sou · H0B317 · 2012-05-02 00:00:00 — Eftersom dessa förhandlingar normalt ska äga rum på sjuk- vårdsinrättningen, behöver av praktiska skäl, om inte domstolens ledamöter ska behöva resa till sjukvårdsinrättningen så gott som , samtliga psykiatrimål som kommer in till domstolen under ett visst antal dagar hanteras gemensamt och sättas ut till muntlig förhandling till en och . Denna förhandlingsdag måste vara bestämd så att samtliga mål som kommit in kan tas upp till avgörande från ansökan eller över- klagandet av det först inkomna målet. ska dom- stolen förordna ett offentligt biträde som ska ges tid att kunna gå igenom handlingarna i målet och hinna samtala med patienten. Tids- fristen ska också medge att närstående, stödpersoner eller andra som kan lämna värdefulla upplysningar om patienten hinner kontaktas av biträdet. Före den muntliga förhandlingen på sjukvårdsinrätt- ningen ska också ges tillräckligt med tid för domstolens ledamöter och den sakkunnige att läsa in sig på målet och förbereda sig inför den muntliga förhandlingen. För mål som inkommer mot slutet av en sådan uppsamlingsperiod som redogjorts för, är tiden för dessa förberedande åtgärder kort. I de fall tiden till förhandling blir alltför kort har domstolen en möjlighet att fatta beslut om förläng- ning av tidsfristen om det behövs ytterligare utredning eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt. Det är vår erfarenhet att denna möjlighet utnyttjas mycket sparsamt, sannolikt i linje med regelns karaktär av just undantag och att tillämpningen därmed ska vara restriktiv. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Tidsfristen bör avspegla en rimlig balans mellan å ena sidan det berättigade intresset hos den som är frihetsberövad att få sin sak prövad av domstol , och å andra sidan möjlig- heten för domstolens ledamöter och andra aktörer att hinna för- bereda målet på ett fullgott och rättssäkert sätt. I mål som innebär att domstolen prövar ett frihetsberövande som beslutats av annan än domstol, finns enligt vår mening inget utrymme för att förlänga nu aktuell tidsfrist. En förlängning av tidsfristen i detta fall skulle dessutom behöva mötas med en mot- svarande avkortning av den period varunder tvångsvården endast grundas på vårdintyg och intagningsbeslut av läkare (nu ), för att undvika att den sammanlagda tiden som tvångsvården kan pågå utan domstolsprövning utökas. Det är vår bedömning att tiden för att hinna observera patienten och för att kunna se effekter av insatta läkemedel, men också för att kunna etablera en för vården gynnsam behandlingsallians mellan läkare och patient, ibland be- höver vara minst . En kortad tidsfrist i dessa fall riskerar helt enkelt att beslutsunderlag för chefsöverläkaren blir sämre. Situationen är däremot annorlunda när domstolen, efter att tidigare ha prövat och funnit att den psykiatriska tvångsvården varit lagligen grundad, på nytt senare ska pröva om det finns grund för (fortsatt) tvångsvård. I detta fall vilar redan den pågående tvångs- vården på domstolens beslut och det borde därför vara möjligt att kunna förlänga domstolens tidsfrist. En utökad tidsfrist ger be- rörda aktörer utrymme att planera sin verksamhet på ett bättre sätt. Å andra sidan får tidsfristen inte bestämmas så att den i betydande mån eftersätter krav på en skyndsam prövning i domstol av frihets- berövandet. Vid en avvägning av dessa båda aspekter har vi funnit att förvaltningsrättens tidsfrist i dessa mål borde kunna sträcks ut från nuvarande från chefsöverläkarens anmälan eller från patientens överklagande av chefsöverläkarens beslut att inte låta vården upphöra. Även denna tidsfrist ska vara möjlig för domstolen att förlänga om behov av ytterligare utredning eller någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt. Även med en förlängd tidsfrist ska självfallet eftersträvas att denna typ av mål avgörs inom en så som möjligt. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård 7.6.1Allmänna principer för användningen av tvångsåtgärder All hälso- och sjukvård ska bedrivas så att den uppfyller kravet på en god vård. Enligt hälso- och sjukvårdslagen innebär det, förutom annat, att den ska bygga på respekt för patientens självbestämman- de och integritet. Av lagen framgår vidare att vården och behand- lingen ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Det är viktigt att påminna sig om att dessa grundläggande principer också gäller inom den psykiatriska tvångsvården, även om lagen tillåter att man gör avsteg härifrån när det är nödvändigt för att värna den enskildes eget väl i situationer när patienten till följd av sitt sjukdomstillstånd inte kan se till sitt eget bästa. Tvång av olika slag kan också behöva tillgripas mot en patient för att undan- röja en allvarlig och farlig situation för medpatienter, vårdpersonal eller andra. Reglerna om tvångsvård kan på ett sätt sägas spegla en av samhället vid var tid given avvägning mellan å ena sidan respekt för den enskilda människans fria val och, å andra sidan, samhällets skyldighet att värna den som till följd av nedsatt psykisk funktions- förmåga saknar förmåga att se till sitt eget bästa eller som behöver skyddas från att skada sig själv eller andra till liv eller hälsa. Möjligheten att i vissa fall kunna göra avsteg från patientens rätt att bestämma själv över vilka behandlingsinsatser som han eller hon vill ta emot, ställer stora krav på att insatserna är effektiva och opti- mala. En patient som inte själv tillåts att välja mellan olika behand- lingsalternativ måste kunna förlita sig på att den behandlingsinsats som han eller hon tvingas att ta emot är den allra bästa som finns att ge för att bota eller lindra sjukdomen. Även när en tvångsåtgärd behöver tillgripas måste åtgärden präglas av respekt för patientens värdighet och integritet. Åtgärden får till sin art eller omfattning inte vara mer ingripande än vad som är försvarbart med hänsyn till syftet med vården. Genom att det i lagstiftningen tydligt anges vilka tvångsåtgärder som får användas och under vilka förutsätt- ningar det får ske, säkerställs att tvångsbehandling och andra tvångs- åtgärder används restriktivt. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård 7.6.2Patientens delaktighet i vården Utvecklingen kännetecknas av en strävan att göra den enskilde patienten allt mer delaktig i sin egen vård och ge honom eller henne ett ökat inflytande även i den psykiatriska tvångsvården. En större grad av delaktighet och möjlighet att påverka den egna vården ger i allmänhet ett bättre utfall av densamma och behovet av tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder minskar. En annan viktig orsak till denna utveckling är att patienter som utsatts för en tvångsåtgärd upplever det som en svår kränkning av rätten att bestämma själv, och att denna känsla av orättfärdighet även kvarstår efter det att åtgärden har upphört. Den upp- levda kränkningen kan bidra till att den enskilde tvekar att söka behövlig psykiatrisk vård i ett senare skede av rädsla för att på nytt utsättas för en sådan kränkning. Att minska omfattningen av de insatser inom den psykiatriska vården som sker mot den enskildes vilja till ett absolut minimum är självfallet också av intresse för samhället i stort. Mot bakgrund av denna utveckling har flera projekt genomförts inom den psykiatriska slutna tvångsvården med syftet att få en ökad medverkan av patienterna i vårdplaneringen. Ett grundläggande antagande för dessa projekt har varit att det är möjligt att minska behovet av tvångsåtgärder genom ett ändrat förhållningssätt till patienter, ett ändrat arbetssätt och ändrade be- handlingstrategier. Ett exempel på ett sådant projekt är det s.k. , som SKL tog initiativ till och som inleddes . Huvud- syftet med arbetet var att höja kvaliteten för patienterna i den psy- kiatriska heldygnsvården med hjälp av kunskapsbaserade arbetssätt och metoder och genom att låta brukarperspektivet stå i förgrun- den för ett arbete där man skulle se över och ifrågasätta vårdens innehåll, organisation, arbetsrutiner, behandlingsmetoder, resurs- utnyttjande m.m. Vårdpersonal från olika delar av landet deltog. Ett tjugotal lokala arbetslag med läkare, vårdpersonal och patienter bildades som själva fick prioritera vilka områden som de ville arbeta närmare kring på den egna vårdavdelningen. Ett mål kunde t.ex. vara att höja patienternas delaktighet i vårdplaneringen, ett annat att minska inslaget av tvång genom att visa på alternativa strategier och genom ett annat bemötande i patientkontakten. Arbetslagen utformade själv mätmetoder och möjlighet gavs till erfarenhets- utbyte mellan arbetslagen. Samtliga arbetslag kunde redovisa för- Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård bättringar på de olika områden som de valt att arbeta med. Patien- ternas delaktighet i vårdplaneringen hade mätbart ökat och överlag kunde man också se en minskning av tvångsåtgärder. På vissa håll hade antalet tvångsåtgärder minskat till hälften. Projektet bedöms ha varit framgångsrikt också på det sättet att flera arbetslag menar att det överhuvudtaget har inspirerat till ett utvecklingsarbete där man ständigt ifrågasätter om man arbetar på rätt sätt, har ett effek- tivt resursutnyttjande etc. En närmare redovisning av projektet ges i SKL:s rapport, – Erfarenheter av ett nationellt genombrottsprojekt i syfte att förnya den vuxenpsykiatriska heldygns- vården ur ett brukarperspektiv, 2009. Med anledning av de goda exempel som har visat på, har regeringen och SKL kommit överens om att ett fortsatt arbete bör ske för att förbättra kvaliteten i metoder och arbetssätt inom den psykiatriska heldygnsvården. En ytterligare anledning till satsningen är de erfarenheter och kunskap som vunnits vid den kartläggning som SKL, på uppdrag av regeringen, gjort av den psykiatriska heldygnsvården och 2009. I en delrapport till , Bättre vård – mindre tvång, redovisar SKL vilka insatser som gjorts och vilka resul- tat som dittills uppnåtts. Av de redovisningar som lämnats i pro- jektet framgår att flera arbetslag med framgång infört en rutin som innebär att patienten får ett återkopplingssamtal inom efter en vidtagen tvångsåtgärd. Vid samtalet ges patienten möjlighet att t.ex. redogöra för hur han eller hon upplevde åtgärden och för positiva och negativa faktorer i samband med verkställandet av åtgärden. Samtalet är också framåtblickande i den meningen att patienten ges möjlighet att tala om hur han eller hon uppfattar att åtgärden hade kunnat undvikas. Tanken är att uppgifterna från dessa samtal ska medverka till att tvångsåtgärder inte ska behöva tillgripas om en liknande situation uppträder. Vid samtal som vi haft med företrädare för patient-, brukar- och närståendeorganisationer, har särskilt lyfts fram att enbart ett ändrat förhållningssätt, ett annat bemötande av patienter som vårdas med tvång, kan leda till att behovet av tvångsåtgärder minskar. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård För att resultatet av behandlingsinsatser och annan omvårdnad som ges inom hälso- och sjukvården ska bli brat, är det väsentligt att patienten känner förtroende för och tillit till behandlande läkare och annan vårdpersonal. Denna aspekt gör sig gällande med sär- skild styrka när det gäller patienter som vårdas mot sin vilja inom den psykiatriska tvångsvården och som därmed är helt utlämnade åt andra att fatta avgörande och mycket ingripande beslut för dem. Det gäller både vid etablering av tvångsvården som sådan och vid särskilda tvångsåtgärder som kan behöva tillgripas under tvångs- vården, antingen för att nå ett eftersträvat behandlingsresultat eller som annars är nödvändiga för att hindra patienten från att skada sig själv eller andra. I HSL slås fast att all hälso- och sjukvård ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Det innebär följakt- ligen att även den psykiatriska tvångsvården ska eftersträva att etablera en behandlingsmiljö som gör det möjligt att i de allra flesta fall ge en patient, om än under tvångsvård, behövliga insatser på frivillig grund. Endast undantagsvis bör det förekomma att en insats behöver ske med tvång. Att helt undvara tvång i den psy- kiatriska vården är dock inte möjligt. I vissa fall är patientens för- måga att fatta ett rationellt och väl övervägt beslut rörande sin egen vård så pass begränsad genom den psykiska sjukdomen eller stör- ningen, att det ur ett humanitärt perspektiv vore oförsvarligt att låta honom eller henne själv få göra det. Som redovisats har förekommit olika projekt med det uttalade syftet att erhålla en förbättrad kvalitet i den slutna psykiatriska tvångsvården. I flera projekt har målsättningen varit att patientens negativa upplevelse av det tvång som han eller hon kan bli föremål för under sin vårdtid minskar. Enligt SKL visar dessa arbeten att det är möjligt att åstadkomma förbättringar för både patienter och vårdpersonal genom ett annat förhållningssätt och bemötande och genom att ta fram alternativa handlingsstrate- gier för kritiska situationer. För ett gott behandlingsresultat är det väsentligt att patienten görs delaktig i så stor utsträckning som möjligt i den egna vården. Genom att patienten involveras ökar i allmänhet hans eller hennes förståelse för olika behandlingsinsatser och andra åtgärder som kan behöva vidtas med tvång. En större lyhördhet mot patientens egna önskemål, inom de ramar som dras upp av att behandlingen måste vara effektiv, kan bidra till Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård att patienten får en mindre negativ upplevelse av den vård och de åtgärder som sker med tvång. I syfte att öka förutsättningarna för att behövliga behandlings- insatser inom den psykiatriska tvångsvården i allt större utsträck- ning kan genomföras i samförstånd med patienten, anser vi att vårdgivaren bör inta ett generöst förhållningssätt när det gäller möjligheten för patienten att kunna påverka val av behandlings- insatser och den egna vårdens utformning. Ett led i att åstadkomma det kan vara att införa en rutin som innebär att patienten, efter att ha blivit föremål för en tvångsåtgärd, erbjuds en möjlighet att få samtala kring händelsen. Vid samtalet kan vårdgivaren informera om vad som var anledningen till att åtgärden behövde tillgripas. Patienten och vårdpersonalen kan därefter gemensamt diskutera vad som kan göras från ömse håll för att undvika att tvång behöver tillgripas i en liknande situation. Det uppföljande samtalet ger också kunskap om hur motparten har uppfattat situationen och ger där- med en möjlighet för båda parter att anpassa sitt handlande så att en liknande situation inte uppkommer. Samtalet kan också visa att vissa alternativa handlingsstrategier kan behöva utarbetas. En del erfarenheter som vunnits i de tidigare nämnda kvalitetsprojekten tyder på att ett till händelsen återkopplande samtal kan bidra till att patienten känner en större tillit till vården, att han eller hon har mindre negativa upplevelser av själva åtgärden men också att in- slaget av tvångsåtgärder minskar. Mot bakgrund av det nu sagda har vi övervägt möjligheten att införa en lagstadgad skyldighet för vårdgivaren att erbjuda patien- ten ett uppföljningssamtal inom efter en vidtagen tvångsåtgärd. Även om det finns en del som talar för att det är en åtgärd som är ägnad att kunna bidra till att användningen av tvång kan minska, finns, såvitt vi kunnat konstatera, inte full evidens för att så verkligen är fallet. Vi har därför stannat för att inte föreslå någon sådan skyldighet. Vi anser dock att frågan är av sådan betydelse att den bör följas noggrant och att det finns skäl att på nytt överväga frågan efter att ytterligare studier har lagts till de redan befintliga på området. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård 7.6.4Tvångsåtgärder i samband med läkemedelsbehandling Vårt förslag: Chefsöverläkaren får besluta att patienten ska spännas fast med bälte eller hållas fast om det är nödvändigt för att kunna ge patienten det läkemedel som är nödvändigt med hänsyn till hans eller hennes psykiatriska vårdbehov. Social- styrelsen ska utan dröjsmål underrättas om beslutet. Medicinsk behandling under tvångsvård ska ges enligt samma prin- ciper som gäller för frivillig psykiatrisk vård. En tvångsintagen patient ska få vård och behandling under samma etiska och veten- skapliga betingelser som andra patienter. Bestämmelserna i om respekt för patientens självbestämmande och integritet gäller också för vård som sker med tvång och patientens önskemål ska respekteras så långt det är möjligt. Behandlingsåtgärderna ska inte vara mer ingripande än som är försvarbart med hänsyn till syftet med tvångsvården. Kravet på samråd med patienten är inte ovillkorligt vid tvångs- vård. Enligt 17 § LPT ställs det krav på samråd med patienten när det kan ske. Om patienten motsätter sig behandlingen avgör chefs- överläkaren om den ändå ska genomföras. Av bestämmelsen framgår dock att behandlingsåtgärderna ska anpassas till vad som krävs för att uppnå syftet med tvångsvården, vilket är att sätta patienten i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård och ta emot det stöd som han eller hon behöver. Bestämmelsen i 17 § LPT gäller i tillämpliga delar även vid rättspsykiatrisk vård (6 § andra stycket LRV). Bestämmelserna i 17 § andra stycket kan dock inte tillämpas fullt ut beträffande rättspsykiatrisk vård eftersom förutsättningarna för sådan vård skiljer sig från tvångsförutsättningarna enligt LPT. Av 2 b § LPT och 2 b § LRV framgår att tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården får användas endast om patienten inte genom en individuellt anpassad information kan förmås att frivilligt medverka till vård. Åtgärderna får inte användas i större omfattning än vad som är nödvändigt för att förmå patienten till detta. Läkemedelsbehandling mot patientens vilja kan ske på olika sätt. Det kan vara så att patienten till en början motsätter sig behand- lingen men efter att ha blivit övertalad om dess fördelar går med på att ta läkemedlet. I andra fall vägrar patienten, trots försök till över- talning, att ta ordinerat läkemedel. För att kunna behandla patienten kan det då krävas ett tillgripande av tvång. Det kan då t.ex. röra sig Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård om att hålla fast eller att tillfälligt spänna fast patienten i bälte läkemedel administreras. Ett alternativ till ett genom- förande av behandlingen med fysiskt tvång är att patienten blir upplyst om att tvångsåtgärder blir nödvändiga om patienten inte tar emot läkemedlet; alltså en form av indirekt tvång. Ett sätt att se på behandlingen under tvångsvård är att den alltid sker under tvång eftersom den ges under tvångsvård och är förenad med frihetsberövande. Man kan också se det som att behandlingen sker med tvång om patienten motsätter sig att genomgå den, oav- sett om det måste tillgripas fysiskt tvång eller inte för att kunna genomföra den. Ytterligare ett annat sätt att se på behandlingen är att den sker med tvång endast om det för att kunna genomföra den krävs tillgripande av tvång. Enligt vår mening bör inte all behandling som sker under tvångs- vård anses ske under tvång eftersom en viss behandling i många fall kan sättas in efter samråd och godkännande av patienten. Inte heller i de fall patienten efter övertalning har godtagit en behandling kan den anses ske med tvång, eftersom patienten då får anses ha accepterat behandlingen. I de fall det krävs fysiskt tvång för att genomföra en behandling är det inte givet att chefsöverläkarens beslut om att behandlingen ska genomföras, enligt nuvarande lag- stiftning också ger rätt att vidta åtgärder för att t.ex. hålla fast patienten. I LPT och LRV uttalas visserligen att tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården får användas om patienten inte genom information kan förmås att frivilligt medverka till vård. Dock rör det sig i dessa fall om åtgärder som inskränker rätten till skydd för privatlivet och dessa är att betrakta som ett påtvingat kroppsligt angrepp. Åtgärder av detta slag ska vara reglerade i lag med an- givande av vilka former av tvång som är tillåtna, under vilka förutsätt- ningar de får vidtas och för vilket ändamål. Enligt vår uppfattning bör dagens lagstiftning kompletteras så att det anges vilka tvångsåtgärder som får användas i syfte att genomföra vården. Eftersom det i många fall är helt avgörande att patienten får behandling med läkemedel framstår det som rimligt att tvångsåtgärder i syfte att genomföra en sådan behandling får ske genom att det tillgrips fysiskt tvång. De metoder som ofta tillgrips i dessa situationer är att patienten spänns fast i bälte eller hålls fast under den korta tid det tar att ge patienten läkemedlet. Det framstår som rimligt att det är dessa metoder som bör tillåtas i detta sammanhang. Åtgärderna ska endast tillåtas om de krävs med hänsyn till patientens psykiatriska vårdbehov. De bör få påbörjas i Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård anslutning till att behandlingen ska inledas och få pågå som längst till dess behandlingen avslutas. Det är chefsöverläkaren som avgör om en viss behandling ska genomföras. Chefsöverläkaren bör också besluta om de tvångsåtgärder som krävs för att genomföra behand- lingen. 7.6.5Elektrokonvulsiv behandling (ECT-behandling) I nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom (2010) ges bl.a. följande allmänna beskrivning av elektrokonvulsiv behandling (ECT). Elektrokonvulsiv behandling (ECT) är en metod som har det primära syftet att utlösa ett epilep- tiskt anfall. Ett generaliserat anfall av grand maltyp är en nödvändig, men kanske inte tillräcklig förutsättning, för att få terapeutisk effekt. Metoden har successivt förbättrats, vilket har inneburit att biverk- ningarna, som vid behandlingsmetodens början var påtagliga, har minskat alltmer. Olika former av elbehandling förekommer. I används i huvudsak en form som benämns BPT (brief pulse technique), med unilateral elektrodplacering, vilket är den mest skonsamma formen av ECT. Även denna form har dock biverkningar i form av kortare minnesstörningar om än av övergående slag. I sällsynta fall kan behandlingen även medföra bestående minnesstörningar. Behandling med ECT, som kan ges både som en akut och en planerad åtgärd, är resurskrävande, bland annat beroende på att den sker under narkos. Enligt riktlinjerna är elektrokonvulsiv behandling (ECT) en viktig behandlingsåtgärd framför allt för att häva mycket svåra de- pressionstillstånd där snabb effekt är nödvändig. För att förebygga återfall i egentlig depression bör däremot endast undantagsvis, när ingen annan lämplig behandling har hjälpt alternativt tolererats, behandling med ECT förekomma. Det är viktigt att både patienter och närstående får en god infor- mation om och i största möjliga utsträckning görs delaktiga i be- handlingen med ECT. Att mot sin vilja bli föremål för behandling med ECT kan upp- levas som särskilt obehagligt och skrämmande av en patient. Att vårdgivaren, inför att behandling med ECT aktualiseras, fullgör sitt ansvar enligt HSL att informera patienten om behandlingens effekter, dess biverkningar och om sjukdomens effekter samt konsekvenser av en utebliven behandling, kan inte nog understrykas. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård till att denna typ av behandling kan upplevas som särskilt påfrestan- de för patienten har vi övervägt möjligheten att skapa ett särskilt regelverk för den som skulle ge patienten ett större inflytande över användningen. Vi har dock stannat för att det inte finns tillräckliga skäl för att särbehandla denna typ av behandlingsinsats från andra insatser som kan ges med tvång.