sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? Nedan beskrivs dels kortfattat vad som avses med substansrelaterat riskbruk, missbruk och beroende, dels problematiseras kön utifrån det sociala könet även kallat genus. I allmänt tal i används ofta det mer allmänna begreppet missbrukare för personer som har substansrelaterade problem. Begreppet missbrukare används även inom de delar av vården som ligger inom . Inom hälso- och sjukvården används två system för diagnostisering av psykiatriska sjukdomar där substans- relaterat missbruk/skadligt bruk samt beroende finns beskrivet, DSM-IV (, 1994) samt ICD-10 (2009). Diagnosen beroende har en god samstämmighet i de båda systemen och systemen används ofta parallellt inom den kliniska hälso- och sjukvården i . De två huvuddiagnoserna beskriver olika konsekvenser av substansintaget, där missbruk/skadligt bruk har lindrigare personliga och sociala konsekvenser än beroende (, 2000; 2009). Begreppen riskkonsumtion och riskfri konsumtion används också i olika studier och rapporter om alkohol. Motsvarande begrepp används inte när det gäller narkotika där man i stället använder beteckningarna tillfälligt bruk respektive tungt missbruk. Tungt narkotikamissbruk definieras som allt injektionsmissbruk oavsett medel och all daglig eller nästan daglig användning av narkotika oavsett intagningssätt (CAN, 2009). Till skillnad från de diagnos- tiska systemen DSM-IV och ICD-10 som främst tar hänsyn till de sociala konsekvenserna så bygger bedömningar om riskkonsumtion /riskfri alkoholkonsumtion på forskning om fysiologiska konse- kvenser som vetenskapligt bevisats uppstå vid en viss konsumtions- mängd och refererar därför till konsumtionsmängder mätt i gram alkohol. Det finns inga internationella överenskommelser men i stort sett så har man satt gränserna vid ungefär samma nivåer i västvärlden där en standarddrink motsvarar ungefär alkohol vilket motsvarar bordsvin, starköl eller knappt sprit (, 2005). Manliga riskkonsumenter är de som dricker alkohol per dag och motsvarande Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? för kvinnor är alkohol per dag (, , , & , 2009). Som riskfyllt drickande betraktas också så kallad binge drinking (5 eller fler drinkar vid ett och samma tillfälle för män, 4 eller fler för kvinnor). En lång tids riskkonsumtion kan innebära att man utvecklar skador eller ett missbruk eller beroende. Personer med riskkonsumtion är dock sällan patienter inom beroendevården utan antas få stöd i att begränsa sitt drickande eller konsekvenserna av det från primär- vården eller företagshälsovården. Frågan om kvinnors speciella utsatthet för alkohol har studerats från både fysiologiska och psykosociala aspekter (Nolen-Hoeksema, 2004). Parallellt har också kvinnors missbruk belysts utifrån ett genusperspektiv (Hensing, 2003). Med genus avses vanligen det sociala könet, eller vilka betydelser som ges begreppen kvinna och man. Ofta förstås dessa begrepp utifrån det biologiska könet (E. , 2003). kan beskrivas som en dynamisk social struktur som produceras och reproduceras genom individens och samhällets handlingar (Courtenay, 2000; , 2005; Hensing, 2003). Problem kan uppstå då relationer mellan könen kan förknippas med dominansförhållanden, ojämlikhet och motsättningar (, 1994). Karaktäristika som tillskrivs könen blir ofta stereotypa beskrivningar av vad som anses typiskt för en man eller en kvinna (, 2000). Konsekvenser av sådana stereotypa uppfattningar i samhället innebär till exempel att man är mer benägen att beskriva skillnader mellan könen än eventuella likheter. Genusspecifika stereotyper när det gäller alkoholkonsum- tion i det svenska samhället kan sägas vara att nykterhet är mer kvinnligt och inte associerat till manlighet under det att norm- systemet accepterar manligt drickande och berusning (, 2003). Det skulle också kunna vara en förklaring till varför kvinnor fortfarande har en lägre alkoholkonsumtion som grupp betraktat