sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet SOU 2011:6 Däremot fanns ingen skillnad vad gäller överlevnad i respektive grupp. Kommentar: Studien bekräftar, med starkare design, de fynd som tidigare gjorts i metaregressionsanalyserna (Gerdner 2004a, se ovan), att genomförande av psykologutredning är relaterat till vårdens utfall. Dessutom visas att detta inte kan förklaras av att utredningarna påverkat vårdens eller eftervårdens utformning. Det tycks därmed handla om en direkt effekt, troligen genom att öka individens kun- skap och motivation för förändring. är det naturligtvis besvärande att studien också visar att utredningarna i praktiken inte använts för att anpassa vård- och eftervårdsplaner. Där bör det finnas en stor potential för förbättring. Detta är den första studie som gjorts om effekter av psykologutredning som särskild insats. Metadonprogram som eftervård till LVM – kvasiexperiment En annan typ av eftervård är metadonprogrammen för personer med tungt heroinmissbruk. m.fl. (1998) studerade 101 heroinmissbrukande personer som hade skrivits ut från LVM, varav 56 personer inledde metadonbehandling, medan övriga fungerade som kontrollgrupp i studien. Grupperna är ej randomiserade. Del- tagarna och kontrollgruppen var likvärdiga i bakgrundsdata vad gäller ålder och kön, tidigare varaktighet av heroinmissbruk samt antal arresteringar och fängelsedomar. Men deltagarna i metadon- programmen var oftare HIV-positiva och hade fler inläggningar på sjukhus och behandlingsinstitutioner. Design: Samtliga följdes upp sex till efter LVM-vistelsen utifrån centrala register. Eftersom många i perioder skrivits ut från metadonprogrammen på grund av misskötsamhet (i allmänhet missbruk av annan drog) kunde man jämföra dessa perioder med perioderna i programmet. Man kunde också jämföra med dem som inte alls deltog i metadonprogrammen. Vid uppföljningen under- söktes antal dödsfall, sjukhusinläggningar och arresteringar i för- hållande till observationsperioderna (omräknat i personår). Resultat: i programmet hade metadongruppen färre arresteringar, sjukhusinläggningar och dödsfall än vad kon- trollgruppen hade . Men var skillnaderna inte lika klara. Skillnaden i andelen dödsfall var visser- ligen inte signifikant, men där fanns en påtaglig skillnad i dödsor- saker. I metadongruppen dominerade död på grund av infektions- Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet sjukdomar, vilket är naturligt om det handlar om HIV/AIDS, medan överdoser och självmord dominerade som dödsorsaker i kontrollgruppen. Ingen av de 35 HIV-negativa personerna i meta- dongruppen avled, medan 14 av de 37 HIV-negativa i kontroll- gruppen avled. Mönstret tycks därför ändå vara tydligt. Deltagande i metadonprogrammet är relaterat till minskning av direkt miss- bruksrelaterad död, även om den inte påverkar HIV/AIDS- relaterad död. Därtill är pågående deltagande relaterat till färre sjukhusinläggningar (men ej i avbrottsperioderna) och till färre arresteringar (gäller både under pågående program och i avbrotts- perioderna). Kommentar: Sammantaget visar studien att metadonprogram som eftervård för tidigare tvångsomhändertagna heroinister tycks innebära kraftigt förbättrade möjligheter att överleva, ha mindre allvarliga hälsoproblem samt mindre av problem med polisen. Metadonprogrammen i har emellertid en begränsningsregel som innebär att den tilltänkte patienten måste ha en acceptabel valfrihetssituation, vilket brukar tolkas som att man inte får inleda metadonprogram som man är underkastad tvångsvård eller kriminalvård. Denna praxis kan ifrågasättas med tanke på forskningsläget. Ett par internationella studier (m.fl. 1993; 1996) visar att metadonprogram har samma positiva effekter för heroinister, vare sig dessa vid inledningen av underhållsbehandlingen stått under legal påtryckning eller ej. Det har då varit fråga om att personer som varit underkastade övervak- ning eller tvång att genomgå vård, fått välja om de vill delta i meta- donprogram eller ej. Sammanfattningsvis kan de centrala fynden av genomgången anges: 1.Mortalitetsstudier visar en kraftig överdödlighet för LVM- omhändertagna, högre än vad som är vanligt för missbrukspo- pulationer. Men frivilligt intagna på LVM-institutionerna har samma höga överdödlighet, vilket indikerar att tvånget i sig inte är en försvårande omständighet. De tvångsintagna är i stället en selekterad grupp med särskilt svåra problem. Intagna med nar- kotikamissbruk och personer med alkoholmissbruk dör i samma utsträckning, men då de förra är yngre innebär detta en högre överdödlighet i narkomangruppen. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet 2.Äldre studier från Nykterhetsvårdslagens tid visade att tvångs- vård med övervakning hade en positiv effekt på intagnas hälsa som kvarstod , och en äldre norsk studie visade att anstaltsvistelse kunde ha en skyddande effekt mot dödsfall bland tunga alkoholister. 3.Översikt av utfallsstudier av LVM-vård visar att andelen som förbättras och som lever helnyktra och drogfria har ökat , men att dödstalen inte påtagligt minskat. 4.Sociala nätverksfaktorer – familj och självhjälpsgrupp – är centrala individuella faktorer för positivt utfall. 5.Införande av strukturerade modeller för utredning, behovsbe- dömning och psykiatrisk eller psykologisk utredning, tycks för- bättra utfall vad gäller missbruk medan strukturerat behand- lingsinnehåll synes vara relaterat till färre dödsfall. 6.Strukturerat motivationsprogram på låst avdelning kan bidra till övergång i vård på mer intensiv behandlingsavdelning på öppen avdelning utan att avvikningar för den skull ökar. 7.Medan amerikanska studier visar att tvångsvårdade har bättre utfall än frivilligt vårdade på samma institution (till följd av bättre kvarstannande) så visar svenska studier ingen skillnad mellan frivilligas och tvångsvårdades utfall. 8.Det finns ingen skillnad utfall mellan de som fått fastställt LVM och de som endast varit omhändertagna, trots att de förra har tyngre problematik. 9.LVM-intagna som vårdas på institution med ostrukturerad tvångsvård uppvisar samma utfall som jämförbara kontroller som ej fått tvångsvård. 10.Mycket liten andel av LVM-intagna hade eftervård (). 11.Deltagande i självhjälpsgrupper och i eftervård är relaterade till bättre utfall. 12.Deltagande i metadonprogram som eftervård till LVM är relate- rat till minskning av direkt missbruksrelaterad död. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet 18.7Nya behandlings- och eftervårdsstudier 18.7.1ESS-studien – en randomiserad kontrollstudie om eftervård Bakgrunden till studien var att det generellt förelåg stora brister i att överföra den uppgjorda behandlingsplanen på LVM-hemmen till öppenvården. Inom andra områden som kriminalvård och psy- kiatrisk tvångsvård hade positiva effekter av god eftervård kunnat dokumenteras. Inom dessa områden hade randomiserat kontrolle- rade studier (RCT) använts. Individerna fördelades slumpvis till experimentgrupp (god eftervård) och kontrollgrupp (sedvanlig behandling). Denna metod är den bästa när det gäller att doku- mentera behandlingseffekter. Positiva resultat baserade på RCT- studier krävs i regel för att bedömningsinstitut som SBU skall bedöma att metoden har god evidens (visad effekt). Forskarna inom (Eftervårds-Samordnare-Studien) menade att det var viktigt att genomföra denna typ av studier (RCT) också inom LVM-området. Goda effekter av en effektiviserad och förbättrad eftervård var viktigt för att kunna motivera LVM- vårdens värde . Den följande redogörelsen är baserad på presentation vid i (m.fl. 2007). Behandlingsmetodik: Den metodik som användes var baserat på tillgången till särskilda eftervårdssamordnare vilkas uppgift var att effektivisera eftervården genom att fullfölja den individuella behandlingsplan som framtagits under institutionsvistelsen. Efter- vårdsamordnaren håller kontakt med klienten och får därför förutom sin samordnande roll också en stödjande funk- tion. Liknande metoder har använts bl a inom psykiatrin framför allt vid vård av psykotiska och schizofrena patienter och effekten har dokumenterats i randomiserade studier. Det är viktigt att redovisa behandlingsmetodiken i detalj både för att de olika behandlarna i studien skall göra på samma sätt och för att andra behandlare skall kunna använda samma metod. Bäst anses vara att använda en manual (behandlingsbeskrivning) där behandlingen i detalj presenteras. I användes State-of- the-Art-dokumentet i for Sub- stance Abuse Treatment (TIP 27 1998) som har översatts från eng- elskan till svenskan och som fungerade som manual i behandlings- arbetet. I projektet utvecklades också skriftliga instruktioner för Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet varje del av processen från första klientinformationen till avslut- ning och uppföljning. Som underlag i utbildningen av eftervårds- samordnare användes också en manual (CREST) utvecklad av för arbetet med missbrukande kriminella samt utbildningsmaterial för personliga ombud, och Tips (2002). Eftervårdssamordnarna hade regelbundet återkommande möten tillsammans med projektledaren i syfte att likrikta sina åtgärder enligt manualen. En speciellt utvecklad checklista användes för att systematiskt dokumentera de åtgärder som vidtagits. Checklistan kontrollerades av projektledaren som också gav muntlig och skriftlig feedback. Studiens design: Vid intagning på LVM-hemmet genomförs en initial undersökning inkluderande ASI-bedömning. Efter 2–randomiseras klienterna och därefter påbörjade eftervårds- samordnarna sitt arbete. Vårdtiden var i de flesta fall 3–4 månader på institution. Eftervårdsamordnarna fortsatte sitt arbete efter utskrivningen. En första efterundersökning genom- fördes 6 månader efter utskrivningen och en andra efterundersök- ning 12 månader efter utskrivningen. Vid varje undersökningstill- fälle intervjuades också en anhörig samt ansvarig socialsekreterare. Tre av fyra LVM-hem i södra regionen deltog i studien (Hess- leby behandlingshem, Lundens LVM-hem och Karlsviks LVM- hem). Elva enheter inom deltog i projektet. Dessa betalade sedvanliga avgifter för LVM-vården. Dessutom betalades en mindre avgift för den vetenskapliga undersökningen. Alla delta- gande enheter var positiva till projektet och också positiva till den avgift som togs ut för utvärderingen. Projektet genomfördes – 2006. Deltagande klienter: var 42 klienter aktuella från de berörda kommunerna och 38 av dessa accepterade att delta i studien. En klient påbörjade stöd innan randomiseringen och ute- slöts därför. Totalt randomiserades 37 klienter, 13 till case- management-gruppen och 24 till behandling som vanligt. Att det blev ett olikt antal individer i de två grupperna beror sannolikt på att en särskilt randomiseringsteknik, urn-randomisering användes, vilken är känslig för små material. Vid denna teknik tas hänsyn till flera bakgrundsfaktorer och snedfördelning kan uppstå om små populationer används. Vid starten av studien förmodade man att betydligt fler klienter skulle kunna inkluderas i studien. Emellertid sjönk antalet intagningar generellt i Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet Detta innebär att den statistiska kraften i studien blev lägre än förväntat. Resultat: Sammanlagt 35 klienter kunde följas upp. En klient avled och en klient avböjde uppföljning. Båda tillhörde kontrollgruppen. De två grupperna skilde sig inte åt vad gällde bakgrundsdata. Totalt var 9 av de 35 () klien- terna nyktra/drogfria . Sex av dessa till- hörde experimentgruppen och 3 kontrollgruppen. Det innebar att av experimentgruppens klienter och av kon- trollgruppens klienter var nyktra eller drogfria under uppföljnings- perioden. Skillnaden är signifikant på 5-procentsnivån med ensidig Chi2-test (2.98). Den standardiserade effektstorleken med korrektion är 0,73 vilket talar för en moderat effekt. Kommentarer: Den enda studie av LVM-vård i som använt RCT-metodik. Styrkan i studien är det låga bortfallet både i rekrytering och i uppföljning, att behandlingen är