sou · GZB348 · 2011-06-01 00:00:00 — Merparten av de tredjelandsmedborgare som fått uppehållstillstånd i landet uppges ha fått detta genom sådana program. Uppskattningsvis 1,5 miljoner papperslösa personer upp- ges ha fått permanent uppehållstillstånd genom regulariseringsåtgärder, vilka huvudsakligen har varit kopp- lade till behov av arbetskraft inom vissa sektorer.32 Frågan om papperslösa personer är aktuell på den politiska agen- dan i . genomfördes lagstiftning som innebar att olaglig vistelse i skulle betraktas som ett administrativt brott. Ett förslag att hälso- och sjukvårdspersonal skulle åläggas att rapportera papperslösa personer som de behandlade antogs emeller- tid inte. 32 Se not 31. har ett försäkringsbaserat system för hälso- och sjuk- vård. omfattas alla som är bosatta i av en obligatorisk sjukvårdsförsäkring som täcker ett standardutbud av vård. Den försäkrade betalar och får sedan ersättning från försäkringen för sina vårdkostnader. För vård som inte ingår i standardutbudet, exempelvis tandvård, finns fri- villiga tilläggsförsäkringar. Utländska medborgare med uppehållstillstånd i måste teckna sjukvårdsförsäkring. Denna rätt och skyldighet upp- står från och med tidpunkten då uppehållstillstånd beviljas. Så snart försäkringen tecknats, har personen samma tillgång till hälso- och sjukvård som en nederländsk medborgare. Personer som väntar på beslut om uppehållstillstånd måste teckna en privat sjukvårdsför- säkring, såvida inte deras sjukvård bekostas genom överenskom- melse med eller försäkring i hemlandet. Asylsökande personer om- fattas emellertid inte av denna bestämmelse. För sådana personer gäller en särskild förordning genom vilken sjukvården bekostas av staten. är jämte (jfr avsnitt 5.3.6) ett av till synes få länder i världen som har reglerat frågan om papperslösa per- soners tillgång till hälso- och sjukvård i lag. trädde en ändring av sjukförsäkringslagen i kraft. De nya bestämmelserna om vård för papperslösa skiljer mellan directly accessible care och not directly accessible care. Directly accessible care innebär i princip icke planerad vård och kan avse situationer som kan ge upphov till permanent förlust av väsent- liga funktioner, smittsamma sjukdomar och sådan psykisk ohälsa som kan med- föra aggressivt beteende, mödravård och eftervård efter förlossning, förebyggande hälsovård och vaccinationer för barn, och tillstånd där vårdpersonal bedömer att behandling är medicinskt nödvändig eller lämplig. 33 NowHereLand, Country report: The , publicerad på För directly accessible care, som även omfattar förlossningsvård, kan den papperslöse personen använda sig av vilken vårdgivare som helst. För planerad (not directly accessible) vård är det enbart ett antal kontrakterade vårdgivare som får utnyttjas, och då endast efter re- miss. Detta anses skapa oklarheter både för vårdgivare och patienter. Bestämmelserna innebär att kostnader för medicinskt nödvändig (directly accessible) vård för papperslösa personer kan bekostas av staten om vårdgivaren kan visa att man försökt att få ut kostnaden av den enskilde patienten men inte lyckats. Detta ska i princip visas genom att man skickat faktura och därefter påminnelse. Ofta be- traktas detta enbart som ett formellt steg i processen. Kan den pap- perslöse personen inte bevisa att han eller hon inte kan betala, är han eller hon betalningsskyldig för hela kostnaden. De nya bestämmelser som trädde 2009 innebär att av kostnaden för sjukvården ersätts av staten. I praktiken anses det förekomma att vårdgivare försöker få ut återstoden av kostnaden av den papperslöse personen direkt. Vissa lokala myndigheter har bildat särskilda fonder för att täcka kost- naden för papperslösa patienter. Barn till papperslösa personer ska erbjudas den vård som be- döms som medicinskt nödvändig, men har liksom nederländska barn rätt till kostnadsfri förebyggande vård och vaccinationer. har sedan koloniernas självständighet tagit emot ett stort antal immigranter från de forna kolonierna. Historiskt sett innehåller migrationskurvan för landet arbetskraftsinvandring – framför allt från södra men även från och – och asylinvandring sedan 1980- talet. Irreguljär migration uppges ha förekommit i huvudsak . har asylpolitiken i blivit mer res- triktiv än tidigare, vilket bl.a. visat sig i ett sjunkande antal asyl- ansökningar (mindre än 10 000 ansökningar ). Antalet papperslösa personer i beräknas uppgå till mellan 60 000 och 225 000 personer, vilket motsvarar 0,4–1,4 pro- cent av befolkningen. Den största gruppen av papperslösa personer uppges vara sådana som kommit till landet för att arbeta, följt av gruppen nekade asylsökande personer. Det har förekommit ett antal regulariseringsprogram i Neder- länderna, men antalet papperslösa personer som fått uppehållstill- stånd genom dessa har varit relativt litet. Programmen kan, åtmin- stone , huvudsakligen sägas haft inriktningen av humanitära insatser, eftersom målgrupperna har varit asylsökande personer som fått vänta på beslut (). förekom regulariseringsprogram där irreguljära arbetskraftsinvandrare gavs uppehållstillstånd på huvudsakligen mora- liska grunder; för att få uppehållstillstånd krävdes att de hade inte gjort sig skyldiga till någon brottslighet, hade anställning och be- talade skatter.34 uppgick antalet utlandsfödda i till motsvarande av befolkningen. Antalet asylsökande är lågt, relativt sett. inkom 155 asylansökningar. Andelen papperslösa per- soner i landet är förhållandevis högt – uppskattningsvis mellan 30 000 och 200 000 personer. Det anses att ett trendbrott har skett i fråga om var migranter i första hand kommer ifrån till . kom de flesta från de forna kolonierna i exempelvis och , men har man sett allt fler migranter från . Den största gruppen papperslösa personer anses allmänt sett vara s.k. overstayers eller sådana som tagit sig in i landet på olaglig väg. Den portugisiska hälso- och sjukvården är primärt skattefinan- sierad, med viss del av finansieringen genom privata hälsosystem, exempelvis genom försäkringar för vissa yrkesgrupper. I grund- lagen anges rätt för alla medborgare till skydd för sina rättigheter, däribland hälso- och sjukvård. Denna rättighet kan emellertid sägas vara begränsad till personer med hemvist i landet, eftersom alla bosatta förväntas registrera sig för ett hälsokort för att få tillgång till hälso- och sjukvården. Alla medborgare som är bosatta i är täckta av det nationella hälsosystemet, vilket till stora delar är kostnadsfritt. Papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård är särskilt reglerad i en lag som syftar till att klargöra omfattningen av ut- ländska medborgares tillgång till hälso- och sjukvård. Det finns vidare en särskild reglering rörande register över utländska minder- 34NowHereLand, Country report: The , publicerad på 35NowHereLand, Country report: , publicerad på , samt do Céu, M., , F. och Machaqueiro, S.: Approaches to migrant health in , Eurohealth Vol 16 No 1 s. åriga (se nedan rörande skolgång). Det finns en rad rekommen- dationer från Direcção-General da Saúde (motsvarigheten till Social- styrelsen) i ämnet. Papperslösa personer har full tillgång till hälso- och sjukvård i under förutsättning att de kan prestera dokumentation som visar att de har bott i landet i . Med ett sådant bevis om hemvist är det möjligt för dem att få en tillfällig registrering (inscrição esporádica) vid en vårdinrättning. Som framgår av namnet är det fråga om en just tillfällig registrering, som dock kan förlängas vid behov. För papperslösa personer som varit i landet eller som inte kan bevisa sin bosättning där, finns fortfarande fri tillgång till en begränsad del av hälso- och sjukvården, nämligen akutvård, behandling av smittsamma sjukdomar, mödra- och förlossnings- samt barnhälsovård, vaccination och pre- ventivmedelsrådgivning. För all annan vård gäller att den ska be- talas till sin fulla kostnad.36 Papperslösa barn har samma rätt till hälso- och sjukvård som portugisiska barn. Vissa hälsovårdsprogram, såsom