sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Det framstår därför som viktigt att vårdprogram och riktlinjer inom missbruks- och beroendevården anpassas till den förmodligen växande gruppen av personer med missbruk som även har en problematisk användning av AAS. Anabola androgena steroider och blandmissbruk 5.1Hur många använder AAS i ? Med anabola androgena steroider (AAS) avses testosteron och andra strukturlika kroppsegna eller syntetiska steroider med ana- bola och androgena egenskaper. Anabola egenskaper betyder väv- nadsuppbyggande egenskaper, t.ex. muskeltillväxt. Androgena egenskaper avser utvecklande och upprätthållande av manliga köns- karakteristika som ansiktsbehåring, mörk röst och manliga fort- plantningsfunktioner. Syntetiska AAS finns i såväl tablettform som för intramuskulär injektion. Även salvor och vattenlösliga injek- tionsformer förekommer. Användare av AAS har delats upp i tre grupper, nämligen atleter, esteter och slagskämpar (Brower, Blow et al. Med atleter avses elitidrottare i olika idrottsgrenar, medan ester avser kroppsbyggare på elitnivå och styketränande unga män utan tävlingsambitioner. Slagskämpar leder tankarna till unga män som regelbundet söker utmaningar i form av slagsmål, t.ex. s.k. fotbolls- huliganer. har det visat sig att AAS-användande är relativt vanligt hos kriminella som dömts till långa fängelsestraff för grova brott (Klotz, et al. 2006; Klotz, et al. 2007); Klotz, et al. 2009) och hos unga blandmissbrukare (et al. Därför föredrar jag indelningen: atleter, esteter, kriminella (både slagskämpar och hårt belastade kriminella) och blandmissbrukare. Gruppen blandmissbrukare har även före- slagits av (2006). De tester som utförs av indikerar starkt att användande av AAS hos svenska elitidrottare är ett marginellt fenomen (). Studier av kropps- byggare visar höga livstidsprevalenssiffror, vanligen på flera tiotals procent (och 2005). Antalet individer som ägnar sig åt avancerad kroppsbyggning torde dock inte vara särskilt stort. Andelen AAS-användare bland dem som styrketränar utan täv- lingsambitioner är svårt att få grepp om. De svenska prevalensstu- dier som är gjorda på skolungdomar och mönstrande anger livstids- prevalenser mellan hos männen, medan siff- rorna för kvinnorna ligger från , oftast några tiondels procent (and 2005). Om vi håller oss till de manliga användarna, motsvarar 1–5 pro- cent cirka 500–2 500 personer per årskull som använt AAS. Enligt dopingjourens statistik är merparten av AAS-använd- arna mellan . Försiktigt räknat skulle då antalet Anabola androgena steroider och blandmissbruk personer som har AAS-erfarenhet vara 16 (årskullar) x 500–2 500, dvs. 8 000–40 000. Nästa fråga blir då: Hur många av dessa är frekventa användare? Det är nämligen detta som är intressant om man fokuserar på en drogs farlighet. Från nar- kotikaforskningen är det känt att av dem som använder illegala droger endast gör detta enstaka gånger eller en begränsad period av livet. De flesta har upphört med droganvänd- ning när de börjar närma sig 30-årsåldern. Om man antar att samma sak gäller för AAS, så skulle detta ge 1 600 frekventa användare som minst och som mest 8 000 användare. Tullens och polisens beslagsstatistik visar att det då gjordes fler beslag av AAS än av heroin (Figur 1). Det är då viktigt att hålla i minnet att AAS-beslagen oftast gjorts i samband med narkotikabeslag vid tillslag som primärt var riktade mot narkotika. AAS-beslagen är såldes inte resultat av spaning riktad mot just ille- gal hantering av dopingpreparat. Figur 1 Tullens och polisens beslag 2006 Anabola androgena steroider och blandmissbruk När det gäller antalet heroinister är statistiken mer säker än för AAS-användare. CAN uppskattar att det finns ungefär 10– 15 000 användare av heroin. Att uppskatta antalet användare med utgångspunkt från antal beslag är naturligtvis en mycket osäker metod. Om man ändå ska drista sig till en sådan jämförelse skulle den indikera att det finns cirka 10 000 användare av AAS. Detta skulle i så fall betyda att den ovan angivna uppskattningen på 1 600–8 000 användare är underdriven. En förklaring till detta kan vara att prevalensen är något högre i de äldre åldergrupperna, dvs. de som är äldre än skolungdomar och mönstrande och att det finns en beaktansvärd grupp användare som är . En annan förklaring kan vara att andelen frekventa användare är högre än den antagna siffran . Ytterligare en annan förklaring kan vara att prevalensiffrorna är falskt låga pga. underrapportering. Många som mött AAS-använ- dare i kliniska eller andra sammanhang menar att AAS-användare ofta förnekar ett uppenbart AAS-användande, som annat missbruk utan vidare bekräftas. Detta är även undertecknads erfa- renhet. publicerade en studie av idrottare som tycks bekräfta detta fenomen. I studien jämfördes resultaten av officiella dopingtest, anonym enkät och en intervju där s.k. slumpmässig svarsteknik (SST) användes (Striegel, et al. Den senare metoden gör att svaren upplevs som säkert anonyma. Officiella dopingtest (n=25437) visade positiva test i av fallen. Enkäten (n=1394) visade , CI: 0,02–0,74 pro- cent, medan SST (n=480) visade , CI: 2,7– AAS-användare. gav enkäten och SST samma resultat avseende illegala droger, nämligen . Emellertid har samma forskargrupp tidigare gjort en studie med samma upplägg bland kroppsbyggare och då blev resultatet det motsatta, dvs. AAS-användande angavs på samma nivå oavsett metod, medan bruk av illegala droger underrapporterades i enkät (, Striegel et al. Således kan det vara så att de studier som gjorts bland kroppsbyggare visar prevalenssiffror som ligger nära den sanna prevalensen, medan prevalenssiffror från andra populationer, t.ex. mönstrande är falskt låga. Sammantaget är det undertecknads uppfattning att tillgängliga data talar för att cirka 10 000 användare är en rimlig, förmodligen konservativ upp- skattning. Det bör nämnas att en svensk grupp har gjort en upp- skattning på 50 000 till 100 000 användare i en översiktsartikel i (, et al. Det är inte redovisat hur man Anabola androgena steroider och blandmissbruk kommit fram till denna uppskattning, men i samma artikel anges att antalet användare i anses vara 1–3 miljoner, vilket vid extrapolering till befolkningsmängd skulle ge prevalenstal på denna nivå. 5.2Hur vanligt är AAS-användade hos blandmissbrukare? Det finns ingen storskalig undersökning av AAS-erfarenhet hos blandmissbrukare. En undersökning som gjordes 2005 på visade att 20 av 175 () manliga miss- brukare under hade erfarenhet av AAS (et al. Flertalet var yngre och det var betydligt vanligare bland dem som hade narkotika som huvudmissbruk än bland dem som hade alko- hol som huvudmissbruk. Värt att notera är att blandmissbrukarna med AAS-erfarenhet visade signifikant mer irritabilitet, depressi- vitet och suicidalitet (själmordstankar) än övriga. Vidare hade de varit exponerade för våld under uppväxten signifikant mer ofta och var dömda för våldsbrott dubbelt så ofta som de övriga. Dessa fynd stämmer väl överens med de som noterats hos blandmissbrukare med AAS-erfarenhet som vårdats på en missbruksenhet i (Skårberg och 2007). Att AAS är en markör för särskilt problematiskt blandmissbruk med hög dödlighet relaterad till dels avancerat blandmissbruk av dopningspreparat, analgetika, lugnande läkemedel och illegala droger och dels svåra depressioner (själv- mord) indikerades även i en svensk kohortstudie med 275 personer som testats positivt för AAS på Dopinglaboratoriet, (, et al. Att AAS-använ- dande är vanligt hos missbrukare bekräftades återigen i en nyligen publicerad svensk häktesstudie som innefattade 3201 män och 396 kvinnor som selekterats med avseende på missbruk av illegala dro- ger (Lundholm 2010). Knappt en tredjedel (28,) av män- nen och av kvinnorna hade AAS-erfarenhet. Att så stor andel av kvinnorna uppgav AAS-erfarenhet är anmärkningsvärt, då prevalensstudier på andra kvinnopopulationer oftast ger