sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — ICD- 10 kodar missbruk av steroider och hormoner i ett avsnitt om missbruk av icke-beroendeframkallande substanser. I DSM-IV inkluderas anabola androgena steroider i avsnittet om andra drog- relaterade tillstånd och både missbruk och beroende kan kodas beroende på vilka kriterier som är uppfyllda. Beroende (enligt DSM IV) föreligger om minst tre av följande kriterier uppfylls under en och samma tolvmånadersperiod: 1.Ökad tolerans – behov av påtagligt ökad mängd pga. påtagligt minskad effekt. 2.Abstinens – karakteristiska abstinenssymptom. 3.Använder drogen i större mängd eller än vad som avsågs. 4.Varaktig önskan eller misslyckade försök att begränsa eller kon- trollera bruket. 5.Mycket tid ägnas åt att få tag på drogen, använda drogen eller hämta sig från effekten. 6.Viktiga aktiviteter, på jobbet och fritiden, sociala aktiviteter etc., överges eller minskas pga. bruket. 7.Bruket av drogen fortsätter trots att man vet att fysiska eller psykiska besvär förvärras. Missbruk (enligt DSM IV) föreligger om minst ett av följande kri- terier uppfylls under en och samma tolvmånadersperiod: 1.Upprepat bruk som leder till att individen misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet. 2.Upprepat bruk i situationer som medför betydande risk för fysisk skada. 3.Upprepade problem med rättvisan då personen varit påverkad. 4.Fortsatt bruk trots ständiga eller återkommande problem av social eller mellanmänsklig natur orsakade eller förstärkta av droganvändandet. Kanayama och medarbetare (2009a) föreslog inför arbetet med den nya versionen av DSM (DSM-V) att de diagnostiska kriterierna för beroende av anabola androgena steroider skulle förtydligas. Då detta förslag ger en god bild av det kliniska tillståndet har det inkluderats i denna rapport. De föreslår att kriterierna kan konkretiseras på följande sätt: 1.Ökad tolerans: Den kraftiga ökningen av doserna kan ha sam- band med att tidigare doser inte ger önskvärd effekt (vad gäller muskelstorleken). Alternativt att en minskning av muskelstor- leken sker trots oförändrade doser. 2.Abstinens: Två eller fler av följande symptom: sänkt stämnings- läge, uttalad trötthet, sömnlöshet eller hypersomnia, minskad aptit och förlust av libido. Alternativt att anabola androgena ste- roider används för att minska eller undvika abstinenssymptom. 3.Använder droger i större mängd eller än som av- sågs: Mellanrummet mellan kurerna blir kortare än planerat eller upphör helt. 4.Varaktig önskan eller misslyckade försök att begränsa eller kontrol- lera bruket: Misslyckade försök att reducera eller upphöra med drogen pga. uttalad ångest för att förlora den uppnådda muskel- storleken. 5.Mycket tid ägnas åt att få tag på drogen, använda drogen eller hämta sig från effekten: Mycket tid i muskelbyggande aktiviteter (styrketräning, diet, kostförstärkning, umgänge med andra muskel- byggare) förutom den tid som åtgår för att skaffa och admi- nistrera drogen. 6.Viktiga aktiviteter, på jobbet och fritiden, sociala aktiviteter etc., överges eller minskas på grund av bruket: Orsakas av en extrem upptagenhet av att bevara den suprafysiologiska muskulaturen. 7.Bruket av drogen fortsätter trots att man vet att fysiska eller psy- kiska besvär förvärras: Detta inkluderar medicinska problem som gynekomasti, sexuell dysfunktion, hypertension, dyslipidemia och kardimyopati eller psykologiska problem som dysfori (ret- lighet), svängningar av stämningsläget, uttalad irritabilitet och ökad aggressivitet. Att det officiella nationella diagnostiska systemet, ICD-10, kodar missbruk av steroider och hormoner som missbruk av icke-beroen- deframkallande substanser är ett principiellt problem. På grund av detta är det inte möjligt att dokumentera beroende av dessa sub- stanser i den officiella svenska diagnostiken. Det pågår ett omfattande arbete att revidera de diagnostiska systemen, både DSM och ICD, för att utveckla DSM- V respektive ICD-11. Det är viktigt att , som ansva- rig för ICD-systemet, för fram argument för att dessa substanser kan leda till beroende och att de bör inkluderas bland beroendetill- stånden. I ICD-10 sker en uppdelning i beroende och skadligt bruk. Kriterierna för beroende skiljer sig något åt vad gäller DSM-IV och ICD-10. Överensstämmelserna mellan systemen är goda vad gäller beroende med samma bedömning i av fallen vad gäller alkoholberoende. Däremot är överensstämmelsen låg vad gäller missbruk enligt DSM-IV och skadligt bruk enligt ICD-10. I avvaktan på ICD-11 finns möjligheter att föra in nationella specialkoder. Missbruk av anabola androgena steroider m.m. i det nuvarande systemet kan kompletteras med a: beroende föreligger, b: skadligt bruk föreligger, c: varken beroende eller skadligt bruk föreligger. Detta kan beslutas nationellt. Vår uppfattning är att det skulle förbättra kunskaperna om frekvensen av användandet av anabola androgena steroider m.m. och dess konsekvenser för indi- viden. 13.3.4Missbruk/beroende av anabola androgena steroider Samhället drabbas av stora kostnader av dopning. Det drabbar användaren med en rad allvarliga icke avsedda effekter och bi- effekter av fysisk eller psykisk natur. Sekundärt påverkar det också människor i användarens närhet, samhället i stort, inklusive sjuk- vården samt rättväsendet. Eftersom missbruk är olagligt finns det anledning för använda- ren att dölja det för omgivningen. Det är en av förklaringarna till svårigheterna att identifiera missbruk i sjukvården, när användaren söker för symtom som är kopplade till bruket av olika medel. En annan förklaring är att missbruket är tämligen nytt och symtomen relativt okända. Diagnosen bygger på klinisk observation, lyhördhet och verifiering genom olika kemiska och farmakologiska analyser. En tidig diagnos sparar mycket tid och pengar och förbättrar möjligheten att ge missbrukaren en adekvat behandling. Det hör fortfarande till ovan- ligheterna att fråga patienter om alkoholanvändning – trots att det är en av de viktigaste orsakerna till skador, sjukdomar och våld- samma handlingar. Missbruk av dopningmedel är en företeelse och mindre känt inom sjukvården. Frågan om dopning ställs nästan aldrig till patienten och förekommer i differenti- aldiagnostiken. Med tanke på ökningen av dopning hos unga män- niskor är det viktigt att frågor om dopning i förekommande fall ingår i anamnesupptagningen. Den kliniska diagnosen bör verifieras med en analys av AAS- substanser i urinprov. Utan kunskap om arten av missbruket vilar den kliniska handläggningen, vården och omhändertagandet på osäker grund. Värdet av den kliniska forskningen och möjligheten att hitta nya vårdprogram ökar om typen av missbruk är känt och kan verifieras. Användning, bruk eller missbruk av dopningmedel – vilket begrepp är bäst? Dessa termer har var och en sitt speciella signal- värde. I mötet med patienten är det viktigt att bygga upp ett för- troende i behandlare-patient förhållandet baserat på sjukvårdens sekretessregler. Omständigheterna får därför avgöra vilket ord som ska föredras i mötet med patienten. Att kalla dopning för använd- ning eller bruk av dopningsmedel ger intryck av en förlåtande attityd och kan ibland vara nödvändigt för att nå patienten. Att kalla dopning för missbruk kan vara nödvändigt för att övertyga patienten om dess risker. 13.3.7Preparat (typ av dopningspreparat) Idrotten har förbjudit användning av dopingmedel i samband med tävling och träning. Regelverket omfattar förbud mot ett antal olika substansklasser (Tabell 1). Av dessa substans- klasser är anabola androgena steroider (AAS) den mest brokiga och omfattande gruppen. Substansklasser och undergrupper förbjudna inom idrotten vid Substanser med anabol effekt* Anabola androgena steroider (AAS) Peptidhormoner, tillväxtfaktorer och GH, IGF1 etc. Hormonantagonister och modulatorer* Diuretika och andra maskerande Glukokortikoider (kortison) *förbjudna även utanför tävling Idrottens regelverk stipuleras av () men har ingen jurisdiktion utanför idrottsvärlden. har kommit långt i jakten på otillåtna medel som ökar den fysiska kapaciteten och förtecknat alla förbjudna substanser i den sk Prohibited List (senaste versionen The 2010 Standard (Organizations/International-Standards/Prohibited-List/ ). Här kan man finna namnen på de substanser som är otillåtna under rubriken (AAS), exogena såväl som endogena. Den svenska Dopningslagen ger ingen motsvarande detaljerad förteckning av substanser utan omfattar i stället alla de substanser som utifrån lagens tolkning kan betraktas som dopningsmedel. Som komplement till dopningslagen finns en inofficiell vägledande lista över substanser som anses omfattas av lagen. Listan finns tillgänglig via () och uppdateras regelbundet. Naturligt nog sammanfaller missbruket i samhället av dopnings- medel (samhällsmissbruket) till stor del med vad som förekom- mer inom idrottens doping. Uppfinningsrikedomen är stor och många AAS-användare kombinerar AAS med andra substanser eller läkemedel. missbruk av AAS och narkotika är vanligt, bl.a. inom kriminella kretsar (Gårevik & , 2010). I en grupp från kriminalvården (N=56) med AAS-användande använde 73 pro- cent också andra narkotiska preparat. Användandet av andra nar- kotiska preparat föregick användandet av AAS i av fallen. I bara en femtedel av fallen hade AAS-användandet föregått användandet av narkotika. Människor som söker vård pga. symtom som kan härledas till missbruk av AAS har olika syften med bruket. Syftet är ofta att öka den fysiska prestationsförmågan och att uppnå fysiska skönhets- ideal. Inte sällan används AAS för att stärka sitt jag. Nästan alla substanser inom gruppen AAS förenar dessa effekter, men den inbördes styrkan av de olika effekterna kan variera något. Det gäller såväl de endogena androgenerna som de exogena kopiorna eller exogena kemiska analoger. Dopningsmedel tas i allmänhet i s.k. kurer, som kan omfatta några veckors eller flera (2–4) månaders regelbunden behandling. I allmänhet trappas doserna upp till ett maximum för att därefter långsamt minskas. adderar man andra medel, särskilt under kurens högdosperiod. AAS är antingen kroppsegna eller syntetiserade (exogena). Testosteron är prototypen för en naturlig AAS. Det omvandlas bl.a. till det ännu mer potenta dihydrotestosteronet (DHT). Alla övriga nedbrytningsprodukter av testosteron har i allmänhet en svagare androgen effekt. Vissa försteg till testosteron, t.ex. and- rostendion och dehydroepiandrosteron (DHEA) har en svag and- rogen effekt och därmed också mindre missbrukspotential. Figur 1 Testosteronet och några av dess försteg och metaboliter Androgen aktivitet är markerad med blå färg. DHEA = dehydroepiandrosteron, DHT = dihydrotestosteron. Pilarnas tjocklek markerar metabolismvägarnas kvantitativa betydelse. 13.3.8Några ofta missbrukade AAS De androgena anabola androgena steroiderna delar gemensamma egenskaper, som framgår av namnet. Men den relativa potensen, dvs. effekt och biverkningar per viktsenhet skiljer sig starkt mellan preparaten. Den inbördes styrkan av anabol effekt och androgeni- citet varierar också mellan preparaten. Det är viktigt att framhålla att de beskrivna egenskaperna inte alltid bygger på vetenskapliga studier, utan ofta representerar empirisk erfarenhet eller endast uppfattningar om medlens egenskaper. Av förklarliga skäl saknas oftast systematiska vetenskapligt grundade studier av steroidernas farmakologiska/endokrina egenskaper. Detta är ett av de vanligast missbrukade medlen. Det naturliga testosteronet bildas hos män i testiklarna och i liten utsträckning också i prostata, sammanlagt . Hos kvinnor sker bildningen i ovarierna, men är endast 1/10 av mannens pro- duktion. Injiceras vanligen intramuskulärt. Vid sidan av testosteron är nandrolon (Deca-Durabol) det vanli- gaste medlet i gruppen av AAS. Effekten på det endokrina systemet (bl.a. LH/FSH) kan kvarstå efter avslutat miss- bruk. Denna substans säljs bland annat under varunamnet Dianabol. Kallades tidigt för Ryssfemmor, eftersom de ryskimporterade pre- paraten innehöll . 