sou · GZB348 · 2011-06-01 00:00:00 — För en person som enligt lagakraftvunnet beslut ska lämna , eller som i övrigt inte har tillstånd att vistas här, kan det anses för- enligt med de utgångspunkter om öppenhet och humanism som regeringen bland annat i ramöverenskommelsen med de gröna rörande migrationspolitiken (se avsnitt 4.1) gett uttryck för att de ges så goda förutsättningar som möjligt att kunna klara sig i det land de kommer till efter sin avresa från . Det kan därför ibland underlätta ett återvändande om personen får vård innan avresan från . Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag 9.10Konsekvenser för den offentliga servicen De generella direktiven pekar särskilt på att konsekvenser när det gäller tillgången till offentlig service, till vilken hälso- och sjukvård kan räknas, i olika delar av landet ska belysas, för det fall förslaget kan antas få effekter i denna del. Det har kunnat konstateras att, även om gruppen papperslösa är flyttningsbenägen och svårdefinierbar, den till största delen återfinns i storstadsområdena. Detta har sannolikt sin grund i benägenheten för utlänningar att söka sig till platser där de har landsmän och eventuellt släkt och vänner. Det kan emellertid inte helt uteslutas att frågan om tillgång till de s.k. gråa vårdmottagningarna kan ha en viss betydelse för bosättningen (se avsnitt 2.3). En mycket viktig utgångspunkt vid utredningens överväganden har varit att se till att regleringen blir sådan att vård ges till alla på lika villkor över hela landet. Ett antagande är att förslaget, , kommer att ge en form av utslätningseffekt när det gäller hur den offentliga servicen belastar de olika landstingen. Enskilda pappers- lösa personer kommer inte längre att behöva söka sig till enbart de landsting där de erbjuds vård, eller till platser där de gråa mottag- ningarna finns. 9.11Ikraftträdande och behovet av informationsinsatser Ändringarna föreslås träda i kraft . De särskilda hänsyn till tidpunkt för ikraftträdandet som enligt utredningens be- dömning behöver tas, kan sammanfattas enligt följande. Det kan antas att kan behövas för landstingen att ändra sina rutiner och delge samtliga berörda medarbetare de nya bestäm- melserna. Det kan också antas att behöver för att ta fram eller ändra i nuvarande föreskrifter i ämnet. Det får antas att den nya lagstiftningen kommer att få stor upp- märksamhet och skapa debatt inte minst i media men även debatter i inför en ny lagstiftning kan förutses. Det senare inte minst mot bakgrund av den ramöverenskommelse som regeringen träffat med om migrationspolitiken. Informationsinsatser kommer också att behövas i förhållande till hälso- och sjukvårdpersonalen. I detta sammanhang har Kommuner och Landsting en given roll liksom de olika yrkesför- Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Dessa insatser torde kunna genomföras relativt snabbt, exempelvis genom information på respektive landstings intranät. Informationen till berörd personalen torde således inte behöva med- föra att ikraftträdandet behöver sättas onormalt långt fram i tiden. I fråga om behovet av informationsinsatser till de asylsökande och de papperslösa personerna har det under utredningsarbetet fram- kommit att de frivilligorganisationer som engagerat sig för de aktuella grupperna är inställda på att fortsätta sitt arbete med att förmedla deras kontakt med vården. Detta framstår som en god lösning, mot bakgrund av det rykte och det förtroende som dessa organisationer har byggt upp i förhållande till de aktuella persongrupperna. Det bör i sammanhanget beaktas att papperslösa personer torde vara särskilt mycket svåra att nå genom officiella informationsinsatser. När det gäller asylsökande personer sker information genom Migra- tionsverkets försorg i samband med att personen anländer till . Tillgången till hälso- och sjukvård framstår som en självklar del av en sådan information. 