sou · GZB348 · 2011-06-01 00:00:00 — Vård efter behov och på lika villkor - en mänsklig rättighet Vård efter behov och på lika villkor – en mänsklig rättighet Betänkande av Utredningen om vård för papperslösa m.fl. SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad ) – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Textbearbetning och layout har utförts av , FA/kommittéservice. Till statsrådet och chefen för Regeringen beslutade att tillkalla en särskild ut- redare med uppgift att bl.a. lämna förslag på hur den reglering som avser hälso- och sjukvård åt asylsökande, personer som håller sig undan verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning samt personer som befinner sig i utan att ha ansökt om nödvän- diga tillstånd för att vistas här kan göra mer ändamålsenlig än . Som särskild utredare förordnades generaldirektören fr.o.m. . Sekreterare i utredningen, som har antagit namnet Utredningen om vård för papperslösa m.fl., har varit, fr.o.m. , hov- rättsassessorn och fr.o.m. , jur.kand. I utredningen har deltagit sakkunniga och experter vars namn framgår av bifogad förteckning. Utredningen får härmed överlämna betänkandet Vård efter behov och på lika villkor – en mänsklig rättighet (SOU 2011:48). Till betänkandet fogas ett särskilt yttrande av Per , . och . Utredningsuppdraget är med detta slutfört. Förteckning över sakkunniga och experter som har deltagit i utredningens arbete Per , kansliråd, fr.o.m. , departementssekreterare, fr.o.m. , departementssekreterare, fr.o.m. , kansliråd, fr.o.m. , rättssakkunnig, fr.o.m. , kansliråd, fr.o.m. , verksamhetsområdeschef, fr.o.m. , utredare, fr.o.m. , förbundsjurist, fr.o.m. , överläkare, fr.o.m. , förbundsjurist, fr.o.m. Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ................................................................................ Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125......... Förslag till lag om ändring i lagen (2002:160) om Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168) ................................................................................ Förslag till lag om ändring i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. ........................................... 2.1.2 Utlänningar som omfattas av utredningens Några utlänningar som inte omfattas av 2.2 Vissa frågor rörande migration och integration ..................... Migrations- och integrationspolitikens inriktning ..... 2.3 Papperslösa personer................................................................ Vem är papperslös? Vad vet vi om de papperslösa personernas situation rent allmänt? Hur många är de papperslösa personerna och var kommer de ifrån? Hur ser de papperslösa personernas hälsa ut och vilka vårdbehov har de? Vilken tillgång har de papperslösa personerna till vård i ?................................................................ Papperslösa barn – hur ser deras situation ut? 2.4 Hälso- och sjukvård i .................................................. Några grundläggande regler för svensk hälso- och Vem ska enligt svensk lag erbjudas hälso- och Vilken hälso- och sjukvård ska ett landsting Särskilda lokala riktlinjer för hälso- och sjukvård åt papperslösa personer............................................... Fullständig hälso- och sjukvård och regelbunden fullständig tandvård åt bosatta personer m.fl............ Omedelbar vård åt papperslösa personer m.fl........... Vård åt vissa asylsökande personer m.fl. ................... 2.5Ersättning till landstingen och kommunerna för kostnader för hälso- och sjukvård åt bosatta, asylsökande och papperslösa personer ................................. 2.5.2 Statlig ersättning till landsting och kommuner för hälso- och sjukvård åt bosatta personer m.fl. ........... 2.5.3 Statlig ersättning till landsting och kommuner för hälso- och sjukvård åt asylsökande personer ............ 2.5.4 Ersättning till landsting och kommuner för hälso- och sjukvård åt papperslösa personer............. 2.5.5 Landstingens kostnader för den hälso- och sjukvård som ges åt asylsökande personer och som ersätts med schablonen ...................................... Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter......... 2.6.2 Vetenskap och beprövad erfarenhet samt den medicinska etikens olika regler och 2.6.3 Exempel på etiska riktlinjer för några yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården................ 2.6.4 Medicinsk etik i den offentliga debatten och i 3.2.1 Traktater och andra internationella 3.2.2 Traktaters och andra internationella 3.2.3 Tolkningen av traktater och andra internationella 3.3.1 Allmänt om mänskliga rättigheter............................. 3.3.2 Bara rättigheter – inga skyldigheter?......................... 