rir · H0B512 · 2012-05-22 00:00:00 — I denna grupp finns framförallt unga personer, personer med låg inkomst och personer med dålig tandhälsa. Tre av målen med högkostnadsskyddet är att utgöra ett stöd vid omfattande tandvårdsbehov, att skyddet ska komma patienten till del genom minskade kostnader och att det så långt möjligt ska träffa de individer som har de största tandvårdsbehoven. kan konstatera att de patienter som har höga kostnader får stora subventioner från högkostnadsskyddet och de har fått billigare tandvård sedan reformen. För dessa patienter kommer tandvårdsstödet patienterna till del eftersom deras kostnader minskat. av patienterna har kostnader som överstiger , och nästan hälften av resurserna i högkostnadsskyddet går till dessa Eftersom de patienter som har höga kostnader har stora tandvårdsbehov verkar högkostnadsskyddet träffa många av de individer som har de största tandvårdsbehoven. anser att reformen har inneburit ett högkostnadsskydd som ger ett förhållandevis bra skydd vid höga kostnader, för de patienter som har ekonomisk möjlighet att betala sin tandvård själva. gör bedömningen att för majoriteten av befolkningen är högkostnadsskyddet ett stöd vid omfattande tandvårdsbehov. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN De som har dålig ekonomi och tandhälsa kan fortfarande inte ta del av högkostnadsskyddet bedömer att det finns indikationer på att det även efter reformen finns en grupp med stora tandvårdsbehov som har ekonomiska hinder för att konsumera den tandvård som de behöver. Här återfinns bland annat unga, personer med låg inkomst och personer som upplever sig ha dålig tandhälsa. av dem som besvarat enkäten uppger att de har dålig tandhälsa och att de trots detta inte besöker tandvården regelbundet. Nästan tre av fyra av dessa personer uppger att de besöker tandvården sällan eftersom de inte har råd att gå oftare. Ett fjärde mål med högkostnadsskyddet var att andelen som uppger att de har avstått från tandvård på grund av kostnaderna, trots att de haft behov av tandvård, ska minska. enkätundersökning visar att andelen som uppger att de avstått från tandvård trots behov istället har ökat sedan reformen genomfördes. Regeringen var inför reformen medveten om att högkostnadsskyddet inte skulle ta bort alla ekonomiska hinder från att besöka tandvården. Regeringen hänvisade istället till möjligheten att få tandvård genom kommunernas ekonomiska bistånd. har dock i en studie sett att en liten del av låginkomsttagarna nyttjar högkostnadsskyddet. Försäkringkassan menar att det finns indikationer på att möjligheten att få tandvården betalad av inte är tillräcklig för att kompensera för ekonomiska skillnader i befolkningen. Konsekvensen av att högkostnadsskyddet inte träffar alla med stora behov kan bli att medan de flesta i befolkningen behåller en god tandhälsa finns det en grupp som får allt sämre tandhälsa. I förlängningen kan det leda till sjukdomar och onödigt lidande för den enskilde och höga kostnader för staten. När det gäller målet om att stödet ska komma patienten till del och inte bli en subvention till vårdgivarna har sett indikationer på att vårdgivarna utnyttjar högkostnadsskyddet till att höja priserna på dyra åtgärder som är ersättningsberättigande. Låg kännedom och höga trösklar hämmar nyttjandet av högkostnadsskyddet har funnit två huvudförklaringar till varför högkostnadsskyddet inte har nått ut till alla de med störst behov. En förklaring kan vara att kännedomen om högkostnadsskyddet är låg. Få av de som besvarat enkäten vet från och med vilka belopp man kan få ersättning från skyddet. bedömer att vissa personer skulle kunna öka sin tandvårdskonsumtion om de hade bättre kunskap om högkostnadsskyddet. TANDVÅRDSREFORMEN 2008 NÅR DEN ALLA? En annan förklaring till att tandvårdsstödet inte nått ända fram kan vara att karensnivån på är för hög för dem som har störst behov och har dålig ekonomi. Personer som anser sig ha dålig tandhälsa och dålig ekonomi har i enkäten uppgett att de avstår från tandvård på grund av kostnaden. Eftersom högkostnadsskyddet är konstruerat så att patienten alltid får betala en viss del av kostnaden själv, blir en omfattande behandling kostsam för patienten. Det kan även bli dyrt för patienten eftersom en del åtgärder inte är ersättningsberättigande och på grund av att tandläkarna tar ut högre priser än referenspriserna, vilket innebär att patienten får betala mycket själv. Enkäten visar dock att gruppen med dålig tandhälsa och ekonomi skulle kunna gå oftare om tandvården var mer subventionerad. Många av de som besöker tandvården mer sällan uppger att de skulle besöka tandvården oftare om det fanns ett maxbelopp för tandvård . Högkostnadsskyddet har inte varit vårddrivande Ett femte mål med högkostnadsskyddet var att det inte ska leda till oönskade vårddrivande eller vårdstyrande effekter. granskning visar inte att tandvårdsreformen har varit vårddrivande i den bemärkelsen att konsumtionen ökat kraftigt. Det finns istället en grupp personer som inte besöker tandvården trots behov och det kan det vara så att denna grupp har en underkonsumtion av tandvård, vilket märks genom att de nyttjar stödet lite. har dock sett tecken på att det finns incitament i strukturen för högkostnadsskyddet som skapar risk för överutnyttjande av skyddet. Högkostnadsskyddet kommer många patienter med höga kostnader till del. Det innebär att deras kostnader för tandvård minskar. Däremot visar granskning att högkostnadsskyddet inte utnyttjas av alla de som har störst tandvårdsbehov. Andelen personer som uppgett att de avstått från tandvård på grund av kostnaderna, har ökat sedan reformen infördes. noterar att högkostnadsskyddet inte varit vårddrivande utan att det istället finns en tendens till att det underutnyttjas. finns en risk för att vårdgivarna utnyttjar högkostnadsskyddet till att höja priserna för dyra åtgärder. Granskningen indikerar att en del av högkostnadsskyddet går till vårdgivarna, eftersom de i hög grad höjt priserna för dyra åtgärder som är ersättningsberättigande. sammantagna bedömning är att högkostnadsskyddet ännu inte är ett helt effektivt medel för att nå målet om bättre tandhälsa för de med stora behov. De olika syftena med högkostnadsskyddet har endast delvis gått att nå som reformen har varit i kraft. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 8.4Referensprissystemet fungerar inte som avsett TLV har en komplicerad uppgift Regeringen beslutar om nivåerna i det allmänna tandvårdsbidraget, men har delegerat ansvaret för att besluta om nivåerna i högkostnadsskyddet och vilken tandvård som är ersättningsberättigande till TLV. TLV har en svår roll att väga olika alternativ. har TLV varit återhållsam med att inkludera fler åtgärder eller sänka trösklarna i högkostnadsskyddet. TLV har också ansvaret att styra över referensprissystemet, vars konstruktion förutsätter att vårdgivarna har incitament att sätta lägre priser än referenspriserna. Referensprislistan har två syften: att hålla statens kostnader nere, som den avser att stärka patientens ställning och därmed skapar möjlighet till prispress. Referensprislistan har fungerat i den första bemärkelsen eftersom anslaget under hela reformen har underskridits. uppgick det totala anslaget för tandvården till . Av dessa är 1 miljard avsatta till allmänt tandvårdsbidrag; drygt 800 miljoner betalades ut. Resterande andel av anslaget, 5,7 miljarder, är i huvudsak tillgängliga för högkostnadsskyddet. Cirka 4,2 miljarder av tillgängliga medel nyttjades. anslaget inte utnyttjades beror enligt TLV på att konsumtionen inte har ökat i den utsträckning som man förespått och att TLV har haft svårt att bedöma hur konsumtionen kommer att utvecklas på lång sikt. Myndigheten har därför varit försiktig med att inkludera nya åtgärder i högkostnadsskyddet. bedömer att en delförklaring till att anslaget inte utnyttjas även är att gruppen med dålig tandhälsa och ekonomi inte konsumerar den tandvård de kan behöva. Risk för att referenspriserna driver på prisutvecklingen har funnit tecken på att referenspriserna fungerar som ett golv i prissättningen och därmed driver på prisutvecklingen. När referenspriserna höjs, ser det ut som om vårdgivarna följer efter och höjer sina priser. Att vårdgivarna höjer sina priser när referenspriserna ändras, och inte sätter lägre priser än referenspriset utan högre, kan ha flera orsaker: Både vårdgivarna och patienterna får en lägre ersättning från högkostnadsskyddet vid ett lägre pris än referenspriset. Sätter vårdgivarna ett pris som är lägre än referenspriset räknas ersättningen på vårdgivarnas pris istället. TANDVÅRDSREFORMEN 2008 NÅR DEN ALLA? Vårdgivarna är få och patienterna är många de flesta vårdgivarna har tillräckligt med patienter utan att behöva konkurrera prismässigt. För de flesta patienterna är en förtroendefull relation viktigare än priset. Prisjämförelsetjänsten har inte fungerat, så patienterna har haft svårt att använda referenspriserna för att jämföra olika vårdgivarpriser. I och med att vårdgivarna saknar incitament till att hålla priser som ligger lägre än referensprislistan tenderar den att utgöra ett golv för tandläkarnas priser. Konsekvensen av detta blir att det finns en risk att högkostnadsskyddet urholkas, då tandläkarens pris ofta ligger över angivet referenspris. Skillnaden mellan tandläkarens pris och angivet referenspris får patienten stå för. granskning visar att TLV fått en komplicerad uppgift att reglera hur högkostnadsskyddet ska utformas och ansvar för ett system med referenspriser som i alla delar inte fungerar fullt ut. Högkostnadsskyddet leder till att många med stora tandvårdsbehov får lägre Skyddet utnyttjas dock inte fullt ut och inte av dem med störst behov och svag ekonomi. Systemet med referenspriser bidrar inte till att patienter kan få en bättre ställning som konsumenter och systemet riskerar att påverka prisbildningen på ett sätt som kan urholka högkostnadsskyddet. Regeringen bör därför följa upp hur de olika delarna i högkostnadsskyddet med referensprislistan och de åtgärder som finns med i denna samt karensbelopp bör utformas för att ge en större effekt för målet om en god tandhälsa för människor med stora behov. 8.5Patientens ställning behöver fortfarande stärkas Regeringen ville genom reformen stärka patientens ställning bland annat genom en prisportal och referenspriser. För att reformen skulle fungera behövdes lättbegriplig information om stödet och informationsinsatser. Granskningen visar att regeringens insatser inte har fungerat. Informationen har inte nått fram enkätundersökning visar att en stor del de som svarat varken känner till tandvårdsbidraget eller högkostnadsskyddet. Kännedomen om tandvårdsbidraget är särskilt låg hos unga och personer med dålig tandhälsa. kan konstatera att regeringen trots att man i propositionen pekat på vikten av information om tandvårdsstödet inte har gett något specifikt uppdrag att informera om tandvårdsstödet. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN har genomfört några informationskampanjer sedan reformen. kan dock konstatera att valt att i första hand informera de som redan besöker tandvården. informationsinsatser har genomförts för att nå ut till dem som sällan besöker tandvården och till dem som har stora behov av tandvård. Svårt för patienterna att göra prisjämförelser Prisportalen har inte fungerat sedan reformen genomfördes. konstaterar att inte lyckats få portalen att fungera och inte heller utnyttjat sina sanktionsmöjligheter för att få vårdgivarna att registrera priser i jämförelseportalen. En ny prisjämförelseportal öppnades . Vårdgivarna är inte längre skyldiga att registrera priser i den nya jämförelseportalen. var det fortfarande få privata vårdgivare som registrerat några priser i portalen. Många privata vårdgivare saknar incitament att registrera priser i portalen, bland annat på grund av att de anser att portalen inte speglar kvaliteten i tandvården. menar därför att det finns en risk för att inte heller den nya prisportalen kommer att fungera. Syftet med referenspriserna var bland annat att fungera som jämförelsepris. Att prisportalen inte har fungerat har försvårat för patienten att använda referenspriserna. Dessutom är det få patienter som känner till att det finns referenspriser. granskning visar att flera av de åtgärder som regeringen vidtagit för att stärka patientens ställning inte har fungerat. Prisportalen har inte skapat de förutsättningar för patienter som det var meningen. Det beror på att informationen om prisportalen inte har nått patienterna och på att det har varit svårt att få portalen att fungera. Inte heller annan information om tandvårdsstödets olika delar når ut till patienter som inte redan besöker tandvården. För att målet om god tandhälsa ska kunna nås genom förebyggande tandvård och tandvård till dem med stora behov, är det en förutsättning att information till patienterna genom olika kanaler fungerar och att rätt kategori av patienter får del av rätt information. TANDVÅRDSREFORMEN 2008 NÅR DEN ALLA? Vid reformens införande ökade administrationen för vårdgivarna kraftigt på grund av omfattande problem med IT-system. har emellertid vidtagit åtgärder och har IT- systemet fungerat väl. intervjuer med tandläkarna tyder dock på att reformen har lett till en kvarstående ökning av administrationskostnaderna för vårdgivarna. Det kan bero på att vårdgivarna efter reformen behöver rapportera in mer information, och att det finns fler och ibland motstridiga krav från myndigheterna när det gäller vilken information vårdgivarna ska rapportera i journalsystemen. Regelverket uppfattas som komplicerat och detaljreglerat av vårdgivarna och många förändringar sker kontinuerligt i regelverket. Detta innebär både att vårdgivarna får ägna mycket tid till att sätta sig in i regelverket, och problem med att journalsystemen inte är anpassade efter regelverket. TLV har tagit fram en underlätta för vårdgivarna. konstaterar att det finns en risk för att regeringens mål om minskade administrativa kostnader inte har uppnåtts, utan att reformen istället lett till ökad administration för vårdgivarna. Tandvårdslagen anger att de övergripande målen för tandvården ska vara en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. tandvårdsreform har sin grund i dessa mål och syftar till att utvidga den förebyggande tandvården och att möjligöra för individer med stora tandvårdsbehov att få tandvård till en rimlig kostnad. Rikrevisionens granskning visar att reformen ännu inte fungerat fullt ut och att målen med reformen enbart delvis är uppnådda. Granskningen visar att det allmänna tandvårdsbidraget inte är så känt eller så utformat att det i sig leder till besök i förebyggande syfte. har cirka 2 miljarder betalats ut i allmänt tandvårdsbidrag. anser att regeringen bör överväga om resurserna i tandvårdsbidraget kan användas mer effektivt. Högkostnadsskyddet ger visserligen ett bra skydd mot höga kostnader, men att den höga graden av självfinansiering leder till att personer med låga inkomster och stora tandvårdsbehov fortfarande har svårt att ta del av GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN En svaghet i systemet är att information om stödets olika delar inte når de som skulle kunna påverkas av informationen. konstaterar att systemet med referenspriser riskerar att påverka prisbildningen i fel riktning och att prisportalen inte har fungerat eftersom den inte är tillräckligt känd och inte ger den information som patienterna behöver. Regeringen bör därför överväga om prisportalen fungerar som avsett och hur ett system som säkrar att patienter kan få rätt information för att kunna välja tandvård till rätt pris bör utformas. Regeringen bör också överväga om systemet med referenspriser kan utformas så att det fungerar som avsett genom att göra det lättare för patienter att jämföra priser. Rekommendationer till regeringen: Regeringen bör följa upp om det allmänna tandvårdsbidraget och högkostnadsskyddet är rätt utformade, och att de var för sig träffar rätt målgrupper och är effektiva medel för att nå tandvårdslagens mål om en god tandhälsa. Regeringen bör följa upp vilka förutsättningar som finns för en fungerande prisportal. Regeringen bör följa upp hur systemet med referenspriser påverkar patientens kostnader, och om det är ett effektivt medel för att ge patienter rätt information för att kunna välja tandvård till rätt pris. Regeringen bör överväga behovet av att en myndighet får det samlade ansvaret för att patienter får rätt information vid rätt tillfälle och vilken information som bör ges så att patientens ställning stärks. TANDVÅRDSREFORMEN 2008 NÅR DEN ALLA? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Budgetlag (2011:203) Förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd Lag (2008:145) om statligt tandvårdsstöd Tandvårdslag (1985:125) Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd föreskrifter (FKFS 2008:6) om statligt tandvårdsstöd. Ds1997:16 Tandvårdsförsäkring i omvandling Proposition 1997/98: 112 Reformerat tandvårdsstöd Proposition 2001/02:51 Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. Proposition 2007/08:49 Statligt tandvårdsstöd Proposition 2011/12:1 Budgetpropositionen , utgiftsområde 9 betänkande 2007/08:SoU9 Statligt tandvårdsstöd Riksdagsskrivelse 2007/08:145 Företrädare för , och Företrädare för () , och TANDVÅRDSREFORMEN 2008 NÅR DEN ALLA? Folktandvårdens webbplats: , besökt (2008) Anslagsbelastning och prognos för anslag inom (2012) Anslagsbelastning och prognos för anslag inom (2009) Prisutvecklingen inom tandvården 20082009 samt analys av patientkostnaden i det gamla respektive nya tandvårdsstödet, Socialförsäkringsrapport 2010:13 (2011) Nyttjande av det statliga tandvårdsstöd som infördes , Analys utifrån ett demografiskt och socioekonomiskt perspektiv. (2010) Undersökning av i vilken utsträckning information om det statliga tandvårdsstödet nått befolkningen, Socialförsäkringsrapport 2011:10 (2010) Det nya tandvårdsstödet från , Besöksfrekvenser i förebyggande syfte, samt effekterna av skyddet mot höga kostnader, (2011) årsredovisning 2010 (2011) Analys av kvaliteten i rapporteringen till inom det statliga tandvårdsstödet, socialförsäkringsrapport 2011:2 (2012) årsredovisning (2012) Efterfrågan på tandvård: Analyser av prisets och inkomsters betydelse. Working Papers in 2012:1. (2012) Abonnemangstandvård, en beskrivning av abonnemangstandvården och de patienter som tecknar avtal, Socialförsäkringsrapport 2012:2 svar på ISF:s , yttrande svar på regeringsuppdrag Avveckling av prisjämförelsetjänsten, Inspektionen för socialförsäkringen (2011) Kontrollen av tandvårdsstödet, rapport 2011:18 (2006) Tjänstemarknader där konsumenten har ett informationsunderläge empiriska exempel från tandvård och bilreparationer, GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN (2006) Tandvårdsstöd för äldre, RiR 2006:9 (2006) Befolkningens tandhälsa, Regeringsuppdrag om tandhälsa, tandvårdsstatistik och tandvårdsförsäkring. Delrapport 2 av 3 (2010) Befolkningens tandhälsa 2009, Regeringsuppdrag om tandhälsa, tandvårdsstatistik och det statliga tandvårdsstödet (2001) Tandhälsa och tandvårdsutnyttjande 19751999 Statskontoret (2009) Den nya i rätt riktning, men långt kvar. SOU 1972:81 Allmän tandvårdsförsäkring SOU 1998:2 Tänder hela livet nytt ersättningssystem för vuxentandvården SOU 2002:53 Tandvården till SOU 2007:19 Friskare tänder till rimlig kostnad (2010) Näringslivets administrativa kostnader för hälso- och sjukvårdsområdet, uppdatering 2009 samt prognos under och efter 2010, rapport 0057. TANDVÅRDSREFORMEN 2008 NÅR DEN ALLA? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Bilaga 1 Beskrivning av datainsamling Bilagan innehåller mer information om den materialinsamling som har gjort i granskningen. Följande material beskrivs närmare: Tandvårdsdata rekvirerat från Enkät till befolkningen Datamaterialet har rekvirerats från . har samlat in datamaterialet och () har bearbetat det. Datamaterialet innehåller statistik om följande: Utbetalt allmänt tandvårdsbidrag och högkostnadsskydd. Tandläkarens totala pris före eventuell tandvårdssubvention. Andel personer i befolkningen som besökt tandläkaren . Statistiken innehåller den totala besöksfrekvensen, det vill säga både förebyggande och icke-förebyggande besök. Andel av kostnaden som patienten får betala själv. Relativpris, där priset är beräknat som kvoten mellan tandläkarens åtgärdspris och det referenspris som gällde vid behandling. Relativpris fördelat på varje enskild åtgärd. Uppgifterna baseras på data från när tandvårdsreformen startade men endast för de urval som används. Tandläkarnas priser för ett antal förutbestämda behandlingar. Variablerna är fördelade på ålder, bakgrund, hushållssammansättning, inkomst, utbildning, län och kön. Materialet sträcker sig , när reformen infördes, . Uppgifterna finns på månads-, kvartals- och årsnivå. har även fått material över hur besöksfrekvensen ser ut fördelat på 18-månadersperioder. har beställt särskild information om tandläkarnas priser. Materialet innehåller priser , och omfattar tandläkarens totala pris för besöket/behandlingen fördelat /kvartal/månad där dels endast behandlingar med en kostnad har tagits med, dels endast åtgärder där kvoten mellan tandläkarens åtgärdspris och referenspriset är mindre än 10 har tagits med. Materialet är rensat från extremvärden. Statistiken över tandläkarnas priser gäller endast den tandvård som är ersättningsberättigande. TANDVÅRDSREFORMEN 2008 NÅR DEN ALLA? För att söka förklaringar till vad som påverkar besöksfrekvensen har skickat en enkät till ett stratifierat slumpmässigt urval om 2 000 personer i befolkningen, stratifierat på ålder. Urvalet i åldersgruppen samt är något större än övriga grupper för att särskilt fånga deras attityder. I enkäten ställs bland annat frågor om vad som är den huvudsakliga anledningen till varför man besöker tandvården, inställningen till tandvårdsstödet och frågor om priskänslighet. Enkäturvalet har bestått av personer i åldern som är folkbokförda i . har inhämtat bakgrundsvariabler från gällande kön, ålder, inkomstgrupp och vilket län personen är folkbokförd i. I enkäten har även ställt frågor om utbildning, födelseland och civilstatus. Svarsfrekvensen för enkäten är . För mer information om själva enkäten, se Statisticons kvalitetsrapport. har genomfört statistiska tester av enkätresultaten för att undersöka om skillnader i attityder mellan olika grupper är statistiskt signifikanta. Endast statistiskt signifikanta resultat redovisas i rapporten. har använt sig av Pearsons chitvå-test för att undersöka om skillnaderna är statistiskt signifikanta. I granskningen har genomfört nio semistrukturerade intervjuer med nio stycken tandläkare. Anledningen till intervjuerna är att nyansera granskningens övriga resultat och få fördjupad kunskap om vad reformen har inneburit för tandläkare. Tandläkarna fick besvara frågor om bland annat tandvårdsstödet och patienternas beteende. Tandläkarnas uppfattningar är enskilda tandläkares uppfattningar och ska inte ses som representativa för hela tandläkarkåren. kontaktade branschorganisationerna Tjänstetandläkarna och Privattandläkarna för att få kontakt med tandläkare att intervjua. Det var de två branschorganisationerna som valde ut vilka tandläkare som skulle intervjuas. Tandläkarna valdes ut utifrån olika bakgrundsvariabler som bestämt. Bakgrundsvariablerna handlar om organisationsform, prissättning och ort. har intervjuat både privata tandläkare och tandläkare som arbetar för Vidare har intervjuat tandläkare vars priser överstiger referenspriserna och tandläkare vars priser understiger referenspriserna. Tandläkarna är också verksamma på olika orter i . Nedanstående tabell visar hur de olika tandläkarna som intervjuade förhåller sig till de olika bakgrundsvariablerna. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN TANDVÅRDSREFORMEN 2008 NÅR DEN ALLA? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Beskrivning av undersökningens genomförande. TANDVÅRDSREFORMEN 2008 NÅR DEN ALLA? Redovisning av osäkerhetsmått...................................................................................