rfr · GZ0WRFR7 · 2012-02-13 00:00:00 — Om man genomför förslaget med huvudmannaskapsförändring, vad får det för konsekvenser på fem, ? Blir det mer öppenvård? Blir det färre HVB-hem med behandlingsinstitutioner? Kommer det att finnas kvar någon icke-medicinsk vård över huvud taget? Ser ni någon risk i att det blir en ny konfliktyta mellan kommuner och landsting? Vad får det för praktiska konsekvenser, givet att man egentligen har samma ekonomiska ram? : Vi föreslår att man ska bli tydligare och lagreglera. Det finns en strategi för att sköta uppdraget på ett tydligare sätt. När det gäller det tog upp har vi varit tydliga med att det inte bara är medicinskt utan även socialt och biologiskt. Det finns en större bredd i vårt svar. Vi tycker också att det väldigt mycket har varit en medicinsk inriktning. Svaret är: Vi har många dörrar som är öppna. Det är min absoluta uppfattning. Jag kan ta upp frågan om konsekvenser långsiktigt. Det är därför jag och vi tror att vi ska bygga vidare på det som är. Jag tror att det är nödvändigt. Det skulle annars bli lite för entaktat och lite för mycket medicinskt, om jag ska använda det uttrycket, . : Jag vill gärna se att man inte ska göra synonymt att det är medicinskt i den bemärkelsen, som jag tolkar en del inlägg, att sjukvården kommer in i större utsträckning. Det viktiga är att någon instans i samhället ska kunna bära den samordnade behandlingsinsatsen. Det gäller kombinationen av en medicinsk bedömning med ibland läkemedel för att bromsa alkoholsuget, ibland läkemedel på annat sätt och ibland inte detta men ett rejält psykiatriskt stöd och psykosocial behandling. De insatserna ska vara samtidiga. Det handlar om vilken instans som har förutsättningar att bära detta och göra de samtidiga insatserna. Vi har en ordning att kommunerna inte ska ha medicinska resurser, läkarresurser, anställda. Vi har en lagstiftning som säger så ur behandlingssynpunkt. Vi har också den situationen att vi har 290 kommuner där majoriteten ligger på 10 00013 000 i snitt i invånare och där kostnaderna för att stå för behandlingsinsatser blir väldigt höga. Vi har få ställen där kommunerna exempelvis med psykosocial behandling orkar utveckla insatser som kan vara differentierade för olika grupper. Det gäller exempelvis våldsutsatta kvinnor, personer med dopningsproblematik, personer med läkemedelsberoende och personer som grävt ned sig väldigt mycket i supande. Det handlar om att kunna differentiera detta efter olika grupper. Det är få kommuner som orkar göra detta när det gäller ens den psykosociala behandlingen. Jag menar att med att lägga ansvaret på en instans som täcker ett större geografiskt område och som därmed har ett annat skatteunderlag har man möjlighet att differentiera olika psykosociala behandlingsinsatser och kan också bära kostnaderna för både frivilliga behandlingsinsatser och tvångsinsatser. har man fördelen med den ordning vi har med ansvarsfördelningen för läkarinsatser att kunna kombinera detta med psykiatriska insatser när det behövs, andra medicinska insatser eller vårdcentralens tabletter för att kunna bromsa alkoholsuget. Jag ser framför mig på fem, att vi kan nå behandlingsinsatser inom detta område som innebär att vi återigen kan ta tillbaka ett välfärdsområdes position där vi inte tappar så mycket som fyra av fem personer och kommer in . Vi kan också synas i ett internationellt sammanhang jämbördigt med ett antal andra välfärdsländer som har kommit längre i att fånga in personer med missbruksproblematik och kunna åstadkomma effektiva behandlingsinsatser. Den möjligheten finns. Jag tycker att med sin nedbrytning av var kunskapen och forskningen står för att lyckas i att bryta en behandling illustrerade det behovet rätt tydligt. Ordföranden: var omnämnd. Vill ni säga något så varsågoda. : Jag kan svara lite kort på detta. Jag skulle i och för sig kunna ägna åt just de orden. Ordet missbrukare är någonting som är väldigt stigmatiserande. Det skapar också ett fyrkantigt