sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Inom vilka områden behövs ytterligare kunskap? Etnicitet och missbruks- och beroendevård Litteraturöversikten inleds med en bakgrund som tar upp defini- tion av nyckelbegrepp, metod, emigration och immigration, in och utvandring till , integrationspolitikens mål och inriktning och avslutar med ett teoretiskt perspektiv. Omfattning av traditionella och nya drogvanor och missbruksmönster i ett internationellt (tonvikt på EU och nordiskt) och svenskt perspektiv följer härnäst varefter riskgrupper företrädesvis i behandlas och avsnittet avslutas med behandlingsstudier. Översiktens sista del handlar om åtgärdsförslag utifrån de systembarriärer som försvårar tillgången till preventivt arbete och vård. Avsnittet tar upp helhetssyn och samverkan, följt av etik, kompetensutbildning till vårdpersonal och behov av forskning. Kultur, transkulturellt och transnationellt perspektiv och etnocentrism Med begreppet kultur menas i denna kunskapsöversikt en gemen- sam livsform av erfarenheter, värderingar, regler och idéer som finns i ett samhälle. Kultur står för det vi lär oss och som vi delar med andra. Innehållet i respektive kultur är inte statiskt utan förän- dras ständigt, speciellt i dagens globala värld där vi genom olika tekniker kan möta omvärlden. Dock finns det sam- tidigt kvar centrala grundelement (t.ex. språk, och traditioner) som utgör identitetens kärna i respektive kultur. Kleinman (1980) utvecklade begreppet explanatory model för sjukdom i samband med bl.a. drogberoende. Patienters förklaringar till drogberoende eller annan upplevd sjukdom påverkas av historiska och sociala förhållanden och kan skilja sig från majoritetskulturens modell och vårdgivarens medicinska modell. Skillnader i förklaring av sjukdom kan leda till olika förväntningar, svårigheter i kommunikationen och till bristande tillgång till vård. Det kan även leda till att man på grund av stigmatisering inte deltar i en studie om t.ex. alkohol- och drogvanor och missbruk. Med ett transkulturellt perspektiv menas i denna översikt att kunna reflektera över betydelsen av egen och andras bakgrund, Etnicitet och missbruks- och beroendevård kulturell och annan, och nuvarande levnadsförutsättningar i ett maktperspektiv för arbete med målgruppen och kolleger. Ett allt- mer vanligt begrepp i sammanhanget är transnationell och används för att beskriva händelser utifrån flera länders interaktion. När vi med våra svenska kulturglasögon bedömer andra främmande kul- turer, dvs. när vi utgår från vår egen kultur vid tolkning av en främ- mande kultur så handlar det om etnocentrism. Minoritet, etnicitet, utrikesfödd och uppehållstillstånd trädde den svenska ratificeringen av konvention om regionala språk och minoritetsspråk samt Ram- konventionen för skydd av nationella minoriteter i kraft. Däri- genom erkände fem nationella minoriteter och minoritets- språk: judar/jiddisch, romer/, samer/samiska, sverigefinnar/ finska och tornedalingar/meänkieli. Eftersom det ännu inte förs någon statistik utifrån etnicitet i så finns en uppskattning om hur många det är som tillhör de fem nationella minoriteterna (samer, judar, romer, sverigefinnar och tornedalingar). Totalt ligger siffran på cirka 600 000 människor. Samerna uppgår till cirka 20 000 (varv 2 500 lever av renskötsel), tornedalingarna beräknas vara 50 000, romerna lika många (50 000), judarna omkring 20 000 och sverigefinnarna cirka 450 000. Begreppet etnicitet/etnisk identitet (från grekiskan ethnos, people) definieras av och (2000) utifrån följande fyra vanliga kriterier: att individen själv och omvärlden ser att individen tillhör en speciell grupp; att den gruppen individen tillhör har före- ställning om ett gemensamt ursprung; att individen i stor utsträck- ning gifter sig inom gruppen; att den grupp individen tillhör skiljer sig från andra grupper vad gäller kollektiva egenskaper. Samma författare menar också att andra kriterier för att identifiera etniska