sou · GZB348 · 2011-06-01 00:00:00 — De faktorer som brukar anges som mest betydelsefulla i fråga om val av destinationsland är förekomst av familjemedlemmar eller landsmän, möjligheten till skydd mot förföljelse, tillgång till arbets- marknad och skolgång samt destinationslandets migrations- och asylpolitik samt rykte. De lagändringar som förekommit och som utökat utländska medborgares tillgång till exempelvis socialtjänst, social- försäkring och viss sjukvård (aborter) har i studier inte visat sig få stora effekter när det gäller utökad efterfrågan från utländska medborgare. 6.5Är dagens regler om asylsökande och papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård ändamålsenliga och rättssäkra? I avsnitt 6.2 har angetts vilka krav som rimligen kan ställas på en hälso- och sjukvårdslagstiftning i fråga om klara och tydliga regler för vad som ska gälla de asylsökande och papperslösa personerna. Det har också (avsnitt 6.3) redovisats vilken kritik den nuvarande svenska regleringen har utsatts för och vilka problem som utred- ningen själv identifierat med den ordning som råder när det gäller hälso- och sjukvård till asylsökande och papperslösa personer. Även har lyft frågan om svensk lagstiftning fullt ut motsvarar de åtaganden som följer av internationella åtagan- den. Vidare har frågan om s.k. push- and pull-faktorer avhandlats (av- snitt 6.4). Som nämndes inledningsvis utgör detta synpunkter och forskningsresultat som utredningen tagit del av och inte utredningens egna överväganden, förutom det avsnitt som utgörs av utredningens egna iakttagelser (6.3.3). Utredningen övergår nu till egna analyser och slutsatser. Den omständigheten att regeringen tillsatt denna utredning med det uppdrag som anges i direktiven talar för att regeringen ansett att den nuvarande regleringen är i behov av en översyn. Detta be- kräftas också genom den ramöverenskommelse som regeringen ingick med de gröna om migrationspolitiken (se avsnitt 4.1). Det ingår dock i utredningens uppdrag att göra en självständig bedömning i frågan om dagens regler är ändamålsenliga och rättssäkra och om det finns fog för den kritik och de syn- punkter och iakttagelser som har redovisats tidigare i detta kapitel. För att kunna göra en bedömning av om fullt ut lever upp till sina internationella åtaganden i fråga om rätt till bästa möj- liga hälsa för alla och till de olika ambitioner som kommit till ut- tryck i nationell lagstiftning och som utredningen beskrivit i av- snitt 6.1 – t.ex. stadgandet i 1 kap. 2 § regeringsformen om att staten ska verka för goda förutsättningar för hälsa – behandlar utred- ningen följande frågor: -Vad har åtagit sig i fråga om att värna rätten till bästa möj- liga hälsa för alla? -Hur lever andra länder upp till sina internationella åtaganden i detta avseende? -Korresponderar den medicinska yrkesetiken med hälso- och sjuk- vårdslagstiftningen eller inte? 6.5.2Hur kan man bedöma vad har åtagit sig i fråga om att värna rätten till bästa möjliga hälsa för alla? Inledningsvis kan sägas att alla folkrättsliga dokument inte är juri- diskt bindande för konventionsstaterna. Det kan också noteras att det vanligen inte finns något sanktionssystem för att straffa de län- der som inte kan anses leva upp till sina åtaganden. Det går inte att med exakthet säga var gränsen går för att man ska kunna säga att en stat fullt ut lever upp till sina åtaganden. Det framgår vidare av av- snitt 3.2.2 att de mänskliga rättigheterna är att betrakta som territo- riella, dvs. de omfattar samtliga som vistas inom ett lands gränser. Vad uttrycket bästa möjliga hälsa för alla innebär rent konkret är, som framgått av redogörelsen under 3.4, svårt att ange i detalj. Det går exempelvis inte att säga att behandlingen mot en viss sjuk- dom, men inte en annan, ingår. Detta beror framför allt på att stater- na har åtagit sig att uppfylla målen i konventionerna med progressi- vitet (se avsnitt 3.4.3). Vad som gäller för en stat behöver inte gälla för en annan. Det går