sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — Detta ställer också krav på en förändrad attityd till missbruks- och beroendeproblem hos arbetsgivare. är det vanligt att alkohol- och drogproblem inledningsvis ignoreras, men när problemtyngden ökar är arbetsgivarens reaktion alltför ofta att försöka avsluta anställningen i stället för att på ett adekvat sätt uppfylla rehabilite- ringsansvaret. Det finns flera tänkbara förklaringar till att missbruk och beroende underrapporteras som sjukskrivningsorsak. En förklaring kan vara att det i första hand är de skador och sjukdomar som följer av alkohol- och drogkonsumtionen som leder till arbetsoförmåga och följaktligen anges som sjukskrivningsorsak. En annan förklaring som ofta nämns är att läkare undviker att uppge miss- bruk eller beroende som sjukskrivningsorsak på grund av att det vanligen uppfattas missgynna den enskilde arbetstagaren i rela- tionen till arbetsgivaren. Även försäkringsmedi- cinska beslutsstöd vid sjukskrivning bidrar sannolikt till att missbruksrelaterade diagnoser används sparsamt eftersom sjuk- skrivning vid beroende enligt beslutsstödet endast bör ske i efter- hand (retroaktivt) samt villkoras med deltagande i av läkaren sanktionerad behandling. Ytterligare en orsak kan vara att frågor om alkoholvanor inte tas upp i tillräcklig utsträckning i utredningar och bedömningar av arbetsförmåga och sjukskrivning. Utifrån ett rehabiliteringsperspektiv är det viktigt att rätt orsak till arbetsoförmågan identifieras för att rehabiliteringen ska vara effektiv. Tidig upptäckt och intervention 2.5.3Statens styrning av företagshälsovården Den nuvarande lagstiftningen reglerar företagshälsovården endast på en övergripande nivå. Enligt bestämmelserna i 3 kap. 2 b § arbetsmiljölagen (AML) har arbetsgivaren ett ansvar för att det finns den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver. Det finns sålunda ingen generell skyldighet för arbetsgivare att erbjuda företagshälsovård. Med företagshälsovård avses en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. Den oberoende expert- resursen behöver inte vara ett vara en verksamhet som formellt benämns företagshälsovård. Företagshälsovårdens omfattning och innehåll har traditionellt hanterats genom överenskommelser mellan arbetsgivarorganisa- tioner och arbetstagarorganisationer. Staten har, i stället för med lagstiftning, styrt utvecklingen genom olika statsbidrag. Det nuvarande statsbidraget utgår för vissa tidiga och koordi- nerade insatser riktade till arbetstagare som sjukskrivits. avsatte staten totalt och har avsatts . Av de avsatta medlen har endast en mindre del använts, . Bidraget administre- ras av och utgår endast till godkända företags- hälsovårdsverksamheter. 2.5.4Utveckling av företagshälsovårdens roll Mot denna bakgrund menar utredningen att det är motiverat att särskilt utveckla företagshälsovårdens arbete med tidig identifika- tion och intervention. Utredningen anser att det riktade statsbidraget till företags- hälsovård med vissa insatser inom rehabiliteringsområdet, utöver befintliga uppgifter, även ska utgå till anordnare av företagshälso- vård som arbetar systematiskt med att tidigt uppmärksamma och kort intervenera vid riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol och andra droger. Dessa uppgifter bör kunna finansieras inom ramen för ett statsbidrag av nuvarande storlek eftersom endast en mindre del av de för ändamålet reserverade medlen tagits i anspråk. Tidig upptäckt och intervention Utredningens förslag: Elevhälsans arbete med tidig identifika- tion och intervention ska utvecklas som en del av de hälso- främjande och rehabiliterande insatserna för elever i skolan genom ett statligt bidrag till fortbildning av elevhälsans per- sonal. 