sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — Utredningen anser mot bakgrund av problembilden att samverkan mellan kommuner och landsting i form av integrerade basverksam- heter för barn och ungdomar med missbruk eller beroende är viktigt att få till stånd. Därtill är det angeläget att utveckla specialiserade verksamheter. För att stimulera en sådan utveckling föreslås ett särskilt statligt bidrag. Utredningen bedömer det som rimligt att avsätta för att utveckla ett åttiotal basverksamheter och ett tjugotal specialiserade verksamheter i samverkan mellan kommuner och landsting. 5.3.2Barn i familjer med missbruksproblem Utredningens bedömning: Kommunerna bör utveckla de psy- kosociala stödinsatserna för barn i familjer med missbruks- problem. Utvecklat stöd för barn i familjer med missbruk Kunskapen om hur många barn som lever i familjer med miss- bruksproblem är osäkra. Enligt en kartläggning som genomförts av har av papporna och av mammorna riskabel alkoholkonsumtion. Detta innebär att cirka 385 000 barn lever i en familj med minst en förälder med riskabel konsumtion. Alla dessa barn far givetvis inte illa. De cirka 25 000 föräldrar som har vårdats inom hälso- och sjukvården för alkohol- eller narkotikadiagnos utgör en mer riskabel grupp. Det är viktigt att ge barn och unga som växer upp i familjer med missbruk stöd . Vårdens innehåll, boende och sysselsättning motorik och språk, aggressivitet, humörsvängningar, inåtvändhet, trotsigt beteende, hyperaktivitet och ängslighet kan vara symptom hos barnet på missbruk i familjen. Flera verksamheter bör arbeta med att identifiera barn i familjer med missbruk och vid behov intervenera, bland annat skolan, , mödra- och barnhälsovården samt barn- och ung- domspsykiatrin. Det saknas enligt publicerade väg- ledning tillförlitlig kunskap om vilka metoder för stöd till barn i familjer med missbruksproblem som har effekt. Det saknas också svenska och nordiska studier. Exempel på möjliga insatser är stöd- gruppsverksamheter, enskilt samtalsstöd, kontaktperson och kontaktfamilj, socialpedagogisk insats, skolsocial insats, riktad dagverksamhet, kvalificerat nätverksarbete och föräldrastöd. deltog cirka 2 800 barn i någon verk- samhet riktad till den aktuella målgruppen. Detta motsvarar av barnen med föräldrar som vårdats för alkohol- eller narkotikadiagnos. Nuvarande stödverksamhet förefaller inte vara attraktiv. Utredningen anser att kommunerna bör utveckla stödinsatser för barn i familjer med missbruk. Detta är också i linje med den nya bestämmelsen i HSL om stöd till barn. Utredningens förslag: Landstingen ska i programmen för tidig upptäckt och kort intervention inom primärvården tydliggöra mödra- och barnhälsovårdens ansvar för att identifiera riskbruk och ge stöd och motiverande samtal för att den riskabla konsumtionen ska upphöra, vid behov kunna hänvisa kvinnor med missbruk eller beroende till mödrahälsovård med särskild missbruks- och beroendekompetens, samt erbjuda frivillig längre uppföljning av barnet inom barnhälsovården. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Skador av alkohol- och drogkonsumtion under graviditet Utredningen har i kapitel 2 och 23 konstaterat att alkohol- och drogkonsumtion under graviditeten kan orsaka skador på det ofödda barnet, men att kunskapen är begränsad om förekomsten av skador i . Mödrahälsovården och barnhälsovården har en central roll i arbetet med att förebygga att riskbruk, missbruk och beroende leder till skador på det ofödda barnet. Inom mödrahälsovården är arbetet med tidig identifikation och intervention jämförelsevis väl utveck- lat, men det finns likväl stora variationer mellan olika landsting och mellan verksamheter inom ett landsting Specialiserad vård för gravida kvinnor med missbruk eller beroende finns på ett högst begränsat antal platser, bland annat i , , och . På de olika orterna skiljer verksamhetens mål och målgrupp, organisation och bemanning samt utbud av insatser. Endast i finns ett särskilt team med sjuksköterska och