sou · GZB39 · 2011-02-10 00:00:00 — Av avsnitt 10.5.4 framgår dock att det även vid andra HVB för ungdomar förekommer inlåsning, kroppsvisitering, telefonavlyssning, brevcensur, generella drogtester, rumsvisitering, telefon-, internet- eller besöksrestriktioner samt restriktioner i kon- takten med anhöriga. Efterlevnad av ordningsregler kopplas ibland till intjänande av pengar och förmåner respektive indragning av pengar och förmåner om regler inte följs. Det förekommer också att barn och unga som bestraffning får begränsningar i sin kontakt med anhöriga. Ungdomarna och deras vårdnadshavare har som regel fått intyga skriftligt att de godtar reglerna vid den aktuella institutionen och informeras vid inskrivningen om att ungdomarna riskerar att bli utskrivna om de bryter mot reglerna. Länsstyrelserna, som redovisade dessa iakttagelser i sin tillsyn, uppfattade att det var oklart för verksamheterna vilka lagliga befogenheter de hade och vad som var etiskt försvarbart. I rapporten ställdes frågan om hur långt man kan gå i kontroller och restrik- tioner för att förhindra missbruk, våld och övergrepp på institu- tionerna och hur barn och unga påverkas av dessa integritets- kränkande regler. och länsstyrelserna ansåg att det borde finnas en självständig instans till vilken placerade barn och unga kan vända sig med eventuella klagomål på vården. De ansåg också att en översyn av tillståndsgivningen borde genomföras, bland annat utifrån ett säkerhetsperspektiv.25 Ett strukturerat förhållningssätt, där syftet är att systematiskt motivera och förstärka önskvärda handlingar och beteenden, är vanligt förekommande i institutionsmiljö för ungdomar och ingår i de moderna behandlingsmodeller som introducerats . Se vidare avsnitt 10.5.5, där utredningen konstaterar att det är positivt med strukturerade metoder men att de kan användas på ett felaktigt sätt och leda till integritetskränkning. i detta kapitel har de riktlinjer beskrivits som tagits fram inom SiS för att 24Mattsson, T. 2010, s. 22. 25Länsstyrelserna och 2009. Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården undvika att metoden teckenekonomi används på ett olämpligt sätt, dvs. innebär inskränkningar i ungdomarnas grundläggande fri- och rättigheter. efterlyser en perspektivförskjutning, som innebär att barnets eller den unges behov och svårigheter blir det centrala i lagstiftningen. Hon delar uppfattning att det behövs en tydligare rättighetsreglering för barn och unga som vistas på institution, exempelvis rätt till umgänge med föräldrar och syskon, rätt till fritidsaktiviteter och utbildning. Det behövs också, enligt , riktlinjer på myndighetsnivå så att personalen vid en institution kan överblicka sitt och den unges handlingsutrymme i varje enskild fråga för att undvika fel eller handlingsförlamning.26 11.3.4Barns och ungas rätt till delaktighet behöver uppmärksammas menar att det finns två principiella skäl att uppmärk- samma delaktighetskravet för unga på institution, dels vikten av att respektera och förverkliga lagstiftaren syn på barnet som subjekt och aktör, dels motverka faror i dagens institutionsvård i form av integritetskränkande behandling. Delaktighetens olika beståndsdelar – rätten att komma till tals, att bli informerad, frivillighet och att få ha en betydelsefull roll – motverkar risken för att ett asymmetriskt maktförhållande skapas i relationen mellan de vuxna och placerade ungdomar på HVB. hänvisar till studier som visar att delaktighetskravet inte alltid tillgodoses i dagens samhällsvård. Det kan, enligt hennes tolkning, handla om bristande kunskap om gälla- nde regelverk, bristande resurser att förverkliga kravet om delaktig- het, att det av principiella skäl anses olämpligt med delaktighet i en viss situation eller att den unge inte känner till sina lagliga möjlig- heter.27 Det stärkta barnperspektivet i lagstiftningen innebär bland annat en skyldighet att låta barn och unga bli delaktiga och i gradvis stigande utsträckning få medbestämmanderätt. Kravet på delaktighet är dock endast tydligt uttryckta i fråga om beslut som rör myndig- hetsutövning, exempelvis vid tillämpning av de särskilda befogen- heterna inom SiS. Flertalet beslut under själva genomförandet av vården är inte av myndighetsutövande karaktär utan rör barnets 26Mattsson, T. 2008, s. 57 f.; , T. 2010, s. 22. 