rir · H0B512 · 2012-05-22 00:00:00 — GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN når den alla? TANDVÅRDSREFORMEN 2008 NÅR DEN ALLA? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Härmed överlämnas enligt 9 § lagen (2002:1022) om revision av statlig verksamhet m.m följande granskningsrapport över effektivitetsrevision: Tandvårdsreformen 2008 når den alla? har granskat om regeringens mål för den tandvårdsreform som genomfördes har uppnåtts och om statens insatser varit effektiva för att nå målen. Resultatet av granskningen redovisas i denna granskningsrapport. Företrädare för , och har fått tillfälle att faktagranska och i övrigt lämna synpunkter på utkast till slutrapport. Rapporten innehåller slutsatser och rekommendationer som avser regeringen. Riksrevisor har beslutat i detta ärende. har varit föredragande. Revisor och revisionsdirektör har medverkat vid den slutliga handläggningen. TANDVÅRDSREFORMEN 2008 NÅR DEN ALLA? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Tandvårdsstödets införande och utveckling Besöksfrekvensens utveckling innan reformen Orsaker till förändring i besöksfrekvensen Anledningar till att besöka tandvården Anledningar till att inte besöka tandvården Prisets inverkan på besöksfrekvensen Statens insatser för att öka besöksfrekvensen Vilken inverkan har abonnemangstandvården? Rimliga kostnader för patienten Kommer högkostnadsskyddet patienten till del? Ett skydd mot höga kostnader men inte för dem med störst behov? Är högkostnadsskyddet vårddrivande? Har patientens ställning stärkts? Finns förutsättningar för patienten att påverka priset? Har statens insatser för att stärka patienten fungerat? TANDVÅRDSREFORMEN 2008 NÅR DEN ALLA? 8 Slutsatser och rekommendationer 8.1Besöksfrekvensen har ökat för unga men i mindre utsträckning för resten av befolkningen Tandvårdsbidraget har begränsad effekt på besöksfrekvensen Högkostnadsskyddet ger skydd vid höga kostnader men når inte alla som har stora tandvårdsbehov Referensprissystemet fungerar inte som avsett Patientens ställning behöver fortfarande stärkas Bilaga 1 Beskrivning av datainsamling GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN har granskat om regeringens mål för den tandvårdsreform som genomfördes har uppnåtts och om statens insatser varit effektiva för att nå målen. Tandvårdslagen anger att de övergripande målen för tandvården ska vara en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Syftet med reform var att bidra till de övergripande målen om en god tandhälsa i hela befolkningen genom att utvidga det förebyggande arbetet och att ge dem med stora tandvårdsbehov en möjlighet att få tandvårdsbehandling till en rimlig kostnad. att nå målen infördes ett allmänt tandvårdsbidrag för att öka besökfrekvensen och ett högkostnadsskydd. övergripande slutsats är att besöksfrekvensen inte har ökat i den omfattning regeringen hoppades på och att det är tveksamt om högkostnadsskyddet når alla de patienter som har stora tandvårdsbehov. en förklaring till att målen med reformen inte har uppnåtts är att en stor del av befolkningen varken känner till högkostnadsskyddet eller det allmänna tandvårdsbidraget. kan konstatera att patientens ställning som tandvårdskonsument inte har stärkts. Eftersom prisjämförelsetjänsten inte har fungerat och eftersom patienterna inte känner till att det finns referenspriser saknar patienterna prisinformation och därför underlag för att välja tandläkare utifrån prisbilden. Motiv: trädde en ny tandvårdsreform i kraft. Målen för reformen är att bibehålla en god tandhälsa hos de med inga eller små tandvårdsbehov samt göra det möjligt för personer med omfattande tandvårdsbehov att få vård till en rimlig kostnad. För att nå målet om en bibehållen tandhälsa skulle besöksfrekvensen öka och därför infördes ett tandvårdsbidrag för förebyggande tandvårdsbesök. För att nå målet om tandvård till rimliga kostnader införde regeringen ett högkostnadsskydd som regleras genom en referensprislista. Vidare skulle patientens ställning