sou · GZB348 · 2011-06-01 00:00:00 — Trots att barnen for- mellt sett ska erbjudas vård innebär således begränsningen av vården för vuxna i realiteten således i vissa fall också en begränsning för barnen. I praktiken innebär detta att barn i de aktuella grupperna alltså behöver utstå betydligt mer än bosatta barn innan de får hjälp. 8Utredningens dnr S 2010:01/2011/34. 9Se avsnitt 2.4.3 – delar av gruppen papperslösa barn, nämligen barn som har varit asylsökande har samma tillgång till hälso- och sjukvård som bosatta barn. 10Se exempelvis PICUM: PICUMs about the Fundamental Rights of Un- documented Migrants in Europé, 2010, publicerad på files/data/Publications/Annual%20Concerns%202010%20EN.pdf, Lyssna på oss! Rapport om barns upplevelser som asylsökande i , , 2007 och Wheeler, M.: Children Of Undocumented Parents Higher Developmental Risk, 2009, , publicerad på innehåller förutom artiklar om rätten till vård också artiklar som innebär att konventionsstaterna ska vidta lämp- liga åtgärder för att minska spädbarns- och barnadödligheten och säkerställa tillfredsställande hälsovård för mödrar före och efter för- lossningen.11 Eftersom tillgången till sådan vård är begränsad, framför allt för papperslösa kvinnor, innebär det att barnen till sådana kvin- nor utsätts för risker på ett sätt som enligt utredningens bedömning möjligen inte är förenliga med ambitionerna i . Ur ett barnrättsligt perspektiv kan den bristande tillgången till och tillgängligheten av hälso- och sjukvård för de aktuella grupper- na utgöra även andra problem. har särskilt lyft fram12 att det förekommer att personal inom vården är osäkra på rutinerna och tillvägagångssättet i de fall patienten är ett barn till papperslösa föräldrar. Detsamma gäller vid papperslösa kvinnors förlossningar. I förlängningen kan detta innebära att ett nyfött barn aldrig regi- streras och därmed inte existerar i juridisk mening. Detta får stora konsekvenser eftersom det innebär att barnet i praktiken inte kan ta del av sina rättigheter i , men kanske inte heller i föräldrar- nas hemland, om av- eller utvisning sker dit och någon dokumen- tation över barnet inte kan uppvisas. I artikel 7 i anges att varje barn har rätt att registreras efter födelsen, har rätt till ett namn och ett medborgarskap. Den situation som beskrivs ovan kan inte anses tillfredsställande ur ett barnrättsligt perspektiv. Att barnet inte förekommer i något formellt personregister innebär också att han eller hon blir extremt utsatt. Skulle barnet exempelvis för- svinna, utsättas för våld eller t.o.m. dödas, finns inga bevis för att barnet ens existerar eller har existerat. De olika uttryck och begrepp för olika vårdnivåer som används i lagstiftningen – akut vård, vård som inte kan anstå, omedelbar vård osv. – har som sagts uppgetts skapa oklarheter i fråga om vilken vård som i den konkreta vårdsituationen ska erbjudas och i vilken omfattning denna vård eventuellt är subventionerad (jfr avsnitt 3.5). I den konkreta vårdsituationen har dessa uttryck och begrepp – förutom att skapa otydligheter – ingen helt avgörande betydelse för vilken medicinsk vårdinsats som de facto görs. Vård- personalen försöker att med utgångspunkt i den enskildes medicinska behov och efter en samlad bedömning av patientens hela situation ge en vård som är i samklang med patientens medicinska behov, i 11Artikel 24 i . 12Socialstyrelsen: Social rapport , s. 284 ff. överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och i enlighet med de prioriteringar som gäller för vården som helhet. Företrädare för har för utredningen beskrivit att det är mycket vanligt att en utlänning som kommer till ändrar status – ibland – under sin vistelse här. Han eller hon kan exempelvis komma till som asylsökande person, få avslag på sin asylansökan och ändå bestämma sig för att stanna kvar i landet, fast då utan ha nödvändiga tillstånd för det. Han eller hon blir då i praktiken en papperslös person och ska inte längre er- bjudas någon