27Mattson, T. 2008, s. 57 f. Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården eller den unges vardagstillvaro. De allmänna delaktighets- bestämmelserna i är då tillämpliga, men innebär att graden av delaktighet är beroende av ålder och mognad, beslutets karaktär och barnets eller den unges inställning till delaktighet i frågan. I den statliga tillsynen av vården vid HVB (ej SiS) har barns och ungas delaktighet granskats. Länsstyrelserna uppfattade att de intervjuade barnen och ungdomarna i de flesta HVB hade haft möj- lighet att vara delaktiga. Det var emellertid vanligt att deras upp- fattningar och möjlighet till delaktighet inte fanns dokumenterade. Allvarliga brister hade bland annat påtalats när uppföljningarna skett i grupp och varje enskilt barn inte hade fått möjlighet att komma till tals.28 11.3.5Brister i delaktighet kring vad som dokumenteras Genomförandet av insatser, t.ex. i form av familjehems- eller institutionsvård, ska dokumenteras. När det gäller enskild verksamhet är skyldigheten att dokumentera begränsad till yrkesmässigt bed- riven verksamhet. Det betyder att enskilda familjehem inte har någon dokumentationsskyldighet, däremot institutioner och kon- sulentstödda verksamheter inom familjehemsvården.29 Vid place- ring i familjehem är det den socialsekreterare som svarar för upp- följningen, som dokumenterar när och hur kontakten med barnet och familjehemmet ägt rum och vad som framkommit vid dessa kontakter. Det ska också framgå av dokumentationen vad som kommit fram i samtal med vårdnadshavare, skola, hälso- och sjukvård m.fl. Dokumentationen bildar underlag till de över- vägandena och omprövningar som nämnden gör varje halvår.30 Av föreskrifter och allmänna råd om hem för vård eller boende (SOSFS 2003:20) framgår vad en journal respektive en behandlingsplan vid HVB ska innehålla. Även den socialsekre- terare som ansvarar för uppföljningen av vården i HVB har doku- mentationsskyldighet. Dokumentationen ska vara saklig och objektiv samt utformas med respekt för den enskildes integritet. kan det vara nöd- vändigt att dokumentera värderande omdömen, men ett krav är att 28Länsstyrelserna och 2009, s. 18 f. 29Socialstyrelsen 2010e, s. 178. 30Socialstyrelsen 2006b, s. 125 f. Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården de grundas på korrekta uppgifter och att de verkligen har betydelse för saken.31 Den enskilde bör hållas underrättad om de journalanteckningar som förs om honom eller henne. Denna rätt till insyn i dokumenta- tionen gäller både vårdnadshavare och barn, beroende på ålder och mognad, och fyller en rättssäkerhetsfunktion. Det är också en viktig princip för förtroendet för respektive institu- tionen. Om den som berörs anser att någon uppgift i dokumenta- tionen är oriktig ska detta antecknas. (11 kap. 6 § SoL) I efterforskningar av akter för de inter- vjuades räkning har påvisats hur bristerna i dokumentationen bakåt i tiden försvårat för tidigare samhällsvårdade att ta del av sin per- sonakt. Det har också illustrerats hur dokumentationen kan upp- levas som ett övergrepp i sig när människor i efterhand får ta del av information samt andras omdömen och tolkningar, som man tidi- gare inte känt till. Även i dagens samhällsvård har det visat sig finnas stora brister i dokumentationen och brister i öppenhet och delaktighet kring vad som dokumenteras. Utredningen har tagit del av ett länsprojekt om vad och hur dokumenterar under pågående placeringar. Rapporten visar att många akter var ostrukturerade, innehöll knapphändiga eller ofullständiga uppgifter, hade ett vuxenperspektiv och dessutom innehöll exempel på slentrianmässig dokumentation. Det framgick också att flertalet socialsekreterare upplevde