prop · H00344 · 2012-11-20 00:00:00 — Den andra gruppen utgörs av personer som påverkas av priset på tandvård. I denna grupp nns framför allt unga personer, personer med låg inkomst och personer med dålig tandhälsa. bedömer att tandvårdsbidraget antagligen är för lågt för att skapa incitament för alla vuxna att besöka tandvården. som låg till grund för reformen menade att tandvårdsbidraget behövde vara för alla åldersgrupper för att ge någon verklig eekt. Utredningen hade dock inte ekonomiskt utrymme att föreslå en sådan nivå på granskar: staten och vården tandvårdsbidraget inom direktivet för utredningen. Utredningen valde därför att fokusera på ett högre bidrag för unga och äldre. bedömer att tandvårdsbidraget däremot skulle kunna ha betydelse för den grupp i befolkningen som påverkas av priset på tandvård. Det gäller speciellt för åldersgruppen som besöker tandvården eftersom det dubbla tandvårdsbidraget gör att de i princip får en gratis undersökning. menar att en förklaring till att tandvårdsbidraget haft liten eekt för denna grupp kan vara att kännedomen om tandvårdsbidraget är låg. Ett stöd som man inte känner till har svårt att fungera som drivkraft för att besöka tandvården. Abonnemangstandvård trolig förklaring till ökning bland unga kan konstatera att besöksfrekvensen har ökat i högre grad för åldersgruppen . Eftersom kännedomen om tandvårdsbidraget är låg hos unga gör bedömningen att den stora ökningen i besöksfrekvens för åldersgruppen i första hand inte beror på tandvårdsbidraget. Enligt är en troligare förklaring att utbyggnaden av abonnemangstandvården har lett till att besöksfrekvensen ökat för unga. Sedan reformen infördes har Folktandvården arbetat med att öka antalet tandvårdsabonnemang och framförallt riktat sig till de åldersgrupper som går från den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Antalet tecknade abonnemangsavtal har ökat i hög utsträckning inom åldersgruppen . menar att även om tandvårdsbidraget medfört att abonnemangstandvården blivit billigare medför bidraget endast en sänkning av abonnemangskostnaden med . anser att en möjlig slutsats av detta är att bra marknadsföring från Folktandvården och en möjlighet för unga att överblicka kostnaden för tandvård har en större inverkan på besöksfrekvensen än vad tandvårdsbidraget har. sammantagna bedömning är att det allmänna tandvårdsbidraget ännu inte visat sig vara ett eektivt medel för att nå målet om en förebyggande tandvård genom hög besöksfrekvens. Granskningen visar att majoriteten besöker tandvården av andra anledningar än tandvårdsbidraget. nns det en grupp som inte anser sig ha råd med tandvård och som eventuellt skulle kunna öka sin besöksfrekvens med hjälp av det allmänna tandvårdsbidraget. En stor andel av den gruppen känner dock inte till bidraget och det bidrar därför inte till ökad besöksfrekvens. tandvårdsreformen 2008 når den alla? 8.3Högkostnadsskyddet ger skydd vid höga kostnader men når inte alla som har stora tandvårdsbehov Det andra målet med reformen är att göra det möjligt för personer med omfattande tandvårdsbehov att få vård till en rimlig kostnad. De som har stora behov av tandvård ska inte avstå från tandvård. Målet ska uppnås genom ett skydd mot höga kostnader. Regeringen menade att skyddet mot höga kostnader skulle minska de ekonomiska hindren för patienter att konsumera den tandvård som de behöver. Regeringen menade att systemet inte skulle innebära att tandvårdskostnaderna minskar så mycket för alla grupper att de ekonomiska hindren för att konsumera tandvård helt försvinner. Ett gott skydd vid höga kostnader för majoriteten av befolkningen Precis som när det gäller det allmänna tandvårdsbidraget kan de som svarat på enkät delas in i två grupper. För majoriteten har priset på tandvård generellt mindre betydelse för beslutet att besöka tandläkare och val av tandläkare. Gruppen uppger också att de skulle besöka tandvården även om högkostnadsskyddet försämrades. Den andra gruppen utgörs av personer