sou · GZB348 · 2011-06-01 00:00:00 — , C och , A, 2011 kommande), om underrät- telseskyldigheten påverkar verksamheten, visade bl.a. att kommunerna gör olika tolkningar av underrättelseskyldighetens innebörd samt att ett dussintal kommuner inte kände till denna under- En sådan underrättelse behöver dock inte göras beträffande den som har sökt uppehållstillstånd i eller den som är undan- tagen från skyldigheten att ha uppehållstillstånd (se vidare nedan). Denna underrättelseskyldighet infördes med utlännings- förordning. Utredningen om rätt till skolgång för alla beskriver i sitt betänkande (SOU 2010:5) att skyldigheten motiveras av den inre utlänningskontrollen.109 Anmälningsplikten i 14 kap. 1 § SoL är en sekretessbrytande be- stämmelse. Bestämmelsens innebörd är att myndigheter och deras anställda vars verksamhet berör barn och ungdomar samt mot- svarande inom hälso- och sjukvården som får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd är skyldiga att anmäla detta till socialnämnden.110 Var och en som får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd bör anmäla detta till nämnden.111 Inom finns också den rapporteringsskyldighet som i dagligt tal brukar kallas för (14 kap. 2 § SoL).112 träder 14 kap. 3 § i kraft113 med innebörden att den som fullgör uppgifter inom bl.a. genast ska rap- portera om han eller hon uppmärksammar eller får kännedom om ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande, som rör den som får, eller kan komma i fråga för, insatser inom verk- samheten.114 Rapporteringsskyldigheten aktualiseras på ett tidigt sta- dium, redan under prövningen av om någon är berättigad till en in- sats inom socialtjänsten.115 Femtioen kommuner ansåg sig ha varit tvungna att alltid underrätta polisen för att kunna erbjuda insatser till papperslösa personer. 109Se SOU 2010:5 s. 95. 110Jfr 24 a § lagen (1993:397) om stöd och service till vissa funktionshindrade, som träder i kraft . 111Se också Utredningen om skolgång för allas betänkande SOU 2010:5, s. 100 ff., där bl.a. görs en jämförelse mellan 17 kap. 1 § utlänningslagen och 14 kap. 1 § SoL. omfattar bestämmelsen all socialtjänst (SFS 2010:429). Skyldigheten motsvarar den vakandeplikt som är inskränkt till omsorger om äldre personer och personer med funktionshinder. Skyldigheten att medverka till god kvalitet utvidgas således till att om- fatta hela . 114Jfr 24 b § lagen (1993:397) om stöd och service till vissa funktionshindrade, som träder i kraft . 20009/10:131, s. 51. 3.6.2.2Uppgiftsskyldighet inom hälso- och sjukvården Av 10 kap. 23 § OSL, som gäller allmän verksamhet, följer att en upp- gift som angår misstanke om ett begånget brott och som är sekre- tessbelagd får lämnas till en åklagarmyndighet, polismyndighet eller någon annan myndighet som har till uppgift att ingripa mot brottet endast om misstanken angår brott för vilket det inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse . Andra sekretessbrytande be- stämmelser i kapitlet är t.ex. de om att sekretess inte hindrar att en uppgift lämnas till en enskild eller till en annan myndig- het, om det är nödvändigt för att den utlämnande myndigheten ska kunna fullgöra sin verksamhet (10 kap. 2 §),116 en uppgift lämnas till en åklagarmyndighet eller en polismyndig- het, om uppgiften angår misstanke om brott som riktats mot någon som inte har fyllt och det är fråga om vissa brott (10 kap. 21 §),117 att en uppgift lämnas till en annan myndighet, om uppgiftsskyl- dighet följer av lag eller förordning (10 kap. 28 §). Enligt 6 kap. 15 § patientsäkerhetslagen (2010:659), som gäller både allmän och enskild verksamhet, är hälso- och sjukvårdspersonal skyl- dig att lämna ut bl.a. sådana uppgifter som gäller om någon vistas på en sjukvårdsinrättning om uppgifterna i ett särskilt fall begärs av: Reglerna i patientsäkerhetslagen fanns i 2 kap. 11 § i den numera upp- hävda lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvård- ens område (LYHS). De fördes vad gäller innebörden över oför- ändrade till patientsäkerhetslagen, som trädde ikraft den 1 januari 2011.118 I förarbetena till patientsäkerhetslagen hänvisar man till de förarbeten som gällde för bestämmelsen i LYHS.119 116Jfr också 10 kap. 19 §. 