sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Narkotika i ett framtidsperspektiv För saknas siffror över totalantalet, men i landets nationella rapport anges 8 500–12 500 injektionsmissbrukare (2008). Jag räknar upp siffran med 3 000 som utgörs av en skattning av personer som är problematiska missbrukare, men inte injicerar. I den danska siffran ingår cannabismissbrukare, vilket innebär att antalet är överskattat i förhållande till övriga länder. Även i den svenska estimeringen ingår cannabismissbruk, men eftersom beräk- ningen utgår från sjukhusvistelser och få cannabismissbrukare blir inlagda, är sannolikt cannabismissbruket underskattat. I den finska och norska ingår inte primärt cannabismissbruk. Det är anmärk- ningsvärt att inte ens de nordiska länderna använder sig av enhet- liga definitioner, vilket försvårar jämförelser. När andelen problematiska narkotikamissbrukare ställs i relation till invånarantalet ligger högst – av befolk- ningen. har , och . Med reservation för osäkerheten i siffrorna kan det följaktligen konstateras att , och ligger på ungefär samma nivå, en bit över, vilket delvis kan förklaras med att cannabismissbrukare inkluderas.6 Alla fyra länderna är välfärdsstater som lägger avsevärda resurser på kontroll, missbruksvård och prevention. De små skillnaderna avseende det problematiska narkotikamissbruket indikerar att nyanser i narkotikapolitiken inte har så stor betydelse när det gäller att bestämma nivån på narkotikamissbruket. Även när det gäller narkotikaanvändning bland skolungdom (15–) är likheterna stora mellan , och , medan ligger på en högre nivå.7 Siffror över tobaks- rökning tas också med, eftersom de ger en indikation om hälsotrender i ungdomsgruppen (et al. 6 I redovisning till anges att 7 300 av 27 000 rapporterade problematiska narkotikaanvändare har ett cannabismissbruk. Om dessa räknas bort hamnar på . 7 Det finns en notering i rapporten om bristande jämförbarhet med de danska siffrorna. Orsaken är att av de utvalda danska skolorna vägrade att delta (et al. Narkotika i ett framtidsperspektiv SOU 2011:6 Enligt ESPAD-undersökningen har i genomsnitt av pojkarna och av flickorna använt narkotika i de 35 europeiska länder som ingår i undersökningen (ESPAD 2009). Högst är prevalensen i , , och . Den ökning av missbruket som man har kunnat skönja 1995–2003 tycks ha stannat upp. Inte i något land ökade exempel- vis cannabis (a.a.). ESPAD har också börjat genomföra enkäter bland 17-åringar över rusmedelsanvändning, men endast sex länder medverkade i senaste studien. Högst livstidsprevalens av illegal droganvändning hade , . Sedan kom , , , och . Den drog som de flesta använt var cannabis. Pojkar låg högre än flickor. Å andra sidan låg högst när det gällde erfarenhet av att vara alkoholberusad, också här låg pojkar högre än flickor (et al ). Enligt och visar mönstringsundersökningarna ett tydligt samband mellan berusningsdrickande och experimenterande med narkotika (, , 2002). Med tanke på att många svenska ungdomar arbetar eller studerar utomlands kan man räkna med att de påverkas av den narkotika- kultur som de möter. Ju längre de vistas utomlands desto mer sannolikt är det att de tar seden dit de kommer och anpassar sig till de drogvanor som gäller i det land där de vistas (, 2005). Sammanfattningsvis kan sägas att fortfarande har en gynnsam situation när det gäller ungdomars narkotikaanvändning, men det finns faktorer som indikerar att förändringar kan vara på gång, exempelvis en hög frekvens av berusningsdrickande och ett ökat internationellt utbyte som innebär en påverkan från mer narkotikatoleranta miljöer. Narkotika i ett framtidsperspektiv CAN, som har som uppdrag att undersöka den svenska drog- utvecklingen, genomför en enkät där man låter lokala rapportörer inom polis, socialtjänst, sjukvård m.fl. bedöma tillgången på narkotika runt om i landet. Vid samma tillfälle samlar man också in uppgifter om prisutvecklingen, men då är det bara polisen som lämnar uppgifter. I ekonomisk teori