bet · H001SfU1 · 2012-12-06 00:00:00 — Men om olyckan inträffar eller man skadas genom sjukdom i arbetet måste skyddet finnas och prövningen, bedömningen och beslutet vara rimligt, rättssäkert, sjyst och acceptabelt. Det här är en målsättning som jag tror att vi alla ställer upp på. Vägarna dit må vara krokiga, konfliktfyllda och värda att diskutera och ventilera, men har ni alla bidragit till att göra det lite mer kunskapsbaserat och initierat. Tack för att ni kom! Offentlig utfrågning Effekterna av rehabiliteringskedjan ordförande (M). Per , generaldirektör, för socialförsäkringen , kanslichef/försäkringschef, , samordnare, Kommuner och Landsting , professor em., , ordförande, (HSO) , f.d. socialförsäkringsminister tillika utredare Utskottets ledamöter ställer frågor till talarna och övriga inbjudna. vice ordförande (S). Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) Handikappförbunden (HSO) Kommuner och Landsting (SKL) akademikers centralorganisation () , huvudsekreterare, Parlamentariska socialförsäkringsutredningen Ordföranden: välkomna till dagens öppna utskottssammanträde med socialförsäkringsutskottet! Det syftar till att följa upp utfallet av den rehabiliteringskedja som infördes för lite . Jag heter och är ordförande i utskottet. Vid min sida har jag utskottets vice ordförande och utskottsrådet . Reformeringen av sjukförsäkringen har diskuterats flitigt sedan den genomfördes. Den har utvärderats av och justerats, och flera instanser har under resans gång framfört olika synpunkter. Det är bra. Det är bra att vi har en levande diskussion om vår kanske mest centrala socialförsäkring och att vi strävar efter att göra den så väl fungerande som möjligt för de försäkrade. Diskussionen är inte heller helt ny. Blickar vi höjdes då varnande röster om att sjukskrivningstalen stigit kraftigt . Dessutom lyftes det faktum fram att sjukskrivningsperioderna för en och samma diagnos varierade kraftigt mellan olika delar av landet som vi generellt sett hade längre sjukskrivningsperioder för samma diagnos jämfört med andra länder. Den dåvarande regeringen under ledning fastställde i samband med budgetpropositionen målet att frånvaron från arbetslivet på grund av sjukskrivning ska i förhållande till 2002 halveras ett mål som skulle innebära att vi hamnade på en sjukfrånvaro i nivå med genomsnittet för de länder som vi brukar jämföra oss med. infördes en regel om att pröva den som varit sjukskriven för förtidspension. Dessutom tillsattes , tidigare socialförsäkringsminister och generaldirektör för , för att utreda sjukförsäkringen. Därefter initierades också arbetet med att ta fram de försäkringsmedicinska riktlinjerna. levererade sin utredning . I den föreslogs grunderna för det som blev rehabiliteringskedjan. Den dåvarande sjustegsmodellen för hur arbetsförmågan skulle bedömas föreslog man skulle komprimeras till tre steg där arbetsförmågan skulle bedömas mot det vanliga arbetet, mot annat arbete hos samma arbetsgivare och slutligen mot annat på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete. Vidare förespråkades det i utredningen, som en närmast oundgänglig förändring, att en bortre tidsgräns infördes i sjukförsäkringen. Efter remiss och beredningsarbete föreslog regeringen införandet av rehabiliteringskedjan, och fattade beslut om den . Därefter implementerades den , det vill säga för ganska exakt . Det av regering uppsatta målet om en halvering av sjukskrivningstalen uppnåddes 2010/11, och har planat ut på samma nivå som snittet för jämförbara länder. Med detta inte sagt att det inte finns anledning att fortsätta följa upp, utvärdera och se vad som kan göras bättre för att det ska fungera väl för den försäkrade så att man på ett bra sätt erhåller rätt insatser i rätt tid och får hjälp och stöd att komma tillbaka i arbete. Den sittande parlamentariska socialförsäkringsutredningen har också i uppdrag att se över bland annat sjukförsäkringen, så nog kommer diskussionen att fortgå om hur vi utvecklar