sou · H0B32 · 2012-01-16 00:00:00 — Reduceringen lämnas vid varje inköpstillfälle på grundval av den sammanlagda kostnaden för de dittills och vid tillfället inköpta varorna. inte betala mer än ett belopp som motsvarar 0,05 gånger prisbas- beloppet enligt 2 kap. 6 och 7 §§ kronor (avgiftstaket). kostnaden inte överstiger 1 100 kostnaden för varor enligt andra kronor lämnas ingen kostnads- stycket inte överstiger ett belopp som motsvarar 0,5 gånger avgifts- lagda kostnaden överstiger detta taket lämnas ingen kostnads- lagda kostnaden överstiger detta av den del som av den del som överstiger 0,5 gånger men inte 0,954 gånger avgiftstaket, 4 Senaste lydelse 2011:xx. 2011/12:1, utg.omr. av den del som överstiger men inte av den del som överstiger men inte 4.hela den del av den sammanlagda kostnaden som överstiger . av den del som överstiger 0,954 gånger men inte 1,773 gånger avgiftstaket, och av den del som överstiger 1,773 gånger men inte 2,454 gånger avgiftstaket. När den sammanlagda kostna- den överstiger 2,454 gånger av- giftstaket är den förmånsberättigade befriad från att betala ytterligare kostnader under den resterande Vad som sägs i andra och delen av ettårsperioden. Vad som sägs i andra–femte tredje styckena gäller inte för styckena gäller inte för sådana sådana varor som avses i 18 § 3, varor som avses i 18 § 3, som är som är kostnadsfria enligt 19 §. kostnadsfria enligt 19 §. Har en förälder eller har föräldrar gemensamt flera barn i sin vård, tillämpas bestämmelserna i andra och tredje styckena gemensamt för barnen. Kostnadsreducering gäller räknat från första inköpstillfället även för barn som fyller . Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den som en förälder stadigvarande sammanbor med och som är eller har varit gift med eller har eller har haft barn med föräldern. 1.Denna lag träder i kraft . 2.Äldre föreskrifter gäller fortfarande i fråga om kostnadsbefrielse som har uppkommit före . 1.1Bakgrund – vårdens utförande och finansiering Hälso- och sjukvård är liksom äldre- och handikappomsorg lagstadgade uppgifter för landsting/regioner respektive kommuner. Verksamheterna bedrivs till övervägande del i offentlig regi och finansieras främst genom landstings- och kommunalskatt, samt statliga bidrag. De totala kostnaderna för hälso- och sjukvård och äldre- och handikappomsorg uppgick till , motsvarande av bruttonationalprodukten (BNP)1. Hälso- och sjukvården, som är den största delen och står i fokus för denna utredning, kostade , eller av bruttonationalprodukten (BNP)2. Hälso- och sjukvårdskostnaderna finansierades till av landstings- och kommunalskatt samt statsbidrag. Avgifter av olika slag svarade för , medan återstoden finansierades av privata försäkringar (0,), ideella organisationer (0,) och företag (1,). Dessa andelar har varit stabila utom för privata försäkringar där andelen fördubblats, från , och för företag (företagshälsovård) där andelen minskat med en tredjedel. Avgiftsandelen uppgår alltså totalt sett till 16–. Den varierar emellertid kraftigt mellan olika delar av vårdsektorn. Högsta avgiftsandelen gäller för tandvård, där patienternas egenavgifter står för av totalkostnaderna. För receptbelagda läkemedel är egenavgifternas andel 22–. Egenavgifterna för öppen vård täcker bara av landstingens totala nettokostnader för hälso- och sjukvård (exklusive tandvård och läkemedel), men 13–av kostnaderna 1BNP-andelen var år . 