sou · H0B317 · 2012-05-02 00:00:00 — Det är inte ovanligt att lands- tinget nekar behandling av den psykiska sjukdomen med hänvisning till att kommunen först måste behandla missbruket eller beroendet och omvänt att kommunen nekar behandling av missbruket eller beroendet med hänvisning till att först måste behandla den psykiska sjukdomen. En annan svårighet i förhållande till de samsjukliga personerna är att det ibland är besvärligt att avgöra om det psykiska tillståndet beror på ett pågående missbruk eller om det psykiska tillståndet kvarstår av avhållsamhet från skad- ligt bruk av alkohol m.m. Enligt den klassificering som används inom hälso- och sjukvården (DSMIV) för diagnoser är kriterierna för självständig eller oberoende psykisk sjukdom att de psykiska symptomen finns innan missbruket debuterat eller att symptomen kvarstår efter alkoholbruk eller abstinens. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Situationen för samsjukliga personer uppmärksammades i för- arbetena till nuvarande LPT. Bland annat anfördes följande. En given utgångspunkt för den särskilda psykiatriska vårdlagstiftningen är att den utformas så att den främjar möjligheterna för en psykiskt störd missbrukare att i varje särskilt fall få vård i den form som är bäst ägnad att ge behövlig hjälp. Enligt min mening måste man hålla i min- net att missbrukarvården i första hand är en angelägenhet för social- tjänsten. Det får självfallet inte bli så att den psykiatriska utnyttjas som ersättning för annan vård i fall när det psykiatriska inslaget i missbrukssituationen inte har särskild tyngd. När å andra sidan den psykiska störningen hos en missbrukare kräver större psykiatriska insatser måste den psykiatriska verksamheten ta sitt fulla vårdansvar. Vad särskilt gäller den vård som inte kan ske på frivillig grund bör enligt min mening krävas att tillfredsställande utredning sker om miss- brukarens psykiska status och att en ingående bedömning görs i det särskilda fallet av psykiatrins respektive missbrukarvårdens behand- lingsmöjligheter. Därvid måste beaktas att kombinationen primär psy- kisk störning och ett till denna störning sekundärt missbruk är för- hållandevis vanligt. Är den psykiska störningen tillräckligt svår bör behandlingsuppgiften falla inom psykiatrins ansvarsuppgifter, också om en kombinationsproblematik finns som tar sig uttryck i t.ex. ett intensivt drogmissbruk../.. Först om missbruket kan ses som det grund- läggande i kombinationssituationen bör den psykiatriska tvångsvården i förhållande till tvångsvård inom ses som en sistahands- utväg för att klara de allvarliga psykiska komplikationerna till miss- bruket (prop. 1990/91:58, s. 92 f.). Huruvida en oklar ansvarsfördelning mellan kommun och landsting bidrar till att personer med missbruk inte alltid kommer i åtnjutan- de av erforderlig vård är en av de frågor som (dir. 2008:48) haft att analysera. I utredningsuppdraget ingick att ta ställning till hur kommunernas och landstingens ansvar kan tydlig- göras samt att överväga behovet av förändringar av ansvarsfördel- ningen mellan de två huvudmännen. lämnade sitt betänkande i april 2011.2 Av utredningens förslag vill vi särskilt peka på följande. föreslår att landstingen ska ha det sam- lade behandlingsansvaret för missbruks- och beroendevården. Lagen om vård av missbrukare i vissa fall, LVM, ska upphävas och i stället ska lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT, förtydligas och komplet- teras för att bättre tillgodose behovet av vård utan samtycke också för människor med missbruk eller beroende. Utredningen föreslår att det i LPT införs en ny 3 a § med följande lydelse: 2 SOU 2011:35, Bättre insatser vid missbruk och beroende – individen, kunskapen och ansvaret. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Som allvarlig psykisk störning enligt 3 § avses även att patienten är allvarligt beroende av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller andra liknande medel eller till följd av sitt missbruk av sådana medel har ett oundgängligt behov av abstinensvård eller annan psykiatrisk vård. I motiveringen till den nya bestämmelsen anges att avsikten med den inte är att utvidga det nuvarande tillämpningsområdet för LPT utan att klarare markera var den nu gällande gränsen går. Utred- ningen hänvisar också till att den vidare tolkningen av begreppet allvarlig psykisk störning har stöd i förarbetena i LPT. Som skäl för att även låta allvarligt missbruk och beroende falla in under be- greppet allvarlig psykisk störning hänvisas bl.a. till att utvecklingen sedan den tid då LPT tillkom inneburit en vidare tolkning av begreppet allvarlig psykisk störning när det gäller missbruks- och beroendetillstånd samt att också missbruk och beroende klassifi- ceras som psykiatriska diagnoser enligt de internationella diagnos- systemen DSM och ICD. Utredningen hänvisar också till att den kartläggning som utredningen gjort av tvångsvården i olika länder visar att många länder har kommit fram till att det är förenligt med Hawaii-deklarationen att beroende av allvarlig svårighetsgrad kan ligga till grund för psykiatriskt tvång. 7.2.1.2Våra överväganden och förslag Begreppet allvarlig psykisk störning har, såvitt vi funnit, i allt väsent- ligt fungerat väl i den meningen att begreppet på ett ändamålsenligt sätt skiljer ut de psykiska funktionsnedsättningar som bör omfattas av en tvångsvårdslagstiftning. Vi uppfattar att ett genomförande av de förslag som den sär- skilde utredaren har lagt om möjlighet att vidta vissa begränsnings- eller tvångsåtgärder mot bl.a. demenssjuka äldre personer med nedsatt beslutsförmåga, skulle innebära att den högspecialiserade psykiatriska slutna vården kan avlastas en patientkategori som egent- ligen inte behöver sådan vård i sig utan snarare det tvång som om- gärdar vårdformen. Det bör dock noga understrykas att en demens- sjuk person även efter ett sådant genomförande naturligtvis ska kunna bli föremål för sluten psykiatrisk tvångsvård när det är nöd- vändigt. Antalet demenssjuka personer som behöver komma under sådan vård torde dock kunna minskas väsentligt. förslag innebär att en missbrukare eller en person med ett annat beroende än alkohol uppfyller kriterierna Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård för allvarlig psykisk störning även efter det att följdreaktioner på missbruket eller beroendet, som t.ex. delirium tremens, alkohol- hallucinos och allvarliga förvirringstillstånd, har avklingat. Enligt vår mening innebär det att det nuvarande tillämpningsområdet för begreppet allvarlig psykisk störning utvidgas. Utvidgningen får där- med straffrättsliga följder för dessa personer. En person vars miss- bruk eller beroende ger upphov till en allvarlig psykisk störning i andra fall än skulle därför omfattas av de nuvarande särreglerna för psykiskt störda lagöverträdare i 30 kap. 6 § och 31 kap. 3 § BrB, dvs. att fängelse kan dömas ut endast om det föreligger synnerliga skäl för det samt att rätten får överlämna en sådan person till rätts- psykiatrisk vård. Visserligen föreslår vi att dessa bestämmelser ska upphävas. Också i det system vi föreslår skulle emellertid utvidg- ningen av begreppet allvarlig psykisk störning leda till konsekven- ser, inte minst när det gäller möjligheten att besluta om särskilda skyddsåtgärder. Det är angeläget att personer som har ett missbruk eller ett beroende och som har en psykisk ohälsa får behandling för båda sakerna i ett sammanhang. förslag syftar till att åstadkomma det, vilket för övrigt är i linje med Social- styrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården (2007). I riktlinjerna betonas just att det för lämplig behandling av en klient eller patient med missbruks- eller beroendeproblem och samtidig psykisk störning eller sjukdom är viktigt att behandlingen för de båda problemen sker och i samordnade former. Som framhållits av är det vanligt att kom- munen som ansvarig för behandling av missbruk och beroende kräver att först ska behandla den psykiska sjukdomen innan kommunen vidtar egna åtgärder och vice versa. Detta för- hållande leder ibland till att den enskilde ställs helt utan hjälp, alter- nativt får hjälp . Det är uppenbart att nuvarande situation är otillfredsställande. Enligt våra nya kriterier för intagning till psykiatrisk tvångsvård så ska avgörande betydelse fästas vid den enskildes psykiska funk- tionsförmåga. Med psykisk funktionsförmåga förstås den enskildes förmåga att kunna interagera med omgivningen på ett psykosocialt adekvat sätt. I vissa fall ger ett missbruk eller ett annat beroende- förhållande upphov till följdreaktioner av sådan art och grad att dessa följdreaktioner självständigt är att hänföra till allvarlig psykisk störning (dessa reaktioner är dock oftast av en mer kortvarig natur). Även när missbruket eller beroendetillståndet inte är av sådan om- Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård fattning att det sett isolerat når upp till nivån för allvarlig psykisk störning anser vi att förekomsten av missbruk eller beroende ska vägas in när man bedömer den enskildes samlade psykiska funk- tionsförmåga. Missbruket eller beroendetillståndet sätter typiskt sett ytterligare ned den enskildes psykiska funktionsförmåga. Man ska alltså inte, som man lätt kan ges intrycket av är förhållandet , bortse från missbruket utan tvärtom väga in just det förhållandet när man bedömer om personen behöver bli föremål för psykiatrisk tvångsvård. Vi bedömer att ett sådant hänsynstagan- de kan bidra till att en del av de gränsdragningsproblem som finns undanröjs och att möjligheten till att samsjukliga personer får be- hövlig psykiatrisk vård därmed ökar. Om man vill åstadkomma att personer med missbruk eller beroendetillstånd ska kunna underkastas psykiatrisk tvångsvård utan att en allvarlig psykisk störning föreligger, kan man förslagsvis an- vända sig av en teknik där man i lagen jämställer en viss situation med en annan och därmed möjliggör att samma följdregler blir gällande. Genom ett sådant tillvägagångssätt behöver inte nya till- stånd eller nya situationer föras in under begreppet allvarlig psykisk störning och därmed uppkommer inte heller några sådana straff- rättsliga konsekvenser som vi pekat på ovan. En sådan bestämmelse skulle t.ex. kunna ges följande lydelse. Vård enligt 3 § ska även ges till en patient som inte lider av en allvarlig psykisk störning men som till följd av allvarligt missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller andra liknande medel har ett påtagligt behov av psykiatrisk vård. Genomgången får anses visa att det är möjligt att minska en del av de tillämpningsproblem som begreppet allvarlig psykisk störning medför i förhållande till missbrukare och vissa andra patient- grupper. I huvudsak fungerar nuvarande begrepp allvarlig psykisk störning väl för en ändamålsenlig avgränsning av den personkrets som bör kunna träffas av psykiatrisk vård även då samtycke från den enskilde saknas. Till detta kommer att begreppet allvarlig psy- kisk störning numera är så pass väl inarbetat att det inte utan tungt vägande skäl för det bör ändras. Vi anser inte att några sådana skäl har framkommit. Även fortsättningsvis bör således begreppet all- varlig psykisk störning behållas som en grundförutsättning för att kunna utlösa och upprätthålla psykiatrisk tvångsvård. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård 7.2.2Det särskilda undantaget för utvecklingsstörning Vårt förslag: Nuvarande undantag, som innebär att psykiatrisk tvångsvård inte får ges om personens psykiska störning utgör enbart en utvecklingsstörning, tas bort. Av 3 § tredje stycket LPT framgå att tvångsvård inte får ges om patientens psykiska störning utgör enbart en utvecklingsstörning. Undantaget innebär att enbart en hämning i förståndsutvecklingen, oavsett omfattningen av hämningen, inte utgör grund för tvångs- vård. Utgångspunkten för bestämmelsen är att personer med ut- vecklingsstörning ska få sina behov tillgodosedda genom insatser enligt omsorgslagen (ersatt av LSS). , då nuvarande lagstiftning tillkom, har möjligheten att kunna diagnosticera olika psykiatriska sjukdom- stillstånd ökat. Fler tillstånd kan numera diagnosticeras. Särskilt tydlig är denna förändring när det gäller nedsättningar av den neuro- psykiatriska funktionsförmågan. För personer med tillstånd inom autismspektrat (personer med autism, Aspergers syndrom, atypisk autism och desintegrativ störning), har detta lett till förbättrade möjligheter att få en adekvat behandling. Enligt Världshälsoorga- nisationens manual för klassificering av olika sjukdomstillstånd, ICD-10, som vanligen används inom den svenska hälso- och sjuk- vården, ligger diagnoserna inom autismspektrumet under den gemen- samma rubriken i utvecklingen (eller Genomgripande utvecklingsstörning). För personer med tillstånd inom autismspektrat kan kompli- cerade händelseförlopp skapa stor stress och krisreaktioner som ger upphov till symptom och beteende som kräver ett mer avancerat omhändertagande än vad som normalt sett kan tillhandahållas inom ramen för en LSS-insats. Nuvarande undantag i lagen kan förleda till uppfattningen att en person med psykisk utvecklingsstörning, oavsett symptom eller beteende, inte under några som helst omständigheter kan bli före- mål för psykiatrisk tvångsvård. Enligt vår mening vore det olyckligt eftersom en del krisreaktioner hos en person med utvecklings- störning kan vara så uttalade att de behöver hanteras inom den specialiserade psykiatriska vården. Vi anser därför att undantaget bör tas bort. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård 7.2.3Samtycke till vård och överväganden om frivilliga vårdalternativ Vårt förslag: Nuvarande krav för att få ge psykiatrisk tvångsvård ska kompletteras med villkor om att sådan vård ska ha föregåtts av att frivillig vård har prövats utan framgång eller att det är uppenbart utsiktslöst att pröva sådan vård. får psykiatrisk tvångsvård endast ges om patienten motsätter sig vården eller om det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke. Detta krav ska behållas i den nya lagen. Redan nu gäller att tvångsvård får inledas först efter att det skett en allsidig utredning om alternativa vårdmöjligheter och att den utmynnar i bedömningen att nödvändig vård inte kan ges på frivillig väg. För att ytterligare ge eftertryck åt detta förhållande menar vi att det bör komma till tydligare uttryck i lagtexten. Enligt vår upp- fattning ska tvångsvård få inledas först efter att det är konstaterat att frivillig vård har prövats tidigare utan framgång eller att det fram- står som uppenbart utsiktslöst att pröva sådan vård. I det senare fallet måste ansvarig läkare bedöma om den frivilliga vård som patien- ten samtycker till, är tillräcklig för att tillförsäkra honom eller henne nödvändig vård. Genom ordvalet uppenbart markeras att det ska vara en hög grad av sannolikhet för att frivillig vård inte är möjlig eller är otillräcklig. Ändringen syftar till att ge ytterligare incita- ment för att noga överväga om inte vård och behandlingsinsatser kan ges på frivillig grund. 7.2.4Behov av psykiatrisk vård Vårt förslag: Psykiatrisk tvångsvård ska ges om patienten lider av en allvarlig psykisk störning och till följd av denna störning har ett påtagligt behov av psykiatrisk vård. Ett påtagligt behov av psykiatrisk vård föreligger om det är sannolikt att patienten -kan få sin psykiska funktionsförmåga avsevärt förbättrad genom att vård kommer till stånd eller avsevärt försämrad om vård uteblir, eller Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård - utgör en påtaglig fara för sitt eget eller andras liv eller hälsa. För beslut om psykiatrisk tvångsvård ska således inte längre krä- vas att patienten har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Genom begreppet psykisk funktionsförmåga markeras att man vid bedömningen, utöver den påverkan som vården kan få för det psykiatriska tillståndet, även ska väga in den effekt som vården kan förväntas medföra för den enskildes möjligheter att kunna samspela med omgivningen på ett psyko- socialt adekvat sätt. Enligt gällande lagstiftning är det en förutsättning för psykiatrisk tvångsvård att patientens psykiska tillstånd medför ett oundgäng- ligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Genom skrivningen har lagstiftaren velat markera att psykiatrisk tvångsvård ska kunna kom- ma i fråga först när nödvändig psykiatrisk vård bedöms som ogenomförbar i frivilliga former. Från olika företrädare för den psykiatriska vårdens profession men även från företrädare för närståendeorganisationer har till oss framförts uppfattningen att kravet på oundgängligt behov av dygnet- runtvård alltför ofta medför att patienten måste försämras mycket kraftigt i sitt psykiska tillstånd innan psykiatrisk tvångsvård kan bli aktuell. Under denna insjuknandefas far många patienter, närstå- ende och andra som kommer i kontakt med patienten, illa. Väntar man för länge med att sätta in behandling kan detta resultera i att patientens sjukdom utvecklar sig till ett så allvarligt och djupgående tillstånd att det blir svårare att behandla. Även rehabiliteringstiden blir betydligt längre än vad den hade blivit om man hade kunnat ingripit i ett tidigare skede. Det har därför förordats att det rekvisit som anger tröskelnivån för intagning till psykiatrisk tvångsvård sänks så att ett tidigare ingripande blir möjligt. Även Nationell Psykiatrisamordning3 har tidigare fört fram en liknande uppfatt- ning. 3 SOU 2006:100, Nationell Psykiatrisamordning, Ambition och ansvar s. 420. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Ett annat förhållande som har lyfts fram är att nuvarande rek- visit hindrar att personer som på grund av psykisk sjukdom har hamnat i ett tillstånd av allmän hjälplöshet får behövlig psykiatrisk vård. Situationen kännetecknas av att den sjuke vanvårdar sig och inte kan reda sig i samhället. Att han eller hon inte får nödvändig psykiatrisk vård sammanhänger förmodligen med att det psykiska tillståndet inte uppvisar någon hastigt inträffad försämring. För fler- talet personer i denna grupp har en psykisk ohälsa utvecklats mer gradvis . Vårdbehovet kan i många fall vara uppenbart. Inte sällan är dessa personers levnadsförhållanden klart ovärdiga och om de skulle kunna komma under psykiatrisk vård är det sannolikt att deras psykiska och sociala funktionsförmåga, och därmed deras levnadsförhållanden i stort, skulle kunna förbättras avsevärt. Förhållandena motsvarar den situation som i LSPV benämn- des som den s.k. hjälplöshetsindikationen. – I vissa fall kan för- hållandena vara sådana att dessa personer har en rätt att erhålla insatser enligt såväl SoL, som LSS. Insatser enligt dessa lagar bygger emellertid på att den som insatsen berör är villig att ta emot den. I den nu aktuella persongruppen är det vanligt att man ställer sig ovillig till eller direkt avvisande till hjälpinsatser av olika slag, främst på grund av bristande förmåga att se till sitt eget bästa. Vi anser att det bör införas (eller snarare återinföras) en möjlighet för samhället att kunna ge nödvändig psykiatrisk vård även i förhållande till en person som befinner sig i en situation som den nu beskrivna. Vid prövning av frågan om tvångsvård ska enligt gällande rätt be- aktas om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Med uttrycket annans personliga säkerhet avses den kroppsliga integri- teten. Med annans psykiska hälsa avses t.ex. psykiska lidanden som personer i patientens omgivning kan utsättas för genom t.ex. hot och trakasserier.4 I vårt uppdrag ligger att specifikt ta ställning till möjligheten och lämpligheten av att ställa ytterligare krav i lagstiftningen på att det s.k. samhällsskyddet – primärt intresset av att förhindra brott – ska beaktas vid intagning till psykiatrisk tvångsvård, som kraven på rättssäkerhet tillgodoses. 