sou · GYB3107 · 2011-01-01 00:00:00 — (1) ansåg SBU att det var acceptabelt samt om det fanns minst fem studier av begränsad kvalitet som fann likartade resultat och inga andra studier fann motstridiga resultat kunde resultaten vara under- lag för vetenskapligt stöd av den lägsta nivån. Om minst fem studier kom till samma resultat borde resultaten inte kunna bero på slumpen, på en femprocentig signifikansnivå. Vi har följt denna princip, väl medvetna om att det är problematiskt och att kom- mande studier, av bättre kvalitet behövs som bas för evidens. Det mest slående är det låga antalet studier. Jämfört med SBU- översikten (1) har dock antalet studier med tillräcklig kvalitet ökat från 15 då till 28 i denna översikt. I SBU:s översikt fanns ingen tidsgräns bakåt för inklusion av studier. Av de relevanta studierna var den tidigaste (140) och den tidigast som även hade tillräcklig kvalitet för att inkluderas i översikten publicerades (61). Det innebär att som SBU- översikten i praktiken täcker, publicerades 45 relevanta studier om läkares sjukskrivningspraxis i engelskspråkiga vetenskapliga tid- skrifter. vår översikt täcker publicerades 61 sådana relevanta studier. Detta kan tolkas som att forskningsområdet utvecklats något, speciellt som även en större andel av de relevanta studierna hade tillräcklig kvalitet för att inkluderas i vår översikt. är emellertid antalet studier mycket lågt, jämfört med studier om andra områden. Den vetenskapliga evidensen är mycket knapp och på låg nivå. Forskningsområdet präglas alltså av att få studier görs, att många av studierna är små, de flesta är tvärsnittstudier och av att många är explorativa till sin natur – det senare behövs vanligen inom ett relativt outvecklat forskningsområde. Variationen mellan studierna vad avser typ av utfall och mått på dessa utfall var mycket stor. En stor del av studierna har gjorts av forskare som endast publicerat en eller två vetenskapliga studier om läkares sjukskrivnings- praxis. Det innebär möjligen att den erfarenhet och kompetens- utveckling som vanligen krävs för att komma in i ett forsknings- område inte har hunnit så långt. Både i SBU-översikten (1) och i vår översikt presenterades studiernas empiriska resultat, med några få undantag (105, 111, 124), utan att något bestämt teoretiskt per- spektiv redovisades. I studier om läkares sjukskrivningspraxis kan data samlas in på många olika sätt. Exempel på sådana är via intervjuer (individuellt eller i grupp), enkäter (vanliga enkäter, men även enkäter med patientfall som läkaren skall ta ställning till vad gäller åtgärder; ofta genom patientvinjetter), audits, inspelade konsultationer (ljud eller film), data extraherade från medicinska journaler, från medicinska utlåtanden (enkla och mer omfattande sjukintyg) eller akter från eller försäkringsbolag, data från olika register om hur läkare sjukskrivit, t.ex. från , arbets- givarens eller hälso- och sjukvårdens olika register (1, 12). Enkäter och intervjuer kan riktas till läkare men även till andra grupper, såsom patienter, arbetsgivare, personal vid Försäkringskassa, etcetera, för att få kunskap om läkares arbete med sjukskrivning (12). Inga inkluderade studier använde audits eller data från video- eller ljudinspelningar av patient-läkarmöten. Vi identifierade alltså endast en annan systematisk litteraturöversikt om läkares sjukskrivningspraxis (131), publicerad i engelskspråkiga tidskrifter sedan SBU:s översikt (1). I litteraturöversikt (131), var syftet att få en bild av allmänläkares attityder till arbetet med sjukskrivningar, genom att göra en systematisk översikt och analysera resultaten från dem med narrativ kvalitativ metodik. Författarna fann tre teman i ana- lyserna av de inkluderade studierna; konflikter, rollansvar samt hinder för god praxis. Konflikter handlade om ett av de områden vi fann evidens för i denna översikt, nämligen konflikter mellan läkare och patient kring behovet av sjukskrivning. Det fanns också konflikter med andra aktörer. Rollansvaret handlade om allmän- läkarens olika roller, också i enlighet med våra fynd. När det gäller hinder för god praxis identifierade man sådana både inom och utanför sjukvården. Resultaten för samtliga dessa aspekter är i god överensstämmelse med vad vi fann i denna översikt, men som sagt, inom ett smalare område – och med en bredare inkludering. Man inkluderade således, utan kvalitetsgranskning, alla identifierade studier inom området som publicerats på engelska, även om de inte fanns i referentgranskade tidskrifter. 4.2.2Finns det samband mellan patientfaktorer och läkares sjukskrivningspraxis? Baserat på studierna i detta frågeområde var det möjligt att under- söka eventuella samband mellan läkares sjukskrivningspraxis och följande patientfaktorer: ålder, kön, utbildningsnivå, typ av anställning, sjukdom och besvär, efterfrågan på sjukintyg, samt bedömning av egna arbetsförmågan. (tabell 4, bilaga 3) Vi fann inget vetenskapligt stöd för några sådana samband, framför allt p.g.a. alltför få studier om varje faktor men också p.g.a. att resultaten gick i olika riktning. I några studier har patientens kön använts som en variabel i analysen, däremot saknas analyser ur ett genusteoretiskt perspektiv (132, 141–144). Samband med andra relevanta patientfaktorer, såsom socialgrupp eller etnicitet var inte möjligt att bedöma då endast enstaka studier redovisade information om detta. En frågeställning i studier i SBU-översikten (1) var vem som initierar frågan om sjukskrivning: patienten eller läkaren. Denna fråga beaktades inte i de här inkluderade studierna, möjligen efter- som det är en fråga som saknar praktisk relevans. Det är vanligen patienten som initierar hela konsultationen liksom vad den ska handla om. Vem som tar upp frågan om sjukfrånvaro saknar egentlig bety- delse för hur läkaren handlägger den. 4.2.3Vilka läkarfaktorer har samband med läkares sjukskrivningspraxis? Följande läkarfaktorers samband av betydelse för läkarens sjuk- skrivningspraxis kunde beaktas: läkarens ålder, år i yrket, kön, upp- fattningar samt specialitet. Det fanns inget vetenskapligt stöd för några sådana samband, framför allt p.g.a. alltför få studier men också p.g.a. att resultaten i studierna gick i olika riktning. Studierna har mycket olika upplägg och utfallsmått, vilket för- svårar jämförelser av resultaten. Ett metodproblem i flera av dessa studier, där man analyserar skillnader i sjukskrivningspraxis mellan olika läkare, är att man inte har information om eventuella skill- nader i vilka patienter eller patientgrupper de studerade läkarna har. Rimligen är det stora skillnader, t.ex. mellan de patienter en ny- utbildad AT-läkare har och de som en specialist med erfarenhet har. (Skillnader kan t.ex. gälla ålder, typ av sjuklighet och allvarlighets- grad av denna, grad av mångsjuklighet, funktionsnedsättning, grad av komplicerad situation på andra sätt.) På samma sätt kan det vara viss skillnad mellan de patienter kvinnor och män har, liksom mellan de som vårdcentralsläkare och sjukhusläkare har, mellan läkare vid olika typer av verksamheter och med olika specialitet. När sådan information saknas kan slutsatser om skillnader mellan läkares sjukskrivningspraxis vara felaktiga. Några av studierna i denna kategori har endast baserats på information från de av patienterna som var sjukskrivna, t.ex. via användande av data från sjukintyg. Eftersom det inte finns infor- mation om vilka patienter som inte blev sjukskrivna av de olika läkarna, går det sällan att dra relevanta slutsatser om sjukskrivnings- praxis vad avser vilka som blir sjukskrivna olika . Däremot är information från läkarintyg viktig för andra studiefrågor, t.ex. om vilken information som förmedlas via intyg, och eventuella skill- nader i detta mellan olika läkare. Studier som använder sig av olika fallbeskrivningar, så kallade vinjettstudier, försöker hantera ovan nämnda problem genom att läkare får ta ställning till standardiserade patienter, vanligen i form av pappersfall. Detta ger en mer enhetlig bild, och kan även användas för studier av betydelsen av olika patientfaktorer genom att vissa patientkarakteristika varieras i fallen som olika läkare får. Det finns dock andra metodologiska problem med denna typ av studier (1). 4.2.4Läkares problem i handläggning av sjukskrivningsärenden SBU fann i sin litteraturöversikt av läkares sjukskrivningspraxis (1) ett begränsat vetenskapligt stöd för att läkare upplever arbetet med handläggning av sjukskrivningsärenden som problematisk. Det finns nu något fler studier om detta, varför det varit möjligt att på en mera detaljerad nivå undersöka detta för några olika typer av problem (tabell 6, bilaga 3). Flera av de studerade problemområdena är relaterade till varandra. Många har samband med grad av försäkringsmedicinsk professio- nalitet och i vilken mån den kontext som läkaren jobbar i, stödjer utveckling och utövande av den professionella rollen (5, 14–18, 145, 146). Dit hör t.ex. att i sjukskrivningsärenden hantera de två rollerna, som patientens behandlare och som medicinskt sakkunnig, i förhållande till andra aktörer i samhället. Ett annat är att hantera situationer där läkaren och patienten har olika åsikter om behov av sjukskrivning. Ett tredje är att ta ställning till eventuell förlängning av sjukskrivningsfall där patientens sjukintyg tidigare skrivits av annan läkare, där t.ex. information om syftet med sjukskrivningen och om handlingsplan saknas eller där man har annan åsikt än den andre läkaren om hur sjukskrivningsinstrumentet skall användas. Problem med bedömning av patienters funktions- och, arbets- förmåga respektive behov av sjukskrivning var vanligt. Att bedömning av arbetsförmåga är problematiskt är inte förvånande. Instrument och riktlinjer för detta saknas i stor utsträckning och behovet av sådana har diskuterats och framhållits i många olika sammanhang (8, 9, 147–150). Det saknas även bra instrument för bedömning av aktivitetsbegränsning (Figur 1) (9). När det gäller bedömning av funktionsförmåga finns det dock flera och väl etablerade instrument, speciellt när det gäller kroppslig funktionsförmåga, såsom syreupp- tagningsförmåga, syn och hörsel (147). Även för vissa kognitiva funk- tioner finns det etablerade bedömningsinstrument men för många andra funktioner saknas sådana, framför allt saknas det när det gäller mentala och sociala funktioner. En annan orsak till problem i bedömningarna kan vara att det inom olika organisationer görs skilda tolkningar av de centrala begreppen funktions- och arbetsförmåga och om vem som kan respektive inte kan arbeta (9, 65, 151, 152). Behov finns av tydliga definitioner av centrala begrepp för att underlätta kommunika- tionen kring patienters sjukskrivningsärenden. De problem i samverkan med andra yrkesgrupper och aktörer, som rapporteras i de redovisade studierna, relaterar till kontakten med företrädare för olika organisationer såsom och patientens arbetsgivare men även till andra läkare, andra yrkes- grupper eller enheter inom hälso- och sjukvården. Problem har beskrivits både vad gäller innehåll och konsekvenser och har betydelse för förståelsen av sjukskrivningspraktikens karaktär. I detta sammanhang har även det interorganisatoriska samarbetet stor betydelse för möjligheten att använda tillgänglig kunskap i hand- läggningen av ett sjukskrivningsärende. Ett exempel på detta är avstämningsmöten, vilket vi inte fann några studier om. Det ställs numera stora förväntningar på att samarbete mellan olika yrkesgrupper och mellan organisationer ska leda till en för- bättrad hantering av sjukskrivningsärenden. Här behövs mer kun- skap om hur samarbete faktiskt sker och hur det kan utvecklas, ur flera professioners perspektiv, liksom ur patienters och arbets- givares perspektiv. I studier av professionellas samarbete kring långtidssjukskrivna patienter redovisas t.ex. att nya arbetssätt kring rehabilitering kan leda till ett förstärkt interdisciplinärt samarbete inom primärvården och mellan primärvården och Försäkrings- kassan (153). Några studier presenterar resultat om att problemen kan vara relaterade till hälso- och sjukvårdens organisation, såsom ledning av sjukskrivningsarbete. Som nämnts har forskningen om läkares sjukskrivningspraxis främst fokuserat den enskilde läkaren, inte den kontext hon eller han jobbar i. En bredare medvetenhet om be- tydelsen av just ledning och styrning av sjukskrivningsarbetet finns i (5, 14–17, 154, 155). Åtgärder för att för- bättra organisationen kring sjukskrivningsarbetet behöver utvecklas ytterligare, och tarvar en säkrare vetenskaplig grund att stå på. läkare upplever det även som problematiskt att deras kunskaper är bristfälliga inom områden som är centrala för optimal hantering av sjukskrivningsärenden. Dit hör t.ex. kunskap om sjuk- försäkringen och socialförsäkringen, om villkor på patientens arbets- plats och arbetsmarknaden i stort. I två enkätstudier, en till 7 700 och en till samtliga 37 000 yrkesverksamma läkare i om deras arbete med sjukskrivning av patienter, fanns frågor om detta och om vad läkare anser sig behöva kompetensutveckling i (11, 12). Studierna visade att majoriteten av läkarna som har sjukskrivnings- ärenden anser sig behöva kompetensutveckling inom ett flertal försäkringsmedicinska områden, såsom bedömning av patienters funktions- och arbetsförmåga, de egna och andra aktörers möjlig- heter och skyldigheter i denna typ av ärenden, samt kunskap om socialförsäkringarna och andra relevanta försäkringar (11, 12, 23, 156). Det framkom också att man sällan har tid för sådan kompe- tensutveckling och att så många som en tredjedel önskar hand- ledning i dessa ärenden. Här finns uppenbarligen en stor potential till utveckling, och det torde vara viktigt att kompetensutvecklingen baseras även på läkares syn på optimala former för detta (12). Mot bakgrund av de olika uppgifter som läkare kan ha i sam- band med handläggning av sjukskrivningsärenden (se Bakgrund avsnitt 1.2), kan läkarens kompetens i handläggandet av sjuk- skrivningsärenden beskrivas i termer av de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som krävs för att optimalt utföra dessa uppgifter (12, 35, 157–161). Inom ramen för den svenska läkarutbildningen, det vill säga grundutbildning (5,), allmäntjänstgöring (AT, ) och specialisttjänstgöring (ST, ), ingår viss undervisning i försäkringsmedicin, dock av mycket begränsad omfattning, särskilt med hänsyn tagen till hur stor betydelse hantering av sjukskrivings- instrumentet kan få för den enskilde patienten (15, 33, 162–165). För vidare- och efterutbildning har olika kurser arrangerats av t.ex. eller landsting, ofta omfattande en eller . Det behövs även mer akademiskt och vetenskapligt förank- rade vidareutbildningar i försäkringsmedicin (12, 35, 162, 163, 166). 4.2.5Har sjukintygen tillräcklig kvalitet för det de ska användas till? Läkarintyget är ett viktigt medel för kommunikation mellan hälso- och sjukvården och andra aktörer, vars praxis och förutsättningar t.ex. arbetsorganisation, styrning och ledning indirekt påverkar läkares sjukskrivningspraxis. Att kvaliteten på sjukintygen inte alltid är opti- mal skulle kunna bero på att sjukintygen inte följs upp av mot- tagaren av dem, att läkare inte prioriterar att skriva sjukintyg av till- räcklig kvalitet eller att syftet med hur de ska användas har varit otydligt (23). Trots få studier om sjukintygens kvalitet är det värt att notera att studierna i stor utsträckning funnit samma typ av problem oav- sett vilket år eller i vilket land de genomförts. Det centrala här torde vara att förstå hindren för god kvalitet i intygen, för att få underlag för åtgärder. 4.2.6Interventionsstudier; kan läkares sjukskrivningspraxis påverkas? De tre inkluderade interventionsstudierna visade inga effekter på sjukskrivningstid, men hade vissa andra positiva effekter, såsom att förbättra läkares kunskaper och självförtroende i arbetsförmåge- bedömningar. Särskilt den norska studien (167), som baseras på ett mångårigt arbete för att utveckla ett instrument för arbetsförmåge- bedömning, är av intresse för . Inte heller andra inter- ventioner för att främja samverkan i sjukskrivningsärenden, där fokus inte varit på läkare, har haft effekt på sjukfrånvaro (153, 168). I har många interventioner genomförts, initierade av regering, landsting, eller forskare. Detsamma gäller (4, 169–171). Effekterna av dessa har ännu i mycket liten grad rapporterats vetenskapligt. Eftersom kunskapen om läkares sjukskrivningspraxis är så knapp finns det extra anledning att utforma åtgärder så att de även kan bidraga till att generera ytterligare kunskap. 4.2.7Vad har studerats? Sjukfrånvaro ses ofta som ett folkhälsoproblem med stora kon- sekvenser på såväl individnivå som samhällsnivå som möjligheten till ersättning när man p.g.a. sjukdom eller skada inte kan försörja sig är en central del av välfärdssamhällen (1, 3, 4, 172– 174). Sjukfrånvaro, både vad gäller vilka personer som är sjuk- frånvarande och hur länge de är det, beror på många olika faktorer på ett flertal strukturella nivåer (1, 175). Läkares sjukskrivings- praxis är en sådan faktor, vilken är fokus i denna litteraturöversikt. I SBU-översikten gjordes en sammanställning av faktorer som kan tänkas påverka läkares sjukskrivningspraxis (1, s. 442). Vi har i figur 6 modifierat den sammanställningen något och även gjort en kategorisering av faktorerna utifrån strukturell nivå. De faktorer som undersökts i de studier som inkluderats i denna litteratur- översikt har markerats med fet stil. Figur 6 Faktorer, på olika strukturella nivåer, som kan ha samband med läkares sjukskrivningspraxis. Modifierad från SBU-översikten (1, s. 442). Faktorer som det fanns data om i de studier som inkluderades i denna översikt är markerade med fet kursiverad stil. I studierna i SBU-översikten (1), liksom i flertalet av studierna i denna översikt, har fokus varit på den enskilde läkaren eller dennes patienter. Däremot har läkarens möjligheter till en optimal handläggning av sjukskrivingsärenden, dvs. den kontext läkaren arbetar i, sällan beaktats. Sådana möjligheter kan ha samband med hälso- och sjukvårdens organisation, samverkan med andra aktörer utanför hälso- och sjukvård och kunskapsläget (5, 145, 146). Av figur 6 framgår att ett stort antal sådana relevanta faktorer inte beaktats i studier. De studerade faktorerna har dessutom oftast bara ingått i någon eller några studier. Det är inte tillräckligt att endast studera vad läkare gör och inte gör, studier behövs även om de faktiska förutsättningarna för läkare att göra ett bra jobb. har konstaterat (14–18) att sjukskrivningar är en del av vård och behandling, dvs. det ska finnas strategier för kvalitetssäkring, för kompetensutveckling, för samverkan internt och externt samt för kunskapsgenerering på samma sätt som för annan vård och behandling. Ansvaret för detta ligger på olika struk- turella nivåer inom hälso- och sjukvården och verksamhetschefen ska se till att detta fungerar i den kliniska verksamheten (14, 15, 19, 137). En annan aspekt av studierna är ur vilket perspektiv de gjorts. Resultat från studier om läkares sjukskrivningspraxis kan skilja sig mycket åt om frågorna ställts ur läkares perspektiv, ur patienters perspektiv, eller ur t.ex. eller arbetsgivares pers- pektiv. Andra relevanta perspektiv är framför allt kollegors, hälso- och sjukvårdens och samhällets (12, 41, 176). Studierna här utgår från några av dessa perspektiv, medan vissa saknas, t.ex. patienters, kollegors och arbetsgivares. 4.2.8Läkares arbete med sjukskrivning i Den höga och varierande sjukfrånvaron i har lett till ett flertal åtgärder för att minska sjukfrånvaron (6) och några av dessa har även haft som syfte att höja kvalitén i läkares hantering av patienters sjukskrivning. Läkares hantering av sjukskrivningsärenden har i , liksom i många andra länder, tidigare utmärkts av följande förhållanden (5, 154): Det har inte funnits vetenskapligt baserad kunskap om optimal sjukskrivningstid- och grad vid olika tillstånd för personer med olika typer av arbetsuppgifter, samsjuklighet etcetera (1). Det har inte funnits vetenskapligt baserad kunskap om even- tuella konsekvenser av att vara sjukskriven, och man har inom sjukvården sällan diskuterat eventuella negativa konsekvenser av att vara sjukskriven eller ha sjukersättning (1). När vetenskaplig kunskap saknas har hälso- och sjukvården, vanligen via , oftast utarbetat riktlinjer för hand- läggning av olika situationer. Sådana har saknats när det gäller sjukskrivning (5, 14–17, 137). har vissa mottagningar eller kliniker tagit fram sådana riktlinjer, men de riktlinjerna har varierat mycket mellan olika mottagningar (5). De flesta läkare hade fått mycket begränsad utbildning i för- säkringsmedicin (5, 6, 162–164, 177). har inte tagit sin grindvaktsroll eller kon- trollansvar i någon större omfattning, dvs. har inte bedömt om en person uppfyller kraven för att få sjukpenning. Ett sjukintyg har vanligen accepterats oberoende av innehåll och sjukpenning utbetalats (178). Detta innebär att det varit en stor otydlighet i rollfördelning och ansvarsfördelning mellan olika aktörer, framför allt mellan läkare och handläggare på . har inte hållit på 12-månadersgränsen, dvs. gränsen för hur länge en person skulle kunna vara sjukskriven. Det innebär att en person kunnat vara sjukskriven mycket länge utan ställningstagande till åtgärder. Landstingen har saknat strategier för kvalitetssäkring, för kom- petensutveckling och för kunskapsgenerering när det gäller dessa mycket komplexa arbetsuppgifter. Ingen inom landstingen ägde frågan, den fanns inte på agendan och ansvarsfrågan var oklar (5, 14–17, 154). Problemen vad gäller samverkan såväl inom hälso- och sjukvården som med andra aktörer, t.ex. med arbetsgivare och Försäkrings- kassa, har varit stora när det gäller sjukskrivingsärenden. Det har funnits en allmänt spridd föreställning om att patienter vill vara sjukskrivna. När det varken fanns riktlinjer, ledning, feedback/kontroll från eller kunskap om even- tuella negativa konsekvenser av att vara sjukskriven, har läkare och andra inom sjukvården ibland föreslagit sjukfrånvaro även när det inte varit motiverat, då man utgått från att patienten velat detta (154). Sammantaget innebar ovanstående situation att många läkare kände sig utsatta och inte tyckte att de gjorde ett bra jobb när det gäller sjukskrivningar (5, 26, 27, 111, 154). Flera upplevde det till och med som ett psykosocialt arbetsmiljöproblem. Det senare, dvs. läkares arbetssituation, är en annan och central aspekt av läkares sjukskrivningspraxis. Inom ett stort antal kliniska specialiteter är sjukskrivning en vanlig arbetsuppgift i (12). Läkare har ofta en pressad arbetssituation (179–184) och många har alltså upplevt att ovanstående förhållanden i arbetet med sjukskrivningsuppgifter har bidraget till detta. har mycket hänt i , när det gäller ovanstående förhållanden. Några exempel är förändringar i lagstiftning, fastare tidsgränser i sjukförsäkringen, att tillämpar reglerna i större utsträckning, de 21 olika försäkringskassorna och har slagits samman till en myndighet – – för att få mer enhetlighet i bedömningar, den så kallade miljardsatsningen3, införandet av de försäkringsmedicinska beslutsstöden, flera olika typer av försäkringsmedicinska utbildningar riktade till läkare, en allmän diskussion i media och i samhället om sjukförsäkringen – t.ex. om att sjukdom inte ger rätt till sjukpenning utan att sjukdomen också måste ha lett till nedsättning av arbetsförmågan, rehabiliteringsgarantin samt en kraftig minskning av sjukfrånvaron. Det senare innebär att läkare, speciellt vid vårdcentralerna, har färre konsultationer där sjukskrivning är aktuellt (12, 185, 186). Även om det finns ytterst få studier om konsekvenser av att vara sjukskriven har det kommit några sådana nu (1, 187–197) och de visar vissa negativa konsekvenser, vilket också innebär en något annan syn på handläggning av sjukskrivningsärenden.