10.1Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 3 § Varje landsting ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom . Även i övrigt ska verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting, i den mån inte annat följer av 17 §. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård. Vad som i denna lag sägs om bosatta gäller också dem som vistas inom utan att ha nödvändigt tillstånd för att vistas i landet. ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom har ansvar för enligt 18 § första och tredje styckena. Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de upp- gifter som ansvarar för enligt denna lag och ska därvid ange de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. En uppgift som inne- fattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmel- se överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. får även träffa överenskommelse med kommun, Försäk- ringskassan och Arbetsförmedlingen om att inom ramen för uppgifter enligt denna lag samverka i syfte att uppnå en effektivare an- vändning av tillgängliga resurser. ska bidra till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan. Enligt bestämmelser i lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser får delta i finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet. får granska sådan verksamhet som bedrivits i sam- verkan med och delvis finansierat av eller . Vid en sådan granskning har rätt att ta del av de uppgifter som behövs för att granska verksamheten. Förslaget har behandlats i avsnitt 8.1. I paragrafen regleras landstingens grundläggande ansvar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt bl.a. dem som är bosatta i lands- I paragrafens första stycke tillförs en ny mening. Genom denna ändring föreskrivs att vad som sägs i hälso- och sjukvårdslagen om bosatta också ska gälla dem som befinner sig i landet utan att ha nöd- vändigt tillstånd för att vistas i landet och som vistas inom lands- tinget dvs. sådana personer som i denna utredning och i dagligt tal kallas papperslösa personer. Papperslösa personer som inte har fyllt , och som i dags- läget omfattas av reglerna i 4 och 5 §§ lagen (2008:304) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. (lag), kommer således i fortsättningen i stället att regleras inom ramen för förevarande bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen. En följd av ändringen är att papperslösa personer överhuvudtaget inte längre ska omfattas av lag. Den lagen kommer i fortsättningen enbart att omfatta asylsökande personer (4 § första stycket 1 lag) samt ytter- ligare några grupper som utredningen inte har haft i uppdrag att reglera (4 § första stycket 2–4 lag). Den vård som avses är exakt densamma som bosatta personer er- bjuds och har tillgång till (se vidare bl.a. i avsnitt 2.4). Det innebär att papperslösa personer måste underställa sig t.ex. de författningar som gäller samt de prioriteringar och beslut som hälso- och sjuk- vårdspersonal tar i bl.a. enskilda vårdsituationer. Den tandvård som ska erbjudas papperslösa personer regleras i tandvårdslagen (se vidare avsnitt 8.2). När det gäller frågan om vårdavgifter se avsnitten 8.6 och 8.7. Personer som befinner sig i landet högst tillfälligt, t.ex. turister eller artister, omfattas inte av 3 §. Dessa omfattas även fortsätt- ningsvis av regleringen i 4 §, dvs. de ska erbjudas omedelbar vård och en vård som de dessutom ska betala för fullt ut, själva, genom en privat försäkring eller en allmän sjukförsäkring som hemlandet står för. Detta finns det rutiner för som följs av och , t.ex. i enlighet med vad som gäller för det s.k. . Förslaget har behandlats i avsnitt 8.13 och lagändringen träder i kraft . 