sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — Vidare ska det noteras att bestämmelserna om överenskommelser och samarbetsavtal ger kommunerna och landstingen en flexibilitet att anpassa ansvarsfördelningen och verksamheten efter lokala och regionala behov. I detta sammanhang ska också noteras att både kommunerna och landstingen har bejakat en tydligare reglering av ansvaret för missbruks- och beroenden. Detta framkommer bland annat i remissvaren från SKL samt enskilda kommuner och landsting på utredningens diskussionspromemoria Bättre vård och stöd för indi- viden: Om ansvar och tvång i den svenska missbruks- och beroende- vården. I samband med utredningens kontakter med företrädare för olika kommuner och landsting har det också blivit tydligt att det finns en frustration över att den nuvarande lagstiftningens otydlighet leder till återkommande tvister mellan huvudmännen om vem som ska ansvara för vad. Utökat kommunalt ansvar för tvångsvården Förslagen innebär också en förändring av ansvarsfördelningen mellan stat och kommun när det gäller ansvaret för att bedriva tvångsvård av personer med missbruk eller beroende. Tvångsvården enligt LVM överförs från kommunerna och staten till landstingen. Detta innebär en viss utvidgning av den kommunala kompetensen. Utredningen ser denna förändring vara motiverad av de allvarliga brister som finns i tvångsvården enligt LVM. Bristerna består bland annat av otillräckligt behandlingsinnehåll, inflexibel form och glapp i övergången från tvångsvård till efterföljande frivillig vård. Därtill finns betydande rättsäkerhetsproblem, vilket illustreras av att tillämpningen av LVM varierar mycket mellan olika kommuner med jämförbara vårdbehov. Genom att överföra tvångsvården till landstingen och integrera LVM och LPT kan dessa brister åtgärdas. Finansiering, genomförande, konsekvenser Stärkt ställning för individen Förslagen stärker individens ställning gentemot huvudmännen, bland annat genom en förstärkt vårdgaranti och krav på bra bemötande och brukarinflytande. Detta sker genom tydligare skyldigheter för kommunerna och landstingen, inte genom rättig- heter för individen som är utkrävbara i domstol. Utredningen ser förslagen för att stärka individens ställning som motiverade av att personer med missbruk eller beroende har väsentligt sämre tillgång till vård och bemöts på ett sämre sätt än flertalet andra klient- och patientgrupper. Tillgänglighet, bra bemötande och brukarinflytande är viktiga framgångsfaktorer för en effektiv vård. Därtill är det av rättviseskäl viktigt att åtgärda bristerna. 10.3.4Brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet Kriminalitet innebär stora kostnader för samhället. Den direkta kostnaden för hela kriminalvården uppgick till cirka 7,3 mil- jarder kronor. Till detta kommer väsentligt större samhälleliga kostnader för sociala, medicinska och psykologiska skadeverk- ningar. Mycket kriminalitet är missbruksrelaterad. av kriminalvårdens klienter har problem med missbruk eller beroende av narkotika eller andra droger. Missbruk är också en av de vanli- gaste orsakerna till återfall i brottslighet. Utredningens förslag bidrar till att skapa bättre möjligheter till ett effektivt brottsförebyggande arbete. Förslagen som syftar till att utveckla arbetet med tidiga insatser och förbättra tillgäng- ligheten till behandling ska bidra till att förhindra att personer utvecklar mer etablerade former av missbruk eller beroende och därigenom minska risken för att de ska begå brott. Tydliggörandet av att behandlingsansvar även omfattar klienter i kriminalvården, inom ramen för den så kallade normaliserings- principen, ska förbättra tillgängligheten till effektiv behandling och därigenom bidra till att färre återfaller i missbruk och kriminalitet efter avtjänat straff. Ovan nämnda utvärderingar av behandling av klienter med missbruk eller beroende inom kriminalvården indikerar att investe- Finansiering, genomförande, konsekvenser ringar i behandling kan ge en tre till åtta gånger högre besparing för samhället. 