sou · H0B375 · 2012-10-31 00:00:00 — I själva verket är många patienter sannolikt inte identifierade och ytterligare andra kan av lokala prioriteringsbeslut och/eller ekonomiska begräns- ningar inte fått tillgång till läkemedlen. Antalet patienter som faktiskt får behandling kan redovisas via uppgifter från för receptförskrivna läkemedel men inte för läkemedel som förbrukats på avdelningar och mottag- ningar varför antalet individer inte redovisas. Inom ramen för den nationella läkemedelsstrategin pågår en process för att möjliggöra uppföljning av givna läkemedel på avdelningar och mottagningar på ett likartat sätt som för receptförskrivna läkemedel (2012a).14 14 Se Nationell läkemedelsstrategi avsnitt 6.4. Möjliggör uppföljning av rekvisitionsläkemedel på individnivå. Källa: Apotekens service AB via Concise. *Glivec är inte längre särläkemedel . * Denna kostnad är ett exempel på att uppgifter om särläkemedel inte alltid är korrekta och uppdate - rade. En möjlig förklaring till denna kostnadspost är t.ex. att det vid tillfället saknats koppling till faktiskt pris i varuregister och att expeditionen istället påförts en fiktiv kostnadspost. Källa: Apotekens service AB via Concise. Källa: Apotekens service AB via Concise. 4.3Särläkemedlens andel av kostnaderna för läkemedel Den totala kostnaden för särläkemedel (i apotekens utförsäljnings- pris, AUP) i var . Av detta utgjordes av receptförskrivna läkemedel samt av läkemedel rekvirerat till avdelningar och mottagningar på sjukhus. Av de receptförskrivna läkemedlen bekostades via läkemedelsförmånen och betalades av patienter i form av egenavgifter. Den totala kostnaden för hälso- och sjukvården för särläkemedel via alla försäljningssätt var således enligt statistik från Apotekens servicebolag . I denna summa ingår alltså inte patienternas egenavgifter. De totala kostnaderna för alla läkemedel som förskrivits på recept eller rekvirerats till vårdinrättningar var enligt 25 908 miljoner kronor.15 Särläkemedel utgjorde således av kostnaderna för alla läkemedel. De totala kostnaderna bör justeras för kostnaderna för Sutent, Afinitor och då dessa på begäran från företagen förlorat status som särläkemedel på grund av nytillkomna indika- tioner. Sutent såldes för , Afinitor såldes för medan såldes för . Eftersom läkemedlen har fortsatt användas på den ursprungliga indikationen kopplad till särläkemedelsstatus kan det grovt upp- skattas att den totala kostnaden för särläkemedel så som den redovisas i tabellerna bör justeras ned med 45 + 12 + 1 eller totalt . Totalt skulle då särläkemedel ha kostat varav skulle ha betalats direkt av patienter genom patientavgift. Det skulle motsvara av kostnaderna för alla läkemedel som recept- förskrivits eller rekvirerats till vårdinrättning. De totala och ojusterade kostnaderna för de särläkeme- del vars förekomst enligt EU-prevalens skulle vara 1 000–5 000 individer i var ; för de med 200–999 individer var kostnaden ; och för de med pre- valens under 200 individer var kostnaden . Justerat för Sutent, Afinitor och skulle motsvarande belopp vara , respektive . 15 Läkemedel – statistik för . såldes Glivec för totalt . kommer de faktiska kostnaderna att påverkas kraftigt av att Glivec är klassificerat som särläkemedel. 5Subventionering av särläkemedel i och några andra europeiska länder I detta kapitel redovisar vi handläggningen av särläkemedel i och ett urval av några andra europeiska länder. Sammanställningen visar att det finns både likheter och olikheter. Det finns flera initiativ som syftar till att åstadkomma en ökad samverkan inom EU. Det saknas som påtalats tidigare gemensamma EU-bestämmel- ser om prissättning och subventionering av särläkemedel. För sär- läkemedel såväl som för övriga läkemedel gäller att respektive medlemsstat beslutar om sina egna regler. Generellt gäller att särlä- kemedel och andra läkemedel behandlas på principiellt samma sätt när det gäller prissättning och subventionering för användning på sjukhus (i så kallade