sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Därvid framkommer att kvinnor, som är drogfria eller blivit drogfria , markant minskat sin kriminalitet och vårdkonsumtion. De visar också ett bättre subjektivt välbefin- nande. En majoritet av kvinnorna uppger att vården vid Lunden bidragit till förbättringen. Sammanfattningsvis betonar forskarna nyttoperspektivet genom reducerade kostnader för kriminalitet och sjukvård. De efterlyser också bättre struktur och kontinuitet i eftervården som ett sätt att säkra stabiliteten i förbättringen som uppnåtts av LVM- och LVU-vården. I sin avhandling ger (2010) en fördjupad bild av de vuxna och unga kvinnorna som vårdats vid Lunden och ger en inblick i institutionens verksamhet. Institutionen har i enlighet med nationella riktlinjer eftersträvat struktur, kontaktskapande aktiviteter och aktiv planering inför utskrivning. Personal och kontaktpersoner verkar också för att överbrygga kränkningen över tvångsplaceringen. Aktiviteter i grupp innefattar bl.a. återfalls- prevention och sex- och samlevnad tillsammans med barnmorska. Till det dagliga arbetet har lagts erfarenheter från kvinnobehandling Kvinno- och barnperspektiv på insatser inom missbruks- och beroendevården som individuella samtal, gemenskap med andra kvinnor, kontinuitet i insatser och att återfall diskuteras på ett icke fördömande sätt. Femårsuppföljningen av kvinnorna vid Lunden (2010) har be- lyst psykiska problems inverkan på utfallet i behandlingen. Upp- följningen omfattade 132 kvinnor som deltagit i behandlingen . Majoriteten () av kvinnorna hade en hög nivå av personlighetsstörningar. Psykisk sjukdom var mindre vanlig (). Det vanligaste var samsjuklighet med narkotikaberoende och personlighetsstörning samt depressions och ångestsymptom, men i mindre grad kronisk psykisk sjukdom. Behandlingen visar som framgått ovan (et al ) positiva resultat för kvinnorna i form av avbrutet eller minskat missbruk. Enligt (2010) förbättrades alla kvinnor med längre drogfrihetsperioder psykiskt. Därtill kom lägre antal domar för kriminalitet och mindre sjukhusvård. Uppförandestörningar (CD) och antisociala personlighetsstörningar visade sig däremot vara negativa prediktorer för behandlingsutfallet. Kvinnor med histrion, dependent- och tvångsmässiga personlighetsstörningar hade arbete i högre utsträckning än kvinnor med CD och undvikande personlighetsstörning. Kvinnorna vid Lunden skiljer sig från dem som vårdats inom Minnesota- och tolvstegsbehandling. Studier av tolvstegsmodellen av med flera (i ) visar att denna främst riktar sig till personer med en förhållandevis psykosocialt välfungerande situation och huvudsakligen tungt alkohol- eller tablett beroende. Patienter som remitterades till tolvstegsbehandling efter Lunden avbröt denna ganska snabbt. Enligt skulle en stor förändring av tolvstegsbehandling behövas beträffande ramar, hållning och typ av kunskaper hos behandlarna för att lyckas. Däremot bedöms strukturerad sluten- vård och en obruten vårdkedja i öppenvård kunna bli framgångsrik också för den grupp kvinnor som vårdas vid Lunden. Betydelsen av att i behandlingssammanhang uppmärksamma, att olika subgrupper av missbrukande kvinnor kan ha differentierade behov belyses av , , , , och (2010). De har studerat könsskillnader beträffande återfall i brott bland psykiatriskt undersökta svenska lagöverträdare. Av studien framgår att sannolikheten att ingå i behandling är mindre för kvinnor än män, men att det inte föreligger könsskillnader när det gällde kvarstannande i behandling, fullföljande och resultat. Man konstaterar emellertid, att några resultatprediktorer kan vara könsspecifika. Kvinno- och barnperspektiv på insatser inom missbruks- och beroendevården av missbrukande kvinnor som har problem med sin psykiska hälsa. Vid jämförelse mellan grupper av kvinnor visade det sig, att samtl- iga kvinnor med upprepade lagöverträdelser saknade anställning. Det såg annorlunda ut för dem som inte återföll i brott. Av dem hade hälften anställning. Författarna refererade till Koon med flera (i et al ), att anställda heroinmissbrukare hade högre utbildning och mer stabilt boende än de som var arbetslösa. De konstaterade, att anställning kan vara en källa till social kapacitet som skyddar mot kriminalitet. Vi tolkar det också som uttryck för, att ingå i ett socialt sammanhang, ha tryggad ekonomi och ett stabilt boende, minskar risken för kriminalitet. Beträffande våldsbrott visar forskningen allt mindre skillnader mellan könen. Fler kvinnor än män blev dömda till psykiatrisk tvångsvård, vilket indikerar allvarliga psykiska problem. Dessa resultat pekar på att kvinnor med dubbeldiagnos, samsjuklighet mellan psykiska hälsoproblem och missbruk kan ha olika behov än kvinnor i andra populationer och män. Enligt författarna rör studien ett tidigare bristfälligt beforskat område, vilket får till följd, att resultaten kan få stor klinisk betydelse. Sammanfattningsvis finns det inom både alkohol- och drog- området många luckor i forskningen om missbrukande kvinnors problematik och behov av förebyggande och behandlande insatser. Speciellt gäller detta missbrukande flickor och unga kvinnor, där det närmast handlar om en avsaknad av studier. Kunskap behövs för att kunna differentiera olika subgrupper av kvinnor både avseende ålder, livsstil och de samhällsförhållanden kvinnorna ingår i. behövs studier som visar bredden av livsvillkor och därmed underlättar förståelsen av att var och en har en unik livssituation, vilket ställer krav på differentierade förebyggande och behandlande insatser. 14.11 Familjeperspektiv på missbruk När det gäller familjeperspektiv på missbruk innebär det problem att såväl behandlingsarbete som forskning är specialiserade på barn- respektive vuxenperspektiv. Här behöver den helhetssyn som präglade förarbetet till Socialtjänstlagen åter lyftas fram för att uppnå optimala resultat i samband med förebyggande arbete och behandlingsinsatser. Missbruksvård och missbruksforskning har en tendens att förbise barnperspektivet, som forskning och Kvinno- och barnperspektiv på insatser inom missbruks- och beroendevården behandling i samband med social barnavård har en tendens att för- bise de vuxna missbrukande föräldrarnas problematik, den van- ligaste anledningen till samhällsingripanden. Detta har belysts i kunskapsöversikten Missbrukande föräldrar, utsatta barn och socialt arbete (, Bangura , 2006). Att förbise kvinno- och barnperspektivet kan i förlängningen få kostbara känslomässiga och ekonomiska konse- kvenser. Därför behövs vidareutveckling av insatserna inom detta område. Tillgång till behandlingsresurser och ett långvarigt stöd har avgörande betydelse (se t.ex. SOU 1994:29: Barn, föräldrar, alkohol, delbetänkande av Alko- holpolitiska kommissionen redovisar kunskapsläget, insatser och verksamheter för barn till missbrukare. Utredningen konstaterar, att anhöriga som lever med missbrukare påverkas och riskerar skadas i större eller mindre grad. Speciellt betonas konsekvenserna för barnen som alarmerande. Internationella studier bekräftar risk för psykiska och psykosomatiska symptom hos anhöriga, eget missbruk och förekomst av våld. Barns problematik förknippad med vuxnas bruk av berusnings- medel och hur man ska förhålla sig vid upptäckten, att barn lever i familjeförhållanden präglade av föräldrarnas missbruk belyses av , Meen Lorvik, , Huseby & Linderot (1994). De lyfter fram, hur barnens problem ofta är dolda för omgivningen , eftersom deras signaler om hjälpbehov inte uppmärksammas. Att missbruk är ett tabubelagt område bidrar till att barnen har svårt att berätta om sina problem. Hur barnen kan bemötas och tillgängliga behandlingsresurser beskrivs. Vikten av att behandling vid beroende och missbruk omfattar anhöriga påpekas, vilket ökar möjligheterna till tidig intervention (jfr. – Gravida kvinnor med missbruk och barn som lever i familjer med missbruksproblem – Avrapportering av regerings- uppdrag 2007). 