sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet forskning har sammanfattats t.ex. i ett delbetänkande av Alkohol- politiska kommissionen (SOU 1994:29) och i en artikel (Gerdner 1999). Studierna bekräftar de svåra problem som drabbar hela familjen. Långtidsuppföljningar visar att familjen i sin helhet tende- rar att spontant må bättre då missbruket upphör, tvärtemot äldre teorier som antog att familjemedlemmarna behövde den miss- brukande personen som avlastning av egen problematik. visas att de copingstrategier som familjemedlemmarna utvecklar spelar stor roll både för hur de själva mår och för att bistå den missbrukande individen att upprätthålla sin nykterhet. De mest framgångsrika strategierna i båda dessa avseenden kan stödjas genom familjeprogram eller nätverksarbete i anslutning till vården samt genom aktiv hänvisning till självhjälpsgrupper för anhöriga. SBU visade att involvering av familj kan bidra till att höja positiva effekter av behandlingsinsatser både vid alkohol- och narkotika- problem, men motsvarande studier finns inte i fråga om tvångsvård. Den alkoholpolitiska kommissionen (SOU 1994:29) föreslog att insatser skall erbjudas till familjmedlemmarna. När det gäller LVM-vården har involvering av familjen förekommit vid några institutioner, t.ex. vid i form av nätverks- arbete och i form av familjeprogram för anhöriga på Runnagården och Rällsögården. Det finns dock inga utfallsstudier av hur dessa program påverkat familjemedlemmarna eller den LVM-intagne. En äldre svensk studie av övervakning av alkoholiserade fäder visade positiva indirekta effekter för barnen. En amerikansk studie av insatser under övervakning för kvinnliga missbrukare visade positiva effekter för dem själva och för bedömningen av deras för- äldraskap. En svensk studie från Lunden om insatser för gravida intagna kvinnor visade att kvinnorna födde friska barn och att en stor andel av dessa kunde anförtros vårdnaden om sina barn. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet 18.9Studier om eventuella skadliga effekter av LVM- vård Lika viktigt som det är att studera positiva effekter av LVM-vård, är det att studera eventuella skadliga effekter av sådan vård, s.k. iatrogena effekter. Trots det så är denna typ av studier relativt få. I s.k. före-efter-studier, dvs. där man har systematisk mätning av problemen både före och efter vården kan man normalt få tre olika slags utfall: en grupp – förhoppningsvis många – har förbättrats; en annan grupp är oförändrade jämfört med tidigare; en tredje grupp, slutligen, kan rent av ha försämrats. Det är viktigt att denna grupp redovisas separat och inte – som ofta är fallet – slås samman med de oförändrade. Exempel på hur det kan se ut då dessa särredovisas finns i en bild från studien om Lunden och Älvgården (Gerdner 2000). Där redovisas förändring i båda riktningarna för nio olika problemområden – alkohol, droger, fysisk respektive psykisk hälsa, legala problem, relationer, ekonomi, sysselsättning och boende – samt för en allmän bedömning av situationen i dess helhet. Se figur 1. Figur 1 Andelar för vilka förbättring respektive försämring noterats på olika områden (n för respektive område inom parentes). Källa: Gerdner (2000) Figuren visar att antalet med förbättringar varit större än antalet med försämringar på samtliga områden. är antalet för- sämringar alarmerande högt på vissa områden såsom psykisk och Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet fysisk hälsa samt boende16. Förekomst av såväl förbättringar som försämringar finns i de flesta studier, oberoende av om det handlar om tvångsvård eller ej, och man kan för den skull inte sluta sig till att försämring beror på insatsen, lika lite som man kan sluta sig till att förbättring gör det. Både förbättring och försämring skulle ha kunnat ske ändå. Det är bl a just därför som kontrollgruppsstudier föredras för att mäta effekt. Men man kan använda denna typ av uppgifter för att på annat sätt närma sig frågan om