rekvisitionsläkemedel). De vanligaste sätten att fastställa priser på de särläkemedel som tillhandahålls via sjukhus är genom upphandling eller prisförhandling. När endast en produkt finns tillgänglig, substitut i form av andra substanser med samma användningsområde saknas och/eller företaget har ensam- rätt till marknaden är sannolikheten att rabatter erhålls mindre trolig. Reglerna för prissättning och subventionering av särläkemedel i öppenvård är i allmänhet desamma som för övriga läkemedel. Det innebär i flertalet länder bland annat att internationell referenspris- sättning tillämpas i någon form. I många länder kan patienter få tillgång till vissa särläkemedel trots att de inte subventioneras enligt de vanliga reglerna. Nedan redovisar vi i korthet hur systemen för subventioneringsbeslut för särläkemedel är utformade i ett urval av länder. Vi har valt nordiska länder och några större länder i som exempel. Utöver de regelverk som styr prissättning och förmån påverkas användningen och därmed kostnaderna och nyttan med särläke- medel av hur vården organiseras. I Europeiska unionens råds rekommendation om en satsning avseende sällsynta sjukdomar 2009 ges en rad exempel på andra viktiga åtgärder för hantering av berörda patientgrupper. Exempel på åtgärder är uppbyggnad av och europeiska referensnätverk för sällsynta sjukdomar, samlande av expertis om sällsynta sjukdomar på EU- nivå. Vidare stödjer samverkan mellan organisa- tioner ansvariga för medicinsk utvärdering (Assessment, HTA); ett projekt kring Clinical Added Value of , , som syftar till att förbättra kontinuerlig utvärdering av klinisk nytta och kost- nadseffektivitet t.ex. som en grund för villkorad förmån. on Rare Diseases (EUCERD) inrättad 2009 har som uppgift att assistera EU- kommissionen i frågor som rör sällsynta sjukdomar i samarbete med medlemsstaterna och har en bred representation från varje medlemsstat, patientorganisationer, forskare, industri etc. I rapporterna från EUCERD16 ges en omfattande redovisning av EU-samarbetet, inklusive det om särläkemedel. I skiljer sig som i många andra länder hanteringen av särlä- kemedel mellan öppen vård (förskrivna på recept) och sluten vård (rekvisition) sig åt. När det gäller receptförskrivna särläkemedel prövar TLV ansökningar om att inkludera dessa i läkemedelsför- månerna enligt samma regler som för övriga läkemedel. TLV har fattat beslut om inkludering i läkemedelsförmånerna beträffande 33 av de 54 särläkemedel som har haft försäljning i under peri- oden . För fjorton stycken av dessa har TLV i sin beslutstext redovisat de uppskattade kostnaderna per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY). Dessa uppskattningar ligger normalt i intervallet 500 000–. Subvention har beviljats i 31 av 33 ären- den. I tre fall begränsades dock subventionen till ett snävare användningsområde än läkemedlens godkända indikation. Avslagen gällde läkemedlen Kuvan och Vpriv. Landstingen hanterar, med något undantag, särläkemedel som används i sluten vård på samma sätt som andra rekvisitions- läkemedel. Den samarbetsgrupp för läkemedel som finns mellan landsting som ska ge rekommendationer om nya läkemedel i sluten vård, den så kallade NLT-gruppen, (gruppen för nya läkemedelste- rapier, tillsatt av kommuner och landsting) har för läke- 16 on Rare Diseases. medlet Soliris rekommenderat landstingen att som regel inte använda läkemedlet för behandling av paroxysmal nocturn hemo- globinuri (PNH) vid den prisnivå som gällde vid beslutstillfället. Kostnaden för behandling med Soliris är och patient, vilket har uppskattas till cirka 10 miljoner per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår. Det är enligt NLT-gruppen långt över den nivå som normalt anses som kostnadseffektiv vid bedöm- ningar av TLV. NLT-gruppen har bett TLV att göra en noggran- nare kostnadseffektivitetsbedömning av Soliris. Detta sker inom ramen för den försöksverksamhet som verket genomför på rege- ringens uppdrag med att förse landstingen med hälsoekonomiska