sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — 2002; Vol 37, pp 591–596. Behavioral self-control training for problem drinkers: Components of efficacy. Psychol Addict Behav 1990;4:82–90. . Riskbruk av alkohol i arbetslivet. & Tait RJ.Five-year outcomes of a brief alcohol intervention for adult in-patients with psychiatric disorders. Addiction; 2005; 98 (8): 1061–1068. ., , Beyer FR., , Schlesinger C., et al. Effectiviness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane Database Syst Rev. 2007(2): CD004148.doi:10.1002/14651858.CD004148.pub3. Kreitman N. Alcohol consumption and the preventive paradox. Br J Addict. 1986 ;81(3):353-63. Leifman H & folkets alkoholvanor med fokus på 2004–2009 Preliminär version . oRAD_rapport.pdf Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser . Alcohol advice in primary health care--is it a wise use of resources? 1998 Jul;45(1):47–56. McCarty D., Mc , . Policies for the treatment of alcohol and drug use disorders: a research agenda for 2010–2015. Brief Interventions for Alcohol Problems. Factors That Facilitate Implementation. 28, No. 1, 2004/2005, 44–50. Meyers RJ, , , Tonigan JS. Community reinforcement and family training (): engaging unmotivated drug users in treatment. J Subst Abuse. 1998;10(3):291–308. Relative effectiveness of bibliotherapy, individual and group self-control training in the treatment of problem drinkers. Addict Behav 1980;5:13–24. , Gribskov CJ, Mortell RL. Effectiveness of a self- control manual for problem drinkers with and without therapist contact. Int J Addict 1981;16:1247-54. , W. R., Sovereign, R. G., & Krege, B. (1988). Motivational interviewing with problem drinkers: II. The Drinker's Check-up as a preventive intervention. Behavioural Psychotherapy, 16, 251–268. , Rollnick S (2002) Motivational Interviewing, Preparing people for Change. (svensk översättning: Motiverande samtal – Att hjälpa människor till förändring). , .; Colby, .; Barnett, .; Spirito, ; Rohsenow, .; , ; Woolard, ; , . Brief intervention for harm reduction with alcohol-positive older adolescents in a hospital emergency department. 1999; Vol 67(6), 989–994. Alcohol Alert 1992; No.16 PH 315. , , Babor TF. Brief Intervention, Three Decades On – An Overview of Research Findings and Strategies for Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser Nordic Studies on Alcohol and Drugs. 2008; Vol 25: 453–468. The NHS Confederation, Too much of the hard stuff: what alcohol costs the NHS. Briefing, January 2010, issue 193. third patient in primary care suffers from depression, anxiety or alcohol problems.Nord J Psychiatry. 2008; 62, 250–255. , Paljärvi T, Mäkelä P. Alcohol and the preventive paradox: serious harms and drinking patterns. 2007 Apr;102(4):571-8. Epub 2007 Feb 6. Regeringens åtgärdsprogram för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken 2010. Regier DA, Farmer ME, , Locke BZ, , , . Comorbidity of mental health with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. J Am Med Assc. 1990; 264: 2511–2518. Riper H, , Smit F, Conijn B, Schippers G, Cuijpers P. self-help for problem drinkers: a pragmatic randomized trial. 2008 Feb;103(2):218-27. , , Spivak K, . Superior outcome of females over males after brief treatment for the reduction of heavy drinking. Br J Addict 1989;84: 395–404. , Spivak K, Davila R. Superior outcome of females over males after brief treatment for the reduction of heavy drinking: replication and report of therapist effects. Br J Addict 1991;86: 867-76. , Aasland O, Babor T, De La Fuente J, . Development of Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): on of Persons with Harmful Alcohol Consumption-II. 1993; 88: 791–804. Hazardous alcohol use: its delineation as a subthreashold disorder, and approachesto its diagnosis and management. 2000; 41(2 suppl): 95–103. SBU – (2001) Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En evidens- baserad kunskapssammanställning. Nr 156/1+2. Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser , , Hetlevik I. Checklistor och screening – ett hot mot konsultationen. 2004;101:1412-15. Skinner HA, , McIntosh MC, Palmer WH. Lifestyle assessment: applying microcomputers in family practice. Br Med J (Clin Res Ed). 1985 ;290(6463):212-4. Sobell L., Sobell M. Problem drinkers – Guided . The , 1993. Nationella riktlinjer för missbruks- och beroende- vård. Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 (svensk version, uppdateras ). Kostnader för alkohol och narkotika. Beräkning av samhällets direkta kostnader 2003. LI, Maciosek MV, . Primary care intervention to reduce alcohol misuse ranking its health impact and cost effectiveness. Am J Prev Med 2008 Feb;34(2):143–152. (red). Den svenska supen i det nya . Alkohol och hälsa – en kunskapsöversikt om alkoholens positiva och negativa effekter på vår hälsa. Effekter av lokalt alkohol- och narkotika- förebyggande arbete. Utvärdering av det förebyggande arbetet i sex försökskommuner. Nationella folkhälsoenkäten, 2009. folkhalsoenkaten/Levnadsvanor/Alkoholvanor/ Alkoholfrågor i vardaglig hälso- och sjukvård. – bakgrund, strategi och resultat. , Gnam W.H., Popva S., J., . Avoidable Cost of Alcohol Abuse in in 2002. , , 2008. Rödner, S., , M. & , B. Socialt integrerade narkotikaanvändare, myt eller verklighet? En studie av unga vuxnas narkotikaanvändande i /. (SoRAD Rapportserie nr 47). : , SoRAD. Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser , van den , Hoogenveen RT, . Cost- effectiveness of an opportunistic screening programme and brief intervention for excessive alcohol use in primary care. 2009 27;4(5):e5696. The NHS Confederation, Too much of the hard stuff:what alcohol costs the NHS. Briefing, January 2010, issue 193. Utvärdering av projektet samverkan mot alkohol och droger i trafiken enligt Skelleftemodellen. 2009; VTI rapport 637. En beskrivning av vedertagen data. PM från , daterad . Alkoholvanor bland patienter inom primärvården – relaterat till ångest och depression. Alkoholvanor bland patienter inom psykiatriska öppenvården. Alkoholvanor, droger och upplevd hälsa bland ungdomar inom länets ungdoms- mottagningar/ungdomshälsa. Alkoholvanor, tobaksbruk och psykisk ohälsa inom somatisk öppenvård WHO expert related to alcohol consumption. WHO Technical Report Series, 944. av frågeformulär om levnadsvanor. 2009; 4, 27–30. Att samtala om alkohol. 2009;37, vol 106, 2289–2292. Zarkin GA, , , Babor TF, Higgins-Biddle JC. The costs of screening and brief intervention for risky alcohol use. 2003 Nov; 64 (6):849-57. , professor emeritus, Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd är väletablerat. Evidens- läget har dokumenterats i en med uppföljningar av 2007 och av 2009. Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård presenterades 2007. Läkemedel godkända mot alkoholberoende är disulfiram, akamprosat och naltrexon och mot heroinberoende metadon och buprenorfin. I artikeln har särskilda frågor rörande läkemedelsbehandling av olika beroendetillstånd belysts med systematiska genomgångar av litteraturen, bland annat rörande utvecklingen av nya läkemedel för behandling olika beroendetillstånd, organisering av behandling med agonister samt konsekvenser vid utskrivning från agonistprogram. Frågeställningar av särskild relevans för den framtida svenska miss- bruks- och beroendevården diskuteras mot bakgrund av nationell och internationell forskning. 1.Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. 2.Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Social- styrelsen, 2007. 3.Föreskrifter och allmänna råd: Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. 4.Läkemedelsbehandling av alkoholberoende – rekommendationer. 5.Uppdatering av agonistbehandling, systematiska översikter. 6.Uppdatering av agonistbehandling, studier av fängelsepopulationer. 7.Organisation av agonistbehandling. 8.Uppdatering av behandling för amfetaminnarkomani. 9.Redovisning av nya svenska studier (ej inkluderade i SBU- genomgången). 