sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — I de fall då ett samband mellan AAS-användning och kriminalitet ses är det sällan klarlagt i vilken tidsordning dessa fenomen uppträtt. Vissa studier och experter pekar på att AAS introduceras efter påbörjad kriminalitet (, 2008; , 2009). Detta kan vara i direkt syfte att bättre bemästra sin kriminalitet genom den inver- kan substansen har på kropp och psyke. Andra studier pekar på att AAS-bruk leder till kriminalitet genom att användaren bl.a. blir mer aggressiv och utagerande (Skårberg, 2009b; , 2002). Genom sitt bruk kommer användaren i kontakt med andra kriminella, vilket i sig kan leda till en kriminell introduktion. Möj- ligen finns stöd för båda hypoteserna. I en färsk studie på vårdsökande för AAS vid ett psykiatriskt behandlingscentrum i uppgav 35 av 36 att de blivit dömda för kriminella handlingar (Skårberg, 2009b). Av de 32 som fanns med i brottsregistret hade två tredjedelar ingen brottslig erfarenhet före AAS-debuten. Personer som påbörjar ett substansbruk med narkotika tycks ha en större brottsbenägenhet redan innan sub- stansbruket, än vad som är fallet vid introduktion av AAS, där AAS ges ett större förklaringsvärde. Likt tidigare vetenskaplig forskning pekar Skårberg på att brottsligheten förändras och blir grövre efter introduktionen av AAS. Våldshandlingar tycks bli råare och våld- sammare då AAS är med i bilden (Beaver et al., 2008; Klötz, 2008; Klötz, , , 2006; Pagonis, , Koukoulis, Hadjichristodoulou et al., 2006). Detta stärker Popes slutsats att AAS-användning är en signifikant faktor för kriminellt beteende (Pope et al., 1996). Kopplingen blir än starkare i kombi- nation med annat substansbruk (Klötz et al., 2006; Skårberg, 2010; Skårberg, , 2009). Det finns inga vetenskapliga belägg för att dopning i sig medför ökad risk för att hamna i den typ av social misär som associeras med intensivt narkotikamissbruk. Det är inte ovanligt att annat drog- bruk förekommer. Relationsproblem tycks vara vanligt (Parkinson & , 2006) liksom fysisk och psykisk misshandel av närstående och andra. Annan kriminalitet som förekommer är vapenbrott och stöld (Skårberg & Engstrom, 2007). Dessutom innebär använd- ningen en ökad risk för en antisocial livsstil (Rohman, 2009; , 2002). Fallrapporter vittnar om personer som blivit besatta av sin träning och sin dopning. Denna fixering leder ibland till att många av livets övriga aspekter helt kommer i skym- undan. Det tycks inte finnas några studier, utöver fallstudier, som beskriver denna extrema fixering eller hur den inverkar på den egna ekonomin, de sociala kontakterna, familjerelationerna etc. (, 2008). De flesta läkemedel har en dokumenterad akut giftighet vid över- dosering. Detta gäller inte AAS och det finns inga kända nivåer för vilka intag som riskerar att leda till akut död (Quaglio et al., 2009). Oavsett detta har ett antal svenska studier visat på att AAS- användning medför en ökad risk för att dö (, , , 2006; , 2005; , , 1999). Det kan bero på kroppsliga kom- plikationer såsom hjärtdöd, självmord eller död till följd av det risk- tagande individen utsätter sig för i samband med bruk (, , et al., 2006). Det finns inga vetenskapliga bevis som styrker ett kausalt sam- band mellan AAS-användning och självmord. Självmord är den vanligaste dödsorsaken bland män (Kriminalvården, 2009) och dessutom den vanligaste orsaken till för tidig död bland personer med psykisk störning. Självmordstankar bland användarna förekommer (, 2008), men många samverkande faktorer spelar in för att genomföra handlingen. De depressiva symptom som kan följa dopning, och som presenteras tidigare i denna rap- port, har föreslagits som en bidragande faktor i vissa självmordsfall. I en obduktionsstudie (, , , 2006) på avlidna AAS-användare och avlidna AAS-negativa heroinister respektive amfetaminister visade sig de AAS-positiva i högre utsträckning ha dött av mord eller självmord (s.k. avsiktlig död) än narkomanerna, där överdoser dominerade. Medelåldern vid döds- fallet var dessutom betydligt lägre (24,) för de AAS-positiva än för de som använt heroin () eller amfetamin (). Ytterligare en riskfaktor för att dö är att befinna sig i en kriminell miljö, vilket i sig ökar risken att bli inblandad i våld. AAS-användare som är riskbenägna, impulsiva och aggressiva har än större risk att utsätta sig eller bli utsatta för dödligt våld (, , et al., 2006; et al., 2000). Exem- pelvis har en stor del av dem som skjutits i s.k. kriminella uppgörel- ser i och haft AAS-erfarenhet (, 2008). 