sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — kan även begära att den försäkrade ska genomgå en undersökning av en specialistläkare eller delta i en teamutredning där flera olika specialist- kompetenser ingår. 28.6Sjukskrivning för alkohol och andra drogproblem i relation till behandling Enligt diagnosregister är det en mycket liten del av de sjukskrivna som har diagnoser som tyder på att den för- säkrades arbetsoförmåga bottnar i ett skadligt missbruk. Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk till samtliga pågående sjukskrivningar var sjukskrivna på grund av psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av olika droger som alkohol, opiater, cannabis, kokain (Diagnosavsnitt F 09 samt F10–F19) m.fl. Tabell 28.3 , kön och diagnosavsnitt F00-F09 samt F10-F19 Av dem som beviljades sjuk- eller aktivitetsersättning –2009 hade i snitt av de försäkrade en arbets- oförmåga som hade sin grund i psykiska störningar och beteende- störningar orsakade av olika droger som alkohol, opiater, cannabis, kokain m.fl. Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk I förs ingen löpande redovisning av hur ofta missbruk eller beroende är orsak eller medverkande faktor till att olika sjuk- domar/olyckor uppkommer och som lett till besök inom hälso- och sjukvården. Inte heller har det varit möjligt att finna gjorda studier i frågan. I de nordiska grannländerna finns sådana studier. Enligt internationella studier uppges risken för bortåt ett 60-tal olika sjukdomar öka vid hög alkoholkonsumtion och alko- holberoende. finns det stöd för att låg-måttlig alkohol- konsumtion hos dem som är kan minska exempelvis risken för ischemisk hjärtsjukdom. Utredningen har mot denna bakgrund försökt att uppskatta, efter samråd med en rad av sjukvårdens företrädare runt om i landet, hur vanligt det är med missbruk och beroende på landets olika mot- tagningar. Utredningen bedömer, försiktigt, att mellan av dem som söker vård inom hälso- och sjukvården har beroende- problem eller missbruk. I detta inräknas såväl personer som direkt finns i vården på grund av sitt beroende som dem där missbruket är trolig orsak till att annan sjukdom uppkommit eller där det före- ligger en samsjuklighet. till andelen sjukskrivna där en bero- endediagnos finns med i underlaget betyder det en stor under- rapportering av missbruk som orsak till nedsatt arbetsförmåga. Det betyder i sin tur en betydande risk för att behandling och rehabilitering, som läggs upp, utgår från en otillräcklig eller felaktig diagnos. En närmare analys av orsaker till denna diskrepans och vilka risker det kan medföra har utredningen inte kunnat finna var- ken i forskning eller svenska myndighetsanalyser. Det finns få studier som försökt kartlägga missbruk bland per- soner som är sjukskrivna eller har sjukersättning. Detta kan i sig vara förvånande. För oavsett svårigheten att kausalt förklara ett eventuellt samband är det av stort intresse vid rehabiliteringen av den enskilde individen att ett sådant missbruk beaktas. Rehabili- teringsinsatser som bortser från ett eventuellt pågående missbruk torde ha mindre chanser att bli framgångsrika. 29 Statistik och kvalitetsregister 29.1Statistik om befolkningens alkohol- och droganvändning Information om missbrukssituationen i är ett viktigt kunskapsunderlag dels nationellt för regering och riksdag vid utformning av den svenska alkohol- och drogpolitiken, dels regio- nalt och lokalt för landsting och kommuner vid bedömning av vårdbehov samt inriktning och dimensionering av missbruks- och beroendevården. Dessutom innebär deltagande i EU- arbetet och annat internationellt samarbete förpliktelser att samla in och leverera viss information om missbrukssituationen på natio- nell nivå. Med beskrivningar av missbrukssituationen avses beskrivningar av befolkningens alkohol- och drogvanor samt förekomsten av olika grader av problematisk användning (riskbruk, skadligt bruk och beroende) av alkohol, narkotika, läkemedel och