10.Redovisning av svenska och norska studier som studerar effekter av utskrivning från agonistprogram. 11.Integrerad modell för olika läkemedelsbehandlingar inom alkohol- och narkotikaområdet. har skrivit avsnittet om Uppdatering av behandling för amfetaminnarkomani och övriga avsnitt. 11.2Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. För att avgöra om ett läkemedel har effekt eller ej vid olika typer av beroendetillstånd (liksom vid andra sjukdomstillstånd) krävs i all- mänhet studier, där patienterna slumpvis fördelas till en grupp som erhåller den behandling som skall utvärderas eller till en kontroll- grupp. Kontrollgruppen kan erhålla placebo (inte aktiv substans), om detta är möjligt, eller en annan behandlingsmetod (som t.ex. behandling som vanligt). Både patienterna, behandlarna och utvär- derarna skall vara blindade, dvs. ej känna till vem som får vilken behandling. Denna typ av studie benämns randomized controlled trial, RCT. Metoden har dominerat forskningen om effektiva behandlingsmetoder under . I figur 1 redovisas antalet inom alkohol- och narkotikaområdena fram till publi- cerades. dominerade inom alkohol- området, men ökade antalet inom narkotikaområdet. Orsaken var framför allt att kraftigt ökade anslagen till narkotikaforskning. Under vårt arbete med publicerades ungefär hälften av alla inom narkotikaområdet som ingick i . Kunskaper om behandling av narkotikaberoende är ett av de snabbast växande områdena inom behandlingsforskningen. I figur 2 redovisas frekvensen av inom olika typer av behandling inom alkoholområdet. Studier av abstinensbehandling var vanliga . Mellan 1975–1995 var psykosociala behandlingsstudier vanligast. dominerades forskningsområdet av farmakologiska behandlingsstudier. Figur 2 Frekvensen av I arbetet med analyserades alla enligt ett systematiskt schema, där effekter och kvalitet bedömdes. Resul- taten beskrevs separat för de olika metoderna både för läkemedels- behandling och för psykosocial behandling. Dessutom analyserades korta interventioner vid riskkonsumtion, graviditet, långtidsförlopp och hälsoekonomiska faktorer. I SBU:s sammanfattning presenteras slutsatserna om de olika behandlingarnas effektivitet. I den här rapporten redovisas kort en beskrivning av beroendesjukdomarnas förlopp och karakteristika och därefter effekter av läkemedelsbehandling. Beroende av alkohol och narkotika är ofta ett kroniskt tillstånd, även om det är vanligt med långa perioder av nykterhet. Den beroende kan ofta också ha flera, såväl kroppsliga som psykiska, sjukdomar. Behandlingen måste därför inriktas på både beroende- tillståndet och samtidiga sjukdomar och kan behöva upprepas för att förhindra återfall och för att minska skadorna. Denna mål- sättning liknar den som gäller för behandling av kroniska kropps- sjukdomar, som exempelvis för diabetes och hjärt–kärlsjukdomar. Med beroende menas att alkohol eller narkotika har fått en mycket större betydelse i individens liv N tidigare och lett till en betydande funktionsnedsättning eller lidande. De internationellt vedertagna kriterierna på beroende är bl.a. att individen förlorat kontrollen över intaget, att abstinensbesvär uppstår och att allt högre doser behövs för att uppnå ett rus. De flesta studier som granskats i denna rapport har tillämpat den amerikanska klassi- ficeringen för diagnos av beroende, det så kallade DSM-systemet (Disorders) som, enligt den senaste versionen DSM-IV, innehåller följande 7 kriterier av vilka 3 ska vara uppfyllda för att ett beroende kan anses föreligga: 1.Behov av allt större dos för att uppnå ruseffekt. 2.Abstinensbesvär när bruket upphör. 3.Intag av större mängd eller intag än vad som avsågs. 4.Varaktig önskan, eller misslyckade försök, att minska intaget. 5.Betydande del av livet ägnas åt att skaffa, konsumera och hämta sig från bruket av alkohol eller narkotika. 6.Viktiga sociala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga aktiviteter försummas. 