sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — En möjlig förklaring kan vara att HIV/AIDS-epidemin innebar ökade krav på att injektionsnarkomaner kom i vård oavsett eget samtycke utifrån perspektivet samhällsskydd. Ökningen ledde alltså till att praktiskt taget alla dessa länder hade någon form av tvångsvård . För 24 europeiska länder finns uppgift från både 1999 och 2009. Tjugoen av dessa hade någon form av tvångsvård 1999, varav 16 civil tvångsvård och 12 straffrättslig (sju hade båda formerna). , , hade antalet länder med tvångsvård minskat något. Nitton hade någon tvångsvård, varav 12 är civil tvångsvård och 9 straffrättslig (2 båda formerna). Båda formerna har alltså minskat. är det något fler som har civil tvångsvård än straffrättslig, men även nu har förändringar gått i bägge riktning- arna. Tre länder ökade tiden för civil tvångsvård och ett land mins- kade, och för straffrättslig tvångsvård skedde två förändringar, en i vardera riktningen. Medianen i maxtid för dem som har civil tvångsvård har ökat från 6 , men är oförändrad vad gäller straffrättslig tvångsvård (huvudsakligen utan bortre gräns). Totalt sett har 18 av 24 länder ändrat antingen typ av lag eller maximal vårdtid. Det har alltså även nu varit en period med hög lagstiftningsmässig aktivitet på tvångsvårdens område. Det är svårt att se någon lika tydlig tendens i förändringarna i . Å ena sidan har totalt något färre länder tvångs- vård än tidigare, men de som har civil sådan har något längre vårdtid än innan. Jämförelsen mellan de båda perioderna begränsas givetvis av att det inte är samma panel av länder i de båda jämförelserna. Avslutningsvis jämförs därför 11 europeiska länder där uppgif- ter finns i båda rapporterna och 1999 och dessutom i aktuell datainsamling , dvs. samma panel vid alla tre tidpunkterna. hade 9 av de 11 länderna någon tvångsvård, varav 8 civil Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet och 5 straffrättslig (4 hade båda). hade 10 av länderna någon tvångsvård varav återigen 8 civil och 5 straffrättslig, men hade 3 båda formerna. slutligen är det igen 9 av länderna som har tvångsvård, varav 6 civil sådan, 4 straffrättslig och en båda formerna. , , skedde lika många minskningar som ökningar av maximal tid (tre vardera6). skedde en ökning (civil) och en minskning (straffrätt). I båda perioderna har 7 av 11 länder gjort någon av dessa ändringar. Huvudintrycket bland dessa länder är onekligen stabilt i andel som har tvångsvård, men med små variationer i form och tidsgränser. Tvångsvård vid missbruk har en snart hundraårig historia i och bär ännu drag av sin historia. Den präglas av en utveckling från huvudsakligen kontroll och arbetsdrift till ett ambivalent accepte- rande av en starkare vårdambition. Tvångsvård finns i drygt 80 pro- cent av världens länder, och lagstiftningen varierar mellan straff- rättsligt reglerad tvångsvård och civil tvångsvård. Världshälsoorga- nisationen har förespråkat en övergång från straff- rättsligt reglerad tvångsvård till civil tvångsvård och att denna i lik- het med annan vård hanteras genom hälsovårdande organ och med samma krav på kvalitet och etiskt omhändertagande. Lagar om tvångsvård har ökat internationellt särskilt i samband med drogepi- demier, och senast i samband med HIV/AIDS . 18.4Svenska tvångslagar för vuxna med missbruksproblem Den nuvarande svenska lagstiftningen om tvångsvård av vuxna per- soner med missbruks- och beroendeproblem innehåller inslag av alla de olika former som nämnts ovan – tvångsvård enligt sociallag- stiftning, enligt mentalhälsolag samt enligt strafflag, men civil tvångsvård är helt dominerande. Den typ som vanligen diskuteras – LVM – motsvarar det som ovan benämnts civil rehabiliterande tvångsvård, även om de rehabiliterande inslagen inte tydligt regleras 6 Varav en avsåg straffrättslig ökning. Övriga 5 ändringar avsåg civil tvångsvård. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet LVM:s vårdtid är maximerad , dvs. halva medianen för internationell rehabiliterande tvångsvård. Den åter- finns bland sociallagarna och den har samma paternalistiska etiska grundval som dominerar internationellt för denna typ. Sett utifrån internationell horisont skiljer alltså inte den svenska LVM-lagstiftningen ut sig. Det har ibland hävdats att tillämpningen – främst vad gäller antalet personer som döms till tvångsvård – skulle vara mer omfattande än vad som är vanligt internationellt. Men detta påstående kan inte styrkas, då statistiska uppgifter sällan redovisas från andra länder. Det enda som är klarlagt är att har fler tvångsomhändertaganden av denna typ ( dvs. social tvång- vård) än övriga nordiska länder.7 Uppgifter om antalet omhänder- taganden för missbruk/beroende enligt psykiatrisk tvångsvård i dessa länder har då inte räknats in. Om detta görs förändras bilden. I en ledare i Nordisk Alkohol- och pekar (2008) på att tvångsomhändertaganden vid miss- bruk inom den psykiatriska vården inte har observerats i jäm- förelser mellan de nordiska länderna. Antalet personer som tvångs- intagits i enligt mentalvårdslagen med läkemedels-, alkohol- eller drogdiagnoser uppgick till 1.373 personer år 20068. Tvångsomhändertagande som påföljd för brott enligt straffrätt finns också i genom paragrafen om överlämnande till vård enligt LVM (2 § 31 kap. BrB). Denna kräver – till skillnad från exempelvis vårdvistelse under kriminalvård enligt 56 § KvaL – inte något uttalat samtycke eller någon ansökan från den enskildes sida. Enligt uppgift från BRÅ var det 15 personer som överläm- nandes till LVM-vård enligt detta lagrum (BRÅ 2009, tab. 4.7), och nivån har varit densamma , men mer van- ligt tidigare (BRÅ 2008, tab. 4.1). Betydligt vanligare – men ofta negligerat i tvångsvårdsdebatten – är psykiatrisk tvångsvård av vuxna personer med missbruks- och beroendeproblem. Det finns två psykiatriska tvångsvårdslagstiftningar för vuxna – LPT (; 1991:1128) och LRV (Lagen om rätts- 7I tillämpas lagen endast undantagsvis, 0-5 gånger , medan i tvångs- omhändertogs mellan 250 och 270 personer . Detta kan jämföras med c:a 700per år i . Uppgifterna härrör från . Dessa uppgifter bekräftas i en rapport från Rokkansenteret (m.fl. 2010) som uppger totalt 266 tvångsomhändertagna enligt Lov om sociale tjenester, varav 87 enligt § 6-2 (paternalistiskt tvång), 29 enligt § 6-2a (preventivt tvång för gravida) och c:a 150 enligt § 6-3 (homeriskt tvång). 8Rindal Lundebergs rapport (se föregående not) rapporterar att 282 personer med svårt missbruk eller beroende fick psykiatrisk tvångsvård i , dvs. fler än alla som fått social tvångsvård då de tre lagrummen kombineras. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet psykiatrisk vård; 1991:1129). LPT-vård ges grundat på allvarlig psykisk störning där samtycke om vård inte finns, medan LRV ges grundat på att brott har begåtts av person med allvarlig psykisk störning. Slutligen har vi också Lag om omhändertagande av beru- sad person (LOB), men den berörs inte vidare här. 18.4.1Omfattning av olika vårdformer – antal och vårdtider Vård och tvångsvård inom redovisar statistik för socialtjänstinsatser som ges till vuxna personer med missbruksproblem antingen enligt socialtjänstlagen (SoL) eller enligt LVM. Under en enda dag, , hade drygt 12 200 vuxna personer individuellt behovsprövade öppenvårdinsatser medan 2 900 vuxna personer hade insatser som betecknas som heldygnsvård (SoS 2009). I hel- dygnsvård ingår frivillig institutionsvård (knappt 2 400 personer) och familjehemsvård (knappt 220 personer). Där ingår också 260 personer som vårdades med tvång enligt LVM (inklusive 24 som vårdades i familjehem enligt § 27 LVM). LVM-vården omfattade därmed av dem som fick insatser för sitt missbruk genom och av dem som var i heldygnsvård. av LVM- intagna var kvinnor. Motsvarande andel bland frivilligt intagna var . Kvinnor tenderar alltså att vara överrepresenterade inom tvångsvården och särskilt gäller detta i åldrarna , där hälften var kvinnor9. Antalet frivilliga institutionsplaceringar uppgick till drygt 8 100 och antalet