rir · H0B520 · 2012-12-06 00:00:00 — GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Statens insatser inom ambulansverksamheten STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Härmed överlämnas enligt 9 § lagen (2002:1022) om revision av statlig verksamhet m.m följande granskningsrapport över effektivitetsrevision: Statens insatser inom ambulansverksamheten har granskat statens insatser inom ambulansverksamheten. Resultatet av granskningen redovisas i denna granskningsrapport. Företrädare för Försvarsdepartementet, , , , Myndigheten för samhällsskydd och beredskap och har fått tillfälle att faktagranska och i övrigt lämna synpunkter på utkast till slutrapport. Vidare har (Fö 2011:04) lämnat synpunkter. Rapporten innehåller slutsatser och rekommendationer som avser regeringen och . Riksrevisor har beslutat i detta ärende. har varit föredragande. Revisionsdirektör och revisionsdirektör har medverkat vid den slutliga handläggningen. Regeringen: Försvarsdepartementet, , Myndigheten för samhällsskydd och beredskap STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Metoder som använts i granskningen Ansvaret delat mellan många aktörer Alarmering och dirigering av ambulans Andra föreskrifter som reglerar ambulanssjukvården Lag om elektronisk kommunikation Lagen om verksamhet hos vissa regionala alarmeringscentraler Det tar att få en ambulans än sedan Utvecklingen av tiderna i larmkedjan för ambulans Flera faktorer påverkar tiderna i larmkedjan Fler ärenden anmäls till Vad är det som anmäls? Det saknas ett systematiskt lärande i larmkedjan Ambulanserna har fler brister än andra utryckningsfordon Landstingens organisering av ambulanssjukvården Tillgång till och nyttjande av ambulanser Ambulanspersonalens kompetens och befogenheter STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN Statens olika roller i ambulansverksamheten tillsyn inriktas främst på enskilda händelser Föreskrifterna används i liten utsträckning i tillsynen MSB:s uppföljning av SOS Alarm 4.3Ingen tar tillsynsansvar vid överkoppling till ny aktör för alarmering och mellan staten och SOS Alarm Olika syn på uppkomna problem SOS Alarms avtal med landstingen Bemannings- och kompetenskrav hos SOS Alarm Viten och/eller bonus används mot åtta larmcentraler Gränslös dirigering regleras i 14 avtal SOS Alarm har saknat rutiner för framtagning av kalkyler för prissättning Kraven på sjuksköterskor har varit kostnadsdrivande för bolaget Staten har inte varit tillräckligt aktiv som ägare i SOS Alarm För lite kunskap och för lite lärande i larmkedjan för ambulanssjukvård Ingen systematisk tillsyn av ambulanssjukvården Föreskrifter för ambulanssjukvård kan användas för att öka enhetligheten Tillsynsmyndigheternas ansvar bör tydliggöras Förutsättningarna för aktörer inom alarmering är oklara Staten har inte varit tillräckligt aktiv som ägare av SOS Alarm Bilaga 1 Enkät till landstingen GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN När en enskild person ringer efter en ambulans tar det för ambulansen att komma fram på plats än . Anmälningarna till som rör ambulansverksamheten ökar. Eftersom det saknas en systematisk uppföljning av ambulansverksamheten finns det inte tillräcklig kunskap som kan bilda utgångspunkt för ett arbete som bör hantera de brister som finns. har granskat om statens insatser bidrar till en effektiv och säker larmkedja för ambulanssjukvård. Med larmkedjan avses i denna granskning det som händer från det att en person ringer 112 till dess att en ambulans är framme på plats. övergripande slutsats är att de olika verksamheter som staten bedriver inom området och som gäller reglering, tillsyn, styrning av SOS Alarm och förutsättningar för en effektiv alarmeringstjänst inte på ett tillräckligt sätt bidrar till en säker larmkedja för ambulanssjukvård. Staten kan medverka till en bättre, säkrare och mer effektiv ambulansverksamhet genom att ger föreskrifter och stärker tillsynen över ambulanssjukvården, genom att regeringen via bolagets styrelse