13.3.9Läkemedel som påverkar produktion och/eller insöndring av anabola substanser Till denna grupp hör bl.a. catapres (Catapresan) och clomifen (Clomid), som är en syntetisk steroid som ökar insöndringen av gonadotropa hormoner från hypofysen. Tillväxthormon (GH) tillverkas numera nästan bara på syntetisk väg med rekombinantmetodik. Effekten på den fysiska prestatio- nen kommer inte och kan vara svår att förutse. finns det metoder att skilja exogent tillfört från endogent tillväxt- hormon. 13.4Att ta fram bästa möjliga kunskap om problemets omfattning, och användarnas karakteristika För att bedöma omfattningen av dopningsmedelsbruket bör data från flera kompletterande källor utnyttjas. Nedanstående översikt- liga presentation är en sammanfattning av en mer ingående beskriv- ning i i – en inventering av utbredning, konsekvenser och åtgärder (, 2009). En del data härrör från studier vars syfte primärt har varit att kartlägga omfattningen av bruket, andra speglar konsekvenser av användningen såsom antalet personer misstänkta för dopnings- Beslagsstatistiken ger kompletterande information om före- komsten av dopningsmedel. En generell svårighet, när det gäller att uppskatta antalet personer som brukar dopningsmedel, berör definitionen av en användare och när bruket ska anses vara aktuellt. Om detta finns ingen enhetlig syn. I enkäter om erfarenheten av dopningsmedel efterfrågas oftast om personernas användning i livet (livstidsprevalens), vilket i den vuxna befolkningen har ett begränsat värde för att upp- skatta den aktuella situationen. I den yngre befolkningen kan dock livstidsprevalensen vara ett intressantare mått. Den aktuella använd- ningen, dvs. (årsprevalens), respektive använd- ningen den senaste månaden (månadsprevalens), syftar till att spegla ett mer närliggande bruk, men har efterfrågats i minskad utsträckning. Detta på grund av att användare vanligen har månads- långa uppehåll mellan kurerna, varpå en regelbunden användare kan uppge ett icke-bruk den senaste månaden. En stor del av de registerdata som presenteras återspeglar olika aktörers prioriteringar och verksamhet. En ökning eller minskning i statistiken återspeglar inte alltid faktiska förändringar i bruket. I samband med frågeundersökningar bör ett antal metodpro- blem uppmärksammas särskilt: Urvalet kan ge ett felaktigt resultat genom att användarna är mer eller mindre frekvent närvarande i vissa grupper och sam- manhang. Tillförlitligheten i resultaten påverkas av omfattningen av bort- fallet, dvs. andelen personer som av olika skäl inte besvarar frå- gorna. Personerna i bortfallsgruppen skiljer sig från dem som svarat, vilket påverkar resultaten. Orsakerna bakom bortfallet kan vara ovilja att delta eller svara på en given fråga eller att per- sonen är onåbar av olika anledningar, exempelvis bortrest, i fängelse eller på sjukhus. Genom bortfallsanalyser kan studiens tillförlitlighet förbättras. Att frågorna inte besvaras på rätt sätt kan ge ett snedvridet resultat. Sådana felsvar kan bero på människors sociala önskan att inte framstå som avvikande. Detta kan vara särskilt proble- matiskt när det gäller frågor om t.ex. dopning. att dessa mätfel leder till en underskattning av droganvänd- ningen, men även överskattningar kan förekomma (Andrén- , 2008). Mätfelens omfattning för dopning jämfört med narkotika är okända. Om mätfelen är konstanta kan undersökningsresultaten ge besked om utvecklingen. Detta kräver att studier upprepas med samma metodik på jämförbara populationer, vilket endast är fallet för skolundersökningarna. Dessa genomförs dock på en population, som är yngre än den ålder när debuten för dop- ningsmedelanvändning generellt sker. Mätfelen kan dock variera till följd av bl.a. attitydförändringar. Frågeundersökningar bland vuxna, unga vuxna och unga – livstidsprevalens I ett fåtal studier, som presenteras i Tabell 2 nedan, har dopnings- prevalensen undersökts bland ett rikstäckande representativt urval vuxna och unga vuxna i . Fyra av de här 12 presenterade studierna härrör . Tabell 2 Andel av befolkningen som uppgett att de i livet har provat AAS. Olika uppdragsgivare och undersökningsföretag med varierade metoder. Procentuell fördelning bland män respektive kvinnor. * Avser användning av AAS + tillväxthormon Befolkningsundersökningarna, som har gjorts på olika åldersgrup- per och med varierande antal respondenter, pekar på att omkring en procent av männen och mindre än en halv procent av kvinnorna har testat i livet. För yngre män är andelen något högre. Statistiken pekar inte på någon tydlig ökande eller mins- kande trend de dryga som frågan funnits med i enskilda enkäter. Det senaste tillskottet utgörs av den studie som Statens folkhäl- soinstitut genomförde, i samarbete med och , ; en enkätundersökning bland 58 000 per- soner (, opubl.) verifi- erar uppfattningen att de som har dopningserfarenhet befinner sig inom spannet 15–och att merparten av dem som använder dopningsmedel antas vara 18–. CAN:s riksrepresentativa skolundersökningar utgör de längsta fortlöpande tidsserierna som belyser prevalensen av dop- ningsmedelanvändning. I årskurs nio har AAS-erfarenheten efter- frågats och i årskurs två på gymnasiet . Till följd av nämnda resonemang att dopning förekommer mest frekvent i åldrarna 18–kan skolundersökningarna inte använ- das för att uttala sig om användningen generellt i befolkningen. Resultaten är dock samstämmiga. I båda årskurserna har av pojkarna uppgett att de har använt AAS (Hvitfeldt & Gripe, 2010). Av flickorna uppger knappt en halv till en procent erfaren- het. som frågeformuleringen ändrades kan en mindre ökning av erfarenheten identifieras. I den studie som genomförts för att få svar på universi- tets- och högskolestudenters drogvanor (, opubl.-a) visar resultatet på att omkring en procent av männen i åldersgruppen 18–och endast ett fåtal kvinnor provat AAS. I gruppen unga vuxna ingår även de som mönstrar inför militär- tjänstgöring, mestadels 18-åriga män. I de drogvaneundersökningar som genomförts på gruppen har en fråga om AAS funnits med . Det lilla antalet kvinnor som mönst- rar för frivillig tjänstgöring ingår inte i redovisningarna. Andelen män som uppgav att de provat AAS har varit kring en procent (, 2007). 13.4.4Frågeundersökningar bland vuxna och unga vuxna – årsprevalens För att få svar på hur många användare som finns i är det mest intressant att titta på hur många som har använt dop- ningsmedel det gångna året. För detta finns sparsamt med jämför- bara data. Två studier har tagit med frågan . De senaste siffrorna baseras på det största antalet respondenter för dopningsfrågan och härrör från Statens folkhälsoinstituts (2010) riksrepresentativa undersökning som genomfördes . till den grupp där bruket anses vara mest förekommande, nämligen bland 18–34-åriga män, hade av männen använt dopningsmedel (Statens folk- hälsoinstitut, 2010). Andelen i STAD:s undersökning, som genom- fördes , var betydligt lägre (0,) (Leifman & , 2008b). STAD:s undersökning hade lägre svarsfrekvens och vände sig till färre respondenter; andelen är även beräknad för en bredare åldersgrupp. Av denna anledning väljer vi att titta närmare på FHI:s resultat. Genom att extrapolera procentandelarna på respektive ålders- kategori och kön i befolkningen får vi en uppfattning om antalet individer som andelarna motsvarar. Dessa estimat bör ses med för- Det beror på dels att procenttalen inte sällan saknar decimaler, dels att åldersintervallen varierar kraftigt och snäva åldersintervall kan exkludera presumtiva användare. till FHI:s resultat i gruppen 18–34-åriga män uppskattas omkring 9 000 män ha använt dopningsmedel . Med hänsyn till den låga svarsbenägenheten och ovan nämnda metodsvårigheter talar resultaten för att minst 10 000 människor i har använt dopningsmedel . 13.4.5Hur många av de som använt anabola androgena steroider är regelbundna användare? Kunskaperna om hur många av dem som använt AAS som är regel- bundna användare är bristfällig. En publicerad studie av , , och (2010) har försökt besvara denna fråga. Alla manliga patienter i öppen vård på tillfrågades om de använt anabola androgena steroider. Inget bortfall anges. 20/175 () angav att de gjort det tidigare, medan en gjorde det . Sex patienter hade använt det , ytterligare 4 och 10 mer än 24 månader, inklusive 2 som båda använt det under . I genomsnitt debuterade patien- terna , men variationen var stor. angav att de tog AAS för att få en vackrare kropp och för att bli starkare. rapporterade tillväxt av muskler, 65 pro- cent ökad energi och ökad libido. rap- porterade irritation, våldsamt beteende och beroende av AAS. Av stort intresse är att av patienter i öppenvårds- mottagning på en beroendeklinik uppgav att de hade använt AAS . av dessa angav beroende av AAS. Dessa siffror har stora likheter med vad som rapporterats från vad gäller frekvensen av AAS-beroende. Om vi har tillgång till data om hur många som söker för bero- ende i öppenvård i , vore det möjligt att uppskatta hur många med beroende, som också använt AAS (). Vi vet att av våldsamma dödsfall som tagit AAS också använt narkotiska preparat . Detta skulle möjliggöra en ungefärlig uppskattning av antalet individer som använt AAS-preparat i . 13.4.6Uppskattningar baserade på bl.a. beslagsstatistik Ett antal uppskattningar baserade på bl.a. beslagsstatistik från Tull- verket och Polisen har gjorts för att försöka finna svar på hur om- fattande användningen av dopningsmedel är. Estimat mellan 10 000 och 100 000 användare har presenterats i såväl vetenskaplig press som i betänkande (SOU 2008:120). Dessa skattningar har dock karaktär av överslagsberäkningar med bety- dande osäkerhet och kan inte ligga till grund för slutsatser om dop- ningens omfattning i . Beslagsstatistiken kan användas för att utläsa trender i tillgång och utbredning. Resultaten påverkas dock i hög grad av myndigheter- nas arbetssätt, där resurser, prioriteringar och metodik kan ge ut- slag utan förändringar i det faktiska bruket. Vad gäller narkotika betraktas antalsuppgifterna allmänt som en tillförlitligare indikator på tillgången än de beslagtagna mängderna. Anledningen är att enstaka stora beslag får stort genomslag, och det kan ibland vara fråga om narkotika avsett för andra marknader än den svenska. Liknande resonemang gäller med all säkerhet även för dopning. Beslagsstatistiken måste således tolkas med stor försiktighet. Stati- stiken visar på en fyrdubbling av det sammanräknade antalet dop- ningsbeslag . gjorde och Polisen totalt 370 beslag. Efter en minskning ökade beslagen generellt och blev ökningen mer markant. uppgick det sammantagna antalet beslag till 1 856, vilket är den högsta siffran hitintills (, 2010). Även de beslagtagna mängderna har, trots stora svängningar, ökat . Exempelvis har det totala antalet tabletter som tagits i beslag pendlat mellan färre än 100 000 till över en miljon och har pulver tillkommit i beslags- statistiken. Brottsstatistiken presenterar de brott som har anmälts av Polisen, eller åklagarna. Statistiken kan beskriva dopningsrela- terade smugglingsbrott (SFS 2000:1225) och brott enligt dopnings- lagen (SFS 1991:1969). Bland annat utgör en del av beslagsstatisti- ken, som presenterades ovan, en delmängd av smugglingsbrotten och en annan del av beslagsstatistiken utgör en delmängd av de brott som följer av eget innehav enligt dopningslagen. begås brott som aldrig kommer till rättsväsendets kännedom. Att insatserna av polis, tull och åklagare påverkar fram- går tydligt då statistiken dissekeras. Antalet brott per 100 000 invå- nare har ökat märkbart i enskilda län, då särskilda tillslag och prio- riteringar har gjorts. Brottsstatistik för brott mot dopningslagen (SFS 1991:1969) finns tillgänglig , då 564 brott anmäldes (Brottsförebyg- gande rådet, 2009b). har antalet anmälningar mer än tredubblats. gjordes 1 957 anmälningar. Genomsnittligt har omkring två brott per person anmälts.