sätt att se på insatserna som görs och erbjuds kollektivet. Vi använder ordet brukare eller människor med problematiskt bruk av narkotiska preparat. Ordet missbrukare alienerar och skapar identiteter hos individerna som är olyckliga. Det är svårt att tvätta bort dem. Därigenom ses vi mer som grupp än som de individerna, om vi ska koppla det tillbaka till brukarinflytande. (KD): Vi har under utfrågningen fått en rad olika frågor belysta. Det handlar om fokus på de medicinska insatserna. Det handlar också om barnperspektiv, familjenätverket och de ideella organisationerna. Jag vill rikta frågan till i den här delen. När det gäller diskussionen om huvudmannaskapet och ditt förslag som du har lagt fram i utredningen belyste du i det senaste svaret, och jag har hört dig säga det tidigare, att många av de 290 kommunerna är ganska små. Därmed skapas en osäkerhet om att vi får en likvärdig insats oavsett var. Min fråga till dig är: Tror du att vi som alternativ skulle föra fram att vi förväntar oss att kommuner som behöver ha i storleksordningen 25 000, 30 000 eller 40 000 invånare samverkar, vilket man gör på många kommunala nivåer, och man har kommunalförbund som ett alternativ till att byta huvudman? Har den tanken funnits? Det handlar om att stärka organisationen och inte förlora det sociala perspektivet i detta. Är det någonting som du har funderat över att rekommendera klara av den nuvarande lagstiftningen? Det andra är en fråga om barnperspektivet, som har lyfts upp av flera här, och likadant den ideella sektorn. De 70 förslagen är egentligen en fantastisk lista. Upplever du att det är tillräckligt? Vad är det som inte har hunnits med i utredningen när det gäller att lyfta fram ett barnperspektiv, förutom detta med forskarskolor som du har nämnt? (C): Herr ordförande! Min fråga går också till . Jag tänkte att vi skulle försöka lyfta blicken lite mer internationellt. Tittar man i ett internationellt perspektiv ligger ansvaret och huvudmannaskapet för missbruk på den sjukvårdsgivande instansen. Det gör det inte riktigt i . Finns det några skillnader i resultatet av de insatser som ges om man jämför med andra länder? (): Herr ordförande! Jag tänker inleda med en fråga. Hur har jag på mig för min fråga? Ordföranden: Du har . (): Då väljer jag att rikta mig till narkotikafritt samhälle med en fråga som rör utskrivningen av Metadon och Subutex. Där har man en väldigt moraliserande syn. Bland annat säger man att människor som går på Metadon och Subutex inte är människor att lita på. Jag kan lova att ingen av er någonsin har testat de här preparaten eller gått på dem . För de människor som går på de preparaten uppfattas det som oerhört kränkande och provocerande när ni gör sådana uttalanden. Ordföranden: fråga är? (): Min fråga är: Hur kan man ha en sådan cynisk människosyn i fråga om dessa människor? Detta är en medicin som gör att dessa människor blir normala. Hur kan man ha en sådan cynisk människosyn? Det är min fråga. : Jag vänder mig till . Vi har grunnat på vilket sätt vi kan få ett rikare utbud, som du tog upp. Vi har kikat på de som vi har haft nuvarande lagstiftning. Det har varit olika regeringar som har tagit initiativ för att stimulera insatser och förbättra insatser inte minst i samverkan. Ett antal gånger har vi haft starka statliga stimulanser för att kunna åstadkomma en samverkan mellan kommuner och även samverkan med . Vi har haft samverkansförbund som har haft en skyldighet att ta upp människor i den här målgruppen och att göra gemensamma insatser under några perioder . När vi utvärderat detta konstaterar vi att ett statsbidrag kan hjälpa till ibland och lyfta upp. Men det är sällan vi ser en långvarig effekt av de statsbidrag som kommer in. Min slutsats är att det nu är moget för att göra en lagstiftning som tydliggör en ansvarsfördelning när vi har haft den här 30-åriga erfarenheten. Jag ser väldigt stora likheter rent lagstiftningsmässigt med en annan utsatt grupp: funktionshindrade personer. Det är LSS som lyfte ut vissa frågor från normaliseringsprincipen för att kunna få mer samordnade insatser. Det betyder att jag inte kom fram till att det kunde vara en bra modell att komma in ens med vad som kunde vara ett lite starkare kommunalförbund där. Där kvarstår exempelvis dilemmat med samspelet ur behandlingssynpunkt mellan psykiatrin och medicinen hos och den psykosociala behandlingsinsatsen i så fall hos kommunförbundet. Det skulle vara underförstått att en psykosocial behandlingsinsats skulle kunna bedrivas via kommunalförbunden. Den nuvarande lagstiftningen möjliggör däremot inte att lyfta in de medicinska insatserna i kommunalförbund. Man har lagt det ensidigt på sjukvården att ha läkarbehandling och läkarresurser. Barnperspektivet är viktigt. Förslaget innebär klara ställningstaganden när det gäller att lyfta fram ett barnperspektiv genom att tydliggöra ansvaret för detta. När det upptäcks att barn kan bli berörda när föräldrar behandlingsmässigt är i sjukvården blir det en skyldighet att samspela med kommunen. Det ska göras en individuell plan för hur man bearbetar detta. Det underlättas av ändringen av sekretess mellan förvaltningar inom kommunen och forskningsinsatsen. Jag håller gärna med om att hade vi haft ett bättre underlag skulle jag gärna ha velat gå ytterligare steg. Det är väldigt många olyckliga situationer som uppkommer. Jag har haft tillgång till kunskapen, expertmyndigheterna i och forskningen. Jag tycker inte att det föreligger ett tillräckligt underlag för att gå längre . Nästa fråga från var om man kan se några skillnader i resultat om man tittar internationellt där man har samlat huvudmannaskapet mot det svenska. Av dem som har hjälpt mig med våra studier av andra länder har jag fått veta att det är rätt tydligt att de viktiga samtida insatserna nås bättre i de länder där man har en huvudman för medicinsk och psykosocial behandling. I flera länder har samma huvudman även samordningsansvaret för stödinsatserna. De samtidiga insatserna ger möjlighet att bättre också klara samjukligheten. När det gäller kombinationen av läkemedelsbehandling och psykosociala behandlingsinsatser har man ofta kommit längre än i . Vi har färre dödsfall i ett antal länder. Det är en rå jämförelse, men den finns ändå i den statistik som förs med 15 länder där man tar fram dödstalen på grund av narkotika och vissa andra drogsituationer. Där man har lägre siffror är det just i sådana länder där man har ett mer samlat huvudmannaskap där man kan bolla med insatserna där det är en koordinator som organiserar de samordnade insatserna. Det är den bild jag får när jag tittar på de europeiska länderna. I mitten är . Min bild är att framför allt och i viss mån när jag tittar på uppmärksammat missbruk tidigare och når effektivare resultat. Ordföranden: var det en slutfråga som ställdes som jag uppfattade till RNS och . : RNS är inte missbrukarnas fiende. Vi vill att en missbrukare ska ha ett fritt och ett rikt liv utan att man behöver störas av droger. Det är dessutom så att det i vår organisation finns personer som har gått på dessa preparat, och det finns läkare och socialarbetare som har erfarenhet av preparaten. Jag kan inte tycka att jag har uttryckt mig på det sätt som du gav sken av. Ordföranden: tack från min sida. Jag lämnar ordet för avslutning till socialutskottets vice ordförande . (S): Det är ordförandens privilegium att få överlämna till vice ordföranden för att avrunda och sy ihop en sådan här hearing. Det tänker jag inte ens försöka mig på. Jag vill verkligen tacka er alla. Jag tror att många ledamöter med mig känner att de hade kunnat ställa många fler frågor till många fler av er som var här. Jag hoppas att ni alla känner att ni verkligen har bidragit för att i någon mån underlätta vårt arbete. Vi har bara börjat. När det väl kommer en proposition har vi ett stort arbete framför oss. Vi kommer säkert att i olika konstellationer återkomma till er. Ett mycket stort tack för att ni har