14.12 Graviditet och missbruk Problematiken kring graviditet och missbruk har sedan upptäckten av Faetalt Alkoholsyndrom (FAS) varit föremål för en rad svenska studier och framåt. Av dessa framkommer vikten av insatser till förmån för kvinnor och barn i samband med graviditeten. Att graviditeten är en nyckelsituation också för Kvinno- och barnperspektiv på insatser inom missbruks- och beroendevården kvinnor med avancerat missbruk av alkohol och narkotika visar en studie av missbrukande mammors livshistoriska berättelser (1999, 2003b). De flesta kvinnorna i gruppen avbryter eller minskar sitt missbruk dels av hänsyn till barnen och dels genom ökad öppenhet för relationen till den egna mamman och andra kvinnor i samband med förberedelsen för barnet. Detta kan vara en bidragande orsak till att många studier visar speciellt positiva behandlingsresultat för gravida missbrukare och småbarns- mammor, men också att brist på stöd och betoning på repressiva insatser fått negativa konsekvenser (1995, 1998, Stenerot et al , 2000). Moderskapet har visat sig vara en viktig drivkraft till att söka sig till och fullfölja behandling (1991, Laanemets 2002, 1999). Inom tvångsvård har skillnaderna mellan män och kvinnor blivit tydliga. För kvinnorna är skapande av en bra relation till barnen och att ta tillbaka ansvaret för sina medmänniskor viktiga mål. De ser ofta tvångsomhändertagandet som en nödhjälp och vill ha individuell samtalsbehandling. Männen ser däremot vården som ett tvångsingrepp och vill inte ha någon behandling (Kurube 2004). Erfarenheterna från Ambulatoriet, en uppsökande verksamhet för gravida missbrukare i samverkan mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst, visar på gynnsamma resultat av att tidigt nå miss- brukande kvinnor med stöd och behandling under graviditeten samt fortsatt uppföljande stöd . En över- vägande majoritet av kvinnorna avbryter sitt bruk av alkohol under graviditeten, men en kvarstående grupp fortsätter ett drickande som innebär risk för fosterskador. (2001, 2002). De största städerna i landet har specialist- mottagningar för gravida missbrukare, där inriktningen är en drog- fri graviditet. Allsidiga stöd och behandlingsinsatser initieras och eftersträvas, något som under det sista decenniet har försvårats av pga. ekonom- iska neddragningar kraftigt minskad tillgång på behandlingsresurser såväl i institutionsvård som öppenvård. (2000) talar om det ökade opiatmissbruket i landet, problematiken kring vården av gravida opiatmissbrukare och konsekvenserna i form av neonatal abstinens (NAS) för fostret. Han belyser vinsterna med att centralisera vården av gravida missbrukare till speciella enheter, där det finns samlad kunskap om missbrukets sociala och medicinska konsekvenser. Internationell forskning visar att metadonexponerade barn har en hög sårbarhet och deras mentala status påverkas negativt Kvinno- och barnperspektiv på insatser inom missbruks- och beroendevården när omgivningsbetingelserna inte är optimala. Slutsatsen är enligt , att barnen och vårdaren behöver ökat stöd för att förbättra tidig kommunikation och kognitiv utveckling. Barnen bör också följas upp av specialistläkare med särskild kompetens. (2004) har gjort en summering rörande förebyggande och behandlande insatser under graviditeten. Hon talar om att nästan alla kvinnor i har kontakt med mödrahälsovården. Detta innebär goda möjligheter att upptäcka riskkonsumtion av alkohol och drogmissbruk. Vid avancerat alkohol- eller drogmiss- bruk krävs mer omfattande behandlingsåtgärder med fokus på både mödrahälsovård och missbruksbehandling. Detta leder till gynnsamma effekter för både mor och barn. Fortsatt stöd efter förlossningen, som fokuserar på stöd för barnen och utveckling av föräldrarollen är också betydelsefull. Detta kräver i regel ett multidiciplinärt arbetssätt med engagemang av både MVC, sjuk- vården, och barnhälsovården Behandlingsprogrammens karaktär och anpassning till målgruppens speciella behov ökar kvar- stannande i behandling. Svenska erfarenheter visar att ett tvär- sektoriellt och långsiktigt stöd för gravida missbrukare förebygger återfall och ger barnen en bättre uppväxtmiljö. konsta- terar, att det finns vetenskaplig evidens för goda effekter när det gäller interventioner av behandling under graviditeten. (2004) har studerat en grupp med knappt hälften av 300 förstföderskor aktuella vid två mödravårdscentraler. Dessa genomgick en särskild screening beträffande sina alkoholvanor före graviditeten och . Den andra gruppen kvinnor fick sedvanligt omhändertagande inom mödra- vården. I screeningen identifierades en grupp av kvin- norna, som fortsatt dricka så mycket att det enligt internationellt etablerade riktlinjer kan anses skadligt för fostret. Oroande är enligt att nästan ingen av dessa kvinnor identifierades av mödravården. Detta har lett till vidareutbildning av barnmorskor i screening av alkoholkonsumtionen enligt AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification) och TLFB Timeline Follow back-inter- vjuer, vilket ledde till att barnmorskorna kom upp till en godtagbar nivå att med hjälp av screening kartlägga alkoholkonsumtion. Näs- tan alla kvinnor var villiga att diskutera sin alkoholkonsumtion, vilket tolkar som att graviditeten är en period i livet då kvinnor är beredda att ändra på sina vanor. forskning har bidragit till utveckling av de förebyggande insatserna inom Kvinno- och barnperspektiv på insatser inom missbruks- och beroendevården mödrahälsovården inom ramen för som lett till utvecklings- och utbildningsinsatser inom hela landet. 14.13Foster/barn som exponeras för alkohol och droger i samband med graviditeten (2004) förtydligar bilden av problematiken kring graviditet och missbruk. Hon talar om att kvinnors alkoholkonsumtion har ökat –2002. Alkoholkonsumtionen är högst bland yngre kvinnor, 20–, men en särskilt oroande förändring har skett bland kvinnor i åldersgruppen 28– . Denna ålder sammanfaller ofta med kvinnors familjebildning. som alkoholexponeras under graviditeten riskerar att utveckla fetala alkoholskador, fetalt alkoholsyndrom (FAS), alkoholrelaterade störningar av nervsystemets utveckling () och miss- bildningar/organskador (ARBD). Amerikanska studier visar en drygt fyrfaldig ökning av riskkonsumtion från början . En liknande oroande utveckling har även visat sig i svenska studier av gravida kvinnors alkoholvanor. Enligt (2004) visar kartläggningen av det tunga nar- kotikamissbruket (injektionsmissbruk eller annan huvudsakligen daglig användning) i –1998 en ökning från 17 000 till 26 0000 individer. Den genomsnittliga årliga ökningstakten är mellan 1979–1992–1998, motsvarande 800 och 1 900 nya missbrukare/år för respektive tidsperiod. An- delen kvinnor har varit relativt stabil och utgör av narkotikamissbrukarna, varav många i fertil ålder. Narkotika- exponering under graviditeten och konsekvenser för fostret/barnet är mindre välstuderat än för alkohol. Djurstudier visar påverkan på fosterhjärnan med åtföljande beteendestörningar. I uppföljningar av barn till 4 ½ års ålder, som drogexponerats under fosterlivet och därefter fosterhemsplacerats i optimala omvårdnadsförhållanden har norska forskare funnit psykomotoriska och mentala störningar. Neonatal abstinens (NAS) kan utvecklas hos barnet efter födelsen. Detta är vanligt vid heroin(opiat)missbruk. Metadon och bupren- orfin(subutex)assisterad behandling under graviditeten ger också en hög frekvens av neonatal abstinens, som i många fall kräver läkemedelsbehandling (vanligen morfin). Störningar i mag/tarm- kanalen samt de centrala och autonoma nervsystemen och ger bl.a. symptom som kräkningar, diarréer, uppfödningssvårigheter, tremor, Kvinno- och barnperspektiv på insatser inom missbruks- och beroendevården irritabilitet, hyperaktivitet, stört sömnmönster och andnings- svårigheter. Kramper kan uppstå i 2–av fallen. Dessa barn kräver övervakning och slutenvårdsbehandling på neonatal- avdelning, där abstinensutvecklingen följs regelbundet med speci- fika bedömningsinstrument. Slutsatserna som drar av studien är att det finns stora vinster att göra genom att centralisera vården av gravida kvinnor med missbruksproblem, där det finns kunskap samlad om missbrukets sociala och medicinska konse- kvenser. Enligt utgör metadonbehandlade kvinnor en högriskpopulation jämfört med icke missbrukande gravida kvinnor. Uppföljningsstudier rörande opiatmissbrukares barn pågår vid Familjesociala mottagningen, i och Ambulatoriet i . (2002) och Slinning (2003), och (2007) har genomfört en longitudinell studie av 78 prenatalt substansutsatta barn. Denna grupp jämfördes med en kontrollgrupp 58 barn. De 136 barnen har följts från spädbarnsålder tills de var 4 ½ år. (av barnen hade neonatal abstinens pga. opiater). Hela ur- valet har blivit efterundersökt vid 8–ålder. Studien initierades pga. att forskarna som kliniskt verksamma psykologer mötte ökande problem hos barnen vid Alinekliniken, den klinik som tar emot riskgravida och psykosocialt utsatta kvinnor i . I hade antalet opiatmissbrukare fördubblats till cirka 12 000. Ytterligare ökning har skett under sista decenniet. Att barnen som föddes med abstinens uppvisade en rad symptom på sensoriska störningar och problem i relation till sina vårdare väckte personalens oro. Vårdarna var i de flesta fall fosterföräldrar, eftersom av barnen placeras i fosterhem under sina första år. Arbetet med medicinsk behandling och uppföljning av abstinenserna skedde i nära sam- arbete med läkarna på barnavdelningen vid sjukhus Studien visar att de substansutsatta barnen hade bestående problem, vilket inverkade på uppmärksamhet, aktivering, affekter och motoriskt handlingsmönster. Barnens labilitet och frekventa frustration ledde till brister i samspelet, vilket ställde stora krav på mor/vårdare i relation till barnet. Mödrarna fick en tendens att dra sig tillbaka. Foster- och adoptivföräldrar talade om relationsproblem. Pojkar visade sig vara speciellt utsatta beträffande adaptation, socialisation och inlärningsförmåga. De neonatala abstinenssymptomen ledde till överaktivt nervsystem, sömnstörningar, matproblem, irrita- bilitet. Barnen måste skyddas mot ljus och sinnesintryck. Kvinno- och barnperspektiv på insatser inom missbruks- och beroendevården mellan dessa barn och barnen i kontrollgruppen var stora. De sub- stansutsatta barnen kan ha svårt att ta emot sensorisk information, integrera, organisera och hantera den och följaktligen utveckla adekvat social respons. Minskad förmåga att hantera sinnesintryck kan resultera i sämre förmåga att modulera upphetsning och spän- ning, vilket visar sig i en emotionell instabilitet/labilitet, hyper- aktivitet, desorganiserat uppträdande och inlärningsproblem. Detta ställer enligt Slinning och krav på större medvetenhet om de pre- och perinatala riskfaktorerna förknippade med perinatal sub- stanspåverkan. De betonar behovet av ökad kunskap i förskolor, skolor, psykiska hälsokliniker, sjukhus, alkohol- och drogbehand- lingsprogram. De kliniska tecken på substansers påverkan på hjärnans struk- turer som framkommit (2002, Slinning 2003, 2007) har ytterligare belysts av två neuroradiologiska studier av neonatalt substansutsatta barn. I den första studien (Walhovd, Slinning, Due-Tonnesen, Bjornerud, , van der Kuowe, Qvinn, Kosofsky 2007) deltog 15 substansutsatta barn och 15 kontrollbarn. jämfördes, med hjälp av magnet- resonanstomografi (MRT), karaktäristika i hjärnvolym hos barnen som prenatalt utsatts för opiater och andra substanser med barnen i kontrollgruppen. Inga tidigare av dessa grupper av barn har genomförts. I denna studie framkom en generellt mindre hjärnvolym hos de substansutsatta barnen. Speciellt områdena pal- lidum och putamen var reducerade i riskgruppen (reducerad hjärn- volym och skador i dessa områden har associerats med upp- märksamhetsproblem och hyperaktivitet i andra grupper). Man fann också att större problem med uppmärksamhet och socialt fungerande i gruppen kunde förknippas med mindre tjocklek på hjärnbarken i ett speciellt område (höger laterala orbitofrontala kortex). I den andra studien (Walhovd et al ) jämförde forskarna en grupp av 14 prenatalt substansutsatta 11-årigar med en lika stor kontrollgrupp 10-åringar. Med hjälp av s.k. DTI- (diffusion tensor imaging) teknik fann man skillnader i graden av myelinisering av nervfibrerna (hjärnans s.k. vita substans) mellan de substansutsatta barnen och kontrollgruppen. Det finns enligt forskarna en rad andra variabler som kan spela in förutom substansexponeringen men fynden kan tyda på att denna kan ha påverkat isoleringen av nervförbindelserna i hjärnan, vilket bland annat kan innebära att Kvinno- och barnperspektiv på insatser inom missbruks- och beroendevården barnen behöver mer tid att ta in och bearbeta information än barnen i kontrollgruppen. Förekomst och grad av neonatal abstinens (NAS) i samband med underhållsbehandling av gravida opiatmissbrukande kvinnor har studerats av Bakstad, Sarfi, Welle-Strand & Ravndal (2009). I studien undersökte man huruvida moderns metadon/bruprenorfin- dos och nikotinbruk under graviditeten påverkar förekomst och varaktighet avseende neonatal abstinens hos barnen. I en nationell prospektiv studie intervjuades 38 kvinnor och 3 månader efter förlossningen. Neonatal abstinens (NAS) i behov av behandling inträffade för av de metadon- exponerade och av de buprenorfin-exponerade barnen. Det fanns inga signifikanta samband mellan moderns dos av metadon och buprenorfin och NAS-behandling för barnet. Däremot korrelerade antalet konsumerade cigaretter med varaktigheten i NAS-behandlingen. (Enligt Ravndal visar preliminära, ännu inte analyserade, data efter 2 och , att barnen har större problem att koordinera olika kroppsdelar än barnen i kontrollgruppen och att mödrarna har sämre förmåga att tolka barnens signaler och mindre sensitivitet än mödrarna i kontrollgruppen. Mödrarna i metadon- gruppen är mer deprimerade än övriga mödrar). , och (2008) har jämfört effekterna av fetal exponering för buprenorfin och metadon vid underhållsbehandling av gravida heroinister. Studien omfattade samtliga 39 gravida kvinnor med opiatberoende och buprenorfinunderhållsbehandling i , som ingick åren 2001–2006. Neonatalt absti- nenssyndrom (NAS), i de flesta fall av mild karaktär, inträffade i av de buprenorfinexponerade fallen. Gruppen jäm- fördes med 35 barn födda vid samma sjukhus efter intrauterin metadonexponering. Där resulterade av fallen i NAS av vilka av barnen behövde abstinensbehandling. Fördel- arna med buprenorfinunderhållsbehandling var, att födelsevikterna var högre till följd av längre graviditet. Incidensen av NAS, som krävde farmakologisk behandling, var lägre och slutenvårdstiden var kortare. Denna icke randomiserade jämförelse talar enligt forskarna för att buprenorfin kan innebära fördelar vid behandling av gravida heroinister som inte uppnått stabilitet utan underhålls- behandling. Behovet av ytterligare forskning blir tydligt, eftersom ovan- stående studier av underhållsbehandling i samband med opiatmiss- bruk visar olika utfall. Kvinno- och barnperspektiv på insatser inom missbruks- och beroendevården talet har i kvinnors utsatta situation i terapeutiska samhällen för män och kvinnor uppmärksammats (1986, Segraeus 2005). Detta har lett till att det under de sista decennierna vuxit fram en rad olika enkönade behandlingar för kvinnor främst olika typer av frivillig institutionsbehandling med miljöterapeutisk inriktning, Minnesotabehandling och religiöst inriktad behandling. De olika behandlingsformerna har varit föremål för flera studier (t ex 2002, Hilte 2002, 2003, 2000, Laanemets 2002, 2000, 2003b). Mot- svarande enkönad behandling för män saknas i stort sett. Det gäller också studier om mäns specifika behov i samband med missbruks- behandling. Det finns bara en svensk studie som genom djupintervjuer specifikt studerat faderskapets betydelse för missbrukande och socialt utsatta män. Bangura (2003) beskriver de missbrukande papporna som Ifrågasatta fäder.