sou · GYB3107 · 2011-01-01 00:00:00 — Vi har alla en tendens att hitta och minnas de studier som stämmer överens med vår egen uppfattning. En enskild studie är dock inte tillräckligt för att fastställa att något är på ett visst sätt, att det finns vetenskaplig evidens för något. Fler studier behövs och först om de flesta av de studier, som har hög eller åtminstone tillräcklig vetenskaplig kvalitet, visar resultat i samma riktning och om andra studier inte ger andra resultat, kan man tala om att det finns veten- skapligt stöd eller så kallad vetenskaplig evidens för något. Tusentals vetenskapliga studier publiceras . Det finns ingen möjlighet för en enskild person att hålla sig informerad om alla studiers resultat och ta ställning till deras vetenskapliga värde, ens inom ett relativt avgränsat område. Därför behövs samman- ställningar av studier. En metod som alltmer används för att fast- ställa om det finns vetenskaplig evidens för ett resultat, är att göra systematiska översikter av vetenskapliga studier inom området. Dessa översikter följer en strikt metodik för att identifiera, rele- vansbedöma, granska och kvalitetsbedöma resultaten av genom- förda studier. Nästa steg är att analysera om resultaten i de studier som bedömts som relevanta och av tillräckligt god kvalitet, kan ligga till grund för slutsatser om vetenskaplig evidens med avseende på någon studerad frågeställning. Detta innebär att det bara kan etableras evidens för frågor som är studerade i flera studier. Denna metodik är lika strikt som i vanliga studier, skillnaden är att i systematiska litteraturöversikter utgörs forskningsmaterialet av andra vetenskapliga studier. Syftet med detta projekt har varit att göra en systematisk littera- turöversikt av studier om läkares sjukskrivningspraxis för att sam- manställa den vetenskapliga kunskapen på området. Litteraturöversikten genomfördes enligt de kriterier som används av bland annat SBU (1) och the Cochrane Collaboration (52). Över- sikten gjordes i följande sex steg: 2.relevansbedömning av identifierade studier, 3.extrahering av data från de studier som bedömts som relevanta, 4.kvalitetsbedömning av relevanta studier, 5.kategorisering och sammanställning av resultat från de studier som bedömts ha tillräcklig kvalitet för att inkluderas, samt 6.bedömning av förekomst av vetenskaplig evidens för resultat från studier av tillräcklig kvalitet. I det sista steget, punkt 6, beaktades även resultaten från de studier som inkluderades i SBU:s litteraturöversikt om läkares sjukskrivnings- praxis (1) och som publicerats på engelska i referentbedömda veten- skapliga tidskrifter. Nedan beskrivs tillvägagångssättet inom de sex stegen. Först redogörs för de inklusionskriterier som tillämpats för urval av studier. Litteraturöversikten omfattar vetenskapliga studier som uppfyller samtliga tre följande kriterier: publicerad på engelska i en referentbedömd, vetenskaplig tid- skrift , innehåller empiriska data om läkares arbete med sjukskrivning av patienter och inte ingick i SBU:s litteraturöversikt (1). I SBU:s litteraturöversikt 2003 (1) inkluderades studier publicerade . Då det kan ta , ibland över , innan en publicerad studie kommer med i litteraturdatabaser valde vi att söka studier för hela 2002, för att minska risken att missa studier. Studier söktes på två sätt; dels via litteraturdatabaser, dels i ink- luderade studiers referenslistor. Sökningar gjordes via PubMed, via , och via CRD. Ett flertal litteraturdatabaser användes, bl.a. (bevakar tid- skrifter inom medicin, omvårdnad, odontologi, hälso- och sjuk- vård), PsychINFO (psykologisk och beteendevetenskaplig litte- ratur), SOCA/SOCI (samhälls- och beteendevetenskaplig litteratur-), samt NHS EED, HTA, och som även innehåller ekonomiska tidskrifter. Följande söktermer användes för sjukskrivning: sickness certi- fication, sick leave, sick-leave, sickness absence, sickness certificate, certificate, return to work, return-to-work, work capacity, work