sou · GZB348 · 2011-06-01 00:00:00 — Åtgärder med anledning av kroppsfel och barnafödsel innefattas i begreppet hälso- och sjukvård trots att dessa åtgärder inte uttryckligen nämns i HSL. Detsamma gäller åtgärder i samband med abort och sterilisering. Av 1 § HSL framgår vidare att även sjuktransporter och om- händertagandet av avlidna hör till hälso- och sjukvården. I ett flertal andra författningar, bl.a. offentlighets- och sekretess- lagen (2009:400), förkortad OSL, omfattar begreppet hälso- och sjuk- vård också begreppet tandvård. Tandvårdslagen och HSL gör dock skillnad mellan begreppen. Begreppet vård som inte kan anstå Begreppet vård som inte kan anstå är avsett att vara en utvidgning av den vård som definieras som omedelbar. Begreppet tillkom 1994 och har använts i såväl överenskommelser som förord- ningar för att definiera omfattningen av den hälso- och sjukvård samt tandvård som ska erbjudas vuxna asylsökande m.fl. fattningskommentaren till 6 § lagen om hälso- och sjukvård åt asyl- sökande m.fl. innefattar begreppet vård som inte kan anstå, vård och behandling av sjukdomar och skador i de fall där även en mått- lig fördröjning bedöms kunna medföra allvarliga följder för patienten. Även följdinsatser till sådan vård innefattas. Vård ska kunna er- bjudas i ett tidigt skede när detta kan motverka att ett mer allvarligt sjukdomstillstånd utvecklas och behov av en mer omfattande be- handling uppstår. När det är fråga om en person med särskilda be- hov som t.ex. en person som har utsatts för tortyr eller andra all- varliga våldshandlingar bör bedömningen av vilken vård som kan anstå göras särskilt omsorgsfullt. Vård som inte kan anstå kan även inne- fatta en skyldighet att erbjuda lån av hjälpmedel och dylikt för funk- tionshindrade när sådant behov inte tillgodoses på annat sätt. I bedömningen av om en behandling kan anstå ingår, enligt ovan- nämnda författningskommentar, att den ska vara motiverad med hänsyn till att det är ovisst om utlänningen kommer att få stanna i . Ett erbjudande om behandlingsinsatser eller hjälpmedel ska således stå i rimlig proportion till det förhållandet att utlänningens vistelse i , utlänningen omfattas av den sär- skilda lagen, är att anse som tillfällig. Asylsökande, personer som undanhåller sig verkställighet av avvisnings- eller utvisningsbeslut och personer som befinner sig i utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas i landet Baserat på uppdelningen i kategorierna asylsökande, personer som håller sig undan verkställighet av ett beslut om avvisning eller ut- visning och personer som befinner sig i utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas här kan dagens tillgång till hälso- och sjukvård samt tandvård översiktligt sammanfattas enligt följande: -Asylsökande som inte har fyllt har tillgång till hälso- och sjukvård samt tandvård i samma omfattning som erbjuds barn och ungdomar som är bosatta i . Vuxna asylsökande ska, förutom omedelbar vård, erbjudas sjukvård och tandvård som inte kan anstå. I tillägg till detta har vuxna asylsökande också tillgång till preventivmedelsrådgivning, mödrahälsovård, förlossningsvård, vård vid abort samt vård och åtgärder enligt smittskyddslagen. Vuxna asylsökande har förutom det ovan uppräknade ingen till- gång till preventiv hälsovård. Vården som ges är subventionerad. -Personer som håller sig undan verkställighet av ett beslut om avvis- ning eller utvisning och som inte har fyllt har tillgång till hälso- och sjukvård samt tandvård i samma omfattning som barn och ungdomar som är bosatta i . Vuxna har enbart tillgång till omedelbar sjukvård samt tandvård (enligt 4 § första stycket HSL respektive 6 § tandvårdslagen). Denna vård är inte subventionerad. -Personer som befinner sig i utan att ha ansökt om nödvän- diga tillstånd för att vistas här har enbart tillgång till omedelbar hälso- och sjukvård eller tandvård (enligt 4 § första stycket HSL respektive 6 § tandvårdslagen). Denna vård är inte subventionerad. Nuvarande reglering: praktiska tillämpnings- och avvägningsproblem inom hälso- och sjukvården När det gäller frågan om vård åt asylsökande, personer som håller sig undan verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning och personer som befinner sig i utan att ha ansökt om nöd- vändiga tillstånd för att vistas här ställs hälso- och sjukvårdens per- sonal med dagens regler ofta inför svåra avvägningar. Även om läkar- etikens mest grundläggande princip är att behandla alla människor lika och att detta arbete enbart ska styras av det medicinska be- hovet, har prioriteringar på objektiva grunder alltid gjorts och kommer alltid att behöva göras inom vården (se bland annat slut- betänkandet från Prioriteringsdelegationen, SOU 2001:8). Det har dock framförts att nuvarande kriterier för att bevilja vård skapar praktiska tillämpnings- och avvägningsproblem för dem som är verksamma inom vården och möter dessa vårdbehövande grupper bland annat eftersom det för dessa personer gäller olika tillgång till subventionerad hälso- och sjukvård. Även om ingen vårdsökande får nekas omedelbar vård på grund av bristande betalningsförmåga, kan det uppstå praktiska situationer där det inte går att avgöra vilken tillgång till vård som vårdsökande faktiskt har. Dess- utom har barn och vuxna i de nämnda grupperna inte samma till- gång på hälso- och sjukvård. Ett flertal landsting har , utöver de skyldigheter att erbjuda vård som framgår av HSL, tandvårdslagen och lagen om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl., valt att anta egna riktlinjer om att ge utvidgad vård till personer som vistas här utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas här, oftast på samma villkor som gäller för asylsökande. Det är inte oförenligt med ovanstående lagar att erbjuda en utvidgad vård, men landstingen erhåller enbart eko- nomisk ersättning från staten för den vård som är reglerad i lag. Det finns dessutom stora variationer mellan de olika landstingens interna riktlinjer i detta avseende. Svensk reglering i ett internationellt perspektiv Det råder skillnader i den faktiska tillgången på hälso- och sjuk- vård, och hur de olika medlemsstaterna i EU valt att reglera till- gången på denna vård, för asylsökande och främst personer som håller sig undan verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvis- ning samt personer som vistas i EU utan att ha ansökt om nödvän- diga tillstånd för vistelse. Europeiska unionens byrå för mänskliga rättigheter (FRA) har ansett att det finns behov av att närmare undersöka situationen, in- klusive tillgången på hälso- och sjukvård för de personer som be- finner sig utan tillstånd i EU. Byrån har påbörjat en jämförande studie i syfte att redovisa läget för och skyddet av rättig- heter för personer som vistas utan tillstånd i medlemsstaterna. har instämt i att det finns ett behov att klarlägga vilka rättigheter som personer som befinner sig i utan tillstånd har. Enligt den parlamentariska försam- lingens resolution (PACE 1509 Human rights of irregular migrants (2006)) ska personer som befinner sig utan tillstånd i åtminstone ha rätt till akutvård. Den tidigare särskilde FN-rapportören för rätten till bästa upp- nåeliga hälsa, , har baserat på flera FN- rapporter gjort en vidare tolkning av skyldigheten att erbjuda subventionerad vård till personer som befinner sig utan tillstånd i en stat och han har bland annat framfört kritik mot för att inte erbjuda tillräcklig vård till asylsökande, personer som håller sig undan verk- ställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning och personer som befinner sig här utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas här. En viktig utgångspunkt är att ska ha en reglerad invandring. Principen om en reglerad invandring har bekräftats av regering och riksdag senast i proposition 2009/10:1. För utlänningar som ska vistas i uppställs krav på uppehållstillstånd eller uppehållsrätt. En ansökan om ett uppehållstillstånd utmynnar antingen i ett avslag eller ett beslut