sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — Tydliggöra huvudmännens ansvar för olika målgrupper, till exempel personer med riskabel konsumtion och personer med 1 För utredningens uppdrag i sin helhet, se dir. 2008:48 i bilaga 1. Uppdrag, arbetsprocess och inriktning samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjuk- dom. Överväga förändringar av den nuvarande ansvarsfördelningen mellan de två huvudmännen. Belysa hur samverkan mellan de två huvudmännen å ena sidan och staten genom Kriminalvården och Statens institutions- styrelse å den andra sidan kan utvecklas för att klienterna ska kunna erbjudas en adekvat behandling. Föreslå hur insatser som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet kan spridas till hela landet. Utveckla samspelet mellan insatser med respektive utan sam- tycke i en sammanhållen vård- och stödprocess. Analysera ansvaret för att planera och samordna vården samt följa upp insatsernas effekter och effektivitet. Utredningen ska överlämna sina förslag till regeringen senast den 15 april 2011.2 Regeringens uppdrag betyder att det anläggs en nationell helhetssyn på: Riskbruk, missbruk och beroende av alla de fyra psykoaktiva substansgrupperna: alkohol, narkotika, läkemedel och dopnings- medel. Samhällets samlade insatser, det vill säga kommunernas och landstingens, statens genom kriminalvården och tvångsvården enligt LVM, samt privata och ideella organisationers roll. 1.2Sekretariat, experter och referensgrupper Utredaren har till sin hjälp haft ett sekretariat med bred kompetens inom analys, medicin och psykiatri, socialvetenskap samt juridik och lagstiftning. I utredningen har ingått en av äldre- och folkhälsoministern utsedd expertgrupp bestående av representanter för , och Finansdeparte- 2 Se dir. 2010:120 i bilaga 2. Uppdrag, arbetsprocess och inriktning mentet, fyra statliga myndigheter, Kommuner och Landsting (SKL), samt två verksamhetsföreträdare.3 Därutöver har utredaren tillkallat tre referensgrupper: en fors- kargrupp med 14 ledande forskare och experter inom missbruks- området i , en brukargrupp med företrädare för ett knappt 30-tal brukar- och anhörigorganisationer, samt en grupp med ett 10-tal yrkesföreträdare som representerar yrkesgrupper verksamma inom missbruks- och beroendevården.4 Utredningens ambition har varit att bedriva en öppen utred- ningsprocess med regionala hearingar, debatt i media och diskus- sion på konferenser och andra sammankomster om möjliga lös- ningar, verksamhetsbesök, samt dialog med ett stort antal brukare och deras anhöriga. Information om utredningsarbetet har löpande publicerats på utredningens hemsida, . 1.3.1Från analys till förslag Utredningens arbetsprocess från analys till slutliga förslag har organiserats och bedrivits i ett antal steg. 1.Kartläggningar av nuvarande förhållanden i 3.Diskussionspromemorian Bättre vård och stöd för individen. Om ansvar och tvång i den svenska missbruks- och beroendevården med alternativa lösningsförslag, publicerades 4.Analys av 75 remissvar på diskussionspromemorian5 5.Delbetänkandet Missbruket, Kunskapen, Vården (SOU 2011:6) med vetenskapliga underlag för utredningens förslag, publice- rades 6.Slutbetänkandet Bättre insatser vid missbruk och beroende. Indi- viden, kunskapen och ansvaret (SOU 2011:35) med utredningens förslag och analys, publicerades 3För en förteckning av deltagarna i expertgruppen, se bilaga 3. 4För information om deltagande personer och organisationer i de olika referensgrupperna, se bilaga 4. 5Sammanställningen av remisserna har publicerats på utredningens hemsida. Uppdrag, arbetsprocess och inriktning Utredningens analys och förslag till framtida missbruks- och beroendevård i föreliggande slutbetänkande är en produkt av den ovan beskrivna arbetsprocessen. 1.3.2Kartläggningar och internationell översikt I kartläggningsarbetet har flera olika källor använts: statistik, rapporter och andra underlag från statliga myndigheter, såsom , , , Statens insti- tutionsstyrelse, Kriminalvården, , tidigare statliga utredningar, uppgifter inhämtade från kommuner och landsting i egenskap av huvudmän för missbruks- och beroendevården, samt publikationer från universitet och forskningsorgan, såsom (SoRAD) vid , och (). Utredningen har organiserat regionala hearingar på åtta platser i samt besökt ett stort antal offentliga och privata verksam- heter inom missbruks- och beroendevården. Vidare har utred- ningen initierat ett 30-tal kartläggningar och kunskapsöversikter, varav ett 20-tal ingår i ovan nämnda forskningsbilaga. Bland de kunskapsunderlag som inte ingår i forskningsbilagan finns bland annat en kartläggning av missbruks- och beroendevården i fem län samt kunskapsöversikter om vårdbehov och insatsutbud för barn och ungdomar, gravida kvinnor, personer med funktionsned- sättning och äldre. Dessa underlag har publicerats på utredningens hemsida. Den internationella översikten omfattar en kartläggning av missbruks- och beroendevården i åtta länder. Kartläggningen har kompletterats med studiebesök i , , , och . Utredningen planerar att separat publicera en fördjupad internationell översikt. Utifrån kartläggningarna identifierade utredningen två centrala frå- gor som diskuterades i promemorian Bättre vård och stöd för indi- viden. Om ansvar och tvång i den svenska missbruks- och beroende- vården. Den ena frågan gällde kommunernas och landstingens Uppdrag, arbetsprocess och inriktning ansvar för vård, behandling och stöd av personer med missbruk eller beroende. Den andra gällde tvångsvårdens utformning. Vid remissbehandlingen av promemorian inkom cirka 75 remiss- var från myndigheter, kommuner och landsting, forskningsorgan, brukarorganisationer och andra ideella organisationer samt företag. De uppfattningar som framfördes i remissvaren har utgjort ett viktigt underlag för utredningens förslag. Remissvaren har sam- manställts och finns tillgängliga inom utredningen. Under utredningsarbetet har det framkommit att det för flera centrala frågeställningar som utredningen har att ta ställning till saknas systematiska kunskapsöversikter och att det för andra finns ett behov av att uppdatera och komplettera befintliga kunskaps- sammanställningar. Inom ramen för översynen har utredningen, som ovan nämnts, därför låtit ett 40-tal ledande forskare och experter inom missbruksområdet ta fram kunskapsunderlag i form av olika forskningsrapporter och kunskapsöversikter. I forsknings- bilagan Missbruket, Kunskapen, Vården (SOU 2011:6) publicerades ett urval om knappt 20 underlag. Ytterligare vetenskapliga underlag har publicerats på utredningens hemsida. Underlagen finns till- gängliga i utredningen. För att vägleda inriktningen av utredningsarbetet formulerade utredaren tidigt i arbetsprocessen en avsiktsförklaring. Utredningens förslag ska syfta till att stärka individens ställning och förbättra tillgängligheten till kunskapsbaserade insatser för personer med missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läke- medel eller dopningsmedel samt för personer som har en riskabel konsumtion. Det är vidare utredningens utgångspunkt att miss- bruks- och beroendevården ska vara frivillig, i den mening att enskilda ska erbjudas vård, behandling och stöd som de kan sam- tycka till eller avböja. Vård utan samtycke ska i vissa undantagsfall kunna ingå som en avgränsad del i en sammanhängande vård- och stödprocess. De slutliga förslagen utgår från denna avsiktsförklaring. Uppdrag, arbetsprocess och inriktning 1.5Tio motiv för en reform De lagar som reglerar missbruks- och beroendevården tillkom för omkring . Samhällsutvecklingen, ökad internationell rörlighet, framväxten av nya värderingar, förändringar i missbruks- situationen och vårdbehoven, patienternas och klienternas önske- mål om vårdens utformning, samt ny kunskap om effektiva behandlings- och stödinsatser motiverar en omprövning av lagstift- ningen. Utredningen presenterar nedan tio centrala motiv för en reform. Förändrad missbrukssituation skapar nya vårdbehov Vården når endast en av fem med missbruk eller beroende Vården uppfattas inte som attraktiv Investeringar i vård kan minska skador och kostnader Otydligt ansvar drabbar individen och vårdens effektivitet Ojämlik tillgång på vård Tvångsvården brister i innehåll, form och rättsäkerhet Kunskapen och kompetensen är otillräcklig Vårdens utveckling utmanar nuvarande lagstiftning Små kommuner har ekonomiskt svårt att bära modern vård De tio reformmotiven är utförligt beskrivna och faktamässigt underbyggda i olika delar av betänkandet, samt summerade i sam- manfattningen. 1.6Åtta reformområden med 70 förslag Utredningens förslag till en reformerad och utvecklad missbruks- och beroendevård omfattar åtta reformområden. Tidig upptäckt och kort intervention Tydligare ansvar för effektivare vård Stärkt ställning för individen Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Bättre kvalitet, kunskap och kompetens Polisens och kriminalvårdens roll Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen Uppdrag, arbetsprocess och inriktning Inom varje reformområde lämnar utredningen ett antal förslag till förändringar. Totalt lämnas ett 70-tal konkreta förslag. Vissa förslag syftar till att tydliggöra kommunernas och landstingens ansvar och utveckla huvudmännens verksamhet och insatser. Andra förslag gäller förändringar och utveckling av statens egen verksamhet. Ytterligare andra handlar om individens ställning eller brukarorga- nisationernas roll. Utredningen lägger ett betydande antal förslag om lagstiftning, bland annat en ny lag om missbruks- och beroendevård och en förändrad tvångsvårdslagstiftning. Därutöver föreslår utredningen väsentliga förändringar i andra lagar samt följdändringar i en rad ytterligare författningar. Utredningen lämnar förslag till finansiering och genomförande samt redovisar förslagens konsekvenser. Finansiering föreslås ske på tre sätt. Skatteväxling mellan kommuner och landsting för över- föring av uppgifter mellan de kommunala huvudmännen, statliga bidrag till kommunsektorn för utökade kommunala åtaganden, samt anslag till statliga myndigheter för nya uppgifter. Den ojämna utbyggnaden av missbruks- och beroendevården mellan olika kommuner och landsting, inom ramen för nuvarande lagstiftning, motiverar utökad verksamhet hos vissa enskilda kom- muner och landsting, utan särskild finansiell kompensation. Bidrag till dessa huvudmän för denna utbyggnad skulle vara orättvist i relation till de huvudmän som redan prioriterat och byggt upp verksamhet utan statliga bidrag. Utredningen menar också att investeringarna i missbruks- och beroendevård bör öka för att möta nuvarande och framtida vård- behov. bedömer utredningen att förslagen om tidigare insatser samt effektivare vård och behandling leder till minskade missbruksrelaterade kostnader för såväl kommunerna och landstingen som för samhället i vidare mening. Landstingens och kommunernas kostnader för missbruks- och beroendevård uppgår till . Missbrukets samhällsekonomiska kostnaderna är enligt utred- ningens beräkningar cirka nio gånger högre eller totalt 150 mil- jarder. Utredningens uppskattar att effekten av utredningens Uppdrag, arbetsprocess och inriktning förslag bör kunna minska de samhällsekonomiska konsekvenserna med 5–. Utredningen ser ett snabbt genomförande av förslagen som angeläget mot bakgrund av de konstaterade bristerna i vården av personer med missbruk eller beroende. Den nya lagstiftningen föreslås träda i kraft . Särskilda övergångsregler har föreslagits för att underlätta införandet av den förändrade tvångsvården. Vissa andra förslag genomförs successivt under en längre tids- period, till exempel beräknas auktoriseringen av behandlingshem och uppbyggnaden av en valfrihetsbas med information om aukto- riserade vårdgivare genomföras . För att underlätta överföringen av uppgifter mellan kommuner och landsting samt överföringen av tvångsvården från staten till landstingens samt hanteringen av vissa andra frågor föreslår utred- ningen att regeringen utser en nationell samordnare med uppgift att bistå huvudmännen i genomförandet av reformen. 2 Tidig upptäckt och intervention Utredningens bedömning: Tidig upptäckt och intervention vid riskbruk, missbruk eller beroende är en effektiv insats som inte används i tillräcklig omfattning inom hälso- och sjukvården och . Det finns ett omfattande dolt missbruk. Det är många personer med riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger som inte är kända inom eller hälso- och sjukvården och därigenom inte kan erbjudas vård, behandling och stöd för att förhindra att ett riskbruk övergår i missbruk eller beroende eller för att komma ifrån eller motivera till mer omfattande behandlingsinsatser vid ett mer etablerat missbruk eller beroende. Utredningen bedömer att vården endast når cirka en av fem av det totala antalet personer med olika typer av beroende- tillstånd relaterade till alkohol, narkotika, läkemedel och dopnings- medel. Personer med riskbruk, vilka sällan har hunnit utveckla hälsomässiga eller sociala skador, nås i än lägre utsträckning. Många av de klienter och patienter som söker hjälp inom hälso- och sjukvården och för olika somatiska, psykiska eller sociala problem har ett riskbruk, missbruk eller beroende som påverkar den sociala situationen och hälsotillståndet. Negativa konsekvenser för närstående, särskilt barn, kan föreligga, vilket inte alltid direkt framgår vid kontakttillfället. Detta riskbruk, missbruk eller beroende uppmärksammas ofta inte av vården. säger aktuell kunskap om samsjuklighet att behandling av Tidig upptäckt och intervention missbruket eller beroendet och den psykiska eller somatiska sjuk- domen ska ske för att ha bästa effekt. Om inte risk- bruket, missbruket eller beroendet uppmärksammas finns risken att behandlingsinsatser inte har avsedd verkan. Depression, värktill- stånd och högt blodtryck är exempel på vanliga hälsoproblem som inte sällan kompliceras av alkohol- och drogkonsumtion. Försörj- ningssvårigheter, bostadsproblem och svikt i omsorgsförmågan för barn är exempel på sociala problem. Den svenska missbruks- och beroendevården, traditionellt orga- niserad med som bas, har i första hand fokuserat på personer med missbruk eller beroende i kombination med vanligt- vis omfattande sociala problem. De personer vars missbruk haft allvarliga konsekvenser i form av arbetslöshet och försörjnings- problem, eller i de mest uttalade fallen även hemlöshet och krimi- nalitet, har varit utgångspunkten för vårdens utformning, även om det finns exempel på missbruks- och beroendevård som är utformad för att nå socialt etablerade personer. Utredningens analys av den svenska missbrukssituationen visar att flertalet med riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol och andra droger är socialt etablerade personer med arbete, bostad och familj. Antalet personer med riskabel alkoholkonsumtion uppgår till cirka 1 000 000. Av dessa uppfyller, enligt utredningens egna skattningar, cirka 330 000 personer diagnoskriterierna för alkohol- beroende . Omkring 450 000 bedöms uppfylla diagnoskriterierna för skadligt bruk (missbruk). Av de 330 000 med alkoholberoende bedöms cirka 25 000 ha betydande sociala problem, till exempel i form av hemlöshet och kriminalitet. Det finns ingen anledning att tro att situationen är påtagligt annorlunda när det gäller andra missbrukssubstanser. Även när det gäller användning av narkotika, läkemedel och dopningsmedel finns det en betydande andel personer som uppfyller kriterierna för missbruk eller beroende, men som är socialt väl fungerande med bostad, arbete och familj. Med tidig upptäckt eller identifikation avser utredningen i första hand att aktivt uppmärksamma personer på att de använder alkohol eller andra droger på ett riskabelt sätt. Detta kan till exempel ske i Tidig upptäckt och intervention samband med samtal kring patientens besvär. För att uppmärk- samma fler personer med riskabla alkohol- och drogvanor bör det bedrivas ett systematiskt arbete med stöd av olika instrument för problemidentifiering och problembedömning, bland annat scree- ning med AUDIT eller DUDIT. Detta arbete kan också ske med hjälp av urin- eller blodprov som kan påvisa substansen eller nedbrytningsprodukter av substansen eller indikera belastning av de organsystem som är involverade i att bryta ner substansen. Vid screening kommer inte bara riskkonsumenter utan även personer med större problemtyngd att identifieras, till exempel personer med alkoholberoende. Med kort intervention avser utredningen korta rådgivande insatser som i första hand syftar till att hindra att ett riskbruk utvecklas till ett mer etablerat missbruk eller beroende. Men det kan också vara korta rådgivande insatser till personer som uppfyller kriterierna för missbruk (skadligt bruk) eller beroende. I många fall är sådana begränsade insatser effektiva även vid utvecklat beroende. I andra fall har insatsen karaktären att motivera den enskilde till att söka behandling för det aktuella missbruks- eller beroendetill- ståndet. Behandling kan bedrivas såväl inom primärvården som den specialiserade vården. Kort intervention eller kort rådgivning kan ske med olika motiverande insatser, bland annat motiverande rådgivning (FRAMES) och motiverande samtal (MI). I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården konstateras att systematiskt arbete med tidig identifikation och kort intervention inom hälso- och sjukvården har dokumenterat positiva effekter i form av att begynnande alkoholproblem kan upptäckas och åtgärdas tidigare samt att kort rådgivning hjälper många patienter att komma till rätta med de identifierade alkohol- problemen. De positiva effekterna har i varierande grad dokumen- terats inom primärvården, akutvården och den psykiatriska vården. Däremot saknas effektstudier av tidig identifikation och kort intervention inom . Det är också dokumenterat att kort rådgivning är en kostnadseffektiv insats i relation till dess problemlösande effekt i jämförelse med alternativa insatser med motsvarande effekt.1 1I detta sammanhang ska också de publicerade utkastet till nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder noteras. I dessa baseras rekommendationerna på tre olika rådgivningsnivåer: kort rådgivning (<10 minuter), rådgivning (10–) och kvalificerad rådgivning (>30 minuter). Kort rådgivning och rådgivning motsvarar det utredningen avser med rådgivning medan kvalificerad rådgivning motsvarar det utredningen avser med behandling. Tidig upptäckt och intervention Utredningens analys i kapitel 20 och kartläggningar i forsk- ningsbilagan kompletterar bilden av kunskapsläget. Det finns enligt utredningens mening goda skäl att anta att kort intervention är effektiv även vid riskbruk, missbruk och beroende av andra droger än alkohol, samt att kort intervention även kan organiseras inom och företagshälsovården, med motsvarande positiva effekter som har dokumenterats inom primärvården, akutvården och den psykiatriska vården. I nämnda analysavsnitt och kunskaps- underlag beskrivs även hur arbetet med tidig identifikation och intervention lämpligen kan organiseras och bedrivas. Utredningens analys visar att arbetet med att tidigt identifiera och intervenera vid riskbruk, missbruk och beroende av alkohol och andra droger sker i alltför begränsad omfattning inom både och hälso- och sjukvården. Detta är olyckligt mot bakgrund av att insatsen har dokumenterat positiva effekter och är jämförelsevis kostnadseffektiv. Den var också den begränsande användningen av tidig identifi- kation och intervention som föranledde regeringen att ge i uppdrag att bedriva det så kallade riskbruks- projektet. Projektet som avslutades syftade till att utveckla arbetet med att, företrädesvis genom samtal med patien- ten, uppmärksamma och kort intervenera vid riskbruk inom primärvården och företagshälsovården. Projektet bedrevs i sam- verkan med landstingen och företagshälsovårdens enheter. Resul- taten framstår generellt som positiva i den mening att arbetet med att tidigt identifiera och intervenera har vunnit insteg och systema- tiserats inom flera av hälso- och sjukvårdens verksamhetsområden, bland annat inom mödrahälsovården. Den kommunala omfattades inte av riskbruks- projektet. har i viss utsträckning möjlighet att nå ungdomar via fältassistenter eller via viss öppen ungdomsverk- samhet. Skolan är också en viktig arena för att tidigt identifiera I riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder rekommenderas bland annat att hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivning utan uppföljning till personer med riskbruk av alkohol, erbjuda webb- och datorbaserad rådgivning till personer med riskbruk av alkohol, samt erbjuda rådgivning med uppföljning eller kvalificerad rådgivning till personer med riskbruk av alkohol. Rekommendationerna bygger på en sammanvägning av kostnad och förväntad nytta. Tidig upptäckt och intervention alkohol- och drogproblem. I övrigt förefaller det finnas få kommu- nala exempel på systematiskt arbete med tidig identifikation och intervention. Det har sålunda skett en positiv utveckling, särskilt inom primärvården inklusive mödrahälsovården och företagshälsovården, när det gäller arbetet med tidig identifikation och intervention. Men det finns fortfarande många verksamheter inom vilka det är angeläget att vidareutveckla arbetet. Tidig identifiering av alkohol- och drogproblem kräver för att vara effektiv breda kontaktytor gentemot befolkningen. Om ansvaret för tidig identifikation och intervention begränsas till att omfatta endast en huvudman eller personalen inom vissa avgränsade verk- samhetsområden reduceras kontaktytorna gentemot befolkningen och därmed försämras förutsättningarna för att tidigt uppmärk- samma personer med riskbruk och avhjälpa problem. Det är också viktigt att den som uppmärksammar alkohol- och drogproblem kan utföra kort intervention samt har möjlighet att i komplicerade fall hänvisa vidare till den huvudman som har ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende. Annars finns en risk att problem inte kan hanteras på ett ändamålsenligt sätt eller att den verksamhet som inte kan utföra kort intervention eller hänvisa vidare till behandling undviker att uppmärksamma problem. Inom hälso- och sjukvårdens område är primärvården inklusive mödra- och barnhälsovården viktiga verksamheter för identifika- tion och intervention. Till primärvården söker sig stora delar av befolkningen med olika former av hälsoproblem, vilka i flera fall kan vara direkt eller indirekt förknippade med användning av alkohol och andra droger. I detta sammanhang är det dock viktigt att uppmärksamma att primärvården liksom hälso- och sjukvården i stort följer en grundläggande logik enligt vilken patienter frivilligt söker kontakt för att få hjälp med upplevda hälsoproblem. Det är sålunda i hög grad patienten själv som definierar vilket hälso- problem som ska stå i fokus för hälso- och sjukvårdens insatser. De renodlat förebyggande verksamheterna mödrahälsovård respektive barnhälsovård erbjuds som generell service. Mödrahälso- vården och barnhälsovården arbetar i jämförelse med primärvården Tidig upptäckt och intervention i övrigt mer proaktivt genom att på eget initiativ kalla samtliga mödrar och barn till olika besök, kontroller och undersökningar. Utredningens kartläggningar av samsjuklighet visar också att det finns många patienter som söker vård för psykiska eller somatiska sjukdomstillstånd som även har missbruks- eller beroendeproblem, vilka bör adresseras för att kunna ge effektiv vård och behandling. Inom den specialiserade vården är beredskapen ofta begränsad när det gäller att identifiera och kort intervenera vid missbruk eller beroende. Studenthälsovården är en viktig aktör för tidig identifikation och kort intervention när det gäller studenter och andra unga vuxna. Studenter och andra unga vuxna tillhör de grupper i befolk- ningen inom vilka riskabel konsumtion av alkohol och andra droger är mest utbredd.