sou · GZB365 · 2011-10-18 00:00:00 — Behov av en tydligare ansvarsfördelning och en mer samordnad kunskapsstyrning Strategin för god vård är en av de åtgärder som vidtagits för att samordna den statliga kunskapsstyrningen inom hälso- och sjukvården. Rapporter visar dock att det fortfarande finns brister som kan orsaka merarbete för huvudmännen, när de ska praktisera vägledningar, riktlinjer, beslut, kunskapsstöd och liknande former av statlig styrning. pekar t.ex. på att samverkan mellan myndigheterna fortsatt kan utvecklas för att öka kunskapsstyrningen, men att det är osäkert hur långt man kan nå med befintliga uppdrag och strukturer. menar att myndigheternas roller bör förtydligas för att resurserna ska kunna användas mer effektivt i kunskapsstyrningen.9 Det finns ett behov av att se över den statliga ansvarsfördelningen och samordningen av kunskapsstyrningen när det gäller såväl hälso- och sjukvården, som smittskydd- och folkhälsoområdet. Myndigheterna bör utveckla formerna för samverkan när det gäller framtagning av kunskapsunderlag och rekommendationer, kommunikation och spridning av resultaten och systematisk uppföljning och utvärdering av effekterna av kunskapsstyrningen.10 Även om regeringen och dess myndigheter har ett ansvar för att kunskapsunderlag och rekommendationer är tillgängliga för vården, vilar ansvaret för att följa rekommendationerna på landsting och kommuner. Gränsytorna mot kommuner och landsting Den kunsskapsstyrning som myndigheterna inom vård- och omsorgssystemet bedriver i form av exempelvis riktlinjearbete, ska praktiseras i de kommunala och landstingskommunala verksamheterna. Även om genomförandeansvaret vilar på huvudmännen, tar myndigheterna ibland initiativ till eller får i uppdrag av regeringen att driva aktiviteter och satsningar på regional och lokal nivå för att bidra till att genomförandet sker. På detta sätt blir rollfördelningen mellan staten och huvudmännen otydlig, som förutsätt- 9Socialstyrelsens förstudie till strategi om ökad kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården (dnr S2010/4394/HS) s. 44. Se även Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:100). 10Budgetpropositionen (prop. 2010/11:1, vol. ningarna för ansvarsutkrävande försvåras, exempelvis i fall där efterlevnaden av regelverk och riktlinjer brister. En utredare ska se över hur staten, genom sina myndigheter, ska verka för ett effektivt och långsiktigt hållbart vård- och omsorgssystem, med fokus på hälsofrämjande och förebyggande insatser i syfte att främja hälsa och minska ohälsa och framtida vårdbehov samt för att åstadkomma en jämlik vård och omsorg i hela landet. Utredaren ska i sitt arbete ge förslag på hur ansvarsfördelningen kan tydliggöras och effektiviteten ökas såväl för de enskilda myndigheterna som för staten som helhet. I arbetet ska utredaren särskilt analysera och granska uppdrag, funktion och ändamålsenlighet i vård- och omsorgssystemet. En utgångspunkt för utredarens granskning och förslag är att myndighetens uppgifter ses över. Utredaren ska i sitt arbete ge förslag som bidrar till förtydligade och förbättrade samverkansytor mellan staten och huvudmännen i arbetet med riktlinjer och regelverk. Huvudmännen har ansvaret för att regelverk och riktlinjer efterlevs inom vård- och omsorgssystemet, men de statliga myndigheterna ska stödja huvudmännen i arbetet. Som ett led i detta bör utredaren klargöra ansvaret för att säkerställa efterlevnaden av regelverk och riktlinjer på området. Kommuner och Landsting, SKL, är en viktig aktör i detta sammanhang. En grundläggande utgångspunkt i uppdraget är att rådande ansvarsfördelning mellan staten och huvudmännen ska vara oförändrad. Utredaren ska föreslå hur regeringen med hjälp av befintliga styrinstrument kan öka flexibiliteten i resursfördelningen mellan myndigheterna inom vård- och omsorgssystemet. Myndigheternas resurser bör snabbare och enklare kunna omdisponeras för att bättre anpassas till snabba förändringar i omvärlden och nya