sou · H0B317d2 · 2012-05-02 00:00:00 — Trots ovanstående farhågor anser vi att det är en bättre ordning att brottets straffvärde styr frihetsberövandets längd och att psy- kiatrisk vård blir tillämplig endast så länge det finns ett psykiatriskt vårdbehov. Principiellt ser vi med skepsis på införandet av en skyddsreaktion enbart för psykiskt störda. Med tanke på i vilken liten omfattning dessa personer bidrar till den samlade våldsbrottsligheten i vårt samhälle ser vi få skäl för en särlagstiftning som enbart riktar sig mot människor med allvarlig psykisk störning. Det vore i så fall rimligare att låta alla i befolkningen som riskerade att återfalla i mycket grov brottslighet omfattas av en samhällsskyddslagstift- ning. Men med hänsyn till anses det inte möjligt. Enligt förslag ska personer som dömts till fängelse efter att – under påverkan av allvarlig psykisk störning – ha begått ett brott där det föreskrivs ett straffminimum på 6 måna- der, kunna dömas till särskilda skyddsåtgärder, om det finns påtaglig risk för att de kan återfalla i allvarlig brottslighet mot liv eller hälsa. Detta förslag kommer att leda till att personer med olika psykiatriska diagnoser kommer att riskera att dömas till särskilda skyddsåtgärder – inte beroende på hur stor risken bedöms vara för att de ska återfalla i brottslighet av allvarligt slag – utan beroende på om de utifrån diagnos och svårighetsgrad bedöms ha en allvarlig psykisk störning. Med andra ord: en person som bedöms som farlig och i stor risk för att återfalla i brottslighet kan dömas till särskild skyddsåtgärd endast om han eller hon har en psykisk störning som bedöms som allvarlig. Det innebär att personer med allvarlig psykisk störning kommer att negativt särbehandlas i förhållande till andra grupper där återfallsrisken är betydligt högre. Enligt Psykansvarskommitténs förslag var förutsättningen för att en ansvarig gärningsman skall drabbas av en särskild skyddsåt- gärd, att han gjort sig skyldig till ett synnerligen allvarligt brott. Han skall också tidigare ha dömts för ett sådant brott, och begått det nu aktuella brottet under påverkan av en psykisk störning. Dess- utom skall det med hänsyn till hans psykiska tillstånd och övriga omständigheter föreligga påtaglig risk för att han återfaller i brotts- lighet av allvarligt slag. Detta skulle innebära att de ansvariga lag- överträdare som drabbas av tidsobestämda straff blir en mycket liten grupp där också mycket starka skäl för samhällsskydd föreligger. Vi förordar förslag och vill höja straff- minimum till . Vi vill också varna för att regleringen får en mer extensiv tolkning än vad som är utredningens avsikt. Tillämpningen av institutet sär- skild utskrivningsprövning ger anledning till sådan oro. Sedan LRV infördes har andelen dömda som ansetts i behov av en sådan ytterligare frihetsinskränkning successivt ökat. Vi menar därför att den nya lagens förarbeten måste utformas på ett sådant sätt att sär- skild skyddsåtgärd endast drabbar det begränsade antalet personer som är avsikten med förslaget. Vi anser vidare att samma starka skäl måste föreligga för att be- sluta om en särskild skyddsåtgärd för icke ansvariga (otillräkneliga) gärningsmän. Översyn av den psykiatriska Beslut vid regeringssammanträde . En särskild utredare ska göra en översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård samt lämna förslag till ny lagstiftning på området. En utgångspunkt för utredarens arbete ska vara att göra lagstift- ningen så pedagogisk och lättillgänglig som möjligt och dessutom anpassad till de etiska, medicinska och juridiska krav som bör ställas i samband med tvångsomhändertagande av personer med psykisk sjukdom. Utredaren ska även utgå ifrån att en större reform med utgångs- punkt i förslag (SOU 2002:3) när det gäller psykiskt störda lagöverträdare kommer att genomföras. En ytterligare utgångspunkt för utredarens arbete ska vara att staten ska ta över ansvaret för de kostnader inom den