bet · H001SfU1 · 2012-12-06 00:00:00 — Ganska få får bifall. Det kan tilläggas att det rör få personer, drygt 4 000 personer . Men för nästan lika många är det förnyad prövning av arbetsskada. Man har haft en arbetsskadelivränta, och omprövning ska göras för att se om personen i fråga fortsatt ska få livränta. Eller också kan det vara omprövning eller prövning i domstol. Det blir alltså nästan dubbelt så många om alla tas med, enligt den officiella statistiken. Jag har också en bild för att visa hur råddigt det är med register och statistik och hur svårt det är att få grepp om hur många personer det egentligen handlar om. Inspektionens slutsatser: En slutsats är att för kvinnor i vård- och omsorgsyrken med vanligt förekommande sjukdomar, med sjukdom som förekommer oavsett arbete till exempel ryggbesvär eller psykisk ohälsa finns en lägre sannolikhet för att bli beviljad arbetsskadelivränta än för övriga sökande. Det är exempelvis mer klart att en man i byggjobb som jobbar med vibrerande verktyg utsätts för dessa bara på arbetet; man får en specifik skada. Jag tror att detta tas upp senare också. En annan slutsats är att beviljande av arbetsskadelivränta styrs av vilken forskning som görs, av vad känner till och av hur forskningsresultaten tolkas. Delvis beror det på att man vid handläggningen tolkar övervägande skäl som att det måste vila på vetenskaplig grund. Jag kan säga att vi inte har granskat domar, utan här gäller det förstagångsbeslut. Det förekommer att yrkestitel och diagnos är avgörande för beslut, vilket innebär en risk för rättsosäkerhet. Jag vet ju inte om det bara är min yrkestitel, inte vad jag gör, som bedöms eller om det är andra yrken. Vi tycker att man måste utreda fördelar och nackdelar med en lista över godkända exponeringar av sjukdomar. Kanske kommer det upp under senare delen av seminariet. Det här skulle i alla fall göra att det blev mer förutsägbart. Som forskare säger jag alltid att det behöver satsas på bättre register så att vi har möjlighet att följa de här fallen. Jag tror att det också är viktigt för arbetet med arbetsmiljön och med arbetsskador. Ordföranden: så mycket för det! hälsar jag , verksamhetsansvarig för arbetsskador på , välkommen fram. ska tala på temat faktorer för arbetsskadehandläggningen i praktiken. Varsågod, ordet är ditt ! , : Tack så mycket! Jag ska alltså tala om arbetsskadehandläggningen i praktiken och som den sker på . Jag vill poängtera att en hel del hänt . är det 2012. Ända sedan den nya organisationen 2008 har vi haft fokus på handläggningen av just arbetsskador. har vi väldigt intensivt arbetat med metodutveckling och kunskapsutveckling när det gäller handläggarna. handläggs arbetsskador på fyra ställen i landet. Vi har gemensamma metoder, så man möter samma förhållningssätt var i landet man än bor. Jag har tänkt fokusera på handläggningen av livränta till följd av sjukdom. Men hela arbetsskadeförsäkringen innehåller väldigt många ersättningsparametrar. Jag kommer inte att beröra samspelet med sjukförsäkringen. Det är ju dit man som arbetsskadad först kommer och där man får sin rehabilitering och sina bedömningar i sjukförsäkringen. Arbetsskadeförsäkringen kommer in därefter som en ren inkomstkompensation, kan man säga. Som var inne på kräver arbetsskadeärenden mycket utredning. Handläggarna behöver ha kontakt med flera aktörer. Men den mesta kontakten och utredningen sker med den sökande. Man försöker få svar på frågan om det finns någonting i arbetsmiljön som gett upphov till sjukdomen. Jag har här figurer för att kortfattat sammanfatta vad utredningen handlar om. Det finns också en ganska omfattande utredning när det gäller att utreda livräntans storlek. Inte heller det har jag här tänkt gå in på. Ett av de centrala begreppen i regelverket är befintligt skick vi gör en medicinsk utredning. För att få fram skadeinverkan gör vi en exponeringsutredning. För att få uppgifter om eventuella konkurrerande skadeorsaker kan det vara såväl en medicinsk utredning som en utredning med den sökande. Övervägande skäl: Här gäller det själva bevisregeln. Vi lägger ihop allt vi utrett och gör en helhetsbedömning. Handläggaren gör själva utredningen och helhetsbedömningen. Sedan lämnas det till en annan tjänsteman som kvalitetssäkrar uppgifterna: Finns allting med? Har man dragit rätt slutsatser? Efter det startar den så kallade partsinsynen. Själva beslutet sker genom att det föredras för en särskilt utsedd beslutsfattare. finns det en dualitet det är alltså inte en och samma handläggare genom hela proceduren. Exponeringsutredning görs alltid för att beskriva den sökandes arbetsmiljö. Det är en omfattande utredning som kan kompletteras med verifieringar, med arbetsgivare, fackförbund, företagshälsovård eller annan. Vi har en gemensam metod för det här. Den har vi tagit fram med hjälp av specialister från arbets- och miljömedicin. Vi följer regelbundet upp kvaliteten i utredningarna. har vi gjort revideringar dels av sådant vi själva sett, dels av det inspektionen precis berättat om. Vi har funnit vissa brister i tydligheten i utredningarna. Metodmässigt har vi väsentligt utökat tiden för det här. Men det centrala att ta reda på är: Vad är den skadliga faktorn? Hur ofta utsätts man, och hur länge och hur mycket? Vi ska nämligen absolut inte hamna i att prata om yrke, utan vi ber våra utredare att i sömnen kunna rabbla: Hur ofta, hur länge och hur mycket? Det ska man fokusera på. För att exemplifiera: Om vi har ett lyft som den sökande säger är det som är skadligt är frågan: Hur ofta en normal arbetsdag lyfter han eller hon, hur länge pågår momentet och vad väger det man lyfter? är grunden för att bedöma en faktors skadlighet. När uppgifterna från denna utredning kombineras med den medicinska kunskapen ska man kunna ta ställning till om det varit skadligt eller inte. Begreppet befintligt skick är det unika i arbetsskadelagstiftningen i . Varje individ ska bedömas individuellt. Den här utredningen görs genom att man tar reda på sjukhistorik och får in medicinska uppgifter. Vid bedömningen av om den sökande har en arbetsskada eller inte ska hänsyn tas till om individens förmåga att tåla påfrestningar av olika slag kan bero på viss sårbarhet hos just den här individen. Det gäller alltså individen. Det går inte att jämföra med så att säga en normal person. Konkurrerande skadeorsaker som begrepp i lagstiftningen: Vi utreder vad den sökande gör utanför arbetet. har vi information om det medicinska tillståndet. Den här utredningen kan visa vad den sökande gör på sin fritid, om vederbörande har påfrestningar som kan förklara besvären eller om det finns en sjukdom som inte är arbetsrelaterad men som kan påverka eller förklara besvären. När det finns faktorer både i arbetet och utanför arbetet måste man titta på hur de faktorerna samverkar och på vad som mest påverkar eller är den väsentliga sjukdomsorsaken. När vi talar om riskfaktorerna utanför arbetet måste någonting påtagligt finnas. Det är inte vardagslivets normala påfrestning som man tar hänsyn till, utan det måste finnas någonting man gör som på samma sätt är skadligt. När det gäller befintligt skick och konkurrerande skadeorsaker samt att det utreds noga kan jag tillägga: Om det i helhetsbedömningen kommer fram att det här inte är relevant i sammanhanget diskuteras det inte vidare sedan när man motiverar besluten, utan då släpper man det. pratade också om försäkringsmedicinska rådgivare. Vi kallar dem slarvigt för FMR. De är en del i utredningen, och precis som vi hämtar och gör utredning med den sökande och tar in medicinska underlag kan vi väldigt ofta begära ett skriftligt yttrande från våra FMR. Det är anställda specialistkompetenta läkare som granskar det medicinska underlaget, och sedan tar de ställning till de frågor som utredaren ställer. Det är individuellt beroende på vad det är man behöver få klarhet i. Detta är naturligtvis ett av flera viktiga underlag inför helhetsbedömningen, och det har kommit fram