rir · H0B520 · 2012-12-06 00:00:00 — GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Dialogen har förts både skriftligen och vid möten. I frågan om hur finansieringen av en ny tekniklösning för överföring av A-nummer från SOS Alarm har Fyrklöversamverkan argumenterat för att detta borde anses vara en nationell fråga som kan lösas och finansieras enligt alarmeringsavtalet. Behovet av A-nummer är enligt Fyrklöversamverkan varken en enskild Fyrklöverangelägenhet eller en enskild ambulansangelägenhet. SOS Alarm har anfört att överföring av A-nummerinformation kräver ett tekniskt utvecklingsarbete och att det är nödvändigt att regeringen beslutar om ansvar och finansiering för en sådan åtgärd. Bolaget har också framhållit att frågorna har principiell betydelse för vad som ska ses som statens ansvar i alarmeringsavtalet.135 Ärendet togs upp igen med Försvarsdepartementet som efter ytterligare dialog meddelade att frågan om överkoppling av A-nummer från SOS Alarm till annan aktör för larmering och dirigering av ambulans är en fråga mellan de båda parterna.136 Därmed lämnades de båda att på egen hand hantera frågan om överföring av A-nummer. konstaterar att staten i detta sammanhang har en viktig uppgift både som den ena avtalsparten i alarmeringsavtalet och som hälftenägare i SOS Alarm som är den andra avtalsparten i samma avtal. Avsaknaden av en tydlig reglering och ansvarsfördelning i de frågor som har lyfts fram både av SOS Alarm och av landstingen går ut över effektiviteten i larmkedjan för ambulanssjukvården. 4.5SOS Alarms avtal med landstingen Det finns två etablerade bolag som erbjuder tjänsterna alarmering, prioritering och dirigering av ambulanser, SOS Alarm och Medhelp. Köpare av tjänsterna är landstingen som ansvarar för ambulanssjukvården och också förfogar över fordon och personal. Staten är således leverantör av tjänster till landstingen genom sitt delägarskap i SOS Alarm. De tjänster som bolaget ska utföra regleras genom avtal som tecknats med respektive landsting. Landstingens främsta styrning av alarmering och dirigering av ambulanser utövas alltså genom dessa avtal. Eftersom föreskrifter för ambulanssjukvård inte innebär en mer ingående reglering av ambulansverksamheten blir de inte ett tillräckligt stöd för landstingen eller regionerna när de ställer krav på hur tjänsten för 135Underlag angående frågor som rör , SOS Alarm till Försvarsdepartementet, . 136Angående fråga om överkoppling av s.k. A-nummer, Försvarsdepartementet, dnr Fö2011/1423/ SSK, . STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN alarmering och dirigering av ambulanser ska utföras. Detta får till följd att avtalen mellan landstingen och SOS Alarm ser olika ut till sitt innehåll. har låtit analysera de avtal om dirigering och alarmering av ambulanser, som var aktuella vid granskningstillfället. Avtalen har jämförts utifrån ett antal aspekter samt utifrån lönsamhet för SOS Alarm. Avtalen har i regel utarbetats av respektive geografiskt område inom SOS Alarm men undertecknats av den verkställande direktören. Vissa landsting har gått samman och har samma formuleringar i sina avtal men har enskilda avtalstecknare. Av de områden som har kartlagts i avtalen beskrivs olikheter inom följande137: bemanning och kompetens hos anställda viten och/eller bonus I och med att landstingen förväntas upphandla prioriterings- och alarmeringstjänsterna ställer de mer specifika krav på alarmeringen och dirigeringen. De föreskrifter som har utfärdat för ambulansverksamheten är inte utformade så att de kan bilda en gemensam utgångspunkt när de olika landstingen upphandlar. Detta har inneburit att det ställts olika krav på SOS Alarm i olika avtal. Det leder till otydlighet i SOS Alarms verksamhet och de villkor som gäller för tjänsten. Ett exempel är att vissa avtal innehåller vitesklausuler och andra inte. Bolaget har på grund av de olika krav som ställs från landstingen inte kunnat organisera tjänsterna på ett enhetligt sätt. användes ett standardavtal för tjänsterna som underlättade för SOS Alarm att styra över tjänsternas innehåll, produktion etc. 4.5.1Bemannings- och kompetenskrav hos SOS Alarm Bemannings- och kompetenskrav på vissa personalgrupper finns reglerat i samtliga landstingsavtal, men kraven skiljer sig åt. I vissa fall finns det krav på verksamhetsansvarig, medicinskt ledningsansvarig och kompetens vid medicinsk bedömning. I andra fall gäller det specificerad kompetens vid dirigering, lägsta bemanning eller utbildning och kompetensutveckling. Landstingen har i enkäten fått svara på vilka kompetenskrav de ställer i samband med upphandling av . Sexton landsting har angett att de ställer krav på att de larmoperatörer som utför den medicinska intervjun med hjälpsökanden ska vara grundutbildade legitimerade sjuksköterskor. 137Riksrevisionen vill betona att även om ett eller flera landsting valt att inte reglera vissa aspekter kan förhållandet vara reglerat på annat sätt, till exempel i fråga om drifts- eller ledningsansvar på larmcentralerna. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN av dessa landsting krävs dessutom att sjuksköterskorna har något eller erfarenhet av akutsjukvård. Bland de resterande tre landsting som ställer krav på legitimerad sjuksköterska är det ett landsting som uppger att det är meriterande att ha tidigare erfarenhet av akutsjukvård. Ett annat landsting bland dem som kräver legitimerad sjuksköterska har som målsättning att även kräva specialistutbildning i ambulanssjukvård vid nyanställning. Det tredje kräver sjuksköterskor med minst tre års yrkeserfarenhet. Bland de landsting som inte kräver att legitimerade sjuksköterskor utför den medicinska intervjun, är det ett landsting som istället kräver undersköterska. Samtliga fyra landsting som inte kräver att operatören är sjuksköterska ställer dock krav på att det finns tillgång till sjuksköterska vid behov, varav ett landsting kräver sjuksköterska med specialistkompetens. landstingen kräver dessutom att larmoperatörerna har genomgått en utbildning i intervjuteknik. Fem landsting kräver också att det ska finnas tillgång till läkare, utöver ordinarie larmoperatörer. konstaterar att kraven som landstingen uppgett i enkätsvaren inte alltid återfinns i avtalen med SOS Alarm. 4.5.2Viten och/eller bonus används mot åtta larmcentraler Viten och/eller bonus används i åtta av landstingsavtalen gentemot SOS Alarm. Avtalskonstruktionerna varierar mycket och är kopplade till olika krav. Flera landsting kan utkräva vite138 om SOS Alarm inte åtgärdar brister efter skriftligt påpekande som föregåtts av rapportering med uppföljningar med företrädare från de båda parterna (SOS Alarm och ).139 Några landsting har ett strategiskt forum som ansvarar för att identifiera fokusområden som bedöms viktiga att följa och mäta. Gruppen bestämmer eventuellt vite vid bristande måluppfyllelse. Det finns också skrivningar om vite kopplat till utbildning och kompetens i vissa av landstingsavtalen. Några exempel är att SOS Alarm måste betala om de inte uppfyller kravet på specialistutbildad sjuksköterska på plats och att SOS Alarm måste betala per medarbetare som under ett kalenderår inte deltagit i minst två av regionens utbildningsdagar. Två landsting ställer krav på vite kring svarstidsåtagande. 138Ersättningen är motsvarande av månadskostnaden, dock , eller motsvarande av månadskostnaden, dock . 139Norrbottens läns landsting, , , , , läns landsting, . STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN och Region har de mest omfattande vites- och bonusregleringar i sina avtal med SOS Alarm. De har ett system som å ena sidan går ut på att SOS Alarm får betala vite om verksamheterna inte motsvarar en viss nivå. Å andra sidan betalas en bonus ut till SOS Alarm om bolaget har presterat bättre än den fastställda nivån. 4.5.3Gränslös dirigering regleras i 14 avtal Det är inte alltid den geografiskt sett närmaste ambulansen som dirigeras till platsen. När det gäller ambulansärenden med prioritet 1 finns det både skrivna och oskrivna regler om att landstingen hjälper varandra om närmaste ambulans skulle råka befinna sig på fel sida av länsgränsen. Huruvida detta gäller fler prioriteter och om landstingen har avtalat om detta varierar dock i olika delar av landet. Ur ett beredskapsperspektiv innebär det självklart en risk att låna ut en ambulans. Om något skulle inträffa på den egna sidan länsgränsen strax efter att en resurs lånats ut hamnar i en svår situation. kan det ses som mindre effektivt om inte den närmsta resursen åker på larmet och framför allt kan det innebära en risk för patienten. Gränslös dirigering regleras i 14 av avtalen men regleringarna är i flera fall något otydliga. Det beskrivs att ambulansresurser ska dirigeras gränslöst, men det tydliggörs inte om detta innebär att SOS Alarm ska larma resurser i angränsande landsting eller om det innebär att ambulanser ska utföra uppdrag var som helst i länet oavsett stationstillhörighet. har skrivit att SOS Alarm ska delta i arbetet med gränslös dirigering mot angränsande landsting140 och en region reglerar att SOS Alarm ska utföra en gränslös dirigering över läns- eller regionsgränser vid prio 1-uppdrag141. De fyra landstingen i norr anger också att gränslös dirigering ska ske med grannländerna och . specificerar att de har ett alltmer etablerat samarbete med sjukvården i , både vid allvarliga händelser och i vardagssjukvården. I enkäten har landstingen också fått ange huruvida de har skriftliga eller muntliga avtal med angränsande landsting om gränslös dirigering, och i så fall med vilka landsting de har det. 18 landsting har uppgett att de har någon form av överenskommelse med angränsande landsting. Av dessa har nio landsting uppgett att de har skriftliga avtal i samtliga fall. Tre landsting har uppgett att de endast har muntliga överenskommelser och sex landsting uppger att de har skriftliga avtal med vissa angränsande landsting och muntliga avtal med andra. Vid en jämförelse mellan de olika landstingens enkätsvar sinsemellan 140Norrbottens läns landsting, , , , , , läns landsting, , och i . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN framkommer att svaren om vilka landsting som har skriftliga, muntliga respektive inga avtal med varandra inte överensstämmer. Detta skulle kunna tyda på att det för landstingen inte är klart vad det är som gäller vid gränslös dirigering över länsgränser. konstaterar att förutsättningarna måste vara otvetydiga för ambulansdirigenterna på larmcentralerna som måste hålla reda på vad som gäller för att kunna larma närmast tillgängliga ambulans. Utifrån landstingens enkätsvar förefaller det emellertid finnas olika bilder av hur grannlänens ambulanser kan utnyttjas inom det egna länet. 4.6SOS Alarm har saknat rutiner för framtagning av kalkyler för prissättning gjorde staten en översyn av SOS Alarm och statens olika roller i bolaget. Den viktigaste förändringen var att bolagets ekonomiska handlingsutrymme skulle avgöras efter affärsmässiga förhandlingar mellan bolaget och dess kunder. Kunderna skulle få de tjänster de ville ha och SOS Alarm skulle få täckning för kostnaderna som uppstod. SOS Alarm skulle dessutom få möjlighet att fungera som andra företag och behålla överskott i rörelsen, något som den tidigare ordningen inte medgav. En genomgång av lönsamheten i SOS Alarms avtal med landstingen visar en variation på lönsamhet där ett antal avtal inte burit sina kostnader. Det kan bland annat förklaras av att SOS Alarm befunnit sig i en svag förhandlingsposition gentemot landstingen och att SOS Alarm saknat fungerande rutiner för kalkyler för prissättning. upprättats av respektive region och i vissa fall finns de inte längre tillgängliga i organisationen vid genomgång. SOS Alarm har inlett ett arbete med att använda standardiserade mallar för kalkyler och prissättning. Det senaste avtalet som tecknats följer den interna . involveras controllerorganisationen inom SOS Alarm i samtliga kalkyler för prissättning för att säkerställa enhetlighet, att dokumentationen samlas på ett ställe och för att uppnå en högre affärsmässighet. Enligt aktiebolagslagen svarar styrelsen för bolagets organisation och förvaltningen av bolagets angelägenheter. Styrelsen ska fortlöpande bedöma bolagets ekonomiska situation och se till att bolagets organisation är utformad så att bokföringen, medelsförvaltningen och bolagets ekonomiska förhållanden i övrigt kontrolleras på ett betryggande sätt.142 konstaterar emellertid att i SOS Alarms fall har de olönsamma avtalen inte varit uppe för diskussion i styrelsen för undertecknandet, vilket kan ha varit 142 8 kap. 4 § Aktiebolagslagen (2005:551). STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN eftersom avtalen ofta sträcker sig över längre tidsperioder, . Beaktat att vissa av avtalen med landstingen inte har täckt sina kostnader borde detta varit ett ärende för styrelsen. är detta emellertid en prioriterad fråga för såväl den nya ledningen som styrelsen. 4.7Kraven på sjuksköterskor har varit kostnadsdrivande för bolaget Som tidigare redovisats har det i högre grad ställts krav på att sjuksköterskor ska göra prioriteringar av vårdärenden. De första landstingen som krävde sjuksköterskor på larmcentraler var och . Därefter har de flesta landstingen ställt samma krav på SOS Alarm. Detta för att landstingen har velat höja kvaliteten i bedömningen av hjälpsökandes vårdbehov och därmed stödja prioriteringen av ambulansärendena. Som tidigare nämnts finns emellertid inte tillräcklig kunskap som visat huruvida verksamheten blivit bättre med sjuksköterskekompetens. konstaterar att kraven på sjuksköterskor har lett till kraftigt ökade lönekostnader för SOS Alarm. uppgick lönekostnaderna för sjuksköterskor och operatörer till varav var kostnader för sjuksköterskor. Motsvarande siffror var där sjuksköterskekostnaderna då stod för . Kostnaderna för sjuksköterskor har därmed ökat med medan kostnaderna för operatörer ökat med . Det innebär att kraven på sjuksköterskor på larmcentralerna har varit kostnadsdrivande för bolaget. har erfarit att landstingens ersättning till SOS Alarm inte har kompenserat för de ökade kostnaderna. har valt en annan lösning. Där har larmcentralen tillgång till sjuksköterskekompetens som emellertid är anställd av . Det innebär att personalen kan skifta mellan att arbeta med SOS-ärenden och i den ordinarie vården och därmed hålla sin operativa sjukvårdskompetens uppdaterad. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 4.8Staten har inte varit tillräckligt aktiv som ägare i SOS Alarm Staten är en betydande bolagsägare i . Den statliga bolagsportföljen består av 57 bolag, däribland SOS Alarm, och har därför ett stort ansvar att vara en aktiv och professionell ägare. För att bedriva ett aktivt ägande med tydliga mål och riktlinjer för de statligt ägda bolagen har en specialiserad förvaltningsorganisation inom . sker i enlighet med statens ägarpolicy.143 Ägarpolicyn är ett styrdokument där regeringen redogör för sina förvaltningsmandat, de lagar och regler som styr förvaltningen, ramverket för bolagsstyrningen och förhållandet mellan ägare, styrelse och ledning samt regeringens inställning i viktiga principfrågor inom bolagsstyrning. Ägarpolicyn tillämpas i majoritetsägda bolag med statligt ägande. I de bolag där staten är delägare verkar staten i dialog med övriga ägare för att ägarpolicyn ska tillämpas. De statligt ägda bolagen lyder, med undantag för det som anges nedan, under samma lagar som privatägda bolag, till exempel aktiebolags-, årsredovisnings-, konkurrens- och bokföringslagen och insiderlagstiftningen. inga särregler för statligt ägda bolag, frånsett att har rätt att utse revisorer i de bolag som staten har ett bestämmande inflytande i. I bolagsordningen anges föremålet för bolagets verksamhet som har sin grund i det uppdrag som har beslutat om. Regeringens ledord för förvaltningen av de statligt ägda bolagen är öppenhet, aktivt ägande samt ordning och reda. Vidare betonas att de statligt ägda bolagen ytterst ägs gemensamt av det svenska folket, vilket ställer krav på en öppen och professionell informationsgivning. I budgetpropositionen 