sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — Enligt kammarrätten hade social- nämnden haft fog för att avslå ansökan eftersom en utbetalning av bistånd i det aktuella fallet skulle innebära att nämnden med- verkade till den enskildes fortsatta missbruksproblem. Regerings- rätten ansåg dock att en sådan tolkning inte var i enlighet med lagtext och förarbeten. Domstolen uttalade bland annat att nämn- den i första hand ska erbjuda den enskilde hjälp mot missbruket. Det kan inte uppställas villkor för en person med missbruks- problem att han eller hon ska delta i till exempel ett visst Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd rehabiliteringsprogram eftersom socialtjänstlagen inte ger utrymme att tillämpa sådan sanktion. har sålunda inte rätt att vägra en person med missbruksproblem försörjningsstöd av det skälet att han eller hon inte vill godta, eller inte fullföljer, viss planering eller vissa insatser som har till huvudsakligt syfte att rehabilitera honom eller henne från missbruket. Den internationella kunskapsöversikten visar att stödinsatser i form av intensive case management (ICM) kan bidra till ett stabilt boende för personer med missbruk eller beroende, även om dessa insatser inte är integrerade i specifika boendeprogram. Att i förväg ordna bostäder verkar förstärka de positiva effekterna av sådana stödinsatser. Programmet Bostad först har uppvisat exceptionellt positiva resultat, vilka bland annat skulle kunna förklaras av att bostad ordnas i förväg i kombination med Assertive Community Treatment (ACT). Resultaten är motsägelsefulla när det gäller valfrihet eller krav i boendeprogram. En möjlig förklaring till detta kan vara att utvärderingarnas deltagargrupper varit olika. När det finns en överrepresentation av afroamerikaner, kvinnor, personer med svår psykisk funktionsnedsättning samt tungt drogmissbruk, så verkar program med betoning av valfrihet avseende alkohol och droger samt mottagande av stödinsatser fungera sämre, jämfört med program där sådana obligatoriska inslag betonas. Utvärde- ringar av boendeprogram som avser särskilda grupper, som hemlösa och kvinnor med missbruk eller beroende, ungdomar eller personer tillhörande någon etnisk minoritet stod inte att finna, vilket påvisar omfattande fortsatta forskningsbehov. Kommunerna lägger mycket arbete och resurser på boende för personer med missbruk eller beroende. Ofta finns samarbete med bostadsföretagen, men i befolkningsexpansiva områden är det svårt att tillgodose behovet av bostäder. Stöd i brukarens egen bostad via hemtjänst, boendestödjare etc. representerar en typ av insatser. Lågtröskelboenden och härbärgen med en viss tolerans för miss- bruk representerar en annan typ av insatser. Även strategier med träningslägenheter, övergångskontrakt, sociala kontrakt som steg Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd mot eget hyreskontrakt förefaller vara vanliga, det vill säga någon typ av boendetrappa. Vanliga strategier i förefaller således vara en mix av vårdkedjemodeller och boendetrappor. Systematisk kunskap om vilka modeller som används och skälen till dessa val saknas, vilket visar att det finns ett betydande forsknings- och kartläggningsbehov. Även om det inte är möjligt att entydigt peka ut vilka inslag en evidensbaserad praktik på boendeområdet ska innehålla, ger forskningen besked om att en stabil och permanent bostad, kompletterad med individuellt behovsanpassat stöd, är det bästa sättet att motverka hemlöshet. De allra flesta har möjlighet att behålla en permanent bostad, om socialt stöd ges i tillräcklig omfattning. är ett stabilt boende en förutsättning för att behandling, vård och stöd ska kunna genomföras och få effekter. Därmed bör tillgodoseendet av den enskildes behov av bostad betraktas som ett mål i sig i första hand, inte som ett medel för att uppnå avhållsamhet etc. Meningsfull sysselsättning eller aktivitet framstår totalt sett som ett bristområde för personer med missbruk eller beroende. Detta är olyckligt