manualbaserad och att information från anhöriga och socialsekreterare inhämtats. Svagheten är att det är få individer som ingått i studien. Studien visar en moderat effekt av den använda behandlingsmetodiken där samordningen av insatserna började och fullföljdes efter utskrivningen. Ett projekt som var upplagt på liknande sätt som men som inte var randomiserat med kontrollgrupp var SiS vård- kedjeprojekt. Det startade och avslutades (m.fl. 2007). Syftet var att pröva en förstärkt vårdked- jemodell inom missbrukarvården och utveckla fungerande modeller för samarbete mellan och . I projektet deltog kommunerna , stadsdelarna /och /i och i . Från SiS sida deltog institutionerna Hornö LVM-hem, Behandlingshemmet och Runna- gården. Design: När en klient togs in på något av de tre LVM-hemmen gjorde klienten, och institutionen en gemensam vårdplanering . Klienten fick en vårdsamordnare som arbetade gränsöverskridande mellan LVM- vården och . Samordnaren deltog aktivt i alla delar av Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet vården bland annat genom att ha motiverande samtal med klienten. Samordnaren tog även initiativ till åtgärder till förändring utifrån behandlingsplanen. På LVM-hemmet gjordes en individuell utredning och bedöm- ning av vårdbehov samt en vårdplanering och skriftlig överens- kommelse i samarbete med och klienten. Här fördes också motiverande samtal med klienten. Vid utskrivning från LVM skedde fortsatta stödåtgärder och eftervård i samverkan enligt Socialtjänstlagen (SoL). Det handlade om hjälp med boende, sys- selsättning, behandling, sociala stödinsatser, anhörigarbete, fritid, psykiatri med mera. Institutions-/öppenvårdsinsatserna kombinerades utifrån kli- entens behov inom ramen för ett CRA-program (Community Reinforcement Approach), ett manualbaserat flermetodsprogram. De kommuner som ingick i projektet fick ekonomisk ersättning i form av en rabatt på § 27-placeringen. Dessutom slapp den place- rande kommunen den administrativa avgiften på . Avgiftsreduktionen uppgick till totalt . Klienter: Kommunerna gjorde totalt 52 placeringar enligt 4 § LVM och 194 placeringar enligt 13 § LVM. Efter länsrätternas prövningar fastställdes 4 § LVM för 194 personer. Av dessa tackade 147 (55 kvinnor/92 män) ja till vårdkedjeprojektet. Av dessa full- följde 105 (38 kvinnor/67 män) projektet. 44 individer var aktuella för uppföljning . Av dessa intervjuades 19 () individer. I 11 fall misslyckades uppföljarna att spåra upp klienten, 9 önskade ej deltaga, 4 var i för dåligt psykiskt eller fysiskt tillstånd och 1 hade avlidit. Resultat: Av de uppföljda klienterna hade varit nyktra/missbruksfria . Dessa slogs ihop med ett kontrakt för livet som är ett fortsättningsprojekt av vårdkedjeprojektet där hade varit nyktra/missbruksfria och jämfördes med en kontrollgrupp av LVM-vårdade /2000. De två nya projekten hade sammantaget nyktra/missbruksfria mot i kontrollgruppen. Skillnaden är statistiskt signifikant på 5 procentsnivån. Totalt 134 individer ingick i jämförelserna (Segraeus och 2008). Kommentarer: Som framgått var det endast en minoritet som lyckades intervjua. Skillnaderna mellan ESS- projektet och var bl.a. att i del- tog ej eftervårdssamordnarna som behandlare på institutionen, Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet vilket de gjorde i . I betalade kommunerna både full avgift för LVM-vården och en del av forsk- ningskostnaderna, medan i var kostnaderna reducerade. 18.7.3Ett kontrakt för livet Innan hade avslutats och utvärderats föreslog regeringen i budgetpropositionen en ny satsning, Ett kontrakt för livet, för att stimulera alla kommuner i landet att aktivt medverka i vårdplaneringen (Hajighasemi 2008). Det eko- nomiska stödet skulle avse institutionsbehandlingen som gavs enligt 27 § LVM, förutsatt att det fanns en planerad eftervård. Uppdraget gick ut på att öka kommunernas deltagande i processen att förstärka vårdinnehållet i alla delar av vårdkedjan – en process som inte enbart skulle omfatta vården under och efter LVM-vistel- sen utan även anskaffandet av bostad till klienten, sysselsättning, psykosocialt stöd och andra åtgärder som skulle underlätta klien- tens rehabilitering. Detta projekt använde inte särskilda eftervårds- samordnare. Klienter: Drygt 1300 klienter har fått möjlighet att prova vård i annan form med stöd av 27 § LVM. Av dessa hade blivit akut omhändertagna enligt § 13. Genom en över- enskommelse om sex månaders eftervårdsinsatser efter LVM får subventionerad vårdavgift för § 27-vården. Åren 2004–ökade antalet LVM-klienter , från 862 till 1086. övergick fler akuta placeringar till vård jml 4 § LVM jämfört med . Åren 2006–2007 tecknades överens- kommelse för av klienterna. Metod: Satsningens utvärdering omfattar tre huvudsakliga data- källor: SiS eget klient- och institutionsadministrativa system (), SiS bedömnings- och uppföljningsinstrument DOK samt en särskild enkät till socialsekreterarna för 770 klienter inom pro- jektet. Klienter följdes upp 6 månader efter avslutad LVM-vård genom personliga intervjuer samt genom enkäter till refererande socialsekreterare. Täckningsgraden för uppföljningsintervjuerna med klienterna var och för socialtjänstenkäten 78 pro- cent, vilket ger en god tillförlitlighet i resultaten. Resultat: Enligt bedömning var av kli- enterna missbruksfria efter LVM-vården. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet kontrakt för livet fick dubbelt så många fortsatt strukturerad vård efter LVM jämfört med en studie av dem som LVM-vårdades 1999–2000. 18.7.4§ 27-placeringar i SiS egen regi Både och Kontrakt för livet hade delsyften att förbättra den vård som gavs med stöd av § 27. Ovan15 redovisades de problem som funnits. Svårigheterna med att få fungerande § 27- placeringar till stånd ledde till att SiS på försök –2008 (delvis till 2009) inrättade egna utslussningsboenden i anslutning till fyra av LVM-institutionerna (Lunden, Runnagården, Älvgården och Renforsen). Där placerades sådana som kommunen hade svårt att åstadkomma adekvata placeringar för. Detta blev dock en hete- rogen grupp med i vissa fall svårplacerade äldre män och i andra fall välmotiverade yngre kvinnor (dock olika utsluss). Utslussenhe- terna hade totalt 21 vårdplatser och på dessa omsattes c:a 250 pla- ceringar. En uppföljning har publicerats (Hajighasemi & Billsten 2009) för 73 personer (55 kvinnor och 18 män) som varit placerade där till . Av de 73 hade 5 dött (alla kvinnor). Fyrtiotre personer intervjuades (). Därtill besvarade socialsekreterare enkäter för 51 personer (). Minst en av dessa datakällor förelåg för . Resultat: Andelen med dokumenterad drogfrihet enligt båda dessa datakällor, beräknat utifrån alla 73 place- rade, var . Andelen drogfria senaste månaden var . Tre senare studier koncentrerar sig på eftervården och dess effekter på förloppet. Samtliga studier visar positiva behandlingsresultat. lider av stort bortfall. är en ran- domiserad studie vilket ökar möjligheterna till slutsatser. I ESS- projektet liksom används eftervårdsamordnare för att integrera eftervården. Detta visar sig ha god effekt för för- 15 Se avsnittet Översikt om eftervårdens genomförande och relation till utfall. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet Ett kontrakt för livet visar att en sats- ning på öppenvårdsförloppet ger resultat även utan eftervårdssam- ordnare. Studien om § 27-vård i egen regi visar behovet av vårdplat- ser för övergång till vård i öppnare former. 18.8Indirekta effekter av tvångsvård på familj och närstående Indirekta effekter av tvångsvård avser effekter på annan person än den som själv vårdas, i detta fall främst personer som lever i närhet av den som har ett svårt missbruk. En av de s.k. specialindikato- rerna i LVM-lagen är fara för närstående. Formuleringen syftar på den svåra situation som kan råda i familjen om t.ex. en förälder med svåra missbruksproblem agerar farligt för andra, vare sig detta handlar om våld eller om att genom oaktsamhet under ruset fram- kalla fara. Eftersom LVM alltså bl a motiveras med att för- hindra fara för närstående, så finns det anledning att ta upp frågan om studier på detta område. Här är dock det aktuella forskningslä- get tunt och vi tvingas vandra i både tid och rum för att hitta stu- dier om detta. Det mest slående exemplet är en klassisk svensk avhandling som är . (1960) skrev i Children of alcoholic fathers om effekterna för 229 barn vars far – som de levde med – var alkoholist och i kontakt med Mariapolikliniken i . Dessa barn jämfördes med en kontrollgrupp av barn som individu- ellt hade matchats för ålder, kön, skolklass, samt att fadern hade samma eller liknande yrke, men ej var alkoholist. Alla barn genom- gick omfattande hälsoundersökningar. Barn till alkoholister hade överrepresentation av ett stort antal neurotiska problem jämfört med barn från normala hem. Närmare undersökning visade att detta inte gällde för de barn vars fäder var underkastade övervak- ning enligt Nykterhetsvårdslagen. Dessa liknade mer kontrollerna. Problemen återfanns dock hos barn vars fäder tidigare varit under- kastade övervakning men där denna övervakning hade avslutats. drog slutsatsen att övervakningen innebar ett skydd för hela familjen och att detta visade sig i barnens psykiska hälsa. fann också att mödrarna, dvs. hustrurna till de alkoho- liserade fäderna, i signifikant högre utsträckning än kontrollbar- nens mödrar led av depression och symptom på att vara utarbetade. Han antydde att de negativa effekterna på barnen kunde vara av två Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet slag, dels oro och otrygghet som utvecklades direkt som reaktion på faderns beteende, dels reaktion på att modern inte längre orkade fungera som familjens fasta punkt. Han studerade inte hur mödrar- nas psykiska besvär förändrades med övervakning av deras män men drog slutsatsen att det är nödvändigt att även ge insatser för familjen då man överväger insatser för personer som lider av alko- holism. En studie från redovisar effekter för familjen av insatser för missbrukande kvinnor under övervakning enligt beslut av s.k. Family Treatment Drug Courts (FDTC) (Worcel m.fl. 2008). Pre- cis som vid andra drug court-program tas beslut i domstol om före- skrift om vård, och detta beslut föregås av kvinnans acceptans att delta i programmet. Skillnaden mot andra drug courts är dock att fängelse inte är ett alternativ i händelse av misskötsel. Programmet består av drogtester, behandling för missbruk samt insatser angå- ende föräldraskap. Worcel m.fl. studerade 301 familjer där möd- rarna pga missbruksproblem blivit fråntagna vårdnaden av sina barn och som varit aktuella i FDTC. De jämfördes med 1200 familjer med motsvarande missbruks- och vårdnadsproblem som tagit emot frivilliga familjeinriktade insatser. FTDC-kvinnorna hade mer positiva utfall än jämförelsegruppen. Deras barn blev i signifikant högre utsträckning återförenade med sina mödrar. Lundens LVM-hem har mer än andra LVM-institutioner tagit emot gravida kvinnor. och sam- manställde erfarenheterna från arbete med totalt 17 gra- vida kvinnor sedan starten . Ett omfattande arbete gjordes med dessa kvinnor för att stärka kvin- nornas motivation att ta ansvar för sin graviditet och föda friska barn. Av de 17 kvinnorna gjorde en s.k. sen abort (vecka 20–21) efter tillstånd från . En var fortfarande gravid då sammanställningen gjordes och femton födde sina barn utan påvis- bara skador. Av dessa blev tre omhändertagna av sociala myndig- heter enligt LVU medan 12 fortsatte att bo med sina mödrar som också fick juridisk vårdnad om sina barn. Elva av dessa kvinnor hade varit helt drogfria, fyra missbrukade aktivt och i två fall rådde tveksamhet om detta. Utöver den studien har vi inte funnit några studier av indirekta effekter av LVM-vård för barnen eller familjerna. Däremot finns en hel del forskning om hur familjer påverkas då någon i familjen missbrukar, samt vad som händer med familjemedlemmarna då denne tillfrisknar och utvecklar stabil nykterhet/drogfrihet.