sou · GZB348 · 2011-06-01 00:00:00 — Utredningens förslag: Den utvidgade hälso- och sjukvård som papperslösa personer ska erbjudas enligt hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763) ska omfattas av den statliga subventionen. Det- samma gäller den tandvård som enligt tandvårdslagen (1985:125) ska erbjudas denna grupp personer till och med det år de fyller . Utredningens förslag och bedömningar Papperslösa personer ska också erbjudas subventionerade läke- medel enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. (läkemedelsförmånen) och kostnadsfri hälso- och sjukvård enligt reglerna i smittskyddslagen (2004:168). De ökade kostnader som förslagen medför för landstingen avseende sjukvård och tandvård för de aktuella grupperna ska kompenseras via det generella statsbidraget (anslaget för kom- munalekonomisk utjämning) genom en höjning av anslaget med det belopp som regeringen efter beslut bestämmer. I fråga om förslag som rör läkemedel inom öppenvården (som omfattas av läkemedelsförmånerna) föreslås att ersättningen till landstingen för läkemedelsförmånernas kost- nader utgår med det belopp som regeringen efter beslut bestämmer. Som anförts tidigare är det nuvarande regelverket utformat så att papperslösa personer ska ges tillgång till omedelbar vård enligt 4 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) och 5 § tandvårdslagen (1985:125), men att de måste betala hela kostnaden för vården själva. Detsamma gäller för erhållen vård till följd av bestämmelser i smitt- skyddslagen (2004:168) och läkemedel som skrivs ut enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Det utgår inga statsbidrag för hälso- och sjukvård, tandvård eller läkemedel som ges åt eller skrivs ut åt papperslösa personer, inklusive den grupp gömda barn och ungdomar som enligt lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. av det landsting de befinner sig i ska erbjudas fullständig sjukvård och fullständig och regelbunden tandvård. Eftersom många papperslösa personer inte kan betala för erhållen vård innebär den nuvarande ordningen att vården de facto ofta ändå finansieras via landstingsskatten. Eftersom dessa personer vanligen inte har några tillgångar att tala om eller någon för känd adress så är eventuella vårdskulder i praktiken inte heller indriv- ningsbara. I och med att utredningen föreslår att de papperslösa personerna ska ha samma tillgång till vård och på samma villkor som bosatta behöver finansieringen av denna vård regleras. För att utredningens förslag angående dels fullständig sjukvård för samtliga papperslösa personer, dels regelbunden och fullständig tandvård för papperslösa personer till och med det år de fyller ska innebära en utökad ekonomisk tillgänglighet till vården för de aktuella grupperna (jfr avsnitt 3.4.3.4) är det utredningens Utredningens förslag och bedömningar bedömning att denna vård måste omfattas av den statliga subven- tionen. Utredningens förslag om att papperslösa personer ska erbjudas fullständig hälso- och sjukvård enligt HSL i samma omfattning och på samma villkor som bosatta personer medför inte i alla delar nya kostnader för landstingen. Vissa personer i denna patientgrupp, dvs. gömda personer som inte har fyllt ska erbjudas fullständig subventionerad hälso- och sjukvård (se vidare avsnitt 2.4) utan att det ersätts genom statsbidrag (se vidare av- snitt 2.5). Den kostnad som inte ersätts av den papperslösa personen själv finansieras i stället via landstingsskatten. Utredningens förslag om att papperslösa personer ska erbjudas fullständig och regelbunden tandvård enligt tandvårdslagen till och med det år de fyller innebär två förändringar i sak. För det första kommer ytterligare en grupp papperslösa barn och ung- domar, dvs. sådana som vistas i landet utan nödvändigt tillstånd utan att tidigare ha varit asylsökande och som inte har någon tillgång alls till tandvård, att förutom tillgång till själva tandvården också omfattas av subventionen. För det andra kommer även tand- vård