sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — Dessa situationer sammanfaller med dem som den nuvarande psykiatriska tvångsvårdslagen LPT berör. Begreppen inom denna lagstiftning är allvarlig psykisk störning i kombination med ett oundgängligt behov av vård och vägran att ta emot sådan erbjuden vård. 7.1.2Livräddande och rehabiliterande insatser I akuta situationer, när livet eller allvarlig skada bokstavligen riskeras, torde de flesta erkänna att ett gott samhälle bör hålla sig med en noga lagreglerad och rättssäkert utformad möjlighet att ge vård oberoende av den enskildes samtycke. Ett exempel kan vara den unga heroinberoende kvinna som införs till en akutmottagning efter en överdos. Hon är vid ankomsten okontaktbar och and- ningsreflexen är utslagen. Hon får andningsunderstöd och motgift mot heroinet, och kvicknar till , men drabbas snabbt av våldsamma abstinensbesvär. Hon vägrar kategoriskt att kvarstanna för vård och fortsatt övervakning, utan lämnar brådstörtat akutmottagningen med droppslangen hängande efter sig för att försöka få tag i mer heroin. I ett sådant fall är nog enigheten stor om att det goda samhället och den goda vården bör ha möjligheter att trots hennes vägran behålla henne på sjukhuset för att minska risken för att nästa heroindos ska döda henne, och för att ha möjlighet hjälpa henne med abstinensbesvären på ett medicinskt säkert sätt. Kan denna vård utan samtycke även bli inledningen till en mer långsiktig behandling med samtycke är det desto bättre. Även i situationen när en måttligt alkoholpåverkad och olycklig man försöker ta sitt liv genom att hoppa ner från en bro bör de flesta hålla med om att det goda samhällets representanter på ett reglerat och rättssäkert sätt bör kunna hindra honom från att fullfölja sitt självmord och hålla kvar mannen så att den akuta självmordsrisken förhoppningsvis minskar. Det ska även kunna konstateras om självmordsförsöket är ett uttryck för exempelvis en depressionssjukdom som i så fall ska behandlas. Meningarna går dock mer i sär när det kommer till frågan om hur länge tvånget rätteligen bör kunna utövas, och vad vården utan samtycke bör innehålla. Utredningen har mött synpunkten att personer med beroendetillstånd behöver kunna vårdas utan samtycke under långa tidsperioder, eftersom det tar tid att ställa om sitt tänkande och hitta nya banor i livet. Även om de akuta abstinenssymtomen viker , tar det betydligt för det centrala nervsystemet att återhämta sig. kliniska bedömningar och psykologiska test kan ge osäkra resultat om de utförs utan att patienten hunnit återhämta sig tillräckligt av intensivt missbruk. Detta kan anföras som motiv för en längre tids kontrollerad avhållsamhet från drogen, eventuellt under tvångsvård. Utredning och planering av de mångskiftande vård-, behand- lings- och stödinsatser som behövs för att öka chanserna för ett liv utan missbruk är också tidskrävande, och tvångsvården bör enligt detta synsätt kunna fortgå tills dessa planer kan genomföras, annars är risken för återfall stor. Det finns även visst stöd för att längre tids vård ger bättre resultat än kortare tids vård vid komplicerade beroendetillstånd. Om denna vård inte kan ges i frivilliga former, kan den ges utan samtycke (eventuellt som öppenvårdstvång), inledd med institutionsvistelse, och kan då ha bättre effekter än kortvariga vårdinsatser. Vård utan samtycke kan således vara nödvändigt som behövs för att förändra en situation som är destruktiv både för den enskilde själv och hans eller hennes omgivning. Men en annan ståndpunkt är att endast akut mer eller mindre livräddande tvång kan vara motiverat. Enligt detta synsätt är det kontraproduktivt att tvingas till vård, vilket kan bidra till att skapa en längtan till revolt mot hela vårdapparaten och därmed vara allt annat än motivationshöjande. Det finns även visst stöd för att långa perioder av inlåsning på institution kan ha dessa effekter. Det torde särskilt vara fallet om vårdens behandlingsinnehåll