sou · GZB315 · 2012-01-01 00:00:00 — SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad ) – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Textbearbetning och layout har utförts av , FA/kommittéservice. Vid sammanträde beslutade regeringen om direktiv (dir. 2009:131) som gav en särskild utredare i uppdrag att följa och föreslå förbättringar inom rehabiliteringsområdet. Utred- ningen har antagit namnet . Med stöd av regeringens bemyndigande förordnade statsrådet professor att vara särskild utredare. Som huvudsekreterare i utredningen har tjänstgjort . förordnades som sakkunniga att ingå i utredningen , arbetsterapeut, professor, , verksamhetschef, överläkare, professor, (onkologi), , beteendevetare, professor, , docent, överläkare (reumatologi och ortopedi), , Professor och verksamhetschef, miljö- medicinska kliniken, och inst för medicinska vetenskaper , överläkare, professor emeritus, (psykiatri) Karo- linska institutet, , sjukgymnast, professor, . Till rehabiliteringsrådets möten har följande personer varit adjun- gerade , överläkare, professor, rehabiliteringsmedicin och neurologi, och och , överläkare (rehabiliteringsmedicin), (februari–). presenterade ett delbetänkande (SOU 2010:58) och överlämnar härmed sitt slutbetänkande SOU 2011:15. Uppdrag och arbetsformer .................................................. Arbetsplatsens betydelse i rehabiliteringsarbetet .................. 1.1.1 Återgång till arbete efter längre tids sjukfrånvaro...... 1.1.2 Vem ska utföra rehabiliteringsarbetet på 1.3Nationell utvärdering av rehabiliteringsgarantins effekter på sjukfrånvaro och hälsa .......................................... Lättare psykisk ohälsa .................................................. Smärta i rörelseorganen................................................ Lättare psykisk ohälsa ................................................. Arbetsgrupp och arbetssätt ..................................................... Vad är lättare psykisk ohälsa?.................................................. Stressrelaterad psykisk ohälsa ...................................... Problem i diagnostiken................................................. 3.3.6 Begreppet utbrändhet och arbetsrelaterad psykisk Svårare psykisk ohälsa.............................................................. Behandling av lättare psykisk ohälsa ....................................... Stressrelaterad psykisk ohälsa ...................................... 3.7Nedsatt arbetsförmåga och sjukskrivning vid lättare 3.8 Prediktorer för återgång i arbete efter sjukskrivning............. Självtillit (Self-efficacy) ................................................ 3.8.4 Prediktorer för arbetsåtergång vid psykisk ohälsa...... 3.9 Rehabiliteringsmetoder vid psykisk ohälsa............................. 3.9.1 Rehabilitering till arbete (RTW, return to work) – kontrollerade studier av olika interventioner........... Läkemedelsbehandling vid depression......................... 3.9.3 Utbildning av primärvård eller företagshälsovård....... Minimal kontakt (brev, telefon, internet)................... Andra rehabiliteringsmetoder – aktuellt evidensläge ............ 3.10.3 Supported Employment ............................................... 3.11Effekter av rehabilitering vid olika typer av lättare 3.11.1 Behandling av depression och återgång i arbete ......... 3.11.2 Rehabilitering till arbetsåtergång vid 3.11.3 Stressrehabilitering – praktik och vetenskap .............. Smärta i rörelseorganen ............................................ Sammanfattning i punktform................................................ Inledning och bakgrund ........................................................ Det bio-psyko-sociala perspektivet på smärta avseende rehabilitering vid rörelseorganens sjukdomar........... Beskrivning av kunskapsläget................................................ Kliniska riktlinjer för smärta i rörelseorganen..................... 