sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Utvecklade mycket invalidiserande tvångsritu- aler, som gjorde honom oförmögen till studier eller annan syssel- sättning via . Hade initialt en mycket störd kropps- efter avslutad AAS-användning och med medicinering, venlafaxin x 1, blev patientens tvång hanter- ligt och han uppfattar sin kroppskonstitution på ett normalt sätt. Viss kognitiv dysfunktion kvarstår, neuropsykologisk testning kan ej fullföljas pga. patientens ovilja att delta, han tycker det är skämmigt när han presterar dåligt på testerna. Bestämt sig för att aldrig någonsin använda AAS igen, fått drogfri flickvän, klarat att ta körkort och återfått sin sexuella funktion. Behövt mycket stöd i kontakt med socialtjänst och försäkringskassa. Förutom medicine- ring har patienten behövt kognitivt inriktad samtalsbehandling. Medicinerar fortsatt med venlafaxin. Det finns inga randomiserade behandlingsstudier av patienter med beroende av anabola androgena steroider. De få artiklar som finns inom behandlingsområdet diskuterar behandlingsfokus på använ- darnas störda kroppsuppfattning, muskeldysmorfi (Wroblewska, 1997) och behandlingsstrategier (Anshel, 1991; Corcoran & Longo, 1992). I avsaknad av randomiserade kontrollerade studier inom dopningområdet är en möjlighet att använda generella evidens- baserade strategier för behandling av beroendetillstånd. Mycket talar för att det finns generella principer som är väl evidensbaserade. och (2006) utvecklar i sin bok detta tema. Deras evidensbaserade strategi kan kortfattat sammanfattas i följande punkter: Identifiera (risk)konsumtion och intervenera tidigt Öka individens motivation för förändring Förstärk det sociala stödet för missbruksfrihet Åtgärda andra sociala och psykiska problem Stöd deltagandet i AA och länkar och andra frivillighetsorgan Gör vården lättillgänglig och attraktiv Använd evidensbaserade interventioner. Om man gör detta, så kan de olika delkomponenterna systematiskt utvärderas i enkla randomiserade designer, särskilt om man har ett samarbete nationellt mellan de olika behandlingsenheterna. 13.5.14Nationellt vårdprogram för patienter med missbruk av vissa hormonläkemedel, särskilt AAS: Behandlingsaspekter Detta avsnitt är en kort version av det nationella vårdprogram som nätverksgruppen håller på att sammanställa. Den aktuella versionen är influerad av behandlingstraditionerna i . Misstänka AAS-bruk hos patient som spontant ej uppger detta Det viktigaste på denna nivå är att vara uppmärksam på ett eventu- ellt AAS-missbruk, dvs. känna igen de symtom som bör ge miss- tänksamhet om AAS-bruk. Vidare att allmänt hos särskilt manliga patienter fråga om eventuellt AAS-bruk, som man frågar om konsumtion av kaffe och alkohol samt rökvanor och övriga droger. Detta visar att man har en hög lyhördhet för AAS- bruket och visar för patienten att man är medveten om att AAS- missbruk förekommer. Symtom som bör föranleda misstanke om AAS-bruk Stor viktuppgång (10–på 2–3 månader) Muskler: Hudbristningar, särskilt axillärt Sexuella bekymmer – svårt få barn Nytillkomna psykiska besvär, särskilt depression Primära symtom – sökorsaker för patienter som medger AAS-bruk Psykiska besvär (depression, oro, psykos, humörsvängningar) Vill hälsotesta sig (utan spontan intention att avsluta AAS-bruket) Vill bli rentvådd. Identifiera direkt AAS-brukets omfattning, dvs. duration , preparat, doser, övriga droger inkl. alkohol, träningsaktivitet, aktuella symtom samt eventuella uppenbara sociala bekymmer (skola, sjukskrivning, kriminalitet). Är AAS-bruket aktuellt eller avslutat, med aktuella restsymtom? Fråga om eventuellt övrigt missbruk. Identifiera aktuella symtomen, och fråga alltid efter påtagliga psykiska symtom, särskilt depression som kan vara svår med hög suicidrisk och kräver akut omhändertagande av psykiater. Fråga efter sömnbesvär och psykostecken såsom aggressivitet och paranoia med svartsjuka. Om hjälp med avslutande av AAS- bruk, remiss till