sou · GZB39 · 2011-02-10 00:00:00 — Flera kommuner har därför valt att inrätta särskilda tjänster som är specialiserade på att följa upp familjhemsplaceringar. Många kommuner har också uttalat att de eftersträvar en tätare kontakt med barnet än den utvecklade praxisen med , men det kan inte sägas vara en stabil och allmän utveckling. Det finns också exempel på utvecklingsarbete när det gäller form och innehåll i samtalen med de placerade barnen och ungdomarna.52 Inom BBIC finns en modell med en så kallad oberoende ordförande vid upp- följningsmötena, men den används ännu bara i ett fåtal kommuner. I den nationella tillsynen av barn- och ungdomsvården – 2007, som gick under namnet barnuppdraget, påtalades att upp- följningen av barn och unga i familjehem fortfarande var bristfällig i många kommuner. Vårdplaner saknades ibland och gav ofta inte ett tillräckligt underlag för en systematisk uppföljning. Kritiken bes- tod också i att besöken var för få, att det inte var en självklarhet att få möjlighet att tala med sin socialsekreterare i enrum. konstaterades att det finns kommuner med ett tydligt barn- perspektiv, där socialsekreterarna träffar barn och unga mer än vad som föreskrivs och under former som de själva får bestämma.53 I tillsynen av familjehemsvården påtalades också att viktiga om- råden som skolprestationer och hälsa inte följdes upp, trots att det är viktiga skyddsfaktorer för de placerade barnen. 52Nätverk IFO 2009. Nätverket omfattar , , , kommuner. satsningar för att förbättra det pedagogiska stödet till familjehems- placerade barn och det förekommer också enstaka försök att ge systematiskt medicinskt stöd. Inom ramen för BBIC finns sär- skilda konsultationsdokument med inriktning på barns och ungas skolsituation och hälsa, vilka används vid utredning av deras behov och uppföljning av vård. Stöddokumenten förut- sätter samverkan med skolan och hälso- och sjukvården. Ansvariga för BBIC-implementeringen har framfört att samverkan med sko- lan kring dessa konsultationer fungerar bra. Samverkan med hälso- och sjukvården fungerar väl i vissa kommuner, medan det på många håll förekommer stora svårigheter. Den kartläggning, som BBIC:s anvisningar för läkarundersökning omfattar, anses tidskrävande och ibland ifrågasätts syftet.54 Uppföljningen är som regel tätare vid placering på HVB genom att institutionen regelbundet kallar till behandlingskonferenser. Vårdtiderna är generellt sett kortare, jämfört med vid en familje- hemsplacering, och det förutsätter ett nära samarbete mellan insti- tutionen och för att planera återgång till hemmet eller till eget boende. I den aktuella nationella tillsynen var social- tjänstens arbete med institutionsvården inte i fokus, men det kon- staterades likväl att brister framkommit, när det gäller social- tjänstens överlämning av dokumentation till institutionen, att barn och unga inte görs delaktiga och att inte följer upp varje enskilt barn. Det påpekades att samarbetet mellan social- tjänsten och institutionen på olika sätt påverkar vården. är barnets behov inte tillräckligt utrett, i andra fall visar sig social- tjänsten ha otillräcklig kunskap om vilken vård det aktuella hem- met kan erbjuda. Det fanns exempel på att ungdomar uttryckt oro över att inte veta om de kommer att få stanna på behandlings- hemmet så länge som de själva tycker att de behöver.55 Skolinspektionen har påtalat att skolgången är bristfällig för de elever som får sin undervisning i HVB, i form av särskild under- visning. De får inte undervisning i alla ämnen och inte den under- visningstid de normalt har rätt till. Vissa barn och unga får bara undervisning 5–, halkar efter sina jämnåriga och får stora kunskapsluckor. Det är bara i placeringskommunen som är aktiva kring hur skolgången ska ut- formas. Skolansvariga i elevernas hemkommuner är däremot ofta passiva när det gäller att säkerställa elevernas rätt till utbildning, 54Socialstyrelsen 2010e; Kompletterande uppgifter från , . 55Länsstyrelserna och 2009, s. 8. vilket kritiseras i Skolinspektionens rapport.56 Utredningen om utsatta barn i skolan har, med anledning de uppmärksammade pro- blemen, föreslagit att Skolinspektionen i samarbete med Social- styrelsen bör genomföra en granskning av hur placerade barns och elevers rätt till utbildning tillgodoses. Granskningen bör, enligt utredningen, genomföras när nya skollagen tillämpats och bör inte begränsas till den särskilda undervisningen vid HVB utan utvidgas till att avse alla placerade barn och unga. Betänkandet bereds inom Regeringskansliet.57 9.5Statens övergripande ansvar och tillsyn 9.5.1Återkommande kritik av familjehemsvården Under har familjehemsvårdens innehåll och kvalitet framför allt diskuterats av de statliga tillsynsorganen. JO riktade stark kritik mot hur familjehemsvården bed- revs. ansåg också, i en utvärdering av insatser för barn och ungdomar, att det fanns stora brister när det gällde kommunernas ansvarstagande inom familjehemsvården. En stor del av utvecklingsarbetet och utbildningen av familjehemmen initierades av intresseorganisationer.58 har kritik även framförts av BO och ideella organisationer. revisorer granskade familjehemsvården, dels , dels . I den första rapporten konstaterades att samhällets insatser för tillsyn, utbildning, stöd och handledning av familjehem var bristfälliga på alla samhälls- nivåer. Revisorerna drog slutsatsen att det speglade samhällets bris- tande engagemang för denna vårdform. fick , till följd av kritiken, i uppdrag av regeringen att utveckla och stärka familjehemsvården. Förutom en nationell kart- läggning initierades några utvecklingsarbeten, bland annat Dartington- projektet, som innebar testning av ett engelskt intervjumaterial för att följa barns utveckling i familjehemsvård.59 Projektet kom att vidare- utvecklas inom ramen för BBIC. bidrog också, i samar- bete med Stiftelsen , till utveckling och sprid- Majoriteten av de HVB-placerade barnen får undervisning i en vanlig skola på orten och omfattas inte av granskningen. 57SOU 2010:95, s. 284 f. 59Andersson, G. 1995, s. 29; 2000. ning av , den metod för kombinerad rekrytering och utbild- ning som har nämnts. publicerade ett antal rapporter om barn som är långvarigt placerade, om invan- drarbarn och om sammanbrott i familjehem. tog vidare fram ett utbildningsmaterial för familjehem, som tar emot sexuellt utnyttjade barn.60 Inom ramen för regeringsuppdraget gjordes också en kartläggning över anmälningar om sexuella över- grepp mot barn och ungdomar placerade i familjehem, vilken redovisas i nästa kapitel.61 I den senare rapporten från revisorer bekräftades att det gjordes en satsning från statens sida , men det konstaterades också att engagemanget därefter hade varit lågt. Revisorerna ansåg att det saknades en idé om hur familjehemsvården borde utvecklas på nationell och regional nivå och att det fanns starka skäl för staten att ta ett ökat ansvar för familjehemsvården. Det föreslogs att staten skulle ta initiativ till en nationell strategi för familjehemsvårdens utveckling, en nationell satsning på rekrytering och en rikstäckande tillsynsinsats m.m.62 Som har nämnts genomförde länsstyrelserna en sam- ordnad nationell tillsyn av barn- och ungdomsvården som redo- visades . I rapporten påtalades de stora kommunala skill- naderna i utbud av insatser och hur kvalitet och grundläggande rättssäkerhetskrav tillgodoses. Generella brister ansågs bland annat finnas inom arbete med familjehemsvården.63 uppföljning i tillsynen har visat en i huvudsak positiv utveckling när det gäller såväl kontakt med barnen som doku- mentationen av deras behov och situation. Det finns dock fort- farande brister när det gäller vårdplaneringen och många kom- muner följer inte upp de familjehemsplacerade barnens situation med den regelbundenhet som krävs.64 Ett flertal statliga utredningar har behandlat olika familjehems- frågor, senast , vars betänkande för när- varande är under beredning i . I betänkandet finns flera förslag till lagstiftningsåtgärder som rör samhällsvården och syftar till ett tydligare lokalt ansvarstagande samt förbättrad säker- het för berörda barn och ungdomar. gör också, i likhet med revisorer, bedömningen att staten 60Socialstyrelsen 1995 och 1995 a–e. 62Riksdagens revisorer 1992; revisorer 2002. 63Länsstyrelserna 2008, s. 7. 64Socialstyrelsen 2010a, s. 44 f. bör ta ett kontinuerligt och långsiktigt ansvar för familjehems- vården vad gäller normering, förmedling av ny kunskap samt tillsyn. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt risker och missförhållanden i vården.65 9.5.2En otydlig nationell bild av institutionsvården för barn och unga Den beskrivna privatiseringen och bristen på samordnad och enhetlig tillsyn har inneburit att det saknats en nationell bild av institutions- vården för barn och unga. Det har bland annat påtalats av Riks- revisionsverket (RRV). har beskrivit tillståndet inom som ett fält av tillbakadragna myndigheter. Genom låga trösklar för att starta behandlingshem har en vildvuxen flora av metoder och behandlingsprogram växt fram.66 Enligt SoL får tillstånd för att driva HVB endast beviljas om verksamheten uppfyller kravet på kvalitet och säkerhet. Om verk- samheten ändras eller flyttas ska nytt tillstånd sökas. Av SoF fram- går vilka krav som ställs på verksamheten. har utfärdat föreskrifter och allmänna råd för HVB.67 Vissa förändringar har bidragit till ökad samordning och överblick, framför allt den nya tillsynsorgani- sationen, som beskrivs nedan. har vidare börjat föra och uppdatera ett HVB-register. Registret innehåller upp- gifter om HVB-verksamhetens inriktning, typ av verksamhet, mål- grupp, län och driftsform samt har en sökfunktion. En lagstadgad registerkontroll har dessutom införts av personal vid sådana insti- tutioner som tar emot barn och unga.68 och länsstyrelserna genomförde –2008 en nationell tillsyn av HVB för barn och unga, utifrån gemensamma bedömningskriterier.69 Länsstyrelserna bedömde att endast 55 av 363 granskade institutioner uppfyllde alla uppställda kriterier. Resterande behövde förbättras inom ett eller flera av områden såsom ledningens och personalens utbildningsnivå, upp- Enligt direktiven skulle utredningen bland annat analysera och bedöma behovet av olika slags familjehem och hur situationen för barn som är långsiktigt placerade i familjehem kan förbättras. 66Sallnäs, M. 68Lag (2007:171) om registerkontroll av personal vid sådant hem för vård eller boende somt tar mot barn. följning och utvärdering av behandlingen, kvalitetssystem, barnens förutsättningar för delaktighet, dokumentation samt rutiner för säkerhet.70 9.5.3Ny tillsynsorganisation och förstärkt tillsyn Det finns en samstämmighet om att begreppet tillsyn ska reserveras för den statliga granskningen av att lagar och andra före- skrifter uppfylls. SoL har kompletterats med en definition av tillsyn som lyder: granskning av att verksamheter uppfyller de krav och mål som framgår av lagar och andra föreskrifter samt beslut som meddelats med stöd av sådana föreskrifter (13 kap. 2 §).71 Länsstyrelserna har tidigare svarat för statens tillsyn över social- tjänstens verksamhet. Såvida inte ett enskilt ärende har påkallat länsstyrelsernas uppmärksamhet har tillsynen över familjehems- vården haft karaktären av verksamhetstillsyn. Länsstyrelserna har gjort olika prioriteringar av hur ofta och på vilket sätt familjehems- vården i länets kommuner skulle granskas. har Social- styrelsen ansvaret för tillsynen över . Regeringen har beslutat om en treårig försöksverksamhet med tillsynsombud inom familjehemsvården, med start . Se vidare avsnitt 11.2.1.72 Institutionerna stod till och med under löpande tillsyn av , men ansvaret delades med vistelsekommunen. Stora brister i tillsynen påtalades, bland annat av RRV. Hemmen besök- tes alltför sällan, brister i vårdinnehåll och kvalitet påtalades som regel inte i tillsynen och barn och ungdomar synpunkter inhämta- des sällan.73 har tillstånds- och tillsynsansvaret över HVB-vården, liksom tillsynen över SiS-institutionerna, förts över till . Socialtjänstförordningen har kompletterats med en bestämmelse (3 kap. 19 §) om att samtliga institutioner ska besökas för tillsyn minst , varav ett besök ska vara oanmält. Den som genomför en inspektion ska samtala med de barn och unga som samtycker till det. ska integrera ett barnrättsperspektiv i tillsynen och utveckla metoder för hur 70Länsstyrelserna och 2009. 2008/09:160, s. 69 f. 2008/09:160, s. 66 f; Försöksverksamheten omfattar 60 barn i 10 kommuner och ska redovisas till regeringen . tillsyn som rör barn och ungdomar bör genomföras (3 kap. 20 § SoF). Se vidare avsnitt 11.2.1.74 Samhällets långsiktiga mål måste vara att så få barn och unga som möjligt ska behöva omhändertas för samhällsvård. Det kräver kraftfulla förebyggande insatser på många olika samhällsområden, som direkt eller indirekt påverkar barns och ungas livssituation. Även med en målsättning att färre barn och unga ska behöva samhällsvård är det utredningens bedömning att den aldrig helt kan undvaras. När en placering utanför hemmet blir nödvändig måste samhället, med tanke på hur ingripande ett omhändertagande är i ett barns eller en ung människas liv, ta uppgiften på allra största allvar. Ett minsta krav är, enligt utredningen, att samhällsvården är trygg och säker och inte skadar barnen eller förvärrar deras situation. uppgift är att bedöma behovet av och föreslå eventuella åtgärder för att förbättra säkerheten i samhälls- vården. En första utgångspunkt är att säkerheten är en del av den samlade kvaliteten, förutom att den också måste uppmärksammas specifikt. Beskrivningen i detta kapitel har gett en översiktlig bild av hur kunskap, kompetens och ansvarstagande har utvecklats inom familjehems- och institutionsvården. 9.6.2Omsorgen om de samhällsvårdade barnen – hela samhällets ansvar Samhällsvården har utan tvekan förbättrats , om man ser till ökad förståelse för barns och ungdomars situation, kunskapsutveckling, resurser och arbetssätt. finns, enligt utredningen, generellt sett strukturella brister när det gäller ansvars- tagande och kompetens, vilket har uppmärksammats gång efter annan, utan att ha lett till några påtagliga förändringar. Både lokalt och nationellt brister ansvarstagandet för de samhälls- vårdade barnen och ungdomarna och det gäller inte bara social- 2008/09:160, s. 58. tjänsten, enligt utredningens uppfattning. Hälso- och sjukvården respektive förskola-skola har ett stort ansvar för att, inom respek- tive kompetensområde, tillgodose dessa barns och ungas behov. På ett övergripande plan finns stor uppmärksamhet kring betydelsen av god hälsa och utbildning för de placerade barnens framtids- utsikter, men generellt sett har kunskapen inte omsatts i praktiken. Att möjliggöra förstärkta insatser inom ramen för den ordinarie verksamheten är ett mycket angeläget samverkansområde, som kräver långsiktiga överenskommelser mellan kommun och lands- ting. De professionella som finns i det placerade barnets närmiljö har ett särskilt ansvar för att vaka över att barnet har det bra och får stöd. De bör av uppmärksammas på sin viktiga roll. På motsvarande sätt har samhället i stort, såsom fritids- och föreningsverksamhet och andra vuxna i lokalsamhället, som möter de placerade barnen och ungdomarna, ett moraliskt ansvar för att stödja dem och uppmärksamma om de verkar fara illa. 9.6.3Brist på stabilitet och därmed kompetens Som orsak till problemen med bristande kompetens och kontinuitet i arbetet med de placerade barnen och ungdomarna nämns oftast den instabilitet som utmärker barn- och ungdomsvården, i de delar som utreder, beslutar och följer upp insatser. Det är krävande tjänster som innehåller både akutstyrda och långsiktiga uppgifter samt innebär ansvar för svåra bedömningar. Ofta saknas nöd- vändiga stödstrukturer. Följden blir att de socialsekreterare, som innehar dessa tjänster, återkommande byts ut och därmed ofta har otillräcklig erfarenhet. Socionomutbildningen är en generalistutbildning, medan det sociala arbetet har specialiserats alltmer. Det finns få möjligheter att tillägna sig en specialistkompetens inom barnområdet, trots att uppgifterna innebär kvalificerade utredningar och bedömningar av barns och ungas behov, planering, genomförande samt uppföljning av insatser och åtgärder. har också konstaterats att det numera är en självklar del av socialsekreterarens arbete att samtala med barn och unga i utredning och i uppföljning av insatser. Samtalen i sig ställer stora krav på socialsekreterarens kompetens, men också att kunna hantera den information som samtalet ger, så att det blir till hjälp för barnet.75 anser att det är ett lokalt ledningsansvar att komma till rätta med problemet med bristande stabilitet och kompetens, men det krävs också kraftfulla insatser på nationell nivå. Flera statliga utredningar har fört fram behovet av avancerad fortbildning för socionomer.76 lyfte upp kompetensfrågorna som det strategiskt viktigaste utvecklings- området på , för att ge stabilitet och kvalitet i verk- samheten. Utredningen har bland annat föreslagit krav på socio- nomexamen, introduktion och annat stöd för vissa uppgifter inom barn- och ungdomsvården samt införande av en specialist- utbildning om på den avancerade nivån.77 9.6.4Förbättra samhällsvården – inte bara undvika den har haft fokus på att så långt som möjligt undvika samhällsvård, framför allt institutionsvård. Förebyggande arbete och mångfald i insatserna var en viktig inten- tion med socialtjänstreformen, men paradoxalt nog kom denna att på allvar förverkligas först som en konsekvens av kraftigt stigande institutionsvårdskostnader . Utredningen menar att utbyggnaden av de öppna insatserna har varit en mycket positiv utveckling. I praktiken har målet att kraftigt minska institutionsvården inte kunnat uppnås generellt sett. Det kan till en del bero på att öppen- vården ännu inte har funnit sina former och inte är tillräckligt intensiv. Men en troligare förklaring är att samhällsvården aldrig fullt ut kan ersättas av insatser i öppna former. Fokuset på att minska institutionsplaceringarna har medfört noggrannare överväganden inför varje placering, kortare placeringar och inte minst ökade krav på utförarna, vilket drivit på metod- utveckling och en större lyhörd för önskemål. Det finns också exempel på negativa effekter i form av förhastade hemtagningar, främst av ekonomiska skäl, samt behandlingshems- vistelse av ungdomar i ett allt senare skede av en negativ utveckling, vilket kan minska möjligheterna till ett positivt utfall. 75SOU 2009:68, s. 145. SOU 1995:58, SOU 2001:72 och SOU 2005:81. 77SOU 2009:68, s. 541 ff. av ungdomar med beteendeproblem i familjehem, som alternativ till institutionsvård, ökar risken för sammanbrott, med negativa erfaren- heter för berörda ungdomar. Det kan, enligt utredningens mening, också innebära risker för dessa ungdomars säkerhet, om nödvändig kompetens och erfarenhet saknas i familjehemmet och det saknas en stödjande struktur. Utredningen anser att det finns en uppenbar fara att ha som primärt mål att undvika placering. Val av insats ska, enligt lagen, alltid utgå från det individuella barnets eller den unges behov. Kunskapen om brister i utfall och risker bör vara en drivkraft för att förbättra samhällsvården, snarare än att enbart undvika den. 9.6.5Likvärdighet och utveckling kräver regional samverkan och ökat statligt engagemang Det är oacceptabelt att samhällets vård av barn och unga inte lever upp till en rimlig kvalitet och att skillnaderna mellan kommunerna tillåts vara så stora. Ett problem i sammanhanget är de små kom- munernas svårigheter att specialisera sin verksamhet i den utsträck- ning som krävs för att nå upp till lagstiftningens krav. Regionalt samarbetet är nödvändigt för att klara vissa uppgifter inom familjehemsvården och för att samordna arbetet inom institutions- vården. Se vidare överväganden och förslag i avsnitt 11.5.2. Utredningen menar att det är angeläget, inte minst ur ett säker- hetsperspektiv, tillgodose behovet av kontinuerligt statligt engage- mang i familjehemsvården utveckling, vilket återkommande har påtalats i olika granskningar. Staten behöver på motsvarande sätt ha ett kontinuerligt engage- mang i institutionsvården för barn och unga. Genom krav på registerkontroll av personalen, HVB-register, en genomförd HVB-tillsyn och framför allt den tydligare tillsynsorganisationen med barnrättsinriktning har några viktiga steg tagits. 9.6.6Samhällets kontroll behöver förbättras Professionaliseringen och privatiseringen av delar av familjehems- vården har återkommande beskrivits som en både positiv och oroande utveckling och anses fortgå i allt snabbare takt. Med profes- sionalisering menas här familjehem som har som sin huvudsakliga sysselsättning att ta hand om ett flertal placerade barn och unga samt jourhemsverksamhet för akuta och tillfälliga placeringar. De HVB-liknande familjehemmen har kontinuerligt ett visst antal plat- ser, som regel för ungdomar med stora behov, och tar oftast emot placeringar från olika kommuner. Med privatisering avses det ökande antalet konsulentstödda verksamheterna för förstärkt familjehems- vård. Det kan, enligt utredningens mening, vara ett bra resurs- tillskott, under förutsättning att verksamheten är seriös och håller en god kvalitet. En annan förutsättning är att tar sitt myndighetsansvar vid anlitande av en extern resurs för konsulent- stöd. Om inte tar ansvar för uppföljningen av barnets situation, vilket ofta påtalas, nödvändiggör utvecklingen ett tydli- gare regelverk. Rimligen finns också en gräns för hur mycket uppgifter som kan överlåtas på institutioner och andra aktörer utan att konsekvensen blir att saknar nödvändig kom- petens för att bedöma barns och ungas behov i samband med place- ring eller vid den löpande uppföljningen. Utvecklingen har inneburit att skillnaderna mellan vad som i praktiken är ett familjehem respektive ett HVB har minskat, som gapet blivit allt större mellan de både vårdformerna om man jämför graden av samhällelig kontroll. menar att det är hög tid att tillskapa nödvändig reglering för att så långt möjligt kunna garantera kvalitet och säkerhet i vården av de samhällsvårdade barnen. Se vidare överväganden och förslag i avsnitt 11.5.3. 10Risker, övergrepp och allvarliga försummelser i dagens samhällsvård Genom skildringar i skönlitteratur, myndighetsrapporter och forskning är det allmänt känt att många barn och unga for illa i fosterhem och barnhem . Vanvårds- utredningen har visat att vanvård förekommit även därefter. Stora socialpolitiska reformer har successivt genomförts som förbättrat familjers situation och medfört att färre barn samhällsvårdas och att skälen till omhändertaganden delvis har förändrats. Samhället har högre ambitioner för barn och ungas välfärd i allmänhet och det ställs i många avseenden högre krav på samhällsvården. Det finns mot den bakgrunden anledning att anta att förhållandena i samhällsvården har förbättrats avsevärt och att vanvården efterhand har minskat. Frågan om missförhållanden i samhällsvården har knappast alls uppmärksammats . Emellanåt har enskilda fall av missförhållanden uppdagats, men de har betraktats och han- terats som isolerade händelser. undersökning om sexuella övergrepp i familjehem, vilken redogörs för nedan, är ett enstaka exempel på en nationell kart- läggning. Utredningen har använt denna och andra tillgängliga kunskapskällor, såsom begränsad internationell forskning, enstaka svenska studier, tillsynsrapporter och statistik från , för att beskriva dagsläget. Därtill har utredningen genomfört en egen undersökning för att kunna förmedla en aktuell nationell bild av kännedom om allvarliga övergrepp och försum- melser i samhällsvården. Risker, övergrepp och allvarliga försummelser i dagens samhällsvård har i sitt delbetänkande redovisat sin definition av begreppet vanvård. I samtal med företrädare för organisationer och myndigheter om dagens samhällsvård har det visat sig svårt att konsekvent hålla isär bristande kvalitet, dvs.