prot · GZ09109 · 2012-05-04 00:00:00 — 1 § Justering av protokoll Justerades protokollen för . 2 § Anmälan om inkommet protokollsutdrag från utskott Tredje vice talmannen anmälde att ett utdrag ur prot. 2011/12:33 för i ärende om subsidiaritetsprövning av EU-förslag inkommit från arbetsmarknadsutskottet. 3 § Anmälan om inkomna faktapromemorior om förslag från Europeiska kommissionen Tredje vice talmannen anmälde att följande faktapromemorior om förslag från Europeiska kommissionen inkommit och överlämnats till utskott: 2011/12:FPM137 Ändring av batteridirektivet KOM(2012)136 till miljö- och jordbruksutskottet /12:FPM138 Översyn av för (2012)128 till utrikesutskottet 4 § Svar på interpellation 2011/12:326 om lex 1 Socialminister (KD): har frågat mig varför regeringen kommer att föreslå att enbart personer ska få en årlig läkemedelsgenomgång, då behovet finns hos flera patientgrupper, bland annat personer med kroniska sjukdomar. Regeringen har som ett led i ett vittgående arbete med att samordna vård och omsorg om de mest sjuka äldre uppdragit åt att utarbeta en vägledning för hur och när en läkemedelsavstämning för äldre och multisjuka personer ska genomföras för att ge bästa möjliga effekt. Inom ramen för uppdraget ska även utveckla sätt att mäta och följa upp sådana avstämningar och genomgångar (S2011/5885/FST). planerar att lämna en slutgiltig version av vägledningen . förslag till vägledning jämte myndighetens kommande föreskrifter för läkemedelsavstämningar är nu ute på remiss bland berörda aktörer. Dessa förslag och de eventuella föreskrifter som kommer att meddela ligger inom myndighetens föreskrivande kompetens. Det bör klargöras att det är och inte regeringen som lagt det förslag vartill frågeställaren hänvisar. Säker läkemedelsanvändning är en prioriterad fråga för regeringen, och utvecklingen på området följs noga. finns lex (6 kap. 4 § i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdsområdet) och lex (14 kap. 2 § i Socialtjänstlagen (2001:453) ) som ålägger anmälningsskyldighet vid missförhållanden för vård- och omsorgspersonal. Anmälningsskyldigheten gäller även missförhållanden vid läkemedelsbehandling. För att uppnå regeringens ambition om en mer patientsäker läkemedelsanvändning krävs dock mer än lagstadgad anmälningsskyldighet vid eventuella missförhållanden. Därför har regeringen, förutom de insatser som vidtagits inom ramen för samordningen av vård och omsorg för de mest sjuka äldre, initierat en rad andra åtgärder som syftar till att skapa en säker läkemedelsförskrivning och läkemedelsanvändning. Ett exempel är den nationella läkemedelsstrategin som beslutades i samråd med Kommuner och Landsting . Den nationella läkemedelsstrategin är ett verktyg för att göra läkemedelsanvändningen mer effektiv och patientsäker. Den ska också underlätta för alla aktörer att arbeta mot samma mål och mot visionen Rätt läkemedelsanvändning till nytta för patient och samhälle. Regeringen har även genom strategin Nationell e-hälsa vidtagit åtgärder för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg. Ett av strategins insatsområden är att skapa en bättre och säkrare ordinationsprocess. Detta förutsätter en transparent och genomtänkt bakomliggande struktur för dokumentation av ordinationsorsak. Utgångspunkten är att såväl patienter som ordinatörer behöver få kunskap om vilka läkemedel som ordinerats och varför tidigare läkemedelsbehandlingar påbörjats, fortgått, ändrats eller avslutats. Som ett led i detta arbete är regeringen pådrivande och samordnande i att utveckla och införa elektroniska förskrivar- och expeditionsstöd, bland annat genom en brett sammansatt styrgrupp där och Kommuner och Landsting är beslutande parter. Förutom det arbete som bedrivs med informationshantering inom ramen för Nationell e-hälsa har regeringen även initierat en utredning på området. Utredningen har i uppdrag att utreda och lämna förslag till en mer sammanhållen och ändamålsenlig informationshantering inom och mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst (dir. 2011:111). En annan åtgärd är de överenskommelser gällande patientsäkerhet som staten och Kommuner och Landsting har träffat . I överenskommelserna har man enats om prestationsbaserad ersättning för patientsäkerhetsarbetet i landstingen. Ett viktigt område i överenskommelserna är problematiken kring antibiotikaresistens. Parterna är överens om att arbeta för att nå en ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer i öppenvården och en minskad antibiotikaförskrivning. Ett utvecklingsarbete pågår för att i kommande överenskommelser ha med ytterligare indikatorer inom läkemedelsområdet. 2 (S): Jag ber först att få tacka för det mycket gedigna svaret på interpellationen. Skälet till att jag ställt interpellationen är just det fall som har gjort att vi har en lagstiftning på bordet som kallas lex . Det handlar helt enkelt om , som man på grund av hennes medicinering under trodde var dement. Man trodde att skulle avlida och satte ut all medicin, och helt plötsligt vaknade till och fick tillsammans med sin familj. Anledningen till att jag nämner det här är att det var två helt vanliga epilepsipreparat som hon åt. De flesta som känner till epilepsi vet att det är preparat som man diskuterar när man träffas; man frågar varandra vad man äter för medicin och så vidare. Preparaten sattes in av en icke-neurolog, och det här pågick . Då frågar jag mig varför man inte ska göra den här typen av läkemedelsgenomgångar även för kroniskt sjuka personer. Det är det som hela den här frågeställningen handlar om, att det här inte bara gäller de som är . I det här sammanhanget finns det också anledning att i alla fall nämna, även om det inte berör den här interpellationen, att det finns en hel del sjukvårdshuvudmän som i jakten på pengar just nu funderar på att lägga ut den här typen av vård på primärvården. Jag vill då nämna ett exempel, inte bara för att jag är ordförande i utan mer för att tala om hur det kan se ut. Epilepsi är en av de största neurologiska sjukdomarna. Man beräknar att det finns 60 000 personer med epilepsi i landet. Skulle man göra så över hela landet skulle det alltså inte finnas bara en person med epilepsi på varje primärvårdsmottagning. Vi kan se vad resultatet av en sådan behandling kan bli när det kan gå så som det gjorde i fallet med . De exempel som nämns i ministerns svar tar delvis upp det här ämnet. Men syftet med överenskommelserna med till exempel Kommuner och Landsting har i första hand varit att få ned läkemedelskostnaderna för sjukvårdshuvudmännen, som med de nya läkemedlen känner sig väldigt pressade. När det gäller förslag handlar det återigen om begreppet, som jag tycker så vansinnigt illa om, multisjuka. När är man multisjuk, och när är man inte multisjuk? När det gäller e-hälsan tror jag att jag har hört fyra it-ministrar säga att det viktigaste med deras uppgift är att man ska få ordning på detta med journaler och att man ska kunna finna dem med hjälp av datorer. Jag måste säga att det inte har hänt särskilt mycket i alla fall. var inte när det här inträffade. Alla förfäras vi av vad som hände med henne, och jag tror att vi fortfarande ryser när vi tänker på det. Då måste min fråga till statsrådet vara: Måste en 30-åring råka lika illa ut som gjorde innan regeringen förstår att det här är viktigt? Det är inte bara de som är som kan råka ut för det här, utan det finns de som är betydligt yngre. 3 Socialminister (KD): Jag är glad att har tagit upp denna fråga. Ingen kan med gott samvete säga att var den enda person som fick för många läkemedel och där ingen hade helhetsansvaret eller hela överblicken, utan sannolikt finns det många runt om i . Det lömska med det här är, precis som var inne på, att man kan tro att tillståndet efter medicinering är personens normaltillstånd medan den nedsatta förmågan och ofta dåliga livskvaliteten hänger samman med att vissa läkemedel är direkt olämpliga för personen eller att en kombination av läkemedel tar sig sådana uttryck att personen inte kan vara sitt verkliga jag. Det här är ett betydande problem. Jag håller inte med om att ett möjligt huvudsyfte med läkemedelsgenomgångar för att få bort onödiga läkemedel som skrivits ut till patienter är att få ned kostnaderna. Det är ett känt faktum att många, framför allt äldre, går på 2030 läkemedel, och ingen läkare har helhetsbilden av dessa personers medicinska situation. Den ena läkaren skriver ut en sak och den andra läkaren en annan. Det duger inte. Därför behöver vi bättre stöd i det dagliga arbetet för förskrivare som ofta har många patienter och ett stressigt arbete. Till exempel ska man kunna ha hela läkemedelslistan framför sig och se att patienten går på många läkemedel. I listan ska det också finnas inbyggda varningssystem för läkemedel som passar illa i kombination. Det måste då fattas ett mycket aktivt beslut utifrån den enskilda patientens särskilda omständigheter om man ska gå förbi en sådan spärr. Dessutom behövs förbättringar på apoteksområdet när det gäller elektroniska stöd som varnar när det blir fel. Jag ger förstås ett starkt stöd till som har fått i uppdrag av regeringen att ta fram ett bra regelverk, och jag går gärna vidare på detta område i takt med att vi vinner nya erfarenheter. Men vi måste börja någonstans, och då börjar vi med de mest sjuka äldre. har föreslagit personer . Vi börjar där, och sedan får vi dra slutsatser av det och se vad vi kan göra ytterligare. Det här kan dock inte vara den enda åtgärden. Vi måste se till att det redan när läkemedel förskrivs är genomtänkt och fungerar i den enskilda patientens situation så att så få misstag som möjligt begås. 4 (S): Nej, jag tror inte att det var enbart för att få ned kostnaden, men det var ett starkt skäl. Det redovisades att sjukvårdshuvudmännen hade fått väldigt höga kostnader. har det av flera skäl varit viktigt att få ned antibiotikaanvändningen. Här i har vi tydligen mest infektioner i hela landet. Vi vet dock alla att det inte är så, men av någon anledning skrivs det ut mer antibiotika här än i andra delar av landet. Det fanns alltså andra syften. Det handlade inte i första hand om patientsäkerheten. Det stämmer när statsrådet säger att ingen ser helheten. Därför är det så viktigt att titta på hur en större grupp av patienter kan få del av detta så att vi inte får fler . Jag är precis som ministern övertygad om att det finns fler som har sådana biverkningar av sina mediciner att de inte kan leva ett normalt liv. Detta måste vi undvika i så stor utsträckning som möjligt. För att anknyta till en interpellation som kommer handlar det också om läkemedelsforskningen. Det behöver komma fram bättre läkemedel med mindre biverkningar. Många av dagens läkemedel som används för de klassiska kroniska sjukdomarna är ofta gamla läkemedel som borde ha försvunnit från marknaden för länge sedan men tyvärr inte har gjort det på grund av olika skäl. Bland annat har man av ekonomiska skäl inte klarat av att forska fram dem. Ett annat problem i dagens sjukvård är att man inte kan komma åt den kliniska forskningen, vilket man kunde tidigare. Vi måste ha ett bättre system. Man kan inte lösa det genom enbart e-hälsa, men det kan möjligen vara ett stöd. Det måste dock vara någon som med viss regelbundenhet går igenom läkemedlen. De som har en kronisk sjukdom kan även drabbas av de klassiska folksjukdomarna högt blodtryck, diabetes och så vidare som man kan få när man blir äldre och skröpligare. Det gäller även dem som inte har fyllt . Det är poängen med min interpellation. Behovet är större än vad regeringen försöker att ringa in i sitt svar. Det är konstigt och beklagligt att man glömmer denna grupp när man nu hade chansen att göra något bra. Det är tråkigt. 5 Socialminister (KD): Det är viktigt att alla patienter och särskilt dem som har mer än en diagnos har en fast läkarkontakt, alltså en läkare som känner personen och har helhetsbilden. Här finns det mycket stöd att hämta i utvecklingen av datorstöd i sjukvården. Vi har ett problem i som visar sig när man gör internationella undersökningar som handlar om patientens involvering i vården. När man frågar svenska äldre patienter om de har förstått vad läkaren sade, om de vet varför de fått ett läkemedel och om de fick med sig någon dokumentation som de i lugn och ro kan läsa igenom och kanske samråda med någon anhörig om visar det sig att de svenska patienterna har en skrämmande låg förståelse för vad som har hänt i mötet med sjukvården. Vi har något viktigt att utveckla i detta möte. Hur kan vi bättre involvera patienten? Vi vet att en patient som förstår varför, som förstår hur man eventuellt kan ändra sitt eget beteende och som förstår betydelsen av att ta läkemedlen blir mer involverad i sin egen vård, och resultatet blir mycket bättre på det viset. efterlyser ett större grepp. Genom uppdraget till gör vi, hur resultatet än kommer att se ut, något betydelsefullt. Är det något jag har lärt mig är det att om man har ett problem som är som en elefant kan man inte svälja elefanten i en enda tugga, utan man får äta den i små bitar. Åstadkoms det som jag har beskrivit när det gäller pågående arbete har vi tagit en viktig tugga, men det kommer att behövas många fler innan vi har svalt den här elefanten som är ett jätteproblem framför allt för enskilda personer men som också innebär bekymmer i sjukvården som helhet. Vi vet att en betydande andel av de personer som kommer till en vanlig akutmottagning kommer dit på grund av läkemedel, alltså inte direkt på grund av en sjukdom eller en diagnos, utan på grund av att läkemedel spelar oss spratt. Vi måste alltså behandla personer på grund av att vi har behandlat dem. Det är naturligtvis ett elände för den enskilda personen. Det kostar pengar det kanske är mindre viktigt men vi ska använda medlen på det mest effektiva sättet så att det samverkar med det som är bäst för den enskilda patienten. Det är självklart att vi behöver förebygga felaktig läkemedelsförskrivning och se till att den skräddarsys för den enskilda personen. 6 (S): Ministern säger mycket klokt i det senaste inlägget. Det är naturligtvis jätteviktigt med en fast läkarkontakt. Man byter läkare väldigt ofta, och det är problem med stafettläkarna som kan göra livet surt för många patienter. Den erfarenhet jag har av att ha pratat med många sjuka människor är att man inte känner att man har den betydelsefulla läkarkontakt som ministern beskriver. Det tror jag blir ett stort problem . När det gäller elefantliknelsen kanske man inte kan äta hela elefanten på en gång, men man kan ta den i mindre bitar så att man kanske kan få i sig flera i stället för att bara ta en liten bit . Jag har inte sagt att regeringens proposition inte är bra. Jag tycker att den är jätteviktig. Men vi kan inte ha grupper som vi vet kan råka ut för samma sak som . Jag hoppas att vi inte ska behöva se en 30-åring råka lika illa ut som . Därför borde regeringen gå hem, göra om och göra rätt. 7 Socialminister (KD): Tack, för den här diskussionen. Det här är ett problem av ganska stor omfattning. Det är inte så att vi, genom att talmannen slår klubban i bordet, kommer till rätta med alla de problem som kan uppstå för enskilda patienter där den enskilda läkaren eller förskrivaren har en patient framför sig och ska göra rätt. Det gäller för oss att tänka efter hur vi kan stödja en utveckling som gör att man anpassar läkemedelsförskrivningen till varje person så att det inte finns ett enda läkemedel för lite och inte ett enda läkemedel för mycket eller en samvariation som drabbar patienten. Vi vet också att det finns läkemedel som är direkt olämpliga att skriva ut till äldre eftersom det får svåra konsekvenser. Det är viktigt med en helhetssyn. Vi har en dialog med många. Jag har nämnt SKL och myndigheterna, men vi har en dialog också med patientorganisationer, fackliga organisationer och yrkesorganisationer. Det här är ett långsiktigt och betydelsefullt arbete som alltid ska ta sin utgångspunkt i den enskilda patientens situation. Vi får steg för steg hitta vägar för att stödja en positiv utveckling. Överläggningen var härmed avslutad. 5 § Svar på interpellation 2011/12:333 om det kommunala skatteutjämningssystemet 8 Statsrådet (M): har frågat mig om regeringen avser att lägga en ny proposition om skatteutjämningssystemet på bord. Den parlamentariska kommitté som har lämnat betänkandet Likvärdiga förutsättningar Översyn av den kommunala utjämningen (SOU 2011:39) föreslår förändringar eller uppdateringar inte bara vad gäller kostnadsutjämning avseende förskolan utan även i övriga delar av kostnadsutjämningen. Dessutom föreslås att förändringar görs i de delar som avser utjämning för skillnader i skattekraft och i det strukturbidrag som också ingår i systemet för kommunalekonomisk utjämning. Om en kommun får ett bättre utfall till följd av ett av kommitténs förslag, kan andra förslag ge motsatt effekt för kommunen. Det är därför viktigt att se till helheten när man analyserar effekterna av förslagen. Även om det i kommitténs betänkande inte redovisas några reservationer eller särskilda yttranden, har det i samband med remitteringen av betänkandet framförts en del synpunkter på förslagen. Mot bakgrund av utjämningssystemets betydelse för kommuner och landsting kräver detta, vilket jag har framhållit här i kammaren, noggranna överväganden från regeringens sida, inte minst med tanke på utjämningssystemets legitimitet. Beredningen av kommitténs förslag pågår fortfarande. Jag kan därför inte heller ge närmare besked i dessa frågor, men som jag har sagt avser jag att återkomma så snart det är möjligt. Då , som framställt interpellationen, anmält att han var förhindrad att närvara vid sammanträdet medgav tredje vice talmannen att i stället fick delta i överläggningen. 9 (S): Å vägnar tackar jag för svaret. Den kommunala självstyrelsen är en omistlig del av svensk demokrati. Den skapar goda förutsättningar för att välja alternativ i politiken efter de lokala förutsättningarna. Det minskar statlig byråkrati och klåfingrighet och detaljstyrning i det som ska vara kommunala och lokala angelägenheter. Förutsättningen för att den kommunala demokratin ska kunna leva är att vi utjämnar inkomstförhållandena mellan landets 290 kommuner. Det gör vi både när det gäller inkomster och när det gäller kostnader. Kostnaderna kan i hög grad variera beroende på vilken struktur en kommun har. Det finns nog inte ett system för skatteutjämning mellan kommuner som slutligt löser alla problem och hanterar de nya förutsättningar som kan uppstå. Det måste ske en ständig utveckling och förnyelse av ett effektivt utjämningssystem. och andra statsråd i den moderatledda minoritetsregeringen känner nog ibland stor vånda i propositionsskrivandet. Man vet inte riktigt vad som ska hända i . Man kan ju få däng. Därför borde det vara en drömsituation för ett statsråd att få en utredning där alla utredare i kommittén är helt överens om de förslag som ska framläggas. Det är bara att knåpa ihop en propositionstext av utredningen och solen kommer att skina tills talmannen klubbar beslutet här i . Frågan om skatteutjämning har hamnat i en byrålåda hos . Där bara ligger den. Gång på gång talar kommunala företrädare från skilda kommuner om behovet av att ta fram förslaget till . De uppenbara skevheterna inom kostnadsutjämningen, inte minst den ålderdomliga bestämningen av den ersättning du får för att bedriva barnomsorg, ska upphävas och göras mer rättvis. I sitt interpellationssvar skriver att det har framkommit en del synpunkter på förslagen, och därför tvekar han. Jag skulle vilja att statsrådet utvecklar vilka synpunkter som är så tydliga och avgörande att han inte vill lämna en proposition till . Vilka synpunkter har en sådan kraft att de slår sönder en enig utredning och ett i stort sett enigt Kommunsverige? Det är jag intresserad av att få ta del av. 10 Statsrådet (M): De första av inlägg kan jag helt ställa upp på. Det var väl formulerat och viktigt. Vi ska ha en ordning i som ger kommunerna likvärdiga förhållanden. Jag håller också med om att i och med att verkligheten förändras och strukturer förändras måste också systemet förändras över tiden. Så har skett, och så kommer det också att ske framöver. Jag håller också med om att det, som det är , finns orättvisor, i första hand vad gäller barnomsorgen i olika kommuner. Så är det, och det behöver förändras. De synpunkter som har kommit fram frågar efter. I de direktiv som utredningen fick fanns det bland annat två frågor som var viktiga förutom andra. Den ena frågan var att göra systemet enklare än vad det är , för det är ett väldigt komplicerat system. Det är viktigt av två skäl. Det ena är att det är bra om fler personer förstår och kan förklara hela systemet på ett bra sätt. Det gör det enklare för kommunerna. Det andra skälet till att det är viktigt handlar om systemets legitimitet. Vi ska bevara legitimiteten för det här fina systemet. Därför är det viktigt att det blir enklare. Det har utredningen tyvärr inte mäktat med, vilket jag beklagar. Den andra frågan är om ett system av det här slaget kan ha tillväxthämmande effekter för hela , för alla kommuner. Om det skulle vara så är det inget bra system. Det finns ett antal remissinstanser som påpekar just detta, att analysen vad gäller eventuella tillväxthindrande effekter inte är fullödig. Vi på departementet delar den beskrivningen. Därför är det viktigt för oss att lägga fram ett förslag om ny kommunalekonomisk utjämning som vi är tämligen säkra på inte leder till tillväxthämmande faktorer för hela och i bästa fall leder till att vi får ett något enklare system, så att det inte blir så vilket några har påpekat att de två personer som kan systemet inte får färdas i samma flygplan , för om det skulle gå ned är systemet spolierat. 11 (S): Jag tror att det är så här. Tillväxtfrågan bearbetade kommittén utomordentligt, och man beskrev att det utjämningssystem som man föreslår, med en del korrigeringar, inte är tillväxthämmande. De högljudda protestanterna mot detta förslag tillhör kommuner med låga skattesatser och moderat ledning som är överkompenserade i vissa avseenden. Det är därifrån protesterna kommer. Det är kommuner där arbetsplatser inte skapas utan folk arbetar någon annanstans. Men det är höga löner för dem som lever där. Det är en hög medelskattekraft. Man är dessutom överkompenserad i ett system som är fullständigt orimligt. Låt mig berätta om den faktor i utjämningssystemet som handlar om barnomsorg. Två eniga utjämningskommittéer, , har tydligt sagt att det är orimliga, orättvisa överkompensationer som utgår från att kommuner ute i landet har en mindre grad av barnomsorg än vad man har exempelvis här i . Då faller det ut en ersättning för att bedriva barnomsorg som gör att två kommuner som har exakt lika mycket barnomsorg jag citerar nu ur Dagens Samhälle, kommunernas och landstingens tidning får olika mycket. En kommun som eller har en inskrivningsgrad på . får per inskrivet barn, medan får per barn. Jag skulle kunna fortsätta med en sådan uppräkning som visar hur vi överför resurser från kommuner med lägre skattekraft och ibland svåra strukturproblem till rikare, välmående Stockholmskommuner med moderat ledning. Jag tror att det är de moderata kommunalråden i ett antal kommuner här i trakten som har fått förvaringen av den nyckel som går till låda där förslaget om skatteutjämning ligger. Jag tycker att det är oerhört beklagligt att man av valstrategiska skäl för att förhindra neddragningar i ett antal rika, välmående kommuner alternativt förhindra skattehöjningar avstår från att lägga fram en proposition om skatteutjämning som rättar till åtskilliga skevheter i dagens system. En enig kommitté från samtliga partier och ett i stort sett enigt Kommunsverige önskar få en sådan förändring. Men håller emot, bara av valtaktiska skäl här i , där några av de kommuner som man dominerar överkompenseras, och det är fattigare kommuner som lämnar ifrån sig.