sou · GZB348 · 2011-06-01 00:00:00 — Syftet med den lagstiftning som styr den svenska hälso- och sjukvården är att tillförsäkra behövande personer en god vård och att den ska ges efter medicinskt behov, enligt de prioriteringsprin- ciper som gäller för vården och enligt vetenskap och beprövad er- farenhet. I verksamheten finns flera yrkesgrupper som är särskilt legitimerade för att bidra till att den vård som ges är av god kvalitet och utförs av behöriga personer med rätt kunskaper. I lagstift- ningen ställs också krav på vårdgivarna att värna patientsäkerheten och att för detta driva ett aktivt patientsäkerhetsarbete (jfr också not 3 ovan och Dir. 2011:25). I kapitel 6 konstaterar utredningen att det finns en dold del av den svenska hälso- och sjukvården som de nämnda syftena inte når fullt ut. Verksamheten kan inte heller sägas vara helt rättssäker eftersom tillämpningen inte är enhetlig över landet och verksamheten inte fullt ut kan utvärderas, bli före- mål för sedvanlig tillsyn, revideras m.m. En sådan reglering kan inte heller anses ändamålsenlig. Den nuvarande ordningen kan, som nämnts i kapitel 6, också ifrågasattas ur ett kommunalrättsligt perspektiv och då framför allt dess förenlighet med de grundläggande principerna i kommunal- lagen (1991:900). Med en tydlighet i hälso- och sjukvårdslagstift- ningen skulle även denna osäkerhet till stor del kunna undanröjas och det skulle bli klart vad landstingen och kommunerna har för rätt och skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård, till vem och på vilka villkor. Vidare finns behov av att se till att även denna del av hälso- och sjukvården hanteras enligt principerna om god ekono- misk hushållning och i enlighet med de bokförings- och redovis- ningsprinciper som gäller för verksamhet. En grundläggande princip för utformningen av förslaget måste enligt utredningens mening således vara att regelverket ska vara tyd- ligt och så utformat att de syften lagstiftningen har uppnås och att vårdpersonalen i sitt dagliga vårdarbete inte ska behöva ställas inför otydligheter och moraliska dilemman. Den ordning som råder ställer människor i behov av medicinsk vård utanför vården. Det gäller även personer som ska erbjudas vård. Utan ett ändrat regelverk kan man, enligt utredningens mening, inte säga att fullt ut lever upp varken till sina internationella åtaganden när det gäller rätten till bästa möjliga hälsa för alla eller de ambitioner om patientsäkerhet, god arbetsmiljö m.m. samt de kommunalrättsliga prin- ciper som kommit till uttryck i nationell lagstiftning. Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar Som utredningen konstaterar i avsnitt 6.1 sker en del hälso- och sjukvård i det fördolda, med nyttjande av offentligt finansierad vårdpersonal och utrustning. Även om det inte har framkommit något annat än att denna vård ges av personer som är mycket enga- gerade för mänskliga rättigheter och som har kompetens att be- driva verksamheten, är det enligt utredningens uppfattning ett pro- blem att verksamheten inte är öppen för insyn, tillsyn m.m. på det sätt som resten av hälso- och sjukvården är. För att kunna garantera att all hälso- och sjukvård som bedrivs i uppfyller de kriterier som angavs i avsnitt 7.4 och därmed leva upp till de krav som kan ställas för att rätten till bästa möjliga hälsa för alla ska kunna anses tillgodosedd, krävs att verksamheten ska kunna granskas. Det är av flera skäl inte acceptabelt att vård sker i det fördolda. All offentligt finansierad verksamhet måste vara öppen för insyn, uppföljning, tillsyn, revision och annan kontroll. Det är mot denna bakgrund inte rimligt att offentliga medel används på ett sätt som inte kan granskas, och på ett sätt som, om verksamheten inte be- drivs på ett seriöst sätt, kan medföra fara för enskilda personer. Det är inte heller rimligt att personer som vistas i ska vara be- roende av ideellt arbetande vårdpersonal för att få sin rätt till bästa möjliga hälsa tillgodosedd. För