sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — I fanns också både NEP och apotek som sålde sprutor utan recept. Det har i flera studier visats att i en sådan miljö väljer individer med högriskinjek- tionsbeteende att få sprutor vid NEP, medan andra med mindre risk väljer att köpa sprutorna på apotek. Ett bias föreligger som inte kan kontrolleras statistiskt och som kan leda till falska positiva samband mellan NEP och HIV. , 2008 (intervjubaserade studier) (2008) publicerade en avhandling med titeln vid intravenöst narkotikamissbruk. En longitudinell studie av del- tagarna i sprutbytesprogrammet i . presenterade initialt en omfattande systematisk genomgång av litteraturen. Han finner 70 studier och delar upp dem i missbruksomfattning, risk- beteende och infektionsrisk. Studier av missbruksomfattning är positiva i 6/11 (), riskbeteende i 21/26 () och infektionsrisk i 17/33 studier (). Proportionen av posi- tiva studier är av samma omfattning som i tidigare redovisade över- sikter. Studierna är inte helt överensstämmande i de olika översik- terna, t.ex. är tio artiklar som presenteras i Wodaks och översikt inte upptagna i översikt. genomfördes intervjuer av 495 personer som deltog i sprutbytesprogrammet i . Dessa utgjorde av alla som haft kontakt och som var bosatta i . Dessutom fanns tillgång till registeruppgifter –2003 från sammanlagt 177 000 besök. Vidare användes Malmödelen av en tidigare nationell kartläggning av det tunga narkotikamissbrukets omfattning, den så kallade MAX- undersökningen 1998 (och medarbetare 2001). Vilka är sprutbytarna? jämförde karakteristika hos de som deltager i sprutbytesprogrammet med övriga tunga missbru- kare. Jämförelsen använde sig av MAX-undersökningen. Sprut- bytarna var äldre och hade missbrukat längre än andra tunga miss- brukare. Amfetamin dominerade i sprutbytargruppen, medan heroin dominerade bland icke sprutbytare. Majoriteten av missbrukare på sprutbytet injicerade i perioder, medan majoriteten bland övriga injicerade regelbundet. Han konkluderar att sprutbytarna i knappast utgör en selektion av narkotikamissbrukare med kaotiska bakgrundsförhållanden och högt injektionsrelaterat riskbeteende. Data talar snarare för att gruppen i någon mån utgör en positiv selektion av injektionsmissbrukare. De intervjuade delades upp i fyra grupper bero- ende på integration i majoritetssamhället respektive involvering i subkulturen. En omfattande redovisning av bakgrund och miss- bruksanamnes gjordes i förhållande till de fyra grupperna. Mest intressant är kanske skillnaden mellan förekomst av sprutdelning i de olika grupperna. har sprutdelning förekommit i totalt av individerna och den senaste månaden i 19 pro- cent. De som är integrerade i majoritetssamhället, men inte i sub- kulturen, har betydligt lägre siffror än övriga, respektive . De flesta hade tidigare erhållit narkomanvård, totalt Den genomsnittliga besökaren deltar i pro- grammet och gör då 50 besök och hämtar 200 sprutor och 400 kanyler. Variationerna är emellertid stora. Ungefär hälften av besökarna har besökt mottagningen utan att byta sprutor och kanyler. Spruttäckning och sprutdelning. Spruttäckningen baserades på de intervjuades uppgifter om injektionstillfällen . I registret erhölls sedan uppgifter om antalet utdelade sprutor och kanyler. Täckningsgraden för sprutor totalt beräknades till 15 pro- cent och för kanyler . Frekventa besökare (> 100 besök) har en täckningsgrad för sprutor på och för kanyler på . Kanyler kan användas för 3–4 injektioner och sprutor 6–10 gånger. De som ej delat spruta med andra () hade en täckningsgrad för sprutor på och för kanyler på . Motsvarande siffror för de som delat spruta med andra var respektive . Vård och behandling. av sprutbytarna hade någon form av behandlingserfarenhet innan de började i sprut- bytesprogrammet. hade erhållit någon form av behandling i programmet, men av dessa hade ingen tidigare behandlingserfarenhet. Drygt en tredjedel hade aldrig erhållit behandling för sitt missbruk. Behandlingsdata är baserade på anteckningar i sprutbytesregistret och inte erhållna genom kontroll i andra register. Dessa data är därför osäkra. 16.8.2HBV, HCV och HIV (infektionsbaserade studier) och medarbetare (2000) studerade 698 intravenösa miss- brukare från sprutbytesprogrammet i registrerade –1993. Femton () var HIV-positiva vid studiens början. kunde följas upp under . Inga nya fall av HIV upptäcktes. Initialt var HBV-positiva och HCV-positiva. blev posi- tiva för minst ett av virusen motsva- rande 11,7 serokonversioner/för HBV och 26,3 serokonver- sioner/för HCV. Serokonversion hade samband med tidi- gare fängelsevistelse (OR= 2,2), avsaknad av drogfria perioder (OR=5,5) och mera frekvent byte av sprutor (OR=1,3). Således fortsatte både HBV och HCV att spridas bland deltagare i sprut- bytesprogrammet. Detta blev ett incitament att förbättra informa- tion till missbrukarna samt införa vaccination mot hepatit B. Alanko-Blomé och medarbetare har senare gjort en uppfölj- ning täckande åren 1997–2005 av 831 nyrekryterade och därefter återkommande sprutbytesdeltagare från Malmömottagningen. Data har hitintills presenterats på vetenskapliga konferenser –2009 och har accepterats för publikation i . Med bakgrund till den låga HIV-prevalensen bland nar- komaner i , liksom i studie, riktades fokus mot incidens av surrogatmarkörer för HIV – framför allt hepatit C då risken för smitta med HBV påverkats av införandet av hepatit B- vaccination. I uppföljningsstudien studerades nyregistrerade delta- gare. Av de 831 nyrekryterade var endast en HIV-positiv vid den initiala undersökningen. Två serokonverterade till HIV under 2 433 observationsår (incidens /) och HIV-inci- densen förblev således mycket låg, vilket alltid har varit huvudsyf- tet med sprutbytesverksamheten. Emellertid var motsvarande inci- denser för HCV 38,3/under risk och för HBV var 3,4/under risk. Nysmitta av hepatit C inträffade oftast efter registrering till sprutbytet. Med hjälp av RNA-testning kunde man visa att redan vid inträdet var i inkubationsfas av hepatit C med virus i blod, fast antikroppar ännu inte hunnit utvecklas. Denna subgrupp var således redan hepatit C-smittade innan de fick tillgång till rena sputor/nålar via sprutbytet. Om man korrigerar för dessa redan smittade reduceras incidensen till ca. 30 per 100/personår – fortfarande en hög nivå för blodsmitta. När studieperioden delades in i treårsperioder observe- rades ingen trend till förbättring . Riskfaktorer för anti-HCV serokonversion var injektion både av amfetamin och av heroin samt fängelsevistelse. Den kraftiga förbättringen avseende hepatit B får helt tillskrivas införandet av hepatit B-vaccination. Den höga täckningen för HBV-vaccination bland deltagarna visar på ytterligare en positiv effekt av sprutbytesverksamhet, nämligen att nå injektionsmiss- brukare för olika typer av andra preventiva interventioner. Den kontinuerliga virustestningen ungefär möjliggör tidig upptäckt av nysmitta och är en av sprutbytets mest värdefulla komponenter. Det faktum att varje prov efter analys be- varas nedfruset i biobank ger unika möjligheter till både prospek- tiva och retrospektiva studier av virus, av stammar och virusnivåer, inte minst om de kopplas till självrapporterade data om injektions- mönster. 16.9Program för personer med missbruk och hög risk för blodburen smitta Sprutbytesprogrammen startades i och internationellt fram- för allt i avsikt att minska smittspridningen av HIV, men också av HBV och HCV. Sprutbytesprogrammen utvecklades sedan till att också inkludera insatser för att reducera riskfyllt sprutbeteende och riskfyllt sexuellt beteende. Detta kompletterades ibland med somatiska, psykologiska och sociala insatser, inklusive remiss för behandling av missbruket. I föregående avsnitt redovisas data från sprutbytesprogrammen i , där bl.a. effekter av vaccination mot HBV dokumenteras. 