sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Författarna konkluderar att kombinationen buprenorfin och intensiv kognitiv beteendeterapi är effektiv och bör inkluderas till de behandlingsalternativ som bör vara tillgäng- liga för heroinnarkomani. 11.10.2Stegvis behandling buprenorfin/metadon jämfört med metadon och medarbetare (2007) jämförde stegvis behandling med buprenorfin och metadon med traditionell underhållsbehandling med metadon. Bakgrunden var att både metadon och buprenorfin är effektiva behandlingar mot heroinnarkomani. Effekten är bäst dokumenterad för metadon, men säkerhetsaspekter begränsar användandet. Buprenorfin har mindre risk för överdos och är mer lättadministrerad, men effektiviteten kan vara lägre. Studien genomfördes –2006 och var randomiserad. Under de inledande var studien dubbel-blind. Därefter fortsatte studien under totalt 6 månader enkel-blint. 96 heroinnarkomaner erhöll slumpmässigt traditionell metadon- behandling eller buprenorfinbehandling med möjligheter till byte vid otillfredsställande effekt. Buprenorfin-/naloxonberedning användes (omöjliggör intravenös injektion). Alla patienter erhöll intensiv beteendeterapi. Sexmånadersretentionen var utan skillnad mellan grupperna. Av de som fullföljde behandlingen i buprenorfin- /naloxongruppen hade bytt till metadon. Antalet urinprover som var negativa för opiater ökade och nådde i slutet av behandlingen för båda grupperna. Addiction Severity Index förbättrades lika mycket i båda grupperna. Forskarna sammanfattade att den stegvisa behandlingen fung- erade lika bra som initial metadonbehandling. Då buprenorfin har mindre biverkningar än metadon enligt tidigare studier bör buprenorfin vara förstahandspreparat vid heroinnarkomani. Den aktuella studien är helt genomförd i öppenvård. och medarbetare menar att den organisation av vården som tillämpats i studien borde generellt kunna användas i svensk narkomanvård. Den specialiserade missbruksvårdens uppgift bör vara att identi- fiera patienter som har nytta av agonistbehandling. Därefter kan patienten remitteras till öppenvården för att genomföra den steg- visa underhållsbehandlingen. En sådan modell har med framgång genomförts i . 11.11Svenska och norska studier om förlopp efter utskrivning från agonistprogram 11.11.1 Mortalitet hos HIV-infekterade heroinmissbrukare Fogelstad och medarbetare (1995) studerade 472 HIV-infekterade heroinberoende missbrukare varav 135 deltagit i metadon underhållsbehandling. 69 avled under uppföljnings- perioden, varav 52 på grund av våldsamma dödsorsaker. De som deltagit i metadonprogram hade en lägre risk för våldsam död (RR = 0,25; CI: 0,1, 1,0) än de som aldrig deltagit. Patienter som skrevs ut från programmet hade en högre dödlighet än de som aldrig deltagit i programmet. Dödstalen per 100 observationsår var 0,8, 3,1 respektive 8,9. Alla skillnader mellan grupperna var stati- stiskt säkerställda. Risken för våldsam död är därför särskilt stor i gruppen som skrivs ut från programmet. 11.11.2Mortalitet hos de som ansökt om behandling i metadonprogram 1988–2000 Fogelstad och medarbetare (2007) studerade dödligheten hos alla som ansökt om att få deltaga i metadonprogram 1988– 2000 (N=848). Totalt 185 individer hade avlidit varav 92 i våldsam död inkluderande 67 fall av överdos () och 12 fall av suicid (). 368 individer hade skrivits ut från programmet, vilket utgjorde av de som påbörjade behandling. Dödligheten i våldsamma dödsorsaker var (N=10) för de som väntade på behandling, (N=7) för de som var i behandling och (N=58) för de som skrivits ut från behandling. Forskarna studerade också alla fall av dödsfall i där metadon upptäcktes vid den rättskemiska undersökningen –2000. Totalt förelåg 89 fall, varav förgiftning i 70 inklu- derande 19 suicid. Huvuddelen av suicidfallen hade erhållit meta- don vid smärtbehandling för cancer. Blandförgiftningar var van- ligast och förgiftning med enbart metadon förelåg i 17 fall. I två fall kunde förgiftningen kopplas till läckage av metadon från agonist- program. Författarna konkluderar att det är viktigt att studera dödligheten både hos de som deltager i programmet och hos de som skrivs ut från programmet. Vidare är data om dödliga meta- donförgiftningar av vikt för att studera eventuella negativa effekter av läckage från programmen. Olika behandlingsprinciper och inklu- sionsregler kan leda till olika dödlighetsmönster. Författarna har visat att strikta inklusionsregler kan öka risken för utskrivning med ökad dödlighet som följd. 