sou · GYB3107 · 2011-01-01 00:00:00 — Det finns all anledning att bättre studera olika effekter av dessa åtgärder (figur 6). 3 I den så kallade miljardsatsningen (145, 146) har regeringen gett ekonomiskt stöd, , till samtliga landsting för att de ska förbättra kvaliteten i hälso- och sjukvårdens arbete med patienters sjukskrivning. Fokus i satsningen har varit på följande fyra områden; ledning och styrning av sjukskrivningsprocessen, kompetensutveckling, samverkan om och kring sjukskrivningsprocessen samt kvinnors hälsa. Ett stort antal åtgärder har vidtagits i landstingen. Utifrån denna översikt är det uppenbart att mer kunskap behövs om läkares sjukskrivningspraxis. Det är även uppenbart att det behövs inte bara fler studier utan framför allt bättre studier. Studier som kan generera relevant kunskap, t.ex. som underlag för klinisk verksamhet, för beslutsfattare inom olika organisationer och på olika strukturella nivåer, och för (blivande) patienter. Kunskap behövs också om vad som faktiskt är åtgärdbart. I dessa studier behövs en tydlig förförståelse för området läkares sjukskrivningspraxis, i hela dess komplexitet. Detta gäller t.ex. kring vad arbetsuppgifterna innebär, vad läkares professionali- seringsprocess innebär, särskilt kring försäkringsmedicinska upp- gifter (166), och om hur den kan främjas, inom vilken kontext detta sker, om behov av kompetens samt om förutsättningarna för att få detta inom olika sammanhang, under såväl grundutbildning, vidareutbildning (AT och ST), efterutbildning som i klinisk verk- samhet. Centrala frågor är vilken typ av kunskap och åtgärder som behövs för att skapa förutsättningar för god kvalitet i sjukskrivnings- arbetet. Mer kunskap behövs om det som redan i viss mån studerats, nämligen vad läkare upplever som problematiskt, vad avser t.ex. frekvens och allvarlighetsgrad av specifika problem. Annan central kunskap är hur ledning och styrning av denna verksamhet kan utformas optimalt, åtgärder för att få detta att fungera, både gene- rellt och när allt större delar av vården organiseras privat. Mer kunskap behövs om samarbete med andra inom hälso- och sjukvården i sjukskrivningsärenden; paramedicinare, andra läkare, liksom andra enheter och kliniska verksamheter, för att bättre förstå var hinder och möjligheter finns och kan hanteras. På samma sätt behövs mer kunskap om samverkan med personer inom andra organisationer, t.ex. arbetsförmedling, Försäkringskassa, arbetsgivare, kommun. Det behövs även kunskap om hur t.ex. läkares samverkan med kring patientärenden påverkas av såväl övergripande som regionala strukturer och former för samverkan mellan Försäkringskassa och hälso- och sjukvård, t.ex. inom ett län. Kunskap behövs även om hur man kan stötta de processer som möjliggör att patientens erfarenhet och autonomi kan tas till vara och om vad som eventuellt hindrar detta (8). det kunskap om lämpliga metoder att tillsammans med patienten överväga för- och nackdelar med en eventuell sjukskrivning, i avvaktan på mer vetenskapligt baserad kunskap om detta. Det finns olika modeller för patientcentrerat arbetssätt (8, 198) och av dessa har bl.a. metoden Motiverande samtal prövats i en interventionsstudie (35). Effekten av denna och andra behöver dock utvärderas veten- skapligt i större utsträckning. har sjukskrivningspraxis framför allt studerats bland vårdcentralsläkare. Flertalet interventioner har också riktats till denna grupp. har läkare inom andra specialiteter sjuk- skrivningsärenden betydligt oftare, t.ex. ortopedi, psykiatri, före- tagshälsovård och rehabilitering (12, 23, 113). Mer kunskap behövs även om deras sjukskrivningspraxis och hur den kan optimeras. Denna översikt har handlat om läkares sjukskrivningspraxis. Motsvarande litteraturöversikt kan göras om andra yrkeskategoriers praxis i hantering av sjukskrivningsärenden, t.ex. handläggare vid (151). Mer kunskap behövs även om hur andra professioners kompetens indirekt påverkar läkares sjukskrivningspraxis, både