sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Det är stora hälsoskillnader mellan utrikesfödda från olika länder och i Folkhälsorapporten från beskrivs att social utsatthet och diskriminering är de främsta orsakerna till ohälsa hos befolkningen med utländsk bakgrund i (s. 386). En stor enkätundersökning, men som inte tar upp samband med etnicitet, till 58 000 slumpvis utvalda personer i åldrarna 15–har genomförts av (, 2008). Kartläggningen visar att av männen och av kvinnorna i åldrarna 15–har använt någon form av narkotika den senaste månaden. Personer med ett problematiskt bruk av narkotika beräknas till knappt 30 000 personer. Därtill uppger cirka 50 000 att de använt narkotikaklassade eller beroende- skapande läkemedel utan läkares ordination . Den vanligaste typen av narkotika bland både män och kvinnor är cannabis. Ungefär dubbelt så många kvinnor (1,) som män (0,) har använt narkotikaklassade eller beroende- skapande läkemedel utan läkares ordination den senaste månaden. Narkotikabruket är högre bland arbetslösa och personer som haft svårigheter att klara de dagliga utgifterna en eller , bland bostadslösa och personer med svaga sociala nätverk samt bland personer med psykisk ohälsa. Däremot ses inga klara samband mellan utbildningsnivå och narkotikaanvändning, eller mellan inkomstnivå och narkotikaanvändning. Narkotika- bruket är diffust spritt i hela befolkningen. Etnicitet och missbruks- och beroendevård använder narkotika är högre bland utsatta personer, men de flesta brukarna tillhör inte utsatta grupper. Resultatet talar också för olika livsvillkor bland manliga och kvinnliga användare av narkotika. I de nationella kartläggningarna av det tunga narkotika- missbruket (och ) har (2009), professor i socialt arbete funnit att andelen missbrukare med invandrar- bakgrund ökat kraftigt. Han menar emellertid att det är en spegling av att det är de sämst lottade – oavsett härkomst – som löper störst risk att utveckla ett missbruk. Dock finns det ett stort bortfall () och utrikesfödda står för en mycket bred grupp. (2010) om hemlöshet visar att många av de hemlösa personerna har problem med missbruk eller psykisk ohälsa. nationella kartläggning av hemlösheten 2005 visade också att utrikesfödda var överrepresenterade bland hemlösa personer. Hemlöshet bland flyktingar innebär vanligen att de är inneboende hos släktingar, vänner eller hyr i andra hand, och har kontakt med . Många asylsökande väljer emeller- tid redan vid ankomsten att bo inneboende eller i andra hand, snarare än i Migrationsverkets anläggningsboende. Enligt rapporten ligger det egna boendet (EBO) vanligen nära stora arbetsmarknader, vilket anläggningsboenden ofta inte gör. De flyktingar som valt EBO förefaller i studien klara sig bättre på arbets- och bostadsmarknaden än de som valt Migrationsverkets anläggningsboende. Hur snabbt flyktingar har möjlighet att etablera sig på bostadsmarknaden är nära relaterad till kommunens agerande. rapporter (2008, 2009) visar att det hänger samman med om kommunen ger hyresgarantier, om en dialog förs med fastighetsägare, vilka principer allmännyttan och andra fastighets- ägare har för uthyrning och ifall man erbjuder hyreskontrakt även till dem som saknar löneinkomster (, 2008, 2009). Social- styrelsen har bl.a. gjort bedömningen att kunskapen om diskrimi- nering på grund av etnicitet på bostadsmarknaden behöver för- djupas (2008, s. 39). Forskare har också lyft fram att det finns studier som pekar på att familjer med invandrarbakgrund med större sannolikhet är i riskzonen för att bli bostadslösa (och , 2006). Inom ramen för regeringens hemlöshetsstrategi 2007–2009 ska Social- styrelsen utarbeta en plan för hur hemlösheten fortlöpande ska kunna följas (2007). Anmälningarna till t.ex. Ombuds- mannen mot etnisk diskriminering, DO, kan öka kunskap om Etnicitet och missbruks- och beroendevård situationen på bostadsmarknaden för personer med utländsk bak- grund. I en systematisk litteraturöversikt (, , , , , , , och , 2010) med