sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — De med hörselnedsättning rapporterade högre frekvenser av psykiska påfrestningar och hade oftare varit utsatta för sexuella eller fysiska övergrepp. Depression, traumatisk stress, koncentrationsproblem och ADHD var vanli- gare. Det fanns signifikanta skillnader mellan hörselskadade och hörande när det gäller ångest och självmordstankar. De hörsels- kadade ungdomarna var också något äldre när de kom i behandling och då i ett allvarligare och mer framskridet stadium. Situationen för ungdomar med hörselskada är mindre känd än för döva ungdomar (et. al 2008). Det framhålls att hörsel- Insatser för specifika målgrupper skadade ungdomarna i den reguljära skolan ofta kan uppleva isolering och att deras önskan om att passa in med de hörande ungdomarna kan påverka ungdomarnas alkohol- och droganvänd- ning. Detta överensstämmer med den tolkning som gjorts av förhållanden i som också visat på tidig sexuell debut (et al. I precis som i , har hörselskadade ungdomarna begränsad tillgång till förebyggande insatser och anpassat infor- mationsmaterial. Tidig och riskfylld alkoholanvändningen kan precis som tidig sexuell debut tolkas som en del i ungdomarnas kamp för att accepteras och bekräftas. De hörselskadade ung- domarna debuterar tidigare och kommer i behandling senare än de hörande ungdomarna (et al. 23.4.3Vuxna med hörselnedsättning och dövhet Huvuddelen av studierna rapporterar de stora svårigheter som döva och hörselskadade individer har att få adekvat behandling för sitt beroende på grund av brist på tolkar samt bristande kunskaper hos behandlaren om specifika behov hos den döva eller hörselskadade individen (Guthmann och 1998). Enstaka rapporter från specifika program, framför allt i , har publicerats (Guthmann och Blozis 2001). Det saknas nästan helt beskrivningar av långtidsförloppet hos döva och hörselskadade personer med missbruk, liksom hur integreringen av individerna sker i döv- respektive hörselskade- kulturen. Inte heller finns en noggrannare analys av specifika karakteristika hos populationen när det gäller förväntningar, dryckesmönster och beroendesymptom. De flesta studierna är dessutom flera decennier gamla. Det finns några få studier av alkoholbehandling hos döva och hörselskadade missbrukare. och (2006, 2007) rapporterade att 1,8 pro- cent av personer som behandlats i New hade problem med hörseln. Typ av missbruk var likartad mellan de med respektive utan hörselnedsättning. Döva och hörselskadade var äldre när de kom i behandling, vilket kan förklaras av att fler äldre påverkas av sin hörselskada och därför rapporterar den vid behand- lingen. Det kan också förklaras av att personer med en allvarlig hörselskada mer sällan identifieras som problemanvändare av alkohol och droger. Behandlingen vad gällde korttidsförloppet var Insatser för specifika målgrupper likartad mellan grupperna. Skillnaden som rapporterades i m.fl. ungdomsstudie (2008) var också framförallt att de hörsel- skadade ungdomarna kom i behandling senare än hörande sam- tidigt som de precis som de svenska hörselskadade ungdomarna debuterar . För hörselskadade, men kanske framförallt för döva, finns en kulturell och språklig barriär som påverkar möjligheten till studier, men också till intervention. Nya möjligheter finns då både studier och intervention kan genomföras via nätet. m.fl. (2009) har presenterat e-terapi som ett sätt att tackla barriärerna för behandling av döva individer med missbruksproblem. Dövsam- hället är en av de grupper i där förebyggande insatser och behandling är minst tillgängliga. Det finns numera lovande försök att erbjuda behandling med e-terapi som kan vara kulturellt och språkligt anpassad. Webbaserade enkäter har genomförts i även på teckenspråk, men däremot har inte förebyggande insatser alternativt e-terapi som behandlingsform utvecklats (2009). Långtidsförloppet vid alkoholberoende hos döva och hörselska- dade är i princip ett outforskat område. 