därför inte att dra en tydlig gräns mellan vad som är förenligt respektive oförenligt med konventionen i det av- seende som här diskuteras. Mot bakgrund av principen om icke- diskriminering kan dock hävdas att den målsättning som bör finnas när det gäller icke bosatta personers tillgång till vården är att den bör vara densamma som bosattas tillgång. Som utredningen beskrivit i kapitel 3 så är tolkningen av avsikten och målen med internationella dokument något som görs mot bakgrund av vad som sägs i sådana uttalanden av ansvariga organ som kommer till uttryck i olika kommentarer och rapporter. har ratificerat en rad konventioner som innehåller uttalan- den om rätten till bästa möjliga hälsa för var och en som är i behov av medicinska insatser. Genom sina internationella åtaganden står det klart att förklarat sig villigt att iaktta och arbeta för re- spekten för mänskliga rättigheter. Bland dessa ingår rätten till bästa möjliga hälsa för alla, vilket särskilt framgår av . Regeringens tydliga vilja att arbeta för mänskliga rättigheter fram- går också av avsnitt 3.3.1. Som utredningen har kunnat konstatera i avsnitt 6.3.2 har blivit föremål för kritik när det gäller hur rätten till bästa möjliga hälsa för alla efterlevs i landet. I avsnitt 6.5.5 kommer utredningen att göra en egen analys i denna fråga. Ledning i fråga om vad som ingår i rätten till bästa möjliga hälsa för alla torde emellertid kunna hämtas genom den bedömning som brukar göras genom de s.k. AAAQ-faktorerna (se avsnitt 3.4), dvs. att vården ska vara tillgänglig, åtkomlig, bedrivas på ett acceptabelt sätt och vara av god kvalité. 6.5.3Hur lever andra länder upp till sina internationella åtaganden när det gäller att värna rätten till bästa möjliga hälsa för alla? Inledningsvis bör slås fast att det inte har någon självständig bety- delse för bedömningen av åtaganden och frågan om de efter- levs eller inte huruvida andra länder fullföljer sina åtaganden eller inte. , som alltid ansett sig vara – och internationellt betraktats som – ett föregångsland i fråga om upprätthållande av och respekt för mänskliga rättigheter bör, oavsett andra staters ageranden, sträva efter en så god reglering som möjligt (jfr avsnitt 3.3.1). Utländska rättssystem är ändå intressanta jämförelseobjekt när det gäller att bedöma den svenska regleringen. Av den komparativa studien (se kapitel 5) framgår att den svenska regleringen gällande hälso- och sjukvård till framför allt pappers- lösa personer är förhållandevis restriktiv vid en internationell jäm- förelse. Innebär detta att andra länder på ett bättre sätt än lever upp till sina internationella åtaganden på detta område? Som påtalades i kapitel 5 är det inte helt enkelt att jämföra den svenska hälso- och sjukvården med hur vården är organiserad i andra länder. Förutom att finansieringen av vården ofta löses på andra sätt än i , finns en rad underliggande faktorer, framför allt migra- tionspolitiska skäl, som kan ha påverkat villigheten att ge vård åt de grupper som denna utredning omfattar. Migrationen till länderna kan se helt annorlunda ut än till , framför allt beroende på historiska eller geografiska fakta. Det kan också finnas arbetspoli- tiska skäl som gör att en stat är mer positivt inställd till att ge till- gång till hälso- och sjukvård för utlänningar. Tillgången till vård för grupperna i andra länder behöver således inte vara ett uttryck för en större respekt för mänskliga rättigheter än vad som finns i . Sammanfattningsvis bör man iaktta stor försiktighet när man drar slutsatser utifrån internationella förhållanden på området. Det är för övrigt knappast en sak för denna utredning att uttala sig om hur andra enskilda stater fullföljer sina internationella åtaganden eller att göra bedömningar av andra länders interna för- hållanden. Det kan dock noteras att såväl institutioner som FN:s specialrapportör för rätten till hälsa som organisationer som The Platform for International Cooperation on Undocumented Migrants (PICUM) riktar kritik