sou · GZB335d2 · 2012-01-01 00:00:00 — Det finns dock underlag för att bedöma vissa behand- lingsmetoder som effektiva eller sannolikt effektiva. KBT för ungdomar fokuserar på samspelet mellan beteende- mässiga, kognitiva, sociala och utvecklingsmässiga faktorer för att åstadkomma förändringar i individens beteende och i hans eller hennes uppfattningar. Målsättningen är att hjälpa individen att känna igen situationer som associeras med missbruk, undvika dessa situationer och hantera problem och beteenden i samband med sådana situationer. I en jämförelse mellan sju behandlingsprogram för ungdomar med dubbeldiagnoser rankades Individual Cognitive Problem Solving (ICPS) som ett av de två mest effektiva programmen. ICPS visade effekter i form av minskat missbruk och psykiska symtom efter avslutad behandling. Gruppbaserade interventioner har varit den vanligaste behandlings- formen vid missbruk i , särskilt för ungdomar. Exempel på vanliga gruppterapier är KBT-behandling, 12-stegsprogram och psykoedukation. Fördelarna är att det är kostnadseffektivt och praktiskt genomförbart i miljöer med begränsade resurser och möjligheter till mer omfattande individuell eller familjebaserad behandling, till exempel på institutioner. Vissa specifika komponenter i gruppformatet kan underlätta positiv förändring, till dessa hör att utveckla sociala färdigheter och känslomässig reglering. Gruppformatet möjliggör rollspel som speglar ungdomarnas egna erfarenheter vilket tillåter dem att utveckla sociala färdigheter genom att träna på att hantera typiska Behandling i grupp kan också verka mer attraktivt, mindre främmande och skrämmande än individuell terapi för ungdomar. Tio av tretton studier visar i en systematisk kunskapsöversikt statistiskt signifikanta minskningar av missbruk hos ungdomar mellan . Brister i studierna gör det dock svårt att lägga samman effekterna. De terapiformer som är bäst utvärderade inklu- derade utbildning om alkohol och droger och förväntningar på och konsekvenser av missbruk. Vidare betonas i behandlingen tilltron till den egna förmågan att klara en specifik uppgift med ett visst resultat. Dessa terapier inkluderade även träning av olika sociala färdigheter samt problemlösningsförmåga. Familjebaserade program visar på bättre resultat än ospecifik behandling när gäller att engagera och bibehålla ungdomar i behandling. I jämförelse med andra interventioner ger de familje- baserade behandlingsmodellerna bättre och stabilare utfall med signifikanta minskningar av missbruk samt relaterade sociala problem. FBT är en familjebaserad beteendeterapi för ungdomar med syfte att reducera missbruk och andra problem, såsom psykiatriska symtom, bristande skolprestationer och dysfunktionella familje- mönster. FBT finns etablerat på ett tiotal platser i . Behand- lingen består av i genomsnitt 15 stycken 90 minuters sessioner i klinisk miljö och upp till 20 hembaserade sessioner för särskilt svårbehandlade ungdomar. FBT fokuserar genomgående på att engagera och behålla familjen i behandling. Metoden består av flera olika interventioner, såsom förstärkning av beteenden som förknippas med nykterhet, färdighetsträning för att undvika individer och situationer som förknippas med missbruk och andra problembeteenden, samt träning på färdigheter som bidrar till upprättandet av sociala relationer och en fungerande skolgång. I studier av FBT rapporteras signifikanta minskningar av narkotikamissbruk mellan för- och eftermätningar i förhållande till jämförelsegrupper. I en systematisk kunskapsöversikt av familje- baserade behandlingsmetoder för ungdomar med missbruk eller beroende konstateras att FBT inte fyller kriterierna för sannolikt effektiv intervention, men programmet bedöms vara lovande. Multi systemisk Terapi (MST) MST är en intensiv multidimensionell intervention för ungdomar mellan med beteendeproblem inklusive missbruk eller beroende. Behandlingen utförs i den naturliga miljön (hemmet, skolan, kamratkretsen eller närsamhället) och fokuserar risk- och skyddsfaktorer i dessa miljöer. Programmet genomförs med flera terapeutkontakter och tillgång till stöd dygnet runt. MST är baserat på socioekologiska och familje- systemiska teorier och de tekniker som används utgår från strate- gisk och strukturell familjeterapi, beteendebaserad föräldraträning och kognitiv beteendeterapi. MST är en mycket vanlig behandling i och förekommer även i ytterligare nio länder, inklusive . I en systematisk kunskapsöversikt av familjebaserade interven- tioner konstateras att MST genererar signifikanta minskningar av missbruk mellan för- och eftermätning, men att effekterna inte består . Till följd av detta bedöms MST inte fylla kriterier för sannolikt effektiv intervention, men programmet bedöms som lovande. I en jämförelse mellan sju behandlingsprogram för ungdomar med missbruk och samtidig psykisk störning konstateras att MST genererar stora effekter på beteendeproblematik, men små effekter på missbruk. I en översikt av 46 evidensbaserade psykosociala interventioner för ungdomar med missbruk eller beroende konstateras att MST visar goda effekter gällande missbruk hos ungdomar, men att det saknas upprepningar på fler ställen av studier som rapporterar utfall av missbruk. MST bedöms i översikten som sannolikt effektiv intervention. MST har utvärderats i en kontrollerad svensk studie där meto- den jämförs med traditionella insatser för ungdomar med beteendeproblem. Studien visar inte några statistiskt signifi- kanta skillnader i utfall mellan grupperna och effektstorlekarna var genomgående små. Vad gäller riskfylld drogkonsumtion konsta- teras signifikanta, men små förbättringar, 24 månader efter behand- lingsstart. Ingen behandlingseffekt kunde konstateras vad gäller riskfylld alkoholkonsumtion. Användning av psykosocial behandling Den senast genomförda nationella kartläggningen av den öppna missbruks- och beroendevården visar att psykosocial behandling är mycket vanliga vid behandlings- och stödenheter och att många olika psykosociala behandlingsmetoder används (2008). Tabell 21.1 Behandlingsinsatser som ges inom den öppna vården, procent Flera av behandlingarna som används är dock inte evidensbaserade, bland annat akupunktur, psykodrama, gestaltterapi, konfrontativ intervention och transaktionsanalys. Naturligtvis måste även metoder som ännu inte erhållit tillräckligt empiriskt stöd för att klassas som evidensbaserade kunna provas i mindre skala, men det bör i så fall ske inom ramen för kontrollerad uppföljning och utvärdering. I samma rapport konstateras att systematisk uppfölj- ning av resultat är ett bristområde inom den öppen missbruks- och beroendevården. Exempel finns även på att metoder som vid rigorös vetenskaplig utvärdering inte visat sig vara effektiva, ändå tillämpas i vården. Utredningen har också i samband med studiebesök och hearingar uppmärksammat att utbudet av olika psykosociala behandlingsmetoder inte sällan är begränsat. På vissa håll tillhanda- hålls till exempel endast relativt omfattande 12-stegprogram. Exempelvis finns det uppgifter om att mellan av de hem för vård eller boende (HVB) som behandlar personer med missbruk eller beroende bedriver någon form av tolvstegsbehand- ling. I praktiken kan det innebära att tolvstegsbehandling är det enda tillgängliga alternativet för personer som söker behandling för alkoholberoende. Metoden är rekommenderad i nationella riktlinjerna för miss- bruks- och beroendevården. Forskningsdata talar dock för att kortvariga behandlingsinsatser är bäst för personer med måttliga beroendetillstånd och att långvariga behandlingar till och med kan vara kontraproduktiva (jfr kapitel 20). Detta sammanhänger med att det här handlar om en grupp människor som har en kortare problemhistoria, mindre alkoholskador och mer resurser än de grupper av personer med långvariga och uttalade problem som behandlingsorganisationen