incapacity, work ability, work inability. Följande söktermer användes för läkare: physician, doctor, spe- cialist. Dessutom användes sökord för olika specialiteter, såsom general practitioner, psychiatrist, orthopaedic, family physician, cardio- logist, gynaecologist. Sökningarna begränsades till vetenskapliga studier och litteratur- översikter som publicerats . Ingen begränsning gjordes vad avser åldrar eller att det skulle gälla människor, baserat på tidigare erfarenheter av att man då kan missa vissa studier. Först söktes efter samtliga träffar i litteraturdatabaserna som inne- höll något om sjukskrivning, enligt ovanstående söktermer, respektive efter samtliga träffar som innehöll något om läkare. Därefter sam- kördes dessa så att de studier som innehöll något av sökorden från den ena gruppen och något från den andra togs fram. Vid sökningar i referenslistor i de inkluderade artiklarna och i identifierade litteraturöversikter användes främst titeln för att bedöma om respektive studie borde relevansbedömas. 2.3Relevansbedömning av identifierade studier Samtliga studier som identifierades i sökningarna, relevansbedömdes utifrån ovan nämnda inklusionskriterier. Titlar och sammanfattningar av studier som identifierades via litteraturdatabassökningarna lästes av två personer oberoende av varandra. I referenslistor lästes titlar och en första bedömning gjordes utifrån detta. Vid osäkerhet om relevans lästes hela artikeln. Studier där det fanns oklarheter om relevans lästes även av övriga i projektgruppen och diskuterades tills kon- sensus om relevans nåtts. Om någon i gruppen var medförfattare till en studie deltog denna person inte i relevansbedömningen av den studien. 2.4Extraktion av data från relevanta studier För extrahering av data från de studier som bedömts som relevanta, användes en något modifierad version av den mall för dataex- traktion som tagits fram i tidigare nämnda SBU-översikt (1). återges i sin helhet i bilaga 2. Två deltagare i projektgruppen extraherade, oberoende av varandra, data från var och en av stu- dierna. Data sammanställdes i en övergripande tabell där central information från dataextraktionen skrevs in för respektive studie. Uppgifter i tabellen kontrollerades av minst en av de övriga fors- karna i projektgruppen. 2.5Kvalitetsbedömning av relevanta studier De studier som bedömts som relevanta kvalitetsbedömdes enligt de kriterier som tagits fram i SBU-översikten (1). Kriterierna finns i bilaga 2. Vid kvalitetsbedömningen bedömdes följande fem aspekter av studien, i förhållande till syftet med översikten: design, bortfall, bias, analysmetod och precision. Var och en av dessa kunde tilldelas 0 till 3 poäng, förutom studiens design som kunde få från 0 till 5 poäng, p.g.a. designens stora betydelse för kvaliteten. Utgångs- punkten i bedömningarna var de uppgifter som presenterades i artikeln. Studier som genomförts med kvantitativa analysmetoder kunde få maximalt 17 poäng. Studiernas vetenskapliga kvalitet bedömdes utifrån nedanstående gränser: otillräcklig kvalitet: 0–6 poäng eller att någon av aspekterna design, bortfall, bias, analysmetod eller precision värderats till 0 poäng begränsad kvalitet: 7–12 poäng måttlig kvalitet: 13–15 poäng samt hög kvalitet: 16–17 poäng. I studier där kvalitativa analysmetoder användes var värdering av bias och precision inte relevant varför skattningsskalan tillämpades endast för design, bortfall och analytisk metod, och 11 blev den maximala poängsumman: otillräcklig kvalitet: 0–4 poäng, eller om någon aspekt värderats till 0 begränsad kvalitet: 5–6 poäng måttlig kvalitet: 7–9 poäng samt hög kvalitet: 10–11 poäng. Studier som använt både kvantitativa och kvalitativa analysmetoder värderades med avseende på den analysmetod som bedömdes vara den huvudsakliga. Två personer i projektgruppen gjorde oberoende av varandra en kvalitetsbedömning av var och en av studierna. Fanns det skillnader i bedömningarna av en studie, bedömde även övriga i projektgruppen studien och kvalitetsbedömningen diskuterades tills konsensus nåd- des. Om någon i gruppen var medförfattare på en studie gjordes kvalitetsbedömningen enbart av de övriga i projektgruppen. De studier, som enligt ovanstående kvalitetsbedömning, hade begränsad eller högre kvalitet ansågs ha tillräcklig kvalitet för att inkluderas i översikten. 