23.4.4Behandlingshem för döva personer med missbruk i –2004 fanns en teckenspråkig behandlingsavdel- ning med fyra platser på - ett behandlingshem för vuxna med missbruksproblematik drivet av . Det lades ned på grund av brist på patienter. Totalt behandlades på 28 klienter. I genomsnitt var 3,4 platser belagda med döva eller hörselskadade personer, och den genomsnittliga vårdtiden var . Åldern på de intagna var oftast 25–. En tredjedel var kvinnor. Alla var teckenspråks- beroende. En del uppfattade sig som döva och andra som hörsel- skadade. Alkoholproblem var vanligast men även missbruk av cannabis och amfetamin förekom. Insatser för specifika målgrupper 23.4.5Nationell kartläggning av vårdbehov hos döva och hörselskadade genomfördes en nationell kartläggning av omfattning och behov av vård och behandling av missbruk för personer med hörselnedsättning (2009). Sammanlagt identifierades 124 personer i målgruppen varav 85 var teckenspråkiga och 39 var hörselskadade som kommunicerade med talat språk med förstärk- ning. Det konstaterades att målgruppen sannolikt är underskattad, särskilt gruppen som kommunicerar med talat språk med för- stärkning. var och cirka tjugo procent hade ytterligare funktionsnedsättningar. var män och kvinnor. Alkohol var den dominerande dro- gen. Narkotika förekom främst bland ungdomarna. Kartläggningen resulterade i konstaterandet att personer med missbruk och hörselnedsättning har särskilda behov som varken eller den övriga slutna vården kan möta. 23.4.6Hörselnedsättning hos unga och cannabis Bland elever i årskurs 9 i och andra året i gymna- sieskolan är det dubbelt så vanligt bland hörselskadade flickor och pojkar att använt narkotika. Var fjärde pojke med hörselnedsättning och var tionde hörande pojke har använt narkotika. Bland flickor med hörselnedsättning har använt narkotika, vilket är högre än bland hörande flickor. Skador på ryggmärgen i rygg och nacke leder ofta till förlamning. Mellan 183 000 och 230 000 individer i har ryggmärgsskador varav skadats i åldrarna 16–och är män. Orsaken var trafikolyckor i av fallen, skottskador i av fallen och fallskador i av fallen. Alkohol- eller drogpåverkan förekom i 39–av skadetillfällena och många hade tidigare alkohol eller drogproblem (och Rimmele 1998, och 1995). Insatser för specifika målgrupper Kolakowsky-Hayner m.fl. (1999, 2002) jämförde patienter med ryggmärgsskada och traumatisk hjärnskada vad gällde alkohol- och drogkonsumtion. De med ryggmärgsskada hade i av fallen använt alkohol och droger före olyckstillfället jämfört av de med traumatisk hjärnskada. Motsvarande siffror för hög konsumtion av alkohol var respektive 42 pro- cent. Personer med ryggmärgsskada drack oftare än per- soner med traumatisk hjärnskada. Även droganvändningen skilde mellan grupperna. Skillnader förelåg också vad gällde konsumtion före och efter skadan. Författarna konkluderar att personer som dricker alkohol efter skadan ofta inte är sociala konsumenter. Antingen slutar individen dricka helt eller dricker alkohol regel- bundet. m.fl. (1994) rapporterade att antalet patienter med alkoholmissbruk minskade från till 12 måna- der efter olyckan. Men ökad alkoholkonsumtion under rehabilite- ringen kan vara ett problem. Ökad alkoholkonsumtion förkommer som ett sätt att minska smärta. Psykosociala problem som depression och minskad livskvalitet kan också bidraga till ökad konsumtion (et al. Seltz m.fl. (2004) studerade 14 enäggstvillingar där en hade ryggmärgsskada. Inga skillnader förelåg mellan enäggstvillingarnas alkohol- och drogvanor. Resultaten talar för att dryckesmönstret inte signifikant påverkas av skadan och att alkohol- och drogproblem därför kan föregå skadetillfället. Tate m.fl. (2004) studerade 3041 individer med ryggmärgsskada i . Av dem hade alkoholproblem och rapporterade användning av illegala droger eller inte medicinsk användning av läkemedel. Dessa grupper var yngre, oftare män, ensamstående och lägre utbildade än de andra. Individer som använde