prop · H00344 · 2012-11-20 00:00:00 — Det beror enligt TLV på att det tidigare utifrån prognoser varit svårt att bedöma hur tandvårdsstödet kommer att utnyttjas. TLV har inte heller velat sänka gränserna för karensnivåerna i högkostnadsskyddet för att utnyttja resurserna i tandvårdsstödet. Detta beror enligt TLV på att man i första hand velat justera utgifterna i tandvårdsstödet genom att göra er åtgärder ersättningsberättigande.117 5.3.2Risk för överutnyttjande och fusk Även om tandvårdsstödet inte kan sägas ha varit vårddrivande på så sätt att konsumtionen av tandvård ökat kraftigt, nns det risk för överkonsumtion när karensnivåerna i högkostnadsskyddet passerats. Flera av de tandläkare som har intervjuat anser att det nns en risk för överutnyttjande inbyggt i systemet. De menar att när patienten kommer över karensnivån i högkostnadsskyddet kan patienten eller tandläkaren ha incitament att utföra mer vård. anser tandläkarna att det nns en gråzon när det gäller vad som är överutnyttjande. Det kan vara svårt att avgöra om det är överutnyttjande att åtgärda någon skada tidigt istället för att vänta, eller att göra en dyrare åtgärd men som kanske håller längre. 116Försäkringskassan (2012) Anslagsbelastning och prognos för anslag inom ansvarsområden budgetåren 2011-2016, s. 21. 117Intervju med företrädare för . tandvårdsreformen 2008 når den alla? Tandläkarna och företrädare för menar att kravet att uppge diagnoskod medför att det inte går att utföra helt omotiverad vård, utan att det snarare handlar om att åtgärda något som man skulle kunna vänta lite med att åtgärda. menar dock att det i en granskning kan nnas tillfällen då det är svårt att i efterhand se vilken diagnos eller svårighetsgrad som verkligen fanns hos patienten.118 Att patienten alltid får betala något, minskar också incitamenten att försöka få vård man egentligen inte behöver. Det kan emellertid vara svårt för patienten att själv avgöra vilken tandvård som är nödvändig. En faktor som ska motverka fusk är att tandläkarna riskerar att bli återbetalningsskyldiga om felaktigheter upptäcks vid efterhandskontroll av . Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) har granskat kontroller av utbetalningar från tandvårdsstödet. ISF anser att vårdgivarnas ekonomiska drivkrafter att göra rätt är små. Detta beror på att få tandläkare kontrolleras, även efter att fel upptäckts, samt att inte använder de möjligheter till sanktioner som ISF menar att med svaga drivkrafter att göra rätt nns det en risk för överutnyttjande.119 instämmer i era av ISF:s slutsatser om att urvalet och systematiseringen av efterhandskontroller kan förbättras. menar dock att myndigheten arbetat med att få en bättre och tydligare styrning av efterhandskontrollerna och att myndigheten har fått ett nytt IT-stöd som förbättrar kontrollen.120 Högkostnadsskyddet är avsett att gå till dem som har stora tandvårdsbehov och skyddet ska om möjligt träa de individer som har de största behoven. Det ska också leda till att patienter inte ska avstå från tandvård som behövs. kan konstatera att högkostnadsskyddet har inneburit att de som konsumerar mycket tandvård har fått minskade tandvårdskostnader sedan reformen infördes. Högkostnadsskyddet har inte varit vårddrivande i den bemärkelsen att konsumtionen har ökat kraftigt. Dock kan det nnas vissa incitament för överutnyttjande. Priserna har inte ökat i så mycket högre grad sedan tandvårdsreformen. Priserna har emellertid ökat i betydligt högre grad för dyra åtgärder som 118Material från , . 119Inspektionen för socialförsäkringen (2011) Kontrollen av tandvårdsstödet, rapport 2011:18, s.78. 