sou · GZB339 · 2011-04-27 00:00:00 — Matrisen för den ej vårdtunga gruppen består av cirka 900 delgrupper eller celler. Den tredje komponenten i hälso- och sjukvårdsmodellen resulterar i tillägg eller avdrag beroende på bebyggelsestrukturen (glesbygd). Glesbygdskomponenten är tänkt att fånga in mer- kostnader i glesbygd för små sjukhus och vårdcentraler, övernatt- ningsplatser vid vårdcentraler, sjukresor till sjukhus och vård- centraler samt för ambulanscentraler. Beräkningen av merkostnader för gles bebyggelsestruktur grundas på en fiktiv utplacering av sjukhus, vårdcentraler och ambulanscentraler och en anknytning av befolkningen till dessa institutioner. Underlaget för den nuvarande beräkningsmodellen har tagits fram av dåvarande med hjälp av en befolkningsdatabas respektive vägdatabas samt med en för ändamålet särskilt framtagen dataapplikation. Kostnaden för vårdtunga, HIV och ej vårdtunga i befolkningen summeras. Kostnaden multipliceras därefter med en korrigerings- faktor så att den beräknade kostnaden överensstämmer med den senast redovisade kostnaden för hälso- och sjukvården i riket. Den korrigerade kostnaden divideras med det totala antalet invånare i respektive landsting. Därefter adderas tilläggen och avdragen för bebyggelsestruktur med den beräknade kostnaden, vilket ger landstingens standardkostnader. Slutligen multipliceras standardkostnaden inklusive glesbygds- tillägg för varje landsting med nettoprisindex (NPI) året före utjämningsåret samt utjämningsåret för att beloppet ska svara mot utjämningsårets kostnadsnivå. 5.12.2 Resultatet av kommitténs uppföljning Modellens förändring över tid Den nuvarande delmodellen infördes . Modellen bygger i grunden på det förslag som Kommunala utjämningsutredningen lade fram i sitt betänkande Kostnadsutjämning för kommuner och landsting (SOU 1998:151). Förslaget innebar att delmodellen för- ändrades från att vara en regressionsbaserad modell till en matrismodell baserad på sjukvårdskostnader och sjukvårds- konsumtion hos landets invånare. Ett av motiven för förändringen vara att en matrismodell ansågs vara mer robust genom att underlaget till matrismodellen fortlöpande kan uppdateras utan att modellen i sig påverkas. Sedan matrismodellen infördes har den varit föremål för ett antal uppdateringar och mindre förändringar. Efter förslag från Utjämningsdelegationen i betänkandet Rättvis utjämning (SOU 2000:127) ersattes kostnadsdata från lands- ting med data från läns landsting 2000. Även (SOU 2003:88) och utredningen uppföljning av utjämningssystemet har lämnat förslag som lett till upp- dateringar av de kostnadsmatriser som används i delmodellen. Efter förslag av i betänkandet Gemen- samt finansierad utjämning i kommunsektorn (SOU 2003:88) över- fördes komponenten små landsting – som tidigare ingått i hälso- och sjukvårdsmodellen – till det statligt finansierade struktur- bidraget. Vidare gjordes en uppdatering av glesbygdskomponenten i modellen. I sitt slutbetänkande, Deluppföljning 2 av den kom- munalekonomiska utjämningen – med förslag till förändringar i kostnadsutjämningen (SOU 2007:61), föreslog även utredningen vissa förändringar och uppdateringar av glesbygdskomponenten i delmodellen. Dessa förslag har dock inte lett till något förslag från regeringen utan har överlämnats för vidare ställningstagande till Utjämningskommittén.08. Utfallet i dagens modell Hälso- och sjukvårdsmodellen omfördelar sammanlagt 2011. Det vägda genomsnittet av landstingens standardkostnader för hälso- och sjukvård (efter uppräkning med nettoprisindex till kostnadsnivå) uppgår till per invånare. Lägst standardkostnad har med per invånare. Högst standard- kostnad har med per invånare. I tabellen 5.12.1 redovisas en jämförelse mellan landstingens standardkostnad för hälso- och sjukvård och den redovisade netto- kostnaden . För att det ska vara möjligt att göra en jämförelse mellan landstingen har nettokostnaden, efter samråd med företrädare för , justerats genom att kostnaderna för