117Det handlar om brott i 3, 4 eller 6 kap. , eller lagen (1982:316) med förbud mot könsstympning av kvinnor. 2009/10:210, s. 212 f. 1981/82:186 s. 13 ff. och s. 65 f. (p. 1, 3 och 4), prop. 2005/06:54 s. 10 f. och s. 14 f. (p. 2), prop. 1987/88:41 s. 32 (p. 5) samt prop. 1988/89:134 s. 27 (p. I avsnittet refererade sekretessbestämmelser i fördes över oförändrade från sekretesslagen.120 Av de ursprungliga förarbetena till sekretesslagen (1980:100) framgår bl.a. att personal inom hälso- och sjukvården och inom ska lämna polis och åklagare upplysning om någon vistas på en vårdinrättning, om upp- giften efterfrågas i ett särskilt fall.121 Departementschefen framhöll särskilt att man på ett sjukhus bör kunna bekräfta en förfrågan från polis eller åklagare om en person finns på sjukhuset, om polis eller åklagare uppenbarligen känner till att personen finns på sjuk- huset.122 Det följer också av dessa förarbeten att personalen inom hälso- och sjukvård och inom har rätt att till polis eller åklagare lämna uppgifter som angår misstanke om brott för vilket inte är stadgat lindrigare straff än , vilket numera är ändrat till ett år.123 Annan rapporteringsskyldighet för hälso- och sjukvårdspersonal till vårdgivaren är t.ex. vårdskador och risker för vårdskador (6 kap. 4 § PsL.) Dessa kan i sin tur leda till en (3 kap. 5 § PsL). Därutöver har läkare rapporteringsskyldigheter, bl.a. en- ligt 26 a § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall och enligt bestämmelser i 6 kap. smittskyddslagen (2004:168). Till utredningen har hälso- och sjukvårdspersonal i olika samman- hang uppgett att man begränsat sig till att svara ja eller nej på frågor om en viss person befinner sig vid en sjukvårdsinrättning. I olika policydokument har landsting föreskrivit vad som gäller ifråga om upplysningsskyldigheten, se t.ex. (bilaga 3) och läns landsting (bilaga 5 och 6). Personal inom hälso- och sjukvården har inte sådan underrät- telseskyldighet som socialnämnden har enligt utlänningsförordningen (2006:67) (jfr 3.6.3.1). 2008/09:150, s. 323 f. 1981/82:186, s. 15. 3.7.1Fastställd identitet – inget krav för att få tillgång till hälso- och sjukvård I är det inte en nödvändig förutsättning att en person kan identifiera sig eller ens anger rätt identitet för att han eller hon ska få hälso- och sjukvård inklusive tandvård. Som har beskrivits i kapitel 3 är rätten till bästa möjliga hälsa för alla en mänsklig rättighet som inte kan villkoras av att patienten ska uppvisa en identitet före vårdinsatsen.124 Företrädare för hälso- och sjukvårds- personal och vårdgivare har för utredningen beskrivit att det av flera skäl ändå är högst önskvärt och rimligt att den som söker offentligt finansierad hälso- och sjukvård identifierar sig. Skälen för detta behandlas i detta avsnitt. Det är av olika skäl bra om en vårdgivare vet vilken person som vid ett vårdtillfälle får hälso- och sjukvård. För det första är det av värde att kunna dokumentera för framtiden vilken hälso- och sjuk- vård som ges en patient. För det andra är det i en konkret vård- situation av värde att veta vilken hälso- och sjukvård som eventuellt givits patienten tidigare. Patienten kan exempelvis lida av överkäns- lighet etc. eller det kan föreligga andra omständigheter som kan påverka hur man väljer att ge vården. Med hjälp av person- eller sam- ordningsnummer,125 under förutsättning att det är förenligt med offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) och patientdatalagen (2008:355), kan en vårdgivare vid behov samla in uppgifter ur tidi- gare upprättade journaler från både offentliga och privata vård- givare. Denna möjlighet finns inte beträffande papperslösa eller andra patienter som registreras under reservnummer (se nedan), efter- som