prop · H00344 · 2012-11-20 00:00:00 — Regeringens skrivelse 2012/13:44 Regeringen överlämnar denna skrivelse till . I skrivelsen redovisar regeringen sin bedömning av iakttagelser i rapporten 2008 når den alla? (RiR 2012:12). Vidare redovisas regeringens åtgärder med anledning av iakttagelser i rapporten. 1 Ärendet och dess beredning .............................................................. 2 iakttagelser och rekommendationer........................ 3 Regeringens bedömning av iakttagelser ................. Uppföljning av det allmänna tandvårdsbidraget och Förutsättningarna för en fungerande prisportal .................. Uppföljning av referensprissystemets effektivitet .............. Behovet av en myndighet med samlat ansvar för information till patienter..................................................... 4 Regeringens åtgärder med anledning av Informationsinsatser om tandvårdsstödet ......................... Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) Sammanfattning av Regeringens åtgärder med anledning av iakttagelser........................ Tandvårdsreformen 2008 når den alla?.............................. Bilaga 2 Gemensam ambitionsförklaring beträffande prisjämförelsetjänst för tandvård ........................................ Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde Ärendet och dess beredning har granskat det statliga tandvårdsstödet som infördes . Resultatet av granskningen redovisas i granskningsrapporten 2008 når den alla? (RiR 2012:12), se bilagan. överlämnade rapporten till regeringen . Ärendet har beretts inom . 2Riksrevisionens iakttagelser och rekommendationer har granskat om regeringens mål för den tandvårdsreform som genomfördes har uppnåtts och om statens insatser varit effektiva för att nå målen. Granskningen inleddes utifrån indikationer på att målen med tandvårdsreformen inte uppfylls samt tecken på att det allmänna tandvårdsbidraget inte har lett till ökad besöksfrekvens och att högkostnadsskyddet inte kommer alla patienter som har stora behov till godo. Tandvårdslagen (1985:125) anger att de övergripande målen för tandvården ska vara en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Syftet med reform var att bidra till de övergripande målen om en god tandhälsa i hela befolkningen genom att utvidga det förebyggande arbetet och att ge personer med stora tandvårdsbehov en möjlighet att få tandvårdsbehandling till en rimlig kostnad. För att nå målen infördes dels ett allmänt tandvårdsbidrag för att öka besöksfrekvensen, dels ett högkostnadsskydd. Högkostnadsskyddet regleras via en referensprislista. Vidare ska patientens ställning på tandvårdsmarknaden stärkas genom att skapa en tydlig prisbild genom en prisjämförelseportal med fastlagda referenspriser. gör bedömningen att regeringens insatser för att nå tandvårdsreformens övergripande mål har en begränsad effekt och att patientens ställning på tandvårdsmarknaden fortfarande behöver stärkas. har granskat effekterna av insatserna allmänt tandvårdsstöd, högkostnadsskyddet och referensprislistan. Granskningen fokuserar på reformens övergripande mål i fråga om det allmänna tandvårdsstödet och högkostnadsskyddet. generella slutsats av insatsernas effekt är att det allmänna tandvårdsstödet inte genererat den förväntade ökningen av besöksfrekvensen och att det är tveksamt om högkostnadsskyddet nått de patienter som har omfattande behov av tandvård. I granskningen av insatserna har dels utgått från befintlig statistik från olika myndigheter, dels sammanställt och analyserat data från en enkätundersökning samt utfört intervjuer av tandvårdsgivare. 