sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — narkotikahandlingsplaner –2010........................ 31.9 Missbruk och beroende av läkemedel ................................... 31.10Missbruk och beroende av dopningsmedel........................... 31.11Sammanfattning och slutsatser.............................................. 31.11.2 Vikande kvalitet och bristområden...................... Läkemedel och dopningsmedel............................ Innehåll i volym 1 Nedanstående kapitel ingår i volym 1. 1Uppdrag, arbetsprocess och inriktning 2Tidig upptäckt och intervention 3Tydligare ansvar för effektivare vård 4Stärkt ställning för individen 5Vårdens innehåll, boende och sysselsättning 6Bättre kvalitet, kunskap och kompetens 8Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk 9Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen 10Finansiering, genomförande, konsekvenser 12Följdändringar i andra författningar 13Missbrukets utbredning och konsekvenser i 13.1Riskbruk, missbruk och beroende Riskbruk är droganvändning som är eller kan bli skadlig, men där missbruk eller beroende i diagnostisk mening inte föreligger. Internationellt används termen hazardous use, vilken WHO defi- nierar enligt följande (WHO 1994): a pattern of substance use that increases the risk of harmful consequences for the user. Some would limit the consequences to physical and mental health (as in harmful use); some would also include social consequences. In contrast to harmful use, hazardous use refers to patters of use that are of public health significance despite the absence of any current disorder in the individual user. WHO:s beskrivning är inte begränsad till alkohol, utan kan till- lämpas på olika psykoaktiva substanser. Riskabel konsumtion operationaliseras på olika sätt i olika länder och i olika under- sökningar. I används riskabel konsumtion dock före- trädesvis när det gäller alkohol. I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården konsta- teras att det finns ett antal olika förklaringsmodeller om bakom- liggande orsaker till missbruk och beroende, till exempel psyko- logiska faktorer, fysiologisk sårbarhet och ärftlighet, tillgänglighet till droger och social situation. I linje med detta definieras i riktlinjerna missbruk och beroende som multifaktoriella tillstånd. Missbrukets utbredning och konsekvenser i Missbruk och beroende kan bland annat betraktas utifrån ett socialt, medicinskt och juridiskt perspektiv.1 Inom det sociala området saknas i socialtjänstlagen (2001:453) (SoL) och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) närmare definitioner av termerna missbruk och miss- brukare. Inom det medicinska området används diagnosklassifikationer i enlighet med de internationella diagnossystemen DSM-IV (APA 2000) och ICD-10 (1997). Missbruk definieras enligt DSM-IV som ett maladaptivt bruk av psykoaktiva substanser som leder till funktionsnedsättningar eller lidande, utan att beroende föreligger. Skadligt bruk definieras enligt ICD-10 som ett substansbruk som kan ge fysiska skador, till exempel i form av leverinfektion vid intravenösa injektioner eller psykisk ohälsa, till exempel i form av depression i samband med hög alkoholkonsumtion. Tabell 13.1 Missbruk och beroende enligt DSM-IV Upprepad användning av alkohol eller Behov av allt större dos för att uppnå narkotika som leder till misslyckande att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan Abstinensbesvär när bruket upphör. eller i hemmet. Intag av större mängd eller intag Upprepad användning av alkohol eller än vad som avsågs. narkotika i riskfyllda situationer, exempelvis vid Varaktig önskan, eller misslyckade bilkörning eller i arbetslivet. försök, att minska intaget. Upprepade kontakter med rättsväsendet till Betydande del av livet ägnas åt att följd av missbruket. skaffa, konsumera och hämta sig från Fortsatt användning trots återkommande bruket av alkohol eller narkotika. Viktiga sociala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga aktiviteter försummas. Fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador. För att det ska vara ett missbruk enligt DSM-IV krävs att minst ett av fyra kriterier är uppfyllt . 1 I detta sammanhang bör noteras att det med problematisk användning av alkohol och andra droger avses en användning som är problematisk utifrån ett socialt, medicinskt och juridiskt perspektiv. Detta behöver inte nödvändigtvis överensstämma med hur en enskild individ uppfattar sin användning av psykoaktiva substanser. Missbrukets utbredning och konsekvenser i beroende krävs att tre av de sju kriterierna är uppfyllda . Tabell 13.2 Beroende enligt ICD-10 1.Stark längtan efter drogen. 2.Svårighet att kontrollera intaget. 3.Fortsatt användning trots skadliga effekter. 4.Prioritering av droganvändning är högre än andra aktiviteter och förpliktelser. För beroende enligt ICD-10 krävs att minst tre av de sex kriterierna ska vara uppfyllda i princip . Det bör dock noteras att kriterierna 1, 2, 3 och 4 framstår som lång- siktiga fenomen och inte engångsföreteelser, medan kriterium 5 är ett gradvist ökande fenomen där drogens farmakologiska verk- ningar avgör vilken tidsrymd som kan vara aktuell (år för alkohol, veckor för heroin, etc.) och att kriterium 6 bör ha hänt , det vill säga att individen återkommande har drabbats av abstinenssymtom. I , liksom i övriga världen, används det av WHO sank- tionerade ICD-systemet vid inrapportering av sjukdomar och andra tillstånd inom hälso- och sjukvården. DSM-IV används inom forskningen och psykiatrin. Det finns översättningslistor mellan DSM-systemets och ICD-systemets psykiatriska diagnoser. De två diagnostiska systemen är mycket lika när det gäller definitionen av beroende. Det pågår en översyn av DSM vilken tyder på att diagnoserna missbruk och beroende kommer att slås samman till diagnosen substance use disorders (beroende). Inom det juridiska området avses med missbruk illegal använd- ning av droger. Avgörande för vad som är ett missbruk är följ- aktligen vilken droganvändning som lagstiftaren definierat som illegal. Besläktad med den juridiska definitionen är definitioner av missbruk av läkemedel och dopningsmedel som likställer detta med felaktig användning av ordinerade läkemedel. Missbrukets utbredning och konsekvenser i 13.1.3Epidemiologiska definitioner och tillämpningar Ytterligare en komplikation är att de termer och begrepp som används i epidemiologiska sammanhang inte alltid korresponderar med ovan redovisade sociala, medicinska och juridiska definitioner. Olika undersökningar använder olika termer och begrepp för att beskriva problematisk användning av alkohol och andra droger (jfr kapitel 29). Relationen mellan de epidemiologiska begreppen och diagnos- systemen framstår som särskilt problematisk. Diagnoserna miss- bruk och beroende kan inte ställas uteslutande baserat på uppgifter om konsumtion. Flertalet epidemiologiska studier är begränsade till självrapporterad konsumtion. Detta innebär att kunskapen om förekomsten av diagnoserna missbruk och beroende i befolkningen är begränsade. Utifrån ambitionen att beskriva förekomsten av olika grader av problematisk konsumtion i den svenska befolkningen har utred- ningen i tabell 13.3 försökt placera in definitionerna av proble- matisk konsumtion i de epidemiologiska undersökningarna efter WHO:s riskbruksbegrepp samt de diagnostiska begreppen miss- bruk (skadligt bruk) och beroende. Tabell 13.3 Riskbruk, missbruk, beroende 5 respektive 4 glas Minst 30 eller 20 hälsa, socialt liv och Missbrukets utbredning och konsekvenser i hälsa, socialt liv och hälsa, socialt liv och Den totala årliga alkoholkonsumtionen i uppgick till ren alkohol per person eller äldre. har konsumtionen ökat ren alkohol per invånare. Det motsvarar en ökning på . Sedan toppnoteringen 2004 på har dock konsumtionen minskat med en procentenhet eller (SoRAD 2010). Missbrukets utbredning och konsekvenser i Figur 13.1 Konsumtion och försäljning av alkohol 1976–2010 