stärkas genom att skapa mer transparens i prisbildningen. Detta skulle ske med hjälp av en prisjämförelseportal och fastlagda referenspriser. Det finns indikationer på att målen med tandvårdsreformen inte uppfylls. Det finns tecken på att det allmänna tandvårdsbidraget inte har lett till ökad besöksfrekvens och att högkostnadsskyddet inte kommer alla patienter som har stora behov till godo. TANDVÅRDSREFORMEN 2008 NÅR DEN ALLA? Syfte: Syftet med granskningen är att undersöka om målen med tandvårdreformen uppfylls och om statens insatser är effektiva för att nå målen. Granskningen fokuserar på reformens två huvudmål. Granskningen syftar till att söka förklaringar till eventuella förändringar i besöksfrekvens och prisutveckling och analysera om eventuella förändringar beror på de statliga insatserna inom ramen för tandvårdsreformen. Administrationskostnaderna har inte varit i fokus under granskningen. har dock under granskningens gång fått indikationer på att de administrativa kostnaderna har ökat. Detta beskrivs därför översiktligt i rapporten. Genomförande: Granskningens iakttagelser och slutsatser grundar sig på statistiskt material, enkät till befolkningen, intervjuer, förarbeten och annat offentligt material. Tandvårdsbidraget har begränsad effekt på besöksfrekvensen Granskningen visar att besöksfrekvensen för de flesta åldersgrupper har ökat lite sedan reformen. Ökningen ligger på för befolkningen som helhet. den åldersgrupp som reformen specifikt riktade sig till, gruppen , har dock besöksfrekvensen ökat i högre utsträckning än för befolkningen som helhet. Tittar man vidare inom denna åldersgrupp kan se att det framför allt är i som besöksfrekvensen har ökat mest, . Regeringen räknade med att av befolkningen skulle besöka tandvården . Besöksfrekvensen i befolkningen uppgick vid slutet av . Eftersom besöksfrekvensen endast ökat i begränsad omfattning och inte når upp till den omfattning som regeringen räknade med bedömer att målet endast delvis uppfyllts. sammantagna bedömning är att det allmänna tandvårdsbidraget ännu inte har varit ett effektivt medel för att nå målet om en förebyggande tandvård genom hög besöksfrekvens. Granskningen visar att majoriteten som besöker tandvården gör det av andra anledningar än tandvårdsbidraget. finns det en grupp som inte anser sig ha råd med tandvård och som eventuellt skulle kunna öka sin besöksfrekvens med hjälp av det allmänna tandvårdsbidraget. En stor andel av den gruppen känner dock inte till bidraget. Högkostnadsskyddet går inte till alla som har stora tandvårdsbehov Högkostnadsskyddet träder in vid tandvårdskostnader som överstiger , om behandlingen omfattas av högkostnadsskyddet, vilket innebär att patienter får delar av kostnaden subventionerad av staten. granskning visar att högkostnadsskyddet inte utnyttjas av alla dem som har stora tandvårdsbehov. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN enkätundersökning har genomfört, ställd till ett urval i befolkningen, framkommer det att det även efter reformen finns en grupp med stora tandvårdsbehov som fortfarande anser sig inte ha råd med den tandvård de behöver. I denna grupp återfinns bland annat unga, personer med låg inkomst och personer med dålig tandhälsa. Att andelen som svarat att de inte går till tandläkaren trots behov har ökat sedan reformen genomfördes är ett tecken på att högkostnadsskyddet inte nått ända fram. har funnit två huvudförklaringar till varför högkostnadsskyddet inte har nått ut till alla med stora tandvårdsbehov. En förklaring kan vara att kännedomen om högkostnadsskyddet är låg. En annan förklaring till att högkostnadsskyddet inte nått ända fram kan vara att karensnivån på är för hög för dem som har stora tandvårdsbehov och låga inkomster. Eftersom högkostnadsskyddet är konstruerat så att patienten alltid får betala en viss del av kostnaden själv, blir en omfattande behandling kostsam för patienten trots högkostnadsskyddet. Det kan bli dyrt för patienten eftersom en del åtgärder inte är ersättningsberättigande enligt