sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — Bättre insatser vid missbruk och beroende, del 1 Bättre insatser vid missbruk och beroende Individen, kunskapen och ansvaret SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad ) – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Textbearbetning och layout har utförts av , FA/kommittéservice. Omslag: Typisk Form Regeringen beslutade om direktiv och att tillsätta en särskild utredare för att göra en översyn av den samlade svenska missbruks- och beroendevården (dir. 2008:48)1. Till särskild utre- dare förordnade regeringen . Genom tilläggsdirektiv (dir. 2010:120) beslutade regeringen att uppdraget skulle redovisas . Som huvudsekreterare i utredningen förordnades kanslichef, fil. Från till arbetade jur. kand. Dina som utredningssekreterare. Från till den 28 feb- ruari 2009 arbetade som utredningssekretare. Från till arbetade över- läkare, docent heltid som utredningssekretare. Från arbetade före detta som utredningssekretare. Därutöver har sekretariatet haft viss kompletterande bemanning. Äldre- och folkhälsoministern förordnade 13 experter att bistå utredningen (se bilaga 3). Den särskilde utre- daren har tillkallat en referensgrupp med 14 forskare, en referens- grupp med ett knappt trettiotal brukar- och anhörigorganisationer, samt en referensgrupp med ett tiotal yrkesföreträdare (se bilaga 4). Utredningen publicerade promemorian Bättre vård och stöd för individen – om ansvar och tvång i den svenska missbruks- och beroendevården. Den remissbehandlades inom utred- ningen och det 75-tal svar som inkom har sammanställts. 1Se närmare kapitel 1 och bilaga 1. 2 har en bakgrund som statssekreterare, ansvarig för uppbyggnad och därefter koncernchef för , landshövding och av flera regeringar anlitad utredare i frågor såväl direkt inom detta område som inom andra områden, främst social-, sjukvårds- och arbetsmarknadspolitik. Utredningen överlämnade delbetänkandet Miss- bruket, Kunskapen, Vården (SOU 2011:6) med vetenskapliga underlag. Utredningen avser även att separat publicera en internationell översikt av missbruks- och beroendevården i andra länder. Utredningen har antagit namnet . Utredningen överlämnar slutbetänkandet Bättre insatser vid missbruk och beroende – Individen, kunskapen och ansvaret (SOU 2011:35). Betänkandet består av två volymer. Denna volym innehåller utredningens förslag. Volym 2 innehåller utredningens analys. Uppdraget är härmed slutfört. Volym 1 av 2 Uppdrag, arbetsprocess och inriktning......................... Sekretariat, experter och referensgrupper .............................. 1.3.1 Från analys till förslag .................................................. 1.3.2 Kartläggningar och internationell översikt ................. Diskussionspromemoria och remissvar ...................... Tio motiv för en reform .......................................................... Åtta reformområden med 70 förslag ...................................... Finansiering och genomförande ............................................. Tidig upptäckt och intervention.................................... Mer tidiga insatser .................................................................... Omfattande dolt missbruk ........................................... Flera viktiga aktörer...................................................... Hälso- och sjukvården ............................................................. 2.3.1 Tydligare skyldighet för ............................ Program för primärvården............................................ 2.3.3 Behandling och hänvisning av komplicerade fall ........ Mödra- och barnhälsovården........................................ Fortbildning av primärvårdsläkare............................... 2.4.1 Tydligare skyldighet för kommunen ........................... 2.4.2 Program för det sociala arbetet .................................... 2.4.3 Hänvisning när kort intervention är otillräcklig......... 2.5.2 Underrapportering av missbruk och beroende 2.5.3 Statens styrning av företagshälsovården...................... 2.5.4 Utveckling av företagshälsovårdens roll...................... 2.6.1 Första kontakten med alkohol och droger................ 2.6.2 Skolhuvudmännens ansvar för elevhälsan ................. 2.6.3 Satsning på förstärkt elevhälsa ................................... 2.6.4 Utveckling av elevhälsans roll .................................... Studenter en högriskgrupp......................................... 2.7.2 Högskolornas ansvar för studenthälsovård............... 