prop · GZ03142 · 2012-04-18 00:00:00 — Skälen för regeringens bedömning: Enligt 1 § lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall krävs att den sökande är för att kunna få ett beslut om fastställelse av ändrad könstillhörighet. I förarbetena till denna bestämmelse angavs som motiv för en 18-årsgräns att den som inte uppnått denna ålder i allmänhet inte har tillräcklig erfarenhet och mognad för att fatta ett beslut med de vittgående konse- kvenser som det här är fråga om (prop. 1972:6 s. 23). har vid övervägandena om en sänkt ålder för fastställelse av ändrad könstillhörighet särskilt tagit fasta på svårig- heterna att utöver frågan om patienten är transsexuell även avgöra om personen är tillräckligt mogen för att fatta ett beslut i denna fråga. Utredningen konstaterar att tillgänglig forskning visar att det är långt ifrån alla barn som lider av en könsidentitetsstörning som senare visar sig vara transsexuella. En slutsats av forskningen är att det för somliga barn är svårt att skilja på sexuell läggning och könstillhörighet. En fördel med en i lagen angiven åldergräns är att besluts- fattaren slipper ta ställning till frågan om samtycke från vårdnadshavare, vilket kan vara särskilt problematiskt i de fall vårdnadshavarna är negativt inställda till ändrad könstillhörighet eller i de fall där två vård- nadshavare har motsatt uppfattning. I de länder som reglerat frågan om ändring av könstillhörigheten sam- manfaller i de flesta fall den lägsta åldern för ändring av könstillhörig- heten med myndighetsåldern. Enligt utredningen är det endast Neder- länderna som tillåter könstillhörighetsändring . Enligt utredningen är de flesta unga personer med transsexualism som söker sig till vården minst . Det torde endast vara ett litet antal som skulle kunna vara färdigutredda och klara för ett rättsligt beslut . Det finns dock inget lagligt hinder mot att en ung person med transsexualism inleder behandling och får stöd i mycket unga år. Det som talar för att avskaffa eller sänka åldersgränsen för ändring av könstillhörigheten är att behandlingen ger bättre resultat om patienten inte hunnit genomgå de fysiska förändringar som följer av puberteten. Vidare innebär transsexualismen i många fall ett psykiskt lidande för personen i fråga, vilket skulle kunna förkortas väsentligt om beslutet om ändrad könstillhörighet kan tas tidigare. har i rapporten , bisexuellas och transpersoners hälsosituation (2005) konstaterat att unga transpersoner har en sämre psykisk hälsa än genomsnittsbefolkningen. Enligt rapporten upplever dessa personer också ofta att de inte blir tillräckligt väl bemötta, bl.a. inom vården, vilket kan få till följd att de undviker att söka hjälp. Flera frågor som aktualiseras vid en ändring av åldersgränsen behöver Prop. 2011/12:142 analyseras ytterligare innan det går att ta ställning till om åldergränsen för ändring av könstillhörigheten kan ändras. Detta avser t.ex. hur stor risken är för feldiagnostisering av unga och i hur många fall det i rea- liteten skulle vara aktuellt med ett beslut , med hänsyn till den långa utredningstiden. Vidare behövs en utförlig diskussion av vad som bör gälla vid motstridiga uppfattningar hos den unge och hans eller hennes vårdnadshavare. En analys av möjligheten att ändra juridisk könstillhörighet bör väga föräldrarnas beslutanderätt mot den unges psykiska hälsa samt stadgande att för- äldrar i takt med stigande ålder ska ta större hänsyn till barnets syn- punkter och önskemål. Förutsättningar för insättandet av så kallade stopphormoner samt könskonträra hormoner behöver också analyseras ytterligare. Studier visar dessutom att det finns okunskap och bristande rutiner inom hälso- och sjukvården för de unga transsexuella som söker stöd. Därför behöver kompetensen inom hälso- och sjukvården uppmärksammas i syfte att utveckla bemötandet och stödet till dessa unga. En kompletterande utredning bör genomföras i syfte att belysa sådana frågeställningar. 