sou · H0B317 · 2012-05-02 00:00:00 — Rätten för en patient att få en förnyad medicinsk bedömning utvidgades (SFS 2010:243). Utvidgningen skedde genom att den tidigare begränsningen för tillämpning av bestäm- melsen, nämligen att den endast gäller när vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning för det medicinska ställnings- tagandet, då togs bort. Enligt regeringen kunde ändringen stärka patientens ställning i svåra medicinska lägen och det kunde stärka läkarna i deras yrkesutövning eftersom möjligheten att begära en förnyad medicinsk bedömning kan vara ett stöd i ett svårt medi- cinskt avgörande. Regeringen bedömde att även efter ändringen så kommer den grupp som omfattas av rättigheten att vara förhål- landevis liten. Det fanns enligt regeringen anledning att utvärdera användningen av förnyad medicinsk bedömning för att kunna se om det finns behov av att ytterligare vidga skyldigheten till att omfatta andra grupper av patienter (prop. 2009/10:67 s. 66 ff.). Även i patientsäkerhetslagen (2010:659) erinras om rätten att i vissa fall få en förnyad medicinsk bedömning (se 6 kap. 7 §). Enligt 1 § lagen om psykiatrisk tvångsvård gäller föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen all psykiatrisk vård, dvs. både frivillig och tvångsmässig vård. 7.6.10.2 Våra överväganden och förslag Vårt förslag: får i uppdrag av regeringen att utfärda närmare anvisningar om hur patientens rätt att i vissa fall få en förnyad medicinsk bedömning ska förstås och tillämpas inom den psykiatriska tvångsvården. Enligt 2 a § HSL ska vården och behandlingen, så långt det är möjligt, utformas och genomföras i samråd med patienten. För den psykiatriska tvångsvården kompletteras denna bestämmelse av stadgandet i 2 a § andra stycket LPT som anger att tvång ska utövas Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patien- ten. I en kommentar till sistnämnda bestämmelse sägs att den inne- bär att stor hänsyn ska tas till biverkningar som patienten får av en viss medicin och att det ibland kan vara lämpligt att välja en medicin med mindre biverkningar, även om den skulle ha mindre eller lång- sammare effekt på patientens sjukdomsbild.20 Inom den psykiatriska vården, liksom för övrigt inom all annan vård, är det av stor betydelse att patienten i så stor utsträckning som är möjligt görs delaktig i den egna vården och känner tillit till sin läkare och de rekommendationer om behandling som han eller hon lämnar i en given situation. Det gäller inte minst när fråga är om behandling som man av erfarenhet vet ger vissa biverkningar för patienten och i synnerhet när behandlingsinsatsen ges mot hans eller hennes vilja. I begreppet god vård får anses ingå att patienten får information om vilka olika behandlingsalternativ som finns att tillgå i en aktuell situation. Det är dock inte tillräckligt att alternativen presenteras. En information måste också lämnas om de olika alternativens för- och nackdelar. Hälso- och sjukvårdens personal ska också utifrån sin medicinska kompetens hjälpa personen att värdera de olika alternativen och ge vägledning. Om en sådan bred information lämnas är det troligt att det är lättare att få acceptans hos patienten för ett av läkaren förordat behandlingsalternativ. Att en sådan accep- tans uppnås torde i allmänhet även vara till gagn för utfallet av be- handlingsinsatsen. Enligt vad uttalar i sina Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 – stöd för styrning och ledning, är det uppenbart att vissa patienter med depression och ångestsyndrom kan få förnyad medicinsk bedömning om de så önskar (s. 74). Såvitt vi funnit finns inte några motsvarande väg- ledande uttalande när det gäller andra allvarliga psykiatriska tillstånd. Såvitt vi känner till finns inte heller några särskilda uppföljningar gjorda som belyser hur pass vanligt det är att för- nyade medicinska bedömningar överhuvudtaget kommer till stånd inom den psykiatriska vården och vilka erfarenheter som finns av de förnyade bedömningar som sker. Vi instämmer i uppfattning att behandling med ECT bör utlösa en rätt för patienten att få en förnyad medicinsk bedömning av om den typen av behandling är den mest lämpliga i 20 Grönwall/: Psykiatrin, tvånget och lagen, fjärde uppl, 2009 s. 65. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård den aktuella situationen, sett till förväntad effekt och förutsedda biverkningar. Behandlingen är sådan till sin karaktär att den utgör ett särskilt allvarligt ingrepp i den enskildes kroppsliga integritet med kända biverkningar i form av minnesstörningar, om än övergå- ende i de flesta fall. I vart fall får en sådan rätt anses föreligga då behandling med ECT övervägs i andra fall än vid mycket svåra depressionstillstånd. Vi har då särskilt beaktat att behandling med ECT, enligt nämnda riktlinjer, i stort sett bör vara förstahandsalternativ endast då mycket svåra depressionstillstånd behöver hävas och där snabb effekt är nödvändig. Det är sannolikt att det också finns andra allvarliga psykiska störningar eller sjukdomstillstånd som kan ge upphov till en mot- svarande rätt för patienten Ett exempel på ett sådant fall är när en person har haft ett och samma läkemedel utan att det har lett till några mer bestående förbättringar av hans eller hennes psykiska hälsa och. I ett sådant fall kan det, även med beaktande av att det hör till gängse rutiner att behandlande läkare följer upp och omprövar ett ordinerat läkemedel, vara av stort värde för patienten att få besked om huruvida även en annan läkare gör samma bedömning i fråga om val av läkemedel och behandlings- insatser. Vi tror att det skulle vara en god hjälp för hälso- och sjukvården att ger närmare anvisningar om hur bestämmelsen om förnyad medicinsk bedömning ska förstås och tillämpas inom den psykiatriska vården. Sådana anvisningar torde minst vara till särskild hjälp inom den psykiatriska tvångsvården där den enskildes val mellan olika behandlingsalternativ inte alltid kan få fullt genom- slag. Vi föreslår därför att regeringen lämnar ett sådant uppdrag åt . 7.6.11 Tvångsåtgärder i den öppna psykiatriska tvångsvården Vårt förslag: För att möjliggöra att en patient kan ges nöd- vändig behandling med läkemedel utan att han eller hon behöver tas in för sluten psykiatrisk tvångsvård på en sjukvårdsinrätt- ning, ska införas en möjlighet att vidta vissa åtgärder med tvång i den öppna psykiatriska tvångsvården. De åtgärder som ska vara möjliga att vidta mot en patient som är föremål för öppen psy- kiatrisk tvångsvård är att hon eller han kan Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård -hämtas till en sjukvårdsinrättning, -på en sjukvårdsinrättning ges läkemedel för att upprätthålla sådan behandling med läkemedel som utgjort ett villkor för att han eller hon kan genomgå tvångsvård i öppen form, -underkastas drogkontroll, och -underkastas kroppsvisitation. En förutsättning för att en patient ska kunna ges läkemedel mot hans eller hennes egen vilja, är att läkemedelsbehandlingen är nödvändig för att undvika att patienten allvarligt försämras i sitt psykiska tillstånd eller för att patienten ska kunna avsevärt för- bättras i sitt psykiska tillstånd. Öppen psykiatrisk tvångsvård kräver att patienten behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård. Vill- koren kan t.ex. avse en skyldighet att underkasta sig behandling med läkemedel eller annan vård eller behandling. Behandlingsinsatser inom den öppna tvångsvården får inte genomdrivas med tvångsåtgärder. Inte heller får några sanktioner tillgripas mot den som vägrar att efterkomma uppställda villkor. Om en patient i den öppna vårdformen vägrar att följa uppställda villkor om behandling med läkemedel kan chefsöverläkaren inte göra annat än att försöka motivera patienten att ändra sig. Om det inte lyckas måste chefsöverläkaren avvakta vidare åtgärder till dess patienten insjuk- nar och hans eller hennes psykiska tillstånd har förvärrats i sådan grad att han eller hon på nytt har ett oundgängligt behov av sluten vård. Chefsöverläkaren kan då ansöka hos domstol om att patienten åter ska ges sluten psykiatrisk tvångsvård. I brådskande situationer där domstolens beslut inte kan avvaktas har även chefsöverläkaren en möjlighet att fatta ett interimistiskt beslut om en sådan över- gång. Som betonas i förarbetena till den nya vårdformen får en åter- intagning emellertid inte ske enbart som en sanktion mot överträ- delse av ett eller flera särskilda villkor för den öppna psykiatriska tvångsvården.21 Vi anser att nuvarande ordning är otillfredsställande. Det bör så långt möjligt eftersträvas att så tidiga åtgärder som möjligt kan sättas in för att undvika att personer återinsjuknar och därmed för- hindra att djupgående psykiska störningar eller sjukdomstillstånd 2007/2008:70, Ny vårdform inom den psykiatriska tvångsvården, s. 116 f. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Att tidiga åtgärder sätts in ligger även i den en- skildes intresse. Vid t.ex. psykossjukdomar innebär varje nytt insjuk- nande en viss psykisk pålagring hos personen. Vid längre gående sjukdomsförlopp försämras också möjligheterna till en framgångs- rik behandling och vårdtiderna blir i regel också längre än vad de hade behövt bli om sjukdomsförloppet hade kunnat stoppas i ett tidigare skede. Sammantaget leder detta oss till uppfattningen att det bör införas en möjlighet att ge patienter som är föremål för öppen psykiatrisk tvångsvård läkemedel med tvång när medicineringen har avbrutits av patienten på eget bevåg och medicinen är nödvändig för att avhålla patienten för att återinsjukna eller för att tillfriskna. För att läkemedelsbehandling med tvång ska få ske bör krävas att det är sannolikt att medicineringen medför en avsevärd förbätt- ring av patientens psykiska tillstånd eller att den medför att han eller hon undviker en avsevärd försämring av sitt psykiska tillstånd, dvs. fyller kraven för grundläggande rekvisit som vi föreslår ska uppställas för psykiatrisk tvångsvård. Vidare måste självfallet krävas att patienten motsätter sig medicineringen. Den ska också föregås av en särskild läkarundersökning av patienten före åtgär- den. I allmänhet kan förutsättas att behandlingsrekvisitet för att kunna ge patienten nödvändigt läkemedel är uppfyllt vid undersöknings- tillfället. Undersökningen av patienten kommer därför att vara in- riktad på att kontrollera att inte några väsentliga förändringar har skett av patientens förutsättningar och möjlighet att kunna ta emot nödvändig läkedelsbehandling sedan den öppna psykiatriska tvångs- vården inleddes. Detta kan t.ex. innefatta en kontroll av att inte somatisk sjukdom eller andra komplikationer som kan ha tillstött gör det olämpligt att patienten ges föreskrivet läkemedel. Enligt vår mening finns inte anledning att ställa upp något krav på specialist- kompetens hos den läkare som ska svara för undersökningen av patienten. Förfarandet bör vara enligt följande. På grundval av information som chefsöverläkaren får från t. ex, personal i den psykiatriska öppenvården om att patienten inte efterlever föreskriven läkeme- delsbehandling, ankommer det på chefsöverläkaren att överväga om beslut bör fattas om att patienten ska ges läkemedel med tvång. Om det är sannolikt att en upprätthållen behandling med läke- medel hindrar en avsevärd försämring av patientens psykiska hälsa eller, alternativt, leder till en avsevärd förbättring av patientens tillstånd, ska i regel ett sådant beslut fattas. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård kan ske vid samma tillfälle om det finns anledning tro att patienten inte frivilligt kommer att inställa sig på sjukvårdsinrättningen. Be- slutet om medicinering behöver inte avvakta resultatet av den personliga undersökningen av patienten på plats. Det får istället ankomma på undersökande läkare att se till att chefsöverläkarens beslut inte verkställs om undersökningen av patienten visar att det, utifrån den somatiska undersökningen, är farligt eller olämpligt att patienten ges läkemedlet. I de fall beslut inte verkställs ska chefs- överläkaren underrättas om det samt om de skäl som ställningstagandet vilar på. Beslutet om behandling med läkemedel ska enbart för gälla för ett enskilt medicineringstillfälle (vanligen sker det genom s.k depåbehandling). Om upprepad medicinering med tvång behöver ske måste chefsöverläkaren således fatta ett nytt beslut för varje tillfälle och ny personlig undersökning ska då också ske av patien- ten. Chefsöverläkarens beslut om medicinering med tvång ska inte vara möjligt för patienten att överklaga. Eventuell tendens till miss- bruk av chefsöverläkarens befogenhet får vara en fråga för tillsynen. Det ligger i sakens natur att chefsöverläkaren, när patienten vid upprepade tillfällen vägrar att frivilligt efterkomma villkor om be- handling med läkemedel, måste överväga om inte patientens tillstånd kräver att fortsatt psykiatrisk tvångsvård sker i sluten form. Enbart det förhållandet att patienten på eget bevåg utsätter sitt läkemedel (eller bryter mot något annat uppställt villkor som gäller för hans eller hennes öppna psykiatriska vård) innebär inte och ska inte heller i fortsättningen med automatik leda till att den öppna vårdformen upphör. Chefsöverläkaren måste i varje enskilt fall göra en självständig prövning av vad villkorsbrottet medför för möjlig- heten att patienten fortsättningsvis kan tvångsvårdas i den öppna formen. Det är först när det brutna villkoret omöjliggör nödvändig psykiatrisk vård som en övergång till en annan vårdform ska aktualiseras. För psykiskt störda lagöverträdare behöver därutöver särskilt beaktas hur den avbrutna medicineringen påverkar even- tuell risk för återfall i brott.22 Vid övervägande av om beslut om behandling med läkemedel med tvång ska fattas, ska alltid en avvägning göras mellan den kränk- ning av patientens självbestämmanderätt, integritet och värdighet som ett sådant beslut utgör och de positiva effekter på patientens prop., s 116. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård hälsa som bedöms kunna uppnås med åtgärden. Även biverkningar av föreslagen medicin ska beaktas vid en sådan avvägning. Vi har övervägt om det är lämpligt att patienter i öppen psy- kiatrisk tvångsvård kan ges läkemedel med tvång på någon annan sjukvårdsinrättning än den som är inrättad för att ge psykiatrisk sluten tvångsvård. Det som talar mot att tvångsvis medicinering kan tillåtas t.ex. på en öppen psykiatrisk mottagning är bl.a. risken för att det kan leda till att personer som behöver få hjälp, avhåller sig från att frivilligt uppsöka dessa mottagningar av rädsla för att kunna underkastas medicinering med tvång. En sådan medicinering ska dock självfallet inte kunna tillgripas mot personer som inte är föremål för öppen psykiatrisk tvångsvård. Detta förhållande måste tydligt klargöras. – Det som främst talar för att medicinen ska kunna ges även på andra vårdinrättningar än de som är inrättade för att ge psykiatrisk sluten tvångsvård, är att avstånden ibland kan vara mycket stora mellan en patients bostad och de vårdinrättningar där psykiatrisk tvångsvård får bedrivas. I vissa fall är avstån- den så avsevärda att transport dit inte ter sig realistiskt för den aktuella typen av medicinering. En praktisk och effektiv modell förutsätter därför tillgång till för patienten närbelägna sjukvårds- inrättningar. Vi anser att övervägande skäl talar för att man behöver tillåta att läkemedelsbehandling med tvång sker även på andra sjuk- vårdsinrättningar än där sluten psykiatrisk tvångsvård får ges. Tvångsåtgärder ska endast vara möjligt för att förhindra att en patient insjuknar som ett resultat av att läkemedelsbehandling som har uppställts som villkor för den öppna psykiatriska tvångsvården, har uteblivet. En bärande tanke för vårt förslag är uppfattningen att denna läkemedelsbehandling är mindre integritetskränkande för patienten än vad intagning till sluten psykiatrisk tvångsvård är. Genom att