2.7.3 Utveckling av studenthälsans roll .............................. Självhjälp via Internet och telefon......................................... Den ideella sektorn och kamratstöd ..................................... Tydligare ansvar för effektivare vård ........................... Tydligare ansvar och förstärkta krav på samverkan............. Otydlighet om kommunens och Olika missbrukssubstanser, olika ansvar i Otydligt ansvar drabbar individen............................. Bristande och ojämlik tillgänglighet.......................... Små kommuner har ofta ett begränsat vårdutbud .... Svag samordning, bristande kontinuitet.................... Ineffektivitet i vården................................................. Lagstiftningen i otakt med vårdens utveckling......... Den internationella utvecklingen .............................. 3.1.11 Kända ansvarsproblem, tidigare lösningar 3.1.12 Kommunernas och landstingens ansvar ska 3.2Inte bara alkohol och narkotika, utan även läkemedel 3.2.1 Nuvarande lagstiftning och styrdokument............... 3.2.3 Vårdutbudet möter inte de nya behoven................... 3.2.4 Vårdens målgrupp ska tydliggöras............................. Brist på tillnyktringsverksamhet................................ Omhändertagna enligt LOB ...................................... 3.3.4 ska ansvara för Ansvar och tillgänglighet ........................................... 3.4.2 Två avsteg från den normala ansvarsfördelningen.... 3.4.3 ska ansvara för abstinensvård................ 3.5.1 Delat, delvis otydligt ansvar....................................... 3.5.2 Fördelar med att samla behandlingsansvaret ............ Fördelar med att samla behandlingsansvaret hos ska ansvara för behandling..................... Psykosocialt stöd och annat stöd.......................................... Bristande samordning av stöd och behandling.......... Kommunen ska ansvara för stöd................................ Utredning, bedömning, planering, uppföljning ................... Svag samordning skapar problem............................... Behovet av tvärprofessionell utredning ..................... Bedömning av två självständiga huvudmän ............... Kommunen ska ansvara för individuell plan ............. Möjlighet till lokal och regional anpassning......................... Behov av att reglera vissa förhållanden...................... ska ingå samarbetsavtal med Sekretess i vården ................................................................... 3.10.1 Gällande regler ............................................................ 3.10.2 Sekretessbrytande regler............................................. 3.10.3 Den inre sekretessen inom hälso- och sjukvården 3.10.4 Dokumentation och journalföring............................. Ny lag om missbruks- och beroendevård............................. Stärkt ställning för individen...................................... Tillgänglighet, bemötande och inflytande ............................ Motivation en framgångsfaktor ................................. 4.2.2 Tidiga insatser mer effektiva ...................................... 4.2.4 Bättre samordning av behandling och stöd ............... 4.2.5 Nuvarande lagstiftning och vårdgarantier ................. 4.3.1 Bra bemötande ger bättre behandlingsresultat ......... 4.3.2 Alla har samma rätt till bra bemötande ..................... Brister i bemötandet................................................... 4.3.5 Förstärkta krav på bra bemötande............................. Fortbildning av personal ............................................ 4.4.1 Brukarinflytande över missbruks- och Vårdens innehåll, boende och sysselsättning ............... 5.1.1 Mer målgruppsspecifika insatser behövs................... Nya former av missbruk, nya vårdbehov.............................. Personer med läkemedelsberoende ........................... 5.2.2 Personer med missbruk av dopningsmedel............... Andra särskilda målgrupper................................................... Barn och ungdomar .................................................... 5.3.2 Barn i familjer med missbruksproblem ..................... Personer med funktionsnedsättning ......................... Kön och etnicitet ................................................................... Kvinnor och män ........................................................ 5.4.2 Personer med utländsk bakgrund.............................. Läkemedelsbehandling av beroendesjukdomar.................... 5.5.1 Mer läkemedelsbehandling vid alkoholberoende...... 5.6.1 Evidens och internationella rekommendationer ....... 5.6.3 Landstingen ska självständigt kunna ansöka om 5.6.4 De som vistas i ska kunna delta .............. 5.6.5 Personer ska kunna delta ........................... 5.6.6 Behovet av en särskild lag........................................... 5.7.2 Evidens och praktiska exempel .................................. Brist på boende............................................................ 5.7.4 Kommunen bör prioritera stöd till boende ............... Bättre kvalitet, kunskap och kompetens ...................... Auktorisation och kvalitetsregister....................................... Kunskap om missbrukssituationen ....................................... 6.2.1 Nationell bild av alkohol- och droganvändningen.... 6.2.2 Officiell bedömning av missbrukssituationen i Nationell alkohol- och drogundersökning................ Fördjupad epidemiologisk studie............................... Förstärkt forskning och kunskapsspridning ........................ 6.3.1 för behandlingsforskning............ Utbildning för högre kompetens .......................................... 6.4.1 Grundutbildning för baspersonal inom missbruks- och beroendevården ................................ 6.4.2 Grundutbildningar vid universitet och högskola...... Vård utan samtycke .................................................. Vård med och utan samtycke ................................................ 7.1.1 Principerna för missbruks- och beroendevården...... 7.1.2 Livräddande och rehabiliterande insatser.................. 7.1.3 Utredningens slutsatser om principerna för vård 7.2Bättre behandlingsinnehåll, kortare tvångstider och en 7.2.2 Vård utan samtycke inom öppen vård....................... 7.2.3 En mer rättssäker vård................................................ Utredningens överväganden och förslag .............................. 7.3.1 Två parallella tvångslagar ger fortsatt 7.3.2 Lagstiftningen om vård utan samtycke bör 7.3.3 Närmare skäl för en integrering................................. 7.3.4 Skyddet för det ofödda barnet................................... 7.3.5 ansvar och gränsdragningen mot LPT behöver förtydligas........................................................ LPT bör kompletteras............................................................ Kompetensen inom behöver förstärkas........... Organisatoriska konsekvenser och uppföljning .................. Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk ............ Bättre omvårdnad av omhändertagna enligt LOB ............... 8.1.2 Tillnyktring under medicinsk övervakning............... 8.1.3 Huvudansvaret bör ligga hos .................. 8.1.4 Tillnyktring hos polis och kriminalvård i Ändring i polislagen (1984:387)............................................ Vård i stället för straff............................................................ 8.3.1 Åtalsunderlåtelse, straffmätning och val av 8.3.2 Om överlämnande till särskild vård i vissa fall.......... Kriminalvården och missbruket ............................................ 8.4.1 Mer behandling i kriminalvården ............................... 8.4.2 Kriminalvårdens ansvar för behandling ..................... 8.4.4 Bättre kontinuitet i vård och behandling................... 8.4.5 Fördjupad samverkan mellan kriminalvården och 8.4.6 Auktorisation av behandling vid HVB ...................... Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och Underlätta bibehållen anställning.......................................... 9.1.1 Kommunen ska bistå arbetsgivarna med information och råd .................................................... 9.1.2 Förebyggande och tidiga insatser via 9.2.2 Fler särskilda insatser för personer med missbruk Förändringar inom socialförsäkringen.................................. 9.3.1 Utvidgad användning av det särskilda högriskskyddet inom sjukförsäkringen..................... 9.3.2 Ersättning till den som saknar SGI............................ 9.3.3 Få sjukskrivs på grund av beroende ........................... 9.3.4 Beroendeproblematik bör bättre framgå i underlag för sjukskrivning.......................................... Finansiering, genomförande, konsekvenser ................. Finansiering och genomförande ........................................... 10.2.1 Tre finansieringsmekanismer..................................... 10.2.2 Överföring av vissa uppgifter från kommunerna 10.2.3 Nationell samordnare för missbruks- och 10.2.4 Kommunalekonomisk utjämning.............................. 10.2.5 Utökat åtagande för kommunsektorn....................... 10.2.6 Nya statliga uppgifter................................................. 10.3.2 Ekonomiska konsekvenser......................................... 10.3.3 Den kommunala självstyrelsen .................................. 10.3.4 Brottsligheten och det brottsförebyggande 10.3.5 Sysselsättning och offentlig service i hela landet...... 10.3.6 Konsekvenser för små företag ................................... 10.3.9 Personlig integritet ..................................................... Följdändringar i andra författningar ............................ Kommittédirektiv Dir. 2008:48 ...................................... Tilläggsdirektiv Dir. 2010:120......................................... Innehåll i volym 2 Slutbetänkandet Bättre insatser vid missbruk och beroende – Individen, kunskapen, ansvaret (SOU 2011:35) består av två delar. Denna volym innehåller utredningens förslag inklusive författ- ningsförslag, motiv, finansiering och genomförande, konsekvens- analys samt författningskommentarer (kapitel 1 till 12). Volym 2, med samma SOU-nummer, innehåller utredningens analys av olika relevanta förhållanden som ligger till grund för för- slagen. Nedanstående kapitel ingår i volym 2. 13Missbrukets utbredning och konsekvenser i 14Statlig styrning och reglering 16När frivilliga insatser inte räcker till 17Vård och behandling inom 18Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB 20Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk 22Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd 23Insatser för specifika målgrupper 24Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 25Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 26Ansvar för olika målgrupper 27Ideella sektorns roll och betydelse 28Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk I det tidigare publicerade delbetänkandet Missbruket, Kunskapen, Vården (SOU 2011:6) finns vetenskapliga underlag för utredningens analys och förslag. I betänkandet vanliga förkortningar Förvaltningslagen (1986:223) Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Hem för vård eller boende Nationellt register för klienter i Kommunallagen (1991:900) Lag om missbruks- och beroendevård Lagen (1976:511) om omhändertagande av Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) Lagen (1991:181) om sjuklön Socialtjänstförordningen (2001:937) Socialtjänstlagen (2001:453) Med målsättningen att skapa en kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård som utgår från den enskildes behov ska utredningen se över bestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453) (SoL), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL), lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) samt lagen (1991:1128) om psy- kiatrisk tvångsvård (LPT) och lämna förslag till förändringar. I uppdraget ingår att ta ställning till hur kommunernas och lands- tingens ansvar för missbruks- och beroendevården kan tydliggöras samt överväga behovet av förändringar av ansvarsfördelningen mel- lan de två huvudmännen. Utredningen ska även se över hur ansvaret för tillnyktringsverksamhet enligt lagen (1976:516) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB) bör organi- seras. Tyngdpunkten i uppdraget är att: Förbättra individens tillgänglighet till rätt insats vid rätt tid- punkt. Tydliggöra kommunens och ansvar för centrala län- kar i vård- och stödprocessen, till exempel tillnyktringsverk- samhet, abstinensvård, behandling och stöd. Tydliggöra huvudmännens ansvar för olika målgrupper, till exempel personer med riskabel konsumtion och personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjuk- dom. Överväga förändringar av den nuvarande ansvarsfördelningen mellan de två huvudmännen. Belysa hur samverkan mellan de två huvudmännen å ena sidan och staten genom Kriminalvården och Statens institutions- styrelse å den andra sidan kan utvecklas för att klienterna ska kunna erbjudas en adekvat behandling. Föreslå hur insatser som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet kan spridas till hela landet. Utveckla samspelet mellan insatser med respektive utan sam- tycke i en sammanhållen vård- och stödprocess. Analysera ansvaret för att planera och samordna vården samt följa upp insatsernas effekter och effektivitet. Utredningen ska överlämna sina förslag till regeringen . Utredningens arbetsprocess från analys till slutliga förslag har organiserats och bedrivits i ett antal steg. 1.Kartläggningar av nuvarande förhållanden i 3.Diskussionspromemorian Bättre vård och stöd för individen. Om ansvar och tvång i den svenska missbruks- och beoendevården med alternativa lösningsförslag, publicerades 4.Analys av 75 remissvar på diskussionspromemorian 5.Delbetänkandet Missbruket, Kunskapen, Vården (SOU 2011:6) med vetenskapliga underlag för utredningens förslag, publice- rades 6.Detta slutbetänkande Bättre insatser vid missbruk eller beroende. Individen, kunskapen och ansvaret (SOU 2011:35) med utred- ningens förslag och analys, publiceras (2 volymer) Utredningens analys och förslag till framtida missbruks- och beroendevård i föreliggande slutbetänkande är en produkt av den ovan beskrivna arbetsprocessen. Utredningens förslag ska syfta till att stärka individens ställning och förbättra tillgängligheten till kunskapsbaserade insatser för personer med missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läke- medel eller dopningsmedel, samt för personer som har en riskabel konsumtion. Det är vidare utredningens utgångspunkt att miss- bruks- och beroendevården ska vara frivillig, i den mening att enskilda ska erbjudas vård, behandling och stöd som de kan sam- tycka till eller avböja. Vård utan samtycke ska i vissa undantagsfall kunna ingå som en avgränsad del i en sammanhängande vård- och stödprocess. Tio motiv för en reform De lagar som reglerar missbruks- och beroendevården tillkom för omkring . Samhällsutvecklingen, ökad internationell rörlighet, framväxten av nya värderingar, förändringar i missbruks- situationen och vårdbehoven, patienternas och klienternas önske- mål om vårdens organisering, samt ny kunskap om effektiva behandlings- och stödinsatser motiverar en omprövning av lagstift- ningen och en reform av vården. Utredningen presenterar nedan tio motiv till för en reform. 1.Förändrad missbrukssituation och nya vårdbehov Missbrukssituationen och därmed vårdbehoven har förändrats. Ursprungligen utformades missbruks- och beroendevården för personer med alkoholproblem. Målgruppen vidgades efter narko- tikans intåg . I samband med detta uppmärksammades behovet av medicinska insatser. Varken läkemedelsberoende eller dopningsmedelsmissbruk var aktuellt när nuvarande lagstiftning tillkom och något uttalat ansvar för behandling av dessa tillstånd finns inte formulerat. visar utredningens skattningar att läkemedelsberoende, efter alkoholberoende, är den vanligaste formen av beroende. Dryckesvanorna har förändrats, bland annat som en följd av matkulturens utveckling, nya distributionsformer med bag-in-box, mer marknadsföring, förändrade umgängesvanor med after-work, servering vid idrottsarrangemang, etc. är vin och öl en del av vardagen för flertalet svenskar. Ungdomars experimenterande med nya droger ställer nya krav på vården. Missbruk av dopningsmedel utanför elitidrotten har utvecklats . uppgår enligt utredningens skattningar antalet personer med alkoholberoende till 330 000, med tungt narkotikamissbruk till 29 500, med läkemedelsberoende till 65 000 och antalet frek- venta användare av dopningsmedel till 10 000. Vid sidan av de inte tidigare uppmärksammade grupperna, läkemedelsberoende och dopningsmedelsmissbruk, har antalet personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika ökat påtagligt. De tillgängliga vård- och behandlingsinsatserna för de nya mål- grupperna är ännu mycket begränsade. 2.Vården når endast en av fem Det finns ett omfattande dolt missbruk. Av de 330 000 personer som bedöms uppfylla kriterierna för alkoholberoende har cirka 25 000 också en betydande social problematik, till exempel i form av bostads- eller försörjningsproblem. Många av de 330 000 personerna med alkoholberoende är inte kända inom eller hälso- och sjukvården. Förekomst av läkemedelsberoende uppmärksammas allt för sällan inom vår- den. Vidare tenderar personer med missbruk eller beroende av narkotika eller dopningsmedel att undvika att söka vård på grund av att icke-medicinsk användning av medlen är kriminaliserad. Utredningen bedömer att vården endast når en av fem med beroendeproblem. Merparten av dem som vården når är personer med social problematik. Den grupp där rådgivnings- och behand- lingsinsatser kan ge de största vinsterna är socialt etablerade personer. 3.Vården uppfattas inte som attraktiv Den svenska missbruks- och beroendevården har sina rötter i fattigvården och har följaktligen traditionellt varit ett ansvar för kommunerna. Även organiseras vården i stor utsträckning med som bas. Vårdens vanligaste organisering förefaller stå i konflikt med uppfattningen hos den stora majoriteten personer som behöver hjälp för missbruks- och beroendeproblem, om var de helst vill söka vård. Forskningsresultat visar att nio av tio personer med missbruk eller beroende helst vill söka hjälp inom hälso- och sjukvården. vill helst söka vård inom social- tjänsten. 4.Investeringar i vård minskar skador och kostnader Det ökande missbruket leder också, utöver lidande för den enskilde och närstående, till allt större samhällsekonomiska kostnader. Missbruket leder till en betydande ohälsa och arbetsoförmåga. Det är inte ovanligt att arbetslösa och sjukskrivna har problem med missbruk eller beroende. uppgår antalet alkohol- och narkotikarelaterade dödsfall till cirka 2 500 i . Minst 70 pro- cent av klienterna inom kriminalvården har missbruksproblem och de vanligaste brotten som leder till fängelse är missbruksrelaterade, bland annat narkotikabrott, rattfylleri samt tillgrepps- och vålds- brott.