sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Metod: 2001 samlades fortlöpande material om patienter, personal, våldsincidenter, riskbedömningar m.m. utifrån strukturerade instrument: Aggressionsskattning utifrån Staff Observation Aggression Scale (SOAS-R), daglig skattning av individuell risk för nära förestående aggressivitet (Brøset Violence Checklist, BVC), personalens inställning till aggressivitet (Percep- tion of Aggression Scale, POAS), självadministrerad personlighets- skattning av intagna (SCID-II) som klassificerar personlighets- störningar, läkemedelsbehandling (särskilt bensodiazepiner som i visat sig ha paradoxala aggressiva effekter på vissa personlighets- störda) samt patienternas sociala och demografiska bakgrund och drog- och institutionserfarenheter (DOK-intervjuerna). Dessutom samlades fortlöpande information om beläggningsläge, nyintagna etc. Resultat: Av de 93 som var intagna stod 27 per- soner för 49 allvarliga incidenter med minst 9 poäng på skalan SOAS-R. Av dessa 27 individer var 21 våldsamma vid fler än ett tillfälle. De inträffade vanligen senare än , vilket skiljer från vad som gäller akut intagna i psykiatrisk tvångsvård. Multivariat regressionsanalys av klientens bakgrundsfaktorer visar att annan drog än alkohol ökar risken för förekomst av våld Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet 8,33 ggr24, medan tidigare dömd till fängelse ökar risken för multipelt våld . Andra sociala utsatthetsvariabler gav inget utfall. Då personlighet också introduceras i modellerna slår denna faktor ut andra variabler. Åtta kriterier på histrionisk personlighet predicerar av våldsincidenterna, och en cut-off av 4 poäng predicerar , och med låg andel falskt positiva (specificitet = ). I en stegvis riskanalys av korttidsprediktion utifrån dagligt varie- rande faktorer (t.ex. beläggning, antal nyintagna, dygnsrytm, veckorytm, medicinering, individuell risk med BVC-skattning, genomsnittlig BVC-skattning för alla intagna på avdelningen m.m.) framkommer att de starkaste faktorerna är 1) Hög individuell BVC-skattning , samt 2) att behandlas med bensodi- azepiner. Båda är individuella faktorer. En särskild analys av medi- cinering gjordes där samma individer jämfördes med och utan medicinering. Aggression är då nära knutet till medicinering. Fre- kvensen aggressiva dagar är 19 per tusen dygn med medicinering jämfört med 3,5 per tusen dygn utan medicinering med bensodia- zepiner. Därutöver kan också miljöfaktorer påverka risken: a) drogsug hos medpatienter, b) hög BVC-nivå hos medpatienter samt 3) inskriven på Runnagården eller (inte Lunden). Kommentar: Författaren betonar vikten av att kunna hantera personlighetsstörda personer på rätt sätt. Användning av BVC för korttidsprevention kan leda till att allvarliga våldshandlingar före- byggs. Medicinering med bensodiazepiner måste allvarligt övervä- gas i ljuset av den kraftigt förhöjda risken för våld. Författaren menar att vårdmiljön i vidare mening bör övervägas, inklusive medelålder, utbildningsnivå och könssammansättning hos perso- nalen samt risken med alltför stark skiktning av olika patientkate- gorier på skilda avdelningar. 18.10.4 Kvalitetsmätningar från olika perspektiv Nedan skall redovisas tre typer av kvalitetsmätningar. Dels redovi- sas kvalitet mätt utifrån beställarens professionella perspektiv, dvs. Dels redovisas brukarstudier som mäter intagnas upplevelser av vården, inklusive problematiska inslag som kan kännas kränkande. Dels, slutligen redovisas ett par studier som 24 I rapporten skrivs att alkohol har en oddskvot på 0,12. Inverterade värdet av 0,12, dvs. 1/0,12 är lika med 8,33. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet mäter vårdklimat både från intagnas perspektiv, och utifrån perso- nalen som arbetar på LVM-institutionerna. Huvuddelen av studierna nedan har använt strukturerade instrument. Vårdkvalitet utifrån beställarnas perspektiv – dvs. Vårdkvaliteten vid LVM-institutionerna har undersökts ur place- rande socialsekreterares perspektiv (Gerdner 1998b). Ett randomi- serat urval av ett 50-tal placerande socialsekreterare (svar), vars klient skrivits ut tidigare, fick skatta LVM-institutionernas kvalitet i olika aktiviteter. Sammanfattnings- vis var socialsekreterarna relativt nöjda när det gäller omhänderta- gande (inklusive sjukvårdande) och disciplinerande aktiviteter (dvs. nykterhetskontroll och förhindrande av avvikning), något mindre nöjda när det gäller motiverande och utredande aktiviteter och inte alls nöjda när det gäller behandlande och bearbetande aktiviteter av mer specifik art. Liknande frågor ställdes i en senare enkät inför LVM-utred- ningen (SOU 2004:3), med den skillnaden att den nu besvarades av ansvarig inom individ- och familjeomsorgen i av landets alla kommuner. Resultaten är mycket lika det som visats i den tidi- gare studien. Utgående från medianskattningar anser IFO-cheferna att LVM mycket väl klarar att avbryta akut missbruk, ganska väl klarar att medverka till fysisk återhämtning och erbjuda en längre nykter och drogfri period. På dessa områden är man alltså nöjda. Däremot anger man ganska dåligt för utredning och bedömning av vårdbehov, för motivation till fortsatt frivillig vård, samt för behandling av missbruksproblemen. SiS sänder ut utvärderingsenkäter till alla place- rande socialsekreterare och ger ut årliga rapporter om dessa. Den senaste är – LVM-hem 2008 (SiS 2009). Den skickades ut i samband med 266 utskrivnings- eller utflyttnings- ärenden och besvarades av 213 (). Genomgående uppges höga tal för andelen nöjda eller mycket nöjda – – på frågor som i huvudsak begränsas till områdena omvårdnad, nykterhetskontroll, förhindrande av avvikning samt samarbete i olika former, dvs. samma områden som tidigare skat- tade högt. Däremot saknas frågor om områden som i tidigare stu- dier fick lägre skattning, t.ex. om kvalitet på utredningar, fokuserad behandling när det gäller missbruk, hjälp att hantera olika relate- Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet rade problem, och om att motivera till fortsatt behandling. Därmed kan man inte avgöra om upplevt att de områden, där kritik tidigare fanns, har förbättrats efter satsningarna för att för- stärka utredning och behandling. I utvärderingen av Ett kontrakt för livet, fanns också en social- tjänstenkät. Ur denna redovisas svaren på en global skattningsfråga om vad man anser om satsningen. På denna svarade att eftervårdssatsningen varit mycket positiv (Hajighasemi 2008). Vårdkvalitet utifrån brukares perspektiv Upplevelser av hjälp och stöd. I intervjuer efter utskriv- ning från två LVM-institutioner (Lunden och Älvgården), som skiljer sig åt såtillvida att Lunden främst har kvinnor med narko- mani och Älvgården främst har män med alkoholberoende, uppgav 27 deltagare i vilken mån de fått stöd och hjälp på olika problem- områden (Gerdner, 2000). Dessa svar ställdes i förhållande till vilka problem som angivits i den DOK-intervju som gjorts i inledningen av vården. Stöd och hjälp hade främst efterfrågats när det gäller missbruk och familjerelationer medan önskemål om hjälp har varit sparsamma på andra områden. På samma områden anser sig de flesta av dem som uttryckt behov också att de hade fått hjälp (7–8 av 10), medan färre av dem som uttryckt behov (4–5 av 10) med boende och med fysisk och psykisk hälsa uppgav att de fick hjälp med detta25. På övriga områden förekom hjälp endast undantagsvis (arbete, ekonomi och att hantera fritid). En annan fråga är om hjäl- pen som hade givits också har fungerat. Det finns ingen korrelation mellan framgång vad gäller missbruk och den hjälp man ansett sig ha fått för det. Däremot finns stark korrelation mellan hjälp och framgång när det gäller relationer, psykisk och fysisk hälsa samt boende för dem som hade uppgivit dessa behov. Upplevelser av åtgärder mot sin vilja. Två studier har använt en strukturerad intervju som tidigare använts inom psykiatriska vården för att undersöka upplevelser av att bli tvångsomhändertagna, inlåsta och föremål för andra tvingande åtgärder. 