missbruksenhet. Identifiera somatiska symtom och åtgärda därefter. Tag alltid åtminstone, följande basprover: Utöver rutinprover såsom HB EVF, B-glukos, SR och elstatus S-testo S-SHBG S-LH S-FSH Beskriv riskerna med AAS-bruk . Visa provsvaren, så att patienten själv kan läsa dem. Behåll egen tro- värdighet, individuell variation, alla får inte alla komplikatio- nerna. Bästa terapin är att sluta med AAS! Om inga uppenbart allvarliga symtom finns, men labbmässiga förändringar och upp- riktig vilja till att avsluta AAS-bruket, låt patienten återkomma med nya labprover efter 2–3 månader, med då förhoppningsvis regress av symtom-patologiska labvärden. Då patienterna trots allt är få föreslås att patienterna vid tecken till aktuellt eller genomgånget missbruk med kvarstående symtom och mycket oro, remitteras vidare till specialistnivå, då omhändertagan- det kommer att kräva stora resurser och specialkunskaper. Vid tveksamhet ring till regional expert. Alltid akutremiss till psykiater vid tecken till svår depression med suicidrisk. Specialistläkaren, mest idealt endokrinolog eller invärtesmedicinare med specialintresse, är tillsammans med specialintresserad psykia- ter på beroendeklinik med tillhörande personal nyckelpersoner i omhändertagandet av AAS-patienterna. Specialistenheter, gärna i form av Resurscentrum, med hög lokal kunskap i ämnet, är därmed naturlig remissinstans för övriga läkare, samt för direktkontakt för patienter, anhöriga och övrig personal, såsom skola, polis, sociala myndigheter. Specialistläkaren på Resurscentrat identifierar patientens aktu- ella problem utifrån dennes tidigare och aktuella AAS-bruk, inklu- derande övriga droger, och beslutar efter symtombild och labbsvar om ytterligare utredningar, samt om remisser till övriga subspecia- lister, såsom kardiolog, ortoped, plastikkirurg, dermatolog, urolog, läkare inom reproduktionsenheter samt psykiater. Med sin bas inom endokrinologi-internmedicin kan läkaren på Resurscentrat hantera de vanligaste frågeställningarna inom internmedicin-endokrinologi, såsom störningar inom gonad- och tyreoideaaxeln, lipidmönstret, hypertoni och leverpåverkan, och kan även föra en adekvat diskussion om AAS-medlens effekter och bi-effekter med patienterna, som själva ofta är väl insatta i ämnet. Provtagning på specialistnivå är i stort identisk med den på pri- märvårdsnivån, gärna dock kompletterad med PSA/s samt UCG, sålunda givande: HB EVF, LPK SR B-glukos och elstatus S-testosteron S-SHBG S-LH S-FSH AAS/urin. Utöver provtagningen enligt ovan förordas noggrann genomgång av AAS-bruket vad gäller tidsperiod, kumulativ dos för varje enskilt preparat samt förfrågan om de specifika biverkningar, som är för- knippade med AAS-bruk. Vid specifika symtom kan följande specialister behöva kontaktas: Psykiater: , psykostecken, aggression Kardiolog: , särskilt kardiomyopati, hjärtklaffsdysfunk- tion, hjärtischemi Plastikkirurgi: Gynekomasti, som ej läker på medicinsk terapi Dermatolog: Akne, prematur skallighet. Specialistläkaren på Resurscentrat har trots eventuella utgående remisser huvudansvaret för patienter, vad gäller långsiktig planering. Inte sällan sker nära samarbete mellan läkaren på Resurscentrum samt psykiater och kardiolog. AAS påverkar både belöningscentrum och aggressionscentrum i hjärnan, vilket ger ett beroende och konsekvenser vid försök till avbrytande av missbruket. Utsättning av långvarigt, uttalat AAS- missbruk ger förutom symtom direkt kopplade till hypogonadism, även uttalad risk för withdrawal symtom. Dessa yttrar sig, (Brower et al., 1991) i form av: Ökat sug efter steroider () Missnöje med egna kroppen () Minskad sexlust () Huvudvärk (). Viktigt är att under denna abstinensfas symptomatiskt behandla de enskilda symptomen. Långsam seponering (2–) av AAS kan ibland försökas för undvikande av abstinensproblem. Depression/Psykos kräver långvarig behandling med samarbete mellan psykiater, psykolog, kurator och arbetsterapeut. Testosteronbrist kan förvärra