sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Missbruket, kunskapen, vården Missbruket, Kunskapen, Vården SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad ) – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Textbearbetning och layout har utförts av , FA/kommittéservice. har som målsättning att senare i vår till regeringen överlämna förslag som skapar förutsättningar för en svensk missbruks- och beroendevård av högsta internationella standard. Den nya svenska missbruks- och beroendevården ska vara kunskapsbaserad och utgå från den enskildes behov. Det är min ambition som regeringens särskilde utredare att utredningens analys och förslag ska vila på aktuell forskning. Jag har därför valt att anlita flera av landets ledande forskare och exper- ter inom missbruksområdet för att ta fram kunskapsunderlag för utredningens arbete. För flera av utredningens centrala frågeställningar har det tidigare saknats systematiska kunskapsöversikter och för andra har det funnits ett behov att uppdatera och komplettera tidigare kunskapssamman- ställningar. I föreliggande forskningsbilaga har jag valt att presen- tera ett urval av de forskningsrapporter och kunskapsöversikter som utredningen har initierat och finansierat. Arbetet med att beställa och granska de olika forsknings- rapporterna och kunskapsöversikterna, samt att sammanställa forsk- ningsbilagan, har letts av huvudsekreterare , fil. dr och kanslichef, med stöd av utredningssekreterare , med. dr och psykiater. Det är min förhoppning att forskningsrapporterna och kunskaps- översikterna ska vara till nytta för yrkesverksamma och brukare och andra som önskar aktuell information om förhållandena på miss- bruksområdet i . Jag vill tacka samtliga författare i forskningsbilagan som lämnat viktiga underlag till utredningens analys och stundande förslag. Särskilde utredarens introduktion................................... Missbruksvården och samhället ................................... Anabola androgena steroider och blandmissbruk ........... En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter baserad på Addiction Severity Index... 97 Narkotika i ett framtidsperspektiv .............................. Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser ................................................. Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd ............... Rapport om dopning ................................................. Kvinno- och barnperspektiv på insatser inom missbruks- och beroendevården ................................. Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? Etnicitet och missbruks- och beroendevård.................. Tvångsvård vid missbruk – effekt och kvalitet .............. Missbrukets ekonomiska börda i ..................... 1 Särskilde utredarens introduktion Utifrån målsättningen att skapa förutsättningar för en kunskaps- baserad missbruks- och beroendevård som utgår från den enskildes behov har regeringen genom givit i uppdrag (dir. 2008:48) att se över bestämmelserna i social- tjänstlagen (2001:453) (SoL), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL), lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) samt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lämna förslag till förändringar. I utredningsuppdraget ingår särskilt att ta ställning till hur kommunernas och landstingens ansvar kan tydliggöras samt över- väga behovet av förändringar av ansvarsfördelningen mellan de två huvudmännen. Utredningen ska även se över hur ansvaret för till- nyktringsverksamhet enligt lagen (1976:516) om omhändertagande av berusade personer mm (LOB) bör organiseras. Därutöver avser utredningen lägga fram förslag som rör bland annat utbildning och kompetens, kvalitet och statistik, samt forskning och utveckling. Utredningen ska enligt regeringens direktiv överlämna sina förslag . Den särskilde utredaren, , har biståtts av ett sekretariat under ledning av huvudsekretare , fil. dr. och kanslichef, och i övrigt bestående av utredningssekreterarna , med. dr och psykiater, samt , jurist. Därutöver har den särskilde utredaren biståtts av en expertgrupp med företrädare för berörda departement och myndigheter, en forskargrupp med ledande svenska forskare inom missbruks- området och en brukargrupp med representanter för olika brukar- 1 Den särskilde utredarens bakgrund är bland annat som ansvarig för uppbyggnad och därefter koncernchef för , landshövding och av flera regeringar anlitad utredare i frågor såväl direkt inom detta område som inom andra områden, främst social-, sjukvårds – och arbetsmarknadspolitik. och klientorganisationer inom missbruksområdet, samt