sou · GZB348 · 2011-06-01 00:00:00 — Patientdatalagen (2008:355), som gäller alla vårdgivare oavsett om verksamheten bedrivs i offentlig eller privat regi, och som tillämpas på hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) innehåller bestämmelser om behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. Av 1 kap. 2 § denna lag framgår att informationshanteringen inom hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser patient- säkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet. Hälso- och sjukvården och dess personal står enligt bestämmel- serna i 7 kap. 1 § patientsäkerhetslagen under tillsyn av Socialsty- relsen. Om får kännedom om att hälso- och sjuk- vårdspersonal inte fullgör sina skyldigheter i enlighet med be- stämmelserna i patientsäkerhetslagen eller någon annan föreskrift som gäller för hälso- och sjukvårdsverksamhet, ska vidta åtgärder för att skyldigheterna ska fullgöras (7 kap. 29 § patient- säkerhetslagen). Om anser att det finns skäl för be- slut om prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården eller be- gränsning av förskrivningsrätt, ska styrelsen anmäla detta till (7 kap. 30 § patientsäkerhetslagen). Är hälso- och sjukvårdspersonal skäligen misstänkt för att i yrkes- utövningen ha begått ett brott för vilket fängelse är föreskrivet, ska , förutom i vissa undantagsfall, göra anmälan till åtal (7 kap. 29 § andra stycket patientsäkerhetslagen). 2.6.2Vetenskap och beprövad erfarenhet samt den medicinska etikens olika regler och grundprinciper Som framgått ovan är personal inom hälso- och sjukvården ålagda att utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad er- farenhet. Vetenskap är ett begrepp som kan sägas innebära ett system av beprövade metoder som används för att så noggrant som möjligt undersöka, beskriva och förklara verkligheten jämte mängden av säker kunskap vunnen därmed.174 Begreppet beprövad erfarenhet är inte närmare definierat i lag. För definition av begreppet brukar vanligen (exempelvis i Alternativ- medicinkommitténs huvudbetänkande SOU 1989:60) hänvisas till ett uttalande av : När exempelvis en ny behandlingsmetod introduceras saknas självklart erfarenhet, det vetenskapliga underlaget får vara grunden för att metoden accepteras eventuellt efter erfarenheter vunna vid försök på djur. I andra fall kan långvarig klinisk erfarenhet vara det dominerande underlaget för att en behandlingsmetod accepteras medan de teoretiska och/eller experimentella vetenskapliga bevisen för dess effektivitet kan vara be- gränsade. Beprövad erfarenhet kan också vara konsensus i läkarkåren, behand- lingstradition, professionellt omdöme, sunt förnuft, klinisk blick och lyhördhet till vars och ens personliga värderingar.175 2.6.2.3Lagar, etiska regler och grundprinciper styr vårdpersonalen Som framgått av redogörelsen ovan finns i såväl patientsäkerhets- lagen som patientdatalagen bestämmelser som reglerar hur vårdper- sonalen ska utföra sitt arbete. Det är därvid värt att särskilt notera 174Nationalencyklopedin, svensk ordbok, . 175Diskussion under , se : Vad menas med beprövad erfarenhet? artikel på SBU (för hälso- och sjukvården), . att det är den enskilde anställde – och inte vårdgivaren som orga- nisation – som bär ansvaret för hur han eller hon utför sitt ar- bete.176 Att den enskilde har en viss legitimation ställer särskilda krav på henne eller honom och det finns inom ramen för detta en möjlighet till sanktion, exempelvis genom återkallande av legitima- tionen, för det fall den enskilde inte uppfyller kraven (se vidare under 2.6.1). Personalen inom vården styrs emellertid inte enbart av lagar och förordningar utan också av en rad etiska riktlinjer. Medicinsk etik anses nämligen vara en grundläggande beståndsdel av yrkesidenti- teten för ett stort antal yrkesgrupper som är verksamma inom hälso- och sjukvårdens område. 