2Hälso- och sjukvårdens andel av BNP har varierat mellan 8–9,. Den höga andelen avspeglar att BNP detta år minskade med . för öppen vård (enligt nationalräkenskapernas s.k. hälsoräkenskaper). Även dessa andelar har varit relativt konstanta . Detta skiljer sig markant från utvecklingen då egenavgifterna ökade kraftigt och därmed gav ett ökat bidrag till finansieringen av vårdens kostnader. Detta ledde – trots befintliga högkostnadsskydd – till farhågor för att avgifterna nått sådana nivåer att de förhindrade angelägen vård, särskilt bland ekonomiskt svaga eller på annat sätt utsatta grupper i samhället. Som bakgrund till en närmare analys av avgiftssystemens effekter är det viktigt att komma ihåg varför vi har avgifter inom vården. Man brukar urskilja följande syften: att styra efterfrågan till rätt vårdnivå, att öka kostnadsmedvetandet hos befolkningen, att begränsa vårdefterfrågan och därmed kostnaderna, och att bidra till finansieringen av vårdkostnaderna. De tre första punkterna handlar om avgifterna som styrinstrument, vilket vanligen anses vara det viktigaste motivet för egenavgifter. Att t.ex. ett besök i primärvården oftast kostar hälften så mycket som ett sjukhusbesök är följden av en medvetet vald prisdifferentiering, i syfte att styra vårdefterfrågan till primärvården, som erfarenhetsmässigt är rätt vårdnivå för huvuddelen av befolkningens hälsoproblem. Det är också meningen att avgifterna ska påverka vårdefterfrågan så att den mest angelägna vården prioriteras på bekostnad av mindre angelägen eller onödig vård. Ett problem är att det inte självklart fungerar så i praktiken. Avgifter är i detta sammanhang ett trubbigt styrinstrument. För flertalet i befolkningen är dagens avgiftsnivåer knappast något hinder. För andra, särskilt för ekonomiskt svaga grupper, finns dock en risk att även angelägna vårdbehov hindras av egenavgifter. Dessutom är det många andra faktorer som påverkar efterfrågan, såsom sjukvårdens organisation och – inte minst – vårdens tillgänglighet. I liksom i de flesta andra jämförbara länder spelar avgifterna generellt sett en relativt begränsad roll som finansieringskälla. Det har emellertid från olika håll hävdats att välfärdssektorn står inför stora ekonomiska utmaningar framöver. En åldrande befolkning i kombination med utvecklad medicinsk teknologi och ökade standardkrav antas tillsammans med en förmodad låg produktivitetsutveckling i sektorn medföra att kostnaderna kommer att stiga kraftigt. Kommuner och Landsting (SKL) har beräknat att kommunernas och landstingens kostnader kommer att öka med fram , vilket skulle innebära ett finansieringsgap på . Mot denna bakgrund menar många – om än inte alla – att det för att klara finansieringen av den framtida välfärden i allmänhet och vården i synnerhet kommer att bli nödvändigt med ett ökat inslag av privat finansiering, bl.a. i form av egenavgifter. Jag vill här påpeka att frågan om avgifter i vården inte är okontroversiell. I har vi haft egenavgifter, t.ex. vid besök hos läkare i primärvården. Andra länder, såsom och , har ingen avgift för motsvarande tjänst. Detta avspeglar en skillnad i synen på egenavgifter som också varit föremål för debatt bland hälsoekonomer på internationell nivå. De som förordar egenavgifter menar, med stöd av klassisk ekonomisk teori, att om patienten inte behöver betala någonting alls för tjänsten så kommer det att leda till överkonsumtion och därmed en välfärdsförlust för samhället. En patientavgift gör att överkonsumtionen minskar. Detta argument för patientavgifter har inte fått stå oemotsagt. Motståndarna hävdar att de antaganden som den ekonomiska teorin bygger på inte är realistiska i detta sammanhang, bl.a. därför att patienter i allmänhet inte kan betraktas som rationella, välinformerade konsumenter. Många menar att det är orättvist med patientavgifter över huvud taget, eftersom det alltid finns en risk att någon av ekonomiska skäl avstår från att efterfråga vård trots att behov föreligger. Det finns t.o.m. de som hävdat att avgifterna kan betraktas som en cynisk beskattning av sjuka människor. I kommittédirektiven framhålls att kunskapen om de samlade effekterna av dagens system för egenavgifter och högkostnadsskydd är bristfällig. Avgifterna inom olika delar av vårdsektorn är inte samordnade, vilket innebär att den som behöver vårdinsatser av olika slag måste betala egenavgifter i flera olika avgiftssystem. Det kan leda till att ekonomiskt svaga grupper avstår från behövlig vård. Högkostnadsskydden, som syftar till att förebygga detta, medför att många får frikort vilket kan leda till överkonsumtion. Styreffekterna och de fördelningspolitiska konsekvenserna av dagens avgiftssystem är alltså oklara. Det är därför önskvärt att ingående analysera dessa förhållanden som underlag för överväganden om alternativa utformningar av framtidens avgiftssystem. Ett praktiskt problem i sammanhanget är att tillgången på relevant dataunderlag är begränsad. Endast beträffande läkemedel finns möjlighet att följa upp konsumtionen på individnivå, i termer av inköp av receptbelagda läkemedel. För övriga områden och avgiftssystem är informationen mycket begränsad, på såväl individsom systemnivå. Mitt uppdrag är enligt kommittédirektiven att se över avgiftsstrukturen för hälso- och sjukvård, läkemedel, äldre- och handikappomsorg m.m. Syftet är att åstadkomma en struktur för avgifter och högkostnadsskydd som långsiktigt bidrar till att utveckla kvaliteten och effektiviteten i vården och omsorgen, värnar de grupper som är mest i behov av vård eller omsorg, styr patienten att söka vård på rätt nivå och i rätt tid, stimulerar till förebyggande och tidiga insatser, och bidrar till en långsiktigt hållbar finansiering av vården och omsorgen. Utgångspunkten för utredningen ska vara att de personer som har det sämst ställt ekonomiskt eller är mest i behov av vård eller omsorg inte ska behöva avstå från vård och omsorg på grund av höga Detta medför att fördelningspolitiska aspekter behöver beaktas. Enligt direktiven ingår i uppdraget att: kartlägga och analysera de sammantagna effekterna av befintliga avgiftssystem och högkostnadsskydd samt de nivåer som gäller inom dessa system, analysera hur avgifterna och högkostnadsskydden kan utformas för att effektivare styra patienter att söka vård på rätt nivå och i rätt tid, för att stimulera till förebyggande och tidiga insatser samt till en rationell användning av olika former av insatser, utvärdera förutsättningarna för och konsekvenserna av att öka avgiftsuttaget i syfte att stärka vårdens finansiering på , identifiera alternativa utformningar av strukturerna för egenavgifter och högkostnadsskydd samt analysera konsekvenserna av dem på systemnivå och för den enskilde, analysera hur de administrativa kostnaderna påverkas av olika alternativa utformningar av avgiftsstrukturerna, analysera fördelningspolitiska aspekter av befintliga avgiftsstrukturer och framtida alternativ, lämna förslag till hur strukturerna för avgifter och högkostnadsskydd och de nivåer som gäller inom dessa system bör utformas och administreras , lämna de konsekvensbedömningar av förslagen som behövs, särskilt i fråga om de fördelningspolitiska effekterna, och lämna de författningsförslag som uppdraget kan föranleda. Under arbetets gång har jag informerat om att jag har gjort vissa avgränsningar av arbetet, främst med hänsyn till den mycket korta tid som stått till förfogande. Mina överväganden och förslag gäller sålunda främst utformning och effekter av framtidens högkostnadsskydd för besök i öppen vård och inköp av läkemedel. Inom äldre- och handikappomsorgen har jag endast tagit upp den rådande oklarheten kring vissa avgifter, t.ex. för Detta innebär att områden som äldre- och handikappomsorg, sjukresor, hjälpmedel etc. främst berörs i redovisningen av nuvarande avgiftssystem och endast översiktligt i mina överväganden. Utöver detta har jag i ett särskilt kapitel försökt belysa frågan om den framtida utvecklingen av vård och omsorg kommer att kräva ett ökat inslag av patientavgifter eller annan privat finansiering. I detta kapitel kartläggs dagens avgiftssystem inom hälso- och sjukvård, läkemedel, tandvård, äldre- och handikappomsorgen samt för sjukresor och hjälpmedel. Fokus ligger i första hand på att beskriva de olika högkostnadsskydden som finns för hälso- och sjukvård respektive läkemedel, samt att ge en bild av hur dessa har utvecklats . Den avgiftsvariation som förekommer inom öppenvården belyses särskilt. Statligt reglerade högkostnadsskydd finns inom hälso- och sjukvård, läkemedel, tandvård