rfr · GZ0WRFR7 · 2012-02-13 00:00:00 — Vi tycker att det finns anledning att tillsätta en parlamentarisk utredning som ser över tvångsvården över huvud taget eftersom vi har en psykiatrilagsutredning, en utredning om tvångsåtgärder gentemot barn och unga samt en utredning om demens. Det är väldigt viktigt att all tvångslagstiftning ses i ett sammanhang, för annars kan det bli knepigheter i lagstiftningen och så vidare. Sammanfattningsvis menar vi att en vidareutveckling av missbruks- och beroendevården måste bygga på att frågan är komplex. Man måste mötas utifrån, som jag sade, både sociala och medicinska aspekter. Vi i förbundet förordar en samlad reform som utgår från gällande ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting men som ställer ökade krav på samverkan. Vi menar också att ökade krav på samverkan tillsammans med insatser som stimulerar uppbyggnaden av integrerade mottagningar stärker brukarinflytandet, ger en tydligare lagstiftning och ger tillgång till medicinsk kompetens och behandling samt en mer framskjutande roll för primärvården. Det här är viktiga delar i en ny strategi. Vidare tycker vi att det är väldigt viktigt att vi blir ännu bättre på att ha en systematisk uppföljning. Vi vet att saker då brukar hända. I allt väsentligt delar vi utredarens bild och förslag men har nämnda två större invändningar angående huvudmannaskapsförändringen och att man i så fall skulle upphäva LVM. Ordföranden: riktar ett tack till och går över till som här representeras av , avdelningschef. Varsågod för ord och bild, ! : (bilder, se s. 63 f. bild 110) Tack så mycket för att vi här får ta del av diskussionen om en väldigt viktig utredning och fråga! Också vi välkomnar utredningen. Ett omfattande arbete har gjorts. Det pekas på mycket viktiga aspekter på missbruksvården i , och det har kommit många bra förslag. Jag börjar med det viktigaste. Många av förslagen är kopplade till varandra. Börjar man röra i någon del av det här stora komplexa systemet måste man vara medveten om att konsekvenserna i andra delar kan bli ganska stora. Därför gäller det att här, liksom på så många andra ställen, ha ett helhetsperspektiv på frågan. När det gäller huvudmannaskapet och hälso- och sjukvårdens roll instämmer vi i stor utsträckning i utredningens ställningstaganden och förslag, inte minst eftersom vi ser att det finns stora brister. Fyra av fem personer får inte , som flera talare tidigare här pekat på, adekvat medicinsk behandling. Det sker en snabb och ganska omfattande utveckling inom området. publicerade SBU rapporter från om nya preparat och om den evidens som finns för de preparaten och som visar att stora steg tas inom området. SBU kommer med fler analyser av liknande insatser, och So- cialstyrelsen har tagit initiativ till revidering av de nationella riktlinjer som nämnts tidigare här väldigt mycket med utgångspunkt i den utveckling som sker inom området och som vi verkligen tror kan förändra området väldigt mycket. Vi tror också väldigt mycket på att, som utredningen pekar på, ett förändrat behandlingsansvar verkligen kan göra att man får ökad tillgänglighet avseende de här viktiga insatserna av olika skäl. Flera av skälen har tidigare nämnts. Det är en väldigt stor andel av de personer som skulle få de här insatserna som kommer i kontakt med sjukvården och som inte kommer i kontakt med andra verksamheter, vilket ju är mycket viktigt. Samsjuklighet med andra psykiatriska diagnoser är också en viktig aspekt. Man skulle kunna tänka sig att få en förbättrad behandling med ett tydligare samlat behandlingsansvar. Dessutom vill vi understryka vikten av att det blir mer evidensbaserat inom området. Det finns väldigt mycket av en positiv utveckling inom området åt det hållet, men utvecklingen behöver stärkas ännu mer. Vi tror att ett tydligare behandlingsansvar för hälso- och sjukvården skulle styra denna utveckling samt, som påpekats här, vikten av att få en bra uppföljning av de effekter som man kan se av olika insatser som görs. Men vi inser också, som SKL och andra pekat på, att en sådan förändring medför en hel del risker. Ska man göra denna förändring krävs det omfattande insatser för att inte tappa bort tidigare framsteg som gjorts inom området med nya arbetssätt. Det är även väldigt viktigt att kommunerna inte tappar fart i sitt arbete här på det sätt som SKL beskrivit. Det krävs nog väldigt mycket av stödjande åtgärder för att man inte ska hamna i den situationen. Med olika insatser har området utvecklats ganska mycket . Inte minst arbetet i riktning mot att använda mer evidensbaserade metoder har börjat ta fart. Det gäller att inte tappa de positiva erfarenheter som där finns. Det här är väldigt mycket kopplat till andra förslag som också behöver finnas med. Ett grundtänk i utredningen är att den enskildes ställning behöver stärkas. Men vi tror att det kan göras inom den lagstiftning som redan finns och att man inte ska skapa en särlagstiftning inom området. Vi tror också att en förstärkt vårdgaranti skulle kunna hjälpa till inom området. Vi tror alltså inte på en ny lag om missbruks- och beroendevård, utan förändringarna här och de mål som satts upp borde gå att genomföra inom den lagstiftning vi har. Inte heller vi tror, som en del sagt, att ett upphävande av LVM skulle vara en klok strategi. En förändring av huvudmannaskapet skulle innebära rätt stora påfrestningar på systemet. Att förändra även relationen mellan LVM och LPT skulle kunna få rätt omfattande konsekvenser. Vi menar dock att man , när ett nytt system finns på plats, igen skulle kunna ta upp diskussionen och på nytt ta ställning till vad detta skulle medföra. Slutligen: Vi utesluter inte att en förändring av nämnda slag skulle kunna vara positiv, men vi tycker att det är viktigt att ha ett helhetsperspektiv på de förändringar som görs. I ett första steg är det nog rimligt att i så fall diskutera hur man kan förändra huvudmannaskapet för just behandlingsområdet detta som ett första steg och därefter se om ytterligare förändringar kan och ska genomföras. Ordföranden: så mycket, ! Vi går vidare till Kriminalvården. , medicinsk rådgivare, får nu ordet. : (bilder, se s. 68 f. bild 111) Herr ordförande, mina damer och herrar! Jag företräder alltså Kriminalvården och ska förklara vad det är som gör att Kriminalvården stöder förslag. Jag har några bilder. Vi kan titta på fängelsepopulationen och gå . blir det inte så ni behöver inte räkna någonting har fallit bort här. är det framför allt för stöld som man sitter i fängelse. Våldsbrotten finns också där samt övriga brott, . Går vi ser vi att man inte så ofta sitter inne för stöld. Med våldsbrotten är det ungefär likadant samt när det gäller övriga brottstyper. Däremot har rånen tillkommit, och gruppen övriga brott utgör . I gruppen övriga brott döljer sig narkotikabrotten. hade av alla brott direkt med narkotika att göra. Kriminaliseringen av narkotika innebär att antalet fängelseår har fyrdubblats. Det gör att fängelsepopulationen nu i hög grad består av en grupp narkomaner. Lägger vi till våldsbrott begångna under alkoholpåverkan ser vi att vi inom kriminalvården har en stor grupp med en beroendeproblematik. Vi räknar med att av våra intagna har en beroendeproblematik. På vissa anstalter är det av de intagna som avtjänar kortare straff. På de tunga anstalterna däremot där de mer yrkeskriminella sitter sjunker siffran ned till kanske . Man kan inte vara påverkad vid rån av värdetransporter och liknan- De vanliga mängdbrotten stöld, tillgrepp och ringa narkotikabrott begås av den grupp som sitter i våra fängelser. Varför är då detta intressant? Jo, det gäller att kunna leva upp till vårt motto se vår logga Bättre ut. En silvernyckel låser in folk och en guldnyckel låser upp för folk. Man ska komma ut i ett bättre tillstånd än man var i när man kom in. Således måste vi ha en vettig vård för dem som finns i våra fängelser, både innanför och utanför murarna. Var tredje intagen är dömd för narkotikabrott, och mer än varannan intagen använder narkotika. möter vi ungefär 10 000 narkomaner. Vi har 5 000 platser i kriminalvården, och vi har 2 000 i häkten och 15 000 i frivård. Av dem som använder narkotika räknar vi med att finansierar sina droger med legala inkomster. Det innebär att av dem som använder narkotika bryter mot en lag. En heroinist måste stjäla för för att finansiera sitt heroinmissbruk. Vi har gjort en undersökning av hur det är med våra narkomaner. Vi ser en samsjuklighet, precis som talat om. är påverkade av kroppsliga sjukdomar. Som vanligt är det kvinnliga intagna som är värst drabbade, . 