insatsen i sig kan medverka till försämringar för vissa. I en artikel om missbruksvårdens iatrogena effekter diskuterar Moos (2005) det faktum att studier återkommande rapporterar att 7–av patienterna i missbruksvård faktiskt försämras i behandling. Genom att undersöka hur denna siffra varierar i olika program kommer han fram till ett antal behandlingsfaktorer som tycks kunna förklara fenomenet. Han pekar särskilt ut bristande anknytning till behandlings-programmet p.g.a. att programmen erbju- der låg grad av emotionell kontakt och för korta program, konfronta- tioner i form av moraliserande kritik och bestraffningar, brist på struktur och övervakning, negativa rollmodeller och klimat som präg- las av hopplöshet och demoralisering. Moos beskriver att det är van- ligt att bemöta kritik genom att skylla på patienterna, dvs.. att hävda att situationen beror på att patienterna är svåra, destruktiva eller komplicerade. Men Moos menar att även om populationen är viktig så måste ansvaret ligga på vårdgivaren. Vi skall därför återkomma till frågan om tvångsvårdens vårdmiljö i avsnittet om LVM-vårdens kvalitet. En speciell förutsättning som gör frågan komplicerad är att vården bedrivs med tvång, vilket dels innebär inskränkningar i autonomi, dels påverkar relationerna mellan vårdad och vårdare. Genomförandet av tvång kan i sig också upplevas som en kränkning. I senare avsnitt kommer även intagnas upplevelser av kränkningar beröras. Ett annat angreppssätt för att närma sig frågan om ev. skadliga effekter är då man kan peka ut specifika problem som påverkas negativt och därtill ange mekanismer genom vilka den negativa påverkan antas ske. (1994) pekade ut risken för att heroi- nister under LVM-vistelsen sänkt sin tolerans, och därför dog som ett resultat av att de återgick till samma doser som före intagningen utan att vara medvetna om att riskerna ökat. 16 Motsvarande fynd gjordes också i en nyligen publicerad utvärdering av § 27-vård i SiS egen regi (Hajighasemi & Billsten 2009). Områdena fysisk och psykisk hälsa samt boende hade stora förbättringar men var också de områden där störst försämringar redovisades. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet siffror för narkomaner (bredare kategori) och alkoholister som antingen varit tvångsomhändertagna eller varit aktuella för LVM men inte fått tvångsdom. Som tidigare visats (Gerdner 1998) kunde inga slutsatser dras av materialet då inga skillnader nådde statistisk signifikans och då jämförelsegrupperna var problematiskt valda. undersökte narkotikamissbruk oberoende av drogtyp, vilket troligen också försvagade analysen. Om analysen hade gjorts sepa- rat för heroin kanske resultatet hade blivit ett annat. Den studien återstår dock att göra. Sallmén (2004) pekade ut att stämningsläget bland intagna på Karlsvik försämrades , dvs. att depressiva symp- tom ökade. Han pekade ut några möjliga förklaringar: a) symtom- stegring av obehandlade psykiska besvär, b) oro inför utskrivnings- situationen, c) psykodynamiska behandlingseffekter samt d) effekter av verklighetskonfrontation i avsaknad av droger. Flera av dessa fyra faktorer skulle kunna vara delförklaringar även till den ganska höga andelen vars psykiska hälsa försämrats i bilden från Lunden och Älvgården (figur 1). En annan studie koncentrerar sig på LVM-intagnas bostadssitu- ation vid utskrivning. Yohanes m.fl. (2002) följde i detta avseende upp 52 LVM-intagna personer i . Antalet uteliggare och på härbärgen – den mest extrema formen av hemlöshet – minskade från 10 vid inskrivning till 7 vid utskrivning. Det är allvarligt att man kan gå från institution direkt ut i total hemlöshet, men ande- len hade trots allt minskat genom att några fick boendeinsatser. Vad som är t.o.m. mer anmärkningsvärt är att andelen som hade egen lägenhet minskade från inskrivning till utskrivning (21 vs. Ingen person som saknade egen bostad fick sådan under LVM- tiden. Den totala hemlösheten ökade därmed för fyra personer (7,). Intervjuer visade hur detta gick till. Intagna som inte kunde betala hyran och där inte trädde in blev av med sina kontrakt. Om i samband med utskrivning erbjöd behandlingshem och den enskilde inte accepte- rade detta utan rent av ville fortsätta missbruka så kunde social- tjänsten vägra bistånd till hyra. Författarna pekar ut att detta före- kom i vissa kommuner men inte i andra. Den iatrogena effekten hänger då samman med att villkorar boendeinsats med att personen ställer upp på behandling. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet Forskningsläget om skadliga effekter av LVM-vård är alltså ganska svagt. Hypoteser värda att undersöka närmare är bl a risk för över- dos då tolerans för tidigare drognivå sjunkit på institu- tion samt negativ utveckling hos vissa intagna pga obehandlade besvär, genombrott i psykologiska försvar utan att nyorientering inträder, oro etc. En skadlig effekt som har visats finns där villkorar stöd till boende med att de måste acceptera fortsatt behandling. Frågan om kränkningar och ev. demoraliserande miljö återkommer vi till i avsnittet om vårdens kvalitet. 18.10.1 LVM-vården – allt mera inlåst Då LVM infördes övergick många av de gamla nykterhetsvårdsan- stalterna till att bli LVM-institutioner17. Endast fyra av dessa institutioner hade då rätt att ha låsta avdelningar. För att tillgodose närhetsprincipen och främja övergången från institution till eftervård övergick LVM-vården från statligt till primär- eller landstingskommunalt huvudmannaskap. Antalet LVM-institutio- ner ökade, mest som en följd av att fler kommunala institutioner som varit frivilliga även fick lov att ta emot tvångsintagna. Utan att någon utvärdering av det kommunala huvudmannaskapet genomförts, återfördes LVM-vården till staten, nu samlat inom (SiS). , i slutet av den kommunala tiden, omfattade LVM-vården platser varav utgjordes av platser på låst avdelning. innebar en LVM-placering att de intagna under hela eller huvuddelen av sin LVM-period vistades på olåsta avdelningar och möjligen togs in på låst avdelning, främst i samband med återfall. Även på de institutioner som hade låsta avdelningar så var de låsta avdelningarna i allmänhet ett litet inslag. De öppna platserna dominerade även här. Det var relativt vanligt att personer som varit intagna på tvång på sådana institutioner senare återkom dit frivilligt. 17 Detta avsnitt bygger på Gerdner 2008 Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet En förändring av detta mönster uppstod efter en HIV-epidemi bland narkomaner 1986/1987. Samhället krävde åtgär- der och sociala myndigheter försökte i icke tidigare skådad omfatt- ning placera injektionsmissbrukande narkomaner på institution. Det blev nu trängre om platserna. med LVM hade endast Runnagården tagit emot narkomaner, medan övriga institutioner tvekade. Det ledde till att nya institutioner byggdes och, efter ett misslyckat försök med en olåst komaner mitt i , inrättade man istället helt låsta institu- tioner18. Den andra förändringen för att garantera platser för narkomanerna var att staten tog över institutionerna. Då SiS bilda- des 1994 övertog man 941 av , varav var låsta. Men mitten av var också en period då statsfinansi- ella problem överfördes på kommunerna vars efterfrågan på insti- tutionsplatser för personer med alkohol- och narkotikaproblem snabbt minskade. Åren efter övertagandet lade SiS därför i snabb följd ner ett antal institutioner. hade man 327 platser varav var låsta. Det kan vara viktigt att påpeka att antalet låsta platser inte för- ändrats – 201 platser jämfört med 204 platser . Men andelen låsta av samtliga har ökat häpnadsväckande mycket – nära en fyrdubbling i andel . Och andelen låsta platser styr vardagstillvaron på enskilde tvångsintagne. Innebörden av detta är nämligen att LVM-vistel- serna i sig förändrats. Från att ha varit en verksamhet där låsta plat- ser var undantag, vilka endast användes vid särskilda behov, har vistelse på låst avdelning numera blivit den