sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — Åtta av tio gärningsmän vid misshandel är påverkade av alkohol och droger. Missbrukets samhällsekonomiska kostnad uppgår, enligt utred- ningens beräkningar, till i . De samhällsekonomiska kostnaderna är nio gånger större än de resurser som kommuner och landsting lägger ner på vård, behandling och stöd. visar utredningens undersökningar att investe- ringar i missbruks- och beroendevård är samhällsekonomiskt lön- samma. 5.Otydligt ansvar drabbar individen och vårdens effektivitet Den gällande lagstiftningen av missbruks- och beroendevården genom SoL och HSL tillkom . Polisens ansvar för omhändertagande av berusade personer enligt LOB reglerades . SoL och HSL har karaktären av ramlagar och reglerar endast kommunernas och landstingens ansvar för olika målgrupper och insatser på en övergripande nivå. Den övergripande regleringen, i kombination med den föränd- rade missbrukssituationen och vårdens utveckling, har inneburit att olika kommuner och landsting tolkar uppdraget för missbruks- och beroendevård mycket olika. På några håll i landet står kommunerna för merparten av vården. På andra håll står för mer- parten. På flertalet håll råder någon form av delat ansvar för insat- serna. För den enskilde innebär variationerna i faktisk ansvarsfördel- ning att vård måste sökas hos olika huvudmän, vårdbehov bedömas enligt olika principer, och insatser erbjudas enligt olika lagstift- ningar. Inte sällan tvistar kommunerna och landstingen om vem som ska ha ansvar för vad, vilket drabbar den enskilde i behov av hjälp i form av bristande tillgänglighet, samordning eller konti- nuitet. Utöver negativa konsekvenser för den enskilde utgör det otyd- liga ansvaret också ett hot mot vårdens effekt och effektivitet. Bristande tillgänglighet kan leda till att personens motivation att ta itu med problemet minskar eller att problemet eskalerar, till exem- pel att missbruket leder till relationsproblem, arbetslöshet eller kriminalitet. Bristande samordning och kontinuitet kan innebära att behandlingsresultatet försämras, till exempel om abstinensvård inte efterföljs av behandling eller om tvångsvård inte efterföljs av frivillig vård. 6.Tillgången på vård är ojämlik avgörs tillgången på vård i hög grad av i vilken kommun eller i vilket landsting en person med missbruk eller beroende råkar vara bosatt. I vissa kommuner och landsting saknas ett grundläggande utbud av behandlingsinsatser som vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet. I andra kommuner och landsting finns ett grundläg- gande utbud, men tillgängligheten är ofta begränsad med långa väntetider. Riskabel alkohol- och drogkonsumtion kan leda till utveckling av missbruk eller beroende. Tidig upptäckt och kort rådgivning är effektiva insatser som kan förhindra en sådan utveckling, men detta arbete är allt för ofta inte systematiserat eller prioriterat inom hälso- och sjukvården och . 7.Tvångsvården brister i innehåll, form och rättssäkerhet Tvångsvården av personer med missbruk eller beroende enligt LVM uppvisar allvarliga brister. Behandlingsinnehållet är för begränsat, formen för inflexibel och kopplingen till efterföljande frivilliga insatser hos hemkommun eller landsting för svag. Personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom har särskilt svårt att få tillgång till adekvat vård. Vidare är tvångsvårdens tillämpning rättsosäker. Detta avspeglas i stora variationer i användningen av tvångsvård enligt LVM mellan landets kommuner som inte kan förklaras av skillnader i vårdbehov. Tillämpningen kompliceras ytterligare av att personer med miss- bruk eller beroende kan tvångsvårdas enligt både LVM och LPT. 8.Kunskapen och kompetensen är otillräcklig Missbruks- och beroendevården är inte tillräckligt kunskaps- baserad. För vissa missbruks- och beroendetillstånd saknas helt evidensbaserade insatser. Nya rön införlivas i allt för begränsad utsträckning i vården. Vissa kunskapsbaserade insatser tillämpas inte av ideologiska