politiska prioriteringar. Utredaren ska överväga vilka personalaspekter som kan aktualiseras av förslagen. Utredaren ska i sitt arbete beakta erfarenheterna av den reform som genomförts gällande tillsynen inom . Utredaren ska i sitt arbete utgå från såväl ett systemsom ett medborgarperspektiv. Utredaren bör också i sitt arbete beakta myndigheternas ändamålsenlighet utifrån huvudmännens perspektiv – landsting och kommuner – och gentemot utförarna av verksamheterna, oavsett om verksamheten är privat eller offentligt driven. Centrala delar av socialförsäkringen är föremål för en omfattande genomlysning genom den parlamentariska utredningen om hållbara försäkringar vid sjukdom och arbetslöshet (dir. 2010:48). Utredarens översyn berör därmed endast den del av området som har direkt koppling till vård- och omsorgssystemet. Därmed berörs inte den del av verksamhet som täcker socialförsäkringsområdet, inte heller de familjepolitiska delarna av myndighetens verksamhet. Av samma skäl berörs inte heller och Inspektionen för socialförsäkringen av översynen. verksamhet bör belysas i översynen utifrån myndighetens arbete inom tandvårdsområdet och de beröringspunkter som finns med andra myndigheter inom vård- och omsorgssystemet i samband med detta. för arbetsliv och socialvetenskap kommer att ses över i sin roll som en av tre statliga forskningsfinansiärer i samband med den forsknings- och innovationspolitiska proposition som regeringen avser att överlämna till . Utredaren behöver därför inte beakta rådets roll i forskningsrelaterade frågor i sitt arbete. 1.genom en kartläggning av ansvarsfördelning och funktioner ge en översiktlig bild av den rådande myndighetsstrukturen inom vård- och omsorgssystemet, 2.beskriva de eventuella oklarheter eller problem som finns i fråga om myndigheternas ansvarsfördelning och funktioner i vård- och omsorgssystemet, 3.sammanfatta de centrala organisationsförändringar som skett under den senaste mandatperioden inom området och skälen till att de genomfördes, 4.ge en bild av myndigheterna och kompetensförsörjningen vid dessa och av deras egna utvecklingsarbeten gällande kvalitet och effektivitet som ett led i utvecklingen av sektorns samlade effektivitet och möjligheter till flexibelt resursutnyttjande. 5.Vidare ska utredaren särskilt analysera och granska uppdrag, funktion och ändamålsenlighet i vård- och omsorgssystemet, 6.beskriva myndigheternas effektivitet och ändamålsenlighet utifrån målgruppernas perspektiv: kommuner, landsting, professionella utförare och medborgare, 7.om det behövs lämna förslag som tydliggör ansvarsfördelningen mellan myndigheterna och undanröjer eventuella överlappningar, 8.ge förslag på hur kunskapsstyrningen kan effektiviseras genom samordning, 9.föreslå förtydliganden i ansvaret för att säkerställa efterlevnaden av regelverk och riktlinjer inom vård- och omsorgssystemet, 10.ge förslag på hur myndighetsstrukturen inom vård- och omsorgssystemet som helhet kan utvecklas för ökad tydlighet, effektivitet och ändamålsenlighet, 11.ge förslag på hur regeringens styrning av berörda myndigheter och verksamheter bör utformas samt 12.redogöra för hur förslagen praktiskt kan genomföras. Utredaren ska redovisa de ekonomiska, verksamhetsmässiga och personella konsekvenserna av sina förslag. I den mån förslagen får konsekvenser som påverkar jämställdheten mellan kvinnor och män ska utredaren beakta och redogöra för dessa. I sitt arbete ska utredaren särskilt samråda med berörda myndigheter och organisationer inom vård- och omsorgssystemet, och Utredaren ska i sitt arbete dra nytta av och visa på goda exempel när det gäller organisering, arbetsformer och myndighetsstrukturer inom motsvarande verksamhetsområden i andra länder. Utredaren ska samråda med den parlamentariska utredningen försäkringar vid sjukdom och arbetslöshet (dir 2010:48) samt utredningen av statlig regional förvaltning m.m. (dir. 2009:62, tilläggsdir. 