sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Antalet misstänkta har ökat från omkring 1993 till knappt 900 personer . av de misstänkta har utgjorts av kvinnor. Peri- oden innefattar en lagskärpning 1999, då det egna bruket kriminali- serades. Omkring hälften av de anmälda brotten har lagförts och utvecklingen över antalet lagförda brott följer generellt utveck- lingen för antalet misstänkta personer. Utvecklingen av antalet anmälda och lagförda brott, misstänkta personer och antalet beslag av dopningsmedel följs åt och det står klart att en ökning av alla fyra parametrar har skett under 2000- talet. Det är dock ovisst hur mycket av ökningen som beror på myndigheternas arbetsinsatser och prioriteringar respektive en faktisk ökning av förekomsten av dopningsmedel i . 13.4.7Specifika grupper och platser Dopning bland personer som tränar på gym Att erfarenheten av dopningsmedel bland personer som tränar på gym är vanligare än bland den generella befolkningen bekräftas bl.a. av fyra lokala enkätundersökningar, som genomförts på tränings- anläggningar i (, 2008; regional demokrati, 2009; Leifman & , 2008a; stadskontors folkhälsoenhet, 2008). Studierna visar på en livstids- prevalens mellan 3–. Fördelat på kön har 4–av männen och 0–av kvinnorna uppgett att de provat AAS/dopningsmedel. I åldrarna strax uppgavs livstidsprevalensen vara betydligt högre. Några studier har även belyst tolvmånadersprevalensen, som i ett fall uppgick till för samtliga svarande och i ett annat fall till för män och näst intill noll för kvinnorna. Även en observationsstudie har genom- förts som uppskattade punktprevalensen till för männen och knappt en halv procent för kvinnorna (Leifman, , , 2009). Det saknas säkra data rörande antalet användare av dopningsmedel i . Prevalensstudier visar att av männen i livet har provat AAS och knappt en halv procent bland kvinnorna. Minst 10 000 personer bedöms ha brukat dop- ningsmedel . Ingen tydlig ökande eller mins- kande trend kan urskiljas de dryga som frågan funnits med i enskilda enkäter. Det finns tecken på ökad illegal import av kemiska dopningsmedel, ökad tillverkning och försäljning på Internet det och statistiken pekar på att antalet brott och beslag har ökat, vilket skulle kunna tyda på en ökad före- komst av dopning. De personer som har dopningserfarenhet befin- ner sig inom spannet 15–och merparten som använder dop- ningsmedel antas vara män mellan 18–. Användningen är mer frekvent bland dem som tränar på gym än bland den generella be- folkningen. Omfattningen av dopning i samhället är svår att skatta. 13.4.9Anabola androgena steroider och blandmissbruk – en prevalensuppskattning har beställt en studie av för att få en uppfattning om hur vanligt det är med AAS hos avlidna med misstänkt narkotikamissbruk som undersökts på rättsmedi- cinsk avdelning. Bakgrunden är en studie av , , , , och (2006) med titeln findings and of death in autopsied users of anabolic androgenic stero- ids. Alla fall som identifierats med positiva AAS-test på samtliga rättsmedicinska kliniker i –2003 (N=53) ingick i stu- dien. 31 () av dessa hade också positiva tester för före- komst av narkotika. De jämfördes med 68 fall, med missbruk av heroin eller amfetamin med positiva tester för endera av dessa pre- Rapport om dopning SOU 2011:6 parat, som undersökts 2000–2001. Efter inklusion i studien analy- serades dessa vad gällde förekomst av AAS-preparat och alla var negativa. Få fall analyserades vad gällde AAS. Till exempel genomfördes totalt 5 200 undersökningar. Bland dessa genomfördes nar- kotikaanalyser i 1 206 () fall och AAS-analyser i 28 (0,) fall. –2003 var 49/378 () fall positiva för AAS. AAS-analyser genomfördes oftast om en kli- nisk bild på steroidpåverkan förelåg och möjligen kan ett mörkertal föreligga framför allt i gruppen utan klinisk bild på steroidpåver- kan. För att få en uppfattning av positiva AAS-analyser i gruppen där rättsläkaren bad om narkotikaanalyser, genomfördes en AAS-stu- die av 100 slumpvis utvalda fall. Tre fall hade positiva AAS-analy- ser. I ett av dessa hade rättsläkaren bett om AAS-analyser. De två övriga fallen avled av heroinöverdos och alkoholförgiftning. De hade och 23. –2009 inkom totalt 20 307 prover. Av dessa screenades 7 767 prov för narkotikaförekomst varav 1 305 () var positiva. genomfördes i genomsnitt 1942 narkotikaanalyser. Om frekvensen av positiva AAS-analyser var 3procent i hela denna gruppen skulle omkring 58 individer ha positiv test för AAS av de fall som rätts- medicinskt undersökes. Motsvarande siffra för individer med positiva tester för illegala narkotika är 330 fall . Det innebär att det är 5–6 gånger vanligare att denna grupp har positiva prover för illegala narkotika än för AAS. uppgick antalet narkotikarelaterade dödsfall till cirka 400. Det stämmer väl överens med antalet fall med positiva prov för illegal narkotika. Antalet individer med problematisk narkotika- användande var 2007 totalt 29500 individer. Dessa utgör majoriteten av alla som avlider med positiva narkotikaprover Om risken för upptäckt i ett rättsmedicinskt material är lika stor för AAS som för illegala narkotika och dödsrisken också lika stor skulle antalet individer med problematiskt användande av AAS kunna beräknas AAS problem = 58/330 x 29 500 = 5 184. Det finns naturligtvis många invändningar mot de aktuella beräkningarna. De stödjer dock uppskattningen att antalet användare i är omkring 10 000. Nedanstående text avser beskriva användarnas karakteristika uti- från de grupper som använder dopningsmedel. Bakgrundsfaktorer, psykiska såväl som sociala dimensioner, diskuteras liksom ut- sattheten för dödlighet. I likhet med tidigare text är detta, samt efterföljande avsnitt gällande psykiska dimensioner, sociala dimen- sioner, dödlighet och tre faser som användarna går igenom i kuran- det, en sammanfattning av en mer ingående beskrivning i Folkhäl- soinstitutets rapport i – en inventering av ut- bredning, konsekvenser och åtgärder (, 2009). 13.4.11 Grupper som använder dopningsmedel Anledningen till att en person börjar använda dopningsmedel varie- rar. Användarna är enligt flera studier risktagande och experimen- terar ofta med livet (, , , , 2003; Middleman & DuRant, 1996). De fysiska, psykiska och soci- ala riskerna anses för många vara värda att utsätta sig för (i de fall dessa är kända för användaren) för att närma sig det mål som ligger bakom användningen (Quaglio et al., 2009). Bruket motiveras inte främst av eufori, rekreation eller social samvaro, vilket är vanligt för narkotika och alkohol. Snarare handlar det om en osäkerhet, som användaren vill dölja med hjälp av de effekter som dopningsmedel ger. Framför allt tre grupper av användare har definierats av såväl forskare som praktiker (, 2006; , 2006). Inga studier har genomförts som visar på hur stora dessa grupper är i förhållande till varandra. Grup- perna är: Idrottsmännen är den ursprungliga gruppen som började använda dopningsmedel. Huvudsyftet för idrottsmän som dopar sig har under alla år varit att öka den egna idrottsliga prestationen genom bättre styrka, kraft, snabbhet, ökad muskelstorlek och aggressivitet (, , , Kicman, & Baker, 2008). Den organise- rade idrotten har länge haft ett aktivt antidopingarbete genom , som lägger stort fokus på dopingtester. Bland elit- och tävlingsidrottarna är andelen positiva tester färre än bland motionärerna (, 2009). Esteterna använder dopningsmedel primärt i kosmetiskt syfte för att förbättra utseendet, bli starka och närma sig de skönhetsideal som de strävar efter. Målet att nå en vackrare och kraftfullare kropp är för merparten användare den främsta anledningen till att bruket påbörjas och att användningen fortsätter (et al., 2008; , , , & , 2001; Parkinson & , 2006). Såväl kroppsbyggare med tävlingsambitioner som motionä- rer ingår i gruppen. Esteterna tränar, äter ofta rätt och sköter sin kropp, men skyndar på uppbyggnaden genom att använda AAS. Det finns inget lika effektivt sätt, genom