2.6.1Första kontakten med alkohol och droger Många barn- och ungdomars första kontakt med alkohol eller andra droger sammanfaller åldersmässigt med i senare del eller gymnasieskolan. Enligt skolundersökningarna intensivkonsumerar av pojkarna och flickorna i årskurs 9 och av pojkarna och flickorna i årskurs 2 i gymnasieskolan alkohol eller oftare. Andelen som använt narkotika den senaste månaden är bland pojkarna och bland flickorna i årskurs bland pojkarna och bland flickorna i årskurs 2 i gymnasieskolan. Det förebyggande arbetet med att informera om risker med alkohol och andra droger och främja nykterhet är givetvis av fundamental betydelse när det gäller barn i skolåldern. Men det är också viktigt att identifiera riskabelt bruk och tidigt intervenera. Skolan och elevhälsan har en viktig roll i detta sam- manhang. 2.6.2Skolhuvudmännens ansvar för elevhälsan Skolhuvudmännens ansvar för elevhälsan regleras i skollagen (2010:800). I 2 kap. 25 § stipuleras att det för eleverna i förskole- klassen, , grundsärskolan, sameskolan, specialskolan, gymnasieskolan och gymnasiesärskolan ska finnas elevhälsa. Elevhälsan ska främst vara förebyggande och hälsofrämjande. För medicinska, psykologiska och psykosociala insatser ska det finnas skolläkare, skolsköterska, psykolog och kurator. Det ska också finnas personal med kompetens som tillgodoser elevernas behov av specialpedagogiska insatser. Vidare sägs i 2 kap. 27 § att varje elev i , grund- särskolan och specialskolan ska erbjudas minst tre hälsobesök som Tidig upptäckt och intervention innefattar allmänna hälsokontroller jämt fördelade över skoltiden. Varje elev i sameskolan ska erbjudas minst två besök. Dessutom ska varje elev mellan besöken erbjudas undersökning av syn och hörsel och andra begränsade hälsokontroller. Varje elev i gymnasie- skolan och gymnasiesärskolan ska erbjudas minst ett hälsobesök som innefattar en allmän hälsokontroll. Av 2 kap. 28 § framgår att elever som avses i 27 § vid behov får anlita elevhälsan för enkla sjukvårdsinsatser. 2.6.3Satsning på förstärkt elevhälsa För att stärka elevhälsan föreslog regeringen i budgetpropositionen ett tillfälligt stöd i form av ett riktat statsbidrag till skolhuvudmännen. Regeringen beräknar att respektive ska avsättas för detta ändamål . Medlen ska även kunna användas för fort- bildning av personalen inom elevhälsan. 2.6.4Utveckling av elevhälsans roll Mot denna bakgrund menar utredningen att det är motiverat att särskilt utveckla elevhälsans arbete med tidig identifikation och kort intervention. Utredningen anser att det av villkoren för det statliga bidraget till elevhälsovården bör framgå att bidraget bland annat ska användas för att utveckla arbetet med tidig identifikation och kort intervention. Bidragen bör användas för att fortbilda personalen inom elevhälsovården i dessa frågor. Utredningens förslag: Studenthälsans uppgift att arbeta med tidig identifikation och intervention bör tydligare regleras som en del av de hälsofrämjande och rehabiliterande insatserna för studenter i högskolan. Tidig upptäckt och intervention Studenter tillhör tillsammans med andra unga vuxna de grupper i befolkningen som konsumerar mest alkohol och andra droger. Enligt tillgängliga undersökningar är intensivkonsumtion av alko- hol vanligast i åldern . Användningen av cannabis är vanligast i åldern 16–. Även användningen av dopningsmedel är mest utbredd i dessa åldrar. Olika studentundersökningar bekräftar höga konsumtionsnivåer bland studenter. Detta innebär att riskabel konsumtion är vanligt förkommande. Studenter tillhör i allmänhet den åldersgrupp i vilken förekomsten av alkohol- och drogrelaterade problem är högst. Alkoholberoende är till exempel betydligt vanligare i åldern 18–än i äldre åldersgrupper. Hög alkoholkonsumtion och experimenterande med andra droger kan även leda till sämre studieresultat. För att motverka detta är det följaktligen viktigt att tidigt uppmärksamma och intervenera mot riskabel konsumtion bland studenter och unga vuxna. Studenthälsan har en viktig roll i detta sammanhang. 