10.3.5Sysselsättning och offentlig service i hela landet Utredningen bedömer att förslagen på kort sikt har relativt begränsade konsekvenser för sysselsättningen. Den totala resursramen för missbruks- och beroendevården ökar som en följd av utredningens förslag. Vidare innebär den nya lagstiftningen att alla kommuner och landsting måste ha grund- utbud av behandlings- och stödinsatser, vilket saknas på många platser. I takt med reformens genomförande bör detta leda till ökad sysselsättning, särskilt inom den av landstingen bedriva eller upphandlade vården av personer med missbruk eller beroende. En påtaglig sysselsättningseffekt följer av överföringen av tvångsvården från kommunerna och staten till landstingen. bedrivs tvångsvård enligt LVM av vid elva institutioner, vilka är geografiskt spridda över landet, och i flera fall lokaliserade i glesbygd. Utgångspunkten är att den berörda personalen i möjligaste mån ska erbjudas övergång till . Att övertar ansvaret också för att verksamheten sprids över landet. Det finns också en möjlighet för att överta driften av enskilda institutioner. I de fall väljer att inte överta driften av enskilda institutioner är det sannolikt att verksamheten i högre grad koncentreras till sjukhus. Detta kan innebära en viss minskning av antalet arbets- tillfällen i glesbygd. Utredningens förslag syftar till att skapa förutsättningar för en mer jämlik missbruks- och beroendevård i hela landet, bland annat genom att tydliggöra ansvaret och stärka den finansiella basen för behandling. är det stora variationer mellan landets 290 kommuner och 20 landsting vad gäller utbudet av vård. Inom vissa områden finns ett diversifierat utbud av kunskapsbaserade insatser medan utbudet Finansiering, genomförande, konsekvenser inom andra områden är mycket begränsat. I befolkningsmässigt små kommuner tenderar utbudet att vara särskilt begränsat. Utredningens förslag att tydliggöra ansvar för tillnyktringsverksamhet och abstinensvård samt att samla ansvaret för behandling hos skapar förutsättningar för ett mer likvärdigt utbud. Det regionala befolkningsunderlaget ger en star- kare finansiell bas för ett diversifierat utbud av specifika insatser för olika målgrupper. 10.3.6Konsekvenser för små företag Utredningens förslag skapar nya möjligheter för företag, bland annat genom att införa utökade möjligheter för att den enskilde ska kunna välja utförare samt att enskilda kontrollorgan ska kunna användas. har missbruks- och beroendevården relativt stora inslag av privata utförare. Detta gäller i synnerhet den slutna vården. av HVB bedrivs av privata eller ideella utförare. Införandet av ett krav på auktorisering av behandling vid HVB har konsekvenser för företag i form av en marginell merkostnad om totalt . Det som motiverar införandet av en auktorisering är behovet av att åtgärda de allvarliga kvalitetsbrister som konstaterats när det gäller behandling vid HVB. Auktoriseringen bidrar också till att skapa konkurrensneutra- litet mellan offentliga och privata utförare. För offentliga utförare av HVB gäller anmälningsplikt medan det för privata utförare gäller tillståndsplikt. Den föreslagna auktoriseringen ska gälla lika för alla utförare av HVB med behandling, utöver den grundläggande anmälnings- och tillståndsplikten. Utredningen har under utredningsarbetet haft olika kontakter med privata utförare av HVB. Enligt vad utredningen förstår är många privata utförare positivt inställda till införandet av en auktorisering. Finansiering, genomförande, konsekvenser Missbruk och beroende är vanligare bland män än kvinnor. Bland dem som vårdas för missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika är män och kvinnor. Dopningsmedelsmissbruk förekommer i princip uteslutande bland yngre män. Missbruk och beroende av läkemedel förefaller, till skillnad från andra former av missbruk och beroende, vara