mat eller träning, att uppnå samma muskelvolym som med hjälp av AAS (Noakes, 2004). Esteterna strävar efter snabba resultat och har nar- cissistiska motiv för sitt bruk. Dessutom finns en uttalad längtan efter att bli sedda och beundrade (, 2006). Anledningen till önskan att få en mer muskulös kropp kan variera. Pope menar att det är reaktioner på de västerländska kroppsidealen (Pope, , & Olivardia, 2000; , , & Pope, 2005), en följd av den samhälleliga som förmedlas kring utseendets betydelse samt den sociala acceptansen att ta hjälp på vägen för att uppnå målet. Oavsett var vi bor, varifrån vi kommer eller har växt upp omges vi av sociala, historiska och traditionella mönster i vår omgivning. Dessa mönster varierar över världen och inverkar på oss ur många aspekter. Bland annat inverkar de på vår kroppsuppfatt- ning och våra mål med den egna kroppen. Det finns skillnader i synen på den manliga kroppen i väst och öst (et al., 2005). I har det hitintills varit ett begränsat intresse att få en överdri- vet muskulös kropp. Den kinesiska kulturen riktar idealen mer mot psykisk styrka, självständigt tänkande och mod. En person med hög ålder för med sig mer respekt än en yngre person i en välbyggd kropp. Som den östasiatiska kulturens motpol finner vi den kali- forniska livsstilen där muskulösa, ungdomliga och solbrända män står högt i kurs (, 2008). Våldsverkarna kan använda dopningsmedel för att uppnå en såväl fysisk som psykisk förändring av sig själva (, 2006; , 2006). De eftersträvar större kroppsvolym, ökad styrka, aggressivitet och en känsla av omnipotens för att förbättra förmågan att slåss och skrämmas. Manligheten förtydligas och i gruppen återfinns bl.a. yrkeskrimi- nella. En vidare diskussion om denna grupp samt kopplingen mellan dopningsmedel och våld finns att läsa i det senare avsnittet om Aggressivitet och våld. En användare tillhör sällan bara en grupp. En användare kan ha olika motiv för sitt bruk och motiven kan också skifta under användningens gång. Utöver ovanstående gruppindelning finns även andra motiv för bruk: att använda dopningsmedel som en drog i sig, att uppnå en mental förändring och att bli berusad (et al., 2008; Kindlundh, Isacson, , 1998). AAS används även som en effektförstärkare för exempelvis amfetamin. Liksom det finns användare som enbart använder dop- ningsmedel förekommer även ett tydligt blandmissbruk, där dop- ningsmedel uppträder bland andra droger (Gårevik & , 2010). Användandet av andra preparat kan tillkomma efter introduktionen av dopningsmedel med motivet att exempelvis öka effekten av AAS eller att minska bieffekterna som uppstår under och efter kurerna (, , 2008). AAS-användande kan även följa annat drogbruk. Många blandmissbrukare har tidiga motiv som lik- nar esteternas. En del tränar parallellt med sitt användande och andra upphör med träningen då upplevelsen av drogeffekten är fullt nog för dem. Det är möjligt att blandmissbrukare även kan hän- föras till gruppen våldsverkare, eftersom de ofta figurerar i sådana sammanhang. Användare av dopningsmedel, som hamnar utanför eller i gräns- zonerna av indelningen ovan, är också de som tar substansen för att uppnå en bättre position jämfört med sin omgivning. Det handlar om vanliga killar, som vill bli modigare och få ökad respekt, utrymme och acceptans utan att ha ett aggressions- eller våldssyfte. De vill förbättra sitt självförtroende, öka i rang i kompisskaran och omgivningen, se större ut, få en känsla av mod och dominans i kombination med en kaxig och säker attityd (bl.a. (, , , Sanjuan & Park, 2006; Kindlundh et al., 1998) Ytterligare motiv som bl.a. framkommit ur enkätundersökningar till skolungdomar är att dopningsmedel används för att det är kul eller för att kompisarna gör det (Kindlundh et al., 2002; Kindlundh et al., 1998). Förutom kön och ålder är kunskapen begränsad om vilka faktorer som ligger bakom ett dopningsmedelsbruk. Det har länge funnits konsensus om att majoriteten av dem som använder dopningsmedel