frsrdg · H004JO1 · 2012-11-07 00:00:00 — JO hemställde att skulle inkomma med yttrande vad gällde frågan under vilka förutsättningar en patient kan hindras att lämna en sjuk- vårdsinrättning innan det har fattats beslut om intagning för tvångsvård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT. I sitt remissvar anförde följande. I 4 § andra stycket LPT finns en bestämmelse om omhändertagande för un- dersökning för vårdintyg om undersökningen inte kan utföras med patientens samtycke. Avsikten är inte att vårdpersonalen särskilt ska fråga patienten om han eller hon går med på att låta undersöka sig. Ger patienten emellertid på något sätt uttryck för att han eller hon motsätter sig undersökningen kan ett beslut om omhändertagande fattas. Eftersom ett beslut om omhändertagande för vårdintygsundersökning mot den omhändertagnes vilja är en frihetsberö- vande åtgärd får ett sådant beslut endast fattas av läkare i allmän tjänst eller av en läkare som enligt avtal med har till uppgift att utföra under- sökningar för vårdintyg. En sådan läkare kan också enligt 47 § LPT begära biträde av polismyndighet för att han eller hon ska kunna genomföra en un- dersökning för vårdintyg. Ett beslut om omhändertagande enligt 4 § andra stycket LPT medför inte att den läkare som genomför undersökningen får vidta några tvångsåtgärder eller utöva våld gentemot patienten, t.ex. för kvar- hållande. Om detta blir nödvändigt måste läkaren i så fall begära biträde av polis. Enligt 6 § LPT får en patient, sedan vårdintyg har utfärdats, efter beslut av tjänstgörande läkare hållas kvar på vårdinrättningen tills frågan om intagning har avgjorts. Om andra åtgärder inte är tillräckliga, får det tvång användas som är nödvändigt för att hindra patienten att lämna den del av vårdinrätt- ningen där patienten ska vistas, för att upprätthålla ordningen på inrättningen eller för att tillgodose säkerheten i vården. Om det är nödvändigt får patienten kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas för kontroll av att denne inte bär på sig egendom som anges i 21 § LPT. Bestämmelserna i 23 och 24 §§ LPT ska därvid tillämpas. Av 6 a § LPT följer att en patient som hålls kvar enligt 6 § LPT kortvarigt får spännas fast med bälte eller liknande anordning eller kortvarigt får hållas avskild från de andra patienterna i sådana fall som anges i 19 § eller 20 § LPT. I 6 a § andra stycket LPT anges att en patient som hålls kvar enligt 6 § LPT får, om det finns en överhängande fara för patientens liv eller hälsa, ges nödvändig behandling. Beslut om omhändertagande för undersökning och beslut att hålla kvar pa- tienten på vårdavdelning tills frågan om intagning har avgjorts går inte att överklaga. Besluten ska delges patienten och dokumenteras i patientjournalen. I ett beslut anförde JO följande. Av utredningen framgår bl.a. följande. Efter en remiss från en privatpraktise- rande läkare kom M.P. till psykiatriakuten för att genomgå en undersökning för vårdintyg. uttryckte dock, såväl innan han hade träffat en läkare som efter att så hade skett, att han ville lämna mottagningen. Omvård- nadspersonal nekade honom att göra detta. 2 012 /1 3:JO1 I den uppkomna situationen var det i och för sig naturligt att personalen försökte få M.P. att frivilligt stanna kvar på mottagningen tills en läkarunder- sökning utförts och läkaren tagit ställning till om ett vårdintyg skulle utfärdas. accepterade dock inte detta. Frågan är om det under dessa förhållanden funnits rättslig grund för att hindra honom från att lämna mottagningen. I styrelsens yttrande anförs bl.a. följande. Utredningen visar att omvårdnadspersonalens beslut har fattats i enlighet med praxis baserat på gällande lagrum (LPT). Verksamhetens praxis har dock visat sig vara otydlig i förhållande till LPT. Den skriftliga journaldokumenta- tionen av ovanstående händelseförlopp har också varit ofullständig. Styrelsens yttrande är mycket otydligt när det gäller de avgörande frågorna, dvs. vem som fattade beslut om att M.P. skulle hindras från att lämna mottag- ningen och med stöd av vilken bestämmelse detta skedde. Eftersom det vid M.P:s ankomst till psykiatriakuten inte förelåg ett vårdin- tyg och det inte heller därefter utfärdades något sådant har det inte funnits förutsättningar för att besluta om kvarhållande enligt 6 § första stycket LPT. Om en undersökning för vårdintyg inte kan utföras med patientens sam- tycke, får patienten tas om hand för undersökning. Beslut om omhänderta- gande får fattas endast av läkare i allmän tjänst eller av en läkare som enligt avtal med har till uppgift att utföra undersökningar för vårdintyg (4 § andra stycket LPT). Som jag uppfattar styrelsens remissvar har det inte fattats något sådant beslut. Sammanfattningsvis kan det konstateras att det inte har funnits någon lag- lig grund för att hindra M.P. från att lämna sjukvårdsinrättningen. Jag är där- för kritisk till att så har skett. Huruvida det i och för sig hade förelegat förut- sättningar att besluta om omhändertagande av M.P. finns det inte skäl för mig att ta ställning till. 2 012 /1 3:JO1 Fråga om brister i handläggningen vid meddelande av förhållningsregler enligt 4 kap. 2 § smittskyddslagen (2004:168) som innebar att två barn förbjöds att vistas på förskola (Dnr 2218-2011) Beslutet i korthet: En läkare har möjlighet att med stöd av smittskyddslagen meddela förhållningsregler för patienter som bär på vissa smittor. Förhåll- ningsreglerna ska meddelas patienten skriftligen samt åtföljas av information om att patienten kan begära att smittskyddsläkaren ska överpröva beslutet. Beslutet ska dokumenteras i patientens journal. Smittskyddsläkarens beslut om förhållningsregler får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. förbjöd två barn att vistas på förskolan . Så- vitt framkommit upprättades inte några skriftliga beslut, och annan dokumen- tation rörande besluten saknas. Efter att barnens vårdnadshavare begärt överprövning av besluten prövade smittskyddsläkaren endast beslutet avseen- de ett av barnen. Regionen kritiseras för att den föreskrivna ordningen inte följdes när barnen meddelades förhållningsreglerna samt för att inte båda besluten överprövades. framförde i en anmälan till JO klagomål mot inom , Kammarrätten i och Regeringsrätten (numera Högs- ta förvaltningsdomstolen). Till anmälan fogade han vissa handlingar. I anmälan anfördes bl.a. följande. Hans son W. och dotter . avstängdes från förskolan från med anledning av att de under vissa perioder hade burit på penicillinresistenta pneumokocker. Barnen stängdes av utifrån generella smittskyddsåtgärder. Avstängningen varade för W:s del till och för L:s del till . kontaktade de som informerade om att alla beslut om avstängning enligt smittskyddslagen ska vara individuella. De begärde att få ta del av besluten rörande sina barn men smittskyddsläkaren uppgav att några formella beslut inte hade fattats. De begärde därför att förhållningsreglerna avseende deras barn skulle omprövas. Smittskyddsläkarens omprövningsbeslut omfattade dock endast L. Genom en läkare på barnkliniken fick de besked om att W. kunde gå tillbaka till förskolan. Inledningsvis inhämtades handlingar från , och inom . för anmodades att göra en utredning och inkomma med yttrande över vad som anförts i anmälan om att formellt beslut om förhållningsregler avseende L. fattats först när förhållningsreglerna över- prövades samt att det inte fattats något formellt beslut över huvud taget avseende W. 2 012 /1 3:JO1 I ett remissyttrande anförde bl.a. följande. Lagstiftning och interna rutiner Interna rutiner avseende smittskyddsanmälan i Inom anmäls av alla anmälningar till smitt- skyddsläkaren via ett nationellt webbaserat anmälningssystem benämnt Smi- Net. Resterande anmälningar sker via post. Behandlande läkare ska i smitt- skyddsanmälan bl.a. ange diagnos samt de åtgärder som vidtagits för att stop- pa smittspridning enligt 2 kap. 6 § smittskyddslagen. I detta ingår att rappor- tera vilka förhållningsregler som behandlande läkare gett patienten. Det har den l via SmiNet till smittskyddsläkaren inkommit en smitt- skyddsanmälan från avseende anmälarens dot- ter. I denna anmälan finns förtecknat att behandlande läkare gett patienten två förhållningsregler. Den ena förhållningsregeln avser inskränkningar som gäller deltagande i arbete, skolgång eller deltagande i annan verksamhet, t.ex. förskoleverksamhet. Den andra förhållningsregeln gäller skyldighet att iaktta särskilda hygienrutiner. Beträffande sonen har anmälan inkommit från Lund- bergsgatans vårdcentral via SmiNet till smittskyddsläkaren . I anmälan avseende sonen är samma förhållningsregler angivna som i anmälan avseende systern. Det kan således konstateras att det till smitt- skyddsläkaren i behörig ordning har inkommit anmälningar av vilka det framgår att patienten har fått formella förhållningsregler. Enligt smittskyddslagen ska den smittade få förhållningsregler av sin be- handlande läkare. Patienten ska också av den behandlande läkaren informeras om möjligheten att få förhållningsreglerna prövade av smittskyddsläkaren enligt 4 kap. 3 § andra stycket smittskyddslagen. kan efter utredningen varken bekräfta eller dementera att patienten/vårdnadshavaren har fått information om möjligheten att få sina förhållningsregler överprövade av smittskyddsläkaren. Dock är det känt att anmälaren framställt en sådan begäran om överprövning av de förhållningsregler som meddelats dottern. Beslutet om omprövning har sedermera överklagats och prövats i såväl länsrätt som kammarrätt. Samtliga instanser har slagit fast att beslutet om förhållningsregeln ska bestå. Anmälaren har således inte på något sätt fråntagits sin möjlighet att få smittskyddsläkarens beslut om förhållnings- regeln rättsligt prövad. har utarbetade rutiner för handläggning vid fynd av resis- tenta pneumokocker. Vad särskilt gäller information till olika parter vid prov- tagning på förskola av infektion med pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G går information ut från smittskyddsläkaren till föräldrar, vårdcentral och förskola. I Föräldrainformation När ditt barn bär resistenta pneumokocker står bl.a. att de barn som är bärare av resistenta pneumokocker ska vara hemma från förskolan. Föräldrainformationen innehåller även in- struktioner avseende syskon till smittade barn. I Läkarinformation Handlägg- ning vid fynd av resistenta pneumokocker ger smittskyddsläkaren också den vårdcentral som ansvarar för provtagning av barnen extra information om bl.a. att handläggningen medför smittskyddsåtgärder samt att förhållningsreg- ler ska ges. 2 012 /1 3:JO1 Av utredningen i ärendet framgår att har interna rutiner bl.a. i form av skriftlig riktad information som delges patienter och föräldrar i samband med provtagning i vilken det anges att barn som är bärare av resis- tenta pneumokocker ska stanna hemma från förskolan. skriftliga informationsmaterial avseende resistenta pneumokocker till föräld- rar, läkare och förskola biläggs (bilaga här utesluten; JO:s anm.). Av utredningen i ärendet framgår att har interna rutiner till säkerställande av korrekt tillämpning av ovan nämnd lagstiftning med avseende på information om undvikande av smittspridning till läkare, barn- omsorg och till föräldrar. Däremot verkar det möjligen saknas interna rutiner för hur behandlande läkare på respektive vårdcentral ska agera i förhållande till patienten när anmälan skett till . Vad som gäller för behandlande läkare i detta avseende följer dock direkt av smittskyddslagen enligt ovan men även av informationsmaterial till vård- centralen. Beslut om individuella förhållningsregler Av den utredning som genomförts med anledning av ärendet framgår att be- slut om individuella förhållningsregler har fattats i samband med smitt- skyddsanmälan avseende anmälarens dotter den l samt beträffande anmälarens son i samband med smittskyddsanmälan av denne . Av utredningen har inte närmare kunnat säkerställas huruvida de individu- ella förhållningsreglerna för respektive barn har kommunicerats med patien- terna skriftligen eller huruvida de har upplysts om, eller i vilket skede de har upplysts om, möjligheten att fa förhållningsreglerna överprövade. Av ovanstående kan konstateras att det finns formellt beslutade förhållnings- regler insända i den smittskyddsanmälan som behandlande läkare har skyl- dighet att göra enligt 2 kap. 56 §§ och 4 kap. 2 § smittskyddslagen för båda barnen. Det kan således konstateras att det fanns individuellt utformade för- hållningsregler av behandlande läkare på provtagande vårdcentral vid datum för smittskyddsläkarens beslut gällande överprövning av anmälarens dotters förhållningsregler . Det är vidare utrett att det har fat- tats beslut om individuellt utformade förhållningsregler även avseende anmä- son. På vilket sätt förhållningsreglerna har kommunicerats med vårdnadshava- ren är oklart men både i smittskyddsläkarens skriftliga information till vård- centralen och i enlighet med smittskyddslagens bestämmelser finns tydligt beskrivet att patienten ska erhålla förhållningsregler och hur detta ska ske. kan inte närmare klarlägga händelseförloppet. Regionsty- relsen kommer att tillse att ett arbete påbörjas för att förbättra rutinerna avse- ende hur informationen om beslut om individuellt utformade förhållningsreg- ler når patienten, samt hur information om att det är möjligt att få förhåll- ningsreglerna överprövade når patienten. förhoppning är att detta arbete ska leda till att kommunicering av information till patienten för- bättras. bereddes tillfälle att kommentera remissyttrandet. I ett beslut anförde JO följande. 2 012 /1 3:JO1 Enligt 4 kap. 2 § smittskyddslagen ska en behandlande läkare besluta om individuellt utformade förhållningsregler i syfte att hindra smittspridning för den som bär på eller misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom. Förhåll- ningsreglerna får endast avse vissa särskilt uppräknade åligganden, däribland inskränkningar som gäller arbete, skolgång eller deltagande i viss annan verk- samhet samt skyldighet att iaktta särskilda hygienrutiner. Förhållningsregler- na ska meddelas skriftligt så snart det är möjligt samt tas in i den undersöktes patientjournal. I 4 kap. 3 § smittskyddslagen stadgas att smittskyddsläkaren ska pröva be- slutet om förhållningsregler enligt 2 § om patienten begär det. Smittskyddslä- karen får efter en sådan begäran eller på eget initiativ ändra förhållningsreg- lerna på det sätt han eller hon finner mest ändamålsenligt. Smittskyddsläka- rens beslut ska meddelas den behandlande läkaren och av denne tas in i pati- entjournalen. Patienten ska av den behandlande läkaren informeras om möj- ligheten att få förhållningsreglerna prövade av smittskyddsläkaren. Smittskyddsläkarens beslut om förhållningsregler får enligt 8 kap. l § smittskyddslagen överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. har i anmälan till JO uppgett att L. och W. inte fick gå till förskolan respektive med anledning av att barnen under vissa perioder bar på penicillinresistenta pneumokocker. Smittskyddsläkaren har på E.N:s begäran prövat om förhållningsreglerna även fortsättningsvis skulle gälla L. Något överprövningsbeslut avseende W. har inte fattats. Utredningen vid JO har inledningsvis inriktats på att klargöra vem som be- slutade att L. och W. inte fick gå till förskolan. I anmälan har E.N. anfört att barnen stängdes av utifrån generella smittskyddsåtgär- der och att smittskyddsläkaren uppgett att några formella beslut inte hade fattats. I smittskyddsläkarens överprövningsbeslut anges att omgivningsun- dersökningen på genomförts av personal från . Vårdcentralen har också i anmälningar enligt smittskyddslagen den l juli (rörande L.) respektive (rörande W.) 2009 angett att barnen meddelats vissa förhållningsregler. I patientjournalerna förda vid vårdcentralen finns dock inte några noteringar om vare sig provtagning eller förhållningsregler. I ett meddelande till JO har di- striktsläkaren