2.6.2.4Den medicinska etikens ursprung och innebörd Etiken föddes när människor medvetet började ta ställning i frågor om hur man bör handla. Då uppstod ett behov av att motivera den egna inställningen och argumentera för den inför andra. Såvitt man vet var , född ca , den förste som hävdade det ovär- diga i att basera sitt moraliska handlande på okritiskt övertagande av andras normer och värderingar.177 Den medicinska etiken brukar sägas ha utvecklats av den grekiske läkaren , född ca . Denne menade att alla patienter skulle behandlas lika och att exempelvis i krig fiendens soldater hade rätt till lika god vård som de egna soldaterna, samt att man i all behandling och vård ska ha patientens bästa för ögonen. Etiken berör bland annat målet med det medicinska arbetet: att i första hand bota eller, om det inte är möjligt, att lindra. Varje patient har rätt att bli bedömd av en kompetent person som arbetar för patientens bästa utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och som är fri att göra egna bedömningar utan påtryckningar av andra. Alltsedan har arbetet med medicinsk etik inten- sifierats, mycket på grund av händelser under kriget som visade att medicinska landvinningar kunde utnyttjas på ett icke önskvärt sätt med allvarliga effekter. I all medicinsk verksamhet ska fyra etiska grundprinciper beaktas, nämligen 176Enligt bestämmelserna i 7 kap. 23–28 §§ patientsäkerhetslagen kan emellertid Socialstyrel- sen vidta ett flertal olika åtgärder mot en vårdgivare som inte fullgjort sina skyldigheter. 177Statens medicinsk-etiska råd (SMER): Etik – en introduktion (/Uploads/Files/57.pdf). -göra gott, -inte skada, -respekten för patientens autonomi och integritet (självbestäm- mandeprincipen) och Göra gott-principen innebär att varje människa har en positiv för- pliktelse att göra gott, vilken kompletterar självbestämmandeprin- cipen och principen att inte skada. I praktiken relateras principen till förmåga och situation. Inte skada-principen innebär att det alltid är oförenligt med medi- cinsk etik att använda sin kunskap för att skada eller åstadkomma lidande i världen. Kan man välja mellan två eller flera handlings- alternativ bör man därför välja det alternativ som åstadkommer minst skada eller det som medför minst lidande. Respekten för patientens autonomi och integritet Respekten för patientens autonomi och integritet innebär bl.a. att vården om möjligt ska utformas i samråd med patienten och att dennes vilja ska respekteras. En person har med andra ord rätt att få sina värderingar, önskningar och åsikter respekterade. Personen har en rätt att få vara med och bestämma om handlingar och beslut som rör personen själv. Det kan innebära att faktorer hänförliga till patientens bakgrund eller livsstil, som religion, sexuell läggning eller dylikt, beaktas. Att så sker får emellertid inte innebära att patienten diskrimineras eller behandlas orättvist. är patientens autonomi nedsatt till den grad att patienten har svårt att själv fatta beslut. Information från närstående om patientens inställning kan utgöra en del av vårdpersonalens besluts- underlag. Om det inte finns några närstående att tillfråga bör i så- dana situationer representanter för sjukvården fatta beslut i patien- tens ställe med patientens bästa för ögonen, vilket i sig är ett ut- tryck för s.k. medicinsk paternalism. Rättviseprincipen innebär att lika bör behandlas lika och under- stryker att det är oetiskt att särbehandla olika grupper om det inte finns etiskt relevanta skillnader mellan dem. När det gäller tillgång till vård innebär denna princip att alla människor i vårt land har lika rätt till vård oavsett yttre omständigheter. Medicinska behov ska styra innebär den medicinska etiken att varje patient ska utredas, prioriteras och behandlas enbart utifrån sina medicinska behov. Vård- personal ska aldrig påverkas av eller tvingas ta hänsyn till kön, socio- ekonomisk status, politiska åsikter, religiös tillhörighet, sexuell lägg- ning eller liknande för att låta detta styra det medicinska arbetet. Det är enbart patientens medicinska behov som ska styra och varje patient ska behandlas likvärdigt. () har sammanfattat178 de etiska principerna som att människovärdet är knutet till existensen och inte till funktioner eller egenskaper, innebär att alla människor har vissa grundläggande rättigheter som ska respekteras och att i dessa avseenden är ingen förmer än någon annan, inte utesluter möjligheten att värdera människors egenskaper, lämplighet eller kvalifikationer i ett visst bestämt sammanhang, t.ex. i samband med ett anställningsförfarande eller en laguttag- ning. En sådan rangordning kränker inte individernas människo- värde. 