sou · GZB361 · 2011-09-29 00:00:00 — Vanvård i social barnavård Vanvård i social barnavård Slutbetänkande av Utredningen om vanvård i den sociala barnavården SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad ) – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Textbearbetning och layout har utförts av , FA/kommittéservice. Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utre- dare med uppgift att granska allvarliga övergrepp och vanvård vid institutioner och familjehem inom den sociala barnavården. Som särskild utredare förordnades utredaren fr.o.m. . Fr.o.m. förordnades 1:e arkivarie , professor , professor , som experter i utredningen. förordnades docent som expert i utredningen. Utredningen antog namnet Utredningen om vanvård i den sociala barnavården (S 2006:05). Utredningen har under arbetet sammanträffat med en referens- grupp som från början bestått av ordförandena i föreningarna Sam- hällets styvbarn, Stulen barndom, Resandefolket Romanoa riksför- bund och . Därutöver har utred- ningen haft möten även med andra föreningar på området. Utredaren och sekreterarna har också medverkat i möten och föreläsningar som anordnats av yrkesföreningar, andra utredningar, statliga myndigheter, länsförbund, kommuner och ideella före- ningar. Utredningen hade ett utvecklat samarbete med Upp- rättelseutredningen när den pågick. I utredningens sekretariat har följande personer arbetat: Utred- ningssekreteraren fr.o.m. . Utred- ningssekreteraren fr.o.m. t.o.m. Christoffersen fr.o.m. , utredningssekreterarna fr.o.m. , assistenten Utredningen lämnade en första delrapport till regeringen. Den andra delrapporten, Vanvård i social barnavård (SOU 2009:99) lämnades till regeringen . Detta betänkande har tillkommit i samarbete med sekretariatet och experterna. Därför används ibland orden jag, vi och våra vid referens till utredningen. Det innebär dock inte att alla deltagit i utformningen eller delar alla synpunkter som förs fram. Jag är ensam ansvarig för de analyser, bedömningar och förslag som finns i rapporten. I direktiven till utredningen uttryckte regeringen en för- hoppning att utredningsrapporten skulle kunna ge upprättelse åt de drabbade. Denna rapport, liksom den tidigare delrapporten, har sänts till alla personer som intervjuats. Det har varit mitt sätt att tacka dem som genom sina berättelser bidragit till utredningen. De gjorde det möjligt att förmedla bilden av övergrepp och försummelse. Utredningen om vanvård i den sociala barnavården överlämnar härmed sitt slutbetänkande Vanvård i social barnavård – slutrapport (SOU 2011:61). Uppdraget är i och med detta slutfört. Bakgrund, uppdrag, organisation och avgränsningar....... En unik utredning .................................................................... 1.4Slutrapporten kommer efter delrapport och Målgruppens storlek och avgränsningar................................. Om privata placeringar ............................................................ Psykologiskt stöd för intervjupersoner.................................. Utredningens organisation och arbetsbelastning .................. Handledning för sekretariatet................................................. Utredningens definition av vanvård .............................. 2.1.1 Synen på barn och barnuppfostran har förändrats En barnrättsorienterad definition ................................ Vanvård delas in i övergrepp och försummelse...................... Vanvårdskategorier i en databas .............................................. 2.4.1 Definition fysiskt våld med tillhygge .......................... 2.4.2 Definition övrigt fysiskt våld ....................................... Definition hot/hotfulla situationer.............................. 2.4.4 Definition skadligt utnyttjad i arbete .......................... Definition integritetskränkning, särbehandling Definition sexuella övergrepp ...................................... 2.4.7 Definition fysiskt och/eller psykiskt skadligt tvång, regler och straff.................................................. Arkivhandlingar som källa till den sociala Muntliga källor kompletteras med arkivhandlingar ............... Vad bör barnavårdsakter och socialakter innehålla? Lag 1924 om Samhällets barnavård (SFS 1924:361)............... Kungörelse om fosterbarnsvård................................... Stadga för barnavårdsanstalter...................................... 3.4.3 Råd och anvisningar från ..................... 3.6Sammanfattning av vilken dokumentation som borde finnas enligt lagstiftning och föreskrifter ............................. Omhändertagna –1960............. Omhändertagna –1982............. Forskning på arkivhandlingar................................................ över och många kommuner.......................... 3.7.2 Det är sällsynt med studier som har material från 3.7.3 Bristfällig kvalitet och dålig ordning i dokumentationen, ett problem för forskningen....... Gallring och bortfall .............................................................. 3.8.2 De första bestämmelserna om gallring i SoL 1980 ... 3.8.3 Bestämmelserna om gallring utreds av 3.8.4 Reglerna ändras och gallringen skjuts upp................ Sammanfattning av gallringsbestämmelserna............ Utredningens erfarenheter av arkivförfrågningar................ 3.9.1 Hur många akter går att återfinna?............................ Beställning av arkivhandlingar ................................... Svårigheter med arkivsök ........................................... 3.9.4 Brister och problem på arkivinstitutioner................. 3.9.5 Arkivhandlingar som upprättelse och kränkning ..... Åtgärder för att förbättra och underlätta arkivsökning Övergrepp och försummelse – siffror och berättelser .... Redovisningen av vanvård bygger på 866 intervjuer............ 2/3 av alla kommuner har placerat intervjupersoner ........... Antal placeringar och omflyttningar .................................... Typ av övergrepp och försummelse........................... en pojkvasker utan social förankring............................. Placerades på Barnbyn ......................................... Ur askan i elden........................................................... En bra placering........................................................... Efter den sociala barnavården..................................... Schack på Skärsbo .................................................................. Efter den sociala barnavården..................................... En vanlig familj också............................................................. Levnadsberättelser – intervjupersonernas egna ord ............. 4.11.1 Berättelsernas struktur................................................ Många har berättat om vanvård från samma plats ........ Många har berättat om vanvård på samma plats................... En tydligare bild.......................................................... Redogörelser från fosterhem ................................................. Redogörelser från institution ................................................ 5.4.1 Vidkärrs barnhem, ..................................... Skärsbo pojkhem, ................................................... Perspektiv på den sociala barnavården genom akter Urval och bortfall................................................................... Tid och plats – uppgifter som borde stämma....................... Går det att styrka vanvård genom arkivhandlingarna? 6.4Styrker anteckningarna i arkivmaterialet den vanvård som intervjuade personer berättat om? Vilka missförhållanden beskrivs i akten?.............................. Vilka förövare beskrivs? 6.7Återhållsamma anteckningar och ovilja att ta till sig signaler om missförhållanden................................................ 6.7.1 Kommunernas agerande till följd av 6.7.2 Mellan upptäckt och åtgärd........................................ 6.7.3 Stora brister i uppföljning och tillsyn........................ 6.7.4 Två kommuners dokumentation av samma 6.7.5 Utredarens kommentar .............................................. 6.8Det finns begränsade beskrivningar av vanvård i Olikheter i beskrivningarna................................................... 6.9.1 Exempel 1: , kvinna född ....................... 6.9.2 Exempel 2: , kvinna född ......................... Hur har det gått senare i livet? Barndomens betydelse för intervjupersonernas vuxna liv ... 7.1.1 Om arbete och utbildning .......................................... 7.1.2 Vad intervjupersonerna anser om vanvårdens betydelse för vuxenlivet.............................................. 7.2Olika förhållningssätt till vanvårdens betydelse för det Skillnader i förhållningssätt........................................ Resultat från utredningar i omvärlden .................................. Intervjuns betydelse för den intervjuade...................... Enkäten till intervjupersonerna............................................. 8.1.1 Upplevelsen av att ha blivit intervjuad....................... 8.1.2 Vilken betydelse har intervjun haft?.......................... 8.1.3 Har du använt dig av stödsamtal? Betydelsen av intervjun varierar ............................................ Intervjuer i andra länder......................................................... Sammanfattning och förslag .................................................. 8.4.1 Intervjun har i huvudsak varit positiv........................ 