sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Søndergaard, H.P., och , T. (2004) Language acquisition in relation to cumulative posttraumatic stress disorder symptom load over time in a sample of resettled refugees. Psychother Psychosom sept-oct, 73(5), 320-323.UNDCP. (2000) World Drug Report. Waldrop, A.E., , E.J., Saladin, M. E., , , , K.T. (2007) Differences in early onset also alcohol use and heavy drinking among persons with childhood and adulthood trauma. , 16, 439–442. Weaver, H., , B. (2010) (Trauma: Forced Displacement.) Drinking and Displacement: A Influence of Forced Displacement on Harmful Alcohol Use. Substance Use & Misuse, : 1–16.. DOI:10.3109/10826081003793920. Westermeyer, J. (2000) Severty of trauma among refugee psychiatric patients. , April, XVII(4). (2010) Health of migrants – the way forward. Report of a global consultation, , 3–5 . Vård av personer från andra länder. Femte omarbetade upplagan. + studieplan till Filmen . InformationsCD om Khat, . /topics/alcohol/en United Nations Office on Drugs and Crime. (2004) Drug abuse prevention among youth from ethnic and indigenous minorities, United Nations, . 18Tvångsvård vid missbruk – effekt och kvalitet , professor, i , professor emeritus, Tvångslagstiftning som möjliggör vård av vuxna personer med tungt missbruk är vanligt internationellt. Av 24 europeiska länder hade 21 sådan lag och 2009. En begränsad litteratur finns internationellt och nationellt vad gäller randomiserade kon- trollstudier och kvasiexperimentella studier om effekt av tvångs- vård. Dessutom finns ett antal förloppsstudier. Baserat på dessa studier kan följande slutsatser dras. Tvångsvård när samtycke om frivillig vård ej finns ökar förut- sättningarna för att vård skall komma till stånd och förbättrar full- följandet av den. kan också öka fullföljande av eftervård. Utfall av vård och eftervård som ges med tvångsföre- skrift är lika bra eller bättre än utfall av motsvarande frivillig vård för motsvarande patientgrupper. Personernas problemnivå samt vårdens och eftervårdens innehåll och omfattning är avgörande för resultaten i tvångsvård, precis som i frivillig vård. Strukturerade behandlingsmetoder som i frivillig vård visat sig vara effektiva, kan användas även inom tvångsvården. Initiativ till utbildningar har tagits och det är viktigt att studera implementeringen av dessa. Vårdens kvalitet har stor betydelse även för att minska de negativa upplevelser av tvång som före- kommer hos många intagna och som kan vara starkare och mer var- aktiga än hos dem som vårdas enligt psykiatrisk tvångslag. Flera stora projekt har inriktats på förbättrad integrering av initial institutionsvård och strukturerad eftervård. Resultaten är lovande men ännu ej konklusiva. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet begärde en översikt som skulle gå igenom kunskapsläget när det gäller tvångsvård vid missbruk och beroende avseende effekt och kvalitet, samt med en utblick över tillämp- ningen av denna vårdform historiskt och internationellt. Då till- lämpningarna varierar och i olika länder måste översikten ge tillräcklig bakgrund för att underlätta tolkningarna av resultaten. Till skillnad mot vad som är vanligt vid översikter av standardise- rade vårdmetoder kan denna översikt endast i begränsad utsträck- ning luta sig mot randomiserade kontrollstudier. Detta samman- hänger bl. a. med etiska och metodologiska problem med att till- lämpa randomisering om tvång. Det är viktigt att hålla i minnet att tvångsvård i regel ges under förutsättningen att frivillig vård inte kan tillämpas, och att de som är föremål för tvångsvård ofta är en selekterad grupp med särskilt allvarliga problem. Det sista gäller främst vid s.k. civil tvångsvård1, men inte nödvändigtvis i s.k. straffrättslig tvångsvård där lagöver- trädelse är en grund för beslutet. Översikten redovisar brett det vi har kunnat få fram om tvångs- vårdens utfall och effekt i internationella och svenska studier. För internationella studier