grupper är att de har en gemensam religion och ett gemensamt språk. SCB:s definition av en person som är utrikesfödd utgörs av utrikesfödda och svenskfödda med två utrikesfödda föräldrar. En person räknas som invandrad när denne folkbokförs i . En utrikesfödd som t.ex. är kurd kan komma från flera länder och ha olika skäl för invandring. Personer med utländsk bakgrund i är en mycket heterogen grupp. uppgick andelen födda utomlands till . Andelen utrikesfödda har för- dubblats . Etnicitet och missbruks- och beroendevård de som invandrat till främst bestått av flyktingar då gruppen arbetskraftsinvandare varit låg. Största gruppen utgörs av 173 000 personer födda i följt av 117 000 födda i . Vidare är 390 000 personer födda i av två utrikesfödda föräldrar. Tillsammans med andelen föda utomlands utgjorde de () av befolkning. Vidare indelas utrikesfödda i stora geografiska indelningar (, , och utanför ), något som kan ge miss- visande resultat i studier. för bosättning: I statistik görs en indelning om grund för bosättning och som baseras på Migrations- verkets uppgifter över beslut om uppehållstillståndet i . Födelseland avser det land där personen är född. Permanet uppehålls- tillstånd kan förvärvas av EU- eller ESS-medborgare, personer som har familjeanknytning till , personer som har annan anknyt- ning till , personer som har arbete i (under vissa omständigheter) eller personer som söker skydd. För dem som söker skydd finns det olika grunder för uppehållstillstånd (Bilaga 2). infördes en lagändring som syftar till att barn och föräldrar inte ska skiljas åt i onödan. En person som får status- förklaring som flykting, alternativt skyddsbehövande eller övrig skyddsbehövande beviljas permanent uppehållstillstånd (PUT) eller ett tidsbegränsat uppehållstillstånd (TUT) som gäller . I undantagsfall kan giltighetstiden begränsas men tillståndet är aldrig kortare än . I statistik förekommer inte etnicitet som en variabel ännu utan i stället förekommer variabeln utrikesfödd. Indelning av utrikesfödda i stora geografiska indelningar försvårar tolkningen av data. En litteratursökning av svenska och internationella (företrädesvis från EU inklusive nordiska) studier som studerat eventuella sam- band mellan etnicitet och konsumtionsvanor, missbruks- och beroendevård har skett mellan åren – och i Etnicitet och missbruks- och beroendevård olika databaser, framför allt i PubMed, men också i PsychINFO och PILOTS. En genomgång av hemsidor på kommuner, landsting och andra myndigheter och organisationer, referenslistor, samt muntliga kontakter med nyckelpersoner har gjorts. På grund av den begränsade litteraturen inom området valdes inte som arbetsform och metodik den sedvanliga rutin som används av olika etablerade centra för systematisk granskning (t.ex. i och SBU i ). Brist på data – specifika hinder för tolkning av data Kunskap om drogmissbruk bland utrikesfödda är begränsad på grund av brist på data (m.fl. 2008, Hensing och Spak, 2009). En annan förklaring är att den svenska alkohol- och nar- kotika politiken baseras på ideologier i stället för en policy som är grundad på forskning och vetenskapliga studier kring etnicitet och drogkonsumtion och missbruk. Vidare bygger osäkra data på de få tillgängliga tvärsnittsstudier som finns på målgruppen, något som gör analyser osäkra . har nya grupper med mångskiftande behov mottagits och åtgärder behövs på många olika områden varför det kan vara en av orsakerna till att kun- skapen om drogvanor bland personer med utländsk bakgrund är begränsad. En ytterligare begränsning som försvårar insamling och tolkning av data är metodologiska problem i samband med intervjuunder- sökningar; man uppger socialt önskvärda svar, man kommer inte ihåg, personer med alkohol- och andra missbruksproblem är i regel underrepresenterade, något som begränsar validitet. Litteraturen rekommenderar därför fokus på kvalitativa fältstudier eftersom målgruppen känner brist på förtroende, fruktan och känsla av