sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — Bestämmelsen avser i första hand reglera bemötandet på individnivån, det vill säga personalens beteende. Detta eftersom personalens beteende är den del av bemötandet som brukare oftast framhåller som en brist. Men bestämmelsen ställer även krav på huvudmän och utförare, bland annat när det gäller utformning av regler och rutiner samt utbild- ning av personal. Flera andra av utredningens förslag bidrar också indirekt till ett bättre bemötande på system- och verksamhetsnivå, till exempel förslagen om förstärkt vårdgaranti, brukarinflytande och utbildning. I detta sammanhang ska det noteras att vad som är ett bra eller mindre bra bemötande inte kan definieras i absolut mening. Ofta handlar det om subjektiva uppfattningar, inte sällan i för den enskilde utsatta situationer. Likväl vill utredningen framhålla ett antal principer som bör vara vägledande för och hälso- och sjukvården. Den enskilde i behov av hjälp ska betraktas som en unik individ, inte som ett sjukdomsfall med vissa typiska symtom. Den enskilde ska vara delaktig i planeringen och genom- förandet av vården och så långt det är möjligt själv kunna välja mellan olika alternativ som vilar på evidens och beprövad erfaren- het. Den enskildes eget ansvar och förmåga ska uppmuntras och tas till vara. Den enskilde och, om den enskilde så önskar, närstående ska ges information om sjukdomen och relaterade problem och olika behandlingsalternativ. Utredningen är medveten om att bestämmelser av det slag som finns i SoL och HSL, och som utredningen föreslår rörande bra bemötande, normalt inte är tvingande eller direkt förknippade med hot om sanktioner. De är i första hand normerande i den mening att lagstiftaren vill tydliggöra att en grupp klienter eller patienter inte bemöts på ett bra sätt och att detta är oacceptabelt. Inte heller är syftet med den föreslagna bestämmelsen att personer med miss- bruk eller beroende ska ha rätt till ett bättre bemötande än andra klient- och patientgrupper. Alla som vänder sig till Stärkt ställning för individen och hälso- och sjukvården ska ha rätt till ett bra bemötande, även personer med missbruk eller beroende. vill understryka vikten av att ansvariga huvudmän och utförare av missbruks- och beroendevården arbetar aktivt med bemötandefrågor i sitt patientsäkerhets- och kvalitets- säkringsarbetet oavsett om eventuella brister omfattas av anmäl- ningsplikten enligt lex och lex . Utredningens bedömning: För att förverkliga den nya lagens intentioner om bra bemötande bör utförare av missbruks- och beroendevård anordna regelbunden fortbildning av sin personal i vilken reflektion över och träning av bra bemötande utgör en central del. Det har utvecklats utbildningskoncept i syfte att stärka förmågan hos yrkesverksamma inom vården att ge ett bra bemötande. Dessa erfarenheter bör tas till vara och anpassas till de förhållanden och krav som gäller på missbruksområdet i form av utbildningar om bemötande för yrkesverksamma inom missbruks- och beroende- vården. Utförarna av missbruks- och beroendevård bör enligt utred- ningens mening inom ramen för sitt arbetsgivaransvar, och för att uppfylla de generella kompetenskraven i HSL och SoL om att per- sonalen ska ha adekvat kompetens, regelbundet utbilda personalen i bemötande. Detta sker också delvis , inte bara i och hälso- och sjukvården, utan även inom till exempel kriminalvården. Det är sålunda inte utredningens avsikt att föreslå någon ny fortbildningsskyldighet, utan endast att under- stryka vikten av att kommunerna och landstingen prioriterar fort- bildning i bemötande. I utbildningarna bör personer med egen erfarenhet av att ta emot vård, behandling och stöd med anledning av missbruks- och beroendeproblem medverka. Utredningen har i linje med detta också inkluderat element om bemötande i de olika förslagen om utbildningar för yrkesverksamma inom missbruks- och beroende- vården. Stärkt ställning för individen 4.4.1Brukarinflytande över missbruks- och