4.5.1 Faktorer som inverkar på val av åtgärder och Prediktorer för återgång till arbete och arbetsoförmåga..... 4.6.1 Rekommenderade interventioner i kliniska 4.7En ny genomgång av enskilda vetenskapliga artiklar 4.8 Övrig tillgänglig kunskap ...................................................... 4.9Sammanfattande reflektioner om smärta och återgång i 4.9.1När och av vem ska rehabiliteringen genomföras? 4.9.2Företagshälsovårdens roll i rehabilitering av patienter med långvarig smärta .................................. 4.10.1 Behov av insatser på arbetsplatsen ............................. Definitioner och skadeklassifikation ......................... Incidens och riskfaktorer ........................................... 5.1.5 Skadepatologi enligt modern bilddiagnostik............. 5.1.6 Akuta funktionsnedsättningar och prognos ............. 5.1.7 Evidensbasen för multidisciplinär rehabilitering efter förvärvad hjärnskada .......................................... 5.1.8Kompletterande litteraturgenomgång avseende rehabiliteringsmedicinsk intervention efter TBI med fokus på faktorer som påverkar återgång i 5.1.9 Kvalitetsregister, nuvarande vårdkedja och tillgänglighet till adekvata rehabiliteringsprogram.... 5.2 Stroke, MS och Parkinson ..................................................... 5.2.5 Multipel Skleros – MS................................................. Övriga neurologiska sjukdomsgrupper ..................... 6.2Förslag på åtgärder och behandlingar som främjar återgång i arbete och som bör omfattas av Återgång i arbete.................................................................... 6.4.1 Begreppet rehabilitering i kontexten 6.5.2 Pågående svenska studier rörande återgång till arbetet vid cancersjukdom ......................................... 6.7Den randomiserade studien och den psykosociala interventionen – en omöjlig kombination?.......................... 6.8 Screening och psykosociala interventioner .......................... 6.9Regionala perspektivet och Regionala cancercentra (RCC)..................................................................................... Rehabilitering i internatform ................................................ En optimal integrering av rehabiliteringskedjan i 6.13.1 Tydliga mål och utfall................................................. Bilaga 1–2 Kommittédirektiv......................................................... Activitíes of daily living Allied and Complimentary Medicine Applied Social Sciences Index and Abstracts nämns ej i SOU) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Quality of Life Questionnaire Coordinated and tailored work rehabilitation Flotation Restricted Environmental Stimulation Hospital Anxiety and Depression Scale International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems - Tenth Revision International Classification of Functioning, Disa- Individual Placement and Support National Library of Medicine's biblio- Mild Traumatic Brain Injury The Nordic Cancer Union Psykisk hälsa, Arbete, RelaTioner Primary Care Evaluation of Mental Disorders screening questionaire for depressive symptoms 's (APA) renowned resource for abstracts of scholarly journal articles, book chapters, books, and dissertations A free database accessing the database of citations, abstracts and some full text articles on life sciences and biomedical topics Regionalt cancercentrum/centra SSCI (förkortn. Social Sciences Citation Index nämns ej i SOU) Arbetsrehabiliteringsmetod som utvecklats för per- soner med allvarlig psykisk sjukdom Uppdaterade, systematiska sammanställningar av alla relevanta randomiserade kontrollerade undersökningar Orebro Musculoskeletal Pain Questionnaire Orebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire Kommittén som antagit namnet har i uppdrag att stötta och bistå regeringen i frågor med koppling till rehabiliteringsområdet. Rådet ska vid behov lämna förslag på hur rehabiliteringen kan förstärkas under sjukskrivningsprocessen, t.ex. när det gäller medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering. Rådet får också föreslå hur ett fortsatt stöd till regeringen i rehabiliteringsfrågor bör utformas och lämna förslag till utform- ningen av en kommande överenskommelse om rehabiliterings- garanti efter 2010. ska vid genomförandet av sitt uppdrag hämta information från organisationer och myndigheter som man bedömer har sådana kunskaper och erfarenheter som behövs för att rådet ska kunna fullfölja sitt uppdrag att vara uppdaterad beträff- ande utvecklingen inom området. Rådet påbörjade sitt arbete och har haft elva sammanträden och sekretariatet har därutöver haft ett antal möten med berörda myndigheter och organisationer. Erfaren- heterna från dessa möten redovisades i delbetänkandet (SOU 2010:58). Rådets arbete har i huvudsak bedrivits i form av fyra arbetsgrupper som inom respektive område gjort en samman- ställning av aktuell forskning. Till varje arbetsgrupp har knutits ett antal specialister inom området. I betänkandet redovisas grupper- nas arbete som separata kapitel. Arbetsgrupperna har haft följande inriktning Besvär från rörelseorganen, Neurologi trauma/stroke. Rehabiliteringsgarantins syfte är att förhindra och förkorta sjukskrivningar, dvs. öka återgång i arbete, genom att tidigt erbjuda effektiva vårdinsatser till den som drabbas av ohälsa. De behandlingar som blivit ersatta från garantin är multimodal rehabilitering för icke specificerade smärta i axlar rygg och nacke och för kognitiv beteendeterapi (KBT) för lätt eller medelsvår ångest, depression eller stress. Dessa utgångspunkter för rehabili- teringsgarantins ersättning för rehabilitering kommer även att gälla . För utveckling och forskning är 40 miljoner avsatta för utbyggnad av ett kvalitetsregister och förberedelse för Internet- baserad KBT. har i delbetänkandet konstaterat att det finns evidens för ökad återgång i arbete efter multimodal behandling av smärtpatienter men för övrigt finns inga behandl- ingar som är vetenskapligt utvärderade för att påvisa ökad arbets- återgång. Ett förslag från rehabiliteringsrådet är att komplettera behandlingen för den lättare psykiska ohälsan med multimodal behandling. Rehabiliteringsområdet är svårforskat och ett kvalitets- register kommer att kunna påskynda utvecklingen att få fram validerade metoder. Mer om detta senare i rapporten. Sjukfallens längd och diagnoser De allra flesta sjukfall omfattar och kräver inte något läkarbesök eller läkarintyg. För den som har en anställning utgörs ersättningen av sjuklön och sjukfallen finns inte registrerade i system. Det är dock viktigt att notera att samhällets (framför allt arbetsgivarnas) kostnad för sjukfrånvaro främst härrör sig från denna korttidsfrånvaro. Uppskattningsvis rör det sig om mer än 2 miljoner sjukfall/kvartal. Senaste tillgängliga uppgift från är från kvartal 2005 då man gjorde skattningen på drygt 2,9 miljoner sjukfall med sjuklön . Uppgift om diagnos i dessa korta sjukfall saknas men det är väl rimligt att anta att det rör sig om förkylning, maginfluensa och liknande åkommor som sällan kräver något annat än några dagars egenvård och vila. Det är endast av dem som har en anställning som har någon sjukfrånvaro som är så långvarig (minst ) att man får sjukpenning. Utslaget på samtliga anställda är antalet dagar med sjukpenning för män och tio för kvinnor1. Nedan redovisas omfattningen av sjukskrivningar i olika diagnoser. har en omfattande statistik över diagnoser i pågående och avslutade sjukfall. Av statistik över sjukskrivningstid för avslutade sjukfall framgår att median- tiden för sjukskrivning utöver den intygsfria tiden () är , längst är den för förstämningssyndrom (främst depres- sion) (). Sjukskrivningstid för avslutade sjukfall eller längre, per M1 = medelvärde, M2 = median Medelvärdet för sjukskrivningstiden är dock betydligt längre, , och även här är det förstämningssyndrom som har den längsta sjukskrivningstiden, . 1 Socialförsäkringsrapport 20101:17, . Den stora andelen sjukfall med olika typer av psykiatrisk diagnos, inte minst i de långa sjukfallen, stärker behovet av att tidigt diagnostisera och sätta in insatser. Mycket finns att vinna främst för patienten men även för samhället. Ju längre bortovaro från arbetslivet desto svårare är det att komma tillbaka. Inledningsvis i sjukfall som pågått max , är det diagnosen okänd/ ej uppgiven som dominerar och det är kanske rimligt att acceptera. Mer tveksamt är det dock att diagnosen okänd/ej uppgiven har en sjukskrivningstid (median) och ett medelvärde . Dessa sjukfall uppgick till drygt 4 000 vilket motsvarar av samt- liga sjukfall. Detta kan knappast vara acceptabelt eftersom en förutsättning för ersättning från är att personen har en sjukdom som sätter ned arbetsförmågan. Utan en diagnos torde det vara svårt att uppfylla det villkoret. Diagnoserna fördelar sig något olika beroende på sjukfallslängd. Inledningsvis utgör psykiska sjukdomar av sjuk- fallen men andelen ökar med sjukfallslängden för att i de allra längsta sjukfallen (längre än ) utgöra . Den andra stora gruppen sjukskrivna, personer med sjukdomar i rörelse- organen, utgör av samtliga sjukfall som pågått . Avslutade sjukfall per diagnos och sjukfallslängd 1–2 år *Diagnosgrupper med färre än 10 observationer ingår i Övriga diagnoskapitel, se detaljer i bladet 'Info'. En * efter ett tal i tabellen visar att antalsuppgift endast kommer från antingen kvinnor eller män. har i sitt arbete granskat kunskapsläget vad gäller insatser vid lättare psykisk ohälsa och smärta i rörelseorganen men även tittat på insatser som kan underlätta återgång i arbete vid neurologiska sjukdomar (stroke och trauma) samt cancer. De senare diagnoserna utgör inte någon stor andel av sjukfallen, men eftersom det är områden där forskningen intensifierats har vi valt att redovisa kunskapsläget även inom dessa diagnosgrupper. Åtgärder vid stroke, trauma och olika former av cancer är i sig inte den typ av insatser som bör omfattas av rehabiliteringsgarantin som den är utformad , men eftersom det är tillstånd som kan leda till mycket lång frånvaro från arbetslivet är det viktigt att uppmärksamma vad som kan göras för att hjälpa dessa patienter till att helt eller partiellt återgå i arbete. 1.1Arbetsplatsens betydelse i rehabiliteringsarbetet ska enligt direktiven bistå regeringen i frågor med koppling till rehabiliteringsområdet. Syftet med rådet är att ett antal oberoende experter ska följa och lämna förslag till utveckling av den satsning på rehabilitering som regeringen gör. Rehabili- teringsrådet har i första hand koncentrerat sitt arbete på den rehabilitering som rehabiliteringsgarantin ersätter dvs. den medi- cinska rehabiliteringen. För en optimal rehabilitering behövs även en arbetslivsinriktad rehabilitering. vill därför i slutbetänkande lämna några bakgrundsfakta om arbetsplatsen och arbetslivsinriktad rehabilitering. 1.1.1Återgång till arbete efter längre tids sjukfrånvaro En viktig faktor för att underlätta återgång i arbete är mottagandet på arbetsplatsen efter en tids sjukdom. Ju längre frånvaro från arbetsplatsen ju svårare är det att komma tillbaka. Arbetsuppgifter och arbetsorganisation kan exempelvis ha förändrats så att det gamla jobbet inte längre finns kvar. Även om sjukskrivningen upphört behöver det inte innebära att den anställde är i samma skick som före sjukfallet vilket också kan skapa oro inför åter- Osäkerheten inför vad som väntar kan vara en bidragande orsak till att den anställde önskar stanna kvar i sin sjukskrivning längre än vad som är medicinskt motiverat. Tydliga rutiner för hur inslussningen i arbetslivet ska läggas upp för den som har varit borta bidrar till att skapa trygghet när rutinerna är kända inte bara för arbetsledningen utan även för den anställde. Detta är en viktig fråga att uppmärksamma inte minst mot bakgrunden av den ovan redovisade statistiken över diagnoserna i de riktigt långa sjukfallen där ångest och depression och liknande tillstånd dominerar. Tidpunkten för återgång i arbete efter en sjukskrivning beror på sjukdomssymtomens art, sjukdomens naturliga förlopp (om den tenderar att bli kronisk, och om den ger restsymtom eller ej), och på om individen har fått optimal behandling eller ej. Den beror också på i vilken utsträckning arbetsplatsen kan anpassas för att möjliggöra arbete trots eventuella restsymtom, och om hänsyn kan tas till den ökade sårbarhet som en sjukdomsperiod ofta ger upphov till. Slutligen är det finansiella ersättningssystemet av bety- delse – motivationen att återgå i arbete trots kvarvarande symtom ökar rimligen om individen har få andra försörjningsmöjligheter än förvärvsarbete. Långvarig sjukfrånvaro kan således beskrivas som en konse- kvens av individens sjukdom, vårdens insatser, arbetsmiljön och det finansiella ersättningssystemet. Därför är det av yttersta vikt att rehabiliteringen inte bara fokuserar på patienten och dennes besvär utan också involverar de övriga komponenterna som är av betydelse för hur bristande arbetsförmåga uppstår och utvecklas. Med de regler som ingår i rehabiliteringskedjan med olika tidsintervaller för bedömning av arbetsförmågan för andra arbetsuppgifter på egna arbetsplatsen eller hos annan arbetsgivare accentueras ytterligare behovet av kunskaper om arbetsplatsens potential i rehabiliterings- arbetet. Den forskning som rehabiliteringsgarantin baseras på när det gäller smärttillstånd i rörelseorganen visar att en kombination av multimodal rehabilitering och insatser på arbetsplatsen är effektiv för att återge en människa arbetsförmågan. Arbetslivsinriktad rehabilitering ingår dock inte i rehabiliteringsgarantin Insatser på arbetsplatsen kan bestå av en mängd olika saker och kan vara svåra att kategorisera. Både den fysiska och den psykosociala arbetsmiljön är betydelsefulla, och insatserna måste dessutom vara avpassade till såväl arbetets som den sjuka individens behov. Detta innebär att det är svårt att uttala sig generellt om evidensen för effektiviteten i denna typ av insatser när det gäller att hjälpa sjuka medarbetare tillbaka till arbetet. Brister i ergonomin, det vill säga samspelet mellan människan och arbetsmiljön, kan innebära vissa risker. Tunga lyft, ensidigt upprepat arbete, höga krav och liten kontroll över sin arbets- situation är exempel på sådana risker. Tunga lyft och ensidigt upprepat arbete kan överbelasta kroppen och orsaka eller förvärra värk i muskler och leder. Den som en gång drabbats av belastnings- symtom är känsligare än andra efter tillfrisknandet och kan lätt få återfall i symtom om inte belastningen minskar. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster är de yrkeskategorier som är bäst lämpade att genomföra de insatser som behövs inom detta område. Arbetsterapeuterna anser sig inte optimalt använda i rehabiliteringsarbetet på arbetsplatsen . Vid såväl den lättare psykiska ohälsan som vid olika smärt- syndrom och även andra kroniska sjukdomar som till ex cancer är den psykosociala arbetssituationen av stor betydelse. Vissa typer av arbetsrelaterad stress är extra ogynnsamma för dessa sjukdoms- grupper. Det finns en mycket omfattande forskning som har givit en god och välgrundad uppfattning om vilka faktorer som kan skapa arbetsrelaterad stress. Dit hör t ex en övermäktig arbets- belastning som personen saknar kontroll över, och en arbets- situation där ansträngningen inte står i rimlig proportion till belöningen. Dit hör också en konfliktfylld arbetsmiljö med ett sviktande ledarskap, orättvisor på arbetsplatsen som t ex mobb- ning, och värderingskonflikter mellan arbetsledning och personal som skapar s k samvetsstress. Det är också vanligt att kvarstående symtom efter ett sjukdomstillstånd försvårar en fullgod arbetsinsats under efter arbetsåtergång. Psykisk ohälsa och smärt- tillstånd medför till exempel ofta en stark uttröttbarhet, som kan kräva kortare arbetspass och fler pauser. Koncentrationssvårig- heter, som är ett vanligt symtom, kan göra att arbetet går långsam- mare än normalt. Depression kan medföra en oförmåga att enga- gera sig i arbetet och även i hög grad försvåra samspelet med arbetskamraterna. Insatser som ska avhjälpa sådana problem måste givetvis vara avpassade efter den enskilda individens behov och arbetets krav. De personer som är avgörande för att effektuera de förändringar som kan behövas är arbetsledarna, och en självklar åtgärd är att bereda dem en adekvat arbetsledarutbildning. Det gäller i första hand mellanchefer. Ett annat viktigt motiv för en arbetsledarutbildning är att ge den blivande handledaren kunskaper om olika sjukdomstillstånd. T.ex. är det arbetsledaren som har den största chansen att påverka situationen för en arbetstagare som är på väg in i ett utmattnings- tillstånd. Ett annat exempel där arbetsledaren behöver sjukdomskunskap är cancerpatienten. Det kan vara svårt att komma tillbaka efter en tids sjukdom med ansträngande behandlingar och med existentiella frågor i sina tankar. Sjukdomen kan också ha gett en funktions- nedsättning som inte syns men som är viktigt att ta hänsyn till. Vid omorganisationer sker förändringar som kan vara negativa för medarbetarnas hälsa. Kunskap om och beredskap för vad som händer på en arbetsplats vid förändringar kan minska riskerna för ohälsa. Arbetsledaren kan även här spela en viktig roll. 1.1.2Vem ska utföra rehabiliteringsarbetet på arbetsplatsen? Ansvaret för insatser på arbetsplatsen i form av anpassning av arbetsuppgifter och arbetsplatsen är arbetsgivarens. Primärvården och företagshälsovården svarar för merparten av vården för befolkningen i arbetsför ålder. Det behövs ett bättre samarbete mellan vården och arbetsplatserna för att underlätta återgången i arbetslivet. Vi anser att detta är en viktig fråga . Företagshälsovården har haft en central roll i rehabilitering av personer som har ett arbete. Genom strukturella förändringar och förändringar i uppdrag och ersättningssystem har förutsättningarna ändrats . Eftersom en utvärdering av företagshälsovårdens nya regelverk inletts på uppdrag av regeringen2 så avstår vi från att lämna något förslag på förändring inom detta område. Nya modeller bör utarbetas och utvärderas 2 Uppdrag att följa och utvärdera företagshälsovårdssatsningen, D nr: S 2010/4942/SF. med vetenskaplig metodik för att förbättra tidiga rehabiliterings- insatser samt samverkan olika aktörer. Prevention med åtgärder riktade mot riskpersoner eller riskarbets- platser är utan tvekan den mest kostnadseffektiva åtgärden för att minska ohälsa. Prevention kan således riktas såväl mot den enskilda individen som mot arbetsplatsen. På individnivå är det livsstilförändringar som är avgörande. Olämplig kost, för litet sömn och för litet motion, rökning och missbruk är det som brukar räknas till de livsstilar som är ansvariga för stora delar av ohälsan. Att förbättra livsstilen är i första hand individens eget ansvar, men ett företag kan göra mycket för att underlätta för att bryta ett ohälsosamt livsmönster hos sina anställda. Preventiva åtgärder på arbetsplatsen liknar de åtgärder som beskrivs i arbetsplatsens betydelse i rehabiliteringen. Arbetsledar- utbildning och ergonomiska interventioner är exempel på preven- tiva åtgärder. Det förtjänar att påpekas att sådana åtgärder som görs i rehabiliterande syfte för en enskild arbetstagare kan vara till nytta för hela arbetsgruppen. Det finns hälsoekonomiska beräk- ningar som visar att rätt insatt prevention ökar produktiviteten och effektiviteten och ökar därmed företagets vinst. 1.3Nationell utvärdering av rehabiliteringsgarantins effekter på sjukfrånvaro och hälsa undertecknade representanter från Social- departementet och Kommuner och Landsting (SKL) en överenskommelse om en rehabiliteringsgaranti gällande .