sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Till stor del verkar de flesta könsdifferentierade behandlingsalternativ uppkommit på initiativ av klinikers iakttagelser (SBU, 2001). Kearney tar i en review (Kearney, 1997) upp olika områden i miss- bruksbehandling av kvinnor som inte kan tillgodoses inom ramen för traditionell behandling, bland annat självkänsla, stigmatisering och sexuella övergrepp. I (, 2000) framkommer missbrukande kvinnors speciella behov av att få ta igen brister i sin socialisation från tonåren i samspel med kvinnliga behandlare och väninnor i behandlingskollektivet. I har könsdifferentierad vård och behandling haft störst genomslag inom institutionsvården där flertalet av () institutioner har enkönad behandling (, 2010; Laanemets & , 2008; , 2009; Segraeus, 2005). Den främsta anledningen till detta uppges ha varit att undvika kärleks- eller sexuella relationer mellan könen samt minska risken för att manliga klienter ska förgripa sig på de kvinnliga klienterna (, 2009). har även kunskaper om institutionsvårdade kvinnors specifika behov i missbrukarvården kommit att implementeras (, 2003). 15.7.2Tillgänglighet till vård och behandling Tillgänglighet till vård och behandling kan förstås utifrån både hur vården är organiserad och vad den vårdsökande önskar. Vårdens konstruktion bygger på den underliggande vårdfilosofin, hur man utformar vårdprogrammet och tillämpningen av detsamma (, DeMarinis, & , 2005). Vad den vårdsökande vill Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? ha av vården beror på många faktorer, bland annat de normer och värderingar som finns i samhället och som individen vanligen delar. När det gäller missbruk finns ofta ett underliggande antagande om att missbruket är självförvållat, dessutom finns dubbla budskap om vad som är tillåtet inom ramen för det sociala könet (Hensing, 2003). Det har framförts synpunkter från flera håll under arbetet med rapporten att olika grupper av kvinnor, i jämförelse med män har låg tillgänglighet till behandling. Exempel är att tillgängligheten påverkas av orsaker som att kvinnor har särskilda upplevelser av skuld och skam samt mer negativa sociala konsekvenser av ett substansmissbruk. Det har dock varit problem att verifiera detta med randomiserade vetenskapliga studier men finns upptaget i deskriptiva studier (Greenfield, et al., 2007; Nolen-Hoeksema, 2004; Sun, 2007). Andra synpunkter som förts fram i flera inter- vjuer under arbetet med denna rapport har varit motstridiga, både att kvinnor i allmänhet verkar föredra kvinnospecifika behand- lingsalternativ men även att av patienterna vill ha behandling i blandad miljö. Tilläggas bör att av 9/10 patienter/ klienter så är två tredjedelar män. har även kritik framförts under intervjuerna att tillgång till viss kvinnospecifik vård är villkorad och endast för dem som har minderåriga barn medan motsvarande villkor inte gäller för män med minderåriga barn. Detta kan innebära att vissa grupper av kvinnor, bland annat äldre kvinnor, helt eller delvis saknar möjlighet till vård och behandling. 15.7.3Väg in i behandling Det har länge ansetts att kvinnor söker vård för sina missbruks- problem i proportionellt mindre utsträckning än män. De flesta studier som dessa uppgifter bygger på är gjorda i och flera av dem bygger på data insamlade (Greenfield, et al., 2007). Typ av substansproblem (narkotika), samtidig psykiatrisk sjukdom och etnicitet (minoritet) verkar försvårande för kvinnors beslut att söka behandling (Greenfield, et al., 2007). Det framhålls dock att kvinnor får behandling för sina beroendeproblem inom andra delar av sjukvården än inom beroendevården då de i stället definierar problemen som ett symtom på psykisk eller somatisk ohälsa samt att skillnaderna mellan könen i beroendebehandling jämnas ut i takt med antal år som man haft problemen (Greenfield, Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? et al., 2007). I aktuella svenska rapporter verkar dock inte