samt inom äldre- och handikappomsorgen. Nedan följer en kort historisk tillbakablick på patientavgifternas och högkostnadsskyddens utveckling. Därefter presenteras dagens avgiftssystem. Den s.k. sjukronorsreformen som genomfördes innebar att patienten alltid betalade per läkarbesök i offentlig vård oavsett åtgärd.1 Mottagningen debiterade därefter resterande del av det fastställda läkararvodet. Läkarnas rätt att i tjänsten ta ut särskild ersättning av patienterna upphörde att gälla i och med reformen. Försäkringsanslutna privatläkare fick inte heller tillgodogöra sig högre arvoden än som angivits i den s.k. läkarvårdstaxan för respektive åtgärd. Fram tillämpades enhetliga patientavgifter. Den av regeringen fastställda maximala patientavgiften för ett läkar- 1 Detta motsvarar . besök i offentlig vård steg från till i löpande priser . Genom Dagmarsöverenskommelse slopades det avgiftstak som regeringen fastställt inom den öppna sjukvården. Varje sjukvårdshuvudman har möjlighet att själv utforma sitt avgiftssystem för öppen sjukvård, inom ramen för lagstadgat högkostnadsskydd. Sjukvårdshuvudmännen fastställer även högsta tillåtna patientavgifter för de privata vårdgivare som uppbär offentlig ersättning. De privatläkare som har vårdavtal/kontrakt omfattas således av de i fastställda patientavgifterna. I fall där läkare inte har vårdavtal med landstingen utan arbetar efter den nationella taxan står huvudmannen för mellanskillnaden mellan patientavgiften och den ersättning läkaren har rätt till enligt taxan. Detta innebär att det skett en utjämning av avgiftsnivåerna så att det kostar patienten lika mycket att gå till privatläkare som till offentlig vård. I och med att sjukvårdshuvudmännen själva fick utforma sina avgiftssystem höjde de flesta huvudmännen patientavgifterna för besök både i primärvården och i specialistvården. Tio landsting införde differentierade avgifter som innebar högre avgifter i specialistvård än i primärvård. Det finns en viss variation i avgiftsnivå mellan landstingen. Vård av barn och ungdomar upp till 18–är i de flesta landsting avgiftsbefriad.2 Övrig vård som är avgiftsbefriad innefattar besök hos barnavårdscentralen, mödravårdscentralen samt barn- och ungdomspsykiatrin. Inom primärvården varierade avgifterna för ett läkarbesök . Inom specialistvården var variationen 0–för ett första specialistbesök efter remiss från primärvården, medan avgiften för ett specialistbesök utan remiss från primärvården varierade . Se Tabell 2.1. 2 Följande landsting tillämpar andra regler. Inom tillämpas patientavgifter fr.o.m. med undantag av besök inom barn- och ungdomspsykiatrin och barnhabiliteringen som är avgiftsfritt. tillämpar halv avgift för barn . tar ut halv avgift för barn och ungdom med undantag av besök inom primärvården där avgiften är . I betalar barn t.o.m. , liksom vuxna för besök på jourtid och . Utöver detta är akutbesöken i vissa landsting avgiftsbelagda även för barn. SOU 2012:2 Nuvarande avgiftsstruktur – variation mellan landsting efter remiss från primärvården, Källa: SKL. Den sammanlagda avgiften för ett läkarbesök i primärvården som följs av ett första specialistbesök efter remiss från primärvården varierade . Vid ytterligare ett specialistbesök betalade en patient sammanlagt och som mest för dessa tre besök, beroende på landsting. Tabell 2.2 Avgifter 2011 – variation mellan landsting + första specialistbesök efter remiss + första specialistbesök efter remiss Källa: SKL. Liknande variationer i avgift förekom även för besök på akutmottagning. Avgiften för besök på akutmottagning varierade . Jourtid varierade besöksavgifterna . Avgifter för sjukvårdande behandling varierade om patienten går till en vårdcentral där hon är listad och om patienten går till en annan vårdcentral. Nuvarande avgiftsstruktur SOU 2012:2 Avgifter 2011 – variation mellan landsting Källa: SKL. I och med sjukronorsreformen som genomfördes lades grunden till den öppna läkarvården inom den offentliga sektorn. Försäkringsskyddet