9 Ändringar i steriliseringslagen Regeringens förslag: Steriliseringslagen ändras, förutom språkligt, på så sätt att även svenska medborgare måste vara bosatta här i för att få steriliseras. Utredningens förslag: Utredningen föreslog vissa språkliga ändringar i 3 § steriliseringslagen (1975:580) och, som en följd av förslaget att det i stället för sterilisering skulle krävas kastrering för fastställelse av ändrad könstillhörighet, att tredje punkten i paragrafen skulle upphävas. Remissinstanserna: Ingen av remissinstanserna har kommenterat förslagen till ändringar i steriliseringslagen. förslag: föreslog att orden om förutsättningar i övrigt föreligger för sådan fastställelse i 3 § tredje punkten steriliseringslagen skulle tas bort. Synpunkter på förslag: Ingen av instanserna har kommenterat förslaget. Skälen för regeringens förslag: Enligt 2 § steriliseringslagen får en person som har fyllt och som är svensk medborgare eller bosatt här i riket steriliseras på egen begäran. Enligt 3 § samma lag kan en person som fyllt 18 men inte och som är svensk medborgare eller bosatt i efter ansökan få tillstånd till sterilisering i vissa angivna fall, bl.a. i samband med ansökan om fast- ställelse enligt 1 § könstillhörighetslagen. Hälso- och sjukvård är att betrakta som en tjänst i den mening som avses i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt (EUF-fördraget) och omfattas därmed av reglerna om fri rörlighet för tjänster enligt artiklarna 56 och 57 i fördraget. Nationella bestämmelser som avhåller vårdsökande från att söka hälso- och sjukvård i en annan medlemsstat . 2011/12:142 utgör ett hinder för den fria rörligheten och är således i strid med Vidare gäller inom en allmän likabehandlingsprincip, dvs. att likartade situationer inte får behandlas olika med mindre än att det finns en objektiv grund för att göra en åtskillnad. I artikel 18 i EUF- fördraget finns ett förbud mot diskriminering på grund av nationalitet. Enligt 1 § steriliseringslagen gäller lagen inte ingrepp som utförs som ett led i behandlingen av kroppslig sjukdom. De ingrepp som omfattas av lagen får dock anses som hälso- och sjukvårdstjänster i EUF-fördragets mening. Bestämmelserna i 2 och 3 §§ steriliseringslagen innebär att utländska medborgare, till skillnad mot svenska, måste vara bosatta i för att få steriliseras här. Bestämmelserna måste enligt rege- ringens bedömning ändras för att inte stå i strid med förbudet mot diskriminering på grund av nationalitet. Kravet på bosättning i utgör ett hinder för den fria rörligheten för tjänster. Enligt regeringen finns det emellertid tillräckliga tvingande hänsyn som motiverar att detta krav på anknytning till fort- farande ska gälla för möjligheten att bli steriliserad enligt steriliserings- lagen (jfr 3 § hälso- och sjukvårdslagen [1982:763]). Samma villkor ska gälla för både svenska och utländska medborgare. Av 3 § 3 sterilis- eringslagen och 3 § könstillhörighetslagen följer att om ansökan om sterilisering görs i samband med ansökan om fastställelse enligt könstill- hörighetslagen, ska sökanden dessutom vara folkbokförd här. Lagen (1944:133) om kastrering ska Regeringens förslag: Lagen om kastrering och kungörelsen med tillämpningsföreskrifter till den lagen upphävs. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag såvitt avser upphävande av lagen (1944:133) om kastrering, förkortad Remissinstanserna: Majoriteten av remissinstanserna tillstyrker eller lämnar förslaget utan erinran. universitet har inte några invändningar mot att kastreringslagen upphävs, men anser att en sådan förändring inte får innebära några försämringar för den som kan komma att beröras. Enligt fakultetsnämnden finns det anledning att utförligare överväga hur frågan om kastrering ska avgöras i de fall åtgärden rör en person som inte själv kan avge ett giltigt samtycke till åtgärden, dvs. en icke beslutskompetent individ. , bisexuellas och transpersoners rättigheter (RFSL) anser att lagstiftningen ska utgå från en grund- läggande kroppslig autonomi