alkohol utan problem hade den bästa yrkesanpassningen. m.fl. (2004) studerade om tidigare alkoholproblem hade samband med förloppet av rehabilitering. Sjuttiosju individer inkluderades i studien, varav hade tetraplegi och tidigare alkoholproblem. De med alkoholproblem hade ett signifikant sämre förlopp än övriga. Det är ovanligt att rehabilitering som inleds på sjukhus inklu- derar alkoholbehandling. Efter utskrivning från sjukhus kan patienten delta i traditionella behandlingsprogram för alkohol- och drogproblem. Det är viktigt att patienten stöds i att utveckla nya Insatser för specifika målgrupper intressen och färdigheter för att hantera de påfrestningar som anpassningen till livet med ryggmärgsskada innebär (1994). m.fl. (2003) studerade 218 patienter med ryggmärgs- skador och traumatiska hjärnskador som deltog i ett sjukhusbaserat rehabiliteringsprogram. Medelåldern var och var män. Fyra typer av alkoholbruk beskrevs utifrån en klusteranalys: högkonsumenter (), alkoholberoende i aktivt missbruk (), alkoholberoende under tillbakagång () samt alkoholfria och normala alkoholkonsumenter eller nykterister (). Det konkluderas att en effektivare vård kan erbjudas genom målgruppsspecifik behandling. Omkring 2–av befolkningen uppfyller kriterierna för intellektuell funktionsnedsättning. Många individer med lätt till måttlig funktionsnedsättning fungerar i samhället och har tillgång till alkohol. Dessa konsumerar mindre alkohol än den allmänna befolkningen (DiNitto och Webb 1998). Litteraturen om alkohol- problem hos denna grupp antyder att en individ med intellektuell funktionsnedsättning dricker för att passa in i samhället. Olyckligtvis kan denna grupp lätt påverkas och utnyttjas för olika syften (Pack et al. 1998, Sobsey 1994). Westermeyer m.fl. (1996) fann inga skillnader vad gäller psyko- logiska problem, familjerelationer, arbetssituation eller legala problem mellan patienter med eller utan intellektuell funktionsned- sättning som remitterats till beroendeklinik. Personer med funk- tionsnedsättning var överrepresenterade i programmet trots en senare alkoholdebut och kortare varaktighet av missbruket. Detta kan förklaras av att även små mängder alkohol kan nedsätta funktionsnivån i denna grupp. Behandlingsprogram för individer med intellektuell funktions- nedsättning använder behandlingstider, mer stöd, styrning och beteendetekniker, samt mindre konfrontationer. Behandlingen är oftast individuell samt kunskapsinriktad med förenklingar och upprepningar av begrepp. Målen är konkreta med kortare tids- ramar. Det sker även ett nära samarbete med andra familje- medlemmar (et al. 1994, Krishef och DiNitto 1981). McGillicuddy och Blane (1999) utvecklade två behandlings- program för vuxna med intellektuell funktionsnedsättning. Insatser för specifika målgrupper fokuserade på självförtroendeträning och det andra på normativt beteende och rollmodeller. Båda interventionerna medförde ökade kunskaper och färdigheter, men förändrade inte attityder eller minskade missbruket. Detta kan delvis förklaras av att individer med intellektuella funktionsnedsättningar har svårt att generalisera träningserfarenheter till det dagliga livet. Autismspektrumstörningar (ASD) är ett samlingsbegrepp för åtta olika diagnostiska kategorier i det internationella klassifikations- systemet ICD-10. Gemensamt för personer inom detta spektrum av neuropsykologiska funktionsnedsättningar är begränsningar inom förmågan till social interaktion, kommunikation och före- ställningsförmåga. Aspergers syndrom, autism och atypisk autism räknas till denna grupp. av alla i samhället har olika typer av autismspektrumstörningar (Frith 2003). och medarbetare (2009) rapporterade frekvensen alkohol- och drogdiagnoser hos 122 normalbegåvade individer med autismspektrumstörningar. Andelen personer med alkohol- eller drogdiagnos var vid autismstörningar , Aspergers syn- drom och andra genomgripande störningar i utveck- lingen . De vanligaste missbrukssubstanserna var