sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — Det innebär att socialnämnden ska ansöka om beredande av tvångsvård om förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda, oavsett ekono- miska resurser. var det knappt 750 personer som tvångs- vårdades enligt LVM en viss mätdag. Ansökningarna minskade därefter kraftigt. Regeringens satsningar inom missbruksvården medförde visserligen att ansökningarna tillfälligt ökade över landet –2007 (dock från en lägre nivå), men utvecklingen har därefter inneburit en fortsatt minskning av ansökningarna. Som framgått visar den senaste mätningen att det numera är cirka 260 personer som får tvångsvård enligt LVM en viss dag. Antalet sjönk ytter- ligare . Statistik från visar vidare att det finns mycket stora skillnader över landet när det gäller utnyttjande av LVM. Som exempel kan nämnas att har nästan fyra gånger så många vårddygn och invånare som och . Jämfört med har nästan fler vårddygn och invånare. För andra större kommuner är skillnaden 1 till 3 (, och ). Motsvarande skillnader, det vill säga 1 till 3 eller 4, finns även för andra jämförbara kommuner, både medelstora och små. Det kan konstateras att förklaringen inte är så enkel som att kommuner med låg andel LVM-ansökningar har motsvarande hög grad av frivilliga insatser inom öppenvården. Utnyttjandet av tvångsvård enligt LVM mellan jämförbara kommuner borde därför rimligen inte variera så mycket som det gör . Vid utredningens hearingar runt om i landet har framkommit flera skäl som möjliga förklaringar till den ojämna användningen. Ett skäl, som framför allt påpekas av de mindre kommunerna, är att tvångsvård enligt LVM är mycket dyr. För de minsta kommunerna kan en enda beviljad LVM-ansökan medföra att större delen av budgeten för missbruksvården tas i anspråk. Andra skäl som framförs är att tvångsvård inte anses som en tillräckligt kostnadseffektiv insats och att satsningar i stället görs på öppenvårdsinsatser i hemmiljön. Åter andra kommuner framför att de inte tror på tvångsvård som en framkomlig väg för att motivera en person med miss- bruksproblem att få nödvändig vård. När frivilliga insatser inte räcker till också att ytterligare en förklaring kan vara att vissa landsting, exempelvis i , i samverkan med kommunerna bygger ut beroendecentrumverksamheter, vilket kan medföra minskad efter- frågan på tvångsvård enligt LVM i länets kommuner. Trots lagens obligatoriska utformning synes det alltså kunna vara ekonomiska skäl eller inställning till tvångsvård som avgör om en person ska beredas tvångsvård enligt lagen. En person med missbruksproblem måste således inte bara uppfylla kriterierna för LVM utan också bo i rätt kommun för att få tvångsvård. Företrädare för olika brukarorganisationer har i kontakterna med uttryckt frustration över denna ojämna tillämpning. På vissa håll i landet anser exempelvis närstående att de måste tjata sig till LVM-vård för att rädda livet på en person med allvarliga missbruksproblem. På andra håll klagas det över att LVM tillämpas alltför ofta utan att rimliga erbjudande om frivillig vård först presenterats för den enskilde. Den ojämna användningen av LVM över landet medför enligt mening en rättsosäkerhet för den enskilde. 16.5.4Samsjukligas behov tillgodoses inte Personer med allvarligt missbruk har inte sällan samsjuklighet, det vill säga vid sidan av missbruket finns även en psykisk sjukdom. har initierat en översyn av förekomsten av samsjuklighet mellan psykisk sjukdom, personlighetsstörning och missbruk eller beroende. Av översynen, som omfattar genomgång av forskning och utvärderingar, framgår sammanfattningsvis att cirka 30–av alla som söker för missbruk eller beroende också har en aktuell psykisk sjukdom, som behöver identifieras, bedömas och eventuellt behandlas av psykiatriskt kunniga per- soner. Av de personer som söker vård för psykisk ohälsa har cirka 20–ett missbruks- eller beroendetillstånd, vilket kräver kompetens i handläggning och behandling (2009). Även initierade kartläggning