kritik på olika sätt, bland annat att det är just försäkringsmedicinska rådgivare som fattar beslutet och att det därmed så att säga är klart när det här yttrandet är skrivet. Detta har vi tagit till oss. Vi har haft diskussioner med företrädare för , vi har haft interna diskussioner och vi har gjort förändringar som infördes . Det är en helt ny metod och ett nytt gränssnitt för vad den medicinska rådgivaren svarar för och vad som ligger på tjänstemannen. Jag kan snabbt berätta hur det ser ut bland våra FMR. Vi har totalt 25 stycken. Sju av dem har specialistkompetens inom arbets- och miljömedicin. Vi har sju som har specialistkompetens inom ortopedi, fyra psykiatriker och så har vi specialister inom allmänmedicin, öron/näsa/hals och också specialistkompetens inom företagsläkeriet. Helhetsbedömningen är det som avslutar det hela. När handläggaren är klar med sin utredning väger man varje utredningskomponent, sammanför dem i en helhetsbedömning och ställer sig frågan: Vad är det som talar för? Vad är det som talar emot? Då får vi svar i exponeringsutredningen om det i den sökandes arbete har funnits några faktorer som kan ge upphov till sådan skada eller sjukdom som man har anmält. Från utredning av befintligt skick får vi information om individen har varit särskilt sårbar för just det man utsätts för i arbetet. Vi vet också om det har funnits faktorer utanför arbetet. Så väger vi samman dessa faktorer. Väger det som talar för ett samband tyngre än det som talar emot? Då vill jag också säga lite om det bakomliggande i bevisregeln. Det låter väldigt enkelt för att något ska väga över behövs ju väldigt lite. Men vi måste också ta hänsyn till att bedömningarna av skadlig inverkan ska bygga på en vetenskapligt förankrad medicinsk grund. Dock behövs inte full vetenskaplig bevisning. Även skador som man på goda medicinska grunder kan anta har sitt ursprung i arbetsmiljön ska alltså omfattas, och även en väl utbredd uppfattning bland läkare som har relevanta specialistkunskaper kan läggas till grund för den här bedömningen, även om det inte finns en fullständig enighet bland läkarkåren. Med det vill jag säga att det är en relativt hög tröskel att ta sig över när det gäller bevisregeln. Jag vill slutligen säga några ord om , . De har ju som huvuduppgift att utvärdera sjukvårdens metoder, men i samband med regleringsbrevet 2011 fick SBU regeringens uppdrag att också sammanställa kunskap inom arbetsmiljöområdet. Det ligger i uppdraget också att särskilt beakta kvinnors arbetsliv. Vi har fram till nu saknat det här stödet, så vi är väldigt nöjda med att SBU har fått detta uppdrag. Vi tycker nämligen inte att det är försäkringsgivaren som vare sig ska sammanställa kunskapen eller bekosta den. Det är väldigt viktigt att det finns en helt oberoende part som står för den här kunskapen. Uppdraget är att systematiskt sammanställa kunskap om arbetsmiljöns betydelse för uppkomst av sjukdom och, som jag sade , särskilt beakta kvinnors arbetsmiljö och utgå från behov, så vi har ett visst samråd om vad vi har mest behov av just för dagen. Vi kommer fortsättningsvis att använda de här sammanställningarna som en huvudsaklig källa för kunskap, men jag vill framhålla att vi också kommer att ta hänsyn till faktorer som på goda medicinska grunder framstår som skadliga. Det vi har fått alldeles , , är sjukdomar i . Det var nacke och axlar som vi fick. En rapport om sömnstörningar är på gång och ska komma . Resten av ska komma och även uppkomst av depressionstillstånd ska komma . Ordföranden: talare är som är läkare och professor i försäkringsmedicin vid . Ämnet för anförandet är värdering av arbetsorsakade sjukdomar. , : Tack för att jag har blivit inbjuden hit! heter jag och är alltså professor i försäkringsmedicin. Jag är också läkare och ser ungefär en gång patienter med arbetsorsakade sjukdomar. Jag är allergolog utöver att jag är yrkesmedicinare. Jag vill inledningsvis säga att när man pratar om arbetsorsakade sjukdomar finns det