sou · GZB335 · 2012-01-01 00:00:00 — Kommunernas och landstingens faktiska ansvar för att bedriva och finansiera tillnyktringsverksamhet varierar också mellan det tiotal särskilda tillnyktringsenheter som finns . I flertalet fall drivs tillnyktringsenheten av men är gemensamt finan- sierad av och kommunerna. I något fall både bedrivs och finansieras verksamheten av och i något fall bedrivs och finansieras verksamheten av kommunen. Under utredningens arbete har det framkommit att det otydliga ansvaret på flera platser resulterat i att tillnyktringsverksamheter inte kommit tillstånd på grund av oenighet om finansierings- ansvaret mellan kommun och landsting. Detta trots att det funnits enighet om behovet av att etablera en tillnyktringsverksamhet. Det finns också exempel på att väl fungerande verksamheter har upp- hört på grund av ett landsting eller en kommun plötsligt dragit sig ur ett samarbete. Det otydliga ansvaret drabbar sålunda den enskilde i behov av hjälp. Det råder en betydande brist på tillnyktringsenheter med adekvat medicinsk kompetens. finns det totalt ett tiotal särskilda tillnyktringsverksamheter i landet. På andra håll kan behovet av tillnyktring i vissa fall och viss mån tillgodoses inom ramen för annan verksamhet, till exempel inom hälso- och sjukvården på en så kallad våt sida av en avdelning som bedriver abstinensvård. Bristen medför en ökad risk för personer med behov av tillnyktring under kontrollerade former eftersom dessa personer inte regelmässigt erbjuds medicinsk bedömning och vid behov medicinsk övervakning. I detta sammanhang ska det också noteras att det har blivit allt svårare att bedöma påverkade personers tillstånd och eventuella vårdbehov som en följd av att det har blivit allt mer vanligt förekommande med missbruk som kombinerar flera olika substanser. Brist på tillnyktringsverksamhet som en länk i vård- och stödprocessen kan också utgöra ett hinder för personer som är i behov av abstinensvård och efterföljande. På vissa håll inleds nämligen inte abstinensvård eller behandling om personen inte är nykter. För personer som inte själva förmår vara nyktra när de Tydligare ansvar för effektivare vård söker abstinensvård eller behandling innebär bristen på till- nyktringsverksamhet en risk för att den enskildes tillgång till vård starkt begränsas. Det finns också ett behov av förbättrad medicinsk bedömning och övervakning för personer som omhändertas enligt LOB, vilka ofta förvaras hos polisen i arrestlokal. Förvaring av berusade per- soner hos polisen i arrest innebär en risk för den omhändertagne eftersom det ofta är svårt att tillgodose behovet av medicinsk bedömning och övervakning. avlider det några personer som omhändertagits enligt LOB under förvarningen i polisens lokaler. Utifrån ett omvårdnadsperspektiv framstår vidare tillnykt- ring i lokaler som inte är anpassade för omvårdnad som otillfreds- ställande och otidsenliga. Även utifrån ett polisiärt perspektiv är den nuvarande ordningen otillfredsställande eftersom uppgiften har en svag koppling till polisens kärnuppgifter att utreda brott och upprätthålla ordning och säkerhet. Detta talar för att medicinsk bedömning och medicinsk över- vakning av berusade personer omhändertagna enligt LOB bör vara ett ansvar för en annan huvudman, lämpligen den huvudman som har det generella ansvaret för tillnyktringsverksamhet. Utredningen föreslår att i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården ska ges ett utökat ansvar för att medicinsk bedömning och medicinsk övervakning av omhändertagna enligt LOB (se kapitel 8). 