11.11.3Förlopp hos heroinberoende individer som initialt behandlats till 1991 i Davstad och medarbetare (2009) studerade 157 heroinberoende individer som behandlades vid metadonunderhålls- program första gången –1991. Kohorten följdes till 2003. 25 individer deltog i programmet under hela uppföljningsperioden, 38 avbröt programmet och återkom inte, 24 deltog i programmet efter ett avbrott och 45 hade skrivits ut från två behandlingsperioder. De som deltog kontinuerligt i programmet hade låg frekvens sjuk- husvård och kriminalitet. De som avbröt efter en period hade samma höga frekvens kriminalitet som . De som var i sin andra behandling hade fler sjukhusvistelser . De som hade minst två avbrott hade samma höga frekvens av sjuk- husvård och kriminalitet som före första behandlingen. Majoriteten har flera avbrott eller återkommer inte efter första utskrivningen. Deras fortsatta förlopp vad gäller kriminalitet och sjukhusvård är detsamma som före den första metadonbehandlingen. Förloppet för de som är i behandling är betydligt bättre än för de som inte är i behandling. Mortalitetsanalysen försvåras av ett lågt antal individer och en hög HIV-frekvens (). Långtidsförloppet visar att många inte återvänder till en andra behandlingsperiod och fortsätter med samma destruktiva livsstil. Detta aktualiserar frågan om hur behandlingen kan förbättras för gruppen som inte återkommer till behandlingsprogrammet. Bättre farmakologisk behandling, mer intensiv och förbättrad psykosocial behandling eller kanske (i grannländer) heroinförskrivning. 11.11.4Samband mellan underhållsbehandling i till 2006 och opiatrelaterad dödlighet och sjukhusvård Romelsjö och medarbetare (2010) studerade om de förändringar som skedde vad gäller underhållsbehandling i –2006 hade samband med opiatrelaterad dödlighet och sjukhusvård. De samlade in data från behandlingsenheter för underhållsbehandling av heroinbehandling, från försäljning av buprenorfin och metadon samt från dödsregister och sjukvårdsregister. skedde en klar förändring av behandlings- programmen mot en mindre restriktiv policy med ökat användande av take-away doses och en minskning av utskrivningar på grund av sidomissbruk av andra droger. föreskrifter änd- rades också 2005 mot en mindre restriktiv policy. Sidomissbruk som utskrivningsorsak rapporterades i av fallen 2003 jämfört 2005. Behandlingsretentionen ökade också från 2005. Försäljningen av buprenorfin och metadon ökade mer än . Antal patienter i behandling ökade också mer än . uppskattades antal patienter i behandling till omkring 800. behandlades 2 797 patienter, 1 498 () med buprenorfin och 1 299 () med metadon. var kvinnor och kom från . Den opiatrelaterade dödligheten minskade med 20–mellan 2000–2003 och 2004–2006. Antal opiatrelaterade dödsfall (huvud- eller bidragande orsak) var 2006. Övrig drog- relaterad dödlighet minskade inte . Antal fall med positiva prov för buprenorfin eller metadon ökade däremot signifikant . Huvuddelen av dessa fall hade också positiva prover för alkohol och droger (både illegala och legala) Antal patienter med opiatdiagnos minskade . Antal patienter var 1 2006. Författarna konkluderar att liberaliseringen av den svenska drogpolicyn vad gäller behandling med buprenorfin och metadon har samband med en kraftig ökning av underhållsbehandling, en minskning av opiatrelaterad dödlighet och av sjukhusvård pga. heroinberoende. föreligger en ökning av rättsmedicinska fall med positiva prover för buprenorfin och metadon. 