sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Denna diskussion är inte redovisad, då den inte skett i ett vetenskapligt forum. 16.2WHO-rapport och rekommendationer 2004 , som också sammanfattats i Wodaks och Cooneys artikel (2006), redovisar initialt de olika studier som genomförts vad gäller NEP. Den hänvisar till tidigare översikter som alla bekräftat effektiviteten hos NEP att reducera spridning av HIV. är den första internationella översikten (övriga översikter har gjorts i ). Det är också den första systematiska översikt som använder moderna validitetskriterier för evidens (kriterierna). Dessa kriterier utvecklades för att be- döma kausalitet (orsak) vid observationsstudier, men har också använts för att bedöma interventionsstudier. av denna litteraturöversikt diskuteras senare i samband med Palmateers och medarbetares (2010) översikt över systematiska översikter. Wodak och Cooney påpekade en viktig felkälla, som finns när det gäller tolkningen av effektiviteten av NEP, nämligen om det finns tillgång till apotek som säljer eller delar ut sprutor utan recept. Wodak och Cooney presenterade siffror från 25 stu- dier. I 18 studier fanns tillgång till sådana apotek och i 7 studier fanns det inte. Endast 5 av 18 studier () av NEP i regio- ner med apotek som förmedlade sprutor var positiva, medan samt- liga 7 studier () där det ej fanns tillgång till apotek var positiva. Förklaringen är att om det både finns apotek som förmedlar sprutor och NEP i ett område, så väljer de minst marginaliserade miss- brukarna att få sprutor på apotek, medan de mest utslagna i första hand får dem på NEP. Huvuddelen av de studier som utvärderat effektivitet och säker- het av NEP är mycket positiva. Trots detta har effekten av NEP ifrågasatts på grund av några negativa studier, Bruneaus och med- arbetares (1997) och Strathdees och medarbetares (1997). Dessa studier och den följande vetenskapliga diskussionen presenteras i ett senare avsnitt av rapporten. Så här sammanfattar WHO sin litteraturgenomgång. 1:Det föreligger övertygande evidens för att en ökning av tillgänglig- het och användandet av sterila injektionsverktyg bland injektionsnar- komaner reducerar HIV-infektion avsevärt. 2:Det föreligger inga övertygande evidens för några betydande inte avsedda negativa konsekvenser (ökning av missbruk). 3:Sprutbytesprogram är kostnadseffektiva. 4:Sprutbytesprogram har ytterligare värdefulla fördelar förutom att reducera HIV-infektioner (öka rekrytering till behandling). 5:Klorin och andra former av desinfektion reducerar inte HIV-infektion. 6:Apotek med sprutförsäljning och sprutautomater ökar tillgänglig- heten och troligen användandet av sterila injektionsverktyg. 7:Lagstiftningen om parafernalia för injektioner är ett hinder för effektiv HIV-kontroll. 8:Enbart sprutbytesprogram räcker inte för att kontrollera HIV- infektion (det krävs ett system med multipla komponenter). Efter att ha presenterat rekommendationer på basen av slutsatserna beskrivna ovan skisserar WHO det framtida forskningsbehovet på följande sätt: Mer och bättre kvalitativ forskning skulle fördjupa förståelsen av resultaten i de talrika kvantitativa studierna. Forskningen skulle använda mer av de kontinuerliga mått som finns i baslinje karakteri- stika, interventioner och resultatvariabler. Det är emellertid viktigt att inse att den begränsade implementeringen av NEP inte i första hand är brist på adekvata forskningsdata. Det är därför osannolikt att en ökad kvantitet av samma slags forskning som tidigare skulle leda till en ökning av implementeringen av NEP. 16.3Institute of Medicine 2007 of är ett av de ledande kunskapscentra i . 2007 publicerade institutet en konsensusrapport om NEP (Tilson och medarbetare 2007). Den sammanfattande texten utgör de slutsatser som de deltagande fors- karna och klinikerna kunnat enas om på basis av en omfattande systematisk litteraturöversikt, som hade sammanställts som under- lag för rapporten. Resultaten av denna litteraturöversikt diskuteras senare i samband med Palmateers och medarbetares (2010) översikt över systematiska översikter. Att utvärdera NEP innebär svårigheter, då inga egentliga kon- klusioner är möjliga att dra baserat på randomiserat kontrollerade studier, RCT. I allmänhet innebär bedömningen av icke RCT-stu- dier en större variation av tolkningarna. Att arbeta med konsensus innebär att alla deltagarna förutsättes bli överens om sluttexten. Detta visade sig vara möjligt att åstadkomma. Detta är konsensusuttalandet: Vägar för göra rena injektionsutensilier mer lättillgängliga – och på så sätt reducera drogrelaterad HIV-risk – inkluderar byte av kanyler och sprutor; legala och ekonomiska förutsättningar för försäljning av kanyler och sprutor genom apotek; kupongsystem; förskrivningspro- gram för läkare, sprutautomater; övervakade injektionsrum och des- infektionsprogram. Kanyl- och sprutbyte är vanligtvis en del av ett HIV-preventionspro- gram med multipla komponenter. Sådana program kan också inkludera utdelande av kondomer och utbildning om desinficering, remiss till drogbehandling och andra tjänster. HIV-preventionsprogram med multipla komponenter som inkluderar tillgång till sterila kanyler och sprutor är effektiva i att reducera drogrelaterade HIV-risker som kanyl- och sprutdelning. Inte utspädd klorin kan inaktivera HIV på injektionsverktygen i labo- ratoriet och på fältet om det används enligt instruktionerna. I verklig- heten använder inte injektionsnarkomaner klorin på ett riktigt sätt, så i program med klorinutdelning skall också missbrukarna utbildas i tek- niken. I en del länder är inte klorin tillgängligt eller accepterat, och det kan vara nödvändigt att använda andra desinfektionsmedel. Missbru- karna skall bara använda denna typ av metoder när de inte kan upphöra med injektionerna eller att de inte har tillgång till rena verktyg. På samma sätt som med läkemedelsbehandling är det viktigt att till- gång till sterila kanyler och sprutor inte medför inte avsedda resultat som flera drogmissbrukare, utökade nätverk med högriskanvändare, ökad injektionsfrekvens och fler bortkastade kanyler i omgivningen. Studierna finner inga hållpunkter för ett sådant resultat. Tillgång till sterila kanyler och sprutor kan vara viktigt för att hjälpa missbrukaren till kontakt med sjukvård och socialtjänst. Denna typ av program kan också erbjuda möjligheter att förhindra hepatit C – som överförs lät- tare med injektionsmissbruk än HIV – genom att tillhandahålla andra sterila parafernalia såsom filter och tussar. Även om frågetecken kvarstår vad gäller effekter av multikompo- nent program som inkluderar tillgång till sterila kanyler och spru- tor på HIV-incidensen, rekommenderar rapporten att högrisklän- der (för HIV) bör agera nu för att implementera denna typ av pro- gram. Dessa program skall inkludera multipla ingångsvägar och sätt att leverera, fokus på att reducera sexuella risker och att aktivt remittera missbrukare till behandling. 16.4Palmateer och medarbetare, 2010 Palmateer och medarbetare (2010) genomförde en systematisk översikt över systematiska översikter vad gällde effekten av sprut- bytesprogram (NEP). Endast systematiska översikter som upp- fyllde särskilda kriterier vad gällde kvalitet inkluderades. Tre sys- tematiska översikter uppfyllde kvalitetskraven och inkluderades i analysen. Ytterligare två översikter som ej uppfyllde kvalitetskraven inkluderades vad gällde särskilda frågeställningar. De tre systema- tiska översikterna som uppfyllde kvalitetskraven var och medarbetares (2001), Wodaks och Cooneys (2004) samt Tilsons och medarbetares (2007). De andra översikterna som användes var och Tompkins (2006) och Islams och Conigraves (2007). Antalet studier som rapporterades i de tre centrala översikterna var (i ordning , Wodak och Tilson) för HCV: 3, 6, 1; för HIV: 6, 10, 12; för självrapporterat injektionsrelaterat riskbete- ende: 23, 28, 27. Totalantalet studier var för HCV 8, för HIV 16 och för självrapporterat injektionsrelaterat riskbeteende 