2010:12, 2010:72). Utredaren bör även beakta aktuella analyser av Statskontoret som berör myndigheterna inom området. Kommuner och landsting ska involveras som en central aktör i arbetet. Utredaren ska hålla berörda centrala arbetstagarorganisationer informerade om arbetet och ge dem tillfälle att framföra synpunkter. Utredaren ska redovisa kartläggningsdelen i uppdraget, vilka beskrivs i punkterna 1–4 ovan. Utredaren ska lämna en slutrapport till regeringen () . Dnr S2011:01/2011/3 Uppdraget och utredningens arbetssätt Syftet med utredningen är att stödja utvecklingen av vård- och omsorgssystemet genom att göra statens roll mer tydlig, ändamålsenlig och effektiv. I direktiven uttrycks det som att: se över hur staten, genom sina myndigheter, ska verka för ett effektivt och långsiktigt hållbart vård- och omsorgssystem, med fokus på hälsofrämjande och förebyggande insatser i syfte att främja hälsa och minska ohälsa och framtida vårdbehov samt för att åstadkomma en jämlik vård och omsorg i hela landet. En grundläggande utgångspunkt i uppdraget är att rådande ansvarsfördelning mellan staten och huvudmännen ska vara oförändrad, men för övrigt är uppdraget öppet. Utredningens ambition är komma fram till förslag som kännetecknas av -öppenhet för nytänkande kring statens roll -transparens och tydliga ansvarsförhållanden -stabil grund med inbyggd flexibilitet Detta kräver en öppen dialog med många berörda, där vår ambition är att bygga en läges- och målbild med stöd av alla som berörs. Slutrapporten ska avlämnas och en kartläggning ska redovisas . Den ovanstående figuren är ett försök till en förenklad bild av statens styrning i relation till de verksamheter som ska tjäna medborgarna. Staten agerar t.ex. genom lagstiftning, finansiering av särskilda insatser, utfärdande av förordningar och riktlinjer, legitimering av yrkesgrupper, framtagande av underlag för kunskapsstyrning, beslut kring subventionering av läkemedel, forskning och forskningsfinansiering, utvärdering och uppföljning, tillsyn, hantering av klagomål och avvikelser, främjandearbete för bl.a. ökad folkhälsa och minskad smittspridning, tjänsteexport, egen vårdverksamhet, med mera. I delar har staten i vård- och omsorgssystemet starka kopplingar till andra politikområden, exempelvis sjukförsäkringsområdet och näringslivsområdet. Men också till det statliga ansvaret när det gäller exempelvis arbetsmarknad, utbildning, hygien och livsmedel. Många politikområden, departement, myndigheter och andra aktörer är involverade. Statens styrning i systemet innebär alltid ett samspel och en dialog mellan de berörda aktörerna. Statens olika roller i vård- och omsorgssystemet måste kunna överblickas för att väl avvägda förslag ska kunna tas fram. Utredningens ambition är att se på helheten; statens roller, styrambitioner, myndighetsstrukturer och arbetsformer. Detta innebär att också kartläggningsdelen i uppdraget innehåller både en beskrivning av statens myndigheter, deras uppdrag och roller, och en beskrivning av alla de andra sätt som staten verkar i vård- och omsorgssystemet. Vårt arbete kommer att ske i tre faser. Arbetet i fas 1 och 2 inleds , medan arbetet i fas 3 påbörjas . Nulägesbild: beskrivning av det statliga vård- och omsorgs- 2.Målbild: Utifrån utredningens uppdrag och de trender vi ser: hur bör staten leva upp till ambitionen i direktiven på ? 3.Val av handlingsalternativ: förslag för ett effektivare och långsiktigt hållbart vård- och omsorgssystem och statens roll i detta system. Redovisas i slutrapporten . I beskrivningen av staten i vård- och omsorgssystemet använder vi två perspektiv – det organisatoriska och det funktionella. Vår ambition är att de båda perspektiven tillsammans ska ge en överblick av statens olika roller i systemet: Den organisatoriska bilden kommer att beskriva de myndigheter och verksamheter som ingår i de statliga delarna i vård- och omsorgssystemet. I denna del i kartläggningen ingår också att göra en tillbakablick kring de organisations- och strukturförändringar som genomförts i systemet under den senaste