sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Som tidigare nämnts har det även skett en övergång till alkoholsvagare drycker, faktorer som skulle kunna innebära förbättringar i relation till berusningsdrickandet28, i synnerhet om detta kombineras med ett mera utspritt (kontinentalt) drickande. Hur konsumtionsmönstren utvecklats är dock dåligt belyst, även om det finns vissa indikationer på att antalet intensivkonsumtionstillfällen kan ha ökat i samband med den totala konsumtionsökning som varit . Om alkoholtillgängligheten har starka internationella kopplingar torde detta i än högre grad gälla narkotika. I stort sett all narkotika produceras utanför gränser och smugglas hit. Produktion av organiska droger sker ofta i länder eller områden där konflikter råder och den statliga kontrollen är låg. Syntetiska droger produ- ceras dock i en rad olika länder, varav flertalet politiskt stabila. Narkotikaprisförändringarna på den svenska marknaden följer den internationella utvecklingen tämligen väl. Att bedöma hur det internationella samarbetet kommer att utvecklas runt dessa frågor, och vilken effekt som eventuellt uppnås, låter sig inte göras här. Att globaliseringen med ökat resande, större varuströmmar och informationsutbyte skulle avta förefaller dock osannolikt. Att komma tillrätta med internationell droghandel skulle vara ett positivt biresultat av en förbättrad konfliktlösningsförmåga hos det internationella samfundet. En annan internationell fråga är att komma åt vinsterna av droghandeln, dvs. att bättre kunna följa penningströmmar och förhindra penningtvätt. Program för ersätt- ningsgrödor liksom utökat internationellt underrättelsesamarbete har dock inte uppvisat några avgörande effekter på drog- marknaderna. Dessutom förs diskussioner om att kontrollskadorna på nationsnivå i flera länder i börjar bli så pass omfat- tande att kriminaliserings- och repressionsstrategierna kommit att ifrågasättas. Hursomhelst bedöms narkotikatillgängligheten i , utifrån ett fyrtioårsperspektiv, vara hög och det finns inga uppenbara tecken på att tillgängligheten skulle minska . I diagram 7 redovisas en indexerad utveckling (startår ) för narkotikabeslag, misstänkta för narkotikabrott, sjukhusvårdade 28 En internationell jämförande analys visar att i jämförelse med vinkonsumtion tycks i synnerhet sprit – men även ölkonsumtion vara mera associerat med alkoholskador och att dryckesmönstren är av mer explosiv karaktär i länder med hög spritkonsumtion (se och 2005). respektive avlidna med narkotikadiagnoser. De indikatorer som är kopplade till rättväsendets insatser visar en kraftigare ökning än de andra kurvorna, sannolikt till följd av ökade prioriteringar. Den sjunkande dödligheten kan som tidigare nämnts i sin tur vara kopplad till en utbyggd substitutionsbehandling. Förmodligen är det av dessa fyra indikatorer vårdstatistiken som bäst speglar utvecklingen av antalet personer med tungt narkotikamissbruk. Om så är fallet måste det konstateras att läget inte förbättrats utan tvärtom är sämre än de 20 föregående åren. Det finns inga indikationer som uppenbart pekar på att läget kommer att förbättras . Ett faktum på narkotikaområdet som det är viktigt att förhålla sig till, i relation till framtida vårdbehov, är att närmare 30 000 personer inrapporterats som hepatit C-smittade sedan 199029, där den kända smittvägen utgjorts av intravenöst missbruk. Närmare två tredjedelar av de kända hepatit C-fallen tillskrivs intravenös smittväg och detta torde vara en miniminivå då smittvägen inte alltid blir klargjord. Majoriteten av de hepatit C-infekterade utvecklar kronisk leverinflammation, som med tiden kan leda till skrumplever och levercancer. Som en jämförelse kan nämnas att har drygt 1 000 personer inrapporterats som hiv-smittade med intravenöst missbruk som känd smittväg. 