rfr · GZ0WRFR7 · 2012-02-13 00:00:00 — öppna utfrågning på temat Missbruks- och beroendevård vem ska ansvara för vad? Riksdagstryckeriet, , 2012 (S 2008:4) överlämnade sitt betänkande Bättre insatser vid missbruk och beroende (SOU 2011:35) till regeringen. Betänkandet har varit ute på remiss och remisstiden gick ut . pågår beredning av betänkandet och arbete med att sammanställa remissvaren. Mot denna bakgrund anordnade socialutskottet en offentlig utfrågning på temat Missbruks- och beroendevård vem ska ansvara för vad? Utfrågningen avsåg att bredda och fördjupa ledamöternas kunskaper inom området. Utskottet bedömer att vad som sades under utfrågningen är av så allmänt intresse att det bör göras tillgängligt för en vidare krets. Därför publiceras här en utskrift av utfrågningen. öppna utfrågning på temat Missbruks- och beroendevård vem ska ansvara för vad? , särskild utredare i , huvudsekreterare i , professor emeritus i klinisk alkoholforskning vid , utvecklingschef socialt arbete , läkare och styrelseledamot Bo Blåvarg, diakoni narkotikafritt samhälle (RNS) , generalsekreterare för landsråd för alkohol- och narkotikafrågor (S.L.A.N) (C), ordförande (S), vice ordförande Per Ramhorn (SD) Utfrågningen ägde rum i Förstakammarsalen. offentliga utfrågning på temat Missbruks- och beroendevård vem ska ansvara för vad? Ordföranden: Jag heter och är ordförande i socialutskottet. Välkomna till socialutskottets offentliga utfrågning på temat Missbruks- och beroendevård vem ska ansvara för vad? Jag välkomnar alla medverkande, åhörare, representanter för medierna, utskottets ledamöter och personal och alla tv-tittare som följer utfrågningen här i förstakammarsal. Missbruk av alkohol och andra droger är ett stort hot mot folkhälsan. Det drabbar många enskilda, det drabbar familjer och det drabbar hela samhället. Det är självfallet mycket viktigt att förebygga missbruk och undvika att missbruk uppstår. Men det är också viktigt att vi har en väl fungerande missbruks- och beroendevård när det behövs, som är kunskapsbaserad utifrån den enskildes behov och med en tydlig ansvarsfördelning. Det är just ansvarsfördelningen, som det är så centralt att den fungerar, som dagens utfrågning i första hand koncentrerar sig på. Det är många som besitter kunskaper, och det är många som har åsikter. Vi är speciellt intresserade av att ta del av åsikterna från er som är inbjudna att medverka. slutbetänkande, med som särskild utredare, överlämnades till regeringen . Den har varit ute på remiss, och beredning pågår i . Inför vår beredning i och i socialutskottet genomför vi denna utfrågning i syfte att bredda och fördjupa våra kunskaper. Det är bakgrunden. Ni är alla varmt välkomna. Jag lämnar ord och bild till som alltså har varit särskild utredare i . : (bilder, se s. 47 f. bild 116) Jag räknar med att flertalet av er har haft tillfälle att översiktligt ta del av utredningen och utredningens förslag. Men jag vill gärna ta upp några punkter här. Jag vill först påminna om att det utredningsuppdrag som regeringen gav mig avser de samlade insatserna i mot missbruk och beroende, det vill säga oavsett om det är kommun, landsting eller stat som gör insatser. I den mån insatser finansieras av ideella organisationer omfattas de också. Det är första gången som vi i bedömer behov av insatser som rör läkemedel och dopning i ett nationellt sammanhang, medan alkohol och narkotika har förekommit i översyner. Det handlar om både frivillig vård och tvångsvård, och det är följande fem lagar som prövas i detta samman- hang: Det är SoL, socialtjänstlagen, som kompletteras med tvångslagen LVM, där kommun och socialnämnd kan ta initiativ till tvångsinsatser, ett politiskt initiativ, och det är hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och dess komplement för sjukvården, LPT, där psykiatrin kan ta initiativ till en eventuell tvångsinsats, samt LOB som reglerar när och hur polisen ska omhänderta berusade personer på offentliga platser. I detta arbete