bygger detta på en noggrann och delvis kri- tisk genomgång av tillgängliga vetenskapligt publicerade översikter och med särskild redovisning av de studier som har högst kvalitet. Genomgången av svenska studier av utfall och effekt baseras där så är möjligt på publicerade artiklar men redovisar även relevanta stu- dier som ej är publicerade i vetenskapliga tidskrifter eller i rap- portform. Genomgången av kvalitet i svensk LVM-vård bygger huvudsakligen på studier redovisade i rapportform, och bland dessa har främst systematiska utvärderingar av olika slag använts. Kvali- tativa studier som har fokus på andra aspekter än de vi direkt stude- rar har vi tvingats lämna åt sidan – inte minst av tidsskäl. Det har inte heller legat i uppdraget att granska SiS som myndighet, dvs. utbildningssatsningar, utvecklingsprojekt, forskningsbidrag, års- rapporter etc. Även om det vetenskapliga läget ibland inte kan ge grund för klara konklusioner, så har vi på detta sätt ändå strävat att redovisa bästa tillgängliga evidens. Evidensbaserad praktik bygger på tre källor. Utöver forskningens bidrag om insatsernas effekter, skall 1 Med civil tvångsvård avses det som på engelska kallas civil compulsory commitment eller ibland bara civil commitment, i motsättning till straffrättslig tvångsvård. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet denna också bygga på brukarnas – i detta fall de intagnas – upple- velser, samt professionens erfarenheter. Såväl brukarstudier som professionsvärderingar av vården ingår i den avslutande redovis- ningen om vårdens kvalitet. Med brukare avses här både de som var intagna för tvångsvård, och företrädare för brukarorganisatio- ner, vilka tidigare varit intagna. Med professionen avses dels soci- altjänsten som beställer tvångsvården, dels anställda i vården (de senare medverkar i vårdmiljömätningar.) För att hjälpa läsaren till överblick har varje avsnitt avslutats med en kort summering av de mest centrala fynden. Det har inte legat i vårt uppdrag att baserat på genomgången vare sig ge något samlat omdöme om den nuvarande tvångsvården eller att ge några rekommendationer om den framtida tvångsvårdens organisation. 18.2Bakgrund – historiskt och internationellt Svensk tvångsvård av vuxna personer med tungt missbruk har en ganska lång historia som därför bara kort kan antydas här. Alkoholistlagen fastställdes och började verka 1916. Detta var i då arbetade för alkoholförbud, till följd av svåra alkoholproblem som funnits . Nykterhetsrö- relsen var stark, delvis allierad både med och med arbetarrörelsen, och präglad av socialt och moraliskt patos. Den första Alkoholistlagen, som ersatte den gamla Lösdrivarlagen, var dock tydligt inriktad på samhällsskydd snarare än på vård av indivi- derna med problemet. Det kan förefalla märkligt, med tanke på att en av de tidigaste doktorsavhandlingarna i världen som utförligt beskrev alkoholism som en sjukdom var skriven av den svenske läkaren . Han tog också initiativ till de första frivilliga vårdinrättningarna för alkoholister. Men då Alko- holistlagen diskuterades , var det en annan läkare som hade stort inflytande på svensk alkoholpolitik – , som annars mest är känd för insatser på samhällsnivå med motbo- ken och statliga monopol i sprithanteringen. motsatte sig ordet vård i lagen, eftersom han såg alkoholism som ett sam- hällsproblem och ett moraliskt problem. I den mån institutions- 2 var dock inte först. respektive 1795 publicerade skotten och amerikanen uppsatser med samma utgångspunkt. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet vistelser tillämpades var hans modell för livet på anstalterna att de intagna skulle sättas i arbete, gärna i sin egen profession, samt dag- ligen läsa sina journaler för att därmed föras på bättre tankar. Ordet vård infördes trots Bratts motstånd, men innehållet följde delvis hans synsätt genom betoningen på arbete. Alkoholistlagen reviderades 1931 och efterträddes av Nykter- hetsvårdslagen (NvL) 1955 i samband med att motboken avskaffa- des och man befarade kraftig tillväxt av alkoholproblemen. NvL innebar en ökad betoning på förebyggande insatser, framför allt i form av nykterhetsvårdsnämndernas arbete med upptrappande var- ningar. Anstaltssystemet med sin arbetsbetoning byggdes ut ännu mer . NvL avlöstes i sin tur av vår nuvarande Lag om Vård av Missbrukare i vissa fall (LVM) som trädde i kraft . Denna innebar dels en utvidgning, eftersom lagen nu även omfattade nya grupper av drogmissbrukare, dels en begränsning genom kortare vårdtid . ändrades lagens krite- rier för att mer fokusera vårdbehov. (1993) beskrev hur tvångsvårdens historia i varit en långsam process från moralism till ett ambivalent accepterande av alkoholism som sjuk- dom. Vården kom alltså att förändras , men bär fortfarande drag av sin historia. Utvecklingen i var inte unik i internationellt perspektiv. Många länder i västvärlden införde första decen- nier lagar om institutionsvård för alkoholister med och utan tvång (Gerdner 1998; 2005). Ordet alkoholistasyl hade använts redan av , men då gällande frivilliga institutioner, och detta begrepp avsåg att institutionen skulle ge alkoholisten möjlighet att vila från den kaotiska tillvaron präglad av missbruk. benämndes tvångsintagningen för vård, men i flertalet länder genomfördes denna i stora institutioner, där arbete skulle stå för det huvudsakliga innehållet (, 2005). Det anknöt väl till samhällets och industrins behov av att mobilisera arbetskraften. Motsvarande system behölls eller infördes även i (Elekes, 1987). När andra länder i tvingades hantera drogepidemier efter , såsom amfetaminepidemin i , opiumepidemin i och heroinepidemin i , utvecklade regimerna mot- strategier baserade på moraliska befolkningskampanjer, tvångsin- tagning på institution med arbete som innehåll, samt mycket hårda straff för langare (1988; McGlothlin 1980). Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet (1961) beskrev hur asylerna, i avsaknad av klart vård- innehåll, utvecklades till stora institutioner som tryckte mer på kontroll än på rehabilitering. Kritiken av institutionerna fokuserade dels intagnas svaga rättsställning, dels bristen på behandlingsinne- håll (1967). De sågs som repressiva institutioner med en stark klasskaraktär riktad mot underklassen (1972; Gerd- ner 1998; 2005). Diskussion om vårdmiljö och behand- lingsinnehåll inspirerade både fram- växten av terapeutiska samhällen och öppenvårdsinsatser. Även om det fanns exempel på rehabiliterande verksamhet i det gamla anstaltssystemet, så uppstod ideologiska kontroverser bland social- arbetare och behandlare om huruvida tvångsvård kunde spela någon roll i vårdsystemet (Gerdner 1998). I vissa länder övergavs asylerna, som tvångsvården behölls för ett mindre antal svåra fall – men ofta organiserat inom den psykiatriska hälsovården. I andra länder utvecklades tvångsvård som komplement till . I , som fick hantera en ökning av narkotikamissbruk efter , infördes först tvångsvård på delstatsnivå, och infördes the Narcotic Addict Rehabilitation Act () som federal lag, vilken stadgar 6 månaders civil tvångsvård på sjukhus följd av eftervård under övervakning (Maddux 1988). När HIV-epidemin inträffade bland injektionsmissbrukare under 1980- talet, efterfrågades åter kontrollåtgärder i många länder och för- stärkning av tvångsvård i olika former kom på nytt på dagord- ningen (Klingeman 1987). , som tidigare framstått som anförare av legalisering och individuellt ansvar, införde nu tvångsvård riktat till kriminella missbrukare (Engels- mann 1989; Baas 1998). , som tidigare lyckats hejda en opiat- epidemi, upplevde en ny sådan sedan landet börjat öppna sig för omvärlden. Olika vårdformer byggdes upp, inklusive tvångsvård (1999). När, å andra sidan, avvecklades , så ifrågasattes det gamla anstalts- systemet i de nybildade länderna – ett system som haft samma betoning på arbete snarare än vård. Även där handlade kritiken både om individens rättigheter och om vårdinnehåll. Den senare kritiken tog bl.a. fasta på nya kunskapssammanställningar om såväl farmakologisk som psykosocial behandling, vilka tycktes ge grund för en ny optimism att effektiv behandling möjligen skulle leda till att tvångsvården inte skulle behövas3. 