2006 framförde regeringen också att det är av stor vikt att staten hanterar sin ägarroll på ett ansvarsfullt sätt. Statens styrning av de statligt ägda bolagen måste vara tydlig och skötas professionellt med respekt för de krav på öppenhet och den möjlighet till demokratisk kontroll som bör ställas på all statlig verksamhet.144 konstaterar att staten inte tagit sitt ansvar att vara en aktiv ägare av SOS Alarm trots att representanter utsedda av staten har suttit i styrelsen. I granskningen har det framkommit flera exempel, såsom att bolaget kunnat ingå avtal på icke affärsmässiga grunder och att bolagets åtaganden enligt avtalen varierar i så hög grad att bolaget fått svårare att utföra sitt uppdrag på ett enhetligt och rationellt sätt. Vidare har staten inte heller i tillräcklig utsträckning väglett SOS Alarm när utvecklingen gått mot fler aktörer på marknaden för alarmering och dirigering av ambulanser. 143Verksamhetsberättelse för företag med statligt ägande 2011. 2006/07:1 utgiftsområde 24. STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN tillsyn är styrd av anmälningar från vårdgivare och enskilda individer. Någon övergripande, proaktiv och nationell tillsyn har inte gjorts, trots de problem som framkommit i anmälningar. Föreskrifterna för ambulanssjukvård används nästan inte alls i tillsynen. Den tillsyn som MSB bedriver innebär att myndigheten följer upp SOS Alarms arbete enligt alarmeringsavtalet. Svarstiden är det enda i avtalet som har en preciserad målsättning. Övriga skrivningar i avtalet ger ingen vägledning om vad SOS Alarm ska prestera och uppnå. I sina tillsynsrapporter anger MSB vad SOS Alarm behöver förbättra. MSB har inga sanktionsmöjligheter. Varken MSB eller utövar tillsyn över överkopplingen av samtal från en SOS-operatör till en annan aktör eller operatör som genomför alarmering och dirigering av ambulanser. Efter att en ny aktör har etablerat sig för att utföra tjänster som inte regleras i alarmeringsavtalet har en diskussion uppkommit om alarmeringsavtalets tolkning och räckvidd och hur olika frågor ska regleras. Avtalen mellan SOS Alarm och landstingen är inte enhetliga. Det kan leda till en otydlighet i SOS Alarms verksamhet och om hur den ska bedrivas. Det får betydelse för enskilda som vill ha en ambulans. Det som gäller i ett landsting, gäller inte för ett annat. Lönsamheten i SOS Alarms avtal med landstingen varierar och några avtal har inte burit sina kostnader. Det kan bland annat förklaras av att SOS Alarm saknat fungerande rutiner för kalkyler för prissättning. konstaterar att de olönsamma avtalen inte heller har varit uppe för diskussion i styrelsen innan de undertecknades. är detta emellertid en prioriterad fråga för såväl den nya ledningen som styrelsen. Staten inte varit tillräckligt aktiv som ägare av SOS Alarm. Trots att staten haft representanter i styrelsen har bolaget kunnat ingå avtal på icke affärsmässiga grunder och bolagets förpliktelser enligt avtalen med landstingen har blivit så varierande att bolaget fått svårt att driva verksamheten på ett enhetligt och rationellt sätt. Vidare har staten inte heller väglett SOS Alarm när utvecklingen går mot fler aktörer på marknaden för alarmering och dirigering av ambulanser. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 5 Slutsatser och rekommendationer När en enskild person ringer efter en ambulans tar det för ambulansen att komma fram än . Anmälningarna till som rör ambulansverksamheten ökar. Eftersom det saknas en systematisk uppföljning av ambulansverksamheten finns det inte tillräcklig kunskap som kan bilda utgångspunkt för ett arbete som hanterar de brister som finns. har granskat om statens insatser bidrar till en effektiv och säker larmkedja för ambulanssjukvård. att de olika verksamheter som staten bedriver inom området och som gäller reglering, tillsyn, styrning av SOS Alarm och förutsättningar för en effektiv alarmeringstjänst inte på ett tillräckligt sätt bidrar till en säker larmkedja för ambulanssjukvård. Staten kan medverka till en bättre, säkrare och mer effektiv ambulansverksamhet genom att ger föreskrifter och stärker tillsynen över ambulanssjukvård, genom att regeringen via bolagets styrelse styr SOS Alarm tydligare och genom att staten ser till att alarmeringen av ambulanser fungerar väl även när nya aktörer har tillkommit. kan således se att staten i högre utsträckning kan bidra till en effektiv och säker larmkedja för ambulanssjukvård. I det följande presenteras slutsatser och rekommendationer med utgångspunkt i granskningens iakttagelser avseende statens ansvar i larmkedjan för ambulanssjukvård. 