prop · H00344 · 2012-11-20 00:00:00 — Informationen lämnas mestadels via tandläkarna och når därmed främst dem som redan besöker tandvården. Majoriteten av dem som besvarat enkätundersökning besöker således tandvården oavsett tandvårdsbidraget. Enkätundersökningen visar också att det är andra faktorer än det allmänna tandvårdsbidraget eller tandläkarens pris som påverkar beslutet att besöka tandvården och valet De esta uppger att de skulle besöka tandvården även om tandvårdsbidraget försämrades. Eftersom frågan är hypotetisk är det dock svårt att veta hur befolkningen verkligen skulle agera om stödet försämrades. granskning visar också att det nns vissa grupper som i högre grad påverkas av priset på tandvård. Forskning visar dessutom på en viss priskänslighet när det gäller basundersökningar, det som brukar kallas för förebyggande tandvård, bland de patienter som besöker Folktandvården. granskning visar att det framför allt är unga, personer med låg inkomst eller med utländsk bakgrund som tycks påverkas av priset. Dessa grupper är också överrepresenterade bland dem som anger att de skulle besöka tandvården oftare om det fanns ett tak för tandvårdskostnader eller om förebyggande undersökningar var gratis. bedömer att utvecklingen av abonnemangstandvården skulle kunna vara en förklaring till att besöksfrekvensen ökat främst inom åldersgruppen , eftersom det är denna åldersgrupp som i störst utsträckning har tecknat abonnemangstandvård. sammanfattande bedömning är att det nns tecken på att statens insatser i form av allmänt tandvårdsbidrag har haft liten påverkan på besöksfrekvensen. Det beror på att information om stödet i de esta fall når människor först när de besöker tandläkaren, men också på andra faktorer. För de mest priskänsliga yngre med god tandhälsa skulle kännedom om att tandvårdsbidraget gör undersökningen gratis troligen öka besöksfrekvensen. slutsats blir att tandvårdsbidraget inte är tillräckligt känt och att det inte heller i tillräcklig grad påverkar människors beslut att uppsöka tandläkare. Det är därmed osäkert om tandvårdsbidraget fyller sitt syfte att åstadkomma ökad tandhälsa genom förebyggande tandvård. granskar: staten och vården 5Rimliga kostnader för patienten Detta kapitel beskriver om målet att skapa rimliga kostnader för patienter med stora behov uppnås genom högkostnadsskyddet. Kapitlet innehåller även en beskrivning av om de delmål som regeringen satte upp för högkostnadsskyddet uppnås. Vidare nns en beskrivning av om högkostnadsskyddet och referensprislistan har bidragit till att uppnå målet. 5.1Kommer högkostnadsskyddet patienten till del? Ett mål med det ökade tandvårdsstödet var att det skulle komma patienten till del genom att leda till minskade tandvårdskostnader. Regeringen menade att det var viktigt att de ökade subventionerna inte hamnade hos vårdgivarna genom att dessa, trots statlig ersättning, debiterade patienten hela kostnaden.87 har därför undersökt hur patientkostnaderna har utvecklats och om vårdgivarna har höjt priserna i högre utsträckning sedan reformen. 5.1.1Högkostnadsskyddet har lett till billigare tandvård vid omfattande konsumtion I och med tandvårdsreformen infördes ett högkostnadsskydd som gäller för alla vuxna patienter oavsett ålder. Högkostnadsskyddet innebär en subvention av den del av patientens tandvårdskostnad som överstiger . Uppgifter från avseende 20082009 indikerar att patientkostnaden för patienter med omfattande tandvårdskonsumtion i genomsnitt blivit lägre sedan reformen. För patienter med hög konsumtion som ingår i åldersgruppen har patientkostnaden sjunkit med cirka 25 procent.88 Anledningen till att patienter med omfattande tandvårdskonsumtion har fått lägre kostnader beror på att de fått stora subventioner från högkostnadsskyddet. 2007/08:49 s. 51. 