familjehemsplaceringar till drygt 670. togs knappt 890 beslut om LVM-vård, varav knappt 200 endast innebar ett s.k. omhändertagande enligt § 13 utan att detta senare följdes av fastställd vård, medan övriga c:a 690 fick fastställt LVM enligt § 4 (med eller utan föregå- ende omhändertagande). Det innebär att av alla heldygnsplaceringar görs enligt LVM, varav 7,1 pro- cent leder till fastställd dom. Genomsnittlig vårdtid per inskrivning för frivillig institutionsvård var och inom familjehemsvård . Genomsnittlig vårdtid per LVM-utskrivning var 141 9 Det är svårt att inte dra slutsatsen att detta beror på att nämnderna i praktiken gör en skarpare bedömning för kvinnor i den ålder då de också föder barn i störst utsträckning – även om inte har något specifik indikation som tar sikte på graviditet. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet Totalt ges i hela landet c:a 952 000 vårddygn i frivillig insti- tutionsvård, 83 i familjehemsvård och 156 000 vårddygn inom LVM, vilket motsvarar av alla vårddygn för vuxna personer med missbruksproblem. När det gäller den psykiatriska tvångsvården – LPT och LRV – saknas fortfarande statistik både över antalet personer som tvångsintas med olika diagnoser och över antalet sådana insatser som ges. I en rapport från redovisas läget vid en enda dag, (SoS 2008). Denna typ av uppgift ger inte direkt information om hur många som omfattas av åtgärderna . Eftersom vårdtiderna skiljer mycket kraftigt mellan olika omhändertagna beroende på diagnos, lagrum och (vad gäller LRV) beroende på begånget brott, så speglar läget inte relationen vad gäller antalet omhändertaganden . Den aktuella dagen var totalt 3 066 personer inskrivna för vård enligt LPT eller LRV. Av dessa var 999 kvinnor (). LPT omfattade 1 548 personer, varav 791 kvinnor (och LRV omfattade 1 518 personer, varav 208 kvinnor (). Båda lagarna förutsätter allvarlig psykisk störning, vilket vanligen hand- lar om psykotiska problem. I några fall uppges dock att missbruks- relaterad diagnos varit huvuddiagnos för intag med psykiatriskt tvång. Det som anges i utredningen är att huvuddiagnos enligt ICD-10 finns inom gruppen Missbruk och drogrelaterade, men ej vilka exakta diagnoser det handlat om (beroendediagnoser, drog- relaterade psykoser etc.). Efter kontroll med Socialstyrelsen10 kan situationen beskrivas med följande tabell: 10 , personlig kommunikation Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet Tabell 1 Antalet intagna enligt psykiatrisk tvångsvård utan och med missbruksproblem alternativt med detta som huvuddiagnos vid intagning Känt missbruk totalt avser de som har missbruksdiagnos som första eller andra diagnos, som har ett aktivt missbruk eller har haft ett missbruk eller undergår en missbruksbehandling vid inventeringsdatum. Dessa uppgifter kan jämföras med motsvarande ovanstående uppgifter för LVM-vårdade enligt inventering en enda dag. Antalet tvångsvårdade personer med missbruksproblem enligt psykiatrisk vårdlag är då mer än nio gånger så många som de som vårdas enligt LVM. Begränsar vi oss till aktuellt miss- bruk så är det drygt så många och ser vi till dem med missbruk som huvuddiagnos är det färre än LVM-vårdade, . Men även det sista är överraskande många. Det bör påpe- kas att det finns betydande osäkerheter i de uppgivna diagnoserna. Sammanställningar av detta slag rymmer betydande felkällor, sär- skilt då denna studie endast gjorts detta år och ej ingår i en årlig rapporteringsrutin. Det saknas systematisk sammanställning om dessa vårdinsatser. Det gäller såväl kartläggningar av vilka som vårdas, som studier eller rapporter om innehåll och utfall. Den omfattande psykiatriska tvångsvården av personer med missbruks- problem är alltså i huvudsak outforskad. Psykiskt tvångsvårdade med missbruk som huvuddiagnos De 105 som omhändertagits enligt psykiatriskt vårdtvång utifrån missbruksrelaterad huvuddiagnos undersöktes därför ytterligare för denna rapport, utifrån genomgång av en avidentifierad datafil som erhölls från . Av de 33 som vårdades enligt LPT var män och åldern (19–). Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet som vårdades enligt LRV var män och åldern i genom- snitt (21–). Samtliga dessa hade alltså som första diagnos vid intagning en psykisk störning/beteendestörning orsakad av psykoaktiva sub- stanser (ICD-koder F10-F19). Av dessa gällde 51 personer bland- missbruk (19 LPT, 32 LRV), 30 alkohol (6 LPT, 24 LRV), 10 can- nabis (4 LPT, 6 LRV), 7 amfetamin (2 LPT, 5 LRV), 3 opiater (1 LPT, 2 LRV) och 2 övriga droger (båda LRV). I datafilen finns uppgift om datum för när vårdtvång hade inletts. Utifrån dessa data kan de genomsnittliga dittillsvarande vårdtiderna beräknas, och dessa visas i tabell 2. Tabell 2 Antal dagar sedan vårdtvång inletts fram till inventeringen , fördelat på lag Tabellen visar att många av de som tvångsvårdas med missbruksre- laterad uppgiven huvuddiagnos redan haft mycket långa tvångs- vårdstider – tider som då ännu ej avslutats. Att tiderna kan vara mycket långa då det rör sig om brott kanske inte förvånar, men även på LPT då brott inte är inblandat ligger medianen på drygt en månad. Dessa 33 personer kan i sin tur delas upp i två grupper, dels 9 personer med kortare vårdtid än , dels 22 personer med längre (ibland betydligt längre) vårdtider. När det gäller personer med kort vårdtid förefaller det finnas regionala skillnader. Beroen- deakuten i har för oss presenterat månadsstatistik över LPT-intagna som varierar mellan 81–165 och i genom- snitt uppgår till 117 . Det handlar då ofta om akuta alko- holpsykoser med vårdtider på 3–. I den mån längre vårdtid behövs så byter patienten avdelning (, pers. kommuni- kation). Från beroendekliniken i rapporteras att vårdintyg för personer av detta slag är ovanligt, högst 3–4 . Vi har inte närmare kunskap om dessa regionala skillnader. Gruppen med längre vårdtider än har en median på närmare 2 månader (). Genomsnittstiden för alla 33 LPT- patienter är , alltså längre än den maximalt tillåtna Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet vårdtiden på LVM. Det är dessutom en underskattning, eftersom det rör sig om oavslutade vårdtider. Genomgång av de sekundära diagnoserna visade att 62 personer (17 LPT, 45 LRV) hade ytterligare diagnos utöver den primära. Bland dessa hade 21 personer personlighetsstörning (2 LPT, 19 LRV) främst antisocial och emotionellt labil. Femton (4 LPT, 11 LRV) hade ytterligare en drogutlöst psykisk störning, dvs. motsva- rande den primära diagnosen fast för ytterligare en drog. Nio hade andra akuta psykoser (4 LPT, 5 LRV). Fyra led av schizofreni (2 LPT, 2 LRV), fyra av depression (3 LPT, 1 LRV), tre av utveck- lingsstörning (alla LRV), två av bipolär sjukdom (1 LPT, 1 LRV). Utöver dessa led två LRV-patienter av hjärnskador, två av ångest, och en av vanföreställningssyndrom, medan en LPT-patient led av akut stressyndrom. Genomgången visar att även bland dem som tvångsintagits med missbruk eller beroende som huvuddiagnos, så finns vanligen en omfattande allvarlig psykiatrisk problematik. Tvångsvårdade enligt LVM och psykiatriskt tvång – en jämförelse Det är rimligt att försöka jämföra psykisk status bland dem som tvångsomhändertagits enligt psykiatrisk tvångslag med dem som tvångsintagits enligt LVM. Varje sådan jämförelse försvåras dock av osäkerheter och skillnader i diagnostiska rutiner och rapporterings- system. Sammanställning av sex olika studier där man använt strukturerad klinisk intervju (SCID) avseende livstidsprevalens har presenterats av Gerdner (2004a), men ingen motsvarande studie med strukturerad metod finns från psykiatriska sidan. Tabell 3 visar sammanställning av de sex studierna. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet Tabell 3 Livstidsprevalens av psykiatriska problem utöver missbruk bland 544 patienter på LVM-institutioner, utifrån strukturerade kliniska psykiatriska intervjuer (SCID). (Endast män) (Endast män) (Båda könen) Axel 1: Psykiatrisk missbruk), varav Affektiv störning (f) Kluster A (udda) komorbiditet, (axel 1 utom missbruk + axel 2) (h) (a) Sallmén 1999; (b) Sallmén, 2004; personlig kommunikation; (c) Gerdner, , 2002; (d) 1997; (e) (2003) samt , personlig kommunikation; (f) Affektiva störningar avser främst depression, men också mano-depressivitet och dystymi; (g) Med somatoforma störningar avses psykiatriska problem som yttrar sig i kroppsupplevelser. EI = Ej inkluderade i de strukturerade intervjuerna. (h) Inkluderar ej neurologiska skador eller neuropsykiatriska problem Som tabellen visar varierar livstidsprevalensen mellan 72–83 pro- cent, där de högre talen gäller för kvinnor. Siffrorna är troligen underskattningar eftersom SCID-intervjuerna ej tar upp neurolo- giska skador, som t.ex. demenser, och inte heller neuropsykiatriska problem som ADHD och Asbergers syndrom. Sallmén nämner att ospecificerad organisk påverkan fanns för av männen och av kvinnorna i 1990–klientgrupp, samt hos av männen och av kvinnorna i 1994–kli- entgrupp. –2000 nämns inte motsvarande siffror, däremot att indikationer på hjärnskador ökat drastiskt i den äldre klient- gruppen, födda , till att omfatta . Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet När det gäller aktuell prevalens finns få tillgängliga data även när det gäller LVM. En studie från nedlagda Salberga LVM-hem har redovisats, men i den fanns ett stort bortfall av personer som väg- rade psykiatrisk undersökning (1994). Jämförelse kan också göras med preliminärdiagnoser av psykiater vilka gjordes för 169 intagna på tre LVM-institutioner (Hornö, Lunden och ) och som sedan låg till grund för matchning i en studie av Gerdner & (2007). Tabell 4 Aktuell prevalens av psykiatriska problem utöver missbruk – jämförelse mellan personer intagna med tvång på olika lagrum – LPT, LRV och LVM . vid intagning, Hornö Båda könen (a) Båda könen (a) Båda könen (a) Män (b) Båda könen (c) Psykotisk sjukdom (d) psykos (e) Affektiv (f) Ångest (g) a) Enligt avidentifierad datafil från , , räkningen ; b) 1994; 13 personer på Salberga LVM-hem vägrade att bli psykiatrisk undersökta; c) Datafil i för matchning, Gerdner & ; d) schizofreni, schizoaffektiv sjukdom + paranoia; e) för LPT och LRV avser detta dem som endast uppfyller detta och ingen annan diagnos – obs att alla uppfyller detta i primär diagnos; f) depression och bipolär; g) ångest + akut stressyndrom Tabellen visar vissa tydliga skillnader mellan LVM- och LPT/LRV- populationerna, framför allt att alla på psykiatriskt tvång har pri- märdiagnos drogutlöst psykisk störning, medan 40–av LVM-populationerna inte har annan diagnos än alkohol- och drog- beroende. Till viss del är detta dock en chimär eftersom många inom initialt har vårdats på sjukhus just för drogut- lösta psykoser och liknande. Dessa har helt utelämnats i fallet Salberga, pga att dessa alltid behandlats i inledande sjukhusvård. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet Det finns, som nämnts, en betydande osäkerhet beroende på skillnader i diagnostiska rutiner och rapporteringsförfaranden. Det kan till del även gälla övriga LVM-institutioner. En stor osäkerhet gäller skillnader i fråga om personlighetsstörning, som kräver mer omfattande diagnostiskt förfarande. För de tre institutionerna Hornö, Lunden och avsåg data före den specialiserade psy- kologutredningen, vilket förklarar att siffran är mycket lägre för dessa. En mer rättvisande jämförelse avseende personlighetsstör- ningar är måhända de uppgifter som finns i tabell 3. Ytterligare en osäkerhet rör begreppet ångest i preliminärdiagnoserna, eftersom detta inte bara innefattar ångestsjukdomar i sig, utan också ångest som akut symptom. En del skillnader sammanhänger också med att data här inte separerats för kön. Men även om vi håller dessa osä- kerheter och skillnader i minnet är det ändå uppenbart att det finns en omfattande psykiatrisk komorbiditet bland personer som tvångsintagits för sitt missbruk/beroende oberoende av vilken tvångslag som tillämpas. Andelen LVM-intagna som tidigare enligt självrapportering vår- dats inom psykiatrin är (sammanställning av DOK- intervjuer 1996–2000 i Gerdner 2004a). Sallmén (2004) som utifrån register undersökte samma fråga för Karlsviks patienter kom fram till . Trots detta är de mycket sällan psykiatrisk utredda – varken inom psykiatrin eller inom . Sallmén fann att av dem som vårdats inom psykiatrin aldrig hade genom- gått diagnostisk utredning. och medarbetare (2008) har påpekat att var fjärde psykiatrisk patient är missbrukare av alkohol och att psykiatrin ofta blundar för detta förhållande. Utvärdering av Rättspsykiatrisk vård I en rapport från , Rättspsykiatrisk vård, utvärdering – omvärdering studerades förloppet hos samtliga pati- enter som var intagna enligt LRV och hade särskild utskrivnings- prövning den 27/9 1995, totalt 699 individer. Dessa följdes i olika register fram till den 24/2 1999, dvs. Trettiotre patienter avled (4,). Majoriteten hade en psykosdiagnos som huvuddiagnos och där schizofreni var den vanligaste (37,). Den näst största diagnosgruppen utgjordes av per- sonlighetsstörningar (). Missbruk av alkohol och/eller Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet droger var huvud- eller bidiagnos i av fallen. Vårdti- derna var långa, , SD = 4,1. Efter utskrivningen från den rättspsykiatriska vården återföll 65 av 309 () patienter i någon form av brott, varav 33 av 309 (10,) återföll i våldsbrott. Patienter som återföll i brott var uteslutande män. Återfall i brott var inte kopplat till några vård- eller behandlingsrelaterade variabler såsom diagnos, vårdtidens längd eller den psykiatriska behandlingens utformning och inne- håll. Uppföljning via psykiatrisk öppenvård eller socialtjänst mins- kade inte brottsåterfallen som inte heller var beroende av t.ex. boende efter utskrivningen. Återfall i brott oavsett brottsrubrice- ring var däremot kopplat till sedan utskrivningen, antal tidigare domar registrerade i person- och belastningsregistret, låg aktuell ålder, återfall i brott under pågående vård och aktuellt miss- bruk vid utskrivningen. Den enda faktorn som var kopplad till återfall i våldsbrott var aktuellt missbruk vid utskrivningen. Rapporten konkluderar att med undantag för aktivt missbruk hade psykiatriska eller i övrigt vård- och behandlingsrelaterade variabler ingen påvisbar effekt på återfallsrisken efter utskrivning. Ett förbättrat resultat för den rättspsykiatriska vården är sannolikt beroende av en effektivare missbruksvård. Den sociala tvångsvården, LVM, omfattar av dem som får vårdinsatser för missbruk och beroende genom social- tjänsten. Dessa mottar av alla vårddygn för vuxna med missbruksproblem. Den psykiatriska tvångsvårdens patienter har också i hög utsträckning missbrukproblem och i all- mänhet vid sidan av andra psykiska problem. Psykiatrisk tvångs- vård av betydande tidsutsträckning ges även till personer med missbruk och beroende som huvuddiagnos men vanligen med psy- kiatrisk sidodiagnos. Det förefaller finnas likheter i psykiatrisk samsjuklighet mellan personer som vårdas enligt LVM och perso- ner som vårdas med psykiatriskt tvång, men det saknas systema- tiskt insamlad kunskap om dessa patienter inom psykiatrin och om den vård de fått. Genomgående finns det brist på systematiska diagnostiska utredningar i båda vårdformerna, särskilt inom den psykiatriska vården. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet 18.5Internationella studier av tvångsvårdens utfall och effekt Det finns av etiska skäl ont om randomiserade effektstudier när det gäller tvångsvård. Det anses allmänt vara svårt att förena etiken med att slumpa till tvångsvård respektive till icke tvångsvård – även om sådana exempel faktiskt finns. Vanligen används därför annan design för att studera tvångsvårdens resultat. Det kan dels handla om utfallsmätningar utan kontrollgrupp, dels om kvasiexperiment där det dock är viktigt att noggrant ta i beaktande vilken typ av kontrollgrupp som används för vilka slutsatser som kan dras. görs jämförelse med frivilligt vårdade trots att sådan jämförelse inte svarar på frågan om tvångsvårdens effekt.