7.Fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador. Det finns ett stort antal läkemedel som har använts i behandling av alkoholberoende. De tidigare läkemedlen var mindre specifikt inriktade på alkoholberoende jämfört med de som utvecklats under . Totalt identifierades 104 publicerade och 16 ej publicerade randomiserade, kontrollerade studier som utvärderat olika läkemedels effekter på alkoholberoende. Praktiskt taget alla läkemedel som under olika tidsperioder använts mot alkoholberoende återfinns i dessa utvärderingar. De preparat som är godkända av för behand- ling mot alkoholberoende (acamprosat – Campral och naltrexon – Revia) har väldokumenterade effekter. Acamprosat ökar andelen helnyktra, medan naltrexon minskar alkoholmissbruk när läkemedlet kombineras med effektiva psykosociala insatser som kognitiv bete- endeterapi. Även Antabus (disulfiram), som utlöser illamående och obehag vid alkoholkonsumtion, har dokumenterad effekt i form av minskat alkoholintag, men endast när intaget av detta läkemedel sker under övervakning. – För andra läkemedel finns inga effekter på alkoholberoende fastlagda i vetenskapliga studier. Ett stort antal (70) randomiserade, kontrollerade studier har utvärderat olika typer av läkemedel mot heroinberoende. I de fyra studier, som utvärderat effekterna av behandling med metadon i förhållande till en obehandlad kontrollgrupp, finner man klart positiva effekter; minskat heroinmissbruk och god följsamhet med behandlingen. Doseringen av metadon är viktig. Studierna visar att doser över 50–brukar behövas för att uppnå goda behand- lingsresultat. Ett alternativ till metadon är buprenorfin, som dock jämförts med placebo i endast en studie. Den visar en positiv effekt av buprenorfin vid heroinberoende. I de jämförelser som gjorts uppvisas likvärda effekter av behandling med metadon och buprenorfin. – Effekterna har mätts i minskat missbruk och kvar- stannande i behandlingsprogram. Buprenorfin har allmänt till- skrivits vissa fördelar, som lägre missbruk och minskad risk för överdosering, vilka dock inte är tillräckligt dokumenterade i de studier som granskats. Ytterligare ett behandlingsalternativ är naltrexon som blockerar effekten av heroin, dvs missbrukaren får ingen ruseffekt av heroin. I motsats till vad som ofta hävdats visar den aktuella samman- ställningen en positiv effekt av naltrexon på heroinmissbruk. Naltrexon är dock inte godkänt i för användning mot heroinberoende. Totalt 40 studier har värderat effekten av läkemedel mot kokain- beroende. Ingen effekt har dokumenterats i dessa studier. 11.2.5Läkemedelsbehandling av amfetamin- och cannabisberoende Det finns inte heller någon studie som kan demonstrera att något läkemedel är effektivt mot beroende av amfetamin eller cannabis. 11.3Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. förklarar syftet med de nationella riktlinjerna vara att utveckla och förbättra missbruks- och beroendevården. Med nationella riktlinjer som är förankrade hos huvudmännen och andra aktörer ökar möjligheten till en förutsägbar tillsyn. Det innebär att tillsynen över verksamheterna kan bedrivas med stöd av kunskap om vilka metoder och tekniker som är mest effektiva. För att riktlinjerna ska accepteras krävs att de rekommenderade metoderna grundas på evidensbaserad kunskap. Om en behand- lingseffekt inte anses vara helt bevisad, men det ändå finns klara indicier för dess effekt, kan man i stället nöja sig med att ge svagare rekommendationer. Under alla omständigheter ska riktlinjerna grunda sig på ett gediget kunskapsunderlag som tas fram av särskilt utsedda experter. Ett huvuddokument i detta sammanhang är kunskapsöversikten från (). Vidare har socialt arbete (CUS) publicerat en kunskapsöversikt om behandling av alkoholproblem. har därför arbetet inneburit en komplettering av detta kunskaps- underlag som ska täcka både och hälso- och sjuk- vårdens insatser inom området. Rapporten från CUS (ordförande ) gjorde ingen systematisk genomgång av behandling med läkemedel och kommer inte att beröras ytterligare i den här rapporten. I de nationella riktlinjerna lämnas 53 rekommendationer. Här kommer vi bara att redovisa de rekommendationer som gäller läkemedelsbehandling. 