sou · GZB348 · 2011-06-01 00:00:00 — 1.Lagstiftningen ska utformas så att den fullt ut lever upp till de internationella åtaganden som har gjort när det gäller respekt för mänskliga rättigheter. Barns rättigheter ska därvid beaktas särskilt. 2.Tillgången till hälso- och sjukvård för asylsökande och pappers- lösa personer ska styras av principen om bästa möjliga hälsa för alla, vilket innebär att den ska vara åtkomlig, tillgänglig, accep- tabel och av god kvalité. 3.Lagstiftningen ska vidare utformas på ett sätt som gör att hälso- och sjukvården kan bedrivas i förenlighet med de etiska principer som gäller för de olika yrkesgrupperna av vårdpersonal och så att oklarhet inte kvarstår eller uppstår när det gäller tillgången och tillgängligheten till vården eller vilka rättsliga principer som gäller för verksamhet. 4.Tillgången till vård och de därmed sammanhängande förpliktel- serna och förmånerna ska utgå på lika villkor för dem som vistas Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar inom ett landsting, oavsett om de har nödvändigt tillstånd att vistas i landet eller ej. 5.All vård som bedrivs i landet ska utföras på samma premisser och utifrån samma krav på kvalité, dokumentation och möjlig- het till tillsyn och annan granskning. 6.All hälso- och sjukvård i ska ges öppet och inte i det för- dolda. 7.Principerna för asylmottagandet och den reglerade invandringen ska ligga fast. En utökad tillgång till vård ska inte tolkas som en utökad acceptans mot vistelser i landet utan nödvändiga tillstånd. Olika myndigheters uppdrag ska inte ställas mot varandra utan lagstiftningen ska verka inom ramen för dessa. 8.De kostnader som finns för vård till asylsökande och papperslösa inom den gråa ekonomin i vården ska synliggöras och den gråa sektorn avlägsnas. 8Utredningens förslag och bedömningar Utredningen omfattar asylsökande personer, personer som un- danhåller sig verkställighet av beslut enligt utlänningslagen (2005:716) om avvisning eller utvisning och personer som be- finner sig i utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas i landet. Utredningen har valt att definiera personer i de båda senare grupperna som papperslösa personer. Av dessa benämns ibland sådana som undanhåller sig verkställighet av av- visnings- eller utvisningsbeslut gömda personer (se vidare av- snitt 2.1). Även om tandvård generellt sett innefattas i begreppet hälso- och sjukvård har utredningen valt att hantera förslagen och be- dömningarna om hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763) och tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) separat. Utredningen har också under utredningsarbetets gång kunnat konstatera att begreppet papperslös är ett begrepp som, hos både hälso- och sjukvårdspersonal och frivilligorganisationerna, är ve- dertaget som beteckning på personer i den grupp som undan- håller sig verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning. Med papperslös avser utredningen, som nämns ovan, även per- soner som befinner sig i utan att ha ansökt om nöd- vändigt tillstånd för att vistas i landet. Utredningen gör dock den bedömningen att även om begreppet papperslös är veder- taget och gångbart i dagligt tal och i betänkandets beskrivande texter, så är det inte är ett tillräckligt tydligt begrepp att använda i författningssammanhang. Utredningen väljer därför att i förslagen till författningsändringar beteckna papperslösa personer med det samlade uttrycket personer som befinner sig i utan att ha nödvändigt tillstånd för att vistas i landet. Utredningens förslag och bedömningar Utredningens bedömning är att den svenska lagstiftningen rörande hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa per- soner inte fullt ut lever upp till de internationella åtaganden om rätt till bästa möjliga hälsa för alla som följer av de internatio- nella konventioner och andra överenskommelser som ratificerat. Utredningens bedömning är vidare att den nuvarande hante- ringen inom den svenska hälso- och sjukvården, när det gäller hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa personer, inte heller fullt ut lever upp till vad som är föreskrivet i den natio- nella lagstiftningen om verksamhet när det gäller t.ex. vissa förvaltningsrättsliga principer, kommunala befogen- heter, god ekonomisk hushållning, de bokförings- och redovis- ningsprinciper som gäller för verksamhet samt patient- säkerhet. Utredningen redovisar i avsnitten 8.1–8.13 sina förslag och bedömningar. 8.1Fullständig hälso- och sjukvård i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) åt asylsökande och papperslösa personer Utredningens förslag: Asylsökande personer och personer som befinner sig i utan att ha nödvändigt tillstånd för att vistas i landet ska, oavsett ålder, av det landsting inom vars om- råde de befinner sig, erbjudas vård enligt hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763; HSL) i samma omfattning och på samma vill- kor som ska erbjuda bosatta personer. Förslaget genomförs genom ändringar i 3 § HSL och genom ändringar i 4, 5, 6 §§ och genom en ny paragraf 5 a § i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Utredningens bedömning: Någon särskild reglering av barns tillgång till hälso- och sjukvård behövs inte eftersom asylsö- kande och papperslösa personer, oavsett ålder, ska erbjudas hälso- och sjukvård i samma omfattning och på samma villkor som bo- satta personer. Utredningens förslag och bedömningar I avsnitten 2.4–2.5 har utredningen beskrivit att landstingen enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) ska erbjuda bosatta personer vad som kan kallas fullständig, subventionerad hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvården ska ges i enlighet med de före- skrifter och de prioriteringar som gäller för sjukvården i respektive landsting samt efter hur hälso- och sjukvårdspersonalen i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet har att bedöma hur be- hoven av hälso- och sjukvård ska tillgodoses. Utredningen har i en egen analys av de internationella åtaganden som gjort när det gäller bästa möjliga hälsa för alla kommit fram till att inte fullt ut lever upp till varken sina inter- nationella åtaganden eller ambitionerna i den nationella lagstift- ningen (se vidare kapitel 6 och 7). Det finns enligt utredningens bedömning således fortfarande fog för den kritik som bl.a. FN:s förre specialrapportör för rätten till hälsa riktade mot och som redogörs för i avsnitt 6.3.2. Inom den svenska hälso- och sjukvården pågår (jfr av- snitt 2.3.6) en verksamhet där bl.a. papperslösa personer i viss ut- sträckning erbjuds hälso- och sjukvård och därigenom kommer i åtnjutande av de kommunala resurserna, genom personal, utrust- ning och läkemedel och i vissa fall dessutom utan att betala för den fast de borde ha gjort det. I vilken utsträckning så sker är omöjligt att kontrollera då vården bedrivs i det fördolda. Vården redovisas t.ex. inte öppet på det sätt som görs med övrig verksamhet. Detta är enligt utredningens uppfattning inte en tillfredställande och rätts- säker ordning. Förutom att reglerna om t.ex. patientsäkerhet, redo- visning och uppföljning inte följs fullt ut så kan grundläggande demokratiska krav på bl.a. öppenhet och insyn i hur gemensamma resurser används inte anses uppfyllda. Det är enligt utredningens uppfattning inte acceptabelt att det finns en inofficiell hantering av vissa patientgruppers behov av hälso- och sjukvård. Mot bakgrund av detta och den etiska problematik samt de tillämp- ningssvårigheter som vårdpersonalen upplever i det dagliga vård- arbetet, föreslår utredningen att alla asylsökande och papperslösa personer oavsett ålder ska erbjudas hälso- och sjukvård i samma omfattning och på samma villkor som bosatta personer. En sådan reglering innebär enligt utredningens bedömning att kan anses fullt ut leva upp till sina internationella åtaganden om bästa möjliga hälsa för alla. Vidare kan det då inte heller längre med fog hävdas att lagstiftningens