1990/91:58 s. 243. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård I den lagstiftning som föregick den nuvarande var de risker och olägenheter som patientens psykiska tillstånd medförde för andra föremål för en särskild grund för intagning. Med införandet av LPT betonades starkare än tidigare att det var den enskildes eget behov av behandling och omvårdnad som skulle vara det egentliga motivet för tvångsvård. I det fall patientens psykiska tillstånd gav upphov till aggressivitet ansågs det vara i patientens eget intresse att i så- dana situationer kunna hindras från att skada andra. Ett tvångs- ingripande utifrån ett sådant ändamål var därmed förenligt med den övergripande ansatsen att tvångsvården skulle vara föranledd av patientens eget behov. 7.2.4.3Våra överväganden och förslag Enligt vår mening är nuvarande rekvisit som måste vara uppfyllda för att intagning för psykiatrisk tvångsvård ska kunna ske, inte ut- formade på ett tillfredsställande sätt. Det kan för övrigt också sättas i fråga att lagstiftaren verkligen åsyftat att oundgänglighetsrekvisitet ska medföra att ett ingripande från samhällets sida måste anstå till dess att den psykiska sjukdomen eller störningen hos en person har fortskridit så långt att den har blivit djupgående eller ett mycket allvarligt försämringstillstånd har inträtt. Ett förhållande som talar för att en sådan tillämpning inte var avsedd är att det i motiven till LPT uttalas bl.a. följande. Vid bedömningen av patientens vårdbehov måste man alltså pröva i vad mån risk föreligger för att hans liv ska vara i fara eller för att patientens hälsa allvarligt ska (anm. vår markering) försämras, om vård inte kom- mer till stånd genom intagning på en sjukvårdsinrättning där psy- kiatrisk tvångsvård får ges. Det återgivna uttalandet kan mycket väl uppfattas på det sättet att det skulle vara möjligt att ingripa med tvångsvård när det framstår som sannolikt att behandlingsinsatser skulle kunna avvärja en avsevärd försämring av den psykiska sjukdomen eller störningen. Om nödvändig psykiatrisk vård sätts in i ett sent skede av ett sjukdomsförlopp kan det orsaka både längre vårdtid och ett sämre vårdresultat än vad som kan förväntas vid ett tidigare ingripande. Anledningen till det är att vid sena ingripanden så har störningen vanligtvis hunnit bli mer djupgående och därmed också i allmänhet Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård blivit mer svårbehandlad. Vi ser det därför som angeläget att lag- stiftningen utformas på ett sätt som möjliggör att ett ingripande med tvång i vissa fall kan ske än vad som är fallet. Mot en ändring som medger att ett ingripande med tvångsvård kan ske tidigare än , kan bl.a. anföras att det skulle kunna leda till en ökad rättsosäkerhet genom att risken för en felaktig bedöm- ning av patientens psykiska tillstånd typiskt sett ökar när störningen inte framträder lika klart som den gör i ett senare skede. Denna farhåga ska tas på stort allvar men ska inte överdrivas. Det tidiga ingripandet är främst avsett att komma till användning i det fall personens sjukdomshistoria är väl känd och där erfarenhet finns av hur personen svarar på en viss behandlingsinsats. I förhål- lande till en sådan person är det enligt vår mening svårt att försvara en ordning som innebär att man, trots kännedom om att han eller hon har insjuknat i samband med egen utsätt- ning av läkemedel, måste invänta att försämringen blivit så allvarlig att dygnetruntvård är oundgänglig. – Denna situation ska skiljas från den som är för handen när en person insjuknar eller när en person uppvisar en mer komplex symptombild som medför att det fortsatta sjukdomsförloppet är svårbedömt. I dessa senare fall är utrymmet för tidiga ingripanden mer begränsat.