sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Tabell 6 Andel i befolkningen som svarat att de använt läkemedel utan ordination eller mer/oftare än läkare förskrivit , (under tryckning) Sömnmedel eller lugnande läkemedel Det betyder att 2 000 kvinnor och 600 män i åldern 16–uppger att de 2–använt sömnmedel eller lugnande läkemedel utan ordination eller mer/oftare än läkare föreskrivit. 2 300 kvinnor och 1 500 män i åldern 16–64 uppger användning utan ordination minst . Tabell 7 Andel i befolkningen som svarat att de använt läkemedel utan ordination eller mer/oftare än läkare förskrivit , (under tryckning) Det betyder att 4 700 kvinnor och 10 300 män i åldern 16–uppger att de 2–använt smärtstillande läkemedel utan ordination eller mer/oftare än läkare föreskrivit. 1 500 kvinnor och 1 200 män i åldern 16–64 uppger användning utan ordination minst . Tabellen nedan visar uppskattat antal personer i total befolk- ningen som anger att man använt narkotikaklassade lugnande medel, sömnmedel eller smärtlindrande medel utan recept eller i högre dos än ordinerat av dem som inte använt illegal narkotika. De som här redovisas som läkemedelsanvändare är alltså de som enbart använt läkemedel och inte läkemedel i kombination med narkotika. Tabell 8 Antal personer i total befolkningen som anger att man använt narkotikaklassade lugnande medel, sömnmedel eller smärtlindrande medel utan recept eller i högre dos än ordinerat av dem som inte använt illegal narkotika, (under tryckning) Antal (avrundat) Antal (avrundat) Under den senaste månaden Enligt resultat från DUDIT frågor bejakar i befolk- ningen förekomst av problem orsakade av läkemedelsanvänd- ningen; blir kraftigt påverkade av preparatet, tagit preparatet och sedan låtit bli att göra någonting som man borde ha gjort minst en gång , en själv eller någon annan har blivit skadad (psykiskt eller fysiskt) på grund av användning av preparatet. För i befolkningen har någon i omgivningen oroat sig för preparatanvändningen eller sagt att man bör sluta med preparatet. i befolkningen har haft skuldkänslor eller dåligt samvete på grund av användningen av preparatet. i befolkningen har haft så stark längtan efter preparatet att de inte kunnat stå emot och bejakar att de inte kunnat sluta ta preparatet sedan de börjat (under tryckning). respektive innebär 65 000 respektive 54 000 personer i befolkningen i åldern 16–som alltså anger en problematisk konsumtion och uppfyller kri- terierna för missbruk enligt DSM-IV eller skadligt bruk enligt ICD-10. Sociala belastningsfaktorer som låg utbildning, sjuk- eller aktivitetsersättning, långtidssjukskrivning, rökning och riskfylld alkoholkonsumtion var mer frekvent förekommande bland dem som i högre utsträckning använt narkotikaklassade läkemedel utan läkarordination jämfört med dem som inte hade det (under tryckning). Bland universitetsstuderande uppgav att de använt receptbelagda narkotikaklassade läkemedel utan läkarordination (Röger 2005). uppgav sådan använd- ning . I undersökningen inkluderas förutom lugnande och smärtstillande läkemedel även antidepressiva och rohypnol. I en studentundersökning riktad mot 16 åringar var livstidsprevalensen för bruk av ångestlindrande läkemedel utan recept i (et al. Det förelåg inga större skillnader i resultatet . 12.5.1Användning av hypnotika, sedativa och analgetika enligt försäljningsdata I en studie i har långtidsbruk av bensodiazepiner under- sökts (et al. Där finner man att hälften av nya användare fortsätter bruka läkemedlen i två till och 14 pro- cent fortsätter bruka läkemedlen under samtliga som studien pågick. Konsumtionen av opiater i sju europeiska länder har analyserats med två olika databaser; INBC (United Nations Inter- national Report) samt nationella hälso- myndigheter (Hamunen et al. I denna undersökning hade den högsta total konsumtionen av opiater uttryckt i DDD/1000/invånare. I är det dock svaga opiater som står för den största delen av konsumtionen. Sammantaget