sou · GZB348 · 2011-06-01 00:00:00 — Utredningens bedömning att den svenska regleringen inte fullt ut lever upp till internationella åtaganden delas av FN:s förre specialrapportör för rätten till hälsa, , som efter en in- spektionsresa till riktade kritik mot i dessa delar. för barnets rättigheter har också riktat kritik mot av samma anledning (se avsnitten 3.2 och 6.3.2). I patientsäkerhetslagen (2010:659)ställs krav på vårdgivarna att be- driva ett aktivt patientsäkerhetsarbete. Patientdatalagen (2008:355) reglerar frågor om informationshanteringen inom vården och att en patientjournal med ett visst innehåll, däribland uppgifter om patien- tens identitet, ska föras vid vård av patienter. Syftet med bestäm- melserna är bland annat att patientens vårdhistorik ska kunna följas så att adekvat vård ska kunna ges vid varje givet tillfälle. Asylsökande och papperslösa patienter som tas emot inom den offentliga vården kan, eller vill, i vissa fall inte uppge sin identitet. I brist på tillgång till personnummer eller annan personidentifikation får journaler då föras med hjälp av s.k. reservnummer, vilka används för samtliga patienter för vilka identiteten inte kan direkt fastslås, exempelvis för patienter som är medvetslösa och utan identitetshand- lingar vid ankomsten till en vårdinrättning. Det har visat sig svårt att med denna ordning åstadkomma en ändamålsenlig dokumenta- tion och möjligheten att följa upp vårdinsatser och annan vårdhisto- rik är i det närmaste omöjlig. Detta försvårar även smittskydds- arbetet. En verksamhet som innebär att hälso- och sjukvård ges utan möjlig- het till offentlig insyn vare sig av hur verksamheten bedrivs och på vilket sätt de offentligt finansierade medlen används, som kan sägas ske på de gråa mottagningarna, kan betecknas som oförenlig med nationell lagstiftning på flera sätt. Verksamheten innebär också att kostnader för vård åt asylsökande och papperslösa personer till viss, om än liten, del belastar den offentliga vårdens budget genom att asylsökande och papperslösa patienter tas emot vid sidan om i den offentliga vården. Det finns en rad invändningar mot en sådan verksamhet som be- skrivits ovan. För det första innebär den att de högt ställda kraven på patient- säkerhet och kvalitet som finns när det gäller svensk hälso- och sjukvård inte med säkerhet kan upprätthållas. Vården som erbjuds de asylsökande och papperslösa personerna kan inte granskas, revi- deras och följas upp och blir inte heller föremål för de prioriteringar som gäller för den synliga hälso- och sjukvården. För det andra innebär det olikartade innehållet i de lokala rikt- linjer som flera landsting har antagit rörande asylsökande och pap- perslösa personers tillgång till vård att tillgången till vård inte är den- samma över landet, vilket i sin tur kan antas påverka osäkerheten rörande dessa personers tillgänglighet till vård; en osäkerhet som också kan ifrågasättas ur rättssäkerhetssynpunkt. För det tredje kan det ifrågasättas om innehållet i de lokala rikt- linjerna är helt i överensstämmelse med bestämmelserna rörande kommunernas och landstingens allmänna befogenheter att inte utan särskilt lagstöd ägna sig åt verksamhet som inte har anknytning till bl.a. dess medlemmar (lokaliseringsprincipen) eller som innebär att medlemmarna hanteras olika (likställighetsprincipen). Den personal som arbetar inom hälso- och sjukvården styrs, för- utom av lagstiftning, av yrkesetiska regler (se avsnitt 2.6). Dessa ut- trycks på lite olika sätt av de olika yrkesorganisationer som formu- lerat dem, men en grundläggande princip som är gemensam för alla är att det är patientens medicinska behov och inget annat som efter prioriteringar bör avgöra om han eller hon ska få vård. Den situation som hälso- och sjukvårdspersonal ofta hamnar i med dagens lagstiftning, där man beträffande vissa patienter behöver ut- reda patientens juridiska status och ibland även betalningsförmåga innan man går vidare till det som bör betraktas som hälso- och