sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — Där- emot har staten vid åtminstone ett tillfälle försökt förbättra till- gängligheten till genom att uppmuntra kommunerna att frivilligt införa lokala garantier. avsattes en del av det riktade statsbidraget för miss- bruksvården till att uppmuntra kommuner att införa lokala behand- lingsgarantier för personer med missbruk eller beroende inom . Innehållet i garantierna skulle utformas lokalt, men tidsmässigt angavs som ett riktmärke att bör erbjuda ett första samtal och upprätta en individuell vårdplan till grund för behandling . Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande Innehållet begränsades också till att omfatta den behandling som formellt kan ligga inom ramen för kommunens ansvarsområde, det vill säga psykosocial behandling. Få kommuner har valt att införa lokala garantier inom missbruksområdet. 24.2.7Vårdgarantier i andra länder Internationellt finns en generell utveckling som innebär ett allt större fokus på att stärka patientens ställning genom bland annat olika former av patienträttigheter, vårdval och vårdgarantier. Nedan beskrivs vårdgarantier inom hälso- och sjukvården i , , och England.1 I har det funnits väntetidsgarantier i olika former . Den gällande vårdgarantin som trädde i kraft innebär att patienter som remitteras av läkare till sjukhus för behandling kan välja ett annat sjukhus än det egna, om det egna sjukhuset inte kan erbjuda behandling inom en månad. Patienter med livshotande cancer eller vissa hjärtsjukdomar ska erbjudas behandling vid sjukhus snabbare än inom en månad. I finns också särskilda vårdgarantier för personer med missbruk eller beroende. infördes en vårdgaranti för behandling av personer med narkotikamissbruk i 101 § lov om social service. Enligt vårdgarantin ska behandling inledas efter att den enskilde sökt hjälp hos kommunen. Den enskilde har rätt att välja offentlig eller privat utförare av den beslutade behandlingen. Tidsgränsen kan frångås om den enskilde väljer en annan utförare och rätten till val av utförare kan begränsas med hänsyn till narkotikamissbruket. Det finns också en särskild vårdgaranti för personer . infördes en motsvarande vårdgaranti för behandling av personer med alkoholmissbruk i 141 § sundhetsloven. Enligt vårdgarantin ska kommunen erbjuda kostnadsfri behandling till personer med alkoholmissbruk. Behandling ska inledas efter att den enskilde sökt hjälp hos kommunen. Kommunen kan möta vårdbehovet genom behandling i egen regi eller genom 1 Beskrivningen bygger på Hälso- och sjukvårdsrapport (2010, s. 115– 117) samt betänkandet Patientens rätt (SOU 2008:127, s. 49–51). Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande att upphandla behandling från andra kommuner, regioner eller privata vårdgivare. Behandling och rådgivning ska utföras anonymt om den enskilde så önskar. Vårdgarantin i trädde i kraft och dess uttalade syfte är att förbättra tillgängligheten till vård, men också att utjämna regionala skillnader i tillgänglighet och medicinsk praxis. I finansieras både primärvården och den specialiserade vården av kommunen. Den specialiserade vården bedrivs i sjukvårdsdistrikt, normalt genom samverkan. Kommunerna ansvarar i linje med deras ansvar för både hälso- och sjukvård och socialtjänst, även för missbruks- och beroende- vården. Vården bedrivs såväl inom ramen för den generella hälso- och sjukvården och som inom särskilda missbruks- och beroendevårdsverksamheter. Det finns inte någon särskild vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende. Vårdgarantin reglerar väntetider till både primärvård och planerad, specialiserad hälso- och sjukvård. Den vårdsökande ska under kontorstid komma i omedelbar kontakt med primärvården. Sjukhusvården ska bedöma vårdbehovet . Behand- lingen ska sedan påbörjas inom rimlig tid, högst efter det att vårdbehovet fastställts. har tillämpat en vårdgaranti . I den ursprungliga föreskriften garanterades patienter med livshotande tillstånd omedelbar behandling medan