behandlingen med läkemedel kan upprätthållas kan sannolikt åtskilliga intagningar till sluten psykiatrisk tvångsvård undvikas. Hämtning av en patient för medicinering mot hans eller hennes vilja ska ske under så etiskt värdiga former som möjligt och utfor- mas och genomföras på ett sätt som innebär ett så litet ingrepp som möjligt för den enskilde. I första hand bör hämtning av patienten ske av personal från antingen den öppna psykiatriska vården eller från kommunens socialtjänst. Biträde av polismyndighet ska ske först när det på grund av särskilda omständigheter kan befaras att åtgärden inte kan utföras utan att polisens särskilda befogenheter enligt 10 § polislagen (1984:387) behöver tillgripas. För att undvika onödig uppmärksamhet bör så långt möjligt undvikas att polisen Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård vid hämtning av en patient bär uniform. Vidare bör eftersträvas att transport av patienten sker i civil tjänstebil. Det ska inte vara tillåtet att ge medicin mot patientens vilja i patientens egen bostad eller i något annat boende som patienten har och som i detta sammanhang måste jämställas med ett eget bo- ende. Den egna bostaden ska i detta avseende utgöra en fredad privat sfär. Förslaget om drogkontroll ska ses mot bakgrund av att det är förhållandevis vanligt att en patient som ska erhålla vård i den öppna vårdformen har villkor om drogfrihet. Att det villkoret efterlevs är väsentligt för att inte syftet med vården ska äventyras. I princip bör alla typer av särskilda villkor vara möjliga att följa upp och det gäller inte minst villkor om drogfrihet. Det är därför rimligt att det införs en möjlighet för chefsöverläkaren att kunna kontrollera den saken. Frågan om drogkontroll behandlas närmare i avsnitt 7.7.2. I samma avsnitt behandlas även möjligheten till kroppsvisitation. infördes en ny vårdform inom den psy- kiatriska hälso- och sjukvården genom att bestämmelserna om öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård trädde i kraft. Avsikten med den nya vårdformen är att underlätta vården och omsorgen av en person med psykiska störningar som inte frivilligt accepterar att ta emot den psykiatriska vård han eller hon behöver men som inte behöver vårdas på en sjukvårdsinrättning. Chefsöverläkaren ska ansöka hos förvaltningsrätten om han eller hon bedömer att en sådan patient kan fortsättningsvis vårdas i den öppna vårdformen. Till ansökan ska chefsöverläkaren bifoga en samordnad vårdplan som är justerad av och kommunen. Av vårdplanen ska det tydligt framgå hur den fortsatta vården ska bedrivas, hur de sociala och öppna psykiatriska insatserna ska utfor- mas och vem som ansvarar för vad. För patienten ska föreskrivas de särskilda villkor som utgör en förutsättning för den öppna vård- formen. Villkoren kan t.ex. vara att patienten ska ta den medicin som ordinerats, regelbundet ta kontakt med en öppenvårdsmottag- ning, ta emot kommunala insatser, avhålla sig från bruk av droger Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård m.m. Förvaltningsrätten kan delegera till chefsöverläkaren att be- sluta om de villkor som ska gälla för vården. Förvaltningsrättens dom om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård kan överklagas av patienten och, när det gäller rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning, av åklagaren. har haft regeringens uppdrag att följa upp och utvärdera den nya öppna vårdformen. Arbetet med uppföljningen har redovisats i omgångar; den senaste redovisningen lämnades . I det följande redogörs i korthet för de synpunkter som lämnat. I en första rapport , En lägesrapport om öppen psy- kiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård, redovisar Social- styrelsen sina erfarenheter av de första sju månadernas tillämpning av de nya bestämmelserna om öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård. Från redovisningen antecknas bl.a. följande. övergripande intryck är att den nya öppna vård- formen används. Vid utgången av uppföljningsperioden () hade lika många LRV-patienter fått öppen rättspsykiatrisk vård som hade permission vid inventering av den psykiatriska tvångsvården . I förhållande till det antal patienter som hade permission enligt LPT vid samma inventering har något färre patienter förts över till den öppna vårdformen. De båda öppna vårdformerna har tillsammans aktualiserats för 942 patienter . Omfattningen tyder på att de nya bestämmelserna används ungefär som de gamla permissionsreglerna. Dåvarande länsrätterna har i mycket få fall avslagit ansökningar om överföring till eller fortsatt öppen psykiatrisk tvångsvård respektive öppen rättspsykiatrisk vård. I rapporten har identifierat en del problem när det gäller tillämpningen av de nya reglerna. Dessa hänför sig främst till följande områden: otydlighet om vilken typ av vårdform som är föremål för dom- stolens prövning Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård ökade avgifter för den enskilde Vilken typ av vårdform är föremål för domstolens prövning En genomgång av förvaltningsdomstolarnas avgöranden under upp- följningsperioden gällande den nya öppna vårdformen visar dels att det inte alltid redovisas i domen om det är fråga om öppen eller sluten tvångsvård, dels att det inte heller alltid anges om saken rör öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård (för- utom otydlighet för de som berörs av domen försvåras uppföljning och utvärdering om det inte klart framgår vad som är saken för domstolens prövning). En iakttagelse som gjort är att de särskilda villkoren ibland är mycket detaljerade men också att de i vissa fall fått en utformning som kan uppfattas som alltför ingripande i den enskil- des rättssfär. Exempel på det sistnämnda är t.ex. villkor om att patienten inte får lämna boendet utan personal eller villkor om att patienten ska vara tillgänglig per telefon . Social- styrelsen anser att genomgången aktualiserar vikten av en balans mellan att villkoren är tydliga och möjliga att följa för patienten och att de inte är alltför detaljerade och ingripande i den enskildes rättssfär. Ett annat förhållande som iakttagit är att det är förhållandevis få patienter som har ett särskilt villkor att delta i någon form av sysselsättning. som t.ex. daglig verksamhet, studier, praktikplats eller arbete. Genomgången visar vidare att förvaltningsdomstolarna inte har en enhetlig syn på om en viss situation ska behandlas utifrån reg- lerna om permission eller utifrån reglerna om villkor som får före- skrivas för den öppna tvångsvården. Det gäller situationen när en patient, som enligt villkoren ska vistas vid ett s.k. HVB-hem (hem för vård eller boende) behöver vistas någon annanstans , t.ex. för att besöka en släkting eller för att göra en resa. I några fall har chefsöverläkaren då ansökt om och förvaltningsdomstolen också beviljat permission för den kortvariga vistelsen utanför HVB-hemmet. uppfattning är att man endast kan Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård få permission från sluten psykiatrisk tvångsvård eller sluten rätts- psykiatrisk vård. Om patientens rätt till den kortare vistelsen inte framgår av villkoret, så måste chefsöverläkaren ansöka om att läns- rätten ändrar villkoren. Därför är det, enligt , viktigt att villkoren redan inledningsvis formuleras så att de kan tillämpas under en längre tids vård, som kan förändras tillfälligt. Ett villkor kan t.ex. formuleras att patienten ska vistas på behandlingshemmet i den uträckning som chefsöverläkaren bestämmer. Domstolen kan också delegera till chefsöverläkaren att helt besluta om villkoren. Ett ytterligare förhållande som pekar på i sin rapport är att det förekommit att förvaltningsdomstolen i vissa fall har lagt till särskilda villkor om t.ex. sysselsättnings- eller boende- insatser som inte framgår av och kommunernas gemen- samma vårdplan. Det är problematiskt eftersom det innebär att patienten ska ta emot en insats som det inte är klarlagt att han eller hon har rätt till.