8.4.2 Stödsamtal med varierande resultat ........................... Hur kunde det hända? -barns säkerhet i Person, relation, situation........................................... Hur kunde det ske?................................................................ 9.2.1 Där det är möjligt ....................................................... Ansvar för övergrepp och försummelse ............................... 9.4.1 Föreslagna och genomförda förändringar................. 9.4.2 Den kommunala ledningens ansvar........................... 9.4.3 Prioritera skola och hälsa ........................................... 9.4.4 Hur kan vanvård upptäckas och förhindras? Bilaga 1–3 Kommittedirektiv.......................................................... Den svenska Utredningen om vanvård i den sociala barnavården (i fortsättningen kallad ) initierades, i likhet med flera andra länder, först efter att människor berättat i media om sina erfarenheter av övergrepp och misshandel från sin tid i barn- hem eller fosterhem. sändes TV-dokumentären där sex medelålders män berättade om systema- tiska kränkningar, våld och sexuella övergrepp på Skärsbo pojkhem i . Dokumentären blev upptakten till att Utredningen om vanvård i den sociala barnavården tillsattes 2006. presenterade utredningen sin delrapport,1 Vanvård i social barnavård . En direkt följd blev att reger- ingen tillsatte som fick i uppdrag att före- slå hur upprättelse för dessa människor skulle kunna utformas. Upp- rättelseutredningen överlämnade sitt betänkande till regeringen i februari 2011.2 Förslagen handlade om en process i tre delar; ett erkännande av det som hänt och en ursäkt, kompensation till dem som utsatts samt åtgärder för att förhindra upprepning. Upprättelse- utredningens förslag bereds () i . 1SOU 2009:99, Utredningen om vanvård i den sociala barnavården, Vanvård i social barna- vård : delbetänkande, , , 2009. 2SOU 2011:9, , Barnen som samhället svek – åtgärder med anledning av övergrepp och allvarliga försummelser i samhällsvården: betänkande, Offentliga förlaget, , 2011. Syftet med slutrapporten är att presentera en fördjupad resultat- redovisning där enskilda människor och deras berättelser, får en mer framskjuten placering än i delrapporten. Dessutom har ambi- tionen varit att diskutera hur det var möjligt att intervjupersonerna kunde råka så illa ut som barn och hur liknande missförhållanden för samhällsvårdade barn ska kunna undvikas . Utredningens material omfattar redogörelser i olika former; intervju- referat, inspelade intervjuer, nedtecknade levnadsberättelser, arkiv- handlingar, domar och tidningsartiklar. Detta varierande material ger inblick i sammanhang i vilken vanvården skedde och kunskap om den utsatthet som barn och ungdomar inom den sociala barna- vården befann sig i. De två första kapitlen avser att ge läsaren en förståelse för inom vilken ram utredningen har arbetat. En utförligare beskrivning av utredningens uppdrag, avgränsningar och val av metod finns i utredningens delrapport. I kapitel 3 diskuteras arkivhandlingarnas innehåll och betydelse. Kapitel 4 inleds med en statistisk redovisning av den vanvård som utredningen har registrerat. Därefter följer sju berättelser som på olika sätt skildrar upplevelserna av vanvården och olika omständig- heter kring placeringen. Utredningen har uppmärksammat flera intervjupersoners redo- görelser från samma fosterhem eller institution. I kapitel 5 analyse- ras vilka strukturer respektive likheter och olikheter som går att upp- täcka i berättelserna. I kapitel 6 diskuteras hur arkivmaterialet visserligen kan styrka, men aldrig falsifiera en intervjupersons berättelse. Genom intervjupersonernas berättelser har utredningen också fått inblickar i hur det vuxna livet blev efter placeringen. Detta diskuteras i kapitel 7. I kapitel 8 behandlas intervjuns betydelse för de intervjuade. Svaren på en enkät till samtliga intervjuade redovisas i samma kapitel. Med hjälp av utredningens samlade material och erfarenheter, ägnas kapitel 9 till att reflektera över hur vanvården kunde ske, vad som möjligen var bidragande faktorer och en diskussion om hur säkerheten för samhällsvårdade barn och ungdomar kan stärkas. Utredningen har huvudsakligen genomfört intervjuer för att samla in uppgifter om vanvård. Deltagandet vid intervjuerna har varit fri- villigt från den intervjuades sida och ingen uppsökande verksamhet av berörda personer har skett. Merparten av intervjuerna har genom- förts i utredningens lokaler i . Ungefär en tredjedel av intervjuerna har skett i eller i . I de fall intervju- personerna har varit funktionshindrade eller av andra skäl inte kunnat lämna hemmet har intervjuerna genomförts i deras bostäder. Telefon- intervjuer har undvikits men har skett vid ett enstaka tillfälle. Samt- liga intervjuar har spelats in. I anslutning till varje intervju har ett skriftligt referat upprättats som den intervjuade har godkänt, i flera fall efter egna tillägg. Först därefter har den beskrivna vanvården kategoriserats och förts in i utredningens databas. Utredningen har också erbjudit intervjupersonerna att eftersöka sina arkivhandlingar i den mån de inte själva redan gjort det vid tiden för intervjun. I samband med intervjun har intervjupersonerna också erbjudits åtta stödsamtal hos legitimerade psykoterapeuter via Förbundet som finns över hela landet. Syftet med stödsamtalen har varit att erbjuda en möjlighet för den intervjuade att bearbeta tankar och känslor som aktualiserats till följd av intervjun. Sammanlagt har utredningen haft kontakt med cirka 2 000 personer, som ansett sig ha blivit utsatta för vanvård i den sociala barna- vården, alternativt önskat få information om utredningens arbete för sin egen del eller för vänners eller anhörigas räkning. var sista datum för att kunna anmäla sig till intervju. 1 045 personer hade då anmält sig och 902 intervjuer genomfördes. Det är dock 866 intervjuer som ligger till grund för redovisningen av övergrepp och försummelse i utredningen. Orsaken till det reducerade antalet intervjuer i förhållande till antalet anmälda är flera, bland annat att en del intervjuer ställdes in, några rapporterade ingen van- vård eller tillhörde inte målgruppen av andra skäl. beskrivning av anledningarna till detta finns i kapitel 1. Upprättelse- utredningen hade i sina direktiv tidsgränsen 1920–1980. Vanvårds- utredningen har inte haft någon tidsangivelse för granskningen av den sociala barnavården. Framåt i tiden har uppdraget avgränsats av preskriptionstider för åtal. Det har inneburit att utredningen har intervjuat personer som redogjort för vanvård som pågått under placeringar i den sociala barnavården – 2003. bedömning är att alla som blivit utsatta för övergrepp och allvarlig försummelse och vars ärenden är pre- skriberade också bör omfattas av olika för- slag till upprättelse. Reviderad uppfattning om privatplacerade och finska krigsbarn I slutrapporten har utredningen reviderat den tidigare bedöm- ningen av de privatplacerade barnen och de finska krigsbarnen. Bedömningen är att, förutsatt att myndigheterna hade kännedom om ett barns vistelse i ett privat arrangerat fosterhem, även de barn och de finska krigsbarn som vanvårdades, också ska omfattas av olika förslag. Utredningen har utifrån sitt direktiv3 tolkat det som att målgruppen har varit personer som myndigheterna aktivt placerade. Därför ute- slöts personer som vid de första kontakterna med utredningen förklarade att de hade varit placerade på privata initiativ. Upprättelse- utredningen utgår från en liknande definition i sitt förslag om eko- nomisk ersättning till de drabbade.4 Det innebär att privatplacerade barn har uteslutits både från möjligheterna till intervju och i för- slagen till ekonomisk ersättning. Under utredningsarbetet har det blivit tydligt att gränsen mellan privatplacerade och myndighetsplacerade barn kunde vara oklar. En sådan anledning var att intervjupersonerna själva inte har vetat om myndigheterna eller att någon annan har placerat dem. Utredningen har inte haft möjlighet före intervjun att kontrollera med arkivhand- lingar om personerna varit placerade på myndigheternas initiativ 4SOU 2011:9, s. 149-151. Det innebär att utredningen ibland har intervjuat personer som i sin barndom var placerade genom privata initiativ. Utredningens slutsats är att det inte har gjorts någon skillnad på privata och formella fosterhemsplaceringar i de lagtexter som rört fosterbarnsvård. Den väsentliga gränsdragningen gick i stället mellan placeringar för vilka ersättning utgick och de placeringar som enligt uppgift inte inbegrep några eko- nomiska transaktioner. Samhället har haft skyldigheter att utöva tillsyn av fosterhem som på ett eller annat sätt tagit betalt för att vårda fosterbarn, oavsett om pengarna utgått från myndigheter (fattig- vårdsnämnd eller ) eller från enskilda personer. Privata placeringar av barn i fosterhem har varit vanligt förekommande i . De har ibland skett mot ersättning, ibland inte. Barn som placerades gratis stod utanför samhällets skydd och barnavårdsnämnderna hade inget ansvar att utöva tillsyn i dessa hem. Men efter 1945 har barnavårds- nämnderna haft tillsynsansvar för alla barn som vistats i fosterhem inom kommunen, oavsett vem som placerat dem. lag var i kraft såg samhällets ansvar olika ut beroende på om barnet var placerat hos nära anhörig (far- eller morföräldrar) eller hos helt främmande