sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Det ökade narkotikamissbruket ledde också till generella avsteg från principen om insatser i öppna former i miss- brukarens närmiljö och till ett förespråkande av institutionsvård (Ds S 1984:11). Från samhällets sida markeras således även efter socialtjänstlagens tillkomst att för vissa grupper av missbrukare måste undantag göras från frivillig- och öppenvårdsprincipen. Däremot har det skett en rad andra förändringar i förutsättning- arna för den kommunala förvaltningen, i missbruksvårdens innehåll och i myndigheternas och olika intressenters syn på hur problemet ska åtgärdas. En iakttagelse här är att socialtjänstlagen snarare representerar kulmen på en utveckling än etablerandet av en ny diskurs och praktik inom missbruksvården – ett förhållande som hänger ihop med både politisk-ideologiska förändringar och för- ändrade förutsättningar för finansiering av offentliga tjänster. 2.5.1Från en socialtjänst för alla till den avvikande missbrukarens återkomst – missbruksvården under 1980- och Socialtjänstlagens införande sammanföll i stort med att vänster- vågen i samhällsdebatten mattades – och med det också synen på en radikal missbruksvård som en del i en större samhällsföränd- rande process. Vad som blev kvar var en missbruksvård med behandlingsprincipen som ledstjärna, men fortfarande utan en spe- cifik professionellt utvecklad metodarsenal till sitt förfogande. Detta professionella fält utan professionella (och 1990), tillsammans med kommunaliseringen och där- med också decentraliseringen av missbruksvården, statsbidragets utformning och ytterligare faktorer såsom narkotikamissbrukets etablering som ett av samhällets åtminstone retoriskt största pro- blem, ledde till en expanderade institutionsvård med ett mycket differentierat behandlingsinnehåll. De radikala sam- hällskrafternas tillbakagång innebar också en försvagning av den symptomteoretiska synen på missbruket, som Minnesota- modellens spridning inom svensk alkoholvård innebar en kraftfull etablering av sjukdomssynen inom framför allt den institutionella missbruksvården, men också som centralt tema i en vidare missbruksdiskurs – en förändring som består än . Minnesota-modellen med sin grund i AA-rörelsens syn på alko- holmissbrukaren som en person som till skillnad från andra inte kan dricka alkohol på ett kontrollerat sätt, och alkoholmissbruket som en kronisk, progredierande, men behandlingsbar sjukdom, låg rätt i tiden såväl professionellt och politiskt-ideologiskt som socio- kulturellt i en vidare bemärkelse. Professionellt på det sätt att synen på missbruket som en sjukdom och missbrukare som en per- son som inte är som andra när det kommer till alkoholkonsumtion sammanföll med en bio-medicinsk och psykologisk forskning kring missbrukets natur och missbrukarens personlighet som visade på att alkoholmissbrukare uppvisade såväl bio-kemiska som beteen- demässiga olikheter jämfört med ickemissbrukare. Också politiskt-ideologiskt passade Minnesota-modellen väl in i tidsandan. ekonomiska högkonjunktur ersattes det sena mer radikala eller reformistiska sam- hällsdebatt och klimat, som bland annat kom till uttryck i social- tjänstlagen, av nyliberala tankegångar som från det privata närings- livet fördes över till den offentliga sektorn. Det offentliga mono- polet på olika välfärdstjänster började ifrågasättas utifrån argument som valfrihet för medborgarna och ett effektivt användande av skattemedel genom konkurrens mellan olika tjänsteproducenter. Genom att introduceras på privat initiativ, med sin för svensk institutionell missbruksvård sensationellt korta vårdtid på , enligt introduktörerna själva dokumenterat positiva behandlingsresultat, och aktiebolag som en av flera former för driften, var Minnesota-modellen närmast ett mönsterexempel på en missbruksvård i tiden. De nyliberala tankegångarna inom ekonomi och politik tillsam- mans med den ekonomiska högkonjunkturen påverkade