alkohol följt av cannabis och amfetamin. Författarna drog slutsatsen att alkohol- och drogrelaterade diagnoser inte var vanligare vid autismspektrumstörning än i den allmänna befolkningen. Kunskapen är begränsad om missbruksproblem hos vuxna med ASD. En genomförd jämförande studie från två diagnos- tiska mottagningar i med 123 vuxna som sökte behandling har redovisats (Sizoo et al. Av dem hade 70 per- soner diagnostiserats med ASD och 53 med ADHD. Autismspekt- rumstörningarna bestod av 10 fall av autism, 31 fall av Aspergers syndrom och 29 fall av andra genomgripande störningar i utveck- lingen. Förekomsten av beroendediagnos var signifikant högre i gruppen av patienter med ADHD () jämfört med i gruppen med ASD (). I både grupperna ASD och ADHD hade de som utvecklade ett missbruk också börjat röka. Insatser för specifika målgrupper ADHD är en av de vanligaste funktionsnedsättningarna och förekommer hos av barn i åldern 4–och av vuxna (Faraone och Biederman 2004, Kessler et al. ADHD utmärks av bristande uppmärksamhet och alltför hög, eller alltför låg aktivitet. Individer med ADHD har en ökad frekvens, i vissa fall dubblerad, både av beroendetillstånd och andra psykiska sjukdomar. En systematisk översiktsartikel av god kvalitet (2008) sammanfattar vetandet om ADHD och missbruk eller beroende. Där konstateras att de som behandlar patienter med ADHD har tillgång till effektiva metoder för att behandla de centrala symtomen vid ADHD samtidigt som de måste beakta risken för att patienten kan utveckla beroendesymtom. ADHD-medicin använt på ett korrekt sätt förefaller inte leda till missbruk. Det finns också vissa studier som tyder på att behandlingen kan minska risken för utvecklingen av beroendetillstånd (Biederman et al. Vid behandlingsstarten är det nödvändigt att bedöma vissa variabler som ålder och riskfaktorer för att utveckla beroende, till exempel uppförandestörning och bipolär sjukdom samt beroendesjukdom. Individer med ADHD kräver ofta kontinuerlig behandling då det är kopplat till funktionsnedsättning i skolan, arbetet och privatlivet. Effekten av behandling med centralstimulerande läke- medel är väldokumenterad, och bör ges som en del av ett behandlingsprogram när pedagogiska och andra stödåtgärder visat sig otillräckliga. 23.5Äldre personer och alkohol 23.5.1Alkoholkonsumtion hos äldre i Den svenska befolkningen blir allt äldre och konsumtionsmönstren har förändrats. Av folkhälsorapport (, 2009) framgår att pensionärer dricker betydligt mindre alkohol än yngre, men liksom i de övriga åldersgrupperna dricker män mer än kvinnor. Undersökningar av självskattad alkoholkonsumtion visar att de äldre männens konsumtion har ökat , medan kvinnornas inte har förändrats. Den självskattade alkoholkonsum- tionen brukar dock vara lägre än den faktiska alkoholkonsum- tionen, eftersom många underskattar sitt drickande. Insatser för specifika målgrupper Dödligheten i alkoholrelaterade diagnoser har ökat stadigt bland både kvinnor och män i åldern 65–. Alkoholrelaterad dödlighet är också betydligt vanligare bland män. Något som talar för att riskkonsumtion blivit vanligare bland äldre är att antalet vårdade för alkoholförgiftning räknat per 100 000 ökat både bland kvinnor och män i , liksom även de alkoholrelaterade dödsfallen. Den nationella folkhälsoenkäten visar på riskkonsumtion av alkohol i befolkningen. Beräkningarna är baserade på de tre första frågorna i AUDIT som rör konsumtionen (). Män med en summa på 8–12 poäng räknas som risk- konsumenter av alkohol, för kvinnor används summan 6–12 poäng. Även frågan om berusningsdrickande är medtagen, så att de som varit berusade 2–eller oftare inkluderas i gruppen som har riskabla alkoholvanor. Riskfylld alkoholkonsum- tion föreligger hos 1–av kvinnorna och 4–av männen i åldersgruppen 65–. Det föreligger inga säkra förändringar –2010. av kvinnorna och av männen i denna åldersgrupp dricker ingen alkohol. vid SoRAD följer kontinuerligt den svenska alkoholkonsumtionen med hjälp