5.1För lite kunskap och för lite lärande i larmkedjan för ambulanssjukvård Den larmkedja för ambulanssjukvård som startar med att en enskild ringer 112 och som slutar med att en ambulans är framme på plats tar än . I granskningen har det framkommit att svarstiden för 112 och larmbehandlingstiden tar . Dessutom saknas det enhetlighet när det gäller rapporteringen av när ambulansen är framme på plats. Det innebär att det egentligen inte går att mäta den sammanlagda tiden. STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN Antalet anmälningar till kopplade till larmkedjan för ambulanssjukvård från enskilda eller enligt lex till har ökat. Anmälningarna har i många fall rört utebliven eller försenad ambulans. Därutöver finns ett mörkertal av incidenter som aldrig anmäls av dem som arbetar inom ambulansverksamheten, bland annat på grund av anmälningströtthet. Ambulanspersonalen upplever att deras anmälningar sällan leder till några förändringar och att de i princip aldrig får någon återkoppling om vad som hänt efter anmälan. De anmälningar som kommer in till riskerar därmed att inte ge myndigheten en heltäckande bild av de brister som finns inom ambulanssjukvården. Detta innebär att skillnader i landet och försämringar i larmkedjan inte fångas upp och att saknar en övergripande nationell bild över vad utvecklingen med och fler anmälningar beror på och hur det påverkar larmkedjan för ambulanssjukvård. att staten har för lite kunskap om utvecklingen inom ambulansverksamheten, med dess eventuella brister, för att kunna vidta nödvändiga åtgärder och därmed bidra till en effektiv och säker ambulanssjukvård. 5.2Ingen systematisk tillsyn av ambulanssjukvården Ambulanssjukvården har uppmärksammats som ett riskområde i riskanalys. Ändå har inte gjort någon övergripande nationell tillsyn av ambulanssjukvården. tillsyn av ambulanssjukvården sker främst genom handläggning av ärenden som anmälts av vårdgivare eller enskilda individer. Tillsynen blir därmed inte systematisk och snarlika problem samlas inte ihop för ett nationellt grepp om frågorna. bedömning är att inte i tillräcklig mån utför tillsynen över ambulanssjukvården på ett systematiskt sätt som leder till en ökad förståelse för sambandet mellan sättet att genomföra verksamheten och dess resultat. använder i begränsad utsträckning föreskrifterna för ambulanssjukvård som underlag för sin tillsyn. Detta trots att det i föreskrifterna finns uttryckliga krav på ambulanssjukvården som tillsynen skulle kunna ta sin utgångspunkt i. kan också konstatera att föreskrifter för ambulanssjukvård är allmänt hållna och att de inte innehåller några skrivningar om tillgänglighet. Mot bakgrund av utvecklingen mot allt i larmkedjan och de regionala variationerna i tillgänglighet, borde pröva om föreskriftsrätten kan användas för att skapa en GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN enhetlighet som svarar mot det behov av nationella riktlinjer på området som flera landsting har framfört. bedömning blir därmed att föreskrifterna bör utvecklas och användas i en systematisk tillsyn i syfte att hantera de risker som identifierats i riskanalys. 5.3Föreskrifter för ambulanssjukvård kan användas för att öka enhetligheten Ansvaret för att organisera och styra ambulanssjukvården ligger på landstingen. Landstingen sluter avtal med en aktör för alarmering och dirigering av ambulans. Det är hos denna aktör som prioritering av ambulansärenden också görs.