prop · GZ03142 · 2012-04-18 00:00:00 — mitteras han eller hon till någon av de psykiatriska kliniker i landet som Dessa finns i , , , , och . transsexuell patient pågår i regel och omfattar såväl psykiatrisk bedömning som psykologisk undersökning och somatisk Det måste fastställas att det verkligen rör sig om en äkta transsexuell problematik, eftersom inte alla som söker för transsexualism visar sig vara transsexuella. Det kan ligga andra psykiatriska diagnoser I det första steget ställs en diagnos baserad på en formell psykiatrisk utvärdering enligt DSM-IV-TR eller ICD-10. På ett relativt tidigt stadium, men efter fastställd diagnos, remitteras den transsexuella patienten till plastikkirurg för bedömning inför könskorrigerande kirurgi. Kirurgen ger då information om vad som kan respektive inte kan åstad- kommas med ingreppen. I utförs samtliga könskorrigerande operationer på i och på . I ett andra steg testas och utvärderas patientens drivkraft och förmåga att leva i sin önskade könsidentitet. Hur denna prövning går till beror av omständigheterna i det enskilda fallet men ofta används s.k. Real Life Experience, där patienten konsekvent ska leva i den önskade köns- identiteten. Utredningen fann inte någon fast rekommenderad tidsgräns för hur länge ska pågå, men att praxis är att den bör vara . I samband med att patienten börjar Real Life Experience påbörjar en del patienter hormonbehandling, medan andra behandlings- centrum kräver en period av framgångsrikt liv i den nya könsidentiteten innan sådan behandling påbörjas. Ett krav för att hormonbehandling ska sättas in är att det är sannolikt att patienten kommer att fullfölja processen. För både man-till-kvinna-transsexuella och kvinna-till-man- transsexuella gäller att infertilitet normalt uppträder efter en tids hormonterapi. Hormonerna omfattas av högkostnadsskyddet för läke- medel. Hormonbehandlingen medför för man-till-kvinna-transsexuella bl.a. mer underhudsfett, viss brösttillväxt, minskad kroppsbehåring, muskel- massa och ämnesomsättning, förändring av könsdriften samt tunnare och känsligare yttre hudlager. Hormonbehandlingen gör dock inte att man- till-kvinna-transsexuella får ljusare röst eller minskad ansiktsbehåring. De flesta man-till-kvinna-transsexuella genomgår därför både röstträning och epilering (hårborttagning). För kvinna-till-man-transsexuella medför hormonbehandlingen vanligen ökad muskelmassa och kroppsbehåring, mörkare röst, skägg- växt, tillväxt av klitoris, ökad könsdrift och upphörande av menstrua- tioner. Däremot medför hormonbehandlingen inte att brösten minskar hos kvinna-till-man-transsexuella, utan de flesta väljer att göra en mastektomi (bröstreducering) för att fullt ut motsvara den önskade köns- identiteten. Än så länge finns det inga objektiva kriterier för att diagnostisera trans- sexualism. Diagnosen grundar sig på patientens uppgifter tillsammans med de bedömningar och tester som görs under utredningen. På grund av den subjektiva karaktären hos den tillgängliga informationen blir den diagnostiska proceduren omfattande och tidskrävande. råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor, förkortat Rättsliga rådet, fattar beslut om fastställelse av könstillhörighet efter ansökan. I könstillhörighetsärenden är Rättsliga rådet sammansatt av en ordförande, som är läkare inom rättspsykiatri, tre läkare, varav en är föredragande, samt en beteendevetare och en lekman. Vid avslag på ansökan kan rådets beslut överklagas till Förvaltnings- rätten i . Förvaltningsrättens dom kan i sin tur överklagas till Kammarrätten i . För att målet ska prövas där krävs emellertid prövningstillstånd. ansökte sammanlagt 426 personer om fast- ställelse av könstillhörighet hos Rättsliga rådet. Nästan alla ansökningar vann bifall. har antalet ansökningar ökat. I diagram 1 redovisas Prop. 2011/12:142 statistik över antalet ansökningar om fastställelse av könstillhörighet som behandlats av