sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Antal beslag (av tull och polis) av cannabis, amfetamin, läkemedel, heroin, kokain och dopningsmedel. 1971–2008. 10 Enligt handlar det huvudsakligen om sömnmedel eller lugnade medel av bensodiazepintyp men också vissa smärtstillande läkemedel förekommer. Jämför man med framgår att beslagen är på en betydligt högre nivå . Cannabis och amfetamin förkommer oftast, men även kategorin läkemedel är vanlig. följs även priserna på detaljistnivå (gatupriserna) för de vanligaste narkotikasorterna och grovt sett har realpriserna halverats , vilket indikerar att de ökande beslagen inte lett till några bestående marknadsunderskott. Dagens narkotika- tillgänglighet är alltså tvärtom hög. Dopningsbeslagen visar också på en uppgång. Motsvarande ökningar står dock inte att finna i exempelvis frågeundersökningar, kanske för att fenomenet – i likhet med exempelvis kokainmissbruk – är tämligen sällsynt och att förändringar av missbruksmönster där- med blir svåra att spåra via befolkningsundersökningar11. Att dopningsbeslagen ökat kan också delvis förklaras av att rättsväsendet blivit bättre på att göra sådana beslag sedan lagens tillkomst. Antalet personer lagförda för dopningsbrott har ökat jämfört med 1990- talet och legat mellan 200 och 300 alltsedan 2005. Detta motsvarar endast någon procent av narkotikalagföringarna. Det har talats om ett ökande blandmissbruk, eller multipelberoende, med läkemedel som en komponent. Inte minst därför är det värt att notera att läkemedelsbeslagen ökat kraftigt och ligger på samma nivå som amfetaminbeslagen. Läkemedelsstatisk baserad på apoteksexpediering finns tillbaka men har inte upplevts som meningsfull att redovisa här, eftersom kopplingen till missbruk, exempelvis analogt med totalkonsumtionen för alkohol, är mindre given och sparsamt utforskad. Att cannabis är det vanligast använda narkotiska preparatet framgår av flertalet källor. Detta är den enda narkotikasorten som omfrågas i Statens folkhälsoinstituts hälsoenkät12, vilket i sin tur är den enda studie som följer narkotikavanor i befolkningen. Av undersökningen framgår att av 16–84-åringarna prövat cannabis och att använt medlet under 11Enligt de undersökningar som redovisas i Drogutvecklingen i är det alltsedan 1993 normalt någon procent bland yngre män i olika befolkningsstudier som uppger att de prövat sådana medel, och i övriga grupper färre eller inga alls. 12Denna postenkät om hälsovanor genomförs med riksrepresentativa urval och bortfallet uppgår till (se . Av samma enkät framgår att bedöms ha uppvisat riskabla alkoholvanor under senaste 12 måna- derna13. Detta innebär att ungefär 150 000 använt cannabis samt att 1 miljon människor haft riskabla alkoholvanor . Som framgår av diagram 4 är det främst yngre personer som rapporterar beteendena och det kan tilläggas att män gör så i dubbelt så stor omfattning som kvinnor. Ur folkhälsosynpunkt är det framför allt viktigt att följa andelen med riskabla eller mera omfattande drogvanor. Dessvärre saknas kontinuerliga intervjudata som skulle kunna spegla mera långsiktiga förändringar beträffande riskkonsumtion eller dylika mått. Folk- hälsoenkäten visar ingen förändring i riskabla alkoholvanor, men har endast följt utvecklingen , dvs. då den stora konsum- tionsuppgången redan inträffat. SoRAD har presenterat uppgifter om utvecklingen av storkonsumtion14 2003–2006, samt av intensiv- konsumtion15 2002–2006. Inga uppenbara förändringar märktes , undantaget en liten nedgång i intensiv- konsumtionen 2006 (et al ). En sammanställning där de självrapporterade vanorna någor- lunda fångar in perioden då konsumtionsökningen skedde har redovisats i SOU 2005:25 och där jämförs andra halvan av 1990- talet med första . Där framkom en viss ökning i självrapporterad storkonsumtion samt intensivkonsumtion. Fö- rändringarna var dock relativt små och inga uppföljningar har gjorts. Härtill kan läggas att metodskillnader mellan undersök- ningarna gör resultaten något osäkra. /97 och 2004/2005 finns självrapporterade alkoholdata från Undersökningar av levnadsförhållanden () och i den senare omgången är resultaten högre både för hög- respektive intensivkonsumtion16, såväl för män som för kvinnor (SCB 2007). 