depressionen. Behandling med Pregnyl/Gonal F eller Arimidex kan vara motiverat. Vid samtidigt opiatmissbruk kan behandling med metadon eller buprenorfin övervägas. Viktigt är att patienten fortsätter att träna, trots den försämring som inträder i muskelstatus sekundärt till utsättandet av AAS. Uppföljning av behandlande läkare är viktig med klinisk bedöm- ning och laboratorieprover med AAS/urin samt UCG. till Resurscentrat kan ha en icke obetydlig effekt på den fortsatta utredningen. En patient, med egenremiss eller med remiss från primärvård eller övrig läkare som patienten själv upp- sökt, är oftast medveten om sitt missbruk och risker, och är där- med motiverad till terapi, vilket underlättar handläggandet. Där- emot kan patienter, som inkommit via oroliga anhöriga, skolperso- nal eller sociala myndigheter (pga. samtidiga övriga drogproblem), inte sällan helt förneka eller åtminstone nedtona sitt AAS-miss- bruk, vilket kan skapa initiala hinder i utrednings- och behand- lingsprocessen. Det är därför viktigt att individualisera utredningen för varje enskild patient och identifiera kort- och långsiktiga mål. av patienterna med AAS-missbruk har annat drogmissbruk och därmed kända sociala problem, såsom störd skolgång eller utbildning med arbetslöshet och krimi- nalitet, och patienterna är då oftast kända inom . Viktigt att kontakt mellan patient, och sociala myn- digheter etableras för stöttning och samarbete vad gäller arbete, drogfrihet via tester, körkortsintyg etc. Patientens kontakt med anhöriga uppvisar stor variationsbredd, och kan ha en avgörande inverkan på förloppet. Stöd till anhöriga, i form av stöttande samtal via telefon eller uppmuntran till närvaro vid patientens återbesök med tillhörande information, är värdefullt, inte minst för att motivera patienten att komma på ny- och åter- besök. Ge telefonnummer för direktkontakt vid behov; gärna sek- reterare eller sjuksköterska för kontakt av löpande ärenden. Detta avsnitt är baserat på erfarenheter från och täcker samma område som föregående avsnitt. Det är sällan att en användare av AAS som söker vård berättar om sitt AAS-användande. Hos användare finns en misstänksamhet mot sjukvårdens kunskaper inom detta område. Ett annat skäl för att det inte nämns är att om en användare berättar att denne använt AAS, så är det samma sak som att de erkänner att deras muskulari- tet och uppträdande är ett resultat av AAS, eller att AAS-använda- ren, liksom andra droganvändare, anser att deras beteende är sjuk- ligt. Vi kan också jämföra en anorektiker med en AAS-användare; en anorektiker söker inte gärna vård på grund av att denne är för smal, inte heller söker en muskulös AAS-användare vård på grund av för mycket muskler. Ett problem som ökat är att AAS-användarna blivit rädda för att erkänna sitt användande, då risken för att dömas för dopningsbrott ökat. AAS-användande kan jämställas med läkemedelsberoende. Vid AAS-beroende, och efter en förlängd tids användande, kan det vara farligt att sätta ut preparatet eller preparaten direkt. Speciellt om personen injicerat preparat av typen testosteron. Då kan det krävas en successiv och systematisk nedtrappning. Vid varje sänkning av dosen får användaren abstinenssymptom. Vid nedtrappning behövs en tät kontakt med användaren. En diskussion har startat vid AAS-teamets möten i om ett möjligt användande av t.ex. Pregnyl vid avslutat AAS-använ- dande, samt att vid bröstkörteltillväxt använda Tamoxifen (maximalt några månader) för att motverka ytter- ligare bröstkörteltillväxt. Den första kontakten med en användare sker hos AAS-teamets socionom, som gör en tidig bedömning av problembilden. Denna första kontakt är mycket viktig till att relationen stärks mellan behandlare och AAS-användaren. Vissa inledande frågor ställs: Om personen kommer via remiss – Varifrån kommer remissen? Vill han eller hon sluta med preparat- användandet? Varför har AAS använts? Varför vill användaren sluta med AAS? Vi beskriver vad mottagningen