referensprislistan, och på grund av att tandläkare tar ut ett högre pris än referenspriserna vilket innebär att patienten får betala mycket själv. sammantagna bedömning är att högkostnadsskyddet inte är ett helt effektivt medel för att nå målet om bättre tandhälsa hos dem med stora tandvårdsbehov. De olika syftena med högkostnadsskyddet har endast delvis gått att nå som reformen har varit i kraft. Referensprissystemet fungerar inte som avsett Referensprislistan har två syften: att hålla statens kostnader nere och underlätta för patienter att jämföra vårdgivarpriser, och därigenom skapa prispress på Referensprislistan har fungerat i den första bemärkelsen, att hålla statens kostnader nere. Anslaget har sedan reformen infördes underskridits . uppgick anslaget till cirka 6,7 miljarder, men endast 5 miljarder användes. Referensprislistan har däremot inte fungerat som prispress, tvärt om finns det tecken på att referenspriserna driver på prisutvecklingen. Granskningen visar att när referenspriserna höjs, följer vårdgivarna efter och höjer sina priser. Referenspriserna riskerar därför att bilda ett golv i prissättningen. kan konstatera att TLV fått en komplicerad uppgift att reglera hur högkostnadsskyddet ska utformas och ansvara för ett system med referenspriser som inte i alla delar fungerar fullt ut. systemet med referenspriser inte har bidragit till att patienter fått en bättre ställning som konsumenter och att systemet riskerar att påverka prisbildningen på ett sätt som kan urholka högkostnadsskyddet. TANDVÅRDSREFORMEN 2008 NÅR DEN ALLA? Patientens ställning behöver fortfarande stärkas Regeringen ville genom reformen stärka patientens ställning med hjälp av en prisportal och referenspriser. Regeringen ansåg även att för att målen med reformen skulle uppnås, behövdes lättbegriplig information om tandvårdsbidraget och högkostnadsskyddet samt informationsinsatser. Granskningen visar att regeringens insatser inte har fungerat tillräckligt bra. En stor del av befolkningen känner varken till tandvårdsbidraget eller högkostnadsskyddet. konstaterar att regeringen inte har gett något specifikt uppdrag att informera om tandvårdsstödet. har valt att i första hand informera de som redan besöker tandvården. Prisportalen har inte fungerat under större delen av tiden sedan reformen genomfördes. En ny prisjämförelseportal öppnades . menar att det finns en risk för att inte heller den nya prisportalen kommer att fungera. Det beror bland annat på att tandläkarna saknar incitament att lägga in priser i portalen och att många patienter inte känner till portalen och därmed inte kan använda sig av den. Referenspriserna var också avsedda att fungera som jämförelsepris. Att prisportalen inte har fungerat har försvårat för patienten att använda referenspriserna. Om patienterna inte vet vad deras tandläkare har för priser är det svårt att veta hur tandläkarens priser förhåller sig till referenspriserna. Dessutom är det få patienter som känner till att det finns referenspriser. Tandvårdslagen anger att de övergripande målen för tandvården ska vara en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. tandvårdsreform har sin grund i dessa mål och syftar till att utvidga den förebyggande tandvården och att möjligöra för individer med stora tandvårdsbehov att få tandvård till en rimlig kostnad. Rikrevisionens granskning visar att reformen ännu inte fungerat fullt ut och att målen med reformen enbart delvis är uppnådda. Granskningen visar att det allmänna tandvårdsbidraget inte är så känt eller så utformat att det i sig leder till besök i förebyggande syfte. har cirka 2 miljarder betalats ut i allmänt tandvårdsbidrag. anser att regeringen bör överväga om resurserna i tandvårdsbidraget kan användas mer effektivt. Högkostnadsskyddet ger visserligen ett bra skydd mot höga kostnader, men den höga graden av självfinansiering leder till att personer med låga inkomster och stora tandvårdsbehov fortfarande har svårt att ta del av skyddet. En svaghet i systemet är att information om stödets olika delar inte når de som skulle kunna påverkas av informationen. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN konstaterar att systemet med referenspriser riskerar att påverka prisbildningen i fel riktning och att prisportalen inte har fungerat eftersom den inte är tillräckligt känd och inte ger den information som patienterna behöver. Regeringen bör därför överväga om prisportalen fungerar som avsett och hur ett system som säkrar att patienter kan få rätt information för att kunna välja tandvård till rätt pris bör utformas. Regeringen bör också överväga om systemet med referenspriser kan utformas så att det fungerar som avsett genom att göra det lättare för patienter att jämföra priser. Rekommendationer till regeringen: Regeringen bör följa upp om det allmänna tandvårdsbidraget och högkostnadsskyddet är rätt utformade och att de var för sig träffar rätt målgrupper och är effektiva medel för att nå tandvårdslagens mål om en god tandhälsa. Regeringen bör följa upp vilka förutsättningar som finns för en fungerande prisportal. Regeringen bör följa upp hur systemet med referenspriser påverkar patientens kostnader och om det är ett effektivt medel för att ge patienter rätt information för att kunna välja tandvård till rätt pris. Regeringen bör överväga behovet av att en myndighet får det samlade ansvaret för att patienter får rätt information vid rätt tillfälle och vilken information som bör ges så att patientens ställning stärks. TANDVÅRDSREFORMEN 2008 NÅR DEN ALLA? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN trädde en ny tandvårdsreform i kraft. De övergripande målen för reformen är att bibehålla en god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov, samt att göra det möjligt för personer med omfattande tandvårdsbehov att få vård till en rimlig kostnad.1 Regeringen ansåg att det var viktigt att öka besöksfrekvensen för att nå målet om en bibehållen tandhälsa. Därför infördes ett tandvårdsbidrag för förebyggande tandvårdsbesök. För att nå målet om tandvård till rimliga kostnader införde regeringen ett högkostnadsskydd.2 När reformen infördes ökade regeringen anslaget för tandvårdsstödet från 3,2 miljarder till 5,3 miljarder 2008.3 uppgick anslaget för tandvårdsstödet till cirka 6,7 miljarder4, men utgifterna var cirka 5 miljarder.5 har regeringen anvisat 5,5 miljarder till tandvårdsstödet.6 Det finns indikationer på att målen med tandvårdsreformen inte uppfylls. Det finns även tecken på att det allmänna tandvårdsbidraget inte har ökat besöksfrekvensen så mycket som önskat, och att högkostnadsskyddet inte utnyttjas av de patienter som har störst behov. har därför bedömt det som relevant att granska om målen för tandvårdsreformen uppfylls och om de statliga insatserna är effektiva för att nå målen. Syftet med granskningen är att undersöka om målen med tandvårdreformen uppfylls, och om statens insatser är effektiva för att nå målen. Granskningen fokuserar på reformens två huvudmål, att öka besöksfrekvensen och att skapa rimliga kostnader för personer med stora tandvårdsbehov. 2007/08:49, s. 48. 2007/08:49, s. 5657. 3Försäkringskassan, budgetuppföljning 2007, , Dnr 900-2008, s. 11. 2011/12:1 utgiftsområde 9, sid. 72. 5Försäkringskassan, Budgetuppföljning , s. 21. 2011/12:1 utgiftsområde 9, sid. 24. TANDVÅRDSREFORMEN 2008 NÅR DEN ALLA? belyser om reformen har lett till förändringar i besöksfrekvens, patientkostnad och prisutveckling. Granskningen syftar vidare till att söka förklaringar till eventuella förändringar i besöksfrekvens och prisutveckling och analysera om eventuella förändringar beror på de statliga insatserna inom ramen för tandvårdsreformen. Enligt regeringen skulle reformen kunna leda till minskade administrationskostnader för vårdgivarna. Administrationskostnaderna har inte varit i fokus under granskningen. granskningens gång fått indikationer på att de administrativa kostnaderna har ökat. Detta beskrivs därför översiktligt i rapporten. Granskningen avser de insatser som genomfördes i tandvårdsreformens första steg 2008. kommer regeringen att genomföra ytterligare förändringar som innebär utökat tandvårdsstöd för sjuka och funktionshindrade. Dessa förändringar omfattas inte av granskningen. bedömning är att tandvårdsreformens nästa steg 2013 inte kommer att påverka de förändringar som genomfördes . granskning omfattar regeringen, och (). Regeringen beslutar om nivåerna i det allmänna tandvårdsbidraget. administrerar tandvårdsstödet och betalar ersättning till vårdgivarna. Vårdgivarna rapporterar vilka tandvårdsåtgärder de har utfört och åtgärdernas pris till . är ansvarig för att kontrollera att vårdgivarna endast får ersättning för den vård som är ersättningsberättigande. utför både riktade och slumpmässiga kontroller efter att stödet har betalats ut till vårdgivaren. är även ansvarig för att informera allmänheten om tandvårdsstödet. () beslutar om beloppsgränserna i högkostnadsskyddet, vilken tandvård som ska vara ersättningsberättigande och vilka referenspriser som ska gälla. TLV ansvarar också för att tandvårdsstödet inte överskrider anslaget. För att bedöma om målen i reformen har uppnåtts utgår från de mål som riksdag och regering satt upp för reformen. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN grund för bedömningarna om statens insatser är effektiva de krav som ställs i budgetlagen7 om ett effektivt resursutnyttjande i all statlig verksamhet. Tandvårdsreformen utgår ifrån tandvårdslagen (1985:125) som anger att de övergripande målen med tandvård ska vara en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen.8 Granskningens utgångspunkt är de två övergripande målen tandvårdsreform. Dessa är att: bibehålla en god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov möjliggöra för individer med stora tandvårdsbehov att få tandvård till en rimlig kostnad. Enligt regeringen är det tänkt att man ska nå det första målet främst genom ett ekonomiskt stöd till förebyggande besök. Regeringen har inte satt upp något mål för hur mycket besöksfrekvensen skulle öka och inom vilken tidsram. Däremot gjorde regeringen beräkningar av hur många man uppskattade besökte tandvården. Regeringen beräknade att antalet patienter som skulle besöka tandvården skulle öka och därmed uppgå till 4,7 miljoner per år.9 Enligt beräkningar motsvarar detta en besöksfrekvens på Enligt regeringen skulle man nå det andra målet genom att skapa ett skydd mot höga kostnader för att minska de ekonomiska hindren för patienter att konsumera den tandvård som de behöver.11 tillstyrkte regeringens förslag, med undantag från det förslag som rörde uppgiftslämnande till tandhälsoregistret. Utskottet ställde sig bakom regeringens målformuleringar och delade även regeringens uppfattning om att målen skulle nås genom ett ekonomiskt stöd till förebyggande besök och ett skydd mot höga kostnader.12 biföll socialutskottets förslag till riksdagsbeslut.13 7Budgetlag (2011:203). 8§2 tandvårdslag (1985:125). 9I beräkningen av kostnaderna för högkostnadsskyddet räknade regeringen med att antalet patienter som skulle besöka tandvården skulle uppgå till 4,7 miljoner, Prop. 2007/08:49 s. 147. 10Beräknat på att befolkningen var 7 004 166 (4 700 000/7 004 166 = 0,67). 2007/08:49, s. 48. 122007/08:SoU9, s.8. 13Rskr.2007/08:145. TANDVÅRDSREFORMEN 2008 NÅR DEN ALLA? har valt att granska om de statliga insatserna tandvårdsbidraget, högkostnadsskyddet, referensprislistan och information till patienten är effektiva för att nå tandvårdsreformens mål om en god tandhälsa. Regeringen har i propositionen formulerat mål för envar av dessa insatser. utgår i sin bedömning från regeringens mål och beräkningar och analyserar utifrån det om målen har uppfyllts och om de statliga insatserna bidragit till måluppfyllelsen. Det allmänna tandvårdsbidraget ska uppmuntra till regelbundna besök i förebyggande syfte. Högkostnadsskyddet ska vara ett stöd vid omfattande tandvårdsbehov. De statliga resurserna ska så långt möjligt träffa de individer som har de största behoven. Antalet personer som uppger att