sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Ben- sodiazepinernas analoger zopiklon och zolpidem lanserades , och snart stod det klart att dessa läkemedel har bero- endeskapande egenskaper (Hajak et al. nar- kotikaklassas dessa. Bensodiazepinerna binds till speciella receptorstrukturer på nervcellerna och påverkar funktioner som kan relateras till trans- mittorn GABA. GABA utövar en hämmande effekt på hjärnan, vilket bensodiazepinerna förstärker. Bensodiazepinerna delas ofta in i grupper beroende på hur de ger effekt, vilket även är beroende av medlets halveringstid. Medel med snabb och kortvarig verkan är mer lämpliga som insomningsmedel. Långverkande medel är mer lämpliga som lugnande eller omsomningsmedel. Kort- verkande medel ger mer kortvariga men mer intensiva abstinens- symtom än långverkande medel. De med längre duration finns kvar i kroppen . Läkemedel med kort till medellång verkan kan ha särskild missbrukspotential (2000). Opium har använts i medicinskt syfte under en mycket . Opioider är ett samlingsnamn för de smärtstillande medel som finns naturligt i opiumvallmo samt deras syntetiska analoger. Samtliga opioider har samma verkningsmekanism; de stimulerar opioidreceptorerna i ryggmärgen och centrala nervsystemet och ger smärtlindring genom att hämma smärtimpulser. De indelas van- ligen i starka och svaga, beroende på effekten av preparatet. Kodein, dextropropoxyfen och tramadol räknas till de svaga medan morfin, ketobemidon, oxykodon, metadon och buprenorfin räknas till de starka. Vad arbetsgruppen känner till finns det få nationella publikationer på området. för läkemedelsinformation gav 1970 samt 1979 ut skrifter om Sedativa och Hypnotika. 1979 rekom- menderar kommittén försiktighet vid förskrivning; att inte för- skriva dessa läkemedel vid första besöket, att använda små för- packningar och minsta effektiva doser. Förskrivare uppmanas vara vaksamma för missbruksrisken hos medlen. Den senaste publikationen från gavs ut i form av allmänna råd om Beroendeframkallande psykofarmaka. de allmänna råden konstaterar att beroende- framkallande psykofarmaka ska ordineras med största försiktighet, och att det är en svår balansgång mellan behov av läkemedels- behandling och risk för beroende. På grund av risk för beroende- utveckling vid behandling med bensodiazepiner bör dessa läke- medel användas med stor restriktivitet och bara under korta perioder. Risk för lågdosberoende vid behandling i normala doser bör vägas in när långvarig behandling bedöms nödvändig. Extra försiktighet uppmanas vid behandling av patienter med känt eller misstänkt missbruk av alkohol eller narkotika. Vid utsättning rekommenderas att successivt minska dosen för att minska abstinensbesvär. SBU gav 2001 ut en systematisk litteraturöversikt för Behand- ling av alkohol- och narkotikaproblem. studier avseende beroende av bensodiazepiner och andra lugnande läkemedel ingår inte i projektet. Översikten innefattar behandling vid heroinberoende men inte analgetikaberoende. I Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, utgivna av Social- styrelsen 2007, gjordes bedömningen att det vetenskapliga kunskapsunderlaget avseende läkemedelsmissbruk och beroende är otillräckligt för att utarbeta riktlinjer. Referensgruppen skriver att dessa former av missbruk och beroende är vanliga inom vården. 2009 gav ut föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende, SOSFS 2009:27. I denna framgår bland annat att patienter med primärt buprenorfinberoende ej kan erhålla underhållsbehandling med opioider. har SBU gett ut en systematisk litteratur- översikt för Behandling av sömnbesvär hos vuxna. Där konsta- teras att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för säkra slut- satser om hur många av dem som behandlas med sömnmedel utvecklar beroende enligt DSM-definitionen. Ett fåtal nationella behandlingsstudier har genomförts . (1997) genomförde en pilotstudie med 10 dagars nedtrappning av bensodiazepiner, där