sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — Exempelvis har personal inom ofta begränsad eller ingen kännedom om vad som görs inom hälso- och sjukvården och klienternas kontakter med densamma, och vice versa. Samarbetsproblemen tenderar också att utmynna i vad bered- ningen benämner avvärjningsstrategier. Inom både och hälso- och sjukvården finns exempel på att den egna verksam- hetens ansvarsområde definieras så snävt att personer med vissa behov hamnar mitt emellan, utan att någon av huvudmännen tar Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem ansvaret för att tillgodose deras behov av vård och stöd. Detta gäller i första hand personer som uppfattas som svårbehandlade eller svårhanterade och inte passar in i etablerade behandlings- program. Personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom lyfts fram som en särskilt expo- nerad grupp. Det konkluderas att bristerna generellt är mycket stora, vilket dock inte utesluter att det finns exempel på väl fungerande verk- samheter (s. 142). framhöll i betänkandet Välfärd och valfrihet – service, stöd och vård av psykiskt störda (SOU 1992:73) att det är djupt olyckligt att vården och behandlingen av personer med samsjuklighet präglas av konflikter och motsättningar om vem som ska finansiera vården och behandlingen i stället för ett gemensamt ansvarstagande. konstaterar att personer med samsjuk- lighet har ett sammansatt vårdbehov som måste mötas med både sociala och medicinska insatser och enligt den nuvarande ansvars- ordningen gemensamt av socialtjänst och hälso- och sjukvård. Alkoholpolitiska kommissionen hade i uppdrag att utvärdera den svenska alkoholpolitiken och lägga fram förslag till en strategi för framtiden. I delbetänkandet Vård av alkoholmissbrukare (SOU 1994:27) konstateras att det finns ett stort behov av samverkan inom vården för personer med alkoholproblem. Genom ett för- stärkt samarbete mellan och hälso- och sjukvården bedöms effekterna av insatta resurser kunna öka som det skapas förutsättningar för en bättre anpassad service för den enskilde. Det noteras att personer med så kallat tungt missbruk ofta är kända inom både och hälso- och sjukvården medan andra personer med missbruk eller beroende är kända inom hälso- och sjukvården, men inte inom . Vidare konstateras att det har genomförts ett antal mer eller mindre framgångsrika Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem försök att samordna vården av personer med missbruk eller beroende. Försöken har i många fall stött på problem orsakade av skilda synsätt och olika prioriteringar hos huvudmännen. Därtill konstateras att det är svårt att utan omfattande strukturella för- ändringar av ansvarsfördelningen inom missbruks- och beroende- vården generellt tillämpa framgångsrika lokala lösningar av finan- sieringsansvaret. Kommissionen lyfter fram försöken med kommu- nalt huvudmannaskap för hela primärvården som exempel på strukturella förändringar som skulle kunna tjäna som förebild för missbruks- och beroendevården (s. 133–134). I nämnda delbetänkande uppmärksammas särskilt personer med missbruk eller beroende och samtidig psykisk sjukdom eftersom denna grupp anses ha ett direkt behov av insatser från både social- tjänsten och hälso- och sjukvården. Det konstateras att samarbetet mellan de två huvudmännen fungerar dåligt. Olika alternativa sätt att förbättra vården och stödet lyfts fram: organisatoriska föränd- ringar på verksamhetsnivån, lokala överenskommelser mellan kom- mun och landsting om finansieringsansvar samt lagstiftning som tydliggör ansvar och ansvarsfördelning (s. 128). Alkoholpolitiska kommissionen bedömde att det vid den aktuella tidpunkten inte fanns stöd för vare sig förändrad lagreglering av ansvaret för vård och stöd eller frivilliga lokala överenskommelser om finansieringsansvar. I det korta perspektivet bedömdes följaktligen det enda möjliga alternativet vara att främja samverkan mellan huvudmännens verksamheter genom förstärkt statlig tillsyn och genom stimulansmedel till försöksverksamheter som syftar till att utveckla modeller för samverkan och metod- utveckling. Kommissionen noterade att erfarenheterna av dylik försöksverksamhet även kan utgöra ett kunskapsunderlag för en eventuell framtida ändrad lagreglering av ansvaret för vården av personer med samsjuklighet (s. 130). hade i uppdrag att göra en översyn av tillämpningen av LVM. I betänkandet Tvång och förändring (SOU 2004:3) konstaterar utredningen att det i hög grad är samma klienter som rör sig mellan de olika huvudmännen i missbruks- och beroendevården och kriminalvården och den framhåller vikten av att framtida analyser av missbruks- och beroendevården utgår från Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem en helhetsbild som omfattar insatserna från kommunerna genom , landstingen genom hälso- och sjukvården samt staten genom kriminalvården och tvångsvården enligt LVM. Ured- ningen ansåg att regeringen närmare bör utreda denna fråga (s. 405). I betänkandet uppmärksammas även mer i detalj behovet av att utveckla samarbetet mellan och Statens institutions- styrelse vid tvångsvård enligt LVM. Det betonas att tvångsvården bör följas av eftervård och att de olika insatserna ska ske inom ramen för en sammanhållen vårdkedja. För att stimulera detta föreslog utredningen en avgiftsreducering om kommunen ingår en överenskommelse om insatser efter avslutad tvångsvård (s. 424– 433). I linje med utredningens förslag inkluderades i budgetpropo- sitionen 2005 (prop. 2004/05:1) ett särskilt statsbidrag för att utveckla missbruksvården. Bidraget ingick i en treårig satsning 2005–2008 om totalt , vilken benämndes Ett kontrakt för livet. Medel avsattes dels för att utveckla LVM- vården, dels för att utveckla innehållet i missbruks- och beroende- vården i övrigt. Den del av satsningen som syftade till att utveckla LVM-vården utmynnade i det så kallade med Statens institu- tionsstyrelse som projektägare. Projektet tillskapades för att lösa problemet med bristande kontinuitet i och efter tvångsvården. Det rör sig sålunda om en begränsad del av missbruks- och beroende- vården. I utvärderingen av projektet konstateras att det inte är möjligt att dra några tydliga slutsatser rörande projektets effekter (m.fl. 2007). Utredningen om en vårdöverenskommelse om missbrukarvården (dir. 2004:164) hade i uppdrag att föreslå en överenskommelse mellan staten och kommunerna som preciserar kommunernas användning av ett riktat statsbidrag om totalt . Av de allmänna överväganden som görs i betänkandet Personer med tungt missbruk (SOU 2005:82) framgår att statsbidraget inte skulle användas till att personal- och lokalmässigt förstärka befintliga verksamheter, utan till att utveckla och främja kunskap, Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem metoder och samverkan (s. 49–53). Utredningen föreslog att bidrag skulle utgå för tre olika ändamål: att införa en specialiserad missbruksenhet inom kommunen eller gemensamma mottagningar för och hälso- och sjukvården; att införa och tillämpa lokala behandlingsgarantier inom , samt; att införa, använda och följa upp individuella vårdplaner (s. 55–63). I likhet med tidigare utredningar uppmärksammas problema- tiken med det delade ansvaret för missbruks- och beroendevården och behovet av en bättre koordinering av sociala och medicinska insatser. Det konstateras att det gjorts otaliga försök att förbättra samverkan mellan och hälso- och sjukvården genom stimulansmedel, förstärkt tillsyn och lagstiftning med krav på och möjligheter till samverkan, men att samverkan mellan huvud- männen likväl inte fungerar på ett tillfredställande sätt. Personer med så kallat tungt missbruk framhålls som en grupp som har ett särskilt behov av uthålliga, kvalificerade och integrerade insatser från både och hälso- och sjukvården (s. 77–78). Det delade ansvaret mellan två huvudmän med var sitt lag- stadgat ansvarsområde anses utgöra ett allvarligt hinder för optimal