eftersom sysselsättning är en viktig framgångsfaktor för att komma från ett missbruk, och omvänt eftersom brist på meningsfull sysselsättning är en vanlig orsak till återfall. Kommunerna tillhandahåller också sysselsättning i egenskap av arbetsgivare genom olika arbetsmarknadspolitiska åtgärder, både generella åtgärder och särskilda insatser för personer med funk- tionsnedsättning. Av kapitel 28 framgår att de särskilda insatserna för personer med funktionsnedsättning har minskat i omfattning och kommer allt färre personer med missbruk eller beroende till del. Personer med ekonomiskt bistånd förefaller ofta ha missbruks- problem. Uppgifterna är osäkra, men andelen med missbruk eller beroende uppgår enligt tillgängliga skattningar till mellan . Det skulle betyda att kommunernas kostnader för Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd ekonomiskt bistånd för personer med missbruk eller beroende uppgår till totalt . Kommunen har inte rätt att villkora ekonomiskt bistånd med att en person med missbruk eller beroende ska genomgå vård. 23 Insatser för specifika målgrupper Utredningen har ur ett missbruks- och beroendevårdsperspektiv låtit analysera vårdbehoven och vårdutbudet för ett antal olika målgrupper, bland annat barn och ungdomar, gravida kvinnor, per- soner med funktionsnedsättning, äldre, personer med läkemedels- beroende, personer med missbruk av dopningsmedel, kvinnor och män samt personer med utländsk bakgrund. Nedan avhandlas målgrupperna barn och ungdomar, gravida kvinnor, personer med funktionsnedsättning samt äldre. Beskriv- ningarna bygger på underlagsrapporter (et. al 2011, et al. 2010, och 2010, 2010). För övriga målgrupper ingår de vetenskapliga underlagen i utredningens forskningsbilaga Missbruket, Kunskapen, Vården (SOU 2011:6). 23.2Barn och ungdomar med missbruksproblem Uppgifterna om missbruk bland unga är begränsade. Den viktigaste källan för att beskriva förekomsten av bruk och missbruk hos unga är drogvaneundersökningar i skolan. Detta innebär en felkälla eftersom ungdomar med problem har lägre närvaro i skolan jämfört med ungdomar utan problem (jfr kapitel 13). De regelbundna skolundersökningar som görs i visar att totalkonsumtionen av alkohol har minskat . När det gäller alkohol uppger av skolungdomarna att de varit berusade . Skillnaderna mellan pojkar och flickor är måttliga. Att använda alkohol är Insatser för specifika målgrupper mindre vanligt bland svenska skolungdomar än bland skolung- domar i (CAN 2010). Ur ett europeiskt perspektiv har intensiv alkoholkonsumtion vid ett och samma tillfälle, så kallad binge drinking, identifierats som ett ökande problem bland unga. Detta har inneburit att länder som inte strikt reglerat tillgängligheten till alkohol med åldersgränser, etc. i ökande utsträckning börjat göra det. I , och använder färre ungdomar alkohol jämfört med övriga , men de som använder dricker oftare och i större mängder. Könsskillnaderna i att pojkar dricker mer och oftare, är i mindre uttalade. Alkoholförgiftning rapporteras i flera nordiska länder, däribland , förekomma oftare bland flickor än bland pojkar. Tidig alkoholdebut, , liksom missbruk hos föräldrarna utgör riskfaktorer för att senare under tonåren och i vuxenlivet utveckla missbruk. I årskurs 2 i gymnasieskolan har av pojkarna och av flickorna provat narkotika. Cannabis är den vanli- gaste substansen. De som provat narkotika är ofta också stor- konsumenter av alkohol, och de har i högre utsträckning än andra kombinerat läkemedel med alkohol i berusningssyfte. Att använda narkotika är mindre vanligt bland svenska skolungdomar jämfört med skolungdomar i övriga . Samsjuklighet med psykisk sjukdom är extremt hög hos ung- domar med missbruk. De ungdomar som har en missbruks- eller beroendediagnos kan i av fallen ha en annan samtidig psykiatrisk diagnos (, 2006). De vanligaste psykiatriska diagnoserna är uppförandestörning (CD), trots- syndrom () och depression. Pojkar har mer utåtriktade sym- tom i form av trots och normbrytande beteende, medan flickorna har mer inåtvända symtom i form av nedstämdhet och ångest. Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar i form av ADHD förekommer hos av ungdomarna med missbruk eller beroende (Wilens et al. Ungdomar med samsjuklighet har oftare ett allvarligare missbruk än ungdomar utan samtidig psykisk sjukdom. Risken för att de begår kriminella handlingar, eller får problem i skolan är också högre. Det finns starka samband mellan att som ung har haft uppförandestörning och missbruk eller beroende, och att som vuxen utveckla antisocial personlighets- störning och allvarligt missbruk (Couwenbergh et al. Insatser för specifika målgrupper Vanligen uppträder den psykiska problematiken långt innan miss- bruket uppstår. Uppgifterna om vårdbehov är mycket begränsade. De ungdomar som blir föremål för sluten vård på sjukhus med alkohol- eller drogrelaterad diagnos redovisas i patientregistret. har den slutna vården ökat med . vårdades knappt 3 000 personer i åldrarna med alkohol- eller narkotikadiagnos. Könsfördelningen är i princip jämn. har 472 vårdade individer per 100 000 invånare, vilket är dubbelt så många som riksgenomsnittet. har 73 vårdade per 100 000 invånare, vilket är lägst. Tvångsvård enligt LVU föranleddes i cirka hälften av fallen av missbruk. vårdades knappt 1 500 ungdomar med missbruk enligt LVU. Det aktuella kunskapsläget pekar entydigt mot att ungdomar med missbruksproblem inte kan ses som små vuxna, och inte kan behandlas med samma metoder. Detta eftersom missbruksmönster, samsjuklighet, familjemönster, mottagligheten för social påverkan samt psykologiska och biologiska konsekvenser av missbruk och möjligheten att tillgodogöra sig behandling påtagligt skiljer sig mellan ungdomar och vuxna. Effektiv behandling av ungdomar med sociala problem inklusive missbruk riktas mot att stärka skyddsfaktorer och minimera riskfaktorer inom olika områden. Dagens forskningsbaserade kunskap har identifierat riskgrupper för missbruk eller beroende bland ungdomar. Detta innebär att det är relevant att screena unga för missbruksrelaterad problematik. AUDIT och DUDIT fungerar även för unga. Ett antal instrument med forskningsstöd finns att tillgå för att utreda och bedöma behov hos unga med missbruk. The Adolescent Drug Abuse Diagnosis (ADAD) är ett exempel på en strukturerad problemfokuserad intervju. Resultaten kan tillsammans med information från närstående och skola utgöra en bra grund för behandlingsplanering. Behandlingsforskningen rörande effekter av åtgärder på miss- bruket för unga med missbruk eller beroende är ännu relativt sett outvecklad. Antal kontrollerade studier av god kvalitet som inklu- derar missbruk som utfallsmått och med tillräckliga gruppstorlekar Insatser för specifika målgrupper ökar dock, och de sammanställs i metaanalyser. Utifrån denna växande kunskapsmassa kan bland annat följande slutsatser dras. Individuell kognitiv beteendeterapi (KBT) kan vara effektiv för att minska substansanvändning och relaterade problem, sannolikt särskilt för unga med psykiatrisk samsjuklighet. Korttidsintervention samt motiverande samtal kan användas vid breda insatser i högriskgrupper, men också vara inslag i mer omfat- tande behandlingsprogram. Metoderna kan minska alkoholkon- sumtionen hos unga. Effekten blir starkare om en förälder invol- veras i behandlingen. Gruppterapi utgör den vanligaste interventionsmodellen för att minska missbruk hos unga. KBT i grupp, 12-stegprogram och psykoeduktion är vanliga gruppterapier. Det vetenskapliga stödet är relativt svagt, eftersom merparten av publicerade studier har metodologiska svagheter. Familjeinterventioner utifrån multisystemisk ansats är de mest beforskade metoderna. Den teoretiska och metodiska bakgrunden kommer från bland annat systemisk teori, kognitiv beteendeterapi, utvecklingspsykologi och anknytningsteori. Funktionell familjeterapi (FFT) är utvecklad för högriskung- domar med beteendestörningar, kriminellt beteende och missbruk. FFT används i , liksom