brukar man tala om ett samband mellan tillgång och pris. Om priset är högt är det en indikation på att efterfrågan överstiger tillgången. Om priset sjunker är det ett tecken på ökad tillgång (eller minskad efter- frågan). I en rapport redovisar CAN prisutvecklingen (CRD 2008). För hasch, amfetamin, kokain och heroin är priserna på gatunivå relativt låga jämförda med slutet av . Hasch kostade per gram 2007, vilket är en hal- vering jämfört med räknat penningvärde. Dessutom fördubblades polisens och tullens beslag (både i antal och vikt) vilket talar för att tillgängligheten på hasch har ökat i . För amfetamin har priserna sjunkit ännu mer () medan beslagen tredubblats jämfört med utgångsåret. rapporterades ett gram amfetamin kosta . Även för kokain och heroin visar CAN:s siffror på en ökning av tillgängligheten . rapporterades ett gram kokain kosta runt , vilket är en 40-procentig nedgång . Däremot är beslagen mångdubbelt fler i slutet än i början av mätperioden, men är drogen betydligt mindre vanlig än exempelvis hasch eller amfetamin. En kraftig ökning av antal beslag av kokain kan konstateras jämfört , och den högre nivån bestod , men priset har inte gått ner (CAN 2008). Priserna på brunt heroin har fallit med och 2007 rapporterades ett gram kosta runt . Vitt heroin kostar i genomsnitt . Fram ökade heroinbeslagen men är beslagstrenden vikande, även om beslagsnivåerna är betydligt högre än 1988. Sammantaget tyder detta på att tillgängligheten av heroin inte Narkotika i ett framtidsperspektiv SOU 2011:6 förändrats nämnvärt , vilket också gäller prisnivån.8 En samlad bedömning av det tunga narkotikamissbrukets omfattning ger följaktligen en indikation om att tidigare års ökning har avlösts av en stabil situation. Det sker inga dramatiska förändringar för tillfället. De larmsignaler om exempel- vis ett ökat missbruk av metamfetamin, som bland annat har framfört, tycks främst handla om att vanligt amfetamin ersätts av metamfetamin på gatunivå från och till (2009). Ofta är det amfetamin som säljs en blandning av amfetamin och metamfetamin. I länder som , och har introducerandet av metamfetamin inneburit en ökad spridning av centralstimulantia, i och med att det går att röka metamfetamin, vilket upplevs som mindre farligt än att injicera (Pates, , 2009). Ännu har vi inte kunnat se någon motsvarande förändring av intagningssätt i , men med tanke på att internationella användningsmönster sprids i en globaliserad värld är det sannolikt att rökning av metamfetamin kommer till också med en ökning av amfetaminanvändningen som följd. Det finns tecken som tyder på att injicerandet minskar. I exempelvis sprutbytesprogrammet i minskar besöksantalet , liksom tillskottet av debutanter, vilket innebär att medelåldern hos spruthämtarna stiger undan för undan (2009). En trolig orsak till minskningen är att fler heroinmissbrukare har kommit in i underhållsbehandling. Även om förmodligen en hel del sprutor smugglas in från är det sannolikt att injektionsmissbruket i sydvästra minskar, möjligen som ett resultat av en ökad rädsla från missbrukarnas sida för att bli smittade av hepatit och hiv. När det gäller cannabis gör CAN:s rapportörer bedömningen att missbruket ökar (CAN 2009). Tyvärr saknar vi effektiva metoder för att bedöma cannabisanvändningen och cannabismissbruket i . Det fångas vare sig genom traditionella case-finding metoder eller genom metod att räkna narkotika- missbrukare utifrån diagnoser vid sjukhusinläggningar. rapporterade polisen om en kraftig ökning av den hemmaodlade cannabisen. Man gjorde bedömningen att den svenska odlingen numera överstiger importen. 