barnläkare för uppföljning av barnet. Utveckling av specialiserade insatser Utredningen har i kapitel 2 föreslagit att landstingen i programmen för tidig identifikation och intervention inom primärvården ska tydliggöra mödra- och barnhälsovårdens ansvar för att identifiera riskbruk och ge stöd och motiverande samtal för att den riskabla konsumtionen ska upphöra. Vidare har utredningen föreslagit att kvinnor med missbruk eller beroende vid behov ska kunna hänvisas till mödrahälsovård med särskild kompetens om missbruk och beroende. Den särskilda kompetensen kan organiseras på olika sätt, till exempel genom att uppmuntra barnmorskor till vidareutbildning i beroende. Dessutom har utredningen föreslagit att modern ska erbjudas frivillig uppföljning av barnet inom barnhälsovården. Uppfölj- ningen bör pågå , helst fram till skolstarten. Dessa förslag bör bidra till att landstingen utvecklar fler målgruppspecifika insatser för gravida kvinnor med riskbruk, missbruk eller beroende. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Utredningens bedömning: Landstingen och kommunerna bör vidta de åtgärder som krävs för att personer med olika former av funktionsnedsättning ska kunna ta del av det ordinarie utbudet av behandlings- och stödinsatser för personer med missbruk eller beroende. Det kan i vissa fall föreligga ett behov av att utveckla specifika insatser för personer med en viss typ av funktionsnedsättning. Nationella vägledningar för vård och behandling bör utformas som ett stöd till huvudmän och yrkesverksamma och en hemsida bör utvecklas som ett stöd för enskilda som en hjälp till självhjälp. Heterogen grupp med begränsad tillgänglighet Med funktionsnedsättning avses en partiell eller total begränsning av en psykisk eller fysisk förmåga. Det finns flera olika former av funktionsnedsättningar, till exempel läs- och skrivsvårigheter, tal- och språksvårigheter, hörsel- och synnedsättningar, kognitiva nedsättningar och rörelsehinder. Kunskapen om förekomsten av funktionsnedsättningar i den svenska befolkningen är förhållandevis begränsad. Den nationella folkhälsoenkäten ger en viss vägledning. Enligt resultaten från nämnda undersökning har hörselnedsättning, synnedsättning och rörelsehinder i den svenska befolk- ningen . Kunskapen om förekomsten av missbruk och beroende bland personer med funktionsnedsättning är än mer begränsad. Det finns inte några studier som visar att missbruk och beroende av alkohol och droger skulle förekomma mer sällan bland personer med funktionsnedsättning än andra. Olika nedsättningar är av mycket olika karaktär. Mycket tyder också på att förekomsten av missbruk och beroende kan variera mellan personer med olika typer av funktionsnedsättningar, likväl som mellan olika åldersgrupper bland personer med en viss funktionsnedsättning. Forskningen om behandling av personer med funktionsned- sättning och missbruk och beroende är begränsad, såväl nationellt som internationellt. Enligt den kartläggning utredningen låtit göra finns inte några randomiserade behandlingsstudier. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Däremot finns det studier som visar att personer med funk- tionsnedsättning har sämre tillgänglighet till behandling. Möjlighet att ta del av ordinarie insatser Vården måste möta vissa specifika behov hos personer med funk- tionsnedsättning för att vara effektiv. Personer med funktionsned- sättning utgör en mycket heterogen grupp, varför de specifika behoven varierar inom gruppen. Kommunerna har enligt LSS ett särskilt ansvar för vården av personer med svår funktionsnedsättning. Utredningens förslag att samla behandlingsansvaret hos tydliggör ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende, vilket underlättar för kommunerna att uppfylla uppdraget enligt LSS. Utredningen anser att personer med funktionsnedsättning i första hand ska ta del av det ordinarie vårdutbudet för personer med missbruk eller beroende. Detta ställer krav på landsting och kommuner att vidta de åtgärder som krävs för att