tandvård, politisk verksamhet, hemsjukvård inom primärvården samt omstruktureringskostnader exkluderats. Denna justerade nettokostnad har sedan räknats upp för att överensstämma med den faktiska redovisade totala nettokostnaden. Tabellen visar på betydande skillnader mellan nuvarande standardkostnader och de justerade nettokostnaderna. Skillnaderna är stora åt båda hållen. Nettokostnader per invånare som klart överstiger standardkostnaderna redovisas i samt i landstingen i , , och . Väsentligt lägre nettokostnader än standardkostna- den redovisas framför allt av landstingen i , Öster- götlands och län. Det kan tilläggas att landstingen i , och samt därutöver får strukturbidrag som motsvarar de belopp som de tidigare fick genom bidraget för små landsting, som ingick i hälso- och sjukvårds- modellen. Beräkningen av standardkostnaden för hälso- och sjukvården påverkas till viss del av gränspendlingen till , och . Av den studie av gränspendlingens effekter som Stats- kontoret genomfört på uppdrag av kommittén framgår att dessa effekter är relativt begränsade när det gäller hälso- och sjuk- vårdsmodellen. Det finns dock anledning att framöver bevaka hur dessa effekter utvecklas och hur de kan hanteras . Kommittén återkommer till denna fråga i avsnitt 5.12.3. Tabell 5.12.1 Jämförelse mellan standardkostnad13 för och justerad redovisad nettokostnad 2009 (kr/inv) Källa: SCB och egna beräkningar. Kritik mot den nuvarande modellen har i en skrivelse till regeringen begärt att en översyn görs av beräkningsmodellen för vårdtunga grupper, som ingår i hälso- och sjukvårdsmodellen (dnr Fi2009/ 1442). Motivet för begäran är att analyser som gjort anses ha visat att förändringar skett i olika landstings sätt att redovisa huvud- och bidiagnoser. Kommuner och landsting har i en skrivelse begärt att hälso- och sjukvårdsmodellen skyndsamt ses över (dnr Fi2009/ 4906). Även har i en skrivelse begärt att 13 innan NPI-uppräkning till 2011-års prisnivå hälso- och sjukvårdsmodellen omgående bör genomlysas (dnr Fi2009/7744). Nämnda skrivelserna har av regeringen överlämnats till Utjämningskommitten.08 för vidare överväganden och åtgärder. Utöver denna kritik, som gäller skillnader i registreringen i beräkningsmodellen för den vårdtunga gruppen, har det även framkommit kritiska synpunkter avseende beräkningsmodellen för den ej vårdtunga gruppen (dvs. övrig befolkning). Denna kritik – som bl.a. framförts av företrädare för – har sin grund i att den nuvarande matrisen för ej vårdtunga gruppen bygger på uppgifter om förhållandena för enskilda personer (variablerna sysselsätt- ningsstatus, inkomst och boendetyp). Detta medför att materialet är sekretesskyddat och således inte kan granskas eller användas av andra än en begränsad grupp myndigheter med särskilt tillstånd för detta (i första hand SCB). Eftersom de kostnadsmatriser som används i hälso- och sjukvårdsmodellen bygger på kostnadsdata har kommittén bedömt det vara nödvändigt att uppdatera matriserna med uppgifter . Denna uppdatering har genomförts av Statskontoret i samarbete med experten i kommittén vid . Vid uppdateringen har kostnadsdata inte bara samlats in från läns landsting utan även från . Det har varit en klar målsättning från kommitténs sida att det material som samlats in i samband med uppdateringen även ska användas som underlag för en fortsatt analys av möjligheterna att förenkla och förbättra den nuvarande hälso- och sjukvårds- modellen. Särskild undersökning av den vårdtunga gruppen Utredare från Statskontoret har – inom ramen för kommitténs arbete – genomfört en särskild undersökning av den vårdtunga gruppens sammansättning och utveckling . Materialet för undersökningen har hämtats från och omfattar åren 1999–2008. För alla personer som ingått i den vårdtunga gruppen har uppgifter insamlats om hemlandsting, kön, ålder och diagnos. Eftersom man räknas till den vårdtunga gruppen oavsett om man har en vårdtung huvud- eller bidiagnos har även uppgifter insamlats om personen räknats till den