sou · H0B317 · 2012-05-02 00:00:00 — Om det blir aktuellt att överflytta en person från frivillig psykiatrisk vård på en öppen avdelning till tvångsvård på en sluten avdelning, och patienten motsätter sig en sådan överflyttning, får tvång användas enligt samma regler som gäller för tvång gentemot patienter som uppfyller kriterierna om tvångsinläggning. När det gäller möjligheten att använda olika former av tvångsmedel inom den slutna psykiatriska tvångsvården kan bl.a. följande noteras. Tvångsfixering genom bälte, hand- och fotremmar samt hand- skar, får användas när det är nödvändigt för att hindra att en patient utsätter sig själv eller andra för en närliggande fara att skadas till kropp eller hälsa, förföljer eller på annat sätt grovt förolämpar med- patienter eller utövar vandalism av icke obetydlig omfattning. Före vidtagande av någon sådan åtgärd måste patienten undersökas av en läkare. Beslut om bältesanvändning och användning av handskar får beslutas av läkare. Om också hand- och fotremmar ska användas tillsammans med bälte måste beslut däremot fattas av en överläkare. Om det föreligger en situation som gör att det skulle vara oför- svarligt att invänta läkarens undersökning och beslut får även annan hälso- och sjukvårdspersonal fatta beslut om att patienten ska läggas i bälte. En läkare ska dock därefter tillkallas för att fatta beslut i frågan. I lagen ges vidare regler för användning av fysisk makt mot en patient som är föremål för tvångsvård. Fysisk makt får användas vid förflyttning av en patient till en annan avdelning på sjukhuset men också för att kunna ge en lugnande spruta till en mycket orolig patient. För att skydda en patient från att oavsiktligt utsätta sig själv för väsentlig fara, får en läkare, efter undersökning av patienten, fatta beslut om skyddsfixering. Lagen tillåter också att det sker avskärmning av en patient (aflåsning av en patientstue). Avskärmning får bara ske gentemot en patient som befinner sig på den särskilda säkerhetsavdelningen vid Psykiatrisk Center, Vestsjælland. För beslut om av- skärmning krävs att åtgärden är nödvändigt för att etablera fasta ramar i behandlingen av en patient eller för att hindra honom eller henne från att utsättas för alltför många stimuli. Det ges också en möjlighet att använda avskärmning för att hindra att en patient ut- sätter andra för närliggande fara att skadas till kropp eller hälsa, förföljer eller på annat liknande sätt grovt förolämpar medpatienter eller utövar vandalism av icke obetydlig omfattning. I lagen anvisas också regler för personlig avskärmning (personlig skjærmning) och låsning av avdelningsdörr. Personlig avskärmning innebär att en eller flera av sjukvårdspersonalen befinner sig i omedelbar närhet av patienten. Denna typ av åtgärd får använ- das för att hindra att patienten begår självmord eller för att hindra att han eller hon utsätter sin och andras hälsa för betydande skada. Åtgärden får också vidtas om patienten förföljer eller på annat liknande sätt grovt förolämpar medpatienter eller andra. Åtgärden måste föregås av att patienten undersöks av läkare. – Beslut om att låsa en avdelningsdörr kan fattas för att hindra att patienter oav- siktligt utsätter sig själva för väsentlig fara. Tvång tillåts dessutom för att förmå patienten att iakttaga nöd- vändig personlig hygien om detta är nödvändigt av hänsyn till patienten själv eller av hänsyn till medpatienter eller personal. För patienter som lider av demens eller demensliknande tillstånd får användas personliga alarm och pejlingssystem liksom särskilda dörrlås för att förhindra att de, genom att lämna en psykiatrisk avdelning, utsätter sig själv eller andra för en betydande risk att lida personskada. Beslut av en läkare att använda särskilda dörrlås ska möjligt godkännas av en överläkare. Behandling med elektrokonvulsiv behandling (ECT) utan patien- tens samtycke är tillåtet endast om patienten befinner sig i ett aktuellt eller potentiellt livshotande tillstånd. 6.3.3.3Regler för omprövning av tvångsvården och för användningen av tvångsmedel All tvångsvård ska omprövas. Efter beslut om tvångsvård ska frihets- berövandet omprövas efter 3, 10, och därefter . Resultatet av omprövningen ska antecknas i avdel- ningens tvångsprotokoll och meddelas patientens rådgivare men också, om så begärs, patienten. All tvångsfixering ska omprövas minst , jämnt fördelade över dygnet (dvs. mer att en tvångsfixering som pågår alltid ska omprövas av en specialistläkare i psykiatri. För att skapa förutsätt- ningar för att denna omprövning ska vara fristående och oberoende uppställs i lagen krav på att specialistläkaren inte får vara anställd vid den aktuella psykiatriska avdelningen och inte heller får ha en, i förhållande till den behandlande läkaren, underordnad ställning. Om specialistläkaren kommer till en annan uppfattning än den be- handlande läkaren är det behandlande läkarens uppfattning som gäller. Patienten ska dock upplysas både muntligt och skriftligt om läkarnas skilda uppfattning. Omprövning av åtgärd om skyddsfixering, personligt larm eller pejlingsutrustning och särskilt dörrlås ska omprövas senast efter 3, 10, och därefter . Patienten själv eller dennes utsedda rådgivare (patientrådgiveren) kan överklaga beslut om tvångsvård, tillbakahållande med tvång, tillbakaförande, tvångsbehandling, tvångsfixering, användande av fysisk makt, skyddsfixering, användande av personligt larm eller pejlingsutrustning och särskilt dörrlås, personlig avskärmning som varar , låsning av avdelningens dörr samt låsning av patientens rum till . Nämnden består av tre medlemmar. Ordförande i nämnden ska vara direktøren for statsforvaltningen med rätt för denne att delegera uppgiften till någon annan anställd i statsförvaltningen. De övriga två medlem- marna representerar läkarkåren respektive de samvirkende Invalid- organisationer. Medlemmarna utses av Indenrigs- och Sundhets- ministerien för av . Nämnden ska fatta beslut såvitt gäller ett ärende där överklagande av läkarens beslut medför att verkställigheten skjuts upp (vilka beslut som har sådan rättsverkan räknas upp i lagen) och i övriga ärenden möjligt, normalt sett . Om ett beslut dröjer längre än ska patienten och patientrådgivaren underrättas om orsaken till det och få besked om när beslut kan förväntas. – Patienten och patient- rådgivaren har rätt att få lägga fram saken muntligt för nämnden. I fall då patientens deltagande i förhandlingen skulle vara till nackdel för patientens tillfrisknande eller sakens behandling talar emot när- varo av patienten, kan domstolen bestämma att patienten inte får närvara.35 För överklagande av Psykiatriska patientklagenämndens avgö- rande anvisas två olika instanser; domstol eller Sundhetsvæsendets Patientklagenævn. Avgörande för vilken instans som ska pröva ett överklagande är vilken typ av tvång beslutet avser. Ett överklagande ska prövas av domstol om det gäller tvångsvård, tillbakahållande, tillbakaförande, tvångsfixering, skyddsfixering och låsning av avdel- ningens dörr. Överklagande av avgörande i fråga om tvångsbehand- ling, utövande av fysisk makt, användande av personligt larm samt låsning av patientrum vid den särskilda säkerhetsavdelningen på , Vestsjællland, ska däremot prövas av Sundhetsvæsendets Patientklagenævn. 6.3.3.5Regler för upprätthållande av ordning och säkerhet på avdelning m.m. För att förhindra att läkemedel, berusningsmedel eller farliga föremål förs in till en patient på en vårdavdelning får överläkaren, vid grundad misstanke om sådant införande eller försök till sådant införande, besluta om att patienten ska kroppsvisiteras. Chefsöver- läkaren kan vidare fatta beslut om att post till patienten ska öppnas och kontrolleras samt att patientens rum och ägodelar ska under- sökas. Om något föremål påträffas vid dessa kontroller får överläkaren fatta beslut om beslagtagande av detsamma. Överläkaren kan där- efter överlämna föremålet till polisen som har att avgöra om före- målet i fråga har innehafts olagligt och om det ska destrueras. Uppgift om varje användande av tvångsmedel som varar oav- brutet i ska redovisas i avdelningens tvångs- protokoll. Av uppgiften ska framgå åtgärdens närmare innehåll och orsak. kan chefsöverläkaren besluta att en patient, under förutsättning att vissa närmare i lagen uppräknade krav är uppfyllda, efter utskrivning ska bli föremål för tvingande uppfölj- 35 Se § 36 stk 2 Psykiatriloven. ning (tvungen opfølgning efter udskrivning).36 Åtgärden innefattar bl.a. att patienten kan underkastas tvångs- medicinering. För att chefsöverläkaren ska få fatta ett beslut om tvingande uppföljning krävs att det finns skäl att förmoda, och en närliggande risk för, att patienten efter utskrivning från psykiatrisk tvångsvård upphör med behandling som föreskrivs i utskrivningsavtal och ko- ordinationsplan och som är nödvändig för patientens hälsa. Utöver detta grundkrav måste ytterligare fyra andra krav vara uppfyllda för ett sådant beslut. Dessa tilläggskrav är att patienten(-s) före den aktuella inläggningen har varit inlagd med tvång minst , vid minst ett tillfälle har underlåtit att efter- komma föreskriven behandling i utskrivningsavtal eller koordina- tionsplan, aktuella inläggning är tillkommen efter beslut om tvångsinlägg- ning eller konvertering och före den aktuella inläggningen har underlåtit att efterkomma ordinerad medicinsk behandling. Om patienten inte möter upp på tid och plats för överenskommen medicinering får chefsöverläkaren besluta att patienten ska hämtas och föras av polis till en psykiatrisk vårdinrättning för medicine- ring. Ett beslut om tvingande uppföljning (och medicinering) efter utskrivning gäller för en längsta tid . Den tiden kan dock förlängas åt gången om det vid utgången av en löpande period finns risk för att patienten kommer att upphöra att ta sin medicin eller avbryta annan behandling. Vid upprepade beslut får den sammanlagda tiden för tvingande uppföljning inte överstiga 12 månader. De nya reglerna omfattar inte otillräkneliga lagöverträdare eller lagöverträdare som är psykiskt utvecklingsstörda och som under- kastas psykiatrisk tvångsvård efter beslut av domstol. 36 Lov nr 533 af 26/05/2010: Lov om ændring af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien og lov om rettens pleje [§ 13 d]). 6.3.5Särskilda regler för placering av extraordinärt farliga personer I psykiatrilagen ges särskilda regler för placering av sinnesjuka personer som återkommande utsätter andra personer för allvarlig och överhängande fara till liv eller kropp. För en sådan person kan Justitieministern, i det fall andra mindre ingripande åtgärder inte anses tillräckliga, fatta beslut om att vederbörande ska placeras på den särskilda säkerhetsavdelningen vid Psykiatrisk Center, Vestsjælland. Justitieministerns beslut ska därefter, , underställas domstolens prövning. En placering vid säkerhetsavdel- ningen kan bara upphävas av Justitieministern. En begäran om att placeringen ska upphävas kan framställas av överläkaren, patienten, patientrådgivaren och patientens stödperson och kan ske först efter domstolens avgörande i placeringsfrågan. Efter Justitieministerns avslag på en sådan begäran kan frågan om upp- hävande prövas på nytt först därefter eller om avslagsbeslutet har prövats domstol, efter domstolens avgörande. 7Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård 7.1.1Regleringen av den psykiatriska tvångsvården samlas i en lag Vårt förslag: Lagstiftningen för den psykiatriska tvångsvården samlas i en lag. Lagen ska ges en översiktlig och ändamålsenlig struktur och ska delas in i kapitel och ges mellanrubriker. Bestämmelserna i lagen ska utformas på ett könsneutralt sätt. Nuvarande båda lagar för psykiatrisk tvångsvård respektive rätts- psykiatrisk vård är . Det har skett flera reformer på området som har medfört åtskilliga ändringar och kompletteringar av den ursprungliga lagtexten. Ändringarna har inneburit att den ursprungliga grundstrukturen och systematiken i lagtexten delvis har gått förlorad. Åtskilliga korshänvisningar inom och mellan lagarna har lett till att det har blivit svårt att på ett enkelt sätt finna och tillgodogöra sig vilka bestämmelser som gäller för ett visst förhållande. Konstruktionen med två närbesläktade lagar, där den ena lagen på flera punkter ger anvisning om gällande rätt genom att hänvisa till bestämmelser i den andra lagen, har bidragit till att regelverket på området uppfattas som onödigt krångligt. Som en konsekvens av de förslag som vi lämnar kommer det inte längre att vara möjligt för allmän domstol att överlämna en person till rättspsykiatrisk vård som en straffrättslig påföljd. Be- greppet rättspsykiatrisk vård kommer som en följd av det att ut- mönstras ur lagstiftningen. De särskilda regler om samhällsskydd m.m. som är nödvändiga att ge för psykiskt störda lagöverträdare Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård m.fl. under tid som de erhåller psykiatrisk tvångsvård, kan inordnas i lagen om psykiatrisk tvångsvård. Vi föreslår därför att samtliga bestämmelser om psykiatrisk tvångsvård samlas i en lag. Till den nya lagen ska även föras bestäm- melser om besöksinskränkningar för en patient; bestämmelser som ges i lagen (1996:981) om besöksinskränkningar vid viss tvångs- vård. Den nya lagens innehåll har strukturerats så att bestämmelser som har naturligt samband med varandra eller som avser reglering av ett och samma område har samlats. Vi har även i övrigt efter- strävat att lagen ska ha en översiktlig och ändamålsenlig struktur. För att underlätta för läsaren har lagen en innehållsförteckning, en kapitelindelning och mellanrubriker. Vi har slutligen gjort lagen könsneutral. 7.1.2Övergripande principer för psykiatrisk tvångsvård Vår bedömning: Även fortsättningsvis ska som huvudregel gälla att psykiatrisk vård ska ges med patientens samtycke. I de undantagsfall sådan vård måste ges utan sådant samtycke ska den syfta till att patienten får nödvändig vård och det stöd som han eller hon behöver. Vården ska också syfta till att sätta patienten i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård och ta emot det stöd som han eller hon behöver. En tvångsåtgärd får endast användas om den står i rimlig proportion till syftet med åtgärden och under förutsättning att en mindre ingripande åt- gärd inte är tillräcklig (proportionalitetsprincipen). Tvång ska utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten. Utgångspunkten för all hälso- och sjukvård är att insatser ska ske med samtycke från den enskilde. Tvångsvård utgör ett avsteg från den eftersom den innebär en inskränkning av den enskildes rätt att bestämma själv. Det är emellertid inte möjligt att helt avvara tvångs- vård. I fall där en person på grund av sitt psykiska tillstånd inte har förmåga att se till sitt eget bästa eller är farlig för sig själv eller andra måste tvångsvård kunna ges. Vid tvångsvård av en person har staten ett särskilt stort ansvar för att se till att han eller hon får ett Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård värdigt bemötande, optimal vård och att vården kringgärdas av reg- ler som ger garantier för ett rättssäkert förfarande. Det som i nuvarande lagstiftning ger dessa garantier är främst att intagningen ska ske efter en tvåläkarprövning, dvs. att två läkare oberoende av varandra prövar om förutsättningar för att vårda patienten med tvång är för handen samt att det uppställs krav på att domstol ska lämna medgivande till psykiatrisk tvångsvård som behöver pågå längre än . Patienten kan vidare överklaga det inledande beslutet om tvångsvård och han eller hon kan också vid var tid begära att tvångsvården ska upphöra. Om chefsöver- läkaren avslår en sådan begäran kan beslutet överklagas av patienten till domstol. En andra grundläggande utgångspunkt för den psykiatriska tvångs- vården är att ett omhändertagande med tvång ska syfta till att sätta den enskilde i stånd att ta emot behövlig vård på frivillig väg. I vissa fall är det nödvändigt med tvång för att säkerställa att psykiatrisk vård och behandling ska komma igång och ges förutsättningar att kunna genomföras. Som framhålls i förarbetena till nuvarande lag- stiftning ska målet med ett omhändertagande vara att skapa förut- sättningar för att nå en behandlingsallians mellan läkare och patient där patienten frivilligt tar del i och aktivt medverkar i den fortsatta behandlingen.1 En tredje bärande utgångspunkt för all psykiatrisk tvångsvård ska vara att en tvångsåtgärd endast får användas om den står i rimlig proportion till syftet med åtgärden och att en mindre ingripande åtgärd ska användas om den är tillräcklig (proportionalitetsprin- cipen). Tvång ska utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten. 1990/91:58, s. 71. Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård 7.2Förutsättningar för intagning till psykiatrisk tvångsvård m.m. Vårt förslag: En grundläggande förutsättning för att en person ska kunna underkastas psykiatrisk tvångsvård ska, liksom hit- tills, vara att han eller hon lider av en allvarlig psykisk störning. I förarbetena till LPT (1990/91:58 s. 86) anges följande om vad som närmare avses med begreppet allvarlig psykisk störning. Till allvarlig psykisk störning bör i första hand räknas tillstånd av psy- kotisk karaktär, således tillstånd med störd realitetsvärdering och med symtom av typen vanföreställningar, hallucinationer och förvirring. Till följd av en hjärnskada kan vidare en psykisk funktionsnedsättning av allvarlig art (demens) med störd realitetsvärdering och bristande förmåga till orientering i tillvaron uppkomma. Till allvarlig psykisk stör- ning bör också räknas allvarliga depressioner med självmordstankar. Vidare bör hit föras svårartade personlighetsstörningar med impuls- genombrott av psykoskaraktär. Tvångsvård bör vidare kunna aktua- liseras när en krisreaktion är sådan att påverkan på den psykiska funk- tionsnivån blir så uttalad att den är av psykotisk art. Till allvarlig psykisk störning bör hänföras också alkoholpsykoserna såsom delirium tremens, alkoholhallucinos och klara demenstillstånd. Detsamma gäller de psy- koser som kan drabba narkotikamissbrukare. Även i andra situationer när en missbrukare har kommit in i ett allvarligt förvirringstillstånd och det är uppenbar fara för hans fysiska hälsa eller liv skall tvångsvård kunna tillämpas. I vissa fall kan vidare ett abstinenstillstånd vara så svårartat att det måste betecknas som en allvarlig psykisk störning. Självklart är att ett allvarligt missbruk som leder enbart till allvarliga kroppsliga komplikationer inte skall kunna med- föra psykiatrisk tvångsvård. Enligt min bedömning är det ofrånkomligt att också framhålla att en psykisk funktionsnedsättning som beror på åldrande och som tar sig uttryck i s.k. åldersdement beteende kan vara så kraftigt att begreppet allvarlig psykisk störning är tillämpligt. För psykiskt utvecklingsstörda gäller att enbart hämning i förståndsutveck- lingen inte skall kunna utgöra grund för psykiatrisk tvångsvård. [ - - - ] Bedömningen av om en psykisk störning är allvarlig måste ske utifrån både störningens art och grad. Med art avses typen av störningen och med grad omfattningen av det ingrepp i personligheten som stör- ningen förorsakar. En del störningar är allvarliga till såväl art som grad. Vissa psykiska störningar, t.ex. schizofreni, får alltid anses allvarliga till Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård sin art men behöver däremot inte vara allvarliga till sin grad och kan ha ett tämligen lindrigt förlopp. Åter andra psykiska störningar såsom depressioner är inte allvarliga till sin art, utan här måste bedömningen av graden på störningen vara av avgörande betydelse. - - - I samband med prövningen av om allvarlig psykisk störning föreligger måste hänsyn tas till växlingar i tillståndet och risken för återfall, om vården och behandlingen avbryts för . [ - - - ] Den psykiska störningen är av allvarlig art så länge påtaglig risk föreligger för att de psykiska sym- tomen återkommer, om behandlingsinsatserna avbryts. I enstaka undan- tagsfall kan detta innebära att den fortlöpande medicinska bedömningen resulterar i att vården sträcker sig över avsevärd tid. Begreppet allvarlig psykisk störning ska på ett ändamålsenligt och rimligt sätt skilja ut de psykiska funktionsnedsättningar som bör kunna omfattas av en tvångsvårdslagstiftning. Vi har uppmärksam- mat att det i ett begränsat antal situationer kan vara besvärligt att avgöra om den psykiska funktionsnedsättning som personen upp- visar faller in under begreppet eller inte. Det gäller bl.a. i förhål- lande till gruppen äldre personer med gravt utvecklad demens som har en tillkommande psykisk störning men också guppen samsjukliga, dvs. personer som har både ett missbruk eller annat beroendetillstånd och en psykisk störning. När det gäller gruppen äldre personer med demens kan det ibland vara svårt att avgöra om personens psykiska funktionsnedsättning är att se som symptom av själva grundsjukdomen eller av en från grundsjukdomen självständig psykisk störning eller sjukdom. Åtskill- naden saknar inte betydelse eftersom demenssjukdomen vanligtvis är av kronisk, icke behandlingsbar, karaktär. – När det gäller de demenssjukas situation finns anledning att också något uppehålla sig vid en annan aspekt av den. kan inte lagligen vidtas några tvångsåtgärder mot en demenssjuk person som vistas på ett kommunalt äldre boende med särskild service eller på ett grupphem eller sjukhem för äldre. Avsaknaden av denna möjlighet leder ibland till att en demenssjuk person måste tas in för vård på en sluten psykiatrisk vårdinrättning för att erhålla det skydd och den trygg- het som bl.a. möjligheten att kunna låsa en ytterdörr medför. Det finns de som hävdar att om det fanns en möjlighet till ett visst be- gränsat tvång inom äldreomsorgen så skulle ett antal personer med grav demens inte behöva tas in för sluten psykiatrisk tvångsvård. Till bilden hör också att varje flyttning av en äldre person från en invand hemmiljö skapar en oro och otrygghet hos honom eller henne som kan förvärra problembilden. Häremot står förstås en Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård rad argument som talar emot användning av tvång inom äldreom- sorgen. Vi noterar att frågan om tvångsåtgärder mot demenssjuka per- soner har varit föremål för en statlig utredning som har lämnat ett betänkande . I betänkandet, Regler för skydd och rättssäkerhet inom demensvården, SOU 2006:110, föreslår den sär- skilde utredaren att det ska bli tillåtet att vidta vissa tvångs- och begränsningsåtgärder mot personer som har en nedsatt beslutsför- måga till följd av en demenssjukdom. Åtgärderna ska omgärdas av ett förfarande som bl.a. säkerställer att den enskildes rättssäkerhet tillgodoses. Förslagen bereds inom . Begreppet allvarlig psykisk störning är vidare av betydelse när det gäller ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting för behandling och stödinsatser av en person som har både en psykisk störning och ett missbruk eller annat beroendetillstånd. har huvudansvaret för behandling och stödinsatser åt missbrukare som vissa uppgifter inom missbrukarvården åvilar hälso- och sjukvården. Om inga symptom på psykisk sjuk- dom finns så är ansvar för personer med missbruk och beroendeproblem vanligen begränsat till abstinensvård och i vissa fall, tillnyktringsverksamhet. Om däremot psykisk sjukdom upp- träder med missbruket, oavsett om det är symptom på en självständig psykisk sjukdom eller som en följdreaktion av missbruket, har ansvar för att vårda och behandla den psykiska sjuk- domen. Denna uppdelning av ansvaret i förhållande till en samsjuk- lig person ger upphov till återkommande gränsdragningsproblem och olika tolkningar mellan huvudmännen om vilket tillstånd hos den sjuke som först behöver åtgärdas.