sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — På det sättet kom missbrukaren så att säga i kläm mellan en äldre traditionell samhällsmoral byggd på klassisk och grund, och en transformering av denna moral till en del i ett politisk-fackligt projekt; i båda fallen med den ansvarstagande, skötsamme samhällsmedlemmen och arbetaren som förebild, och med en väntande belöning för den som levde upp till de moraliska imperativen – antingen i livet efter detta eller i form av makt över sitt liv här på jorden (och med parallella möjligheter till negativa konsekvenser vid bristande moralisk följsamhet). Alkoholistlagen byggde på möjligheten till tvångsinternering om olika så kallade hjälpåtgärder av kontrollerande, övervakande karaktär inte åstadkom en förbättring. Omhändertagandet av per- soner med missbruksproblem fick således inom ramen för en egen offentlig reglering antingen karaktären av kontroll, där indragning av motboken var det mest frekventa medlet, eller disciplinär fostran för att göra missbrukaren till en skötsam och duglig samhällsmed- lem – ytterst via institutionalisering med arbete och moralisk på- Olika former av öppna kontrollåtgärder dominerade , men det skedde också en kraftig utbyggnad av antalet institutioner och institutionsplatser – framför allt , vilket kan kopplas till den ekonomiska krisen och den ökande arbetslösheten. Lagen reviderades 1922, 1931 och 1938 var- vid ytterligare kriterier för ingripande tillkom, något som också kan ha bidragit till utbyggnaden av institutionsvården. Om vi ser till analysmodellens problemkaraktäriserande rum (figur 3 nästa sida) så förläggs orsakerna till missbruket till individen; till dennes bristande moral eller karak- tär. Ansvaret är därför också missbrukarens genom denna avvi- kande moral eller karaktär och hans eller hennes underlåtelse att ta ansvar för sin egen och eventuella närståendes försörjning. Sam- tidigt har lagen en inkluderande syn på missbrukaren; han eller hon ska återföras till ett produktivt liv som skötsam samhällsmedlem. Om vi ser till det problemlösande rummet (figur 4 nästa sida) så var forskningen inte en framträdande kun- skapskälla, då problemet sågs som ett i huvudsak moraliskt pro- blem med social fostran och arbete som lämpliga åtgärder. Det fanns inte heller en profession som utifrån unika professionsspeci- fika kunskaper och arbetsmetoder fick ansvaret för samhällets insatser, utan det lades på lekmannabesatta nykterhets- eller fattig- vårdsstyrelser och anstaltspersonal med kompetens för arbetsdrift med det ordinarie arbetslivet som förebild. Ansvaret kom istället att falla på missbrukaren själv att ta varning och lärdom av samhäl- lets olika hjälpåtgärder och med betoning på arbetets primat. Figur 3 Det problemkarakteriserande rummet 1900-talets första hälft Figur 4 Det problemlösningsansvariga rummet 1900-talets första hälft Sammanfattningsvis karakteriserades missbruksvården således av ett moraliserande rekommodifier- ingsperspektiv syftande till att återföra den karaktärssvage miss- brukaren till ett liv som skötsamt arbetande samhällsmedlem. 2.3Alkoholistvårdsutredningen och perioden –1964 Alkoholistvårdsutredning, som presenterade sitt betän- kande 1948 (SOU 1948:23), innebar sett till synen på missbruks- problemet ett brott mot den tidigare lagstiftningens moraliskt- kontrollerande perspektiv och introducerandet av ett mer komplext medicinskt och socialt synsätt; något som dock inte fullföljdes i lagtexten och bara delvis inom vården. Den tidigare orsaksförklar- ingen förlagd till individen och dennes bristande karaktär eller moral fick nu en utformning som både innebar möjligheten att vissa individer hade en fysiologisk eller psykologisk predisposition att utveckla ett missbruk, att missbruket i sig kunde leda till olika sjukliga tillstånd, och att den sociala miljön också kunde spela in. betonades de för omgivningen och samhället negativa konsekvenserna av missbruket som ett huvudskäl för samhället att ingripa – fortfarande inte omsorgen om missbrukaren själv. Av betänkandet framgår också att det råder stor osäkerhet kring den närmare karaktären och innebörden hos, och sambanden mellan, de olika av fysiologiska, psykologiska och sociala faktorerna. Det finns flera förklaringar till det förändrade perspektiv som gav utryck för. En tydlig sådan är ett missnöje med att den tidigare lagstiftningen och missbruksvården inte ingripit tillräckligt långtgående och effektivt mot missbruket och missbrukarna. En annan är medicinens och läkarnas roll i den rational som kännetecknade framväxten av den svenska välfärds- staten, av det moderna projektet. Den medicinska vetenskapen och läkarna utgjorde tillsammans med andra (i huvudsak naturveten- skapligt och tekniskt grundade) professioner verktyg för att utveckla välfärdsstaten och för att korrigera dess brister – från infrastruktur och industrialisering till fysiologiska, genetiska och psykologiska defekter hos befolkningen; ett politiskt reformper- spektiv som kännetecknade den svenska socialdemokratin in och som brukar betecknas som social ingenjörskonst (se t.ex. 2000). Om missbrukaren tidigare setts som mora- liskt eller karaktärsmässigt avvikande på religiösa eller andra sam- hällsmoraliska grunder, så var han eller hon nu fysiologiskt eller psykologiskt avvikande på medicinska grunder – om än oklart av vilken närmare karaktär. I linje med det förändrade perspektivet lyfte utredningen fram behovet av ett ökat medicinskt inslag i missbruksvården och av utbildad, professionell personal. Insatserna skulle vara individuella i form av så kallad summationsbehandling bestående av såväl somatiska som psykiatriska och sociala moment. Liksom ifråga om synen på missbrukets natur så präglas utredningen dock också här av vad som kan beskrivas som en kluvenhet eller osäkerhet i syn på åtgärderna. Å ena sidan lyfts behovet av en mer professionell miss- bruksvård fram, å den andra betonas det fortsatta behovet av insat- ser inte minst i form av institutionsvård grundat på ett allmänt engagemang i missbruksfrågan. Man kan här säga att Alkoholist- vårdsutredningen bekräftar och befäster den arbetsdelning mellan det offentliga och det privata, lekmanna-baserade som känneteck- nat svensk missbruksvård allt sedan Alkoholistlagen 1913. till rekvisiten för och innehållet i vården, så skedde dock i praktiken inga radikala förändringar. Inga medicinska indikatorer för ingripande skrevs in i den nya lag (1954:579) om nykterhets- vård (Nykterhetsvårdslagen) som kom 1954; och även om be- handling var den föreskrivna formen för samhällets insatser så var de repressiva inslagen tydliga i form av kontrollerande hjälpåtgär- der eller institutionsvistelse präglad av arbetsdrift. Och arbets- driften fick snarare formen av arbetsträning för att klara den moderna industrins krav på skicklighet och tempo, än av allmänt fysiskt och moraliskt stärkande. Insatserna riktade sig också fort- satt mot socio-ekonomiskt marginaliserade grupper i välfärdssam- hällets utkanter. Någon större professionalisering av vården i rikt- ning mot behandling i mer snäv bemärkelse genomfördes inte hel- ler – med ett undantag. ökade antalet så kallade alkoholpolikliniker. Liksom övrig offentligt driven miss- bruksvård drevs dessa ofta i regi, men hade jämfört med övriga vårdformer och insatser mer välutbildad personal och större inslag av behandling. Här öppnades också en möjlighet för socialt integrerade missbrukare att själva söka hjälp under en mindre stig- matiserande medicinsk rubrik än Alkoholist- och Nykterhets- vårdslagens (under-)klasslagskaraktär. Det kanske främsta skälet till att Nykterhetsvårdslagen inte kom att innehålla några medicinska indikatorer och inte heller ledde till några större förändringar sett till missbruksvårdens inne- håll, är att införandet av det medicinska perspektivet inte åtföljdes av några nya effektiva behandlingsmetoder – det var mer just ett perspektiv än en verkstad. Att det individuella