åt de papperslösa personer som undanhåller sig verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning (gömda), sedan de har fyllt arton men inte , att omfattas av subventionen. Utvidgningen av papperslösa barns och ungdomars tillgång till subventionerad tandvård är sammantaget en viktig förändring då den innebär att dessa personer framöver kommer att ges tandvård i samma omfattning och på samma villkor som de bosatta i mot- svarande ålder. Verksamhetsmässigt och kostnadsmässigt innebär utredningens förslag, i förhållande till vad som gäller , en relativt liten utökning av landstingens skyldigheter. När bosatta personer hämtar ut ett inom den öppna vården för- skrivet läkemedel fakturerar som lämnat ut läkemedlet det landsting inom vars område vederbörande befinner sig. tillhandahåller en högkostnadsdatabas, som alla apotek måste vara anslutna till, genom vilken det räknas ut vad den en- skilde ska betala och har betalat och när frikort ska utfärdas, dvs. när det s.k. högkostnadsskyddet träder in. För att papperslösa personer ska ha samma möjlighet som bosatta att få ut de läkemedel som förskrivs åt dem inom den öppna vården behöver 4 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmånen m.m. ändras så att gruppen omfattas av förmånen. I och med att en person Utredningens förslag och bedömningar omfattas av läkemedelsförmånen gäller också reglerna för högkost- nadsskyddet denne. När det gäller läkemedel som förskrivs åt papperslösa per- soner inom den öppna vården har utredningen erfarit att hante- ringen av detta lösts bl.a. genom att olika frivilligorganisationer har separata uppgörelser med vissa apotek som i sin tur skickar fak- turan avseende läkemedlet till organisationerna. Eftersom papperslösa personers identitet vanligen är osäker är det enligt utredningens bedömning inte helt enkelt att i praktiken låta papperslösa personer omfattas av läkemedelsförmånen, inte minst mot bakgrund av att apoteken behöver veta att de lämnar ut läke- medel till rätt person. Tillämpning av läkemedelsförmånen, dvs. be- räkningarna av när högkostnadsskyddet träder in, bygger på att apoteken kan registrera en säkerställd identitet. I de fall den papperslösa personen kan identifiera sig med giltig identitetshand- ling eller på annat sätt visa upp en sannolik identitet, är läget annor- lunda. Det är därför nödvändigt att närmare belysa frågan om hur läkemedelsförmånen behöver anpassas för att kunna omfatta även papperslösa personer som inte har giltiga ID-handlingar på ett effek- tivt sätt, alternativt att tillskapa ett särskilt system för att t.ex. kunna registrera denna grupp personer och deras inköp av läke- medel. Det har inte varit möjligt att inom ramen för detta uppdrag utforma ett sådant system. Det anförda hänger nära samman med den större frågan om säkerställande av papperslösas identitet rent generellt inom hälso- och sjukvården och som behandlas nedan i avsnitt 8.8. Utredningen föreslår därför att berörda myndigheter får regeringens uppdrag att utreda och utarbeta ett nationellt sys- tem för hälsodatabehandling av asylsökande och papperslösa per- soner. I avvaktan på att ett sådant system är det utredningens be- dömning att apoteken bör fakturera det landsting i vilket en pap- perslös person hämtat ut sitt läkemedel. För detta krävs att läke- medlet på något sätt kan kopplas till en individ. Det innebär att ersättningen för läkemedelskostnaderna för gruppen papperslösa personer måste fördelas på ett annat sätt än enligt vad som gäller för bosatta. Ett sätt skulle möjligen kunna vara att låta den enskilde patienten spara sina recept och kvitton för att kunna visa att han eller hon haft läkemedelskostnader i den omfattningen att reglerna för högkostnadsskydd träder in. Utredningen anser också att en uppföljning av asylsökande och papperslösa personers nyttjande av läkemedelsförmånen bör göras av Myndigheten för vårdanalys (se avsnitt 8.12). Utredningens förslag och bedömningar Genom att låta 7 kap. 3 § smittskyddslagen (2004:168) omfatta också papperslösa personer blir hälso- och sjukvård som genomförs med stöd av bestämmelserna i den lagen kostnadsfri även för dessa personer (se vidare 8.6). Asylsökande personer omfattas redan av bestämmelsen. Genom förslaget blir papperslösa i fråga om smitt- skyddsbehandling inom likställda med bosatta och asyl- sökande, vilket är en viktig förändring sett ur både individ- och folkhälsoperspektiv. Landstingen bör kompenseras också för denna merkostnad genom ett ökat anslag enligt det generella statsbidraget. 