utformning och innehåll diskriminerar asylsökande och papperslösa personer i förhållande till de bosatta Utredningens förslag och bedömningar när det gäller tillgången till hälso- och sjukvård. Vårdbehovet kom- mer att vara vägledande för alla dessa grupper på det sätt som stadgas i HSL och i tandvårdslagen. Med den ordning som ut- redningen föreslår kommer också barnens tillgång till hälso- och sjukvård att klargöras och någon särskild reglering av denna behövs därför inte. Genom att asylsökande och papperslösa personer ska erbjudas samma tillgång till vård som bosatta personer undanröjs även till stor del de tillämpningssvårigheter och etiska dilemman som hälso- och sjukvårdspersonal ofta ställs inför när de i det dagliga vård- arbetet möter någon ur dessa personkategorier som har behov av vård. Det medicinska vårdbehovet sätts i centrum och blir den faktor som avgör vem som ska erbjudas vård och vilka medicinska insatser som ska göras och när. I sammanhanget är det också värt att notera att alla asylsökande och papperslösa personer oavsett ålder ska omfattas av de priorite- ringar och villkor i övrigt som gäller generellt inom ett landsting. Utredningens förslag innebär inte att papperslösa personer oavsett ålder hädanefter ska erbjudas kostnadsfri vård, dvs. vård subven- tionerad från första kronan, i större utsträckning än vad som er- bjuds bosatta personer. För asylsökande personer föreslås ingen för- ändring jämfört med dagens regler om vårdavgifter. De ska alltså fortsätta att betala vårdavgift för den hälso- och sjukvård som er- bjuds dem enligt de särskilda föreskrifter som redan gäller för detta (se vidare avsnitt 8.6). De enda som i vissa fall med utredningens förslag kommer att erbjudas kostnadsfri hälso- och sjukvård är barn och ungdomar i de aktuella patientgrupperna. Kostnadsfri tandvård ska erbjudas sådana personer till och med det år de fyller , och då i samma omfattning och på samma villkor som bo- satta i motsvarande ålder. Med förslaget blir det också tydligt att det blir ett utvidgat åliggande för landstingen att erbjuda vård åt dessa personer. I prak- tiken innebär det att den verksamhet som pågår i flera landsting får sin legala grund. Det innebär också att det blir tydligt att denna verksamhet i alla hänseenden ska bedrivas, finansieras, redo- visas och följas upp öppet på samma sätt som all övrig hälso- och sjukvård. Ju enhetligare en nationell reglering är desto bättre förut- sättningar finns för ett likartat bemötande inom alla landsting och kommuner. Vidare undanröjs vårdgivarnas behov av att i förtyd- ligande syfte besluta om egna kompletterande lokala riktlinjer för vården. Dessutom torde också en tydlig reglering av landstingens Utredningens förslag och bedömningar skyldigheter att erbjuda hälso- och sjukvård minska intresset hos de papperslösa personerna att vara anonyma eller att uppge en iden- titet som inte går att dokumentera och följa i t.ex. journalföringen. Detta skulle öka möjligheterna till ett patientsäkert vårdarbete. Den hälso- och sjukvård – inklusive den utvidgade hälso- och sjukvård som utredningen föreslår – som ska erbjudas asylsökande personer bör även fortsättningsvis regleras inom ramen för lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Det finns flera skäl för att behålla denna lag vid sidan om HSL och inte ändra på det nuvarande systemet för hanteringen av de asylsökande per- sonerna. För det första finns det en upparbetad och väl fungerande rutin hos både och landstingen för hur den hälso- och sjukvård som de asylsökande personerna erbjuds administreras och finansieras m.m. För det andra vistas de asylsökande personerna i normalfallet i landet som just asylsökande under en förhållandevis varefter de antingen beviljas uppehållstillstånd eller ska av- eller utvisas ur landet. De papperslösa personernas hälso- och sjukvård ska dock organiseras och administreras på samma sätt som bosatta personers hälso- och sjukvård. Därför är det en rimlig ordning att reglera deras tillgång till vård inom ramen för HSL. I avsnitten 8.4–8.5 lämnas en närmare beskrivning av subven- tionen av den hälso- och sjukvård som landstingen ska erbjuda de asylsökande och papperslösa personerna. 