missbrukets soci- ala och ekonomiska skadeverkningar fortsatt kom att utgöra grun- den för samhällets ingripande kan förstås mot bakgrund av dels denna avsaknad av alternativ, dels de förväntade negativa konse- kvenserna av motbokens avskaffande 1955. Det ökade antalet alko- holpolikliniker liksom en kraftig expansion av antalet institutioner och institutionsplatser , understött av ökade stats- bidrag till missbruksvården, ska också ses i ljuset av denna hän- delse. Utifrån den analysmodell vi använder så innebär utvecklingen –1964, när det gäller problemets karaktär (figur 5), att orsakerna till missbruket fortfarande förläggs till individen. Men de tidigare moraliskt grundade beskrivningarna av missbrukarens tillkortakommanden har här ersatts av en medicinsk begreppsapparat som öppnar upp för att härleda orsakerna till såväl en individuell predisposition att utveckla missbruk som att följ- derna av ett missbruk kan leda till olika sjukdomstillstånd. Även om vi beaktar den osäkerhet som uttrycks kring den närmare natu- ren av en predisposition eller de sjukdomstillstånd missbruket kan leda till, så innebär här definitivt en förskjutning av perspektivet från den moraliskt förkastlige miss- brukaren som ansvarig för sitt tillstånd till den av någon form av patologi drabbade individen. Förutom att det medicinska perspek- tivet också innebar att vissa missbrukare beskrevs i termer av eventuella kroniker, så fanns för övriga ett inkluderande synsätt som innebar att de skulle återinlemmas som produktiva samhälls- medlemmar. Figur 5 Det problemkarakteriserande rummet perioden –1964 Om vi ser till synen på lösningen på missbruksproblemet (figur 6) så är forskningen fortfarande inte en framträdande kunskapskälla. Däremot lyfts den medicinska praktiken och ett generellt behov av en mer professionell missbruksvård fram, som ett socialt, politiskt, ideellt engagemang i missbruksproblemet fortsatt betonas som en viktig grund för arbetet med missbrukare. Och om vi ser till innehållet i vården, så faller det fortfarande på missbrukaren att underkasta sig olika hjälpåtgärder eller tillgodogöra sig en arbets- livsanpassad träning för en blivande position som produktiv sam- hällsmedlem. Figur 6 Det problemlösningsansvariga rummet perioden –1964 Sammanfattningsvis karakteriseras missbruksvården vid tillkoms- ten av Nykterhetsvårdslagen 1954 av en förskjutning från ett moraliserande mot ett medicinskt rekommodofierings-perspektiv syftande till att inlemma den i någon form patologiskt drabbade missbrukaren till ett liv som produktiv medborgare – dock i fler- talet fall utan större inslag av behandlande insatser. Här finns såle- des en diskrepans mellan en ökad medikalisering av synen på miss- brukets orsaker och innehållet i missbruksvården. 2.41964 års nykterhetsvårdsundersökning och perioden fram till socialtjänstlagen 1980 restes i och Nord- allt starkare röster som från ett vänsterpolitiskt perspektiv ifrågasatte de rådande ekonomiska och politiska maktstrukturerna i samhället; en utveckling som fick sitt mest dramatiska uttryck i där protester och strejker från studenter och arbetare var på väg att leda till en samhällsomstörtande situation som också fått ge namn åt den historiska utvecklingen – 68-rörel- sen eller 68-vänstern. Och inte bara ekonomiska skillnader utan också sociala och psykiatriska problem sågs som konsekvenser av grundläggande socio-ekonomiska och politiska ojämlikheter. I kom innehållet i betänkandet från den tillsatta Nykterhetsvårdsundersökningen (SOU 1967:36) att tydligt spegla denna utveckling. I betänkandet, som publicerades , framför- des stark kritik mot en missbruksvård som kännetecknades av bristande kunskaper och kompetens, av att vara en klasslagstiftning riktad mot socialt och ekonomiskt utsatta grupper, och med en repressiv institutionsvård som mer hade karaktären av förvaring än av vård. Man ifrågasatte också ett vårdtvång på sociala indikationer. Utredningens syn på missbrukets orsaker var också i takt med tiden och innebar ett brott mot det tidigare individperspektivet då den anger såväl samhälleliga strukturella som psykologiska brister hos missbrukaren och i dennes närmiljö som det primära problemet och orsakerna till missbruket – det så kallade symptomteoretiska perspektivet (se t.ex. 1993). Trots sin betoning på de sociala, samhälleliga orsakerna bakom missbruket inkluderade också Nykterhetsvårdsundersökningen ett medicinskt perspektiv. Alkoholmissbruket beskrevs som ett sam- mansatt socialmedicinskt problem som krävde ett helhetsperspek- tiv och möjligheten till insatser med motsvarande bredd. Förklar- ingen till denna dubbelhet kan delvis sökas i samma tro på den sociala ingenjörskonstens möjligheter som också kom till uttryck i introducerande av ett mer komplext medicinskt och socialt perspektiv på alkoholmissbruket. Och även om orsakerna till missbruket låg utanför individen så var insatserna riktade mot missbrukaren själv – ett förhållande som i dåtidens socialdemokratiska socialpolitik inkluderade bidrag från såväl medicinska som sociala professioner. I utredningen framfördes också allmänhetens positiva syn på och förtroende för sjukvården som en förebild för en framtida socialvård som utgick från en hel- hetssyn på de sociala problemen. Nykterhetsvårdsundersökningens kritik av missbruksvården kan ses som ett av många bidrag som ifrågasatte hela den hittillsvarande synen på sociala problem såsom orsakade av brister hos individen vare sig dessa beskrivits i moraliska eller mer patologiska termer. En syn på sociala problem såsom kopplade till samhällsstrukturer och samhällsutvecklingen i stort kom att allt mer dominera den offentliga debatten och 1967 tillsattes den så kallade . Utredningens uppdrag var att utifrån hel- hetsperspektivet ta fram en samlad lagstiftning som kunde ersätta de dittillsvarande barnavårds-, socialbidrags- och nykterhetsvårdslagarna. lade fram ett principbetänkande 1974 (SOU 1974:39) och sitt slutbetänkande (SOU 1977:40), och dess arbete kom att i hög grad både prägla och präglas av den intensiva samhällsdebatten under dessa år. Utredningen slog fast att social- vårdens arbete skulle avse både individens totala livssituation och de samhällsstrukturer som låg bakom de sociala problemen, vara av servicekaraktär och bygga på frivillighet. Men när det kom till missbruk, som också inkluderade narkotikamissbruk, så försatte sig utredningen i en likartad situation som Nykterhetsvårdsutred- ningen: Man inkluderade ett medicinskt perspektiv i synen på missbruket och förespråkade behandling, som man inte ville inkludera en medicinsk begreppsapparat i en social vårdlag- stiftning. Man var också vacklade i frågan om det riktiga i tvångs- vård på sociala grunder. Parallellt med försök att hantera frågan om missbrukets medicinska status skedde en fortsatt medikalisering av missbruket inom delar av socialförsäkringssystemet, nämligen sjukpenningsreform och i ändrade regler för förtidspen- sionering 1977. Förändringarna innebar att intagna på allmänna alkoholistanstalter fick rätt till sjukpenning och att alkoholmiss- bruk kunde utgöra en grund för förtidspension. En dom i Arbets- domstolen 1978 som avvisade frånvaro från arbetet på grund av alkoholmissbruk som grund för avskedande, då missbruket var att betrakta som en sjukdom, befäste medikaliseringsperspektivet ytter- ligare. Den nya socialtjänstlagen (1980:620), som antogs 1980 och trädde i kraft , utgick från en helhetssyn på de sociala proble- men och hur de skulle hanteras, byggde på frivillighet och på en närhetsprincip som innebar att insatser skulle ske i olika former av öppenvård i medborgarnas närmiljö – institutionsvård var ett undan- tag. insatser skulle vidare inte bara vara riktade mot redan tungt problembelastade individer och grupper utan också vara förebyggande; och när det gäller missbrukare inte bara omfatta dem med ett redan utvecklat missbruk, utan också dem som riskerade att utveckla ett missbruk. Lagen var en ramlag som angav målen för samhällets insatser, men inte närmare preciserade vägarna för att nå dem. Staten behöll dock möjligheten till tvångsvård av missbrukare genom en speciallagstiftning – lagen (1981:1243) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Genom att grunden för tvångsingripande kunde vara såväl missbrukarens eget som andras liv och hälsa, kom lagstiftningen att inte bara bekräfta behandlings- perspektivet inom missbruksvården, utan att också prolongera ett, om än individbaserat, samhällsskydd. Tillkomsten av LVM kan ses som ett resultat av och ett försök att tillmötesgå olika åsikter och krafter i socialvårdsdebatten, som i tvångsfrågan präglades av en stark polarisering. Å ena sidan ut- trycktes ett önskemål om att en gång för alla rensa ut de repressiva, kontrollerande inslagen ur sociallagstiftningen – en ståndpunkt som fanns företrädd inom bl.a. socialutredningen och som kan ses som en tro på en fortsatt reformistisk utveckling av välfärds- samhället enligt svensk modell. Inom den fram- växande narkomanvården, och då speciellt ungdomsvården, fram- fördes starka krav på fortsatta möjligheter till tvångsvård. Kravet grundades i en radikal socialdemokratisk syn på miss- brukarna som ett trasproletariat skapat av det kapitalistiska sam- hället, och där tvångsvård kunde vara nödvändigt för att inlemma dem i en på arbetsklassens värderingar byggd gemenskap. I och med socialtjänstlagens tillkomst övertog kommunerna och landstingen också ansvaret för de tidigare statligt drivna nykter- hetsvårdsanstalterna och möjligheten att bedriva tvångsvård för- behålls det offentliga. hade kommuner, landsting och stiftelser fått möjlighet att söka statsbidrag för att driva institu- tionsvård för narkotikamissbrukare. Om vi ser till innehållet i missbruksvården så kan den grovt beskrivas som en utveckling från kontroll och arbetsdrift mot behandling och miljöterapi. Inom öppenvården fortsatte utbyggnaden av alkoholpoliklinikerna som kunde erbjuda medicinsk behandling i form av antabus och också rådgivning och psykoterapi. Inom institutionsvården skedde en gradvis utveckling bort från arbetsdriften i centrum mot ett miljöterapeutiskt sätt att bedriva verksamheten med större inslag av gruppsamtal, av psyko- dynamisk teoribildning, och av för personal och klienter gemen- samma aktiviteter när det gällde såväl institutionens skötsel som själva behandlingsarbetet. Omfattningen och takten i denna utveckling såg dock mycket olika ut på olika institutioner. Också inom öppenvården startades miljöterapeutiskt inspirerade verksam- heter för socialt marginaliserade missbrukare. Miljöterapins introducerande kan ses som ett steg mot en pro- fessionalisering av missbruksvården i riktning mot behandling. Men den bör också förstås i ljuset av att den utvecklades som en närmast politisk-ideologisk reaktion mot en dåtida repressiv, kon- trollerande psykiatri, som uppfattades som ett medel eller redskap för de styrande i samhället att kontrollera individer och grupper som upplevdes som hot mot rådande maktförhållanden. Utvecklingen av missbruksvårdens innehåll kan mot bakgrund av socialvårdsdebatten ses som ett resultat av ett både samhälleligt, politiskt och professionellt dilemma. De statliga utredningarna på området slog fast en syn på sociala problem såsom kopplade till brister i samhällsbygget (symptomteorin) och förordade utveck- lingen av en mer professionell socialvård med uppgift att arbeta med såväl individens livssituation som mer strukturellt med de samhällsförhållanden som bidrog till de sociala problemen – dvs. i den sociala ingenjörskonstens anda. saknades såväl effektiva metoder för en professionell missbruksvård, som former för socialvårdens medverkan i mer politiska strukturella frågor på lokal nivå. Mot detta reformistiska i huvudsak socialdemokratiska perspektiv på orsakerna och deras lösning, stod ett mer radikalt eller revolutionärt perspektiv som delvis bejakade orsakerna men menade att det var