vid vårdcentralen uppgett att den initiala handlägg- ningen inte skedde där utan vid . De handlingar som inhäm- tats från smittskyddsläkaren saknar emellertid noteringar vad gäller tiden före vårdcentralens anmälan den l . I vårdcentralens journal avseende L. har antecknats att E.N. informerar om att dagis givit besked om flickan har pneumokocker och att de fick beskedet 11/6 och man har därför varit hemma med flickan . Det kan konstateras att det, trots att journalanteckningar avseende barnen har inhämtats från berörda vårdgivare, är oklart vem som beslutade om för- 2 012 /1 3:JO1 hållningsregler avseende barnen och när detta skedde. ut- redning ger inte heller någon klarhet i saken. Vårdnadshavarna skulle skriftligen ha meddelats individuellt utformade förhållningsregler rörande W. och L. De skulle också ha informerats om att de kunde begära att smittskyddsläkaren skulle överpröva besluten. Vidare skulle besluten ha dokumenterats i barnens journaler. Såvitt framgår av utredningen i ärendet har inte den föreskrivna ordningen följts. Bristerna i handläggningen i samband med att förhållningsreglerna meddelades föranleder kritik från min sida. Jag förutsätter att regionen har vidtagit de i remissvaret förutskickade åt- gärderna för att förbättra rutinerna avseende hur patienter ska informeras om beslut om individuellt utformade förhållningsregler och om möjligheterna att få dessa överprövade. Jag vill i sammanhanget framhålla vikten av att beslu- ten i sig också dokumenteras på föreskrivet sätt. När det gäller smittskyddsläkarens överprövning har anfört att E.N. begärde en prövning av förhållningsreglerna beträffande L. E.N:s framställan om överprövning kan dock knappast läsas på annat sätt än att den omfattar båda barnen. Smittskyddsläkaren borde således även ha överprövat förhållningsreglerna avseende W. Mot bakgrund av att dessa upphävdes i nära anslutning till E.N:s begäran om överprövning finner jag emellertid inte anledning att uppehålla mig ytterligare vid frågan. anfört i sin anmälan beträffande de allmänna förvaltningsdom- stolarnas handläggning och beslut föranleder inte någon åtgärd eller något uttalande från min sida. Med den kritik som uttalats avslutas ärendet. 2 012 /1 3:JO1 Kritik mot för att felaktigt ha lämnat beskedet att den som har förvaltare inte har rätt att ge fullmakt åt annan att begära ut handlingar i ett ärende (Dnr 3078-2010) En försäkrad hade förvaltare förordnad för sig. En person kontaktade Försäk- ringskassan med begäran om att vissa handlingar i den försäkrades ärende skulle skickas till den försäkrade. En handläggare vid uppgav att den som framställde begäran var tvungen att uppvisa en fullmakt från den försäkrades förvaltare, eftersom den försäkrade själv inte var behörig att utfärda en fullmakt. I beslutet konstateras att en person som har förvaltare har rätt att själv begära och få del av handlingar. Vidare konstateras att den som har förvaltare är oförhindrad att utfärda en fullmakt som ger en annan person behörighet att vidta de åtgärder som huvudmannen själv, förvaltarska- pet till trots, är behörig att vidta. kritiseras för att ha lämnat felaktiga besked rörande frågan om fullmakt. I en anmälan till JO framförde S.K. klagomål mot m.fl. Av anmälan framgick bl.a. följande. S.K. hade förvaltare förordnad för sig. En tjänsteman vid vägrade att låta S.K. ta del av handlingar i hennes ärende rörande sjukersättning, och anförde som skäl att det enbart var förvaltaren som kunde få del av handlingarna. Vidare uppgav tjänstemannen att S.K., på grund av förvaltarförordnandet, inte hade rätt att ge en viss person fullmakt att företräda henne. hade även underlåtit att svara på S.K:s frågor. Anmälan remitterades till för yttrande. anmodades att även yttra sig beträffande myndighetens generella uppfattning angående följande: 1.Hur bör framställningar från enskilda personer, som har förvaltare eller god man, om att få ta del av handlingar med stöd av tryckfrihetsförordningen eller med stöd av 16 § förvaltningslagen (1986:223), FL, handläggas? 2.Är det någon skillnad i handläggningen i förhållande till det fall då en en- skild utan sådan legal ställföreträdare gör motsvarande framställning? I sitt remissyttrande anförde , genom försäkringsdirektören , följande. 2 012 /1 3:JO1 interna utredning med anledning av JO:s begäran om yttrande visar följande. ringde en kvinna vid namn . och önskade komma i kontakt med handläggare . Handläggaren ringde upp T.R., som uppgav sig vara ombud för S.K. T.R. ville att skulle skicka kopior av handlingar rörande beslut om sjukersättning till S.K. Någon fullmakt för T.R. kontaktade handläggaren den försäkrades förvaltare som uppgav att han inte utfärdat någon fullmakt för T.R. skickade handläggaren kopior på efterfrågade handlingar till S.K:s förvaltare och informerade T.R. om detta per telefon. Handläggaren skickade även ett brev till S.K. och informerade henne om att kopiorna hade skickats till förvaltaren för vidare befordran. I övrigt framgår inte av dokumentationen i ärendet att inte har svarat på frågor från S.K. och att uppgivit att hon inte har rätt att ha en person (med fullmakt) som företräder henne. Vid utred- ning med handläggaren framkommer dock att hon vid telefonsamtalet med T.R. informerat henne om att hon måste ha en fullmakt utfärdad av S.K:s förvaltare. I vägledning (2004:7) och förvalt- ningslagen sägs bland annat följande rörande partsinsynen enligt 16 § FL. En försäkrad har rätt att när som helst under ett ärendes handläggning eller när det är avslutat få reda på vad som har tillförts ärendet (16 § FL). Sekretess gäller i normalfallet inte mot en part. Dennes rätt till insyn kan emellertid begränsas i vissa fall. En handling eller annat material får nämligen inte lämnas ut om det av hänsyn till allmänt eller enskilt intresse är av synnerlig vikt att en sekretessbelagd uppgift i materialet inte röjs (10 kap. 3 § första stycket OSL). Det är endast sådana förhållanden som avses i 28 kap. 2 § och 3 § första stycket OSL som kan begränsa en försäkrads rätt till insyn. Det handlar då om känsliga uppgifter som rör den enskilde själv eller den som gjort en anmälan. Offentlighetsprincipen enligt tryckfrihetsförordningen (TF) beskrivs närmare i vägledningen (2001:3) Offentlighet eller sekretess? När det gäller partsinsy- nen och rättigheten att ta del av allmänna handlingar enligt olika regelsystem sägs i den vägledningen bland annat följande. I 16 § FL finns en särskild bestämmelse om en parts rätt till insyn i det egna ärendet. Denna rätt fyller flera funktioner och är en viktig rättsä- kerhetsgaranti för den enskilde individen. Den kan till exempel göra det möjligt att kontrollera att den personliga integriteten inte kränks och förhindra att sådana kränkningar äger rum. Rätten till insyn gäller i princip även avslutade ärenden. I princip gäller samma skyndsamhetskrav för partsinsynen som för utlämnande av allmän handling enligt TF (4 och 7 §§ FL och kapitel 19). Redan bestämmelserna i 2 kap. TF ger var och en, även en part, rätt att ta del av handlingar och uppgifter som är offentliga. En begäran om insyn kan alltså grundas enbart på TF, men rätten till partsinsyn enligt FL är vidare och omfattar även annat än allmänna handlingar (jämför JO:s ämbetsberättelse 2005/06, s. 460). 2 012 /1 3:JO1 måste vid en begäran från den enskilde ta ställ- ning till vilket av de två regelverken som ska tillämpas. När det gäller förhållandet till legala ställföreträdare beskrivs detta också i vägledningen 2001:3. Det görs på följande sätt. En försäkrad kan av olika anledningar ha en annan legal ställföreträ- dare än vårdnadshavare, exempelvis en förvaltare eller god man. I des- sa fall är den försäkrade i och för sig part i ärendet men de begärda handlingarna ska i de flesta fall lämnas till ställföreträdaren (se närma- re om olika slag av ställföreträdare i vägledningen 2004:7). I vägledningen (2004:7) finns även bl.a. följande skrivningar om god man och förvaltare.