sou · H0B317 · 2012-05-02 00:00:00 — Om vårdtiderna sorteras efter brottstyp (det allvarligaste brottet om personen har begå tt flera brott) erhålls följande resultat (sorte- ring efter vårdtid i fallande skala): Vårdtider för patienter som vårdas enligt LRV med SU P i förhållande till indexbrott* Gen omsnittlig vårdtid (år) (5,6–1 2,4) (2,5–1 1,9) (3,3–1 1,4) Grovt narkotik abrott* (1,7– 7,6) (2,0–1 0,7) (2,6– 6,0) (0,6– 5,0) (1,2– 4,9) Källa: Utredninge ns målundersökning (avser utskrivningar som skett u nder 2008) *Avser endast et t fall Utvecklingen av den psykiatriska tvångsvården 4.3.3.3Ändringsfrekvens vid överklagan de av länsrättens avgörande Länsrätternas avgörande i anmäl ningsärenden om fortsatt rättspsyki- atrisk vår d med särskild utskrivningsprövning har överklagats till kammarrätten i 87 fall. Av dessa avser 59 må l i vilka patienten över- klagar länsrättens dom att bifalla chefsöv erläkarens ansökan om fortsatt v ård. Kammarrätten har inte i något fall ändrat länsrättens utgång. I 21 a v de restera nde fallen har kammarrätten haft at pröva läns- rättens av görande so m inneburit att domstole n har avslagit patientens överklaga nde av chefsöverläkare s beslut att inte skriva ut patienten på hans eller hennes egen begäran. Kammarrätten har inte i något av dessa fall ändrat länsrätten utgång. I de kvarvarande sju målen har kam marrätten haft att pröva länsrättens avgörand e som inne- burit att man funnit att patiente n inte kan s krivas ut trots att chefs- överläkaren har anmält att vård n kan upphöra. Inte heller i dessa fall har kammarrätten gjort en annan bedömning än den länsrätten gjort. Sammanfattningsvis kan således konstateras att följsamheten mellan kammarrättens och länsrättens bedömning i samtliga överklagade mål har varit fullständig. 5Psykansvarskommitténs förslag i betänkandet Psykisk störning, brott och ansvar, SOU 2002:3 uppdrag var att föreslå en reformerad reg- lering av det straffrättsliga ansvaret för psykiskt störda lagöver- trädare samt formerna för ingripanden mot dem. Enligt direktiven (dir. 1999:39) skulle reformen åstadkomma en ordning som inne- bär att psykiskt störda personer som begår brott och som är straff- rättsligt ansvariga kan dömas till en påföljd som tillgodoser kravet på ett rimligt ingripande med hänsyn till det begångna brottet. Reformen skulle också syfta till att psykiatrin inte ska bära ett ansvar för straffrättsliga aspekter eller behovet av samhällsskydd än som motiveras av ett vårdbehov. 5.2Problemen med dagens system och behovet av en reform Kommittén ansåg att de problem som dagens system ger upphov till systematiskt kan hänföras till tre olika undergrupper, nämligen vårdfrågor, straffrättsliga frågor och samhällsskyddsfrågor. De vik- tigaste problemen är följande. Vårdfrågorna gäller etiska konflikter i vården och svårigheter att tillgodose lagöverträdares vårdbehov. Följande problem bör särskilt uppmärksammas. Systemet med särskild utskrivningsprövning medför att personer kan hållas kvar i sluten vård trots att sådan vård inte behövs av medicinska skäl eller att någon adekvat vård inte står till buds. Detta har gett upphov till etiska konflikter i vården. Fortsatt rättspsykiatrisk vård riskerar att bli en form av maskerad för- där psykiatrin används för andra syften än vård och be- handling. Det finns ett stort och ökande antal intagna i kriminalvårds- anstalt som har psykiska problem. Kriminalvårdens möjligheter att ge vård är dock begränsade. Det är också svårt att i vart fall fullt ut tillgodose behoven för kriminalvårdspatienter i den all- männa sjukvården. kan det konstateras att personer som döms till över- lämnande till rättspsykiatrisk vård för förhållandevis mindre all- varlig brottslighet vårdas under mycket långa tider och till stora kostnader. Det kan sättas i fråga om det nuvarande systemet medför att vårdbehovet tillgodoses på ett ändamålsenligt sätt. Problemen som rör straffrättsliga frågor har att göra med ansvars- prövningen och