är män (, 2009). Användning förekommer även hos kvinnor, men i betydligt lägre utsträckning. Debutåldern för bruk är relativt hög, kring 18–(, 2008; et al., 2008; Skårberg, , 2008). En dopningsdebut under 15 eller är ovanlig. Genom att anta att bruket i pågått i fem till innan det identifierades som ett samhällsproblem , kan merparten användare antas vara . De som 2009 har dopningserfarenhet befinner sig då inom spannet 15–och merparten av dem som använder dopningsmedel antas vara 18–(, 2008; , 2008; , 2009). Forskningen kring vilken social bakgrund som föreligger vid dop- ningsmedelsbruk är inte tillräcklig för att fastslå säkra samband. Den befintliga kunskapen grundar sig till stor del på studier av per- soner som har uppsökt behandling (Skårberg, 2009b). Dessa per- soner har ofta kommit långt i sitt användande och är inte repre- sentativa för hela användargruppen. –2008 har djupstuderat en grupp AAS-användare som uppsökt behandling för sitt AAS-bruk i . Av studierna framkommer det att vårdsökande AAS-användare har en relativt ofördelaktig social bakgrund (Skårberg & Engstrom, 2007; Skårberg et al., 2008). Merparten har växt upp i konfliktfyllda familjer med alkohol- och läkemedelsproblem. Skårberg kan dock inte se några säkra samband med narkotikaanvändning i familjen under uppväxten. Många har upplevt en barndom med generellt bristande socialt stöd. Nästan varannan har misshandlats (fysiskt eller psykiskt) . Utsattheten för våld under barn- domen eller tidigare i livet lyfts även fram i andra studier (, , et al., 2006). Människors sociala situation analyseras ibland utifrån existensen av djupare relationer med personer i omgivningen och under upp- växten. I Skårbergs studier (Skårberg & Engstrom, 2007; Skårberg et al., 2008) anger endast drygt hälften av AAS-användare att de har tillgång till och skulle kunna ta hjälp av närstående som spelat stor roll under uppväxten – om detta skulle behövas vid exempelvis en motgång. Ingen av användarna som uppsökt behand- ling anger att de hade någon vän som för dem spelade en stor roll som barn. En enkätstudie av Kindlundh et al. (2001) bland skol- elever visar att personer med starkt kamratstöd i lägre omfattning har erfarenhet av AAS. Det fåtal studier som har belyst skolgången uppger att AAS- användare vanligen har få positiva erfarenheter av skolan. Merpar- ten med AAS-erfarenhet har haft akademiska svårigheter i skolan, vanligen i form av inlärnings- och koncentrationsproblem. De har vantrivts, varit uttråkade, skoltrötta och ofta skolkat (Kindlundh, Isacson, , 1999; , , , Baigi & , 2004; Skårberg et al., 2008). Undersökningar som belyst utbildningsnivå pekar på att AAS-användare generellt har lägre utbildning än dem utan erfarenhet av AAS (Skårberg & Engstrom, 2007). Det framkommer dock även i studier att användare av dop- ningsmedel kan ha haft en god och ordnad uppväxt, skött skolan och nått en högre utbildning (Skårberg et al., 2008). Sannolikt finns olika typer av brukare med mer eller mindre gynnsam bak- grund, men där den mindre gynnsamma överväger. Självförtroende, självkänsla, beteendestörning och hyperaktivitet En historia av beteendestörningar i barndomen är ofta rapporterad av användarna och i vissa fall även hyperaktivitet. Ett antal under- sökningar lyfter fram att ett dåligt självförtroende kan ligga bakom AAS-användning (Kindlundh, Hagekull, Isacson & , 2001). Användare känner sig ofta osäkra och har visat sig ha sämre själv- känsla (, 2002) och i vissa fall ligger en felaktig kroppsuppfattning bakom. Vissa personer som använder dopningsmedel har en felaktig kropps- uppfattning och kan i detta bli besatta av den egna övertygelsen att inte vara tillräckligt stora, starka och muskulösa – oavsett hur muskulös personen verkligen är. I litteraturen används bl.a. be- greppet muskeldysmorfi och paralleller dras till anorexi, där per- sonerna ser sig själva som tjocka när de studerar sig i spegeln – oav- sett hur smala de är (Pope Jr., , , Olivardia & , 