sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Några andra skillnader mellan klienter som följs upp och inte är: de små orterna har en något högre andel uppföljda (24 pro- cent) än de mellanstora () och storstäderna (20 pro- cent), fler utlandsfödda klienter följs upp () än klienter födda i (), de med Hepatit C följs upp oftare () jämfört med de utan (). I mindre utsträckning följs de upp som får hjälp med fysisk hälsa (jmf ), hjälp med arbetsproblem (jmf ), klienter med egna barn (jmf ). Sammanfattningsvis verkar det vara små skillnader mellan de som följs upp och inte och tendensen är att klienter med större problem följs upp, dock något mindre andel med svår psykisk störning. Att mäta och tolka förändring i problemnivåer för klienter innebär att man måste hantera ett antal statistiska problem, eller artefakter, som vi redogör för i Armelius & Armelius, 2010a. Sammanfatt- ningsvis kan man säga att man riskerar att tolka skillnader mellan grundintervju och uppföljningsintervju som uttryck för att klient- erna förbättrats när det lika gärna kan röra sig om olika artefakter. Huvudproblemet är att klienter med höga problemnivåer uppvisar de största förbättringarna. För att mot denna bak- grund få en rimlig uppfattning om hur klienterna förändrats mellan grundintervju och uppföljningsintervju kommer vi att använda några olika sätt att beskriva förändring: 1. Skillnader i medelvärden på intervjuarskattning för olika problemområden, och 2. Reliabel förändring, som är den andel klienter i procent som förändrats minst 2 skalsteg mellan grundintervju och uppföljningsintervju. Andel problemfria klienter initialt och vid uppföljningen. En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 6.4.2Förändring i medelvärden mellan grundintervju och uppföljningsintervju för olika problemområden Skillnader i intervjuarskattningar mellan den första grundintervjun och den första uppföljningsintervjun visas i tabell172 nedan. Tabell 17 Genomsnittlig intervjuarskattning (skala 0–9) för grundintervju och uppföljningsintervju samt differens mellan medelvärdena (G-U) Skillnaderna i intervjuarskattning mellan grundintervju och upp- följningsintervju (G-U) varierar mellan 0,24 och 1,69 med ett totalt genomsnitt på 0.92 enheter på skalan för intervjuarskattningar (0– 9). Alla förändringar mellan G och U är signifikanta. Störst skillnad är det för problem med alkohol följt av psykiska problem, problem med narkotika, och problem med familj/umgänge. Det är anmärk- ningsvärt liten förbättring för fysisk hälsa och arbete/försörjning trots att man börjar på relativt höga problemnivåer. 6.4.3Andel klienter som visar en reliabel förändring för olika problemområden Ett sätt att få en uppfattning om förändringens betydelse med hän- syn till att det också finns mätfel är att beräkna hur stor andel av klienterna som försämrats, förbättrats eller är oförändrade mätt med minst 2 skalsteg i olika problemområden (se Armelius & Armelius, 2010a, för detaljerad beskrivning av beräkningsgrunden). Det ger en säkerhet på (konfidensintervall, CI) för att förän- dringen för en enskild klient är pålitlig och inte bara uttryck för att En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter intervjuarskattningarna är lite opålitliga. I tabell 18 visas hur stor andel som uppvisar en reliabel förändring och är oförändrade. Tabell 18 Andel uppföljda klienter i % som är oförändrade, försämrats eller förbättrats för olika problemområden med minst 2 steg på intervjuarskattningen (konfidensintervall). Huvudintrycket av tabellen är att en majoritet av klienterna är oför- ändrade och en liten andel har försämrats. Försämringen är minst för missbruksvariablerna. Det är en stor skillnad mellan alkohol och narkotika avseende hur stor andel som är förbättrade respektive oförändrade. För problem med alkohol har nästan hälften av klient- erna förbättrats, men det är en knapp tredjedel förbättrade avse- ende narkotika. För problem med psykisk hälsa och familj/um- gänge är det drygt en tredjedel som förbättras. För problem med arbete/försörjning är det en knapp tredjedel. När det gäller krimin- alitet är det – som väntat med tanke på den allmänna problemnivån – inte så stor andel som ändras. Dessa resultat kan ses som en första indikator på att cirka en tredjedel av missbruksvårdens klienter får en bättre situation än de hade innan och att en mindre andel försämras. Man kan naturligtvis inte dra slutsatsen att förändringarna beror på miss- bruksvårdens insatser eftersom det finns ett antal andra tänkbara förklaringar. Förmodligen rör det sig dock inte om ett positivt urval av klienter som följs upp, men det kan t.ex. vara kombina- tioner av spontan förbättring, mognad eller statistiska artefakter. Utan jämförelsegrupper blir tolkningar av orsaker till förändring svåra att göra. I faktaunderlaget till nationella riktlinjer för missbruksvård skriver (2006) att återhämtande från såväl alkohol som narkotikamissbruk ofta sker utan formell behandling i form av s.k. En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter Det är en mängd faktorer som bidrar till att många med missbruksproblem förr eller senare får mindre problem eller blir problemfria. I tvärsnittsstudier uppskattas den s.k. spontan- läkningen till mellan några procent och . I longi- tudinella studier kan andelen spontant återhämtade från ett tidigare missbruk av något slag vara ännu högre – kring , men det kan vara en överskattning då i regel inte alla inkluderas, t.ex. klienter som avlidit eller är alltför dåliga. påpekar också att det finns avsevärda problem både med att definiera missbruk och återhämtning, vilket gör alla uppskattningar osäkra. Ett intressant resultat enligt är att klienter med högre initiala problemnivåer har en större andel med spontan återhämtning än klienter med lägre problemnivåer, kanske för att de är mer motiverade att ändra sitt missbruk. Närmast följer en analys av hur olika grupper av klienter för- ändrats inom olika problemområden med hjälp av utfallsmåttet reliabel förändring eller minst 2 skalsteg. Andel som försämrats, förbättrats samt är oförändrade för män och kvinnor visas i tabell 19. Tabell 19 Andel kvinnor och män som försämrats, förbättrats samt är oförändrade mellan grundintervju och uppföljningsintervju med minst 2 skalsteg (konfidensintervall) Det är ingen större skillnad mellan kvinnor och män när det gäller andelen som förbättrats eller försämrats. Kvinnorna har något större andel förbättrade inom familj/umgänge och psykisk hälsa. En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter I tabellen nedan redovisas andelen som försämrats, förbättrats samt är oförändrade mellan grundintervju och uppföljningsintervju i olika åldersgrupper. Tabell 20 Andel som försämrats eller förbättrats med minst 2 skalsteg eller är oförändrade mellan grundintervju och uppföljningsintervju i olika åldersgrupper Ålder 34–, Ålder 47– år, En större andel av unga än äldre förbättras på många livsområden förutom alkohol där det är större andel förbättrade med ökande ålder. För fysisk hälsa är det en liknande svag tendens. Åldersgruppen 34–har en något ökad andel försämrade inom arbete/försörjning och familj/umgänge, vilket kanske återspeglar specifika problem i deras livsfas. En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter Andelen förändrade med minst 2 skalsteg bland missbrukare med tungt alkohol- och tungt narkotikamissbruk visas i tabellen nedan. Tabell 21 Andel som försämrats eller förbättrats med minst 2 skalsteg samt är oförändrade mellan grundintervju och uppföljnings- intervju för klienter med tungt alkohol- och tungt narkotika- missbruk av klienter med tungt alkoholmissbruk har förbättrats 2 skalsteg avseende problem med alkohol och av klienter med tungt narkotikamissbruk har förbättrats 2 skalsteg avseende problem med narkotika. Det är inga större skillnader i andelen som försämras för klienter mer tungt alkohol- eller tungt narkotikamissbruk inom andra områden, men jämfört med alla klienter (tabell 23) är det i regel en lite större andel för- bättrade. Det är värt att notera att klienter som har mer grava missbruksproblem uppvisar en större andel förbättrade än övriga klienter! En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter Andelen förändrade bland missbrukare med sannolik svår psykisk störning jämfört med övriga visas i tabellen nedan. Tabell 22 Andel som försämrats eller förbättrats med minst 2 skalsteg (konfidensinter-vall), samt är oförändrade mellan grund- intervju och uppföljningsintervju för de som har sannolik svår psykisk störning och övriga Svår psykisk störning N= 776 När man jämför med övriga klienter i ASI-08 får man komma ihåg att problemnivån för psykisk hälsa är lägre jämfört med gruppen med sannolik svår psykisk störning. Det är emellertid inte bara området psykisk hälsa som utmärker sig utan även för de andra områdena är det en större andel förbättrade bland de med svår psykisk störning än bland övriga. Andelen försämrade är också något lägre i allmänhet och hälften av dem blir bättre avseende alkohol- och familjeproblem och nästan två tredjedelar förbättrar sin psykiska hälsa. En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter Andelen förändrade för de olika problemprofiler som skapades med klusteranalys av intervjuarskattningarna vid grundintervjun visas i tabell 28. Tabell 23 Andel som försämrats eller förbättrats med minst 2 skalsteg samt är oförändrade mellan grundintervju och uppföljnings- intervju för de olika problemprofilerna Det är en stor skillnad i utfall för de två undergrupperna med alko- holproblem. Andelen förbättrade i profilen alkohol- problem är betydligt lägre än i profilen med alkohol och psykisk störning. I profilen alkoholproblem är det nästan lika många som försämras, snarare än förbättras utom för alkohol, där det sker en förbättring för hälften av klienterna. För profilen och psykiska problem sker en stor förbättring inom alkohol, familj/umgänge och psykisk hälsa där närmare två tredjedelar för- bättras och väldigt få försämras. Även med avseende på arbete/för- sörjning och fysisk hälsa förbättras mer än en tredjedel i den pro- filen. För profilen sker en stor förbättring inom narkotika men inte lika stor förbättring inom övriga områden som för profilen och psykiska problem. Andelen försämrade är ungefär lika stor som för profilen alkoholproblem, vilket antyder att är ett mer polariserat utfall även för klienter med narkotikaproblem. Kanske kan man säga att Narkotikaprofilen ligger mellan de två alkoholprofilerna när det gäller förändringar i En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter andra avseenden än narkotika och kriminalitet, där de har störst förbättring. Resultaten för grupper med tungt missbruk och svår psykisk störning samt för problemprofilerna ger en annan bild av för- ändringar än den som framkom när vi såg till hela ASI-08 i tabell 22. Där var cirka en tredjedel av klienterna förbättrade och drygt hälften oförändrade. Vid jämförelse med resultaten för under- grupper baserade på problemtyngda grupper är resultaten mer nyanserade. För narkotikaproblem blir det t.ex. en förändring från till när man ser till klienter med tungt narkotikamissbruk eller till för klienter i problem- profilen som utmärks av narkotikaproblem. På samma sätt ökar andelen förbättrade avseende alkohol från till 62 pro- cent resp. när man ser till klienter med tungt alkohol- missbruk eller till klienter i profilen och psykiska problem. Även för profilen alkoholproblem stiger andelen förbättrade något men mer marginellt från till . Ett sätt att förstå dessa skillnader är att inte tänka på missbrukare som en homogen grupp utan på två eller kanske tre olika undergrupper. Om man inte håller isär dem när man använder problemspecifika utfallsvariabler blir resultaten ospecifika och utslätade. Som om man blandar en grupp psykiatripatienter med social fobi och med en grupp patienter som har schizofreni och endast redovisar förändringar i omfattningen av psykotiska symtom. En mer nyanserad sammanfattning av hur missbruksvårdens klienter förändras blir således att mellan hälften och två tredjedelar blir bättre avseende sitt huvudsakliga missbruksproblem medan det för andra problemområden är mellan en fjärdedel och hälften som blir bättre. För de med tyngre eller allvarliga problem verkar det vara en större andel som förbättras än för klienter med lindrigare problem. Förändringar för andra grupper Skillnaderna mellan olika boendeorter är inte särskilt stora. Klienter som bor på mindre orter har en något större förbättring i alkohol och psykisk hälsa än övriga orter och en mindre förbättring i narkotika. De som lever med en som missbrukar alkohol har en något större andel som förbättras med avseende på familjeproblem än övriga. Det gäller också för de som lever tillsammans med en som missbrukar narkotika, men där har också en större andel för- En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter bättrats avseende narkotikaproblem, vilket är något förvånande med tanke på den vanliga uppfattningen att missbrukare bör för- ändra sitt drogrelaterade umgänge. Inom alla områden utom alko- hol är det en något större andel utländska medborgare som för- sämras än svenska medborgare. För arbete/försörjning är det en skillnad på i andelen förbättrade och för familj/umgänge är skillnaden lägre för utländska medborgare. Det rör sig om relativt små men systematiska skillnader som bör uppmärksammas eftersom det finns risk att kulturella skillnader kan få betydelse för klienternas utveckling. Ett tredje sätt att analysera utfall är att se hur många klienter som bedömts vara problemfria för varje problemområde initialt och vid uppföljningen (problemfri skattning = 0). Detta sätt att visa för- ändring baseras bara på värdet 0 i intervjuarskattningarna, och kan antas vara mindre påverkat av oklarheter i definitioner av skalsteg och statistiska artefakter. Eftersom det kan vara intressant att få en bild av andel missbruksklienter som bedömts vara helt utan pro- blem/hjälpbehov i hela gruppen redovisar vi andel problemfria klienter för alla klienter i grundintervjun och inte enbart för de klienter som följts upp (skillnaden är högst ). Resultaten av analysen visas i tabellen nedan för områdena Alkohol, Narkotika och Psykisk hälsa. I tabellen anges antal individer i olika grupper som beräkningarna grundas på samt procentuella andelen som är problem- fria (intervjuarskattning = 0) initialt och vid uppföljningen. Tabell 24 Procentuell andel klienter som är problemfria vid grund- och uppföljningsintervju för problem med alkohol, narkotika och med psykisk hälsa. Alla och uppdelat efter kön och ålder. En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter Tabellen innehåller mycket information som dock är konsistent med vad som redan framkommit i andra analyser och kan i den meningen ses som ett sätt att validera tidigare beräkningar. Initialt har av klienterna inga problem med alkohol och vid uppföljningen har detta ökat till . Hälften av klienterna har initialt inga problem med narkotika och vid uppföljningen har detta ökat till . Initialt har inga problem med psykisk hälsa och vid uppföljningsintervjun har detta ökat till . Det betyder att ökningen i andel problemfria klienter är störst för problem med alkohol och psykisk hälsa och minst för problem med narkotika. Det visar också att knappt hälften har problem med alkohol och psykisk hälsa och cirka en tredjedel med narkotika i uppföljningen. När det gäller bakgrundsvariablerna kön och ålder bekräftas tidigare resultat. Det är mycket små skillnader mellan män och kvinnor och de yngre klienterna har en större andel problemfria vid uppföljningen inom alkohol än de äldre, medan mönstret är det motsatta för narkotika och psykisk hälsa. Vi har också undersökt hur stor andel av problemfria klienter vid grundintervjun som har fått problem vid uppföljningen (definierat som en intervjuarskattning på minst 1). Andelen av initialt problemfria som fått problem är för narkotika, för alkohol och för psykisk hälsa. Det är således relativt ovanligt att problemfria klienter får problem . Behandling mellan grundintervju och uppföljningsintervju Tyvärr är det lite olika formuleringar i frågor om behandling i de två versionerna av uppföljningsintervjun för ASI. gäller frågorna om man fått behandling inom ett område , men i den nyare versionen frågar man om man fått behandling sedan förra intervjun. Eftersom data behandlas lika i de två versionerna finns det alltså en risk för underskattning av behandlingsinsatser mellan intervjuerna i den tidigare versionen. Vi vet inte heller om man prioriterar uppföljning för klienter som erbjudits behandling, alternativt inte erbjudits behandling efter första intervjun eller om det finns någon annan systematisk urvalsfaktor rela- terat till behandling inför uppföljningsintervjuerna. Slutligen bör man notera att begreppet behandling inte är definierat och kan ha väldigt olika innebörd för olika klienter, vilket gör att man bör En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter tolka alla uppgifter med stor försiktighet. Här har vi använt frågor om öppenvård, slutenvård och tvångsvård för missbruk. Behandling i psykiatrin avser öppen och sluten psykiatrisk vård. Generellt redovisas endast signifikanta skillnader. Behandling av både missbruksproblem och psykiska problem mellan de två intervjuerna är relativt ovanligt. Av de 3 126 klienter som har uppföljningsintervju har 694 klienter () fått åtminstone en insats i form av sluten eller öppen vård inom alkohol, narkotika eller psykiatri mellan de två intervjutillfällena. Öppenvård är ungefär dubbelt så vanligt som slutenvård. problem mellan intervjutillfällena. Av de 216 som fått psykiatrisk vård har också fått vård för alkoholproblem och för narkotikaproblem. Hälften av alla som fått narkotikavård är , medan hälften av alla som fått alkoholvård är . Det är något vanligare både att unga klienter och kvinnor fått psykiatrisk vård (8 resp. ). En lika stor andel () bland män och kvinnor har fått alkohol och narkotikavård. Förändring och behandling mellan G och U för olika problemprofiler En viktig fråga man kan ställa sig är hur förändring mellan grund- intervju och uppföljningsintervju är relaterat till vård mellan inter- vjutillfällena. När vi talar om effekter i detta avsnitt avser det statistiska effekter och inte orsakseffekter, eftersom vi inte kan göra jämförelser som är kontrollerade för faktorer som förutom själva vårdinsatsen också kan förklara eventuella skillnader mellan de som fått och inte fått en viss vård. Som framgick av förra stycket finns skillnader mellan klienter som fått och inte fått vård av olika slag och vårdformerna kombineras på olika sätt för olika individer, vilket skapar ett komplicerat mönster, som vi inte kan ta hänsyn till. Varje vårdform redovisas oberoende av de övriga, vilket gör att En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter kombinationer eller flera vårdinsatser för en individ inte syns i tabellerna. Trots att det rör sig om små andelar som fått någon form av behandling inom de olika profilerna är det ur ett behand- lingsperspektiv ofta ett relativt stort antal klienter det rör sig om, vilket motiverar en närmare analys, där vi jämför utfall för klienter i samma problemprofil som fått vård med de som inte fått. På så sätt jämförs klienter med liknande problem. I de följande tre tabellerna betyder ns att det inte är en signifikant skillnad mellan de som fått och inte fått vård. Om det är en signifikant skillnad anges vilken grupp som har den största förbättringen, samt p-värdet. Beteckningen pos makerar att förbättringen är större för de som fått behandling och neg markerar att förbättringen är större för de som inte fått behandling. Vi har endast undersökt skillnader i det relevanta missbruket och psykisk hälsa för varje profil. I tabell- erna anges antalet som fått vård samt hur stor procentuell andel av klienter i problemprofilen det handlar om. Tabell 25 Resultat av signifikanstest av förändringar i intervjuarskattningar för klienter i problemprofilen som fått och inte fått olika typer av vård mellan G och U Generellt matchar behandling problem så att narkotikavård är van- ligast i denna profil. Det finns en positiv effekt för problem med narkotika för de i profilen som fått öppen narkotikavård. En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter Tabell 26 Resultat av signifikanstest av förändringar i intervjuarskattningar för klienter i problemprofilen alkoholproblem som fått och inte fått olika typer av vård mellan G och U Avgränsat alkohol N= 955 Generellt matchar behandling problem också här så att alkoholvård är vanligast. De som fått öppen alkoholvård uppvisar en positiv effekt på alkohol. Däremot finns en negativ effekt på psykisk hälsa för de som fått sluten alkoholvård och negativa effekter på både alkohol och psykisk hälsa för de som fått öppen narkotikavård. Tabell 27 Resultat av signifikanstest av förändringar i intervjuarskattningar för klienter i problemprofilen och psykiska problem som fått och inte fått olika typer av vård mellan G och U Alkohol och psykiska problem N=760 För de av klienterna i profilen och psykiska problem som fått psykiatrisk öppenvård finns en negativ effekt på psykisk hälsa. Märkligt nog finns en positiv effekt på alkohol för de 19 klienter som fått öppen narkotikavård. Denna lilla grupp har höga problemnivåer på alkohol, narkotika och psykisk hälsa initialt. Sammanfattningsvis verkar klienter i problemprofilen och psykiska problem reagera sämst på behandlingsinsatser mellan En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter intervjutillfällena i såväl öppen som sluten vård. Dessa klienter har en mer omfattande problembild som förmodligen kräver långvariga och differentierade insatser inom flera problemområden. Öppen missbruksvård verkar fungera bra för klienter i de andra två pro- filerna, men det går inte att se några positiva effekter av öppen eller sluten psykiatrisk vård. När det gäller slutenvård ser man inga posi- tiva effekter. Med reservation för att begreppen sluten och öppen vård är definierade endast genom klientens svar på intervjufrågorna vid uppföljningsintervjun kan man säga att det förekommer väldigt lite behandling av något slag, men den behandling som ges följer i stort sett missbruksmönstret. Behandlingsinsatser i öppenvård riktade mot missbruket verkar ha en positiv effekt på missbruket. Det är också av intresse att undersöka hur tidigare vård samvarierar med förändringar mellan intervjutillfällena eftersom det kan vara så att effekterna av missbruksvård inte visar sig efter en vårdepisod. Det kan t.ex. vara så att även om missbruket inte för- ändras kanske motivationen för vidare vård har ökat, vilket leder till att man är mer benägen att söka hjälp. Det kan också vara så att de som fått tidigare behandling har svårare att tillgodogöra sig behandling eller av andra skäl förändras mindre än de som inte erhållit tidigare behandling. I analyser av tidigare behandling har vi har endast noterat om man fått tidigare behandling eller ej och alltså inte tagit hänsyn till hur det handlar om. Lik- som i tidigare analyser jämförs de klienter som fått tidigare behand- ling med de som inte fått tidigare behandling inom varje problem- profil. På så sätt jämförs klienter som har liknande problem, där en grupp fått tidigare behandling och en inte har fått det. För de 377 som fått tidigare tvångsvård för narkotika fanns en negativ skillnad (p=.03) för narkotikaproblem och en negativ skillnad (p=.03) för psykisk hälsa För de 73 som tidigare erhållit tvångsvård för alkohol fanns en positiv skillnad (p=.00) för alkohol För de 240 som tidigare erhållit sluten psykiatrisk vård fanns en positiv skillnad (p=.00) i psykisk hälsa En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter