sou · GYB323 · 2011-01-01 00:00:00 — I kommissionens non paper rörande utredningsorganets oberoende ställning som presenterades framgår vidare följande. --- Their independence only concerns the way in which they decide whether to open an investigation and how they carry out this investigation, particularly in determining all the causes of an accident and in drawing all the appropriate conclusions. It will be up to each , in accordance with its own administrative organization to set up the investigative body. To ensure its independence, it will have to foresee a public structure with the greatest possible autonomy in terms of internal functioning. Practically, this structure can be linked to a bigger organization (Ministry, administration ---) but will have to be regulated by provisions guaranteeing its independence, particularly from other administrative authorities likely to be interested in any accident. In particular, the body needs its own management (with a guarantee of independence after its appointment), staff (with a status guaranteeing their independence) and budget. Some rules also should be in place to forbid any intervention from the outside in its decision making procedure --- Olycksutredningsdirektivet och IMO:s olycksutredningskod Av kommissionens anteckningar i samband med Transport Seminar on the Third Safety Package, , den 29– framgår i denna del följande: On this essential criterion to ensure the impartiality of the investigations to be carried out, the Commission will check that each , in accordance with its own administrative organisation, has set up a permanent public structure, possibly linked to a bigger organisation (Ministry, administration ---) but with a real autonomy in terms of internal functioning (own management, staff and budget) and with a legal status guaranteeing the independence of the investigators in the decision making process. 4.12.4Svensk historisk tillbakablick angående oberoende organ inom sjöfartens område Nedan följer en översiktlig redogörelse avseende tillkomsten och framväxten av Statens () olycksutredningar inom sjöfartens område samt tidigare utredningsarbete på området. Genom tillkomsten av lagen (1990:712) om undersökning av olyckor (LUO) utvidgades Statens utredningsansvar från att ursprungligen enbart ha omfattat luftfartsområdet till att även omfatta undersökning av allvarliga olyckor inom sjöfart, järnvägstrafik och andra områden. Till grund för reformen låg bl.a. betänkanden från Utredningen angående organisationsform för undersökning av sjö- och luftfartsolyckor (Ds K 1986:2) och av allvarliga olyckshändelser (Ds Fö 1986:3). Inom sjöfartens område fanns tre olika former av undersökning av olyckor. För undersökning av särskilt allvarliga olyckor kunde regeringen förordna en särskild . gavs denna form permanent status genom att regeringen förordnade ett antal personer med juridisk, nautisk och teknisk kompetens att stå till förfogande för sådana undersökningar, den s.k. sjöfartens . Utöver detta kunde undersökning av en olycka ske genom s.k. sjöförklaring, för vilket särskilda domstolar fanns. Dessutom kunde inom utreda olyckor som inte någon annan ansvarade för. En återkommande fråga i flera av senare års utredningar med betydelse för Statens verksamhet (t.ex. Utred- Olycksutredningsdirektivet och IMO:s olycksutredningskod ningen angående organisationsform för undersökning av sjö- och luftfartsolyckor (Ds K 1986:2) och huvudbetänkande (SOU 2008:44)) är om olycksundersökningar enbart bör utföras av organ som är oberoende av de sakansvariga myndigheterna på olika områden, eller om även sakansvariga myndigheter bör ha rätt att ansvara för vissa undersökningar. I SOU 2008:44 diskuterades frågan om lämplig balans mellan det oberoende utredningsorganet, dvs. , och de sakansvariga myndigheterna. Utredningen anförde bl.a. följande (på sätt som sammanfattats i Statskontorets rapport: Statens verksamhet – inriktning, omfattning och finansiering (2008:22), s. 154–155): har