sou · GZB355 · 2011-06-28 00:00:00 — Betänkande av utredningen nationell samordnare för hemsjukvård SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad ) – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Textbearbetning och layout har utförts av , FA/kommittéservice. Regeringen beslutade att tillsätta en nationell samordnare med uppdraget att stödja landsting och kommuner i processen att föra över ansvaret för hemsjukvården från landsting till kommuner, direktiv 2010:71. utsågs äldreborgarrådet i , , till särskild utredare. Utredningen antog namnet Utredningen en nationell samordnare för hemsjukvård (S2010:06). Som experter i utredningen förordnades utredaren , professor , ombudsman , förbundsombudsmannen , förbundsombudsmannen , departementssekreteraren , kanslirådet , handläggaren , utredaren , kanslirådet , departementssekreteraren och förbundsjuristen . entledigades från sitt uppdrag. Fr.o.m. förordnades departementssekreteraren som expert i utredningen. entledigades Per från sitt uppdrag. Fr.o.m förordnades utredaren som expert i utredningen. entledigades från sitt uppdrag. förordnades som huvudsekreterare fr.o.m. . Utredaren förordnades fr.o.m. som sekreterare i utredningen. Textredigering och layout har utförts av administratör . Utredningen överlämnar härmed sitt betänkande, Kommunaliserad hemsjukvård (SOU 2011:55). Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Kommunallagen (1990:100) Lag (1993:389) om assistansersättning Lag (2007:1091) om offentlig upphandling Lag (2008:962) om valfrihetssystem Lag (1993:387) om stöd och service till vissa Socialtjänstlagen (2001:453) Den nationella samordnaren har fått uppdraget att stödja landsting och kommuner i processen att överföra ansvaret för hemsjukvård från landstingen till kommunerna. Syftet med uppdraget har varit att på frivillig väg få ett kommunalt huvudmannaskap för hemsjukvården i landet. Den nationella samordnaren ska också utreda frågan om kommunerna ska ges befogenheter att anställa eller på annat sätt tillhandahålla läkare samt i övrigt belysa frågan om kommunernas faktiska förutsättningar att bedriva hemsjukvård. Utredningen förslår att kommunerna ges en vidgad befogenhet att tillhandahålla hemsjukvård till att även avse hemsjukvård som är ansluten till den somatiska slutenvården och till den psykiatriska slutenvården. Detta medför tydligare legala förutsättningar att bedriva hemsjukvård. Med hemsjukvård avses således alla hälso- och sjukvårdsinsatser i den enskildes hem, dvs. både i ordinärt och särskilt boende, som tillhandahålls av legitimerad personal, dock inte läkare, samt annan personal med delegation. har hemsjukvården kommunaliserats i tio län. Kommunaliseringen i län 2008 och är de senaste. På vilket sätt och i vilken omfattning en huvudmannaövergång har skett varierar från län till län. Innehållet i de avtal som ligger till grund för kommunaliseringen skiljer sig åt. En gemensam faktor är att alla bygger på tröskelprincipen, dvs. personer som inte kan ta sig till en landstingskommunal vårdinrättning kan få hemsjukvård. I några avtal anges också att den enskilde ska ha ett längre vårdbehov för att kvalificera sig för hemsjukvård. I ungefär hälften av avtalen anges att barn omfattas av den kommunala hemsjukvården. De flesta avtal om kommunalisering omfattar endast primärvårdansluten hemsjukvård, medan två avtal har vidgat begreppet hemsjukvård, vilket innebär att kommunen tar ansvar för all hemsjukvård oavsett diagnos och ålder . Vissa kommuner har övertagit ansvaret för akuta hembesök. I de flesta län finns kommunala sjukgymnaster och arbetsterapeuter, med ansvar för den basala rehabiliteringen och habiliteringen. Län där hemsjukvården inte är kommunaliserad De län där en kommunalisering av huvudmannaskapet för hemsjukvården ännu inte har skett är , , , , , , , , och . I några av dessa län har det förekommit långt gångna diskussioner och ett omfattande utredningsarbete har genomförts. I är en kommun negativ till en kommunalisering. I och har kommunkollektivet och inte varit överens om hemsjukvårdens kostnader och därför har man inte lyckats enas om skatteväxlingsnivå. Regionfrågan satte stopp för kommunaliseringen i . I var kommuner och landsting överens om skatteväxlingsnivå, men överförandet sprack p.g.a. att kommunerna inte kom överens om ett mellankommunalt utjämningssystem. I andra län, , , , och , har man först –2011 börjat diskutera en kommunalisering. Inom den här gruppen finns stora skillnader. I har kommunerna och fattat en avsiktsförklaring om ett överförande och kommit långt i utredningsarbetet. I , och har man fattat principbeslut och tagit fram utredningsdirektiv och tidsplan. I