sou · H0B317 · 2012-05-02 00:00:00 — Lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård gäller enligt förarbetsuttalanden även patienter som är föremål för öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rätts- psykiatrisk vård. Dock torde inte något betalningsansvar gälla förrän en domstol har beslutat om den öppna vårdformen. Mot den bakgrunden har funnit att det blir problematiskt om en kommun vägrar samarbeta kring den samordnade vårdplanen, eftersom planen är en förutsättning för det beslut om öppen tvångs- vård som måste fattas om kommunen ska kunna få ett betalnings- ansvar. anser att bör beakta denna svårighet i sin översyn av den psykiatriska tvångsvårdslag- stiftningen. Från förvaltningsdomstolarna har framförts till att de nya reglerna kan komma att innebära ett ökat antal prövningar i domstol. Bl.a. pekas på att alla återintagningar måste prövas i dom- stol, vilket inte var fallet med de gamla permissionsbestämmelserna. Dessutom måste chefsöverläkaren ansöka om fortsatt sluten vård Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård om en samordnad vårdplan inte blir färdig av vårdtiden. Om planen sedan blir klar senare måste chefsöverläkaren göra en ny ansökan om öppen tvångsvård. Flera chefsöverläkare anser också att de nya reglerna innebär mer pappersarbete än vad som krävdes tidigare. avser därför att följa upp om reglerna innebär mer administration än vad som är nödvändigt med hänsyn till rättssäkerhet och vårdkvalitet. Ökade avgifter för den enskilde redovisar att den har fått signaler om att kostna- derna har ökat för den enskilde brukaren som överförts till den nya vårdformen, både när det gäller läkemedel, vårdavgifter och avgifter för boende. anför att dessa fördyringar inte kan anses vara lagstiftarens mening och att man därför kommer att följa upp uppgifterna och eventuellt föreslå åtgärder. I en andra rapport , Ny vårdform inom den psy- kiatriska hälso- och sjukvården – Slutrapport om öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård, lämnar en redovisning av sina fortsatta iakttagelser av den nya vårdformen, nu för perioden –. Från redovisningen antecknas bl.a. följande gör bedömningen att vårdformen har nått de mål- grupper som lagstiftaren avsett. Det handlar i första hand om patienter som har vårdats eller som har haft flera vårdkontak- ter, men där den frivilliga vården inte varit tillräcklig för att hindra patienterna från att återinsjukna. Även patienter som snabbt av- brutit sin medicinska behandling ingår. I rapporten lyfter fram vissa konsekvenser av tillämpningen av de nya reglerna som styrelsen menar finns anled- ning att uppmärksamma. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård När det gäller de särskilda villkor som patienten behöver iaktta för att kunna vårdas i den öppna vårdformen, så anser att uppföljningen visar att det är oklart hur villkoren relaterar till patientens behov och hur villkoren kan öka patientens möjlighet att ta emot vård på frivillig väg. Vidare har kunnat obser- veras att det i många fall också uppställs villkor som griper in i den enskildes integritet, t.ex. krav på drogtester. Enligt reser sistnämnda typ av villkor frågor om hur ett sådant villkor förhåller sig till regeringsformens skydd för den enskilde mot att påtvingas kroppsliga ingrepp, varifrån undantag kan göras enbart med stöd av lag. Motsvarande synpunkt gör sig gällande för villkor med krav på behandling av kroppsliga sjukdomar. Sådana villkor måste, för att kunna ställas upp, ha direkt betydelse för den psy- kiatriska behandlingen. Detta samband måste noggrant prövas i varje enskilt fall. Mot bakgrund av bl.a. nu påtalade förhållanden anser att regleringen av de särskilda villkoren bör ses över, t.ex. inom ramen för arbete. har 40 personer återintagits från öppen till sluten tvångsvård. Återintagningarna beror framför allt på att patienten har avbrutit sin medicinering eller använt droger, vilket har försämrat