dessa oftast endast används vid ett vårdtillfälle och inte följer patienten. Båda dessa aspekter är centrala för att hälso- och sjukvårds- personalen ska ha så bra möjligheter som möjligt att avgöra vilken vård eller behandling som behöver sättas in i det enskilda fallet, vilket i sin tur är en fråga om patientsäkerhet, dvs. att minimera risken för felbehandling. För det tredje medför en ordning där identiteten kan fastställas att det är svårare för andra personer att tillägna sig de för- måner som reglerna om sjukvårdssubventionen och högkostnads- 124Av 3 kap. 6 § patientdatalagen 2008:355) framgår att en patientjournal ska innehålla upp- gift om en patients identitet om uppgiften finnas tillgänglig. 125Se 18 a § folkbokföringslagen (1991:481). skyddet innebär (se vidare avsnitten 2.4–2.5). För det fjärde är det av vikt att vårdgivare och tillsynsmyndigheter har möjligheten att i ett bredare perspektiv följa upp såväl enskilda patienters vård och behandling som verksamheten i stort, bl.a. med utgångspunkt från epidemiologisk forskning och budgetanslag. Företrädare för hälso- och sjukvårdspersonal och vårdgivare har för utredningen vidare beskrivit att det för vården inte är någon obekant situation att en identitet inte alltid är fastställd före en vårdinsats, men att det i de fall de fall det går är angeläget att så görs – till och med att patienten är skyldig till att bidra till detta.126 En patient kan t.ex. vara i sådant tillstånd att vederbörande inte kan meddela sig. Det kan också röra sig om en person som har skyddad identitet. Detta händer både patienter som senare visar sig vara bosatta i landet och sådana som inte är det. För dessa situationer finns det inom hälso- och sjukvården ett system med s.k. reservnummer som hälso- och sjukvårdspersonal kan använda för att skriva in en person och upprätta en patientjournal. Ett reservnummer består av åtta siffror komponerade av födelseår, månad och dag. Som regel fastställs därefter identiteten på patienten, exempelvis när denne åter- får medvetandet eller på annat sätt identifieras, och reservnumret ersätts med vederbörandes personnummer. Även om ordningen med reservnummer ursprungligen inte var avsedd för det så tillämpas den även när papperslösa söker hälso- och sjukvård. Detta sker för att vårdpersonalen på något sätt ska kunna dokumentera de insatser som görs. För asylsökande personer används de identiteterna de fått av genom s.k. LMA-kort.127 När en person kan åsättas någon form av identitet genom t.ex. ett person- , samordnings- eller reservnummer blir det möjligt att inom hälso- och sjukvården – inklusive tandvården – på ett ända- målsenligt sätt dokumentera de insatser som genomförs. Sjukvår- dens normala rutiner för dokumentation av insatser, journalföring, utfärdande av remisser, recept på läkemedel, fakturor m.m. bygger på att patienten har ett personnummer eller liknande. I de flesta fall känner patienten till sitt nummer och har ingen anledning att dölja detta. 126Se t.ex. ledare av , ordförande i , i nr 3 och nr 4 2011, volym 108, om att patienten också har skyldigheter att bidra till att patientsäkerheten kan upprätthållas. 127Jfr SOU 2003:89 avsnitt 5.3 där systemet med beskrivs. Nedan följer en övergripande beskrivning av de regler som gäller i fråga om dokumentation inom hälso- och sjukvården och tandvården. 3.7.2.1Lagkrav på att dokumentera insatser inom hälso- och sjukvården Syftet med införandet av den nuvarande patientdatalagen (2008:355) var bl.a. att stärka patientsäkerheten.128 Regeringen anförde i för- arbetena att journalföringen är av fundamental betydelse för vård- och behandlingsarbetet inom hälso- och sjukvården. Dokumenta- tionen av olika åtgärder kan vara helt avgörande för patientsäker- heten.129 Enligt 3 kap. 2 § patientdatalagen är också syftet med att föra patientjournal i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. Av 3 kap. 6 § samma lag följer bl.a. att en patient- journal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Om