sou · GZB348 · 2011-06-01 00:00:00 — För det fall ett betänkande innehåller nya eller ändrade regler ska betänkandet också ange förslagens kostnadsmässiga konsekvenser (se avsnitt 9.1.1). I förarbetena till lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. gjorde regeringen bedömningen att den förslagna regleringen av skyldigheter att erbjuda asylsökande och vissa andra utlänningar hälso- och sjukvård i allt väsentligt inne- bar en kodifiering av den ordning som gällt tidigare enligt över- enskommelsen mellan staten och Kommuner och Lands- ting och att denna reglering inte skulle medföra några ökade kost- nader för staten. Den reglering som utredningen nu föreslår innebär i praktiken både en formell rättslig utvidgning av landstingens och kommunernas åligganden och en kodifiering av en ordning som i praktiken redan äger rum och som till viss del redan bekostas inom nuvarande kom- munala resursramar. På utredningens uppdrag har vårdsekonomi (IHE) i gjort en skattning av både de kost- nader som kommunerna och landstingen har för den hälso- och sjukvård – inklusive tandvård – som de asylsökande och pap- perslösa personerna erbjuds och de kostnader som en utvidgad sub- ventionerad och fullständig hälso- och sjukvård enligt utredningens förslag kan antas medföra. IHE:s rapport3, som baseras på data från bland annat , Kommuner och Landsting och Social- styrelsen, visar att vårdkonsumtionen bland asylsökande personer i vissa fall är lägre än vad som gäller för bosatta generellt sett. Vuxna asylsökande personer gör exempelvis ett något lägre antal läkar- besök i primärvården per tidsenhet jämfört med bosatta personer i samma åldersgrupp. Asylsökande kvinnor besöker inte mödravården i samma utsträckning som bosatta kvinnor. Däremot redovisar gruppen asylsökande personer ett högre antal vårddagar i sluten- 3 Bilaga 2. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag vården per tidsenhet jämfört med bosatta personer, vilket inte minst gäller grupperna barn och äldre. I vissa avseenden kan det således konstateras att asylsökande personer har ett större vårdbehov än bosatta. Detta har framför allt setts gälla psykiatrisk vård. Hur behovet av sådan vård kan komma att ändras vid genomförandet av utredningens förslag är svårt att uttala sig om. 9.6.1.2Kostnaderna för de asylsökande personerna IHE har beräknat att den totala kostnaden för den hälso- och sjukvård som de asylsökande personerna får uppgår till ca , vilket utgör av de totala årliga kostnaderna om för de bosattas hälso- och sjukvård. När IHE har beräknat hur stora de totala kostnaderna för den utökade tillgång till hälso- och sjukvård som utredningen föreslår skulle kunna bli har man förutsatt att deras konsumtion i stort sett kommer att se ut som , med undantag för de delar av vården där de asylsökande personerna har en lägre vårdkonsumtion. Detta gäller, som nämndes ovan, exempelvis läkarbesök i primärvården och mödravården. IHE:s beräkningar utgår från att de asylsökande patienterna kommer att ha samma vårdkonsumtion i dessa delar som bosatta personer. Med sådana antaganden beräknar IHE att kostnaden per asylsökande person för erhållen hälso- och sjukvård skulle öka från till om gruppen gavs samma tillgång till hälso- och sjukvården som gruppen bosatta personer (en ökning med ). Mot denna bakgrund beräknas den totala kostnaden för den utökade tillgången av hälso- och sjukvård åt hela gruppen asylsökande, som kan upp- skattas till 35 000 personer, uppgå till mellan ca 1 190 och . Det sagda innebär att utredningens förslag skulle medföra ökade kostnader med avseende på de asylsökande personerna jämfört med med maximalt 90–130 miljoner kronor.4 4 1 190–1 100 respektive 1 230–. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag 9.6.1.3Kostnaderna för de papperslösa personerna När det gäller gruppen papperslösa personer antas vid beräkningen av kostnaderna i IHE:s rapport att denna grupp har en vård- konsumtion som motsvarar den som asylsökande personer har. Det innebär att inte heller dessa personers konsumtion skiljer sig nämn- värt från bosatta personers, med de undantag som angavs ovan. IHE har skattat den totala kostnaden för den hälso- och sjukvård som de papperslösa personerna får till ca 80–beroende på olika antaganden om mängden vårdkontakter och antalet papperslösa personer som vistas i landet. IHE uppskattar den totala kostnaden för den utökade till- gången av hälso- och sjukvård åt hela gruppen papperslösa per- soner till vid ett antagande om att gruppen består av ca 10 000 personer. Vid ett antagande att grupper består av 35 000 personer, vilket av bl.a. redovisats som en möjlig övre gräns, uppskattas kostnaderna till . Det innebär att utredningens förslag, som utgår från ett antagande om att gruppen papperslösa personer uppgår till ca 35 000 per- soner, skulle medföra ökade kostnader jämfört med med maximalt ca 530–890 miljoner kronor.5 9.6.1.4De sammanlagda kostnaderna för utredningens förslag Den maximala totala kostnaden för utredningens förslag om full- ständig subventionerad hälso- och sjukvård åt alla asylsökande och papperslösa personer uppgår enligt IHE:s beräkningar således sam- manfattningsvis till följande: a)(1 230 + 280) avseende de asyls- ökande personerna och papperslösa personer till ett upp- skattat antal om ca 10 000, b)(1 230 + 970) avseende de asylsö- kande personerna och papperslösa personer till ett upp- skattat antal om ca 35 000. I relation till de totala kostnaderna för hälso- och sjukvården i om ca utgör dessa mellan 0,6 (a) och 0,9 (b) procent. 5 970–440 respektive 970–. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Eftersom en del av den utvidgade hälso- och sjukvård som utredningen föreslår bedrivs och finansieras så är inte hela kostnaden ny. Den merkostnad som utredningens förslag medför i förhållande till dagens kostnader skulle mot bakgrund av IHE:s underlag kunna uppskattas till som mest 1 020 miljoner kronor6 vilket skulle motsvara en total kostnadsökning om i förhållande till de totala kostnaderna för den svenska hälso- och sjukvården som uppgår till ca 237 miljarder kronor.7 Merkostnaden om maximalt torde också vara det belopp med vilket statsbidraget maximalt skulle behöva utökas vid ett genomförande av utredningens förslag. Mot bakgrund av de osäkerhetsfaktorer som beräkningarna trots allt är behäftade med är det enligt utredningens uppfattning angeläget att följa kostnadsutvecklingen i frågan (se avsnitt 8.12 om förslaget rörande uppdrag till Myndigheten för vårdanalys). Det är svårt att göra säkra bedömningar av vad en utökad tillgång till hälso- och sjukvård för de aktuella grupperna skulle kosta. Det finns flera osäkra variabler att förhålla sig till när en sådan bedöm- ning ska göras. Osäkerheten i bedömningen av de ekonomiska kon- sekvenserna framgår också i ramöverenskommelsen mellan rege- ringen och de gröna. Likväl är det av vikt att förhålla sig till de osäkra variablerna som finns på ett sådant sätt att den värdering som görs av dem kan anses rimlig. För det första är det mycket svårt att veta hur många personer som kan komma att finnas i de båda grupperna . Av avsnitt 2.2.3 framgår att antalet asylsökande personer varierar rela- tivt kraftigt mellan olika år. Detta är framför allt beroende på om- ständigheter och händelser i omvärlden. Av samma skäl kan det vara svårt att veta hur många papperslösa personer som vistas i . Under vissa perioder kan det kanske vara lättare respektive svårare att ta sig till och vistas i . Då kan antalet papperslösa personer antas öka respektive minska. 6(1 230–1 100) + (970–80) . 7Denna uppskattade merkostnad torde ligga i paritet med det i ramöverenskommelsen uppskattade beloppet (i ramöverenskommelsen anges Den preliminära bedömningen, som är förknippad med stor osäkerhet, är att de aktuella förslagen kan medföra kostnader på upp till 1,7 mdkr. I dessa förslag ingår även kostnader för andra reformer än tillgång till hälso- och sjukvård. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag För det andra kan det också ha betydelse för kostnadsberäk- ningarna hur migrationsprocesserna hanteras, hur många uppehålls- tillstånd som beviljas och var personerna som får avslag kommer i från. Av avsnitt 2.3.4 framgår att antalet papperslösa personer i beräknas vara mellan 10 000 och 35 000. Redan denna varia- bel är således osäker. För det tredje har utredningen utifrån tidigare, främst inter- nationella, erfarenheter och studier kommit fram till att det mesta talar för att en utökad tillgång till hälso- och sjukvård åt asyl- sökande och papperslösa personer inte kommer att ha någon större s.k. pull-effekt i migrationshänseende (se avsnitt 6.4). Att en liten ökning kan komma att ske i vart fall inledningsvis och då möjligen från länder inom kan emellertid inte uteslutas. Hur stor denna ökning kan bli och vilken kostnadseffekt den skulle kunna få är mycket svår att ha en säker uppfattning om. För det fjärde finns ytterligare osäkerhet det när det gäller de asylsökande och papperslösa personernas behov av hälso- och sjuk- vård. Vårdkonsumtionen för dessa grupper ser ju något annor- lunda ut än för de bosatta patienternas. Frågan är i vad mån detta beror på den nuvarande regleringen, kulturella skillnader eller bara bristande informationsinsatser/okunskap. För det femte är landstingen enbart skyldighet att till pap- perslösa vuxna patienter erbjuda akutvård och det mot betalning av hela vårdkostnaden. Det faller sig därför sannolikt naturligt för dem, i den mån de uppsöker den offentliga vården, att vända sig till akut- mottagningar även om deras behov skulle bli väl så tillgodosedda inom primärvården. Primärvård är – har det sagts utredningen – ett okänt begrepp i flera andra länder, varför det även av denna an- ledning finns skäl att anta att patientströmmar går till akutmot- tagningar i stället för till primärvården, som enligt statistiska upp- gifter är en billigare form av vård. Det kan således antas att en om- dirigering av patienterna till primärvården skulle innebära att ök- ningen av totalkostnaden inte blir så hög som anges i IHE:s rap- port. Det är således mer kostnadseffektivt att ge vård inom primär- vården än inom akutsjukvården. Dessutom spar det mänskligt lidande och är mer kostnadseffektivt sett både till den enskilde patienten men också verksamhetsövergripande att behandla sjuk- domstillstånd eller sätta in förebyggande in- satser. För det sjätte finns ytterligare en faktor som påverkar hur stor ökningen av kostnaden kan antas bli, om tillgången till vård blir större Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag används, som konstaterats i avsnitt 6.1, personal och utrustning från den offentligfinansierade vården för behandling av framför allt papperslösa personer. Det har också sagts till utredningen (se avsnitt 6.3.1) att de asylsökande och pap- perslösa patienter som tas emot i den offentliga vården ibland erhåller vård på en högre nivå (jfr avsnitt 2.4.4 om de olika vård- nivåerna) än vad lagstiftningen ger utrymme för. En av ambi- tionerna med utredningens arbete har varit att synliggöra dessa kost- nader. I de offentliga räkenskaperna och statistiken kan således en om än relativt liten del antas belöpa på vård för papperslösa per- soner . Detta gör att den totala ökningen möjligen kan antas bli något lägre än vad IHE räknat med. Även om det inte kan förutsättas att alla papperslösa personer är helt medellösa i så motto att de aldrig kan betala sina vårdavgifter eller lever under svaga ekonomiska omständigheter, är det sanno- likt riktigt beträffande många av personerna i gruppen. Dessa per- soner bör emellertid enligt utredningens uppfattning inte betraktas på annat sätt än bosatta. I fall när en patient inte betalar sin vård- avgift, och det oavsett om det är en bosatt eller inte, är en vanlig rutin att saken drivs till