2 av 3 kvinnor har kroppsliga skador. När det gäller dem som utsatts för fysisk misshandel är kvinnor. Totalt är det som utsatts för fysisk misshandel, och totalt är utsatta för psykisk misshandel. Andelen utsatta kvinnor uppgår till . När det gäller personer som utsatts för sexuell misshandel är kvinnor. Allvarliga självmordstankar har nästan en tredjedel av våra intagna. Den psykiatriska belastningen är hög. Av de dygnsdoser av läkemedel som vi tillhandahåller våra intagna är en tredjedel psykofarmaka. Hälften av Kriminalvårdens läkemedelskostnader hänförs till psykofarmaka. Det innebär att vi har en tung psykiatrisk belastning, vilket betyder att våra intagna måste ha hjälp både med missbruk och beroende och med psykiatri såväl inne på anstalten som när de kommer ut. Det finns en uppfattning om hur man behandlar ett missbruk och beroende. Grovt sett finns det två typer av syn på sjukdomar, kan man säga. Dels gäller det behandling som medför att symtomen försvinner. Det tycker vi alla, både doktorer och patienter, är mycket bra. Ett benbrott, en halsfluss, en lunginflammation eller en urinvägsinfektion medför en massa besvär. Man får adekvat behandling. Sedan är man av med problemen och återgår till funktionsnivån. Dels gäller det en grupp tillstånd som inte är så roliga, så kallad continuous care. Där kan vi inte säga att vi botar någon. Vi kan minska symtomen och få folk att stanna kvar i behandling. Vi kan också få en förbättrad funktion och undvika komplikationer. Här återfinns högt blodtryck, astma och diabetes. måste behandling pågå. Vi skickar inte en diabetiker till ett behandlingshem och säger: är du här och lär dig allt om din sjukdom. Sedan går du ut i livet och tar aldrig insulin- eller blodsockerkontroller. Så fungerar det inte. Beroendetillstånden är också av den typen sjukdomar. Vi botar inte. Däremot kan vi göra många insatser och informera. vi måste ha någon typ av kontakt också fortsatt i livet. Det går inte att bara säga: är du frisk och färdig, så ut igen! I stället lever man med sin sjukdom på olika sätt. Hur ser då det ut som vi gör inom ? Ja, vi har psykosociala insatser, och vi har ett stort antal program. Alla är de ackrediterade. En vetenskaplig panel går igenom programmen. Vi har medicinska insatser, och vi tar in konsultläkare och psykiatrer. Vi har avtal med vissa landsting om att ha specialistpsykiatrer inne på anstalterna, exempelvis inom beroendevården. Men när man friges och ska ut i verkligheten behövs det fortsatta insatser, psykosociala insatser från kommunen samt medicinska insatser från . Problemet är att landstingen inte vill ställa upp på detta. När vi remitterar ut våra patienter får vi tillbaka remisserna. Man säger: Tack för remissen, men den här patienten tillhör inte specialistpsykiatrins kärngrupp. Men om vill betala för dessa patienter kan vi ta emot dem. Vi vill ha medel så att vi kan säga att landstingen ska ställa upp, för vi har komplexa behov. Vi har behov av läkemedelsbehandling. Vi har behov av psykiatri och psykosociala insatser. Vi måste få landstingen att ställa upp på detta. Den här differentieringen i två huvudmannaskap blir för oss fullständigt hopplös. Där det fungerar, exempelvis i , har vi vad vi kallar för ett integrerat team för omhändertagande av opiatberoende inom . Det är ett samarbete mellan Kriminalvården och . Grunden för detta är att vi vet att metadonbehandling minskar brottsligheten. I en av