styr SOS Alarm tydligare och genom att staten ser till att alarmeringen av ambulanser fungerar väl även när nya aktörer har tillkommit. kan således se att staten i högre utsträckning kan bidra till en effektiv och säker larmkedja för ambulanssjukvård. Motivet till att genomfört granskningen är att en väl fungerande larmkedja för ambulanssjukvård kan vara avgörande för goda resultat och effektivitet i hela den efterkommande vårdkedjan. Att larmkedjan för ambulans fungerar väl är också av stor betydelse för människors trygghet. Anmälningarna till rörande ambulansverksamheten har ökat . Dessutom saknas det övergripande nationell kunskap om hur ambulansverksamheten fungerar som tillsynen på området är begränsad, med risk för att staten inte får den information den behöver för att kunna vidta eventuella åtgärder. Granskningen av statens insatser inom larmkedjan för ambulanssjukvård ingår i en serie rapporter där utifrån patientperspektivet granskar effektiviteten i statens insatser i hälso- och sjukvården. STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN Syftet med granskning har varit att granska statens insatser inom larmkedjan för ambulanssjukvård. Granskningen har utgått från följande revisionsfråga: Bidrar statens insatser till en effektiv och säker larmkedja för ambulanssjukvård? För att kunna bedöma statens insatser behövs det en bild av hur larmkedjan för ambulanssjukvården fungerar. Eftersom ambulanssjukvården utförs av landsting och ibland av privata utförare, har inhämtat information om hur den verksamheten bedrivs. beskriver därför en verksamhet som till betydande del bedrivs av landstingen, utan att dessa för den skull är granskningsobjekt. Rekommendationer som lämnats med anledning av granskningen riktas enbart till staten. har dragit följande slutsatser av de iakttagelser som framkommit i granskningen. För lite kunskap och för lite lärande i larmkedjan för ambulanssjukvård Granskningen visar att det tar att få en ambulans än . Antalet anmälningar kopplade till larmkedjan för ambulanssjukvård till har också ökat. Det finns statistik för de inledande delarna i larmkedjan, så som svarstider för 112-numret och larmbehandlingen. Däremot saknas en enhetlig mätning av hur snabbt ambulansen är framme på plats hos patienten, vilket gör att det egentligen inte går att besvara frågan om i vilken utsträckning larmkedjan skiljer sig åt i landet och om den fungerar på ett tillförlitligt sätt. Det saknas också studier och övergripande nationell kunskap om hur olika kompetenskrav påverkar effektiviteten och patientsäkerheten i larmbehandlingen och vad utvecklingen med och fler anmälningar beror på. bedömning är att staten har för lite kunskap om utvecklingen inom ambulansverksamheten, med dess eventuella brister och skillnader i landet, för att kunna vidta nödvändiga åtgärder och därmed bidra till en effektiv och säker ambulanssjukvård. Ingen systematisk tillsyn av ambulanssjukvården tillsyn av ambulanssjukvården sker främst genom utredningar av det som anmäls av vårdgivare eller enskilda individer. En stor del av utredningstiden läggs därför på enskilda ärenden istället för att samla ihop snarlika problem och ta ett nationellt grepp om frågorna. bedömning är att myndigheten inte GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN har ägnat sig åt analyser för att till exempel öka förståelsen om sambandet mellan sättet att genomföra verksamheten och dess resultat. Det har också framkommit att använder föreskrifterna för ambulanssjukvård i begränsad utsträckning som underlag för sin tillsyn. kan också konstatera att föreskrifter för ambulanssjukvård inte konkretiserar de krav på tillgänglighet om utförande av ambulanssjukvård som följer av hälso- och sjukvårdslagen. bedömer att föreskrifterna bör utvecklas och användas i systematisk tillsyn i syfte att hantera de risker som identifierats i riskanalys. Föreskrifter för ambulanssjukvård kan användas för att öka enhetligheten Ansvaret för att organisera och styra ambulanssjukvården