sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — I allt högre grad har missbruk och beroende kommit att betraktas som sjukdomstillstånd, vilket är en logisk konsekvens av ökad kunskap om mekanismerna bakom missbruk och beroende samt att det har utvecklats allt fler läkemedelsbehandlingar för olika missbruks- och beroendetillstånd. Missbruk och beroende ingår i de internationella diagnos- systemen för hälso- och sjukvården. Flera av de behandlingar som har evidens förutsätter också medverkan av läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal. Detta utesluter inte att etiologin är multifaktoriell i den mening att missbruk och beroende kan orsakas av såväl biologiska, psykologiska som sociala faktorer. Tydligare ansvar för effektivare vård utesluter detta att missbruk och beroende kan ha skadliga effekter på såväl hälsa som sociala situation. Genom att samla behandlingsansvaret hos i egenskap av sjukvårdshuvudman skapas en ordning som innebär att missbruk och beroende hanteras enligt samma ansvarsfördelning mellan kommun och landsting som andra sjukdomstillstånd. Beroendetillstånds ibland långvariga och återkommande natur medför att situationen liknas med den för personer med psykiska funktionshinder, det vill säga personer med långvariga och allvarliga konsekvenser av psykisk sjukdom. Den bristande samordningen av kommunens och insatser när det gäller vård för personer med missbruk eller beroende är ett problem som har uppmärksammats . Staten har vidtagit flera olika åtgärder, bland annat statliga bidrag för att stimulera samverkan, förstärkt tillsyn och vissa lagändringar i syfte att skapa möjligheter för samverkan. Likväl består den grundläggande problematiken. Genom att samla behandlingsansvaret hos och normalisera ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting skapas enligt utredningens mening goda förutsättningar för den samverkan som är nödvändig mellan huvudmännen. Anpassning till vårdens utveckling Vårdens utveckling utmanar den nuvarande lagstiftningen. har kommunen som huvudman för ett särskilt ansvar för missbruks- och beroendevården inklusive ett ansvar för psyko- social behandling. I SoL definieras missbruk i första hand som ett socialt problem och anvisas i första hand psykosociala insatser för att lösa problemet. Sedan SoL och HSL tillkom har missbruk och beroende i allt högre grad kommit att betraktas som sjukdomstillstånd. Till- stånden ingår i de internationella diagnossystemen ICD och DSM. Nya substanser och former av missbruk ställer större krav på medi- cinska insatser, bland annat missbruk av läkemedel och dopnings- medel. Läkemedelsbehandling och annan medicinsk behandling har utvecklats för allt fler missbruks- och beroendetillstånd. Vårdens utveckling har också påverkat den faktiska ansvars- fördelningen mellan kommuner och landsting. I linje med att missbruk och beroende numera betraktas som sjukdomstillstånd Tydligare ansvar för effektivare vård och att allt fler läkemedelsbehandlingar utvecklats har allt fler landsting kommit att ta ett allt större behandlingsansvar för per- soner med missbruk eller beroende. Längst har denna utveckling kommit i de landsting som har etablerat särskilda, specialiserade enheter för missbruks- och beroendevård, så kallade beroende- centrum. Samverkan med när det gäller psykosocialt stöd och andra sociala insatser är en naturlig och viktig komponent i sådana specialiserade beroendeverksamheter. Genom att samla behandlingsansvaret för personer med miss- bruk eller beroende hos i egenskap av sjukvårds- huvudman anpassas lagstiftningen till den faktiska utvecklingen inom vården. Bättre vård vid samsjuklighet Många personer med missbruk eller beroende har annan psykisk eller somatisk sjukdom. Utredningens kunskapsunderlag i forskningsbilagan visar att mellan av dem som söker vård för missbruk eller beroende har annan psykisk eller somatisk sjukdom. Det har uppmärksammats att personer med samsjuklighet drabbas av det delade och delvis otydliga ansvaret för