sou · GZB365 · 2011-10-18 00:00:00 — För att få ta del av medlen ska landstingen rapportera enligt vissa krav i den nationella väntetidsdatabasen. Ersättningen beror sedan på väntetider i vården. har i uppdrag att följa upp Kömiljarden.29 Cancer: Staten har slutit överenskommelser med SKL om hur regeringen, landstingen och regionerna ska utveckla cancerarbetet i hälso- och sjukvården. Grunden är den nationella cancerstrategin. Den första överenskommelsen tecknades . Totalt omfattar överenskommelsen för insatser för . : Dagmaröverenskommelser har slutits i olika former Syftet med Dagmaröverenskommelser är att genom riktade satsningar i samförstånd mellan staten och huvudmännen stimulera utvecklingsarbete i hälso- och sjukvården. I Dagmaröverenskommelsen för ska de projekt som beviljas medel ha som mål att förbättra möjligheten till uppföljning av resultat och utveckling. Projekt för är satsning på (totalt ), nationell e-hälsa (), öppna jämförelser (totalt 13 miljoner kronor30) och samlad information om väntetider i vården ().31 Samordna vård och omsorg om de mest sjuka äldre: Stimulansmedlen ska framöver kopplas till prestations- eller resultatbaserade mål. Medlen , , ska i huvudsak användas för att påbörja arbetet med att ta fram underlag för bestämning av lämpliga indikatorer för måluppfyllelse, förstudier och kunskapssammanställningar. Medel ska också användas som 28Förordning (2010:349) om vårdgaranti. 29Socialstyrelsen (2010), Uppföljning av den nationella vårdgarantin och kömiljarden – Årsrapport Den senaste uppföljningen visar att antalet patienter som står på väntelista för ett specialistbesök eller en operation fortsatte att minska . finns tecken på att återbesökspatienter, som inte omfattas av vårdgarantin, ibland får vänta . Sammanfattningsvis bedömer att tillgängligheten inom hälso- och sjukvården har förbättrats men att det finns tecken på undanträngningseffekter. Mer uppföljning och kunskap krävs dock för att belägga undanträngning. 31Socialdepartementet, Kommuner och landsting, Dagmaröverenskommelse 2011 – överenskommelse mellan staten och Kommuner och landsting om vissa ersättningar till utvecklingsområden inom hälso- och sjukvården. Regeringens styrning av vården och omsorgen stöd till huvudmännen inför genomförandet av satsningen 2012– 2014. Totalt uppgår satsningen till under mandatperioden.32 Prestationsbaserat statsbidrag för insatser för äldre: Överenskommelsen mellan staten och SKL för kommer i huvudsak att inriktas på att förbättra möjligheterna till uppföljning och utveckling av vården och omsorgen om äldre personer. Medlen ska användas till stöd till förbättringsarbete, försöksverksamheter kring de mest sjuka äldre, ökat engagemang i kvalitetsregister, nationell samordning samt utvärdering.33 Stöd till en evidensbaserad praktik för god kvalitet inom område: Överenskommelsen mellan staten och SKL syftar till att stärka möjligheter och förmåga att skapa och använda relevant kunskap och informationsteknik. Totalt för ska fördelas på olika projekt, däribland strategi för nationell e-hälsa.34 Patientsäkerhet: Staten och SKL har enats om en prestationsbaserad ersättning för patientsäkerhetsarbete i landstingen. avsätts för , i satsningen, i syfte att förbättra patientsäkerheten. Medelstilldelningen utgår från vissa grundläggande krav samt prestationer avseende mätning av patientsäkerhet, hygien, trycksår och antibiotikaförskrivning. Som mest ska utbetalas till landstingen.35 : Staten och SKL träffar årliga överenskommelser om statens ersättning till landstingen avseende kostnaderna för läkemedelsförmånerna. innefattar överenskommelsen formerna för finansiering av läkemedelsförmånerna, finansiella ramar, fördelning av statsbidraget mellan landstingen, nationella läkemedelsstrategin samt IT-frågor.36 32Socialdepartementet, Bilaga till regeringsbeslut nr II:6, Insatser för att samordna vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2011 – en överenskommelse mellan staten och kommuner och landsting. 33Socialdepartementet, Bilaga till protokoll vid regeringssammanträde nr II:1, Prestationsbaserat statsbidrag till insatser till äldre – en överenskommelse mellan staten och kommuner och landsting. 34Socialdepartementet, Bilaga till protokoll vid regeringssammanträde nr II:2, Stöd till evidensbaserad praktik för god kvalitet inom område – överenskommelse mellan staten och kommuner och landsting. 35Socialdepartementet, Kommuner och Landsting, Patientsäkerhetssatsning 2011 – överenskommelse mellan staten och SKL om förbättrad patientsäkerhet. 36Socialdepartementet, Kommuner och Landsting, Överenskommelse om statens ersättning för kostnader för läkemedelsförmånerna m.m. för . Regeringens styrning av vården och omsorgen Allt fler överenskommelser inom omsorgsområdet Historiskt sett är det främst inom hälso- och sjukvårdsområdet som det tecknats överenskommelser men, som de redovisade exemplen visar, finns nu även flera omfattande överenskommelser inom omsorgsområdet. Prestationsbaserade statsbidrag i stor omfattning Omfattningen av utbetalade medel till kommuner och landsting och till SKL i samband med överenskommelser framgår av de olika regeringsbesluten. SKL har ställt samman dessa uppgifter.37 Aktuella överenskommelser på vård- och omsorgsområdet omfattar totalt som utbetalas direkt till kommuner och landsting (exklusive ). beräknas betalas ut till SKL, varav fördelas till huvudmännen och till Inera38 för Dagmaröverenskommelsen. SKL får totalt ca för sitt eget arbete inom ramen för överenskommelserna.39 De två enskilt största överenskommelserna beloppsmässigt är Prestationsbaserade ersättningar för tillgänglighetsarbetet i hälsosjukvården (Kömiljarden, 1 miljard) och Åtgärder för att minska sjukskrivningar (i fast del, i förhållande till minskning). Dessa ersättningar betalas ut till huvudmännen via en statlig myndighet, vilket också är fallet för överenskommelsen om patientsäkerhet () och överenskommelsen om vissa ersättningar inom folkhälsoområdet (). De största beloppen via SKL avser prestationsbaserade statsbidrag till äldre (varav 257 miljoner till kommuner och landsting) och stöd till en evidensbaserad praktik inom område (varav cirka 78 miljoner till kommuner och landsting). 37Beloppen som avser utbetalningar till kommuner och landsting är ungefärliga och kan i vissa fall röra sig om utbetalningar . Underlaget är inte heltäckande, vissa mindre överenskommelser redovisas inte. 38Inera ägs av alla landsting och regioner. Inera är en av flera utförare som ska samverka kring genomförandet av Nationell e-Hälsa. 39SKL:s arbete omfattar exempelvis metodstöd, utvecklingsprojekt, IT-stöd, nätverk för erfarenhetsutbyte, utredningsinsatser och seminarier etc. Regeringens styrning av vården och omsorgen Många av de vi talat med, verksamma såväl inom kommuner, landsting och regioner som inom myndigheter, menar att överenskommelser är ett instrument för att utveckla vården och omsorgen. De beskrivs som ett sätt för staten att påverka områden som formellt ligger i kommunernas och landstingens eget ansvar, utan att behöva använda andra styrmedel som exempelvis lagstiftning. Genom överenskommelserna kan staten ta sig an utvecklingsfrågorna, ett område där en tydlig statlig aktör saknas, menar företrädare från departementet och SKL. Fördelen är också att staten genom överenskommelser kan angripa olika problem tillsammans med kommuner och/eller landsting. Det gemensamma ansvaret pekas ut som en styrka och framgångsfaktor av företrädare för både och , men även i samtal med verksamhetsföreträdare i kommuner och landsting. Överenskommelser har också beskrivits som ett sätt att åstadkomma resultat i frågor där kommuner och landsting själva inte lyckats med att utveckla verksamheten på egen hand. Överenskommelserna kan också ses som ett sätt att från regeringens sida mer direkt komma i kontakt med verksamheterna i vården och omsorgen, utan att gå vägen via de statliga myndigheterna. är dock myndigheterna, framför allt SoS, involverade på olika sätt, t.ex. i förberedelsearbetet, genom parallella uppdrag eller i uppföljningen. Bristande transparens men långsiktiga effekter blir allt mer möjliga att mäta SKL är ingen statlig myndighet utan en arbetsgivar- och intresseorganisation. Statliga bidrag utgjorde en majoritet av förbundets intäkter.40 Den största delen av statsbidragen fördelas, som vi beskrivit ovan, vidare till huvudmännen. SKL har inte samma skyldighet som en myndighet att öppet redovisa resursfördelning, uppföljning av insatser och resultat till regeringen. Regeringens möjligheter till insyn och ev. justering av insatser och resursfördelning är mer begränsade. 40 Förbundsavgiftens andel av de totala intäkterna till SKL minskade från till . Övriga intäkter var till övervägande delen statliga bidrag. De statliga bidragen uppgick till jämfört med . Källa: SKL:s årsredovisning. Regeringens styrning av vården och omsorgen ningar av överenskommelser har gjorts i begränsad utsträckning. Det slutliga resultatet kan dock i allt fler fall utläsas genom att verksamheterna rapporterar sina utfall direkt, via t.ex. Öppna jämförelser eller väntetidsdatabasen. När det gäller t.ex. överenskommelsen om Kömiljarden så har tillgängligheten i vården ökat utifrån flera olika parametrar.41 Många av de vi talat med menar också att det är detta resultat som är det intressanta för medborgaren i slutändan. Många av de personer på myndigheterna som vi talat med menar att styrningen via överenskommelser skapar otydligheter i rollfördelningen. Flera uppfattar att det ingår i myndigheternas långsiktiga uppdrag att just stödja och följa utvecklingsarbetet ute i verksamheterna, att vara länken mellan staten och huvudmännen i det arbetet och att svara för analys och uppföljning av det arbete som sker. När departementet istället tar större eget operativt ansvar för utvecklingsfrågorna tillsammans med SKL, kringgår de myndigheternas befintliga ansvar. Flera överenskommelser tas dock fram i nära samverkan med berörda myndigheter. I och med att regeringen genom arbetet med särskilda strategier, samordnare och genom överenskommelser med SKL tar sig an frågor som normalt sett vilar på huvudmännen, har regeringens eget behov av att följa hur arbetet löper ökat. Behovet ökar också i och med att mycket av ansvaret för det operativa arbetet lagts hos SKL, en organisation utanför statsförvaltningen. Detta innebär att regeringens och departementets eget behov av uppföljning, stöd och analys av de olika initiativ som överenskommelserna inriktas mot ökar, och märks i en allmänt ökad arbetsbelastning på departementet. 41 (2010) Uppföljning av den nationella vårdgarantin och kömiljarden Årsrapport . prop. 2010/11:1 Budgetproposistionen . Regeringens styrning av vården och omsorgen Kritik från Statskontoret mot överenskommelser Statskontoret tar i en underlagsrapport till upp annan styrning, nationellt initierade, tidsbegränsade insatser, kombinerade med statsbidrag. Ett styrmedel som beskrivs är just överenskommelser mellan staten och de lokala huvudmännen/SKL. I rapporten riktas kritik mot att förutsägbarheten i den statliga styrningen påverkas negativt samt att styrningen inte stämmer överens med det kommunala självstyret.42 Liknande kritik från huvudmännen redovisar vi i kapitel 2. I en nyligen publicerad rapport från Statskontoret behandlas problematiken kring överenskommelser som styrmedel. Statskontoret pekar bland annat på att överenskommelserna inte är juridiskt bindande och att det därmed inte finns några formella sanktioner som utlöses om avtalet skulle brytas, att det tätare samarbetet mellan regeringen och SKL innebär att SKL:s roll gentemot sina medlemmar blir mer komplicerad samt att ett flitigt användande av överenskommelser kan göra ansvarsförhållandena mindre tydliga mellan kommuner och landsting och SKL.43 42Statskontoret Dnr 2004/75-5, Statens styrning av hälso- och sjukvården – Delredovisning 2 av Statskontorets uppdrag från . 43Statskontoret 2011:22, Tänk efter före – om viss styrning av kommuner och landsting. Medborgarperspektivet är vägledande för utredningen. Statens insatser ska bidra till att medborgarna erbjuds god vård och omsorg. De två andra perspektiv som lyfts fram i utredningens direktiv – att främja hälsa och förebygga sjukdom, samt jämlik vård och omsorg – kan båda ses som förutsättningar för att kunna ge god vård och omsorg utifrån medborgarnas behov. Vård- och omsorgssystemet är mycket komplext. Verksamheterna är omfattande och mångfacetterade. Staten styr tillsammans med andra och med flera olika verktyg; lagar, statsbidrag, tillsyn, uppföljning, överenskommelser, utvecklingsinsatser etc. Andra faktorer som t.ex. ledarskap och professionellt engagemang har också mycket stor betydelse för det praktiska resultatet. Vård- och omsorgssystemet kommer även fortsättningsvis att vara komplext, men för att möta framtidens krav behöver statens styrning och stöd moderniseras. 4.1Långsiktiga förutsättningar som skapar förändringstryck Vårdens och omsorgens förutsättningar håller på att förändras. Detta medför förändringar för verksamheterna, och det ställer också krav på att statens roll i systemet vidareutvecklas. Inför de kommande 10–15 åren bedömer vi fem förutsättningar som särskilt betydelsefulla: Bedömningar inför det fortsatta utredningsarbetet Den demografiska utvecklingen och de ökade möjligheterna att erbjuda bra vård och omsorg, ställer den offentliga finansieringen inför stora utmaningar. På flera områden kan det också bli svårare att rekrytera tillräckligt många medarbetare med rätt kompetens. Både effektiviseringar och prioriteringar är nödvändiga. Fördelningsfrågor och etiska frågor blir viktiga. Resursknapphet kan också komma att ge särskild kraft åt frågan om likvärdig kvalitet och service i hela landet. Människor rör sig allt mer över nationsgränserna, såväl i sina roller som patienter och brukare, som medarbetare och som skattebetalare. Kunskaper och erfarenheter sprids snabbare, men även problem som t.ex. smittsamma sjukdomar. De internationella regelverken blir också allt mer betydelsefulla på allt fler områden. är dessa regelverk betydelsefulla t.ex. när det gäller läkemedel och medicintekniska produkter samt när det gäller upphandling av varor och tjänster. Även företagen inom vård- och omsorgssektorn internationaliseras, genom att utländska företag etablerar sig i och genom att svenska företag driver verksamhet utomlands. Kunskapsutvecklingen gör det möjligt att erbjuda allt bättre vård och omsorg. IT-utvecklingen ger ökade möjligheter både till kunskapsspridning och förenklad administration. bygger utvecklingen på att allt mer av det som görs ute i verksamheterna dokumenteras. Nya arbetsinsatser och kompetenser krävs. Frågor om integritet och andra etiska frågor får ökad aktualitet. Här finns ett växande behov av tydliga regelverk, gemensamma användarvänliga tekniska lösningar, enhetlig terminologi och samordnade system för datafångst, fortlöpande lärande och utveckling. Gemensamma satsningar med alla berörda aktörer är nödvändiga, både därför att lösningarna behöver bli sammanhållna och därför att utvecklingsarbetet kommer att kräva mycket resurser. Bedömningar inför det fortsatta utredningsarbetet Förutsättningar som påverkas mer av regionala/lokala skillnader och politiska bedömningar Patienter och brukare kan och vill ha mer makt över sin egen vård och omsorg Många brukare och patienter vill ha större möjligheter att besluta över sitt eget liv och sin egen vård och omsorg. Men skillnaderna är stora. Olika patient- och brukargrupper har olika behov och intressen. Landsbygd och storstäder har olika förutsättningar. Olika politiska värderingar och bedömningar har stor betydelse. Trots dessa skillnader ser vi en långsiktig utveckling i riktning emot att patienter och brukare både vill ha och kommer att kunna hantera betydligt större egen makt. Mycket talar för att denna förändring i riktning mot allt mer välinformerade och kravställande brukare och patienter kommer att vara en av vård- och omsorgssektorns största utmaningar och förändringskrafter. Ökad mångfald i produktion och finansiering Sakta men säkert ökar den andel av offentligt finansierad vård och omsorg som drivs i fristående former. Skillnaderna mellan olika kommuner och landsting är stor, både som följd av olika förutsättningar och av olika politiska synsätt, men vi ser en långsiktig utveckling i riktning mot ökad mångfald. Vid sidan av den offentligt finansierade vården och omsorgen finns dessutom en del helt privat finansierade verksamheter och tjänster. Även sådan verksamhet omfattas av viss offentlig reglering, och även den regleringen kan behöva anpassas till utvecklingen. 4.2Den lokala och regionala styrningen kommer att verka i ett nytt sammanhang Trots att kommunerna och landstingen ansvarar för nästan all verksamhet inom i vård- och omsorgssektorn, har staten viktiga funktioner. Staten har både ett övergripande ansvar för systemet som helhet, och ett operativt ansvar för reglering, tillsyn och viss utveckling. Det övergripande ansvaret utgår från överordnade Bedömningar inför det fortsatta utredningsarbetet ansvar och lagstiftningsmakt, medan det operativa ansvaret är knutet till regeringens och myndigheternas löpande arbete. De successivt förändrade förutsättningarna kommer att påverka statens roll i båda dessa dimensioner. De kommer också att påverka den regionala och lokala styrningen. Ökande behov av nationell samordning Både vården och omsorgen kommer att behöva stärkt nationell samordning på flera områden. Dels handlar det om att säkra vård och omsorg på lika villkor. Dels handlar det om olika former av samordning för att främja kvalitet och effektivitet. Det ingår inte i utredningens uppdrag att ompröva den grundläggande ansvarsfördelningen mellan kommuner, landsting och stat. Men det är uppenbart att allt fler av de frågor som hanterats lokalt och regionalt successivt får en allt större nationell dimension. Vi bedömer att det finns en bred samsyn om dessa ökande behov av nationell samordning. Nationell samordning är mer än statlig styrning, men staten behöver ta en tydligare roll Nationell samordning är mer än statlig styrning. De senaste årens utveckling visar att kommuner, landsting, entreprenörer, professionella sammanslutningar och andra både vill och kan bygga stora delar av den nationella samordningen genom samarbete. Detta sätt att bygga samordning har en styrka i att det bygger på lokal och regional kunskap, som beslutsfattandet finns kvar nära de berörda medborgarna och verksamheterna. är det nödvändigt att staten deltar med en tydligare roll i det nationella samordningsarbetet. Dels därför att regeringen, med utgångspunkt från överordnade ansvar, behöver möjlighet till överblick och verktyg för att kunna styra när så behövs. Dels därför att staten, genom sina myndigheter, har viktiga delar av den kompetens och det mandat att ta nationella beslut som samordningen behöver i vissa skeden. Bedömningar inför det fortsatta utredningsarbetet Brukarna, patienterna och de professionella grupperna tar över en del av beslutsfattandet Vid sidan av utvecklingen i riktning mot allt mer nationell samordning, sker förändringar som innebär att andra beslut istället tas direkt av brukare, patienter eller dem som arbetar i verksamheterna. Brukares och patienters synpunkter och val får ökad betydelse för resursfördelningen. Professionerna kan själva hantera allt fler frågor i den lokala verksamheten. Förändrade förutsättningar för det lokala och regionala politiska beslutsfattandet Många frågor som tidigare hanterades av den lokala och regionala demokratin, hanteras i allt högre grad på andra sätt. Vi tror därför att kommuner och landsting står inför en stor utmaning att förnya den lokala och regionala vård- och omsorgspolitiken, med fokus på de frågor där det lokala och regionala perspektivet kan bidra till verksamheternas utveckling. Figur 4.1 En förändrad lokal och regional roll Lokal och regional politisk nivå Bedömningar inför det fortsatta utredningsarbetet 4.3Områden som vi kommer att arbeta vidare med Följande frågor kommer att vara viktiga i vårt fortsatta utredningsarbete, men ytterligare frågor kan komma att aktualiseras under arbetets gång. Samordning för vård och omsorg på lika villkor Vård och omsorg på lika villkor till alla medborgare är en hörnpelare i den offentliga vården och omsorgen. bygger det decentraliserade ansvaret för verksamheterna på bedömningen att det finns mycket att vinna på lokala och regionala anpassningar ute i kommuner och landsting. Här finns en viktig balansgång mellan enhetlighet och regional och lokal anpassning. En liknande balansgång finns mellan standardisering och utveckling; standardiserade metoder och regler kan ge likabehandling, men utveckling kräver också nytänkande och att några kan gå före. Frågorna om vård och omsorg på lika villkor kommer att få ökad aktualitet. En viktig faktor är tillgången till öppen information om utbud, avgifter och resultat. De skillnader som finns blir tydligare. Valfriheten ger också medborgarna allt fler skäl att söka sådan information. Rörligheten – där allt fler bor och arbetar på olika platser och även flyttar mellan olika delar av landet – bidrar ytterligare till att göra sökandet efter information om skillnader mer intressant. Frågan kan dessutom få större betydelse när resurserna är knappa och prioriteringar blir nödvändiga. och tillsyn ska trygga att all offentligt finansierad vård och omsorg uppfyller kraven på god kvalitet, som den ger utrymme för personliga val, lokal anpassning och utvecklingsarbete som prövar nya vägar. I det fortsatta utredningsarbetet har vi ambitionen att ta fram förslag till hur staten ska arbeta med frågorna om vård och omsorg på lika villkor. Bättre stöd till patienters och brukares inflytande Patienter, brukare och anhöriga som kan och vill bestämma mer över sin vård och omsorg behöver information och stöd. De som kan och vill göra aktiva val behöver fakta om de alternativ som finns. De som vill påverka utan att byta vård- eller omsorgsgivare, Bedömningar inför det fortsatta utredningsarbetet behöver möta lyhörd personal och ha enkla vägar att framföra synpunkter. Dessutom kan det vara viktigt att lätt kunna läsa och kanske även skriva i de dokument som handlar om ens egen vård och omsorg. Patienter och brukare kan också få en större roll i att själva rapportera om effekter och biverkningar av olika behandlingar och insatser. Kommuner och landsting har ett grundläggande ansvar för stödet till patienter, brukare och anhöriga, men många typer av informationskällor och IT-system behöver utvecklas i nationell samverkan. I det fortsatta utredningsarbetet har vi ambitionen att ta fram förslag som underlättar för staten att ta en tydlig och effektiv roll i arbetet att stödja patienters och brukares inflytande.1 Samordning för kvalitet och effektivitet IT-området är det område där behovet av nationell samordning och internationella kopplingar är mest påtagligt. Utöver behovet av teknisk samordning, finns det stora behov av samordning när det gäller terminologi, regelverk och även etiska riktlinjer. Samlade lösningar behövs även på andra områden än IT, och det finns nätverk för många olika frågeområden. På vissa områden behövs också nationell arbetsfördelning, främst för att koncentrera sällan förekommande verksamhet som kräver specifik kompetens. Inom sjukvården finns ett system för att hantera så kallad rikssjukvård, och kanske skulle likartade arbetssätt behöva utvecklas för flera verksamhetsområden. I det fortsatta utredningsarbetet är vår ambition att ta fram förslag till hur statens arbete med samordning för kvalitet och effektivitet kan vidareutvecklas. Kunskapsstyrning blir allt mer betydelsefullt inom både vård- och omsorg. Mycket utvecklingsarbete pågår, och det finns tydliga behov av att vidareutveckla statens insatser. I vår kartläggning har vi sett att flera myndigheter har överlappande uppgifter.