för individen. Ingrepp i könskörtlarna är ett område som befinner sig mycket långt från det. medger sådana ingrepp under vissa betingelser som skiljer sig från dem som omfattas av lagen om fastställande av könstillhörighet i vissa Som flera remissinstanser (bl.a. Justitiekanslern, och ) påpekade i de av utredningen anförda förarbetena (prop. 1992/93:197) kan det finnas ett fortsatt behov av att ha kvar lagen. Rättsläget i övrigt blir oklart angående om och när kastreringar annars får utföras på individens begäran. RFSL motsätter sig inte att lagen om kastrering upphävs, så länge inte detta i praktiken innebär att en individ som har en tydlig önskan om kastrering utan att i övrigt eftersträva en ändrad könstillhörighet, förvägras den möjligheten. Skälen för regeringens förslag Frågan om en särskild lagstiftning rörande kastrering av vissa sed- lighetsförbrytare väcktes i samband med att Strafflagberedningen till- Beredningen avgav en promemoria med förslag till lag om kastrering m.m. (SOU 1941:25). Kastrering som skedde med giltigt samtycke av den enskilde torde redan före kastreringslagen ha varit i enlighet med då gällande rätt. antogs under beredningen av lagstiftningsärendet att frånvaron av bestämmelser i ämnet kunde föranleda att kastrering inte kom till stånd i den utsträckning som kanske var önskvärd. ningen borde begränsas till kastrering på grund av kriminalpolitisk och Kastrering på grund av sjukdom borde lämnas utanför och i stället bero på behandlande läkares bedömning. Som exempel på kastrering enligt humanitär indikation angavs i propositionen (prop. 1944:14) de lidanden som åsamkas konstitutionellt homosexuella personer genom deras abnorma könsdrift. sådana personer ansågs vara väl motiverad av humanitära skäl. Vid tillkomsten av lagen (1972:119) om fastställande av könstill- hörighet i vissa fall, förkortad könstillhörighetslagen, förmodades kastrering mycket sällan komma i fråga beträffande personer med trans- En person som ansökte om fastställelse av ändrad köns- tillhörighet kunde, liksom , få tillstånd till ingrepp i könsorganen i syfte att göra dem mer lika det andra könets. Ett sådant ingrepp fick dock inte innebära en kastrering, dvs. att könskörtlarna avlägsnades. tiken visade det sig att de allra flesta som ansökte om ändring av könstill- hörigheten också ansökte om avlägsnande av könskörtlar, vilket då fick ske med stöd av bestämmelserna i kastreringslagen. innebar att tillstånd till avlägsnande av könskörtlarna kunde lämnas även enligt könstillhörighetslagen trädde 1994. anges numera uttryckligen att den inte är tillämplig på ingrepp som görs efter tillstånd enligt könstillhörighetslagen. inte heller i fråga om ingrepp som är påkallade av kroppslig sjukdom (1 §). I samband med ändringen av könstillhörighetslagen 1994 diskuterades i förarbetena frågan om kastreringslagens fortsatta bestånd (prop. 1992/93:197 s. 10). I ett förslag som utarbetade föreslogs att kastreringslagen skulle utmönstras som föråldrad och obehövlig. Förslaget remissbehandlades och de flesta remissinstanserna, däribland de medicinskt sakkunniga instanserna samt Råd, tillstyrkte att kastreringslagen upphävdes. Flera andra instanser ansåg dock att tillräckliga skäl för att upphäva lagen saknades och att en konsekvensutredning av ett sådant förslag saknades. Synpunkter som härvid framfördes var bl.a. att det kunde finnas behov av kastrering på grund av humanitär indikation (Justitiekanslern). Det ansågs också att avsaknad av bestämmelser om kastrering kunde tolkas antingen som att kastrering blir tillåten, alternativt att varje kastrering utanför könstill- hörighetslagen blir förbjuden (Riksåklagaren). anförde att det borde finnas möjlighet för en person att på egen begäran få sina könskörtlar borttagna även i fall som inte har något samband med en framställning om ändring av könstillhörigheten. Eftersom kastrering i sådana fall inte kan få ske utan stöd av lag kan man inte bortse från risken av att ett upphävande av