2012/13:44 anger att besöksfrekvensen har ökat för unga, åldersgruppen , men i mindre utsträckning för resten av befolkningen. En uppdelning av åldersgruppen visar att besöksfrekvensen för åldersgruppen ökat under 20092011 och därmed uppvisar ungefär samma ökning som för resten av befolkningen. Däremot har besöksfrekvensen för åldersgruppen ökat . pekar på att regeringen räknade med att av befolkningen skulle besöka tandvården . Besöksfrekvensen i befolkningen uppgick vid slutet av . bedömer att det allmänna tandvårdsbidraget har en begränsad effekt på besöksfrekvensen. enkätundersökning visar en uppdelning i två grupper en som besöker tandvården oavsett tandvårdsbidraget och en som påverkas av priset när man överväger ett besök. Den senare gruppen omfattar framför allt unga personer, personer med låg inkomst och personer med dålig tandhälsa. Denna grupp har också låg kännedom om det allmänna tandvårdsbidraget. har funnit att högkostnadsskyddet ger skydd vid höga kostnader för tandvård men inte når alla som har stora tandvårdsbehov. Liksom för det allmänna tandvårdsbidraget visar resultatet av enkätundersökningen en uppdelning i två grupper. För majoriteten har priset på tandvård mindre betydelse för beslutet att besöka tandvårdsgivare och vid val av tandvårdsgivare. Denna grupp uppger också att de skulle besöka tandvården även om högkostnadsskyddet försämrades. Den andra gruppen omfattar personer som påverkas av priset på tandvård. Gruppen omfattar framförallt unga personer, personer med låg inkomst och personer med dålig tandhälsa. anger två möjliga förklaringar till att högkostnadsskyddet inte har nått ut till alla med stora tandvårdsbehov, dels att kännedomen om högkostnadsskyddet är låg, dels att karensnivån på är för hög för dem som har stora tandvårdsbehov och låga inkomster. bedömer att referensprissystemet inte fungerar som den prispress som avsetts utan att det finns tecken på att referenspriserna driver på prisutvecklingen. Granskningen visar också att när referenspriserna höjs följer vårdgivarna efter och höjer sina priser. Referenspriserna riskerar därför att bilda ett så kallat golv i prissättningen. Granskningen visar dock också att referenslistan i delar bidragit till att hålla statens kostnader nere. konstaterar att har fått en komplicerad uppgift att reglera hur högkostnadsskyddet ska utformas och ansvara för ett system med referenspriser. lämnar följande rekommendationer till regeringen: -Regeringen bör följa upp om det allmänna tandvårdsbidraget och högkostnadsskyddet är rätt utformade och om de var och för sig träffar rätt målgrupper och är effektiva medel för att nå tand- Skr. 2012/13:44 vårdslagens mål om en god tandhälsa. -Regeringen bör följa upp vilka förutsättningar som finns för en fungerande prisportal. -Regeringen bör följa upp hur systemet med referenspriser påverkar patientens kostnader och om det är ett effektivt medel för att ge patienter rätt information för att kunna välja tandvård till rätt pris. -Regeringen bör överväga behovet av att en myndighet får det samlade ansvaret för att patienter får rätt information vid rätt tillfälle och vilken information som bör ges så att patientens ställning stärks. 3Regeringens bedömning av iakttagelser För att en utvärdering ska bli rättvisande och användbar fullt ut bör den genomföras när tandvårdsreformen är helt genomförd. Därför anser regeringen att granskning av det statliga tandvårdsstödet genomförts för . Skälet till detta är att till det allmänna tandvårdsbidraget (det första steget) och högkostnadsskyddet (det andra steget) kommer ytterligare ett stöd för tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar, det särskilda tandvårdsstödet (det tredje steget). Det tredje steget ska nå de mest utsatta och träder i kraft . Regeringen instämmer däremot i iakttagelser att tandvårdsreformens insatser med det allmänna tandvårdsbidraget ännu inte lett till den ökning av besöksfrekvensen som regeringen förväntat sig och att kännedomen om högkostnadsskyddet är låg, bland annat i vissa grupper med stora tandvårdsbehov. Regeringen delar också iakttagelse att prisportalen inte fungerat tillfredsställande . Regeringen bedömer dock att förutsättningarna för portalens prisjämförelsetjänst nu är väl tillgodosedda i fråga om anslutningsnivåer och kvalitetsindikatorer, och att nuvarande ansvarsfördelning mellan de berörda myndigheterna är ändamålsenlig. Vidare bedöms portalen förmedla ändamålsenlig information som stärker patientens ställning på tandvårdsmarknaden. När det gäller ändamålsenlig information som stärker patientens ställning och ansvarsfördelning mellan berörda myndigheter vill regeringen dock inte föregå beredningen av slutbetänkandet av vård- och omsorgsutredningen det enklare! (SOU 2012:33). 