vanligare bland kvinnor. Det finns också indikationer på att skillnaderna i alkohol- och drogvanor mellan män och kvinnor har minskat , vilket sannolik innebär en utjämning av förekomsten av missbruk och beroende och vårdbehov. Utredningen har analyserat vårdbehoven och tillgången på vård för män och kvinnor med missbruksproblem. Generellt förefaller det inte vara någon skillnad i tillgång på vård. Utredningens förslag att samla ansvaret för behandling hos skapar, som nämnts ovan, förutsättningar för ett mer diversifierat utbud av målgruppsspecifika insatser, bland annat för gravida eller våldsutsatta kvinnor. Detta diversifierade utbud är inte rimligt eller möjligt att tillhandahålla av kommuner med ett litet befolkningsunderlag. Utredningen har analyserat vårdbehoven och tillgången på vård för personer med utländsk bakgrund. Kunskapen inom detta område är mycket begränsad. Men likväl står det klart att det finns olika alkohol- och drogvanor i olika kulturer och att det inom vården finns språkliga och kulturella barriärer som måste överkommas för att skapa förutsättningar för ett bra bemötande och en god vård. Utredningens förslag att samla ansvaret för behandling hos skapar, som nämnts ovan, förutsättningar för ett mer diversifierat utbud av målgruppsspecifika insatser, bland annat för personer från olika etiska grupper och kulturer. Detta diversifie- rade utbud är inte rimligt eller möjligt att tillhandahålla av kom- muner med ett litet befolkningsunderlag. Förslagen bidrar sålunda positivt till integrationen. Finansiering, genomförande, konsekvenser Utredningens förslag har som en central utgångspunkt att vården som huvudregel ska vara frivillig för den enskilde i den mening att den formuleras som erbjudanden som den enskilde kan acceptera eller avböja. Tvångsvård eller vård utan samtycke ska endast ske i vissa undantagsfall. Några av utredningens förslag rör den person- liga integriteten. Förslaget om att stimulera utvecklingen av nationella kvalitets- register syftar till att förbättra vårdens kvalitet. Att registrera uppgifter om enskilda patienter kan inkräkta på den personliga integriteten. Rapportering till kan dock inte ske mot patientens vilja. Förslaget att inrätta ett nationellt vårdregister för läkemedels- assisterad behandling vid opiatberoende till vilket vårdgivare ska vara skyldiga att rapportera vissa uppgifter om patienten och behandlingen innebär ett visst intrång i den personliga integriteten. Detta intrång motiveras dock, enligt utredningens mening, av att det med läkemedelsassisterad behandling med metadon och bupre- norfin kan följa vissa negativa konsekvenser för det omgivande samhället, främst i form av läckage eller diversion från program- men. Utredningen har också efter en framställan av Justitiedeparte- mentet prövat lämpligheten av att införa en sekretessbrytande regel som ska göra det möjligt att vid misstanke om trafikonykter- hetsbrott, oberoende av den enskildes samtycke, överföra infor- mation från polisen till . Det är utredningen upp- fattning att en sådan sekretessbrytande regel inte ska införas. 11.1Förslaget till lag om missbruks- och beroendevård Som framgår av avsnitt 3.10 har utredningen stannat för att föreslå att de nya bestämmelser som närmare ska reglera ansvaret för missbruks- och beroendevården ska ges i en särskild lag. Lag om missbruks- och beroendevård (LMB) föreslås komplettera bestäm- melserna om landstingens och kommunernas ansvar för hälso- och sjukvården i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) och om kommunernas ansvar för i socialtjänstlagen (2001:453, SoL). Av första stycket framgår att lagen vänder sig till både landstingen och kommunerna som huvudmän för olika delar av missbruks- och beroendevården. I SoL är kommunerna ensamma huvudmän, medan HSL främst vänder sig till landstingen. Med uttrycket särskilda ansvar markeras att lagens bestäm- melser i viss utsträckning går längre än vad som gäller