prop · GZ03102 · 2012-04-16 00:00:00 — Regeringens insatser inom hälso- och sjukvårdsområdet har särskilt inriktats på att säkerställa en god tillgänglighet och valfrihet genom en mångfald av vårdgivare. En god tillgänglighet till hälso- och sjukvården är avgörande för patienternas tillfredsställelse och en ökad valfrihet är viktig för att stärka patientens ställning, men också för att stimulera kvalitetsutveckling och förbättringsarbete i övrigt. Vårdgarantin och kömiljarden fortsätter att sätta fokus på tillgängligheten har ett antal åtgärder genomförts för att förbättra tillgängligheten till svensk hälso- och sjukvård, t.ex. den nationella vårdgarantin och kömiljarden. regleras den nationella vårdgarantin i HsL och förordningen (2010:349) om vårdgaranti. Av dessa författningar framgår det att landstingen ska erbjuda kontakt med primärvården som man söker hjälp. bör primärvården erbjuda läkarbesök, om det behövs. Efter beslut om remiss bör besök inom den specialiserade vården kunna erbjudas från beslutsdatum och behandling bör erbjudas inom ytterligare efter beslutsdatum. Regeringen och Kommuner och Landsting har 2012 slutit årliga överenskommelser för att förbättra patientens tillgänglighet till hälso- och sjukvården (se avsnitt 3.2.1). Bättre tillgänglighet i primärvården än i den specialiserade vården En majoritet av patienterna ansåg att väntetiderna inom hälso- och sjukvården var rimliga. Fler patienter ansåg dessutom att väntetiderna var rimligare till besök i primärvården än väntetiderna till besök och behandlingar i den specialiserade vården. ansåg att väntetiden i primärvården var acceptabel.22 av patienterna fick 2011 komma på ett läkarbesök i primärvården , vilket är den lagstadgade gränsen för vårdgarantin. Denna andel har varit , då mätningarna startade. Andelen var 2011. Av de som kontaktade vårdcentralen per telefon fick svar de ringde (diagram 3.1). Det är ungefär samma resultat som 2009 och 2010. 22 (2012), Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst Lägesrapport . Diagram 3.1 Andel patienter som per telefon fick kontakt med primärvården de ringde (2011) Källa: Kommuner och Landsting, databasen Uppgifter saknas för . Väntetiderna till den specialiserade vården har kortats Det har skett tydliga förbättringar vad gäller väntetider då kömiljarden infördes. Det var allt färre patienter som stod på väntelista för antingen ett specialistbesök eller för någon av de operationer eller åtgärder som finns med i väntetidsdatabasen. Det förekom dock skillnader mellan landstingen. varierade andelen patienter som väntat på specialistbesök mellan mellan landstingen (diagram 3.2). Andelen patienter som väntat på beslutad behandling varierade mellan (diagram 3.3). Diagram 3.2 Andel patienter som väntat på besök Källa: Kommuner och Landsting, databasen i vården. Diagram 3.3 Andel patienter som väntat på åtgärd/behandling (2011) Källa: kommuner och landsting, Landstingens rapportering till databasen i vården är av avgörande betydelse för att kunna följa utvecklingen inom hälso- och sjukvården. hade alla landsting en svarsfrekvens på . Fortsatt god tillgänglighet för barn och unga med psykisk ohälsa Regeringen och Kommuner och Landsting har ingått en överenskommelse om en förstärkt vårdgaranti inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). 2011/12:102 uppfyllde 19 landsting kraven för första besök och 15 landsting kraven för fördjupad utredning/behandling (diagram 3.4). Samtliga landsting uppfyllde kraven på inrapportering för både besök och utredning/behandling. Diagram 3.4 Andel patienter som väntat på första på behandling (2011) Källa: Kommuner och Landsting, databasen i vården. Ökad mångfald och större valfrihet för primärvårdens patienter ska landstingen organisera primärvården så att medborgarna kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster. Detta ska ske genom att landstingen inför vårdvalssystem i enlighet med lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV. Några