subventionerad vård.13 Det kan därefter förekomma att personen i fråga – efter preskriptionstidens utgång14 – lämnar in en ny ansökan om asyl och att han eller hon då blir asylsökande person igen. Därefter kan det förekomma att personen i fråga faktiskt får bifall till sin ansökan och får uppehållstillstånd, varefter han eller hon ju är att betrakta som bosatt. Frivilligorganisationerna har för utredningen beskrivit att den omständigheten att den asylsökande eller papperslösa personen i vissa fall ska betala för vården också innebär en barriär mellan den vårdsökande och vården, eftersom en bristande betalningsförmåga kan innebära att man utestängs från vården. Det förekommer att papperslösa personer som i luckan på vårdcentralen inte omedel- bart kan betala sin vårdavgift avvisas därifrån. Han eller hon kommer då aldrig i kontakt med vårdpersonal och blir därmed aldrig medi- cinskt undersökt eller bedömd. Detta förekommer trots att de flesta lokala och regionala riktlinjerna som finns talar om att ingen ska hindras från att få bli medicinskt bedömd på grund av bristande betalningsförmåga och att betalningen och formerna för den är något som får komma i andra hand. Av det som utredningen kunnat se är oklarheten i tillgången till vård och de ekonomiska aspekter som nämndes sannolikt de största barriärerna mellan patienterna och vården i de fall som här är aktuella. Därutöver förekommer mer allmängiltiga barriärer, som egentligen inte har med själva regleringen av tillgången till vård att göra. Bland dessa har det för utredningen talats om språkbarriärer och kulturella aspekter. Möjligen skulle sådana barriärer kunna på- verkas av informationsinsatser. Utredningen ser också skillnaden i tillgång till vård mellan olika landsting som ett problem, inte minst 13Detta gäller såvida han eller hon inte är . Sådana papperslösa, som är f.d. asyl- sökande, ska erbjudas vård på samma sätt som övriga barn som är bosatta i . 14Enligt 12 kap. 22 § utlänningslagen upphör ett beslut om avvisning eller utvisning som inte har meddelats av allmän domstol efter det att beslutet vann laga kraft. En patient kan således få eller inte få till- gång till vård beroende på var han eller hon vistas. Även lokalt inom samma ort kan tillgången variera, beroende på vem den vårdsökan- de möter vid sin kontakt med vården. En sådan ordning riskerar att leda till att rena tillfälligheter avgör om patienten möter vård- personal som tolkar vårdbehovet generöst och inte avvisar veder- börande från vården på grund av den vårdsökandes bristande betal- ningsförmåga eller om patienten möter en vårdgivare som är mer rigid eller kanske t.o.m. negativt inställd till personer ur de aktuella grupperna. Det förekommer givetvis personer med en främlings- fientlig inställning inom vården, precis som det kan göra på alla andra områden i samhället. Den senare problematiken är också föremål för diskrimineringsombudsmannens intresse (se 4.4.1). Många som möter papperslösa familjer med barn ställs inför etiska konflikter på grund av den underrättelseskyldighet som innebär att i vissa fall ska anmäla till polisen när de vidtar en åt- gärd för en person som inte har uppehållstillstånd.15 Konflikten har, enligt uppgift, fått till konsekvens att hälso- och sjuk- vården inte uppfyllt sin skyldighet enligt socialtjänstlagen (2001:453) att anmäla att barn riskerar att fara illa, eftersom man känt sig osäker på i vad mån informationen kan föras vidare till polismyndigheten. Det har också rent allmänt upplevts som oklart i vilka situationer som denna underrättelseskyldighet gäller, vilket skapat osäkerhet i vård- situationen. Utredningen om rätt till skolgång m.m. för barn som vistas i landet utan tillstånd föreslog i sitt slutbetänkande Skolgång för alla barn (SOU 2010:5) att underrättelseskyldigheten skulle avskaffas för såväl skola som socialtjänst.16 I sitt remissvar17 över nämnda be- tänkande tillstyrkte att underrättelseskyldigheten skulle avskaffas för såväl skola som socialtjänst samt anförde att frågan om socialnämndens uppgiftsskyldighet borde utredas vidare. Frågor om rätt att ta del av det sociala välfärdssystemet har även tidigare varit föremål för statliga utredningar och överväganden i lagstiftningssammanhang.18 De problemställningar som lyfts fram av dessa utredningar, framför allt frågan om en person som inte har rätt att vistas i landet ändå ska ha rätt att utnyttja skattefinansierade institutioner och hur frågan om mänskliga rättigheter ska beaktas i 15Socialstyrelsen: Social rapport , s. 286. 