43. Ytter- ligare nio relevanta artiklar om HCV hämtades från och Tompkins. En artikel om självrapporterat riskbeteende och sprut- automater hämtades från och . Författarna sammanfattar effekterna av NEP i ett diagram. En förenklad version presenteras i denna rapport (Tabell 1). Studierna är uppdelade i cohortstudier (starkast design), seriala tvärsnittsstu- dier, tvärsnittsstudier och ekologiska studier. Effekter på riskbete- ende vid injektion har flest positiva resultat, 39 av 43. Minskning av HIV-infektion rapporteras i 10 av 16 studier och av HCV i 6 av 13 studier. Författarna konkluderar att det föreligger tillräckliga bevis för att stödja effekten på riskbeteende, möjliga (tentativa) bevis för att stödja effekten på HIV-smitta och otillräckliga bevis för att stödja eller avvisa effekten på HCV-smitta. Tabell 1 Effekter av sprutbytesprogram för att påverka HCV, HIV och risk- beteende vid injektion. Antalet studier enligt Palmateer och medarbetare 2009 Signifikant positiv effekt +. Signifikant negativ effekt -. Ej signifikant effekt 0. tiva) bevis för att att stödja effekt. och medarbetare, 2002 Desinfektion med klorin av kanyler och sprutor har rekommende- rats som en intervention för att reducera risker vid injektionsmiss- bruk. Effekten av att deltaga i ett sprutbytesprogram med utfalls- kriterium effektivt klorinanvändande studerades i en randomiserad design. 176 injektionsmissbrukare randomiserades antingen till: 1) apotek med legal försäljning av kanyler och sprutor eller 2) sprut- byte med ytterligare tillgång till kanyler eller sprutor via sprut- bytesprogrammet. Författarna konkluderade att ingen skillnad före- låg mellan grupperna vad gällde användandet av klorindesinfektion. och medarbetare, 2004 var om NEP-program medförde en ökning av injektionsmissbruk. En randomiserad studie genomfördes – 2000. 600 injektionsmissbrukare randomiserades antingen till: 1) apotek med legal försäljning av kanyler och sprutor eller 2) sprutbyte med tillgång till kanyler eller sprutor via sprutbytesprogrammet. 426 () följdes upp och 369 () . 490 () blev uppföljda vid minst ett tillfälle. Det var ingen skillnad mellan antalet injektioner och inte heller vad gäller positiva urinprover mellan apoteksgruppen och NEP-gruppen. Författarna konkluderar att denna studie ger den starkaste evidensen hitintills att NEP inte medför ökat injektions- användande. NEP lokaliserat vid sjukhus eller i samhället och medarbetare, 2007 och medarbetare studerar lokalisationens betydelse för NEP:s funktion. 166 deltagare randomiserades till NEP lokaliserat till sjukhus eller i samhället. I båda grupperna minskade injek- tionsmissbruk och den kroppsliga hälsan förbättrades. NEP lokali- serat till sjukhus hade fler inläggningar och mer öppenvård jämfört med NEP i samhället. derar att NEP som en integrerad del av ett sjukhus fyller en viktig funktion för att minska smittspridning av HIV och att öka till- gången till behandling för beroendetillstånd. Gagnon och medarbetare, 2009 Gagnon och medarbetare (2009) studerade effekter av en teoribase- rad intervention för att öka spruttäckningen av sterila sprutor i ett NEP. 260 missbrukare randomiserades till interventions- eller kontrollgrupp. Interventionsgruppen loggade in på en dator en gång och rapporterade sina injektions- tillfällen. De erhöll feedback vad gällde användandet av icke sterila sprutor. Initialt rapporterade att de använt icke sterila sprutor . Interventionsgruppen använde signifi- kant färre icke rena sprutor under studien (effektstorlek 53 pro- cent), medan ingen minskning skedde i kontrollgruppen. Vid tre- månadersuppföljningen förelåg inte längre någon skillnad mellan grupperna. Att öka patientflödet från NEP till narkotikabehandling Kidorf och medarbetare, 2005 Kidorf och medarbetare (2005) studerade effekten av en session motivationsökande behandling, MI, med två kontrollgrupper vid ett NEP. 302 missbrukare randomiserades. av deltagarna hade vid uppföljningen påbörjat behandling. Frekvenserna