sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Vinster finns att göra på flera plan, både för den enskilde, för personer i dennes omgivning och även samhällsekonomiskt. I en beräkning har sam- hällets direkta kostnader beräknats till knappt 30 mdr , varav avsåg förebyggande insatser (, 2010). har betydelsen av tidiga insatser tillsammans med metoder och förutsättningar för att genomföra dessa betonats i flera sammanhang. I SBU rapporten om behand- ling av alkohol- och narkotikaproblem (2001) är till exempel en av slutsatserna att kortvariga, förebyggande insatser mot alkohol- konsumtion, som görs inom sjukvården, har säkerställda effekter på minskad alkoholförbrukning upp till . konsta- terades att de förordade miniinterventionerna inte gjordes i den utsträckning det var motiverat. I avsikt att öka insatserna startade med ett övergripande syfte om att samtal om alkoholvanor skulle bli vanligare och naturliga inom hälso- och sjukvården (/riskbruksprojektet). antog de nationella handlingsplanerna mot narkotika och alkoholskador för perioden –2010. Det förebyggande arbetet inkluderar att utveckla metoder för screening och rådgivning inom ANDT-området, inkl. läkemedel (Regeringen, 2010) Att tidigt uppmärksamma riskabla alkohol- och drogvanor, tillsammans med tidiga interventioner är också något som understryks i Social- styrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (2007). Riktlinjerna riktar sig både till kommun och landsting och implementering pågår via SKL inom ramen för projektet (/kunskaptillpraktik). Vidare är alkohol- vanor ett av de levnadsvaneområden som tas upp i riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder som lanseras . Det finns således flera pågående och kommande aktiviteter som drar i samma riktning, mot att tidigt intervenera i förebyggande syfte. Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser har det utvecklats en omfattande policyforskning inom alkoholområdet. har ett antal tongivande kunskapsöversikter publicerats av internationella forskargrupper, sponsrade av , WHO: 1975 kom Alcohol Control Policies in Public Health Perspective, med som redaktör; 1995 kom Alcohol Policy and the Public Good, med som redaktör och 2003 kom Alcohol: and public policy, med som redaktör, reviderad 2010 (Babor, 2010). I dessa över- sikter har det dels samlats forskning om sambanden mellan alko- holkonsumtion och olika typer av sociala och medicinska problem, dels forskning om vilka åtgärder som kan begränsa dessa problem. Denna forskning har bidragit till att påverka alkoholpolitiska beslut i många länder och organisationer. För svensk del har utvecklingen inom EU och WHO varit av störst intresse. har i båda fallen spelat en aktiv roll för att få fram aktiva ställnings- taganden till stöd för en restriktiv politik. Det var också under det svenska ordförandeskapet 2001 som EU initierade sitt alkohol- politiska arbete, som 2006 mynnade ut i ett strategidokumentet från kommissionen, vars syfte är att stödja medlemsstaterna att reducera alkoholrelaterade problem. Detta som en följd av att den negativa påverkan på folkhälsan av skadlig eller riskabel alkohol- konsumtion uppmärksammats. I samband med strategiplanens utformning beräknades 58 miljoner () av den vuxna befolkningen dricka på en riskfylld eller skadlig nivå och ytterligare 23 miljoner (av männen och av kvinnorna) uppfylla kriterier för ett beroende. Alkohol beskrivs som ett stort samhälls- och folkhälsoproblem i EU med beräkningar om att av förtida dödsfall bland kvinnor och av förtida dödsfall bland män orsakas av alkohol. Med siffror från WHO:s Global Burden of Disease Study beräknades alkoholen svara för av all ohälsa och tidig död inom EU. Skillnader mellan länder inom EU är dock påtagliga både med avseende på dryckesmönster, på alkoholrelaterade sjukdomar och dödsfall. I EU:s strategidokument prioriteras fem områden; skydd för barn och unga och det ofödda barnet; minska alkoholrelaterade trafikolyckor; minska alkoholskador bland vuxna och minska alko- holproblem i arbetslivet; förbättra informationen om skadlig alko- holkonsumtion och utveckla en evidensdatabas. Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser som antogs 2006 uppfattades av många i som kraftigt urvattnad mot bakgrund av det ursprungliga förslaget från tjänstemännen inom DG Sanco. Likväl måste det ses som ett principiellt viktigt steg att EU nu identifierar alkohol som en socialpolitisk fråga och en folkhälsofråga. Vid det andra svenska ordförandeskapet , beslutades att det alkoholpolitiska arbetet inom EU ska fullföljas även efter att kommissionen leve- rerat sin utvärdering av den alkoholpolitiska strategin. Beträffande tidiga interventioner sägs i den uppföljning av strategiplanen som gjorts att The use of screening and brief advice in primary health care to prevent and reduce hazardous and harmful alcohol use is gaining ground although there is still way to go before brief advice on lower-risk drinking is administered systematically in health care across the EU () Betydligt mer långtgående än är den globala alkoholstrategi som WHO antagit 2010. Även här har , tillsammans med andra nordiska länder och en rad andra länder, arbetat hårt för att få denna strategi till stånd. I ett globalt perspektiv beräknas alkohol utgöra den tredje ledande riskfaktorn för sjukdom och förtida död, och orsaka av alla dödsfall samt sammantaget stå för av den globala sjukdomsbördan mätt i (Disability-Adjusted Life Years) (/substanceabuse). Av intresse är att samtliga EU:s medlemsländer ställt sig bakom det förslag som föreligger. Strategin bygger i hög grad på de slutsatser som den internationella alkoholforskningen presenterat. Här finns förutom de områden som ingår i EU-strategin ett antal inslag som berör alkoholens eko- nomiska och fysiska tillgänglighet. Bland annat lyfts prisets bety- delse för konsumtion och skador, liksom vikten av att reglera marknadsföringen (WHO, 2007). WHO betonar också hälso- och sjukvårdens ansvar för screening och kort rådgivning och till- sammans med ansvaret för vård och behandling. I en rapport från skriven av en grupp ledande forskningsexperter står att läsa; If policymakers and researchers could focus on only one issue in the coming five years, the most critical is the need to more fully blend addiction treatment with primary care and other service. (McCarty, 2009). Beträffande narkotika finns en övergripande EU Drugs Action Plan som avser åren 2005–2012, med utvärdering . I denna utvärdering anges att trots en produktions- ökning av heroin i världen och en ökad införsel av kokain till EU Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser kunde narkotikans skadeverkningar hållas på en relativt oförändrad nivå. Antalet personer inom EU som använt narkotika under sin livstid beräknades till 70 miljoner för cannabis, minst 12 miljoner för kokain, 9,5 miljoner för ecstasy, 11 miljoner för amfe- tamin och därtill minst en halv miljon som erhöll substitutions- behandling för opiater. Andelen personer inom EU som testat nar- kotika ligger på en lägre nivå än t.ex. i . Den aktuella aktivitetsplanen inom EU beträffande droger avser åren 2009–2012 (EU, 2008). Denna är uppdelad i fem delar och präglas delvis av att narkotikahandeln är olaglig. I korthet handlar det om ökad koordination och samverkan mellan länder både på policynivå och polisiärt, om internationellt samarbete för att minska tillgången, om att öka den allmänna medvetenheten rörande narkotika för ett bredare engagemang i befolkningen, om ökad kunskap genom forskning samt om att öka effektiviteten i preven- tiva åtgärder och individinriktad behandling. 10.3Vilka åtgärder är effektiva? Kunskapsläget om vilka åtgärder som mest effektivt kan reducera alkoholproblem är väl sammanfattat i Alcohol: No Ordinary Com- modity, som finns i svensk översättning: Alkohol – ingen vanlig handelsvara. I den reviderade upplagan 2010, nämns sju prioriterade policyområden: Begränsa alkoholens fysiska tillänglighet. Hit hör monopol på detaljhandel, åldergränser; reglering av försäljnings- och server- ingstillstånd, liksom öppethållande. Förändra dryckesmiljön, främst genom effektivare tillsyn på serveringsställen. Åtgärder mot rattfylleri, främst genom låga promillegränser och slumpmässiga nykterhetskontroller. Information och opinionsbildning. Här klargörs att vetenskapligt stöd för effekter av information och opinionsbildning, exempelvis genom skolundervisning eller genom mediakampanjer, som en- samma åtgärder saknas. Reglera marknadsföringen av alkohol. Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser Genomför screening och kort rådgivning inom hälso- och sjukvård och öka tillgången på behandling. I en svensk kunskapsöversikt , Den svenska supen i det nya – nya villkor för alkoholprevention ((red) 2002) presenterades likartade slutsatser. Betydelsen av nationell alkoholpolitik betonas. konstateras att EU-medlem- skapet 1995 i flera avseenden begränsade möjligheterna att föra en självständig alkoholpolitik inom EU, vilket lett till ett ökat intresse för lokalt förebyggande arbete. Detta dominerades dock fortfarande av strategier som forskningen i stor utsträckning visat vara ineffektiva. I sin utvärdering av den nationella handlingsplanen för att begränsa alkoholskador skriver att alkoholutvecklingen gått i en mer gynnsam riktning, efter den initialt mycket kraftiga ökningen av alkoholkonsumtionen och av de alkoholrelaterade skadorna efter EU-medlemskapet. Det lokala förebyggande arbetet bedrivs i ökande utsträckning med ledning av vetenskapligt understödd metodik. En nationell infrastruktur för förebyggande insatser har utvecklats, med nationell ledning från och myndigheterna och med regionalt stöd till det lokala arbetet från länssamordnare placerade på länsstyrelserna. I sina slutsatser pekar institutet dock på ett antal områden som kräver fortsatta insatser. Bland dessa kan nämnas: EU-medlemskapet har inte omöjlig- gjort all nationell alkoholpolitik, tvärtom kan flertalet alkohol- politiska instrument fortfarande användas. Mot bakgrund av ökad köpkraft finns det exempelvis anledning att överväga skatte- höjningar på alkohol; särskilt bör sådana genomföras för alkoläsk. Vidare bör marknadsföringen av alkohol begränsas, särskilt bör sponsring av idrottsföreningar från alkoholbranschen förbjudas. Regionala metodcentra för alkohol- och narkotikaförebyggande arbete bör organiseras av Statens folkhälso- institut i samverkan mellan landsting, regionförbund, länsstyrelser och universitet och eventuellt andra berörda parter. Dessa bör dels svara för allmänt kompetensstöd för den egna regionen, dels svara för nationell kompetensutveckling inom utvalda områden. Breddad bas för vård och behandling. Det pågående arbetet inom riskbruksprojektet bör fullföljas. Basen i behandlingssystemet be- höver breddas. En prioriterad uppgift är att utveckla behandlings- metoder för alkohol- och narkotikaproblem för den allmänna Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser hälso- och sjukvården, i första hand primärvården och företags- hälsovården. Det finns inom alkohol- och narkotikaområdet en flora begrepp och definitioner som rör de aktuella tillstånden, liksom prevention och behandling av dessa. Detta sammanhänger med områdets tvärdisciplinära karaktär och mångåriga historia. I detta avsnitt görs ett försök att klargöra de begrepp som är av betydelse i detta sammanhang. Att hög alkoholkonsumtion ökar risken för problem är okontro- versiellt. Däremot är det inte lätt att ange var gränsen mellan hög- och normalkonsumtion går. I flertalet länder har man valt att ange gränser över vilka det finns risk för skador. Konsumtion som överstiger dessa gränser benämns ofta som högkonsumtion eller storkonsumtion. Ett alternativt begrepp, som blivit mer populärt och som anknyter till risken för skador, är riskbruksbegreppet. Med riskbruk menas alkoholkonsumtion som ökar risken för sociala eller medicinska problem, men där beroende inte föreligger. Riskbruk kan antingen bestå i att en stor volym alkohol konsumeras , exempelvis , eller till följd av större intag vid enstaka tillfällen. En ofta använd risknivå i är 14 standardglas för män och 9 standardglas för kvinnor. Större intag vid enstaka tillfällen är definitionsmässigt att se som riskbruk. Här sätts gränsen vid konsumtion av 5 standardglas eller fler vid ett och samma tillfälle för män och 4 standardglas eller fler för kvinnor. Med standardglas menas t.ex. ett litet glas vin (12–), starköl eller starksprit. Även om styrkan i alkoholdryckerna kan variera är alkoholinnehållet i dessa glas alkohol. Det finns två diagnostiska system, DSM-IV respektive ICD-10 för att klassificera problem relaterade till alkohol. Dessa är i stor utsträckning likartade, men skiljer sig på några punkter. Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser sådan är att man i DSM talar om missbruk, medan man i ICD talar om skadligt bruk. Ett maladaptivt substansbruk som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande vilket tar sig uttryck i minst ett av följande kriterier under en och samma tolvmånadersperiod: 1.Upprepat substansbruk som leder till att individen misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller hemmet (till exempel substansrelaterad upprepad arbetsfrånvaro eller dåliga arbetspresentationer, substansrelaterad frånvaro, avstängning eller reglering från skolan, substansrelaterad vanskötsel av barn eller hushåll). 2.Upprepat substansbruk i situationer där det medför betydande risk för fysisk skada (till exempel substanspåverkan i samband med bilkörning, arbete med maskiner). 3.Upprepade substansrelaterade problem med rättvisan (till exempel att vid upprepade tillfällen bli arresterad för substansrelaterat störande beteende). 4.Fortsatt substansbruk trots ständiga eller återkommande pro- blem av social eller mellanmänsklig natur orsakade eller för- stärkta av substanseffekterna (till exempel slagsmål, gräl med partnern om följderna av berusning) användande trots upp- repade eller ihållande sociala eller interpersonella problem som orsakas eller förvärras av användning av substansen. 