3.1Uppföljning av det allmänna tandvårdsbidraget och högkostnadsskyddet Regeringen delar bedömning att tandvårdsreformens allmänna tandvårdsstöd och högkostnadsskydd inte fått den effekt som Anledningen till detta är att kännedomen om reformens stöd 2012/13:44 och skydd hitintills har varit låg och att den ökade besöksfrekvens som förväntats som effekt därmed har uteblivit. Regeringen pekar vidare på att det tredje steget, ett stöd som ska gå till de mest utsatta, ännu inte hunnit införas i reformen. Regeringen är medveten om situationen och genomför under 20122013 en informationsinsats om reformens stöd och skydd. Denna informationsinsats syftar till att öka kännedomen om reformen och därmed leda till ökad besöksfrekvens. Regeringen beräknar att informationsinsatsen väntas ge avsedd effekt under 20122013. Det är angeläget att fortsätta att nogsamt följa utvecklingen och föra en nära dialog med samtliga aktörer som har en roll i genomförandet av insatsen. Regeringen noterar att enkätundersökning baseras på ett urval om 2 000 personer med en svarsfrekvens om som delats upp i 6 olika ålderskategorier, samt att 9 intervjuer med tandvårdsgivare har gjorts. Utfallet ska associeras till en folkmängd om cirka 4,7 miljoner (siffror) i åldrar från . Tandvården beräknades besökas av cirka 4,7 miljoner patienter enligt propositionen Statligt tandvårdsstöd (prop. 2007/08:49). Besökssiffran används som ett antagande för att kunna göra en statistisk kostnadsberäkning för tandvårdsstödet. nyttjar denna siffra och räknar fram att det motsvarar en besöksfrekvens om . granskning visar dock att besöksfrekvensen ökade från i slutet av . () ansvarar för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder, referenspriser samt beloppsgränser och ersättningsgrader inom högkostnadsskyddet. Enligt propositionen Statligt tandvårdsstöd (prop. 2007/08:49) bör högkostnadsskyddets karensbelopp läggas på en sådan nivå att patienten får ta eget kostnadsansvar men inte riskera att behöva avstå från tandvård av ekonomiska skäl. Patienten ska alltid betala en viss andel själv så att ett val av dyrare behandling också innebär en högre kostnad för patienten. Högkostnadsskyddet ska vara ett skydd mot höga kostnader av en viss storlek och inte ett bidrag till tandvårdskostnader. Sedan införandet av det statliga tandvårdsstödet har TLV underskridit anslaget. Den övergripande anledningen till detta är bland annat att det är en komplex process att finna ett rättssäkert regelverk kring de ersättningsberättigande tandvårdsåtgärderna. Komplexiteten handlar inte enbart om att tandvårdspatienter ska få rätt vård och rätt ersättningsnivå, utan också om att utforma ett regelverk som ska omfatta en målgrupp som har de medicinska behoven. Av denna anledning delar regeringen inte bedömning att TLV:s utformning av högkostnadsskyddet är den övergripande orsaken till att systemet inte utnyttjats fullt ut. 3.2Förutsättningarna för en fungerande prisportal Regeringen delar uppfattning att det inte har funnits en fungerande prisjämförelsetjänst. Emellertid gör regeringen bedömningen att förutsättningarna för en väl fungerande sådan tjänst numera finns. I regeringens proposition Statligt tandvårdsstöd (2007/08:49) föreslogs Skr. 2012/13:44 en prisjämförelsetjänst inom tandvårdsområdet. Tjänsten syftar till att stärka patientens ställning och öka konkurrensen på tandvårdsmarknaden genom att samla information om priser och möjliga behandlingsalternativ. I propositionen föreslogs att skulle ansvara för och utveckla en sådan elektronisk tjänst, dvs. en prisportal på Internet. Regeringen gav i uppdrag att utveckla en sådan tjänst och lanserades