1997; Rohman, 2009). Det är dock osäkert huruvida muskeldys- morfi är en orsak till eller effekt av dopningsmedelanvändningen (, , , 2003). Användning av dopningsmedel påverkar psyket på flera plan. Betydligt mindre finns skrivet om de psykiska bieffekterna av AAS-bruk än om de fysiska. Osäkerheten kring hur de psykiska bieffekterna uppstår gör att det är svårt att avgöra om bruk av dop- ningsmedel i sig orsakar dessa eller om vissa psykiska karaktärsdrag kan vara orsak till att man börjar med dopning. Det är alltså svårt att veta hur stor roll själva bruket spelar för de humör- och person- lighetsförändringar samt de mentala problem som uppstår (Kanayama, & Pope, 2008; Rohman, 2009). Möjligen påbörjas bruket i flera fall när de mentala problemen redan är närvarande (Talih, Fattal & , 2007). Den individuella utsattheten påstås spela extra stor roll för psykiska sidoeffekter (Pagonis, , Koukoulis & Hadjichristodoulou, 2006; Pagonis, , Koukoulis, Hadjichristodoulou & , 2006). I en studie på AAS-beroende individer, icke-AAS-beroende användare och icke-användare framkom (Kanayama, & Pope, 2009) att AAS-beroende individer oftare hade uppförande eller beteende störning, störd kroppsuppfattning, drogberoende (ej alkohol), opioidberoende och kokainberoende än övriga. Ej bero- ende AAS-användare skilde sig inte från icke-användare. Debut- åldern skilde sig inte mellan beroende och icke-beroende använ- dare, antalet veckor med AAS var tio gånger längre och maximala veckodosen högre för beroende än icke-beroende AAS- användare. Till skillnad från icke-AAS-användare samt icke-bero- ende AAS-användare visade sig AAS-beroende män ha en hög grad av psykiatrisk samsjuklighet. Författarna föreslår att individer med AAS-beroende och individer med narkotikaberoende har liknande underliggande biologisk och neuropsykologisk utsatthet. De sam- band med psykiatriska symptom som rapporteras för kliniska pati- enter återfinns alltså inte i denna grupp av aktiva missbrukare. Det är välkänt från beroendelitteraturen att individer med både psykiat- risk och beroendediagnos söker betydligt oftare än de som bara har en diagnos. Falska positiva samband kan därför erhållas i kliniska material. Historiskt sett har låga doser av AAS använts i behandlingar av depressioner och melankoli (Basaria, Wahlstrom & Dobs, 2001). AAS påverkar psyket i flera dimensioner och kliniska iakttagelser pekar på depressiva symptom som ett resultat av AAS-användning. Att personer efter långvarigt bruk av AAS får allvarliga depressiva symptom är ingen ny kunskap (Brower, 1997, 2002; Kashkin & , 1989; , Dimeff, Lombardo & Sample, 1995), men osäkerhet råder fortfarande kring hur stor del själva bruket av dop- ningsmedlet spelar. Depressiva symptom, med åtföljande risk- scenarier, ses som de vanligaste, mest utbredda och tro- ligtvis allvarligaste biverkningarna efter avbrutet AAS-intag. Besvä- ren eskalerar efter en längre tids användning. Det är framför allt mellan kurerna eller efter avbrutet intag, som de uppenbarar sig (Brower, 2002; Kashkin & , 1989). De depressiva symtomen blir en riskfaktor i sig för såväl våld som självmord och kan således innebära en direkt fara för den deprime- rade personen och dess omgivning. Mod, omnipotens och odödlighetskänsla Användare av dopningsmedel upplever ofta ett större mod och en känsla av dominans (, , Kindlundh & , 2000; , 2005; Steensland, Blakely, , , 2005). I kombination med en stark omni- potens och odödlighetskänsla beskriver fallstudier en upplevd näst- intill överdriven styrka. Hur denna känsla yttrar sig i form av vålds- benägenhet eller annat riskbeteende finns det ingen forskning om. Aggression är en vanlig rapporterad psykisk effekt vid AAS-bruk (, Soubranne & Brunel, 2009; , 2003; , 2008; Wichstrom & , 2001). Djurstudier från bl.a. på råttor visar att hjärnan påverkas i områden som associeras med aggressionsbeteende vid intag av dopningsmedel (et al., 2009; , 2003; , 2008; , , Kindlundh & , 2000; Kindlundh, , 2003; Wichstrom & , 2001). En generell koppling görs till att personer som tagit AAS sannolikt blir mer aggressiva. Bete- endeförändringen tycks vara långvarig, men möjligen övergående (Steensland, Blakely et al., 2005). Detta talar för ett visst samband, där AAS-användningen ligger före aggressiviteten (, 1994; Steensland, , , , 2005). Aggressionen yttrar sig särskilt vid provokation. Verbal aggres- sivitet och våld riktat mot användarens partner har rapporterats in vid upprepade tillfällen. Aggressivitet ses inte alltid som en negativ egenskap. Rapporter tyder på att flera användare, inte minst kvin- nor som använder dopningsmedel, uppfattar ökad aggressivitet som en positiv bieffekt, som kan resultera i att de fortsätter med bruket (Bahrke, Yesalis, Kopstein & , 2000; , 2005; , , 2000). Kopplingen mellan AAS och våld har diskuterats . Flera spektakulära, svårbegripliga och råa våldshandlingar har kopplats till AAS. Medierna har engagerats och belyst flera fall. Våld som uppstått till följd av AAS-bruk har varit brutalt och lättutlöst och provokationen har ibland varit minimal (Pope Jr. & , 1990; , 2002). bruk har visat sig kunna leda till vettlösa och oplanerade överfall och mord (, 2005). I upprepade fallrapporter har förövaren inte kunnat förklara sitt handlande efteråt och våldet har beskrivits som oförklarligt i relation till den tidigare personligheten. En våldshandling beror på flera samvarierande förklaringsfakto- rer. lyfter fram i sin avhandling (2008) att de riskfaktorer som är gemensamma för kriminalitet och missbruk också kan ha ett stort förklaringsvärde för AAS-våldet. Merparten av våldsverkarna har haft någon tidigare psykisk störning och har vid genomföran- det även varit påverkade av någon annan substans, vanligen alkohol (Skårberg, 2009a). Emellertid visar färsk forskning att AAS utgör ett eget förklaringsvärde i samband med våldshandlingar (Beaver, Vaughn, Delisi & , 2008). Det finns således ett samband mellan AAS, aggressivitet och våld. Det är ännu inte klarlagt i vilken omfattning förklaringsvärdet finns i AAS respektive omkringliggande och framför allt tidigare förekommande bakgrundsfaktorer. Enligt Klötz (2008) är det möj- ligt att AAS-bruk kan vara den utlösande faktorn för personer i riskzonen, så att en våldsam handling begås. Nedan diskuteras vidare att det dessutom delvis är påvisat att våldet eskalerar med AAS-användning och till och med blir grövre. En ny svensk studie ifrågasätter emellertid detta samband. Lundholm och medarbetare (2010) studerade 3 597 missbrukande klienter, 3 201 män () och 396 kvinnor (), från två häkten 2002–2008 med strukturerade intervjuer vad gällde typ av brott, huvuddrog och användning av AAS. 924 () klienter 904 () män och 20 () kvinnor hade använt AAS. De som använt AAS hade en högre fre- kvens av aktuella våldsamma brott (OR=1,28, 1,08, 1,51) efter kontroll för kön och ålder. I genomsnitt hade använ- dandet av AAS senast skett före brottet. 67 klienter (7 pro- cent) hade använt AAS den senaste månaden. Deras frekvens av våldsamma brott var jämfört för de som använt AAS och för dem som inte använt AAS. Droganvändandet skilde inte mellan grupperna med undan- tag för bensodiazepiner, där AAS-användarna hade en högre fre- kvens, respektive . Författarna påpekar att det således inte verkar finnas något tidsmässigt samband mellan AAS- användande och våldsamma brott utan skillnaderna sannolikt för- av faktorer som impulsivt beteende och antisocial livsstil. All icke-medicinsk hantering av dopningsmedel är illegal i sig. Här diskuteras kopplingen mellan användningen av dopningsmedel och kriminell aktivitet utöver det egna bruket och hanteringen av dop- ningsmedel. Ovan beskrivs att användning av AAS medför en känsla av social dominans, tveklöshet och omnipotens. AAS kan därför anses optimalt att använda i samband med kriminella hand- lingar. Det vetenskapliga stödet för hur stor del av sambandet som kan tillskrivas AAS-bruket i sig självt är inte heller här klarlagt.