hälsotillståndet. Såvitt gäller det redovisade antalet återintagningar anmärks särskilt att antalet inte inkluderar återintag- ningar som har skett men där den slutna psykiatriska tvångsvården inte pågått längre än (först efter utgången av denna tids- frist måste chefsöverläkaren ansöka om domstolens tillstånd för fortsatt sluten psykiatrisk tvångsvård av patienten). har dock uppmärksammat att det förekommer att personer i öppen vårdform återintas under endast eller högst i samband med medicininjektioner. I dessa fall har återintaget för- anletts av att personen har återinsjuknat som en följd av utebliven eller dålig följsamhet i medicineringen. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Med anledning av införandet av den nya vårdformen har kommu- nerna för åren 2007–2010 erhållit statliga stimulansbidrag om tillsammans för att utveckla sina insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning. har haft rege- ringens uppdrag att dels fördela dessa medel till kommunerna, dels följa upp hur dessa medel har använts, sett till de mål och priori- teringar som regeringen angett. I , Insatser för personer med psykiska funktionsnedsättningar – kommunernas användning av stimulansbidragen, redovisar hur medlen har använts. I samband med det arbetet har identifierat en del fortsatta oklarheter eller brister i fråga om den öppna psykiatriska tvångsvården. Redovisningen grundas på uppgifter som inhämtats från kommunerna men även på vad som framkommit vid intervjuer som skett med ett antal personer som har överförts till den öppna vårdformen och som har haft sociala insatser från kommunen. Som underlag till rapporten har också gått igenom samt- liga förvaltningsrättsdomar som har meddelats angående överföring till den öppna vårdformen –, sammanlagt 5 196 domar. I det följande lämnas en kort sammanfattning av vad funnit när det gäller tillämp- ningen av de nya bestämmelserna. Ett förhållande som lyfter fram i rapporten är bl.a. att några kommuner uppger att de överhuvudtaget inte tillämpar den nya vårdformen för patienter som vårdas med stöd av LPT. Den uppgivna anledningen är att de anser att tar att återinta den enskilde om han eller hon missköter medicineringen eller bryter mot andra specifika villkor. Dessa kommuner har i stället, i samråd med berört landsting, bedömt att det är ett bättre alternativ att personen skrivs ut från den psykiatriska tvångsvården och att, om omständigheterna gör det nödvändigt, han eller hon på nytt skrivs in med stöd av ett nytt vårdintyg. Bedömningen grundas på den uppfattningen att ett sådant förfaringssätt minskar risken för att den enskildes hälsotillstånd försämras. konsta- terar att detta förhållningssätt medför att tillgången till öppen psy- Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård kiatrisk vård inte är lika i landet utan varierar beroende på var man bor. Mot bl.a. den bakgrunden är det enligt ange- läget att klargöra hur bestämmelserna ska tillämpas och när det är möjligt att återinta en person. Vårdplan och särskilda villkor Om den enskilde, för att kunna överföras från sluten tvångsvård till öppen psykiatrisk tvångsvård respektive öppen rättspsykiatrisk vård behöver insatser från både hälso- och sjukvården och social- tjänsten, ska en samordnad vårdplan upprättas där det framgår vilka dessa insatser är och vem som är ansvarig för respektive insats. Ett beslut om att en patient ska övergå i den öppna tvångsformen erfordrar att det finns en samordnad vårdplan och att domstolen föreskriver de särskilda villkor som ska gälla för vården. Domstolen kan dock överlämna åt chefsöverläkaren att besluta om dessa villkor. granskning av de samordnade vårdplanerna visar att sådana planer upprättas i betydligt större utsträckning för de som döms till rättspsykiatrisk vård än för personer som vårdas med stöd av LPT. En annan markant skillnad är att det är betydligt vanligare att personer som genomgår öppen rättspsykiatrisk vård får särskilda stödinsatser kopplat till det egna boendet. Nio av tio i denna patientgrupp har sådana insatser. I gruppen patienter som vårdas med stöd av LPT har endast fem av tio patienter sådant stöd. Denna olikhet mellan personkategorierna gäller även insats i form av daglig sysselsättning. Även en sådan insats är förhållandevis van- lig beträffande personer som genomgår öppen rättspsykiatrisk vård. För de som fördes över till öppen psykiatrisk tvångsvård hade villkor om daglig sysselsättning. konstaterar vidare att det för merparten av de patienter som förs över till öppen psykiatrisk tvångsvård enbart före- skrivs villkor om medicinintag och kontakt med den öppna psy- kiatriska vården. I de flesta fall aktualiseras således inte några sociala stödinsatser alls för dessa patienter. För patienter i öppen rätts- psykiatrisk vård är det däremot vanligt att det finns en samordnad vårdplan och att den upptar en eller flera sociala insatser. Enligt kan en förklaring till denna olikhet mellan patient- grupperna vara den längre vårdtiden för patienter inom rättspsyki- atrin. Den genomsnittliga vårdtiden för patienter inom rättspsykiatrin Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Det ska ställas mot att vårdtiden för patienter inom den slutna (allmänna) psykiatriska tvångsvården är i över hälften av fallen. En längre vårdtid ger möjlighet för kommuner och landsting att upprätta samordnade vårdplaner och anpassa insatserna efter den enskildes behov och ger också förutsättningar att slussa ut patienten till öppen rättspsykiatrisk vård . anser att det måste finnas utrymme för bedömning och samverkan för att få till stånd ett fungerande stöd för den enskilde. konstaterar att den relativt korta tid som patienter befinner sig inom slutenvården ställer höga krav på chefsöverläkare och annan personal att se till att den enskilde får rätt insatser och att det görs en samordnad vård- plan innan patienten skrivs ut eller överförs till öppen psykiatrisk tvångsvård. menar att de redovisade förhållandena tyder på att patienter inom rättspsykiatrin har en bättre planerad utslussning som präglas av ett nära samarbete mellan kommun och landsting. Uppfattningen är att huvudmännens gemensamma ansvar för sam- hällsskyddet tvingar dem att samarbeta för att rättspsykiatrisk vård ska kunna bedrivas i öppen form. Ett annat förhållande som pekar på är att kom- munerna i nästan hälften av fallen där patienter överförts till öppen psykiatrisk tvångsvård inte har kännedom om det. Anledningen till att kännedom saknas är i regel att någon samordnad vårdplan inte har upprättats. Någon medverkan från kommunens socialtjänst har inte varit aktuell. Så stor andel som av samtliga över- föringar till den öppna psykiatriska tvångsvården sker utan att patien- ten erhåller någon insats från kommunens socialtjänst. Patienternas medverkan i vårdplaneringen samt deras inställning till den öppna vårdformen Flertalet av dem som tillfrågades om sin egen erfarenhet av öppen rättspsykiatrisk vård hade en mycket dålig kännedom om regel- verket för den öppna tvångsvården liksom om begrepp och bety- delse av samordnad vårdplan och särskilda villkor. Merparten kunde inte heller redogöra för vad den egna vårdplanen innehöll och kunde inte heller ange vilka personer som varit involverade i att ta fram den. Dessutom kände inte flertalet av de tillfrågade till om de Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård särskilda villkoren fastställts av domstol eller om chefsöverläkaren kunde fastställa dessa på delegation. För att få uppgift om vilken inställning patienterna har haft till chefsöverläkarens ansökan om att patienten ska övergå till eller ska fortsatt vårdas i den öppna vårdformen, har gått igenom samtliga domar med en sådan prövning –. Genomgången visar att det finns bety- dande skillnader i inställning till den öppna vårdformen mellan de patienter som vårdas med stöd av LRV och de som vårdas med stöd av LPT. I den förstnämnda gruppen