också sam- hällsklimatet i bredare bemärkelse. Individuell frihet att förverkliga ambitionerna med sitt liv fick ett värde i sig (självförverkligande), där statliga och kommunala monopol och andra regleringar upp- fattades som inskränkningar i denna frihet. Staten skulle svara för vissa grundläggande samhälleliga funktioner såsom polis, rätts- väsende och försvar (, 1994), men i övrigt var det en öppen fråga hur olika funktioner i samhället såsom skola, barn- omsorg och sjukvård skulle förvaltas. Att tjänster som dessa i huvudsak skulle vara skattefinansierade ifrågasattes dock inte i någon större utsträckning. Om Minnesota-modellen kan ses som ett politiskt-ideologiskt mönsterexempel på missbruksvården , så kan socialdemokraternas valaffisch inför riksdagsvalet med en ung välklädd yuppie i en öppen sportbil som säger Jag röstar på socialdemokraterna – för jag vill ha ordning på ekonomi, ses som sinnebilden för 1980- talets samhällsklimat med jagförverkligandet i centrum och statens uppgift reducerad till att leverera en stabil grund för detta privata projekt. Och parad med denna syn på värdet av individuell frihet finns också en syn på individens eget ansvar för sitt liv när det gäller t.ex. ekonomi, utbildning, och hälsa – inklusive alkoholkon- sumtion. De nyliberala strömningarna och regeringsskiftet , som innebar en borgerlig regering som lyfte fram statlig och avreglering och införandet av ett konkurrens- och marknadstän- kande också inom offentlig verksamhet som eftersträvade föränd- ringar, ledde fram till nya förutsättningar för verksam- het som kan sammanfattas i begreppen decentralisering, marknadi- sering och differentiering (SOU 1996:169). Genom kommunernas övertagande av ansvaret för institutionsvården i och med social- tjänstlagen, genom lagstiftningens öppenhet för olika typer av insatser, och genom att vara ett professionellt fält utan en profes- sion som kunde demarkera var gränserna för vad som kan inrym- mas i begreppet vård och behandling går, kännetecknades miss- bruksvården av decentralisering och diffe- rentiering; och blev den liksom annan verksamhet också föremål för marknadisering – och också en ekonomisering till följd av den stats- och kom- munalekonomiska krisen. Utveckling under senare hälften av 1980- och början av 1990- talet leder till en karaktärisering av missbruksproblemet (figur 9) där individen åter blir bärare av en medicinsk eller social avvikelse, förklarad av bio-medicinska mekanismer eller oförmåga att hantera den ny(liberal)a friheten, och med självförverkligandet som både medel och mål. Förekomsten av såväl ett medicinskt naturvetenskapligt som ett filosofiskt-ideologiskt nyliberalt per- spektiv på missbrukets natur innebär att individen, beroende på perspektiv, alltmer börjar ses som antingen drabbad genom att vara bärare av någon form av patologi (a), eller själv ansvarig för sitt misslyckade livsprojekt (b). Och beroende på hur han eller hon hanterar sitt sjukdomstillstånd eller sin misslyckade sociala posi- tion så finns möjlighet till såväl social integrering som exkludering – det förra som lyckad patient och det senare som själv ansvarig för sitt liv. Figur 9 Det problemkarakteriserande rummet perioden – cirka 1995 Problemlösningsansvaret (figur 10 nästa sida) ligger också på miss- brukaren, liksom på andra individer med problem, och på den av skattemedel finansierade marknad av vårdtjänster som utgör praktiken och som ersatt staten och till stor del också kommunerna som vårdgivare. Men också (den bio-medicinska) forskningen trä- der fram som en bidragsgivare i sökandet efter olika svar på pro- blemet. Figur 10 Det problemlösningsansvariga rummet perioden – cirka 1995 Sammanfattningsvis så utvecklas fram till och med första en missbruksvård som karakteriseras av ett nyliberalt kvasimarknads- och reifieringsperspektiv (individen och mänskliga relationer förtingligas), där olika producenter erbju- der ett utbud av vårdprodukter till missbrukare med olika behov – kvasi- då någon annan än missbrukaren själv (annat än via skat- ten) betalar vården, nämligen fortfarande det offentliga. 2.5.2Missbruksvården i början av det tjugoförsta århundradet – effektstudier och evidensbaserad praktik Situationen mot slutet av innevarande decennium kan ses som en fortsättning på den utveckling som skedde under senare delen av 1980- och första – med ett undantag där det skett en radikal förändring. Synen på missbruket som en sjukdom och en individuell avvikelse har förstärkts genom en fortsatt bio- medicinsk och psykiatrisk forskning kring missbrukets orsaker och konsekvenser och genom introducerandet av flera nya farmakolo- giska behandlingsmetoder inom missbruksvården – ett perspektiv som understöds av en samhällsutveckling som sätter individen och det individuella i centrum såväl privat som offentligt. En långt gången managementkultur i nyliberal anda har också fått fullt genomslag inom offentlig förvaltning med avskaffandet av styrel- serna i olika statliga myndigheter som ett av de tydligaste exemp- len. Vi kan också se en allt bredare acceptans av privata alternativ inom vården, som dock i huvudsak är offentligt finan- sierad. Den radikala förändring som skett är kravet på att missbruksvårdens insatser ska kunna uppvisa dokumenterade behandlingseffekter och kopplingen av detta till så kallad evidensbaserad praktik (1999; 2000; SOU 2008:18). Det på initiativ 1993 med koppling till bildade socialt arbete (CUS) med SBU, för Medicinsk Utvärdering, som förebild, och CUS ombildning och breddning 2004 till metoder i socialt arbete (IMS), är ett tydligt statligt initiativ för att stödja och skynda på en sådan utveckling. Med kravet på dokumenterade behandlingseffekter har också kravet på effektstudier inom vården ökat, och då framför allt så kallade randomiserade kontrollerade studier där klienterna slum- pas till två olika grupper varav bara den ena får del av den insats vars effekt man vill pröva; likaså efterfrågas sammanställningar av sådan forskning. SBU publicerade 2001 (SBU 2001) en kunskaps- sammanställning i form av en så kallad metaanalys av behandlings- effekter vid alkohol- och narkotikamissbruk; och 2007 publicerade (2007) nationella riktlinjer för behandling av alkohol- och narkotikamissbrukare, gemensamma för och hälso- och sjukvården. Evidensdiskussionen och de nationella riktlinjerna har inneburit ett förstärkt fokus på framför allt farmakologiska och psykologiska behandlingsmetoder riktade mot individer med diagnosticerat miss- bruk eller beroende av alkohol eller narkotika; och har också på det sättet förstärkt bilden av missbruket som en individuell (patologisk) avvikelse. har regeringen också genomfört en rad sats- ningar med hjälp av stimulans- och utvecklingsmedel riktade till kommunerna för att understödja utvecklingen av en effektivare missbruksvård. Exempel på sådana satsningar är som pågick 2004 till 2006, Ett kontrakt för livet 2005–2007, och Vårdöverenskommelsen 2006–2007. () pågår flera satsningar kopplade till bl.a. de nationella riktlinjerna och till förslagen i SOU 2008:18 – allt i syfte att stimulera utveck- lingen av en så kallad evidensbaserad missbruksvård. För missbruksvårdens praktik har kravet på evidensbasering av insatserna via effektstudier inneburit ett brott i det fria marknads- tänkande som kännetecknat . Istället har de metoder och tjänster som marknaden erbjuder ifrågasatts sett till behandlingseffekter och evidensbasering. Men vi saknar jämförbara studier på nationell nivå för att kunna se till den faktiska utveck- lingen . Utifrån tillgängliga data (se t.ex. 2005; 2008) är det samlade intrycket dock att genomslaget för metoder med stöd i effektstudier än så länge är måttligt. till problemkarakteriseringen (figur 11), och jämfört med senare hälften av 1980- och , så har individ- perspektivet accentuerats ytterligare genom såväl en alltmer fram- trädande bio-medicinsk förståelse av missbrukets natur, som en fortsatt nyliberal betoning på individens eget ansvar för sitt liv. Därav följer också en fortsatt tudelning av synen på missbrukaren som antingen drabbad (a) eller ansvarig (b) för sitt missbruk – och med åtföljande möjligheter till social integrering eller segregering beroende på hur man förvaltar sin position som antingen sjuk eller som individ med eget ansvar. Figur 11 Det problemkarakteriserande rummet slutet av Om problemkarakteriseringen är en fort- sättning på en utveckling som startade , så har det skett en tydlig förändring i synen på proble- mets lösning(-ar) (figur 12). Missbrukaren har fortfarande ett ansvar att åtgärda sin situation såsom antingen behandlingssökande patient eller ansvarstagande samhällsmedborgare. Tilliten till en praktik som kan förse vårdmarknaden med ett utbud av effektiva behandlingsinsatser har däremot kraftigt försvagats på grund av knappheten på evidensbaserade metoder. Istället har (den kliniska effekt-) forskningens ställning stärks genom sin antagna kompe- tens att utveckla och peka ut evidensbaserade metoder. Figur 12 Det problemlösningsansvariga rummet slutet av Sammanfattningsvis så befinner sig missbruksvården i ett ini- tialt transformationsskede som syftar till en radikal förändring av dess karaktär – från ett konkurrensbaserat mer eller mindre fritt marknadstänkande till ett expertkontrollerat och forskningsstyrt professionellt fält (jämför den tidigare karakteriseringen av svensk missbruksvård som ett professionellt fält utan professionella). 2.5.3och det närmaste årtiondet? Om vi sett till utvecklingen tolkar social- tjänstlagen som ett barn av sin tid, som ett uttryck för en radikal samhällskritik till vänster om socialdemokratin begränsad till en femtonårsperiod till början av 1980- talet, så kan vi med början Alkoholistvårdsutredning se en utveckling mot en alltmer etablerad syn på missbruket och missbrukaren som en social och medicinsk individuell avvi- kelse. innebar en förskjutning i synen på missbrukaren från en moraliskt förkastlig individ till en utsatt för någon form av patologisk störning. Nykterhetsvårds- undersökning inkluderade vid sidan av sociala, samhälleliga orsaker bakom missbruket, också ett medicinskt perspektiv, och sjukpen- ningsreformen 1974 och de ändrade reglerna för förtidspensione- ring 1977 innebar att staten inom ramen för socialförsäkrings- systemet erkände alkoholmissbruk som en sjukdom – ett synsätt som blev alltmer spritt inom såväl vårdapparaten som delar av sam- hället i övrigt i och med Minnesotamodellens genomslag i . Minnesotamodellens i grunden lekmannabaserade förståelse av missbruksproblemet som en indivi- duell sjukdom har kompletterats och förstärkts av de senaste decenniernas utveckling inom bio-medicinen och psykiatrin, som inom sitt naturvetenskapliga paradigm bekräftar missbruket som en individuell patologisk avvikelse möjlig att fastställa med hjälp av etablerade diagnostiska kriterier – något som också det diskussion kring begreppet evidensbaserade metoder bidragit till. Vad ska vi då tro om utveckling i ljuset av den bredare samhällsutvecklingen? Vi har tidigare beskri- vit hur ett reformistiskt socialdemokratiskt perspektiv på samhälls- utvecklingen från och med senare alltmer ersatts av nyliberala tankegångar som utgår från såväl individens frihet att själv forma sitt liv som att också ta ansvar för konsekven- serna av sina val. Vi kan se detta på snart sagt alla samhällsområden – från avskaffandet av de kommunala bostadsförmedlingar som länk mellan den bostadssökande och fastighetsmarknaden, till infö- randet av en premiepensionsdel i det allmänna pensionssystemet vars placering på marknaden individen förväntas själv ta ansvar för. Om fokuseringen på individen är ett centralt karakteristika för politiken och samhällsutvecklingen under så är internationaliseringen ett annat. Om orsakerna till den ekono- miska krisen delvis kan förläggas till den svenska politiken, finans- och arbetsmarknaden så är alla bedömare överens om att orsakerna till den nuvarande krisen finns utanför gränser. har både 1990-talskrisen och den nuvarande visat att den nationella politikens möjligheter att skapa trygghet och sta- bilitet för samhällsmedborgarna, oavsett deras socio-ekonomiska status, är starkt begränsad i då snart sagt alla delar av sam- hällslivet, och därmed också det privata individuella livet, är bero- ende av framför allt politiska och ekonomiska förändringar i ett globalt perspektiv. Sociologer som och Giddens (et al ; Giddens ) beskriver det posttraditionella samhället som en livsvärld där industrisamhällets krav på självdisciplin och konformitet å ena sidan ersatts av inte bara individens möjligheter till utan också krav på att själv utveckla och ta ansvar för sitt livsprojekt; och å den andra en politisk-ekonomisk och social problematisering av denna frihet om yttringarna av den hotar breda och inflytelserika grupper och intressen. Också här avkrävs individen således självdisciplin för det allmännas bästa. Det posttraditionella samhället har inneburit en losskoppling av generationer och av traditionella socio-ekonomiskt och socio-kulturellt signifikanta grupper från varandra och från en primär- eller lokalgruppsgemenskap – en utveckling som började redan i och med industrialismen och lands- bygdsbefolkningens inflytning till städerna. I och med socialdemo- kratins position som statsbärande parti och den svenska modellens ambition att via en stark stat lägga livet till rätta (2000) i form av t.ex. offentlig barn- och äldreomsorg, skapades en vidgad privatsfär och ett handlingsutrymme för många medborgare utan traditionellt moraliskt eller praktiskt givna uppgifter. Också en ny- liberal samhällsvision utgår ifrån en individ befriad från av traditio- nen determinerade val och livsprojekt. Den livsvärld som konstitu- eras av det posttraditionella samhället är på det sättet ett faktum oberoende av om vi ser det i ljuset av ett socialdemokratiskt, reformistiskt samhällsprojekt eller ett nyliberalt. Det postindustriella samhället har således medfört ett gradvist upplösande eller försvagande av de traditionella källorna för såväl moraliska som kulturella och politiska samhälleliga värden; tidigare kyrkan och familjen, och under mellankrigsåren och fram till 1960- talet i stor utsträckning arbetarrörelsen med den skötsamme och (fort-)bildade industriarbetaren som individuella förebilder; och med en för det gemensammas bästa också ansvarstagande industri- ägargrupp inom ramen för som bas för en refor- mistisk samhällsutveckling. Genom frikopplingen av regleringen av våra individuella hand- lingar och livsprojekt från traditionella värden, och därmed också från beroendet av och lojalitet med klassrelaterade eller lokala soci- ala strukturer, uppstår ett behov för samhället att på annat sätt reglera handlingar och beteenden som ses som hot mot det allmän- nas bäst; och det oberoende av om detta bästa har, med begrepp, gemeinschaft eller gesellschaft (se 1991) som samhällsideal; eller annorlunda uttryckt, kan kopplas till den soci- aldemokratiska svenska modellen eller till ett nyliberalt marknads- samhälle. Definierandet av vad som är normalt eller icke normalt när det gäller t.ex. alkoholkonsumtion, och ansvaret för att agera i det senare fallet, flyttas från primärgruppen och lokalsamhället till professioner och offentliganställda såsom läkare, psykologer och socialarbetare – ett val som i politiskt kan ledas tillbaka till socialdemokratin och den sociala ingenjörskonsten. Och dessa professioners bedömningar och agerande utgår inte från lokala, kollektivt delade ritualer med tillhörande traditionella norm- och värdesystem, utan bygger på vetenskaplig kunskap och en rationa- litet uttryckt i nationslösa diagnos- och klassifikationssystem såsom DSM och ICD (jfr 2000b). Den analys av några av villkoren för och yttringarna av det posttraditionella samhället som skisserats ovan innebär, om vi blickar ett tiotal år framåt i tiden, att politikens möjligheter att bygga, och medborgarnas tilltro till, ett kooperativt samhällspro- jekt, där staten står som garant för det allmännas bästa oavsett individens bakgrund och socio-ekonomisk status, har ersatts av ett nyliberalt samhällsbygge där individer inom ramen för en ökad val- frihet själv tar ett allt större ansvar för och konkurrerar om grund- läggande sociala och ekonomiska resurser på olika former av marknader eller kvasimarknader (2001) – en utveckling som i grunden är oberoende av om det sett till dagens politiska landskap är en borgerlig allians eller ett rödgrönt alternativ som är i majoritet. I en samhällsutveckling som kännetecknas av individens eget ansvar för såväl framgångar som misslyckanden i livet, inklusive ansvaret för den egna hälsan, där politiken inte längre har vare sig ekonomin eller den legitimitet som krävs för att i den starka statens namn ta ansvaret för medborgarnas väl och ve på livets alla områ- den, och där såväl definitionen som åtgärdandet av vad som anses som avvikande överlämnats till på vetenskaplig grund agerande människovårdande professioner (jfr Haselfeldt 1983), så är den troliga utvecklingen när det gäller samhällets syn på missbrukets karaktär och på problemets handhavande en fortsättning på den utveckling som började med Alkoholistvårdsutredning och dess syn på missbruket och missbrukaren som en, förutom social, också medicinsk individuell avvikelse; en utveckling som, parantetiskt ifrågasatt vänsterrörelse, bärs fram av en bio-medicinskt grundad psykiatrisk förståelse av (gravt) missbruk som ett beroendetillstånd – och understött av kravet på behandlingsmetoder vars effekter bevisats i experi- mentella metoder hämtade från en naturvetenskaplig forsknings- tradition. 2.6Sammanfattande bild av utvecklingen Om vi försöker sammanfatta utvecklingen från tiden för Alkoho- listlagens tillkomst 1913 fram till när det gäller synen på miss- bruket och missbrukaren (figur 13 nästa sida) så har den gått från ett moraliskt förklarat individperspektiv, över ett ospecificerat medicinskt sådant, till ett individperspektiv förankrat i såväl, eller antingen eller, en medicinsk alternativt politisk-ideologisk syn på individens utsatthet och handlingsfrihet. Det offentliga har haft en inkluderande syn på missbrukaren i för- hållande till samhällsgemenskapen – ett förhållningssätt som under dock blivit mindre stipulativ med hänvis- ning till individens frihet och egna ansvar för sina handlingar och livsval. Det som bryter utvecklingsmönstret är den utveckling som började , som kulminerade i och med social- tjänstlagens tillkomst 1980, och som innebar att missbruket sågs som symptom på strukturella problem på samhällsnivå – en avvi- kelse som syns tydligt i figur 13 på nästa sida. Figur 13 Det problemkarakteriserande rummet utvecklingen –2009 Om vi istället går till hur samhället sett på och hanterat problemet på individnivå (se figur 14 nästa sida) kan vi se en utveckling från en lekmannastyrd på arbete, moralisk och social fostran baserad missbruksvård, över professionalisering och marknadisering i form av ett brett utbud av (psyko-) terapier, till dagens forsknings- och expertbaserade ambitioner att utveckla och implementering en evidensbaserad missbruksvård. Missbrukaren eller individen har , med ett undantag, tillskri- vits ett eget ansvar att antingen såsom i behov av moralisk och social fostran underkasta sig samhällets (tvångs-)åtgärder, eller att som patient eller klient söka samhällets hjälp för sina behov av behandling och andra insatser. Undantaget är också perioden från mitten till cirka 1980 då missbrukaren sågs som ett offer för, eller drabbad av strukturella samhällsproblem; och det var miss- bruksvårdens ansvar att hjälpa missbrukaren och att göra denne delaktig i ett gemensamt förändringsarbete. Figur 14 Det problemlösningsansvariga rummet utvecklingen –2009