resursanvändning, tillgänglighet till och kontinuiteten i vård och stöd. betonas att frågan om ansvar och huvudmannaskap ligger utanför utredningens uppdrag. Likväl förs ett resonemang om hur styrningen av missbruks- och beroendevården kan och bör utvecklas . Utredningen efterlyser en nationell strategi för missbruks- och beroendevården som ska uppmärksamma även strukturella frågor om ansvar och huvudmannaskap. I anslutning till detta lyfts den norska rusreformen fram som ett intressant exempel. Den anses representera ett försök att lösa ett motsvarande problem med delat huvudmannaskap genom att samla ansvaret för centrala delar av missbruks- och beroendevården hos den specialiserade sjukvården (s. 77–78). I den utvärdering som gjorts av det riktade statsbidraget i vård- överenskommelsen konstateras att det i många kommuner råder stor oklarhet om och för vilket ändamål bidrag erhållits och att många kommuner har genomfört projekt som inte ryms inom överenskommelsens tre utvecklingsområden. Bidragen har i många kommuner medverkat till att utveckla olika delar av missbruks- och beroendevården, men ofta på ett sätt som ligger relativt långt ifrån syftet med vårdöverenskommelsen (m.fl. 2009, s. 117– 121). Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem I utvärderingen dras också mer generella slutsatser om möjlig- heten att genom statsbidrag styra missbruks- och beroendevården. En slutsats är att statsbidragens effekt brister i precision. De tenderar att bidra till en generell resursförstärkning inom miss- bruks- och beroendevården, snarare än en specifik utveckling av vissa verksamheter och arbetsmetoder. En annan slutsats är att statsbidragens effekter är allt för kortsiktiga. Många av de verk- samheter som tillskapas reduceras eller avvecklas när statsbidraget upphör (s. 122). Mot denna bakgrund förs i utvärderingen resonemang om hur den statliga styrningen av missbruks- och beroendevården kan utvecklas. Ett alternativ anses vara att övergå från strukturell kapacitetsuppbyggnad till utbudsstyrning, till exempel genom att subventionera vissa vård- och stödinsatser. Ett annat alternativ anses vara en mer direkt styrning av missbruks- och beroende- vårdens form, innehåll och genomförande via lagstiftning och annan reglering (s. 122). Utredningen psykiatrisamordning bekräftade i betänkan- det Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91) den bild som förmedlades av att personer med missbruk eller beroende och psykisk sjukdom har svårt att få sina behov av vård och stöd tillgodosedda. Det konstateras att många av de problem som uppstår kring personer med samsjuk- lighet beror på att de har kontakt med flera olika huvudmän, myn- digheter och vårdgivare som har olika förutsättningar, värderingar och mandat. Vidare betonas att ett komplicerat missbruk eller beroende ska ses som en allvarlig försvårande faktor och absolut inte utgöra grund för att diskvalificera någon från vård. Mot denna bakgrund drogs slutsatsen att det finns skäl att närmare belysa om nuvarande ansvarsfördelning mellan huvudmännen och andra styrsystem behöver förändras för att personer med samsjuklighet ska få sina behov tillgodosedda (s. 92–93). Utredningen återkom i slutbetänkandet Ambition och ansvar (SOU 2006:100) till frågan om ansvar och huvudmannaskap. Det konstateras att huvudmännen inte tar det ansvar som krävs. Huvudmännen brister också i samordning och gemensam uppfölj- ning av insatserna. Genom en förbättrad samordning bedöms Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem individens behov kunna mötas bättre och resurserna användas mer optimalt. Utredningen fann det inte motiverat att föreslå någon lagreglerad förändring av ansvarsfördelningen mellan huvud- männen, utan begränsade förslagen till att införa förstärkta krav på samverkan och gemensam bedömning och uppföljning samt att undanröja vissa hinder för samverkan, bland annat vissa sekretess- regler (s. 535–569). 25.2Vård- och stödprocessens centrala delar Utredningen har som en huvuduppgift att pröva kommunernas och landstingens ansvar för missbruks- och beroendevården samt överväga en förändring av ansvarsfördelningen mellan huvud- männen. Analysen av huvudmännens ansvar fokuserar fem centrala delar i vård- och stödprocessen: (i) tidig upptäckt och kort intervention, (ii) tillnyktringsverksamhet, (iii) abstinensvård, (iv) behandling och stöd samt (v) utredning, bedömning, planering och uppföljning. I tabellen beskrivs schematiskt kommunernas och ansvar för de olika delarna i missbruks- och beroendevårdens vård- och stödprocessen. Det ska dock framhållas att det förekommer betydande variationer i den faktiska ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting i olika delar av landet. Tabell 25.1 Nuvarande ansvarsfördelning Tidig upptäckt och kort intervention Tidig upptäckt och kort intervention Boende, sysselsättning, försörjning Egen utredning, bedömning, planering, uppföljning samt vissa krav på att delta i gemensam vårdplanering Egen utredning, bedömning, planering, uppföljning samt vissa krav på att delta i gemensam vårdplanering De avsnitt som behandlar de olika delarna i vård- och stöd- processen har en likartad uppbyggnad. Först definieras begreppen. Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem Därefter analyseras problem förknippade med nuvarande ansvars- förhållanden. 25.3Tidig upptäckt och kort intervention Tidig upptäckt avser att identifiera riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger i samband med att en person söker vård eller stöd av någon anledning. Det kan avse direkta problem i den mening att en individ med problematisk konsumtion av alkohol eller andra droger identifieras eller indirekta problem i den mening att en individs problematiska konsumtion drabbar närstående. Att uppmärksamma problem är en uppgift för en lång rad verksamheter som möter människor i olika situationer varav många, men inte alla, återfinns inom kommunernas och lands- tingens respektive ansvarsområden. Viktiga verksamheter för identifikation är bland annat inom kommunens ansvar skolan och alla delar och inom ansvar primär- vården, barn- och mödravården, barn- och ungdomspsykiatrin och allmänpsykiatrin. Exempel på en annan viktig verksamhet är företagshälsovården och studenthälsan. Identifikationsinsatser kan inriktas mot situationer och grupper där det kan antas att riskabelt bruk av alkohol eller andra droger förekommer oftare, det vill säga en så kallad högriskstrategi. Men insatser kan också riktas mot bredare grupper till exempel genom screening av alla nybesök på en vårdcentral eller inom social- tjänsten. AUDIT är en enkel testmetod i form av ett formulär som patienten eller klienten själv fyller i för att identifiera alkohol- problem, som kan kombineras med biologiska markörer genom blodprov. För att identifiera narkotikaproblem kan frågeformuläret DUDIT samt urinanalyser användas. 25.3.2Kort intervention och möjlighet att hänvisa För att vara meningsfull bör högriskinriktad och generell screening kombineras med första linjens åtgärdsberedskap. Första linjens åtgärder kan till exempel vara kort rådgivning eventuellt kombi- nerat med uppföljning. Tillgänglig kunskap talar för att kort Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem intervention mot riskabel alkohol- och droganvändning är verk- ningsfull och även kostnadseffektiv (2007, s. 69– 89). I detta sammanhang är det viktigt att upprätthålla en balans mellan respekt för den enskildes privatliv och konsumtionen av legala men potentiellt skadliga droger å ena sidan och de hälsomäs- siga och samhällsekonomiska vinster som tidig intervention kan medföra å den andra. Samhällets mandat att ingripa är betydligt större när det gäller illegala droger. Det är också viktigt att den verksamhet som upptäcker problemet har tillgång till andra linjens insatser, till exempel att kunna hänvisa vidare alternativt konsultera specialister om de upptäckta problemen bedöms