av månatliga telefonintervjuer med ett representativt urval av svensktalande personer i åldrarna 16–. Den totala alkoholkonsumtionen har ökat något för män i åldern 65–, medan kvinnornas konsumtion är oförändrad. Vin är vanligast följt av starksprit och starköl. En konsumtion av ren alkohol motsvarar en flaska vin . Riskkonsumtion av alkohol definierads av SoRAD som mer än 9 standardglas alkohol (motsvarar vin) för kvinnor och mer än 14 standardglas för män. Andelen riskkonsumenter bland kvinnor minskar efter från 6–till 3–. För män sker minskningen efter från 10–till 5–. Dessa siffror är betydligt högre än motsvarande siffror från den nationella folkhälsoenkäten, vilket beror på att olika beräkningsmetoder har använts. Resultaten från Liv & Hälsa studien (et al. 2009) som genomfördes i fem län i , visar att alla alkoholvanemått, med undantag av frekvensen av alkoholkonsum- tion, har högst värden mellan 18–och sedan sjunker successivt med stigande ålder. Antalet individer som dricker Insatser för specifika målgrupper alkohol minst ökar däremot långsamt under livet, för att nå en topp i åldern 60–. Alla dessa resultat gäller både män och kvinnor. Med stigande ålder sjunker också antalet individer med riskkonsumtion. Det sker inte någon ökning i samband med pensioneringen, tvärtom. I högre ålder är antalet icke-konsumenter betydligt fler bland kvinnor än bland män (55–: bland kvinnor respektive bland män; 65–: och 75–: 47 res- pektive ). En av förklaringarna till dessa könsskillnader är en återspegling av alkoholvanorna från en annan tid, då många kvinnor hade en mycket låg alkoholkonsumtion under hela livet. Denna grupp har nått pensionsåldern. Männens alkoholvanor har ändrats betydligt mindre. Bilden av pensionären med riskfylld alkoholkonsumtion är kanske inte den väntade. Den största skillnaden mellan pensionären och övriga är levnadsvanor med dagligt rökande eller snusande och fysisk inaktivitet. De mår psykiskt sämre, men rapporterar inte en sämre kroppslig hälsa De har oftare en hög utbildning. Sociala faktorer betyder litet när det gäller riskfylld alkoholkonsumtion. Bostad, ensamboende och födelseland innebär ingen ökad risk, liksom inte heller faktorer som rör tillgången till socialt stöd. Kvinnor med riskkonsumtion rapporterar mer ekonomiska problem, vilket kanske är sekundärt till en omfattande alkoholkonsumtion. Riskfylld alkoholkonsumtion är ingen sjukdom i sig. Det är först om den leder till alkoholberoende som vi talar om ett sjukdomstillstånd. I det officiella svenska diagnossystemet används WHO:s diagnosklassifikationer. Det övergripande kriteriet är att alkoholkonsumtion får en mycket högre prioritet av individen än andra beteenden, som tidigare haft en större betydelse. Detta gäller både fysiologiska, beteendemässiga och kognitiva fenomen. Uppgifterna om förekomsten av beroende bland äldre i är osäkra. Uppgifter från visar att prevalensen av alkohol- beroende är mycket låg efter , under en procent (et al. 23.5.2Ökad känslighet för alkohol med stigande ålder Med stigande ålder slutar många helt dricka alkohol. Orsaken kan vara kroppslig sjukdom som ger ökad känslighet för alkoholens effekter, eller en ökad känslighet för alkohol på grund av ålders- Insatser för specifika målgrupper processerna i sig (NIAAA, 1998). Beresford och Lucey (1995) har beskrivit de olika mekanismerna som kan förklara skillnaderna hos äldre individer jämfört med yngre vad gäller den ökade känsligheten för alkohol. Äldre får en högre alkoholkoncentration i blodet än yngre vid samma mängd alkohol. De är också mer påverkade vid samma dos alkohol. Funktionsförmågan är också mer nedsatt vid samma alkoholkoncentration. I rekommenderas lägre gränser för riskfylld alkoholkon- sumtion hos äldre jämfört med hos yngre. Mer än ett standardglas alkohol anges som riskgräns både för män och för kvinnor. I de flesta europeiska länderna används emellertid samma gränser för yngre och äldre individer, vilket innebär för män mer än två