8 I 121 redovisas gatupriserna . Prisskillnaderna per gram är små i förhållande till 2007. Amfetamin kostar , hasch , marijuana , kokain , brunt heroin och vitt heroin (Guttormsen ). Narkotika i ett framtidsperspektiv cannabis ligger på ungefär samma nivå som tidigare innebär den ökade hemmaodlingen ett ökat utbud av cannabis. En rapport från polisens Nationella cannabisprojekt uppmärk- sammar en grupp som inte finns med i polisens eller prioriteringar. Det är äldre och medelålders cannabismissbrukare som man bedömer utgöra en mycket stor del av cannabis- marknaden. En välkänd gammal missbrukare kan för ungdomar få rollen av försäljningskanal (2007). Med andra ord finns det, precis som när det gäller amfetaminmissbruk och heroinmissbruk, äldre missbrukare som sitter kvar i ett mång- årigt missbruk och inte nås av samhällets behandlingsutbud. 7.7.1Är den svenska narkotikapolitiken framgångsrik? Det finns en stark övertygelse bland politiker, intresseorganisationer och myndigheter att den svenska narkotikapolitiken har varit framgångsrik och att den har bidragit till att vi har, jämförelsevis låga siffror när det gäller det problematiska narkotikamissbruket. Essensen i politiken kan sägas vara målformuleringen ett narkotikafritt , vilket ska uppnås genom effektiva insatser av tull och polis, höga straff för narkotikabrott, kriminalisering av det egna missbruket samt kraftfulla satsningar på prevention och vård. I – den narkotikapolitiska utmaningen beskrevs narkotikapolitiken som framgångsrik under en följd av år (SOU 2000:126). Men kommis- sionen ansåg att den hade försämrats efter de kraftiga ned- skärningarna av den offentliga sektorn . Problemet var bland annat att den tidigare framgångsrika balansen mellan politikens tre ben – prevention, kontroll och vård hade rubbats. Nedskär- ningarna hade nämligen främst drabbat vård och prevention, medan kontrollen hade fått behålla mer av sina resurser. Dessutom var de myndigheter som arbetade med kontroll eniga när det gällde syfte, mål och medel, vilket underlättade arbetet. En motsvarande enighet saknades inom områdena vård och prevention. Kommissionen menade att stod inför ett vägval. Antingen skulle man tillföra nya resurser till vård och prevention och fortsätta den tidigare narkotikapolitiken. Narkotika i ett framtidsperspektiv man, liksom i många andra europeiska länder, resignera, satsa på insatser för att reducera missbrukets skadeverkningar för personer med missbruk och ge upp målet om ett narkotikafritt samhälle. Kommissionens eget förslag var att man även i fortsättningen skulle ha en hög ambitionsnivå. Ett resultat blev upprättandet 2002 av en fristående statlig kommitté – – som skulle försöka åstadkomma en bättre samordning mellan myndigheter och på det sättet, med ganska lite av resurstillskott, kunna återupprätta den gamla, ambitiösa narkotikapolitiken. MOB gjorde 2002-2007 stora ansträngningar för att få till stånd en bättre samverkan mellan kriminalvård och socialtjänst och mellan olika aktörer på lokal nivå, för att förbättra preventionen och för att utvidga kunskaps- underlaget för narkomanvården genom utökad forskning (2007). fick narkotikafrågan en större plats i media än tidigare och ett ökat engagemang på lokal nivå uppnåddes. En utbyggnad skedde av underhållsbehandlingen, vilket bland annat har inneburit färre narkotikadödsfall och nya initiativ prövades när det gällde preventiva insatser (a.a.). Innebar MOB-satsningen den återgång till en mer ambitiös narkotikapolitik som hoppades på? Möjligen skedde detta tillfälligt men MOB lades ner , den ekonomiska krisen slog till med stor kraft och det finns en risk för att beroendevården och insatser för personer med missbruk skärs ner när kommuner och landsting tvingas till stora besparingar. Det innebär att det blir närmast omöjligt att bedöma om MOB-satsningen var framgångsrik, eftersom den samhällsekonomiska situationen medfört förändrade förutsättningar för narkotikapolitiken. konstaterade att den ekonomiska krisen medförde så stora nedskärningar av missbruksvården och narkotikapreventionen att den ambitiösa svenska narkotikapolitiken åsidosattes. Risken är som sagt påtaglig att samma sak sker , med andra ord att vi återigen står i den valsituation som kommissionen beskrev: Svensk narkotikapolitik står inför ett avgörande vägval. Den ena vägen kräver betydande tillskott av resurser i