11.3.1Läkemedelsbehandling av alkoholmissbruk och - beroende Experternas faktaunderlag ger stöd för följande slutsatser: Behandling med akamprosat (Campral®) och naltrexon (Revia®) har effekt, särskilt om dessa kombineras med medicinsk råd- givning, stöd och noggranna medicinska uppföljningar (evidens- grad 1). Behandling av personer med alkoholmissbruk eller -beroende kan med fördel bedrivas som en kombination av läkemedels- behandling och samtidig psykosocial stödinsats eller psykosocial behandling (evidensgrad 1). Disulfiram (Antabus®) har visat sig ha effekt när intaget sker under överinseende av en annan person, företrädesvis en behandlare (evidensgrad 1). Behandling med disulfiram förut- sätter kontroll av leverfunktionen. Behandling av alkoholmissbruk och -beroende med antipsykos- mediciner (neuroleptika), antidepressiva och annan medicin mot ångest har ingen effekt, men kan ha effekt på det psykiatriska tillståndet. Behandling av alkoholmissbruk och -beroende med öronaku- punktur har enligt expertunderlaget ingen evidens. Behandling med implantat av disulfiram (Antabus®) har enligt expertunderlaget ingen bevisad effekt. Behandling med neuroleptika mot återfall saknar evidens. Rekommendationerna är i överensstämmelse med SBU:s slutsatser. 11.3.2Behandling av missbruk och beroende av centralstimulantia Experternas faktaunderlag ger stöd för följande slutsatser: Läkemedelsbehandling med disulfiram (Antabus®) (evidens grad 2–3) har gynnsam effekt vid kokainberoende. Behandlingsstudierna med disulfiram publicerades efter SBU- rapportens publicering. Inget stöd fanns för andra läkemedel vid narkotikaberoende. 11.4Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende – Föreskrifter och allmänna råd. I det nationella riktlinjearbetet har Läkemedelsassisterad behand- ling av heroinmissbruk och -beroende uteslutits. publicerade en kunskapsöversikt och därefter föreskrifter som började gälla 2005 och som reviderats . I kunskapsöversikten diskuteras tre olika typer av läkemedel. Dokumentationen är mest omfattande för metadon. Detta medel ger goda effekter för kvarstannande i behandling, minskat missbruk och förbättrad social funktion. Medlet har även en dokumenterad effekt när det gäller att minska dödligheten. För buprenorfin (Subutex®) finns en mindre omfattande men samstämmig dokumentation med avseende på samma effektmått. Medlet erbjuder en attraktiv farmakologisk profil, eftersom dess partiella agonist-egenskaper begränsar risken för överdos och för att utveckla ett beroende. Dokumentationen för naltrexon är splittrad, och även om positiva effekter beskrivits på kort sikt verkar få individer genom- föra behandlingen. Medlet kan sannolikt få betydelse för patienter i en tidig fas av beroendet, eller för socialt stabila patienter där det finns hög grad av socialt tryck för att kvarstanna i behandlingen. Behandlingsstrukturen för läkemedelsassisterad behandling är viktig. För både Metadon- och Subutexbehandling finns omfat- tande och mycket positiva erfarenheter av integrerade kombina- tioner av läkemedel och psykosocial behandling. Rekommendationerna är väl i överensstämmelse med slut- satserna i . 11.5Läkemedelsbehandling av alkoholberoende – Behandlingsrekommendationer. En systematisk översikt av randomiserade kontrollerade studier av läkemedel, som var godkända på indikationen alkoholberoende (disulfiram, akamprosat och naltrexon), genomfördes. Endast studier som var publicerade efter genomgång av litteraturen inkluderades. Två studier inkluderas med disulfiram, sju studier med akamprosat och 16 studier med naltrexon. Disulfiram, akamprosat och naltrexon har alla en plats i terapin (Rekommendationsgrad A). Alla preparaten kan användas vid behandling av alkohol- beroende generellt inom hälso- och