bidragit här . Kanske finns det några ledamöter som hugger någon av er om ni har tid efteråt. Ett stort tack till alla och även till ledamöter för kloka frågor. Se över den samlade svenska missbruks- och beroendevården med målsättningen att skapa en kunskapsbaserad vård som utgår från individens behov. Särskilt tydliggöra kommunernas och landstingens ansvar och överväga behovet av att förändra ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. Även staten som utförare av kriminalvård, polisen (LOB) och av tvångsvård (SiS) ingår liksom ideella och frivilligorganisationers insatser inom området. Alkohol, narkotika, läkemedel och dopning Frivillig vård och tvångsvård Fem lagstiftningar prövas: SoL, HSL, LVM, LPT samt LOB 2011/12:RFR7 BILAGA BILAGA 2011/12:RFR7 Slutbetänkandet, SOU 2011:35, Volym 2 (2) Slutbetänkandet, Volym 1 (2) Förslagen 2011/12:RFR7 BILAGA Missbruket är stort och ökar! Utredningens färska kartläggningar visar: 1 000 000) Dopning (regelbundna brukare) Samsjuklighet är vanligt förekommande (av vårdsökande för missbruk har även annan psykisk sjukdom) Tungt alkoholmissbruk upp på 10 år Tungt narkotikamissbruk upp på 10 år Totalt cirka 100 000 av 500 000 med missbruk eller beroende är kända i vården. Tio motiv för att reformera lagstiftning tillkom för 30 . har såväl missbruket förändrats som vårdens möjligheter. 2.Förändrad och ökad missbrukssituation. Beroende av läkemedel och dopning problem nu som ej har ansvariga. Vino ölkultur utvecklats. Syn och tillgång på alkohol och droger förändrats. Nya grupper i riskzon eller i beroende av alkohol o narkotika tillkommer inom väl etablerade kretsar. 3.Kommuner och landsting når endast 1 av 5 personer med missbruk eller beroende. 4.Vården uppfattas inte som attraktiv. ofta basen , men 9 av 10 vill helst söka hjälp inom sjukvården. 5.Missbrukets växande konsekvenser (2500 dör, 8 av 10 är påverkade vid våldsbrott, samhällets kostnader enligt utredningens beräkningar 150 mdr) 6.Delat och otydligt ansvar mellan landsting och kommun drabbar individen i form av bristande tillgänglighet till, samordning av och kontinuitet i vården. Därmed förloras i effektivitet. 7.Ojämlik tillgång på vård och stöd mellan olika delar av landet. 8.Tvångsvården rättsosäker och för ofta en isolerad insats. 9.Kunskap (utifrån forskning och utvärdering) liksom kompetens en svag gren i dagens praktiska vård- och behandlingsinsatser. 10.Många små och medelstora kommuner har svårt att ekonomiskt bära kvalificerad vård och heldygnsvård (frivillig som tvångsvård). BILAGA 2011/12:RFR7 8 reformområden med totalt 70 förslag 1.Tidig upptäckt och intervention 2.Tydligare ansvar för effektivare vård 3.Stärkt ställning för individen 4.Vårdens innehåll, boende och sysselsättning 5.Bättre kvalitet, kunskap och kompetens 7.Polisens och kriminalvårdens roll Särskilt om reformområde 2: Tydligare ansvar för effektivare vård Utredningens analys visar att dagens ordning är problematisk: Sjukvårdens och insatser för alkohol- och narkotikaberoende personer måste samordnas bättre utifrån individens behov för effektivisera vården och skapa samtida insatser. Tydligt ansvar och kunskap för behandling av läkemedelsberoende och doping saknas och bör tillkomma Personer med både missbruk och annan psykisk sjukdom (30 av målgruppen) liksom personer med behov av både läkemedel och psykosocial behandling faller mellan stolarna 2011/12:RFR7 BILAGA Hur är ansvaret i andra länder? Det vanliga är att en huvudman fått ett samlat ansvar för ge stöd och behandling till personer med missbruk och beroende. Av EU:s 27 länder har sjukvården i 24 ett samordnat ansvar (i regel finansiellt och organisatoriskt). har lagt ansvaret hos sina 53 kommuner. och är de två länder, som har kvar två parallella huvudmän (i egentligen tre då staten genom SiS utför tvångsvård åt kommunerna). (sjukvården) och (kommun) förändrade till en samlad huvudman av de skäl min utredning funnit. (Vi studerat deras erfarenheter) Mer om 2. Utredningen