enligt huvudlagarna SoL och HSL. Hit hör särskilt bestämmelserna i 6 § om tidiga insatser, i 9 § om en förstärkt vårdgaranti och i 12 § om auktorisation. Därtill kommer att lagen definierar missbruks- och beroendevården i 3 § på ett sätt som saknar motsvarighet i SoL och HSL. Missbruks- och beroendevården är i lagen ett samlingsbegrepp för insatser för människor som har problem med missbruk eller beroende eller riskabelt bruk. Som framgår av andra meningen gäller lagen i tillämpliga delar också missbruks- och beroendevård som bedrivs av annan huvudman. Exempel på det är verksamheter inom den tredje sektorn (ideella föreningar, brukar/anhörig- rörelsen, idéburen sektor) liksom övrig privat verksamhet, om man arbetar på uppdrag av landsting eller kommun. Staten bedriver också viss missbruks- och beroendevård genom Kriminalvårdens behandlingsverksamhet och . I tillämp- liga delar gäller lagen även sådan vård. uppgifter inom tvångsvården av vuxna människor med missbruks- problem kommer dock att upphöra om utredningens förslag att integrera all vård utan samtycke i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) genomförs. I andra stycket hänvisas till att huvudbestämmelserna om och hälso- och sjukvården finns i SoL respektive HSL. I tredje stycket erinras om att bestämmelser om vård utan samtycke ges i LPT. Vidare erinras om att den som är kan ges vård utan samtycke enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). I paragrafen anges tre mål för lagen. Det ena är att lägga fast eller tydliggöra ansvarsfördelningen mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas socialtjänst och sjukvård. Det andra målet är att göra insatserna inom de olika vårdområdena tillgängliga för den enskilde, dvs. ge föreskrifter som gör att den enskilde inte bara mera i teorin har tillgång utan också rent konkret får tillgång till de insatser som behövs. Som ett tredje mål anges att stärka den enskildes ställning. Bestämmelserna i följande paragrafer om upprättande av individuell plan, förstärkt vårdgaranti och anmälan om missnöje är exempel på detta, liksom mera indirekt bestäm- melserna om kvalitet och kompetens inom missbruks- och beroendevården. Första stycket anger syftet med missbruks- och beroendevårdens insatser, nämligen att erbjuda stöd, vård och behandling till människor som riskerar sin hälsa eller sin sociala situation genom användningen av angivna medel. Med insats avses såväl individuellt behovsprövade insatser enligt SoL som åtgärd som erbjuds som social serviceåtgärd utan biståndsbeslut eller som åtgärd i hälso- och sjukvården mot bakgrund av medicinsk bedömning. Uttrycket riskerar sin hälsa eller sociala situation inbegriper givetvis också dem vars användning redan medfört hälsomässiga eller sociala skador. Insatsernas art beskrivs närmare i följande paragrafer. Begreppet stöd, vård och behandling används för att täcka in alla slag av individinriktade insatser som landsting och kommuner ansvarar för och som kan erbjudas människor med ett riskabelt bruk, missbruk eller beroende och deras närstående. Skadereducerande insatser, t.ex. sprututbyte och anordnande av härbärge/lågtröskelboende, ingår i begreppet. Behandling avser generellt åtgärder som syftar till att förebygga ohälsa eller bevara eller förbättra den enskildes hälsotillstånd. Inom missbruks- och beroendevården avses med behandling systematiska och teoretiskt grundade metoder som används för att hjälpa människor att komma ifrån sitt missbruk eller beroende eller minska de negativa konsekvenserna av ett fortgående bruk. I avsnitt 3.2 har olika åsyftade medel behandlats. Men det är inte möjligt att räkna upp alla de slag av droger och liknande medel som kan komma i fråga. Här måste konsekvenserna av att inta en viss substans vara avgörande. Det är särskilt fråga om medel som i medicinsk mening kan anses skapa ett beroende. När det gäller läkemedel avses olämplig användning av dessa, inte de biverkningar eller