sou · GZB355 · 2011-06-28 00:00:00 — 1.tillhandahåller vård till patienter, som får vård i med stöd av och rådets förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen, inte tar ut högre avgifter än den avgift som tas ut av patienter som är bosatta inom område, 2.i varje ersättningsärende tillställer en specificerad faktura på vård- eller resekostnaden, 3.tillställer ett specificerat underlag för debitering utomlands då vårdkostnaden avser en person som är bosatt i men behörig institution i ett annat land inom EES ska svara för kostnaden. i har ett nationellt ansvar för hanteringen av ärenden om EU-vård. I denna uppgift ingår bl.a. att ta emot räkningar från samtliga landsting för vård av personer från de övriga EU/EES-länderna, och konventionsländerna samt därefter lämna ersättning till landstingen. Andra frågor kring hemsjukvård Utredningens förslag: Kommuner ska kunna få ersättning från för vård som de tillhandahåller medborgare enligt och rådets förordning (EG) nr 883/ 2004 av om samordning av de sociala trygghetssystemen, eller en överenskommelse om social trygghet eller sjukvårdsförmåner mellan och annan stat. Patienter som tillfälligt vistas i har rätt till nödvändig vård. Med vård avses även hemsjukvård. Denna rätt innebär att de försäkrade under trygga medicinska omständigheter ska kunna vistas här den tid de har planerat. När landstingen bedriver hemsjukvård kan de fakturera för de uppkomna kostnaderna. När kommunerna tar över ansvaret för hemsjukvården har kommunerna inte samma rätt att få ersättning för den vård de tillhandahåller. Utredningen anser att denna olikhet inte är motiverad och är dessutom ett hinder för en kommunalisering av hemsjukvården. Utredningen förslår därför att förordningen 1994:2053 ändras så att även kommuner har rätt att fakturerar för den hemsjukvård de tillhandahåller patienter enligt och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av om samordning av de sociala trygghetssystemen, och enligt överenskommelse om social trygghet eller sjukvårdsförmåner mellan och annan stat. 6.4Vistelsekommunernas rätt till ersättning för utförd hemsjukvård (SOU 2009:38) gjorde bedömning är att omfattningen av den hemsjukvård som ges till personer som inte är folkbokförda i kommunen är mycket liten ur ett nationellt perspektiv. Utredningen ansåg därför att frågan om betalningsansvaret borde lösas genom samverkan på lokal nivå. Flera remissinstanser efterfrågade en tydligare reglering kring huvudman och kostnadsansvar när det gällde hemsjukvård, t.ex. . noterade att det inte föreslogs någon reglering för hemsjukvården och betonade att det är viktigt att följa utvecklingen inom detta område för att undvika risker för patient- Andra frågor kring hemsjukvård säkerheten och att onödiga tvister uppstår. påtalade de problem av ekonomisk art som uppkommer då en person får hemsjukvård i en kommun som har utökat ansvar för detta men kommer från ett landsting som fortfarande har detta ansvar .3 I Propositionen 2010/11:49 föreslogs en reglering av ansvarförhållandet mellan boendekommun och vistelsekommun enligt SoL och LSS. I propositionen föreslogs ändringar i fråga om ansvarig kommun i socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS. Förslagen syftade till att förtydliga kommunernas ansvar och därigenom skapa bättre förutsättningar för att undvika tvister och stärka den enskildes rättssäkerhet. Grundprincipen om vistelsekommunens yttersta ansvar för stöd och hjälp enligt socialtjänstlagen kvarstår. Om det står klart att en annan kommun enligt de nya reglerna ansvarar för stöd- och hjälpinsatser för en enskild, ska dock vistelsekommunens ansvar vara begränsat till akuta situationer. Om den enskilde är bosatt i en annan kommun än vistelsekommunen, föreslogs att bosättningskommunen ska ansvara för stöd- och hjälpinsatser. Detta ska även gälla om den enskilde tillfälligt vistas i en annan kommun än den egna oavsett om det är en längre eller , t.ex. under en