sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — Drygt 612 000 personer hämtade 2009 ut något av preparaten godkända för depressionsbehandling motsvarande minst en DDD under minst . Visserligen har dessa läkemedel fler indikationer, men ångest- och depressions- sjukdomarna är definitivt inte 32 gånger vanligare än alkohol- beroende. Dessutom finns en betydande samsjuklighet mellan beroendesjukdomarna och ångest och depression. Det finns också uppgifter som indikerar att det finns en betydande efterfrågan på behandling vid alkoholberoende, som vården inte möter. annonserade svenska forskare efter deltagare i studier om behandling av alkohol- Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Vid båda tillfällena anmälde många fler intresse än antalet platser i studien. Av deltagarna hade fått någon vård eller behandling för alkoholproblem. Det finns därmed flera förhållanden som talar för att behand- lingen med läkemedel inte möter behoven hos personer med alko- holberoende. Insatser för att underlätta läkemedelsbehandling Det finns flera orsaker till att läkemedelsbehandling av alkohol- beroende är underutnyttjad. En orsak är att läkemedelsbehandling endast kan meddelas av läkare och att kommuner enligt HSL inte har rätt att meddela läkarvård. Detta innebär en begränsning i landstingsområden i vilka missbruks- och beroendevården är traditionellt organiserad med som bas. En annan orsak är att missbruks- och beroendevården inte är attraktiv för många socialt etablerade personer med alkoholberoende. Enligt en genomförd svensk studie vill nio av tio med alkohol- problem helst söka hjälp inom hälso- och sjukvården. En ytterligare orsak är att primärvården inte alltid anser att det ingår uppdraget att behandla personer med alkoholberoende, även i okomplicerade fall, ofta med hänvisning behandling av missbruk och beroende är ansvar. Utredningen har också noterat att inslagen om beroendelära och behandling av beroendetillstånd är jäm- förelsevis begränsad i bland annat läkarutbildningen. Utredningens utgångspunkt är att bedömningen av vårdbehov och lämplig behandling är en uppgift för den behandlingsansvarige i samråd med patienten. Flera av utredningens förslag syftar till att skapa förutsättningar för att läkemedelbehandling av alkohol- beroende ska underlättas. Det samlade behandlingsansvaret hos innebär att tillgången på läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal, och därigenom möjligheten att förskriva läkemedel, förbättras jämfört dagens ordning med ansvaret för behandling inom . Det samlade ansvaret för behandling inom hälso- och sjukvården skapar också förutsättningar för att fler socialt etablerade personer med alkoholberoende ska finna missbruks- och beroendevården attraktiv och söka hjälp. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Vidare har utredningen föreslagit att landstingen ska upprätta lokala vårdprogram för primärvårdens insatser för personer med riskbruk, missbruk eller beroende. I dessa program bör ansvaret för läkemedelsbehandling tydliggöras. Utredningen har även föreslagit att olika insatser för att höja kompetensen om missbruk och beroende och behandling av dessa tillstånd för centrala yrkesgrupper inom missbruks- och beroende- vården, bland annat läkare, sjuksköterskor, psykologer och socio- nomer. Detta bör bidra till ökad medvetenhet om och användning av evidensbaserade läkemedelsbehandlingar vid alkoholberoende. 5.5.2Läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende Utredningens förslag: Läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende ska genom regeländring möjliggöras som ett behandlingsalternativ i hela landet. Behandlingen ska normalt kombineras med psykosociala behandlings- och stödinsatser. I den tvärprofessionella utredningen ska behandlingsalternativ både med och utan läkemedel prövas och den enskildes önske- mål beaktas. ska kraven på vårdgivarna att dokumen- tera och följa upp behandlingen skärpas. Behandlingen ska alltid inledas och avslutas av läkare med specialistkompetens i psykiatri vid enhet som anmälts att bedriva behandlingen, men allmänläkare med särskild kompe- tens ska kunna fortsätta behandlingen. Målgruppen för behandlingen ska utvidgas till att omfatta såväl personer med opiat- som opioidberoende. Behandlingen ska vara möjlig att förbereda och inleda inom kriminalvården och tvångsvård enligt LVM. Ofrivillig utskrivning och återinskrivning i behandlingen ska endast ske av medicinska skäl. Vårdgivarna ska ha en skyldighet att rapportera information om samtliga patienter som genomgår behandlingen till ett nationellt vårdregister. eller annan myndighet ska ges i uppdrag att anpassa de föreskrifter som reglerar behandlingen i enlighet med utredningens förslag. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Minskat missbruk, minskad dödlighet, bättre livskvalitet För opiatberoende finns tre godkända läkemedel: Metadon, Subutex och Suboxone. De aktuella läkemedlen blockerar de aktuella receptorerna i det centrala nervsystemet (så kallade ago- nister), vilket ska minska abstinensreaktionerna och drogsuget. Därav den ibland använda benämningen agonistbehandling. används även benämningen substitutionsläkemedel, vilken har sin grund i behandlingsstrategin att ersätta (substituera) den illegala drogen med ett läkemedel med liknande verkan. De aktuella läke- medlen kan även användas för smärtlindring och för akut absti- nensbehandling. De nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården berör inte läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Där- emot visar den kunskapsöversikt som tidigare utar- betat i samband med framtagandet av föreskrifterna för läke- medelsassisterad behandling vid opiatberoende att det finns evidens för att behandling av personer med opiatberoende. Behandling med Metadon, Subutex och Suboxone har positiva effekter i form av minskat missbruk, minskad dödlighet och förbättrad livskvalitet. Läkemedelsbehandling framstår som särskilt viktig för de aktuella beroendetillstånden så länge tillgängliga psykosociala behandlingar fortsätter uppvisa blygsamma resultat. Utredningens egna kartläggningar, vilka redovisas i kapitel 14 och forskningsbilagan, styrker och kompletterar denna bild. Risker för den enskilde, vården och det omgivande samhället Läkemedelsassisterad behandling medför också vissa risker såväl för den enskilde som för det omgivande samhället. För den enskilde patienten finns vid överkonsumtion eller drog- konsumtion parallellt med behandlingen risken för förgiftningar och överdoser. De farmakologiska egenskaperna hos Subutex och Suboxone ska innebära en minskad risk för förgiftning och överdos jämfört med Metadon. Läkemedelsassisterad behandling reser också etiska frågor. Behandlingen är vanligen mycket långvarig. finns också risker med att avbryta behandlingen, bland annat en förhöjd risk för dödsfall genom överdos. Detta innebär att beslutet att inleda behandlingen måste fattas med stor omsorg. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning aktualiseras särskilt när det gäller beslut om att inleda behandling av unga personer. Naturligtvis kan också en behandling som ersätter en illegal drog med en legal substans med likartad verkan uppfattas som principiellt mindre önskvärd. I detta sammanhang ska noteras att hälso- och sjukvårdens uppgift är att bota, och när detta inte är möjligt, att lindra och minimera skador och obehag. Läkemedelsassisterad behandling är långvarig vilket innebär att det totala antalet inskrivna patienter successivt ökar när nya patienter inleder behandling. För en enskild klinik eller mottagning är konsekvensen att allt mer resurser binds upp för att fortsätta pågående behandlingar. Det medför en risk att läkemedelsassisterad behandling tränger undan andra behandlingsalternativ. Mot detta ska ställas de allvarliga hälsomässiga skador och sociala problem som följer av opiatmissbruk. Utredningen menar att de positiva effekter för individen och samhället som följer av läkemedels- behandling av opiatberoende vida överstiger kostnaderna, till exempel ökad arbetsförmåga och minskad kriminalitet. För det omgivande samhället finns en risk för att det sker ett läckage av läkemedel från programmen (så kallad diversion). Det förekommer primärt missbruk av de använda preparaten och de har ett högt värde på den illegala drogmarknaden. Risken för läckage beror på hur behandlingen är organiserad. Utredningen har inte kunnat belägga att det skulle förkomma något betydande läckage från programmen för läkemedelsassisterad behandling i . Däremot förekommer illegal import och handel. Det saknas rikstäckande statistik om antalet personer som genom- går läkemedelsassisterad behandling i . hämtade dock drygt 4 600 personer ut recept på de tre aktuella preparaten motsvarande minst en DDD under minst . Alla dessa personer behandlas dock inte för beroendetillstånd. Metadon används även som starkt smärtstillande läkemedel, till exempel vid svår cancersmärta. Läkemedelanvändningen ska ställas i relation till att antalet personer med problematisk narkotikaanvändning (tungt missbruk) i har skattats till cirka 29 5000. Utifrån tidigare undersökningar kan antas att minst 10 000 är beroende av opiater eller opioider, främst i form av heroin. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning täckningsgrad på uppskattningsvis mellan av den potentiella målgruppen. Kartläggningar visar också att tillgängligheten till läkemedelsas- sisterad behandling varierar såväl mellan olika landstingsområden som geografiskt inom ett och samma landstingsområde. På flera håll är väntetiderna till läkemedelsassisterad behandling långa. I internationell jämförelse framstår täckningsgraden i som låg. I uppgick /10 antalet patienter i aktiv behandling till totalt 5383, vilket bedöms motsvara en täck- ningsgrad på av målgruppen. Utredningens kon- takter med andra länder förstärker bilden av att den svenska användningen av läkemedelsassisterad behandling har varit mer restriktiv med konsekvensen att täckningsgraden är lägre i än i flertalet jämförbara länder. I detta sammanhang ska dock note- ras att användningen av läkemedelsbaserad behandling successivt har ökat i . Utredningen anser mot denna bakgrund att användningen av läkemedelsassisterad behandling inte möter vårdbehoven i . Behovet av förbättrad tillgänglighet I finns erfarenhet av läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende. Behandlingen har alltid kringgärdats av särskilda regler, vilka genomsyrats av restriktivitet och försik- tighet. Det har också varit en bärande idé att läkemedelsbehand- lingen ska utgöra ett komplement till andra, psykosociala behand- lings- och stödinsatser, därav benämningen läkemedelsassisterad behandling (eller läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiat- beroende (LARO)). Utredningen anser, efter att ha beaktat dels evidensen, dels riskerna för den enskilde, vården och det omgivande samhället och dels den bristande tillgängligheten, att det föreligger ett behov av att förbättra tillgängligheten till läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. finns det mot bakgrund av riskerna skäl att särskilt reglera behandlingen. Detta ställningstagande grun- dar sig också på den analys utredningen gjort av tillämpningen av läkemedelsassisterad behandling i ett antal jämförbara länder, främst , , och . Utredningen anser följaktligen att gällande föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:27) om läkemedelsas- Vårdens innehåll, boende och sysselsättning sisterad behandling vid opiatberoende bör revideras på ett antal punkter för att möjliggöra detta. Inledd behandling ska kunna fortsättas av allmänläkare Föreskrifterna om läkemedelsassisterad behandling vid opiat- beroende begränsar den krets som har rätt att ordinera behand- lingen. I 3 kap. 1 § sägs att behandlingen endast får bedrivas vid en sjukvårdsinrättning som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård. I 4 kap. 1 § säg att behandlingen får ordineras till patient efter beslut av läkare med specialistkompetens i psykiatri som är verk- sam vid sjukvårdsinrättning som ger sådan behandling. Dessa krav på inrättning och läkarens kompetens minskar till- gängligheten till behandling. I exempelvis Norra sjukvårdsregionen, som utgör cirka en fjärdedel av landets yta, finns enligt uppgifter till utredningen endast fyra läkare med specialistkompetens i psy- kiatri och med inriktning mot läkemedelsassisterad behandling och beroendemedicin. Internationell forskning indikerar att läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende med framgång kan bedrivas inom primärvården. I kapitel 11 i utredningens forskningsbilaga redo- visas forskningsresultat från bland annat tre studier som undersökt effekterna av var förskrivningen sker. Resultaten styrker att behandling med buprenorfin kan påbörjas i primärvården av distriktsläkare med viss kompletterande utbildning. Två av stu- dierna visar att behandling med metadon av stabilt inställda patienter kan överföras till primärvården. Den tredje studien visar att det är både möjligt och effektivt att genomföra abstinensvård och inleda fortsatt behandling av patienter med heroinberoende inom primärvården. I detta sammanhang ska också noteras att de norska riktlinjerna för läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende reserverar besluten om in- och eventuell utskrivning från programmen till den specialiserade missbruks- och beroendesjukvården, men ger möjlighet att inleda och fortsätta programmets medicinska del inom såväl primärvården som den specialiserade vården. Enligt riktlinjerna bör behandlingen för personer med sidomissbruk och andra riskbeteenden inledas i sluten vård. Utredningen anser att tiden är mogen att ändra gällande före- skrifter och föreslår att förfarandet med ordination ändras i syfte Vårdens innehåll, boende och sysselsättning att förbättra tillgängligheten till läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende i hela landet. Utredning och beslut om att ordinera behandling respektive avsluta behandling samt dosering bör även framgent kräva läkare med specialistkompetens i psykiatri. Detta gäller även beslut om eventuell utskrivning från behand- lingsprogrammet. Beslut om att inleda behandling ska föregås av tvärprofessionell utredning (se kapitel 4). Allmänläkare som genomgått en särskild kortare utbildning bör dock ha möjlighet att svara för den löpande behandlingen. Inte bara beroende av