vara svåra eller om det visar sig att den korta interventionen inte är tillräcklig. har både och hälso- och sjukvården enligt SoL respektive HSL ett ansvar för att identifiera alkohol- och drog- relaterade problem och kort intervenera. I 2 c § HSL sägs att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. I 3 kap. 7 § SoL sägs att ska förebygga och motverka missbruk. Det är utifrån nämnda bestämmelser ansvaret för att arbeta med tidig identifikation och intervention kan härledas. Kommunernas och landstingens ansvar för tidig identifikation och intervention är reglerat på en förhållandevis övergripande nivå. 25.3.4Låg ambitionsnivå och andra hinder Det grundläggande problemet rörande tidig identifikation och intervention är att chansen till att tidigt uppmärksamma och åtgärda alkohol- och drogrelaterade problem tas till vara i allt för liten utsträckning. Studier visar att trots att alkohol som risk- och orsaksfaktor bakom flera ohälsotillstånd inte uppmärksammas tillräckligt inom primärvården. Syftet är att fler patienter inom primär- och företagshälsovården ska screenas för alkoholvanor och vid behov Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem erbjudas professionell hjälp (). Uppföljningar visar att 8 av 10 tillfrågade distriktsläkare och distriktssköterskor genomgått någon form av utbildning i riskbruk. Inom mödra- vården är andelen ännu större. Men genomslaget för tidig upptäckt och kort intervention är fortfarande totalt sett begränsat (). Endast vid omkring vart femte läkar- besök på vårdcentral tas alkoholfrågan upp, men andelen ökar. Strukturerade instrument för screening används inte särskilt ofta (2007, s. 86). Motsvarande breda satsningar för att utveckla upptäckt och tidig intervention är inte genomförda inom område. I forskningen om alkohol- och drogförebyggande arbete har det förts fram ett antal olika förklaringar till att arbetet med tidig identifikation och intervention sker i för begränsad omfattning (). Alkohol upplevs som en känslig fråga att diskutera med patienter om de inte söker för problem som kan relateras till alkohol. Rädsla för minskat förtroende och negativa reaktioner från patienter. Upplevd brist på kunskap, träning och utbildning i alkohol- relaterade frågor. Osäkerhet på förmåga att diskutera alkoholfrågor. Tvivel på effekter av alkoholrådgivning eller att diskutera alkohol. Upplevd brist på tid. Otillräckligt underlag i form av screeninginstrument och infor- mationsmaterial om alkohol. Bristfälligt stöd och infrastruktur för genomförande av scree- ning och interventioner. Avsaknad av finansiella incitament. I samband med all screening gäller att om man frågar ofta och brett så kommer man att hitta tidigare okända personer med relativt avancerad problematik, som vanligen inte den screenande verksam- heten har kompetens och resurser för att hantera. Inte minst inom missbruksområdet kommer det vid en bred screening också att Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem identifieras ett antal personer med allvarligare beroendeproble- matik. Detta reser frågan om den första linjens verksamheter, som har de bredaste kontakterna gentemot befolkningen och därmed är mest lämpade för att screena, också ska ansvar för utredning och behandling i mer komplicerade fall. Eller om det ska finnas en möjlighet att hänvisa eller remittera komplicerade fall för utredning och behandling till den specialiserad vården. Lokalt har man på flera håll genom vårdprogram och avtal mellan primärvården och den specialiserade vården försökt tydliggöra gränsen mellan första och andra linjens ansvar inom hälso- och sjukvård. Nationellt finns det inte någon närmare reglering av nämnda ansvarsförhållanden. Men till exempel målbeskrivningar för vad en läkare med specialistutbildning i allmänmedicin ska behärska kan ge viss vägledning om var den ansvarsmässiga gränsen mellan primärvården och den specialiserade vården lämpligen kan dras. ansats med lokala projektledare, utbild- ningsinsatser för olika grupper av yrkesverksamma och uppföljning är ett annat sätt att försöka tydliggöra uppdraget att tidigt identi- fiera och intervenera. Med tillnyktringsverksamhet avses att bereda alkohol- och drog- påverkade personer omvårdnad, viss medicinsk insatsberedskap och någonstans att vistas under den akuta berusningen. Tillnyktringsverksamhet bör också för en del av dem som tillnyktrar ses som en del i vård- och stödprocessen bestående av: tidig upptäckt och kort intervention, tillnyktringsverksamhet, abstinensvård, behandling och stöd, samt utredning, bedömning, planering och uppföljning. Det är dock långt ifrån alla personer som är aktuella för tillnyktringsverksamhet som har behov av att passera hela vård- och stödprocessen. Påverkade personer kan principiellt komma ifråga för tillnykt- ringsverksamhet på två olika sätt. Huvudregeln är att akut berusade eller påverkade personer aktivt söker eller frivilligt accepterar ett Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem erbjudande om tillnyktring och eventuellt om vidare vård, behand- ling och stöd. Därutöver kan personer i vissa särskilda fall omhändertas av polisen enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB).1 Detta gäller om en person är så berusad eller påverkad att han eller hon inte kan ta hand om sig själv eller om personen utgör en fara för sig själv eller andra. Det gäller dock inte om personen påträffas i sitt eget hem, eller i någon annans bostad. Polisen kan efter ett omhändertagande skjutsa personen till en tillnyktringsenhet eller motsvarande, varvid personen formellt släpps fri, eller i poliscell eller arrestlokal frihetsberöva personen . Polisens ansvar för omhändertagandet diskuteras inte här, utan förutsätts fortsatt vara en rent polisiär uppgift. Däremot är en viktig fråga för utredningen hur en medicinsk säker och socialt god omvårdnad kan säkerställas för berusade personer som omhänder- tas enligt LOB, liksom dem som på frivillig väg hamnar på en särskild tillnyktringsenhet eller motsvarande. Till de tillnyktringsenheter som finns kommer majoriteten av besökarna på eget initiativ medan andra transporteras av anhö- riga eller polisen (utan LOB). I de fall tillnyktringsverksamheten ligger i anslutning till ett sjukhus med akutmottagning är det brukligt att berusade personer efter bedömning på akutmottag- ningen överförs till tillnyktringsenheten. Vad som följer efter tillnyktring varierar från fall till fall, utifrån bedömt behov av vård och stöd samt personens egna önskemål. Personen kan återvända hem, till föräldrar eller andra anhöriga eller hänvisas vidare till abstinensvård, somatisk eller psykiatrisk vård eller socialtjänst. Många av dem som vistas på en tillnyktringsenhet är kända besök eller återkommer. Frågan om tillnyktring kan emellertid inte begränsas till att vara en fråga om var berusade personer som omhändertas av polisen ska förvaras. Tillgången på tillnyktringsverksamhet måste säkerställas generellt för påverkade personer i behov av tillnyktring med 1 Av 1 § lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. framgår att den som anträffats så berusad av alkohol eller andra berusningsmedel att ha inte kan ta hand om sig själv eller som annars utgör fara för sig själv eller för någon annan får omhändertas av polisman. Av 4 § framgår att om den omhändertagne inte bereds vård på sjukhus eller annan vårdinrättning, och inte heller tas omhand på annat sätt eller friges, får denne hållas kvar hos polisen. Det finns även en bestämmelse som gör det möjligt att förvara personen vid kriminalvårdsmyndighet, vilket i praktiken innebär häkte. Enligt 6 § ska den omhändertagne fortlöpande ses till och om behov uppstår ska den omhändertagne föras till sjukhus eller läkare tillkallas så snart det är möjligt. Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem medicinsk tillsyn, oavsett om behovet aktualiseras genom att en person omhändertas av polisen eller på annat sätt söker hjälp.