som jag har haft förmånen att få driva, med stöd av en rad experter, forskare och brukarrepresentanter som rådgivare, har det producerats ett par betänkanden före slutbetänkandet. Den första var en diskussionspromemoria som kom och tog upp ett antal frågeställningar, framför allt utifrån intrycken av utredningens kartläggning av dagens svenska förhållanden och en internationell jämförelse. I en bred remiss av denna fick utredningen synpunkter på ett antal centrala frågor, bland annat den som vi ska diskutera , och även i tvångsfrågan. Jag har haft möjlighet att engagera en rad forskare, som varit vänliga att göra studier av kunskapsläget, när det gäller olika metoder och effekter av insatser för personer med missbruk och beroende, och detta har oftast skett i ett internationellt perspektiv. Ett 20-tal av dessa publicerade utredningen i en forskningsbilaga, SOU 2011:35, tidigt . Som ordföranden nämnde lade jag fram mitt slutbetänkande omfattande två volymer, SOU 2011:35. Volym 2 innehåller en analys och slutsatser av det framtagna materialet kartläggningen i , intrycken från diskussioner och hearingar med olika intressegrupper, internationella jämförelser och bedömning av forsknings-/kunskapsläget. I volym 1 finns mina förslag till förändringar. Utredningen har kartlagt omfattningen i av missbruk eller beroende, som är den medicinska termen. Beroende tillhör, som är internationellt vedertaget, i sin tur gruppen psykiatriska diagnoser. Vi har även uppskattat riskbruket av de fyra psykoaktiva substansgrupperna, det vill säga personer som balanserar på gränsen till att utveckla ett missbruk eller bli beroende. Den största gruppen med beroende är personer med alkoholberoende. Det är 330 000. Gruppen läkemedelsberoende är näst störst med ungefär 65 000. De som har ett tungt narkotikamissbruk är nästan 30 000. De som frekvent använder dopning bedömer vi till 10 000 personer. Men det finns också många kombinationer av dessa fyra substansgrupper. Ett särskilt eftersatt område, som har uppmärksammats alldeles för lite, är samsjuklighet, det vill säga personer med beroende och en annan psykisk sjukdom. Bortåt hälften av alla 500 000 med beroende uppskattas ha en samsjuklighet. Det har skett en uppgång i fråga om både alkoholmissbruk och narkotikamissbruk om vi ser på den senaste tioårsperioden. Ytterligare ett problem när man ser på denna omfattning är att endast 100 000 av de 500 000 som är beroende är kända eller uppmärksammade av eller sjukvården . Det finns en rad motiv som lett fram till att jag lägger fram ett mycket brett förslag till reformering. De kan sammanfattas i tio punkter. Några handlar om en väsentligt ändrad målgrupp än när den nuvarande lagstiftningen kom till för 30 till . Missbruk av läkemedel och dopningspreparat är fenomen nu som ej alls är reglerade i ansvar eller där kompetens skapats för att behandla. Vi har också nått ett bredare missbruk av alkohol, ett missbruk som till större delen nu finns bland människor som är etablerade med boende, jobb och familj och vänner, och inte som bilden tidigare varit dominerande att det huvudsakligen är människor som tillika har sociala problem. Ett annat motiv, som kartläggningen visat, är att med tillämpad ramlagstiftning, SOL och HSL, blir det mycket otydligt vem som ska svara för vilka insatser i fråga om vård och stöd. Det gör att var en person bor i landet avgör om denne får hjälp och i så fall hur hjälpen ser ut. Kunskaper i behandlingsmetodiker är också en svag gren . Detta har lett fram till att utredningen föreslår förändringar uppdelade i åtta reformområden med inte mindre än 70 förslag. Det första handlar om tidig upptäckt och kort intervention. Områdena två till sex handlar om olika sätt att vid behov ge vård och stöd. Det sjunde handlar om när vård inte når fram utan polisen eller Kriminalvården får komma in i bilden. Och det åttonde gäller integrationen med arbete och socialförsäkringen. Det som vi ska diskutera är reformområde två: ett tydligare ansvar för effektivare vård. Våra kartläggningar visar att det saknas ett likvärdigt utbud över landet av stöd och behandling. Det finns inte insatser alls för vissa grupper, och när sådana finns varierar dessa kraftigt över landet. Det saknas exempelvis nästan helt insatser och djupare kunskap om behandling när det gäller läkemedelsberoende och dopning. För personer med samsjuklighet, det vill säga sådana som har både ett beroende och en annan psykisk sjukdom, behövs i regel samtida insatser inom sjukvården eller ibland mellan o sjukvården. Vi har få exempel i landet på att detta fungerar. Det är ett allvarligt problem då bortåt hälften av hela målgruppen har sådana behov. I andra länder har man löst det svenska problemet med delat och otydligt ansvar genom att samla huvudmannaskapet. I 24 av EU:s 27 länder är det sålunda ett samordnat ansvar finansiellt och organisatoriskt hos en huvudman, och det är då sjukvården som har detta ansvar. I har man däremot lagt ansvaret på kommunerna. Det är nu bara och som har kvar ett delat huvudmannaskap och därmed delar på ansvar för insatserna, vilket har visat sig vara svårt att få att fungera praktiskt för den med behov. Mot bakgrund av denna problembild blir utredningens slutsats att det i lag måste skapas ett tydligt ansvar för vem som gör vad i . Helst skulle jag vilja se att vi kunde samordna insatserna hos en huvudman, vilket är det helt dominerande inom . Men när utredningen har lyssnat av opinionen i , så märks att viktiga intressenter som dagens huvudmän vill att normaliseringsprincipen som ligger till grund för såväl HSL som SOL även ska gälla insatser för personer med missbruk och beroende. Med beaktande härav har jag landat i att fortsätter med att avvika från EU och reglerar med två huvudmän som delar på ansvaret. Men en förutsättning är att det blir tydligt vem som ansvarar för vad, närmast mellan landsting och kommun. Jag har därvid utgått från vad som gäller för andra målgrupper i med behov av hjälp och stöd från samhället, nämligen att behandling är en uppgift för sjukvården, då beroende är en bland andra medicinska diagnoser inom psykiatrin medan stödinsatser normalt är en fråga. Det betyder att tillnyktring, abstinensvård och behandling är frågor för sjukvårdshuvudmannen, medan stödinsatser i den dagliga livsföringen i fråga om boende, sysselsättning och försörjning är frågor för kommunerna. Dagens problembild tydliggör också att det är särskilt viktigt att få behandlingen samlad hos en ansvarig utförare. För de som behöver och det är många av målgruppens 500 000 personer medicinsk utredning, psykiatriskt stöd, psykosocial behandling och eventuella läkemedel visar internationell forskning och svenska utvärderingar att dessa insatser behövs samordnat och . kan jag konstatera att en del av målgruppen kan behöva insatser från båda huvudmännen, exempelvis både behandling och stöd. För majoriteten räcker det med den nya ordningen att få insatser från sjukvården, som uppmärksammas på begynnande beroendeproblem och därefter kort intervention. Men ungefär 75 000 av de 500 000 har tillika även sociala problem. Det kan vara svårigheter med bostad, sysselsättning, aktiviteter och försörjning. Till denna grupp kommer också barn som växer upp med missbrukande föräldrar. I dessa fall behövs i regel insatser från båda huvudmännen. Jag föreslår att ansvarsförhållanden regleras i en ny särskild lagstiftning som påminner om LSS, ett komplement till socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen, en pluslag, i 15 paragrafer, som tar upp det extra som en person kan behöva när denne har ett beroende och missbruk. Denna lagstiftning föreslås också möjliggöra, till skillnad från annan lagstiftning, att det går att göra undantag från lagens reglering om ansvar för en viss insats hos en huvudman på så sätt att detta kan överföras till den andra huvudmannen. En förutsättning är att fullmäktige hos vardera huvudman är överens om detta. Motiv kan vara långa