kan och inte kan erbjuda. Vad erbjuder och kräver vi på mottagningen. Kostnader för behandling. börjar vi med en genomgång av det totala drog- och pre- paratanvändandet. Detta ger en viss hjälp att förstå eller förutse vilka problem användaren har. Vi går vidare med en liten social ut- redning, som görs inledningsvis, där förutom preparatanvändandet speciell tonvikt läggs på psykisk och fysisk hälsa samt socialt liv. ASI kan användas efter inskrivning, som sedan upprepas efter en tids behandling. Många kommer via egenremiss genom en jourtelefon, som varje vardag sköts av vår socionom. Än så länge har ingen annan kunskap nog att svara på AAS-relaterade frågor. På en missbruksmottagning är dålig kunskap ett problem, då inte alla behandlare upptäcker att någon patient använder AAS. Detta kan bero på att de inte frågar eller inte frågar på rätt sätt. AAS-användare kan vara försiktiga med att berätta om ett användande, om de inte får förtroende för behandlaren. har det blivit vanligare att det på vårdavdelningen upptäcks att den inlagda patienten är AAS-användare. är det narkomaner som läggs in för avgiftning, där det framkommer att dessa även använder AAS. Däremot är det ovanligt att AAS-använ- dare läggs in på grund av AAS-användandet, även om det också sker. Patienter som söker vård på har oftast psy- kiska problem eller söker för att få hjälp att avsluta ett annat drog- användande. Det är mycket vanligt att AAS-patienter är kriminellt belastade. Efter de inledande allmänna samtalen koncentreras dessa till att följa patienten i dennes AAS-avslut. Stödjande samtal inleds, som syftar till att uppmuntra till drogfrihet, lära patienten att leva utan droger, samt att vägleda i abstinensen efter avslutat intag av AAS. Motivationsarbetet är det primära i kontakten med en användare av AAS. Det bör ges möjlighet till täta samtal (i början möjlighet till kontakt dygnet runt) med behandlaren. Många patienter är osäkra på om vi går att lita på. I början av behandlingen är det där- för viktigt att relationen baseras på ömsesidig tillit. I behandlingsrummet på är alla speglar gömda eller bortplockade, då dessa stör patienternas koncentrationsför- måga. De kan bli alltför intresserade av hur de ser ut. En spegelbild kan även trigga igång ett AAS-sug – liksom behandlarens bemö- tande. Om behandlaren förstärker patientens syn på kroppen, till exempel genom att kalla personen för Big och namnet, kan suget efter AAS öka. Istället bör behandlaren koncentrera sitt samtal kring patientens psykiska och fysiska mående. Det kan ibland ta innan patienten förstår att behandlaren inte är intresserad av utseendet utan måendet, men när detta sker förstärks relationen positivt. Efter några samtal görs en omfattande social intervju (beskriven i Skårberg & Engstrom, 2007), vilken följs av en preparatbakgrund. Vilka preparat som kan kombineras har nogsamt beskrivits av Skårberg & Engstrom (2009). På i diskuteras alltid behandlings- inslagen i AAS-teamets rond. Då varje patient och dennes problem är individuella läggs behandlingens innehåll i nivå med vad patien- ten behöver och klarar. Några av ämnena som diskuteras är innehållet och tätheten av urinprov. I början görs alltid en totalscreening av droger (amfeta- min, cannabis, opiater, dextropoxifen, bensodiazepiner; inklusive AAS och GHB), blodprov (t.ex. testosteron, SHBG, LH, FSH, GT, ALAT, ASAT, HB, total kolesterol, LDL, HDL samt andra prover vid behov), men sedan är urinproven individuellt utformade. Man fortsätter med att utreda vilka preparat som använts, hur det totala preparatanvändandet utvecklats , ålder när använ- dandet startade, hur långa perioder AAS och andra preparat använts (kur-längder), doser, hur preparaten tagits (när det gäller AAS: oralt som tabletter eller pulver, intramuskulära injektioner, droppar under tungan, plåster eller som krämer), äkta eller underground- preparat, positiva och negativa effekter av preparaten. Man frågar även varför de olika preparaten