2.7.2Högskolornas ansvar för studenthälsovård Högskolorna har enligt 1 kap. 11 § högskoleförordningen (1993:100) ett ansvar för att studenterna har tillgång till hälsovård. Detta ansvar gäller särskilt förebyggande hälsovård som har till ändamål att främja studenternas fysiska och psykiska hälsa. Denna över- gripande reglering ger högskolorna stor frihet att utforma student- hälsovårdens verksamhet och innehåll utifrån lokala förutsätt- ningar. konstaterade i sitt betänkande (SOU 2009:28) att olika högskolor och universitet har valt att organisera studenthälsan på mycket olika sätt. föreslog i sitt betänkande (SOU 2008:104) att högskolans verksamhet inte längre i huvudsak ska regleras genom lag och förordning utan genom avtal mellan regering och högskola. Förändras statens styrning i enlighet med detta förslag skulle det också gälla styrningen av studenthälsan. Autonomiutred- ningens förslag bereds inom . När ansvaret för studenthälsans överfördes till högsko- lorna valde regeringen att öronmärka medel för verksamheten genom ett riktat statsbidrag om per student och Tidig upptäckt och intervention ingår resurserna för studenthälsan i det generella anslaget till respektive lärosäte. Det är inte möjligt att på nationell basis närmare redovisa vilka resurser lärosätena avsätter för studenthälsan. 2.7.3Utveckling av studenthälsans roll Utredningen anser mot denna bakgrund att det är motiverat att tydligare reglera studenthälsans uppgift att arbeta med tidig identi- fikation och kort intervention. Detta ligger väl i linje med såväl studenthälsans övergripande förebyggande och hälsofrämjande inriktning enligt högskoleför- ordningen som den bedömning redo- visade i betänkandet Stärkt stöd för studier – tryggt, enkelt och flexibelt (SOU 2009:28) att det alkoholpreventiva arbetet inom studenthälsan bör ges högre prioritet. Möjligheten att genom finansiell styrning påverka student- hälsans inriktning och innehåll är begränsad så länge verksamheten finansieras genom det generella förvaltningsanslaget till respektive lärosäte. Utredningen anser därför att det i högskoleförordningen bör tydliggöras att studenthälsan har ett särskilt ansvar för att arbeta med tidig identifikation och kort intervention. Detta regleras lämpligen i 1 kap. 11 § högskoleförordningen. Det är också angeläget att personalen inom studenthälsan ges möjlighet till fortbildning i dessa frågor, vilket ställer krav på hög- skolorna och universiteten i egenskap av huvudmän för student- hälsovården. 2.8Självhjälp via Internet och telefon Utredningens förslag: Utvecklingen av stöd till självhjälp via Internet och telefon för personer med riskbruk, missbruk eller beroende ska utvecklas för de fyra grupperna av missbruks- substanser: alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel. Samordningen av de olika statligt finansierade insatserna ska förstärkas. Staten ska tillhandahålla basfinansiering av nationellt stöd till självhjälp. Tidig upptäckt och intervention Forskning visar att många personer med lindrigare former av alkoholberoende har minst lika stor nytta av självhjälpsprogram som terapeutledd behandling. I har det utvecklats vissa självhjälpsprogram för personer med alkohol- problem tillgängliga via Internet. Exempel på statligt finansierade initiativ är Alkoholhjälpen och Alkoholprofilen, vilka drivs av respektive Systembolaget. Det finns också stöd till självhjälp via telefon, bland annat Alkohollinjen, vilken drivs av och finansieras av och staten via . När det gäller missbruk av dopningsmedel finns Dopingsjouren vid i . Genom Doping- jouren kan personer med egna missbruksproblem och anhöriga få information om konsekvenser av dopningspreparat och enklare råd. Verksamheten finansieras av staten genom anslag från Social- departementet och . Antalet personer som använder nämnda informationsmöjlig- heter och stöd till självhjälp har ökat . Utredningen bedömer att stöd till självhjälp via Internet, och även i vissa samanhang gruppsamtal via facebook, samt telefon är ett viktigt komplement till mer traditionella former för rådgivning och behandling genom personliga möten. De nya formerna för stöd till självhjälp kan sannolikt också bidra till att vården når fler socialt etablerade personer med missbruk eller beroende, inte minst gäller detta de 330 00 personerna med alkoholberoende. Utredningen anser att det också bör finnas motsvarande stöd till självhjälp för personer med missbruk eller beroende av läkemedel, narkotika och dopningsmedel. I linje med detta har utredningen i kapitel 6 föreslagit att det nya nationella kompetenscentret för läkemedelsberoende respektive dopningsmedelsmissbruk ska till- handahålla information och råd, bland annat via Internet. När det gäller narkotika finns relevant kunskap, men organisering och finansiering har inte varit möjlig att ordna. Det borde till exempel vara möjligt att ansluta stöd till självhjälp till en befintlig beroendemottagning. Mot bakgrund av att stöd via Internet och telefon är distansoberoende bör en dylik stödverksamhet vara en nationell resurs och lämpligen finansieras av staten. Det finns också ett behov av att bättre samordna de olika statligt finansierade insatserna. Detta bör vara en uppgift för den i kapitel 10 föreslagna nationella samordnaren. Tidig upptäckt och intervention 2.9Den ideella sektorn och kamratstöd Utredningens bedömning: Den ideella sektorn har en viktig roll inom missbruks- och beroendevården som utförare av vård-, behandlings- och stödinsatser, samrådspart i brukarinflytande- sammanhang, samt kamratstöd. Utredningen har i kartläggningen av den ideella sektorn konstaterat att ideella och idéburna organisationer har en viktig roll som utförare av vård-, behandlings- och stödinsatser, samrådspart i brukarinflytandesammanhang, samt kamratstöd (se kapitel 27). I kapitel 3 och 6 har utredningen uppmärksammat att den ideella sektorn som utförare bidrar till att diversifiera utbudet av missbruks- och beroendevård i viktiga avseenden, inte minst när det gäller utbudet av olika stödinsatser. Därigenom bidrar den ideella sektorn till att fler kan få sina specifika önskemål om vård tillgodosedda. I kapitel 4 har utredningen föreslagit ett förstärkt brukarinfly- tande i missbruks- och beroendevården. Landstingen och kommu- nerna ska vara skyldiga att samråda med brukarorganisationer och andra ideella organisationer vid utformningen, utvärderingen och utvecklingen av den lokala och regionala missbruks- och beroende- vården. Utöver detta vill utredningen framhålla värdet av den ideella sektorn som organisatör av kamrat stöd. Exempelvis bedriver AA och NA verksamhet i stora delar av landet. Denna verksamhet utgör ett viktigt stöd för många personer med missbruk eller beroende, inte minst när det gäller återfallsprevention. Mot denna bakgrund ser gärna utredningen att kamratstödet inom den ideella sektorn utvecklas. Exempelvis är det önskvärt att det utvecklas fler former av kamratstöd för olika målgrupper, bland annat för socialt etablerade personer med missbruk eller beroende och för personer med missbruk och beroende av andra substanser än alkohol och narkotika. 3Tydligare ansvar för effektivare vård 3.1Tydligare ansvar och förstärkta krav på samverkan Utredningens bedömning: Kommunens och ansvar för missbruks- och beroendevården måste tydliggöras för att komma till rätta med de problem som drabbar såväl den enskilde som vårdens effektivitet. Den tydligaste ordningen skulle vara att samla ansvaret hos en huvudman. Men totalt sett anser utredningen att den bästa lösningen i praktiken är att kommunen och har ett fortsatt delat ansvar för missbruks- och beroendevården. Kom- munens och ansvar bör dock tydliggöras för de centrala uppgifterna i vård- och stödprocessen samt ansvars- fördelningen mellan huvudmännen i vissa avseenden förändras. Därtill bör det införas förstärkta krav på samverkan. 