sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Ett problem med tolk- ningen av skillnader mellan olika år är att över år kommer nya enheter in i ASI-08 och skillnader mellan år avspeglar därför skill- nader mellan enheter, vilket sannolikt har betydelse för resultaten. kan också vara för att märka för- ändringar . 6.3.11Bruk av olika droger Bruk av några droger har undersökts lite närmare. De droger som analyserats är heroin, amfetamin och cannabis. I tabellen har vi också lagt in uppgifter för klienter som brukat lugnande preparat och andra opiater, men här ingår också klienter som brukar dessa medel på ordination, vilket man får ha i minnet när man tolkar resultaten. Det kan dock vara av intresse att ta med också dessa klientgrupper eftersom det är så pass stor andel som använder lugn- ande preparat och andra opiater som inte är ordinerat. Vissa upp- gifter för klienter som missbrukar olika preparat visas i tabellen nedan. Tabellen ska läsas så att andel av missbruksgrupperna för varje rad anges i procent, t.ex. är andel män bland heroin- missbrukarna . SOU 2011:6 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter Beskrivning av klienter med missbruk av olika preparat procent Kön (andel män) Ålder (medelvärde) Kroppslig sjukdom/skada Män är överrepresenterade när det gäller bruk av både cannabis och heroin och kvinnor är överrepresenterade när det gäller bruk av lugnande preparat och andra opiater, medan bruk av amfetamin följer fördelningen av män och kvinnor bland klienterna, där är män och är kvinnor. Att vara utlandsfödd är överrepresenterat bland heroinmissbrukare och något under- representerat bland amfetaminmissbrukare. Nästan alla heroin- användare och en klar majoritet av klienter som brukar amfetamin och cannabis har narkotika som dominerande drog, och en liten andel av de klienter som brukat heroin åtminstone någon dag av de senaste 30 har problem med alkohol. En klar majoritet av de som brukat amfetamin eller cannabis har också narkotika som domi- nerande drog men en något större andel har här alkohol som dominerande drog eller problem med både alkohol och narkotika. En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter Klienter som brukat lugnande preparat skiljer sig mest från de övriga och här har en större andel alkohol eller både alkohol och narkotika som dominerande drog men också i denna grupp är narkotika den vanligaste dominerande drogen. Resultaten för klienter som brukat andra opiater ligger mellan heroin, amfetamin och cannabismissbrukare å ena sidan och klienter som brukar lugnande preparat när det gäller både dominerande drog och bakgrund. Hälften av heroinmissbrukarna och i de grupper som missbrukar amfetamin och cannabis har ett tungt narkotikamissbruk. I gruppen med bruk av lugnande preparat har också cirka hälften ett tungt narkotikamissbruk men här kan man anta en del av detta avspeglar ett dagligt bruk av ordinerade medel. Tungt alkoholmissbruk är ovanligt bland heroinmissbrukare medan det är ungefär lika vanligt med tungt alkoholmissbruk som i hela ASI-08 bland de andra missbruksgrupperna. Heroinmissbrukare har fått mest vård för narkotikamissbruk, har fått sådan vård åtminstone , jämfört med de övriga grupperna, där det ligger på . Andel med svår psykisk störning är jämfört med hela ASI-08 () något vanligare i alla grupperna. Heroinmissbrukare har minst andel och brukare av lugnande preparat har störst andel med svår psykisk störning. Att ha haft någon kontakt med psykiatrin är ganska lika bland brukare av heroin, amfetamin och cannabis , medan det är vanligare bland missbrukare av lugnande preparat och andra opiater, . Kombinationer av droger är vanligt. Alla siffror gäller bruk av drog åtminstone någon av . Av heroinmissbrukarna har använt amfetamin, cannabis, lugnande preparat och andra opiater. Av amfetamin- missbrukarna har använt cannabis, heroin, lugnande preparat och andra opiater. Av cannabismissbrukarna har använt amfetamin, heroin, lugnande preparat och andra opiater. I samtliga grupper är kombination med heroin ovanligast och kombination av cannabis och lugnande preparat vanligast. Subutex finns bara i ASI-2006 och det är endast drygt 250 klienter som kan identifieras som missbrukare av subutex och som visats ovan har majoriteten inte fått subutex ordinerat. Bland de klienter som miss/brukar subutex är män överpresenterade, () och klienterna är yngre, medelålder är . Det är vanligt att subutex kombineras med andra droger. En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter brukarna har följande andel också någon dag använt heroin, , amfetamin, , cannabis lugnande preparat, och andra opiater, . Majo- riteten av subutexbrukarna har narkotika som dominerande drog, () och har ett tungt narkotikamissbruk. Bruk av alkohol är ovanligt och har alkohol som domi- nerande drog och har problem med både alkohol och narkotika. Tungt alkoholmissbruk är mycket ovanligt bland de som brukat subutex och har ett sådant missbruk, dvs. mycket färre än i hela ASI-08 . På grundval av problemnivåer uttryckta i intervjuarskattningar vid grundintervjuerna gjordes en klusteranalys med tre grupper på intervjuarskattningarna för alla livsområden. Ett kluster är sam- mansatt av ett mönster av variabelvärden som utmärker en grupp klienter, snarare än en enkel gruppering baserad på nivån av en enskild variabel. Inom en profil finns således en variation i nivån på värdena, men det finns ett likartat mönster i variationen. De genomsnittliga intervjuarskattningarna för de tre profilerna redo- visas i tabellen nedan. Utifrån problemområde har vi kallat de tre profilerna: Narkotikaproblem, Avgränsade alkoholproblem och Alko- hol och psykiska problem. Tabell 14 Medelvärden av intervjuarskattningar vid grundintervjun för de tre profilgrupperna En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter SOU 2011:6 Som man ser i tabellen tillhör flest klienter problemprofilerna Avgränsade alkoholproblem och Narkotikaproblem och något färre Alkohol och psykiska problem. Problemprofilen och psy- kiska problem har höga nivåer av problem med både alkohol och psykiska problem och relativt högt på familjeproblem. Problem- profilen har höga problemnivåer på problem med narkotika och relativt hög nivå på psykiska problem, men även övriga områden ligger på ungefär samma nivå som för gruppen Alkohol och psykiska problem. Problemprofilen alkohol- problem verkar vara relativt problemfri (jämfört med de andra grupp- erna) förutom när det gäller problem med alkohol. Klusteranalysen visar att det finns grund för att särskilja två relativt homogena undergrupper med alkoholproblem, en som har något mindre och mer avgränsade alkoholproblem och en som har mer omfattande problem, förutom med alkohol framför allt med psykisk hälsa och familjeproblem, men även problem med arbete och fysisk hälsa. Det är ganska stora likheter mellan profilerna Narkotikaproblem och Alkohol och psykiska problem i den meningen att de har pro- blem inom de flesta områden förutom sitt dominerande drog- problem. Vi har också analyserat hur stor andel av klienterna i de tre pro- blemprofilerna som bedömts ha problem med blandmissbruk uti- från intervjuarskattningarna. Problem har definierats som en inter- vjuarskattning större än 1, vilket betyder att man har ett litet problem/hjälpbehov eller mer. I profilen alkohol har bedömts ha problem med narkotika, vilket tyder på att profilen beskriver en grupp relativt rena alkoholister. I de två andra profilerna är blandmissbruk vanligare, i profilen har bedömts ha problem med alkohol och i gruppen Alkohol och psykisk störning har bedömts ha problem med narkotika. Denna definition av blandmissbruk är godtycklig och kan diskuteras, men den ger ändå en bild av att missbrukare med narkotikaproblem i större utsträckning också har problem med alkohol än vice versa. Vilka klienter är det som hamnar i de olika profilgrupperna? I tabellen nedan visas hur stor andel (procent) som finns i de olika profilgrupperna för ett antal av de variabler vi beskrivit tidigare. SOU 2011:6 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter Procentuell andel i olika grupper som hör till de olika Ålder (medelvärde) Dominerande drog Alk & Nark I både Narkotikaprofilen och i profilen alkohol är män något överrepresenterade medan kvinnor är klart överrepresenterade i profilen och psykiska problem. Klienterna i Narkotika- profilen är klart yngst och klienterna i profilen alkohol är äldst. Andel klienter med tungt narkotikamissbruk är störst () i profilen medan tungt narkotika- missbruk är ovanligt i de andra två profilerna. Andel klienter med tungt alkoholmissbruk är vanligast i problemprofilen och psykiska problem och i det närmaste dubbelt så vanligt som i Avgränsade alkoholproblem. I profilen alkoholproblem har en svår psykisk störning, i profilen är det , medan drygt hälften i profilen och psykiska problem har en svår psykisk störning. Klientens bedömning av dominerande drog stämmer ganska väl överens med problemprofilerna. Andel klienter som anger narkotika som dominerande drog utgör nästan alla i profilen () och andel klienter med alkohol som problemdrog är i båda profilerna med alkoholproblem. Andel klienter med både alkohol och narkotika som dominerande drog är låg i alla profiler. Sammanfattningsvis finns en konsistens i tidigare redovisade resultat och resultaten för problemprofilerna om man skulle jäm- föra narkotikaprofilen med de sammanslagna alkoholprofilerna. Narkotikaprofilen utmärks av att klienterna är yngre, något oftare män, har tungt narkotikamissbruk, var tredje har svår psykisk stör- En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter ning men även en relativt stor grupp, två av tre har inte svår psykisk störning. Klusteranalysen som baseras på hela mönstret av inter- vjuarskattningar visar intressant nog att det finns två mycket olika grupper med alkoholproblem. Profilen med Avgränsade alkohol- problem utmärks av att klienterna är äldre, något oftare män, med ett ganska renodlat alkoholmissbruk. Profilen Alkohol och psyk- iska problem utmärks av att klienterna också är något äldre, relativt sett fler är kvinnor, var femte har ett tungt alkoholmissbruk och varannan har svår psykisk störning. I jämförelse med tidigare analyser vi gjort framstår det tydligt att bland klienter med alkohol- problem finns två undergrupper, en som har relativt avgränsade alkoholproblem och en grupp som har mer omfattande problem med såväl alkohol som psykisk hälsa, familj etc. 6.3.13Privata och kommunala enheter i ASI-08 Vi har jämfört de två privata enheter som ingår i ASI-08 med övriga 49 kommunala enheter. Som nämndes inledningsvis kan klienter på olika privata enheter ha mycket olika uppdragsgivare och de har därmed klienter med olika problem och missbruksprofiler. Av sekretesskäl har vi ändå slagit ihop de två privata enheterna i jäm- förelsen med de kommunala enheterna. Jämfört med de kom- munala enheterna har de privata enheterna en mindre andel utlands- födda klienter (jämfört ), en större andel kvinnliga klienter (jämfört ), en större andel som bor i storstad (jämfört ) och äldre klienter M=42 år jämfört med M=39 år. En större andel av klienterna på privata enheter har alkohol som dominerande drog (och ), en mindre andel har narkotika som dominerande drog (och ) medan både alkohol och narkotika som dominerande drog är lika (). Fördelning av klienter på problemprofiler är Narkotikaproblem (jämfört ), Avgränsat alkoholproblem (jämfört ) och Alkohol och psykisk störning (jämfört ). Tungt missbruk skiljer inte mycket men tungt narkotikamissbruk är något ovanligare på privata enheter (jämfört ), tungt alkoholmissbruk tvärtom något vanligare (och ) medan andel klienter med svår psykisk störning är nästan lika (och ). Vidare är det signifikanta En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter skillnader i intervjuarskattningar för alla områden, där klienter vid kommunala enheter bedömts ha mer problem på alla områden, förutom problem med alkohol som skattats högre för klienter på privata enheter. Skillnaderna är störst för fysisk hälsa, arbete, kriminalitet och narkotika där problemen skattats högre för klie- nter vid kommunala enheter jämfört med privata enheter. Sammanfattningsvis är klienterna på de två privata enheter som ingår i ASI-08 mindre problembelastade jämfört med klienter vid kommunala enheter förutom för problem med alkohol. Fördel- ningen av klienter på problemprofiler visar att nästan hälften av klienterna vid de privata enheterna har Avgränsade alkoholpro- blem, en fjärdedel har både Alkoholproblem och psykiska problem och en fjärdedel har Narkotikaproblem. Av olika skäl, som t.ex. att klienterna är så pass olika initialt och att det inte är känt om inter- vjuarskattningarna är gjorda av oberoende bedömare jämför vi inte utfallen för privata enheter och kommunala enheter. 6.3.14Diskussion i anslutning till kartläggningen Våra resultat visar i stort sett samma bild av gruppen missbrukare som andra studier. Vi upprepar inte resultaten utan sammanfatt- ningsvis är gruppen socialt marginaliserad med sämre utbildning, svårigheter att försörja sig, problem med bostad, med kriminalitet och problem med både fysisk och psykisk hälsa. Det finns vissa skillnader mellan män och kvinnor i ASI- 08. Männen är mer socialt marginaliserade än kvinnor. De har sämre utbildning, mer socialbidrag, mer problem med sitt boende och mer kriminalitet. Men trots att kvinnor alltså har en bättre social situation än män har kvinnor betydligt mer problem med psyk- isk hälsa. En större andel av kvinnorna har svår psykisk störning och har fått behandling i psykiatrin. Skillnaden mellan män och kvinnor kan inte förklaras av att kvinnor har mer problem med narkotika än män eftersom det snarare är tvärtom att en något större andel män än kvinnor har narkotika som dominerande drog och andel män och kvinnor med tungt narkotikamissbruk är lika. Det finns flera möjliga förklaringar till att kvinnliga missbrukare har sämre psykisk hälsa än manliga missbrukare. För det första följer det samma mönster som i befolkningen som helhet. I en kunskapsöversikt visar (2009) att ångest och oro är 1,5 till vanligare hos kvinnor än hos män. Skillnaden tycks inte ha med rapporterings- En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter benägenhet eller socioekonomiska faktorer att göra utan snarare med biologiska faktorer och med könsroller. En faktor som diskuteras i rapporten är relationers betydelse för män och kvinnor. I studien av m.fl. (2003) visade det sig att kvinnliga missbrukare oroade sig mer för sina relationer än manliga missbrukare. I ASI-08 bedöms kvinnor ha mer problem med relationer än män. Bakom detta kan ligga att kvinnliga missbrukare lever i mer destruktiva relationer och faktiskt har mer problematiska relationer än män. Det finns visst stöd för det antagandet eftersom en betydligt större andel av kvinnorna i ASI-08 jämfört med männen uppger att de tidigare blivit fysiskt eller sexuellt misshandlade och en större andel av kvinnorna uppger också att de lever tillsammans med en partner som missbrukar alkohol eller narkotika (för kvinnor och för män). Problem och svårigheter i relationer kan därför vara en faktor som bidrar till att kvinnliga missbrukare har mer psykiska besvär än män. Vi har i en medier- ingsdesign undersökt om sambandet mellan kön och psykiska besvär kan förklaras av problem med familj/umgänge. Resultaten visade en partiell mediering, vilket betyder att skillnader mellan män och kvinnor avseende psykiska besvär delvis kan relateras till att kvinnor har mer relationsproblem än män. Skillnaden mellan åldersgrupper är stor och visar att yngre missbrukare är mer socialt marginaliserade och har sämre psykisk hälsa än äldre missbrukare. Att yngre missbrukare har mer omfatt- ande problem än äldre är sannolikt relaterat till narkotikamissbruk som är högst i den yngsta gruppen. Det sociala utanförskapet blir allvarligare ju yngre man är med större svårigheter att återanpassas till ett normalt liv. Hypotesen att yngres narkotikamissbruk beror på att yngre har mer psykiska problem än äldre fick dock inget stöd i våra analyser. Narkotika och alkohol. Alla analyser visar att generellt sett är nar- kotikamissbruk relaterat till mer social utslagning och marginalisering och sämre hälsa än alkoholmissbruk. Narkotikamissbruk är kopplat till att vara bostadslös, ha sämre utbildning, kriminalitet, svårig- heter att försörja sig och problem med både fysisk och psykisk hälsa. Varför det ser ut så framgår inte i ASI-08. Man vet att pro- blem med hälsa i viss mån är relaterat till effekter av själva pre- paraten och till hur det används (CAN, 2008). Förutom detta finns förklaringar som att relationen mellan narkotikamissbruk och krim- inalitet leder till ett tidigt utanförskap med låg utbildning, ingen erfar- enhet av arbete och en identitet som är kopplad till missbruket. En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter som missbruk av narkotika som dominerande drog är relaterat till att vara yngre och i viss mån också till att vara utlandsfödd är risken för utanförskap särskilt stor med stora svårigheter att ändra sin livssituation. Detta utanförskap ökar också risken för att miss- bruket drar in personer i nära band med andra missbrukare, vilket har en negativ effekt på rehabilitering (se t.ex. , 2007). För klienter med narkotika som dominerande drog ger alla analyser en entydig bild men för klienter med alkohol som dominerande drog verkar det finnas två undergrupper av klienter. Klienter i gruppen som vi kallat Avgränsat alkohol har nästan enbart alkoholproblem och bedöms ha lite problem inom övriga områden, klienterna är äldre och det är ovanligt med tungt missbruk och mycket ovanligt med svår psykisk störning. Klienter i den andra gruppen som vi kallat Alkohol och psykisk störning är också något äldre, men här är kvinnor överrepresenterade och tungt missbruk av alkohol och svår psykisk störning är relativt vanligt. Det framgår inte i tidigare analyser att klienter med stora problem med alkohol kan delas in i två helt olika problemprofiler utan det resultatet framkommer först när hela mönstret av intervjuarskattingar analyseras. Att känna till dessa mönster har naturligtvis betydelse för behandling, Klienter i profilen och psykisk störning behöver behandling för miss- bruk, psykisk störning och relationer, medan klienter i gruppen med Avgränsade alkoholproblem sannolikt huvudsakligen har behov av missbruksbehandling. Resultaten visar också att indelning i miss- brukare efter bakgrundsvariabler som kön och ålder inte ger lika bra bild av problemtyngd och insatser som en indelning baserad på en sammansatt bild av klientens problem. Behandling för missbruk. Cirka en tredjedel av klienterna har fått behandling för missbruk och klienter med tungt missbruk fått något mer behandling än klienter utan tungt miss- bruk. En intressant fråga är hur stor andel av klienterna som fått behandling för sitt missbruk om man haft missbruksproblem . För alkoholmissbruk kan man uppskatta hur länge man haft problem med missbruk av alkohol genom att analysera svaret på frågan hur man brukat alkohol till berusning eller mer. Nästan hälften () har svarat att man haft ett sådant bruk av alkohol . Men trots att man alltså haft sitt alkoholmissbruk ganska länge har endast hälften av dessa klienter behandlats för sitt alkoholmissbruk. En mindre andel () av de som missbrukat alkohol mindre än har också fått behandling för detta . En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter tolkar dessa siffror bör man ha i minnet att trots att klienterna haft sitt missbruk kanske man inte sökt hjälp för detta. Det kan också vara en underrapportering av om man fått behan- dling för sitt missbruk. Klienterna kan ha glömt bort det eller inte tänkt på att man fått behandling etc. Det måste också vägas in att klienter kan ha erbjudits olika insatser/behandlingsalternativ men av olika skäl inte har genomfört någon behandling t.ex. pga. bristande motivation. Föräldrar som bor med både partner och barn har en bättre situation än klienter som bor ensamma. Dessa föräldrar bedöms ha mindre problem med fysisk hälsa, arbete/försörjning, narkotika och kriminalitet samt för män också mindre problem med psykisk hälsa men mer problem med familj/umgänge. En del av skillnaderna kan bero på samhällets stöd i form av bättre boende men föräldrar arbetar mer och är något äldre och har mindre problem med nar- kotika än övriga klienter, vilket tyder på att det är en speciell grupp av missbrukare som har ett sambo förhållande och som lever med barn. Gruppen har dock inte fått mer behandling för missbruk än klienter som lever ensamma. Ensamma mödrar med barn verkar däremot vara en mer utsatt grupp jämfört med de som lever med både partner och barn. Man måste också se resultaten ur ett barn- perspektiv, eftersom det finns många barn, som lever med föräldrar som har problem med missbruk. Bland dessa kan också finnas barn som lever i särskilt utsatta miljöer, som t.ex. att det finns klienter som lever med barn, som uppgett att de är bostadslösa. Boendeort och år. Det är små skillnader över år och mellan boende- orter i våra analyser vilket sannolikt beror på att dessa variabler är sammanblandade med de enheter som kommit in i ASI-08 över år och på hur boendeort definierats i ASI. För att få bättre uppfatt- ning om dessa variabler måste man ha andra frågor om boendeorter och också ha någon beskrivning av enheterna som ingår och hur de skiljer sig i viktiga avseenden. 6.4Del 2: Uppföljningsintervjuer och förändringar över tid Uppföljningstiden mellan grundintervju och första upp- följningsintervju är i snitt, (M = 12 mån., Md = 10 mån.). Variationen är dock stor – mellan och upp till , har kortare uppföljningstid än 4 månader och En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter har kortare upp- följningstid än , vilket visar att det är en klar tyngdpunkt strax . Vissa samband mellan förändringar i intervjuar- skattning och uppföljningstidens längd är signifikanta men mycket små. För Arbete/försörjning (r = 0,06), Narkotika (r = 0,13) och Familj/umgänge (r = 0,04) är längre uppföljningstid är relaterat till större förändring. Vi bedömer dock inte att skillnaderna mellan grundintervju och uppföljningsintervju har någon avgörande betydelse för våra analyser. Uppföljningsintervjuerna utgör av alla intervjuer. Eftersom det saknas grundintervju för 176 klienter som har uppföljningsintervju kan man säga att av klienter med grundintervju har en uppföljningsintervju. En första fråga gäller vilka klienter som följts upp och om det kan betraktas som ett representativt urval ur alla som gjort grundintervjuer. I tabell 16 visas medelvärden och standardavvikelser för intervjuarskattningar i grundintervjuerna uppdelade på klienter som följts upp och inte följts upp. Generellt gäller för hela avsnittet som följer att antalet klienter kan variera i olika jämförelser beroende på internt bortfall på enskilda variabler. Tabell 16 Medelvärden och standardavvikelser för intervjuarskattning vid grundintervjuerna uppdelade på klienter som följts upp och ej följts upp Fysisk hälsa** Arbete försörjn ** ** p<.01; * p <.05 De signifikanta skillnader som finns antyder att de klienter som följs upp har något mer problem än de som inte följs upp förutom problem med kriminalitet som är lägre i grundintervjun för de som följts upp. Alla skillnader är dock mycket små även om en del blir En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter signifikanta med så stora grupper. En något större andel av männen () än kvinnorna () följs upp och de som följs upp är äldre än de som inte följs upp. Det är inte så stora skillnader i hur stor andel som följs upp och ej följs upp när man ser till tungt missbruk (tungt alkohol 21procent jmf 22 pro- cent; tung narkotika jmf ) men något färre med sannolik svår psykisk störning (jmf ) följs upp.