8.2Regelbunden och fullständig tandvård åt asylsökande och papperslösa barn och ungdomar i enlighet med tandvårdslagen (1985:125) Utredningens förslag: Asylsökande personer samt personer som befinner sig i utan att ha nödvändigt tillstånd för att vistas i landet ska, till och med det år de fyller , av det landsting inom vars område de befinner sig erbjudas regel- bunden och fullständig tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) i samma omfattning och på samma villkor som ska erbjuda bosatta personer i motsvarande ålder. Förslagen genomförs genom ändringar i 6 och 7 §§ tand- vårdslagen och genom ändring i 5 § samt genom en ny paragraf 5 a § i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Utredningens förslag och bedömningar Svensk tandvård har beskrivits i avsnitten 2.4 och 2.5. För bosatta personer är regleringen av tandvården konstruerad så att omfatt- ningen av tillgången till tandvård är beroende av om det rör sig om tandvård för barn och ungdomar (t.o.m. det år de fyller ) eller för vuxna. Kvalitetskraven på tandvården är dock desamma och finns angivna i tandvårdslagen (1985:125) på så sätt att bosatta personer ska erbjudas en god tandvård av landstingen. Vilken tand- vård konkret ska erbjuda barn och ungdomar framgår av tandvårdslagen. Vuxna personers tandvård beskrivs förutom i tand- vårdslagen även i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Den tandvård som landstingen ger de vuxna personerna ersätts nämligen genom det statliga tandvårdstödet och är i detalj reglerat och pris- satt samt medför alltid en kostnad (vårdavgift) för patienten själv, medan den tandvård som landstingen ger till barn och ungdomar är kostnadsfri för dem, dvs. subventionerad från första kronan och dessutom i huvudsak finansierad via landstingsskatten. Den kritik som FN:s tidigare specialrapportör för rätten till hälsa har riktat mot den svenska hälso- och sjukvårdslag- stiftningen gäller även tandvården. Utredningen har i sin egen ana- lys funnit att det finns fog för kritiken och att således inte heller beträffande tandvården fullt ut lever upp till varken sina internationella åtaganden eller ambitionerna i den nationella lag- stiftningen. För att så långt möjligt göra reglerna om tandvård mer ända- målsenliga och för att ta ett steg framåt i riktning mot att även tandvårdsreglerna fullt ut ska kunna anses leva upp till de inter- nationella åtaganden som gjort (jfr kravet på progressiv realisering vilket beskrivs i avsnitt 3.4) föreslår utredningen vissa författningsförändringar. Utredningen föreslår att asylsökande och papperslösa barn och ungdomar ska ges samma tillgång till regel- bunden och fullständig tandvård som bosatta i motsvarande ålder har (jfr 7 § tandvårdslagen). Detta innebär en utvidgning av dessa personers tillgång till tandvård i förhållande till vad som gäller i så motto att åldersgränsen för tillgången till denna vård höjs från 18 till . Att denna tandvård ska vara kostnadsfri, dvs. subven- tionerad från första kronan (jfr 15 § tandvårdslagen) utvecklas i av- snitt 8.4. I avsnitten 8.4 och 8.5 lämnas en närmare beskrivning av subven- tionen av den hälso- och sjukvård – inklusive tandvård – som lands- tingen ska erbjuda de vuxna asylsökande och de vuxna papperslösa personerna. Utredningens förslag och bedömningar 8.3Frågan om utvidgad tillgång till tandvård åt vuxna asylsökande och vuxna papperslösa personer behöver utredas vidare Utredningens bedömning: Frågan om en utvidgad tillgång till tandvård åt vuxna asylsökande och vuxna papperslösa personer till en nivå och på samma villkor som gäller för bosatta behöver utredas vidare. Som utredningen har beskrivit i avsnitten 2.4.4.4 och 2.5.3 ska vuxna asylsökande personer av det landsting de befinner sig i som ansökan om