120Försäkringskassans svar på ISF:s . granskar: staten och vården Eftersom priserna ökat för dyra åtgärder menar att det nns indikationer på att vårdgivarna utnyttjar högkostnadsskyddet till att höja priserna på dyra åtgärder som är ersättningsberättigande och att det därmed nns risk för att högkostnadsskyddet inte kommer patienten till del utan istället fungerar som ett stöd till vårdgivarna. Granskningen visar att referensprislistan tenderar att bli ett golv för prisbildningen. Om tandläkarnas priser är högre än referenspriserna urholkas högkostnadsskyddet eftersom patienten får betala mer. Det nns då en risk att högkostnadsskyddet inte ger avsett skydd mot höga kostnader. Granskningen visar det nns indikationer på att vissa av dem med störst tandvårdsbehov ändå inte besöker tandvården. För dessa individer fungerar alltså inte högkostnadsskyddet. Det är er personer som uppger att de har avstått från att besöka tandvården trots behov, sedan reformen genomfördes. De medel som har avsatts för högkostnadsskyddet utnyttjas inte fullt ut. TLV har en svår roll att väga olika alternativ. har TLV varit återhållsam med att inkludera er åtgärder eller sänka trösklarna i högkostnadsskyddet. sammanfattande iakttagelser är att högkostnadsskyddet är ett bra skydd mot höga kostnader för de esta. Högkostnadsskyddet är emellertid inte ett eektivt medel för att nå en god tandhälsa för alla. Högkostnadsskyddet är inte tillräckligt för att personer med dålig tandhälsa och dålig ekonomi ska kunna få den tandvård som de behöver. granskning visar också att andelen som uppger att de avstår från tandvård trots behov har ökat sedan reformen infördes. Dessa faktorer ger sammantaget bilden av att högkostnadsskyddet ännu inte är ett helt eektivt medel för att nå målet om bättre tandhälsa för dem med stora behov. tandvårdsreformen 2008 når den alla? granskar: staten och vården 6Har patientens ställning stärkts? Kapitlet beskriver vilka insatser regeringen vidtagit för att stärka patientens ställning. I kapitlet nns även en beskrivning av hur dessa insatser fungerat. Regeringen menade vid tandvårdsreformens införande att patientens ställning skulle stärkas. Detta skulle främst ske genom förbättrad information om tandhälsa, möjliga behandlingsalternativ med olika kvalitet och priser hos olika vårdgivare. Det skulle bli lättare för patienten att förstå vad som omfattas av det statliga tandvårdsstödet och hur stor ersättning man har rätt till.121 De statliga insatser som regeringen införde var därför referenspriser, en prisjämförelseportal samt en förstärkt skyldighet för vårdgivarna att lämna uppgifter till patienten.122 6.1Finns förutsättningar för patienten att påverka priset? För att stärka patienternas ställning är det viktigt att de på ett enkelt sätt kan bilda sig en uppfattning om vad tandvård kostar och vad tandvårdsstödet bidrar till. undersökte 2006 hur konkurrensen påverkas då konsumenter har svårt att bedöma kvaliteten på de produkter som konsumeras. studerade tandvårdsrespektive bilreparationstjänster. Eftersom det på båda marknaderna är svårt för konsumenten att bilda sig en uppfattning om kvaliteten innan man använder tjänsten tvingas konsumenten därför förlita sig på erfarenheter hos andra konsumenter, expertbedömningar eller olika typer av kvalitetssignaler. Tanken bakom prisavregleringen på tandvårdsmarknaden var att konkurrensen mellan enskilda tandläkare skulle skapa en prispress och att tandvårdstaxorna på så sätt skulle spegla faktiska kostnader. Om priserna ska kunna spegla lägsta möjliga produktionskostnader krävs det dock i princip att det råder perfekt konkurrens på marknaden. Det innebär bland annat att konsumenterna är informerade om priser och kvalitet, vilket leder till att en producent som håller ett pris som konsumenterna tycker är för högt kommer att förlora sina kunder. 2007/08:49, s. 50. 