Rättsliga rådet åren 20012011. Diagram 1 Ansökningar om fastställelse av könstillhörighet hos Rättsliga rådet, åren 20012011 Transsexualism är en övergående diagnos. I och med att personen fått ändrad könstillhörighet är han eller hon inte längre transsexuell utan personen anses befinna sig i rätt kön. Dock medför tillståndet behov av en ofta livslång hormonbehandling, liksom behov av samtalsstöd, fortsatt hårborttagning m.m. Personer som tidigare haft transsexualism och som önskar återgå till sin ursprungliga könstillhörighet kan göra det genom att ansöka om resning hos (förut Regeringsrätten, se /81, Bb 139/82, RÅ 1991 not 552, RÅ 1993 not 379, RÅ 1994 not 670 och RÅ 1996 not 198). Ett annat sätt för den som önskar återgå till sitt ursprungliga kön kan vara att genomgå en ny utredning för att därefter lämna in en ny ansökan om ändring av köns- tillhörighet till Rättsliga rådet. 4.2Personer med medfödda avvikelser i könsutvecklingen I föds ett litet antal barn med en medfödd avvikelse i könsutvecklingen. Därmed avses ett tillstånd i vilket könets kromosomala, gonadala eller anatomiska utveckling är atypisk, dvs. vikelsen kan hänföras till kromosomer, könskörtlar eller anatomi. 2011/12:142 grupp benämns även intersexuella. Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen är medicinskt sett en heterogen grupp, med ett stort antal diagnoser. Förekomsten upp- skattas av till av alla ny- födda barn men med ett stort mörkertal. Medfödda avvikelser i könsutvecklingen kan visa sig vid födseln eller senare i livet, då oftast i puberteten. Vissa av dessa tillstånd ger av- vikande yttre genitalier och det är oftast på så sätt som man uppmärk- sammar att ett nyfött barn kan ha en medfödd avvikelse i könsutveck- lingen. Exempel på tillstånd som räknas som medfödd avvikelse i könsutveck- lingen är mikropenis, hypospadi, klitorisförstoring, äkta herma- froditism eller ovotestikulär DSD, androgenokänslighetssyndrom (), 5-alfareduktasbrist, Klinefelters syndrom och syndrom. Inom gruppen (där barnet har kromosomuppsättningen ) finns två huvudsakliga former: komplett/fullständig form (), när vävnaderna är fullständigt okänsliga för manligt könshormon (androgener), och partiell/inkomplett form (PAIS) när vävnaderna är okänsliga för det manliga könshormonet i varierande grad. I CAIS-änden av spektrumet är yttre genitalia fullständigt kvinnliga och dessa personer växer alltid upp som flickor/kvinnor. Tillstånden kan bero på avsaknad av en köns- kromosom (syndrom), en extra X-kromosom (Klinefelters syndrom), en extra Y-kromosom (XYY-individer) eller olika former av mosaiker i könskromosomerna. Ett barn som fötts med avvikande könsutveckling utreds av ett multi- disciplinärt team som kan bestå av barnendokrinolog, barn- urolog/barnkirurg, psykolog/psykiater, gynekolog, genetiker och neonatolog och ett beslut om den fortsatta behandlingen fattas i samråd med föräldrarna så gott som direkt efter födelsen. Barnet tilldelas ett preliminärt personnummer och barnets kön fastställs så fort det kan ske, vanligen under barnets första levnadsveckor. Fastställandet av könet och eventuell könskorrigerande kirurgi sker i dessa situationer inte med tillämpning av könstillhörighetslagen. Lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall Lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall, för- kortad könstillhörighetslagen, trädde i kraft . kan den som sedan ungdomen upplever att han eller hon tillhör annat kön än det som framgår av folkbokföringen och sedan avsevärd tid uppträder i enlighet härmed samt måste antagas även leva i sådan könsroll efter egen ansökan få fastställt att han eller hon tillhör det andra Sådan fastställelse får meddelas endast om sökanden fyllt arton år och undergått sterilisering eller av annan orsak saknar fortplantnings- förmåga (1 §). Vidare kan den som har en sådan missbildning av könsorganen att det Prop. 2011/12:142 kan ge anledning till tvekan om