3.1.1Otydlighet om kommunens och ansvar Den gällande lagstiftningen av missbruks- och beroendevården genom SoL och HSL tillkom . SoL och HSL har karaktären av ramlagar och reglerar endast kommunernas och landstingens ansvar för olika målgrupper och insatser på en över- gripande nivå. Utredningen har i kapitel 25 beskrivit och analyserat den nuvarande lagstiftningen. Den övergripande regleringen av huvudmännens ansvar enligt huvudlagarna SoL och HSL innebär att det finns ett bety- dande utrymme för kommuner och landsting att tolka sina respek- tive uppdrag. Tydligare ansvar för effektivare vård Den traditionella tolkningen av lagstiftningen har varit att kommunen i egenskap av huvudman för har ett särskilt ansvar för missbruks- och beroendevård, både när det gäller behandlings- och stödinsatser. Utgångspunkten för denna tolkning är att kommunen enligt 3 kap. 7 § SoL ska arbeta för att förebygga och motverka missbruk samt enligt 5 kap. 9 § SoL aktivt ska verka för att den enskilde får den hjälp och det stöd den enskilde behöver för att komma ifrån missbruket. Landstingens ansvar har traditionellt tolkats som att vara begränsat till medicinsk behandling i akuta missbruksrelaterade situationer och behandling av med missbruket eller beroende sam- tidiga psykiska och somatiska sjukdomstillstånd. I HSL finns det inte några särskilda bestämmelser rörande vård av personer med missbruk eller beroende, utan har en generell skyldighet enligt 3 b § HSL att erbjuda en god hälso- och sjukvård för bosatta i . Den övergripande regleringen av huvudmännens ansvar har resulterat i att olika kommuner och landsting tolkar upp- draget mycket olika. På några håll i landet står kommunen för merparten av vården av personer med missbruk eller beroende. På några håll står för merparten. På flertalet håll råder någon form av delat ansvar. För den enskilde innebär variationerna i faktisk ansvarsför- delning att vård måste sökas hos olika huvudmän, vårdbehov bedömas enligt olika principer, och insatser erbjudas enligt olika lagstiftningar. Inte sällan tvistar huvudmännen om vem som ska ansvara för vad, vilket ibland leder till att angelägna verksamheter och insatser inte kommer till stånd på grund av oenighet om finansieringen. 3.1.2Olika missbrukssubstanser, olika ansvar i praktiken Den ansvarsmässiga bilden kompliceras ytterligare av att den substans som missbruket eller beroendet gäller har betydelse för om det är kommunen eller som erbjuder insatser. I kapitel 26 har utredningen analyserat huvudmännens ansvar för olika målgrupper. Finns specifika läkemedelsbehandlingar tillgängliga för det aktuella missbruket eller beroendet blir lanstinget i praktiken Tydligare ansvar för effektivare vård huvudansvarigt för vård och behandling av målgruppen, men saknas detta kan ofta hänvisa till kommunen. I praktiken innebär det att kommunen har ett betydande ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende av alkohol och till viss del av narkotika. Men även ansvar för dessa målgrupper är betydande och tenderar att öka som en följd av att det utvecklas läkmedelsbehandling för allt fler beroendetill- stånd, inte minst när det gäller narkotika. Personer med missbruk eller beroende av läkemedel och dopningsmedel hanteras inom hälso- och sjukvården och är därmed ett ansvar för lands- tinget. I detta sammanhang ska det också noteras att det är vanligt att en person lider av två eller flera sjukdomstillstånd . Samsjuklighet innebär en särskild utmaning i en ordning med delat ansvar. Den psykiska sjukdomen behandlas inom psykiatriska vård, medan missbruksproblemet ofta behandlas inom . Erfarenhet och evidens talar för att behandlingen av missbruk eller beroende och samtidiga psykiska eller somatiska sjukdomar ska ske samordnat. 