sou · GZB355 · 2011-06-28 00:00:00 — Avtalet om enklare sjukvård som bestod av hemsjukvårdsinsatser, korttidsplatser och nattpatrull uppgick då till och utgjorde av skatteväxlingen på 3,20 skattekrona. Parterna har haft olika synsätt på det kommunala ansvaret för enklare sjukvård när tiden för en sådan insats inte sammanfaller med en hemtjänstinsats. gjordes ett omfattande utredningsarbete med syfte att åstadkomma ett kommunalt huvudmannaskap för hemsjukvården. Parterna var principiellt överens, men frågan föll på finansieringen. menade att kostnaderna motsvarade en skatteväxling på , medan kommunerna krävde . förslag byggde på en tidsstudie, medan kommunen förslag utgick från (SOU 2004:68). Med tanke på den stora skillnaden ansåg parterna att en fortsatt förhandling var utsiktslös. Kommunerna och är överens om att utreda en kommunalisering av hemsjukvården. har uttalat att de är villiga att genomföra en huvudmannaskapsförändring för hemsjukvården. Utredningsdirektiv har tagits fram med en föreslagen tidpunkt för kommunalisering till . Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende Av redovisningen ovan kan konstateras att diskussionerna om en huvudmannaskapsförändring har kommit olika långt. En grupp av län har haft långt gångna diskussioner och har gjort ett omfattande utredningsarbete. Dessa är , , , och . I har en kommun motsatt sig en kommunalisering. I och har kommunkollektivet och inte varit överens om hemsjukvårdens kostnader och därför inte lyckats enas om skatteväxlingsnivå. Regionfrågan satte stopp för kommunaliseringen i . I var kommuner och landsting överens om skatteväxlingsnivå, men överförandet sprack på att kommunerna inte kom överens om ett mellankommunalt utjämningssystem. Den andra gruppen, bestående av , , , och , har först – 2011 börjat diskutera en kommunalisering. Inom den här gruppen finns stora skillnader. I har kommunerna och fattat en avsiktsförklaring om ett överförande och kommit långt i utredningsarbetet. I , och har man fattat principbeslut och tagit fram utredningsdirektiv och tidsplan. I har man precis börjat titta på frågan och länet har således mycket återstående arbete. Sammanfattningsvis kan utredningen konstatera att det finns ett antal problem, främst ekonomiska, i de län som utrett en kommunalisering. Det första är skatteväxlingsnivån, dvs. vilken skattesats som ska överföras från till kommuner. Ett annat problem är den mellankommunala utjämningen. Länets kommuner har skilda kostnader för hemsjukvården bland annat beroende på befolknings- och bebyggelsestruktur. Ett tredje problem är tidigare skatteväxlingar i samband med exempelvis Ädelreformen, vilka i vissa län påverkar ansvarsfördelningen mellan parterna inom hemsjukvården. Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende Figur 1 Karta med respektive län Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende 3.5Vilken hemsjukvård bör tas över? Av utredningens direktiv framgår att samordnaren ska ange omfattningen av den hemsjukvård som bör tas över av kommunerna med hänsyn till de lokala förutsättningarna. De befintliga överenskommelserna om kommunernas ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende skiljer sig åt i många avseenden – vilka åldersgrupper som omfattas, om ansvaret avser såväl planerad som oplanerad hemsjukvård, huruvida rehabilitering och hjälpmedel ingår liksom andra former av avgränsningar. Som framgår ovan anser utredningen att och läns modeller för hemsjukvård kan rekommenderas till andra län som har påbörjat arbetet med att kommunalisera hemsjukvården. De erfarenheter som man dragit från detta arbete ligger till grund för utredningens bedömning av vilken hemsjukvård som bör övertas av kommunerna. Det är viktigt att skapa strukturer som är samhällsekonomiskt effektiva och som innebär att man begränsar skapandet av parallella organisationer som man sätter patientnyttan i fokus. Det är också viktigt att understryka att hemsjukvård kräver läkarmedverkan. Utredningen anser därför att följande hemsjukvård bör överföras till kommunerna i samtliga län. Detta bör vara en miniminivå för hälso- och sjukvård i ordinärt boende. Primärvårdsansluten hemsjukvård som bör utföras av kommunen oavsett diagnos: All planerad hälso- och sjukvård på primärvårdsnivå som, med bibehållen patientsäkerhet, kan ges i den enskildes hem. Kommunen ansvarar för insatserna inom hemsjukvården från den dag behovet uppstår. Hemsjukvård omfattar alla sjuksköterskeinsatser, inklusive insatser som erfordrar specialistsjuksköterska, samt basal rehabilitering och habilitering av sjukgymnast och arbetsterapeut. Palliativ vård på primärvårdsnivå Hemsjukvården omfattar alla personer . Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende Vårdplan ska vara upprättad och är en förutsättning för en god hemsjukvård. bör kommunerna ges möjlighet att tillhandahålla en mer omfattande hälso- och sjukvård om parterna så önskar, så som skett i och . Följande hemsjukvård kan exempelvis utföras av kommunen, om parterna har avtalat om detta: All planerad hälso- och sjukvård på specialiserad somatisk vårdnivå och inom specialiserade psykiatrisk vårdnivå, som kan ske med bibehållen patientsäkerhet, i den enskildes hem, utförd av sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut. Hemsjukvård för alla personer, inkl. barn . Planerade eller oplanerade hembesök. Med oplanerade besök avses snabb insats från sjuksköterska vid oförutsedda behov. Hjälpmedel till personer i ordinärt boende. 4Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende Samordnaren har bland annat i uppdrag att identifiera och analysera vilka hinder och problem som finns för att resten av landets kommuner på frivillig väg ska ta över ansvaret för hemsjukvården. Därtill kan samordnaren föreslå hur kostnaderna för hemsjukvården kan omfördelas mellan landsting och kommuner. Som redovisades i föregående avsnitt (kapitel 3.4) har ett hinder för en huvudmannaskapsändring av hemsjukvård varit den ekonomiska regleringen. Nedan kommer därför den ekonomiska regleringen vid en överföring av hemsjukvården i ordinärt boende från landstingen till kommunerna beskrivas och analyseras. 4.1Den ekonomiska regleringen mellan landsting och kommun Ett överförande av ansvaret för hemsjukvården från landstingen till kommunerna är en huvudmannaskapsförändring. En sådan ansvarsförändring regleras ekonomiskt genom en skatteväxling mellan kommuner och landsting. Det innebär att mottagaren (i det här fallet kommunerna) i samförstånd höjer sin skattesats med samma procentsats som sänker sin. Skattesatsen ändras med en enhetlig procentsats för samtliga kommuner i länet. Skatteväxlingsnivån ska motsvara kostnaden för den överförda verksamheten för länet. Skatteväxlingen sker mellan och kommunerna som ingår i det aktuella . För att en skatteväxling ska kunna Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende ske krävs att länets samtliga kommuner beslutar om detta. Eftersom måste ha en enhetlig skattesats i hela länet är det inte möjligt att skatteväxla mellan och enskilda kommuner. Således räcker det att en enda kommun säger nej för att uppgörelsen ska blockeras. Vid en skatteväxling påverkas inte bara kommunernas och landstingens skatteintäkter. Skatteväxlingsnivån påverkar även kommunernas och landstingens avgift/bidrag i inkomstutjämningen, eftersom hänsyn tas till skatteväxlingar i inkomstutjämningssystemet. Kommunernas skilda skattekraft utjämnas i inkomstutjämningssystemet. Kommuner med låg skattekraft får relativt höga bidrag genom inkomstutjämningen och vice versa. Det medför att länets samtliga kommuner får ett enhetligt belopp per invånare vid en skatteväxling. Det ekonomiska utfallet av en skatteväxling blir inte neutralt mellan och kommunerna i det län där skatteväxlingen skett. Det beror på att garantinivån i inkomstutjämningen är av medelskattekraften för landstingen och för kommunerna. Om en verksamhet överförs från till kommunerna uppkommer ett nettotillskott för länet som helhet. Regeringen planerar att lägga fram en proposition som höjer garantinivå till av medelskattekraften. Vid lika garantinivåer för kommuner och landsting blir det ett neutralt ekonomiskt utfall för länet vid en skatteväxling. 4.1.2Problem av ekonomisk art som hindrat huvudmannaskapsförändringar Nedan tar vi upp några problem relaterade till den ekonomiska regleringen som motverkat överföringar av hemsjukvården. Bristande statistik angående kostnaderna för hemsjukvård i ordinärt boende Kostnadsstatistik för hemsjukvården samlas in av SCB från både kommuner och landsting inom ramen för räkenskapssammandraget. Från samtliga landsting samlas kostnadsdata in för hem- Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende sjukvården inom primärvård, specialiserad somatisk vård och specialiserade psykiatrisk vård. Det kan konstateras att hemsjukvårdsstatistiken är bristfällig bland landsting som fortfarande har ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende. Vissa landsting har inte redovisat några uppgifter. Andra kan inte särredovisa kostnaden för hemsjukvården inom primärvården, utan slår ihop kostnaderna för primärvårdsansluten och specialiserad hemsjukvård. Skatteväxlingsnivån ska bygga på dagens faktiska kostnad för hemsjukvården. Den bristfälliga statistiken försvårar därmed en huvudmannaskapsförändring mellan landsting och kommun, eftersom det råder en osäkerhet kring storleken på de överförda kostnaderna. Denna problematik har funnits i flertalet län som utrett i kommunalisering . Som redovisades i kapitel 3.4 var oenigheten om verksamhetens kostnader den fråga som främst förhindrade en kommunalisering i och under föregående mandatperiod. Skatteväxlingar anses komplicerade att genomföra och kan hindras av enskilda kommuner En återkommande synpunkt som framförts är att huvudmannaskapsförändringar med tillhörande skatteväxlingar anses vara komplicerade att genomföra. Detta verkar bero på erfarenheterna av 1990-talets omfattande huvudmannaskapsförändringar av exempelvis särskilda boenden (Ädelreformen), psykiatrin och LSS-verk- samhet. Det råder i vissa län fortfarande diskussion om innebörden av dessa överenskommelser, trots att har gått sen kommunaliseringen. Utjämningskommittén.08 som lämnade sitt betänkande behandlar bland annat skatteväxlingar. Kommittén bedömer att skatteväxlingsnivåerna i ett antal län inte speglar den aktuella uppgiftsfördelningen mellan kommuner och landsting. Detta får till följd att flera landsting med exakt samma åtagande och i stort sett samma skattekraft får olika mycket bidrag i inkomstutjämningen. En annan försvårande faktor är att samtliga kommuner måste godkänna huvudmannaskapsförändringen. Det räcker alltså att en kommun säger nej för att överförandet blockeras i hela länet. I , som är det län med lägst antal kommuner, har en Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende kommun blockerat överförandet av hemsjukvården genom sitt nej i kommunfullmäktige. Oro för kraftig kostnadsökning inom hemsjukvården En fråga som lyfts av kommunerna är den framtida kostnadsutvecklingen för hemsjukvården. Det finns bland många kommuner en oro för kostnaderna kommer att stiga kraftigt i takt med att andelen äldre i befolkningen ökar. har i det så kallade (Långsiktig efterfrågan på välfärdstjänster) analyserat den framtida kostnadsutvecklingen inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen som en följd av den demografiska utveckling.1 Medellivslängden förväntas ha ökat med till 2050 jämfört med . En faktor som påverkar kostnadsutvecklingen är hur sjukligheten förändras när medellivslängden ökar. En komprimerad sjuklighet skulle leda till lägre kostnader, medan utökad sjuklighet skulle öka kostnaderna. uppskattar att de demografiskt betingade kostnaderna för hälso- och sjukvården kommer att öka mellan –2050 med 0,8–0,och med 0,6–0,. ökar även intäkterna från en skatteväxling, vilken följer medelskattekraftens utveckling. BNP i fasta priser antas öka . Intäktsökningen är således större än kostnadsökningen på grund av en äldre befolkning. Hälso- och sjukvårdens kostnadsökning antas dock förstärkas av medicinteknologiska förbättringar och ambitionshöjningar. har i antagit att detta leder till en kostnadsutveckling på . Figuren nedan visar hur kostnaderna och inkomster förväntas utveckla sig på lång sikt. Skatteunderlaget ökar alltså mer än den demografiskt betingade kostnaderna, under förutsättning att denna följer den generella BNP-utvecklingen. Här tas även hänsyn till att priset på hälso- och sjukvård ökar mer än priset på BNP, eftersom hälso- och sjukvården är en arbetsintensiv verksamhet. 1 Den ljusnande framtid är vård – Delresultat från Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende BNP-utveckling och kostnadsutveckling för hälso- och sjukvården –2050 (källa: 2010) 4.1.3Omfördelning av kostnaderna mellan landsting och kommun Utredningens bedömning: Skatteväxlingsnivån ska baseras på den nuvarande faktiska kostnaden för den överförda verksamheten. Den framtida kostnadsutvecklingen bör inte beaktas. De olika utgångslägen i län där fortfarande har ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende gör det omöjligt att ta fram en generell beräkningsformel för skatteväxlingsnivån i samtliga län. Direktiven lämnar en möjlighet för samordnaren att uppskatta kostnaderna för hemsjukvården och föreslå hur dessa kan omfördelas mellan landsting och kommuner. (SOU 2004:68) lade fram ett förslag på hur huvudmannaskapsförändringen skulle kunna regleras ekonomiskt. Skatteväxlingsnivån för varje län skulle kunna bestämmas utifrån antal personer med vårdbehov multiplicerat med schablonkostnad kostnad per inskriven patient (). Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende Antal personer med vårdbehov skulle fastställas utifrån normandel och länets befolkning i respektive åldersgrupp och kön, exklusive antalet personer i särskilt boende. Normandelen är den genomsnittliga andel av befolkningen som har hemsjukvård i ordinärt och särskilt boende i län där kommunerna har ansvaret för hemsjukvård. Utifrån denna formel beräknades skatteväxlingsnivå för samtliga län som inte hade kommunaliserat hemsjukvården. förslag på skatteväxlingsnivåer skiljde sig från 0,30 () till 0,58 skattekronor (). förslag har flitigt använts som ett argument från kommunernas sida i förhandlingar med om skatteväxlingsnivån. Det finns dock flera invändningar mot denna generella beräkningsmodell. Skatteväxlingens påverkan på inkomstutjämningen beaktades inte, vilket gjorde att skatteväxlingsnivån överskattades. Den främsta kritiken är dock att tidigare skatteväxlingar inte beaktades i den generella beräkningsmodellen. I föregående avsnitt redovisade utredningen för flera län som i samband med Ädelreformen skatteväxlade för del av hemsjukvården. Dessa verksamheter måste exkluderas vid en överföring av ansvaret för hemsjukvården. Annars kommer dessa att skatteväxlas två gånger. Ädelreformen ledde till en omfattande skatteväxling i landets samtliga län. Skatteväxlingsnivåerna varierade i de olika länen beroende på att skilda uppgiftsfördelningar, verksamhetsomfattningar och kostnadslägen. I några län ingick kostnaderna för vissa hemsjukvårdsinslag i skatteväxlingen, trots att huvudmannaskapet inte överfördes. I och skatteväxlades ett belopp motsvarande kostnaderna för undersköterskorna, som därmed gick över till kommunerna. Ett annat exempel är , där utförandet av enklare sjukvård överfördes till kommunerna. , och kan alltså sägas vara exempel på län som gjort orena växlingar beträffande hemsjukvården i ordinärt boende i samband med Ädelreformen. I ett flertal län har det inte varit möjligt att få fram Ädelöverenskommelsen. De olika länen har därför olika utgångslägen beträffande skatteväxlingen. I det läget är det inte möjligt att använda en generell modell för att beräkna skatteväxlingsnivån för samtliga län. Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende För att kunna föreslå skatteväxlingsnivå måste det dessutom vara bestämt vad som ska överföras. Detta är i stor utsträckning upp till de berörda i respektive län att bestämma. Innan detta är klargjort kan inte en skatteväxlingsnivå föreslås. 4.2Den ekonomiska regleringen mellan kommunerna Utredningens bedömning: Delmodellen äldreomsorg i kommunernas kostnadsutjämningssystem påverkas av att 163 kommuner redan tagit över ansvaret för hemsjukvården. Som en följd av detta omfördelas uppskattningsvis , vilket kommer att öka i takt med att fler kommuner får ansvaret för hemsjukvården. Omfördelning görs utifrån de enskilda kommunernas strukturella behov av äldreomsorg och tar inte hänsyn till om respektive kommun har övertagit hemsjukvården. Därmed ökar bidraget till kommuner med stora äldreomsorgsbehov oavsett om de övertagit hemsjukvården och vice versa. Det är inte rimligt att kommuner i län där fortfarande har ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende genom kostnadsutjämningen erhåller bidrag på grund av att andra län har kommunaliserat hemsjukvården. Mot bakgrund av att hemsjukvården beaktas inom ramen för äldreomsorgsmodellen i kostnadsutjämningssystemet bör möjligheten till mellankommunala utjämningssystem för hemsjukvård tidsbegränsas. Utredningens förslag: Ett hemsjukvårdstillägg på av standardkostnaden införs i kostnadsutjämningens äldreomsorgsmodell till de kommuner som ansvarar för hemsjukvården i ordinärt boende. Det mellankommunala utjämningssystemet (HSL 19 §) ändras så att länsvisa mellankommunala utjämningssystem endast får införas av högst . Ovan har vi gått igenom den ekonomiska regleringen mellan och kommunerna vid en skatteväxling av hemsjukvården. Det medför att länets kommuner erhåller ett ungefärligen lika stort belopp per invånare. Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende Av olika anledningar skiftar behovet av hemsjukvården mellan länets kommuner. Det kan till exempel bero på olika befolkningssammansättning eller bebyggelsestruktur. Detta gör att de övertagna kostnaderna för hemsjukvården skiljer sig mellan kommunerna. Generellt sett övertar kommuner med en relativt hög andel äldre och en ogynnsam bebyggelsestruktur kostnader som överstiger intäkterna per invånare från skatteväxlingen. Det motsatta gäller kommuner med låg andel äldre och en gynnsam bebyggelsestruktur. Nedan beskrivs systemen som finns för att utjämna kostnaderna av en huvudmannaskapsförändring av hemsjukvården mellan kommunerna. Dessa är mellankommunal utjämningssystem och delmodellerna äldreomsorg och hälso- och sjukvård inom det kommunalekonomiska kostnadsutjämningssystemet. Hemsjukvårdens påverkan på kostnadsutjämningssystemet Ett förändrat huvudmannaskap för hemsjukvården påverkar utfallet i kostnadsutjämningssystemet. Systemet består av tio delmodeller för kommuner och fyra för landstingen. De delmodeller som påverkas av ett ändrat huvudmannaskap för hemsjukvården är kommunernas delmodell för äldreomsorg och landstingens för hälso- och sjukvård. En teoretisk kostnad, den så kallade standardkostnaden, beräknas för varje delmodell för varje enskild kommun/landsting. Standardkostnaden fastställs utifrån skillnader i behov av service och förutsättningarna att producera denna service, dvs. sådana skillnader som kommunerna och landstingen inte själva kan råda över. Standardkostnaden är således den kostnad som kommunen beräknas ha för den berörda verksamheten om den bedrivs med genomsnittlig effektivitet och ambitionsnivå. De beräknade standardkostnaderna i varje delmodell summeras till en kommuns eller ett landstings strukturkostnad, uttryckt i kronor per invånare. De kommuner och landsting som har en beräknad strukturkostnad som överstiger den genomsnittliga strukturkostnaden i landet får ett bidrag motsvarande den överskjutande kostnaden. Understiger strukturkostnaden genomsnittet i landet betalar kommunen eller i stället motsvarande avgift. Detta innebär att summan av bidragen i kostnadsutjämningen kommer att motsvara summan av avgifterna. Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende Den vägda genomsnittliga standardkostnaden fastställs i förordningen (2004:881) om kommunalekonomisk utjämning. Uppgifter från Räkenskapssammandraget används för nivåbestämningar av standardkostnaderna på riksnivå. Standardkostnaden för riket är alltså densamma som den faktiska genomsnittskostnaden per invånare i riket för den aktuella verksamheten. De faktiska kostnaderna för hemsjukvård ska kommunerna rapportera in som en del av äldreomsorgskostnaderna. Det innebär att när hemsjukvården överförs till kommunerna i ett län, så ökar de faktiska kostnaderna för äldreomsorg. Därmed ökar även den genomsnittliga standardkostnaden för äldreomsorgen som används i kostnadsutjämningen. Genom att vissa kommuner övertagit ansvaret för hemsjukvården och därmed ökat sin kostnad för främst äldreomsorgen ökar också den vägda standardkostnaden. Detta ökar omfördelningen i äldreomsorgsmodellen, vilket berör samtliga kommuner, oavsett om de har ansvar för hemsjukvården eller ej. Äldreomsorg är den delmodell i kostnadsutjämningen som omfördelar mest resurser. får 80 kommuner ett avdrag på , medan 210 kommuner erhåller sammanlagt samma belopp. Äldreomsorgens vägda genomsnittliga standardkostnad i riket är per invånare. Lägst standardkostnad, per invånare, har kommun, som således betalar en avgift på per invånare. Störst bidrag får kommun med per invånare. Utredningen har gjort en beräkning av hur kostnadsutjämningen påverkas av att vissa kommuner övertagit ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende. En sådan uppskattning försvåras av att kostnadsstatistiken är bristfällig. Utredningen har dock antagit att kostnaden för verksamheten är , vilket är summan som kommunerna rapporterat i räkenskapssammandraget. Förutsatt detta antagande blir omfördelningen som följd av hemsjukvård (se tabell 1 nedan). Kommuner vars standardkostnad för äldreomsorgen överstiger den vägda standardkostnaden för riket får ett större bidrag av att de faktiska äldreomsorgskostnaderna stiger. Kommuner med relativt låga standardkostnader får däremot en högre avgift. Delmodellen för äldreomsorg tar inte hänsyn till vilken huvudman som har ansvaret för hemsjukvården. Därmed får vissa kommuner som kommunaliserat hemsjukvården en ökad avgift i kostnadsutjämningen och vissa kommuner som inte kommunali- Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende serat får ett ökat bidrag. är den kommun som får högst ökad avgift, per invånare, trots att de själva övertagit hemsjukvården. som inte kommunaliserat hemsjukvården får däremot ett ökat bidrag på per invånare genom att kommuner i andra län har växlat hemsjukvården. Effekter i äldreomsorgsmodellen av redan gjorda kommunaliseringar av hemsjukvården (163 kommuner) -216 486 421 -106 083 384 -110 943 885 -13 739 951 -16 989 671 -1 285 294 -4 351 830 -1 351 953 -1 792 196 -19 891 028 -5 040 215 -3 955 452 -33 595 220 -1 331 136 -1 964 267 -2 302 976 -9 510 063 -4 989 067 Antagande: hemsjukvården i de 163 kommunerna kostar . Den vägda standardkostnaden har därmed ökat med Många av de kommuner som får ett ökat bidrag finns bland de som inte kommunaliserat hemsjukvården. Några av dessa kommuner har till och med sagt nej till en överföring. Detta är en oönskad effekt som bör korrigeras i kostnadsutjämningssystemet. En sådan korrigering skulle även ge kommunerna större ekonomiska incitament att ta ansvaret för hemsjukvården. Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende Utfallet blir än större vid en kommunalisering i samtliga kommuner. Ju fler kommuner som övertar hemsjukvården, desto större blir tilläggen och avdragen. En skatteväxling omfördelar alltså intäkterna mellan och länets kommuner.