beroendevården Utredningens förslag: I arbetet med att utveckla insatserna inom missbruks- och beroendevården ska och kom- munen söka ta till vara de erfarenheter som finns inom orga- nisationer som företräder människor som behöver sådana insat- ser och deras närstående. Organisationer som företräder människor som behöver miss- bruks- och beroendevårdens insatser samt deras närstående bör ges möjlighet att aktivt medverka till innehållet i samarbetsavtal mellan kommuner och landsting, och vara delaktiga i uppfölj- ningen av avtalen. Kraven på brukarinflytande i missbruks- och beroendevården ska regleras genom lagstiftning. har det funnits en allmän uppslutning bland politiker och brukare bakom uppfattningen att brukarinflytandet bör förstärkas inom hälso- och sjukvården och . Detta gäller också i hög grad missbruks- och beroendevården. Förstärkt brukarinflytande och utveckling av former för att till- varata brukares erfarenheter och kunskaper är exempelvis mål för missbruks- och beroendevården i regeringens samlade strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken för . Med brukarinflytande avses att ge möjligheter för patienter och klienter att påverka vårdens planering och genomförande samt att ta tillvara patienters och klienters erfarenheter och kunskaper. I första hand handlar det om att ge brukare möjlighet att lämna synpunkter i en rådgivande roll, det vill säga inte att ge brukare formellt inflytande eller beslutsmakt. Brukarinflytande kan ske på såväl individuell nivå, till exempel genom den enskildes aktiva deltagande i individuell planering, och på kollektiv nivå, till exempel genom brukarråd eller genom att representanter för den organiserade brukarrörelsen deltar i ledningsgrupper. Stärkt ställning för individen Brukarinflytande på individuell respektive kollektiv nivå har delvis olika syften. På individuell nivå handlar det i första hand om att skapa möjligheter för den enskilde patienten eller klienten att påverka planeringen och genomförandet av vården i det enskilda fallet. På kollektiv nivå handlar det i första hand om att i olika avseenden förbättra olika verksamheter i vården eller vården som system i ett landsting eller en kommun. Brukarinflytande är viktigt och kan motiveras av flera olika skäl. Det är viktigt för att stärka patienters och klienters inflytande över missbruks- och beroendevården och därmed öka individens kontroll över sitt eget liv. Det är viktigt för att ta tillvara patienters och klienters erfarenheter och kunskaper vid utveckling och för- ändring av vården. Brukarinflytande är viktigt att för att förbättra bemötandet, bland annat för att göra vården mer attraktiv så att fler personer med missbruk eller beroende frivilligt söker hjälp. Utredningens analys visar att målen och formerna för brukar- inflytande liksom brukarinflytandets funktionssätt varierar mycket mellan olika kommuner och landsting. Generellt finns stora möjlig- heter att utveckla brukarinflytande och styrningen av detsamma. Utredningen ser det som en brist att det i nuvarande lagstift- ning, HSL och SoL, saknas bestämmelser som ställer krav på lands- ting och kommuner att organisera brukarinflytande på kollektiv nivå inom missbruks- och beroendevården. För att förverkliga målsättningen om förstärkt brukarinflytande anser utredningen att lagfästa krav på brukarinflytande på kollektiv nivå utgör ett viktigt komplement till de bestämmelser som finns om brukarinflytande på individuell nivå, bland annat kraven på att patienten ska vara delaktig i planeringen och genomförandet av vården och vid individuell planering. Mot denna bakgrund anser utredningen att det i lagstiftningen bör införas krav på brukarinflytande i syfte att öka brukarnas möjlighet att påverka frågor om bland annat ansvar, innehåll och organisation inom missbruks- och beroendevården. Vidare anser utredningen att det finns behov att underlätta för den enskilde patienten och klienten inom missbruks- och beroendevården att hävda sina rättigheter gentemot huvudmännen och vårdgivarna. Stärkt ställning för individen Behov av att förstärka brukarinflytandet Många landsting och kommuner har utvecklat former för brukar- inflytande i missbruks- och beroendevården. Det råder dock stora variationer mellan olika landsting och kommuner när det gäller målet och formerna för brukarinflytande. Den vanligaste formen för brukarinflytande på kollektiv nivå är olika former av brukarråd genom vilka representanter för den organiserade brukarrörelsen ges möjlighet att framföra synpunkter. Andra exempel som förekom- mer, men är relativt ovanliga, är brukarevisioner och användning av brukare som konsulter i arbetet med att utveckla vården. Vid utredningens regionala hearingar med verksamhets- ansvariga, yrkesverksamma och brukare samt besök vid olika enheter och verksamheter inom missbruks- och beroendevården runt om i landet har brukarinflytande återkommande identifierats som ett utvecklingsområde. Utredningen kan bekräfta att det finns stora variationer i mål och former. På några platser finns ambitiösa mål och avancerade former. Men på många håll hanteras brukarinflytandet mer pliktskyldigt. Det finns också enheter och verksamheter som helt saknar former för brukarinflytande. Verk- samhetsansvariga och yrkesverksamma ger ofta uttryck för en önskan och ambition att utveckla och fördjupa brukarinflytandet. Det gör också brukare. Men brukare är i många fall kritiska till hur brukarinflytandet fungerar . Kritik som ofta framförs är att det i huvudsak handlar om information från verksamhetsansvariga och yrkesverksamma till representanter för brukarorganisationer och att intresset för att ta del av och använda brukarnas erfarenheter och kunskaper är begränsat. I korthet att möjligheterna för brukare att påverka vården är begränsade. Det finns också särskilda förhållanden inom missbruksområdet som understryker vikten av brukarinflytande inom missbruks- och beroendevården. Många patienter och klienter med missbruk eller beroende har långvarig kontakt med vården och därmed mer omfattande erfarenheter och kunskaper om vården jämfört med många andra patient- och klientgrupper. har patienter och klienter med missbruk eller beroende ofta lägre egen motiva- tion och status i vården och därmed sämre möjligheter att hävda sina rättigheter på individuell nivå. Det finns sålunda mycket att vinna på att ta tillvara patienternas och klienternas erfarenheter och kunskapar inom missbruks- och beroendevården. Stärkt ställning för individen mer effektiva former för brukarinflytande för att ta tillvara dessa erfarenheter och kunskaper i det ständigt pågående arbetet med att utveckla vården. Brukarinflytande i utvecklingen av vården Utredningens utgångspunkt är att brukare kan bidra med viktiga erfarenheter och värdefull kunskap i det ständigt pågående arbetet med att utveckla vården. Till exempel är brukarnas erfarenheter och kunskap av stort betydelse när det gäller att förbättra bemötandet av patienter och klienter och när det gäller att utforma behand- lingsutbudet och vårdens organisation för att bättre möta patien- ternas och klienternas behov. Utredningen anser mot denna bakgrund att kommunerna och landstingen i arbetet med att utveckla insatserna inom missbruks- och beroendevården ska ha en skyldighet att söka ta tillvara de erfarenheter som finns inom organisationer som företräder män- niskor som behöver sådana insatser och deras närstående, det vill säga både brukar- och anhörigorganisationer. Utredningen har föreslagit att med kommunerna i landstingsområdet ska ingå ett avtal i fråga om insatser för personer med missbruk eller beroende eller riskabel konsumtion av alkohol och andra droger. Avtalet syftar till att reglera och kommunernas ansvar samt skapa en möjlighet att anpassa miss- bruks- och beroendevårdens innehåll och organisation till lokala och regionala behov. Avtalet bör bland annat reglera och kommunernas ansvar för missbruks- och beroendevården mer i detalj och hur hänvisning av patienter och klienter