för patienten som behövde omfattande och dyrbar vård förstärktes därmed. Reformen innebar att patienten alltid betalade per läkarbesök i offentlig vård oavsett åtgärd. Efter denna reform införde några landsting högkostnadsskydd för besöksavgifter för att skydda vårdsökande mot höga sammanlagda kostnader . Ett lagstadgat högkostnadsskydd infördes . Detta var gemensamt för sjukvård och läkemedel och hade formen av ett system med 15-kort för registrering av inköp av läkemedel samt för läkarbesök och sjukvårdande behandling. Högkostnadsskyddet utlöstes när en patient registrerats för 15 besök/läkemedelsinköp, oavsett typ av besök och läkemedelskostnad infördes ett nytt högkostnadsskydd, där de sammanlagda kostnaderna för patienten inte fick överstiga . Gränsen för högkostnadsskyddet höjdes 1993 till , 1995 till och till . Den gemensamma högkostnadsskyddet för hälso- och sjukvården och läkemedel ersattes av två separata system . Inom hälso- och sjukvården regleras högkostnadsskyddet i 26 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Det innebar från början att man sammanlagt behövde betala högst i vårdavgifter inom öppenvården, avgifter för vissa förbrukningsartiklar och avgifter för viss tandvård. När man hade betalat fick man ett frikort som gällde under resten av . Barn i samma familj fick ett gemensamt högkostnadsskydd, dvs. deras avgifter räknades samman och berättigade till frikort när dessa översteg . genomfördes en höjning av högkostnadsskyddet för öppenvård baserat på en historisk indexering enligt prisbasbeloppet som innebar att avgiftstaket i högkostnadsskyddet höjdes från till per tolvmånadersperiod. Barn i samma familj får fortsatt gemensamt högkostnadsskydd.3 Dagens system med högkostnadsskydd och frikort inom öppenvården bygger på att personalen vid varje besök noterar de avgifter patienten betalar i ett så kallat högkostnadskort. Det finns inte något centralt system där vårdpersonalen kan se patientens alla besök. Detta ställer krav på att patienten ser till att få sina stämplar i kortet i samband med besök. Alternativt kan patienten spara alla kvitton på erlagda avgifter och visa upp dem på en vårdmottagning när avgiftstaket uppnås, och därmed få ett frikort. Har patienten fått faktura måste hon kunna intyga att fakturan blivit betald, till exempel med ett kvitto på betalningen, för att kunna få en stämpel i sitt högkostnadskort. Det finns inget nationellt högkostnadsskydd för avgifter med anledning av att man är inlagd på sjukhus för s.k. sluten vård. finns däremot ett avgiftstak på maximalt per vårddag inom den slutna vården, som får tas ut som vårdavgift av landstingen enligt 26 § hälso- och sjukvårdslagen. Slutenvård är avgiftsfri för barn och ungdomar inom alla landsting. Åldersgränsen för avgiftsfrihet varierar dock från till . Ett landsting, , har avgiftsfri slutenvård för studenter med CSN-intyg. För resten av befolkningen ligger avgiften för slutenvård oftast på maxbeloppet per dag. I vissa landsting förekommer en nedsättning av avgiften (oftast till eller ) beroende på t.ex. antalet vårddagar, om patienten har hel aktivitetsersättning, om patienten är , eller om patienten har en årsinkomst under ett visst belopp. I två landsting (och ) finns ett högkostnadsskydd på per löpande 30 dagars slutenvårdsperiod. 3 höjdes även högkostnadsskyddet för läkemedel (se avsnitt 2.3). Patienter som har rätt till lägre avgifter eller under sjukhusvistelsen får rätt till lägre avgifter måste i de flesta landstingen själva ansöka om avgiftsnedsättningar. Avgiftsstrukturen för läkemedel har genomgått en rad förändringar. fanns separata högkostnadsskydd för hälsosjukvård respektive läkemedel, men infördes, som nämnts, ett gemensamt högkostnadsskydd för öppenvård och läkemedel, i form av ett system med 15-kort för registrering av inköp av läkemedel samt för läkarbesök och sjukvårdande behandling. fick patienten betala hela läkemedelskostnaden , medan läkemedelsförmånen stod för överskjutande