sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Alternativet till tvångsvård är ju inte frivillig vård, utan avsaknad av vård, eftersom tvångsvård i de flesta länder kan komma i fråga först då individen vägrar underkasta sig vård. Frivilligt vårdade skiljer sig därmed systematiskt alltid från tvångsvårdade, om inte annat så genom motivation till vård. Ofta finns även andra skillnader, t.ex. social bakgrund och svårighetsgrad i beroendet. Jämförelse med frivilligt vårdade kan möjligen svara på andra frågor, t.ex. om vård med tvång kan genomföras på samma sätt som frivillig vård eller om tvång i sig är ett hinder för vårdens genomförande. Även den frågan är viktig, men det är inte samma fråga som tvångsvårdens effekt. används andra kontrollgrupper, som är mer jämförbara, men om randomisering ej skett måste noggrann prövning göras av urvalsförfarandet och hur likhet mellan grupperna har prövats. Dessutom förekommer många studier som inte använder kontroll- grupp, utan endast mäter utfall för de tvångsvårdade. Av sådana studier kan man dock inte dra slutsats om tvångsvårdens effekt eftersom de inte kontrollerar för vad som skulle ha hänt även utan tvångsvård. Slutligen finns kontrollerade studier (med eller utan randomisering) som jämför olika grupper av tvångsvårdade, t.ex. avseende andra insatser såsom särskilda behandlings- eller efter- vårdsinsatser inom ramen för tvångsvården. Dessa används då för att undersöka effekten av dessa ytterligare insatser, men inte av tvångsvården i sig. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet Det finns några internationella översikter om utfalls- och effekt- studier om tvångsvård vid missbruk. Först har vi några av äldre datum. Äldre översikter om tvångsvård vid alkoholmissbruk (1979) presenterade en metodkritisk översikt av nio studier som på olika sätt syftade till att hantera frågan om tvångsvård för alkoholister som dömts för offentligt fylleri. Enligt fanns tre studier med högre kvalitet än övriga och som alla longitudinellt jämförde tvångsvårdade med kontrollgrupp, där gruppindelningen skett med randomisering och där utfallsmått tillämpades. Alla dessa tre hade gjorts av Gallant och dennes kollegor. Två av dessa tycktes tala för att tvångsvård hade positiv effekt på missbru- ket, medan en inte fann någon skillnad. Den kritik som enligt fortfarande kunde riktas mot Gallant-studierna var i ett fall att stu- dien var liten, och i övrigt att grupperna inte dragits ur totalpopu- lationen personer med alkoholberoende genom sannolikhetsurval, vilket ger svårigheter att avgöra extern validitet, dvs. frågan om till vilka grupper av dessa som resultaten kan vara giltiga. En sådan invändning skulle dock drabba praktiskt taget alla , oavsett vad de undersöker. En fjärde studie som också tillämpat randomiserad design gjordes av Ditman m.fl. (1967). Denna bedöms av ha lägre kvalitet än Gallants studier främst bero- ende på att utfallsvariabeln begränsade sig till registeruppgifter om arresteringar för fylleri, men inte uppgifter om missbruket i sig. Möjligheten finns att individer flyttat till annan ort och missbrukat där. De skulle då inte fångas upp av detta utfallsmått. Till dessa fyra studier återkommer vi längre fram. Ytterligare två studier i Wards översikt hade kontrollgrupper och utfallsdata på individnivå, men där kontrollgrupperna ej ran- domiserats utan utgjordes av frivilliga. I båda undersöktes delta- gande i öppenvårdsprogram, men inte hur missbruket förändrats efter programmets avslutning. I den första studien (, 1963), där personer med svåra alkoholproblem och sociala problem under skyddstillsyn beordrats att delta i ett öppenvårds- program, fanns inga skillnader i deltagande jämfört med frivilliga. Kontroll av sociala bakgrundsfaktorer visade ingen skillnad mellan Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet I den andra studien (, 1976) stude- rades deltagande i öppenvårdsprogram för rattfylleridömda. De som av domstolen beordrats att delta jämfördes med