stannade för att utveckla modell 1 med visst inslag av 3 från diskussionspromemorian. Det betyder fortsatt två huvudmän (inte staten längre), men med skillnaden att ansvaret tydliggörs i lag för vem gör vad för centrala funktioner i vårdkedjan. Behandlingsansvaret samlas hos , medan kommunen enligt lagen får ansvar för rådgivning och psykosocialt stöd samt stöd till boende, sysselsättning och försörjning. Landstingen får därigenom svara för tillnyktring, abstinensvård och behandling (medicinsk/läkemedel och psykosocial). Ett samlat behandlingsansvar klarar bättre en samtidig och samordnad behandling (medicinsk och psykosocial behandling). Den möjliggör också tvärprofessionell utredning. Med denna ordning blir uppgiftsfördelningen för vår målgrupp densamma som gäller för andra behovsgrupper enligt HSL och SOL landstingen står för behandling och kommunerna för stöd. Ett samlat behandlingsansvar (öppen och sluten vård) hos sjukvårdshuvudmannen är det vanliga i stort sett i alla andra EU- länder. (Hos flera samordnas även stöd). Inte minst viktigt är detta för personer med komplexa behandlingsbehov (beroende och annan psykisk sjukdom eller de med behov av både medicinsk och psykosocial utredning och behandling). Underlättar ingången i vården, inte minst vid en vidgad roll för primärvården för att tidigt uppmärksamma riskbruk. BILAGA 2011/12:RFR7 I en ny gemensam lag om vård och stöd till personer med missbruk (pluslag till HSL och SOL) regleras vad kommuns resp. landstings ansvar primärt ska omfatta av de centrala delarna i vårdkedjan. I lagen tydliggörs också ansvar för behandling av beroende av läkemedel och dopningsmedel. Därmed gäller ansvaret för alla fyra psykoaktiva substansgrupperna När någon behöver insatser från båda huvudmännen ska kommunen ytterst ansvara för att en individuell plan upprättas för att den enskilde ska få behovet av vård och stöd tillgodosett, om den enskilde själv vill (berör i storleksordningen 75 000 av de nära 500 000 med beroende) Överenskommelse kan slutas regionalt om att överföra vissa av de i lagen angivna uppgifterna mellan kommuner och landsting. Samarbetsavtal ska alltid finnas mellan och kommunerna för att reglerar de löpande insatserna inom missbruks- och beroendevården. 20 landsting kan lättare bära kostnader för kvalificerad och diversifierad behandling än 290 kommuner var för sig. Det möjliggör också mer likvärdigt behandlingsutbud över hela landet. Förväntade effekter , om alla 8 reformområdena genomförs Fler än dagens 100 000 av nära 500 000 med beroende uppmärksammas tidigare och får hjälp Mer tillgänglig och effektiv vård, oavsett drog Bostadsort ska inte avgöra om kunskapsbaserad vård och stöd erbjuds Utvecklad kompetens och mer differentierad vård Mer rättssäker vård utan samtycke, som också har kompetens att hantera personer med samsjuklighet Stärkt ställning för individen och dennes preferenser Färre dödsfall liksom våldsbrott med droger inblandade Mindre samhällsekonomiska konsekvenser (mer än vården kostar) 2011/12:RFR7 BILAGA Tidig upptäckt och intervention Tydligare ansvar för effektivare vård 2b. Behandlingsansvar samlas hos Stärkt ställning för individen Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Bättre kvalitet, kunskap och kompetens Polisens och kriminalvårdens roll Några observationer och slutsatser Synpunkter generellt på missbruksutredningen Respekt för brukaren icke-moraliserande perspektiv Hög tid för reform Problemen kända , tidigare åtgärder otillräckliga Brukarens behov i centrum, inte huvudmannens revir Tydligare ansvar (tillnyktring, abstinensvård, behandling, stöd) Starkare ställning för individen Insatser med bättre kunskap och högre kvalitet Både vård och bostad/sysselsättning BILAGA 2011/12:RFR7 Ansvarsfördelningen mellan medicin, psykiatri och socialtjänst. Ett internationellt perspektiv. , professor emeritus i klinisk alkoholforskning vid Lunds Diagnostik (beroende, psykiatri) Sammanställning av kunskap (SBU) Riktlinjer för intervention och behandling () 2011/12:RFR7 BILAGA Uppdaterad engelsk version 2003 Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2007 BILAGA 2011/12:RFR7 Beroende är ett psykobiologiskt tillstånd med flera samtidiga symptom, med starka kulturella och sociala inslag ofta med multifaktoriell bakgrund World Psychiatry (WFSBP) Guidelines for biological treatment of substance use and related disorders. Soyka M, Kranzler HR, , et al. Part 1: Alcoholism. Biological Psychiatry, 9(1), 6-23, 2008. 