hans eller hennes kön, efter ansökan erhålla fastställelse, om det är förenligt med utvecklingen av könsrollen samt rättelse av missbildningen kan ske så att organen bättre överens- stämmer med önskad könstillhörighet eller, där rättelse ej anses påkallad, sådan könstillhörighet är mest förenlig med sökandens kroppsliga till- stånd. Sådan ansökan görs av sökanden själv om han eller hon fyllt . Även för en person som är men likväl inte står under annans vårdnad, görs ansökningen av honom eller henne själv. För andra görs ansökningen av vårdnadshavaren. Avser ansökningen barn som fyllt , får fastställelse meddelas endast om barnet lämnat sitt samtycke (2 §). För fastställelse ska sökanden vara ogift och svensk medborgare (3 §). Den som avser att söka fastställelse enligt lagen kan även få tillstånd till att ingrepp sker i hans eller hennes könsorgan i syfte att göra dem mer lika det motsatta könets. Om någon har erhållit fastställelse kan tillstånd meddelas för att få könskörtlarna avlägsnade (kastrering). Även den som ansökt om fastställelse enligt 1 § kan få tillstånd till kastrering om förutsättningar för fastställelse föreligger utom vad avser kravet på sterilisering. Om sökanden är får tillstånd till av- lägsnande av könskörtlar endast meddelas om det finns synnerliga skäl (4 §). Fråga om fastställelse eller om tillstånd prövas av (5 §). beslut får överklagas hos allmän förvaltnings- domstol. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten (6 §). 5.2Steriliseringslagen (1975:580) Sterilisering utgör ett kirurgiskt ingrepp som, utan att innebära kastrering, medför ett varaktigt upphävande av fortplantningsförmågan. Hos män skärs sädesledarna av så att spermier från testiklarna inte kan passera. Sterilisering på kvinnor genomförs på så sätt att passagen genom äggledarna blockeras så att spermier inte kan nå äggcellerna. Sterilisering som inte utförs som ett led i behandling av kroppslig sjukdom regleras i steriliseringslagen (1975:580). Sterilisering får enligt 2 § steriliseringslagen ske på egen begäran för den som fyllt . Nekas personen sterilisering ska frågan lämnas över till för prövning. Personer som är kan ansöka hos om tillstånd till sterilisering (3 §). Sådant tillstånd lämnas endast i vissa fall, nämligen 1.om det föreligger beaktansvärd risk för att arvsanlag som kan medföra allvarlig psykisk störning, svårartad kroppslig sjukdom eller svårt lyte av annat slag överförs till avkomling (genetisk indikation) 2.i fråga om kvinna, om havandeskap till följd av sjukdom, kroppsfel eller svaghet skulle medföra allvarlig fara för kvinnans liv eller hälsa (medicinsk indikation), eller 3.i samband med ansökan om fastställelse enligt 1 § könstillhörig- hetslagen, om förutsättningar i övrigt föreligger för sådan fast- ställelse. För sterilisering krävs att personen i fråga är svensk medborgare eller Prop. 2011/12:142 bosatt här i riket. Lagen (1944:133) om kastrering innehåller bestämmelser om kastrering, dvs. avlägsnande av äggstockarna hos kvinnor och testiklarna hos män. Om någon på grund av sin könsdrift med skäl kan antas komma att begå brott som medför allvarlig fara eller skada för annan (den s.k. kriminal- politiska indikationen), får han eller hon enligt 1 § första stycket kast- reras, såvida han eller hon samtycker därtill. Detsamma gäller enligt 1 § andra stycket om någon på grund av könsdriftens abnorma riktning eller styrka åsamkas svårt själsligt lidande eller annan allvarlig olägenhet (den s.k. humanitära indikationen). Kastreringslagen är enligt 1 § tredje stycket inte tillämplig i fråga om ingrepp i könsorganen som är påkallade av kroppslig sjukdom eller som görs efter tillstånd enligt könstill- hörighetslagen. Kastrering enligt kastreringslagen får ske endast om personen har sam- tyckt till åtgärden. Skulle personen lida av rubbad själsverksamhet och på grund av detta sakna förmåga att lämna giltigt samtycke till kastrering, får dock kastrering ske trots att samtycke inte föreligger (2 §). En förutsättning för kastrering är vidare att den det gäller har fyllt . Om synnerliga skäl föreligger kan kastrering ske tidigare (3 §). Kastrering kräver som huvudregel tillstånd av . Sådant tillstånd behövs inte för den som är och i stånd att lämna giltigt samtycke om kastreringen grundas på den humanitära indikationen (1 § andra stycket) och två läkare skriftligen på heder och samvete har förklarat att förutsättningarna för åtgärden föreligger. Detta gäller dock inte personer som är intagna i kriminalvårdsanstalt, häkte eller hem som avses i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall eller som är intagna i vårdinrättningar med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. För sådana personer krävs alltid tillstånd (4 §). Hos handläggs ärenden om kastrering av råd för vissa rätts- liga, sociala och medicinska frågor (även kallat Rättsliga rådet). Folkbokföring innebär fastställande av en persons bosättning samt registrering av uppgifter om identitet, familj och andra förhållanden som får förekomma i folkbokföringsdatabasen. Sådana uppgifter används hos ett stort antal myndigheter som ett led i myndigheternas verksamhet. Folkbokföringen regleras i folkbokföringslagen (1991:481), folkbok- föringsförordningen (1991:749), lagen (2001:182) om behandling av personuppgifter i folkbokföringsverksamhet samt i förord- ningen (2001:589) om behandling av personuppgifter i Prop. 2011/12:142 folkbokföringsverksamhet. Nyregistrering i folkbokföringen sker huvudsakligen i två situationer: dels för nyfödda barn, dels för personer som flyttar till och som under sin normala livsföring kan antas komma att regelmässigt tillbringa sin dygnsvila här under . Ändringar av registreringen i folk- bokföringen sker främst vid dödsfall och flyttning samt vid ändring av personuppgifter som exempelvis namn eller civilstånd. Vigsel, födelse och dödsfall i landet ska registreras även i fråga om en person som inte är eller har varit folkbokförd här. För varje folkbokförd person fastställs enligt 18 § folkbokföringslagen ett personnummer som identitetsbeteckning. Personnumret innehåller födelsetid, ett tresiffrigt födelsenummer och en kontrollsiffra. Födelse- numret är ett sätt att skilja män från kvinnor, i det att det utgör ett udda tal för män och ett jämnt tal för kvinnor. I 2 kap. 3 § lagen om behandling av personuppgifter i folkbokföringsverksamhet anges vilka uppgifter om en person som får behandlas i folkbokföringsdatabasen. Det föreskrivs bl.a. att för hand- läggning av folkbokföringsärenden får personnummer behandlas i data- basen. Av 2 § förordningen om behandling av personuppgifter i Skatte- verkets folkbokföringsverksamhet följer att ändringar av de uppgifter som får behandlas i folkbokföringsdatabasen, som namn och person- nummer, också ska registreras där. Folkbokföring vid ändrad könstillhörighet Författningarna om folkbokföring innehåller inga uttryckliga bestäm- melser om ändring av registrerade uppgifter, utan detta görs i enlighet med praxis som bildats vid tillämpningen av bestämmelserna i de lagar och förordningar som nämnts ovan. När handlingar inkommer från om att en person har fått ändrad könstillhörighet registreras en personnummerändring för personen. Ett sådant ärende sekretessbeläggs alltid hos . Den gamla registrerade identiteten fryses och en s.k. personbild läggs som bilaga i ärendet om personnummerbyte tillsammans med de handlingar som skickats från . Detta görs eftersom uppgiften om tidigare person- nummer för personen försvinner i folkbokföringsdatabasen när det nya personnumret har registrerats. Därefter finns där inte heller någon kopp- ling mellan det nya och det gamla personnumret. Uppgifterna från den gamla identiteten förs över på den nya. Detta gäller exempelvis uppgifter om barn. Individen står inte registrerad som mor eller far i personbilden, utan det är i stället