som påverkas av priset på tandvård. I denna grupp nns framförallt unga personer, personer med låg inkomst och personer med dålig tandhälsa. Tre av målen med högkostnadsskyddet är att utgöra ett stöd vid omfattande tandvårdsbehov, att skyddet ska komma patienten till del genom minskade kostnader och att det så långt möjligt ska träa de individer som har de största tandvårdsbehoven. kan konstatera att de patienter som har höga kostnader får stora subventioner från högkostnadsskyddet och de har fått billigare tandvård sedan reformen. För dessa patienter kommer tandvårdsstödet patienterna till del eftersom deras kostnader minskat. av patienterna har kostnader som överstiger , och nästan hälften av resurserna i högkostnadsskyddet går till dessa Eftersom de patienter som har höga kostnader har stora tandvårdsbehov verkar högkostnadsskyddet träa många av de individer som har de största tandvårdsbehoven. anser att reformen har inneburit ett högkostnadsskydd som ger ett förhållandevis bra skydd vid höga kostnader, för de patienter som har ekonomisk möjlighet att betala sin tandvård själva. gör bedömningen att för majoriteten av befolkningen är högkostnadsskyddet ett stöd vid omfattande tandvårdsbehov. granskar: staten och vården De som har dålig ekonomi och tandhälsa kan fortfarande inte ta del av högkostnadsskyddet bedömer att det nns indikationer på att det även efter reformen nns en grupp med stora tandvårdsbehov som har ekonomiska hinder för att konsumera den tandvård som de behöver. Här åternns bland annat unga, personer med låg inkomst och personer som upplever sig ha dålig tandhälsa. av dem som besvarat enkäten uppger att de har dålig tandhälsa och att de trots detta inte besöker tandvården regelbundet. Nästan tre av fyra av dessa personer uppger att de besöker tandvården sällan eftersom de inte har råd att gå oftare. Ett fjärde mål med högkostnadsskyddet var att andelen som uppger att de har avstått från tandvård på grund av kostnaderna, trots att de haft behov av tandvård, ska minska. enkätundersökning visar att andelen som uppger att de avstått från tandvård trots behov istället har ökat sedan reformen genomfördes. Regeringen var inför reformen medveten om att högkostnadsskyddet inte skulle ta bort alla ekonomiska hinder från att besöka tandvården. Regeringen hänvisade istället till möjligheten att få tandvård genom kommunernas ekonomiska bistånd. har dock i en studie sett att en liten del av låginkomsttagarna nyttjar högkostnadsskyddet. Försäkringkassan menar att det nns indikationer på att möjligheten att få tandvården betalad av inte är tillräcklig för att kompensera för ekonomiska skillnader i befolkningen. Konsekvensen av att högkostnadsskyddet inte träar alla med stora behov kan bli att medan de esta i befolkningen behåller en god tandhälsa nns det en grupp som får allt sämre tandhälsa. I förlängningen kan det leda till sjukdomar och onödigt lidande för den enskilde och höga kostnader för staten. När det gäller målet om att stödet ska komma patienten till del och inte bli en subvention till vårdgivarna har sett indikationer på att vårdgivarna utnyttjar högkostnadsskyddet till att höja priserna på dyra åtgärder som är ersättningsberättigande. Låg kännedom och höga trösklar hämmar nyttjandet av högkostnadsskyddet har funnit två huvudförklaringar till varför högkostnadsskyddet inte har nått ut till alla de med störst behov. En förklaring kan vara att kännedomen om högkostnadsskyddet är låg. Få av de som besvarat enkäten vet från och med vilka belopp man kan få ersättning från skyddet. bedömer att vissa personer skulle kunna öka sin tandvårdskonsumtion om de hade bättre kunskap om högkostnadsskyddet. tandvårdsreformen 2008 når den alla? En annan förklaring till att tandvårdsstödet inte nått ända fram kan vara att karensnivån på är för hög för dem som har störst behov och har dålig ekonomi. Personer som anser sig ha dålig tandhälsa och dålig ekonomi har i enkäten uppgett att de avstår från tandvård på grund av kostnaden. Eftersom högkostnadsskyddet är konstruerat så att patienten alltid får betala en viss del av kostnaden själv, blir en omfattande behandling kostsam för patienten. Det kan även bli dyrt för patienten eftersom en del åtgärder inte är ersättningsberättigande och på grund av att tandläkarna tar ut högre priser än referenspriserna, vilket innebär att patienten får betala mycket själv. Enkäten visar dock att gruppen med dålig tandhälsa och ekonomi skulle kunna gå oftare om tandvården var mer subventionerad. Många av de som besöker tandvården mer sällan uppger att de skulle besöka tandvården oftare om det fanns ett maxbelopp för tandvård . Högkostnadsskyddet har inte varit vårddrivande Ett femte mål med högkostnadsskyddet var att det inte ska leda till oönskade vårddrivande eller vårdstyrande eekter. granskning visar inte att tandvårdsreformen har varit vårddrivande i den bemärkelsen att konsumtionen ökat kraftigt. Det nns istället en grupp personer som inte besöker tandvården trots behov och det kan det vara så att denna grupp har en underkonsumtion av tandvård, vilket märks genom att de nyttjar stödet lite. har dock sett tecken på att det nns incitament i strukturen för högkostnadsskyddet som skapar risk för överutnyttjande av skyddet. Högkostnadsskyddet kommer många patienter med höga kostnader till del. Det innebär att deras kostnader för tandvård minskar. Däremot visar granskning att högkostnadsskyddet inte utnyttjas av alla de som har störst tandvårdsbehov. Andelen personer som uppgett att de avstått från tandvård på grund av kostnaderna, har ökat sedan reformen infördes. noterar att högkostnadsskyddet inte varit vårddrivande utan att det istället nns en tendens till att det underutnyttjas. nns en risk för att vårdgivarna utnyttjar högkostnadsskyddet till att höja priserna för dyra åtgärder. Granskningen indikerar att en del av högkostnadsskyddet går till vårdgivarna, eftersom de i hög grad höjt priserna för dyra åtgärder som är ersättningsberättigande. sammantagna bedömning är att högkostnadsskyddet ännu inte är ett helt eektivt medel för att nå målet om bättre tandhälsa för de med stora behov. De olika syftena med högkostnadsskyddet har endast delvis gått att nå som reformen har varit i kraft. granskar: staten och vården 8.4Referensprissystemet fungerar inte som avsett TLV har en komplicerad uppgift Regeringen beslutar om nivåerna i det allmänna tandvårdsbidraget, men har delegerat ansvaret för att besluta om nivåerna i högkostnadsskyddet och vilken tandvård som är ersättningsberättigande till TLV. TLV har en svår roll att väga olika alternativ. har TLV varit återhållsam med att inkludera er åtgärder eller sänka trösklarna i högkostnadsskyddet. TLV har också ansvaret att styra över referensprissystemet, vars konstruktion förutsätter att vårdgivarna har incitament att sätta lägre priser än referenspriserna. Referensprislistan har två syften: att hålla statens kostnader nere, som den avser att stärka patientens ställning och därmed skapar möjlighet till prispress. Referensprislistan har fungerat i den första bemärkelsen eftersom anslaget under hela reformen har underskridits. uppgick det totala anslaget för tandvården till . Av dessa är 1 miljard avsatta till allmänt tandvårdsbidrag; drygt 800 miljoner betalades ut. Resterande andel av anslaget, 5,7 miljarder, är i huvudsak tillgängliga för högkostnadsskyddet. Cirka 4,2 miljarder av tillgängliga medel nyttjades. Att anslaget inte utnyttjades beror enligt TLV på att konsumtionen inte har ökat i den utsträckning som man förespått och att TLV har haft svårt att bedöma hur konsumtionen kommer att utvecklas på lång sikt. Myndigheten har därför varit försiktig med att inkludera nya åtgärder i högkostnadsskyddet. bedömer att en delförklaring till att anslaget inte utnyttjas även är att gruppen med dålig tandhälsa och ekonomi inte konsumerar den tandvård de kan behöva. Risk för att referenspriserna driver på prisutvecklingen har funnit tecken på att referenspriserna