29 Det var först sådan diagnostik blev möjlig varför antalet inrapporterade fall är särskilt stort . Diagram 7 Utvecklingen av antalet narkotikabeslag av tull och polis, antalet personer misstänkta för narkotikabrott, antalet vårdade med narkotikadiagnos samt antalet narkotikarelaterade dödsfall, per invånare, 1987–2008. Inga tydliga förändringar i konsumtionsmönstren för narkotika tycks ha skett, exempelvis är könsfördelningen stabil enligt tillgängliga indikatorer. Möjligen blev heroin vanligare på amfeta- minets bekostnad bland personer med tungt missbruk under 1990- talet, men det måste konstateras att om förändringarna i alkohol- konsumtionsmönstren är dåligt utforskade gäller detta i än högre grad för narkotika. Jämfört med alkoholmissbruket förekommer åtminstone den mera omfattande narkotikakonsumtionen före- trädesvis i mindre och mera avgränsade subgrupper. Dessa uppvisar i högre grad multipel problematik, både avseende andra droger och beträffande psykisk och fysisk hälsa, liksom vad gäller kriminalitet och andra sociala problem. Förutom tillgängligheten på olika droger finns givetvis ett stort antal andra faktorer på samhällsnivå som är kopplade till missbruk. Exempelvis kan sociala faktorer som fattigdom, brist på karriär- möjligheter och låg social integration vara viktiga vid förståelsen av bakomliggande mekanismer (se t.ex. UNDCP 2000). och (1996) har påvisat en, på internationell aggregerad nivå, samvariation för etableringen av heroinmissbruk bland unga med en utbredd ungdomsarbetslöshet. På en mera individuell nivå är psykosociala faktorer betydelse- fulla för att förklara uppkomst av missbruk, exempelvis olika negativa erfarenheter och förhållanden under uppväxten, liksom brist på olika skyddsfaktorer. Individer eller grupper med vissa karakteristika är mer benägna eller sårbara när det gäller att utveckla beroende och missbruk av droger. I Folkhälsorapport (Social- styrelsen 2009) konstateras exempelvis att depression och ångest- symtom är vanligt bland personer med hög alkoholkonsumtion och att detta samband är dubbelriktat. Vidare konstateras att hälsan generellt förbättrats , med en ökad medel- livslängd etc., men att de senaste uppgifterna om det självupplevda hälsotillståndet är och speglade ett samhälle under högkonjunktur och att detta tillstånd kan ha försämrats i samband med den efterkommande ekonomiska krisen. Symtom på psykisk ohälsa ökade förvisso men utvecklingen bröts . Detta gällde emellertid inte för ungdomsgruppen; det psykiska välbefinnandet har försämrats för båda könen bland unga. Folkhälsorapporten slår även fast att hälsan generellt är ojämnt fördelad, till nackdel för socioekonomsikt svagare grupper. I Social rapport (2006b) var huvudslutsatsen att det skett en polarisering av den sociala välfärden; majoriteten av befolkningen har fått det bättre som 6–inte fått ta del av den förbättrade utvecklingen. Det sägs vidare att särskilt psykiska och alkoholrelaterade sjukdomar hänger samman med starka överrisker för utsatthet. I rapporten konstateras även att unga vuxnas etablering på arbetsmarknaden försenas alltmer. De som vare sig studerar eller arbetar riskerar såväl psykisk ohälsa som missbruk och svårigheterna för denna grupp tycks variera med konjunkturläget. Svårast att etablera sig på arbetsmarknaden har unga vuxna som bor i ekonomiskt resurssvaga storstadsområden. I Folkhälsa och sociala förhållanden (Social- styrelsen 2007) sägs att unga vuxna fått försämrade sociala för- hållanden med högre – och ökande – andelar fattiga jämfört med befolkningen i andra åldersgrupper. Också påpekar att som flertalet ungdomar har det bra och lever under goda villkor har de haft en sämre hälsoutveckling än andra grupper, liksom att andelen unga med låg ekonomisk standard ökat. I rapporten 2009 (2009) framhålls särskilt relationen mellan ungdomars hälsa och livsvillkor, i synnerhet kopplad till syssel- sättningen. Arbetslösheten i ungdomsgruppen är mycket hög i dag30, detta som gruppen växer i storlek till följd av höga födelsetal . Enligt rapporten ökar risken för att ungas situation försvåras och att fler unga hamnar i ett utan- förskap. För