2.6Kategorisering av resultat från inkluderade studier Resultaten från de studier som bedömdes ha tillräcklig vetenskaplig kvalitet för att ingå i litteraturöversikten sammanställdes utifrån de olika frågor som kunde ställas till materialet. Vi utgick då från de frågor som formulerades i SBU-översikten (1) för att beskriva läkares sjukskrivningspraxis i relation till resultaten i de då inklu- derade studierna. I den översikten kunde följande tio frågor ställas: Vem initierar diskussion om sjukskrivning respektive förtids- pension? Hur gör läkare bedömning av arbetsförmåga? Gör patienter och läkare samma bedömning av sjukskrivnings- behovet? Vilken kvalitet har sjukintygen? Finns det skillnader mellan läkare avseende bedömning av sjuk- skrivningsbehov? Vilka patientfaktorer påverkar läkares sjukskrivningspraxis? Vilka problem anger läkare att de har i samband med sjukskrivning? Vilka läkarfaktorer påverkar sjukskrivningspraxis? Kan läkares sjukskrivningspraxis påverkas? Andra aspekter på läkares sjukskrivningspraxis? Först undersökte vi om de inkluderade studierna innehöll resultat om dessa 10 områden. Därefter analyserade vi om resultaten i stu- dierna kunde besvara ytterligare frågor. Vid identifiering av sådana frågeområden finns det i denna fas av en systematisk litteraturöversikt inslag av kvalitativ analys (53). Det betyder att denna fas delvis var explorativ, i sökandet efter kategorier/områden som det fanns resultat om. Inom SBU-översiktens (1) synnerligen övergripande frågor eftersöktes även förekomst av subkategorier, dvs. resultat på mer detaljerad nivå. 2.7Bedömning av vetenskaplig evidens I evidensbedömningen användes dels resultaten från de här inklu- derade studierna, dels relevanta resultat från de studier i SBU- översikten som uppfyllde de inklusionskriterier som använts här. I SBU-översikten (1) var inklusionskriterierna vidare än de som vanligen används i SBU:s litteraturöversikter och vidare än de vi använt här. Utöver internationellt publicerade vetenskapliga artiklar inkluderades där även doktorsavhandlingar och studier publicerade i vetenskapliga tidskrifter på svenska, norska eller danska. Av de 28 studier som inkluderades i SBU:s översikt (1) var 15 publicerade i engelska vetenskapliga tidskrifter. Vi inkluderade resultaten från dessa 15 artiklar (54–68) vid bedömning av vetenskaplig evidens i vår över- sikt. Det finns olika metoder för att bedöma om de sammanställda resultaten från relevanta studier av tillräckligt hög kvalitet kan ligga till grund för vetenskapligt stöd, ofta benämnt vetenskaplig evidens. Vi följde metoden från den tidigare nämnda SBU-översikten och använde även samma gradering av vetenskapligt stöd för att bedöma ett resultats evidensstyrka (1). evidensstyrka 1, starkt vetenskapligt stöd: minst två studier med hög kvalitet eller god systematisk översikt av sådana studier, dvs. metaanalys av flera randomiserade kontrollerade studier (RCT), evidensstyrka 2, måttligt vetenskapligt stöd: en studie med hög kvalitet plus minst två med måttlig kvalitet, evidensstyrka 3, begränsat vetenskapligt stöd: minst två studier med måttlig kvalitet eller minst fem studier med begränsad kvalitet, otillräckligt vetenskapligt stöd, dvs. ingen evidens: annat, dvs. lägre än ovanstående eller där resultaten av studierna går i mot- satt riktning. I de fall där samma data för en population använts i flera studier har bara resultat från en av dessa studier medräknats i evidensbedömningen, vanligen den studie som hade flest deltagare. Här ges först en övergripande beskrivning av resultaten från de sex stegen beskrivna i metoddelen, liksom av typ av studier som