har landsting och kommuner precis börjat diskutera frågan. Den ekonomiska regleringen vid ett överförande av hemsjukvården Ett överförande av ansvaret för hemsjukvården från landstingen till kommunerna är en huvudmannaskapsförändring. En sådan ansvarsförändring regleras ekonomiskt genom en skatteväxling mellan kommuner och landsting. Det innebär att mottagaren (kommunerna) i samförstånd höjer sin skattesats med samma procentsats som sänker sin. Vid en skatteväxling påverkas, förutom skatteintäkter, kommunernas och landstingens bidrag/avgifter i inkomstutjämningen. Det gör att länets samtliga kommuner får samma intäkt per invånare vid en kommunalisering. För att en skatteväxling ska kunna ske krävs att länets samtliga kommuner beslutar om detta. Således räcker det att en enda kommun säger nej för att uppgörelsen ska blockeras. En kommunalisering av hemsjukvården medför att äldreomsorgens kostnader ökar och hälso- och sjukvårdens minskar. Därmed påverkas kostnadsutjämningen, främst delmodellen för äldreomsorg. Delmodellen omfördelar i princip resurser från kommuner som har en låg andel äldre till kommuner med en hög andel äldre. När kostnaderna för en viss verksamhet ökar på nationell nivå, vilket exempelvis sker för äldreomsorgen när hemsjukvården överförs till kommunerna, så ökar omfördelningen för den berörda delmodellen inom kostnadsutjämningen. har hemsjukvården kommunaliserats i tio län. Utredningen uppskattar att omfördelas i äldreomsorgsmodellen i kostnadsutjämningen som en följd av redan gjorda kommunaliseringar av hemsjukvården. Hemsjukvård är inte en variabel i äldreomsorgsmodellen. Det innebär att samtliga kommuners bidrag respektive avgifter påverkas oavsett om de har huvudmannaskapet för hemsjukvården. Kommuner med en hög andel äldre skulle i många fall förlora ekonomiskt på en huvudmannaskapsförändring, eftersom deras kostnader för hemsjukvården ofta överstiger intäkterna från en skatteväxling. Dessa kommuner får i de flesta fall ett ökat bidrag i kostnadsutjämningen som en följd av gjorda kommunaliseringar i andra län. Utredningen anser att detta är en orimlig konsekvens av kostnadsutjämningen. Därför föreslås att ett hemsjukvårdstillägg på av kommunens standardkostnad införs i kostnads- utjämningens äldreomsorgsmodell för kommuner som övertagit huvudmannaskapet för hemsjukvården i ordinärt boende. Tillägget innebär en omfördelning på . Kommuner som har övertagit hemsjukvården får ett positivt utfall, medan kommunerna i län där fortfarande har huvudmannaskapet får ett negativt utfall jämfört med . Utredningen föreslår även att möjligheten till länsvisa mellankommunala utjämningssystem för hemsjukvården tidsbegränsas till . Förslaget läggs fram mot bakgrund av att en utjämning redan sker genom kostnadsutjämningssystemet. Utredningen föreslår att kommunerna inte ska ges befogenheter att anställa läkare. Den enskilde har rätt att välja vårdgivare enligt 5 § HSL, detta gäller även patienter/brukare som bor på särskilt boende. Landstingen ansvarar även fortsättningsvis för läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården enligt 26 d § HSL. Däremot finns det oklarheter i lagstiftningen om hur de två bestämmelserna förhåller sig till varandra. Ersättning för hemsjukvårdspatienter från EES-länder m.fl. I utredningen föreslås att även kommuner kan få ersättning från för den vård de tillhandhåller patienter som tillfälligt vistas i kommunen. Denna rättighet tillkommer bara landstingen. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs att hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska ha följande lydelse Varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en sådan boende- 5 kap. 7 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453) eller som efter beslut av kommunen bor i sådan särskild boendeform som avses i 7 kap. 1 § första stycket 2 samma lag. Varje kommun skall även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 3 kap. 6 § socialtjänstlagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. Varje kommun ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en sådan boende- 5 kap. 7 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453) eller som efter beslut av kommunen bor i sådan särskild boendeform som avses i 7 kap. 1 § första stycket 2 samma lag. Varje kommun ska även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 3 kap. 6 § socialtjänstlagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. Kommunens skyldighet omfattar endast sådan vård som avses i 5 § fjärde stycket (primärvård). En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård). Med den begränsning som framgår av fjärde stycket får en kommun