3.1.3Otydligt ansvar drabbar individen Det delade och delvis otydliga ansvaret för missbruks- och beroendevården mellan kommunen och har allt för ofta negativa konsekvenser för individen i behov av hjälp i form av bristande tillgänglighet, samordning och kontinuitet. I kapitel 25 och 26 har utredningen analyserat problemen med det delade och delvis otydliga ansvaret. Tillgänglighetsproblemet innebär att en person i behov av vård och stöd inte får tillgång till adekvat insats i rätt tid. Samordnings- problemet innebär att samtidiga insatser inte kommer till stånd när behov föreligger. Kontinuitetsproblemet innebär att individen inte erbjuds rätt kombination av insatser . Utöver att drabba individen leder den bristande tillgängligheten, samordningen och kontinuiteten till ineffektivitet. Insatser som sätts in , inte kombineras optimalt eller inte följs upp med ytterligare nödvändiga insatser har sannolikt inte optimal eller önskad effekt. Sedan den gällande lagstiftning trädde ikraft har såväl missbrukssituationen som insatserna för att Tydligare ansvar för effektivare vård hjälpa personer med missbruk eller beroende förändrats i väsentliga avseenden. Nya droger har tillkommit, droger används i nya kombinationer och av delvis andra sociala grupper. Nya insatser har utvecklats för olika missbruks- och beroendetillstånd, vilket har utvecklat vården i medicinsk riktning. Denna utveckling utmanar den nuvarande lagstiftningen som reglerar missbruks- och beroende- vården. 3.1.4Bristande och ojämlik tillgänglighet avgörs tillgången till vård och behandling i hög grad av i vilken kommun eller vilket landsting en person med missbruk eller beroende råkar vara bosatt. I vissa kommuner och landsting saknas ett grundläggande utbud av behandlingsinsatser som vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet. I andra kommuner och lands- ting finns ett grundläggande utbud, men tillgängligheten är begrän- sad med långa väntetider och ibland utebliven behandling som följd. Inte någonstans förefaller det finnas ett differentierat utbud som möter olika målgruppers behov med hög tillgänglighet. De stora bristerna och skillnaderna i tillgänglighet till vård för personer med missbruk eller beroende, som konstaterats i utred- ningen analys (jfr avsnitt om förstärkt vårdgaranti samt kapitel 24) beror i betydande utsträckning på den oklara ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting. I områden där missbruks- och beroendevården är traditionellt organiserad med som bas tenderar exempelvis till- gången på medicinsk behandling vara allt för begränsad. Detta förklaras i första hand av att kommunen enligt HSL inte kan meddela vård av läkare. Det finns också en tendens till att olika målgrupper har olika tillgång till vård. Personer med sociala problem hänvisas i första hand till för vård och behandling medan socialt etablerade personer normalt erbjuds vård inom ramen för hälso- och sjukvården. Det är detta förhållande som ligger bakom beskriv- ningen av missbruks- och beroendevården inom som en andra klassens vård för socialt marginaliserade personer, vilken utredningen mött i olika sammanhang. Detta visar på vikten av att tydliggöra kommunernas och lands- tingens ansvar för att förbättra tillgången på och tillgängligheten till vård och behandling för personer med missbruk eller beroende. Tydligare ansvar för effektivare vård 3.1.5Små kommuner har ofta ett begränsat vårdutbud Utvecklingen inom missbruksområdet med allt fler olika typer av missbruk samt förstärkta krav på att insatserna ska vara kunskaps- baserade och målgruppsanpassade ställer ökade kompetens- och resursmässiga krav på huvudmännen för att de ska kunna erbjuda en kvalificerad och differentierad vård. Det är tydligt att befolkningsmässigt små kommuner med begränsat skatteunderlag har särskilt svårt att kunna erbjuda en kunskapsbaserad och differentierad missbruks- och beroendevård som möter behoven hos vårdens olika målgrupper. Den framtida utvecklingen kommer att ställa än större krav på huvudmännen när det gäller vårdutbudet. Utredningens kartlägg- ningar och forskningsunderlag visar att många av de målgrupps- specifika insatser som behöver utvecklas av kompetens- och resurs- mässiga skäl, förutsätter ett befolkningsunderlag av den storlek som normalt endast finns på regional nivå. Det gäller till exempel målgruppsspecifika verksamheter och insatser för personer med missbruk eller beroende av dopningsmedel, gravida kvinnor med missbruksproblem, barn till mödrar med missbruksproblem och personer med missbruk eller beroende och funktionsnedsättning.