sou · H0B32 · 2012-01-16 00:00:00 — Men ska man verkligen utgå från att kommuner och landsting inte kommer att fortsätta med att effektivisera verksamheterna? Med en produktivitetsökning på är problemet löst, stämmer inte det? Nej, tyvärr. Som vi sett har den historiska kostnadsökningen varit utöver demografin, inklusive de historiska effektivitetsvinsterna. Slutsatsen är alltså att verksamheterna måste effektiviseras med för att klara effektiviseringsbetinget. Att mäta produktivitet och effektivitet är komplicerat, särskilt om man ska ta hänsyn till kvalitet. Produktivitetsmåttet ska mäta kostnaden per utförd tjänst (prestation) inklusive dess kvalitet. Ökad kvalitet i kombination med ökad produktivitet kan ge en bättre tjänst till samma eller till och med lägre pris. Men kvalitetshöjningar kan också innebära dyrare tjänster. Effektiviteten tar sikte på uppnått resultat i relation till insatta resurser8. I det senare fallet kan man mäta mot verksamhetens mål, att man gör rätt saker och till exempel fördelar resurserna mellan olika verksamheter på avsett sätt. Kontentan är att det är svårt att få fram en siffra på hur stora effektviseringarna varit. Därför går det inte att säga hur stora effektiviseringarna måste vara för att uppnå . Att effektivisera med ökad kvalitet utan att kostnaderna minskar bidrar till en bättre verksamhet, men inte till finansieringen. I rapporten Den ljusnande framtid är vård9 är en del av lösningen att produktiviteten inom vård- och omsorgssektorn ska öka med 0,6–0,. Äldreminister inledde pressträffen med: De som säger att vi politiker duckar för frågan om den långsiktiga finansieringen av välfärden har fel. Det är upp till var och en och bedöma om en tänkt produktivitetsökning på ytterligare 0,6–0,är att ducka eller inte. Något som vi med säkerhet vet är att välfärdstjänsterna är mycket personalintensiva. Med en tänkt produktivitetsökning på ska 1 person göra lika mycket som 2 personer . Rapporten avslutas med Tänk om! och Många bäckar små. Hur som helst måste effektiviseringarna och vardagsrationaliseringarna fortsätta. 8Se till exempel Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvård, SKL 2011 och Vad får vi för pengarna? 9Socialdepartementet 2010, . Det har ju gått bra Utmaningen ligger i att finansiera de demografiska kraven samt de ökade möjligheterna och kvalitetskraven på välfärdstjänsterna. Det handlar inte om någon akut kris utan om en långsam process. De sammantagna kostnaderna för demografin och medborgarnas förväntningar växer trendmässigt snabbare än det kommunala skatteunderlaget. Men hur har vi klarat av att finansiera välfärden ? Kommuner och landsting satsar som framgår ovan mer än någonsin på välfärdstjänster och klarar att finansiera detta. Men det finns flera faktorer som gör att förutsättningarna de gångna 25 åren skiljer sig från de kommande 25 åren. För det första har det demografiska trycket på välfärdssystemen varit något mindre än vad det förväntas bli framöver. Sammantaget motsvarar befolkningsutvecklingen i sig en kostnadsökning för perioden –2010 på . Motsvarande siffra för perioden –2035 förväntas bli . För det andra har sysselsättningen, mätt som arbetade timmar, ökat. Krisen raderade ut 1980-talets mycket kraftiga sysselsättningstillväxt, men därefter har den återhämtat sig. beräknas antalet arbetade timmar vara fler än 1980. Befolkningen i åldrarna 20–har ökat . kommer sysselsättningen sannolikt att fortsätta växa, men potentialen för fler arbetade timmar töms och befolkningen i åldrarna 20–som tidigare växte kommer att stagnera. I framtidskalkylerna beräknas antalet arbetade timmar vara något lägre än i . För det tredje ökade priset på kommunalt finansierad verksamhet under en stor del av perioden inte mer än andra priser, vilket annars är det normala. steg priset på BNP (BNP-deflatorn) , medan priset på hälso- och sjukvård ökade , dvs relativpriset på konsumtion sjönk något. Så hade det inte varit tidigare – ökade relativpriset på konsumtion. Det gäller