påföljdsbestämningen för psykiskt störda lagöver- trädare. Följande frågeställningar bör särskilt lyftas fram. Bestämmelsen i 30 kap. 6 § BrB (fängelseförbudet)1 kan leda till att ingen tillräckligt ingripande påföljd kan dömas ut. Om någon begått ett brott under påverkan av en allvarlig psykisk störning, får påföljden inte bestämmas till fängelse. Men om det vid doms- tillfället inte längre föreligger någon allvarlig psykisk störning, kan påföljden inte heller bestämmas till rättspsykiatrisk vård. Detta är otillfredsställande och gör att det ibland är svårt att hitta en lämplig och tillräckligt ingripande påföljd, särskilt om brottet 1 Fängelseförbudet har ändrats till en presumtion för att annan påföljd än fängelse ska väljas, se vidare prop. 2007/08:97, Påföljder för psykiskt störda lagöverträdare. Begås t.ex. flera mord, är det inte rimligt att de enda påföljder som kan komma ifråga är villkorlig dom eller skydds- tillsyn. Det är knappast heller rimligt att anse en person som vid gärnings- tillfället var akut psykotisk och vars uppfattning om sakförhål- landena helt saknade förankring i verkligheten som straffrättsligt ansvarig, även om han eller hon skulle kunna anses ha uppsåt till sin gärning. Däremot kan det naturligtvis i en sådan situation finnas skäl att tillgripa andra reaktioner som grundas på vård- behov eller samhällsskydd. Det finns också en tendens att domstolarna alltför lätt anser att psykiskt störda personer begår gärningen med uppsåt, trots att det i ett sådant fall kan vara särskilt svårt att göra den bedöm- ningen. Det nuvarande fängelseförbudet leder också till att vissa påfölj- der eller verkställighetsformer inte får användas för psykiskt störda lagöverträdare. Detta gäller t.ex. villkorlig dom eller skyddstillsyn i förening med samhällstjänst, skyddstillsyn med s.k. kontraktsvård samt verkställighet av fängelse genom intensiv- övervakning med elektronisk kontroll. Den nuvarande särbehand- lingen kan således leda till att psykiskt störda lagöverträdare får en strängare påföljd än andra lagöverträdare eller till att de utesluts från annars lämpliga verkställighetsformer. Det förhållandet att överlämnande till vård är en särskild påföljd leder också till komplikationer när olika bedömningar görs be- träffande vårdbehovet. Som exempel kan nämnas situationen att tingsrätten har dömt till påföljden överlämnande till rättspsy- kiatrisk vård och det sedan vid hovrättsprocessen framkommer att något vårdbehov inte längre föreligger. Om den tilltalade då återkallar sitt överklagande, kan vårddomen ändå stå fast, men någon vård i princip inte komma till stånd. Samhällsskyddsfrågorna avser samhällets behov och möjligheter att skydda sig mot personer som har en hög benägenhet att återfalla i allvarliga brott på grund av sitt psykiska tillstånd. Följande problem bör särskilt framhållas. För att samhällsskyddsaspekten ska tillmätas självständig bety- delse vid bestämmande av en brottspåföljd krävs att den tilltalade fälls till ansvar. Vidare krävs att påföljden bestäms till rättspsy- kiatrisk vård och att denna i sin tur förenas med särskild ut- skrivningsprövning. Är någon av dessa förutsättningar inte upp- fyllda, saknas alltså möjlighet att vid påföljdsbestämningen beakta samhällsskyddsintresset. Det gäller även om det rör sig om synnerligen allvarlig vålds- eller sexualbrottslighet och det föreligger en påtaglig risk för återfall i sådan brottslighet. En person som begått ett allvarligt brott och som ges påföljden överlämnande till rättspsykiatrisk vård kan komma att friskför- och på så sätt komma ut i samhället igen. Detta upplevs av många som otillfredsställande från samhälls- skyddssynpunkt. Tendensen anses vara att vårdtiderna vid mindre allvarlig brottslighet generellt sett är längre än de fängelsestraff som döms ut för motsvarande brott. Vid den allra allvarligaste brottsligheten tenderar i stället de utdömda fängelsestraffens längd att bli längre än motsvarande tider för den rättspsykiatriska vår- den. 5.3Allmänna utgångspunkter för en reform För att komma till rätta med de angivna problemen måste det nu- varande systemet enligt kommitténs uppfattning reformeras. Vid reformen bör följande allmänna utgångspunkter vara vägledande. 