sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Två genomgående teman är relationen mellan dels synen på missbruket som ett i huvudsak medicinskt eller soci- alt problem sett till orsakerna och yttringarna, dels samhällets insatser som grundade på arbete och fostran eller på behandling; teman som glider in i varandra och ibland kompletterar, ibland befinner sig i konflikt med varandra. Så ökade efterfrågan på medicinsk medverkan också i den på arbetsdrift baserade institutionsvården, och i såväl miljöterapi som dagens evidensbaserade metoder för tyngre miss- brukare, t.ex. Community Reinforcement Approach (CRA), utgör arbete ett centralt inslag i behandlingen. Och som arbetsoförmåga på grund av missbruk berättigar till sjukpenning konstaterar i sina riktlinjer för missbruksvården (2007) att det saknas underlag för att ta ställning till frågan om missbrukets karaktär av sjukdom – ett av de kanske tydligaste exemplen på det svenska samhällets kluvna och motsägelsefulla syn på missbrukets natur. Det socialkonstruktivistiska perspektivet har dominerat samhälls- vetenskapliga analyser av bland annat sociala och medicinska pro- blem under en lång rad av år. Perspektivet innebär att vi söker efter de sociala, samhälliga processer som leder till att vissa förhållanden eller fenomen uppfattas som ett visst slags problem, t.ex. ett medi- cinskt eller socialt, och till av vi väljer vissa sätt att bemöta proble- met – t.ex. via arbete och moraliskt påverkan eller farmakologisk behandling. Etablerandet av ett fenomen som ett socialt eller medi- cinskt problem, sker i en process där olika individer och grupper i ett samhälle ger mening och betydelse åt olika fenomen och där, beroende på maktförhållanden, rådande uppfattningar om männi- skan, samhället och olika delar av det sociala livet, vissa fenomen tillskrivs karaktären av t.ex. socialt eller medicinskt problem (2000). Att missbruk under tidigare århundraden setts som ett tecken på synd, lättja eller bristande moral kopplas till att inte bara mänskliga handlingar utan samhället i stort tolkades utifrån en reli- giös förståelse av världen – att vissa mänskliga handlingar och posi- tioner ledde till att en individ betraktades som en usel syndare och till att andra var konung av guds nåde. På motsvarande sätt kan dagens syn på missbruket och missbrukaren som ett resultat av någon form av patologi, psykologisk eller medicinsk, kopplas till det posttraditionella samhällets avtraditionalisering när det gäller förståelsen och reglering av vardagliga mänskliga handlingar, inklu- sive missbruk, och överlämnandet av avvikande beteenden till i förhållande till individen eller medborgaren anonyma professioner som agerar på vetenskaplig istället för traditionell grund. Ett sådan individualiserat, bio-medicinskt perspektiv på vad som av majori- tetssamhället eller inflytelserika grupper i samhället uppfattas som avvikande beteenden, förstärks ytterligare av ett nyliberal samhälls- projekt med en på olika marknader i olika livs- och samhällssfärer fritt och under eget ansvar agerande individ som ideal. Och på samma sätt som missbruksvårdens form och innehåll under Alkoholistlagens tid kan ses i ljuset av dåtidens moraliskt baserade syn på den rättskaffens medborgarens skyldighet att för- sörja sig själv och sina närstående, kan miljö- terapi och Hasselapedagogik båda ses som reaktioner på den dåtida samhällsutvecklingen; miljöterapin mot bland annat vad man upp- fattade som ett traditionellt auktoritärt och kärnfamiljbaserat sam- hällsideal; och Hasselapedagogiken mot vad som sågs som ett kapitalistiskt samhälle byggt på en (ohelig) allians mellan en för- borgligad socialdemokrati och kapitalägarna (2000). Synen på missbruket liksom missbruksvårdens form och inne- håll är således här en spegel av rådande och förändrade strukturer och uppfattning i samhället. Och så har synen på missbruket och på missbruksvården i huvudsak speglat de etablerade strukturerna och uppfattningarna i samhället – med