att tillgodose kraven på en god, rättssäker och patientsäker hälso- och sjukvård krävs enligt utredningens uppfattning att all vård sker på ett öppet och genomlysbart sätt. 7.6Påverkan på asylmottagandet och den reglerade invandringen Enligt direktiven är en viktig utgångspunkt för utredarens samlade förslag är att dessa inte har en negativ inverkan på asylprocessen inklusive asylmottagandet eller att tillgången till sjukvård bidrar till att fler personer uppehåller sig och arbetar här utan nödvändiga till- stånd för att vistas i landet. En viktig aspekt i sammanhanget är att papperslösa personer be- finner sig i landet utan att ha nödvändigt tillstånd att vistas här. I många av fallen har en domstol prövat och avslagit en ansökan om asyl och de har trots detta valt att stanna kvar och att undandra sig Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar verkställighet av beslutet att lämna landet. Är det i ett sådant fall moraliskt riktigt att den enskilde ska få tillgång till vård? De som är motståndare till sådana tankar brukar hävda att en sådan ordning vore orimlig och skulle minska respekten och efterlevnaden av svenska lagar. Enligt utredningens uppfattning bör man se tillgången till hälso- och sjukvård å ena sidan och verkställigheten av beslut i migra- tionsprocessen å andra sidan som vitt åtskilda processer. Dessa ska hanteras enligt respektive regelverk och efter de förutsättningar som lagstiftaren har ställt upp. De kan mycket väl tillgodoses jämsides. För en person som inte har tillstånd att vistas i landet måste ut- gångspunkten vara att han eller hon ska lämna och att det ska ske så fort som möjligt. Så länge personen befinner sig i landet bör han eller hon emellertid, om behov av hälso- och sjukvård trots allt uppstår, ha en ovillkorlig rätt till adekvat vård enligt sedvanliga pre- misser som uppfyller rätten till bästa möjliga hälsa för alla. Frågan om vad som händer med människors vilja och drivkrafter att migrera till eller från ett land av skäl som har med tillgången till vård att göra innehåller naturligen många osäkerhetsfaktorer. Ingen kan med säkerhet säga vad utredningens förslag kommer att få för effekter i detta avseende. Detta ligger i sakens natur eftersom en stor del av de personer som utredningen har haft att studera och bedöma är papperslösa och därmed i huvudsak okända för det all- männa när det gäller t.ex. antal. Utredningen har i avsnitt 6.5 dock kunnat konstatera att frågeställningen inte är ny utan är och har varit föremål för diskussion inte minst internationellt. Den forsk- ning som har bedrivits och som utredningen har tagit del av ger vid handen att tillgången till hälso- och sjukvård inte synes vara något som i särskilt stor utsträckning påverkar den enskildes beslut att migrera till ett visst land (s.k. pull-faktor). Utredningen har också kunnat konstatera att samma forskning ger vid handen att inte heller avsaknaden av tillgång till hälso- och sjukvård synes ha någon större påverkan när det gäller det egna beslutet att lämna ett land där man befinner sig utan tillstånd (s.k. push-faktor). På samma sätt har det i tidigare lagstiftningsärenden som utredningen tagit del av kunnat konstateras att påverkan på invandringen till landet har uteblivit, trots utökade rättigheter till t.ex. social service (jfr av- snitt 6.4.3). Det finns således inget belägg för farhågan att en stor mängd ut- länningar, vid ändrad lagstiftning av innebörd att vissa skulle få ut- ökad tillgång till subventionerad hälso- och sjukvård, skulle söka sig till landet eller stanna kvar utan nödvändigt tillstånd. Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar sökande och papperslösa personer påverkas av andra faktorer i om- världen. En annan viktig iakttagelse som kunnat göras i fråga om push- och pullfaktorer är att det finns en naturlig motvillighet hos människor att migrera och att push- respektive pullfaktorn måste vara förhållandevis stark för att ha någon effekt på den enskilde. Det har också i olika sammanhang i den allmänna debatten ut- tryckts farhågor för att en ändrad lagstiftning skulle kunna ha en negativ påverkan på asylmottagandet och asylprocesserna genom att människor i större utsträckning än skulle hålla sig undan. Som sagts ovan måste det emellertid stå helt klart att en vidgad rätt till hälso- och sjukvård inte på något sätt innebär att ett beslut om av- visning eller utvisning som fattats i ett asylärende inte ska verkställas. Tvärtom ska verkställighet av ett sådant beslut ske precis som tidi- gare, nämligen så fort som det kan ske. Att se till att dessa personer får adekvat medicinsk hjälp inför en avvisning eller utvisning kan också sägas vara ett humanitärt sätt att se till att dessa personer får bästa möjliga förutsättningar att kunna genomföra sin resa och att fortsätta sin tillvaro i det land de sedan kommer till. Utredningen har också vid kontakter bl.a. med både frivilligorga- nisationer och med erfarit att det förekommer att personer som fått avslag på sin asylansökan har ett så dåligt hälso- tillstånd att beslut om avvisning i praktiken inte kan verkställas . Det skulle således kunna underlätta verkställig- heten av sådana beslut om personen i fråga vid behov får adekvat hälso- och sjukvård. Sammanfattningsvis är det utredningens uppfattning, baserad på den forskning och de undersökningar utredningen tagit del av men också utifrån erfarenheter från tidigare reformer i samt iakttagelser från andra länder, att det inte finns fog för farhågan att en utökad tillgång till hälso- och sjukvård får negativa konsekvenser för asylmottagandet eller den reglerade invandringen. De olika an- svarsområden som olika myndigheter har – i detta fall Migrations- verket och hälso- och sjukvården – bör och kan enligt utredningens uppfattning bedrivas parallellt och utan sammanblandning. En aspekt som bör beaktas vid utredningens överväganden är vilka ekonomiska konsekvenser en utökad tillgång till vård för asylsö- kande och papperslösa personer kan få för de enskilda landstingen Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar och kommunerna, men också för staten i stort. Är det givet att kost- naderna kommer att öka eller finns det faktiska kostnader som inte är helt synliga och finns det kostnader – faktiska eller befarade – som av något skäl kan förväntas minska? Påverkan på samhällsekonomin i stort måste också beaktas inkluderat frågan om vad det samhällsekonomiskt kostar – synligt eller osynligt – att inte ge berörda personer tillgång till vård. Frågan om de ekonomiska konsekvenserna kommer att ytterligare penetreras i avsnittet om konsekvenser av utredningens förslag (se avsnitt 9.6). En relevant aspekt i sammanhanget är att en tydligare han- teringsordning där patienter ges behandling i ett tidigt skede av ett sjukdomsförlopp – eller allra helst förebyggande – rent faktiskt kan innebära inte bara besparingar i mänskligt lidande utan även i eko- nomiskt hänseende. Det kostar mer att hantera akuta eller allvarliga sjukdomstillstånd än lindrigare tillstånd. En annan aspekt är att hälso- och sjukvård kan bli onödigt dyr om den ges vid sjukhus i stället för inom primärvården. Under utredningens gång har det framkommit att patienter ur de grupper som utredningens arbete avser framför allt söker sig till akutmottagningar när de är i behov av vård. Detta sker trots att många akuta tillstånd rent medicinskt kan hanteras inom primär- vården. Att personer söker sig till akuten i stället för till primär- vården har för utredningen förklarats med att många vårdcentraler på grund av bristande kunskap inte tar emot t.ex. papperslösa när de inte kan betala för sig. Förklaringen kan också vara att patienten själv känner till att han eller hon kan erbjudas akutvård och inte annan vård. Många papperslösa personer undviker kontakter med det allmänna och väntar på grund av rädsla länge med att söka vård så att akuta allvarligare tillstånd uppkommer. Beteen- det har