sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — I ett kliniskt material från noterades att gravida med riskfylld alkoholkonsumtion före graviditeten och som utsatt fostret för riskfyllda alkoholnivåer, var de som i högst utsträckning även provat droger . De var också i denna grupp som det fanns kvinnor som uppgav att de använt illegala droger under graviditeten (et al. 23.3.3Screening av alkoholbruk och droganvändning hos gravida Till MVC kommer i stort sett alla gravida kvinnor. I uppdraget för MVC ingår förebyggande psykosocialt arbete, däribland att arbeta med ohälsa relaterad till alkohol och droger (1997). Eftersom flertalet av de kvinnor som kommer till MVC är alkoholkonsumenter (et al. 2003, et al. 2006, et al. 2005, et al. 2010) är det viktigt att vid inskrivningstillfället ställa öppna frågor om alkoholkonsumtion och droger. Målet med screening under graviditet är att tidigt identifiera kvinnor som dricker, för att stödja dem till en drogfri graviditet. Ett antal svenska studier har undersökt screening för riskfylld alkoholkonsumtion under graviditet (et al. 2003, et al. 2006, et al. 2005, et al. En utökad screening med hjälp av frågeformulär kring alkohol- vanor visade sig vara signifikant bättre för att identifiera gravida med riskfylld konsumtion, än de frågor kring alkoholkonsumtion som föreslås i mödrahälsovårdsjournalen. De formulär som provats i svenska studier är bland annat AUDIT och AUDIT-C. Det finns ett samband mellan riskfylld alkoholkonsumtion året innan gravidi- teten och konsumtion under graviditet (et al. Djupare anamnes eller annat screeningsinstrument krävs i de fall man önskar kartlägga alkoholkonsumtionen även under gravidi- teten. Tidpunkten för intervjun är viktig. Med tanke på fostrets exponering för alkohol, och andra skadliga ämnen, är det väsentligt att identifiera riskfylld konsumtion . Därför har det utvecklats ett tidigt samtal, som helst ska ske inom vid kontakt med MVC. Samtalet bör vara kortare än Insatser för specifika målgrupper och fokusera alkohol, tobak, illegala droger och läkemedel (Carlen et al. 23.3.4Screening för graviditet bland kvinnor med missbruk Inom den landstingsdrivna specialiserade beroendevården i finns det inte någon rutin för att screena kvinnor med missbruks- eller beroendeproblem för graviditeter. Inom den slutna vården på och på uppger man att enstaka gravida kvinnor vårdas . På Spiral- projektet, Prostitutionsenheten i tillfrågas samtliga kvinnor om graviditet. Enligt en rundringning till ett antal landsting känner man i , och inte till att det finns någon rutin för att screena för graviditet om kvinnor med missbruk. I och används standardiserade instrument där det ingår en fråga om klienten är gravid. I har akutmottagningar infört obliga- toriska graviditetstest på kvinnor med missbruk eller beroende vid inläggning. Det erbjuds även provtagning för könssjukdomar och preventivmedel. Kriminalvården har inte någon egen policy kring screening av graviditet hos klienter med missbruksproblem. För en grupp kvinnor som blivit gravida är troligen identifiering av problemet och information om alkohol och graviditet tillräckligt för nykterhet. Andra behöver ytterligare motivation och tätare kontakt med barnmorskan kan krävas (Carlen et al. Hos gravida med bruk eller riskbruk av alkohol kan identifiering av alkoholvanor och information om alkohol och graviditet leda till minskat alkoholintag. Kvalificerad rådgivning förefaller inte ge någon ytterligare minskning av alkoholkonsumtionen enligt två randomiserade kontrollerade studier (et al. 1999, 2005). Däremot förefaller kortare rådgivning med viss upprepning ha effekt på bruk eller riskbruk av alkohol hos gravida. I en studie fick interventionsgruppen rådgivning i 10–med hjälp av en strukturerad manual, baserad på kognitiva tekniker. Insatser för specifika målgrupper också för aktuell alkoholkonsumtion cirka en gång , och fick rådgivning om de hade druckit alkohol. Kontrollgruppen fick inget utöver screening. Det var fem gånger mer troligt att de som fick rådgivning slutade dricka alkohol under graviditeten jämfört med de som enbart tillfrågades om sina alkoholvanor (O'och 2007). Vid behandling av kokainberoende kvinnor framkommer att kombinationen av beroendevård och mödravård minskar riskerna för komplikationer, jämfört med lite eller ingen vård (Social- styrelsen 2006). För opiatberoende gravida förefaller psykosocialt stöd tidigt under graviditeten förbättra möjligheterna för kvinnan och hennes familj att få en mer ordnad tillvaro. Arbetet bör bedrivas i multiprofessionella team för att erbjuda bästa möjliga vård. I det enskilda fallet kan opiaterna behöva trappas ut, men detta ska inte göras efter graviditetsvecka 32 eftersom abstinens ökar risken för för tidig födsel. Vid intravenöst opiatmissbruk råder det konsensus om att läkemedelsassisterad behandling med metadon eller buprenorfin bör erbjudas (2006, Winklbaur et al. Detta grundar sig på att det fortsatta användandet av illegala droger och den livsstil det oftast medför innebär en större risk både för kvinnan och det väntade barnet än läkemedelsbehandlingen. Metadon används vanligen i dessa fall eftersom det finns en betydande erfarenhet. Nackdelen är att 60–av barnen efter födelsen utvecklar abstinens, som kan kräva behandling. Jämförande studier med buprenorfin talar möjligen för att det finns fördelar med detta preparat i form av att färre barn utvecklar abstinenssymtom (2009). Uppföljning av barnen är viktigt för att kunna bedöma konsekven- serna av exponeringen för droger under fosterlivet. Då vissa skador av alkohol och andra droger blir tydliga först i skolåldern är upprepade kontroller över önskvärt. Beroende hos kvinnor åtföljs ofta av problem i form av samsjuklighet med annan psykisk sjukdom, relationsproblem och fysiskt och psykiskt våld. Detta innebär att kvinnan bör ha fortsatt stöd efter förlossningen. Studier har visat att många kvinnor återfaller månaderna efter att barnet fötts (2006, Winklbaur et al. Insatser för specifika målgrupper I nationella riktlinjer för missbruks- och beroende- vården beskrivs översiktligt hur gravida med alkohol- eller drog- relaterade problem ska utredas och behandlas (2007). I riskbruksprojektets regi har omhändertagandet av gravida med bruk, riskbruk eller missbruk ytterligare strukturerats. En modell för arbetet har också utarbetats och beskrivits (Carlen et al. Modellen innehåller ett tidigt samtal, med fokus på tobak, alkohol, droger och eventuell medicinering. Detta för att tidigt i graviditeten identifiera kvinnor som riskerar att genom substans- intag påverka fostret, så att dessa kvinnor kan erbjudas adekvat information och stöd. Andra livsstilsfaktorer som motion och kost kan man avvakta med till ett senare besök på MVC eftersom detta inte är något hot för fosterutvecklingen. Screening av kvinnans alkoholkonsumtion föreslås med hjälp av AUDIT och vid behov kan även fostrets exponering mätas med hjälp av Follow (TLFB) som är en metod för att kartlägga konsumtion bakåt i tiden. I en enkätundersökning till ansvariga för MVC uppger samtliga att man har handlingsplaner för arbetet med riskbruk. Vid svårare problematik måste MVC söka hjälp utifrån, men vilken hjälp som är tillgänglig varierar såväl inom som mellan landstingen. I , , och finns specialistmödravård för gravida med missbruksproblem. På andra håll är kontakt med sannolikt den vanligaste åtgärden. I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården sägs att är av största vikt att alla de myndigheter som kommer i kontakt med gravida kvinnor är uppmärksamma på problematiken och enligt tidigare beskrivna metoder i betydlig högre utsträckning ställer frågor om livsstil, inklusive alkohol- och drogvanor. Detta innebär att har en viktig roll att fylla, såväl när kvinnan själv tagit kontakt för någon form av insats som i myndig- hetsutövning inom andra områden. bör förmedla kontakt mellan den gravida kvinnan och MVC, om det inte redan Insatser för specifika målgrupper Sekretessbestämmelserna ska inte utgöra ett hinder i detta sammanhang. Den specialiserade vården inom för gravida med missbruksproblem rapporterar enhälligt att det finns stora skillnader i utredning och bedömning av stöd till målgruppen. Skillnaderna rör sig om hur strukturerad bedöm- ningen av behov är, och insatser sätts in. Den specialiserade vården anser att insatser generellt sätts in allt . kan ansöka om vård enligt LVM. gav regeringen i uppdrag att utreda i vilken utsträckning gravida kvinnor med missbruk får adekvat vård. skulle också föreslå lämpliga åtgärder, däribland hur en indikation för tvångsvård skulle kunna utformas (2007). publicerade en promemoria (Ds 2009:19) med ett förslag om att LVM ska ändras för att en gravid kvinna ska kunna vårdas med tvång om hon på grund av fortgående missbruk av alkohol eller narkotika utsätter sitt ofödda barn för en påtaglig risk att födas med en skada orsakad av missbruket. Ärendet bereds inom . Ett problem med den nuvarande tolkningen av lagen är att praxis varierar. tolkar förvaltningsrätterna lagen så att den gravida kvinna som inte frivilligt söker vård ska omfattas, ibland inte (2010). Dessutom varierar bedömning när vård enligt LVM ska initierats. Det är ett fåtal kvinnor som har så allvarlig beroendeproble- matik att frivilliga insatser inte är möjliga i det akuta läget. I en sammanställning från bedöms att mellan 150 och 170 gravida kvinnor har varit inskrivna hos myndig- heten för tvångsvård –2009 (Statens institu- tionsstyrelse 2010). Insatser för specifika målgrupper 23.3.10 Specialiserad vård under graviditeten Högspecialiserad vård bedrivs i , , och . På de olika orterna har man valt skilda modeller för organisation, bemanning, vårdutbud och mål med verksamheten. Likheterna mellan verksamheterna är att de arbetar med att den gravida kvinnan ska bli drogfri. Det erbjuds olika former av samtalsstöd samt provtagning. Man arbetar även med anknytning till fostret och förberedelse inför förlossningen. I , och finns föräldragrupper inom specialistvården för gravida kvinnor med missbruksproblem. Vårdkontakten är vanligtvis tät, men anpassas utifrån patientens behov. MVC anses vara en viktig verksamhet för upptäckt av missbruk och beroende hos gravida kvinnor. och psykiatrin nämns som viktiga samverkansparter. Det råder enighet om vikten av att etablera kontakt med BVC. Målet för verksamheten är en drogfri graviditet samt att minimera fosterskador och abstinens hos barnet. Teamet är bemannat med barnmorskor och kurator, och har kommun som upptag- ningsområde. Målgruppen för verksamheten är gravida kvinnor med beroende av alkohol, narkotika eller läkemedel, kvinnor med underhållsbehandling för opiatberoende, gravida som lever i en miljö med närhet till droger och kriminalitet samt gravida med en partner som har beroendeproblematik. Finns det ett pågående missbruk hänvisas patienten till beroendemottagning för behandling. Teamet har en kontaktperson vid mottagningen som möjliggör en snabb handläggning. skrevs 37 patienter in i projektet varav 6 avbröt kontakten. Av 29 inskriva kvinnor hade 18 eget missbruk. Vidare hade 25 en partner med missbruk alternativt hade den biologiska fadern missbruk. De inskrivna patienterna hade främst ett avan- cerat narkotikamissbruk. Gruppen kvinnor med ett riskbruk av alkohol som fortsätter dricka under graviditeten har varit svår att nå. De kvinnor som aktualiserades hade redan någon form av kontakt med socialtjänst, psykiatri eller kriminalvård. Efter förlossningen träffar teamet kvinnan eller paret två till . Teamet ser det som önskvärt att det fanns ett motsvarande Insatser för specifika målgrupper team som tog över och hade kontakt med familjen . är önskemålet att liknande verksamhet ska erbjudas även i övriga länet. Verksamhetens syfte är att tillvarata det väntade eller nyfödda barnets rätt och möjlighet att inte utsättas för fara och komplika- tioner på grund av missbruk hos den gravida kvinnan, stödja kvinnan att komma från missbruk, samt verka för förbättrat omhändertagande av nyblivna mödrar med missbruk eller beroende och deras barn. Teamet består av barnmorska, sjuksköterska, socionom, undersköterska, gynekolog, barnläkare, psykiater och verksamhetschef och är en resursenhet i Primärvården och . Verksamheten bedrivs i nära samverkan med Beroendekliniken på . Målgruppen är gravida kvinnor med aktuellt eller tidigare missbruk eller beroende (drogfria i mindre än ) och deras barn som är inskrivna på MVC respektive BVC (Reuter ). Teamet har även en konsultfunktion gentemot personal inom MVC och BVC. hade barnmorskorna kontakt med 64 gravida kvinnor, varav 47 följdes under hela graviditeten. Åtta kvinnor har fått missfall, och nio har valt att avbryta graviditeten. Huvuddrogen var i 16 fall alkohol, 23 fall narkotika och 4 fall läkemedel. Flera hade ett blandmissbruk. Svårast att motivera för behandling var kvinnor med läkemedelsmissbruk (Reuter ). har andel kvinnor med alkohol som huvuddrog ökat till nära hälften, vilket sannolikt beror på att MVC i högre utsträckning ställer frågor kring alkohol. Kvinnorna som varit i kontakt med mottagningen sedan starten har i flertalet fall bedömts vara drogfria under graviditet och spädbarnstid. Vikten av en tidig strukturerad kartläggning betonas, utifrån att problembilden ofta är mycket komplex med blandmissbruk, beteendeproblem, psykisk ohälsa och socialt instabila förhållanden. Teamet önskar utveckla stöd för hela familjen, även för partnern eftersom man fått en ökad kunskap om männens betydelse för kvinnan och barnet. Det finns även ett behov att utveckla arbetet med de kvinnor som avböjer att bli inskrivna samt uppföljningen av barnen, exempelvis kan familjerna behöva späd- barnsverksamhet. Insatser för specifika målgrupper Målet är att motverka oönskade graviditeter, hitta tidiga gravidi- teter, ge stöd och hjälp till drogfrihet hos gravida kvinnor samt förhindra att barn föds med medicinska komplikationer till följd av moderns missbruk. Man vill också verka för samordning mellan och hälso- och sjukvården, samt utbilda personal som träffar kvinnor med missbruksproblem (Cewers 2010, et al. Teamet är en samarbetsgrupp mellan hälso- och sjukvården och och består av barnmorska, kurator, läkare, psykolog, sjuksköterska, socionom och socialpedagog. Målgruppen för verksamheten är gravida kvinnor med missbruksproblem, före detta missbrukande kvinnor som varit drogfria i mindre än , och gravida kvinnor som lever med en partner med missbruks- eller beroendeproblem. Ambulatoriet bedriver en utåtriktad verksamhet, exempelvis utbildning för socialsekreterare, besök på behandlingshem och häkte, i syfte att hitta tidiga graviditeter. Vid en konstaterad graviditet, om kvinnan bestämmer sig för att behålla barnet, görs akut avgiftning eftersom målet är omedelbar drogfrihet. aktualiserades 40 kvinnor. Av dessa fullföljde 26 graviditeten, 12 avbröt och 2 fick missfall. Huvuddrogen var i 14 fall narkotika, 1 fall läkemedel och 4 fall alkohol. Fem hade ett utvecklat bland- missbruk. Övriga kvinnor var drogfria, men hade varit det i mindre än . De flesta kvinnor som söker till Ambulatoriet har ett tungt narkotikaberoende och är redan kända. Ofta söker de tidigt i graviditeten. MVC nämns som viktigt för att upptäcka kvinnor, men även om AUDIT görs på alla kvinnor eller 5 söker en mindre andel kvinnor med alkoholproblem till Ambula- . Samtliga kvinnor som har ett känt missbruk har identifierats före graviditetsvecka 10, vilket är en stor fördel eftersom barnet då inte utsatts för skadliga substanser och modern har tid välja huruvida hon vill genomföra eller avbryta graviditeten (Cewers 2010). Insatser för specifika målgrupper – Familjesociala mottagningen och I finns två verksamheter, Familjesociala mottagningen inom samt . Målet för Familjesociala mottagningen är drogfri graviditet, förhindra skador hos det ofödda barnet samt stödja kvinnan till fortsatt drogfrihet. Uppdraget är specialistmödravård, bedömning, utredning och behandling av missbruk eller beroende och psykisk hälsa, föräldraförberedelse samt samordning av den specialiserade sjukvårdens, primärvårdens och resurser. Mottagningen är bemannad av barnmorskor, socionomer, psykiater, gynekolog och läkarsekreterare. Målgruppen är blivande föräldrar med missbruks- eller beroendeproblem. Kontakten avslutas efter förlossning. Mottagningen tar även emot konsultationer och ger preventivmedelsrådgivning. I syfte att följa upp barnen har mottagningen samarbete med barn- läkare. I en rapport (och De 2006) beskrivs 47 patienter som haft kontakt med Familjesociala mottagningen mellan . Av dessa sökte till 12, till till 35. Hälften kom från mödrahälsovården, var fjärde från behandlingshem eller frivården, var femte sökte själv, och var tionde kom från . Drygt hälften av kvinnorna använde både alkohol och narkotika, enbart narkotika och enbart alkohol. Två tredjedelar av kvinnorna var redan aktuella inom . En tredjedel arbetade eller studerade. Man noterar att kvinnorna ofta har en svår uppväxt bakom sig. På erbjuds beroendevård till gravida kvinnor eller kvinnor som planerar att bli gravida. Kvinnorna går kvar på sin MVC medan mottagningen tar hand om beroende- vården. Mottagningen bemannas av en specialistbarnmorska. hade mottagningen 18 nyanmälningar, varav 16 kom för ett nybesök. En majoritet av patienterna kommer från ett fåtal MVC. Uppskattningsvis miss- brukar av patienterna alkohol och narkotika. En majoritet av patienterna är socialt etablerade i den meningen att de har arbete. Kontakten med fortsätter efter att barnet är fött. Insatser för specifika målgrupper 23.3.11 Specialiserad vård efter förlossning Barnhälsovården har kontakt under barnets första tre till sex levnadsmånader, och som mest upp till . Detta sker i nära samverkan med BVC vid vilken formell inskrivning och kontakt sker. Även stöd och behandling för kvinnans beroendeproblematik erbjuds. Betoning ligger på täta kontakter, hembesök, stöd i föräldraskapet samt riktade läkarkontroller. Målet är ett erbjuda ett tidigt föräldrastöd och att tidigt upptäcka eventuella avvikelser i det späda barnets hälsa och utveckling. tog teamet emot 41 nya barn. Barnen har inga fastställda påvisbara skador på grund av moderns intag av substanser under graviditeten (Reuter , 2010). I erbjuds samtliga kvinnor som varit i kontakt med Ambulatoriet under graviditeten uppföljning inom regi under barnets första (et al. Uppfölj- ningen omfattar barn- och föräldragrupper, enskilda kontakter för kvinnorna och samverkan med andra verksamheter. – mottagningen och Familjesociala mottagningen mottagningen inom driver Familjeprogrammet som tar emot patienter från Familjesociala mottagningen. Kontakt etableras med kvinnan eller paret under graviditeten, ofta efter ett långt motivationsarbete. Majoriteten är kvinnor och familjer som inte är tungt psykosocialt belastade. I Familjeprogrammet bedrivs samspelsbehandling enligt Marteo metoden som är en form av handledning till vuxna där man använder videofilmning som verktyg i syfte att främja samspel och stärka anknytningen mellan föräldrar och barn. Behandlingen genomförs ofta under barnets , med uppföljning efter . Samtliga familjer erbjuds även systemisk familjeterapi, vilken syftar till att förbereda paret på att bli föräldrar och stärka parets relation eftersom de sällan haft en Insatser för specifika målgrupper drogfri relation innan barnet. Även enskilda kontakter förekommer inklusive återfallsprevention. Mottagningen har kontakt med ett 20-tal familjer. Familjesociala mottagningen har samarbete med barnläkare på Sachska Barnsjukhuset. Om föräldrar eller personal på mottagningen önskar uppföljning av barnen erbjuds kontakt. På erbjuds kvinnorna gruppbehandling efter förlossning, med fokus på återfallsprevention. 23.3.12 Kvalificerad uppföljning av barn WHO rekommenderar medlemsländerna att utveckla nationella strategier vad gäller prevention, identifikation och interventioner för individer och familjer med FASD (WHO 2010). erbjuds ett begränsat stöd efter förlossningen till de familjer som redan under graviditeten haft kontakt vid de speciali- serade mödravårdscentralerna för missbruk i , och . Endast i finns ett särskilt team med BVC- sköterska och barnläkare för uppföljning och utredning av barnen. För en god kvalitet i bedömningen av barnet krävs att barnläkaren som gör denna har kunskap om alkohol- och drogrelaterade skador. I några andra länder finns exempel på verksamheter för upp- följning av barn till mödrar med missbruksproblem genom multi- professionella team med psykiatriker, psykolog och socionom eller kurator, till exempel i . Med funktionshinder menas den begränsning som en funktions- nedsättning innebär för en person i relation till omgivningen och med begreppet funktionsnedsättning avses en förändring av funktionsförmåga. I enkätundersökningen Liv & Hälsa från län besvarade skolungdomar i och gymnasieskolan en fråga om funktionshinder i form av hörsel- och synnedsättning, rörelse- hinder samt läs- och skrivsvårigheter. Mellan av eleverna angav att de har minst ett funktionshinder. Insatser för specifika målgrupper I en efteranalys av nationella folkhälsoenkäter analyserades situationen för de svarande med funktionsnedsättningar. Enligt undersökningen har i befolkningen 16–eller 1,5 miljoner personer någon funktionsnedsättning. Funktionsned- sättning hade ett kraftigt samband med dålig hälsa. Män och kvinnor med funktionsnedsättning löper 8 respektive 13 gånger högre risk för ohälsa (). I tabellen redo- visas förekomsten av olika funktionsnedsättningar samt hälso- aspekter. Tabell 23.1 Funktionsnedsättning och hälsa 16–64 år 65–84 år 16–84 år Internationellt har flera studier rapporterat högre alkoholkonsum- tion hos ungdomar med funktionsnedsättningar. Hogan m.fl. (2000) studerade 3 918 tonåringar varav rapporterade någon form av funktionsnedsättning. De med funktionsnedsätt- ning rapporterade oftare berusningsdrickande och tobaksrökning. Suris och Parera (2005) rapporterade att 665 av 6 592 eller 9,6 pro- cent av spanska tonåringar hade någon form av funktionsnedsätt- ning. Flickor men inte pojkar med funktionsnedsättning använde oftare narkotika och rökte tobak än jämnåriga utan funktionsned- sättning. Hollar (2005) fann att de med inlärningsproblem, emotio- nella funktionsnedsättningar och multipla funktionsnedsättningar Insatser för specifika målgrupper oftare rökte cannabis och rapporterade berusningsdrickande än dem med syn- och hörselproblem eller rörelsenedsättning. 23.4.2Hörselnedsättning hos unga och alkohol Hörselskadade ungdomar har i avsevärt högre grad än andra riskfylld alkoholkonsumtion. Var tredje flicka och pojke med hörselnedsättning kan klassas som riskkonsument. Bland de hörande rör det sig om för flickorna och för pojkarna. Fyra av tio hörselskadade pojkar berusar sig minst jämfört med två av tio bland hörande. För flickornas del är skillnaden inte lika stor, 25 jämfört med 18 pro- cent. Var tredje hörselskadad ungdom råkar genom sitt alko- holdrickande illa ut, vilket kan jämföras bland hörande flickor och pojkar. Det är mer än dubbelt så vanligt bland hörselskadade elever i gymnasieskolan att ha använt narkotika. Var fjärde pojke med hörselnedsättning och var tionde hörande pojke har använt narkotika. Bland flickor med hörselnedsättning har använt narkotika, vilket är högre än bland hörande flickor. Riskabel alkoholkonsumtion bland personer med hörselnedsättning och funktionsnedsättning minskar med stigande ålder (Liv & Hälsa). Litteraturen inom området alkohol- och drogproblem bland döva och hörselskadade i vuxen ålder är mycket begränsad. (2008) studerade situationen för amerikanska ungdomar med hörselnedsättning. 4 167 tonåringar rapporterade missbruket var likartat, men tonåringarna med hörselskada rappor- terade ett svårare missbruk än de hörande ungdomarna. De hörselskadade ungdomarna debuterade i missbruk vid signifikant yngre ålder än de hörande ungdomarna.