brister som inte gick att bygga eller reformera bort, utan som krävde radikala förändringar i fördelningen av poli- tisk och ekonomisk makt. Den institutionella missbruksvården kan ses som en arena där båda dessa perspektiv fick ta plats. För en socialarbetarkår som genomgick en professionalisering var den psyko- dynamiska teoribildningen ett perspektiv som förenade möjlig- heterna till ett till synes professionellt behandlingsarbete på indi- vid- och gruppnivå med ett perspektiv som inte skuldbelade miss- brukaren, utan istället såg denne som ett offer för sin sociala och psykologiska bakgrund. Och det miljöterapeutiska perspektivet gav möjligheter till gemensamma aktiviteter personal och klienter emellan; något som för personalen manifesterade en solidaritet med de av samhället och dess institutioner utslagna missbrukarna och en vilja att med förenade krafter förändra dessa förhållanden. Först i och med socialtjänstlagens tillkomst och utvecklingen av en missbruksvård med behandling som reellt ledande begrepp (om än i vid och obestämd form) bröts det repressiva, individkon- trollerande perspektivet inom svensk missbruksvård – något som också återspeglas i de dimensioner som ingår i vår analysmodell. till problemets karaktär (figur 7) så förläggs nu orsakerna till missbruket till olika samhälleliga förhållanden, som leder till eller drabbar vissa individer i form av missbruk. Målet med samhällets insatser är fortfarande att integrera missbrukaren i samhälls- gemenskapen, men som fullvärdig medlem på ett mer generellt sätt utan speciellt fokus på eller via deltagande i produktionen. Figur 7 Det problemkarakteriserande rummet vid socialtjänstlagens till- komst 1980 När det gäller synen på olika lösningar på problemet (figur 8 nästa sida) så spelar forskningen fortfarande en undanskymd roll, medan missbruksvården som praktik- eller professionsfält, kompletterat med frivilliginsatser, nu tillmäts en stor betydelse. Missbrukaren själv däremot tilldelas en tydlig klientroll såsom drabbad, offer för andra krafter och därmed berättigad till samhällets stöd. Figur 8 Det problemlösningsansvariga rummet vid socialtjänstlagens tillkomst 1980 Sammanfattningsvis så karakteriseras missbruksvården av ett närmast ideologiskt-professionellt dekommodifie- ringsperspektiv, syftande till att medvetandegöra missbrukaren om destruktiva krafter i samhällsutveckling och den egna uppväxten som behöver förändras för att han eller hon, liksom andra utsatta grupper, ska kunna ta del i förändringen av samhället – i antingen en mer reformistisk eller radikal riktning. 2.5Missbruksvården efter socialtjänstlagen och LVM En av de viktigaste förutsättningarna för missbruksvårdens utveck- ling och framåt var att kommunerna och lands- tingen i och med socialtjänstlagen tog över ansvaret för den insti- tutionsbaserade missbruksvården från staten (dock tog staten till- baka ansvaret för tvångsvården ). Efter socialtjänstlagens och LVM:s ikraftträdande har det inte skett några mer genomgri- pande förändringar i lagstiftningen som speglar en förändrad syn på missbrukets orsaker, konsekvenser eller lämpliga åtgärder. De lag- ändringar som skett har mer varit av förtydligande och administra- tiv art och bland annat rört ansvarsfördelningen mellan olika huvud- män och tillämpningen av tvångsrekvisiten – med ett undantag. utökades möjligheterna till tvångsvård, vilket motiverades med att det är angeläget att alla missbrukare får del av en framgångsrik frivillig vård (SOU 1987:22). Man menar vidare i utredningen att den tvångsvårdade missbrukaren som fått del av samhällets insatser så att säga i backspegeln kommer att vara positiv till att ha utsatts för tvånget i den situation han eller hon då befann sig. Här befästs således något som kan beskrivas som en god paternalistisk motsvarighet till äldre lagstiftnings mer repressiva moraliska syn på vissa grupper av missbrukare. Det växande narkotikaproblemet kan ses som ett skäl bakom utred- ningens synsätt.