vårdtunga gruppen i kraft av en huvuddiagnos eller en bidiagnos. I figur 5.12.1 visas utvecklingen av den vårdtunga gruppen –2008 samt hur stor andel som räknats till gruppen i kraft av en huvuddiagnos respektive en bidiagnos. Figur 5.12.1 Andel av befolkningen i vårdtung grupp åren 1999–2008 i riket Källa: och egen beräkning. Figuren visar att den vårdtunga gruppen utgjort av befolkningen under hela den undersökta perioden. En betydande skillnad har dock skett när det gäller fördelningen mellan huvud- och bidiagnoser. var andelen som räknades till gruppen genom en huvuddiagnos ungefär lika stor som den andel som endast hade en vårdtung bidiagnos. Det som har skett är att andelen personer som ingår i gruppen i kraft av en huvuddiagnos kontinuerligt minskat, som gruppen med bara bidiagnos ökat. utgörs således den vårdtunga gruppen till mer än två tredjedelar av personer som saknar vårdtung huvuddiagnos. Studerar man de enskilda landstingen finner man naturligtvis i flertalet fall samma utveckling. Det finns dock enskilda landsting som visar ett avvikande mönster. Lägst ökning av andelen med endast vårdtung bidiagnos har samt landstingen i och . I figur 5.12.2 visas andelen av befolkningen i de olika lands- tingen som 2008 ingick i den vårdtunga gruppen samt andelen som räknades som vårdtunga i kraft av endast en bidiagnos. Figur 5.12.2 Andel av befolkningen i vårdtung grupp 2008 per landsting Källa: och egen beräkning. När utredarna från Statskontoret redovisade resultatet av den särskilda undersökningen om den vårdtunga gruppen till kom- mittén sammanfattades resultatet på följande sätt: Ökningen av bidiagnoser är generell bland landstingen, men har skett . Vissa landsting uppvisar en ökning redan i början av undersökningsperioden, medan många inte ökar förrän . Ett uttalat syfte med undersökningen har varit att bedöma hur det ena urvalskriteriet för vårdtunga grupper uppfylls; nämligen att praxis för diagnossättning och grad av registrering i sluten- vård inte ska skilja sig påtagligt mellan landstingen. Undersökningen har visat att utvecklingen av andelen vårdtunga individer varierar på ett betydande sätt mellan landstingen. Förändringstakten skiljer sig kraftigt; vissa landsting har en minskning av antalet vårdtunga individer, medan andra har en kraftig ökning. Dessutom finns stora variationer mellan lands- tingen beroende på vilken tidsperiod som studeras. Kommitténs förslag: Den nuvarande hälso- och sjukvårds- modellen ersätts med en ny modell som innebär att den del av befolkningen som räknas till den vårdtunga gruppen och deras kostnader läggs in i den matrismodell som används för övrig befolkning. Kostnadsmatrisen uppdateras med uppgifter avseende 2008. Delkomponenten som avser att fånga mer- kostnader som följer av en gles bebyggelsestruktur uppdateras. Skälen för kommitténs förslag: När den nuvarande matris- modellen infördes sades uttryckligen att konstruktionen med en särskild vårdtung grupp förutsatte att praxis för diagnossättning och grad av registrering i slutenvård för gruppen inte skulle skilja sig påtagligt mellan landstingen (SOU 1998:151, Bilaga 5, s. 28). Utifrån de undersökningar som kommittén genomfört kan konsta- teras att detta krav inte kan sägas vara uppfyllt i dagens läge. Kommitténs undersökningar har – som tidigare nämnts – visat att det finns betydande skillnader mellan landstingen när det gäller praxis för diagnossättning och då särskilt när det gäller användandet av bidiagnoser. Dessa skillnader har lett till att andelen vårdtunga individer varierar på ett betydande sätt mellan landstingen. Det som särskilt kan noteras är att andelen av befolkningen som ingår i den vårdtunga gruppen endast i kraft av en bidiagnos kontinuerligt ökat , som andelen med en vårdtung huvuddiagnos minskat i motsvarande grad. Detta är en utveckling som gäller flertalet men inte alla landsting. Eftersom konstruktionen av den vårdtunga gruppen inte bedöms spegla sjukvårdsbehovet inom de enskilda landstingen på ett