att dokumentationen tar för mycket tid från den direkta kontakten med barnen. De efterfrågade också kunskap om vad dokumentationen bör innehålla för att vara ändamålsenlig, tydlig och borga för god rättssäkerhet och ett tydligt barnperspektiv.32 11.3.6Överväganden och förslag om hur placerade barns och ungas rättigheter kan stärkas Utredningens bedömning: Placerade barns rättigheter och rätt till delaktighet i vården framgår inte tillräckligt tydligt av lag- stiftningen. Det förekommer integritetskränkande ordningsregler på HVB och inslag i vissa strukturerade metoder, som kan ifråga- sättas på såväl rättslig som etisk grund. 31Socialstyrelsen 2006b, s. 120. 32Fokus län 2006. Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården tutioner måste ta ett aktivt ansvar för att de arbetssätt och metoder som tillämpas respekterar placerade barns rättigheter samt är etiskt genomtänkta och försvarbara. Professionen på ledningsnivå inom och bör se till att etiska diskussioner om arbetssätt inom samhällsvården förs och att etiska principer fortlöpande prövas och utvecklas. bör stödja huvudmännen i utvecklingen av etiskt och rättsligt grundade arbetssätt inom institutionerna samt följa upp att påtalade brister rättas till. bör vidare, vid information om olika metoder, både redovisa vilken vetenskaplig och etisk prövning en metod har genomgått innan den introducerades i praktiken, vilka etiska krav den ställer på användaren och om det föreligger några potentiella etiska dilemman. En viktig del av det samhällsvårdade barnets delaktighet är att, i takt med ålder och mognad, få insyn i sin personakt och få sina synpunkter dokumenterade. Ett arbetssätt som lyfter fram barnperspektivet i dokumentationen behöver utvecklas, inte minst med tanke på att barnet senare i livet kan vilja ta del av sin historia. Vägledning kan behövas i ett sådant utvecklingsarbete. Utredningens förslag: En översyn av lagstiftningen i syfte att stärka placerade barns och ungas rättigheter under genom- förandet av vården bör övervägas. Det program för ökad säkerhet inom samhällsvården som har föreslagits kan bland annat omfatta stöd för att utveckla etiskt och rättsligt grundande arbetssätt inom institutionsvården. En översyn av samhällsvårdade barns och ungas rättsskydd behövs Säkerheten i samhällsvården är nära sammankopplad med barns rättigheter och möjligheter till delaktighet. Barnrättsperspektivet har delvis stärkts genom en samordnad tillsynsorganisation, samtal med barn vid tillsynsbesöken, informationsinsatser, en telefonlinje för placerade barn m.m. Frågan om barns rättsskydd innehåller dock fler aspekter än så. Av det tidigare sagda framgår att barns och ungas rättsskydd är tillgodosett fram till beslut eller dom, men att det är svagt under själva genomförandet av samhällsvården. Fram tills barnet har fyllt Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården beslutar vuxna ombud för barnet. Frivilligt placerade barns rättsskydd är generellt sett sämre jämfört med tvångsvis placerade. Vårdnadshavarens intressen går vid en konflikt före barnets intressen och vårdnadshavaren har alltid rätt att avbryta vården. Utredningen anser att barns och ungas rättigheter att få kvarstanna i en placering ytterligare kan behöva stärkas, även om det inkräktar på vårdnadshavarens bestämmanderätt. Barns och ungas rätt till delaktighet vid vård på institution handlar primärt om att vara informerad och kunna påverka behand- lingen. Delaktigheten är också viktig för att motverka den makt- obalans i relationen mellan vuxna och ungdomar på en institution, som ytterst kan leda till övergrepp av olika slag. m.fl. har föreslagit en översyn av den lag- stiftning som rör placerade barn och unga, så att den tydligare utgår från ett rättighetsperspektiv.33 Utredningen anser också att det finns ett behov av att tydliggöra omhändertagna barns och ungas grundläggande rättigheter, såsom rätt till umgänge med sys- kon och föräldrar, fritidsaktiviteter, utbildning och god omvård- nad. En översyn