Not: har mellanöl inkluderats i starkölsförsäljningen. stod sprit för , vin för , starköl för och folköl för av den totala försäljningen i . Fördelningen mellan dryckesslagen har förändrats . utgjorde sprit huvuddelen av den registrerade försäljningen. Men parallellt med att försäljningen av sprit minskade markant , och därefter varit relativt , har försäljningen av vin och öl ökat. Konsumtionen är ojämnt fördelad. En liten andel av konsumenterna står för en stor andel av den totala konsum- tionen. Män konsumerar mer än dubbelt så mycket alkohol som kvinnor. var den självrapporterade konsumtionen, vilken är väsentligt lägre än den skattade totalkonsumtionen, bland män och bland kvinnor. Åldersmässigt är den totala konsumtionen störst i åldern 20–bland män och i åldern 16–bland kvinnor (ibid.). drogvaneundersökning riktad till elever i årskurs 9 (15–) uppgår den totala konsumtionen bland pojkar till 4,2 Missbrukets utbredning och konsekvenser i och flickor per person. För pojkar är det den lägsta nivån och för flickor (CAN 2010). Riskabel alkoholkonsumtion föreligger när konsumtionen sker i sådan mängd eller på sådant sätt att den medför hälsorisker. Det finns inte någon allmänt accepterad definition av riskabelt alkohol- bruk.2 hade i befolkningen 16–riskabel alko- holkonsumtion, enligt definition. Det mot- svarar ungefär 1 000 000 personer. har den riskabla alkoholkonsumtionens omfattning inte förändrats nämnvärt. Tabell 13.4 Riskabel alkoholkonsumtion i befolkningen 2004 och 2010 Källa: , Nationella folkhälsoenkäten och 2008. Riskabla alkoholvanor är vanligare bland män än kvinnor i samtliga åldersgrupper. Både bland män och kvinnor är andelen med riskabel alkoholkonsumtion högst i gruppen 16–, 31 respektive 26 pro- cent. 2 I följande avsnitt används den definition som tillämpar i den nationella folkhälsoenkäten. Enligt denna definition föreligger riskbruk av alkohol om minst ett av två kriterier är uppfyllda: (i) konsumtionen överstiger 14 standardglas alkohol för män och 9 standardglas för kvinnor, samt (ii) om man dricker en större mängd alkohol (5 eller fler standardglas för män och 4 eller fler standardglas för kvinnor). Missbrukets utbredning och konsekvenser i Personer födda i och övriga har i större utsträck- ning riskabla alkoholvanor än de som är födda i övriga och övriga världen men bor i . Det riskabla alkoholbrukets utbredning varierar också mellan olika delar av landet. Uppgifterna om utbredningen av missbruk (skadligt bruk) och beroende av alkohol i är osäkra eftersom det inte har gjorts några fördjupade epidemiologiska studier med strukturerade intervjuer utifrån de vedertagna diagnossystemen. Med anledning av bristen på uppgifter har utredningen skattat antalet personer med missbruk eller beroende. Enligt skattningen, vilken ingår i utredningens forskningsbilaga (kapitel 4), uppgår antalet personer med beroende i den svenska befolkningen till totalt 330 000 (4,) och antalet med missbruk eller beroende till 780 000 (10,). Detta är i nivå med jämförbara länder såsom och . Utredningen har också uppdragit åt att göra en registerbaserad skattning av antalet personer med så kallat tungt alkoholmissbruk (2010). Skattningen utgår från personer som vårdats i sluten vård eller specialiserad öppen vård med alkoholdiagnos enligt patientregistret, det vill säga den mest vårdkrävande gruppen. Antalet personer med tungt missbruk uppgår enligt skattningen till totalt cirka 80 000 personer. Andelen män och kvinnor är . Den senaste tioårsperioden har antalet personer med tungt alkoholmissbruk ökat med . Även andelen kvinnor har successivt ökat. Resultaten visar också på stora regionala variationer. Antalet tunga alkoholmissbrukare per 100 000 invånare är dubbelt så stort i de län som har störst antal jämfört med de län som har minst antal. Alkohol kan relateras till ett antal sjukdomar och skador. Hög alkoholkonsumtion kan leda till bland annat lever- cirros, bukspottkörtelinflammation, vissa cancerformer, hjärt-kärl- Missbrukets