3 AG´s samtal med företrädare för ryska hälsodepartementet under gemensamt projekt 1999–2001. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet stor oro för starkt ökande drogproblem, som gör att myndig- heterna nu har planer på utvidgad tvångsvård (Bobrova m.fl. 2008). Processen att förändra synen på och hanteringen av missbruk från ett moraliskt problem till ett hälsoproblem pågår fortfarande och är således inte unik för . och (2010) beskri- ver hur lagar om tvångsvård av personer med missbruksproblem såg ut i 90 länder fördelade på alla världsdelar . Genomgången baseras på tre olika inventeringar som publicerats av WHO (Porter m.fl. samt WHO 2001, den sistnämnda främst avseende och forna Sovjetstater). Med tvångs- vård avses här enbart vård som kan genomföras utan individens samtycke. Dit räknas alltså inte vård som kräver samtycke inom eller istället för fängelse. av de 90 länderna har enligt inventeringarna aktuella lagar om tvångsvård och medianen för hur länge denna kan pågå är . Dessa lagar följer två skilda huvudmönster. Det ena mönstret kännetecknas av att lag om tvångsvård är placerad inom straffrätten och vanligen också av att bruk, missbruk och innehav för eget bruk är kriminaliserat. Detta mönster kännetecknas av en tydligare moralisk logik. Det andra mönstret bygger på civil tvångsvård inom mentalhälsolag och/eller social- eller speciallagstiftning och följer till sin legala struktur sna- rare en välfärdslogik. har sedan 1960- talet aktivt verkat för en övergång från det första till det andra mönstret (WHO 1967). De relativt sett rikare länderna i väst samt de länder som tidigare dominerades av hör till dem som mest anammat detta, men även bland dessa finns ambivalensen kvar med starka inslag från den moraliska logiken. Tvångsvård som istället i huvudsak är reglerat inom strafflag är dominerande bland länder i tredje världen (2010). Inom den civila tvångsvården anges eller antyds vanligen olika etiska grundvalar, vilka kan klassificeras utifrån Tännsjö (1994). Presumerande tvång utgår från att individen saknar effektiv beslutskapacitet, men antar (presumerar) att individen skulle ha velat detta om han/hon kunnat välja. Paternalistiskt tvång gör inte motsvarande antagande, utan beslutet tas i individens Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet intresse, men oberoende av dennes uttalade vilja, utifrån en bedömning av att vård krävs för att hejda en destruktiv utveckling. Preventivt tvång tas för att förhindra att personen genom sitt beteende skadar närstående, andra eller vidare samhällsintressen. Slutligen finns – mindre vanligt – s.k. Homeriskt tvång som innebär kvarhållande med tvång i vård som individen initialt själv valt. Straffrättsligt tvång anger inte lika tydligt några etiska grund- valar men grunden är vanligen att förebygga fortsatt brottslighet. Den civila tvångsvården finns i totalt av de 90 län- derna och kan delas upp i två huvudtyper utifrån vårdens mål och längd. Akut tvångsvård med syftet att hantera överdoser, genom- föra avgiftning samt i vissa fall något längre stabilisering efter miss- bruk, men som inte syftar till att genomföra mer långsiktig rehabi- litering, finns i av länderna. Denna typ av vård är oftast (av länder med denna typ av vård) reglerad inom men- talhälsolagstiftning, och i övrigt inom social- eller speciallagstift- ning. Presumerande tvång dominerar, men paternalistiskt och pre- ventivt tvång är också vanligt förekommande i akut civil tvångs- vård. Maximala vårdtider varierar och med en median av en månad. Den andra typen av civil tvångsvård – rehabiliterande tvångsvård – finns i närmare hälften (av de 90 länderna. Den är främst reglerad enligt social- eller speciallag- stiftning (av länder med denna typ), men ofta också inom