16SOU 2010:5 s. 95 f. I sammanhanget kan noteras att det inte föreligger någon underrätt- elseskyldighet för hälso- och sjukvårdspersonal enligt utlänningsförordningen (UtlF). 17Socialstyrelsen, dnr 4648/2010. 18Se kapitel 4. sammanhanget, kan i hög utsträckning anses ha bärighet även på denna utrednings uppdrag. Att rätten till vård för de för denna utredning aktuella grupp- erna är begränsad har av många påtalats som en brist och att nu- varande ordning innebär att inte fullt ut lever upp till sina internationella åtaganden att respektera rätten till bästa möjliga hälsa till alla och mänskliga rättigheter (jfr också 3.4). Som fram- gått av redogörelsen för gällande rätt finns det grupper av barn som inte erbjuds någon hälso- eller sjukvård i , vilket har ansetts resa frågetecken när det gäller efterlevnad av FN:s konvention om barnets rättigheter ().19 Att vissa grupper av personer som vistas i landet inte tas emot inom hälso- och sjukvården har också ansetts innebära starka be- gränsningar i fråga om möjligheter att upptäcka exempelvis våld i nära relationer.20 Begränsningar i detta avseende kan också innebära svårigheter när det gäller att upptäcka offer för människohandel (trafficking) och andra brott som typiskt sett drabbar kvinnor. Även denna omständighet har av framför allt frivilligorganisationerna på- talats som en oönskad konsekvens av rådande reglering. Dagens statliga ersättning till landstingen för deras kostnader för vården av asylsökande personer skiljer mellan olika grupper av utlän- ningar när det gäller hälsoundersökning till asylsökande personer. Landstingen har enbart skyldighet att erbjuda hälsoundersökning till asylsökande och vissa övriga grupper av utlänningar.21 Ur smitt- skyddssynpunkt har det framförts som negativt och inkonsekvent att övriga utlänningar som kommer till i avsikt att stanna här inte får möjlighet att komma till sjukvården för undersökning och sjukvårdsinformation i samband med inflyttning. Det har också an- förts22 att denna bristande konsekvens har visat sig i ökande smitt- spridning av t.ex. TBC och HIV inom migrantgrupper från vissa länder. Som framgått av redogörelsen i kap. 3 finns en särreglering när det gäller den vård som erbjuds asylsökande personer genom lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård till asylsökande m.fl., medan 19Detta gäller papperslösa barn som inte tidigare varit asylsökande utan vistas utan nödvän- digt tillstånd i landet utan att ha gett sig till känna. 20Muntlig uppgift till utredningen från Röda Korset, . 21Jfr 4 § lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Se även , M.: Strukturfel inom vården missar hivfall bland asylsökande, Smittskydd, nr 5–6 2010, publi- cerad på inom-varden-missar-hivfall-bland-asylsokande/. 22Se exempelvis : Smittskydd 2010 – en lägesrapport, publicerad på . den vård som erbjuds papperslösa personer regleras i hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763). Att reglera tillgången i två olika lagar anses också bidra till oklarhet bl.a. eftersom vårdnivåerna är olika. Frågan om särreglering när det gäller vård som eventuellt ska erbjudas asyl- sökande och papperslösa personer kommer närmare att diskuteras i kapitel 8. FN:s tidigare specialrapportör för rätten till bästa möjliga hälsa, , besökte i syfte att undersöka hur man arbetar nationellt och internationellt för att varje enskild individ ska tillförsäkras rätten till