förstås det som vi talar om vad gäller arbetsskadeförsäkringen, alltså arbetsskador. Men man kan mycket väl ha en arbetsorsakad sjukdom utan att man har den som godkänd arbetsskada. Också i den kliniska vardagliga handläggningen av patienten uppfattar man det som arbetsorsakad sjukdom. Ett typiskt sådant exempel är en lärare som jobbar i en möglig skola och har fått astma. Det kanske man inte får en godkänd arbetsskada för, men för mig som kliniker är det helt klart en arbetsorsakad sjukdom, och det påverkar också handläggningen av den patienten. Jag tänkte tala lite rent allmänt om hur vi inom vetenskapen det låter lite pompöst kanske ser på sambandsbedömningar och hur man också kan överföra det till det individuella fallet. Sedan tänkte jag avsluta med ett exempel. Arbetsskadelagstiftningen har traditioner bakåt i tiden, vilket också inledde lite grann med. Där finns också ett synsätt att arbetssjukdomar har en orsak, att det är så enkelt att de sjukdomarna har en orsak. Detta beror lite grann på att man fick sina yrkessjukdomar. Då var det en ganska hög risk. Det var silikos, det var mesoteliom, asbestos, vita fingrar. Det var förenat med en väldigt hög risk, och då var det ganska enkelt att säga att det är vibrationer, stendamm etcetera som har orsakat det här. är det inte så enkelt. Dessutom har alla sjukdomar multipla, alltså flera, orsaker. Jag kan bara ta ett sådant exempel som tuberkulos som man kan tänka sig orsakas av tuberkelbakterier. Men det är nog inte så. Tuberkelbakterierna är en nödvändig orsak, men det räcker inte. Det måste till något ytterligare för att man ska bli sjuk i lungsot om man har blivit smittad av tuberkelbakterier. Det kanske krävs en genetisk känslighet, det kanske krävs en socioekonomiskt ofördelaktig situation, dåliga levnadsförhållanden etcetera. noterade man att det inte räckte med att bara vara smittad, utan det krävdes något ytterligare. Det finns en teoribildning kring detta, där man menar att när man ser på orsaker till sjukdom så pratar man om nödvändiga orsaker och man pratar om bidragande orsaker, och för att en sjukdom ska uppkomma behövs det både och. Ett annat exempel på detta som är ganska typiskt är obesitas, alltså fetma. I början när arbetsskadelagstiftningen startade var fetma och övervikt ett tecken på att man hade det bra, det vill säga att man var exponerad för mycket mat och man blev tjock. Det fanns en väldigt tydlig association till intaget. när maten är ganska fritt tillgänglig i hela samhället är det naturligtvis också kopplat till hur mycket man äter, men det finns också en genetisk känslighet. Det vill säga, när alla äter ganska mycket mat är det de personer som har den genetiska känsligheten som kanske lägger på sig. Därför pratar man om att fetma kanske är en genetisk sjukdom. Men naturligtvis är det både och. Det handlar både om exponering och genetik och andra faktorer, och detta måste man ha klart för sig när man diskuterar orsakssamband mellan olika faktorer och sjukdomars uppkomst. Hur ser vi då på detta i forskarvärlden? Det finns en dansk forskare som menar att det beror helt och hållet på den som sysslar med området. Man plockar ut den orsak man är intresserad av. Är man intresserad av fett och hjärt-/kärlsjukdom plockar man fram den orsaken. Riktigt så enkelt är det kanske inte, men det har varit ganska rörigt, och den person som jag upplever bringade lite ordning i detta var . Han var statistiker egentligen och fick tuberkulos under med en 100-procentig nedsättning av arbetsförmågan och en livslång förtidspension från den brittiska regeringen som följd, men han fortsatte faktiskt att jobba ända . Han var den som tittade på det här med tobaksrökning och tuberkulos. Bland annat var det han som grundlade studierna vad gäller tobaksrökning och uppkomst av lungcancer. Då ska ni veta att var det en väldigt kraftig diskussion om det var så att man fick lungcancer av tobaksrökning eller om det berodde på att vi hade börjat asfaltera våra