psykiatriska tvångsvården av psykiskt störda lagöverträdare som orsakas av kraven på samhällsskydd. -Hur kan lagstiftningens innehåll och struktur förenklas och för- tydligas med bibehållna krav på rättssäkerhet? -Vilka förutsättningar ska gälla för intagning till psykiatrisk tvångs- vård? -Finns det behov av att ställa andra krav än på utred- ningen av en patient inför en intagning i den psykiatriska tvångs- vården? -Är de tvångsåtgärder som får vidtas adekvata eller behövs det förändringar av vilka tvångsåtgärder som ska få vidtas och förutsättningarna för detta? -Kan ett omhändertagande inom den psykiatriska tvångsvården utgöra ett alternativ till förslag om sam- hällsskyddsåtgärder? -Ska det finnas en möjlighet att bedriva psykiatrisk tvångsvård utanför sjukvårdsinrättningen och/eller hos någon annan huvud- man än landsting i större utsträckning än ? -Vilka åtgärder skulle kunna vidtas för att ytterligare underlätta samarbetet mellan landsting och kommun och andra aktörer? -Vilka är kostnaderna för den rättspsykiatriska vården och hur stora kostnader kan hänföras till samhällsskyddet inom den rätts- psykiatriska vården? -Hur bör finansieringen av de kostnader inom den psykiatriska tvångsvården av psykiskt störda lagöverträdare som orsakas av kraven på samhällsskydd överföras till staten? -Vilken huvudman av stat eller landsting bör svara för verkställig- heten av slutet boende för personer som har begått brott och som har en utvecklingsstörning, autism eller liknande tillstånd eller en hjärnskada som förvärvats i vuxen ålder? och lagen om rättspsykiatrisk vård Den allmänna regleringen av den psykiatriska tvångsvården finns i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT), medan regle- ringen av tvångsvården för psykiskt störda lagöverträdare finns i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). De båda lagarna trädde i kraft (prop. 1990/91:58, 1990/91:SoU13, rskr. 1990/91:329) och ersatte den tidigare gällande lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV). LPT gäller för personer med en allvarlig psykisk störning, som efter beslut av läkare ges psykiatrisk tvångsvård, medan LRV bl.a. gäller för psykiskt störda lagöverträdare, som efter beslut av domstol ges psykiatrisk tvångsvård i form av rättspsykiatrisk vård. Till grund för LPT och LRV låg en, jämfört med tidigare, delvis ändrad syn på psykiska sjukdomar. Som allmänna utgångspunkter för en reform redovisades bl.a. att väsentliga förändringar skett inom vårdområdet. Kunskaperna om möjligheterna att förebygga, bota och lindra psykiska sjukdomar hade förbättrats. Resurserna inom den psykiatriska vården hade byggts ut och inslaget av per- sonal med kvalificerad kompetens inom olika områden hade för- stärkts. Den psykiatriska vårdens särställning hade reducerats och en integration med övrig hälso- och sjukvård eftersträvats som samspelet med förstärkts. (a. prop. s. 63). När det gällde behandlingen under tvångsvård klargjordes i den nya lagstiftningen att föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) gäller all psykiatrisk vård och att kompletterande föreskrifter ges i LPT och LRV. Lagstiftningen präglas således av en önskan om att minska tvånget i vården och göra patienten del- aktig i så hög utsträckning som möjligt. I förarbetena angavs bl.a. att de legala tvångsvårdsförutsättningarna borde utgå från och åter- spegla tanken att tvång ska vara en sista utväg för att hjälpa en med- människa i psykisk nöd (a. prop. s. 73). Genom lagstiftningen stärktes även möjligheterna till en rättslig prövning av vården, vilket svarade mot de ökade kraven på rättssäkerhet i samband med frihetsberöv- ande. I samband med att de två nya lagarna trädde i kraft infördes även två nya samlingsbegrepp som grund för tvångsomhändertagandet, nämligen allvarlig psykisk störning och oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad dygnetruntvård. Under de år som LPT och LRV har varit i kraft har lagstift- ningen justerats