3.3.3 Mänskliga rättigheter och diskriminering................. 3.4Rätten till hälsa och därmed sammanhängande frågor enligt internationella överenskommelser som åtagit sig att följa .................................................................... Hur rätten till hälsa regleras internationellt.............. Begreppet rätt till bästa möjliga hälsa för alla............ 3.5Rätten till hälsa och därmed sammanhängande frågor i nationell svensk lagstiftning .................................................. Regeringsformen – det allmänna ska verka för goda förutsättningar för hälsa .................................... Den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen – en skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård........... 3.6Sekretessbrytande bestämmelser inom hälso- och sjukvården och inom ...................................... Huvudregeln är sekretess ........................................... 3.6.2 Uppgiftsskyldighet för personal inom och hälso- och sjukvården .................. Identitet och journalföring .................................................... 3.7.1 Fastställd identitet – inget krav för att få tillgång till hälso- och sjukvård................................................ 3.8.3 Avvisning, utvisning och verkställighet av sådana 3.8.4 Uppgifts- och underrättelseskyldighet enligt 3.8.5 Om mottagande av asylsökande personer m.fl. ........ 3.9.2 God ekonomisk hushållning och 4Tidigare och aktuella överväganden av intresse för utredningen när det gäller asylsökande och papperslösa personers tillgång till offentligt Mottagandevillkor för asylsökande personer....................... 4.2.1 EG-rätten och mottagande av asylsökande (SOU 2003:89) ........................................................... 4.2.2 Aktiv väntan – asylsökande i (SOU 2009:19) ........................................................... Mottagande av andra nyanlända utlänningar........................ 4.3.1 för nyanlända – Värden, välfärdsstat, vardagsliv (SOU 2010:16) och för (SOU 2010:37) ........................................................... 4.4Asylsökande och papperslösa personer och det sociala Hälsa, vård och strukturell diskriminering (SOU 2006:78) ........................................................... Skolgång för barn........................................................ 4.5 Motioner m.m. i .................................................... 4.6Något om det internationella arbetet med frågan om asylsökande och papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård ................................................................ 4.6.1 Frågans hantering inom den Europeiska Unionen... 4.6.3 Resultat av forskning och projekt ............................. Några andra europeiska länder Verksamhet i det fördolda ..................................................... 6.2Vilka krav bör ställas på en lagstiftning om hälso- och sjukvård för att den ska anses ändamålsenlig och 6.3Iakttagelser och synpunkter rörande asylsökande och papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård........ Synpunkter från FN-organ......................................... 6.3.3 Utredningens iakttagelser – hälso- och sjukvårdens dolda och gråa verksamhet ................. 6.3.4 Sammanfattning av iakttagelser och synpunkter ...... 6.4 Särskilt om s.k. push- och pull-faktorer ............................... 6.4.2 Forskning rörande push- och pull-faktorer .............. 6.4.3 Några lagändringar i – har de inneburit 6.4.4 Sammanfattning av iakttagelser rörande push- 6.5Är dagens regler om asylsökande och papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård ändamålsenliga och rättssäkra? 6.5.2 Hur kan man bedöma vad har åtagit sig i fråga om att värna rätten till bästa möjliga hälsa 6.5.3 Hur lever andra länder upp till sina internationella åtaganden när det gäller att värna rätten till bästa möjliga hälsa för alla? 6.5.4 Korresponderar den medicinska yrkesetiken med hälso- och sjukvårdslagstiftningen eller inte?........... 6.5.5 Hur lever upp till sina internationella åtaganden att värna rätten till bästa möjliga hälsa 6.5.6 Lever upp till sina ambitioner i den Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och Viktiga aspekter vid utredningens överväganden................. 7.3Mänskliga rättigheter och humanitära och medicinska Tydlighet, ändamålsenlighet och rättssäkerhet.................... Öppenhet i verksamheten ..................................................... 7.6Påverkan på asylmottagandet och den reglerade 7.7 Ekonomiska konsekvenser.................................................... 7.8Kan begränsningar av rätten till bästa möjliga hälsa för alla vara motiverade?.............................................................. 7.9Sammanfattning av de principer som läggs till grund för utredningens förslag och bedömningar ................................ Utredningens förslag och bedömningar ....................... 8.1Fullständig hälso- och sjukvård i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) åt asylsökande och 8.2Regelbunden och fullständig tandvård åt asylsökande och papperslösa barn och ungdomar i enlighet med tandvårdslagen (1985:125)..................................................... 8.3Frågan om utvidgad tillgång till tandvård åt vuxna asylsökande och vuxna papperslösa personer behöver 8.4Statlig subvention av den hälso- och sjukvård samt tandvård som ska erbjudas asylsökande personer ................ 8.5Statlig subvention av den hälso- och sjukvård samt tandvård som ges åt papperslösa personer............................ Frågan om vårdavgifter för asylsökande personer ............... Vårdavgifter för papperslösa personer .................................. Frågan om identitet och patientjournalföring...................... 8.9Frågan om tystnadsplikt, sekretess och Frågan om hälso- och sjukvård åt personer som befinner sig tillfälligt i landet................................................................ Frågan om de ideella organisationernas resurser och kunskaper – hur kan dessa tillvaratas på bästa sätt?............. Uppföljning av utredningens förslag .................................... Ikraftträdande och övergångsbestämmelser ......................... Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens Kraven på redovisning av förslagens konsekvenser ............. Kommittéförordningen (1998:1474) och förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning...................... Problembeskrivning och målsättning ................................... Har alternativa lösningar övervägts?..................................... 9.3.1 Annan omfattning av och andra villkor för 9.3.2 Författning eller annan reglering? Vilka berörs av förändringarna i regleringen? 9.5Betydelsen för anslutning till Europeiska 9.6.1 Fullständig och subventionerad hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa personer... Betydelser för den kommunala självstyrelsen...................... Jämställdheten mellan män och kvinnor .............................. Möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen ........... Konsekvenser för den offentliga servicen ............................ Ikraftträdande och behovet av informationsinsatser........... Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) .............................................................................. Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) .. Förslaget till lag om ändring i lagen (2002:160) om Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168)............................................................................... Förslaget till lag om ändring i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl................................ Litteratur- och källförteckning ........................................... Bilaga 1 Kommittédirektiv 2010:7............................................... Bilaga 2 Kostnader för nuvarande och utvidgad hälso- och sjukvård för asylsökande och papperslösa (Rapport från och sjukvårdsekonomi – IHE)............................................. Bilaga 3 Riktlinjer för omhändertagande av papperslösa eller gömda personer på hälso- och Bilaga 4 Regiongemensamma riktlinjer för hantering av personer utan papper () ..... Bilaga 5 Policy för vid akut och annan omedelbar nödvändig vård till gömda flyktingar......... Bilaga 6 Policy inom för akut och annan omedelbar nödvändig vård till gömda flyktingar (RF) ()..................................................... Bilaga 7 Rutin för identifiering m.m. av gömda flyktingar och papperslösa m.fl. ().... Utredningens direktiv är avgränsade på så sätt att utredningen har haft i uppdrag att lämna förslag på hur den reglering som avser hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa personer kan göras mer ändamålsenlig än den är . En viktig utgångspunkt är därvid, enligt direktiven, att utredarens samlade förslag inte har en negativ inver- kan på asylprocessen inklusive asylmottagandet eller att tillgången till sjukvård bidrar till att fler personer uppehåller sig och arbetar här utan nödvändiga tillstånd för att vistas i landet. De båda personkategorier som utredningens arbete omfattar är således asylsökande och papperslösa personer. Det är oklart hur många asylsökande och papperslösa personer som befinner sig i . De uppgifter som utredningen tagit del av talar för att antalet asylsökande uppgår till ca 35 000 personer och att antalet papperslösa personer är