tonvikt på förändringar om barns och ungdomars psykiska hälsa i är den övergripande slutsatsen efter gruppens genomgång att det inte fanns någon enda studie av hur svenska barns psykiska hälsa och välbefinnande har utvecklats som kunde betraktas ha en tillfredsställande bevisvärde (s. 17). Tids- perioden för studierna skulle innefatta 1945–2009. I studien ingick inte missbruksproblem och kriminalitet i översiktens definition av psykisk hälsa. Enligt en rapport från (, och , 2008) är utvecklingen av den psykiska ohälsan och alkoholkonsumtionen bland ungdomar oroande. Köns- skillnader har studerats men inte etnicitet. Nationella Folkhälso- rapporten , kapitel 13 Migration och hälsa rapporterar att vård för alkoholmissbruk bland barn till utlandsfödda visar ett konsumtionsmönster som ligger någonstans mellan deras föräld- rars och det mönster som barn till sverigefödda har. Det kan vara en signal på att de influerats mer än sina föräldrar av alkohol- vanorna i den svenska majoritetsbefolkningen. Skolbarn i hög- stadiet vars föräldrar kommer från länder utanför , dricker sig mer sällan berusade än andra skolbarn. Det visar skolunder- sökningar i , och och 2005. med flera (2010) har i en longitudinell studie (Framingkohorten i vilka sammanlagt 12 067 ingick) funnit att alkoholvanor liksom rökning, övervikt och självmord sprids via sociala nätverk, s.k. Kluster, dvs. via alkoholvanor hos individens släkt och vänner. Studien visar också att hur mycket alkohol kolleger och grannar konsumerar har mindre betydelse. Alkoholrelaterade sjukdomar bland utrikesfödda i en register- studie (Hjern och , 2004) på en nationell kohort av 1,25 miljoner ungdomar födda –1979 och 1,5 miljoner av vuxna födda –1965 visar bl.a. att adopterade från utlandet är en sårbar grupp. Adoptivbarn har också hög risk för svåra psykiska hälso- problem, suicid och suicidförsök. Etnicitet och missbruks- och beroendevård (2010) har genomfört en studie på dryckesmönster bland svenska ungdomar med olika etnisk bakgrund och funnit att dryckesmönstret bland majoritetsbefolkningen har en signifikant effekt på drickandet bland svenska ungdomar och utrikesfödda från nordiska och europeiska länder men ingen effekt på dryckes- mönster bland utrikesfödda från . och (2010) förklarar att det kan bero på det låga dryckes- mönstret bland unga kvinnor från . Alla utrikesfödda grupper använde i större utsträckning illegala droger jämfört med majoritetsbefolkningen. Den högsta drogkonsumtionen var bland nordiska invandrare och icke-europeiska invandrare. Konsumtionsmönstret bland andra generationens invandrare var mer lika majoritetsbefolkningens, dvs. högre konsumtion av alkohol och mindre användning av illegala droger. m.fl. (2005) har även gjort en sammanställning på de befintliga rapporter som har publicerats där syftet har varit att studera skäl till drogmissbruk bland utrikesfödda ungdomar. Här nämns med en studie bland grekiska ungdomar (Giannopoulou, 1988), och . Deras slutsats stöds av tidigare studier; drogmissbruk är en konsekvens av svår social integration. En WHO rapport noterade att konsum- tionen av receptbelagda läkemedel (lugnande och antidepressiva medel) bland unga utrikesfödda är ett stort problem i . Det är inte en enskild faktor som är bakomliggande till missbruk och vårdbehov, utan det handlar om komplexa samband och varie- rar på individ- grupp- och samhällsnivå. Det handlar om en interak- tion mellan individ och miljö. En av de få publicerade inter- nationella studierna på asylsökandes missbruk visar att alkohol- och drogproblem är relaterad till ett behov av att döda sin tid i avvaktan på beslut om asyl (Dupond, m.fl. 2005). Befintliga studier visar att asylsökande har sämre psykisk hälsa än svenskfödda och löper större risk att utveckla alkohol- och narkotikamissbruk. Kunskaper om drogernas skadeverkningar är inte alltid känt och detta hinner vårdpersonal i regel inte fråga om under det halvtimmeslånga hälsosamtalet om behov inte föreligger. Den kliniska