också kulturella förklaringar, på så vis att primärvård kan vara ett okänt begrepp i patientens hemland och att en naturlig reaktion är att söka sig till ett sjukhus. Ett besök på en akutmot- tagning är dyrare att producera än ett besök inom primärvården.10 Skillnaden i produktionskostnad mellan akutvård och primärvårds- insats har utredningen kunnat se genom de taxor som landstingen fastställt för att användas vid fakturering av s.k. utomlänsvård. Skill- naden har också behandlats i 10 Enligt uppgift till utredningen från läns landsting () och är en behandling som görs inom akutvården ungefär dubbelt så dyr jämfört med om den gjorts inom primärvården (Dnr S 2010:01/2011/35 och S 2010:01/2011/36). Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar ekonomis (IHE) rapport (bilaga 2). Kan patienterna med andra ord flyttas till den billigare – och ofta fullt tillräckliga – vård- centralen, innebär detta en besparing liksom om vårdbehövande får sina medicinska behov tillgodosedda . Att patienter måste vänta tills sjukdomsläget blir akut är också negativt för den berörda personen och för folkhälsan i stort, eftersom det innebär större risker för smittspridning och utbrott av smittsamma sjukdomar. Det kan ge upphov till stora kostnader i form av sjukfrånvaro och vårdinsatser som smittspårning, provtagning, behandling etc. Som anförts ovan under avsnitt 6.1 finns det inom vården en dold hantering av sjuka människor. Vid utredningens kontakter med de mottagningar och organisationer som erbjuder vård åt pap- perslösa personer har framgått att dessa mottagningar i huvudsak drivs av ideellt arbetande personal och donerade hjälpmedel och läke- medel. Omfattningen av det ideella arbetet har ingen som utred- ningen haft kontakt med kunnat uppskatta varken eller pengar. Det har emellertid också framkommit att vissa undersökningar be- höver annan utrustning än vad som finns på mottagningarna och då görs de ibland på de ideella vårdgivarnas ordinarie arbetsplatser och att enskilda klinikers utrustning och personalarbetstid tas i anspråk. Det kan således konstateras att resurser inom vården används för detta ändamål . Mot bakgrund av det anförda – och vad som framkommer av de beräkningar som IHE gjort – är det ett rimligt antagande att en vidgad tillgång till hälso- och sjukvård för de aktuella grupperna inne- bär ökade kostnader för hälso- och sjukvården. Hur stora kost- naderna är måste uppskattas. I sammanhanget finns flera osäker- hetsfaktorer som, förutom vårdbehovens omfattning och kost- nader, både har med frågan hur många utlänningar som kommer att ta sig till och hur många som kommer att stanna kvar utan nödvändigt tillstånd att göra. Därtill kommer att gruppen papperslösa personer har en något annan åldersstruktur än gruppen bosatta i vilket måste tas i beaktande vid jämförelser av vårdbehov och vårdkonsumtion. Den största gruppen av pappers- lösa personer antas vara relativt unga personer i arbetsför ålder, som således inte nyttjar exempelvis den geriatriska vården. Det finns dock inget som utredningen kunnat se som tyder på att en utökad tillgång till hälso- och sjukvård för de berörda grupperna skulle medföra att andra kategorier av personer – äldre och sjukare – skulle söka sig till för att vistas här utan nödvändigt tillstånd. Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar Det finns ingen nationell statistik över statens kostnader för vård av papperslösa personer, men utredningen har erfarit att man i några enskilda landsting har fört sådan statistik. i län () som inom sitt geografiska område, enligt sin egen bedömning kan antas ha en relativt stor andel av de pap- perslösa personerna, beslöt att erbjuda vård till pappers- lösa personer utan att kräva betalning för vården. räknade med att kostnaden för denna vård skulle uppgå till ca . Detta belopp bör jämföras med det totala budgeterade beloppet för sjukvård i , vilket för det året uppgick till knappt 30 miljarder kronor.11 Även andra