mot andra länder än för deras för- hållningssätt i fråga om utländska medborgares rätt till hälsa.47 Det kan också konstateras att kritiken mot andra länder har rört andra aspekter av rätten till hälsa än de som kritiserats för.48 Även beträffande länder49 som i teorin har en generös inställning till pap- perslösa personer i fråga om hälso- och sjukvård har framförts kritik mot de barriärer som olika krav i lagstiftningen, exempelvis regi- strering i befolkningsregister, innebär mellan den papperslösa patien- ten och vården. Sammanfattningsvis kan således konstateras att även om asyl- sökande och papperslösa personer i flertalet andra länder enligt dessa länders lagstiftning har en större rättslig tillgång till hälso- och sjuk- vård än vad de har i , så framgår av rapporter och vittnesmål att det även i sådana länder i praktiken är svårt för grupperna att få 47Jfr exempelvis observationer och rekommendationer av FN:s särskilda sändebud rörande rätten till hälsa, Mr. , från ett besök i , , publicerade på Australia041209.doc och PICUM, årsrapport (PICUMs main concern about the funda- mental rights of undocumented migrants in Europé, publicerad på sites/default/files/data/Publications/Annual%20Concerns%202010%20EN.pdf. 48Exempelvis kritiseras för att inte ha någon lagreglering alls rörande rätt till hälsa. 49Jfr redogörelsen i kapitel 5 beträffande exempelvis , , och Neder- länderna. sina behov av vård tillgodosedda. Ofta beror det på praktiska barriärer som krav på viss registrering, upplevt dåligt bemötande, rädsla för diskriminering m.m. 6.5.4Korresponderar den medicinska yrkesetiken med hälso- och sjukvårdslagstiftningen eller inte? Som anfördes inledningsvis har det, som ett problem med den rådan- de lagstiftningen, anförts att lagstiftningen står i strid med den medi- cinska yrkesetiken och att lagstiftningen medför att vissa patient- grupper diskrimineras i vården enbart på grundval av sin sociala och juridiska ställning. Det har i den svenska debatten anförts50 som ett problem att, även om den rådande lagstiftningen har hårdast effekter mot de pappers- lösa personer själva, har den också effekter för andra. Vårdpersonal åläggs att följa ett regelverk som upplevs som otydligt och svår- tillämpbart, vilket i sig uppfattas som ett arbetsmiljöproblem. Sam- tidigt ställer yrkesetiken starka och entydiga krav på rätt till vård på lika villkor, att läkaren och övrig vårdpersonal är fri att göra egna bedömningar utan inblandning utifrån, att patienten alltid ges den behandling som bäst gynnar henne eller honom och att den sker en- ligt vedertagna medicinska principer. WMA:s (Asso- ciation) etikdeklarationer51 kräver till och med av läkare och annan vårdpersonal att närhelst lagstiftning, regeringsåtgärder eller annan administration eller institution förnekar en patient dessa rättigheter, bör läkare vidta lämpliga åtgärder för att säkerställa eller återupp- rätta dem (). Även FN:s dåvarande spe- cialrapportör för rätten till bästa uppnåeliga hälsa, , ut- talade i sina kommentarer till avslutad inspektionsresa till att nuvarande lagstiftning och praxis försätter hälso- och sjuk- vårdspersonal i en svår situation. Det ovan anförda tyder enligt utredningens uppfattning på att de yrkesetiska riktlinjer som gäller för vårdprofessionerna inte helt korresponderar mot dagens lagstiftning i fråga om hälso- och sjuk- vård för asylsökande och papperslösa. 50Ascher, H., , A., , L. och , T.: Diskriminering av papperslösa i vården leder till lidande och död, artikel i nr 8 2008 volym 105 . 51WMA Statement on Care for Refugees, including Asylum Seekers, Refused Asylum Seekers and Undocumented Migrants, and Internally Displaced Persons, senast uppdaterad . 52Paul Hunt, Preliminary remarks, presskonferens, , . 6.5.5Hur lever upp till sina internationella åtaganden att värna rätten till bästa möjliga hälsa för alla? De mänskliga rättigheterna garanteras i framför allt genom grundlagarna. I 1 kap. 2 § regeringsformen anges att det särskilt ska åligga det allmänna att trygga rätten till arbete, bostad och utbild- ning samt att verka för social omsorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa, dvs. att den enskildes personliga, ekono- miska och kulturella välfärd ska vara ett grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Regeringen har också uttryckligen sagt att ska vara en tydlig röst i världen för de mänskliga rättig- heterna och att ambitionerna ska höjas för att de mänskliga rättig- heterna ska implementeras och efterlevas fullt ut i alla världens länder53 och att regeringens långsiktiga mål är att säkerställa full respekt för de mänskliga rättigheterna i (skr. 2005/06:95). I fråga om nationell lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område hänvisas till avsnitt 3.5. Som nämnts i avsnitt 3.4 finns ingen legaldefinition av rätten till hälsa i de internationella konventioner och dokument som har åtagit sig att följa. På grund av principen om progressiv reali- sering kan gränsen för vad som är godtagbart enligt konventionen dessutom skilja sig åt från land till land. För att besvara frågan hur lever upp till sina åtaganden i fråga om rätten till hälsa bör man närmast göra en bedömning utifrån den kommentar till ESK- konventionen54 (General no. 14) som utredningen redo- gör för i avsnitt 3.4.3 och som tagits fram av nomiska, sociala och kulturella rättigheter, vilken är en övervak- ningskommitté för . I kommentaren, som påtalar staternas skyldighet att respektera, skydda och uppfylla individernas rätt till hälsa, definieras denna rätt enligt faktorerna AAAQ (availability, accessibility, acceptability och quality), se vidare avsnitt 3.4.3. Utredningen har valt att använda de svenska begreppen tillgång (för availability), tillgänglighet (för accessi- bility), acceptabel (för acceptability) och kvalitet (för quality). Att fungerande hälso- och sjukvårdsinrättningar finns tillgängliga i tillräcklig omfattning i framstår som odiskutabelt. Visser- ligen förs i debatten ibland fram argument om vårdköer och vänte- 53Se regeringens skrivelse Mänskliga rättigheter i svensk utrikespolitik (Skr. 2007/08:109 s. 5). 54Den internationella konventionen om ekonomiska, kulturella och sociala rättigheter. tider för olika åtgärder inom hälso- och sjukvården, men kravet på tillgång framstår för del som klart uppfyllt. Att den vård som generellt bedrivs och erbjuds befolkningen är av god kvalitet och utförs på ett för patienter och vårdgivare god- tagbart och acceptabelt sätt framstår också som klart, även om det i enstaka fall har framförts att diskriminering av exempelvis personer med utländsk härkomst förekommer.55 Det bör dock noteras att den vård som papperslösa personer får ofta ges på frivilligorganisationer- nas mottagningar, där vården av naturliga skäl inte kan hålla samma kvalitet och omfattning som den som ges t.ex. på en vårdcentral eller på ett sjukhus på grund av avsaknad av material, laboratorium, rönt- gen, etc. Sett ur detta perspektiv skulle det därför kunna hävdas att den vård som asylsökande och papperslösa personer får i praktiken i vissa fall inte uppfyller kvalitetskravet. Det kan då också noteras att någon kvalitetskontroll av den vård som de får på detta sätt inte heller kan göras eftersom den bedrivs utom synhåll från granskande myndigheter. I de fall där den asylsökande eller papperslösa tas emot i den offentliga vården framstår det som att hälso- och sjukvården i motsvarar de krav på kvalitet som ange i General . 14, samt att vården är acceptabel. När det gäller kravet på tillgänglighet kan följande noteras. 14 anges att kravet på tillgänglighet innebär att hälso- och sjukvårdsinrättningarna måste vara tillgäng- liga för alla på juridiska grunder men även fysiskt och ekonomiskt tillgängliga samt att informationsåtgärder ska utformas så att de når alla patienter. En grundläggande förutsättning för att vården ska anses organiserad på ett sätt som är förenligt med de mänskliga rättigheterna uppges vara att den inte är diskriminerande. Staten har därvid ett särskilt ansvar för att tillse att även sådana personer som inte har tillräckliga ekonomiska resurser får tillgång till hälso- och sjukvård. I Kommitténs för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter General . 20 anges dessutom förtydligande att innehållet i konventionen omfattar alla människor, inte endast sådana som är bosatta eller vistas med tillstånd i ett land. Kravet på fysisk tillgänglighet för de asylsökande och pappers- lösa personerna torde vara uppfyllt inom svensk hälso- och sjuk- vård. Det har i alla fall inte, såvitt känt av denna utredning, fram- förts några allvarliga invändningar mot vården i detta avseende. Frågan om eventuell bristande tillgänglighet gäller snarare den juri- 55 har exempelvis ärenden som rör diskriminering av personer med utländsk härkomst inom vården, se och avsnitt 4.4.1. diska och ekonomiska tillgängligheten samt tillgängligheten när det gäller information. När det gäller den ekonomiska tillgängligheten kan konstateras att hälso- och sjukvården i till stora delar är skattesubven- tionerad för personer som enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ska erbjudas sådan vård. För övriga som vistas i landet gäller att landstingen har rätt att kräva full betalning för utförd hälso- och sjukvård. Det har, i våra kontakter med framför allt de kliniker som drivs av frivilligorganisationerna och som erbjuder vård till pappers- lösa personer, framgått att dessa krav ofta har en starkt avhållande effekt på patientgruppen att söka sig till den offentliga vården. Informationstillgängligheten torde, såvitt utredningen kunnat utröna, inte vara fullt ut tillgodosedd eftersom framför allt de pappers- lösa personerna inte nås av korrekt information, exempelvis rörande barns tillgång till vård. Det bör dock i detta sammanhang noteras att de papperslösa personerna är en mycket flyttningsbenägen grupp som inte är enkel att vare sig kontakta eller sprida information till. Inom vården är en stor mängd information översatt till olika språk. Att denna information inte går fram till de papperslösa per- sonerna är problematiskt men kan mot den bakgrund som tecknas här inte betraktas som anmärkningsvärt. Förutom är av stort intresse för utredningen. Det som särskilt bör lyftas fram från denna kon- vention är artiklarna om icke-diskriminiering (artikel 2), rätt till ett namn och medborgarskap (artikel 7), skydd mot fysiskt eller psy- kiskt våld (artikel 19) och rätt till bästa uppnåeliga hälsa (artikel 24), social trygghet (artikel 26) och en levnadsstandard som krävs för barnets utveckling i olika hänseenden (artikel 27). Som framkommit i flera avsnitt finns det ett antal omständig- heter som tyder på det finns ett antal barn i vars situation inte kan anses vara förenlig med de målsättningar som anges i Barn- konventionen. Ett uppenbart problem är det förhållandet att en grupp av pap- perslösa barn, de s.k. gömda, inte har tillgång till annan vård än sådan som de, eller deras vårdnadshavare, får betala hela kostnaden för. Detta får anses oförenligt med bestämmelse om rätt till bästa uppnåeliga hälsa. Även för de barn som enligt be- stämmelserna lag ska erbjudas vård finns det i praktiken begränsningar, eftersom deras vårdnadshavare inte har tillgång till vård och i vissa fall inte heller känner till att detta inte gäller för barnen. Därutöver är det ett stort problem att papperslösa nyfödda barn löper en risk att inte bli registrerade. Rent allmänt är emel- lertid hela den bild som tecknats av papperslösa barns tillvaro i bekymmersam. Rätten till skolgång är oklar och många barn upp- ges få ta ett alltför stort ansvar för familj och föräldrar. Finns det då ändå något skäl som rättfärdigar de begränsningar som finns i den svenska lagstiftningen utifrån ett rimlighetsper- spektiv och som gör att trots vad som anförts ovan ska be- hålla nuvarande lagstiftning? Som framgått under kapitel 4 har frågan om begränsningar i det svenska sociala välfärdssystemet tidigare