fungerar som ett golv i prissättningen och därmed driver på prisutvecklingen. När referenspriserna höjs, ser det ut som om vårdgivarna följer efter och höjer sina priser. Att vårdgivarna höjer sina priser när referenspriserna ändras, och inte sätter lägre priser än referenspriset utan högre, kan ha era orsaker: NBåde vårdgivarna och patienterna får en lägre ersättning från högkostnadsskyddet vid ett lägre pris än referenspriset. Sätter vårdgivarna ett pris som är lägre än referenspriset räknas ersättningen på vårdgivarnas pris istället. tandvårdsreformen 2008 når den alla? NVårdgivarna är få och patienterna är många de esta vårdgivarna har tillräckligt med patienter utan att behöva konkurrera prismässigt. NFör de esta patienterna är en förtroendefull relation viktigare än priset. NPrisjämförelsetjänsten har inte fungerat, så patienterna har haft svårt att använda referenspriserna för att jämföra olika vårdgivarpriser. I och med att vårdgivarna saknar incitament till att hålla priser som ligger lägre än referensprislistan tenderar den att utgöra ett golv för tandläkarnas priser. Konsekvensen av detta blir att det nns en risk att högkostnadsskyddet urholkas, då tandläkarens pris ofta ligger över angivet referenspris. Skillnaden mellan tandläkarens pris och angivet referenspris får patienten stå för. granskning visar att TLV fått en komplicerad uppgift att reglera hur högkostnadsskyddet ska utformas och ansvar för ett system med referenspriser som i alla delar inte fungerar fullt ut. Högkostnadsskyddet leder till att många med stora tandvårdsbehov får lägre Skyddet utnyttjas dock inte fullt ut och inte av dem med störst behov och svag ekonomi. Systemet med referenspriser bidrar inte till att patienter kan få en bättre ställning som konsumenter och systemet riskerar att påverka prisbildningen på ett sätt som kan urholka högkostnadsskyddet. Regeringen bör därför följa upp hur de olika delarna i högkostnadsskyddet med referensprislistan och de åtgärder som nns med i denna samt karensbelopp bör utformas för att ge en större eekt för målet om en god tandhälsa för människor med stora behov. 8.5Patientens ställning behöver fortfarande stärkas Regeringen ville genom reformen stärka patientens ställning bland annat genom en prisportal och referenspriser. För att reformen skulle fungera behövdes lättbegriplig information om stödet och informationsinsatser. Granskningen visar att regeringens insatser inte har fungerat. Informationen har inte nått fram enkätundersökning visar att en stor del de som svarat varken känner till tandvårdsbidraget eller högkostnadsskyddet. Kännedomen om tandvårdsbidraget är särskilt låg hos unga och personer med dålig tandhälsa. kan konstatera att regeringen trots att man i propositionen pekat på vikten av information om tandvårdsstödet inte har gett något specikt uppdrag att informera om tandvårdsstödet. granskar: staten och vården har genomfört några informationskampanjer sedan reformen. kan dock konstatera att valt att i första hand informera de som redan besöker tandvården. informationsinsatser har genomförts för att nå ut till dem som sällan besöker tandvården och till dem som har stora behov av tandvård. Svårt för patienterna att göra prisjämförelser Prisportalen har inte fungerat sedan reformen genomfördes. konstaterar att inte lyckats få portalen att fungera och inte heller utnyttjat sina sanktionsmöjligheter för att få vårdgivarna att registrera priser i jämförelseportalen. En ny prisjämförelseportal öppnades . Vårdgivarna är inte längre skyldiga att registrera priser i den nya jämförelseportalen. var det fortfarande få privata vårdgivare som registrerat några priser i portalen. Många privata vårdgivare saknar incitament att registrera priser i portalen, bland annat på grund av att de anser att portalen inte speglar kvaliteten i tandvården. menar därför att det nns en risk för att inte heller den nya prisportalen kommer att fungera. Syftet med referenspriserna var bland annat att fungera som jämförelsepris. Att prisportalen inte har fungerat har försvårat för patienten att använda referenspriserna. Dessutom är det få patienter som känner till att det nns referenspriser. granskning visar att era av de åtgärder som regeringen vidtagit för att stärka patientens ställning inte har fungerat. Prisportalen har inte skapat de förutsättningar för patienter som det var meningen. Det beror på att informationen om prisportalen inte har nått patienterna och på att det har varit svårt att få portalen att fungera. Inte heller annan information om tandvårdsstödets olika delar når ut till patienter som inte redan besöker tandvården. För att målet om god tandhälsa ska kunna nås genom förebyggande tandvård och tandvård till dem med stora behov, är det en förutsättning att information till patienterna genom olika kanaler fungerar och att rätt kategori av patienter får del av rätt information. tandvårdsreformen 2008 når den alla? Vid reformens införande ökade administrationen för vårdgivarna kraftigt på grund av omfattande problem med IT-system. har emellertid vidtagit åtgärder och har IT- systemet fungerat väl. intervjuer med tandläkarna tyder dock på att reformen har lett till en kvarstående ökning av administrationskostnaderna för vårdgivarna. Det kan bero på att vårdgivarna efter reformen behöver rapportera in mer information, och att det nns er och ibland motstridiga krav från myndigheterna när det gäller vilken information vårdgivarna ska rapportera i journalsystemen. Regelverket uppfattas som komplicerat och detaljreglerat av vårdgivarna och många förändringar sker kontinuerligt i regelverket. Detta innebär både att vårdgivarna får ägna mycket tid till att sätta sig in i regelverket, och problem med att journalsystemen inte är anpassade efter regelverket. TLV har tagit fram en underlätta för vårdgivarna. konstaterar att det nns en risk för att regeringens mål om minskade administrativa kostnader inte har uppnåtts, utan att reformen istället lett till ökad administration för vårdgivarna. Tandvårdslagen anger att de övergripande målen för tandvården ska vara en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. tandvårdsreform har sin grund i dessa mål och syftar till att utvidga den förebyggande tandvården och att möjligöra för individer med stora tandvårdsbehov att få tandvård till en rimlig kostnad. Rikrevisionens granskning visar att reformen ännu inte fungerat fullt ut och att målen med reformen enbart delvis är uppnådda. Granskningen visar att det allmänna tandvårdsbidraget inte är så känt eller så utformat att det i sig leder till besök i förebyggande syfte. har cirka 2 miljarder betalats ut i allmänt tandvårdsbidrag. anser att regeringen bör överväga om resurserna i tandvårdsbidraget kan användas mer eektivt. Högkostnadsskyddet ger visserligen ett bra skydd mot höga kostnader, men att den höga graden av självnansiering leder till att personer med låga inkomster och stora tandvårdsbehov fortfarande har svårt att ta del av granskar: staten och vården En svaghet i systemet är att information om stödets olika delar inte når de som skulle kunna påverkas av informationen. konstaterar att systemet med referenspriser riskerar att påverka prisbildningen i fel riktning och att prisportalen inte har fungerat eftersom den inte är tillräckligt känd och inte ger den information som patienterna behöver. Regeringen bör därför överväga om prisportalen fungerar som avsett och hur ett system som säkrar att patienter kan få rätt information för att kunna välja tandvård till rätt pris bör utformas. Regeringen bör också överväga om systemet med referenspriser kan utformas så att det fungerar som avsett genom att göra det lättare för patienter att jämföra priser. Rekommendationer till regeringen: NRegeringen bör följa upp om det allmänna tandvårdsbidraget och högkostnadsskyddet är rätt utformade, och att de var för sig träar rätt målgrupper och är eektiva medel för att nå tandvårdslagens mål om en god tandhälsa. NRegeringen bör