vägar. Det fanns ett väldigt klart tidssamband. Man började asfaltera vägarna i och lungcancerrisken ökade. Det fanns ganska starka krafter som menade att det inte alls handlade om tobaksrökning utan om asfalten på våra vägar. Det fanns också de som menade att det handlade om personligheten hos dem som rökte. bringade lite ordning i detta genom att ha ett antal kriterier av vilka en del är ganska out-of-date, men några är viktiga, bland annat det här med tidssambandet. Men det räcker inte bara med tidssambandet. Det visar de asfalterade vägarna och uppkomsten av lungcancer. Det måste finnas något mer, till exempel ett dos-responssamband, det vill säga ju mer man utsätts för, desto högre ska risken vara. Det kanske ska finnas ett biologiskt samband och experimentella belägg. diskussioner kring detta var ganska viktiga, och man pratar fortfarande om kriterier. är dock den vetenskapliga litteraturen så omfattande att man kanske har lite andra metoder, och det vi jobbar mycket med inom vetenskapen är systematiska kunskapsöversikter. Då ska man ha klart för sig att det finns väldigt många olika sätt att göra detta på. Dels finns det en tradition som mycket går tillbaka till behandling med läkemedel och utvärdering av de effekterna där man tittar på randomiserade och kontrollerade studier, vissa typer av epidemiologiska studier. SBU är en del i den traditionen tillsammans med . Framför allt SBU är en väldigt viktig banerförare för den traditionen, och det gör att man har en ganska restriktiv hållning till vad som är vetenskap och vad som är kunskap. Inom arbetsmiljöområdet finns en helt annan tradition som framför allt marknadsförs av , internationella cancerunionen i som är ett WHO-organ. Där tittar man både på epidemiologi och på mekanistiska studier, djurstudier och kliniska studier. Man försöker göra någon typ av helhetsbedömning när det gäller sambanden och riskens storlek. Detta är två helt skilda sätt att se på och värdera risker och riskernas storlek. Det här publiceras i rapporter från Cochrane, från SBU, från IARC och från Arbete och hälsa en svensk motsvarande tradition. Sedan kan det också publiceras i medicinska tidskrifter som översiktsartiklar, och det kan hamna i medicinska läroböcker. När man pratar om att det ska finnas en överensstämmelse inom den medicinska världen kan man säga att om det står i en lärobok, då finns det konsensus om detta. Då är de allra flesta överens. Det gäller alltså att det finns en risk. Men hur ska vi överföra detta till de enskilda individerna? Här är några bilder som jag har lånat från . Om man tänker sig att man har 30 svetsare med astma och vi vet att svetsning ger astma, hur ska vi då veta vilka personer som har fått den här sjukdomen av exponeringen? Det är ju klart ett problem med arbetsskadeförsäkringen: Hur vet vi att den här personen har fått sin sjukdom av exponeringen i fråga? Samma problem gäller ju tobaksrökning och lungcancer. Även om risken är väldigt hög kan vi inte säga att du har fått din lungcancer av tobaksrökning, utan det är kvalificerade gissningar. Då finns det metoder för detta, och den metod som används kallas att räkna ut den etiologiska fraktionen. Man räknar helt enkelt ut, förenklat sett, hur stor andel av de sjuka som har fått sin sjukdom utifrån exponeringen. Det finns en ganska enkel formel jag ska inte gå in på den matematiska bakgrunden till den men som ni ser är det helt enkelt den relativa risken minus 1 genom den relativa risken. Då måste man ha studier som visar risken att insjukna till exempel i astma om man är svetsare. Är risken 2, som är en förhållandevis låg risk, blir det alltså 2 minus 1 genom 2, och det är då 0,5, det vill säga att då har hälften av fallen orsakats av exponeringen. Så här ser det ut det är hälften av fallen. Man vet dock inte vilka det är, utan det blir helt enkelt så att när man har en relativ risk på 2 och så säger man att den ena personen har fått det så gör man fel i hälften av fallen och rätt i hälften av