rir · H0B520 · 2012-12-06 00:00:00 — 75När Medhelp tog över verksamheten i ett antal landsting tecknades ett avtal mellan bolagen, bland annat för att tydliggöra frågan om vad SOS Alarm kan göra om Sjukvårdens larmcentral inte svarar eller svarar väldigt sent. Enligt avtalet, som är uppsagt av SOS Alarm, hade SOS Alarm rätt att kräva landstingen på en ersättning för alla samtal där det tagit än för Sjukvårdens larmcentral att svara. 76Fram till anmäldes enskilda klagomål till (). Den myndigheten har lagts ned och arbetsuppgifterna liksom öppna ärenden är överförda till . 77Följande sökord har använts vid sökning i diarium: prehospital, transport, SOS Alarm, ambulans. 78Resterande ärenden var framför allt frågor samt ärenden där det i beslutet inte framgår vad för sorts ärende det är. STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN Av de 273 besluten utgörs lite drygt hälften, , av lex och av enskilda klagomål. har analyserat utvecklingen av dessa från 2000 till 2011.79 Analysen visar på en uppåtgående trend i antalet beslutade anmälningar . Detta illustreras i diagrammet nedan. Bild 7: Antalet beslut (N: 273) Linjär (Antal beslut) har fattat beslut i 213 ärenden som helt eller delvis rörde ambulansverksamheten. Av dessa beslut var 47 lex Maria-anmälningar och 166 enskilda klagomål. Detta visar på en stark ökning av antalet beslutade ärenden som på något sätt berör ambulansverksamheten. är siffrorna inte helt jämförbara med de siffror som visas i diagrammet ovan. En anledning är att ärenden som flyttats över från till inte finns med bland de redovisade besluten . Dessutom är de redovisade besluten mellan analyserade och rensade från sådana som visade sig egentligen inte röra ambulansverksamhet. konstaterar, utan närmare analys, att antalet anmälningar som rör ambulansärenden i ett eller annat avseende har fortsatt att öka även . 79Uppdelningen på beslut visar inte på hur många anmälningar som kommit in utan på hur många ärenden har avslutat . Vi har ändå valt att illustrera utvecklingen utifrån beslutsåret istället för anmälningsåret, då statistiken för antalet anmälningar i form av enskilda klagomål inte är jämförbart före , då dessa gick till . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 3.2.1Vad är det som anmäls? genomgång visar att de flesta anmälningarna gäller ambulanspersonalens vård och bemötande av den hjälpsökande eller ambulanspersonalens bedömning av den hjälpsökandes behov. Av de totalt 273 anmälningar80 som gjordes 20002011 är det som rör ambulanssjukvård och som rör larmcentralernas verksamhet, exempelvis bedömningar av prioritet och dirigering av ambulanser. procent rör både larm och ambulanssjukvård, vilket exempelvis kan innefatta kommunikationsbrister mellan larmcentralen och ambulanspersonalen. De resterande saknar information om vad anmälningen rör. Fördelningen mellan vilka delar i larmkedjan som anmälningarna avser har varit relativt oförändrad . Anmälningarna har också delats upp per händelsekategori, det vill säga vad anmälningen mer konkret gäller. Fördelningen för samtliga anmälningar framgår av diagrammet nedan. Diagrammet visar också fördelningen mellan lex Maria-anmälningar, det vill säga från vårdgivaren, och enskilda klagomål, det vill säga anmälan från privatpersoner. Bild 8: Anmälan per händelsekategori och typ av anmälan (N: 273) Ambulans lämnar på plats 80 Som jämförelse gjordes 713 000 ambulansanrop . STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN Sammanställningen visar att flest anmälningar görs inom områden som vård i ambulans, nekad ambulans larm81, ambulans lämnar på plats och försenad ambulans. Enskilt flest anmälningar gäller vården i ambulansen, totalt 55 anmälningar sedan år 2000.82 Men om man slår ihop kategorierna nekad ambulans larm och ambulans lämnar på plats framkommer det att den vanligaste orsaken till en anmälan är att hjälpsökande inte har bedömts vara i behov av en ambulans (totalt 70 anmälningar ), oavsett om det är larmcentralen eller ambulanspersonalen som gjort den