uppgifterna finns tillgängliga, ska en patient- journal alltid innehålla: 1.uppgift om patientens identitet, 2.väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, 3.uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åt- gärder, 4.väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, och 5.uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlings- alternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedöm- ning. I finns inget nationellt samordnat system för åtkomst av patientjournaler. Det är något som länge setts som en brist och det har vid ett flertal tillfällen påtalats att ett sådant system skulle underlätta får vårdgivarna och öka säkerheten för patienterna. I patientdatalagen har det införts regler om sammanhållen journal- föring (6 kap.) i syfte att förenkla möjligheten för vårdgivare att elektroniskt ge eller få direktåtkomst till personuppgifter hos annan vårdgivare. Detta gäller inom ett landsting och mellan olika lands- 2007/08:126, s. 34. 1292007/08:126, s. 89 f. ting (sjukvårdshuvudmän). En sammanhållen journalföring är möj- lig mellan alla vårdgivare, både offentliga och privata/enskilda.130 För att hälso- och sjukvården för asylsökande och papperslösa per- soner ska vara fullt ut jämförbar med den som bosatta personer erbjuds behöver systemet inom vården gällande identitet och jour- nalföring kompletteras med regler som passar deras situation. Ut- redningen återkommer till denna fråga bland förslagen i kapitel 8. Även om det, som beskrivs i avsnitt 3.7.1, inte är en nödvändig förutsättning för att få hälso- och sjukvård, inklusive tandvård, att man kan identifiera sig så finns, som också nämnts ovan, både ett praktiskt behov av och ett krav i patientdatalagen på att yrkes- utövare inom hälso- och sjukvården ska dokumentera gjorda in- satser.131 Detta gäller inte minst för att vid behov kunna följa upp en patients sjukdomshistoria och framtida behov – men också för att varje patient ska kunna hänvisa till tidigare vård och på så vis ha en dokumenterad vårdhistorik. I 4 kap. patientdatalagen ställs också upp regler för inre sekretess (den yttre sekretessen regleras i offentlighets- och sekretesslagen [2009:400] och i patientsäker- hetslagen [2010:659]) samt elektronisk åtkomst och direktåtkomst till journalen (se vidare avsnitt 3.6). Lagen gör skillnad beträffande begreppen elektronisk åtkomst och direktåtkomst. Med elektro- nisk åtkomst avses åtkomst hos en och samma vårdgivare, medan det med direktåtkomst avses åtkomst till uppgifter hos annan vård- givare inom ett system för sammanhållen journalföring. I förarbetena till patientdatalagen konstaterar lagstiftaren att jour- nalföring är en central del av hanteringen av information inom hälso- och sjukvården.132 Den numera upphävda patientjournallagens (1985:562) bestämmelse om krav på journalföring, vem som är skyl- dig att föra patientjournal och skyldigheten att på begäran av en patient utfärda intyg om vården fördes över oförändrad till patient- datalagen.133 Skyldig att föra en patientjournal är:134 den som enligt 4 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) har legi- timation eller särskilt förordnande att utöva visst yrke, den som, utan att ha legitimation för yrket, utför arbetsupp- gifter som annars bara ska utföras av logoped, psykolog eller 2007/08:126, s. 103 ff. 1313 kap. patientdatalagen (2008:355), jfr 1 § första stycket upphävda patientjournallagen, prop. 1984/85:189, s. 35, SOU 2006:83. 