ink- luderades. Därefter redovisas resultaten på mer detaljerad nivå för varje frågeområde och i samband med det görs också bedömning av vetenskapligt stöd för olika resultat inom respektive frågeområde. Sökningarna resulterade i 511 vetenskapliga studier, som relevans- bedömdes utifrån ovan angivna kriterier. Detta resulterade i 61 rele- vanta studier som kvalitetsbedömdes. Den mall för dataextraktion och de kriterier för kvalitetsbedömning som användes finns i bilaga 2. Processen illustreras i figur 2. Av de 61 relevanta studierna bedömdes 33 studier (69–101) inte ha tillräcklig vetenskaplig kvalitet, utifrån syftet med översikten. Tjugoåtta av de relevanta studierna (102–129) bedömdes vara av tillräcklig kvalitet, utifrån översiktens syfte, och inkluderades i litteraturöversikten. Samtliga dessa 28 studier bedömdes vara av begränsad kvalitet, dvs. ingen studie bedömdes ha måttlig eller hög kvalitet. Delar av resultaten från en av studierna som inkluderades i SBU-översikten, en avhandling i form av en monografi på svenska (130), har sedan publicerats i en engelskspråkig vetenskaplig artikel . Den bedömdes ha tillräcklig kvalitet och är en av de 28 studier som inkluderats (105) i vår översikt. Figur över antal studier som identifierades i sökningarna och resultat av relevansbedömning samt kvalitetsbedömning Vi identifierade även en systematisk litteraturöversikt (131), av studier som undersökt allmänläkares känslor och attityder kring sjukskrivning. Den tas upp i diskussionskapitlet. Flertalet av de inkluderade studierna publicerades –2008 (figur 3). är, som tidigare nämnts, studier publicerade efter augusti inte med. inkluderades alltså endast studier som inte fanns med i SBU-översikten (1). De 33 exkluderade studierna visar en liknande fördelning som i figur 3, vad avser publiceringsår. Antal studier, av de 28 inkluderade, som publicerats respektive år Tolv av de inkluderade studierna var genomförda i (102, 105, 111–114, 117, 118, 124–127), fem i (103, 109, 122, 123, 128), fyra i (107, 108, 121, 129), två i (106, 110), två i (115, 116) samt en vardera i (104), (119) och (120) (figur 4). Med andra ord är alla utom två av studierna gjorda i , och då framförallt i norra och . Antal inkluderade studier per land där de gjorts När det gäller studiedesign, var flertalet av de inkluderade studierna observationsstudier och majoriteten, , var tvärsnittsstudier. Tre var kohortstudier (110, 120, 121) och tre var kontrollerade inter- ventionsstudier (106, 115, 129) (figur 5). Inga randomiserade kon- trollerade studier identifierades. Antal studier med olika studiedesign bland de 28 studier som inkluderats i översikten Sammanlagt ingår 7 961 läkare i studierna. Vid beräkning av detta har hänsyn tagits till att samma personer ingick i några av studierna, dvs. ingen läkare har räknats mer än en gång, även om denne ingick i flera studier. I tabell 1 redovisas summan av antalet deltagande läkare inom respektive specialitet. Där framgår även antalet studier om respektive läkargrupp. I vissa studier har flera specialiteter inkluderats. Liksom i SBU-översikten (1) är det framförallt allmän- läkares sjukskrivningspraxis som studerats. I de flesta studierna är antalet deltagare mycket få. Av antalet deltagare varierar mycket; från två deltagande läkare i en studie (114) till 5 455 i den största (113). I de studier som ingår i tabell 1 (dvs. de studier där antal deltagande läkare framgår) är medianen av deltagande läkare 65 och medelvärdet är 518 (standardeviation: 1 305). Om studierna från det största projektet (102, 113, 125) exkluderas blir motsvarande siffror 56, 121 samt 200, dvs. skillnaderna är stora. Sammanlagt antal läkare som deltagit i studierna, uppdelat på typ av specialitet/klinisk verksamhet. I de fall där samma population använts för flera olika analyser/studier har baspopulationen bara medräknats en gång, dvs. varje läkare ingår bara en gång i dessa siffror. Specialitet/typ av klinisk 1–2 500 20 (4) 1–5 455 1I tabellen har följande tre studier inte tagits med: -Två studier som helt baserades på läkarintyg, där antal läkare som skrivit dem inte framgår. Detta gällde dels studien av Fleten (107), som omfattade 999 sjukintyg, dels studien av (127), som omfattade 2 249 sjukintyg (varav 1 208 var skrivna av allmänläkare, 465 av sjukhusläkare, 301 av företagsläkare och 668 av övriga läkare). -En studie där frågeställningen var i vilken utsträckning sjukskrivna blev kallade till företagsläkare, antal sådana framgick inte (110). 2Inom parantes = antal studier där data använts , men med olika frågeställningar. Av de 20 studierna där data om allmänläkares sjukskrivningspraxis förekommer, har alltså fyra gjorts på data/personer som även minst en annan studie använt. 3Läkare för vilka specialitet/typ av klinik ej har angivits. I de inkluderade studierna har olika typer av data använts, fram- förallt enkätdata och data från intervjuer, men även läkarintyg och registerdata. Spridningen mellan studierna vad avser typ av data och vilka mått man använt för att presentera dessa data var mycket stor. Fem studier (105, 109, 111, 124, 126) baserades på kvalitativa ana- lysmetoder och i de övriga användes statistiska analysmetoder; i en användes båda ansatserna (127). Vid kategorisering av resultaten i de inkluderade 28 studierna, jäm- fördes dessa först, som framgår av metoddelen, med de tio om- råden som var ett resultat av SBU:s översikt (1). Flera av de tio om- rådena var inte aktuella, dvs. det fanns inte resultat kring dem i de 28 studierna. Vi identifierade inga nya frågeställningar i materialet. Följande sex områden är aktuella i denna översikt. 1.Vilka patientfaktorer har samband med läkares sjukskrivnings- praxis? 2.Vilka läkarfaktorer har samband med läkares sjukskrivningspraxis? 3.Vilka problem har läkare i sitt arbete med patienters sjukskrivning? 4.Har sjukintygen tillräcklig kvalitet för det de ska användas till? 5.Är patienter och läkare överens om behovet av sjukskrivning? 6.Interventionsstudier; kan läkares sjukskrivningspraxis påverkas? För några av dessa sex frågeområdena fanns det mer detaljerad information och subkategorier till de övergripande frågorna kunde identifieras. Detta gäller följande tre frågeområden: patientfaktorer, läkarfaktorer samt problem som läkare rapporterat i sitt arbete med sjukskrivning. I tabell 2 ges en sammanställning av frågeområden, subkategorier samt antal studier som har resultat inom var och en av dessa. Studierna inom parantes är de från SBU-översikten (1) som uppfyllde samma inklusionskriterier som krävdes för denna översikt. Ett antal studier har resultat om flera av dessa frågeom- råden, vilket innebär att de nämns mer än en gång. Sammanställning av frågeområden, subkategorier samt antal studier med resultat inom respektive område. Inom parentes redovisas antalet studier från SBU-översikten (1) som uppfyllde samma inklusionskriterier som i denna översikt. De sex frågeområdena, med subkategorier (antal i SBU- Vilka patientfaktorer har samband med läkares sjukskrivningspraxis - Utbildningsnivå, typ av anställning - Sjukdom och besvär - Patienten efterfrågar sjukintyg - Patientens bedömning av sin arbetsoförmåga Vilka läkarfaktorer har samband med läkares sjukskrivningspraxis? - Ålder eller erfarenhet - Uppfattningar, känslor etc. - Specialitet, utbildningsnivå Vilka problem har läkare i sitt arbete med patienters sjukskrivning? - Rollerna som behandlande läkare respektive medicinskt sakkunnig - Problematiskt med att hantera situationer när läkare och patient har olika åsikter om behovet av sjukskrivning - Bedöma patienters funktion, arbetsförmåga eller behov av - Problem att hantera förlängningar av sjukskrivningsfall som tidigare intygats av annan läkare - Problem i samverkan med andra yrkesgrupper eller andra aktörer - Bristande stöd och ledning i arbetet med sjukskrivningsärenden Har sjukintygen tillräcklig kvalitet för det de ska användas till? Är patienter och läkare överens om behovet av sjukskrivning Interventionsstudier; kan läkares sjukskrivningspraxis påverkas? 1 Antalet studier som anges här är ibland fler än dem i tabell 4–6. I tabell 2 nämns samtliga studier, även om de baseras på samma basmaterial. I tabell 3, bilaga 3 ges en sammanställning av information om var och en av de 28 inkluderade studierna, uppdelat på de sex frågeområdena. Eftersom några studier hade resultat kring mer än ett område nämns dessa studier mer än en gång i tabellen. För varje studie redovisas följande: författare, publikationsår, syfte, studiedesign, år för datainsamling, studieobjekt, antal i studiepopulationen antal deltagare, typ av data, utfallsmått och resultat. När det gäller resultat från statistiska analyser redovisas i tabell 3 endast de resultat som är statistiskt signifikanta på minst 5 procentig nivå. Samband ska i det här sammanhanget enbart tolkas som statistiskt samband och inte som ett orsaks- samband. Resultat för subkategorierna, enligt tabell 2, sammanställs också i tabell 4, 5 och 6, även dessa i bilaga 3. Nedan sammanfattas studierna för respektive frågeområde, enligt tabell 2. För vart och ett av dessa redovisas också en bedömning av vetenskaplig evidens. För de tre områden för vilka subkategorier finns, redovisas resultat och bedömning av vetenskaplig evidens först för vart och ett av dessa. Inom varje kategori presenteras studierna i bokstavsordning, efter förste författarens efternamn. Samtliga ink- luderade studier har mer än en författare. För att inte göra texten onödigt tungläst har vi i hela rapporten valt att enbart nämna namnet på den första författaren, istället för att varje gång lägga till "med flera". Samtliga medförfattare till respektive studie framgår av referenslistan. Flera av studierna är aktuella för mer än ett område. Beskrivningen av respektive studie upprepas för varje område där studien är aktuell, så att all information inom vart och ett av de sex områdena finns samlad. 3.2.1Vilka patientfaktorer har samband med läkares sjukskrivningspraxis? utgår från att läkaren i sina bedömningar i sjukskrivningsärenden kan påverkas av andra faktorer hos patienten än sjukdom, funktion och arbetsförmåga. Det kan t.ex. vara patientens ålder, kön, utbildning, sjukdom, beteende, eller beskrivning av sina besvär. Detta är en av de frågeställningar där vi fann resultat för flera sådana faktorer och därför kunde dela upp frågeställningen i sex subkategorier av patientfaktorer (tabell 4) med evidensbedömning för var och en av dessa. Vi fann åtta studier (103, 110, 114, 118, 119, 121-123) som redovisar resultat om samband mellan faktorer hos patienten och läkarens sjukskrivningspraxis. Dessa redovisas nedan, för att sedan endast kortfattat beskrivas för respektive subkategori. I en studie från av (103) användes en fallbeskrivning av en manlig patient, vilken utarbetades i åtta olika versioner. De olika versionerna gavs slumpmässigt till 429 allmän- läkare för att studera om psykiska och fysiska problem, besvärlig familjesituation och patientens begäran om sjukintyg påverkade läkarens beslut att skriva ett sjukintyg. Studien visade att en majo- ritet av allmänläkarna var mer benägna att skriva ett sjukintyg till patienter som, enligt fallbeskrivningen, hade psykiska besvär, när de ansåg att patienten behövde eller förtjänade ett sådant. Läkarens beslut att skriva sjukintyg till patienter med fysiska besvär på- verkades av att de ville behålla en god relation med patienten. Det fanns däremot inget samband mellan läkarnas beslut att utfärda sjukintyg och om patienten berättade om en besvärlig familje- situation eller om patienten efterfrågade ett intyg. I genomförde (110) en prospektiv kohort- studie med 2 034 sjukfrånvarande kvinnor och män, angående om och hur snart de blir kallade till företagsläkaren, dvs. praxis i hand- läggning av sjukskrivna patienter. fann att kvinnor både hade större chans än män att bli kallade till företagsläkaren och att de blev kallade tidigare än män.