i allmänhet vänder sig till. Dessa per- soner känner inte igen sig i behandlarnas eller 12-stegsgruppernas beskrivningar, och uppfattas därmed ofta förneka problemen. Många av dem, men inte alla, kan återgå till ett socialt drickande, vilket beror på att deras beroende är begränsat, även om det uppfyller minst tre beroendekriterier enligt ICD eller DSM. Om behandlingsutbudet är begränsat till endast en eller ett fåtal metoder minskar möjligheten att ge adekvat behandling åt en stor del av målgruppen. Det finns flera olika läkemedelsbehandlingar av alkoholberoende och opiatberoende med god evidens. Tre läkemedel är godkända för behandling av alkoholberoende. Läkemedelsbehandling har förekommit , främst med disulfiram. Akamprosat och naltrexon godkändes respektive 2000. Användningen av läkemedel för att behandla alkoholberoende är begränsad i jämförelse med läkemedelsbehandling av andra vanligt förekommande psykiatriska sjukdomstillstånd. Detta gäller såväl i som flera andra länder. Det finns också indikationer på att det finns en betydande efterfrågan på sådan behandling som den svenska missbruks- och beroendevården vården inte möter . Två läkemedel har god evidens och används för behandling av opiatberoende. Metadon har använts medan buprenorfin godkändes . har även en kombination av buprenorfin och naloxon godkänts. Användningen av metadon och buprenorfin för behandling av opiatberoende har ökat . Andelen av dem med opiatberoende som genomgår behandling är dock fortfarande jämförelsevis liten, mellan . Behandlingens täck- ningsgrad är väsentligt större i flera andra länder, bland annat och . Detta indikerar att läkemedelsbehandling är en underutnyttjad behandlingsstrategi i den svenska missbruks- och beroendevården, och visar på behovet av att tillgängliggöra denna typ av behandling i hela landet. Psykosocial behandling mot missbruk eller beroende är effektiv. Specifika metoder som fokuserar missbruksproblemet, är effek- tivare än ospecifika insatser. Den forskningsbaserade kunskapen om effekter är störst när det gäller alkoholberoende, medan det ännu saknas evidensbaserade metoder vid flera former av narko- tikaberoende. Kunskapen behöver även kompletteras när det gäller behandling av ungdomar. Det bör också belysas om resultaten är lika giltiga för kvinnor som för män. Psykosociala behandlingsmetoder är mycket vanligt förekom- mande inom den svenska missbruks- och beroendevården. Flera av de behandlingsinsatser som används saknar dock evidens. finns flera psykosociala behandlingsmetoder med god evidens som av oklara skäl används i mycket begränsad utsträckning eller inte alls. På flera håll är utbudet också begränsat till en eller några få behandlingar, vilka inte möter de specifika vårdbehoven hos olika grupper, till exempel den stora gruppen socialt etablerade personer med alkoholberoende. Detta understryker vikten av att sprida kunskap om tillgängliga psykosociala behandlingsmetoder med god evidens för behandling av missbruks- och beroendetillstånd samt utveckla nya behand- lingsmetoder för beroendetillstånd för vilka det saknas evidensbaserad psykosocial behandling. 22Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen (SoL) rätt till bistånd av försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. För människor med funktionsnedsättning ska socialnämnden verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. ska medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av ett särskilt stöd (4 kap. 7 § SoL). I 4 kap. 9 § SoL sägs dessutom att kommunen aktivt ska sörja för att den enskilde med missbruk får den hjälp och det stöd som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktions- hindrade (LSS) har kommunen ett särskilt ansvar för stöd och service för vissa personer med funktionshinder, enligt lagens personkrets, vilket omfattar flera insatser bl.a. boendestöd och stöd i boendet samt meningsfull sysselsättning. Människor med miss- bruk eller beroende kan i vissa fall tillhöra denna grupp. Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd 22.2Boende för personer med missbruk eller beroende Kommunen kan tillgodose den enskildes behov av boende genom olika boendeinsatser, till exempel härbärge, hotell, jourlägenhet, korttidshem, kategoriboende, inackorderingshem, gruppboende, träningslägenhet, försökslägenhet, övergångslägenhet eller hyres- lägenhet med som kontraktsinnehavare. hade drygt 6 200 vuxna med missbruks- problem bistånd som avsåg boende, vilket är en ökning med 5 pro- cent jämfört med . omfattade bistånd för boende totalt cirka 1 990 000 boendedygn, vilket är en ökning med jämfört med . Biståndet fördelades på cirka 14 700 inskrivningar, vilket är en minskning jämfört med . Det genomsnittliga antalet dygn per inskrivning uppgick till 135, vilket är en ökning med jämfört med (Social- styrelsen 2010). genomförde 2005 en nationell kartläggning av hemlösheten i (2006). I kartläggningen betraktas personer som hemlösa om de befinner sig i någon av fyra olika situationer: Situation 1 gäller personer som är uteliggare eller hänvisade till akutboende och härbärge. Situation 2 beskriver personer som saknar bostad och som () kommer att skrivas ut från någon form av institution, kriminalvården eller stödboende. Situation 3 beskriver motsvarande grupp men utan någon plane- rad utskrivning. Situation 4 gäller personer som ofrivilligt bor hos familj eller vänner. Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd inrapporterades totalt cirka 17 800 personer som hemlösa år. Knappt 3 600 personer eller var i situation 1, varav bodde utomhus på grund av sin hem- löshet. Nästan 2 personer var i situation 2. Ungefär 6 var i situation 3. Ytterligare 4 700 personer var i situation 4. Av de hemlösa fanns 2 620 i , vilket var det största antalet i förhållande till folkmängden, och 3 100 i . Av landets kommuner rapporterade att det fanns hemlösa personer. Hemlöshet är ett mindre problem i kommuner utan allmän bostadsbrist. Tre fjärdedelar av de hemlösa var män och en fjärdedel kvinnor. hade missbruksproblem och psykiska problem. De personer som var hemlösa hade fått många insatser . Tre fjärdedelar har fått någon form av boende- insats. Närmare hälften hade fått insatser mot missbruk och en dryg tredjedel mot psykiska problem. Drygt en tredjedel en av personerna hade tagit del av insatser utan samtycke , exempelvis kriminalvård eller andra former av tvångsvård. Regeringens strategi mot hemlöshet presenterade regeringen en samlad strategi för arbetet mot hemlöshet, enligt definition. I strategin formuleras fyra mål: Alla ska vara garanterade tak över huvudet och erbjudas fort- satta samordnade insatser utifrån individuella behov. Antalet kvinnor respektive män som är intagna eller inskrivna på kriminalvårdsanstalt, behandlingsenhet, har stödboende eller vistas på hem för vård eller boende (HVB) och inte har ordnad bostad inför utskrivning ska minska. Inträde på den ordinarie bostadsmarknaden ska underlättas för kvinnor respektive män som befinner sig i boendetrappor, trä- ningslägenheter eller andra former av boenden som tillhanda- hålls av eller andra aktörer. Antalet vräkningar ska minska och inga barn ska vräkas. Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd har haft i uppdrag att utveckla metoder för att motverka hemlöshet. Inom ramen för detta uppdrag har i samråd med utarbetat en kunskapsöversikt av boendelösningar för hemlösa baserad på en systematisk kartläggning av internationellt publicerade effektutvärderingar (2009). Denna översikt beskriver dock inte specifikt kunskapsläget för boende- insatser för hemslösa personer med missbruk eller beroende. Mot bakgrund av bland annat kunskapsöversikten har Social- styrelsen utarbetat en vägledning om boendelösningar för hemlösa personer. Syftet med vägledningen är att ge stöd till yrkesverk- samma som arbetar med att utveckla boendeinsatser för hemlösa, företrädesvis inom (2010). 