upplevs som obefintligt eller verkningslöst. Innehållet i den vård som ges under tvång måste därmed också diskuteras. Det som kan göras under tvång är försök till att skapa motivation och erbjuda utredning och kartläggning. Tiden bör utnyttjas till att, utöver detta, ge bästa tillgängliga behandling efter tillräcklig utredning. Naturligtvis finns det möjligheter att inta flera tänkbara positioner mellan de skisserade polerna. Å ena sidan rehabiliterande tvångsvård som kan tillåtas pågå under mer utsträckta tidsperioder och å den andra sidan endast livräddande tvångsvård under akuta skeden. Uppenbarligen måste såväl motiven för att ingripa med vård utan samtycke, som tiden under vilken sådan vård ska kunna ges, och innehållet i vården, diskuteras samlat. 7.1.3Utredningens slutsatser om principerna för vård utan samtycke Utredningens bedömning är att vård inom missbruks- och beroendevården i normalfallet ska vara frivillig och formuleras som erbjudanden till den enskilde, enligt samma principer som är gängse inom hälso- och sjukvården. Människor med missbruk eller beroende har samma fri- och rättigheter som människor som inte lider av dessa tillstånd. Vård utan samtycke vid missbruk eller beroende ska endast ges i undantagsfall och under förutsättning att insatsen ingår som en länk i en sammanhängande vårdkedja. Tvångsinsatser, i synnerhet i form av inlåsning, ska vidare tillgripas under kortast möjliga tid, ske i så öppna former som möjligt samt innebära att de mest effektiva metoderna tillämpas. Patientens egna preferenser ska så långt det är möjligt tillgodoses, även inom ramen för vård utan samtycke. Har samhället bestämt om en så integritetskränkande insats som tvång, anser utredningen att den enskilde ska erbjudas bästa möjliga och kunskapsbaserade vård- och behandlingsinsatser utifrån en tvärprofessionell bedömning. För att markera att vården utan samtycke inte får vara en fråga om en isolerad intagning för tvångsvård utan måste vara ett led i en utbyggd vårdkedja, där vård med samtycke i öppna eller slutna former också ingår, har utredningen valt att genomgående tala om vård utan samtycke i stället för tvångsvård. Behandlingen måste planeras med ledning av en tillräcklig diagnostisk och social utredning. Den fullständiga utredning som kan behövas i vissa fall, till exempel med hjälp av psykologiska testmetoder, måste dock inte alltid slutföras under tvångsvårds- perioden. Den basala inledande utredning som ska göras under vården utan samtycke kan kompletteras och fördjupas . Utredningens ståndpunkt är således att tvång som livräddande insats är mer acceptabelt än tvångsvård som medel att mer långsiktigt skapa motivation och förändra livshållningen hos den enskilde. identifierar utredningen ett behov av att behålla vissa människor i vård utan samtycke under mer utsträckta tidsperioder, då i syfte att till exempel förhindra snabbt och allvarligt återfall, och i värsta fall behov av nya livräddande tvångsinsatser. Tvång – då vanligen i form av öppen tvångsvård – kan enligt utredningens bedömning även vara motiverat för att initiera och färdigställa utredningen och vidmakthålla behand- lingsinsatser, särskilt av psykosocial natur. Föreskrifterna inom öppen psykiatrisk tvångsvård kan i ett sådant fall innebära att patienten regelbundet ska infinna sig hos sin behandlare, delta i den återfallspreventiva gruppaktiviteten och vara hemma när boende- stödjarteamet knackar på två gången . Tvång i form av inlåsning ska alltid minimeras. Att bli inlåst innebär alltid en integritetskränkning, och möjligheten att på ett ändamålsenligt och säkert sätt fortsätta vården under frivilliga former eller som öppenvårdstvång med föreskrifter bör därför prövas fortlöpande. Psykosocial behandling eller läkemedelsbehandling mot miss- bruk eller beroende bör erbjudas även under pågående vård utan samtycke i öppen eller sluten form Om en psykosocial behand- lingsinsats ges som föreskrift i samband med öppen tvångsvård kan denna behandling