sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Trots att grupp- erna med tungt missbruk verkar ha sämst psykisk hälsa är skill- naden i behandling för psykiska besvär inte så stor jämfört med gruppen övriga klienter. I figur 4 nedan visas intervjuarskattningar för olika områden för grupperna med tungt missbruk. Figur 4 Intervjuarskattningar för olika problemområden för klienter med tungt narkotika- och alkoholmissbruk och för tungt missbruk av båda samt för övriga klienter Intervjuarskattningarna visar att förutom förväntat resultat för pro- blem med alkohol och narkotika har klienter med tungt missbruk mer problem inom alla områden än övriga klienter och också ganska lika stora problem inom alla områden. Skillnaderna mellan klienter med tungt missbruk och övriga klienter är signifikanta för alla områden. Intervjuarskattningarna stämmer överens med den bild man får från tabellerna ovan och tendensen är att klienter med tungt nar- kotikamissbruk och med tungt missbruk av både narkotika och alkohol har mer problem inom alla områden jämfört med klienter En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter med tungt alkoholmissbruk och en svag tendens att klienter med tungt missbruk av både alkohol och narkotika har mest problem. Sammanfattningsvis visar resultaten att tungt narkotikamiss- bruk och tungt missbruk av både alkohol och narkotika är relaterat till både en sämre psykosocial situation och till sämre hälsa. Detta stämmer med resultat från studier som visar att tunga narkotika- missbrukare har en dålig psykosocial situation (CAN, 2008). Våra resultat visar att behandling för missbruk är mycket vanligare för klienter med tungt missbruk och ungefär dubbelt så många klienter har fått sådan behandling jämfört med övriga klienter. Behandling, sjukersättning och medicin för fysiska problem är också vanligare för klienter med tungt missbruk. Gruppen med tungt alkoholmiss- bruk skiljer sig marginellt när det gäller social situation från övriga klienter. Psykisk hälsa är sämst för gruppen med tungt missbruk av både alkohol och narkotika och även om det är en liten grupp kan man notera att en stor andel upplever koncentrationsproblem, pro- blem med att kontrollera våldsamt beteende och har suicidtankar. 6.3.5Screening med ASI för indikation på svår psykisk störning I en amerikansk studie (Cacciola, et al., 2008) undersöktes möjlig- heten att identifiera missbruksklienter i ASI med samtidig psyk- iatrisk störning. I studien ingick en grupp om 672 klienter i öppen missbruksvård. Man använde en sofistikerad teknik (ROC-analys – (se Armelius & Armelius, 2010a) för att bestämma cut-off värden på bl.a. intervjuarskattningen av psykiska problem i ASI för att sär- skilja missbruksklienter med och utan psykiatrisk diagnos från varandra så bra som möjligt. Man beräknade sensitivitet (= andel korrekt identifierade missbruksklienter med psykiatrisk diagnos) och specificitet (= andel korrekt identifierade missbruksklienter utan psykiatrisk diagnos) för olika värden på intervjuarskattningen för psykisk hälsa. Cut-off värdet för intervjuarskattningen i ASI bestämdes så att man fick högsta möjliga sensitivitet och behöll en specificitet på åtminstone . Med en cut-off på 3 eller mer blev sensitiviteten och specificiteten , vilket betyder att man med en cut-off på 3 eller mer på intervjuarskattningen av psykiska problem i ASI kunde identifiera av de klienter som faktiskt hade en samtidig psykiatrisk diagnos. Specificiteten på betyder att man korrekt kunde identifiera av de som faktiskt En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter inte hade en samtidig psykiatrisk diagnos. Men specificiteten anger också att man felaktigt kommer att få av de klienter som inte hade en samtidig psykiatrisk diagnos och dessa kommer då felaktigt att bedömas som klienter med psykiatrisk diagnos. Författarna menar att ASI mycket väl kan användas för att screena missbruksklienter för samtidig psykiatrisk störning som kräver uppmärksamhet