dopnings- medel. har flera myndigheter uppdrag som gäller att beskriva missbrukssituationen i . I första hand gäller detta och . Andra myndigheter har uppdrag som gäller särskilda grupper eller uppdrag som mer indirekt bidrar till att belysa missbrukssituationen, bland annat Polisen, Kriminal- vården, Tullen och . Vidare utför andra organisationer vissa statligt finansierade kartläggnings- och analys- insatser, bland annat (SoRAD) vid samt Central- (). Där- utöver finansierar staten diverse enskilda undersökningar som inte ingår i serier av återkommande undersökningar. Nedan beskrivs och analyseras de insatser som staten genom uppgifter till myndigheter samt finansiering av andra verksamheter mer långsiktigt gör för att beskriva missbrukssituationen i . 29.1.1Undersökningar och skattningar av missbrukets utbredning Staten finansierar ett antal regelbundna undersökningar av befolk- ningens användning av alkohol och droger. De tre viktigaste är den nationella folkhälsoenkäten som genomför år- ligen , Monitorundersökningen som SoRAD genomför månatligen samt skolundersökningarna som CAN genomför i årskurs 9 i och i årskurs 2 i gymnasieskolan.1 cirka 5 300 elever (300 klasser) i 4 500 elever (300 klasser) i årskurs 2 () en gång per 1 Skolundersökningen i gymnasieskolans årskurs 2 är en efterföljare till mönstrings- undersökningen som genomfördes , men som avvecklades som en följd av att allt färre mönstrade. Nationella folkhälsoenkäten är en befolkningsundersökning som genomförs . Datainsamlingen sker genom en postenkät till personer . skickades enkäten till ett nationellt urval på 20 000 personer. Utöver detta gör vissa landsting kompletterande regionala urval. Undersökningen har ett brett folkhälsoperspektiv. Enkäten innehåller frågor om hälsa, välbefinnande, läkemedel, vårdutnytt- jande, tandhälsa, levnadsvanor, rök- och snusvanor, spelvanor, alkoholvanor, ekonomiska förhållanden, arbete och sysselsättning, trygghet och sociala relationer samt bakgrundsfaktorer. Totalt omfattade nationella folkhälsoenkät 77 frågor. Den information som inhämtas om befolkningens alkohol- och drogvanor är i princip begränsad till några frågor om alkoholvanor och tobaksvanor, inklusive en fråga om användning av cannabis, samt ett par generella frågor om användning av vanligt förekom- mande läkemedel. Kostnaden för det nationella urvalet om 20 000 personer samt övriga fasta kostnaderna för undersökningen uppgick , enligt offert, till . står för dessa kostnader, medan de landsting som gör regionala tilläggsurval endast står för den rörliga merkostnaden. Myndigheten har uppskattat den totala kostnaden för undersök- ningen, det vill säga den fasta kostnaden samt arbetskostnaden för förberedande arbete och efterföljande analysarbete, men exklusive overhead-kostnader för lokaler, administration, etc., till totalt . Monitorundersökningen är en befolkningsundersökning som genom- förs månatligen . Bakgrunden till undersökningen var att den tidigare statistiken över befolkningens alkoholkonsumtion som baserades uteslutande på försäljningsuppgifter som en följd av de det svenska EU-medlemskapet och mer liberala införselregler inte längre ansågs ge en korrekt bild av den svenska befolkningens totala alkoholkonsumtion. Den totala alkoholkonsumtionen skattas utifrån uppgifterna om registrerad och oregistrerad konsumtion. konsumtionen mäts genom registeruppgifter om försäljning. Den oregistrerade konsumtionen mäts genom en månatlig telefon- intervjuundersökning med ett urval på 1500 personer . Undersökningen fokuserar i första hand införsel, inköp, smugg- ling och hemtillverkning av alkohol. Utöver detta ingår frågor om alkoholkonsumtion, problem och attityder förknippade med alko- holkonsumtion samt bakgrundsfaktorer. har också frågor om kontakt med läkare inkluderats. Sedan undersökningen startade har ett antal frågor tillkommit respektive strukits. Totalt omfattar intervjuformuläret drygt 140 frågor. Undersökningen finansierades initialt direkt av