sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Social psychatiry and psychiatric epidemiology , 467, 713-19. Landheim, A. , K, Vaglum, P. (2002). Sammansatte problemer og separate systemer. psykiske lidelser bland rus- misbrukere til behandling i russektoren. Norsk epidemiologi , 12 (3), 309–318. Landheim, S. (2007). Psykiske lidelsere hos pasienter i russektoren: Forekomst og relasion til langtidsforlöpet av rusmisbruket. En tverrsnittsstudie og en prospektiv studie i to fylker. Avhandling medisinska fakulteten i Olso. Lenzenweger, M, , Loranger A, Kessler K. (2007). DSM-IV Personality Disorders in the National Comorbidity Survey Replication Biological Psychiatry, Volume 62, 6, , H O, , G, & Ravndal, E. (2003). Hvilken nytte, for hvem og til hvilken kostnad? En prospektiv studie av stoffmisbrukere i behandling. (rapport nr. (2007). Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Vägledning för och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroendeproblem. Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom , Røjskjær S, . (2007). Personality-Guided Treatment for Alcohol Dependence: A Quasi-Randomized Experiment. on Addictions, 16, 357–364. Nordholm D, (2007). Personality disorders among Danish alcoholics attending outpatient treatment. , Sep 13 (4), 222-9. Ravndal, E & Vaglum, P. (1994). Treatment of female addicts: The importance of relationship to parents, partners and peers for outcome. , 29, 115– 125. Sallmén B, , (1997). Psychiatric comor- bidity in alcoholics treated at an institution with both coerced and voluntary admission. 12, 329–334. (2009). Substance Use Disorders and Risk for Completed Suicide. research, 13, 303-316. (2005). Clinical Overview Article Alcoholism and suicidal behavior: a clinical overview. Volume 113 Issue 1, 13 – 22. Tiet Q & Mausbach B. (2007). Treatment for patients with Dual Diagnosis: A review. Alcoholism: volume 31(4), 513–536. (2009). Dual Diagnosis and treatment relations. Akademiska avhandling psykologiska institutionen, Köpen- hamns Universitet. (1995). A nationwide representative sample of treatment seeking alcoholic: the influence of psychi- atric comorbidity. Acta Psych Scand 92, 378–385. , A, Schaar, I. (2004). Förbättringsprocessen hos perso- ner med svår psykisk störning och missbrukproblem. En långtidsuppföljning av försöksverksamheter i samband med psykiatrireformen. 9Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom , professor och överläkare, Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjuk- dom är ett område som kräver särskilt fokus för att säkra synlighet och hantering, då patienter med samsjuklighet mycket lätt kan bli placerade i en gråzon mellan olika vårdformer eller mellan olika specialiteter. Det är en dubbel ingång till samsjuklighet. Det gäller både missbruks- och beroendeproblem vid de somatiska sjukhusen och inom primärvården, och somatiska problem i missbruks- och beroendevården. finns det också möjlighet till dubbel effekt vid behandling, som det har visats inom kirurgi och alkohol- behandling. En rad initiativ har tagits internationellt för att öka identif- ieringsgraden och få till stånd intervention. Det ges konkreta exempel på vad som med enkla medel kan göras i den svenska hälso- och sjukvården. Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjuk- dom är ett område som kräver särskilt fokus för att säkra synlighet och hantering, då patienter med samsjuklighet mycket lätt kan bli placerade i en gråzon mellan olika vårdformer eller mellan olika specialiteter. Det gäller för både psykiatriska patienter med dubbel- diagnos som för somatiska patienter med två eller flera samtidiga somatiska sjukdomar, men kanske i ännu högre grad för patienter, där samsjukligheten omfattar somatisk sjukdom och missbruk eller beroende av alkohol/narkotika. Lyckligtvis är det icke längre rele- vant att diskutera om dessa patienter skall ha kvalificerad behand- ling för sin samsjuklighet, men det är