10.2Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) 6 § Om någon som vistas i landstingskommunen utan att vara bosatt där eller omfattas av 7 § andra stycket behöver omedelbar tandvård, ska landstingskommunen erbjuda sådan tandvård. Särskilda bestämmelser om tandvård finns i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Förslaget har behandlats i avsnitten 8.2 och 8.3. Paragrafen reglerar vilken skyldighet ett landsting har att erbjuda tandvård åt personer som vistas i utan att vara bosatta där. Med detta begrepp avses underförstått att vistelsen är av tillfällig karaktär och i varje fall så tillfällig att dessa personer inte kan betraktas som bosatta. Genom ändringen i första stycket klargörs, genom en hänvis- ning till det föreslagna nya andra stycket i 7 §, att Folktandvården ska svara för regelbunden och fullständig tandvård åt papperslösa personer t.o.m. det år de fyller i samma omfattning som bosatta barn och ungdomar i motsvarande ålder. I och med denna ändring klargörs att de papperslösa barn och ungdomar som inte omfattas av reglerna i 4 § lagen (2008:304) om hälso- och sjuk- vård åt asylsökande m.fl. utan som enligt 6 § enbart kunnat erbjudas omedelbar vård enligt förevarande bestämmelse, nu också ska er- bjudas tandvård i samma utsträckning som alla barn och ungdomar som vistas i oberoende av om de har nödvändigt till- stånd att vara i landet eller inte. 7 § Folktandvården ska svara för 1.regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller , 2.specialisttandvård för vuxna, 3.övrig tandvård för vuxna i den omfattning som be- dömer lämplig. Vad som sägs i första stycket 1 gäller även dem som befinner sig inom landet utan att ha nödvändigt tillstånd för att vistas i landet till och med det år de fyller . Förslaget har behandlats i avsnitten 8.2 och 8.3. Ändringen i första stycket är av språklig karaktär och ordet skall byts ut mot ska. Paragrafen förses med ett andra stycke. Genom denna ändring föreskrivs att Folktandvården även ska svara för regelbunden och fullständig tandvård åt papperslösa personer till och med det år de fyller . De barn och ungdomar som omfattas av reglerna i 4 och 5 §§ lagen (2008:304) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. (vad som också kallas gömda barn) kommer så- ledes att i stället regleras inom ramen för tandvårdslagen och förevarande bestämmelse. Den tandvård som avses är sådan före- byggande, akut och planerad tandvård som erbjuds bosatta barn och ungdomar i motsvarande ålder. När det gäller frågan om av- giftsfrihet för dessa barn och ungdomar se kommentaren till 15 a §. 15 a § Tandvård som avses i 7 § 1 och 7 § andra stycket ska vara avgifts- fri för patienten. Uppkommer kostnader med anledning av att patienten uteblivit från avtalat tandvårdsbesök, får avgift tas ut av patienten en- ligt grunder som bestämmer. får också ta ut av- gift, om patienten på begäran ges tandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseende- mässigt godtagbart resultat. Avgiften tas ut av patientens förmyndare om patienten är 1.vården ges, eller 2.han eller hon uteblir från ett avtalat besök. Om det finns flera förmyndare svarar de solidariskt för avgiften. Om det finns särskilda skäl får avgiften tas ut av den underårige. Av patienter som får tandvård som avses i 7 § 2 och 3 får ta ut vårdavgifter enligt grunder som bestämmer, om inte något annat är särskilt föreskrivet. Vid tandvård som avses i 8 a § samt vid undersökning för och utfö- rande av oralkirurgisk behandling, som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser gäller bestämmelserna om avgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Patienten ska ha rätt att välja om sådan tandbehandling som avses i 8 a § ska utföras av folktandvården eller av en enskild näringsidkare, ett bolag, eller en annan juridisk person vars vård kan berättiga till ersätt- ning enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Förslaget har behandlats i avsnitt 8.2. I paragrafen regleras bl.a. frågan om avgiftsfrihet för tandvård som ges åt barn och ungdomar. Genom ett tillägg i bestämmelsens första stycke föreskrivs att den tandvård som Folktandvården ska svara för när det gäller papperslösa personer enligt förslaget i 7 § andra stycket ska vara avgiftsfri för dem på samma sätt som gäller för bosatta barn och ungdomar i motsvarande ålder. Förslaget har behandlats i avsnitt 8.13 och lagändringen träder i kraft . 