form av engagemang, ledning, kompetens och ekonomi. Den andra vägen innebär sänkta ambitioner och betydande acceptans av narkotikamissbruk. Med tanke på att den samlade narkotikapolitiken förändras kontinuerligt utifrån politiska och ekonomiska prioriteringar är det Narkotika i ett framtidsperspektiv svårt att bedöma dess effekter. I min analys lyfter jag ut en aspekt av narkotikapolitiken – vården av narkotikamissbrukare – och försöker belysa sambandet mellan den och det tunga eller proble- matiska narkotikamissbrukets omfattning. Min utgångspunkt för att bedöma missbrukets omfattning är de tre UNO-undersökningarna och den skattning av missbruket som gjordes av 2004. Med tanke på att undersökningarna har dålig precision när det gäller att bedöma cannabismissbruket har jag räknat bort detta. var ökningen av missbruket måttlig, från 10 000 personer med tungt missbruk till 16 000 (se ovan). skedde en omfattande ut- byggnad av missbruksvården. Sedan inträffade en mycket snabb ökning av missbruket då antalet missbrukare steg till 24 000. Denna ökning sammanföll med kraftiga ned- skärningar av missbruksvården. skedde en metodutveckling och viss ökning av öppenvården, vilket innebar att nedskärningarnas effekter minskade även om missbruksvården totalt fick mindre pengar än i början av årtiondet. Efter Narkotika- kommissionens slutrapport och etablerandet av MOB ökade satsningen på missbruksvård något. Ungefär avstannade ökningstakten och man beräknar att antalet missbrukare stabili- serades till 24 000. När det gäller kontrollpolitiken skedde från polisens sida ett skifte i prioriteringar . I stället för att som tidigare lägga tonvikten på att komma åt de stora langarna har polisen prioriterat att komma åt langningen på gatunivå (, 2002). Detta underlättades av att det egna innehavet av narkotika kriminaliserades 1988, med en straffskärpning 1993, som gav polisen rätt att kräva urinprov från en person som uppfattades som drogpåverkad (2009). Några större förändringar av kontrollpolitiken har inte skett därefter. Utifrån denna bedömning av vårdinsatser och missbrukets omfattning skulle man kunna dra slutsatsen att vården bidrar till att stoppa upp ökningen av missbruket. Däremot påverkar inte skärpningar i kontrollpolitiken missbruket lika tydligt. Den stora uppgången skedde trots skärpningar av lag- stiftningen. Men den kraftiga ökningen av antalet missbrukare sammanföll med en tidsanda som jag betecknar som hedonistisk, vilket också var betydelsefullt. Denna hedo- nistiska epok klingade av . Narkotika i ett framtidsperspektiv SOU 2011:6 att dessa förändringar var väl så viktiga som förändringar i vårdinsatserna. , och , läroboksförfattare med lång erfarenhet från arbete inom kriminal- vården, framhåller att ju mer tillåtande ett samhälle är till en drog, och ju mer tillgänglig drogen är, desto fler människor använder drogen och desto fler fastnar i missbruk (et al 2006:319). Men den restriktiva politiken har ingen positiv effekt när det gäller dem som redan är inne i ett tungt missbruk. Om de bara straffas, utan behandling, fördjupas i stället deras problem, menar för- fattarna. De tunga missbrukarna är en grupp som utmärks av fattigdom, bostadslöshet, arbetslöshet, sjuklighet och dödlighet. Deras situation har försämrats på grund av otillräckliga vårdinsatser. Frapperande är att rättsväsendet har fått ta över problemen. Häktena har blivit avgiftningskliniker (a.a). 7.7.2Några narkotikapolitiska kommentarer från och Även i tar kontrollpolitiken stor plats. , läkare och ledande dansk narkotikaexpert framhåller att kontrollpolitiken tar hand om 80–av narkotikapolitikens kostnader, medan vård och prevention får dela på resten (2004). Ändå utvärderas inte kontrollpolitiken, vilket däremot görs av behandling och prevention. Är det självklart att en repressiv politik minskar nyrekryteringen? Den holländske forskaren (1995) har analyserat hur den nederländska narkotikapolitiken påverkar tillflödet av nya använ- dare av heroin och cannabis. Typiskt för är främst två saker. 