en referens- grupp med yrkesföreträdare. Utredningens ambition är att analysen och förslagen om en ny missbruks- och beroendevård av högsta internationella standard, som överlämnas till regeringen , ska utgå från aktuell forskningsbaserad kunskap. Inom ramen för översynen av missbruks- och beroendevården har utredningen därför låtit ett antal ledande svenska forskare och experter inom missbruksområdet ta fram olika kunskapsunderlag i form av olika forskningsrapporter och kunskapsöversikter. I föreliggande forskningsbilaga presenteras ett urval av dessa bidrag. Under utredningsarbetet har det framkommit att det för flera centrala frågeställningar som utredningen har att ta ställning till saknas systematiska kunskapsöversikter och att det för andra finns ett behov av att uppdatera och komplettera befintliga kunskaps- sammanställningar. De forskningsrapporter och kunskapsöversikter som ingår i forskningsbilagan behandlar bland annat följande om- råden: missbruks- och beroendevårdens historia, förekomsten av missbruk och beroende, förekomsten av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom, vård och behandling vid missbruk eller beroende, vård och behandling för olika målgrupper, vård utan samtycke, samt missbrukets samhällsekonomiska kostnader. Utredningen vill genom att publicera detta urval av forsknings- rapporter och kunskapsöversikter tillgängliggöra viktiga delar av det material som ligger till grund för utredningens analys och förslag. Förhoppningen är också att forskningsrapporterna och kunskapsöversikterna ska vara till nytta för yrkesverksamma och brukare och andra som önskar aktuell information om förhållan- dena på missbruksområdet i . Utredningen avser utöver detta publicera en separat rapport med en internationell översikt av missbruks- och beroendevården i ett antal länder. Utredningen har initierat och finansierat de forskningsrapporter och kunskapsöversikter som ingår i forskningsbilagan. Forskarnas och experternas bidrag har granskats och diskuterats i utredningens forskargrupp, expertgrupp och brukargrupp. De uppgifter och uppfattningar som redovisas i de olika rappor- terna och översikterna är dock författarnas egna och delas inte nödvändigtvis av utredningen. I betänkandets analys- och förslags- del redovisar utredningen den analys och de bedömningar som ligger till grund för utredningens förslag. Nedan följer kortare presentationer av de forskare och experter som författat bidragen i forskningsbilagan. är läkare och doktorand vid , . är läkare och specialist i socialmedicin. Han är verksam som överläkare vid . Han är också docent i hälso- och sjukvårdsforskning och knuten till Insti- tutionen för folkhälsovetenskap vid . Han är expert i alkohol- och narkotikafrågor på och vetenskapligt råd på . är professor emeritus vid , . Hans forskningsinriktning är mot metodfrågor av olika slag, bland annat metoder för att beskriva psykiska störningar och missbruk samt metoder för utvärdering av psykoterapi och annan behandling. är professor vid logi, . Hennes forskningsintressen är interpersonell psykologi både teoretiskt och metodiskt, behandlingsforskning samt grundläggande frågor om design, kausalitet och evidens inom klinisk psykologi. är överläkare och docent i endokrinologi. Han är verksam vid , universitets- sjukhuset, . är professor emeritus i klinisk alkoholforskning vid . Han är läkare och specialist i psykiatri. Han har arbetat vid och utnämndes till professor i klinisk alkoholforskning 1988 i kombination med överläkartjänst vid vid i . Han blev professor emeritus 2008. Han har publicerat mer än 200 vetenskapliga artiklar, bland annat inom områdena farma- kologisk och psykosocial behandling av alkoholberoende. har han utvecklat metoder för intervention vid riskfylld konsumtion av alkohol och för prevention av överdoser vid heroin- narkomani. är psykiater och docent i psykiatri och verksam som utredare vid . Per är docent vid , . är docent vid och specialist i psykiatri. Han har varit verksamhetschef för . är överläkare och specialist i psykiatri och allmänmedicin. Hon är verksam vid , Sahlgrenska universitets- sjukhuset, . är legitimerad psykolog och docent i transkulturell psykologi vid , informatik, management och etik, , , . Hennes forskning rör bland annat migration, social- medicin och global psykisk hälsa. är professor i klinisk alkohol- och narkotika- forskning vid , . är professor i socialt arbete vid och . Han är socionom och inter- nationellt certifierad alkohol- och drogbehandlare och har arbetat med behandling av personer med grava alkohol- och drogproblem. Hans forskning rör ofta gränslandet mellan psykiatri och socialt arbete, främst behandling för alkohol- och drog- beroende och samsjuklighet samt insatser vid hemlöshet. är forskningssekreterare vid (). Han är bland annat redaktör för den årliga rapporten i och koordinator för den återkommande drogvaneökningen bland skol- elever i . Han har också ansvarat för flera nationella och regionala enkätundersökningar om drogvanor. är legitimerad apotekare och chef för hälsa och farmaci, . , är läkare och med. dr och verksam inom klinisk alkoholforskning vid och . är pol. mag. i nationalekonomi och ekon. kand. i företagsekonomi. Hon är verksam som projektledare vid i och som doktorand vid , . är apotekare, farm. dr och verksam som utredare vid . mag. i statsvetenskap och verksam som utredare vid . är verksam som utredare vid Statens folkhälso- institut. är läkare och specialist i psykiatri. Han är verksam som medicinsk rådgivare vid . är socionom och med. dr i psykiatri. Hon arbetar som hälsoutvecklare vid län. Hon är även adjungerad lektor i folkhälsovetenskap vid Institu- tionen för folkhälsa och klinisk medicin, . är professor i socialt arbete vid . I sin forskning har han främst studerat alkohol- och narkotika- missbrukets orsaker, yttringar och konsekvenser ur ett kultur- sociologiskt perspektiv samt den socialtjänstbaserade missbruks- vårdens, barn- och ungdomsvårdens organisering, innehåll, utfall och konsekvenser. dr och verkställande direktör för i . Han är också adjungerad professor i hälsoekonomi vid , . Han har publicerat mer än 200 artiklar och rapporter i hälsoekonomi och trafiksäkerhetsekonomi. är överläkare i klinisk farmakologi och professor emeritus i klinisk farmakologi vid medicin, . är docent och verksam vid centrum för endo- krinologi och metabolism vid i . dr och överläkare vid sjuk- huset, . är legitimerad psykolog och med. Hon är verksam som klinisk psykolog vid och arbetar med en prevalensstudie om missbrukande kvinnors utsatthet för våld. Hennes viktigaste forskningsområden är kvinnor med alkohol- problem och behandlingsaspekter vid missbruk. dr i sociologi med särskild inriktning mot behandlingsforskning. Hon har varit verksam som metodutvecklare inom i kommun och senare forsknings- direktör vid . Hon har också varit adjungerad professor vid , och gästprofessor vid dåvarande . är ordförande i arbetsgruppen för läkemedel och hälsa, åt narkotika- och läkemedelsberoende (RFHL). är socionom och med. Han är verksam vid i . Per Sternbeck är förbundssekreterare vid åt narkotika- och läkemedelsberoende (RFHL). är chefsöverläkare vid , . är professor i socialt arbete med inriktning missbruk vid . Han har tidigare bland annat bedrivit forskning om narkotikaanvändares vardagsliv, tvångs- vårdens innehåll, rymningar från tvångsvård och kriminalvård samt om ungdomskultur, droger och prevention. är pol. mag. i nationalekonomi vid Lunds uni- versitet och biträdande projektledare vid i . Hon arbetar med projekt som rör ekonomisk utvärdering av läkemedel samt läkemedelsmarknaden. dr, universitetslektor och specialistläkare vid för psykiatri och neurokemi, . är professor i rättsmedicin vid , och överläkare vid . Han har bedrivit forskning om sambandet mellan användning av anabola androgena steroider (AAS) och våldsamt beteende och förtidig död. Han har även bedrivit epidemiologisk forskning om narkotikarelaterad död, främst orsakad av heroin och metadon. är socionom och fil. dr i socialt arbete. Hon har arbetat med missbrukande kvinnor och socialt utsatta familjer som barnpsykiatrisk kurator, socialsekreterare och arbetsledare i . har också som före- ståndare varit med om att starta institutionsbehandling för miss- brukande kvinnor i . Hennes forskning har kretsat kring kvinnor, missbruk och behandling. är legitimerad psykolog vid och kliniskt verksam med ansvar för implementering av evidensbaserade behandlingsmetoder. är överläkare och docent och verksam inom medicinsk mikrobiologi vid och . är socionom, legitimerad psykoterapeut och professor i psykosocial forskning vid , . Hon har arbetat som socialsekreterare och kurator vid alkoholmottagning samt vid specialenhet för personer med självmordsbeteende. Hennes forskning har rört självmordsproblematik, bland annat närståendes situation och samsjuklighet mellan psykisk sjukdom och missbruk eller beroende. 2 Missbruksvården och samhället , professor i socialt arbete, Det offentligas syn på missbrukaren och missbruksvården, liksom missbruksvården faktiska gestaltning, kan relateras till större socio- ekonomiska och politisk-ideologiska strukturer i samhället: Från en individbaserad moralisk syn på missbru- kare och en lekmannastyrd missbruksvård byggd på arbete och social fostran, till dagens likaledes individbaserade syn på proble- met – men med en inom ramen för en medicinsk kontext på forskning och professionell grund byggd missbruksvård; och där- emellan, närmast som en parentes, det sena avindividualiserade syn på missbruket som ett symptom på struk- turella brister i välfärdssamhället, och med ökat medvetande- görande och kollektiva samhällsförändrande aktioner som korrek- tionsmedel. Som en konsekvens av analysen är missbruksvårdens utveckling i första hand inte ett resultat av professionella eller vetenskapliga framsteg. Istället visar den att missbrukaren, vare sig han eller hon i missbruksvårdens namn tvingas till arbete och social fostran eller erbjuds psykoterapi eller farmakologisk behandling, ställs inför alternativ som i grunden vilar på politisk-ideologiska överväganden. Och det i sin tur innebär att missbruksvården ur såväl ett brukar- som allmänt medborgarperspektiv är en offentlig verksamhet som bör förstås ur såväl ett humanistisk-samhällsvetenskapligt som ett medicinskt perspektiv. har en lång tradition att bedriva en statligt reglerad och med skattemedel finansierad missbruksvård i form av en långtgående decentralisering och delegering av tillämpningen av lagstiftningen och genomförandet av vården till en politiskt vald för- valtning och i hög utsträckning icke-offentliga utförare av olika insatser. Och de medborgare som varit föremål för insatserna har i allmänhet haft en socio-ekonomiskt utsatt position i samhället. Syftet med föreliggande text är att för räkning ge en översiktlig beskrivning av hur utvecklingen av den svenska missbruksvårdens form och innehåll kan förstås i relation till dels den bredare samhällsutvecklingen sett till ekonomiska, sociala, kulturella och politiska förändringar i (och i viss mån övriga västvärlden), dels den politiska och professionella diskursen kring missbruket och missbruksvården. Fokus ligger på synen på missbruket, dess orsaker och yttringar, och på vilken typ av insatser som ansetts lämpliga gentemot missbrukaren. Däremot kommenteras frågor om huvudmannaskap, organisation i övrigt och finansiering bara när det anses ha betydelse för syftet. Texten belyser perioden från den så kallade Alkoholistlagens tillkomst 1913 fram till , och den utgår ifrån två perspektiv – ett stats- vetenskapligt och ett social-konstruktivistiskt. Det statsvetenskapliga perspektivet bygger på syn på politikens genomförande i som ett exempel på en korpora- tivistisk förvaltningsmodell (1992) och hans analys av välfärdspolitikens inriktning och omfattning visavi medborgarna (1994). menar att den traditionella svenska välfärdsmodellen med en långtgående statlig ambition att bidra till medborgarnas bästa också på individnivå kräver en långtgående decentralisering och delegering från central till lokal politisk nivå och från politiker till tjänstemän. Den i sedan 1913 års alkoholistlag dominerande synen på alkoholmissbruket som ett i huvudsak socialt problem, till skillnad från t.ex. ett medicinskt- professionellt, har också lett till att statsmakterna öppnat upp för ett korporativistiskt handhavande av problemet, som inneburit att olika icke-offentliga och lekmannabaserade intressenter gjorts del- aktiga i framför allt utförandet av de individinriktade insatserna. Det socialkonstruktivistiska perspektivet innebär här att studera sociala, ekonomiska och kulturella processer i ett samhälle som leder fram till att vissa förhållanden etableras såsom varande sociala problem, och att vissa förhållningssätt och aktiviteter uppfattas som legitima visavi dessa problem (se t.ex. 1963; Gusfield 1963; 1971; 1987). Social-konstruktivismen har sina rötter i det kunskapssociologiska perspektiv som formulerades av och (1966) där den sociala verkligheten, sam- hället, det sociala livet och världen, och vår kunskap om den, inte betraktas som given utifrån objektiva förhållanden eller fakta, utan som socialt konstruerad. till utgångspunkterna ovan innehåller missbruksfrågan åtmin- stone två delfrågor – en som rör problemets karaktär och en som rör dess handhavande. Om vi ser till den första frågan så kan vi i och urskilja två grunddimensioner i sva- ret. En innebär att förlägga orsakerna till problemet till antingen samhället eller individen, och den andra att se individen såsom drabbad av eller själv skyldig till sina problem. I det första fallet har orsakerna tillskrivits allt från kvarvarande brister i utbyggnaden av välfärdssamhället eller det post-industriella samhällets avtraditio- nalisering, till synd eller sjukdom. Och svaret på den andra frågan ges delvis av svaret på den första – individen som drabbad av brister i samhället eller av en sjukdom, eller som en syndfull eller intentionellt handlande varelse (se t.ex. 1987, 2000a; 1999). Om vi ser till missbruksvården ställning eller uppgift i samhället så kan vi särskilja två historiska grundperspektiv (2004): ett rekommodifieringsperspektiv och ett samhällsreformistiskt per- spektiv. Det förra innebär att missbruksvården ska återföra den avvikande missbrukaren till ett skötsamt liv, och det senare att missbruksvården utgör en del i ett större politiskt välfärdsprojekt för att minimera utslagningen och avstigmatisera olika former av sociala och medicinska avvikelser. Det förstanämnda, rekommodi- fieringsperspektivet, kan i sin tur uppträda i två varianter; ett moraliserande som skuldbelägger missbrukaren såsom ansvarslös, karaktärssvag eller liknande, och där missbruksvården har ett när- mast (upp)fostrande syfte; och ett medicinskt som söker patolo- giska förklaringar till det individuella missbruket och där missbru- karen via olika former av vård ska bli frisk. Till dessa två kan vi lägga ett tredje, ett avkommodifieringspers- pektiv (för att behålla begreppsapparaten), som innebär att orsa- kerna till och lösningen på missbruksproblem ska sökas i samhället istället för hos individen. Det är olika förtryckande processer i (företrädesvis den borgerliga) familjen, på arbetsmarknaden, i det kapitalistiska systemet och i samhällsstrukturen i övrigt, som leder till missbruksproblem på individnivå, och lösningen ligger i att för- ändra dessa destruktiva processer och strukturer i samhället. Mot bakgrund av ovanstående kommer missbruksvårdens utveckling att analyseras utifrån två perspektiv eller rum – det problemkarakteriserande respektive det problemlösande rummet. Det problemkarakteriserande rummet innehåller tre dimensioner (se figur 1): En som gäller förläggandet av orsakerna till missbruks- problemen till antingen samhället eller till individen, en som gäller individen som ansvarig för eller drabbad av missbruket, och en som handlar om en inkluderande eller exkluderande syn på missbrukaren som avvikare. Figur 1 Det problemkarakteriserande rummet Också det problemlösande rummet (figur 2 nästa sida) består av tre dimensioner. Dessa representerar de huvudsakliga resurser eller instanser som samhället sett till eller förlitat sig på för att rehabilitera de medborgare som uppfat- tats som missbrukare av alkohol – och också narkotika. En sådan resurs är forskningen, en annan en viss praktik eller profession, och en tredje utgörs av missbrukaren själv. Figur 2 Det problemlösningsansvariga rummet När det gäller den svenska missbruksvårdens utveckling, relation till politiken och samhällsutvecklingen i övrigt från början av 1900- talet fram till och med 1990-talet finns det ett antal studier som har tjänat som underlag för den här aktuella framställningen. Det gäller framför allt 1994a, 1994b, 1998, 1999, Stenius 1999, 2000, 2001 och 2004. Till detta kommer statliga utredningar och propositioner på området. För utvecklingen finns det av naturliga skäl färre relevanta studier som kan ge ett perspek- tiv. Analysen av ska därför ses som mer tentativ än den av de tidigare, och mer som ett försök att pekande på tendenser i utvecklingen än på faktiska och kanske bestående förändringar. 2.2Lagen om behandling av alkoholister – utvecklingen första hälft Dagens offentliga reglering av svensk missbruksvård har sitt ursprung i den av 1913 beslutade och med öppnandet av tvångsvårdsanstalten 1916 ikraftträdande lag (1913:102) om behandling av alkoholister () – en reglering som sett till praktiken i stor utsträckning var oförändrad . Alkoholistlagen, som kan sägas ha brutit loss miss- bruksproblemet ur lagstiftningar som reglerat lösdriveri- och fat- tigdomsfrågor, byggde liksom dessa på ett moraliskt perspektiv, vars utgångspunkt var att individen så långt han eller hon förmår ska försörja sig själv och sina närstående genom arbete. Genom att avvika från denna norm och genom de negativa sociala konsekven- ser missbruket medförde sågs missbrukaren som en fara eller olä- genhet för samhället; dvs., samhällsskyddet och inte omsorgen om individen var primärt. Och det var den (primär-) kommunala nivån som fick det offentliga ansvaret att tillämpa den nya lagstiftningen visavi medborgarna. Perspektivet kan föras tillbaka på både dygdetik och luthersk moral, men också på den växande arbetarrörelsens upplevda behov av att distansera sig från den icke skötsamme arbetaren (traspro- letären), som sågs som en fara och ett hinder för arbetarrörelsens ambitioner att utvecklas till en samhällsbärande institution (Ambjörnson 1988).