prop · GZ03142 · 2012-04-18 00:00:00 — anförde vidare att s.k. FFS (facial feminization surgery eller feminiserande ansiktskirurgi) för man- till-kvinna-transsexuella utförs så gott som uteslutande utomlands. I sådana fall finns enligt utredningen uppfattningen att vården i inte fullt ut kan tillgodose de behov som transsexuella har. Vidare har framkommit att personer som ännu inte fyllt har åkt till annat land för att bli opererade. Som framhåller består den process som leder till att en person får könstillhörigheten ändrad av mycket mer än att det fysiska utseendet förändras. Den utredning som en person genomgår syftar till att försöka hjälpa honom eller henne att komma till klarhet i frågan om han eller hon verkligen är transsexuell och kommer att bli hjälpt av att genomgå könskorrigerande behandling. De kontakter som personen knyter inom vården kan också underlätta om han eller hon ska genomgå en period av Real Life Experience. Personen kan också få hjälp med hormonbehandling och i vissa fall med röstträning och epilering (hårborttagning). De personer som genomgår en könstillhörighetsändring är i behov av viss medicinsk uppföljning och behandling resten av livet. Även om en könskorrigerande operation har utförts måste personen i fråga genomgå livslång hormonbehandling. En könskorrigerande operation kan därför snarare ses som slutet på en lång process och början på en annan, än som målet för en person med transsexualism. Platsen där den könskor- rigerande operationen har ägt rum har därvid inte någon betydelse i frågan om hur lyckad könstillhörighetsändringen blir. Könstillhörighets- utredningen anför att det väsentliga i sammanhanget är att personen i fråga genomgår en fullständig utredning, eftersom detta i de flesta fall är till hjälp för hans eller hennes anpassning till den nya könstillhörigheten. Regeringen delar bedömning att det inte bör vara så att endast personer som genomgått en könskorrigerande operation eller annan TS-vård i ska kunna få sin könstillhörighet ändrad här. Det kan finnas olika förklaringar till varför en person väljer att få en operation utförd utomlands. Han eller hon kan t.ex. ha genom- Prop. 2011/12:142 gått utredning i men föredra en viss behandlings- eller operationsmetod som erbjuds utomlands. Däremot talar mycket för att även personer som genomgått TS-vård utomlands bör etablera en kontakt med hälso- och sjukvården i innan de kan få sin könstillhörighet ändrad här. Denna inställning motiveras dels av den stora betydelse som regeringen, i likhet med , lägger vid att en adekvat utredning och uppföljning genomförs, dels av att det är rimligt att hälso- och sjukvården, som ett stöd för Rättsliga rådets beslut i ärendet, får tillfälle att göra en självständig bedömning av hur långt fortskriden i processen sökanden är. När det gäller hur de personer som sökt sig utomlands för t.ex. köns- korrigerande operationer ska tas om hand i bör det utarbetas rutiner för hanteringen av sådana fall. I avsnitt 8.1 föreslås ett be- myndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om vissa av de krav som ska vara uppfyllda för att en ansökan om fastställelse av ändrad könstillhörighet ska kunna bifallas. Föreskrifter kan t.ex. behövas när det gäller behandlingen av personer som genomgått könskorrigerande operationer eller annan TS-vård utomlands. Utredningen i dessa fall bör ha samma syfte och mål som utredningen av andra personer som sökt sig till vården, nämligen att fastställa om det finns förutsättningar för personen att få sin könstillhörighet ändrad juridiskt. I en sådan utredning bör också ligga att beakta de möjligheter som finns till en kortad utredningstid, beroende på vilka åtgärder som vidtagits och vilken behandling personen ifråga har fått i utlandet. Det bör dock understrykas att även om det i vissa fall kan vara möjligt med endast en kortare utredningstid så ska samma regler gälla för att få ett beslut om fastställelse av ändrad köns- tillhörighet för dessa personer som för de