mellan 10 000 och 35 000 . En grundläggande princip för utlänningars vistelse i är att sådana personer ska ha tillstånd att vistas här. I utlänningslagen (2005:716) finns bestämmelser om under vilka förutsättningar en ut- länning ska få resa in i samt uppehålla sig och arbeta här. Reglerna har sin utgångspunkt i att endast svenska medborgare har en ovillkorlig rätt att vistas i medan utlänningar behöver pass och någon form av tillstånd, visering eller uppehållstillstånd, eller ställning som varaktigt bosatt. En utlänning som vistas i ska ha uppehållstillstånd om inte visering har beviljats . En utlänning som kommer till kan även ansöka om uppehållstillstånd med åberopande av skyddsskäl. Med asylsökande person förstås personer som har ansökt om uppehållstillstånd i som flykting enligt 4 kap. 1 § eller som annan skyddsbehövande enligt 4 kap. 2 eller 2 a § utlänningslagen. I utredningens direktiv beskrivs dels personer som undanhåller sig verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning enligt utlän- ningslagen, dels personer som befinner sig i utan att ha an- sökt om nödvändigt tillstånd för att vistas i landet. Den förra grup- pen kallas ibland för gömda personer, medan den senare gruppen brukar benämnas papperslösa personer. När man talar om per- soner som kan ingå i denna grupp har i debatten en rad olika benämningar använts. Utredningen har emellertid valt att använda samlingsbegreppet papperslös person som beteckning för en person som befinner sig i utan nödvändigt tillstånd att vistas i landet. Det är således enligt utredningens synsätt vistelsen utan till- stånd i landet som är den centrala i sammanhanget, inte huruvida personen varit asylsökande eller inte. Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 § hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763) åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. Tandvård ingår enligt ovan nämnda lagrum i det som betraktas som hälso- och sjukvård. Den rättsliga regleringen av tandvården görs emellertid i tandvårdslagen (1985:125). Av 1 § denna lag fram- går att med tandvård avses åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. Utredningens uppdrag har således varit att föreslå en reglering när det gäller den hälso- och sjukvård, inklusive tandvård, som ska erbju- das asylsökande och papperslösa personer som befinner sig i . Utredningens uppdrag är som framgått ovan begränsat när det gäller personkretsen. Uppdraget omfattar endast personer som vistas utan tillstånd i och asylsökande. Andra utlänningar som vistas lagligt i omfattas således inte av uppdraget. Tillgången till hälso- och sjukvård för den personkrets som utredningens uppdrag omfattar När det gäller tillgången till hälso- och sjukvård, inklusive tandvård, för de personer som omfattas av utredningens uppdrag gäller olika regler beroende på vilken personkategori man talar om. Tillgången till hälso- och sjukvård för asylsökande personer reg- leras i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. (lag) samt i smittskyddslagen (2004:168). Av lag framgår att asylsökande barn, dvs. sådana personer som inte har fyllt , ska erbjudas subventionerad hälso- och sjukvård i samma omfattning som bosatta barn (5 §), medan asylsökande vuxna, dvs. sådana som har fyllt , ska erbjudas subventionerad vård som inte kan anstå (6 §), inklusive mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning. Papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård inklusive tandvård regleras genom 4–6 §§ lag, smittskydds- lagen, 4 § hälso- och sjukvårdslagen respektive 6 § tandvårdslagen, beroende på om personen har varit asylsökande eller inte. Av bestämmelserna framgår att ett papperslöst barn (som inte har fyllt ) som har meddelats beslut om avvisning eller utvis- ning efter att ha ansökt om uppehållstillstånd som flykting eller annan skyddsbehövande (dvs. lever som s.k. gömd) ska ha samma tillgång till subventionerad hälso- och sjukvård som ett bosatt barn. Har barnet inte tidigare varit asylsökande omfattas barnet inte av be- stämmelserna lag, utan har samma tillgång till hälso- och sjukvården som vuxna papperslösa, vilket följer av 4 § hälso- och sjukvårdslagen och 6 § tandvårdslagen, nämligen tillgång till osubven- tionerad omedelbar vård (akut vård). Asylsökande personer betalar patientavgifter enligt särskilda, av regeringen bestämda, föreskrifter. Bosatta patienters avgifter för den vård de erbjuds regleras i huvud- sak i 26 § hälso- och sjukvårdslagen. Papperslösa patienter som inte har rätt till subventionerad vård har ett kostnadsansvar för all den vård som de erbjuds. Asylsökande patienter betalar patientavgifter enligt särskilda, av regeringen bestämda, föreskrifter. Asylsökande och papperslösa patienter