om uppehållstillstånd. Om den som befinner sig i får ett avslag på sin ansökan om uppehållstillstånd ska ett beslut om avvisning eller utvisning meddelas. Det är angeläget att en person som har fått avslag på sin ansökan om uppehållstillstånd lämnar landet. Att så sker är viktigt för att i längden ska kunna behålla nuvarande asylsystem och er- bjuda skydd och ett bra mottagande till dem som behöver det. Det är en viktig utgångspunkt att utredarens samlade förslag inte har en negativ inverkan på asylprocessen inklusive asylmottagandet eller att tillgången på sjukvård bidrar till att fler personer uppehåller sig och arbetar här utan nödvändiga tillstånd för att vistas här. Änd- ringarna får inte heller bidra till att fler personer väljer att hålla sig undan verkställighet av ett avvisnings- eller utvisningsbeslut eller få eventuella negativa konsekvenser för den reglerade invandringen i övrigt. När det gäller tilliten till hälso- och sjukvården är frågan om sekre- tess central. Vårdpersonal har generellt sett tystnadsplikt, se 25 kap. 1 § OSL och 2 kap. 8 § lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Bara i vissa fall, bl.a. om det finns misstanke om brottslighet eller om en ung person far illa p.g.a. missbruk m.m., får anställda i vården rapportera till polisen eller andra myndigheter (10 kap. 20 och 24 §§ OSL). Hälso- och sjukvårdspersonalen är dock skyldig att lämna ut upp- gifter om huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning om upp- gifterna i ett särskilt fall begärs av en domstol, åklagarmyndighet, polismyndighet, eller (2 kap. 11 § lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område). Vidare ska en hälso- och sjukvårdsmyndighet, om en utlänning i ett ärende enligt utlänningslagen åberopar ett intyg om sin psykiska eller fysiska hälsa, på begäran av den myndighet eller domstol som handlägger ärendet lämna de uppgifter som behovs för att bedöma uppgifterna i intyget (17 kap. 2 § utlänningslagen). Trots tystnadsplikten kan det finnas en rädsla hos de grupper som avses i dessa kommittédirektiv för att vårdpersonalen ska lämna ut uppgifter om dem till andra myndigheter. När det gäller hälso- och sjukvård för nu aktuella personer är det därför av stor vikt att vård- personalen är väl medveten om sina skyldigheter så att förtroendet för vården inte urholkas. En särskild utredare ska lämna förslag på hur den reglering som av- ser hälso- och sjukvård åt asylsökande, personer som håller sig undan verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning samt per- soner som befinner sig i utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas här kan göras mer ändamålsenlig än . Vidare ska utredaren, mot bakgrund av internationella åtag- anden, överväga och lämna förslag på hur en utvidgad skyldighet för landstingen att erbjuda subventionerad hälso- och sjukvård för de berörda grupperna kan utformas i förhållande till nuvarande reg- lering. Utredaren ska lämna förslag som innefattar såväl vilken om- fattning som på vilka villkor de berörda grupperna ska erhålla sådan vård. Utredaren ska därvid; -fästa särskild vikt vid barns behov, -analysera och redovisa i vilken omfattning hälso- och sjukvård åt asylsökande, personer som undanhåller sig verkställighet av ett avvisnings- eller utvisningsbeslut eller som vistas i utan att ha ansökt om nödvändigt tillstånd för att vistas här tillhanda- hålls i landstingen , samt vilka av de berörda grupperna som får tillgång till vilken typ av vård, subventionerad eller osubven- tionerad (resultatet ska så långt möjligt redovisas uppdelat på vuxna och barn samt fördelat på ideellt drivna mottagningar och den offentligt finansierade hälso- och sjukvården), -uppskatta antalet personer i de berörda grupperna som är i be- hov av vård samt vilken vård de behöver (resultatet ska så långt möjligt redovisas uppdelat på vuxna och barn), -redovisa hur andra jämförbara länder valt att hantera frågan om vård åt de berörda grupperna samt redogöra för hur dessa länders asyl- och migrationspolitik skiljer sig från och hur denna politik har inverkat på de aktuella ländernas beslut om vård åt de berörda grupperna, -i lämplig omfattning analysera tidigare utredningar som gjorts i och relevanta internationella utredningar och studier, -beräkna kostnaderna för en utvidgad subventionerad vård enligt förslaget samt uppskatta vilka effekter förslaget kan få för de tot- ala hälso- och sjukvårdskostnaderna, inklusive eventuella effekter för andra grupper av vårdbehövande och för efterfrågan på hälso- och sjukvård, och -beräkna eventuella ökade kostnader för asylprocessen inklusive mottagandesystemet. Utredaren ska dessutom; -analysera och redovisa tillämpningen av nuvarande sekretessreg- ler och regler om tystnadsplikt samt vid behov föreslå föränd- ringar varvid vikten av att upprätthålla förtroende för hälso- och sjukvården beaktas (hälso- och sjukvårdens anmälningsplikt gäll- ande exempelvis övergrepp mot barn eller upptäckt av våld mot kvinnor ska inte förändras), -analysera om det finns behov av speciella regler för vissa grupper, som endast vistas i , t.ex. turister som skulle kunna utnyttja en subventionerad hälso- och sjukvård istället för att söka vård i sitt hemland, -bedöma om antalet asylsökande, personer som undanhåller sig verkställighet av ett avvisnings- eller utvisningsbeslut eller som vistas i utan att ha ansökt om nödvändigt tillstånd för att vistas här kan påverkas till följd av de förslag som utredaren lägger, och om dessa bedöms öka överväga åtgärder som kan bidra till ett ökat återvändande för personer som fått avslag på sin asylansökan, -överväga i vilken mån de ideella organisationernas resurser och kunskap kan tillvaratas på ett bättre sätt, -analysera och lämna förslag på hur ersättningen till utföraren av den föreslagna subventionerade vården ska utformas, och -analysera hur förslagen förhåller sig till de principer som ligger till grund för en reglerad invandring. Utredaren ska i arbetet samråda med myndigheter, intresseorgani- sationer och huvudmän inom hälso- och sjukvårdsområdet. Utred- ningen ska även samråda med myndigheter inom andra berörda om- råden. Utredaren ska särskilt beakta hur förslagen påverkar barns hälsa. Förslagens konsekvenser ska redovisas enligt vad som anges i 14 och 15 §§ kommittéförordningen (1998:1474). Särskild vikt ska läggas vid att redovisa förslag till finansiering i de delar förslagen innebär ökade kostnader eller minskade intäkter för det allmänna liksom i vilken utsträckning förslagen påverkar den kommunala verksamheten och självstyrelsen. Uppdraget ska redovisas . Kostnader för nuvarande och utvidgad hälso- och sjukvård för asylsökande och papperslösa Metod och material ............................................................................................... Nuvarande vårdkonsumtion av bosatta ................................................................. Nuvarande vårdkonsumtion av asylsökande......................................................... Nuvarande vårdkonsumtion av papperslösa ......................................................... Skattad hälso- och sjukvårdskostnad .................................................................... Kostnad för bosatta ............................................................................................... Kostnad för nuvarande vårdkonsumtion av asylsökande och papperslösa ........... Kostnad vid utvidgad vård för asylsökande och papperslösa ............................... Summering av kostnadsskattningarna................................................................... Landstingens skyldighet att erbjuda subventionerad vård skiljer beroende på om personen är bosatt i , är asylsökande eller är papperslös, d.v.s. om personen undanhåller sig från verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning (gömda) eller om personen befinner sig i och inte ansökt om nödvändigt tillstånd för att vistas i . Mycket kort kan skillnaderna i landstingens skyldighet att erbjuda subventionerad vård beskrivas enligt följande: 1)Bosatta ska erbjudas subventionerad vård enligt hälso- och sjukvårdslagen. 2)Vuxna Asylsökande (fyllt ) ska erbjudas vård som inte kan anstå, mödravård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning samt vård och åtgärder enligt smittskyddslagen. 3)Vuxna Papperslösa (fyllt ) ska erbjudas omedelbar vård. Vården är osubventionerad, d.v.s. landstingen har ingen skyldighet att tillhandhålla vården kostnadsfritt eller till lägre pris. Ingen får dock nekas vård på grund av betalningsoförmåga. 4)Asylsökande barn och Papperslösa barn som undanhåller sig beslut om avvisning eller utvisning () har samma tillgång till subventionerad hälso- och sjukvård som bosatta i motsvarande åldersgrupp. Drygt 31 800 personer sökte asyl i 1. Jämfört med var det en ökning med . var antalet nytillkommande asylsökande knappt 24 200 personer (, 2010). Förutom dessa nytillkommande asylsökande vistas ett antal personer i som väntar på beslut i sitt asylärende eller som har tillstånd att vistas i i väntan på avvisning. uppskattades dessa till knappt 35 000 personer (SKL, 2010a)2. Av dem var , d.v.s. knappt 8 000 var barn/ungdomar. Av de nytillkommande asylsökande är flertalet män (). Motsvarande uppgifter om gruppen papperslösa saknas av förklarliga skäl. Osäkra uppskattningar talar om att antalet papperslösa kan uppgå till ca 10 000 – 35 000 personer (, 2010). 1 /info/3379.html.printable 2 Prevalensen motsvarar ett medeltal av antalet registrerade asylsökande vid slutet av varje kvartal IHE fick i uppdrag av utredningen för vård av papperslösa m.fl. att skatta kostnader för utvidgad hälso- och sjukvård för asylsökande och papperslösa. Den särskilda utredningen ska lämna förslag på hur rätten till vård för asylsökande och för personer som befinner sig i utan nödvändigt tillstånd – s.k. gömda personer och de som inte har nödvändigt tillstånd – kan göras mer ändamålsenlig. Utredningen ska även överväga och lämna förslag på hur den subventionerade vården kan utökas till dessa grupper. IHEs uppdrag är att beräkna kostnaden för: 1)nuvarande vårdkonsumtion för asylsökande och papperslösa, 2)en utvidgad vård för asylsökande och papperslösa motsvarande den vårdkonsumtion som gäller för bosatta inom . I den fortsatta framställningen inkluderas både nytillkommande asylsökande, personer som väntar beslut i sitt asylärende och de som visas i landet i väntan på avvisning i gruppen asylsökande . Gruppen papperslösa inkluderar både personer som undanhåller sig från verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning (gömda) och de personer befinner sig i och som inte ansökt om nödvändigt tillstånd för att vistas i . Med offentliga vårdkontakter avses i texten både vård som utförs av landstingskommunala eller privata utförare. Skattningarna av kostnaden för vård för papperslösa och gömda baseras på befintlig information och registerdata om resursförbrukning av slutenvård, öppenvård (specialistvård och primärvård), läkemedel och tandvård. I ett första steg skattas den samlade kostnaden för hälso- och sjukvård i , fördelat på ålder och kön samt typ av vård. Denna kostnadsskattning motsvarar således kostnaden per invånare som är bosatt i . Med information och antaganden om vårdkonsumtion för dels asylsökande, dels gruppen papperslösa skattas därefter kostnaden för hälso- och sjukvård för de två grupperna baserat på den tidigare skattningen av hälso- och sjukvårdskostnaden per bosatt i olika åldersgrupper. En prevalensansats används i skattningarna, varvid kostnaden redovisas för en period av . För att skatta kostnaden för vård som utförs i primärvården och slutenvården har vi utgått från Kommuner och Landstings (SKL) redovisning av landstingens och regionernas bokslutsstatistik över verksamhet och kostnader (SKL, 2010b). Statistiken är indelad efter typ av verksamhet och prestation (besök och vårdtillfälle) och ligger bland annat till grund för nationalräkenskaperna (hälsoräkenskaperna). De kostnader som används är nettokostnader, d.v.s. samtliga kostnader för den löpande verksamheten (exkl. investeringsbudget) efter avdrag för samtliga intäkter. Nettokostnaden används för att undvika dubbelräkning till följd av exempelvis köp mellan olika verksamheter internt. Därefter adderas de egenavgifter som patienterna betalar vid öppenvårdsbesök och/eller vårdtillfällen i slutenvård samt för receptförskrivna läkemedel. Kostnaden för tandvård baseras dels på SKLs bokslutsstatistik, dels på statistik över den statliga tandvårdsersättningen 3. Den senare avser antalet patienter och besök, utbetald ersättning till privata och offentliga tandläkare samt patienternas egenavgifter. Uppgift om kostnaden för skolhälsovård har hämtats från hälsoräkenskaperna (SCB, 2010-03- 31). Denna kostnad särredovisas inte i kommunernas räkenskapssammandrag. Inom arbetet med hälsoräkenskaperna har därför kostnaden skattats utifrån antalet anställda skolsköterskor och lönekostnaden för dem. Kostnaden för läkemedel inkluderar receptförskrivna läkemedel inom förmånen, patientens egenavgifter för receptförskrivna läkemedel samt rekvisitionsläkemedel . Kostnaden har även kompletterats med en uppskattning av kostnaden för förbrukningsartiklar/medicinska icke-varaktiga varor utifrån uppgifter 2008. Den sammanlagda kostnaden för läkemedel och läkemedelsnära produkter och förbrukningsartiklar i öppenvård uppgick detta år till ca 39 miljarder. Kostnaden för receptläkemedel inkl. patientavgifter, receptfria läkemedel och rekvisitionsläkemedel i öppen- och slutenvård uppgick till knappt 35 miljarder. Skillnaden mellan dessa belopp antas motsvara kostnaden för medicinska förbrukningsartiklar i öppenvård. De totala löpande utgifterna för hälso- och sjukvård (exkl. hälso- och sjukvårdsproducenternas investeringar) uppgick enligt hälsoräkenskaperna till ca 280 miljarder (preliminära siffror) (SCB, ). Denna totalskattning inkluderar kostnader för hälso- och sjukvård som inte inkluderas i vår skattning av den totala kostnaden för hälso- och sjukvård. De kostnader som inte ingår i vår skattning är kostnader för långtidsomvårdnadstjänster, kostnader för hjälpmedel inom primärkommunal verksamhet, viss prevention såsom företagshälsovård, övriga folkhälsoaktiviteter och prevention mot icke- smittsamma sjukdomar, administration av hälso- och sjukvård och sjuk(vårds)försäkringar. Värdet av dessa exkluderade hälsotjänster uppskattas till ca . För att kunna skatta kostnader för grupperna asylsökande och papperslösa behövs information om gruppernas vårdkonsumtion. Denna information jämförs med nuvarande vårdkonsumtion av bosatta för att nå en uppskattning av kostnaden för de båda gruppernas hälso- och sjukvård. Information om bosattas vårdkonsumtion hämtas från SKLs bokslutsstatistik (SKL, 2010b). De asylsökandes vårdkonsumtion har med hjälp av enkäter till landstingen kartlagts av SKL (SKL, 2007; 2008; 2009; 2010a). SKLs sammanställningar av primärdata används som underlag för de asylsökandes nuvarande vårdkonsumtion. För papperslösa personer saknas av förklarliga skäl e n öve rsikt av deras vårdkonsumtion. Skattningar av gruppens vårdkonsumtion baseras på ett antal mindre studier som beskriver besök och vårdtillfällen av de papperslösa som har sökt vård. I detta kapitel redovisas skattningar av dels vårdkonsum tion för grupperna bosatta, asylsökande och papperslösa, dels kostnader för hälso- och sjukvård för de tre grupperna. Skattningar av bosattas vårdkonsumtion, och kostnaden för denna, blir underlag för att kunna skatta kostnader för asylsökandes och papperslösas nuvarande vårdkonsumtion samt en utvidgad vård enligt vad som gäller för bosatta. Mot bakgrund av osäkerhet i tillgängligt material, inte minst när det gäller gruppen papperslösa, presenteras olika kostnadsskattningar för asylsökande och papperslösa. Kostnadsskattningarna presenteras i olika scenarier utifrån antaganden om gruppernas storlek och förväntad vårdkonsumtion. 3.1.1 Nuvarande vårdkonsumtion av bosatta