används (t.ex. används insulin både för att öka i vikt eller som fettreducerare). görs en somatisk utredning, som specifikt tittar på vanliga bieffekter från ett AAS-användande. Varje utredning dis- kuteras i den speciella AAS-ronden, där beslut tas om patienten behöver remiss till någon annan specialist. Vid utvecklad bröst- körteltillväxt remitteras patienten till kirurgmottagning för bedöm- ning. Vid misstanke om kardiovaskulära problem remitteras patien- ten till kardiologen. Vid behandling av nedsatt HPG-axel- (hypo- thalamus-hypofys-könskörtel) funktion följs detta upp med s-testo- steron, S-SHBG, S-LH och S-FSH samt eventuellt spermaprov och patienten kan remitteras till en endokrinolog. Efter cirka en månads drogfrihet görs den psykiatriska utred- ningen, även denna undersöker vanligt förekommande problem som kan komma av ett AAS-användande. Vid psykiatrisk bedöm- ning beslutar specialist i psykiatri om sedvanlig behandling av aktu- ellt tillstånd, där det vanligaste är depression, vilket kan ha inslag av suicidala tankar, olika ångesttillstånd samt sömnproblem. utredningsinstrument som används är () och TCI (Temperament and Character Inventory). Om patienten behöver inläggning är det speciellt vid tre indika- tioner hos patienten som inläggning bör diskuteras: 1.Om patienten har självmordstankar (ett depressivt abstinens- syndrom börjar vanligtvis inom efter avslutat AAS- intag och kan vara ). 2.Om patienten visar ett irriterat humör eller är våldsam och en fara för andra eller är öppet psykotisk. 3.Om patienten inte klarar av att vara drogfri. kan det vara av stort värde att även anhöriga inbjuds i behandlingsarbetet. Speciellt då patientens soci- ala problem efter en tids kontakt vanligen ökar. Det kan vara i rela- tioner eller på grund av ekonomiska förändringar. Patientens anknytning till behandlaren, som i behandlingsarbetet var positivt, kan när det gäller närmare avslutad kontakt bli ett stort problem. Vid ett avslut av behandlingskontakten har vi uppmärksammat vikten av att noga övervaka patientens psykiska mående, i synner- het ökad självmordsrisk. fungerar behandlingen bra för att avsluta AAS-användandet. I stället ökar risken för att ett annat droganvändande ska öka, till exempel i form av narkotikamissbruk (vanligtvis amfetamin eller opiater), ökat medicinanvändande eller alkoholmissbruk. Det har visat sig svårt att avsluta AAS-användande patienter på grund av att många av dem har svårt med avslut. Detta betyder att behandlingstiderna ibland blir långa. Ett flertal patienter som kom till har fortfarande kontakt med mottagningen. Det rör sig då om långvarigt deprimerade pati- enter eller patienter som inte kan släppa taget utan hör av sig med olika frågor emellanåt. 13.6Struktur för den vård som bör kunna erbjudas lokalt, regionalt och nationellt I aktionsplanen mot missbruk av hormonpreparat 2006 (MOB) föreslogs nationella kunskapscentra. Denna uppfattning stödjer arbetsgruppen, som föreslår att ett sådant centrum upprättas. Ett nationellt ska ha en koppling till ett universitet för den fortsatta kunskapsutvecklingen. Med tanke på var sådan verksamhet bedrivs kan , eller komma i fråga och samtliga dessa verksamheter har nära anknyt- ning till universiteten i de tre städerna. Utvärdering och forskning bör knytas ihop och stimuleras för att så fort som möjligt utveckla en bra kärna av kunskap. Parallellt med utvecklingen av vården krävs kvalitetsregister och kvalitetskriterier för att kunna följa utvecklingen inom området. En förutsättning är att vi också stödjer utvecklingen av dokumentation och standardiserade bedömningsinstrument. I första skedet bör en högspecialiserad utvecklingsorganisation utvecklas genom ett nationellt , som kan stå för kunskapstillväxt. Inom varje region bör det finnas ett kompetens- centrum, dit kommuner och landsting kan vända sig. Ett regionalt är ett kliniskt centrum som stöd- jer flera landsting och som har tillgång till bredare kompetens än vad som