bedömningar av ett antal rekvisitionsläkemedel. Särskilt dyra läkemedel för vissa sällsynta sjukdomar där beho- ven är ojämnt fördelade mellan landstingen finansieras solidariskt av landstingen genom ett särskilt ömsesidigt avtal mellan sjuk- vårdshuvudmännen , se kapitel 8. Denna finansiering gäller specifikt för vissa definierade läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen och tillämpas inte på särläke- medel som grupp. Blödarpreparat, HIV-läkemedel samt preparaten Cerezyme och Zavesca (mot Gauchers sjukdom) omfattas av den solidariska finansieringen. TLV beslutade i samband med sin genomgång av läkemedel mot Gauchers sjukdom att bl.a. Cerezyme inte längre skulle omfattas av läkemedelsför- månen.17 Detta innebär att Cerezyme inte längre heller skulle omfattas av överenskommelsen som enbart gäller läkemedel inom förmånen. Tills vidare omfattas dock Cerezyme av läkemedelsför- månen efter det att Kammarrätten beslutat om inhibition av TLV:s beslut. I och med att prövningsrätt inte getts av Högsta för- valtningsdomstol kvarstår alltså Cerezyme tills vidare inom läke- medelsförmånen under domstolsprövning av TLV:s beslut.18 För Zavesca som förlorade läkemedelsförmån vid Gauchers sjukdom gäller dock att det inte längre omfattas av solidarisk finansiering. beslut gällande läkemedel baseras i stor utsträckning på bevisad kostnadseffektivitet. Särläkemedel utvärderas på samma grunder som övriga läkemedel och kan därmed ha svårt att nå upp 17Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket 2012b. 18Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. till kraven på kostnadseffektivitet, men om ett särläkemedel inte automatiskt ingår i ersättningssystemet kan en behandlande läkare ansöka om en individuell användning. Under dessa omständigheter måste läkaren visa att behandlingen väntas vara effektiv i det aktu- ella fallet. Individuell ersättning ges inte då det rör sig om en expe- rimentell behandling och inte heller om evidensen för patientnytta är för bristfällig. En ansökan till om att få ett läkemedel godkänt måste innehålla bevis för dess effektivitet, säkerhet och kvalitet.19 Om läkemedlet godkänns får produkten marknadsföras inom landet – denna procedur gäller både vanliga läkemedel och särläke- medel. av godkända särläkemedel är godkända för marknadsföring i . Särläkemedel är i de flesta fall begrän- sade till att distribueras från sjukhus och patienter behöver i dessa fall inte bekosta sina läkemedel. Om läkemedlet hämtas ut från apotek får patienten betala en liten andel av priset. Har läkemedlet inte godkänts för marknadsföring finns det två möjligheter för förskrivning; läkemedlet kan godkännas för behandling av humanitära skäl eller så kan ett läkemedel utan rätt att marknadsföras bli godkänt för användning utanför systemet, motsvarande licensförskrivning i . För att ansöka om användning ska det framgå av ansökan varför patienten ska få till- gång till ett läkemedel som inte marknadsförs i landet samt det ska vara visat att medlet har hög kvalitet och säkerhet. Kostnaderna för särläkemedel godkända på detta sätt bekostas av respektive region. I vissa fall kan patienter med sällsynta diagnoser få tillstånd att behandlas i annat land (Habl & Bashner 2011). I är den generella regeln att alla patienter får ekonomiskt kompensation för de läkemedel där läkemedelsprisnämnden fattat beslut om ersättningsstatus.2021 Det finns tre kategorier av läkemedelsersättningen; grundersättningen (som ersätter 42 pro- Godkendelse af lægemidler. 20Folkpensionsanstalten (). Läkemedel och läkemedelsersättningar. 