sou · GZB365 · 2011-10-18 00:00:00 — 1 finansieras till genom avgifter och till genom bidrag. 2 Vårdanalys har i anslag i regleringsbrevet för . SMER: Rådet har tre anställda. Det består av ordföranden, åtta ledamöter och tolv sakkunniga. Medlen för är 3 ,. Myndigheternas kompetensförsörjning och effektivitetsarbete Enligt direktiven ska vi beskriva myndigheternas kompetensförsörjning och hur de arbetar med att utveckla kvalitet och effektivitet. Beskrivningarna baseras på de senaste årsredovisningarna och på underlag som myndigheterna tagit fram inom ramen för vår utredning. Vi har även tagit del av tolv myndigheters senaste medarbetarundersökningar och/eller arbetsmiljöundersökningar. Bland resultaten kan särskilt nämnas att förtroendet för myndighetsledningarna ofta är lågt, att de flesta medarbetare anser att deras arbete är meningsfullt och att ledarskap pekas ut som förbättringsområde i flera myndigheter. Regeringens styrning av vården och omsorgen Olika utmaningar avseende kompetensförsörjning Förestående pensionsavgångar (eller generationsväxling) har betydelse för myndigheternas arbete med kompetensförsörjning. Denna faktor nämns explicit av exempelvis FAS, och . I övrigt har myndigheterna delvis olika utmaningar: Flera myndigheter, LV, SBU och SoS, tar upp svårigheten att rekrytera klinisk kompetens, särskilt läkare. Även svårigheten att rekrytera andra externa experter lyfts fram av flera myndigheter. Mer specifika utmaningar har FHI och SMI. FHI:s omlokalisering till innebar att i stort sett hela personalen nyrekryterades. Trots att personalförsörjningen nu har stabiliserats har myndigheten svårt att rekrytera relevant kompetens, exempelvis hälsoekonomer, forskarutbildade med erfarenhet av praktiknära forskning och jurister med folkhälsokompetens. Myndigheten är till del beroende av konsulter och inlånad personal. Personalen har generellt sett högre utbildningsnivå men mindre yrkeserfarenhet än före omlokaliseringen. SMI:s nya uppdrag innebär att kompetens avseende hiv-preven- tion och sexuell hälsa överförts från SoS. har dock uppsägningar samt överföring av personal till i samband med ombildningen inneburit att viss kompetens förlorats. Några myndigheter, till exempel LV, SoS och SiS, har eller planerar strategiska kompetensförsörjningsplaner. Mer konkret ser exempelvis FHI behov av flexibla anställningsformer och av att anlita experter utanför organisationen, strävar efter att anställa yngre personer för att säkerställa erfarenhetsöverföring och SMI har en tematiskt upplagd organisation för att behålla attraktionskraften för specialister. Uppföljningen av kostnader, kvalitet och effektivitet varierar Flera av myndigheterna håller på att utveckla sina interna processer, ofta med fokus på verksamhetsplanering. uppföljning och kvalitetsarbete. Flera beskriver ett visions-, mål- och värdegrundsarbete. Det finns en ambition hos de flesta myndigheterna att följa upp kostnader per prestation men flera pekar på fortsatta utvecklingsbehov i detta avseende. Alla myndigheterna redovisar inte indikatorer som återspeglar myndighetens effektivitet eller kvalitet i olika avseenden. har system för sådana Regeringens styrning av vården och omsorgen För tandvårdsstödet har ett serviceåtagande införts med servicenivåer och öppettider för IT-tjänster och support. Ett annat exempel är SiS som har infört ett kvalitetssystem med uppföljning av olika tjänster. SBU har i sin senaste årsredovisning uppgift om de totala kostnaderna per projekt och exempel på hur praxis har förändrats i hälso- och sjukvården som följd av SBU-projekt. I några myndigheters årsredovisningar beskrivs myndighetens inre arbete mycket sparsamt eller inte alls. Omorganisationer i flera myndigheter Några av myndigheterna har genomfört omorganisationer i syfte att nå en högre effektivitet och/eller kvalitet, exempelvis SoS, FAS, SMI och TLV. SoS införde en processbaserad organisation med utgångspunkt i de instruktionsenliga uppgifterna kunskapsgivning, regelgivning och tillsyn. Syftet med den nya organisationen är att skapa förutsättningar för integrering av myndighetens arbete med hälso- och sjukvård och socialtjänst genom att använda de olika styrmedlen effektivt. Statskontoret bedömer i en myndighetsanalys av SoS att de olika styrmedlen ännu inte samverkar effektivt. Arbetet med intern styrning och uppföljning är på rätt väg men behöver utvecklas ytterligare.6 Statskontoret har även haft i regeringsuppdrag att göra en myndighetsanalys av TLV. Statskontoret konstaterar att fler uppgifter och större organisation har ställt krav på anpassningar och att dessa skapat goda förutsättningar för TLV att nå sina mål. Den genomsnittliga tiden för att handlägga ett ärende om vilka läkemedel som ska ingå i läkemedelsförmånerna har dock successivt blivit allt längre.7 Instruktionerna har fått en mer central roll Myndigheternas grundläggande uppgifter regleras i instruktionen, som beslutas av regeringen i förordningsform och gäller tills vidare. Instruktionen är också basen för myndigheternas årliga redovisning.8 Instruktionernas roll i den statliga styrningen har utvecklats , bl. a. för att åstadkomma en mer verksamhetsanpassad 6Statskontoret 2011:8, Myndighetsanalys av . 7Statskontoret 2011:19, Myndighetsanalys av . 8Förordning (2000:605) om årsredovisning och budgetunderlag. Regeringens styrning av vården och omsorgen och långsiktig, strategiskt inriktad styrning.9 Regeringens ambition är att den årliga styrningen av myndigheterna i högre grad ska inriktas på verksamhetens resultat utifrån det instruktionsenliga uppdraget. Instruktionen och de uppgifter som anges i denna bör vara basen för den löpande styrningen och återrapporteringen. Instruktionerna är därför en viktig utgångspunkt i den kartläggning vi gjort av förekomsten av överlapp mellan myndigheterna. I vår kartläggning av myndigheternas instruktioner har vi noterat att flera myndigheter har liknande uppgifter inom samma områden. Myndigheterna/organisationerna i vård- och omsorgssystemet verkar inom en rad olika områden: barn, folkhälsa, funktionshinder, hälso- och sjukvård, läkemedel, omsorg, smittskydd och tandvård. Dessa områden överlappar i flera fall varandra. Flera av myndigheterna verkar inom samma områden. Några aktörer har dock bara uppgifter inom ett specifikt område, exempelvis Handisam och inom funktionshindersområdet. Uppgifter i myndigheternas instruktioner är av olika karaktär. Alla myndigheterna har flera olika uppgifter och flera av myndigheterna har likartade uppgifter inom samma områden. Uppgifterna kan delas in följande kategorier: 2008/09:1, Budgetpropositionen . SOU 2011:65 Regeringens styrning av vården och omsorgen Kategorisering av uppgifterna i myndigheterna instruktioner företräda/driva på/verka för utreda/analysera/följa upp/effektivitetsgranska/utvärdera ansvara för register och statistik Tillsyn/kontroll/tillstånd1 Besluta/handlägga statsbidrag EU- och internationellt arbete främja o stödja forskning/fördela medel till forskning bedöma kvalitet och nytta av forskning samordna forskning/ställa samman o sprida forskning 1.I denna grupp ingår uppgifter att pröva frågor enligt lagrum, exempelvis uppgifter att pröva frågor enligt patientsäkerhetslagen (2010:659). 2.Upphandla för andras räkning, exempelvis Handisams uppgift att upphandla vissa varor och tjänster på tillgänglighetsområdet. I tablå 3.3 redovisas exempel på överlappningar i instruktionerna vi funnit avseende samma slags uppgifter inom samma område. Alla exempel finns inom kunskapsområdet. Regeringens styrning av vården och omsorgen SOU 2011:65 Exempel på överlappningar på instruktionsnivå /styrning/riktlinjer FHI, SoS, SBU, SMI SoS, SBU, SoS, SBU, FHI LV, TLV, SoS TLV, LV, TLV, LV, SBU, SoS Källa: Myndigheternas instruktioner 1SMI:s uppgifter breddade till ett mer folkhälsoinriktat arbete 2Vårdanalys ska följa upp verksamheter i gränssnittet mellan vård och omsorg. 3Ingår delvis i FHI:s uppdrag kring folkhälsopolitisk uppföljning genom målområdet skydd mot smittspridning. Vi har i kartläggningen identifierat exempel på vad överlappningarna instruktionerna kan leda till i praktiken. Dessa exempel redovisas i tablå 3.4. Viktigt är dock att påpeka att denna lista inte är heltäckande utan visar ett antal exempel på överlappningar. Tablå 3.4 Exempel på överlappningar i praktiken FHI och SMI: kunskapsspridning om sexuellt överförbara sjukdomar. FHI och SoS: kartläggning av vård, förebyggande arbete (barn i riskmiljöer, psykisk ohälsa, livsstilsfrågor), uppföljning av folkhälsoinsatser. SMI och SoS: kunskapsstyrning inom smittskyddsområdet och hiv-preventiva området: SoS har ett samordningsuppdrag i sin instruktion men även SMI har samordnande uppdrag inom dessa områden. SBU och TLV, SoS och LV: Viss oklarhet i rollfördelningen. SBU:s utvärderingar underlag för TLV:s beslut om subventioner och SoS riktlinjer. TLV och LV/SBU/SoS/SMI: Flera myndigheter följer upp läkemedel, LV genom läkemedelsanvändning, SoS bl. a. genom läkemedelsregistret. SBU utvärderar inte bara läkemedel utan sätter även effekterna och kostnaderna i relation till andra behandlingsmetoder. Både TLV och LV utvärderar läkemedelsdokumentation. Regeringens styrning av vården och omsorgen Sammanfattande iakttagelser om myndigheternas uppgifter Inom kunskapsområdet – som vi definierar det i tablå 3.2 – har flera myndigheter, FHI, SoS, SMI, SBU, TLV och Vårdanalys, liknande uppgifter inom samma politikområden. Mer i detalj avser överlappningarna exempelvis kunskapsspridning om sexuellt överförbara sjukdomar, uppföljning av folkhälsoinsatser samt kunskapsstyrning inom smittskyddsområdet och läkemedelsområdet. I öviga uppgiftskategorier bedömer vi inte att det finns några tydliga överlapp, även om exempelvis myndigheternas internationella uppgifter ofta kan tangera varandra. Flera myndigheter har olika roller En annan iakttagelse värd att lyfta fram är att några myndigheter har till uppgift att arbeta med olika styrmedel. Förutom kunskapsuppbyggnad som de flesta arbetar med ansvarar man exempelvis för regelgivning, tillsyn och/eller tillståndsgivning. Här är SoS som har alla dessa roller det främsta exemplet men även LV (kunskap, regelgivning och tillsyn), TLV (kunskap och regelgivning) och FHI (kunskap + tillsyn) har flera styrmedel i sin instruktion. Ambition att minska återrapporteringskraven i regleringsbrev I regleringsbreven fördelas de statliga medlen till myndigheterna på årsbasis. tas fram i form av ett regeringsbeslut. Budgeten specificeras och fördelas i regleringsbreven med villkor för de olika anslagen. Som ett led i regeringens arbete med att åstadkomma en mer långsiktig och verksamhetsanpassad styrning påbörjade regeringen ett arbete för att förtydliga och avgränsa regleringsbrevens roll som styrdokument.10 Ambitionen från regeringens sida är att i mindre grad ange årliga återrapporteringskrav.11 På detta sätt kan också myndigheternas rutinmässiga, årliga rapportering till regeringen avlastas och styrningen bli mer flexibel och anpassad. Regeringen menar att: Mer detaljerad 2008/09:1, Budgetpropositionen . 11 Ibid: Regeringens skriver att Det är angeläget att styrsignalerna till myndigheterna för att de ska få avsett politiskt genomslag blir såväl färre som tydligare. Som ett led i detta lyftes också den enhetliga verksamhetsstrukturen bort ut mål- och resultatstyrningen. Regeringens styrning av vården och omsorgen information om tillståndet inom en viss sektor eller kort- och långsiktiga effekter av statliga insatser bör redovisas i andra former och sammanhang.12 I vissa fall används regleringsbreven numera enbart för att reglera den finansiella delen av verksamheterna. Men i de fall regeringen väljer, kan regleringsbreven också användas för att precisera ambitionsnivåer, särskilda krav på återrapportering eller uppdrag för . omfattning och funktion ser olika ut för olika myndigheter. De flesta myndigheterna har uppdrag i regleringsbreven Elva av myndigheterna i kartläggningen har nya uppdrag i regleringsbrevet för . , och har inte nya regeringsuppdrag. SiS har dock kvarvarande uppdrag från föregående år som ska slutredovisas . Antalet uppdrag varierar från två (FAS, FK(tandvård), Vårdanalys) till 50 (SoS). SoS avviker markant från övriga. FHI har näst flest uppdrag (elva). För några av myndigheterna, särskilt SoS, har regleringsbrevet således en fortsatt stor uppdragsdel där myndigheternas uppgifter och ansvar i hög grad binds upp i form av uppdrag i regleringsbrevet. För myndigheter som TLV, SMI och SBU kan regleringsbreven i huvudsak sägas fylla en funktion som finansiellt styrinstrument för myndigheterna (två, två resp. tre uppdrag i regleringsbreven för ). Den löpande styrningen av dessa myndigheter sker främst i andra former, bl.a. genom en dialog kring det instruktionsenliga uppdraget eller genom särskilda uppdrag. För SoS och FHI däremot har regleringsbrevet en fortsatt viktig innehållslig styrfunktion och pekar på vilka frågor som bör prioriteras . Regeringsuppdragen har blivit fler Utöver beslut om uppdrag i regleringsbrev kan regeringen besluta om uppdrag till myndigheterna i form av regeringsbeslut löpande . finns särskilda medel knutna till det specifika uppdraget. Som ett led i regeringens arbete med att åstadkomma en mer långsiktig, strategisk och verksamhetsanpassad styrning av Regeringens styrning av vården och omsorgen myndigheterna, har ambitionen hos regeringen varit att minska antalet uppdrag i regleringsbreven. Vår kartläggning visar dock att såväl antalet uppdrag i regleringsbreven som antalet särskilda uppdrag ökat för de mest uppdragsbelastade myndigheterna, i synnerhet för SoS. Statskontoret pekar i sin myndighetsanalys av SoS13 på att den stora mängden uppdrag minskar myndighetens utrymme för egna initiativ och mer långsiktigt arbete i enlighet med målen i instruktionen. I diagram 3.5 redovisar vi uppdragsutvecklingen och framåt för de sex myndigheter som ibland har överlappande uppgifter: FHI, LV, SMI, SoS, SBU och TLV.14 Som ovan slagits fast är SoS den myndighet som får allra flest uppdrag, både i regleringsbrevet och i särskilda beslut. har SoS successivt fått allt fler uppdrag. Den absoluta merparten kommer från även om det förekommer att andra departementet ger uppdrag till myndigheten. FHI får också förhållandevis många uppdrag och en viss ökning kan noteras . Uppdragen till övriga myndigheter är förhållandevis få, både i regleringsbrev och som särskilda beslut. LV och SMI har dock fått fler uppdrag . Diagram 3.5 Totalt antal nya uppdrag i regleringsbrev och som särskilda beslut, 2000–2010 Totalt antal nya uppdrag 13Statskontoret 2011:8, Myndighetsanalys av . 14Vårdanalys bildades först och är därför inte med i redovisningen. Regeringens styrning av vården och omsorgen De myndigheter som får flest uppdrag, SoS och FHI, har fått särskilda medel i samband med vissa uppdrag under hela den studerade perioden. De medel som tilldelas fullfinansierar inte alltid uppdragen. I bilaga 4 redovisas antal uppdrag och framåt (i regleringsbrev och som särskilda beslut) samt uppgifter om särskilda medel som tillförts myndigheterna i samband med uppdragen. För SoS del omfattar de särskilda medlen både beslut att använda anslag som myndigheten disponerar enligt regleringsbrevet och ytterligare särskilda medel. I myndighetsanalysen av SoS konstaterar att SoS under en följd av år haft ett anslagssparande15, beroende på att regeringsuppdrag med särskilda medel prioriterats. Personal i ordinarie verksamhet har istället arbetat med särskilda uppdrag vilket medfört att det uppstått vakanser och därmed har förvaltningsanslaget inte använts fullt ut.16 kan en trend skönjas att ge särskilda medel i samband med uppdragen även till andra myndigheter än SoS och FHI.17 En stor del av regeringsuppdragen kan hänföras till kunskapsområdet (inklusive utveckling av metoder samt uppföljning och utvärdering). I bilaga 4 redovisas uppdrag 2010 till FHI, LV, SMI, SoS, SBU och TLV. Några direkta överlappningar finns inte enligt vår bedömning. Flera uppdrag ska dock ske i samverkan mellan myndigheter. Tätare dialoger mellan och myndigheterna Dialogen mellan departementet och myndigheterna syftar primärt till att möjliggöra löpande avstämningar. Dialogen kan exempelvis handla om att förtydliga innehållet i olika uppdrag, att peka på kommande aktuella frågor och prioriteringar hos departementet och myndigheten eller att inleda en diskussion kring nya uppdrag. Det finns även kontakter mellan departementet och myndigheterna av mer informell karaktär. 15 Anslagssparande 2010: , 2009: , 2008: , 2007:6%, 2006: , 2005: . Statskontoret 2011:8, Myndighetsanalys av . 17Se bilaga 4, Regeringsuppdrag till myndigheterna. 18Uppdragen finns inte kategoriserade efter kunskapsområdet men vi har gjort egna bedömningar av vilka som hör dit. Regeringens styrning av vården och omsorgen I samband med den utveckling av resultatstyrningen som regeringen bedriver, har också formerna för kontakter och dialog diskuterats och utvecklats. Regeringen anser att dessa kontakter bör syfta till informations- och kunskapsutbyte samt förtydliganden av regeringens styrning.19 För de granskade myndigheterna har dialogformerna utvecklats . är kontakten mellan myndigheterna och tätare och mer systematisk . Myndighetsrepresentanter vi talat med anser att den utveckling som inletts med systematisering och ökad kontinuitet i dialogerna är positiv. Överlag finns hos myndigheterna en positiv syn på kontakterna med departementet. 3.3Strategier, samordnare och överenskommelser Strategier för olika områden Ett annat styrinstrument regeringen kan använda sig av är strategier för olika områden. Dessa dokument varierar både till form, framtagande och innehåll. Vissa har beslutats av medan andra beslutas av regeringen. Några har tagits fram av statliga myndigheter på uppdrag av regeringen. Dessa handlingsplaner eller strategier redovisas sedan som förslag till regeringen. I några fall tar strategin sin utgångspunkt i en statlig utredning på området. Detta gäller regeringens psykiatrisatsning och den nationella cancerstrategin. Gemensamt för strategierna är att de innehåller någon form av mer eller mindre konkret formulerade nationella mål som ska nås , ibland med hjälp av överenskommelser eller med hjälp av riktade statsbidrag. Aktuella strategier är exempelvis, som nämnts ovan, den nationella cancerstrategin som inneburit en rad satsningar och den nationella läkemedelstrategin om läkemedelsanvändning som beslutades . Kopplad till läkemedelsstrategin finns en handlingsplan med specifika insatser som myndigheter och organisationer ska arbeta vidare med. Till båda dessa strategier finns överenskommelser med SKL knutna. Överenskommelserna beskrivs närmare nedan. 2009/10:175, Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt. 20SOU 2009:11, En nationell cancerstrategi för framtiden, 21 , Nationell läkemedelstrategi, Promemoria S2011.029. Regeringens styrning av vården och omsorgen En annan strategi är Nationell e-hälsa22. Ett flertal nationella projekt drivs inom ramen för strategin, som har fokus på införande, användning och nytta av IT i vård- och omsorgssektorn. Ledningsgruppen är brett sammansatt med representanter för , myndigheter och organisationer23. har granskat delar av strategin.24 Samordnare ett sätt att hantera prioriterade frågor Regeringen tillsätter ibland samordnare för att hantera avgränsade prioriterade frågor eller projekt. Arbetet bedrivs ofta i kommitté- form med direktiv beslutade av regeringen. Skillnaden mot en vanlig kommitté är att samordnarna ofta arbetar mer operativt och i samverkan med olika berörda aktörer. Samordnarna kan även vara direkt anställda av . Slutresultatet redovisas ofta i form av en rapport men viktig är också den samarbetsprocess och de ordnade former för samverkan som samordnaren byggt upp och stöttat. Ett aktuellt exempel är att regeringen har utsett en äldresamordnare i samband med en satsning på för att förbättra vården och omsorgen för de mest sjuka äldre. Målet är att få omsorgen och vården i form av hemsjukvård, äldreomsorg, primärvård och sjukhusvård att samverka bättre kring de äldre. Satsningen sker i samarbete med Kommuner och Landsting (SKL) och SoS. Andra exempel på samordnare finns avseende utveckling av de nationella kvalitetsregistren, hemsjukvård och genomförandet av den nationella cancerstrategin25. 22Tidigare Nationella IT-strategin. 23I ledningsgruppen ingår representanter för , , Kommuner och Landsting, Vårdföretagarna och Famna. 24Riksrevisionen har granskat den del av strategin som rör de statliga insatserna för att vårdpersonal ska ha tillgång till all relevant patientinformation vid rätt tillfälle. Granskningen visar att vårdgivare saknat stöd vid tillämpningen av patientdatalagen, vilket skapat problem i tillämpningen. föreskrifter uppfattas inte som tillräckliga av landstingen. Vidare riskerar tillsyn ur ett patientsäkerhetsperspektiv och Datainspektionens tillsyn med utgångspunkt i den personliga integriteten att överlappa varandra. En annan viktig iakttagelse är att det fortfarande inte är möjligt för hälso- och sjukvården att utbyta information med den kommunala omsorgen. bedömer även att ansvaret för förvaltningen av den nationella informationsstrukturen är oklart.24 Enligt uppgift från kommer regeringen att svara på rekommendationer i en skrivelse till . 25Främst tillskapandet av nationella cancercentrum (RCC). Regeringens styrning av vården och omsorgen Överenskommelser med SKL ett verktyg för implementering Som nämnts tidigare sluts ibland överenskommelser med SKL inom ramen för framtagna strategier. Överenskommelserna ses som ett komplement till det arbete som myndigheterna bedriver. Ofta finns även ett eller flera myndighetsuppdrag kopplade till överenskommelserna. Överenskommelserna handlar till stor del om vissa ersättningar till vården och omsorgen i syfte att genomföra strategierna. Överenskommelser knyts också utan en strategi som grund, inom områden där det finns reformer och satsningar som behöver få stöd i implementeringen på regional och lokal nivå. En del överenskommelser har sitt ursprung i förändrad lagstiftning, se exempelvis beskrivningen av Kömiljarden. Ett aktuellt exempel på en överenskommelse med en strategi som grund är överenskommelsen mellan regeringen och SKL om insatser inom ramen för den nationella cancerstrategin26. Överenskommelser inom olika områden, ofta kopplade till särskilda medel I de flesta fall är överenskommelserna kopplade till särskilda statsbidrag till kommuner och landsting och/eller SKL. I vissa fall är de uppbyggda kring en prestationsbaserad ersättning, då kommuner eller landsting erhåller ersättning först sedan de kunnat visa att de åstadkommit resultat i linje med regeringens ambitioner. Vissa överenskommelser är återkommande medan andra gäller en begränsad tid. Överenskommelser har träffats inom många olika områden och för många olika frågor inom vården och omsorgen. I det följande redovisas ett antal exempel på aktuella överenskommelser. En mer fullständig förteckning över aktuella överenskommelser finns i bilaga 5. Kömiljarden: Regeringen och SKL har enats om prestationsbaserade ersättningar för tillgänglighetsarbetet i hälso- och sjukvården för . kömiljard är den tredje i ordningen. En viktig bakgrund till överenskommelsen är tillägget om vårdgarantin i hälso- och sjukvårdslagen27 och förordningen om vårdgaranti28 26Regeringen, Godkännande av en överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting av insatser inom ramen för den nationella cancer strategin 2011. 27(1982:763, HSL). Regeringens styrning av vården och omsorgen där tidsperioderna för vårdgarantin fastställs. Landstingen är således skyldiga att tillhandahålla vård inom tidsgränserna i denna förordning. Överenskommelsen består dels av en nationell tillgänglighetssatsning som omfattar , dels en särskild tillgänglighetssatsning för barn och unga med psykisk ohälsa som omfattar totalt .