var desamma i experimentgruppen och i kontrollgrupperna. Författarna konkluderar att en session MI inte är tillräckligt för att motivera patienterna till att söka behandling. Kidorf och medarbetare, 2009 Kidorf och medarbetare (2009) fortsatte sitt tema (se ovan) med en ny design med tre randomiserade grupper: 1) 8 sessioner av moti- vationsökande behandling, MI, och 16 sessioner med förberedelser för behandling utan ekonomiska incitament, 2) samma modell (8+16 sessioner) med ekonomiska incitament för att deltaga i ses- sionerna (totalt ) och påbörja behandling () och 3) standardremiss. 281 opioidberoende individer ran- domiserades till en av grupperna. Gruppen med ekonomiska incitament påbörjade behandling (alla typer) betydligt oftare än övriga grupper (mot och ) och metadonbehandling betydligt oftare (mot och ). Denna grupp rappor- terade också mindre heroinanvändande och injektioner än övriga grupper. Författarna konkluderar att det är möjligt att motivera opioidberoende individer att påbörja behandling och därigenom minska heroinanvändande och injektioner. Kidorf och medarbetare, 2010 Kidorf och medarbetare (2010) rapporterar sambandet mellan anslutning till behandling och svårighetsgraden av psykiatriska symptom (SCL-90) i den randomiserade studie som pre- senterades ovan. Högre SCL-90 poäng förutsade högre engage- mang i behandling (OR=2.15). Detta resultat kan vara viktigt för att avgöra vilka patienter som bäst kan motiveras för behandling. 16.5.2Relevanta inte randomiserade studier –2010 Inflytande av NEP på smittspridning av HIV och HCV Kwon och medarbetare, 2009 Kwon och medarbetare (2009) utvecklade en ny matematisk modell för smittspridning av HIV och HCV hos injektionsmiss- brukare som delar sprutor. Den kalibrerades med biologiska data och epidemiologiska och beteendevetenskapliga data från . Förutsatt att sprututdelningen från NEP påverkar antalet gånger varje spruta används användes modellen för att uppskatta sam- bandet mellan incidens av HIV och HCV och sprututdelning. Enligt denna modell kunde HIV kontrolleras effektivt genom NEP:s utdelning av sterila sprutor. I motsats härtill förblir HCV- frekvensen hög. Proportionen sprutdelning och antalet gånger varje spruta används kan förklara den fortsatt höga incidensen av HCV. Författarna uppskattar att om sprutdistribution och spruttäckning dubbleras, så kommer den årliga HCV-incidensen att reduceras till hälften. Om den skulle minska till en tredjedel skulle incidensen öka . Des Jarlais och medarbetare, 2010 Des Jarlais och medarbetare (2010) studerade den historiska utvecklingen av HIV-prevention i . Tidiga HIV-preven- tionsprogram (1984–1994) inkluderade självinitierad riskreduktion, metadon, utbildning och HIV-testning, medan senare kombina- tionsprogram (1995–2008) innehåller samma komponenter, men inkluderar också en omfattande NEP-verksamhet. Individer som bara injicerat 1984–1994 (n=261) jämfördes med dem som bara injicerat 1995–2008 (n=1 153). De rekryterades från ett omfat- tande avgiftningsprogram i (). HIV-infektioner var betydligt vanligare hos injektionsmissbrukare i den tidiga cohorten än i den senare (mot , uppskattad incidens 4/100 och 0,3/). Sprutdelning rapporterades av och . Individer som både var HIV-positiva och delade sprutor var tidigare betydligt vanligare (mot ). Författarna konkluderar att kombi- nerade preventionsprogram avsevärt kan reducera HIV-smitt- spridning. Social kontext och riskbeteende hos injektionsmissbrukare vid NEP Ksobiech (2006) genomförde en metaanalys av studier av beteen- den och social kontext hos injektionsmissbrukare vid NEP. 31 stu- dier med totalt 86 olika mått för 36 beroendevariabler inkluderades. Fem separata metaanalyser genomfördes avseende riskmiljöer, injektionsfrekvens, delade drogparafernalia, drogförberedelser och sprutanvändande. NEP-deltagande påverkade inte vistelse i risk- miljöer såsom shooting galleries. NEP hade en moderat positiv effekt när det gällde riskfria drogförberedelser. NEP-deltagare använde mindre ofta begagnade sprutor och delade mindre ofta drogparafernalia. Det fanns slutligen inget samband mellan injek- tionsfrekvens och NEP, vilket talar emot att NEP skulle öka fre- kvensen av injektioner. Endast 14 studier ingår både i Wodaks och samt Ksobiechs översikter. Frågeställningarna är delvis annorlunda, men likheterna i resultat är påfallande. Detta gäller också resultaten av de andra redovisade översikterna. Bluthenthal och medarbetare, 2007 Bluthenthal och medarbetare (2007) studerade spruttäckningen för 1 577 injektionsmissbrukare. Proportionen utdelade sprutor i för- hållande till antalet injektioner beräknades. Täckningsgraden uppdelades i fyra grupper, (), 50–(), 100–(12 pro- cent) och och högre (). Gruppen med spruttäckning rapporterade oftare sprutdelning (OR=2,3) och de eller högre täckning lägre sprut- delning (OR=0.3) jämfört med gruppen med 100–spruttäckning. Andelen som uppgav sprutdelning i de fyra grupp- erna var , , och . För- fattarna konkluderar att spruttäckning är ett användbart mått för att avgöra om individen får tillräckligt antal sprutor för att minska HIV-risken. och medarbetare, 2007 och medarbetare (2007) studerade återanvändning och sprut- delning i , där sprutor legaliserades , och i , där sprutor först legaliserades 2006. Studien genom- fördes 2001–2003. Inlagda injektionsmissbrukare (injektion sista sex månaderna) studerades i (n=151) och (n=106). av patienterna i hade delat sprutor mot i . För- fattarna konkluderar att en del av skillnaderna kan förklaras av legalisationen av sprutor i . Cox och medarbetare, 2009 Cox och medarbetare (2009) studerade hur tillgång till sterila sprutor och medvetenhet om hepatit C (HCV)-status påverkade riskfyllt injektionsbeteende. 230 individer från NEP och metadon- program intervjuades om drogbeteende och HCV-testning. delade sprutor (hög risk), ytter- ligare delade bara parafrenalia (låg/intermediär risk) och delade inte (ingen risk). Både de med låg/intermediär risk och de med hög risk hade svårigheter att erhålla sterila injek- tionsredskap jämfört med de som inte hade någon risk. Däremot hade HCV-status inget samband med riskbeteende. Författarna konkluderar att tillgång till sterila sprutor och sprutredskap kan vara viktigare än kunskap om HCV-status vad gäller att reducera riskbeteende. Neufeld och medarbetare, 2008 Neufeld och medarbetare (2008) jämförde behandlingseffekter hos de som remitterats från sprutbytesprogram (n=81) jämfört med de från andra remissinstanser (n=243). Förloppet studerades med urinprover och antal dagar i behandling. Patienter från sprutbytesprogrammet använde oftare opioider under behandling (OR=2,57) och fullföljde mera sällan behandlingen (mot ). Skillnaderna försvann då resultaten korrigerades för bakgrundsdata. Författarna konkluderar att speci- ella interventioner kan krävas för att minska droganvändande och öka retentionen i behandling av personer som remitteras från sprut- bytesmottagning. 16.6Testning och rådgivning om HIV – ett alternativ? I har diskussionen om alternativ till sprutbytesprogram såsom utökad testning och rådgivning varit inten- siv. Mest diskuterad har en norsk studie varit. presenterade 2003 en registerstudie från , och baserat på –1996. och hade lägre frekvens av HIV bland sprutnarkomaner än . De två länderna hade också mer omfattande provtagning och rådgivning om HIV än . hade tillgång till sprutbytesprogram, vilket inte hade (utom i /). Författarna menar att utökad rådgiv- ning och testning bör övervägas där sprutbytesprogram inte används eller har låg prioritet. I en ledare i Addiction, en av de ledande vetenskapliga tidskrif- terna inom området, diskuterar svagheter i de ekolo- giska studierna (jämförelser mellan regioner eller länder) som jäm- för HIV-frekvens och tillgång till NEP. (2006) De statistiska samband som finns kan enligt henne bero på bakom- liggande faktorer som inte kunnat kontrolleras, såsom t.ex. HIV- epidemins spontan förlopp. Hon avslutar artikeln med att påpeka att denna kritik inte kan tolkas som en brist på effekt av NEP. Svårigheterna att förstå mekanismerna bakom NEP och HIV-testning och rådgivning för att minska riskbeteende bör betonas starkare. Hypoteserna bakom forskningen bör specificeras bättre och relevansen bakom de använda designerna bör utvecklas. Kanske är HIV-testning och rådgivning bättre? Vi vet helt enkelt inte. I väntan på ny kunskap bör NEP ingå bland andra metoder för prevention av HIV, men dess status som den överlägsna metoden kan ifrågasättas. I en insändare i samma tidskrift ifrågasätts hennes slutsatser. och medarbetare (2006) menar att evidensen för effekten av testning och rådgivning är relativt svag jämfört med de som stödjer NEP. Testning och rådgivning är mest effektiva i att redu- cera riskbeteende hos serodiskordanta (endast ena parten har HIV) heterosexuella par. Medan en del studier visar minskning av risk- beteende efter HIV-diagnos, visar flera andra ett fortsatt oföränd- rat riskbeteende. De flesta randomiserade studier visar en större minskning av riskbeteende vid mer intensiv rådgivning. Evidensen för positiva effekter hos intravenösa missbrukare är särskilt svag. Medan en del studier visar att HIV-positiva injektionsnarkomaner rapporterar mindre riskbeteende än de som inte har testat sig, så visar två studier av hög kvalitet, en randomiserad (Calsyn et al., 1992) och en prospektiv (McCusker et al., 1994) att rådgivning och testning inte hade samband med en minskning av riskbeteende i samband med injektioner. Calsyn och medarbetare (1992) studerade 313 intravenösa miss- brukare. Dessa randomiserades till tre grupper: 1) rådgivning och information om HIV, 2) rådgivning och information om HIV med möjligheter till HIV-testning och 3) väntelista. Vid uppföljning hade högriskbeteende vid injektioner minskat i alla grupper, men inga skillnader förelåg mellan grupperna. McCusker och medarbetare (1994) studerade förloppet hos 497 injektionsnarkomaner som deltog i en randomiserad studie av HIV-utbildning. Rapporterat HIV-status eller resultat av HIV-test hade obetydligt inflytande på högriskbeteende vad gällde injektio- ner och sex. Bruneau och medarbetare, 1997 Bruneau och medarbetare (1997) genomförde en cohortstudie i till 1995. Studien bestod av tre delar: 1) en tvär- snittsstudie av NEP-deltagare för att bedöma initial HIV-smitta, 2) en cohortanalys (uppföljning ) för att bedöma HIV-serokonversion och 3) en fallkontrollstudie för att identifiera prediktorer för serokonversion. I den första studien (tvärsnittsstu- die) ingick 1 599 injektionsmissbrukare. Av dessa hade 10,7 pro- cent positiva HIV-test. De som tidigare haft kontakt med NEP hade en högre frekvens av HIV (OR=2,2). I den andra studien (cohortstudien) registrerades 89 nya fall av HIV. Den kumulativa sannolikheten för HIV-serokonversion var för NEP- användare och för icke användare. I den tredje studien (fallkontrollstudien) var regelbundet användande av NEP kopplat till ökad risk för HIV (OR=10,5). Alla resultat var baserade på omfattande kovariatanalyser. Författarna konkluderar att NEP- användarna i har en mer omfattande serokonversion till HIV än individer som inte utnyttjade NEP. Strathdee och medarbetare, 1997 Strathdee och medarbetare (1997) rekryterade 1 006 aktiva injek- tionsmissbrukare i , som har ett av kontinentens största sprutbytesprogram. Missbrukarna undersöktes initialt och varje halvår med HIV- och HCV-prover. Prevalens för HIV var 23 pro- cent och för HCV . Majoriteten () hade besökt sprutbytesprogrammet. av både HIV-positiva och HIV-negativa individer hade delat sprutor. Under studien blev 24 individer HIV-positiva. HIV-incidensen uppskattades till 18,6 per . Författarna konkluderar att trots att hade en omfattande sprutbytesverksamhet förhindrade detta inte utvecklingen av en HIV-epidemi. Garfin och medarbetare (1997) är kritiska till Bruneaus och medarbetares studie i flera avseenden. Studieuppläggningen var inte avsedd för att bedöma NEP-deltagande.