heroin, opium eller morfin Enligt 1 kap. 2 § avses med opiatberoende beroende som framkallas av heroin, opium eller morfin. Det innebär att läkemedelsassisterad behandling strikt tolkat inte kan ges för snarlika beroendetillstånd som framkallas av opioider. Klinisk erfarenhet visar att även personer som utvecklat beroende av smärtstillande medel av opioidtyp kan ha nytta av behandlingen. Primärt beroende av buprenorfin är en realitet. Preparatet smugglas in i landet och det förekommer antagligen även ett visst läckage från de svenska behandlingsprogrammen. Exempel på opioidbaserade läkemedel som handlas på drogmark- naden är smärtstillande läkemedel som innehåller morfin samt kodein, oxikodon och tramadol. Utredningen anser att läkemedelsassisterad behandling ska kunna ordineras vid både beroende av opiater och opioider. Det har framförts vissa teoretiska, farmakologiska invändningar mot läke- medelsassisterad behandling vid opioidberoende. Men mot bak- grund av att den kliniska erfarenheten talar för att behandlingen fungerar på likartat sätt för opioidberoende som för opiatberoende personer, samt att det saknas alternativ behandling för personer med opioidberoende, anser utredningen att det ska vara möjligt att ordinera läkemedelsassisterad behandling även vid opioidberoende. Föreskrifterna ger formellt möjlighet att ordinera läkemedels- assisterad behandling för klienter inom kriminalvården, men i praktiken sker detta i mycket begränsad omfattning. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning bedrivs endast försöksvis och vid ett fåtal anstalter. I detta sammanhang ska noteras att många klienter har missbruks- och beroendeproblem och att kriminalvården möter en stor andel av målgruppen för läkemedelsassisterad behandling. Det finns flera orsaker till den begränsade användningen av läkemedelsassisterad behandling inom kriminalvården. är det normalt hemlandstinget som ansvarar för att tillhandahålla läke- medelsassisterad behandling för kriminalvårdens klienter. Om väntetiden till läkemedelassisterad behandling på bostadsorten är lång kan det vara orimligt att inleda behandling inom kriminal- vården om den bedöms inte kunna fortsätta i hemlandstinget. Den begränsade användningen av behandlingen kan också orsakas av traditioner inom kriminalvården. Det finns internationell evidens för att klienter inom krimi- nalvården har mycket att vinna på behandling. I kapitel 11 i utredningens forskningsbilaga redovisas tre randomiserade kont- rollerade studier som styrker att behandling med de aktuella läkemedlen har en viktig funktion att fylla i rehabiliteringen av heroinberoende klienter i fängelsesystemen i och . Utredningen menar också att vistelsen inom kriminalvården ger goda möjligheter att ställa in och upprätthålla läkemedelsbehand- ling genom att klienten vistas på anstalt eller under vissa förutsättningar på HVB. För narkotikarelaterad brottslighet är det ofta långa strafftider vilket ger tid för att utreda, bedöma och ställa in preparat och dos. Givetvis ska läkemedelsassisterad behandling i likhet med annan hälso- och sjukvård vara frivillig, även för klienter inom kriminalvården. Utredningen anser att föreskrifterna ska revideras i syfte att tydliggöra att behandling kan inledas och fortsätta inom kriminal- vården utifrån samma förutsättningar som för andra medborgare och patienter. Behandling vid tvångsvård enligt LVM I 4 kap. 3 § tredje punkten sägs att läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende inte får ges om en patient vårdas enligt LVM. Detta utgör dock inget hinder mot att planeringen av behandlingen kan inledas. Utredningens utgångspunkt är att användningen av tvångsvård ställer särskilda krav på att bästa tillgängliga behandling erbjuds. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning klienter som vårdas enligt LVM har ofta allvarliga beroende- problem och sociala problem, inte sällan i kombination med samtidig psykisk eller somatisk sjukdom. Det är sålunda en grupp som har särskilt stora vårdbehov. Det är också klienter som exponeras för extrema risker på grund av missbruket. Inom ramen för tvångsvård enligt LVM finns också ovanligt goda möjligheter att ställa in och upprätthålla läkemedelsbehand- ling genom att klienten vistas i sluten vård. Genom att inleda behandling inom tvångsvården minskar också risken för återfall och vidhängande risk för överdos vid övergången till vård med samtycke. En invändning som framförts är att läkemedelsbehand- ling kan inverka negativt på vårdmiljön på behandlingshemmen. Denna invändning ska dock inte tas till intäkt för att undandra evidensbaserade behandlingar från klienter med särskilt stora vårdbehov. Utredningen anser mot denna bakgrund att föreskrifterna ska revideras i syfte att möjliggöra läkemedelsassisterad behandling av opioidberoende inom