och skapar en väl fungerande sjukförsäkring även framöver. Vi kommer , uppdelat på två block, att få lyssna till företrädare för berörda myndigheter, intresseorganisationer och forskning som utifrån sina olika perspektiv beskriver erfarenheter av rehabiliteringskedjan. Därefter blir det möjligt för utskottets ledamöter att ställa frågor till talarna och till de särskilt inbjudna gästerna. Jag förklarar därmed dagens öppna utskottssammanträde för öppnat och hälsar alla varmt välkomna hit. , : Jag vill, herr ordförande, å mina egna och mina medarbetares vägnar tacka för inbjudan att komma hit och sprida den kunskap och erfarenhet som vi har av rehabiliteringskedjans införande och funktion så att vi kan berika er och ert beslutsunderlag när ni ska fatta kloka och väl övervägda beslut på detta betydelsefulla område som berör så många människor och är så viktigt för den svenska välfärdspolitiken. Jag vill redan inledningsvis säga att när denna reform infördes var den behäftad med tydliga brister. Men jag vill också säga att jag tycker att riksdag och regering har fattat beslut om viktiga justeringar och att dessa justeringar tillsammans med den rättspraxis som har utvecklats i domstolar och hos sammantaget gör att vi har ett system som är väl fungerande med lagstiftarens intentioner. Jag ska försöka disponera min talartid under tre rubriker. Först blir det några korta kommentarer om utvecklingen av sjukförsäkringens utgifter för att ge perspektiv på de senaste reformerna och erfarenheter av rehabiliteringskedjans effekter. Sedan vill jag peka på det allra viktigaste, nämligen en beskrivning av de individer som inte längre kunnat få ersättning från sjukförsäkringen på grund av tidsbegränsning av sjukpenningen eller upphörandet av tidsbegränsad sjukersättning. Hur många är de? Vad säger våra prognoser om den framtida utvecklingen? Vad vet vi om vart de tar vägen? Avslutningsvis vill jag beröra det arbete gör, i stora delar tillsammans med andra aktörer i sjukskrivningsprocessen, för att skapa bättre förutsättningar för de sjukskrivna att förhoppningsvis återgå i arbete. (Bild 1) Låt mig börja med utvecklingen av sjukförsäkringens utgifter och rehabiliteringskedjans effekter. Bilden visar utgifternas utveckling för både sjuk- och aktivitetsersättningen, den övre ytan, och sjukpenningen tillsammans med sjukförsäkringens övriga dagersättningar, den nedre ytan. Utgiftsminskningen som inleddes in är tydlig inom sjukförsäkringens båda delar. vänder utgifterna för sjukpenningen upp, och det beror till stor del på det vi kallar för återvändare, alltså personer som tidigare lämnat sjukförsäkringen på grund av maxtid och sedan återvänt. Sjuk- och aktivitetsersättningen samt sjukförsäkringens utgifter som helhet fortsätter att minska och beräknas göra så till åtminstone 2016. (Bild 2) På nästa bild tittar vi lite närmare på sjukpenningen och de andra dagersättningarna som mer direkt berörs av rehabiliteringskedjan och tidsbegränsning av sjukpenningen. Vi tittar på det utifrån hur många nya sjukfall som startas och hur många som passerar olika långa sjukskrivningsperioder under . De mest aktuella årsuppgifterna gäller 2011, och de beskrivs i de blå staplarna. Här speglas de mot 2005 och 2007. Man kunde ha valt andra år också, men vi har valt för att de ger en bra relief till 2011. Här visas antalet sjukfall som påbörjade sjukskrivning och antalet sjukfall som passerar olika sjukskrivningslängder. Som ni ser startas drygt 450 000 nya sjukfall . De allra flesta blir ganska korta, även om relativt många passerar 90 dagars sjukskrivning. De som passerar 365 dagars sjukskrivning motsvarar av de nya sjukfallen. Utvecklingen mot färre och kortare sjukfall som inleddes runt 2004 har enligt vår bedömning understötts av rehabiliteringskedjans införande. Den kraftiga nedgången startade innan de stora regelförändringarna, och det finns sannolikt flera faktorer som påverkar utvecklingen däribland utformandet av försäkringsmedicinska riktlinjer och olika former av attitydpåverkande insatser. I analyser har vi kunnat konstatera att försök att hitta olika lösningar på arbetsplatsen för att förkorta sjukskrivningar och bedömningar mot normalt förekommande arbete nu görs i större omfattning och tidigare i sjukfallen jämfört med den tidigare stegbedömningen. Processen kännetecknas alltså av en högre grad av aktiv handläggning jämfört med tidigare. Analysen speglar också en utveckling där sjukvårdens engagemang i frågor kring sjukskrivningen har ökat. Rehabiliteringskedjans effekter på sjukskrivningstiderna syns tydligt i analyser av sannolikheterna för att sjukfall avslutas . Dessa sannolikheter ökar markant i anslutning till de olika tidsgränserna vid 90, . Det är troligen ett resultat av påverkan på både den försäkrades och andra aktörers beteende, som arbetsgivare, sjukvård och arbetsförmedling. (Bild 3) Låt oss gå till det allra viktigaste, nämligen de människor som berörs av försäkringen. Bilden visar vad som händer med ersättning från sjukförsäkringen. Har man nått maximal tid med ersättning från sjukförsäkringen erbjuds man att delta i arbetslivsintroduktion hos Arbetsförmedlingen. En del återgår i arbete eller ställer sig som arbetssökande hos Arbetsförmedlingen. Andra går i arbetsmarknadspolitiska program. Under rubriken vi studier, egen försörjning och försörjningsstöd. Om man efter arbetslivsintroduktionen inte kan fortsätta i annat arbetsmarknadspolitiskt program på grund av sjukdom kan man åter få sjukpenning i 914 nya dagar. Även den som återgår till arbete men blir sjuk kan få nya dagar med sjukpenning. Detta gör att termen utförsäkrade som vi ibland lite slarvigt använder både inom och i det offentliga samtalet inte är särskilt rättvisande. Den som har stadigvarande nedsatt arbetsförmåga och där alla möjligheter till rehabilitering är uttömda kan få sjukersättning. (Bild 4) Hur många har då fått maximal tid med ersättning från sjukförsäkringen? Ja, de nya reglerna innebär förändringar för dem med långa sjukskrivningar och att förmånen tidsbegränsad sjukersättning fasas ut. har ca 62 000 personer lämnat till följd av tidsbegränsningen, varav något fler kommer från tidsbegränsad sjukersättning. Ungefär två tredjedelar av dessa utgörs av kvinnor. Till detta kommer ca 2 500 som beräknas uppnå tidsgränsen en andra gång , med start nu . (Bild 5) Vart tar man vägen? Utifrån sjukförsäkringens register kan vi redovisa följande bild som visar status för dem som uppnådde maximal tid med sjukpenning fram . , de röda och gröna tårtbitarna, har ersättning från sjukförsäkringen. En fjärdedel befinner sig hos Arbetsförmedlingen, och en femtedel befinner sig varken hos eller hos Arbetsförmedlingen. Vi kan i våra register inte se hur dessa personer försörjer sig, men vi har tittat på hur försörjningen ser ut för dem som uppnådde maximal tid och kan konstatera att andelen med förvärvsinkomster ökar. Jag gissar att en hel del av dagens samtal och frågor kommer att handla om just denna grupp och om detta är ett bra eller dåligt resultat. Det är naturligtvis en fråga för ledamöter att överväga. (Bild 6) Tittar vi på nästa bild över dem som har lämnat på grund av tidsbegränsad sjukersättning ser vi att av dem återfinns i sjukförsäkringen. Skillnaden beror på att många som uppnådde maximal tid i tidsbegränsad sjukersättning gick över till sjukersättning tills vidare. Dessa personer finns inte med i diagrammet i och med att de blev kvar i sjukförsäkringen. Vi ser att det är som har lämnat, och finns hos Arbetsförmedlingen. (Bild 7) Talar vi om dem som kommer tillbaka till sjukpenning efter att ha varit i arbetslivsintroduktion eller annat visar denna bild hur många som totalt sett har kommit tillbaka och stannat i sjukpenningen, det vill säga beståndet en given månad. Vår definition är att detta kan ske upp efter att man har lämnat till följd av maximal tid med ersättning från sjukförsäkringen. I denna stund uppskattar vi att ungefär 18 000 sjukfall utgör