om tvångsvårdens effekt och kvalitet bekräftar att många personer med missbruk eller beroende också har en psykisk sjukdom. Bland annat framgår av olika studier att mellan av de LVM- intagna har vårdats inom psykiatrin. Trots detta är de sällan psykiatriskt utredda – vare sig inom psykiatrin eller inom LVM- vården (Gerdner och 2009, s. 19). När frivilliga insatser inte räcker till Konsekvensen av att många personer med missbruk har samsjuklighet, innebär inte bara att man inom möter personer med annan psykisk sjukdom. Även inom den psykiatriska tvångsvården finns det ett stort antal personer som kombinerat med sin psykiska sjukdom har ett missbruk eller beroende. Det finns med andra ord en omfattande psykiatrisk samsjuklighet bland personer som tvångsintagits för sitt missbruk eller beroende, oavsett vilken tvångslag som tillämpas. Det kan enligt Missbruks- utredningen tyda på att målgrupperna för LVM och LPT delvis sammanfaller. Inom har ett utveck- lingsarbete vidtagits som har förbättrat utredningsmöjligheterna inom det sociala området. Däremot finns det fortfarande brister när det gäller tillgången till medicinska/psykiatriska utredningar. Utan sådana utredningar är det enligt bedömning svårt att få till stånd ett ändamålsenligt och strukturerat behandlingsinnehåll för den enskilde både under LVM-vården och inte minst under den fortsatta vården. Detta ska ses mot bakgrund av de slutsatser som framgår av översyn av tvångsvårdens effekt och kvalitet, nämligen att strukturerade modeller för utredning, behovsbedömning och psykiatrisk eller psykologisk utredning tycks förbättra utfall vid tvångsvård på grund av missbruk (Gerdner och 2009, s. 57). På LVM- hemmen ges vissa frivilliga psykiatriska behandlingsinsatser. I detta sammanhang bör påpekas att det finns lagliga begränsningar var psykiatrisk tvångsvård får bedrivas. Enligt 15 § LPT ska vård enligt lagen ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av ett landsting. Inom psykiatrin finns bristande kunskap om beroendevård – och ibland kanske intresse – att behandla personer med missbruks- problematik. Inom den psykiatriska vården finns dessutom en genomgående brist på systematiska diagnostiska utredningar (Gerdner och 2009, s. 20). Trots hög förekomst av samsjuklighet mellan psykisk sjukdom och missbruk eller beroende, är det således utredningens bedöm- ning att dessa personer alltför sällan får sina behov tillgodosedda vare sig inom eller inom . Trots att de nationella riktlinjerna anger att insatserna för samsjukliga ska ges i samordnade former, sker detta alltför sällan inom tvångsvården. När frivilliga insatser inte räcker till 16.5.5Innehållet i LVM-vården har brister Enligt uppgifter från har utvecklingen inom gått mot att klienter i allt högre grad är sjukdomsbelastade, inte bara psykiatriskt utan också somatiskt, med allt större behov av medicinska insatser. LVM-hemmens organisation har fått anpassas till att få klienterna i sådant medicinskt skick att motivationsarbetet kan påbörjas. Det finns problem för intagna att få hälso- och sjukvårdsinsatser från landstingen, exempelvis abstinensvård, under sin LVM-vistelse. Bristande tillgång på hälso- och sjukvårdsinsatser har tvingat att bygga upp en del egna sjukvårds- resurser. Ett annat problem som har samband med behandlingsinnehållet är tillgången till behandling vid opiatberoende under LVM-vården. Enligt föreskrifter får sådan underhållsbehandling inte inledas om någon är intagen under LVM. Vårdplanering får dock inledas (SOSFS 2009:27). anser att denna begränsning är svår att förstå med tanke på att detta är en evidensbaserad behandling för personer med opiatberoende. LVM- vård kan för dessa personer vara direkt livsfarlig om de efter tvångsvården återfaller i missbruk och då tar sin vanliga dos, vilket i dessa fall innebär en överdos, eftersom toleransen för opiater sjunker tämligen snabbt. 