den. Det visade sig att det var svårt att få vårdgivare, främst de privata, att leverera uppgifter till tjänsten. Detta trots att har vissa sanktionsmöjligheter i form av att hålla inne ersättning från det statliga tandvårdsstödet. Svårigheterna berodde dels på att det var komplicerat för vårdgivarna att rapportera in uppgifter, dels att det fanns vissa brister i tjänsten. Då tjänsten inte bedömdes fylla sitt syfte beslutades att tjänsten skulle avvecklas. Behovet av en väl fungerande prisjämförelsetjänst kvarstod dock, varför regeringen gav i uppdrag att betala ut till Kommuner och Landsting (SKL) för att utveckla en prisjämförelsetjänst för tandvård. , före detta , har sedermera genom SKL fått regeringens uppdrag att förvalta prisjämförelsetjänsten på portalen . Tjänsten är i drift . Regeringen är mån om att patientens ställning ska vara stark. Ett viktigt verktyg för att uppnå detta är en väl fungerande prisjämförelsetjänst. För att tjänsten ska fungera måste tandvårdsgivare ansluta sig så att vårdtagare kan jämföra till exempel priser, olika behandlingsalternativ eller tillgänglighet. Därför har regeringen fört en kontinuerlig dialog med de offentliga och privata aktörerna på tandvårdsmarknaden. Dialogerna har lett fram till en gemensam ambitionsförklaring, se bilaga 2, avseende prisjämförelsetjänsten som undertecknades av SKL, Privattandläkarna och regeringen. Ambitionsförklaringen beskriver processen i två steg. I ett första skede står anslutningsprocessen i fokus. är ambitionen att av de offentliga vårdgivarna och av de privata ska ha anslutit sig till tjänsten och för är motsvarande nivå respektive , se tabell 1. Fas två i processen innebär att diskussioner förs kring vilka kvalitetsindikatorer som ska ingå i tjänsten. En förutsättning för att ett sådant arbete ska vara meningsfullt att påbörja är att ambitionsnivån uppnås. Anslutningsnivåer för tandvårdsgivare. Siffror i procent. Ur ambitionsförklaringen, bilaga 2. Ambitionsförklaringen visar på ett gemensamt åtagande bland tandvårdsgivarna om att ansluta sig till prisjämförelsetjänsten och att det är det forum där tandvårdspatienterna ska kunna hitta och jämföra tandvård. 2012/13:44 Sammantaget bedömer regeringen att grundförutsättningarna för att ha en väl fungerande prisjämförelsetjänst på webbportalen finns. Regeringen bedömer också att är en bra uppdragstagare eftersom de ägs av alla landsting och arbetar utan kommersiella intressen. arbetar med hela kedjan från gemensam teknisk infrastruktur till it-stöd för vårdens personal och publika informationstjänster till hela befolkning. Det är därför bra att administrerar prisjämförelsetjänsten på webbportalen . Det innebär en gemensam ingång för att hitta information om tandvårdsreformens insatser. Prisjämförelseverktyget är ett viktigt verktyg för att stärka patientens ställning och bidrar till marknadsanpassade priser. Regeringen har en löpande dialog med SKL, Privattandläkarna och så att arbetet med verktyget fortgår, och att de anslutningssiffror som överenskommits i ambitionsförklaringen uppnås 2012. Först då kan arbetet med att komplettera prisinformationen med lämpliga kvalitetsindikatorer påbörjas . 3.3Uppföljning av referensprissystemets effektivitet Regeringen delar bedömning att arbetet med referensprissystemet är komplext men bedömer att TLV är väl lämpat för att genomföra uppdraget att reglera hur högkostnadsskyddet ska utformas och ansvara för systemet. I regeringens proposition Statligt tandvårdsstöd (prop. 2007/08:49) föreslogs ett referensprissystem. Detta system har till uppgift att dels ligga till grund för beräkning av tandvårdsersättning, dels fungera som ett riktmärke för vad en behandling kostar. Referenspriset ska inte uppfattas som ett genomsnittligt pris av vårdgivarnas prissättning på tandvårdsbehandlingarna utan baseras bland annat på en beräkning som tar hänsyn till tidsåtgång för olika moment, materialåtgång och indirekta kostnader. Den prisjustering som görs av TLV utgår från tandvårdens