resultatet var att nedtrappning är möjlig utan förhöjning av symtom. Författarna drog slutsatsen att odiagnostiserat kodeinberoende påverkade resultatet. (1997) genomförde en pilotstudie i syfte att pröva användbarheten av flumazenil vid behandling av bensodiazepinberoende. Flumazenil är en partiell bensodiazepin receptor antagonist med låg aktivitet på GABA receptorerna. Resultatet av studien är att flumazenil minskar intensiteten av abstinenssymtomen. Metadonprogrammet i har haft ett särskilt program för behandling av patienter med kronisk smärta och opiatberoende. Rhodin et al. (2006) har följt upp 60 patienter och kommit fram till att behandling i metadonprogrammet förbättrar smärtlindring och livskvalitet. Biverkningar kan dock begränsa metodens användbarhet. Bakgrundsfaktorer var smärta i rygg och hos av patienterna, psykiatriska åkommor hos och annan missbruk eller beroende- problematik än opiatberoende hos . I används vanligen två system för diagnostisering av psykiatriska sjukdomar; DSM-IV samt ICD-10. DSM-IV, Disorders, Fourth Edition, arbetas fram av och används främst inom forskningssammanhang. ICD-10 ges ut av (), och är den klassifikation av diagnoser som används kliniskt inom hälso- och sjukvården i . De två systemen har i stort god samstämmighet, men skiljer sig åt i vissa avseenden. 12.3.1Missbruk / Skadligt bruk I DSM-IV (2000) definieras missbruk som: ett maladaptivt substansbruk som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig uttryck i minst ett av följande kriterier under en och samma tolvmånadersperiod: upprepat substansbruk som leder till att individen misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet (t.ex. substansrelaterad upprepad arbetsfrånvaro eller dåliga arbets- prestationer; substansrelaterad frånvaro, avstängning eller relegering från skola; substansrelaterad vanskötsel av barn eller hushåll) upprepat substansbruk i situationer där det medför betydande risker för fysisk skada (t.ex. substanspåverkan i samband med bil- körning, arbete med maskiner) upprepade substansrelaterade problem med rättvisan (t.ex. att vid upprepade tillfällen bli arresterad för substansrelaterat störande beteende) fortsatt substansbruk trots ständiga eller återkommande problem av social eller mellanmänsklig natur orsakade eller förstärkta av substanseffekterna (t.ex. slagsmål, gräl med partnern om följderna av berusning). Motsvarande diagnos enligt ICD-10 är skadligt bruk, vilket definieras som: Bruk av psykoaktiva substanser på ett sätt som skadar hälsan. Skadan kan vara fysisk (som hepatit vid intravenöst missbruk) eller psykisk (som depressionsperioder sekundärt till hög alkoholkonsumtion). För att diagnos av missbruk eller skadligt bruk ska kunna sättas behövs alltså att substansintaget orsakar negativa konsekvenser för individen. I DSM-IV (2000) definieras beroende som: ett maladaptivt substansbruk som leder till kliniskt signifikant funk- tionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig uttryck i minst tre av följande sju kriterier under loppet av en och samma tolvmånaders- period: tolerans, definierat som endera av följande: ett behov av påtagligt ökad mängd av substansen för att uppnå rus eller annan önskad effekt påtagligt minskad effekt vid fortgående bruk av samma mängd av substansen abstinens, vilket visar sig i något av följande: abstinenssymtom som är karaktäristiska för substansen intag av substans i syfte att lindra eller undvika abstinenssymtom substansen används ofta i större mängd eller än vad som avsågs det finns en varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera substansbruket mycket tid ägnas åt att försöka få tag på substansen (t.ex. att besöka flera olika läkare för att få recept), nyttja substansen (t.ex. kedjeröka) eller hämta sig från substansbrukets effekter viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av substansbruket bruket av substansen fortgår trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats av eller förvärrats av konsumtionen (t.ex. fortsatt bruk av kokain trots vetskap om kokainbetingad depression, fortsatt drickande trots vetskap om magsår som förvärrats av alkoholen). Enligt ICD-10 (1992) ska beroendediagnos sättas om tre eller fler av följande sex symtom förekommit : stark längtan eller känsla av tvång att ta substansen svårigheter att kontrollera intaget prioritering av substansanvändning högre än andra aktiviteter och förpliktelser fortsatt användning trots skadliga effekter. Skillnaden mellan DSM-IV och ICD-10 är sålunda liten och består av kriteriet mycket tid ägnas åt att försöka få tag på substansen (t.ex. att besöka flera olika läkare för att få recept), nyttja substansen (t.ex. kedjeröka) eller hämta sig från substansbrukets effekter. Längd och svårighetsgrad av abstinenssymtom kommer att skilja sig åt beroende på egenskaperna hos den specifika substansen som använts, exempelvis halveringstid (American Psychiatric Associa- tion 2000). Abstinenssymtom kan även ha en psykologisk grund, där symtomen är en betingad reaktion till avbrott i intaget av substansen. Symtom som förekommer i abstinensfasen kan också orsakas av andra psykiatriska tillstånd; som ångestsyndrom eller depression (1992). Ju som läkemedlet används och ju högre dos som tas desto större är risken för svåra abstinenssymtom. Kortverkande sedativa och hypnotika som ger effekt i eller mindre, exempelvis lorazepam och oxazepam, ger generellt sett abstinens- symtom inom 6–. sker ofta en topp i intensiteten av symtomen, och en märkbar förbättring på fjärde eller femte dygnet. För substanser med längre halveringstid, som diazepam, kan abstinenssymtom utvecklas , nå sin topp under och markant minska under tredje eller fjärde veckan. Andra abstinenssymtom med lägre intensitet, som ångest, sömnsvårigheter och lynnighet, kan finnas kvar . Dessa kan misstas för ångestsyndrom eller depression. Vanliga abstinenssymtom vid dessa läkemedel är: Ökad hjärtfrekvens, blodtryck eller kroppstemperatur Även delirium, krampanfall och hallucinationer kan förekomma (2000). För kortverkande opiater börjar ofta utsättningssymtomen märkas 6–efter sista dosen. Symtomen når ofta sin topp efter 1– och går gradvis över på 5–. För långverkande medel startar utsättningssymtomen efter 2–. Vanliga abstinenssymtom är: Rinnande näsa eller ökat tårflöde Även ångest, rastlöshet och irritation är vanligt förekommande (2000). Mindre akuta abstinens- symtom kan ta veckor till månader innan de går över. Dessa mer kroniska symtom är ångest, dysfori, sömnsvårigheter och drogsug (2000). Abstinenssymtom i form av smärta kan tolkas som grundproblemet och leda till den onda cirkeln med fortsatt bruk av opioidanalgetika ofta i ökad dosering. Abstinenssmärtan kan således förväxlas med det utlösande smärtproblemet. 12.3.4Problematisering av beroendebegreppet. Förekommer så kallat lågdosberoende? Individer som tagit bensodiazepiner i terapeutiska doser kan uppvisa symtom på abstinens vid nedtrappning eller vid abrupt utsättning (2000). Detta har dokumenterats i flera studier (1978; Lader 1991; Petursson et al. 1981; Tyrer et al. 1981), och kan leda till att det blir svårt att sluta med läkemedlen. Vanliga utsättningssymtom vid bruk av bensodiazepiner är oro, ångest och sömnsvårigheter, det vill säga en förstärkning av de ursprungliga symtomen. Dessa symtom kan feltolkas som indikation på behov av fortsatt behan- dling. Hur stor del av användarna som drabbas och i vilken grad är oklart. Att i den individuella situationen bedöma om ett ångesttillstånd är helt eller delvis utlöst av läkemedelsberoende är inte möjligt i många fall. Det kan krävas ingående kännedom om patientens bakgrund med mera. Det kan till och med bli nödvändigt med en tids observation, förändring av medicin eller till och med utsättning av medicin för att få ett underlag. Detta innebär att prevalenssiffror i enkät- och intervjuundersökningar men även patientinventeringar kan vara svåra att värdera. Det är viktigt att påpeka att en beroendediagnos kan sättas även om individen inte utvecklat tolerans, men uppfyller tre av sju kriterier för diagnos enligt DSM-IV alternativt tre av sex diagnos- kriterier enligt ICD-10. De studier som har gjorts i syfte att undersöka prevalens av användning, regelbundet bruk, missbruk samt beroende av läke- medel har använt olika metodologiska ansatser, varpå resultaten är svåra att jämföra. Det finns därför inte publicerat entydiga preva- lens siffror på området. 