även för perioden efter mitten av . Priset på BNP ökade , medan priset på hälso- och sjukvård ökade . SOU 2012:2 Bilaga 3 Årlig förändring av offentlig hälso- och sjukvårdskonsumtion respektive BNP, pris och volym. -0,9 -0,7 -1,1 Källa: Nationalräkenskaperna samt egna beräkningar. Anm: Skälen till att åren 1990–1992 inte är med är pga skattereformen och verksamhetsförändringar som stör förändringstalen. mellan 1980- och mitten av skilde sig reallöneutvecklingen åt mellan offentlig sektor och näringslivet. Reallönerna var ungefär desamma som . När reallönerna inte stiger blir arbetsintensiv verksamhet heller inte dyrare än annan verksamhet. Lägg därtill att de offentliganställdas löner ökade i långsammare takt. I en rapport10 till SKL framgår att den uppmätta lönedifferensen mellan kommunalt och privat sysselsatta var 1981, men att den ökat till 1991 och då till de kommunanställdas nackdel. För framtiden kan vi inte räkna med billigare verksamhet, utan lönerna för anställda inom välfärdssektorn förväntas stiga i samma takt som för övriga. För det fjärde har kommunalskatterna höjts. Men tack vare förhållandevis gynnsamma förhållanden har skattesatsen bara höjts (från 28,09 till 31,55, dvs ), trots en kraftig tillväxt av verksamheterna. Av diagram 3 framgår att skattekvoten sjunkit från 51 till . 10 Underlagsrapport till Välfärdsmysteriet?, SKL 2008. den kommunala delen av skattekvoten tämligen oförändrad, dvs det är den statliga andelen som minskar. Det förklaras bland annat av höjda kommunalskatter och sänkt statlig skatt, inte minst jobbskatteavdragen. Men att koppla verksamhet till BNP är minst sagt knepigt och bör helst undvikas vid den här typen av resonemang. Diagram 3 Skattekvoten åren 1995–2035. Respektive skattebas som andel av BNP, löpande priser Källa: Nationalräkenskaperna samt Framtidens utmaning (alternativet demografi plus ). Anm: är valt för att få en jämförbar tidsserie. Ett mer rättframt sätt är att relatera kommunernas och landstingens kostnader för verksamheten till den kommunala skattebasen. Skälet är att det är skattebasen, inte BNP, som utgör grundstommen för finansieringen av välfärdstjänsterna. Som vi kan skönja av diagram 4 ökar verksamhetsvolymen något mer som andel av skattebasen än som andel av BNP. Anledningen är att skattebasen utvecklas långsammare än BNP. Diagram 4 Kostnaderna för kommunernas och landstingens verksamhet som andel av bruttoskattebasen respektive BNP, 1995–2015. Anm: Bruttoskattebasen (alltså inte beskattningsbar inkomst) visar hur skattebasen utvecklas exkl regelförändringar i skattesystemet. Av diagram 5 framgår att skattebasens andel av BNP trendmässigt har sjunkit. Den kraftiga toppen i diagram 4 och 5 beror på den mycket svaga BNP-utvecklingen och den till och med negativa utvecklingen . Det får den självklara konsekvensen, mätt på detta sätt, att verksamheten ökar när BNP minskar. Observera att detta avser den historiska utvecklingen och . Trenden fortsätter inte in i de långsiktiga kalkylerna, där ökar i stället skattebasens andel av BNP. Diagram 5 Bruttoskattebasens andel av BNP, 1995–2015. Källa: Nationalräkenskaperna, Ekonomirapporten – samt egna beräkningar. Så långt löpande priser. En ytterligare omständighet som stökar till det är att priserna för BNP och kostnaderna för verksamhet (främst priset på lön) utvecklas olika. Priset på verksamhet stiger normalt sett snabbare än priset på BNP. Därför måste BNP och verksamhet fastprisberäknas med olika prismått för att få en korrekt volymutveckling. Att BNP i fasta priser ökar snabbare än verksamhetsvolymen beror endast delvis på att skattebasens andel sjunker relativt BNP. Det beror också på att verksamhetens kostnader relativt sett blir dyrare. Som framgår av diagram 6 har den reala skattebasen en betydligt lägre utvecklingstakt än real BNP. Som exempel har sjukvårdens andel av BNP (mätt i löpande pris) inte ökat speciellt mycket . För att det ska vara möjligt, dvs att hålla en oförändrad andel av en verksamhet som i huvudsak är finansierad med en skattebas som inte växer i takt med BNP, måste resurser tillföras. Så har också skett historiskt, exempelvis i form av en högre skattesats. Det finns med andra ord en risk att oförändrad verksamhet som andel av BNP också tolkas som att skattesatsen kan vara oförändrad, allt annat lika. Den myten slår diagram 6 hål på. Diagram 6 Utveckling av kommunernas och landstingens verksamhet, den kommunala skattebasen samt BNP i reala termer 1995-2015. Källa: Nationalräkenskaperna, Välfärdsmysteriet?. Anm: Real bruttoskattebas (alltså inte beskattningsbar inkomst), dvs. hur skattebasen utvecklas exkl regelförändringar i skattesystemet (inte heller skattesatsen), deflaterad med kommunala priser. Som framgår av diagram 6 uppstår även ett gap mellan utvecklingen av verksamhetsvolym och real skattebas. Detta gap kan täppas igen med ökad skatt. –2001 har kommunalskatten höjts , åren 2001–2011 och bedöms11 åren 2011–2015 höjas . Är standarden för låg? I framtidskalkyler utgår man i regel från att dagens kostnadsnivå är . räknas kostnaderna upp med demografin med denna norm som bas, plus eventuella ambitionshöjningar. Om man dessutom ska kompensera för ett för lågt utgångsläge blir framskrivningen etter värre. Hur står det till med dagens välfärds- 11 Ekonomirapporten – , SKL 2011. tjänster, är kvaliteten och volymen för låg? Frågan är inte lätt att ge ett enkelt svar på.12 I skrivande stund när drevet mot Carema pågår för fullt undrar många, med all rätt, hur det är ställt med kvaliteten inom äldreomsorgen. Är det en resursfråga, en vinstfråga, bristfällig utbildning, dåligt ledarskap eller är det fråga om dålig upphandling och minimal kontroll? Eller handlar det om enstaka missförhållanden, där varje händelse självfallet inte borde ha fått ske, som svartmålar en äldreomsorg som överlag fungerar bra? Undersökningar visar med jämna mellanrum att det bland medborgarna finns en utbredd oro att exempelvis sjukvård och äldreomsorg inte kommer att motsvara förväntningarna . Sanningen är att det aldrig satsats mer resurser än . ökade resurserna realt sett med 50 procent.13 stod det demografiska trycket för . Vad beror då denna diskrepans på? Det finns flera möjliga förklaringar. Inte minst att bilden är komplex. Variationen mellan olika verksamheter är också stor. Men även orsakerna varierar. Inom barnomsorgen har både antalet och andelen inskrivna barn ökat, och trots att förskolan fått betydligt mer resurser totalt sett har resurserna per barn minskat. Inom äldreomsorgen krävs det ett större omsorgsbehov för att få tillgång till tjänsterna, vilket har lett till att färre får omsorg men de som blir beviljade får mer. Även här har resurserna totalt sett ökat, även om vi tar hänsyn till demografin. Om vi tittar på utvecklingen av äldreomsorgens kostnader –2010 finner vi en ökning på i fasta priser. Men får personer som beviljats personlig assistans fortsätta med dessa insatser efter 65-årsdagen, övergick de till äldreomsorg. Om dessa kostnader av jämförelseskäl i stället läggs till äldreomsorgen (dvs äldreomsorg inkl personlig assistans för personer 65+ och de statliga kostnaderna) får vi en kostnadsökning på . har de demografiska behoven ökat . Sammantaget kan vi konstatera att kostnaderna för äldreomsorgen inte har ökat i takt med de demografiskt beräknade behoven. 12Thorslund menar att kommunerna inte lever upp till tidigare normer och tolkningar av socialtjänstlagen. Äldreomsorgens utmaningar – och , , Underlagsrapport till Timbro/Arena , 2010. Kommunsektorns utveckling –2005, SKL 2008. För att komma vidare med diskussionerna om finansieringen av den framtida välfärden räcker det inte med rätt diagnos, det krävs också sjukdomsinsikt. I rapporten anges tre centrala förutsättningar (avser England15) som måste vara uppfyllda innan man kan börja diskutera finansieringen: 1) befolkningen tycker att välfärdtjänster är viktiga, 2) politiskt bestämma vad som ska ingå i det framtida åtagandet och 3) skatta dess kostnader. Vad