sou · GZB348 · 2011-06-01 00:00:00 — I avsnitt 2.1 redogör utredningen för de grupper av personer som omfattas av utredningens uppdrag och ger exempel på grupper av personer som inte gör det. Bland de grupper av personer som inte omfattas av utredningens uppdrag finns de som vistas i landet tillfälligt som t.ex. turister, diplomater och EES-medborgare med uppehållsrätt. Utredningen har under utredningsarbetets gång och i kontakterna med företrädare för hälso- och sjukvården fått uppfattningen att den nuvarande regleringen av hälso- och sjukvård inte är proble- matisk ur den aspekt som pekas på i utredningens direktiv. Hälso- och sjukvården upplever inget problem med att t.ex. turister ut- nyttjar vården utan att vårdgivaren får betalt på ett eller annat sätt. I den mån den aktuelle utlänningen inte direkt betalar vad vården kostar så har han eller hon vanligen sin hälso- och sjukvård finan- sierad via sina hemländer, bl.a. genom någon form av socialför- säkring eller privat försäkring. I den utsträckning dessa personer har behov av hälso- och sjukvård ges adekvat vård under deras vist- else i i den omfattning det är medicinskt motiverat för att de ska kunna resa hem och i förekommande fall få sitt behov av eftervård tillgodosett där. De förslag till utökad tillgång till hälso- och sjukvården som redo- visats i avsnitten 8.1 och 8.2 gäller således inte sådana utländska personer som vistas med tillstånd i landet. 8.11Frågan om de ideella organisationernas resurser och kunskaper – hur kan dessa tillvaratas på bästa sätt? Utredningens bedömning: De ideella organisationers nuvarande arbete med att tillhandahålla hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa personer kan närmast antas upphöra. Utredningen har därför inte sett några skäl till att överväga ytter- ligare ansvar på ideella organisationer att tillhandahålla hälso- och sjukvård åt dessa personer. Däremot har organisationerna en fortsatt viktig uppgift att bidra i arbetet med att öka tillgången till information om vad som gäller inom svensk hälso- och sjuk- vård när det gäller framför allt papperslösa personer. I detta ar- bete bör , Kommuner och Landsting, landstingen och kommunerna ha en aktiv del. Utredningens förslag och bedömningar Utredningen har enligt sina direktiv att överväga i vilken mån de ideella organisationernas resurser och kunskaper kan tillvaratas på ett bättre sätt – underförstått – än . Utredningen har under utredningsarbetet fått beskrivet för sig att hälso- och sjukvård – inklusive tandvård – för papperslösa per- soner i stor utsträckning genomförs av olika ideella organisationer (frivilligorganisationer), se vidare t.ex. i avsnitt 2.3. Flera av dessa organisationer har kliniker som till viss del fungerar som en vård- central där enklare insatser av primärvårdskaraktär kan ges. I de fall patienterna är i behov av större medicinska insatser försöker orga- nisationernas företrädare att så gott det går hjälpa patienterna till den ordinarie hälso- och sjukvården eller vid behov hjälpa dem med läkemedel. Utredningens förslag om att samtliga asylsökande och pappers- lösa personer ska erbjudas hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) i samma omfattning som bosatta personer samt att asylsökande barn och ungdomar ska erbjudas tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) i samma omfattning som bosatta barn och ungdomar borde innebära att de vårdinsatser som organisationerna ger skulle kunna minska i omfattning. Hur klar och tydlig lagstiftningen än blir så kommer det troligen ändå att finnas en grupp människor som på grund av rädsla för upptäckt av myndigheterna inte kommer att våga närma sig hälso- och sjuk- vården via de gängse kanalerna. I dessa fall kommer frivilligorgani- sationernas kliniker antagligen att ha en fortsatt funktion. Många av dem som kommer till som t.ex. flyktingar har dåliga er- farenheter av kontakter med myndigheter och kommer att ha svårt att släppa denna rädsla. Under bl.a. de referensgruppsmöten som utredningen haft med olika frivilligorganisationer och vårdgivare har det framförts att risken för att en identitet avslöjas för myndig- heter har en avhållande effekt i fråga om viljan hos enskilda per- soner att söka sjukvård. Detta har också bekräftas i andra sam- manhang som gällt papperslösas rätt till vård (se bl.a. avsnitt 3.6). Mot denna bakgrund ser utredningen att frivilligorganisationerna även fortsättningsvis kommer att behöva vara en stödjande brygga till den offentliga hälso- och sjukvården. En stor del av det arbete som frivilligorganisationerna gör när det gäller de direkta kontakterna med bl.a. de asylsökande och pappers- lösa personerna är, förutom att försöka ge och förmedla hälso- och sjukvård på det sätt som beskrivs i detta betänkande, att ge både allmän och specifik information och att finnas som stöd till dessa Utredningens förslag och bedömningar personer i olika situationer i deras vardag. I denna del och mot bakgrund av den goodwill som organisationerna har på både natio- nellt och internationellt plan, kommer organisationernas arbete att även fortsättningsvis vara till stor nytta för att sprida kunskap bland de papperslösa personerna om de nya reglerna. Utredningen bedömer mot den ovan angivna bakgrunden att frivilligorganisationerna även fortsättningsvis kan ha rollen som stöd och informationsspridare om bl.a. hälso- och sjukvård när det gäller asylsökande och papperslösa personer. När det gäller att sprida information till dessa personer har de ideella organisatio- nerna särskilt goda förutsättningar att nå ut, inte minst på grund av det förtroende dessa organisationer åtnjuter för sitt arbete hos asyl- sökande och papperslösa personer. Utredningen har i kontakterna med företrädare för de ideella organisationerna erfarit att dessa är villiga att på olika sätt bidra till ökad informationsspridning. Det kan t.ex. röra sig om att informera enskilda personer vilken som är den rätta institutionen att vända sig till när vårdbehov föreligger. Det handlar också om att hjälpa till att öka kunskapen hos hälso- och sjukvårdspersonal samt hos hälso- och sjukvårdens administra- tiva personal om vad som gäller i fråga om hälso- och sjukvård och tandvård för de berörda grupperna. Utredningen ser det också som självklart att , Kommuner och Landsting, landstingen och kommunerna tar en aktiv del i arbetet med att tillsammans med frivilligorga- nisationerna sprida kunskap om hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa personer. Frivilligorganisationerna har även en viktig uppgift att fylla för att öka asylsökande och papperslösa personers kunskaper om sekretess- reglernas innebörd och funktion inom svensk hälso- och sjukvård. Detta för att minska rädslan för att andra myndigheter ska få reda på att enskilda personer är eller varit i kontakt med hälso- och sjuk- vården. 8.12Uppföljning av utredningens förslag Utredningens bedömning: Myndigheten för vårdanalys bör få regeringens uppdrag att bistå med utvärderingar och uppfölj- ningar av beslutade reformer med anledning av utredningens förslag. Utredningens förslag och bedömningar En stor del av den uppföljning som historiskt sett har gjorts i fråga om hälso- och sjukvård har inte gjorts utifrån patienternas eller medborgarnas perspektiv. Detta har upplevt som en brist. För att upphäva denna brist har regeringen inrättat Myndigheten för vård- analys, som började sitt arbete . Ett av målen med myndigheten är att stärka patienternas och medborgarnas ställning och inflytande i vården. Det är viktigt att stärka deras insyn i och förtroende för hälso- och sjukvårdens verk- samhet och resultat. Myndigheten ska utifrån patienters och med- borgares perspektiv öppet utvärdera och analysera såväl offentligt som privat finansierad hälso- och sjukvård, inklusive tandvård. Den ska redovisa förhållanden inom hälso- och sjukvården, särskilt verk- samhetens kvalitet och effektivitet. Den ska också utvärdera effek- terna av de reformer och satsningar som regeringen gör. Förordningen (2010:1385) med instruktion för Myndigheten för vårdanalys ligger till grund för myndighetens verksamhet. En- ligt 3 § i förordningen ska myndigheten på regeringens uppdrag bistå med utvärderingar och uppföljningar av beslutade eller genom- förda statliga reformer och andra statliga initiativ. Mot bakgrund av de osäkerhetsfaktorer som enligt utredningens bedömning trots allt finns när det gäller att uppskatta och beräkna kostnader och effekter av en reform med det innehåll som utred- ningen föreslår, så vore det en uppgift för Myndigheten för vård- analys att närmare följa reformen. Utredningens förslag: Ändringarna träder i kraft . Det framstår som angeläget att ändringarna i den befintliga lagstift- ningen inte drar ut alltför mycket . Detta mot bakgrund av den tid som förflutit sedan FN:s förre specialrapportör för rätten till hälsa, , första gången riktade kritik mot i fråga om asylsökande och papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård i landet. Eftersom förslaget innebär ett utökande av respek- ten för de mänskliga rättigheterna i bör en ändring av lagen ske skyndsamt. Utredningens förslag och bedömningar Mot bakgrund av de ändringar av rutiner och den information till berörd personal m.fl. som förslaget medför, föreslår utredningen att ändringarna träder i kraft . 9Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag 9.1Kraven på redovisning av förslagens konsekvenser 9.1.1Kommittéförordningen (1998:1474) och förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning Av 14 och 15 §§ kommittéförordningen (1998:1474) framgår att en utredning är skyldig att redovisa vilka konsekvenser förslagen i ett betänkande kan få i en rad olika avseenden. Om förslagen påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner, landsting, före- tag eller andra enskilda, ska en beräkning av dessa konsekvenser redovisas. Om förslagen innebär samhällsekonomiska konsekvenser i övrigt, ska dessa redovisas. När det gäller kostnadsökningar och intäktsminskningar för staten, kommuner eller landsting, ska en finansiering föreslås. Förslagens betydelse för den kommunala självstyrelsen ska också redovisas liksom konsekvenserna för brotts- ligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbets- förutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhål- lande till större företags, för jämställdheten mellan män och kvin- nor och för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. Enligt 15 a § kommittéförordningen ska det i ett betänkande som innehåller nya eller ändrade regler också anges förslagens kost- nadsmässiga och andra konsekvenser. Dessa ska anges på ett sätt som motsvarar de krav på innehållet i konsekvensutredningar som finns i 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutred- ning vid regelgivning. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Det är utredningens bedömning att de aspekter som nämns i 14– 15 §§ kommittéförordningen inte påverkas av förslaget i betänkandet, med undantag av -den kommunala självstyrelsen, -offentlig service i olika delar av landet, -jämställdheten mellan män och kvinnor, och -möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen En följd av denna bedömning är att den redovisning som nämns i 7 § förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regel- givning inte heller är aktuell.1 Konsekvensdiskussioner kring utredningens förslag återfinns i viss mån i både kapitel 7 och 8. I förevarande kapitel redogörs utförligare för utredningens konsekvensbedömning i ovan nämnda avseenden, när det gäller konsekvenserna för de offentliga finanserna och samhällsekonomin, samt de aspekter som omnämns i 6 § förordningen om konsekvensutredning vid regelgivning. Regeringen har i direktiven angivit att utredningen ska beräkna kost- naderna för en utvidgad subventionerad vård enligt förslaget samt uppskatta vilka effekter förslaget kan få för de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna, inklusive eventuella effekter för andra grupper av vårdbehövande och för efterfrågan på hälso- och sjukvård samt beräkna eventuella ökade kostnader för asylprocessen inklusive mottagandesystemet. I direktiven påminns om den konsekvensutredning som ska göras enligt kommittéförordningen (jfr avsnitt 9.1.1). Av 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning framgår att en sådan ska innehålla utredningens problembeskrivning och målsättning. Bakgrunden till att denna utredning tillsattes är enligt direktiven att nuvarande reglering har uppfattats som problematisk i framför 1 Nämligen vilka effekter förslaget får av betydelse för företags arbetsförutsättningar, kon- kurrensförmåga eller villkor i övrigt. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag allt två hänseenden. För det första anses det att den oklarhet som råder när det gäller asylsökande och – framför allt – pappers- lösa personers tillgång till hälso- och sjukvård innebär stora tillämp- ningsproblem inom hälso- och sjukvården, vilket i sig betraktas som ett arbetsmiljöproblem för personalen eftersom regleringen inte anses förenlig med vårdprofessionernas etiska riktlinjer. För det andra har riktats allvarlig kritik från flera FN- och andra behöriga inter- nationella organ av innebörd att inte fullt ut lever upp till sina internationella åtaganden, framför allt såvitt gäller rätten till bästa möjliga hälsa för alla. Därutöver har utredningen för det tredje under utrednings- arbetets gång även kommit till insikten att den nuvarande regle- ringen och ordningen inte fullt ut lever upp till de målsättningar som regering och riksdag satt upp i den nationella lagstiftningen. Dagens ordning med mer eller mindre dolda vårdinsatser inom offentligt finansierad verksamhet, där framför allt papperslösa personer behandlas, utan möjlighet till offentlig insyn i verksam- heten kan inte anses förenlig med flera av de förvaltnings- och kommunalrättsliga principer som gäller för verksamhet. Ordningen lever inte heller upp till de starka krav på patientsäker- het som ställs på hälso- och sjukvården. Att verksamhet som kan innefatta myndighetsutövning bedrivs i det fördolda på det sätt som beskrivits för utredningen kan heller inte betraktas som rätts- säkert. Uppdraget för utredningen har varit att föreslå en mer ända- målsenlig reglering än den som gäller när det gäller de asyl- sökande och papperslösa personernas tillgång till hälso- och sjuk- vård. Vidare har utredningen, mot bakgrund av internatio- nella åtaganden, haft i uppdrag att överväga och lämna förslag på en reglering som ger landstingen en utvidgad skyldighet att erbjuda dessa personkategorier subventionerad vård. Utredningen har i detta sammanhang haft som ledstjärna att lämna ett förslag på reglering som innebär att kan anses fullt ut leva upp till vad man åtagit sig i fråga om respekt för den mänskliga rättigheten bästa möjliga hälsa för alla som den nationella lagstiftningen kan anses vara rättssäker och i samklang med de rättsliga principer som gäller för offentlig verksamhet. Utredningens förslag omfattar inte alla utlänningar som befinner sig i . Att tillgången till vård för alla utlänningar som be- finner sig i inte genom utredningens förslag uttryckligen regleras på ett enhetligt sätt får i och för sig till effekt att lag- Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag stiftningen även fortsatt kan komma att vara svårtillämpad och otydlig när det gäller vilken vård sådana persongrupper ska erbjudas. De flesta kommer troligen att även fortsättningsvis omfattas av 4 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som föreskriver att omedelbar hälso- och sjukvård ska erbjudas. De får även fortsättningsvis betala för sin vård fullt ut. Denna ordning ser utredningen inte kan bedömas som att den fullt ut lever upp till internationella åtaganden om bästa möjliga hälsa för alla. Mot denna bakgrund anser utredningen att frågan om vilken vård de nämnda kate- gorierna ska ge bör bli föremål för fortsatta över- väganden i ett annat sammanhang. 9.3Har alternativa lösningar övervägts? Av 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning framgår att betänkandet bör belysa de alternativa lösningar som har övervägts. 9.3.1Annan omfattning av och andra villkor för tillgången? Alternativa författningslösningar på de problem som utredningen har att hantera skulle, som utredningen ser det, kunna handla om att författningsreglera en vårdnivå som ligger under den som gäller för bosatta personer. Mot bakgrund av de principer som utred- ningen i avsnitt 7.9 lagt som grund för bedömningen, är det enbart förslag som innebär att asylsökande och papperslösa personer er- bjuds hälso- och sjukvård i samma omfattning och på samma villkor som bosatta som kan anses visa på en ansträngning från sida att arbeta progressivt i en riktning mot en situation som innebär att landet på ett bättre sätt fullt ut lever upp till de internationella åtagandena om bästa möjliga hälsa för alla (se avsnitten 8.1 och 8.2). Andra alternativ är således inte förenliga med utredningens principer utan skulle fortfarande innebära brister i uppfyllandet av de internationella åtagandena om bästa möjliga hälsa för alla – och de facto fortfarande hålla kvar på samma standard som när FN:s specialrapportör för rätten till hälsa kritiserade lagstiftningen. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Frågor rörande tandvård har inte ansetts kunna lösas fullt ut inom ramen för denna utredning (se avsnitt 8.2). Utredningens förslag i denna del får därför ses som ett progressivt steg på vägen i riktning mot en reglering som kan anses leva upp till internationella åtaganden fullt ut. Utredningen har mot den bakgrund som ut- vecklats i avsnitt 8.2 stannat för att i denna fråga föreslå att asyl- sökande och papperslösa barn () ska erbjudas tandvård på lika villkor som bosatta barn, men att frågan om tandvård åt vuxna asylsökande och papperslösa bör övervägas ytterligare. 9.3.2Författning eller annan reglering? Hälso- och sjukvård är en angelägenhet och ska som så- dan enligt 14 kap. 2 § regeringsformen2 jämförd med t.ex. kommu- nallagen (1991:900) som huvudregel regleras i lag. En reglering i form av rekommendationer eller allmänna råd är därför inget alter- nativ. När det gäller den lagtekniska lösningen har utredningen, efter det att det alternativ som beskrivs i avsnitt 9.3.1 ovan valts, stannat för att behålla regleringen av asylsökande personers tillgång till hälso- och sjukvård lag i stället för att reglera frågan i hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Utredningens överväganden i denna del framgår av avsnitt 8.1 men kan kort sammanfattas enligt följande. Rutinerna för den hälso- och sjukvård som erbjuds asylsökande personer synes vara väl inarbetade. Det har inte framkommit något som tyder på att hanteringen bör förändras på något avgörande sätt. Skulle någon annan myndighet än ges huvud- ansvaret för vården av denna personkrets skulle tvärtom stora in- satser få göras i fråga om informationsöverföring och ändring av rutiner. Den personkrets som omfattas av lag är inte enbart asylsökande personer, utan även andra utlänningar vars tillgång till hälso- och sjukvård inte berörs av denna utrednings arbete (jfr av- snitt 2.1 samt utredningsdirektiven, bilaga 1). Det råder således ingen tvekan om att lag alltjämt har ett berättigande, även om regleringen av asylsökande personers tillgång till vård reglerades i 2 SFS 2010:1408. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Mot denna bakgrund har utredningen stannat för att inte för- slå några förändringar i detta avseende. Papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård regleras enligt förslaget i HSL. 9.4Vilka berörs av förändringarna i regleringen? En analys av effekterna för de aktörer som berörs av förändringarna i regleringen krävs enligt 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning. En grundläggande princip för utredningens förslag har varit att alla personer som vistas i landet – med eller utan tillstånd – ska be- handlas lika när det gäller tillgång till hälso- och sjukvård. Detta gäller även villkoren för att få tillgång till vården. En sådan princip kommer exempelvis till uttryck i uttalandet att det inte finns någon snabbköpsvård i – en utländsk medborgare kan således, lika lite som en bosatt person, kräva sjukvård. Han eller hon blir föremål för exakt samma medicinska bedömningar och prioriteringar som alla andra patienter som uppsöker vården. De grupper av aktörer (jfr avsnitt 6.2) som närmast berörs av förändringarna i regleringen är patienterna, vårdpersonalen och vård- givarna. Mot bakgrund av att alla personer som vistas i är potentiella patienter kan nästan alla som befinner sig i sägas beröras av förslaget (förutom de undantag som framgår av avsnitt 2.1). Utredningen har under utredningsarbetet inte kunna finna några belägg för påståendet att en utvidgad tillgång till hälso- och sjuk- vård i enlighet med utredningens förslag skulle medföra några undan- trängningseffekter sett till de patienter som har tillgång till vården. Utredningen har kunnat konstatera att det totalt sett rör sig om en i förhållande till totalbefolkningens antal och till de totala kostnaderna för hälso- och sjukvården begränsad utvidgning. För att kunna erbjuda bästa möjliga hälso- och sjukvård, vilket gynnar samtliga potentiella patienter, finns också strukturella frågor som måste hanteras. En av dessa är hur vården ska organiseras för att på bästa sätt tillgodose de krav som personer som befinner i landet har. För att kunna besvara frågan krävs överblick av all vård- verksamhet som bedrivs i landet och dessutom möjlighet att kunna bedriva forskning som omfattar alla personer som är i landet. Detta gäller inte minst ur smittspridningssynpunkt. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Befolkningen som skattebetalare och samhällsmedborgare har också ett intresse av att de gemensamma medlen används på ett sätt som medger insyn i verksamheten. Genom att de kostnader som finns för vård till framför allt papperslösa personer synliggörs ökar förutsättningarna för en transparens i verksamheten. Ett uttryck för utredningens princip vård på lika villkor är att asylsökande och papperslösa personer i princip ska omfattas av samma regler som bosatta även när det gäller egenavgifter och högkost- nadsskydd (se avsnitten 8.5 och 8.6). Utredningen har dock, på skäl som anförts i avsnitt 8.6, valt att inte föreslå några förändringar när det gäller asylsökandes patientavgifter. Att vårdpersonalen och vårdgivarna berörs när förutsättningarna för deras verksamhet ändras på det sätt som utredningen föreslår är givet. Mot bakgrund av vad som framförts framför allt i avsnitten 2.6 och 6.1 framstår dessa förändringar som gynnsamma för både vårdpersonal och vårdgivare. 9.5Betydelsen för anslutning till Europeiska unionen Frågan om förslagets betydelse för anslutning till Euro- peiska unionen är en sådan aspekt som enligt 6 och 7 §§ förord- ningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning ska belysas i ett betänkande. Någon gemensam asyl- och migrationspolitik finns inte inom EU. Stats- och regeringscheferna inom unionen har be- slutat att en sådan politik ska finnas (se avsnitt 2.2.2) och arbetet med att genomföra detta pågår. Utredningen har gjort bedömningen att förslagen ligger helt i linje med åtaganden till följd av EU-medlemskapet om man ser till den anda som är tänkt att råda inom unionen när det gäller synen på mänskliga rättigheter. I sammanhanget kan noteras att ratificerade konvention om de mänskliga rättigheterna (Euro- peiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna []) och att kon- ventionen är en del av (se vidare avsnitt 3.2.2). Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag 9.6.1Fullständig och subventionerad hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa personer