varit föremål för överväganden. I utredningens direktiv påtalas också aspek- ter – främst frågor som rör den reglerade invandringen – som skulle kunna göra att vissa begränsningar i tillgängligheten till hälso- och sjukvård för de asylsökande och papperslösa personerna kunde över- vägas. I denna del ska först slås fast att utredningen inte har som upp- drag att göra några rimlighetsbedömningar av vilken tillgång till hälso- och sjukvård som asylsökande och papperslösa personer ska erbjudas. Uppdraget är att föreslå en mer ändamålsenlig reglering än den nuvarande och som ger dessa personer ökad tillgång till svensk subventionerad hälso- och sjukvård. För utredningens uppdrag är det dock på sin plats att analysera i vad mån den svenska regleringen är förenlig med principen om icke- diskriminering, som kommer till uttryck i artikel 2:2 i ESK-kon- ventionen.56 Som konventionsstat är ju skyldigt att genom- föra åtgärder för att förverkliga rätten till hälsa, vilken framgår av artikel 12 i (se avsnitt 3.4), som prin- cipen om icke-diskriminering ska iakttas (se avsnitt 3.4.3.3). FN:s förre specialrapportör för rätten till hälsa, , har i sin rapport fört ett resonemang som utredningen tolkar går ut på att när en stat som har en ordning för sin hälso- och sjukvård som utgår från att medicinska behov ska ligga till grund för vilken tillgång medborgarna har till vården så ska samma nivå och förutsättningar gälla för alla dem som befinner sig i landet för att det ska kunna anses att staten fullt ut lever upp till åtagande om bästa möjliga hälsa för alla. I annat fall sker en olik hantering som kan ses som diskriminerande. Det kan i sammanhanget tilläggas att 56 I denna stadgas att Konventionsstaterna förpliktar sig att garantera, att de i denna kon- vention inskrivna rättigheterna får utövas utan åtskillnad av något slag på grund av ras, hud- färg, kön, språk, religion, politisk eller annan åskådning, nationell eller social härkomst, för- mögenhet, börd eller ställning i övrigt. , i samband med en konferens vid , upprepat sin kritik mot den svenska lagstiftningen.57 , sociala och kulturella rättigheter har i General . 20 utfärdat rekommendationer särskilt rörande icke-diskriminieringsprincipen (se avsnitt 3.4.3.3). Såväl i denna General som i General . 14 (p. 34) har kommittén framhållit att stater har en skyldighet att respektera rätten till hälsa för alla och inte får neka eller begränsa tillgången till hälso- och sjukvård för någon, inklusive asylsökande och papperslösa personer. Detsamma har anförts av FN:s rasdiskrimineringskom- mitté i sin kommentar rörande diskriminering av icke medborgare (. För att tolka principen om icke-diskriminering kan också jäm- förelser göras med hur icke-diskrimineringsprincipen har tolkats enligt andra konventioner. I FN:s konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter återfinns icke-diskriminerings- principen i artikel 2:1. Där anges att konventionsstaterna förpliktas att tillförsäkra envar, som befinner sig inom dess område och är underkastad dess jurisdiktion, de i denna konvention inskrivna rättigheterna utan åtskillnad av något slag I jämförelse med kon- ventionen om de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna () kan således principen sägas uttryckas på ett mer begränsande sätt här. mänskliga rättigheterna (ICCPR) är övervak- ningskommitté för FN:s konvention om medborgerliga och poli- tiska rättigheter. Kommittén framhåller i sin kommentar av icke- diskrimineringsprincipen (General . 18) att en distink- tion avseende åtnjutande av rättigheterna inte behöver vara en diskri- minering förutsatt att grunden för denna är rimlig och saklig och att syftet är förenligt med konventionen. I doktrinen58 har framhållits att en bedömning av huruvida en distinktion mellan personer eller grupper av personer är förenlig med icke-diskrimineringsprincipen eller inte är avhängig följande kri- terier, nämligen 1.om personerna befinner sig i en motsvarande situation (comparable situation),