missbruks- och beroendevården. Till men för den enskilde i behov av hjälp är det vanligt att kommunen som ansvarig för behandling av missbruk och beroende hänvisar till att först ska behandla den psykiska eller somatiska sjukdomen och vice versa. Detta trots att tillgänglig forskning säger att behandling av miss- bruk eller beroende och andra samtidiga sjukdomstillstånd bör ske . Genom att samla behandlingsansvaret hos minskar risken för att personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom faller mellan de två huvudmännens ansvar. Vidare underlättas den samtidiga behand- ling av de olika tillstånden som bör ske enligt gällande evidens. ställer emellertid den föreslagna lösningen krav på lands- tinget att effektivt samordna olika specialiserade verksamheter inom hälso- och sjukvården. Tydligare ansvar för effektivare vård Det är enligt utredningens bedömning angeläget att utveckla en vård som bygger på kunskap om olika insatsers effekt och effekti- vitet. Den svenska missbruks- och beroendevården har anklagats för att vara ideologiserad i den mening att de insatser som ges inte alltid vilar på evidens eller att vissa evidensbaserade insatser av värderingsmässiga skäl inte ingår i vårdutbudet. Utredningens analys styrker att det finns ett behov av att göra missbruks- och beroendevården mer kunskapsbaserad. Olika verksamheter arbetar kunskapsbaserat i olika grad. Inom hälso- och sjukvården finns en tradition att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Till exempel sker inom hälso- och sjuk- vårdens område regelbundna forskningsöversikter för att bedöma olika insatsers evidens. Inom flera medicinska områden finns också kvalitetsregister med information om diagnos, insatser och vårdresultat. Inom finns inte motsvarande tradition av och system för kunskapsbaserat arbete. Staten har dock aktivt verkat för en mer kunskapsbaserad praktik inom . Genom att samla ansvaret för behandling hos är det möjligt att dra nytta av den starkare traditionen att arbeta kunskapsbaserat som finns inom hälso- och sjukvården jämfört med vad som varit fallet inom . är det angeläget att främja utvecklingen av en mer kunskapsbaserad praktik inom när det gäller målgruppsanspassat psykosocialt stöd och andra sociala stödinsatser för personer med missbruk eller beroende. Bättre behandling inom kriminalvården och tvångsvården Klienter inom kriminalvården och tvångsvården enligt LVM har ofta svårare än andra patient- och klientgrupper att få tillgång till adekvat medicinsk behandling vid missbruk och beroende. En viktig orsak till detta är att behandlingsansvar när det gäller missbruk och beroende är otydligt reglerat och att olika landsting som en konsekvens av detta har kommit att tolka ansvaret mycket olika. I praktiken har Kriminalvården och tvingats bygga upp egna resurser för hälso- och sjukvård inklusive behandling av missbruk och beroende. Tydligare ansvar för effektivare vård utgör avsteg från den så kallade normaliseringsprincipen som säger att landstingen och kommunerna som huvudregel ska tillhandahålla vård och stöd till klienter inom kriminalvården och LVM. Genom att samla ansvaret för behandling hos och tydliggöra att detta även ska omfatta klienter inom ramen för normaliseringsprincipen främjas en mer likvärdig tillgång på behandling. 3.5.4Landstinget ska ansvara för behandling Utredningen anser mot denna bakgrund att i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården bör ha ansvaret för behand- ling av personer med missbruk eller beroende. ansvar för behandling regleras i 4 § i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård. Både läkemedelsbehandling och psykosocial behandling För att insatser ska klassificeras som behandling ska de, enligt utredningens definition, representera systematiska och teoretiskt grundade metoder som används för att hjälpa människor att komma ifrån sitt missbruk eller beroende eller minska de negativa konsekvenserna av en fortgående användning av missbruksubstan- serna samt uppfylla de fyra ovan nämnda behandlingskriterierna. Mer konkret avses med behandling dels läkemedelsbehandling och dels psykosocial behandling. Det finns såväl flera olika läke- medelsbehandlingar som flera olika psykosociala behandlingar med god evidens för olika missbruks- och beroendetillstånd. ges behandling såväl inom primärvården och den specialiserade vården som inom . Förslaget att ska ha ett samlat ansvar för behandling innebär att behandling endast ges inom hälso- och sjukvården. Organisatoriskt kan behandlingen ges inom såväl primärvården som den specialiserade vården. Gränsen mellan primärvård och specialiserad vård förflyttas och olika landsting har valt olika fördelningar av ansvaret för behandling av olika sjukdomstillstånd mellan primärvården och den specialiserade vården. Tydligare ansvar för effektivare vård Det ska noteras att behandling, enligt utredningens definition, ges en avsevärt snävare innebörd än vad som inte sällan förekom- mer inom olika socialtjänsteverksamheter. förekommer det att behandling används som benämning på alla individuellt prövade insatser som ges med stöd av SoL. Mycket av det som inom benämner behandling klassificerar utredningen som psykosocialt stöd och stöd till boende, sysselsättning och försörj- ning. vill utredningen betona att behandling och psyko- socialt stöd är likvärdiga insatser i den mening att båda förutsätter bedömningar av personal med specialistkompetens inom miss- bruksområdet. Ofta förutsätter också behandlings- och stödinsat- ser varandra för att de ska ha bästa möjliga effekt. Det innebär att det samlade behandlingsansvaret hos endast påverkar en begränsad del av totala verksamhet för personer med missbruk eller beroende. har ett ansvar för läkemedelsbehandling. Det samlade behandlingsansvaret innebär sålunda i första hand att landstingens ansvar utökas till att även omfatta psykosocial behandling. Landstingen erbjuder dessutom psykosocial behandling, dels i anslutning till läkemedelsbehandling och dels i form av särskilda behandlingsprogram. Den psykosociala behand- ling som överförs från kommunernas till landstingens ansvar är i första hand olika strukturerande psykosociala behandlingsprogram i öppen eller sluten vård för personer med missbruk eller beroende. I detta sammanhang ska också noteras att får anses ha ett samlat behandlingsansvar för vissa målgrupper, även om vård- och behandlingsutbudet är begränsat. Det gäller till exempel personer med missbruk eller beroende av läkemedel och dopningsmedel och personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och annan psykisk eller somatisk sjukdom. Det är i första hand ansvaret för behandling av personer med missbruk eller beroende av alkohol och i viss mån missbruk eller beroende av narkotika som utredningens förslag innebär en förändring jämfört med rådande ordning. När det gäller är en konsekvens av att behand- lingsansvaret samlas hos att de hem för vård eller boende (HVB) som bedriver behandling av personer med missbruk eller beroende (det vill säga inte huvudsakligen boende) överförs från kommunens till ansvarsområde. Vidare innebär det att ansvaret för strukturerade psykosociala behandlingsprogram i öppen vård i den mån kommunerna bedriver sådana, i första hand Tydligare ansvar för effektivare vård blir ett ansvar för . Kommunen och ska dock även i fortsättningen ha ett ansvar för bland annat rådgivning inklusive motivationsarbete och återfallsprevention. Kort intervention i form av kort rådgivning och liknanden insatser kan ofta ske integrerat med behandling, men också mer fristående. Enligt utredningens förslag ska både kommunen i egenskap av huvudman för och i egenskap av huvud- man för hälso- och sjukvården ha ett ansvar för rådgivning inklu- sive tidig identifikation och kort intervention (jfr. kapitel 2). Kommunen har ett särskilt ansvar för barn- och ungdomsvård För barn och ungdomar har kommunen i egenskap av huvudman för ett särskilt ansvar. Kommunen ansvarar för barn- och ungdomsvården enligt SoL inklusive tvångsvården enligt LVU. Mot bakgrund av att missbruk eller beroende ofta ingår som en del i en vidare social problematik för barn och unga ska utred- ningens förslag inte ses som någon förändring av kommunens ansvar. Exempelvis anser utredningen att det är angeläget att kommunen inom ramen för bedriver familjecentraler som erbjuder stöd till barn och föräldrar i familjer med miss- bruksproblem, ungdomsmottagningar som erbjuder stöd till ung- domar med riskabel alkohol- och drogkonsumtion samt social fältverksamhet för att tidigt uppmärksamma och erbjuda stöd till unga med riskabel konsumtion. När det gäller barn och ungdomar med missbruk eller beroende innebär utredningens förslag i första hand ett tydliggörande av att i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården, till exempel inom ramen för barn- och ungdomspsykiatrin, ska till- handahålla utredning, bedömning och behandling. För klienter inom kriminalvården innebär utredningens förslag att samla behandlingsansvaret hos i första hand ett tydlig- görande av det ansvar har för behandling av Tydligare ansvar för effektivare vård olika sjukdomstillstånd, inom ramen för den så kallade normalise- ringsprincipen. vill utredningen, mot bakgrund av att en stor andel av klienterna inom kriminalvården har missbruksproblem, under- stryka vikten av att kriminalvården i högre grad än vad som är fallet används som arena för vård och behandling. Det samlade behandlingsansvaret hos ska därför inte förstås som att kriminalvårdens ansvar minskar, utan i första hand som ett förtydligande av ansvar. 3.6Psykosocialt stöd och annat stöd Utredningens förslag: Kommunen ska i egenskap av huvudman för ansvara för psykosocialt stöd och stöd till boende, sysselsättning och försörjning. Med psykosocialt stöd avser utredningen hela bredden av insatser som syftar till att stabilisera och vidmakthålla en persons livssitua- tion när han eller hon har ett missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger. Det kan röra sig om insatser av mer generell karaktär, till exempel kontaktperson, personligt ombud, försörj- ningsstöd, stöd till boende, stöd i eget boende, och daglig verk- samhet. Psykosocialt stöd omfattar även insatser som är av mer specialiserad karaktär för att svara mot målgruppens behov, till exempel insatser som avser att stärka självkänslan, underlätta social samvaro och kamratstöd och som inte sällan har ett återfalls- preventivt syfte. Vidare ingår arbetsrehabiliterande insatser, mer generell social träning samt sociala åtgärder som främst syftar till att reducera skaderiskerna av ett fortgående missbruk. I många fall kan psykosocialt stöd och andra sociala insatser vara en förut- sättning för att behandling ska vara möjlig att genomföra med avsedd effekt. Psykosocialt stöd och stöd till boende, sysselsättning och för- sörjning är en tydlig uppgift för kommunen i egenskap av huvudman för i enlighet med SoL, men olika kommuner har i mycket olika grad utvecklat specifika kunskaps- baserade insatser för den aktuella målgruppen. I linje med ansvaret Tydligare ansvar för effektivare vård enligt SoL bedriver kommunerna det stora flertalet av de stöd- enheter som enligt aktuella kartläggningar finns för personer med missbruk eller beroende. 3.6.2Bristande samordning av stöd och behandling Den bristande samordningen mellan och kommunens insatser för personer med missbruk eller beroende har uppmärk- sammats . Inte minst gäller denna brist samordningen av stöd- och behandlingsinsatser. Flera behandlingsprogram bygger på kombinationer av behandlings- och stödinsatser. Det gäller till exempel program för läkemedelsassisterad behandling vid opiat- beroende. Utredningen har när det gäller den bristande samordningen bland annat noterat att ibland inte kan inleda behand- ling på grund av kommunen inte tillhandahåller det stöd som är nödvändigt för att genomföra behandlingen. Det finns också en risk för att behandlingens effekt reduceras eller uteblir på grund av att den inte kombineras med eller följs upp med nödvändiga stöd- insatser. Staten har som ovan noterats vidtagit olika åtgärder för att komma till rätta med detta samordningsproblem, bland annat statliga bidrag för att utveckla samverkan, förstärkt tillsyn och vissa ändringar i lagstiftningen för att möjliggöra sam- verkan mellan kommun och landsting. Likväl kvarstår problemet, även om det också finns exempel på väl fungerande samverkan. Genom att normalisera ansvarsfördelningen mellan kommunen och för personer med missbruk eller beroende under- lättas enligt utredningens uppfattning samordningen av behand- lings- och stödinsatser. 3.6.3Kommunen ska ansvara för stöd Utredningen anser att kommunen i egenskap av huvudman för ska ha ansvaret för psykosocialt stöd och stöd till boende, sysselsättning och försörjning. Kommunens ansvar för stöd regleras i 5 § i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård. Tydligare ansvar för effektivare vård Den ideala lösningen på samordningsproblemet vore att samla ansvaret för både behandling och stöd hos en och samma huvud- man. Utredningen ser dock inga skäl för att stöd för personer med missbruk eller beroende ska hanteras i en annan ordning än den som gäller för andra personer. Vidare anser utredningen med hänvisning till fördelarna med att normalisera ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting att den bästa lösningen i praktiken är att ska ansvara för behandling och kommunen för stöd. I detta sammanhang ska också noteras att utredningens förslag om individuell plan, samarbetsavtal mellan landsting och kommun samt förstärkt vårdgaranti samtliga syftar till att förbättra samver- kan mellan behandlingsinsatser och kommunens stöd- insatser. Vidare vill utredningens framhålla vikten av att det utöver gene- rella sociala stödinsatser utvecklas ett bredare och mer jämlikt utbud av kunskapsbaserade, målgruppsspecifika psykosociala stöd- insatser för olika grupper av personer med missbruk eller beroende (jfr kapitel 5). 3.7Utredning, bedömning, planering, uppföljning Utredningens förslag: Kommunen och ska var för sig ha ett ansvar för utredning, bedömning, planering och uppföljning. Om en person behöver insatser inom både och hälso- och sjukvården ska kommunen ha övergripande ansvar för att upprätta en individuell plan om inte kommunen och kommer överens om annat eller den enskilde har andra önskemål. Med utredning avses att kartlägga önskemål och behov hos en person med identifierade alkohol- eller drogproblem. Med bedöm- ning avses att beskriva problemen i termer av diagnos och vård- behov, väga samman bästa tillgängliga åtgärder med den enskildes önskemål, och formulera förslag till åtgärder. Med planering avses att tillsammans med den enskilde bestämma hur och när åtgärderna Tydligare ansvar för effektivare vård Med uppföljning avses att med utgångspunkt i planeringen löpande följa genomförandet och effekterna av olika insatser. I kapitel 25 redovisas mer utförliga definitioner av begrep- pen utredning, bedömning, planering och uppföljning. har kommunen i egenskap av huvudman för och i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården enligt SoL respektive HSL parallella ansvar för utredning, bedöm- ning, planering och uppföljning. Utredning och bedömning sker på i väsentliga avseenden olika sätt inom och hälso- och sjukvården. Inom syftar bedömning till att klargöra om en klient har rätt till bistånd. Den sker normalt inom ramen för social- tjänstens myndighetsutövning och beslut fattas direkt av eller på delegation av en politisk nämnd. Syftet med bestämmelserna om bistånd är att tillförsäkra den enskilde stöd och hjälp när sådana insatser är nödvändiga för att klara försörjning eller livsföring i övrigt. Vissa rådgivande insatser kan ges utan biståndsbedömning, så kallad service. Inom hälso- och sjukvården syftar utredning och bedömning till att beskriva den enskildes behov i form av sjukdomsdiagnoser, funktionsnedsättningar och vårdbehov och besluta om lämplig åtgärd. För utredning och bedömning inklusive beslut om åtgärd ansvarar hälso- och sjukvårdspersonalen. Flertalet bedömningar och insatser förutsätter läkares medverkan. Planering och uppföljning av beslutade insatser sker också paral- lellt. De kan dock ske på ett mer likartat sätt inom och hälso- och sjukvården jämfört med utredning och bedömning. 