i sitt arbete mottagit starkt varierande synpunkter om vad som är en ändamålsenlig ansvars- och rollfördelning avseende haveriutredningar och om vilka uppgifter och bemyndiganden som tillsynsmyndigheterna bör ha på området. Att det finns behov av en oberoende undersökningsmyndighet som SHK, som också kan granska tillsynsmyndigheternas verksamhet i samband med olyckor och olyckstillbud, hade visserligen ingen intressent ifrågasatt enligt . Ingen hade heller ifrågasatt att det bör ankomma på SHK att avgöra om och när en oberoende undersökning är befogad. Däremot fanns det enligt utredningen i huvudsak två skilda synsätt bland berörda intressenter på lämplig rollfördelning mellan det oberoende organet och de sakansvariga myndigheterna: Vissa intressenter ansåg att olycksutredningar av det slag som regleras av lagen och förordningen om undersökning av olyckor endast bör kunna genomföras av en oberoende myndighet (SHK) och inte av tillsynsmyndigheterna. Som huvudmotiv för denna modell för ansvarsfördelning angavs att tillsynsmyndigheterna kan vara en part i målet och därför inte trovärdiga som oberoende utredningsorgan. Andra intressenter menade att det är av största vikt för säkerhetsarbetet att även tillsynsmyndigheterna har möjlighet att genomföra undersökningar med stöd av lagen om undersökning av olyckor. Som motiv för detta angavs t.ex. att sakansvariga myndigheter – av förståelse- och lärandeskäl – har behov av att utföra olycksutredningar inom sina ansvarsområden för att kunna vara trovärdiga kvalitetsmässigt sett. Vidare pekades bl.a. på att SHK endast genomför ett begränsat antal undersökningar och att undersökningsvolymen därför kan vara otillräcklig, åtminstone utanför luftfartsområdet. åsikt var att ansvars- och rollfördelningen avseende olycksundersökningar borde vara densamma oavsett trafikslag, såvida inte starka skäl talar för att förhållandena inom en viss trafikgren motiverar att särskilda avsteg görs från vad Olycksutredningsdirektivet och IMO:s olycksutredningskod som gäller generellt. För att avgöra om det finns sådana skäl, samt för att klarlägga hur en eventuell generell ansvars- och rollfördelning lämpligen bör utformas, krävdes dock ytterligare analys enligt den utredningens mening. tog därför inte definitiv ställning i frågan om lämplig ansvars- och rollfördelning avseende haveriutredningar. 4.12.5Nuvarande svenska förhållanden angående oberoende organ m.m. inom sjöfartens område () är är ett oberoende organ, som från säkerhetssynpunkt utreder olyckor och tillbud av allvarlig svårighetsgrad, avseende olyckssituationer där oberoende utredning är särskilt betydelsefullt, och som genomför dessa utredningar på ett djuplodande och omfattande sätt. Som nämnts ovan är huvudregeln, enligt FUO, att undersökningar avseende sådana olyckor eller tillbud som anges i 2 § LUO ska genomföras av Utöver ovan nämnda huvudregel har möjlighet överlåta åt Transportstyrelsen att göra undersökningen inom sjöfartens område (jfr avsnitt 4.12.2). Detta gäller under förutsättning att överlåtandet inte rubbar tilltron till undersökningens objektivitet och det inte finns andra särskilda skäl som talar för att undersökningen ska göras av . Utredningar inom sjöfartsområdet görs därmed även av Transportstyrelsens sjöfartsavdelning. Nedan följer en genomgång av dess verksamhet på sätt som sammanfattats i Statskontorets rapport 2009:22, s. 67. Sjöfartsavdelningen utformar regler, prövar och utfärdar tillstånd samt utövar tillsyn över främst svenska och utländska fartyg i svenska farvatten. Avdelningen har en utredningsenhet som samlar in information om, undersöker och analyserar olyckor och tillbud inom sjöfarten. Analyserna bygger dels på olycks- och tillbudsrapporter, dels på uppgifter från den egna inspektionsverksamheten och andra Olycksutredningsdirektivet och IMO:s olycksutredningskod länders inspektioner av svenska fartyg i utlandet. Avdelningen får in knappt 250 rapporter om olyckor eller tillbud , varav flertalet är