accepterar att de blir föremål för öppen rättspsykiatrisk vård. I gruppen patienter som vårdas i den öppna vårdformen med stöd av LPT, har endast ca en tredjedel ställt sig positiva till eller godtagit att underkastas sådan vård. Någon uppgift om eller bedömning av vad denna skillnad i inställning kan tänkas bero på lämnas inte i rapporten. Regeringsrättens dom angående öppen psykiatrisk tvångsvård (RÅ 2010 ref. 93) Regeringsrätten har i ett avgörande , mål nr 1552-09, prövat förutsättningarna för att kunna bifalla en ansökan från chefs- överläkaren om fortsatt öppen psykiatrisk tvångsvård för en 54-årig man som led av en allvarlig psykisk störning schizofreni) och som motsatte sig ordinerad depåmedicinering. Av handlingarna framgår att mannen fått behandling inom psykiatrin och att han varit föremål för sluten psykiatrisk tvångsvård vid sex tillfällen. Samtliga dessa tillfällen hade föregåtts av psykosgenombrott som inträffat (varierande ) efter att mannen avbrutit den medicinering som han varit ordinerad. Mannen mot- satte sig medicinering på den grunden att han inte ansåg sig behöva medicinen och att långvarig medicinering kan ge skadliga effekter. Det framgår vidare att han var införstådd med att han genom att avstå medicinen kunde bli så sjuk att han måsten ges sluten psykiatrisk tvångsvård och trots att dessa insjuknanden var förenade med en risk för bestående försämring. Regeringsrätten inhämtade yttrande i målet av som fann att patienten måste vara föremål för tvång eftersom han inte samtyckte till den läkemedelsbehandling som enligt den medi- cinska utredningen var oundgänglig. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård liga rekvisit för öppen psykiatrisk tvångsvård var uppfyllda och att de föreskrivna villkoren stod i rimlig proportion till syftet med tvångsåtgärden. uppdrog i sin tur åt , professor i psykiatri och ledamot av vetenskapliga råd, att avge ett sakkunnigutlåtande i målet. Han konstaterade att patienten inte haft några försämringsperioder då medicinering upprätthållits men däremot haft sju för- sämringsperioder – med aggressivitet som föranlett polishämtning och återintagning enligt LPT – han varit utan medi- cinering. Enligt den sakkunnige var det övervägande sannolikt att försämringsperioderna inte skulle ha inträffat, om han hade haft kontinuerlig antipsykotisk medicinering i enlighet med gällande be- handlingsrekommendationer. Han hänvisade vidare till internationella riktlinjer (namngivna) som rekommenderar att personer som lider av schizofreni och som haft upprepade perioder med psykosgenombrott får medicinering under , eventuellt hela livet. Enligt den sakkunnige skadas patientens hälsa allvarligt av de upprepade försämringsperioderna. Sammanfattningsvis fann den sakkunnige att medicineringen var en oundgänglig del av den psykiatriska vård som var nödvändig för patienten. Regeringsrätten gjorde för sin del följande bedömning i målet. Regeringsrätten ifrågasätter inte att depåmedicineringen är i linje med gällande rekommendationer och minskar risken för psykosgenombrott. Regeringsrätten ifrågasätter inte heller att det är sannolikt att allvarliga försämringsperioder kommer att inträffa förr eller senare om AA inte tar den ordinerade medicinen och att hans hälsa kan skadas av försäm- ringsperioderna. Genom reglerna om öppen psykiatrisk tvångsvård blev det möjligt att besluta om psykiatrisk tvångsvård för nya kategorier av patienter. Varken i lagen eller i förarbetena har närmare angetts vad som kan vara nödvändig psykiatrisk tvångsvård i olika fall, utan det har lämnats åt rättstillämpningen att avgöra för vilka patienter och i vilka situationer den nya vårdformen ska användas. Den öppna psykiatriska tvångsvården är – trots benämningen – inte förenad med något egentligt tvång. Ett villkor om t.ex. medicinering kan inte genomdrivas med någon tvångsåtgärd. Inte heller kan patien- ten återföras till sluten tvångsvård bara för att han inte rättar sig efter villkoren. En patient som sagt sig vara beredd att acceptera den före- slagna vården och skrivits ut från sluten tvångsvård utan beslut om öppen tvångsvård kan inte ges vare sig öppen eller sluten tvångsvård om han senare ändrar sig och vägrar att ta emot ordinerade vårdinsat- ser. I vilken mån patienterna i allmänhet rättar sig efter villkoren och av vilka skäl de i så fall gör det har inte belysts i målet. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Den medicinering som AA motsätter sig kan inte påtvingas honom inom ramen för institutet öppen psykiatrisk tvångsvård. Redan på grund av detta kan det sättas i fråga om det finns tillräckliga skäl för att han ska vara underkastad sådan vård. Till detta kommer att lagens syfte och uppbyggnad talar för en restriktiv tolkning av vad som ska anses vara nödvändig vård enligt 3 § LPT. Den omständigheten att det är sannolikt att AA utan den ordi- nerade medicinen kommer att insjukna eller kan inte medföra att medicinen nu ska anses nödvändig för honom. Det saknas därmed förutsättningar för öppen psykiatrisk tvångsvård. Kammarrättens och länsrättens avgöranden ska därför upphävas, och chefsöverläkarens ansökan ska lämnas utan bifall. 7.7.2Våra överväganden och förslag Vårt förslag: En patient ska kunna bli föremål för öppen psy- kiatrisk tvångsvård utan att den har föregåtts av sluten psykiatrisk vård på en sjukvårdsinrättning. Chefsöverläkaren ska på egen hand kunna fatta beslut om en patients övergång från sluten till öppen psykiatrisk tvångsvård, dock att medgivande av domstol krävs när en sådan övergång avser en patient som är eller vid vårdens upphörande kan bli föremål för särskilda skyddsåtgärder. Vid övergång från öppen till sluten psykiatrisk tvångsvård, ska även fortsättningsvis krävas medgivande av domstol För att möjliggöra att en patient kan ges nödvändig behand- ling med läkemedel utan att han eller hon behöver tas in för sluten psykiatrisk tvångsvård på en sjukvårdsinrättning, ska in- föras en möjlighet att vidta vissa åtgärder med tvång i den öppna psykiatriska tvångsvården. De åtgärder som ska vara möjliga att vidta mot en patient som genomgår öppen psykiatrisk vård är att hon eller han kan -hämtas till en sjukvårdsinrättning, -på en sjukvårdsinrättning ges läkemedel för att upprätthålla sådan behandling med läkemedel som utgjort ett villkor för att han eller hon kan genomgå tvångsvård i öppen form, -underkastas drogkontroll, och -underkastas kroppsvisitation. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård En förutsättning för att en patient ska kunna ges läkemedel mot sin egen vilja, är att läkemedelsbehandlingen är nödvändig för att undvika att patienten allvarligt försämras i sitt psykiska tillstånd eller för att patienten ska kunna avsevärt förbättras i sitt psy- kiska tillstånd. I lagen ska föras in en bestämmelse som erinrar om att vill- koren inte får gå utöver vad som är nödvändigt för att uppfylla syftet med vården. Skyldigheten för behandlande läkare att genom ett inskriv- ningsmeddelande underrätta bl.a. kommunens socialtjänst om att en person som har skrivits in i den slutna psykiatriska vården kan komma att behöva insatser från eller primär- vården efter utskrivning, ska utvidgas och i princip gälla samtliga patienter som skrivs in i sådan vård. Endast när det framstår som uppenbart för behandlande läkare att patienten vid utskriv- ning inte är i behov av några insatser från bör det vara möjligt att avstå från en sådan underrättelse. Nuvarande tidsfrist innan betalningsansvaret övergår från landsting till kommun beträffande en utskrivningsklar patient som vårdas inom den slutna psykiatriska tvångsvården ska minskas . 7.7.2.1Tvångsvården behöver inte alltid inledas i den slutna formen Enligt gällande lagstiftning ska den psykiatriska tvångsvården eller den rättspsykiatriska vården alltid inledas i sluten form på en sjuk- vårdsinrättning. Först därefter kan frågan om tvångsvården ska ges som öppen vård väckas. Denna ordning kan sägas vara en nödvän- dig följd av nuvarande förutsättningar för intagning till tvångsvård, som bl.a. ställer krav på att patienten i fråga ska ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvali- ficerad psykiatrisk dygnetruntvård. Som framgår av det tidigare, se avsnitt 7.2.4, föreslår vi emellertid att intagningskriterierna ska ändras. Med den föreslagna ändringen bortfaller kravet på oundgängligt behov av sluten psykiatrisk dygnetruntvård. Det är förvisso inte ett skäl i sig för att tillåta att tvångsvården kan inledas i den öppna for- men. Vid klinikbesök som vi haft har vi dock fått uppfattningen att det finns ett behov i verksamheten av en sådan möjlighet. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård flesta fall kommer den öppna tvångsvården att behöva föregås av sluten vård. Det har dock bedömts önskvärt att rekvisiten inte inne- bär ett absolut förbud mot att redan från början kunna vårda en patient i den öppna vårdformen. Enligt vår bedömning torde möj- ligheten aktualiseras endast i ett fåtal fall. Så snart det finns en tveksamhet om hur patienten svarar på ett visst läkemedel eller på någon annan behandlingsinsats så måste vården alltid inledas i den slutna formen. Även kravet på att den öppna vårdformen ska åtföljas av en samordnad vårdplan torde innebära vissa begränsningar i detta hänseende. 7.7.2.2Tillämpningen av den nya vårdformen varierar över landet uppföljning visar att den öppna psykiatriska tvångs- vården har nått avsedda målgrupper men också att det finns en del brister i tillämpningen av olika slag. En brist uppges vara att tillämp- ningen av den nya vårdformen varierar över landet. I uppföljningen anges bl.a. följande. Några kommuner har uppgett att den nya vårdformen över huvud taget inte tillämpas för patienter som vårdas enligt LPT. De anser att det tar att återinta den enskilde om han eller hon missköter medicineringen eller bryter mot andra specifika villkor. Dessa kommu- ner har tillsammans med berört landsting bedömt att det är ett bättre alternativ att skriva ut personen från psykiatrisk tvångsvård. Om personen i fråga då missköter sin medicinering kan han eller hon tas in för sluten psykiatrisk vård med stöd av ett nytt vårdintyg. Detta förfaringssätt minskar risken för att den enskildes psykiska hälsotill- stånd. Avsikten med den nya vårdformen var enligt regeringen att den skulle innebära så få inskränkningar som möjligt i den enskildes frihet som hälso- och sjukvården skulle ges förutsätt- ningar att kontrollera vården utanför sjukvårdsinrättningen genom att villkor föreskrevs för vården. Enligt regeringen gavs härigenom bättre förutsättningar för en individanpassad utslussning och reha- bilitering till ett liv utanför sjukvårdsinrättningen och det kunde förutses att behovet av återkommande återintagningar minskar.23 Inte sällan är det så att en patient behöver få en tydlig struktur kring t.ex. läkemedelsbehandling, boende och sysselsättning för att 2007/2008:70 s. 76. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård inte försämras i sin sjukdom eller för att inte återfalla i brottslig verksamhet. Att inta ett synsätt av innebörd att utskrivning från tvångsvården är att föredra framför en överföring till den öppna vårdformen av omsorg om patientens hälsa, förefaller mot den bak- grunden betänkligt. Om tidsaspekten är den avgörande faktorn kan erinras om att redan gällande regler medger att chefsöverläkaren i brådskande fall själv får fatta beslut om att en patient ska återintas från öppen till sluten psykiatrisk tvångsvård. Vad påtalat i denna del medför inte, som vi ser det, något behov av ändrad lagstiftning men visar att det finns ett behov av fortsatta informationsinsatser riktade till både landsting och kommun angående de motiv och syften som legat till grund för införandet av den öppna vårdformen. Även när det gäller de särskilda villkoren har funnit brister i flera olika avseenden.