sou · H0B333 · 2012-05-15 00:00:00 — Det långsiktiga utfallet avgörs till stor del av hur uthålliga de tidiga initiativen visar sig vara. (s. 321 f.) För denna framställning är citatets sista meningar av särskild betyd- else; det fanns anledning att ställa sig tveksam till uthålligheten hos de betydande satsningar som gjordes. En sådan tveksamhet kommer också till uttryck i bakgrunden till Nationell psykiatrisamordnings slutrapport (SOU 2006:100 s. 90) där man i en tillbakablick konsta- terar att problemen uppstod när den externa finansieringen tog slut – då sviktade även viljan till ett gemensamt ansvarstagande. Ett vanligt scenario var att aktörer som psykiatrin och försäkrings- kassan drog sig ur projekten och lämnade kvar med ansvar för att driva rehabiliteringsverksamheten vidare. I samma text noteras också att psykiatrireformen alltför enträget fokuserade samverkan mellan kommuner och landsting, och lade liten vikt vid de statliga myndigheternas roller. tillkallade regeringen en nationell psykiatrisamord- nare. Anledningen var bland annat ett antal i pressen uppmärk- sammade händelser där personer med psykisk ohälsa begått svåra våldsbrott, däribland attacken på dåvarande utrikesminister . Psykiatrisamordnarens uppgift var: att se över frågor som rör arbetsformer, samverkan, samordning, resurser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och re- habilitering av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade. Samordnaren ges vidare i uppdrag att tillsammans med kommuner, landsting och berörda statliga myndigheter formulera strategier för kvalitetsutveckling för att samordna och stärka utvecklingsarbetet. (dir. 2003:133) Till psykiatrisamordnare utsågs , vars treåriga uppdrag sammanfattades i slutrapporten och Ansvar (SOU 2006:100). I denna slutrapport gjordes bedömningen när det gäller statens roll: Psykiatrisamordningen anser att innehållet och kvaliteten i insatserna generellt är för låg och att det finns stora skillnader över landet. Detta aktualiserar frågan om hur förhållandet mellan staten och kommuner och landsting ska utformas. Det finns enligt Psykiatrisamordningens uppfattning behov av en nationell styrstrategi för det psykiatriska om- rådet. (SOU 2006:100 s. 489) I diskussionen för att komma till rätta med situationen listade psyki- atrisamordnaren (2006:100) åtta principiella ställningstaganden. Den statliga styrningen skulle: Uttrycka engagemang och politisk vilja Tydliggöra berörda huvudmäns gemensamma ansvar Bidra till en tydlig rollfördelning Ske gemensamt – över sektorsgränserna Stärka den enskildes ställning I föreliggande text är inte minst den punkt som rör medborgar- perspektiv av betydelse. Där skrivs att den statliga styrningen ska bidra till att det är den enskildes behov och den befintliga kunskapen om verksamma metoder, som styr vilka insatser som erbjuds. (s. 490) Också flera av de följande punkterna rör samma två teman – brukarinflytande och kunskaps-/resultatstyrning. Men naturligtvis är också den punkt som lyfts fram och som rör huvudmännens gemensamma ansvar av betydelse för vad som här diskuteras. I slutrapporten (SOU 2006:100) diskuteras för- och nack- delar med den statliga styrningen. Å ena sidan måste beslut fattas lokalt och utifrån det enskilda fallet, men å andra sidan är det inte rimligt att skillnaderna mellan olika lokala miljöer är för stora när det gäller insatser. I diskussionen hänvisas till det så kallade Patient-, brukar- och anhörignätverkets krav (som bildades delvis för att den nationelle psykiatrisamordnaren på ett enkelt och samlat sätt skulle kunna samtala med representanter från den frivilliga sektorn, och som kom att benämnas NSPH). Nätverket skriver i sin text till natio- nell psykiatrisamordning att staten lagstiftningsvägen ska sätta press på kommuner och landsting att bättre leva upp till sitt delade huvudmannaskap. (Så vill vi ha det 2006 s. 35) Nationell psyki- atrisamordning avslutar diskussionen i frågan i sin slutrapport med att konstatera att det lokala handlingsutrymmet måste balanseras mot kommunernas och landstingens skyldigheter att använda detta utrymme. När , och (2010) summerar ut- vecklingen på området, och också inkluderar de som skedde som en följd av psykiatrisamordningen, ser de fortfarande en frånvaro av en enhetlig policy på området, och en situation där staten styr – men ändå inte (s. 41). De frivilliga organisationerna och de privata företagen – ytterligare aktörer Även om statens relation till kommunerna och landstingen foku- seras i diskussionen på området, så finns det aktörer såväl inom den ideella som inom den privata sektorn som finns anledning att inkludera i diskussionen. Redan i den utredning som låg till grund för psykiatrireformen gavs två av landets då mest inflytelserika frivilligorganisationer på psykiatriområdet möjlighet att bidra med en egen text – som sedan kom att ha betydelse för det fortsatta frivilligarbetet på området. Även i det senare arbetet kring nationell psykiatrisamordning inkluderades de frivilliga organisationerna, ett femtontal. De fick stöd i att bilda den gemensamma para- plyorganisation på nationell nivå (NSPH) som presenterats i ovan- stående. De frivilliga organisationerna på psykiatriområdet har en något oklar roll. Traditionellt har de setts som intresseorganisa- tioner, men har det blivit allt viktigare för dem att också vara utförare av stöd och service – ofta utifrån ett kontrakts- förhållande med en offentlig vårdgivare. De har möjligen gått mot något som i forskningslitteraturen kallas hybridorganisationer (2010, Billis 2010, och inskickad) vilka känne- tecknas av att i betydande delar vara såväl röst- som service- organisationer. och (inskickad) visar dock att en betydande verksamhet i RSMH, den största och traditionellt mest inflytelserika frivilligorganisationen på psykiatriområdet, är den småskaliga kamratverksamheten. När det gäller den privata sektorn så har ett antal större vård- företag etablerat sig som utförare på psykiatriområdet, och har dess- utom blivit så starka att de också kan förväntas ha åsikter på policy- nivå. Det förekommer att vårdföretagen skapar sina egna brukar- projekt för att fånga upp brukares uppfattningar och önskningar. Vilka är då utmaningarna som det framtida arbetet på psykiatri- området står inför när det gäller statens roll? Enkelt uttryckt är det samma utmaningar som har funnits ända sedan staten lämnade sitt inflytande på området, och de stora mentalsjukhusen ersattes av lokala initiativ. Hur ska staten få till en rimlig och godtagbart jämn kvali- tet på de lokala initiativen? Hur är det möjligt att få till en samord- nad om än inte centralstyrd vård och omsorg för personer med psykisk ohälsa? Hur ska de olika lokala offentliga aktörerna förmås att samverka? Till detta ska läggas att det omgivande landskapet blivit mer komplext: staten och det offentliga förväntas samspela med privata och ideella aktörer på området. Vilken roll ska till exempel RSMH ha lokalt och centralt när det gäller att diskutera insatser till Hur ska staten – som tidigare haft svårt att koordi- nera de lokala offentliga insatserna på området – nu förhålla sig till dess nytillkomna aktörer? En förutsättning som också förändrats är den kunskapsproduktion och -spridning som varit en följd bland annat av utbildningssatsningar och nya medier. Där det tidigare funnits en tydlig gräns mellan professionella givare med en väl defi- nierad och gemensam kunskapsbas å ena sidan, och mottagare – lekmän med oftast begränsad mer generell kunskap – å andra sidan, så är situationen även på detta område mer komplex. finns på psykiatriområdet – kanske mer än på många andra områden – en flora av olika behandlingsmetoder som alla har sina respektive förespråkare, och som i olika utsträckning har stöd i forskning. Till detta kommer den erfarenhetsbaserade kunskap som personer med psykisk ohälsa själva har, och som delas (och därigenom får mer gene- rell karaktär) i brukarorganisationer, självhjälpsgrupper och genom nya medier. kräver nästan samtliga parter på området större transparens när det gäller kunskap: brukarna ska känna till de me- toder som används, vara delaktiga i sin egen behandling och metod- erna ska dessutom ha stöd i forskningen. Vilken roll kan och ska staten ha här när det gäller att peka ut, uppmuntra och kanske till och med föreskriva vissa typer av metoder eller förståelser av brukares situation? Vilken roll ges de privata företagen i detta? Sammanfattningsvis kan konstateras att de utmaningar som staten brottats med på psykiatriområdet – att styra och leda mjukt eller hårt – är desamma som de varit , men vuxit i komplexitet i takt med att fler aktörer och mer kunskap tillkommit. Statlig styrning och kommunalt självbestämmande – hinder och vägar En knäckfråga på området är således huruvida staten ska styra i första hand med morot (mjukstyrning) eller piska (hårdstyrning). Ska goda initiativ premieras, eller ska undermåliga kritiseras? Rimligen bör det alltid handla om en kombination av dessa två, men det har i ovan- stående konstaterats att det förra har varit dominerande , och att detta möjligen inte varit tillräckligt. En återkommande slutsats är att statens stimulerande insatser haft goda eller åtmin- stone hyggliga resultat så länge de pågått, men att de kvardröjande positiva effekterna lyst med sin frånvaro. I många fall efterfrågas i stället en större tydlighet från staten, något som troligen uteblivit åtminstone delvis på grund av tanken på det kommunala självstyret. Hur kan detta förstås? Maycraft Kall, som jämfört den statliga styrningen på psykiatri- området i och . Hon ser hårdstyrning framför allt som styrning genom lagstiftning, och mjukstyrning som påverkan genom information och utbildande insatser. Som en typ av medium- styrning anger hon ekonomiskt stöd. När det gäller skillnaden mellan svenska och engelska förhållanden konstaterar hon att: has used cetralised, top-down steering and control mecha- nisms over policy, finance and staffing, perhaps reflecting the greater central power and weaker powers of local authorities in . // In , ironically, pump-priming government finance created diffi- culty in mental health reform and services failed to become con- solidated as mainstream local political priorities while they were run as temporary projects. The government provided only framework legi- slation, allowing authorities to formulate implementation strategies. (Maycraft Kall 2008 s. 148) I sin avhandling (2010) presenterar Maycraft Kall bland annat en tanke om att gått mot hårdstyrning som ett led i att man sett personer med psykisk ohälsa som en risk i samhället, och därmed i delar kopplat psykisk ohälsa till kriminalitet medan man i framför allt fokuserat de medicinska aspekterna – vilket talat för en fortsatt mjukstyrning. Den mjukstyrning som varit Den psykiatrireform som trädde i kraft byggde på en skatte- växling från landsting till kommuner och betydande stimulansmedel från staten. Dock var förändringarna i lagstiftningen små. Där fanns höga ambitioner kring valfrihet, integritet, normalisering och rättig- heter för den enskilde. Ändå var målsättningarna med de omfattande stimulansmedel som delades ut: Här skapades incitament för kommuner och landsting att agera, med andra ord en form av ekonomisk styrning. Budskapet var förvånans- värt öppet: Gör någonting bra av pengarna! (2003 s. 179) Detta skulle med Maycraft ord vara mjuk- eller mediumstyr- ning. Också när de styrmedel som användes av Nationell psykiatri- samordning var av denna art. , och (2010) konstaterar att den direkta styrningn (hårdstyrning) varit liten, och att styrning via kunskapsspridning och policyarbete (mjukstyr- ning) hör till bilden. Central kunskap och lokalt arbete I Nationell psykiatrisamordnings slutrapport (SOU 2006:100) talas om kunskapsstyrning som något att eftersträva. Det skrivs att: Nationell psykiatrisamordning menar att den statliga styrningen på psykiatrins område ska vara flexibel och resultatinriktad. Det innebär att på är styrningsmetoder som ekonomiskt stöd kopplat till vad insatserna åstadkommer för medborgarna, öppna och jämför- bara redovisningar av insatsernas resultat på olika platser i landet, metodstöd och en aktiv tillsyn, att föredra framför detaljreglering i lagstiftningen. Dessa styrningsmetoder skulle innebära en kombina- tion av kunskapsstyrning och resultatstyrning, och hindrar inte att tydliga mål och en klar ansvarfördelning anges i lagstiftningen. (SOU 2006:100 s. 490) Det finns rimligen en spänning mellan den internationella forsknings- fronten, den nationella tolkningen och den lokala praktiken (se t.ex. 2009). På psykiatriområdet finns ett antal metoder iden- tifierade som god evidensbaserad praktik, och på på- går ett arbete med att identifiera och värdera sådana nationellt. Ett grundläggande problem med dessa metoder är ofta att de inte prövats under svenska förhållanden (i många fall är de amerikanska eller brittiska), och på de målgrupper som är aktuella i . Men hur färgar det arbetet på lokal nivå? På psykiatriområdet finns också en ytterligare komplikation när det gäller forskning och professionell kunskap: kunskapen här- stammar såväl från medicinen som från samhällsvetenskapen. Medan landstingens verksamheter på området ofta färgas av den förra, så färgas kommunens och arbete av den . Kan och ska staten medverka till att föra dessa typer av kunskap – och den praktik som springer ur dem – närmare varandra? I denna text tas som en utgångspunkt att varje brukare har rätt till service som är baserad på bästa tillgängliga kunskap. Även om det kan finnas lokala variationer som gör att samma typer av me- toder inte är gångbara över hela , så är det rimligt att en sådan utgångspunkt talar för en inte alltför stor variation av insatser på det svenska psykiatriområdet. I stället är det rimligt att tänka sig att samordningsvinster kan göras genom att identifiera och utveckla kunskap om enskilda metoder på nationell nivå, även om de vid be- hov anpassas lokalt. En ökad hårdstyrning utifrån specifika metoder? Är det då möjligt att hitta en väg som å ena sidan tar hänsyn till de argument som finns för att staten ska ha ett tydligt inflytande på psykiatriområdet i syfte att säkerställa en rimligt jämn kvalitetsnivå mellan kommunerna där den enskilde brukaren kan förvänta sig insatser utifrån bästa tillgängliga kunskap, och å andra sidan fort- satt respekterar det kommunala självstyret? Ett förslag som nämnts, och som här ses som särskilt intressant, bygger på en hårdare variant av den mjukstyrning som fortfarande använts. Strategin skulle bygga på lågintensiva men mer långsiktiga och tydligt riktade stimulansinsatser på psykiatriområdet. I de sats- ningar som gjorts så har staten i stor utsträckning gjort stora ekonomiska satsningar under begränsade tidsperioder för att sti- mulera goda initiativ från det lokala. som beskrivits har dessa sats- ningar fungerat väl för stunden, men inte i längden. De har ofta blivit storslagna projekt utan framtid. Dessutom har de förvisso bidragit till goda exempel på området, men sällan knutit an till mer tyd- liga mål formulerade i samband med satsningarna. Skulle det i stället vara möjligt att från statens sida rikta sina stimulansmedel hårdare och , så att de inte knöts till goda exempel som kunde uppfinnas i stunden, utan snarare till verksamheter som byggde tydligt på forskning och väl beprövad erfarenhet, som samlade de lokala krafter som fanns, och som följdes upp på ett handfast sätt i syfte att ytterligare förfina och sprida metoderna? Nya aktörer – fria eller osäkra arenor? Men det svenska välfärdssamhället bygger inte bara på insatser från det offentliga. I stället görs en rad insatser i lokalsamhället av fri- villiga organisationer (och , inskickad). Det före- faller också som att frivilliga organisationer och insatser inom den ideella sektorn kan vara något som samlar aktörer från andra fält, framför allt kommuner och landsting. Möjligen utgör de frivilliga initiativen mer neutrala mötesplatser, där representanter från det lokala offentliga kan träda in i nya roller för , och lägga av sig invanda rutiner och förhållningssätt? Likaså finns ett antal privata utförare som tar plats på arenan. Staten har inte bara att hantera kommuner och landsting. Utan också statliga aktörer på fältet. Och ett ökande antal privata initiativ. I SOU 2011:65 konstateras att nästan alla vi talat med ser en lång- siktig trend mot en ökad andel av utlagt produktionsansvar, men skillnaderna mellan olika kommuner och landsting är stora och ut- vecklingen går olika fort. (s. 44). Det finns inget som talar för att det en motsvarande utveckling inte skulle gälla på psykiatriområdet. I ökade till exempel andelen privata insatser inom psykiatrin från – och var därmed det område som visade på den största förändringen (SLL, årsredovisning 2010, s. 17). Däremot diskuteras de privata vårdgiv- arnas roll inte särskilt i Nationell psykiatrisamordnings slutrapport (SOU 2006:100) – de nämns återkommande, men oftast som en av många olika serviceproducenter. Det är inte orimligt att tänka sig att ett större inslag av privata serviceproducenter kommer att prägla det socialpsykiatriska fältet – inte minst när det gäller boende och sysselsättning. Det ligger också nära till hands att många av dessa privata initiativ kommer att betrakta brukarna som kunder och diskutera kundnöjdhet. I detta senare fall flyttas fokus från kollektivet (där den enskilde är medborgare eller brukare) till individen (där denne ses som kund). har frivilligorganisationer gjort anspråk på inflytande över insatser i vård, och sorg och socialt arbete. De har definierat sig som intresseorganisationer, påtryckarorganisationer, handikapporganisationer, patientorganisationer, klientorganisationer, brukarorganisationer och anhörigorganisationer. I vissa fall har de kommit att spela en roll i det offentligas arbete på området (jfr t.ex. RSMH på psykiatriområdet), medan andra områden inte lyckats/be- hövt samla brukare (det finns t.ex. ingen organisation för social- bidragstagare). är en vanlig syn på dessa organisationer att de i i första hand har en röst-funktion, och att de företräder och ger en röst åt i första hand sina medlemmar, och möjligen i andra hand till den större grupp (t.ex. personer med psykisk ohälsa) som medlem- marna tillhör. På psykiatriområdet är RSMH och Schizofreniför- bundet (IFS) troligen de två främsta exemplen på detta, där den förra organisationen i första hand givit röst åt de direkt drabbade, medan den senare haft en liknande funktion för de drabbades an- höriga. Inte sällan har två argument lyfts fram från organisation- erna för varför man bör ha inflytande. Det första kan sammanfattas i det engelska uttrycket nothing about me without me och handlar således om att den enskilde ska kunna vara inblandad i och infor- merad om den vård och de beslut denne är föremål för. Det andra kan sägas bygga på tanken att en person med psykisk ohälsa har en särskild kunskap om psykisk ohälsa – ibland så kallad erfarenhets- baserad kunskap – och därför har något viktigt att tillföra på om- rådet. har det skett en förändring såväl i reto- riken som i praktiken, som handlar om att de frivilliga organisa- tionerna på psykiatriområdet (och på många andra områden) dess- utom fått en service-funktion, som innebär att de också tillhanda- håller vissa tjänster för personer med psykisk ohälsa. Som ett exem- pel på detta kan lyftas fram de så kallade klubbhusen (), som erbjuder sina medlemmar möjligheter till arbete och bostad. Men även de traditionella röst-organisationerna förefaller se över sitt serviceutbud, och söka samarbeten med kommuner och landsting kring vissa typer av insatser. I detta sammanhang kom- mer tanken om hybridorganisationer framför allt från , det vill säga organisationer som lyckas hantera kontrakt kring serviceupp- drag, som de agerar som påtryckarorganisation. Men det finns anledning att stanna upp och reflektera ett ögon- blick kring denna grovt schematiska beskrivning. och (in press) visar utifrån en nationell genomgång av RSMH:s lokalorganisationer att funktionerna röst och service inte riktigt förmår täcka in vad organisationerna gör: det finns dessutom en di- mension av social samvaro i de lokala föreningarna som inte låter sig sorteras in, och som möjligen skapar själva grunden för de öv- Kanske är organisationernas fokus på röst- och serviceuppgifter inte lika tydligt som en schematisk beskrivning ger intryck av? Delvis som en följd av detta finns det möjligen ett underskott av brukarrepresentanter från de frivilliga organisationerna . De lokala offentliga serviceproducenterna har velat/tving- ats ha brukarrepresentanter på olika positioner i sina verksamheter. På många ställen inrättas brukarråd, det görs brukarrevisioner och projektanslag är inte sällan villkorade till brukarmedverkan. En reell möjlighet i denna utveckling är att brukarorganisationerna inte för- mår svara upp mot denna efterfrågan: de brukare som har möjlighet och vilja att finnas i sådana sammanhang riskerar att blir super- brukare, överbelastas och slitas ned. Dessutom kan frågan ställas om när dessa superbrukare skapar sig en tillvaro som gör att de kan ses representera det stora flertalet brukare. De offentliga och privata vård- och omsorgsgivarnas svar på detta kan vara – och är redan på många ställen! – att själva anordna brukarråd, brukar- inflytandeinitiativ och liknande, vid sidan av de traditionella brukar- organisationernas verksamheter. Möjligen skulle detta kunna ses som ett slags brukarinflytande version 2.0. Problemet med denna senare typ av brukarinflytande kan dock vara dels att det är det offentliga och det privata som sätter agendan kring vad brukarna faktiskt ska tycka kring, dels att de brukare som engageras inte representerar ett stort antal personer i liknande livs- situationer, utan endast sig själva och sina egna intressen. I det senare fallet kan tillgången till en mer generell erfarenhetsbaserad kunskap ifrågasättas. kan mot den i ovanstående beskrivna utvecklingen möj- ligen invändas att det torde vara svårt för en frivilligorganisation att å ena sidan stå i ett kontraktsförhållande med en part vars medel man därigenom i någon mån blir beroende av, och å andra sidan att i sin röstfunktion ha möjlighet att resa kritik mot denna part. Enkelt uttryckt riskerar man att bita den hand som föder en. Denna in- vändning ska resas med försiktighet eftersom många organisationer faktiskt anser sig lyckas med detta, och forskningen på området (se t.ex. 2010) förefaller bekräfta det, men likväl bör det upp- märksammas. Får de frivilliga organisationerna en annan karaktär och en annan roll på området i denna utveckling, och hur påverkar det formulerandet av den erfarenhetsbaserade kunskap som kan ses vara en viktig resurs för dessa organisationer? Samverkan kring kunskap – en möjlig framtid? Utifrån vad som lyfts fram i ovanstående finns anledning att argu- mentera för 1) en samverkan på psykiatriområdet som utgår ifrån bästa tillgängliga kunskap, till vilken också den erfarenhetsbaserade kunskapen bör räknas, 2) en något hårdare statlig styrning för att få till stånd ett fungerande samarbete mellan kommuner och landsting, genom tydligare riktade satsningar, samt 3) en ambition att mer sys- tematiskt inkludera brukarorganisationerna i det lokala samarbetet – på dessa organisationers särskilda villkor. En satsning på kunskap finns en föreställning om att den vård som ges ska bygga på bästa tillgängliga kunskap, och detta tänkande börjar nu också färga de sociala praktikerna. Det är rimligt att denna väg också i fortsättningen följs, men också att den utvecklas. På psyki- atriområdet bör troligen kommunikationen mellan olika discipliners kunskap uppmuntras på ett tydligt sätt. Framför allt gäller detta kanske kommunikationen mellan ett medicinskt och ett socialveten- skapligt förhållningssätt, men är också till exempel vårdveten- skapen en aktör på området.