bör kunna omfatta även näraliggande frågor som har aktualiserats. ansåg att en framtida översyn av tvångslagstiftningen motiverades dels av vissa barns behov av långsiktighet i placeringen, dels av behovet av förändrade möjlig- heter till tvångsåtgärder för unga med beteendeproblem. Utred- ningen berörde även frågan om äldre barns möjlighet att under vissa omständigheter kunna beviljas en placering, oberoende av vårdnadshavarens samtycke och om LVU är tillämplig. anser, mot bakgrund av vad som redo- visats ovan, att en översyn av lagstiftningen behövs med syftet att stärka barns och ungas rättigheter under genomförandet av sam- hällsvården. Regler vid HVB ska vara rättssäkra och vila på etisk grund Av tillsynens granskning framgår att det förekommer ordningsregler vid HVB för ungdomar som strider mot rättssäkerhet och etiska principer. bör, utifrån erfarenheterna från tillsynen, stödja huvudmännen i utvecklingen av etiskt och rättsligt grundade arbetssätt samt följa upp att påtalade brister rättas till. Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården Systematisk användning av belöningar och sanktioner, med syftet att ändra beteenden, förekommer i stor utsträckning på institutioner och innebär en risk för integritetskränkning om metoden inte används på ett genomtänkt sätt. Det är ett arbetssätt som även används inom ramen för nya strukturerade behandlingsmodeller. Huvudmännen för institutionerna har det yttersta ansvaret för att de arbetssätt och metoder som tillämpas är etiskt försvarbara. Det är också en viktig fråga för ledningen för institutioner och inom . Oetiska arbetssätt motverkas bäst om det finns en ständigt pågående dialog på arbetsplatsen om misstag och svårig- heter i arbetet. Ledningen har huvudansvaret för att skapa en arbetskultur, som präglas av sådan öppenhet och ett tillåtande kli- mat. Det finns ingen särskild struktur för att granska nya meto- der utifrån ett etiskt perspektiv. Metoder inom socialt arbete har inte heller varit ett specifikt område för etiska råd. Däremot förekommer etisk forskningsprövning, när en metod utvärderas i . Utredningen anser att nya metoder och arbetssätt bör vara etiskt prövade och åtföljas av riktlinjer för korrekt tillämpning för att kunna balansera de inbyggda risker för integritetskränkning som finns. Utredningen anser att det är viktigt att profes- sionen själva utvecklar gemensamma etiska principer, inför intro- duktionen av nya arbetssätt och metoder. Även har ett ansvar för att redovisa etiska överväganden vid information om olika metoder. Stöd för att utarbeta riktlinjer för etiskt och rättsligt grundande arbetssätt inom institutionerna m.fl. frågor, som nämnts ovan, kan ingå i det program för ökad säkerhet inom samhällsvården som har föreslagits. Ökat barnperspektiv i dokumentationen En viktig del av barns och ungas rätt till delaktighet är rätten att få sina åsikter dokumenterade i utredningar och journaler samt att få ta del av den dokumentation som rör dem, både placeringen pågår och därefter. Mycket tyder på att dokumenta- tionens roll och betydelse i arbetet med placerade barn och ung- domar behöver utvecklas. Utredningen anser att vägledning kan Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården behövas för att dokumentationen både ska uppfylla rättssäkerhets- krav och vara barn- och klientanpassad. 11.4Uppföljning av placerade barns och ungas situation 11.4.1Stärka skyddet i vården och i uppföljningen av barnets situation Säkerheten är en del av kvaliteten Utredningen anser att arbetet för ökad kvalitet i samhällsvården på ett mer medvetet sätt måste inriktas mot att stärka skyddet kring placerade barn och unga. Som har beskrivits är riskfakto- rerna och riskmiljöerna många, svårfångade och komplexa. Insatser behövs för att förebygga missförhållanden och upptäcka övergrepp och allvarliga försummelser i ett tidigt skede. Det är också viktigt att kännedom om övergrepp och allvarliga försummelser hanteras på ett sätt som bidrar till att skydda andra barn och unga, som annars riskerar att drabbas. Det kan gälla att informera andra kom- muner, fatta beslut om att en familj inte får ta emot barn och unga för stadigvarande vård och fostran m.m. Följande punkter är långt ifrån uttömmande men avser att flytta fokus från riskfaktorer till skyddsfaktorer. Framförhållning och noggrannhet i rekrytering och upphandling En bland flera orsaker till att missförhållanden uppstår kan vara en förhastad placering i ett familjehem eller i ett HVB. Kompetens kan saknas eller så är pressen på att hitta en lösning så stor att social- tjänsten blundar för de framtida risker som kan anas. måste ha en beredskap, både , för att barn och ungdomar behöver placeras. Det måste finnas tillräcklig kompetens i organisationen och arbetssättet får inte vara chansartat, utan bygga på noggrannhet vid utredning av familjehem och val av institutioner. Inte minst viktigt är referenstagning, samråd med andra kommuner och, när det gäller institutionsplacering, ta till vara uppgifter som framkommit vid tillsyn. Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården Det är också viktigt att ha tillräcklig kunskap om barnets historia för att kunna välja lämpligt familjehem respektive HVB. Om barnet eller den unge exempelvis har erfarenhet av övergrepp eller har en funktionsnedsättning ställer det särskilda krav på hemmet. Barnet måste tillförsäkras ett eget personligt nätverk Självfallet är den allra viktigaste skyddande faktorn att barnet i var- dagen är omgivet av vuxna som tycker om och anstränger sig för att lära känna och visa omsorger om barnet. Barnet behöver också egna kontakter, vid sidan av familjehemmet eller institutionen. Att barnet har ett eget nätverk kan göra det mer motståndskraftigt och underlätta upptäckt av missförhållanden av olika slag. En fungerande kontakt med de biologiska föräldrarna är i vissa fall den bästa garanten för insyn i en placering. Även om föräld- rarna kan befinna sig i ett konkurrensförhållande i relation till familjehemsföräldrar eller behandlingspersonal är det viktigt att lyssna på deras upplevelser av hur barnen har det i sin placering. Har barnet inte en regelbunden och tillräckligt väl fungerande kon- takt med sin biologiska familj eller andra närstående behövs insat- ser för att stärka barnets eget nätverk, exempelvis genom att en kontaktperson utses i samråd med barnet. Det är en stor fördel om en sådan kontaktperson redan är känd och utvald av barnet självt. Uppföljningen av barnets situation förutsätter kontinuitet och relation Uppföljningen av barns och ungas situation har flera funktioner. Formellt sett ska socialnämnden få ett allsidigt underlag för att bedöma om vården ska fortgå. Men framför allt är uppföljningen ett uttryck för nämndens ansvarstagande för att barnet får god vård. Socialsekreteraren måste se sin viktiga och unika roll att – på uppdrag av nämnden – bygga upp en relation till barnet för att kunna bilda sig en uppfattning om hur vården fungerar och vad han eller hon behöver. Det förutsätter inte bara kontinuitet i kontakten utan också kvalitet i form av engagemang och lyhördhet samt att formen för kontakten är anpassad efter barnets ålder och önskemål. Det förutsätter i sin tur att socialsekreteraren ges nödvändiga Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården förutsättningar för ett sådant arbetssätt i sin organisation och får stöd av sin arbetsledning. Olika försök att organisatoriskt komma till rätta med problemet med bristande kontinuitet har beskrivits i betänkandet. För att undvika dubbla lojaliteter eftersträvar många kommuner ett teamarbete där en familjehemssekreterare har ansvaret för familje- hemmet och en annan socialsekreterare har ansvaret för barnet eller den unge. har föreslagit att en särskild namngiven socialsekreterare alltid ska utses för barnet vid en place- ring. Han eller hon ska ha en oberoende ställning i förhållande till familjehemmet respektive behandlingshemmet. Det måste finnas en genomtänkt struktur i uppföljningarna, där barnet kommer