sou · GYB323 · 2011-01-01 00:00:00 — Ett annat exempel är , där olyckor som ska undersökas kategoriseras i fem nivåer med hänsyn till svårighetsgrad. När man i beslutar om att inleda en undersökning av en olycka tas hänsyn till händelsens svårighetsgrad och sannolikheten att den upprepar sig. Undersökningar av olyckor med låg svårighetsgrad kan resultera i mer summariska rapporter, om endast en sida. Överlag gäller i de studerade länderna att de olycksundersökningar som görs ska avrapporteras i en skriftlig rapport. Utöver redogörelser för bl.a. olyckans förlopp och orsaker, förväntas rapporten även – i förekommande fall – innehålla rekommendationer om säkerhets- Olycksutredningsdirektivet och IMO:s olycksutredningskod Vanligen ska de olycksutredande organen även följa upp hur ansvariga myndigheter m.fl. behandlar rekommendationerna. De olycksutredande organen har vanligen en oberoende ställning i förhållande till regelgivande myndigheter o.d. (Mellan olika länder finns vissa variationer beträffande exakt vilken verksamhetsform som gäller för de olycksutredande organen. Ofta torde dock sådana organisatoriska variationer i hög grad kunna förklaras av att ländernas förvaltningsstrukturer och traditioner allmänt sett varierar). Vid de kontakter Statskontoret haft via telefon och e-post har de svarande också ofta betonat vikten av att haveriutredningar bedrivs av ett oberoende organ. Samtliga de studerade olycksutredande organen har fast anställda haveriutredare. Överlag anlitar de också, liksom SHK, vid behov extern expertis – i allmänhet på konsultbasis. Inom jämförbara sakområden tycks de fastanställda haveriutredarna i samtliga studerade länder ha en liknande kompetensprofil som den som finns hos SHK. Vid en jämförelse med och , som torde vara de länder vars infrastrukturella och demografiska m.m. förhållanden mest påminner om , kan även sägas att såväl den norska som den finska tycks göra fler olycksundersökningar än SHK. Således redovisade den norska 139 slutrapporter , att jämföra med 95 slutrapporter för SHK. Även den finska lämnade klart fler slutrapporter än SHK , nämligen 191 stycken. I avser dock ca hälften av de slutförda undersökningarna händelser av relativt låg svårighetsgrad som resulterar i den typ av kortfattade undersökningsrapporter som nämns ovan. Mot bakgrund av att är ett större land med fler invånare än både och kan antas att SHK:s olycksundersökningar i genomsnitt berör allvarligare olyckor. Den internationella jämförelse som Statskontoret gjort tyder på att avviker från de studerade länderna i framför allt ett avseende – nämligen beträffande hur SHK:s verksamhet finansieras. har inget eget anslag, utan finansieras via Försvarsmakten, Transportstyrelsen och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. I samtliga övriga studerade länder finansieras däremot de organ som ansvarar för verksamhet motsvarande SHK:s via direkta statsbidrag. Konstruktionen av dessa statsbidrag kan i och för sig variera, bl.a. med hänsyn till vilka budget- och anslagssystem som i övrigt gäller i respektive land. Men jämfört med de studerade länderna tycks den svenska – indirekta – finansieringsmodellen vara unik. Utredningens egna kontakter med Søfartsstyrelsen i och Sjøfartsdirektoratet i bekräftar den sammanfattning om ländernas lagstiftning m.m. som anförts ovan. Olycksutredningsdirektivet och IMO:s olycksutredningskod Härutöver kan framhållas att det varken i eller i finns något annat organ eller någon annan myndighet som, utöver respektive lands , också utreder sjöolyckor. Varken eller har vidare någon motsvarighet till den utredningsmöjlighet för sakansvarig myndighet, liknande den som Transportstyrelsen har i inom sjöfartens område. Den norska sjøloven (§ 486 första-tredje styckena, lov 1994-06- 24 nr 39 om sjøfarten) anger dock bestämmelser om Sjøfartsdirektoratets undersøkelse av sjøulykker eller andre hendelser varav framgår följande. Bestemmelsene i avsnitt II er ikke til hinder for at