personer med transsexualism som genomgår hela utredningsgången i . Detta innebär att en läkare som har erforderlig specialistkompetens på området konstaterar att de krav som uppställs för ändring av könstillhörigheten är uppfyllda, dvs. bl.a. att personen upplever att han eller hon tillhör det andra könet, uppträder i enlighet med denna könsidentitet samt även måste antas leva på ett sådant sätt. 8.6Behov av utredning avseende vissa villkor 8.6.1Sterilisering som villkor för fastställelse Regeringens bedömning: Det nuvarande kravet för fastställelse av ändrad könstillhörighet att sökanden ska ha undergått sterilisering eller av annan orsak sakna fortplantningsförmåga bör avskaffas. De rättsliga konsekvenserna av en sådan ändring bör utredas skyndsamt innan regeringen återkommer med ett förslag till lagstiftning i denna del. Ändringarna bör kunna träda i kraft . Utredningens förslag: Utredningen föreslog att för att en person ska kunna få sin juridiska könstillhörighet ändrad krävs att han eller hon har fått sina könskörtlar borttagna. Utredningen föreslog i samband därmed att kravet på avsaknad av fortplantningsförmåga inte ska upprätthållas, vilket innebär att det inte ska finnas något hinder för den som vill få könstillhörigheten ändrad att spara sperma eller ägg i nedfryst skick. Remissinstanserna: Cirka hälften av remissinstanserna tillstyrker förslaget eller lämnar det utan erinran. , för katolska läkare och anser att det är rimligt att kräva kastrering. anför att om avlägsnande av könskörtlar inte skulle vara ett krav kan det finnas risk för att andra patientgrupper än transsexuella blir föremål för ändrad könstillhörighet. anför att forskningen kring hur en förälders byte av kön uppfattas av ett barn är mycket knapphändig och egentligen inte ger utrymme för några säkra slutsatser. Utredningen borde i denna del ha övervägt att tillämpa en försiktighetsprincip istället för att okritiskt förutsätta att barn inte kan ta skada av en förälders köns- byte. anser därför att barnperspektivet är otillräckligt belyst. vid är tveksam till utredningens förslag om krav på borttagande av könskörtlar och anför följande. Mot bakgrund av utredningens ställningstagande rörande möjligheten för den som ändrat könstillhörighet att bli förälder, uppstår tveksamhet rörande vilken funktion kravet på att den sökande ska ha fått sina könskörtlar avlägsnade har. Det är tveksamt huruvida det föreslagna kriteriet uppfyller kravet på proportionalitet mellan å ena sidan inskränk- ningen i den enskildes rätt till självbestämmande och rätt till kroppslig integritet och å andra sidan intresset av att erhålla ett tillfredsställande kriterium för ändring av könstillhörigheten. Utredningens genomgång av regleringen i några andra länder antyder också att kravet är långtgående i ett internationellt perspektiv. Det kan av flera skäl ifrågasättas om inte ett sådant krav skulle vara alltför långtgående i förhållande till dess avsedda funktion. efterlyser därför en utförligare och mer djupgående diskussion om vad som ytterst ska läggas till grund för ett beslut om ändrad könstillhörighet; en sådan diskussion saknas i betänkandet. Flera remissinstanser avstyrker förslaget. och , bisexuellas och transpersoners rättigheter (RFSL) har uppfattningen att principen att varje människa har en absolut rätt att bestämma över sin kropp bör upprätthållas och att de argument utredningen framför inte motiverar ett krav på ett så om- fattande medicinskt ingrepp som kastrering. RFSL, (), FTM , intersexuella i , Homo-, bi- och transliberaler m.fl. anför att ett krav på avlägsnade köns- körtlar är integritetskränkande, inhumant och rättsvidrigt och att det kränker individens självbestämmanderätt. Kastrering ska göras efter medicinskt behov och i övrigt utifrån sökandens egna önskemål och inte av juridiskt tvång. RFSL, , FTM och Öppna vänder sig mot att utredningen använt en biologisk uppfattning av könet. RFSL menar att många ansöker om borttagande av könskörtlar vid ändringen