5.3.2Mer vård där det behövs Ett reformerat system måste tillgodose vårdbehovet oberoende av vilken straffrättslig reaktion som följer på brottet. Det är allmänt känt att många som döms för olika brott, främst vålds- och sexual- brott, är i behov av psykiatrisk vård. Berättigade krav på humanitet talar för att gärningsmannens behov av vård får betydelse för hur påföljden verkställs. Också brottspreventiva skäl talar för detta. Vårdbehovet ska tillgodoses oberoende av vilken påföljd som har dömts ut i det enskilda fallet och ska grundas på en medicinsk bedömning. Vårdbehovet ska med andra ord påverka själva verk- ställigheten av en påföljd, men inte själva valet av påföljd. Det ger dessutom större möjligheter att beakta vårdbehov som uppkommer under själva verkställigheten. Domstolens påföljdsval bör däremot, liksom för övriga grupper av lagöverträdare, styras av brottets straffvärde eller art eller om det är fråga om återfall i brott. Ett reformerat system måste också präglas av humanitet. Om den psykiskt störde redan är föremål för erforderlig vård och något uttalat samhällsskyddsintresse inte föreligger, bör samhället i stor utsträckning kunna avhålla sig från att använda det straffrättsliga systemet. 5.3.4Ett mer ändamålsenligt reaktionssystem I ett reformerat system bör naturligtvis eftersträvas effektivare reaktioner i den meningen att reaktionerna ska kunna verkställas på ett ändamålsenligt sätt. Val av påföljder och verkställighetsformer ska inte vara beroende av kostnadshänsyn utan styras av situationens krav och behov. Rollfördelningen mellan inblandade aktörer måste dessutom vara tydlig och ändamålsenlig samt präglas av konsekvens. Frågan om sambandet mellan utförandet, kostnadsansvaret och finansieringen av verkställigheten av olika straffrättsliga reaktioner för psykiskt störda lagöverträdare kommer här i blickpunkten. 5.3.5Mera proportionalitet och förutsebarhet I det reformerade systemet bör som huvudregel eftersträvas att de allmänna principerna för straffmätning och påföljdsval i högre grad än styr och sätter upp ramarna för det straffrättsliga ingri- pandet, om gärningsmannen döms till straffrättsligt ansvar. En sådan ordning främjar berättigade krav på förutsebarhet, likabehandling och proportionalitet. En följd av detta blir att ju svårare brottet är desto mer ingripande blir också påföljden. Om påföljderna på detta sätt huvudsakligen styrs av hur allvarligt brottet är, undviks sanno- likt de för det allmänna rättsmedvetandet stötande fall där någon relativt snart efter att ha begått ett grovt vålds- eller sexualbrott, som han eller hon lagförts för, blir utskriven från vården och där- med har verkställt den ådömda vårdpåföljden. 5.3.6En verklig och etiskt försvarbar ansvarsprövning En ökad användning av allmänna regler för påföljdsbestämning för psykiskt störda lagöverträdare bör kopplas till en starkare fokusering på ansvarsledet. I det fåtal fall där gärningsmannens psykiska till- stånd har varit sådant att verklighetsuppfattningen helt har för- ändrats eller präglats av en synnerligen höggradig tvångsmässighet i handlandet framstår det inte som etiskt försvarbart att över huvud taget döma ut något straffrättsligt ansvar. Essensen i den för moderna rättsstater så viktiga s.k. skuldprincipen är att endast den som kan rå för sin gärning ska hållas ansvarig och straffas för denna. Om skuldprincipen tillåts få ett större genomslag och ansvarsledet därigenom får ökad tyngd även för psykiskt störda lagöverträdare, skulle det medföra en solidare och mer etiskt försvarlig grund för den straffrättsliga hanteringen av denna grupp. I det sammanhanget är det värt att notera att en gärningsman, som utan att vara psykiskt störd utan av annan anledning är tillfälligt sinnesförvirrad i gärnings- ögonblicket, normalt går fri från ansvar redan enligt gällande rätt. 5.3.7Samhällsskyddet ska beaktas vid grova brott mot liv eller hälsa Frågan om och i så fall på vilket sätt som intresset av samhällsskydd ska tillåtas påverka den straffrättsliga hanteringen av psykiskt störda lagöverträdare är komplicerad och förknippad med svåra etiska konflikter. Man kan emellertid inte bortse från samhällsskydds- intresset i detta sammanhang. Samhället har legitima skäl att ta hän- syn till samhällsskyddsaspekten, framför allt vid grova brott mot liv eller hälsa. Mot bakgrund av de svårigheter som dock alltid är för- knippade med att förutse återfall i brott måste en utgångspunkt vara att det är fråga om allvarlig brottslighet av särskilt integritets- kränkande slag, dvs. i princip måste det röra sig om brott som riktar sig mot någons liv eller hälsa. Dessutom bör det krävas att återfalls- risken bedöms som påtaglig. I dessa situationer kan man nämligen försvara att samhällsskyddet särskilt beaktas. 5.3.8Ett mer renodlat reaktionssystem I ett reformerat system bör så långt det är möjligt göras tydliga skillnader mellan omständigheter som rör straffrättsligt ansvar, vård- behov och intresset av samhällsskydd. I viss utsträckning torde ris- ken för etiska och andra konflikter mellan dessa olika aspekter därigenom minska. I andra fall innebär en ökad renodling att man på ett tydligare sätt än i dagens system uppmärksammar de konflik- ter som kan finnas, vilket i sin tur bör leda till att en tydlig priori- tering mellan de olika aspekterna måste göras. Och även om de olika aspekterna till slut på något sätt måste vägas samman, innebär sannolikt en ökad renodling och tydligare gränser dem emellan att systemet blir mer logiskt uppbyggt, öppnare och enklare att tillämpa. 5.4.1Ett restriktivt krav på tillräknelighet införs Kommittén föreslår att tillräknelighet eller ansvarsförmåga åter blir ett krav för straffrättsligt ansvar. Tillräknelighetsregeln utformas restriktivt. Den kommer därför att träffa en mindre grupp än den som omfattas av det s.k. fängelseförbudet i 30 kap. 6 § BrB. Ansvarsfrihet föreligger enligt den föreslagna regeln, om gärnings- mannen till följd av en allvarlig psykisk störning, en tillfällig sinnes- förvirring, en svår utvecklingsstörning eller ett allvarligt demens- tillstånd saknade förmåga att förstå innebörden av sin gärning eller att anpassa sitt handlande i enlighet med en sådan förståelse. Ett undantag från regelns tillämplighet gäller om gärningsmannen genom rus eller på annat liknande sätt själv vållat sin bristande förmåga. Tillräknelighetskravet bör vara i huvudsak insiktsrelaterat. Först och främst bör det avse situationer när gärningsmannen till följd av en akut psykos eller motsvarande sinnestillstånd haft en bristande realitetsvärdering av typen vanföreställningar eller konfusion (för- virring, medvetandegrumling) som varit avgörande för hans eller hennes förståelse av gärningen. Gärningsmannen har inte alls kunnat bedöma sin gärning (i betydelsen handling eller underlåtenhet) och relatera den till dess faktiska socio-kulturella sammanhang, dvs. gär- ningsmannen ska befinna sig i en annan verklighet. Dessa situationer kan beskrivas som att gärningsmannen har saknat förmåga att förstå gärningens innebörd. En annan situation kan vara den att gärnings- mannen har förstått gärningens innebörd men att hans eller hennes sinnestillstånd medför att han eller hon saknat förmåga att anpassa sitt handlande efter sin förståelse (av gärningens innebörd). Det är för att ansvarsfrihet ska följa enligt den föreslagna till- räknelighetsbestämmelsen inte tillräckligt att gärningsmannen bedöms ha en allvarlig psykisk störning, utan det ska göras en ytterligare kvalificering av gärningsmannens psykiska tillstånd. Det ska kunna sägas att gärningsmannen till följd av en allvarlig psykisk störning har saknat förmåga att förstå gärningens innebörd eller att anpassa sitt handlande efter en sådan förståelse. Däremot är allvarlig psykisk störning ett av de grundtillstånd som anges i bestämmelsen. Ett annat grundtillstånd som anges i bestämmelsen är tillfällig sinnesförvirring. Med detta avses tillfälliga förvirringstillstånd som har annan grund än psykisk störning i mer sedvanlig bemärkelse, t.ex. slag mot huvudet eller tillstånd som beror på förhöjd eller sänkt sockernivå vid diabetes. Svår utvecklingsstörning och allvar- liga demenstillstånd är ytterligare grundtillstånd som bör kunna ligga till grund för prövningen av tillräknelighetskravet. Dessa till- stånd kan i vissa specifika gärningssituationer medföra en så för- ändrad verklighetsuppfattning eller en sådan brist på kontroll- förmåga att ansvarsfrihet bör bli följden. Tillräknelighetsrekvisitet är gärningsrelaterat och det kan därför vara så att en tilltalad frias från straffrättsligt ansvar för vissa gär- ningar till följd av otillräknelighet medan han eller hon döms till ansvar för andra gärningar. Att någon i anslutning till gärningen frivilligt berusar sig genom att dricka alkohol eller ta andra droger och därigenom kommer i ett sådant sinnestillstånd som avses med tillräknelighetsregleringen ska inte kunna leda till ansvarsfrihet. Som en konsekvens av att tillräknelighetsrekvisitet införs upphävs fängelseförbudet och övriga inskränkningar i påföljdsvalet för psy- kiskt störda lagöverträdare som döms för brott. 5.4.2Psykiatrisk vård vid frihet från ansvar Den som inte fälls till ansvar, eftersom tillräknelighetskravet inte är uppfyllt, men som har ett behov av psykiatrisk vård ska normalt få detta behov tillgodosett. Beslut om vård i dessa fall ska fattas utifrån en medicinsk be- dömning av läkare enligt reglerna i HSL vid frivillig vård och LPT vid vård som är förenad med tvång. Med ett sådant system kommer vården i varje enskilt fall att fortgå så länge det medicinska vård- behovet kvarstår och det finns ingen strafftid att ta hänsyn till. 5.4.3Allmänna påföljdsregler ska tillämpas om brott föreligger De normala reglerna om påföljdsbestämning ska i princip gälla även psykiskt störda lagöverträdare som döms för brott. Domstolens påföljdsval bör liksom för övriga grupper av lagöverträdare styras av brottets straffvärde eller art eller om det är fråga om återfall i brott. En förutsättning för ett system där vanliga påföljdsregler är tillämpliga också beträffande psykiskt störda lagöverträdare är att psykiatrisk vård kan komma till stånd under verkställigheten av olika påföljder. En följd av att en psykiskt störd lagöverträdare ska kunna dömas till samma påföljder som andra lagöverträdare blir också att sam- hällstjänst, kontraktsvård med alternativstraff samt fängelse som verkställs genom elektronisk övervakning ska kunna användas även för psykiskt störda lagöverträdare som döms för brott. Överlämnande till rättspsykiatrisk vård avskaffas som särskild påföljd. Denna påföljd behövs inte längre eftersom psykiatrisk vård ska ges oavsett vilken av de vanliga påföljderna som döms ut. Rätts- psykiatrisk vård ska dock finnas kvar som benämning på sådan psykiatrisk tvångsvård som ges under verkställigheten av påföljder som innefattar frihetsberövande, under anhållnings- eller häktnings- tid och när en rättspsykiatrisk utredning görs. 5.4.4Psykiatrisk vård ska tillgodoses oberoende av straffrättslig reaktion Psykiskt störda lagöverträdare som döms till fängelse och som har behov av psykiatrisk vård ska ges sådan vård under verkställigheten av fängelsestraffet, antingen i frivillig form enligt HSL eller i form av tvångsvård enligt LRV. Frågan om vårdbehovet ska avgöras efter en rent medicinsk bedömning, antingen i form av ett särskilt vård- beslut i en rättspsykiatrisk utredning eller genom ett vårdintyg. En yttersta tidsgräns för vård under verkställigheten sätts av tidpunkten för den villkorliga frigivningen. Är man fortfarande i behov av vård när tiden för villkorlig frigivning infaller, kan vård fortsätta att ges i frivillig form enligt HSL eller tvångsvis