88Försäkringskassan (2010) Det nya tandvårdsstödet från , s. 3334. tandvårdsreformen 2008 når den alla? För patienter som har en genomsnittlig konsumtion av tandvård89 har dock tandvården blivit dyrare, vilket särskilt gäller för äldre patienter.90 Anledningen till att dessa patienter fått en dyrare tandvård beror på att de inte kommer över karensnivån på och de får därför inget stöd från högkostnadsskyddet. menar dock att jämförelser i patientkostnader mellan gamla och nya tandvårdsstödet ska göras med försiktighet då det nns svårigheter att få en helhetsbild över patientens konsumtion och kostnader före reformen.91 5.1.2Har vårdgivarna höjt priserna i högre utsträckning sedan reformen? Ett sätt att bedöma om subventionen har hamnat hos vårdgivarna eller patienterna är att undersöka prisutvecklingen efter reformen. var tandvården prisreglerad, och vårdgivarnas priser ökade sett till hela perioden mindre än det totala konsumentprisindex. Efter att priserna släpptes fria 1999 har prisökningarna varit betydligt högre än i ekonomin i stort. steg priserna med 23 procent.92 Prisökningstakten dämpades dock reformen genomfördes. Enligt SCB:s index för tandläkararvode ökade prisnivån januari 2003juni 2008 med i genomsnitt per år.93 Prisökningarna har i genomsnitt inte varit högre sedan reformen. Enligt beräkningar har vårdgivarnas priser för 10 vanliga behandlingspaket ökat med i genomsnitt , Priserna har däremot ökat i högre grad i de behandlingspaket där priset överstiger karensbeloppet på . Vårdgivarnas priser har ökat mest i behandlingspaket som innehåller rotfyllning, erytsfyllning och kompositkrona. I dessa behandlingspaket har priserna i genomsnitt ökat . Priset ökade i lägre grad för det behandlingspaket som understiger karensbeloppet och som innehåller undersökning och förebyggande åtgärd priserna har ökat i snitt för detta behandlingspaket. 89Avser såväl mediansom medelpatient. 90Försäkringskassan (2010) Det nya tandvårdsstödet från , s. 7. 91Försäkringskassan (2010) Det nya tandvårdsstödet från , s. 3334. 92SOU 2007:19, s. 93Försäkringskassan (2009) Prisutvecklingen inom tandvården 20082009 samt analys av patientkostnaden i det gamla respektive nya tandvårdsstödet, Socialförsäkringsrapport 2010:13. granskar: staten och vården 5.1.3Referensprislistan kan inverka på tandläkarnas priser Eftersom ersättningen i högkostnadsskyddet är baserad på ett referenspris som i slutänden avgör hur mycket ersättning patienten får från stödet, anser att det är viktigt att också undersöka hur referenspriset påverkar prisutvecklingen. Referenspriset ska på en och samma gång syfta till era olika saker, såsom minska risken för okontrollerad kostnadsutveckling, ha en prisstyrande eekt, vara kopplad till kostnader för produktion av tandvård samt göra det enklare för patienterna att jämföra vårdgivares priser. Regeringen menade att referenspriserna skulle syfta till att ge patienterna vägledning om vad som är ett rimligt pris för en viss åtgärd och ligga till grund för prisjämförelser. Referenspriserna skulle på så sätt även stärka patientens ställning på marknaden och att stimulera konkurrensen. Tanken var att de faktiska priserna hos olika vårdgivare skulle vara både högre och lägre än referenspriserna. Referenspriset skulle vara ett normalpris för respektive åtgärd och spegla vad en åtgärd normalt bör kosta.94 TLV ansvarar för referenspriserna () beslutar om karensnivåer i högkostnadsskyddet och vilka åtgärder som ska inkluderas i högkostnadsskyddet. TLV bestämmer även referenspriser för åtgärderna. Referenspriserna är baserade på tandläkarnas kostnader för arbete, tandtekniskt arbete och dentalt material. I kalkylen ingår direkta kostnader (exempelvis arbetskostnader och material) och påslag på på arbetskostnaderna för indirekta kostnader (exempelvis administration, lokaler och utvecklingskostnader). Arbetskostnaden grundar sig på tidsstudier från framför allt oentlig verksamhet. Anledningen till att TLV utgår från oentlig verksamhet är att få tidsstudier görs inom de privata mottagningarna. De tidsstudier som TLV valt att utgå ifrån grundar sig på vad TLV beskriver som en duktig genomsnittstandläkare. TLV genomför en generell omräkning av referenspriserna. Vid omräkningen utgår TLV från kostnadsutvecklingen inom tandvårdsbranschen. TLV genomför även en strukturell genomgång och tar då in nya underlag från tandvårdsbranschen.95 2007/08:49 s. 63. 