rättvisande sätt föreslår kommittén att den nuvarande hälso- och sjukvårdsmodellen förändras. Kommitténs bedömning är att den matrismodell som används för övrig befolkning – i vilken i stort sett av invånarna i de enskilda landstingen ingår – på ett rimligt sätt fångar de strukturella skillnader i behov som finns inom området. Kom- mittén föreslår därför att även den del av befolkningen som räknas till den vårdtunga gruppen och deras kostnader läggs in i denna matris. Konsekvensen blir att endast en kostnadsmatris används vid kostnadsutjämningen inom hälso- och sjukvården. Som underlag för denna kostnadsmatris används kostnadsupp- gifterna som inhämtats från läns landsting avseende 2008. Med tanke på den förändring som kommittén föreslår kan det finnas behov av att på viss sikt analysera hur väl den befintliga matrisen klarar av att fånga de skillnader i sjukvårdsbehov som beror på socioekonomiska faktorer. En sådan analys bedömer kommittén bör kunna ske inom ramen för den löpande upp- följningen av utjämningssystemet. I den löpande uppföljningen bör också ingå att särskilt granska effekterna för hälso- och sjuk- vårdsmodellen av gränspendlingen till , och . I samråd med Tillväxtanalys har kommittén bedömt att den nuvarande komponenten avseende gles bebyggelsestruktur behöver uppdateras och utvecklas. En närmare beskrivning av vilka kostnads- och avståndsantaganden den här föreslagna beräknings- modellen bygger på lämnas i bilaga 7 (Tillväxtanalys rapport Merkostnader på grund av gles bebyggelsestruktur i kommuner och landsting). Kommittén beräknar att merkostnader uppstår för att driva små sjukhus, dvs. sjukhus som har mindre än 100 000 invånare i upptag- ningsområdet (radie ). Vidare föreslås att en komponent för sjukresor till sjukhus tillförs denna modell. Sjukresor beräknas efter ett vägt medelvärde av besöksfrekvenser grundat på en enkätundersökning som genomfördes av utredningen uppföljning av utjämningssystemet. För primärvård (vårdcentraler) beräknas merkostnader upp- komma där befolkningsunderlaget inom upptagningsområdet () är otillräckligt för en vårdcentral med tre läkare, dvs. under 5 600 personer. Även i denna modell ingår merkostnader för sjuk- resor. Merkostnader bedöms också uppstå för ambulansstationer som har ett befolkningsunderlag (inom ) som understiger 10 000 invånare. Totalt beräknas den föreslagna komponenten omfördela , varav för små sjukhus (inkl. sjukresor), för primärvård (inkl. sjukresor) samt för ambulansstationer . Den nuvarande modellen omfördelade totalt . 5.12.4Ekonomiska effekter för kostnadsutjämningen De av kommittén föreslagna förändringarna i hälso- och sjuk- vårdsmodellen innebär att sju landsting får en lägre standard- kostnad jämfört med och övriga 14 en högre, se tabell 5.12.2. Minskningen blir störst för landstingen i , , och . Störst ökningar får landstingen i , och . Men även en rad andra landsting får betydande ökningar av standard- kostnaden; exempelvis samt landstingen i , , , , , och . De förändringar som uppstår är i allt väsentligt en direkt konsekvens av att kostnaderna för den vårdtunga gruppen i kommitténs förslag inte längre beräknas med hjälp av en särskild kostnads- och antalsmatris. Det kan noteras att landstingen med störst minskning av standardkostnaden alla återfinns bland de landsting som har högst andel vårdtunga i kraft av endast bidiagnos. Tabell 5.12.2 Jämförelse mellan föreslagen standardkostnad och dagens standardkostnad (kr/inv) Källa: SCB och egen beräkning. Som framgår av avsnitt 5.14 föreslår kommittén även en förändring av modellen för lönekostnader i kostnadsutjämningen för lands- tingen. I praktiken avser dessa lönekostnader i allt väsentligt den verksamhet som landstingen bedriver inom hälso- och sjukvården. Av detta skäl redovisas de samlade effekterna av kommitténs förslag avseende hälso- och sjukvårdsmodellen och lönekostnads- modellen i tabell 5.12.3. Tabell 5.12.3 Jämförelse mellan föreslagen standardkostnad för hälso- och sjukvård samt för lönekostnad och dagens standardkostnad för motsvarande verksamheter (kr/inv) Källa: SCB och egen beräkning. Även om man tar hänsyn till förändringarna i lönekostnads- modellen är bilden i stort sett den samma som ovan redovisats. I flertalet fall blir dock förändringen i förhållande till den nuvarande standardkostnaden något mindre. Som nämnts i avsnitt 5.12.1 är det en del landsting som får strukturbidrag med ett belopp som motsvarar det tidigare bidraget för små landsting. Sådant bidrag utgår för med per invånare till , med per invånare till , med per invånare till landsting samt med per Dessa bidrag finansieras genom ett avdrag i regleringsposten med per invånare för samtliga landsting. I tabell 5.12.4 visas skillnaden mellan före- slagen standardkostnad för hälso- och sjukvård, lönekostnader samt med ett bibehållet strukturbidrag mot de justerade redovisade nettokostnaderna 2009. Tabell 5.12.4 Jämförelse mellan föreslagen standardkostnad för hälso- och sjukvård och lönekostnad samt med justering för strukturbidraget och dagens standardkostnad för motsvarande verksamheter (kr/inv) Källa: SCB och egen beräkning. I figur 5.12.3 visas skillnaden mellan de justerade nettokostnaderna 2009 samt den nuvarande respektive den föreslagna standard- kostnaden justerad enligt vad som beskrivits ovan. Det kan konstateras att även med kommitténs förslag är skillnaderna mellan de justerade nettokostnaderna och respektive standardkostnader i flera fall betydande. Figur 5.12.3 Skillnaden mellan nuvarande standardkostnad (inkl lönekostnad och strukturbidrag) respektive föreslagen standardkostnad (för samma verksamheter) och redovisad justerad nettokostnad (kr/inv.) Källa: Egen beräkning. Delmodellen för kollektivtrafik är den enda delmodellen i kostnadsutjämningen som är gemensam för både kommuner och landsting. Standardkostnaden beräknas per län och baseras på tre variabler som avser att fånga upp glesbygdsproblem, trängselproblem i storstadsregionerna samt att behovet av kollektivtrafik i tätorter uppkommer först i större samhällen. De valda variablerna på länsnivå är: antalet utpendlare över kommungräns som andel befolkningen (AndUtpen) andel av länets befolkning som bor i tätorter med mer än 11 000 invånare (), och gleshet (det genomsnittlig avståndet mellan personer i länet), (Rotgles). Standardkostnad kollektivtrafik (länet) = -1177,71 + 36,96 * Rotgles + 1926,38 * Andel11 + 3 336,55 * AndUtpend Standardkostnad kollektivtrafik (landsting) = (Standardkostnad i länet) * 0,50 Standardkostnad kollektivtrafik (kommun) = (Standardkostnad i länet) * 0,50 * (folkmängd länet) * (kommunens andel av under- skottstäckning) / (kommunens folkmängd) Det som ligger till grund för nuvarande delmodell är samtliga trafikhuvudmäns trafikkostnader . Dessa har justerats med den genomsnittliga avgiftsfinansieringen. Utifrån dessa värden har sedan en regression gjorts mot ovan redovisade förklaringsvariabler. uppdateras den genomsnittliga nettokostnaden för kollektivtrafiken. Den kostnad som används är den som redovisas i kommunernas och landstingens bokslutsstatistik. För att det vägda genomsnittet av samtliga standardkostnader ska överensstämma med den senast kända kostnaden görs en årlig nivåjustering. Länets standardkostnad fördelas med hälften till kommunerna och hälften till landstinget.14 Kommunkollektivets andel fördelas sedan på kommunernas efter den faktiska kostnadens andel avse- ende 2001. I de län där är huvudman (och ) erhåller alla kommuner i länet samma standardkostnad. Kommunens respektive tillägg/avdrag utgör skill- naden mellan den egna standardkostnaden och den genomsnittliga standardkostnaden i riket. 14 För gäller att erhåller och kommunerna . 5.13.2 Resultatet av kommitténs uppföljning Kollektivtrafik kan delas in i två delar: allmän och särskild kollek- tivtrafik. Det som i vardagligt tal benämns kollektivtrafik är den allmänna kollektivtrafiken, dvs. trafik som erbjuds allmänheten exempelvis via tidtabeller. Den särskilda kollektivtrafiken är däremot trafik som endast är öppen för individer med särskilt tillstånd. Dit hör färdtjänst, riks- färdtjänst, skolskjutsar och sjukresor. I delmodellen för kollektivtrafik behandlas den allmänna kollektivtrafiken. Eventuella behov av kostnadsutjämning för den särskilda kollektivtrafiken sker i andra delmodeller (exempelvis grundskolemodellen). gjordes drygt en miljard resor med lokal och regional kollektivtrafik i . har antalet resor ökat . Kollektivtrafikens andel av de totala persontransporterna är . Det ökande resandet med kollektiva färdmedel har medfört en snabb kostnadsökning. ökade sektorns nettokostnader . Kollektiv- trafikens andel av de totala nettokostnaderna för kommuner och landsting ökade från knappt 2 till . Satsningar på kollektivtrafik i form av bättre turtäthet och nya linjer för att möta det ökade resandet är den främsta orsaken till kostnadsökningarna. Andra faktorer som drivit på kostnaderna är satsningar på ökad trygghet för resenärerna och utökad trafik till följd av att kommersiella aktörer minskat eller dragit in trafik. Det kan vidare konstateras att det finns stora strukturella skillnader i behoven och förutsättningarna för driften av kollektiv- trafik i olika delar av landet, vilket återspeglas i tabell 5.13.1. Störst är behoven i storstadsregionerna som skulle ha svårt att över huvud taget fungera utan kollektivtrafik. Tabell 5.13.1 Antal kollektivtrafikresor per person i olika delar av landet 2007 per person och år Källa: En ny kollektivtrafiklag (SOU 2009:39), bilaga 6. Utfallet i dagens modell Uppgifter om kostnaderna för kollektivtrafik finns i kommunernas och landstingens räkenskaper. Vidare samlar Trafikanalys in uppgifter från samtliga trafikhuvudmäns räkenskaper. Ingen av källorna är heltäckande varför kommittén har kompletterat och kombinerat de olika källorna för att få fram ett så korrekt underlag som möjligt. Det är dock inte de totala kostnaderna för trafiken som ska vara föremål för utjämning utan den underskottstäckning (ägarbidrag) som kommunerna och landstingen enligt lag ska finansiera. lämnade kommuner och landsting totalt i ägarbidrag. Via trafikavtal sköt staten till . Om man jämför den justerade trafikkostnaden och standardkostnaden på länsnivå för kan konstateras att modellen fungerar relativt väl för vissa län men sämre för andra, se tabell 5.13.2. Standardkostnadsberäkningen påverkas inte av gränspendlingen till , och . Tabell 5.13.2 Jämförelse mellan standardkostnad för och justerad redovisad nettokostnad 2009 (kr/inv) Källa: Trafikanalys och egna beräkningar. träder en ny kollektivtrafiklag i kraft. Den syftar bland annat till att göra det möjligt för kommersiella trafikföretag att fritt bedriva regional kollektivtrafik, förutsatt att de har de tillstånd som krävs. En konsekvens av lagstiftningen blir att strategiska beslut kring den regionala kollektivtrafiken ska fattas i förvaltningsform av en trafikmyndighet för att få ökad insyn och bättre samhällsplanering. Dess viktigaste uppgift är att upprätta och vid behov uppdatera trafikförsörjningsprogram där mål för den regionala kollektiv- Arbetet ska ske i samverkan med angränsande läns regionala kollektivtrafikmyndigheter, i syfte att säkerställa att behovet av länsgränsöverskridande regional kollektivtrafik kan tillgodoses på ett bra sätt. Det finns tre olika sätt att ordna trafikmyndigheten. Den kan bedrivas i ett kommunalförbund, under en gemensam nämnd eller av ett landsting som ensam trafikmyndighet. I flera län kommer man att låta bli ensam huvudman för kollektivtrafiken15. En konsekvens av alternativet med som huvudman är att en skatteväxling måste ske för den överförda verksamheten. En skatteväxling kommer initialt att skapa omfördelningseffekter mellan kommunerna i vissa län, huvudsakligen på grund av att den kommunvisa fördelningen i delmodellen för kollektivtrafik inte har uppdaterats . Omfördelningseffekter kommer dock att ske ändå vid en uppdatering av den kommunvisa fördelningen i delmodellen.