och kanske särskilda åtgärder och att det vid en screening kan vara viktigare att fånga upp de som faktiskt har en samtidig psykiatrisk diagnos än att undvika att få med de som inte har en sådan sjukdom. I föreliggande arbete är vi intresserade av att identifiera en grupp som skulle kunna definieras som missbrukare med indikation på svår psykisk störning. Genom samarbete med har vi fått tillgång till ASI-data för en grupp missbruksklienter som också har en känd psykiatrisk diagnos enligt DSM-III-R (Schaar & , 2001). I anslutning till psykiatriutredningen genom- fördes en multicenter studie med syfte att förbättra samarbetet mellan socialtjänst och psykiatri kring patienter med både svår psykisk stör- ning och missbruk. Projektet pågick i olika delar av . I studien ingick missbruksklienter med allvarliga psykiska störningar och 358 patienter accepterade medverkan. Genom att använda både ASI-08 och grupp i en modi- fierad form av ROC-analys har vi funnit att en cut-off på 5 eller mer på intervjuarskattningen ger utmärkt sensitivitet på 0,87 och en specificitet på . Det betyder att vi uppskattningsvis fångar upp av de i ASI-08 som faktiskt kan antas ha en svår psykisk störning. Eftersom vi till skillnad från Cacciola inte har någon uppgift om huruvida klienterna har eller inte har en psykiatrisk diagnos finns bland de i ASI-08 som identifieras som falska positiva både de som faktiskt har och de som faktiskt inte har en svår psykisk störning. För att ytterligare öka specificiteten och minska andelen klienter som felaktigt indikeras ha en svår psykisk störning har vi lagt till kriteriet att man också ska ha varit i kontakt med psykiatrin för att tillhöra gruppen med sannolik svår psykisk störning. Vi väljer därför att definiera en grupp med indikation på svår psykisk störning med hjälp av två kriterier: 1. en intervjuarskattning lika med eller större än 5 och 2. att man har varit i kontakt med psykiatrin. Med kriteriet att ha haft kontakt med psykiatrin ökar specificiteten och det blir då som identifieras som att man med ASI inte har någon indikation på en svår psykisk En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter Fortsättningsvis benämns indikation på svår psykisk störning endast med svår psykisk störning. I gruppen med svår psykiatrisk störning ingår i ASI-08 enligt denna definition 3 849 personer, vilket är av samtliga klienter. Denna grupp beskrivs närmare nedan. Tabell 8 Bakgrundsuppgifter i procent för klienter med svår psykisk störning och för övriga klienter Ålder (medelvärde år) Olaglig verksamhet i syfte att skaffa pengar *både de som varit gifta/sambo och de som alltid varit ensamstående **vanligaste arbete Svår psykisk störning verkar vara både köns- och åldersrelaterat. Beräknat som hur stor andel av kvinnorna och männen som har svår psykisk störning blir resultatet att av kvinnorna och av männen har en svår psykisk störning. Det betyder att mer än var tredje kvinnlig klient och var fjärde manlig klient kan antas ha en svår psykisk störning. Klienter med svår psykisk störning är också yngre än övriga klienter. Andra skillnader i bakgrundsfaktorer är försörjning, där en mindre andel av klienter En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter med svår psykisk störning försörjer sig med arbete och en mycket större andel försörjer sig med pengar från jämfört med övriga klienter. En något större andel av klienter med svår psykisk störning är ensamstående. Det är små skillnader i boendeort, boende och kriminalitet mellan gruppen med svår psykisk störning och övriga klienter. Tabell 9 Droger och hälsa/ohälsa i procent för klienter med svår psykisk störning och för övriga Kroppslig sjukdom/skada En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter Ovan visas drogmönster och hälsa/ohälsa för de två grupperna. Behandling för alkohol- och narkotikaproblem baseras på frågan om hur man deltagit i öppen- eller slutenvård för alkohol och narkotikaproblem och anger om man deltagit i sådan