22.2.3Evidens för olika boendelösningar Tre frågor i utredningens kunskapsöversikt Utredningen har låtit bedöma evidensen för olika boendelösningar för personer med missbruk eller beroende inom ramen för en pågående bredare systematisk kunskapsöversikt av boendelösningar för hemlösa (2010). Svaren har sökts på följande frågor: Hur fungerar olika boendeinsatser oavsett stödinsatser, det vill säga en boendelösning med case management jämfört med case management utan boendelösning? Hur fungerar programmet Bostad först (Housing First) då det ställs mot de standardprogram som finns tillgängliga lokalt? Hur fungerar boendeprogram där deltagandet inte förutsätter nykterhet, drogfrihet eller deltagande i behandling jämfört med program där dessa villkor för programdeltagande finns? De preliminära slutsatserna grundas på 16 originalutvärderingar av boendestöd speciellt riktade till personer med missbruksproblem. De flesta programmen har utvärderats i . Kraven på utvärd- eringarna var att det fanns en jämförelsegrupp, samt att resultat redovisades från uppföljningar . Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd ska det noteras att det kan finnas annan relevant forskning om bostadslösningar som inte har utförts i form av randomiserade kontrollerade studier. Ordnad bostad eller inte Tre studier bidrar med material till denna frågeställning. Den första utvärderingen gjordes i , (Kertesz et al. Den ena gruppen i utvärderingen fick stödinsatser, till exempel kuratorssamtal, psykoedukativa grupper, psykologisk evaluering, slumpvisa urintester, arbete med terapeutiska mål, eftervård, arbetsterapi, samt en av två boendelösningar – med respektive utan nykterhetskrav – som ordnats i förväg. Den andra gruppen fick samma stödinsatser, men inget annat. var det fler bland dem som fått en i förväg ordnad bostad som fortfarande hade ett stabilt boende jämfört med kontrollgruppen. Resultatet är inte statistiskt säkerställt. I den andra utvärderingen (et al. 2007) fick båda grup- perna intensive case management (ICM) men endast för en grupp ordnades bostad inom ramen för programmet – ett boendeprogram för krigsveteraner. Även här talar resultaten för att en i förväg ordnad bostad bidrar till att boendet är stabilt . Skillnaden ligger inom den statistiska felmarginalen. I den sista utvärderingen fick båda grupperna antingen ICM eller ordinarie CM (case management, främst en samordnar- funktion), men endast den ena gruppen fick ta del av det boende- program för fattiga i som kallas Section 8 voucher program (Hurlburt et. al 1996). Det senare är ett federalt system med sub- ventionerat boende, vilket finns i olika former, till exempel i speciella offentliga bostadskomplex eller i viss mån fritt valda bostäder som är tillgängliga på öppna marknaden. fler i Section 8-gruppen hade stabilt boende jämfört med dem som inte fått Section 8 vouchers. Även om det går att åstadkomma en hel del med enbart vård- och stödinsatser, till exempel ICM, tyder resultaten på att andelen med stabilt boende kan ökas om stödinsatserna integreras med boendeinsatser. Detta talar alltså för program som Bostad först (Housing first). De utvärderade programmen kan dock inte klassi- ficeras som Bostad först. Inte något av programmen i den första utvärderingen inkluderar till exempel Assertive Community Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd Treatment (ACT) och boendeformerna i sin helhet präglas inte av den normalitet som krävs enligt Bostad först. I två utvärderingar har boendeprogrammet Bostad först jämförts med flera lokalt tillgängliga standardprogram, vilka organiserats enligt vårdfilosofin continuum housing eller treatment first. Det senare motsvarar en vårdkedjemodell och har vissa likheter med de boendelösningar som kommuner i vanligen till- handahåller. Den första utvärderingen avser Bostad först i New (Tsemberis et al. 2004) och den andra gäller Bostad först i några av förorter (Stefancic och Tsemberis 2007). Resultaten i båda utvärderingarna är mycket positiva till fördel för Bostad först. Av dem som deltagit i Bostad först var de respektive andelarna i stabilt boende större jämfört med dem som deltagit i standard- programmen för boende för hemlösa med missbruksproblem. Dessa procentuella skillnader är med god marginal statistiskt säker- ställda. Valfrihet eller villkor i boendeprogram Ett centralt inslag i boendeprogram är om deltagarna måste hålla sig drogfria och nyktra samt ta del av stödinsatser (låg grad av normalitet) eller om detta är valfritt (hög grad av normalitet). I varje utvärdering ställs ett boendeprogram där valfrihet betonas mot ett boendeprogram där villkor betonas, till exempel nykterhet och mottagande av stödinsatser. Resultaten är motstridiga och det finns inte någon för utvärderingarna genomsnittlig procentuell skillnad. Ett program i (Goldfinger et al. 1999) innebar att nykterhet och mottagandet av stödinsatser var valfritt i program- met Evolving Consumer Houshold (ECH). Detta program jämfördes med programmet Independent Living (IL) med obliga- toriska inslag. Deltagarna i båda programmen fick ICM. Resultaten talar till förmån för valfrihet. Andelen med stabilt boende var fler för ECH jämfört med IL. Skillnaden är inom den statistiska felmarginalen. Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd En annan utvärdering jämför programmet Bostad först (Tsemberis et al. 2004) med flera program som bygger på filosofin continuum housing (CH), en vårdkedjemodell där boendet är kopplat till vård med krav på nykterhet, som är standardbehandling i New . Resultaten visar att fler av dem som deltagit i Bostad först hade ett stabilt boende jämfört med dem som fått CH. Detta extrema resultat är också statistiskt säkerställt med god marginal. I en tredje utvärdering i , ställdes Non- Abstinent Contingent Housing (NACH) utan krav på nykterhet mot Abstinent Contingent Housing (ACH) med krav på nykterhet (Kertesz 2007). I båda programmen fick deltagarna dag- ligt stöd, till exempel samtal med kurator, psykoedukativa grupper, psykologisk evaluering, slumpvisa urintester, arbete med terapeu- tiska mål, eftervård eller arbetsterapi. Av deltagarna i NACH hade färre ett stabilt boende jämfört med ACH. Resultatet är inte statistiskt säkerställt. I en fjärde utvärderingen i ställdes () mot () (McHugo et al. PHS bygger på en valfrihetsfilosofi som mycket liknar Bostad först, medan IHS baseras på en villkorsbaserad filosofi nära vårdkedjemodellen. Av dem som fått PHS, utan krav på nykterhet, behandling, etc., hade färre ett stabilt boende jämfört med dem som fått IHS. Skillnaden är statistiskt säkerställd. Det finns alltså exempel på diametralt motsatta resultat när program med valfrihet jämförs med program med villkor. Dessa motstridiga resultat kan eventuellt förklaras av att deltagarna i programmet varit ganska olika. I de fall där resultaten talar för villkor förefaller deltagarna ha omfattat fler svårt utsatta personer med tunga missbruksproblem, med grava psykiska funktionsned- sättningar samt med tydliga inslag av marginalisering beroende på kön (kvinnor) och etnicitet (afroamerikaner). Andelen personer med svåra psykiska problem redovisas på delvis olika sätt i de skilda utvärderingarna, vilket medför jämför- barhetsproblem. Det förefaller dock som om andelen personer med svåra psykiska problem var mindre där programment med betoning på valfrihet hade bättre resultat (New och ) jämfört med de två andra utvärderingarna (och ) som talade för villkor. Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd Det finns liknande problem med jämförbarhet avseende miss- brukets svårighetsgrad. Andelen personer med svåra alkohol- och drogproblem förefaller vara lägre i utvärderingarna i New och jämfört med och . I de förra fallen talar resultaten för betoning av frivillighet och i de senare för betoning av villkor.