i hög grad relevant att disku- tera, hur de får den korrekta behandlingen, som baserar sig på bästa evidensbaserad praxis (Sacket et al., 1996). Det första steget mot korrekt hantering av samsjuklighet är systematisk identifikation och dokumentation av samsjukligheten följt av tillhörande intervention, antingen direkt i den vårdorganisation som patienten är knuten till eller genom hänvisning till adekvat vård. WHO har utvecklat standarder på detta fält och testat dem kliniskt (Groene, 2006). Det sista steget i ett patientförlopp med sam- sjuklighet är att uppföljningen också skall genomföras för båda sjukdomarna för att säkra kvaliteten i dubbelbehandlingen. Ett patientförlopp är generellt avhängigt av flera betydande fak- torer. Själva diagnosen och behandlingsmöjligheterna är självklart avgörande för utfallet av förloppet, men också organisationen med till exempel utbildad personal, användande av evidensbaserade kliniska riktlinjer och kvalitetssäkring spelar en stor roll. Dessutom är patientens individuella faktorer, speciellt livsstil och kroniska sjukdomar, avgörande för det enskilda patientförloppet (se Figur 1). Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom Figur 1 Faktorer av betydelse för patientförloppet Det är principiellt två ingångar till ett patientförlopp med sam- sjuklighet för missbruk eller beroende och somatisk sjukdom. Det beror på att alkohol och narkotika kan inducera specifika sjuk- domar, men också förvärra förloppet av andra sjukdomar och reducera effekten av behandling – generellt (se Figur 2A). Det vill säga, den negativa påverkan av missbruk och beroende vid sam- sjuklighet verkar dubbelt. är effekten av en tillfredsställande hantering av sam- sjuklighet på motsvarande sätt fördubblad både när det gäller att reducera alkohol och narkotikainducerade sjukdomar samt att för- bättra förloppet av andra sjukdomar och deras behandlingsresultat (se Figur 2B). Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom Figur 2 Dubbel ingång till samsjuklighet – och dubbel effekt av intervention Potentialen att optimera hanteringen av samsjuklighet är förväntat mycket stor och ännu inte igångsatt. Fördelen med en tillräcklig målinriktad insats vid samsjuklighet är att patienten uppnår en bättre hälsovinst, outcome och prognos på kort sikt (dvs. i det aktuella patientförloppet) och på lång sikt. Det har betydelse för den enskilde patienten och familjen, för hälso- och sjukvården samt på samhällsnivå. Den stora potentialen vid hantering av samsjuklighet är tydligt beskrivet för bland annat operationspatienter med alkoholmissbruk, som har mångdubblad frekvens av komplikationer. Ett intensivt interventionsprogram innan operationen kan halvera utvecklingen av komplikationer i denna patientgrupp (Tønnesen et al., 1999). Liknande gäller för rökning och operation (et al., 2009; 2010). Andra studier har visat att behandling av alkoholinducerade sjukdomar har dålig prognos – om man inte tar hand om alkoholproblemet. Detta gäller t.ex. lever- och pankreassjukdomar (WHO-CC/KESF, 2003). Dessutom visar andra studier att effek- ten av vaccination reduceras vid samtidigt alkoholmissbruk (Nalpas et al., 1993). Detta är dock i mindre grad undersökt för narkotika- missbruk. Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom 9.1.2Risk vid undervärdering av omfattning Risken är att man bagatelliserar omfattningen av samsjuklighet och behandlingseffekt om man bara fokuserar direkt på alkohol- och narkotikainducerade sjukdomar och dödsorsaker. Därmed missar man den stora delen av samsjukligheten pga. att alkohol och nar- kotika kan förvärra förloppet vid andra sjukdomar, samt att många patienter med alkohol- och narkotikaproblem har andra livsstilsproblem och medicinska kroniska sjukdomar. Därför är det viktigt att inkludera hela omfattningen i detta uppdrag. 