dominerande formen för LVM-vård. satt man endast på låst avdelning kortare peri- oder under sin LVM-tid, såsom vid tillnyktring och stabilisering samt vid påtaglig rymningsrisk. tvingas många tillbringa hela eller merparten av sin institutionstid på låst avdelning.19 Det finns inte något som tyder på att de intagnas behov av låsta platser skulle ha ökat beroende på att de skulle ha utvecklat tyngre problem. SiS egna DOK-rapporter visar tvärtom att intagnas pro- filer är påtagligt stabila år från år20 . Inte heller finns det något klart 18Runnagården, som tidigare tog emot narkomaner, hade kombinerat initial stabilisering på låst avdelning med fortsatt behandling på olåst avdelning och hade inte haft samma problem med rymningar. 19Att en sådan stabiliseringsperiod på låst avdelning kan vara avgörande för framgång i vården illustrerades ovan i genomgången av de internationella effektstudierna. Hur detta behöver ta kan däremot variera. Utrednings- och behandlingsverksamhet som behöver föregå § 27-placering kan genomföras även på olåsta avdelningar (se ex. Sallmén 2004). 20För en genomgång av detta, se Gerdner 2004a Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet samband mellan LVM-intagnas problemnivå och huruvida de place- ras på institution med huvudsakligen låsta platser. Utvecklingen mot allt högre inlåsningsgrad har skett utan att någon av de utred- ningar eller propositioner som föregått revisionerna av LVM-lagen har uttryckt detta som ett behov eller ens i efterhand bedömt huruvida de anser att den är acceptabel. Den senaste LVM-utred- ningen (SOU 2004:3), som just hade till uppgift att granska frågan om rättssäkerhet, konstaterade att placering på låst enhet var den mest använda av de särskilda tvångsmedel som de särskilda LVM- hemmen har till förfogande, men har inte diskuterat denna utveck- ling med allt mer av inlåsning som ett uttryck för att det främst är låsta platser som finns tillgängliga eller velat ange kriterier i lagen för när det är acceptabelt med placering på låst avdelning. Man kan diskutera fördelningen mellan låsta och olåsta platser. Även om låsta platser behövs och efterfrågas initialt för många per- soner, innebär detta inte att låst avdelning är motiverat ända fram till § 27 eller till utskrivning. Flera institutioner saknar öppna plat- ser och kan i praktiken inte ge annat än låst vård. LVM har aldrig innehållit något stadgande om vårdens innehåll21. Det enda som funnits var lagens målformulering som handlade om att motivera till fortsatt vård i frivilliga former. Detta gavs dock – särskilt fram till – olika tolkningar ute på institutionerna. Flertalet institutioner uppfattade uppgiften som att de inte skulle bedriva någon egentlig behandling utan endast mo- tivera, medan en minoritet av institutionerna uppfattade uppdra- get som att de skulle inleda behandling men att denna inte kunde avslutas på LVM-institutionen, utan skulle fortsätta i annan form sedan. SiS valde – fram till – att inte cent- ralt fatta beslut om uppdraget var att motivera eller behandla. Endast en minoritet av institutionerna försökte utveckla strukture- rat behandlingsinnehåll med individuella och grupporienterade inslag. Övriga institutioner har istället lagt detta ansvar individuellt på kontaktpersonerna. Motivationsarbetet tänktes då helt ske i relationen med kontaktpersonen. System med kontaktmannaskap har utvecklats på alla institutioner (2009). 