landsting än läns landsting () har, som framgått av redogörelsen i 2.4.7, beslutat om lokala riktlinjer för vården av framför allt papperslösa personer. Den omständig- heten att det på olika håll i landet har ansetts finnas skäl för sådana riktlinjer kan i viss mån förutsättas vara en konsekvens av att ett större antal papperslösa personer finns inom dessa landstings om- råden. De uppgifter som utredningen har inhämtat från främst frivillig- organisationerna tyder på att asylsökande och papperslösa personer söker sig till vården i något annan utsträckning än andra befolk- ningsgrupper.12 Exempelvis har asylsökande barn mer än dubbelt så många primärvårdsbesök än bosatta barn. Deras slutenvårdskon- sumtion är också högre än bosatta barns. Däremot besöker asyl- sökande kvinnor mödravården i lägre utsträckning än bosatta kvin- nor.13 En omständighet som påverkar asylsökande och papperslösa per- soners benägenhet att uppsöka vården är att det ofta innebär ett mycket stort ekonomiskt avbräck för dem om de blir sjuka och måste ta ledigt för att besöka vårdinrättningar. Inte sällan försörjer sig papperslösa personer genom s.k. svarta arbeten. Personerna i fråga har därför ingen möjlighet att sjukskriva sig och att få ersättning från vid sjukdom. Även om patienter från de aktuella grupperna ges tillgång till vård i större utsträckning än , är det enligt utredningens bedömning rimligt att anta att deras medicinska vårdbehov kommer att se ut så som . 11Skåne läns landsting () har beslutat att utvidga den grupp som erbjuds vård till att omfatta alla papperslösa migranter. 12Muntliga uppgifter bl.a. från Röda Korset i . 13Se vidare IHE:s rapport, bilaga 2. Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar Finns det då skäl att anta att de ekonomiska konsekvenserna av en utökad tillgång till hälso- och sjukvård för asylsökande och pap- perslösa personer skulle kunna påverka de bosatta patienterna på ett negativt sätt? Som anfördes under avsnitt 7.2 ska denna patient- grupp också vara tillförsäkrad rätten till bästa möjliga hälsa för alla. I debatten kan ibland höras argumentet att de papperslösa kommer att knuffa ut andra patienter från vården om den nuvarande reg- leringen ändras. Såvitt denna utredning kunnat bedöma finns ingen grund för ett sådant påstående. Dels är de papperslösa personerna som grupp, som anfördes tidigare, inte särskilt benägna att söka vård, dels skulle även denna grupps medicinska vårdbehov bli föremål för prioriteringar inom vården, på samma sätt som andra vårdsökande. Det bör också beaktas att det rör sig om en i förhållande till det totala antalet patienter i landet relativt liten grupp. Som anfördes ovan finns heller inget som talar för att det kommer att bli ett ökat antal sjuka personer i de aktuella grupperna. Även om asylsökande och papperslösa personer ges utökad tillgång till hälso- och sjukvård i förhållande till vad som gäller finns det enligt utredningens uppfattning, mot bakgrund av vad som anförts ovan, flera faktorer som talar för att merkostnaden inte bör beräknas schabloniserat utifrån det uppskattade antalet personer som kan komma att tillkomma som patienter. Sammanfattningsvis är det trots allt utredningens uppskattning att ett sådant förslag kommer att medföra en merkostnad i förhållande till vad som gäller i dag.14 Hur stor denna merkostnad kan antas vara utvecklas i kapitel 9. 7.8Kan begränsningar av rätten till bästa möjliga hälsa för alla vara motiverade? Finns det då något skäl till varför en begränsning av rätten till bästa möjliga hälsa skulle kunna vara motiverad? I avsnitt 6.5.5 konstateras att några skäl att begränsa rätten till bästa möjliga hälsa, på sätt som har ansetts motiverat enligt andra konventioner på området mänskliga rättigheter, inte föreligger utifrån icke-diskrimineringsprincipen. Hur är det med den enskildes ansvar för sin egen situation? Det kan givetvis argumenteras att den situation som den pap- perslöse personen befinner sig i är ett resultat av hans eller hennes 14 Se IHE:s rapport, bilaga 2. Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar egna val att vistas utan tillstånd i landet och att personen därför får ta konsekvenserna av sitt handlande. När det gäller den enskilde individens ansvar för sin egen situa- tion gör utredningen följande överväganden. I viss mån måste asyl- sökande och papperslösa personer, precis som alla människor, an- ses ha ett eget ansvar för den situation som han eller hon befinner sig i. Oavsett hur man ser på enskilda asylsökande och papperslösa personers egna ansvar för sin situation, kan direkt konstateras att ett sådant synsätt i vart fall inte kan appliceras på barn i dessa grupper. Ett barn kan ju inte själv välja var han eller hon vistas, utan är be- roende av föräldrars eller andra vuxnas val och beslut. När det gäller vuxnas situation är det ur perspektivet mänskliga rättigheter inte ett godtagbart skäl att begränsa dessa rättigheter på grund av att vederbörande hamnat i en belägenhet på grund av egen förskyllan. De skäl som gjort att personen i fråga har valt att lämna sitt hemland är givetvis subjektivt upplevda. Skälen varierar från person till person, men en gemensam nämnare får antas vara att de enskilda individerna tror sig ha bättre möjligheter att få ett bra liv i än i hemlandet. Detta kan vara rena ekonomiska kalkyler från den enskildes sida, eller grunda sig i att förhållandena i hem- landet är så oacceptabla att man inte anser sig ha något annat val än att lämna landet. Hur bör då den enskildes ansvar för sin situation beaktas? Det är svårt att svara entydigt på en sådan fråga. Det kan exempelvis synas mer behjärtansvärt att erbjuda vård åt en person som flytt från tortyr och svåra förhållanden än en person som tagit sig till landet enbart i syfte att arbeta inom den svarta arbets- marknaden. Som framgått av redogörelsen i avsnitt 3.3 är de mänsk- liga rättigheterna emellertid inte avhängiga sådana moraliska tolk- ningar, utan är absoluta och gäller samtliga individer. Ett argument som är vanligt förekommande när det gäller skäl att begränsa papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård är att dessa inte betalar skatt och därför inte heller bör komma i åt- njutande av skattesubventionerad samhällsservice. Utredningen kan emellertid konstatera att tillgången till hälso- och sjukvård inte är något man som patient ska förtjäna genom att betala skatt. Bosatta patienter tillfrågas inte i vad mån de betalar skatt innan de får tillgång till vård. Svenska s.k. nolltaxerare eller personer som dömts för olika skattebrott avvisas inte från vården. Dessutom är påståendet om bristande skatteinbetalningar när det gäller papperslösa personer inte helt korrekt. Även om det tydligt har framkommit att papperslösa personer ofta är hänvisade till s.k. Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar svarta jobb och därmed inte betalar inkomstskatt, måste de konsu- mera för att kunna leva. Därigenom betalar de både punktskatter och mervärdesskatt. Dessutom är inte alla papperslösa medelslösa. Som utredningen fått beskrivet av frivilligorganisationerna så före- kommer det att papperslösa personer trots allt har vissa inkomster, om än små och vanligen svarta. Det är också, enligt utredningens mening, förhastat att dra slutsatsen att asylsökande och papperslösa personer inte vill göra rätt för sig och betala sina vårdavgifter. En annan sak är att de flesta har stora svårigheter att göra det, främst med hänsyn till den rådande regleringen där kostnaderna för vård kan uppgå till mycket höga belopp och något högkostnadsskydd inte kan åtnjutas. Sammanfattningsvis kan konstateras att något skäl att begränsa tillgången till vård för asylsökande och papperslösa personer inte kan anses föreligga. 7.9Sammanfattning av de principer som läggs till grund för utredningens förslag och bedömningar Det ovan anförda leder fram till följande principer som läggs till grund för utredningens förslag.