kostnadsutveckling, som baserar sig bland annat på att nya behandlingar tillkommer och på marknadspriserna för olika dentala material som exempelvis guld och titan. Sammantaget är referenspriset en komplex sammansatt funktion som baseras på en rad olika parametrar. En prisjämförelsetjänst som ett fåtal aktörer anslutit sig till och där få angivit sina priser på tandvårdsåtgärder skapar ingen konkurrens och kan ge intrycket att referensprissystemet inte fungerar tillfredställande. Regeringen kan utifrån sådana förutsättningar inte dela bedömning att systemet fungerar otillfredsställande. När ambitionsförklaringens anslutningsnivåer av tandvårdsgivare (se bilaga 2) har nåtts och kvalitetsindikatorer har utvecklats så väntas systemet fungera och bidra till en ökad konkurrens mellan tandvårdsgivarna. TLV:s prissättning kommer då att bli ett riktmärke vilket ska leda till att referensprissystemet håller statens kostnader nere och stärker patientens ställning på tandvårdsmarknaden. Behovet av en myndighet med samlat ansvar för information till patienter Regeringen delar bedömning att det är centralt att patienten enkelt och på ett ställe kan hitta information om det statliga tandvårdsstödets villkor om stöd och skydd. Detta stärker patientens ställning. En väl fungerande elektronisk infrastruktur för en prisjämförelseportal är en förutsättning för att kunna tillhandahålla denna information. Därför är det viktigt att varje inblandad aktör länkad till portalen ansvarar för sin del i infrastrukturen för it och kommunikation. I utredningen det enklare! (SOU 2012:33) finns ett uttalat behov av att samla statens gemensamma it- och kommunikationslösningar som ett led i en strategisk styrning för en ökad långsiktighet och kontinuitet. Regeringen vill emellertid inte föregå beredningen av slutbetänkandet från vård- och omsorgsutredningen det enklare! (SOU 2012:33), men värnar om att ansvaret för informationen till patienter inom tandvårdsområdet ska vara fördelat på ett sådant sätt att det säkerställs att patienter får rätt information vid rätt tillfälle såväl i portalen som när patienten länkas vidare till berörd aktör. 4Regeringens åtgärder med anledning av iakttagelser I propositionen Statliga tandvårdsstöd (prop. 2007/08:49) framgår att målet med tandvårdsreformen är att bibehålla en god tandhälsa hos de med inga eller små tandvårdsbehov samt göra det möjligt för personer med omfattande tandvårdsbehov att få vård till rimlig kostnad. Målen ska nås genom det allmänna tandvårdsstödet för att öka besöksfrekvensen och att erbjuda tandvård till en rimlig kostnad genom ett högkostnadsskydd som regleras via en referensprislista. Dessutom kompletteras reformen med det särskilda tandvårdsstödet, det tredje steget. Det riktas till de patienter med sjukdomar eller funktionsnedsättningar som medför risk för försämrad tandhälsa. Tredje steget är ett bidrag som kan användas för betalning av ersättningsberättigande förebyggande tandvårdsåtgärder och abonnemangstandvård. Tredje steget är det sista steget som fullbordar tandvårdsreformen och regeringens intentioner med det statliga tandvårdsstödet som uppfyller tandvårdslagens övergripande mål om en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen, tandvårdslagen (1985:125). är den myndighet som ansvarar för utbetalning och administration av det statliga tandvårdsstödet. Tandvårdsstödet betalas ut till vårdgivarna. Patienterna får del av stödet genom avdrag på patientavgiften. TLV ansvarar för beslut om utformning och reglering av det statliga tandvårdsstödet när det gäller högkostnadsskyddets ersättningsberättigade åtgärder, referenspriser samt beloppsgränser och ersättnings- Vid TLV finns en statliga tandvårdsstödet som 2012/13:44 fastställer vilka tandvårdsåtgärder som ska vara ersättningsberättigande och den arbetar med att ta fram ett rättssäkert regelverk kring dessa. Regeringen fäster stor vikt vid att föra en löpande dialog med samtliga som har en roll i genomförandet av tandvårdsreformen, såväl