av könstillhörigheten för att det upplevs som ett krav och inte för att man vill genomgå ytterligare kirurgi. RFSL, RFSL , FTM och Föreningen framhåller även att vissa individers hälsotillstånd inte tillåter att man genomgår operationer, Prop. 2011/12:142 såvida de inte är absolut livsuppehållande. Nationella Nätverk för DSD anför vidare att det finns ett antal tillstånd då det är tänkbart att det skulle vara medicinskt indicerat att personen i fråga har sina könskörtlar kvar, och därigenom undvika hormonterapi samt de risker som är förknippade med hormonell under- substitution, t.ex. benskörhet. I vissa fall kan även personen ha bibe- hållen fertilitet, i det kön som personen byter till. Beslut om borttagande av könskörtlarna måste vara medicinskt grundat. vid , och Kommuner och Landsting anser att utredningens förslag att det ska vara möjligt att spara könsceller innebär ett behov av ytterligare överväganden, bl.a. rörande möjligheterna att erhålla rättslig status som förälder till de barn som kan komma att bli till genom assisterad befruktning med användande av de sparade cellerna. förslag: föreslog att kravet att den som ansöker om ändrad könstillhörighet ska vara steriliserad eller på annat sätt sakna fortplantningsförmåga ska tas bort. Synpunkter på förslag: Flertalet instanser ställer sig bakom förslag om att kravet på att den som ansöker om ändrad könstillhörighet ska vara steriliserad eller på annat sätt sakna fortplantningsförmåga ska tas bort, bl.a. , , vid , Föreningen och . RFSL anför att det är viktigt att får en lagstiftning, praxis och behandlingsmodell för alla transpersoner som står i samklang med de olika internationella konven- tioner om mänskliga rättigheter som genom avtal förbundit sig att följa. Några instanser anser att förslaget inte är tillräckligt utrett. anför att konsekvenserna av att kraven på sterilisering eller avsaknad av fortplantningsförmåga ska tas bort, bör utredas ytterligare avseende juridiska, etiska och medicinska aspekter. Västra anser att frågeställningen kräver mer djupgående analys. anser att de medicinska och psykosociala riskerna kring steriliseringskravet behöver klarläggas och analyseras på ett bredare plan i den fortsatta beredningen. universitets- sjukhuset anför att konträr hormonbehandling med bibehållna testiklar respektive äggstockar kräver särskilda hänsynstaganden och kan påverka val av hormonbehandling. Risker med mångårig konträr könshormon- behandling under dessa förhållanden är inte systematiskt studerade och därmed okända. vid anför att förbigår vad som faktiskt ska krävas för att byta kön och menar att förslaget gör det möjligt att en normal biologisk kvinna, med ett kvinnligt namn och kvinnligt yttre har manligt kön inskrivet i passet. Akademin menar att i denna situation kommer kön inte att specificera något hos personen och blir därför en meningslös kategori- sering. Skälen för regeringens bedömning Avlägsnande av könskörtlar bör inte krävas för ändrad könstillhörighet föreslog att det i lagstiftningen skulle införas som villkor för ändrad könstillhörighet att könskörtlarna avlägsnas, dvs. Utredningen motiverade ställningstagandet med att detta ofrånkomligen innebär sterilitet hos sökanden vilket skulle eliminera risken för att en kvinna som ändrat könstillhörighet till man men inte genomgått könskorrigerande ingrepp kan bli gravid och föda ett barn, eller tvärtom, att en person som är registrerad som kvinna i folk- bokföringen, blir far till ett barn. Det lär ha inträffat utomlands att en kvinna, som bytt könstillhörighet till man men som inte genomgått någon könskorrigerande operation, har gjort ett tillfälligt uppehåll i sin testo- steronbehandling, blivit gravid och fött ett barn i sin manliga könstill- hörighet. Utredningen anförde att det torde vara ett extremt undantagsfall och att det framstår som troligt att en biologisk kvinna, som fått sin könstillhörighet ändrad, skulle betrakta det som onaturligt att genomgå en graviditet och föda ett barn, eftersom det är något som är så intimt förknippat med att vara kvinna. Likväl framstår det enligt utredningen som uteslutet att en sådan situation skulle kunna tillåtas få uppstå. Enligt utredningen kan ett kvarlämnande av könskörtlar hos en person som genomgår hormonbehandling som ett led i en förändringsprocess till en ändrad könstillhörighet innebära en medicinsk risk. Det kan t.ex. finnas en viss risk för att gynekologiska sjukdomar utvecklas om exempelvis livmodern inte avlägsnas hos en kvinna-till-man-transsexuell. Utredningen anförde vidare att det är rimligt att kräva att en person som har manlig könstillhörighet inte har kvinnliga könskörtlar och tvärtom. Utredningen fann att så gott som samtliga sökande begär tillstånd till att få sina könskörtlar avlägsnade, trots att något sådant krav inte uppställs enligt nuvarande lagstiftning. Utredningen drog av dessa skäl slutsatsen att det torde vara ovanligt att en transsexuell person vill behålla könskörtlarna från sin gamla könstillhörighet. Att en person önskar det skulle enligt utredningen möjligen kunna tala för att patienten inte är transsexuell utan har någon annan form av psykiatrisk diagnos. Slutligen pekade utredningen på att avlägsnande av könskörtlarna är en operation som så gott som alla klarar av att genomgå. Den omständigheten att de flesta som ansökt om ändrad köns- tillhörighet även önskat få sina könskörtlar borttagna utgör enligt rege- ringens mening inte i sig ett argument för att kräva att alla sökande ska avlägsna könskörtlarna för att kunna få bifall till ansökan. Det skulle innebära en stark inskränkning i den enskildes rätt till självbestämmande och kroppslig integritet. Vidare framgår av att det tycks saknas evidens när det gäller de medicinska risker som är förknippade med att en person behåller könskörtlarna och får könskonträra hormoner. Därför kan inte heller medicinska skäl läggas till grund för ett krav på att könskörtlarna ska avlägsnas. Utredningens för- slag i denna del bör inte genomföras. Det bör dock betonas att det är viktigt att en person med trans- sexualism som önskar avlägsna sina könskörtlar får tillgång till en sådan Bestämmelserna i könstillhörighetslagen om kastrering på Prop. 2011/12:142 frivillig väg bör därför finnas kvar. Steriliseringskravet bör avskaffas men konsekvenserna för anslutande lagstiftning behöver utredas ytterligare har det skett en tydlig utveckling inom såväl FN som när det gäller lika möjligheter och rättigheter oavsett köns- identitet. En grundläggande aspekt av dessa rättigheter är uppfattningen att ingen ska tvingas genomgå medicinsk behandling eller medicinska ingrepp för att få sin juridiska könstillhörighet ändrad. I Europakonven- tionen skyddas bl.a. respekten för enskildas privat- och familjeliv (artikel 8). har visserligen ännu inte prövat om ett krav på sterilisering i samband med ändrad könstillhörighet är förenligt med konventionen. Det kan emellertid inte uteslutas att domstolen kommer att anse att respekten för privatlivet kräver att staterna inte ställer som krav att en person som vill ändra könstillhörighet först måste gå med på att bli infertil. Som framgår av redovisningen i avsnitt 6 går rättsutvecklingen internationellt i den riktningen. Ett fortsatt krav på att den som önskar ändra könstillhörighet ska ha undergått sterilisering eller av någon annan orsak sakna fortplantningsförmåga förefaller med hänsyn till denna utveckling som otidsenligt. Tvärtom bör , enligt regeringens mening, vara ledande i arbetet med att värna transsexuellas rätt till kroppslig integritet och rättssäkerhet. var pådrivande i förhandlingarna om rekom- mendation om åtgärder för att motverka diskriminering som har samband med sexuell läggning eller könsidentitet. Av rekommendationen framgår att krav som avser fysiska förändringar för rättsligt erkännande av ändrad könstillhörighet bör ses över med jämna mellanrum så att kränkande krav kan undanröjas samt att medlemsstaterna bör vidta lämpliga åtgärder för att säkerställa effektiv tillgång till lämplig vård och insatser vid ändring av könstillhörighet utan oskäliga krav på den enskilde. Att genom sterilisering beröva en människa möjligheten att få barn är ett mycket långtgående och allvarligt ingrepp. Vid en sammantagen bedömning finner regeringen att det inte finns tillräckliga skäl för att fortsatt motivera ett krav på sterilisering. Särskilt inte som barnkonven- tionens krav om att barn har rätt till vetskap om sitt ursprung och att omvårdas av sina föräldrar synes kunna uppfyllas i de fall personer som ändrat könstillhörighet blir föräldrar. Kravet på sterilisering bör alltså avskaffas. Några remissinstanser har påpekat att de rättsliga konsekvenserna av att avskaffa kravet på sterilisering måste utredas ytterligare, eftersom den som ändrar könstillhörighet utan krav på sterilisering kan bli förälder i sin nya könstillhörighet genom att använda kvarvarande könsceller och könsorgan, som normalt hör till den tidigare könstillhörigheten. I sammanhanget har bl.a. bestämmelserna om fastställande av rättsligt föräldraskap i nämnts. Eftersom transsexualism är ovanligt är det sannolikt mycket få personer som, efter avskaffande av steriliseringskravet, kommer att bli föräldrar efter att ha ändrat könstillhörighet. Sällsyntheten i sig är dock inte ett acceptabelt skäl att för denna grupp av föräldrar och barn ställa Prop. 2011/12:142 lägre krav på rättssäkerhet än för andra grupper i samhället. innehåller dels bestämmelser om fastställande av fader- skap och moderskap, dels bestämmelser om fastställande av föräldra- skap. Det behöver analyseras hur dessa bestämmelser passar in på de nya situationer som kan uppstå. Vid en analys av hur bestämmelserna ska tillämpas kan det inte uteslutas att det framkommer behov av någon lag- ändring. Det kan även finnas behov av att ändra annan lagstiftning som kopplar vissa rättigheter eller skyldigheter till följd av graviditet eller föräldraskap till det ena könet, t.ex. ekonomiska förmåner. Enligt rege- ringens mening måste eventuella ändringar i övrig lagstiftning finnas på plats när kravet på sterilisering avskaffas, för att en trygg och rättssäker situation för dessa familjer ska kunna garanteras, inte minst för de barn som föds med en eller två genetiska föräldrar som ändrat juridisk köns- tillhörighet. Beredningsunderlaget är otillräckligt för att regeringen i denna del ska kunna göra en fullständig bedömning av om ändringar är nödvändiga. Regeringen avser därför att skyndsamt komplettera utred- ningen, genom att belysa ovan nämnda rättsliga konsekvenser av att avskaffa kravet på sterilisering. Regeringen avser att återkomma till riks- dagen med förslag dels till ändringar som innebär att könstillhörig- hetslagens krav på sterilisering avskaffas, dels till eventuella nödvändiga följdändringar i annan lagstiftning. Ändringarna bör kunna träda i kraft . 8.6.2Åldersgränsen för beslut om fastställelse Regeringens bedömning: Frågan om den nuvarande åldersgränsen för ändring av könstillhörigheten bör ändras behöver utredas ytter- ligare. Utredningens förslag: Utredningen föreslog att den nuvarande åldersgränsen ska kvarstå oförändrad. Remissinstanserna: och in- stämmer i utredningens förslag och anför att gränsen vid innebär en möjlighet för den unga personen att mogna ytterligare inför beslutet. anför att puberteten är en omvälvande period med bl.a. emotionell instabilitet och identitetssökande som i vissa fall kan ha svårtolkade uttryck för både den enskilda individen och omgivningen. Det är därför förenat med stora svårigheter att ställa diagnosen transsexualism i denna åldersgrupp. Lägre ålder, till exempel , skulle kunna ge sämre kirurgiskt resultat samt teoretiskt påverka möjlig- heten att spara könsceller. , Kristna Råd och Katolska biskopsämbetet menar att en könsidentitet inte alltid är defini- Om detta vittnar bl.a. queer-teoretisk forskning samt även det förhållandet att ett inte obetydligt antal personer ansöker om återgång till det tidigare könet. Det är därför viktigt att man undviker att påbörja en utredning i ett skede när personligheten befinner sig i stark utveckling. anför att 18-årsgränsen får anses medföra att individen ges möjlighet att inse betydelsen av ett fastställelsebeslut men torde också vara en garanti att personen uppnått en behövlig grad av psykologisk mognad. motsätter sig utredningens förslag och anför att det ur ett rent kirurgiskt perspektiv inte går att bortse ifrån de betydligt bättre möjligheterna att nå ett optimalt resultat av den könskorrigerande kirurgin om denna utförs innan genomgången pubertet. De hormonstyrda förändringarna under puberteten går inte att fullt ut korrigera med hormonterapi eller kirurgi. Att en person där diagnosen är säkerställd och som levt i kvinnlig roll i stort sett hela sitt liv ska behöva genomgå det trauma det innebär att se sin kropp ytterst påtagligt maskuliniseras på ett irreversibelt sätt känns otvivelaktigt högst in- humant. önskar en möjlighet till flexibilitet beträffande åldersgränsen för insättande av behandling hos dessa patienter. RFSL, RFSL , och Föreningen anför att om det inte uppställs något krav på borttagande av könskörtlar så behöver personer inte med nödvändighet genomgå någon irreversibel behandling. Om och när sådan behandling kan bli aktuell, bör uteslutande vara en fråga om personligt önskemål och eget val. RFSL anför att förbudet mot ändring av könstillhörighet kan innebära en risk för ohälsa hos unga transsexuella som, om det går , kan leda till suicidförsök som i värsta fall fullbordas. Om fastställelse tidigare än möjliggörs, finns det chans, genom att personen fullt ut kan leva i den andra könstillhörigheten med hjälp av ändrade ID-handlingar m.m., att välbefinnandet och hälsan förbättras och i vissa fall att unga trans- sexuellas liv kan räddas. TS-Väst och Föreningen anser att en åldersgräns är rimlig när det gäller kirurgiska ingrepp, men anser att om könsidentiteten fastställts bör patienten ha möjlighet att ansöka om juridiskt könsbyte redan innan han eller hon fyllt . bedömning: ansåg att det bör utredas ytterligare om personer ska kunna få sin juridiska könstill- hörighet ändrad. Synpunkter på bedömning: Juridiska fakultets- nämnden vid anför att frågan om fastställelse av könstillhörighet är mer komplicerad än vad som framgår av rapporten. En utredning av frågan måste innefatta en djupgående och allsidig belysning av de olika omständigheter och risker som förtjänar uppmärk- sammas. avvisar förslaget till utredning. anför att barn och ungdomar med köns- identitetsstörningar inte kan likställas med unga vuxna. Bland ungdomar är det inte ovanligt med annan orsak till könsdysfori än transsexualitet. Andra tillstånd hos ungdomar måste beaktas: ofunnen homosexualitet, tillfällig identitetskris, debuterande psykisk sjukdom med känslolöshet, och andra tillstånd som ofta redan är bortsorterade hos vuxna individer. anser att 18-årsgränsen bör kvarstå. Ändrad könstillhörighet är en livsavgörande handling och kräver att den som ska fatta beslutet har full insikt i vad beslutet innebär. Sådan insikt kommer med livserfarenhet och personlig mognad. lyfter dock fram att möjligheten att få sin juridiska könstillhörighet ändrad skulle kunna verka hälsofrämjande för unga transpersoner, även för de personer som är . för transsexuell hälsa anför att man bör, som , kunna gå in med s.k. stopphormoner tidigt för att bromsa puberteten i fel kön men grundregeln bör vara att könskorrigerande kirurgi ska bli aktuell först efter . universitets- sjukhuset anför att det är väsentligt att särskild uppföljning av irreversibla åtgärder tidigt i livet genomförs och att ansvarar för att det skapas ett registersystem för detta. Det är och förblir en grannlaga uppgift att säkerställa behovet av irreversibla åtgärder hos barn och unga med eller utan föräldrars samtycke. Föreningen anser att åldersgränsen bör slopas och ersättas med ett krav på vårdnadshavares samtycke för ungdomar .