3.3.4Landstinget ska ansvara för tillnyktringsverksamhet Utredningen anser därför att i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården ska ansvara för att tillhandahålla till- nyktringsverksamhet med adekvat medicinsk kompetens. För detta talar olika kompetensmässiga skäl. Inom hälso- och sjukvården finns redan den kompetens som krävs för adekvat medicinsk bedömning och medicinsk övervakning. Vidare finns möjlighet att vid behov hänvisa vidare till akutsjukvård och plane- rad, specialiserad vård. Tydligare ansvar för effektivare vård I detta sammanhang ska också noteras att utvecklingen har gått i riktning mot att gränsen mellan tillnyktringsverksamhet och absti- nensvård blir allt mer flytande. fanns en mer moralise- rande hållning att personer först skulle vara nyktra innan abstinens- vård eller behandling kunde inledas. inleds abstinensvård och i vissa fall behandling i allt högre grad redan innan personen är nykter. Utredningen ser positivt på denna utveckling som innebär en integreringen av tillnyktringsverksamhet och abstinensvård. Efter- som abstinensvård normalt har betydande medicinska inslag och i hög grad utförs inom hälso- och sjukvården, talar denna utveckling för att samma huvudman ska ha ansvar för både tillnyktringsverk- samhet och abstinensvård, det vill säga . Utöver de kompetensmässiga skälen, finns också ett antal praktiska skäl som talar för att ska ansvara för till- nyktringsverksamhet. Det större befolkningsunderlaget på regional nivå skapar förut- sättningar för att bedriva tillnyktringsverksamhet mer kostnadsef- fektivt jämfört med om det skulle vara en lokal uppgift för kommunerna. I befolkningsmässigt små kommuner finns inte ett tillräckligt stor efterfrågan för att det ska vara motiverat att driva en egen tillnyktringsverksamhet. Det skulle också för små kom- muner vara kostsamt att tillhandahålla den medicinska kompetens som krävs för bedömning och övervakning. I detta sammanhang bör också noteras att sjukhusen i princip är de enda vårdinrättningar som är öppna dygnet runt. Genom att integrera tillnyktringsverksamhet med annan sjukhusverksamhet främjas en mer effektiv resursanvändning. måste dock organisationen av tillnyktringsverksamhet anpassas till bland annat geografiska och verksamhetsmässiga för- utsättningar samt målgruppens behov och natur. Exempelvis måste aggressiva och våldsamma personer, som inte utan risk för andra patienter och personal kan hanteras i vanlig vårdmiljö, förvaras hos polisen i arrest. Utredningen bedömer att det finns ett behov av totalt cirka 40 tillnyktringsenheter i landet. Detta är i linje med bedömningar i tidigare utredningar. I större städer är det rimligt att tillnyktringsverksamhet bedrivs inom särskilda enheter på sjukhus, i nära anslutning till akutsjuk- vård. På andra platser kan det vara lämpligt att integrera till- nyktringsverksamheten på avdelningar som även bedriver Tydligare ansvar för effektivare vård På ytterligare andra platser kan det vara lämpligt med andra lösningar, till exempel kan det i glesbygdsområden vara lämpligt att organisera tillnyktringsverksamhet inom ramen för primärvården eller att tillhandahåller medicinsk kompe- tens i polisens lokaler. ansvar för tillnyktringsverksamhet regleras i 4 § i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård. Utredningens förslag: ska i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården ansvara för abstinensvård. Med abstinensvård avser utredningen lindring av de psykologiska och fysiologiska reaktioner som uppträder i samband med att intaget av alkohol eller andra droger upphör. Abstinensvård har tidigare ofta benämnts avgiftning. Den äldre benämningen upp- fattas ibland representera en förlegad syn - att det i huvudsak handlar om förvaring drogen elimineras ur kroppen. har abstinensvård normalt tydliga medicinska inslag, till exem- pel i form av behandling med läkemedel. Detta gäller i synnerhet komplicerad abstinensvård som bedrivs i sluten vård. Men mycket abstinensvård består också i första hand av omvårdnad och saknar inslag av egentlig behandling. Abstinensvård är därför att föredra framför den vanliga benämningen abstinensbehandling. Abstinensvård som en benämning som ska inkludera omvårdnad och viss behandling är också i linje med utvecklingen som innebär att gränsen mellan tillnyktringsverksamhet och abstinensvård