ligger på landstingen. Landstingen sluter avtal med en aktör för alarmering och dirigering av ambulans. Det är hos denna aktör som prioritering av ambulansärenden också görs. De flesta landsting har anlitat SOS Alarm för denna tjänst. Då föreskrifterna för ambulanssjukvård endast på ett fåtal punkter reglerar ambulansverksamheten kan landstingen ställa olika krav på alarmerings- och dirigeringstjänsten. Exempelvis ser landstingens kompetenskrav för larmpersonal olika ut där vissa landsting ställt krav på sjuksköterskor i larmbehandlingen för att stärka den medicinska bedömningen vid ett eventuellt vårdbehov. exempel är att målen för tillgänglighet varierar. bedömning är att om prövade om föreskriftsrätten kan användas för att precisera kraven på ambulansverksamheten skulle föreskrifterna också påverka de avtal som tecknas mellan respektive landsting och larmaktör. Därmed skulle hjälpsökanden kunna få mer lika tillgång till ambulanssjukvård. Tillsynsmyndigheternas ansvar bör tydliggöras granskning visar att det råder tveksamhet om vilken myndighet som har tillsynsansvaret för överkoppling av nödsamtal från SOS Alarm till annan aktör ansvarig för alarmering och dirigering av ambulanser. Varken eller Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) utför någon tillsyn av överkoppling av larmsamtal mellan aktörer. MSB har gjort tolkningen att detta inte ingår i deras tillsynsuppdrag eftersom myndigheten menar att överkopplingen omfattas av den lagreglerade hälso- och sjukvården. bedriver ingen systematisk tillsyn på området och genomför alltså ingen tillsyn om inte myndigheten får in någon anmälan. Det innebär att tillsynen faller mellan stolarna och att ansvaret därmed är otydligt på ett sätt som innebär risker för enskilda och också bristande effektivitet i myndigheternas arbete. STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN Förutsättningarna för aktörer inom alarmering är oklara SOS Alarm är inte längre den enda aktören i som på uppdrag av landstingen sköter alarmering och dirigering av ambulanser. I samband med att SOS Alarm inte ensamt ansvarar för all alarmering och dirigering av ambulanser har det uppkommit oklarheter i samarbetet mellan SOS Alarm och den nya aktören. Det har framförallt handlat om frågor som rört överkoppling av A-nummer, det vill säga uppgifter om telefonnummer och positionering av var den hjälpsökande befinner sig, tekniklösningar och kostnader. Eftersom alla nödsamtal går via 112-numret är andra aktörer som vill etablera sig på alarmeringsområdet beroende av att få A-nummerinformation från SOS Alarm. saknas en teknisk lösning som möjliggör en sådan överflyttning. Försvarsdepartementet har uppmärksammats på frågan om överflyttning av A-nummer. mellan staten och SOS Alarm reglerar endast 112-tjänsten. Andra frågor som uppkommit om till exempel förseningar på grund av överkoppling från SOS Alarm till annan aktör för alarmering och dirigering av ambulans och om teknik och kostnader för att överföra information samt frågor om ansvarsfördelning behöver lösas för att larmkedjan för ambulans ska fungera effektivt. bedömning är att de frågeställningar som har iakttagits i denna granskning bör kunna beaktas inom ramen för de överväganden som görs av . Staten har inte varit tillräckligt aktiv som ägare av SOS Alarm SOS Alarm har blivit en av flera anbudsgivare i ett upphandlingsförfarande för alarmering och dirigering av ambulanser. Det har lett till att bolagets avtal med landsting har kommit att se olika ut och bolaget har anpassats till regionala krav. Detta har inneburit en otydlighet för den verksamhet som bedrivits av SOS Alarm. Det som gäller i ett landsting gäller inte för ett annat. Det har vidare framkommit att det finns avtal som ingåtts mellan landsting och SOS Alarm som brustit i lönsamhet. En konsekvens av detta har förmodligen blivit att vissa av SOS Alarms kunder har bidragit till att finansiera ambulansverksamheten hos andra kunder. Om bolagsledningen valt att ingå avtal som varit olönsamma redan vid undertecknandet borde detta förankrats hos bolagets styrelse, vilken bestått av ledamöter utsedda av staten respektive Kommuner och Landsting (SKL). SOS Alarms nuvarande ledning har emellertid tagit frågan på allvar och styrelsen ägnar den mycket tid. bedömer att ingångna avtal med bristande lönsamhet inte varit förenligt med kravet på affärsmässighet. Slutligen har staten inte har varit tillräckligt aktiv i sin roll som ägare av SOS Alarm, trots att den haft representanter GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Utifrån granskningens iakttagelser och slutsatser lämnar följande rekommendationer: Regeringen bör följa upp att eller den nya tillsynsmyndigheten utnyttjar sin föreskriftsrätt när det gäller ambulansverksamheten. Regeringen bör följa upp att eller den nya tillsynsmyndigheten utför systematisk tillsyn av ambulansverksamheten. Regeringen bör förtydliga vilken myndighet som har tillsynsansvaret när överkopplingen sker av samtal från SOS Alarm till annan aktör för alarmering och dirigering av ambulans. Regeringen bör överlämna iakttagelserna i denna rapport som rör överföring av A-nummeruppgifter samt överkoppling och överföring av information från SOS Alarm till en annan aktör till för beaktande. Regeringen bör som ägare av SOS Alarm följa upp att bolagsstyrelsen verkar för att verksamheten bedrivs affärsmässigt. eller den nya tillsynsmyndigheten bör komplettera sina föreskrifter för ambulanssjukvård med tydligare krav på tillgänglighet och utförande av ambulanssjukvård. eller den nya tillsynsmyndigheten bör genomföra systematisk tillsyn av ambulanssjukvården. eller den nya tillsynsmyndigheten bör i sin tillsyn följa upp de krav som anges i föreskrifterna för ambulanssjukvård. STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN har granskat statens insatser inom larmkedjan för ambulanssjukvård. Staten har flera olika roller inom denna verksamhet. (i fortsättningen SOS Alarm) är den aktör som har fått i uppdrag av staten att ansvara för nödnumret 112. Uppdraget regleras genom alarmeringsavtalet. SOS Alarm ägs till av staten och till av organisationen och Landsting (SKL) Regeringens ägarstyrning av SOS Alarm sker genom . Dessutom är regeringen genom Försvarsdepartementet avtalspart gentemot SOS Alarm i alarmeringsavtalet. Staten utfärdar också lagar och förordningar som på olika sätt reglerar ambulanssjukvården. Genom hälso- och sjukvårdslagen ställer staten krav på att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård.1 Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) utövar tillsyn över alarmeringsavtalet mellan staten och SOS Alarm. utövar tillsyn över hela sjukvården och därmed även över ambulanssjukvården. Landstingen ansvarar för att organisera och genomföra själva ambulanssjukvården. granskar statlig verksamhet och därmed varken landsting eller privat näringsverksamhet. Däremot behöver landstingens verksamhet beskrivas i rapporten som en bakgrund till bedömning av effektiviteten i statens insatser i ambulansverksamheten. En väl fungerande larmkedja för ambulanssjukvård är viktig, eftersom en snabb vård i ett tidigt skede kan vara avgörande för vårdresultaten och effektiviteten i hela den efterkommande vårdkedjan. En fungerande larmkedja för ambulans är också av stor betydelse för människors trygghet. Den del av larmkedjan för ambulanssjukvård som denna granskning avser startar när en hjälpsökande ringer 112 och sträcker sig fram till dess att ambulans är framme på plats. Ambulanssjukvården har gått från att ha varit en transportorganisation till att allt oftare beskrivas som en del av den avancerade akutsjukvården. 