uppehållstillstånd prövas, erbjudas subven- tionerad tandvård som inte kan anstå. Papperslösa vuxna personer ska däremot erbjudas omedelbar tandvård av det landsting de vistas i. Denna vård är inte subventionerad. De får därmed betala all sin tandvård själva. För att ska kunna anses fullt ut leva upp till sina inter- nationella åtaganden om bästa möjliga hälsa för alla, behöver också vuxna asylsökande och vuxna papperslösa personers tillgång till tandvård utvidgas till att vara på samma nivå och på samma villkor som gäller för bosatta. När det gäller tandvård åt dessa vuxna per- soner föreslår utredningen inga förändringar eftersom ut- redningen inte har haft möjlighet att inom ramen för sitt arbete utreda, utarbeta och föreslå ett regelverk som gör dem likställda med vuxna bosatta. Det går nämligen inte att utan mer omfattande författningsändringar m.m. föreslå att de vuxna asylsökande och vuxna papperslösa personerna ska omfattas av samma regler som gäller för bosatta personer. Skälen för detta är följande. För det första är det regelverk som reglerar vuxentandvården mycket detaljerat och inte helt lätt att tillämpa när det gäller frågan om vilka tandvårdinsatser som enskilda patienter faktiskt ska er- bjudas vid olika sjukdomstillstånd m.m. För det andra ersätts vårdgivarna genom en statlig tand- vårdssubvention som också är tekniskt svårtillämpad för andra grupper av personer i landet än de som är folkbokförda och har ett personnummer. Ersättningen administreras och betalas ut av Försäk- ringskassan direkt till vårdgivarna. Det behöver således skapas ett system genom vilket kostnader kan administreras och kontrolleras effektivt. Utredningens förslag och bedömningar För det tredje så betalar vuxna personer en relativt hög egen- avgift för tandvården. För det fjärde så förutsätter det nuvarande systemet att de tand- vårdssökande personerna säkert kan identifieras, något som inte är möjligt när det gäller de papperslösa personerna eftersom de inte har något användbart personnummer eller motsvarande. Visser- ligen är frågan om att säkerställa också barn och ungdomars iden- titet viktig. Men vårdgivarna får, när det gäller barn och ungdomar, ersättning efter de patienter de listat och givit tandvård. I dessa fall är det enligt företrädare för vården mindre komplicerat att an- vända sig av t.ex. reservnumren när vårdgivarna gör sina redovis- ningar till landstingen. För att vuxna asylsökande och vuxna papperslösa personer ska kunna jämställas med vuxna bosatta personer när det gäller till- gången till subventionerad tandvård behöver således ett helt nytt ersättningssystem utarbetas. I det sammanhanget måste frågan om hur dessa personers identitet ska kunna säkerställas lösas eftersom klarlagd identitet är en förutsättning för hanteringen av personer i det nuvarande systemet för tandvårdsstöd. Utredningen har inte inom ramen för sitt uppdrag ansett sig ha mandat att göra över- väganden i fråga om ändringar av tandvårdsstödet. Därför bedömer utredningen att regeringen bör överväga denna fråga i ett annat sammanhang. Även om utredningen inte föreslår någon förändring av de vuxna asylsökande och vuxna papperslösa personernas tillgång till tandvård innebär utredningens ställningstagande som sagts ovan inte att dagens reglering är fullgod sett till de åtaganden som gjort angående skyddet för bästa möjliga hälsa för alla. Utred- ningen har i olika sammanhang uppmärksammats på att det finns brister i de vuxna asylsökande och vuxna papperslösa personernas tillgång till den tandvård som de faktiskt ska erbjudas och att denna brist inte sällan beror på bristande kunskaper både hos dessa personer själva men också hos vårdgivarna. I denna del anser utredningen att vårdgivarna har ett ansvar för att bättre infor- mera både patienter och personal om vad som gäller så att dessa patienter inte utestängs från tandvård som de ska erbjudas. Utredningens förslag och bedömningar 8.4Statlig subvention av den hälso- och sjukvård samt tandvård