jämfört med män (Wilsnack, et. al., 2009). En medveten över- skridning av de kvinnliga normerna för alkoholkonsumtion under de senare decennierna kan ses som bidragande till den stora ökningen av kvinnors drickande (Hensing & Spak, 2009). Inom alkoholforskningen så har problematiseringen av könet när det gäller kvinnors drickande fått en större plats och motsvarande Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? forskning om mäns alkoholkonsumtion och alkoholproblem saknas (F. Spak, 1997). Kvinnors missbruk och väg ut ur det problematiseras ofta genom deras relation till barnen (, 2002). Familjens betydelse och föräldraskap för männen har däremot inte framträtt lika tydligt i förståelsen av mäns förändringsprocess (Hensing, 2003). 15.4Prevalens av alkohol-, narkotika- samt läkemedelsmissbruk Några helt säkra uppgifter om hur många personer i som har ett missbruk eller beroende av substanser (alkohol, narkotika, läkemedel) finns inte. Nedan beskrivs olika skattningar av före- komsten av riskbruk, missbruk och beroende för de olika substan- serna. Därefter följer en beskrivning av antalet patienter från två olika län. I konsumerar av befolkningen mer eller mindre regelbundet alkohol i någon form. En uppskattning av antalet alkoholmissbrukare gjordes av alkoholpolitiska kommissionen 1994 (Alkoholpolitiska kommissionen, 1994) till att det fanns omkring 300 000 alkoholmissbrukare i . Detta innebar att 10–av alla män och 3–av alla kvinnor skulle ha allvarliga alkoholproblem (CAN, 2001; , 2001; SOU, 2005). Målgruppen för vård och behandling skattades till mellan 50 000 och 100 000 av en statlig utredning (SOU, 2005). Antalet personer med tungt missbruk bedöms ha ökat till 80 000 personer, i ett opublicerat underlag som tagit fram på uppdrag av . Uppgifter om andelen kvinnor och män i detta underlag saknas. I ytterligare ett opublicerat underlag till från med flera där skattningar om beroende och missbruk/beroende i befolkningen utifrån AUDIT visar på liknande resultat. I underlaget bedömer man förekomsten alkoholberoende/alkoholmissbruk hos befolk- ningen till och . I en utvär- dering från (, Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? 2008) framkommer att av männen och av kvinnorna i befolkningen hade diagnosen alkoholberoende. Omräknat i individer blir det totalt 317 000 personer varav 190 000 män och 127 000 kvinnor. Generellt har en mindre andel kvinnor riskbruk, missbruk eller beroende orsakat av substanser jämfört med män. m.fl. (, et al., 2009) beskriver i en årsrapport från , att mäns konsumtion uppgick till ren alkohol per person under det att kvinnorna drack per person. Män konsumerade mer öl och sprit under det att kvinnor och män konsumerade ungefär lika mycket vin. Det framgår vidare i rapporten att andelen riskkonsumenter för män var och för kvinnor (, et al., 2009). Den högsta andelen riskkonsumenter fanns i den yngsta åldersgruppen 16–. Den största konsumtionen fanns i den yngsta åldersgruppen för både män och kvinnor (16–), dock fanns könsskillnader i åldersgrupperna 30–där männen drack mer än i åldrarna 50–under det att det motsatta gällde för kvinnor. Totalt fanns det tendenser till en minskad alkoholkonsumtion för män men inte för kvinnor (, et al., 2009). Omfattningen av det narkotikabruk som är experimentellt eller tillfälligt, och som inte kan betecknas som tungt, saknas det nästan helt uppgifter om. Gällande de tunga missbrukarna så har Miss- bruksutredningen skattat antalet i till 29 500 personer varav knappt en fjärdedel är kvinnor (, 2008). Enligt rapporten om Läkemedelsmissbruk till (, 2010) som redovisar data från en prevalensstudie omfattande DUDIT-frågor så har av befolkningen förekomst av problem orsakade av läkemedels- användning, totalt 65 000 personer. Av dessa var 28 000 kvinnor och 37 000 män. I rapporten framkom att hade 72 av 100 000 invånare, eller äldre i vårdats inom sluten- eller öppenvård för skadligt bruk eller beroende av Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? sedativa/hypnotika enligt ICD-10 kriterierna (, 2010). För skadligt bruk eller beroende av opiater enligt ICD-10 kriterierna var motsvarande siffra 50 per 100 000 invånare. Totalt räknar (, 2010) med extrapolerade siffror från beroendevården i och att det totalt i riket kan finnas 13 000 personer med behov av vård för sitt läkemedelsmissbruk. Omräknat på ett medelstort landsting om 250–350 000 invånare innebär det 450–550 patienter (, 2010). Antal personer som söker behandling för sitt läkemedelsmissbruk i hela landet är dock betydligt färre. 15.4.4Prevalensdata inom specialiserad beroendevård Uppgifter om patientgrupper från (VAL-data- basen) och län (Patientadministrativt system: IMx) har inhämtats från respektive landsting. Patientgrupperna är beskrivna utifrån kön, kommun, åldersgrupp samt per 100 000 invånare, för samtliga data i tabellform se Bilaga 2. I uppgick befolkningen den 31/12 2009 till 1 999 182 personer varav 977 732 män och 1 021 450 kvinnor och i län uppgick befolkningen den 31/12 2009 till totalt 278 882 personer, varav 138 125 män och 140 757 kvinnor. fanns det i 21 478 patienter vilket mo- tsvarar av befolkningen och i län 1 363 patienter motsvarande av befolkningen i öppenvård. I båda länen var en tredjedel av patienterna kvinnor. Per 100 000 invånare innebär det 1 064 i varav 707 kvinnor, och 489 patienter i län varav 318 kvinnor. En liknande för- delning av manliga respektive kvinnliga patienter redovisades också av utifrån data insamlade 2000–2001 i (, 2003). Antalet kvinnliga patienter varierade starkt från kommun till kommun. I hade exempelvis endast 19 medan stad uppvisade hela 3 354, i kommuner som och fanns 189 respektive 351 kvinnliga patienter i öppenvård. I län hade de små kommunerna enstaka kvinnliga patienter i öppenvård exempelvis och med 4 respektive 5 medan och Kumla redovisade 20 respektive 22 och 310 kvinnliga patienter i öppenvård. En högre prevalens för sågs i Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? åldersgrupperna 15–och hos både män och kvinnor medan län hade en något högre prevalens i gruppen 25–29 hos båda könen och för män mellan 30–, se figur 1 och 2. Fördelning av ålder för manliga och kvinnliga patienter i öppenvård per 100 000 manliga och kvinnliga invånare i Fördelning av ålder för patienter i öppenvård Fördelning av ålder för manliga och kvinnliga patienter i slutenvård per 100 000 manliga och kvinnliga invånare i Fördelning av ålder för patienter i slutenvård När det gäller åldersfördelningen i figur 1 och 2 innehåller de troligen fler patienter än det faktiska antalet då ett antal patienter Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? byter åldergrupp och en del individer kan därför finnas i två åldersgrupper under ett och . Kvinnor och män skiljer sig åt inte bara avseende i vilken utsträckning de är patienter utan även gällande vissa bakgrundsdata. Två olika undersökningar i (, 2003; Romelsjö, 2007) visade att skillnader fanns mellan kvinnor och män på så sätt att kvinnor i högre grad hade arbete som hög eller högre tjänsteman under det att män i större utsträckning innehade arbete som facklärd arbetare (, 2007). Generellt så tenderade kvinnorna att ha en bättre förankring på arbetsmarknaden genom att uppge att de levde på förvärvsarbete, sjukpenning eller arbets- löshetsförsäkring under det att männen var klart överrepresen- terade bland dem som hade försörjningsstöd (Romelsjö, 2007). Den kvinnliga profilen är annorlunda jämfört med beskrivningar i främst amerikanska studier där dålig ekonomi och arbetslöshet tas upp som ett stort problem för kvinnor, vilket också hindrar dem att söka vård för sina missbruksproblem (Gomberg, 2003; Timko, , & Moos, 2005; Winhusen & Kropp, 2003). De svenska männen i beroendevård ansåg sig i större utsträckning ha behov av hjälp för sin kriminalitet, kvinnorna upplevde behov av hjälp för familjerelaterade problem och psykisk hälsa (, 2003). Männen var även större vårdkonsumenter än kvinnorna avseende akut slutenvård, avgiftning och öppenvård, medan kvinnorna hade haft fler kontakter med psykiatrin (, 2003). I stort sett så bekräftas detta i Armelius och Armelius rapport till (Armelius & Armelius, 2010). I rappor- ten görs en genomgång av 14 000 ASI-intervjuer främst från där det att framkommer att män och kvinnor inte skiljer sig åt i ålder, bostadsort, arbete eller a- kassa. Skillnader framkommer däremot då en något större andel av männen är utlandsfödda, bostadslösa, ensamstående, har social- bidrag och är inblandade i kriminalitet. En större andel av kvinnorna har eftergymnasial utbildning, bor i egen bostad och är gifta/sambo och försörjer sig med pengar från jämfört med männen. Fysisk misshandel är ovanligt för Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? både män och kvinnor men närmare hälften av kvinnorna och en dryg fjärdedel av männen har varit utsatt för fysisk miss- handel (Armelius & Armelius, 2010). Att alkoholkonsumtion inte behöver ha något samband med psykisk ohälsa visas i en populationsstudie från i (, et al., 2008). Studien omfattande alla kvinnor i åldern 50–och det framkom att medelålders kvinnor som var nykterister eller drack vid enstaka tillfällen oftare hade en lägre utbildningsnivå och fler medicinska problem jämfört med kvinnor som drack . (, et al., 2008). Sårbarheten för ökat drickande kan även påverkas av olika faktorer som kan knytas till ålder och fas i livet. Sociala nätverk har stor betydelse för oss under livet och övergångsperioder i livet som kan öka sårbarheten är när vuxna barn lämnar familjen, skilsmässa, pensionering eller när partnern dör. Vanligtvis avtar konsumtion av alkohol och narkotika med ökande ålder för både män och kvinnor (Ahlstrom, Bloomfield, & Knibbe, 2001). Dock har den största ökningstakten av alkoholkonsumtionen i samhället rapporterats vara för kvinnor (, 2005). Kombina- tionen av alkohol och läkemedel har även påvisats hög hos bland både äldre änkor och änklingar för att minska känslor av sorg och ensamhet (, 2009; , et al., 2008). Samsjukligheten mellan alkoholism och annan psykiatrisk sjukdom är vanligare hos kvinnor () än hos män () (, 2000; , 1998; , 2003; , 2000). Kvinnliga patienter med miss- bruksproblem har som grupp sämre psykisk hälsa och mer problem med familj/umgänge än manliga patienter med missbruksproblem och psykisk störning är vanligare för kvinnor med missbruks- problem. Exempel på samtidiga psykiatriska störningar är depres- siva tillstånd, ätstörning, ångest och posttraumatisk stress (Greenfield, et al., 2007). Det är också vanligare att kvinnor lever i ett förhållande där misshandel förekommer(Armelius & Armelius, 2010). En stor del () av självmorden i är alkoholrelaterade, alkoholberoende är näst efter depression den vanligaste diagnosen vid självmord (, 1998) och för män i större utsträckning än för kvinnor (, 2006). Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? Personalens syn på sjukdom hos patienterna beskrevs i en studie i (, 2007) där det framkom att personal ofta beskrev kvinnliga patienter/klienter som sjukare, med lägre själv- känsla, saknade nära relationer till andra kvinnor, offer samt var manipulativa. I studien ställdes ett antal påståenden om kvinnliga respektive manliga patienter/klienter till både personal och patienterna /klienterna. Resultaten visade att personalen erfor skillnader mellan kvinnor och män både vad beträffar deras problem och vilken behandling de behövde. Motsvarande påståenden som ställdes till patienterna/klienterna i studien visade att de eventuella skillnader som de upplevde avseende marginalisering, skam, behandlingsbehov samt könsdifferentierad behandling eller inte, var små eller existerade inte alls (, 2007). I Armelius & Armelius (Armelius & Armelius, 2010) framkommer inte oväntat att missbrukande män är överrepresenterade som förövare när det gäller området kriminalitet som det framkommer i ASI-intervjuer. I intervjuer med experter med särskilda kunskaper om ungdomar för den aktuella rapportens räkning pekas också på gruppen unga män med antisocial personlighetsstörning och de stora problem som finns med att behandla dessa i öppenvård. 