11.11.5 Ökning av metadonrelaterad dödlighet fortsätter Fogelstad och medarbetare (2010) visade i en studie, med samma tema som i de tidigare studierna presenterade ovan, att dödlighet kopplat till positiva rättsmedicinska tester för metadon har fortsatt att öka . Författarna diskuterar möjligheter av läckage från de svenska metadonprogrammen som en förklaring. I en ledare i samma nummer av tidskriften ifrågasätts dock denna förklaring (, 2010). 11.11.6 Nationell norsk studie I två artiklar (et al., 2008; et al., 2009) under- söktes dödligheten hos alla opiatberoende patienter () som erhållit agonistbehandling –2003. Den totala obser- vationstiden var . Totalt 213 individer hade avlidit. Dödsorsakerna var överdos i av fallen, kroppsliga orsaker i och övrig våldsam död i . Före behandlingen var dödligheten varav i överdos. I behandling sjönk dödligheten till varav i överdos. Av de som skrevs ut ifrån behandling ökade dödligheten efter utskrivningen till varav i överdos. Forskarna poängterar vikten av en lättillgänglig agonist- behandling för att reducera dödligheten. Vidare är det viktigt med en hög retention i behandlingsprogrammet. Långa väntelistor och högtröskelprogram, som exkluderar unga missbrukare, kan med- föra en ökad dödlighet i överdoser. När patienten skrivs ut ifrån programmet skall initiativ tagas för att reducera riskerna för över- dos. Det är också viktigt att patienterna erbjuds möjligheter att snabbt kunna återuppta behandlingen. 11.12Integrerad modell för olika läkemedelsbehandlingar inom alkohol och narkotikaområdet Finns det några övergripande principer som gäller för olika typer av behandlingseffekter oberoende av vilket preparat som missbrukas? (2005) utgick ifrån engelska version (2003) och de beräknade effektstorlekarna vad gällde behandling för alkohol-, heroin- och kokainberoende. Generellt sett var effekt- storlekarna lika stora vid behandling av de tre grupperna. Olika effekt förelåg för tre olika typer av behandling. Agonistbehandling var mest effektiv för alla typer av preparat. Metadon och bupren- orfin vid heroinberoende, långverkande amfetaminpreparat för kokainberoende och GHB (användes i södra ) för alkohol- beroende. Mindre uttalad effekt förelåg för aversiv och blockerande behandling; naltrexon vid heroinberoende och disulfiram vid alko- holberoende. Denna senare effekt är ofta något mer uttalad än farmakologisk behandling av craving och andra beroendesymptom; naltrexon och disulfiram vid kokainberoende och naltrexon och akamprosat vid alkoholberoende. En utmaning för läkemedelsbehandlarna är att utveckla mediciner mot craving, kontrollförlust och andra centrala beroendemekanismer, som är effektivare än både agonist behandling och aversiv/block- erande behandling. Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd är en väletablerad metodik. Evidensläget har dokumenterats i en med uppföljningar av 2007 (alkoholberoende) och av (2009). har också presenterat nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2007. De läkemedel som är godkända av har också god evidens för behandling. Läkemedel godkända mot alkoholberoende är disulfiram, akamprosat och naltrexon och mot heroinberoende metadon och buprenorfin. I den aktuella rapporten genomförs också en uppdatering av agonistbehandling mot heroinberoende. Denna visar att både meta- don och buprenorfin är effektiva och konklusionerna är desamma som i . Nyare studier visar att metadon i adekvata doser är något effektivare än buprenorfin. I rapporten har också särskilda frågor belysts med systematiska genomgångar av litteraturen. Vad gäller behandling med agonister i fängelsepopulationer konstateras att denna fyller en viktig funktion för heroinberoende klienter. Denna konklusion är baserad på resultaten av tre randomiserade studier. I är organisation och lagstiftning för behandling med metadon och buprenorfin integrerad och organiserad inom