sou · GZB348 · 2011-06-01 00:00:00 — 2.om skillnaderna är baserade på rimlig och saklig grund (reason- able and objective criteria), samt 57Paul Hunts anförande finns publicerat på . 58Exempelvis , M.: ICCPR Commentary, , 2005. 3. om distinktionen är proportionerlig i varje enskilt fall. I det aktuella fallet är frågan enligt utredningens uppfattning i första hand huruvida en rimlig och saklig grund kan anses föreligga för en sådan begränsning som dagens situation innebär. Den grund som i första hand skulle kunna åberopas är att den enskilde papperslöse befinner sig i landet utan tillstånd. Mot bakgrund av vad som an- getts i den kommentar som rör konventionen om de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna (), där det ut- tryckligen angetts att även personer som befinner sig inom ett land utan nödvändigt tillstånd att vistas där ska omfattas av rätten till bästa möjliga hälsa, kan anföras att avsaknaden av ett sådant till- stånd således inte kan bedömas som en rimlig och saklig grund för åtskillnad när det gäller tillgång till hälso- och sjukvård. Det kan sär- skilt starkt ifrågasättas hur en sådan åtskillnad skulle kunna moti- veras när det gäller papperslösa barn. Något annat skäl för att tillåta diskriminering kan enligt utredningens bedömning inte heller anses föreligga. Frågan om begränsning av tillgång till vården även på andra grunder blir emellertid föremål för diskussion även i avsnitt 7.8. Sammanfattningsvis gör utredningen bedömningen att den be- gränsning av tillgängligheten till hälso- och sjukvård på framför allt juridiska och ekonomiska grunder som har kunnat konstateras före- ligga för vissa grupper av människor som vistas i landet innebär att inte kan sägas fullt ut leva upp till åtagandena att erbjuda rätt till bästa möjliga hälsa för alla. Det är uppenbarligen också så att tillämpningen av och begränsningar i den nuvarande regleringen medför att många barn försätts i situationer som inte kan anses överensstämma med vad som föreskrivs i . 6.5.6Lever upp till sina ambitioner i den nationella lagstiftningen? Som framgått av avsnitt 2.6 finns det i genom lagstiftning en uttalad ambition att bedriva god hälso- och sjukvård på ett sätt som bl.a. innefattar ett krav på en hög patientsäkerhet. I detta ingår bl.a. att vården ska dokumenteras och – som med all annan offent- lig verksamhet – att den ska kunna bli föremål för granskning och revision. Dessutom ska det allmänna verka för goda förutsättningar för hälsa (1 kap. 2 § regeringsformen). Vidare har utredningen i av- snitt 6.1 identifierat ett antal problem med den nuvarande han- teringen av asylsökande och papperslösa personer inom hälso- och sjukvården när det gäller förenligheten med grundläggande kommu- nal- och förvaltningsrättsliga principer. Det har under utredningens arbete framkommit att asylsökande och papperslösa personer, trots att dessa enligt lagen inte ska er- bjudas mer än viss, begränsad hälso- och sjukvård, tas emot inom vården, dels inom ramen för frivilligorganisationernas arbete, dels mer eller mindre dolt inom den offentliga vården. Det bör dock poängteras att utredningen i sitt arbete kunnat konstatera att den vårdpersonal som engagerat sig i frågan är mycket angelägen om att patienterna ska få sina behov tillgodosedda på utifrån omständig- heterna bästa möjliga sätt. Den verksamhet som har beskrivits kan enligt utredningens upp- fattning betecknas som den svenska hälso- och sjukvårdens dolda och gråa verksamhet. Den beskrivna ordningen kan inte anses tillfredsställande varken ur perspektivet att den inte fullt ut lever upp till internationella åtaganden. Den uppfyller inte heller fullt ut de krav som den nationella lagstiftningen ställer upp. Tillämpningen är inte lika över landet. Mot denna bakgrund anser utredningen att den nuvarande hanteringen av asylsökande och papperslösa personer inom hälso- och sjukvården inte är rättssäker och inte heller ända- målsenlig. Att omfattningen av den beskrivna verksamheten totalt sett både personmässigt och ekonomiskt och i relation till den samlade hälso- och sjukvården är ytterst begränsad ändrar inte denna utredningens grundläggande bedömning i denna del. I kapitel 7 och 8 återkommer utredningen till sina slutliga över- väganden, förslag och bedömningar. 7Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar I föregående kapitel har redovisats den nationella och internatio- nella kritik som riktats mot den svenska hälso- och sjukvårdslag- stiftningen av innebörd att den hälso- och sjukvård som asylsö- kande och papperslösa personers erbjuds i inte fullt ut lever upp till nivån i de internationella åtagandena. Vidare har olika tillämp- ningsproblem och andra svårigheter med den nuvarande lagstiftning- en beskrivits. Utredningen har analyserat vilka krav som bör ställas på en hälso- och sjukvårdslagstiftning för att den ska kunna sägas vara ändamålsenlig och rättssäker som den så långt som möjligt kan anses leva upp till internationella åtaganden och natio- nellt uppställda ambitioner. Utredningen har funnit att inte fullt ut lever upp till sina internationella åtaganden när det gäller asylsökande och pappers- lösa personers rätt till bästa möjliga hälsa för alla. Framför allt finns det begränsningar i deras juridiska och ekonomiska tillgång till hälso- och sjukvård. Utredningen har också konstaterat att den nuvarande hanteringen av asylsökande och papperslösa personer inom hälso- och sjukvården inte heller fullt ut lever upp till de ambitioner som kommit till uttryck i nationell lagstiftning. Utredningen anser så- ledes att den kritik som har riktats mot den svenska regleringen av hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa personer i stora delar kan anses befogad och att det därför finns skäl att överväga regeländringar. I detta kapitel kommer ett antal olika aspekter som kan – och enligt utredningens direktiv ska – analyseras och läggas till grund för de bedömningar och förslag som utredningen gör och föreslår. Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar Analysen leder fram till en rad principer som ligger till grund för utredningens förslag, vilka presenteras i kapitel 8. 7.2Viktiga aspekter vid utredningens överväganden När det gäller frågan om hur hälso- och sjukvården till de personer som denna utrednings uppdrag1 rör bör regleras, så att de kommer till större åtnjutande av subventionerad vård än , bör ett antal olika aspekter beaktas och sinsemellan värderas. Utifrån den problembeskrivning och analys som utredningen gör i kapitel 6, samt utifrån vad som angivits i utredningens direktiv och i regeringens ramöverenskommelse med de gröna om migrationspolitiken (se avsnitt 4.1), kan följande aspekter iden- tifieras som betydelsefulla. internationella åtaganden att verka för mänskliga rättig- heter i allmänhet och rätten till bästa möjliga hälsa för alla samt barns intressen i synnerhet bör få genomslag fullt ut i lagstiftningen. I detta ligger humanitära och medicinska aspekter och nära kopplat till dessa är de etiska principer som medicinsk personal har att förhålla sig till i sin dagliga yrkesutövning. De tillämpningsproblem som tas upp i utredningens direktiv, och som under utredningens arbete har bekräftats av bl.a. företrädare för vården, ska i största möjliga mån undanröjas så att största möjliga klarhet råder om vad som gäller i fråga om tillgång till vård. Det måste bli ordning och reda och en tydlighet i regleringen för att den ska kunna sägas vara både ändamålsenlig och rättssäker. All offentlig verksamhet ska vara öppen för insyn, tillsyn, uppföljning, revision m.m. Inte minst gäller detta när verksamheten dessutom har en offentlig finansiering. Ökade möjligheter till hälso- och sjuk- vård ska inte påverka mottagandet av asylsökande eller den reg- lerade invandringen. Förutsättningarna för detta ska ligga fast. I den mån en utökning av tillgången och tillgängligheten till vård för de aktuella grupperna får ekonomiska konsekvenser ska dessa givetvis beaktas. Detta följer också av utredningens generella direk- tiv.2 Förutom den eventuella kostnad som ett genomförande av ett förslag innebär kan en utökad tillgång till hälso- och sjukvård för de för utredningen aktuella grupperna ha andra samhällsekono- 1I avsnitt 2.1 beskrivs vilka grupper som omfattas respektive inte omfattas av utredningens uppdrag. 