gäller svenska förhållanden finns otvetydigt folkets stöd för offentligt finansierade välfärdstjänster,16 likaså en bred politisk enighet. Ur regeringsförklaringen : ska vara ett bra välfärdsland. En utvecklad välfärd är en fråga om rättvisa. Välfärdens verksamheter och tjänster ska vara av högsta kvalitet och rikta sig till enskilda människor efter behov, oavsett bakgrund, bostadsort, kön eller tjocklek på plånbok. Grunden för att nå dit är en solidarisk och offentlig finansiering. Det finns en bred politisk enighet om att välfärdstjänster ska ges efter behov oavsett inkomst, och att alla ska behandlas lika. Men att sedan komma fram till vad som ska ingå i det offentligt finansierade åtagandet, hur mycket det kommer att kosta och hur långt de offentliga resurserna kommer att räcka är svårare. Det finns med andra ord ett inneboende moment 22, vilket gör det svårt för politiken att konkret ta tag i frågan. Det är politiskt svårt att ta höjd för något man inte känner sig helt komfortabel med. Slutsatsen är: gräv där du står. Det finns ingen anledning med att vänta med åtgärder som redan nu bör genomföras och som är hållbara . En viktig metod är att kartlägga och jämföra verksamhet mellan olika kommuner respektive landsting. På så sätt ökar möjligheterna att dra lärdom av varandra. Det finns många databaser och jämförelser att välja bland. Till exempel Öppna jämförelser inom grundskola, gymnasieskola, vård och omsorg om äldre, hälso- och sjukvård, trygghet och säkerhet och folkhälsa. Kostnad per brukare, The Future Funding of Social Care, , . 15Fritt översatt till svenska förhållanden. 16Se till exempel Trygg, stöttande, tillitsfull?, , Underlagsrapport till (S 2010:04), 2011. kostnad per patient och rapporten Vad kostar verksamheten i din kommun? är ytterligare exempel. I Kommun- och landstingsdatabasen () finns det över 2 000 nyckeltal – förut- sättningarna har aldrig varit bättre än . Tidiga och rätt insatser är viktiga och förebyggande. Rätt insats i rätt tid minskar både det personliga lidandet och kostnaderna för samhället. Om gör rätt insats i ett tidigt skede kan mycket sparas inom skolan, polisen, rättväsendet och kriminalvården, och mycket kan vinnas i produktivt arbete. Varför ska en äldre dement person tas in på ett akutsjukhus med dyra och missriktade insatser när äldreomsorgen kan ge den rätta omsorgen, dessutom till en lägre kostnad? Det räcker inte med att varje enskild verksamhet gör rätt. För de personer som behöver insatser från flera olika håll brister ofta samordningen – både inom och mellan kommuner, landsting och stat. Det låter som något självklart och enkelt att åtgärda. Men bristande samordning beror inte på dåliga kunskaper eller att resurser saknas utan för att det i praktiken är genuint svårt. Även om man vill och kan är de ekonomiska incitamenten ibland felaktiga. En besparing hos en huvudman eller verksamhet kan leda till en kostnadsökning hos en annan huvudman eller verksamhet. De mest sjuka äldre står för uppskattningsvis hälften av hälso- och sjukvårdens och omsorgens samlade kostnader. Inte minst upptar dessa personer mycket av akutsjukvårdens resurser trots att de i många fall inte alls hör hemma där. Ett annat problem är omfattande läkemedelsbehandling, som kan leda till sämre hälsa.17 En liten del av befolkningen svarar för en väldigt stor del av resursförbrukningen i sjukvården. Både i och utomlands pågår arbeten för att förbättra vården för de mest resurskrävande patienterna – de mest sjuka äldre, patienter med kronisk sjukdom eller vård i livets slutskede. Förhoppningen är att vårdorganisatoriska innovationer kan ge ökad kvalitet och minskade vårdbehov. Om man kan påverka vårdbehovet hos de mest resurskrävande patienterna, kan effektivitetsvinsterna bli stora. 17 Se rapporten fattigvård till valfrihet. Utvecklingen av vården & omsorgen om äldre. I debatten förs ofta fram att vi måste öka antalet arbetade timmar. Men fler timmar kan bara delvis bidra till finansieringen. Därmed är det inte sagt att vi inte ska göra allt för att uppnå en så hög sysselsättning som möjligt. Den stora motkraften är det ökande välståndet och att vi med ökade reallöner inte behöver jobba lika mycket för att få det lika bra materiellt sett. Den motkraften måste mötas, men är svår att bemästra. Historiskt har vi plockat ut reallönetillväxten i kortare arbetsvecka, kortare arbetsdag, fler semesterdagar och utökad föräldraledighet. Om kunskapen om pensionssystemet får ökad spridning, t ex effekterna på den egna pensionen om jag väljer att gå i pension än planerat, kan det innebära att den genomsnittliga pensionsåldern höjs.18 kan man skönja en sådan effekt, men det är för tidigt att dra några slutsatser om orsakerna samt om effekten är tillfällig eller bestående. Det är dock inte tillräckligt med ökade kunskaper om pensionssystemet, även arbetsplatserna måste utformas så att det går att jobba kvar . I rapporten av unga19 framgår att 29 000 personer har aktivitetsersättning (benämndes tidigare för förtidspension). Har man väl hamnat utanför arbetsmarknaden är det svårt att komma in, därför är den gruppen viktig att satsa på. Enligt rapporten har råd med framtiden20 betyder varje års tidigare inträde på arbetsmarknaden respektive varje års senare utträde från arbetsmarknaden att av finansieringsgapet täcks. Kontentan i rapporten är att vi behöver jobba längre för att möta finansieringsbehovet den vägen. Det är emellertid oklart i rapporten detta gäller (troligen – 2040). Det framgår inte heller att det är ett kontinuerligt pågående fenomen. Om inte de offentliga medlen räcker till, kan vi då betala mer av välfärdtjänsterna med den egna plånboken? Vi får inte glömma att det finns goda skäl till att skola, vård och omsorg i huvudsak finan- 18Frågan ses över av (S 2011:05). 19Underlagsrapport till (S 2010:04), 2011. 20Kommissionen om välfärdens framtida finansiering, 2010. Samverkan mellan Arena och Timbro. sieras med skatter. Ett skäl är att dessa tjänster är till nytta för hela samhället, inte bara för den enskilda individen. Det resonemanget innefattar också en fördelningspolitisk ansats, det är inte plånboken som ska avgöra vilken utbildning eller vård du får åtkomst till.21 Avgiftsfinansieringsgraden har minskat, bland annat som en följd av maxtaxor inom barn- och äldreomsorgen. finansieras av kommunernas och av landstingens verksamhet med avgifter. Den andelen går att höja utan att det får konsekvenser för de ekonomiskt svaga. I rapporten i kommuner och landsting22 beräknades intäktsförändringen av kraftigt höjda tak inom ramen för nuvarande maxtaxor. Räkneexemplen, som i stort sett inte förändrar avgiften för hushåll med låga inkomster, visar att det inom barnomsorgen går att pressa upp avgiftsfinansieringsgraden från dagens dryga till 11–. Inom äldreomsorgen kan avgiftsfinansieringsgraden fördubblas från . I pengar handlar det om i storleksordningen 5–, eller i kommunalskatt. Förhållandevis stora förändringar inom ramen för nuvarande avgiftssystem kan alltså bara till viss del bidra till välfärdens finansiering . Avgifter är alltså ingen guldgruva. Däremot kan avgifterna exempelvis hjälpa patienter till rätt vårdnivå och i rätt tid, vilket om det lyckas får positiva effekter på kostnadssidan. Denna patientstyrning kan göras på många andra sätt. Till exempel genom hur vården organiseras, vid sjukvårdsrådgivning på telefon, på webben eller genom annan information. Därför är det viktigt att får råda över styrmedlen och på vilket sätt det vill kombinera avgifterna med andra metoder. Det enklaste sättet att få mer resurser till välfärdstjänsterna är att höja skatten. Det finns dock inga entydiga svar på hur känsliga vi är för skatte- och transfereringssystemens utformning och nivåer när vi bestämmer oss för att ta ett jobb eller inte, eller hur många timmar vi väljer att arbeta. En skattehöjning leder till en lägre nettolön som gör att vi måste arbeta mer för att kunna köpa samma 21För en utförlig diskussion se Ökad privat finansiering i hälso- och sjukvården?, , Arena , 2011. 22Underlagsrapport till Framtidens utmaning, SKL 2010. mängd varor och tjänster. Men när nettolönen sjunker går också priset på fritid ner, den ekonomiska förlusten att vara ledig blir mindre. Dessa förhållanden, som verkar i olika riktningar, benämns inkomstrespektive substitutionseffekten. Vilken effekt som är störst, och därmed bestämmer om arbetsutbudet ökar eller minskar för en given åtgärd vid en given situation, är en empirisk fråga. Går man för långt minskar incitamenten till arbete och investeringar vilket hämmar den ekonomiska tillväxten. Men skattenivån är inte bara en inhemsk angelägenhet, det är också en fråga om konkurrens om skattebetalarna. Mycket tyder på att arbetskraften inte är speciellt lättrörlig, andra faktorer väger tyngre – men viss försiktighet bör iakttas. Det kan till exempel handla om att konkurrera med ett väl fungerande samhälle med bra välfärdstjänster som ger goda förutsättningar för ett tryggt liv och ett gott företagsklimat. Att vi får tillgång till den vård vi behöver när vi blir sjuka, en barnomsorg med trygga barn så att vi kan jobba, en skola som rustar för att klara ett alltmer krävande arbetsliv, en äldreomsorg som gör att vi inte behöver känna oro för de gamla eller för att bli gammal är viktiga inslag i välfärdssamhället. Val av ambitionsnivå och verksamhetens effektivitet påverkar verksamheten och kostnaderna. I och de offentliga finanserna (2009:3) framgår att invandringens effekter på den offentliga sektorns finanser i allmänhet är små. Skälet är att även offentliga utgifter för konsumtion och transfereringar ökar. Lite förenklat kan vi i det här sammanhanget säga att det inte spelar någon roll om befolkning består av 10 eller 20 miljoner invånare. Den helt avgörande faktorn för effekten av ökad invandring är den sysselsättningsgrad och årsarbetsinkomst som invandrarna kommer att få. Blir den hög får vi en inkomstomfördelning från invandrare till infödda, blir den låg får vi den omvända effekten. Visst vore det positivt att välutbildade 25–30-åringar flyttar hit, men även dessa grupper bildar familj, blir efter hand äldre och kommer i ökande grad in i välfärdssystemet. Vinsten, jämfört med ökat barnafödande inom landet, är att med välutbildade invandrare slipper undan kostnaderna för barnomsorg och utbildning. Även om befolkningstillskottet i form av en högre invandring har en gynnsam ålderssammansättning påverkar det i ESO-beräk- ningarna inte totalbefolkningens sammansättning nämnvärt. Många andra länder i står dessutom inför betydligt större befolkningsförändringar än , med stora konsekvenser på grund av den åldrande befolkningen. Varifrån ska invandrarna komma, varför ska de välja ? Att satsa på att få upp sysselsättningen bland de invandrare som finns i har definitivt en positiv effekt på många sätt. Avgränsningar av det offentliga åtagandet En vanlig uppfattning är att det krävs ökad tydlighet om vad som ingår och ska ingå i det offentliga åtagandet23. Det verkar rimligt att vi som medborgare ska veta vad vi kan förvänta oss av det allmänna och vad vi måste ordna på annat sätt. Ett problem är att verksamheterna ständigt ändras och utvecklas – vad vi kan förvänta oss är inte lätt att veta. Avgränsningar kan innebära att tjänsterna uppstår på en marknad (dvs ökad privat konsumtion), eller att de helt enkelt inte efterfrågas när det offentliga tillhandahållandet upphör. Var gränsen ska gå för det offentliga åtagandet är långt från givet. Är egenvård på frammarsch bland våra välfärdstjänster? Man kan hitta egenansvaret inte bara inom vården och folkhälsan med kostråd och träningstips utan även inom skolan med datorer och olika pedagogiska hjälpmedel. Många vill sköta kontakterna med sjukvården via datorn. Allt från att boka tid, avboka, jämföra vårdgivare, förnya recept, få sjukintyg, kommunicera med sin läkare och läsa sin journal. Det finns säkerligen en stor potential för e-tjänster bland de administrativa tjänsterna.