enligt LPT, om förutsättningarna enligt den lagen är uppfyllda. För vill- korligt frigivna kan en särskild föreskrift om läkarvård meddelas för prövotiden. Om den dömde tillfrisknar innan straffet avtjänats, ska han eller hon i princip föras över till en fortsätta verkställigheten där fram till tidpunkten för den villkorliga frigiv- ningen. För att inte riskera att ett gott behandlingsresultat spolieras vid övergång från en vårdinrättning till en anstalt bör det införas en möjlighet för den dömde att få psykiatrisk vård på ett behandlings- hem under slutet av verkställigheten. Skulle en dömd insjukna på nytt före den villkorliga frigivningen, får han eller hon återvända till sjukvården. Även den som insjuknar först under verkställigheten av ett fängelsestraff och som är i behov av psykiatrisk vård ska få detta behov tillgodosett. För att erforderlig vård ska komma till stånd krävs det att kriminalvården i större utsträckning uppmärksammar de intagna som kan behöva psykiatrisk vård och ser till att de blir läkarunder- sökta. De intagna som är i behov av psykiatrisk vård måste sedan ges vård antingen på anstalten eller inom den allmänna sjukvården. Psykiatrisk vård ska kunna utgöra ett särskilt skäl för skydds- tillsyn och för skyddstillsyn med särskild behandlingsplan (kon- traktsvård). Sådan vård ska också särskilt beaktas vid bedömningen av om en intagen ska beviljas tillstånd till vistelse utanför anstalt genom en utslussningsåtgärd i form av en vårdvistelse, 11 kap. 3 § FäL2. Psykiatrisk vård som inletts i anslutning till brottet ska också kunna påverka påföljdsbestämningen enligt 29 kap. 5 § BrB. 5.4.5Slutet boende – en ny form av verkställighet av fängelse Kommittén föreslår att en ny form för verkställighet av fängelse, slutet boende, införs för vissa funktionshindrade. Verkställighet av fängelsestraff i ett slutet boende bör kunna bli aktuellt för tre olika grupper av funktionshindrade, nämligen personer med utvecklings- störning, personer med autism eller autismliknande tillstånd samt personer som drabbats av ett begåvningshandikapp i vuxen ålder. 2 En utslussningsåtgärd i form av vårdvistelse motsvarar det som tidigare ofta benämndes § 34-placering enligt den nu upphävda KvaL. Till den första gruppen räknas personer med en intellektuell funktionsnedsättning som beroende på grad och miljö utgör ett handikapp. Den sammanhänger med en under individens utveck- lingsperiod inträffad brist eller skada. Orsaken till bristen eller skadan saknar betydelse. Med autism och autismliknande tillstånd avses sådana djupgående störningar i fråga om social förmåga, kom- munikation och beteende som medför ett allvarligt funktionshinder i fråga om psykosocial eller pedagogisk anpassning. I den tredje gruppen ingår personer som efter utvecklingsåren har fått en hjärn- skada och till följd härav ett betydande och bestående begåvnings- mässigt funktionshinder. Utlösande faktorer kan vara sjukdomar av kroppslig art eller skador som föranletts av yttre våld, t.ex. trafik- olyckor. Den som tillhör någon av dessa grupper bör inte automatiskt bli föremål för den nya formen av verkställighet utan det bör också krävas att den dömde på grund av sitt funktionshinder har ett sär- skilt behov av stöd och service och att omsorgsbehovet inte kan tillgodoses i en vanlig kriminalvårdsanstalt. Modellen ska vara ett slutet gruppboende uppbyggt enligt prin- ciperna i LSS. SiS ska ansvara för verkställigheten av slutet boende. 5.4.6Samhällsskyddsåtgärder – en ny reaktion i det straffrättsliga systemet Kommittén anser att intresset av samhällsskydd i särskilda fall bör kunna beaktas som en självständig, kompletterande faktor. Detta bör vara möjligt i samband med påföljdsbestämningen och verkstäl- ligheten av straffrättsliga reaktioner för mycket allvarliga gärningar vilka riktat sig mot eller medfört fara för någon annans liv eller hälsa. En särskild form av reaktion, benämnd samhällsskyddsåtgärd, ska därför införas i det straffrättsliga systemet.