andelen kvinnor i behandling lika underrepresenterad (Armelius & Armelius, 2010; , 2002; , 2007). I föreliggande genomgång av aktuella patientpopulationer i och län är unge- fär 1/3 av patienterna/klienterna inom beroendevården kvinnor vilket ungefär motsvarar andra beräkningar om proportionen kvinnor respektive män som har substansproblem i landet. Dock kan kvinnor och män från vissa sociala-, etniska- eller ålders- grupper vara mindre väl representerade jämfört med förekomsten inom behandlingssfären. De flesta patienter/klienter i har ett begränsat utbud när det gäller val av behandlingsenhet för sina beroendeproblem. Detta gäller såväl kvinnor som män. Endast i de större städerna kan det finnas flera olika enheter att välja mellan och ofta får man ta det som står till buds i kommunen/länet. Inte heller har vi funnit någon information om detta i de sammanställningar eller studier som vi tagit del av, vilket kan bero på att det även internationellt finns små möjligheter för både kvinnliga och manliga patienter /klienter att välja behandling på samma sätt som man väljer tele- operatör. Gissningsvis så tänker en presumtiv kvinnlig patient /klient att om det finns en enhet speciellt för kvinnor på hemorten så är de troligtvis bättre på att behandla just kvinnors missbruks- problem jämfört med en enhet som inte differentierar utifrån kön. Behandlingsutfall kan beräknas på många sätt, det kan innebära att man genomför en fullständig behandling enligt en viss modell, att man minskar symtomen eller att man uppnår sina egna eller vårdgivarens behandlingsmål. Sammanställningar inom området behandlingsutfall för kvinnor respektive män visar på motsägelse- fulla resultat, i vissa studier framkommer inga skillnader mellan könen, de studier som kan uppvisa skillnader är ofta till kvinnornas favör (, 2004; Winhusen & Kropp, 2003). Greenfield slår fast i sin sammanställning (Greenfield, et al., 2007) att kön ensamt inte kan predicera för behandlingsutfall vare sig när det gäller Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? retention eller att behandlingsmålen uppnås. Det finns dock vissa indikationer på att kvinnorna skulle vara mer nöjda med en kvinnospecifik behandling eftersom de stannar kvar längre (, et al., 2003; Greenfield, et al., 2007). För kvinnor har slutenvårds- program där de har sina barn med sig en positiv effekt på retentionen (, et al., 2003; Greenfield, et al., 2007), vidare beror retentionen på psykologiskt fungerande, stabilitet och förekomst av barn hos kvinnorna (Greenfield, et al., 2007). Köns- differentierade behandlingsprogram kan förbättra retentionen för vissa subgrupper av kvinnor såsom de som var gifta eller tidigare hade gått i behandling (Greenfield, et al., 2007). I en studie av alkohol- och drogmissbrukare i beroendevården i framkommer att variabler som var associerade med markant förbättrade alkoholvanor var att vara kvinna jämfört med att vara man (OR 2.26) samt att gå i behandling på (OR 3.82) och efter rekryteringsenheten (OR 3.80) (Romelsjö, 2007). I SBU:s (SBU, 2001) genomgång av evidensbaserad behandling vid alkohol- och narkotikamissbruk lyfts inte genusperspektivet fram. Bland de studier som fokuserat på könsdifferentierad behandling är det endast fem studier som redovisat en randomi- serad kontrollerad design (SBU, 2001). I fyra av dessa jämfördes kvinnor och män i behandling vilket visade att kvinnor erhöll bättre behandlingsresultat än män. Den femte studien jämförde kvinnor i könsspecifik behandling med kvinnor i blandad behandling vilken visade att kvinnor i kvinnobehandling fick bättre behandlings- resultat avseende minskat drickande och förbättrad social anpassning (SBU, 2001). En analys avseende könseffekter har inte redovisats i de granskade arbetena (, 2001) och sammantaget innebar detta att det inte funnits tillräckligt underlag för att värdera könsdifferentierade behandlingsprogram inom ramen för ett solitt vetenskapligt evidensperspektiv (SBU, 2001). De nationella riktlinjer som finns för svensk missbruksvård har inte heller tagit upp något om differentierad vård och behand- ling med avseende på kön (, 2007). Detta upplevs som en brist av dem som intervjuats för denna rapport och har säkerligen påverkat utvecklingen av ett eventuellt behandlings- utbud specialiserat för kvinnor respektive män. Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? 15.8.1Verksamma ingredienser i behandlingen – Bemötande, omvårdnad, terapeutisk allians Bemötandet i vården är en del av arenan för behandling och kan beskrivas i flera olika termer såsom en del av vårdens konstruktion (, et al., 2005), omvårdnad (, Rooke, & Grundberg, 1993) och terapeutisk allians (, 2004) eller arbetsallians (Mueser, 2003). Ett fördelaktigt behan- dlingsutfall ökar om programmet har en god retention, det vill säga om patienterna/klienterna stannar i behandling (Greenfield, et al., 2007). Retentionen förutsätter som regel att patienten/klienten känner sig väl bemött och får möjlighet att ingå i en terapeutisk allians. Bemötandet i vården består dels av en affektiv relationell aspekt, dels av en samarbetsaspekt som innebär att behandlare och patient är överens om behandlingens mål och medel (, 2004) som också kan förtydligas genom att patienten/klienten betraktas som objekt eller subjekt (, et al., 1993). Behand- lingsutfall är visat ha samband med den terapeutiska alliansen bedömd redan tidigt i en psykoterapi och korrelerar i olika studier kring 0.25 (& , 2008). Det finns flera studier som visar på jämngoda effekter för specifika behandlingsmetoder inom området psykiatri och missbruk (Leichsenring & Rabung, 2008; Project MATCH, 1997). Andra studier visar att de specifika faktorerna svarar för en mindre del av den sammantagna effekten av behandling och i stället i hög grad består av generella faktorer (, 2004). Sådana faktorer kan beskrivas som stödjande eller som bemötande, omvårdnad samt allians. Allmänt stödjande behandling uppvisade inga effekter jämfört med specifika behandlingsmetoder och ansågs ha litet vetenskapligt stöd enligt rapporten från () (SBU, 2001). Den kritik som restes av SBU var bristen på fokuserad strategi i förhållande till missbruksbeteendet samt att de inte uppfyllde SBU:s kvalitetskriterier och teori- förankring. En förutsättning för att behandling ska kunna bli effek- tiv är att patienten/klienten stannar kvar och fullföljer sin behandling och att personalen har en förmåga att anpassa sitt stöd till den unika patienten/klienten på ett sätt som patienten/klienten uppfattar som betydelsefullt. Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? Könsdifferentierad behandling finns i många olika utföranden och inriktningar. Vanligast är att man arbetar enligt någon beprövad och/eller evidensbaserad metod och har enkönade behandlings- program eller ett program där inslag finns som är specifika för kvinnor (, et al., 2003). Brister i vetenskaplighet som fram- kommer i de flesta metaanalyser av senare datum är avsaknaden av randomiserade kontrollerade studier samt tydligt beskrivna behan- dlingsprogram (, et al., 2003; Greenfield, et al., 2007; Sun, 2007). Trots dessa begränsningar dras slutsatser kring kvinnors behov av könsdifferentierad behandling, behandlingsmetoder och behandlingsutfall. I en sammanställning (, et al., 2003) där 38 studier av effekter på behandlingsutfall i kvinnoprogram redovisades sex olika programkomponenter som hade en positiv association avseende retention, minskat substansmissbruk, minskade fysiska och psyk- iska symtom och sociala komplikationer. De viktigaste kompo- nenterna i dessa företrädesvis amerikanska studier var barnomsorg, mödravård, kvinnoprogram jämfört med blandade program, supplementärt stöd (undervisning, socialstöd, work-shops m.m.), psykiatri, utökade aktiviteter (program för barn, hushållsekonomi, färdighetsträning, terapeutiska samhällen) (, et al., 2003). Vissa studier framhåller att kvinnor drabbas mer än män av sociala sanktioner på grund av sitt missbruk, men andra studier visar att kvinnor och män drabbas i samma utsträckning. Sociala sanktioner speciellt riktade mot kvinnor med missbruksproblem beskrivs som att kvinnor som berusar sig ogillas i högre utsträckning av allmän- heten än män som berusar sig (Nolen-Hoeksema, 2004). Detta kan leda till att kvinnor med missbruksproblem också riskerar att internalisera denna uppfattning (DeMarinis, , & , 2009). Kvinnor som dricker anses mer aggressiva och sexuellt tillgängliga än kvinnor som inte dricker (Nolen-Hoeksema, 2004), beteenden med negativa förtecken som kan få till följd att kvinnor med alkoholproblem ofta dricker ensamma hemma (, Demarinis, & Klinteberg, 2009; Nolen-Hoeksema, 2004). Ett hinder för kvinnor att söka vård uppges vara en oro för att förlora vårdnaden om sina barn. Detta framkommer i ett antal sammanställningar (Armelius & Armelius, 2010; , et al., Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? 2003; Greenfield, et al., 2007; Sun, 2007; , et al., 2003). När det gällde andra faktorer som hindrat från att söka hjälp så skiljde sig kvinnorna även väsentligt från männen i tre påståenden i Armelius & Armelius rapport (Armelius & Armelius, 2010): Jag kände att jag hade för mycket ansvar hemma. Jag var rädd för att förlora vårdnaden om mina barn. Det fanns ingen som kunde ta hand om mina barn. Å andra sidan finns också resultat som pekar på att kvinnor som får vård i behandlingar som även tillgodoser barnens behov stannar kvar i behandlingen, får ökad självkänsla samt minskade depressiva besvär (, et al., 2003; Sun, 2007). Att hitta personer med riskkonsumtion av alkohol kan i första hand ske utanför den specialiserade beroendevården/. Stora vinster för såväl individen som för samhället finns att göra genom att screena för alkohol/drog/läkemedel inom primärvård, psykiatrisk vård, MVC, BVC med flera. Tidig/kort intervention (Brief Intervention) är avsedd att ges främst inom primärvården för att minska en riskfylld alkoholkonsumtion hos patienten. En sådan tidig intervention kan ges vid 1–4 tillfällen och av läkare, psyko- loger eller sjuksköterskor. Tidig intervention bygger på att patien- terna rutinmässigt tillfrågas eller screenas om sin alkohol- konsumtion. Vid hög konsumtion eller riskbruk erbjuds patienten information om alkohol, skador, hjälp att identifiera risksituationer och strategier, motiverande samtal och att göra en personlig plan för att minska sitt drickande. En tidig intervention beräknas ta mellan 5 och (, et al., 2007). En stor metaanalys från Cochrane (, et al., 2007) av totalt 22 randomiserade kontrollerade studier som omfattade 7 619 deltagare visade att de som fått en tidig intervention minskade sin alkoholkonsumtion jämfört med kontrollgruppen vid en uppföljning , med i medeltal alkohol (motsvarar cirka en halv flaska vin). Uppdelat på kön så minskade männen sitt drickande med i medeltal /vecka under det att kvinnorna minskade Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? sin konsumtion med i medeltal /vecka, skillnaden i minskning var dock inte signifikant (, et al., 2007). Längre behandling hade liten additiv effekt. Slutsatsen som de drar är att fler studier avseende verksamma komponenter för kvinnor bör utföras (, et al., 2007). Goda resultat för missbruk har visats i studier som använt gruppbehandling (, et al., 2003). Behandlingar som använts har varit gruppbehandling eller undervisning med fokus på alkohol, färdighetsträning, självkontrollsträning, gruppterapi, yrkesrådgivning. Studierna framhåller särskilt positiva resultat avseende minskad substansanvändning, retention och försörjning (, et al., 2003). De grupper av kvinnor som verkade föredra kvinnlig grupp- behandling var kvinnor med små barn, lesbiska och kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp (Sun, 2007). Två större rörelser för självhjälpsgrupper finns i , Länk- rörelsen och Anonyma Alkoholister. Länkrörelsen är en opolitisk, icke-religiös frivilligorganisation som delat upp sig på flera lokala rörelser och två större som är och . Länkrörelsen ser alkoholproblem som ett komplicerat förhållande mellan männi- skan, dess omgivning och samhället i stort och arbetar kamrat- stödjande med bland annat uppföljande eftervård, rådgivning, hembesök och fritidsaktiviteter. Majoriteten av medlemmarna i den svenska länkrörelsen är enligt uppgift män. Anonyma Alkoholister () är en gemenskap av män och kvinnor, som delar sina erfarenheter, sina förhoppningar och sin styrka med varandra för att söka lösa sitt gemensamma problem och hjälpa andra att tillfriskna från alkoholism. Det enda villkoret för deltagande i AA är en önskan att sluta dricka. I finns mer än 440 AA-grupper som tillsammans har cirka 1 140 möten . Speciella grupper eller möten för kvinnliga alkoholister finns. AA har även en telefonjour, grupper som vänder Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? sig till unga missbrukare samt online-grupper. För personer med narkotikamissbruk finns en syster organisation . Såväl i som i är kvinnor överrepresenterade i AA relativt antal kvinnor med alkoholproblem och kvinnor i behand- lingsprogram i befolkningen (Witbrodt & Romelsjö, 2010). I ett flertal studier från framkommer att ett kontinuerligt del- tagande i AA eller andra självhjälpsgrupper är associerat med bättre behandlingsutfall (Moos, Moos, & Timko, 2006; Timko, et al., 2005; Witbrodt & Romelsjö, 2010). Att ha nykterhet som mål med sitt deltagande ökar sannolikheten för nykterhet (Moos, et al., 2006; Witbrodt & Romelsjö, 2010). De skillnader som framkom i Witbrodt & Romelsjö (Witbrodt & Romelsjö, 2010) visade att kvinnors deltagande kunde prediceras utifrån att ha minderåriga barn samt ha nära vänner att tala med. Mäns deltagande var beroende av att ha fått förslag på deltagande från rättssystemet. I Moos m.fl. (Moos, et al., 2006) framkom att kvinnor i större utsträckning deltog i AA-möten och att de drog mer nytta än män av ett förlängt deltagande. Dock gäller för både kvinnor och män att ju man var aktiv i AA desto bättre behandlingsutfall och förbättrade relationer till omgivningen (Moos, et al., 2006; Timko, et al., 2005; Witbrodt & Romelsjö, 2010). Familjebehandling för familjer där någon vuxen i familjen har missbruksproblem finns ett fåtal aktuella sammanställningar som beskriver (Copello, Templeton, & Velleman, 2006; , Begley, & Marlatt, 2006). Av dessa framgår att det finns ett stort lidande hos anhöriga till missbrukare och att familjebehandlingen har goda möjligheter att påverka familjemedlemmen med miss- bruksproblem och på så sätt förbättra livskvalitén hos hela familjen (, et al., 2006; , et al., 2006). Ett antal olika metoder jämförs i sammanställningarna och sammantaget så uttrycks att man alltid bör inleda en behandling med att utreda en patient/klients nära relationer och anpassa metoden efter detta. En typ av familjebehandling som beskrivs som framgångsrik i många studier är olika typer föräldrainterventioner för kvinnliga miss- brukare som har sina barn inkluderade i behandlingsmiljön (, et al., 2003; Sun, 2007). Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? parterapi ger bättre resultat än väntelista och lika bra eller bättre resultat jämfört med individuell behandling (SBU, 2001). Ett flertal sammanställningar av studier gällande tonåringar och familjeterapi visar på goda resultat avseende både tonåringen och dess familj (, 2008). En fördel med familjebehandling som inte har framgått i någon av de studier som refereras till ovan, är att det finns möjlighet att lyfta många olika perspektiv, såväl det manliga, kvinnliga och samspelet dem emellan. Familjebehandling som im- plementeras i beroendebehandling ger även män möjlighet att vara föräldrar. Uppdraget har inneburit att belysa kvinnors och mäns speciella situation inom den framtida missbruks- och beroendevården vad gäller förekomst, effekt av behandling, tillgänglighet samt behov av könsdifferentierad behandlingsverksamhet. Föreliggande rapport bygger på ett urval av vetenskapliga publikationer, intervjuer med representanter för forskning, profession och intresse organisa- tioner. I analysen har ett genusperspektiv anlagts det vill säga att hänsyn har tagits till det sociala könet. angav att av svenska män och av svenska kvinnor kan ha diagnosen alkohol- beroende (, 2008). En uppskattning angav cirka 14 000 färre missbrukare. Runt 29 500 vuxna uppskattas ha tunga narkotika problem varav en fjärdedel är kvinnor (, 2008). När det gäller läkemedels- missbruk uppskattas antalet till individer till 65 000 med utgångs- punkt från en enkät utförd av , med en knapp majoritet män (, 2010). I analysen av patientdata från den specialiserade beroendevården från och län framkommer dubbelt så höga siffror från (1 064 per 100 000 invånare) jämfört med (489 per 100 000 invånare) varav en tredjedel är kvinnor i båda länen. Det är en stor variation mellan kommunerna i såväl som . Det är knappast troligt att enbart skillnad i prevalensen av beroendediagnos i befolkningen kan förklara de stora skillnaderna däremot framkommer inga data som talar för att kvinnor har sämre tillgänglighet än män i denna eller annat under- lag som studerats. Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? Analysen visar att det föreligger vissa psykosociala skillnader mellan manliga och kvinnliga patienter/klienter inom vården. Kvinnorna rapporteras mer socialt integrerade vad gäller försörj- ning och familj men har mer somatiska och psykiatriska besvär även om männen är kraftigt överrepresenterade vad gäller krimina- litet, och har högre förtida dödlighet samt risk för suicid. En genomgång av befintlig behandlingsforskning visar att det finns ett fåtal randomiserade kontrollerade studier vad gäller köns- differentierad behandling. Sammantaget så visar dessa studier en liten eller ingen signifikant skillnad för kvinnor i kvinnospecifik behandling jämfört med kvinnor i blandad behandling, med undan- tag av den svenska (, 1989). Däremot finns ett antal arbeten som jämfört behandlings- effekter mellan män och kvinnor där intrycket ger vid handen att kvinnor som regel har bättre utfall än männen såväl vad gäller behandling som retention, det finns därför anledning att analysera behovet av könsdifferentierad vård och behandling även från mäns behov av en god behandling. En viktig fråga är vårdens möjligheter att skapa trygghet och bärande allianser i behandlingsarbetet. Här är naturligtvis vård- miljön vara en viktig faktor liksom vårdens kompetens om genus. Utifrån detta perspektiv kan man lyfta fram grupper respektive faser i beroende- och behandlingskarriären där det kan vara kritiskt att kunna erbjuda en könsdifferentierad miljö. Exempel på detta kan vara kvinnor som utsatts för sexuella eller fysiska övergrepp, familjer med missbruks problem och gravida missbrukare. Andra grupper som definierats är svårt antisociala och kriminella pojkar och flickor. En ytterligare grupp är kvinnor med komplexa vårdbehov – missbruk, psykisk sjukdom och social svikt såsom hemlöshet. Tillämpningen av riktlinjer i det kliniska arbetet riskerar att mer uppmärksamma generella behandlingsförhållanden i stället för de individuella behoven vilket medför svårigheter att ge behandling utifrån den individuella kvinnliga respektive manliga patientens specifika behov. En könsdifferentierad behandling kan genomföras i program- format antingen individuellt eller i grupp. Den kan utföras avskilt i egna lokaler med egen personal eller integrerat i den övriga behandlingsverksamheten. Organisationen av missbrukarvården i program anpassade för differentierade behov kan försvåras för de mindre kommunerna då patient/klientunderlaget kan vara mycket litet trots stora individuella Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? Man kan därför behöva vidare undersöka andra plattformar för behandling av olika grupper av substansmissbrukare med sär- skilda behov än de som finns .