och utbyte av information ska ske mellan hälso- och sjukvården och . Vidare bör avtalet på en övergripande nivå reglera vilka vård-, behandlings- och stödinsatser som ska ingå i missbruks- och beroendevårdens utbud samt hur utbudet ska organiseras geografiskt och verksamhets- mässigt för att möta de behov av missbruks- och beroendevård som finns lokalt och regionalt. Stärkt ställning för individen Utredningen ser det som naturligt och viktigt att brukare ges möjlighet att ta del av och lämna synpunkter på de förhållanden som samverkansavtalet reglerar, det vill säga ansvar, innehåll och organisation. Det handlar sålunda om brukarinflytande i en råd- givande funktion. Men det står givetvis den enskilde huvudmannen fritt att ytterligare förstärka brukarinflytandet. Med den föreslagna avtalsskyldigheten bör det också följa en skyldighet att ge brukare och deras närstående möjlighet att aktivt medverka till innehållet i samarbetsavtal mellan kommuner och landsting, och vara delaktiga i uppföljningen av dessa avtal. I första hand bör inflytandet ske genom representanter för den organise- rade brukarrörelsen, men det kan också vara ett alternativ att involvera enskilda brukare. Inom ramen för denna skyldighet är det upp till varje landsting att välja form för brukarinflytande. Det finns flera olika tänkbara former för brukarinflytande, bland annat brukarråd, brukarkonsulter och brukarrevision. Mot bakgrund av att brukarinflytandet är av rådgivande karaktär och att landstingen och kommunerna själva kan välja form för brukarinflytande, anser utredningen att kraven på brukarinflytande endast mycket marginellt innebär en begränsning av självbestäm- mandet. Stöd för effektivt brukarinflytande För att skapa förutsättningar för ett effektivt brukarinflytande och för att uppfylla den nya lagstiftningens ambitioner är det önskvärt att kommuner och landsting stödjer brukarrörelsen i olika avseen- den. Organisationsgraden bland brukare varierar mycket mellan olika delar av landet. På flera håll är brukarrörelsen relativ svag och har svårt att svara upp mot förväntningar på aktivt deltagande i beslutsprocesserna inom missbruks- och beroendevården. Kom- muner och landsting bör därför stödja och uppmuntra en aktiv brukarrörelse. Vidare är det angeläget att de representanter för brukarrörelsen eller enskilda brukare som deltar i formerna för brukarinflytande erbjuds utbildningsinsatser som underlättar deras aktiva delta- gande. Det kan handla om information om missbruks- och beroendevården, relevanta regelverk, formerna för brukarinflytande och vad som förväntas av den som deltar i brukarinflytande. Stärkt ställning för individen Utredningens förslag: Det ska inrättas en nationell databas med information om tillgängliga auktoriserade utförare av behandling av olika missbruks- och beroendetillstånd i syfte att stärka den enskildes ställning i planeringen och genomförandet av vården. Motivation är en avgörande framgångsfaktor för att behandlings- och stödinsatser för personer med missbruk eller beroende ska ha önskat resultat. Att stärka den enskildes möjlighet att påverka vårdens planering och genomförande är ett sätt att försöka ta tillvara den enskildes motivation. Utredningens förslag om för- stärkt vårdgaranti innehåller också utökade möjligheter för den enskilde att välja att påverka valet av insats och utförare av insats. I detta sammanhang är det också viktigt att notera den mer generella utvecklingen inom hälso- och sjukvårdens och social- tjänstens område i riktning mot en ökad mångfald av utföraren. I detta syfte upphandlar landsting och kommuner i ökande grad vård från privata vårdgivare. Förändringar av regelverken har införts, vilket underlättar etablering och valfrihet. Missbruks- och beroende- vården har jämfört med många andra vårdområden ett för- hållandevis stort inslag av privata vårdgivare. Detta gäller i första hand inom den slutna vården inom område, det vill säga hem för vård eller boende (HVB). Såväl utredningens förslag