15.6Grupper med behov av könsdifferentierad behandling En anledning till att ha könsdifferentierad behandling kan vara en slag skyddsaspekt från vårdens sida när det gäller kvinnan (, 2010; Laanemets & , 2008; , 2007). Vårdgivare och personal inom institutionsvården framför att kvinnor och män tillsammans i behandling riskerar att inleda relationer, men även att sexuella trakasserier kan förekomma samt risk för sexuella över- grepp (Laanemets & , 2008; Sun, 2007). Andra mer specifika synpunkter som har framkommit i inter- vjuerna för denna rapport är att vissa grupper av kvinnor respektive män med ett substansmissbruk/beroende kan ha behov av ytter- ligare en specialiserad behandling. De grupper som återkom hos många av de intervjuade var kvinnor som utsatts för sexuella Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? övergrepp och/eller annat fysiskt våld, gravida kvinnor med miss- bruksproblem, familjer där missbruksproblem förekommer, psyk- iska sjuka kvinnor med flera diagnoser och unga med en antisocial problematik. 15.6.1Sexuella övergrepp och/eller annat fysiskt våld Den tydligaste gruppen som framkommer i så gott som alla intervjuer är gruppen av kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp eller annat fysiskt våld från en man. Antal kvinnor med missbruksproblem och som blivit utsatta för sexuella övergrep varierar stort i olika undersökningar. Uppgifter om att mellan och av missbrukande kvinnor har blivit utsatta för sexuella övergrepp i barndomen förekommer (L. Spak, Spak, & , 1997). I en svensk enkätstudie av 103 kvinnor med missbruk från olika verksamheter i , och vilka vände sig till missbrukande kvinnor hade av de tillfrågade varit utsatta för fysiskt våld, och/eller sexuellt våld, och/eller psykiska övergrepp från en manlig förövare (, Smirthwaite, & , 2005). Kvin- nor som har varit utsatta för sexuella övergrepp har även en signifi- kant ökat risk att utveckla alkoholproblem i vuxen ålder (L. Spak, et al., 1997). För dessa kvinnor anses skyddsaspekten vara mycket viktig, både vad det gäller att stöta på en eventuell förövare som medpatient men även att risken för att återuppleva tidigare trauma skrämmer bort dessa kvinnor från att söka vård över huvud taget (Greenfield, et al., 2007). Denna grupp är särskilt sårbar då de som regel inte heller har tillträde till kvinnojourernas verksamheter på grund av sitt missbruk. 15.6.2Gravida kvinnor med missbruksproblem En annan grupp kvinnor som de intervjuade framhåller bör ha specifik vård är gravida kvinnor med missbruksproblem. Alkohol- konsumtion bland gravida är mer utbrett i än vad som tidigare antagits (, et al., 2003). Högre konsumtion än ett knappt standardglas alkohol per dag () har visats på gruppnivå påverka utfallet av graviditeten (Å. , , & Heilig, 2005). I en studie utförd i på Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? MVC framkom att av de gravida kvinnorna drack alkohol/vecka och att medelkonsumtionen var alkohol/vecka (SD = 51) (Å. , et al., 2005). Screening i början av graviditeten sker bäst med Time-line-follow-back () för att visa om fostret exponerats för alkohol och i så fall i vilken grad. AUDIT som screeninginstrument med mer än 6 poäng året innan graviditeten talar för att man i högre utsträckning fortsätter att dricka under graviditeten (Å. , et al., 2005). Genom att screena med hjälp av AUDIT inom MVC har man i län ökat möjligheten att tidigt i graviditeten identifiera kvinnor med riskkonsumtion. På så sätt kan man anpassa stödet under den fortsatta graviditeten avseende grad av insats i syfte att stödja kvinnorna och hjälpa dem att föda friska barn. Dock framkommer problem i vårdkedjan mellan MVC och BVC där erfarenheter finns som visar på att missbrukande kvinnor och deras barn missgynnas. Denna grupp kvinnor kan ha svårare att knyta an till BVC, passa tider eller känna sin omvårdnadskapacitet ifrågasatt, vilket kräver mer specialkunskaper hos BVC-personalen. Familjer som har små barn och där det förekommer missbruk anses ha ett stort behov av särskilt stöd. Det kan röra familjer där barnen exponerats för en substans under graviditeten, familjer som behöver stöd i att vara föräldrar eller partners. Barn till mammor som missbrukat opioider eller kokain under graviditeten eller som behandlats med metadon eller buprenorfin under graviditeten får olika typer av problem efter födelsen (Bandstra, et al., 2010). Opioider ger neonatal abstinens och beteendeproblem, barn som exponerats för kokain som får signifikant mer problem med kognitiva och språkliga funktioner i den tidiga förskoleåldern (Bandstra, et al., 2010). Ett flertal framgångsrika behandlingar beskrivs i och medarbetares sammanställning (, Marsden, & , 2003) där kvinnor med substansmissbruk som får särskilt stöd under graviditeten eller som föräldrar i större utsträckning stannar kvar i behandling, minskar sitt missbruk och/eller får andra vinster, personliga eller för samhället (, et al., 2003). Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? 15.6.4Psykiskt sjuka kvinnor med komplexa vårdbehov En liten grupp av kvinnor som har framkommit i våra intervjuer är de som förutom ett missbruk också har en eller flera psykiska sjukdomar, kriminalitet och ofta hemlöshet. I en svensk studie framkommer att hemlösa kvinnor som vårdats på sjukhus kring 20 gånger högre risk (RR 20.9) för psykiatriska problem och sjuk- domar jämfört med kvinnor i en kontrollgrupp (normalbefolkning) och även högre risk jämfört med hemlösa män (RR 1.2) (Beijer & , 2010). Särskilt utsatta var yngre kvinnor (RR 2.2). Den vanligaste diagnosen för de hemlösa kvinnorna var schizofreni med totalt jämfört för de hemlösa männen och för de i kontrollgruppen (Beijer & , 2010). I denna studie finns dock inga data om klienternas kriminalitet. Denna grupp är svår att knyta upp i en behandling då de behöver en samtidig vård för både psykiatrisk och beroendeproblematik och ofta skickas mellan vårdgivarna. Då de saknar bostad tillhör de inte heller något specifikt upptagnings- område. Kvinnorna i denna grupp är de som får minst hjälp från uppsökande verksamhet i Stad enligt en undersökning (Beijer, 2001). 15.6.5Unga pojkar och flickor med antisocial problematik En grupp personer som ofta behandlas inom slutenvården är de unga antisociala pojkarna och flickorna. Inom institutionsvården är vården delad mellan pojkarna och flickorna, dels på grund av säkerhetsaspekter, dels då flickorna till antalet är förhållandevis få. Inga prevalenssiffror existerar som anger hur många ungdomar som har ett tydligt och kvarhållande antisocialt beteende. Gällande vuxna vet vi dock att för så beräknas av alla vuxna män ha en tydlig antisocial problematik, motsvarande siffra för kvinnor beräknas till (Hodgins & , 2002). Denna grupp av personer begår en majoritet alla brott som begås i (Hodgins & , 2002). De allra flesta av dessa har börjat sin kriminella bana . De mest effektiva behandlingarna för unga antisociala pojkar och flickor har visat sig vara strukturerad familjebehandling i öppenvård med fokus på att ändra beteende hos ungdomen och funktionen i familjen (, 2004; Kazdin, 1994; Santisteban, et al., Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? I ges sådana behandlingar i liten ut- sträckning av specialiserad beroendevård, barnpsykiatrin och i ett fåtal kommuner. Kvinnors särskilda behov av könsdifferentierad behandling har framförts parallellt med den könsspecifika forskningen (, 1989; Kearney, 1997; , 2000). Få randomi- serade kontrollerade studier har dock utförts (, et al., 2003; Greenfield, et al., 2007; SBU, 2001; Winhusen & Kropp, 2003).