sidoeffekter som även en adekvat läkemedelsanvändning kan medföra. Användningen av vissa lösningsmedel och andra medel som kan inhaleras kan ha likartade konsekvenser som användningen av de angivna substanserna. De faller därmed också under lagen. Där- emot syftar insatserna enligt lagen om missbruks- och beroende- vård inte på användningen av tobak. Inte heller är lagen tillämplig vid s.k. matmissbruk eller spelmissbruk. Vidare görs i bestäm- melsen inte någon skillnad mellan legala och illegala substanser. Med hälsa eller sociala situation vill utredningen klargöra att även om inte hälsan är i (omedelbar) fara så kan den enskildes användning av angivna medel vara av ett slag eller en omfattning som allvarligt kan påverka den enskildes och hans närståendes liv negativt. I andra stycket görs klart att insatserna inte bara eller uteslutande ska hjälpa den enskilde själv utan att det också hör till missbruks- och beroendevårdens uppgifter att stödja närstående till honom eller henne. Detta är då närmast kommunens ansvar och tillhör uppgifter. Det kan exempelvis vara fråga om gruppverksamhet eller andra insatser för barn med missbrukande föräldrar, enskilt samtalsstöd, kontaktperson eller kontaktfamilj. Stöd till närstående kan behövas även efter det att en person med riskabelt bruk, missbruk eller beroende upphört med den proble- matiska droganvändningen. Men också har ett ansvar inom hälso- och sjukvården för närstående. Det kan gälla insatser som avser skyddet av barn till föräldrar med missbruksproblem och även ofödda barn till missbrukande gravida kvinnor. Här kan också erinras om bestämmelsen i 5 kap. 10 § SoL, enligt vilken socialnämnden ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller som stödjer en närstående som har en funktionsned- sättning. Enligt § HSL ska hälso- och sjukvården särskilt beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med är missbrukare av alkohol eller annat beroendeframkallande medel. Som framgått av avsnitt 3.1 har utredningen stannat för ett fortsatt delat ansvar för missbruks- och beroendevården mellan och kommunen. En förutsättning har då varit att innehållet i det delade huvudmannaskapet ska göras tydligt på flera punkter. I första stycket görs nu klart att det på ansvar faller rådgivning och behandling. Hit hör som framgår av uppräkningen främst tillnyktringsverksamhet, abstinensvård, läkemedelsbehand- ling och psykosocial behandling. Till de sistnämnda behandlingarna hör exempelvis olika psykoterapeutiska edukativa och motiverande behandlingar med fokus på missbruk och beroende. Men också andra icke angivna behandlingar inom hälso- och sjukvården hör hit. Omvårdnad är ju exempelvis i den slutna vården en viktig del i behandlingen. Det är således viktigt att uppräkningen inte uppfat- tas för snävt. Som framgår av andra stycket kan träffa en överens- kommelse med en kommun eller ett annat landsting om att helt eller delvis utföra vissa av de uppräknade uppgifterna. Av lokali- seringsskäl kan exempelvis uppgiften att svara för tillnyktrings- verksamheten i en del av område bättre eller lättare fullgöras av ett annat landsting. Det kan också handla om rent praktiska skäl när det i en kommun eller i ett annat landsting redan finns en uppbyggd tillnyktrings- eller behandlingsverksamhet. Det är viktigt att exempelvis en uppgift att svara för tillnyktring inte ses som en isolerad verksamhet. Överenskommelsen måste sörja för att behovet av fortsatta behandlingsinsatser till exempel i form av abstinensvård tillgodoses av någon av huvudmännen. Det är givetvis också möjligt att träffa en sådan överenskom- melse med flera kommuner eller landsting eller ett kommunalför- bund. I paragrafen behandlas endast ansvaret för att vissa uppgifter blir fullgjorda. kan givetvis här som på andra områden inom hälso- och sjukvården upphandla vissa tjänster av privata vårdgivare. På motsvarande sätt klarläggs i förevarande paragraf kommunens förstahandsansvar inom