sjuk- vårdens huvuduppgift, nämligen att lindra och bota, har av flera be- skrivits som ett etiskt dilemma som till och med kan betecknas som ett arbetsmiljöproblem. Oklarheterna i den nuvarande lagstiftningen medför dels att personalen utsätts för oron att riskera felbehand- ling av patienten, dels att den vård som slutligen ges kanske sker på fel nivå (se avsnitt 2.4.4.1) eftersom det är svårt att avgöra vilken sorts vård den aktuelle patienten enligt lagstiftningen faktiskt ska erbjudas. Påverkan på asylmottagandet och den reglerade invandringen Som framhållits ovan har vid tolkningen av begreppet bästa möjliga hälsa för alla, anförts att denna mänskliga rättighet gäller alla per- soner som vistas inom en stats territorium, oavsett om de är medbor- gare i staten eller ej och oavsett om de har tillstånd att vistas där eller ej. I direktiven anförs att utredarens samlade förslag inte får ha en negativ inverkan på asylmottagandet eller benägenheten att vistas i landet utan nödvändiga tillstånd. När det gäller bedömningen av vilken påverkan utredningens förslag kan få på människors fram- tida benägenhet att komma till för att få vård så innehåller en sådan av naturliga skäl en osäkerhet. Utredningen har därför sökt ledning, främst i den internationella forskning som finns i frågan om vilka faktorer som påverkar migrationen till och från ett land samt i vad mån tillgång till hälso- och sjukvård kan antas innebära antingen att en person som lämnar sitt hemland söker sig till ett visst annat land (s.k. pullfaktor) eller, om tillgång till hälso- och sjukvård inte finns i ankomstlandet, lämnar detta (s.k. pushfaktor), se vidare avsnitt 6.5. Oaktat de osäkerheter som finns så tyder ändå de samlade erfarenheterna som gjorts utomlands, men också i i samband med tidigare lagändringar (se avsnitt 6.4.3), på att till- gången till just hälso- och sjukvård i ankomstlandet inte har någon större påverkan vare sig på beslutet att ta sig till ett visst land eller på beslutet att lämna ett land där man vistas utan nödvändigt till- stånd. Det finns en inneboende tröghet hos människor att frivilligt lämna sitt land. I fråga om vilket signalvärde en förändring av asylsökande och papperslösa personers tillgång till den svenska hälso- och sjukvården kan tänkas ha nationellt och internationellt, är utredningen tydlig med att den föreslagna ökade tillgången till vård för vissa personer å ena sidan och regleringen av och förutsättningarna för asylmot- tagandet och migrationsprocesserna å andra sidan är två helt skilda saker som var och en ska respekteras utifrån sina grunder. Ett laga- kraftvunnet beslut om utvisning eller avvisning ska, precis som gällt tidigare, verkställas så fort det kan ske. Inga människor ska upp- muntras att vistas utan nödvändigt tillstånd i . I avvaktan på att beslut om utvisning eller avvisning kan verkställas, antingen fri- villigt eller med tvång, ska emellertid alla personer som befinner sig i kunna få tillgång till hälso- och sjukvård. Grundläggande principer för utredningens förslag Utredningen har, mot bakgrund av vad som anförts ovan, lagt föl- jande principer till grund för sitt förslag. 1.Lagstiftningen ska utformas så att den på ett bättre sätt än fullt ut lever upp till de internationella åtaganden som har gjort när det gäller respekt för mänskliga rättigheter. Barns rät- tigheter ska därvid beaktas särskilt. 2.Tillgången till hälso- och sjukvård för asylsökande och pap- perslösa personer ska styras av principen om bästa möjliga hälsa för alla, vilket innebär att den ska vara åtkomlig, tillgänglig, acceptabel och av god kvalitet. 3.Lagstiftningen ska vidare utformas på ett sätt som gör att hälso- och sjukvården kan bedrivas i förenlighet med de etiska regler som gäller för de olika yrkesgrupperna av vårdpersonal och så att oklarhet inte kvarstår eller uppstår när det gäller tillgänglig- heten till vården eller huruvida vården bedrivs i enlighet med de rättsliga principer som gäller för verksamhet. 