olyckor. Rapporterna bygger på den rapporteringsskyldighet som befälhavare har enligt 6 kap. 14 § sjölagen (1994:1009). Rapporterna bearbetas och samlas i databasen (sjöolyckssystemet) och vidarebefordras till SHK. Transportstyrelsen driver även i samverkan med och berörda fackföreningar informationssystemet Insjö. Detta har tillkommit för att i synnerhet rapporteringen av tillbud till SOS har bedömts vara bristfällig. För att bl.a. förbättra tillbudsrapporteringen bygger Insjö på anonyma anmälningar. Sjöfartsavdelningen (tidigare vid ) har genomfört ca 10–15 större olycksundersökningar . --- Om SHK i ett enskilt fall väljer att genomföra en olycksundersökning gör dock sjöfartsavdelningen ingen sådan undersökning. Alla inrapporterade olyckor och tillbud genomgår dock en statistikbearbetning, vilket innefattar en enklare form av olycksfallsanalys. Syftet med sjöfartsavdelningens olycksundersökningar är bl.a. att följa utvecklingstrender – till grund för avdelningens arbete med normgivning och tillsyn. Enligt avdelningen är undersökningarna även väsentliga för den egna kompetensutvecklingen. Statskontoret anför vidare följande (s. 73). Vid sidan av SHK och Transportstyrelsen är det främst rederierna som gör olycksundersökningar inom sjöfartsområdet. , som ska verka för säker sjöfart, gör inga olycksundersökningar sedan den analys- och utredningsenhet som gjorde sådana undersökningar överflyttades till Transportstyrelsen . Rederiernas utredningsverksamhet regleras i den s.k. ISM-koden (International Safety Management Code) som är den internationella koden för säkerhet till sjöss och är fastställd av IMO. Koden är tvingande och syftar till att säkerställa säkerheten till sjöss, förhindra att människor skadas eller omkommer samt undvika skador på miljön och egendom. Rederierna ska enligt koden undersöka olyckor i syfte att förbättra säkerheten och förhindra att skador i miljön uppstår. 4.12.6Jämförelse med utredningsverksamhet inom andra transportområden Nedan följer en jämförelse med den utredningsverksamhet som förekommer inom andra transportområden – luftfart, vägtrafik och spårbunden trafik. Olycksutredningsdirektivet och IMO:s olycksutredningskod På luftfartsområdet finns en relativt omfattande utredningsverksamhet avseende olyckor och tillbud. Denna utredningsverksamhet sker dock med stöd av luftfartslagen och inte med stöd av LUO och FUO. 5 kap. 8 § och 11 kap. 8 § luftfartslagen (1957:297) ställer krav på rapportering av olyckor, tillbud och s.k. händelser. Med händelser avses driftsavbrott, defekt, fel eller annan onormal omständighet som har inverkat eller kan inverka på flygsäkerheten, även om händelsen inte lett till sådana luftfartsolyckor eller tillbud som avses i LUO. Enligt lagen är arbetsgivare förbjudna att utsätta arbetstagare som rapporterar händelser för repressalier. I Transportstyrelsens föreskrifter finns även krav på att operatörer ska ha ett s.k. säkerhetsledningssystem som bl.a. innebär att varje flygbolag ska utreda händelser som de är inblandade i. Statskontoret har i sin rapport (2009:22 s. 66) anfört följande avseende utredande angående luftfart inom Transportstyrelsen – luftfartsavdelningen. Luftfartsavdelningen gör inte egna olycksutredningar med stöd av lagen (1990:712) om undersökning av olyckor. Vid enstaka tillfällen har dock avdelningen gjort utredningar inom ramen för tillsynsverksamheten. Dessa undersökningar genomförs med stöd av luftfartslagen. Luftfartsavdelningen utformar regler, prövar och ger tillstånd samt granskar den civila luftfarten med särskild inriktning på säkerhet. I säkerhetsarbetet ingår att analysera olyckor och tillbud, i syfte att identifiera trender och företeelser till grund för avdelningens informations- och tillsynsinsatser. Analyserna av olyckor och tillbud baseras, förutom på SHK:s olycksutredningar, på en omfattande s.k. händelserapportering och internationella rapporter. rapporteras ca 5 000 händelser in till avdelningen. Ca 50 av dessa lämnas vidare till SHK som haverianmälningar. Utredningens egna kontakter med Transportstyrelsens luftfartsavdelning bekräftar detta förhållande. Möjligheten föreligger således för luftfartsavdelningen att med stöd av LUO och FUO kunna genomföra en undersökning, när det gäller olyckor och tillbud som berör annan luftfart än militär luftfart. Enligt vad utredningen erfar utnyttjar dock inte luftfartsavdelningen denna lagliga möjlighet till undersökning. Luftfartsavdelningens ställningstagande att inte på detta sätt vidta sådana undersökningar Olycksutredningsdirektivet och IMO:s olycksutredningskod SOU 2010:23 grundar sig på bilaga 13 annex 13, Aircraft accident and incident investigation till Convention on , ) som anger att olycksutredningsverksamheten ska vara oberoende från reglerande och kontrollerande myndigheter. Statskontoret har vidare i rapporten (s. 72) anfört följande avseende utredande angående luftfart inom . utreder flertalet olyckor och tillbud (händelser) som rapporteras till Transportstyrelsen. Verket har en grupp på ca 10 utredare som genomför ca 20–25 större olycksundersökningar och ett flertal mindre olycksutredningar (ca 2 800 stycken ). Syftet med undersökningarna är att ta reda på vad som hänt, varför det hänt och vad som kan göras för att undvika liknande olyckor . Utifrån utredningarna ger arbetsgruppen rekommendationer om åtgärder och följer även upp om de har genomförts. Vilka större olycksundersökningar som ska genomföras bestäms dock inte av utredningsgruppen, utan av de operativt ansvariga inom berörda affärsområden (antingen affärsområde (AER) som bl.a. tillhandahåller flygledningstjänst eller affärsområde /Approach () som bedriver flygplats- och inflygningskontrolltjänst.) Det förekommer även inom segelflyget ett utredningsförfarande på delegation från till . Statskontoret har i nämnda rapport (s. 72) framhållit följande. utreder på delegation från SHK olyckor inom segelflyget. Med undantag för mycket allvarliga olyckor, med dödlig utgång, som SHK normalt utreder själva, delegeras segelflygsolyckor till förbundet. Det svenska segelflyget har i genomsnitt haft ca 15 haverier . Förbundets utredningar, som i allmänhet är betydligt mindre omfattande än SHK:s, brukar ta ca 1 månad att genomföra. Inom Transportstyrelsens vägtrafikavdelnings område förekommer inte någon olycksutredningsverksamhet, men viss olycksutredande och olycksanalyserande verksamhet av andra aktörer finns på detta område. Statskontoret har i sin rapport (2009:22 s. 69 och 74) anfört följande. Olycksutredningsdirektivet och IMO:s olycksutredningskod Vägtrafikavdelningen utformar regler, prövar och ger tillstånd samt utövar tillsyn inom vägtransportområdet gällande till exempel vägtrafik, fordon, körkort och yrkestrafik. Avdelningen genomför inga egna olycksundersökningar. Inom avdelningen finns dock en statistik- och analysenhet som gör analyser av vägtrafiken och tillhandahåller information om skador och olyckor i vägtransportsystemet. --- Inom vägtrafikområdet genomförs olycksutredande eller olycksanalyserande av flera parter. Bilföretag undersöker och analyserar olyckor där egna bilmodeller är inblandade för att förbättra säkerheten. Vidare har presenterat analyser av olika bilars säkerhet. Sammanställningen bygger på verkliga trafikolyckor. och högskolor bedriver viss verksamhet på området. arbetat med att göra s.k. djupstudier av alla dödsolyckor. Att djupstudier ska genomföras finns inskrivet i instruktion, men verksamheten har i övrigt inget stöd i lagstiftning som ger särskilda befogenheter för personal. Utifrån resultaten av djupstudierna kan vidta åtgärder för att förbättra trafiksäkerheten och pröva om de åtgärder som myndigheten vidtar får avsedda konsekvenser. Verket kan t.ex. göra förändringar inom vägtrafiksystemet, föreslå förändringar av fordon eller verka för ändrade lagar och regler som påverkar trafikanternas beteende. Inom området spårbunden trafik bedrivs en relativt omfattande utredningsverksamhet av olyckor och tillbud. Enligt 5 § 2 kap. järnvägslagen (2004:519) ska järnvägsföretag och infrastrukturförvaltare ha ett s.k. säkerhetsstyrningssystem. Enligt Transportstyrelsens föreskrifter ska ett sådant system bl.a. innehålla förfaranden som säkerställer att olyckor, tillbud och andra avvikelser identifieras och rapporteras snabbt, dokumenteras, utreds och analyseras samt att nödvändiga förebyggande åtgärder vidtas. Liknande bestämmelser finns för spårväg och tunnelbana. Järnvägsföretag och förvaltare är också skyldiga att rapportera när det funnits allvarlig fara för en sådan olycka eller när något har hänt som tyder på ett väsentligt fel hos ett fordon eller hos infrastrukturen eller på att det finns andra väsentliga brister i säkerhetshänseende. Statskontoren har i sin rapport (2009:22) anfört följande i denna del. Olycksutredningsdirektivet och IMO:s olycksutredningskod Ca 450 olyckor eller tillbud rapporteras till tillsynsmyndigheten. Inom , som är största förvaltare av järnvägsinfrastruktur, genomförs ca 200–250 större olycksutredningar . För arbetet står en utredningsgrupp om ca 15 utredare, som är särskild från myndighetens fem driftsområden. Varje utredning tar i genomsnitt att genomföra. Utredningarna ligger till grund för rekommendationer som cheferna för driftsområdena tar ställning till och, om de anser att behov föreligger, genomför. har även ett informationssystem (Synergi) där man samlar och bearbetar informationen från de 3 000 – 4 000 s.k. händelserapporter om olyckor och tillbud som skrivs inom myndigheten. Inom området spårbunden trafik har ensamt ansvar för att utreda järnvägsolyckor med stöd av LUO. Bakgrunden till detta är införandet av och rådets direktiv /49/EG om säkerhet på gemenskapens järnvägar och om ändring av rådets direktiv /18/EG om tillstånd för järnvägsföretag och direktiv /14/EG om tilldelning av infrastrukturkapacitet, uttag av avgifter för utnyttjande av järnvägsinfrastruktur och utfärdande av säkerhetsintyg (järnvägssäkerhetsdirektivet) i svensk lagstiftning. bedömdes uppfylla i allt väsentligt de krav som ställs på utredningsorganet i järnvägssäkerhetsdirektivet. Regeringen framhöll i detta sammanhang följande (Ds 2005:56 s. 131) är en oberoende myndighet med egen organisation och chef. Myndigheten har ett övergripande ansvar för alla typer av olycksundersökningar, vilket inte är oförenligt med direktivets krav så länge detta inte kan anses äventyra myndighetens oberoende ställning. Några skäl för att befara detta finns inte. Inte heller det förhållandet att anslag är kopplat till de olika trafikverkens anslag, påverkar myndighetens oberoende ställning i de avseenden som åsyftas i direktivet. I samband härmed fråntogs Järnvägsstyrelsen uppgiften att utföra undersökningar av mindre allvarliga olyckor vilket man haft tidigare. Regeringen anförde i detta sammanhang (s. 132) bl.a. följande. För att så långt möjligt behålla strukturen i lag och förordning om undersökning av olyckor och för att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan myndigheterna, bör inte heller den möjlighet till delegering i enskilda fall som ges i direktivet när det gäller olyckor eller tillbud som under något annorlunda omständligheter skulle ha kunnat leda till allvarliga olyckor, utnyttjas. Olycksutredningsdirektivet och IMO:s olycksutredningskod regleras i direktivet bör falla under obligatoriska ansvar, utan möjlighet till delegation. Utredningen av sistnämnda olyckor ansågs således falla under direktivets reglering därmed också det oberoende utredningsorganets (Statens ) primära ansvarsområde. Statskontoret har i sin rapport (2009:22 s. 80) gjort en jämförelse mellan eventuella likheter och skillnader mellan och dess systerorgan i ett antal europeiska länder (, och samt därutöver , , , och ) angående verksamheternas inriktning, omfattning och finansiering. Med anledning härav har Statskontoret i rapporten anfört bl.a. följande. SHK bildades , med uppgiften att utreda allvarliga civila och militära luftfartsolyckor. I samband med att lagen om undersökning av olyckor infördes gavs sedan SHK uppdraget att från säkerhetssynpunkt undersöka alla slags allvarliga olyckor. Även i andra länder tycks det ha varit en vanlig utveckling att man först har haft olika organ med ansvar för undersökningar av allvarliga olyckor inom olika trafikslag, men att ansvaret senare har förts samman i färre, eller ett enda, organ. Exempel på länder med en av motsvarande slag som SHK är , och . I några av de studerade länderna (bl.a. och ) är dock den verksamhet som motsvarar SHK:s uppdelad på flera, mer sektorsspecifika utredningsorgan. Mot denna bakgrund har verksamheterna vid de studerade ländernas olycksutredande organ varierande omfång. Trots att de organisatoriska lösningarna varierar något mellan de olika länderna, tycks dock förhållandena i sak – liksom de erfarenheter som förmedlats till Statskontoret – i huvudsak vara desamma som i . Detta är dock knappast förvånande med hänsyn till att olika länders olycksutredande verksamhet på övergripande nivå till stora delar styrs av gemensamma internationella regelverk. Bland likheter med , som i stort sett gäller för samtliga de studerade länderna, kan följande nämnas. De olycksutredande organen är framför allt verksamma inom transportområdet. En viss tendens till att verksamheten med tiden ytterligare breddas kan dock skönjas i några länder. Ett exempel på det är den nederländska , som utöver transportrelaterade olyckor även utreder olyckor inom t.ex. sjukvården och byggsektorn. Olycksutredningsdirektivet och IMO:s olycksutredningskod Liksom i regleras verksamheten vid de studerade olycksutredande organen indirekt av de internationella krav som finns avseende olycksutredningar på områdena luftfart, sjöfart och järnväg samt genom inhemsk lagstiftning. Bland de studerade länderna är det vanligast att verksamheten regleras sektorsvis. Det gäller i synnerhet för länder med olika olycksutredande organ inom olika sektorer, men även för t.ex. , som har en samlad vars verksamhet regleras sektorsvis i luftfartslagen, vägtrafiklagen m.m. Det finns dock även exempel på länder (bl.a. ) där verksamheten, liksom i , regleras i en samlad lag om undersökning av olyckor. Verksamheten vid de studerade olycksutredande organen är överlag inriktad på säkerhetsmässiga aspekter av olyckor. De har däremot inte till uppgift att fördela skuld eller ansvar. De studerade organen ska överlag utreda orsaken till olyckor. Hur syftet med verksamheten är uttryckt varierar dock något mellan olika länder. De undersökningar som i sker enligt lagen om undersökning av olyckor har ett tredelat syfte: att klarlägga händelseförlopp, orsak och effekter till olyckan eller tillbudet, att ge underlag för beslut som har som mål att förebygga en upprepning av olyckan eller tillbudet, samt att ge underlag för en bedömning av de insatser som samhällets räddningstjänst har gjort i samband med olyckan eller tillbudet. I exempelvis och nämns däremot endast en preventiv målsättning i motsvarande författningar. Syftet med haveriundersökningar i är enligt instruktionen för myndigheten att utreda förhållanden som antas ha betydelse för att förebygga transportolyckor. Motsvarande syfte i är enligt den aktuella lagen att öka de allmänna säkerheten och förebygga olyckor. De studerade länderna tycks överlag göra prioriteringar i den olycksutredande verksamheten med hänsyn till olyckors varierande svårighetsgrad. Således fokuserar de studerade organen i första hand på allvarligare olyckor och tillbud. Bland de studerade länderna finns exempel på att de styrande regelverken explicit ger uttryck för att de olycksutredande organen har möjlighet att anpassa en undersöknings omfattning och djup till den aktuella olyckans svårighetsgrad eller undersökningens förväntade nytta. Ett exempel är , där själv avgör omfattningen av de undersökningar som ska vidtas. I bedömningen ska kommissionen värdera en undersöknings förväntade nytta i relation till dess resursbehov.