kostnad. Beloppsgränsen höjdes successivt men principen kvarstod . Ett nytt system infördes som innebar att patienten fick betala per recept plus extra för varje tillkommande läkemedel per expedieringstillfälle. Även i detta system kom beloppen att förändras . infördes en högsta rabattgräns – referenspris – för vissa grupper av utbytbara läkemedel. För läkemedel som hade högre pris än referenspriset var patienten tvungen att själv betala mellanskillnaden, även om hon hade frikort. Det nuvarande statliga förmånssystemet för läkemedel trädde i kraft . De grundläggande bestämmelserna om de nuvarande läkemedelsförmånerna finns i lagen (2002:160) om läkemedelförmåner m.m. Bestämmelserna i lagen kompletteras av vissa bestämmelser i förordningen (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m. Det gemensamma högkostnadsskyddet för öppenvårdsbesök och läkemedel ersattes av två separata system. Det högkostnadsskydd för läkemedel som då infördes, och som ligger till grund för dagens system, bygger på att den enskilda patienten får sin totala läkemedelskostnad stegvis reducerad enligt en trappstegsmodell, den s.k. förmånstrappan, beroende på hur stor totalkostnaden är. Patienten betalade hela kostnaden , , , samt . Sammanlagt betalade patienten därmed som mest . Avgiftstaket i högkostnadsskydet höjdes till per tolvmånadersperiod. Avgiftsstrukturens utformning ändrades något så att patienten betalade hela kostnaden, , , samt av kostnaden. När lagen om läkemedelsförmåner m.m. (2002:160) trädde i kraft infördes nya regler för s.k. generiskt utbyte av läkemedel, en utveckling av det referensprissystem som införts . Dessa regler innebar att apotekspersonalen skulle byta ut ett originalläkemedel vars patent gått ut mot den billigaste likvärdiga kopian som fanns i lager när en kund lämnade in ett recept. Det enda undantaget, då ett läkemedel inte fick bytas ut, var om förskrivaren på receptet hade markerat att utbyte av medicinska skäl inte fick ske. Skulle patienten vilja ha det förskrivna läkemedlet fick hon betala mellanskillnaden i kostnad mellan det läkemedel som skrivits ut på receptet och den billigaste generika som fanns på lager. skärptes reglerna för generiskt utbyte av läkemedel så att apoteken alltid måste byta ut det läkemedel patienten fått förskrivet på recept mot det billigaste läkemedlet som finns på den svenska marknaden, den s.k. periodens vara. () utser periodens varor inom varje läkemedelsgrupp där generiskt utbyte är möjligt och samtliga apotek är skyldiga att lagerhålla periodens vara. Vill patienten hellre ha det utskrivna läkemedlet måste hon betala mellanskillnaden mellan läkemedlet och periodens vara. Patienten kan på begära att utbyte sker mot ett annat utbytbart läkemedel med samma effekt som periodens vara, men måste då betala hela kostnaden själv. Ett nytt system för statsbidrag för läkemedel infördes som innebar att landstingen fick ett statsbidrag baserat på behov (bl.a. demografisk och socioekonomisk struktur) och inte som tidigare på faktiska kostnader. Landstingen får på så sätt incitament att effektivisera sin läkemedelsanvändning, eftersom de får behålla eventuella överskott mellan statsbidrag och förmånskostnad. genomfördes en höjning av avgiftstaket baserat på en historisk uppräkning enligt prisbasbeloppet. Avgiftstaket höjdes från till per tolvmånaders- Även beloppen inom förmånstrappan för läkemedel höjdes, så att patienten Läkemedel som inte ingår i förmånerna samt läkemedel med merkostnad inom det generiska utbytessystemet kan innebära att patientens läkemedelsutgifter överstiger . Läkemedel som används inom den slutna vården betalas dock av sjukvårdshuvudmännen. Läkemedelsförsörjningen till vissa äldreboenden hanteras inom ramen för rekvisition. I dessa äldreboenden får viss utbildad personal bryta förpackningar och dispensera läkemedel till de äldre. Andra lösningar för att hantera läkemedel för de äldre är via s.k. Apodos. Apodos innebär att läkemedel förpackas maskinellt efter ordination.