sou · GZB39 · 2011-02-10 00:00:00 — Någon ytterligare information om dessa rutiner efterfrågades inte och utredningen kan därför inte avgöra om det förekommer något strukturerat arbete för att förebygga och upptäcka missförhållanden. I undersökningen ställdes också frågan om kommunen/stadsdelen har specifika rutiner eller riktlinjer för åtgärder och uppföljning vid misstanke eller kännedom om övergrepp eller annan vanvård under Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården pågående placering i familjehem eller HVB. Tre svarsalternativ an- gavs, nämligen -finns inga rutiner utan varje ärende hanteras utifrån omständlig- heterna i det enskilda fallet, -finns rutiner men de är inte dokumenterade och sannolikt inte fullt ut kända i organisationen, -finns skriftliga och väl kända rutiner. Endast 24 kommuner uppgav sig ha skriftliga och väl kända rutiner för åtgärder och uppföljning av övergrepp eller annan vanvård under pågående placering. 15 av kommunerna har hörsammat upp- maningen, vid en uppföljande kontakt, att delge dessa för utred- ningen. Endast ett fåtal visade sig vara sådana rutiner som efterfrågades. Merparten av dokumenten innehöll generella rikt- linjer vid misstanke om brott mot barn och unga, som har nämnts ovan. Andra avsåg rutiner kring anmälningsskyldigheten till när barn far illa respektive rutiner vid hot och våld mot personalen vid HVB. Åtta kommuner har redovisat specifika skriftliga rutiner för agerande vid misstanke om allvarliga missförhållanden för placerade barn och unga. Sex kommuner avser familjehemsvården. Två av kommunerna driver egna HVB för ungdomar och har riktlinjer och rutiner för denna verksamhet – se vidare nästa avsnitt. Några motsvarande rutiner eller riktlinjer har inte redovisats för social- tjänstens åtgärder vid anmälan om allvarliga missförhållanden för barn och unga i extern HVB-vård. Detta trots att har ansvar för att agera, oberoende av hur den aktuella institutionen hanterar situationen. Riktlinjer och rutiner inom familjehemsvården Sex av de dokument som utredningen tagit del av gäller rutiner, som ingår i respektive kommuns samlade riktlinjer för familje- hemsvården. Ofta återfinns de under rubriken anmälan mot familjehem. Rutinerna eller riktlinjerna består av några eller samt- liga av följande punkter: Att placerade barns och ungas berättelser alltid ska tas på allvar, oavsett situationen i övrigt. Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården Att kontakten med det enskilda barnet ska intensifieras vid en anmälan om missförhållanden. Att behövliga kontakter kring barnet ska tas. Att ansvarig arbetsledare ska delges information då social- tjänsten får kännedom om misstänka missförhållanden i ett familjehem. I vissa rutiner anges att arbetsledaren ska medverka vid möten som behandlar anmälan. Att en förhandsbedömning ska göras för att komma fram till om barnets behov eller situation motiverar att en utredning inleds. I denna ingår också att överväga om barnet behöver omedel- bart skydd, exempelvis genom omplacering. Vårdnadshavaren ska alltid informeras om beslut fattas om att en utredning ska inledas. Att polisanmälan ska övervägas, eventuellt i samråd med polis eller åklagare. Att en särskild samrådsgrupp, bestående av berörda myndig- hetsrepresentanter, ska konsulteras och att myndigheternas åtgärder ska samordnas. I vissa län sker samrådet och samord- ningen mellan myndigheterna inom ramen för utvecklat samar- bete i ett så kallat barnahus.14 Att en eventuell utredning på grund av missförhållanden i familjehemmet inte bör genomföras av ansvarig socialsekreterare eller familjehemssekreterare. kan det vara lämpligt att anlita en oberoende utredare från en annan stadsdel respektive kommun. kan behöva kontaktas i kompli- cerade ärenden. Att familjehemmet ska underrättas om anmälan. Att familjehemmet ska få behövligt stöd om misstankarna visar sig ogrundade och barnet ska bo kvar respektive – vid en omplacering – att det nya familjehemmet ska erbjudas särskilt stöd. Att barnets vårdnadshavare ska kontaktas, om uppgifter fram- kommer som påverkar barnets förhållanden. 