bästa möjliga hälsa. Rätten till hälsa under- söktes mot bakgrund av två relaterade teman: fattigdom och rätten till hälsa samt diskriminering/stigma och rätten till hälsa. Slutsatser från besöket lämnades i en rapport23, vilken presenterades . Rapporten var resultatet av ett analysarbete i vilket, förutom , fem andra experter bidrog, varav en läkare med juridisk kompetens, en svensk jurist och flera experter på mänskliga rättig- heter, folkrätt och folkhälsa m.m.24 En av de frågor som belyste var asylsökande och pap- perslösa personers situation och deras tillgång till hälso- och sjuk- vård. I rapporten konstaterades att levnadsstandarden, medborgarnas hälsonivå och kvalitén på hälso- och sjukvården i är bland de bästa i världen. Emellertid hade under besöket framkommit att skillnader i tillgång till vården rådde mellan olika landsting och regioner och att det inte var alla berörda aktörer som var medvetna om rätten till bästa möjliga hälsa som mänsklig rättighet. Detta framstod, enligt , som särskilt förvånande mot bakgrund av den aktiva roll som har tagit på sig internationellt när det gäller implementeringen av och skyddet för mänskliga rättigheter. Enligt kunde det därför finnas fog för slutsatsen att nationellt inte lever upp till vad man vill ålägga andra länder. 23Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health, , Mission to , 2007, A/HRC/4/28/Add.2. 24En beskrivning över mandat och arbetssätt finns publicerad på . Vidare finns redo- görelser över utfört arbete av till hälsa som ledde vid , på och i avsnitt 3.2. anförde vidare i sin rapport att en grundläggande mänsklig rättighet, som rätten till bästa möjliga hälsa, ska kunna åt- njutas av alla utan åtskillnad och att detta är särskilt viktigt för ut- satta grupper. Förutom de begränsningar i tillgången till hälso- och sjukvård som finns för papperslösa personer – och som accentueras av finansieringskravet – påtalade att även hemlösa svenska medborgare kunde ha svårt att få tillgänglighet till vården på grund av att de saknar en fast adress. De svårigheter och begränsningar som dessa utsatta grupper har är enligt oförenliga med grund- läggande rättigheter till hälsa, inklusive jämlikhet och icke-diskrimi- nering. I sammanhanget påtalade särskilt att det under hans besök hade framkommit att inställning i frågan inte i första hand berodde på ekonomiska faktorer. Han ansåg därför att svensk lagstiftning och praxis inte stod i överensstämmelse med folk- rätten, utan kunde betraktas som diskriminerande. Avslutningsvis menade att den borde överväga om inte asylsökande och papperslösa personer ska erbjudas hälso- och sjukvård på samma villkor som svenska medborgare eftersom den nuvarande regleringen försätter den medicinska personalen i svåra situationer. () i som är FN:s övervaknings- kommitté för konventionen om barnets rättigheter (Barnkonven- tionen) påtalade redan år 199925 situationen för gömda barn i och rekommenderade att ompröva sin politik i syfte att utöka tillgänglig service för sådana barn utöver akut hälso- och sjukvård. Kritiken upprepades av kommittén år 200526 och år 200927. Även FN:s specialrapportör om våld mot kvinnor, Yakin Ertürk, har i sin rapport28 från ett besök i lyft fram att kvin- nor som utan tillstånd vistas i är särskilt sårbara när det gäller risk att bli utsatta för våld. De rekommendationer som lämnas i rapporten syftar emellertid i första hand till att stärka arbetet för jämställdhet och skydd för utsatta kvinnor och talar inte särskilt om tillgången till hälso- och sjukvård. 25UN of the Child (CRC), Concluding Observations: , 10May 1999, CRC/C/15/Add.101. 26UN of the Child (CRC), Initial Reports of State Parties in 2005, , 10 2006, CRC/C/OPAC/SWE/1. 27UN of the Child (CRC), Concluding Observations: , 12June 2009, CRC/C/SWE/CO/4. 28Report of the Special Rapporteur on violence against women, Yakin Ertürk, Mission to , A/HRC/4/34/Add.3. 6.3.3Utredningens iakttagelser – hälso- och sjukvårdens dolda och gråa verksamhet Under utredningens gång har utredningen besökt flera av de mot- tagningar som frivilligorganisationerna driver och som ger vård åt papperslösa och andra personer som inte kan eller, på grund av rädsla för upptäckt, vågar få vård inom den offentligt finansierade vården. Utredningen har också, som nämnts inledningsvis, haft ett stort antal kontakter med enskilda personer som arbetar nära denna grupp (för en redogörelse av utredningens arbete, se avsnitt 1.2). Den bild som träder fram av denna frivilliga verksamhet, som utredningen valt att kalla gråa mottagningar, är att den bedrivs av personer med ett mycket stort engagemang för de asylsökande och papperslösa per- sonernas situation. De aktiva är personer som antingen är verksamma inom den offentliga vårdverksamheten, är anställda av frivilligorganisationerna eller arbetar med detta på sin fritid eller som är pensionerade. När det gäller det fysiska medicinska omhänder- tagandet och undersökningar ställer således de flesta av dessa per- soner upp gratis, på helt frivillig basis. Det är dock vanligt förekom- mande, liksom inom all annan hälso- och sjukvård, att patienten kan behöva genomgå undersökningar, analyser eller medicinska under- sökningar som kräver särskild utrustning som inte finns på dessa mottagningar. Detsamma gäller behandlingar vilka kräver läkemedel eller material av annat slag. De läkemedel som finns på mottagning- arna har ofta donerats dit av exempelvis dödsbon. Det har emellertid också för utredningen beskrivits att många av de åtgärder som nämnts ovan också utan ersättning från vare sig patienten eller annan utförs på vårdpersonalens ordinarie arbetsplats, under eller t.o.m. utom ordinarie arbetstid och med nyttjande av utrustning som finns där – vanligen med verksamhetschefens goda minne och kanske även helt i linje med de lokala riktlinjer som lands- tinget beslutat om i brist på tydlig lagstiftning. Det sagda innebär i praktiken att offentligt finansierade resurser tas i anspråk för att ge den vård som vårdpersonalen utifrån sin yrkesetik anser sig mora- liskt skyldiga att utföra, men som enligt svensk lagstiftning fullt ut ska ersättas av patienten. Det har också förekommit att landsting inte drivit in skulder enligt utställda fakturor för papperslösa personers kostnad för vård. Även om detta för vårdpersonalen framstår som ett moraliskt och etiskt riktigt handlande är det i strid med den nuvarande lagstiftningen. Detta innebär i sin tur att en del, om än relativt liten sådan, av den offentligt finansierade vården aldrig kan bli föremål för någon myndighetskontroll, inte ens internkontroll. Någon revision rörande förbrukade medel kan inte göras. Dessa bokförs inte på korrekt sätt eller blir inte föremål för någon bok- föring alls. Den lämnade vården kan varken utvärderas, följas upp eller kvalitetsgranskas eftersom sedvanlig patientdokumentation inte heller sker. Patientsäkerhetsaspekter blir således inte heller tillgodo- sedda på det sätt som förutsätts i bl.a. patientsäkerhetslagen (jfr avsnitt 2.6). Den beskrivna ordningen kan inte på något sätt betraktas som tillfredsställande. 6.3.4Sammanfattning av iakttagelser och synpunkter Kritiken mot den nuvarande ordningen skulle, mot bakgrund av vad som redovisats ovan, kunna sammanfattas enligt följande. Nuvarande ordning bygger på ett regelverk som är rättsligt otyd- ligt och som ställer vårdpersonalen inför svåra bedömningar i konkreta vårdsituationer i vardagen när de möter asylsökande och papperslösa patienter. Det är ibland rena tillfälligheter som avgör om en sådan patient får vård eller inte. Nuvarande ordning medför att vårdpersonal ofta hamnar i kon- flikt med de etiska riktlinjer som gäller för deras yrkesroll, vilket i sig utgör ett problem ur arbetsmiljösynpunkt. Att barn och vuxna ur samma patientgrupp erbjuds hälso- och sjukvård på olika premisser skapar oklarhet och bidrar i praktiken till att barn inte får vård i den omfattning de ska erbjudas efter- som