sou · GZB348 · 2011-06-01 00:00:00 — Det bör också understrykas att skyldigheten för lands- tinget att erbjuda omedelbar tandvård avser endast skyldigheten att svara för att lokaler, personal och utrustning finns att tillgå – genom folktandvården eller en privat verksam tandläkare – men inte att tillhandahålla vården kostnadsfritt eller till ett särskilt lågt pris.143 2.4.10Vård åt vissa asylsökande personer m.fl. 2.4.10.1Fullständig hälso- och sjukvård åt asylsökande personer som inte har fyllt och gömda barn Som framgått ovan jämställs asylsökande personer som inte har fyllt med bosatta i samma ålder, oavsett om de sökt asyl och väntar på beslut eller håller sig gömda. De ska således erbjudas vad som kan kallas fullständig vård. Papperslösa personer som inte är gömda, dvs. sådana som aldrig har varit asylsökande, omfattas inte av denna vård. 143 Jfr not 54. Det är av särskild betydelse att så mycket tandvård som utförs av privata vårdgivare. Dessutom är det en särskild omständighet att vuxentandvården inte finan- sieras genom medel från beställaren landstingen, utan enbart genom medel från patienten. Man har låtit berätta för oss att det ändå förekommer informella betalningsströmmar mellan landsting och vårdgivare då tandvård som inte omfattas av subventionen utförs. Det är ett villkor för att en privat vårdgivare ska ta sig an en patients akuta tandvårdsbehov. 2.4.10.2 Vård som inte kan anstå åt vuxna asylsökande Asylsökande personer som har fyllt ska erbjudas vård som inte kan anstå samt mödravård, vård vid abort och preventivmedelsråd- givning.144 Begreppet vård som inte kan anstå beskrivs första gången i förarbe- tena till lagen (1994:137) om mottagande av asylsökande (LMA).145 Det fördes dock inte in i lagen. Av förarbetena framgår bl.a. att hälso- och sjukvård ska lämnas för asylsökande personer m.fl. när det föreligger ett behov av omedelbar vård eller vård som inte kan anstå.146 Vidare sägs att innebörden av att landstingen ska erbjuda omedelbar vård är en skyldighet att erbjuda asylsökande personer akut sjukvård, att den praxis som har utvecklats när det gäller inne- hållet i akutvårdsbegreppet är vidare än den gängse medicinska ter- minologin plötsligt inträdande, hastigt förlöpande sjukdom. har i sina allmänna råd (1995:4, Hälso- och sjuk- vård för asylsökande och flyktingar) för asylsökande personer tolkat innehållet i omedelbar vård och vård som inte kan anstå på följande vis.147 Hänsyn vid bedömningen måste enligt tas till patien- tens möjligheter att få vård och att den asyl- sökande inte som andra patienter kan hänvisas till hemlandsting eller hemland för vård i de fall vårdbehovet kan anstå . har mot den bakgrunden ansett att den asylsökande personens behov av vård måste bedömas i perspektivet att det kan dröja innan han eller hon har möjlighet att få annan vård än akut vård. Avgörande för bedömningen är om en fördröjning av vårdinsatserna kan leda till allvarliga följder för patien- ten (eller – när det gäller smittskyddsåtgärder – för samhället). Detta kan gälla fara för patientens liv, t.ex. till följd av risk för kväv- ning eller förblödning. Även den omständigheten att en behandling som genomförs senare ger avsevärt sämre prognos eller ökade risker för komplikationer måste väga tungt i bedömningen om vård bör ges. Negativa följder för patienten som att ett dröjsmål medför svår värk, svår ångest eller svår depression måste vägas in i bedömningen 1446 § lag. 1993/94:94, bl.a. under . 146I 6 § lag används begreppet vård som inte kan anstå för den vård vuxna asyl- sökande ska erbjudas utöver den omedelbara vård som följer av HSL och tandvårdslagen. använder det i förarbetena till LMA ursprungliga begreppet omedelbar vård eller vård som inte kan anstå i de Allmänna råden om hälso- och sjukvård åt asylsökande. 147De allmänna råden kommer att ersättas av föreskrifter, allmänna råd och webbaserad vägledning till lag. om vården kan anstå. När det gäller tortyrskador bör bedömningen göras särskilt omsorgsfullt. Vid befarade epidemiska situationer kan vaccination bli aktuell. I förarbetena till lag tas också frågan upp om när en vårdinsats lämpligen ska göras. Inte minst gäller detta inom psykia- trin.148 Vid en för snäv tolkning finns en risk för att behandlings- insatser sätts in så sent att patientens sjukdomstillstånd allvarligt förvärras och att behandling i mer resurskrävande former måste sättas in. ger vidare i sina allmänna råd stöd för att asyl- sökande personer med psykiska problem ska erbjudas behandling inom primärvården t.ex. genom krisstöd för bearbetning av trauma- tiska händelser. Avgörande för att sådana vårdinsatser ska sättas in i ett tidigt skede är att insatsen bedöms kunna förhindra att allvarliga sjukdomstillstånd, som kräver en mer omfattande behandling, utveck- las. Även inom den somatiska vården kan tidiga insatser vara befoga- de när de ges för att förhindra att patienten drabbas av allvarliga akuta sjukdomstillstånd och de tidiga insatserna därigenom även kan minska användningen av resurskrävande akuta behandlingsåtgärder. Ett exempel är information och stöd vid s.k. egenvård av vissa sjuk- domstillstånd, t.ex. diabetes och astma. pekar på att vård som kräver långvariga behand- lingstider och inte är av akut karaktär inte bör påbörjas när ett av- brytande kan få negativa följder för en asylsökande person som inte tillåts stanna i . Som exempel kan nämnas omfattande opera- tioner eller behandlingar i flera etapper som inte säkert hinner slut- föras före avgörandet i tillståndsfrågan. Omedelbar vård eller vård som inte kan anstå innefattar även därmed sammanhängande följd- insatser som exempelvis fullföljande av behandling mot tuberkulos, röntgenkontroll av frakturläkning, borttagande av gips och suturer, tandprotes om tandextraktioner utförts på ersättningsberättigad indikation, benprotes vid amputation, vid behov lån av rullstol eller andra handikapphjälpmedel m.m. Till behovet av omedelbar vård eller vård som inte kan anstå räknas enligt även akuta, infektiösa tillstånd i tänderna och deras omgivning, svåra smärttillstånd av varierande orsak samt trau- matiska tandskador av sådan natur att de kräver om- händertagande. Vid traumafall bör en noggrann gränsdragning ske mellan vad som kan anses fordra omedelbar vård och vad som inte kan 2007/08:105, s. 29 f. anses kräva detta. Förlust av en eller flera tänder i samband med trauma medför oftast behov av temporär protetisk ersättning medan den definitiva protetiska behandlingen får anstå. Vid frakturerad tand- krona bör roten skyddas med provisorisk kronersättning. Sekun- därkariesangrepp i anslutning till kron- eller brokonstruktioner, som kan äventyra bibehållandet av konstruktionen, bör åtgärdas. Fastsätt- ning av lossnad krona, lagning av avtagbar protes samt ersättning av sådan protes som gått förlorad eller skadats så att den inte kan lagas, bör även ingå i ersättningsberättigad vård under förutsättning att protesen kan anses absolut nödvändig från estetisk och funktionell synpunkt för den vårdsökande. Vid akuta fall med pulpaskada eller osteit bör lämpligheten av rotbehandling eller extraktion prövas var- vid indikationerna för extraktion vidgas. Därvid bör hänsyn tas till inte bara tandens värde från funktionell och estetisk synpunkt utan även till den vårdsökandes bettstatus i övrigt. En asylsökande person kan inte som andra patienter hänvisas till sitt hemlandsting eller hemland för vård då denne av ansvarig läkare inte längre bedöms vara i behov av omedelbar vård. Statlig ersätt- ning kan lämnas för vård som ges efter det akuta skedet till dess patienten skrivs ut från sjukhus eller den pågående vårdperioden i öppen vård kan avslutas. 2.5Ersättning till landstingen och kommunerna för kostnader för hälso- och sjukvård åt bosatta, asylsökande och papperslösa personer I detta avsnitt redogörs för hur landstingen ersätts av staten för kostnaderna för den hälso- och sjukvård de ger bosatta, asylsökan- de och papperslösa personer. Det handlar därmed om att beskriva hur landstingen utöver sina intäkter via landstingsskatten får den vård och behandling de ger personer inom sitt lansting finansierad. Nedan följer en sammanfattande matris om detta. 1) Bosatta inom Fullständig sluten (inkl. Generellt statsbidrag/vårdavgifter läkemedel) och öppen vård Läkemedel (i öppenvården) 2) Asylsökande som inte har Fullständig sluten (inkl. läkemedel) och öppen vård SFS 1996:1357/vårdavgifter SFS 1996:1357 och riktade Läkemedel (i öppenvården) SFS 1996:1357/vårdavgifter 3)Asylsökande som inte har fyllt om de undan- håller sig verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning, dvs. som har blivit papperslösa. Fullständig sluten (inkl. Ingen statlig finansiering utgår läkemedel) och öppen vård Ingen statlig finansiering utgår Läkemedel (i öppenvården) Ingen statlig finansiering utgår 4) Asylsökande som har fyllt Vård som inte kan anstå i – även om de med- sluten och öppenvården samt SFS 1996:1357/vårdavgifter delats beslut om avvisning mödrahälsovård, vård vid eller utvisning, så länge de inte håller sig undan rådgivning (inkl. läkemedel) så att beslut inte kan Ersättning enligt SFS 1996:1357 Tandvård som inte kan anstå SFS 1996:1357/vårdavgifter Läkemedel (i öppenvården) SFS 1996:1357/vårdavgifter 5)asylsökande som håller sig undan beslut om avvisning eller utvisning och som har fyllt samt personer som befinner sig i utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att visats i landet Omedelbar sluten (inkl. Patienten betalar själv kostnaden läkemedel) och öppen vård för sjukvården eller genom privat/ allmän försäkring i hemlandet Patienten betalar själv kostnaden för tandvården eller genom privat/ allmän försäkring i hemlandet Läkemedel (i öppenvården) Patienten betalar själv kostnaden för läkemedlet eller genom privat/ allmän försäkring i hemlandet Hälso- och sjukvård i finansieras främst genom lands- tingsskatten, men också genom statliga bidrag och vårdavgifter från patienter (se vidare nedan). När det gäller ersättning till landsting och kommuner för kostnader för hälso- och sjukvård är utifrån utred- ningens uppdrag främst följande grupper av personer att beakta: 2.asylsökande som inte har fyllt , 3.asylsökande som har fyllt , 4.asylsökande som inte har fyllt och som håller sig undan beslut om verksställighet av avvisning eller utvisning (gömd pap- perslös), 5.asylsökande som har fyllt och som håller sig undan beslut om verksställighet av avvisning eller utvisning (gömd pappers- lös), och 6.personer som vistas i landet utan att ha ansökt om tillstånd för detta (papperslös). För grupperna 2 och 4 har landstingen samma vårdansvar som för gruppen 1. Landstingen ska alltså skilja på olika kategorier asyl- sökande och papperslösa personer när de ger vård. Detta avspeglar sig i viss mån i regleringen av hur landstingen och kommunerna er- sätts för den vård och behandling de ger. 2.5.2Statlig ersättning till landsting och kommuner för hälso- och sjukvård åt bosatta personer m.fl. Bosatta personer i ett landsting ska alltså erbjudas fullständig hälso- och sjukvård (se vidare avsnitt 2.4). Vid sidan av landstingsskatten finansieras bosatta m.fl.149 personers: sluten och öppen vård genom ett generellt statsbidrag och vård- avgifter upp till ett högkostnadsskydd,150 läkemedlen, utanför sluten vård och smittskyddet, genom läke- medelsförmånen151 och vårdavgifter upp till ett högkostnads- skydd, och 149Detta gäller även s.k. kvarskrivna personer samt asylsökande och gömda personer som inte fyllt (se vidare nedan). 