bedömningen. I de fall där nekandet har skett redan på larmcentralen, har det i flera fall rört sig om att man bedömt att det inte behövs en ambulans och istället hänvisat till liggande sjuktransport, taxi eller till sjukvårdsrådgivningen. Anmälningarna som rör att ambulanspersonalen lämnat på plats innefattar både när det skett med samtycke från hjälpsökande och när ambulanspersonalen har nekat patienten att följa med i ambulans. I vissa fall har ambulanspersonalen konsulterat en högre medicinsk kompetens inför beslutet och i andra fall har detta inte skett. Anmälningar om försenad ambulans är också relativt vanliga. I anmälningarna framkommer att förseningarna bland annat orsakats av brister i kommunikation mellan olika aktörer, brister i ambulansens utrustning som var tvungna att rättas till samt av trafik- och väderförhållanden. Enligt fokusgrupperna med både larm- och ambulanspersonal beror förseningar i grunden på bristen på ambulanser. Förutom att det finns få lediga bilar att tillgå, leder belastningen till att personalen inte hinner kontrollera utrustningen och att det inte finns tid och utrymme att köra bilarna till verkstaden eller att underhålla dem i tillräckligt stor utsträckning. fokusgrupperna håller ambulanserna inte alltid godtagbar standard vilket gör att de går sönder eller inte klarar väderleksförhållandena. Anmälningarna gäller även utrustningen i ambulanserna. I de flesta fall har det rört sig om att medicinsk utrusning i ambulanserna har varit ur funktion eller att den har varit ofullständig för det aktuella vårdbehovet. Det vanligaste är att defibrillatorerna inte har fungerat som de ska eller att det har uppstått problem med sug- och syrgasutrustningen. Några anmälningar har rört fel och brister som inte direkt har med den medicinska utrustningen att göra men som ändå har påverkat patientsäkerheten, såsom informationstekniken eller belysningen i ambulansen. Det är en bild som också bekräftats av fokusgrupperna. Där framkom det också att alla incidenter som borde generera en lex Mariaanmälan inte anmäls. Även har uttryckt att det är högst troligt 81Med detta menas att ambulans nekades vid larmcentralen, det vill säga under telefonsamtalet med den hjälpsökande eller annan som ringt å dess vägnar. 82Inom händelsekategorin ryms all vård som utförs av ambulanspersonal, i eller i anslutning till ambulans (det kan till exempel också vara i hemmet i samband med att ambulans kommer till den hjälpsökande). GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN att det sker fler incidenter kopplade till den medicinska utrustningen än vad som faktiskt anmäls. Vid en genomgång av anmälningar som gäller bedömning av prioritet vid alarmering av ambulans framkommer att det ofta rört sig om felbedömda sjukdomstillstånd, att symtomen inte tagits på allvar eller att det prioriterats för lågt. Att det kan vara väldigt svårt att bedöma ett sjukdomstillstånd och graden av sjukdomstillståndet över telefon, är något som har lyfts i fokusgrupperna. En orsak är naturligtvis att det inte går att se den hjälpsökande och att bedömningen är väldigt beroende av vad den som ringt in kan ge för bild av situationen. En annan orsak är att sjukdomstillståndet eller symtomen kan förändras fort. En bedömning på telefon behöver därmed inte ha varit fel utifrån de uppgifter som lämnats i samtalet, även om ambulanspersonalen eller läkare på sjukhus gör en helt annan bedömning vid mötet med den hjälpsökande. 3.2.2Det saknas ett systematiskt lärande i larmkedjan Den nya patientsäkerhetslagen syftar till att främja hög patientsäkerhet, vilket bland annat innebär ett tydligt ansvar för vårdgivare att utreda händelser som lett, eller hade kunnat leda till, en vårdskada. Syftet med sådana utredningar är att så långt som möjligt klarlägga händelseförlopp och orsaker till negativa händelser samt ge underlag för beslut om åtgärder för att hindra att en liknande händelse inträffar på nytt, eller begränsa effekterna av negativa händelser som inte helt går att förhindra. Även om antalet anmälningar till har ökat menar de inspektörer som pratat med att antalet ärenden i förhållande till antalet vårdtillfällen inom ambulansverksamheten är litet. I fokusgrupperna med ambulanspersonalen har det berättats att de upplever en trötthet inför incidentrapporteringen. De upplever att rapporteringen sällan leder till någon åtgärd och att det därför inte spelar någon roll om de anmäler eller inte. De uppgav att de sällan får någon återkoppling på de ärenden de anmäler. i fokusgrupperna på larmcentraler beskrev flera operatörer att de sällan rapporterar avvikelser. En förklaring som lyftes fram var att det är svårt att anmäla en kollega. Istället tänker man ofta att det bara var ett misstag som inte kommer att upprepas. STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN Deltagare i samtliga i fokusgrupper uppgav att det saknas en formaliserad återkoppling mellan och ambulanssjukvård. En förklaring är att sekretessregler hindrar larm- och ambulansverksamhet att utbyta erfarenheter kring enskilda ärenden. Återkoppling dem emellan skulle dock kunna bidra till ett lärande i kedjan för ambulanssjukvård. Vidare har det framkommit att många incidenter tar att utreda. Ambulansprofessionen har framhållit att eftersom lex Maria-anmälningar ska göras senast efter det att incidenten inträffat, finns det därmed en risk för att ärenden inte hinner anmälas innan anmälningsfristen går ut. Enligt så kan myndigheten utreda lex Maria-anmälningar som inkommer senare än efter att incidenten inträffat. 3.3Ambulanserna har fler brister än andra utryckningsfordon I fokusgrupperna med ambulanspersonalen framkom det synpunkter på ambulansfordonens ibland dåliga standard. har undersökt i vilken utsträckning det sker en tillsyn över ambulansflottan. kontrollerar inte ambulansernas tekniska eller medicintekniska utrustning. genomför enbart den ordinarie fordonsbesiktningen som gäller för alla fordon. Någon besiktning av till exempel ambulansernas invändiga standard förekommer inte. Det är ambulansutförarens ansvar att det finns fungerande medicinsk utrustning i ambulansen. har inhämtat statistik över resultaten av besiktningarna av den svenska ambulansflottan för från . jämförts med resultatet för andra utryckningsfordon, det vill säga polisbilar och brandfordon. Totalt besiktade drygt 4 300 utryckningsfordon i kategorin personbilar. Av dessa var 849 ambulanser och blev godkända vid första besiktningstillfället. I tabellen nedan visas godkännandegraden för olika utryckningsfordon samt taxibilar i förhållande till personbilar generellt sett. Godkännandegraden av ambulanser är högre än för samtliga personbilar och taxibilar, men betydligt lägre än för övriga utryckningsfordon. konstaterar att nästan var tredje ambulans underkändes med krav på efterkontroll, medan endast vart tionde polisfordon och knappt vart femte brandfordon hade brister som krävde efterkontroll. Bland utryckningsfordon totalt blev av fordonen underkända med krav på efterkontroll. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Bild 9: Godkännandegraden 2011 Ambulanser (99 & SC) Polisfordon (93 & 96) Brandfordon (75 & 95) (ambulanser, polis- och har även inhämtat statistik på andelen fel per fordonsgrupp från . Gruppen omfattar enbart fordon där felet var av sådan karaktär att det krävdes efterkontroll, bild 11. De ambulanser som blev underkända med krav på efterkontroll hade i genomsnitt 2,0 fel per fordon. Det är lägre än personbilar i övrigt, som i snitt har 2,5 fel men högre än till exempel polisfordon som har 1,6 fel i genomsnitt. De system som har flest antal fel är hjulsystem, bromssystem och kommunikation. Kommunikation avser strålkastare, signalanordningar och varningstriangel som hjälper ambulansens förare att kommunicera med andra bilister och trafikanter. Fel i kommunikationssystemen definieras av som ägarrelaterade fel, det vill säga brister som ägaren själv kan kontrollera och åtgärda innan besiktningen, till exempel att det finns en varningstriangel i ambulansen. De vanligaste felen är