kastreringslagen skulle leda till olyckliga konsekvenser. En omarbetad lag om kastrering med en moderniserad utformning av den humanitära indikationen skulle vara mest ändamåls- enlig. Föredragande statsrådet ansåg att frågan behövde övervägas ytterligare innan kastreringslagen kunde upphävas. , som hade i uppdrag att bl.a. lägga fram förslag om ersättning till de personer som blivit steriliserade mot sin vilja med stöd av 1934 och steriliseringslagar, anförde i sitt del- betänkande Steriliseringsfrågan i 19351975 Ekonomisk ersätt- ning (SOU 1999:2) att utredningen delade tidigare framförda upp- fattningar att kastreringslagen inte längre fyller någon funktion utan bör upphävas. Utredningen pekade särskilt på att det i 2 § kastreringslagen alltjämt finns en bestämmelse om möjlighet att kastrera en person utan samtycke om denne på grund av rubbad själsverksamhet saknar förmåga att lämna samtycke, dvs. samma typ av tvångsbestämmelse som fanns i 1934 och steriliseringslagar. Utredningen ville även uppmärk- samma regeringen på att arkivmaterial som utredningen studerat tydde på att kastreringar ibland genomfördes som ett alternativ till sterilisering på nästan uteslutande män som varit tvångsintagna på vissa anstalter, varvid kastrering ställts som villkor för att de skulle få bli utskrivna från anstalten. Sammanfattningsvis ansåg att ännu gällande kastreringslag företer flera likheter med den avskaffade steriliseringslagen . vid ändring av könstillhörigheten, på grund av kriminalpolitisk indikation, och på grund av humanitär indikation. I de två första fallen anges uttryckligen i kastreringslagen att lagen inte är tillämplig. Kastrering i de fallen kan bara göras med den enskildes samtycke. Kastrering vid sjukdom sker med stöd av hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) samt allmänna etiska principer om hälso- och sjukvård. Kastrering vid ändring av könstillhörigheten görs med stöd av lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall. Kastreringslagen är tillämplig på de båda sistnämnda fallen. Även i dessa fall krävs att den person som åtgärden ska utföras på samtycker till den. Om han eller hon lider av rubbad själsverksamhet och inte kan lämna giltigt samtycke får dock kastrering utföras även utan sådant samtycke (13 §§ kastreringslagen). Den kategori personer som tidigare kastrerades med stöd av kastreringslagen kan numera behandlas med läkemedel, s.k. kemisk kastrering. Kemisk kastrering innebär att man genom läkemedel sänker halten av testosteron i syfte att minska könsdriften. Behandlingen före- kommer i kombination med psykologisk eller psykoterapeutisk behandling i på patienter inom bl.a. rättspsykiatrisk vård för att eliminera risken för återfall i sexualbrottslighet. Ärenden enligt kastreringslagen är mycket ovanliga. ansökte en man som inte hade fyllt om kastrering enligt kastreringslagen. Ansökan avslogs med motiveringen att för personer krävs synnerliga skäl för kastrering och vad mannen anfört var inte tillräckligt för att anse att sådana synnerliga skäl förelåg. Enligt råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor, förkortat Rättsliga rådet, hade något ärende inte förekommit under i vart fall de närmast föregående tio åren. pekade i sitt delbetänkande SOU 1999:2 på att, enligt statistik över inkomna rapporter om utförda kastreringar, kastrerades knappt 400 personer i landet, varav sex var kvinnor. Under remissbehandlingen av förslag anförde att något ärende om kastrering, där giltigt samtycke inte förelegat, inte hade förekommit . Ut- talandet omfattade endast personer som vårdades enligt lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall, förkortad LSPV, eller lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklings- störda m.fl. LSPV har numera ersatts av lagen (1991:1128) om psykia- trisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård men ingen av dessa båda lagar innehåller bestämmelser som innebär att kastrering kan ske med tvång. Det kan visserligen