inkasso. Så torde även komma att bli fallet med papperslösa patienter som inte kan betala. Detsamma gäller även för asylsökande personer, även om det får förutsättas gälla i mindre omfattning då de får ersättning av för sina vård- kostnader. Det är angeläget att betona att förslaget inte innebär att dessa patienter ska få tillgång till gratis vård, utan att förslaget innebär tillgång till vård på lika villkor för alla. I den mån betalning för en vårdinsats inte inflyter får landstingen i sådana fall en kvar- stående fordran, som i många fall torde få skrivas av eftersom patienten inte har medel. I sammanhanget bör också betonas att utredningen funnit att vissa kostnader belastar det allmänna för papperslösa personers vård (jfr exempelvis avsnitt 6.1 om verk- samhet i det fördolda). Ett genomförande av utredningens förslag innebär att dessa kostnader synliggörs. Som framgått tidigare i detta avsnitt kan det således antas att ett genomförande av förslaget innebär en kostnadsökning för hälso- och sjukvården, genom att den vård som framför allt papperslösa per- soner kommer att utnyttja kommer att omfattas av den statliga sub- Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Kostnaderna för detta bör fördelas på samma sätt som sker . Det finns såvitt utredningen kunnat bedöma inte utrymme för en total kostnadsökning av den storleksordning som det rör sig om i detta fall inom den nuvarande budgeten för hälso- och sjukvården. Ytterligare medel bör således tillskjutas till genom utökade stats- bidrag. 9.7Betydelser för den kommunala självstyrelsen Förslagets effekter för den kommunala självstyrelsen ska enligt de generella direktiven särskilt anges (se avsnitt 9.1.1). finns en bestämmelse i 14 kap. 3 § rege- ringsformen8 med innebörd att en inskränkning av den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som föranlett den. Bestämmelsen innebär att in- skränkningar i den kommunala självstyrelsen ska göras med tillämpning av en proportionalitetsprincip.9 Lagstiftaren åläggs en skyldighet att undersöka om det ändamål som en reglering avser att tillgodose kan uppnås på ett för det kommunala självbestämmandet mindre ingripande sätt.10 Det huvudsakliga syfte är att åstadkomma en ordning som innebär att intresset av självstyrelse under beredningen av lagförslag regelmässigt ställs mot de intressen som ligger bakom lagförslaget.11 Även i fortsättningen kommer det vara möjligt att föreskriva skyldigheter för kommuner och lands- ting i speciallagstiftning i de fall detta motiveras av vikten av att åstadkomma en reglering som ger likvärdig service för invånarna oberoende av var de är bosatta.12 En proportionalitetsprövning bör innefatta en skyldighet att undersöka om det ändamål som reg- leringen avser att tillgodose kan uppnås på ett för det kommunala självbestämmandet mindre ingripande sätt än det som föreslås. Om olika möjligheter finns för att nå samma mål bör av hänsyn till principen om den kommunala självstyrelsen välja den 2009/10:80, bet. 2009/10:KU19, rskr. 2009/10:304, bet. 2010/11:KU4, rskr. 2010/11:21. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag reglering som lägger minst band på den kommunala självbestäm- manderätten.13 Utredningens förslag innebär att landstingen åläggs att till- handahålla vård till papperslösa personer i samma utsträckning och på samma villkor som bosatta. Denna utvidgning av landstingens skyldigheter innebär en inskränkning i den kommunala själv- styrelsen. Mot bakgrund av landstingens ansvar för vården i och det stora antal personer som har tillgång till den vården samt att även papperslösa personer i viss mån har den tillgången, måste den föreslagna utvidgningen anses som relativt begränsad. Inskränkningen kan inte anses gå utöver vad som är nödvändigt för att bereda de papperslösa personerna den vård som utredningen an- ser att de ska ha tillgång till. Som anges i avsnitt 9.3.2 är hälso- och sjukvård är en angelägenhet och ska som sådan enligt 14 kap. 2 § regeringsformen jämförd med t.ex. kommunallagen (1991:900) som huvudregel reg- leras i lag. Under utredningsarbetets gång har det kunnat konstateras att den lagreglering som finns beträffande framför allt pappers- lösa personers tillgång till hälso- och sjukvård inte varit tillräcklig och har föranlett en rad lokala initiativ. En stor majoritet av lands- tingen i har på eget initiativ och utan tydligt stöd i lag antagit egna riktlinjer när det gäller omfattning av och villkoren för den vård som berört landsting ska erbjuda åt sådana personer (se avsnitt 2.4.7). Detta skulle kunna betecknas som ett självstyrelse- initiativ om vidgade vårdmöjligheter för dessa personer som får sin legala grund. Detta innebär att den oklarhet som har rått i rätts- ligt hänseende (se avsnitt 6.1) genom förslaget får betraktas som undanröjd. Genom en nationell reglering av hur den nu aktuella vården ska utformas åstadkoms en ordning som ger samma möjlig- heter till patienterna oavsett inom vilket landsting de befinner sig. Eftersom utredningens förslag innebär att den utökade vården för grupperna ska bedrivas enligt samma rutiner och på samma sätt som för bosatta kommer landstingen att på ett tydligare och mer ändamålsenligt sätt ersättas av staten för den vård de lämnar till dessa patienter. Detta får betraktas som en positiv konsekvens för landstingen. Med bl.a. hänsyn till erfarenheterna av de lokala riktlinjerna är det utredningens bedömning att det ändamål som regleringen avser 13 A. prop. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag att tillgodose, dvs. vård till de papperslösa personerna, inte kan upp- nås på ett för den kommunala självstyrelsen mindre ingripande sätt än en skyldighet i lag att bereda dessa vård. Mot bakgrund av det anförda kan det ingrepp i den kommunala självstyrelsen som en lagreglering av en ordning som i praktiken redan pågår inom landstingen betraktas som nödvändig och befogad. 9.8Jämställdheten mellan män och kvinnor Jämställdhet mellan män och kvinnor är en av de aspekter som en- ligt de generella direktiven ska belysas särskilt i en konsekvens- analys (se avsnitt 9.1.1). Ett problem som nämnts av framför allt frivilligorganisationerna (se avsnitt 6.3) när det gäller begränsningarna i tillgång till hälso- och sjukvård för framför allt papperslösa kvinnor är att möjlig- heterna att upptäcka och därmed kunna hjälpa kvinnor som utsätts för brott, exempelvis våld i nära relationer eller sexualbrott, såsom trafficking, begränsas om kvinnorna inte kommer till vården. En ökad tillgång till vård skulle sannolikt öka möjligheterna att upptäcka så- dan brottslighet. Asylsökande kvinnor besöker enligt tillgänglig data (se IHE:s undersökning, bilaga 2) inte mödravården i samma utsträckning som bosatta kvinnor. Som anförts tidigare är det svårt att uttala sig i frågan om en utökad tillgänglighet av vården kan medföra änd- ringar i de nya patientgruppernas vårdkonsumtion. Skulle asylsökande kvinnor uppsöka mödravården i ökande om- fattning, skulle det kunna betraktas som positivt för jämställdheten mellan män och kvinnor. Inom ramen för mödravården bedrivs ju även föräldrautbildningar för blivande föräldrar. Möjligen skulle utökad information om exempelvis den svenska föräldraledigheten kunna vara gynnsamt för jämställdhetsarbetet. 9.9Möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen I de generella direktiven (se avsnitt 9.1.1) anges vidare som en sär- skild punkt att effekterna i fråga om möjligheterna att nå de inte- grationspolitiska målen särskilt ska anges. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Målet för integrationspolitiken är allas lika rättigheter, skyldig- heter och möjligheter oavsett etnisk och kulturell bakgrund. Den omfattar också nyanlända invandrares etablering på arbetsmark- naden och i samhället, ersättning till kommunerna för flyktingmot- tagande, urban utveckling och svenskt medborgarskap.14 Integra- tionspolitiken är nu föremål för arbete i en arbetsgrupp inom (se avsnitt 2.2.2.2). Ett genomförande av utredningens förslag innebär att blir ett av få länder i och världen där asylsökande och pap- perslösa personer ges samma tillgång till hälso- och sjukvården som bosatta personer. En uttalad ambition för utredningen har emellertid, vilket även angavs i utredningens direktiv, varit att tillse att det kommande för- slaget inte får någon negativ påverkan på den reglerade invand- ringen eller asylprocessen eller att tillgången till hälso- och sjukvård bidrar till att fler personer uppehåller sig och arbetar här utan nöd- vändiga tillstånd för att vistas i landet. En grundläggande princip för förslaget har därför varit att tillgången till hälso- och sjukvård å ena sidan och den reglerade invandringen med asylprocessen å andra sidan ska ses som två vitt skilda komponenter som mycket väl kan beaktas båda två. Den utökade tillgången till hälso- och sjukvård ska således inte betraktas som ett uttryck för en öppnare inställ- ning till att personer vistas utan tillstånd i utan som en konsekvens av de internationella åtaganden som har gjort i fråga om mänskliga rättigheter och som rör rätten till bästa möjliga hälsa för alla. Utgångspunkten när det gäller en person som inte har nödvändiga tillstånd för att vistas i landet måste vara att beslut om avvisning eller utvisning ska följas och verkställas så fort som möj- ligt. I avsnitt 7.6 har också gjorts bedömningen att förslaget inte kommer att ha någon märkbar påverkan på asylmottagandet och den reglerade invandringen. En grundläggande princip för utredningens överväganden har också varit att hälso- och sjukvård ska erbjudas alla dem som utredningen har att hantera på lika villkor. Det innebär att de nya grupper som ges tillgång till vården ska behandlas på samma sätt som de bosatta patienterna, dvs. vara föremål för samma prioriterings- ordning, betalningsansvar, tillsynsverksamhet etc. Förslaget inne- bär således inte någon gräddfil in i vården för de nya grupperna. Det kan heller inte komma i fråga att någon utlänning kommer till 14 Faktablad, Integrations- och jämställdhetsdepartementet, och prop. 2008/09:1 s.14. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag och själv bestämmer att han eller hon ska ha en viss typ av vård. De ska hanteras på samma sätt som bosatta patienter och vården inriktning och innehåll blir ytterst en fråga för behandlande läkare att ta ställning till. Grundtanken bakom förslaget är att alla personer som bor i , däri inkluderat personer som bor här utan tillstånd, ska ges tillgång till hälso- och sjukvård – dvs. de som är bosatta här, är i en ansökningsprocess gällande asyl eller vistas här inte endast tillfälligt men utan tillstånd för det. Det antas inom Schengen-området finnas en relativt stor och lättrörlig grupp papperslösa. En del av dessa kommer möjligen att vistas någon tid i och kanske komma att vara i behov av hälso- och sjukvård. Det är emellertid svårt att uppskatta i hur stor utsträckning dessa personer verkligen kommer att belasta den svenska hälso- och sjukvården. Det bör också be- aktas vad som angavs inledningsvis – en grundläggande princip är att de personer som vistas i har tillstånd för detta och att personer som inte har sådana tillstånd lämnar landet. Det är enligt direktiven för utredningen en av utgångspunkterna. Effekten av att ge asylsökande och papperslösa personer en ökad tillgång till hälso- och sjukvård kan emellertid i någon mån förut- sättas bidra till en integration i sådana lägen där den enskildes situa- tion förändras och han eller hon ges uppehållstillstånd och får stanna i . Har den enskilde i ett sådant fall kunnat få hälso- och sjukvård vid behov, kanske fått hjälp om han eller hon blivit utsatt för brott eller annan kränkning, får det antas att han eller hon är bättre för att bidra till samhällsutvecklingen än om han eller hon helt stått utanför välfärdssystemet.