13.4.17 Tre faser som användarna går igenom i kurandet Forskare och praktiker talar om tre faser som avlöser varandra i användandet av dopningsmedel. (, 2008; , 2009) Faserna kopplas till de upplevelser och framför allt mentala steg, som användaren går igenom i kurandet och kan beskrivas enligt nedan. 1.De flesta användare upplever i början en rad positiva effekter från sitt AAS-bruk (, Schlundt, Langenbucher & , 2006). Detta är den första fasen. Vissa beskriver upp- levelsen som den bästa någonsin i sitt liv (Skårberg, , 2008). Användaren får en ökad energi och entusiasm och ökad sexualdrift (Bahrke, , , 1992). De upplever en ökad social acceptans och högre social status. Behovet av sömn minskar (, 2005). Muskel- volymen ökar vanligen och därmed styrkan, vilket stärker själv- förtroendet och en känsla av oövervinnelighet uppstår. Sam- tidigt hävdar några (Midgley, , 2001; , 2009) att det redan här uppstår en irritabilitet och fientlighet, medan andra forskare skjuter över dessa effekter till fas två. 2.Fas två är den som uppstår med upptrappad dose- ring. Användaren riskerar att få försämrat omdöme och en för- lust av sin impulskontroll, vilket kan leda till oprovocerade rase- riutbrott. Aggressivitet och paranoia kan utvecklas och det är vanligt med snabba humörsvängningar (Papazisis, Kouvelas, Mastrogianni & Karastergiou, 2007; Pope & , 1994) Fixe- ringen vid kroppen, träningen och preparaten förstärks ( & , 2006; Skårberg et al., 2008). 3.Efter avslutad kur kommer användaren in i abstinensfasen, fas tre. Självförtroendet sjunker och apati, håglöshet, mani och ång- est uppstår (Talih, Fattal & , 2007). Depressionen, som är en av de mest uttalade psykiska biverkningarna, kommer krypande (, 2005). Cykeln med sina tre faser börjar om vid återkommande kurer. Efter en längre tids kurande tenderar de negativa effekterna över- väga de positiva (Skårberg et al., 2008). Det finns också en liten andel användare som aldrig upplever några negativa effekter. 13.4.18Svenska studier av patienter som behandlats för problem med anabola androgena steroider Nedan följer en presentation av svenska studier av patienter i behandling för missbruk eller beroende av anabola androgena ste- roider som genomgått peer-review (granskade av andra forskare innan publicering). Skarberg, K. & Engstrom, I. (2007) Troubled social background of male anabolic-androgenic steroid abusers in treatment. Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy, 2, 20. Syftet med studien var att undersöka både social bakgrund samt aktuell social situation hos användare av anabola androgena steroi- der (AAS). Trettiofyra AAS-användande patienter från ett Bero- endecentrum (BC) jämfördes med två grupper, 18 AAS-användare samt 259 personer som aldrig använt AAS från ett gym i län, . Studien baseras på semi-strukturerade intervjuer samt enkäter. Berättelser om problemfylld uppväxt liksom aktuell social situation var vanligare hos AAS-användarna. De beskrev även om problem i relationerna med föräldrarna och nästan hälften hade upplevt fysisk eller psykisk misshandel under uppväxten. BC-grup- pens erfarenheter från skoltiden var mestadels negativa, vilket inkluderade koncentrationssvårigheter, skoltrötthet samt inlär- ningsproblem. I den aktuella sociala situationen berättade AAS- användarna om missbruk av andra droger, övergrepp mot närstå- ende samt annan kriminalitet, t.ex. misshandel, vapeninnehav samt stöld. Sammanfattningsvis visar denna studie att användare av AAS ofta upplevt en problemfylld social bakgrund samt aktuell social situation. Detta understryker vikten av att utföra en noggrann social utredning som en del av ett behandlingsprogram. Skarberg, K., , F. & , I. (2008) The development of multiple drug use among anabolic-androgenic steroid users: six subjective case reports. Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy, 3, 24. I denna studie var syftet att öka kunskapen kring hur AAS-använ- dande utvecklas. Sex AAS-användande patienter som sökte hjälp för AAS-relaterade problem på ett djupintervju- ades, fyra män och två kvinnor. Frågorna som ställdes berörde den sociala bakgrunden, preparat- och droganvändande, utvecklingen av användandet samt erfarenheter av AAS-relaterade effekter. Studien baserades på semistrukturerade intervjuer samt patienternas egna berättelser. Resultatet visar en signifikant skillnad hos patienterna i utvecklandet av AAS-användande i relation till den sociala bak- grunden, drogstart, utvecklingen av droganvändandet, anledningen till användandet av olika droger samt erfarenheter av bieffekter. Majoriteten hade en problemfylld social bakgrund. Användandet av AAS var starkt förknippat med träning på gym. Användandet av andra droger var vanligt, antingen tillsammans eller stegvis upp- trappat. Denna studie visar att AAS-användande, tillsammans med andra droger eller inte, kan skilja sig mellan olika individer. Resul- tatet visar att det är viktigt att de som träffar AAS-användare har en bra generell kunskap kring AAS- användandet tillsammans med ett genuint intresse av varje individ samt dennes livshistoria. Skarberg, K., , F. & Engstrom, I. (2009) Multisubstance use as a feature of addiction to anabolic-androgenic steroids. , 15: 99–106. För att utreda det totala droganvändandet hos användare av anabola androgena steroider (AAS) användes i denna studie semistrukture- rade intervjuer samt frågeformulär. En jämförelse skedde mellan 32 AAS-användande patienter från () och 19 användare samt 324 icke-användare från ett gym i län. Resultatet pekar på att blandmissbruk av droger var vanligare hos AAS-användarna samt att mer än en fjärdedel av patienterna från BC var beroende av amfetamin. Förutom tabletter och injicerbara AAS användes andra hormonpreparat, narkotika, alkohol, olika typer av mediciner samt kosttillskott. Trots att våra data kanske inte kan överföras till alla AAS-användarna visar resultatet att det är viktigt med en noggrann utredning kring alla preparat och dro- ger vid framställan av ett behandlingsprogram. Skarberg, K., , F. & Engstrom, I. (2010) Is there an associa- tion between use of anabolic-androgenic steroids and criminality? 16 (4): 213-9. Syftet med denna studie var att öka kunskapen mellan en möjlig koppling kring AAS-användande och kriminalitet. Studien basera- des på intervjuer och BRÅ:s kriminalitetsdata hos 32 AAS-använ- dare, som sökt hjälp för AAS-relaterade problem på en psykiatrisk beroendemottagning i . Analysen skedde enligt ett kod- system, där hänsyn tagits såväl till brottens svårighetsgrad som till den tidsperiod under vilken brotten begåtts. Resultaten jämfördes mellan två grupper av patienter, som har olika mönster när det gäller utvecklingen av sitt AAS-användande och som har olika debutdrog, AAS eller narkotika. Den kriminella aktiviteten ökade hos av patienterna efter att AAS-användandet startade. Detta var speciellt tydligt hos den grupp som startat sitt totala droganvändande med AAS. Våldsbrott och vapenbrott visade en tydlig ökning efter att AAS börjat användas. Studien visar även en signifikant minskning av kriminalitet efter behandling, speciellt hos de som börjat sitt droganvändande med AAS. Resultatet tyder på att det finns en koppling mellan AAS-användande och kriminalitet, speciellt för våldsbrott samt vapenbrott och att denna kriminalitet kan öka när AAS kombineras med narkotika. 