vaccination av barn, och tand- vård till gravida kvinnor, är tillämpliga även på papperslösa per- soner. Även om papperslösa personer således har förhållandevis god tillgång till hälso- och sjukvård i förekommer ett antal s.k. barriärer mellan de papperslösa patienterna och vården. Bristande information för vårdpersonalen, framför allt bland den administra- tiva personalen, har skapat svårigheter i tillgången för papperslösa. Lagen har också ibland tolkats på olika sätt av olika vårdgivare. I får papperslösa personer inte teckna hyreskontrakt eller anställningsavtal. De får därmed inte heller tillgång till socialförsäk- ringen. Papperslösa barn kan få tillgång till utbildning till en viss nivå. I den portugisiska grundlagen anges att varje barn har rätt till utbildning och papperslösa barn är uttryckligen inklu- derade. För att möjliggöra tillgång till utbildning (men även till hälso- och sjukvård) för papperslösa barn har upprättats ett register av utländska papperslösa barn som hanteras av The High Commission for Immigration and Intercultural Dialogue.37 Det finns ingen skyldighet för personal inom hälso- och sjuk- vården att anmäla papperslösa personer till myndigheterna. har genomfört fem regulariseringsprogram. De senaste programmen har framför allt fokuserat på arbetskraft och ett grund- 36Det finns dock en reglering som säger att myndigheterna ska beakta patientens ekono- miska förhållanden i en sådan situation. 37Med referens till en särskild lag (decree no 67/2004 av ). krav för att uppehållstillstånd ska kunna erhållas är att man kunnat visa deltagande på arbetsmarknaden. Programmen har också setts som ett led i strävan att försvåra för den svarta arbetsmarknaden. har ett försäkringsbaserat sjukvårdssystem. har tills i huvudsak varit ett utvandrings- land och inte ett land till vilket man invandrar. Sedan kommunis- mens fall uppskattas 10–av befolkningen ha läm- nat landet. har antalet invandrare till legat på cirka 10 000 personer och har huvud- sakligen varit ett transitland och inte ett destinationsland för migranter. Andelen utländska medborgare av befolkningen var . På grund av brist på arbetskraft och en åldrande be- folkning antas dock ett allt ökande antal personer komma att flytta till för att arbeta. Det finns inga uppskattningar i fråga om hur många papperslösa som finns i , men det antas all- mänt att antalet är lågt. Antalet asylsökande personer är mycket lågt (1 180 personer ), men antas vara i ökande på grund av EU-åtaganden och det faktum att landet till två tredjedelar gränsar till icke EU-länder. Asylsökande personer i har rätt till den obligatoriska sjukförsäkringen om de arbetar eller om de väljer att teckna en frivillig försäkring. De asylsökande som har ekonomisk förmåga att betala försäkringspremier har de rättigheter som föreskrivs i asyl- lagstiftningen, vilket innebär kostnadsfri tillgång till primärvård, akut- vård och behandling av mycket allvarliga kroniska sjukdomar som kan bli livshotande. Asylsökande personer med särskilda behov har rätt till lämplig läkarvård men detta är inte närmare definierat i lagstiftningen. Asylsökande personer omfattas dessutom av den allmänna hälso- och sjukvårdslagstiftningen, vilket ger dem kostnadsfri tillgång till behandling av sjukdomar som kan få epidemisk spridning, mödra- och förlossningsvård samt preventivmedelsrådgivning. Dessa gene- rella regler gäller också för papperslösa personer och andra oför- säkrade. I har således alla som vistas i landet tillgång till kostnadsfri vård vid akut sjukdom, sjukdom som kan få epidemisk spridning, vård vid graviditet och preventivmedelsrådgivning. 38 NowHereLand, Country report: , papperslösa och oförsäkrade personer gäller att all annan vård endast ges mot full betalning, med undantag för barn som oav- sett rättslig eller asylpolitisk ställning ska behandlas som rumänska barn. En del papperslösa personer i betraktas som tolererade, vilket innebär att de tillåts stanna i landet på grund av att de inte kan utvisas. har detta inte inneburit att de till- erkänts några rättigheter, men utreds möjligheten att ge dem rätt att arbeta. Detta skulle ge dem möjlighet att teckna en sjukvårdsförsäkring. I är vårdpersonal skyldig att bryta mot tystnadsplikten för det fall de anser sig på något sätt underlätta för papperslösa personer att vistas utan tillstånd i landet. har ett försäkringsbaserat sjukvårdssystem och en lagstift- ning som innebär att sjukvården organiseras utifrån tre olika para- metrar; statens skyldighet att organisera sjukvård, arbetsgivarnas skyldighet att ordna en säker arbetsmiljö och den enskildes skyl- dighet att skaffa en sjukvårdsförsäkring. Tillgången till hälso- och sjukvård kan därför sägas vara beroende av legal bosättning i kom- bination med en obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Migrationsströmmarna till har, sedan landet blev själv- ständigt , huvudsakligen kommit från länderna i det och haft ekonomiska incitament. upp- gick antalet utlandsfödda bosatta i till motsvarande 3,4 pro- cent av befolkningen. Antalet asylsökande uppgick till 260 stycken och beviljandeprocenten var av de av- gjorda ärendena. anses inte vara ett land som vanligen är slutdestination för en migrant, utan är ofta endast ett transitland. Antalet pappers- lösa personer i landet antas vara mycket lågt. Någon officiell upp- skattning finns inte, däremot angavs för att cirka 4 000 ille- gala gränsöverskridanden hade rapporterats. I finns en särskild grupp av papperslösa personer som utgörs av personer som i samband med självständigheten uppmanades att söka slovenskt medborgarskap men som inte gjorde detta. Sådana personer har blivit strukna från befolkningsregistren. 39 NowHereLand, Country report: , Personer utan försäkring ska erbjudas akutsjukvård med stöd av en bestämmelse i sjukvårdslagstiftningen, vilken anger att ingen patient i behov av akutvård får avvisas från sjukvården. Det finns särskilda vårdcentraler i två av städerna (och Marobor) för personer som inte kan teckna sjukvårdsförsäkring. Slovensk lag ger asylsökande och papperslösa personer samma rättigheter. De kan få kostnadsfri tillgång till akutvård och annan nödvändig vård. Utöver vård vid mycket allvarlig sjukdom omfattar detta också mödra- och förlossningsvård, preventivmedelsrådgiv- ning och abort. Lagen ger en ganska bred definition av begreppet nödvändig vård, men det klargörs att bedömningen ska göras av en läkare i varje enskilt fall. Dessutom ska särskilt sårbara asylsökande personer med särskilda behov (bl.a. barn, ensamkom- mande barn, gravida kvinnor och asylsökande som har utsatts för olika typer av våld) och i undantagsfall även andra grupper erbjudas ytterligare läkarvård enligt beslut av en särskild nämnd, tillsatt av inrikesministeriet. Vissa grupper av papperslösa personer, som inte kan utvisas, betraktas som tolererade. Det innebär att de får lov att vistas i landet (men utan att erhålla uppehållstillstånd). Detta gäller främst asylsökande personer som har fått avslag på sin ansökan och per- soner som släpps ur förvar. Sådana personer ska ges samma tillgång till vård som asylsökande och andra papperslösa personer. Det finns ingen skyldighet att rapportera papperslösa personer till myndigheterna. har ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem som är starkt decentraliserat, vilket innebär att de olika självstyrande regionerna (17 stycken) kan ha olika system. Detta visar sig bl.a. när det gäller handläggningstider och när det gäller hur stor del av läkemedels- kostnaderna som täcks. I den spanska konstitutionen slås fast att alla spanska medborgare och utländska medborgare som är stadig- varande bosatta i landet har rätt till allmän hälso- och sjukvård. Det nationella hälso- och sjukvårdssystemet är skattefinansierat och de allra flesta bosatta personer har gratis tillgång till hälso- och sjuk- vård. Patienterna får emellertid i de flesta regioner erlägga 40 pro- cent av läkemedelskostnaderna. 40 NowHereLand, Country report: , är en före detta kolonialmakt och har varit ett av de länder i som har tagit emot flest invandrare. var det huvudsakligen pensionerade med- borgare från andra västeuropeiska länder som emigrerade till . har en större grupp kommit från forna kolonier, framför allt i , men även från , vissa och . I denna grupp är syftet med flytten till huvudsakligen att finna anställning. har, på grund av sin ekonomi, behov av en kader av icke-kvalificerad arbetskraft, framför allt i byggnadsindustrin, jord- bruket och turismnäringen. har ett lågt antal asylsökande personer (4 400 ansökningar ) och en restriktiv hållning i asyl- frågor. Genomsnittligt bifalls av asylansök- ningar. var av befolkningen i född utomlands. fyrdubblades den andel av befolkningen som var född utomlands och som levde med uppe- hållstillstånd i Spanien.41 Uppskattningsvis av befolk- ningen i levde som papperslösa. De papperslösa personerna i är typiskt sett sådana som anländer till landet som turister och kvarblir i landet (s.k. overstayers). Därutöver förekommer personer som tar sig in i landet på olagligt sätt, även om detta förfarandesätt har försvårats efter inrättandet av (Sistema Integrado de Vigilancia Exterior), ett elektroniskt övervak- ningssystem som används i de områden där irreguljära migranter typiskt sett korsar gränsen till . Tillgången till sjukvård förutsätter i uppvisande av ett indi- viduellt hälsokort, vilket utfärdas till samtliga – såväl spanska som utländska medborgare, dvs. även papperslösa personer – som uppfyller vissa krav, nämligen uppvisande av giltig identitetshandling, att man har en adress, vilket i sin tur innebär att man kan bli registrerad i det lokala befolkningsregistret (Padron), och begränsade egna medel. De ovan angivna kraven är inte obligatoriska i samtliga fall. Det är inte samtliga regioner som kräver att individen visar sig ha begrän- sade egna medel för att ett hälsokort ska erhållas. 41 Arango, J. och Jachimowicz, M.: Regularizing Immigrants in : A New Approach, publicerad på skrivning i befolkningsregistret gäller varken gravida kvinnor eller barn. Alla barn har samma rätt till vård, dvs. gratis tillgång till det nationella hälso- och sjukvårdssystemet. Alla barn, oavsett asylpoli- tisk status, omfattas också av allmän skolplikt till . Vissa uppgifter talar också för att några av de självstyrande regionerna (enligt uppgift 4 av 17) har intagit en mer tillmötesgående hållning genom att utfärda hälsokort till alla papperslösa personer utan att över huvud taget ställa några formella krav. Den person som har fått ett hälsokort utfärdat för sig har så- ledes samma tillgång till vård som spanska medborgare. Utlän- ningar från EU-länder som är långvarigt bosatta i kan också få gratis sjukvård om de har ett individuellt hälsokort, vilket ofta utfärdas enbart utifrån en försäkran på heder och samvete att man saknar tillräckliga medel. Enligt spansk lag kan en utlänning som vistas i få ett tidsbegränsat uppehållstillstånd på humanitära skäl , vilket kan förlängas, om de under sin vistelse i drabbas av all- varlig sjukdom som kräver specialistvård som inte kan fås i ur- sprungslandet och som, om behandling avbryts eller inte sätts in, innebär allvarlig risk för hälsa eller liv. Gravida kvinnor är vidare skyddade mot utvisningar som kan äventyra deras eller fostrets hälsa. Sammanfattningsvis framstår det spanska systemet som relativt generöst i förhållande till den persongrupp som utredningens upp- drag omfattar. Emellertid har Läkare i världens kartläggning pekat på ett antal barriärer när det gäller tillgången till vård i . Framför allt framhålls kravet på registrering för erhållandet av ett hälsokort som försvårande. Det uppges att myndighetspersoner lokalt förvägrat papperslösa personer registrering utan vidare moti- vering. Det framhålls vidare att spansk lag ger polisen rätt att få tillgång till uppgifter i befolkningsregistret Padron Muni- cipal de Habitantes. Rädsla för att polisen ska få kännedom om per- sonuppgifter på denna väg kan ha en avhållande effekt. Vidare på- talas som barriärer okunskap om det spanska systemet, kulturella skillnader, språkliga problem och rädsla för att bli rapporterad eller avvisad av sjukvårdspersonalen. Under har den spanska regeringen, på samma sätt som skett i länder som , , , , , , och , arbetat för att minska antalet papperslösa personer, framför allt genom en rad regulariseringsprogram. Förutom de riktade programmen finns i spansk lagstiftning olika individuella former av regularisering, exem- pelvis anknytning till landet (arraigo), humanitärt skydd för asyl- sökande personer som fått sin ansökan avslagen samt tillfälliga uppehållstillstånd för personer som samarbetar med polisen. Den största rollen har emellertid massregulariseringen fått. Uppskatt- ningsvis 1 200 000 utlänningar har fått uppehållstillstånd i genom sådana åtgärder , varav hälften av dem . Regulariseringsprocessen har gett den sökande tillfälliga uppehålls- tillstånd, vilka kan förlängas under vissa förutsättningar, exempelvis att personen har anställning. Med hänvisning till EU-direktivet 2003/EC/109 om varaktigt bosatta tredjelandsmedborgares ställ- ning har utlänningen därefter kunnat få status som bosatt i landet.42 Syftet med regulariseringsprogrammen, framför allt det stora programmet , har i första hand varit att tillhandahålla arbetskraft och bekämpa den svarta arbetsmarknaden. Ett gemensamt krav i samtliga program har emellertid varit att den sökande ska visa att han eller hon har varit bosatt43 i sedan ett visst datum och att han eller hon inte är kriminellt belastad.44 Kritiken som riktats mot programmen rör svårigheter att uppvisa sådana dokument, framför allt för personer från länder med outvecklad administration. Vid bifall till ansökan erhåller sökanden ett ettårigt tillstånd att bosätta sig och arbeta i . Åtgärderna har i första hand haft för avsikt att slå ner på den informella svarta ekonomin, minska byråkratin och ge migranter ytterligare ett alternativ att kunna vistas i landet på laglig väg.45 42Direktivet innebär i korthet att om en tredjelandsmedborgare stadigvarande har bott i en EU-stat kan han eller hon efter ansökan tilldelas en särskild status, ställning som varaktigt bosatt, i det landet. Med denna status ska tredjelandsmedborgaren tillförsäkras vissa rättigheter i det landet. Direktivet innebär vidare att den varaktigt bosatte ges en rätt till fri rörlighet inom EU. 43Med bosatt avses här enbart registrerad i det lokala befolkningsregistret Padron Municipal de Habitantes. 44Se not 40. 45Arango, J. och Jachimowicz, M.: Regularizing Immigrants in : A New Approach, publicerad på har ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem som till stor del är skattefinansierat. Huvudprincipen är att alla ska ha gratis tillgång till vård och att det är därvid bosättningsbegreppet och inte medborgarskapet som är avgörande. Efter en lagändring lag om medicinsk vård ges tillgång till vård till personer med laglig hemvist. Alla sådana personer ska kunna regi- strera sig hos en allmänläkare i närheten av sin bostad. Av tradition är det i , som är en gammal kolonial- makt, en stor del av befolkningen som är född utomlands och/eller har utländskt medborgarskap. Det var inte som med- borgare från det gamla Samväldet blev föremål för restriktioner i fråga om invandring. Migrationsströmmarna har historiskt sett gått både till och från landet och det var först som in- vandringen till landet var större än utvandringen. uppskattades att av befolkningen var född utomlands och att av befolkningen hade ett annat med- borgarskap än brittiskt. Antalet papperslösa personer i anses vara relativt högt i en europeisk kontext. Uppskattningsvis mellan 110 000 och 430 000 personer, eller av befolkningen, antas leva som papperslösa i landet. Av dessa antas en så stor del som 70 pro- cent leva i London-området. Undersökningar har antytt att den största gruppen papperslösa personer är s.k. overstayers och per- soner som arbetar i den svarta arbetsmarknaden.