sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Det är då naturligtvis en fördel att kunna erbjuda behandling inom samma mottagning. Risken när man remitterar patienter till specialistvård är stor att man förlorar en del av dem på vägen. För den beroende är det mindre hotfullt att diskutera alkoholproblem med läkare, sjuksköterskor och kura- torer inom den allmänna hälso- och sjukvården än att göra detta inom den specialiserade missbrukar- eller beroendevården. Man har inom primärvård och företagshälsovård också bättre förutsätt- ningar att väva in individens alkoholproblem i en bredare kontext av hälsa, familj och samhälle än man har i specialistvården. Å andra sidan är det uppenbart svårare att bygga upp samma behandlings- kompetens inom primärvård och företagshälsovård för hand- läggning av de något mer komplicerade beroendetillstånden, och för en del patienter är det naturligt att söka sig dit man uppfattar att kompetensen är störst. Detta förhållande är inte unikt för alkoholproblem, det återfinns mer eller mindre inom alla specialist- områden inom medicinen. Mest närliggande är kanske erfaren- heterna från depressionsbehandling. Denna sköts nu till över- vägande del av icke-specialister, men de mest komplicerade fallen remitteras till psykiatrin. Samma ordning borde kunna gälla för beroendeområdet. För den stora gruppen med lätta eller måttligt uttalade bero- endetillstånd finns det få alternativ till hälso- och sjukvården, förutom olika former av självhjälpsprogram. Till skillnad från de svåra beroendetillstånden finns här inte sociala problem av den omfattning att de motiverar kontakt med . 10.23 Alkohol i trafiken I trafiksäkerhetsarbetet arbetar man långsiktigt mot en nollvision av antalet dödade i trafiken. Ett led i detta arbete är att genomföra ett stort antal utandningsprov för att stävja rattfylleriet. Statistik –2006 visar på en relativt andel på av alkoholpåverkade motorfordonsförare inblandade i dödsolyckor (2008). Rattfylleri är i sig ett riskabelt alkoholbruk och projektet samverkan mot alkohol och Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser droger i trafiken enligt Skelleftemodellen syftar till att minska återfall i rattfylleri genom att i direkt anslutning till polisens in- gripande erbjuda kontakt med kommunens socialtjänst eller med vårdcentral/beroendevård. I den utvärdering som gjorts framgår att av de tillfrågade accepterade erbjudandet om kontakt (variation mellan länen 11–) och av dessa genomgick efterföljande samtalsbehandling (, 2009). Rutinerna kring drograttfylleri för narkotika- och tablettpåverkade bedöms dock kunna förbättras för att få genomslag i landet. 10.24 LOB och TNE Motivation till förändring varierar och yttre faktorer kan starkt bidra. En möjlighet till tidig intervention finns i anslutning till att någon omhändertas av polis enligt lagen om omhänder- tagande av berusade personer (LOB, 1976:511). Polisen ska infor- mera om omhändertagandet och ärendet ska därefter förhandsbedömas inom för beslut om att inleda utredning eller ej. Tillämpningen av LOB liksom rutinerna rörande hur dessa ärenden handläggs inom kommunerna varierar emellertid. I den mån det finns tillgång till särskild tillnyktringsverksamhet (TNE) inom kommunen kan den omhändertagne föras dit, vilket kan underlätta efterföljande vård- och behandlingskontakter. Till- gången på tillnyktringsplatser i landet är dock starkt begränsat. 