2 a § hälso- och sjukvårdslag (1982:763). STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN utvecklingen har gjort att mer vård kan ges i ambulanserna jämfört med tidigare, vilket bland annat ökat kraven på kompetens hos ambulanspersonalen, till exempel för att kunna hantera läkemedel.2 Motivet till denna granskning är ett flertal indikationer på brister inom larmkedjan för ambulanssjukvård. Som exempel kan nämnas att patienters klagomål och sjukvårdens lex Maria-anmälningar till rörande ambulansverksamheten har ökat. Det har också framkommit uppgifter om att resurserna inom ambulanssjukvården inte utnyttjas effektivt och resurserna inte i tillräcklig utsträckning har anpassats efter nya behov och förutsättningar. Tid är en kritisk faktor inom ambulanssjukvården. Hur snabbt larmcentralerna hanterar samtal och hur snabbt en ambulans är framme på plats är viktigt för patienternas möjligheter att överleva och rehabiliteras. Brister och problem inom den verksamhet som rör alarmering och dirigering av ambulanser innebär att ambulanser blir fördröjda eller inte kommer fram till den hjälpsökande. Det finns också information som tyder på att det saknas en övergripande nationell kunskap om hur ambulansverksamheten fungerar och att tillsynen på området är begränsad, med risk för att staten inte får den information den behöver för att kunna vidta eventuella åtgärder. mellan staten och SOS Alarm ingicks 1994. Utvecklingen inom alarmeringsverksamheten har lett till att avtalet nu uppfattas som otydligt och inte reglerar viktiga områden. Regeringen har reviderat statens avtal med SOS Alarm sedan det slöts.3 Med anledning av det ovan beskrivna fann skäl att granska om statens insatser i dagens ambulansverksamhet bidrar till att lagens krav uppfylls när det gäller en effektiv och säker vård. Granskningen av statens insatser inom larmkedjan för ambulanssjukvård ingår i en serie rapporter där utifrån patientperspektivet granskar effektiviteten i statens insatser i hälso- och sjukvården. 2Vårdgivaren ska vidare ansvara för att en ambulans alltid är bemannad med hälso- och sjukvårdspersonal som har behörighet att administrera läkemedel i enlighet med föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. Senaste version av föreskrifter (2009:10) om ambulanssjukvård m.m. 6 kap. 2 §. 3I undertecknades ett avtal om tillägg och ändringar i alarmeringsavtalet. Det handlar bland annat om inrättandet av ett särskilt informationsnummer och att permanenta SMS tjänsten 112. Avtal om tillägg och ändringar i mellan Svenska staten och . Fö2012/155/SSK. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Syftet med granskningen är att granska statens insatser inom larmkedjan för ambulanssjukvård. Granskningen utgår från följande revisionsfråga: Bidrar statens insatser till en effektiv och säker larmkedja för ambulanssjukvård? De statliga aktörer som omfattas av granskningen är Försvarsdepartementet, , , och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) samt SOS Alarm, som staten och organisationen och Landsting (SKL) genom äger tillsammans. För att kunna bedöma statens insatser behövs det en bild av hur larmkedjan för ambulanssjukvården fungerar. av landsting och ibland av privata utförare, har inhämtat information om hur den verksamheten bedrivs. beskriver därför en verksamhet som till betydande del bedrivs av landstingen, utan att dessa för den skull är granskningsobjekt. Rekommendationer som lämnas med anledning av granskningen riktas enbart till staten. Det övergripande målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.4 Vidare ska hälso- och sjukvården vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet.5 Statens ansvar inom hälso- och sjukvården är reglering, samordning och tillsyn. Statens insatser ska således vara utformade på sådant sätt så att de bidrar till att kraven i hälso- och sjukvårdslagen uppfylls. Staten har vidare ett ansvar för att det finns ett larmnummer varigenom hjälpsökande kan komma i kontakt med polis, statlig och samt ambulans. Denna SOS-tjänst infördes efter ett beslut i 1956.6 Ett alarmeringsavtal mellan staten och SOS Alarm finns Avtalets syfte är att säkerställa en effektiv alarmeringstjänst. Hälso- och sjukvårdslagen anger att hälso- och sjukvården ska vara lätt tillgänglig.7 I alarmeringsavtalet mellan staten och SOS Alarm görs tolkningen att den därmed ska vara så organiserad att allmänheten lätt kan komma i kontakt 4Hälso- och sjukvårdslag (1982:763). 