sou · H0B333 · 2012-05-15 00:00:00 — Genom nationell styrning i dessa frågor kan man undvika dubbelarbete, få bättre kvalitet i underlagen och dessutom säkra att prioriteringar sker utifrån samma underlag i olika regioner. För att få fram bra underlag för framtida prioriteringar kan också finnas anledning att initiera nya studier. Förutsättningarna för detta är mycket bättre om bedömningarna sker samlat på nationell nivå. Med nationell samverkan finns också bättre möjligheter att tidigt bedöma konsekvenserna av ny medicinsk teknologi. Ett arbete med att ta fram underlag för prioriteringar pågår bland myndigheter. Både (nationella riktlinjer), (läkemedel) och SBU (översikter av evidens) ger bidrag inom området, dock utan krav på att lands- tingen baserar sina beslut på de underlag som tas fram. Det finns inte heller någon systematisk uppföljning om landsting och kom- muner använder de kunskapsunderlag som myndigheterna tar fram. TLVs beslut ger också uttryck för prioriteringar och normer på läkemedels- och tandvårdsområdet, men är mera tvingande. Gemensamt för myndigheters arbete är att prioriteringar och normer görs utifrån ett samhälleligt och nationellt perspektiv. Ambi- tionerna när det gäller att översätta dessa normer till vad de betyder för enskilda landsting är låga och ingår inte i uppdraget. Detta över- sättningsarbete överlåts till landstingen och kommunerna själva. Om myndigheternas ansvar inkluderade sådana insatser skulle möj- ligen underlagen användas flitigare. är det ett mycket stort åtagande att exempelvis översätta riktlinje- arbete till lokala förhållanden. Ett alternativ (eller komplement) är att uppföljningen av landstingens prioriteringar stärks så att intresset för de nationella kunskapsunderlagen ökar. En relativt ny form av prioriteringar och normer är direkta krav för att få bedriva viss verksamhet. På landstingsnivån finns exem- pelvis ackrediteringsvillkor inom ramen för vårdvalssystem som reglerar tillträde till marknaden. Eftersom vårdval i primärvården är reglerad enligt lag finns anledning för staten att följa utvecklingen och även ta fram kunskaper om effekterna av olika ackrediterings- villkor som underlag för landstingens egna prioriteringar. På natio- nell nivå beslutar om koncentration av hög- specialiserad vård. Även utvecklingen mot regionala cancercentrum kommer att leda till beslut om koncentration av viss kurativ cancer- terapi. I fallet cancervård är det ännu oklart hur den s.k. nivåstruk- tureringen ska gå till. En modell är att besluten om koncentration fattas nationellt, typ . En annan modell är att landstingen själva får incitament att strukturera om verksamheter genom stärkt uppföljning av cancervårdens resultat och variationer mellan olika vårdgivare. Oavsett former för besluten behövs kun- skap och uppföljning som underlag för beslut om koncentration av vård. Det kommer också att ställas krav på kriterier och hur olika mål ska vägas mot varandra. För att undvika olika prioriteringar re- gionalt finns anledning till nationell samsyn om vilka kriterier som ska ligga till grund för beslut om koncentration, även om besluten sker lokalt. Ett stort och växande problem i vården är att verksamheten blir allt mer fragmenterad. Även informationssystemen är till stor del knutna till olika vårdgivare. Det finns därför ett stort behov av att utveckla nya uppföljnings- och informationssystem som följer patientens process genom vården och dessutom mäter resultat i form av pati- entnytta. Även om det i första hand är landstingen och kommun- erna som har nytta av ett sådant informationssystem, så finns stor anledning till nationell samverkan. Både i och i andra länder finns ett ökande intresse för uppföljning och jämförelser i vården.7 En förklaring är att ny informationsteknologi och lagring av data i olika register gör sådan uppföljning och jämförelser enklare än tidi- gare. De nya möjligheterna har dock knappast utnyttjats full ut. Det finns fortfarande en mängd analyser som skulle kunna göras baserat på redan existerande data. Transparensen i hälso- och sjukvården skulle kunna öka ytterligare, vilket bidrar till bättre ansvarsutkräv- ande på olika nivåer. Staten har också ett mera direkt intresse av att informations- systemen i vården utvecklas och utgår från samma typ av lösningar. Om varje landsting följer upp olika delar av vården utifrån sin egen modell blir det svårt att jämföra utvecklingen med andra landstings verksamheter. Om underlag för jämförelse saknas finns också sämre möjligheter för analyser som kan leda till positiva förändringar. De nationella kvalitetsregistren är en förebild genom att verksamheter följs upp på samma sätt oavsett landsting eller vårdgivare. De natio- nella kvalitetsregistren har skapat stora förbättringar i vården tidi- gare och är också det viktigaste underlaget i öppna jämförelser. För statens del är det därför angeläget att fortsätta att investera i de nationella kvalitetsregistren men också sträva mot samma typ av lösningar i övriga uppföljningssystem, och utveckla nya nationella lösningar inom exempelvis primärvård där register tidigare saknats. En viktig del i arbetet med att förbättra möjligheter till uppfölj- ning och analys är också att de indikatorer som uppföljningen avser är relevanta och dessutom enhetliga. Här finns en stark koppling till arbetet med att ta fram kunskapsunderlag för prioriteringar och normer. Det är också en fråga om perspektiv, precis som vid fram- tagande av underlag för prioriteringar. Kvalitetsregister bör t.ex. innehålla indikatorer som gör att man kan följa konsekvenser för patienter i ett samhällsperspektiv och belysa kostnader både inom och utanför vården. Det är också viktigt att fånga indikatorer som speglar patientnytta, t.ex. i form av generella livskvalitetsformulär, och att detta dessutom görs på likartat sätt i olika register. 7 , PC, Mossialos, E, Papanicolas, I and Leatherman, S (2010) Performance measure- ment for health system improvement: Experiences, challenges and . Det finns många olika former av ansvarsutkrävande från statens sida över vården. Utgångspunkten är primärt lagstiftningen. Men det går också att påvisa en mjukare variant av ansvarsutkrävande och styr- ning genom jämförelser mellan landsting/regioner och kommuner respektive vårdgivare för att påvisa skillnader och avvikelser i för- hållande till det kunskapsunderlag och de riktlinjer för prioriteringar som finns framtagna. Det säger sig själv att sådan ansvarsutkräv- ande kräver uppföljningssystem och även prioriteringar och normer att följa upp emot. Varken prioriteringar/normer eller uppföljnings- system kan i sin tur förväntas ha några större effekter om inte ansvar utkrävs. Ansvarsutkrävandet behöver dock inte vara formali- serat. Öppna jämförelser vars resultat tas upp och sprid i media är också en form av ansvarsutkrävande. Utvecklingen mot statsbidrag som kopplas mot specifika krav och utformas som belöningar inne- bär att normer, uppföljning och ansvarsutkrävande kopplas samman mera direkt. En annan variant av ansvarsutkrävande gentemot landsting och kommuner sker via individers val av vårdgivare. Staten har genom ny lagstiftning som möjliggör valfrihetssystem generellt och tvingar fram sådana system inom primärvården medverkat till att denna form av ansvarsutkrävande ökat i betydelse. Staten har här anled- ning att fundera över hur man själv kan bidra till att denna form av ansvarsutkrävande från enskilda individer och patienter kan stärkas ytterligare. Alternativ kan vara att på olika sätt stärka individers intresse och möjligheter att välja, vilket bl.a. anknyter till frågor om vilken information om vårdgivares kvalitet som tillhandahållas. En ytterligare form av ansvarskrävande där statliga myndigheter har en viktig roll är tillsynen över enskilda yrkesutövare. Även här finns normer att utgå ifrån, men dessa är då knutna till vad som kan förväntas av enskilda yrkesutövare snarare än hälso- och sjukvårdens organisationer. På samma sätt som gäller för den övergripande styrningen och hälso- och sjukvårdens effektivitet i stort kan ansvars- utkrävande på individnivå främjas med tydligare normer och väl fungerande uppföljningssystem. 7.Hur ska arbetsfördelningen se ut? En arbetsfördelning med strikt utgångspunkt i behoven av priori- teringar och normer, uppföljning samt ansvarsutkrävande skulle kunna ge en helt ny myndighetsstruktur jämfört med . I prin- cip skulle man kunna tänka sig en samlad myndighet för vart och ett av områdena. I en myndighet för prioriteringar och normer skulle allt arbete med att ta fram kunskapsunderlag och normer för landstingens och kommunernas prioriteringar hos , , TLV m.fl. samlas. I detta ansvarsområde ingår då även högre ambitioner när det gäller: -att bedöma patientnyttan av olika insatser -att tidigt bedöma värdet av ny medicinsk teknologi och under- lätta spridning när det är motiverat -att investera i ny klinisk forskning och hälsoekonomiska studier för att nå bättre kunskapsunderlag -att översätta de nationella underlagen till vad de betyder om de genomförs hos enskilda huvudmän. Den sista punkten ställer stora krav på ökat samarbetet mellan myn- digheter respektive landsting och kommuner, vilket kan förbättra kunskapsunderlagens kvalitet och medverka till att de faktiskt används. En myndighet för uppföljning och uppföljning skulle få ansvar för nationell samordning av informationsförsörjningen. I detta ansvars- område ingår då även högre ambitioner när det gäller: -att ge stöd åt utveckling av informationssystem som följer pati- entens resa genom vården -att ge stöd åt så att inrapportering sker och data används -att samordna de indikatorer som ingår i för att säkerställa kvalitet, ändamålsenlighet och för att under- lätta jämförelser -att ge stöd åt utveckling av vårdbarometern, nationella patient- enkäter och liknande datainsamlingar -att ta fram analyser och jämförelser av information, t.ex. inom ramen för öppna jämförelser. En annan viktig del av myndighetens arbete blir att vara samord- nade och drivande i IT frågor inom vården. I en myndighet för ansvarsutkrävande skulle man slutligen samla alla aktiviteter som handlar om att utkräva ansvar hos enskilda yrkesutövare och vård- enheter. Även om det kan finnas poänger med en strikt uppdelning enligt ovan är det lätt att påtala brister eller åtminstone stora behov av koordinering mellan dessa tre imaginära myndigheter. Exempelvis är både arbetet med prioriteringar och normer liksom ansvars- utkrävande helt beroende av att det finns en uppföljning av verk- samheten. Om ansvaret för uppföljningen frikopplas från framtag- ande av prioriteringar och normer respektive ansvarsutkrävande är risken stor att uppföljningen saknar fokus på det som är viktigt och relevant. Det blir för mycket nice to know snarare än need to know. En annan lösning skulle därför vara att bygga olika lös- ningar nationellt beroende på hur styrningen hos landsting och kom- muner ser ut. För primärvårdens del skulle man t.ex. kunna bygga en nationell myndighet som enbart fokuserar på att ge stöd för arbete med kunskapsstyrning inom primärvården. Samma myndig- het kan också ge stöd för hur primärvården bör följas upp inklusive hur nya register bör utformas. På samma sätt skulle man kunna tänka sig en myndighet med inriktning mot prioriteringar och nor- mer och uppföljning inom specialistvården. En viktig uppgift för en sådan myndighet kan då bli att dels att utfärda tvingande normer för nationell koncentration av högspecialiserad vård, dels utveckla nationella kriterier för hur koncentration av vård bör gå till på regional nivå. En sådan uppdelning i nya imaginära myndigheter skulle dock ge koordineringsproblem av andra slag. Dessutom finns risk att befintliga vårdstrukturer konserveras. Eftersom ansvars- utkrävande bör ha vad som är bäst för patienter-/brukare och med- borgare som utgångspunkt kan en uppdelning på myndigheter som ansvarar för olika delar av vården anses direkt olämplig. Ytterligare alternativ är att samla allt ansvar till en stor myndig- het, ett Plus där övriga myndigheter får ingå som delar. Det är dock inte säkert att en sådan sammanslagning av myn- digheter leder till bättre koordinering av vad myndigheter gör. Det är en vanlig missuppfattning att sammanslagningar av verksamheter med automatik leder till samordning. Samordning kan uppnås utan sammanslagning och det finns många exempel på att sammanslag- ningar faktiskt haft negativa effekter på samordningen. De över- lappningar som kan finnas mellan myndigheter är inte heller enbart ett problem. Överlappningar bidrar till konkurrens som kan leda till att myndigheter gör ett bättre jobb. Om det finns risk att någon annan myndighet kan ta över delar av de uppgifter som en myn- dighet uppfattar som sitt område, finns anledning för myndig- heten att visa upp en bra verksamhet och ett nytänkande inom just detta område. Om en myndighet misslyckas helt finns också möj- ligheter hos andra myndigheter att delvis täcka upp för bristerna. En utveckling mot Plus kan vara attraktivt ur en del perspektiv men innebär stora risker och ställer mycket stora krav på ledningen. Om nu varken en strikt uppdelning på prioriteringar och normer, uppföljning respektive ansvarsutkrävande, eller en uppdelning på verksamhetsområden eller en samlad myndighet är helt optimal, vad ska man göra då? Ytterligare ett alternativt är naturligtvis att utgå från de myndigheter som finns och göra justeringar på marginalen. En sådan justering skulle kunna ske utifrån den refe- rensram med uppdelning utifrån prioriteringar och normer, uppfölj- ning och ansvarsutkrävande som använts ovan. Det bör också be- aktas att en utveckling av myndigheternas samarbete sinsemellan respektive med huvudmännen redan påbörjats. rikt- linjearbete och det utökade samarbetet mellan riktlinjearbetet, SBUs arbete med översikter av evidens och TLVs beslut om subventio- nering av läkemedel är exempel på hur kunskapsstyrningen stärkts. Investeringar i och öppna jämförelser i samverkan mellan har påverkat förutsätt- ningarna för främst uppföljning men även ansvarsutkrävandet. Om det är någon funktion som kan brytas ut från övriga är det ansvarsutkrävandet. Det finns åtminstone två skäl för en sådan lösning. För det första kan hävdas att denna komponent är underutvecklad. Det finns gott om exempel på att praxis i vården kan avvika från vad som kan betraktas som god vård enligt evidensbaserad kunskap. Trots detta sker ingen utveckling av praxis. Det finns alltså behov av en oberoende myndighet som kan lyfta fram problem och agera blåslampa i vården. För det andra baseras en stor del av arbetet med både prioriteringar och normer samt uppföljning i praktiken på ett samarbete mellan myndigheter respektive landsting och kommuner. Statliga myndigheter är således redan i hög grad en aktör i hälso- och sjukvårdssystemet och kan förväntas bli en allt viktigare aktör framöver med större krav på kunskapsunderlag och uppföljning utifrån en gemensam plattform. Rent principiellt kan då hävdas att ansvarsutkrävandet bör hanteras separat. Den som stiftar lag och dömer ska inte vara samma person. Det finns då större anledning till en oberoende myndigheter som kan granska även sjukvårdsmyndigheterna själva (de som bidrar med prioriteringar och normer samt uppföljning) och inte bara lands- ting och kommuner. Underlag till Utredningen om översyn av de statliga verksamheterna inom vård- och omsorgssystemen: förutsättningar inom Decentralization is the usual prescription for troubled centralized sys- tems, centralization for decentralized ones (Kettl 1983). Att anlägga ett framtidsperspektiv som sträcker sig innebär att fokus med nödvändighet kommer att riktas mot frågor och problemområden som är föremål för intresse. Detta då en tidsram på knappa i allt väsentligt är en mycket , särskilt inom ett fält som i många avseenden känne- tecknas av organisatorisk tröghet. Ett framtidsperspektiv innebär inte heller att enbart frågeställningar som i något avseende kan be- traktas som nya är relevanta för framställningen. I en diskussion av hur statens styrformer inom vård- och omsorgssektorn kan utveck- las måste också principfrågor av mer grundläggande natur inrym- mas, även om dessa saknar ett nyhetsvärde. I det följande kommer jag att begränsa mig till den del av det aktuella fältet där jag som forskare har erfarenhet och kompetens – dvs. Konkret handlar det då om två huvudområden: individ- och familjeomsorg samt omsorg om äldre och funktionshindrade. Det förra inrymmer viktiga delverksam- heter som barn- och ungdomsvård, missbrukarvård och ekono- Det senare vård och stöd för äldre och funktions- hindrade i hemmet eller i särskilt boende. Mängden olika frågor som på olika sätt är aktuella inom en så bred och diversifierad verksamhet som är av uppenbara skäl mycket stor. Därför finns det skäl att göra en begränsning också tematiskt. Här innebär det att tre frågeställningar får bilda ram för diskussionen om de framtida formerna för statlig styrning. Hur skall staten hantera betydande kommunala variationer när det gäller kvalitet och tillgänglighet inom ? Vad åligger staten när det gäller att göra makt- och ansvarsför- delning så tydlig som möjlig i ett läge där den riskerar att bli allt mer diffus? Vilken roll får staten när det gäller konkurrensutsättning och användning av privata utförare inom ? För samtliga frågor gäller att de både är dagsaktuella och har bäring inom ramen för ett överskådligt framtidsperspektiv. Den första fråge- ställningen kan dock beskrivas som ett mer eller mindre evigt spörsmål då den aktualiserar den ständigt återkommande frågan om avvägningen mellan statligt ansvarstagande och kommunalt själv- styre. Vid sidan om kommunala variationer inbegriper den också teman som garanterade lägstanivåer och medborgerliga rättigheter. Den andra frågan återknyter till en internationell diskussion oklara ansvarsförhållanden i kölvattnet på minskad statlig detaljreglering och framväxten av nya nätverk. Ur ett demokratiperspektiv kan det uppfattas som problematiskt när beslutsfattande på ett eller flera områden förläggs till olika nivåer och man inte på någon av dessa axlar ett yttersta ansvar. Frågan om privata utförare har också varit aktuell , men vunnit ökad aktualitet med publiceringen av (2011). Statens roll när det gäller privata utförare på social- tjänsteområdet handlar om sådant som vilken eventuell styrning som behövs för att upprätthålla kvalitet och tillgänglighet och vilka möjligheter som finns att understödja mer fungerande marknads- mekanismer. Statligt ansvarstagande eller kommunalt självstyre? En hög grad av kommunalt självstyre anses ofta som ett sätt att fördjupa och förstärka den offentliga demokratin och att möjliggöra en anpassning av till specifika lokala förutsättningar. Demokrati- argumentet vilar framförallt på uppfattningen att själv- styrelse flyttar beslutsfattandet närmare medborgarna och att man därmed uppnår en bättre överensstämmelse mellan människors önske- mål och den offentliga verksamhetens innehåll. Ofta hävdas att den representativa lokala demokratin och möjligheterna att utkräva an- svar vad gäller den genomförda politiken ger en väsentligt bättre anläggningsyta gentemot folkviljan än vad som uppnås genom natio- nella val (Premfors 1996; 2004). Andra menar att ett allt för långtgående lokalt självbestäm- mande leder till en urholkning av den nationella politiken och att rätten till likabehandling eller likvärdig service oberoende var man bor riskerar att åsidosättas. Tanken här är då att staten kan fungera som en garant för en likvärdig standard och för att vissa lägsta- nivåer när det gäller tillgänglighet, service eller kvalitet inte under- skrids. Betydande skillnader i faktisk välfärd eller i möjligheter att få vård och omsorg som avgörs av på vilken sida av kommun- gränsen man bor, kan i många sammanhang uppfattas som ett rättviseproblem eller som en avvikelse från den universalitet på vilken den svenska välfärdsmodellen vilar (Rauch 2005). Decentraliserat ansvar i sig innebär dock inte med nödvändighet att nationellt beslutade lägstanivåer underskrids eller att variationen ökar oacceptabelt mycket. Det är framförallt när lokala mål och prio- riteringar avviker från de nationella som utvecklingen – åtminstone med statens ögon – kan bli problematisk (2000). Målkonflikter av detta slag kan till exempel uppstå när kom- muner, trängda av ett minskande ekonomiskt utrymme, prioriterar sparmål och budgetbalans framför nationellt fastlagda välfärdsmål. Ser vi till hur kommunernas ansvar när det gäller förändrats under så har den huvudsakliga trenden varit decentralisering, i betydelsen en överflyttning av makt och ansvar från statlig (och i viss mån regional) till lokal nivå. Den mest kraftfulla decentraliseringen skedde då ett ökande kommunalt ansvarstagande möjliggjorde välfärdsstatens ex- pansion. Här kan två dimensioner urskiljas. Den första handlar om decentralisering av ansvar, emellanåt benämnt administrativ decen- tralisering (Pollitt 2005), vilket innebär att verkställigheten av väl- färdspolitiska beslut fattade på central nivå i högre grad förläggs på det lokala planet. Den andra handlar om decentralisering av makt, också kallat politisk decentralisering (a.a.) innebärande att kom- munerna själva ges ökad beslutanderätt över den lokala välfärds- politikens mål och inriktning. Kommunerna får därmed en större frihet att bestämma såväl vad som skall göras som hur insatserna skall utformas. Att beskriva utvecklingen som en entydig rörelse mot ökat kommunalt självstyre och ökad decentralisering är knappast rättvisande. Vi kan återfinna händelser och processer som såväl ökar som minskar den kommunala handlingsfriheten och både utsträcker och begränsar det kommunala ansvarstagandet. Så även om decen- traliseringen totalt sett ökat är relationen mellan stat och kommun oerhört komplex och det är allt annat än enkelt att värdera olika utvecklingsdrag mot varandra. Ser vi till de tre så är det rimligt att, med Svenska Kommunförbundets (2000) ord, tala om och första halvan av som själv- styrelsens guldålder. därefter är utvecklingen mer sammansatt och innehåller en inte obetydlig andel beslut som bör betecknas som recentraliserande (2007). Genom vilka typer av åtgärder har då staten varit verksam i denna process? När det gäller administrativ decentralisering så handlar det om beslut som lett till ett övertagande av huvudmanna- skap, det vill säga ett genom lagstiftning pålagt ansvar för en viss typ av verksamhet. Att ansvaret för en viss sorts verksamhet över- förs från statlig eller regional nivå till kommunerna är ett uttryck för decentralisering, men inte självklart en utvidgning av det kom- munala självstyret. Istället kan sådana processer betraktas som en expansion av det välfärdspolitiska territorium på vilket kommun- erna opererar. En andra, i sammanhanget grundläggande, dimen- sion i styrningen utgörs av hur den statliga regleringen utformas med avseende på räckvidd och detaljeringsgrad. Här har vi dels lagar som handlar om formerna för den kommunala verksamheten och dels sektorsspecifika lagar som styr olika verksamhetsområden. Reg- leringen upprätthålls vidare genom riktlinjer, olika former av tillsyn och genom den kommunala överklagningsrätten. Vidare måste form- erna för statens finansiering av den kommunala sektorn betraktas som ett viktigt styrinstrument, och inte minst då i balansen mellan specialdestinerade och generella statsbidrag. När det gäller huvudmannaskap så har vi under de senaste år- tiondena sett en överföring av ansvarsområden från regional till nivå genom Ädel-, handikapp- och psykiatrireformerna åren 1992–1995. Kommunerna kompenserades ekonomiskt för detta genom att medel överfördes från landstingen via skatte- och bidrags- växling. Genom de rättighetsbestämmelser som åtföljde lagföränd- ringarna här bibehöll emellertid staten inflytande över verksam- heternas innehåll och utformning.