10.3Förslaget till lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. 4 § Rätt till förmåner enligt denna lag har 1.den som är bosatt i , och 2.den som, utan att vara bosatt här, har rätt till vårdförmåner i vid sjukdom eller moderskap enligt vad som följer av Europaparla- mentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av om samordning av de sociala trygghetssystemen. Detsamma ska gälla för den som avses i 5 kap. 7 § första stycket socialförsäkringsbalken och som omfattas av nämnda förordning. Vad som i denna lag sägs om bosatta gäller också dem som befinner sig i utan att ha nödvändigt tillstånd för att vistas i landet och som vistas inom . Rätt till förmåner enligt 5 och 20 §§ med undantag för varor som avses i 18 § andra punkten har även den som i annat fall, utan att vara bosatt i , har anställning här. Särskilda bestämmelser om kostnadsfria läkemedel gäller för dem som får sjukhusvård som avses i 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) samt för den som åtnjuter hemsjukvård som avses i 3 e eller 18 d § hälso- och sjukvårdslagen och för den som bor i sådan särskild boendeform som avses i 18 d § samma lag. Förslaget har behandlats i avsnitt 8.5. I paragrafen regleras vem som har rätt till läkemedelsförmånerna enligt lagen. I första stycket tillförs en ny mening. Genom denna änd- ring föreskrivs att vad som sägs i lagen om läkemedelsförmåner m.m. om bosatta också ska gälla för papperslösa personer. Som förmåns- tagare enligt lagen omfattas papperslösa personer av högkostnads- skyddet för läkemedel. Ett fullt genomförande i praktiken av den föreslagna ändringen, vilket således skulle innebära att papperslösa personer likställs med bosatta personer, förutsätter att förslaget kom- pletteras med en ordning för att i någon mån säkerställa papperslösa personers identitet (se avsnitten 8.5 och 8.8). Förslaget har behandlats i avsnitt 8.13 och lagändringen träder i kraft . 10.4Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168) 3 § Kostnadsfrihet enligt 1 och 2 §§ gäller 1.den som enligt 5 kap. socialförsäkringsbalken är bosatt i , 2.den som utan att vara bosatt här har rätt till förmåner enligt vad som följer av och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av om samordning av de sociala trygghetssystemen, 3.utländska sjömän när det gäller undersökning, vård, behandling och läkemedel vid gonorré, klamydia och syfilis enligt en internationell överenskommelse rörande vissa lättnader för sjömän vid behandling för könssjukdom av , samt 4.den som befinner sig i utan att ha nödvändigt tillstånd för att vistas i landet. Förslaget har behandlats i avsnitt 8.5. I paragrafen regleras vem som är kostnadsbefriad för insatser och åtgärder enligt smittskyddslagen (2004:168). I paragrafen tillförs en ny fjärde punkt. Genom denna punkt föreskrivs att även pappers- lösa personer ska omfattas av den föreskrivna kostnadsfriheten. Förslaget har behandlats i avsnitt 8.13 och lagändringen träder i kraft . 10.5Förslaget till lag om ändring i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. 4 § Denna lag omfattar utlänningar som 1. har ansökt om uppehållstillstånd i som flykting enligt 4 kap. 1 § eller som annan skyddsbehövande enligt 4 kap. 2 eller 2 a § utlännings- lagen (2005:716) eller motsvarande äldre bestämmelser 2.har beviljats uppehållstillstånd med tillfälligt skydd eller uppehålls- tillstånd efter tillfälligt skydd med stöd av bestämmelserna i 21 kap. 2, 3, 4 eller 6 § utlänningslagen och som inte är folkbokförda här i landet, 3.hålls i förvar enligt 10 kap. 1 eller 2 § utlänningslagen och som inte har placerats i kriminalvårdsanstalt, häkte eller polisarrest, eller 4.vistas här med stöd av tidsbegränsat uppehållstillstånd