fallen. Kräver man då så gör man rätt lite oftare. Men det är fortfarande så att det är omöjligt att på individnivå säga vad som är rätt och fel. Har man en lägre risk, till exempel 1,4, om ni kommer ihåg formeln som jag nämnde, blir det alltså färre personer. Då gör man oftare fel än man gör rätt, om man säger att det finns ett samband hos just dig. Har man en hög risk blir det oftare rätt. Detta är alltså bakgrunden till att riskens storlek är ganska viktig när man diskuterar etiologisk fraktion. Inom arbetsskadeförsäkringen har det vuxit fram en tradition av att när man pratar om övervägande skäl har man oftast använt sig av det här resonemanget kring etiologisk fraktion och i vilken utsträckning man gör fel eller rätt. Sedan ska man naturligtvis lägga in andra aspekter också, men begreppet etiologisk fraktion har fått ett ganska stort anslag i hanteringen, kanske ibland lite för stort. Det är min uppfattning. Jag tänkte avsluta med ett exempel bara för att visa hur man gör i praktiken. Det handlar om en person som har hävdat en arbetsskada och där jag i samband med ett överklagande fick en fråga från vad jag tyckte. Det här är offentliga uppgifter, och så har jag modifierat fallet lite grann. Det handlade om en chefstjänsteman som fick stroke, slaganfall. Det här var 2009. Han hade ett ganska stressigt arbete. Han berättade till och med att när han låg inlagd på intensivvårdsavdelningen med sin stroke så kom chefen upp och ville ha hjälp med lite uppgifter och att underteckna papper och så, så det var ingen tvekan om att han hade en ofördelaktig arbetssituation och en väldigt hög stressnivå. Han hade långa arbetsdagar och var icke-rökare. I det här fallet skulle det alltså bedömas enligt lagstiftning. Det handlar dels om ifall det finns en skadlig faktor, dels om sambandets styrka på individnivå. Frågan som ställde till mig var: Finns det något samband mellan stress på arbetet och uppkomst av stroke, alltså slaganfall? Ni ser att lagstiftningen anger att den totala bedömningen ska vara att det finns övervägande skäl som talar för. Sedan finns det också skadlig inverkan, det står inte i lagtexten, men i bakgrundsarbetena pratar man om skadlighet. För att en skada över huvud taget ska kunna ha uppkommit ska det framstå som sannolikt att det finns en skadlighet, och det har inte med riskens storlek att göra. I det här läget, efter att arbetsskadeförsäkringen kom 1976, fanns det fortfarande ingen systematisk kunskapsgenomgång om sambandet mellan stroke och arbetsmiljöfaktorer, och det är väl ett av skälen till att det har blivit ganska förvirrat inom det här området. Personer tycker olika saker . Det jag fick göra var en egen systematisk litteraturgenomgång. Man går alltså in i de medicinska kunskapsbaserna och använder olika söktermer stroke och olika typer av misstänkta exponeringar och så söker man igenom i princip hela världslitteraturen. Då får man ett antal artikelsammanfattningar. Jag gjorde detta själv, så jag fick granska och sålla fram ett antal artiklar. Det blev inte särskilt många artiklar i slutändan, så det var genomförbart. Jag läste artiklarna, och så tittade jag på riskernas storlekar. [bild] Här ser ni en sammanställning av de artiklar som finns. Det intryck jag fick då och som jag skrev till var att det finns ganska många studier som visar att man har en ökad risk för stroke när man utsätts för stress i arbetet. Det här var ganska stora och en del ganska välgjorda studier. Jag skrev alltså att jag tyckte att det finns ett samband mellan stress och stroke, det vill säga det man kallar för skadlighet. Faktorn i fråga förefaller öka risken för stroke. Sedan ville också att jag skulle uttala mig om sambandets styrka, även om det är deras sak att göra det. Då använde jag begreppet etiologisk fraktion och räknade ut tillskrivandegraden eller den etiologiska fraktionen. Gjorde man då en medelrisk på ungefär 1,3 så blev det en tillskrivandegrad på , vilket jag personligen tycker är ganska lågt.