16.10Samordnade program för behandling av kronisk hepatit C eller HIV-infektion och drogberoende Det råder enighet om att aktivt injektionsmissbruk inte är ett exklusionskriterium för behandling av HIV med antiretroviral terapi (ART; WHO 2006). Aktivt missbruk har dock samband med en hög frekvens avbrott och omfattande försök har gjorts för att minska avbrottsfrekvensen. Metadon- och buprenorfinbehand- ling är de mest väldokumenterade metoderna för att öka effekten av ART, öka följsamheten och förbättra det virologiska svaret (et al. Många andra tekniker har också använts i dessa syften. En systematisk redovisning ges i et al. (2010). HCV är vanligt vid intravenöst missbruk med frekvenser mellan och (Novick och Kreek 2008). Vad gäller behandling för HCV vid intravenöst missbruk konstaterade och Mauss (2008) att aktiva missbrukare ofta avbröt behandling bland annat då de upplevde biverk- ningarna av medicinen som abstinenssymptom. Samtidig behand- ling med metadon eller buprenorfin rekommenderas därför vid heroinnarkomani. Novick och Kreek (2008) analyserade behandlingseffekter av den virologiska behandlingen för patienter i agonistprogram. De fann sex studier. Fem av dessa redovisade att mellan och fullföljde behandlingen, vilket är utmärkta resultat. Författarna konkluderar att högkvalitativ behandling för alla aspekter av HCV-infektionen kan erbjudas patienter som behand- las i agonistprogram. I verkligheten är det emellertid få i denna grupp som erhåller och fullföljer behandling. I svåra fall kan lever- transplantation genomföras, men även här är antalet genomförda transplantationer få och vid vissa transplantationscentra accepteras inte patienter med substitutionsbehandling som recipienter. I pågår en cohortstudie av patienter inskrivna vid kliniker för substitutionsbehandling i , och (och medarbetare) som syftar till att undersöka förekomst av kronisk leversjukdom orsakad av HCV samt möjlig- het att genomföra antiviral behandling i denna grupp. En praktiskt viktig fråga är var behandlingen skall ske – i anslut- ning till metadonprogrammet eller vid somatisk klinik (infektions- klinik, gastroenterologisk klinik)? Batki och medarbetare genom- förde en sådan studie, där patienterna randomiserades till att få behandling i anslutning till metadonprogrammet eller vid en gast- roenterologisk klinik. Behandlingen bestod av en injektion av interferon och daglig oral medicinering med ribavirin under 24 beroende på HCV-genotyp. Av initialt 111 patienter bedömdes endast 58 () lämp- liga för behandling. Vid jämförelse mellan behandling på metadon- mottagning jmf med somatisk klinik sågs följande skillnader: full- följt behandlingen fram till vecka 12, respektive , erhållit tidigt viralt svar, respektive 20 pro- cent och fullföljt behandlingen fram till vecka 24, respektive . Emellertid var viralt svar vid slutet av behand- lingen, respektive och varaktigt svar respektive , dvs. skilde inte mellan grupperna. Författarna konkluderar att HCV-behandling lokaliserad vid metadon- programmet ökar antalet individer som påbörjar behandling, men har mindre effekt på antalet som fullföljer behandlingen, jämfört med behandling som ges vid den somatiska kliniken. Flera systematiska översikter av effekterna av sprutbytesprogram har publicerats. Av dessa har och rekommenda- tionerna (2004) och översikten från i (2007) haft stor betydelse. En omfattande översikt av Palmateer och medarbetare genomfördes . Denna översikt ligger till grund för slutsatserna i denna rapport. Författarna konkluderar att det finns otillräckliga bevis för att stödja eller avvisa effekt på spridning av HCV (6 positiva studier och 7 icke positiva), möjliga (tentativa) bevis för att stödja effekt på spridning av HIV (10 posi- tiva studier och 6 icke positiva studier) och tillräckliga bevis för att stödja effekten av minskat riskbeteende (39 positiva och 4 icke positiva studier). Inga av dessa studier har haft en randomiserad design. har sex studier med randomiserad design genom- förts. Två studier jämförde effekter av sprutor utdelade via sprut- bytesprogram jämfört med via apotek. Inga skillnader förelåg mellan grupperna, vilket talar för att sprutbytesprogram inte ökar injektionsfrekvensen. En sådan oro fanns , men har således visat sig ogrundad. En studie visade bättre effekter av sprutbytesprogram lokalise- rade till sjukhusområde, jämfört med lokalisation ute i samhället. Detta förklarades av en bättre tillgång till kompletterande sjukvård vid lokalisation till sjukhusområde. En annan studie försökte opti- mera spruttäckningen genom ett datorbaserat program, som beräk- nade behovet av nya sprutor individuellt, jämfört med sedvanligt förfarande. Under studien minskade användandet av icke sterila sprutor i interventionsgruppen, men inte i kontrollgruppen. Vid uppföljning hade skillnaderna försvunnit. Två studier har använt olika metoder för att föra över klienterna till substitutionsbehandlingsprogram. Bäst effekt har erhållits med ett omfattande psykosocialt program, som inkluderat ekonomiska incitament för att söka behandling. Ytterligare sju studier utan randomisering har publicerats efter Palmateers översikt. Resultaten stämmer väl överens med slutsat- serna i denna översikt. I ett särskilt avsnitt redovisas den diskussion som har pågått i vetenskapliga tidskrifter, ifall testning och rådgivning om HIV kan vara lika effektivt som sprutbyte. Något empiriskt underlag för att det skulle förhålla sig så föreligger inte. Flera studier från sprutbytesprogrammet i presenteras, varvid det visas att nysmitta av HIV inom programmet i stort sett upphört, medan framför allt HCV fortfarande sprids. Programmet ger unika möjligheter till relativt regelbunden testning och fungerar som ett tidigt varningssystem vid introduktion av HIV. Slutligen diskuteras behandling av HIV och HCV vid intravenöst missbruk. Behandling av HIV skall ges också under ett aktivt missbruk, men indikationerna för samtidig behandling med metadon eller bupre- norfin är starka. HCV behandlas bäst med samtidig behandling med metadon eller buprenorfin. Visst stöd finns för att HCV- behandlingen lokaliseras i anslutning till agonistprogrammet. Measuring effectiveness of needle and syringe exchange programmes for prevention of HIV among injecting drug users. 2006 Jul;101(7):911-2. , , Stigum H, , Aalen OO. Legal access to needles and syringes/needle exchange programmes versus HIV counselling and testing to prevent transmission of HIV among intravenous drug users: a comparative study of , and . Eur J Public Health. 2003 Sep;13(3):252-8. Batki SL, Canfield KM, Plooutz-Snyder R, . A controlled trial of on-site hepatitis C treatment in methadone maintenance versus GI clinic. College on the Problems of Drug Dependence, , AZ, 2010. Blomé MA, , , , Molnegren V, . Minimal transmission of HIV despite persistently high transmission of hepatitis C virus in a Swedish needle exchange program. J Viral Hepatitis (accepted) and The 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections 2009, ). Bluthenthal RN, , , Kral AH. Higher syringe coverage is associated with lower odds of HIV risk and does not increase unsafe syringe disposal among syringe exchange program clients. Drug Alcohol Depend. 2007 Jul 10;89(2– 3):214-22. Bruneau J, Lamothe F, , Lachance N, Désy M, Soto J, Vincelette J. High rates of HIV infection among injection drug users participating in needle exchange programs in : results of a cohort study. Am J Epidemiol. 1997 ;146(12):994–1002. Calsyn DA, , , Whittaker S. Ineffectiveness of AIDS education and HIV antibody testing in reducing high- risk behaviors among injection drug users. Am J Public Health. 1992 Apr;82(4):573-5. Cox J, Morissette C, De P, Tremblay C, , , , to sterile injecting equipment is more important than awareness of HCV status for injection risk behaviors among drug users. Subst Use Misuse. 2009;44(4):548-68. Des Jarlais DC, Arasteh K, McKnight C, Hagan H, , , Beatice S, Semaan S, . HIV infection during limited versus combined HIV prevention programs for IDUs in New : The importance of transmission behaviors. Drug Alcohol Depend. 2010 Feb 15. (Epub ahead of print). Drucker E, Lurie P, Wodak A, Alcabes P. Measuring harm reduc- tion: the effects of needle and syringe exchange programs and methadone maintenance on the ecology of HIV. 1998;12 Suppl A:S217-30. , Fenaughty AM, Cagle HH, . Needle exchange and injection drug use frequency: a randomized clinical trial. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003 1;33(2):199–205. , Harbke CR, Canty JR, . Needle and syringe cleaning practices among injection drug users. 2002;32(2):167-78. Gagnon H, Godin G, Alary M, Bruneau J, J. A Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of a Computer-Tailored Interven- tion to Promote Safer Injection Practices Among Drug Users. [Epub ahead of print]. Garfein RS, Lyerla R, , Nakashima AK, Monterroso ER, Vlahov D. Re: High rates of HIV infection among injection drug users participating in needle exchange programs in : results of a cohort study. Am J Epidemiol. 1999 1;150(3):325-6. , , Perales D. Effectiveness of syringe exchange programs in reducing HIV risk behavior and HIV seroconversion among injecting drug users. 2001 Jul 27;15(11):1329-41. , Conigrave KM. Assessing the role of syringe dispens- ing and mobile van outlets in reaching hard-to-reach and high-risk groups of injecting drug users (IDUs): a review. 2007;4:14. Kidorf M, E, King V, Kolodner K, Beilenson P, in motivating treatment enrollment in commu- nity syringe exchange participants. 2005 Sep;82(3):456-67. Epub 2005 Jul 13. Kidorf M, King VL, Neufeld K, Peirce J, Kolodner K, Brooner RK. Improving substance abuse treatment enrollment in community syringe exchangers. 2009 ;104(5):786-95. Kidorf M, King VL, Peirce J, , Kolodner K, Brooner RK. Psychiatric distress, risk behavior, and treatment enrollment among syringe exchange participants. 2010 ;35(5):499–503. Epub 2010 4. Ksobiech K. Beyond needle sharing: meta-analyses of social con- text risk behaviors of injection drug users attending needle exchange programs. Subst Use Misuse. 2006;41(10–12):1379-94. Lowndes CM, Alary M. Re: High rates of HIV infection among injection drug users participating in needle exchange programs in : results of a cohort study. Am J Epidemiol. 1998 Oct 1;148(7):713-4; author reply 716-7. Lurie P. Invited commentary: le mystère de . Am J Epidemiol. 1997 ;146(12):1003-6; discussion 1007-10. , , Kaldor J. Measuring effectiveness of needle and syringe exchange programs for prevention of HIV among injecting drug users: Response to . 2006 Dec;101(12):1834-6. , Moestrup T, , . Continued transmission of hepatitis B and C viruses, but no transmission of human immunodeficiency virus among intravenous drug users participating in a syringe/needle exchange program. Scand J Infect . 2000;32(3):253-8. , Sorensen JL, , , Delucchi KL, , Sporer K, Des Jarlais D, . Hospital- versus community-based syringe exchange: a randomized controlled trial. AIDS Educ Prev. 2007 Apr;19(2):97–110. McCusker J, Bigelow C, Stoddard AM, . Human immuno- deficiency virus type 1 antibody status and changes in risk behavior among drug users. 1994;4:466–71. Neufeld K, King V, Peirce J, Kolodner K, Brooner R, Kidorf M. A comparison of 1-year substance abuse treatment outcomes in community syringe exchange participants versus other referrals. Drug Alcohol Depend. 2008 Sep 1;97(1–2):122-9. Epub 2008 16. Novick , Kreek MJ. Critical issues in the treatment of hepatitis C virus infection in methadone maintenance patients. 2008 ;103(6):905-18. Epub 2008 Apr 16. , Adamsson-Wahrén C, Byqvist S. Det tunga narkotika- missbrukets omfattning I 1998. , delrap- port 3 Nr 61. : CAN; 2001. Palmateer N, Kimber J, , , T, for the effectiveness of sterile injecting equipment provision in preventing hepatitis C and human immunodeficiency virus transmission among injecting drug users: a review of reviews. [Epub ahead of print]. , Hogan JW, , DeLong A, Zaller ND, Mehrotra M, syringe sharing and re-use after syringe legali- zation in . Drug Alcohol Depend. 2007 Jul 10;89(2–3):292-7. Epub 2007 26. , Mauss S. Hepatitis C treatment in patients with drug addiction: clinical management of interferon-alpha-associated psychiatric side effects. Curr Drug Abuse Rev. 2008 ;1(2):177- 87. . Sprutbyte vid intravenöst narkotikamissbruk. En longitudinell studie av deltagarna i sprutbytesprogrammet i . 42; 2008. , , , Cornelisse PG, Rekart ML, Montaner JS, Schechter MT, O'Shaughnessy MV. Needle exchange is not enough: lessons from the injecting drug use study. 1997 Jul;11(8):F59–65. Tilson H, Aramrattana A, , Celentano DD, , . Preventing HIV Infection among Injecting Drug Users in High-Risk Countries: An Assessment of the Evidence. , DC: ; 2007. HIV/AIDS treatment and care: clinical protocol for the WHO European Region. , : , 2006. Wodak A., Cooney A. Effectiveness of Sterile Needle and Syringe Programming in Reducing HIV/AIDS among Injecting Drug Users Evidence for Action Technical Papers. : ; 2004. , Carrieri MP, Shepard S. Treatment and care for injecting drug users with HIV infection: a review of barriers and ways forward. 2010;376:355–66. Re: Syringe exchange and risk of infection with hepati- tis B and C viruses. Am J Epidemiol. 2000 ;151(2):207-8. , Tompkins CN. A review of the evidence for the effectiveness of primary prevention interventions for hepatitis C among injecting drug users. 2006;3:27. 17Etnicitet och missbruks- och beroendevård , leg psykolog och docent, Den ökande asylinvandringen och rörligheten inom Europeiska unionen av människor med andra drogvanor jämfört med våra traditionella medför behovet av att studera hur det förhåller sig med nyanländas och andra utrikesföddas missbruk och vårdbehov. Litteraturöversikten visar att kunskapsläget ännu är generellt bristfälligt när det gäller etnicitet och missbruk- och beroendevård. Etnicitet kan skydda mot drogmissbruk, nollkonsumtion men det förekommer en blandning av värdlandets drogvanor med individens drogvanor från hemlandet. Missbruk bland barn till utrikesfödda föräldrar påverkas av såväl mönstret i majoritetsbefolkningen som föräldrarnas ursprungsland. Definition av begrepp (t.ex. etnicitet, utrikesfödd) måste klar- göras och bli enhetliga så att det blir möjligt att koppla samman data från olika informationskällor. Mer samarbete och gemensamma kompetensutbildningar behövs mellan aktörer i asyl- och flyktingmottagandet inklusive delaktighet från målgruppen samt forskningsinstitutioner för kvalitetssäkring i syfte att förebygga, minska och rehabilitera utrikesfödda med miss- bruk. Drogprevention och nolltolerans till diskriminering ska utgå från ett folkhälso,- introduktions- och integrationsperspektiv där tvärvetenskapliga metoder utvecklas för analys av folkhälsans epi- demiologi i ett mångkulturellt samhälle, såväl nationellt, regionalt, lokalt som i den europeiska grannskapspolitiken. Informativa, inno- vativa IT-insatser som komplement påverkar attityder och normer hos riskgrupper. Behandling för att vara effektiv måste vara veten- skapligt baserad. Goda exempel på drogbehandling i samverkan med bl. a. frivilligorganistioner behöver främjas och spridas. Etnicitet och missbruks- och beroendevård Kartläggningen syftar till att identifiera och granska den befintliga aktuella litteraturen om etnicitet och missbruks- och beroendevård och innehåller: Definition av nyckelbegrepp och statistik. Trender och mönster i vid internationella jämförelser (särskilt i jämförelse med de nordiska länderna). Nollkonsumtion, bruk och missbruk och nya grupper av pro- blematiska konsumenter – teoretisk förankring. Risk- och skyddsfaktorer för drogberoende. Vårdbehov och systembarriärer som försvårar tillgången till vård. Case, lyckat preventivt arbete till asylsökande och nyanlända flyktingar. Förslag på åtgärder (primär, sekundär och tertiär nivå). Områden för framtida forskningsfokus. Hur ser alkohol- och drogstatistiken ut? Risk- och skydds faktorer? Vilka vårdinsatser finns ? Hur matchar dessa insatser med vårdbehoven? Vilka systembarriärer finns? Vilka återgärder behövs inom preventivt arbete?