2007/08:126, s. 35 ff. 2007/08:126, s. 90 f. 1343 kap. 3 § patientdatalagen. psykoterapeut inom den allmänna hälso- och sjukvården eller ut- för sådana arbetsuppgifter inom den enskilda hälso- och sjuk- vården som biträde åt legitimerad yrkesutövare, och den som är verksam som kurator i den allmänna hälso- och sjuk- vården. Av förarbetena till den tidigare gällande patientjournallagen fram- går att det grundläggande syftet, vilket numera framgår direkt av patientdatalagen, med patientjournalen som sådan är att säkerställa en god och säker vård av patienten. Journalen ska i första hand kunna användas av hälso- och sjukvårdspersonalen som ett arbets- instrument för planering, genomförande och uppföljning av vården. Journalföringen ger också samhället möjlighet att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården. Journaluppgifter utnyttjas också i flera andra för hälso- och sjukvården viktiga sammanhang, t.ex. i klinisk och epidemiologisk forskning.135 Av förarbetena till patientjournallagen framgår bl.a. att i patientjournalen ska uppgift om patientens iden- titet antecknas. Vad som krävs är att patienten lätt ska kunna iden- tifieras. Uppgifterna ska vara så klara och tydliga samt så fullstän- diga att risk för förväxling med andra patienter inte föreligger. Det innebär dock inte att vissa specifika uppgifter måste finnas som t.ex. personnummer. Det anförs vidare att andra förhållanden som i vissa vårdsituationer kan behöva dokumenteras i en patientjournal är uppgifter om ärftlighet, sociala förhållanden, kost-, alkohol och rökvanor, tidigare och nuvarande sjukdomar, den senaste sjukdoms- utvecklingen och pågående medicinering.136 I allmänna råd om identitetskontroll m.m. av patienter i hälso- och sjukvården (SOSFS 1992:2) framgår bl.a. föl- jande.137 Det förekommer att patienter vid anlitande av allmän hälso- och sjukvård använder en patientbricka som avser en helt annan person och att detta sker medvetet. Förhållandet medför att en patient- journal kan komma att innehålla medicinska data om fel person eller att väsentliga uppgifter kan komma att saknas om personen. För- utom att det strider mot patientjournallagen, numera patientdata- lagen, förorsakar detta risk för att patienten kan få fel vård och behandling, samt att medicinska och andra komplikationer kan upp- komma för den enskilde och för den person som vederbörande 2007/08:126, s. 92. 1984/85:189, s. 39 ff. 137Dessa har inte uppdaterats i och med att ny lagstiftning trätt i kraft. uppger sig vara. Falsk identitet uppges i första hand vid vård, un- dersökning eller behandling av sexuellt överförda sjukdomar, andra sjukdomar som anges i smittskyddslagen, aborter och inom psykia- trin. För att komma till rätta med ovan angivna säkerhetsrisker bör vid alla hälso- och sjukvårdsinrättningar eller motsvarande finnas fastställda, säkra rutiner för identitetskontroll av patienter. Det är vid mera integritets- och sekretesskänslig vård av särskild vikt att den identitet som uppges av patienten verkligen är riktig. Iden- titetskontroll kan, när patienten inte redan är känd, lämpligen ske genom att vederbörande legitimerar sig. Det innebär emellertid inte att patienten annat än undantagsvis måste kunna legitimera sig för att få vård. Vid aborter eller steriliseringar där det finns vissa for- mella krav för att få åtgärden utförd, t.ex. att man är svensk medborgare eller bosatt här i riket138 kan det dock inte accepteras att man svävar i tvivelsmål om vem det är som är föremål för ingreppet. Detsamma gäller vid utfärdande av vårdintyg eller intyg som av patienten ska användas i något rättsligt sammanhang. Om patienten inte legitimerar sig kan anteckning härom göras på kvitto eller annan lämplig handling samt i journalen. Av anteckningen i journalen bör framgå om patientens identitet är styrkt på annat sätt än genom legitimationshandling eller om man är osäker om identi- teten. Är det fråga om vård av barn bör den vuxne som har fört barnet till vårdinrättningen kunna legitimera sig. Om personen inte är barnets vårdnadshavare måste denne också kunna göra troligt att han eller hon har vårdnadshavarens uppdrag att ansvara för barnet. I akuta situationer måste barnet självfallet beredas vård även utan vårdnadshavarens medgivande. Då betydande skillnader i lokal organisation kan föreligga bör ut- arbetandet av säkra rutiner för identitetskontroll ske lokalt av veder- börande ansvarig chefsöverläkare eller motsvarande.139 Regler och rutiner bör i möjligaste mån utformas enhetligt inom ett sjukvårds- område. De bör därför fastställas av den nämnd som utövar led- ningen av hälso- och sjukvården i området. Utfärdade rutiner bör delges all berörd hälso- och sjukvårdspersonal. 138Kraven i abortlagen är ändrade. 139Detta är inte längre en reglerad befattning annat än inom tvång inom psykiatrin och iso- lering vid smittskydd. 3.7.2.2Möjligheten att dokumentera den hälso- och sjukvård som ges åt asylsökande och papperslösa personer När en patients personuppgifter inte går att fastställa gäller följande.140 En patientjournal ska alltså enligt 3 kap. 6 § 1 patientdatalagen innehålla uppgifter om bl.a. en patients identitet om uppgiften finns tillgänglig. Det innebär dock inte att det är möjligt att neka en patient nödvändig vård för att hans eller hennes identitet inte kan fastställas.141 Vårdgivare är skyldiga att ta fram rutiner så att patient- journal kan föras på ett säkert sätt även under sådana omständig- heter. Detta gäller också för patienter som saknar svenskt person- nummer eller som har skyddade personuppgifter. När asylsökande personer ansöker om uppehållstillstånd får de ett s.k. av Migrationsverket.142 Detta är ett kort som be- kräftar den asylsökande personens identitet.143 Kortet används bl.a. vid kontakter med hälso- och sjukvården. Den identitet som upp- ges vid dessa kontakter ska sedan överensstämma med den identitet som den asylsökande har uppgivit för . Detta för att ska kunna få ersättning av för den hälso- och sjukvård som den asylsökande fått. Vårdgivaren lägger upp en patientjournal med den identitet som finns angiven på LMA- kortet. Eftersom en asylsökande person inte har något person- nummer så märks patientjournalen med ett s.k. reservnummer som följer den asylsökande i vården så länge han eller hon uppger samma identitet. När personal inom hälso- och sjukvården möter papperslösa per- soner, och i viss mån även andra som inte är bosatta eller folkbok- förda i , måste personalen förhålla sig till att de normala rutin- erna för dokumentation m.m. inte kan tillämpas. Dessa personer har inget person- eller samordningsnummer. En del av dem har fått avslag på sin asylansökan och har då ibland ett gammalt , men andra har aldrig haft ett sådant kort.144 Dessa personer har van- ligen inte heller identitetshandlingar som styrker deras identitet och i de fall de har sådana handlingar är en del av dem ovilliga att visa upp dessa, oftast av rädsla för att bli angivna till polisen. 140Socialstyrelsens handbok till SOSFS 2008:14, Informationshantering och journalföring. 141Detta anses framgå av 4 § HSL. 142LMA är en förkortning av lagen (1994:137) om mottagande av asylsökande m.fl. 143Migrationsverket uppger att man sällan vet att det är rätt identitet. Asylsökande har sällan ID-handlingar eller pass. Verket godtar vad asylsökande uppger att de heter. Asylsökande får ett dossiernummer som följer honom eller henne. Man får inte ett personnummer av verket (se e-post (Dnr. 2010:01/2011/33). 144Detta kan också gälla barn som fötts i av gömda föräldrar. En vårdgivare har i dessa fall att ta den uppgivna identiteten för god och lägga upp en patientjournal i samband med vårdkontakten. Eftersom dessa personer, liksom asylsökande personer, inte har ett person- eller samordningsnummer knyts patientjournalen till patien- ten genom ett s.k. reservnummer, trots att dessa nummer aldrig varit avsedda för sådana situationer. Att nyttja systemet med reserv- nummer är dock det sätt som används för att praktiskt och på ett rimligt sätt dokumentera vårdkontakter och gjorda insatser. Av- sikten är ju att reservnumret ska följa patienten och kunna använ- das vid andra vårdkontakter för att kunna åstadkomma en vård- historik för den enskilde patienten. Det förekommer emellertid att papperslösa vid en ny vårdkontakt säger att de saknar reserv- nummer eller att de glömt vilket nummer de tidigare fått och får ett nytt reservnummer eller uppger någon annans nummer.