sou · GZB39 · 2011-02-10 00:00:00 — dålig vård, från sådana oacceptabla missförhållanden som är att betrakta som vanvård. Det är en glidande skala och i många fall en subjektiv bedömning. Vad som är oacceptabla förhållanden påverkas också av samhällets värderingar och syn på barn och barns behov, som har genomgått stora förändringar. Utredningen har bland annat av den anledningen valt att inte tala om vanvård i den del som rör dagens och framtidens samhällsvård för att betona att det är dagens synsätt som är utgångspunkten. Istället används begreppen övergrepp eller allvarliga försummelser eller allvarliga missförhållanden för att avgränsa gentemot allmänt bristande kvalitet. Med övergrepp avses fysiska, psykiska eller sexuella övergrepp och med försum- melse avses fysisk eller psykisk försummelse av barns och ungas grundläggande behov – en indelning som också Vanvårds- utredningen gör. I den undersökning som utredningen har genomfört har delvis andra begrepp använts för att underlätta besvarandet av enkäten. I denna räknades enbart straffbara handlingar till kategorin över- grepp, dvs. fysiska och sexuella övergrepp, eftersom det är en avgränsad och vedertagen målgrupp inom dagens barn- och ungdoms- vård. Psykiska övergrepp, i form av exempelvis särbehandling och kränkande tilltal, ingick istället i kategorin annan vanvård tillsammans med fysisk eller psykisk försummelse. 10.2Forskning om missförhållanden i samhällsvården Då forskningen om förekomst av övergrepp och andra missförhål- landen i samhällsvården är begränsad i har Upprättelse- utredningen uppdragit åt att göra en inter- nationell kunskapsöversikt, vars slutsatser redovisas i sammandrag nedan. Även en tidigare genomgång av internationell kunskap om ungdomar på institution, som genomförts av , återges i korthet. Risker, övergrepp och allvarliga försummelser i dagens samhällsvård I kunskapsöversikt1 påträffades inga nordiska studier om missförhållanden i familjehem eller på institutioner i de internatio- nella databaserna. Internationellt har frågan dock varit uppmärk- sammad, åtminstone sedan tidiga . Översikten visar, enligt , att få av dessa undersökningar följer placerade barn under själva placeringen. ställs frågor om placeringens kvali- tet och i nästan inga undersökningar tillfrågas barnen själva. Enligt litteratursammanställningen löper barn som omhändertas två till större risk att före placeringen ha varit utsatta för omsorgssvikt, fysisk misshandel och sexuella övergrepp jämfört med andra barn. Deras utveckling och psykiska hälsa är också sämre. Placerade barn har vidare en betydligt ökad risk jämfört med andra barn att ha symtom och beteendestörningar, såväl i samband med placeringen som . Barn som placeras på institution tycks vara mer belastade än barn som placeras i familje- hem. Det finns ett fåtal studier, framför allt från , som visar att anmälningar om missförhållanden i samhällsvård är två till sju gånger vanligare än anmälningar rörande barn som bor i det egna hemmet. Det är emellertid, enligt , svårt att göra jämförelser mellan de olika amerikanska studierna inbördes och jämförelser med svenska förhållanden bör göras med stor försiktighet. I dessa studier verkar yngre barn och flickor mer utsatta jämfört med äldre barn respektive pojkar. Formerna för övergrepp verkar också skilja sig på så sätt att pojkar dominerar beträffande utsatthet för miss- handel och flickor beträffande utsatthet för sexuella övergrepp. Beteende- eller känslomässiga svårigheter eller olika typer av funktionsnedsättningar hos barnet medför en ökad risk, liksom avståndet till ursprungsfamiljen. Det senare kan, enligt , tänkas förklaras av att insynen såväl från familjen som från den placerande myndigheten minskar. Riskerna är inte bara knutna till barnets sårbarhet utan också till organisationen av samhällsvården och den enstaka institutionen, vilket kan försvåra upptäckt av missförhållanden. Exempelvis kan misshandel på en institution ses som ett personligt och inte ett professionellt problem. Institutioner har ofta, enligt den internatio- nella litteraturen, ett inbyggt motstånd mot att låta sig granskas. I värdesystemet anses vården bättre än den som föräldrarna stått för 1 , C. Risker, övergrepp och allvarliga försummelser i dagens samhällsvård tidigare och därför ska institutionernas arbetsmetoder inte ifråga- sättas. slutsatser utifrån litteraturgenomgången är att majo- riteten av de barn som blir placerade utanför hemmet får ett gott omhändertagande. De flesta barn är dessutom nöjda med sin placering, även om det finns en skillnad mellan barn i olika placeringsformer. Barn som är placerade hos släktingar eller i vanliga familjehem är mer tillfreds med sin placering och mår bättre än barn som är placerade på institution. Det finns dock betydande undantag när det gäller barnens välbefinnande som, enligt , sätter myndigheternas och vuxenvärldens förståelse för de samhälls- vårdade barnens sårbarhet och utsatthet på prov. hävdar att fem områden återkommer i den internationella litteraturen i tankar och förslag till förbättringar för att undvika misshandel och övergrepp när barn är placerade i samhällsvård: -Noggrant urval och kontroll av personal och familjehemsföräldrar. -Adekvat bemanning på institutioner samt att inte överbelasta familjehemsföräldrar. -Utbildning och handledning av personal och familjehemsföräldrar. -Motverka slutenheten på institutionen eller i familjehemmet, ge- nom t.ex. täta besök från placeringsenheten, tät kontakt med föräldrarna samt extern handledning. -Rutiner när en anmälan om missförhållanden kommer in, som innebär att en oberoende part utreder anmälan. framhåller utifrån sin litteraturgenomgång att barn som placeras i familjehem och på institution är en riskgrupp, genom att de ofta har traumatiska upplevelser och har en hög grad av psykosocial ohälsa. Han menar att dessa samhällets mest sårbara barn riskerar att fara illa – tvärtemot avsikten med placeringen – om förberedelserna är bristfälliga och utbildningen och handledningen är otillräcklig. Familjehem och institutioner bör ha rutiner för att motverka att övergrepp sker under placeringen. Öppenheten och insynen bör, enligt , vara total. Det gäller inte minst institutioner, som i sin egen dynamik tenderar att sluta sig mot omgivningen. Barns röster behöver höras och deras behov synliggöras. Han anser också att vare sig placerande socialsek- reterare eller den som övertagit ansvaret för placeringen är lämpad att utreda misstänkta missförhållanden. Risker, övergrepp och allvarliga försummelser i dagens samhällsvård 10.2.2Särskilt om risker för unga på institution Personal som utsätter unga för våld och tvång Med hänvisning till utländska studier konstaterade den norska statliga utredningen om vanvård i samhället2 att man kan tala om en allmänt förhöjd risk att råka ut för övergrepp av olika slag även i dagens skandinaviska institutionsvård. Det finns inte någon svensk motsvarighet till den genomgång som gjorts i eller till stu- dier av det slag som gjorts i och och dessa resultat kan inte utan vidare överföras till svenska förhållanden. Sallnäs menar dock, i en antologi om socialt arbete i kritisk belys- ning, att om problemet skulle vara litet i vårt land avviker från flera andra länder där frågan har undersökts.3 När det gäller våldsutövande finns det, enligt Sallnäs, en gli- dande skala mellan vad som är övergrepp och vad som är ett omotiverat användande av hårda metoder. Hon konstaterar, med hänvisning till en skotsk studie, att situationer där personal utövar fysiskt tvång kan uppfattas mycket olika – ibland som en rimlig förlängning av personalens ansvar för och omsorg om ungdomarna, ibland som direkt förtryck. Författarna till den refererade rappor- ten pekar på de svårigheter personal vid institutioner med utagerande ungdomar möter och vikten av att personalen har kom- petens att förebygga situationer som kan eskalera till vålds- utövning. drar en likartad slutsats i sin forsknings- översikt4 om institutionsvård för asociala ungdomar, nämligen att personalens förmåga att hantera våld på ett rimligt sätt är central för det övriga behandlingsarbetet. Sallnäs konstaterar att det är en svår balansgång att upprätthålla kontroll över en eller flera utagera- nde ungdomar, utan att tillgripa repression eller våldsmedel på ett överdrivet sätt. Det går inte, menar hon, att utgå från att detta dilemma alltid hanteras på ett rimligt sätt och däri ligger en uppen- bar fara. Hon refererar till utländsk litteratur som anser att faran är särskilt stor i splittrade personalgrupper med svag ledning, låg utbildning, destruktivt klimat och arbetskultur. Att placeringen sker långt från hemmet nämns, enligt Sallnäs, i utländsk litteratur som en riskfaktor för övergrepp inom institutions- 2NOU 2004:23, s. 235. 3Sallnäs, M. 2006, s. 47 ff. Enligt muntliga uppgifter från Sallnäs bör man vara försiktig med direkta sifferjämförelser, eftersom de svenska institutionerna är mer småskaliga jämfört med andra länders institutioner och att ribban för ingripande är lägre, vilket påverkar de placerade ungdomarnas problematik. 4Andreassen, T. 2003, s. 302. Risker, övergrepp och allvarliga försummelser i dagens samhällsvård vården, genom att barnen blir mer beroende av personalen. Mot den bakgrunden är det viktigt att uppmärksamma att ett nytt inslag vid de svenska institutionerna är det ökande antalet ungdomar, som har sina föräldrar i ett annat land. Mobbning och övergrepp från andra ungdomars sida I en mängd utländska studier visas att ungdomar i institutionsvård löper risk att bli utsatta för olika former av övergrepp från de andra placerade ungdomarnas sida. Både pojkar och flickor kan vara såväl offer som förövare. En grupp som löper särskilt stor risk är yngre barn, som placeras tillsammans med äldre asociala ungdomar. Utländska studier har också visat att det inte är ovanligt att offer för sexuella övergrepp placeras tillsammans med förövare.5 I den statliga tillsynen har bekräftats att det förekommer att ungdomar i blir utsatta för övergrepp av andra ungdomar när de är placerade på institution, vilket redovisas i det följande.6 För att bedöma farorna i en institutionsmiljö behöver man, enligt Sallnäs, känna till hur gruppen av ungdomar är sammansatt och på vilket sätt personalen utövar inflytande över den. Övergrepp och mobbning är välkända företeelser i många slag av ungdomsmiljöer, t.ex. i skolan. I en institutionsmiljö förekommer ofta flertalet av de riskfaktorer som nämns för förekomst av övergrepp och mobbning i ungdomsmiljöer: tätheten i den dagliga samvaron, ansamlingen av unga med negativa erfarenheter av relationer till andra, unga som ofta har bevittnat eller varit med om våld samt gruppens tillfälliga sammansättning. Dessa riskfaktorer kan föreligga i olika miljöer, t.ex. i en skola, men en barn- eller ungdomsinstitution utmärks, enligt Sallnäs, av att faktorerna ofta föreligger samtidigt.7 Sammanfattningsvis kan konstateras att omfattningen av övergrepp och andra allvarliga missförhållanden i familjehem och institutioner inte har undersökts systematiskt utifrån svenska förhållanden. Det finns begränsad internationell kunskap, som tyder på att barn och unga i samhällsvård löper större risk att utsättas av övergrepp 5Sallnäs, M. 2006, s. 49 f. 6Länsstyrelserna och 2009, s. 20 ff. 7Sallnäs, M. 2006, s. 51. Risker, övergrepp och allvarliga försummelser i dagens samhällsvård jämfört med andra barn och unga. Vissa löper större risk än andra, exempelvis barn och unga med funktionsnedsättningar eller med beteende- och känslomässiga svårigheter samt barn som placeras långt från hemmet. Ungdomar i vissa institutionsmiljöer riskerar inte bara att utsättas för övergrepp av personal utan även av andra placerade ungdomar. 10.3Tidigare kännedom om missförhållanden i svensk samhällsvård 10.3.1Kartläggning av sexuella övergrepp i familjehem genomförde en kartläggning8 av anmälningar om sexuella övergrepp i familjehem, inom ramen för det regerings- uppdrag om utveckling av familjehemsvården, som har nämnts. –1993 inkom 86 anmälningar till social- tjänsten om misstänkta övergrepp mot barn och ungdomar i familjehem. gällde flickor och mer än hälften var i åldern 10–när övergreppen uppgavs ha skett eller börjat. 15 barn var i förskoleåldern. I av fallen var familjehems- fadern den misstänkte förövaren. Polisanmälan hade gjorts mot 73 misstänkta förövare. Av dessa väcktes åtal mot 34 och 32 dömdes för brott. 20 barn hade redan flyttat när de berättade om över- greppen och 51 hade omplacerats till följd av att övergreppen uppdagades. Resterande 15 barn omplacerades inte; tre av dessa hade återplacerats efter utredning. Det framgick av aktmaterialet att flera barn inte förstod varför de skulle behöva lämna familjehemmet, när det blev en av kon- sekvenserna av att ha berättat om övergreppet. Vissa av dessa barn visade stor besvikelse över att behöva flytta och över att förövaren inte sa som det var eller ville komma ihåg. En del barn tog tillbaka sina uppgifter för att få bo kvar. En del familjehemsmödrar separerade från sina män för att barnet skulle kunna bo kvar. Andra trodde inte på barnets berättelse, vilket barnet mådde mycket illa av. av barnen hade fått stöd genom individuella samtal och drygt hälften av familjehemmen hade erbjudits och tagit emot särskilt stöd. Några jourhem sades upp, ett hem avråddes från att ta emot barn och två hem skulle bara fortsättningsvis få ta emot pojkar. Endast i ett fall fattade socialnämnden ett formellt beslut Risker, övergrepp och allvarliga försummelser i dagens samhällsvård om förbud för familjen att ta emot barn i hemmet. I några fall fanns tidigare anmälningar mot familjehemmet, som placeringskommunen inte hade känt till. Enligt aktualiserade det frågan om hur ska kunna förhindra att andra barn placeras i ett hem där det förekommit misstankar om övergrepp, som medfört att barn flyttats därifrån. konstaterade att det kan vara mycket svårt att upptäcka sexuella övergrepp. I de aktuella fallen förekom dock brister i utredningarna av familjehemmen och uppföljningen av barnets situation var otillräcklig. Granskningen av journalerna i de 86 ärendena visade att hembesöken var få och att socialsekreterarna sällan talade med barnen i enrum. En tredjedel av barnen hade inte besökts , vilket även var det intervall som rekommenderades. Två riskgrupper identifierades utifrån kartläggningen, dels lindrigt utvecklingsstörda flickor, dels barn som varit utsatta för sexuella övergrepp. I sammanhanget kan nämnas att Social- styrelsen hade tagit fram ett utbildningsmaterial för familjehemsföräldrar om placering i familjehem av barn som varit utsatta för sexuella övergrepp. Där behandlades bland annat problem som kan uppstå i familjehemmet till följd av barnens brist på tillit till vuxna och att barn med en övergreppsbakgrund kan ha svårigheter att sätta adekvata gränser i förhållande till andra människor. Barnet kan utifrån sina tidigare erfarenheter ha ett sexualiserat beteende eller överreagera, dvs. betonade de särskilda krav som måste ställas på familjehemsföräldrar, som tar emot barn som varit utsatta för sexuella övergrepp, för att de ska kunna hjälpa barnet. Vidare framhölls att det är angeläget med öppenhet och samarbete med och andra professionella samt att dessa familjehem behöver särskild handledning.9 10.3.2Sammanbrott till följd av missförhållanden Forskning om sammanbrott, dvs. placeringar som avbrutits oplanerat, är en viktig kunskapskälla vid uppföljning av samhällsvården. Sammanbrott är som regel något negativt för de barn och unga som berörs, vilket styrks i olika studier.10 Om orsaken är missförhål- 10Vinnerljung, B. m.fl. 2001. Risker, övergrepp och allvarliga försummelser i dagens samhällsvård landen kan däremot ett sammanbrott betyda en möjlighet till en bättre tillvaro. I en aktstudie om sammanbrott i tonårsplaceringar, som genomförde , finns en uppgift om att sju av de undersökta placeringarna, dvs. , hade avbrutits oplanerat på grund av missförhållanden.11 har m.fl. undersökt av alla 13–16-åringar som placerades . Av dessa bröt av placeringarna sam- man , men stora skillnader fanns mellan olika placerings- former. Sammanbrott var vanligast vid placeringar i enskilda HVB och ovanligast i jourhem, särskilda ungdomshem (SiS) och släk- tinghem. hade avbrutit placeringen i av sammanbrotten. Enligt forskarna var bakgrunden vanligen att förhållandena i vårdmiljön inte levde upp till kraven, t.ex. att det rådde uppenbara missförhållanden i ett familjehem eller att en institution inte klarade av minimikrav på kontroll av ungdomarnas beteende. I några fall hade ungdomar tagits hem på initiativ eftersom de verkade fara direkt illa i vårdmiljön, exempelvis på grund av trakasserier från andra placerade ungdomars sida.12 10.3.3Iakttagelser vid tillsyn av HVB Den första nationella tillsynen av HVB för barn och unga genomfördes –2008 och den omfattade följaktligen inte de statliga ungdomshemmen. Av rapporten framgick att ungdomar hade blivit utsatta för sexuella övergrepp samt psykisk och fysisk misshandel av andra ungdomar när de var placerade på institution. hade 15 utsatts för övergrepp av sexuell karaktär och 65 av 256 granskade institutioner hade rapporterat om fysiska övergrepp. Den fysiska misshandeln avsåg inte bara ung- domars våld mot andra placerade ungdomar utan också mot perso- nal. Våldet var av olika karaktär, från krokben och knuffar till slagsmål och grov misshandel. 29 av hemmen hade rapporterat om fall av psykisk misshandel, främst i form av mobbning eller psyki- ska kränkningar.13 På 7 av 25 HVB, som tar emot både föräldrar och barn, hade psykisk eller fysisk misshandel av barn inträffat, antingen från en förälders eller någon annan vuxens sida. 12Vinnerljung, B. m.fl. 2001, s. 87 och s. 190 ff. 13Länsstyrelserna och 2009, s. 20 ff.; 2010a, s. Risker, övergrepp och allvarliga försummelser i dagens samhällsvård fall hade hemmen vidtagit adekvata åtgärder, enligt länsstyrelsernas bedömning, och informerat . I tillsynsrapporten nämns även att ungdomar skadar sig själva och att de rymmer och därmed utsätter sig för risker som omfattas av begreppet säkerhet i tillsynen av HVB. Det kan finnas andra gråzoner när det gäller att värdera vad som är att betrakta som risker respektive övergrepp, exempelvis att många ungdomar låter sig utnyttjas sexuellt vilket, enligt uppgift, är ett växande problem inom SiS.14 10.3.4Placerade barns kontakter med hade cirka 21 600 stödjande kontakter med barn och unga, dvs. samtal i Barnens hjälptelefon, mejl i BRIS- mejlen eller chattar i BRIS-chatten. Vid 560 kontakter framkom att barnet bodde i familjehem, på behandlingshem eller motsvarande. rörde kontakten deras boendesituation. Familjekonflikter var också vanliga, liksom frågor om rädsla, oro och ensamhet. Vid 104 kontakter berättade barnet om fysisk misshandel och vid 105 kontakter om sexuella övergrepp eller sexuellt ofredande. Kon- takter där barnet beskriver självdestruktivitet är förhållandevis van- liga när det gäller placerade barn.15 I en sammanställning, avseende 2005 och 2006, kan närmare utläsas vad placerade barn och ungdomar tog upp i sina kontakter med . De berättade om verbala kränkningar och orättvis behandling, t.ex. favorisering av familjehemsföräldrarnas biologiska barn. Upplevelsen hos en del barn som kontaktade var att lyssnade mer på familjehemmet och behandlings- personalen än på barnen. Vissa av barnen berättade om en ständig oro för att bli bortvalda. Andra barn upplevde det smärtsamt att ha tvingats bryta med ursprungsfamiljen och andra viktiga personer på grund av geografiskt avstånd eller att familjehemmet motarbetade kontakten. I ett urval av uppgifter om vad barn har berättat för om missförhållanden finns en berättelse om att ett barns kontaktperson på behandlingshemmet kontrollerar vad barnet säger till sin socialsekreterare. Ett annat barn har berättat för om 14SiS har frågat alla ungdomar i samband med inskrivningen vid ungdomshem om de har sålt sex i utbyte mot pengar, alkohol, droger eller andra tjänster. av flickorna och av pojkarna svarade ja på frågan. Risker, övergrepp och allvarliga försummelser i dagens samhällsvård belöningssystem, som innebär att de måste följa märkliga regler för att förtjäna allt från mat och kläder till tid framför datorn.16 Sammanfattningsvis kan konstateras att det funnits fragmentarisk kunskap om allvarliga missförhållanden i samhällsvården under de senaste 10–20 åren, men att dessa inte har kartlagts systematiskt eller uppmärksammats utifrån behovet av specifika åtgärder. kartläggning av sexuella övergrepp i familjehem påvisade inte bara förekomsten utan beskrev också, utifrån aktmaterial, handläggning och vad avslöjandet fick för konsekvenser för barnen m.m. Lindrigt utvecklingsstörda flickor och barn som varit utsatta för sexuella övergrepp ansågs i denna kartläggning vara överrepresen- terade och pekades ut som riskgrupper. Kartläggningen följdes aldrig upp eller ledde till några särskilda åtgärder. I en nationell undersökning om sammanbrott i tonårsplaceringar hade avbrutit placeringen i av fallen. Bakgrunden var, enligt forskarna, bland annat att det rådde uppenbara missförhållanden. Enligt den statliga tillsynen vid HVB förekom fysisk och psykisk misshandel samt sexuella övergrepp från andra ungdomars sida. Vid av alla kontakter med enskilda barn och ungdomar, som hade , framkom att de var placerade. Knappt en femtedel av dessa berättade om fysisk misshandel och lika många om sexuella över- grepp. 10.4Kartläggning av övergrepp eller annan vanvård 10.4.1Enkät och uppföljande intervjuer Utredningen har genomfört en kartläggning av känne- dom om övergrepp eller annan vanvård, som barn och unga i sam- hällsvård misstänks ha varit utsatta för –2009. 290 av totalt 331 kommuner och stadsdelar (i de tre storstäderna) har 16 Uppgifter sammanställda av och , , samt uppgifter från , , . Risker, övergrepp och allvarliga försummelser i dagens samhällsvård besvarat en enkät, vilket innebär en svarsfrekvens på 88 procent.17 114 kommuner/stadsdelar av dessa uppgav sig ha kännedom om ett eller flera barn eller unga i åldern 0–, som misstänktes ha varit utsatta för övergrepp eller annan vanvård medan de var placerade i familjehem eller institution . (81) av de kommuner/stadsdelar som besvarade enkäten uppgav sig ha kännedom om 155 fall av misstänkta övergrepp (våld eller sexuella övergrepp) . (74) uppgav sig ha kännedom om 142 fall av misstänkt annan vanvård (psykisk misshandel, fysisk eller psykisk försum- melse av barnets grundläggande behov). Genom en efterföljande telefonkontakt, med de kommuner som i enkäten uppgivit sig ha ett eller flera fall, har uppgifterna kon- trollerats och kompletterats. De har också kommit att ändras i vissa fall. Enkätsvaren baserade sig på manuellt framtagna avidentifierade uppgifter. Uppgiftslämnaren har i vissa fall inte i efterhand kunnat härleda uppgifterna eller av andra skäl ändrat sina uppgifter. Infor- mationen nedan utgår från de uppgifter som lämnades vid telefon- intervjun, såvida inget annat anges. I den uppföljande delen av kartläggningen har sammanlagt 106 kommuner/stadsdelar kunnat identifiera och lämna information om 144 barn och unga som misstänks ha varit utsatta för övergrepp och 119 som misstänks ha varit utsatta för annan vanvård.18 17 misstänktes ha varit utsatta både för övergrepp och annan vanvård. Av de totalt 246 barn och unga som identifierades var placerade i familjehem och i institution. I relation till totala antalet placerade i de aktuella kommunerna utgör de barn och barn som misstänks ha varit utsatta för övergrepp eller annan vanvård nära en procent.19 Nedan redovisas fallen av övergrepp respektive annan vanvård var för sig, med den ytterligare information som har inhämtats, bland annat om placeringsform, ålder på barnet, typ av övergrepp respektive vanvård. Avslutningsvis görs en sammanfattande analys.