2007/08:49, s. 51. tandvårdsreformen 2008 når den alla? Eftersom kunderna har för lite information i fallet med tandvårdsmarknaden indikerar resultaten att det nns informationsproblem på tandvårdsmarknaden som begränsar en prispressande konkurrens mellan tandläkare.123 De tandläkare som intervjuat anser att det är svårt för patienterna att få en uppfattning om vad som är rätt pris för tandvård. Detta beror på era faktorer. En anledning är att det nns en brist på tandläkare, vilket innebär att tandläkarna inte har några problem att få patienter och att det då inte alltid är priset som avgör patientens val. En annan anledning är att det är svårt för patienten att i förväg veta vilken behandling som behöver utföras. Patienten kan därför inte jämföra priserna på aktuell behandling innan ett första besök och undersökning. Det kan också vara svårt för patienten att avgöra om tandläkaren har gjort ett bra jobb. De intervjuade tandläkarna menar att det viktigaste för patienten är att ha en företroendefull relation Många tandläkare säger också att det är orealistiskt att en referensprislista och prisjämförelsetjänst ska kunna fungera som en möjlighet för patienter att påverka priset. 6.2Har statens insatser för att stärka patienten fungerat? 6.2.1 Prisjämförelsetjänsten har inte fungerat ck med anledning av tandvårdsreformen i uppdrag att skapa en prisjämförelseportal. Vårdgivarna gavs även skyldighet att rapportera in priser till . anger att det varit förenat med svårigheter att få vårdgivarna, främst de privata, att leverera uppgifter till prisjämförelsetjänsten. hade i stort sett samtliga landsting registrerat sina priser för Folktandvården, men endast en fjärdedel av de privata vårdgivarna hade gjort det.124 hade möjlighet att hålla inne ersättning från det statliga tandvårdsstödet för de vårdgivare som inte rapporterade in priser. använde emellertid inte den möjligheten eftersom myndigheten var medveten om att det fanns brister i tjänsten och att det fanns vissa svårigheter för vårdgivarna att rapportera in information. 123Konkurrensverket (2006) Tjänstemarknader där konsumenten har ett informationsunderläge empiriska exempel från tandvård och bilreparationer, s. 6-7, 29, 31. 124Försäkringskassan (2010) Prisutvecklingen inom tandvården 20082009 samt analys av patientkostnaden i det gamla respektive nya tandvårdsstödet, s. 22. granskar: staten och vården eftersom regeringen hade gett i uppdrag åt en annan aktör att ta fram en ny prisjämförelsetjänst.125 Flera av de privata tandläkare intervjuat menar att en av anledningarna till att de inte rapporterade in priser till prisjämförelsetjänsten var att man ansåg att Folktandvårdens prisrapportering var missvisande. Problemet beror enligt tandläkarna på att tandvården ibland använder sig av så kallade latituder för priserna. Det innebär att en mer komplicerad behandling har ett högre pris än en mindre komplicerad. Enligt de privata tandläkarna har det hänt att Folktandvården endast lagt in priset för den mindre komplicerade behandlingen i prisportalen, vilket gjort att Folktandvårdens priser ibland framstått som betydligt lägre än de privata tandläkarnas priser. Enligt kommuner och landsting (SKL) nns det dock inga belägg för att Folktandvården endast la in de lägsta priserna i portalen. En annan anledning till varför tandläkarna inte rapporterar in priser är enligt de privata vårdgivarna att prisportalen inte speglar kvaliteten i utförandet av vården. Den nya prisjämförelsetjänsten startades . Vårdgivarna är inte längre skyldiga att rapportera sina priser till portalen. Det är oklart om det är er privata vårdgivare som kommer att rapportera sina priser i den nya var det fortfarande få privata vårdgivare som rapporterat in några priser i portalen. 6.2.2 Referensprislistan har inte fungerat som en jämförelsetjänst Syftet med referenspriserna var bland annat att de skulle fungera som jämförelsepris för patienten och därmed göra det lättare för patienten att välja tandvård till rätt pris. enkätundersökning visar emellertid att en stor andel av de som svarat inte känner till att det nns ett högkostnadsskydd. Denna bild bekräftas av de tandläkare som intervjuat. Tandläkarna anger även att det är få av patienterna som känner till referenspriserna. En tidigare undersökning från visar också att av de som känner till högkostnadsskyddet uppger att de också känner till att ersättningen beräknas utifrån ett referenspris. undersökning visar vidare att även om majoriteten av befolkningen uppger att de känner till att det råder fri prissättning inom tandvården så är det dock som inte känner till det.126 125Försäkringskassans svar på regeringsuppdrag, . 