förekomma fall av kastrering som inte kräver tillstånd av och som därför inte anmäls, nämligen kastrering med stöd av s.k. tvåläkarintyg på grund av humanitär indika- tion av en person som fyllt och som samtyckt därtill (4 § andra stycket kastreringslagen; se avsnitt 5.3). Eftersom inga officiella statistik- uppgifter föreligger beträffande denna grupp är det omöjligt att säga hur många patienter som får sådan behandling. Allmänt sett bör det dock kunna antas att det rör sig om en mycket liten grupp. Lagen (1944:133) om kastrering bör upphävas En tydlig skiljelinje kan sägas gå mellan kastrering på egen begäran och tvångsmässig kastrering, vilka ingrepp kan utföras med stöd av kastre- ringslagen. Bestämmelser om tvångsmässiga medicinska ingrepp mot enskilda förekommer i några enstaka andra fall i svensk lagstiftning. Exempelvis finns i lagen om psykiatrisk tvångsvård och lagen om rätts- psykiatrisk vård bestämmelser som möjliggör bältesspänning under Annan lagstiftning innehåller bestämmelser som under vissa omständigheter kan tvinga en individ att genomgå kropps- besiktning och kroppsvisitation. Kastrering innebär ett oåterkalleligt kroppsligt ingrepp, som inte har någon motsvarighet bland övriga tvångs- åtgärder. I 2 kap. 6 § första stycket regeringsformen anges att var och en gente- mot det allmänna är skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Enligt 2 kap. 20 § första stycket 2 får dock denna frihet begränsas genom lag. Begränsningen får enligt 2 kap. 21 § ske endast för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle och får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den och ej heller sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsikts- bildningen såsom en av folkstyrelsens grundvalar. Begränsningen får inte göras enbart på grund av politisk, religiös, kulturell eller annan sådan åskådning. Enligt regeringen kan det ifrågasättas om den bestämmelse i kastreringslagen som möjliggör tvångsmässig kastrering numera kan anses ligga inom ramen för de begränsningar som får göras i detta grund- lagsskydd. För övrigt får lagen i denna del anses otidsenlig. Det är svårt att se att det skulle kunna uppstå en situation där samhället anser det nödvändigt att någon kastreras mot sin vilja. Frågan är om kastreringslagen fyller ett behov av att reglera möjlig- heten till frivillig kastrering. Det är i svensk lagstiftning ovanligt med särskild reglering av medi- cinsk behandling. Sådan anses generellt kunna ske med stöd av de all- männa bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen och i övrigt de all- männa etiska principer som gäller för all hälso- och sjukvård. Köns- tillhörighetsutredningen fann att redan denna iakttagelse ger anledning att överväga om kastreringslagen bör upphävas. Med undantag från ett ärende , har det inte före- kommit något kastreringsärende hos Rättsliga rådet . Enligt har det inte heller framkommit uppgifter som tyder på att kastrering på egen begäran med stöd av s.k. tvåläkarintyg är vanligt förekommande i . En rimlig slutsats är därför att kastrering på grund av kriminalpolitisk eller humanitär indika- tion i princip inte längre förekommer i . Även om ingreppet är sällsynt förekommande bör dock möjligheten till frivillig kastrering finnas kvar. Det kan exempelvis finnas behov av att kastrera en person på grund av abnorm könsdrift som innebär ett lidande för honom eller henne. Ett sådant tillstånd bör kunna betraktas som ett sjukligt tillstånd, där avlägsnande av könskörtlarna kan ske med stöd av hälso- och sjukvårdslagen och allmänna medicinska principer. Möjlig- heterna till kastrering i samband med ändrad könstillhörighet regleras även fortsättningsvis i könstillhörighetslagen. Regeringen delar mot denna bakgrund bedömning att kastreringslagen kan betraktas som obehövlig och bör upphävas. Att kastreringslagen upphävs ska inte tolkas som att kastrering vare sig förbjuds helt eller tillåts fritt (jfr Riksåklagarens remissvar i lagstift- ningsärendet prop. 1992/93:197; se ovan). Tillstånd till avlägsnande av könskörtlarna kommer även i fortsättningen att kunna sökas i ärenden om ändring av könstillhörighet. I övrigt är, som anförts, hälso- och sjuk- Avlägsnandet av könskörtlarna är en ingripande Prop. 2011/12:142 medicinsk åtgärd som kräver en bedömning av en läkare innan åtgärden För det fall en person skulle vilja få sina könskörtlar avlägsnande och det inte föreligger något godtagbart medicinskt skäl för hans eller hennes begäran, kan således läkaren neka till att utföra åtgärden, på samma sätt som han eller hon kan vägra utföra andra behandlingar som är medicinskt omotiverade. Detta kan dock antas vara mycket ovanligt förekommande. Kungörelsen (1944:285) med tillämpningsföreskrifter till kastrerings- lagen innehåller bestämmelser av sådan karaktär att även den författ- ningen bör upphävas i detta sammanhang. Upphävandet av kastreringslagen föranleder följdändringar i köns- tillhörighetslagen, patientdatalagen (2008:355) och offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Den förstnämnda lagen föreslås ändras på så sätt att en hänvisning till kastreringslagen stryks. Bestämmelser i patientdatalagen om exempelvis hantering och bevarande av journalhandlingar som förts i verksamhet enligt kastre- ringslagen bör gälla även fortsättningsvis. I patientdatalagen föreslås därför, i enlighet med förslag från Lagrådet, en hänvisning till den upphävda kastreringslagen. Beträffande offentlighets- och sekretesslagen gäller sekretess enligt 25 kap. 1 § dels inom hälso- och sjukvården, dels i annan medicinsk verksamhet. Som exempel på sådan medicinsk verksamhet nämns fast- ställande av könstillhörighet och kastrering. Eftersom avlägsnande av könskörtlar efter kastreringslagens upphävande kommer att ske antingen inom ramen för den sedvanliga hälso- och sjukvården eller i samband med fastställande av könstillhörighet bör i den aktuella paragrafen ordet "kastrering" strykas som exempel på annan medicinsk verksamhet. 11Stärkta insatser för personer med transsexualism 11.1Förstärkningar av utredning och behandling för en jämlik vård Regeringens bedömning: Insatser bör göras i syfte att öka jämlik- heten och kvaliteten i utredningar, vård och behandling av både unga och vuxna personer med transsexualism. Det nationella kunskaps- stödet på området bör stärkas och informationen till patienter och vårdpersonal bör förbättras. Möjligheterna att öka den regionala samordningen, t.ex. genom gemensamma utrednings- och behand- lingsteam, bör övervägas. bedömning: Överensstämmer med regeringens bedömning. Synpunkter på bedömning: En majoritet av instanserna instämmer i bedömning. bl.a. , Västra och RFSL Ungdom, förordar att de regionala teamen bör ha kompetens att ta emot både unga och vuxna. Skälen för regeringens bedömning: Personer med transsexualism eller andra könsidentitetsstörningar är en liten grupp, även om före- komsten ännu är relativt oklar. I likhet med många andra ovanliga diag- noser är kunskaperna begränsade inom hälso- och sjukvården när det gäller transsexualism och andra könsidentitetsstörningar. Av framgår att det finns stora regionala skill- nader när det gäller utredning och behandling och att behoven av för- bättring är omfattande. Väntetiderna för att inleda en behandling och befintliga resurser för utredning och behandling skiljer sig åt mellan landstingen. Det finns betydande skillnader vad gäller möjligheten att få behandling och innehållet i den behandling som erbjuds skiljer sig åt i väsentliga delar. Endast i landstingen i , län och finns ett dokumenterat struk- turerat tillvägagångssätt för utredningen av en könstillhörighetsändring. Nationella kunskapsöversikter liksom mer omfattande vårdprogram saknas. Rapportering och uppföljning av olika kvalitetsaspekter när det gäller vård för personer med könsidentitetsstörning saknas. Tillgången till information för personer med könsidentitetsstörning och för personal inom hälso- och sjukvården är bristfällig.