sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — Kost- nadsmässigt är dock andelen lägre eftersom kostnaden för behand- ling normalt högre än stöd. Utredningen bedömer att 2 000 mil- joner kronor av kommunernas kostnader för institutionsvård ska hänföras till behandling och därmed överföras till landstingen. De individuellt behovsprövade öppna insatserna inkluderar alla insatser i öppen vård biståndsbedömda enligt SoL. Utifrån utred- ningens definitioner ingår dels behandling och dels stöd. Det är inte möjligt att i statistiken särskilja kommunernas kostnader för behandling respektive stöd. Utredningen bedömer utifrån kartläggningar av de öppna insat- serna i enskilda kommuner och fördelningen mellan kommunala behandlings- respektive stödenheter att eller av kommunernas kostnader för individuellt behovsprövade insatser ska hänföras till behandling och därmed överföras till landstingen. De kostnader kommunerna har för rådgivning och stöd till per- soner med missbruk eller beroende ingår i första hand i posterna familjehemsvård och individuellt behovsprövade insatser. Familjehemsvården är en form av sluten vård som i normalfallet saknar inslag av behandling. Det innebär att denna insats ingår i kommunernas ansvar för stöd, och medlen ska kvarstå hos kom- munerna. Kostnaden för familjehemsvård uppgick till 173 mil- joner kronor. De individuellt behovsprövade insatserna inkluderar som ovan noterats dels behandling och dels stöd. eller av kommunernas kostnader för individuellt behovsprövade insatser bedömer utredningen kan hänföras till stöd och därmed kvarstå hos kommunerna. Finansiering, genomförande, konsekvenser Kommunernas kostnader för stöd till boende särredovisas och uppgick till . Boende ska även framgent vara en uppgift för kommunen, varför inga finansiella medel ska överföras. I övriga öppna insatser ingår bland annat kommunernas kost- nader för alkohol- och drogrådgivning, det vill säga rådgivnings- insatser som inte är biståndsbedömda. Utredningen anser att de avsatta resurserna om för övriga öppna insat- ser ska kvarstå hos kommunerna. Även delar av barn- och ungdomsvården gäller behandlings- och stödinsatser för personer med missbruk eller beroende. uppgick den totala kostnaden för barn- och ungdomsvård till . Utredningen bedömer, utifrån forskning om missbruk som orsak till behov av vård bland barn och unga, att 30 cirka procent av barn och ungdomsvården adresserar vårdbehov på grund av missbruk. Det kan gälla barn och ungdomar med eget missbruk eller som lever i familjer med missbruksproblem. Utifrån denna information uppskattas kommunernas kostnader för vård av barn och unga med missbruksproblem 2009 till . Tabell 10.2 Kostnader barn- och ungdomsvård Finansiering, genomförande, konsekvenser Behandling och psykosocialt stöd Utredningen bedömer att huvuddelen av kommunernas barn- och ungdomsvård avser psykosocialt stöd i sluten och öppen vård. Att tyngdpunkten ligger på stöd indikeras bland annat av familjehems- vårdens jämförelsevis stora andel av de totala vårdkostnaderna. Den behandling som ges fokuserar ofta bredare social problem i vilka missbruk endast utgör en del. Specifik behandling av olika missbruks- och beroendetillstånd är ovanlig, men förekommer, till exempel i form av haschavvänjningsprogram. Mot denna bakgrund, samt kommunernas särskilda ansvar för barn- och ungdomsvård enligt SoL, anser utredningen att medlen för barn- och ungdomsvård i sin helhet ska kvarstå hos kom- munerna. Stora lokala och regionala variationer Utredningens analys visar att det finns stora variationer i arbets- fördelningen mellan olika landsting och kommuner. Detta avspeg- las också i kommunernas kostnader per invånare (se tabellen nedan). Mediankommunens kostnader uppgick till per invånare. För den kommun som hade högst respektive lägst kost- nader uppgick dessa till 2 092 respektive per invånare. Det finns också stora skillnader i användningen av sluten respektive öppen vård. Tabell 10.3 Kommunernas kostnader