2.6.3Exempel på etiska riktlinjer för några yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården Inom vården finns 21 legitimerade yrkesgrupper med egna kunskaps- områden. Ett flertal av dessa har genom sina yrkesorganisationer antagit egna etiska riktlinjer.179 Även andra yrkeskategorier, vilka inte kategoriseras som vårdpersonal, kommer frekvent i kontakt med 179En sammanställning av olika yrkesetiska riktlinjer återfinns på hemsidan för CODEX – en samling av regler och riktlinjer för forskning, publicerade på etik9.shtml. asylsökande och papperslösa personer inom hälso- och sjukvården. Dit hör exempelvis kuratorer och socionomer. Även dessa yrkes- grupper har egna etiska riktlinjer. I detta avsnitt begränsas redo- görelsen till några av de yrkesgrupper som asylsökande och pap- perslösa vanligen kommer i kontakt med när de besöker hälso- och sjukvården. läkarförbud har utformat etiska regler av vilka framgår bland annat följande.180 Läkaren ska i sin gärning ha patientens hälsa som det främsta målet och om möjligt bota, ofta lindra, alltid trösta, följande människo- kärlekens och hederns bud. Läkaren ska handla i enlighet med vetenskap och beprövad er- farenhet, ständigt söka vidga de egna kunskaperna samt efter bästa förmåga bidra såväl till den vetenskapliga utvecklingen som allmänhetens kännedom om denna. Efter förmåga ska läkaren alltid ställa sin kunskap till förfogande. Läkaren ska aldrig frångå principen om människors lika värde och aldrig utsätta en patient för diskriminerande behandling eller be- mötande. De nationella läkarförbundens samarbetsorganisation cal Association (WMA) har bland annat formulerat en lång rad etik- deklarationer.181 Bland dessa kan nämnas Genèvedeklarationen , om patientens rättigheter och resolutionen om medicinsk vård för flyktingar och internflyktingar , vilken uppdaterats senast . Av denna senare resolution framgår bland annat att Läkare har en skyldighet att tillhandahålla medicinsk vård obero- ende av patientens civila eller juridiska status. Läkare kan inte åläggas att delta i någon bestraffande eller juri- disk åtgärd avseende flyktingar, asylsökande eller papperslösa, eller att tillhandahålla behandling som inte är medicinskt påkallad. 180Den nuvarande versionen antogs vid och finns publicerade på . Läkare måste ges tillräcklig tid och resurser för att bedöma det fysiska och psykiska tillståndet hos den som är asylsökande. Läkare bör understödja rätten för alla att erhålla medicinsk vård baserad enbart på det kliniska behovet. För sjuksköterskor gäller den etiska kod som antog och som senast reviderades år 2005.182 Av koden framgår att en sjuksköterskas grundläggande ansvarsområden är att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa, att lindra lidande. The International Confederation of Midwives (ICM) har antagit The International Code of Ethics for Midwives år 1999.183 I riktlinjerna anges att koden tar hänsyn till kvinnor som personer med fullstän- diga mänskliga rättigheter, söker rättvisa för alla människor och jämlikhet när det gäller tillgång till hälsovård, baserar sig på ömse- sidig respekt och tillit samt tar hänsyn till varje människas egna värde. antog yrkesetiska prin- ciper för psykologer i , vilka bygger på etiska principer an- tagna av European I korthet innehåller dessa fyra huvudprinciper: respekt för individens rättigheter och värdighet, 182Publicerade på ICNs%20etiska%20kod.pdf. 