stigmatisering. Därför behövs ett brett perspektiv vid urval som tar hänsyn till både pre- och postmigrations perioden i det nya landet. Vidare är det viktigt att tala med och inte om målgruppen för att kunna rekommendera förslag på prevention. Psykometriska instrument som använts i studier på utrikes- föddas hälsa är inte alltid ekvivalenta, kulturellt validerade vad gäller begrepp, metriska värden och normer (m.fl. 2008, , och , 1996). De tillgängliga översättningarna har vanligen inte blivit validerade innan för respektive språkgrupp. Instrumenten präglas av ett västerländskt sätt, svenska normer, Etnicitet och missbruks- och beroendevård varför det är svårt att generalisera sjukdomar och symtom till andra etniska grupper än svenskfödda. Det förekommer brister i språkförståelse om svenskan inte är modersmålet, och där kvaliteten på tolkar varierar. Rättssäkerheten kommer i fara om översättningen inte görs korrekt. Bristande konsensus om begreppet missbruk/riskbruk Missbruk (på engelska hazardous use, heavy consumption) av droger (alkohol, narkotika) definieras allmänt utifrån ett kontinuum, kon- sumtionsmått, beräknat per tillfälle och/eller vecka, medan andra aktörer föredrar en definition utifrån eventuella negativa konsekvenser (, , Spak, 2010). Självrapporterad intensiv- konsumtion avser svar på frågan Hur ofta händer det att du vid ett och samma tillfälle dricker alkohol motsvarande minst 1 halvflaska sprit, 2 flaskor vin, 6 burkar starköl eller 12 flaskor folköl? Ett svar på 2–eller oftare har klassificerats som att ha riskkonsumtion av alkohol. har tagit fram s.k. pragmatisk gräns: Riskbruk anses föreligga om den totala veckokonsumtionen överstiger 14 standardglas för män respektive 9 för kvinnor och/eller om 5 eller fler standardglas för män respek- tive 4 eller fler för kvinnor konsumeras vid ett dryckestillfälle. Dessa gränser används i och i . Emellertid finns det länder som av kulturella och hälsopolitiska skäl har satt högre gränser. Dock är det oklart om intensivkonsumtion ska fastställas till minst ett eller två sådana tillfällen för att betraktas som riskbruk. Den bristande konsensus som föreligger avseende begreppet riskbruk leder till att åtgärder sätts in i olika faser av problem och gör det svårt att kunna implementera riskbruksarbetet i vården. En entydig definition av riskbruksbegreppet kan gynna såväl patienter och klienter och vårdpersonal som folkhälsoarbete och forskning. Eftersom det svenska samhället blivit ett mångkulturellt samhälle är ett etnicitetsperspektiv på begreppet missbruk och riskbruk av central betydelse. Etnicitet och missbruks- och beroendevård För att kunna följa missbruksutvecklingen mer i detalj är det således viktigt att ha god konsensus om begrepp, information om dryckes- mönster i olika befolkningsgrupper, och hur förändringar av dessa mönster sker , men detta saknas ännu på ett systematiskt sätt (och narkotikaupplysning, 2009). 17.3.3Emigration och immigration till utvandrade (cirka 1,4 miljoner) av befolkning på grund av fattigdom och de flesta reste till . var därför ett emigrationsland fram till 1930- talet. –40-talen var det omvänt och invandringen har stigit därefter successivt. Den första vågen av invandring bestod av återvändande svensk-amerikaner men allteftersom har invandringen skett av människor utan tidigare anknytning till vårt land. Enligt (SCB, 2005) har ända sedan 1930- talet, med undantag , haft ett invandringsöverskott, dvs. fler invandrare än utvandrare. var det framför allt flyktingar från närliggande länder (, , , ) och överlevande judar från koncentrationsläger från i som sökte asyl i vårt neutrala land, . En del återvände hem efter krigsslutet. behövde den svenska industrin arbetskraft som medförde invandring från de nordiska grann- länderna och . Sedan kom arbetskraftsinvandrare från Syd- (, , ) och och som kulminerade av (SCB, 1991). var med och undertecknade Genevèkonventionen (1949) vilket möjliggjorde flyktinginvandring. De första flyktinggrupperna