som den generella utvecklingen inom missbruks- och beroendevården innebär ökade valmöjligheter för den enskilde. För att kunna utnyttja dessa valmöjligheter och göra informerade val behöver patienterna och klienterna trovärdig och lättillgänglig information om vilka insatser och utförare av insatser som finns tillgängliga. ställs stora krav på den enskilde för att hitta adekvat information om tillgängliga insatser och utförare av insatser inom missbruks- och beroendevården. Information om vissa evidens- baserade insatser finns förvisso i de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. När det gäller utförarna är situa- tionen sämre. har en databas med information om HVB, men informationen om vilken kompetens olika behandlings- hem har och vilka insatser de erbjuder saknas eller är inte kvalitetsgranskad. Det så kallade bygger i allt Stärkt ställning för individen väsentligt på den information som de enskilda utförarna själva lämnat. För övriga utförare saknas i princip nationell information. Den auktorisation som utredningen föreslår ska införas för utförare av behandling bör även kunna innehålla ett krav att redovisa vissa uppgifter i den nationella databasen (jfr kapitel 6). Utredningen anser mot denna bakgrund att den enskildes delaktighet i planeringen och genomförandet av missbruks- och beroendevården bör stärkas genom tillskapandet av en nationell databas med information om tillgängliga auktoriserade utförare av olika behandlingar. Information om behandlingar, kompetens och resultat är centrala uppgifter. bör även uppgifter om bemötande inkluderas i databasen. Den nationella valfrihetsdatabasen kan givetvis också vara till nytta för huvudmännen, till exempel när det gäller upphandling av behandling. Regeringen bör ge lämplig myndighet i uppdrag att i samverkan med landstingen och kommunerna utveckla en sådan nationell databas. Informationen i databasen bör vara godkänd av den myndighet som ansvarar för auktorisering eller tillsyn av miss- bruks- och beroendevården. Utredningens förslag: Kommunernas frivilliga verksamhet per- sonligt ombud ska göras tillgänglig och anpassas för personer med missbruk eller beroende. Regeringen bör ge i uppdrag att utforma den statliga styrningen av verksamheten personligt ombud för att förverkliga detta. Personer med missbruk eller beroende har i vissa fall behov av flera olika insatser från flera olika verksamheter eller huvudmän. Det kan vara fallet exempelvis vid missbruk eller beroende i kombina- tion med social problematik eller vid samsjuklighet mellan miss- bruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom. har den enskilde själv inte styrkan eller förmågan att efterfråga insatser eller upprätthålla relationerna med de olika verksamheterna och huvudmännen. I detta sammanhang ska noteras att den bristande samordningen av landstingens och kommunens insatser är en av de Stärkt ställning för individen största bristerna som utredningen identifierat i dagens svenska missbruks- och beroendevård. föreslog att det skulle införas en rätt till personligt ombud för personer med långvarig och allvarlig psykisk sjukdom. Någon sådan rätt har inte införts, men staten har genom ett särskilt statsbidrag uppmuntrat kommunerna att bygga upp verksamhet med personligt ombud. Enligt villkoren för bidraget ska det personliga ombudet tillsammans med den enskilde identi- fiera och formulera den enskildes behov av vård, stöd och service samt se till att huvudmännens insatser planeras, samordnas och genomförs. Det personliga ombudet ska inte utföra myndighets- utövning eller behandling och därmed inte överta uppgifter som redan utförs av kommuner och landsting, utan endast hjälpa den enskilde att tillvarata sina rättigheter. De uppföljningar som gjorts av verksamheten personligt ombud indikerar att brukarna är nöjda med verksamheten och att den kan ha vissa positiva effekter, till exempel i form av minskat behov av psykiatrisk sluten vård. Det råder en viss oklarhet om i vilken utsträckning