miljöterapi och Hasselarörelse som oppositionella undantag. (1988) Den skötsamme arbetaren. Idéer och ideal i ett norrländskt sågverkssamhälle 1880–1930. , J (1991) Essä om Gemeinschaft und Gesellschaft. , U., Giddens, A. & Lash, S. (1994) Reflexive Modernization. Politics, Traditions and Aesthetics in the Modern Social Order. (1963) Outsiders. Studies in the Sociology of Deviance. & Luckmann, T. (1991) The Social Construction of Reality. & , L. (1987) , A. & , L.: The Concept of Control and Alcoholism. , 11, 1203–1212. & , L. (1990) Vad får det kosta att bota missbrukare? En text kring etik och missbrukarvård inom . I , U. (red.). Etik och socialt arbete. : Skeab and . & , L. (1994a) Från producenternas para- dis till marknadens retorik – den socialtjänstbaserade missbru- karvården . I , U. (red.) klientarbete – från vision till marknad? & , L. (1994b) Swedish Alcohol Treatment in Transition? Nordic Alcohol Studies, 11, 43–54. & , L. (1998) Hur styrs missbrukarvården? Om utvecklingen , Socionomen, 4, 47–53. & , L. (2000) Sociala problem. I , A., , S. & , H. (red) Socialt arbete. En grundbok, , . & , L. (2000b) Vilket är problemet? Per- spektiv på alkolholproblemens karaktär. I , M., , , , A., , J., , L., , L., , G. & , A. Behandling av alkoholproblem – en kunskapsöversikt, : CUS/Liber utbildning. (1999) Inte bara behandling – vägar ut ur alkohol- missbruk. : Bjurner och . Ds S 1984:11 Offensiv narkomanvård II. (2004) Torken. Tvångsvården av alkoholmissbrukare I 1940–1981. Giddens, A. (1991) Modernity and Self-Identity. (1961) Asylum. Gusfield, J. (1963) Symbolic Crusade: Status, Politics and the American Temperence Movement. (1987) Folk Devils & Moral Panic – the Creation of Mods and Rockers. Hazelfeldt, Y. (1983) . Englewood , New : Pretice & . (2000) Att lägga livet tillrätta. Lag (1913:102) om behandling av alkoholister (1993) Den hotfulla njutningen. Att etablera drog- bruk som samhällsproblem 1890–1970. (2000) Den socialtjänstbaserade missbrukarvården – förutsättningar, utveckling och behov. I Väl- färd, vård och omsorg, SOU 2000:38, 57–105. (2001) Missbrukarvården och samhället – utveck- lingen . Socionomen, 5. 20–25. (1992) Den korporativa staten. Intresseorganisatio- ner och statsförvaltning i svensk politik. (1994) Vad bör staten göra? Om välfärdsstatens moraliska och politiska logik. SBU (2001) Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En evi- densbaserad kunskapssammanställning. 156/I & 156/II. (2000) Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom . (2005) Insatser och klienter i behandlingsenheter för vuxna alkohol- och drogmissbrukare. (2007)Nationella riktlinjer för missbruks- och bero- endevården. Vägledning för och hälso- och sjuk- vårdens verksamhet för personer med missbruks- och bero- endeproblematik. (2008) Individ- och familjeomsorg. SOU (1948:23) Betänkande med förslag till lag om nykterhetsvård m.m. SOU (1967:36) Nykterhetsvårdens läge. Klientel och behand- lingsresurser. SOU (1974:39) Socialvården. Mål och medel. SOU (1977:40) Socialtjänst och socialförsäkringstillägg. Lagar och motiv. SOU (1987:22) Missbrukarna, , Tvånget. SOU (1996:169) Förnyelse I kommuner och landsting. SOU (2008:18) Evidensbaserad praktik inom – till nytta för brukarna. Stenius, K. (1999) Privat och offentligt I svensk alkoholistvård. Arbets- fördelning, samverkan och styrning . (1999) Personalen skyddas – inte klienterna. , forskningssekreterare, CAN Även om alkoholkonsumtionen minskat ligger den fortfarande på en relativt hög nivå jämfört med . Enligt totalkonsumtionsmodellen är förändringar i konsumtionens storlek centrala vad det gäller att förutspå pro- blemens omfattning. Eftersom det inte finns något som pekar på att alkoholtillgängligheten kommer att minska, exempelvis genom skattehöjningar eller införselregleringar, är det rimligt att förvänta sig att de höga nivåerna består. Tecken på ökade alkoholskador finns. sjönk den alko- holrelaterade dödligheten men sedan något tiotal år har nedgången upphört och en liten uppgång kan nu skönjas. Den alkoholrelaterade sjukhusvården visar tydliga uppgångar . Sam- tidigt utgörs konsumtionen alltmer av svagare alkoholsorter och det finns tecken på att drickandet sker mera utspritt jämfört med tidigare. Detta sätter i sin tur spår i sjuk- och dödlighetsstatistiken, liksom i uppgifter om exempelvis rattonykterhet samt omhänder- taganden av berusade. Narkotikatillgängligheten bedöms i , utifrån ett fyrtio- årsperspektiv, vara hög och det finns inga uppenbara tecken på att tillgängligheten skulle minska . Nar- kotikamarknaden torde i än högre grad påverkas av förhållanden utanför gränser, särskilt som den mesta narkotikan impor- teras. ökade inte minst den problematiska nar- kotikaanvändningen i . Utvecklingen därefter är ytterst sparsamt undersökt men det finns inga indikatorer som pekar på att någon förbättring skulle ha skett. Utvecklingen av läkemedels- missbruket är alltför dåligt belyst för att det skall gå att säga något säkert om detta medan dopningsmissbruket förfaller ligga på en relativt låg och stabil nivå, även om en mindre grupp mera fre- kventa användare nu tycks existera. Denna text belyser användningen av alkohol och narkotika i och framåt, i synnerhet med avseende på mera missbruksorienterad konsumtion. I viss mån förekommer även beskrivningar av utvecklingen för sniffnings- och dopningsmedel. Vad avses med termen missbruk? I dagligt tal åsyftas normalt någon form av droganvändning som leder till negativa konse- kvenser för individen, och ofta även för samhället i stort. inbegrips även konsekvenser för den missbrukande personens om- givning, t.ex. anhörigas oro och utsatthet och därmed sänkta livs- kvalitet. Den sistnämnda typen av konsekvenser är dåligt belysta och kommer inte att beröras i det följande. Eftersom det även saknas bra och konsistenta mått på olika missbrukargruppers stor- lek och utveckling kommer uppgifter som på samhällsnivå indirekt speglar missbruksutvecklingen att användas. Om inte annat sägs har indikatorer på missbruksutvecklingen hämtats ur årliga publikation Drogutvecklingen i (CAN 2009). Från denna hämtas även uppgifter om försäljningsutveckling, liksom data från olika frågeundersökningar om konsumtionsvanor. Efter att konsumtions- respektive skadeutvecklingen beskrivits följer ett avslutande avsnitt om utvecklingen framöver. 3.2Bakgrund – synen på missbruk Synen på missbruk förändras . Innan narkotika, sniffnings- och dopningsmedel introducerades handlade missbruk främst om alkohol, men delvis också om läkemedel. torde sinnebilden av en miss- brukare ha varit en (äldre) mansperson med rödsprängt ansikte som hankade sig fram på tillfälliga arbeten, möjligen kunde ibland även den morfinberoende läkaren inräknas. Ungdomsgrupper med alternativa livsstilar och droganvändning som en komponent var emellertid ännu inte aktuella. Flera av de dopnings- och narkotikaklassade ämnena har haft en omfattande användning som läkemedel men har transfor- merats till att bli (även) illegala substanser. (1994) påpekar att så länge bruket av sådana medel skedde inom medicinens ram och läkarna kontrollerade förskrivningen så uppfattades ofta inte ens en konsumtion med uppenbara negativa effekter som missbruk. Först när någon kom över medlen illegalt, och eventuellt använde dem i berusningssyfte, blev konsumenten missbrukare. Enligt samma författare var bruket av centralstimulerande medel (olika amfetaminvarianter) relativt utbrett i bredare folklager (och delvis receptfritt); de svenska användarna kunde räknas i 100 000-tal. Detta bruk stävjades relativt enkelt med information och administrativa åtgärder från myndigheterna, när konsumtionen upplevdes som för omfattande. När vissa subkultu- rella användargrupper fortsatte att använda de allt hårdare kontrol- lerade medlen, kom drogkonsumtionen alltmer att betraktas som ett missbruk. menar alltså att det inte bara är preparaten och dess konsekvenser som har betydelse för synen på användningen, utan också vilka grupper som använder medlen. När amfetaminpreparaten kom att koncentreras till olika redan befintliga subkulturer som kriminella, prostituerade, mera asociala ungdomsgrupper och alkoholister blev såväl missbrukskopplingen som reaktionen star- kare. Synen på beroende och missbruk försköts därmed, från att ha betraktats framför allt som ett personligt medicinskt problem till att mera ses som ett samhällsproblem. Det är så vi ser på missbruk av flera olika substanser, inte minst narkotika men även dopningsmedel. De trots allt någorlunda oförargliga ölgubbarna från förr1 förvandlades till de mer utmanande och , vilka använde nya sorters droger och hängde i tunnelbanan och provocerade den arbetande massan2. Även om begreppet tonåring börjat existera redan under 1950- talet3 var det snarare som dessa började exponera sig som en tydligare grupp. Det var då inte längre givet att man skulle gå direkt från barn- till vuxenstadiet. uppstod möjlighet till en allt längre ungdomstid med längre studiegång och utrymme att 1Tänk de bohemiskt utstyrda luffarna vilka förekom i den danska ölproducentens reklam- kampanjer, tecknade av 1943, där replikskiftet går: – Du – ka´Du sige mig – hvornaar smager en bedst? 2Små knegarna, små knegarna, är lustiga att se sjunger de i Jarls och dokumentär oss mods , första delen i Mods-triologin. En av de mera tongivande debattörerna inom narkotikapolitiken blev så pass oroad över den sociala kontaktsmitta som skulle kunna tänkas uppstå runt de dåtida narkomanerna att han i sin skrift Narkotika och narkomani föreslog att dessa skulle vistas på någon sorts knarkö tills missbruket upphört (, 1969). 3Knuttar och raggare hade tidigare väckt uppmärksamhet och vuxenvärldens ogillande, och ännu tidigare hade dansbaneeländet uppmärksammats i samhällsdebatten. Då handlade det dock fortfarande främst om alkoholanvändning bland personer som var mer eller mindre etablerade i arbetslivet. prova på olika aspekter av livet innan man på allvar etablerade sig i vuxenvärlden4. Detta tillstånd, med en allt längre mellanfas med eget boende och självbestämmande innan vuxenlivet börjar på allvar, är det normala. Gruppen unga vuxna är av särskilt intresse, inte minst eftersom olika vanor grundas i ungdomen men också för att detta i synnerhet är en grupp vars levnadsförhållanden påverkas av konjunkturförändringar, något som i sin tur visat sig kunna ha betydelse för olika hälsorelaterade beteenden. Att synen på missbruk och åtgärderna mot detta förändrats försvårar tolkningen av de missbrukrelaterade indikatorerna. Till exempel har statistiken över omhändertaganden av berusade i offentlig miljö påverkats av detta, liksom en utökad kriminalisering (t.ex. förbudet mot bruk av narkotika) påverkar antalet anmälda brott. Vidare har även vårdinsatser mot missbruk förändrats ; i modern tid har det exempelvis skett en övergång från institutionsvård till öppenvård, med minskat inslag av tvång, vilket i sin tur gör behandlingsstatistiken svårtolkad över en längre tidsrymd. Dessutom är gränserna mellan beroende, missbruk, riskabel eller problematisk konsumtion av alkohol och andra droger flytande och ibland svåra att precisera. Detta leder till definitionsproblem och flera olika mått förekommer således vid beskrivningar av proble- matisk droganvändning. När det gäller användning av droger som narkotika, sniffnings- eller dopningspreparat, är det förvisso relativt enkelt att benämna all konsumtion som missbruk, eftersom dessa ämnen kontrolleras av lagstiftning, alternativt har klart avgränsade användningsområden. kan det talas om användning av exempelvis narkotika, för att på så sätt skilja ut dem som konsumerar medlen så pass sällan eller i så små mängder att det är osannolikt att det leder till nämnvärda skador. Benämningen narkotikamissbruk används då alltså snarare med en skadeorienterad innebörd än en rent juridisk, dvs. mer i analogi med alkohol- området. Så även i denna framställning. Den individuella alkoholransoneringen via motbok avskaffades 1955. Detta fick till följd att spritförsäljningen ökade, vilket delvis parerades med en åtföljande skattehöjning. Även om en viss 4 Den ökande medelåldern bland förstföderskor kan tjäna som en illustration av denna utveckling: låg den enligt SCB och 2008 var den . liberalisering skedde (starköl tilläts ) var den svenska res- triktiva alkoholpolitiken alltjämt i högsta grad aktiv, trots att man fick finna delvis nya sätt att begränsa förbrukningen. Strategin att dämpa alkoholkonsumtionens storlek för att i sin tur begränsa skadornas omfattning har existerat länge och brukar benämnas totalkonsumtionsmodellen. Enkelt uttryckt säger denna att konsumtionens och skadornas omfattning står i proportion till varandra. Detta har påvisats i flera olika studier, men det står klart att även om den totala konsumtionen är en viktig faktor så har också konsumtionsmönstren stor betydelse. och (2005) har visat att alkoholkonsumtionens storlek i ett land samvarierar med den totala dödligheten och att detta samband är starkare i länder med mera berusningsinriktat drickande eller med större inslag av spritkonsumtion. Faktorer som särskilt visat sig dämpa konsumtionen är relaterade till begränsningar i tillgängligheten, dels den fysiska som i inskränks via Systembolagets monopol med åldersgränser och begränsat öppethållande men dels genom begränsningar av den ekonomiska tillgängligheten via särskilda punktskatter för alkohol- drycker. Också restaurangernas antal och öppettider är föremål för alkoholpolitiska hänsyn. (2005) menar att pris och tillgänglighet inte bara är de viktigaste styrinstrumenten för att påverka konsumtionen, utan också för att direkt påverka alkoholskadorna. I diagram 1 redovisas den registrerade alkoholförsäljningen 1950–2008. I diagrammet ingår alkohol försåld via systembolag, restauranger och livsmedelsaffärer och uttrycks i liter ren () alkohol per invånare . Som framgår inträffade en 50 procentig ökning av försäljningen mellan slutet av och . Detta förklaras bl.a. av ett ökat ekonomiskt välstånd – alkohol är delvis en lyxkonsumtionsvara – men även av den tillgänglighetsökning det innebar att mellanöl såldes i livsmedelshandeln mellan och sommaren 1977.5 sjönk försäljningen och låg lägre . Alkoholpolitiken under 1970- och 1980- talen var tämligen aktiv med realprisjustering av skattesatser, spola krökenkampanjer, lördagsstängda systembolag6 m.m. inledde Systembolaget kampanjer för att väcka Alkoholstyrkan var 4,5 volymprocent och (den inledningsvis frivilliga) åldergränsen var . 6Mellan 1982 och 2000. intresset för vin som ett alkoholsvagare och mera socialt accepterat alternativ till spriten7. I vilken mån programmet bidragit till utvecklingen får vara osagt men målsättningen torde numera i vart fall vara uppfylld; är inte längre det spritland det var utan vin och öl bidrar numera var för sig med högre dryckes- andelar än vad spriten gör. Diagram 1 Alkoholförsäljningen i liter alkohol per invånare och däröver, fördelat på dryckessorter. har det åter skett en uppgång i försäljningen och uppgick den till närmare ren () alkohol per invånare . Ett problem med den registrerade för- säljningen som mått på konsumtionen är att alkohol ibland anskaffas via källor som inte officiellt registreras. Sedan millennie- skiftet skattar SoRAD ( 7 Operation vin har beskrivits av (2004).Författaren menar att syftet var att påverka människor att dricka rätt och bättre, dvs. att förmå folk att överge den omoderna och ohälsosamma spriten och i stället anamma de högre klassernas alkoholvanor med ett större inslag av vin. och drogforskning) den faktiska konsumtionsvecklingen8, som vissa äldre data också existerar. Detta ger en uppfattning om den totala konsumtionens utveckling alltsedan sedan försäljnings- toppen 19769. Som framgår av diagram 2 ligger dagens konsumtion på knappt ren alkohol per vuxen invånare och detta är en högre nivå jämfört med det justerade värdet för . Trots att det skett en viss minskning är dagens konsumtion fort- farande historiskt hög. Merparten av den oregistrerade konsum- tionen härrör från den privatinförsel från lågskatteländer (inte minst ) som möjliggjordes i och med att införselkvoterna successivt sänktes efter EU-inträdet, och i praktiken var helt borttagna 2004. Utöver möjligheten till privatinförsel av lågbeskattad alkohol har även den fysiska tillgängligheten ökat såväl i form av fortsatt växande restaurangtäthet som utökat öppethållande och utbud på . Ytterligare en faktor som säkert har påverkat utvecklingen är att i reala termer är priset för i synnerhet öl, men också för vin, lägre jämfört med läget för såväl tio som . Med beaktande av dagens relativt sett goda alkohol- tillgänglighet, såväl fysiskt som ekonomiskt, kan det tyckas något paradoxalt att totalkonsumtionen – förvisso historiskt hög – faktiskt sjunkit . Främst är detta ett resultat av att privatinförseln sjunkit. Enligt totalkonsumtionsmodellen ökar alla i grova drag sin konsumtion lika mycket vid en uppgång, relativt sin tidigare konsumtionsvolym, och vid konsumtionsuppgångar skulle därmed detta innebära att ytterligare ett antal personer hamnar i gruppen där konsumtionen är av skadlig omfattning. Så mekanistiskt måste man dock inte betrakta modellen över en längre tidsrymd. som dagens konsumtionsnivå är hög är den också mera utspädd jämfört med ; vi inte bara dricker svagare sorter (av konsumtionen härrör numer från sprit även när man räknar med oregistrerade källor) – de tidigare lågkonsu- merande kvinnorna står för en ökande andel av förbrukningen och 8Genom att relatera information från månatliga intervjuundersökningar om anskaffningssätt till den kända försäljningen skattas den faktiska konsumtionen. Alternativa källor som undersöks i Monitorundersökningen är hemtillverkad, smugglad, internetbeställd samt privatinförd alkohol (se et al ). Försäljningsdata i diagram 2 kommer från SoRAD och kan skilja sig något från data. 9De äldsta uppskattningarna är av mer osäker natur (och existerar bara punktvis) men har bedömts kunna ge en relativt god bild av utvecklingen (SOU 2004:86). det finns tecken på att vi spridit ut drickandet något , exempelvis i samband med måltider eller i after work-sammanhang. Diagram 2 Den skattade totala alkoholkonsumtionen respektive den registrerade försäljningen i liter alkohol per invånare och däröver 1976–2008 Sådana förändringar kan vara viktiga att ta hänsyn till när man uti- från totalkonsumtionsmodellen bedömer skadeutvecklingen utifrån konsumtionsförändringar. Är det då så att vi dricker mera utspritt och mindre berusningsorienterat? Detta är inte klarlagt och det finns tecken på att den s.k. intensivkonsumtionen ökat, dessvärre är utvecklingen av dryckesmönstren relativt bristfälligt följd. Detta berörs i nästkommande avsnitt. Inte bara alkoholkonsumtionen steg under 1960-och 1970-talen. Detta gällde även konsumtionen av narkotikaklassade substanser, delvis för att flera läkemedel blev klassade som narkotika, men inte minst eftersom nya preparat, särskilt cannabis, blev allt vanligare . Statistik över narkotikakonsum- tionen – analogt med alkoholkonsumtionens utveckling – saknas av naturliga skäl. Rättsväsendets narkotikabeslag kan dock ge en viss uppfattning om vilka preparat som förekommer på marknaden samt i grova drag visa hur detta utvecklats . Självfallet spelar varierande prioriteringar och effektivitet inom rättsväsendet stor roll för beslagsutvecklingen, torde inte den beslagtagna andelen av den narkotika som finns på marknaden ha förändrats så pass att inga slutsatser överhuvudtaget kan dras om förändrad förekomst och konsumtion. I diagram 3 redovisas tullens och polisens antal beslag av sex preparatkategorier . De beslagtagna mäng- derna följer antalen relativt väl . Statistik över preparat klassade enligt dopningslagen finns tillkomst 1993 och med läkemedel avses narkotikaklassade läkemedel avsedda att användas i icke-medicinskt syfte10. Diagram 3 Antal beslag (av tull och polis) av cannabis, amfetamin, läkemedel, heroin, kokain och dopningsmedel.