dras slut- satsen att konsumerar mest opiater, utifrån att de i sam- manställningen av de sju länderna har högst konsumtion av starka opiater. För att bättre kunna följa konsumtionen föreslås separat rapportering av förskrivning av opioider vid behandling av cancer- relaterad smärta jämfört med icke cancerrelaterad smärta. Hamunen et al. (2009) har även gjort en kartläggning av trender i opioidkonsumtionen i de nordiska länderna 2002–2006. En ökning av konsumtionen noteras i samtliga länder utom . I har Fredheim et al. (2009) studerat konsumtionen av kodein hos icke cancer patienter. var prevalensen av bruk av kodein i populationen. av dem som använt kodein hade endast fått en förskrivning. hade fått mer än en förskrivning och 365–730 DDD. hade fått mer än en förskrivning och 730 DDD eller mer. 12.5.2Användning av hypnotika, sedativa och analgetika i befolkningsundersökningar Även resultat av internationell forskning avseende prevalens är svåra att tolka eftersom termerna missbruk och beroende används och definieras på olika sätt, vilket inte alltid redovisas (Compton et al. Trots skillnader i metod och operationali- sering av begrepp visar data samstämmigt att den icke medicinska användningen av analgetika ökat i (Gilson et al. Detta går att se både i självrapporteringar och via besök på akutmot- tagningar. I data från epidemiologiska databaser noteras en markant ökning av opiatmissbruket i och (Denisco et al. steg antalet förskrivningar för behandling av icke cancer relaterad smärta. Analys av data visar att den ökade prevalensen av missbruk är kopplad till en ökad tillgänglighet av läkemedlen snarare än missbruk av dessa preparat bland dem som får det förskrivet till sig. I en nationell epidemiologisk studie i med 43 093 deltagare kom man fram till att livstidsprevalensen för icke medicinskt bruk av hypnotika preparat med en beroendeframkallande potential var , ångestlindrande läkemedel och opiater (et al. Livstidsprevalensen för missbruk och beroende av dessa substanser var för hypnotika preparat med en beroendeframkallande potential, för ångestlindrande läkemedel och för opiater. De flesta uppgav att de kom över läkemedlen via illegal handel. I en studentundersökning riktad mot 16 åringar (n=104 828) som genomfördes var livstidsprevalensen för hela av bruk av ångestlindrande läkemedel utan recept . (et al. Sedativa, hypnotika och opiater förskrivs för behandling av oro, ångest, sömnsvårigheter och smärta. Det är därmed knappast förvånande att finna en hög komorbiditet av dessa besvär bland personer med läkemedelsberoende. Prevalens av opiatberoende hos kroniska smärtpatienter utan cancer har i studier uppskattats till mellan och mellan hos cancer patienter, beroende på vilken subpopulation som studerats och vilka kriterier som använts (Hojsted et al. Författarna betonar att man behöver ta hänsyn till risken för beroende när långtidsbehandling med opiater initieras, särskilt eftersom beroende kan resultera i sämre smärt- behandling. är det viktigt att inte underbehandla smärta på grund av rädsla för beroende. Kliniska erfarenheter och forskningsresultat talar även för en hög samsjuklighet med annan missbruks- eller beroende- problematik, ofta alkohol, samt psykiatriska och somatiska diag- noser (1978; et al. 1978; et al. Personer med historia av beroende är mer sårbara för att utveckla beroende vid behandling med beroendeframkallande läke- medel. Mindre är känt om riskfaktorer för personer som inte missbrukat droger tidigare (Simoni-Wastila et al. Särskilt missbruk och beroende av sedativa och hypnotika är ofta associerat med missbruk och beroende av andra substanser (2000). Dessa läkemedel används då för att förstärka effekten av missbruksdrogen, lindra oönskade effekter av de andra missbrukssubstanserna, mildra abstinens eller som ersättningsmedel. I en studie av et al. (2003) fann man att i en grupp alkoholberoende (n=153) även var beroende av bensodia- zepiner. av de alkoholberoende var även beroende av zolpidem, av zopliklon och av kodein. I en grupp friska kontroller (n=120) var motsvarande siffror för beroende för bensodiazepiner, för zolpidem och zopliklon och för kodein. I ett projekt vid Tub-enheten i (et al. 2000) fann man att av patienterna som sökte vård för läkemedelsberoende även hade en psykiatrisk diagnos. De psyki- atriska diagnoserna var skiftande från akut kris till akut psykos. Endast hos av de med analgetikaberoende fann man en somatisk diagnos. För av kvinnorna och av männen i projektet var det första beroendeframkallande preparatet de tagit ett läkemedel. Liknande resultat går att finna i internationell forskning. I den amerikanska epidemiologiska studien som tidigare nämnts (et al. 2006) fann man en hög komorbiditet med andra psykiatriska diagnoser, både axel I samt axel II diagnoser. Samsjuklighet av annan missbruks- eller beroendediagnos var även vanligt förekom- mande. I en jämförelse av karaktäristika hos heroinberoende och analgetikaberoende tonåringar (14–) i fann man att båda grupperna led av multipel komorbiditet (Subramaniam et al. De med analgetikaberoende hade i större utsträckning flera beroendediagnoser, ADHD och tidigare psykiatrisk behandling. I fann Vorma et al. (2005) att nära samtliga deltagare i en studie för nedtrappning av bensodiazepiner hade en pågående eller tidigare axel I diagnos. av deltagarna bedömdes lida av en personlighetsstörning. Borderline personlighetsstörning var i studien associerat med svårigheter att sluta med bensodiazepiner och tendens att avbryta behandlingen. Det finns få långtidsuppföljningar av patienter med läkemedels- beroende. I följde et al. (1984) upp 50 patienter som vårdats för läkemedelsberoende. Vid uppföljning fyra till hade av patienterna återfallit i beroende. En social nedgång i gruppen noterades. Dödligheten i gruppen var även hög, vid uppföljning hade sex av 50 patienter avlidit. Fyra av dessa sex hade suiciderat. I har Oude Voshaar et al. (2006) genomfört en långtidsuppföljning på patienter som deltagit i en randomiserad kontrollerad studie av nedtrappningsprogram av bensodiazepiner. Resultatet av nedtrappningen påverkades av patientens förmåga att minska dosen innan nedtrappningen börjar. Vid uppföljning var av deltagarna utan förskrivning av bensodiazepiner. För- fattarna fann att alkoholanvändning och grad av bensodiazepin- beroende innan nedtrappning påverkar långtidsresultatet. För äldre personer kan även en kort tids bruk med terapeutiska doser vara associerade med högre risk för kognitiva svårigheter och fallolyckor (2000). Det finns studier som visar att patienter som använt lugnande medel eller sömnmedel lider av kognitiva nedsättningar (Barker et al. 2004; et al. 1980; 1987), vilket är viktigt att ta hänsyn till vid behandling av patientgruppen. Nedsättningarna verkar vara delvis reversibla vid en längre tids abstinens (Barker et al. 2004; 1987, et al. 1995), men et al. (1995) fann stora individuella skillnader, där vissa personer behöver en längre åter- hämtningsperiod. Studier har visat att större kognitiva nedsätt- ningar leder till en sämre långtidsprognos (et al. 1989; 1987). Många personer som behandlas med lugnande medel eller sömnmedel lider av ett ångestsyndrom eller depression vid insätt- ning av läkemedlet. Dessa psykiatriska besvär kan orsaka kognitiva nedsättningar. Det behövs ytterligare studier för att utröna etiologin till de kognitiva nedsättningar man finner hos patienterna (et al. 2004; Verdoux et al. 12.8Vård- och behandlingstraditioner samt metoder 12.8.1Behandling vid beroende av hypnotika och sedativa Det är oklart om riktlinjer ännu gäller, men kontakt med företrädare för de större beroendeklinikerna ger vid handen att i klinisk praktik behandlas beroende av bensodia- zepiner med långsam nedtrappning, antingen av aktuellt preparat eller med en övergång till ett korstolerant preparat. Innan nedtrappning påbörjas fördelas doserna jämnt . Om flera preparat används trappas sömnmedel ut först. Vid nedtrappning tar man hänsyn till vilken typ av farmakologisk profil läkemedlet har, vilken dos som använts, hur preparatet brukats, eventuell tidigare abstinensbild, patientens livssituation och personlighet. Längd bestäms med ett schema utifrån patientens kliniska tillstånd. I litteraturen återfinns inget stöd för en specifik nedtrappningstid (et al. 2004), och erfarenhet från klinisk verksamhet är att det finns stora individuella skillnader i lämplig nedtrappningstid. Klinisk erfaren- het talar emot akuta nedtrappningar eller abrupt utsättning. Dosreduktionen sker gradvis, så abstinensbesvären inte är svårare än att patienten kan uthärda dem. Vid behov bromsas nedtrappningen, men en nedtrappad dos höjs inte. Den initiala abstinensen bedöms vara i 1–3 månader. Behandling med antiepileptika sker endast om epileptiska krampanfall finns i anamnes. Nedstämdhet och oro finns av och till under hela absti- nensperioden, men kräver som regel inte farmakologisk behandling utan anses vara övergående besvär. Samtal av kognitiv beteende- terapeutisk typ och psykoedukation om abstinensbesvär är viktiga delar i behandlingen. Psykiatrisk kompetens anses vara värdefull eftersom många patienter har en psykiatrisk komorbiditet. Djupare terapeutisk intervention avvaktar man dock med till efter absti- nensen (et al. har TUB mottagningen (Terapi och Utvärdering av Bensodiazepinberoende) funnits i , en högspecialiserad mottagning för behandling av patienter med läkemedelsmissbruk. Mottagningen använder en långsam nedtrappning av det/de preparat som patienten är beroende av. av patienterna behandlas enbart i öppenvård, och en modell där patienten vistas på avdelningen används. I sker många nedtrappningar polikliniskt, och primär- vården ansvarar för behandling av okomplicerat läkemedelsmiss- bruk. I de fall slutenvård behövs vårdas patienterna i snitt på avdelning som även behandlar andra beroendegrupper. Helst ser man att patienten efter detta vistas på behandlingshem . Ofta görs en övergång till Stesolid innan ned- trappningen inleds. Psykiatrisk komorbiditet uppfattas vara hög. I trappas läkemedlet ut under 6–8 veckors avgiftning, där sker inneliggande på en beroendeavdelning med patienter med andra typer av beroende. använt sig av tio dagars avgiftningar, men detta har man slutat med. Efter avgiftning fortsätter patienten med en öppenvårdskontakt, då läkemedel generellt sett hämtas på mottag- ningen . Samtliga patienter erbjuds psykiatrisk bedömning och stöd, och psykiatrisk samsjuklighet uppfattas vara vanligt. Sammantaget uppfattar arbetsgruppen att det finns en gemen- sam bild av vården i , och , och det finns inget remisskrav i dessa landsting. Förutom nämnda insatser anses även psykologisk bearbetning och psykosociala interven- tioner vara viktiga. Kunskapsnivån i frågan nationellt sett anses dock vara skiftande. Arbetsgruppen känner till exempel inte till att något webbaserat stöd för patientgruppen finns . Tillgång till neuropsykiatrisk utredning av kognitiva nedsättningar är mycket begränsad. I en randomiserad studie i klarade cirka två tredjedelar av bensodiazepinanvändarna att sluta med hjälp av ett nedtrappnings- program (Oude Voshaar et al. Vid uppföljning fann man att en högre andel av de som genomgått nedtrapp- ningsprogrammet var fortsatt läkemedelsfria jämfört med dem som fått vanlig vård. I en Cochranesammanställning av studier om farmakologisk behandling vid beroende av bensodiazepiner inkluderades samman- lagt åtta studier (et al. I samtliga inkluderade studier var man överens om att gradvis nedtrappning var att föredra framför abrupt utsättande av läkemedlet. I denna rapport liksom i de evidensbaserade riktlinjer från (et al. 2004) fann man inget empiriskt stöd för att byta från preparat med kort halveringstid till ett med lång halveringstid innan nedtrappning. För farmakologisk behandling ses carbamazepin som ett lovande preparat, särskilt för patienter som står på höga doser av bensodiazepiner. Preparatet minskar inte abstinenssymtomen men ökar utsikten att uppnå utsättning av bensodiazepinet. (2006) nämner även flumazenil och antidepressiva som möjliga farmakologiska behandlingsmetoder, men betonar att mer forskning behövs. 12.8.2Behandling vid beroende av analgetika Behandlingen sker ofta med långsam uttrappning av aktuellt preparat vid beroendeenheterna i , och . Dosen fördelas initialt jämnt . Det är använd- bart att ha ett nedtrappningsschema. Vid injektionsmissbruk går man först över till peroral behandling i ekvivalent dos. Uttrappning av opiater kan ske snabbare än bensodiazepiner. När man kommit ner till lägre doser kan medlet ofta sättas ut direkt, eftersom fortsatt behandling annars leder till mer drogsug. Opiatabstinensen är relativt kortvarig och medför inga medicinska risker som bensodiazepinerna. Likartade erfarenheter finns vid utsättning av metadon med långsam nedtrappning hos patienter i metadon- underhållsprogram (et al. För att lindra abstinens kan tillfällig behandling med klonidin, en alfa-2-agonist vara värdefullt. Medlet har en stressdämpande effekt och minskar drogsuget. Även naltrexone och ibland bupren- orfin används vid avgiftning. För patienter med svåra smärttillstånd som behandlas med höga doser opiater och har en samtidig beroendeproblematik kan substitutionsbehandling med metadon vara ett alternativ. Även substitutionsbehandling med buprenorfin, en partiell agonist med långsam kinetik, används. Buprenorfin används mer och ger generellt sett god smärtlindring. För patienter med opiatberoende med smärtbas finns möjlighet till underhållsbehandling. I den systematiska litteraturöversikten Behandling av alkohol- och narkotikaproblem, som SBU publicerade 2001 omnämns inte behandlingsmetoder vid analgetikaberoende, utan enbart behand- ling vid heroinberoende. I rapporten kommer man fram till att långtidsbehandling med metadon och buprenorfin i samma utsträckning ger minskat heroinmissbruk och bättre medverkan i behandlingsprogram. Även naltrexone ger minskat missbruk. Klonidin, som saknar beroendepotential, nämns som behandling för heroinabstinens. Metadon och buprenorfin har effekter som är jämförbara med klonidin. Bland psykosociala behandlingsmetoder mot heroinberoende är effekterna störst av så kallade omlärande terapier, som är inriktade mot missbruksbeteendet. Dessa är i regel beteendeterapeutiskt baserade. Dynamisk psykoterapi förefaller ha en positiv effekt vid heroinmissbruk. I rapporten konstaterar man även att ospecifika, stödjande behandlingar som ofta används i svensk missbruksvård saknar säkerställda effekter. Den forskning som gjorts i med syfte att mäta effektivitet av behandling för opiatberoende har till största del undersökt grupper av heroinberoende, alternativt blandade grupper med både heroinberoende och analgetikaberoende (Mendelson et al. har studier med analgetikaberoende patienter genom- förts. (2007) fick bättre behandlingsresultat för indi- vider med läkemedelsberoende av opiater jämfört med heroin- beroende vid behandling med buprenorfin och naloxone. Sigmon et al. (2009) har genomfört en pilotstudie med en två veckors avgiftning i öppenvård med buprenorfinbehandling. Resultatet var negativt för en majoritet av patienterna, men författarna menar att det finns subgrupper av patienter som kan gynnas av behandlingen. I en retrospektiv cohortstudie jämfördes retention i metadon- program hos analgetikaberoende patienter (n=269) och heroin- beroende patienter (n=2039) (et al., 2009). Slutsatsen är att analgetika beroende patienter kan behandlas lika effektivt som heroinberoende patienter i metadonprogram när man tittar på retention i behandling. åt narkotika- och läkemedelsberoende, RFHL, har 2004 samt 2010 genomfört en telefonundersökning riktad mot samtliga landsting i syfte att på nationell nivå kartlägga behandlingsutbudet för läkemedelsberoende (se bilaga 2). RFHL drar utifrån undersökningen slutsatsen att behandlingsmetoderna och tillgänglighet skiljer sig mycket åt mellan olika landsting, med undantag för , och . Vården uppfattas vara fragmenterad, exempelvis saknas information på landstingens hemsidor och en klar majoritet av landstingen saknar vårdprogram för patientgruppen. Sammanfattningsvis kommer RFHL fram till att det finns få skillnader i resultaten . Det finns inte några exakta prevalensdata avseende missbruk respektive beroende av lugnande medel, sömnmedel eller analge- tika. Tillgänglig information ger att , eller 185 000 personer, 2009 har minst fyra uttag av sedativa/ hypnotika samt opioider med en genomsnittlig dos på minst en definierad dygnsdos. Då är buprenorfin, buprenorfin kombina- tioner och metadon exkluderade. Via enkätdata riktat mot åldrarna 16–framkommer att använder kvinnor mer recept- belagda narkotikaklassade sömnmedel (), lugnande medel () och smärtlindrande () än män (, respektive ). Data från befolkningsundersökning ger att 2300 kvinnor (0,) och 1 500 män (0,) i åldern 16–använt sömnmedel eller lugnande läkemedel utan ordination eller mer/oftare än läkare förskrivit minst . Motsvarande siffror för smärtstillande läke- medel är 1 500 kvinnor (0,) och 1 200 män (0,). DUDIT data från enkät i en befolkningsstudie anger i olika frågor att 0,9–1,bejakar problem i samband med läkemedelsanvändning. av respondenterna, eller 65 000 personer i befolkningen i åldrarna anger problem som korresponderar till begreppen missbruk/skadligt bruk. Dessa resultat korresponderar till de resultat som Johanssson et al. (2003) finner, där av de friska kontrollerna bedömdes uppfylla diagnoskriterierna för beroende av bensodiazepiner. Antalet patienter med vård under diagnos skadligt bruk/ beroende enligt utgör 2 977 individer för hypnotika/sedativa och 4 539 individer för opiater. De senare siffrorna innefattar även heroinister med metadon- och buprenorfinbehandling, vilka sannolikt utgör en majoritet av gruppen. Skulle siffrorna i och gälla även för övriga landet kan man räkna med 13 000 unika patienter i hela riket. I ett län med 250 000–300 000 invånare rör det sig alltså om 450–550 patienter med diagnos . Bedömningen är att patientantalet ökat och att de regionala skillnaderna är avsevärda. Det finns en gemensam behandlingstradition inom den speciali- serade beroendevården i de större städerna i form av så kallad långsam nedtrappning med mindre lokala variationer vad gäller avvägning mellan öppen- och slutenvård, längd av nedtrappning samt byte av preparat innan nedtrappning. har också underhållsbehandling introducerats vad gäller opiatanalge- tikaberoende patienter med kroniska smärttillstånd. Arbetsgruppen anser att denna fråga hör hemma inom , utifrån att sjukvården har bäst kompetens för denna patientgrupp. I patientgruppen finns en hög samsjuklighet med psykiatrisk och somatisk problematik, något som ofta tydliggörs efter abstinens. Ansvaret kommer i första hand att ligga hos varje förskrivande läkare. Det gäller naturligtvis observans på tidiga rekyl och abstinenssymtom. Liksom användning av gradvis nedtrappning vid utsättning. Varje landsting bör ha ett skrivet vårdprogram för de här grupperna. På kliniker och mottagningar bör behandlingsprogram för nedtrappning och underhållsbehandling finnas, alternativt vård- avtal med grannlandsting. På specialistnivå inom psykiatri, beroendevård och smärtkliniker bör ett samlat behandlingsprogram för patienter med läkemedelsberoende finnas. Ett genomsnittligt landsting kan uppskattas behandla 450–550 unika patienter . Frågan rör ett gränsområde mellan beroendevård, psykiatri och smärtkliniker, där samarbete och ett inkluderande synsätt av varan- dras kompetenser är viktigt. Vikten av psykiatrisk kompetens lyfts fram. Regionskliniker fyller även en viktig funktion som referen- skliniker och kunskapsbank. För att kunna uppfylla detta är det viktigt att inte bygga in alltför stora geografiska avstånd.