skäl. För vissa målgrupper saknas målgruppsspecifika insatser, exem- pelvis barn och ungdomar och personer med dopningsmedels- missbruk För andra målgrupper finns olika hinder som gör det svårt att ta del av det ordinarie utbudet av insatser, till exempel personer med utländsk bakgrund. När kunskapsbaserade insatser väl används tenderar de att tillämpas med betydande variation eller på andra beroendetillstånd än evidensen avser, vilket kan äventyra effekten. De nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården som utfärdat är viktiga för att sprida kunskap om evidensbaserade insatser, men omfattar inte läkemedelsberoende eller dopningsmedelsmissbruk eller flera målgrupper med specifika behov, till exempel barn och ungdomar samt personer med funk- tionsnedsättning. Även kompetensen brister. Baspersonalen inom missbruks- och beroendevården har ofta stort engagemang och värdefull erfaren- het, men saknar allt för ofta formell utbildning. Grundutbild- ningarna för centrala yrkesgrupper såsom läkare, sjuksköterskor, psykologer och socionomer ger för lite kunskap om missbruk och beroende. Möjligheterna till specialistutbildning efter grundexamen är för begränsade. har regeringen uppmärksammat detta, bland annat genom projektet som drivs av SKL och syftar till att bygga upp en stödstruktur för kunskapsspridning och fortbildning. Det krävs dock mer omfattande satsningar på forskning, kunskapsspridning och utbildning. 9.Vårdens utveckling utmanar nuvarande lagstiftning Den nuvarande lagstiftningen har i allt högre grad kommit att utmanas av kunskapsutvecklingen och missbruks- och beroende- vårdens praktik. När det gäller synen på missbruk och beroende återspeglar den nuvarande lagstiftningen att missbruk och beroende i huvudsak ses som sociala problem. Med ny kunskap har dock missbruk och beroende i allt högre grad kommit att betraktas som sjukdoms- tillstånd. Missbruk (skadligt bruk) och beroende ingår i de interna- tionellt vedertagna diagnossystemen inom hälso- och sjukvården, ICD och DSM. Vidare har synen på vilka insatser som är lämpliga gått i medi- cinsk riktning. Läkemedelsbehandling har utvecklats för allt fler beroendetillstånd, bland annat vid beroende av alkohol och opiater. Den utbredda förekomsten av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom ställer också högre krav på medicinska insatser. I takt med detta har antalet personer med missbruk eller beroende som behandlas inom hälso- och sjukvården också ökat. Denna utveckling har accelererat från och med 1990-talet. Den svenska missbruks- och beroendevården har traditionellt varit starkt orienterad mot psykosociala behandlings- och stöd- insatser, eller så kallade drogfria alternativ. I internationell jäm- förelse framstår användningen av läkemedel och andra medicinska insatser som mindre utbredd i än i flertalet länder i övriga och övriga världen. Utöver vårdideologiska skäl, är en viktig förklaring till den jämförelsevis begränsade användningen av läkemedelsbehandling i svensk missbruks- och beroendevård att kommunen enligt HSL endast får meddela vård upp till och med sjuksköterskas nivå, vilket försvårar läkemedelsbehandling. 10.Små kommuner har ekonomiskt svårt att bära en modern vård Utvecklingen inom missbruksområdet med nya former av miss- bruk samt förstärkta krav på att insatserna ska vara kunskaps- baserade och målgruppsanpassade ställer ökade kompetens- och resursmässiga krav på huvudmännen för att kunna erbjuda en kvalificerad och diversifierad vård. Institutionsvård och tvångsvård som kommunerna betalar är också mycket kostsamt. Många av dagens 290 kommuner har svårt att möta dessa krav. I synnerhet gäller detta kommuner med litet befolkningsunderlag och därmed begränsat skatteunderlag. Utbudet av behandling i öppen vård är ofta begränsat. Användningen av slutenvård vid behandlingshem (HVB) är än mer begränsad. Målgruppsspecifika insatser är ovanliga eller av mycket varierande omfattning och kvalitet, till exempel när det gäller barn