missbruks- och beroendevården. Som framgår av uppräkningen i första stycket ingår rådgivning också i kommunens uppgifter och inte bara i . Med rådgivning avses bland annat den evidensbaserade insatsen kort intervention (brief intervention). Sådan rådgivning kan ges på olika sätt. Bland annat kan särskilda rådgivningsbyråer vara ett alternativ, liksom familjecentraler och ungdomsmottagningar. Sådana drivs ibland gemensamt av och kommunen, eller i lokalmässigt samarbete. Med psykosocialt stöd menas insatser av som har fokus på missbruk eller beroende men som inte utgör behandling, vilket ju är uppgift. Insatserna gäller både i öppen verksamhet och i heldygnsverksamhet. Som exempel kan nämnas boende med särskild service och daglig verksamhet för dem som saknar förvärvsarbete och inte utbildar sig. Det kan avse såväl plats på kommunala stödboenden och andra kollektiva boenden som eget boende i insprängda lägenheter i hyreshus. fältassistentverksamhet bland ungdom som missbrukar och det kan gälla åtgärder för att foga in dem i samhällslivet som återkommer efter en vistelse i behandlingshem eller inom kriminalvården. Hit hör också insatser av mer specialiserad karaktär för att svara mot målgruppens behov, som insatser, ibland i samarbete med ideella föreningar, som avser att stärka självkänslan, underlätta social samvaro och kamratstöd, inte sällan i återfallspreventiv syfte. Arbetsrelaterade insatser ingår, liksom en mer generell social träning. Vidare innefattas sociala åtgärder som främst syftar till att reducera skaderiskerna av ett fortsatt missbruk, t.ex. boendear- rangemang utan krav på drogfrihet. Liksom uppgifter kan utföras av annan öppnas i andra stycket en möjlighet för kommunen att träffa en överenskom- melse med en annan kommun eller ett landsting om att fullgöra vissa uppgifter. Överenskommelse kan givetvis också träffas med flera kommuner eller kommunalförbund. Ansvaret kan liksom inom hälso- och sjukvården också fullgöras genom att vissa tjänster upphandlas av privata utförare. Enligt tredje stycket hör det till kommunens uppgifter att bistå arbetsgivarna i kommunen med information och råd när det gäller missbruksfrågor. Även om detta redan kan anses tillhöra kommu- nens uppgifter inom folkhälsoarbetet, har det anses viktigt att i den särskilda lagen om missbruks- och beroendevård uppmärksamma den viktiga roll som kommunen kan ha när det gäller det förebyggande arbetet på arbetsplatserna. Uppgiften kan givetvis fullgöras på olika sätt beroende på kommunens storlek och resurser sett i förhållande till arten och mångfalden av arbetsplatser inom kommunen. Det kan vara fråga om att ställa kompetens till för- fogande när arbetsgivaren exempelvis vill upprätta en alkohol- eller drogpolicy på arbetsplatsen, organisera kamratstöd bland de anställda eller arbeta fram handlingsrutiner vid arbetsfrånvaro som kan vara missbruksbetingad. På arbetsplatser som har företags- hälsovård av något slag finns kanske redan det stöd som behövs. Den närmare bakgrunden till bestämmelsen framgår av avsnitt 9.1. De allmänna motiven till paragrafens bestämmelser om tidig upp- täckt och kort intervention framgår av 2 kap. Första stycket behand- lar ansvar inom hälso- och sjukvårdens för att ingripa till den enskildes stöd på ett tidigt stadium. I HSL finns bara en allmän bestämmelse i 2 c § om att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Enligt den föreslagna bestämmelsen ska som huvudman för hälso- och sjukvården inom lands- tingsområdet upprätta program inom primärvården. Primärvården är den verksamhet som har den bredaste kontaktytan mot den vuxna befolkningen i allmänhet. Skyldigheten att upprätta program inom primärvården gäller primärt bara den verksamhet som bedriver själv. När det gäller andra utförare bör införa som avtalsvillkor i det fria vårdvalet att alla som bedriver primärvård ska arbeta enligt principerna i programmet för att bli registrerade som utförare inom vårdvalet.