specia- Andra typer av organisationer är möjliga och tre randomiserade studier har jämfört behandling inom primärvård och specialistvård. Två av dessa studier visar att metadonbehandling hos stabilt inställda patienter kan överföras till primärvården. Den tredje studien visar att det är både möjligt och effektivt att genom- föra avgiftning och inleda fortsatt behandling av patienter med heroinberoende inom primärvården jämfört med på specialist- mottagningen. Ett särskilt avsnitt redovisar utvecklingen vad gäller behandling av amfetaminnarkomani. har det inte funnits någon läke- medelsbehandling av detta tillstånd. finns inget läke- medel som är godkänt för behandling av detta tillstånd. Flera randomiserade studier visar dock effekt av läkemedel som är godkända på andra indikationer. En svensk randomiserad studie visar effekt av naltrexon och en finsk randomiserad studie effekt av metylfenidat. Omfattande forskning pågår inom området. Rapporten redovisar därefter nya svenska studier. En rando- miserad studie visar effekt vad gäller behandling med buprenorfin jämfört med placebo. En annan randomiserad studie visar jäm- förbar effekt av stegvis behandling med initialt buprenorfin följt av metadon, om effekten av buprenorfin är otillfredsställande jämfört med behandling enbart med metadon. Patienter som skrivs ut från agonistprogram (i regel ofrivilligt) har en kraftigt ökad dödlighet både jämfört med förhållandena innan och under agonistbehandlingen. Detta redovisas i flera studier med patientpopulationer fram . En senare studie visar att antalet utskrivningar har minskat . Systematiska nationella studier saknas dock i inom detta område, varför denna typ av studier redovisas från . Samma resultat kan redovisas som i de tidigare svenska studierna. Det poängteras vikten av en lättillgänglig agonistbehandling, hög retention i behandlingen och initiativ för att reducera överdos- risken vid utskrivningar från programmet. A better widget? Three lessons for improving addic- tion treatment from a meta-analytical study. 2005 ;100(6):742-50. , , , , , , , . Behandling av alkohol- problem. socialt arbete (CUS) , , 2000. , , (Eds.). Treating Alcohol and Drug Abuse. Weinheim: Wiley- VCH, 2003. , Anchersen K, Waal H. Mortality prior to, during and after opioid maintenance treatment (OMT): A national pro- spective cross-registry study. Drug Alc Dep. 2008;94:151-7. , Waal H, Thoresen M, Gossop M. Mortality among opiate users: opioid maintenance therapy, age and causes of death. 2009;104:1356-62. Davstad I, Stenbacka M, Leifman A, Romelsjö A. An 18-year follow-up of patients admitted to methadone treatment for the first time. 2009;28:39–52. Dolan KA, Shearer J, , Mattick RP, , Wodak AD: A randomised controlled trial of methadone maintenance treatment versus wait list control in an Australian prison system. Drug Alcohol Depend. 2003 Oct 24;72(1):59–65. Dolan KA, Shearer J, , , Kaldor J, Wodak AD: Four- year follow-up of imprisoned male heroin users and methadone treatment: mortality, re-incarceration and hepatitis C infection. 2005 ;100(6):820-8. Elkashef AM, RA, , Li SH, , , , , Vocci F, , Pearce VJ, , , Gorodetzky C, Haning W, , Mawhinney J, for the treatment of methamphetamine dependence. Neuropsychopharmacology 2008;33:1162-70. Faraone SV, Wilen TE, Effect of stimulant medications for attention-deficit/hyperactivity disorder on later substance use and the potential for stimulant misuse, abuse, and diversion. J Clin Psychiatry. 2007;68 Suppl 11:15–22. Fiellin DA, O', Chawarski M, Pakes JP, Pantalon MV, Schottenfeld RS. Methadone maintenance in primary care: a randomized controlled trial. 2001 Oct 10;286(14):1724-31. and more methadone deaths. Leakage from ongoing more liberal treatment programs might be a cause] . 2010 5–11;107(18):1225-8. , , Böttiger M, . Mortality among HIV-infected intravenous drug addicts in in relation to methadone treatment. 