behandling. Detsamma gäller frågan om behandling för fysiska och psykiska problem. Svår psykisk störning är relaterat till problem med tungt missbruk och då mest till tungt narkotikamissbruk och en större andel i gruppen med svår psykisk störning har fått behandling för problem med narkotika jämfört med övriga klienter. En något större andel har problem med fysisk hälsa och har fått läkarvård för detta i gruppen med svår psykisk störning. Inte oväntat skiljer samtliga aspekter när det gäller psykiska pro- blem stort mellan grupperna. Det är mycket vanligare med sjuk- ersättning, vård både i sluten- och öppenvård och något vanligare med medicin för psykiska besvär i gruppen med svår psykisk stör- ning. Det är också mycket vanligare att klienter med svår psykisk störning har upplevt alla slags symtom man frågar efter i ASI; depression, ångest, koncentrationsproblem, hallu- cinationer och svårigheter att kontrollera våldsamt beteende samt att man haft allvarligt menade självmordstankar jämfört med övriga klienter. En stor skillnad mellan klienter med allvarig psykisk stör- ning och övriga klienter är också att så mycket som närmare hälften i gruppen med svår psykisk störning tidigare gjort suicidförsök. I figur 5 nedan visas intervjuarskattningar för klienter med svår psykisk störning och för övriga klienter. En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter Figur 5 Intervjuarskattningar för olika problemområden för klienter med svår psykisk störning och för övriga klienter Mer psykiska problem är associerat med mer problem inom alla områden. Områden där skillnaden är störst mellan klienter med svår psykisk störning och övriga klienter är förutom problem med psykisk hälsa, problem med familj/umgänge och problem med nar- kotika. Samtliga skillnader är signifikanta. Trots att det i gruppen med svår psykisk störning är en något större andel klienter som har problem med narkotika är den sociala situationen endast marginellt sämre jämfört med övriga klienter. En möjlighet är att det har att göra med försörjning, där en större andel i gruppen med svår psykisk störning försörjer sig med pengar från . Det kan också ha att göra med att gruppen i så stor utsträckning varit i behandling framför allt för sina psykiska problem men också för narkotikamissbruk. Dessa kontakter kan ha hjälpt till att förbättra eller undvika att den psykosociala situa- tionen försämras. Detta kan även kopplas till att gruppen har en så stor andel kvinnor, något som kan bidra till hur klienterna försörjer sig och till hur de söker och får behandling för olika problem. En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 6.3.6Tvångsvård för alkohol- och narkotikaproblem I ASI-2006 med 3 209 klienter frågas efter hur klienten deltagit i öppen- eller slutenvårdsbehandling för alkohol- eller narkotikamissbruk och hur många av dessa behandlingar som varit tvångsvård. Enligt dessa uppgifter är det relativt ovanligt med tvångsvård i samband med öppenvård av alkohol, där endast av de tillfällen klienten fått öppenvård för alkohol- missbruk har varit tvångsvård. Det är något vanligare med tvångs- vård i samband med slutenvård för alkoholmissbruk, där av dessa vårdtillfällen har varit tvångsvård. Tvångsvård är tydligare relaterat till vård för narkotikamissbruk, där av öppenvård för narkotikamissbruk har varit tvångs- vård och av slutenvård för narkotikamissbruk har varit tvångsvård. Av de som har narkotika som dominerande drog har varit behandlade i tvångsvård, jämfört med av de som har alkohol som dominerande drog. Av de som vi har klassificerat med tungt narkotikamissbruk har varit i tvångsvård jämfört för de som har tungt alkohol- missbruk. Tvångsvård är alltså klart relaterat till narkotikamissbruk och till tungt missbruk. Uppgifterna måste ses mot bakgrund av att de baseras på klienternas svar och det kan finnas oklarheter som t.ex. förekomst av tvång i kombination med öppenvård. I ASI-2006 frågas efter graviditet, vilket är mycket ovanligt, har