avstånd som i eller helt enkelt kompetens. Det finns också ett finansiellt skäl till att lägga behandlingsansvaret hos de 20 landstingen ekonomin. Dessa kan genom sina skatteunderlag bära större enskilda insatser än de 290 kommunerna var för sig. Insatser för behandling kostar ofta mycket, exempelvis en plats på ett behandlingshem eller för att kunna differentiera vården för barn och ungdomar eller våldsutsatta kvinnor, som kan ha mer avancerade behandlingsbehov än andra. På ett frivilligt behandlingshem kostar en plats ett par hundra tusen. För en tvångsvårdsplats, där kommunen ska ta initiativet och kostnaderna, blir utgiften . Det är mycket pengar för en genomsnittskommun med 10 00012 000 invånare. Denna förändring kopplas till de andra reformområdena. Men dessa åtta reformområden är uppbyggda på det sättet att de också kan fungera självständigt utan att man antar fullt ut alla de andra reformområdena. Men i mitt perspektiv är det en helhet. Vill regeringen och anta utredningens förslag åtta reformområden med 70 enskilda förslag vill jag genom nästa bild peka på beräknade effekter, fem sådana. Förslagen ska rätta till, även om det tar tid, de svagheter som finns i fråga om att majoriteten av personerna med missbruk och beroende ej får stöd och vård eller exempelvis begränsa att så många som åtta av tio våldsbrott sker under inflytande av droger eller alkohol. Vård och stöd, kunskapsbaserad, ska bli oberoende av var man bor och ge bättre effekter. Denna utrednings genomlysning av omfattningen av missbruket och beroendet av alkohol och droger i och vilket stöd och vilken behandling de missbrukande och beroende får landar som sagt i ett behov med 70 konkreta förslag till förändringar, fördelade på 8 reformområden. Arbetet har initierat mycket diskussioner och uppmärksamhet runt om i landet. Jag har haft förmånen att få diskutera behov och alternativa lösningar i en mängd skilda sammanslutningar. Härvid kan bland annat konstateras att det finns intressen som kolliderar utifrån hur man exempelvis lokalt har byggt upp sin verksamhet . Men jag upplever att de 70 förslagen är en minsta gemensamma nämnare mellan sådana intressen, kunskaperna och internationella referenser för att ska nå fler med missbruksproblem och modernisera och kunskapsbasera erforderliga stöd och vårdinsatser. För detta behövs en ny och tydligare lagstiftning som reglerar insatserna än de socialtjänst- och hälso- och sjukvårdslagarna och den ännu äldre LOB som reglerar polisens insatser. Med detta har jag velat peka på några huvudpunkter, som motiverar mina förslag inom reformområde två. Ordföranden: tackar som har gett oss en bakgrund till sitt förslag. Vi hälsar nu välkommen. Han är professor emeritus i klinisk alkoholforskning vid . Han ska tala om ansvarsfördelningen mellan medicin, psykiatri och socialtjänst i ett internationellt perspektiv. : (bilder, se s. 55 f. bild 115) Jag ska tala om ansvarsfördelningen mellan medicin, psykiatri och socialtjänst i ett internationellt perspektiv. Jag är professor emeritus i klinisk alkoholforskning vid . Jag har också varit överläkare vid i under . Just kombinationen med forskning och sjukvård upplever jag som mycket viktig för min verksamhet. Den internationella utvecklingen har varit mycket intensiv . Det har skett en samordning av diagnostiken. Överallt i världen när vi talar om alkoholberoende talar vi om samma sak liksom när vi talar om heroinberoende, cannabisberoende och så vidare. Det är också viktigt att poängtera att psykiatrisk diagnostik är viktig. Det är en stor grupp med personer med alkohol- och narkotikaproblem som också har psykiatrisk problematik. Det kan vara så att beroendet ger psykiatrisk problematik. Men det kan också vara så att psykiatrisk problematik medför beroendetillstånd, och det kan vara olika former av samspel. Kunskapsutvecklingen har varit intensiv . De olika länderna har tagit initiativ till att jobba med evidensbaserad analys av kunskapen för att ha en grund för arbetet inom sjukvården och . Den sammanställningen av kunskap sker i av SBU. I andra länder sker det i andra typer av institut. Sammanställningen av kunskapen kombinerad med sjukvårds- och socialtjänstorganisationen och nationens karakteristika leder till att man kan formulera riktlinjer för intervention och behandling, evidensbaserade riktlinjer. I är det som genomför dem. SBU presenterade 2001 Behandling av alkohol- och narkotikaproblem, där man sammanfattade litteraturen. Jag var ordförande i den gruppen. En reviderad rapport på engelska kom 2003 som möjliggör att den kan granskas av internationell expertis inom området. presenterade sedan nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2007. Man formulerade i denna utredning att beroende är ett psykobiologiskt tillstånd med flera samtidiga symtom till exempel abstinenssymtom och kontrollförlust i fråga om alkoholkonsumtionen, det vill säga att det är en sjukdomsbild som är det centrala och med starka kulturella och sociala inslag, ofta med en multifaktoriell bakgrund. sker det en sammanställning av olika nationella riktlinjer. Det är 1520 experter som har jobbat med dessa frågor och sammanställt dem internationellt. presenterades en sådan sammanställning inom alkoholområdet. , , presenterades en sådan sammanställning på narkotikaområdet. Vad vi har är en internationell konsensus över diagnostik, behandling och prevention. Det sker en kraftig utveckling av kunskapen på en stor mängd olika områden. Vi har ett samspel mellan arv och miljö. Vi har länge vetat att arv är en viktig komponent när det gäller utveckling av beroende. Vi vet också att miljön är viktig. Det som kanske är viktigast är samspelet mellan dessa två komponenter för att man ska få en så bra behandling som möjligt. Vi har nya läkemedel för att behandla alkoholberoende och olika typer av narkotikaberoende. Vi har en ny metodik för drogtestning. Det sker en snabb utveckling på olika sätt och kommer nya former för att analysera utandningsluft. Det som kanske är intressantast är att man kan göra håranalyser där man kan följa vad konsumtionen har varit under olika perioder när håret växer. Det ger oss möjligheter att förstå denna problematik på ett nytt och unikt sätt. Om vi ser på teknologiutvecklingen har vi en ny teknologi för intervention och behandling. Det är något som kommer mycket starkt. Många är positiva till denna typ av insatser, och sannolikt kommer denna typ av metodik att utvecklas. Men vi har också en ny metodik för prevention där man försöker arbeta i lokalsamhället för att föra ut den specifika preventionsinsatsen beroende på hur lokalsamhället ser ut. Det är en stor skillnad mellan till exempel och när det gäller typ av preventionsmodeller. Vilka är då patienterna, klienterna, i svensk beroendevård? Det har gjorts en stor undersökning, en av de största internationella undersökningarna, av och medarbetare 2003 på Sorad. Det var ett representativt urval av patienter och klienter i missbruksvård. 1 865 individer intervjuades. Det var mest män, som det brukar vara inom beroendevården. Det var två tredjedelar som var alkoholberoende och en tredjedel som var narkotikaberoende. Det som jag tycker var viktigast i denna undersökning var att så många av klienterna, patienterna, var marginaliserade. var arbetslösa och bostadslösa. var arbetslösa eller bostadslösa. Det var som hade både arbete och bostad. Det innebär att en stor grupp av dem som har både arbete och bostad och som har ett alkoholberoende inte kommer till vård, och det känner vi till . Jag tror att bild av proportionerna är viktig. Högst upp på triangeln finner vi beroende med stor problemtyngd vad gäller social funktion. Det är 50 000 individer. När det gäller beroende med låg till måttlig problemtyngd vad gäller social funktion rör det sig om 250 000 individer. Dessa 250 000 individer kommer vi inte i kontakt med i den nuvarande organisationen för beroendevård. och gjorde också intervjuer med 9 000 individer i normalbefolkningen. Man ställde frågan: Var söka hjälp om närstående får alkoholproblem? Här ser vi samma mönster. svarade psykiatri och beroendevård, företagshälsovård, vårdcentral och socialtjänst. Bilden är mycket entydig. Om man tittar på personer med beroende med låg till måttlig problemtyngd vad gäller social funktion de 250 000 individerna finns det mycket behandling som är effektiv men som underutnyttjas. Vi har läkemedelsbehandling Acamprosat, Naltrexon och Disulfiram som är samma sak som Antabus. Vi har psykosocial behandling korta men effektiva behandlingsinsatser motivationsökande samtal, kognitiv beteendeterapi och modernare former av tolvstegsprogrammen. Jag ska göra några korta reflexioner när det gäller narkomani. Amfetamin är fortfarande det vanligaste preparatet för intravenöst missbruk i . Det gjordes väldigt få insatser mot denna grupp och . Man hade egentligen inte någon tung satsning. Det var en rätt så unik typ av narkomani i . Det som har hänt är att det är en snabb utveckling av farmakologisk behandling även om inget läkemedel ännu är godkänt. Jag kommer inte att beröra frågan om heroin med tanke som jag har till mitt förfogande. föreslår att ansvar är rådgivning och behandling och att kommunens ansvar är rådgivning, psykosocialt stöd samt stöd till boende, sysselsättning och försörjning. Jag tror att det viktiga är att man för över ansvaret för behandling till landstingen. Jag tror att den organisationsmodellen gör att vi har möjligheter att komma i kontakt med de 250 000 alkoholberoende individerna med liten eller måttlig social komplikation som är en av de viktigaste grupperna när det gäller beroendetillstånd. Jag ska göra en sammanfattning. Den internationella utvecklingen innebär en samordning av diagnostik, sammanställning av kunskap och riktlinjer för behandling. övertagande av ansvaret för behandling innebär möjligheter att nå individer med låg till måttlig problemtyngd. Dessutom underlättas utvecklingen mot effektiv behandling av olika typer av narkotikaberoende. Ordföranden: tackar . Vi går vidare på vår lista. är det för Kommuner och Landsting, SKL, som representeras av som är ordförande i . : Tack så mycket och tack för att vi har fått komma hit för att redogöra för vårt yttrande i frågan. Kommuner och Landsting välkomnar den breda genomlysning av missbruks- och beroendevården som har gjort. Det är ett viktigt område som behandlas. Vi huvudmän det måste vi erkänna har hitintills inte klarat av våra åtaganden på området på ett tillräckligt bra sätt. Vi delar utredarens uppfattning att det finns ett behov av att vidareutveckla brukarinflytandet. Vidare gäller det samverkansfrågor och att förbättra vårdens innehåll och kvalitet. Många av de frågeställningar som lyfter fram kan lägga en grund för en positiv utveckling av hela missbruks- och beroendevården. Det handlar bland annat om att synliggöra nya målgrupper, om en stärkt roll för hälso- och sjukvården, om stöd till utveckling av integrerade verksamheter, om kompetensfrågor och om förslag om införande av vårdgaranti och auktorisation. Vår utgångspunkt är också att missbruk och beroende utgör en komplex problematik där vi anser att det finns biologiska, psykologiska och sociala faktorer. Därför måste missbruksvården och beroendevården vara för att på bästa sätt möta behoven hos personer som kanske har tunga psykiatriska problem. De kan ha en tung social problematik, samsjuklighet med mera. Mot bakgrund av just detta tillstyrker förbundet i allt väsentligt det som föreslår, inte minst en förstärkt roll för primärvården. Vi ska också tydliggöra hälso- och sjukvårdens ansvar för rådgivning och behandling, inte minst inom tillnyktringsverksamhet, abstinensvård, läkemedelsbehandling och psykosocial behandling. Men vi har två större invändningar. Den ena gäller förslaget om en huvudmannaskapsförändring. Vi tror att man därmed kanske skulle sänka ambitionsnivå ganska påtagligt. Den andra invändningen gäller detta med att upphäva LVM.