sou · GZB348 · 2011-06-01 00:00:00 — Akutvård och i vissa vårdsstöd, om vissa som bosatta om de ståndet är stabilt. SOU 2011:48 Internationella förhållanden Är den vård som som bosatta, i ett tillgång (dock har barn alltid full till- Akut vård och vård (dock ej barn som har full tillgång till vård (mödra- och vård kan fås vid Barn har rätt till Internationella förhållanden SOU 2011:48 Är den vård som Vid mindre än fyra års vistelse i landet än i landet, akutvård (något mer för barn). Ja (asylsökande)/ Nej (papperslösa) Ja, beträffande vissa har rätt till sjukvård Ja (asylsökande)/ och akutvård, vissa Nej (papperslösa) Medicaid, i övrigt 6.1Verksamhet i det fördolda Av direktiven till denna utredning framgår att den initierats av att nuvarande reglering av asylsökande och papperslösa personers till- gång till hälso- och sjukvård upplevs skapa praktiska tillämpnings- och avvägningsproblem och rättslig osäkerhet om vad som egent- ligen gäller. Under utredningens arbete har företrädare för hälso- och sjukvården bekräftat att det kan uppstå situationer i vården där det inte går att avgöra vilken tillgång till vård som den vårdsökande rättsligt sett faktiskt har. Detta kan i praktiken medföra att patienten antingen inte får den vård som han eller hon borde få enligt gällande lagstiftning, eller att han eller hon får vård på en högre nivå än vad lagstiftningen medger. Osäkerheten och den risk för felbehandling m.m. som den kan medföra har till och med kommit att beskrivas som ett arbetsmiljöproblem för vårdperso- nalen. De kontakter utredningen har haft med personer, frivilligorga- nisationer och yrkesförbund som i vardagen arbetar nära asylsökan- de och papperslösa personer målar upp en entydig bild av dessa per- soners situation. Om de över huvud taget vågar besöka den offentliga hälso- och sjukvården försöker vårdpersonalen att, efter bästa för- måga och givet den osäkerhet som råder om vad som egentligen gäller, hantera dem som vilka patienter som helst. Vårdinsatserna sker dock ofta i det fördolda utan bl.a. sådan insyn, tillsyn, uppföljning och tydlig och fullödig dokumentation som är norm inom den svenska hälso- och sjukvården. Identiteten hos dessa vårdsökande personer är inte sällan svår att fastställa, inte för att de saknar en identitet utan därför att de av rädsla för att bli upptäckta och utskickade ur landet uppger identiteter som i någon objektiv mening inte är riktiga. Det händer också att dessa personer lånar varandras identiteter och identitetshandlingar. Även om frivilligorganisationerna tar emot asyl- sökande och papperslösa patienter för att med hjälp av sina nätverk av ideellt arbetande bl.a. medicinsk personal, i egna lokaler med som oftast hemlig adress, på det sätt som beskrivits i avsnitt 2.3, före- kommer det att sådana personer tas emot även i den offentligt finan- sierade vården och då också i lokaler.1 Detta sker inte sällan efter ordinarie mottagningstid och med utnyttjande av lands- tingens personal och utrustning och som oftast med ansvarig verk- samhetschefs goda minne. Frivilligorganisationerna har vidare för utredningen berättat att de har upparbetade kontakter med både vissa apotek, vårdcentraler och andra sjukvårdsinrättningar inklusive vissa sjukhusavdelningar för t.ex. röntgen, för att genom dessa kontakter – vid sidan om den ordinarie verksamheten – hantera personer som vänt sig till organisationerna för att få vård. I avsnitt 3.9 har utredningen redogjort för grundläggande reg- ler om kommunernas verksamhet och vilka principer som ligger till grund för hur verksamhet ska bedrivas. Den bild som utredningens kontakter tecknar visar att det inom dagens svenska hälso- och sjukvård finns en icke försumbar dold hantering av män- niskor i behov av medicinsk vård. Denna hantering är i praktiken osynlig i den kommunala ekonomiska bokföringen och annan doku- mentation som t.ex. journaler och är därigenom i stort sett omöjlig att uppskatta till omfattning, kostnad, innehåll och medicinsk effekt. Den hälso- och sjukvård som de facto ges asylsökande och pap- perslösa personer kan varken revideras, kvalitetsgranskas eller följas upp och blir av naturliga skäl inte heller föremål för samma öppna prioriteringar på det sätt som gäller för den synliga hälso- och sjukvården. Det har också berättats för utredningen att landsting rivit fakturor avseende papperslösa patienters kostnad för vård och alltså aldrig krävt in betalning. Denna dolda hantering står en- ligt utredningens synsätt för en rättsosäkerhet, inte bara för patien- terna utan också för vårdgivarna, som är oacceptabel. Hanteringen är inte heller uttryck för en god ekonomisk hushållning. Eftersom landstingen och vårdpersonalen uppfattat lagstiftningen om hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa personer som otydlig och svår att tillämpa har de allra flesta landsting, var och en för sig och på sitt sätt, valt att anta egna lokala och till lagen kom- pletterande riktlinjer för att inom ramen för dessa beskriva rutiner för hur vårdpersonalen i det dagliga medicinska arbetet rent faktiskt ska förhålla sig till de vårdbehov som asylsökande och papperslösa 1 nr 5 2011, s. 16 ff. Dessa rutiner är inte samstämmiga vilket har lett till att framför allt de papperslösa personernas faktiska tillgång till vård skiljer sig åt över landet. Även detta kan enligt utredningens bedöm- ning ifrågasättas ur rättssäkerhetssynpunkt. Huruvida innehållen i de lokala riktlinjerna är helt förenliga med gällande rätt har också ifrågasatts. Bl.a. har innehållens förenlighet med de i 2 kap. kom- munallagen intagna kommunalrättsliga principerna om kommuner- nas och landstingens allmänna befogenheter att inte utan särskilt lagstöd ägna sig åt verksamhet som inte är av allmänt intresse och som har anknytning till kommunens eller område eller deras medlemmar och som inte ska handhas enbart av staten, en annan kommun, ett annat landsting eller någon annan (lokaliserings- principen) eller som innebär att medlemmarna hanteras olika (lik- ställighetsprincipen) ifrågasatts. har frågan varit aktuell för laglighetsprövning (s.k. kommunalbesvär) i förvaltnings- domstol (se avsnitt 2.4.7). Vägledande rättsfall saknas dock . I utredningens direktiv uppmärksammas också den kritik som den svenska regleringen fått utstå, bl.a. av FN:s förre specialrapportör för rätten till bästa möjliga hälsa, , som menar att inte fullt ut lever upp till sina internationella åtaganden när det gäller hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa. Många av de kontakter som utredningen haft med företrädare för frivilligorga- nisationer och yrkesförbund inom hälso- och sjukvården delar denna uppfattning och menar att den dolda hälso- och sjukvård som pågår är ett tydligt uttryck för att rätten till bästa möjliga hälsa inte omfattar alla. Som också beskrivs i avsnitt 6.3.1 har även Social- styrelsen i sin skrivelse2 till påtalat att den dåvarande och den föreslagna regleringen i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. inne- bar att det fanns risk för att kränker enskilda individers mänskliga rättigheter enligt de av ratificerade konventio- nerna på området. Ett av utredningens uppdrag är att undersöka om det finns någon substans i den kritik som har riktats mot den svenska regleringen. För det fall att kritiken framstår som befogad är därefter frågan hur hälso- och sjukvård ska erbjudas olika personer i de aktuella person- grupperna för att undgå denna kritik. Målsättningen måste därvid vara att genom sin lagstiftning ska kunna anses fullt ut leva 2 Dnr 50-12055/2007. upp till sina internationella åtaganden och möta de medicinska och andra behov som olika berörda aktörer kan antas ha. I detta kapitel analyseras först (6.2) vilka krav som bör ställas på en lagstiftning om hälso- och sjukvård för att den ska anses ända- målsenlig och rättssäker. Därefter utvecklas de iakttagelser och de synpunkter som framförts – nationellt och internationellt – på asyl- sökande och papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård i (6.3). Det görs också överväganden rörande s.k. push- och pullfaktorer, dvs. vilka faktorer som kan påverka migration mellan länder (6.4). Kapitlet avslutas med en analys och bedömning (6.5) av om den svenska regleringen i fråga är ändamålsenlig och om lever upp till sina internationella åtaganden i fråga om rätt till bästa möjliga hälsa, men också om den nuvarande ordningen lever upp till de ambitioner, exempelvis i fråga om patientsäkerhet, som kommit till uttryck i nationell lagstiftning (jfr avsnitt 2.6). 6.2Vilka krav bör ställas på en lagstiftning om hälso- och sjukvård för att den ska anses ändamålsenlig och rättssäker? Förutom kravet på att en lagstiftning ska vara så utformad att den fyller sitt syfte så ska den vara utformad att den möjliggör en rätts- säker tillämpning. För att kunna besvara frågan om den nuvarande regleringen av den svenska hälso- och sjukvården uppfyller dessa krav eller inte så behöver de huvudsakliga behov och intressen som en sådan lagstiftning är tänkta att täcka analyseras. Det finns ett an- tal intressenter med anknytning till eller med ansvar för den svenska hälso- och sjukvården, vars möjligheter att agera och få sin rätt till- godosedd också ska tas i beaktande. En grupp som är direkt berörd av hur lagstiftningen är utformad är de grupper som särskilt anges i utredningens direktiv, dvs. de asyl- sökande och de papperslösa personerna. De berörs i sin roll som potentiella patienter och har behov av att få tillgång till hälso- och sjukvård på ett sådant sätt att de kan anses tillförsäkrade rätten till bästa möjliga hälsa. I detta ligger att vården bedrivs och genomförs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, fastställda priori- teringar, grundläggande förvaltningsrättsliga principer om t.ex. doku- mentation, samt att integritetsskydd och patientsäkerhet tillförsäk- ras dem. FN:s definition av rätten till bästa möjliga hälsa för alla brukar värderas genom de s.k. AAAQ-kriterierna (se vidare avsnitt I svensk översättning kan detta begrepp sammanfattas med att det ska finnas tillgång till vård och att denna ska vara tillgänglig, god- tagbar och av god kvalitet. I detta krav ligger även att patientsäker- hetsaspekter tillgodoses. En annan grupp som berörs av hur lagstiftningen är utformad är de personer som kommer i kontakt med patienter på olika vård- inrättningar, dvs. Denna grupps behov kan formu- leras som att regelverket ska ha ett innehåll och en konstruktion så att det klart och tydligt anges vari personalens medicinska arbets- uppgifter eller medicinska ansvar består så att bl.a. oron för att vidta olagliga åtgärder undanröjs. Regelverket ska också vara så for- mulerat att förutsättningarna för det medicinska arbetet harmonierar med de grundläggande etiska riktlinjer som gäller för respektive vårdyrke. Sjukhusledningarna och de politiska ledningarna i kommunerna och landstingen har också ett intresse av ett klart och tydligt regel- verk. Det får aldrig råda någon tvekan om vilken samhällsservice som ska erbjudas personer som vistas i kommunen eller i . De rättsliga förutsättningarna för verksamhetens bedrivande ska också vara klara och tydliga. Detsamma gäller för de ekonomiska aspekterna och förutsättningarna för att erbjuda samhällsservicen. Hälso- och sjukvården är i en i huvudsak skattefinansierad verksamhet och som sådan ska den bedrivas på det mest effektiva sättet.3 Dessa båda aspekter är grundläggande och med en klar och tydlig reglering torde inte heller lokala och regionala riktlinjer behövas, vars innehåll kan kommunalrättsligt ifrågasättas och skapa oönskade olikheter i vården. När det gäller hälso- och sjukvården finns också i systemet en tanke inbyggd om att, av både behandlings- och kostnadseffek- tiva skäl, styra patienterna i första hand till primärvården (vårdcentra- lerna) och att därigenom styra t.ex. akut eller annan allvarligare eller mer vårdkrävande vård till sjukhusen. Av samma skäl finns också ett intresse för att sjukdomstillstånd hanteras förebyggande eller i så tidigt skede som möjligt. Statens intressen i frågan är flera. För det första har staten ett intresse av att den i vederbörlig ordning beslutade nationella lagstift- ningen får önskad effekt och att de politiska ambitionerna får genom- slag. Av 14 kap. 2 § regeringsformen framgår att kommunernas och landstingens skötsel av sina angelägenheter bestäms i lag. Av 1 kap. 1 § kommunallagen framgår att det anges i lag eller i särskilda före- 3 Jfr prop. 1990/91:117 s. 211 f. skrifter vad som är kommunala angelägenheter. Genom att bl.a. ha stiftat lag om vad som är verksamhet och hur den ska bedrivas och vikten av och formerna för vårdgivarnas arbete med patientsäkerheten har regeringen och satt upp nationella och över landet likalydande krav och mål som förutsätter att man som vårdgivare har kontroll över och kan styra den hälso- och sjuk- vård som man ansvarar för. För det andra ska vården vara organi- serad på ett sådant sätt och ha ett sådant innehåll att den kan sägas fullt ut leva upp till de internationella åtaganden som gjort som nation. För det tredje har staten ett ekonomiskt intresse i frågan, vilket yttrar sig i spörsmål om hur vården ska finansieras och om, hur och för vem den eventuellt ska subventioneras. För det fjärde har staten, när man diskuterar utlänningars tillgång till vård i , ett intresse av att den reglerade invandringen och asylmottagandet hanteras på ett ordnat och hållbart sätt. Dessa delar får inte påverkas på ett negativt sätt av hur hälso- och sjukvården för de aktuella per- songrupperna är organiserad. Antalet personer som vistas i landet utan nödvändigt tillstånd bör begränsas. För det femte har staten ur ett samlat folkhälsoperspektiv ett behov av att få så fullständig statistik som möjligt över alla som vistas i landet, oavsett om dessa har nödvändiga tillstånd att vistas här eller inte. Ur samma perspek- tiv finns också ett behov att begränsa smittspridning. De bosatta i varje kommun och i varje landsting (tillika kommun- och landstingsmedlemmar) ska kunna räkna med att bl.a. hälso- och sjukvården organiseras och finansieras på ett sätt som gör att deras samlade behov av vård och skydd mot smittspridning tillgodoses och att de gemensamma offentliga medlen används på ett sätt som är i överensstämmelse med lagstiftningen och i enlighet med de prioriteringar som gäller för verksamheten. I detta sammanhang är det också ett legitimt intresse att dessa prioriteringar och finansieringen sker på ett öppet och tydligt sätt. Detsamma gäller de beslut som fattas i verksamheten. De åtgärder som vidtas i verksamheten kan också innefatta sådant som kan vara att betrakta som myndighetsutövning och sådana åtgärder ska enligt grundläggande förvaltningsrättsliga principer också vara öppna och synliga så att den demokratiskt beslutade ordningen för överprövning av kommunala beslut ska kunna nyttjas av kommun- och landstingsmedlemmarna. Exempel på myndighetsutövning som kan aktualiseras är skyldigheten att lämna ut uppgifter ur allmänna handlingar. Sammanfattningsvis kan enligt utredningens bedömning följande krav vara rimliga att ställa på en hälso- och sjukvårdslagstiftning. vara förenlig med grundlagen och de internationella konven- tioner och övriga dokument som antagit, erbjuda förutsättningar för bästa möjliga hälsa för alla utifrån en- skilda patienters medicinska vårdbehov. Vården ska ges utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och i enlighet med de priori- teringar som nationellt sett ska gälla i vården, vara gemensam för hela landet så att risken för olika hantering undviks, säkerställa en ordning som följer grundläggande förvaltnings- rättsliga principer för myndighetsutövning och annan hantering, ställa tydliga krav på en öppen redovisning av verksamhetens bedrivande inklusive finansieringen så att bl.a. uppföljning och revision kan genomföras på föreskrivet sätt, bygga på en etisk grund som säkerställer patientsäkerheten, ställa krav på att hälso- och sjukvården ska organiseras, doku- menteras och följas upp så att nödvändig statistik ska kunna föras, underlätta arbetet med smittskyddsfrågor, och inte påverka målet att antalet personer som vistas i landet utan nödvändiga tillstånd begränsas. I kapitel 7 kommer en närmare värdering och avvägning av dessa aspekter att göras. Resultatet av denna värdering kommer därefter att läggas till grund för utredningens förslag, som redovisas i kapi- tel 8. 6.3Iakttagelser och synpunkter rörande asylsökande och papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård Som nämnts i avsnitt 6.2 har i sin skrivelse4 till påtalat att den dåvarande och den föreslagna regleringen i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. innebar en risk för att 4 Dnr 50-12055/2007. kränker enskilda individers mänskliga rättigheter enligt de av ratificerade konventionerna på området. Frågan om brister i den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen när det gäller vård till asylsökande och papperslösa personer har också uppmärksammats i vilket beskrivs närmare i avsnitt 4.6. Inom ramen för tidigare lagstiftningsärenden har frågan om de papperslösa personernas situation kommit att belysas vilket beskrivs närmare i kapitel 4. Utredningen har också kunnat konstatera att regeringen uttryckligen sagt att ska vara en tydlig röst i världen för de mänskliga rättigheterna och att ambitionerna ska höjas för att de mänskliga rättigheterna ska implementeras och efterlevas fullt ut i alla världens länder.5 Under arbetets gång har utredningen haft kontakt med ett stort antal aktörer inom landet med anknytning till eller med ansvar för de frågor som utredningen har att hantera. Det har varit många kontakter med frivilligorganisationer, yrkesförbund och andra (jfr avsnitt 1.2). Nedan redogörs för vad som framkommit vid dessa kontakter. Det är värt att särskilt notera att den bild som tecknas av hur de asylsökande och papperslösa personerna tas emot – eller inte tas emot – inom hälso- och sjukvården och vad dessa personer i praktiken kommer i åtnjutande av är entydig. Mottagandet uppvisar stora brister i detta avseende. Generellt talas om en frustration från vårdgivarnas och hälso- och sjukvårdspersonalens sida eftersom man upplever att det är oklart i vad mån man kan eller får erbjuda de asylsökande och papperslösa personerna hälso- och sjukvård. De personer utredningen talat med påtalar också de etiska konflikter man ofta anser sig försatt i. Vård- yrkesetiken säger att vård ska ges till en person med behov av medicinsk hjälp medan lagstiftningen i vissa fall begränsar dessa möjligheter (se avsnitt 2.6 för en närmare redogörelse för de etiska värderingar som gäller för olika yrken inom hälso- och sjukvården). Personalen ställs därför ofta inför mycket svåra situationer när den patient som de möter är asylsökande eller papperslös eftersom det gäller olika tillgång till subventionerad hälso- och sjukvård för dessa personer jämfört med den tillgång som bosatta har. Det är för vårdpersonalen ofta svårt att vid det mer eller mindre akuta vårdtillfället avgöra vilken tillgång till vård som den vårdsökan- de faktiskt har rätt till.6 Detta har enligt uppgifter till utredningen i vissa fall resulterat i att patienten inte fått någon vård alls eller 5Se regeringens skrivelse Mänskliga rättigheter i svensk utrikespolitik (Skr. 2007/08:109 s. 5). 6Denna förvirring för vårdpersonalen påtalades redan i SOU 2003:89 s. 89. faktiskt har fått vård på en högre nivå (jfr avsnitt 2.4.4.1) än vad som anges i lagstiftningen. Situationen kompliceras ytterligare när patienten inte kan betala för vården, en situation som inte är helt ovanlig när det gäller de papperslösa patienterna. Att en patient inte kan betala för vården är inte helt ovanligt när det gäller bosatta perso- ner heller, men i de vårdfall som rör t.ex. de papperslösa personerna blir de humanitära aspekterna särskilt tydliga och de bidrar till att etiska frågor väcks på ett sätt som är svåra att hantera. Denna osäkerhet om vad som gäller och vad som förväntas av vård- personalen är också, som nämnts tidigare, ett arbetsmiljöproblem för personalen. Personalen kan känna sig stressad av den risk för felbehandling som det kan innebära att inte ha en säker identitet på eller tillgång till sjukdomshistorik avseende patienten. Detta inne- bär i sin tur också en risk för den enskilde patienten att antingen få icke adekvat vård eller ingen vård alls. Eftersom det inte heller är ovanligt att personer ur de aktuella grupperna får problem med till- gången till vård, har det också sagts att det förekommer att personer lånar andras identiteter för att kunna få vård. Detta kan få mycket allvarliga konsekvenser bl.a. ur patientsäkerhetssynpunkt. I ett gemensamt ställningstagande – det s.k. Rätt till vård-iniativet – som initierats av vårdprofessionerna men även kyrkliga och fri- villigorganisationer7 – framförs ett krav att hälso- och sjukvården i för samtliga personer som befinner sig här ska bedrivas på ett likvärdigt sätt. Vårdpersonalens uppgift ska enligt Rätt till vård- initiativet inte vara att sortera patienter efter juridisk status eller eko- nomisk förmåga, utan utgå från de medicinska behoven och de prio- riteringsgrunder som gäller för alla inom hälso- och sjukvården. 7 Initiativtagare till Rätt till vård-initativet är , Amnesty Inter- national, /, , Diakoni, FARR (Flyktinggrupp- ernas och asylkommittéernas riksråd), Förbundet , Föreningen mot Aids, , , , LO, Läkare i Världen, , Papperslösa , Rosengrenska kliniken för gömda flyktingar, , Röda Korset, , , Svenska Logopedför- bundet, , kristna råd, , , och . Utöver dessa stöds initiativet av , för skolsköterskor, för sjuksköterskor inom urologi (RSU), för mänskliga rättigheter, (), och Samhällssyn (KHS), Antirasistiska Akademin (ArA), , , , , , Tinnerökliniken, Liljegrenska frivillignätverk i och . För framställningar till utredningen, se avsnitt 1.3. en framställning8 till utredningen har en rad yrkesorganisationer upprepat detta krav (se även avsnitt 2.6). Den oklarhet som berörs ovan påverkar vårdpersonalen men kan framför allt antas skapa osäkerhet hos de vårdsökande. Från de en- skilda patienternas sida måste det betraktas som negativt att det råder oklarhet i fråga om vilken hälso- och sjukvård som man kan för- vänta sig att få vid behov. Att nu gällande regelverk är utformat så att barn och vuxna inom de olika grupperna asylsökande och papperslösa personer har olika tillgång till vård9 skapar ytterligare osäkerhet och oklarhet. Det har från flera håll10 påtalats att det faktum att vuxna i de aktuella grup- perna har en mer begränsad tillgång till vård än barn påverkar barnen på ett negativt sätt på så vis att de i praktiken inte får den vård som de borde erbjudas. Föräldrarnas eller vårdnadshavarnas hälsotillstånd återspeglar sig också i barnen. Barn till en förälder eller vårdnads- havare som inte mår bra har ofta själv ett sämre hälsotillstånd än barn som lever med en förälder eller vårdnadshavare med god hälsa. Utredningens direktiv talar om att barnens behov ska uppmärk- sammas särskilt. Barn är en utsatt grupp och situationen att leva som asylsökande eller papperslös person torde göra gruppen extra ut- satt. Därtill kommer att ett barn allra oftast inte kan påverka sin situation eller sin vistelse och därmed inte på något sätt kan lastas för att han eller hon befinner sig i utan tillstånd. Företrädare för bl.a. frivilligorganisationerna har för utredningen påtalat att asyl- sökande och papperslösa barn och ungdomar ofta får ta ett stort ansvar för föräldrar och släktingar i vårdsituationen, eftersom det oftast är barnen som kan göra sig förstådda på svenska och därför får agera tolk. Föräldrarna/vårdnadshavarna känner ofta inte heller till att barnen faktiskt ska erbjudas vård och tar dem därför inte till vårdinrättningar när de blir sjuka eller skadade.