13Med riskabla alkoholvanor menas de kvinnor och män som uppnår minst 6 respektive 8 poäng på summaindexet för de tre första AUDIT-frågorna eller de som anger att de berusat sig 2–eller oftare. ren alkohol eller mer senaste (20 för kvinnor). motsvarar ca två glas vin. 15Att dricka motsvarande minst en flaska vin vid ett och samma tillfälle. 16Intensivkonsumtionsmåttet är detsamma som i det föregående medan gränsen för högkonsumtion gick vid 21 (män) resp. 14 (kvinnor) cl alkohol eller mer . Diagram 4 Andelen 16–84 åringar som använt cannabis respektive bedömts ha haft riskabla alkoholvanor , efter ålder. Ett fåtal tecken på att hög- och intensivkonsumtionen av alkohol ökat existerar således, men på det stora hela saknas det bra och mera långsiktiga mått av den typen för utvecklingen av problem- relaterade dryckesmönster. Även utvecklingen och fördelningen av antalet konsumtionstillfällen eller år är dåligt belyst. Vissa enklare generella konstateranden kan självfallet göras utifrån tillgänglig information, t.ex. att så gott som alla vuxna dricker alkohol, att konsumtionsnivåerna skiljer sig mellan olika grupper, att relativt få står för en stor andel av förbrukningen, att kvinnors andel av konsumtionen ökat , att män är den grupp som uppvisar högst konsumtion etc. För att få en bättre bild av alkoholmissbruksutvecklingen måste dock skaderelaterade indikatorer användas, vilket görs i följande avsnitt. Av hela befolkningen svarade i folkhälsoenkäten (motsvarande cirka 75 000 personer) att de använt cannabis under senaste . Detta mått på aktuell användning avser att SOU 2011:6 Drogutvecklingen i fånga en mera regelbunden konsumtion och tittar man på ålders- gruppen 16–, där beteendet främst förekommer, uppgav detta. Man kan anta att svaren i viss mån styrts av vad som är socialt önskvärt och att personer som använder droger är överrepresenterade i det relativt höga bortfallet, varför dessa värden bör betraktas som miniminivåer (vilket även gäller frågor om alkoholkonsumtion). Likartade nivåer () för månadsaktuell narkotikakonsumtion har uppmätts av CAN bland 15–16-åriga skolelever , med undantag för 1980-talet då nivåerna var ännu lägre. Jämfört med de kvinnliga skoleleverna är aktuell narkotikaanvändning vanligare bland de manliga. (1979, 1992 och 1998) har det gjorts tämligen detaljerade kartläggningar med syfte att skatta antalet tunga narkotikamissbrukare17, inklusive mörkertal. Antalet personer med tungt missbruk ökade från omkring 15 000 till 19 000 mellan de två första mätningarna och 26 000.18 Ökningen var således särskilt blev också gruppen allt äldre. Vid första kartläggningen var medelåldern och 1998 var den 35, en konsekvens av att narkotikamissbruk fortfarande var en relativt ny företeelse 1979; då hade använt narkotika eller längre jämfört med 1998. har publicerat en uppskattning av antalet per- soner med tungt eller problematiskt narkotikamissbruk för perioden –2004 som antalsmässigt matchar de tidigare kartläggningarna men utgår från uppgifter i patientregistret19. Enligt denna metod uppgick antalet personer med problematiskt missbruk till 26 1998 och närmare 28 2001. Beräkningen har uppdaterats och då beräknades antalet åter vara 26 000, alltså en 17Definitionen tungt missbruk innefattar i dessa kartläggningar personer som injicerat narkotika (oavsett frekvens) eller använt narkotika eller så gott som . Skattningarna påverkas givetvis av hur man väljer att definiera tungt missbruk, en given eller entydig definition av detta saknas dock (se SOU 2005:82). 18En kartläggning i har senare använts för en mindre säker nationell skattning vilken ledde till ett estimat om att ca 6 000 personer skulle ha injicerat eller på annat sätt missbrukat narkotika regelbundet i landet detta år (Ds S 1980:5). 