ett antal gånger. Genom ändringar som trädde i kraft (prop. 1999/2000:44, bet. 1999/2000:SoU13, rskr. 1999/2000:207) stärktes t.ex. patientens rättsäkerhet i flera avseenden, bl.a. genom att proportionalitetsprincipen betonades. träder ändringar i LPT och LRV i kraft, som innebär att det införs en ny vårdform inom den psykiatriska tvångs- vården (prop. 2007/08:70, bet. 2007/08:SoU15, rskr. 2007/08:178). Den nya vårdformen får bedrivas utanför sjukvårdsinrättningen och förutsätter bl.a. att patienten behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård. kommer att ges ett särskilt uppdrag att följa upp konsekvenserna av den nya vårdformen. Behovet av en översyn Möjligheten att ge tvångsvård i samband med psykisk sjukdom har funnits i svensk lagstiftning . En utgångspunkt för den nu gällande lagstiftningen på området är att samhället i vissa fall måste kunna ge hälso- och sjukvård till en person trots att han eller hon motsätter sig det, om personen på grund av sitt psykiska tillstånd inte har förmåga att se till sitt eget bästa eller är farlig för sig själv eller andra. Det följer av grundläggande humanitet och medmänsklighet att det behövs en sådan möjlighet att hjälpa män- niskor i svårt utsatta situationer. Möjligheten att använda tvångsvård måste dock begränsas och så långt det är möjligt utformas så att riskerna för den personliga integriteten minimeras och så att kraven på rättssäkerhet tillgodoses. Den nuvarande lagstiftningen trädde i kraft och präglas i hög grad av den kunskap om vård och stöd till personer med psykisk sjukdom och psykisk funktionsnedsättning som fanns under 1980- talet. Utvecklingen på det medicinska och sociala området liksom synen på personer med psykiska sjukdomar och psykisk funktions- nedsättning har genomgått förändringar . Patientens ställ- ning i vården har stärkts ytterligare. Inom ramen för det internationella samarbetet i FN, och EU finns ett antal instrument som förtydligar åtaganden för personer med psykisk sjukdom och funktionsnedsättning. Särskilt bör i detta sammanhang nämnas den europeiska konven- tionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grund- läggande friheterna (1950; ), FN:s konvention mot tortyr och annan grym, omänsklig eller förnedrande behand- ling eller bestraffning (1984), den europeiska konventionen till för- hindrande av tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (1987) liksom FN:s konvention om barnets rättig- heter (1989). har vidare 2007 undertecknat FN:s konven- tion om rättigheter för personer med funktionsnedsättning. De två tvångsvårdslagarna har genomgått ett flertal förändringar, vilket fått till följd att lagtexten är komplex, med många hänvisningar mellan de två lagarna. över lagrådsremissen Ny vårdform inom den psykiatriska tvångs- vården har lagrådet anfört att tvångsvårdslagarna i klarhetens in- tresse hade kunnat omarbetas på ett mera fullständigt sätt. Lagrådet utgick i yttrandet från att det kommer att ske i samband med en översyn av lagstiftningen. Regleringen av den psykiatriska tvångsvården och den rätts- psykiatriska vården liknar i mycket hög grad varandra och det kan ifrågasättas om det behövs två lagar kring två så närbesläktade vård- former. De skillnader som finns i lagstiftningen avser främst formerna för prövning av fortsatt vård eller vårdens upphörande. Regleringen när det gäller patienter som vårdas med stöd av LPT och patienter som ges rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning är i allt väsentligt identisk. Det bör dock betonas att det kan vara av vikt att lagstiftaren tydliggör att psykiatrisk tvångsvård är en vårdform, medan den rättspsykiatriska vården normalt även utgör verkställighet av en påföljd. Patientorganisationerna har särskilt fram- hållit att denna skillnad bör tydliggöras i högre grad än i nuvarande lagstiftning. Det finns således ett stort behov av översyn av lag- stiftningens struktur. Därutöver kan det ifrågasättas om de förfaranderegler som finns och som till viss del skiljer sig åt mellan de två lagarna är de mest lämpliga och bäst tillgodoser såväl kraven på rättssäkerhet som enkelhet i förfarandet. När det gäller patienter som vårdas en- ligt LPT och LRV utan särskild utskrivningsprövning finns det t.ex. ett förfarande för ansökan om fortsatt vård. För de patienter som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning, vilket innebär att vården upphör endast efter beslut av förvaltningsdom- stol, finns endast ett förfarande för just utskrivningsprövningen – även i de fall då chefsöverläkaren inte anser att det finns grund för utskrivning, utan endast önskar ansöka om fortsatt vård av patienten. När det gäller den sistnämnda kategorin patienter ankommer det även på domstol att pröva frågan om vistelse utanför sjukvårdsinrättningen, vilket kan motiveras av behovet av samhällsskydd, till skillnad från vad som gäller för de övriga patienterna. Det behövs en analys av om dessa två skilda förfaranden är en lämplig reglering. Den nya vårdformen inom den psykiatriska tvångsvården inne- håller särskilda förfaranderegler om ansökan om fortsatt vård i sam- band med byte av vårdform. Det finns ett behov av en samlad analys av om beslutet om vårdform, liksom övriga beslut om vården, bör överlåtas till chefsöverläkaren och om domstolen – som första instans – endast bör pröva frågan om vårdens fortbestånd med vissa intervall. Förslag i Nationell psykiatrisamordnings betänkanden Nationell psykiatrisamordning konstaterar i sitt slutbetänkande Ambition och ansvar – Nationell strategi för utveckling av sam- hällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktions- hinder (SOU 2006:100) att den psykiatriska vården har förändrats kraftigt under . Antalet slutenvårdsplatser har minskat och avancerade insatser görs i allt högre utsträckning i hemmet, vid öppenvårdsmottagningarna eller i dagsjukvården. An- delen av den slutna vårdens resurser som används för tvångsvård har ökat, vilket innebär att den dygnetruntvård med sängplats som ges till stor del är anpassad efter de behov som inlåsning och tvångsvård kräver. Det finns behov av att i ökad utsträckning an- passa tvångsvården efter nya arbetssätt i öppenvård med insatser och stöd från socialtjänst. Psykiatrisamordningen konstaterar vidare att det finns regionala skillnader i hur lagstiftningen tillämpas, t.ex. när det gäller krite- rierna för intagning till tvångsvård. Begreppet oundgängligt behov av dygnetruntvård på sjukvårdsinrättning i LPT gör att det normalt sett har gått långt innan tvång kan användas. I vissa lägen kan det finnas behov av att kunna tillgripa tvångsvård för att förhindra en försämring eller när det är uppenbart att behandling kan förbättra personens tillstånd. När en person upprepade gånger insjuknat i samband med att han eller hon upphört att ta sina läkemedel kan det ur etisk synvinkel vara problematiskt att behöva invänta att för- sämringen blivit så allvarlig att dygnetruntvård är absolut nödvän- dig eller oundgänglig. Det har vidare enligt Psykiatrisamordningen framkommit att LPT är svår att tillämpa på personer som är påverkade av droger eller alkohol. Det innebär påfrestningar för personen i fråga, närstående, samhället och vården när en person med sådana problem gång på gång försämras i sin sjukdom på grund av missbruket, utan att vården kan vidta kraftfulla åtgärder. Eftersom psykisk sjukdom eller stör- ning i kombination med missbruk utgör en ökad risk för avvikande beteende, brottslighet och våld är det angeläget att dessa situationer kan hanteras i ett tidigt skede innan något allvarligt hänt personen själv eller andra. Hos vissa personer med en svår dubbeldiagnos- problematik finns ett mönster av upprepade tvångsvårdsperioder enligt omväxlande LPT och lagen (1988:870) om vård av miss- brukare i vissa fall (LVM), och ibland LRV. Bristande samarbete och samverkan mellan olika huvudmän, t.ex. mellan landsting och kommun, är ett vanligt