mandatperioden och vad som föranledde dessa. Det funktionella perspektivet kommer på ett mera principiellt sätt att beskriva de olika roller som staten har i vård- och omsorgssystemet, och den styrning som staten utövar i systemet. Den här bilden ser vi som ett viktigt diskussionsmaterial: Hur fungerar det i praktiken? Var finns styrkorna, svagheterna och förändringsbehoven? Den här typen av nulägesbild leder också automatiskt över i framtidsfrågorna: vilka är utmaningarna och möjligheterna? Vad bör göras på nationell nivå? Vilken ambition och roll bör staten ha? Eftersom det finns många perspektiv, behövs underlag och synpunkter från flera håll. På ett övergripande plan har regeringen formulerat målen för statsförvaltningen som att förvaltningen bl.a. ska vara effektiv, innovativ, samverkande och rättssäker, med väl utvecklad kvalitet, service och tillgänglighet. Förvaltningen ska därigenom bidra till utveckling och ett effektivt EU-arbete.1 Vad detta innebär för statens roll i vård- och omsorgssektorn behöver diskuteras mot bakgrund av förutsättningarna för vård- och omsorgssystemet på . Några exempel som kan nämnas som kan vara viktiga att ta hänsyn till på : – tillgången till information större möjligheter till uppföljning, utvärdering och återkoppling, skillnaderna blir tydligare/synligare, efterfrågan på ny kunskap och snabbare respons på nya rön, bättre valmöjligheter för medborgaren, mer 1 Se prop. 2009/10:175, bet. 2009/10:FiU38, rskr. 2009/120:315). specificerade önskemål, större delaktighet, ökade möjligheter till samverkan, tillsynens förutsättningar förändras. – den demografiska utvecklingen fler äldre och färre i arbetsför ålder tillsammans med större efterfrågan på välfärdstjänster. – utvecklingen av nya behandlingsmetoder nya möjligheter att behandla, ibland högre – ibland lägre – kostnader. Hur ska vi ha råd att erbjuda alla en vård som är tillräckligt bra ? – fler fristående utförare nya villkor för reglering och tillsyn, förändrade villkor för personal och brukare, insyn, – ökat behov av nationell arbetsfördelning och samordning? t.ex. när det gäller högspecialiserad sjukvård eller och/eller akademiska kunskapscentra inom olika områden –ökad risk för smittspridning och spridning av antibiotikaresistens Kräver kapacitet för ökad nationell samordning. –sjukvårdens och olika förutsättningar Möjligheterna att lära av varandra, vikten av att förstå, inse och respektera skillnaderna. Valmöjligheterna för patienter ökar på europeisk nivå, samordningen av de europeiska vård- och omsorgssystemen ökar. Ställer krav på samspel mellan och nationell nivå. Staten styr vård- och omsorgssystemet genom olika medel. Det kan röra sig om normering, tillsyn, information, etc. Vilka styrmedel ser vi framför oss på ? – de eviga förutsättningarna Människor i kommer att bli gamla, sjuka och svaga och behöva hjälp, stöd och ett personligt möte med vårdomsorgssystemet. Naturligtvis finns det fler aspekter att beakta. Vi vill tillvarata och hämta in de kunskaper och insikter som finns inom sektorn. Vilka omvärldsfaktorer är viktiga att ha med som bakgrund? Vilka huvuddrag ska de nya lösningarna ha? I direktiven uttrycks en övergripande ambition för vård- och omsorgssystemet. Här uttrycks också några av de utmaningar och möjligheter som systemet har att möta på . Utan att sätta igång något nytt stort visionsarbete för vård- och omsorgssystemet, vill utredningen även fånga in fler utmaningar och möjligheter, utöver de som uttrycks i direktiven. 3) Val av handlingsalternativ Genom att inleda vårt arbete med en öppen dialog om nuläge och målbild vill vi försöka skapa en gemensam plattform utifrån utredningens målbild och en bild av de andra olika synsätt som finns. Med en väl förankrad lägesbild och målbild ökar utredningens möjligheter att lägga förslag som tillgodoser utredningens syfte. Utredningens ambition är att de förslag som läggs ska bygga på en förankrad bild av hur vård- och omsorgssystemet bör se ut och fungera framgent. Vårt fokus ligger på statens roll i detta system och däribland hur staten kan styra mer ändamålsenligt i detta system genom sina myndigheter. Därför kommer våra förslag att vara både organisatoriska och funktionella, i likhet med de båda perspektiv som utgör grunden för vår kartläggning. I bilagan beskrivs myndigheternas ansvarsområden och uppgifter samt hur dessa förändrats över tiden. Myndigheter och organisationer i kartläggningen Som vi beskrivit i kapitel 1 har vi valt att låta följande 16 myndigheter och organisationer ingå i vår kartläggning av det statliga vård- och omsorgssystemet. Denna grupp har även på olika sätt bistått oss i vårt utredningsarbete. 2.Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) 3.Försäkringskassan (tandvårdsdelen) 5.Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd () 7.Myndigheten för handikappolitisk samordning (Handisam) 8.Myndigheten för internationella adoptionsfrågor () 9.Myndigheten för vårdanalys (Vårdanalys) 11.Socialstyrelsen (SoS) 12.Statens beredning för medicinsk utvärdering () 13.Statens folkhälsoinstitut () 14.Statens institutionsstyrelse () 15.Statens medicinsketiska råd () 16.Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket () uppgifter är reglerade i lag1. ska företräda barns och ungas rättigheter och intressen mot bakgrund av åtagande enligt konvention om barnets rättigheter (). ska även driva på genomförandet och bevaka efterlevnaden av . Därutöver finns ytterligare uppgifter, exempelvis att föreslå författningsändringar, samla kunskap och sammanställa statistik om barns och ungas levnadsvillkor. Kort om förändrade uppgifter och organisationsförändringar Ett preciserat uppföljnings- och utvärderingsansvar, förtydligat i instruktionen . Ansvaret en viktig utgångspunkt för uppdrag att företräda barnets rättigheter och driva på genomförandet av . Uppdrag att utveckla ett uppföljningssystem för att följa barns levnadsvillkor utifrån barnkonventionen2. Tabell B3.1 , intäkter och anställda, 2009 och 2010 Källa: Resultaträkningar i årsredovisningar, avser förbrukade medel. för arbetsliv och socialvetenskap för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) har till uppgift att främja och stödja grundforskning och behovsstyrd forskning på arbetslivsområdet samt inom social- och folkhälsovetenskap. Inom ramen för denna uppgift har FAS ett antal uppgifter, främst fördela medel till forskning men även en rad andra uppgifter, exempelvis bedöma kvaliteten, nyttiggörandet och 1Lag (1993:335) om . 2S2009/9848/SF. samhällsrelevansen i den egna verksamheten och i utvärderingen av den forskning till vilken rådet har fördelat medel samt utreda angelägna forskningsbehov.3 Kort om förändrade uppgifter och organisationsförändringar 2009: ökat forskningsanslag med , i enlighet med den Forsknings- och innovationspolitiska propositionen.4 Tabell B3.2 FAS, intäkter och anställda, 2009 och 2010 Källa: Resultaträkningar i årsredovisningar, avser förbrukade medel är förvaltningsmyndighet för de delar av socialförsäkringen och andra förmåner och ersättningar som enligt lag eller förordning ska administreras av . Verksamheten består huvudsakligen i att besluta och betala ut sådana förmåner och ersättningar som myndigheten ansvarar för, däribland statligt tandvårdsstöd.5 Kort om förändrade uppgifter och organisationsförändringar , nytt statligt tandvårdsstöd i form av ett allmänt tandvårdsbidrag och ett skydd mot höga kostnader. administrerar det nya tandvårdsstödet samt ska följa upp och bevaka effekterna av reformen. uppgifter inom tandvårdsområdet utgör (206 3Förordning (2007:1431) med instruktion för för arbetsliv och socialvetenskap. 4Prop: 2008/09:50 Ett lyft för forskning och innovation. 5Förordning (2009:1174) med instruktion för . ) av myndighetens totala anslagsfinansierade förvaltningskostnader. Tabell B3.3 , intäkter och anställda, 2009 och 2010 Källa: Resultaträkningar i årsredovisningar, avser förbrukade medel. () är ett nationellt inom området hjälpmedel och tillgänglighet för människor med funktionsnedsättning. HI är ingen myndighet utan en ideell förening med staten och Kommuner och Landsting som huvudmän. Institutet har lagstöd för att utföra vissa förvaltningsuppgifter6. Institutet har ett årligt fast anslag som formellt regleras i regleringsbrev. HI:s verksamhet omfattar: provning och stöd vid upphandling av hjälpmedel, forskning och utveckling, utredningsverksamhet, utbildning och kompetensutveckling, internationell verksamhet, information och kommunikation. Kort om förändrade uppgifter och organisationsförändringar Vissa uppgifter bedrivs av Handisam. 2008: Ändrat anslag för finansiering (från 13:3 Bidrag till hälso- och sjukvård till 16:4 Bidrag till viss verksamhet för personer med funktionshinder). 6 Lag (1998:1214) om överlämnande av vissa förvaltningsuppgifter till , ideell förening. SOU 2011:65 Bilaga 3 , intäkter och anställda, 2009 och 2010 Källa: Resultaträkningar i årsredovisningar, avser förbrukade medel. har övertagit hanteringen av patientklagomål från (). uppgifter har begränsats till att pröva ärenden om prövotid, återkallelse av legitimation och annan behörighet, begränsning av förskrivningsrätt samt ny legitimation och behörighet.7 är en nämndmyndighet. Kammarkollegiet sköter administrationen. tilldelas 18 696 tkr i anslag för . Tabell B3.5 , intäkter och anställda, 2009 och 2010 Källa: Resultaträkningar i årsredovisningar, avser förbrukade medel. () ansvarar för kontroll och tillsyn av läkemedel och andra produkter som står läkemedel nära. LV:s kontroll och tillsyn är till stor del lagreglerad genom exempelvis läkemedelslagen, lagen om kontroll av narkotika eller genom olika EG- förordningar. LV har också andra uppgifter, bland andra att svara för föreskrifter och allmänna råd samt att delta i EU-samarbete och annat internationellt arbete. 7 Förordning (2007:1019) med instruktion för . Kort om förändrade uppgifter och organisationsförändringar förändringar i läkemedelslagstiftningen, tre EG- direktiv införlivades, bl a förstärkning av centrala godkännandeproceduren, LV fick tillsynsansvar över marknadsföringen av läkemedel (tidigare ). Insatser för en mer samlad kunskapsspridning, LV (och SoS, SBU och TLV) fick uppdrag i instruktioner och regleringsbrev att bidra till att kunskapsspridningen planeras och utförs på ett sådant sätt att staten så långt som möjligt uppfattas som samordnad av huvudmännen. Med anledning av lagen (2008:286) om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga vävnader och celler utökat ansvarsområde (även SoS). Utöva tillsyn över verksamhet som rör insamling och kontroll av vävnader och celler för läkemedelstillverkning. tillsyn över efterlevnaden av lagen (2007:1455) om detaljhandel med nikotinläkemedel. Fortsatta apoteksreformen: De som fått tillstånd av LV får driva öppenvårdsapotek. Lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel. LV har till uppgift att fastställa vilka läkemedel som ska omfattas av möjligheten att säljas receptfritt på andra platser än öppenvårdsapotek. Omstrukturering av : producentoberoende läkemedelsinformation och Giftinformationscentralen förs till LV. Vid LV inrättades läkemedelsanvändning. Det ska bl.a. ansvara för samordning och samverkan mellan olika aktörer. ansvarade för att bedriva forsknings- och utvecklingsarbete om läkemedels- och apoteksverksamhet. LV ska samla, utvärdera och kvalitetssäkra läkemedelsinformation. Övriga intäkter består till av avgifter och till av bidrag. Tabell B3.6 , intäkter och anställda, 2009 och 2010 Källa: Resultaträkningar i årsredovisningar, avser förbrukade medel. Myndigheten för handikappolitisk samordning Myndigheten för handikappolitisk samordning (Handisam) inrättades . Uppgifter från och för särskilt utbildningsstöd fördes då över till Handisam. Handisam har som övergripande uppgifter att samordna arbetet inom det funktionshindersområdet samt främja ett strategiskt och effektivt genomförande av den nationella funktionshinderspolitiken.