håller på att upplösas. Ansvaret för abstinensvård är inte närmare reglerat i huvud- lagarna HSL och SoL eller andra regelverk. I praktiken tenderar dock i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården att endera helt i egen regi eller i några fall i samverkan med kommun eller andra vårdgivare att bedriva merparten av abstinens- vården. Detta gäller i första hand abstinensvård i sluten vård. Men det förekommer också undantagsvis att kommuner finansierar abstinensvård i sluten vård, vanligen abstinensvård utan eller med Tydligare ansvar för effektivare vård begränsade medicinska inslag som en inledning på en vistelse vid HVB. När det gäller abstinensvård i öppen vård är den faktiska ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting något mindre tydlig. Men sammantaget förefaller det bland huvudmännen råda enighet om att det är ett ansvar för att erbjuda och finansiera abstinensvård. Tillgängliga undersökningar och muntliga uppgifter till utred- ningen indikerar att det råder en viss brist på abstinensvård. 3.4.2Två avsteg från den normala ansvarsfördelningen Det finns två väsentliga undantag från denna normala ordningen att ansvarar för abstinensvård. Kriminalvården och bedriver i betydande utsträckning abstinens- vård i egen regi. Den abstinensvård som Kriminalvården och Statens institu- tionsstyrelse bedriver motsvarar i första hand den abstinensvård som inom hälso- och sjukvården bedrivs i öppen vård. Avstegen från ordningen att landstingen i egenskap av sjukvårdshuvudman har ett ansvar för abstinensvården kan utgöra ett hot mot patient- säkerheten. Inom kriminalvården och vården utan samtycke enligt LVM finns inte motsvarande medicinska kompetens som inom . De två undantagen bryter också mot den så kallade normaliseringsprincipen. När det gäller kriminalvården innebär normaliseringsprincipen att kriminalvårdens ansvar för de intagnas behov av vård- och stödinsatser är begränsat. Det är de ordinarie myndigheterna som primärt ska ansvara för de intagnas behov av till exempel hälso- och sjukvård eller sociala insatser. Endast i de fall där de intagna omhändertagits på ett sådant sätt att det förhindrar andra myndig- heters medverkan eller där insatser uteslutande har sin grund i kriminalvårdens uppdrag bör det vara motiverat att göra avsteg från denna princip. Dagens praktik innebär enligt utredningens uppfattning att staten i viss mån finansierar abstinensvård inom kriminalvården som landstingen egentligen har ansvar för och ska finansiera. När det gäller vård utan samtycke enligt LVM gäller normalt att ska ansvara för klienternas behov av hälso- och sjuk- vård. Dagens praktik innebär, på motsvarande sätt som när det gäller kriminalvården, ett avsteg från normaliseringsprincipen. Tydligare ansvar för effektivare vård Kommunerna finansierar genom avgifterna till Statens institutions- styrelse abstinensvård som landstingen egentligen har ansvar för och ska finansiera. 3.4.3Landstinget ska ansvara för abstinensvård Utredningen bedömer mot denna bakgrund att abstinensvård bör vara ett ansvar för i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. ansvar för abstinensvård regleras i 4 § i den före- slagna lagen om missbruks- och beroendevård. Utredningens förslag: ska i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården ansvara för behandling. 3.5.1Delat, delvis otydligt ansvar Med behandling avser utredningen systematiska och teoretiskt grundade metoder som används för att hjälpa människor att komma ifrån sitt missbruk eller beroende eller minska de negativa konsekvenserna av ett fortgående bruk. Närmare bestämt ska insatser uppfylla fyra kriterier för att klassificeras som behandling inom missbruks- och beroendevården. Metoderna ska ha stöd i forskning (evidenskriteriet). Insatserna ska syfta till att avhjälpa eller lindra konsekvenserna av missbruksproblemet (intentions- problemet). Den som utför behandlingen ska ha den kompetens som krävs (kompetenskriteriet). Behandlingen ska bedrivas i ett sammanhang som är avsett för behandling (kontextkriteriet). Behandlingsansvaret är mycket övergripande reglerat. har enligt SoL inte något uttalat ansvar för behandling. Men i 5 kap. 9 § sägs att aktivt ska sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Att hälso- och sjukvårdens har ett direkt ansvar för behandling följer av 1 § HSL som säger att med hälso- och sjukvård avses att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar. Tydligare ansvar för effektivare vård Traditionellt har missbruks- och beroendevården i första hand betraktats som ett ansvar för kommunen och . Bestämmelsen i 5 kap. 9 § har tolkats som ett avsteg från den normala ansvarsfördelningen mellan och kommunen och att har ett ansvar för behandling av missbruks- och beroendetillstånd medan i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården har ett ansvar för behandling av andra sjukdomstillstånd. Kommunerna och landstingen tolkar ansvaret för behand- ling mycket olika. I första hand styrs den faktiska ansvarsfördel- ningen av hur har valt att tolka eller prioritera sitt ansvar. Vissa landsting har i olika dokument slagit fast att de anser att behandling av personer med missbruk eller beroende är ett kom- munalt ansvar, och att behandlingsansvar är begränsat till personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och allvarlig psykisk sjukdom. I dessa landstingsområden har kommu- nerna i praktiken ansvaret för behandling av personer med miss- bruk eller beroende. Andra landsting har valt att ta ett större ansvar för behandling av missbruks- och beroendetillstånd. Några lands- ting erbjuder ett komplett behandlingsutbud som omfattar såväl läkemedelsbehandling som psykosociala behandlingar. Utredningen har ovan beskrivit de problem som följer av kommunernas och landstingens delade och delvis otydliga ansvar för missbruks- och beroendevården och hur dessa problem drabbar den enskilde och vårdens effektivitet. I det följande anför utredningen först ett antal skäl som talar för att samla behandlingsansvaret hos en huvudman och därefter ett antal skäl som talar för att samla behandlingsansvaret hos lands- tinget. 3.5.2Fördelar med att samla behandlingsansvaret Mer likvärdigt och komplett utbud Missbruk och beroende är multifaktoriella tillstånd som kan orsa- kas av biologiska, psykologiska och sociala faktorer. Insatsmässigt finns det såväl läkemedelsbehandling som psykosocial behandling med god evidens för olika missbruks- och beroendetillstånd. För att på bästa sätt hantera missbruk och beroende som komplexa Tydligare ansvar för effektivare vård problem och skapa möjlighet för den enskilde att påverka valet av behandling är det sålunda avgörande att det finns ett tillräckligt brett utbud av kunskapsbaserade insatser i hela landet. Kommuner och landsting har olika möjligheter att erbjuda behandling. Båda huvudmännen kan enligt lagstiftningen erbjuda psykosocial behandling. Kommunens hälso- och sjukvårdsansvar enligt HSL omfattar dock inte vård som meddelas av läkare, exempelvis läkemedelsbehandling och andra av läkare ledda utred- nings- och behandlingsinsatser. Beroende på om kommunen eller står för behand- lingen av personer med missbruk eller beroende varierar sålunda möjligheten att erbjuda behandling, främst gäller detta tillgången på läkemedelsbehandling. Kommunerna och landstingen tolkar också ansvaret för miss- bruk- och beroendevården mycket olika. I många områden har kommunen och ett delat ansvar för vården enligt principen att kommunen står för psykosocial behandling medan står för läkemedelsbehandling och behandling av sam- tidiga somatiska och psykiska sjukdomar. I några områden har kommunen ett i princip samlat ansvar som en konsekvens av att anser att det inte har ett behandlingsansvar för personer med missbruk eller beroende. I allt fler områden har kommit att ta ett allt större ansvar för läkemedelsbehandling och psykosocial behandling. De