myndigheter som representanter för marknadens aktörer, och för att ge goda förutsättningar för att stödet ska verka på den nivå som angivits och säkerställa att patientens ställning stärks ytterligare. Nedan återges några av de processer som pågår med särskilda initiativ och uppdrag. Regeringen har konstaterat att kunskapen i befolkningen om det statliga tandvårdsstödet behöver öka ytterligare. I granskning görs samma iakttagelse samt att besöksfrekvensen är lägre än önskvärt. Regeringen har därför inom ramen för Dagmaröverenskommelsen 2012 (se bilaga 3) initierat en informationsinsats i syfte att öka kunskapen i befolkningen om stödet i syfte att öka besöksfrekvensen. ska genomföra en informationsinsats om tandvårdens prisjämförelseportal (). De medel som avsatts ska användas till en bred informationssatsning på regional och nationell nivå som avser att öka kännedomen om och användningen hos befolkningen av www.1177:s information och tjänster kring tandvård. träder det så kallade tredje steget i kraft. I regeringens proposition Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar (prop. 2011/12:7) ska ett särskilt tandvårdsbidrag riktas till de patienter som till följd av sjukdom eller funktionsnedsättning riskerar en försämrad tandhälsa. Såsom i det allmänna tandvårdsbidraget kan det särskilda tandvårdsstödet användas för betalning av ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder och abonnemangstandvård. Regeringen har avsatt till SKL för att genomföra en allmän informationsinsats om det tredje steget. Den informationsinsats som regeringen gett SKL i uppdrag att genomföra (utförs av ) om att göra tredje steget känt på prisjämförelseportalen kan åstadkomma en så kallad spill-over-effekt och kan leda till en ökad uppmärksamhet kring det statliga tandvårdsstödets allmänna tandvårdsbidrag och högkostnadsskydd. Dessutom kan de som besöker för hälso- och sjukvård upptäcka och ta del av information om det statliga tandvårdsstödet. En prisjämförelsetjänst som bygger på uppgifter om vårdgivarnas aktuella priser på ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder och kvalitetsindikatorer är ett viktigt verktyg för att vårdtagarna ska kunna göra informerade och medvetna tandvårdsval, vilket ska stärka patientens ställning på tandvårdsmarknaden. För att prisjämförelsetjänsten ska fungera som ett stöd för patienterna är det viktigt med en hög anslutningsnivå Av denna anledning har regeringen tillsammans med Privattandläkarna och SKL kommit överens om en ambitionsförklaring Skr. 2012/13:44 (se bilaga 2) som syftar till att främja och verka för en hög anslutnings- nivå genom att fastställa vilka anslutningsnivåer man strävar efter att uppnå, såväl från offentliga som privata vårdgivares sida. I ambitionsförklaringen finns redovisat vilka gemensamma anslutningsnivåer som eftersträvas (se tabell 1, kap 3.2). Regeringen följer sedan undertecknandet löpande upp hur många som ansluter sig till tjänsten genom avstämningar med undertecknande parter. I ett första steg väntas tandvårdsgivarna hinna ansluta sig till tjänsten. I ett andra steg ska diskussioner föras kring de kvalitetsindikatorer som ska utvecklas, och som ska komplettera referenspriserna på ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder. 4.3Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) arbete TLV ansvarar för beslut om utformning och reglering av det statliga tandvårdsstödet i fråga om ersättningsberättigade åtgärder, referenspriser samt beloppsgränser och ersättningsgrader inom högkostnadsskyddet, förordning (2007:1206) med instruktion för . för det statliga tandvårdsstödet arbetar med att finna ett rättssäkert regelverk kring och om vilka ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder som ska gälla. Det är ett viktigt arbete som är tidskrävande eftersom det inte enbart handlar om att tandvårdspatienter ska få rätt vård och rätt ersättningsnivå, utan också om att utforma ett regelverk som ska omfatta en målgrupp som har de medicinska behoven.