barnen som står angivna med personnummer och namn. I barnets personbild syns uppgifterna som de såg ut fram till dess att könstillhörighetsändringen registrerades, dvs. med den gamla identiteten för den av barnets föräldrar som fått ändrad könstillhörighet. Detsamma gäller för föräldrar till den person som har fått ändrad identitet. Även om personen är vuxen finns hans eller hennes föräldrar registrerade i personbilden, liksom han eller hon själv finns registrerad som barn i föräldrarnas. I sådana fall är det alltid den gamla identiteten som finns registrerad. Det går emellertid internt på Skatte- Prop. 2011/12:142 verket att se att det angivna personnumret är i kraft. Även om det inte finns en koppling mellan det nya och det gamla personnumret i folkbokföringsdatabasen, ska det nya personnumret aviseras till mottagare av folkbokföringsuppgifter. Mottagarna får ingen särskild information om att bytet avser ändring av könstillhörighet utan de kan endast se att en viss individ har fått ett nytt personnummer. Den person som ändringen avser bör, enligt egna rutiner, upp- lysas om möjligheten att få sekretessmarkering för sina personuppgifter. Ändringar i folkbokföringsdatabasen av exempelvis uppgift om personnummer aviseras myndigheter och företag som abonnerar på sådana uppgifter. Mottagarna finns i det s.k. aviseringsregistret som förs hos . De uppgifter som registreras i folkbokföringen är som huvudregel offentliga. I vissa fall kan det dock vålla olägenhet för en person att upp- gifter om honom eller henne sprids. För att uppgifterna i folkbokföringen inte ska kunna missbrukas för att söka rätt på en person i syfte att förfölja honom eller henne har olika åtgärder genomförts till skydd för förföljda personer. En person som är utsatt för hot kan inom folkbokföringen få en markering för särskild sekretessprövning (s.k. sekretess- eller spärr- markering), vid flyttning bli folkbokförd på den gamla folkbokförings- adressen (kvarskrivning) eller bli folkbokförd med fingerade person- uppgifter enligt lagen (1991:483) om fingerade personuppgifter. Det finns inget som hindrar att en person som fått sin könstillhörighet ändrad väljer att begära sekretessmarkering både för sin nya och sin gamla identitet. Sådan begäran såvitt avser den gamla identiteten måste emellertid framställas innan den nya identiteten har registrerats, eftersom den gamla därefter upphör att gälla. 5.5Allmänt om hälso- och sjukvård I 1 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, anges att med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör också att transportera sjuka samt ta hand om avlidna. Inom ramen för hälso- och sjukvård faller vidare åtgärder med anledning av kroppsfel och barnsbörd liksom åtgärder i samband med abort, sterilisering, trans- plantationer och insemination. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (2 §). Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård, vilket bl.a. innebär att den ska vara av god kvalitet, tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, vara lätt tillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet (2 a §). Patienten ska ges individuellt anpassad information om bl.a. sitt hälso- tillstånd och de metoder för undersökning, vård och behandling som finns (2 b §). Varje landsting ska enligt 3 § HSL erbjuda en god hälso- och sjukvård Prop. 2011/12:142 åt dem som är bosatta i . ska även enligt 3 c § HSL erbjuda en god hälso- och sjukvård till vissa personer som vistas i utan att vara bosatta där, bl.a. till dem som har rätt till vårdförmåner i vid sjukdom och moderskap enligt vad som följer av förordningen (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygg- hetssystemen. ska erbjuda patienter från andra EU/EES- länder de vårdförmåner som av medicinska skäl blir nödvändiga under vistelsen med beaktande av förmånernas karaktär och vistelsens för- väntade längd. Med nödvändig vård avses vård vid akut sjukdom men också vård av annat skäl. Exempelvis ingår provtagningar, medicinska kontroller, förebyggande mödra- och barnavård och förlossning. Om någon som vistas i behöver omedelbar vård ska lands- tinget enligt 4 § HSL erbjuda sådan vård även om personen inte är bosatt i . Begreppet omedelbar vård vid behov är mer begränsat än nödvändig vård. Det handlar om vård vid akut sjukdom och således inte planerad vård vid t.ex. kroniska sjukdomar. Patienter från länder som inte omfattas av ska själva betala hela vårdkostnaden för omedelbar vård, med undantag för de länder med vilka har separata avtal. Landstingen är även skyldiga att erbjuda viss hälso- och sjukvård till asylsökande och vissa andra utlänningar enligt lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Patienter bosatta inom betalar en patientavgift till lands- tinget enligt 26 § HSL och finansierar resterande vårdkost- nad. Ett landsting som vårdar en patient som är bosatt i ett annat lands- ting får ersättning för kostnaderna av patientens hemlandsting. Regler för ersättning mellan landstingen återfinns i riksavtalet för utomlänsvård, som är en rekommendation från Kommuner och Landsting. Även patienter med rätt till vårdförmån enligt förordningen (EG) nr 883/2004 betalar patientavgift enligt 26 § HSL till det landsting som tillhandahåller vården och kräver i sin tur på resterande vårdkostnad. Om en person från ett EU-land reser till enbart med syftet att få vård, behöver han eller hon endast betala patientavgift enligt 26 § HSL om han eller hon har med sig ett intyg (E 112) som utgör en förbindelse från hemlandets sjukvårdsförsäkring att betala vården i . Skulle patienten sakna intyget får han eller hon själv betala vården i , men patienten kan sedan kräva ersättning för vårdkostnaderna från sjuk- vårdsförsäkringen i hemlandet. gjorde en komparativ översikt av rättsläget i andra länder i frågor som rör ändring av könstillhörighet. ningen kunde två huvudgrupper urskiljas. Den första gruppen inkluderar länder som har antagit särskild lagstift- ning för att reglera den rättsliga statusen för personer med trans- Förutom ingår i denna grupp bl.a. , Neder- länderna, , och . sägas att det i dessa länders lagstiftning uppställs medicinska och rätts- Prop. 2011/12:142 liga krav som ska vara uppfyllda för att ändring av könstillhörigheten ska Den andra huvudgruppen av länder tillåter ändring av könstillhörig- heten genom juridiska beslut av någon myndighet (exempelvis , och ) eller genom att tillämpa annan lagstiftning analogt (exempelvis vissa amerikanska delstater som , och ). kommissarie för mänskliga rättigheter har redovisat en rapport om diskriminering på grund av sexuell läggning och könsidentitet i (Discrimination on grounds of sexual orientation and gender identity in Europe). I rapporten, som gavs ut , finns en kartläggning av lagstiftning som reglerar ändrad könstillhörighet i de 47 länder som är medlemmar i . Av rapporten framgår att 24 av medlemsländerna har antagit någon form av lagstiftning avseende ändrad könstillhörighet. I 13 av länderna fanns ingen lagstiftning för ändrad könstillhörighet, men det går att ändra könstillhörighet genom juridiska beslut av någon myndighet eller domstolsbeslut. I 29 länder var sterilisering ett krav för ändrad könstillhörighet. I två av medlems- länderna har författningsdomstolar funnit att steriliseringskravet är oförenligt med landets konstitution. I fyra medlemsländer innehåller lagarna om ändrad könstillhörighet inget krav på sterilisering. 6.1Några länder med särskild lagstiftning för ändring av könstillhörighet I har uppskattningsvis 200300 personer fått sin könstillhörighet ändrad. Enligt lagen (563/2002) om fastställande av transsexuella personers könstillhörighet ska fastställas att en person har en annan köns- tillhörighet än den som antecknats för honom eller henne i befolknings- datasystemet enligt befolkningsdatalagen (507/1993), om personen i fråga