sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — Blandmissbruk är också mycket vanligt. av klienterna med missbruk eller beroende av narkotika har injicerat drogen. av de intagna i kriminalvårdsanstalt är dömda för narkotikabrott. Andelen har ökat från . De tunga narkotikamissbrukarna har ökat i antal, särskilt bland dem som döms till kortare fängelsestraff. Inom frivården har av alla som står under övervakning varit narkotikamissbrukare. Andelen har ökat från knappt 40 pro- cent (KROD 2007). Många av kriminalvårdens klienter har också någon annan psy- kisk sjukdom. Klienter som lider av personlighetsstörning och med utagerande beteende anses vara en av de mest svårhanterliga klient- grupperna inom kriminalvården. 17.1.1ASI-utredningar av klienter i kriminalvården I linje med målsättningen att identifiera och kartlägga klienter med missbruk eller beroende använder Kriminalvården utrednings- instrumentet . Utredningen har tagit del av data från de cirka Vård och behandling inom 10 800 utredningar som gjorts med ASI vid anstalter och häkten samt i frivård . Tabell 17.1 ASI-utredningar av klienter i kriminalvården Tidig alkoholdebut (under ) Tidig narkotikadebut (under , heroin) Fysisk och psykisk sjuklighet Kroppsliga skador som påverkar livsföringen Psykiska problem (måttliga eller påtagliga) Utsatt för fysisk misshandel Utsatt för psykisk misshandel Utsatt för sexuell misshandel Fysiska problem (mycket stort) Psykiska problem (mycket stort) Missbruk (måttligt eller stort) Kriminalitet (måttligt eller stort) Källa: Kriminalvården, promemoria av . Not: Tabellen bygger på de cirka 10 800 ASI-utredningar som gjorts i kriminalvården mellan 2003 och . Vård och behandling inom Generellt har många av klienterna i kriminalvården problem med bostad och försörjning. Män saknar i större utsträckning än kvin- nor bostad och högre utbildning, medan kvinnor i större utsträck- ning är arbetslösa och beroende av bidrag och ersättningar för försörjningen. Män försörjer sig i högre grad genom olaglig verk- samhet. När det gäller missbruk har en större andel av kvinnorna än männen vid ung ålder börjat använda alkohol och narkotika. Injektionsmissbruk är något vanligare bland kvinnor än män. Det är också vanligare bland kvinnor än män att ha genomgått behand- ling mot missbruk eller beroende. Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom är vanligt förekommande, bland både män och kvinnor. Fysisk sjuklighet i allmänhet och missbruksrelaterad hepa- tit B och C är mer frekvent förekommande bland kvinnor. Även psykisk sjuklighet är vanligare bland kvinnor. Många klienter i kriminalvården har varit utsatta för olika typer av övergrepp. Kvinnor har dock i större utsträckning än män varit utsatta för fysisk, psykisk eller sexuell misshandel. Notabelt är att två av tre kvinnor har varit utsatta för fysisk eller psykisk miss- handel. Många klienter upplever också ett stort hjälpbehov. Mellan av männen och kvinnorna upplever ett mycket stort behov av hjälp för att komma till rätta med fysiska och psy- kiska problem. av männen och kvinnorna upp- lever ett mycket stort behov av hjälp för missbruks- och beroende- problem. Motsvarande andel när det gäller kriminalitet är 65 pro- cent. 17.2Kriminalvårdens ansvar för vård av missbruk och beroende Kriminalvården har som en central uppgift att vidta åtgärder för att klienter inte återfaller i brott och för att underlätta återanpassning i samhället. Missbruk är en av de vanligaste orsakerna till återfall i brott. Det är ansvaret för att förhindra återfall i brott som moti- verar kriminalvårdens särskilda vård- och behandlingsinsatser för personer med missbruk eller beroende. Vård och behandling inom Kriminalvården har ansvar för vård och behandling i anstalt och under vårdvistelse i slutet av strafftiden samt vid skyddstillsyn med föreskrift om särskild behandlingsplan, så kallad kontraktsvård. Ansvaret för vård och behandling av intagna i anstalt följer dels av HSL och dels av fängelselagen (2010:610) som ersatte lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt. Av HSL och fängelselagen framgår att kriminalvården har ett ansvar för att till- handahålla hälso- och sjukvård för intagna. I den nya fängelselagen regleras kriminalvårdens vård- och behandlingsansvar när det gäller intagna med längre strafftider i 11 kap. om särskilda utslussnings- åtgärder. För de med kortare straff än är det dock inte aktuellt med utslussningsåtgärder. Vård- och behand- lingsansvaret vid skyddstillsyn med föreskrift om särskild behand- lingsplan följer av bestämmelser i . Kriminalvårdens ansvar är att i samverkan med andra myndigheter aktivt verka för att den intagnes behov identifieras och så långt det är möjligt tillgodoses genom olika åtgärder. I ansvaret ingår att förmedla och stödja kontakter mellan de intagna och berörda myn- digheter. Kriminalvårdens ansvar begränsas av den så kallade normalise- ringsprincipen. I proposition Lagstiftning om kriminalvård i anstalt (1974:20) formuleras denna princip. Kriminalvårdens klienter har otvivelaktigt samma rätt till samhällets stöd och hjälp som andra medborgare. Endast i de fall då den dömde omhändertagits på ett sådant sätt att det förhindrar andra myndigheters eller organs medverkan eller när stödinsatserna uteslutande har sin grund i kriminalvårdens rehabiliterande uppgift bör det vara motiverat att göra avsteg från denna princip. I proposition En ny fängelse- och häkteslagstiftning (2009/10:135) sägs att normaliseringsprincipen även fortsättningsvis bör vara vägledande för ansvarsfördelningen mellan kriminalvården och andra myndigheter med ansvar för intagnas behov. Vård och behandling inom Intagna vid anstalter kan i slutet av strafftiden slussas ut via särskilda åtgärder utanför underlätta återanpassning i samhället, så kallad vårdvistelse. benämndes vårdvistelse placering enligt 34 § lagen om kriminalvård i anstalt. För personer med missbruk eller beroende kan det till exempel avse vård vid hem för vård eller boende (HVB) eller familjehem. Antalet vårdvistelser och placeringar enligt 34 § har varierat mellan 600 och 800 . Den anstalt vid vilken klienten är intagen har tillsammans med frivården ansvar för utredning och planering av vårdvistelsen. I planeringen av vårdvistelsen är det viktigt med samarbete med i klientens hemkommun. ska enligt Kriminalvårdens föreskrifter överta kostnadsansvaret vid tid- punkten för villkorlig frigivning. För att en placering ska kunna inledas vid anstalt krävs en ansvarsförbindelse att kom- munen står för kostnaderna för vård och behandling efter frigiv- ningen. Domstol kan enligt 28 kap. 6 § besluta om skydds- tillsyn med föreskrift om särskild behandlingsplan, så kallad kontraktsvård. Det är en påföljd som utgör ett alternativ till fängelse och främst är avsedd för personer med missbruk eller beroende i situationer när det finns ett klart samband mellan missbruket eller beroendet och brottsligheten. har antalet kontraktsvårdsärenden uppgått till cirka 1 400 . Vid kontraktsvård ska det upprättas ett kontrakt med föreslagen vårdgivare som reglerar behandlingens innehåll och tid och den misstänkte ska lämna samtycke till vården och behandlingen. Enligt kriminalvårdens föreskrifter ska kriminalvården, i de fall ett alternativt fängelsestraff är angivet i domen, bekosta vård och behandling fram till den tidpunkt som klienten skulle ha blivit villkorligt frigiven. Därefter ska kostnadsansvaret övergå till social- tjänsten. Vården och behandlingen ska planeras i samråd med och det ska upprättas en förbindelse som reglerar Vård och behandling inom kommunens ansvar för vård och behandling efter den villkorliga frigivningen. 17.3Organisation av vård- och behandlingsverksamheten Kriminalvården har genomfört betydande förändringar av organisationen för vård och behandling av personer med missbruk eller beroende i anstalt. Fokus har i första hand varit på personer med narkotikaproblem. Regeringen beslutade om en särskild narkotikasatsning inom kriminalvården –2005. Det övergripande målet med satsningen var att i större utsträckning behandla klienter med missbruk eller beroende av narkotika. beslutade regeringen om att satsningen skulle fortsätta –2010. Regeringen tilldelade Kriminalvården särskilda medel för detta för åren 2006–2008. I den nationella handlingsplanen mot narkotika för perioden –2010 gör regeringen följande bedömningar när det gäller den särskilda narkotikasatsningen inom (prop. 2005/06:30, s. 108–121): Identifiering och utredning: Arbetet med att identifiera och utreda personer med missbruksproblem som kommer i kontakt med kriminalvården bör fortsätta. Den enskildes verkställighets- och behandlingsplanering bör tydligare spegla de hjälpbehov som framkommit i utredningen. Differentiering: Kriminalvården bör fortsätta att ha särskilda platser för personer med missbruk eller beroende av narkotika. Differentieringen av de särskilda platserna bör anpassas utifrån erfarenheterna från narkotikasatsningens första år. Personer som aldrig har varit i kontakt med narkotika måste skiljas från identifierade personer med missbruksproblem. Motivation och behandling: Kriminalvårdens insatser för att utveckla programverksamheten bör fortsätta. Åtgärderna för intagna med kort verkställighetstid bör utvecklas. Vård och behandling inom vården bör ytterligare utveckla användandet av positiva incita- ment till förändring för de klienter som omfattas av narkotika- satsningen. Säkerhet och kontroll: Metodutvecklingen bör fortsätta och kunskaperna öka för att förhindra införsel av narkotika i häkten och anstalter. Samverkan: Åtgärderna för att förbättra samverkan mellan kriminalvården och andra aktörer inom narkotikabekämpningen bör ytterligare intensifieras. Kompetensutveckling: Kriminalvården har utvecklat en god kompetens för arbetet med personer med missbruksproblem inom kriminalvården. Kriminalvården bör nu fokusera på att behålla kompetensen och säkerställa att kompetensen omsätts i verkligheten. Mot bakgrund av det ursprungliga regeringsuppdraget formulerade Kriminalvården en handlingsplan för perioden –2005 med olika åtgärdsområden och målsättningar (Kriminalvården , s. 5–8): Identifiering och kartläggning av problem och vårdbehov: Upp- sökande verksamhet och användning av utrednings- och bedöm- ningsinstrumentet (ASI). Differentiering av anstaltsplatser: Inrätta särskilda avdelningar för personer med missbruk eller beroende av narkotika. Motivation och behandling: Utveckla motiverande samtal och förhållningssätt och införa evidensbaserade behandlings- program. Säkerhet och kontroll: Förhindra införsel av narkotika och öka visitationer och kontroll i olika avseenden. Samverkan: Utveckla samarbetet inom kriminalvården mellan häkte, anstalt och frivård samt mellan kriminalvård och social- tjänst. Kompetensutveckling: Utbilda personal i motiverande samtal, kartläggningsmetoder och nationella program. kompletterades handlingsplanen för narkotikasatsningen bland annat med mål för utvecklingen av frivårdens arbete, Vård och behandling inom exempelvis rörande samverkan med kommunerna och social- tjänsten om utveckling av kontraktsvård, placering enligt 34 § lagen om kriminalvård i anstalt (vårdvistelse) samt gemensam individuell planering. tillkom bland annat mål för utveckling av läke- medelsbehandling, exempelvis rörande samverkan med landstingen och hälso- och sjukvården om utveckling av kontraktsvård med läkemedelsbehandling. Den strategiska inriktningen har legat fast i senare handlings- planer. Målsättningen är fortfarande att förbättra omhänder- tagandet för den intagne efter den villkorliga frigivningen och därmed samverkan med socialtjänst och hälso- och sjukvård. Sam- lokaliserade mottagningar är ett mål, men konkret har endast en sådan mottagning kommit till stånd, nämligen Järntorgsmot- tagningen i . Andra områden som fokuserats särskilt har bland annat varit vidareutveckling av identifiering och kartläggning samt programutbud. Kriminalvården inrättade –2005, som ett led i differentieringen av anstaltsplasterna, tre typer av avdelningar med avsikten att personer med olika grad av motivation skulle placeras på olika avdelningar: särskilda motivationsavdelningar, motiva- tionsavdelningar och behandlingsavdelningar. På behandlingsavdel- ningarna skulle redan motiverade personer med missbruk eller beroende placeras, kartläggas och erbjudas behandling. Behand- lingsavdelningarna skulle utvecklas till miljöterapeutiska samhällen. På motivationsavdelningarnas skulle personer med missbruk eller beroende oavsett uttalad motivation placeras, kartläggas och moti- veras till vård och behandling. På de särskilda motivationsavdel- ningarna skulle omotiverade personer med missbruk eller beroende och personer som återfallit i missbruk placeras och motiveras för vidare motivationsarbete, vård och behandling på motivations- och behandlingsavdelningarna. Det inrättades dock inte några särskilda behandlingsanstalter. Nya tjänster inrättades också för att uppsöka personer med missbruk eller beroende i häkte, identifiera och kartlägga personer med missbruk eller beroende samt bedriva brotts- och missbruksförebyggande program. Dessutom genom- fördes utbildningar för att utveckla personalens kompetens (jfr Brå 2008, s. 10, Kriminalvården , s. 11–12). Vård och behandling inom valde Kriminalvården att koncentrera behandlings- insatserna. Det inrättades sex särskilda behandlingsanstalter vid vilka hela verksamheten och alla avdelningar skulle inriktas på personer med missbruk eller beroende och arbeta utifrån princi- perna om terapeutiska samhällen. avvecklades motiva- tionsavdelningarna och ersattes av normalavdelningar. Men även om ambitionen var att alla avdelningar vid de särskilda behandlings- anstalterna skulle arbeta miljöterapeutiskt har det enligt utvärde- ringen internt levt kvar en struktur och ett arbetssätt som utgår ifrån en tänkt vårdkedja med motivationsavdelningar och behand- lingsavdelningar. Därutöver finns behandlingsavdelningar för per- soner med missbruk eller beroende på 13 andra anstalter (Brå 2008, s. 10–11, Kriminalvården , s. 5). finns totalt drygt 840 platser för behandling av personer med missbruk eller beroende. Av dessa finns drygt 440 vid särskilda behandlingsanstalterna i , , , och Färingsö och cirka 400 vid behandlingsavdelningar på övriga anstalter. Anstalterna Fosie och Storboda har särskilda platser för läkemedelsassisterad behandling av personer med opiat- beroende. På Norrtäljeanstalten har i samverkan med Kriminalvården bedrivit ett projekt där personer med ADHD erbjöds läkemedelsbehandling efter utredning. Anstalterna Store- boda och Färingsö bedriver en försöksverk- samhet i samverkan med inom vilken intagna med misstänkt ADHD utreds samt erbjuds läkemedels- behandling med Concerta och fortsatt uppföljning och medicine- ring inom . 17.4Brotts- och missbruksförebyggande program Kriminalvården har som målsättning att bedriva brotts- och miss- bruksförebyggande program som har vetenskapligt dokumenterad effekt att minska återfall i brott. erbjuder Kriminalvården ett antal olika program för personer med missbruk eller beroende i anstalt respektive frivård. I linje med myndighetens ambition att vården och behandlingen ska vila på vetenskap och beprövad erfarenhet är programmen godkända av Kriminalvårdens veten- skapliga råd. Utgångspunkten för kriminalvårdens vård och behandling av personer med missbruk eller beroende är sålunda uppdraget att Vård och behandling inom minska återfallet i kriminalitet. Till viss del motsvarar program- verksamheten inom kriminalvården den psykosociala behandlingen som bedrivs inom kommunernas och landstingens missbruks- och beroendevård, till exempel när det gäller tolvstegsbehandling. Kriminalvården erbjuder ett drygt dussin brotts- och miss- bruksförebyggande program som är godkända av myndighetens vetenskapliga råd. För att ett program ska godkännas krävs: att dokument såsom teori-, program-, bedömnings- och utvärderings-, genomförande- samt programutbildningsmanualer utarbetats, att det finns en tydlig, vetenskapligt förankrad förklaringsmodell och att programmets fokus ligger på att minska dynamiska riskfaktorer för återfall i brott, att det säkerställs att programmet genomförs på rätt sätt, för rätt grupp av klienter och av kompetent personal och att insatserna dokumenteras för att möjliggöra uppföljning och kvalitetssäkring, samt att programmet fortlöpande utvärderas genom att klienter som deltagit i programmet följs upp med avseende på återfall i brott och jämförs med en kontrollgrupp som inte deltagit i programmet (Kriminalvården , s. 6). Av de brotts- och missbruksförebyggande programmen riktar sig fem särskilt till personer med missbruk eller beroende av alko- hol och andra droger: Våga välja, Program för att minska indivi- duellt drogmissbruk (PRISM), 12-stegsprogrammet, Prime for Life och Återfallsprevention (). 17.4.2Vård och behandling i anstalt påbörjade totalt knappt 2 600 intagna i anstalt något av de särskilda brotts- och missbruksförebyggande programmen för personer med missbruk eller beroende, varav knappt 100 kvinnor och drygt 2 500 män. Antalet intagna som fullföljde något av de särskilda behandlingsprogrammen uppgick till totalt ca 2 400, varav knappt 80 kvinnor och drygt 2 300 män. Antalet intagna som deltar i program har påbörjat och fullföljt något program har ökat snabbt. har antalet mer än fördubblats. Totalt är andelen av dem som påbörjar program som också fullföljer pro- grammen i anstalt. SOU 2011:35 Vård och behandling inom Tabell 17.2 Antal intagna i anstalt i program 2007–2009 Antal klienter som påbörjat program Antal klienter som fullföljt program Källa: Kriminalvården, Not: Det redovisade antalet är summan av de tre tolvstegsprogrammen introduktion, grund och förlängning. 17.4.3Vård och behandling i frivård påbörjade totalt drygt 2 500 klienter i frivård något av de särskilda brotts- och missbruksförebyggande programmen för personer med missbruk eller beroende, varav knappt 300 kvinnor och drygt 2 200 män. Antalet klienter som fullföljde något av de särskilda programmen uppgick till totalt drygt 2 200, varav drygt 200 kvinnor och knappt 2 000 män. Antalet klienter som deltar i program, har påbörjat och fullföljt något program har ökat snabbt. har antalet mer än fördubblats. Totalt är andelen av dem som påbörjar program som också fullföljer pro- grammen i frivård. Vård och behandling inom SOU 2011:35 Tabell 17.3 Antal klienter i frivård i program 2007–2009 Antal klienter som påbörjat program Antal klienter som fullföljt program Källa: Kriminalvården, 17.5Utvärderingar av programmens effekt Kriminalvården har utvärderat effekterna i termer av återfall i ny brottslighet av ett par av de återfallspreventiva programmen för personer med missbruk eller beroende (Kriminalvården , 2009). Våga Välja, som är ett program för personer med missbruk eller beroende av narkotika, utvärderades . Utvärderingen omfattar 660 klienter i anstalt som deltagit i programmet –2006 och en jämförbar kontrollgrupp om 4 965 personer. Resultaten visar att andelen som återfallit i brott är bland dem som deltagit i behandlingen och 55 pro- cent bland dem i kontrollgruppen. Det innebär en skillnad på . Skillnaden kan också uttryckas som att de som deltagit i behandling löper lägre risk än de som inte deltagit att återfalla i brott (Kriminalvården ). 12-stegsprogrammet, som är ett program för personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika, utvärderades . Utvärderingen omfattar 2 848 klienter i anstalt som deltagit i programmet –2006 och en jämförbar kontroll- grupp om 7 962 personer. Resultaten visar att andelen som återfallit i brott var bland dem som deltagit i programmet och i kontrollgruppen. Det innebär en skillnad på drygt Vård och behandling inom Av dem som fullföljt behandlingen är andelen som återfallit i brott och bland dem som avbrutit behandlingen . Det innebär en skillnad mellan dem som fullföljt behandlingen och dem som avbrutit eller inte påbörjat behandlingen på . Skillnaden kan också uttryckas som att de som deltagit i behandlingen löper lägre risk än de som inte deltagit att återfall i brott (Kriminal- vården ). Utvärderingarna visar också att de brotts- och missbruksföre- byggande programmen är samhällsekonomiskt lönsamma i den mening att de besparingar som följer av minskad kriminalitet överstiger Kriminalvårdens kostnader för behandlingen. För Våga välja uppgick –2006 programkostnaderna till och besparingen som en följd av minskad kriminalitet till (Kriminalvården 2008a). För 12-stegsprogrammet uppgick för perioden –2006 program- kostnaderna till och besparingarna som en följd av minskad kriminalitet till (Kriminal- vården ). På Norrtäljeanstalten bedrevs och en undersökning där intagna med misstänkt ADHD utreddes och erbjöds läkemedels- behandling. Verksamheten har utvärderats utifrån perspektiven samhällsekonomi och samverkan. Uppgifter finns ännu inte till- gängliga om effekt i termer av återfall i brottslighet. Enligt utvärde- ringen ger läkemedelsbehandling en stor prognostiserad samhälls- ekonomisk vinst och projektet beskrivs som ett mycket gott exempel på samverkan mellan kriminalvård och hälso- och sjukvård (Kriminalvården ). 17.5.2Brås utvärdering av den särskilda narkotikasatsningen har utvärderat Kriminalvårdens särskilda satsning för att bekämpa missbruket av narkotika bland intagna i anstalt –2007 (Brå 2003, 2005, 2008). utvärdering av Kriminalvårdens särskilda narkotika- satsningen studeras en grupp på cirka 740 klienter inskrivna på behandlingsavdelning med en lika stor kontrollgrupp inskrivna som inte genomgått behandling. Uppföljning 12 månader efter utskriv- ning visar att av dem i behandlingsgruppen och Vård och behandling inom i kontrollgruppen hade återfallit i kriminalitet. Skill- naden på är statistiskt säkerställd i den mening att skillnaden på med 95 procents säkerhet inte kan förklaras av slumpen. När det gäller återfall i ny fängelsedom är andelen elva procent- enheter lägre i behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Skillnaderna var större mellan kontrollgruppen och dem som full- följt behandlingen än dem som avbrutit behandlingen. De observe- rade skillnaderna mellan behandlingsgruppen och kontrollgruppen gäller endast män. Kvinnor som genomgått behandling återfaller i lika hög grad som de i kontrollgruppen. Åldersmässigt var det endast bland personer som behandlingen hade effekt. En jämförelse mellan anstalter med olika utbud av brotts- och missbruksförebyggande program visar att intagna vid anstalter som har 12-stegsprogram har lägre återfall än kontroll- gruppen medan intagna på anstalter med andra program har lägre återfall (Brå 2008). Troligen beror skillnaden på att klienterna på 12-stegsavdelningarna går direkt in i behandlingen, medan flera intagna på andra avdelningar inte hinner påbörja pro- grammet före frigivning eftersom det inte sker ett löpande intag. Andra förklaringar är att olika program har olika effekt eller av att klienter som genomgår 12-stegsbehandlingt är mer motiverade att ta itu med sin problematik. Behandlingsresultaten utvärdering är totalt sett bättre än i de tidigare utvärderingarna (Brå 2003, 2005). 17.5.3Effekter av planerad behandling för kriminella personer I en nyligen publicerad forskningsartikel konstateras att trots att missbruk och psykiska besvär är mycket vanligt förekommande bland kriminella, saknas i hög grad utvärderingar av effekter av behandling som fokuserar på missbruk bland kriminella personer. Av studien, vilken analyserar effekter av behandling efter frigivning från anstalt, framgår att risken för återfall i brott är mindre bland kriminella personer med missbruk och psykiska besvär som deltar i planerad missbruks- och beroendevård. Resultaten indikerar att även ett relativt begränsat deltagande i missbruks- och beroende- vård efter frigivning kan ha en stor effekt för personer med missbruk, antisocialt beteende och psykiska problem.