principiellt anses kunna ske utan samtycke, som det inte rör sig om behandling under tvång i den mening som LPT medger under vissa förutsättningar i form av tvångsinjektion etc. Tvångsmedicinering mot missbruk eller beroende är inte ändamålsenligt, annat än i akuta faser i form av abstinensbehandling till exempel vid risk för delirium tremens. Här ska de allmänna riktlinjerna i 2 a och 2 b §§ LPT för tvångsbehand- ling och andra tvångs- och kontrollåtgärder gälla för dem som har allvarliga missbruks- och beroendeproblem likaväl som för dem med andra psykiatriska diagnoser. Vid samsjuklighet mellan beroende och till exempel psykos- sjukdom kan läkemedelsbehandling under tvång vara aktuellt för vissa personer. Behandling under tvångsvård som föranleds av missbruk eller beroende ska alltid erbjudas den enskilde enligt bästa tillgängliga metoder, och ett fortsatt stöd- och behandlingserbju- dande ska finnas sedan tvångsvården upphört med en sömlös (utan avbrott) övergång mellan tvång och frivillighet. Synsättet ska vara att utrednings- och behandlingsarbetet inleds under vård utan samtycke för att sedan normalt övergå i frivillig vård när vården utan samtycke är oundgänglig. Även om en utredning ibland kan drivas effektivare och ge resultat av högre kvalitet om den kan slutföras av inlåsning, måste det beaktas att det som man vinner i under- sökningsprecision genom att den enskildes avhållsamhet kan kontrolleras och att han eller hon har en förbättrad hälsa , kan man mycket väl förlora när den enskilde blir allt mer kritisk mot omhändertagandet i sig. Därför bör inte skälet att slutföra utredningen i sig ensamt duga som skäl för att till exempel förlänga slutenvård utan samtycke utöver , medan öppen vård utan samtycke delvis kan motiveras på detta sätt. 7.2Bättre behandlingsinnehåll, kortare tvångstider och en rättssäker vård Utredningens bedömning: Vården utan samtycke av människor med missbruks- eller beroendeproblem måste erbjuda ett bättre behandlingsinnehåll än när det gäller både psykosocial behandling och läkemedelsbehandling. Vården utan samtycke av människor med missbruks- eller beroendeproblem måste tidsmässigt vara individuellt avpassad. Möjlighet till öppen tvångsvård för människor med missbruk eller beroende bör införas. Vården utan samtycke av människor med missbruks- eller beroendeproblem måste bli mer rättssäker. Ändamålsenlig missbruks- och beroendevård behöver vanligen innehålla både medicinsk och psykosocial behandling samt psyko- socialt stöd i många fall. Många patienter inom vården har, som tidigare påpekats, en samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och annan psykisk sjukdom, vilket betyder att behandlingen av dem också kräver andra psykiatriska vårdåtgärder. Inom dagens LVM-vård säkerställs inte alltid att det finns adekvat medicinsk kompetens, vare sig när det gäller behandlingen av missbruket eller beroendet eller samtidiga andra psykiska eller somatiska sjuk- domar. Tillgången på behandling med psykosociala metoder och med läkemedel måste således förbättras både när det gäller miss- bruk eller beroende och annan psykisk sjukdom. tillämpas inom relativt långa och närmast standardiserade vårdtider. Ofta är det fråga om 2–3 månader på en låst institution och därefter några månader utan inlåsning, ibland i hemmet, ibland på en institution där dörrarna är olåsta. Utred- ningen uppfattar de vanligen aktuella vårdperioderna som en indikation på att vårdtiderna, trots lagens föreskrifter, inte alltid är individuellt avpassade utifrån en dag-för-dag prövning av tvångets oundgänglighet. Detta kan vara kontraproduktivt när det gäller att motivera den enskilde till frivillig behandling. Vidare anser utred- ningen att tvångstiderna generellt bör kunna kortas genom att vården ges bättre struktur och mer ändamålsenligt innehåll. Utred- ningens bedömning är att en väsentligt större del av vården utan samtycke bör kunna genomföras i öppna former än vad som är fallet . Till denna bedömning bidrar en rad internationella erfarenheter belagda med vetenskapliga studier. Vård utan sam- tycke i öppen form har också fått ett betydande stöd under remiss- behandlingen av utredningens diskussionspromemoria. 7.2.2Vård utan samtycke inom öppen vård Det är utredningens uppfattning att övergången från tvångsvård till frivillig vård måste underlättas. Formerna för LVM-vården är alldeles för oflexibla. har enligt 27 § LVM möjlighet att ge vård vid en öppen institution eller hemmet under senare delen av LVM-vården. Denna behandlingsform har dock sämre förutsättningar än den som finns enligt LPT med ett öppenvårdstvång som ger möjlighet att föreskriva villkor om medicinering och att delta i öppen vård. Att institutionsvård har ett mervärde framför öppen vård som vanligen är mindre kostsam, finns det generellt relativt svag evidens för. Frågan är emellertid komplicerad, och svaret beror förmodligen mycket på vilken problemtyngd som det rör sig om, och hur öppenvårdsalternativen är utformade. Det kan vara fördelaktigt att inleda vården på en institution, vilket ger möjligheter till adekvat abstinensbehandling och intensiv utredning. Inom den psykiatriska vården finns det som redan påpekats möjlighet till vård utan samtycke inom öppen vård. Utredningen ser öppenvårdstvång med särskilda föreskrifter även för människor med beroendeproblematik som ett sätt att göra tvångsvården mer flexibel, minska antalet dagar av inlåsning och underlätta övergången till efterföljande vård med samtycke. 7.2.3En mer rättssäker vård LVM är en obligatorisk lag i den meningen att socialnämnden ska inleda en utredning när den genom anmälan eller på något annat sätt har fått kännedom om att det kan finnas skäl att bereda någon tvångsvård. efter utredning att det finns skäl att bereda någon sådan vård, ska nämnden ansöka om det hos förvaltningsrätten. Det är sedan förvaltningsrätten som beslutar om tvångsvården. undersökningar visar emellertid att LVM tillämpas olika i olika kommuner. Skillnaderna i tillämpning är stora inom landet, också mellan kommuner av liknande storlek och befolkningssammansättning. LVM och LPT förefaller samspela med varandra på ett rätts- osäkert sätt. Det förefaller också vara så att olika aspekter av målgruppens problem hanteras delvis enligt LVM och delvis enligt LPT, vilket i och för sig inte är ägnat att förvåna, eftersom samsjukligheten mellan missbruk eller beroende och annan psykisk sjukdom är omfattande. Undersökningar visar att hälften eller fler av dem som vårdas enligt LPT också har en missbruksproblematik. Det är sett till antalet personer betydligt fler än de som vårdas enligt LVM en viss dag. Däremot är inte erfarenheten av LPT-vård särskilt omfattande bland LVM-klienterna och vice versa. Det är utredningens uppfattning att variationerna i tillämpning inte avspeglar variationer i behov utan snarare beror på utbudet av frivillig vård, olika vårdideologi och ekonomiska hänsyn. Det är inte acceptabelt att det kan bero på var en människa med behov av vård utan samtycke bor, som avgör om han eller hon ska tvångsvårdas eller inte. Bosättningen ska inte heller få avgöra vilken av de båda tvångslagarna som ska komma till användning. Regel- systemen är olika i de båda tvångslagarna och så är också vård- resurserna och kompetensen hos vårdgivarna. Statens institutions- styrelse har som huvudman för LVM-vården sett sig tvungen att självständigt upphandla medicinsk kompetens dels genom att anställa viss hälso- och sjukvårdspersonal (sjuksköterskor) och dels genom konsultavtal med enskilda läkare eller landsting. 7.3Utredningens överväganden och förslag 7.3.1Två parallella tvångslagar ger fortsatt rättsosäkerhet ser två lagtekniska alternativ för att för- bättra tvångsvården av människor med allvarligt missbruk eller beroende. Det första alternativet är att komplettera LVM med bestäm- melser om medicinsk behandling, starkare krav på en mer indivi- duell vårdtid och flexibel prövning av vårdtidens längd samt en mer flexibel form av öppen tvångsvård. Svagheten med detta alternativ är framförallt att många av dem som är aktuella för vård utan samtycke enligt denna lag har andra psykiska problem och också somatiska sjukdomar som kräver behandling av den landstingsdrivna hälso- och sjukvården. En annan svaghet med två parallella tvångslagar för vuxna är att det skulle råda fortsatt osäkerhet när en reviderad LVM ska användas. Om man behöll LVM med nuvarande kommunalt initiativ och betalningsansvar, skulle det också bli fortsatta problem med en betydande variation i tillämpningen efter de 290 kommunernas skiftande förutsättningar och ekonomiska bärkraft. Inte heller är de intagna enligt LVM tillförsäkrade samma viktiga rättssäkerhetsinstrument som finns i LPT. Till dessa hör bland annat rätten till stödperson. Att bygga upp denna och andra rättssäkerhetsfunktioner som finns vid vården enligt LPT också för vården enligt LVM ter sig onödigt resurskrävande för den relativt sett begränsade grupp vårdbehövande personer som det här trots allt handlar om. gäller det i snitt 300 personer/dygn. Efterfrågan på platser inom har kraftigt reducerats sedan lagen infördes och trenden kan väntas fortsätta. Detta kan både bero på ett förändrat synsätt när det gäller tvångsvård vid missbruk eller beroende och på ekonomiska aspekter hos de betalande kommunerna. Det andra alternativet är att integrera LVM och LPT. Utred- ningen förordar detta. Det grundläggande skälet är det samlade behandlingsansvar som utredningen föreslår att landstingen ska ha inom missbruks- och beroendevården. 7.3.2Lagstiftningen om vård utan samtycke bör integreras Utredningens förslag: De nuvarande tvångslagarna LVM och LPT ska integreras så att LVM upphävs medan LPT förtydligas för att bättre tillgodose behovet av vård utan samtycke också för människor med missbruk eller beroende. Genom att integrera LVM och LPT så att LPT i vissa fall omfattar människor med missbruk eller beroende som främsta orsak till ett oundgängligt vårdbehov, får dessa patienter tillgång till medicinsk och psykosocial behandling, kortare och mer individuellt anpassad vårdtid och en vid behov mer flexibel vård i form av vård utan samtycke också inom öppen vård. Därmed får även en ordning som mera överensstämmer med vad som tillämpas i flera andra EU-länder. Sedan de nuvarande lagarna på området kom till har det ytter- ligare klarlagts att missbruk och beroende ses som psykiatriska diagnoser, vilket även tydligt framgår i de internationella diagnos- klassifikationssystemen. Till detta kommer att grunden läggs för en mer rättssäker tvångsvård. En integrering av LVM med LPT innebär att vi får en lagstiftning om tvångsvård för målgruppen människor med miss- bruk eller beroende och annan psykisk sjukdom. Det bör främja en mer enhetlig tillämpning i hela landet. En mer enhetlig tillämpning bör också underlättas av att antalet huvudmän som ska tillämpa lagstiftningen minskar från 290 kommuner till 20 landsting, vilka har betydligt större ekonomisk bärighet. Vidare försvinner risken för att människor slussas mellan LVM- vård och LPT-vård när LVM-patienter tas till sjukhus för tvångsmedicinering och sedan åter till LVM-hem för fortsatt LVM- vård. Risken minskar också för att människor med missbruk eller beroende skrivs ut från LPT- vård fastän det kvarstår ett behov av fortsatt heldygnsvård som inte kan tillgodoses av , det vill säga att människor faller mellan stolarna. En konsekvens av detta – som indirekt också gynnar en mer enhetlig och jämlik behandling över landet – blir att kommuner med ett begränsat skatteunderlag (de flesta kommuner har inte mer än 10 000–15 000 invånare) slipper finansiera tvångsvård, när i stället landstingen med betydligt större skatteunderlag blir ekonomiskt ansvariga för vården utan samtycke. I det följande ska utredningen närmare beskriva sin syn på den nuvarande lagstiftningen och förutsättningarna för en integrering av lagarna. 7.3.3Närmare skäl för en integrering För att lösa flera av de problem med oklarheter och kvalitets- och tillgänglighetsbrister som identifierats inom dagens missbruksvård föreslår utredningen i avsnitt 3.5 att sjukvårdshuvudmannen ska ha ett samlat ansvar för all behandling. är ansvaret för behandling vid missbruk eller beroende delat mellan kommunerna som social- tjänstens huvudmän och landstingen som huvudmän för sjuk- vården. Hur denna fördelning av ansvaret i praktiken ser ut när det gäller omfattning och vem som ger vilka insatser varierar stort över landet. Utredningen förtydligar ansvaret för socialt stöd och psykosociala stödinsatser som en väsentlig, och fortsatt uppgift. När hälso- och sjukvården får det samlade ansvaret för behandling inom missbruks- och beroendevården, är det också naturligt att vården utan samtycke hanteras av samma huvudman som har ansvar för behandling. Enligt 3 § LVM ska tvångsvården syfta till att genom behövliga insatser motivera missbrukaren så att han eller hon kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk. Med behövliga insatser avses enligt förarbetena såväl motivations- och behandlingsinsatser mot själva missbruket som åtgärder som tar sikte på den enskildes livssituation i stort, till exempel behov av bostad och arbete. Utvecklingen har emellertid gått mot ett synsätt att missbruk av psykoaktiva substanser, som har lett till beroende, ofta kräver psykosociala insatser såväl som psykosocial behandling och läke- medelsbehandling. När det gäller behandlingsinsatser kan man utgå från att de svåra former av missbruk och beroende som förutsätts för tvångsvård kräver kvalificerade behandlingsinsatser. menar i linje med detta och med tanke också på den samsjuklighet som ofta föreligger att vården utan samtycke i sin helhet bör skötas av inom hälso- och sjukvården och inte bara delvis genom LPT. Man ökar därmed förutsättningar för den kompetens för kvalificerad behandling som krävs vid ett svårt missbruk eller beroende och åstadkommer bättre den kontinuerliga vårdkedja som är nödvändig vid övergången från tvångsvård till frivillig vård. I är tvångsvård i den mån sådan förekommer i praktiken en fråga för hälso- och sjukvården, och i har en utredning föreslagit att det ska göras en översyn av de olika tvångslagstiftningarna i syfte att åstadkomma ett mer enhetligt och rättssäkert regelverk. Som utredningen framhållit i kapitel 16 visar statistiken att den generella trenden är att LVM har tillämpats i minskande omfattning och att användningen av LVM är mycket ojämn mellan kommunerna i landet – som det förefaller oberoende av hur missbrukssituationen ser ut i den enskilda kommunen. I kommuner av jämförbar storlek och befolkningssammansättning kan skillnaden i användningen av LVM skilja sig så mycket som 1 till 4. Det förefaller också som att LVM i allt högre grad kommit att tillämpas som en akutlag (i likhet med intentionerna för LPT), eftersom många omedelbara omhändertaganden inte resulterar i inskrivning vid LVM-hem. Utredningen har under sitt kartläggningsarbete stött på uppfattningen bland kommunala företrädare att LVM som helhet eller i delar inte behöver användas. Detta har också bekräftats under remissbehandlingen av diskussionspromemorian. kommun anser exempelvis att nuvarande tvångsvård har uppenbara brister och inte ger en kvalitativ vård som står i rimlig proportion till den integritetskränkning som tvånget i sig innebär. kommun anser att det så kallade närståenderekvisitet i LVM inte behöver tillämpas. Psykiatrin i anser att LVM är mycket föråldrad, har dåliga resultat och innebär dryga kostnader för . Det är också enligt denna remissinstans en märklig erfarenhet att som erfaren läkare kontakta socialtjänst eller socialnämndens ordförande, dvs. en lekman, för att ta viktiga medicinska beslut om ett LVM-omhändertagande. Remissopinionen var emellertid splittrad i synen på den framtida lagstiftningen utan samtycke. Alla som yttrade sig i frågan ville ha en reformering av tvångsvården, men opinionen var delad när det