följa upp vilka förutsättningar som nns för en fungerande prisportal. NRegeringen bör följa upp hur systemet med referenspriser påverkar patientens kostnader, och om det är ett eektivt medel för att ge patienter rätt information för att kunna välja tandvård till rätt pris. NRegeringen bör överväga behovet av att en myndighet får det samlade ansvaret för att patienter får rätt information vid rätt tillfälle och vilken information som bör ges så att patientens ställning stärks. tandvårdsreformen 2008 når den alla? granskar: staten och vården Budgetlag (2011:203) Förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd Lag (2008:145) om statligt tandvårdsstöd Tandvårdslag (1985:125) Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd föreskrifter (FKFS 2008:6) om statligt tandvårdsstöd. Ds1997:16 Tandvårdsförsäkring i omvandling Proposition 1997/98: 112 Reformerat tandvårdsstöd Proposition 2001/02:51 Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. Proposition 2007/08:49 Statligt tandvårdsstöd Proposition 2011/12:1 Budgetpropositionen , utgiftsområde 9 betänkande 2007/08:SoU9 Statligt tandvårdsstöd Riksdagsskrivelse 2007/08:145 Företrädare för , och Företrädare för () , och tandvårdsreformen 2008 når den alla? Folktandvårdens webbplats: , besökt (2008) Anslagsbelastning och prognos för anslag inom (2012) Anslagsbelastning och prognos för anslag inom (2009) Prisutvecklingen inom tandvården 20082009 samt analys av patientkostnaden i det gamla respektive nya tandvårdsstödet, Socialförsäkringsrapport 2010:13 (2011) Nyttjande av det statliga tandvårdsstöd som infördes , Analys utifrån ett demograskt och socioekonomiskt perspektiv. (2010) Undersökning av i vilken utsträckning information om det statliga tandvårdsstödet nått befolkningen, Socialförsäkringsrapport 2011:10 (2010) Det nya tandvårdsstödet från , Besöksfrekvenser i förebyggande syfte, samt eekterna av skyddet mot höga kostnader, (2011) årsredovisning 2010 (2011) Analys av kvaliteten i rapporteringen till inom det statliga tandvårdsstödet, socialförsäkringsrapport 2011:2 (2012) årsredovisning (2012) Efterfrågan på tandvård: Analyser av prisets och inkomsters betydelse. Working Papers in 2012:1. (2012) Abonnemangstandvård, en beskrivning av abonnemangstandvården och de patienter som tecknar avtal, Socialförsäkringsrapport 2012:2 svar på ISF:s , yttrande svar på regeringsuppdrag Avveckling av prisjämförelsetjänsten, Inspektionen för socialförsäkringen (2011) Kontrollen av tandvårdsstödet, rapport 2011:18 (2006) Tjänstemarknader där konsumenten har ett informationsunderläge empiriska exempel från tandvård och bilreparationer, granskar: staten och vården (2006) Tandvårdsstöd för äldre, RiR 2006:9 (2006) Befolkningens tandhälsa, Regeringsuppdrag om tandhälsa, tandvårdsstatistik och tandvårdsförsäkring. Delrapport 2 av 3 (2010) Befolkningens tandhälsa 2009, Regeringsuppdrag om tandhälsa, tandvårdsstatistik och det statliga tandvårdsstödet (2001) Tandhälsa och tandvårdsutnyttjande 19751999 Statskontoret (2009) Den nya i rätt riktning, men långt kvar. SOU 1972:81 Allmän tandvårdsförsäkring SOU 1998:2 Tänder hela livet nytt ersättningssystem för vuxentandvården SOU 2002:53 Tandvården till SOU 2007:19 Friskare tänder till rimlig kostnad (2010) Näringslivets administrativa kostnader för hälso- och sjukvårdsområdet, uppdatering 2009 samt prognos under och efter 2010, rapport 0057. tandvårdsreformen 2008 når den alla? granskar: staten och vården Bilaga 1 Beskrivning av datainsamling Bilagan innehåller mer information om den materialinsamling som har gjort i granskningen. Följande material beskrivs närmare: NTandvårdsdata rekvirerat från NEnkät till befolkningen Datamaterialet har rekvirerats från . har samlat in datamaterialet och () har bearbetat det. Datamaterialet innehåller statistik om följande: NUtbetalt allmänt tandvårdsbidrag och högkostnadsskydd. NTandläkarens totala pris före eventuell tandvårdssubvention. NAndel personer i befolkningen som besökt tandläkaren .