sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — Vissa kun- skapsbaserade insatser ingår inte i utbudet av ideologiska skäl. För vissa målgrupper med distinkt annorlunda vårdbehov saknas mål- gruppsspecifika insatser. För andra målgrupper finns olika hinder som gör det svårt att ta del av det ordinarie utbudet av insatser. Kartläggningen av missbruks- och beroendevården i andra länder visar också att vissa behandlingsstrategier framstår som underut- nyttjade i . Utredningen anser mot denna bakgrund att innehållet och i vissa delar organisationen av den svenska missbruks- och beroende vården bör differentieras och vidareutvecklas för olika målgrupper och inom olika insatsområden. När det gäller läkemedelsbehand- ling och sprututbytesverksamhet kräver detta förändringar av gäl- lande lagstiftning och regelverk. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Utredningens bedömning: De befintliga kunskapsbaserade insatserna inom missbruks- och beroendevården bör tillgänglig- göras för fler målgrupper och fler målgruppsspecifika insatser bör utvecklas, bland annat behandlings- och stödinsatser för personer med läkemedelsberoende, personer med missbruk av dopningsmedel, barn och ungdomar, gravida kvinnor, personer med funktionsnedsättning, äldre personer samt insatser speciellt avpassade för kvinnor respektive män och personer med utländsk bakgrund. 5.1.1Mer målgruppsspecifika insatser behövs Utredningens analys visar att det för flera olika missbruk- och beroendetillstånd saknas specifika evidensbaserade stöd- och behandlingsinsatser. Kartläggningar av utbudet vid de olika behandlings- och stödenheterna visar också att många av de insatser som ges inte är evidensbaserade. Vidare visar utredningens analys att utbudet ofta är begränsat i den mening att endast en eller ett fåtal olika insatser erbjuds oberoende av målgruppens specifika behov. Vissa målgrupper framstår även som underprioriterade vid en jämförelse med vilka insatser som erbjuds andra målgrupper. Därutöver har vissa grupper av olika anledningar svårt att ta del av det ordinarie vårdutbudet. Avsaknaden av ett diversifierat utbud av insatser är av förklarliga skäl särskilt tydligt i befolkningsmässigt små kommuner. Utredningen har i olika vetenskapliga rapporter (se bland annat forskningsbilagan) kartlagt vårdbehoven samt utbudet av och tillgängligheten till vård för ett antal olika målgrupper för vården av personer med missbruk eller beroende, bland annat personer med läkemedelsberoende, personer med missbruk av dopningsmedel, barn och ungdomar, gravida kvinnor, personer med funktionsned- sättning, äldre personer, kvinnor och män, samt personer med utländsk bakgrund. I flera fall har dessa målgrupper distinkt annorlunda vårdbehov än andra målgrupper. är utbudet av målgruppsspecifika insatser mycket begränsat. I några fall har de inte annorlunda vårdbehov, men sämre tillgänglighet till vård på grund av att de av olika anledningar inte kan ta del av det ordinarie utbudet av insatser. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Utredningen anser mot denna bakgrund att de befintliga kunskapsbaserade insatserna inom missbruks- och beroendevården bör tillgängliggöras för fler målgrupper och fler målgruppsspecifika insatser bör utvecklas. bör möjligheten att i högre grad individualisera insat- serna beaktas och tas till vara. I många fall är det mer ändamåls- enligt att organisera verksamheter som medger flexibilitet och ett diversifierat utbud än att inrätta en rad målgruppsspecifika enheter. Detta gäller i synnerhet i områden med mer begränsat befolknings- underlag. 5.2Nya former av missbruk, nya vårdbehov Utredningens bedömning: Landstingen bör utveckla mål- gruppsspecifika och kunskapsbaserade insatser för att möta vårdbehoven hos personer med beroende av läkemedel. Ett stort och ökande problem Internationellt har läkemedelsberoende identifierats som det största missbruksproblemet efter alkoholberoende. I har dock läkemedelsberoende ännu inte rönt nämnvärd uppmärksam- het, annat än inom avgränsade delar av vårdutbudet. Kunskapen om förekomsten av läkemedelsberoende i den svenska befolkningen är begränsad. Den kartläggning utredningen låtit göra, vilken ingår i forskningsbilagan, visar att 2009 gjorde drygt 350 av befolkningen eller äldre minst fyra uttag av hypnotika, sedativa eller opioider. var antalet 335 000. Av dem som 2009 gjorde minst fyra uttag per hade cirka 85 000 uttag som motsvarade en förbrukning av två eller fler normala dygnsdoser i genomsnitt per dag . I en nationell enkätundersökning av befolkningens narkotika- användning 2008 har det med frågeformuläret DUDIT som ut- gångspunkt skattats att eller 65 000 personer av befolk- ningen har av läkemedelsanvändning orsakade problem som uppfyller kriterierna för skadligt bruk eller beroende. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Det finns också några äldre skattningar som indikerar att proble- met skulle vara av större omfattning. Utifrån uppgifter i patientregistret har utredningen skattat antalet patienter i landet till cirka 13 000, vilket innebär att ett genomsnittligt landsting bör behandla omkring 500 unika patienter . De faktiska vårdbehoven är med största sannolikhet väsent- ligt större, eftersom det i flertalet landsting saknas en ingång i vården för personer med läkemedelsberoende. Om de 65 000 som uppfyller kriterierna för skadligt bruk eller beroende tas som utgångspunkt, skulle ett genomsnittligt landsting behandla om- kring 2 500 unika patienter . Ansvaret för behandling av läkemedelsberoende är inte lagreglerat, men får i praktiken anses falla på i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. Utredningen har i kapitel 4 föreslagit att detta ansvar tydliggörs i den nya lagen om miss- bruks- och beroendevård. Ansvaret för att förebygga och tidigt upptäcka läkemedelsberoende ligger, enligt utredningen, hos alla förskrivare av läkemedel med beroendeutvecklingspotential, oav- sett inom vilken specialitet man är verksam. Huvuddelen av problematiken uppstår inom ramen för förskrivning av läkare, även om det också förekommer illegal handel med läkemedel både i mer traditionella sammanhang och via Internet. I okomplicerade fall är det också ett ansvar för den behandlande läkaren att trappa ner läkemedelsanvändningen och på andra sätt hjälpa patienten att överkomma den problematiska läkemedelsanvändningen. I komplicerade fall krävs tillgång till utrednings- och behandlingsresurser inom den specialiserade vården. För att förebygga utveckling av läkemedelsberoende är det sålunda viktigt att läkare har god beroendekompetens. Utred- ningen analys visar att grundutbildningen till läkare ger begränsad kunskap om missbruk och beroende. Mot denna bakgrund har utredningen i kapitel 6 förslagit att inslagen om beroende och farmakologi ska utökas i utbildningsprogrammens obligatoriska delar. Utredningens kartläggningar visar att utbudet av behandling är mycket begränsat. Det är endast på några få ställen i landet som det Vårdens innehåll, boende och sysselsättning finns specifika mottagningar eller vårdprogram för personer med läkemedelsberoende, bland annat i , och . I den mån vård och behandling överhuvudtaget finns på andra platser är den integrerad med annan vård. Utveckling av vårdprogram m.m. Mot bakgrund av att läkemedelsberoende är ett stort och sannolikt ökande problem, samt att utbudet av behandlings- och stödinsatser är mycket begränsat, anser utredningen att det bör utvecklas specifik vård för målgruppen. Utredningens förslag att lagreglera ansvaret för behandling av läkemedelsberoende tydliggör det ansvar landstingen i någon mån i praktiken axlar. Utredningen anser att varje landsting bör ha ett vårdprogram för målgruppen. Inom primärvården bör det finnas program och rutiner för vilka åtgärder som ska vidtas när en patient riskerar att utveckla läkemedelsberoende. Det bör även finnas möjlighet att konsultera specialiserad vård vid behov. Inom den specialiserade vården bör det finnas ett samlat behandlings- program för personer med läkemedelsberoende. Detta gäller i första hand inom psykiatrin och beroendevården och på smärt- kliniker. Det bör också i varje landsting finnas en verksamhet med kompetens att behandla komplicerade fall. Utredningens förslag i avsnitt 6.3.3 om att inrätta ett nationellt för behandling av läkemedelsberoende syftar till att främja landstingens utveckling av specifika kunskapsbase- rade insatser. Vidare bidrar utredningens förslag i avsnitt 6.4.2 om att utöka inslagen om beroende och farmakologi i de obligatoriska delarna av grundutbildningen för läkare till att förbättra kunskapen i vården om att läkemedelsanvändning kan leda till beroende och hur detta kan förebyggas. 5.2.2Personer med missbruk av dopningsmedel Utredningens bedömning: Landstingen bör utveckla mål- gruppsspecifika och kunskapsbaserade insatser för att möta vårdbehoven hos personer med missbruk av dopningsmedel. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Missbruk av dopningsmedel förefaller vara ett jämförelsevis begränsat, men ökande problem. Uppgifterna om förekomsten av dopning i den svenska befolkningen är osäkra. Mellan av pojkarna och av flickorna i årskurs 9 uppger att de har använt dopningsmedel. Utred- ningen har skattat antalet frekventa användare av dopningsmedel till 10 000. Användningen är i princip begränsad till yngre män. Det finns dock vissa uppgifter som indikerar att användningen av dop- ningsmedel skulle var mer utbredd, bland annat vissa arbetsplats- undersökningar samt polisens testresultat från personer misstänkta för rattfylleri. förekom användning av dopningsmedel i princip endast inom elitidrotten. förefaller användningen förekomma även i andra grupper, bland så kallade esteter och våldsverkare. Ansvaret för behandling av dopningsmedelsmissbruk är inte lagreglerat, men får i praktiken anses falla på i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. Detta är en konsekvens av att målgruppen har omfattande medicinska vårdbehov till följd av de somatiska och psykiska skador som användning av dopnings- medel kan medföra, bland annat hormonella förändringar och sjukdomar i hjärta och kärl. I komplicerade fall krävs tillgång till utrednings- och behandlingsresurser inom den specialiserade vården. Utredningens kartläggning visar att utbudet av behandling är mycket begränsat. Det är endast på några få ställen i landet som det finns specifika mottagningar eller vårdprogram för personer med dopningsmedelsmissbruk, bland annat i och . I den mån vård och behandling överhuvudtaget finns på andra platser är den integrerad med annan vård. Utveckling av specifika insatser Mot bakgrund av att missbruk av dopningsmedel är ett problem som kan befaras öka, att kunskapen om risker och skadeverkningar ökar, samt att utbudet av behandlings- och stödinsatser i Vårdens innehåll, boende och sysselsättning dag är mycket begränsat, anser utredningen att det bör utvecklas specifik vård för målgruppen. Utredningens förslag i kapitel 4 att lagreglera ansvar för behandling av personer med missbruk av dopningsmedel tydliggör det ansvar landstingen i någon mån i praktiken axlar. Landstingens ansvar blir än tydligare med utredningens förslag att samla behandlingsansvaret för missbruk och beroende hos . När det gäller förebyggande insatser och tidig upptäckt finns ett tydligt ansvar hos idrottsrörelsen och de företag som bedriver träningsanläggningar. Utredningen anser att det inom varje landsting bör finnas en verksamhet till vilken personer med missbruk av dopningsmedel kan hänvisas för utredning och behandling. Denna verksamhet bör utöver beroendekompetens även förfoga över kompetens inom invärtesmedicin eller endokrinologi. Inom varje sjukvårdsregion bör det finnas en verksamhet till vilken komplicerade fall kan hänvisas. Utredningens förslag i avsnitt 6.3.4 om att inrätta ett nationella för behandling av dopningsmedelsmissbruk syftar till att stödja landstingens utveckling av specifik kunskaps- baserad vård. Utredningens bedömning: Utbudet av kunskapsbaserade insat- ser för barn- och ungdomar med missbruk eller beroende eller samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjuk- dom är inom många kommuner och landsting otillfredsställande och måste förbättras. Kommunerna och bör tillsammans tillhandahålla ett lokalt basutbud av behandlings- och stödinsatser. I varje landsting bör det finnas möjlighet att hänvisa komplicerade fall för utredning och behandling till den specialiserade vården. Utredningens förslag: Samverkan mellan landstingen och kommunerna kring integrerade lokala basverksamheter och regionala specialiserade verksamheter för barn och ungdomar med missbruk eller beroende ska främjas genom ett särskilt statligt stimulansbidrag. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Nationella riktlinjer för vård och behandling av målgruppen ska utarbetas av . En utsatt grupp, med specifika behov Uppgifterna om förekomsten av missbruk och beroende bland ungdomar i är begränsad. Intensivkonsumtion av alkohol är enligt tillgängliga undersökningar vanligast i åldern 18–. Även experimentell användning av narkotika och dopningsmedel är vanligast bland unga. Alkohol- och drogmissbruk hos ungdomar är relaterat till psykisk ohälsa och riskbeteenden såsom våldsamt och kriminellt beteende, skolmisslyckanden och riskabelt sexuellt beteende. Användandet av alkohol och andra droger har också starka samband med ett antal psykiska störningar hos unga. Det hävdas till och med att ungdomar med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom utgör , inte en undergrupp, bland ungdomar med missbruk eller beroende. Enligt en svensk studie av ungdomar med missbruk eller beroende hade trotssyndrom eller uppförandestörning, depression och ångest. Av den kartläggning utredningen låtit göra av ungdomar och missbruk framgår att det har det skett en snabb kunskapsutveckling inom området (jfr kapitel 23). är den dominerande uppfattningen att barn och ungdomar inte kan betraktas och behandlas som vuxna. Exempel på skillnader mellan barn och ungdomar respektive vuxna gäller missbruksmönster, samsjuklighet, familjesituation, mottaglighet för social påverkan, konsekvenser av missbruk och möjlighet att tillgodogöra sig behandling. Missbruk hos unga kan i många fall ses som en signal på en problematik inom andra livsområden. är det familjeförhål- landena som sviktar, ibland är det skolsituationen som är fel, ibland är det faktorer hos den unge som behöver uppmärksammas och bli föremål för insatser efter utredning. Det kan i de senare fallen röra sig om ångest- eller depressionstillstånd, eller neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, till exempel ADHD. Det är också viktigt att förebygga missbruk bland barn och ungdomar för att förhindra ohälsa, kriminalitet, utanförskap och annan social problematik. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Brist på vissa kvalificerade insatser Utredningens kartläggning visar att vårdbehoven hos barn och ungdomar måste mötas med målgruppsspecifika insatser. De nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården gäller inte barn och ungdomar. Merparten av forskningen inom området har fokuserat familje- baserade interventioner, men även vissa individuella och grupp- baserade behandlingsmodeller är utforskade. Det finns ett antal metoder med vetenskapligt dokumenterad effekt vid behandling av barn och ungdomar med missbruk eller beroende. Trots begränsat vetenskapligt stöd har även läkemedelsbehandling börjat integreras i program för psykosocial behandling av barn och ungdomar. De behandlingsmetoder som har vetenskapligt dokumenterad effekt använd endast i begränsad utsträckning i . Vården är i stället i hög grad erfarenhetsbaserad. Insatsmässigt dominerar olika psykosociala insatser. Nuvarande ansvar och verksamhet Kommunerna har genom ansvaret för barn- och ungdomsvård enligt SoL ett särskilt ansvar för vård och behandling av barn och ungdomar med missbruk eller beroende. I många kommuner finns också en betydande barn- och ungdomsvård. Verksamhets- och insatsmässigt är variationerna stora. I större kommuner finns ofta särskilda enheter, till exempel ungdomsmottagningar som ofta drivs i samverkan med primärvård, men dessa saknar i de allra flesta fall särskild missbruks- och beroendekompetens. Åldersmässigt varierar målgruppen, ibland är den 0–, ibland 0–, ibland 15–, etc. Personalen består i första hand av socionomer eller socialsekreterare med viss fortbildning för upp- draget, till exempel i motiverande samtal, återfallsprevention och kognitiv beteendeterapi. Insatserna består av psykosociala behand- lings- och stödinsatser, eftersom kommunen normalt inte kan för- medla vård av läkare. Där verksamheten bedrivs i samverkan med finns möjlighet att komplettera med vissa medicinska insatser, till exempel genom sjusköterska eller barnmorska. Inrikt- ningen på verksamheterna varierar, men den fokuserar ofta psykisk ohälsa, relationsproblem och sexualrådgivning. Utredningens upp- gifter visar att den sällan omfattar missbruk och beroende. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Inom hälso- och sjukvården får barn- och ungdomar med missbruk eller beroende viss behandling, men i vilken verksamhet varierar mellan olika landsting. Det kan ske inom den allmänna vården, vuxenpsykiatrin eller den specialiserade beroendevården. Däremot sker det sällan inom barn- och ungdomspsykiatrin, vilken i flera avseenden är den naturliga ansvariga verksamheten. Det är också utredningens uppfattning att barn- och ungdomspsykiatrin sedan HSL trädde i kraft har kommit att ta ett allt mindre ansvar för barn och ungdomar med missbruk eller beroende. Flertalet landsting anser också att kommunen har ansvaret för behandling av barn och ungdomar och att ansvar är begränsat till kompletterande insatser för att hantera psykiska och somatiska konsekvenser av missbruket eller beroendet. På några platser finns ett mer utvecklat samarbete mellan landstingens specialiserade beroendevård och rörande barn och ungdomar med missbruksproblem, till exempel i . Den begränsade tillgången till resurser för utredning och behandling inom den specialiserade hälso- och sjukvården utgör en allvarlig brist som måste åtgärdas. Kommunerna och bör tillhandahålla ett basutbud Mot bakgrund av att barn och ungdomar har specifika vårdbehov och att vårdutbudet brister anser utredningen att det bör utvecklas fler specifika verksamheter och insatser för målgruppen. Utredningens förslag att samla behandlingsansvaret för personer med missbruk eller beroende hos , vilket inte har någon åldersmässig begränsning, bör bidra till att förbättra tillgången på medicinsk kompetens för utredning och behandling av barn och ungdomar med missbruk eller beroende. Detta ska inte uppfattas som en begränsning av kommunens särskilda ansvar för barn- och ungdomsvård, men insatser ska i första hand om- fatta uppsökande verksamhet, tidig identifikation och intervention samt ett brett spektrum av stödinsatser. Utredningen anser att det bör utvecklas ett lokalt basutbud av insatser för barn och ungdomar. För basutbudet av insatser på lokal nivå är det önskvärt med samverkan och integrerade verksamheter mellan kommun och landsting. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Organisatoriskt kan detta hanteras på olika sätt. Mindre kom- muner kan till exempel samarbeta kring en gemensam ungdoms- mottagning, vilken kompletterar med sjuksköterska och läkare på konsultbasis. Större kommuner kan till exempel sam- verka med specialiserade beroendevård. Basverksamheterna för barn och ungdomar med missbruk eller beroende bör inte tillämpa någon åldersmässig nedre tröskel och taket bör vara flexibelt omkring . Komplicerade fall bör hänvisas till specialiserad vård I varje landsting bör det finnas möjlighet att hänvisa komplicerade fall till utredning och behandling i specialiserad vård. Den speciali- serade vård som riktar sig till barn och ungdomar med missbruk eller beroende bör på regional nivå vara differentierad och omfatta: (i) öppen och sluten vård, (ii) akut och planerad vård, (iii) tillnyktringsverksamhet, abstinensvård, utredning och behandling, samt (iv) basutbud av högspecialiserad vård. Kompetensmässigt bör den specialiserade vården vara bemannad med läkare med kompetens i beroende och barnpsykiatri, sjuk- sköterskor, psykologer, psykoterapeuter och omvårdnadspersonal. Den bör också förfoga över den kompetens som krävs för neuropsykiatrisk utredning. Organisatoriskt kan den specialiserade vården för barn och ungdomar med missbruk eller beroende byggas upp på olika sätt. Det kan med fördel ske genom att beroendevården för vuxna kompletteras med resurser för vård av barn och ungdomar, till exempel enligt den modell som finns inom med . Det kan ske genom att allmän- psykiatrin för vuxna kompletteras med resurser för vård av barn och ungdomar med missbruk eller beroende. Det kan också ske genom att barn- och ungdomspsykiatrin kompletteras med resurser för vård av olika missbruks- och beroendetillstånd. Det är upp till varje enskilt landsting att välja hur verksamheten för barn och ungdomar med missbruk eller beroende ska organi- seras. Utredningen vill dock betona att barn- och ungdomspsykiatrin, till skillnad från , tar ett tydligare och mer aktivt ansvar för utredning och behandling av barn och ungdomar med missbruk Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Det finns flera skäl som understryker vikten av detta. Barn och ungdomar har i väsentliga avseenden andra vårdbehov än vuxna, vilket kan göra det svårt att anpassa vuxenverksamheter för barn och ungdomar. Det kan också finnas risker att gemensamt vårda barn och ungdomar som debuterat i missbruk eller beroende med vuxna personer som haft ett etablerat missbruk eller beroende . Det enskilt viktigaste skälet som talar för att utgå från barn- och ungdomspsykiatrin är dock den ut- bredda samsjukligheten mellan missbruk och beroende och annan psykisk sjukdom bland unga, bland annat depression och ångest, antisocial problematik och neuropsykiatrisk funktionsnedsättning (ADHD), och att en effektiv vård förutsätter samtidig behandling av både missbruket eller beroendet och den psykiska sjukdomen. Även om barn- och ungdomspsykiatrins ansvar begränsas till att gälla utredning och behandling av samsjuklighet mellan missbruk och beroende och annan psykisk sjukdom skulle det avsevärt förbättra utbudet av insatser. hänvisas dessa patienter ofta till . Målgruppens storlek är svår att uppskatta, men det är belagt att det finns en ökad risk för missbruk i barn- och ungdomspsykiatrins dominerande patientgrupper: depressions- och ångesttillstånd. Det har också dokumenteras att det finns en ökad förekomst av missbruk bland personer med uppförandestörning eller neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Utredningen ser det som sannolikt att åtminstone av patienterna också har ett missbruk, vilket ofta förblir obehandlat. Bättre kunskap om effektiva insatser Utredningen anser vidare att det finns ett behov av bättre kunskap om effektiva behandlings- och stödinsatser för barn och ungdomar med missbruk eller beroende. En genomgång av den internationella forskningen visar att det finns insatser med vetenskapligt doku- menterad effekt. Den svenska forskningen är begränsad. saknas nationella riktlinjer för vård och behandling av barn och unga med missbruk eller beroende. Utredningen anser att nationella riktlinjer bör utarbetas som ett stöd för kommuner och landsting och yrkesverksamma inom vården. Utredningens förslag att inrätta ett särskilt lingsforskning syftar till att bidra till kunskapsuppbyggnaden om Vårdens innehåll, boende och sysselsättning behandling av olika missbruks- och beroendetillstånd, inklusive av olika målgruppsspecifika insatser, till exempel för barn och ung- domar. Dessutom har utredningen föreslagit att det ska inrättas en forskarskola med inriktning mot att genom tidig upptäckt och kort intervention förhindra att riskbruk bland barn och ungdomar övergår i mer etablerat missbruk eller beroende. Statligt bidrag för utveckling av basverksamhet