1) Uppdelningen i soft drugs (cannabis) och hard drugs (alla övriga) och tillåtandet av cannabisförsäljning genom coffe- shops för att hålla isär marknaden av lätta och tunga droger. 2) En massiv satsning på skadereducerande insatser till heroinmiss- brukarna, främst i form av metadonprogram. För att få perspektiv på den holländska situationen jämför han med grannlandet , där cannabismarknaden är kriminaliserad och underhållsbehandlingen inte är lika lättillgänglig. Korf konsta- terar att fler använder cannabis i än i , men att de flesta har ett experimentellt eller rekreationellt bruk som inte leder till några skador. Få använder cannabis i Narkotika i ett framtidsperspektiv Nyrekryteringen till heroinmissbruk är större i . I är heroinisterna en åldrande population som inte fylls på, medan man ser en hel del unga heroinmissbrukare i . Korfs slutsats blir att uppdelningen i skilda narkotikamarknader och satsningen på underhållsbehandling har varit framgångsrik. Kanske är den viktigaste slutsatsen av Korfs analys att det är svårt att på ett entydigt sätt avläsa resultatet av narkotikapolitiska satsningar. 7.8Förväntningar om framtiden – allmänt Förutom hemmaodling av cannabis tycks den inhemska narkotika- produktionen vara obetydlig. I den internationella arbetsfördelningen är det andra länder än som sköter produktionen av syntetiska preparat som amfetamin. Förmodligen har det ett samband med att det är lättare att få tag i precursorer i dessa länder.9 Den australiske medicinhistorikern (2008) konstaterar i sin analys av amfetamin att det introducerades som ett undermedel men undan för undan visade sig vara ett mycket problematiskt preparat. En av hans poänger är att det inte finns och förmodligen aldrig kommer att finnas medicinska lösningar på mänskliga problem. Varje preparat som har potenta effekter kom- mer förr eller senare visa sig möjligt att missbruka och bli beroende av. Den globaliserade värld vi lever i präglas av rörlighet av kapital, varor, idéer och människor. Till flyttar människor med skiftande erfarenheter och traditioner när det gäller rusmedel. En parallell flyttningsström går från , bestående av personer som utbildar sig eller arbetar utomlands. Människor som lever i påverkas av ett ökat inflytande från omvärlden avseende alla former av livsstilsfenomen, inklusive narkotikaanvändning. En tänkbar utveckling i ett allt mer enat är en ökad konvergens mellan länderna, när det gäller konsumtionsmönster. För där narkotikamissbruket är förhållandevis lågt skulle en ökad anpass- ning till ett europeiskt medeltal innebära en höjd konsumtionsnivå. Det finns risk för att den stora ungdomsarbetslösheten fort- sätter och att den innebär att vissa ungdomsgrupper hamnar i ett 9 Prescursorer är icke narkotikaklassade ämnen som används som utgångspunkter i fram- ställningen av syntetisk narkotika. Narkotika i ett framtidsperspektiv permanent utanförskap.10 Särskilt utsatta är ungdomar med invandrarbakgrund. För ungdomar som gör bedömningen att de är chanslösa på den reguljära arbetsmarknaden kan en karriär som kriminell te sig som den bästa utvägen för att få tillgång till pengar och status (Lalander 2001, 2009). Ofta introduceras olika livsstilsmarkörer, olika musikgenrer och moden (kläder, frisyrer, utsmyckningar som piercing och tatueringar,) i ungdomsgruppen av personer som tillhör eliten, det vill säga har hög status i en ungdomsgrupp. Sedan sprids det nya modet vidare till elitens anhängare. Det är de ungdomar som finns i närheten av eliten och ser upp till denna. Vissa moden får så stort inflytande att de också slår igenom hos mainstream, det vill säga breda lager av ungdomar. Vid det laget har eliten valt nya livsstilsmarkörer. gäller detta spridningsmönster också narkotiska preparat (Narkotikameldingen 1997:83). För att en drog ska slå igenom i stora grupper krävs att den har ett gott rykte. Här har eliten sin särskilda betydelse genom sitt stora inflytande över attityder och