sou · GZB355 · 2011-06-28 00:00:00 — Den tar inte hänsyn till att kostnaderna mellan länets kommuner för den överförda verksamheten kan skilja sig åt väsentligt på grund av exempelvis skiftande åldersstruktur och olika omfattning av särskilda boenden för äldre i kommunerna. Av denna anledning infördes i hälso- och sjukvårdslagen (HSL 19 §) en möjlighet att komplettera skatteväxlingen med ett mellankommunalt utjämningssystem. Länets kommuner har därmed befogenhet att lämna ekonomiskt bidrag till varandra för att överbrygga skillnader mellan kostnaderna för den övertagna verksamheten och intäkterna som följer av skatteväxlingen. Kommunerna bestämmer själva såväl omfattningen på utjämningen som hur länge den ska pågå. I sammanhanget kan nämnas att en femårig mellankommunal utjämning infördes i län i samband med att kommunerna tog över hemsjukvården. Systemet är uppbyggt som en så kallad strut. Kommuner med högre tillkommande kostnader än intäkter erhåller ett bidrag från övriga kommuner i länet. I infördes ingen sådan utjämning mellan kommunerna. Mot bakgrund av att en omfördelning redan sker inom ramen för kostnadsutjämningen kan det diskuteras om länsvisa mellankommunala utjämningssystem för hemsjukvården överhuvudtaget behövs. Det vore dessutom olämpligt om omfattande länsvisa mellankommunala utjämningssystem byggs upp vid sidan om de nationella. För vissa län kan det dock förenkla kommunaliseringen, vilket gör att möjligheten till mellankommunala utjämningssystem i enlighet med HSL 19 § bör behållas, men begränsas till högst . Detta kräver en ändring i lag. Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende utredningar som berört den ekonomiska regleringen vid en kommunalisering av hemsjukvården har bara beaktat intäkter från skatteväxlingen och kostnaderna för den överförda verksamheten. Som visades i tabell 1 ovan påverkas det ekonomiska utfallet även av kostnadsutjämningen. Nedan visas ett räkneexempel från för att tydliggöra hur utfallet förändras, om man tar hänsyn till kostnadsutjämningen. Vi har valt som exempel, eftersom det finns tillgänglig statistik på kommunnivå. fördes långt gångna diskussioner om en överföring av hemsjukvården i . Kommunerna och var överens om en skatteväxlingsnivå på . Dock föll överenskommelsen på grund av de stora kostnadsskillnaderna mellan kommunerna, trots att ett fyrårigt mellankommunalt utjämningssystem föreslogs. Exklusive kostnadsutjämningen skiljer sig utfallet mellan kommunerna från -316 till per invånare. Detta beror på att intäkterna från skatteväxlingen fördelas med ett enhetligt belopp per invånare, medan kostnaderna skiljer sig kraftig åt beroende på kommunernas struktur. får ett ökat avdrag på per invånare i äldreomsorgsmodellen i kostnadsutjämningen på grund av redan gjorda kommunaliseringar. Länets övriga kommuner får ökade tillägg på per invånare. Med nuvarande utformning av äldreomsorgsmodellen påverkas kommunernas bidrag/avgifter oavsett de övertagit ansvaret för hemsjukvården. Om man beaktar kostnadsutjämningens påverkan förändras det ekonomiska utfallet för kommunerna kraftigt. Variation mellan kommunerna minskar till mellan -42 och per invånare. Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende Tabell 2 Beräkningar av det ekonomiska utfallet i vid ett kommunalt övertagande av hemsjukvården exklusive respektive inklusive kostnadsutjämningen Avgift/bidrag i Flera kommuner i får ett betydande ökat bidrag i äldreomsorgsmodellen på grund av att andra kommuner övertagit hemsjukvården (se den tredje kolumnen i tabell 2). Som jämförelse kan nämnas att en skattehöjning på ger 139–per invånare i intäktsökning, beroende på kommunernas skatteunderlag. Flera kommuner skulle förlora ekonomiskt på ett kommunalt överförande av hemsjukvården, eftersom deras kostnader överstiger intäkterna vid en skatteväxling, medan dessa kommuner med nuvarande utformning av kostnadsutjämningssystemet får ett ökat bidrag tack vare kommunaliseringar i andra län. Det bör påpekas att har väldigt stora skillnader mellan kommunerna beträffande andelen äldre. Därmed varierar också kommunernas hemsjukvårdskostnader per invånare kraftigt. Liknande variationer finns dock i olika utsträckning i samtliga län. Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende Landstingens hälso- och sjukvårdsmodell i kostnadsutjämningssystemet Kostnadsutjämningens delmodell för landstingens hälso- och sjukvård har också påverkats av en kommunalisering av hemsjukvården. Det sker genom att kostnaderna för hälso- och sjukvården sjunker, vilket gör att omfördelningen mellan länen minskar. Landsting med lägre standardkostnad än riket får en mindre avgift ju fler län som kommunaliserar hemsjukvården. Landsting vars standardkostnad överstiger rikets standardkostnad får ett minskat bidrag i takt med att fler kommun övertar ansvaret. Dock är utfallet för landstingen betydligt mindre än för kommunerna. Det beror på att behovsskillnaderna är avsevärt mindre mellan landstingen än mellan de 290 kommunerna. hälso- och sjukvårdsmodell av redan gjorda kommunaliseringar av hemsjukvården (163 kommuner) Antagande: hemsjukvården i de 163 kommunerna kostar . Den vägda standardkostnaden har därmed minskat med Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende Hemsjukvårdstillägg i kommunernas kostnadsutjämningssystem Ovan har effekterna för utjämningssystemet belysts. Kostnadsutjämningssystemet beaktar alltså inte skillnader i huvudmannaskapet. Det innebär att kommunernas bidrag respektive avgifter påverkas oavsett vem som har huvudmannaskapet för hemsjukvården. Det finns ett starkt positivt samband mellan en hög standardkostnad i äldreomsorgsmodellen och en hög kostnad för hemsjukvården i ordinärt boende. Vid ett övertagande av hemsjukvården täcker inte intäkterna från skatteväxlingen de övertagna kostnaderna för kommuner med relativt stor andel äldre, vilket beräkningsexemplet ovan från visade (tabell 2). beräknas att alla kommuner i utom kommun erhåller ett bidrag från kostnadsutjämningen på grund av att man i andra län har kommunaliserat hemsjukvården. Exempelvis får kommun ett tillägg i äldreomsorgsmodellen på per invånare när hemsjukvården är kvar hos . Om denna kommun tar över hemsjukvården minskar överskottet till /invånare, eftersom kostnaderna överstiger intäkterna från skatteväxlingen med per invånare. Kostnadsutjämningens utformning gör således att kommuner med stort behov av hemsjukvård inte har några tydliga ekonomiska incitament att ta över ansvaret för hemsjukvården. För att delvis komma till rätta med detta bör ett tillägg på av kommunens standardkostnad i kostnadsutjämningens äldreomsorgsmodell ges till kommuner som övertagit huvudmannaskapet för hemsjukvården i ordinärt boende. Kommuner bör ges hemsjukvårdstillägget när regeringen beslutat om ändring av det aktuella länets länsvisa skattesats på grund av skatteväxling för hemsjukvården. Tillägget bör ges från och med det år som kommunerna i det berörda länet övertagit verksamheten. Kommuner som redan har övertagit hemsjukvården bör tilldelas tillägget, så snart som tillägget har införts i kostnadsutjämningen. Detta tillägg kommer att ge ett ökat bidrag/en minskad avgift till kommuner som har hand om hemsjukvården. I län där fortfarande har ansvaret kommer kommunerna att få ett minskat bidrag/en ökad avgift. Tabell 3 nedan visar utfallet av ett hemsjukvårdstillägg på av standardkostnad jämfört med nuvarande modell. Som synes skulle samtliga kommuner i de län som överfört hemsjukvården få ett positivt utfall. Den ekonomiska regleringen vid överföring av hemsjukvården i ordinärt boende innebär en omfördelning på . Nivån på hemsjukvårdstillägget har valts så att den medför ungefärligen samma omfördelning som äldreomsorgsmodellen i övrigt. Tabell 4 Ekonomiskt utfall av införandet av ett hemsjukvårdstillägg på av standardkostnaden (kr/inv.) jämfört med det nuvarande utfallet -113 024 476 -30 135 903 -25 644 456 -12 113 881 -18 414 488 -22 810 338 -22 339 803 -19 557 068 -17 806 820 -17 725 090 föreslås få ett hemsjukvårdstillägg, eftersom de överförde hemsjukvården i ordinärt boende från hälso- och sjukvårdstill socialnämnden. Samordnaren ska enligt utredningens direktiv utreda om kommunerna ska ges befogenhet att anställa eller på annat sätt tillhandahålla läkare, utvärdera landstingens avtal om läkarmedverkan i kommunernas hälso- och sjukvård, bedöma effekterna av bestämmelsen 26 d § hälso- och sjukvårdslagen om att ska sluta avtal med kommunerna inom om omfattningen av och formerna för läkarmedverkan, analysera konsekvenserna av en sådan eventuell befogenhet att anställa eller på annat sätt tillhandahålla läkare, och utarbeta de författningsförslag som behövs om samordnaren bedömer att kommunerna ska ges sådan befogenhet. Kommunerna har inte några befogenheter att tillhandahålla läkarinsatser inom ramen för sin hälso- och sjukvård, dvs. den hälso- och sjukvård som bedrivs i särskilda boendeformer, dagverksamheter och i ordinärt boende. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är det som ansvarar för läkarinsatser. I betänkandet Samverkan – Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet, m.m. (SOU 2000:114) föreslog utredaren en ändring i hälso- och sjukvårdslagen som innebar att kommunerna skulle ges befogenhet att tillhandahålla läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården. Kommunerna skulle själva bekosta sådana insatser. Ansvaret för läkarinsatser skulle inte föras över från landsting till kommunerna utan kommunerna skulle endast ges en laglig möjlighet att tillhandahålla sådana insatser. I propositionen Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet (prop. 2002/03:20) konstaterade regeringen att frågan om läkarmedverkan i kommunernas hälso- och sjukvård bör bli föremål för ytterligare utredning så att en långsiktig strategi kan utformas. Frågan överlämnades till för vidare utredning. lämnade betänkandet Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) där frågan om huvudmannaskapet för läkare i den kommunala hälso- och sjukvården behandlades. Utredaren bedömde att ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting skulle bli oklar om kommunerna skulle bli huvudmän också för läkare. Om kommunen fick rätt att anställa allmänläkare skulle redan nu existerande rekryteringsproblem ytterligare riskera att förvärras, särskilt i glesbygd och på mindre orter. I små kommuner finns inte underlag för läkare som enbart arbetar med hemvård och en sådan organisation skulle riskera att bli sårbar. föreslog en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen som innebar att skulle avsätta nödvändiga läkarresurser till kommunerna inom . ska sluta avtal med kommunerna inom om omfattningen av och formerna för läkarmedverkan. Vidare föreslogs att kommunerna har rätt att anlita läkare om inte fullgör sina skyldigheter enligt det avtal som ingåtts och få ersättning för sina kostnader från om inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet. Bestämmelsen infördes i hälso- och sjukvårdslagen (26 d §, lag 2006:493) och trädde i kraft (prop. 2005/06:115). Det finns många goda exempel på läkarmedverkan inom vård och omsorg där samverkan mellan kommun och landsting fungerar väl. Det finns också rapporter på motsatsen. Av Hälso- och sjukvård och socialtjänst, framgår att tillgången på läkare för personer som bor i särskilt boende har bedömts som bristfällig. har Äldreguiden presenterat uppgifter om omfattningen av läkarmedverkan i särskilt boende per kommun. I läkarmedverkan ingår den läkartid som är relaterad till de äldre, men inte tid för utbildning eller konsultation till personal. jämförelse visar inga större förändringar i medianvärdet, som ligger per boende och vecka. Variationerna mellan kommunerna sträcker sig per boende och vecka. Bristerna beror både på reell läkarbrist och på att det saknas avtal om läkarmedverkan. Konsekvenserna blir att patienterna tvingas att söka sjukhusvård för tillstånd som hade kunnat behandlas i det särskilda eller ordinära boendet. –2009 har sammanlagt i statliga stimulansbidrag lämnats till kommuner och landsting för att utveckla vården och omsorgen om äldre personer. Ett av de sju prioriterade områdena har varit att öka läkarmedverkan i kommunernas hälso- och sjukvård. Huvudmännen har använt merparten av medlen till att förstärka eller stödja de kommunala äldreteam som arbetar med äldre patienter med mobila läkarresurser. Även utbildningsinsatser har genomförts. Kommunala läkare i primärvård Frågan om en kommunaliserad primärvård med kommunala läkare har diskuterats och har prövats . En anledning till denna försöksverksamhet har bland annat varit att kommunerna, som ansvariga för , sett fördelar med en närmare koppling till primärvård och den allmänmedicinska kompetens som finns där. Bakgrunden till försöken med primärvård kan härledas . fattade då beslut om att kommuner kunde träffa avtal med landstingen om att på försök bedriva primärvård. I samband med Ädelreformen konstaterade att försök skulle göras med kommunalt huvudmannaskap för primärvården. Sju kommuner respektive landsting fick senare tillstånd från . Lag 1985:1089, lag 1988:1419, lag 1992:863 och lag 1991:1136. Försöken kom senare att utvärderades av Socialstyrelsen1. Ett antal faktorer skulle bedömas, såsom samverkan med länssjukvård, kvalitet, ekonomiska resultat och integration. 1 1998:5 Försök med primärvård 1992-1998. Primärvårdens inriktning, kvalitet och effektivitet påverkades inte nämnvärt av ett huvudmannaskapsskifte. För att till exempel få till stånd ett förbättrat samarbete mellan och primärvården måste man söka andra vägar än huvudmannaskapsförändringar. En återhållande faktor är sannolikt att det är de professionella värderingarna inom primärvården som är dess starkaste drivkraft. Dessa förändrades inte av huvudmannaskapsskiftet. Ett svalt intresse från huvudmännen i flera av försökskommunerna har dämpat resultatet. Sammanfattningsvis ansåg inte att man kan grunda förslag om ett permanent överförande av primärvården på resultaten i studien. drog slutsatsen att personalens utbildning, kontaktnät och engagemang i det vardagliga arbetet är viktigare än verksamhetens organisation och huvudmannaskap. Mot en kommunalisering talar också att det finns ett behov av flera medicinska specialiteter inom primärvården, som till exempel psykiatri och geriatrik. Sannolikt skulle en sådan utveckling försvåras av en primärkommunal primärvård. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 20002, hade i de första direktiven ett uppdrag att analysera tre alternativa organisationsmodeller. Bland dem fanns en modell som kallades för primärvårdsstyrd vård. I expertgruppens rapport konstaterades att den primärvårdsstyrda modellen innebar att samtliga hälso- och sjukvårdsresurser koordineras via primärvården. Finansieringen kan ske på olika sätt, men expertgruppen framhöll att ett primärkommunalt huvudmannaskap och en primärkommunal finansiering är den modell som bäst stärker primärvården. Den primärvårdsstyrda vården ansågs ge störst möjlighet till valfrihet, medan de två andra modellerna ansågs ge bättre resultat vad gäller etableringsfrihet, demokratisk kontroll, kostnadskontroll och effektivitet samt administrationskostnader. Expertgruppen hade dock inte till uppgift att bedöma vilken modell som var bäst för svensk sjukvård . 2 SOU 1999:66, Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000. Expertgruppen räknar bland annat upp följande skäl för en kommunalisering av hälso- och sjukvården. Det är naturligt att bygga vidare på den utveckling som påbörjats med ädelreformen. Kommunen har ett incitament att göra avvägningar mellan hälso- och sjukvård och annan verksamhet. Den kommunala finansieringen gör att man kan fatta lokala beslut. Sjukhusen fick, i modellen, en självständig ställning. De skulle kunna ägas av staten eller av aktiebolag där kommunerna har majoriteten. Driften skulle kunna skötas av privata företag på kontrakt. Expertgruppens rapport gav inte underlag för att bedöma om det fanns vinster med en kommunaliserad primärvård med åtföljande ansvar för hela hälso- och sjukvården. De slutsatser som gavs är baserade mer på hypotetiska resonemang än på empirisk grund. Därtill hade ingen avvägning gjorts mellan modellerna. De tre olika modellerna hade olika för- och nackdelar. HSU 2000 fick ändrade direktiv och kommitténs arbete ändrade inriktning. De alternativa organisationsmodellerna återfanns inte i slutbetänkandet. I slutbetänkandet (SOU 1999:66) finns skrivningar om uppgifts- och ansvarsfördelning. Ett statligt huvudmannaskap avvisas. Sjukvården styrs och organiseras bäst lokalt, ansåg kommittén. Kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar enligt 18 § HSL Enligt 18 § HSL ska varje kommun erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket eller 5 kap. 7 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453) eller som efter beslut av kommunen bor i sådan särskild boendeform som avses i 7 kap. 1 § första stycket 2 samma lag. Varje kommun ska även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 3 kap. 6 § socialtjänstlagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. Enligt HSL 18 § 2 st. får en kommun även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård). får, enligt 18 § 3 st., överlåta till en kommun inom skyldigheten att erbjuda sådan vård, om och kommunen kommer överens om det. Överenskommelsen får avse även ansvar för förbrukningsartiklar. Kommunen ansvarar inte för hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. En kommun får, enligt 18 § 5 st., sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som kommunen ansvarar för enligt 18 § HSL och ska i samband med detta ange de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. Kommunen ska även erbjuda habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindrade, till personer som omfattas av den kommunala hälso- och sjukvården. får även utan samband med överlåtelse av ansvar för hälso- och sjukvård enligt 18 § träffa överenskommelse med en kommun inom om att kommunen ska ha ansvar för hjälpmedel för funktionshindrade. Landstingens hälso- och sjukvårdsansvar enligt HSL Varje landsting ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom . Även i övrigt ska verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Lagen gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting, om inte annat följer av 17 § HSL. ansvar omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom har ansvar för enligt 18 § första och tredje styckena. får träffa överenskommelse med en kommun, och Arbetsförmedlingen om att inom ramen för uppgifter enligt HSL samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. ska bidra till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan. Enligt bestämmelser i lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser får delta i finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet. Läkaren har ansvaret för att patienten undersöks, diagnostiseras och får den medicinska vård och behandling som hans eller hennes tillstånd kräver. Läkaren ska vägleda patienten och samordna behoven av kontakter med övrig hälso- och sjukvård. Läkaren ansvarar också för att patienten informeras om sitt hälsotillstånd.3 antog 2009 propositionen Vårdval i primärvården (prop. 2008/09:74, bet. 2008/09:SoU9, rskr. 2008/09:172). Detta innebär att landstingen och ska ha infört vårdvalssystem som ger patienten rätt att välja mellan olika vårdgivare i primärvården. Alla vårdgivare, som uppfyller de krav landstingen ställer, har rätt att etablera sig i primärvården med offentlig ersättning. Målen är att på detta sätt öka dels patienternas inflytande, dels antalet vårdgivare inom primärvården. Bestämmelserna i lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) ska följas när landstingen utformar sina respektive valfrihetssystem. ska således, enligt 5 § HSL, organisera primärvården så att alla som är bosatta inom kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom . Hur det övergripande målet för vårdvalet formuleras kan skilja något mellan landstingen. I några betonas befolkningens tillgänglighet till vård och mångfald, medan andra framhåller målen att stärka patientens ställning och/eller den nära vården. Den vårdenhet som den enskilde valt ska vara det naturliga förstahandsalternativet när han eller hon behöver vård och stöd. I vårdvalsuppdraget framhåller alla landsting hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser att patienternas/invånarnas behov ska vara styrande för verksamheten att vårdenheten ska medverka till en samordnad eller sammanhållen vårdprocess, och att den vårdenhet, som man är listad hos, ska vara ett naturligt förstahandsval när medborgarna söker hälso- och sjukvård.4 1994/95:195 Primärvård, privata vårdgivare m.m. 4Införande av vårdval i primärvården, , . Medborgarnas möjligheter att välja i ett vårdval/hälsoval Som ovan angivits har vårdvalet, i vissa landsting kallat hälsoval, införts . Detta innebär att samtliga medborgare ska ges möjlighet att välja en utförare av hälso- och sjukvårdstjänster. Personer som bor i ordinärt boende och som får hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet omfattas av vårdvalet oavsett om insatserna utförs i kommunal- eller landstingskommunal regi. Detta innebär att det är den enskilde som väljer läkarkontakt, inte kommunen eller . I en vårdenhets skyldigheter ingår i regel ansvar för läkarinsatser till enskilda personer som vårdas inom den kommunala hälso- och sjukvården. Läkarinsatser i särskilt boende omfattas i de flesta landsting av grundåtagande i vårdvalet. Detta innebär att den enskilde har rätt att välja vårdgivare även om man bor i särskilt boende. Läkarinsatser i särskilt boende är ett tilläggsuppdrag i , , , och . I är läkemedelsgenomgångar för hemsjukvård och handledning av kommunens personal tilläggsuppdrag. I är samordning samt råd och stöd till kommunala boenden tilläggsuppdrag. Utredningens bedömning: Kommuner bör inte ges befogenheter att anställa läkare. Det finns i hälso- och sjukvårdslagen en oklar gränsdragning mellan å ena sidan lagens krav på att landstingen ska organisera primärvården så att alla som är bosatta i kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem) (5 § 2 st. HSL), och å andra sidan lagens krav på att landstingen ska avsätta läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i den verksamhet (26 d § HSL). För att få till stånd en väl fungerande och samhällsekonomisk effektiv hemsjukvård är det viktigt att landstingen avsätter nödvändiga resurser i form av läkarmedverkan i hemsjukvård i ordinärt och särskilt boende. Utredningen har att bedöma huruvida kommuner ska ges befogenheter att anställa läkare. Eftersom utredningen inte har i uppdrag att utreda en överföring av primärvårdsansvaret, bygger bedömningen på att det är läkare som ska verka inom det kommunala hälso- och sjukvårdsuppdraget enligt HSL, dvs. 18 § och 26 d § HSL. I praktiken rör sig om läkarinsatser i särskilt boende, ordinärt boende och dagverksamhet. (SOU 2004:68) ansåg att ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting för hälso- och sjukvård skulle bli oklar om kommunerna skulle bli huvudmän också för läkare. Denna åsikt delas av denna utredning. Om kommunerna skulle ges befogenheter att anställa läkare skulle både kommuner och landsting ansvara för hälso- och sjukvårdsinsatser upp till läkarnivå. De problem som finns vad gäller gränsdragning avseende ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting skulle med största sannolikhet öka.