12.4.2Användning av hypnotika, sedativa och analgetika (narkotikaklassade läkemedel) enligt förskrivningsdata Ett sätt att undersöka användningen av läkemedel är att titta på försäljningsdata. (1977a) undersökte konsumtionen av lugnande medel och kom fram till att antalet tillfälliga konsumenter minskade , men att ett ökande antal konsumerade dessa medel regelbundet. svarade kvinnor för den största andelen av konsumtionen. (1977) undersökte förskrivning av lugnande- och sömnmedel till befolkningen i . Detta år fick recept på dessa läkemedel. bedömdes vara regelbundna konsumenter med sju eller fler uttag . I den så kallade Tierpsundersökningen kom Isacson (1997) fram till att i befolkningen hade fått recept på bensodiazepiner. Användningen ökade med stigande ålder, och dubbelt så många kvinnor som män hade fått recept utskrivet. Av dem som hade fått läkemedlet förskrivet använde medlet . var siffran och var fjärde person fortsatte att använda läkemedlet under samtliga som studien pågick. I materialet var högre dos med läkemedel och ålder starka prediktorer för långtidsanvändning. Personer med ett regelbundet bruk tenderade att fortsätta jämfört med personer med ett oregelbundet bruk. Av nya använ- dare utvecklade var tionde ett långtidsbruk som pågick . Regionala skillnader i förskrivningen av dessa läkemedel finns även dokumenterat, bland annat av et al. (1999), där man fann en högre förskrivning av kodein i och jämfört med och resten av landet. Såväl som Tierpsundersökningarna studerar endast användningens omfattning och inte de medicinska orsakerna. innehåller uppgifter om läkemedel som expe- dierats mot recept på apotek. Nedan anges antalet patienter i hela riket, eller äldre, som under det angivna året haft minst fyra uttag av receptbelagda hypnotika, sedativa och opioider (se bilaga 1 för förteckning). Med DDD avses definierad dygnsdos av aktuellt läkemedel. Antal personer med minst fyra uttag av angivna läkemedel enligt . Indelning utifrån konsumerat antal normala dygnsdoser (DDD) i genomsnitt per dag. 1–2 DDD Hypnotika, Sedativa och Opioider (alla substanser i * exklusive buprenorfin, buprenorfin kombinationer och metadon Antal personer med minst fyra uttag av angivna läkemedel enligt . Indelning utifrån konsumerat antal normala dygnsdoser (DDD) i genomsnitt per dag. 1–2 DDD Hypnotika, Sedativa och Opioider (alla substanser i * exklusive buprenorfin, buprenorfin kombinationer och metadon –2008 gjorde 85 323 individer minst fyra uttag av hypnotika, sedativa och/eller opioider vars sammanlagda läke- medelsmängd motsvarade en förbrukning av två eller fler normala dygnsdoser i genomsnitt per dag och . Av dessa hade , eller 5 480 personer, vårdats under diagnos skadligt bruk eller beroende av opiater eller hypnotika/sedativa (Läke- medelsregistret samt , ). Förutom regelbundenhet i uttag i form av minst fyra uttag finns här möjlighet att studera ett dygnsuttag som är högre än 1 Definierad daglig dygnsdos. Detta kan innebära att en tole- ransökning inträtt, att individen tagit högre doser för att erhålla exempelvis berusningseffekter men också att det krävts högre doser för att få effekt på det medicinska tillståndet exempelvis svår kroppslig smärta, stark ångest eller svår sömnstörning. I tabellerna nedan visas data uppdelade över patienters hemlands- ting. Resultaten visar på regionala skillnader i förskrivnings- mönster. Antal personer med minst fyra uttag av sedativa/hypnotika