21Folkpensionsanstalten (). cent av läkemedelspriset), den lägre specialersättningen samt den högre specialersättningen. Den lägre specialersättningen ersätter av läkemedlets pris medan den högre ersätter hela kostnaden. De sjukdomar som är aktuella för specialersättning finns inklu- derade på en särskild lista som innehåller ett 30-tal allvarliga sjuk- domar varav några faller under definitionen för sällsynta sjukdo- mar, till exempel några allvarliga cancerformer och blödarsjuka. Patienter som är aktuella för denna kategori av läkemedel måste med hjälp av sin läkare bevisa behovet av medicinen med ett certifikat. I kan särläkemedel förskrivas antingen inom öppen- eller slutenvården och det finns ett flertal olika listor för läkemedel där särläkemedel kan förekomma. Liste des médicaments remboursables agrées aux assurés sociaux innehåller läkemedel för öppensjukvården och säljs via apotek. Den franska socialförsäkringen ersätter kostnaderna för dessa läkemedel. De särläkemedel som finns i denna kategori ersätts därmed helt av staten.22 Tarification à lactivité (T2A) inkluderar av de läkemedel som används på sjukhus och som är integrerade i det aktivitetsbaserade kostnadssystemet (DRG) och täcks av sjukhu- sets egen budget. Särläkemedel i denna kategori kan endast förskri- vas vid särskilda specialistcenter och kan endast förskrivas inom slutenvården. Undantag inom T2A är: Liste des médicaments facturables en sus des prestations dhospitalisation (Non-T2A) är en tilläggslista som innefattar kostsamma läkemedel som ingår i T2A och som ersätts separat av den franska socialförsäkringsfonden. Flera av de listade läke- medlen behandlar sällsynta sjukdomar.23 Financement au titre de lenveloppe dédiée au financement des missions dintérêt läkemedel kan omfattas av detta under vissa särskilda omständigheter: läkemedlet är till för att behandla, 22Haute Autorité de Santé (HAS). Commission de la transparence. Les avis sur les medicaments. 23Ministère des Affaires Sociales et de la Santé. Les spécialités pharmaceutiques prises en charge en sus des prestations dhospitalisation. förebygga eller diagnostisera allvarliga och/eller sällsynta sjuk- domar där det inte finns någon lämplig behandling.24 Effek- tiviteten och säkerheten ska vara vetenskapligt dokumenterad. Även i detta fall ersätts kostnader av den franska social- försäkringsfonden. Liste rétrocession: särläkemedel som förekommer på denna lista kan hämtas ut vid sjukhusapotek från både öppen- och slutenvårdspatienter. Är läkemedlet utskrivet till en öppen- vårdspatient så bekostas det vanligen av den franska socialför- säkringen, i annat fall belastas respektive sjukhusbudget. I kan patienter med sällsynta diagnoser få tillgång på läke- medel på tre olika sätt (Habl & Bashner 2011): genom att de godkänts för försäljning genom det generella systemet för läkemedel, genom lag 648/96 samt genom en speciell fond (Fondo AIFA ). Lag 648/96 gör det möjligt för patienter att få tillgång till icke-auktoriserade läkemedel då andra behandlingsalternativ saknas. Lagen omfattar innovativa läkemedel som redan godkänts i andra länder men ännu inte i , läkemedel som uppvisat en tydlig effekt på patientens tillstånd samt viss off-label förskrivning. För att ett läkemedel ska kunna inkluderas i detta system måste en ansökan lämnas in till det italienska läkemedelsverket (AIFA) som via en speciell kommitté beslutar om huruvida läkemedlet uppfyller de särskilda kraven. Det finns en lista med ett 40-tal läkemedel som omfattas av lag 648/96. Dessa finansieras genom ett särskilt anslag, där halva summan har avsatts för att subventionera särläkemedel och livräd- dande behandlingar. Läkemedel vars indikation ännu inte godkänts i kan bli tillgängliga för patienter genom Fondo AIFA . Fonden etable- rades genom lag 326/2003 och främjar tillgången på särläkemedel som är i processen för att bli godkända för marknadsföring. I särskilda fall kan icke-godkända läkemedel importeras om den behandlande läkaren tror att den specifika behandlingen är nödvän- dig för patienten. Vanligtvis är det den enskilda sjukvårdsregionen som då står för kostnaderna. 24 Agence Nationale de Securité du Médicament et des Produits de Santé. Autorisations Temporaires d'Utilisation (ATU). De flesta godkända särläkemedel ersätts helt i inom ramen för den offentliga hälso- och sjukvården (Habl & Bashner 2011). För icke-godkända särläkemedel finns det ett antal särskilda bestämmelser: förskrivning av humanitära skäl, tillgång till särskilda mediciner off-label, samt läkemedel godkända utanför . Förskrivning av särläkemedel med hänsyn till humanitära skäl förekommer då patienter med kroniska eller livshotande sjukdomar är i behov av ett ännu inte godkänt läkemedel. Detta kan ske antingen för en individuell patient, då en särskild ansökan för behandling av denna patient lämnas in, eller för behandling och för en större grupp patienter – exem- pelvis då det handlar om en klinisk prövning för ett visst läkemedel. Läkemedel som är avsedda för behandling av andra sjukdomar kan få tillstånd att användas off-label till patienter med sällsynta sjukdomar i de fall som det saknas andra behandlingsalternativ. I dessa fall måste en läkare visa på fördelarna med behandlingen för den enskilde patienten. Läkaren måste även informera patienten om riskerna med behandlingen samt få hans/hennes skriftliga godkän- nande. I vissa fall kan särläkemedel som inte är godkända i , men i andra länder, göras tillgängliga för patienter om ingen annan tillgänglig behandling finns som motsvarar patientens behov. Alla godkända läkemedel tillhandahålls genom . Tillgången på läkemedel bestäms normalt efter utvärdering och rekommendation av (). För särläkemedel brukar acceptera lägre evidens när det gäller patientnytta och kostnadseffektivitet. Läkemedel för mycket sällsynta sjukdomar, så kallade ultra- orphans, hanteras i särskild ordning. De granskas inte som andra läkemedel av lence () utan de behandlas i en särskild proce- dur. har emellertid fått ett uppdrag att utveckla en särskilt procedur för läkemedel riktade till sällsynta sjukdomar. 6Den etiska grunden för särbehandling av vissa läkemedel vid subventionsbeslut I detta kapitel analyserar vi den etiska grunden för särbehandling med avseende på kostnadseffektivitet för läkemedel riktade mot sällsynta och svåra sjukdomar vid subventionsbeslut. Analysen utgår från den nuvarande etiska plattformen för prioriteringar som ska vara vägledande för nuvarande beslut kring läkemedelssub- vention och analyserar vad den rättvisesyn som uttrycks i plattfor- men implicerar för läkemedel riktade mot sällsynta och svåra sjuk- domar. Det är väsentligt att påpeka att analysen utgår från det regelverk som finns kring särläkemedel men vidgar diskussionen utanför det snäva begreppet särläkemedel som avser en procedur kring mark- nadsgodkännande samt marknadsexklusivitet. Därför används generellt begreppet läkemedel riktade mot sällsynta och svåra sjukdomar. Efter att ha analyserat den etiska plattformens utrymme för sär- behandling av dessa läkemedel diskuterar vi andra argument som vi återfinner i litteraturen. I relation till dessa argument görs en bedömning av om dessa skulle kunna ge ännu starkare stöd till sär- behandling eller ge stöd till en mer utvidgad särbehandling än den etiska plattformen – och om vi därmed har skäl att förändra eller komplettera den etiska plattformen. 6.1Principer för rättvis fördelning av begränsade resurser Filosofer, etiker, ekonomer och beslutsfattare diskuterar ofta hur en rättvis fördelning av samhällets resurser skulle kunna se ut. Denna etiska argumentation kan ta sig uttryck i formulerandet av olika etiska principer för hur en sådan fördelning bör se ut för att vara etiskt acceptabel. I har detta resulterat i den etiska plattform för hälso- och sjukvården som formulerades av Priorite- ringsutredningen och antogs som lagstiftning 1997 (Prop. 1996/97:60). I det följande analyserar vi den rättvisesyn som kommer till uttryck i den etiska plattformen och tillämpar den på läkemedel mot sällsynta och svåra sjukdomar. Det hävdas dock ibland att det kan finnas problem med att använda sig av samma etiska principer som i allmänhet anses rimliga i vården när det gäller beslut om läkemedel mot sällsynta sjukdo- I den internationella debatten kring särläkemedel eller läke- medel mot sällsynta (och svåra) sjukdomar finns