i Mot bakgrund av den begränsade tillgången till hälso- och sjukvård som asylsökande och papperslösa personer har i , driver frivilligorganisationer på ett flertal orter i landet egna mottagning- ar, som utredningen har valt att beteckna som gråa mottagningar, där sådana personer tas emot som patienter. Mottagningarna drivs ideellt och vården ges kostnadsfritt till patienterna. Den personal som arbetar vid mottagningarna är ofta yrkesverksamma eller f.d. yrkes- verksamma inom den offentliga eller privata vården. Merparten av den vård som patienterna behöver kan ges vid mottagningarna, men det har kommit till utredningens kännedom att det förekommer att patienter slussas vidare till personalens ordinarie arbetsplatser och att undersökningar och behandlingar utförs där, till en kostnad som be- lastar den ordinarie arbetsgivaren. Det förekommer också att mot- tagningarna har kontakter med vissa apotek som är behjälpliga med att se till att dessa personer också får tillgång till receptförskrivna läkemedel som mottagningarna sedan till stor del betalar för. Flertalet landsting i har uppfattat den nuvarande regle- ringen som så otydlig och svår att tolka och förhålla sig till i den dagliga vårdverksamheten att de valt att besluta om egna riktlinjer om vad som ska gälla i fråga om vilken vård asylsökande och pap- perslösa personer ska erbjudas. I vissa landsting innebär dessa rikt- linjer att asylsökande och papperslösa personer ges tillgång till hälso- och sjukvård i högre utsträckning än vad som följer av lagstiftningen. Den svenska regleringen av asylsökande och papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård har varit föremål för kritik både nationellt och internationellt (se avsnitt 6.3). Vid en probleminventering har utredningen gjort bedömningen att den svenska lagstiftningen i frågan inte fullt ut lever upp till de internationella åtaganden rörande bästa möjliga hälsa för alla som har åtagit sig genom undertecknandet av internationella kon- ventioner och överenskommelser (se avsnitt 6.5.5). Utredningen har också kunnat konstatera att regeringen i annat sammanhang uttalat att ambitionerna ska höjas för att de mänskliga rättigheterna ska implementeras och efterlevas fullt ut i alla världens länder (se av- snitt 3.3). Utredningen har vidare gjort bedömningen att den nuvarande regleringen inte heller fullt ut lever upp till syftet med vad som är föreskrivet i den nationella lagstiftningen om journalföring och pati- entsäkerhet samt vissa förvaltningsrättsliga principer rörande kom- munal verksamhet. Det senare särskilt mot bakgrund av vad som framkommit om den vård som asylsökande och framför allt pappers- lösa personer erhåller vid s.k. gråa mottagningar som drivs i fri- villigorganisationernas regi (se avsnitt 6.5.6). Slutligen har utredningen kunnat konstatera att den nuvarande regleringen inte fullt ut stämmer överens med de yrkesetiska prin- ciper som gäller för vårdprofessionerna vilket i sig kommit att skapa något som kan betraktas som ett arbetsmiljöproblem för dessa yrkes- grupper (se avsnitt 6.5.4). åtaganden om rätt till bästa möjliga hälsa för alla Rätten till bästa möjliga hälsa för alla betraktas till- baka som en mänsklig rättighet och finns beskriven i ett flertal av de konventioner på området som som stat har åtagit sig att följa (se avsnitt 3.4). Rättigheten beskrivs framför allt i FN:s konvention om de eko- nomiska, sociala och kulturella rättigheterna (). I tolkningen av den aktuella artikeln har för de eko- nomiska, sociala och kulturella rättigheterna i två kommentarer (General no. 14 och no. 20) uttalat att denna rättighet bör gälla samtliga som vistas inom en stats territorium och detta oavsett juridisk status. Kommittén har vidare uttalat att frågan om en stat lever upp till sina åtaganden eller inte när det gäller att er- bjuda rätt till bästa möjliga hälsa till alla kan bedömas utifrån fyra olika kriterier, de s.k. AAAQ-kriterierna (availability, accessability, acceptability och quailty). Utredningen har valt att använda begrep- pen tillgång, tillgänglighet, acceptabel och kvalitet. Utredningen har vid sin analys (se avsnitt 6.5.5) konstaterat att medan hälso- och sjukvården i kan sägas uppfylla kraven på att vara av god kvalitet och acceptabel, samt att finnas i tillräcklig om- fattning (kravet på tillgång), så är kravet på tillgänglighet inte uppfyllt när det gäller asylsökande och papperslösa personer. Detta gäller framför allt i fråga om juridisk och ekonomisk tillgänglighet, men även i viss mån i fråga om informationstillgänglighet. Utredningen har exempelvis kunnat konstatera att information rörande att vissa papperslösa barn har tillgång till vård inte alltid har fått fullt genomslag i patientgruppen.