126Försäkringskassan (2011) Undersökning av i vilken utsträckning information om det statliga tandvårdsstödet nått befolkningen, Socialförsäkringsrapport 2011:10, s. 18. tandvårdsreformen 2008 når den alla? Eftersom prisportalen inte fungerat är det svårt för patienterna att ta reda på referenspriserna och känna till om vårdgivarnas priser överstiger eller understiger referenspriserna. I den nya prisportalen som driftsattes är det även svårt för patienten att hitta referenspriserna. Aktuella referenspriser nns på TLV:s webbplats, men är svåra att hitta. 6.2.3 Information från vårdgivaren brister ibland För att stärka patientens ställning förstärkte regeringen kravet på att vårdgivarna skulle lämna information till patienten. Vårdgivarna gavs skyldighet att lämna information på kundens kvitto om vårdgivaren får ersättning från det statliga tandvårdsstödet. Kvittot skulle även innehålla uppgift om såväl vårdgivarens pris för varje utförd åtgärd som referenspriset för varje utförd åtgärd.127 genomförde en enkätundersökning riktad till befolkningen. Den visade att av de svarspersoner som har besökt tandvården efter uppgav att kvittot hade både tandläkarens eller tandhygienistens pris och referenspriset angivet.128 Eftersom det kan vara lätt för patienten att missa informationen om referenspriset på kvittot, är det oklart om det endast var av vårdgivarna som angivit referenspriset på kvittot. Det nns inte någon undersökning om vårdgivarna har blivit bättre på att lämna information om referenspriset eller 2011. Enligt Privattandläkarna använder av vårdgivarna standardiserade IT-system för kvittoutskrift. Privattandläkarna anser därför att andelen vårdgivare som redovisar referenspriset på kvittot sannolikt är betydlig högre.129 har möjlighet att förhandspröva tandvård hos de vårdgivare som inte har synliga prislistor. Enligt har man inte utnyttjat sanktionen mot vårdgivarna med förklaringen att detta skulle drabba patienterna.130 2007/08:49 s. 120 . 128Socialstyrelsen (2010) Befolkningens tandhälsa 2009, s. 22. 129Uppgifter från Privattandläkarna, . 130Intervju med företrädare för . granskar: staten och vården Ett av syftena med tandvårdsreformen är att stärka patientens ställning. iakttagelser av hur prisportalen har konstruerats och kunnat användas är att den inte har fungerat. Det kan bero på era saker. Det har varit svårt att få tekniken på plats. Det har också varit svårt för patienter att använda portalen dels för att de inte känner till den, dels för att det är svårt för patienterna att före tandvårdsbesöket veta vilken tandvård som behövs. Tandläkarna har också saknat incitament att registrera priser i portalen. Att prisportalen inte fungerat har även försvårat för patienterna att använda referenspriser som utgångspunkt för att jämföra priser. Det är också få av patienterna som känner till att det nns referenspriser. tveksamt om information till patienterna via prisportalen och referensprislistan har nått syftet att stärka patientens ställning. tandvårdsreformen 2008 når den alla? granskar: staten och vården Detta kapitel beskriver vilken inverkan tandvårdsreformen har haft på vårdgivarnas administration och kostnaden för administrationen. Regeringen bedömde i propositionen att tandvårdsreformen skulle leda till att vårdgivarnas administrativa kostnader sammantaget skulle minska.131 har i granskningen fått indikationer om att tandvårdsreformen har inneburit att vårdgivarnas administrationskostnader istället har ökat. Vid reformens införande ökade administrationen för vårdgivarna kraftigt på grund av omfattande problem med IT-system. För att vårdgivarna ska få ersättning från tandvårdsstödet måste de rapportera utförda åtgärder samt diagnos- och åtgärdskod för alla patientbesök Rapporteringen ska skickas elektroniskt till från att åtgärderna utfördes. Problemen med IT-systemet innebar dock att vårdgivarna hade svårt att rapportera in utförda åtgärder till . Även vårdgivarnas datajournalsystem hade problem när de infördes. Vårdgivarna ck därför också problem att få ersättning från högkostnadsskyddet. Enligt är många av de initiala problemen med IT-systemet nu lösta.132 Enligt årsredovisning har IT-systemet fungerat med få driftsstörningar under 2011.133 Enligt har tandvårdsreformen lett till en ökning av vårdgivarnas administrationskostnader med . menar dock att den administrativa bördan för vårdgivarna numera har lättat, både beroende på förbättringar av IT-systemet hos och eventuellt också eftersom tandläkarna vant sig vid systemet.134 131Proposition 2007/08:49, s. 157. 132Försäkringskassan (2011) årsredovisning 2010, s. 71, Intervju . 133Försäkringskassan (2012) årsredovisning , s. 93. 134Tillväxtverket (2010) Näringslivets administrativa kostnader för hälso- och sjukvårdsområdet, uppdatering 2009 samt prognos under och efter 2010, s. 19. tandvårdsreformen 2008 når den alla? intervjuer med tandläkarna tyder på att reformen har lett till en kvarstående ökning av vårdgivarnas administrationskostnader. Reformen har inneburit att vårdgivarna behöver rapportera in mer uppgifter jämfört med tidigare. Flera vårdgivare har även uppgett i intervjuerna att det kan vara problematiskt att veta vilken information som ska rapporteras in i vårdgivarnas journalsystem, på grund av delvis olika krav från myndigheterna. De regelförändringar som TLV genomför fortlöpande kan också ta tid att implementera i journalsystemen. Enligt företrädare för beror dock en del av problemen på att vårdgivarnas journalsystem inte är anpassade till TLV:s föreskrifter och att journalsystemen inte är korrekt byggda från början. En annan orsak till de ökade administrationskostnaderna kan vara att regelverket uppfattas som krångligt och svårt att tillämpa av många vårdgivare. Flera av de tandläkare intervjuat anser att regelverket för tandvårdsstödet är för detaljerat. Regelverket har också ändrats era gånger sedan reformen. TLV har framför allt gjort förändringar i vilka åtgärder som är ersättningsberättigande. TLV har tagit fram en handbok om hur regelverket ska tolkas i syfte att ge vårdgivarna vägledning om tandvårdsstödet.135 skriver i sitt yttrande över ISF:s rapport om kontrollen av tandvårdsstödet att det kan vara svårt för tandläkarna att göra rätt. menar att regelverket inte är så enkelt som lagstiftaren tänkte när systemet infördes. Det betyder att och vårdgivaren kan göra olika bedömningar av rätten till ersättning. I IT-stöd nns cirka 3 500 kontroller, som bygger på bestämmelserna i föreskrifter. menar att det är mycket som talar för att regelverket behöver förenklas så att det blir lättare för vårdgivarna att göra rätt när ersättning ska betalas ut.136 Bilden av att de administrativa kostnaderna har ökat sedan tandvårdsreformen bekräftas även av undersökningar från Statskontoret. i kontakten med vårdgivarna fått uppfattningen att deras administrativa kostnader har ökat. Statskontoret bedömer att brustit i genomförandet av tandvårdsreformen och i sin samverkan med vårdgivarna och deras systemleverantörer.137 135Intervju med företrädare för , . 136Försäkringskassans svar på ISF:s , s. 6. 137Statskontoret (2009) Den nya i rätt riktning, men lågt kvar, s. 87. granskar: staten och vården Vid reformens införande ökade administrationen för vårdgivarna på grund av omfattande problem med IT-system. har dock vidtagit åtgärder, och har IT-systemet fungerat väl. intervjuer med tandläkare indikerar att vårdgivarnas administrativa kostnader trots detta har ökat sedan reformen. Ökningen av administrationen kan bero på att vårdgivarna efter reformen behöver rapportera in mer information i journalsystemen. Vidare uppfattas regelverket som komplicerat och detaljreglerat av vårdgivarna och dessa anser att många förändringar sker kontinuerligt i regelverket. Detta innebär att vårdgivarna får ägna