sou · GZB366 · 2011-10-19 00:00:00 — En del EU-länder irriteras över den kritik som riktas mot dem av INCB för några av de harm reduction-åtgärder som tillämpas och som INCB menar inte är förenliga med konventionerna, till exempel injektionsrum där sjukvårdsutbildad personal hjälper miss- brukare att injicera narkotika som har inköpts illegalt, så kallade coffee shops och underlåtenhet att åtala för brott mot narkotika- innehav. Inom EU finns det också olika åsikter om huruvida det finns veten- skapliga belägg för att allmänna förebyggande åtgärder fungerar eller inte, vilket har lett till att flera EU-länder öppet har argumenterat mot att FN:s medlemsländer ska satsa på preventiva åtgärder och informationskampanjer mot narkotika. Enligt dessa länder finns det flera undersökningar som visar att generella preventiva infor- mationskampanjer i syfte att avskräcka befolkningen eller ungdomar från att prova narkotika kan ha rakt motsatt effekt – till exempel genom att ungdomar attraheras av det farliga och spännande med droger. har de som förordat reform i en uppmjukande riktning endast fått ett begränsat genomslag för sina idéer i FN:s och EU:s policyformulering, eftersom medlemsländerna efter omfattande diskus- sioner, gång på gång, har valt att bekräfta de internationella narko- tikakonventionernas relevans och giltighet, liksom FN:s narkotika- politiska målsättningar. Detta gjordes senast i samband med antagande av FN:s narkotikapolitiska förklaring och handlings- 29 Drugs and Democracy: Toward a Paradigm Shift, sid. 7. plan30, där medlemsländerna återigen betonade att stor vikt ska läggas vid en balanserad och ömsesidigt förstärkande ansats, det vill säga att åtgärder för att minska efterfrågan och utbudet av narko- tika är lika viktiga. Även om motståndet mot narkotikakonventionerna har fått en ny dignitet, åtminstone teoretiskt, genom att internationellt respek- terade personer har engagerat sig för en uppluckring av kontroll- systemet, finns det fortfarande ett kompakt motstånd från majori- teten av G77-länderna och länder som bland andra , , , , och mot att förändra det nuvarande narkotikakontrollsystemet. Flertalet av FN:s medlems- länder är övertygade om att en balanserad, restriktiv och folkhälso- orienterad ansats är att föredra framför en mer tillåtande narkoti- kapolitik, liksom att effekterna av en mer liberal politik är oöver- blickbara. Bland G77-länder finns det dessutom en djupt rotad misstro mot att vissa västeuropeiska länder försöker pådyvla dem lösningar som kanske inte är lämpliga i utvecklingsländer med en svag social sektor, där förmågan att följa upp och vid behov styra om narkoti- kapolitiska insatser är mycket begränsad. Många företrädare för utvecklingsländer menar därför att experiment med avkriminalise- ring, legalisering eller långtgående harm reduction-insatser riskerar att leda till ännu större narkotikarelaterade problem än de har . Till syvende och sist handlar debatten om den långsiktiga nar- kotikapolitiska målsättningen: är det värt att inrikta sig på drogfri- het eller ska vi dra ner på ambitionerna och nöja oss med att be- gränsa de medicinska och sociala skadorna? Debatten förs på olika arenor, inte minst på nätet. De som likt har en hög narkoti- kapolitisk ambition måste också ha en röst som hörs, inte bara i förhandlingsrummen utan också i den offentliga debatten. Vill man följa med i den debatten måste man också bevaka vad som händer på nätet. Det finns över 255 miljoner webbplatser.31 Man måste hitta sätt att hantera informationsflödena. Genom sociala medier kan budskap förgrenas och spridas med ljusets hastighet till många fler än man når via en debattartikel i pressen eller genom ett debatt- inlägg på en konferens. 30Political of Action on International Cooperation towards an Integrated and Balanced Strategy to Counter the World Drug Problem adopted by the High-level segment, Commission on Narcotic Drugs, 11–12 2009. 31SE:s Internetguide, nr 23 Flöden, kvitter och statusuppdateringar – en guide om omvärlds- bevakning på nätet. Det ligger inte inom ramen för utredningens uppdrag att föreslå hur myndigheter och departement kan förbättra sin omvärlds- bevakning och sin debattaktivitet. Utredningen kan dock konsta- tera att en aktiv omvärldsbevakning och ett aktivt deltagande i debatten kräver nya sätt att tänka och arbeta och att det kan vara värt att titta närmare på hur man kan använda sociala medier i de sammanhangen. Trots det omfattande lobbyingarbete som bedrivs av mer nar- kotikaliberala eller reforminriktade frivilligorganisationer är det osanno- likt att FN:s narkotikakontrollkonventioner kommer att ändras . Det innebär dock inte att det är oviktigt att delta i debatten. domineras den offentliga berättelsen om narkotikapolitik av misslyckande, fängelse, brott mot mänskliga rättigheter och brist på effektiv smärtlindring. Det finns också en annan berättelse, den om human missbruksbehand- ling, utbildning, stöd och rehabilitering som alternativ till fängelse, frihet från narkotikaberoende och misär och tillgång till kontroll- erad och vetenskapligt underbyggd effektiv smärtlindring, men den berättelsen hörs inte lika tydligt i det offentliga samtalet. Den rösten måste stärkas. Det övergripande målet för den svenska narkotikapolitiken är ett narkotikafritt samhälle. Insatserna ska inriktas mot både efterfrå- gan och tillgång och syfta till: att minska nyrekryteringen till missbruk, att förmå människor med missbruksproblem att upphöra med sitt missbruk, och att minska tillgången på narkotika.32 Det råder bred enighet över partigränserna om den övergripande inriktningen. Den har gång på gång fastslagits av regering och riks- dag och är således utgångspunkten för internationella enga- gemang på narkotikaområdet. har en samlad politik för alkohol, narkotika, dopning och tobak.33 Det övergripande målet för insatserna på nar- 2005/06:30 Nationella alkohol- och narkotikahandlingsplaner. 2010/11:47 En samlad strategi för alkohol-, narkotika, dopnings- och tobakspolitiken. kotikaområdet är fortfarande ett samhälle fritt från narkotika. Syf- tet med att samla alla substanser under en strategi är att tydliggöra viljeinriktningen att komma till rätta med de samlade problem som bruk och missbruk av alkohol, narkotika, dopningsmedel och tobak orsakar både individ och samhälle. Ytterligare ett motiv för samman- slagningen är att underlätta statens styrning av stödet till området. Ett tredje är att sätta ökat fokus på de gemensamma skydds- och riskfaktorerna som minskar respektive ökar risken för ANDT- relaterade problem och missbruk. Begreppet ett narkotikafritt samhälle introducerades i den nar- kotikapolitiska debatten av socialläkaren , en flitig debattör för nolltolerans mot narkotika. Han var en av grundarna för organisationen () som bildades med målet att skapa ett sam- hälle fritt från narkotika. Det dröjde till dess att ett narkotikafritt sam- hälle blev en uttalad övergripande narkotikapolitisk ambition.34 Men synen på narkotikamissbruk som något främmande för den svenska kulturen, något som skulle upphöra och inte bara begrän- sas, fick sitt uttryck redan i en proposition 1977 om åtgärder mot narkotikamissbruk, där grundvalen för kampen mot narkotika- missbruket måste vara att samhället inte kan godta något annat bruk av narkotika än det som är medicinskt motiverat. Allt annat bruk är missbruk och måste med kraft bekämpas.35 har den svenska narkotikapolitiken betonat att insatserna mot narkotikamissbruket måste spänna över alla delar av samhällslivet. Insatser mot utbud och efterfrågan är lika betydel- sefulla, kompletterar varandra och samverkar med varandra. Denna inställning har också gett avtryck i internationella engage- mang. Exempelvis föreslog att allmänna narkotika- konvention, som ursprungligen var helt inriktad på utbudet, skulle 1984/95:19. 1977/78:105. kompletteras med en paragraf om att parterna skulle vidta alla tänk- bara åtgärder, dels för att förebygga narkotikamissbruk och dels för att erbjuda tidig upptäckt, behandling, utbildning, eftervård, rehabilitering och social återanpassning av personer med missbruksproblem.36 2.3.3Kriminalisering av bruket av narkotika syftar till att begränsa användningen av nar- kotika till medicinska och vetenskapliga ändamål och att förebygga och bekämpa missbruk. Av detta följer att innehav för andra ända- mål strider mot konventionerna, även om det är avsett för eget bruk och inte för försäljning. Enligt svensk lagstiftning är sådant innehav en straffbar handling. Konventionerna tillåter de länder som ansluter sig att gå längre än vad konventionerna kräver. Den möjligheten utnyttjade 1988 genom att även kriminalisera själva användningen av narko- tika.37 finns fängelse i straffskalan, men i praktiken be- stäms straffet vanligen till böter. Frågan om även konsumtionen borde kriminaliseras enligt nar- kotikastrafflagen var föremål för en delvis ganska livlig debatt . Det fanns en rädsla för att en utvidgad kriminalisering kunde inverka negativt på viljan att söka vård för missbruket. Som skäl för en kriminalisering anfördes bland annat att en kriminaliser- ing av konsumtion krävdes för att ge uttryck för att samhället tar avstånd från varje befattning med narkotika. Ett sådant avstånds- tagande var påkallat, ansågs det, inte minst för att motverka att ungdomar och andra som befann sig i en risksituation drogs in i missbruk. Det påpekades även att missbruk var straffbelagt i vissa jämförbara länder, till exempel och . Man landade till slut i att all form av olovligt handhavande av narkotika skulle vara straffbart, även eget bruk av narkotika. På- följden bestämdes till böter. infördes en ansvarsfrihets- regel som skulle gälla i de fall vårdkontakten som sådan hade lett till att polis- eller åklagarmyndigheten fått kännedom om missbru- ket. Motivet var ett starkt intresse av att missbrukare sökte vård frivilligt. En straffskärpning infördes då fängelse infördes i straff- skalan med motiveringen att det gav möjligheter att ingripa tidigt 36Tillägget infördes i artikel 38 genom tilläggsprotokoll. 1987/88:71 om ändringar i narkotikastrafflagen (1968:64). och med kraft förhindra att unga människor fastnar i missbruk och till att förbättra behandlingen av de missbrukare som avtjänar straff.38 slopades ansvarsfrihetsregeln. Som en följd av den lägre straffskalan vid eget bruk av narkotika hade de rätts- tillämpande myndigheterna dittills saknat möjlighet att säkra bevis- ning med hjälp av tvångsmedel. Genom att fängelse infördes i straff- skalan blev det nu möjligt att ta exempelvis urinprov för att kon- trollera misstänkt narkotikabruk. Straffskalan lämnade dessutom inte utrymme för vårdinriktade påföljder. Detta ändrades i och med att fängelse infördes i straffskalan. Insatser för att förhindra att någon börjar använda narkotika ska prioriteras. Dit hör såväl främjande som förebyggande insatser. Det som brukar kallas universalprevention, det vill säga befolknings- inriktade insatser, eller primärprevention har stort utrymme i svensk narkotikapolitik. Den restriktiva inställning till cannabis som de flesta ungdomar har i ska stärkas och fler ska fås att tänka på samma sätt. Genom en hälsofrämjande skolutveckling ska skolorna arbeta för att elever ska uppnå goda resultat och trivas i skolan och öka kvaliteten i den specifika undervisningen om ANDT. Den samlade ANDT-strategin betonar också vikten av samarbete på lokal nivå mellan det ANDT-förebyggande och det brottsföre- byggande arbetet. Enligt strategin ska antalet personer som utvecklar ett beroende av narkotika successivt minska. Det ska åstadkommas bland annat genom att kommunerna ska bedriva förebyggande arbete som är riktat till barn och ungdomar i olika risksituationer, så kallad selek- tiv prevention eller sekundärprevention. Tillgången till kunskapsbaserade vård- och stödinsatser ska öka. Alla narkotikamissbrukare skall nås med erbjudande om hjälp och vid behov vård mot sitt missbruk. Insatserna ska syfta till ett liv fritt från missbruk och illegala droger. För detta krävs det som regel både medicinska och sociala insatser i en vårdkedja. 1992/93:142 om åtgärder mot bruk av narkotika samt ringa narkotikabrott. Den svenska missbruks- och beroendevården har traditionellt varit starkt orienterad mot psykosociala behandlings- och stöd- insatser, eller så kallade drogfria alternativ. Enligt socialtjänstlagen (1980:620), som trädde i kraft , ska socialnämnden arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra bero- endeframkallande medel. Nämnden ska också aktivt sörja för att den enskilde får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Missbruks- och beroendevården utgör en del av individ- och familjeomsorgen. Den bygger på frivillighet och på en närhetsprin- cip som innebär att insatser i första hand ska ske i olika former av öppen vård i närmiljö. möjlighet att använda tvångs- vård av missbrukare regleras i lagen (1981:1243) om vård av miss- brukare i vissa fall. Lagen är grundad i den enskildes behov av vård och utgår inte från omgivningens behov av skydd. Den är inte heller en del av psykiatrisk tvångsvård som i många andra länder. har utfärdat nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården.39 Riktlinjerna är avsedda att vara till vägled- ning för både socialtjänst och hälso- och sjukvård. De gäller även för tvångsvården. Riktlinjerna omfattar inte behandling med meta- don eller buprenorfin vid opiatberoende. Däremot finns det föreskrifter för denna typ av behandling. Underhållsbehandling vid opiatberoende har funnits länge i , men i begränsad form. första metadonprogram för opiat- beroende startade i av professor . Länge fanns ett tak som innebar att högst 200 patienter kunde få metadon- behandling . utökades behandlingsutbudet med ett metadonprogram i . startade metadon- program också i och . Taket höjdes , sista gången 2004, och uppgick då till 1 200. Det avskaffades helt genom nya föreskrifter om läkemedelsassisterad behand- ling vid opiatberoende40 som började gälla och som omfattar både metadon och buprenorfin. 41 Av föreskrifterna framgår att verksamheten ska bedrivas med beaktande av den 39Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Vägledning för och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroendeproblem. De nya riktlinjerna beräknas vara färdiga 2013. 41När metadonprogrammet startade kallades det underhållsbehandling. På engelska kallas det vanligen substitution maintenance treatment. WHO använder beteckningen psychosocially assisted pharmacological treatment medan numera använder begreppet läke- medelsassisterad behandling. Behandlingen ska syfta till att den som är beroende av opiater ska upphöra med sitt missbruk samt få en förbättrad hälsa och social situation. När hiv-epidemin bland injektionsmissbrukare tog fart i möttes den med en kraftig utbyggnad av nar- komanvården. Målet var att nå alla injektionsmissbrukare med provtagning, avgiftning och missbruksbehandling.42 En väl funge- rande narkomanvård ansågs vara den effektivaste smittskydds- åtgärden. Statliga medel öronmärktes för utbyggnad av vården i form av vad som kallades offensiv öppenvård och ett differentie- rat utbud av behandlingshem. I detta ingick uppsökande arbete, avgiftningskliniker, motivationshem, familjevård, behandlingshem och specialiserad öppenvård samt insatser inom kriminalvården. Stora satsningar gjorde på personalutbildning och metod- utveckling. Sprututbyte har varit och är fortfarande en kontroversiell fråga i . Det förekom visserligen utbyte av sprutor och kanyler som en smittskyddsåtgärd för injektionsmissbrukare i mitten av åttio- talet, men det var begränsat i skala och förekom vid ett fåtal kliniker runt om i landet. En mer organiserad verksamhet startade i som ett samarbete mellan infektionskliniken och narko- manvården. Året därpå inleddes en liknande verksamhet i . Sprututbytesprogrammen i och fortsatte som försöks- verksamheter till , då verksamheten blev reguljär i samband med att lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler trädde i kraft. Enligt lagen får meddela ett landsting tillstånd för högst åt gången att bedriva verksamhet med utbyte av sprutor och kanyler. Sprututbytesverksamhet ska bedrivas på ett sådant sätt att den enskilde kan motiveras för vård och behandling. I förarbetena betonas att verksamheten inte får stå i motsättning till eller ersätta långsiktiga rehabiliteringsinsatser som i förläng- ningen ska leda till drogfrihet.43 I de landsting där sprututbytes- verksamhet ska bedrivas måste det därför finnas en väl fungerade 1985/86:171 om särskilda medel för bekämpning av AIDS och Prop. 1987/88:79 om åtgärder mot AIDS. 2005/06:60 Nationell strategi mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar. vårdkedja med avgiftning, vård och behandling och eftervård. De samlade resurserna för detta ska redovisas i ansökan för att Social- styrelsen ska kunna göra en bedömning av om resurserna kan anses tillräckliga för att skapa förutsättningar för en väl fungerande vård- kedja. Med den övergripande narkotikapolitiska ambitionen om ett nar- kotikafritt samhälle följer en hög prioritet för utbudsminskande åtgärder. Arbetet för att begränsa utbudet bedrivs på flera nivåer, både genom insatser mot grov organiserad brottslighet, genom spaning mot gatulangning och eget bruk och genom insatser mot narkotika på festivaler och i andra miljöer där det erfarenhetsmäs- sigt kan förekomma drogmissbruk. Den narkotikarelaterade brottsbekämpningen är en integrerad del av det generella arbetet inom tull och polis mot kriminaliteten. I likhet med annan brottsbekämpning ska narkotikabekämpningen vara underrättelsestyrd. Som ett led i effektiviseringen av den nationella brottsbekämpningen beslutade regeringen om en bred mobilisering mot den grova organiserade brottsligheten, den så kallad GOB-satsningen, som ger möjlighet att använda flera myn- digheters kompetenser och lagrum för att komma åt grovt krimi- nella individer och deras nätverk. I det underrättelsestyrda samarbetet ingår , , , , , , Säker- hetspolisen, , och Försäkringskas- san. Verksamheten styrs av som utgörs av riks- polischefen och cheferna för övriga samverkande myndigheter och som beslutar om strategisk inriktning med stöd av en lägesbild som arbetas fram av alla samverkande myndigheter. Samarbetet bedrivs både på strategisk och operativ nivå samt nationellt44 och regionalt45. Det öppna samhället erbjuder många fördelar för den organise- rade narkotikabrottsligheten. har handel via Internet med substanser som är klassificerade som narkotika eller hälsofar- liga varor blivit mer vanligt förekommande. Även Internethandeln med substanser som ännu inte har reglerats är omfattande. En ny narkotika- och dopningslagstiftning ger polis och tull möjlighet att 44Nationellt underrättelsecentrum (NUC). 45Åtta Regionala underrättelsecentra (RUC). under vissa omständigheter omhänderta och förstöra misstänkt farliga substanser som myndigheter får möjlighet att be- ställa misstänkta preparat för utredning och analys.46 Den svenska narkotikapolitiken präglas av en restriktiv hållning där ledstjärnan är den långsiktiga ambitionen att skapa ett narkotika- fritt samhälle. Inte bara innehav av narkotika för eget bruk är kri- minaliserat utan även själva bruket av narkotika för andra ändamål än medicinska. Kriminaliseringen har dock inte som sitt främsta syfte att individer som missbrukar narkotika ska lagföras eller att narkotikamissbruk och narkotikaberoende ska hanteras inom ramen för rättsväsendet. Kriminaliseringen har i stället det tredubbla syftet att avskräcka unga från att prova narkotika, att identifiera individer som löper risk att hamna i missbruk och erbjuda dem hjälp samt att ge möjlighet till vårdinriktade påföljder. Denna restriktiva grundinställning har fått en rad praktiska kon- sekvenser för politiken, bland annat genom att förebyggande insatser som syftar till att bibehålla ett avståndstagande till narkotika i den allmänna befolkningen har en framträdande roll. Så kallad univer- salprevention eller primärprevention, som riktar sig till hela befolk- ningen eller till grupper av hela befolkningen (som alla elever i en viss årskurs) tillmäts stor betydelse, medan selektiv prevention eller sekundärprevention, det vill säga förebyggande insatser riktade till grupper som av olika skäl löper större risk att hamna i missbruk, visserligen utgör en del av det efterfrågeminskande arbetet, men inte har lika stort utrymme i policydokumenten. Detsamma gäller indikativ prevention som vänder sig till individer med tidiga tecken på missbruk och som syftar till att förhindra att missbruket utvecklas till ett beroende. När det gäller vård och behandling innebär den restriktiva nar- kotikapolitiska hållningen att drogfrihet är den uttalade målsätt- ningen för all vård och behandling. Detta har tolkats på olika sätt. Somliga tolkar det som ett liv fritt från missbruk och illegala dro- ger, medan andra menar att det bör innebära ett liv helt utan nar- kotiska preparat såsom metadon och buprenorfin, som av WHO klassas som essential medicines, det vill säga oumbärliga eller livs- viktiga mediciner för personer med heroinberoende. 2010/11:4 En effektivare narkotika- och dopningslagstiftning. narkotikaberoende är att betrakta som en sjukdom eller sjukdoms- liknande tillstånd eller ett inlärt beteende har inte något officiellt svar. Av drogfrihet som uttalad målsättning följer en restriktiv inställning till skademinskning (harm reduction). Skademinskning är en integrerad del av vård- och behandlingsinsatserna och därmed en del i politiken för efterfrågeminskning, inte ett självständigt narkotikapolitiskt element som i vissa andra europeiska länder där politiken består av tre delar: utbudsminskning, efterfrågeminskning och skademinskning. Att skademinskning är en del av vård- och behandlingsinsatserna syns tydligast i reglerna kring sprututbyte som innebär att sprututbyte får förekomma endast som en del av en väl fungerande vårdkedja. Tillstånd att bedriva sprututbyte för injektionsmissbrukare kan ges endast om bedömer att det finns tillräckliga resurser för avgiftning, vård och behandling och eftervård så att sprututbytet kan bli en inkörsport till ett drogfritt liv. Andra skademinskningsinsatser såsom injektionsrum förekom- mer inte i . I delar av förekommer det att man erbjuder kvalitetskontroll av droger som är avsedda att missbrukas i samband med festivaler och liknande och sedan lämnar tillbaka dem till ägaren med ett utlåtande om farlighet, renhet osv. En sådan verksamhet är otänkbar i som i stället har öppnat upp för möjligheten för polis och tull att på plats omhänderta och förstöra misstänkt preparat som kan missbrukas, även om de inte är klas- sade som narkotika. Den svenska narkotikapolitiken kännetecknas av balans mellan insatser mot efterfrågan och insatser mot utbudet. Båda delarna ska samspela och förstärka varandra. Insatser för att minska utbudet sker på lokal, regional och nationell nivå och i samverkan mellan brottsbekämpande myndigheter och andra. På lokal nivå har ope- rativ polis i fält ofta täta kontakter med sociala myndigheter med målet att identifiera individer som löper risk att fastna i missbruk och hjälpa dem att komma bort från missbruket. Regionalt är arbetet inriktat på att identifiera och beivra kriminella personer som tillhandahåller narkotika till missbrukarna. Det sker bland annat inom ramen för myndighetssamverkan mot grov organiserad brottslighet och dess åtta regionala underrättelsecentra. En bety- dande del av det nationella kriminalunderrättelsearbetet är relaterat till grov narkotikabrottslighet. Här äger myndighetssamverkan rum genom det nationella underrättelsecentret vid . Eftersom merparten av den narkotika som missbrukas i har sitt ursprung utanför landets gränser deltar svensk tull och polis i ett intensivt internationellt samarbete.