svarat ja på den frågan. I ASI-2006 frågas också efter om man har egna barn och i båda versionerna frågas om man bott endast med barn eller med partner och barn. Totalt uppger att man har egna barn, av männen och av kvinnorna. Av männen uppger (N=1462) att man bor med partner och barn och (n=339) att de bor endast med barn. Av kvinnorna uppger (n=670) att man bor med partner och barn och (n=658) att man bor endast med barn. Vi kallar alla klienter som bor med barn för föräldrar även om det i vissa fall inte är egna barn man bor med. Jämfört med klienter utan barn är det vanligare att både män och kvinnor som bor med partner och barn bor på landsbygd, i egen lägenhet, försörjer sig med arbete, har alkohol som dominer- En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter ande problem och har mindre tungt narkotikamissbruk. Männen är också mindre inblandade i kriminalitet och en något mindre andel har svår psykisk störning medan kvinnorna är äldre och svår psyk- isk störning är lika vanligt som för kvinnor som inte bor med barn. Intervjuarskattningarna visar liknande resultat. Män som bor med partner och barn har mindre problem inom alla områden förutom alkohol och familj/umgänge jämfört med män som inte bor med barn och kvinnor som bor med partner och barn har mindre pro- blem inom alla områden utom alkohol och psykiska hälsa. Män som bor endast med barn är en mycket liten grupp som jämfört med män som bor med partner och barn försörjer sig mer med socialbidrag och arbetar mindre. Kvinnor som bor endast med barn liknar kvinnor som bor med partner och barn, men det är vanligare med social- bidrag, mindre vanligt med arbete och mer vanligt med tungt nar- kotikamissbruk. Även om det är mycket få individer det rör sig om måste man ställa sig frågan hur det går för barnen att bo med en ensam förälder som kanske har tungt missbruk eller svår psykisk störning. Sammanfattningsvis visar resultaten att det är vanligt att klienterna har barn och att totalt bor cirka hälften med barn. Både män och kvinnor som lever med partner och barn har en bättre social situation och mindre problem med jämfört med klienter som inte lever med barn. Däremot verkar det som om både män och kvinnor som lever ensam med barn har något mer problem jämfört med att leva med både partner och barn och där kan man särskilt notera förekomst av tungt narkotikamissbruk hos ensamstående kvinnor. Även om det sannolikt rör sig om relativt få fall bör man uppmärksamma barn till klienter som har tunga missbruksproblem och/eller allvarliga psykiska problem i kombination med dålig social situation, då föräldrar med svåra problem sannolikt har svårt att klara föräldrarollen på ett bra sätt. Totalt är (n=2281) klienter födda utanför , vilket innebär en viss överrepresentation av utlandsfödda personer som är i befolkningen (, 2007). Jämfört med övriga klienter är män överrepresenterade i gruppen utlandsfödda klienter, jämfört , medan ålder inte skiljer, . En större andel av utlandsfödda klienter, , bor i storstad jämfört för klienter födda i . En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter SOU 2011:6 ovanligare bland utlandsfödda klienter och har arbetat heltid/ regelbunden deltid jämfört för klienter födda i . Narkotika är vanligare som dominerande drog bland utlandsfödda klienter jämfört för klienter födda i och tungt narkotika- missbruk är också vanligare i gruppen utlandsfödda, jämfört för klienter födda i . Alkohol som dominerande drog och tungt alkoholmissbruk är däremot ovanligare bland utlandsfödda klienter jämfört för klienter födda i respektive jämfört . Svår psykisk störning är något ovanligare bland utlandsfödda klienter, jämfört bland klienter födda i . I figur 6 nedan visas intervjuarskattningar för klienter födda utanför och i . Figur 6 Intervjuarskattningar för olika problemområden för klienter födda i och utanför Alla skillnader var signifikanta förutom problem med familj/umgänge och med psykiska hälsa, där grupperna är lika. För problem