4.Tillgången till vård och de därmed sammanhängande förpliktel- serna och förmånerna ska utgå på lika villkor för dem som vistas inom ett landsting, oavsett om de har nödvändigt tillstånd att vistas i landet eller ej. 5.All vård som bedrivs i landet ska utföras på samma premisser och utifrån samma krav på kvalitet, dokumentation och möjlig- het till tillsyn och annan granskning. 6.All hälso- och sjukvård i ska ges öppet. 7.Principerna för asylmottagandet och den reglerade invandringen ska ligga fast. En utökad tillgång till vård ska inte tolkas som en utökad acceptans mot vistelse i landet utan nödvändiga tillstånd. Olika myndigheters uppdrag – såsom å ena sidan och hälso- och sjukvården å andra sidan – ska inte ställas mot varandra utan lagstiftningen ska verka inom ramen för dessa. 8.De kostnader som finns för vård till asylsökande och papperslösa inom den gråa ekonomin i vården ska synliggöras och den gråa sektorn avlägsnas. För att uppfylla de principer som angetts ovan föreslår utredningen att asylsökande och papperslösa personer oavsett ålder ska erbjudas subventionerad hälso- och sjukvård av det landsting inom vars om- råde de bor eller vistas. Vården ska erbjudas i samma omfattning och på samma villkor som den som erbjuds bosatta personer. Utredningen föreslår vidare att asylsökande och papperslösa per- soner, till och med det år de fyller , ska erbjudas subventio- nerad god och fullständig tandvård av det landsting inom vars om- råde de bor eller vistas. Tandvården ska erbjudas i samma omfatt- ning och på samma villkor som den erbjuds bosatta personer i mot- svarande ålder. Kostnader för genomförande av utredningens förslag bedöms de årliga hälso- och sjukvårdskostnaderna för de aktuella patientgrupperna (asylsökande och papperslösa personer) uppgå till mellan 1 180 miljoner och . Det är förenat med flera osäkerhetsfaktorer att uppskatta kostnaden för den utvidgade tillgång till hälso- och sjukvård för asylsökande och papperslösa personer som utredningen föreslår. I den rapport som IHE utfört på utredningens uppdrag antas kostnaden uppgå till som mest . Den merkostnad i förhållande till dagens kostnader som ett genomförande av förslaget således kan medföra är uppskattningsvis maximalt . Fullständig hälso- och sjukvård för personer som vistas i För att i möjligaste mån komma till rätta med de problem som kun- nat konstateras i probleminventeringen, dvs. den bristande uppfyl- lelsen av internationella åtaganden och ambitionerna i den nationella lagstiftningen, den etiska situationen för hälso- och sjuk- vårdspersonalen samt för att undanröja de rättsliga oklarheter som föreligger i dagens lagstiftning, föreslår utredningen således att de personer som utredningens uppdrag omfattar och som befinner sig i ska ges samma tillgång till hälso- och sjukvård som bosatta personer. Detta innebär enligt utredningens synsätt att samma vill- kor, dvs. samma rättigheter och skyldigheter, ska gälla för alla. Asyl- sökande och papperslösa patienter ska således bli föremål för samma prioriteringar inom vården som bosatta. De ska också betala samma vårdavgifter för erhållen vård som bosatta patienter betalar. Förslaget förutsätts vara till gagn för samtliga personer som be- finner sig i , eftersom det innebär att ansvariga myndigheter kan få en mer fullständig bild över hela befolkningens hälsotillstånd och preventionsinsatser kan nå fler samt att smittspridning kan förhindras. Några undanträningseffekter för de som ska erbju- das hälso- och sjukvård har inte bedömts bli en konsekvens av för- slaget (se vidare avsnitt 7.7). Tandvård för personer som vistas i Tandvård ingår som en del i hälso- och sjukvården och rätten till bästa möjliga hälsa för alla. De överväganden som legat till grund för utredningens förslag när det gäller tillgång till övrig hälso- och sjukvård kan således åberopas även när det gäller tillgång till tand- vård. Utredningen har emellertid inte haft möjlighet att inom ramen för sitt uppdrag föreslå ett regelverk som gör vuxna