enligt 5 kap. 15 § utlänningslagen. Sådana utlänningar som avses i första stycket 2 omfattas av lagen även om de har meddelats beslut om avvisning eller utvisning. Det gäller dock inte utlänning som håller sig undan så att beslutet inte kan verkställas, om han eller hon har fyllt . Förslaget har behandlats i avsnitt 8.1. gällande andra stycke i bestämmelsen omfattar personer som avses i första stycket 1 och 2 – dvs. asylsökande (jfr 1 § första stycket 1 lagen [1994:137] om mottagande av asylsökande m.fl.) respektive s.k. massflyktingar. Av stycket följer för det första att asylsökande och massflyktingar omfattas av lagen även om beslut om avvisning eller utvisning har fattats enligt utlänningslagen (2005:716), för det andra att dessa utlänningar omfattas av lagen även som gömda om de inte har fyllt . Angående defini- tionen av gömda se ovan i anslutning till kommentaren med anled- ning av ändringen i 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL). Det innebär att det i denna lag finns regler som gäller för vissa papperslösa personer. Genom den föreslagna ändringen i andra stycket klargörs dels att bestämmelsen i fortsättningen enbart ska gälla för personer som avses i första stycket 2 (s.k. massflyktingar), dels att lagen inte om- fattar hälso- och sjukvård för papperslösa personer. De senare personerna ska erbjudas sjukvård antingen enligt HSL eller tand- vårdslagen (1985:125). 5 § Ett landsting ska erbjuda sådana utlänningar som avses i 4 § första stycket 2 och 3 och som inte har fyllt , vård i samma omfattning som erbjuds den som är bosatt inom . Vård i den omfattning som avses i första stycket ska även erbjudas utlänningar som avses i 4 § första stycket 4. Förslaget har behandlats i avsnitt 8.1. Genom en ändring i första stycket klargörs att reglerna i nuva- rande stycket enbart gäller för personer som omfattas av 4 § första stycket 2 och 3. 5 a § Ett landsting ska erbjuda utlänningar som avses i 4 § första stycket 1 hälso- och sjukvård i enlighet med vad som föreskrivs i 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Ett landsting ska också erbjuda sådana utlän- ningar regelbunden och fullständig tandvård enligt 7 § första stycket 1 tand- vårdslagen (1985:125) till och med det år de fyller . Från och med det år sådana personer fyller ska erbjuda dem tand- vård som inte kan anstå. Förslaget har behandlats i avsnitten 8.1 och 2. Paragrafen är ny. I första meningen införs en regel om att ett landsting ska erbjuda asylsökande personer hälso- och sjukvård i en- lighet med vad som föreskrivs i 3 § HSL (se ovan i anslutning i kommentaren till ändringen i 3 § HSL och avsnitt 2.4). Den vård som ska erbjudas är samma fullständiga hälso- och sjukvård som ska erbjudas bosatta och papperslösa. Det är det landsting den asyl- sökande vistas i som ska erbjuda vården. I andra meningen införs en regel med innebörden att asylsökande personer t.o.m. det år de fyller av de befinner sig i ska erbjudas regel- bunden och fullständig tandvård enligt tandvårdslagen. Det betyder att asylsökande barn och ungdomar upp till den åldern ska få samma tandvård som bosatta i motsvarande ålder (se vidare avsnitt 2.4). 6 § Ett landsting ska erbjuda utlänningar som avses i 4 § första stycket 2 och 3, vård som inte kan anstå, mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning. Förslaget har behandlats i avsnitt 8.1. Genom en ändring i bestämmelsen klargörs att reglerna i nuva- rande stycket enbart gäller för personer som omfattas av 4 § första stycket 2 och 3. Förslaget har behandlats i avsnitt 8.13 och lagändringen träder i kraft . Särskilt yttrande till utredningen om vård för papperslösa m.fl.(S 2010:01) av Per , . och Utredaren ska, mot bakgrund av internationella åtaganden, överväga och lämna förslag på hur en utvidgad skyldighet för lands- tingen att erbjuda subventionerad hälso- och sjukvård åt de berörda grupperna kan utformas (Dir 2010:7). En avgörande utgångspunkt är således vilka krav internationella åtaganden ställer när det gäller omfattningen av vård till de grupper som omfattas av utred- ningens uppdrag. När det gäller skyldigheten att erbjuda hälso- och sjukvård har tillträtt ett antal internationella konventioner som inne- håller uttalanden om rätten till hälsa. Rätten till bästa möjliga hälsa för var och en som är i behov av medicinska insatser behandlas i artikel 12 i FN:s konvention om ekonomiska sociala och kulturella rättigheter (). Det kan inte av konventionen ut- läsas vad uttrycket bästa möjliga hälsa rent konkret innebär och vad som krävs av konventionsstaterna. Detta särskilt eftersom ESK- konventionen är en s.k. målsättningskonvention och de rättigheter som omfattas av inte är absoluta på samma sätt som rättigheterna i t.ex. FN:s konvention om medborgerliga och politiska rättigheter. , sociala och kulturella rättigheter () har tagit fram en tolkningskommentar till ESK- konventionen (ICESCR General ). Av p 34 i kommentar nr 14 framgår bl.a. att staterna ska respektera rätten till bästa möj- liga hälsa genom att avstå från att hindra eller begränsa tillgången till hälso- och sjukvård för någon individ, inte heller för asyl- sökande eller personer som vistas i landet utan tillstånd. Framför allt med stöd av detta drar utredningen slutsatsen att , för att leva upp till sina internationella åtaganden, måste erbjuda samma vård till alla. Vi anser inte att man kan dra den slutsatsen. För det första har tolkningskommentaren inte samma rättsliga status som konventionstexten. Kommentaren är inte en del av kon- ventionen, den har inte antagits av de stater som har undertecknat eller ratificerat konventionen och är inte heller bindande eller för- pliktande för konventionsstaterna. För det andra bör, enligt vår mening, kommentaren analyseras utifrån den s.k. icke-diskrimineringsprincipen. mänskliga rättigheterna, som är övervakningskommitté för FN:s konvention om medborgerliga och politiska rättigheter, har uttalat att en distinktion avseende åtnjutandet av rättigheterna inte behöver vara en diskriminering förutsatt att grunden för denna är rimlig och saklig och att syftet är förenligt med konventionen. Detta talar för att det är möjligt att göra en viss åtskillnad trots uttalandet av . Vad som ytterligare talar för att det är möjligt för en stat att göra en differentiering vad gäller tillgång till vård är det förhållande att ett stort antal stater gör en sådan åtskillnad. Att det inte skulle gå att göra någon skillnad mellan t.ex. personer som vistas lagligt och personer som vistas olagligt i ett land när det gäller rättigheterna i skulle få mycket långtgående konsekvenser. Det skulle dessutom få olika konsekvenser beroende på om en stat valt en försäkringsbaserad eller skattefinansierad lösning för hälso- och sjukvård. Detta har inte analyserats av utred- ningen. internationella åtaganden är en avgörande utgångspunkt för utredningens arbete. Utredningen har visserligen berört det för- hållandet att internationella åtaganden inte är klart defi- nierade men har inte i tillräcklig grad beaktat att rättsläget är oklart och att det finns utrymme för att göra andra tolkningar än den ut- redningen har gjort. Utredningen har därför enligt vår mening inte gjort en tillräcklig analys av dessa åtaganden. Mot den bakgrunden kan vi inte ställa oss bakom utredningens slutsats att för att leva upp till sina internationella åtaganden måste erbjuda de grupper som utredningen omfattar vård på samma villkor som de som är bosatta i . Innehåller ett betänkande nya eller ändrade regler ska förslagens kostnadsmässiga och andra konsekvenser anges. Vidare ska andra lösningar övervägas och en finansiering föreslås. Vi anser inte att utredningen lever upp till dessa krav. När det gäller de ekonomiska konsekvenserna anser vi inte att dessa är tillräckligt utredda och att de har redovisats alltför knapp- händigt i betänkandet.