finns inom ett enskilt landsting. Var sådana centra ska utvecklas får avgöras beroende på var kompetensen finns inom regionerna. Det är emellertid viktigt att det även för dessa finns ett nära samarbete med universitet och högskolor, som är en förut- sättning för metodutveckling, utvärdering och implementering. De olika universiteten och högskolorna bedriver arbete mot missbruk av hormonpreparat med olika inriktning och kom- pletterar varandra. Enheterna bör vara tvärprofessionella och arbeta i form av en vård- kedja (liknande den verksamhet som bedrivs vid i ), för att tillförsäkra tillgång till all den kompetens som behövs i en komplex behandlingsverksamhet. Endokrinologi, beroendevård, farmakologi, psykiatri och social- tjänst är självklara enheter i vårdkedjan. Man bör också tänka en dörr in i systemet för dessa patienter, dvs. mottagande enhet ansvarar för att vården erbjudes som helhet. Dessa enheter bör arbeta mot såväl hälso- och sjukvården, kommunernas socialtjänst, (SiS) som mot Kriminalvården. Det bör vara möjligt för konsultläkare inom SiS och Kriminalvården att remittera patienter direkt till ett regionalt centrum. Den kliniska verksamheten på det regionala centrumet kan antingen ha sin hemvist inom beroendevården eller inom endokri- nologin. Flera modeller kan tänkas. I finns ansvaret inom beroendevården, i inom endokrinologin och i är den etablerad i anslutning till Andrologiskt centrum i . På ett sätt är det naturligt med hemvist inom beroendevården, eftersom behandlingen tar fasta på behandlingsprinciper som till- lämpas inom denna. Dock kan en hemvist inom endokrinologin upplevas som mer neutralt av personer som huvudsakligen lider av medicinska komplikationer till ett tidigare användande. Det väsent- liga är inte inom vilken specialitet handläggningen sker, utan att enheten oavsett hemvist har tillgång till samma kärnbemanning. Kärnbemanningen föreslås bestå av en endokrinolog (100 pro- cent), en psykiater med beroendekompetens (), en socionom med beroendekompetens (), två sjuksköterskor (200 pro- cent), en sekreterare med administrativa uppgifter (). Enheten behöver även tillgång till psykologisk och psykoterapeu- tisk kompetens liksom till konsulterande gynekolog. För att resur- serna ska användas på bästa sätt är det mest ekonomiskt att AAS- användarna har regelbunden samtalskontakt med en socionom. Varje landsting måste ha en enhet inom hälso- och sjukvården, dit personer med medicinska problem relaterade till dopningsmedel kan söka eller hänvisas till från . Enheten ska vara känd inom och alla läkare inom primärvård och på sjuk- hus ska kunna remittera patienter till den. Det finns inga hinder för att den fortsatta kontakten med en patient sker på primärvårdsnivå, om intresse och kompetens finns hos allmänläkaren, liksom möjlig- het till handledning och stöd. inom varje kommun ska på samma sätt kunna hänvisa till enhet inom hälso- och sjuk- vården, när den kommer i kontakt med personer som har medi- cinska problem relaterade till dopningsmedel. Handläggare inom bör involveras när vården för den enskilde patienten planeras. Inom vilken specialitet denna enhet ska finnas får avgöras av lokala förutsättningar. 13.7Struktur för kontinuerlig kunskapsuppbyggnad och kunskapsspridning samt former för kompetensutveckling Utbildning i beroendelära föreslås bli ett obligatoriskt avsnitt i grundutbildningen för läkare, sjuksköterskor, psykologer, socio- nomer och beteendevetare. Inom detta ämne bör kunskaper om dopningsmedel ingå, både vad avser användande, psykiska och kroppsliga komplikationer samt beroendemekanismer. Att den teo- retiska utbildningen ska förläggas till beroendeläran är för att mekanismerna som styr beroendet är centrala och behandlingen grundar sig på principerna i behandlingen av beroendetillstånd. Än mer än vad som gäller för alkoholberoende, så finns betydande kroppsliga komplikationer, vilket motiverar att endokrinologisk kompetens ska finnas i den kliniska utbildningen.