i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet. får till en kommun inom överlåta skyldigheten att erbjuda sådan vård, som sägs i andra stycket, om och kommunen kommer överens om det. Överenskommelsen får avse även ansvar för förbrukningsartiklar som avses i 3 d §. Kommunens ansvar enligt första och tredje styckena och kommunens befogenhet enligt andra stycket omfattar, med undantag för vad som anges i 26 d § tredje stycket, inte sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. En kommun får sluta avtal En kommun får sluta avtal med någon annan om att utföra med någon annan om att utföra de uppgifter som kommunen de uppgifter som kommunen ansvarar för enligt denna lag och ansvarar för enligt denna lag och skall därvid ange de särskilda ska därvid ange de särskilda villkor som gäller för överläm- villkor som gäller för överläm- En uppgift som inne- En uppgift som inne- dock inte med stöd av denna dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällig- bolag, en förening, en samfällig- het, en stiftelse eller en enskild het, en stiftelse eller en enskild Lag (2006:493). Lag (2006:493). Om en överlåtelse har skett enligt 18 § tredje stycket får kommunen lämna sådant ekonomiskt bidrag till som motiveras av överlåtelsen. Ingår samtliga kommuner Ingår samtliga kommuner inom ett landstings område i inom ett landstings område i överlåtelsen får kommunerna överlåtelsen får kommunerna lämna ekonomiska bidrag till lämna ekonomiska bidrag till varandra, om det behövs för varandra, om det behövs för Sådana bidrag får läm- nas intill utgången av det femte året från det att överlåtelsen Denna lag träder i kraft . i förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från staten Härigenom föreskrivs att förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från staten ska ha följande lydelse. Landsting får ersättning från bestämmelserna i denna förord- kassan enligt bestämmelserna i ning för hälso- och sjukvård, denna förordning för hälso- och sjukresor och andra sjuktran- sporter som omfattas av sjuktransporter som omfattas av 1.Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av om samordning av de sociala trygghetssystemen, 2.en överenskommelse om social trygghet eller sjukvårdsförmåner mellan och annan stat. Detsamma gäller sådana inköp som omfattas av bestämmelserna ilagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. samt tandvård. Vad som i förordningen sägs om landsting gäller även kom- muner som inte ingår i ett landsting. Ersättning enligt 1 § lämnas Ersättning enligt 1 § lämnas till för i uppkomna vård- uppkomna vård- eller resekost- personer som inte är bosatta i inte är bosatta i . för varje enskilt vård- eller ningen beräknas för varje enskilt resetillfälle med avdrag för de vård- eller resetillfälle med avgifter som får tas ut av avdrag för de avgifter som får tas ut av patienten. Sådan ersättning lämnas även för personer som avses i 5 kap. 7 § första stycket socialförsäkringsbalken och som omfattas av och rådets förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen. 3 § svarar för kostnader för vårdförmåner i annat land som ska ersätta. Detta gäller även kostnader för vårdförmåner i annat land för personer bosatta i vilka efter tillstånd av får vårdförmån i annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). sådant fall samråda med lands- sådant fall samråda med lands- tinget inför beslutet. Om vården med beak- prioriteringar kan ges inom den tid som är normal för vården i teringar kan ges inom den tid fråga, svarar dock som är normal för vården i för vårdkostnaden om lands- tinget väljer att låta vården ske för vårdkostnaden om lands- tinget väljer att låta vården ske Ersättning för hälso- och Ersättning för hälso- och sjukvård som givits av ett lands- sjukvård som givits av ett lands- ting lämnas med ett belopp som ting eller kommun lämnas med ett belopp som motsvarar det för hälso- och sjukvård. ande riksavtalet för hälso- och förordning lämnas under förut- förordning lämnas under förut- 1. av patienter som får vård i med stöd av och rådets förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen, inte tar ut högre avgifter än den avgift som tas ut av patienter som är bosatta inom område, 2.i varje ersättningsärende tillställer en specificerad faktura på vård- eller resekostnaden, 3.tillställer ett specificerat underlag för debitering utomlands då vårdkostnaden avser en person som är bosatt i men behörig institution i ett annat land inom EES ska svara för kostnaden. Denna förordning träder i kraft . En sammanhållen hemsjukvård.................... Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt Hemsjukvård i de län som har kommunaliserat..................... 