via vad som görs och vad som inte görs. I princip kvarstår samma behov av forskning som det SBU identi- fierade (1), även om kunskapsläget i någon mån utvecklats, framför allt genom en precisering av typ av problem som läkare upplever i arbetet med sjukskrivning och tydliggörande av kun- skapsluckorna. Olika typer av studier behövs, bl.a. tvärsnittsstudier och kohortstudier som bas för interventionsstudier. Studier behövs ur olika perspektiv och utifrån olika teoretiska referensramar och modeller. Det behövs vetenskapligt baserad kunskap om grunden för dessa problem och om hur de kan åtgärdas. Det behövs även större studier där fynd från mindre studier prövas på större populationer för att få bättre möjlighet att generalisera resultaten. Framförallt behövs interventionsstudier. Det är även generellt en brist på jämförande studier, nationella och internationella. Typ av data, dataanalys och utfallsmått som används i liknande studier behöver tydliggöras. Därtill behövs större och mer detal- jerade studier samt och studier om hur ett försäkringsmedicinskt professionellt förhållningssätt kan främjas och bibehållas. För detta behövs även vetenskaplig kompetens och kompetensutveckling inom området. I denna översikt av studier om läkares sjukskrivningspraxis är det låga antalet studier det mest slående. Det är också utmärkande för forskningsområdet att inga studier hade mer än begränsad veten- skaplig kvalitet. De allra flesta var tvärsnittstudier, hade relativt få deltagare och i majoriteten studerades endast allmänläkares sjuk- skrivningspraxis. Det var en stor variation mellan studierna vad avser design, data, analyser och utfallsmått vilket starkt begränsar möjligheterna till jämförelse. Den stora likheten i resultat mellan olika länder är också slående. Det innebär att vi kan lära mycket även av studier från andra länder. Vi fann begränsat vetenskapligt stöd (evidensstyrka 3) för att läkare upplever problem i handläggningen av sjukskrivnings- ärenden. Specifika problem gällde att i sjukskrivningsärenden hantera de två rollerna som behandlare och medicinskt sakkunnig, att sam- verka med andra yrkesgrupper och aktörer, bedömning av patienters arbetsförmåga och behov av sjukskrivning, hantering av situationer när läkaren har andra åsikter än patienten om behovet av sjuk- skrivning samt att den egna försäkringsmedicinska kunskapen brister. Detta är problem som är åtgärdbara, med interventioner på olika strukturella nivåer, framför allt inom hälso- och sjukvårdens organisation och i utbildningssammanhang. är det uppenbart att relevant kunskap saknas om många faktorer av betydelse (figur 6). Flera faktorer som tidigare diskuterats i detta sammanhang, t.ex. betydelsen av läkarens kön, ålder eller attityder, fann vi inget veten- skapligt stöd för betydelsen av, dels p.g.a. att antalet studier var för få men även för att resultaten i de olika studierna gick i olika riktning. Många av de frågor som beslutsfattare har om läkares sjuk- skrivningspraxis kan inte besvaras utifrån det nuvarande veten- skapliga kunskapsunderlaget. Anmärkningsvärt är det låga antalet interventionsstudierna, trots att omfattande resurser läggs på åtgärder för att påverka läkares sjukskrivningsresurser. Sådana interventioner kan i större utsträckning användas för att generera kunskap. 1.Sjukskrivning - orsaker, konsekvenser och praxis. En systematisk litteraturöversikt. : för medicinsk Utvärdering (SBU) nr 167. 2.de of evaluation of work disability. Hoofddorp: ; 2010. 3.Folkhälsorapport : ; 2009. 4.Black C. Working for a healthier tomorrow. health of Britain´s working age population. : The Stationary Office. 5.Alexanderson K, Brommels M, m.fl. Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning. : Sektionen för personskadeprevention, . 6.Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Del I och II. : : SOU 2002:5. 7.Försäkringsmedicinskt Centrum - utredningar i socialförsäkringens tjänst. : ; SOU 2000:5. En översikt av bedömningsmetoder i och andra länder. Delbetänkande av arbetsförmågeutredningen. : , SOU 2008:66. 9.Gränslandet mellan sjukdom och arbete. Arbetsförmåga/ Medicinska förutsättningar/ Försörjningsförmåga: ; SOU- 2009:89. 10.Svensk författningssamling () Lag (1962:381) om allmän försäkring. Riksdag; Available from: 62%3a381. 11.Alexanderson K, , m.fl. Läkares arbete med sjukskrivning -en enkätstudie. 12.Alexanderson K, , m.fl. Läkares arbete med sjukskrivning. En enkät till alla läkare i ; utveckling i och . 13.Lindholm C, , m.fl. Sickness-certification practice in different clinical settings; a survey of all physicians in a country. BMC Public Health. 2010;10(752). 14.Socialstyrelsens tillsyn av sjukskrivningsprocessen –2005 - sammanfattande slutsatser. 15.Sjukskrivningsprocessen i primärvården, Återföring av tillsynsbesök . 16.Sjukskrivningsprocessen i företagshälsovården. Återföring av till- synsbesök . 17.Sjukskrivningsprocessen hos privatläkare inom specialiteterna all- mänmedicin, ortopedi och psykiatri Återföring av tillsynsbesök . 18.Sjukskrivningsprocessen i psykiatrisk öppenvård och primärvård. Patienter med vissa psykiatriska diagnoser. Återföring av tillsynsbesök –2007. 19.Alexanderson K, , m fl. och styrning av arbetet med patienters sjukskrivning. : , Sektionen för personskadeprevention. 20.Försäkringsmedicinskt beslutsstöd - vägledning för sjukskrivning: . 21.God Vård - om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. : ; 2006. 22.Uppföljning av en ny sjukskrivningsprocess: . 23.Löfgren A. Physician´s sickness certification practices [Doktorsav- handling]. : ; 2010. : , Avdelningen för analys och prognos. 25.Waddell G, . Concepts of rehabilitation for the management of low back pain. 2005;19(4):655-70. 26.Waddell G. Preventing incapacity in people with musculoskeletal disorders. 2006 January 1, 2006;77–78(1):55–69. 27.Waddell G, . Is work good for your health and well- being? : TSO; 2006. 28.Waddell G, , m.fl. Work and common health problems. J Insur Med. 2007;39(2):109–20. 29.Metoder för behandling av långvarig smärta : för medicinsk Utvärdering (SBU); 2006. 30.Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteratur- översikt. : (). 31.Utmattningssyndrom - Stressrelaterad psykisk ohälsa. 32.Cohen D, Marfell N, m.fl. Managing long-term worklessness in primary care: a focus group study. Med (Lond). 2010 ;60(2):121–6. 33.Järvholm B, , red. : Student- litteratur; 2006. 34.Walters G, Blakey K, m.fl. Junior doctors need training in sickness certification. Med (Lond). 2010 ;60(2):152–5. The sickness certification consultation in general practice [MD]. : ; 2008. Vad gör läkaren? I: , red. Varför är svenskarna så sjuka? : ; 2003. p. 60– 6. 37.Regional Health for all Targets, Health 21- health for all in the 21st century. : ; 1998. 38.Medin J, . Begreppen Hälsa och Hälsofrämjande - en litteraturstudie. : ; 2000. 39.Lipsky M. Street-level bureaucracy. Dilemmas of the individual in public services. : ; 1980. 40.Grape O. Mellan morot och piska. En fallstudie av reha- biliteringsreform. : ; 2001. 41.Söderberg E. Sickness Benefits and Measures promoting Return to Work: Perspectives of Different Actors [Doktorsavhandling]. : ; 2005. 42.Stendahl S. Communicating . : ; 2003. Hälso- och sjukvårdsrätt. 2:a ed: ; 2007. 44.Lag om allmän försäkring (1962:381). : ; 2009. 46.Adler H, . Intyg och utlåtande inom hälso- och sjukvården. : ; 2001. Medicinsk juridik, grundläggande handbok. : Student- litteratur; 2010. 48.Vad ska ett medicinskt underlag innehålla (FK 7263)? The system of professions. and : ; 1988. Professional education in a comparative context. I: , Burrage M, red. The formation of professions. : ; 1990. p. 134–50. 51.Sandahl C, , m.fl. Chef med känsla och förnuft. Om professionalism och etik i ledarskapet. : Natur & kultur; 2010. 53.Patton M. Methods. : ; 2002. 54.Himmel W, Sandholzer H, Kochen M. Sickness certification in general practice. Eur J Gen Pract. 1995;1:161–6. 55.Cassis I, Dupriez K, Burnand B, Vader JP. Quality of work incapacity assessment in the Swiss disability insurance system. Int J Qual Health Care. 1996 Dec;8(6):567–75. 56.Jensen I, , , , . Assessing the needs of patients in pain: a matter of opinion? 2000;25(21):2816-23. 57.Krakau I. Severity of illness in a Swedish general practice population. 1991;8:28–31. 58.Löfvander M, , , . immigrants on long-term sick-leave - A clinical study of diagnostic factors, psychosocial stressors, functional ability and sick-leave patterns. 1997 ;6(1):54– 60. 59.Englund L, , Svärdsudd K. Effects on physicians' sick- listing practice of an administrative reform narrowing sick-listing benefits. 2000 Dec;18(4):215-9. Management of sickness absence: a quality improvement study from . Quality in Health Care. 1999;8:262-5. 61.Condren L, Cox J, , . Certification of unfitness for work. Irish Med J. 1984;77:159-60. 62.Englund L, , Svärsudd K. Variations in sick-listing practice among male and female physicians of different specialites based on case vignettes. 2000;1:48–52. 63.Peterson S, , . Practice variation in Swedish primary care. 1997;15:68-75. 64.Chew-Graham C, . Chronic low back pain in general practice: the challenge of the consultation. 1999;16(1):46-9. 65.Timpka T, Hensing G, in Sickness Certi- fication among Swedish Physicians. E J Public Health. 1995;5:215-9. 66.Claussen B. Rehabilitation efforts before and after tightening eligibility for disability benefits in . Int J Rehabil Res. 1997 ;20(2):139-47. 67.Claussen B. Physicians as gatekeepers: will they contribute to restrict disability benefits? 1998 Dec;16(4):199- 203. 68.Dasinger L, Krause N, , . Doctor proactive communication, return-to-work recommendation, and duration of disability after a workers' compensation low back injury. 2001;43(6):515-25. 69.Anema JR, Jettinghoff K, Houtman I, Schoemaker CG, Buijs PC, van den . care of employees long-term sick listed due to mental health problems: a cohort study to describe and compare the care of the occupational physician and the general practitioner. 2006 ;16(1):41-52. 70.Arrelöv B, Borgquist L, , Svärdsudd K. The influence of change of legislation concerning sickness absence on physicians' performance as certifiers. A population-based study. 2003 ;63(3):259-68. 71.Arrelöv B, Borgquist L, Svärdsudd K. Influence of local structural factors on physicians´ sick-listing practice a population-based study. 2005;15(5):470-4. 72.de , Donceel P, Brage S, Rus M, . Medico-legal reasoning in disability assessment: a focus group and validation study. BMC Public Health. 2008;8:335. 73.Bollag U, Rajewaran A, Ruffieux C, Burnand B. Sickness certification in primary care - the physician's role. Swiss Med Wkly. 2007 16;137(23-24):341-6. 74.Breen A, H, , , . "You feel so hopeless": a qualitative study of GP management of acute back pain. Eur J Pain. 2007 ;11(1):21-9. 75.O', Cadbury N, Rollnick S, certification in the general practice consultation: the patients' perspective, a qualitative study. 2008 Feb 2. 76.Buchbinder R, Jolley D. Improvements in general practitioner beliefs and stated management of back pain persist 4.5 years after the cessation of a public health media campaign. Spine (1976). 2007 1;32(5):E156-62. 77.Carlsen B, . Introduction of the patient-list system in general practice. Changes in Norwegian physicians' perception of their gatekeeper role. 2003 Dec;21(4):209- 13. 78.Clayton M, Verow P. Advice given to patients about return to work and driving following surgery. Med (Lond). 2007 Oct;57(7):488-91. 79.Cohen DA, Aylward M, Rollnick S. Inside the fitness for work consultation: a qualitative study. Med (Lond). 2009 ;59(5):347-52. 80.Dey P, , , Hodgson G, Dowrick CF, Simison AJ, . Implementation of RCGP guidelines for acute low back pain: a cluster randomised controlled trial. Br J Gen Pract. 2004 ;54(498):33-7. 81.van Dijk P, Hogervorst W, ter Riet G, van Dijk F. A protocol improves GP recording of long-term sickness absence risk factors. Med (Lond). 2008 ;58(4):257-62. 82.Engblom M, , . Characteristics of sick-listing cases that physicians consider problematic - analyses of written case reports. 2009;27:250-5. 83.Faber E, Burdorf A, van Staa AL, Miedema HS, Verhaar JA. Qualitative evaluation of a form for standardized information exchange between orthopedic surgeons and occupational physicians. BMC Health Serv Res. 2006;6:144. 84.Fullen BM, , Bury G, Tynan A, , Hurley DA. Adherence of Irish general practitioners to European guidelines for acute low back pain: a prospective pilot study. Eur J Pain. 2007 ;11(6):614-23. 85.Gerner U, sickness certificates: a difficult task for physicians: a qualitative analysis of written statements in a Swedish survey. 2009 ;37(1):57-63. 86.Holdsworth L, , McFadyen A. Physiotherapists' and general practicioners' veiws on self-referral and physiotherapy scope of practice: Results from a national trial. 2008;94:263- 42. 87.Johnson CJ, Croghan E, . The problem and management of sickness absence in the NHS: considerations for nurse managers. J Nurs Manag. 2003 Sep;11(5):336-42. 88.Karlinsky H, , , Atkins J, Pachev G, , Fenrich P, Bayani Y. Workplace injury management: using new technology to deliver and evaluate physician continuing education. 2006 Dec;16(4):719-30. 89.Kerstholt JH, De , Jansen NJ. Disability assessments: effects of response mode and experience. 2006 30;28(2):111-5. 90.Krohne K, Brage S. New rules meet established sickness certification practice: A focus-group study on the introduction of functional assessments in Norwegian primary care. 2007 Sep;25(3):172-7. 91.Krohne K, Brage S. How GPs in conceptualise functional ability: a focus group study. Br J Gen Pract. 2008 Dec;58(557):850- 5. Occupational medicine in taking over work injuries from family practice--a one-year follow-up. 2009 Sep;33(3):939-43. 93.Linton SJ, Vlaeyen J, Ostelo R. The back pain beliefs of health care providers: Are we fear-avoidant? 2002 Dec;12(4):223-32. 94.Martimo KP, Kaila-Kangas L, Kausto J, Takala EP, Ketola R, Riihimaki H, Luukkonen R, Karppinen J, , Viikari-Juntura E.Effectiveness of early part-time sick leave in musculoskeletal disorders. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:23. 95.Meershoek A, Krumeich A, Vos R. Judging without criteria? Sickness certification in Dutch disability schemes. Sociol Health Illn. 2007 ;29(4):497-514. 96.Mortelmans K, Donceel P, Lahaye D. Disability management through positive intervention in stakeholders' information asymmetry. Med (Lond). 2006 ;56(2):129-36. 97.Scheel IB, , . sick leave for patients with back pain: all the players onside, but still no action. 2002 15;27(6):654-9. 98.Swartling MS, , . Barriers to good sickness certification - an interview study with Swedish general practitioners. 2008 ;36(4):408-14. 99.Walker CA, , O', , . notes, general practitioners, emergency departments and fracture clinics. Emerg Med J. 2007 ;24(1):31-2. 100.Watson J, , Zurakowski D, Ring D. A survey regarding physician recommendations regarding return to work. J Hand Surg Am. 2009 ;34(6):1111-8 e2. 101.Wind H, Gouttebarge V, , Sluiter JK, Frings-Dresen MH. The utility of functional capacity evaluation: the opinion of physicians and other experts in the field of return to work and disability claims. 2006 ;79(6):528- 34. 102.Arrelöv B, , , , , with sickness certification – a survey of problems and strategies among general practitioners and orthopaedic surgeons. BMC Public Health, 2007;7:273. BMC Public Health. 2007;7:273. 103.Campbell A, . Why do doctors issue sick notes? An experimental questionnaire study in primary care. 2006 Feb;23(1):125-30. 104.Coudeyre E, Rannou F, Tubach F, Baron , Coriat F, Brin S, Revel M, Poiraudeau S. General practitioners' fear-avoidance beliefs influence their management of patients with low back pain. 2006 Oct;124(3):330-7. 105.Edlund C, . The physician's role in the vocational rehabilitation process. 2002 Sep 20;24(14):727-33. 106.Faber E, Bierma-Zeinstra , Burdorf A, Nauta AP, Hulshof CT, Overzier PM, Miedema HS, Koes BW. In a controlled trial training general practitioners and occupational physicians to collaborate did not influence sickleave of patients with low back pain. J Clin Epidemiol. 2005 ;58(1):75-82. 107.Fleten N, , Ostrem BS. Reliability of sickness certificates in detecting potential sick leave reduction by modifying working conditions: a clinical epidemiology study. BMC Public Health. 2004 25;4(1):8. 108.Gulbrandsen P, Hofoss D, , , Aasland OG. General practitioners' relationship to sickness certification. 2007 ;25(1):20-6. 109.Hussey S, Hoddinott P, , Dowell J, Barbour R. Sickness certification system in the : qualitative study of views of general practitioners in . 2004 ;328(7431):88. 110.Joling C, , . Waiting for the doctor: gender differences in the timing of an intervention by the occupational physician. 2003 ;13(1):45-61. 111.von , , , . Problems in sickness certification of patients: a qualitative study on views of 26 physicians in . 2008 ;26(1):22-8. 112.Larsson C, Sydsjö A, , Sydsjö G. Obstetricians' attitudes and opinions on sickness absence and benefits during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(2):165-70. 113.Löfgren A, , , , and nature of problems associated with sickness certification tasks: a cross sectional questionnaire study of 5455 physicians. 2007;25(3):178-85. 114.Löfvander M, . An - participant study in primary care of assessments of inability to work in immigrant patients with ongoing sick leave. 2003(21):1 - 6. 115.Mortelmans AK, Donceel P, Lahaye D, Bulterys S. Does enhanced information exchange between social insurance physicians and occu- pational physicians improve patient work resumption? A controlled intervention study. 2006 Jul;63(7):495-502. 116.Mortelmans AK, Donceel P, Lahaye D, Bulterys S. An analysis of the communication during an enhanced and structured information exchange between social insurance physicians and occupational physicians in disability management in . 2007 Jul 15;29(13):1011-20. 117.Norrmen G, Svärdsudd K, . Impact of physician-related factors on sickness certification in primary health care. 2006 ;24(2):104-9. 118.Norrmen G, Svärdsudd K, . How primary health care physicians make sick listing decisions: the impact of factors and functioning. 2008;9:3. 119.Pransky G, , , Himmelstein J. Improving the physician role in evaluating work ability and managing disability: a survey of primary care practitioners. 2002 Nov 10;24(16):867-74. 120.Ratzon N, , Froom P. Time to return to work and surgeons' recommendations after carpal tunnel release. Med (Lond). 2006 ;56(1):46-50. 121.Reiso H, , Brage S. Doctors' prediction of certified sickness absence. 2004 Apr;21(2):192-8. 122.Shiels C, Gabbay M. The influence of GP and patient gender interaction on the duration of certified sickness absence. 2006 Apr;23(2):246-52. 123.Shiels C, Gabbay MB. Patient, clinician, and general practice factors in long-term certified sickness. 2007;35(3):250-6. 124.Swartling MS, , . Views on sick-listing practice among swedish general practitioners - a phenomenographic study. BMC Family Practice. 2007;8(44). 125.Swartling MS, , , . Sick- listing as a psychosocial work problem: a survey of 3997 Swedish 2007 Sep;17(3):398-408. 126.Swartling M, . Isolated specialist or system integrated physician - different views on sickness certification among ortthopedic surgeons: an interview study. 2008;8:273:doi:10.1186/472-9963-8-273. 127.Söderberg E, certificates as a basis for decisions regarding entitlement to sickness insurance benefits. 2005;33:314-20. 128.Watson PJ, Bowey J, , Gales T. General practitioner sickness absence certification for low back pain is not directly associated with beliefs about back pain. Eur J Pain. 2008 Apr;12(3):314-20. 129.Österås N, , , Hofoss D, Brage S. Imple- menting structured functional assessments in general practice for persons with long-term sick leave: a cluster randomised controlled trial. 2009;10:31.