i flera andra europeiska länder och i . Programmet består av 12 till 16 sessioner vardera . Hemläxor som utformas individuellt är ett viktigt inslag. Behandlingen sker i de miljöer där den unge vistas. Bevisvärdet hos sammanställda publicerade studier räcker inte för att bedöma metoden som sannolikt effektiv, men den bedöms som lovande respektive väletablerad. Multidimensional Family Therapy (MDFT) är till för ungdomar med missbruk med eller utan psykiatrisk samsjuklighet. Tera- peuterna arbetar dels med hela familjen tillsammans, dels indivi- duellt med föräldrarna och den unge. MDFT har bedömts som sannolikt effektiv, och långtidsuppföljningar har påvisat kvar- stående effekter på missbruket efter avslutad behandling. Utredningens kartläggning av området ungdomar och missbruk visar att nämnda program verkar tillämpas i varierande omfattning i , och att kunskapen om vilka program som är evidensbase- rade förefaller låg bland de yrkesverksamma inom vården. Nationella riktlinjer saknas för vård av barn och ungdomar med missbruk. Insatser för specifika målgrupper tar ett stort ansvar för vården av ungdomar med missbruk och man har ett omfattande uppdrag som innebär att förebygga, utreda samt ge insatser för barn och unga och deras familjer. Det särskilda, till målgruppen riktade uppdraget för kom- munen som huvudman gäller utredning och behandling av unga med missbruksproblem. Kommunerna organiserar insatser för barn och unga på olika sätt och variationen är stor. Åldersgränserna är i vissa fall 0–, i andra upp till 24 eller eller verksamhet inriktat på ungdoms- gruppen 15–. I uppdragen ingår behandlingsinsatser i öppenvård, utslussnings- och eftervårdsinsatser efter institutions- placering, olika former av insatser för boende, rådgivning, ung- domsmottagning samt placering av barn och unga upp till . kostnader för institutionsvård för barn och ungdomar med missbruk är avsevärt högre än för de öppna insatserna. När det gäller vuxna personer med missbruk är förhållandet det omvända. Kostnaderna för institutionsvård är lägre än för de öppna insatserna. Samarbete med landstingens specialiserade verksamheter finns ibland med i uppdragen för kommuner. I sker detta via integrerade beroendemottagningar och i form av så kallade mini-marior. Den unges ålder avgör vilken resurs som är aktuell. I finns en rådgivningsbyrå i narkotikafrågor och en alkohol- mottagning vars huvudsakliga uppdrag är att ge rådgivning och psykosocial behandling till ungdomar och unga vuxna upp till med missbruk eller beroende av alkohol. Andelen unga med missbruk varierar med avseende på verksam- heternas karaktär. Vid specialiserade beroendemottagningar har alla de sökande problem med missbruk. Inom socialtjänsternas utredningsenheter bedöms missbruk finnas med i mellan av de aktuella ärendena. Samverkansavtal som reglerar utredning och behandling av målgruppen, bemanning av integre- rade mottagningar, samt hur ansvar ska fördelas och samverkan organiseras, etc. finns på några platser, men inte över hela landet. Förutom gränsdragning mellan medicinska och psykosociala insatser reglerar avtalen på några håll även kostnadsdelningsfrågor och avrop av neuropsykiatriska utredningar. En brist som påtalas från den kommunala sidan är att det saknas abstinensvård för Insatser för specifika målgrupper ungdomar och att barn- och ungdomspsykiatrin inte tar emot ungdomar med missbruk även när det föreligger psykisk ohälsa. Barn- och ungdomspsykiatrin inom ser inte miss- bruk som ett primärt ansvar. Det innebär att missbruk inom barn- och ungdomspsykiatrin vanligen ses som en del i ett normbrytande beteende. Patienter med enbart missbruk respektive missbruk med underliggande psykiatrisk problematik riskerar att hamna mellan stolarna i de områden i där kliniker för ungdomar med missbruk saknas, det vill säga utanför storstadsområdena. Före- trädare för brukare har återkommande hävdat att barn- och ung- domspsykiatrin avvisar ungdomar med missbruk och kriminalitet. Orsaken kan