183Koden finns publicerad i svensk översättning på images/content/documents/forbundet/etiska_koden.doc. 184Publicerade på /SiteCollectionDocuments/ Yrket/yrkesetiska.pdf fastställde etiska rikt- linjer som bl.a. innebär följande.185 Tandläkaren ska i sin yrkesgärning låta sig ledas av människo- kärlek och ärlighet. Det främsta målet ska vara patientens hälsa och välbefinnande. Tandläkaren ska bedriva sin verksamhet i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, ständigt följa utvecklingen inom vården och vidga sina yrkesrelaterade kunskaper. Tandläkaren får inte göra sin auktoritet gällande så att han/hon inkräktar på patientens rätt att bestämma över sig själv. Tandläkarens förhållande till patienten får inte påverkas av för vården ovidkommande förhållanden. Tandläkaren ska anlita annan sakkunskap om han/hon för att kunna genomföra en undersökning eller behandling finner sådan erforderlig. Han/hon ska tillmötesgå patientens eller närståendes rimliga önskemål att rådfråga annan tandläkare och han/hon ska meddela denne sina egna iakttagelser. Tandläkaren ska iaktta tystnad i fråga om det han/hon under sin yrkesutövning fått höra eller kunnat iaktta hos sina patienter. Tandläkaren ska utföra endast den undersökning och föreslå den behandling som han/hon finner berättigad. Tandläkaren ska utan att träda patientens intresse förnär, respek- tera sina kollegers och andra vårdgivares arbete. Därutöver har Privattandläkarna etiska riktlinjer, antagna per , med i huvudsak samma innehåll.186 185Publicerade på etiska%20riktlinjer_m_kommentar.pdf?zoom_highlight=etiska+riktlinjer. 2.6.4Medicinsk etik i den offentliga debatten och i lagstiftningsarbetet Vetenskapens utveckling i en föränderlig värld har i den offentliga debatten187 påpekats att medicinsk etik kontinuerligt måste ifrågasättas i takt med att den medicinska vetenskapen utvecklas och samhället och våra värderingar förändras. Exempel på sådana förändringar är utvecklingen av nanoteknologi, stamcellsforskning och forskning om chimärer, men även globali- seringen och risken för medicinsk turism som för med sig frågor av rättvisekaraktär. Ett därmed hörande problemområde inom etiken är förhållandet mellan resursstarka och resurssvaga personer, där de resurssvaga personerna kan antas inte ha samma förutsättningar att finna och ta till sig kunskap, hävda sin vilja och få tillgång till in- satser som de resursstarka. Risken finns därför att de resurssvaga bortprioriteras. hade i uppgift att diskutera hälso- och sjukvårdens roll i välfärdssamhället och att lyfta fram de grundläggande etiska principer efter vilka nödvändiga prio- riteringar i vården bör ske. I sitt slutbetänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5) föreslog utredningen tre principer att lägga till grund för prioriteringar, nämligen 2.behovs- eller solidaritetsprincipen och Utredningen rangordnade principerna så att människovärdesprin- cipen går före behovs- eller solidaritetsprincipen, och kostnads- effektivitetsprincipen är underordnad de övriga båda principerna. Människovärdesprincipen formulerades av utredningen enligt följ- ande Att alla människor har samma värde är detsamma som att alla män- niskor har samma mänskliga rättigheter och samma rätt att få dem respek- terade och att ingen människa i detta avseende är förmer än någon annan. 187 Se exempelvis dokumentation från ett seminarium rörande forskning och utbildning i medi- cinsk etik som höll , kalendarium/dokumentationfranseminarier/dokumentationfranseminarierarkiv/ seminariedokumentationbehovetavforskningochutbildningimedicinsketikiframtiden.5.4da1d 17512b4b7a738380004035.html. Det relevanta vid prioriteringar enligt denna princip är att människo- värdet inte är knutet till människors personliga egenskaper eller funktioner i samhället, såsom begåvning, social ställning, inkomst, hälsotillstånd, ålder etc. utan till själva existensen. Liknande formu- leringar av människovärdesprincipen återfinns i FN:s deklaration om de mänskliga rättigheterna188 och i svensk lagstiftning (framför allt grundlagen189). Dock angav utredningen vidare att människovärdesprincipen, trots att den är en nödvändig och grundläggande princip, inte ensam är tillräcklig som bas för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Om alla har lika värde och lika rätt men resurserna är begränsade kan inte alla få vad de egentligen har rätt till. Dilemmat är då att välja vilka som ska få det de har rätt till, utan att komma i konflikt med prin- cipen om allas lika värde. Som ytterligare princip för prioritering föreslog utredningen därför behovs- eller solidaritetsprincipen, vilken formulerades enligt följande. Resurserna bör satsas på de områden (verksamheter, individer) där be- hoven är störst. Innebörden av behovs- eller solidaritetsprincipen är att, om priori- teringar måste ske bland effektiva åtgärder, ge mera av vårdens re- surser åt de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Detta gäller även om konsekvensen då blir att alla inte får sina behov tillgodosedda. Skälet att välja denna princip är att den har nära anknytning till den grundläggande hu- manitära motiveringen för vården. Den tolkning av rättvisa som innebär att alla ska ha lika mycket av vårdresurserna skulle leda till ojämlikhet. Anledningen är att människors villkor är olika, sjuk- domar drabbar olika och sjukdomars behandlingsbarhet är olika. Lika fördelning skulle därför kunna förstärka ojämlikheten. För- delning efter behov kan däremot utjämna skillnaderna. Den tredje princip som utredningen förordade var, som angavs ovan, kostnadseffektivitetsprincipen. Principen introducerades i ut- redningens delbetänkande Vårdens svåra val (SOU 1993:93). Efter remissynpunkter formulerades principen i huvudbetänkandet enligt följande:190 188Exempelvis artikel 1, FN:s deklaration om de mänskliga rättigheterna. 189Exempelvis 1 kap. 2 § regeringsformen. 190SOU 1995:5 s. 118 ff. Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör man efter- sträva en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. Det s.k. Rätt till vård-initiativet (se vidare avsnitt 6.3.1) har till- kommit som en reaktion på den diskrepans som upplevs finnas mellan den nuvarande regleringen av asylsökande och papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvården och de yrkesetiska koder som vårdprofessionerna antagit. Till utredningen har också inkommit en framställan rubricerad Vårdpersonalens möjligheter att följa sin yrkesetik där undertecknande organisationer191 uppmanar utred- ningen att lägga förslag till lagstiftning som är förenlig med vård- professionernas etiska koder. I kapitel 6 diskuteras hur den nuvarande författningsregleringen överensstämmer med de etiska principer som redovisats ovan. 191 , Förbundet , cinsk Laboratorievetenskap (IBL), , för barnsjuksköterskor. för skolsköterskor, , , för röntgensjuksköterskor, , , , Svensk sjuksköterskeförning, (), och . De frågeställningar som utredningen har att hantera rör både natio- nella och internationella regler och överenskommelser. De mänsk- liga rättigheterna är en del av folkrätten och övrig internationell rätt och preciseras i olika internationella överenskommelser. -dels frågan om vilka internationella överenskommelser som stat undertecknat inom de verksamhetsområden som är föremål för utredningens intresse, -dels vilka juridiska och politiska åtaganden som de facto gjort, -och dels om omsatt åtagandena till nationella regler i till- räcklig omfattning. Folkrättsliga regler och principer är således av väsentligt intresse i sammanhanget. Som beskrivits i avsnitten 2.1 och 6.2 har det både från frivillig- organisationer och yrkesförbund inom hälso- och sjukvården inom och från behöriga konventionsorgan som t.ex. företrädare för () hävdats att inte fullt ut lever upp till de åtaganden som följer av de internationella överenskom- melser som åtagit sig att följa. Mot bakgrund av detta och för att sätta den nationella svenska lagstiftningen i sitt sammanhang görs inledningsvis en översiktlig genomgång av vissa folkrättsliga frågor som är relevanta för utred- ningens analys, bedömningar och förslag. Folkrätten består av regler om rättigheter och förpliktelser i för- hållandet mellan stater, mellan kollektiv av stater, och mellan en- skilda stater och sådana kollektiv av stater. Den innehåller också regler om hur kollektivens och de mellanstatliga organisationernas mandat ser ut och hur de är tänkta att fungera och verka. Deras uppgifter, befogenheter och arbetssätt bestäms av de avtal som träffats staterna emellan om organisationernas upprättande.1 Folkrätten har att beakta de förpliktelser staterna kan ha enligt allmän folkrätt eller enligt ingångna avtal eller andra överenskom- melser. Dessa förpliktelser innebär vanligen att en stat åtar sig att inom de nationella rättsordningarna upprätthålla vissa normer och att iaktta vissa grundsatser vid behandlingen av de enskilda män- niskorna. Åtagandena anges dock inte alltid med önskvärd precision vilket emellanåt medför att det i den nationella tillämpningen kan uppstå tvister om tolkningen av bl.a. åtagandenas innebörd och vidd. När det t.ex. gäller vidden av de nationella åtagandena blir detta en hanterbar fråga först när någon form av internationell kontroll eller övervakning etablerats över staternas fullgörande av sina åtaganden. Inom ramen för denna kontroll av internationella organ, eller t.o.m. av dömande instanser, kan en auktoritativ tolkning av olika stadgan- den åstadkommas genom att dessa preciserar och utfyller stadgan- dena i den mån oklarheter om tolkningen uppstår. 3.2.1Traktater och andra internationella överenskommelser har försök gjorts att genom konventioner och andra överenskommelser skapa för flera stater gemensamma normer inom många verksamhetsområden. Dessa överenskommelser mellan stater bär många namn som t.ex. traktater, konventioner, protokoll, förklaringar eller deklarationer. För att dessa överenskommelser ska vara folkrättsligt giltiga krävs att de ingås av enligt folkrätten behöriga företrädare för staterna i avsikt eller med viljan att bli bunden av innehållet. En överens- kommelse kan ge uttryck åt en avsikt att skapa ömsesidiga rättig- heter och skyldigheter mellan staterna eller enbart innehålla all- männa deklarationer av karaktären politiska förpliktelser.2 För alla 1Hilding Eek, Folkrätten s. 425 (3:e upplagan 1980). överenskommelser är dock ambitionen att gemensamt försöka skapa en god ordning i det institutionaliserade statssamfundet. Kon- ventioner som får en bred anslutning och en universell acceptans kan anses ge uttryck för en internationell sedvanerätt – ett uttryck för den s.k. universalitetsprincipen.3 För denna utredning är det de överenskommelser som åtagit sig att följa inom området mänskliga rättigheter som är av särskilt intresse. Dessa rör särskilt åtaganden om rätten till hälsa, skyddet för kvinnor och barn men även åtagandena inom migra- tionsområdet och därtill hörande frågor. 3.2.2Traktaters och andra internationella överenskommelsers effekt Vilken verkan/effekt har traktater och andra överenskommelser som i god folkrättslig ordning ingåtts? Det finns ett flertal folkrättsliga principer att ta hänsyn till när det gäller verkan och effekten av ingångna internationella överenskommelser. För utredningen är fram- för allt följande av intresse. Staterna är skyldiga att respektera folkrättens regler. Varje land har ett ansvar för att dess åtaganden när det gäller de mänskliga rättig- heterna omsätts i nationell lagstiftning eller på annat sätt görs till en del av den inhemska rätten. En stat som har anslutit sig till en kon- vention kan inte åberopa sina nationella lagregler för att rättfärdiga att den inte följer konventionen.4 I systemet finns dock inga regel- rätta sanktioner inbyggda som faller ut eller som döms ut vid t.ex. bristande efterlevnad utan det förutsätts att de politiska ambitioner som staterna kommit överens om också realiseras.