gemensamma för alla utryckningsfordon men ambulanserna har sämst resultat. STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN Bild 10: Andelen fel per system bland underkända fordon med krav på efterkontroll Andel fel per olika (99 & SC) (93 & 96) (75 & 95) kända med krav på fordon med krav på GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN forts. Bild 10. Andel fel per olika kända med krav på fordon med krav på Övriga kommentarer som framkommit bland ambulanspersonalen är att ambulanser delvis saknar funktionella stötdämpare liksom att ambulanser saknar fyrhjulsdrift vilket föredras för att förbättra väghållningen och framkomligheten. En annan faktor som också försvårar framkomligheten är att ambulanserna inte alltid utrustas med vinterdäck. konstaterar att brister i ambulanserna kan leda till en försämrad patientsäkerhet. STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN 3.4Landstingens organisering av ambulanssjukvården Hälso- och sjukvårdslagen ger landstingen och kommunerna stor frihet när det gäller hur hälso- och sjukvården ska organiseras. Genom föreskrifter för ambulanssjukvård83 sker en viss reglering av hur landstingens bör organisera av ambulanssjukvården.84 Föreskrifterna är dock allmänt hållna vilket ger landstingen stor frihet att organisera verksamheten utifrån egna behov och förutsättningar. För att får en aktuell bild av ambulansverksamheten i respektive landsting har skickat en enkät till samtliga landsting och regioner. I följande avsnitt presenteras resultat från denna enkät. Enkäten berör områden såsom planer för ambulanssjukvård, kompetenskrav på ambulanspersonal, resurser och krav på tillgänglighet till ambulans. Enligt föreskrift om ambulanssjukvård ska varje landsting upprätta en plan för ambulanssjukvården inom sitt geografiska område.85 Av planen ska det framgå 1) vilka mål som har fastställts, 2) vilka resurser som ska finnas och 3) hur ambulanssjukvården ska vara organiserad. landsting och regioner är det tolv som i enkäten har uppgett att de har en sådan plan för ambulansverksamheten. Ett av dessa landsting använder uppdrags- och kravspecifikationen för ambulanssjukvård och liggande sjuktransporter som en plan. Andra har uppgett att planen beskrivs i enhetsbudgeten, årsredovisningen, alternativt i ambulanssjukvårdens ledningssystem. de nio landsting som har uppgett att de inte har en plan enligt föreskrift har några uppgett att en ny plan är under framtagande. Andra har emellertid angett att det finns planer som täcker delar som nämns i föreskriften men att dessa inte är samordnade med katastrof och beredskap och i vissa fall inte förankrade på politisk nivå. Vidare har det i enkätsvaren framkommit att sällan följer upp hur föreskrifterna följs och därmed huruvida landstingen har upprättat sådana planer.86 Företrädare för har också bekräftat att de inte följer upp huruvida landstingen upprättar planer Det beror enligt myndigheten framförallt på bristande resurser.87 83Socialstyrelsens föreskrifter (2009:10) om ambulanssjukvård m.m. 84Se avsnitt 2.5.1. 852 kap. 1 § föreskrifter (2009:10) om ambulanssjukvård m.m. 86I enkätsvaren från landstingen är det 13 av landstingen som svarat att aldrig har varit föremål för tillsyn när det gäller hur föreskrifterna (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård m.m. följs. 4 landsting uppger att det var det skedde och 4 landsting uppger att det delvis har skett , då bland annat i samband med utredning av anmälningar. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Tabellen nedan redogör för landstingens mål för tillgänglighet, det vill säga hur stor del av befolkningen som ska nås av ambulans inom ett visst antal minuter.88 Bild 11: Landstingens tillgänglighetsmål Har inga tidssatta mål89 Har inga tidssatta mål90 88I enkäten delades målen också upp på glesbygd respektive tätort. Av svaren framkom dock att inget av landstingen skiljer på målen baserat på tätort och glesbygd, varför denna faktor inte heller presenteras i tabellen. 89Landstinget har inga tidssatta mål utan uppger att man vill arbeta med att förbättra alla tider inom processen som innebär väntetid för den hjälpsökande. avser att följa tiderna och att arbeta tillsammans med SOS Alarm och ambulansleverantörerna var för sig för att förkorta tiderna. Det arbetet har påbörjats inom ramen för nya avtal. 90Målet är att leverera rätt resurs utefter behov. STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN Tillgänglighetsmålen för ambulans skiljer sig åt mellan landstingen, både vad gäller tider, andel av befolkningen som ska nås inom den målsatta tiden samt vilka prioriteringar målen gäller (även om de flesta landsting endast har tidssatta mål för prio 1-larm). Det gör att det är svårt att jämföra landstingen med varandra. Landstingen fick i enkäten även frågan om de hade uppnått tillgänglighetsmålen för ambulans . Åtta landsting svarade att målen inte hade uppnåtts medan sju svarade att de delvis hade uppnåtts, till exempel för vissa orter eller gällande någon av prioriteringarna. Fyra av landstingen uppgav att tillgänglighetsmålen hade uppnåtts. Resterande två svarade inte på denna fråga. 3.4.3Tillgång till och nyttjande av ambulanser I fokusgrupperna med ambulanspersonal framkom det att det råder brist på fordon i förhållande till antalet ambulansuppdrag. På vissa ställen upplevs bristen vara , på andra ställen upplevs bristen råda under vissa säsonger . Svaren i enkäten kring hur många vägburna ambulanser som finns inom landstingens ambulanssjukvård visade sig inte vara helt jämförbara då olika landsting definierar dag och dygnsambulanser olika och också beräknar antalet ambulanser genom olika mått som exempelvis bemannade/obemannade ambulanser, inklusive/exklusive lättvårdsambulans, särskild ambulansbil, akutambulanser med mera. I fokusgrupperna med både ambulanspersonal och larmoperatörer framkom det även att ambulansfordonen inte alltid används till det som de är tänkta för, det vill säga prio 13-insatser. Inte sällan används ambulanserna som liggande sjuktransport där det inte krävs en vårdinsats under transporten.91 I enkäten uppgav elva av landstingen att de i princip aldrig använder ambulanser för liggande sjuktransport. Några av dessa landsting uppger att ambulanser tidigare användes för dessa transporter, men att det nu är en separat organisation som sköter liggande sjuktransport, till exempel bårtaxi. Åtta landsting uppger att ambulanser till viss del används till liggande sjuktransport. I ett av dessa landsting är det dock aktuellt att avveckla detta medan andra landsting har beskrivit att ambulanser endast används om det är brist på andra fordon alternativt om det finns särskilda skäl, så som att patient utan vårdbehov under färden behöver syrgas och inte har egna transportabla tuber. I två landsting används enligt enkätsvaren i stor utsträckning ambulanser för liggande sjuktransport, då de operatörer som sköter ambulanstransporterna är ansvariga för all liggande persontransport. 91Liggande sjuktransport kallades tidigare prio 4 och avser transporter där patienten behöver ligga ner men där det inte finns behov av vård under färden. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN För att förkorta patienters väntetider för den första akuta hjälpen, till exempel vid hjärtstopp, har vissa landsting en överrenskommelse med kommunernas räddningstjänst om så kallad IVPA (i väntan på ambulans). Det innebär att räddningstjänsten larmas som ambulans om räddningstjänsten förväntas kunna vara på plats snabbare än ambulans. I enkäten har elva landsting uppgett att de har överenskommelser/samverkansavtal med alla räddningstjänster i länet. Nio landsting har svarat att de har avtal om IVPA med vissa räddningstjänster. Anledningen till att inte ha avtal med alla är i de flesta fall att alla kommuner/räddningstjänster inte är intresserade av att ha sådana avtal med ambulanssjukvården. Det nämns också att det i vissa kommuner inte finns något behov av IVPA, eftersom det bedöms att det där inte innebär någon tidsbesparing. Ett landsting har uppgett att de inte har något allmänt IVPA- samarbete i länet, men att de har avtal med samtliga räddningstjänster inom länet att larma närmaste räddningstjänst vid just hjärtstopp. 3.4.4 Ambulanspersonalens kompetens och befogenheter föreskrifter anger att en ambulans alltid ska vara bemannad med hälso- och sjukvårdspersonal som har behörighet att administrera läkemedel i enlighet med föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården.92 Det innebär att det måste finnas en sjuksköterska i varje ambulans. Ur enkätsvaren framgår att åtta av landstingen ställer krav på minst en specialistutbildad sjuksköterska i varje ambulans. De flesta av dessa åtta ställer krav på att specialistutbildningen ska ha inriktning ambulansalternativt akutsjukvård. Resterande tretton landsting uppger att det räcker med de grundkrav som angett, det vill säga att varje ambulans ska vara bemannad med minst en grundutbildad sjuksköterska. Förutom kraven på utbildning ställer tio landsting krav på att samtlig personal i ambulansen ska ha tidigare erfarenhet från akutsjukvård, medan fyra landsting kräver att minst en personal i ambulansen har det. Resterande sju landsting ställer inte några krav på att personal har tidigare erfarenhet från akutsjukvård, däremot ses det som meriterande. Ambulanspersonalens befogenheter skiljer sig åt i landet när det gäller att göra en ny bedömning på plats av om patienten faktiskt är i behov av ambulans eller inte. I enkäten har fyra landsting uppgett att ambulanspersonalen i regel inte har befogenhet att på hämtplatsen bedöma om ambulanstransport behövs eller inte. Det innebär att den bedömning som larmcentralen gjort står fast när ambulanspersonalen kommer fram och träffar den hjälpsökande. Dock kan det finnas undantag som även här gör det möjligt att inte ta med personen i fråga. I ett av dessa fyra landsting håller möjligheterna för ambulanspersonal att lämna hjälpsökande hemma på att utvecklas. 92 6 kap. 2 § föreskrifter (2009:10) om ambulanssjukvård m.m. STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN Även de fyra landsting som har uppgett att ambulanspersonalen har befogenhet att själva bedöma patientens ambulansbehov, poängterar att det krävs vissa kriterier som beskrivs i behandlingsriktlinjer. Majoriteten av landstingen, det vill säga resterande tretton, har uppgett att ambulanspersonalen endast i samråd med läkare kan göra en ny bedömning av ambulansbehovet. Även här hänvisas till landstingens egna behandlingsriktlinjer. Enligt statistik från Alarm tar det än att få en ambulans i de ärenden där larmbehandling och utlarmning hanteras av SOS Alarm. Det finns flera orsaker till att det tar . Ett ökat antal nödanrop och ambulansuppdrag samt överkopplingar av larmsamtal, både inom larmcentralen och till andra larmcentraler, är några av de faktorer som påverkar hur det tar att få en ambulans. Det saknas tillförlitlig statistik över framkörningstider i larmkedjan för ambulanssjukvård. Detta försvårar styrning, uppföljning av och jämförbarhet i ambulansverksamheten. Antalet anmälningar till om brister i ambulansverksamheten har ökat. Ett stort antal anmälningar rör nekad och försenad ambulans. De som arbetar inom ambulansverksamheten upplever att antalet incidenter egentligen är ännu fler än vad som framkommit av anmälningsstatistiken. Det saknas ett systematiskt lärande i larmkedjan där ambulanspersonal och larmpersonal dels kan utbyta erfarenheter med varandra, dels få återkoppling på sina insatser. Ambulanserna har fler brister än andra utryckningsfordon. Nästan var tredje ambulans underkändes med krav på efterkontroll 2011. Ambulanssjukvården organiseras och styrs på olika sätt i landet. Till exempel skiljer sig landstingens mål för tillgänglighet till ambulans i länet eller regionen åt. Landstingen följer också upp sina mål på olika sätt. Tillgängliga ambulansresurser och kompetenskraven på personal inom ambulanssjukvården varierar också. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 4Statens olika roller i ambulansverksamheten