förhållningssätt. Men narkotika har sin största spridning bland personer som lever i socialt utsatta situationer (2005). För den som känner sig ensam kan missbrukarlivets socialitet upplevas som attraktivt. En drog som amfetamin har precis som cannabis och alkohol effekten att den underlättar det sociala umgänget (2007). Av Lalanders norrköpingsstudie (2001) framgår att även heroinet inledningsvis förde samman människor i en förtrolighet och tät gemenskap. De ungdomar i de lägre tonåren och uppåt som kastar sten mot polis och brandmän kan ses som markörer av ett exkluderande samhälle. De lever i segregerade förorter med hög arbetslöshet och hög kriminalitet. Ofta är deras skolgång problematisk, präglad av stimmiga klasser, hög frånvaro och bristfällig utbildning. Om man ser till utvecklingen i och löper dessa ungdomar en stor risk att hamna i narkotikamiljöer. I de narkomana sub- kulturerna är mod, fräckhet och stark karaktär (i Lalanders betydelse lika med att de kan hålla tyst inför polis och andra myndighetsrepresentanter) viktiga egenskaper, medan goda skol- betyg är ointressant. 10 2008 var en femtedel av de svenska ungdomarna arbetslösa. Denna höga nivå på ungdomsarbetslösheten slås enbart av ett fåtal andra EU-länder. Vi har en ungdoms- arbetslöshet i nivå med , , och . Narkotika i ett framtidsperspektiv Min bedömning är att tonvikten på farmakologiska interventioner inom missbruksvården fortsätter med en betoning av läkemedels- assisterad behandling, både avseende opiater och centralstimulantia. När underhållsbehandlingen byggs ut snabbt finns en risk att de kompletterande psykosociala insatserna (som ska ansvara för) minimeras vilket försämrar resultaten av vården. Det är kombinationen av underhållsmedicinering och psykosociala insatser som har god evidens, inte enbart medicinering. har det varit självklart att den patient som inte vill ha underhållsbehandling ska erbjudas annan vård. Medicinfri vård är ansvar. Med tanke på att läkemedelsassisterad behandling ska bekostas av sjukvården finns det en uppenbar risk att hänvisar till denna typ av behandling i stället för att erbjuda medicinfria alternativ. I så fall får vi en ny typ av tvång inom missbruksvården – att människor som vill sluta med illegal narkotika i stället tvingas in i vad som ofta är en livslång medi- cinering av underhållspreparat. Den institutionsdöd som vi såg , då många behandlingshem som byggde på det terapeutiska samhällets ideal lades ner, ser ut att upprepas . Det medför i sin tur minskad valfrihet för patienterna. Vi kan förvänta diskussioner om underhållsförskrivning av legalt heroin, även i . Forsningen visar ganska goda resultat av förskrivningen av heroin, när det gäller patienternas hälso- tillstånd, kriminalitet och totala livskvalitet. Diskussionerna kan påskyndas av att förskrivning av amfetamin i låga doser blir allt vanligare även för vuxna patienter med en ADHD-diagnos. I längden kan det te sig som ologiskt att ett narkotiskt preparat – amfetamin – kan förskrivas, medan ett annat – heroin – inte blir tillgängligt. Narkotikamissbruk innebär stora kostnader för samhället och för enskilda. beräknade kostnaderna till 8 miljarder . Det rör sig om kostnader för polis, tull, rättsväsende men också sjukvård och socialtjänst. En viktig orsak till sjukvårdens kostnader är de hälsorisker som ett injektions- missbruk medför. Rädslan hos narkotikaanvändarna för hiv och hepatit har förmodligen inneburit ett ökat motstånd mot att injicera. Men vårdbehoven för personer som redan är smittade med C-hepatit är stora11. Det är hepatit C, snarare än hiv, som kommer 11 Man beräknar att 70–av personer med injektionsmissbruk har C-hepatit. Narkotika i ett framtidsperspektiv att medföra stora sjukvårdskostnader för personer med ett pågående eller tidigare narkotikamissbruk. En stor del av den tunga missbrukarpopulationen finns inom kriminalvården. Enligt uppgifter från Kriminalvården (2009) är av Kriminalvårdens intagna narkotika-, bland- eller alkoholmissbrukare.