14 m.fl. 2008c. Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården I vissa rutiner anges inom vilken tid olika moment ska göras och att hela processen ska ske skyndsamt. Vidare anges i något av doku- menten vilka befattningshavare som ska delta i internt samråd för att diskutera anmälan och hur den ska hanteras. I vissa dokument finns anvisningar för vilka uppgifter som ska dokumenteras i bar- nets personakt och vilka som ska dokumenteras i familjehems- akten. Frågan om rutiner för säkerhet har inte uppmärksammats i den statliga verksamhetstillsynen av familjehemsvården, såvitt framgår av nationella tillsynsrapporter. Utredningen kan inte bedöma i vil- ken utsträckning frågor om allvarliga missförhållanden har behand- lats inom ramen för enskilda tillsynsärenden. Riktlinjer och rutiner vid HVB Två kommuner har, i utredningens undersökning, redovisat att man har skriftliga och väl kända rutiner inom kommunens egna institutioner. I det ena exemplet har hänvisats till ett dokument med rutiner för att förebygga, upptäcka och åtgärda sexuella över- grepp, fysisk och psykisk misshandel. Dokumentet innehåller ordningsregler, rutiner för återkommande samtal kring frågor om förhållningssätt och värderingar, uppmärksamhet på signaler samt åtgärder vid misstanke om övergrepp. I det andra exemplet har olika dokument redovisats med riktlinjer, rutiner, ordningsregler m.m. för den aktuella institutionen. I ett välkomstbrev, med direkt tilltal till ungdomarna, informeras om olika handlingsalternativ ifall det skulle uppkomma en situation där en ungdom känner sig orättvist behandlad eller kränkt. I ett särskilt kvalitetsdokument finns formuleringar om personalens bemötande, värdegrund och etiska riktlinjer, där utnyttjande av beroende- ställning och sexuella relationer med ungdomarna beskrivs som oacceptabla handlingar. Vid utredningens hearing med vårdgivare och branschorgani- sationer har inte några särskilda rutiner för att förebygga, upptäcka och åtgärda övergrepp rapporterats inom enskilda HVB. Av rapporten från den nationella tillsynen åren 2006–2008, framgick att , av de 256 HVB för barn och unga som granskades sammantaget, uppfyllde bedömningskriterierna inom området säkerhet.15 Det fanns brister bland annat när det gäller 15 2009b, s 23 ff. Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården registerkontroll av personal som anställs och det saknades ofta riskanalyser och rutiner för att förhindra och förebygga sexuella, fysiska och psykiska övergrepp. Några verksamheter hade rutiner, men de var okända för personalen. Länsstyrelserna påtalade att det ofta saknades rutiner för personalens agerande när övergrepp mot placerade barn och unga inträffar. bedömde länsstyrel- serna att de HVB som hade rapporterat fall av övergrepp mot ungdomar från andra ungdomars sida hade agerat på ett bra sätt och vidtagit adekvata åtgärder.16 Riktlinjer och rutiner vid de särskilda ungdomshemmen (SiS) SiS har råd och riktlinjer för situationer där personal misstänks för brott eller annat olämpligt beteende mot en elev.17 Institutions- chefen har ansvar för att händelsen utreds och att lämpliga åtgärder vidtas. Bland annat ska den unge få de omedelbara stödinsatser som han eller hon behöver och erbjudas samtal med psykolog eller mot- svarande. i den placerande kommunen ska omedel- bart kontaktas och överenskommelse göras om vem som infor- merar den unges anhöriga eller andra närstående. I riktlinjerna upp- märksammas anmälningsskyldigheten till och att polisanmälan ska göras vid misstanke om brott. Som regel gäller, enligt rutinerna, att polisanmälan ska göras även i tveksamma fall. Faller händelsen inom hälso- och sjukvårdsansvaret gör institutionen en så kallad Riktlinjerna innehåller också anvisningar för dokumentation samt för information till elever och personal. Slutligen finns rikt- linjer för institutionschefens eventuella anmälan till personal- , som har att pröva frågan om en anställds skiljande från tjänsten, disciplinansvar, polisanmälan och avstängning. som en polisutredning eller rättslig prövning pågår ska den misstänkte inte komma i kontakt med eleverna. SiS har även tagit fram riktlinjer för så kallad teckenekonomi, som används inom flera av ungdomshemmen, med syftet att moti- vera och förstärka önskvärda handlingar eller beteenden. 16Länsstyrelserna och 2009, s. 20 ff.; 2010a, s. 43 f. 18Lex innebär att vårdgivare, enligt patientsäkerhetslagen, har skyldighet att anmäla till om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom. Hälso- och sjukvårdspersonalen har i sin tur skyldighet att rapportera motsvarande händelser och risker till vårdgivaren. Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården riktlinjerna ska en överenskommelse göras med ungdomarna om vilka beteenden som är bra eller önskvärda utifrån deras indi- viduella behandlingsplaner. Teckenekonomi får inte användas på ett sådant sätt att de tecken eller poäng som kan bytas mot aktiviteter eller privilegier inskränker de fri- och rättigheter som barn och unga är tillförsäkrade genom lag. Som exempel på fri- och rättig- heter som inte får vara en premiering nämns i riktlinjerna att tele- fonera, ta emot telefonsamtal och besök. Vid varje institution, där teckenekonomi bedrivs, ska en ansvarig finnas, som bevakar att metoden är individuellt inriktad och att den utvärderas. Behandlings- personalen ska vara utbildad i metoden.19 11.2.4Utredningens slutsatser om lokala insatser för säkerhet Utredningen har fått ett allmänt intryck, från hearings med före- trädare för kommuner, branschorganisationer, vårdgivare m.fl. att det finns en ovana eller oförmåga att specifikt fokusera på säker- heten och identifiera åtgärder i den egna verksamheten, som skulle kunna förhindra övergrepp och andra allvarliga försummelser. Utredningen kan, med stöd av utredningens enkätundersökning och kontakter i övrigt, också konstatera att det är sällsynt med skriftliga och väl kända rutiner inom och inom HVB för att förebygga, upptäcka och åtgärda övergrepp och andra allvarliga missförhållanden i samhällsvården. Några exempel på systematiskt arbete med att samla in och analysera allvarliga fel i samhällsvården har heller inte påträffats i utredningens kommun- kontakter eller kontakter med vårdgivare. Utredningen finner denna brist på systematiskt säkerhetsarbete helt oacceptabel och menar att det på alla nivåer vilar ett stort ansvar för att bristerna åtgärdas. Övergrepp och andra allvarliga missförhållanden går att förhindra och i de fall de ändå inträffar måste situationen hanteras så att berörda barn och ungdomar skyddas mot fortsatt utsatthet och får hjälp att gå vidare. Utredningen tar inte ställning till vad rutinerna inom social- tjänsten respektive inom institutionerna konkret bör innehålla. Som inriktning vill dock utredningen framhålla vikten av att ruti- nerna uppmärksammar hur stödet till barnet eller den unge ska säk- ras under processen och hur möjligheten till delaktighet utifrån ålder och mognad kan tillgodoses. Det är också viktigt att som ru- 19 SiS 2010a. Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården tin överväga om en anmälan om missförhållande i en placering bör handläggas av en oberoende person. En sådan anvisning fanns med i några riktlinjer för familjehemsvård, men saknades i de rutiner från kommunala HVB och SiS, som utredningen tagit del av. Sam- tidigt menar utredningen att det krävs att denna och andra rutiner tar hänsyn till vad som bedöms vara bäst för det enskilda barnet. Om ett familjehemsplacerat barn exempelvis har en förtroendefull kontakt med socialsekreteraren är det viktigt att denne kan finnas med som stöd i en utredning om påstådda missförhållanden. Rutiner för att förebygga och åtgärda missförhållanden behövs för att öka vaksamheten kring risker i samhällsvården och för att öka sannolikheten för att verksamheten agerar professionellt om misstanke om missförhållande uppstår. får rutiner aldrig användas slentrianmässigt. Det är viktigt att inse och agera utifrån att varje barn eller ung person och situation är unik. Det är också viktigt att ha i minnet, menar utredningen, att en förutsättning för att ett barn ska våga berätta om missförhållanden i familjehem respektive HVB är engagemang och lyhördhet från socialsekreterarens och andra vuxnas sida. 11.2.5Överväganden och förslag om hur säkerheten i samhällsvården kan förbättras Utredningens bedömning: Övergrepp och allvarliga försum- melser förekommer även i dagens samhällsvård och ansvariga myndigheter och vårdgivare saknar rutiner för att förebygga, upptäcka och åtgärda dessa. Det förekommer inte heller någon systematisk analys av de fall av allvarliga missförhållanden som kommer till kännedom. Både på lokal och natio- nell nivå behövs ett ökat säkerhetstänkande inom samhälls- vården. Utredningens förslag: Regeringen bör initiera ett långsiktigt program för ökad säkerhet inom samhällsvården av barn och unga. förslag om att det av lagen ska framgå att socialnämnden har ansvar för att det finns rutiner för att förebygga, upptäcka och åtgärda risker och missförhållanden inom den sociala barn- och ungdomsvården bör genomföras. Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården Regeringen bör uppdra åt att kontinuerligt följa omfattningen av övergrepp och allvarliga försummelser i samhällsvården samt analysera och sprida de erfarenheter som görs. Samhällsvården får aldrig skada Ett minsta utfall av samhällsvården måste vara att den inte är till skada eller förvärrar barnets eller den unges situation. Sannolikt kan dock övergrepp och allvarliga försummelser i samhällsvården aldrig helt elimineras – beroende på att det inte går att fullt ut kontrollera vårdmiljön och de som vårdar barnet. Utredningen menar dock att missförhållandena kan minimeras, om det finns en grund- struktur av god kvalitet och vårdsystemet därtill har en hög med- vetenhet om de risker som finns och arbetar för att systematiskt stärka de skyddande faktorerna. Nationellt program för säkerhet Utredningen har dessvärre tvingats konstatera att övergrepp och allvarliga försummelser fortfarande förekommer i relativt stor omfattning samt att det finns en omedvetenhet om problemet på alla samhällsnivåer, inom myndigheter, organisationer och i forskar- världen. Det innebär att insatser inte bedrivs i någon större omfatt- ning och att det finns begränsad erfarenhet av att arbeta med säker- het inom som helhet. Utredningen anser att erfarenheter från hälso- och sjukvården, i relevanta delar, bör tas till vara i arbetet för ökad säkerhet. Patient- säkerhetsarbetet har gått från en individsyn (syndabockstänkande) till en systemsyn, dvs. med fokus på brister i rutiner, arbetsmiljö, ledarskap, organisation samt kommunikation mellan olika parter.20 Ett sådant strukturellt angreppssätt behöver finnas även i säke- rhetsarbetet inom samhällsvården för barn och unga. Organisa- tionen och arbetsledningen måste möjliggöra och stödja ett arbete som tar till vara kunskap och erfarenhet om skyddande faktorer och det måste finnas ett säkerhetstänkande i varje led av en place- ring. 20 m.fl. 2009. Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården Ett nationellt program för ökad säkerhet inom samhällsvården kan innehålla stöd för att -systematiskt förstärka de skyddande faktorerna vid en placering (se vidare 11.4.1), -utveckla rutiner för att förebygga, upptäcka och åtgärda allvarliga missförhållanden, -utveckla riktlinjer för arbetssätt inom HVB som är lagligt och etiskt prövade (se vidare 11.3.6), -finna former för att inför en placering ska kunna få lättillgänglig information om brister och kvalitet i ett tänkt HVB eller familjehem, utifrån bland annat tillsynsrapporter, -utveckla samarbetet mellan kommuner för att bland annat för- hindra att olämpliga hem får uppdrag (se vidare 11.5.2), -utveckla metoder för risk- och händelseanalyser, -utarbeta riktlinjer och rutiner för tillämpning av inom samhällsvården av barn och unga samt -utveckla former för nationell uppföljning av säkerhetsarbetet och hur den kunskap som med tiden aggregerats kan spridas. Nationella insatser är nödvändiga för stöd, samordning, analys och fortsatt utveckling av arbetet med säkerheten inom samhällsvården. Även om vissa insatser redan förekommer behövs ett samlat grepp för att säkerhetsarbetet ska bli en naturlig del av den löpande verksamheten. Både och har viktiga uppgifter på nationell nivå utifrån sina olika roller. Plattformen för arbetet med att utveckla en evidensbaserad praktik bör, enligt utredningens uppfattning, vara en utmärkt form för en överenskommelse mellan regeringen och SKL om mål och delmål, ansvar, organisation och uppföljning av detta arbete. Utredningen har konstaterat att egenkontrollen, bland annat i form av rutiner och systematiska analyser av fel och brister, är svagt utvecklad inom barn- och ungdomsvården men också inom insti- tutionerna. Trots att normering från om systematiskt Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården kvalitetsarbete finns , har utredningen inte något intryck av att det har påverkat arbetet inom detta verksamhets- område. har tidigare föreslagit en bestämmelse om att socialnämnden ska ansvara för att det finns rutiner för att förebygga, upptäcka och åtgärda risker och missförhållanden i den sociala barn- och ungdomsvården, vilket är angeläget. En sådan skyldighet betonar nämndens ansvar för att både ge ekonomiska och andra förutsättningar för arbetet med att skydda barn och unga i samhällsvård och att följa upp att samhällsvården fungerar på ett säkert sätt. Arbetet med lokala risk- och händelseanalyser behöver stimuleras Det förekommer inte något systematiskt arbete för att analysera fall av övergrepp och allvarlig försummelse inom samhällsvården, så kallade risk- och händelseanalyser, med syfte att lära för framtiden. I den akuta situationen, när ett övergrepp eller andra allvarliga missförhållanden har uppdagats, är det naturligt att antalet handläggare och beslutsfattare som är involverade begränsas. Mycket tyder dock på att det inte heller i ett senare skede finns någon tradition eller några rutiner inom att lyfta fram haverier för analys och diskussion inom en bredare krets av kolle- gor eller på övergripande nivå i . Det kan finnas ett psykologiskt motstånd om berörda känner sig personligt ansvariga för det som har hänt. Det kan också finnas en rädsla för att lyfta fram missförhållanden, utifrån en tanke om att det kan skada förtroendet för barn- och ungdomsvården i allmänhet. Utred- ningen menar att öppenhet och förmåga att ifrågasätta och disku- tera den egna verksamheten bör förstärka förtroendet hos närmast berörda och allmänheten i övrigt. Avsaknaden av rutiner eller krav på en öppen genomlysning bidrar till att händelserna behandlas som enskilda olycksfall i arbetet och inte som en möjlighet till lärande i organisationen. Utredningen anser att det inom ramen för ett nationellt pro- gram för säkerhet bör ges metodstöd för att stimulera arbetet med lokala så kallade risk- och händelseanalyser. Utredningen anser också att dessa analyser bör vara verksamhetsöverskridande, dvs. även omfatta förskola, skola, BVC, BUP, tandvård m.fl. verksam- Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården heter, för att kunna se hur samhällets totala stöd och skydd kan ha brustit. Övergrepp och allvarliga försummelser behöver följas och analyseras på nationell nivå Inte heller på nationell nivå förekommer något systematiskt arbete för att kartlägga och analysera fall av övergrepp och allvarliga försummelser inom samhällsvården. Den nya lex Sarah-bestämmelsen kommer att innebära en skyldighet för att, inom ramen för sitt kvalitetsarbete, anmäla allvarliga missförhållanden till . Det är ännu inte känt hur kommer att arbeta med dessa anmäl- ningar, men sannolikt kommer fokus i bedömningarna att ligga på åtgärder med anledning av det inträffade. När det gäller allvarliga missförhållanden i samhällsvården, särskilt inom familjehemsvården, finns anledning att också granska omständlig- heterna i övrigt för att identifiera riskfaktorer och riskmiljöer och lära för framtiden. Med hänsyn till att det rör sig om relativt få fall av övergrepp och allvarliga försummelser i en enskild kommun är det angeläget att dessa kan samlas in och analyseras systematiskt på nationell nivå. Utredningen anser att regeringen särskilt bör uppdra åt Social- styrelsen att kontinuerligt och systematiskt följa förekomsten av övergrepp och allvarliga försummelser i samhällsvården samt analy- sera och sprida de erfarenheter som görs. 11.3Samhällsvårdade barns och ungas rättsskydd 11.3.1Rättsskyddet är svagt under placeringen Förekomsten av övergrepp och allvarliga försummelser inom sam- ällsvården aktualiserar frågan om placerade barns och ungas rätts- liga ställning, bland annat deras rättssäkerhet, deras rätt att få och ge information och deras möjlighet att kunna påverka sin tillvaro under placeringen. Rättsskyddet för barn och unga anses vara tillgodosett i den svenska lagstiftningen fram till beslut eller dom om samhällsvård – däremot är det svagt under själva verkställigheten. De beslut som fattas rör oftast barnets vardagstillvaro och de allmänna rättsskydds- Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården bestämmelser som finns är endast tillämpliga på beslut av myndig- hetsutövande karaktär. pekar i sin forskning på att det får till följd att barn generellt sett är helt beroende av att andra, främst socialsekreterare, familjehemsföräldrar eller behandlingspersonal, tillgodoser hennes eller hans specifika behov och intressen.21 Först när barnet vid får ställning som part och blir processbehörigt kan det i vissa avseenden hävda sin rätt, t.ex. motsätta sig fortsatt vård med stöd av SoL, ansöka om bistånd på egen hand, beviljas en kontaktperson oberoende av vårdnads- avarens inställning etc.22 11.3.2Tvångsmedlen inom den statliga ungdomsvården har ifrågasatts De statliga ungdomshemmen kan vid behov använda sig av vissa särskilda befogenheter, enligt gällande tvångslagstiftning. Som tidi- gare har nämnts har tillämpningen av en av dessa särskilda befogen- heter, nämligen avskiljningarna, starkt ifrågasatts av Barnombuds- mannen ur ett rättighetsperspektiv. användning av iso- lering på de statliga ungdomshemmen har också kritiserats av , som menar att en sådan åtgärd endast får användas i exceptionella fall. rekommenderar att tiden för avskiljning förkortas, med målet att avskaffa åtgärden helt. SiS har skärpt sina rutiner efter översyn av tillämp- ningen och föreslagit att den längsta tiden för att hållas i avskildhet ska sänkas , med möjlighet till förläng- ning med . har haft rege- ringens uppdrag att göra en särskild tillsyn av tillämp- ningen av avskiljning på de särskilda ungdomshemmen. Frågan om eventuell förändring av lagstiftningen är under beredning inom Regeringskansliet.23 De särskilda befogenheterna är en form av myndighetsutövning och tillämpningen kan i vissa fall i efterhand överklagas till förvalt- ningsrätten. Det sker sällan och hävdar att det kan bero på att förfarandet inte är anpassat till berörda ungdomar. Dessutom upplevs ett överklagande ofta inte meningsfullt i och med att beslutet, t.ex. en avskiljning, redan är verkställt när det kan bli aktuellt att 21Mattsson, T. 2006, s. 220 ff; , T. 2008, s. 54 f. 22Enligt rättspraxis kan inte barn, även om de fyllt , beviljas en frivillig placering om vårdnadshavaren motsätter sig och LVU inte är tillämplig. 23Barnombudsmannen 2010, s. 15. Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården Nya rättssäkerhetsinstrument behövs, enligt , för att ungdomar ska kunna klaga på felaktigheter i vården och kun- na överklaga beslut.24 11.3.3Rättsosäkra och oetiska regler förekommer vid HVB Det är bara de statliga ungdomshemmen som vid behov får använda sig av tvångsåtgärder.