missbruksvård vuxna, Finansiering, genomförande, konsekvenser Vidare varierar kommunernas kostnader regionalt, även om kom- muner med höga respektive låga kostnader tenderar att jämna ut kommunernas totala kostnader inom ett landstingsområde (se tabellen nedan). Tabell 10.4 Kommunernas kostnader per län De stora lokala och regionala variationerna i kommunernas kost- nader kan enligt utredningens mening inte i någon större utsträck- ning förklaras av skillnader i vårdbehov eller effektivitet. Istället är de ett resultat av att olika kommuner och landsting definierar ansvaret för och prioriterar resurser till missbruks- och beroende- vård på påtagligt olika sätt. Finansiering, genomförande, konsekvenser För staten är överföringen av uppgifter från kommunerna till landstingen kostnadsneutral, i den mening att finansiering sker genom skatteväxling inom kommunsektorn. Landstingen tillförs medel för de nya uppgifterna genom att höja skatten medan kom- munerna fråntas motsvarande medel för de uppgifter som överförs genom att sänka skatten. Nedan summeras de finansiella medel som enligt räkenskaperna är aktuella att överföra från kommunerna till . Tabell 10.5 Överföring av medel från kommuner till landsting, Bistånd som avser boende Kommunernas kostnader för psykosocial behandling i sluten och öppen vård uppgick enligt utredningens beräkningar 2009 till . Detta motsvarar per invånare eller i skatt. Skatteväxlingen görs i respektive län efter beslut av berörda kommuner och landsting. Finansiering, genomförande, konsekvenser 10.2.3Nationell samordnare för missbruks- och beroendevård Utredningens förslag: En nationell samordnare ska ges i upp- drag att bistå landsting och kommuner i processen med att genomföra skatteväxlingen. Samordnaren ska även bistå huvud- männen vid överföringen av tvångsvården enligt nuvarande LVM från staten till landstingen. Dessutom ska samordnaren koordinera de statliga satsningarna på att utveckla stöd till självhjälp via Internet. Beräkningarna av de finansiella medel som ska överföras från kommunerna till landstingen ska tolkas med försiktighet eftersom det är svårt att utifrån kommunernas kostnadsstatistik härleda kommunernas faktiska kostnader för behandling av personer med missbruk eller beroende. Det råder stora variationer i ansvarsfördelningen mellan kom- muner och landsting i olika delar av landet. Utredningen har också föreslagit att landsting och kommuner genom överenskommelser kan anpassa ansvarsfördelningen till lokala och regionala för- hållanden. Olika kommuner har olika vårdideologier. Detta innebär att det nationella antagandet om att av de öppna insatserna är behandling, inte behöver stämma i enskilda kommuner eller landsting. Även erfarenheterna från tidigare skatteväxlingar, till exempel ädelreformen och psykiatrireformen, visar att det är mycket svårt eller omöjligt att utifrån statistiska uppgifter beräkna skatteväx- lingens storlek. Skatteväxlingen måste därför, enligt utredningens mening, förhandlas fram länsvis mellan och kommunerna. Utredningen föreslår att en nationell samordnare bör ges i uppdrag att bistå landsting och kommuner i processen med att genomföra skatteväxlingen. Detta i syfte att skynda på processen och skapa en Finansiering, genomförande, konsekvenser enhetlig ansvarsfördelning för missbruks- och beroendevården i hela landet. Den nationella samordnaren bör bland annat bistå kommuner och landsting med att definiera vilken verksamhet som bör över- föras, att ta fram regionalt anpassade modeller för hur överföringen av ansvar kan genomföras, samt att beräkna och föreslå hur de finansiella medlen ska fördelas mellan huvudmännen. Den nationella samordnaren bör också bistå landstingen och kommunerna i utformningen av de samverkansavtal som respektive landsting ska ingå med kommunerna i landstingsområdet. Dessutom bör den nationella samordnaren bistå landstingen i övertagandet av tvångsvården enligt nuvarande LVM från staten genom . I synnerhet bör samordnaren bistå i