3.2Lagen om offentlig upphandling, kommunallagen och 3.3 Goda exempel........................................................................... 3.4Lägesrapport i de län som inte överfört hemsjukvården 3.5 Vilken hemsjukvård bör tas över?........................................... Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende.................................. 4.1Den ekonomiska regleringen mellan landsting och 4.1.1 Skatteväxling vid huvudmannaskapsförändring.......... 4.1.2 Problem av ekonomisk art som hindrat 4.1.3 Omfördelning av kostnaderna mellan landsting Den ekonomiska regleringen mellan kommunerna ............... 5.3Samverkan mellan den kommunala vården och omsorgen, primärvården och slutenvården Andra frågor kring hemsjukvård.................................... Hemsjukvård och LOV ........................................................... Tillgång till journalhandlingar ................................................. Hemsjukvård av EES-medborgare m.fl................................... 6.4Vistelsekommunernas rätt till ersättning för utförd Förslaget till lag om ändring i (1982:763)............................................................................... Samordnarens uppdrag är, enligt direktiven (dir. 2010:71) att stödja landsting och kommuner i processen att överföra ansvaret för hemsjukvården från landstingen till kommunerna. Syftet med uppdraget är att på frivillig väg få ett kommunalt huvudmannaskap för hemsjukvården i landet. Samordnaren ska även utreda frågan om kommunerna ska ges befogenheter att anställa läkare samt i övrigt belysa frågan om kommunernas faktiska förutsättningar att bedriva hemsjukvård, dvs. de legala förutsättningarna att bedriva hemsjukvård. Samordnaren ska identifiera och analysera vilka hinder och problem som finns för att resten av landets kommuner ska överta ansvaret för hemsjukvård. Vidare ska samordnaren formulera strategier samt ta fram regionalt anpassade modeller för hur ett frivilligt övertagande ska genomföras. Utredningen har hållit fyra möten med experterna samt i övrigt sammanträtt med företrädare för kommuner och landsting, t.ex. inom ramen för de olika nätverk för socialtjänst, vård och omsorg och primärvård, som Kommuner och Landsting sammankallar, statliga myndigheter och intresseorganisationer. Hemsjukvården är en komplex verksamhet med olika sorters samverkan; mellan olika organisationer, mellan olika professioner och mellan olika sektorer. Därtill skiljer sig relationerna mellan kommunerna och landstingen, vilket försvårar användandet av traditionell utredningsmetodik. Utredningen har därför fokuserat på att träffa förtroendevalda och tjänstemän runt om i landet. Det är utredningens mening att detta har varit det mest ändamålsenligt förhållningssättet i denna fråga. Utredningens arbete har huvudsakligen fokuserats på den delen som avser att stödja kommuner och landsting i överförandet av huvudmannaskapet för hemsjukvård. Utredningen har med anledning därav träffat kommun- och landstingsrepresentanter i , län, , , , , , , , , län och . Vidare har utredningen haft kontakter med de övriga kommunaliserade länen. Utredningen har deltagit i ett flertal konferenser för tjänstemän och politiker runt om i landet. I enlighet med utredningens direktiv har samordnaren samrått med , Kommuner och Landsting, berörda landsting och kommuner samt berörda organisationer, t.ex. , , Arbetsterapeuter och . Samordnaren har vidare samrått med Utjämningskommittén.08 (dir. 2008:110) och utredningen av statlig regional förvaltning m.m. (dir. 2009:62). I det inledande kapitlet redogörs för begreppet hemsjukvård. I det följande kapitlet redogörs för de olika variationer av avtal som finns i de län som kommunaliserat hemsjukvården. Därefter redogörs för hur situationen ser ut i de län som inte kommunaliserat hemsjukvården. Den ekonomiska regleringen beskrivs i det fjärde kapitlet. I kapitel 5 redogörs för anledningarna till att utredningen inte valt att föreslå en befogenhet att anställa kommunala läkare. I kapitel 6 beskrivs andra frågor kring hemsjukvården. I betänkandets kapitel 7 ges en beskrivning av utredningens konsekvenser. I bilaga 1 finns utredningens direktiv. Det finns ett flertal uppfattningar om vad som är hemsjukvård. Med hemsjukvård menas vanligtvis medicinska insatser, rehabilitering, habilitering samt omvårdnad som utförs av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal eller av annan vårdpersonal med delegering enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) 6 kap. 3 § samt föreskrifter och allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14). Med hälso- och sjukvård avses också den som biträder en legitimerad yrkesutövare.1 Enligt 18 § HSL får en kommun erbjuda den som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet, s.k. hemsjukvård. 