9.2Kända somatiska risker till följd av missbruk eller beroende av alla dödsfall orsakas av alkohol (WHO, 2004; , Report for Commis- sion, 2006). Alkohol är mer undersökt än narkotika, men för båda två gäller generellt att missbruk och beroende är förenat med ökad sjuklighet och dödlighet (, 2005; , 2009; Singleton et al., 2009). Alkoholmissbrukare och beroendepatienter dör prematurt av samma orsaker som icke-missbrukare (, 2008), men dessutom kommer också specifika alkoholdödsorsaker, där i syn- nerhet onaturliga dödsfall såsom olyckor och självmord är frekventa (et al., 2000). Svenska tvillingstudier har visat att hög alkoholförbrukning orsakade av dödligheten för män och för kvinnor (, 1997). Den standardiserade mortalitetsskattningen var 3,0 för män och 3,4 för kvinnor. Detta liknade mortaliteten från en annan svensk studie, som visade att dödsorsaker och sjukdomsdiagnoser vid hög alkoholkonsumtion är en spegelbild av varandra (et al., 2001). En ny svensk studie med en stor narkotikapopulation på 1 705 personer har påvisat, att den genomsnittliga medellivslängden bara är , dvs. 25–kortare än inom den svenska befolkningen (Stenbacka et al., 2010). Detta stödjes av den ökade drogrelaterade mortaliteten, som observerats i tidigare rättsmedicinska studier Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom från (Jöhnsson et al., 2007), från övriga (Naper, 2009; et al., 2008) samt från (De Letter et al., 2006; Verschraagen et al., 2007). Alkoholdödligheten varierar med konsumtionen, som är sti- gande i den nordliga delen av , inklusive , för både män och kvinnor. Den svenska alkoholkonsumtionen ökade ren alkohol per invånare 1997 till 2007 (et al., 2010). Den ligger nu inte långt ifrån den rekordhöga konsumtionen på 11–i , som också har motsvarande hög alkoholmortalitet (et al., 2004). WHO rekommenderar också en mycket lägre konsumtion på inte över ren alkohol – och ingenting till barn och ung- domar under (WHO, 1998). Den genomsnittliga alkoholkonsumtionen är relaterad till utveck- lingen av sjukdomar (et al., 2003). Oavsett typ av alkohol har alkohol en lång rad skadliga effekter, som långt överstiger eventuell gynnsam effekt av liten eller moderat alkoholkonsum- tion, särskilt beträffande risk för hjärt och kärlsjukdomar. Den möjligt gynnsamma effekten elimineras helt vid ett dryckesmönster med högkonsumtion (t.ex. ) – även om detta är måttligt (et al., 2003). Det gäller inte bara klassiska alkoholskador som till exempel skrumplever och kronisk bukspottkörtelinflammation (Sand et al., 2009). Långt frekventare ses ökad risk för lunginflammation och andra infektioner, operationskomplikationer, fördröjd sårläkning, ringa compliance hos patienter med t.ex. astma, svårbehandlad hypertension och komplikationer till en rad medicinska sjukdomar (NHI & NIAAA, 2000; , 1999). Narkotika medverkar till att åldrande och relaterade sjukdomar börjar för tidigt (Beynon et al., 2009). Dessutom får injicerande missbrukare och beroendepatienter ofta skador, som smitta från orena sprutor, orena droger eller avsaknad av desinfektion, i form av hepatit och HIV, endokardit, blodpropp och åderinflammation, lokal infektion och generell infektion inklusive blodförgiftning, överdos/förgiftning och andra olyckor. De får också komplika- tioner från andra riskfaktorer, t.ex. blandmissbruk med alkohol, SOU 2011:6 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom samtidig rökning, undernäring och kroniska sjukdomar utan behand- ling, som medför nedsatt compliance och flera komplikationer. Innan det utvecklas kliniska symptom kan många hälsoskador vara latenta , dvs. man märker inte skadorna, även om de är klart mätbara vid flera enkla eller avancerade under- sökningar. Det kan t.ex. vara påverkade infektionsparametrar, höga levertal eller nedsatt pumpfunktion i hjärtat. Alkoholrelaterade skador (WHO/KESF, 2003) Nästan alla som dricker alkohol har Allvarliga infektioner, inkl. bakteriell reducerad akut cellulär immun- pneumoni, lungabscess, difteri, kapacitet och tillväxt av stamceller i meningitis, tuberkulos och hepatit C. också bildandet av antikroppar efter operationer och olyckor. Nästan alla har ökad hormonproduk- Den ökade hormonspegeln påverkar tion från hypotalamus, hypofysen och många fysiologiska funktioner negativt, bl.a. även immunsystem, sömnrytm och kortisol, adrenalin och noradrenalin Ses ofta och sannolikt pga. påverkan Endast långvarigt förhöjt blodtryck ger av det sympatiska nervsystemet och nedsatt känslighet för baroreceptorer. huvudvärk och näsblod. hjärnblödning och njurskada. Cirka var tredje patient har nedsatt Symtomen är hjärtinsufficiens med andnöd och ödem. upp och de små organeller, som upp- rätthåller cellens liv och produktion, Kan ses efter både akut och kroniskt Plötslig död pga. hjärtflimmer vid lån- I samband med alkohol- gvarigt alkoholmissbruk sker i absti- Vid längre intag ses supra- ventrikulär takykardi (hjärtklappning, Holliday heart syndrome). Liten alkoholförbrukning kan reducera risken för utveckling av hos personer med långvarigt missbruk är tidig rökning eller större förbrukning hjärtsjukdom, i likhet med resten av Alkohol ökar blodtrycket och därmed risken för hjärnblödning, som förvärras blödningar vid skallskada. för att alkohol minskar blodets Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom SOU 2011:6 Abstinenssymptom som uppstått på uppvaknande och dålig sömn. dygnsrytm förändras av alkohol, vilket Trötthet , men ändå också kan påverka sömnmönstret. svårt att somna. Män: ofta libido- och potensförlust, atrofi av testiklar, könsbehåring och fettfördelning. Kvinnor: menstruationsrubbningar. Ökad produktion av binjurebarkhormonet pga. alkohol. (mån)ansikte, fetma centralt på kroppen och muskelatrofi. De flesta har lättare grad i form av Smärtor i musklerna i synnerhet smygande muskelatrofi utan smärtor, i benen med ödem och nedsatt men oftast symmetriskt lokaliserat i Mycket sällan ses akut rhabdomyolys med nekros av Smygande benskörhet: Nedsatt Ökad risk för kollapsade nybildning av ben, men fortsatt normal ryggkotor och frakturer på höfter Direkt toxisk effekt på benmärgen. Anemi, ofta magaloblaster pga. ofta nedsatt cellproduktion. cirkulationen är röda blodceller lätt Leucocytopeni (brist på vita deformerade och kortlivade. blodkroppar och blodplättar). Risken är fördubblad. Cancer i munhålan, svalget, matstrupen och övre delen av cancerframkallande, speciellt direkt på slemhinnan, dvs. i den övre delen av bröstcancer, primär levercancer mag-/tarmkanalen. och cancer i bukspottkörteln också rökrelaterade cancerformer. cancerformer, t.ex. i lunga, struphuvud och urinblåsa. Orsakas av tiaminbrist, som Förlamning av ögonmuskler, följd av undernäring och av att alkohol horisontal nystagmus, tremor, själv sätter ned absorptionen. ataksi, hallucination, psykos Mera vanligt ses påverkan av både det Känslostörning i fötter och ben. autonoma, sensoriska och motoriska Muskelatrofi, nedsatt benkraft Orsaken är både en direkt och droppfot, dålig gång och alkoholpåverkan och tiaminbrist. dysfunktion, sömnapné och rytmstörning på hjärtat. utvecklas atrofi av lillhjärnan Ataktisk gång, dvs. efter lång tids missbruk gång och okoordinerade rörelser, som kan påminna om berusning. SOU 2011:6 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom Atrofi av storhjärnan med krympning Smygande minnesproblem och intellektuell av stödjande vävnad. Det är inte tal Dessutom kan det förekomma om förlorade nervceller. Glossit och stomatit beror ofta på en kombination och utvidgningen av öronspott- av tobak- och alkoholkonsumtion, som ökar risken köttlarna ses oftast med cirrhos. Alkoholkonsumtion sänker ofta trycket Många utvecklar smärtor och mat- mellan esofagus och ventrikeln och Den mest allvarliga störningen orsakar att magsyra backar upp i är esofagusvaricer orsakad av cirrhos med matstrupen med vävnadsskador. Akut alkoholpåverkan kan utlösa Uppkastningar, som kan vara blodiga pga. gastrit och hämma ventrikeltömning ut samtidiga lesioner i slemhinnan (Mallory- Ökad permeabilitet, nedsatt Många utvecklar diarré. enzymaktivitet och bakteriell överväxt i absorption av fett, protein, kolhydrat och tiamin, B12 och folinsyra. sikt ses underskott av vitamin A, zink, magnesium och kalcium. Förhöjd koncentration av amylas i Akut pankreatit kan bli kronisk med blodeti början; senare kan amylas bli upprepade tillfällen av akuta våldsamma normal trots klinisk sjukdom. malabsorption, diabetes, cystbildning och (sällsyntare) fulminant pankreatit. befolkningsgrupp är det en prevalens akut sjuka med feber, dåligt allmäntillstånd, ofta bukvätska och förstorad lever. Fettlever, som kan utvecklas till är tydligt påverkad. cellnekroser, fibros, inflammation. Kan utvecklas smygande utan symtom, Ascites, ödem, gynekomasti, muskel- och men progredierar ofta till testikelatrofi samt spindel navi och palmart komplikationer vid fortfarande hög utvecklar primär levercancer. Riskfyllt beteende med många tillbud. Svårare och fler olyckor, där förloppet ofta är av akutpatienterna har alkohol i sämre motsvarande resultaten efter en blodet och dricker minst operation (se nedan). Dolda organskador innan operation och därmed mindre reservkapacitet. i form av infektioner, nedsatt sårläkning, operation utvecklas ökad stress, som hjärt- och lungproblem och blödning. påverkar de redan försvagade organen. Symtomen är utvecklingsstörning, nedsatt graviditeten ger risk för nedsatt till- tillväxt och ansiktsdeformiteter. växt av fostret och alkoholmissbruk ökar risken för att utveckla fetalt Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom De flesta alkoholskador upphör eller avtar vid uppehåll med alko- holintag. Se figur 3 nedan. Figur 3 De fysiska fördelarna som kan uppnås hos kvinnor och män som slutar dricka. Där det är möjligt, är det efter skadan angivet den tid det tar för tillstånden att normaliseras. Några skador kommer aldrig att normaliseras, men en delvis förbättring kan uppnås. Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom 9.4Missbruk eller beroende hos somatiska patienter Riskfylld alkoholkonsum är vanligt bland somatiska patienter. Förekomst av patienter med alkohol- och narkotikamissbruk och beroende är högre på sjukhus och primärvård än i samhället som helhet, då denna patientgrupp koncentreras i sjukvården (et al., 1990). Dels kommer patienterna oftare med alkohol- och narkotikarelaterade sjukdomar och tillstånd (Sundquist & , 2004), och dels kommer de på grund av alla övriga orsaker precis som andra patienter. Äldre svenska studier har visat att bara om- kring en tredjedel av alkoholmissbrukares inläggningar (antal eller varaktighet) är direkt relaterat till alkohol (, 1987; et al., 1982). Övriga inläggningar orsakas av andra somatiska sjukdomar. Det har inte publicerats nya svenska studier som visar att denna fördelning skulle vara väsentligt ändrad. I några länder är beroendevården inte så omfattande som i . En tysk studie visar att omkring 2/3 av patienter med alkoholmissbruk och beroende blev hänvisade till alkoholbehandling på medicinska avdelningar i stället för till psykiatriska avdelningar (Maylath et al., 2003). En populationsstudie bland alla invånare mellan 25–i visade tydliga tecken på underdiagnostisering av alkohol- och narkotikaproblem i hälsovården. Bara 12 812 somatiska inlägg- ningar var rapporterat associerade med alkoholrelaterade diagnoser och 6 459 var drogrelaterade över en treårig uppföljningsperiod. Män hade dubbelt så många alkoholrelaterade inläggningar som kvinnor, men de var mer likartat fördelade beträffande drog (Sundquist & , 2004). En liknande tysk studie fann en högre förekomst av somatiska inläggningar som följd av alkohol (et al., 2003). Främjande faktorer för dessa inläggningar var att bo i städer, ensamboende, kort utbildning samt immigration på grund av arbete, medan inläggningar var färre bland flyktingar (Sundquist & , 2004). Den kliniska erfarenheten inom hälso- och sjukvården visar att frekvensen är mycket högre än siffrorna ovan indikerar, men också att den varierar från patientgrupp till patientgrupp och från speci- alitet till specialitet. I synnerhet har patientgrupper med många män, trauma och alkohol- eller narkotikainducerade sjukdomar en hög förekomst – ända , medan t.ex. gravida eller Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom äldre kvinnor har den minsta förekomsten på 1–. Fre- kvensen varierar också relaterat till hur missbruk eller beroende diagnostiseras. Till exempel kommer frekvensen att bli lägre för samma population, om missbrukskriteriet definieras som över 14 och 21 enheter för kvinnor och män i stället för de svenska gränserna på 9 och 14 . Frekvensen är också lägre om innehållet per enhet är som i , i stället för som i UK och . Slutligen blir frekvensen högre om det frågas om överkonsumtion vilken vecka som helst inom eller genom hela livet, jämfört med överkonsumtion inom den senaste månaden. I har alkoholförbrukningen varit stabilt hög de senaste 30–40 åren på cirka. 11–ren alkohol per person . Det är av de inlagda männen som dricker för mycket (över 14/21 enheter ). befolkning har en lägre alkoholförbrukning och en norsk tvärsnittsstudie har således visat att (vid 14/21 ) till (vid 9/14 ) av de manliga patienterna dricker för mycket (Oppedal et al., 2010). har grundligt kartlagt förbrukningen av alko- hol bland sina patienter. Det är möjligt att se variationer inom olika specialiteter, t.ex. av alla psoriasispatienter på derma- tologisk avdelning drack för mycket; av kvinnorna och av männen (et al., 2010). Bland inlagda medi- cinska patienter hade en riskfylld alkoholkonsumtion (Saitz et al., 2006). Generellt har från 1/4 till hälften av de akutkirurgiska patien- terna och traumapatienterna för hög alkoholkonsumtion, oavsett identifikation och använd definition (var god se bifogat appendix). Tyvärr identifieras bara en mindre del av dessa i den kliniska vardagen (Kip et al., 2008). Ännu mindre kunskap finns om identifikation av narkotikamissbrukare. Här existerar stor potential för förbättring av identifikation, patientinformation och intervention. 9.4.2Betydelse av alkoholmissbruk bland operationspatienter Oavsett att en sjukdom inte är relaterad till alkohol eller droger, så har dessa dock stor betydelse för resultatet av behandlingen, som det t.ex. ses i en analys av alkohol inom kirurgin (Tønnesen et al., 2009). Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom Omkring 50 studier har visat att överkonsumtion av alkohol ökar komplikationerna signifikant efter operation, även hos patienter utan alkoholinducerade följdsjukdomar. Det gäller både stora och mindre kirurgiska procedurer, män och kvinnor, akut och planlagd operation. De postoperativa komplikationerna ökar med 50–vid en konsumtion över 2 enheter per dag eller motsvarande poäng på alkoholtest (et al., 2010). Vid förbrukning på 5 enheter eller mer är ökningen på 300–(Tønnesen et al., 2009). Denna dosrespons är visad , senast i en ny stor amerikansk studie. Studien har också visat att det inte finns samband mellan episodisk hög förbrukning och utveckling av operationskomplikationer (et al., 2010). Patienter med hög alkoholkonsumtion utvecklar samma typ av komplikationer som andra patienter, de utvecklar dem bara mycket oftare. Det gäller infektioner, hjärt- och lungproblem, blödningar och särskilt sårkomplikationer. Det orsakas av direkt men latent alkoholinducerade mekanismer som äger rum innan operationen, t.ex. svag immunkapacitet, hämmad hjärtfunktion, ökad blödnings- tid, reducerad sårläkning. Dessa patienter har därför nedsatt reserv- kapacitet att motstå kroppsliga komplikationer vid en operation. Dessutom tillkommer också en starkt ökad stressrespons till det kirurgiska traumat (Tønnesen, 2003). Intensiv alkoholintervention mot nykterhet har motsatt effekt. Här normaliseras grundläggande mekanismer och komplikationerna reduceras till omkring hälften (Tønnesen et al., 1999).