sjukvården i kombination med ett omhändertagande som innefattar medicinska råd och stöd (Rekommendationsgrad A). Såväl akamprosat som naltrexon har god säkerhetsprofil, saknar beroendepotential och har begränsade biverkningar (Rekom- mendationsgrad A). Säkra epidemiologiska data från avseende alkoholberoende saknas, men (punktprevalens) av vuxna befolkning beräknas ha beroende enligt diagnostiska kriterier för alkoholberoende. Det grundläggande förhållningssättet inom hälso- och sjuk- vården är den patientcentrerade konsultationen. Om alkohol- relaterade hälsoproblem framkommer vid konsultationen kan motiverande samtal leda till minskad alkoholkonsumtion och minskade symtom. Vid konstaterat alkoholberoende kan farma- kologisk behandling vara motiverad. Tillgång till specialist- kompetens inom psykiatrin och beroendevården är en styrka, men behandlingen kan även genomföras som en del av en varaktig patient-/läkarrelation inom primärvården. När naltrexon och akamprosat introducerades betonades vikten av samtidig psykosocial behandling. Flera aktuella studier har dock visat att korta interventioner eller kognitiv beteendeterapi som tillägg till akamprosat inte förbättrar prognosen jämfört med akamprosatbehandling kombinerat med läkarkonsultation. Det är också visat att man får liknande effekt om naltrexonbehandling kompletteras med medicinska råd och stöd som när behandlingen kombineras med ett kognitivt baserat behandlingsprogram. Sammanfattningsvis talar dokumentationen för att det vid okomplicerat alkoholberoende räcker om behandlingen med akam- prosat eller naltrexon kompletteras med läkarkonsultationer, som innefattar råd och stöd för att kliniskt relevant behandlingseffekt ska uppnås. Disulfiram, akamprosat och naltrexon har alla en plats i terapin av alkoholberoende. Uppföljning av behandlingsresultatet skall göras regelbundet. Vid utebliven effekt efter behandlingsstart bör läkemedelsbehandlingen omprövas och byte till annat preparat övervägas. Behandlingen vid god effekt bör pågå minst . Det saknas kontrollerade studier med längre behandlingstid. Beroendet kan vara ett livslångt tillstånd varför det kan bli aktuellt med nya behandlingsperioder. 11.5.2Beskrivning av läkemedel för alkoholberoende Disulfiram, som började användas allmänt , verkar genom blockering av enzymet acetaldehyd-dehydrogenas, vilket orsakar ansamling av acetaldehyd i samband med alkoholintag. Acetaldehyd ger upphov till disulfiram/alkoholreaktion: kraftig ansiktsrodnad, känsla av andnöd, hjärtklappning, pulserande huvudvärk, illamående och uppkastningar. Reaktionen kan upp- träda redan inom 5–hos patient i underhållsbehandling med disulfiram. De kliniska symtomen i samband med alkoholintag kan uppträda efter seponering av disulfiram. Vanligaste biverkningarna är ospecifika symtom som dåsighet, huvudvärk och gastrointestinala symtom, vilka ofta kan relateras till grundsjukdomen. Andra vanliga biverkningar är mani och depressivitet. Försiktighet bör iakttas vid nedsatt leverfunktion. Disulfiram kan i sällsynta fall ge upphov till hepatocellulär leverskada, vanligen med symtom som vid akut hepatit. Disulfiram ska då sättas ut. Kontraindikationer är hjärtsjukdomar, manifesta psykoser, organisk hjärnskada och aktuell leversjukdom. Naltrexon är en specifik opioidantagonist. Verkningsmekanismen vid alkoholmissbruk är inte fullständigt klarlagd, men det antas att det endogena opioidsystemet spelar en roll. Risken för att en liten dos alkohol ska utlösa en alkoholperiod minskar under naltrexon- behandling. Detta kan ha samband med hämning av alkohol- inducerad eufori. Naltrexon verkar även ha effekt på alkohol- begäret (craving). Naltrexon skall ej ges till patienter med akut hepatit, gravt nedsatt leverfunktion eller nedsatt njurfunktion. Naltrexon ska inte ges till opioidberoende patienter under pågående opioidmissbruk, med anledning av risk för akut abstinenssyndrom. Naltrexon ska inte användas tillsammans med opioidinnehållande läkemedel.