utredningar ser man att brottsligheten går ned till jämfört med tidigare. Egendomsbrotten går ned till jämfört med tidigare. Om vi startar med behandling kan vi fortsätta den i frivården. De här personerna går i behandling och hämtar medicin, bland annat på här i . Från utvärderingen av de personer som kommit hit vet vi att de genomsnittligt varit i kriminalvården . har de dömts till fem till sju månaders fängelse för fyra till sex brott. Gång på gång har det varit så . Om vi kan lyfta ut den här gruppen och leva upp till vårt motto Bättre ut kan vi därmed spara väldigt mycket när det gäller både lidande och insatser. En genomsnittsheroinist kostar . Lejonparten ligger på rättssystemet. Det brukar dyka upp frågor om Kriminalvården ska ägna sig åt behandling av opiatberoende. Bilden är gjord i . 40 personer tas in till behandling. Alla får psykosocial behandling, rådgivning, återfallsprevention samt sedvanliga kontroller och hjälp med utbildning eller arbetsinsatser. De får också möjlighet till medicinska återbesök. Ena hälften får ett läkemedel som har effekt på opiatberoendet, det förkättrade Subutex. Andra hälften får sockerpiller. har alla som fått sockerpiller slutat. är av dem som får Subutex kvar i behandling. Om vi har behandlingsinsatser i öppen vård som vi tror på, vilken grupp har då bäst effekt av de här insatserna? Ja, det är i alla fall inte de som slutar . I den gruppen dör fyra personer. Det innebär att en av fem personer dör. Det är bättre odds att spela rysk roulett, för då har man en chans på sex. Vi tror inte på LVM. Vi hanterar den mest utslagna gruppen i samhället. Vi vet att det även det har utredningen visat är så att de människor med missbruk och beroende som vårdas enligt LPT är lika många som de som vårdas enligt LRV. Däremot vet vi att LVM tillämpas på socialt stigmatiserade människor. Många psykiatrer väljer att inte använda LPT. Det finns Stockholmssjukhus där man säger: Vi kan inte bedöma om någon är påverkad och inte bedöma det psykiska tillståndet. Alltså skriver vi aldrig vårdintyg för dem, utan vi låter ta hand om dem via LVM. Psykiskt störda missbrukare med kriminell bakgrund får inte adekvat psykiatrisk vård, och LVM-vården är inte könsneutral. Vilken betydelse har då detta för oss? Ja, våra kvinnor är, enligt tidigare bild, mest stigmatiserade, mest utsatta. har de ingen glädje av den frivilliga vård som erbjuds. Denna är inte designad för kvinnor. Därför är kvinnorna överrepresenterade i LVM-omhändertagandet. Sammanfattningsvis: Kriminalvården vill ha ett samlat behandlingsansvar så att vi kan se att de som har psykiska störningar och missbruk och beroende får behandling på samma ställe. Det ska finnas en beroendevård där medicinsk behandling ingår. Det ska finnas ett tydligt ansvar för sjukvården att behandla personer med missbruk och beroende. Däremot är det viktigt att ha olika huvudmän för behandling och boende och sysselsättning. Vidare ska det vara en huvudman med ansvar för behandling i både öppen och sluten vård. Ordföranden: så hjärtligt för det! Vi ligger nu lite före i tidsplanen, så vi kan ta två av de talare som egentligen ska tala efter pausen. Berörda är förberedda. Först går ordet till som representeras av sin förbundsordförande . : (bilder, se s. 74 f. bild 14) Tack! Också jag vill tacka så mycket för inbjudan. Jag är alltså ordförande för och tillika socionom med erfarenhet från . Egentligen vill jag börja med att tacka , för jag tycker att missbruksvården nu fått den uppmärksamhet som missbruksvården förtjänar. Den är ett viktigt område och ett område som berör många i vårt samhälle. Därför är det viktigt att göra en prioritering och kraftsamla för att åstadkomma förändringar och ge en bra vård och behandling samt komma ifrån moraliserande och tyckande. organiserar många inom missbruksvården. Egentligen finns man inom alla områden där missbruk hanteras inom , , privata behandlingshem, samt hälso- och sjukvården men även inom skolans elevhälsa. Kort tänker jag göra några nedslag i några viktiga ställningstaganden som vi i en dialog med våra medlemmar inom området har gjort när det gäller sådant som vi tycker är viktigt. Jag återkommer till huvudmannaskapsfrågan som här är ett huvudnummer. Vi vill också lyfta fram att det är bra och klokt att hålla fram primärvårdens viktiga roll i arbetet med att motivera och erbjuda stöd vid riskbruk och missbruk. Vi delar SKL:s och uppfattning om LVM, om att den lagstiftningen inte bör förändras . Det är möjligt att man kanske behöver en egen utredning och kanske en parlamentarisk utredning mot bakgrund av att ingripande med tvång i vuxna människors liv är ett etiskt svårt område som kanske förtjänar en egen del. Jag blandar olika delar här men vill lyfta fram att vi har reagerat på förslaget om att minimiåldern bör sänkas inom sprututbytesprogrammen. Vi tycker att det är oförenligt med lagstiftningen inom LVU. Det krävs i så fall en egen diskussion om vad det skulle innebära. Däremot är vi självfallet för tillgänglighet när det gäller sprututbytesverksamhet och tillgång till läkemedelsassisterad behandling runt om i landet. Självklart tycker vi också att det är viktigt att satsa på specialistutbildningar, på ökad kunskap och på forskning inom detta fält i bred bemärkelse. Stärkt brukarinflytande och delaktighet är självklart också viktiga områden. Jag går över till vår syn på huvudmannaskap och ansvarsfördelning. Vi kan dela uppfattningen att det ibland är komplext, att det ibland är svårt att få till stånd en bra samordning och en gemensam plan. Men jag tror inte att lösningen är att flytta huvudmannaskapet för vården och behandlingen. Den bild man ger av missbruket och den bild som utredningen visar delar vi. Många människor lever i missbruk. Jag brukar till och med påstå att vi alla känner någon som har ett riskbruk eller ett missbruk ett stort samhällsproblem. Många människor allt från socialt väletablerade i ett riskbruk som är på väg att glida in i missbruk till människor med ett tungt injektionsmissbruk har man inom det här området att hantera. Jag tror inte att det är klokt att stänga ingångar. Vi ska väl i stället öppna ingångarna till vården. Vi behöver fler ingångar till vården för att åstadkomma en kvalitetsökning. Primärvården behöver bli duktigare på att upptäcka och tidigt intervenera vid riskbruk och missbruk. behöver vi tillgång till vårdinsatser för de många missbrukare som söker sig dit. finns den största kunskapen inom kommunernas socialtjänst. Kunskapsutvecklingen har gått väldigt fort. Jag vet att professionen tar till sig detta. Den nationella riktlinjen håller nu på att implementeras. Den håller en hög kvalitet. Jag tror att detta kan äventyras om en förändring görs. Ett annat perspektiv som jag tycker saknas i utredningen är detta med ett helhetsperspektiv. En ledstjärna i arbete har varit att just se till helheten, att se saker i deras sammanhang. Utifrån ett missbruksperspektiv är det för att åstadkomma en helhetssyn viktigt att man parallellt kan planera för vård, boende, sysselsättning, försörjning och uppföljning och att man tidigt kan jobba motiverande. Det handlar också om en helhetssyn utifrån familjeperspektivet. Vi vet ju att barn och anhöriga runt missbrukare också drabbas vid missbruk. Som en yttersta konsekvens kan det vara fråga om barnskyddsutredning. För barn kan det allvarligt försvåras om man skulle tappa verktyget att kunna erbjuda vårdinsatser från sida. Ett annat område som oroar oss gäller behovet av förebyggande, uppsökande och motiverande arbete. Det är tyvärr inte så att alla med riskbruk och ett begynnande missbruk står i kö till vården och frågar efter vård. Snarare är det ofta så att man måste arbeta på ett motiverande sätt, och ofta är det kanske anhöriga som tar kontakt och vill ha hjälp för familjen eftersom det finns ett missbruk. Därför är det så viktigt att vi satsar på ett motiverande, förebyggande och uppsökande arbete. Jag är rädd att det ytterligare begränsas ifall det blir en flyttning. Jag är också orolig för alltför medicinska inriktningar på missbruk. Mycket av nya medicinska kunskaper och läkemedelsassisterad behandling är vi självklart för. Det ska användas både inom primärvården och inom psykiatrin. Men detta räcker inte. Det finns fler områden att ta hänsyn till. Detta hindrar inte att det kan behövas förtydliganden inom området. Också vi ser problem. Våra medlemmar möter problem. Man kommer inte överens om i vilken ordning saker och ting ska ske. Det kan finnas ett behov av förtydliganden inom till exempel tillnyktringsverksamheten. Det kan också behövas stimulanser till en ökad samverkan och till att man underlättar för gemensamma och uppbyggnaden av sådana. Detta, vet jag, pågår just nu runt om i landet. Till exempel i min hemstad förs diskussioner om att utveckla ett gemensamt . Jag tycker att det är viktigt att man fortsätter den positiva utveckling som sker. Till syvende och sist får man komma ihåg att det också handlar om att vi måste prioritera det här området. Det handlar faktiskt om att kommuner och landsting prioriterar arbetet med missbruk, avsätter resurser och satsar på fortsatt kunskapsutveckling. Ett krav som vi också har är att det införs behörighetskrav inom för att ytterligare höja kvaliteten och kompetensen inom det här området. Den specialistutbildning och den forskning som föreslås i utredningen är självfallet väldigt välkommen. , för beroendemedicin: Herr ordförande! Tack för inbjudan! Det var kul att i alla fall någon inte tyckte precis samma sak som jag så att det blev lite olika till slut. Jag heter alltså och är läkare och doktorand i beroendemedicin här i . Jag representerar för beroendemedicin . Vi organiserar alltså beroendeläkare. För att sammanfatta det kort tycker vi att har gjort ett helt fantastiskt arbete och vill i stort sett stödja alla de förslag som har kommit fram, men jag ska peka på tre punkter som jag tycker är särskilt viktiga. Det handlar om kunskap och det handlar om behandlingsorganisationen, att stärka sjukvårdens roll i beroendefrågor. Till slut handlar det om att få en mänskligare beroendevård. Den första punkten, kunskapsutvecklingen, berättade bland annat om här , att det framför allt är en fantastisk medicinsk utveckling och att det pågår tusentals kliniska prövningar över hela världen där vi testar nya lovande behandlingar för just våra patienter, de med beroendetillstånd. Vi måste ta lärdom av den här internationella forskningen. Vi kan inte ha provinsiella avarter längre. Vi kan inte jobba som vi alltid har gjort, utan vi måste lära oss nytt. Det tycker jag genomsyrar hela utredningen egentligen, med en lång rad förslag som kommer att stärka utvecklingen av beroendevården så att vi kan ta till oss ny kunskap. En annan punkt är att stärka beroendemedicinens ställning i sjukvården. Det håller redan på att ske förstås. Vi blir fler och fler yngre läkare som intresserar oss för beroendemedicin. Det är inte längre någon lågstatusspecialitet utan fler och fler börjar förstå att vi faktiskt kan hjälpa människor med beroendetillstånd. Då blir det roligt, och det blir meningsfullt att försöka upptäcka beroendet, diagnostisera och behandla. Att föra över ansvaret för behandling av beroendetillstånd till sjukvården tror vi kommer att ha en lång rad positiva effekter, framför allt med den ökade kunskap som kommer där och den forskningsutveckling som sker på det medicinska området snarare än inom . Det handlar då inte bara om den specialiserade beroendevården förstås, utan det handlar lika mycket om allmänpsykiatrin och även om de vanliga vårdcentralerna där ju den stora mängden av beroendepatienter finns och kommer att finnas . Slutligen har vi det mänskliga planet. Varför jag valde att bli beroendeläkare blev jag påmind om när jag träffade , en av de första patienter som jag träffade när jag började med det här . Han hade egentligen spenderat hela sitt vuxna liv i fängelse. Utanför fängelset fanns egentligen bara amfetaminmissbruket, så det blev snabbt återfall där.