Sjøfartsdirektoratet undersøker sjøulykker som undersøkelsesmyndigheten beslutter å ikke undersøke, eller hendelser som faller utenfor undersøkelsesmyndighetens ansvarsområde. Ved andre sjøulykker enn dem som omfattes av første ledd, kan Sjøfartsdirektoratet bare foreta ulykkesundersøkelser etter undersøkelsesmyndighetens godkjennelse. kan begrense sin godkjennelse til nærmere spesifiserte tiltak for informasjonsinnhenting. Kongen kan i forskrift gi nærmere regler om Sjøfartsdirektoratets undersøkelser av sjøulykker og andre hendelser. Enligt utredningens kontakter med Sjøfartsdirektoratet framgår dock av förarbetena till denna del av sjøloven att detta inte ger Sjøfartsdirektoratet en självständig möjlighet att fungera som en undersökningsmyndighet. I stället uppträder Sjøfartsdirektoratet i dessa sammanhang som en tillsynsmyndighet och tillämpar bestämmelser i skipssekerhetsloven (lov nr 09 om skipssikkerhet). Allmänna fördelar med utredning av ett oberoende utredningsorgan Fördelarna med att en olyckas orsaker undersöks av ett oberoende organ är att det oberoende utredningsorganet är helt fristående från de olika intressen som är inblandade i olyckan. Oberoendet minskar risken för jäv och ökar därmed undersökningens trovärdighet. Denna utgångspunkt medför argument mot att en sakansvarig myndighet – såsom Transportstyrelsen på sjöfartens område – ska kunna genomföra de aktuella undersökningarna. Olycksutredningsdirektivet och IMO:s olycksutredningskod I sammanhanget kan dock påpekas att det finns utredningssituationer där den sakansvariga myndigheten, Transportstyrelsen, också i vissa fall är helt oberoende, såsom exempelvis brand i utländskt fartyg, kollision mellan två utländska fartyg i öppen sjö och personolycka på utländskt fartyg. Argument för viss fortsatt utredningsmöjlighet även för sakansvarig myndighet Argument kan föras för att ovannämnda utredningsmöjlighet alltjämt i vissa fall även ska föreligga för sakansvarig myndighet. Lydelsen av artikel 8.1 i olycksutredningsdirektivet anger endast att säkerhetsutredningar ska genomföras under ett opartiskt och permanent utredningsorgans ansvar. Vad som vidare anförs i artikel 5.1 i direktivet är att efter mycket allvarliga sjöolyckor ska säkerhetsutredning genomföras av det utredningsorgan som anges i artikel 8. I artikel 5.2 i olycksutredningsdirektivet anges att vid allvarliga olyckor samt andra sjöolyckor eller tillbud ska utredningsorganet avgöra huruvida en säkerhetsutredning ska genomföras. Således förekommer i sistnämnda delar inte samma direkta uttryckliga hänvisning till att det är just utredningsorganet som ska göra utredningen. Vid en strikt tolkning av artikeltexterna ovan framgår således inte, utöver utredning av mycket allvarliga olyckor, något direkt hinder mot att utredningar även ska kunna utföras av t.ex. Transportstyrelsen. Det kan vidare hävdas att om det inte längre finns möjlighet för Transportstyrelsen att kunna utföra utredningar, kan en situation uppkomma där det inträffat något annat än en mycket allvarlig olycka och det oberoende organet då väljer inte göra någon utredning, medan – om utredningsmöjligheterna även funnits för sakansvarig myndighet – en utredning skulle kunna ha gjorts av Transportstyrelsen. Frågan är därmed om syftet med olycksutredningsdirektivet enligt artikel 1.1.a) att underlätta ett snabbt genomförande av säkerhetsutredningar och en ordentlig analys av sjöolyckor och tillbud till sjöss i syfte att fastställa deras orsaker, då till fullo uppfylls. Olycksutredningsdirektivet och IMO:s olycksutredningskod I detta sammanhang kan vidare även beaktas Statskontorets rapport (2009:22 s. 89) varav framgår följande. Att olyckor undersöks av ett oberoende organ torde – principiellt sett – alltid ha ett värde, oavsett den enskilda olyckans svårighetsgrad. vore det inte praktiskt hållbart om det oberoende organet skulle utreda varenda olycka som inträffar. För det talar t.ex. både kostnadsskäl och att värdet av de säkerhetsmässiga