erfarenheten visar att konsumtionen av receptbelagda läkemedel (lugnande medel och sömnmedel) är hög bland asyl- Etnicitet och missbruks- och beroendevård sökande, speciellt kvinnor vilket kan innebära en risk för missbruk . Därtill kommer att om den asylsökande är analfabet kan han eller hon inte läsa läkarordinationen och riskerar att dosera fel. (2005) gjorde intervjuer med ett 50-tal personer vid tre stora flyktingförläggningar (, och ) samt med andra personer som i sin professionella verksamhet eller genom ideellt arbete kommer i kontakt med asylsökande. Det sammanfattande intrycket var att missbruket av alkohol och narkotika var sparsamt, men möjligtvis med undantag för de från f.d. . Risk- faktorer som nämndes var främst av psykisk karaktär. De som drabbas av besvikelser, oro, hopplöshetskänslor och monoton livs- föring kan vara mer mottagliga för droger som flyktmekanism. För vissa kan även bristen på pengar leda till kriminalitet som ink- luderar droghantering (s. 18). En sammanställning behöver göras av de erbjudna hälsosamtalen (allmänna rekommendationer 1995:4) för att få en kartläggning om ohälsa inklusive eventuellt missbruk vid ankomst till . finns endast statistik om hur många hälsosamtal som genomförs. Enligt senaste siffror från kommuner och landsting var det som genomgick hälsosamtal med prov- tagning (2009), en siffra som sjunkit då siffran var på nationell nivå. (2005) anser att följande faktorer minskar risken för asylsökande att utveckla missbruk: flertalet asylsökande saknar pengar till droger, flertalet saknar kontakter med försäljare och langare, flertalet är måna om att vara skötsamma och vill inte riskera utvisning på grund av missbruk. Många har stark anknytning till religiösa samfund där bruk av alkohol och narkotika fördöms. Ackulturation, avser den kulturpåverkan och kulturförändring som uppstår när samhällen med olika kulturtraditioner möts (Social- styrelsen och CEIFO, 1999). En översikt visar på två faktorer av betydelse för psykisk ohälsa bland utrikesfödda: trauma innan ankomst och postmigrationsstress (Silove och , 2002). Det handlar om traumatiska upplevelser under krigstillstånd bland både soldater och civilbefolkningen. Andra orsaker kan vara natur- Etnicitet och missbruks- och beroendevård katastrofer, terrorhandlingar och olyckor av olika slag, liksom övergrepp (ex rån och våldtäkt). Flyktingar är inte bara offer – den traumatiserade flyktingen, utan det sker även en medikalisering av flyktingskap (, 2004). Vidare visar den kliniska erfaren- heten att flyktingen även kan ha varit förövare, för att själv kunna får överleva. Waldrop m.fl. (2007) visar i en studie att det finns fler psykopatologiska konsekvenser för individer med barndoms trauma jämfört med att få trauma som vuxen. En metaanalys av publicerade studier mellan 1959–2002 av faktorer före och efter migration där flyktingar jämförts med icke flyktingar kring mätningar av psykopatologi av Porter och Haslam (2005) visar att sociopolitiska kontexten av flyktingars erfarenheter har samband med flyktingars psykiska ohälsa m.fl. (2005) visar i en studie om psykisk hälsa bland kambodjanska flyktingar två decennier efter ankomst till att deltagarna hade hög nivå på psykiatrisk sjukdom (62procent PTSD, depression men lågt alkoholmissbruk ). Westermeyer (2000) som tidigt genomförde en studie på etniska Hmong flyktingar i efter , visade en relativt hög positiv korrelation mellan stress och alkohol- och drog kon- sumtion i gruppens nya liv i . Paradoxalt, fann Westermeyer att även en känsla av lyckad tillvaro bland dessa flyktingar i ledde till alkohol och droger och en orsak kan vara att de var unga vid ankomsten till det nya landet. opiummissbruk i hem- landet ledde till fortsatt användning av drogen i det nya mot- tagningslandet. Människor som varit utsatta för svåra traumatiska upplevelser kan reagera på många olika sätt. För många räcker självläkning men den del kan ha svårigheter som blir kroniska patologiska stör- ningar. En av de vanligaste reaktionerna är posttraumatiskt stres- syndrom (PTSD). Kunskapsöversikter visar att riskfaktorer för PTSD är förutom allvarlig exponering, kvinnligt kön, svag utbild- ning, låg socioekonomisk status och tidigare psykiatrisk sjukdom (och , 2007). Livsstilsprevalens för PTSD i normalbefolkningen är 1–, men cirka 20–bland personer som har utsatts för svårt psykiskt trauma (, 2010, och , 1998). Det finns vanligen en överlappning, komorbiditet mellan PTSD och andra psykiatriska symtom såsom ångeststörningar, depression, missbruk och symtom på somatisering. Drogberoende förekommer tillsammans med våld, psykiatriska tillstånd som somatisering, Etnicitet och missbruks- och beroendevård PTSD och depression bland både män och kvinnor. Alkohol- konsumtion ses som coping och en responsstrategi efter traumatiska erfarenheter som resulterar i förluster, komorbiditet med psykiatriska sjukdomar såsom depression och skadlig alkoholkonsumtion (, Bucholz och Spitznagel, 2009). och (2002) visar i en forskningsrapport att riskfaktorer för självmord inte är specifika just för asylsökande, flyktingar eller andra invandrare utan före- kommer hos de flesta självmordsnära individer. Folkhälsorapporten från visar att psykisk ohälsa är en större utmaning hos nyanlända flyktingar än hos andra grupper av migranter. En svensk översikt av Lindencrona, och (2006) kommer till samma slutsats, dvs. att de som kommit till som flyktingar har betydligt sämre hälsa än andra invandrargrupper. Vad det gäller stressfaktorer som utlandsfödda upplever efter migrationen (postmigrationsstressfaktorer), så har Lindencrona, and och Hauff (2008) i en studie funnit att sociala och ekonomiska svårigheter, alienation, diskriminering och statusförlust, samt våld och hot i är faktorer som har stark negativ påverkan på nyanlända flyktingar från . Exponering av traumatiska händelser före ankomst och hur den nyanlände bemästrar stressen i mottagarlandet är avgörande för den psykiska hälsan. Psykisk ohälsa kan leda till drogmissbruk och även det omvända att hög drogkonsumtion ökar risken för psykiska problem. Forsk- ning inom stressrelaterade symtom visar att det ofta föreligger symtom innan denna belastning leder till utmatt- ning så att individen inte klarar av studier, arbete och liknande. Såväl orsaker (utlösande faktorn) till stressbelastningen som symtom- atologin är inte statisk utan kan förändras . och nya livshändelser (Søndergaard, 2003) samt anknytningsmönster (Silove, 1999) med olika grad av självkänsla och tillit kan mer eller mindre öka sårbarheten. Individens totala resurser kan likaså variera beroende på olika betingelser i miljön och dennes aktuella livsstil. Enligt är fler än var tredje person som genomgår rättspsykiatrisk undersökning av utländsk härkomst, merparten är födda i utlandet. Var femte kommer från länder utanför (, 2005). Etnicitet och missbruks- och beroendevård Rapporten publicerad 2005 från Brottsförebyggandet rådet (BRÅ) Brottslighet bland personer födda i och i utlandet som omfattade femårsperioden –2001 visade att det är vanligare att utrikesfödda personer är registrerade som misstänkta för brott, jämfört med svenskfödda personer med båda föräldrarna födda i . För personer födda i med två utrikesfödda föräldrar är det dubbelt så vanligt. Personer med utländsk bakgrund är alltså överrepresenterade i brottsstatiken. Enligt (2008) visar statistiken att ju starkare anknytning som finns i desto mindre risk för brottslighet, vilket överensstämmer väl med kriminologiska teorier kring orsakerna till brottslighet (s. 3). Emellertid finns en risk att utrikesfödda diskrimineras inom rättsväsendets olika led och förtroendeundersökningar visar dock att personer med utländsk bakgrund har lågt förtroende för rättsväsendet och författaren drar slutsatsen att det föreligger en stark misstanke om att likhet inför lagen inte råder inom det svenska rättsväsendet (s. 4). En studie (, Sumelius, och Søndergaard, 2004) inom svensk rättspsykiatri visar att i en invandrargrupp (n=25) hade PTSD jämfört bland svenskfödda (n=25). Det fanns ingen skillnad mellan grupperna i socioekonomiska bakgrundsvariabler. Proportionen av sexual- och våldsbrott till- sammans var högre i PTSD gruppen än i den svenska gruppen. Men trots att många kriminella använder droger och att många missbrukare är kriminella finns det ofta gemensamma bakom- liggande förklaringar såsom fattigdom, brist på framtida karriär- möjligheter, dåligt självförtroende och låg social integration (UNDCP, 2000). Många hälsoproblem inkl. drogmissbruk har sina rötter i sociala och ekonomiska bestämningsfaktorer. Dessa kan påverkas såväl politiskt och genom varje enskild individs egna beslut och åtgärder. En registerstudie av m.fl. (2010) visar att oberoende av ursprungsland så löper kvinnliga flyktingar en större risk för psy- kisk ohälsa än invandrarkvinnor som helhet. Skillnaden mellan manliga flyktingar och andra invandarmän är inte lika tydlig. Kön är den högsta förklaringsfaktorn följt av ålder när det gäller alkoholkonsumtionen i (, 2008). Etnicitet och missbruks- och beroendevård som missbrukar droger stigmatiseras och diskrimineras i högre utsträckning än män (, i tryck). Kvinnor med akut PTSD har jämfört med män sämre psykisk hälsa, drogmissbruk och sexuella riskbeteenden och infektionssjukdomar. Resultatet från kartläggning om narkotikamissbruk i befolk- ningen men utan uppdelning på etnicitet visar att kvinnor med ett frekvent narkotikabruk framstår som betydligt mer utsatta än män- nen, med mindre socialt stöd och en större psykisk sjuklighet (, 2008). Enligt senaste Folkhälsorapport tar utrikes- födda med sig sin livsstil till det nya landet, t.ex. kost, tobaks-, alkohol- och drogvanor. Man tar in det nya landets vanor, men efter invandringen kan inflytande av ursprungslandets livsstil ofta spåras i invandrares sjukdomsmönster. En jämförande analys om tillgång till hälso- och sjukvård för asylsökande inom EU (Norredam, och , 2006) visar att tillgången till sjukvård för asylsökande i EU-länderna är heterogen och ofta baserad på miniminormer (resultatet av studien bör tolkas med försiktighet, eftersom den bygger på jämförelser av mycket olika hälso- och sjukvårdssystem). antogs en ändring i hälso- och sjukvårdslagen som reglerar asylsökandes rätt till sjukvård. Lagen tar inte särskilt upp papperslösas rätt till hälso- och sjukvård vilket innebär att vuxna papperslösa har laglig rätt till akut vård men inte rätt till subventionerad vård utan får själva betala hela vårdkostnaden. En utredning angående papperslösas rätt till vård leds av , generaldirektör för och tidigare expeditionschef vid artementet, och som blivit tillsatt som utredare av socialminister . Utredningen ska vara klar . Som nämnts har utrikesfödda generellt sämre hälsa jämfört med majoritetsbefolkningen, speciellt överrepresenterade bland dem som vårdats med en psykiatrisk diagnos och för självmordsförsök. Nationella Folkhälsorapporten , kapitel 13 Migration och hälsa rapporterar att förekomsten av alkohol- relaterade sjukdomar hos den utlandsfödda befolkningen speglar Etnicitet och missbruks- och beroendevård attityder och vanor som grundlagts i ursprungslandet. Finländare vårdas oftare på sjukhus för alkoholmissbruk än sverigefödda, medan invandrare från konsumerar mer sällan vård än sverigefödda. Vård för alkoholmissbruk bland barn till utlands- födda visar ett mönster som ligger någonstans mellan deras föräldrars och det mönster som barn till sverigefödda har, kanske som ett tecken på att de påverkats mer än sina föräldrar av alkohol- vanorna i den svenska majoritetsbefolkningen. Saraiva Leao, och (2006) fann i en epidemiologisk studie av totalt 2 243 546 personer i åldern 20–som följdes från till och med svenskfödda som kontroll att den högsta risken för alkohol- och drogmissbruk fanns bland första och andra generationens invandrare. Bland andra generationens invandrare från med en förälder född i var risken lägre för att bli inlagd för vård av alkohol- och