att förhindra sådana negativa konsekvenser föreslås att ytterligare resurser sätts in för att underlätta ungas inträde på arbetsmarknaden. Med andra ord är framtida konjunkturer väsentliga vid en bedömning av olika framtida folkhälsorelaterade trender, där drog- missbruk är en komponent. En särskilt viktig faktor för utfallet synes vara inte bara hur folkhälsopolitiken utformas, utan inte minst hur ungdoms-, social- och välfärdspolitiken kommer att se ut, samt att hänsyn tas till att vissa grupper har större behov än andra av sådana insatser. Det enkla faktum att ungdomsgruppen växer i storlek är dessutom värt att beakta i sig; om en oförändrat stor andel ungdomar utvecklar drogberoende, betyder det en ökning i absoluta tal. Att stötta barns och ungdomars grund- läggande förutsättningar gällande tryggheten i uppväxt- och närmiljö förefaller vara en god investering i en framtida hälsa. 30 Statistikens uppbyggnad har förändrats men grovt sett var ungdomsarbetslösheten lägre jämfört med situationen . Även om statistikbrotten försvårar jämförbarheten så är dagens nivåer likartade dem som rådde under 1990-talskrisen. : Operation vin. Spiritus nr 6: 2004, Skriftserie från Vin & . et al (2007). CAN (2009). Rapportserie nr 117. Ds S 1980:5 (1980). Tungt narkotikamissbruk – en totalundersökning 1979. Rapport från utredningen om narkotikamissbrukets omfattning (). och (2006). Beroendeskapande läkemedel – ett folkhälsoproblem som ökar. Rapport nr A2006:05. Leifman H och (2008). Studie om svenska folkets användning av dopningspreparat. Rapport nr 34. och (1996). : Zero tolerance wins the argument? Ur European drug policies and enforcement, , och E (red). och (2005). Mortality and population drinking: a review of the literature. 24:2005, 537–547. (1994). Användning av och uppfattningar om narkotika inom svensk medicin 1839–1965. Rapport nr 39. SCB (2007). Alkohol- och tobaksbruk. Levnadsförhållanden Rapport 114. (2006a). (2006b). : Social- styrelsen. (2007). Folkhälsa och sociala förhållanden. (2009). : Social- styrelsen. Personer med tungt missbruk. Stimulans till bättre vård och behandling. Betänkande av utredningen om en vård- överenskommelse om missbrukarvården. Gränslös utmaning – alkoholpolitik i ny tid. Slut- betänkande från . Var går gränsen? Delbetänkande av Alkohol- införselutredningen. (2005). (2009). Dödsfall med förekomst av droger baserade på rättsmedicinska data. (2009). Ung 2009 – en beskrivning av ungdomars villkor. En prevalensskattning med hjälp av AUDIT-C , professor emeritus, , fil.dr, läns landsting , statistiker, läns landsting För att ställa diagnosen alkoholberoende på ett tillfredsställande sätt bör epidemiologiska undersökningar med strukturerade kli- niska intervjuer användas. Med denna metodik ställs exakta samma frågor till de undersökta personerna. I har denna teknik använts i liten utsträckning. Vi saknar därför uppgifter om hur vanligt alkoholberoende är. Stora epidemiologiska undersökningar har däremot genomfört i många länder som t.ex. och . I rapporteras alkoholberoende före- ligga hos av befolkningen. I är motsvarande siffra . Avsikten med den aktuella artikeln är att indirekt uppskatta pre- valensen av alkoholberoende med hjälp av ett instrument, AUDIT- C, som består av tre frågor om alkoholkonsumtion. Två internatio- nella studier har visat samband mellan frekvensen alkoholberoende och resultaten på AUDIT-C. I denna analys används data från den stora epidemiologiska studien från , NESARC, där mer än 43 000 individer undersökts med strukturerade kliniska intervjuer och AUDIT-C. Vi har använt dessa samband i en stor svensk undersökning, Liv och Hälsa 2008 för att beräkna frekvensen alko- holberoende. AUDIT-C värden var tillgängliga för mer än 40 000 individer. Vi uppskattade att totalt av individerna hade alko- holberoende. Stöd för våra beräkningars tillförlitlighet är resultaten från utvärdering av det förebyggande arbetet i sex försökskommuner (2008). I denna studie rapporterade 4,3 pro- cent alkoholberoende. Vid beräkning av alkoholens skadeeffekter används oftast mått som totalkonsumtion och intensivkonsumtion. En annan viktig faktor är frekvensen av alkoholdiagnoser. Kunskapsläget har utförligt redovisats av och medarbetare 2010. I denna rapport disku- teras frekvensen alkoholberoende som är definierat på likartat sätt i de två stora diagnostiska systemen, ICD-10 och DSM-IV. I resul- tatredovisningen anges också data för prevalensen alkoholberoende och alkoholmissbruk. Vid vetenskapliga studier av behandlingseffekter vid alkohol- problem är det centrala kravet att alkoholdiagnos, i regel alkohol- beroende, har ställts. För att inkluderas i systematiska översikter av effekten av behandling krävs alkoholdiagnos och dessutom i regel en randomiserad design. I har SBU presenterat en systema- tisk översikt om behandlingseffekter . I en annan rapport i , om läkemedelsbehandling av beroendetill- stånd, redovisas frekvensen av samtliga randomiserade studier inom området. Studier av avgiftning, psykosocial behandling och läke- medelsbehandling är de tre dominerande grupperna av studier där förutsättningen för inklusion är förekomst av alkoholdiagnos. Interventionsstudier av riskfylld alkoholkonsumtion, där alkohol- diagnos inte krävs, är färre än i de tre andra grupperna. Huvuddelen av vår kunskap om behandling av alkoholproblem är således baserat på studier av alkoholberoende patienter. Patienter som erhåller behandling i öppen eller sluten vård erhåller också en diagnos enligt ICD-10, som är det officiella svenska diagnossyste- met inom sjukvården. Att känna till antalet individer med alkohol- beroende i samhället är nödvändigt för att planera för behandling och uppsökande verksamhet. Sambandet mellan total alkoholkonsumtion och tecken på alko- holberoende är överraskande svagt. Det är därför som konsum- tionsmått inte kunnat inkluderas i de diagnostiska systemen trots många försök. En viktig studie som visar skillnaderna mellan alkoholkonsum- tion och förekomsten av alkoholberoende är Dawsons uppföljning av dödligheten hos 37 682 individer varav 1 733 med alkoholbero- ende (Dawson 2000). Som framgår av tabellen ökar inte dödligheten för individer som inte har beroendesymptom förrän vid 7–8 drinkar/dag medan dödligheten är förhöjd vid alla nivåer av alkoholkonsumtion hos de med alkoholberoende. Jämförelse är gjord med helnyktra individer. Tabell 1 Uppföljning av dödligheten hos 37 682 individer varav 1 733 med alkoholberoende. (1–2 drinkar/vecka) 0,78* (1–2 drinkar/dag) 0,86* 1,32* (3–4 drinkar/dag) (7–8 drinkar/dag) 1,65* Not: Mortalitet=1 för helnyktra personer. För att ställa diagnosen alkoholberoende på bästa möjliga sätt i befolkningen bör epidemiologiska undersökningar med strukture- rade kliniska intervjuer genomföras. Med denna metodik ställs exakta samma frågor till de undersökta personerna. I har denna teknik använts i liten utsträckning och vi har inga säkra egna uppgifter om förekomst av alkoholberoende eller andra alkoholdia- gnoser. Stora epidemiologiska undersökningar har genomförts i många länder, t.ex. och . I (Kringlen och medarbetare 2001) rapporteras alkohol- beroende föreligga hos av be- folkningen och för alkoholberoende och alkoholmissbruk (DSM- IV) . Dessa diagnoser är DSM-diagnoser som har en överensstämmelse med ICD-diagnoser. I är mot- svarande siffror för 2001-2 (et al. 2004) för alkoholberoende respektive för alkoholberoende och alkoholmissbruk . 4.2Samband AUDIT-C och alkoholberoende I används instrumentet i många befolkningsunder- sökningar, antingen i den ursprungliga versionen med 10 frågor eller enbart i den förkortade versionen med de tre första frågorna (AUDIT-C). Är det möjligt att använda resultaten från detta instrument för att uppskatta antalet personer med alkoholdiagnos? Förutsättningen är då att sambanden mellan AUDIT-C och före- komsten av alkoholberoende på gruppnivå är stabila mellan olika länder, i det aktuella fallet mellan och . Mycket talar för att det är så. Flera studier har rapporterat stora likheter mellan sättet att dricka alkohol i och i (et al. 1988, et al. Två studier har rapporterat om sambandet mellan förekomst av alkoholdiagnoser ställda med strukturella kliniska intervjuer och AUDIT-C, Rumpf och medarbetare 2002 från och Dawson och medarbetare 2005 från . Rumpf studerade 3 551 individer. Sambanden mellan AUDIT och alkoholberoende, risk- konsumtion och missbruk var alla goda (AUROC 0,88, 0,87 och 0,79. 1,0 maximalt samband och 0,5 inget samband). Dawson och medarbetare studerade 43 093 individer. I artikeln inkluderades också uppgifter om sensitivitet och specificitet för AUDIT-C för olika cut-off nivåer från 3 till 9. Antalet individer som svarade positivt för de olika cut-off nivåerna angavs också. Dessa data innebär att det går att beräkna proportionen alkohol- beroende individer liksom proportionen alkoholberoende och alko- holmissbrukande individer för olika AUDIT-C värden. av individerna kunde inkluderas. Dessa värden kan sedan användas i nya populationer för att beräkna frekvenserna av alkoholberoende och alkoholberoende och alkoholmissbruk. På detta sätt skulle det vara möjligt att indirekt få en god uppfattning om frekvenserna alkoholberoende och alkohol- beroende och alkoholmissbruk. I tabell 2 redovisas proportionen alkoholberoende och alkoholberoende och alkoholmissbruk vid olika AUDIT-C värden beräknade på data redovisade i Dawsons och medarbetares artikel 2005. Proportionen alkoholberoende och alkoholberoende/alkoholmissbruk vid olika AUDIT-C nivåer beräknade på data från Dawson et al. (N=43 093) 4.3Liv & hälsa 2008 Den svenska befolkningsundersökningen Liv & hälsa 2008 har utförligt beskrivits i studien alkoholkonsumtion bland äldre – Resultat från en svensk befolkningsundersökning av , och 2009. De alkoholdata som presenteras i denna rapport har tidigare presenterats i den artikeln. Resultaten grundar sig på undersökningen Liv & hälsa som genomfördes i , , , och län. Undersökningsområdet omfattar 55 kommuner med drygt en miljon invånare i åldern 18–. Bland dessa fick 68 522 slumpmässigt valda personer möjlighet att besvara en postenkät. Stratifiering efter kön och ålder genomfördes i alla områden utom . Stratifiering efter kommun gjordes på hela urvalet. Totalt svarade 40 674 personer, vilket ger en svarsfre- kvens på för hela materialet. I tabell 3 redovisas det beräknade antalet individer med alkohol- beroende respektive alkoholberoende och alkoholmissbruk (vik- tade värden) i de olika AUDIT-C grupperna baserat på beräkning- arna i tabell 2. Antal individer i populationen (viktade värden) var 1 060 032 varav 203 264 inte drack alkohol. I totalpopulationen uppskattades vara alkoholberoende och alkoholberoende och alkoholmissbrukare. Alkoholsjukdomar i SOU 2011:6 Antal individer med alkoholberoende och alkoholberoende/alkoholmissbruk (viktade värden) i olika AUDIT-C grupperna baserat på beräkningar redovisade i tabell 2 Huvudfynden var att andelen individer med alkoholberoende i befolkningen och över skattades till det senaste året och andelen individer med alkoholberoende och alkoholmiss- bruk till . Detta stämmer väl överens med den pre- senterade litteraturen från och som presenterades i inledningen. De något lägre värdena i denna studie jämfört med de norska siffrorna kan förklaras av att svarsfrekvensen var och lägre än i den norska studien. Vi vet att alkoholberoende indi- vider är överrepresenterade i bortfallet. De verkliga siffrorna kan därför vara något högre. Starkt stöd för att vår beräkningsmetod fungerar är resultaten från utvärdering av det förebyggande arbetet i sex försökskommuner (2008). Befolkningen tillfrågades med enkät- teknik om förekomsten av olika symptom på alkoholberoende enligt DSM-IV. Någon skillnad förelåg inte mellan försökskom- munerna och kontrollkommunerna. av männen och av kvinnorna uppfyllde kriterierna för alkoholbero- ende. Totalt kunde klassas som alkoholberoende. Detta värde är nästan identiskt