som ska erbjudas asylsökande personer Utredningens förslag: Den utvidgade hälso- och sjukvård som asylsökande personer ska erbjudas enligt lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. ska omfattas av den statliga subventionen. Det gäller både den utvidgade tillgången till hälso- och sjukvård åt alla asylsökande personer och den ut- vidgade tillgången till tandvård till och med det år de asyl- sökande personerna fyller . Staten ska kompensera för de ökade kostnader som utredningens för- slag medför i denna del. Förslagen genomförs genom en ökning av det statsbidrag som utges enligt förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande genom att ersättningen till landstingen för asylsökande höjs och att de i fortsättningen enbart utgår med en åldersdifferentierad schablon (2, 6, 7 §§). Som anges i avsnitten 8.1 och 8.2 ska alla asylsökande personer oavsett ålder ges tillgång till fullständig hälso- och sjukvård på samma villkor som bosatta personer. När det gäller tillgången till tandvård vidgas denna till att omfatta regelbunden, fullständig tandvård åt de asyl- sökande personerna till och med det år de fyller . Asyl- sökande personer som inte har fyllt omfattas av fullständig, subventionerad hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och regelbunden tandvård enligt tand- vårdslagen (1985:125). För den gruppen innebär förslaget ingen ändring. Ändringen avser således tandvårdens omfattning och sub- vention till de asylsökande personer som har fyllt nitton men inte . Enligt nu gällande reglering ersätts landstingen av staten via ett statsbidrag genom för den kostnad de har för den hälso- och sjukvård och tandvård som landstingen ger de asyl- sökande personerna (se vidare avsnitt 2.5). De asylsökande betalar, under den förhållandevis korta period de är asylsökande, en vård- avgift som är lägre än vad de bosatta betalar för motsvarande vård- insatser. Denna ordning är för denna personkrets väl etablerad och bör enligt utredningens bedömning kvarstå. Detta är också ett grund- läggande skäl till varför utredningen föreslår att regleringen av asyl- Utredningens förslag och bedömningar sökande personers tillgång till hälso- och sjukvård inklusive tand- vård även fortsättningsvis ska göras inom ramen för lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Ytterligare skäl för utredningens förslag är följande. Storleken på de ersättningar som lämnar till landstingen grundar sig på det antal asylsökande personer som är registrerade hos den i varje kvartal. Det är svårt att se att någon annan myndighet skulle kunna överta betalningsuppdrag. Ett överförande till en annan myndighet skulle kräva dels ett flertal författningsändringar för att möjliggöra en säker informationsöver- föring till den nya myndigheten (framför allt med hänsyn till gäll- ande sekretessbestämmelser), dels ett resurskrävande arbete för att ta fram ett nytt IT-baserat system för utbetalning av ersättningarna till landstingen. bör därför även i fortsättningen besluta om och betala ut ersättningen enligt förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande. Den statliga ersättning som landstingen får för den hälso- och sjukvård som givits de asylsökande personerna består av olika delar: en åldersdifferentierad schablon (6 § förordningen [1996:1357] om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande), en ersättning för särskilt kostsam vård (7 § samma förordning) samt en ersättning för läkemedel (9 § samma förordning) och hälso- undersökning (6 a § samma förordning). Denna ordning bör enligt utredningens modifieras och anpassas till utredningens förslag i öv- rigt när det gäller hälso- och sjukvårdsinsatser åt asylsökande per- soner. Utredningen anser att statens ersättning enbart ska utgå från en åldersdifferentierad schablon. Exakt i vilken omfattning beloppen ska ändras är en fråga för regeringen att besluta om. 8.5Statlig subvention av den hälso- och sjukvård samt tandvård som ges åt papperslösa personer