19I denna beräkning läggs fokus på problem uppkomna av narkotikaanvändningen (här uttryckt i form av slutenvårdsbehov) snarare än intagningssätt och användningsfrekvenser som i de tidigare kartläggningarna. Ett möjligt problem med skattningen är att den baseras på en enda typ av källa (slutenvårdsregistret) och att förändringar inom vårdens struktur och vårdutbudet i stort kan inverka på resultaten. återgång till nivå. Enligt skattningar var medelåldern oförändrade . I samma uppskattning beräknades även antalet personer med alkoholmissbruk, dessa ökade något , från 76 000 till 81 000. Med all säkerhet överlappar grupperna varandra, oklart i vilken utsträckning, men enligt ovanstående studie kan det ha funnits cirka 100 000 personer med tungt eller problematiskt missbruk av alkohol och narkotika vid den senaste mätpunkten. Skattningar gällande antalet personer med ett läkemedelsmissbruk saknas i stort sett helt. Många av de med tungt narkotikamissbruk använder och missbrukar även olika sorters läkemedel, dock okänt i vilken omfattning. I en rapport från (och 2006) beräknas antalet läkemedelsberoende till närmare 250 000, varav cirka hälften var . Enligt rapporten ingick emellertid inte den så kallade missbrukspopula- tionen, dvs. de som eftersträvar bi- och berusningseffekter av läkemedlen. Den senaste frågeundersökningen om dopning genomfördes av STAD (förebygger alkohol- och drogproblem) bland 18–50-åringar för att utröna omfattningen av erfarenheter av anabola steroider samt tillväxthormon. Man fann att av männen av kvinnorna uppgav sådana erfarenheter (Leifman och 2008). Detta motsvarar 14 000 personer i åldersintervallet. På grund av den låga svarsfrekvensen () gjordes en bortfallsuppföljning men en uppvägning baserad på bortfallsanalysen förändrade inte slutresultatet i någon betydande grad20. Resultaten är i linje med tidigare gjorda studier av liknande karaktär; normalt är det någon enstaka procent av de yngre männen i olika frågeundersökningar som säger att de prövat ovan nämnda medel. gav inget säkert underlag för att bedöma omfattningen av det årsaktuella bruket. Om man ponerar att kvoten mellan att ha prövat någonsin respektive ha använt är densamma för dopning som för narkotika (beräknad utifrån folkhälsoenkät) skulle detta kunna innebära att cirka 2 500 personer i åldersintervallet använt anabola steroider eller tillväxt- hormon under senaste 12 månaderna. Denna beräkning är förvisso 20 Denna bortfallsuppföljning gjordes med postenkäter i stället för webbenkäter varför det inte är helt oproblematiskt att väga samman resultaten. Även i uppföljningen var dessutom svarsfrekvensen låg () vilket i sin tur ledde till ytterligare en osäkerhet då gruppen som svarade blev liten till antalet relativt det sällsynta beteende som skulle mätas. spekulativ, eftersom det inte är känt om rapporteringsviljan eller fortsättningskvoten skiljer sig mellan dopning och narkotika i befolkningsstudier. Uppgifter om missbruk av sniffningsmedel är svåra att finna. Att utifrån beslags- eller försäljningsuppgifter bedöma utveck- lingen är givetvis inte möjligt eftersom det är mer eller mindre vanliga hushållsprodukter som används. I kartläggningarna av det tunga narkotikamissbruket angavs att 1–av personerna med tungt narkotikamissbruk även sniffade, samma förekomst gäller även för personer tvångsvårdade enligt LVM. Utgår man från kartläggningen skulle det i faktiska antal kunna röra sig om 500 personer – av de 26 000 med tungt narkotikamissbruk – som hade sniffningsmedel som en känd komponent i missbruks- bilden. Att döma av CAN:s skolundersökningar i årskurs 9 följer sniffningstrenden narkotikatrenden tämligen väl, och andelarna som anger att de prövat endera är av ungefär samma storleksordning. uppgav av pojkarna och av flickorna att de sniffat. Det kan vara värt att notera att till skillnad från narkotika så ökar inte livstidsprevalensen för sniff- ningen bland de äldre eleverna i gymnasiets årskurs 2. Några mera uppdaterade försök att beräkna missbrukets omfat- tning finns inte, i stället är man hänvisad till att följa olika indikatorer som är kopplade till konsekvenser av missbruk och utifrån dessa bedöma hur läget förändrats. Dock är det relativt få indikatorer som låter sig jämföras över en längre tidsrymd. Patient- respektive dödsorsaksregistret ger emellertid förhållandevis stringent information. Förvisso finns även långa tidsserier om exempelvis anmälda trafiknykterhetsbrott eller omhändertaganden till följd av berusning, men båda dessa indikatorer har gemensamt att utfallet bestäms mycket av rättsväsendets inställning, resurser och prio- riteringar.21 Detsamma kan sägas om kriminalstatistiken rörande narkotika. Sjuk- och dödligheten får dock betraktas som förhåll- 21 Jämfört med har exempelvis antalet registrerade LOB-ingripanden per invånare halverats, vilket sannolikt inte är en korrekt bild av utvecklingen av berusningsdrickande. Intressant nog framkommer dock att andelen omhändertagna kvinnor ökat från , vilket kan överensstämma bättre med verkligheten. Även kvinnors andel bland misstänkta för trafiknykterhetsbrott har ökat. andevis beständiga indikatorer (bortsett från problem vid byten av diagnosklassificeringar). följer Epidemiologiska centrum den alkohol- respektive narkotikarelaterade dödligheten genom två olika index sammansatta av ett diagnosurval22. Av diagram 5 fram- går att den alkoholrelaterade dödligheten ökade kraftigt i befolk- ningen , parallellt med den ökande alkohol- konsumtionen, detta såväl bland män som bland kvinnor. Därefter har den sjunkit bland män men ökat ytterligare något bland kvinnor. Även om männens avtryck i statistiken totalt sett minskat har alkoholdödligheten bland män ökat. Ökningen bland kvinnorna återfinns främst också bland ålders- pensionärerna. Alkoholdödligheten har minskat ; dödligheten per 100 000 invånare bland dem har mer än halverats . På diagrammets högra y-axel redovisas den narkotikarelaterade dödligheten, vilken är betydligt lägre än alkoholdödligheten och har uppgått till ungefär en femtedel av denna . Narkotikadödligheten ökade fram , efter en åtföljande nedgång ligger denna åter på i stort sett samma nivå 2007. Andelen avlidna under sjönk från , därefter har andelen unga ökat och uppgick till . 22 Såväl underliggande som bidragande diagnoser inkluderas. genomfördes revisioner av de s.k. ICD-koderna (International Classification of Diseases) vilka möjligen kan ha betydelse för jämförbarheten . Diagnosindexen redovisas i årliga publikation Dödsorsaker. Diagram 5 Antal dödsfall med alkohol- respektive narkotikadiagnos som underliggande eller bidragande dödsorsak fördelat på kön. Åldersstandaliserade dödstal per 100 000 invånare, 1969– 2007 Förutom att antalet användare ökade under tidigare decennier skulle uppgången i dödligheten även kunna förklaras av att ökande andelar använder mera toxiska sorter23, att narkotika är ett för- hållandevis nytt fenomen samt att med en ökande medelålder i användargruppen följer också naturligt ökande hälsoproblem, del- vis till följd av drogerna i sig men inte minst av livsstilen i stort. Opiatmissbrukare uppvisar högst dödlighet jämfört med andra preparatgrupper och står för en oproportionerligt stor del av de narkotikarelaterade dödsfallen. En förklaring till att ökningen brutits kan vara att alltfler opiatberoende fått tillgång till behandling där substitutionspreparat (t ex metadon och subutex) utgör en komponent. Enligt uppgifter baserade på rätts- 23 Heroin introducerades och vann ytterligare spridning . medicinska data24 har såväl antalet som andelen (-) heroinrelaterade dödsfall minskat jämfört med toppen 2001, som den totala narkotikadödssiffran är den högsta sedan dataseriens startår, dvs. 1994 (2009). Relaterar man utvecklingen av alkoholdödligheten till utveck- lingen av per capitakonsumtionen finner man, i linje med total- konsumtionsmodellen, en tämligen god parallellitet t o m 1990- talets mitt. De senaste tio årens klart förhöjda konsumtion gör dock inte det väntade avtrycket i dödsorsaksstatistiken. En möjlig förklaring kan vara att dryckesmönstren är annorlunda jämfört med . Överensstämmelsen mellan narkotikautbudet (mätt genom beslagen) och dödligheten visar på en likartad utveckling t.o.m. , varefter beslagen fortsätter öka medan uppgången i dödligheten avtar25. Både den alkohol- och narkotikarelaterade statistiken innehåller akuta dödsfall men också många fall av mera kronisk karaktär. I viss mån erbjuder slutenvårdsstatistiken en aktuellare bild, i synnerhet om man studerar utvecklingen av tillströmningen av nya patienter. finns rikstäckande uppgifter och i diagram 6 redovisas slutenvårdsdata för både alkohol- och narkotika26. Antalet personer vårdade för alkoholdiagnos var som lägst men 2008 hade antalet ökat och återgått till nivå (runt 26 000 personer). Jämfört med 2001 är detta en 25 procentig uppgång. I diagrammet redovisas även antalet unika nytillkomna patienter för respektive drogkategori (dvs. ej tidigare slutenvårdade med alkohol- eller narkotikarelaterade diagnoser). Eftersom register saknas för tiden kan eventuella tidigare vårdtillfällen inte spåras och utvecklingen blir därmed missvisande de inledande åren. För exemplets skull kan man utgå från att en person som vårdats för drogdiagnos , och därefter åter- kommer, torde göra så åtminstone inom de närmast tio efter- följande åren. Därmed har denna tekniska brist knappast någon betydelse . Diagrammet visar att antalet unika nytillkomna patienter är högre än någonsin för såväl alkohol (cirka 11 500 personer) 24Dessa uppgifter baseras inte på ICD-koder utan redovisar antalet fall där man vid rätts- medicinska underökningar testat för och funnit spår av narkotika. Statistikserien är relativt ny och publiceras endast på . 25Statens folkhälsoinstituts siffra var förvisso historiskt hög och det återstår att se om mera långsiktiga index också kommer att uppvisa en ökning detta år. 26Såväl huvud- som bidiagnoser inkluderas. genomfördes revisioner av de s.k. ICD- koderna vilket orsakat så pass stora jämförelseproblem att kurvan brutits för narkotika- diagnoserna. Diagnosindexen framgår av statistikdatabas (). som för narkotika (4 700 personer). är ökningen av tidigare obehandlade för båda grupperna. Slutenvårdsuppgifterna uppvisar därmed en bättre överensstämmelse än dödligheten med hänsyn till vad som skulle kunna förväntas utifrån det som är känt om konsumtions- och utbudsutvecklingen. För narkotika har antalet individer vårdade mer än fördubblats och uppgick till 10 2008. Andelen nar- kotikavårdade kvinnor har legat stabilt hela perioden medan andelen alkoholvårdade kvinnor ökade från . Åldersmässigt är det uppenbart att det skett för- ändringar för bland annat de yngsta. Både för alkohol och nar- kotika har andelen vårdade ökat från och uppgick antalet unga till 2 700 respektive 1 100 personer. För båda drogkategorierna har även andelen äldre ökat medan andelen medelålders minskat. I absoluta tal är det dock endast för alkohol detta motsvaras av en minskning och detta bara för gruppen 20–. Diagram 6 Antal vårdade respektive förstagångsvårdade personer () med alkohol- respektive narkotikadiagnos som bi- eller huvuddiagnos, 1987–2008 Det kan alltså konstateras att den narkotikarelaterade dödligheten och sjukligheten långsiktigt ökat. Detta är inte enbart en effekt av en åldrande missbrukspopulation; tvärtom är antalet förstagångs- vårdade högre än någonsin 2008 och andelen vårdade under har ökat alltsedan 1996 (andelen under har ökat hela den redovisade perioden). Även för alkohol har antalet förstagångs- vårdade ökat och alltfler unga (under ) vårdas för alkohol- relaterade diagnoser. har alkoholdödligheten inte ökat i den omfattning man kunnat förvänta sig mot bakgrund av den kraftigt förhöjda konsumtionsnivån, huvudsakligen till följd av nedgångar bland medelålders män. Några motsvarande urval eller analyser av diagnoskoder som speglar sniffning, dopning eller läkemedelsmissbruk existerar inte , varför det inte går att göra motsvarande presentationer för dessa medel. För läkemedlen torde det vara förknippat med särskilda problem, särskilt vad gäller att göra åtskillnad med det legala bruket, vilket är viktigt då felaktig läkemedelsanvändning exempelvis var bakgrunden till en fjärdedel av alla skador som hälso- och sjukvården orsakade patienter som vårdats på sjukhus 200827 och att detta kan vara svårt att urskilja från illegitim användning. Enligt totalkonsumtionsmodellen är utvecklingen av alkoholkon- sumtionens storlek central när det gäller att förutspå problemens omfattning. Eftersom tillgängligheten påverkar konsumtionen behöver eventuella förändringar i denna förutspås för att förutsäga förändringar i konsumtionsvolymen. För alkohol, och andra pro- dukter med drag av lyxkonsumtionsvaror, har priset liksom kon- junkturförändringar betydelse. I goda tider, när folk har en högre disponibel inkomst, är det troligt att konsumtionen ökar. Att förutspå långsiktiga konjunkturförändringar låter sig dock inte göras. Klart är emellertid att på egen hand inte utan vidare kan förändra alkoholtillgängligheten via politiska styrmedel; i och med EU-medlemskapet är detta ofta en fråga med internationell bäring. finns inget som pekar på att alkoholtillgängligheten skulle minska i , sannolikt kommer denna att vara fortsatt 27 Enligt nationella studie om vårdskador . hög eller rent av öka, även om diskussioner förkommer exempelvis beträffande sänkningar av införselkvoterna. Det före- faller därför rimligt att 2000-talets förhöjda konsumtionsnivå om bortåt ren alkohol per vuxen invånare kommer att bestå framöver. (2006a) påpekar att konsumtionsuppgången inte lett till den ökning av alkoholdödligheten man hade kunnat förvänta sig utifrån tidigare erfarenheter. Dödligheten ökar förvisso bland äldre men totalt sett har det skett en nedgång. Allt annat oförändrat prognostiseras alkoholdödligheten i en åldersstrukturs- analys att minska , eftersom kommande generationer, som inte vuxit upp med omfattande spritkonsumtion eller lätt- tillgängligt mellanöl, ersätter äldre generationer där dödligheten är högre. Analyser av födelsekohorter visar att personer födda under 1950-, 1960-, och 1970-talen uppvisat klart lägre alkohol- dödlighet jämfört med vad föregående generationer gjorde i mot- svarande åldrar. Det kan dock konstateras att dagens unga generationer växer upp med mer lättillgänglig alkohol och därmed kan befaras anlägga mer omfattande alkoholvanor. Eftersom de flesta alkoholdödsfallen inträffar dröjer det innan detta eventuellt påverkar dödlighetsstatistiken. har emellertid påvisat att antalet alkoholförgiftningar ökat bland unga och i föregående avsnitt framkom också att personer totalt sett gör ett allt större avtryck i vårdstatistiken. Mot bakgrund av detta före- faller det extra viktigt att följa utvecklingen i gruppen unga vuxna. Utöver den totala konsumtionens storlek är det alltså viktigt att ta hänsyn till förändringar i konsumtionsmönstren. (2009) påpekar att man i en internationell jämförelse inom ramen för det europeiska har visat att könsvisa skillnader i konsumtionsvanor är mindre i länder som är mer jäm- ställda och där kvinnor har en högre grad av oberoende. Kvinnors konsumtion i har ökat, dels i absoluta tal men också relativt männen. Jämställdheten mellan könen förbättras alltjämt i och i den mån fenomenen hänger samman pekar detta på en fortsatt konsumtionsökning bland kvinnor. Att män och kvinnor har olika vårdbehov vid missbruk och beroende har ofta fram- hållits. Detta bör beaktas vid planering av framtida insatser. Att kvinnor dricker allt mer, och en allt större andel av den totala konsumtionen, tar på ett sätt något udden av den totala konsumtionsökningen. Den förhöjda konsumtionen sprids alltså ut på flera individer jämfört med .