asylsökande och papperslösa personer jämställda med bosatta i fråga om till- gången till tandvård. Skälen för detta är huvudsakligen att regel- verket som kringgärdar vuxentandvården är mycket detaljerat och inte lätt att tillämpa när det gäller att avgöra vilka tandvårdsinsatser som enskilda ska erbjudas. Det nuvarande systemet förutsätter också att de tandvårdssökande personerna säkert kan identifieras. Den statliga tandvårdssubventionen som ersätter vårdgivarna är svårtillämpad och administreras av . Att utredningen valt att inte lägga något förslag när det gäller vuxentandvården ska emellertid inte tolkas som att den nuvarande regleringen i den delen fullt ut lever upp till de internationella åta- gandena. Bristen i uppfyllandet kvarstår i denna del. Regeringen bör därför fortsätta arbetet med en översyn av vuxna asylsökande och papperslösa personers tillgång till tandvård. Regleringen av tandvård till bosatta personer till och med det år de fyller ser helt annorlunda ut än beträffande vuxentand- vården. Ersättningen utges av landstingen och subventionen av tand- vården bekostas huvudsakligen genom landstingsskatten och inom ramen för statsbidrag. För asylsökande och papperslösa personer som inte har fyllt är det systemtekniskt mycket enklare än i fråga om vuxentandvår- den att lämna förslag om utökad tillgång till tandvård. Utredningen lägger därför ett sådant förslag och konstaterar att den utökade till- gången till tandvård för asylsökande och papperslösa barn och unga i vart fall utgör ett steg på vägen (i enlighet med principen om pro- gressiv realisering av ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter) till full tillgång till tandvård för alla asylsökande och papperslösa personer. Subvention och egenavgifter för asylsökande och papperslösa personer Utredningen föreslår att den utvidgade hälso- och sjukvård som ska erbjudas asylsökande och papperslösa personer ska omfattas av den statliga subventionen. Detta gäller såväl den utvidgade tillgången till hälso- och sjukvård åt alla samt den utvidgade tillgången till tandvård åt asylsökande och papperslösa personer till och med det år de fyller . En kompensation till för de ökade kostnader som förslaget medför beträffande vård till asyl- sökande bör utgå. Såväl asylsökande som papperslösa personer ska betala vårdavgift för den vård som de kommer i åtnjutande av. Vårdavgift ska för de papperslösa personerna utgå på samma sätt som för bosatta per- soner. Detsamma gäller i fråga om vårdavgifter för läkemedel som skrivs ut inom den öppna vården. Asylsökande personer ska däremot, oavsett ålder, även fortsättningsvis betala de vårdavgifter som de betalar enligt nuvarande reglering. På samma sätt som för bosatta personer ska regelbunden fullstän- dig tandvård enligt tandvårdslagen för asylsökande och papperslösa personer vara avgiftsfri till och med det år som de fyller . Någon vårdavgift ska inte betalas för sjukvård som görs med stöd av smittskyddslagen. Dokumentation av vård samt registerfrågor För att leva upp till de ambitioner om patientsäkerhet som finns i svensk lagstiftning är det av stor vikt att vården kan dokumenteras. Skälet för detta är att personal inom hälso- och sjukvården ska kunna ta del av patientens vårdhistorik för att kunna erbjuda bästa möjliga vård i det enskilda fallet. Av detta skäl är det angeläget att varje patient kan åsättas en identitet som följer honom eller henne i kon- takterna med vården. Möjligheten att identifiera patienterna är också en förutsättning för att säkra tillgången till förskrivna läkemedel hos apoteken och för att de ska kunna komma i åtnjutande av det högkostnadsskydd avseende läkemedel, medicinska vårdinsatser och för vuxna personer även avseende tandvården som gäller för bosatta. Ur ett folkhälsoperspektiv finns också behov av att givna vård- insatser och åsatta diagnoser etc. kan dokumenteras och användas för att exempelvis kunna avgöra befolkningens behov av sjukvård. När det gäller asylsökande personer är frågan om identitet i vården i regel inte särskilt problematisk eftersom sådana personer får ett s.k. vid ankomsten till . En papperslös person kan också ha ett – ogiltigt – för det fall han eller hon har varit asylsökande. Detta förhållande gäller emeller- tid inte alla papperslösa personer. Personer i denna grupp kan för övrigt generellt antas vara ovilliga att uppge sin identitet för vad de uppfattar som myndighetspersoner. Mot bakgrund av vad som anförts ovan om vikten av en identitet kopplad till patienten, föreslår ut- redningen att regeringen bör låta se över möjligheterna att inrätta en särskild ordning för att den vård som enligt hälso- och sjukvårds- lagen och den tandvård som enligt tandvårdslagen ges asylsökande och papperslösa personer går att dokumentera och följa upp på ett ändamålsenligt sätt. Hur genomförs förändringarna? För att genomföra de ovan beskrivna ändringarna har utredningen valt mellan att reglera all hälso- och sjukvård som ska erbjudas pa- tienter i i hälso- och sjukvårdslagen respektive i tandvårds- lagen, och att behålla regleringen av asylsökande personers hälso- och sjukvård lag. Mot bakgrund av de upparbetade rutiner som finns när det gäller hälso- och sjukvård åt asylsökande personer samt den omständig- heten att en förändring av regleringen med en överflyttning av an- svaret från till en annan myndighet skulle medföra stora kostnader, samt med beaktande av den korta period under vilken en person befinner sig som asylsökande i , har utred- ningen valt att behålla regleringen av asylsökande personers vård lag. Den vård som papperslösa personer ska erbjudas följer emellertid av hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen. Förslagen beträffande den utökade tillgången till hälso- och sjuk- vård samt tandvård genomförs således genom ändringar i 3 och 4 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen, 7 § tandvårdslagen samt 5–6 §§ lag. I fråga om vårdavgifter görs ändringar i 26 § hälso- och sjukvårdslagen, 15 a § tandvårdslagen och 7 kap. 3 § smittskyddslagen. Förslagen beträffande subventionen genomförs beträffande vård åt asylsökande personer genom en ökning av det statsbidrag som utges enligt förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård åt asylsökande och beträffande papperslösa personer genom ett utökat generellt statsbidrag enligt förordningen (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m. samt genom ändringar i lagen (2002:160) om läkemedelsförmånen m.m. De ideella organisationernas insatser Utredningens förslag innebär att det för de personer som utred- ningen haft att utreda i teorin inte längre finns behov av de frivillig- kliniker som de ideella organisationerna bedriver. I praktiken kan det dock tänkas att dessa kan behöva finnas kvar ytterligare , inte minst eftersom det är sannolikt att den nya regleringen inte med en gång får genomslag hos de papperslösa personerna, vilka är de som är svårast att nå med informationsinsatser. Det är inte heller uteslutet att vissa personer, trots en ny reglering, ändå väljer att inte kontakta den offentliga vården av rädsla att bli upptäckta. Det kan också tänkas att de ideella organisationerna kan hjälpa till med att hänvisa asylsökande och papperslösa patienter till rätt instans för att få vård. De ideella organisationerna kan således enligt utred- ningen göra en stor insats genom att informera asylsökande och papperslösa personer om vad som gäller i fråga om hälso- och sjuk- vård och vara ett fortsatt stöd för dem i samband med deras kon- takter med hälso- och sjukvården. Frågor som återstår att utreda Även om utredningen föreslår förändringar i fråga om asylsökande och papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård, kvarstår ett antal frågor som utredningen antingen inte haft mandatet att behandla eller som utredningen funnit sig inte ha haft möjlighet att utreda inom den utsatta utredningstiden. Utredningen har också identifierat ett flertal frågor som kan sägas vara konsekvenser av utredningens förslag. För att komma ytterligare en bit på vägen mot att uppfylla de internationella åtagandena när det gäller rätten till bästa möjliga hälsa för alla som befinner sig i samt för att undanröja de rättsliga oklarheterna i lagstiftningen och förbättra arbetsmiljön för hälso- och sjukvårdspersonalen rekommenderar därför utredningen en fort- satt översyn av respektive ett fortsatt arbete med följande frågor. Vuxna asylsökande och papperslösa personers tillgång till sub- ventionerad fullständig tandvård. Inrättandet av en nationell ordning för identifiering och regi- strering av asylsökande och papperslösa patienter. Ett ständigt pågående värdegrundsarbete inom hälso- och sjuk- vården. De föreslagna författningsändringarna föreslås träda i kraft . Några övergångsbestämmelser föreslås inte. Scope of the remit The terms of reference for the Inquiry are limited in such a way that the Inquiry has been assigned to present proposals on how regulation relating to health and services for asylum seekers and undocumented migrants can be made more effective than at present. A key point of departure, according to the terms of re- , is that none of the Inquiry Chairs proposals should have an adverse impact on the asylum process, including the reception of asylum seekers, and that availability of services should not contribute to more people staying and working in with- out the necessary permits to stay in the country. The two categories of people covered by the Inquirys work are thus asylum seekers and undocumented migrants. There are no actual facts regarding how many asylum seekers and undocu- mented migrants are staying in . Information given to the Inquiry indicates that the number of asylum seekers is approxi- 35 000 yearly and that the number of undocumented mi- grants range from 10 000 to 35 000 each year. A fundamental principle to be met for aliens to stay in is that such persons have a permit to stay here. The Aliens Act (2005:716) contains provisions on the circumstances in which an alien is to be allowed to enter and take up and work in the country. The regulations are based on the principle that only Swedish citizens having the unconditional right to stay in , while aliens need a passport and some kind of permit, a visa or permit, or long-term resident status. An alien who stays in for more than three months has to hold a permit unless a visa has been granted for a longer period. An alien who enters can also apply for a permit citing grounds for protection. The term asylum seeker is understood to mean someone who has applied for a permit in as a refugee under Chapter 4 Section 1 or a person otherwise in need of protection under Chapter 4 Section 2 or 2 a of the Aliens Act. The terms of reference for the Inquiry describe firstly persons who evade execution of decisions on refusal of entry or depor- tation under the Aliens Act and secondly persons who are in without having applied for the necessary permit to stay in the country. The former group is sometimes called people in hiding, while the latter group is usually referred to as undocumented mi- grants. A number of different designations have been used in the debate when talking about people who may be included in this group. The Inquiry has, however, chosen to use the collective term undocumented migrant to designate a person who is in without the necessary permit to stay in the country. It is thus, in the view of the Inquiry, the stay in the country without a permit that is the key determinant in this context, not whether the person previously has been an asylum seeker or not. Health and services are understood, in accordance with Section 1 of the Health and Act (1982:763), to mean measures for the prevention, investigation and treatment of disease and injury. Health and services also include am- bulance services and care of deceased persons. Under the statutory provision referred to above, dental care falls within what is regarded as health and services.