21 Detta avsnitt bygger på Gerdner 2008 Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet Även om SiS länge drog sig för att gå in i frågan om vårdens innehåll har man tidigt satsat på två reformer som indirekt har haft stor betydelse. Det ena handlade om att en satsning på en behand- lingsassistentutbildning för att höja den allmänna utbildningsnivån. Det andra handlade om att införa gemensamt system för doku- mentation (DOK) som framför allt gav mer systematisk kunskap om de intagnas problemprofiler baserade på klientintervjuer och som legat till grund för ett antal utfallsmätningar. Det synsätt som präglade en minoritet av institutionerna , utgår från att strukturerad behandling med fokus på miss- bruket är kvalificerat motivationsarbete. Runnagården tillämpar ett manualbaserad integrerat program för att arbeta med missbruk/beroende och psykisk ohälsa. Programmet tillämpar en kombination av tolvstegsprogram och kognitiv beteendeterapi anpassad för målgruppen, dvs. kvinnor med svårare psykiatrisk samsjuklighet. Älvgården tillämpar tolvstegsbehandling med lägre intensitet för män med svåra alkoholproblem. På Rällsögården arbetar man med en kognitivt inriktad färdighetsträning för män med alkohol- och narkotikaproblem och har även av och till tilläm- pat ett specialiserat program för dem som utöver miss- bruk/beroende dessutom har kriminella problem. som tillämpar nätverksarbete för kvinnor kan möjligen räknas hit, även om strukturerade insatser där är av lägre intensitet. Det synsätt som gällde flertalet institutioner – att inte behandla utan endast motivera – kan vara svårare att få klarhet i. I två avhandlingar i socialt arbete med kvalitativ design – dels utifrån fokusgrupper med personal (Billinger 2000) dels utifrån klientin- tervjuer (2001) – försökte forskarna hitta vad detta moti- vationsarbete, som inte skulle vara behandling, bestod i, men båda gick bet.22 Personalen kunde inte skilja ut några interventioner eller metoder som var inriktade på att förändra intagnas motivation, och de intagna kunde inte erinra sig att de varit med om några sådana insatser. Ändå finns skillnader mellan institutionerna – även bland dem som ej tillämpar någon strukturerad behandlingsmodell – t.ex. angående utredningar och eftervårdsplanering. Gerdner (2000) rapporterar t.ex. att Lundens arbete med gravida omhändertagna kvinnor tycktes avsätta positiva resultat även för övriga intagna i form av mer ambitiösa eftervårdsplaner, och (2000) 22 Ingen av dessa avhandlingar undersökte institutioner med strukturerat vårdinnehåll, och därmed inte heller det strukturerade motivationsprogram som hade tillämpats på och som hade prövats kvasiexperimentellt, se ovan. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet beskrev från Hornö, att dess satsning på psykologutredningar fak- tiskt fungerar som en form av behandlingsinsats – något som f.ö. bekräftas i studien av Gerdner och (2008), vilken redovisa- des ovan. Ett annat sätt att närma sig frågan om vårdinnehåll handlar om vårdklimat. I deltagande observationsstudier har Bjurner (1992) och (2001, 2003) beskrivit hur tillvaron på motivationsin- stitutioner av detta slag kunde upplevas inifrån. Fram skymtar en bild av långtråkig väntan som avbryts av olika aktiviteter, men utan fokus på den beroendeproblematik som ändå är grunden för att de är där. beskriver skillnaderna mellan två institutioner som varierade stort, från mer mänskligt stödjande till mer hårt överva- kande. Nedan återkommer vi därför till studier om vårdmiljö. Problemet att motivera eller behandla togs upp i LVM-utred- ningen (SOU 2004:3), som argumenterade mot att se motivations- arbete i motsättning till behandling. Ställningstagandet var att behandlingsarbetets kärna är motivationsarbete, och detta bör då ske med effektiva och välstrukturerade metoder. Målformuleringen ändrades för att uttrycka en högre ambitionsgrad, men även denna formulering är fortfarande ganska oklar. De insatser som behövs skall också inledas på LVM-institutionen. Inslag av strukturerat behandlingsarbete har i ökande grad införts på fler institutioner efter ställningsta- gande 2004. Redan tidigare hade kurser erbjudits t.ex. om motive- rande samtal (MI) och om återfallsprevention (ÅP). Detta har fort- satt och enligt uppgift från SiS skall alla nu ha fått utbildning i MI. I samband med gavs även utbildning i Com- munity Reinforcement Approach (CRA). SiS har även engagerat sig i att översätta och ge ut manualer på svenska i dessa tre meto- der. Förutom just utvärderingen av