sou · H0B333 · 2012-05-15 00:00:00 — Reformen innebar att lagstiftningens krav om tillsyn ensades i patientsäkerhetslagen (2010:659, PSL), socialtjänstlagen (2001:453, SoL) och lagen (1993:383, LSS) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Tillsyn definieras i 13 kap 2 § första stycket SoL. Tillsyn enligt denna lag innebär granskning av att den verksamhet som avses i 1 § uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Föreläggande enligt 5 och 8 §§, återkallelse av tillstånd och förbud enligt 9–11 §§ får användas endast när verksamheten inte uppfyller de krav som framgår av lagar och andra föreskrifter. I 13 kap. 3 § preciseras den s.k. tillsynsrollen, dvs. övriga uppgifter med nära samband med den tillsyn som ska utföras av Social- styrelsen. ska inom ramen för sin tillsyn –lämna råd och ge vägledning, –kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps, –förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen, och –informera och ge råd till allmänheten. Sammanfattningsvis är tillsynsrollen i vården och omsorgen tudelad: Det handlar dels om en granskande roll som syftar till att 6 Statskontoret 2012:11 Utvärdering av tillsynsreformen. kontrollera att lagar och regler följs, dels en stödjande roll, med syfte att få verksamheterna att utvecklas i en dialog om tillsynens resultat. Föreningen av de båda rollerna kan upplevas som svår, men regeringen ser att bägge delarna är viktiga i hälso- och sjukvården och . När det gäller tillsynen av hälso- och sjukvården finns mot- svarande tillsynsbestämmelser i patiensäkerhetslagen (2010:659, PSL) och syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet. Lagen omfattar tillsyn av hälso- och sjukvården (dvs. verksamheten) och dess personal.7 Lagen (1993:383) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, regleras på samma sätt och omfattar verksamheten.8 I PSL och LSS finns likadana bestämmelser som finns i socialtjänstlagen (2001:453, SoL) 13 kap. 3 § SoL och som preciserar den s.k. till- synsrollen. Utöver detta finns i socialtjänstförordningen en precisering kring tillsyn över hem för vård eller boende för barn och unga. Här anges att ska genomföra inspektioner minst , varav åtminstone en ska vara oanmäld.9 Reformen följdes av internt förändringsarbete I samband med att fattade beslut om en sammanhållen och integrerad tillsyn av hälso- och sjukvård och socialtjänst, fattade också regeringen beslut om en ny instruktion för myndig- heten, som utgår ifrån områdena Kunskap, regelgivning och tillsyn.10 inrättade också en processbaserad orga- nisation, med syfte att skapa bättre förutsättningar för integrering av hälso- och sjukvård och socialtjänst. I processorganiseringen skulle myndighetens olika styrmedel (såsom kunskap, normering och tillsyn) effektiviseras. Ett annat syfte var att skapa större enhetlighet i metoder, rutiner och uppföljning. Den tidigare organisationen, som delade hälso- och sjukvård och socialtjänst i separata avdelningar, ansågs inte ändamålsenlig för att möta de framtida utmaningar som myndigheten fått i uppdrag att hantera. Frågor som missbruksvård, äldreomsorg, omsorg om funktionshindrade, vård för barn och unga, stöd och vård till 7Patientsäkerhetslag (2010:659, PSL) 7 kap. 8Lagen (1993:383) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. 9Socialtjänstförordningen (SFS 2001:937) 3 kap 19 §. 10Förordning (2009:1243) med instruktion för . personer med psykisk sjukdom ansågs kräva ett mer integrerat synsätt i stället för att hanteras separat. 3.2.1 Statskontorets utvärdering av tillsynsreformen Statskontoret har utvärderat tillsynsarbete inom ramen för uppdraget att utvärdera tillsynsreformen. Nedanstående avsnitt sammanfattar Statskontorets utvärdering.12 Statskontoret skriver i sin rapport att även om förutsättningarna för att nå en enhetlig tillsyn har förbättrats i och med att verk- samheten samlats i en myndighet, så finns många brister i styrning, ledning och organisering av den samlade tillsynen. Statskontoret har inom ramen för sin utvärdering av tillsyns- reformen genomfört en enkät till kommuner och landsting, bl.a. om hur de uppfattar tillämpning av tillsynsrollen. Statskontoret visar att kommunerna tycker att har försummat den del av tillsynen som innebär vägledning och råd- givning om hur regler ska tillämpas, samt kunskapsåterföring av tillsynens iakttagelser. Kommunala företrädare vet heller inte till vem på de kan vända sig för att få vägledning om hur det nationella regelverket ska tillämpas. Statskontoret konsta- terar vidare att flertalet kommunala företrädare anser att det var enklare att få vägledning och råd , då tillsynen över låg på länsstyrelserna. av kommunerna anser att kunskapsåterföringen från tillsynen har försämrats efter reformen. Bland företrädare för landstingen är svarsfrekvensen lägre men det som framkommer är att det finns ett missnöje över att hand- läggningstiderna vuxit och att det blivit svårare att nå tjänstemän för att diskutera frågor. Oklart vem som ska ge vägledning och råd i anslutning till tillsynen Statskontoret konstaterar att regeringen i sin styrning av Social- styrelsen via det instruktionsenliga uppdraget inte närmare preci- serar det lagreglerade tillsynsuppdraget. I instruktionen framgår att ska ansvara för tillsyn inom sitt verksamhetsområde samt att ska ta tillvara och sprida kunskap från 11Statskontoret 2011:8 Myndighetsanalys av . 12Statskontoret 2012:11 Utvärdering av tillsynsreformen. tillsynen, och att den ska bedrivas utifrån ett barnperspektiv och ett jämställdhetsperspektiv. I myndighetens arbetsordning anges att tillsynsavdelningens uppdrag är att granska verksamheterna, samt att ta tillvara och sprida kunskap från tillsynsverksamheten, såväl inom myndigheten som i förhållande till dem som myndigheten omfattar. Avdelningen har också ansvaret för att informera, lämna råd och ge vägledning till verksamheter inom ramen för tillsynen och till allmänheten.13 Dock erfar att i praktiken har ansvarsfördelningen kommit att bli annorlunda. I praktiken har tillsynsavdelningen kommit att ansvara enbart för de granskande uppgifterna, samt delvis för förmedling av kunskaper och erfaren- heter som erhållits genom tillsynen, medan andra delar av myndig- heten kommit att ansvara för resterande delar i tillsynsuppdraget, såsom rådgivning, vägledning och kunskapsförmedling. Ingen systematik i ärendehanteringen Statskontorets utvärdering visar att saknar system för att samlat styra och följa upp tillsynsverksamheten. Stats- kontoret konstaterar att det saknas ett fungerande dokument- hanteringssystem och att det därmed också är omöjligt att följa t.ex. handläggningstider. Bristande uppföljningssystem försvårar analyser av ärendebalanser och handläggningstider. En effektiv produktionsstyrning förutsätter att olika typer av ärenden och eventuella flaskhalsar kan identifieras löpande. Bristerna i myndighetens interna uppföljning och kontroll av till- synsverksamheten gör sig också gällande i relation till tillsyns- objekten. har i uppdrag att föra register över dessa, och kommuner och landsting har en plikt att anmäla vård- och omsorgsgivare till . Statskontoret har i sin utvär- dering särskilt granskat tillsyn över hem och boende för barn och konstaterar att många kommuner inte följt sina skyldigheter att anmäla verksamheterna. har inte utfärdat föreläggande mot kommuner som bryter mot anmälnings- skyldigheten. 13 Verksamheterna som ska granskas är: verksamheter inom socialtjänstområdet, smittskydd, hälso- och sjukvård samt hälso- och sjukvårdspersonal i deras yrkesutövning. Tillsynens resurser är inte fredade inom myndigheten Statskontoret lyfter i sin utvärdering fram att eftersom tillsynen huvudsakligen finansieras via förvaltningsanslag, utan särskilda villkor eller specificerade anslagsposter, minskar regeringens möjligheter att styra tillsynen finansiellt. Regeringen har därmed gett ansvaret för prioriteringen av till- synens resurser i förhållande till resurser för övriga delar av myndighetens uppdrag. Det innebär också att avsagt sig det övergripande ansvaret för prioriteringen av resurstilldelningen för samlad statlig tillsyn inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Statskontoret har också pekat på att tillsynsregleringen i Social- tjänstförordningen riskerar att tränga undan annan tillsyn inom området. Statskontoret konstaterar vidare att ärendebalanserna – dvs. antalet icke avgjorda ärenden – har ökat kraftigt, med . Vid slutet av uppgick balansen till 17 200 ärenden, varav drygt 3 500 varit öppna längre än . En del av dessa ärenden är en konsekvens av att har fått ansvar för att utreda enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården. Av de 17 200 ärendena i balans, klassades drygt 5 900 som klagomål mot hälso- och sjukvård.14 Hälso- och sjukvårdstillsynen fortsatt underdimensionerad i relation till socialtjänsttillsynen Den utredning som föregick regeringens proposition om reformen inom den sociala tillsynen, konstaterade att resurserna för tillsyn över hälso- och sjukvård var otillräckliga jämfört med resurserna för äldreomsorgstillsynen. Utredningen menade att inte i tillräcklig utsträckning prioriterade tillsynsresurserna för hälso- och sjukvård. Dock visar Statskontoret att reformen i praktiken inte innebar någon förändring i resursfördelningen mellan de två tillsyns- områdena. Ingen närmare analys av resursbehovet för den nya samordnade statliga tillsynen över socialtjänst respektive hälso- och 14 Uppgifterna har Statskontoret fått genom att uttryckligen efterfråga uppgifter om antalet öppna tillsynsärenden. sjukvård gjordes när de båda tillsynsområdena fördes samman. Den nya tillsynsorganisationen blev egentligen summan av de perso- nalresurser som före reformen utövade tillsyn hos länsstyrelserna och de personalresurser som före reformen utövade tillsyn över hälso- och sjukvård hos Socialstyrelsen.15 Statskontorets samlade bedömning är att det vore lämpligt att bilda en fristående tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst. De menar att det är alltför svårt för att inom ramen för sitt samlade uppdrag genomföra de åtgärder som skulle behövas för att utveckla tillsynen. Med en renodlad tillsynsmyndighet skulle tillsynen i stället få en särställning som statligt styrmedel, som får det övergripande ansvaret för prioritering av resurserna för tillsynen. Vidare menar de att en ny inspektionsmyndighet ger möjligheter att från början anpassa styrmodeller, uppföljningssystem och ärendehanteringssystem till stora ärendevolymer och en myndig- hetsutövande roll. Statskontoret menar att detta skulle förbättra möjligheterna för en förtydligad och utvecklad tillsynsroll och strategi för kompetensförsörjning. Statskontoret pekar också på vikten av en nära dialog mellan den nya myndighetsledningen och regeringen i inledningsfasen av ett uppbyggnadsskede, för att minimera risker som kan uppstå under genomförandet. 3.3Vår bedömning av ändamålsenlighet och funktionalitet i vården och omsorgen har många olika roller enligt sitt instruktionsenliga uppdrag, och mottar därutöver många särskilda uppdrag från reger- ingen under löpande budgetår. De olika rollerna i uppdraget inrymmer olika mål som delvis är motstridiga. Ett exempel på målkonflikter i det instruktionsenliga uppdraget är att myndigheten både har normerande och gransk- ande uppgifter. Dessutom har myndigheten i uppgift att fördela statsbidrag. De inneboende målkonflikterna gör att myndigheten kan förväntas ha svårt att i alla delar tillgodose uppdraget, trots att 15 Statskontoret 2012:11 Utvärdering av tillsynsreformen. detta är en av regeringens grundläggande förvaltningspolitiska principer. Regeringen menar att styrningen av myndigheterna ska vara tydlig i den meningen att mål och uppgifter till myndig- heterna /ska/ formuleras så att respektive myndighet själv råder över eller har rimliga möjligheter att genom olika åtgärder kunna genomföra uppdraget på ett tillfredsställande sätt.16 Mängden särskilda uppdrag till har ökat ,17 något som också kritiserats av bl.a. Statskontoret.18 Uppdragsmängden till står i också strid med regeringens principiella ställningstaganden kring myndighetsstyr- ning som syftar till att åstadkomma en mer långsiktig och stra- tegisk styrning. För att åstadkomma detta menar regeringen att styrsignalerna till myndigheterna bör blir färre och tydligare.19 En risk med en stor uppdragsmängd är att myndighetens utrymme för egna initiativ och mer långsiktigt arbete i enlighet med målen i instruktionen minskar. Troligen spelar mängden särskilda uppdrag in i den bild vi fått av myndigheten genom de samtal och intervjuer vi genomfört. Uttryck som skotträdd, passiv och utan förmåga att vara i framkant har återkommit i intervjuerna. Dessa uttryck speglar att mängden uppdrag får konsekvenser för hur myndighetens roll i vården och omsorgen uppfattas. De får också konsekvenser för regeringens bild av myndigheten. Vår bedömning är att med en minskad uppdragmängd och större möjligheter till proaktivitet, egna initiativ och långsiktiga strategiska analyser över sektorns framtida utmaningar, så kan också myndighetens mervärde i vården och omsorgen öka. En problematik som hänger samman med myndighetens olika roller och som också lyfts fram är att målgruppen inte är tydligt utpekad. Vem är myndigheten till för? Här finns ingen entydig uppfattning. Här förekommer t.ex. bilden av myndigheten som ett stabsorgan till regeringen som ska 2009/10:175 Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt. 17Se också kap 4. 18Se Statskontoret 2011:8 Myndighetsanalys av . 2008/09:1 Budgetpropositionen , där regeringen skriver att det är ange- läget att styrsignalerna till myndigheterna för att de ska få avsett politiskt genomslag blir såväl färre som tydligare. bidra med underlag för politikens fortsatta inriktning, och bilden av myndigheten som i första hand ett stöd för sektorn och dess aktörer i arbetet med att driva och utveckla verksamheterna. En tredje bild är att ska vara statens förlängda arm, och se till att lagar och regler följs. Utifrån det sistnämnda perspektivet är myndighetens roll tydligt åtskild från intressen och behov i kommuner och landsting. I kapitel 4 tecknar vi en bild av vårdens och omsorgens behov. Här framkommer att det i vården och omsorgen finns en tydlig efterfrågan på nationell samordning, stöd och styrning inom många olika frågor, varav många frågor täcker delar av nuvarande uppdrag. Det finns med andra ord ett stort mervärde för att fylla för vården och omsorgen. Utifrån detta perspektiv är myndighetens målgrupp vården och omsorgen och dess företrädare. står myndigheten i en direkt lydnadsrelation till reger- ingen, en aktör som också den representerar ett medborgerligt intresse. Det är regeringen och inte sektorn som förväntas styra myndigheten i linje med medborgarnas önskemål. Utifrån utredningens angreppssätt finns inget självändamål med en statlig myndighet i vård- och omsorgssystemet, om inte vården och omsorgen och ytterst medborgarna har någon nytta av den. Statens mervärde i sektorn ska med andra ord relateras till vårdens och omsorgens behov. Utifrån detta perspektiv är det vården och omsorgen som är den omedelbara målgruppen för staten och de statliga myndigheterna. Vi menar att den otydlighet kring myndig- hetens målgrupp som framkommit, förstärks genom de konstitu- förutsättningarna, som pekar ut att ansvaret för verk- samheterna ligger på kommuner och landsting. Detta gör att myndighetens målgruppsbild kompliceras och delas mellan nationella och regionala/lokala intressen. För myndighetens del betyder det att lyhördheten mot och kontakterna med kommuner, landsting och t.ex. olika producenter av vård- och omsorg måste vara omfattande, som myn- digheten har att omsätta de lagar och regler som regering och riksdag beslutat, utöver det instruktionsenliga uppdraget samt eventuella särskilda uppdrag från regeringen. Omorganiseringen av syftade till att förutsätt- ningarna för ett mer samlat arbetssätt i myndigheten skulle förbättras. Systematik i metoder och integrering av relevanta perspektiv i de underlag och rapporter myndigheten tar fram skulle också kunna underlättas. Men förändringen har gett upphov till en del nya problem, problem som man också förutsåg i samband med omorganisationen. Myndigheten har inte i tillräcklig utsträckning förmått att behålla tydligheten i ingångar och kontaktytor mot omvärlden. Dessutom har målen om en större integration mellan olika områden bara delvis uppnåtts. Myndighetens olika avdel- ningar sluter sig och integreringen mellan olika delar är begränsad, även om gränssnitten är nya. Omorganisationen visar på behovet av tydliga fack- eller sak- orienterade ingångar och kompetensgemenskaper i myndighetens kommunikation med omvärlden. Detta kan ske parallellt med ett processorienterat arbetssätt. I synnerhet inom kunskapsområdet behövs områdesvisa indelningar för att det ska gå att orientera sig för den som vill komma i kontakt med myndigheten. Att kompetens saknas på vissa områden är svårt att undvika i alla sammanhang för en myndighet med ett så omfattande uppdrag som . Men när särskild kompetens saknas på myndigheten, måste ändå området vara identifierat och ha en plats, så att myndigheten kan hänvisa vidare, upphandla tjänster eller kompetens eller på annat vis tillgodose behoven av kontakter i vården och omsorgen. Arbetet med tillsyn inom hälso- och sjukvård och socialtjänst förutsätter en dubbel roll: det handlar dels om att säkerställa vårdens och omsorgens kvalitetsnivåer och patienters och brukares rättssäkerhet genom granskning av att beslutade lagar och regler efterlevs. Dels handlar det om att genom att informera om till- synens resultat och gällande regelverk, bidra till vårdens och omsorgens utveckling.21 20Se också Statskontoret 2011:8 Myndighetsanalysen av . 21Patientsäkerhetslagen (2010:69, PSL), Socialtjänstlagen (2001:453, SoL), Lagen (1993:383, LSS) om stöd och service till vissa funktionshindrade. tillsyn har kommit att brista i balansen mellan de två rollerna. Förmågan till flexibilitet, konstruktiv dialog och utveckling av alternativa lösningar har försvagats med den tolkning av tillsynsrollen som gör. Som ett led i att vården och omsorgen förändrats och utvecklas mot en marknad med en mångfald av olika aktörer, bör också till- synen anpassas i sin inriktning. Tillsynsverksamheten bör utvecklas mer mot att också täcka beställarrollen, eftersom beställaren har en avgörande roll för verksamheternas kvalitet och också det yttersta ansvaret för att frågor om t.ex. patientsäkerhet och brukarnas rättssäkerhet upprätthålls. Vår kartläggning av tillsynsverksamhet visar att myndigheten bedriver omkring 2 500 fysiska tillsynsbesök , fördelat på omkring 290 årsarbetare. Fördelat per inspektör och år innebär detta i snitt knappt 9 inspektioner årligen.22 Detta är inte en tillfredsställande nivå. Delvis kan det låga antalet inspektioner bero på att den tillsyn som bedrivs, inte sker utifrån ett riskbaserat angreppssätt. Med ett riskbaserat angreppssätt kan inspektionstillfällena effektiviseras och anpassas efter risknivån. Ett riskbaserat angreppssätt kräver dock en annan överblick över tillsynsobjekten än vad Social- styrelsen har . Det är ett allvarligt problem att kommunerna inte fullgör sin anmälningsskyldighet till , och i detta sammanhang är det problematiskt att myndigheten inte använder de ingripandemöjligheter som finns för att åstadkomma en bättre överblick. Samma luckor i kunskapen om tillsynsobjekten inom vården finns i vårdgivarregistret. Bristerna i registren medför stora hinder för verksamhetstillsynen från sida.23 Med detta sagt är det också allvarligt att myndigheten saknar ett ärende- hanteringssystem som möjliggör en samlad uppföljning och styrning av tillsynen. Myndigheten har tagit initiativ för att komma tillrätta med problemen. Bl.a. planeras en förändrad organisering av tillsynsverk- samheten. Även om ett riskbaserat angreppssätt skulle införas och ärende- systemen förbättras, är det enligt utredningens bedömning tvek- 22Se bilaga 3. 23Ewa (2011) Patientsäkerhet och kvalitetssäkring i svensk hälso- och sjukvård. I avhandlingen konstateras att ett tillstånds- eller godkännandeförfarande även för offentligt driva verksamheter skulle kunna vara ett sätt att råda bot på uppkomna brister. 24Se t.ex. Cap Gemini (2011) Utvärdering av Tillsynsavdelningens organisation. Rapport m. SoS:s dnr 1.3-10566/2011. samt om resursfördelningen till tillsynen är tillräcklig i Social- styrelsen . De stora ärendebalanserna pekar på att tillsynen troligen behöver förstärkas för att kunna fungera fullt ut. medverkar i kunskapsstyrningen på olika sätt. Myndigheten samordnar arbetet med Öppna jämförelser tillsam- mans med SKL. Myndigheten står också bakom mycket av arbetet med att ta fram nationella riktlinjer för vården och omsorgen. En allt större del i myndighetens arbete ägnas åt att genomföra sär- skilda uppdrag, varav många har kopplingar till kunskapsstyr- ningen. Inte minst viktigt är myndighetens arbete inom området uppföljning, statistik och analys på olika områden. har specialistkompetens inom flera olika områden, som gör att myndigheten bidrar till kunskapsutveck- lingen för sektorn på många olika sätt. De underlag som myndig- heten bidrar med och som visar jämförelser av kvalitet och resultat i vården och omsorgen över landet, har stor betydelse för verk- samheternas utveckling. Öppna jämförelser betraktas som en av de viktigaste påverkansfaktorerna för förbättringar, och här är Social- styrelsens nationella perspektiv viktigt. En mer samordnad infrastruktur och bättre system för data- fångst och integrering av olika perspektiv i resultatjämförelserna skulle ytterligare kunna öka tempot och genomslagskraften i denna del i kunskapsstyrningen.25 På så sätt kan dessa underlag bli än mer verksamma i vården och omsorgen. Vikten av integration av olika perspektiv på vård och omsorg märks i myndighetens arbete, t.ex. i de framtagna rikt- linjerna för förebyggande hälso- och sjukvård.26 Trots myndig- hetens omorganisering för att skapa ökad integration mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst, är dock gränsytorna inom myndig- heten fortfarande så starka att de uppfattas som ett problem i vården och omsorgen. Hälso- och sjukvården hanteras för sig, det förebyggande arbetet för sig, funktionshindersperspektivet för sig etc., i många av de rapporter, underlag och rekommendationer som 25Se också (2012) Ändamålsenlig och strukturerad dokumentation – underlag för nationell samordning och finansiering. 26Socialstyrelsen (2011) Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, m.fl. (2012) Förslag till nationell modell för kunskapsstyrning. myndigheten färdigställer och som vården och omsorgen ska omsätta i praktiken.27 Trots att specialiseringen på myndigheten är stor, saknas spets- kompetenser inom flera områden. Det handlar dels om kompetens kring exempelvis sådant som kost och tandvård, men också om kompetens på områden där vården och omsorgen efterfrågar ökat stöd: ledning, styrning, beställarkompetens, kompetens om vård- och omsorgsmarknadens aktörer och beteende etc. Dessutom beskriver myndigheten svårigheter i rekrytering av läkare samt svårigheter att hitta specialister som kan bistå i arbetet med att ta fram vissa typer av riktlinjer.28 Kompetensbehoven som uppstår på myndigheten kan riskera att bromsa upp det viktiga arbetet med kunskapsstyrningen. Myndighetens arbete med att ta fram riktlinjer är en viktig del i kunskapsstyrningen. Två problemområden relateras till detta: 1) de tar att ta fram. 2) riktlinjerna implementeras inte. Frågan om tidsutdräkt beror delvis på de kompetensförsörjnings- problem som redovisades ovan, men troligen också på hur arbetet med att ta fram riktlinjer bedrivs. Här finns förutsättningar för att arbeta snabbare.