landsting har dock haft vårdvalssystem för primärvården innan LOV infördes, såsom , och . , och läns landsting införde vårdvalssystem och ytterligare tre landsting . har gjort en uppföljning av införandet av vårdvalet i primärvården. Den visade att antalet vårdmottagningar sedan införandet ökat med 190, eller (se tabell 16 i bilaga 4). Förändringen i antal nytillkomna vårdcentraler har varit störst i de tre största landstingen; , , och läns landsting. konstaterade dock att om hänsyn tas till skillnader i folkmängd fanns inte några tydliga skillnader mellan storstadsregioner och län med glesbygd, eller mellan norr och söder. Generellt sett har dock nyetableringar framför allt skett i mer tätbefolkade områden i respektive landsting. har av befolkningen längre resa med bil till den näst närmaste vårdcentralen jämfört med den närmaste. Även i Skr. 2011/12:102 , , , , och Västra har av befolkningen längre bilresa till den näst närmaste vårdcentralen. För hela landet har av befolkningen längre bilresa till den näst närmaste vårdcentralen. Av uppföljning framgår vidare att landstingen framfört att vårdmottagningarna hade utökat sina öppettider, att tillgängligheten för patienterna hade förbättrats och att vårdgivarna tycktes ha blivit bättre på att tillgodose patienternas behov. Däremot var intresset för att nischa verksamheten eller att satsa på nya sätt att organisera och bedriva primärvård relativt begränsat. fanns 247 olika vårdgivare i den svenska primärvården med upp till 114 etablerade vårdcentraler. Västra , läns landsting och var de tre största vårdgivarna, mätt i antal vårdcentraler. Innan införandet av vårdvalssystem fanns det 159 vårdgivare som drev vårdcentraler. Antalet vårdgivare har således ökat . Av vårdgivarna drev 192 vårdgivare enbart 1 vårdcentral, 19 vårdgivare drev 2 till 4 vårdcentraler och 24 vårdgivare drev fler än 10 vårdcentraler. Av de sistnämnda var 4 privata (, , och ). Regeringens ambition är att stödja en utveckling mot en alltmer kunskapsbaserad sjukvård, bl.a. genom framtagandet av nationella riktlinjer och de öppna jämförelserna. Dessa verktyg syftar dels till att belysa hur man bör arbeta i vården, dels till att visa upp opåkallade skillnader mellan landsting eller sjukhus. Nationella riktlinjer gav stöd till huvudmännen ger ut nationella riktlinjer som ett stöd för huvudmännen så att de kan fördela resurserna efter befolkningens behov och därmed göra största möjliga nytta. Riktlinjerna, som är framtagna utifrån aktuell forskning och beprövad erfarenhet, visar på nyttan och riskerna med olika åtgärder. har bl.a. publicerat riktlinjer inom områdena schizofreni och schizofreniliknande tillstånd samt lungcancer. Myndigheten har dessutom kompletterat riktlinjerna för hjärtsjukvård och strokesjukvård. Hjärt- och kärlsjukdomar är orsak till en stor del av det totala antalet dödsfall . dog av kvinnorna och av männen till följd av sådana sjukdomar. Dödligheten fortsatte att minska både när det gäller hjärtinfarkt och stroke. Dessutom sjönk andelen som dog i dessa sjukdomar efter att de hade kommit in på sjukhus, vilket är ett mått som speglar kvaliteten i det akuta omhändertagandet och den efterföljande vården på sjukhus. Riktlinjerna för hjärtsjukvården består av ett antal rekommendationer för olika delar av hjärtsjukvården. 23 (2012), Val av vårdcentral Förutsättningar för kvalitetskonkurrens i vårdvalssystemen, Rapport 2012:2. till exempel rekommendationer om vilken typ av åtgärd som ger bäst Skr. 2011/12:102 effekt vid olika hjärtsjukdomar, exempelvis hur sjukvården ska hantera Som framgår av diagram 3.5 har andelen patienter som avlidit efter sjukhusvårdad hjärtinfarkt minskat från 2010. Diagram 3.5 Andelen patienter som har avlidit efter sjukhusvårdad hjärtinfarkt 20002010 Källa: , och . Större fokus på patientsäkerhetsarbetet I statsbudgeten anslås 20112014 ca på patientsäkerhet, där huvuddelen utgör prestationsbaserade stimulansbidrag som landstingen får ta del