hanteringen av de personal- och lokalmässiga konsekven- serna av reformen. Utgångspunkten bör vara att den personal som arbetar inom i möjligaste mån erbjuds arbete inom den nya LPT-vården. Som framgår närmare i kapitel 2 föreslås att samordnaren även bör ges i uppdrag att samordna utvecklingen av Internet-baserat stöd till självhjälp. Utredningen anser att den nationella samordnaren bör bedriva sitt arbete . Till sitt förfogande bör samordnaren ha en utredningssekreterare. Kostnaderna för lön och resor beräknas uppgå till och totalt . Utredningens bedömning: Kostnadsutjämningen för individ- och familjeomsorg inom systemet för kommunalekonomisk utjämning bör ses över efter att beslut fattats om att överföra kommunernas ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende till landstingen. För att kompensera för strukturella skillnader och skapa likvärdiga finansiella förutsättningar för kommuner och landsting i hela landet finns ett system för kommunalekonomisk utjämning. Syste- met består dels av en inkomstutjämning och dels av en kost- nadsutjämning. Inom kostnadsutjämningen finns en särskild Finansiering, genomförande, konsekvenser modell för övrig individ- och familjeomsorg, vilken till stor del hanterar kommunernas kostnader för missbruksvård för vuxna. Utredningens förslag att samla ansvaret för behandling av personer med missbruk eller beroende hos landstingen kan ha konsekvenser för hur väl modellen återger kommunernas kost- nader. Mot denna bakgrund anser utredningen att systemet för kommunalekonomisk utjämning bör ses över med avseende på kostnadsutjämningen för övrig individ- och familjeomsorg i syfte att skapa likvärdiga förutsättningar för kommunerna i hela landet att bedriva missbruks- och beroendevård. Den föreslagna över- synen förutsätter att beslut fattats om skatteväxlingen. Utredningen har i denna del också haft samråd med utjämningskommitté som har i uppdrag att se över och i flera avseende ta ställning till behovet av att förändra systemet för kom- munalekonomisk utjämning. 10.2.5Utökat åtagande för kommunsektorn Utredningens förslag innebär i vissa avseenden ett utökat offentligt åtagande för kommuner och landsting. Enligt den så kallade finansieringsprincipen ska staten kompensera kommuner och landsting för ambitionshöjningar för befintliga uppgifter eller införande av nya uppgifter. Utredningen anser att förslagen inte innebär några egentliga nya uppgifter för kommuner och landsting, utan i första hand är förtydliganden av huvudmännens ansvar enligt nuvarande lagstift- ning samt i några avseenden ambitionshöjningar. Nedan redovisas de föreslag som utredningen anser innebär ett utökat åtagande för kommuner och landsting. Enligt finansieringsprincipen bör inte kommuner och landsting åläggas nya uppgifter utan att de får möjlighet att finansiera dessa med annat än höjda skatter. Om staten fattar beslut som innebär att den kommunala verksamheten kan bedrivas billi- Finansiering, genomförande, konsekvenser gare bör staten på motsvarande sätt minska de statliga bidragen till kommuner och landsting.2 Finansieringsprincipen tillämpas i följande situationer: Nya obligatoriska uppgifter för kommunsektorn Frivilliga uppgifter blir obligatoriska för kommuner och landsting Det kommunala ansvaret för vissa uppgifter tas bort eller avregleras Ambitionsnivåer för befintliga kommunala uppgifter förändras Regler påverkar kommunernas möjlighet till avgifter eller andra inkomster I de fall en frivillig uppgift blir obligatorisk ska utgångspunkten vara att regleringen bör avse hela kostnaden, det vill säga även den del som tidigare tillhandahållits av kommunerna på frivillig basis. En bedömning kan emellertid göras från fall till fall om kommu- nernas befintliga kostnader helt eller delvis ska avräknas kompen- sationen från staten. Tidig upptäckt och kort intervention Kommunerna och landstingen har enligt SoL och HSL ett ansvar för förebyggande insatser. I kapitel 2 har utredningen föreslagit en mer detaljerad reglering av detta ansvar. Den nya regleringen innebär i första hand ett förtydligande av kommu- nernas och landstingens ansvar. Arbetet med tidig upptäckt och kort intervention sker integre- rat inom och hälso- och sjukvårdens olika verk- samheter. Att ta upp frågor om alkohol- och drogvanor, screena för riskbruk, missbruk och beroende samt vid behov ge kort rådgivning utgör inte någon ny uppgift, och ska inte behöva innebära något större merarbete. Dessutom visar den aktuella kunskapen att tidig upptäckt och kort intervention är kostnadseffektivt. De eventuella merkost- naderna för huvudmännen som en följd av att personalen ägnar 2 Finansieringsprincipen är inte lagfäst, men har godkänts av , och tillämpas . beslutade om vissa preciseringar vad gäller tillämpningen av finan- sieringsprincipen. Finansiering, genomförande, konsekvenser mer arbetstid åt alkohol- och drogfrågor bör kunna kompenseras genom minskade kostnader för vård och behandling när riskbruk övergår till missbruk och beroende. Utredningen anser mot denna bakgrund att finansieringsprin- cipen inte ska tillämpas och att staten i första hand ska kompensera kommuner och landsting för de insatser som krävs för att utbilda personalen inom och hälso- och sjukvården, i första hand inom primärvården, för att arbeta med tidig upptäckt och kort intervention. Utredningen har i avsnitt 3.3 föreslagit att ska ha ett lagreglerat ansvar för tillnyktringsverksamhet. Utredningens förslag innebär ett förtydligande av landstingens ansvar för en insats som bör erbjudas. Staten har tidigare genom riktade statsbidrag uppmuntrat landstingen att utveckla tillnyktringsverksamheter. har flera landsting någon form av tillnyktringsenhet, men antalet har minskat . Fler- talet av enheterna finansieras gemensamt av kommuner och lands- ting. Den föreslagna skatteväxlingen innebär att landstingen tillförs de medel som kommunerna avsätter för tillnyktrings- verksamhet. Utredningen anser mot denna bakgrund att landstingen inte ytterligare ska kompenseras för utbyggnaden av en infrastruktur för tillnyktringsverksamhet. Det skulle också vara orättvist att finansiera uppbyggnad i landsting utan verksamhet i relation till de landsting som byggt upp utan statliga bidrag. Däremot anser utredningen att landstingen ska kompenseras för det utökade ansvaret för medicinsk bedömning och övervakning av personer som omhändertas av polisen enligt LOB. Medel mot- svarande polisens kostnader bör överföras från staten till lands- tingen. Kostnaden för en vistelse vid någon av de befintliga till- nyktringsenheterna är . förvarades i polisens lokaler drygt 50 000 omhändertagna enligt LOB. Av dessa bedömer utredningen efter samråd med polisen är möjliga att förvara inom hälso- och sjukvården, medan övriga även framgent måste förvaras hos polisen på grund av att de är för aggressiva och våldsamma eller på annat sätt svårhanter- Finansiering, genomförande, konsekvenser I de senare fallen ska tillhandahålla kompetens för medicinsk bedömning i polisens lokaler till exempel genom sjuksköterska och jourläkare. Utredningen bedömer att kostnaden för medicinsk bedömning i polisens lokaler är av kostanden för vistelse vid tillnyktringsverksamhet, eftersom polisen även framgent står för lokalkostnad och personal för övervakning av dem som förvaras i lokalerna. Utredningen bedömer att finansieringsprincipen ska tillämpas i den del som avser överföring av uppgifter från polisen och att staten bör lämna ett bidrag om totalt till landstingen. Internt inom staten bör polisens resurser kunna minskas som en följd av minskade uppgifter. Det bör i särskild ordning bedömas om anslaget till polisen ska reduceras med en mindre summa eftersom polisens kostnad rimligtvis är lägre per omhänder- tagen individ. I polisens lokaler handlar det i första hand om förvarning, medan det inom hälso- och sjukvården även tillkommer vissa medicinska insatser. Utredningen har i avsnitt 4.2 föreslagit att det ska införas en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende. förstärkta vårdgaranti innebär inte någon ytter- ligare utvidgning av det samlade behandlingsansvaret som finan- sieras genom skatteväxling. Däremot innebär den förstärkta vård- garantin dels ett utökat krav på tvärprofessionell utredning samt att bedömda insatser ska ges . Det är mycket svårt att närmare beräkna kostnaderna för detta. Utredningens anser att finansieringsprincipen ska tillämpas och att staten ska lämna ett bidrag till landstingen om . Principerna för att fördela detta bidrag mellan landstingen bör bestämmas av regering och riksdag efter samråd med landstingen genom SKL. Kommunens förstärkta vårdgaranti innebär inte någon ny uppgift. Inte heller bör tidsgränsen innebära någon ambitionshöjning jämfört med nuvarande bestämmelser i om att utredning ska inledas utan dröjsmål. Finansiering, genomförande, konsekvenser Utredningen anser att finansieringsprincipen inte ska tillämpas och att den förstärkta vårdgarantin när det gäller endast innebär ett förtydligande av den nuvarande lagstiftningens intentioner om hög tillgänglighet. Det är en intention som flera kommuner tyvärr inte lever upp till. Därmed ska staten inte heller kompensera kommunerna finansiellt. Vård för barn och ungdomar med missbruk Utredningen har i avsnitt 5.3 föreslagit att staten genom ett statligt bidrag ska främja utvecklingen av för kommunen och gemensamma verksamheter för barn och ungdomar med missbruk eller beroende. Det statliga bidraget ska utgå för utveckling av gemensamma verksamheter, inte för löpande drift av verksamheten. Utifrån ett antagande om att det bör utvecklas basverksamheter på ett åttiotal platser i landet och en specialiserad verksamhet per landsting och att bidraget till en enhet är uppgår det statliga bidraget till kommunsektorn till totalt . Utredningen har i avsnitt 6.1.2 föreslagit en vidareutveckling av kvalitetsregistren inom missbruksområdet, särskilt (SBR), genom ett statligt prestationsbidrag till landstingen. SBR har redan en infrastruktur, men täckningsgraden är låg. För att höja täckningsgraden förslås att ett treårigt statligt bidrag om som fördelas mellan landstingen efter prestation. Vidare bör staten avsätta för att fort- bilda berörd personal inom varje sjukvårdsområde att rapportera till och analysera data från registret. Detta sker lämpligen genom regionala utbildningssamordnare. Den totala kostnaden för staten för uppgår sålunda till 15 mil- joner kronor eller totalt . Finansiering, genomförande, konsekvenser Utredningen har i avsnitt 6.3.3 föreslagit att det ska inrättas ett nationellt om läkemedelsberoende. Kompe- tenscentret bör placeras vid ett av landets universitetssjukhus. Kompetensen vid centret bör vara tvärprofessionell och omfatta läkare med specialistkompetens inom psykiatri respektive klinisk farmakologi samt sjuksköterska, psykolog och socionom. Staten bör tillskjuta särskilda medel för kompetenscentrets uppbyggnad. De statliga medlen ska finan- siera det forsknings- och utvecklingsarbete samt den kunskaps- spridning, bland annat rådgivning till andra vårdgivare och webb- information, som ska bedrivas till förmån för vården i hela landet. ska finansiera den kliniska vård- och behandlingsverk- samheten för patienter. Utgångspunkten är att den personal som finansieras i genomsnitt ska arbeta en tredjedel av tiden med klinisk verksamhet och två tredjedelar av tiden med forskning och utveckling samt kunskapsspridning. Utredningen bedömer att staten för ett nationellt kompe- tenscentrum för behandling av läkemedelsberoende bör tillskjuta eller totalt . Den kompetens och statliga finansiering som utredningen anvisar utgör en bas. Det är givetvis möjligt för det landsting som blir värd för det nationella kompetenscentret att knyta ytterligare personal till kompetenscentret. Finansiering av ytterligare personal är ett ansvar för . Utredningen har i avsnitt 6.3.4 föreslagit att det ska inrättas ett nationellt om dopningsmedelsmissbruk. Kom- petenscentret bör placeras vid ett av landets universitetssjukhus. Kompetensen vid centret bör vara tvärprofessionell och omfatta läkare med specialistkompetens inom psykiatri respektive endokri- nologi samt sjuksköterska, psykolog och socionom. Staten bör tillskjuta särskilda medel för kompetenscentrets uppbyggnad. De statliga medlen ska finan- siera det forsknings- och utvecklingsarbete samt den kunskaps- spridning, bland annat rådgivning till andra vårdgivare och webb- Finansiering, genomförande, konsekvenser information, som ska bedrivas till förmån för vården i hela landet. ska finansiera den kliniska vård- och behandlingsverk- samheten för patienter. Utgångspunkten är att den personal som finansieras i genomsnitt ska arbeta en tredjedel av tiden med klinisk verksamhet och två tredjedelar av tiden med forskning och utveckling samt kunskapsspridning. Utredningen bedömer att staten för ett nationellt kompetens- centrum för behandling av dopningsmedelsmissbruk bör tillskjuta eller totalt . Den kompetens och statliga finansiering som utredningen anvisar utgör en bas. Det är givetvis möjligt för det landsting som blir värd för det nationella kompetenscentret att knyta ytterligare personal till kompetenscentret. Finansiering av ytterligare personal är ett ansvar för . Utredningen har i kapitel 7 föreslagit att ansvaret för tvångsvården enligt LVM ska överföras från kommunerna och staten till landstingen. Tvångsvården av personer med missbruk eller beroende enligt LVM finansieras till av kommunala avgifter och av statliga anslag. uppgick kostnaderna till . Kommunernas kostnader för tvångsvård enligt LVM ingår i kostnaderna för behandling i form av institutionsvård som överförs från kommunerna till landstingen genom skatteväxling. Utredningen anser att finansieringsprincipen är tillämplig när det gäller statens ansvar för tvångsvården enligt LVM och att staten ska lämna ett bidrag med till lands- tingen. Bidraget är inte en ny utgift för staten, utan en överföring av befintliga anslag till . Finansiering, genomförande, konsekvenser I kapitel 2 har utredningen förslagit en treårig fortbildning om tidig upptäckt och kort intervention för läkare inom primärvården. Utredningen bedömer att det är lämpligt med en utbildning . Den bör vara kostnadsfri och dimensioneras för cirka 3 000 primärvårdsläkare. Staten bör finansiera kursutveckling, föreläsare, administration och lokaler. Arbetsgivarna bör stå för deltagarnas arbetstid och resor. För att minimera resor och arbetstid bör utbildningen organiseras regionalt. Staten bör avsätta för fortbildningssats- ningen. Medlen bör tillföras anslag. Prestationsbidrag och fortbildning för företagshälsovården I kapitel 2 har utredningen föreslagit att företagshälsovårdens arbete med tidig upptäckt och kort intervention bör vidare- utvecklas inom ramen för de hälsofrämjande och rehabiliterande insatserna för arbetstagare. Detta bör ske genom att det befintliga statliga bidraget till företagshälsovård med vissa insatser inom rehabiliteringsområdet även ska utgå till anordnare av företagshälsovård som bedriver systematiskt arbete med tidig upptäckt och kort intervention. För varje genomförd screening av alkohol- och drogvanor och kort intervention vid riskbruk, missbruk eller beroende bör utgå en ersättning om till godkända utförare av företagshälso- vård. Antalet insatser kan antas uppgå till 50 000 . Statens kostnad blir totalt . Denna kostnad föreslås belasta det befintliga statliga bidraget för att utveckla företagshälsovården, som ännu inte kommit att användas i någon större utsträckning. Därutöver föreslår utredningen att det genomförs en ettårig fortbildningssatsning i form av en utbildning i tidig upptäckt och kort intervention för personal inom företags- hälsovården. Utbildningen bör vara kostnadsfri och dimensioneras för 500 personer. Staten bör finansiera kursutveckling, föreläsare, administration och lokaler. Arbetsgivarna bör stå för deltagarnas arbetstid och resor. Finansiering, genomförande, konsekvenser