förekommande problem inom den psykiatriska vården. Detta kan få allvarliga konsekvenser för individen, bl.a. genom att han eller hon riskerar att inte få sina omedelbara behov av vård- och stödinsatser tillgodosedda. Situa- tionen är också allvarlig ur samhällsskyddssynpunkt eftersom huvudmännen inte samordnar och gemensamt följer upp sina in- satser till personer med en psykisk störning som miss- brukar och/eller begår eller riskerar att begå brott. Dessutom kan det antas att samhällets samlade resurser skulle kunna användas mer effektivt om insatserna samordnades i större utsträckning. Hälso- och sjukvården och har ett gemensamt an- svar för personer med samtidig psykisk sjukdom och missbruks- eller beroendeproblematik. Den kunskap som finns om lämplig be- handling och som anges i riktlinjer för missbruks- och beroendevården visar tydligt på vikten av att de båda problemen behandlas och i samordnade former. Riktlinjerna omfattar både och hälso- och sjukvården. Nationell psykiatrisamordning har mot denna bakgrund i slut- betänkandet (SOU 2006:100) föreslagit att regeringen tar initiativ till en översyn av lagstiftningen för att anpassa den till förändringar i samhället och den psykiatriska vården. Psykiatrisamordningen har pekat på att det också kan behövas anpassning mot andra lagar, t.ex. LVM och lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Nationell psykiatrisamordning har i delbetänkandet Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91) föreslagit att regeringen bör genomföra de förslag som lämnades av i betänkandet Psykisk störning, brott och ansvar (SOU 2002:3) samt att staten bör ta ett ökat ansvar för medfinan- siering av vården av psykiskt störda lagöverträdare. Psykiatrisam- ordningen delar från principiella utgångspunkter uppfattningen att staten bör svara för de kostnader som följer av det straffrättsliga systemet. Skälet till att staten bör ta ett ökat ansvar för medfinan- siering är enligt Psykiatrisamordningen att den rättpsykiatriska vården i sig rymmer både den psykiatriska vårddelen och den mer straff- rättsligt motiverade samhällsskyddsaspekten. föreslog i betänkandet Psykisk störning, brott och ansvar (SOU 2002:3) ett reformerat system för psykiskt störda lagöverträdare. I korthet innebar förslaget att tillräknelighet eller ansvarsförmåga åter skulle bli ett krav för straffrättsligt ansvar och att allmänna påföljdsregler skulle gälla för den som bedöms vara tillräknelig. Överlämnande till rättspsykiatrisk vård skulle av- skaffas som särskild påföljd. Begreppet rättspsykiatrisk vård skulle dock finnas kvar som benämning på sådan psykiatrisk tvångsvård som ges under verkställigheten av påföljder som innefattar frihets- berövande, under anhållnings- eller häktningstid och när en rätts- psykiatrisk undersökning genomförs. Därutöver föreslog kommittén bl.a. att en ny form av verk- ställighet av fängelse, slutet boende, skulle införas för vissa personer med funktionsnedsättning och att två nya utredningsformer skulle införas istället för dagens rättspsykiatriska undersökningar som skulle dels ge underlag för att pröva frågan om tillräknelighet, dels be- döma behovet av s.k. samhällsskyddsåtgärder. Som en ny reaktion i det straffrättsliga systemet föreslog kom- mittén att särskilda samhällsskyddsåtgärder skulle införas. Sådana åtgärder skulle, om inte ett väsentligt intresse av samhällsskydd kan tillgodoses genom straff eller andra åtgärder, kunna beslutas för den som begått straffbelagda gärningar. Åtgärderna skulle kunna beslutas dels i samband med gärningar som inte medför ansvar på grund av otillräknelighet men där samhällets behov av skydd gör sig starkt gällande, dels som en tidsobestämd påföljd vid synner- ligen allvarliga brott mot liv eller hälsa i fall där det finns en på- taglig återfallsrisk som det frihetsberövande som annars skulle ha dömts ut inte vore tillräckligt för att tillgodose samhälls- skyddsintresset. Därutöver föreslog kommittén att staten skulle ta ett större ansvar för den rättspsykiatriska vården genom att överta finansieringen av vården. Driften föreslogs dock ligga kvar hos sjuk- vårdshuvudmännen. Regeringen angav i propositionen Påföljder för psykiskt störda lagöverträdare (prop. 2007/08:97) att det finns ett behov av att genomgripande reformera regleringen om allvarligt psykiskt störda personer som begår brott. gjorde regeringen bedöm- ningen att flera av de frågor som behandlat kräver fortsatta överväganden eller måste få sin lösning över en längre tidsperiod. Som exempel nämndes den rättspsykiatriska vårdens finansiering, ansvaret för vården av dömda samt tillsyn och statlig styrning i dessa delar. Vidare skulle en mer genomgripande reform förutsätta ytterligare överväganden i frågan om gränsen mellan kri- minalvård och rättspsykiatrisk vård samt mellan den rättspsykiatriska vården och den psykiatriska tvångsvården. Detta gäller inte minst åtgärder motiverade av samhällsskydd. I detta ligger också att den enskildes rätt till hälsa ska beaktas. Mot den bakgrunden har rege- ringen i den nämnda propositionen föreslagit och beslutat om (bet. 2007/08:JuU25, rskr. 2007/08:204) en mer begränsad reform i syfte att skapa en mer praktiskt hållbar reglering för vissa situationer som skapar svårigheter. Bestämmelserna, som trädde i kraft , utformades med utgångspunkt i att de inte ska försvåra ett framtida genomförande av en större reform. De frågor i förslag som ytterligare be- höver utredas eller kompletteras innan en större reform kan genom- föras bör behandlas i samband med att lagstiftningen på tvångs- psykiatrins område ses över. tillkännagav att regeringen bör ut- reda hur hela eller delar av det finansiella ansvaret för den rätts- psykiatriska vården skulle kunna övergå till staten. I sammanhanget bör sådana frågor beaktas som rör organisation, samordning, sam- verkan och kvalitetsutveckling på området (rskr. 2005/06:144, 2005/06:SoU6). Utredaren ska se över bestämmelserna i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård och lämna förslag till en ny lagstiftning på området. Utredaren ska med hänsyn till internationella åtaganden på området och mot bakgrund av utvecklingen när det gäller vård och stöd till personer med psykisk sjukdom analysera de etiska, medicinska och juridiska utgångspunkter en ny lagstiftning på området bör ha. Utredaren ska i sitt arbete särskilt beakta de höga krav på rätts- säkerhet som måste ställas på en lagstiftning av detta slag. Utred- aren ska ha ett anhörig- och barnperspektiv i sitt arbete. En utgångspunkt för utredarens arbete ska vara att en större re- form med utgångspunkt i förslag (SOU 2002:3) när det gäller psykiskt störda lagöverträdare kommer att genomföras. En ytterligare utgångspunkt för utredarens arbete ska vara att staten ska ta över ansvaret för de kostnader inom den psykiatriska tvångsvården av psykiskt störda lagöverträdare som orsakas av kraven på samhällsskydd. Utredaren ska särskilt behandla de frågor som anges nedan. Ut- över de frågor som nämns kan det finnas andra närliggande frågor som aktualiseras under utredningsarbetets gång. Utredaren är oför- hindrad att ta upp sådana frågor och lägga fram de förslag som kan anses behövas. Vissa grundläggande frågor för en ny lagstiftning Utredaren ska ta ställning till om det finns ett behov av två lagar eller om regleringen av tvångsvård för personer med psykisk sjuk- dom kan samlas i en gemensam lagstiftning. Utredaren ska särskilt uppmärksamma behovet av skillnader i regleringen mellan å ena sidan personer med psykisk sjukdom och å andra sidan personer som har en psykisk sjukdom och som har begått brott. Psykansvarskom- mittén har bl.a. föreslagit att överlämnande till rättspsykiatrisk vård ska avskaffas som särskild påföljd men att begreppet rättspsykiatrisk vård ska finnas kvar som benämning på bl.a. sådan psykiatrisk tvångs- vård som ges under verkställigheten av påföljder som innefattar frihetsberövande.