16.5.6Samspelet med fortsatta vården fungerar dåligt Enligt 30 § LVM ska kommunerna aktivt verka för att den enskilde efter vårdtiden får bostad och arbete eller utbildning samt se till att han eller hon får personligt stöd eller behandling för att komma ifrån sitt missbruk. erfarenheter visar emellertid att det finns brister i den fortsatta vården och att tvångsinsatsen ofta inte fungerar som en del i en sammanhållen vårdkedja. av LVM-klienterna skrivs ut med stöd av 27 §, vilket bör ge möjligheter till en smidigare övergång mellan institutionsbaserad tvångsvård och frivillig vård. Denna, således ofta tillämpade möj- lighet, synes dock inte helt fylla behoven i detta avseende. Rege- ringens satsningar på missbruksvården syftade bland annat till att förstärka vårdkedjan i alla dess delar, både i LVM-vården och i den fortsatta vård i frivillig form som ska följa När frivilliga insatser inte räcker till Satsningarna gjordes inom ramen för två projekt; och Ett Kontrakt för livet. Båda dessa projekt har utvärderats och uppvisar positiva behandlingsresultat, dock med viss reservation för att utvärde- ringarna bygger på lågt deltagande (Gerdner och 2009). Projekten hade sammantaget nyktra/missbruksfria () jämfört i kontrollgrupperna. I sammanhanget kan också nämnas att ett ESS- projekt (Eftervårds-Samordnare-Studie) bekräftar den fortsatta vårdens positiva effekter på behandlingsresultatet. Visserligen deltog endast 38 personer i denna studie, varav 35 kunde följas upp, men studien är den enda randomiserade kontrollerade studie som har gjorts rörande effekterna av eftervård inom LVM- området (Gerdner och 2009). Att använda tvångsåtgärder mot någon är ett kraftigt intrång i den enskildes integritet. Ett beslut om ingripande måste därför föregås av noggranna överväganden och vården planeras så att tvångsinsatsen blir en del i en sammanhållen vårdkedja. För en framgångsrik behandling krävs inte bara behandlingsinsatser under LVM-vården, utan också en långsiktig och välplanerad fortsatt vård efter institutionsvården. De positiva behandlingsresultaten av ovan- stående projekt och studie bekräftar enligt mening vikten av att alla som underkastas tvångsvård ska erbjudas adekvat och för individen acceptabel fortsatt vård. Om inte LVM- vården följs upp med fortsatta insatser, kan det leda till att både ingripandet i sig och de utförda dyra vårdinsatserna blir av tveksamt värde. Den integritetskränkning som insatsen innebär uppvägs i dessa fall inte av någon etisk vinst. presenterade i sin diskussionspromemoria tre olika modeller för den framtida utformningen av tvångsvården inom missbruks- och beroendevården. De redovisas här, utan inbördes prioritet men utifrån minst till mest ingripande för- ändring, med de motiv som angavs för dem. Remissinstansernas synpunkter i tvångsfrågan finns återgivna i avsnitt 16.6.4. När frivilliga insatser inte räcker till 16.6.1Modell 1: Förstärkt vårdkedja LVM skulle finnas kvar men justeras för att stärka individens ställning och få till stånd en effektivare vårdkedja. Specialindika- tionerna (skadeindikation) skulle ändras så att LVM endast skulle kunna ges till skydd för den enskilde med missbruksproblem. Han eller hon skulle få en uttrycklig rätt till kvalificerad utredning, vård och behandling under tvångsvården. Rätten till stöd och behövliga insatser efter tvångsvården skulle förtydligas i LVM och SoL. skulle besluta om utskrivning från LVM-vård för att förtydliga kommunens ansvar för den enskilde både under tvångsvården och efteråt. Rekvisiten i övrigt för beredande av vård, vårdtidens längd, huvudmannaskap, domstolsprövning etc. skulle lämnas oföränd- rade. Motiv för modell 1 Erfarenheterna visar att det i vissa fall är svårt att motivera personer med missbruk till vård och behandling under frivilliga former. En missbruksvård som bygger på total frivillighet eller begränsar tvångsingripandena till akuta livräddningsaktioner kan leda till att människor med långvarigt men inte akut direkt livshotande missbruk och svag motivation till att ta emot vård riskerar att gå under. Huvudsyftet med LVM är att avbryta det allvarliga missbruket och motivera till fortsatt frivillig vård samt en mer långsiktig rehabilitering. Motivationsarbetet i dessa fall kräver i regel långvariga insatser. Tvång behövs därför som en yttre ram under hela, eller åtminstone större delen av behandlingsförloppet, för att hålla den enskilde kvar när motivationen sviktar. Enligt den av initierade kartläggningen av tvångsvårdens effekt och kvalitet, ökar en tvångsinsats i början av vården förutsättningar för att vård ska ges och fullföljas. Ett beslut om tvångsvård kan också medföra att den fortsatta vården i större utsträckning fullföljs. LVM borde mot den här bakgrunden vara kvar som ett komplement till de frivilliga insatser som kan beviljas enligt SoL och HSL. Vissa justeringar behövde dock göras inom dagens lagstiftning för att komma till rätta med de problem som När frivilliga insatser inte räcker till Det innebar dels att förbättra den enskilde individens ställning genom tillgång till behövliga vårdinsatser både under och efter tvångstiden, dels överbrygga övergången mellan tvångsinsatsen och frivilliga insatser. 16.6.2Modell 2: Öppen tvångsvård med särskilda villkor Nuvarande LVM borde anpassas till ökade möjligheter till öppen tvångsvård och med flexiblare vårdtider. Vårdtiden på LVM-hem (sluten tvångsvård) skulle få pågå högst efter ansökan hos länsrätten. skulle kunna ansöka om förlängning av vården, antingen som sluten tvångsvård eller som öppen tvångsvård med särskilda villkor. Till ansökan om öppen tvångsvård skulle fogas en samordnad vårdplan som görs i samråd med , hälso- och sjukvården, den enskilde och i vissa fall den närstående. Om den enskilde bryter mot de särskilda villkoren, kunde socialnämnden ansöka att den öppna tvångsvården ska fortsätta som sluten tvångsvård på ett LVM-hem om lagens förutsättningar är uppfyllda. skulle kontinuerligt pröva förutsättningar för tvångsvård och besluta om utskrivning när vårdens syfte är uppnått. Den sammanlagda vårdtiden fick inte överskrida . Motiv för modell 2 Formen för vården och vårdtidens längd enligt LVM bör göras mer flexibla och individanpassade. En tvångsinsats i början av vården ökar förutsättningar för att vård ska ges och fullföljas. Däremot saknas evidens för att lång tvångsvård i sluten form ger bättre effekter än vård i öppnare former. En oroväckande trend är att LVM-vården i allt större utsträckning bedrivs på låsta avdelningar. Från att ha varit en verksamhet där låsta platser var undantag som endast användes vid särskilda behov, har vistelsen på låst avdelning numera blivit den dominerande formen för LVM-vården). Utgångspunkten är att vårdtiderna som ges utan den enskildes samtycke ska hållas så korta som möjligt och tvångsvården ges i så öppna former som möjligt. Det självklara målet är ett minimum av integritetskränkning, även om det ligger i sakens natur att en När frivilliga insatser inte räcker till person känner sig kränkt av ett tvångsomhändertagande. Inom det psykiatriska tvångsområdet har det skett en anpassning av lagstiftningen till den utveckling mot starkt begränsad tvångsvård som ägt rum inom psykiatrin, åtminstone inom slutenvården. LPT har kompletterats med möjligheter till öppen psykiatrisk tvångs- vård, vilket bland annat har medfört att den genomsnittliga vårdtiden på slutenvårdsavdelning har sjunkit. Enligt uppgifter från används öppenvårdsformen i stor utsträckning. Mot denna bakgrund borde LVM reformeras med det psy- kiatriska tvångsområdet som förebild och en ny vårdform införas i LVM – Öppen tvångsvård. Avsikten var att den nya vårdformen skulle kunna omfatta de personer som behöver följa en viss behandling eller iaktta andra särskilda villkor för att kunna ges nödvändig vård för sitt missbruk. Syftet var att bättre kunna anpassa nivån på tvångsingripandet till varje enskild persons behov. Målsättningen var att den enskilde därmed inte skulle behöva riskera att utsättas för en större integritetskränkning än vad som är absolut nödvändigt för att kunna ge honom eller henne vård för sitt missbruk. 16.6.3Modell 3: LVM upphävs och LPT utvidgas LVM borde upphävas och den medicinska indikationen för vård enligt LPT – allvarlig psykisk störning – utvidgas till att omfatta allvarligare former av beroende av psykoaktiva substanser eller akut missbruk som behöver hävas. Bestämmelserna i skulle gälla i övrigt med krav på ound- gängligt behov av slutenvård, beslut om intagning, vård i öppna former, tvångstider, utskrivning, prövning i domstol etc. Motiv för modell 3 I har vi betraktat missbruk och beroende som huvud- sakligen ett socialt problem, som har ett särskilt ansvar för. Tvångsvård av vuxna personer med missbruksproblem ges inom det sociala området med stöd av LVM. Som framgått av utredningens internationella utblick innebär denna lösning att skiljer sig från exempelvis våra nordiska grannländer. och har visserligen sådan lagstiftning inom När frivilliga insatser inte räcker till men tillämpar den inte alls eller i begränsad omfatt- ning. I ligger tvångslagstiftningen helt inom Socialtjenst- loven men själva vården utförs av hälso- och sjukvården. Frågan om vuxna personer med missbruksproblem endast ska beredas tvångsvård inom det medicinska regelverket är inte ny i och framfördes redan av under 1970- talet. ursprungliga förslag var att en person som var beroende av alkohol eller narkotika skulle kunna beredas vård med stöd av dåvarande LSPV (Ds S 1978:8). Tiden skulle möjliggöra avgiftning och psykiatrisk vård, men begränsas till att möta det akuta hjälpbehovet i situationer av allvarlig fara för liv och hälsa. Syftet med vårdtiden var att försätta den enskilde i sådan fysisk och psykisk kondition att han eller hon kunde motiveras för fortsatt vård i frivilliga former. Även regeringen anslöt sig till förslag. avslog dock förslaget bland annat med hänvisning till att det krävdes en bred politisk samsyn i frågan. Det är nu dags att ompröva frågan om hur personer med missbruk eller beroende ska beredas tvångsvård. Utvecklingen har enligt utredningen gått mot ett synsätt att missbruk av psykoaktiva substanser, som har lett till beroende, initialt kräver medicinska insatser som bör behandlas inom hälso- och sjukvårdens område, även om personen i fråga också kan ha behov av psykosociala insatser. Ett sådant synsätt innebär inte att man bortser från den sociala snedrekrytering som finns till gruppen av personer med missbruk eller beroende. Att sociala faktorer i kombination med biologiska bidrar till orsakerna, betyder dock inte att det bästa omhändertagandet av de uppstådda problemen är sociala insatser. En renodling av motiven för tvångsvård till att vara för indi- videns bästa skulle bland annat innebära att den medicinska indika- tionen förtydligades. Då borde också den organisation inom vars kompetensområde de medicinska bedömningarna görs, vara utförare och bedömare av denna typ av tvång. Att utföra vård under tvång är en grannlaga uppgift som kräver specialkompetens. Det innebär fördelar om denna kompetens samlas inom en organisation och under en lagstiftning. Utredningens kartläggningar visar vidare att allt fler personer som vårdas med stöd av LVM har samsjuklighet i form av både missbruk och psykisk sjukdom. Deras totala vård- behov tillgodoses inte inom dagens system. Mot denna bakgrund borde LVM upphävas. En person som har allvarliga former av beroende av psykoaktiva substanser eller akut När frivilliga insatser inte räcker till missbruk som behöver hävas, skulle i stället under vissa förut- sättningar kunna ges insatser utan samtycke med stöd av LPT. 16.6.4Remissinstansernas syn på modellförslagen Remissinstanserna har överlag anslutit sig till utredningens upp- fattning att tiden är mogen för en förändring av tvångslag- stiftningen men haft olika uppfattning om vilken väg man bör gå. Den största gruppen, 18 remissinstanser, tar inte ställning eller är tveksamma till val av modell vid vård och behandling under tvång. Av övriga instanser är det ungefär lika många som förespråkar modell 1 (11 instanser), modell 2 (11 instanser) eller modell 3 (9 instanser). En stor grupp instanser (14 instanser) föreslår en egen modell, vanligen en kombination mellan modell 1 och 2. Företrädare för modell 1 är , Statens institutions- styrelse (SiS), , , kom- mun, i län, i län, Lands- tinget/Region , , Nämndemans- gården samt solidaritet. Som skäl anges att gällande LVM är ändamålsenlig och fungerar bra som ett komplement till social- tjänstlagen. Däremot råder stor samstämmighet kring förslagen att stärka den enskildes rätt till utredning, vård och behandling. Ett annat skäl för modellen är att modell 2 och modell 3 enligt instan- serna inte tillgodoser vårdbehoven hos personer som tvångs- vårdas enligt LVM. , , kommun, i , , LP-verksamheten, Länkens kamrat- förbund, , , Föreningen samt Attendo Individ och Familj förespråkar modell 2. Genomgående motiv för denna modell är att LVM behövs men att den bör moderniseras så att vården och vårdtiden blir mer individanpassad. Det anses vidare positivt att pröva öppen tvångsvård med särskilda villkor. Några av remissinstanserna anser dock att den initiala vårdtiden på LVM-hemmet bör ökas i stället för föreslagna . Företrädare för modell 3 är Kriminalvården, kommun, i län, , för beroendemedicin, för Allmänmedicin (SFAM), , samt . Som skäl åberopas bland annat att nuvarande När frivilliga insatser inte räcker till tvångsvård enligt LVM har uppenbara brister samt att LPT har en tydlighet i regelverket som innebär en stärkt rättssäkerhet för den enskilde. En annan fördel med modellen är att den bäst tillgodoser adekvat vård för den stora gruppen med samsjuklighet. Av de remissinstanser som inte uttryckligen förespråkar någon viss modell kan nämnas Svenska Nätverket – Dubbeldiagnoser som förespråkar antingen modell 2 eller modell 3. Kommuner och Landsting (SKL), Kumla kommun, samt i föreslår en kombination av modell 1 och modell 2. Även Svensk socialmedicinsk förening och SAD före- språkar en sådan kombination men med justeringar som innebär att inledande institutionsvården sätts och att tvångs- vården kan pågå . förordar som utgångspunkt modell 1 men med kombination från vissa fördelar i modell 2 och 3. Rainbow och RFHL är mycket kritiska till användandet av tvångsvård och anser att endast akuttvång ska kunna användas under max en månad. FMN anser att LVM ska vara kvar men att omprövning ska ske fram till sexmånadersperiodens slut. RNS förordar en kombination av frivillig vård och tvång under längst . Svenska brukarföre- ningen är emot alla former av tvång. Övriga instanser tar inte ställning eller bemöter inte modellerna. kommun och anser att en översyn av lagstiftningen är nödvändig. påpekar att val av tvångsmodell är beroende av vilken ansvarsmodell som väljs för vård och stöd. och utesluter modell 3. Beroende- centrum anser att förslaget att minska tiden på LVM- institutioner är en klar förbättring. känner tveksamhet att ansluta sig till en viss modell så länge det saknas faktaunderlag för effekterna av tvångsvård. och Psykiatrin i ser fördelar med modell 3 . Det råder delade meningar bland remissinstanserna om skadeindi- kationen (närståendeskyddet) bör avskaffas. En majoritet avstyrker dock förslaget eller förordar att det utreds vidare ur ett barn- perspektiv. I stort sett samtliga som yttrar sig över förslagen i modell 1 och 2 tillstyrker att socialnämnden beslutar om utskrivning från LVM- vård. Förslaget anses genomgående stärka och förtydliga social- nämndens ansvar. SiS påpekar att förslaget bör kompletteras med att socialnämnden ska höra institutionens uppfattning före beslut om utskrivning. 17Vård och behandling inom 17.1Klienter med missbruk eller beroende Mellan av kriminalvårdens klienter har problem med missbruk eller beroende av narkotika eller andra droger. finns det cirka 10 000 personer med missbruk eller beroende av narkotika vid anstalter och häkten samt i frivården. Till detta kommer personer med missbruk eller beroende av alkohol. När det gäller narkotika är missbruk eller beroende av amfetamin vanligast.