med vår siffra på . Vi har inte gjort en uppdelning i ålder och kön. Detta förklaras av att sensitivitet och specificitetsdata var betydligt sämre presente- rade för underanalyserna i Dawsons och medarbetares artikel. bedömde att analyserna baserade på dessa senare data skulle ha för låg power. Dawson och medarbetare fann att sambanden mellan AUDIT-C värden och beroendevariablerna var något högre för kvinnor än för män. Män hade något bättre sådana samband än yngre män, men skillnaderna var inte signifikanta. Sambanden mellan AUDIT-C värden och alkoholberoende mätta med AUROC var påfallande lika mellan Dawsons studie och Rumpfs studie, 0,89 respektive 0,88, vilket talar för likartade sam- band mellan populationerna i och . Detta stödjer indirekt att sambanden mellan och bör vara tillräckligt likartade för att den använda metodiken skall vara tillämpbar för svenska befolkningsundersökningar. , , Swenelius T. (1998) The Swedish Alco- hol Use Inventory (), a self-report inventory for differenti- ated diagnosis in alcoholism. Alcohol Alcohol 23(2):173-8. (2000) Alcohol consumption, alcohol dependence, and all-cause mortality. Alc Clin Exp Res 24:72-81. Dawson DA, , Stinson FS, . (2005) Effectiveness of the derived Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT-C) in screening for alcohol use disorders and risk drinking in the US general population. Alcohol Clin Exp Res. 29(5):844-54. , Dawson DA, Stinson FS, Chou SP, Dufour MC, Pickering RP. (2004) The 12-month prevalence and trends in DSM-IV alcohol abuse and dependence: , 1991– 1992 and 2001–2002. Drug Alcohol Depend. 11;74(3):223-34. Kringlen E, Torgersen S, (2001) A Norwegian psychi- atric epidemiological study. Am J Psychiatry. 158(7):1091-8. (2009) Riskfylld alko- holkonsumtion bland äldre – Resultat från en svensk befolk- ningsundersökning. Nordisk alkohol nark. , Baliunas D, Borges GL, , , Kehoe T, , J, Popova S, Poznyak V, Roerecke M, Room R, Samokhvalov AV, . (2010) The relation between diffe- rent dimensions of alcohol consumption and burden of disease: an overview. 105(5):817-43. Rumpf HJ, Hapke U, , . (2002) Screening for alcohol use disorders and at-risk drinking in the general popula- tion: psychometric performance of three questionnaires. Alco- hol Alcohol. 37(3):261-8. SBU (2001) Behandling av alkohol- och narkotikaproblem: 156 I–II. (2008) Effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete. Utvärdering av det förebyggande arbetet i sex försökskommuner. , , , Tollison SJ, , Larimer ME. (2008) Cross-cultural patterns in college stu- dent drinking and its consequences – a comparison between the and . 43(6):698-705. Epub 2008 Jul 1. 5Anabola androgena steroider och blandmissbruk Användande av anabola androgena steroider (AAS) är etable- rat i grupper som inte tillhör idrottseliten. Att bedöma hur många användarna är har visat sig vara mycket svårt. På basis av interna- och svenska intervjustudier gjorda på personer som tränar på gym, gymnasieelever, mönstrande, missbrukare som sökt vård för missbruk av alkohol eller illegala droger, fängelseinterner och personer häktade för olika brott kan det dock sägas att AAS- användande är relativt vanligt hos kroppsbyggare, blandmissbru- kare och kriminella. Merparten av användarna är män, men en svensk studie indikerar att AAS-användande även är förhållandevis vanligt bland kriminella kvinnor. En försiktig uppskattning av antalet frekventa användare av AAS i landar på 10 000 individer. Uppskattningen bygger dock på ett antal antaganden och ska ses som tentativ. Att en betydande andel av personerna med blandmissbruk även använder AAS har inte uppmärksammats förrän , varför gruppen inte är särdeles väl studerad. De studier som är gjorda indikerar att AAS kan ses som en markör för särskilt problematiskt och farligt blandmissbruk, präglat av avancerad polyfarmaci med olika dopnings- preparat, analgetika, lugnande medel och illegala droger och även svåra depressioner och hög risk för inblandning i våld.