mentalhälsolag. Den har oftast paternalistisk eller preventiv etisk grundval. Maximal vårdtid för denna typ varierar från en månad till eller odefinierad tid, och medianen för denna är . Länder som har tvångsvård inom straffrätt uppgår till 47 pro- cent. Dess maximala vårdtider varierar stort beroende på syftet med vården. I några fall är syftet begränsat till avgiftning och stabilise- ring och dessa har maximala vårdtider mellan och en må- nad. I andra fall är syftet att komma ifrån missbruket och då kan vårdtiden vara , upp till eller odefinierad tid. Media- nen för maximal tvångsvård inom straffrätten är (2010). Vanligen är behandlingsinsatserna som ges inom tvångsvård inte närmare preciserade i lagarna, utom då det gäller medicinskt omhändertagande. I vissa länder nämns dock de insatser som Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet Här skall bara illustreras några skillnader4. I under Sovjettiden föreskrevs psykiatrisk tvångsvård för svårt missbruk i en lag och corrective labour i en annan. Vi har motsvarande skillnad i nuvarande med terapeutiskt inriktade community camps å ena sidan och långvariga arbetsläger som är mer bestraffande å andra sidan (1999). före- skriver undervisning, sociala tjänster och deltagande i preventions- åtgärder. kräver att institutioner som skall tvångsvårda har till- gång till team bestående av konsulterande psykiater samt följande fast anställda: läkare, klinisk psykolog, socialarbetare, rehabilita- tion therapist samt sjuksköterska. Där slås också fast att behand- lingen skall innefatta både individuell och gruppterapi. Norsk lag anger att, utöver insatser för dem som missbrukar, skall råd och stöd även ges till dennes familj. I några länder, som i och samt tidigare , ges den aktuella tvångsvården i speciella statliga tvångsinstitutioner, men i andra länder (som ) ges den vid statliga institutioner som i huvudsak tar emot frivilliga personer. Från () rapporterar Oberlander m.fl. (1995) att av personer intagna för alkoholberoende och alkoholpsykos inom mentalhälsovård var andelen tvångsomhändertagna mellan . community camps används för både frivilliga och tvångsintagna, till skillnad från tvångsarbetslägren. I en del länder, t.ex. , och , kan även privata institutioner bli auktori- serade att ta emot tvångsvårdade tillsammans med frivilligt intagna. I () kan vården ges både vid psykiatriska sjukhus och vid särskilda behandlingsinstitutioner inriktade på missbruk. I behandlas tvångsvårdade tillsammans med frivilliga på statligt certifierade institutioner som tillämpar olika intensiva behandlingsprogram eller fungerar som terapeutiska samhällen. Broadstock m.fl. (2008) rapporterar programinnehåll i två sådana institutioner, vilka kombinerar element som arbete, gruppterapi och individuell terapi med 12-stegsbehandling och Community Reinforcement Approach (CRA) som utgångspunkter. I kan såväl behandlingshem, dagvårdscentra som eftervårdsenheter hantera tvång. I några fall där civil tvångsvård har inneburit längre maximal vårdtid än genomsnittligt, har det framgått att vårdtiden inte är tänkt att avse institutionsvistelse annat än inledningsvis (t.ex. 4 När ej annat anges är källorna Porter m.fl. 1999 och WHO 2001. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet samt olika delstater i ). Det rör sig då i stället om påtvingad övervakning som kan vara förknippad med föreskrifter att genomgå eftervård av olika slag arrangerade som community care samt förbud att inta alkohol och eller droger . Detta är givetvis fundamentalt annorlunda än arbetsläger . Drug Courts är en form av straffrättsligt reglerad vård som vuxit fram i anglosaxiska länder (, och ). Det handlar om särskilda domstolar vilka hanterar drogrelaterade brott som inte innehåller våld eller smuggling. Domstolen ger en for- mellt tvingande föreskrift om vård som påföljd för brottet. Det är alltså inte frivilligt att fullfölja, och domstolen övervakar genom rapporter hur detta fungerar. I den meningen är det tvångsvård. Men föreskriften