1990/91:14 framgår att kommunen inte får utföra all hemsjukvård utan endast hemsjukvård som är kopplad till primärvården. Hemsjukvård är avsedd för personer som behöver långvariga insatser från både hälso- och sjukvården och . Insatser av tillfällig karaktär som hälso- och sjukvårdspersonal utför i hemmet räknas inte som hemsjukvård utan som öppen hälso- och sjukvård. Enligt statistik från var det 168 000 personer som fick hemsjukvård. termbank definierar hemsjukvård som: hälso- och sjukvård när den ges i patientens bostad eller motsvarande och där ansvaret för de medicinska åtgärderna är sammanhängande över tiden. Åtgärder och insatser ska ha föregåtts av vård- och omsorgsplanering. Hemsjukvård ges i såväl ordinärt som i särskilt 1 Hemsjukvård i förändring, En kartläggning av hemsjukvården i och förslag till indikatorer, , 2008, sid. 14. boende samt i daglig verksamhet och dagverksamhet. Hemsjukvård ska skiljas från öppen vård.2 definition av hemsjukvård är all planerad vård som med bibehållen patientsäkerhet kan ges i den enskildes hem. Vårdplan ska finnas som anger samordning av respektive yrkesgrupps uppgifter och ansvar oavsett vårdgivare eller huvudman. Hemsjukvård avser alla olika tillstånd av ohälsa. Begreppet hemsjukvård omfattar att främja hälsa, förebygga ohälsa, återställa hälsa, trösta och lindra lidande, habilitera och rehabilitera samt bidra till en fridfull död. Hemsjukvård utförs dygnet runt. presenterade Äldredelegationen en rapport (Ds 1989:27) med förslag bl.a. i frågan om ansvaret för hemsjukvården: Kommunerna föreslås bli ansvariga även för medicinska insatser som kan tillgodoses i enskilt hem, i särskilda boendeformer för service och omvårdnad samt i dagverksamheter för dem som enbart behöver tillfällig vård och behandling. Ansvaret avsågs omfatta både planerade och akuta insatser och gälla alla dem som, oavsett ålder, hade långvariga behov av service och vård: Många landsting var i remissvaren kritiska till Äldredelegationens förslag att kommunerna skulle få ansvar för hemsjukvården i ordinärt boende. Kritiken mot förslaget bottnade i en del fall i principiella invändningar mot att man gör förändringar i den s.k. kompetensprincipen eller att man splittrar primärvården. 1990/91:14 (lag 1990:1465) lade regeringen fram förslaget om att kommunerna skulle ges skyldigheter att erbjuda hälso- och sjukvård vid särskilda boendeformer för service och omvårdnad, vid bostäder med särskild service och i dagverksamhet. Kommunerna gavs också befogenhet att erbjuda hälso- och sjukvård i enskildas hem. Efter överenskommelse med kan en kommun överta skyldigheten att erbjuda sådan vård i hemmen (hemsjukvård). Av tredje stycket 18 § framgår att får överlåta skyldigheten att tillhandahålla hemsjukvård till en kommun, om parterna är överens om detta (lag 1992:567). 2 Hemsjukvård i förändring, En kartläggning av hemsjukvården i och förslag till indikatorer, , 2008, sid. 14. Flera remissinstanser, särskilt landstingen, till ovan nämnda lagändring framhöll betydelsen av att primärvårdens resurser hålls samman i en arbetsorganisation. Den vårdorganisation som vissa landsting tillämpar ansåg man vara en förutsättning för att uppfylla de mål som är uppställda för primärvårdens utveckling. Äldredelegationen (Ds 1989:27) ansåg att det fanns tydliga fördelar med ett samlat ansvar för all hemsjukvård och social hemtjänst under en och samma huvudman. Genom att kunna disponera över de samlade resurser som står till buds för vård i enskildas hem skulle kommunerna få goda möjligheter att åstadkomma ett smidigt och väl fungerande samspel mellan sociala och medicinska insatser. Utskottet framhöll att det är angeläget att kunna hålla ihop all hemtjänst och hemsjukvård. Det nu föreliggande förslaget bör därför inte ses som en slutgiltig lösning. Dagens hemsjukvård i ordinärt boende Utredningen har, i vissa av de landsting som inte överenskommit om en kommunalisering av hemsjukvården, mött samma synpunkter som framkom i remisskritiken mot Äldredelegationens förslag. Man ser ingen fördel med en kommunalisering utan tvärtom, man splittrar upp ett väl fungerande samarbete mellan primärvårdsläkaren och distriktssköterskorna. Hemsjukvårdens tillgång till primärvårdsläkaren skulle därmed bli sämre vid en kommunalisering. skriver i utvärderingen från 20083 att patienterna får en bättre och mer kontinuerlig tillgång till hälso- och sjukvårdsinsatser när hemsjukvårdsansvaret i ordinärt och särskilt boende samordnas i ett huvudmannaskap.