de har avstått från tandvård på grund av kostnaderna, trots att de haft behov av tandvård, ska minska. Tandvårdsstödet ska inte leda till oönskade vårddrivande eller vårdstyrande effekter. Stödet ska komma patienten till del, det vill säga bli en subvention av patienternas pris och inte en subvention till vårdgivarna.14 Referensprislistan ska göra det enklare för patienter att jämföra vårdgivares priser.15 Listan bör kunna ha en prisstyrande effekt samt skapa möjligheter för prispress genom att patienterna blir aktiva konsumenter inom tandvårdsområdet.16 Referensprislistan ska minska risken för okontrollerad kostnadsutveckling.17 Patientens ställning ska stärkas, främst genom förbättrad information om tandhälsa, om möjliga behandlingsalternativ samt om kvalitet och 2007/08:49, s. 4849. 2007/08:49, s. 63. 2007/08:49, s. 154155. 2007/08:49, s. 51. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN priser hos olika vårdgivare. Information bör lämnas till patienten på ett lättbegripligt och lättillgängligt sätt.18 Det är viktigt att rätten till bidraget uppmärksammas med jämna mellanrum. Informationen om rätten till allmänt tandvårdsbidrag bör lämnas i sådan form och på ett sådant sätt att mottagarna uppmuntras att gå till tandläkaren eller tandhygienisten. Det är särskilt viktigt att nå personer som annars inte hade gjort detta.19 1.5.1Analys av besöksfrekvens och prisutveckling har analyserat tandvårdsdata20 för att undersöka om reformen har lett till förändringar i besöksfrekvens, kostnaden för patienter och prisutveckling. har inhämtat statistik , när reformen infördes, och följt utvecklingen . Innan reformen infördes fanns ingen heltäckande registerbaserad nationell statistik över besöksfrekvens eller prisutveckling att jämföra med. I bedömningen av hur den totala besöksfrekvensen har påverkats av reformen har därför utgått från de uppskattningar av förändringar i besöksfrekvensen som gjordes av regeringen i propositionen21, samt i första hand statistik22 . Flera administrativa problem uppstod när reformen skulle genomföras. Detta har inneburit att statistiken ska tolkas med försiktighet. Även övergångsregler i tidigare tandvårdssystem samt ett nytt regelverk som tandläkarna var ovana vid gör att statistiken är osäker. har också studerat hur faktorerna ålder, kön och inkomst påverkar besöksfrekvensen. Vad gäller kostnaden för patienten har analyserat hur tandvårdsreformen sammantaget påverkat patientens kostnader, prisutvecklingen på tandvård och vilken ersättning patienten får från högkostnadsskydd och tandvårdsbidrag. 2007/08:49, s. 51. 2007/08:49, s. 71. 20Datamaterialet är rekvirerat från avseende perioden juli 2008december 2011. Datamaterialet är insamlat av och bearbetat av . 2007/08:49, s. 147. 22Statistiken över besöksfrekvensen gäller både förebyggande och icke förebyggande tandvård. TANDVÅRDSREFORMEN 2008 NÅR DEN ALLA? har även undersökt hur prisutvecklingen har sett ut . Befintlig statistik över prisutvecklingen gäller endast den tandvård som är ersättningsberättigande. har analyserat hur prisutvecklingen förhåller sig till referenspriserna. har vidare intervjuat nio tandläkare för att få en uppfattning om deras inställning till referenspriserna och reformen. Anledningen till intervjuerna är att nyansera granskningens övriga resultat och få fördjupad kunskap om vad reformen har inneburit för tandläkare. Tandläkarnas uppfattningar är enskilda tandläkares uppfattningar och ska inte ses som representativa för hela tandläkarkåren. Tandläkarna har valts ut för att representera tandläkare inom både privattandvård och Folktandvård, tandläkare vars priser understiger referenspriserna respektive överstiger referenspriserna, samt tandläkare i olika delar av landet. har även intervjuat företrädare för branschorganisationen , Tjänstetandläkarna (som är medlemsorganisationen för anställda tandläkare) samt . Inom ramen för granskningen har även intervjuer med företrädare för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, , samt ingått.