och ungdomar med missbruksproblem. Den framtida utvecklingen kommer att ställa än större krav på huvudmännen när det gäller att utveckla utbudet av behandlings- och stödinsatser. Utredningens vetenskapliga underlag visar att specifika behandlingsinsatser behöver erbjudas för flera olika målgrupper, vilket i praktiken förutsätter ett befolkningsunderlag som normalt endast finns på regional nivå. Internationellt är också trenden att många länder samlar ansva- ret för vården hos färre huvudmän med större befolkningsunderlag och starkare finansiell bas. Inom EU har ansvaret för behandling av missbruk och beroende vanligen samlats hos sjukvårdshuvud- mannen. I de nordiska grannländerna har det både i och genomförts omfattande strukturreformer som genom att minska antalet huvudmän syftat till att stärka vårdens finansiella bas. I pågår, liksom i , motsvarande reformarbete när det gäller hälso- och sjukvården. Utredningens förslag till en reformerad och utvecklad svensk miss- bruks- och beroendevård omfattar åtta reformområden. Tidig upptäckt och kort intervention. Genom att tidigt identi- fiera och intervenera mot riskbruk kan utvecklingen av miss- bruk och beroende förhindras. Tydligare ansvar för effektivare vård. Genom att tydliggöra kommunernas och landstingens ansvar, och normalisera ansvars- fördelningen mellan de två huvudmännen, förbättras vård- och stödprocessen för den enskilde och vårdens effektivitet kan öka. Stärkt ställning för individen. Genom att stärka den enskildes ställning tas den enskildes motivation och erfarenheter bättre tillvara i planeringen, genomförandet och utvecklingen av vården. Motivation är en avgörande framgångsfaktor för att vården ska ge resultat. Bättre kvalitet, kunskap och kompetens. Genom utvecklade system för kvalitetssäkring, forskning och kunskapsspridning samt kompetensutveckling läggs grunden för en mer kunskaps- baserad vård. Vård utan samtycke. Genom att förbättra behandlingsinnehållet, vårdens form och kopplingen till efterföljande frivillig vård skapas förutsättningar för en mer effektiv och rättssäker tvångsvård. Polisens och kriminalvårdens roll. Genom att utveckla polisens och kriminalvårdens insatser för personer med missbruk eller beroende förbättras samverkan kring personer som är föremål för insatser från , kommunen, polisen och kriminal- vården. Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen. Genom att stödja arbetsgivarens arbete med att förebygga risk- bruk, missbruk och beroende samt förbättra tillgängligheten till insatser inom arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen förbättras möjligheterna till bibehållen anställning och rehabili- tering till arbete. Utredningens lägger ett 70-tal förslag. De förslag som direkt berör missbruks- och beroendevården syftar bland annat till att tydlig- göra kommunernas och landstingens ansvar, stärka individens ställning, utveckla vårdens innehåll, förbättra kvaliteten, kunskapen och kompetensen samt utveckla vården utan samtycke. Vidare lägger utredningen förslag som rör polisens och krimi- nalvårdens roll i syfte att förbättra omvårdnaden av omhändertagna enligt LOB och insatserna inom kriminalvården för att förhindra återfall i missbruk och brott. Dessutom lägger utredningen vissa förslag som gäller arbets- givaren, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen i syfte att förbättra möjligheterna till rehabilitering till arbete. Nedan följer en översikt av de viktigare förslagen. De som rör kommunernas och landstingens ansvar samt stärkt ställning för individen regleras i den föreslagna lagen om missbruk- och beroende- vård. Förslagen om vård utan samtycke regleras i LPT. I LOB regleras förslagen om polisens och ansvar för berusade personer som omhändertas. Andra förslag genomförs genom stat- liga stimulansbidrag till kommunsektorn och uppdrag till statliga myndigheter. Tidig upptäckt och kort intervention Utredningen bedömer att tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk, missbruk eller