personer. Även myndigheterna placerade ibland barn hos far- och morföräldrar. Formella placeringar kunde alltså göras utan att barnen var underställda fosterbarnsbegreppet enligt lagstiftningen. Att det funnits barn som har varit placerade i fosterhem utan att ha varit omhändertagna med stöd i någon av de lagtexter som regle- rat fosterbarnsvården innebär därför inte att myndig- heterna har saknat skyldigheter gentemot dessa barn. Tillsyns- ansvaret för barnen har vilat lika tungt på barnavårdsnämnder och socialtjänst som för de barn som myndigheterna aktivt har placerat. En förutsättning för att kunna avkräva myndigheterna ansvar har dock varit att myndigheterna har haft kännedom om var barnen vistats. Vår sammanställning visar att myndigheterna ofta kände till och också inspekterade privatplacerade barn samt att mörkertalet för- modligen sjönk . I utredningens delrapport5 fördes ett resonemang om de finska krigs- barn som i stort antal togs emot i svenska familjer under andra världs- kriget. Från början fanns inga uttryckliga regler om att de sociala myndigheterna skulle godkänna hemmen. Det mynnade ut i slut- satsen att om placeringen av ett krigsbarn skedde efter 1944 skulle barnavårdsnämnden godkänna det mottagande hemmet. Således omfattades erfarenheter av vanvård även i dessa fosterhem av utred- ningens uppdrag. Det finns dock anledning att revidera den bild av myndigheter- nas engagemang i fråga om de finska krigsbarnen som gavs i utred- ningens delrapport. krävdes det att barnavårdsnämnderna i kommunerna godkände placeringarna av finska krigsbarn i foster- hem. Så långt stämmer beskrivningen i delrapporten. Men hade även staten ett omfattande engagemang i frågan om mottagande och placering av barn. Det skedde först genom statsbidrag och bildande av en statlig kommitté, senare genom att flera myndigheter; , Civilförsvars- styrelsen, Medicinalstyrelsen och , hade ett operativt ansvar för verksamheten. Den svenska staten var således på ett mycket aktivt sätt engagerad i placeringen av finska krigsbarn. Utredningar i andra länder Flera andra länder än har gjort utredningar om vanvård i social barnavård; , , , , (), och . När delrapporten skrevs hade undersökning precis påbörjats och hade av förklariga skäl inte redovisat några resultat. I utredningens slutrapport refereras också till andra länder beträffande hur det gått senare i livet för de inter- vjuade och den betydelse intervjun har haft för intervjupersonerna. Det finns många likheter med de uppgifter utredningen tagit del av, både när det gäller upplevelsen av intervjun och hur placeringen har påverkat intervjupersonernas vuxna liv. För mer information om utredningar i omvärlden hänvisas till delrapporten, kapitel 3. 5 SOU 2009:99. Utredningens definition av vanvård Utredningens arbete spänner över , fram till . Vissa bestraffningar var sanktione- rade i lagar och regler under en olika tidsperioder. I delrapporten gick vi igenom den lagstiftning och de föreskrifter som reglerade bestraffningar, misshandel och sexuella övergrepp av omhänder- tagna barn . Anledningen var att visa hur länge de olika bestraffningarna och övergreppen som intervjupersonerna har berättat om varit förbjudna och brottsliga handlingar. Slutsatsen blev att den vanvård intervjupersonerna berättat om, oftast varit förbjuden i lagar eller regler. FN:s konvention om barnets rättigheter Den definition av vanvård som utredningen gör utgår från FN:s konvention om barnets rättigheter. Det bemötande av ett enskilt barn som i något avseende avviker från de rättigheter som stadgas i konventionen har definierats som vanvård av utredningen. Barnets rättigheter har operationaliserats och kategoriserats för varje inter- vjuperson. Den struktur som utredningen använder sorterar vanvård i två grupper, övergrepp och försummelse. Övergrepp delas in i; fysiskt/emotionella övergrepp och sexuella övergrepp. Utredningen har inte funnit det meningsfullt att fullt ut skilja på fysiska övergrepp och emotionella övergrepp trots att flera försök har gjorts i den riktningen. Anledningen är att alla övergrepp inne- håller komponenter av emotionella kränkningar. De fysiska/emotionella övergreppen är indelade i; fysiskt våld med tillhygge, övrigt fysiskt våld, skadligt tvång, regler och straff, hot och hotfulla situationer, integritetskränkning, särbehandling och orätt- visor. De sexuella övergreppen är indelade i hands-on övergrepp som innebär beröring/ penetrering av offret och hands-off övergrepp, där offret inte varit utsatt för direkt fysisk beröring. Försummelse delas in i; otillräcklig omvårdnad i fosterhem/insti- tution, otillräcklig tillsyn av fosterföräldrar eller institutionsperso- nal samt bristfällig skolgång.