lärandeaspekterna allmänt sett torde vara större i allvarliga olyckor än i mindre allvarliga. Härutöver kan även hävdas att en utredningsmöjlighet för även andra myndigheter än det oberoende organet kan leda till att det svenska samhället lättare kan klara av en ojämn arbetsbelastning ifall ett antal olyckor som det finns intresse av att undersöka inträffar och därmed på ett bättre sätt vara rustat för att kunna klara av att hålla sig inom de tidsramar som ställs upp i artikel 5.5 i olycksutredningsdirektivet (inledd utredning senast efter inträffandet av olyckan eller tillbudet) samt i 13 § FUO (om möjligt slutförd utredning ). Statskontoret har i sin rapport (2009:22 s. 100–101) gjort bedömningen att den roll som har , dvs. att som oberoende organ utreda allvarliga olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt inom samtliga samhällsområden – således bl.a. inom sjöfartens område – även fortsättningsvis bör upprätthållas. Statskontoret har i nämnda rapport funnit att det inte finns skäl att utvidga Statens verksamhetsområde till att även omfatta den bredare analysverksamhet med anledning av uppkomna olyckorna som bedrivs bl.a. på Transportstyrelsen. I enlighet med Statskontorets slutsatser ovan anser utredningen inledningsvis – även med beaktande av att det finns argument häremot – skäl för att det ska finnas ett oberoende organ som ska göra de aktuella utredningarna. Olycksutredningsdirektivet och IMO:s olycksutredningskod Skälen härför är främst att ett fristående organ ökar undersökningens trovärdighet och minskar risken för intressekonflikter och jäv. Den historiska bakgrunden (jfr avsnitt 4.12.4) och Statskontorets ovan nämnda slutsatser om att ett och samma oberoende organ ska vara ansvarigt för att utreda alla olyckor i samhället, medför enligt utredningens mening att detta utredningsorgan ska vara . En jämförelse kan i sammanhanget göras med vad som har beslutats om Statens roll som ensamt oberoende utredningsorgan inom området spårbunden trafik (se ovan avsnitt 4.12.6) och den jämförelse av motsvarande situation inom andra länder som har gjorts (se ovan avsnitt 4.12.7). Utredningen anser därmed att det finns skäl att föreslå att den möjlighet att utreda sjöolyckor och tillbud till sjöss som Transportstyrelsen har genom gällande författningar inte längre ska vara aktuell. Transportstyrelsen kan dock, enligt utredningens mening, av andra skäl komma att behöva bedriva undersökningar och analyser som följd av en olycka (se vidare avsnitt 4.12.9). Sammanfattningsvis ska därför en ny paragraf, 2 b §, föras in i FUO där det klargörs att det endast är som utgör oberoende utredningsorgan enligt artikel 8.1 i olycksutredningsdirektivet och att inte får överlåta åt någon annan svensk myndighet att göra undersökningar av sjöolyckor eller tillbud till sjöss. Dessutom ska av samma anledning en justering göras i 3 § andra stycket FUO. Samma bedömning bör enligt utredningen gälla för den preliminära bedömning som ska göras enligt utredningens föreslagna nya regel i 2 § 2. andra stycket LUO, eller det avgörande vid annan sjöolycka eller tillbud till sjöss om en undersökning ska genomföras eller inte. Även bestämmelser härom föreslås ska införas i den ovannämnda nya paragrafen 2 b § FUO. Utredningen har vid genomgång av gällande rätt inom andra transportområden funnit att motsvarande slutsatser som utredningen har gjort ovan även borde kunna göras inom luftfartens område. Enligt utredningens mening borde, på samma sätt som utredningen föreslår ska ske angående sjöfarten, reglerna om undersökning av olyckor angående annan luftfart än militär luftfart kunna ändras på så sätt att bestämmelser införs som omöjliggör för Olycksutredningsdirektivet och IMO:s olycksutredningskod någon annan än att kunna utföra dessa undersökningar. Då utredningens uppdrag enbart omfattar frågeställningar som hänför sig till sjöfartens område finner utredningen, med anledning härav, sig förhindrad att föreslå någon lagändring i denna del. Utredningen vill dock framhålla att en motsvarande justering som utredningen har föreslagit i 3 § andra stycket FUO även borde kunna aktualiseras inom den civila luftfartens område. Vid utredningens kontakter med Transportstyrelsens luftfartsavdelning har denna sagt sig stödja att justeringen görs. 4.12.9Närmare om Transportsstyrelsens sjöfartsavdelnings analysverksamhet Sjöfartsavdelningens utredningsenhet, liksom den tidigare utredningsenhet, genomför utredningar av sjöolyckor och tillbud till sjöolyckor enligt LUO. Utredningsenheten har publicerat 10–15 utredningsrapporter. Utredningsenhetens arbete har förändrats i det att fokus numera inte bara ligger på olycksutredningar och sammanställning av uppgifter för införing i SjöOlycksSystemet (SOS). Enhetens arbete är också inriktat på analys av data från inte bara olyckutredningar och annan information om sjöolyckor och tillbud utan även från den tillsynsverksamhet, som sjöfartsavdelningen bedriver som tillsynsmyndighet för svenska fartyg och som hamnstatskontrollorgan gentemot utländska fartyg. Denna förändring av inriktningen av arbetet kom till stånd och är bl.a. ett följd av revisorers förslag till angående tillsyn (2000/01:RR8). Arbetet med analys är avsett att i större utsträckning än den traditionella olycksutredningen vara förebyggande så att säkerhetsproblem inom sjöfarten ska upptäckas innan en olycka behöver inträffa. Analysarbetets resultat ska sedan kunna användas för att t.ex. göra prioriteringar inom sjöfartsavdelningens tillsynsverksamhet samt i det internationella och nationella arbetet med sjösäkerhetshöjande regler. Om förslaget att ska vara det enda organ, som genomför undersökningar av olyckor och tillbud till sjöss, godtas innebär det att sjöfartsavdelningens arbete med undersökningar enligt LUO ska upphöra. Olycksutredningsdirektivet och IMO:s olycksutredningskod enheten har kan således koncentreras på analysverksamheten, som är en mycket viktig del av det förberedande sjösäkerhetsarbetet. Vid de kontakter utredningen under arbetet haft med sjöfartsavdelningen har framkommit att den väl inser att direktivet måste innebära förändringar och att analysverksamheten nu kommer att bli utredningsenhetens huvudsyssla. Man har dock uttryckt oro om denna verksamhet ska anses falla inom ramen för sjöfartsavdelningens tillsynsverksamhet. Om den nämligen skulle göra det finns en skyldighet för Transportstyrelsen att anmäla de misstankar om brott som kan komma fram under arbetet. Detta skulle enligt sjöfartsavdelningens uppfattning kunna leda till att man inte skulle få in de uppgifter man behöver om de olyckor och tillbud man vill analysera därför att uppgiftslämnare skulle dra sig för att ge information inför risken att bli polisanmäld. Detta skulle påverka analysarbetet negativt. Enligt utredningens uppfattning utgör dock inte detta analysarbete på sjösäkerhetens område någon tillsynsverksamhet i egentlig mening. Att sjöfartsavdelningen sysslar med sådan verksamhet faller mycket väl inom Transportstyrelsens allmänna uppgift, enligt dess instruktion, att verka för ett miljöanpassat och säkert transportsystem. Det är dock tveksamt om etiketten på verksamheten har betydelse för skyldigheten att anmäla brott; skyldigheten finns sannolikt. På luftfartens område finns emellertid (123 § luftfartsförordningen) en begränsning i Transportstyrelsens skyldighet att anmäla misstänkta brott, som kommer fram i samband med avdelningens analysverksamhet. Detta är enkelt uttryckt ett resultat av att luftfarten har kommit längre än sjöfarten att utveckla en no blame culture. Utredningens uppgift är att lämna förslag till hur direktivet kan införlivas i svensk rätt. Det som sagts om det fortsatta arbetet med säkerhetsanalyser vid Transportstyrelsens sjöfartsavdelning ligger egentligen vid sidan av direktiven för utredningen. Eftersom sjöfartsavdelningen med visst eftertryck framfört sina synpunkter har utredningen trots detta valt att lyfta fram sjöfartsavdelningens oro. Utredningen konstaterar att frågan är en fråga för Transportstyrelsen; denna bör sträva efter att få till stånd en principiellt likartad analysverksamhet inom de fyra transportslagen och, om så behövs, begära erforderliga ändringar i lagstiftningen. Olycksutredningsdirektivet och IMO:s olycksutredningskod I detta sammanhang bör avslutningsvis påpekas ytterligare ett förhållande. Analysverksamheten kommer att skilja sig åt mellan flyg, spårtrafik och sjöfart. Det finns regler för alla tre transportslagen om att en verksamhetsutövare, hos vilken en olycka eller ett tillbud inträffat, ska undersöka detta. Antalet verksamhetsutövare inom flyget och den spårbundna trafiken är betydligt mycket lägre än inom sjöfarten. Det finns anledning att tro att de utredningar/analyser, som verksamhetsutövarna inom flyg och spårbunden trafik gör är kvalitativt bättre än de som mindre redare inom sjöfarten gör. När utredningsverksamheten inom Transportstyrelsens sjöfartsavdelning upphör kommer det att vara svårt att ersätta den säkerhetsinformation som finns i de utredningsrapporter utredningsenheten har producerat; det kommer i någon mening att uppstå vad som kan kallas för ett glapp i analysverksamheten för sjöfartens del. Det är emellertid utredningens uppfattning att det är en fråga för Transportstyrelsen. Utredningen vill dock peka på de möjligheter som ligger i 18 kap. 7 § sjölagen (1994:1009). 4.12.10 Närmare om artiklarna 8.2, 8.3, 8.5 och 8.6 I artiklarna 8.2, 8.5 och 8.6 finns dels bestämmelser som reglerar de enskilda utredarnas praktiska kunskaper och erfarenheter, dels regler som ska medföra att för del omgående ska kunna reagera på underrättelser om en olycka och erhålla tillräckliga resurser, samt dels regler som möjliggör för att kunna kombinera sina uppgifter enligt olyckutredningsdirektivet med utredningar av andra händelser än sjöolyckor på villkor att sådana utredningar inte äventyrar oberoende ställning. Enligt utredningens mening omfattas alla nämnda kraven av utformningen av regelverket kring . Dessa delar föranleder enligt utredningens mening således inte något förslag till ändring eller tillägg i lag eller förordning. I artikel 8.3 finns regler som medför att ett utredningsorgan får anförtros insamling och analys av data om sjösäkerhet. Enligt utredningens mening utgör detta sådana uppgifter som ska åläggas Transportstyrelsen , jfr avsnitt 4.12.9. Olycksutredningsdirektivet och IMO:s olycksutredningskod 4.13Undersökningens genomförande (artikel 8.4) Utredningens förslag: Angående utredningens genomförande införs kompletterande bestämmelser i 9 § i lagen (1990:712) om undersökning av olyckor (LUO) där det specificeras att den myndighet som gör en undersökning () får i detta sammanhang även, utöver vad som anförs i paragrafens första stycke, granska och ta del av –relevant information och registrerade data, innefattande data från färdskrivare, avseende fartyg, resa, last, besättning eller andra personer, föremål, förhållanden eller omständigheter, –resultat från undersökning av eller provtagning från omkomnas kroppar, –resultat och prover tagna från undersökning av personer inblandade i driften av fartyget, eller annan i detta sammanhang berörd person. Utredningen föreslår också en ny bestämmelse i LUO, 12 a §, där det stadgas att vad som anförts i 7–12 §§ LUO angående undersökningens genomförande, förbud att rubba egendom och tillvaratagen egendom, även ska gälla vid sådan preliminär bedömning som genomförs vid en allvarlig sjöolycka enligt 2 § 2. andra stycket LUO. Artikel 8.4 innehåller regler om utredningens genomförande och har följande innehåll. Medlemsstaterna ska inom ramen för sina respektive nationella rättssystem, se till att utredarna i det egna utredningsorganet, eller det utredningsorgan åt vilket säkerhetsutredningen har anförtrotts, i tillämpliga fall i samarbete med de myndigheter som ansvarar för den rättsliga undersökningen, erhåller eventuell relevant information