kom från , , och . I början av 1970- talet minskade behovet av utländsk arbetskraft och flyktingar och deras anhöriga har därefter domi- nerat invandringen. Flyktingar kom från (), (), () och (och ) . och av sökte flyktingar från f.d. , Bosnien, Kosovo, , , och . Etnicitet och missbruks- och beroendevård Fjärde största asyllandet i I årsredovisningen 2009 står att sökte 24 194 personer asyl i , ungefär lika många som 2008. En global uppskattning av migrationsströmmar finns i Tabell 1. Flyktingvågen har minskat från har den ökat från som står för den största gruppen asylsökande i . sökte 5 874 somalier asyl i , som är en ökning jämfört med året innan. Det har även skett en ökning av antalet asylsökande från , , , och . Europeisk statistik från Intergovernmental Consultations on Migration, Asylum and Refugees visar att det har skett en uppgång av asylsökande i och de länder som tagit emot flest asylsökande är , , Stor- och på fjärde plats. har fler asyl- sökande i fått uppehållstillstånd jämfört med året innan, 2008. Denna ökning beror på att andelen asylsökande från har blivit större. Antalet kvotflyktingar var 1 936 per- soner. har det största mottagandet av kvotflyktingar bland EU-länderna. har ambitionen att förkorta väntan för asylsökande; från 9 månader och i genomsnitt väntetid för första beslutet. Återvändandet är prioriterat. Det finns fortsatt behov av kommunplatser för ensamkommande flyktingbarn, dvs. barn utan vårdnadshavare. var familjeanknytning det vanligaste skälet () till invandring i (totalt 34 082 personer). Under fick drygt 11 000 personer () som sökte asyl i permanent uppehållstillstånd (inklusive cirka 1 900 kvotflyktingar). Den största gruppen asylsökande bestod av somalier (), irakier () och afghaner (). beviljade av de asylsökande (totalt 98 644) uppehållstillstånd. Av dessa var flyk- tingar enligt Genevèkonventionen, skyddsbehövande i övrigt och beviljades uppehållstillstånd på grund av synnerligen ömmande omständigheter. Etnicitet och missbruks- och beroendevård Tabell 1 Global uppskattning av migrationsströmmar (WHO, 2010) Cirka 740 miljoner (2009) Årligt flöde mellan åren 2005–2010 om 2.7 miljoner med omkring 214 miljoner internationella migranter Cirka 100 miljoner (2009) Cirka 2.1 miljoner (2003) Personer som förflyttas till 51 miljoner (2007) inkluderar dem som förflyttats på grund av naturkatastrofer och konflikter (UNHCR) 15.2 miljoner (2009) Asylsökande eller med flykting 838 000 (2009) Temporärt – semester eller 922 miljoner (2008) Cirka 800 000 (2006) 17.3.4Integrationspolitikens mål och inriktning Regeringens mål för integrationspolitiken är lika rättigheter, skyldig- heter och möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund. Regeringens politik under senaste mandatperioden var inriktad på att bryta utanförskapet. presenterade regeringen skrivelsen Egenmakt mot utanförskap – regeringens strategi för integration, ett samlat dokument med analys, strategi och politisk inriktning för integrationspolitiken. I skrivelsen redovisar regeringen sju stra- tegiska inriktningar: ett effektivt system för mottagande och introduktion för nyan- lända, fler i arbete och fler företagare, bättre utbildningsresultat och likvärdighet i skolan, bättre språkkunskaper och utbildningsmöjligheter för vuxna, en effektiv bekämpning av diskriminering, en positiv utveckling i stadsdelar med utbrett utanförskap, samt en gemensam värdegrund i ett samhälle som präglas av en till- tagande mångfald. Etnicitet och missbruks- och beroendevård Ny organisation för flyktingmottaggandet fr.o.m. I Regeringens proposition (2009/10:60), Nyanlända invandrares arbetsmarknadsetablering – egenansvar med professionellt stöd förslås en ny lag om etableringsinsatser för vissa nyanlända invandrare. beslutade om en ny lag Lagen (2010:197)om etableringsinsatser för vissa nyanlända in- vandrare som ska påskynda etablering i arbets- och samhällslivet och träder i kraft . Detta innebär förändrade eller nya ansvarsområden för Arbetsförmedlingen, kommunerna, Länsstyrelserna, samt . Sam- tidigt föreslås en ny aktör – etableringslotsen som ska stödja den nyanlände i arbetsrelaterade frågor, men också i sociala frågor. Arbetsförmedlingen får ett samordnande ansvar i etablerings- insatserna, som introduktionen i kommunen nu ansvarar för. Etableringsplanen gäller från och med den dag som den ny- anlände folkbokförs i en kommun . ska tillsammans med den nyanlände upprätta en etableringsplan utifrån en behovsbedömning i etableringssamtalen. Planen ska vara ett levande dokument som revideras efterhand. Planen ska vara upprättad från permanent uppehållstillstånd (PUT) eller inresa i landet och den gäller i max . betalar ut etableringsersättning, etablerings- tillägg och bostadsersättning som blir lika i hela landet. Ansvariga för genomförande av Svenska för invandrare (SFI) och 60 timmars obligatorisk samhällsorientering kommer fortsättnings- vis att ligga på respektive kommun. Kommunerna kommer även i fortsättningen att ansvara för introduktionen av de personer som inte omfattas av den nya lagen och ger försörjningsstöd. Lagen om etableringsinsatser vänder sig till nyanlända i arbets- för ålder (20–) som har fått uppehållstillstånd som flyktingar eller av flyktingliknande skäl samt kvotflyktingar. Även nyanlända i åldern 18–, som saknar föräldrar i , omfattas av den nya lagen liksom anhöriga till nyanlända om de ansökt om uppehålls- tillstånd från det att anknytningspersonen först togs emot i en kommun. Nyanlända som förvärvsarbetar på heltid, går i gymnasieskola eller på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan, endast kan delta i etableringsinsatser på av heltid, har ingen rätt till etableringsplan. Etnicitet och missbruks- och beroendevård SOU 2011:6 I den nya organisationen av flyktingmottagandet från om med får inte landstingen ett klart ansvarsområde som de övriga myndigheterna (Arbetsförmedlingen, kommuner, läns- styrelser, , ). Detta kommer att försvåra ett samarbete när det gäller preventivt hälsoarbete vid upp- förandet av etableringsplanen för den nyanlände. Varför hamnar vissa med olika etnisk bakgrund i drogmissbruk? Det finns ett flertal förklaringar till det, men en förklaringsmodell som valts med hänsyn till syftet är en kognitiv, genetisk och psyko- social modell (m.fl. 2004) och som här kallas en bio- psykosocial modell (, i tryck). Missbruk av droger kan ses som ett sätt att handskas med sina personliga tillkortakommanden. Tvilling- och adoptionsstudier och djurförsök visar högre missbruk bland enäggstvillingar än tvåäggstvillingar. Den sociala inlärnings- psykologiska modellen menar att alkohol- och andra drogmissbruk är socialt förvärvade beteendemönster i likhet med tröstätande eller rökning. Missbruk är generellt en okontrollerad tvångsmässig konsumtion av drogen, vilket medför förr eller senare (kroniska) kroppsliga, psykiska eller sociala skador för individen eller dennes omgivning. Drogen kan fungera som ett rent njutningsmedel men missbruket kan även ha funktionen som en strategi för överlevnad genom att minska psykisk spänning eller fungera som en flykt från en outhärdlig livssituation eller kris. Ett biopsykosocialt perspektiv på stress och individuell sårbarhet innebär att stress tolkas som en obalans mellan vad människan behöver och förmår och vad om- världen erbjuder och kräver av personen i fråga. Stress är någonting som vi alla förr eller senare drabbas av, dock är det svårt att avgöra vad som är normalt och vad som har sjukdomsvalör. Stress blir kroppens mobilisering för att möta situationer som upplevs hot- ande. Med primära stressfaktorer i flyktingsammanhang, menas de händelser i form av våld, förlust, separation och flykt som drabbar individen före ankomst till ett mottagarland. Sekundära stress- faktorer menas i flyktingsammanhang bemötande i mottagandet Etnicitet och missbruks- och beroendevård efter ankomsten (t.ex. lång och svår tid i väntan på uppehållstillstånd, föräldrasvikt, utebliven familjeåterförening, arbetslöshet, passivitet). Stressande händelser kan framkalla akuta och posttraumatiska stressyndrom, men kronisk stress utan tillräcklig återhämtning ger upphov till utmattningssyndrom. Utmärkande drag för utmattnings- syndrom är stark trötthet, kognitiva problem och sömnstörning. I regel så ger det akuta stressyndromet med sig men ibland övergår det i ett posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), vanligt hos flyktingar (och , 2009) och samsjuklighet med drogmissbruk och depression. Den teoretiska modellen i detta synsätt är utvecklad av Silove (1999) och utgår från vikten av att förstå individen i sin kontext, dvs. att individen upplever sig bli bekräftad, som i sin tur leder till trygghet, mindre stress och bättre upplevd hälsa. Silove utgår från fem hälsosystem (anknytning, trygghet/säkerhet, identitet/roller, mänskliga rättigheter/rättvisa och existentiell/meningsskapande). Dessa system kan under normala omständigheter säkerställa att interaktionen mellan individ och samhälle fungerar på ett sätt som understödjer den personliga och sociala jämvikten. Att inte kunna koncentrera sig är också en viktig del i de språkinlärningsproblem som många flyktingar med PTSD har (, 2004). I en kartläggning bland SFI-deltagare i (Eriksson- och , 2009) visar en stor andel nyanlända flyktingar bl.a. klara symptom på utbrändhet, de känner stor oro över familj och anhöriga i hemlandet och många känner sig diskriminerade och dåligt bemötta. Modeller varierar för att förklara PTSD, t.ex. utvecklad överkänslighet för stress, betingning av rädsla, svårigheter att utsläcka minnen. Alternativt förklaras PTSD som en störning i individens integrativa kapacitet av informationsbearbetning och återhämtningsförmåga. Etnicitet och etnisk identitet ses i denna kartläggning som möj- liga prediktorer för drognormer (vad som är accepterat respektive inte accepterat beteende) och konsumtionsmönster men kan även ses som skydd mot olika former av drogkonsumtion. Det finns ett antal prediktorer för hur man lyckas socialt och psykologiskt som invandrad. I detta sammanhang är en prediktor om ursprungs- miljön är tolerant eller avvisande mot olika typer av drogkonsumtion. En del utrikesfödda kommer från länder där lugnande medel, sömn- medel, bantningsmedel och uppiggande medel är receptfria. Två andra prediktorer är tillgänglighet och pris vilket påverkar miss- bruksrisken. Reaktioner efter svåra traumatiska upplevelser före, Etnicitet och missbruks- och beroendevård under eller efter ankomst till värdlandet kan sannolikt ses som all- mänmänskliga orsaker till drogmissbruk. Utrikesfödda påverkas i regel allt eftersom tiden går i det nya landet av de drogvanor som är vanliga i mottagningslandet. En stark religiös tro (faith), är en skyddande faktor (, m.fl. 2005). Individens religiösa tro samt tron på sin egen förmåga att klara av svåra saker utöver det vanliga är viktiga skyddande fak- torer liksom att känna tillit till andra i omgivningen. Teorier om social påverkan, kontroll och modellerande tar upp om betydelsen av att ha en närstående, likvärdig nykter förebild för att förebygga alkohol och andra drogvanor eller för missbrukarens vilja och möjlighet att bli nykter. Det förefaller som om kvinnors drogvanor är lägre jämfört med män på grund av uppfostringsstrategier (social kontroll). Att vara i ett meningsfullt sammanhang är viktigt för hälsan (, 2003). Antonovsky (1991) har beskrivit fysisk och psykisk hälsa som en känsla av sammanhang som består av en dynamisk process i vilket individen strävar i att förstå, utforma och finna en mening i livet. Av speciell betydelse för hälsosamt bete- ende är sociala nätverk och socio-ekonomiska faktorer. Emellertid saknar många utrikesfödda dessa förutsättningar. Bland de sociala nätverksfaktorerna hör familjestruktur och stöd, föräldrars förmåga att uppfostra barn, kamratrelationer, skol- miljö, arbetsförhållanden och fritidsaktiviteter, och föreningsliv.