sou · H0B32 · 2012-01-16 00:00:00 — En sådan kontinuerlig anpassning bidrar enligt min uppfattning dels till att motverka hamstringseffekter av det slag som uppkommit vid tidigare, relativt stora förändringar, dels till en långsiktigt hållbar finansiering av vården. Utredningens förslag: Avgiftstaket i högkostnadsskyddet för öppen vård indexregleras genom koppling till prisbasbeloppet. Avgiftstaket fastställs till av prisbasbeloppet, avrundat nedåt till närmaste femtiotal kronor. Det bör uppdras åt någon myndighet att tillkännage ändring, och när sådan ska ske. Landstingen kan liksom välja att tillämpa ett lägre avgiftstak. Lagändringen träder i kraft . Från gäller enligt 26 a § hälso- och sjukvårdslagen att avgiftstaket för besök i öppen vård är . Jag föreslår att avgiftstaket indexregleras genom koppling till prisbasbeloppet. Detta sker lämpligen genom att avgiftstaket i lagtexten fastställs till en bestämd procentandel (2,) av prisbasbeloppet. Ett nytt avgiftstak beräknas inför varje årsskifte. Lagtexten behöver emellertid inte ändras . Beloppet avrundas nedåt till närmaste femtiotal kronor. Landstingen kan liksom välja att tillämpa ett lägre avgiftstak. För övrigt kan bestämmelserna i 26 a § i hälso- och sjukvårdslagen fortsätta att gälla. Den som åtnjuter kostnadsbefrielse (fått frikort) som sträcker sig över ett årsskifte påverkas inte under löpande frikortsperiod av det nya avgiftstaket. För den som inte nått upp till frikortsgränsen gäller däremot det nya avgiftstaket. Utredningens förslag: Avgiftstaket i högkostnadsskyddet för läkemedel indexregleras genom koppling till prisbasbeloppet. Avgiftstaket fastställs till av prisbasbeloppet, avrundat nedåt till närmaste femtiotal kronor. Egenavgiften beräknas med hjälp av en förmånstrappa med successivt ökande subventionsgrad. Förändringar av förmånstrappan sker först sedan avgiftstaket har ändrats. Lagändringen träder i kraft . Det bör uppdras åt någon myndighet att tillkännage ändring, och när sådan ska ske. Överväganden och förslag SOU 2012:2 För läkemedel gäller från enligt 5 § lagen om läkemedelsförmåner m.m. att avgiftstaket vid inköp av förmånsberättigade läkemedel är . Här finns dock en förmånstrappa med successivt ökande subventionsgrad. Det innebär att så länge den sammanlagda kostnaden inte överstiger betalar patienten/kunden hela kostnaden. , av den del som ligger mellan och , och av den del som ligger mellan och . För den del av den sammanlagda kostnaden som överstiger är kostnadsreduktionen , dvs. ingen avgift tas ut. Jag föreslår att även avgiftstaket för läkemedelsinköp indexregleras genom koppling till prisbasbeloppet. Liksom för öppenvården bör detta ske genom att avgiftstaket i lagtexten fastställs till en bestämd procentandel (5,) av prisbasbeloppet. Ett nytt avgiftstak beräknas inför varje årsskifte. Beloppet avrundas nedåt till närmaste femtiotal kronor. Även beloppsgränserna i förmånstrappan anpassas till förändringen i avgiftstaket, dvs. enligt prisbasbeloppets utveckling. Uttryckta som andelar av avgiftstaket (och indirekt av prisbasbeloppet) förblir beloppsgränserna dock oförändrade. Lagtexten behöver alltså inte ändras . Se Tabell 6.8. Tabell 6.8 Förmånstrappa för läkemedel, med beloppsgränserna uttryckta som andelar av avgiftstaket (AT) Kostnad (% av AT) Kunden betalar högst, kr (AT) (50,) 1 100– 2 100 50,0–95, (22,) 2 100– 3 900 95,5– (20,) 900– 5 400 177,3– 150 (6,) 6.4.3Expeditionsavgift eller ändrad förmånstrappa? Efter ingående överväganden har jag stannat för att inte föreslå vare sig någon expeditionsavgift eller någon förändring av förmånstrappan i nuvarande system. Mitt främsta skäl till detta är att eventuell överkonsumtion enligt min uppfattning bör åtgärdas med andra medel. Jag anser med andra ord att huvudansvaret för problemet (överkonsumtionen) inte finns hos patienterna utan hos vårdgivarna. Landstingen har förbättrat läkemedelsförskrivningen och därmed sannolikt minskat problematiken kring förekomsten av frikort. Denna fråga kräver dock en närmare analys, vilket inte hunnits med på den korta tid som stått till förfogande. Det är dock enligt min mening angeläget att en sådan analys genomförs för att nå djupare kunskap om effekterna av frikort. Utredningens förslag: Maxbeloppet för slutenvårdsavgiften fastställs till av prisbasbeloppet. Beloppet avrundas nedåt till närmaste tiotal kronor. Lagändringen träder i kraft . Det bör uppdras åt någon myndighet att tillkännage ändring, och när sådan ska ske. Jag föreslår att avgiften för slutenvård, i likhet med avgiftstak och beloppsgränser i högkostnadsskydden för öppenvård och läkemedel, indexregleras genom koppling till prisbasbeloppet. Skälet till detta är att den som är inlagd på sjukhus åtnjuter helpension och att det därför är rimligt att patienten betalar ett schablonbelopp som bidrag till matkostnaden. En indexering av denna avgift kan enligt min mening också ge ökad tyngd åt kraven på att sjukhusmaten måste hålla acceptabel kvalitet. Slutenvårdsavgiften fastställdes till maximalt per vårddag. En uppräkning motsvarande den som genomfördes i högkostnadsskydden för läkemedel och öppenvårdsbesök fr.o.m. , skulle innebära att slutenvårdsavgiften höjs till . Mitt förslag är att en sådan engångsuppräkning görs, och att maximibeloppet fortsättningsvis indexregleras genom koppling till prisbasbeloppet. Detta sker lämpligen genom att maximiavgiften i lagtexten fastställs till en bestämd procentandel (0,) av Ett nytt avgiftstak beräknas inför varje årsskifte. Beloppet bör avrundas nedåt till närmaste tiotal kronor. Utredningens bedömning: Min bedömning är att det även inom sjukvården bör finnas möjlighet till delbetalning på enhetliga villkor i hela landet. För hälso- och sjukvården finns ingen lagstadgad skyldighet att erbjuda delbetalning, motsvarande den som gäller för läkemedel, och villkoren för delbetalning varierar mellan landstingen. Min bedömning är att det är angeläget att säkerställa möjligheten till delbetalning även inom sjukvården. 6.4.6Avgifter inom äldre- och handikappomsorg Utredningens bedömning: Min bedömning är att det finns behov av en närmare översyn av hur kommunernas samlade uttag av avgifter påverkar enskilda personers ekonomi och möjligheter att klara andra normala levnadskostnader. Ett sådant uppdrag kan lämpligen läggas på . Det har inte varit möjligt inom ramen för mitt arbete att i sin helhet ta upp frågan om avgifter inom äldre- och handikappomsorgerna. Uppenbarligen finns det ett behov av en närmare översyn av hur kommunernas samlade uttag av avgifter påverkar enskilda personers ekonomi och möjligheter att klara andra normala levnadskostnader. Detta gäller inte minst de avgifter som tas ut enligt andra grunder än SoL, t.ex. matavgifter. Min bedömning är att en sådan översyn lämpligen kan ske genom att ges i uppdrag att kartlägga hur kommunernas samlade avgiftsuttag inom äldre- och handikappomsorg sker och att analysera hur det påverkar enskilda individers ekonomi och möjligheter att klara vanliga hushållskostnader. 6.4.7Utveckling av infrastruktur för data och behov av uppföljning Utredningens bedömning: Det föreligger ett stort behov av att utveckla infrastruktur och datatillgång för att följa upp och utvärdera effekterna av högkostnadsskydden samt för att framöver kunna utveckla systemen. finns det endast beträffande läkemedel möjlighet att följa upp konsumtionen på individnivå, i termer av inköp av receptförskrivna läkemedel, antal frikort, etc. För övriga områden och avgiftssystem är informationen helt otillräcklig, på såväl individsom systemnivå. Jag har i mitt arbete noterat hur lite kunskap det finns om många faktorer som är viktiga som underlag för att kunna ta ställning till högkostnadsskyddens utformning. Ett första steg bör därför enligt min mening vara att ett arbete möjligt påbörjas för att ta fram informationsstrukturer så att öppenvårdsbesök och avgifter kan registreras på ett enhetligt sätt. Ett sådant arbete syftar till att kunna automatisera även sjukvårdens högkostnadsskydd till gagn för både patienter och för landsting. En slutsats av mitt arbete är alltså att det inte går att följa upp effekterna av hur nuvarande separata högkostnadsskydd sammantaget påverkar olika grupper av patienter. Ett framtida system måste utformas så att sjukvården i realtid kan registrera alla sjukvårdsbesök i en ny databas som förslagsvis kan finnas hos . Sjukvården ska kunna avläsa hur mycket avgifter en patient redan betalat för att kunna ta ut rätt avgift. Alla besök bör, oavsett om de är avgiftsbelagda, samlas i denna nya databas. Detta är en förutsättning för att det ska vara möjligt att utvärdera effekter av olika förändringar av högkostnadsskyddets utformning, t.ex. om det sker förändringar i vilka besök som är avgiftsbelagda. Utöver uppgifter på individnivå om besök och eventuellt erlagd avgift behövs exempelvis uppgift om vilken vårdnivå besöket sker påprimärvård, specialiserad vård, akutbesök osv. Dessa uppgifter skulle potentiellt kunna utgöra en beståndsdel i en framtida högkostnadsskyddsdatabas, som därmed skulle kunna ligga till grund för styrning med hjälp av avgifter på ett helt annat sätt än vad som är möjligt . I nuvarande system är vissa typer av besök undantagna avgift. Exempelvis är mödravård undantaget obligatoriskt men landstingen har flera olika undantag de själva fattat beslut om. Även sådana uppgifter behövs för att kunna utvärdera effekter av utformningen av högkostnadsskyddet. Informationskraven behöver utredas vidare. Flera aktörer, framför allt i samverkan (CeHis) men även kan lämpligen engageras i utvecklingsarbetet. En kravspecifikation behöver tas fram och det behöver utredas vad som krävs för att få till stånd en datoriserad hantering av högkostnadsskydd för patientavgifter i öppenvården, och hur detta system ska kunna anpassas och möjliggöra nödvändigt informationsutbyte med den nationella högkostnadsdatabasen för läkemedel som handhas av är också angeläget att utreda. Tekniklösningen får inte bli en speciallösning utan den måste hänga ihop med vårdens administrativa processer och behöver inbegripa kassasystem och patientadministrativa system. Det är särskilt viktigt att kunna följa effekten av högkostnadsskydden för de äldre som har stora behov av insatser inom både äldreomsorgen och sjukvården. En löpande uppföljning av de förändringar som skett och den löpande indexeringen som föreslås kan t.ex. ske inom ramen för SCB:s avidentifierade mikrosimuleringsmodell FASIT. Denna modell används t.ex. när regeringen följer upp och utvärderar reformer och regelförändringar, bl.a. genom fördelningspolitiska analyser. Data från läkemedelsregistret återförs till landstingen. Detta har förbättrat landstingens möjligheter att följa upp och utveckla sin läkemedelshantering. Motsvarande återföring till landstingen ter sig angelägen när det gäller information kring sjukvårdsbesök. En ytterligare aspekt är att det finns uppgifter om recept som förskrivits men inte hämtats ut. Denna information används inte . får bara uppgifter om de recept som hämtats ut. För att närmare kunna analysera effekterna av de förändringar som kommer att ske framöver är det viktigt att även denna information kan föras över till . 6.5Förslag på : gemensamt högkostnadsskydd Utredningens bedömning: bör enligt min mening ett gemensamt högkostnadsskydd gälla för läkemedel, sjukvård och sjukresor. För läkemedel bör det finnas en förmånstrappa med flera steg, men inte för öppenvård och sjukresor. Avgiftstaket bör indexregleras genom koppling till prisbasbeloppet. På , dvs. när de ovan (i avsnitt 6.4.7) skisserade systemen med register för öppenvårdbesök, liknande dem som finns för läkemedel, föreligger bör enligt min uppfattning ett gemensamt högkostnadsskydd införas. Det starkaste argumentet för detta är att det ekonomiska skyddet från det allmännas sida blir samma oavsett vilket av områdena den enskildes konsumtion gäller. Jag vill därför redan nu kort redovisa min preliminära uppfattning om hur ett sådant system skulle kunna utformas: ett högkostnadsskydd med gemensamt avgiftstak för läkemedel, sjukvård och sjukresor. För läkemedel med en förmånstrappa med flera steg, för öppenvård och sjukresor utan trappa. indexering av avgiftstaket och beloppsgränserna i förmånstrappan genom koppling till prisbasbeloppet. En sådan modell skulle kunna utformas i enlighet med Tabell 6.5 ovan. Det ger som tidigare redovisats landstingen oförändrade intäkter som de personer som har de största behoven får ett lägre avgiftstak jämfört nuvarande system, med två separata system. Andelen patienter med frikort blir något högre jämfört med nuvarande system, men stannar på en rimlig nivå. Mycket talar enligt min mening för att inkludera sjukresor i ett gemensamt högkostnadsskydd, vilket är fallet i . finns det tyvärr inget underlag för att analysera effekterna av ett sådant förslag. 7.1Problembeskrivning och utredningens syfte Styreffekterna och de fördelningspolitiska konsekvenserna av dagens avgiftssystem inom vård och omsorg är oklara. Endast beträffande läkemedel finns möjlighet att följa upp konsumtionen på individnivå. För övriga områden och avgiftssystem är informationen mycket begränsad, på såväl individsom systemnivå. Utredningens syfte har varit att föreslå en struktur för avgifter och högkostnadsskydd som långsiktigt bidrar till att utveckla kvaliteten och effektiviteten i vården och omsorgen, värnar de grupper som är mest i behov av vård eller omsorg, styr patienten att söka vård på rätt nivå och i rätt tid, stimulerar till förebyggande och tidiga insatser, och bidrar till en långsiktigt hållbar finansiering av vården och omsorgen. Jag föreslår att nu gällande separata högkostnadsskydd för öppenvård respektive läkemedel tills vidare i huvudsak bibehålls. För att säkra avgifternas realvärde föreslår jag dock att avgiftstaken i båda dessa högkostnadsskydd indexregleras genom koppling till prisbasbeloppet. Vidare föreslår jag att även maximiavgiften för slutenvård indexregleras genom koppling till prisbasbeloppet. Förslaget innebär också att en engångsuppräkning görs , motsvarande den som genomfördes för högkostnadsskydden för läkemedel och öppenvårdsbesök fr.o.m. . Slutligen gör jag bedömningen att det bör påbörjas ett arbete med utveckling och uppbyggnad av ett system för automatisk hantering av högkostnadsskyddet för patientavgifter i öppenvården, motsvarande det som finns för läkemedel. 7.3Vilka berörs av utredningens förslag? De som i första hand berörs av förslagen är patienter och allmänhet, landsting och kommuner, samt staten. I Tabell 7.1 redovisas översiktligt vilken sorts konsekvenser som kan förväntas uppkomma för olika berörda. Närmare kommentar och beräkningar redovisas i avsnitt 7.4. Tabell 7.1 Konsekvenser av utredningens förslag och bedömningar 7.4Kostnadsmässiga och andra konsekvenser av förslagen En indexering av avgiftstaken för öppenvård och läkemedel bidrar enligt min bedömning dels till att förebygga överkonsumtion av det slag som uppkommit vid tidigare, relativt stora förändringar, dels till en långsiktigt hållbar finansiering av vården. För den enskilde patienten innebär förslaget som mest en mycket begränsad ökning av de samlade utgifterna för besök i öppen vård och för läkemedel, sannolikt igenomsnitt. Först när indexuppräkningen leder till höjningar på eller mer kommer avgiftstaken att ändras. Enligt förslaget måste prisbasbeloppet1 öka med för att avgiftstaket för öppenvårdsbesök ska höjas med . För att avgiftstaket för läkemedel ska höjas med måste prisbasbeloppet öka med . Det är således mer sannolikt att avgiftstaket för läkemedel kommer att höjas än det är för öppenvård. Om ökningen av prisbasbeloppet ett visst år ligger strax under den nivå som krävs för att avgiftstaket ska höjas men året därpå ligger strax däröver kan detta t.ex. innebära att avgiftstaket höjs med på en och samma gång (49+51 kronor). En höjning av avgiftstaket i öppenvård med (som motsvarar en höjning med ) beräknas öka patientavgifterna med , eller 55–70 miljoner. En höjning av avgiftstaket för läkemedel med (motsvarande ) beräknas öka patienternas egenavgifter eller . Att avgiftsintäkterna ökar mindre än höjningarna av avgiftstaken beror på att bara de patienter som når över det tidigare avgiftstaket kommer att drabbas av höjningen. För att genomföra den föreslagna förändringen med indexering av förmånstrappan för läkemedel kommer det att krävas en anpassning av nuvarande avgiftssystem, vilket administreras av . Detta kan beräknas kosta som en engångsinvestering. 1 Beräkningar som redovisas här är baserade på prisbasbeloppet , . Enligt direktiven ska jag särskilt beakta fördelningspolitiska konsekvenser av mina förslag. Nedan visas effekten för olika grupper av individer om avgiftstaken för sjukvård och läkemedel skulle höjas . I snitt kan det vara rimligt att räkna med en sådan ökningstakt av prisbasbeloppet. En uppräkning innebär en höjning av taket för läkemedel med och för öppenvårdsbesök med , baserat på nivåerna som gäller . Den maximala höjningen för en enskild patient blir i så fall . I praktiken sker förändringar enligt förslaget dock inte förrän respektive avgiftstak höjs med . Som tidigare anförts är effekterna av höjt avgiftstak i öppenvården osäkra, p.g.a. bristen på data om erlagda patientavgifter. Dessa effekter måste därför beräknas på ett förenklat sätt2. Bättre data om öppenvårdsbesök krävs för att visa på effekter med större precision. Det underlag som finns om öppenvårdsbesök i ger dock i bästa fall en god bild av vilka grupper som påverkas och riktningen på effekten. I diagrammen nedan visas den genomsnittliga effekten för patienter som konsumerat sjukvård och/eller läkemedel. Utgångspunkten är de nivåer som gäller för prisbasbeloppet och avgiftstaken . 2 Se antagandena som är gjorda för beräkningarna av ett sammanslaget högkostnadsskydd. Diagram 7.1 Genomsnittlig effekt på läkemedelsutgifter av en höjning av avgiftstaket för läkemedel , fördelat efter konsumtionsviktad disponibel familjeinkomst indelad i deciler. Kronor per patient och år Disponibel inkomst per konsumtionsenhet i deciler Enbart de som konsumerar sjukvård och/eller läkemedel ingår. Höjt avgiftstak för läkemedel, som följd av löpande indexering, innebär ökade utgifter med i genomsnitt per patient och år. Störst blir effekten för patienter , i genomsnitt. Genomgående blir ökningen störst för patienter med lägre inkomster (undantaget decil 1). Genomsnittlig effekt på vårdutgifter av en höjning av avgiftstaket för öppenvård , fördelat efter konsumtionsviktad disponibel familjeinkomst indelad i deciler. Kronor per patient och år. Disponibel inkomst per konsumtionsenhet i deciler Enbart de som konsumerar sjukvård och/eller läkemedel ingår. Höjt avgiftstak i öppenvård, som följd av löpande indexering, innebär ökade utgifter med per patient i genomsnitt. I åldrarna 20–blir ökningen störst för patienter med låga inkomster. För de äldre, , är konsumtionen av öppenvård relativt likartad och därmed blir även effekten av höjda avgifter ungefär lika stor oavsett inkomst. I genomsnitt ökar avgifterna för de äldsta med per patient och år. Äldre personer i de lägsta inkomstdecilerna ser ut att få en lägre kostnadsökning än de med högre inkomster. En förklaring kan vara att äldre i särskilda boenden, som tenderar att ha låga inkomster, besöker öppenvården i mindre utsträckning än övriga pensionärer. Genomsnittlig effekt på vård- och läkemedelsutgifter av en höjning av avgiftstaken för öppenvård och läkemedel , fördelat efter konsumtionsviktad disponibel familjeinkomst indelad i deciler. Kronor per patient och år. Disponibel inkomst per konsumtionsenhet i deciler Enbart de som konsumerar sjukvård och/eller läkemedel ingår. Den sammantagna effekten av en höjning av avgiftstaken blir att avgifterna ökar med per patient och år i genomsnitt (den maximala ökningen är som nämnts ovan ). För personer blir ökningen i genomsnitt medan den blir för dem och för dem . Ökningen blir generellt sett störst för patienter som har inkomster under medianinkomsten i decilerna 2-4. För de äldre, , är ökningen störst för personer i inkomstdecilerna 3 och 4. Effekten av en höjning av avgiftstaken blir att vård- och läkemedelsutgifterna ökar med i genomsnitt per patient och år för personer som har sjuk- eller aktivitetsersättning och med för personer med sjukpenning. Diagram 7.4 Genomsnittlig effekt på vård- och läkemedelsutgifter av en höjning av avgiftstaken för öppenvård och läkemedel med , fördelat efter förekomst av sjukpenning eller aktivitets- eller sjukersättning. Kronor per patient och år, 20–64 år Kr/person sjukvård Kr/person läkemedel Enbart de som konsumerar sjukvård och/eller läkemedel ingår. Genomslaget för patienter med aktivitets- eller sjukersättning blir alltså enligt dessa beräkningar ungefär hälften av den maximala höjningen av patientavgifter, som uppgår till , i detta exempel när avgiftstaken räknas upp . Som jämförelse kan noteras att avgifterna ökar för samtliga patienter i åldrarna 20– , med i genomsnitt per patient och år. Sammanfattningsvis kan man konstatera att beräkningarna visar på begränsade konsekvenser. Dessa drabbar dock främst äldre och vissa ekonomiskt utsatta grupper, som får de största genomsnittliga utgiftsökningarna. De höjningar av avgiftstaken som beskrivs ovan kommer inte att ske i praktiken, eftersom de understiger för respektive tak. Först skulle taket för läkemedel höjas. Sker en motsvarande höjning år två blir genomslaget ungefär det dubbla mot vad som beskrivs ovan, avseende läkemedel. Taket i öppenvården höjs inte tre vid en motsvarande ökning . Effekten blir i så fall ungefär den tredubbla när väl höjningen av taket sker. Indexregleringen av den maximala avgiften för slutenvård innebär , 2013, en höjning från till per vårddag. Detta medför en intäktsökning för landstingen på uppskattningsvis 120–, förutsatt att landstingen utnyttjar möjligheten att höja avgiften. Beräkningen utgår från uppgifter avseende , då landstingens slutenvårdsintäkter uppgick till . Nivån på avgiftsintäkterna har varit relativt stabil och beräkningen ger därför sannolikt en god bild av effekterna även . Landstingen har olika regler för beräkningen av avgiften. Avgiftsintäkter i sluten vård som tillfaller privata entreprenörer som landstingen köper vård från, framgår inte alltid av landstingens redovisning. Detta gör det svårt att mer exakt bedöma konsekvenserna både avseende landstingens intäkter och patienternas avgiftsökningar. Den årliga indexuppräkningen kommer med all sannolikhet inte att leda till någon intäktsökning på kort sikt eftersom maximiavgiften ska avrundas nedåt till närmaste tiotal kronor. Prisbasbeloppet måste därför ha ökat med innan det sker en uppräkning av slutenvårdsavgiften. När det gäller slutenvård begränsas beskrivningen av de fördelningspolitiska effekterna till en beräkning av avgiftsökningen för olika åldersgrupper. Ålder är den faktorn som mest påverkar behovet av slutenvård. Tabell 7.2 illustrerar alltså effekten av de ökade avgifterna i sluten vård fördelat på olika åldrar. Flera landsting har lägre avgifter exempelvis för patienter med lång vårdtid och för äldre. Uppgifterna i tabellen baseras på antalet debiterade vårddagar i och . Eftersom alla patienter, enligt de beräkningar som gjorts, får betala en avgift blir modellens avgiftsintäkter högre än de som redovisas av landstingen (som dock inte alltid innehåller avgiftsintäkter till privata vårdgivare). Avgifterna i modellen har därför justerats ned så att de samlade intäkterna ligger i nivå med de uppgifter som redovisas i SKL:s verksamhetsstatistik för dessa landsting . Detta innebär att intäkterna justerats ned jämfört med om alla vårddagar skulle ha debiterats, med respektive . Avgift i slutenvården, kronor per patient i slutenvården, . Källa: och . De effekter som visas i tabellen är ungefärliga på grund av den osäkerhet som finns i beräkningsunderlaget. Det är framförallt äldre som har behov av slutenvård.