150HSL jämförd med förordningen (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersätt- ningar för sjukvård m.m. 151Lagen (2002:160) om läkemedelsförmånen m.m. tandvården för barn och ungdomar t.o.m. att de fyllt genom det generella statsbidraget152 samt tandvården för övriga genom det statliga tandvårdsstödet och vårdavgifter.153 2.5.2.1Ersättningar till landsting och kommuner för utlänningar som likställs med bosatta Asylsökande personer som undanhåller sig verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning och som inte har fyllt ska erbjudas motsvarande hälso- och sjukvård som bosatta inom respektive lands- ting, dvs. vård som har beskrivits som fullständig sjukvård och regel- bunden och fullständig tandvård. Dessa personer omfattas däremot inte av det ersättningssystem som beskrivs ovan i 2.5.2. Deras hälso- och sjukvård bekostas genom landstingsskatten. I vart fall kan de inte räknas så att ett landsting kan få betalt enligt schablonen. Ännu mindre kan de bli föremål för en begäran om särskild ersättning en- ligt principerna för de s.k. 100 000-kronorsfallen (se avsnitt 2.5.3). 2.5.2.2Migrationsverkets fortsatta ansvar i vissa fall sedan uppehållstillstånd meddelats har även administrativt ansvar efter beslut om uppe- hållstillstånd för asylsökande personer som har varaktigt behov.154 Detta är alltså också ett undantag från regeln i HSL om att lands- tinget eller en kommun ska erbjuda fullständig hälso- och sjukvård åt samtliga i sitt område bosatta eller boende personer. En kommun och ett landsting har rätt till ersättning från staten för kostnader för hälso- och sjukvård, som på ordination av läkare varaktigt måste be- redas bl.a. en utlänning, på grund av en sjukdom eller ett funktions- hinder som utlänningen hade när han eller hon först togs emot i en kommun eller som annars har ett direkt samband med utlänningens situation som skyddsbehövande. Ersättning lämnas endast om vården bedöms ha en varaktighet av . 152Tandvården för barn och ungdomar är kostnadsfri för patienten (15 a § tandvårdslagen (1985:125). 153Lagen (2008:145) om statligt tandvårdstöd jfr med 4 § tandvårdslagen (1985:125). Det finns också särskilda regler för personer med särskilda behov, t.ex. personer som omfattas av lagen 1993:377) om stöd och service till vissa funktionshindrade. 154Det följer av förordning (2010:1122) om statlig ersättning för insatser för vissa utlänningar. stäms enligt för utomlänsvård om inte annat avtalats.155 Statlig ersättning ges också via till kommuner och landsting för insatser för skyddsbehövande och vissa andra utlän- ningar som avses i 3 § och som före utgången av först togs emot i en kommun.156 Ett landsting har rätt till ersättning för kostnader för hälso- och sjukvård av en utlänning som på grund av en sjukdom eller en funktionsnedsättning som utlänningen hade när han eller hon först togs emot i en kommun, eller som annars har ett direkt samband med utlänningens situation som skyddsbehövande, måste beredas varaktig vård som ordine- rats av läkare. Även dessa personer kan vara bosatta i dem mening som avses i HSL. 2.5.3Statlig ersättning till landsting och kommuner för hälso- och sjukvård åt asylsökande personer Landstingen ersätts för den hälso- och sjukvård som de ger till asyl- sökande personer genom statsbidrag till landstingen och kommu- nerna via och vårdavgifter från patienterna.157 I de fall den statliga ersättningen inte räcker till finansieras även asyl- sökande personers hälso- och sjukvård genom landstingsskatten. Ersättningen för den slutna och öppna vården består dels i en schablonersättning per asylsökande person (angående storleken på schablonen se nedan) dels, i förekommande fall ersättning i särskild ordning för kostnadskrävande vård (de s.k. 100 000-kronorsfallen, se vidare nedan).158 Landstingen får ersättning enligt schablon också för de gömda som inte fyllt 18 år.159 Öppenvårdsapoteken får ersättning av för de läkemedel som skrivs ut till asylsökande personer.160 Av förarbetena till lagen (1994:137) om mottagande av asylsökan- de m.fl. framgår bl.a. att det statliga ersättningssystemet måste ut- formas så att kostnaderna kan kontrolleras och systemet är admini- 1553 § jfr med 26 och 33 §§ förordningen (2010:1122) om statlig ersättning för insatser för vissa utlänningar. 156Förordning (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m. 157Förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande och förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar. 1586 § Förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande. 159Regeringen och kom överens om att landstingens åtagande att lämna hälso- och sjukvård samt tandvård åt de s.k. gömda barnen endast ersätts genom den schabloniserade ersättningen. 1609 § Förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande. strativt hanterbart.161 Vidare sägs att en schabloniserad ersättning bör eftersträvas och kompletteras med någon form av särskild ersättning för särskilt kostnadskrävande vård. Av förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande följer att ersättning ges:162 när det gäller asylsökande som har fyllt för omedelbar vård och vård som inte kan anstå, mödrahälsovård, förlossningsvård, preventivmedelsrådgivning, vård vid abort, vård och åtgärder en- ligt smittskyddslagen (2004:168) samt omedelbar tandvård och tandvård som inte kan anstå, när det gäller asylsökande som inte har fyllt för hälso- och sjukvård samt tandvård. Man skiljer alltså såvitt avser ersättningsbestämmelserna mellan asyl- sökande personer som inte har fyllt och de som har det. Vidare framgår att ska ersätta landstingen och kommunerna för hälso- och sjukvård åt asylsökande personer: dels med en schablonsumma per asylsökande som vistas i lands- tinget/kommunen den i varje kvartal,163 dels i förekommande fall, ersättning i särskild ordning för kost- nadskrävande vård, de s.k. 100 000-kronorsfallen.164 Schablonersättningen är per asylsökande person : per person för barn och ungdomar som är ,165 per person för vuxna, , per person som var eller äldre. I schablonbeloppen inkluderas ersättning för tolk, hjälpmedel, trans- port eller sjukresa i samband med vård enligt förordningen om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande. Ersättningen i särskild ordning beräknas enligt för utomlänsvård som Kommuner och Landsting (SKL) tar fram. 1993/94:94 s. 59. 1622 § andra–tredje styckena. 1636 § andra stycket förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande. 1647 § förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande. 165Regeln är inte utformad så att det motsvarar regeln om vård till unga, dvs. schablonen är för de som inte har fyllt medan regeln om vård gäller för personer som inte fyllt . Det utgår också schablonersättning om ca per hälso- undersökning, som utbetalas efter ansökan sedan undersökningen genomförts.166 utbetalar även den statliga ersättning som öppen- vårdsapoteken har rätt till för receptförskrivna läkemedel för asyl- sökande.167 redovisning av statens samlade kostnader för hälso- och sjukvården åt asylsökande m.fl. för uppgick till (). Detta har bestått i schablonersättning, ersättning i särskild ordning för kost- nadskrävande vård, hälsoundersökning m.m. enligt tabellen nedan. Kostnaden för lyfts särskilt fram för att jämföra med den upp- gift om utbetalad ersättning för vård som ersätts genom schablonen som SKL tagit fram (se nedan). kostnader 2008–2010168 Period (År) avgjorde 31 256 asylansökningar, rörde det sig om 27 359 ansökningar och om 33 845 ansökningar.170 1666 a § förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård åt asylsö- kande. 167Ersättningsregler finns i 9 § förordningen (1996:137) om mottagande av asylsökanden m.fl. (LMA). 168Migrationsverkets årsredovisningar för åren 2009 0ch 2010, not 9 respektive år. 169SKL har i anslutning till redovisningen av enkäten uppgett att landstingen krävde in för särskilt kostsam vård för . 170Migrationsverkets årsredovisning 2010, s 22. 2.5.4Ersättning till landsting och kommuner för hälso- och sjukvård åt papperslösa personer För den omedelbara hälso- och sjukvård som landstingen och kom- munerna ska erbjuda papperslösa personer utgår ingen statlig ersätt- ning. Den finansieras därför helt genom vårdavgifter från vårdmot- tagaren, och bestäms enligt den prislista som gäller för landsting och kommuner när de vårdar utomlänspatienter (). Det får dock konstateras att hälso- och sjukvården som tillhandahålls papperslösa personer i praktiken finansieras via budget. Det hänger samman med att landstingen sällan får betalt för den vård som givits eller arbetar aktivt för att driva in skulden.171 2.5.5Landstingens kostnader för den hälso- och sjukvård som ges åt asylsökande personer och som ersätts med schablonen betalar ut schablonersättningen utifrån hur många asylsökande personer som bor per upptagningsområde.172 Detta sker kvartalsvis och beslutas av verket och utbetalas per automatik. SKL gör en enkätundersökning om landstingens kostnader för den hälso- och sjukvård som ersätts via schablonen. Landstingens kostnader för asylsjukvården har tidigare överstigit den statliga er- sättningen. närmade sig dock den statliga ersätt- ningen landstingens kostnader, och för åren 2007–2008 visade SKL:s sammanställningar att statens ersättning totalt täckte landstingens kostnader. Med stöd av undersökningen konstaterar emel- lertid SKL att landstingen för hade ett samlat underskott på . Ersättningen från staten uppgick till medan kostnaden var . Landstingen beräknade sina kostnader för sjukvård åt asylsökande personer enligt bestämmelserna i för utomlänsvård. De kostnader som redovisas här har alltså sin grund i en fastställd regio- nal prislista, som har upprättats inom respektive sjukvårdsregion. Den genomsnittliga kostnaden per asylsökande person som ska finansieras med statlig ersättningsschablon ökade , från till . 171Jfr e-post från till utredningen (Dnr S 2010:01/2011/2). 172Se 6 § första stycket lagen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande. framgår nivån på denna kostnad, exklusive 100 000-kronorsfallen, –2009. Den genomsnittliga kostnad per asylsökande person som finansierades med statlig schablon –2009 Inkluderas kostnaderna för de s.k. 100 000-kronorsfallen blev genom- snittskostnaden för de asylsökande personernas hälso- och sjukvård samt tandvård . Motsvarande kostnad för bosatta var . Den genomsnittliga statliga schablonersättningen per asylsökande person ökade från till . I dessa belopp ingår inte ersättning för 100 000-kronors- fallen. Av följande tabell framgår nivån på den genomsnittliga stat- liga schablonersättningen per individ –2009. Genomsnittlig statlig schablonersättning per asylsökande person –2009 I den undersökning som ekonomi (IHE) utfört på utredningens uppdrag finns mer utförliga uppgifter om kostnader för hälso- och sjukvård åt bosatta, asylsö- kande och papperslösa personer (se bilaga 2). 2.6.1Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter Av 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i över- ensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.173 En patient 173 Den tidigare bestämmelsen i 2 kap. 1 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) har ordagrant förts över till patientsäker- hetslagen. ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genom- föras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och re- spekt. Vad som avses med hälso- och sjukvårdspersonal framgår av 1 kap. 4 § samma lag. Som sådan personal avses enligt lagen bl.a. den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter. Av 6 kap. patientsäkerhetslagen följer vidare att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonal själv bär ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter (2 § första stycket) och att han eller hon är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls (4 § första stycket).