1995; 90:711-6. , Stenbacka M, Leifman A, , . Methadone maintenance treatment: the balance between life- saving treatment and fatal poisonings. 2007; 102:406–12. , , , , Lintzeris N. A comparison of buprenorphine treatment in clinic and primary care settings: a randomised trial. Med J Aust. 2003 Jul 7;179(1):38–42. , Kinlock TW, , O'Grady KE. A randomized clinical trial of methadone maintenance for prisoners: findings at 6 months post-release. 2008 ;103(8):1333-42. , Konstenius M, , , , . Naltrexone attenuates the subjective effects of amphetamine in patients with amphetamine dependence. 2008;33:1856-63. , , , . Naltrexone for the treatment of amphetamine dependence: a randomized placebo-controlled trial. Am J Psychiatry. 2008;165:1442–8. , , Willenbring ML, Litten RZ, Swift RM, Lesch OM, and . Challenges and Opportunities for Medications Development in Alcoholism: Perspective on Collaborations Between Academia and Industry. Alcohol Clin Exp Res. 2005;29(8):1528-40. , , , , , Rawlings B, , Heilig M. A stepped care strategy using buprenorphine and methadone versus conventional methadone maintenance in heroin dependence: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 2007;164:797–80. , , Kreek MJ, Heilig M. 1-year retention and social function after buprenorphine-assisted relapse prevention treatment for heroin dependence in : a randomised, placebo-controlled trial. 2003 Feb 22;361(9358):662-8. King VL, , Stoller KB, , Kolodner K, Brooner RK. A 12-month controlled trial of methadone maintenance integrated into an adaptive treatment model. J Subst Abuse Treat. 2006 Dec;31(4):385-93. Epub 2006 14. King VL, Stoller KB, Hayes M, Umbricht A, Currens M, , , , Brooner RK. A multicenter randomized evaluation of methadone maintenance. Drug Alcohol Depend. 2002 1;65(2):137-48. Kinlock TW, Battjes RJ, ; Team. A novel opioid maintenance program for prisoners: preliminary findings. J Subst Abuse Treat. 2002 Apr;22(3):141-7. Kinlock TW, Battjes RJ, ; Team. A novel opioid maintenance program for prisoners: report of post-release outcomes Am J Drug Alcohol Abuse. 2005;31(3):433-54. Kinlock TW, , , , O'Grady KE. A randomized clinical trial of methadone maintenance for prisoners: results at 12 months postrelease. J Subst Abuse Treat. 2009 Oct;37(3):277-85. Epub 2009 31. Kinlock TW, , , O'Grady K, , . A randomized clinical trial of methadone maintenance for prisoners: results at 1-month post-release. Drug Alcohol Depend. 2007 Dec 1;91(2–3):220-7. Epub 2007 Jul 12. S, , Hershberger J, , Marsch L, Shropshire C, Rosenblum A. Buprenorphine and methadone maintenance in jail and post-release: a randomized clinical trial. Drug Alcohol Depend. 2009 1;99(1–3):222-30. Epub 2008 Oct 18. , Kassed CA, , Levit KR, Kranzler HR. Alcohol and opioid dependence medications: prescription trends, overall and by physician specialty. Drug Alcohol Depend. 2009 1;99(1–3):345-9. Epub 2008 Sep 25. Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Methadone maint- enance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD002209. Mattick RP, Kimber J, Breen C, Davoli M. Buprenorphine main- tenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD002207. [All methadone therapy must be safer]. 2010 5–11;107(18):1213-4. Romelsjö A, , Stenbacka M, , Davstad I, Leifman A, . the changes to 's maintenance treatment policy 2000-06 related to changes in opiate-related mortality and morbidity? 2010 Jul 12. [Epub ahead of print]. Shearer J, Darke S, , Slade T, van Beek I, , , McKetin R, Mattick RP, Wodak A. A double-blind, placebo- controlled trial of modafinil (/day) for methamphe- dependence. 2009;104:224–33. Shoptaw S, Heinzerling KG, Rotheram-Fuller E, , , , De La Garza R, , , placebo-controlled trial of bupropion for the treatment of methamphetamine dependence. Drug Alcohol Depend. 2008;96:222-32. Shoptaw SJ, Kao U, . Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD003026. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD003026). Läkemedelsassisterad behandling av heroin- missbrukare – En kunskapsöversikt. Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opiatberoende. för medicinsk Utvärdering (SBU). Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En evidensbaserad kunskaps- sammanställning. nr 156, vol. I, II, 2001. Tiihonen J, Kuoppasalmi K, Fohr J, Tuomola P, Kuikanmaki O, Vorma H, Sokero P, , Meririnne E. A comparison of aripiprazole, methylphenidate, and placebo for amphetamine dependence. Am J Psychiatry. 2007;164:160-2. , docent och verksamhetschef Det saknas exakta prevalensdata avseende missbruk och beroende av lugnande medel, sömnmedel och analgetika. har , eller 185 000 personer, i befolkningen minst fyra uttag av lugnande-/sömnmedel samt analgetika med en genomsnittlig dos på minst en DDD. I enkätdata från en befolkningsstudie genomförd av FHI anger eller 65 000 personer i befol- kningen i åldrarna problem som korresponderar till missbruk/skadligt bruk. Antalet patienter med vård under diagnos skadligt bruk/beroende beräknas till 13 000 unika patienter i hela riket. I ett genomsnittligt län rör det sig alltså om 450–550 patienter . Det finns en gemensam behandlingstradition inom den speciali- serade beroendevården i de större städerna. Kompetensen för behandling av patientgruppen är dock ojämn inom sjukvården, och frånvarande inom . Varje landsting bör ha ett vård- program för de här grupperna, och på kliniker och mottagningar bör behandlingsprogram finnas, alternativt vårdavtal med grann- landsting. På specialistnivå inom psykiatri, beroendevård och smärtkliniker bör ett samlat behandlingsprogram finnas. Regions- kliniker kan fylla en viktig funktion. Området bedöms vara under- beforskat, och det finns behov av nationella riktlinjer. Materialet består slutsatser från de möten arbetsgruppen haft, forskningsartiklar, nationella publikationer samt registerdata från och vid och databaserna. Regeringens särskilde utredare har genom Miss- bruksutredningen givit en arbetsgrupp i uppdrag att föreslå en arbetsdefinition av begreppen läkemedelsmissbruk och läkemedelsberoende att ta fram bästa möjliga kunskap om problemets omfattning, utifrån kliniska och socialmedicinska grupper att sammanfatta befintligt behandlingsutbud i att ge en bild av kliniskt acceptabla behandlingsmöjligheter att skissera en struktur för den vård som bör kunna erbjudas lokalt, regionalt och nationellt att skissera en struktur för kontinuerlig kunskapsuppbyggnad och kunskapsspridning på området att överväga behov av och former för kompetensutveckling. är ansvarig för arbetsgruppen och dess resultat. Han är, specialist i psykiatri och docent vid samt verksamhetschef för . I arbetsgruppen ingår: , överläkare, med. dr. , , överläkare, , , universitetslektor, överläkare, sektionen för psykiatri, , överläkare, Beroendekliniken, Sahlgrenska Universitets- sjukhuset, , utredare, för drogprevention, , ordförande i arbetsgruppen för läkemedel och hälsa, åt narkotika- och läkemedelsberoende, RFHL , leg apotekare, chef och , Per Sternbeck, förbundssekreterare, åt narkotika- och läkemedelsberoende, RFHL , apotekare, farm. dr., Statistik och Utvärdering, , specialist i psykiatri och docent vid . Sekreterare i arbetsgruppen är: , leg psykolog, Arbetsgruppen har sammanträtt och . De läkemedel som rapporten avser omfatta är lugnande medel och sömnmedel (sedativa och hypnotika) samt smärtstillande läke- medel (analgetika av opiat typ). Se bilaga 1 för förteckning över läkemedel. Inom gruppen lugnande medel och sömnmedel återfinns bensodia- zepiner och dess analoger. De första bensodiazepinerna introdu- cerades . Preparaten ger ångestlindring, lugnande effekt, muskelavslappning och kramplösning. I jämförelse med sina föregångare barbituraterna var de mindre toxiska vid överdosering, och de blev snabbt populära. 1961 kom de första rapporterna om att bensodiazepinerna även har beroendeskapande egenskaper, vilket sedan har påvisats både i prekliniska och kliniska studier (Hollister 1961). 1971 narkotikaklassas bensodiazepinerna.