tvångsvården. Detta är för övrigt också i överensstämmelse med bland annat de norska riktlinjerna. I detta sammanhang ska noteras att behandling av exempelvis beroende eller annan psykisk sjukdom inte kan utföras utan samtycke inom ramen för LVM. Detta kan endast ske inom ramen för vård enligt LPT. I anslutning till förslaget om att reformera tvångsvården har utredningen också redovisat uppfattningen att behandling av beroende, förutom abstinensvård, bör ske med den enskildes samtycke. Ofrivillig utskrivning och återinskrivning av medicinska skäl I 4 kap. 3 § andra punkten sägs att läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende inte får ges om en patient har uteslutits från sådan behandling . Detta utgör dock inget hinder för att ge behandlingen om det finns särskilda medicinska skäl att återuppta behandlingen. Forskning visar att ofrivillig utskrivning från och spärrtid för återinträde i program för läkemedelsassisterad behandling medför betydande risker för patienten. I kapitel 11 i utredningens forsk- ningsbilaga redovisas svensk forskning som visar att patienter som skrivs ut från behandlingsprogram har en högre dödlighet än patienter som inte deltagit i program. Många återvänder inte till en Vårdens innehåll, boende och sysselsättning andra behandlingsperiod, utan fortsätter med samma destruktiva livsstil som innan behandlingen. I överensstämmelse med denna kunskap understryks i de norska riktlinjerna för läkemedelsassisterad behandling vikten av att mini- mera ofrivillig utskrivning. Användning av spärrtid ska inte före- komma. Utredningen anser därför att föreskrifterna bör revideras i syfte att tydliggöra att ofrivillig utskrivning och återinskrivning endast ska ske av medicinska skäl. Detta innebär att beslut om inskrivning, utskrivning och återinskrivning ska grundas på patientens behov av behandling och patientsäkerheten i behandlingens genomförande. Detta innebär också en förstärkt skyldighet för vårdgivaren att vidta åtgärder för att patienterna ska kunna kvarstanna i behand- ling, även vid misskötsel, till exempel i form av så kallat sido- missbruk. Exempelvis kan vårdgivaren ordna utlämningen av läkemedel på ett sätt som underlättar hanteringen för patienten. I vissa fall kan det även vara ett alternativ att erbjuda sluten vård vid HVB. Det är angeläget att det finns aktuell och komplett information om vilka personer som ordineras läkemedelsassisterad behandling för att kunna följa förloppen och utveckla systematisk kunskap om behandlingsprogrammens effekter utifrån medicinska, sociala och samhälleliga perspektiv. finns det inte någon heltäckande nationell statistik. Registret omfattade personer som varit aktuella inom något av de dåvarande programmen för metadonbehandling i (, , , , och ). När registret avvecklades fanns det 858 patienter i de sex programmen. Av patienterna var kvinnor och män, och medelåldern . Utredningen anser att det ska inrättas ett nationellt vårdregister för läkemedelsassisterad behandling av opioidberoende. De vårdgivare som tillhandahåller behandlingen ska vara skyldiga att dokumentera och rapportera relevanta uppgifter om patienterna och behandlingen till registret. Registerskyldigheten är även obligatorisk för den enskilde som väljer att delta i behandlingen. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning I ett antal länder finns möjlighet till behandling med heroin för patienter vars vårdbehov inte möts av andra läkemedelsassisterade behandlingar vid opiatberoende, bland annat i , Nederl- änderna och . I har en utredning föreslagit att det ska inledas försöksverksamhet med heroinbehandling. Internationellt har det publicerats några studier som indikerar att behandling med heroin kan ha vissa positiva effekter. Totalt sett är dock kunskapen om effekterna av heroinbehandling förhållande- vis begränsad. Utredningen bedömer att det inte är aktuellt införa behandling med heroin för patienter vars vårdbehov inte möts av tillgänglig läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Först bör den fulla potentialen hos de befintliga behandlingarna frigöras, innan det kan bli aktuellt att överhuvudtaget överväga möjlighet till heroinbehandling i . Det är också lämpligt att avvakta erfarenheterna från och . De första rapporterna från indikerar bland annat att behandlingen är mycket kostsam och att det är svårt att nå den tänkta målgruppen för behandlingen. Utredningens förslag till att förändra regleringen av läkemedels- assisterad behandling ska ge en mer jämlik tillgång på behandlingen i hela landet samt underlätta och möjliggöra behandling inom kriminalvården respektive tvångsvården. Uppskattningsvis kan täckningsgraden i den mycket riskutsatta målgruppen därigenom öka från dagens till . Även denna nivå framstår som moderat i jämförelse med andra progressiva välfärds- stater.