95Intervju med företrädare för . tandvårdsreformen 2008 når den alla? Vårdgivarnas priser överstiger referenspriserna har i granskningen fått indikationer på att referenspriserna kan bidra till prisutvecklingen. har därför analyserat om det nns ett samband mellan referenspriserna och prisutvecklingen juli 2008december 2011. Diagrammet nedan visar hur tandläkarnas åtgärdspriser förhåller sig till referenspriserna. Diagrammet visar relativpriset, det vill säga tandläkarens åtgärdspris dividerat med referenspriset vid behandlingen. Tandläkarnas åtgärdspriser i förhållande till referenspriser Källa: egna beräkningar baserade på data rekvirerat från Av diagram 5 framgår att Folktandvårdens priser i genomsnitt överstigit referenspriserna under juli 2008december 2011. De privata vårdgivarnas priser överstiger i genomsnitt referenspriserna med 12 procent.96 Folktandvårdens priser beslutas av . Eftersom tandvårdsmarknaden inte lägre är prisreglerad är de privata tandläkarna fria att besluta om priserna själva. En orsak till att vårdgivarnas priser överstiger referenspriserna är att i vissa vårdgivares priser ingår kostnader för materialval utöver det standardmaterial som referenspriset är beräknat på. Inom specialisttandvåren är taxan ofta mellan än inom allmäntandvården.97 Det är oklart i vilken utsträckning dessa faktorer bidrar till att vårdgivarnas priser överstiger referenspriserna. 96Datamaterialet har rensats från extremvärden, men är inte säsongsrensats. 97Uppgifter från TLV, . granskar: staten och vården Av diagrammet kan man även utläsa att när referenspriset höjs minskar skillnaden mellan tandläkarnas åtgärdspriser och referenspriserna temporärt. Ungefär en månad senare stabiliseras de privata tandläkarnas åtgärdspriser på den föregående nivån, eller till och med på en högre nivå. Samma sak gäller för Folktandvården, men priserna höjs först när kommunfullmäktige beslutar om priserna i januari året därpå. Detta skulle kunna tolkas som att tandläkarna anpassar sina åtgärdspriser till den nya nivån på referenspriserna, och att referenspriserna därmed skulle ha en prisdrivande eekt. Flera av de privata tandläkare som intervjuat menar även att de påverkas av Folktandvårdens priser när de sätter sina egna priser. I statistiken går det att se tendenser till att de privata vårdgivarna höjer sina priser i samband med att Folktandvården höjer sina priser . Även har i en undersökning fått indikationer på att Folktandvården är prissättande i respektive region.98 Det saknas incitament att ha lägre priser än referenspriset En majoritet av de tandläkare som intervjuat anser att det inte nns några incitament att ta ut lägre priser än referenspriserna. Tandläkarna uppger att incitament saknas av era anledningar: Npatienterna är inte priskänsliga och saknar information om priser Npatienterna får inte ersättning för mellanskillnaden mellan referenspriset Ntar tandläkarna ut ett lägre pris av patienten får tandläkarna mindre i intäkt (trots att patientens kostnad inte påverkas i lika hög utsträckning), se beräkningsexemplet nedan. Referenspriset för åtgärd 501 Upprensning och rotfyllning, en rotkanal är . Tandläkare x tar ut för behandlingen. Tandläkare y tar ut för samma behandling. En patient behöver två rotfyllningar av denna sort. Hos tandläkare x kostar det 2 *= , patientens pris blir eftersom högkostnadsskyddet träder in. Hos tandläkare y kostar det 2 * = , patientens kostnad blir . Utan högkostnadsskyddet skulle skillnad i pris vara för patienten. Med högkostnadsskyddet blir skillnaden för patienten . Tandläkare y får dock lägre intäkt. Högkostnadsskyddet jämnar ut skillnaderna i kostnaden för patienten, vilket gör att patientens incitament att välja den billigaste tandläkaren minskar. Tandläkarnas incitament att ta låga priser blir därför också mindre. 