personer med funktionsnedsättning på ett fullvärdigt sätt ska kunna ta del av det ordinarie utbudet av insatser. I första hand gäller detta landstingens behandlingsverksamhet. Optimering av tillgängligheten till verksamheten kan ske på olika sätt och via olika kanaler, till exempel genom att via den organiserade handikapprörelsen sprida information och genom att säkerställa att de verksamheter som vänder sig till personer med missbruk eller beroende har tillgång till de hjälpmedel och den tolkservice, etc. som kan behövas för att personer med funktions- nedsättning ska kunna delta. Bättre kunskap om vårdbehov och insatser Utredningens kartläggning visar att det finns ett påtagligt behov av att utveckla och sprida kunskapen om hur särskilda behov vid olika typer av funktionsnedsättning ska bemötas och hanteras inom vården. Med hänvisning till den begränsade kunskapen lokalt menar utredningen att bör ges i uppdrag att som ett stöd till huvudmän och yrkesverksamma utforma vägledningar för Vårdens innehåll, boende och sysselsättning identifikation samt vård och behandling av personer med olika funktionsnedsättningar. Personer med utvecklingsstörning samt syn- eller hörselnedsättning bör prioriteras. Utredningen anser också att det bör utvecklas en nationell hemsida som ett stöd för enskilda till hjälp till självhjälp. eller bör ges i uppdrag att utveckla hemsidan. När kunskapen byggs upp om vårdbehoven hos och effektiv behandling för olika grupper av personer med funktionsnedsätt- ning och missbruk eller beroende kan det vara motiverat att utveckla vissa målgruppsspecifika insatser, till exempel för personer med neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Det är enligt utredningens mening också angeläget att lång- siktigt bygga upp kunskapen inom området. Utredningens förslag om att inrätta ett särskilt syftar till att bidra till kunskapsuppbyggnaden om behandling av olika missbruks- och beroendetillstånd, inklusive olika målgrupps- specifika insatser, till exempel för personer funktionsnedsättning. I den nationella undersökning som utredningen föreslagit ska genomföras av bör det inkluderas frågor som gör det möjligt att kartlägga alkohol- och drogvanorna hos per- soner med olika former av funktionsnedsättning. Utredningens förslag: Kommunerna ska i programmen för tidig upptäckt och kort intervention inom tydlig- göra äldreomsorgens ansvar för att identifiera och motverka riskabel alkoholkonsumtion. Fler äldre med missbruksproblem Äldre personer konsumerar alkohol i princip lika ofta som yngre, men intensiv och riskabel konsumtion är mindre vanlig bland äldre. Flertalet personer som utvecklar missbruk eller beroende är yngre, men det finns också en inte obetydlig grupp som utvecklar problem först i hög ålder. Den mer utbredda konsumtionen av alkohol bland äldre kommer sannolikt att innebära att fler har en Vårdens innehåll, boende och sysselsättning riskabel konsumtion och att fler äldre utvecklar missbruk eller beroende. Vid behov av behandling av missbruk eller beroende av alkohol används samma insatser för äldre som för yngre. Internationellt finns dock exempel på särskilda behandlingsprogram för äldre. Utveckling av specifika insatser Utredningen anser mot denna bakgrund att det bör utvecklas mål- gruppspecifika strategier för att identifiera och tidigt uppmärk- samma riskbruk bland äldre personer. Detta bör främjas av utred- ningens förslag att kommunerna i programmen för tidig upptäckt och kort intervention inom ska tydliggöra äldre- omsorgens ansvar för att identifiera och motverka riskabel alko- holkonsumtion. Primärvården möter ett stort antal äldre patienter och dessa ska självklart på samma sätt som yngre vårdsökande uppmärksammas på riskabla vanor. Utredningens bedömning: De etablerade behandlings- och stödinsatserna vid missbruk eller beroende möter generellt vårdbehoven hos både män och kvinnor. I vissa fall kan det föreligga ett behov av könsspecifika insatser, framförallt för kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp eller fysiskt våld. Minskade skillnader mellan kvinnor och män Missbruk och beroende är vanligare bland män än kvinnor. Bland dem som vårdas för missbruk eller beroende av alkohol eller narko- tika är män och kvinnor. Dopnings- medelsmissbruk förekommer i princip endast bland yngre män. Missbruk och beroende av läkemedel förefaller, till skillnad från andra former av missbruk och beroende, vara vanligare bland kvinnor. Det finns också indikationer på att skillnaderna i alkohol- och droganvändningen mellan män och kvinnor har minskat över Vårdens innehåll, boende och sysselsättning tid, vilket sannolik också kommer att innebära en utjämning av förekomsten av missbruk och beroende och behovet av vård. Utredningen har analyserat vårdbehoven för män och kvinnor med missbruksproblem. Det hävdas ibland att vården inte möter kvinnors behov, eftersom den i första hand är utformad för män som utgör flertalet av klienterna och patienterna. Flertalet behand- lingsstudier inkluderar även en majoritet av män. I utredningens kartläggningar har det inte kunnat beläggas att män och kvinnor generellt har distinkt olika vårdbehov. Däremot finns det stöd för att könsspecifik behandling kan ha ett mervärde för vissa kvinnor med missbruksproblem, framförallt kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp eller fysiskt våld. Utredningens kartläggningar visar också att det finns ett visst utbud av könsspecifik behandling i både sluten och öppen vård. Trenden förefaller dock vara att användningen av könsspecifik behandling har minskat något , till exempel i form av vistelse vid HVB med särskild inriktning. Inte heller förefaller det finnas några betydande skillnader i tillgången till vård. Det finns vissa indikationer på att kvinnor i större utsträckning vårdas för missbruk eller beroende, till exempel är kvinnor överrepresenterade i tvångsvården enligt LVM jämfört med hur stor andelen kvinnor är av dem med allvarliga missbruks- problem. Normalisering, men vissa könsspecifika insatser Utredningen anser att kvinnor och män normalt ska erbjudas samma utbud av behandlings- och stödinsatser. Målsättningen ska vara att missbruks- och beroendevården individualiseras utifrån den enskildes behov, vare sig den som har behovet av vård är man eller kvinna. För vissa grupper av kvinnor kan det dock finnas ett mervärde med könsspecifik behandling, bland annat gravida kvinnor samt kvinnor utsatta för sexuella övergrepp eller fysiskt våld. Köns- specifik behandling kan sannolikt ha ett mervärde när det gäller till exempel psykosocial behandling vid HVB. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning enligt utredningens bedömning inte några skäl att anta att det skulle finnas ett mervärde med könsspecifik läkemedelsbehandling. 5.4.2Personer med utländsk bakgrund Utredningens bedömning: Landstingen och kommunerna bör vidta åtgärder för att personer med utländsk bakgrund ska kunna ta del av ordinarie behandlings- och stödinsatser för pers- oner med missbruk eller beroende. Användningen av alkohol och droger varierar mycket mellan olika etniska grupper. Inom vissa grupper är användningen låg. Inom andra grupper är den hög. Det finns också vissa droger som är vanligare i vissa kulturer. Generellt gäller att användningen av alko- hol och andra droger är lägre bland personer som är födda utanför jämfört med personer födda i och övriga . Utredningen har analyserat vårdbehoven och tillgången på vård för personer med utländsk bakgrund. Kunskapen inom detta område är mycket begränsad. Men likväl står det klart att det finns olika alkohol- och drogvanor i olika kulturer och att det inom vården finns språkliga och kulturella barriärer som måste över- kommas för att skapa förutsättningar för ett bra bemötande och en ändamålsenlig vård och behandling. Särskilda förhållanden som är viktiga att ta hänsyn till är bland annat att det i vissa grupper av personer med utländsk bakgrund är vanligt med traumatiska upplevelser av krig, förföljelse och kata- strofer. Detta medför en ökad samsjuklighet med posttraumatiskt stressyndrom som missbruks- och beroendevården måste kunna identifiera och hantera. Även den obalans i rollerna i en familj som kan uppstå när en familj invandrar bör beaktas. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Vård ska som huvudregel inte organiseras utifrån etnisk eller kulturell tillhörighet. Däremot måste vården hantera kulturella och språkliga barriärer för att tillgängliggöra vården för alla. Psyko- sociala behandlings- och stödinsatser är mer beroende av kulturell kontext och gemensamt språk än olika former av läkemedels- behandling. Kunskapen om vårdbehov och tillgänglighetsbarriärer i den svenska vården för personer med utländsk bakgrund är högst begränsad. Ideella organisationer såsom Svenskar och invandrare mot narkotika () är viktiga samrådsparter när det gäller att tydliggöra vårdbehov och utveckla vården. Tillgängliggörande av ordinarie insatser Utredningen anser att landstingen och kommunerna bör vidta de åtgärder som krävs för att personer med utländsk bakgrund ska kunna ta del av det ordinarie utbudet av behandlings- och stöd- insatser för personer med missbruk eller beroende. Konkret kan det handla om att ha informationsmaterial på olika språk och tolkhjälp. I vissa länder kan det också anses vara viktigt att involvera hela familjen. Vidare anser utredningen att det är angeläget att öka kunskapen om vårdbehov och tillgänglighetsbarriärer för personer med utländsk bakgrund. Utredningens förslag att inrätta ett särskilt syftar till att bidra till kunskapsuppbygg- naden om behandling av olika missbruks- och beroendetillstånd, inklusive olika målgruppsspecifika insatser, till exempel för per- soner med utländsk bakgrund. Den nya kunskapen bör spridas genom vägledningar. Utredningens bedömning: Läkemedelsbehandling av beroende- tillstånd är en underutnyttjad strategi inom den svenska miss- bruks- och beroendevården. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning De landvinningar som gjorts inom missbruks- och beroendevården består bland annat i utvecklingen av läkemedels- behandling av olika beroendetillstånd. fanns det bara två läkemedel mot beroendetillstånd, disulfiram (Antabus) för behandling av alkoholberoende och metadon (Metadon) för behandling av opioidberoende. Under har antalet i godkända läkemedel för behandling av beroendetillstånd ökat. Två läkemedel mot alkoholberoende, akamprosat och naltrexon, godkändes respektive . Buprenorfin (Subutex) för behandling vid opioidberoende (huvud- sakligen heroinberoende) blev godkänt , senare har kombi- nationen buprenorfin och naloxon (Suboxone) godkänts. Utred- ningens kartläggningar visar också att det pågår utveckling av nya läkemedel för såväl ovan nämnda som andra beroendetillstånd. Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd bör vanligen kombi- neras med psykosociala insatser. All behandling med läkemedel förutsätter att patienten informeras om förutsedda verkningar, biverkningar, och eventuella interaktioner med andra läkemedel eller substanser samt att behandlingens resultat följs upp. Substitu- tionsbehandling med metadon och buprenorfin doseras indivi- duellt, vilket ställer krav på tät uppföljning, särskilt när behand- lingen inleds. Läkemedelsbehandling kräver tillgång till läkare för bedömning, ordination och uppföljning. I många fall förutsätter läkemedels- behandling även tillgång till sjuksköterskor och annan hälso- och sjukvårdspersonal för att administrera läkemedlet, ge stöd och motivera patienten att genomföra behandlingen. När det gäller läkemedelsbehandling av alkoholberoende finns inte några särskilda krav. Den hanteras som läkemedelsbehandling av andra sjukdomstillstånd. Läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende omgärdas däremot av särskilda krav. Staten har tidigare bland annat definierat det maximala antalet personer i behandling. Detta tak är avlägsnat. regleras läkemedelsbehandling vid opiatberoende särskilt genom ett bemyndigande till att utförda föreskrifter, vilket myndigheten också gjort i form av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:27) om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Den utveckling som skett av läkemedelsbehandling har endast i relativt begränsad omfattning fått genomslag i den svenska missbruks- och beroendevården. Utredningen bedömer att vård- Vårdens innehåll, boende och sysselsättning behoven i befolkningen väsentligt överstiger tillgången på läke- medelsbehandling både när det gäller alkoholberoende och opiat- beroende. Även i ett internationellt perspektiv används läkemedels- behandling i liten utsträckning i . Utredningen anser mot denna bakgrund att läkemedels- behandling bör erbjudas personer med alkoholberoende och opiatberoende i större omfattning än . Detta är viktigt för att uppnå målet om en kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård och minska de hälsomässiga skadorna. Ökad användning av läke- medelsbehandling kan också bidra till att göra vården mer kost- nadseffektiv. 5.5.1Mer läkemedelsbehandling vid alkoholberoende Utredningens bedömning: Personer med alkoholberoende er- bjuds läkemedelsbehandling i allt för begränsad omfattning. Flera läkemedel har evidens I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården konstateras att det finns evidens för läkemedelsbehandling av alkoholberoende. Akamprosat (Campral) och naltrexon (Naltrexon) har effekt, särskilt om läkemedelsbehandlingen kombineras med medicinsk rådgivning, stöd och noggranna medicinska uppfölj- ningar. Behandling av personer med alkoholberoende bedrivs med fördel som en kombination av läkemedelsbehandling och samtidig psykosocial stödinsats eller psykosocial behandling. Disulfiram (Antabus) har effekt när läkemedlet intas under överinseende av en annan person, företrädesvis en behandlare. Om behandlingen ger god effekt bör den, enligt de nationella riktlinjerna, pågå minst . Eftersom beroende kan vara ett livslångt tillstånd kan det också bli aktuellt med nya behandlingsperioder. I gällande behandlingsrekommendationer sägs att disulfiram, akamprosat och naltrexon alla har en plats i terapin. De har god säkerhetsprofil, saknar beroendepotential och har begränsade biverkningar. Vidare sägs att samtliga preparat kan användas vid behandling av alkoholberoende generellt inom hälso- och sjukvården i kombination medicinsk rådgivning och stöd. Tillgång till specialistkompetens inom psykiatri och beroendevård Vårdens innehåll, boende och sysselsättning är en fördel, men behandlingen kan även genomföras inom primärvården. I en kunskapsbaserad vård är läkemedelsbehandlig av alkohol- beroende sålunda en naturlig och viktig komponent. Läkemedlen används i begränsad omfattning I den svenska befolkningen är mellan alkohol- beroende. Enligt utredningens skattningar motsvarar detta cirka 330 000 personer. Enligt försäljningsstatistik hämtade knappt 19 000 personer ut minst en definierad daglig dygnsdos (DDD) under minst av något av de tre läkemedlen som har evidens för behandling av alkoholberoende. Antabus som i första hand syftar till att minska risken för återfall utgjorde medan de övriga läkemedlen som kan minska sug och konsumtion utgjorde . Det ska också noteras att Antabus inte alltid förskrivs via recept utan förmedlas efter rekvisition till läkemedelsförråd, vilket kan innebära att antalet behandlade är något fler än vad som framgår av receptstatistiken. Det finns också stora skillnader mellan olika landsting, vilka inte endast kan avspegla skillnader i vårdbehov. Även om det finns kontraindikationer för vissa personer med alkoholberoende, till exempel leversvikt eller allergi, eller andra skäl till att inte behandla med läkemedel, till exempel att psykosocial behandling är tillräcklig eller att patienten inte önskar läkemedels- behandling, visar detta att användningen inte möter vård- behoven. Att läkemedelsbehandling vid alkoholberoende är under- utnyttjad finner också stöd vid en jämförelse med förskrivningen av läkemedel mot depression.