för att kunna utföra säkerhetsutredningen och därför ha rätt att a)få fri tillgång till alla relevanta områden eller olycksplatser och alla fartyg, vrak eller strukturer, inklusive last, utrustning och vrakdelar, b)säkerställa upptagande av bevismaterial och kontrollerad sökning efter och bortforsling av vrak, vrakdelar eller andra delar och ämnen för undersökning eller analys, Olycksutredningsdirektivet och IMO:s olycksutredningskod c)kräva undersökning eller analys av de föremål som avses i b, och att få fri tillgång till resultaten från sådana undersökningar eller analyser, d)få fri tillgång till, kopiera och använda all relevant information och registrerad data, inklusive VDR-data, som rör fartyg, resa, last, besättning eller andra personer, föremål, förhållanden eller omständigheter, e)få fri tillgång till resultaten från undersökningen av dödsoffers kroppar eller från prover från dödsoffers kroppar, f)begära och få fri tillgång till resultaten från undersökningen av personer som var inblandade i driften av fartyget, och varje annan relevant person, eller från prover som tagits från sådana personer, g)höra vittnen utan att personer vars intressen kan anses hindra säkerhetsutredningen är närvarande, h)få besiktningsprotokoll och relevant information som innehas av flaggstaten, redare, klassificeringssällskap eller någon annan relevant part som själv eller genom företrädare är etablerad i medlemsstaten, i)begära bistånd från respektive stats relevanta myndigheter, inklusive flagg- och hamnstaternas besiktningspersonal, kustbevakning, sjötrafikinformationstjänst, sjöräddningstjänster, lotsar eller annan hamn- eller sjöfartspersonal. De bestämmelser i svensk lagstiftning som är aktuella i sammanhanget återfinns i 7–10 §§ i lagen (1990:712) om undersökning av olyckor (LUO) och har följande innehåll. 7 § Den myndighet som gör en undersökning enligt denna lag skall, i den mån det är praktiskt genomförbart, underrätta dem som kan vara berörda av olyckan eller tillbudet och ge dem tillfälle att yttra sig. Dessa har rätt att närvara vid undersökning på olycksplatsen och vid utredningsarbetet i övrigt, om det kan ske utan men för utredningen. Vid tillämpningen av första stycket skall dock alltid iakttas de bestämmelser om medverkan vid undersökningar som finns i internationella överenskommelser som har biträtts av . 8 § En undersökning enligt denna lag skall genomföras i samråd med den som enligt 23 kap. leder förundersökning av det inträffade. I avvaktan på att undersökningen inleds får polismyndigheten eller annan myndighet som regeringen bestämmer avspärra område, ta hand om egendom eller vidta annan liknande åtgärd, om det behövs för att säkerställa utredningen och åtgärden inte kan uppskjutas. Olycksutredningsdirektivet och IMO:s olycksutredningskod 9 § Den myndighet som gör en undersökning enligt denna lag får hålla förhör med den som antas kunna ge upplysningar av betydelse för utredningen. Myndigheten får också ta med sig och granska handlingar eller föremål som kan antas vara av sådan betydelse. Om utredningen inte kan fullföljas på annat sätt, får den myndighet som gör undersökningen begära att polismyndigheten lämnar den hjälp som behövs vid utredningen. För polismyndighetens utredning gäller bestämmelserna om förundersökning i 23 kap. i tillämpliga delar. Den myndighet som gör undersökningen har rätt att få tillträde till platsen för olyckan eller tillbudet. Om tillträde vägras, får polismyndigheten lämna den hjälp som behövs. 10 § Den myndighet som gör undersökningen får begära att vittnen eller sakkunniga hörs vid domstol eller att någon föreläggs att tillhandahålla handlingar eller föremål. En sådan begäran skall göras hos den tingsrätt inom vars område olyckan eller tillbudet har inträffat eller den berörda personen vistas. Rätten skall hålla förhör eller meddela föreläggande, om laga hinder inte möter. Därvid gäller bestämmelserna om bevisupptagning utom huvudförhandling. Förbud att rubba egendom