98Försäkringskassan (2009) Prisutvecklingen inom tandvården 20082009 samt analys av patientkostnaden i det gamla respektive nya tandvårdsstödet, Socialförsäkringsrapport 2010:13, s. 26, 3839. 99Patienten betalar själv (karensbeloppet) och får subvention . 3 000 + 1 680 = som patienten ska betala. tandvårdsreformen 2008 når den alla? Anledningen till att högkostnadsskyddet är uppbyggt så att patienten får ersättning som grundar sig på det lägre priset är att det annars skulle kunna nnas en risk för att patienter i vissa fall skulle kunna få mer ersättning från det statliga tandvårdsstödet än vad han eller hon betalt för sin behandling. Eekten skulle kunna uppstå om en vårdgivare sänker priset på en behandling när patienten nått karensbeloppet och att subventionen från tandvårdsstödet då skulle medföra att patienten skulle få gratis tandvård.100 Delade meningar om möjligheten att ha lägre pris än referenspriset Flera av de tandläkare intervjuat anser att det inte nns några incitament att ta lägre priser än referenspriserna. Flera av tandläkarna anser också att referenspriserna är låga och att det är svårt att ha lägre priser än referenspriserna. Några tandläkare menar att anledningen till att referenspriserna bildar ett golv för prissättningen är att det inte nns någon möjlighet att ha ett lägre pris. De privata tandläkare som tar lägre priser än referenspriserna, menar att det är möjligt genom att de har genomfört lyckade upphandlingar och genom stordriftsfördelar. Andra tandläkare menar att det inte är möjligt att ta lägre pris utan att göra avkall på kvaliteten. En undersökning från visar att den vanligaste orsaken till att vårdgivarpriset ligger under referenspriset är att arbetet gick fortare än normalt.101 5.2Ett skydd mot höga kostnader men inte för dem med störst behov? Målet med högkostnadsskyddet var att det skulle vara ett stöd vid omfattande tandvårdsbehov. De statliga resurserna skulle även så långt möjligt träa de individer som har de största tandvårdsbehoven. Regeringen menade att skyddet mot höga kostnader skulle minska de ekonomiska hindren för patienter att konsumera den tandvård som de behöver.102 Regeringen bedömde att kostnader av de esta människor uppfattas som höga och att svårigheterna att själv nansiera kostnaderna ökar när man uppnår denna kostnadsnivå. Regeringen menade att ett generellt system, med samma karensbelopp och ersättningsnivåer för alla, inte skulle innebära att tandvårdskostnaderna minskar så mycket för alla grupper att de ekonomiska 100SOU 2007:19 s. 310., Prop. 2007/08:49 s. 81. 101Försäkringskassan (2011) Analys av kvaliteten i rapporteringen till inom det statliga tandvårdsstödet, Socialförsäkringsrapport 2011:2, s. 24. 2007/08:49, s. granskar: staten och vården hindren för att få tandvård helt försvinner. Regeringen menade att de med sämst ekonomiska förutsättningarna istället kunde ansöka om bistånd till tandvård enligt socialtjänstlagen.103 5.2.1Högkostnadsskyddet går till få patienter Högkostnadsskyddet är avsett att gå till dem med störst tandvårdsbehov. I detta avsnitt framgår hur stor andel av befolkningen som tar del av högkostnadsskyddet och vilka grupper som nyttjar skyddet. En studie från visar att en fjärdedel av den vuxna befolkningen som besökt tandvården har fått ersättning över karensbeloppet om från högkostnadsskyddet. av de som besökt tandvården har fått ersättning över den andra ersättningsnivån om , och nästan hälften av all ersättning från högkostnadsskyddet gick till denna grupp.104 Andelen av patienterna som har kostnader som överstiger och får ersättning från högkostnadsskyddet, ligger i linje med tandvårdsutredningens beräkningar. Även om en fjärdedel av de som besöker tandvården kommer upp i kostnader som överstiger karensbeloppet om är det en betydande andel av dem som inte får en subvention som motsvarar halva vårdgivarpriset.105 Detta beror dels på att vårdgivarnas priser oftast överstiger referenspriserna, dels på att inte all tandvård är ersättningsberättigande. Störst andel som utnyttjat högkostnadsskyddet nns bland personer och minst andel i åldersgruppen . I den högsta inkomstgruppen har störst andel använt högkostnadsskyddet. Däremot har de med låg inkomst som nyttjat skyddet höga ersättningsbelopp jämfört med övriga grupper.106 Det betyder att de låginkomsttagare som kommer över karensbeloppet har en mer omfattande konsumtion än övriga grupper, vilket delvis kan förklaras av att många i gruppen är och därför har mer omfattande tandvårdsbehov.107 datamaterial visar att patienterna i genomsnitt har fått betala av vårdgivarpriset och resten av kostnaden har subventionerats. Andelen av priset som har subventioneras har varit 2007/08:49, s. 75. 104Försäkringskassan (2011) Nyttjande av det statliga tandvårdsstöd som infördes , s. 4243. 105Försäkringskassan (2011) Nyttjande av det statliga tandvårdsstöd som infördes , s. 6567. 106Försäkringskassan (2011) Nyttjande av det statliga tandvårdsstöd som infördes , s. 45. 107Försäkringskassan (2011) Nyttjande av det statliga tandvårdsstöd som infördes , s. 7. tandvårdsreformen 2008 når den alla? Även om andelen av patientens pris som subventioneras har varit betyder inte det att patientens kostnader varit oförändrade. ökade exempelvis hushållens konsumtionsutgifter (patientavgifter) för tandvård från 13,1 miljarder till 14,4 miljarder.108 5.2.2Högkostnadsskyddets inverkan på konsumtionen av tandvård Av föregående avsnitt framgår att det är en liten del av befolkningen som får ersättning från högkostnadsskyddet. enkätundersökning visar också att en majoritet av de svarande skulle fortsätta att utföra samma tandvård om högkostnadsskyddet försämrades. Resultatet ska dock tolkas med viss försiktighet eftersom frågan är hypotetisk. Enkätfråga 18: Skulle du utföra samma typ av tandvård som du har gjort fram tills om högkostnadsskyddet försämrades? Nej, troligtvis inte Nej, inte alls Över hälften av de svarande, , skulle absolut eller troligtvis utföra samma typ av tandvård som man gjort fram tills även om högkostnadsskyddet försämrades. För många verkar högkostnadsskyddet ha liten eekt på besöksfrekvensen och konsumtionen av tandvård. För vissa av dem som besvarat enkäten verkar dock högkostnadsskyddet påverka benägenheten att besöka tandvården och konsumtionen av tandvård. Av de svarande har uppgett att de inte skulle utföra samma typ av tandvård som om högkostnadsskyddet försämrades. 2011/12:1, budgetpropositionen , utgiftsområde 9, s. 38. granskar: staten och vården Låg kännedom om högkostnadsskyddet Även om högkostnadsskyddet skulle kunna påverka konsumtionen av tandvård för vissa grupper är det få som känner till skyddet. enkätundersökning visar att cirka 2 av 5 känner till högkostnadsskyddet.109 Det är också få som känner till från och med vilka belopp man kan få ersättning från högkostnadsskyddet. Enkätfråga 15: Innan du läste texten om högkostnadsskyddet på föregående sida, kände du då till: Andel i procent c) att det nns ett högkostnadsskydd för tandvård? d) från och med vilka belopp du kan få ersättning från 5.2.3Färre med dålig tandhälsa besöker tandvården I enkäten uppger att de har ganska dålig eller mycket dålig tandhälsa, vilket torde innebära att de också har stora tandvårdsbehov. Dessa personer är oftast lågutbildade, förvärvsarbetar inte eller är utrikes födda. Personer med dålig tandhälsa uppger i mycket högre utsträckning jämfört med resten av de svarande att de inte besöker tandvården regelbundet, utan att de endast besöker tandvården vid besvär eller oro för tandhälsan. Det är en högre andel av de som har dålig tandhälsa som har uppgett att de avstått från tandvård på grund av kostnaden. Gruppen med dålig tandhälsa framstår som mer påverkad av priset på tandvård än resten av de som svarat på enkäten. Det är också färre i gruppen med dålig tandhälsa som tror att de skulle fortsätta att utföra samma typ av tandvård om högkostnadsskyddet skulle försämras jämfört med de som har bra tandhälsa. De med dålig tandhälsa uppger också i högre grad än resten av de som svarat att de alltid frågar om priset för en tandvårdsbehandling innan den påbörjas samt att de avstått från att gå till tandvården för att de inte kände till vad det Jämfört med övriga befolkningen är det också i högre grad viktigt för de med dålig tandhälsa att tandläkaren eller tandhygienisten har ett lågt pris. tolkar enkätsvaren så att högkostnadsskyddet inte går till alla de som har stora tandvårdsbehov. 109Försäkringskassan har i en enkätundersökning (Undersökning av i vilken utsträckning information om det statliga tandvårdsstödet nått befolkningen, s. 2) fått resultatet att kände till högkostnadsskyddet. tandvårdsreformen 2008 når den alla? Även har i en undersökning sett indikationer på att stödet inte går till de med störst behov. Undersökningen som omfattar reformens två första år visar att en liten del av låginkomsttagarna nyttjar högkostnadsskyddet. menar att möjligheten att få tandvården betald av inte är tillräckligt för att kompensera för skillnaderna i de ekonomiska ramarna som nns i befolkningen. menar att troligen räcker inte högkostnadsskyddet för att att alla, oavsett inkomst, ska få sina behov tillfredställda.110 5.2.4Andelen som avstår från tandvård trots behov har ökat Syftet med högkostnadsskyddet är att färre personer ska avstå från tandvård på grund av kostnaderna när de har behov av tandvård.111 genomförde före tandvårdsreformen en enkätundersökning där svarade att de avstått från tandvård trots behov. Av dessa hade avstått från tandvård av ekonomiska skäl.112 enkätundersökning visar att andelen som uppger att de avstått från tandvård trots behov har ökat sedan reformen genomfördes. av de svarande säger att de har avstått från tandvård trots behov. Drygt hälften av de som avstått gjorde de på grund av kostnaden för tandvård, gjorde det i viss mån på grund av resultat ligger i linje med en undersökning som genomförde 2009 där av de tillfrågade uppgav att de avstått från tandvård trots behov. Drygt hälften av de som avstod från tandvård trots behov gjorde det av ekonomiska skäl.113 5.3Är högkostnadsskyddet vårddrivande? Regeringens målsättning var att högkostnadsskyddet inte skulle vara vårddrivande eller vårdstyrande.114 räknade regeringen med att skyddet skulle leda till en ökad tandvårdskonsumtion motsvarande 1,1 miljarder i ersättning från högkostnadsskyddet per år.115 110Försäkringskassan (2011) Nyttjande av det statliga tandvårdsstöd som infördes , s. 54. 2007/08:49, s. 49. 112Socialstyrelsen (2006) Befolkningens tandhälsa, Regeringsuppdrag om tandhälsa, tandvårdsstatistik och det statliga tandvårdsstödet, s. 27. 113Socialstyrelsen (2010) Befolkningens tandhälsa 2009, Regeringsuppdrag om tandhälsa, tandvårdsstatistik och det statliga tandvårdsstödet, s. 29. 2007/08:49, s. 49. 2007/08:49, s. 146. granskar: staten och vården 5.3.1Hela anslaget för högkostnadsskydd används inte Det datamaterial som rekvirerat från visar att utbetalningarna från högkostnadsskyddet har ökat i liten utsträckning från 3,8 miljarder till 4 miljarder . Konsumtionen har inte uppgått till de kostnader som regeringen räknat med; har anslaget för tandvårdsstödet underskridits. anslagsbelastning 2011 för både högkostnadsskyddet och allmänt tandvårdsbidrag är cirka 5 miljarder, vilket är 1,7 miljarder lägre än vad regeringen anslagit.116 En av orsakerna till att de medel som avsatts för högkostnadsskyddet inte används fullt ut kan bero på att TLV behöver göra komplicerade avvägningar för att hålla kostnaderna för högkostnadsskyddet inom anslaget. Myndigheten har möjlighet att antingen föra in er åtgärder som kan berättiga till ersättning ur högkostnadsskyddet eller sänka de beloppsgränser som gäller för att patienter ska få del av skyddet. har TLV valt linjen att pröva om er åtgärder kan inkluderas i högkostnadsskyddet, men varit restriktiv. TLV arbetar för att inkludera er åtgärder i högkostnadsskyddet men arbetet har gått långsamt.