beroende är en effektiv insats som inte används i tillräcklig omfattning inom hälso- och sjukvården och . Både kommunen och ska ha ett lagreglerat ansvar för rådgivning till personer med riskbruk, missbruk eller beroende. ska upprätta program inom hälso- och sjukvården som syftar till att tidigt identifiera och intervenera vid riskbruk, missbruk eller beroende. Mödra- och barnhälsovårdens uppgifter när det gäller att tidigt identifiera och intervenera vid riskbruk, missbruk eller beroende, samt erbjuda mödrar med missbruk eller beroende uppföljning av barnet, ska ingå i programmet för tidig identifikation och intervention. Allmänläkare inom primärvården ska erbjudas fortbildning om tidig identifikation och intervention. Kommunen ska upprätta program för det sociala arbetet som syftar till att tidigt identifiera och kort intervenera vid riskbruk, missbruk eller beroende. Företagshälsovårdens arbete med tidig upptäckt och kort intervention ska främjas genom ett statligt prestationsbidrag. Elevhälsans arbete med tidig identifikation och intervention ska främjas genom ett statligt bidrag för fortbildning av personalen. Studenthälsans ansvar för tidig identifikation och intervention ska tydligare regleras. Stödet till självhjälp vid riskbruk, missbruk och beroende via Internet och telefon ska utvecklas. Tydligare ansvar för effektivare vård Utredningen bedömer att kommunens och ansvar för missbruks- och beroendevård måste tydliggöras för att komma till rätta med de problem som drabbar så väl den enskilde som vårdens effektivitet. Den tydligaste ordningen skulle vara att samla ansvaret hos en huvudman, men sammantaget anser utredningen att den bästa lösningen är att kommunen och har ett fortsatt delat ansvar för missbruks- och beroendevården. Kommunens och lands- tingets ansvar bör dock genom lagstiftning tydliggöras för de centrala delarna i vård- och stödprocessen samt ansvarsfördel- ningen mellan huvudmännen i vissa avseenden förändras. Därtill bör det införas förstärkta krav på samverkan. Insatserna inom missbruks- och beroendevården ska syfta till att ge vård, behandling och stöd åt personer som genom sin användning av alkohol-, narkotika-, läkemedel- och dopnings- medel eller andra liknande medel riskerar att skada sin hälsa eller sociala situation. Det är första gången ansvaret för läkemedel och dopningsmedel specifikt beaktas. Insatserna ska även syfta till att ge stöd åt närstående till personer som använder sådana medel på ett skadligt sätt. ska ansvara för tillnyktringsverksamhet, abstinens- vård och behandling. Kommunen ska ansvara för psykosocialt stöd samt stöd till boende, sysselsättning och försörjning. Kommunerna och landstingen kan anpassa den lagreglerade ansvarsfördelningen för att bättre möta regionala och lokala behov genom att sluta överenskommelser om att överlåta upp- gifter mellan varandra. Kommunen och ska var för sig ha ett ansvar för utredning, bedömning, planering och uppföljning. Om en person är i behov av insatser från både kommunen och lands- tinget ska kommunen ha det övergripande ansvaret för att upp- rätta individuell plan om inte kommunen och kom- mer överens om annat. ska med kommunerna i landstingsområdet ingå ett avtal i fråga om insatserna för personer som har problem med missbruk eller beroende eller riskabel konsumtion, i vilket samarbetet mellan huvudmännen regleras. Det ska införas en sekretessbrytande bestämmelse som möjlig- gör uppföljning av vård-, behandlings- eller stödinsatser från både och hälso- och sjukvården. Stärkt ställning för individen Utredningen bedömer att den enskildes ställning inom missbruks- och beroendevården bör stärkas för att bättre ta tillvara den enskil- des motivation och erfarenheter i planeringen och genomförandet av vården. Det ska införas en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende. Den förstärkta vårdgarantin innebär i korthet en skyldighet för att tvärprofessionellt utreda och inleda behandling i planerad, specialiserad vård inom senast och