8.6Frågan om vårdavgifter för asylsökande personer Utredningens bedömning: Asylsökande personer ska, oavsett ålder, även fortsättningsvis betala de vårdavgifter som framgår av förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa ut- länningar. Asylsökande personer betalar enligt förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar vårdavgifter som är lägre än vad de bosatta betalar för motsvarande vårdinsatser. Detta gäller all den hälso- och sjukvård och tandvård åt asylsökande personer, inklusive läkemedel, oavsett ålder och vårdnivå (se vidare av- snitt 2.4), som de befinner sig i ska erbjuda. Hälso- undersökning och vård enligt smittskyddslagen är kostnadsfri (se vidare avsnitten 2.3.5 och 2.3.6).1 Utredningen har i avsnitt 8.4 beskrivit att landstingen ersätts enligt en väl etablerad ordning av staten via ett statsbidrag genom för den kostnad de har för den hälso- och sjuk- vård och tandvård som landstingen ger de asylsökande personerna (se vidare avsnitt 2.5). Utredningens bedömning är att denna ord- ning ska kvarstå. Det huvudsakliga skälet för detta är den förhål- landevis korta period under vilken en person är asylsökande. Att vara asylsökande får således ses som ett undantag, vilket kan moti- vera att vårdavgiften sätts lägre än vad som gäller för bosatta och papperslösa personer. 1 Kostnadsfrihet för hälsoundersökningar får anses framgå genom att ingen skyldighet för att betala vårdavgift finns, jfr 6 a § förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande. Kostnadsfriheten för vård och åtgärder enligt smittskydds- lagen framgår av 4 § förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar. Utredningens förslag och bedömningar 8.7Vårdavgifter för papperslösa personer Utredningens förslag: Papperslösa personer ska betala samma vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) som bosatta personer. Regelbunden fullständig tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) för papperslösa personer till och med det år de fyller ska, liksom vad som gäller för bosatta personer i mot- svarande ålder, vara avgiftsfri. Papperslösa personer ska inte betala vårdavgift för hälso- och sjukvård som görs med stöd av smittskyddslagen (2004:168). Papperslösa personer ska betala vårdavgifter för läkemedel som skrivs ut inom öppen vården enligt läkemedelsförmånen i motsvarande omfattning som bosatta personer. Genom att papperslösa personer enligt 3 § HSL ska erbjudas samma hälso- och sjukvård som bosatta personer omfattas pap- perslösa personer av de regler om vårdavgifter inom sluten- och öppenvården som gäller för bosatta personer enligt HSL och förordningen (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkrings- ersättningar för sjukvård m.m. (se avsnitt 8.1). Genom att pap- perslösa personer görs till förmånstagare i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. omfattas den gruppen av de regler om avgifter som gäller enligt den lagen för bosatta personer (se av- snitt 8.4). I fråga om tandvård görs ändringar i 15 a § tandvårds- lagen (1985:125). I fråga om behandling som görs med stöd av smittskyddslagens bestämmelser görs ändringar i 7 kap. 3 § samma lag. Utredningens förslag innebär att papperslösa personer ska erbjudas hälso- och sjukvård i samma omfattning, på samma villkor och under samma förutsättningar som bosatta personer. Förslaget inne- bär vidare att papperslösa barn och ungdomar erbjuds tandvård på samma sätt som bosatta barn och ungdomar. Detta innebär bl.a. att papperslösa personer ska betala vårdavgifter i samma omfattning som bosatta personer. Det är landstingen själva som beslutar vilka vårdavgifter som gäller inom hälso- och sjukvård. Som utredningen har beskrivit i avsnitt 2.4–2.5 måste de flesta papperslösa personer själva betala hela kostnaden för den hälso- och sjukvård och tandvård som landsting och kommuner erbjuder. De nya reglerna innebär att de papperslösas ansvar för att bära Utredningens förslag och bedömningar kostnaden för sin vård minskas betydligt. Det medför i praktiken att en viktig barriär mellan vården och dessa personer är undanröjd. Vården blir för dessa personer inte bara juridiskt tillgänglig utan även ekonomiskt mer tillgänglig. Detta är enligt utredningens mening en förutsättning för att ska kunna anses fullt ut uppfylla de internationella åtaganden om bästa möjliga hälsa för alla inom landets gränser som man gjort. Förslaget synliggör emellertid olika komplikationer som finns inbyggda i systemet, bl.a. den omständigheten att papperslösa per- soner av naturliga skäl ofta inte har en officiellt bekräftad identitet eller är villiga att avslöja denna. Det ställer särskilda krav på det system som måste utformas för att garantera att även papperslösa personer omfattas av högkostnadsskydden inom hälso- och sjuk- vården. När det gäller de papperslösas tillgång till högkostnads- skyddet avseende vårdavgifter inom sluten- och öppenvården är denna fråga mindre problematisk jämfört med vad som gäller för att omfattas av det högkostnadsskydd som gäller inom läkemedels- förmånen eftersom det senare ställer krav på att den enskilde pap- perslöse måste kunna identifiera sig. Frågan diskuteras vidare i av- snitt 8.8, där utredningen föreslår att berörda myndigheter ges i uppdrag av regeringen att utreda och utforma ett system för att på något sätt fastställa asylsökande och papperslösa personers identi- tet. Detta system bör också kunna användas för att följa upp vilka kostnader asylsökande och papperslösa personer har haft för sin hälso- och sjukvård. 8.8Frågan om identitet och patientjournalföring Utredningens bedömning: Regeringen bör uppdra åt berörda myndigheter att utreda och utarbeta en ordning som möjliggör en mer ändamålsenlig ordning för dokumentation och uppfölj- ning av den vård som enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125) ska ges asylsökande och pappers- lösa personer. En sådan ordning ska också kunna ligga till grund för administrationen av sjukvårdssubventionen, inklusive läke- medelssubventionen, för dessa grupper. Utredningens förslag och bedömningar I utredningens direktiv sägs ingenting specifikt om de asylsökande och papperslösa personernas identitet eller vilken betydelse identi- teten har eller bör ha för tillgången till hälso- och sjukvård och för möjligheterna att följa upp gjorda insatser både på individ- och på verksamhetsövergripande nivå. Utredningen har i utredningsarbetet blivit varse att frågan om att med så stor säkerhet som möjligt kunna åsätta de asylsökande och papperslösa personerna en bekräftad identitet är av central be- tydelse inte minst när det gäller möjligheten att på ett ändamåls- enligt och patientsäkert sätt kunna föra patientjournaler. För bosatta personer är det en självklarhet att det inom hälso- och sjukvården förs patientjournaler. Detta är för övrigt ett lag- stadgat krav (se vidare avsnitt 3.7). I sådana sammanhang används personnumret som en över hela landet gällande sorteringsfaktor för att och rum kunna dokumentera olika personers sjukdoms- historia, nuvarande sjukdomsbild, läkemedelsanvändning m.m. Utred- ningen har i avsnitt 3.7 analyserat olika frågeställningar som hänger samman med identitet och patientjournalföring. I detta avsnitt har också beskrivits att de asylsökande åsätts en identitet i samband med att de får sitt s.k. och att de finns upptagna i ett register som förs av . Vidare har i avsnittet be- skrivits att de papperslösa personerna, i den mån de kommer till den offentliga hälso- och sjukvården, när de erhåller vårdinsatser oftast åsätts ett s.k. reservnummer. Samma ordning gäller för övrigt alla patienter som inte går att direkt identifiera. För dessa reserv- nummer finns inget i landet sammanhållet register, vilket ansetts vara en brist. I samband med tillkomsten av patientdatalagen (2008:355) ut- talade regeringen i förarbetena att syftet med lagen är att stärka patientsäkerheten. Strängare krav på bl.a. dokumentation och upp- följning infördes. Utredningen har kunnat dra slutsatsen att det, på grund av de svårigheter som finns när det gäller att fastställa både asyl- sökande och papperslösa personers identiteter, inte finns någon ända- målsenlig ordning för att föra patientjournaler över genomförda medicinska insatser. Detta är inte bara till olägenhet för berörd patient. Även hälso- och sjukvårdspersonal upplever det som be- svärande att inte veta vem som är föremål för en sjukvårdsinsats. Risken för att medverka till att en patient felbehandlas ökar dramatiskt på grund av att man i många fall inte kan veta om patienten är den han eller hon utger sig för att vara och därför inte kan ta del av hans Utredningens förslag och bedömningar eller hennes sjukdomshistoria. I så motto utgör detta även ett arbetsmiljöproblem. Dessutom är många andra aktiviteter, som t.ex. läkemedelsförmånen, inom hälso- och sjukvården beroende av att det finns en bekräftad identitet. Detta gäller både i fråga om att som förmånstagare omfattas av högkostnadsskyddet som för apo- teken att veta vilket landsting som ska faktureras. Det är även mycket svårt att kontrollera att patienter med osäker identitet full- följer sina skyldigheter, som i huvudsak består i att betala för er- hållna vårdinsatser. Utan en ordning för någon form av fast- ställande av identitet – om än osäker sådan – på patienter och dokumentation av t.ex. genomförda insatser är det inte heller på ett ändamålsenligt sätt möjligt för hälso- och sjukvårdspersonal att efterfölja sina skyldigheter att föra patientjournal enligt patient- datalagen och sina skyldigheter när det gäller utlämnande av all- männa handlingar enligt tryckfrihetsförordningens och offentlighets- och sekretesslagens bestämmelser. Mot denna bakgrund anser utredningen att det för de asyl- sökande och papperslösa personerna inte råder en acceptabel patient- säkerhet. Utredningen anser att det är angeläget att berörda myn- digheter får regeringens uppdrag att utreda och utforma ett system för att på något sätt fastställa asylsökande och papperslösa personers identitet och med detta som grund kunna hitta en ända- målsenlig ordning för att i det medicinska sammanhanget hålla ord- ning och reda på vilka insatser som gjort för vem och när och varför. Ett nationellt register av något slag över de asylsökande och pap- perslösa personerna skulle underlätta och säkerställa bl.a. bättre vårdkontakter och vårdinsatser. Om ett nytt system för identifikation av asylsökande och pap- perslösa personer inom hälso- och sjukvården inte kan vara i bruk inför att övriga delar av utredningens förslag träder i kraft, bör detta inte hindra att papperslösa personer kan komma i åtnjutande av subventionerad sjukvård enligt utredningens förslag. Även om det bör ses som en högst tillfällig lösning, så borde ett fortsatt använ- dande av reservnumren vara möjligt. I detta sammanhang är det viktigt att peka på att har erfarenheter på detta område, liksom de olika landstingen genom den ordinarie dokumentationen av hälso- och sjukvårds- insatser. Inom finns också ett system med samord- ningsnummer som regleras i folkbokföringslagen (1991:481). En person som inte är eller har varit folkbokförd får efter begäran från en myndighet eller ett annat organ som regeringen bestämmer Utredningens förslag och bedömningar tilldelas ett samordningsnummer. Samordningsnumret ska utgå från den födelsetid som det rekvirerande organet uppger. Inom ramen för etableringsreformen (lagen [2010:97] om etableringsinsatser för vissa nyanlända invandrare) har , , och slutit en avsiktsförklaring om bl.a. användande av samordningsnummer i befintliga register.2 I denna förklaring nämns att ska kunna beställa samordningsnummer för asylsökande personer så snart kan tillhandahålla en elektronisk tjänst för ändamålet. Beställning av samordningsnummer kan för den som saknar identitet i officiella register enbart rekvireras av , Rikspolis- styrelsen och . Inom EU-samarbetet har det beslutats att hanteringen av icke folkbokförda personer ska stramas upp, bl.a. mot bakgrund av Patient- rörlighetsdirektivet. I enlighet med en kommande EU-förordning om gemensam statistik ska samla in uppgifter både om avlidna bland icke folkbokförda personer och inhämta informa- tion om dödfödda, samt avrapportera dessa till Eurostat.3 Utredningen vill i detta sammanhang betona att det faktum att en person får ett person- eller samordningsnummer eller åsätts ett reservnummer inom hälso- och sjukvården inte innebär att veder- börande upphör att vara papperslös. Att för att kunna ta emot hälso- och sjukvård åsättas ett nummer innebär inte att man därigenom anses ha fått nödvändigt tillstånd att vistas i landet. Detta utgör ytterligare ett exempel på att hälso- och sjukvårdslagstiftningen och migrationsrätten kan fungera tillsammans utan att påverka varandra. 8.9Frågan om tystnadsplikt, sekretess och uppgiftsskyldighet Utredningens bedömning: De nuvarande reglerna om hälso- och sjukvårdens sekretess, tystnadsplikt, uppgiftsskyldighet och underrättelseskyldighet, i bl.a. offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), patientsäkerhetslagen (2010:659) och utlänningsför- ordningen (2006:97) framstår som ändamålsenliga och behöver därför inte ändras. Af-2010/372020. 3Se faktapromemoria 2007/08:FPM134 Patientrörlighetsdirektivet. Utredningens förslag och bedömningar Utredningen ska enligt direktiven analysera och redovisa tillämp- ningen av nuvarande sekretessregler och regler om tystnadsplikt samt vid behov föreslå förändringar varvid vikten av att upprätt- hålla förtroende för hälso- och sjukvården beaktas. Hälso- och sjukvårdens anmälningsplikt gällande exempelvis övergrepp mot barn eller upptäckt av våld mot kvinnor ska inte förändras. I avsnitt 3.6 redovisar utredningen vad som gäller i fråga om sekretess, tystnadsplikt och underrättelseskyldighet för hälso- och sjukvårdspersonal. I avsnitt 4.4.2 beskrivs också hur frågan behand- lades i betänkandet Skolgång för barn som skall avvisas eller utvisas (SOU 2007:34) och i betänkandet Skolgång för alla barn (SOU 2010:5). Under utredningsarbetet har det inte framkommit att tillämp- ningen av de regler som gäller för sekretess, tystnadsplikt och underrättelseskyldighet inom hälso- och sjukvården har gett upp- hov till några större problem i arbetet för hälso- och sjukvårds- personal. Det finns enligt utredningens bedömning således inget som motiverar författningsändringar. Mot denna bakgrund och med hänsyn till att det måste finnas en möjlighet för polisen att i vissa fall få information från hälso- och sjukvården för att t.ex. kunna gripa misstänkta gärningsmän och för olika myndigheter att kunna agera då det föreligger misstanke om övergrepp är utredningen av den uppfattningen att nuvarande regler är ändamålsenliga och inte behöver ändras. 8.10Frågan om hälso- och sjukvård åt personer som befinner sig tillfälligt i landet Utredningens bedömning: Den nuvarande regleringen av hälso- och sjukvård och tandvård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125) är, när det gäller tillämpningen på personer som är i landet högst tillfälligt, t.ex. turister, ända- målsenlig och behöver inte ändras. Utredningen har enligt sina direktiv att analysera om det finns be- hov av speciella regler för vissa grupper, som endast vistas i , t.ex. turister, som skulle kunna utnyttja en subven- tionerad hälso- och sjukvård i stället för att söka vård i sitt hem- land. Utredningens förslag och bedömningar