sou · H0B317d2 · 2012-05-02 00:00:00 — Det har ansetts att detta begrepp är inarbetat och att eventuella gränsdragningsproblem i förhållande till exempelvis miss- bruksproblematik går att undanröja. Intagningskriterierna för psy- kiatrisk tvångsvård har emellertid ändrats på så vis att rekvisitet oundgängligt behov av sluten heldygnsvård har tagits bort och ersatts med påtagligt behov. Vi har också valt att ta bort det särskilda undantaget för psykisk utvecklingsstörning, som har framgått av 3 § tredje stycket LPT. Det huvudsakliga skälet till detta förslag är att det nuvarande undantaget kan tolkas som att personer med sådan funktionsned- sättning aldrig kan bli föremål för tvångsvård, vilket inte är av- sikten. Till detta kommer att möjligheterna att diagnosticera olika psykiatriska sjukdomstillstånd har ökat . Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag 24.3.3Frågor som rör psykiskt störda lagöverträdare I direktiven pekas på det förslag i fråga om hanteringen av psykiskt störda lagöverträdare som presenterade i betänkandet SOU 2002:3. En utgångspunkt för vårt arbete sägs vara att en större reform i fråga om straffansvaret för psykiskt störda lagöverträdare kommer att genomföras med utgångspunkt i förslag. Detta innebär att rättspsykiatrisk vård avskaffas som påföljd men att den som har behov av psyki- atrisk vård ska få detta tillgodosett oberoende av straffrättslig reak- tion. Vi har i huvudsak anslutit oss till för- slag i fråga om straffrättsligt ansvar. Detta innebär bl.a. att ett till- räknelighetsrekvisit införs som förutsättning för att en gärning ska utgöra brott. En konsekvens av detta är att vi föreslår ett upp- hävande av rättspsykiatrisk vård som påföljdsform. Detta får i sin tur som konsekvens att normala bestämmelser om påföljdsbestäm- ning gäller även för psykiskt störda lagöverträdare som fälls till straff- rättsligt ansvar. Mot bakgrund av utredningens strävan att få ett tydligare sär- skiljande mellan psykiatrisk vård å ena sidan och påföljd på grund av brott å andra sidan har andra alternativ än den föreslagna lös- ningen inte bedömts vara aktuella. I fråga om samhällsskyddsåtgärder påtalas i direktiven att en sär- skild fråga för utredaren är att överväga om ett alternativ till Psyk- ansvarskommitténs förslag om samhällsskyddsåtgärder kan utgöras av ett omhändertagande inom den psykiatriska tvångsvården. Till skillnad från har vi valt att inte reglera frågan om särskilda skyddsåtgärder inom påföljdssystemet, utan som fristående åtgärder som är knutna till en otillåten gärning eller ett brott. Enligt vårt förslag ska frågan om särskilda skyddsåtgärder prövas av allmän förvaltningsdomstol i stället för i allmän domstol. I sammanhanget har särskilt övervägts frågan om huvudmanna- skap för de särskilda skyddsenheter där personer som blir föremål för särskilda skyddsåtgärder i sluten form ska placeras. Övervägan- dena i denna del redovisas i detalj i avsnitt 10.4.14 och har ut- mynnat i förslaget att staten blir huvudman. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag 24.4Författning eller annan reglering? Hälso- och sjukvård är en angelägenhet och ska som så- dan enligt 1 kap. 1 § andra stycket RF jämförd med t.ex. kom- munallagen (1991:900) som huvudregel regleras i lag. Detsamma gäller frågor om påföljd på grund av brott och sådana frihets- berövande åtgärder som de särskilda skyddsåtgärderna kan sägas utgöra (jfr 2 kap. 8 och 12 §§ RF). En reglering i form av rekom- mendationer eller allmänna råd är därför inget alternativ i samman- hanget. När det gäller den lagtekniska lösningen har vi valt att föreslå att nuvarande LPT och LRV upphävs och att en ny lag om psykiatrisk tvångsvård införs tillsammans med en lag om särskilda skyddsåtgär- der. 24.5Vilka berörs av förändringarna i regleringen? En analys av effekterna för de aktörer som berörs av förändring- arna i regleringen krävs enligt 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning. Förslagens effekter för olika aktörer har fortlöpande redovisats i betänkandets olika delar. I detta avsnitt presenteras en sammanfattning av dessa övervägan- den. I fråga om förväntade ekonomiska konsekvenser för olika ak- törer hänvisas till avsnitt 24.7. Som nämnts ovan påverkar vårt förslag såväl frågor om hälso- och sjukvård för psykiskt sjuka och personer med psykisk funktions- nedsättning som straffrättsligt ansvar och åtgärder för att förhindra nya allvarliga gärningar av sådana personer. I fråga om dessa per- soner innebär vårt förslag effekter på alla tre plan. I fråga om förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård kan note- ras att förslagen medför en viss förändring för patientgruppen. Kriterierna för intagning för sådan vård föreslås något sänkta i för- hållande till gällande lagstiftning. Det kan vidare noteras att undan- taget för psykisk utvecklingsstörning som tidigare återfanns i 3 § tredje stycket LPT föreslås upphävt, vilket i sin tur skulle kunna Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag tänkas innebära att några fler personer med sådana diagnoser blir föremål för psykiatrisk tvångsvård. Påföljden överlämnande till rättspsykiatrisk vård föreslås upphävd. Istället inrättas en möjlighet till omhändertagande av psykiskt sjuka och personer med psykisk funktionsnedsättning i de fall det be- döms finnas en påtaglig risk för allvarliga våldshandlingar. Detta föreslås ske inom ramen för särskilda skyddsåtgärder. Att på ett tydligt sätt skilja mellan behov av psykiatrisk vård och behov av skyddsåtgärder får en tydlig effekt för den enskilde, eftersom det medför att han eller hon inte kommer att vistas på en psykiatrisk vårdavdelning efter det att vårdbehovet har upphört. Att vara frihetsberövad kan givetvis alltid betraktas som nega- tivt. Det bör dock inte bortses från att det faktum att ett om- händertagande enligt lagen om särskilda skyddsåtgärder kan hindra den enskilde från att begå fortsatt allvarlig brottslighet, vilket för- utom att vara till gagn för samhället även – på ett allmänmänskligt plan – får betraktas som positivt för honom eller henne. Det bör betonas att vår bedömning är att förslaget inte innebär att fler personer kommer att frihetsberövas på grund av risken för fortsatt brottslighet. Som framgår av avsnitt 10.4.2 innebär förslaget snarare att den grupp av personer som kommer att bli föremål för särskilda skyddsåtgärder minskar i förhållande till den grupp som är föremål för rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. En liten grupp patienter, för vilken förslagen möjligen kan få negativa konsekvenser, är asylsökande personer. Sådana patienter har enligt lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. enbart tillgång till vård som inte kan anstå. Det har ansetts att rättspsykiatrisk vård är sådan vård, men inte psykiatrisk tvångsvård enligt LPT. Följden av ett upphävande av LRV skulle för dessa patienter således kunna bli att de blir betalningsskyldiga för psyki- atrisk tvångsvård. Det bör dock betonas att rättsläget är oklart och att frågan om asylsökande personers tillgång till hälso- och sjuk- vård är föremål för beredning inom Regerings- kansliet.1 1 Se Utredningen om vård för papperslösa m.fl.:s betänkande SOU 2011:48 Vård efter behov och på lika villkor – en mänsklig rättighet. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag De största effekter som kan förutses för hälso- och sjukvården med de aktuella förslagen är att uppdelningen mellan vad som är vård och vad som är påföljd blir tydligare än enligt den gällande lag- stiftningen. Förslaget innebär att det endast är personer med behov av psykiatrisk tvångsvård som kommer att behandlas på inrätt- ningar för sådan vård. En effekt som förslaget med ett sänkt intag- ningskriterium för psykiatrisk tvångsvård kan antas få är att fler personer blir föremål för sådan vård. Det kan också antas att vård- tiderna kan komma att bli kortare eftersom ingripandet görs tidi- gare i ett sjukdomsförlopp än vad som sker . Hälso- och sjukvårdens uppgifter kommer, i fråga om psykiskt sjuka och personer med psykisk funktionsnedsättning, att foku- seras på att tillgodose behovet av vård. Som påtalades under av- snitt 24.5.1 kommer frågor som har med risk för återfall i brottslig- het inte längre att beröra hälso- och sjukvården, eftersom påföljden rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning föreslås avskaffad. Det kan antas att ett större antal personer med psykisk problematik kommer att dömas till fängelse än vad som sker . Detta blir fortsättningsvis en fråga för i första hand Kriminalvården att hantera. Effekten för hälso- och sjukvården kan således antas bli ett tyd- ligare fokus på psykiatrisk vård för patienter som har ett sådant be- hov. De etiska konflikter som det har sagts oss att personalen upplever, nämligen att en patient kvarstannar i rättspsykiatrisk vård även efter det att vårdbehovet har upphört eftersom patienten uppfattas som fortsatt farlig eller eftersom en särskilt anpassad bo- stad inte har kunnat uppbringas i hans eller hennes hemkommun, kan antas undanröjas (se dock avsnitt 24.7.5 i fråga om farhågor om övervältringseffekter mellan olika huvudmän). Det kan antas att den nya ordningen inom psykiatrin kommer att ha vissa effekter initialt, både för hälso- och sjukvårdens orga- nisation och för hur man agerar inom dessa organisationer. En förändring som i praktiken kan antas ha en effekt på hur hälso- och sjukvården organiserar verksamheten inom den psykiatriska tvångsvården är den rätt till en timmes utevistelse som föreslås. I många fall kan det antas att detta krav kommer att medföra behov av ökad personalbemanning. Det är naturligtvis bedömningar i det enskilda fallet, patientens hälsotillstånd och var utevistelsen förläggs, som styr om patienten behöver ledsagas under denna eller inte. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Inom hälso- och sjukvården anses det råda brist på läkare med specialistkompetens inom psykiatri.2 Enligt vår bedömning kommer de föreslagna förändringarna inte att få några konkurrenseffekter när det gäller de läkare som är verksamma inom området . Enligt våra beräkningar kommer hälften av de patienter som vårdas inom rättspsykiatrin att vara i behov av fortsatt psyki- atrisk tvångsvård även efter ikraftträdandet av de föreslagna bestäm- melserna. Detta innebär att vården av dem kommer att övergå från rättspsykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård med stöd av den nya LPT. är vår bedömning att ungefär hälften av de personer som överlämnas till rättspsykiatrisk vård kommer att dömas till andra påföljder inom påföljdssystemet efter den före- slagna reformens genomförande. 24.5.3Effekter för närstående? I direktiven anges särskilt att utredaren ska ha ett anhörig- och barnperspektiv i sitt arbete. Möjligheten att besluta om psykiatrisk tvångsvård eller särskilda skyddsåtgärder för en person med psykisk sjukdom eller psykisk funktionsnedsättning kan tänkas ha mycket stor betydelse för anhöriga. Det rekvisit för intagning för psykiatrisk tvångsvård som vi föreslår och som bl.a. innebär att det tidigare gällande kriteriet oundgängligt behov av sluten heldygnsvård ersätts av ett påtagligt sådant behov, ger en större möjlighet att gripa in något tidigare i ett sjukdomsförlopp. Detta har efterfrågats av närståendeorganisationer. Det får också anses vara till gagn för såväl samhället i stort som för enskilda individer att personer med psykisk sjukdom eller psykisk funktionsnedsättning får vård vid behov. Effekterna för av vårt förslag består i första hand av ändringar i regleringen av rättspsykiatriska undersök- ningar, men också i nya arbetsuppgifter i form av farlighetsbedöm- ningar inför prövningen av särskilda skyddsåtgärder. De genom- gripande förändringar som görs i påföljdssystemet för psykiskt 2 : , En analys av barnmorskors, sjuksköterskors, läkares, tandhygienisters och tandläkares arbetsmarknad, publicerad på Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag störda lagöverträdare får konsekvenser för arbetssätt. I ett inledande skede, när samtliga personer som har överläm- nats till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning ska bli föremål för en första bedömning enligt lagen om särskilda skyddsåtgärder, kommer att få begäran om farlighetsbedömningar avseende uppskattningsvis cirka 600 personer. Detta medför en kortvarig men kraftig ökning i arbetsbelastning för verket. De uppskattade ekonomiska effekter som förslaget kan antas få för framgår av avsnitt 24.7.7. De effekter som förslaget att upphäva rättspsykiatrisk vård som påföljd närmast kan antas få för Kriminalvården är att ett större an- tal personer kommer att dömas till och undergå fängelsestraff än vad som sker . Det kan förutses att en del av denna ökade mängd intagna i kriminalvårdsanstalt kommer att vara personer som har behov av psykiatrisk vård. En effekt av att fler personer med psykisk sjukdom eller psykisk funktionsnedsättning kommer att avtjäna påföljder inom Kriminal- vården blir att ökade insatser för utslussning kan komma att krävas. Detta föranleds inte av ändrade bestämmelser utan snarare av att den tillkommande persongruppen har ett större behov av hjälp med utslussning än andra grupper av intagna i kriminalvårdsanstalt. Kriminalvården har bedömt att cirka 200 nya platser kommer att behöva beredas för att möta den ökade tillströmningen. Förutom driftskostnader för dessa platser räknar man med ökade kostnader i form av ökad personaltäthet. Det kan också antas medföra kost- nader att få ytterligare säkerhetsklassning av vissa enheter. De eko- nomiska effekterna av detta redovisas i avsnitt 24.7.7. Förslaget har genomgripande konsekvenser för processer såväl i all- män domstol som i förvaltningsdomstol. För de allmänna dom- stolarna har de föreslagna förändringarna i huvudsak påverkan på hur man bedömer lagöverträdare med psykisk sjukdom eller funk- Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Förutom förändringar i påföljdssystemet innebär förslagen att de allmänna domstolarna även ska uttala sig i fråga om allmän förvaltningsdomstol ska göra en prövning enligt lagen om särskilda skyddsåtgärder. De mål som berör frågor om särskild utskrivningsprövning från rättspsykiatrisk vård kommer, om förslaget genomförs, att för- svinna från förvaltningsdomstolarna, som den nya mål- typen med ärenden enligt lagen om särskilda skyddsåtgärder till- kommer. Totalt sett torde antalet mål i båda domstolstyperna på lång sikt vara oförändrat även efter en reform. På kort sikt kommer emeller- tid en anhopning av mål att ske hos förvaltningsdomstolarna efter ikraftträdandet. Av övergångsbestämmelserna till den nya lagstiftningen framgår att det ska ske en prövning en- ligt lagen om särskilda skyddsåtgärder beträffande samtliga patienter som vid ikraftträdandet är föremål för rättspsykiatrisk vård. Denna prövning kommer att äga rum när frågan om fortsatt rättspsykiatrisk vård skulle ha prövats första gången efter ikraftträdandet av lagen om särskilda skyddsåtgärder. Det kan antas att dessa mål kommer att vara något mer tidskrävande än mål enligt LRV eftersom de samtliga innehåller en initial skyddsåtgärds- prövning och farlighetsbedömning. För åklagarväsendet kommer en förändring i enlighet med för- slaget att innebära att åklagarna åläggs ytterligare en ärendetyp, nämligen ärenden om särskilda skyddsåtgärder. Dessa har antagits uppgå till cirka 100 . I likhet med vad som gäller för förvalt- ningsdomstolarna kan det antas att den tillfälliga anhopning av mål och ärenden enligt lagen om särskilda skyddsåtgärder efter det att lagen har trätt i kraft kommer att med- föra en ytterligare belastning. Förslagets straffrättsliga innebörd är framför allt att en person som bedöms vara otillräknelig inte ska kunna fällas till ansvar för en otillåten gärning som han eller hon har begått. I fråga om even- tuella målsägandens möjligheter att få skadeståndsanspråk prövade gentemot gärningsmän som har bedömts som otillräkneliga, har vi valt att inte lägga ett eget förslag. Det kan här erinras att i sitt betänkande Psykisk störning, brott och ansvar (SOU 2002:3) föreslog att en otillåten gärning som inte ska kunna leda till ansvar på grund av att gärningsmannen inte upp- fyller kravet på tillräknelighet ska kunna leda till samma följder som ett brott. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Förslagen innebär också att offentliga biträden kommer att an- litas i ytterligare någon eller några måltyper i allmän förvaltnings- domstol, som mål rör rättspsykiatrisk vård kommer att försvinna. Vår bedömning är att förslaget inte har några större konse- kvenser när det gäller transporter av dömda personer och personer som blir föremål för särskilda skyddsåtgärder. Detta antagande baseras på bedömningen att i stort sett samma antal personer som kommer att bli föremål för transporter. Förslagen får effekter för ett antal andra myndigheter än de som redan nämnts i detta avsnitt. De beräknade ekonomiska effekterna av förslagen redovisas i avsnitt 24.7.7. kan antas få ett utökat ansvar för tillsyn över framför allt den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten och de tvångsåtgärder som kommer att kunna vidtas i samband därmed. Utöver tillsyn kommer myndigheten att få utökade arbetsuppgifter i form av en ändrad registerhållning. Vidare innebär den nya lag- stiftningen att behöver ta fram nya föreskrifter och handböcker rörande lagens tillämpning. SiS, som bl.a. verkställer påföljden sluten ungdomsvård, kan få ett något ökat antal ärenden att hantera efter det att påföljden över- lämnande till rättspsykiatrisk vård avskaffas. Myndigheten kommer också att får ansvaret för genomförande av särskilda skyddsåtgärder för den som är . (Brå) kommer att behöva ändra sina rutiner avseende statistikföring på grund av det ändrade påföljds- systemet. Det borde utredas hur statistikföringen beträffande otill- räkneliga personer ska utföras och om det ska ske hos Brå eller i någon annan myndighets regi. Utöver de nu nämnda tillkommer den föreslagna myndigheten . Denna myndighets arbetsuppgifter har pre- senterats i avsnitt 7.6.7. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Vårt förslag innebär i fråga om effekter för staten i övrigt framför allt att staten blir huvudman och får ansvar för genomförandet av de särskilda skyddsåtgärderna. Vi föreslår att en myndighet inrättas som ska ansvara för genomförandet av skyddsåtgärderna (i det följande benämns denna myndighet ) och vars arbetsuppgifter har beskrivits i avsnitt 10.4.14. Detta innebär att staten som huvudman måste organisera och bedriva verksam- heten vid sådana enheter. Det kan antas att man i viss mån kan an- vända befintliga lokaler och anställa personal som har varit anställd inom rättspsykiatrin, men viss nyetablering och nyanställ- ning av personal kan inte uteslutas. Det kan också antas att säker- heten vid de särskilda skyddsenheterna kommer att behöva vara mer omfattande och kostnadskrävande än vad den är inom rättspsykiatrin. I fråga om ekonomiska effekter för staten som huvudman hän- visas till avsnitt 24.7.4. Kommunerna har ett ansvar för att bistå enskilda per- soner med exempelvis bostad, bl.a. med stöd av bestämmelserna i och LSS. Personer som är föremål för öppen rättspsyki- atrisk vård och som har behov av stöd är redan nu aktuella hos kommunerna. Det är angeläget att betona att förslagen inte innebär någon för- ändring av denna skyldighet. Effekten av att ett antal personer med psykisk sjukdom och funktionsnedsättning kommer att undergå fängelsepåföljd innebär emellertid, som påtalades i avsnitt 24.5.6, att ett större antal intagna i kriminalvårdsanstalt kommer att ha ett större behov av utslussningsåtgärder. 24.5.10Tröskeleffekter vid upphävande av lagen om rättspsykiatrisk vård? Vårt förslag innebär i korthet bl.a. att påföljden överlämnande till rättspsykiatrisk vård, med och utan särskild utskrivningsprövning, utmönstras. Gärningsmän som är psykiskt sjuka eller har en psykisk funktionsnedsättning kommer, om förslagen genomförs, att antingen Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag förklaras otillräkneliga eller – om de bedöms tillräkneliga – dömas till fängelse eller annan påföljd. En del av de som var otillräkneliga vid gärningstillfället eller som dömts till fängelse eller sluten ung- domsvård kommer att kunna bli föremål för särskilda skydds- åtgärder. I en övergångsfas, vilken kommer att inträda de första sex mån- aderna som den nya lagen om särskilda skyddsåtgärder gäller, kommer samtliga de personer som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning att bedömas om de ska bli före- mål för särskilda skyddsåtgärder enligt den nya lagen. En relativt stor del av denna grupp – upp till en tredjedel – kommer emellertid att på formella grunder inte kunna bli föremål för särskilda skydds- åtgärder. Detta eftersom den brottslighet de dömts för inte är så kvalificerad som lagen om särskilda skyddsåtgärder föreskriver eller inte har riktat sig mot eller medfört fara för annars liv eller hälsa. Uppskattningsvis uppgår den grupp som beskrivs, dvs. de patienter som vårdas enligt LRV men som på formella grunder inte kommer att kunna bli föremål för särskilda skyddsåtgärder, till cirka 300 personer. Av dessa är det rimligt att anta att flertalet fortfarande uppfyller kriterierna för psykiatrisk tvångsvård och att de därför kommer att omhändertas enligt LPT. Detta gäller emel- lertid inte samtliga. Vid den första, inledande prövningen enligt lagen om särskilda skyddsåtgärder, kan det således inträffa att en person, som är dömd till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning, på formella grunder inte kan bli föremål för särskilda skyddsåtgärder och inte längre uppfyller kriterierna för psykiatrisk tvångsvård. En sådan person ska alltså inte längre vara föremål för psykiatrisk tvångs- vård. I den mån han eller hon har behov av stöd, exempelvis i fråga om bostad eller för sitt övriga uppehälle, är det i första hand den kommun där han eller hon vistas som enligt bestämmelserna i ska träda in. Det bör emellertid betonas att personer som har ett sådant behov av psykiatrisk vård att tvångsvård bedöms vara nödvän- digt, kommer att få det. Det är av naturliga skäl svårt att säkert ange hur stor denna grupp är. En kvalificerad uppskattning är att det rör sig om färre än 100 personer. För dessa personer är det väsentligt att det finns en planering för hur hans eller hennes tillvaro ska se ut när vistelsen på sjukvårdsinrättningen är över. Ytterligare en tröskeleffekt kan uppstå när en person, som varit föremål för särskilda skyddsåtgärder i sluten form, av Skydds- Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag åtgärdsmyndigheten och allmän förvaltningsdomstol inte längre bedöms uppfylla kriterierna för särskilda skyddsåtgärder i sluten form. Domstolen kan i sådana fall ställa vissa krav, exempelvis att personen ska ha en viss behandlingskontakt eller vistas på en sär- skild ort eller på ett behandlingshem. För att personen i sådana fall ska kunna lämna den särskilda skyddsenheten kan krävas att kom- munen ställer upp med vissa insatser. Den tröskeleffekt som här beskrivs, när personer som varit före- mål för tvångsvård enligt LRV inte når upp till kraven i den nya psykiatriska tvångslagstiftningen, kan bara undvikas genom att personkretsarna för den psykiatriska tvångsvården utvidgas. Detta har vi bedömt varken vara etiskt eller ekonomiskt försvarbart. De få personer som enligt den föreslagna lagstiftningen alltså betraktas som färdigbehandlade inom den rättspsykiatriska delen av hälso- och sjukvården ankommer det, vid behov och med stöd av gällande lagstiftning, på kommunerna att sörja för. 24.6Betydelsen för anslutning till Europeiska unionen Frågan om förslagets betydelse för anslutning till Euro- peiska unionen är en sådan aspekt som enligt 6 och 7 §§ förord- ningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning ska belysas i ett betänkande.