standardglas . Få studier har följt personer i den allmänna befolkningen som utvecklat alkoholberoende och svåra alkoholproblem . Det är endast män som har studerats, vilket förklaras av att det tidigare var ovanligt att kvinnor utvecklade dessa tillstånd. Två av studierna har genomförts i och en i i . Resultaten är likartade med en livstidsrisk på 16–och med en frekvens av som har ett kroniskt tillstånd, men med i regel långa missbruksfria perioder. Förloppet kan variera vad gäller längden av de missbruksfria perioderna, men i genomsnitt föreligger tre missbruksfria år med missbruk (2001). Många av dessa individer bygger upp olika skyddsnät för att undvika återfall. Viktigt har varit regelbundenhet på arbetet och i familjen. Pensioneringen innebär ofta att denna regelbundenhet bryts. Individen får plötsligt mycket tid över och risken för återfall ökar. Om personen söker behandling är det viktigt att hjälpa den enskilde att utveckla en ny regelbundenhet i livet. I regel har personen behandlats vid många tillfällen tidigare och har kunskaper om hur en bra behandling ska läggas upp. Prognosen är i regel god. Mängden alkohol per dag är lägre och missbruksperioderna kortare än de var 20–. Huvudmotivet för att sluta dricka alkohol är att kroppen inte längre tål det. Moos och medarbetare har genomfört omfattande analyser av förloppet under (Moos et al. Sannolikheten för risk- fylld alkoholkonsumtion minskade . Men i åldern 75–konsumerade av männen och av kvinnorna mer än 2 standardglas vid ett konsum- tionstillfälle eller 7 standardglas . De män som konsu- Insatser för specifika målgrupper merat över risknivåerna hade oftare alkoholproblem än kvinnorna. Författarna menar att detta talar för att risknivåer i hög ålder ska vara desamma för män som för kvinnor. Även sambandet mellan alkoholkonsumtion och hälsa analyserades. minskade alkoholkonsumtionen, medan problem med hälsan ökade. Problem med hälsa, depression, medicinanvändning och akuta sjukdomstillstånd hade samband med ökad nykterhet. Däremot ökade alkoholkonsumtionen om alkohol användes för att minska smärta. Författarna påpekade att det var viktigt att identi- fiera smärtpatienter som använde alkohol som medicin för att hjälpa dem till mer adekvat smärtlindring. Moos et al. (2010) har även analyserat sambandet mellan sociala och ekonomiska faktorer och riskkonsumtion av alkohol. Del- tagande i sociala aktiviteter, umgänge med vänner med till alkohol positiva vanor, god relation till partner och god ekonomi sam- varierade med en ökad risk för högkonsumtion. Individer som initialt hade fler vänner med positiva alkoholattityder, bättre ekonomiska resurser och använde alkohol för att slappna av löpte större risk att utveckla alkoholproblem . I en svensk studie (1994) analyseras det sociala nätverket hos 500 män födda och undersökta 1980, då de var . Fyrtiotvå av de 500 individerna (8,) hade en alkoholkonsumtion på (21 standardglas ). Män med riskkonsumtion av alkohol var jämfört med övriga män oftare ensamma utan partner. De hade ett svagare socialt nätverk, färre kontakter med vänner och släktingar, och de deltog mera sällan i sociala aktiviteter. 23.5.3Positiva hälsoeffekter av alkohol Små mängder alkohol hos äldre individer har i flera undersökningar haft samband med lägre frekvens av hjärtinfarkt, stroke, diabetes av typ 2 och demens (, 2008). Andra sjukdomar ökar däremot även vid små mängder alkohol såsom skrumplever och bröstcancer. Ett genomgående fynd är att de som regelbundet konsumerat 1–2 standardglas alkohol per dag har en något lägre dödlighet än de som inte dricker alkohol alls, eller de som har en riskkonsumtion. De flesta studierna finner ingen skillnad mellan olika typer av alkohol. En konsumtionsmängd motsvarande 1–2 Insatser för specifika målgrupper standardglas för män och något lägre för kvinnor tycks således inte innebära negativa hälsoeffekter för äldre individer. De positiva effekterna av alkohol i låga till måttliga doser har ifrågasatts.