sou · GZB355 · 2011-06-28 00:00:00 — Både oplanerad och planerade hembesök på primärvårdsnivå omfattas av kommunaliseringen. Oplanerat besök avser snabb insats från sjuksköterska vid oförutsedda behov. Tröskelprincipen tillämpas och omfattar hemsjukvård, hembesök, samt rehabilitering. I kommunaliseringen ingår även habilitering, hjälpmedel och palliativ vård på primärvårdsnivå. Den kommunaliserade hemsjukvården avser hälso- och sjukvårdsinsatser som utförs till och med sjuksköterske-, arbetsterapeut- samt sjukgymnastnivå. Kommunaliseringen avser endast den hemsjukvård som primärvården ansvarar för. Sjukhusansluten hemsjukvård är inte en del av primärvården och ansvarar således för denna även fortsättningsvis. Hemsjukvården avser alla diagnoser och utförs . Hemsjukvården omfattar palliativ vård på primärvårdnivå. En vårdplan ska vara upprättad. Kommunen har ansvar för insatser inom hemsjukvården från den dag behovet uppstår och samordnad vårdplan har upprättats. Ansvaret för psykiatriska och somatiska omvårdnadsinsatser inom hemsjukvårdsverksamheten och hembesöksverksamheten har överförts till kommunerna. Rehabilitering och habilitering på primärvårdsnivå som utförs i hemmet är kommunens ansvar. I menar man att en organisation där kommunen ansvarar för en samlad hemsjukvård kan hemsjukvård, hemrehabilitering, växelvård och korttidsvård utgöra ett flexibelt dragspel där resurserna utformas utifrån lokala behov och förutsättningar. Antalet platser i särskilt boende kan läggas på en nivå som är anpassad till behovet. Kommunen kan därigenom optimera organisationen så att kompetens, antalet anställda inom olika yrkeskategorier och insatsernas kvalitet gynnar alla delar, dvs. Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende omsorgen och hälso- och sjukvårdsinsatser i särskilt boende och i ordinärt boende. En kommun kan erbjuda patienter från andra län hemsjukvård. Kommunerna har möjlighet att debitera huvudlandstinget/ hemkommunen enligt riksavtalet för utomlänspatienter eller i läns prislista för utomlänspatienter. Vistelsekommunen kontaktar respektive hemkommun/landsting för att försäkra sig om kostnadsteckning för utförda insatser. I utvärderingen gjord 2011 kan sammanfattningsvis konstateras att överförandet har gett patienterna tillgång till hemsjukvård dygnet runt i hela länet samt att genomförandet skett snabbt och utan att några individer drabbats negativt. Ett närmare samarbete och tydligare stöd till omvårdnadspersonalen har utformats i kommunernas hemtjänstgrupper och vårdcentralerna har fått ett mer renodlat uppdrag. De problem som uppkommit i samband med växlingen har successivt belysts och bearbetats. Patienterna har fått tillgång till distriktssköterska dygnet runt alla veckans dagar och en förbättrad tillgång till hela teamets insatser har kunnat erbjudas. Kommunerna har genom det nära samarbetet med kunnat hitta ett betydigt större antal hemsjukvårdspatienter än de som rapporterades i samband med växlingen. Förbättrad kvalitet på delegeringar och fördjupad kunskap om yrkesansvaret har medfört en ökad patientsäkerhet. Tillgängligheten till läkare i hemsjukvården lever inte upp till intentionerna i det läkaravtal som upprättades i samband med växlingen. Ett nytt avtal slöts där intentionen har varit att en vårdplan ska upprättas samt att namngiven läkare och sjuksköterska ska finnas utsedd för patienter inskrivna i hemsjukvård. Uppföljning av läkaravtalet är en viktig fråga . Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende Uppgift om vilka personer som är inskrivna i hemsjukvården har inte kunnat spåras i journalsystem. Bristen har uppmärksammats och modeller för att dokumentera detta håller på att utformas för att bättre kunna avgränsa och rikta större uppmärksamhet mot patientgruppen. Avsaknad av gemensam journal har varit problematiskt . journaler publiceras nu på Nationella Patientöversikten och kommunerna kommer successivt att ansluta sig till denna vilket kommer att öka tillgängligheten av medicinsk information för berörda aktörer såväl i som i kommunerna. De riktlinjer och det IT-stöd som används för informationsöverföring vid utskrivning från slutenvården har inledningsvis inte varit anpassat till de nya förhållandena. Förändringen har medfört otydligheter i roller och ansvarsfördelning för flera yrkeskategorier. Nya tillämpningsrutiner har efter många och långa diskussioner accepterats inom . Förändrad funktionalitet av IT-stödet för informationsöverföring har beställts och revidering av de gemensamma riktlinjerna för informationsöverföring vid utskrivning från slutenvård pågår. Samarbetet mellan legitimerad personal och hemtjänstpersonalen har fördjupats. Mötesformer har utvecklats inom teamen, vilket skapat kompetensutveckling genom ett gemensamt lärande. Hemtjänstpersonalen har fått bättre och mer tillgängligt stöd i arbetet, snabbare svar på frågor och enklare kommunikationsvägar. Genom tydligare innehåll i distriktssköterskans områdesansvar och renodling av arbetsuppgifterna har rollen som behandlingsansvarig för patienter inom hemsjukvården blivit tydligare. De kommuner som upprättat regelbundna möten på chefsnivå har goda erfarenheter av att ett sådant arbetssätt medverkar till snabba lösningar av små problem viket förhindrat att problemen växt och blivit till hinder för samarbetet. Den personal som följde med över till kommunerna kunde utnyttja tidigare kontakter på vårdcentralerna vilket mildrade effekterna av att de informella mötesplatserna mellan sjuksköterskor/ paramedicinare och läkare försvann i samband med övergången. är det dock viktigt att ett strukturellt och formaliserat samarbete utvecklas. För att ett förtroendefullt samarbete ska kunna bibehållas och utvecklas är det viktigt att personal inom och Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende kommunerna utvecklar samsyn i bedömning av när hembesök ska erbjudas. Arbetssätt där särskilda behov beaktas som grund för hembesök behöver också utvecklas för särskilda patientgrupper och enstaka patienter. har fortsatt kostnadsansvar för provtagningsmaterial samt förbandsmaterial på specialistnivå i hemsjukvården. Den praktiska hanteringen har uppfattats som krånglig och tidskrävande. Det har också varit svårt för specialistnivån att förstå den nya hanteringen. Utvärderingsgruppen konstaterar att det sannolikt varit bättre om kostnadsansvaret flyttats över till kommunerna för en enklare hantering. Ett förtydligande av gränslinjen mellan primärvårdsansvar och specialistansvar har utarbetats i anslutning till det nya läkaravtalet. Betalningsansvaret för inkontinenshjälpmedel följer vårdformen vilket kan medföra en tröghet i övertagande både till och från hemsjukvård. Även avseende denna kostnad har det framkommit synpunkter om att det hade varit bättre om hela kostnadsansvaret lagts hos den ena parten. Stora ansträngningar har gjorts för att nå ut med information om växlingen såväl till invånare som till medarbetare. De som redan varit berörda, hemsjukvårdens redan kända patienter och de medarbetare som direkt berörts av överföringen, bedöms i tillräcklig omfattning ha nåtts av informationen. Det har däremot varit svårare att göra förändringen känd hos befolkningen i allmänhet och bland medarbetare som inte är direkt och berörda. Detta har medfört att patienter ibland har haft svårt att hitta rätt ingång till den nya organisationen och att medarbetare, på grund av informationsbrist, förmedlat felaktiga förväntningar på vad som kan erbjudas till patienter och närstående. I det fortsatta informationsarbetet ska särskild uppmärksamhet ägnas åt att involvera personal på sjukhusens vårdavdelningar och mottagningar. Överföring av ansvaret för hemsjukvård till kommunerna är en avsevärd förändring. Alla aspekter har kunde beaktas i den utredning som föregick avtalet. Det fortsatta arbetet ska därför fokusera på: Uppföljning av läkaravtalet och upprättande av lokala överenskommelser. Rutiner för upprättande av gemensamma vårdplaner. Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende Spridning av information om innebörden av överföringen till verksamheter utanför kommunens och primärvård. Gemensamma rutiner för bedömning av tröskelprincipen. Samarbete inom den palliativa vården. Förtydligande av ansvarsfördelning för hembesök/hemsjukvård avseende asylsökande m fl. Dietister och nutritionsfrågor. blev hemsjukvården ett kommunalt ansvar i län. Kommunerna fick då ett hemsjukvårdsansvar även för dem som bor i ordinärt boende. hade kommunerna enbart ansvaret för hälso- och sjukvård upp t.o.m. sjuksköterske-, arbetsterapeut- och sjukgymnastnivå åt dem som bor i särskilda boenden, bostäder med särskild service och dem som vistas i dagverksamhet samt i daglig verksamhet. I det kommunala hemsjukvårdsansvaret ingår även bashabilitering, rehabilitering och tekniska hjälpmedel. Kommunaliseringen av hemsjukvården föregicks av ett omfattande utredningsarbete. I arbetet, som samordnades av i län, deltog såväl landstingssom kommunföreträdare. Parterna var överens om att det ur den enskilde medborgarens synpunkt är bättre om kommunen har ansvar för de samlade resurserna (dvs. både sociala insatser och medicinska omvårdnadsinsatser) i såväl ordinärt som särskilt boende. Det ger förutsättningar för bättre kontinuitet i insatserna och minskar risken för att enskilda ska komma i kläm på grund av olika huvudmän. I och med kommunaliseringen av hemsjukvården ansvarar kommunen för hälso- och sjukvårdsinsatser med sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende Hälso- och sjukvård för personer som bor i särskilda boenden samt bostäder med särskild service. Hälso- och sjukvård för personer under vistelse i daglig verksamhet och dagverksamhet. Hälso- och sjukvård till de personer som har sjukvård i ordinärt boende. Rehabilitering till personer i såväl ordinärt boende som särskilt boende och vistelse i daglig verksamhet och dagverksamhet. Habilitering till personer i såväl ordinärt som särskilt boende och bostad med särskild service samt vid vistelse i daglig verksamhet och dagverksamhet. Hjälpmedel till personer i såväl ordinärt om särskilt boende och bostad med särskild service samt vistelse i daglig verksamhet och dagverksamhet. hälso- och sjukvårdsansvar omfattar Öppen och sluten vård, akut och planerad vård samt allmän och specialiserad vård vid vårdcentraler och sjukhus. Rehabilitering, habilitering och hjälpmedel enligt specificerade riktlinjer. Läkarmedverkan enligt 24 d § HSL , dvs. avtal som reglerar omfattningen av läkarinsatser som träffas mellan kommunerna och . Med hemsjukvård i län avses hälso- och sjukvård när det ges i patientens bostad eller motsvarande och där ansvaret för de medicinska åtgärderna är sammanhängande . Definitionen för hemsjukvård i län konkretiseras enligt följande: En vårdplan ska finnas för alla patienter i hemsjukvården. Primärvården och/eller sjukhuset har ansvar för att vårdplanen, gemensamt med kommunen, upprättas och omprövas. Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende Inom hemsjukvården finns ingen åldersgräns. Ansvaret gäller oavsett diagnosgrupp. Kommunen ansvarar för hälso- och sjukvårdsinsatser upp t.o.m. sjuksköterske-, arbetsterapeut- och sjukgymnastnivå, inom hemsjukvård från den dag vårdplan har upprättats och patientansvarig läkare () har utsetts. Kommunens ansvarar för hemsjukvården . För att kommunen ska kunna fullgöra sina uppgifter på ett betryggande sätt ska primärvården tillhandahålla läkarstöd vid behov. Detta regleras i avtal om läkarmedverkan. I samband med en vårdplanering tydliggörs ansvarfördelningen mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården samt överrapporteringsrutiner. Kommunaliseringen av hemsjukvården har medfört att enklare hemsjukvård (t.ex. läkemedelsadministration, såromläggning, KAD-vård och provtagning), basal hemsjukvård (patienter med ett mer komplext behov av mediciniska och omvårdnadsmässiga insatser, som omfattar bedömning, behandling, uppföljning och utvärdering) och avancerad hemsjukvård (t.ex. komplexa omvårdnads- och medicinska ställningstaganden och behandlingar, symtomkontroll och infusioner/transfusioner) har övergått till kommunalt huvudmannaskap. Ansvaret för psykiatriska och somatiska omvårdnadsuppgifter inom hemsjukvårdsverksamhet och hembesöksverksamhet har tagits över av kommunerna. Sjukhusanknuten hemsjukvård (sjukhusvård i hemmet) omfattas inte av överföringen. Överförandet av ansvaret för hemsjukvård till kommunerna gäller alla åldrar, dvs. För barn med behov av sjukvård i hemmet söks ofta lösningar mellan barnkliniken och barnets föräldrar/anhöriga. Samtliga kommuner i län har en egen organisation för hälso- och sjukvårdsverksamheten. I två kommuner ligger verksamheten direkt under socialchefen, medan övriga kommuner har Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende Tre kommuner har separata enhetschefer för sjuksköterskor respektive arbetsterapeuter/sjukgymnaster.6 Kommunerna är uppdelade i administrativa eller geografiska områden, vanligtvis efter de olika hemtjänstområdena. I mindre kommuner med färre arbetsterapeuter/sjukgymnaster kan dessa jobba i flera områden. Arbetsterapeuterna och sjukgymnasterna jobbar såväl i särskilt boende som i ordinärt boende i samtliga kommuner. Detsamma gäller sjuksköterskorna i flertalet kommuner. I några kommuner arbetar de antingen i särskilt boende eller i ordinärt boende och i någon kommun finns kombinationer. De flesta kommuner har rehabiliteringsassistenter som bland annat ansvarar för hjälpmedelsförråd och vardagsrehabilitering. Andra yrkeskategorier är samordnare, reparatör, undersköterskor, syn- och hörselinstruktör och terapibiträden. Undersköterskor utför givetvis hemsjukvård i både ordinärt och särskilt boende, men ingår inte alltid i hälso- och sjukvårdsorganisationen. När patienter som omfattas av riksavtalet för hemsjukvård i annat landsting tillämpas detta avtal. I vissa situationer önskar det utförande en skriftlig betalningsförbindelse från patientens hemlandsting. är inte någon avtalsfråga mellan landsting och kommun, utan reglerar kostnadsansvar mellan landsting. Sedan kommunaliseringen har flera uppföljningar gjorts av hemsjukvården i länet. Två av dessa är kommunspecifika och har utförts i respektive . En tredje ännu opublicerad har tagits fram av och rör överenskommelsen mellan kommunerna och . Förvaltningsrevisorer har i en rapport7 om hemsjukvården i intervjuat personal, vilka överlag är positiva till att hemsjukvården är i regi. 6Ann-Christine (2010) Legitimerad personals erfarenheter av kommunaliseringen av hemsjukvården i län Fokus län, 2010:2. 7Granskning av hemsjukvården och hemrehabiliteringen – kommun (2010). Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende sjukgymnasterna ser stora fördelar med att rehabiliteringsinsatserna genomförs i omsorgstagarens hemmiljö. Den enskilde patienten/medborgaren blir rörligare och får en bättre livskvalitet. Förvaltningsrevisorerna anser att hemrehabiliteringen medfört en minskad kostnad för kommunens traditionella omsorgsinsatser. presenterade en utvärdering av hemsjukvården . Enligt utvärderingen medförde kommunaliseringen av hemsjukvården möjlighet att få till stånd en samlad organisation med en samsyn på uppdrag och arbetssätt. Det anses också ha bidragit till en ökad effektivitet och minskad sårbarhet. utvärdering konstaterar att hemrehabiliteringens överförning medförde stora vinster, eftersom det förenklade teamarbetet kring patienten. Det uttrycks inga önskemål från organisationer eller enskilda att gå tillbaka till den gamla ordningen med som huvudman. 3.4Lägesrapport i de län som inte överfört hemsjukvården () Samordnaren ska enligt direktiven stödja landsting och kommuner i processen att föra över ansvaret för hemsjukvården från till kommunerna. De län där en kommunalisering av huvudmannaskapet för hemsjukvården ännu inte har skett är , , , , , , , , och . I följande avsnitt beskrivs hur man i dessa län har hanterat frågan om kommunalisering av hemsjukvården och hur långt man har kommit i beslutsprocessen. En huvudmannaskapsförändring kan försvåras av att vid LSS- reformen avtalades att skulle utföra kommunens ansvar enligt 18 och 18a §§ HSL i LSS-boenden och daglig verksamhet. Ansvarsfördelningen mellan hemtjänst och hemsjukvård i ordinärt boende ser olika ut inom länet. Exempelvis åtar sig vissa kommuner inte längre att utföra nya delegeringar åt . Det förefaller dessutom finnas olika lokala avtal som hanterar de Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende ekonomiska relationerna mellan landsting och kommun. Fram utförde kommun hemsjukvården enligt avtal, vilket sades upp av i samband med införandet av vårdvalet. har varit negativ till att överföra ansvaret för hemsjukvårdens huvudmannaskap till kommunerna. har dock i budgethandlingarna uttryckt att en diskussion ska tas upp med länets kommuner och (KSL) om ansvaret för den basala hemsjukvården. har KSL, och samordnaren anordnat konferenser för verksamhetsansvariga och för förtroendevalda i syfte att lyfta frågan om kommunalisering. Frågan om kommunalisering av hemsjukvården diskuterades , när den dåvarande regeringen lade fram ett lagförslag i denna riktning. Diskussionerna konkretiserades dock inte, delvis beroende på att var tveksamt. är villigt att diskutera en kommunalisering, vilket även kommunkollektivet är positiva till. Projektdirektiv har tagits fram för en utredning och en projektledare har rekryterats. Ambitionen är att kommunalisera hemsjukvården . Ärendet kommer att handläggas i ett gemensamt kommunalförbund organ, Läns-LAKO. En kommunalisering diskuterades efter (SOU 2004:68) och departementspromemorian Huvudmannaskap för hemsjukvård m.m. 2006. fanns dock ingen principiell enighet om en kommunalisering, eftersom bland annat var tveksamt. Kommuner och landsting är dock numera överens om att överföra hemsjukvården till kommunerna. En projektledare har tillsatts för att arbeta med frågan. Målsättningen är att kommunalisera verksamheten till 2013. Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende utredde landsting och kommun gemensamt hemsjukvårdsfrågan. Ett förslag till avtal för hemsjukvården togs fram med en föreslagen skatteväxlingsnivå på . En kommunalisering behandlades i respektive politiska instanser . Fyra av länets fem kommuner fattade beslut i politiska organ om en kommunalisering, men sa nej i kommunstyrelsen och kommunfullmäktige. villkor var att alla kommuner godkände avtalet och har därför inte behandlat frågan i fullmäktige. Det anses dock finnas en majoritet i för att kommunalisera hemsjukvården. Det pågår ingen formell diskussion i länet om en kommunalisering av hemsjukvården. I samband med Ädel-reformen överfördes huvudmannaskapet för hemsjukvården i ordinärt boende till kommunerna i . Dock ges den endast till de brukare som erhåller bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL, dvs. får social omsorg av kommunen. All annan hemsjukvård i ordinärt boende är ansvar. utför hemsjukvård, men köper även hemsjukvård av kommunerna i varierande omfattning. Detta system ses över av . Ett arbete har påbörjats om en mer omfattande kommunalisering av hemsjukvården. Landsting och kommuner gjorde ett omfattande utredningsarbete genom samverkansorganet Kommuner och Landsting. Det finns ett färdigt beslutsunderlag och en principiell enighet i länet att hemsjukvården bör överföras till kommunerna och vad som ska överföras. Dock nåddes ingen överenskommelse angående skatteväxlingsnivån och den främsta orsaken var en oenighet om antalet hemsjukvårdspatienter. menade att det fanns 1000 inskrivna patienter i länet. Kommunerna ifrågasatte dock om statistiken var tillförlitlig. Enligt riksnormen som (SOU 2004:68) tog fram Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende borde hemsjukvården i ha haft 3 354 brukare. De skilda uppfattningarna om det faktiska antalet patienter gjorde att landsting och kommun inte kunde enas om skatteväxlingsnivå. Landsting och kommunerna för nu förhandlingar i en positiv anda och med förhoppningen om att kommunalisera hemsjukvården . Flera av kommuner har framfört önskemål till om en kommunalisering av hemsjukvården, vilket dock har velat avvakta. har dock beslutat uppta förhandlingar med kommunerna om hemsjukvården. Två projektledare, en från och en från regionförbundet, har anställts för att leda utredningsarbetet. Projektdirektiv är under framtagande och inriktningen är att kommunalisera hemsjukvården . rekommenderade kommuner och landsting att fatta beslut om att huvudmannaskapet för hemsjukvården i överförs från till kommunerna. För att stödja kommuner och landsting i genomförandet fastställdes projektdirektiv och projektorganisation. Tre arbetsgrupper (Verksamhet, Personal och Ekonomi) började parallellt arbeta . Den ursprungliga tanken var att överföra hemsjukvården till . Tidpunkten har dock ändrats till 2013. Kommuner och landsting är principiellt överens om ett övertagande. Diskussioner pågår huruvida något ska överföras som går utöver definition av hemsjukvård. Det gäller alltså övriga hembesök i öppen vård. Några mindre kommuner har uttryckt en oro för att kostnaderna inte kommer att vara fullständigt finansierade och uttalat en önskan om en mellankommunal utjämning. Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende Vid Ädelreformen 1992 övertog kommunerna i ansvaret för hälso- och sjukvård i ordinärt boende till och med undersköterskenivå. slöt ett särskilt avtal med om att utföra hemsjukvården för personer med biståndsbeslut. Avtalet sades upp av kommunen , då personalen övergick till . Efter betänkande var intresserade av att diskutera ett överförande. Kommunerna tog också beslut i respektive socialnämnd om att de ville påbörja dialog om ett överförande. anställde därför en projektledare och satte igång ett kartläggningsarbete. Primärvården genomförde en tidsstudie, där man mätte omfattningen av all hemsjukvård. Alla verksamheter i och i (enligt särskilt hemsjukvårdsavtal) som arbetar med hemsjukvård ingick i studien . beslutade dock att avvakta med beslut om kommunalisering av hemsjukvården i väntan på avgörande i regionfrågan. Socialnämnder (eller motsvarande) i länets samtliga kommuner har beslutat att ställa sig positiv till en kommunalisering och att återuppta diskussionen. Likartat beslut har fattats av . I samband med Ädel-överenskommelsen skatteväxlades ett samverkansavtal med vissa inslag av hemsjukvård i ordinärt boende. inledde en process i syfte att kommunalisera hemsjukvården som en konsekvens av departementspromemorian 2006. Kommuner och landsting tog gemensamt fram ett färdigt beslutsunderlag, där och kommunkollektivet var överens om vad som skulle överföras och skatteväxlingsnivå (). Det ekonomiska utfallet av huvudmannaskapsförändringen skilde sig kraftigt åt mellan kommuner. I vissa kommuner motsvarande de ökade intäkterna av kostnader. Tre kommuner skulle ha fått högre intäkter än kostnader. En kommun skulle alltså få ett tillskott genom skatteväxlingen som var dubbelt som stor som kostnaden för den övertagna hemsjukvården. Den kommunaliserade hemsjukvården i ordinärt boende Intäkterna för skulle överstiga kostnaderna med . I beslutsförslaget fanns därför ett förslag till mellankommunal utjämning i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen 19 §. skulle de kommuner vars faktiska kostnader vid kommunaliseringen översteg skatteintäkterna kompenseras. Förslaget till mellankommunal utjämning var en så kallad strut med avtagande bidrag och avgifter. Trots detta avstyrkte fyra kommuner huvudmannaskapsförändringen för hemsjukvården. Samtliga fyra kommuner har en hög andel äldre. Primärkommunala delegationen inom Region har beslutat att frågan om kommunaliseringen av hemsjukvården ska tas upp vid AC Konsensus – f.d. LAKO politiskt samverkansorgan mellan och kommunerna i länet. Som del av träffades en överenskommelse om att kommunerna skulle utföra enklare sjukvård både i direkt anslutning till hemtjänstinsats och på tid som inte sammanfaller med hemtjänstinsats.