Socialdeparte- mentet men numera genom anslaget för alkohol- och narkotika- politiska åtgärder som anvisas via regleringsbrevet för . finns en särskild anvisning om att medlen ska avsättas till monitorundersökningen i det årliga regleringsbrevet. erhöll (SoRAD) 4,2 miljoner kro- nor för att genomföra undersökningen. CAN genomför skolundersökningar om alkohol-, narko- tika- och tobaksvanor bland elever i årskurs 9 i och i årskurs 2 i gymnasieskolan . Datainsamlingen sker genom en klassrumsenkät. Urvalet för respektive undersök- ning är 300 klasser. Normalt deltar cirka 5 300 elever i och 4 500 i gymnasieskolan.2 Undersökningarnas huvudsakliga fokus är alkohol-, narkotika- och tobaksvanor hos skolungdomar. Men de omfattar även frågor om sniffning och dopning, spelvanor samt skola, fritid och familj. Totalt omfattar den enkät som användes skolundersök- ningar 76 frågor. Kostnaden uppgår enligt CAN:s egna beräkningar till 760 000 kro- nor för undersökningen i och för undersökningen i gymnasieskolan, det vill säga totalt . Undersökningen i gymnasieskolan finansieras genom anslaget för alkohol- och narkotikapolitiska åtgärder som anvisas via 2 CAN deltar också i den europeiska skolundersökningen ESPAD som genomförs . I den senaste som genomfördes deltog totalt cirka 100 000 elever i 35 länder. finns en särskild anvisning om att medlen ska avsättas till undersökningen i det årliga regleringsbrevet. uppgick bidraget till 560 000 kro- nor. Övriga kostnader finansieras inom ramen för statens ospeci- ficerade årliga bidrag till CAN. Detta bidrag anvisas från anslaget folkhälsopolitiska åtgärder och förmedlas av . I regleringsbrevet för uppgick bidraget till totalt . Utöver ovan nämnda regelbundna befolkningsundersökningar har staten finansierat ett antal undersökningar som inte ingår i serier av återkommande undersökningar. Aktuella exempel och frekvent refererade undersökningar redovisas nedan, utan anspråk på att göra en heltäckande genomgång. Av de totalt 77 frågorna gäller fyra (52 till 55) alkoholvanor: Hur ofta har du druckit alkohol ? Hur många standardglas dricker du en typisk dag då du dricker alkohol? Hur ofta dricker du sex standardglas eller mer ? Hur ofta har du druckit så mycket alkohol att du varit berusad? De tre första frågorna är hämtade från AUDIT, ett frågeformulär med totalt 10 frågor som har utvecklats av () för att identifiera personer med en alkoholkonsumtion som kan vara skadlig för hälsan. Den fjärde frågan rör berusningsdrickande. I syfte att identifiera riskkonsumenter beräknas ett summaindex utifrån de tre första frågorna. Även den fjärde frågan om berusningsdrickande kan inkluderas. Flertalet av intervjuundersökningens drygt 140 frågor rör alkohol, men i första hand införsel, inköp, smuggling och hemtillverkning (8 till 85). I princip är det en huvudfråga om mängden alkohol som förs in, handlas på internet, köps respektive smugglas som specifi- ceras och återkommer för de olika dryckesslagen. Det ingår dock även några frågor om konsumtion av alkohol (86 till 110). Det är de tre frågor från AUDIT som även ingår i nationella folkhälso- enkäten om hur ofta man dricker, hur mycket man normalt dricker samt hur ofta man dricker en större mängd. Prevalensen mäts dock den senaste månaden i stället för . Frågorna är också specificerade per dryckesslag. Utöver detta ingår frågor om problem och attityder förknippade med konsumtion av alkohol (111 till 124). har formuläret även kompletterats med frågor om kontakt med läkare och hälsa utifrån ett alkoholperspektiv (134 till 143). Mot bak- grund av att personer med alkoholproblem som kräver behandling utgör en mindre andel av befolkningen, kommer det att ta bety- dande tid innan ett tillräckligt stort material har samlats in för att specifikt analysera denna grupp. Av de totalt 76 frågorna i enkäten gäller 21 alkohol (3 till 24). Frågorna om konsumtion motsvarar AUDIT-frågorna i nationella folkhälsoenkäten och Monitorundersökningen om hur ofta man dricker, hur mycket man normalt dricker samt hur ofta man dricker en större mängd. I likhet med Monitorundersök- ningen mäts prevalensen den senaste månaden och specificerat per dryckeslag. I likhet med nationella folkhälsoenkäten ingår en frågor om berusningsdrickande. Andra frågor rör hur man får tag på alkohol, och om det är lätt eller svårt, samt om man fått problem på grund av att man druckit alkohol. Skattningar av tungt alkoholmissbruk utifrån sjukvårdsdata har som svar på framställan från statliga utredningar vid åtminstone två tillfällen skattat antalet personer med tungt alkoholmissbruk utifrån uppgifter i patientregistret om antalet personer som varit inlagda på sjukhus med alkoholrelaterad diag- nos. Den senaste skattningen gjordes 2010 på uppdrag av före- liggande utredning och den tidigare gjordes 2005 för Utredningen om en vårdöverenskommelse om missbruksvården. Skattning utifrån lokala epidemiologiska data har undersökt förekomsten av alkoholberoende i 12 kommuner enligt diagnoskriterierna i ICD-10 och utifrån detta skattat förekomsten av alkoholberoende i hela befolkningen. I den nationella folkhälsoenkäten finns endast en fråga om narko- tika (48). Den ingår i avsnittet om rök- och tobaksvanor och lyder enligt följande: Har du använt hasch eller marijuana? Av enkätens totalt 76 frågor gäller 11 narkotika (30 till 40). Frågorna rör om man har haft möjlighet eller lust att pröva narkotika, om man faktiskt använt narkotika och i så fall hur ofta man använt narkotika och vilken typ av narkotika man använt samt hur man fått tag på narkotika. I undersökningen ingår även två frågor om sniffning (25 och 26), närmare bestämt om man har sniffat och i så fall hur . Projektet har sitt ursprung i en överenskommelse som slöts 2005 mellan () och om att kartlägga narkotikaanvändningen i . Bakgrunden till projektet var att den befintliga statistiken inom området ansågs vara otillräcklig. I projektet kombineras flera olika delstudier och kartläggningsmetoder för att skatta förekomsten av narkotika- Budgeten för projektet som helhet uppgick till 5,5 mil- joner kronor. Basen är en postenkätundersökning till 58 000 personer , vilken kompletteras med ett antal mindre enkätunder- sökningar riktade till olika grupper inom vilka narkotikaanvänd- ning antas vara mer vanligt förekommande (festivalbesökare, krogpersonal och studenter). Vidare ingår en undersökning med så kallat snöbollsurval för att skatta dold tung narkotikaanvändning, en undersökning av narkotikaanvändningen bland klienter inom kriminalvården utifrån ASI-data samt en skattning av problematisk narkotikaanvändning utifrån registeruppgifter inom hälso- och sjukvården och kriminalvården (). Postenkätundersökningen innehåller utöver frågor om använd- ning av narkotika (27 till 43) även frågor om användning av alkohol (14 till 23), tobak (11 till 13), läkemedel (27 till 43) och dopnings- medel (26). Vidare ingår frågor om bakgrundsfaktorer (1 till 8), arbete och sysselsättning (9 och 10), attityder till narkotika (44), psykisk och fysisk hälsa (45 till 49), sociala förhållanden (50 till 56), livskvalitet (57) och ekonomiska förhållanden (58). Skattningar av tungt narkotikamissbruk utifrån myndighetskontakter Antalet personer med så kallat tungt narkotikamissbruk, det vill säga personer som injicerat narkotika vid minst ett tillfälle eller använt narkotika eller så gott som , har skattats utifrån uppgifter om kontakter med myndigheter genom så kallade case-finding-studier (Ds S 1980:5, SOU 1987:22, m.fl. 2001). Skattningar av problematisk narkotikaanvändning utifrån sjukvårdsdata har skattat antalet personer med problematisk narkotikaanvändning utifrån uppgifter i patient- registret om personer som vårdats på sjukhus med narkotika- diagnos samt från kriminalvården Den senare skattningen gjordes 2009 på uppdrag av inom ramen för det så kal- lade prevalensprojektet och den tidigare gjordes 2005 på uppdrag av Utredningen om en vårdöverenskommelse om missbruksvården (SOU 2005:82). ställde och vid fyra tillfällen frågor om narkotikaanvändning i besöksintervjuundersökningar med riksrepresentativa urval av personer . SCB ställde i två undersökningar 1998 och 2002 frågan om man använt narkotika. I den nationella folkhälsoenkäten ingår två generella frågor om användning av vanligt förekommande läkemedel, vilka i flera fall inte tillhör de läkemedel som vanligtvis missbrukas (30 och 31): Har du använt något eller några av följande läkemedel? respektive Har du avstått från att köpa medicin som du fått recept på? Av de 76 frågorna gäller 2 läkemedel (28 och 29): Har du använt sömnmedel eller lugnande medel av bensodiazepintyp? respektive Har du någonsin använt läkemedel tillsammans med alkohol i berusningssyfte och i så fall vilket läkemedel? Den kunskapsöversikt utredningen låtit göra visar att det råder en generell brist på undersökningar av förekomsten av problematisk läkemedelsanvändning. Utredningen har också utifrån tillgängliga registeruppgifter, tidigare undersökningar och klinisk erfarenhet gjort en egen skattning (kapitel 4 i forskningsbilagan). har tidigare skattat antalet personer som är tillvanda eller beroende av smärtstillande medel, sömnmedel eller lugnande medel Skattningarna kännetecknas dock av en betydande osäkerhet. Av enkätens 76 frågor gäller 1 dopningsmedel (27): Har du använt anabola androgena steroider (ASS) utan läkarordina- tion? Den kunskapsöversikt som utredningen låtit göra visar att det råder en generell brist även på undersökningar av förekomsten av dopning. har låtit göra en egen skattning av antalet frekventa användare av dopningsmedel (kapitel 5 i forsk- ningsbilagan). har och skattat antalet personer som använder dopningsmedel (SOU 2008:120, ). Skattningarna känne- tecknas dock av en betydande osäkerhet. Inom EU-arbetet och övrigt internationellt samarbete är det av central betydelse att olika länder samlar in motsvarande uppgifter samt att uppgifterna samlas in på ett liknande sätt för att möjlig- göra jämförelser. har bland annat förbundit sig att leverera uppgifter om narkotika och narkotikamissbruk till Europeiskt centrum för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk (EMCCDA) och uppgifter om alkohol och alkoholmissbruk till (). I detta sammanhang är det särskilt viktigt att den informationen som samlas in nationellt är kompatibel med de uppgifter som tas fram i andra länder. EMCCDA har låtit göra en översikt av de generella befolk- ningsstudier som används i olika länder för att beskriva användning av alkohol och andra droger. I översikten görs en detaljerad jäm- förelse av design och metoder som används i olika prevalensstudier liksom en utvärdering av styrkor och svagheter, förutsättningar och kostnader för tidigare studier. Den svenska befolkningsstudie som ingår i översikten är den nationella folkhälsoenkäten (EMCCDA 2009). Det konstateras att flertalet länder har särskilda nationella undersökningar för att studera alkohol- och droganvändningen i befolkningen: , , , , , , , , , , , och , , och . Några länder inkluderar frågor om alkohol- och droganvändning i folkhälsoundersökningar. hör till denna grupp tillsammans med , , och . Några få länder studerar alkohol- och droganvändningen inom ramen för undersökningar om kriminalitet (s. 15). Alkohol, tobak och läkemedel ingår i princip i samtliga natio- nella undersökningar. Läkemedelsanvändning tenderar dock att studeras på olika sätt. I länder med särskilda alkohol- och drog- undersökningar ingår normalt endast frågor om de läkemedel som vanligen missbrukas. I länder med hälsoundersökningar, såsom , ingår ofta frågor om ett betydligt större antal läkemedel varav flera inte är läkemedel som vanligen missbrukas (s. 20–21). När det gäller illegala droger inkluderar flertalet länder alla kända psykoaktiva droger i undersökningarna. Antalet varierar mellan 6 och 16. utgör ett undantag som endast inkluderar en fråga om cannabis (s. 17). Det råder stor enhetlighet om måtten som används för att mäta prevalens av illegala droger. I samtliga undersökningar används i enlighet med EMQ, WHO:s riktlinjer och ESPAD-undersök- ningen tre mått på användning: livstid, respektive senaste månaden (s. 23). När det gäller legala droger (alkohol, läkemedel och tobak) finns en stor variation i vilka mått som används i olika undersökningar. mäts endast livstidspreva- lens, ibland prevalensen och ibland prevalensen senaste månaden. Frekvens för användning av legala droger mäts vanligen eller under den senaste månaden. När det gäller frekvensen av användningen av illegala droger är variationen stor. I den svenska undersökningen saknas frekvensmått för illegala dro- ger (s. 27–29). Mängden legala droger som används, företrädesvis alkohol, mäts vanligen i studierna medan mängden illegala droger sällan mäts. Andra frågor som vanligen ställs om illegal droganvändning avser debutår, blandmissbruk, injektionsmissbruk, tillgänglighet och hälsoeffekter. Vanligt är också att ställa frågor om socioekono- miska förhållanden. Mindre vanligt är att ställa frågor om livsstil och attityder (s. 36–53). För saknas till skillnad från flertalet andra länder, enligt rapporten, information om vilka mått som används för att mäta prevalens, frekvens och mängd samt om andra frågor avseende illegal droganvändning. Metodologiskt är det betydande variationer mellan olika länder. Det vanligaste är att det finns en särskild undersökning om befolkningens alkohol- och drogvanor. tillhör en mindre grupp som valt att integrera frågor om alkohol och andra droger i en vidare folkhälsoundersökning. Ett motiv för detta är att möjliggöra studier av relationen mellan alkohol och droger och hälsa. Ett annat motiv är kostnadseffektivitet eftersom det vanligen är mindre kostsamt att utöka en befintlig än att göra en separat undersökning. Hur ofta de nationella befolkningsstudierna görs varierar också mycket. Nästa alla studier ingår i en serie. Några länder gör studier . Mer vanligt är att gör studier med glesare intervall, mellan vart annat och . Analysnivån i stu- dierna varierar mycket. Flertalet länder har en ambition att både beskriva trender och förklara. har begränsat ambitionen till att beskriva (s. 54–59). Population och urval varierar i begränsad omfattning. Flertalet begränsar populationen och urvalet till personer mellan cirka 15 och . tillhör en mindre grupp länder som även inkluderar personer (16 till ) (s. 64–70). sker i flertalet länder genom intervjuer face-to-face. tillhör ett fåtal länder som använder postenkät (s. 70–75). Valet av urvalsmetod följer i hög grad av vilken teknik för data- insamling som används samt av vilka urvalsramar som finns till- gängliga. I den nationella folkhälsoenkäten används enkelt slump- mässigt urval med SCB:s befolkningsregister som urvalsram (s. 75– 81). Urvalets storlek och svarsfrekvensen är i nivå med andra länders undersökningar (s. 82–86). Uppgifter om de kostnader och arbetskraftsresurser som avsätts för studierna saknas för flertalet länder inklusive (s. 87–91). Information om diagnoser eller problem, insatser samt resultat är viktig för att följa upp och utvärdera olika insatsers effekt och effektivitet samt utveckla en mer kunskapsbaserad vård. Inom den specialiserade hälso- och sjukvården finns goda erfarenheter av att bedriva utvecklingsarbete med stöd av kvalitets- register. Inom område saknas kvalitetsregister, men däremot finns vissa andra register och informationssystem som kan användas i utvecklingen av en mer kunskapsbaserad vård. Medicinska kvalitetsregister har kommit att etableras på ett antal olika områden inom hälso- och sjukvården. har det saknats inom missbruksområdet. De nationella kvalitetsregistren innehåller uppgifter om patien- ters diagnos, utförda insatser och resultat. Registren är sålunda en viktig källa för information om förekomsten av olika behandlingar och andra insatser samt uppföljning av resultat. De utgör även en källa för så kallade öppna jämförelser.