olika formella möjligheter kommunen och har att erbjuda behandling, i kombination med olikheterna i hur kommunerna och landstingen definierar sitt faktiska ansvar, har lett till att tillgången på behandling i hög grad avgörs av var i landet en person är bosatt. Genom att samla ansvaret för både medicinsk och psykosocial behandling hos en huvudman tydliggörs behandlingsansvaret och främjas ett mer komplett och mer likvärdigt utbud av behandling i hela landet. Den mest effektiva behandlingen av olika missbruks- och beroendetillstånd är ofta en kombination av medicinska och psykosociala insatser. Tydligare ansvar för effektivare vård Det har observerats att det delade ansvaret för behandling mellan kommunen och drabbar individen i form av samordnings- och kontinuitetsproblem, och ibland utebli- ven insats på grund av att inte någon av det två huvudmännen tar ansvar. Inte sällan erbjuder kommunen psykosociala insatser, men möter inte upp med läkemedelsbehandling, eller omvänt. Inte sällan hänvisas den enskilde i behov av hjälp mellan kommunen och utan att någon av de två huvudmännen tar ett tydligt, samlat behandlingsansvar. Personer med samsjuk- lighet mellan missbruk eller beroende och annan psykisk eller somatisk sjukdom är en särskilt utsatt grupp. Genom att samla ansvaret hos en huvudman underlättas opti- mala insatskombinationer vid behandling. En dörr in för den vårdsökande Det delade behandlingsansvaret och de stora regionala och lokala variationerna kan också göra det svårt för den enskilde i behov av hjälp att veta vart han eller hon ska vända sig för vård och behandling. Genom att samla behandlingsansvaret hos en huvudman under- lättas ingången i vårdsystemet för den som söker hjälp. Vidare skapas bättre förutsättningar för att ge den enskilde fullödig infor- mation om hela utbudet av behandlingsinsatser. Därigenom skapas också bättre förutsättningar för den enskilde att göra informerade val, vara delaktig i vårdens planering och genomförande, och ytterst hävda sin rätt. De positiva erfarenheterna av ett samlat behandlingsansvar hos en huvudman har också vidimerats i samband med utredningens granskning av missbruks- och beroendevården i andra länder. Att samla behandlingsansvaret har också varit ett viktigt skäl bakom reformer av missbruks- och beroendevården, till exempel de som har genomförts i och , även om de två länderna samlat ansvaret hos olika huvudmän. Det vanligaste mönstret internationellt förefaller vara att olika huvudmän ansvarar för hälso- och sjukvård respektive socialtjänst, Tydligare ansvar för effektivare vård men att ansvaret för behandling av olika missbruks- och beroendetillstånd är samlas hos en huvudman, vanligen inom ramen för hälso- och sjukvården. 3.5.3Fördelar med att samla behandlingsansvaret hos Utredningen ser också flera skäl till att behandlingsansvaret ska samlas hos i egenskap av huvudman för hälso- och sjuk- vården. Nio av tio vill söka hjälp inom hälso- och sjukvården Utredningen har som en målsättning att stärka individens ställning inom missbruks- och beroendevården. I detta ligger också att vården ska vara organiserad på ett sätt som för den enskilde är attraktivt och uppmuntrar till att söka hjälp när behov föreligger. Det är viktigt att göra missbruks- och beroendevården mer attraktiv. Den stora gruppen i behov av vård och stöd är de cirka 330 000 personerna med beroende av alkohol varav flertalt har bibehållen social förankring med bostad, familj och arbete. Vården når endast omkring 50 av målgruppen. Den svenska missbruks- och beroendevården har sina rötter i fattigvården och har följaktligen traditionellt varit organiserad med som bas. Organiseringen av vården verkar stå i konflikt med uppfattningen hos den stora majoriteten av dem som behöver hjälp om var de helst vill söka vård. Personer med missbruk eller beroende söker hellre vård inom hälso- och sjukvården än inom . I en nyligen genom- förd forskningsstudie tillfrågades 3 000 