två grupper av frivilliga deltagare, hemlösa respektive de med fast bostad. Fors- karna fann att de beordrade deltog mer än de frivilliga, även då jämförelsen begränsades till de frivilliga som hade fast bostad. pekar emellertid på att de rattfylleridömda även jämfört med de frivilliga med fast bostad, också i något högre grad hade arbete och familj, vilket försvårar möjligheten att dra slutsats eftersom social stabilitet också kunde vara orsak till mer stabilt deltagande. Utifrån sin genomgång menade att forskningsunderlaget för slutsatser om tvångsvårdens effekt ännu var svagt, och att en gemensam svaghet för alla studierna var generaliserbarheten av fynden. menade att det är troligt att tvångsvård har större utsikt att fungera för dem som har viss social stabilitet än för dem som är socialt utslagna. Vi återkommer längre fram till genom- gången av de randomiserade kontrollstudierna. Fagan och (1982) gjorde en narrativ genom- gång av 19 studier, inklusive de nio som ingick i Wards översikt. Nio studier saknade jämförelsegrupp och en förmådde inte utnyttja den för jämförelse11. Fyra använde felaktig jämförelse- grupp (frivilliga), och en hade jämförelsegrupp men klarade inte att genomföra en lyckad randomisering. Enligt Fagan och kunde endast de tidigare nämnda studierna av Gallant m.fl. ligga till grund för bedömning av tvångsvårdens effekt. Äldre översikt om tvångsvård vid opiatmissbruk I en antologi utgiven av redovisar Maddux (1988) en över- sikt av olika amerikanska utfallsstudier gällande opiatmissbrukare. Först redovisas utfall av vård som genomförts med tvångsföreskrift efter narkotikarelaterad brottslighet: Pescor (1943), Hunt och Odoroff (1962), m.fl. (1963), Vaillant (1966b) och Maddux m.fl. (1971). Ingen av studierna innehöll randomiserad kontroll- grupp utan jämför med frivilligt vårdade och i ett fall med personer som ej fått vård. De fyra första studierna undersöker en vårdform som karaktäriseras som tvångsvård av Maddux eftersom det funnits 11 Det senare syftade på Ditman m.fl. (1967) om vilken Fagan & följde Wards bedömning. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet en föreskrift från domare om vård i samband med villkorlig frigiv- ning eller övervakning. De avsåg alla deltagande i Lexington- sjukhusets narkomanvårdsprogram. Den femte studien avser endast legal påtryckning under övervakning, men utan föreskrift från domare och avsåg motsvarande program i . I Pescors studie jämfördes narkomaner som var villkorligt fri- givna från fängelse (paroled, n = 110) eller under övervakning (under probation, n = 491) med frivilligt vårdade (n = 1206) och med icke vårdade f.d. fångar (n = 2895). Villkorligt frigivna och övervakade hade klart högre andel med kontinuerlig drog- frihet 6 månader eller längre () jämfört med frivilligt vårdade () och icke vårdade fångar (). Hunt & Odoroff (1962) jämförde frivilliga (n = 1503) med tvångsvårdade (n = 378). De tvångsvårdade hade i högre grad än frivilliga varit kontinuerligt drogfria efter 1 till sedan utskrivning från . – är signifikant (chi-2: p < 0,001). Inga andra förbättringsmått angavs. m.fl. (1963) genomförde en liten studie med uteslutande svarta heroinister och jämförde 38 frivilligt vårdade med 24 som vårdats med föreskrift från fängelse. Här var relationerna de omvända: av frivilliga var drogfria från utskrivning jämfört bland de med tvångsvård. Skillnaden är dock inte signifikant. En enda ytterligare drogfri i den senare gruppen skulle ha fördubblat andelen till . Vaillant (1966a och 1966b) följde upp – det är alltså fråga om en långtidsstudie. Fyra grupper jämfördes: a) Frivilligt vårdade (n = 270), och tre grupper som hänvisats från fängelse: b) korta fängelsestraff (< 9 mån) och ingen övervakning (n = 279); c) fängelsestraff och minimal övervakning (n = 46) samt d) fängelsestraff och övervakning (n = 30). Alla jämfördes med avseende på andelen med drogfrihet vid uppföljningen efter utskrivning. Skillnaderna var dra- matiskt positiva till förmån för dem som haft långvarig övervak- ning (vs. för frivilliga, för fångar utan övervakning och för fångar med minimal över- vakning). Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet Maddux m.fl. (1971) jämförde två grupper som vårdats frivilligt i , dvs. utan domares föreskrift: dels de med legal påtryckning (legal pressure) som stod under övervakning (n = 61) och dels de utan övervakning (n = 120). Andelen som varit kontinuerligt drogfria efter utskrivning var nästan högre för dem som stått under övervakning jämfört med dem utan övervakning (vs. Tre av studierna visade alltså att tvångsvårdade har bättre utfall än frivilligt vårdade medan en mindre studie inte visade signifikant skillnad. En studie visade att frivilliga under övervakning hade för- del framför dem utan övervakning. Maddux menar att skillnaderna i resultat tycks sammanhänga med att frivilliga avbröt vården i större utsträckning. Enligt Pescors studie hade frivillig vård inte heller bättre resultat än ingen vård alls. Vi bör dock komma ihåg att ingen studie kunde kontrollera för selektionsmekanismer eftersom ran- domisering ej förekom. En central faktor tycks dock vara att tvånget innefattar långvarig övervakning, och då uppnåddes stabil förbättring t.o.m. efter utskrivning. Därefter redovisar Maddux studier om civil tvångsvård, dvs. vård som ej utdömts som påföljd för brott. Han rapporterar då att samma sjukhus som tidigare – och – nu hade stora svårigheter med följsamhet bland narkomanerna som vårdades med civil tvångsvård enligt Narcotic Addict Rehabilita- tion Act (). Flertalet patienter vägrade delta i den psykody- namiskt orienterade gruppterapin, vilket ledde till att programmet bedömde dem som icke behandlingsbara och skrev ut dem. Sjukhu- sen valde att inte begära domstolens beslut att återföra dem som avvek. Eftersom de utskrivna och de avvikna inte hade begått brott och de därmed inte heller riskerade fängelse kunde de därmed återgå till missbruk i frihet. Maddux menar att det i praktiken fun- gerade som endast en svag påtryckning (s. 52). av 7.353 NARA-patienter skrevs ut till planerad eftervård. Två uppföljningsstudier för 97 respektive 200 av dessa har pre- senterats (Langenauer & Bowden, 1971; , 1972) med likartade resultat sinsemellan. Andelen kontinuerligt drogfria var 13–och om de som brukat och sedan återgått till drogfrihet räknas in så levde missbruksfria. Emellertid finns ett centralt pro- blem med denna rapportering eftersom alla de som hoppat av före eftervården ej räknats in. Utfall bör beräknas utifrån intention to Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet treat, dvs. alla som skrivits in. Om man antar att 65 procents avhopp också innebar fortsatt missbruk, så skulle detta innebära att mellan av dem som ursprungligen skrevs in levde missbruksfria, inklusive 4–utan något återfall. Maddux menar att sjukhusets svårighet att engagera de tvångsvårdade i behandling var ett centralt problem för denna vård, och pekar på att det kriminalrättsliga tvånget hade fördel eftersom de intagna då kunde förvänta sig återförande, och i sista hand fängelse. Även dessa lägre utfall för de tvångsomhändertagna uppges ha varit bättre än utfallen för de frivilliga (siffrorna anges dock ej av Maddux). Aktuell översikt – blandade grupper En mer aktuell översikt av tvångsvård av såväl alkohol- som drog- beroende, vilken dock begränsade sig till studier publicerade efter 1988, presenterades av Wild m.fl. (2002). Totalt 18 studier använde upprepade mätningar och någon form av jämförelse med kontroll- grupp – i samtliga fall icke-randomiserade kontroller. Wild och dennes medarbetare valde att hantera studierna tillsammans obero- ende av jämförelsegrupp och oberoende av drogtyp. Studierna undersöker olika slags utfall. Fyra av fem studier () om övergång till vård visar att de som hade tvångsföreskrift i högre utsträckning går in i vård än de som saknar sådan föreskrift. Sex av elva studier () om kvarstannande i vård visar att de också fullföljer vården i högre utsträckning än de som inte har tvångsfö- reskrift. Men endast två av sex studier () visar lägre åter- fall i brott för de tvångsvårdade medan tre inte visar någon skillnad. En enda studie visar högre andel återfall i brott för tvångsvårdade. Samma mönster finns när det gäller missbruk, där endast två av åtta studier () visar bättre utfall för tvångsvårdade medan övriga inte visar någon skillnad mellan grupperna. Studien redovisar således två mått som handlar om vårdens genomförande (övergång till respektive kvarstannande i vård) där tendensen är till tvångsvår- dens fördel samt två mått som förefaller handla om vårdens effek- ter efter genomförandet (brott respektive missbruk efter utskriv- ning) där tendensen är samma utfall av vård oberoende av tvång. Det är viktigt att påpeka att Wild m.fl. inte renodlar studien till tvångsvård i den strikta mening som vi ovan har använt begreppet, utan inkluderar studier med annan slags påtryckning. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet 18 studier anges gälla legal mandates medan fem studier handlar om formal mandates dvs. krav från arbetsgivare m.m., tre studier om informal mandates som innebär krav från familj och nätverk och 2 om mixed mandates, dvs. blandformer av ovan. Av de 8 med legal mandates visar sig flera fall handla om s.k. drug courts. Vi har ovan redovisat att detta är en annorlunda form av homeriskt tvång, där möjligheterna till kvarhållande är begränsade eftersom låsta vårdavdelningar inom programmet saknas. Istället skrivs man vid upprepad misskötsel ut ur programmet och överförs till fängelse. Detta försvårar möjligheten att dra slutsatser till andra former av tvångsvård. Några studier är av annat slag. Det finns även invändningar mot val av kontrollgrupp i de stu- dier som tagits med, åtminstone i den del då tvångsföreskriftens effekt värderas. Detta problem redovisas delvis också av Wild och medarbetare, som nämner att 15 av 18 studier har använt oriktiga kontrollgrupper, vilka i själva verket var olika de tvångsvårdade i flera relevanta avseenden (socialt, missbruk). Det redovisas inte några analyser där dessa gruppskillnader kontrolleras. Många av studierna jämför tvångsvårdade med frivilligt vårdade, vilka därmed initialt skiljer sig åt även vad gäller motivation. Det innebär att översiktens resultat inte kan användas för att besvara frågan om vilka effekter man får av att ge tvångsföreskrift om vård, utan sna- rare belyser hur tvångsvårdades utfall är jämfört med utfallet för frivilligt vårdade. De slutsatser som möjligen kan dras av Wilds och dennes medarbetares översikt tycks därför vara att tvånget spelar en positiv roll för att få personer till vård och för att de skall genomföra vården. I denna del stämmer slutsatserna väl överens med ett par äldre studier som inte inkluderades i översikten (1983; De 1988). Dessutom tycks översik- ten visa att skillnaderna i utfall mellan frivilligt vårdade och tvångs- vårdade är små, men ingen kontroll redovisas för skillnader i pro- blemnivå. Inga slutsatser om effekten av att ge tvångsföreskrift kan dras då jämförelsegrupperna inte var valda för att besvara den frågan. Vi skall nedan kort presentera de åtta studier som Wild m.fl. klassificerat som legal mandates. De fyra första avser olika pro- gram för heroinister, därefter tre drug court-program för personer med olika droger samt en studie om personer med kronisk alkoho- lism i mentalhälsovård: Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet Desland och Batey (1992) jämför 47 heroinister som beordras av domstol att genomgå DACAP med 45 heroinister som själva valt att delta. DACAP (Drug & Alcohol Court Assessment Program) är inte ett behandlingsprogram utan ett utrednings- program som genomförs under institutionsvistelse. Utredning- arna – både för de beordrade och för de frivilliga – kunde däref- ter leda till olika vårdalternativ som dock valdes frivilligt i samt- liga fall. Studien visade att grupperna var olika subpopulationer, såtillvida att de med tvångsföreskrift i högre grad var yngre, hade mindre utbildning och arbete men också mindre missbruk och i missbruk. Högre andel av de frivilliga än av de tvångsutredda inledde därefter metadonunderhållsbehandling men båda grupperna reducerade signifikant sitt heroinbruk. Heale och Lang (2001) studerar CREDIT-programmet i Mel- bourne (Court Referral and Evaluation for Drug intervention and Treatment programme). Programmet syftar till diversion to treatment, dvs. vård som alternativ till fängelse. Besluten om deltagande i programmet tas inom de vanliga brottmålsdomsto- larna och avser en intervention som föregår domstolens hand- läggning av individens brott. Domstolsbeslutet om hänvisning till CREDIT förutsatte individens samtycke, dvs. det fanns inget tvång att delta. Av 1 399 som var aktuella placerades 1 199 i programmet. Dessa jämfördes med de 200 som avvisat eller ej befunnits lämpliga för programmet. Författarna nämner att motivationen var olika i de båda grupperna. Studien fann inga skillnader mellan grupperna vad gäller nya brott. Det är alltså inte fråga om någon tvångsvård utan ett utredningsprogram med samtycke syftande till vård i ett senare skede. och (1996) undersöker 296 personer som fått tillträde till metadonprogram som de är under- kastade övervakning och villkorlig frigång (probation and parole). De är alltså inte tvingade att genomgå metadonprogram eller annan vård, men erbjudna att delta under övervakningsti- den. Denna form kallade Maddux m.fl. (1971) ovan för legal pressure, men inte tvångsvård. De jämförs med 314 personer som går metadonprogram utan övervakning eller villkorlig fri- gång. Skillnaderna i missbruk och social bakgrund mellan grup- perna före programmet var små. Det innebär att studien inte kan användas för att svara på om tvångsvård är effektiv eller ej, men däremot om metadonprogram kan genomföras även av dem som Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet är underkastade legal tvångssituation som handlar om övervak- ning och villkorlig frigång. Alla följdes upp . De som gick programmet under övervakning hade sämre utfall vad gäller retention (kvarstannande), produktivitet och fängslande, men skillnaderna var små bortsett från fängslande. De övervakades lägre grad av retention och produktivitet kunde hänföras till att de fängslades, men de utan övervakning avbröt oftare pga. brott mot programmets regler. Författarna drar slutsatsen att studien inte ger grund till att hindra deltagande i metadonprogram pga. övervakning. m.fl. (1998) studerar 101 personer efter avslutad tvångsvård enligt LVM i . Studiens handlar om metadon- programmets effekt som eftervård till tvångsvård, men inte om tvångsvårdens effekt. Den presenteras mer utförligt längre fram. Bavon (2001) undersökte 157 personer dömda för narkotika- brott (ofta marijuana) med tvångsföreskrift från drug court om öppenvård och 107 som avböjt och istället dömts till ett kortare fängelsestraff. Av dem med tvångsföreskrift fullföljde 72 före- skriften, medan 85 misslyckades. Bavon fann att de 157 med tvångsföreskrift om vård återföll i brott i något mindre utsträckning än de 107 som avböjt, men skillnaden nådde inte signifikans. Effektmåttet Cohens d är 0,38. m.fl. (1998) studerade 237 personer som dömts i drug court för narkotikainnehav – huvudsakligen kokain – till 12 månaders öppenvård (community treatment) i form av ett program bestående av drogundervisning, deltagande i självhjälpsgrupp samt drogtestning. Vid upprepade följsam- hetsproblem – ej deltagande, fortsatt drogande m.m. – kunde domaren avbryta deltagandet och omvandla föreskriften till ett kortare fängelsestraff. Deltagarna jämfördes med 74 personer som screenades för deltagande men som valde att ej delta. Del- tagarna hade i högre utsträckning tidigare vårdats för psykiska hälsoproblem. De dömdes i lägre utsträckning än jämförelse- gruppen för fortsatta brott. Berkowitz m.fl. (1996) studerade 535 personer som fått tvångsföreskrift antingen av domstol eller av – i det senare fallet med hänsyn till skydd för barnen. Dessa jäm- fördes med 1058 frivilliga. De med tvångsföreskrift fullföljde oftare vården. Utfallsdata efter vården saknas. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet OLoughlin (1996) jämförde 32 personer med kroniskt alkoholberoende tvångsintagna i ett psykiatriskt sjukhus i , med lika många frivilligt intagna. Frivilligt intagna hade något bättre utfall, men de hade också i flera avseenden bättre prognos. De var i genomsnitt något yngre, hade kortare miss- bruk och färre tidigare vårdtillfällen. Som framgår är det tveksamt om ens någon av de exemplifierade studierna är lämpad för att hantera frågan om tvångsvårdens effekt. En handlar om ett tvång till utredning, en handlar om erbjudande om utredning under samtycke, en handlar om erbjudande om fri- villigt metadonprogram under pågående övervakning och en hand- lar om metadon efter avslutad tvångsvård. Två handlar om drug courts, där de med tvångsföreskrift jämförs med sådana som före- dragit fängelse; en blandar denna form av tvångsföreskrift med sådana som i stället fått föreskrift med hänsyn till barnen – med implicit hot om omhändertagande om detta ej följs. En enda hand- lar om tvångsvård i mer paternalistisk mening liknande det som finns i , men denna har en jämförelsegrupp som är systema- tiskt annorlunda. Artikeln av Wild m.fl. har i sin tur granskats i andra systema- tiska översikter med specifika frågeställningar, dels av ett institut på (Broadstock m.fl. 2008) vad gäller institutionspla- cerade alkohol- och drogmissbrukande personer, dels av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten i (Steiro m.fl. 2009) vad gäller heroinister i tvångsvård. Båda dessa granskande utredningar kom till slutsatsen att de ingående studierna inte kunde användas för att besvara frågor om tvångsvårdens effekt – varken för perso- ner med tungt alkoholberoende eller med tungt heroinberoende – eftersom kontrollgrupperna som använts inte hade valts för att besvara den frågan12. 12 Broadstock m.fl. drog slutsatserna att tvångsvård demonstrerat bättre utfall vad gäller behandlingsprocess, dels vad gäller genomförande av vård efter anvisning, dels vad gäller kvarstannande i påbörjad vård, samt att längre vårdtid var en prediktor av positivt behandlingsutfall i studier av kriminella missbrukare. Inga slutsatser drogs dock om tvångets effekt i längre perspektiv. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet Översikter och metaanalys inriktade på Drug Courts Belenko har med fortlöpande uppdateringar följt utfallsstudier av drug courts, huvudsakligen i . I en uppdatering (Belenko 2001) redovisas 37 sådana utfallsstudier . Han menar att denna översikt är konsistent med tidigare uppdate- ringar gjorda 1998 och 1999. I genomsnitt fullföljer av deltagarna hela programmet, vilket påstås vara bättre än kriminellas deltagande i vanliga behandlingsprogram. de deltar reduceras såväl droganvändning som kriminell aktivitet. Mindre är känt om deras utveckling efter programtiden. Fyra av sex studier följer återfall i brott efter programmet. Fyra av dessa sex redovisar minskning i brottsaktivitet men denna reduktion varie- rade stort mellan olika program. Ingen av studierna följde upp droganvändning, arbete eller andra indikatorer på mer socialt fun- gerande liv. Tre studier hade använt randomiserade kontrollgrupper och alla fann minskning i brottsaktivitet, men ingen av dessa skiljde mellan brottsaktiviteter under programtid och utanför programtid (sedan personen avstängts eller suspenderats från programmet) och två av studierna hade mycket små urval. Flera studier adresserade det ekonomiska utfallet av drug-court-programmen och fann att kostnaderna per klient minskade jämfört med vanliga fängelse- straff, men denna skillnad minskar om programdeltagarna jämförs med lågrisk-fångar som mer liknar den aktuella populationen. I en nyligen publicerad översikt presenterar Werb m.fl. (2007) fem studier om drug courts.