vara en bristande tradition vad gäller diagnos (syste- matisk basutredning med screening) inom barn- och ungdoms- psykiatri, vilket leder till bristfälliga utredningar och underlag för behandling. Barn- och ungdomspsykiatrin har på många håll tappat sin relation till barnmedicinen, och på så sätt fjärmat sig från akuta tillstånd där det behövs somatiska insatser, till exempel i samband med abstinensbehandling. Bristen på samarbete med psykiatrin, inte minst barn- och ungdomspsykiatrin, är också ett problem för institutionsvården av ungdomar med psykisk sjuklighet i form av hem för vård eller boende (HVB) och tvångsvård enligt LVU. Erfarenheter från projektet visar att anser att barn- och ungdomspsykiatrin överlämnar ansvaret till , vilken i sin tur inte anser sig ha resurser eller kompetens. Den genomförda kartläggningen av den psykiatriska heldygnsvården visar att antalet platser för ungdomar med psykiska besvär (inklusive missbruk) är mycket begränsat och ojämnt fördelat. Fem landsting saknar egna platser. Vårdplatserna har också minskat . har antalet platser inte förändrats nämnvärt (SKL 2010). Mindre kommuner har av naturliga skäl större problem med specialisering och ett mer begränsat utbud än större kommuner. Många ungdomar placeras av socialtjänsterna på LVU-hem. Bättre tillgång på kvalificerad utredning och behandling för missbruk skulle sannolikt kunna reducera användningen av tvångsvård. Av besökarna på i har mellan även en psykiatrisk diagnos samt mellan 60 och 70 pro- cent föräldrar med en psykiatrisk diagnos. Detta indikerar att vissa grupper inte får tillgång till utredning, diagnos och behandling av missbruk. Insatser för specifika målgrupper Frånvaron av en sammanhållen vård- och stödprocess är också tydlig. Tillnyktring och abstinensvård, bedömning av vårdbehov och insatser sker hos olika verksamheter och huvudmän eller saknas helt. 23.3Gravida kvinnor med missbruk 23.3.1Alkohol och andra droger som fosterskadande substanser Det är väl belagt att hög alkoholkonsumtion under graviditeten kan leda till skador på det ofödda barnet. Det bäst definierade till- ståndet är fetalt alkoholsyndrom (FAS) som karakteriseras av spe- cifika ansiktsdrag, tillväxthämning och skador på centrala nerv- systemet. tids forskning har visat att även barn utan de specifika ansiktsdragen kan ha allvarliga kognitiva och beteende- mässiga skador, exempelvis hyperaktivitet, inlärningssvårigheter, brister i arbets- och närminne, språksvårigheter och svårigheter i socialt samspel, varför det mer övergripande begreppet Fetal Alcohol Spectrum Disorder (FASD) ofta används. Problemen kvarstår i vuxen ålder, däribland uttalade sociala svårigheter. Internationellt varierar förekomsten av FAS vanligen mellan 1 och 5 per 1 000 levande födda. Förekomsten är högre i vissa utsatta grupper. I en svensk studie på 71 adopterade barn från hade av barnen , varav hade det fullt utvecklade syndromet FAS (et al. Den generella förekomsten av FAS i har bedömts till 0,5 per 1 000 levande födda. Bedömningen bygger på uppgifter . Mer aktuella uppgifter finns inte att tillgå. Även måttliga mängder alkohol kan påverka graviditetsutfallet och skada fostret. Hur känsligt fostret är för alkohol beror inte bara på mängden konsumerad alkohol, utan det är också tid- punkten under fosterutvecklingen, genetisk sårbarhet och mam- mans ämnesomsättning som påverkar skaderisken. Någon helt säker nedre gräns för mängden alkohol går därför inte att ange. På gruppnivå har studier beskrivit en påverkan på graviditetsutfallet vid intag av alkohol, eller ett standardglas per dag, i tidig graviditet. En ökad risk för missfall, tillväxthämning och låg födelsevikt har beskrivits. Även konsumtionsmönstret har betydelse. Hög konsumtion innebär troligen särskilda risker. Insatser för specifika målgrupper Effekten av illegala droger på fosterutvecklingen är komplex och precis som för alkohol har tidpunkten, dosen och vilken drog som används betydelse. Ofta används flera droger , inte sällan tillsammans med alkohol, och även rökning är mycket vanligt förekommande. Detta gör det svårt att i kliniska studier avgöra den enskilda drogens effekt på barnet. Dessutom påverkar den psyko- sociala situationen graviditetsutfallet. Ökad risk för näringsbrist och infektioner, som hepatit C och hiv föreligger. Flera droger, såsom heroin, amfetamin, kokain och cannabis, kan ge minskad tillväxt hos barnet. För tidig förlossning förekommer vid missbruk av heroin och amfetamin. Abstinens hos den heroinberoende kvinnan leder även till abstinens hos det väntade barnet och kan även utvecklas hos barnet efter födelsen. Amfetamin påverkar inlärningsförmågan och flera studier har beskrivit uppmärksam- hetsstörningar som vid ADHD hos barn som exponerats för kokain (et al. 2009, och 2001). 23.3.2Förekomst av riskbruk och missbruk bland gravida I amerikanska studier har förekomsten av alkoholkonsumtion under graviditet beräknats till mellan (Bhuvaneswar et al. De svenska studier som genomförts har visat på att andelen kvinnor som konsumerar alkohol under graviditeten tro- ligen minskat . intervjuades 1 101 gravida som gick på mödravård i om sin alkoholkonsumtion. Intervjuerna skedde i slutet av graviditeten och hade konsumerat alkohol under graviditeten och hade druckit sådana mängder att risk fanns för påverkan på graviditetsutfallet. upprepades studien enligt samma metodik och trots att fler kvinnor då hade riskfylld konsumtion året innan graviditeten, så hade druckit under graviditeten. En förklaring kan vara att mödravården mer aktivt informerar om riskerna med alkoholkonsumtion under graviditet (2004, et al. Studier från har visat på ännu lägre siffror. av kvinnorna, vilka tillfrågades anonymt, uppgav att de konsumerade alkohol under graviditeten. Skillnaden mellan dessa studier och studierna i kan ha flera förklaringar. En är att mödravårdens arbete givit resultat. SOU 2011:35 Insatser för specifika målgrupper även i högre grad än i andra delar av en riskfylld alkohol- konsumtion (2009). Dessutom är Linköpingsstudierna och Stockholmsstudierna utförda med olika metodik (et al. 2010, et al. Ytterligare en studie av gravida kvinnor från har undersökt förekomst av alkoholberoende i gruppen, vilken uppen- barligen är låg, och ligger på mellan 0,3–1,(et al. Under den så kallade uppmärksamhetsveckan om alkohol 2008 i riskbruksprojektets regi, erbjöds gravida som kom till MVC att anonymt svara på en enkät om sina alkoholvanor under gravidi- teten. Antalet svar uppgick till 5 298. Resultaten visar att druckit alkohol vid minst ett tillfälle sedan graviditeten blev känd och störst andel konsumenter återfanns bland dem som var , samt hos dem som var eller äldre (2009). Under uppmärksamhetsveckan studerades även småbarnsför- äldrars alkoholkonsumtion. Vid en förfrågan på BVC i , tillfrågades de föräldrar som kom till BVC om de ville göra en AUDIT-skattning. Av de svarande var kvinnor och var män. En betydligt större andel av männen hade ett riskbruk jämfört med kvinnorna, . Pappans eller partnerns alkoholkonsumtion har inte något själv- klart fokus på MVC. Det diskuteras huruvida detta ska ingå i MVC:s uppdrag. Former för hur BVC ska arbeta med föräldrars riskbruk har beskrivits inom riskbruksprojektet (Riskbrukspro- jektet 2010, Zimmer 2009). Av de 40 842 graviditeterna i det för mödrahälsovården till har screenats med AUDIT. Av dessa hade riskfylld alkoholkonsumtion, varav över 10 poäng, som inom MVC är det gränsvärde som brukar leda till en fördjupad bedömning av alkoholvanorna. I landet noteras geografiska skill- nader. I har enligt screeningen ett riskbruk. En annan trolig förklaring är att barnmorskorna i dessa områden är välutbildade i metodiken. Vad gäller drogmissbruk under graviditet är förekomsten mer osäker. Amerikanska studier visar varierande förekomst. En befolk- ningsstudie fann att av de gravida kvinnorna miss- brukade illegala droger. Resultaten är knappast överförbara till svenska förhållanden (2003). Insatser för specifika målgrupper