personer med missbruks- och beroendeproblem i var de helst vill söka hjälp för sina problem. Av svaren framgår att helst söker hjälp hos medan helst söker hjälp inom hälso- och sjukvården, det vill säga inom den specialiserade beroendevården, den psykiatriska vården, primärvården eller företagshälsovården. Genom att samla ansvaret för behandling hos i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården anpassas vården Tydligare ansvar för effektivare vård till önskemålen hos dem som behöver söka hjälp för alkohol- och drogproblem. En jämlik vård för alla Den kartläggning av 14 000 missbruksklienter bedömda enligt ASI som utredningen låtit göra bekräftar den vanligt förekommande uppfattningen att i första hand möter personer med missbruk eller beroende som också har betydande sociala problem. De som söker sig till för hjälp har också ofta psykisk samsjuklighet (jfr kapitel 6 i forskningsbilagan). Indirekt kan slut- satsen dras att socialt etablerade personer med missbruksproblem söker hjälp inom hälso- och sjukvården. Utredningen säger eller anser inte att behandlingen av missbruk eller beroende är bättre eller sämre inom hälso- och sjukvården respektive . Men inom hälso- och sjukvården finns tillgång till läkemedelsbehandling som inte kan erbjuda. Om det finns ett socialt mönster att personer med social problematik söker vård för missbruksproblem inom och socialt etablerade personer söker hjälp för missbruksproblem inom hälso- och sjukvården innebär det därmed att tillgången på vård är ojämlik. Genom att samla behandlingsansvaret hos kan vården organiseras på ett sätt som gör att uppdelningen mellan en vård för socialt integrerade och en annan vård för socialt margina- liserade upphör och att förutsättningar skapas för en jämlik vård för alla oberoende av social situation. Starkare finansiell bas för en mer differentierad vård Kunskapsunderlagen som ingår i utredningens forskningsbilaga och andra kartläggningar utredningen låtit göra visar att det är angeläget att utveckla specifika insatser för flera olika grupper, bland annat för barn och ungdomar, gravida kvinnor, kvinnor, personer med utländsk bakgrund, personer med funktionsnedsättning och äldre. Det ska framhållas att uppräkningen av grupper inte på något sätt är uttömmande, utan att den utgör ett urval av grupper som utredningen identifierat har speciella vårdbehov eller är i behov av Tydligare ansvar för effektivare vård särskilda insatser för att kunna ta del av det ordinarie utbudet av insatser (jfr kapitel 23). Behandlingsutbudet varierar mycket mellan olika kommuner och landsting. Tydligt är att många små kommuner med en befolkning som understiger 20 000 invånare har svårt att finansiellt bära en kvalificerad och differentierad vård. I dessa kommuner är insatsutbudet mer begränsat och förekomsten av specialiserade missbruks- och beroendevårdsenheter inom mindre vanlig. Exempelvis kan nämnas att kostnaden för en enskild vistelse vid behandlingshem kan uppgå till . I detta sammanhang ska också noteras att WHO:s interna- kartläggningar visar att det är en internationell trend i västvärlden att skapa färre och större huvudmän för vården. Den huvudsakliga anledningen till denna utveckling är att förstärka den finansiella basen och skapa stordriftsfördelar för en allt mer specia- liserad vård. Denna utveckling är tydligast inom hälso- och sjuk- vården. Närliggande exempel är och som har reducerat antalet sjukvårdhuvudmän och ökat statens ansvar för finansieringen av hälso- och sjukvården. Genom att samla behandlingsansvaret hos 21 landsting i stället för 290 kommunen skapas ett befolkningsmässigt underlag som finansiellt kan bära en differentierad och specialiserad vård. Det gäller i första hand behandling för olika målgrupper, men även vissa skadebegränsande insatser av medicinsk karaktär, såsom program för sprututbyte och vaccination av riskgrupper. Missbruk och beroende är sammansatta fenomen av bio-psyko- social natur.