3.7.2Svag samordning skapar problem Dagens ordning med och hälso- och sjukvårdens parallella system för utredning, bedömning, utredning och plane- ring enligt SoL och HSL är i många sammanhang naturlig. Det finns dock situationer där det parallella ansvaret blir ett problem. Problem uppstår i första hand när insatser inom och hälso- och sjukvården måste samordnas för att vara verk- ningsfulla. Exempel på situationer när samordning måste till är när bedömt att en patient bör erbjudas behandling, till exempel psykoterapi, men kommunen inte ordnat med stöd, till exempel bostad, vilket gör det svårt eller omöjligt att genomföra Tydligare ansvar för effektivare vård behandlingen, eller när bedömt att en klient har behov av boendestöd men inte kan erbjuda nödvändig behandling, vilket gör det svårt eller omöjligt att skapa en funge- rande boendesituation. De grupper som är särskilt utsatta är givetvis de som normalt har långvariga behov av både behandlings- och stödinsatser, bland annat personer med missbruk eller beroende i kombination med påtaglig social problematik i form av exempelvis hemlöshet, arbets- löshet eller kriminalitet och personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och annan psykisk eller somatisk sjukdom. I dessa fall är det viktigt att utredning, bedömning, planering och uppföljning sker samordnat. 3.7.3Behovet av tvärprofessionell utredning Missbruk och beroende är multifaktoriella tillstånd som kan orsakas av biologiska, psykologiska och sociala faktorer. Insats- mässigt finns det såväl läkemedelsbehandling som psykosocial behandling med god evidens för olika missbruks- och beroende- tillstånd. För att på bästa sätt hantera missbruk och beroende som komplexa problem är det sålunda avgörande att bedömningen vilar på en allsidig utredning som omfattar medicinska och psykosociala perspektiv. Detta tvärprofessionella perspektiv är också viktigt för att ge den enskilde möjlighet att påverka valet av insats, till exempel att välja mellan läkemedelsbehandling och psykosocial behandling. Utredningens förslag att samla ansvaret för behandling hos innebär att hälso- och sjukvården måste förfoga över den kompetens som krävs för tvärprofessionell utredning. För del kommer detta att på vissa håll innebära ett behov av att förstärka den psykosociala kompetensen. Behovet av tvär- professionell utredning är mindre inom eftersom insatserna är avgränsade till psykosocialt stöd och andra sociala insatser. Utredningen vill att bedömningen grundas på tvärprofessionell utredning. För personer i behov av insatser från både och hälso- och sjukvården är det viktigt att kommunen och lands- tinget samordnar sina utredningsinsatser. Tydligare ansvar för effektivare vård 3.7.4Bedömning av två självständiga huvudmän Utredningen har med som förebild övervägt att föreslå att det ska inrättas en särskild funktion för tvärprofessionell bedöm- ning av personer med missbruk eller beroende. Det är dock utred- ningens bedömning att en sådan lösning inte är möjlig att genomföra inom ramen för nuvarande lagstiftning. Även framgent ska sålunda hälso- och sjukvården och göra självs- tändiga bedömningar. 3.7.5Kommunen ska ansvara för individuell plan I syfte att förbättra samverkan kring personer som behöver hjälp från både och hälso- och sjukvården har utredningen istället valt att vidareutveckla bestämmelserna om individuell plan. finns i SoL och HSL identiska bestämmelser om att upprätta individuell plan om en person har behov av insatser från både och hälso- och sjukvården. Enligt bestämmel- serna ska landstingen och kommunerna själva avgöra vilken huvud- man som ska ha det övergripande ansvaret för att upprätta den individuella planen.