med fysisk hälsa, arbete/försörjning, narkotika och med kriminalitet har utlandsfödda klienter födda utanför bedömts ha mer pro- blem jämfört med klienter födda i . Endast för problem med alkohol har klienter födda i bedömts ha mer problem. En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter Indelning i boendeort baseras på en fråga i ASI och är: landsbygd för ort med mindre än 10 000 invånare, mellanstor ort för ort med 10 000–100 000 invånare och storstad för ort med mer än 100 000 invånare. Klienter boende på dessa tre olika slags orter har jämförts med avseende på framför allt behandling av missbruksproblem och av problem med fysisk och psykisk hälsa. Flest klienter bor i stor- stad , därnäst kommer mellanstor ort och bor på landsbygd. Klienterna som bor i mellanstor ort är yngst , jämfört med för klienter boende på övriga orter. Andel män och kvinnor är lika på samtliga orter män och kvinnor. Tabell 10 Dominerande drog och psykiska besvär samt behandling för missbruk och fysisk och psykisk ohälsa för klienter på olika orter Kroppslig sjukdom/skada Läkarvård (6 mån) Sjukhusvård (6 mån) En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter I tabell 10 ovan visas hälsa/ohälsa och behandling för klienter boende på olika orter. Behandling för alkohol- och narkotikaproblem baseras på frågan hur man deltagit i öppen- och slutenvård för alkohol och narkotikaproblem och anger om man deltagit minst en gång. Detsamma gäller frågan om behandling för fysiska och psykiska problem. Totalt är alkohol vanligast som dominerande drog på alla orter men det är en skillnad mellan boendeorter där av de som bor på landsbygd har alkohol som dominerande drog jämfört med cirka hälften för klienter som bor i storstad och i mellanstor ort. Narkotika har en knapp tredjedel av klienter som bor på landsbygd uppgett som dominerande drog jämfört med en dryg tredjedel för klienter som bor i storstad och i mellanstor ort. Här kan man notera att narkotika som dominerande drog varierar kraftigt för olika enheter i kategorin storstad från vid vissa enheter i , och i till lägst i . Variationen är också stor i den mellanstora kategorin, där t.ex. i har narkotika som dominerande drog medan Sala endast har . Tungt alkoholmissbruk är i det närmaste lika vanligt för klienter på alla orter. Tungt narkotika- missbruk är klart vanligast för klienter som bor i storstad. Att eller fler ha fått vård för alkoholmissbruk eller narkotikamissbruk följer drogmönstret på orterna. En större andel av klienter som bor på landsbygd har någon långvarig kroppslig skada/sjukdom och får medicin för fysiska besvär jämfört med klienter på övriga orter. Läkarvård och sjukhusvård för fysiska besvär är däremot vanligast för klienter som bor i storstad. Svår psykisk störning och behandling för psykiska besvär skiljer inte mellan orter. Medicin för psykiska besvär är vanligast för klienter som bor i mellanstor ort. Behandling för alkohol- och narkotikamissbruk följer i stort sett skillnader i missbruk. Man kan dock notera att det är mer ovanligt att ha fått behandling för missbruk jämfört med att ha varit i kontakt med psykiatrin där närmare hälften på alla orter har varit i psykiatrisk behandling. För att få en uppfatt- ning om tillgänglighet av vård skiljer sig mellan orter kan man för de tre typerna av boendeorter jämföra hur stor andel klienter som har alkohol som dominerande drog och som fått behandling för alkoholmissbruk och motsvarande för narkotika. Av de klienter som har alkohol som dominerande problemdrog har i storstad fått behandling för alkoholmissbruk, av de som En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter bor i mellanstor ort och 48procent av de som bor på landsbygd. Av de klienter som har narkotika som dominerande problemdrog har i både storstad och i mellanstor ort fått behandling för narkotikamissbruk och av de som bor på landet. Motsvarande siffror för tungt alkoholmissbruk är att av klienter i storstad, i mellanstor ort och på landsbygd har fått behandling. För tungt narkotikamissbruk har i storstad, i mellanstor ort och på landsbygd fått behandling. Sammantaget tyder resultaten på att det kan vara en viss underbehandling av narkotikamissbruk för klienter som bor på landet. Eftersom man inte vet vilka fysiska sjukdomar klienterna har är det svårt att dra slutsatser om behandling av fysiska besvär och boendeort men trots att en större andel klienter boende på landsbygd har långvariga fysiska besvär har klienter som bor i storstad en större andel som fått läkarvård och sjukhusvård för fysiska problem. Andel klienter med svår psykisk störning är lika för de tre boendeorterna och behandling för sådana besvär är också relativt lika, möjligen finns en liten tendens att klienter boende på landsbygd fått mindre medicin för sina psykiska besvär jämfört med klienter på övriga orter. Den mest troliga förklaringen till att det blir så små skillnader i olika variabler mellan boendeorter är att indelningen i orter baseras endast på storlek, och att universitetsorter som och grupperas ihop med storstäder som . Andra faktorer som t.ex. inkomst och åldersstruktur kunde vara bättre indelnings- variabler. I studien av m.fl. som nämndes tidigare gjordes en indelning av förorter till efter inkomst och det visade sig finnas skillnader mellan låginkomstförorter och medel/hög- inkomstförorter, så t.ex. var narkotikamissbruk vanligast i lågin- komstförorter. Man vet också att det finns regionala skillnader i missbruk som kommer bort i gruppering av orter efter endast storlek. 6.3.10Förändring i olika variabler över år ASI-08 innehåller klientintervjuer . Antal intervjuer är dock endast några hundra . och framåt ökar antal intervjuer. För att få till- räckligt antal klienter att jämföra över år har vi valt att slå ihop intervjuer . Det betyder att jämförelsen över år i En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter I tabell 11 visas bakgrundsuppgifter för intervjuer utförda under olika år. Tabell 11 Bakgrundsuppgifter i procent för intervjuer utförda olika år Ålder (medelvärde år) Arbete heltid/regb, deltid** Olaglig verksamhet*** *både de som varit gifta/sambo och de som alltid varit ensamstående ***i syfte att skaffa pengar Andelen kvinnor bland missbrukarna ökar något över år och det verkar också som om klienterna blir något äldre. Över år är det något vanligare att man bor i en egen lägenhet medan försörjning med socialbidrag minskar något och pengar från blir något vanligare. I tabell 12 visas resultat för droger och hälsa/ohälsa över år. SOU 2011:6 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter Droger och hälsa/ohälsa i procent över år Alkohol som dominerande drog ökar över år medan narkotika minskar. Behandling för alkoholmissbruk verkar öka över år medan behandling för narkotika frånsett visar en mer mar- ginell ökning. Kronisk fysisk skada/sjukdom blir vanligare över år och det blir också något vanligare att få medicin för fysiska besvär. Andel klienter med svår psykisk störning är över år. Där- emot blir det något vanligare att ha behandlats för psykiska besvär och att ha sjukersättning för sådana besvär över år. Vi har också tagit fram siffror för tvångsvård över år i ASI-08 som visar att detta minskar över år både för alkohol- och för narkotika- missbruk, vilket stämmer med uppgifter i CAN (2008). Som visades i tabellen ovan ökar alkohol som dominerande pro- blemdrog medan narkotika minskar som dominerande problem- drog över år. En tolkning kan vara att ökningen i alkohol som dominerande drog bland missbrukare kan vara relaterat till den ökning av andelen stor-konsumenter av alkohol som funnits allt- för såväl män som kvinnor i de flesta ålders- En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter grupper (CAN, 2008). Möjligen kan ökningen med problem med kriminalitet bland missbrukare ha samma bakgrund med en ökad kriminalitet i samhället i övrigt över år eller alternativt med större svårigheter för missbrukare att försörja sig.