av om de uppfyller ställda krav. betalades 375 miljoner ut till landstingen enligt den prestationsbaserade modellen. Satsningen har satt fokus på frågorna om en säkrare vård, bl.a. en minskad antibiotikaförskrivning. Ett centralt mål för patientsäkerhetssatsningen är en hög följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler, vilket är grundläggande för att undvika vårdskador. Den mätning24 som har genomförts inom ramen för satsningen visade på en stor variation mellan landstingen när det gäller följsamheten. Som framgår av diagram 3.6 har successiva förbättringar gjorts, men det kvarstår en del att förbättra. 24 Punktleveransmätning av basala hygienrutiner och klädregler. Med punktleveransmätning avses mätning av förekomst . Diagram 3.6 Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler 2010 och Skr. 2011/12:102 2011 Fri från ringar, klockor och armband Kort eller uppsatt hår Följsamhet hygienrutiner och klädregler Anm: Punktleveransmätning av basala hygienrutiner och klädregler. Källa: Kommuner och Landsting. En av de vanligaste vårdskadorna bland patienter är vårdrelaterade infektioner. Även här förekom 2011 variationer mellan landstingen. Som framgår av diagram 3.7 har det genomsnittliga värdet i riket succesivt minskat sedan halvårsvisa mätningar började genomföras 2008. Den senaste mätningen visade dock en liten ökning jämfört med . Diagram 3.7 Prevalens av vårdrelaterade infektioner inom somatisk Anm: Punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner. Källa: Kommuner och Landsting. Skillnader mellan landstingen i förskrivning av antibiotika För att öka patientsäkerheten, bl.a. genom en mer rationell antibiotikaanvändning, tecknade regeringen inom ramen för patientsäkerhetssatsningen en överenskommelse med Kommuner och Landsting om en prestationsbaserad ersättningsmodell. Ett grundkrav för att ett landsting skulle få möjlighet att ta del av stimulansmedlen var att det hade inrättat en strategigrupp för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. Överenskommelsen syftade bl.a. till att öka följsamheten till behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvården, som sammanställdes av och Minskad Antibiotikaresistens (Strama) och . I överenskommelsen har ett nationellt mål satts på högst 250 antibiotikarecept per 1000 invånare och år. Målet är avsett att nås 2014. Utvärderingen av patientsäkerhetssatsningen visade att alla landsting hade inrättat stramagrupper. Fem landsting hade minskat sin förskrivning. Som framgår av diagram 3.8 nådde tre landsting det uppsatta målet om en minskad förskrivning och erhöll statliga stimulansmedel.25 25 (2011), Patientsäkerhetssatsning 2011 Utvärdering av antibiotikaförskrivning och införandet av lokala Stramagrupper i landstingen. Diagram 3.8 Skillnad mellan antibiotikaförsäljningen och målvärdet för Källa: (2011) Patientsäkerhetssatsning 2011 - Utvärdering av antibiotikaförskrivning och införandet av lokala stramagrupper i landstingen. 3.3.3Delaktighet och självbestämmande i vården Regeringens mål är att säkerställa att patienterna ges möjlighet till delaktighet och självbestämmande i kontakterna med hälso- och sjukvården. En patientfokuserad vård innebär att vården ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar, och att dessa vägs in i de kliniska besluten. Patienterna var nöjda med bemötandet inom vården gör Kommuner och Landsting nationella mätningar av hur patienter upplever sin senaste kontakt med vården. Det sker med hjälp av en nationell patientenkät. Alla landsting har åtagit sig att göra mätningar inom barnsjukvård, primärvård, akutmottagningar, psykiatrisk öppen- och slutenvård samt specialiserad öppen och sluten somatisk vård. Bemötandet och den enskildes möjligheter till delaktighet uppmärksammas allt mer både inom hälso- och sjukvården. Detta är en mycket positiv utveckling. Patienter gav höga omdömen på bemötandet inom flera områden av hälso- och sjukvården. visade resultaten att vissa vårdområden