10.4.3Skadligt bruk enligt ICD-10 Bruk av psykoaktiva substanser på ett sätt som skadar hälsan. Skadan kan vara fysisk (som hepatit vid intravenöst missbruk av psykoaktiva substanser) eller psykisk (som depressionsperioder sekundärt till hög alkoholkonsumtion). Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser Ett maladaptivt substansbruk som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig uttryck i minst tre av följande kriterier under loppet av en och samma tolvmånaders- period: 1.Tolerans, definierat som endera av följande: a) ett behov av påtagligt ökad mängd av substansen för att uppnå rus eller annan önskad effekt. b) påtagligt minskad effekt vid fortgående bruk av samma mängd av substansen. 2.Abstinens, vilket visar sig i något av följande: a) abstinens- symptom som är karaktäristiska för substansen. b) samma substans (eller liknande substans) intas i syfte att lindra eller undvika abstinenssymptom. 3.Substansen används ofta i större mängd eller än vad som avsågs. 4.Det finns en varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera substansbruket. 5.Mycket tid ägnas åt att försöka få tag på substansen (till exem- pel att besöka flera olika läkare för att få recept), nyttja sub- stansen (till exempel kedjeröka) eller hämta sig från substans- brukets effekter. 6.Viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsmässiga aktiviteter överges eller minskas på grund av substansbruket. 7.Bruket av substansen fortgår trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats eller förvärrats av sub- stansen (till exempel fortsatt bruk av kokain trots vetskap om kokainbetingad depression, fortsatt drickande trots vetskap om magsår som förvärrats av alkoholen). Alkoholberoendesyndrom enligt ICD-10 föreligger om minst tre av följande föreligger: 1.Stark längtan efter alkohol. 2.Svårighet att kontrollera intaget. Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 3.Prioritering av alkoholanvändning högre än andra aktiviteter och förpliktelser. 5.Fortsatt användning trots skadliga effekter. 6.Abstinens vid avbrutet intag. Det pågår en översyn av såväl ICD som DSM. Dessa berör inte minst beroendeområdet. Även om beslut inte tagits ännu är det mycket som talar för att missbruksbegreppet (abuse) kom- mer att utmönstras från DSM. Internationellt har starka invänd- ningar rests mot begreppet . Exempelvis tar man aktivt avstånd från begreppet i den utredning som låg till grund för (, 2006, s. 19). Även alko- holism är ett begrepp som är på väg att utmönstras, dels då det saknar klar definition, dels då det är starkt värdeladdat. 10.4.6Olika begrepp för förebyggande insatser När det gäller förebyggande insatser finns det flera konkurrerande begrepp. Inom medicinen talar man om primär, sekundär och tertiär prevention, där primär prevention avser insatser för att förhindra att problem över huvud taget uppstår, sekundär preven- tion innebär insatser i ett tidigt skede av problemutveckling och tertiär prevention innebär behandling för att förebygga de skador som tillståndet kan medföra. Inom använder man i stället begreppen förebyggande, tidiga, och behandlande insatser. Inom beteendevetenskapen använder man begreppen universell, selektiv och indikativ prevention. 10.5Skyldigheter enligt lagar och bestämmelser Både kommun och landsting har lagreglerade uppdrag att agera förebyggande. I Socialtjänstlagen 3 kap. 7 § formuleras kommunens övergripande skyldighet att arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel och för att genom information till myndigheter, grupper och enskilda och genom uppsökande verksamhet sprida kunskap om skade- verkningar och hjälpmöjligheter (SoL 2001:453). Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser tjänsten genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningar för goda levnadsförhållanden (3 kap. 1 §) och i särskilda bestämmelser rörande barn och unga står att social- nämnden skall aktivt arbeta för att förebygga och motverka missbruk bland barn och ungdom av alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel, beroendeframkallande medel samt dopnings- medel (5 kap. 1 §). I Hälso- och sjukvårdslagen 2 § c framgår att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården ska när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada (HSL 1982:763). 10.6Alkoholproblem på olika nivåer Alkoholproblemet i beskrivs ofta i form av en tratt (figur 1). Det stora flertalet medborgare har inga alkoholproblem och befinner sig längst upp i tratten. På nästa nivå finns personerna med riskbruk. Ungefär en miljon personer i , av männen och av kvinnorna, hade en konsumtion av alkohol som översteg gränserna för lågrisk- konsumtion 2009 (Leifman & , 2009). Med detta menas att männen hade en veckokonsumtion som översteg 14 glas och kvinnorna 9 glas, alternativt att männen drack mer än fyra glas vid ett och samma tillfälle mer än en gång och kvinnorna mer än tre glas. Flertalet av dessa har dock inte alkoholproblem i form av beroende, men de löper förhöjd risk att utveckla detta tillstånd. Den höga konsumtionen ökar dessutom deras risk för andra hälsoproblem och skador. Uppskattningsvis hälften av personerna med riskbruk har också ett missbruk eller skadligt bruk. Någon mer exakt siffra kan ej ges då någon nationell studie som beräknar antalet personer med skadligt bruk i inte genomförts. Internationella studier finner att denna grupp är något större än gruppen med beroende. Detta skulle tala för att gruppen med riskbruk och skadligt bruk skulle vara i storleksordningen 700 000 personer. På nivån under riskbruk och skadligt bruk kommer beroende. Någon nationell undersökning av förekomsten av alkoholberoende har heller inte genomförts i , men en studie från 12 kommuner uppskattar att av männen och av kvinnorna, eller sammantaget cirka 300 000 personer, hade ett alkoholberoende Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser enligt ICD-10 kriterier (, 2008). En europeisk översikt fann att av männen inom EU var alkoholberoende, medan av kvinnorna var alkohol- beroende (, 2006). Man noterar dock att jämförelser mellan länder (och även inom länder) är vanskliga då mätmetodiken varierar starkt. Figur 1 Problemtratten: fördelningen av alkoholproblem på olika nivåer i Inga alkoholproblem 6,5 miljoner svenskar år Riskbruk och skadligt bruk 700 000 10.7Vilka nås av behandling? Med ledning av skattningar från socialtjänst och sjukvård bedöms cirka 75 000 personer, varav 25–kvinnor, haft kontakt med missbrukarvård eller beroendevård i kommuner eller landsting. Även om en viss osäkerhet råder om dessa skattningar, torde dock storleksordningen vara korrekt. I stora drag kan konstateras att den specialiserade vården i huvudsak når personer där beroendet också åtföljs av sociala problem, exempelvis försörjningsproblem eller bostadsproblem. Det stora flertalet med alkoholberoende har dock inte denna typ av sociala Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser problem och nås följaktligen inte av eller den specialiserade beroendevården. De nås inte heller av behandlings- insatser från den övriga hälso- och sjukvården. Internationellt ses liknande förhållanden. En aktuell studie från uppskattar att endast 1 av 18 alkoholberoende personer får behandling för sitt beroende (The NHS Confederation, 2010). I har samma observation gjorts . 1990 publicerade the Base of Treatment for Alcohol Problems, där en bredare bas för behandling av alkoholberoende inom sjukvården efterlystes. Detta är inte överraskande. Missbrukar- eller beroendevården har i hög grad haft sitt fokus på människor med sociala problem. I synnerhet har detta varit fallet i , där huvudansvaret för samhällets insatser för denna grupp lagts på . Men samma mönster ses i andra industriländer; även om sjukvården haft ansvaret har insatserna i huvudsak nått socialt utsatta personer. I har i ett omfattande projekt studerat självläkning från alkoholproblem, dvs. förbättrade alkoholvanor utan formell behandling. Studien bekräftar att endast en mindre andel av alla personer som en gång haft alkoholproblem löst dessa genom behandling, i material , där även de som sökt hjälp genom AA ingår (, et al, 2007, s. 77). Även bland dem som uppfyller de diagnostiska kriterierna för alkoholberoende, dvs. minst tre beroendekriterier enligt ICD- 10, är det som genomgått behandling. Det är bara i gruppen med mycket uttalade beroendetillstånd, med minst fem av sex beroendekriterier som flertalet fått hjälp genom behand- lingsinsatser. Det är således först när alkoholproblemen blir mycket grava som behandlingssystemet når fram i någon större grad till sin målgrupp. I en intervjustudie av 367 socialt stabila män som ansåg sig ha alkoholproblem så hade majoriteten () fått behandling för sina alkoholvanor (, et al ). Alkoholvanorna bedömdes vara lika omfattande i gruppen som ej fått behandling jämfört med de personer som haft någon form av öppen eller slutenvård. Vidare visade denna studie att förvärvs- arbete och låg grad av psykisk ohälsa minskade sannolikheten för att söka behandling. Amerikanska studier bekräftar dels de svenska resultaten att endast en mindre del av de alkoholberoende söker behandling, dels presenteras en del orsaker till varför det stora flertalet inte söker Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser