sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — Utredningen har dock utifrån kommunernas och landstingens kostnader uppskattat att missbruks- och beroendevården sysselsätter mellan 20 000 och 30 000 personer på olika befatt- ningar. Personal med huvudsakliga omvårdnads- och stöduppgifter utgör en stor andel, bland annat behandlingsassistenter, under- sköterskor och mentalskötare. Utredningen anser mot denna bakgrund att det föreligger starka skäl att tillskapa nationellt normerade grundläggande utbildningar för yrkesverksamma med omvårdnad och stöd som huvudsakliga arbetsuppgifter. Utbildning är ett viktigt medel för att höja vårdens kvalitet, öka tryggheten för brukarna, och därigenom uppnå en mer kunskapsbaserad vård. Det är också rimligt att vissa grundläggande utbildningskrav ingår i en framtida auktorisering av behandlingsverksamheter inom missbruks- och beroendevården (jfr avsnitt 6.1.1). Bättre kvalitet, kunskap och kompetens arbetsgivarperspektiv bör också nationellt normerade utbildningar underlätta vid rekrytering av personal. Utredningen ser behov av två grundläggande utbildningar med inriktning mot omvårdnad och stöd, dels en enklare utbildning för redan yrkesverksamma inom vården, och dels en mer omfattande utbildning främst avsedd för den som vill börja arbeta inom vården. Den kortare utbildningen är tänkt att möta utbildningsbehoven hos det inte obetydliga antalet verk- samma inom missbruks- och beroendevården som saknar specifik utbildning för arbetsuppgifterna, men som uppvisat personlig lämplighet och engagemang, samt inte sällan har personlig tidigare erfarenhet av missbruk och beroende. De yrkesverksamma som utgör målgruppen för utbildningen återfinns vanligen inom vård- och stödverksamheter som drivs av organisationer inom den idéburna sektorn, men även i viss mån inom verksamheter som drivs av kommun, landsting och stat. Utredningen ser det som nödvändigt att förbättra personalens teoretiska baskunskaper, men bedömer det inte vara realistiskt att i närtid kräva att alla ska genomgå en tvåårig utbildning. Eftersom arbetsuppgifterna i första hand består av omvårdnad och stöd, bör utbildningen enligt utredningens mening primärt syfta till att ge grundläggande kunskap om olika missbruks- och beroendetillstånd, värdegrund och bemötande, samt somatisk och psykiatrisk omvårdnad. Information om gällande lagstiftning och regelverk bör även ingå i utbildningen. Den kortare utbildningen bör vara en tidsbegränsad kompetens- höjande insats, eftersom den har redan yrkesverksamma som målgrupp. Ny personal bör redan vid anställningstillfället ha genomgått utbildning som minst uppfyller motsvarande kompe- tenskrav. Den längre utbildningen är tänkt att möta utbildningsbehovet hos den som avser arbeta med omsorgs- och stöduppgifter inom missbruks- och beroendevården, men även hos redan verksamma som har behov av fördjupade kunskaper. Utöver grundläggande kunskap om olika missbruks- och beroendetillstånd, värdegrund och bemötande, samt somatisk och psykiatrisk omvårdnad, bör utbildningen ge kunskap om ett antal vanligt Bättre kvalitet, kunskap och kompetens förekommande evidensbaserade metoder. Den bör också ge möjlig- het till individuell fördjupning genom examensarbete. Den längre utbildningen bör vara en långsiktig kompetens- höjande insats, eftersom det kommer att finnas ett behov av personal med missbruks- och beroendespecifik omvårdnads- och stödkunskap. Utredningen har övervägt olika former för yrkesutbildningar för personal med i huvudsak omsorgs- och stöduppgifter på miss- bruksområdet. Att förlägga yrkesutbildningarna vid universitet och högskola är ett alternativ. Det skulle medföra fördelar i form av en starkare forskningsbas och högre status för utbildningen. Sådana utbild- ningsprogram finns på några platser, bland annat vid Linnéuniversitetet och . har i samarbete med under ett antal av år bedrivit ett socionomprogram med särskild inriktning mot missbruksvård. Detta program bedrivs dock inte längre som ett resultat av centrala direktiv om att socionomutbildningarna ska vara mer generella. Utredningen har genom kontakter med en lång rad verksamheter även inhämtat att några arbetsgivare har som policy att endast nyanställa personer med akademisk utbildning, vanligen socionomer. Bakgrunden till detta är en strävan att öka kompetensnivån i verksamheten. Utredningen ser positivt på att det utvecklas nya högskole- utbildningar för olika yrkesgrupper inom missbruks- och beroendevården, men bedömer att kompetensläget inom missbruks- och beroendevården påkallar bredare och snabbare utbildningsinsatser. För att det ska vara möjligt att snabbt höja kompetensnivå anser utredningen istället att det bör utvecklas en nationellt normerad grundläggande utbildning inom ramen för . Yrkeshögskoleutbildningar omfattar minst sex månaders studier, men vanligtvis ett till studier. Utbildningar kan leda till yrkeshögskoleexamen och utbildningar kan leda till kvalificerad yrkeshögskoleexamen. Detta förut- sätter dock att utbildningarna innehåller praktik och examensarbete. kommer hela att bygga på yrkeshögskoleutbildningar. Bättre kvalitet, kunskap och kompetens 6.4.2Grundutbildningar vid universitet och högskola Utredningens förslag: De universitet och högskolor som bedri- ver grundutbildning av sjuksköterskor, socionomer, psykologer och läkare ska stimuleras till att utöka och fördjupa inslagen om missbruk och beroende i utbildningsprogrammens obligatoriska delar. Begränsade inslag om missbruk och beroende Flera yrkesgrupper med utbildning på högskolenivå har centrala roller i utrednings- och behandlingsarbetet inom missbruks- och beroendevården, bland annat läkare, sjuksköterskor, psykologer och socionomer. Dessa yrkesgrupper kommer också ofta i kontakt med personer med missbruk eller beroende även utanför den specialiserade missbruks- och beroendevården, till exempel inom primärvården, företagshälsovården, elevhälsovården, studenthälso- vården och olika delar. Utredningens kartläggningar visar att innehållet i de olika utbildningsprogrammen varierar mycket mellan olika universitet och högskolor samt att inslagen om missbruk och beroende är mycket begränsade och ibland är av endast valbar karaktär. Det finns förvisso exempel på ambitiösa kurser, men generellt är inslagen om missbruk och beroende alltför begränsade. Denna bild av grundutbildningarna har också bekräftats i utredningens kontakter med företrädare för utbildningsanordnare samt profes- sions- och yrkesföreningar. I flera av de länder utredningen besökt och studerat är inslagen om missbruk och beroende avsevärt mer omfattande i relevanta grund- och specialistutbildningar. Exempelvis finns i några länder, till skillnad från i , specialistutbildning för läkare i beroende- medicin. Mot denna bakgrund ser utredningen det som angeläget att inslagen om missbruk och beroende ökar i för missbruks- och beroendevården relevanta utbildningsprogram vid universitet och högskolor. Bättre kvalitet, kunskap och kompetens Stimulans till högskolor och universitet Under utredningsarbetet har övervägt möjligheten att genom reglering mer i detalj styra utformningen av utbildningspro- grammen. Av respekt för den rådande ordningen med självständiga universitet och högskolor bedöms dock detta inte vare en framkomlig väg. Istället anser utredningen att universitet och högskolor ska stimuleras till att utöka och fördjupa inslagen om missbruk och beroende i relevanta grundutbildningar. Det kan ske genom att regering och riksdag genomför utredningens förslag till ny lagstift- ning. Staten kan också genom forskningssatsningar inom miss- bruksområdet indirekt bidra till detta. Det är utredningens erfaren- het att stark forskning inom ett visst område brukar återspeglas på grundutbildningsnivån. Det bör också vara möjligt att åstadkomma detta genom att huvudmännen för missbruks- och beroendevården tydligare efterfrågar denna kompetens hos utbildningsanordnarna. Utredningen bedömer följaktligen att förslagen om förstärkta forskningsresurser kommer att innebära större inslag om missbruk och beroende i relevanta grundutbildningar. Det forsk- ningsinstitut och de kompetenscentra som föreslås inrättas bör också kunna bistå lärarna vid universiteten och högskolorna med fortbildning (jfr avsnitt 6.3.1). Utredningens förslag: Universitet och högskolor som bedriver grundutbildning för psykologer, sjuksköterskor och sociono- mer ska genom ett statligt bidrag stimuleras till att utveckla specialistutbildningar med inriktning mot missbruks- och beroendevård för dessa yrkesgrupper. Det statliga bidraget bör fördelas av efter samråd med . Det finns ett stort behov av fördjupning och vidareutbildning för verksamma inom missbruks- och beroendevården. Utredningen har i kontakterna med huvudmännen för missbruks- och beroende- vården ofta mött uppfattningen att de gängse grundutbildningarna Bättre kvalitet, kunskap och kompetens ger generalistkompetens, men inte tillräckligt mycket kunskap om missbruk och beroende för att arbeta inom specialiserad missbruks- och beroendevård. Exempelvis är erfarenheten är att en nyexami- nerad socionom, psykolog eller sjuksköterska inte utan avsevärda handlednings- och fortbildningsansträngningar från huvudmannens sida kan fungera självständigt i sitt arbete. Utredningens analys har bland annat identifierat brister när det gäller att systematiskt utreda och bedöma behovet av insatser. För att kunna genomföra en adekvat utredning och bedömning, liksom för att tillsammans med brukaren kunna planera och följa upp insatserna, behövs i många fall specialistkompetens, till exempel vid utredning av sociala förhållanden, funktionsnivå och neuropsy- kiatriska frågeställningar. Andra uppgifter för psykologer, sjuk- sköterskor, socionomer och andra yrkesgrupper med specialist- utbildning inom missbruksområdet är att handleda och instruera övrig personal. Även ur ett brukarperspektiv är det viktigt att en patient kan känna trygghet med att till exempel en psykolog som utger sig för att vara specialist på beroendetillstånd besitter en viss stipulerad kunskaps- och färdighetsnivå. Utredningen anser mot denna bakgrund att universitet och hög- skolor som bedriver grundutbildning för psykologer, sjuksköter- skor och socionomer bör stimuleras till att utveckla specialist- utbildningar med inriktning mot missbruks- och beroendevård för dessa yrkesgrupper. har olika yrkesgrupper olika system för yrkesmässig specialisering efter grundutbildning. På den medicinska sidan finns sammanhållna specialistutbildningar, men dock inte med inriktning mot missbruk och beroende. Sjuksköterskornas utbildning finansieras av den enskilde vanligtvis genom studiemedel och läkares utbildning finansieras genom särskilda ST-tjänster . Av befintliga specialistprogram för sjuksköterskor och läkare är det de med inriktning mot psykiatrisk vård respektive allmänpsykiatri som förbereder för arbete inom missbruks- och beroendevården. Även för psykologer finns en specialistordning antagen av . Den omfattar en utbildning i flera steg Bättre kvalitet, kunskap och kompetens och ger efter examination specialistbehörighet, vilken utfärdas av Psykologförbunds specialistråd. utfärdas inte specialistbehörighet inom missbruksområdet, men inslag om missbruk och beroende ingår i specialiteterna klinisk psykologi och pedagogisk psykologi. Det pågår ett arbete med att ta fram en specialistinriktning för psykologer verksamma inom missbruks- området. Vid har det inrättats ett masterprogram i missbruks- och beroendevetenskap med inrikt- ning mot psykologi respektive socialt arbete. För socionomer saknas system för specialistutbildning, motsvarande de ovan beskrivna. Internationellt finns, som nämnts ovan, specialistutbildningar inom missbruksområdet i flera länder, bland annat i beroende- medicin för läkare. De erfarenheter utredningen tagit del av från olika länder är att specialistutbildningarna bidrar positivt till adekvat bedömning och behandling av olika missbruks- och beroendetillstånd. Generellt gäller att arbetsgivaren har ansvaret för att personalen besitter och underhåller den kompetens som krävs för arbets- uppgifterna. Med undantag för läkare gäller detta också specialist- utbildningar. Det finns dock enligt utredningens mening goda skäl för att staten tar ett visst finansiellt ansvar för att stimulera utveck- lingen av specialistutbildningar. Detta sker lämpligen genom ett statligt bidrag till universitet och högskolor som bedriver grundutbildning för psykologer, sjuk- sköterska och socionomer. Ingen specialistutbildning i beroendemedicin för läkare Läkarnas femåriga specialiseringstjänstgöring regleras genom allmänna råd (SOFS 2008:17). De allmänna råden behandlar bland annat frågor om kvalitet, handledning, typer av specialiteter samt prövning och godkännande. Bas-, gren- och tilläggsspecialitet kan fastställas. I ett internationellt perspektiv har ett större antal specialiteter än övriga nordiska länder, undantaget. I ett europeiskt och internationellt perspektiv är dock variationen stor, med länder som och som etablerat ett stort antal specialiteter. I några av dessa länder finns specialistutbildning i beroendemedicin. Bättre kvalitet, kunskap och kompetens I finns totalt ett 60-tal läkarspecialiteter, men inte någon i beroendemedicin. Enligt de allmänna råden ska dock specialistläkare i psykiatri kunna handlägga sjukdomar inom beroendemedicin. I delmål sex sägs att specialisten i psykiatri ska kunna handlägga vanliga substansberoendetillstånd samt ha känne- dom om deras komorbiditet med internmedicinska tillstånd och med övriga psykiska sjukdomar. Utredningen har övervägt att föreslå att det ska införas en tilläggsspecialitet i beroendemedicin för läkare. Aktuella basspecia- liteter är i första hand psykiatri och allmänmedicin, men även neurologi samt invärtesmedicinska och kirurgiska specialiteter kan vara aktuella. För detta talar att inslagen om beroendekunskap är begränsade i såväl grundutbildningen som specialistutbildningen i psykiatri. kan kanske en särskild specialitet i beroende- medicin även bidra till att underlätta rekryteringen av läkare till missbruks- och beroendevården genom att höja beroendemedi- cinens status. För övrigt har införandet av en ny specialitet för rus- og avhengighetsmedisin har utretts i . Den arbetsgrupp som utrett frågan rekommenderar att det införs en ny bas- specialitet. Detta ställningstagande bygger på att arbetsfältet defi- nieras som ett eget fackområde. De huvudsakliga motiven för att inrätta den nya basspecialiteten är ett expansivt kunskapsfält med ökade specifika behandlings- och utredningsmöjligheter, med stora icke tillgodosedda vårdbehov och hög prevalens av beroendesjuk- domarna. Dessa argument har samma giltighet för de svenska för- hållandena. ska det framhållas att det är vanligt med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och annan psykisk sjukdom. Detta ser utredningen som ett tungt vägande skäl för att inte bryta ut beroendemedicin från specialistutbildningen i psykiatri. Vidare är den allmänna trenden att antalet specialiteter minskar. Ytterligare specialisering kan också försvåra rekryteringen av läkare till missbruks- och beroendevården. råder det brist på läkare med specialistutbildning i psykiatri. Utredningen anser att det inte är motiverat att införa en specialistutbildning i beroendemedicin för läkare. Istället vill utredningen utveckla specialistutbildningen i psykiatri, för att bättre möte behoven inom missbruks- och beroendevården, genom att utöka inslagen om beroendekunskap. 7 Vård utan samtycke Inom den nuvarande missbruks- och beroendevården finns det två lagar som för vuxna personer reglerar möjligheten att ge vård utan samtycke. Den ena lagen är lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), som reglerar tvånget inom den kommunala och utövas vid LVM-hem som drivs av . Den andra lagen är lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT), som reglerar tvångsvården inom hälso- och sjukvård. En tredje lag ger möjligheter till vård utan samtycke inom av personer som är , lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Härutöver finns föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård för lagöverträdare i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer (LOB) kan polisen omhänderta den som är berusad av alko- holhaltiga drycker eller annat berusningsmedel. Utredningen tar ställning till LVM och LPT här. LOB behandlar utredningen i avsnitt 8.1. De övriga lagarna ingår inte i utredningens uppdrag. Utredningen har i en diskussionspromemoria, som publicerades , redogjort för den historiska utvecklingen och för sin syn på bristerna i dagens tvångsvård. Utredningen har vidare där presenterat tre alternativa modeller för att stärka individens ställning inom tvångsvården. Redogörelsen i diskussionsprome- samt de alternativa modellerna och remissinstansernas synpunkter på dessa återges i kapitel 16. Som framgår av kapitel 16 har intagningarna för vård utan samtycke enligt LVM sjunkit under en följd av år så att antalet tvångsvårdade enligt lagen uppgår till cirka 300 personer per dag. Cirka två tredjedelar av dessa fyller tillika enligt aktuella studier kriterierna för en eller flera andra psykiatriska diagnoser. vårdas cirka 1 400 människor i heldygnsvård enligt Hälften eller fler av dessa har någon grad av missbruks- eller beroendeproblem. Som också framgått av bland annat kapitel 16 är varken LPT- vården inom hälso- och sjukvården eller den av Statens institu- tionsstyrelse bedrivna LVM-vården inom organiserad på ett optimalt sätt för att behandla denna samsjuklighet. 7.1Vård med och utan samtycke Utredningens bedömning: Vård utan samtycke vid missbruk eller beroende ska endast ges i undantagsfall och under förut- sättning att insatsen ingår som en länk i en sammanhängande vårdkedja. Samtidig förekomst av andra psykiska sjukdomar förstärker behovet av vård. För att markera att vården utan samtycke ingår som ett led i en vård- och stödprocess dominerad av frivilliga insatser väljer utredningen att genomgående tala om vård utan samtycke i stället för tvångsvård. Vi är alla i enligt 2 kap. 8 § regeringsformen skyddade mot frihetsberövande gentemot det allmänna. Denna rättighet får enligt samma kapitel 12 § begränsas enligt lag, dock endast för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. Vidare anges i artikel 5 i om skydd för mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna att var och en har rätt till frihet och personlig säkerhet. Om det föreskrivs i lag får dock frihetsberövande ske av bland annat personer som missbrukar alkohol och droger. Utredningens grundläggande utgångspunkt är att missbruks- och beroendevården ska vara frivillig i den meningen att människor utifrån sina behov ska erbjudas vård och stöd som de kan samtycka till eller avböja. Detta är helt i överensstämmelse med vad som gäller för andra sjukdomstillstånd, där den vårdsökande i regel har absoluta så kallade negativa rättigheter, det vill säga rätten att tacka nej till föreslagen utredning eller behandling. Dessa negativa rättigheter kombineras med få, men viktiga positiva rättigheter. Den viktigaste av dessa är rätten att få individuellt anpassad och korrekt information om sitt hälsotillstånd. Hit hör också adekvata råd och förslag till vad som kan göras för att häva ohälsan eller minska riskerna för framtida ohälsa. 7.1.1Principerna för missbruks- och beroendevården Utredningen anser att missbruks- och beroendevården ska följa samma principer om frivillighet som finns inom hälso- och sjukvården och i övrigt. En viktig utgångspunkt är att det inte finns skäl att särbehandla människor med missbruks- eller beroendeproblem i samband med vård, stöd eller behandling. Att människor ibland träffar okloka val, som ur både allmän- mänskligt och professionellt perspektiv ter sig oförnuftiga och ohälsosamma, innebär i normalfallet inte att samhället har rätt att gripa in och med tvångsmedel se till att människan i fråga väljer ett förnuftigare alternativ. Emellertid finns det vissa speciella om- ständigheter på detta område som måste beaktas. Den första omständigheten är att personer som lider av missbruks- och beroendetillstånd i vissa fall inte spontant inser sitt vårdbehov utan det behövs ett motiveringsarbete. En annan omständighet är att en väsentlig orsak till att endast en mindre andel av dem som har ett vårdbehov på grund av missbruk eller beroende kommer till vård är att vården är organiserad på ett sätt som inte är ändamålsenligt, och därutöver uppvisar brister i tillgänglighet, bemötande och innehåll. Men även om dessa brister förhoppningsvis kan åtgärdas, bedömer utredningen att behovet av att motivera personer till att söka vård kommer att bestå. Behovet av att motivera människor att ta emot hjälp, ändra beteende eller genomgå behandling är dock inte unikt för detta vårdområde, utan det finns även inom snart sagt alla andra vårdområden. Målet med att motivera någon till att ta emot vård i olika former är ett frivilligt vårdsökande, och innebär således inte något avsteg från vårdens grundprincip. Detta arbete underlättas om det finns en god tillgänglighet till adekvata vård- insatser och om väntetiderna är korta. Förstärkta tillgänglighets- garantier av olika slag kan motiveras på detta sätt. Olika strategier för att behålla och öka människans motivation till beteendeföränd- ring, följsamhet till ordinationer och deltagande i program är integrerade inslag i de flesta behandlingsinsatser. Motivations- arbetet kan därför inte anses avslutat i och med att människan accepterar erbjuden vård. En annan omständighet är att intensiv användning av psy- koaktiva substanser ibland kan grumla omdömet på ett så grundläggande sätt att människans egen förmåga att fatta väl- grundade beslut mot bakgrund av sina egna bästa intressen upphör eller blir starkt nedsatt. Motiveringsarbetet kan även vara otill- räckligt när drogsuget är den starkaste impulsen för personen i fråga, vilken blir styrande för människans så gott som alla hand- lingar Det kan i dessa fall röra sig om situationer när livet är i fara, eller det i vart fall föreligger allvarliga och akuta hälsorisker. Man kan hävda att den enskilde till synes väljer drogen trots att riskerna för sjukdom, lidande och död är överhängande, men man kan likväl hävda att dessa val är fiktiva, eftersom beroendet tagit över den fria viljeyttringen, så att han eller hon de facto inte träffar några egna fria val. Detta kan då motivera att man tillfälligt går ifrån den vårdetiska principen om självbestämmande, till förmån för principen om att göra gott. Detta resonemang blir mer komplicerat när det ska tillämpas för att berättiga en tvångsvård . Även om någon absolut tidsgräns inte kan anges för hur som ska ha förflutit innan man kan anse att en människas val är i samklang med hennes autentiska vilja, blir det tveksamt att hävda att någon i denna mening inte är sig själv. Till slut får man nog dra slutsatsen att de ohälsosamma och farliga valen så långt man kan bedöma ändå är uttryck för vad personen själv väljer. Däremot är ett resonemang i termer av att dessa val inte är i människans eget bästa intresse möjligt att behålla . Att mer sokratiskt resonera om konsekvenser av olika val, och stimulera den enskilde till att själv föreslå olika möjligheter till förändringar är en av strategierna inom motiverande samtal (motivational interviewing). kan man anta att om den aktuella människans omdöme inte hade varit så starkt grumlat på kemisk väg, och om suget efter drogen inte varit så överväldigande, så hade han eller hon velat och själv valt att få hjälp med att hantera missbruket – en typ av presumerat samtycke. Förhoppningsvis innebär den insats som samhället gör oberoende av samtycke i dessa situationer ungefär det som den enskilde själv skulle ha valt, om han eller hon hade haft ett mer intakt omdöme.