de som oftast är beroende av de vuxna för att rent fysiskt ta sig till vården. Nuvarande ordning har brister ur ett patientsäkerhetsperspektiv när det gäller asylsökande och papperslösa personer. Eftersom vårddokumentationen inte görs enligt gängse norm inom hälso- och sjukvården kan uppföljning av vården inte göras. Begränsningarna i tillgängligheten till hälso- och sjukvård för de asylsökande och papperslösa personerna är negativa ur smittsprid- ningssynpunkt. Det har hävdats att med den nuvarande regleringen inte fullt ut lever upp till de internationella åtaganden som gjorts – bl.a. när det gäller rätten till bästa möjliga hälsa åt alla. Detta sam- tidigt som regeringen uttryckligen sagt att ska vara en tydlig röst i världen för de mänskliga rättigheterna och att ambi- tionerna ska höjas för att de mänskliga rättigheterna ska imple- menteras och efterlevas fullt ut i alla världens länder och rege- ringens långsiktiga mål är att säkerställa full respekt för de mänsk- liga rättigheterna i (skr. 2005/06:95).29 Den nuvarande regleringen av bl.a. vårdpersonalens uppgifts- skyldigheter till andra myndigheter (bl.a. till och polisen) gör att människor av rädsla för upptäckt och avvisning ur landet inte kommer till hälso- och sjukvården. Detta för- svårar upptäckten av allvarliga och i vissa fall smittsamma sjuk- domar och av våld i nära relationer och annan brottslighet som riktas mot personer i de aktuella grupperna. Den hälso- och sjukvård som framför allt de papperslösa perso- nerna får bedrivs utan insyn, vilket innebär att den inte kan bli föremål för tillsyn, revision, kvalitetskontroll eller annan granskning på sätt som sker med resten av vårdverksamheten. Vården bekostas också i praktiken i viss utsträckning av offent- liga medel. 6.4Särskilt om s.k. push- och pull-faktorer Många av de synpunkter som redovisas i detta kapitel är sådana som bygger på uppfattningen att asylsökande och papperslösa personer bör ges en utökad tillgång till hälso- och sjukvård. I debatten finns även de som är av motsatt uppfattning, vilket bl.a. kommit till ut- tryck i debatter i (se kapitel 4). Ett vanligt argument för att begränsa tillgången och tillgängligheten till hälso- och sjukvård för personer som inte är bosatta i landet är farhågan att detta skulle kunna medföra störningar av den reglerade invandringen och att det skulle kunna öka antalet personer som vistas i landet utan tillstånd. I utredningens direktiv talas också om att en viktig utgångs- punkt för arbetet är att utredarens samlade förslag inte får ha en negativ inverkan på asylprocessen respektive asylmottagandet eller att det bidrar till att fler personer uppehåller sig och arbetar i landet 29 Se regeringens skrivelse Mänskliga rättigheter i svensk utrikespolitik (Skr. 2007/08:109 s. 5). utan nödvändiga tillstånd. Förslagen får enligt direktiven inte heller bidra till att fler personer väljer att hålla sig undan verkställigheten av ett avvisnings- eller utvisningsbeslut eller få negativa konsekvenser för den reglerade invandringen i övrigt. Mot bakgrund av de krav som uppställts i direktiven är det av intresse att försöka identifiera vilka faktorer som kan antas ha bärig- het på viljan att dels ta sig till , dels uppehålla sig här utan nödvändiga tillstånd. Det är framför allt av intresse att se i vad mån tillgången till hälso- och sjukvård kan antas bidra till att människor kommer till just . Det har i sammanhanget också ett intresse att penetrera frågan i vad mån avsaknaden av tillgång till hälso- och sjukvård kan antas medföra att en papperslös person väljer att lämna ett land där han eller hon vistas utan tillstånd. 6.4.2Forskning rörande push- och pull-faktorer Det finns, i den omfattande teoribildningen om migration, ett stort och varierande antal faktorer som teoretiskt anses påverka om en flyttning från ett land till ett annat kommer till stånd eller inte.30 Dessa faktorer kan vara på en alltifrån individuell till övergripande samhällelig nivå.