semester eller studieperiod. Det kan också avse personer som utsätts för våld eller andra övergrepp och som måste vistas i en annan kommun än bosättningskommunen. Med bosättningskommun avses den kommun där den enskilde är stadigvarande bosatt eller en annan kommun om den enskilde har starkast anknytning till den kommunen. Det föreslogs också att det i socialtjänstlagen och LSS skulle införas en skyldighet för vistelsekommunen att på begäran av bosättningskommunen bistå med utredning och verkställighet i vissa fall. Det ska gälla när äldre personer, personer med funktionsnedsättning eller allvarligt sjuka har behov av insatser för att kunna vistas i en annan kommun. Bosättningskommunen ska ersätta vistelsekommunen för sådan verkställighet enligt den ersättningsnivå som bosättningskommunen tillämpar. Möjligheten att erbjuda hälso- och sjukvård regleras i HSL. Hemsjukvård är således ingen rättighet enligt SoL eller LSS. Samtliga landsting tillämpar för utomlänsvård. 3 Proposition 2010/11:49 Ansvarfördelning mellan boendekommun och vistelsekommun. Andra frågor kring hemsjukvård innebär att en patients hemlandsting ersätter kostnaderna för vården till det landsting där patienten vårdas. Avtalet omfattar endast landsting, inte kommuner. Eftersom riksavtalet inte reglerar ersättning för hemsjukvård kan tvister uppkomma mellan kommuner som ansvarar för hemsjukvård och kommuner som inte har detta ansvar. Landstingen kan reglera kostnaderna för hälso- och sjukvårdsinsatser mellan sig enligt , medan detta inte är fallet för kommunerna. Ett landsting och en kommun kan inte heller inom ramen för detta avtal reglera sådana kostnader mellan sig. Det finns däremot inget som hindrar att ett landsting, med stöd av bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen, genom en enskild överenskommelse lämnar ersättning till en kommun som övertagit skyldighet att erbjuda hemsjukvård. Om alla kommuner inom ett landstings område ingår i en överlåtelse av skyldighet att erbjuda hemsjukvård får kommunerna lämna ekonomiska bidrag till varandra, om det behövs för kostnadsutjämning mellan kommunerna (prop. 2007/08:1, utg. omr. 9, s. 127–128, bet. 2007/08:SoU1 Prop. 2010/11:49 81. Utredningens bedömning: Ansvarigt landsting eller kommun för hemsjukvård bör kunna debitera vistelsekommunen/ vistelselandstinget för de fall inte gäller, för utförd hemsjukvård, enligt särskild överenskommelse. En kommunaliserad hemsjukvård skulle vara behjälpt av ett avtal, motsvarande , för utomlänspatienter. (SOU 2009:38) behandlade frågan om kostnaden för hemsjukvård till äldre och personer med funktionsnedsättning under en tillfällig vistelse i en annan kommun. Utredningens bedömning var att omfattningen av den hemsjukvård som ges till personer som inte är folkbokförda i kommunen är mycket liten ur ett nationellt perspektiv. Enligt utredningen handlar det om 2,5–2,av det totala antalet personer som mottagit hälso- och sjukvård. ansåg därför att frågan om betalningsansvaret för hemsjukvård som ges i en annan kommun än bosättningskommunen borde lösas genom överenskommelser mellan kommuner och landsting på lokal nivå. Andra frågor kring hemsjukvård Regeringen skriver i propositionen (2010/11:49) att de avser att avvakta resultatet av föreliggande utrednings arbete innan ställning tas till vidare åtgärder. Hemsjukvård är ingen rättighet, såsom t.ex. hemtjänst enligt SoL eller personlig stöd och service enligt LSS. Hemsjukvården som regleras i HSL är en insats som beslutas av distriktssköterska eller patientansvarig läkare i enlighet med de avtal som finns. Så länge det inte föreligger ett lagreglerat enhetligt huvudmannaskap för hemsjukvården är det utredningen bedömning att det inte går att reglera betalningsansvaret genom ändring av hälso- och sjukvårdslagen. Problematik kring betalningsansvaret har inte framförts som ett betydande hinder av lokala företrädare som utredningen har träffat i de län där fortfarande har ansvaret. Utredningen anser, såsom , istället att frågan bör lösas genom överenskommelser kommuner emellan och mellan kommuner och landsting. Av t.ex. avtalen i och , se kap. 3, framgår att frågan om utomlänspatienter ska regleras avtalsrättsligt med hemkommunen/ hemlandstinget. Det vore en positivt om ett avtal, om ersättning för utomlänspatienter som får hemsjukvård, kunde komma tillstånd mellan berörda parter. Ekonomiska konsekvenser vid överföring av hemsjukvården När en verksamhet överförs från landsting till kommun genomförs en skatteväxling mellan kommunerna i länet och . Denna skatteväxling är statsfinansiellt neutral. Skatteväxlingen påverkar den länsvisa skattesatsen i inkomstutjämningen. Detta gör att kommunernas skatteintäkter ökar och att de erhåller ett högre bidrag från, alternativt betalar en mindre avgift till, inkomstutjämningen. skatteintäkter minskar i samma utsträckning, medan deras bidrag i inkomstutjämning minskar nästan lika mycket som kommunernas ökar. Överförande av hemsjukvården i ordinärt boende från till kommuner påverkar även kostnadsutjämningssystemets delmodeller för hälso- och sjukvård och äldreomsorg. Omfördelningen kommer att minska inom hälso- och sjukvårdsmodellen och öka i äldreomsorgsmodellen. Kommuner med stort behov av äldreomsorg kommer att få ett större bidrag, vilket betalas av en lika stor avgift från kommuner med ett lågt behov av äldreomsorg. Förändringarna är ytterst marginella för landstingen, medan kommunerna påverkas i större utsträckning. För staten är denna omfördelning inom kommunsektorn kostnadsneutral. Ett väl fungerande teamarbete inom hemsjukvården, integrerad med den kommunala sociala omsorgen kan leda till samhällsekonomiska fördelar. Lika viktigt är också att skapa vårdkedjor, dvs. ett fungerande samarbete mellan den kommunala vård och omsorgen, primärvården och slutenvården. Att båda parter lägger ner tid och resurser på att hitta lösningar som gör att den enskilde får en god vård och omsorg. En viktig del av detta arbete är läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården. Bristanden läkarkontinuitet bidrar till bl.a. problem med diagnostik och läkemedelshanteringen. Inhyrda läkare nämns ofta som ett problem eftersom de inte hinner sätta sig in i patientens sjukdomsbild och medicinska historia. Löpande uppföljningar, utvärderingar och dokumentation är viktiga för en god vård och läkemedelshantering hos äldre. Bristande läkarmedverkan är inte samhällsekonomiskt effektivt. Konsekvenser för små företag och medelstora företag När kommunen tar över huvudmannaskapet för hemsjukvården öppnas möjligheterna att konkurrensutsätta hemsjukvård, ev. även tillsammans med hemtjänst, genom att införa valfrihetssystem (LOV) som innefattar båda delar. LOV ger generellt sett små och medelstora företag en större möjlighet att få teckna kontrakt med en upphandlande myndighet. Man kan även tänka sig att en utförare av primärvård inom vårdvalet vill teckna kontrakt med en kommun om att tillhandahålla både hemtjänst och hemsjukvård. På så sätt skulle en leverantör kunna tillhandhålla stora delar av vårdkedjan. Konsekvenser för jämställdhet mellan kvinnor och män Utredningen kan inte se att utredningens förslag påverkar jämställdheten mellan kvinnor och män i samhället. Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Kommunernas och landstingens kompetens att bedriva olika slags verksamheter följer av bestämmelserna i bl.a. regeringsformen, kommunallagen och författningar för speciella verksamheter. Av betydelse är även den rättspraxis som kommit att utvecklas inom området. De lagförslag som utredningen lämnat medför att den kommunala kompetensen vidgas till att avse även slutenvårdsanknuten hemsjukvård. I övrigt kan utredningen inte se att förslagen har några negativa konsekvenser för den lokala demokratin. Utredningen föreslår även att eventuell länsvis mellankommunal utjämning begränsas till högst . Detta är i linje med andra lagförslag och får anses ha en ytterst marginell betydelse ur ett självstyrelseperspektiv. Utredningen kan inte se att utredningens förslag påverkar integrationen i samhället. Konsekvenser för företagens regelbörda Utredningen kan inte se att utredningens förslag medför ökad regelbörda för företag. Konsekvenser för olika kommuntyper Samordnaren ska enligt utredningsdirektiven belysa vilken betydelse skillnader i kommunernas storlek och geografiska placering kan ha vid en kommunalisering av hemsjukvården. Ur ett kommunalekonomiskt perspektiv är det tydligt att kommuner med en hög andel äldre får höga kostnader vid ett övertagande. Dessa kommuner kompenseras dock genom kostnadsutjämningen. Bland de kommuner som redan har övertagit ansvaret för hemsjukvården finns alla kommungrupper representerade. Erfarenheterna från dessa kommuner har inte gett utredaren någon anledning att föreslå speciellt anpassade åtgärder för någon viss grupp av kommuner. Konsekvenser för åtagande inom ramen för Europeiska unionen Utredningens förslag har ingen negativ påverkan på åtagande inom ramen för Europeiska unionen. Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Av första stycket framgår att Kommunernas skyldighet att utföra hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet begränsas till primärvårdsansluten hälso- och sjukvård. De kommuner som enligt 3 st. övertagit ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet får enligt andra stycket utföra primärvårdsansluten, somatisk slutenvårdsansluten och psykiatrisk slutenvårdsansluten hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet. De kommunala hälso- och sjukvårdsinsatserna utförs av legitimerad personal, samt annan personal med delegering enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) 6 kap. 3 §, dock inte läkare. Med hem avses både särskilt boende och ordinärt boende. Av andra stycket framgår att kommunernas möjligheter att lämna bidrag till varandra vid en kommunalisering av hemsjukvården begränsas till . Omfördelningen mellan kommuner genom kostnadsutjämningen ökar för varje län som kommunaliserar hemsjukvården. Kommuner med en hög andel äldre får ett ökat bidrag. Därmed minskar behovet av länsvisa mellankommunala utjämningssystem vid kommunalisering av hemsjukvård. Förslaget till förordning om ändring i förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från staten Kommuner som tillhandhåller hälso- och sjukvårdsinsatser enligt 18 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) till patienter som omfattas av bestämmelserna i och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av om samordning av de sociala trygghetssystemen, eller en överenskommelse om social trygghet eller sjukvårdsförmåner mellan och annan stat, har möjlighet att få ersättning för detta från . Ds 1989:27 Ansvaret för äldreomsorgen Vårdförmåner i internationella förhållanden kommun (2010) Granskning av hemsjukvården och hemrehabiliteringen 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m. m. 1994/95:195 Primärvård, privata vårdgivare m.m. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården 2002/03:20 Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet 2005/06:115 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre 2008/09:74 Vårdval i primärvården 2010/11:49 Ansvarsfördelning mellan bosättningskommun och vistelsekommun (2011) Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg – samverkan utan verkan? Kommuner och Landsting (2010) Vård av personer från andra länder (2006) Huvudmannaskap för hemsjukvård m.m. Soialdepartementet (2010) Den ljusnande framtid är vård – Delresultat från LEV-poojektet (1998) Försök med primärvård 1992– 1998. (2008) Hemsjukvård i förändring. En kartläggning av hemsjukvården i och förslag till indikatorer (2011) Lägesrapport – Hälso- och sjukvård och socialtjänst (2011) Införande av vårdval i primärvården SOU 1999:66 God vård på lika villkor? – om statens styrning av hälso- och sjukvården SOU 2000:114 Samverkan – om gemensamma nämnder på vård och omsorgsområdet SOU 2004:68 Sammanhållen hemvård SOU 2009:38 Ingen får vara . SOU 2011:39 Likvärdiga förutsättningar – Översyn av den kommunala utjämningen kommun (2010) Utvärdering av hemsjukvården En nationell samordnare för hemsjukvård En nationell samordnare ska stödja landsting och kommuner i processen att föra över ansvaret för hemsjukvården från till kommunerna. Syftet med uppdraget är att på frivillig väg få ett enhetligt kommunalt huvudmannaskap för den kommunala hälso- och sjukvården och hemsjukvården i landet. Den nationella samordnaren ska även utreda frågan om kommunerna ska ges befogenhet att kunna anställa eller på annat sätt tillhandahålla läkare samt i övrigt belysa frågan om kommunernas faktiska förutsättningar att bedriva hemsjukvård. Samordnaren ska göra följande: identifiera och analysera vilka hinder och problem som finns för att resten av landets kommuner på frivillig väg ska överta ansvaret för hemsjukvården, formulera strategier samt ta fram regionalt anpassade modeller för hur ett frivilligt övertagande av hemsjukvården från landsting till kommunerna kan genomföras i de landsting där är huvudman för hemsjukvården, utreda om kommunerna ska ges befogenhet att anställa eller på annat sätt tillhandahålla läkare samt i övrigt belysa frågan om kommunernas faktiska förutsättningar att bedriva hemsjukvård, analysera konsekvenserna av ett eventuellt sådant förslag, samt, om samordnaren bedömer att en sådan befogenhet ska ges, lämna nödvändiga författningsförslag. Uppdraget ska redovisas . I det följande görs en genomgång av centrala reformer och insatser som genomförts med syfte att förbättra situationen för personer i behov av omfattande vård och omsorg. Ett syfte med de huvudmannaskapsreformer som genomfördes inom vård- och omsorgsområdet var att skapa ett tydligare ansvar för grupper med långvariga och sammansatta behov av vård och omsorg. Reformerna innebar dock att ett tidigare sammanhållet ansvar för hälso- och sjukvård delades vilket ställer krav på samordning och samverkan mellan de båda huvudmännen. Ädelreformen genomfördes (prop. 1990/91:14). Bakom reformen låg problem med samverkan och gränsdragning när det gäller ansvars- och uppgiftsfördelning mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet. Avsikten var att samla ansvaret för service och vård om äldre personer och personer med funktionsnedsättning hos en huvudman. Sociala och medicinska behov skulle tillgodoses på ett sammanhållet sätt. Genom Ädelreformen övertog kommunerna det övergripande ansvaret för hälso- och sjukvården i de särskilda boendeformerna och i dagverksamhet. Större delen av den slutna långtidssjukvården och en stor del av hemsjukvården fördes över till den kommunala äldreomsorgen. Kommunerna tog över ansvaret för 33 000 långvårdsplatser och 3 000 platser i gruppboende för personer med demenssjukdom från i syfte att omvandla dessa till särskilda boendeformer. Sammanlagt fick cirka 55 000 anställda kommunen som ny arbetsgivare. Landstingen hade fortsatt ansvar för läkare. Ansvaret för hemsjukvården i det ordinära boendet låg kvar hos landstingen men kommunerna fick befogenhet att erbjuda hemsjukvård och, efter överenskommelse med och om regeringen medgav det, ta över ansvaret för hemsjukvården i det ordinära boendet. För att detta ska kunna ske krävs dock att och samtliga kommuner inom är överens om det. Ett kommunalt betalningsansvar infördes för medicinskt färdigbehandlade patienter vid landstingens enheter för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. En ekonomisk reglering genom skatteväxling gjordes mellan kommuner och landsting motsvarande prisnivå. Handikappreformen (prop. 1992/93:159) innebar att uppgiftsfördelningen mellan kommuner och landsting för insatser till personer med funktionshinder ändrades och resurser fördes över till kommunerna från landstingen genom skatteväxling. Genom lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och lagen (1993:389) om assistansersättning () fick personer med funktionshinder rätt till boende och stöd för den dagliga livsföringen från kommunerna. Kommunerna fick ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser för personer som bor i bostäder med särskild service samt för dagverksamhet. Kommunen ansvar omfattar inte läkare. Psykiatrireformen (prop. 1993/94:218) innebar att kommunerna gavs huvudansvaret för insatser för boende och stöd i den dagliga livsföringen, riktade till personer med psykiska funktionshinder. Reformens målgrupp utgjordes främst av personer som har långvariga och allvarliga psykiska besvär och som har svårt att klara det dagliga livet och därför har behov av stöd. Genom reformen överfördes i genomsnitt av psykiatrins resurser till kommunerna genom skatteväxling. Innebär reformerna tydligare ansvar för vård och omsorg? har haft regeringens uppdrag att utvärdera reformerna. I sin slutrapport (1996:2) av Ädelreformen redovisade reformens positiva effekter men pekade på en rad kvarstående problem. Bland annat var ansvaret för insatser i ordinärt boende fortfarande splittrat mellan landsting och kommuner. De förväntade samordningsvinsterna har försvårats genom att det finns parallella organisationer framförallt inom hemsjukvård, rehabilitering och hjälpmedelsverksamhet. Genom de allt kortare vårdtiderna på sjukhus har ansvaret för att vårda allt fler svårt sjuka personer med stora omvårdnadsbehov förts över till kommunernas vård- och omsorg och landstingens primärvård. Andra problem som lyfts fram är brister i medicinsk kompetens och i läkarmedverkan i vård och omsorg. påvisade också behovet av en förbättrad samverkan bl.a. på grund av det delade ansvaret för hemsjukvård, rehabilitering och hjälpmedel. Därefter har fortsatt att till regeringen återkommande rapportera både om reformens förtjänster och dess brister, bl.a. när det gäller läkarmedverkan, hemsjukvård och rehabilitering. Ädelreformen och strukturförändringar inom sjukhusvården, med en snabb medicinsk och medicinskteknisk utveckling, färre vårdplatser och kortare vårdtider, har bidragit till att en allt större del av samhällets vård och omsorg om äldre bedrivs i regi. I utvärderingen av Handikappreformen tar bl.a. upp behoven av samverkan mellan olika vårdgivare. Utvärdering av Psykiatrireformen pekar bland annat på att reformen bidragit till att situationen för personer med psykiska funktionshinder har fått större uppmärksamhet i samhället och att det skett en verksamhetsutveckling. Vidare att samverkan mellan socialtjänst och psykiatri kring den enskildes vård behöver utvecklas bland annat genom en samlad individuell planering. Det dubbla huvudmannaskapet medför dock oklarheter kring sjukvårdsansvaret för psykiskt funktionshindrade. Samverkan för bättre vård och omsorg (dir. 1999:42) som tillsattes 1999 fick i uppdrag att beskriva och analysera samverkansproblem samt lämna förslag på åtgärder som förbättrar möjligheterna till samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg. Utredningens förslag skulle utgå från dagens system och inte innebära några förändringar i huvudmannaskapet. Med samverkansutredningens betänkande Samverkan – Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet m.m. (SOU 2000:14) som grund konstaterade regeringen att det, trots lokala samarbetsöverenskommelser och i många fall en fungerande samverkan mellan kommuner och landsting, totalt sett finns ett behov av att stärka samverkan inom vården och omsorgen. I propositionen Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet (prop. 2002/03:20) lämnade regeringen två förslag till . Dels ska möjligheterna att samverka i gemensamma nämnder inom vård- och omsorgsområdet utökas, dels ska det i enlighet med föreslagna förändringar i betalningsansvarslagen (1990:1404) upprättas en gemensam vårdplan inför utskrivning från den slutna vården i de fall fortsatta vård- och omsorgsinsatser bedöms bli aktuella.