enligt . Indelning utifrån definierad dygnsdos, DDD, och patienters hemlandsting. Antal patienter, eller äldre, med minst 4 uttag av sedativa/hypnotika under2009 Antal patienter per 100 000 invånare Som framgår av diagrammet finns en viss geografisk spridning vad gäller sedativa/hypnotika. Antal personer med minst fyra uttag av opioider, exklusive buprenorfin, buprenorfin kombinationer och metadon, enligt . Indelning utifrån definierad dygnsdos, DDD, och patienters hemlandsting. Antal patienter, eller äldre, med minst 4 uttag av opioider, exklusive buprenorfin, buprenorfin kombinationer och metadon, Antal patienter per 100 000 invånare 12.4.4Vård för skadligt bruk/beroende av hypnotika/sedativa respektive analgetika enligt Nedan anges antal patienter i hela riket, eller äldre, som vårdats inom slutenvård eller specialiserad öppenvård med diagnos skadligt bruk eller beroende av hypnotika/sedativa respektive opiater enligt ICD-10 kriterierna. Antal unika patienter i hela riket, eller äldre, vårdade inom slutenvård och/eller specialiserad öppenvård med ICD-10 diagnos skadligt bruk eller beroende av hypnotika/sedativa respektive opi- ater enligt vid . Antal patienter med beroende av hypnotika/sedativa respektive opitaer enligt ICD 10 * observera att patienter i buprenorfin och metadon behandling ingår För hypnotika/sedativa är ökningen mellan och . För opiater är ökningen mellan och . Observera att i gruppen opiater ingår patienter i under- hållsbehandling. Nedan redovisas antal patienter per 100 000 invånare med slutenvård och/eller specialiserad öppenvård för skadligt bruk eller beroende av sedativa/hypnotika enligt ICD-10 diagnoskriterier för- delat på vårdgivande landsting. Antal patienter, eller äldre, med sluten eller öppen vård för skadligt bruk eller beroende av sedativa/hypnotika (F13.1, F13.2) Antal patienter per 100 000 invånare Nedan redovisas antal patienter per 100 000 invånare med sluten- vård och/eller specialiserad öppenvård för skadligt bruk eller beroende av opiater enligt ICD-10 diagnoskriterier fördelat på vårdgivande landsting. Antal patienter, eller äldre, med sluten eller öppen vård för skadligt bruk eller beroende av opiater (F11.1, F11.2) Antal patienter per 100 000 invånare Det finns avsevärda regionala skillnader i antalet patienter som vårdas för skadligt bruk och beroende av narkotikaklassade läke- medel. Observera att även patienter i underhållsbehandling för heroinberoende ingår när det gäller vård med opioiddiagnos. Statistik från visar att majoriteten av diagnoser för skadligt bruk och beroende sätts inom den speciali- serade beroendevården (Leifman 2010). Tabell 4 Antal unika patienter, eller äldre, med sluten eller öppen vård för skadligt bruk eller beroende av sedativa/hypnotika enligt ICD-10 kriterier inom program (TUB), Smärtteam Antal unika patienter, eller äldre, med sluten eller öppen vård för skadligt bruk eller beroende av opiater enligt ICD-10 program (TUB), har alltså 72 av 100 000 invånare, eller äldre, i vårdats inom sluten eller öppen vård för skadligt bruk eller beroende av sedativa/hypnotika enligt ICD-10 kri- terierna. För skadligt bruk eller beroende av opiater enligt ICD-10 kriterierna är motsvarande siffra 50 per 100 000 invånare. Då har patienter som vårdats vid metadonmottagningarna vid Beroende- centrum inte inkluderats. De geografiska skillnaderna är avsevärda när det gäller diagnos- tillfällen och är högst i och . Båda områdena har relativt låg förskrivning men väl utbyggd beroendevård och möjligheter till behandling inom den specialiserade beroende- vården. Det är känt att patienter som behandlas inom allmän- psykiatrin inte får beroendediagnos även om de behandlas för detta tillstånd också (et al., 1978). Skulle Stockholms- siffrorna översättas till riksnivå skulle det innebära 13 000 unika patienter , och ett genomsnittligt landsting med 250 000– 300 000 invånare skulle ha 450–550 patienter . 