tidpunkten för mindre allvarligt sjuka patienter skulle vara beroende av ledig kapacitet. I finns en särskild vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende eller annan psykisk sjukdom. Vårdgarantin regleras i lov om pasientrettigheter. I 2 kap. nämnda lag finns bestämmelser om rätt till nödvändig vård, rätt till utredning och bedömning (värdering), rätt att välja utförare och rätt till individuell plan. Rätten till utredning och bedömning innebär att patienter som remitteras från primärvården till specia- listmottagningar ska erhålla en medicinsk bedömning av sitt Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande hälsotillstånd från den dag remissen tagits emot. Om läkaren misstänker att patienten har en livshotande sjukdom, till exempel cancer, ska bedömning ske . trädde en särskild vårdgaranti i kraft för barn och ungdomar med psykisk sjukdom eller missbruk eller beroende. Den gäller inte för barn och ungdomar med somatisk sjukdom. Den särskilda vårdgarantin innebär att barn och ungdomar har rätt till specialistbedömning och att behandling ska erbjudas inom maximalt . Det finns inte någon motsvarande vårdgaranti som reglerar tillgängligheten till insatser. I har olika former av vårdgarantier funnits . infördes en vårdgaranti som innebär att patienter ska få träffa sjukvårdspersonal och en allmänläkare . ska behandling i specialistvården ske från remiss- utfärdandet. I övriga delar av hälso- och sjukvårdssystemet anses möjligheten att välja vårdgivare alternativt försäkringsgivare garan- tera tillgänglighet. I och finns som ett alternativ till vård- garantier olika former av standardiserade poängsystem för att prioritera patienters vårdbehov för att erbjuda insats. Det har i olika sammanhang hävdats att vårdgarantier, åtminstone om de är felaktigt konstruerade, kan ha negativa effekter för enskilda patientgrupper och verksamheter. Kunskapen om even- tuella negativa effekter är jämförelsevis begränsad. Nedan refereras några aktuella studier och rapporter. Det finns en potentiell spänning mellan vårdgarantier och den inom hälso- och sjukvården grundläggande principen om priorite- ring utifrån behov. Detta styrks av genomförd utvärdering av vårdgarantin. Enligt studien anser många läkare att vårdgarantin leder till felaktiga prioriteringar i vården. Unga, välutbildade och Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande mindre sjuka patienter tenderar att prioriteras framför äldre och kroniskt sjuka patienter (2010, s. 129). Det har hävdats att vårdgarantier kan innebära att patienter med behov som kan behandlas med förutsebart och varaktigt resultat, till exempel vissa ortopediska ingrepp, tenderar att prioriteras på bekostnad av patienter med långvariga och kroniska tillstånd som inte kan behandlas med lika förutsebart och varaktigt resultat, till exempel behandling av psykisk sjukdom och missbruk eller beroende (2010b, s. 99). Det har också hävdats att de patientgrupper som omfattas av vårdgarantin tränger undan dem som inte omfattas av garantin (2008, 2010b, s. 114). Vid de kontakter utredningen haft med representanter för allmänpsykiatrin och barn- och ung- domspsykiatrin har det framkommit att vissa sjukvårdshuvudmän och enheter anser att behandling av personer med missbruk eller beroende inte är ett ansvar för hälso- och sjukvården, utan för . Detta innebär att personer med missbruk eller beroende i praktiken inte alls eller inte i samma utsträckning omfattas av den nationella vårdgarantin. Patientens möjligheter att välja utförare av vård regleras i första hand genom HSL, landstingens gemensamma riksavtal förutom- länssjukvård samt lagen om valfrihetssystem (LOV). Den enskilde har alltid rätt att söka akut vård oavsett var han eller hon befinner sig i landet. är landstingen skyldiga att organisera primärvården så att alla invånare som önskar kan välja en fast läkarkontakt, den så kallade husläkarreformen. HSL preciserades 1999 så att den enskildes val inte får begränsas till ett visst geografiskt område inom . Rätten att välja fast läkarkontakt syftar till att öka tillgängligheten och kontinuiteten i primärvården. Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande utvärderingar och den återkommande befolk- ningsundersökningen Vårdbarometern visar att mellan av befolkningen har valt en fast läkarkontakt (Social- styrelsen 2005, SKL, . infördes ett obligatoriskt fritt vårdval i hela landet. Det fria vårdvalet innebär att alla aktörer som uppfyller av fastställda och för alla vårdgivare gemensamma krav har rätt att etablera verksamhet och ta emot patienter. Patienten får också rätt att fritt välja vårdcentral. Den enskilde kan söka primärvård även utanför det egna , i hela landet. Det är dock inte säkert att vårdcentralen har möjlighet att ta emot eftersom vårdcentralen har ett första- handsansvar för de patienter som är knutna till vårdcentralen. Den enskilde har rätt att söka öppen vård på sjukhus i hela landet. Om vården kräver mer omfattande insatser krävs dock en så kallad valfrihetsremiss från hemlandstinget. Valfrihetsremiss har den enskilde rätt till om berörd klinik i hemlandstinget bedömt att den enskilde ska erbjudas en viss vård eller behandling. Enligt bestämmelserna om den nationella vårdgarantin i HSL har en skyldighet att erbjuda vård från annan vårdgivare om inte kan erbjuda beslutat besök eller behandling inom vårdgarantins tidsgränser för den planerade, specialiserade vården. Lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) reglerar vad som ska gälla för de kommuner och landsting som vill konkurrensutsätta verksamheter genom att överlåta valet av utförare av stöd, vård- och omsorgstjänster till brukaren eller patienten. Valfrihetssystem är ett alternativ till upphandling enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling () och kan tillämpas på bland annat omsorgs- och stödverksamhet för äldre och för personer med funktionsnedsättning samt på hälso- och sjukvårds- tjänster. Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande Kommunen eller som inför ett valfrihetssystem enligt LOV måste annonsera löpande på Kammarkollegiets webb- plats för valfrihetssystem. Såväl privata företag som ideella orga- nisationer kan ansöka om att bli godkända som leverantörer. Kommuner och landsting reglerar förutsättningarna för valfri- hetssystemet genom avtal. Alla leverantörer som ansökt om att få vara med i ett valfrihetssystem och som uppfyller de fastställda kraven godkänns, varefter kontrakt tecknas. Lagen bygger på att det inte är någon priskonkurrens mellan leverantörerna. Den enskilde ges i stället möjlighet att välja den leverantör som hon eller han uppfattar tillhandahåller den bästa kvaliteten. Kommunen eller ansvarar för att brukaren eller patienten får information om samtliga leverantörer som hon eller han kan välja emellan. För personer som inte väljer ska det finnas ett ickevalsalternativ. En av grundpelarna i ett valfrihetssystem är den enskildes rätt att byta leverantör av tjänsten om hon eller han så önskar. Patienters och klienters upplevelser vid vård eller stödkontakter används i allt större utsträckning som mått på vårdens kvalitet. Att den vårdsökande upplever bemötandet som respektfullt, kompe- tent och empatiskt är viktiga framgångsfaktorer för vårdens resultat. ska det framhållas att det finns vårdsituationer där det ställs mycket höga krav på de yrkesverksamma för att den som söker hjälp ska uppleva att bemötandet uppfyller dessa mål. är detta kanske rent av omöjligt, men det bör likväl vara målet. Den vårdsökande bör även så långt det är möjligt ges möjlighet att påverka och samråda om vårdens innehåll och uppläggning. Utifrån ett rättviseperspektiv är det också viktigt att personer med missbruk eller beroende får ett lika bra mötande som andra patient- och klientgrupper. Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande Vad som är ett bra eller mindre bra bemötande kan inte definieras i absolut mening. Ofta handlar det om subjektiva värderingar, inte sällan i utsatta situationer för den enskilde. Några vägledande principer för bra bemötande inom och hälso- och sjukvården kan dock urskiljas. I slutbetänkandet nia – nio vägar att utveckla bemötandet av personer med funktionshinder (SOU 1999:21) från Utredningen om bemötande av personer med funktionshinder, diskuteras forskningen om bemötande och bemötandebegreppet. Utifrån diskussionen kan slutsatsen dras att bemötande sker och påverkas av faktorer på tre nivåer. På systemnivån möter den enskilde som söker kontakt med vården lagstiftning och andra regler som påverkar bemötandet. På verksamhetsnivån möter den enskilde rutiner och traditioner vid olika vårdenheter som påverkar bemötandet. På individnivån möter den enskilde personal inom och hälso- och sjukvården vars kunskap, attityder och beteende påverkar hur bemötandet kommer att upplevas (SOU 1999:21, s. 97–100). I en rapport från utredningen psykiatrisamordning framhålls som viktigt för ett bra bemötande bland annat att den enskilde i behov av hjälp betraktas som en unik individ, inte som ett sjukdomsfall med vissa typiska symtom, att den enskilde ges möjlighet att delta i planeringen och genomförandet av vården och valet av behandlingsalternativ, att den enskildes förmåga och ansvar uppmuntras och tillvaratas samt att den enskilde och, om den enskilde så önskar, anhöriga ska ges information om sjukdomen och relaterade problem samt tillgängliga behandlingsalternativ (Nationell psykiatrisamordning . s. 71–74). Bra bemötande bör ses som en tränings- och utvecklingsbar färdighet för de yrkesverksamma i vården. Förmodligen har olika människor olika naturlig fallenhet för att kunna anpassa sitt beteende och sin kommunikativa stil till brukaren. Med både de med stor fallenhet och de med mindre fallenhet kan dock alltid förbättra färdigheten genom träning. Olika situationer ställer olika krav för att uppnå målet om bra bemötande. Inom ramen för en långvarig och förtroendefull behandlings- eller stödrelation mellan brukare och yrkesverksam i vården, är utmaningen mer begränsad. I dessa förtroliga relationer mellan brukare och yrkesverksamma kan det emellertid uppstå Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande problem av det slaget att den yrkesverksamme för att inte riskera den goda stämningen och förtroligheten, undviker att föreslå impopulära men behandlingsmässigt motiverade åtgärder eller att konfrontera den enskilde med för denne obekväma förhållanden. Därmed riskerar omsorgen om relationen att bli överordnad den vårdande och behandlande uppgiften, vilket ytterst går ut över den enskilde. Om situationen i stället är en förstagångskontakt med en brukare vars förhandsinställning kan vara starkt negativ, kanske präglad av en lång rad tidigare negativa erfarenheter från vården, blir utmaningen desto större. Särskilda krav ställs i situationer när vård och behandling ges utan samtycke och i situationer när brukaren är agiterad eller påverkad av substanser som gör att hans eller hennes omdöme är grumlat och där det kan finnas risk för våld och missförstånd av olika slag. 24.4.2Behandlingsallians och delaktighet ger bättre resultat Det har visats att behandlingens effekt i betydande utsträckning beror av relationen mellan behandlare och patient. Empati, förmåga att pedagogiskt förklara tillstånd, orsaker och insatser samt ritualer som förenar behandlare och patient är centrala delar i skapandet av en så kallad behandlingsallians (2005, s. 101–102). Forskning inom hälso- och sjukvårdens område visar att ett bra bemötande med ett så kallat patientfokuserat arbetssätt inverkar positivt på vårdens resultat. De positiva effekterna gäller bland annat följsamhet till rekommendationer, behandlingsresultat vid kroniska sjukdomar såsom diabetes och reumatism och hur nöjd patienten är med vården. Utbildning av hälso- och sjukvårdsper- sonal i hur patienter bör bemötas bidrar också till att förbättra både kommunikationen vid konsultation och patienternas bedömning av vården (2009, s. 76). Insikten om att ett bra bemötande är en viktig framgångsfaktor för framgångsrik vård och behandling fanns redan när de två huvud- lagarna – SoL och HSL – som reglerar kommunernas och Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande landstingens missbruks- och beroendevård trädde i kraft i slutet av 1970- och . I SoL och HSL används dock inte termen bemötande, utan vikten av ett bra bemötande framhålls genom en annan terminologi. ska enligt 1 kap. SoL bygga på demokratins och solidaritetens grund och främja människors ekonomiska och sociala trygghet, jämlika levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Verksamheten ska bygga på människors självbestäm- mande och integritet. Insatserna ska vara av god kvalitet samt utformas och genomföras tillsammans med den enskilde. Hälso- och sjukvården ska enligt kraven på god kvalitet i 2 a § HSL bland annat vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för män- niskors självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt till- godose patientens behov av kontinuitet och säkerhet. Den ska också så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. samlar in data om olika aspekter av kvalitet och tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården och redovisar dessa i öppna jämförelser av kommuner och landsting. Öppna jämförelser omfattar följande sju kvalitetsområden: insatser, till- gänglighet, samverkan, delaktighet, utredning, riktade stödformer samt kompetens. Nedan redovisas resultaten när det gäller delaktighet (2010). När det gäller visar resultaten att medelvärdet i riket är 2,7 på en skala mellan 1 och 5. Delaktighet är det område som uppvisar sämst resultat av de sju kvalitetsområden som ingår i öppna jämförelser. De lokala och regionala variationerna inom är mycket stora. Det finns både ett betydande antal kommuner som har resultatet 5 och ett betydande antal som har resultatet 1. Bäst resultat uppvisar med 5,0 och sämst uppvisar med 1,8. När det gäller hälso- och sjukvården är resultaten väsentligt bättre. Många beroendeenheter har resultatet 4 eller 5 på en skala mellan 1 och 5. Några få mottagningar har resultatet 1 eller 2. Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande Som tidigare framgått har landstingen löpande undersökt den vuxna befolkningens attityder till, kunskaper om och erfarenheter av den svenska hälso- och sjukvården genom den så kallade Vårdbarometern. Nedan summeras resultaten om patien- ters nöjdhet med vården Vårdbarometer (Vårdbarometern). Av resultaten framgår att av patienterna som besökt sjukvården instämmer helt eller delvis i påståendet att de fått den hjälp de förväntat sig. Andelen som helt eller delvis tar avstånd från påståendet är . från mätningarna inleddes har andelen minskat från . Variationerna mellan olika landstingsområden är mycket begränsad. Andelen som tar helt eller delvis avstånd från påståendet är högre bland yngre personer, bland dem . Nämnda andel är också klart högre bland personer födda utanför : bland personer födda i övriga och bland personer födda i övriga världen. 24.4.6Ärenden i patientnämnder om dåligt bemötande Enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. ska varje landsting och kommun ha en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter. Patientnämnderna ska redovisa verksamheten till . Det totala antalet ärenden i patientnämnderna uppgick till drygt 23 650 stycken. Av dessa gällde drygt 3 640 frågor om bemötande, information och kommunikation. Antalet ärenden totalt sett som anmälts till patientnämnderna har ökat påtagligt , men proportionerna mellan olika ärendeslag har inte förändrats nämnvärt. Andelen ärenden som berörde bemötande, kommunikation och information är ungefär lika stor nu som den var när insamlingen av ärendestatistik inleddes. Enligt uppgifter från patientnämnderna förekommer det dock att även ärenden inom andra ärendeslag innehåller komponenter som rör bemö- tandet (2009, s. 84). Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande Brukarinflytande avser mekanismer som syftar till att skapa möjligheter för personer med egen erfarenhet av att använda vården, som brukare eller närstående, att påverka vårdens innehåll och utformning. I nationella statliga dokument har brukarinflytande definierats som medborgarnas möjligheter att såsom användare av offentlig service påverka tjänsternas utformning och kvalitet (Civildeparte- mentet, 1991). Internationellt har bland annat den brittiska funktionshinder- och brukarrörelsen tagit upp en slogan i form av nothing about us without us.2 Med användare avses i de aktuella sammanhangen ofta både den person som är i behov av vård och hans eller hennes närstående. Även om närståendes erfarenheter och kunskaper är viktiga i många sammanhang som ett komplement till brukarnas erfarenheter, finns det situationer där intressegemenskap inte kan förutsättas mellan närstående och brukare. Man bör därför i vissa situationer skilja på närstående och brukare i inflytandesamman- hanget. 24.5.1Argument för ökat brukarinflytande – tre perspektiv I offentliga skrivelser och mål förekommer olika formuleringar om ett ökat, stärkt eller vidgat brukarinflytande ska eftersträvas. Idén om att frivilligorganisationer, som på olika sätt ges tillfälle att medverka i utformning och drift av välfärds- verksamheterna, kan bidra till ett mer brukarvänligt och ändamålsenligt vård- och stödsystem har en bred uppslutning i vårt land. Denna viljeinriktning har dock endast i begränsad utsträck- ning omsatts i krav på brukarinflytande i svensk lagstiftning. Internationellt finns exempel på lagstiftning och nationella riktlinjer som avser tillgodose brukarinflytande över till exempel offentligt finansierad forskning, ledning av psykiatriska kliniker och planering av högre utbildning på vårdområdet. Exempel på lagstiftning och nationella riktlinjer finns bland annat i , , och (m.fl. 2003, Social- styrelsen 2002). Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande kan den svenska situationen när det gäller brukar- inflytande sålunda beskrivas som att det finns en politisk viljeinriktning att brukare ska ges möjlighet att lämna synpunkter och ibland delvis påverka verksamheten. Vidare har många operativa ledningar för och professionella inom olika verksamheter accepterat och skapat förutsättningar för brukarinflytande. Detta har skett både utifrån den politiska viljeinriktningen om ökat brukarinflytande och intresset att på så sätt förbättra verksamheten och därför att den politiska ledningen eventuellt bestämt att det ska vara så. De argument som används för att motivera ökat, stärkt eller vidgat brukarinflytande kan i huvudsak inordnas i följande tre perspektiv: medborgarperspektivet, effektivitetsperspektivet och bemötandeperspektivet. Det finns en generell strävan efter att demokratisera förvaltningen och den offentliga produktionen av tjänster inom en rad olika sektorer och områden, bland annat skolan, barnomsorgen och vården. Förmågan att använda möjligheterna till inflytande varierar dock mellan olika grupper. De största utmaningarna finns inom sektorer och områden där medborgarna som konsumenter av offentliga tjänster, det vill säga som brukare, varaktigt eller mer tillfälligt har nedsatt kompetens att fatta informerade och själv- ständiga beslut. Barn- och äldreomsorg är exempel på sådana områden. Detta gäller även inom stora delar av missbruks- och beroendevården, till exempel när en person är påverkad av en missbrukssubstans. Brukarinflytande kan också motiveras ur ett effektivitetsperspektiv. På verksamhetsnivå kan brukarnas erfarenheter och synpunkter bidra till att effektivisera verksamheten. På individnivå är brukar- inflytande viktigt eftersom motivation, delaktighet och eget ansvar är viktiga framgångsfaktorer för vård och behandling. Den som känner sig delaktig har också bättre förutsättningar för att ta ett ökat eget ansvar för sin hälsa och sitt liv. Denna process i riktning Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande mot ökad autonomi och ökat eget ansvar benämns ofta empower- ment.