personer med missbruk eller beroende har tillgång till personligt ombud. I villkoren för det statliga bidraget framgår att personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom ska ha tillgång till insatsen. Däremot ger inte villkoren stöd för att andra grupper av personer med missbruk eller beroende, till exempel personer med social problematik, har tillgång till insatsen. Utredningen anser att personer med missbruk eller beroende, som har långvariga eller komplexa behov av vård, stöd och service, bör ha tillgång till verksamheten personligt ombud. Behoven hos personer med samsjuklighet mellan missbruk och beroende och psykisk sjukdom och personer med missbruk eller beroende i kombination med social problematik kan i många fall likställas med behoven hos personer med långvarig och allvarlig annan psykisk sjukdom. Mot denna bakgrund anser utredningen att verksamheten personligt ombud bör göras tillgänglig för och anpassas även till personer med missbruk eller beroende och deras behov. Personligt ombud är en frivillig insats och den statliga styrningen är begränsad till villkoren för det statliga bidra- get till kommunerna som publicerat i ett med- delandeblad. Regeringen bör ge i uppdrag att utforma den statliga styrningen för att göra verksamheten till- gänglig och anpassad för personer med missbruk eller beroende Stärkt ställning för individen och deras behov. Detta kan ske genom att villkoren för det statliga bidraget ändras eller genom att verksamheten regleras mer formellt, till exempel genom föreskrifter. Utredningens förslag: ska enligt bestämmelser i ha tillsyn över alla verksamheter enligt LMB. ska ges möjlighet att förelägga den som svarar för verksamhet enligt MBL att avhjälpa missförhållande. Föreläggandet ska få förenas med vite. Lagen om missbruks- och beroendevård (LMB) är avsedd att vara ett komplement till huvudlagarna på området, socialtjänst- lagen(SoL) och hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Verksamheterna enligt dessa lagar står under tillsyn enligt utförliga bestämmelser i och för hälso- och sjukvårdens del i patient- säkerhetslagen (2010:659). Särskilda bestämmelser om fördelningen av ansvar mellan landsting och kommun, tidiga insatser, samarbetsavtal, förstärkt vårdgaranti och kvalitet och kompetens ger LMB en karaktär av pluslag till huvudlagarna. För att säkerställa att tillsyn också gäller dessa särskilda bestämmelser anser utredningen det lämpligt att föreslå särskilda tillsynsbestämmelser i . En förebild för sådana särskilda tillsynsbestämmelser finns i lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Liksom denna grupp är, som utredningen visat, människor med missbruks- och beroendeproblem en eftersatt grupp inom vården. Det finns därför särskild anledning att skärpa tillsynsmöjligheterna. De särskilda tillsynsbestämmelserna är avsedda klargöra den vik- tiga roll som – eller annan myndighet som rege- ringen finner lämpligt att ge tillsynsansvar –har enligt LMB. De är givetvis ägnade att stärka den enskildes ställning inom missbruks- och beroendevården. Detta regleras 14 och 15 §§ i den föreslagna lagen om miss- bruks- och beroendevård. 5Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Utredningens bedömning: Med hänsyn till utvecklingen av ny forskningsbaserad kunskap, vårdens praktik i andra länder och erfarenheter från olika svenska försöksverksamheter, bör innehållet i den svenska missbruks- och beroendevården anpassas för olika målgrupper och inom olika insatsområden. Utredningen har som en viktig utgångspunkt att missbruks- och beroendevården ska vara kunskapsbaserad. Det innebär att de olika behandlings- och stödinsatser som erbjuds ska ingå i en kunskaps- baserad praktik som kombinerar evidens om insatsers effekt och effektivitet, professionellas erfarenheter och brukares preferenser. Utredningens analys visar att det för vissa missbruks- och beroendetillstånd saknas evidensbaserade insatser. Den nya forsk- ningsbaserade kunskap som utvecklas införlivas inte.