utbredning och konsekvenser i sjukdomar samt neurologiska skador och demens. Akuta skador relaterade till hög konsumtion vid enskilda tillfällen är till exempel alkoholförgiftning och kroppsliga skador i samband med våld eller olycksfall. Därtill kan alkoholmissbruk ha negativa sociala effekter, bland annat i form av relations- och försörjningsproblem samt kriminalitet. Figur 13.2 Alkoholrelaterad dödlighet (Alkoholindex) 1997–2009 Källa: , . Den alkoholrelaterade dödligheten kan följas med uppgifter från dödsorsaksregistret om antalet döda med alkoholrelaterad diagnos. uppgick antalet alkoholrelaterade dödsfall till totalt knappt 2 100, varav cirka 1 650 män och 450 kvinnor. –2009 har den alkoholrelaterade dödlig- heten successivt ökat, både bland män och kvinnor med . Den alkoholrelaterade dödligheten är dock lägre än den högsta noteringen på cirka 2 300 dödsfall. Åldersmässigt har den alkoholrelaterade dödligheten bland personer halverats och i åldersgruppen 50–minskat något. Bland personer har dödligheten däremot ökat. Missbrukets utbredning och konsekvenser i Den alkoholrelaterade dödligheten varierar mellan olika delar av landet. spände den mellan 17 och 26 dödsfall per 100 000 invånare (2010). vårdades drygt 100 män per 100 000 invånare och drygt 60 kvinnor per 100 000 invånare för alkoholförgiftning. till 2008 har det skett en påtaglig ökning av antalet personer som vårdas för alkoholförgiftning. Bland män har ökningen varit och bland kvinnor (). Alkoholkonsumtion har också negativa sociala konsekvenser i form av kriminalitet, bland annat rattfylleri- och våldsbrott. När det gäller våldsbrott visar en aktuell granskning att 7 av 10 gär- ningsmän varit berusade av alkohol vid misshandel mellan obekanta (BRÅ 2009). Figur 13.3 Antalet personer misstänkta för trafiknykterhetsbrott uppgick antalet anmälda trafiknykterhetsbrott till totalt knappt 18 000. har det skett en viss ökning Missbrukets utbredning och konsekvenser i av antalet anmälda brott. Dagens nivå är dock avsevärt lägre än den och (se figur 13.3). Med narkotika avses de medel som finns upptagna i Social- styrelsens narkotikaförteckningar. Med narkotikamissbruk avses all icke-medicinsk användning av narkotiska preparat. Innehav och användning av narkotika är kriminaliserat. Vad som är kriminellt varierar dock mellan olika länder, även inom EU, till exempel när det gäller innehav och användning av cannabis. Narkotikan etablerades i varefter dess utbredning snabbt ökade varefter situationen stabiliserades. ökade utbredningen av narkotikamissbruket på nytt, för att återigen stabiliseras (jfr SOU 2004:3, s. 65). Narkotikaanvändning kan omfatta allt från konsumtion vid enstaka tillfällen till regelbunden och långvarig konsumtion. I det följande beskrivs narkotikaanvändningen som riskabel konsumtion i meningen användning vid enstaka tillfällen samt missbruk eller beroende i meningen injektionsmissbruk vid minst ett tillfälle eller daglig eller nästan daglig användning av narkotika. De uppgifter som finns rörande befolkningens användning av narko- tika bygger i första hand på skolundersökningar. uppgick andelen elever i årskurs 9 som använt narko- tika till bland pojkar och bland flickor. Detta är lägre än , men markant högre än och . Missbrukets utbredning och konsekvenser i Figur 13.4 Använt narkotika Pojkar åk9 Flickor åk9 Mönstrande Pojkar gy 2 I undersökningarna riktade till elever i gymnasieskolan (17–) uppgav 2010 av pojkarna och 14 pro- cent av flickorna att de använt narkotika. Bland pojkar är detta den högsta noteringen sedan undersökningarna inleddes . Bland flickor har nivån däremot varit i princip oförändrad. Andelen som använt narkotika uppgick i årskurs 9 i till bland pojkar och bland flickor. Motsvarande andelar bland elever i gymnasieskolan var . Av en genomförd befolkningsundersökning riktad till 58 000 slumpvis utvalda personer framgår att av männen och av kvinnorna använt narkotika. Det motsvarar cirka 600 000 män och 300 000 kvinnor. Andelen som använt narkotika uppgår till bland män och bland kvinnor. Det motsvarar totalt 77 000 personer, varav 53 000 män och 24 000 kvinnor (). Missbrukets utbredning och konsekvenser i Det är vanskligt att säga något om hur användningen av narkotika har förändrats i befolkningen eftersom det saknas regelbundna undersökningar. När det gäller olika narkotiska substanser kan konstateras att av dem som använt narkotika enbart använt cannabis medan mellan enbart använt annan narkotika än cannabis. Det geografiska mönster som framträder i undersökningarna är dock att narkotikaanvändningen är vanligast i storstadsområden och minst vanlig på mindre orter och i glesbygd. Med tungt missbruk avses injektionsmissbruk vid minst ett tillfälle eller dagligt eller så gott som dagligt bruk av narko- tika. Olika skattningar har med delvis olika metoder genomförts 1979, 1987, 1998, 2003 och 2007. Den första genomfördes på initiativ av dåvarande , den så kallade UNO-undersökningen 1979. Undersökningar med liknande case- finding metodik genomfördes och 1998. har enklare register-skattningar genomförts. skattades antalet personer med tungt narkotikamiss- bruk till totalt cirka 26 000 (mellan 24 500 och 28 500). Detta kan jämföras med studie som skattade antalet till totalt cirka 19 000 (mellan 17 000 och 20 500) och studie som skat- till totalt 15 000 (mellan 13 500 och 16 500) (Ds S 1980:5, SOU 1987:22, m.fl. 2001, 23–30). innebär att antalet personer med tungt narkotikamissbruk ökade med och med , vilket motsvarar en ökning om och under den . Enligt skattning uppgick antalet personer med tungt narkotikamissbruk 1993 till cirka 26 000 och 2003 till 28 000, vilket motsvarar en ökning på . Enligt skattning uppgick antalet personer med proble- matisk narkotikaanvändning eller tungt missbruk till totalt 29 500 (2009). Detta indikerar att antalet personer tungt narkotikamissbruk har ökat 3 500 personer eller . Missbrukets utbredning och konsekvenser i Fördelningen mellan män och kvinnor var i princip densamma i de olika skattningarna, cirka tre fjärdedelar män och en fjärdedel kvinnor. Medelåldern bland personer med tungt narkotikamissbruk har ökat , från 1979, till 1992, och till 1998. Tungt missbruk av narkotika förekommer i hela landet, men är koncentrerat till större städer och i första hand till de tre storstadsregionerna. skattades antalet personer med tungt narkotikamissbruk till cirka: 6 600 i , 5 000 i och 3 800 i län. När det gäller användningen av olika narkotiska preparat visar kartläggning att centralstimulantia, företrädesvis amfeta- min, var huvuddrog i av fallen. Näst vanligast var opia- ter, företrädesvis heroin, med en andel på . Cannabis var huvuddrog för av personerna med tungt missbruk. Över tid har opiater blivit mer vanligt som huvuddrog medan cannabis har blivit mindre vanligt (m.fl. 2001, tabell 13). Utredningens prognos, vilken publicerats i kapitel 7 i forsk- ningsbilagan förutspår en kraftig ökning av narkotikamissbruket. Narkotikaanvändning medför en allvarligt ökad risk för dödlighet till följd av narkotikaförgiftning (överdos), kroniska sjukdomar och kroppsliga skador.3 Nedan beskrivs utvecklingen dels av den narkotikarelaterade dödligheten samt av virusinfektioner med hiv samt hepatit B och C. Därtill finns sociala konsekvenser, inte minst i form av kriminalitet eftersom allt innehav och bruk av narkotika är illegalt. 3 Narkotikaanvändning har både individuella och sociala effekter. De individuella effekterna omfattar dels psykologiska effekter i form av bland annat personlighetsförändring och självstigma, dels medicinska eller biologiska effekter i form av bland annat akut risk för död i överdos, infektionssjukdomar (hiv, hepatit B och C etc.) och därmed förknippade komplikationer såsom levernekros/cirros, diverse bakterieinfektioner, mjukdelsinfektioner, stroke och annan hjärt-kärlsjukdom. De sociala effekterna omfattar bland annat kriminalitet, utsatthet, stigma och diskriminering, exponering för olyckor och brott samt hemlöshet och försörjningsproblem. Missbrukets utbredning och konsekvenser i Figur 13.5 Narkotikarelaterad dödlighet (Narkotikaindex) 1997–2009 Källa: , . uppgick antalet döda med narkotikarelaterad diagnos enligt dödsorsaksregistret till drygt 400 personer. Av dessa var drygt 300 män och knappt 100 kvinnor. Antalet dödsfall är på den historiskt sett höga nivå som gällt under stora delar av 1990- talet. Dagens nivå är 15–högre än den var . I jämförelse med övriga länder i ligger nära genomsnittet. De regionala skillnaderna i narkotikarelaterad dödlighet är betydande. varierade antalet dödsfall per 100 000 invånare mellan 8,8 och 2,4 mellan olika län. anmäldes totalt 486 fall av hivinfektion i , varav 27 hade smittats genom intravenöst missbruk. har antalet smittade genom intravenöst missbruk varit omkring 30 med några undantag, till exempel uppgick antalet fall till 61 (se figur 13.6). Av de anmälda hiv-fallen 2008 var 12 män och 4 kvinnor. Åldermässigt var fallen fördelade enligt följande: 1 i åldersgruppen Missbrukets utbredning och konsekvenser i 25–, 2 i åldersgruppen 30–, 9 i åldersguppen 40–och 4 i åldersgruppen . Fall av hiv intravenöst missbruk 1998–2009 rapporterades 112 nya fall av hepatit B, varav 36 smittats genom intravenöst missbruk. Av dem som smittats genom intra- venöst missbruk var 27 män och 9 kvinnor. Medianåldern var bland män och bland kvinnor. Alla utom ett fall smittades i . Missbrukets utbredning och konsekvenser i Figur 13.7 Fall av hepatit B och C intravenöst missbruk 1997–2009 anmäldes 2 215 fall av hepatit C, varav 963 smittats genom intravenöst missbruk. Antalet anmälda fall har minskat . Av dem som smittades genom intravenöst missbruk 2009 var 679 män och 283 kvinnor. Merparten av de anmälda fallen med hiv och hepatit B och C som smittats genom intravenöst missbruk återfinns i , och . Missbrukets utbredning och konsekvenser i Misstänkta för narkotikabrott 1980–2009 Källa: och . uppgick antalet personer som misstänkts för narkotika- brott till totalt 21 250. Antalet har ökat stadigt och påtagligt . Uppgifterna är osäkra om problematisk läkemedelsanvändning i den svenska befolkningen. Av denna anledning har utredningen tagit fram nya uppgifter. Nedan beskrivs användningen av lugnande medel och sömnmedel (sedativa och hypnotika) samt smärtstillande medel (analgetika) utifrån tillgängliga registerdata och undersökningar. Missbrukets utbredning och konsekvenser i 13.4.1Hypnotika, sedativa och opioider Lugnande medel och sömnmedel (hypnotika och sedativa) som betecknas som narkotika innehåller bensodiazepiner eller substan- ser som är besläktade med dessa. Substanserna verkar på det centrala nervsystemet. I används ett tiotal bensodiazepiner, bland annat diazepam (Stesolid), flunitrazepam (Rohypnol), nitrazepam (Mogadon) och oxazepam (Sobril). Närbesläktade substanser är bland annat zopiklon (Imovane) och zolpidem (Stilnoct). Smärtstillande medel (analgetika) som benämns narkotiska har det gemensamt att de antingen innehåller kemiska föreningar som ingår i opium (t.ex. morfin och kodein) eller syntetiska substanser som liknar dessa (t.ex. dextropropoxifen, petidin och ketobe- midon). Substanserna har en dämpande effekt på det centrala nervsystemet och därigenom på olika former av smärta. Utöver smärtstillande effekter kan dessa substanser även ge ett rus. I säljs framför allt smärtstillande medel som innehåller kodein (t.ex. Citodon, Kodein och Treo Comp) och dextropro- poxifen (t.ex. Dexofen, Distalgesic, Doleron och Doloxene). gjorde, enligt uppgifter från läkemedelsregistret, drygt 350 000 personer eller minst fyra uttag av hypnotika, sedativa eller opioider. Drygt 260 000 gjorde uttag av hypnotika eller sedativa och drygt 140 000 av av opioider (exklusive buprenorfin och metadon). Jämfört med 2006 har antalet personer som gjort minst fyra uttag ökat från totalt 335 000 till 350 000. Uttagen av opioider har ökat mer än uttagen av hypnotika och sedativa.