13.4.19Statens folkhälsoinstituts och Lunds universitets enkätundersökning Den största studien i med enkätmetoden genomfördes av och . Den inklu- derade 58 000 individer med en viktad svarsfrekvens på . I enkäten ställdes också frågor om alkohol och narkotika, mående och besök på gym och andra träningsanläggningar. Uppgifter fanns också om civilstånd, inkomst och utbildning. Detta ger möjligheter att analysera sambanden mellan användandet av anabola androgena steroider och andra faktorer i den allmänna befolkningen. Individer med ökad risk för cannabisanvändande, det vanligaste använda narkotikapreparatet i , inkluderades i större om- fattning i studien än individer med liten risk. Detta baserades på tidigare undersökningar av cannabisanvändandet i (den nationella folkhälsoenkäten). Detta innebar bland annat att indivi- der var få i enkäten. När resultaten presenteras tas hänsyn hur urvalet skett, dvs. I denna redovisning kommer de olika frekven- serna att anges viktade. Den statistiska bearbetningen, logistisk regressionsanalys, har genomförts på oviktade data. Vår bedömning är att den presenterade modellen är stabil och tillförlitlig. I bearbetningen har endast användning under livet använts vad gäller frågor om anabola androgena steroider och andra droger. Frågorna om anabola androgena steroider och aktivitet på gym presenteras här. Övriga frågor finns presenterade på nätet (, 2010). (37) Har du använt anabola androgena steroider? 2Nej, men blivit erbjuden 5Ja, den senaste månaden (71)Tränar du på gym eller annan träningsanläggning? 2Ja, enstaka tillfälle I tabell 3 redovisas användning av droger, besök på gym och utbildning hos dem som använt anabola androgena steroider jäm- fört med dem som inte gjort det. Värdena är viktade. Anabola and- rogena steroider har använts av av männen och ett fåtal av kvinnorna. Kvinnornas resultat överensstämmer i stort sett med Vissa skillnader föreligger, men dessa kan vara beroende av att kvinnorna är få, vilket gör att skillnaderna i regel inte är sta- tistiskt säkerställda. Den fortsatta redogörelsen kommer endast att omfatta männen. Frekvenserna av alla typer av droganvändning är fler bland dem som använt anabola androgena steroider än bland övriga. Störst är skillnaderna bland dem som använt smärtstillande mediciner utan läkares ordination. av dem som använt anabola androgena steroider tränar regelbundet på gym mot av övriga. av dem som använt anabola androgena steroider har eftergymnasial utbildning mot av övriga. Tabell 3 Livstidsanvändning av droger, besök på gym och utbildning hos de som använt respektive ej använt anabola androgena steroider uppdelat på kön. Lugnande mediciner utan läkares ordination Smärtstillande mediciner utan läkares Smärtstillande eller lugnande utan läkares Tränar du regelbundet på gym eller annan I den fortsatta analysen jämförs tre modeller (Tabell 4). Den första modellen inkluderar endast bakgrundsdata, den andra bakgrunds- data och regelbundna gymbesök och den tredje bakgrundsdata, regelbundna gymbesök och aktuell situation inkluderande använd- ning av olika typer av droger. Storleken på sambanden när andra faktorer hållits konstanta anges med OR (odds ratios). Om denna är statistiskt säkerställd markeras det med fetstil. Nittiofem pro- cent konfidensintervall anges för alla värden i den tredje modellen. Om konfidensintervallen ej skär värdet ett är OR-värdet signifi- kant. Ju längre från 1 värdena är desto starkare är sambanden. I denna analys är de flesta samband mycket starka och signifikanta på 1-promillenivån. Konfidensintervallen för modell 1 och 2 anges ej. I den första modellen är ålder och eftergymnasial utbildning signifikanta. När OR-värdet är negativt innebär det ett negativt samband, dvs. att avsaknad av eftergymnasial utbildning ökar ris- ken för att använda anabola androgena steroider. Ålder är också signifikant i modell två, men ej i modell tre. Detta innebär att för- klaringsvärdet av de nya variablerna i modellen är starkare än åldern, som är av betydelse. Däremot fortsätter efter- gymnasial utbildning att vara statistiskt signifikant i alla modeller, vilket innebär att det har en självständig betydelse för att förstå användandet av anabola androgena steroider. I den andra modellen ingår regelbunden träning på gym. Denna träning har ett positivt samband med att använda anabola andro- gena steroider. Sambandet blir till och med något starkare i modell tre. I den tredje modellen har variablerna användning av smärt- stillande eller lugnande mediciner utan läkares ordination och användning av illegal narkotika mycket starka samband med användning av anabola androgena steroider. Observera att värdet för regelbunden träning på gym inte minskar. Detta talar för att denna variabel är oberoende av användning av droger. Om ett sådant samband föreligger skulle OR-värdet för regelbunden trä- ning på gym kraftigt minska i modell tre. I den tredje modellen har också ekonomiska problem och rökning ett självständigt positivt samband med användning av anabola androgena steroider. Dessa samband är sannolikt relaterade till den typiska livsstil som föreligger i samband med droganvänd- ning. Slutligen finns ett positivt samband med inkomst över medi- anen. Detta har sannolikt samband med att ekonomiska problem inkluderats i modellen. De med inkomst över medianen har sanno- likt mindre ekonomiska problem än övriga och därav en ökad OR. Däremot är riskfylld alkoholkonsumtion inte relaterat till anabola androgena steroider när övriga faktorer hålls konstanta. Hur väl förklarar de olika modellerna verkligheten? I sista raden anges Nagelkerke R, som är ett mått på förklarad . Modell ett och två har låga förklaringsvärden (0,02 och 0,03), medan modell tre har ett mycket högre förklaringsvärde (0,21). Detta talar för att låg utbildningsnivå, regelbunden träning på gym och användande av narkotiska droger bör inkluderas i en modell av hur anabola andro- gena steroider används. Tabell 4 Oddskvoter (OR) för hierarkisk multivariat binomial logistisk regression, samt för sista stegets analys konfidensintervall (KI) för män. Utfallet i samtliga steg är användning av anabola androgena steroider. N=14 160 varav 240 som använt anabola androgena steroider Inkomst (övre median) Tränar du regelbundet på gym eller Smärtstillande eller lugnande utan Signifikanta värden markerade med fetstil har Dopingjouren på varit aktiv med främst telefonrådgivning, cirka 2 000–3 000 samtal , men har även en mottagningsverksamhet. har Resurscentra för Hormonmissbrukare skapats i och , och ett forskningscentrum i är aktivt inom området. Vidare finns ett Nationellt Nätverk mot Anabola, And- rogena Steroider, med regelbundna sammankomster för hormon- dopningsintressenter. Nätverket har bl.a. gjort uppvaktning på och medverkat i Dopningsseminarium på och har tidigare tilldelats forskningsmedel via Mobili- sering mot narkotika och FoU-medel. 13.5.2Resurscentrum för hormonmissbrukare på Endokrinsektionen, Sahlgrenska –2003 finns ett s.k. Resurscentrum för hormonmissbru- kare på Endokrinsektionen, Sahlgrenska, där främst tillsammans med tar emot patienter med aktu- ellt eller genomgånget missbruk av främst Anabola, Androgena Steroider (AAS). Under dessa år har drygt 100 nyremitterade pati- enter undersökts. En ovärderlig kunskap i handläggandet av dessa patienter har erhållits, inkluderande sjukdomsbild och terapi. Varje nybesök tar oftast 2–2,i anspråk. Mottagningen har kon- takt med , Narkomanpol, , för akut omhänder- tagande av patienter med till AAS-bruket hörande svåra psykiska problem. Vidare sker samarbete med kardiologer och plastikkirur- ger, samt vid behov sociala myndigheter och skola. Parallellt med den kliniska verksamheten bedrivs ett forsknings- projekt tillsammans med bl.a. samt , samt Kardiologen/Klin Fys SS och CKÖ. Detta är baserat på en systematisk utvärdering av patien- terna ur medicinsk (läkarundersökning med droganamnes, EKG/UCG, laborationer inkl. dopningstest), psykologisk (fråge- formulär), psykiatrisk (SCID-intervju) samt sociologisk (djup- intervju) synvinkel. Denna direktkontakt med patienterna ger vär- defull kunskap om bl.a. bakgrund till missbruket, gymmiljö, skill- nader i de enskilda preparatens effekter samt eventuella somatiska och psykiska biverkningar. Utöver den fasta staben i forsknings- gruppen knytes även adjungerade medarbetare i form av läkarstude- rande och sjuksköterskor, personal inom kriminalvården och gym- rörelsen, för genomförande av specifika enskilda projektarbeten inom Resurscentrats ram. Några av de uppenbara vinsterna med särskilda Resurscentra för hormonmissbrukare är att AAS-patienterna sköts på ett ställe, där den lokala kunskapen om denna patientgrupp blir stor, via den direkta patientkontakten och forskning. Den regionala remiss- gången har underlättats, så att dessa patienter direkt kan remitteras till en specialenhet. Resurscentrat skapar via patientkontakterna möjlighet att hitta nya patienter på gymmen. Vidare har resurscent- rat blivit en diskussionspartner lokalt-regionalt i dessa frågor och ett fruktsamt samarbete har utvecklats med skolan, idrottsrörelsen, gymmen och polisen, inte minst via utbildningsverksamhet. Cent- rat har hjälpt till att identifiera AAS-dopningsproblemen i samhäl- let för makthavare och inom utbildningssektionen för bl.a. läkare och sjuksköterskor. Det övergripande målet är att ett lokalt Resurs- centrum skapas på åtminstone varje universitetsort, och att varje sjukhus utanför universitetsorterna har en spe- cialintresserad dopningsläkare. 13.5.3Aktuella forskningsprojekt vid Resurscentrat Patienterna genomgår en omfattande medicinsk, psykiatrisk, psy- kologisk och social utvärdering, som i sin tur genererar forsknings- projekt, där samband kan studeras mellan AAS-bruket och kom- plikationer , ur medicinska, psykiatriska och sociala aspekter. Vidare är det viktigt att finna förklaringsmodeller till uppkomsten av AAS-bruket, samt att utveckla en optimal om- händertagandemodell för dessa patienter. 13.5.4Resurscentrats deltagande i nätverk, statliga utredningar, undervisning Erfarenheter och specifika kunskaper från Resurscentrat efterfrågas i det nationella arbetet mot hormondopningen i . Centrat deltager aktivt i: 1.Nationella Nätverket mot hormondopning med regelbundna årliga möten. 2.Statens folkhälsoinstituts (FHI) utredning om dopningens ut- bredning i , samt i en förnyad utredning via Socialdepar- tementet om mål och metoder att ta hand om hormonmissbru- karna. 3.FHI:s expertgrupp angående uppdatering av substanser på doping- listan, där samarbete med åklagarmyndigheter försöker fastställa straffsatser för dopingbrott. 4.Nationell terapiplan mot hormondopning, ledd av professor , Dopningsjouren, . 5.Hearing om dopningsfrågor på , med tre ministrar närvarande, där synpunkter framfördes på terapin för hormonmissbrukare i , baserat på erfaren- heter från Resurscentrat. 6.Uppbyggandet av ett nytt Dopningscentrum i och regel- bundna föreläsningar om hormondopning lokalt och nationellt för vårdpersonal och skola. 106 (104 män/2 kvinnor) Ålder vid nybesök: Sju patienter har avlidit. Dödsålder: 23, 24, 26, 27, 27, 27 resp. . Analys av dödsorsaker samt relation till normalbefolkning pågår. På alla patienter föreligger kumulativ dos på samtliga AAS-pre- SOU 2011:6 Rapport om dopning Medeldos mg/vecka (35–550) (210–1 000) (50–1 400) (250–1 000) (125–3 500) (235–1 050) (175–700) (250–1 000) (250–1 000) (115–535) (125–1 500) (50–700) (50–1 040) (280–4 200) (60–3 335) (40–1 500) (75–905) (70–525) (70–525) (25–500) (900–2 359 350) Preliminära data på relation mellan total läkemedelskostnad, vård- tillfällen (öppenvård-slutenvård), fördelning av subjektiva symtom, objektiva statusfynd samt övrigt missbruk, i relation till kumulativ dos AAS, föreligger, och presenteras i pappersform 100 427. Vi inväntar analyser i jämförelse med normalbefolkningen via statisti- ker . Muntlig presentation av mortalitetsdata, angående uppföljning av cirka 1 100 svenska elitidrottare inom kraftsporter med förmo- dat AAS-intag, presenteras på mötet (ännu ej publicerade data).