denna grupp. Hela beståndet av pågående sjukfall är ungefär 127 000, och är alltså återvändare. Antalet kommer framgent att minska, vilket framgår av bilden. Vi har också sett en överrepresentation av kvinnor bland återvändarna. Att återvändarna domineras av kvinnor beror framför allt på att majoriteten av dem som uppnådde maximal tid var kvinnor. Detta är något vi även ser i andra sammanställningar över sjukfrånvaron. bidrag och stöd till individen ska präglas av tidiga och aktiva insatser, och det gör det. Det medför att fler personer ges möjlighet till egen försörjning. Det kanske allra viktigaste med rehabiliteringskedjan är att alla parter kring den som är sjukskriven sluter upp och samverkar för att underlätta individens återgång till arbete. Vi ska vara aktiva och se möjligheter, stötta och tro på individen. Det är otroligt viktigt. Vi har en bra och utvecklad samverkan på både individnivå och strukturell nivå med hälso- och sjukvård, Arbetsförmedlingen och andra aktörer. Det kan naturligtvis alltid bli bättre, och det pågår ett metodutvecklingsarbete, men rehabiliteringskedjan har enligt min bedömning aktiverat dessa partnerskap på ett annat sätt . Vi är givetvis helt beroende av att andra aktörer genomför de insatser som behövs för att en person ska kunna återfå arbetsförmåga. Arbetslivsinriktad rehabilitering sker antingen hos arbetsgivaren eller via Arbetsförmedlingen. Den medicinska rehabiliteringen ansvarar hälso- och sjukvården för. Jag ser vissa bekymmer. Rehabiliteringskedjan vilar på antagandet att arbetsgivaren fullgör sina skyldigheter. Detta antagande gäller inte i alla lägen. Vi ser arbetsgivare som inte tar sitt ansvar. Vi ser också kunder som inte riktigt har en acceptans för omställning. Man tycker att det är svårt med omställning, att man ska prövas mot ett annat arbete och kanske en annan arbetsgivare. Det är fullt förståeligt. Acceptansen för detta är inte alltid den största, ska sägas. Ur ett kundperspektiv har rehabiliteringskedjan gjort försäkringen både tydligare och otydligare för kunden. Det är tydligare vilka bedömningar som ska göras och när, och det ger en klar bild av processen. Det kan dock vara svårt för kunderna att förstå syftet tar slut, vilket jag var inne på tidigare. Vi ser också att rehabkedjan har ökat möjligheten att snabbt ta till vara den enskilda kundens behov och möjligheter. Sjukskrivningsprocessen har blivit mer aktiv, och av alla som får sjukpenning är åter i arbete . Mobiliseringen av olika samhällsaktörer runt den sjukskrivne är alltså i grund och botten något väldigt positivt. Slutligen ska jag säga några ord om bidrag i detta arbete. Ledamöter, herr ordförande, vice ordförande och åhörare! Jag är stolt över det arbete och metodutvecklingsarbete som bedrivs på . Vi kan alltid bli bättre, och vi strävar efter det. Vi gör oerhörda kompetensutvecklingsinsatser för handläggarna. Vi kommer att jobba med motiverande intervjuteknik . Vi pratar om hur vi ska kommunicera med de försäkrade, våra kunder. I särskilt svåra fall har vi en speciell teknik och särskilda rutiner. Vi har nya verktyg för att bedöma arbetsförmåga. Vi jobbar med externa partner för att försöka få så stor förståelse och legitimitet för det som möjligt. Vi utvecklar samarbetsformerna med Arbetsförmedlingen och vården. Vi följer givetvis rättsutvecklingen kontinuerligt, och vi följer upp och utvärderar effekterna av rehabiliteringskedjan. Vi gör också ett stort arbete med att se över hela sjukförsäkringsprocessen för att säkerställa att det vi gör verkligen ger maximalt resultat för våra kunder, de försäkrade. Jag är som sagt väldigt stolt över det arbete som bedrivs. Jag hoppas att de som kommer att tala här kan vittna om liknande erfarenheter. Annars är jag tacksam om vi får reda på om något inte fungerar. Per , Inspektionen för socialförsäkringen: Tack för inbjudan! Jag tänkte använda mina minuter till att presentera en del av det arbete som vi har gjort på ISF och även en del annan forskning som är relevant för bedömning av just tidsgränser i socialförsäkringen. Innan jag går in på substansen påminner jag om målen med de förändringar som vi diskuterar. Det är viktigt när man utvärderar dem att man ställer dem i relation till det ursprungliga syftet, vilket var att begränsa de långa sjukskrivningarna och öka sannolikheten för återgång till arbete hos den kontingent som var involverad i långa sjukskrivningar. Det är inte alltså den allmänna reduktionen av sjukskrivningen utan en viss kategori som vi bör titta på när vi utvärderar dessa förändringar. Det andra ganska självklara är att målgruppen är den grupp som är möjlig att påverka med tidsgränser. Är man mycket svårt sjuk blir man inte friskare av en tidsgräns i sig, utan det vi talar om är en kategori som är möjlig att påverka med denna typ av administrativa gränser. De som redan hunnit bli friska är ju inte heller relevanta att ta med i populationen, utan det är en mellangrupp som är i fokus. För det tredje påminner jag om att detta inte var något radikalt nytt. har under tillämpat vad man kallade en steg-för-steg-modell. Det som var nytt med reformen 2008 var att det infördes fasta tidsgränser, och det som bör stå i fokus för diskussionen är vad dessa kan bidra med. Jag tänkte sätta in detta i ett lite bredare sammanhang och relatera till beslut i vardagslivet i ett bredare fält. Vi har i vårt liv att ta ställning till ett antal beslutsproblem som är besvärliga eftersom de är utsmetade över mycket långa tidshorisonter. De kan ha konsekvenser på lång sikt eller också kan själva beslutstidpunkten variera över ett ganska brett spektrum. I många av dessa problem ingriper staten på olika sätt för att hjälpa oss att hitta rätt, så att säga. Det ena är valet mellan arbete och utbildning. Många ungdomar börjar arbeta efter avslutad utbildning, får inkomster och vänjer sig vid en viss livsföring. Valet att gå över i utbildning och avstå från inkomst under för att sedan eventuellt längre fram få en högre inkomst och ett annorlunda arbete är inte självklart, i synnerhet om man är inne i ett arbete som man trivs med. Här påverkar staten genom olika subventioner, exempelvis studiemedel, för att tippa över balansen åt utbildningshållet. Vi har det ständiga problemet med konsumtion kontra sparande. Ska jag konsumera resurserna eller ska jag spara dem för att konsumera längre fram? Vi löser en del av dessa problem individuellt genom automatiskt sparande, det vill säga vi låter banken sätta undan pengar på ett konto som vi inte ser. Staten har dock också olika typer av subventioner som påverkar hur vi beter oss på detta område. Underhåll av kapitalvaror är också ett bakgrundsproblem som ofta inte aktualiseras på det sätt som det borde. Bilar är viktiga kapitalvaror för hushållen, och där ingriper staten genom att tvinga på oss en årlig kontroll hos . Den huvudsakliga effekten av denna reglering är att vi får ett bättre underhåll av bilarna och en ökad livslängd på bilarna. Det finns också en liten effekt på trafiksäkerheten, men den är marginell i sammanhanget. Slutligen, för att anknyta till socialförsäkringssystemet, är preventiv hälsovård av olika slag sådant som vi ofta inte tänker på. Men när det gäller till exempel tandvården, som är ett typiskt underhållsproblem på lång sikt, har vi en tandvårdssubvention som ska öka sannolikheten att vi vårdar våra tänder på ett långsiktigt rationellt sätt. (Bild 8) Denna bild visar huvudresultatet i koncentrat från den rapport av som ISF publicerade som en första utvärdering av 90- och 180-dagarsgränserna i sjukpenningen. I det vänstra diagrammet ser vi sannolikheten att lämna sjukskrivningen den närmaste fyraveckorsperioden och hur den varierar som en funktion av hur länge man har varit sjukskriven. Jämförelsegruppen är den heldragna kurvan, och de första som påverkades av reformen, den första kohorten , är den streckade kurvan. Kurvorna ligger ganska nära varandra. Det kan tyckas som ett blygsamt resultat, men man måste inledningsvis relatera detta till den målgrupp som man har i fokus. De flesta blir friska redan innan dessa gränser aktualiseras. I det högra diagrammet syns den ackumulerade effekten av gränserna fram . Det slutar på i snitt , vilket i relation till den totala sjukskrivningen är ganska blygsamt men i relation till den grupp av långtidssjukskrivna som är möjlig att påverka inte är försumbart. Det rör sig om av den populationen. Kommentarer till detta: Effekterna ska relateras till andelen långtidssjukskrivna. En komplikation i utvärderingen var att det var en reform som infördes med kort varsel, och hade ont om tid att förbereda sig. De indikationer vi fick när vi sedan undersökte genomförandet av reformen i ett större svep av rapporter året efter var att man inte hann med att tillämpa det på alla dem som borde ha omfattats, och det innebär sannolikt en underskattning av effekten. Det kan också finnas effekter på inflödet. Det har vi dock inget bra mått på, utan vi bara noterar att det kan finnas en sådan extraeffekt. En naturlig fråga att ställa sig är: Blir de som går tillbaka till jobbet sjuka av att gå tillbaka? Här finns en ganska färsk rapport från , som också har varit involverad i som handledare, där man har tittat på hälsan mätt med vårdbesök och läkemedelskonsumtion i den här gruppen. Det finns inget som visar att de skulle ha blivit sjukare av att återgå till arbetet. Sist men inte minst: Man talar gärna om tidsgränserna som något som riktar sig till de sjukskrivna. Men i lika stor utsträckning riktar de sig faktiskt till handläggarna på . De får en knuff i lika stor utsträckning som de sjukskrivna och vidtar åtgärder tidigare än de annars hade gjort. Här finns några analyser på andra effekter av tidsgränser som har gjorts i och som är relevanta för diskussionen. Per och , som delar sin tid mellan IFAU i och ISF, analyserade ett experiment som i genomförde 20052006 där man kallade till ett informationsmöte. De som kallades var långtidssjukskrivna med svag anknytning till arbetsmarknaden. Enligt analysen förkortade det den genomsnittliga sjukskrivningslängden med alltså bara kallelsen till ett informationsmöte. Det var ganska få som infann sig. Man kan alltså sluta sig till att huvudeffekten ligger i själva kallelsen som tidigarelades för behandlingsgruppen. Det finns en äldre rapport . med flera tittade på ett experiment i där man förlängde den period under vilken man inte behöver uppvisa läkarintyg för sjukdom; man fördubblade den. Det ledde till en ökad sjukfrånvaro . Från den närliggande arbetslöshetsförsäkringen finns en analys som gjordes av med flera i . Den visar att tidsgränsen för arbetslöshetsförsäkringen påverkar återgången till arbete man får en ökad återgång när ersättningsperioden närmar sig sitt slut. har också gjort en analys av så kallade förbehandlingseffekter av de arbetsmarknadsprogram som vi tillämpar inom arbetsmarknadsområdet, det vill säga effekter som man kan registrera innan de berörda har påverkats. Det finns sådana förbehandlingseffekter; det är en sorts aktiveringspotential. Sammanfattningsvis finns det indikationer både från detta område och närliggande områden på att de fasta tidsgränserna påverkar hur vi hanterar besvärliga långsiktiga beslutsproblem av det här slaget. Det gäller givetvis bara dem som har en valmöjlighet. Är man mycket svårt sjuk blir man inte friskare av en tidsgräns. Som sade har vi bilden att den nuvarande ordningen i huvudsak har konvergerat till något som fungerar hyggligt för den grupp som man ursprungligen hade i fokus. Däremot återstår ett mycket stort problem som inte hanteras med den här typen av administrativa åtgärder, nämligen den grupp som har en permanent nedsatt arbetsförmåga och inte blir friskare , eller . Det problemet återstår att hantera. , Arbetsförmedlingen: Tack för inbjudan. Jag kommer att vara relativt kortfattad när det gäller siffror eftersom tidigare talare har refererat till reformens antal dagar och personer.