en skyldighet för kommunen att upprätta individuell plan inom senast . Om inte uppfyller garantin kan patienten fritt välja utförare av bedömd behandling i hela landet. Den förstärkta vårdgarantin ska följas upp utifrån i vad mån landstingen och kommunerna uppfyller sina skyldigheter och hur garantin påverkar prioriteringen mellan olika patient- och klientgrupper inom hälso- och sjukvården och . Den enskilde ska ha en i lag reglerad rätt till ett bra bemötande av dem som verkar inom och hälso- och sjuk- vården. I arbetet med att utveckla insatserna inom missbruks- och beroendevården ska och kommunerna ta tillvara erfarenheter hos brukare och deras närstående. Organisationer som företräder människor som behöver miss- bruks- och beroendevårdens insatser samt deras närstående bör ges möjlighet att aktivt medverka till innehållet i samarbetsavtal mellan kommuner och landsting och vara delaktiga i uppfölj- ningen av dessa avtal. Det ska inrättas en nationell valfrihetsdatabas med information om tillgängliga auktoriserade utförare av behandling i syfte att stärka den enskildes ställning i planeringen och genomförandet av vården. Kommunernas frivilliga verksamhet med personligt ombud ska göras tillgänglig och anpassas för personer med missbruk eller beroende och behov av samordnad planering. ska kunna förelägga den som svarar för verksamhet enligt den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård att avhjälpa missförhållanden. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Utredningen bedömer, med hänsyn till utvecklingen av ny forsk- ningsbaserad kunskap, vårdens praktik i andra länder och erfaren- heter från olika svenska försöksverksamheter, att innehållet i den svenska missbruks- och beroendevården bör anpassas för olika målgrupper och utvecklas inom olika insatsområden. De befintliga insatserna bör tillgängliggöras och nya specifika insatser bör utvecklas för fler målgrupper. Utredningens bedömningar och förslag: bör utveckla målgruppsspecifika insatser för att möta vårdbehoven hos personer med läkemedelsberoende och dopningsmedelsmissbruk. Kommunerna och landstingen ska särskilt utveckla missbruks- och beroendevård som bättre möter vårdbehoven hos barn och ungdomar med hjälp av ett statligt stimulansbidrag. Tillgängligheten till ordinarie insatser bör förbättras och nya insatser utvecklas för målgrupper som har svårt att ta del av det ordinarie utbudet eller har specifika vårdbehov, bland annat gravida kvinnor, personer med funktionsnedsättning, äldre, personer med utländsk bakgrund samt kvinnor i vissa situa- tioner. Läkemedelsbehandling bör i större utsträckning finnas som ett behandlingsalternativ av alkoholberoende, inte minst inom primärvården. Substitutionsbehandling av opiat- och opioidberoende bör genom regeländringar vara tillgängligt i hela landet i kombina- tion med psykosociala behandlings- och stödinsatser. Sprututbytesverksamhet för personer med injektionsmissbruk bör genom förändrad lagstiftning vara ett ansvar för hälso- och sjukvården och bli mer tillgänglig i hela landet. Kunskapsbaserat stöd till boende och sysselsättning för per- soner med missbruk eller beroende bör utvecklas och tillgäng- liggöras. Bättre kvalitet, kunskap och kompetens Målet är en mer kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård. Detta förutsätter enligt utredningens mening insatser för att förbättra kvaliteten på insatserna, öka kunskapen om missbruk och beroende och insatsers effekt, samt utveckla personalens kompe- tens. Kvaliteten på behandlingsinsatserna samt kunskapen om patien- ters vårdbehov, vilka insatser som ges och vårdens resultat måste förbättras. Den behandling av missbruk eller beroende som bedrivs vid hem för vård eller boende (HVB) ska vara auktoriserad. inom missbruksområdet ska främjas genom ett statligt prestationsbidrag. Kunskapen om befolkningens alkohol- och drogvanor och före- komsten av olika former av riskbruk, missbruk eller beroende måste utvecklas. De statligt finansierade undersökningarna ska utformas på ett sådant sätt att de ger en nationell helhetsbild av alkohol- och droganvändningen samt som möjliggör jämförelser med andra länder. Det ska göras en officiell bedömning av missbrukssitua- tionen i . Det ska regelbundet genomföras en särskild nationell under- sökning av befolkningens alkohol- och drogvanor. Det ska genomföras en fördjupad epidemiologisk undersökning av förekomsten av missbruk och beroende i den svenska befolk- ningen. Forskningen och kunskapsspridningen måste kraftfullt stärkas för att främja utveckling av ny forskningsbaserad kunskap och imple- mentering av denna kunskap i vårdens praktik. Det ska inrättas ett nationellt forskningsinstitut med uppgift att bedriva tvärvetenskaplig forskning och sprida kunskap om behandling av missbruk eller beroende. Det ska inrättas två nationella forskarskolor inom missbruks- området. Den ena forskarskolan ska fokusera på behandling. Den andra ska fokusera på riskbruk, tidig upptäckt och kort intervention samt barn i familjer med missbruksproblem. Det ska inrättas ett nationellt rörande behandling av personer med missbruk eller beroende av läke- medel. Det ska inrättas ett nationellt rörande behandling av personer med missbruk eller beroende av dop- ningsmedel. Kompetensen hos de yrkesverksamma inom missbruks- och beroendevården måste utvecklas. Det bör inrättas två nationellt normerade yrkesutbildningar för personal inom vård- och stödverksamheter. Den ena utbild- ningen ska vara grundläggande, omfatta sex månaders studier, och rikta sig till redan yrkesverksamma. Den andra utbildningen ska vara fördjupande, omfatta studier och leda till en kvalificerad yrkesexamen, samt främst rikta sig till dem som vill börja arbeta inom missbruks- och beroendevården. Grundutbildningarna till läkare, sjuksköterska, psykolog och socionom ska stärkas genom utökade kunskapsinslag om missbruk och beroende. Specialistutbildning för sjuksköterskor, psykologer och socio- nomer bör utvecklas med hjälp av ett statligt stimulansbidrag till lärosäten som bedriver grundutbildning av dessa yrkesgrupper. Utredningen anser att tvångsvård, eller vård utan samtycke som utredningen föredrar som benämning, vid missbruk eller beroende endast ska kunna ges i undantagsfall och under förutsättning att insatserna ingår som en avgränsad del i en sammanhängande vård- och stödprocess. Vården utan samtycke måste erbjuda ett bättre behandlingsinnehåll än . Den ska vara individuellt tidsmässigt avpassad och möjlighet till öppen tvångsvård ska finnas. Tillämp- ningen måste också bli mer rättssäker. De nuvarande tvångslagarna LVM och LPT ska integreras så att LVM upphävs och LPT förtydligas för att bättre tillgodose behovet av vård utan samtycke också för personer med miss- bruk eller beroende. får därmed ansvaret för all vård utan samtycke vid psykisk sjukdom. Det ska göras en treårig satsning för att öka kompetensen hos personalen inom vid behandling av personer med missbruk eller beroende. De som ges vård enligt LPT ska förtecknas i ett särskilt register, i vilket bland annat orsak till intagning och vistelsens längd ska registreras. Ett särskilt forskningsuppdrag ska ges för att följa tillämpningen av LPT och utvärdera och bedöma effekterna av integreringen av de båda lagarna. Forskning om vård utan samtycke bör uppmuntras i syfte att utveckla vårdens kvalitet. Polisens och kriminalvårdens roll Utredningen bedömer att personer som omhändertas enligt lagen (1976: 516) om omhändertagande av berusade personer mm (LOB) måste ges bättre omvårdnad och medicinskt omhändertagande för att minska de hälsomässiga riskerna. Huvudansvaret för förvaring och tillsyn vid polisens omhänder- tagande enligt LOB ska ligga hos i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. Den omhändertagne ska föras till en av anordnad enhet för tillnyktring eller motsvarande vårdenhet, om inte sär- skilda skäl talar däremot. ansvarar för att tillhanda- hålla och finansiera sådan enhet, om inte annan lösning väljs