förutsätter att den åtalade initialt accepterar vår- den, vilket gör det till homeriskt tvång inom straffrätten. Emeller- tid skiljer sig detta från vad som annars är det vanliga mönstret vid homeriskt tvång – och som exempelvis gäller i och och som gällde förr i under Nykterhetsvårdslagens tid (i samtliga dessa fall civil tvångsvård) och som gäller straffrättsligt i , nämligen att det homeriska tvånget innebär kvarhållande med tvång på institution om den enskilde oplanerat vill lämna denna. från drug court kan dock avse både institutionell vård och öppenvård. I det senare fallet finns trots övervakning ingen praktisk möjlighet till kvarhållande. Även de institutioner som används för institutionsvård enligt föreskrift från drug court saknar låsta vårdavdelningar. Vid misskötsamhet kan domstolen först döma till häkte en , men uppre- pas detta begränsas domstolens möjligheter vanligen till att skriva ut individen från programmet och överföra denne till kriminalvår- den. Detta gör att drug courts i praktiken delvis liknar det som annars kallas diversion to treatment, dvs. överföring från krimi- nalanstalt till vård så länge samtycke finns och som brukar räknas till straffrättsligt påtryckt men ändå frivillig vård (jämför svensk kontraktsvård). Därför förekommer det att drug courts ibland bedöms som tvångsvård och ibland som frivillig vård. Den principi- ella skillnaden är dock att drug courts beordrar (s.k. court order) att vård skall ske och bestraffar bristande följsamhet, medan exem- Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet pelvis kontraktsvård innebär en överenskommelse om vård istället för fängelse som den enskilde har rätt att ensidigt bryta, varefter den ursprungliga domen gäller. 18.3.2Förändring av tvångslagstiftning – internationella tendenser Genom jämförelser av samma länder kan vi studera om det finns några eventuella tendenser. Sådana jämförelser kan göras dels för de 40 länder från olika delar av världen som finns med i de båda WHO-studierna (Porter m.fl. 1986 och 1999), dels för 24 europeiska länder som både finns med i från 19995 och i en ny datainsamling gjord av vid . Det är dessvärre inte samma uppsättning länder i de två jämförelserna, men kan ändå ge en fingervisning om förändringar som gjorts under två tidsperioder. I rapporten hade 30 av de 40 länderna någon form av tvångsvård vid missbruk (Porter m.fl. 1986). Av dessa hade 25 civil tvångsvård och 12 hade tvångsvård inom straffrätt; 7 hade båda formerna. I rapporten hade 38 av samma 40 länder någon form av tvångsvård vid missbruk (Porter m.fl. 1999). Det hade alltså ökat. hade 29 civil tvångsvård (4 mer än tidigare) medan 24 hade tvångsvård inom straffrätt (en fördubbling). Observera att frivillig vård inom kriminalvården inte räknas in. Femton länder hade nu båda formerna. Medianerna för maximala vårdtiderna var oförändrad mellan de två mättillfällena: för civil tvångsvård och för tvångsvård inom straffrätt var den odefinierad eller maxi- merad till det ursprungliga straffets längd. har det skett byten från den ena till den andra formen, och bytena har gått i bägge riktningarna. Nio länder införde ny lag – antingen civil eller straffrättslig tvångsvård; två tog bort lag och fyra bytte från den ena till den andra. Ändringar hade också skett vad gäller maximala vårdtider. För civilt tvång var det ungefär lika många som ökade respektive minskade vårdtiden, men för straff- 5 Utöver dem som tas upp i Porter m.fl. 1999, finns uppgift från Neder- länderna genom deras justitiedepartement och Baas 1999. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet rättslig tvångsvård var det fler som ökade den. Hela 28 av de 40 länderna har antingen infört eller avskaffat lag eller gjort en förändring av maximala vårdtiden. Slutsatsen är att detta tycks vara ett område där lagstiftarna varit aktiva, vilket talar för att lagarna rimligen oftast tillämpas, och tendensen är att tvångsvårdslagar ökat . Tvärtemot har tvångsvård inom straffrätt ökat mest.