeten som pågår, vilket underlättas genom en flexibel övergång till den nya ordningen. Kommunernas och landstingens möjlighet att överenskomma om avsteg från den normala ansvarsfördelningen regleras i 4 och 5 §§ i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård. Utredningens förslag: ska med kommunerna i landstingsområdet ingå ett avtal i fråga om insatser för personer som har problem med missbruk eller beroende eller riskabel konsumtion av alkohol och andra droger. 3.9.1Behov av att reglera vissa förhållanden I den föreslagna lagstiftningen regleras landstingens och kommu- nernas ansvar för centrala uppgifter inom missbruks- och beroendevården. Det finns dock ytterligare förhållanden som är viktiga att reglera, men som det inte är lämpligt att reglera i lagstiftning. Det utredningen har i åtanke är i första hand förhål- landen som är viktiga för att samverkan mellan och kommunerna ska fungera effektivt betraktat utifrån den enskildes behov av behandling och stöd. Flera behandlingsprogram inkluderar både behandlingsinsatser från och stödinsatser från kommunen, till exempel program för läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO). Det är angeläget att kommuner och landsting sluter överenskommelser om hur denna typ av program och andra program som innehåller både behandlings- och stödinsatser lämp- ligen organiseras, och vilken huvudman som ska ansvara för vad. Personer med missbruk eller beroende kan söka hjälp hos eller uppmärksammas i såväl hälso- och sjukvården som . Det är därför viktigt att reglera hur klienter kan hänvisas från Tydligare ansvar för effektivare vård till hälso- och sjukvården för olika behandlings- insatser och omvänt hur patienter kan hänvisas från hälso- och sjukvården till för olika stödinsatser. För personer som behöver insatser från både kommunen och är det också viktigt att kunna överföra information mellan för att underlätta utredning, planering och upp- följning av vården. Det är viktigt att reglera hur överföringen av information ska ske. Det kan också finnas skäl för en eller flera kommuner och landsting att utveckla gemensamma verksamheter, till exempel i form av , eller gemensam övergripande organisa- tion, till exempel i form av eller kommunalförbund eller gemensam . 3.9.2Landstinget ska ingå samarbetsavtal med kommunerna Utredningen bedömer mot denna bakgrund att landstingen ska ingå samarbetsavtal med kommunerna i landstingsområdet i fråga om insatser för personer som har problem med missbruk eller beroende eller riskabel konsumtion av alkohol och andra droger. Skälet till att skyldigheten att upprätta avtal ska vara ett ansvar för är att har möjlighet att samordna avtals- processerna och avtalens innehåll med de olika kommunerna i landstingsområdet. Avtalet bör, i linje med ovanstående avsnitt, reglera huvud- männens ansvar mer i detalj, bland annat när det gäller hänvisning av patienter och klienter och överföring av information mellan hälso- och sjukvården och . Genom avtalen ska huvudmännen också kunna reglera eventuella lokala och regionala avvikelser från den grundläggande ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting. Den huvudman som enligt lagstiftningen har ansvaret för en viss uppgift i vård- och stödprocessen kan dock inta avtala bort ansvaret för uppgiften, utan endast utförandet. Den enskildes rätt gäller sålunda ytterst i relation till den huvudman som har det formella ansvaret enligt lagstiftningen. I detta sammanhang ska det noteras att HSL och SoL ger landsting och kommuner möjlighet att överföra vissa uppgifter mellan huvudmännen. Det finns även andra möjligheter för landsting och kommuner att samordna insatserna inom missbruks- Tydligare ansvar för effektivare vård och beroendevården, till exempel genom att inrätta en gemensam nämnd eller bilda ett kommunalförbund. ska sålunda ses som en skyldighet utöver de olika möjligheter till samverkan och överlåtelse av uppgifter som lagstiftningen i övrigt ger. Avtalet ska inte heller innebära någon begränsning av kommunernas och landstingens andra möjligheter till samverkan. skyldighet att ingå samarbetsavtal regleras i 8 § i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård. Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400; OSL) ersatte sekretesslag . Bestämmelserna om sekretess till skydd för enskild i verksamhet som avser hälso- och sjukvård finns i 25 kap. OSL. Motsvarande bestämmelser om sekretess till skydd för enskild inom socialtjänst m.m. finns i 26 kap OSL. Bestämmelserna i gäller enbart den offentligt drivna vården. För hälso- och sjukvård i privat regi finnas bestämmelser om tystnadsplikt numera i patientsäkerhetslagen (2010:659). Denna lag har ersatt lagen (1998:531) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS), som hade motsvarande bestämmelser. För yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet inom gäller bestämmelser om tystnads- plikt i socialtjänstlagen (2001:453; SoL). Regeln i OSL om sjukvårdssekretess säger att sekretess gäller inom hälso- och sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men (25 kap. 1 § OSL). Regeln om socialtjänstsekretess säger på motsvarande sätt att sekretess gäller inom för uppgift om en enskilds personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men (26 kap. 1 § OSL). omfattas som myndighet av social- tjänstsekretessen, medan privat driva institutioner är bundna av den tystnadsplikt som föreskrivs i 15 kap. 1 § SoL. Tydligare ansvar för effektivare vård bestämmelse får den som är eller har varit verksam inom yrkes- mässigt bedriven verksamhet som avser insatser enligt SoL inte obehörigen röja vad han eller hon därvid har fått veta om enskilds personliga förhållanden. Från dessa sekretessregler gäller emellertid som en generell regel att den enskilde själv alltid kan medge att uppgifter om honom eller henne lämnas ut. Regeln finns i 12 kap. 1 § OSL som lyder En enskild kan helt eller delvis häva sekretess som gäller till skydd för honom eller henne, om inte annat anges i denna lag. Vi kan här bortse från de undantag som regeln antyder. Enligt 10 kap. 2 § OSL hindrar sekretess inte att en uppgift lämnas till en enskild eller till en annan myndighet., om det är nödvändigt för att den utlämnande myndigheten ska kunna fullgöra sin verk- samhet. Här kan nämnas att bestämmelsen inte anses ge polisen rätt att bryta sekretessen genom att underrätta om att en person misstänks för rattfylleri eller om att någon har omhändertagits enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. En annan sekretessbrytande bestämmelse av central betydelse finns i 10 kap. 28 § första stycket OSL. Enligt denna hindrar inte sekretess att en uppgift lämnas till en annan myndighet, om uppgiftsskyldigheten följer av lag eller förordning. Både från hälso- och sjukvårdssekretessen och socialtjänstsekre- tessen finns vissa sekretessbrytande bestämmelser. I 25 kap 12 § OSL sägs att sekretessen inte hindrar att en uppgift om en enskild eller närstående till denna lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan sådan myndighet eller till en myndig- het inom , om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd och denne 1.inte har fyllt , 2.fortgående missbrukar alkohol, narkotika, eller flyktiga lösningsmedel, eller 3.vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Detsamma gäller uppgift om en gravid kvinna eller någon när- stående till henne, om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet. Tydligare ansvar för effektivare vård I 26 kap. 9 § OSL finns en likalydande sekretessbrytande bestämmelse för uppgift som lämnas från en myndighet inom till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom hälso- och sjukvården. När dessa sekretessbrytande regler ursprungligen kom till sekretesslag anförde regeringen (prop. 1990/91:111 s. 40) såvitt nu är av intresse: För att en person ska anses som missbrukare enligt paragrafen ska det vara fråga om ett fortgående missbruk. Härigenom markeras att det måste röra sig om ett mera allvarligt missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel. I propositionens allmänna motivering sägs att med begreppet fortgående missbruk avses att missbruket är allvarligt och såvitt avser alkohol har en viss varaktighet. För den närmare innebörden hänvisas till propositionen 1987/88:147 om tvångsvård av vuxna missbrukare. poängteras att missbruket inte ska behöva vara så allvarligt att uppgifterna får lämnas endast då samtliga förutsättningar för tvångsvård är uppfyllda. I författningskommentaren sägs vidare: Bestämmelsen medger att sekretessbelagda uppgifter lämnas endast till en annan vård- myndighet. Syftet med bestämmelsen är att vårdmyndigheterna inte ska vara förhindrade att utbyta uppgifter med varandra för att bistå en enskild som är i behov av vård, behandling eller annat stöd. Det ska alltså vara fråga om att vårdmyndigheterna behöver sam- verka med varandra eller annars lämna varandra information för vård, behandling eller annat stöd. Bestämmelsen kan i och för sig tillämpas även om en missbrukare motsätter sig allt slags bistånd från vårdmyndigheterna. Beträffande uppgiftslämnande till skydd för ett ofött barn är det främst uppgifter om den blivande modern som ska kunna lämnas ut. Undantaget från sekretess kan även här gälla uppgifter om närstående till henne om det behövs för att skydda ett ofött barn. I förarbetena till lagstiftningen betonas att detta undantag från sekretess bör användas med urskiljning och varsamhet. Endast i de situationer där det framstår som direkt påkallat att bistå en enskild eller ett väntat barn bör undantaget utnyttjas. En förutsättning bör normalt vara att den berörda personen kan antas direkt motsätta sig att uppgifter lämnas eller att saken brådskar så att det inte finns tid att inhämta samtycke. I första hand bör därför ett samtycke utverkas (prop. 1990/91:111 s. 41). En annan sekretessbrytande regel finns i 43 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Enligt denna ska det från en Tydligare ansvar för effektivare vård verksamhet där sekretess gäller enligt 25 kap. 1-5 §§ eller 26 kap. 1 § OSL utan hinder av sekretessen lämnas ut sådana uppgifter om en patient som behövs för att chefsöverläkarens åligganden enligt LPT ska kunna fullgöras. Detsamma gäller uppgifter om en patient som behövs för en sakkunnigs uppdrag eller ett yttrande av Social- styrelsen. En motsvarande bestämmelse finns i 14 § lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning. Och i 24 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård sägs att bl.a. 43 § LPT till- lämpas även vid rättspsykiatrisk vård. Däremot finns det ingen liknande sekretessbrytande bestämmelse i fängelselagen ((2010:610) som ersätter lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt eller den fängelseförordning (2010:2010) som ansluter till fängelselagen. 3.10.3Den inre sekretessen inom hälso- och sjukvården och inom Enligt 8 kap. 2 § OSL gäller sekretess också mellan olika verksam- hetsgrenar inom en myndighet när de är att betrakta som själv- ständiga i förhållande till varandra. När det gäller hälso- och sjukvårdsverksamheter som bedrivs inom samma myndighet finns det dock inte någon sekretessgräns. Vidare gäller enligt 25 kap. 13 § OSL att om den enskilde på grund av sitt hälsotillstånd eller av andra skäl inte kan samtycka till att en uppgift lämnas ut, så hindrar hälso- och sjukvårdssekretessen inte att en uppgift om honom eller henne som behövs för att han eller hon ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan myndighet inom hälso- och sjukvården eller inom social- tjänsten eller till en enskild vårdgivare eller en enskild verksamhet på område. Om sekretessbrytande regler inom till skydd och stöd åt barn och ungdom se avsnitt 2.8.5. I övrigt innebär sekretessreglerna att det krävs samtycke av den enskilde för att en uppgift om honom eller henne ska kunna lämnas ut till andra grenar inom hälso- och sjukvården eller till social- tjänsten eller till privat driven verksamhet inom hälso- och sjuk- vården eller . Tydligare ansvar för effektivare vård Handläggning inom av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling ska enligt 11 kap. 5 § SoL dokumenteras. Däremot finns det ingen skyldighet att dokumentera rådgivning, t.ex. alkoholrådgivning och familjerådgivning. Inte heller finns det några bestämmelser som säkerställer en likvärdig dokumentation inom . Annorlunda förhåller det sig med journalföringen inom hälso- och sjukvården. Enligt patientdatalagen (2008:355) ska det föras patientjournal vid vård av patienter. Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjuk- domar och skador. Något undantag görs inte för t.ex. rådgivning eller psykosocial behandling. Reglerna gäller inte bara för hälso- och sjukvård som bedrivs av kommuner och landsting utan också av såväl statliga myndigheter, t.ex. Kriminalvården, som privata vårdgivare. Utredningens bedömning: De förslag till en förbättrad och samordnad missbruks- och beroendevård som utredningen lämnar bör inte föranleda några ändringar i de allmänna bestäm- melserna om hälsovårds- och socialtjänstsekretessen. Inte heller finns det skäl att ändra de sekretessbrytande bestämmelser som finns för personer med missbruksproblem. Utredningens förslag till lag om missbruks- och beroendevård byg- ger helt på frivillig medverkan från den enskildes sida. Huvudregeln när det gäller skyddet för uppgifter om hälsotillstånd och person- liga förhållanden är att det är den enskilde själv som bestämmer vad och till vem sådana uppgifter får lämnas. Det är också en viktig utgångspunkt inom all nutida vård och omsorg att alla insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne (3 kap. 5 § SoL). För hälso- och sjukvårdens del gäller bestämmelsen i 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen att vården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten. Tydligare ansvar för effektivare vård När det gäller barn och unga finns en sekretessbrytande regel som innebär att uppgift kan lämnas också utan den enskildes medgivande. Utan att gå närmare in på bakgrunden till denna bestämmelse kan konstateras att lagstiftaren av omsorg om den unge valt att göra undantag från kravet på medgivande. Motsva- rande sekretessbrytande bestämmelse när det gäller vuxna män- niskor med ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika och flyktiga lösningsmedel är inte lika lätt att förklara men har givetvis ett samband med tvångsvården enligt LVM. Det är dock enligt prop. 1990/91:111 (s. 14) en klar gradskillnad mellan de fall när uppgifter avseende en missbrukare ska kunna lämnas mellan olika vårdmyndigheter enligt förslaget och de fall när tvångsvård kan komma i fråga. Den sekretessbrytande bestämmelsen när det gäller människor med missbruk rimmar kanske mindre väl med en nutida vård- ideologi. Men den gäller bara vårdmyndigheter emellan och inte i förhållande till privata vårdgivare. Det är inte ovanligt att man inom vården hänvisar till sekretessbestämmelserna när åtgärder eller brist på åtgärder ifrågasätts. Det är då viktigt att slå fast att huvudregeln om att alla uppgifter ska lämnas efter medgivande av den enskilde själv är en förutsättning för i princip allt stöd och all vård av den enskilde. Har man inte ett sådant medgivande, är det inte bara mot alla vårdprinciper utan ofta också kontraproduktivt att lämna ut uppgifterna. Men denna regel får givetvis inte tas som en ursäkt för att inte handla alls. När det gäller den framtida utformningen av missbruks- och beroendevården finns det ingen anledning att föreslå några nya allmänna bestämmelser på sekretessområdet. De regler som gäller nu bör stå fast. Inte heller finns det tillräckliga skäl att föreslå att den särskilda sekretessbrytande regel som finns beträffande personer med missbruksproblem ska upphävas eller ändras. I tveksamma fall när missbruket är så allvarligt att det kan vara svårt att utröna den enskildes egen vilja kan det måhända i undantagsfall vara befogat att lämna ut uppgifter till annan vårdmyndighet utan att det föreligger skäl att ingripa enligt lagstiftningen om vård utan sam- tycke. Regeln bör emellertid språkligt anpassas till den terminologi som utredningen i övrigt föreslår för missbruks- och beroende- vården. Tydligare ansvar för effektivare vård Utredningens förslag: En sekretessbrytande bestämmelse ska införas om att från en verksamhet där sekretess gäller enligt 25 kap. 1-5 §§ eller 26 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) ska det utan hinder av sekretessen lämnas ut sådana uppgifter om en patient som behövs för att ett ärende ska kunna följas upp som rör stöd, vård eller behandling åt patienten inom missbruks- eller beroendevården. Uppföljning är ett viktigt inslag i den lagstiftning som utredningen överväger. Frågan om möjligheterna att göra en uppföljning av åtgärder som har vidtagits i ett ärende om stöd eller vård åt någon med missbruksproblem har inte diskuterats när de sekretess- brytande bestämmelserna i 25 kap. 12 § respektive 26 kap. 9 § OSL infördes. Alla bestämmelser på sekretessens område måste tolkas snävt, och någon möjlighet att tolka in en sådan uppföljning i de nuvarande sekretessbrytande bestämmelserna torde därför inte vara möjlig. Här kan nämnas att i sitt betänkande Lag om stöd och skydd för barn och unga (LBU), SOU 2009:68, föreslagit en sekretessbrytande bestämmelse som innebär att sekretess i fråga om beslut att inleda eller inte inleda utredning med anledning av en anmälan till socialnämnden om att vidta åtgärder beträffande ett barn eller en ung person inte ska gälla i förhållande till den som gjort anmälan. anser att det bör vara möjligt att utan hinder av sekretess göra nödvändiga uppföljningar inom miss- bruks- och beroendevården. Detta skulle underlätta det samarbete mellan hälso- och sjukvården och som utredningen ser som en viktig beståndsdel i arbetet på en förbättrad missbruks- och beroendevård. En sådan regel om uppföljning ska inte avse detaljfrågor utan göra det möjligt att bedöma resultatet av samlade åtgärder för den enskilde inom både och hälso- och sjukvården. Tydligare ansvar för effektivare vård Utredningens bedömning: De sekretessbrytande regler som finns till skydd och stöd åt barn och ungdom är tillräckliga. En fråga som kan ställas är om de sekretessbrytande bestäm- melserna i 25 kap 12 § och 26 kap. 9 § OSL är tillräckliga när det gäller barn eller unga som far illa på grund av egna missbruksproblem. En annan är om dessa bestämmelser är tillräckliga när det gäller t.ex. hälso- och sjuk- vårdens möjligheter att varsko socialnämnden om att ett barn eller en ung person kan behöva stöd därför att föräldrarna eller någon av dessa har missbruksproblem. Samma fråga kan man ställa sig om missbruksfrågor hanteras av en nämnd inom , medan en annan nämnd har ansvaret för vård och stöd till barn och unga. Det mesta talar dock för att bestämmelserna är tillräckliga. Sekre- tessen hindrar ju inte att uppgift om en enskild eller en närstående lämnas om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd och denne inte har fyllt . Dessutom föreskrivs i 14 kap. 1 § SoL att myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom samt andra myndigheter inom bland annat hälso- och sjukvården och är skyldiga att anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd. Utredningens bedömning: De regler som finns om inre sekretess är tillräckliga för missbruks- och beroendevården. När det gäller den inre sekretessen inom hälso- och sjukvården föreskriver 4 kap. 1 § patientdatalagen att den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient endast om han eller hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjuk- vården. Paragrafen omfattar både manuellt och elektroniskt förda journaler och annan dokumentation om patienter. Bestämmelsen har generell räckvidd och avser således inte bara att hindra att