Vårdkedjeprojektet23, saknas ännu systematiska genomgångar och studier av om och hur dessa inslag tillämpas i praktiken på institutionerna. I sin just utkomna kvalitativa studie om kontaktmannaskap på fyra institutioner anger och (2009) att MI och ÅP förekommer som grund för motivations- och behandlingsarbetet. Ambitionen på de studerade LVM-institutionerna är att kontaktpersonen skall avsätta 1–under vilka kontaktpersonen skall ha planerade samtal med sina respektive klienter, men dessa 1–2 tim- mar kan ofta inte genomföras enligt plan utan prioriteras bort för 23 Se ovan, kapitlet Nya behandlings- och eftervårdsstudier. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet avdelningsarbetet (ibid.). Det är alltså mycket tveksamt vilket utrymme MI då har i praktiken. Betydelsen av att man medvetet arbetar inte bara med individu- ella processer utan även med grupprocesser framkommer i en upp- sats om kontaktmannaskapet på (2006). Personalen som arbetade som kontaktpersoner lade ofta ned stort engagemang i de intagna som de hade ansvar för, och – precis som visades av och – så uppskattades kontaktper- sonerna i allmänhet mycket av de intagna. Men personalen rappor- terade att de arbetade i ständig motvind genom att patienterna tenderade att dra ned varandras motivation. SiS har förstärkt arbetet med utredningar genom att utse utred- ningsansvariga på alla institutioner. Målsättning har satts att alla skall erbjudas utredning. Med utredning avses i detta sammanhang en utredning med helhetsperspektiv omfattande i princip de områden som ingår i DOK (eller ASI) (SiS 2006). Det anges att tester som ev. används skall vara standardiserade. Utredningen skall baseras på team med representation av olika inriktning, inklusive utredningskompetens för beroende och missbruk, området fysisk hälsa och funktion, området psykiatrisk och psykologisk utred- ningskompetens, och ev. ytterligare expert. I en kvalitetsrapport uppges att hälften av intagna erbjöds utredning , till vilken tackade ja (SiS 2008a). Det inne- bär att genomgår någon utredning under LVM. Utredningens innehäll och kvalitet varierar dock stort. Endast 3–4 institutioner har – – haft kapacitet att erbjuda psykologut- redning i någon större omfattning. Slutligen kan nämnas att SiS bildat centrala brukarråd med uppgift att ge röst åt de intagna. Av riktlinjerna för dessa (SiS 2008b) framgår att där ingår företrädare för olika brukarorganisa- tioner och socialpolitiska organisationer. Dessutom skall arrangeras brukarforum på de olika institutionerna (SiS odaterat). Målsätt- ningen är fokus på idéer, förslag och synpunkter på vistelsen i stort. Klagomål hanteras i annan ordning. En Brukarrevision har genomförts vid Hornö LVM-hem, med medverkan av tre organisa- tioner i det centrala brukarrådet. Till denna återkommer vi längre fram. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet 18.10.3 Våld på institution (2004), har undersökt våldsincidenter på tre LVM- institutioner för kvinnor: Lunden, och . Alla tre tar emot kvinnor med kombinerat missbruk och psykisk stör- ning. Lunden och tar också emot gravida kvinnor och erbjuder motivationsarbete i fast struktur. Deras 12 respektive 14 platser finns uteslutande på låsta avdelningar. Runnagården har bl.a. i uppdrag att ta emot våldsamma kvinnor som inte fungerar på andra institutioner, inkl. från Lunden och , samt kvinnor med tyngre psykisk problematik, men bedriver också mer intensivt manualbaserat program inriktat på icke-psykotiska samsjuklighets- problem utifrån en kombination av tolvstegsbehandling och kogni- tiv beteendeterapi på en icke-låst avdelning. Runnagården ha 36 platser varav 26 låsbara platser fördelade på tre olika avdelningar (plus en icke-låst). Endast intagningsavdelningen om 8 platser ingick i studien. Lundens personal är oftare kvinnlig och i snitt mer välutbildad än personalen på , vars personal oftare är yngre, manlig och mindre välutbildad. intar i dessa avse- enden en mellanställning bland dessa två.