drogmissbruk jämfört med dem som hade båda föräldrarna från . Data från mindre studier och kliniska erfarenheter visar ett lägre utnyttjande av sjukvård bland gruppen utrikesfödda och de avbryter påbörjad behandling i större utsträckning än svenskfödda och det finns en tendens bland utrikesfödda att söka akut sjukhusvård i stället för primärvård. Kliniska erfarenheten visar att söker utrikesfödda fel i vårdkedjan vilket kan ha att göra med att de inte har kunskaper om vårdens organisation. Tillgång till vård beror i hög grad på social status. För att underlätta folkhälsoarbete kring förebyggande av missbruk bland etniska svenskar, minoriteter och utrikesfödda i är det viktigt att arbetet är vetenskapligt baserat och inkluderar målgruppens vårdbehov, och för att ge rätt underlag för prioritering av insatser. Samarbete med invandrarföreningar, religiösa och kulturella organi- sationer har stor betydelse när det gäller preventiva insatser. Primärprevention, strategi från dag 1 som nyanländ Helhetssynen bygger på respekt för att individen vill styra sitt eget liv, aktiviteterna är baserade på bästa tillgängliga kunskap om utformning, innebörd och förväntade resultat, dvs. Etnicitet och missbruks- och beroendevård skap och beprövad erfarenhet och på ett snabbt och ändamålsenligt handläggningssätt. Därutöver är aktiviteterna tillgängliga och jämlikt fördelade oavsett geografi och handlar om att samtliga utrikesfödda, inklusive nyanlända ska ha rätt till och vara delaktiga i dessa insatser. De myndigheter som är involverade ska präglas av rätts- säkerhet,. Aktiviteterna ska vara föremål för regelbunden kvalitets- säkring. 10 parter1 skrev under en Nationell samsyn kring hälsa och i (, 2004) som innebar att de enats om principer för samsyn kring hälsa och den i , om angelägna förändringsområden för den fortsatta utveck- lingen av de berörda parternas arbete. Angelägna förändrings- områden avseende främjande, förebyggande och behandlande in- satser är: förbättrat nyttjande av hälsoundersökning för asylsökande och andra nyanlända, förbättrad hantering av frånvaro från planerade aktiviteter, förbättrad mottagning av funktionshindrande, förbättrad mottagning av barn och ungdomar, och förbättrad utbildning/kompetensutveckling. En kartläggning bör göras inledningsvis kring de nyanländas och personalens behov, hinder och möjligheter för samverkan byggd på en lokal eller regional överenskommelse och som även innefattar arbetsförmedlingens nya roll. Information om alkohol och droger tas upp under en fem veckors hälsoskola (m.fl., 2009) och vid vårdbehov följs deltagaren upp inom hälso- och sjukvården. Det är viktigt att ha ett helhetsperspektiv på alkohol- och narkotikamissbruket och att kunna nå utrikesfödda innan proble- men blivit för stora. Därför behöver frågor ställas till alla nyanlända som ska erbjudas ett hälsosamtal med provtagning (allmänna råd 1995:4). För att nå detta mål behövs först en strategi 1 , , , , , Myndigheten för skolutveckling, , , , ). Etnicitet och missbruks- och beroendevård för hur en screening ska läggas upp och sedan bestäms screening- metod, t.ex. AUDIT och DUDIT och livsstilstest. Gränsen för risk- bruk måste valideras mot respektive etnisk grupp och i ett gender- perspektiv. En kort version (4 frågor kring PTSD) av Kimerling, Trafton och (2006) bland patienter med drogmissbruk har visat sig effektiv i att upptäcka PTSD. På alkoholområdet används olika biokemiska tester (urinprov, leverprov, blodprov) medan inom narkotikaområdet sker vanligast urinprov. Behov av ekvivalens i bedömningsinstrument Skattningsskalor och kliniska psykologtest kan vara problematiska att använda om patienten har ett annat modersmål, eller är analfabet. Förutom att begreppen kan vara svåra att översätta till patientens modersmål, och patienten inte är van att gradera sin hälsa med numeriska mått så kan det vara så att instrumentet inte är validerat på aktuell språkgrupp. Behovet av ekvivalens finns inom fyra områden: 1.språklig ekvivalens, dvs.