livstids- prevalenstal på . Anabola androgena steroider och blandmissbruk 5.3Studie på uppdrag av På uppdrag av gjordes en studie som syftade till att få en uppfattning om hur vanligt det är med AAS hos avlidna med misstänkt narkotikamissbruk. Rättskemiska avdelningen utförde analyser avseende AAS på 100 slumpvis utvalda obduktionsärenden från de sex rättsmedi- cinska avdelningarna i . Obduktionsfallen var män i åldrarna 17–som avlidit under första halvan av 2009. I samtliga fall fanns en begäran om narkotika från rättsläkaren. I tre fall av 100 påvisades AAS i urin. Anträffad på offentlig toalett med spruta bredvid kroppen. : 24,78. Angiven dödorsak: Heroinförgiftning. Angivet dödssätt: Olycksfall. Toxikologi: Morfin per gram lårblod, kodein 0,02, tramadol 0,2, 7-amino-klonazepam 0,4, amfetamin 0,03. Testosteron 2600 ng/ml Epitestosteron 47 ng/ml T/E = 55,31 (ref: <12) Nandrolon 115 ng/ml, 19-norandrosteron 1589 ng/ml, 19-noretio- cholanolon 1135 nng/ml Trenbolon 1879 ng/ml Epitrenbolon 3160 ng/ml Anträffad i bekants bostad. : 23,04. Angiven dödsorsak: Alkoholförgiftning i förening med hjärt- och leversjukdom. Angivet dödssätt: Olycksfall. Toxikologi: Alkohol i blod. Diazepam per gram blod, nordazepam påvisat i liten mängd. Anabola androgena steroider och blandmissbruk Testosteron 80 ng/ml Epitestosteron 8 ng/ml T/E = 12,66 Övrigt: Kraftig kranskärlsförkalkning med myokardfibros (bind- vävsinlagring i hjärtat), skrumplever. Anträffad i bostaden. Kanyler och tabletter i bostaden. : 31,25. Angiven dödsorsak: Läkemedelsförgiftning, med amfetaminförgift- ning och påverkan av anabola steroider som bidragande faktor. Angivet dödssätt: Oklart (suicid eller olycksfall, mycket hög halt sertralin/desmetylsertralin kan tala för avsiktlig överdosering). Toxikologi: Amfetamin per gram lårblod, met- amfetamin 0,42, morfin 0,09, sertralin 2,4, desmetylsertralin 2,3, 7- amino-klonazepam 0,09. Metandienon 1038 ng/ml, Epimetendiol 875 ng/ml, Epimetendio- nen 574 ng/ml 6b-hydroxymetandienon 4586 ng/ml Epitrenbolon 78 ng/ml Fall 3 hade och obducenten hade begärt AAS-analys. I de två övriga fallen var analys av AAS inte begärt och båda hade normal . Att obducenten inte misstänkte AAS-missbruk hos två normal- byggda missbrukare är inte förvånande. En av dessa var i medelål- dern. Kanske har vi en okänd grupp AAS-användare i denna kate- gori. Såldes var positiva i en selektion som kan förmodas ge en hög andel avlidna med missbruksproblematik. Att siffran är lägre än vad som sågs i studien på kan för- av att den senare anger livstidsprevalens, medan den förra ger en ögonblicksbild av pågående substansintag. Anabola androgena steroider och blandmissbruk En rimlig tolkning är att en betydande andel, förmodligen , av dagens unga blandmissbrukare av och till använder AAS. Med tanke på att det kan vara så att denna grupp är särskilt problematisk i fråga om depressivitet/suicidaliet och kriminalitet framstår det som angeläget att närmare studera motiv för och kon- sekvenser av AAS-användning i denna grupp. Brower, K. J., Blow, F. C. et al. (1989). Anabolic-androgenic ster- oid dependence. J Clin Psychiatry 50(1): 31-3. Klotz, F., , M. et al. (2006). Criminality among individuals testing positive for the presence of anabolic androgenic ster- oids. Arch Gen Psychiatry 63(11): 1274-9. Klotz, F., , A. et al. (2007). Violent crime and substance abuse: a medico-legal comparison between deceased users of anabolic androgenic steroids and abusers of illicit drugs. Forensic Sci Int 173(1): 57–63. Klotz, F., , A., , , , I (2009). The sig- nificance of misuse of anabolic androgenic steroids among con- victed men in a Swedish prison. I press Compr Psychiatr Lundholm, L., , , , , , I. (2010). Use of ana- bolic androgenic steroids in substance abusers arrested for crime. Drug Alcohol Depend 111 (3): 222-26. , , , G. (2006). Mandom, mod och morske män. Anabola-androgena steroider – medicinskt, rättsligt och soci- alt. : . , A., , M. et al. (2006). Morbidity and mortality in patients testing positively for the presence of anabolic andro- genic steroids in connection with receiving care. A controlled retrospective cohort study. Drug Alcohol Depend 81(3): 215-20. , A., Klotz, F. , J. . A., Granth, F., , I. (2010). Substance abusers motives for using anabolic androgenic steroids. Drug Alcohol Depend 111(1–2): 170-72. Anabola androgena steroider och blandmissbruk , P., Striegel, H. et al. (2006). Doping in fitness sports: estimated number of unreported cases and individual probability of doping. Addiction 101(11): 1640-4. Sjoqvist, F., ., et al. (2008). Use of doping agents, par- ticularly anabolic steroids, in sports and society. 371(9627): 1872-82. Skårberg, K. och . (2007). Troubled social background of male anabolic-androgenic steroid abusers in treatment. Subst Abuse Treat Prev Policy 2: 20. Striegel, H., , R. et al. (2009). Randomized response esti- mates for doping and illicit drug use in elite athletes. , I. och , A. (2005). Pharmacoepidemiology of anabolic androgenic steroids: a review. Fundam Clin Pharma- col 19(1): 27–44. 6En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter baserad på Addiction Severity Index Studien bygger på 14 000 grundintervjuer och 3 000 uppföljnings- intervjuer med klienter vid 50 olika enheter för missbruksvård i , som har intervjuats med ASI-intervjun. Intervjuarskattningar av problem visar att problemen är störst med alkohol, följt av problem med psykisk hälsa, narkotika, arbete/försörjning, familj/ umgänge, fysisk hälsa och kriminalitet. Dominerande problemdrog är alkohol (), narkotika () och båda (). Indikationer på tungt missbruk och svår psykisk störning togs fram för ASI-data och enligt dessa uppvisar av klienterna tungt narkotikamissbruk, tungt alkoholmissbruk och både tungt narkotika- och tungt alkoholmissbruk. Svår psykisk störning indikeras av av klienterna. Skillnader mellan män och kvinnor är små. Yngre missbrukare har en betydligt sämre social situation, mer narkotikaproblem och mer problem med psykisk hälsa. Klienterna har delats in i tre åtskilda men homogena problemprofiler. En knapp tredjedel av klienterna har fått behandling för sitt missbruk medan drygt hälften har fått behandling i psykiatrin. Behandling för alkoholproblem är något vanligare för män, medan behandling för psykiska problem är vanligare för kvinnor. Klienter med tungt missbruk eller svår psykisk störning har fått behandling oftare än andra. av klienterna har följts upp . Störst förbättring sker inom alkohol där nästan hälften av klien- terna uppvisar en reliabel förbättring. Inom psykisk hälsa är det och inom narkotika som förbättras. En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter De data som används i denna rapport är identiska med de data som togs fram i ett forskningsprojekt (Armelius, et al., 2009) och omfattar ASI-intervjuer inmatade i den nätbaserade databasen 08 fram . Databasen innehåller så gott som alla inmatade intervjuer fram till den tidpunkten och kallas därför fortsättningsvis ASI-08. I ASI-databasen ingår 49 kom- munala enheter och två privata företag. På enhetsnivå visar en jäm- förelse med studien av Abrahamson och (2007) att ASI-databasen har en viss överrepresentation av enheter från två av våra storstäder (och ) och en jämförelse på individ- nivå (Statistisk , 2008) visar att ASI-databasen är mest repre- sentativ för personer boende i större kommuner i . För att begränsa mängden information har vi i denna rapport valt att huvudsakligen använda oss av intervjuarskattningen för att visa bedömning av problem och hjälpbehov från intervjuerna. En anledning är att intervjuarskattningarna uppvisar störst variation och i den meningen är mest känsliga för att återspegla skillnader, en annan är att intervjuarskattningen korrelerar väldigt högt (r = cirka .70) med andra tänkbara utfallsmått, främst klientens skattningar av antalet dagar med problem , skattning av oro och besvär samt skattning av hjälpbehov. I en metodrapport (Armelius & Armelius, 2010a) beskrivs hur vi hanterat olika pro- blem med skalan för intervjuarskattningar i ASI och där framgår att resultaten blir desamma om man i stället använder ett matematiskt sammansatt index, s.k. composite score. Jämförelser mellan grupper har gjorts med hjälp av olika statistiska test, men med många deltagare blir även mycket små skillnader signifikanta, vilket man måste beakta när man tolkar resultaten. Jämförelser mellan grupper har gjorts med både parametriska och icke-parametriska test, vilket gett samma resultat. Vid signifikanta resultat används generellt en pro- cents signifikansnivå, p<.01. kan andra p-värden före- komma, vilket då skrivs ut i texten. Antalet klienter som ingår i olika jämförelser och analyser varierar beroende på internt bortfall på enskilda variabler. Därför anges oftast hur många klienter som ingår i jämförelserna. En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 6.2Granskning av kvalitet och representativitet i den kliniska databasen För en mer utförlig beskrivning av arbetet med kvalitetsgranskning av databasen hänvisas till Armelius & Armelius (2010a). Här ges endast en kort sammanfattning. Totalt fanns 16 239 grundintervjuer att utgå från. Antal in- matade intervjuer är inte detsamma som antalet klienter i data- basen, t.ex. kan samma klient förekomma med mer eller mindre fullständiga inmatningar. Intervjuer som exkluderades utgjordes av ofullständiga inmatningar och av dubbel/trippelinmat- ningar av samma klient. Slutligen kom databasen att omfatta 140 790 inmatade grundintervjuer för lika många klienter, dvs. av de imatade intervjuerna exkluderades. På samma sätt exkluderades av inmatade uppföljningsintervjuer, vilket innebär att underlaget består av 4 110 uppföljningsintervjuer för lika många klienter. Analyserna av dessa data redovisas i två delar: en kart- läggande del där grundintervjuerna används för att beskriva och jämföra olika grupper av klienter och en del där uppföljningsinter- vjuerna används för att beskriva förändring i missbruk och problem hos klienterna. En fråga som missbruksutredningen ställt gäller en bedömning av vad som skulle behövas (på olika nivåer; deltagande enheter, inmat- ningsregim, kontrollfunktioner, återföring/validering mot inmat- aren etc.) för att göra databasen mer tillförlitlig och användbar för nationell uppföljning och styrning. Denna del redo- visas inte i denna rapport, men det står helt klart att man för detta ändamål måste lösa en rad problem varav det största problemet är att det helt saknas rutiner för aggregering av data, vilket innebär att det inte sker någon kvalitetskontroll baserad på avvikande data, outliers, inkonsistenser etc. Detta är förmodligen något som måste skötas av forskarutbildade personer med kunskap om hur data av denna typ kan hanteras för att besvara relevanta frågeställningar. 6.3Del 1: Kartläggning baserad på grundintervjun: Jämförelser och analyser Indelning av boendeorter baseras på en fråga i ASI-intervjun, där ort med mer än 100 000 invånare kallas storstad. Här ingår förutom och , , , , En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter Ort med mellan 10 000 och 100 000 invånare kallas mellanstor ort och ort med mindre än 10 000 invånare kallas lands- bygd. Dominerande drog är intervjuarens bedömning, baserad på klientens svar på en fråga i ASI om vilket/vilka medel (alko- hol/olika droger) som är det största problemet för klienten. Vissa uppgifter i resultaten kommer endast från ASI-2006 med drygt 3 000 klienter eller av samtliga klienter i ASI-08. När så är fallet anges detta i texten. Uppgift om huvudman och initiativ till intervjun finns bara i ASI.2006. Där har majoriteten av klienterna, uppgett att de kommit på eget initiativ, och för har initiativet kommit från en myndighet. För majoriteten, , är kommunen huvudman, för är privat företag huvudman, och för övriga klienter är SiS, landsting eller annat ej specificerat huvudman. Eftersom uppgift om huvudman saknas för av klienterna har vi inte kunnat redovisa resultat för klienter i ASI-databasen uppdelade på olika huvudmän. De privata företagen kan också ha olika uppdragsgivare, som t.ex. , landsting och olika företag, vilket ytterligare försvårar jämförelser för klienter med olika huvudmän. 6.3.1Alla klienter och män och kvinnor I tabell 1 visas ett antal bakgrundsvariabler för män och kvinnor separat och för alla klienter. När inte annat anges gäller uppgifterna . Utförliga normtabeller återfinns i slut- rapporten från forskningsprojektet (Armelius, et al., 2009). SOU 2011:6 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter Bakgrundsuppgifter i % för män och kvinnor och totalt Ålder (medelvärde) Arbete heltid/regb.deltid*** Arbete någon dag () Olaglig verksamhet med syfte att skaffa pengar Fysisk misshandel () *baseras enbart på version 2 ** både de som varit gifta/sambo och de som alltid varit ensamstående Majoriteten är män (), svenska medborgare, ensam- stående/frånskilda och bor i egen lägenhet i en storstad. Medelålder för samtliga klienter är (12–). Uppgifter visar att en knapp tredjedel har försörjning med social- bidrag och lika många har försörjning från (inklud- En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter erat ålderspension). Nästan hälften, uppger att de regel- bundet haft heltidsarbete eller deltidsarbete . En liten andel, , har ägnat sig åt olaglig verksamhet i syfte att skaffa pengar och något fler, , är villkorligt frigivna eller har frivårdspåföljd. Män och kvinnor skiljer sig inte i ålder, boendeort, arbete och a-kassa. En något större andel av männen är utlandsfödda, bostadslösa, ensamstående, har socialbidrag och är inblandade i kriminalitet. En större andel av kvinnorna har efter- gymnasial utbildning, bor i egen bostad och är gifta/sambo och försörjer sig med pengar från jämfört med män. Fysisk misshandel är ovanligt för både män och kvinnor men närmare hälften av kvinnorna och en dryg fjärde- del av männen har varit utsatt för fysisk misshandel (se Armelius & Armelius, 2010b för en mer utförlig beskrivning). Det är svårt att jämföra våra resultat med resultat från andra studier beroende på skillnader i tidpunkt när data samlades in och var klienterna kommer ifrån både när det gäller boende och huvud- man/enheter. Vi har gjort vissa jämförelser med statistik från data (IKM-DOK, 2008), där 2 500 klienter från olika enheter med olika huvudmän ingår och med en studie av , och (2003) med närmare 1 000 klienter från social- tjänsten i för åren 2001–2002. Båda studierna jäm- förde också män och kvinnor. Jämförelsen visar att klienterna i ASI-08 i många avseenden liknar klienterna i dessa studier. Andel män och kvinnor och ålder är relativt lika i samtliga studier och en majoritet av klienterna är ensamstående och bor i egen lägenhet. Andel bostadslösa klienter är högst i Stockholmsstudien, vilket kan bero både på att det är ett storstadsfenomen att sakna bostad och på att det i den studien ingick en enhet med just bostadslösa klienter. Försörjning är svårt att jämföra mellan studier eftersom det inte gäller i alla studier och inte heller samma frågor om arbete. IKMDOK frågar efter arbete de senaste 6 månad- erna och redovisar att har försörjt sig med lön, medan det i Stockholmsstudien vid intervjutillfället var som arbetade, jämfört i ASI-08 som har arbetat åtminstone någon dag av . Samtliga studier redovisar små och liknande skillnader i bakgrundsvariabler mellan män och kvinnor. SOU 2011:6 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter Droger och hälsa/ohälsa i procent för män och kvinnor och för Drogproblem intervjuarskattning > 1 Kroppslig sjukdom/skada *inkluderar överdos och delirium men ej abstinensbehandling En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter En sammanställning av dominerande drog och områdena fysisk och psykisk hälsa för män och kvinnor och för alla klienter visas i tabell 2.