behöver förbättras. Bäst omdöme fick den öppna barnsjukvården och sämst omdöme fick den psykiatriska slutenvården. Gott betyg till barnsjukvården genomfördes en nationell patientenkät inom barnsjukvården. Resultatet från undersökningen visade att föräldrarna tyckte att barnen blev bemötta med respekt och på ett hänsynsfullt sätt. En skillnad mot vuxenvården är att föräldrarna upplevde att barnen i högre utsträckning fick tillräckligt med tid med läkaren och att det fanns en plan för fortsatt vård. De flesta föräldrarna inom slutenvården och öppenvården ansåg att deras barn hade blivit bemötta med respekt och på ett hänsynsfullt sätt (diagram 3.9). Diagram3.9 Bemötande i barnsjukvården Amn: Resultaten presenteras i form av ett viktat värde för en fråga, Patientupplevd kvalitet (PUK-värde). Varje svarsalternativ ges en vikt i förhållande till sin allvarlighetsgrad. Resultaten från varje svarsalternativ adderas, multipliceras med 100 och avrundas uppåt till närmaste heltal mellan 0 till 100. deltog inte i undersökningen för akutsjukvård. Källa: Kommuner och Landsting, Nationell . Föräldrar till barn inom barnsjukvården var mest nöjda med öppenvården och slutenvården, och något mindre nöjda med akutsjukvården, framför allt när det gäller tillgängligheten (diagram 3.10). Diagram 3.10 Patientupplevd kvalitet barnsjukvården Anm: deltog inte. deltog inte i undersökningen för akutmottagningar. Källa: Kommuner och Landsting, Nationell , Barnsjukvård 2011, Öppen-, Sluten- och Akutsjukvård. Patienterna var nöjda med primärvården Patienterna som kom till primärvården upplevde att de blev lyssnade till och att de fick information och svar på sina frågor på ett tillfredställande sätt. Det visar den nationella patientenkät som regelbundet följer hur patienterna uppfattar den vård och det bemötande som de får inom primärvården. Precis som 2009 och 2010 hade patienterna i genomsnitt högt förtroende för personalen och de skulle i hög utsträckning rekommendera den vårdcentral som de besökte . Som framgår av diagram 3.11 var de allra flesta av patienterna positiva till bemötandet och en hög andel angav också att de hade förtroende för sin vårdcentral. Möjligheten att påverka när besöket ska ske, information om besöket inte börjar samt information om läkemedelsbiverkningar behöver däremot bli bättre. Diagram 3.11 Patientupplevd kvalitet i primärvården 20092011 Källa: Kommuner och Landsting, Nationell . 3.3.4Systematiskt förbättringsarbete genom och öppna jämförelser Utveckling av de nationella kvalitetsregistren De nationella kvalitetsregistren utgör en stor tillgång för hälso- och sjukvården och omsorgen. De har bidragit till de goda resultat för patienterna som svensk hälso- och sjukvård kan uppvisa i internationella jämförelser. Det finns många exempel på att kvalitetsregistren har bidragit till färre vårdskador, till att snabbt utrangera metoder och produkter som visar sämre resultat, till att variationen mellan olika enheter har minskat och framför allt till minskat lidande och bättre livskvalitet för patienterna. , som är det nationella registret för operationer av grå starr, utgör ett bra exempel. Operation av grå starr kan följas av en allvarlig men sällan förekommande postoperativ inflammation. , då började samla patientdata för denna inflammation, har det skett en kraftig minskning av antalet fall av sådan inflammation. Landstingsgenomsnittet för antalet fall låg 2009 på samma nivå som för den högst rankade ögonkliniken i USA.26 Detta skedde genom att riskfaktorer och bästa praxis kunde identifieras genom registret.27 Det finns ett 90-tal kvalitetsregister som har nationellt stöd genom medel från staten och landstingen. Kvalitetsregistren har utvecklats primärt för att stödja det kliniska förbättringsarbetet, men är också en av huvudkällorna till bl.a. Öppna jämförelser i vilka 26Bascom i , , . 27Larsson S., Lawyer P., Garellick G., ., och ., Health Affairs 2011. 40 har varit med och bidragit med Skr. 2011/12:102 90 indikatorer, vilket motsvarar av samtliga indikatorer. Staten och landstingen har beslutat om satsning på kvalitetsregistren har det pågått ett antal utvecklingsprojekt för att utveckla och förbättra de nationella kvalitetsregistren. Däribland kan nämnas projekt för att ett förbättrat lärande kring användningen av kvalitetsregister i förbättringsarbetet ska åstadkommas. Målet är bl.a. att med hjälp av registren förbättra vården för de patientgrupper där stor utvecklingspotential har identifierats, eller där det genom registren har uppmärksammats stora skillnader i vården. Ett kontinuerligt och långsiktigt arbete bedrivs också för att förbättra kvalitetsregistrens datakvalitet. En god datakvalitet är avgörande för registrens användbarhet för verksamhetsuppföljning, förbättringsarbete och forskning. Det har i ett antal rapporter och utredningar framkommit behov av att satsa på de nationella kvalitetsregistren för att möjliggöra utnyttjandet av deras fulla potential. enades därför staten och landstingshuvudmännen om en stor gemensam satsning på att utveckla de nationella kvalitetsregistren. Öppna jämförelser har bidragit till landstingens förbättringsarbete publicerades för sjätte gången Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämfört med har antalet indikatorer ökat från 134 till 173. Framför allt redovisades fler medicinska resultat liksom fler indikatorer på sjukhusnivå, och allt fler indikatorer har delats upp i t.ex. kön. I Öppna jämförelser 2011 framkom att hälso- och sjukvården har förbättrats , och skillnaderna mellan landstingen har minskat på flera områden. Men det finns fortfarande en betydande ojämlikhet i form av skillnader mellan olika samhällsgrupper. I jämförelsen redovisades bl.a att: Dödligheten i stroke och hjärtinfarkter fortsatte att minska. Dödligheten efter hjärtinfarkt minskade med för kvinnorna och för män sedan perioden 20052007. av patienterna inom diabetesvården nådde behandlingsmålen i nationella riktlinjer. Det fanns betydande variationer mellan landstingen. av patienterna uppgav att de är nöjda efter att ha genomgått en höftprotesoperation. De socioekonomiska skillnaderna har bestått. och hjärtinfarkt var lägre hos dem med hög utbildningsnivå än hos dem med låg utbildningsnivå.28 28 Kommuner och Landsting och (2011), Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2011. driver arbetet med att öka öppenheten kring hälso- resultat, bl.a. genom arbetet med öppna jämförelser. innebär att både goda resultat, brister och skillnaderna mellan olika delar av landet och olika grupper lyfts fram genom att använda jämförbara data, genomföra öppna jämförelser, analysera skillnader och driva ett systematiskt förbättringsarbete för att förbättra resultaten. Enligt olika uppföljningar har de öppna jämförelserna bidragit till att frågor om medicinsk kvalitet på ett mer påtagligt sätt än tidigare blivit en angelägenhet inte bara för den medicinska professionen utan även för landstingsledningarna. Landstingens användning av de öppna jämförelserna har lett till en rad olika aktiviteter och strategier för att minska obefogade regionala variationer i behandlingspraxis och behandlingsresultat.29 Ett exempel på hur öppna jämförelser av resultat har en kvalitetsdrivande inverkan kan hämtas från hjärtinfarktvården. skapades ett kvalitetsindex som visade följsamheten till de nationella riktlinjerna. uppgick den årliga sjukhusgenomsnittliga förbättringen i kvalitetsindexpoäng till . De sjukhus som låg under genomsnittet hade dock endast en förbättring , vilket indikerar att gapet mellan hög- och lågpresterande sjukhus växte. offentliggjordes sjukhusvisa kvalitetsindexpoäng och patientöverlevnad. efter att uppgifterna gjorts offentliga, steg den genomsnittliga årliga förbättringstakten till , och de sämre presterande sjukhusen förbättrade sina resultat . Skillnaden mellan hög- och lågpresterande sjukhus minskade således markant, som alla sjukhus väsentligt förbättrade sina resultat.30 Exemplet illustrerar effekterna att öppet redovisa resultat enligt samma principer som arbetet med öppna jämförelser. Regeringen har stärkt den pågående utvecklingen genom en överenskommelse om jämlik vård med Kommuner och Landsting. Alla landsting bör genomföra en strategisk analys av öppna jämförelser och påbörja ett arbete med att beskriva och förbättra sina strukturer för analys och systematisk kvalitetsutveckling. 29Socialstyrelsen (2011), Lägesrapport . 30Larsson S., Lawyer P., Garellick G., ., och ., Health Affairs 2011. 3.4.1Hälso- och sjukvårdens kostnader Landstingens (inklusive ) nettokostnader för hälso- och sjukvård, inklusive tandvård, Volymökningen var enligt Kommuner och Landsting efter att pris- och löneutveckling räknats bort. Det var lägre än volymökning på . Nettokostnaden för hälso- och sjukvård, exklusive tandvård, var (tabell 3.1). ökade kostnaderna med i genomsnitt . Den snabbaste kostnadsökningen stod primärvården för med i genomsnitt . Tabell 3.1 Landstingens nettokostnader för hälso- och sjukvård (exklusive tandvård) 20062010, miljarder kronor 06-10 (%) Källa: Kommuner och Landsting, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling . Landstingen har olika förutsättningar för att bedriva sjukvård eftersom det finns strukturella förhållanden som påverkar kostnadsnivån. Därför kan inte kostnadsnivån förväntas vara densamma i alla landsting. Systemet för kommunalekonomisk utjämning är utformat för att kompensera för faktorer, så som vårdtyngd, demografi och socioekonomi. Inom ramen för utjämningssystemet beräknas , för respektive landsting, en standardkostnad för hälso- och sjukvården som ska beakta strukturella förhållanden (diagram 3.12). förändrades inte standardkostnaderna nämnvärt i landet som helhet. Standardkostnadsutvecklingen varierade emellertid i viss mån mellan landstingen. Standardkostnadsutvecklingen var i princip oförändrad i en grupp landsting. har standardkostnaderna i enstaka landsting ökat med eller minskat med . hade 2010 en faktisk kostnad per invånare . 2011/12:102 som var över riksgenomsnittet medan läns landsting låg under. läns landstings relativt höga faktiska kostnadsnivå kan till stor del förklaras av strukturella faktorer. Ett motsatt förhållande gällde för . Det hade låga faktiska kostnader som var högre efter justering för strukturella faktorer. Diagram 3.12 Standardkostnader för hälso- och sjukvård per invånare 2009 och 2010 2009 (priser) Amn: Primärvårdsansluten hemsjukvård, tandvård och omstruktureringskostnader är exkluderade. Källa: Kommuner och Landsting och , Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2011. Produktiviteten inom sjukvården varierade mellan landstingen Ett sätt att mäta produktivitet i sjukvården är att vikta vårdkontakterna med hänsyn till skillnader i resursbehov för olika sjukdomstillstånd och åtgärder. En indikator på hur mycket den specialiserade somatiska vården presterar i förhållande till vad den kostar är kostnaden per DRG-poäng. DRG står för diagnosrelaterade grupper och är ett system för att gruppera enskilda vårdkontakter till större grupper baserat på dessas medicinska innehåll och resursförbrukning. Kostnaderna per DRG-poäng var överlag något lägre 2010 jämfört med , vilket indikerar att produktiviteten inom hälso- och sjukvården har stigit (diagram 3.13). Diagram 3.13 Kostnad per konsumerad DRG-poäng inom specialiserad 2008 (priser) Amn: Läkemedelskostnader inom förmånen är exkluderade. Källa: Kommuner och Landsting och (2011), Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2011. Landstingens kostnader för primärvården varierade mellan landstingen För primärvården saknas en motsvarighet till DRG-poäng. Anledningen är att beräkningsunderlaget begränsas av att all bakgrundsinformation inte registreras på nationell nivå. Den genomsnittliga kostnaden i primärvården uppgick till per invånare. Skillnaden var relativt stor mellan landstingen. Detta kan till viss del förklaras av geografiska faktorer.