12.4.5Användning av hypnotika och analgetika i befolkningsundersökningar Prevalens av läkemedelsanvändning går även att studera via befolk- ningsundersökningar. Användning av narkotikaklassade läkemedel enligt läkarordination I en enkätundersökning som genomfördes i undersöktes prevalensen av användning av lugnande medel och sömnmedel hos personer som var (et al. av männen och av kvinnorna använde dessa läkemedel regelbundet, det vill säga minst . börjar av männen och av kvinnorna en regelbunden användning. av männen och av kvinnorna anger att de under de som föregick studien använt dessa läkemedel. Vid uppföljning senare var av dem som använt nu regelbundna användare. Prevalensen fanns vara högre med ökad ålder, sjukpension, arbetssökande, högkonsumenter av alkohol, personer med ökad symtomnivå och änkor. Författarna drar slut- satsen att den låga incidensen och höga prevalensen av regelbunden användning antyder att långtidsanvändningen av lugnande och sömnmedel är vanlig. I en NEPI rapport (et al.) sändes enkäter ut till patienter som fått lugnande medel och sömnmedel förskrivna. Tre av fyra uppgav att de hade stått på läkemedlet , var tredje hade stått på medlet . Flertalet hade försökt sluta, men misslyckats och flertalet ansåg sig själva vara beroende av läkemedlet. I rapporten dras slutsatsen att upp- komsten av beroende syntes främst betingat av själva användningen av medlen och längd av användningen. (2003) har i en undersökning kommit fram till att prevalensen av användning av sömnmedel, lugnande medel eller smärtstillande medel vid enkättillfället i befolkningsgruppen var . Prevalensen hos kvinnor var och män . Hos en grupp sjukskrivna fann man att använde dessa läkemedel, av kvinnorna och av männen. Intervjuer genomfördes med personer i gruppen sjukskrivna med en regelbunden användning (n=187). Av dessa bedömdes , eller 4 personer, uppfylla diagnoskriterierna för skadligt bruk. , det vill säga 18 personer, beroende av smärt- stillande medel. , 10 personer, beroende av sömnmedel och lugnande medel och , 2 personer, beroende av en kombination av smärtstillande, sömnmedel och lugnande medel. har sammanställt data gällande gruppen funktionshindrade, som samlats in via den nationella folkhälso- enkäten på lika villkor 2004, 2005, 2006 samt 2007 (2008). I gruppen funktionshindrade var det genom- gående vanligare att ha använt hypnotika, sedativa och analgetika jämfört med övriga befolkningen. De nationella folkhälsoenkäterna skickades –2009 ut till knappt 70 000 slumpvis utvalda personer i åldern 16–(2005–2009). Svarsfrekvensen var 50–. Data baseras på uppgifter från totalt 37 000 personer. Resultatet visar kortfattat att: använder kvinnor mer receptbelagda narkotikaklassade sömnmedel (), lugn- ande medel () och smärtlindrande () än män (, respektive ). Nivån är ungefär densamma enligt försäljningsdata Andelen användare ligger på samma nivå –2009 Andelen användare ökar med åldern Andel användare av framförallt smärtlindrande medicin är vanli- gare hos dem med kort utbildning Användning är klart lägre hos de yrkesarbetande och högst bland dem som uppbär sjukpenning eller sjukersättning Skillnaderna i andel användare är liten då det gäller socio- ekonomisk position Användning av lugnande medel och sömnmedel är klart vanli- gare bland dem som uppger att de är i ekonomisk kris, saknar kontantmarginal och har låg inkomst Användning av lugnande medel, sömnmedel smärtlindrande är vanligare hos dem som är födda utanför och i övriga . Användning av narkotikaklassade läkemedel utan läkarordination I en stor befolkningsundersökning 2008 gjordes ett stratifierat obundet slumpmässigt urval av 58 000 individer i ålder 16–(under tryckning). Totalt svarade 22 095 personer på enkäten. Faktisk svarsfrekvens var men efter viktning ökade den till . De två följande tabellerna är framtagna genom att använda data från en fråga i enkäten där det framgått att de svarande använt läkemedel utan ordination eller mer/oftare än läkare förskrivit .