10.25 Barn och ungdomar Man beräknar att vart femte barn lever i familj där minst en vuxen har ett riskbruk av alkohol. I siffror rör det sig om cirka 385 000 barn (, 2008). Avseende allvarligare proble- matik har angett att av barnen i har en förälder som vårdats i slutenvård med en alkohol- och/eller narkotikadiagnos. Med hänsyn till att slutenvård ändå är relativt ovanlig för majoriteten av dem med ett beroende, finns här ett mörkertal. Att tidigt uppmärksamma de barn som växer upp i familjer där det finns en uttalad alkohol- eller drogproblematik är av vikt då dessa, förutom den otrygghet och utsatthet det innebär, i sin tur också löper en ökad risk för att utveckla egen psykiatrisk, eller beroendeproblematik. Beträffande riskbruk hos vårdnadshavare Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser utgör även det en riskfaktor för negativa hälsoeffekter hos barnen, särskilt om det finns samtidiga mindre gynnsamma förhållanden i familjen (, 2008). Det ska också noteras att vuxna som lever med barn i allmänhet dricker mindre alkohol än de utan barn, med undantag för ensamstående föräldrar, som har riskabla alkoholvanor i lika hög utsträckning som andra. Alla försök att minska vuxnas, inkluderande föräldrars, riskbruk genom att t.ex. uppmärksamma alkoholvanor inom vården, utgör indirekt stöd till barnen. Aktiviteter som riktar sig mer specifikt gentemot föräldrar finns inom mödra- och barnhälsovården och är tidigare beskrivna i rapporten. Förskola och skola möter, förutom barnen/eleverna, också föräldrarna och kan i sina kontakter, even- tuellt i kombination med signaler från barnen, uppmärksamma om alkohol- eller drogproblematik förekommer i familjen. För att personal ska agera korrekt till stöd för barnet behövs bland annat tydliga och kända rutiner för kontakter med socialtjänst och anmälan om barn som far illa. I de skolundersökningar som genomförs framgår att andelen elever som betecknas som alkoholkonsumenter vid senaste mätningen var den lägsta både i årskurs 9 och 2 sedan undersökningarna startade för niondeklassare och 2004 för gymnasiet (CAN, 2009). Motsvarande andel som inte alls dricker alkohol var 2009 som högst med av niondeklassarna och en knapp femtedel av gymnasieeleverna. Berusningsdrickande är förenat med risker i många hänseenden men glädjande nog hade andelen som varit berusade också minskat. Störst var minskningen bland pojkarna i gym- nasiet, från toppåret 2009. Andelen som intensivkonsumerar en gång eller oftare var för både flickor och pojkar i åk 9. För gymnasiet svarade knappt hälften av flickorna och drygt hälften av pojkarna att de intensivkonsumerade eller oftare. Beträffande narkotika uppgav bland pojkarna och bland flickorna i åk 9 att de prövat narkotika. I gymnasiet är det en större andel, av pojkarna och av flickorna som hade använt narkotika. Andelen för gymnasiet har legat på ungefär samma nivå under hela mätperioden, även om man kan ana en svag ökning i den senaste undersökningen (CAN, 2009). har ett pågående regeringsuppdrag att intensifiera arbetet med att aktivt sprida metoder som i grund- och Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser gymnasieskolan kan förebygga och reducera elevers bruk av alkohol, narkotika, dopningspreparat och tobak. Arbetet, som är en förlängning och utvidgning av tidigare uppdrag Skolan förebygger, sker i samarbete med , , , och andra aktörer och genomförs i samråd med SKL. Uppdraget benämnt Skolan förebygger 2, sträcker sig i nuvarande form till utgången av 2010 med avsikt att verksamma arbetsmetoder därefter ska vara integrerade i ordinarie verksamhet. Ett huvudspår är att utveckla ett gott skolklimat och god lärandemiljö (). Elever som skolkar bör uppmärksammas inte minst med avseende på alkoholkonsumtionen. I CAN:s studie syns en tydlig samvariation mellan hög alkoholkonsumtion och skolk eller oftare (CAN, 2009). Elevhälsan har en särskild möjlighet att i samtal med varje elev arbeta med levnadsvanor i en hälsofrämjande anda. Enligt skollagen ska elever erbjudas minst tre hälsobesök i och minst ett besök i gymnasiet hos skolhälsovården. Förutom att hitta oupptäckta funktionssvårigheter, sjukdomar och andra hälso- problem, kan och bör också tobak, alkohol- och droganvändning uppmärksammas. Det är vanligt att i detta sammanhang utgå från elevhälsoenkäter och arbete pågår inom med syfte att ta fram en gemensam nationell elevhälsoenkät. Möjligheten att avkräva elever urinprov vid misstanke om droganvändning är föremål för diskussion. Skolinspektionen menar att det inte finns något lagstöd för att genomföra påtvingade urinprovstagningar i den kommunala grund- eller gymnasieskolan men säger att om det finns signaler eller misstanke om att en elev missbrukar narkotika ska föräldrar informeras och skolan ska skyndsamt utreda elevens behov av stöd i samarbete med expertis inom hälso- och sjukvård respektive socialtjänst (www.skolinspek- tionen.se). Polisen har dock möjlighet att kräva urinprov i samband med misstänkt narkotikabrott, vilket också används som en möjlig- het att fånga upp ungdomar . I har t.ex. MUMIN blivit en reguljär verksamhet som i korthet innebär att ungdomar erbjuds vård vid för sitt missbruk, i direkt anslut- ning till polisens ingripande. Liknande verksamheter finns också på andra håll i landet. Förutom arbete inom skolmiljön finns möjligheter att inom kommunernas fritidsverksamhet uppmärksamma ungdomar med riskabla alkohol- eller drogvanor. De ungdomar som inte återfinns i någon av dessa verksamheter kan vara svårare att nå. Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser uppsökande fältverksamhet har här en viktig uppgift, liksom social- tjänstens försörjningsstöd. Hälso- och sjukvården har inte någon självklar kontaktyta med barn och ungdomar i skolåldern. Men vid ungdomsmottagningar möter barnmorskorna flickor/unga kvinnor som söker för preven- tivmedel, graviditetstester och könssjukdomar. Detta är ett utmärkt tillfälle att ta upp alkoholvanorna till diskussion. Sambandet mellan alkoholkonsumtion och sexuella problem, främst i form av oskyddat sex var enligt CAN:s elevundersökning (2009) den vanli- gaste negativa konsekvensen bland flickor både i högstadiet och i gymnasiet. Bland pojkarna var det i stället brottsrelaterade problem i form av att ha bråkat eller slagits som var vanligast. Pojkar/unga män kan också vända sig till ungdomsmottagningar men gör det i mindre utsträckning. Med ett ökat utbud i form av särskilda mottagningar/ungdomshälsor ökar möjligheten att fånga upp pojkar/unga män i behov av stöd. Som framgått tidigare är kunskaperna om det dolda alkohol- beroendet fortfarande begränsade. Beträffande narkotika är okun- skapen ännu större. Här kompliceras diskussionen i ännu högre grad av språkbruk och definitioner. I juridisk mening är allt narkotikabruk ett missbruk, men i medicinsk mening uppfyller de flesta som använder narkotika inte kriterierna för skadligt bruk eller beroende. Detta innebär att det stora flertalet narkotika- brukare inte har något behandlingsbehov. Däremot innebär narko- tikabruk per definition ett riskbruk, om inte annat finns en risk för juridiska konsekvenser, men därtill för en rad medicinska konse- kvenser. Det finns därför ett behov av kort intervention. Hur omfattande är då detta riskbruk av narkotika, och hur många har utvecklat ett beroende av narkotika? Bilden är fort- farande fragmentarisk. I ett försök att förbättra kunskapsläget har genomfört ett omfattande projekt, , för att kartlägga förekomsten av narkotikabruk i . Olika metoder har kombinerats. Basstudien var en stor postal enkätundersökning som gick ut till ett slumpurval av 58 000 personer i den allmänna befolkningen. Den viktade svarsfrekvensen var . En bortfallsundersökning fann inte någon över- representation av narkotikabrukare i bortfallet – även om man ska Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser vara medveten om att bortfallsundersökningar begränsas till den del av bortfallet som man lyckas få kontakt med. Forskningen talar för att personerna med de tyngsta narkotikaproblemen endast i liten utsträckning deltar i undersökningar av detta slag. 10.27Regelbundet narkotikabruk inte liktydigt med problematiskt bruk Basstudien visade att av männen och 12 pro- cent av kvinnorna i befolkningen hade använt narkotika i sitt liv. Detta betyder att cirka 600 000 män och 300 000 kvinnor i åldrarna har använt narkotika . Av alla dessa är det dock en mycket liten del som fortsätter att använda nar- kotika regelbundet. av männen och av kvinnorna uppgav att de hade använt någon typ av narkotika , vilket är det kriterium som använts för att klassificera bruket som regelbundet. 53 000 män respektive 24 000 kvinnor, eller I en annan del av genomfördes en registerstudie där antalet problematiska brukare uppskattas till 29 500 personer. Detta betyder att av de personer som använder narkotika regelbundet har ett problematiskt bruk. Trots att dessa beräkningar är behäftade med stor osäkerhet står det ändå klart att det finns en stor grupp personer vars regelbundna narkotikabruk inte leder till att de hamnar i sjukvården eller kriminalvården. I basstudien framgår att bland de regelbundna brukarna hade av männen och av kvinnorna haft kontakt med sjukvården på grund av sitt narkotikabruk. Vidare att av männen och av kvinnorna hade haft kontakt med polisen med anledning av sitt narkotikabruk. Många personer med ett regelbundet narkotikabruk bekräftar alltså detta när de får frågan i en postal enkätundersökning. Detta är värt att påpeka då det finns en allmän uppfattning att regel- bundna narkotikaanvändare antingen inte går att nå med enkät- undersökningar eller att de förnekar bruk när de får frågan. Detta hindrar naturligtvis inte att det här ändå kan röra sig om en under- skattning. Narkotikabruk var vanligare i psykosocialt utsatta grupper. Sambanden går ofta, men inte alltid, i förväntad riktning, med Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser ökande narkotikabruk vid ökande psykosocial problematik. Således ses mer narkotikabruk bland arbetslösa personer eller personer med ekonomiska problem, bland bostadslösa, bland personer med svaga sociala nätverk och med psykisk ohälsa. Däremot ses inga klara samband mellan utbildningsnivå och narkotikabruk, eller mellan inkomster och narkotikabruk. Narkotikabruk var vanligare i stor- stadsområden än i övriga landet. Sammantaget framstår det narkotikabruk som framkommer i denna undersökning som diffust utspritt i befolkningen. Andelarna som använder narkotika är högre bland utsatta personer, men de flesta brukarna tillhör inte utsatta grupper. (Rödner et al. 2007) Det förefaller alltså finnas något av en epidemiologisk paradox även inom narkotikaområdet. Den epidemiologiska paradoxen har stor betydelse för policy så tillvida att man kan inte begränsa behandlings- eller preventionsinsatser till den lilla gruppen med det mest uttalat riskabla beteendet. Även den större gruppen med måttligt förhöjd risk måste beaktas. Som framgår är data för denna diskussion inom narkotikaområdet betydligt mer osäkra än inom andra områden. Dock finns tillräckligt underlag för att kunna dra slutsatsen att det finns en stor grupp personer som använder narkotika regelbundet som inte motsvarar schablonbilden av socialt marginaliserade gatu- narkomaner. Många av dem har aldrig haft någon kontakt med vare sig hälso- och sjukvård, socialtjänst eller rättsväsende. 10.29 Screening för narkotikabruk Hur ska då dessa dolda grupper av narkotikabrukare, såväl risk- brukare som narkotikaberoende, nås? Och vilka insatser bör erbjudas de som nås? För riskbrukarna bör i första hand screening och kort rådgivning erbjudas. Screening innebär att systematiskt fråga alla i en definierad population om narkotikavanor. Detta kan förefalla utopiskt mot bakgrunden av svårigheterna att genomföra screening för alkoholproblem i . Dock finns det positiva exempel. Från rapporteras ett sådant, där man tog med narkotikafrågor i ett datorstött livsstilstest för primärvården (Skinner et al., 1985). Inga negativa reaktioner från patienter rapporterades. Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser Detta inspirerade i att pröva något liknande. Skinners livsstilstest översattes till svenska 1996 och har använts brett på många vårdcentraler i . I samarbete med Apoteksbolaget lades det också in på apotekens kunddatorer. Någon utvärdering av dessa initiativ har ej kommit till stånd, även om data har insamlats på flera håll. Dock noterades vid en granskning av databas 2002 att hade flera tusen personer beskrivit att de använt narkotika. Ingen av dessa rapporterade kritiska synpunkter trots att programmet gav möjlig- het till detta. Inom prövades också att utbilda personal inom primärvården i narkotikafrågor, med målsättning att få till stånd screening och kort rådgivning. Projektet ledde till att fler frågor ställdes om narkotika. Däremot förmedlades inte så mycket rådgivning. I stället ökade hänvisningarna till de lokala beroendemottagningarna. Efter dessa försök har frågeformuläret DUDIT (Drug Use Dis- order Identification Test) tillkommit, som i preliminära utvär- deringar visat sig fungera bra som screeninginstrument. DUDIT är i princip likartat AUDIT och kan alltså användas i brett i olika vårdsammanhang som vårdcentraler, socialkontor, häkten etc. Sannolikt är att det är möjligt att ställa frågor om narkotika inom primärvården, åtminstone om detta görs på ett respektfullt sätt. Vägen dit är dock mänskligt att döma lång, med tanke på erfarenheterna från alkoholområdet, där alkohol ändå är en betydligt mer känd substans. Det är möjligt att det går att ställa frågor om narkotika även inom andra organisationer eller myndigheter, men detta är ännu mindre studerat. 10.30 Motivationsinsatser för dem som upptäcks Annorlunda förhåller det sig med de narkotikabrukare som blir kända, exempelvis de som grips av polisen för innehav eller för- säljning, eller de som identifieras genom drogtester i trafiken eller i arbetslivet. Som framgår ovan utgör dessa personer en liten andel av alla brukare, detta hindrar inte att frågan om vilka åtgärder som är effektiva bör ställas. Goda erfarenheter finns av att hänvisa dessa personer till ett rådgivande samtal. Särskilt för de personer som blir gripna eller identifierade med anledning av sitt narkotikabruk finns en stor preventionspotential. De liknar här de högkonsumenter av alkohol som hamnar på en akutmottagning till Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser följd av en alkoholrelaterad skada, där forskning visar att de är mer benägna i denna situation att ta till sig rådgivning beträffande sitt drickande. Den första uppgiften för de behandlare som tar emot dessa personer är att bedöma graden av beroende och motivation till förändring. Många av dessa personer har varken beroende eller skadligt bruk med tillämpning av ICD- eller DSM-kriterier. Många saknar i vanliga fall motivation till förändring, men det faktum att deras narkotikabruk medfört konsekvenser av juridiskt eller arbets- rättsligt slag skapar en motivationell öppning. Rimligast här är ett samtal där personen ifråga inbjuds att reflektera över sitt narkotika- bruk, dess upplevda fördelar och nackdelar, kombinerat med saklig information om effekter och risker med narkotikabruk. Ska ett sådant samtal vara meningsfullt måste en förtroendefull kontakt etableras mellan samtalsparterna. 10.31 Att göra narkotikabehandling attraktiv Liksom fallet är med många personer med alkoholberoende vill många personer som utvecklat narkotikaberoende bli fria från detta. Men i likhet med de alkoholberoende drar sig många, troligen fler än inom alkoholområdet, för att söka kontakt med de behandlingsalternativ som finns. Hur många socialt integrerade personer som har ett narkotikaberoende är inte känt. Sannolikt varierar detta med drog. Fler klarar att leva med ett cannabis- beroende än med ett heroinberoende. Övriga droger faller någon- stans däremellan. De problematiska narkotikabrukare som identi- fieras i olika vårdregister är till övervägande del amfetamin- eller heroinberoende. Men även bland dessa undviker många i det längsta kontakt med vården. Utmaningen är här densamma som för de alkoholberoende: det gäller att göra vården och behandlingen attraktiv för sin målgrupp. Även här finns ett behov av att pröva okonventionella grepp: internet, självhjälp, telefonhjälplinjer. Kanske mer av problemlösning och coaching, mindre av behandling. Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser Baumberg B. Alcohol in Europe. A public health perspective. A report for Commission. , Grafman K. Alkoholprevention i primärvården. Patienterna positiva till att frågor om alkohol och livsstil tas upp. 2002; 43 (99): 4252–4255. & . Short-term treatment for alcohol problems: four vs. A randomised, controlled trial. Alcohol, 2002; 28: 57–62. (red). Den svenska supen i det nya . Babor TF, de la Fuente JR, , . AUDIT, the Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for use in primary health care. : , 1992. Babor, T.F., and Higgins-Biddle, J.C. Brief Intervention for Hazar- dous and Harmful Drinking: A Manual for Use in Primary Care. : , 2001. Babor TF, McRee BG, Kassebaum PA, , , . Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT): toward a public health approach to the management of substance abuse. 2007; 28 (3):7–30. Babor T (Ed). Alcohol – no ordinary commodity, 2nd edition. Beich A, Gannik D, Saelan H, and brief intervention targeting risky drinkers in Danish general practice – a pragmatic controlled trial. Alcohol and Alcoholism, 2007; 42:593–603. ., , . (Eds). Treatment of alcohol and drug problems – an evidence based review. , Weinheim, 2003. , , , C., , U., , M. and , J. Individuals with excessive alcohol intake recruited by advertisement: demographic and clinical characteristics. 2006; 41, 200–204. Befolkningens alkoholvanor enligt AUDIT-testet; Sänkt gränsvärde fördubblade andelen kvinnor med riskabla alkoholvanor. 2000; 97(17): 2078-84. Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser Bertholet N, Daeppen JB, Wietlisbach V, , Burnand B. Reduction of alcohol consumption by brief alcohol intervention in primary care: systematic review and metaanalysis. Arch In- tern Med. 2005;165:986-95. , , , . Att förbättra sina alkoholvanor - om olika mönster för förändring och om vad vården betyder. En rapport från projektet på alkoholproblem 2007:6 nr 42. , Alcohol: Guidelines on sensible drinking. Skolelevers drogvanor 2009. Cherpitel, C.J. Drinking patterns and problems: A comparison of primary care with the emergency room. 1999; 20:85–95. Chisholm D, , van M, Monteiro M. Reducing the global burden of hazardous alcohol use: a comparative cost-effectiveness analysis. on Alcohol, 2004; 65: 782–793. JAMA 2006 3;295(17):2003-17. DOnofrio, G., and Degutis, L.C. Preventive care in the emergency department: Screening and brief intervention for alcohol problems in the emergency department: A systematic review. Academic Emergency Medicine. 2002; 9:627–638. EU Drugs Action Plan for 2009–2012, , 2008/C, 326/09-25. EU – First progress report on the implementation of the EU alcohol strategy. 2009 documents/alcohol_progress.pdf The CAGE questionnaire. Jama, 1984; 252 (14): 1905–7. , , , . Secondary prevention of hazardous alcohol consumption in psychiatric out-patients: a randomised controlled study. Soc Psychiat Epidemiol 2009; Dec; 44(12):1013-21. , , French MT, Manwell LB, Stauffacher EA, physician advice for problem drinkers: Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser long-term efficacy and benefit-cost analysis. Alcohol Clin Exp Res. 2002 ;26(1):36–43. Gmel G, Klingemann S, , the preven- tive paradox: the Swiss case. 2001 Feb;96(2):273-84 Barriers to Alcoholism Treatment: Reasons for Not Seeking Treatment in a General . J. Stud. Alcohol 1997; 58: 365–371. Prevalence and co-occurrence of substance use dis- orders and independent mood and anxiety disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Archives of general psychiatry, 2004; 61, 807- 816 -368. Grella CE, , , , Niv N. Perceptions of need and help received for substance dependence in a national probability survey. 2009; ; 60(8):1068-74. Gual A, Segura L, Contel M, , Colom J. AUDIT-3 and AUDIT-4: Effectiveness of two short forms of the alcohol use disprders identification test. Alcohol & Alcoholism.