25 De är samma population vars utfall presenterades tidigare i figur 1, vilken visade att anmärkningsvärt många försämrats på dessa tre områden (fysisk och psykisk hälsa samt boende). Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet I en studie från Karlsvik (Sallmén m.fl. 1998) intervjuades klien- terna om upplevelserna av tvång dels efter ett par veckors vård och dels 3–i samband med utskrivningen. Kvinnorna upplevde tvånget mer negativt än männen. Vid utskrivningen upplevde att tvångsintagningen som sådan var kränkande. Samma siffror vid en undersökning av psykiatriska patienter som utsattes för tvång var . Ingen av kvinnorna och av männen kunde vid efter- undersökningen acceptera det tvång de varit utsatta för vid ankomsten. Gerdner (2000) studerade upplevt tvång samband med uppfölj- ning efter utskrivning från Lunden och Älvgården. De upplevelser som LVM-patienterna upplevt som mest proble- matiska var inskränkningar i sin rörelsefrihet, särskilt vistelse på låst avdelning, och olika slags kontrollinslag, medan olika obli- gatoriska behandlingsinslag inte upplevdes lika problematiska. De flesta åtgärder har i efterhand värderats som riktiga. I efter- skott, men inte lika mycket , finns även en bety- dande acceptans för själva tvångsomhändertagandet som sådant hos många, men att utsättas för inlåsning omvärderas inte i samma utsträckning. Det betraktas fortfarande som en kränk- ning av många. Upplevelser av tvångsvården i stort. I en intervjustudie med 54 LVM-intagna redovisade (2001) att en majoritet accepte- rade tvångsvården i princip. En tredjedel kunde också se att denna var befogad i det egna fallet, men de flesta var missnöjda med tvångsvårdens innehåll när det gäller motiverande insatser. Eken- dahl (2009) återkom till frågan i en mindre intervjustudie med 12 intagna som trots olika inställning till eget missbruk och behov av vård var ense i sin kritik av LVM-vårdens innehåll. I utvärderingen av Ett kontrakt för livet redovisas från DOK- intervjuer vad 48 deltagare () ansett om eftervården som de fått genom denna satsning. Hälften ansåg att denna varit bra eller mycket bra, att den varit godkänd medan en tredjedel ansåg att den varit dålig eller mycket dålig (Hajighasemi 2008). Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet Brukarrevision vid Hornö LVM-hem En brukarrevision genomfördes vid Hornö LVM-hem av representanter för tre brukarorganisationer som deltar i SiS centrala brukarråd (Rainbow , och ). Dessa har avgivit en rapport (SiS 2009). I förordet förklaras att brukarna inte varit brukare av eller klienter i den verksamhet som revideras, utan i den meningen är oberoende, men däremot varit brukare/klienter i liknande verksamheter och därmed kan förstå de bekymmer som målgruppen kan ha och har erfarenhet av de ojämnlika maktförhållanden som kan råda. Revisorerna uppger att de alla själva tidigare varit tvångsomhändertagna enligt LVM och LVU. Brukarrevisionen genomfördes som tillsynsenheten på SiS också gjorde sin tillsyn. Tillsynsbesöket var oanmält, dvs. institutionen var inte förvarnad. I förordet anges att institutionen därmed granskades både uppifrån och nedifrån. Metod: Brukarrevisionen var däremot förberedd och planerad , och revisorerna hade i förberedelsearbetet haft stöd av som . Initiativet att genomföra brukarrevi- sion kom från myndigheten, men revisorerna hade full handlings- frihet och svarar för rapportens innehåll. Det anges att institutio- nen hade vissa synpunkter på innehållet men att dessa avvisades av revisorerna. Revisorerna tillbringade tre (från frukost till och med kvällsmiddag) tillsammans med intagna på de tre avdel- ningar som för tillfället användes. Dessa var intagningsavdelningen där abstinensbehandling pågick, avdelning 3 som är en låst utred- ningsavdelning, samt den öppna avdelningen. På intagningsavdel- ningen (4 platser) orkade de intagna inte samtala i samma utsträck- ning. Totalt var 24 män i åldern 19–intagna (medelålder ). Av dessa ville 18 medverka i samtal, dvs. Resultat: De flesta, 15 av 18, hade fått bra bemötande när de anlände. Alla hade kontaktperson, men hälften uppgav att de inte kände förtroende för sin kontaktperson. På fråga om hur det kändes att vistas på Hornö svarade de flesta att det är jobbigt och en ville dra. Bland övriga svar angav en att han hellre ville vara på behandlingshem, en att det var okey då han i vart fall var drogfri och en att allt var enformigt. Alla hade fått information om LVM och rätten att överklaga. De flesta hade svag kontakt med sin soci- alsekreterare. Alla hade rätt att kontakta anhöriga men i praktiken var kontakterna ofta svaga. De flesta kom från familjer med mycket missbruk. Angående abstinensbehandlingen var de som hade alko- Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet hol- och amfetaminmissbruk nöjda, men de som var opiat- och blandmissbrukare var mindre nöjda. Av de 14 som hade passerat intaget, uppgav endast 6 att de hade en behandlingsplan. Hälften av dessa 14 uppgav att de gjort en ADHD-utredning26. De flesta visste inte om några behandlingsmetoder som tillämpades på Hornö, men 4 (av 18) uppgav att Motiverande samtal användes. De intagna uppgav att relationerna dem emellan var bra, och utan mobbning eller hot, även om jargongen kunde vara rätt rå. På avdelning 3 var deltagande i de omfattande utredningarna och behandlingsplanering centrala aktiviteter. På den öppna avdel- ningen skulle detta vara avklarat. De aktiviteter som beskrevs där hade helt inriktning på förströelse av olika slag. Då de intagna fick frågan om hur verksamheten skulle se ut om de fick bestämma efterfrågades behandling, inklusive återfallsprevention och social träning, bättre kontakt mellan klient och personal samt mer sam- hällsinformation. Alla fick frågan om vad de ville göra med sitt liv om de själva fick bestämma. Alla utom en svarade att de ville leva ett drogfritt liv vilket de beskrev på olika sätt och en svarade att han skulle fortsätta röka cannabis. Revisorerna betonade i sin slutgenomgång att alla på avdelning 3 var otroligt motiverade och att stämningen var god, men att en negativ förändring inträffade på den öppna avdelningen, där passi- viteten bredde ut sig och motivationen minskade. De uttryckte också stor förvåning över att både avdelning 3 och den öppna avdelningen såg ut och fungerade som dekadenta ungdomsgår- dar, med nerdragna gardiner, dataspel och MTV på hög volym. De pekade också på avsaknad av gemensam måltidssituation. Klien- terna tog sin mat till rökrummet eller soffan. Alla gjorde som de själva ville. Revisorerna föreslog mer strukturerade dagar både vad gäller mat och aktiviteter och pekade på att de flesta klienter vuxit upp i missbruksfamiljer och börjat droga tidigt samt skulle tjäna på att LVM-tiden blev mer meningsfull och lärorik. Kommentar: Brukarrevisionen är en ny och viktig metod för kvalitetsutvärdering. Systematiskt använd kan den ge en god kom- pletterande uppfattning om vårdens kvalitet. 26 Här avses troligen psykologutredning som har betydligt större fokus än bara ADHD, se ovan avsnittet Effekter av psykologutredning under LVM – en matchad kontrollstudie. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet 18.10.5 Studier om vårdmiljö Community-Oriented Programs Environment Scale (COPES, Moos 1974) skapades ursprungligen för att mäta vårdmiljö i sociala institutioner såsom terapeutiska samhällen och öppna dagvårds- program. Den har sin motsvarighet i (WAS) som på liknande sätt mäter vårdmiljön på sjukhus. Såväl COPES som WAS har internationell stor spridning och har tilläm- pats på en mängd olika slags vårdinstitutioner, inklusive psykiatrisk tvångsvård. COPES rymmer 100 frågor som besvaras såväl av per- sonal som av deltagare eller klienter och som analyseras separat för dessa två grupper. Det avser att mäta 10 olika dimensioner av vårdmiljö som i sin tur sorterar under tre överordnade dimensio- ner. De tre större dimensionerna är Klimat mäts av tre sammanhållningsfaktorer: Engagemang, Stöd, samt Spontanitet och öppenhet. Avdelningens behandlingsinriktning fångas av: Autonomi, Prak- tisk orientering, Personlig problemorientering samt Aggression. Vårdens strukturnivå innehåller de tre systembevarande fakto- rerna: Ordning och organisation, Programklarhet och Personal- kontroll. Enligt Moos utmärks en terapeutisk vårdmiljö av höga värden på alla faktorer utom två: Aggression är på medelnivå och personal- kontroll klassas lågt i vårdmiljöer där patienter eller deltagare är aktiva i processen. Idealmiljön är dock inte identisk för alla intagna. (1986) visade exempelvis – från en studie av 35 psykiatriska avdelningar i – att psykotiska patienter föredrar ett delvis annat klimat än icke-psykotiska patienter. Han använde WAS med alla de 10 ursprungliga skalorna och dessutom en skala där patienterna fick skatta vad de tyckte om avdelningen. Psykotiska patienter är sär- skilt beroende av höga nivåer av stöd, praktisk orientering samt ordning och programklarhet, men kräver låg aggressionsnivå. Övriga skalor kan vara medelhöga. I stort sett samma faktorer som här var viktiga för psykotiska patienter, visade sig också vara cen- trala för patienter med s.k. dubbla diagnoser (DD). Höga värden på engagemang, stöd, praktisk orientering, ordning och programklar- het var relaterade till positiva utfall i en studie av 15 DD-program (Moggi m.fl. 1999). Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet COPES distribuerades av till alla LVM-institu- tioner med instruktionen att formulären skulle besvaras dels av personal, dels av intagna. Totalt inkom 333 svar, varav 94 från intagna och 239 från personal. Emellertid hann dessa aldrig analyse- ras inom . har analyserat dem i en rapport för SiS som dock ej publicerats. En första fråga att undersöka var om COPES som utarbetats för frivilliga sociala vårdmiljöer också fungerade som instrument inom tvångsvård, som till stor del består av låsta avdelningar. Ett antal frågor antogs inte kunna fungera och instrumentet faktoranalyse- rades för att pröva om frågorna kunde användas för att skapa homogena skalor med samma teoretiska innehåll som Moos beskri- vit. Detta resulterade i att sju av de ursprungliga tio skalorna kunde skapas, men ibland med färre frågor än ursprungligen27. Tre resterande skalor var inte homogena utan måste delas upp i vardera två nya skalor. Det gällde Stöd som delades upp på Stöd från per- sonal respektive Stöd från intagna och Aggression som delades upp på Aggression bland intagna respektive Aggression bland personal. Slutligen delades Personalkontroll upp i skalorna Bestraffning respektive Personalstyrning. De sex skalor som skiljer från ovan är alltså... Stöd från intagna: Mäter hur hjälpsamma och stödjande patien- terna är till varandra. Stöd från personal: Mäter hur väl personalen förstår, uppmuntrar och är villiga att stödja patienterna. Aggression bland intagna: Mäter i vilken utsträckning patienterna tillåts att argumentera med andra intagna och med personal, och att öppet uttrycka sin ilska och irritation. Aggression bland personal: Mäter i vilken utsträckning persona- len öppet hanterar aggressiva känslor. Personalstyrning: Mäter hur strikt personalen upprätthåller reg- ler och scheman. Bestraffning: Mäter i vilken mån man kan förvänta sig straff vid regelbrott. 27 Formuläret hade modifierats så att 5-gradiga Likertskalor av instämmande hade ersatt de ursprungliga dikotoma svaren ja och nej. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet Resultaten presenteras i form av profiler utifrån medelvärden på alla skattningar. Skalorna i profilerna kan variera kontinuerligt mellan 0 och 1, vilket innebär att skattningar nära 0,50 kan tolkas som varken högt eller lågt på respektive skala. I figur 2 redovisas profilerna för intagnas respektive personalens skattningar av vård- miljön inom i stort, dvs. för samtliga LVM-hem till- sammans. Figur 2 Vårdmiljöprofiler – separat för intagna och personal – för LVM-vården i stort LVM-vården – alla enheter Överensstämmelse i skattningar mellan intagna och personal finns främst när det gäller personalstyrning (som skattas mycket hög), och aggression bland personal (som skattas mycket låg) samt i viss mån för aggression bland intagna (som skattas hög). Störst diffe- renser finns när det gäller bestraffning (hög enligt intagna, mycket låg enligt personal), stöd från personal (mycket högt enligt perso- nal, medel enligt intagna), autonomi (högt enligt personal, lågt enligt intagna) och engagemang (ganska högt enligt personal, mycket lågt enligt intagna). LVM-intagna tycks ge låga skattningar av klimatskalorna enga- gemang och spontanitet och för behandlingsskalorna autonomi, Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet praktisk orientering och personlig problemorientering. De skattar högt på intagnas aggressivitet och lågt på personalens. Alla system- bevarande faktorer skattas högt, särskilt personalstyrning. Gene- rellt sett framstår därmed LVM-miljön, sett från de intagnas per- spektiv, som relativt otrivsam, icke-behandlingsinriktad men desto mer kontrollerande miljö. Ur personalens perspektiv klassas de systembevarande faktorerna också mycket högt – högre än enligt intagna för ordning och organisation, programklarhet – men lågt för bestraffningar. Enligt personalen klassas även stöd högt – sär- skilt det stöd som förmedlas av personal. Spontanitet, autonomi och praktikorientering ligger ganska högt, men engagemang och personlig problemorientering klassas även av personalen som låga. Låsta respektive olåsta avdelningar I figur 3 redovisas jämförelser mellan låsta och öppna enheter med separata skattningar för intagna respektive personal. Figur 3 Vårdmiljöprofiler – separat för intagna och personal – över låsta respektive öppna vårdenheter på LVM-institutionerna. Jämförelse mellan låsta och öppna enheter Som synes är skillnaderna mellan öppna och låsta enheter större i intagnas skattningar än i personalens skattningar, men riktningen i skillnaden mellan låsta och öppna enheter bedöms i huvudsak lika Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet Både intagna och personal ger högre skattningar för öppna enheter på engagemang, stöd från intagna, spontanitet, autonomi, praktikorientering, ordning och programklarhet och båda ger högre skattningar för låsta enheter på aggression bland intagna och för bestraffning. Intagnas skattningar av låsta enheter ger höga skattningar endast av tre faktorer: Personalstyrning, bestraffning och intagnas aggression. Förutsättningarna för behan- dlingsprocess är därmed i allmänhet sämre på de låsta avdelningarna än på de icke låsta. Motsvarande studier i andra låsta vårdmiljöer. Man kan fundera över relevansen av vårdmiljömätningar när det gäller tvångsvård som rimligen har helt andra förutsättningar än frivilliga institutioner. Moos (1972) har emellertid redovisat hur dessa faktorer verkar i andra låsta tvångsvårdmiljöer, i detta fall rättspsykiatri. Även där varierade vårdmiljöerna starkt, inklusive en sådan faktor som upplevelse av autonomi. Betydelse för intagnas trivsel och personliga utveckling. På en större statlig rättspsykiatrisk institution med 23 avdelningar under- sökte Moos vårdmiljöns betydelse för intagnas trivsel, anpassning och utveckling. Den typiske patienten var socialt utslagen, hade beteendeproblem och missbruk av alkohol och/eller droger samt därtill olika psykiatriska problem såsom depression, hallucinationer och paranoida drag. Behandlingsklimatet och behandlingsinrikt- ningen hade stor betydelse både för trivsel och utveckling och för patienternas utveckling. På avdelningar där det finns ett varmt engagemang, mer autonomi, praktisk orientering och personlig problemorientering trivdes patienterna mer, de uppskattade perso- nalen mer och de utvecklas mer på ett personligt plan. De system- bevarande faktorerna ordning och programklarhet har positiv roll för trivsel, för uppskattning av personal och för personlig utveck- ling.