mycket tid till att sätta sig in i regelverket och de får därutöver problem eftersom deras journalsystem inte är anpassade efter regelverket. TLV har tagit fram en underlätta för vårdgivarna. sammanfattande bedömning är att det trots de förbättringar som har gjorts nns en risk för att regeringens mål om minskade administrativa kostnader inte uppnås, utan att reformen istället leder till ökad administration för vårdgivarna. tandvårdsreformen 2008 når den alla? granskar: staten och vården har granskat om regeringens mål för den tandvårdsreform som genomfördes har uppnåtts och om statens insatser varit eektiva för att nå målen. Tandvårdslagen anger att de övergripande målen för tandvården ska vara en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Syftet med reform var att bidra till de övergripande målen om en god tandhälsa i hela befolkningen genom att utvidga det förebyggande arbetet och att ge dem med stora tandvårdsbehov en möjlighet att få tandvårdsbehandling till en rimlig kostnad. För att nå målen infördes ett allmänt tandvårdsbidrag för att öka besökfrekvensen och ett högkostnadsskydd. övergripande slutsats är att besöksfrekvensen inte har ökat i den omfattning regeringen hoppades på och att det är tveksamt om högkostnadsskyddet når alla de patienter som har stora tandvårdsbehov. bedömer att en förklaring till att målen med reformen inte har uppnåtts är att en stor del av befolkningen varken känner till det allmänna tandvårdsbidraget eller högkostnadsskyddet. kan konstatera att patientens ställning som tandvårdskonsument inte har stärkts. Eftersom prisjämförelsetjänsten inte har fungerat och eftersom patienterna inte känner till att det nns referenspriser saknar patienterna prisinformation och därför underlag för att välja tandläkare utifrån prisbilden. 8.1Besöksfrekvensen har ökat för unga men i mindre utsträckning för resten av befolkningen Det första målet för reformen är att bibehålla en god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov. En del i det arbetet är att öka besöksfrekvensen. Regeringen har inte satt upp något mål för hur mycket besöksfrekvensen ska öka och inom vilken tidsram. Däremot gjorde regeringen beräkningar i propositionen av hur många som skulle besöka tandvården. På årsbasis beräknade regeringen att antalet patienter som besökte tandvården skulle öka och uppgå till 4,7 miljoner. Enligt beräkningar motsvarar detta att av befolkningen besöker tandvården varje tandvårdsreformen 2008 når den alla? granskning visar att efter reformen så har besöksfrekvensen ökat från . För en del av den som reformen specikt riktade sig till har besöksfrekvensen ökat i högre utsträckning. Besöksfrekvensen för åldersgruppen ligger i linje med ökningen för resten av befolkningen, den har ökat sedan reformen. har besöksfrekvensen för åldersgruppen ökat . Eftersom regeringen aldrig angav i målet hur mycket besöksfrekvensen skulle öka och inom vilken tidsram, går det inte att bedöma om målet uppfylls utifrån detta kriterium. kan emellertid konstatera att besöksfrekvensen har ökat i hög grad i en del av den åldersgrupp som reformen riktade Även om besöksfrekvensen har ökat menar att tandvårdsreformen inte har lett till de ökningar i besöksfrekvensen för hela befolkningen som regeringen räknade med. sammantagna bedömning är därför att målet om ökad besöksfrekvens endast delvis har uppfyllts. 8.2Tandvårdsbidraget har begränsad eekt på besöksfrekvensen kan konstatera att tandvårdsbidraget har haft en begränsad inverkan på besöksfrekvensen som helhet. För lågt för de esta och okänt av dem som bidraget kan påverka Rikrevisionens enkätundersökning visar att de som svarat kan delas in i två grupper. För majoriteten av de som svarat har priset på tandvård generellt sett mindre betydelse för beslutet att besöka tandvården och valet av tandläkare. De esta av de svarande besöker också tandvården regelbundet eller vid behov. Gruppen uppger också att de skulle besöka tandvården även om tandvårdsstödet försämrades.