214 § kommittéförordningen (1998:1474). Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar miska konsekvenser som ska tillmätas betydelse. I detta samman- hang ska också vad som framförts i avsnitt 6.1 om vårdens gråa ekonomi beaktas. En grov indelning av de aspekter som enligt utredningens mening bör beaktas kan således göras enligt följande. Mänskliga rättigheter samt humanitära, medicinska och etiska aspekter. Tydlighet, ändamålsenlighet och rättssäkerhet. Öppenhet i verksamheten. Asylmottagandet och den reglerade invandringen. 7.3Mänskliga rättigheter och humanitära och medicinska aspekter har, vilket utvecklas i kapitel 3, ratificerat ett antal inter- nationella konventioner om mänskliga rättigheter och genom dessa förbundit sig att bl.a. respektera och leva upp till de åtaganden som finns när det gäller t.ex. rätten till bästa möjliga hälsa för alla, samt att tillförsäkra alla barn som vistas i landet de rättigheter som kommer till uttryck i . Regeringen och de gröna har i ramöverenskommelsen om migrationspolitiken slagit fast att det gemensamma målet för denna är att säkerställa en human, rättssäker och ordnad migrationspolitik (se avsnitt 4.1). har varit aktivt när det gäller att synliggöra och lyfta fram mänskliga rättigheter i det internationella arbetet. Detta har närmare beskrivits i avsnitt 3.4. Vidare har regeringen ut- talat att ambitionerna ska höjas för att de mänskliga rättigheterna ska implementeras och efterlevas fullt ut i alla världens länder3 och för satt upp ett långsiktigt mål att säkerställa full respekt för de mänskliga rättigheterna i Sverige.4 I 1 kap. 2 § regeringsformen stadgas dessutom att det allmänna ska verka för goda förutsättning- ar för hälsa. Det skulle därför kunna hävdas att det vore förenligt med denna bild av som pådrivare när det gäller respekten för mänskliga rättigheter att ha en mer generös reglering av tillgången till hälso- och sjukvård även för de personer som omfattas av utred- ningens arbete än vad som är fallet . 2007/08:109 s. 5, 40. 2005/06:95 En nationell handlingsplan för de mänskliga rättigheterna 2006–2009. Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar rätt till bästa möjliga hälsa kan gynnas om hälso- och sjukvården för asylsökande och papperslösa personer görs mer tillgänglig än vad den är . Får asylsökande och papperslösa personer t.ex. tillgång till vård på ett tidigare stadium minskar risken för att större och mer komplicerade vårdinsatser behöver sättas in. Vården kan då också snabbare hitta bärare av smittsamma infektioner och därigenom för- hindra smittspridning, vilket är något som gynnar alla. Det kan inte antas gynna någon att det vistas personer i landet – med eller utan nödvändiga tillstånd – som bär på smittsamma sjukdomar som inte upptäcks och behandlas. Utredningen har vid kontakter med framför allt företrädare för frivilligorganisationer fått beskrivet att det ur en humanitär syn- vinkel kan anmärkas att främst papperslösa personer ofta har en särskilt utsatt tillvaro. Enligt uppgifter till utredningen utnyttjas dessa personer exempelvis ofta på arbetsmarknaden. För att kunna försörja sig tvingas de ofta att ta s.k. svarta anställningar, ofta mot mycket låg ersättning och utan några rättigheter överhuvudtaget. Vidare har frivilligorganisationerna sett att de personer som vistas i landet utan nödvändiga tillstånd ofta är utsatta både för sexualbrott och handel med sexuella tjänster. Det är framför allt kvinnorna i dessa grupper som ofta utsätts för våld i nära relationer, ett våld de är obenägna att beskriva för myndigheterna för att få hjälp. Att kvin- norna har denna inställning uppges bero på rädsla för myndigheter, t.ex. polisen, men även för på grund av underrättelse- och uppgiftsskyldigheten (se avsnitten 2.3.9 och 3.6). Därtill kommer att det förekommer att papperslösa kvinnor avvisas av och kvinnojourerna på grund av bristande kunskap hos företrädare för dessa verksamheter om rätten till bistånd för dem som vistas i kommunen samt kravet från kvinnojourerna på betalning för skyddat boende. Rätten till bästa möjliga hälsa för alla ska, enligt de auktoritativa tolkningar av framför allt FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (), som gjorts av Kom- mittén för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter, åtnjutas av samtliga som befinner sig inom en stats gränser (se avsnitt 3.4.3). Principen gäller således både de grupper som denna utredning om- fattar och personer som är bosatta i landet. Även om det framstår som självklart att rätten till bästa möjliga hälsa för alla också gäller personer bosatta i landstingen är detta viktigt att poängtera. Det får inte komma i fråga att den svenska hälso- och sjukvården förändras eller organiseras på ett sådant sätt att det uppstår undanträng- Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar ingseffekter och att vården för bosatta personer försämras. En så- dan effekt skulle inte vara förenlig med principen om progressiv realisering (se avsnitt 3.4.3.3 och nedan). Den vård som erbjuds i ska – oavsett vem som är vårdtagare – alltid bedrivas i enlig- het med vetenskap och beprövad erfarenhet, samt utifrån de etiska riktlinjer som gäller för denna verksamhet (jfr avsnitt 3.7). De prioriteringar som ska göras inom vården ska göras på samma sätt för alla patienter. En fortsatt analys av denna fråga görs i avsnitt 7.6. En viktig aspekt när man talar om konventionsstaters arbete med att uppfylla kraven i olika konventioner är att detta arbete måste bedrivas på ett sätt som kan betecknas som progressivt. Detta inne- bär att man kan acceptera att samtliga mål i en konvention kanske inte kan uppfyllas . Allt förändringsarbete måste emeller- tid gå i riktning mot ett ökat uppfyllande av konventionens be- stämmelser. Förändringar som innebär försämringar i fråga om t.ex. rätten till bästa möjliga hälsa kan därför inte accepteras för någon befolkningsgrupp. Att kunna tillförsäkra patienter en adekvat hälso- och sjukvård kräver också att den kan bedrivas på ett sätt som möter befolk- ningens behov. Detta gäller både det akuta medicinska behovet och behovet att genom förebyggande och tidiga insatser undvika eller minimera framtida sjukdom eller lidande. Av detta skäl behöver exempelvis statistik kunna föras så att resurser kan fördelas på det mest ändamålsenliga sättet. För att berörda vårdgivare och myndig- heter ska ha hela behovsbilden klar för sig krävs att man har känne- dom om förhållanden som rör samtliga som vistas i landet. Detta förenklas betydligt om hälso- och sjukvården är tillgänglig för alla personer som befinner sig i landet och om den kan dokumenteras på ett ändamålsenligt sätt (jfr avsnitt 6.2). Som framgått av avsnitt 6.3.2 har FN:s tidigare specialrapportör för rätten till hälsa, , riktat kritik mot och det sätt på vilket hälso- och sjukvården för bl.a. asylsökande och pappers- lösa personer var organiserad för hans besök (2006). Kritik har också riktats mot av andra FN-organ vilka anser att personer med utländsk bakgrund och icke-svensk etnicitet diskri- mineras i när det gäller deras tillgång till hälso- och sjukvård (se avsnitt 6.3.2). Problemen med dagens ordning för hälso- och sjukvård för asyl- sökande och papperslösa personer har identifierats och beskrivits i kapitel 6. Noteras kan att den lagreglering som tillkom genom lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. enligt för- Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar arbetena innebar en tydligare reglering av en dåvarande redan rå- dande frivillig och mellan staten och Kommuner och Lands- ting reglerad ordning.5 Detta var en ordning som specialrappor- tören således hade kritiserat bara före lagens ikraftträd- ande. Sedan lagens ikraftträdande har inga ytterligare lagstiftnings- åtgärder i frågan vidtagits. Att den kritik som specialrapportören tidigare framförde i allt väsentligt kvarstår har också bekräftats av själv vid en konferens vid i i november 2010.6 Problemen med dagens reglering kan sammanfattas så att hälso- och sjukvården för asylsökande och papperslösa personer inte kan betraktas som fullt ut tillgänglig utifrån framför allt ekonomiska och juridiska aspekter. Viss tveksamhet kan även anses råda när det gäller tillgänglighet av information. Utredningen konstaterar i kapitel 6 att den nuvarande ordningen inte fullt ut lever upp till internationella åtaganden. Framför allt gäller detta rätten till bästa möjliga hälsa för alla men det gäller även de åtaganden som har när det gäller barnets rättigheter, vilka uttrycks i Barnkonven- tionen. Utredningen konstaterar också i kapitel 6 att de krav på t.ex. patientsäkerhet som kommit till uttryck i nationell lagstiftning och som har ett klart samband med rätten till bästa möjliga hälsa för alla inte får fullt genomslag i all den vård som bedrivs i . Detta är inte i enlighet med grundläggande principer om rättssäker och lika behandlig av enskilda i verksamhet som dessutom kan inne- fatta åtgärder som kan betecknas som myndighetsutövning. Utred- ningen bedömer också att den ordning som råder, för att hantera och administrera vård till asylsökande personer och kanske framför allt vård till papperslösa personer, har en bristande fören- lighet med principerna om kommunala befogenheter, god ekonomisk hushållning och de bokförings- och redovisningsprinciper som gäller för verksamhet. Hur ska då hälso- och sjukvården organiseras för att den ska kunna anses erbjuda personer som vistas i landet rätt till bästa möjliga hälsa? Att göra hälso- och sjukvården tillgänglig i juridiskt hänseende kan, enligt utredningens uppfattning, göras endast genom att i lag ange att de som befinner sig inom ett landstings geografiska om- råde ska erbjudas vård utifrån det i varje enskilt fall konstaterade medicinska behovet. Den vård som ska erbjudas ska enligt nu gäll- 2007/08:105. 6Se dokumentation från konferensen på . Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar ande författningar vara av samma goda kvalitet oavsett om patien- ten är bosatt i , är asylsökande eller papperslös (se av- snitt 2.4). När det däremot gäller vilken vårdnivå som i det enskilda fallet kan bli aktuell så är det beroende på patientens juridiska status. Enligt utredningens förslag ska på samma sätt som gäller i all hälso- och sjukvård prioriteringar göras också av asylsökande och papperslösa patienters vårdbehov (se avsnitten 8.1–8.2). Det är angeläget att betona att ett utökande av den vård som asylsökande och papperslösa personer ska erbjudas innebär att de ska behandlas på samma sätt som andra patienter, varken bättre eller sämre. Hur finansieringen av vården ska gå till och i vilken omfattning patienterna själva ska betala för vården kommer att behandlas när- mare i avsnitten 8.3–6. För att vården ska vara ekonomiskt till- gänglig och att någon diskriminering av vissa patientgrupper ur detta perspektiv inte ska anses föreligga får emellertid förutsättas att asylsökande och papperslösa patienter inte åläggs ett större kost- nadsansvar för sina vårdkostnader än vad som gäller för bosatta. En ordning som innebär att papperslösa personer ska betala vårdavgifter som andra som bor i inte behöver betala har ansetts vara diskriminerande.7 Principen att det ska vara det medicinska vård- behovet och inte den ekonomiska betalningsförmågan som styr om, hur och när en vårdinsats ska göras ska också gälla. När det gäller tillgängligheten i fråga om information bör enligt utredningens uppfattning , i samband med asyl- processerna, även fortsättningsvis ha en naturlig roll när det gäller att upplysa asylsökande personer om vilka deras rättigheter är. De frivilligorganisationer som utredningen har varit i kontakt med under arbetets gång har också sagt sig ha en viktig funktion att fylla när det gäller att upplysa papperslösa personer om hur tillgången till vård ser ut. Detta är väsentligt med tanke på svårigheten att nå de papperslösa personerna genom mer allmänna informationsinsatser. Det kommer också att ställas krav på vårdgivarna att informera all vårdpersonal om ändringar i lagstiftningen så att dessa i sin tur kan informera patienter som kommer och söker vård. Utredningen har också kunnat konstatera att regeringen beslutat direktiv8 med innebörd att en särskild utredare, som ett led i att stärka patienterna ställning genom en ny patientlagstiftning, också ska föreslå hur informationsutbyte mellan patient och vårdgivare kan underlättas och utvecklas. I detta sammanhang torde det bli aktuellt 7http:///files/vardforalla/paul_hunts_tal_hearingen_080213.pdf. 8Dir 2011:25 Stärkt ställning för patienten genom en ny patientlagstiftning. Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar att även se på de asylsökande och papperslösa patienternas tillgång till information. Att nuvarande reglering av de bosattas tillgång till hälso- och sjukvård fullt ut lever upp till de internationella åtaganden inom om- rådet torde vara oomtvistat. Specialrapportören för rätten till hälsa har dessutom i sin rapport uttalat att har en av världens bästa hälso- och levnadsstandard. Kan hälso- och sjukvården således utformas så att de asylsökande och papperslösa personerna ges samma tillgång till vården och dessutom tillgång på samma vill- kor som bosatta så anser utredningen att fullt ut uppfyller sina internationella åtaganden om rätt till bästa möjliga hälsa för alla, även för dessa grupper. En sådan förändring skulle också inne- bära att på ett bättre sätt lever upp till flera av de ambi- tioner som kommer till uttryck i den nationella lagstiftningen. En analys av om det ändå finns skäl att begränsa tillgängligheten kommer emellertid att föras i avsnitt 7.8 (jfr också avsnitt 6.5.5). 7.4Tydlighet, ändamålsenlighet och rättssäkerhet Otydligheten i den nuvarande hälso- och sjukvårdslagstiftningen när det gäller asylsökande och papperslösa personers tillgång till vård ger upphov till dagliga tillämpningsproblem för vårdpersona- len. Företrädare för vårdgivare som utredningen haft kontakt med har beskrivit att dessa problem blir särskilt påtagliga i de etiska konflikter som personalen hamnar i när de, för att följa föreskrivna rutiner, t.ex. tvingas att före en medicinsk vårdinsats kräva betalt av en patient som vid vårdtillfället visar sig ha bristande betalnings- förmåga med resultat att vårdinsatsen kanske aldrig kommer till stånd. Under utredningens arbete har det framkommit att det finns en samstämmighet bland företrädare för vårdpersonalen att de yrkes- etiska riktlinjer som tagits fram inom olika professioner inom vården väl speglar det synsätt som enligt dessa företrädare bör vara vägled- ande för vårdpersonalens dagliga arbete.9 De etiska riktlinjerna be- döms också väl ge uttryck för ett förhållningssätt som stödjer den mänskliga rättigheten rätt till bästa möjliga hälsa för alla och att det är vårdpersonalens huvuduppgift att förverkliga detta. Som framgår redan i direktiven till utredningen och som konstateras i problem- beskrivningen i kapitel 6 korresponderar den nuvarande regleringen 9 Se bl.a. skrivelse som inkom till utredningen från Svensk sjuksköte- förening som undertecknats av 16 vårdprofessionella organisationer (Dnr S 2010:01/2011/34). Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar av hälso- och sjukvården för asylsökande och papperslösa personer emellertid inte helt med de etiska riktlinjerna.