till tals och där information från viktiga personer i barnets omgivning samlas in. Dokumentationen i samband med uppföljningarna och övriga kontakter är viktig för att se mönster och kunna agera i ett tidigt skede av eventuella missförhållanden – även diffusa signaler och iakttagelser bör noteras. Samarbetet mellan vuxna ökar barnets trygghet Barnets trygghet påverkas av hur samarbetet fungerar mellan de biologiska föräldrarna och familjehemsföräldrarna. Ett bra samarbete lindrar barnets eventuella lojalitetskonflikter och möjliggör för barnet att ha tillgång till två familjer.34 Uppföljningstillfällena är viktiga stationer för samordningen mellan biologiska föräldrar, familjehem och den ansvarige socialsekreteraren. Ofta behövs en vidare krets av samarbetspartners. Förskollärare, lärare, BVC och elevhälsa kan behöva uppmärksammas på sin bety- delse redan i samband med en utredning av ett tilltänkt familjehem. Dessa professionella samarbetspartners kan, i ett senare skede, vara en naturlig informationskälla vid de regelbundna uppföljningarna under pågående placering. Inte minst gäller det barn och unga med särskilda behov, exempelvis till följd av funktionsnedsättning. Per- sonal i förskola och skola kan fylla en skyddande funktion genom att slå larm om barnet exempelvis inte verkar må bra, familjehems- föräldrarna har udda uppfostringsmetoder, har svårt att samarbeta kring barnets behov eller andra iakttagelser görs. 34 , G. 2008, s. 116. Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården Familjehem och behandlingshem får inte vara isolerade Ett familjehem får under inga omständigheter vara en isolerad miljö. Förutom stöd för att kunna möta det enskilda barnets behov behöver familjehemmet ingå i ett sammanhang, där de kan dela erfarenheter och hämta kraft. Såväl som de ideella föreningar som finns har en viktig uppgift att anordna sociala aktiviteter och gruppverksamheter som möjliggör för familjehems- föräldrar och placerade barn och ungdomar att träffas. Familje- hemmen kan bilda team som stödjer varandra, ett erfaret hem kan fungera som fadder för ett nyblivet familjehem etc. Förutom att stödja varandra och möjliggöra för barnen att identifiera sig med varandra kan det bidra till ökad insyn i hur barnen har det i sina familjehem. Inte heller institutioner får bli isolerade miljöer. Branschorga- nisationerna bör kunna bidra till en kontinuerlig dialog om etik och förhållningssätt i arbetet. Ett utvecklat samarbete på övergripande nivå mellan och de institutioner man anlitar kan också bidra till öppenhet och vidgade kontaktytor. Personalens förhållningssätt inom HVB skyddar mot övergrepp och mobbning Den nutida institutionsvården rör framför allt ungdomar med olika beteendeproblem i form av missbruk, kriminalitet, psykisk proble- matik m.m. Det ställer stora krav på personalens kompetens och förhållningssätt. har refererats till forskning som hävdar att risken för att utveckla ett repressivt förhållningssätt är särskilt stor i splittrade personalgrupper med svag ledning, låg utbildning och destruktiv arbetskultur. Fysiskt våld i institutionsmiljö mot- verkas bäst om personalen har förmåga att hantera våldsamma situationer, utan att tillgripa övervåld tillbaka. Tillräcklig vuxen- närvaro och tydlig struktur är en skyddande faktor bland annat för att stävja en mobbningskultur mellan ungdomarna. Det är viktigt att vara observant på alla former av dysfunktionalitet inom en insti- tution. Som har framförts i detta kapitel motverkas oetiska arbetssätt bäst om det finns en ständigt pågående dialog på arbets- platsen om misstag och svårigheter i arbetet. Ledningen för insti- tutionen har huvudansvaret för att skapa ett sådant öppet arbets- klimat. Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården ansvar för uppföljning av vård i HVB behöver uppmärksammas mer ansvar för uppföljningen av barn och unga i HVB skiljer sig inte från vad som gäller vid familjehem, men har inte nämnvärt uppmärksammats i tillsynen eller i andra sammanhang.