2011/12:RFR7 BILAGA Samspel mellan arv och miljö Nya läkemedel för att behandla alkoholberoende och olika typer av narkotikaberoende Ny metodik för drogtestning Ny teknologi för intervention/behandling Ny metodik för prevention Vilka är patienterna/klienterna i svensk beroendevård? Representativt urval av patienter och klienter i missbruksvård. (Room och medarbetare 2003). Initiala intervjuer 2000-2002 N=1865 män och kvinnor. alkoholberoende, narkotikaberoende. BILAGA 2011/12:RFR7 Vilka är patienterna/klienterna i svensk beroendevård? Representativt urval av patienter och klienter i missbruksvård. (Room och medarbetare 2003) Stenius et al Contemporary Drug Problems 2011/12:RFR7 BILAGA Vad tycker medborgarna om vården? 9000 individer från normalbefolkningen. Var söka hjälp om närstående får alkoholproblem? Beroende med låg till måttlig problemtyngd BILAGA 2011/12:RFR7 Amfetamin fortfarande det vanligaste preparatet i . Mycket begränsade forskningsinsatser innan mitten . Snabb utveckling av farmakologiska behandlingsmöjligheter även om ännu inget läkemedel är godkänt. ansvar: Rådgivning och behandling. Kommunens ansvar: Rådgivning, psykosocialt stöd samt stöd till boende, sysselsättning och försörjning 2011/12:RFR7 BILAGA Den internationella utvecklingen innebär en samordning av diagnostik, sammanställning av kunskap och riktlinjer för behandling. övertagande av ansvar för behandling innebär möjligheter att nå individer med låg till måttlig problemtyngd. Dessutom underlättas utvecklingen mot effektiv behandling av olika typer av narkotikaberoende. BILAGA 2011/12:RFR7 Bättre tillgång till hälso- och sjukvård Utredningen visar att 4 av 5 personer med alkoholberoende inte får adekvat medicinsk behandling * fler personer än ska ha tillgång till kvalificerade hälso- och sjukvårdinsatser utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet 2011/12:RFR7 BILAGA Bättre tillgång till hälso- och sjukvård Att föra över behandlingsansvar kan innebära att fler personer än får tillgång till sådana kvalificerade hälso- och sjukvårdinsatser * förslaget måste kompletteras med en nationell satsning som stöd för den omfattande process som krävs för att etablera ett nytt arbetssätt Bättre tillgång till hälso- och sjukvård Utan en sådan nationell satsning riskeras de senare årens positiva erfarenheter av integrering, samsyn och fokus på evidensbaserade metoder att gå förlorade BILAGA 2011/12:RFR7 Den enskildes ställning behöver stärkas *bestämmelser för att stärka den enskildes ställning inom missbruks- och beroendevården integreras i hälso- och sjukvårdslagen respektive socialtjänstlagen *en förstärkt vårdgaranti med vissa tillägg införs förslag om att införa en ny lag om missbruks- och beroendevård (LMB) förslag om införandet av nya sekretessbrytande bestämmelser 2011/12:RFR7 BILAGA förslaget att upphäva LVM, lag om vård av missbrukare i vissa fall, och att den aktuella målgruppen istället omfattas av LPT, lag om psykiatriskt tvångsvård, eftersom det inte på ett övertygande sätt är visat att det nu finns förutsättningar i den psykiatriska vården att integrera målgruppen, särskilt när det gäller långsiktig planering och eftervård. Konsekvenserna av en sådan sammanslagning av psykiatrisk vård och missbruksvård är också svåra att förutse, speciellt om den genomförs som behandlingsansvaret förändras utesluter inte att en sådan förändring bör genomföras när effekterna av de föreslagna förändringarna har blivit synliga BILAGA 2011/12:RFR7