528 § hälso- och sjukvårdslag (1982:763). 1956: 1 bil. 27, SU 1956:9, rskr 1956:155. 72 a § p.2 hälso- och sjukvårdslag (1982:763). STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN Dessutom betonas att detta bland annat kräver att det finns anordningar för en effektiv alarmering av ambulanssjukvården.8 granskning avgränsar sig till den del av larmkedjan som startar med att en hjälpsökande ringer 112 och som avslutas när en ambulans är framme på plats. Det finns således inget generellt krisberedskapsperspektiv i granskningen. Inte heller har de tekniska förutsättningar som finns för larmkedjan såsom kommunikationssystem, exempelvis , särskilt granskats. Endast statliga aktörer har varit föremål för granskning. Denna granskning har genomförts av revisionsledare , revisionsdirektör och revisionsdirektör . Empirin har huvudsakligen samlats in . I följande avsnitt beskrivs de metoder som har använts. För att få en bild av ambulansverksamheten i respektive landsting har skickat ut en enkät till samtliga landsting och regioner. Det huvudsakliga syftet med enkäten har varit att få en övergripande bild av ambulansverksamheten i . Ett annat syfte har varit att finna eventuella variationer i ambulansverksamheten i olika delar av landet. Svarsalternativen är till stor del strukturerade för jämförbarhetens skull, även om det också finns öppna frågor. Exempel på frågeområden är hur tillgängligheten till ambulanser ser ut samt vilka krav ställer på kompetens på larmoperatörer och ambulanspersonal. har träffat ett flertal aktörer som arbetar inom ambulansverksamheten, såsom , fackförbunden och , forskaren samt ett utbildningsnätverk för utbildning av ambulanssjuksköterskor. Därefter har företrädare för , Försvarsdepartementet och 8Alarmeringsavtal mellan Svenska staten och , org.nr. 9Professor i akutsjukvård med särskild inriktning på akut omhändertagande, . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN intervjuats avseende regeringens styrning och uppföljning av ambulansverksamheten. Även företrädare för och har intervjuats avseende tillsynen av larmkedjan för ambulanssjukvård. Personer på olika funktioner hos SOS Alarm har intervjuats angående bolagets verksamhet liksom SOS Alarms styrelse.10 Därtill har intervjuer genomförts med chefer ansvariga för ambulanssjukvården i tre landsting.11 har även träffat representanter för den nya aktören inom alarmering av ambulanser, (i fortsättningen Medhelp), för att få dennes bild av den nuvarande situationen. har genomfört fokusgruppsintervjuer med anställda vid tre av SOS Alarms larmcentraler och med ambulanspersonal verksamma i olika delar av landet.12 Inför samtliga fokusgrupper skickade ut ett antal frågeområden till deltagarna. I övrigt var intervjuerna ostrukturerade till sin karaktär så till vida att de präglades av en låg grad av inblandning från moderatorerna. Fokusgrupperna leddes av två moderatorer vars främsta uppgift var att se till att ordet fördelades så att alla deltog i diskussionen, att frågeområdena berördes och att tiden hölls. Även om det fanns vissa frågor som skulle besvaras var det relevant att få veta om deltagarna naturligt skulle låta diskussionen röra sig kring de aspekter som vi var intresserade av. En annan fördel var att deltagarna, och inte moderatorerna, kunde föra kontroversiella aspekter på tal. Antalet deltagare i fokusgrupperna har varierat mellan fyra och nio stycken. Innan fokusgrupperna hölls deltog i en så kallad medlyssning på SOS-centralen i och på Medhelps larmcentral i (Sjukvårdens larmcentral). Medlyssning innebär att man sitter med larmoperatörer och lyssnar på samtalen under ett arbetspass. Genom medlyssningen ökade förståelsen för hur alarmering och dirigering går till i praktiken, vilka kritiska punkter som kan uppstå och hur olika funktioner är involverade i larmkedjan. Därefter kunde utforma relevanta frågeområden till fokusgrupperna.