etiska och etiskt färgade argument för att särbehandla dessa läkemedel på olika sätt. I detta kapitel analyserar vi om dessa förslag till särbehandling täcks av eller ytterligare stöder de slutsatser som den etiska plattformen implicerar eller om de snarare ger uttryck för överväganden som är rimliga men som förefaller saknas i den etiska plattformen och där den etiska plattformen behöver kompletteras. I detta kapitel refererar vi både till särläkemedel och läkemedel som används för sällsynta och svåra sjukdomar eftersom det är del av uppdraget att särskilt analysera särläkemedel samt att vi utgår från internationell litteratur som specifikt behandlar särläkemedel. 6.1.1Den etiska plattformen vid sällsynta och svåra sjukdomar När TLV prövar ansökningar om att inkludera särläkemedel i läkemedelsförmånerna sker det enligt samma regler som för övriga läkemedel. Myndigheten utgår från de principer som riksda- gen beslutat om och som beskrivs i proposition 1996/97:60. Dessa principer ska användas vid all prioritering i hälso- och sjukvården. Den etiska plattformen innehåller tre etiska principer; människo- värdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen och kostnads- effektivitetsprincipen. TLV ska sedan göra en samlad bedömning enligt 15 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Inom ramen för vårt uppdrag har vi analyserat i vilken utsträck- ning beslut om subventionering av särläkemedel kan hanteras inom ramen för dagens etiska plattform samt diskuterat i vilken utsträckning särskilda beslutskriterier bör gälla för särläkemedel. Vi har i analysen utgått från den samlade rättvisesyn som kommer till uttryck i den etiska plattformen och bedömt om denna ger stöd för att vi accepterar en lägre grad av kostnadseffektivitet när det gäller läkemedel mot sällsynta och svåra sjukdomar. I detta avsnitt kommer vi även att analysera de eventuella motargument som framkommer i litteraturen kring de ställningstaganden som görs i relation till den etiska plattformen och bedöma om de är tillräckligt starka för att välja en annan tolkning av plattformen. I de följande avsnitten analyserar vi om det finns andra etiska argument som kan ge starkare stöd för särbehandling eller stöd för en mer utvidgad särbehandling och huruvida den etiska plattformen kan behöva kompletteras med dessa argument. Den etiska grundvalen för regelverket kring särläkemedel är att patienter med sjukdomar som både är sällsynta och svåra riskerar att inte få tillgång till läkemedel som enbart används vid den aktu- ella sjukdomen på grund av marknadsmässiga överväganden hos de forskande läkemedelsföretagen och/eller högre kostnader. Det generella etiska problemet rör även läkemedel som av olika skäl inte är registrerade som särläkemedel men endast kan användas av en begränsad patientgrupp med ett allvarligt tillstånd. Exempel på sådana läkemedel är de läkemedel som godkändes innan särläkemedelslagstiftningen infördes; vissa läkemedel där företaget valt att inte ansöka om särläkemedelstatus; läkemedel som godkänts som särläkemedel men inte längre har rätt till mark- nadsexklusivitet; samt andra läkemedel som inte formellt uppfyller reglerna för att klassificeras som särläkemedel men ändå avser säll- synta och svåra sjukdomar. Vår analys utgår från den etiska plattformens människovärdes- princip som formuleras på följande sätt: Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Principen i sig säger dock inget mer om vad som avses med per- sonliga egenskaper och funktioner i samhällen men i propositionen görs följande tolkning: Att respektera någons människovärde innebär att man alltid och under alla förhållanden betraktar och behandlar människan som den hon är i sig och inte i egenskap av det hon har eller gör. Människovärdet inne- bär att alla människor har vissa fundamentala rättigheter (rätt till liv, frihet, personlig säkerhet och ett värdigt liv) som skall respekteras och att i dessa avseenden är ingen förmer än någon annan. Vidare sägs det att: