sou · GZB365 · 2011-10-18 00:00:00 — betydelsen av detta problem och uttrycker respekt för hur SKL arbetar med t.ex. Öppna jämförelser. Olika villkor för olika driftsformer Vi har fått ta del av exempel på hur både offentligt drivna och fristående verksamheter uppfattar sig som missgynnade av uppdragsgivarna; egenregin genom att vara kringgärdad av fler regler och informella förväntningar, och de fristående genom att inte få tillgång till samma kringresurser, ekonomiska uppbackning och stabilitet. Andra skillnader kan handla om sådant som regler för pensionsavsättningar och möjligheter att balansera över- eller underskott över årsskiften. Några pekar också på att upphandlingsprocesserna ibland leder till att politikerna ger de fristående producenterna mer uppmärksamhet än verksamheterna som drivs i egen regi. Några landsting och kommuner hanterar frågan genom att skapa politiska, ekonomiska och organisatoriska gränser mellan beställare och produktionsansvariga. Men det finns kritiker som inte tycker att alla dessa uppdelningar är konsekventa och fullt genomförda. pekar andra på att skillnaderna mellan offentligt och privat driven verksamhet numera är ganska små, och att en del av de upplevda orättvisorna kan handla om otillräcklig kunskap om varandras villkor. När resonemangen förs lite längre säger flera att en del skillnader mellan olika driftsformer kan vara ofrånkomliga, men att det är viktigt att dessa skillnader tydliggörs, förklaras och hanteras på ett öppet och tydligt sätt. SKL:s roll i överenskommelser med regeringen På nationell nivå är SKL en intresse- och arbetsgivarorganisation för kommuner och landsting, både i deras roll som uppdragsgivare och som producenter. På arbetsgivarområdet har SKL mandat att sluta avtal på kommunernas och landstingens vägnar, men på övriga områden kan SKL inte fatta beslut eller ingå avtal som är bindande för sina medlemmar. Ändå ökar antalet överenskommelser mellan Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv och , ofta i kombination med särskild statlig finansiering.37 Inom och är bedömningen att detta på många sätt har varit framgångsrikt och lett till konkreta resultat, bland annat när det gäller tillgängligheten i vården. Samspelet mellan regeringen och SKL har stärkts. Från företrädare för kommuner och landsting har vi hört positiva kommentarer, både om den konkreta betydelsen av de satsningar som extrapengarna haft och det principiella värdet av ett ömsesidigt och lyhört samarbete med staten. uttrycker flera kritik mot alltför många, kortsiktiga och detaljerade projektsatsningar. Det stora antalet projekt ger ryckighet och skapar svårigheter, både i inledningen när pengar ska sökas och personer anställas, och vid avslutningen när de statliga stöden ska avvecklas. Företrädare från kommuner och landsting efterlyser mer långsiktighet och tydligare förutsättningar för hela den aktuella projektperioden. Några privata producenter har synpunkter på att SKL ingår överenskommelser om utvecklingsmedel som kommuner och landsting är både finansiärer, beställare och ägare till en stor del av produktionen. De exemplifierar med kömiljarden38, där de menar att delar av dessa inte kommer de privata producenterna till del, trots att SKL:s bild är att pengarna hanteras av landstingens beställare, som har likvärdiga relationer både med egna och fristående producenter. Erfarenheten är att styrformen haft övergripande konsekvenser som kan få stor betydelse på : Regeringen har snabbt och tydligt kunnat omsätta en del politiska ambitioner i praktisk verksamhet. SKL har fått en roll som förhandlingspart med regeringen och stärkt sin initiativkraft. Bland annat har SKL på några angelägna områden, t.ex. kömiljarden, psykiatri- och äldreområdet, lyckats argumentera för resursöverföringar från den nationella nivån till de regionala och lokala nivåerna. har SKL fått en roll som riskerar att skapa konflikt med rollen som medlemsorganisation och företrädare för själv- Flera företrädare för kommuner och 37Se kapitel 3 och bilaga 5. 38Se kapitel 3 och bilaga 5. Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv landsting talar om otydlighet och risker i att deras organisation börjar likna en statlig myndighet. 2.5Tillsyn och tillståndsgivning får nya förutsättningar En viktig förändring av tillsynen skedde , då länsstyrelsernas tillsyns- och tillståndsverksamhet enligt Socialtjänstlagen och Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) fördes över till SoS, och samordnades med myndighetens tillsyn av hälso- och sjukvården. Även SiS:s tillsyn av institutionsvården lyftes in i SoS. I regeringens proposition beskrivs reformen som en tvåstegsraket, där en renodlad tillsynsmyndighet bildas i steg två, genom att den samlade tillsynsverksamheten bryts ut från SoS.39 Statskontoret har i uppdrag att genom en utvärdering ge underlag till beslut om det ska bildas en renodlad tillsynsmyndighet.40 Motiven för förändringen var i korthet att länsstyrelsernas tillsyn var för svag, för begränsad, att brister inte följdes upp och att tillsynen var för olika över landet. Problemen förklarades bland annat med bristen på en central funktion med uppgift att se till att tillsynsuppdraget hanterades enhetligt över landet. En annan förklaring som lyftes fram var att länsstyrelserna som fristående myndigheter gjorde olika prioriteringar. Samarbetet mellan de olika länsstyrelserna bedömdes dessutom som begränsat. Regeringen ansåg att möjligheten till samarbete mellan tillsynen över inklusive LSS och tillsynen över hälso- och sjukvården begränsades av att respektive tillsynsmyndighet prioriterade olika. Andra brister som föranledde förändringen var dålig öppenhet i länsstyrelsernas tillsyn, samt regeringens svårigheter att styra över 21 fristående länsstyrelsers tillsyn. 2008/09:160, En samordnad och tydlig tillsyn av . 40Utvärderingen ska redovisas . Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv Olika synsätt på kopplingen mellan utvecklingsstöd och tillsyn På principiell nivå finns en diskussion om i vilket organisatoriskt sammanhang tillsynen bör finnas. Ett synsätt som förts fram är att tillsynen är en viktig del i ett hjul av verksamhetsutveckling, där tillsynens resultat bör leda fram till nya kunskaper, som i sin tur kan bilda grund för exempelvis nya föreskrifter och praxis, som sedan följs upp vid ny tillsyn osv. Ett annat och motsatt synsätt är att det måste finnas en tydlig åtskillnad mellan regelgivning, tillsyn och utvecklingsstöd, så att tydlighet och opartiskhet säkerställs. Med detta synsätt betonas de olika roller eller rationaliteter som de olika aktiviteterna har. Tillsynen kräver integritet, tydlighet och likabehandling gentemot tillsynsobjektet. Arbetet med att ta fram föreskrifter bör med detta synsätt hållas isär från tillsynsuppdraget. Insatser som utvecklingsstöd och framtagande av rekommendationer däremot kan vara mer anpassade efter lokala förutsättningar och öppna för justeringar i efterhand. Personer med bakgrund i kommuner, landsting och regioner diskuterar också vad tillsynen bör grundas på. Lagar och föreskrifter är en given grund. När det gäller mjukare mål, riktlinjer och utvecklingsambitioner, finns det både fördelar och nackdelar att använda dem. Å ena sidan är det viktigt att även detta följs, å andra sidan kan det bli oklart vad som är bindande och vad som kan tolkas lokalt. Flera pekar också på att det är problematiskt när tillsyn och detaljstyrning sker utifrån process- och strukturvariabler, i stället för utifrån resultat. När myndigheter som SoS och AV41 utfärdar detaljerade regler om strukturmått som bemanning, lokalytor, standardutrustning etc. så minskar möjligheterna och resurserna för att hitta innovativa och anpassade lösningar som skulle kunna vara bättre för brukaren och patienten. En annan fråga gäller balansen mellan system och personligt ansvar. En del av tillsynen riktar sig direkt mot legitimerade yrkesutövare eller enskilda verksamhetschefer. Här har det skett en successiv förskjutning, med mer betoning av systemtillsyn och mindre fokus på personligt ansvar. De flesta ser positivt på systeminrikt- Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv ningen, men det finns också några som ser risker i att det individuella ansvaret nu tunnas ut alltför mycket. Kritik mot tillsynens nuvarande former I våra samtal om tillsynens praktiska sätt att fungera, är det främst två myndigheter som nämns: SoS och AV. Många verksamma inom vården och omsorgen, både från den offentliga och den privata sidan, anser att tillsynen och tillståndsgivningen kan bli betydligt tydligare och snabbare än vad den är , och även att återkopplingen på genomförd tillsyn kan bli bättre och snabbare. Många, särskilt inom omsorgen, upplever förhållningssättet inom tillsynen som alltför ensidigt kritiskt, utan dialog om hur det borde fungera istället. En del i kommunala verksamheter anser att problemen delvis är en följd av tillsynsreformen och samordningen med SoS övriga tillsyn. De tycker att sammanslagningen skapat minskad lyhördhet gentemot tillsynsobjekten. Några säger att den tillsyn som tidigare utövades av länsstyrelserna var alltför olik över landet. Några anser också att länsstyrelsernas tillsyn ibland byggde på alltför täta band mellan tillsynsobjekten och de som utövade tillsyn. Uppdelningen mellan beställare och producenter gör att det kan uppstå problem när det inte är tydligt vilket ansvar som vilar på den kommun eller det landsting som lägger ut uppdraget och vilket ansvar som ligger på den enskilde producenten. Vi har också mött exempel där kraven ändrats när en verksamhet övergått från offentlig till fristående drift. I några fall har t.ex. lokaler som accepterats så länge ett boende drivits av kommunen dömts ut när en entreprenör tagit över. Här efterlyses ökad tydlighet och enhetlighet både från SoS och AV. Från den medicintekniska branschen beskrivs man likartad problematik i anslutning till godkännande av teknisk utrustning. Regelverket är i princip detsamma oavsett om utrustningen köpts in som produkt från ett företag eller om den konstruerats av personalen på t.ex. en sjukhusavdelning, men tillsynen sker på olika sätt och villkor. Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv Kommersiellt producerad utrustning hanteras enligt de europeiska reglerna för CE-märkning, medan SoS utövar tillsyn över lokalt framtagna apparater, dataprogram och liknande. I praktiken betyder detta att det kan bli stora skillnader mellan de krav som ställs på de verksamheter och produkter som köps in, respektive dem som drivs eller produceras i egen regi – utan att detta varit avsikten. Ett annat problem är att en del fristående producenter upplever att de myndigheter som svarar för tillståndsgivning och tillsyn inte förstår företagens villkor. Reglerna upplevs som oklara och handläggningstiderna som långa, vilket skapar svårigheter särskilt för mindre företag. Utan att göra avkall på kvalitetskraven borde denna myndighetsutövning kunna präglas av mer servicekultur. Kompetensmässigt skulle det vara naturligt och fördelaktigt att en del av medarbetarna på myndigheterna hade erfarenhet även från privatdriven verksamhet, anser de. 2.6Brukarna och patienterna blir en viktigare kraft i verksamhetsutvecklingen – och förändrar förutsättningarna för övriga aktörer Nationella och internationella beslut om inflytande och valfrihet Inom hälso- och sjukvården har det genomförts flera åtgärder för att stärka patientens ställning. trädde exempelvis ändringar i Hälso- och sjukvårdslagen i kraft som bl.a. innebar att vårdgarantin reglerades i lag och inte endast är en överenskommelse mellan staten och SKL. Vidare stärktes patientens ställning genom att hälso- och sjukvårdens skyldighet att medverka till att patienten kan få en förnyad medicinsk bedömning utökades. Vidare har regeringen tillsatt en särskild utredare som bl.a. ska föreslå hur patientens ställning inom och inflytande över hälso- och sjukvården kan stärkas. Utredaren ska bland annat föreslå hur patientens behov av stöd, råd och information bör hanteras inom ramen för vårdgarantin och det fria vårdvalet och hur berörda myndigheter bör arbeta för att stärka patientens ställning. Utredaren ska också lämna förslag till en ny patientlagstiftning där bestämmelser med betydelse för patientens ställning samlas.42 42 Dir 2011:25 Stärkt ställning för patienten genom en ny lagstiftning. Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv Inom och verksamheter som regleras av LSS har det genomförts flera åtgärder för att stärka den enskildes rättsäkerhet och efterlevnaden av lagarna. För att undvika att människor blir utan hjälp p.g.a. tvister mellan kommuner gäller fr.o.m. nya regler för vilken kommun som ska ha ansvar för stöd och hjälp i olika situationer. Anmälningsskyldigheten inom och () vid missförhållanden eller påtagliga risker för missförhållanden har vidare fr.o.m. utvidgats till att omfatta hela , inklusive verksamhet vid SiS. En nationell värdegrund för äldreomsorgen togs in i socialtjänstlagen som det infördes en bestämmelse som ger äldre personer ökat inflytande över hur insatser ska ges. och sedermera SKL har också rekommenderat sin medlemmar att besluta om medborgarens rätt att välja vårdgivare, även när man vill välja en vårdgivare som finns i ett annat landstingsområde än det man själv bor i. Motsvarande beslut togs också sedan i många landsting. Inom omsorgsverksamheterna har vissa kommuner gått långt i att erbjuda sina medborgare valfrihet mellan olika boenden och leverantörer av service. Lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) är ett alternativ till lagen (2007:1091) om offentlig upphandling () och kan fr.o.m. tillämpas för att upphandla tjänster inom bland annat omsorgs- och stödverksamheten för äldre och för personer med funktionsnedsättning samt för hälso- och sjukvårdstjänster. är det obligatoriskt för alla landsting och regioner att ha ett valfrihetssystem enligt LOV i primärvården. För kommunerna är det däremot än så länge frivilligt att tillämpa lagen inom område. Syftet med LOV är att öka valmöjligheterna för patienter och brukare och på det sättet öka kvalitet och effektivitet genom konkurrens mellan vårdgivare.43 och Europeiska unionens råd antog direktivet 2011/24/EU om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Bakgrunden till direktivet är ett antal domar i som slagit fast att sjukvård, oavsett hur den är finansierad och organiserad, omfattas av fördraget om Europeiska unionens funktionssätts regler om fri rörlighet för tjänster. Patienter har därför rätt till (2008/09:29) Lag om valfrihetssystem. Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv ersättning från sitt hemland för vård utförd i andra EU-länder på samma villkor som gäller för vård i hemlandet. ska direktivet vara infört i lagstiftningen. Patient- och brukarmakt handlar om inflytande i flera former Ett stort antal studier och rapporter pekar på att framtidens patienter och brukare kommer att vilja och kunna besluta mycket mer själva. De flesta av dem vi talat med beskriver en tydlig trend i riktning mot att patienter och brukare är mer medvetna och kunniga och får ökad vilja och förmåga att styra den vård och omsorg de får. Även deras praktiska möjligheter att påverka ökar, trots att den konkreta utvecklingen inte alltid går lika fort som de politiska ambitionerna och formella regelverken ger en bild av. Viktiga grupper inom omsorgen och vården har också begränsade möjligheter att bedöma skillnader och välja, eller vill inte välja alls – och deras intressen måste också bevakas. Valfrihet kan vara ett viktigt verktyg för inflytande, men bland andra patient- och brukarorganisationerna pekar på att det är viktigt även med förbättrad dialog, ökade möjligheter att komma åt information och om att bli tillfrågad i olika sammanhang. Skillnaderna är stora mellan olika kommuner och landsting. Det finns skillnader mellan storstäder och landsbygd, mellan stora och små landsting respektive kommuner och även skillnader som beror på politisk majoritet. Mer handlingskraftiga brukare/patienter kan förändra balansen mellan lokala, regionala och nationella beslut Flera av dem vi talat med pekar på att patienternas och brukarnas starkare roll också kan komma att påverka balansen mellan lokala, regionala och nationella beslut. Inför den ökade möjligheten att välja kommer blickarna att riktas mot alternativen. Vad går det att kräva? Vad erbjuds på andra håll? Kraven på vård på lika villkor kan bli starkare. Flera patient- och brukarorganisationer lyfter fram krav på mer enhetlighet i utbud, kvalitet och avgifter. Särskilt fristående producenter tar upp frågan om nationellt utvecklingsarbete för att ta fram enhetliga kravprofiler och regel- Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv verk, eftersom det är svårt för dem att förhålla sig till hundratals olika krav från olika kommuner och landsting, där skillnaderna bara i enstaka fall baseras på unika förutsättningar och önskemål. 2.7Vård och omsorg på lika villkor – allt fler frågor kräver nationell samordning Vård och omsorg på lika villkor Nästan alla vi talat med pekar på att kraven på likvärdig vård och omsorg ökar. Välinformerade medborgare ställer ökade krav på likvärdighet över landet. Några av dem vi talat med bedömer att de reella skillnaderna ökat på en del områden, och minskat på andra. De ökade skillnaderna kan t.ex. bero på att vissa landsting och kommuner har valt att erbjuda mer omfattande stöd och insatser, medan minskade skillnader kan uppstå på områden där bl.a. Öppna jämförelser medför ensning. En reflektion som framförts är att kunskap om skillnader i vissa fall kan öka ojämlikheten, eftersom grupper med bättre kännedom om var kvaliteten är högst, har större möjligheter att välja denna vård och omsorg. Vi har inte kunnat se något tydligt svar på i vilka avseenden olikheterna i utbud och kvalitet för patienter och brukare har ökat och i vilka avseenden de har minskat, men den allt mer omfattande informationen gör att de skillnader som finns blir synliga på ett sätt som de inte varit tidigare. Organisation och arbetssätt behöver anpassas till lokala förutsättningar, men många talar om att medborgarna förväntar sig betydligt mer lika villkor i vårdens och omsorgernas innehåll än vad som finns . Flera av dem vi talat med har tankar om att det kommer att behövas någon nationell instans som definierar den vård och omsorg medborgarna har rätt att kräva. Behovet av nationell samordning ökar även av effektivitetsskäl. Nästan alla vi talat med är tydliga med att gemensamma sats- ningar inom IT-området är nödvändiga av flera skäl. Dels handlar det om att få fram kompatibla IT-system och enhetliga lösningar Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv för terminologi, regelverk, integritetsfrågor och liknande. Dels är det en resursfråga, för att mobilisera resurser till de investeringar som behövs och för att begränsa de kommande driftskostnaderna. Flera bedömer också att det på vissa områden behövs arbetsfördelning på nationell nivå. Vissa verksamheter inom sjukvården koncentreras för att garantera hög kvalitet. När det gäller högspecialiserad sjukvård finns det redan etablerade former för det nationella beslutsfattande som krävs.44 Nästan alla vi pratat med verkar överens om att de grundläggande kunskapsunderlagen bör tas fram genom nationellt samarbete baserad på internationell kunskap, för både vården och omsorgen.45 Det lokala och regionala perspektivet behöver vidareutvecklas med utgångspunkt från de nya förutsättningarna Det finns också områden där utvecklingen går mot ett mer decentraliserat arbete och beslutsfattande. De ökade inslagen av valfrihet innebär att en del beslut som tidigare togs på politisk nivå nu förs ut till patienter och brukare. I samband med att verksamheter läggs ut på entreprenad flyttas också verksamhetsbeslut ut till utförarna. Främst företrädare för professionerna talar också om att det är viktigt att de får och tar ökat ansvar för verksamhetsutvecklingen på alla nivåer. Den kompetens som finns hos yrkesutövarna behöver tillvaratas bättre, och både organisationsstrukturerna och ledarskapet behöver stimulera detta. Det är också vikigt att sambarbetet mellan det lokala, regionala och nationella utvecklingsarbetet vidareutvecklas. En stor del av det arbete som görs på nationell nivå bygger på medverkan av lokalt och regionalt verksamma experter – och det arbetssättet måste fortsätta, säger många företrädare för professionerna. 2005/06:73 Nationell samordning av rikssjukvården. Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv Frågor förskjuts mellan nivåer Nationell samordning är mer än statlig styrning Nationell samordning är mer än statlig styrning. har en stor del av de nationella samordningsbehoven hanterats genom ökat samarbete mellan kommuner och landsting. I flera fall handlar det om tjänstemanna- och expertsamverkan, utan omedelbar koppling till den lokala och regionala politiken, t. ex. i nätverken för socialchefer och hälso- och sjukvårdsdirektörer. SKL är ofta en samlingspunkt, men det finns också nätverk och organisationer med andra förankringspunkter, t. ex. hos de professionella sammanslutningarna. I flera fall arbetar dessa olika nätverk också tillsammans med de berörda myndigheterna.46 Inom SKL sker också en politisk samordning, där förtroendevalda från kommuner och landsting fortlöpande fattar beslut om inriktning, utveckling och resurssamordning inom sektorn. Många av dem vi talat med framhåller att denna samordning genom frivilligt samarbete är viktig och måste vidareutvecklas, men att staten också måste ta en tydligare roll i samordningen. Bland annat nämns att fler samordningsprocesser kring exempelvis terminologi, IT-lösningar och rapporteringssystem, måste kunna leda fram till tydliga beslut på nationell nivå. 46 T.ex. Nationella samordningsgruppen för kunskapsstyrning, NSK Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv 2.8Kunskapsstyrning är ett utvecklingsområde med stora förbättringsmöjligheter Kunskapsstyrning (knowledge management), är det mest använda arbetsnamnet på en internationellt framväxande utvecklingsmetod, inte minst inom hälso- och sjukvården. Evidensbaserad medicin47 i vården, föreskrifter om god vård och Evidensbaserad praktik48 inom omsorgerna beskriver ungefär samma ambition. Styrning sker genom att alla ansvariga och berörda medarbetare ges tillgång till bästa möjliga kunskap, och genom att sedan följa upp vilka resultat som nås. Det handlar både om att välja rätt metod i varje enskilt fall och om att bygga bra helheter och system. På detta sätt kan vården och omsorgen bli mer jämlik, som resultaten blir bättre och säkerheten och kvalitén för patienterna och brukarna höjs. Kunskap som grund både för löpande effektiviseringar och för prioriteringsbeslut Med ny kunskap som underlag kan vården och omsorgen både effektiviseras och bli bättre. Eftersom misstag och olämpliga metoder kostar, innebär höjd kvalitet ofta även lägre kostnader. Genom uppföljningen av resultat uppnås ett fortlöpande lärande och ett systematiskt förbättringsarbete. När politiken engagerar sig för denna typ av kunskapsstyrning bygger det på bedömningen att detta är en bra utvecklingsväg. Vissa kommuner och landsting fattar beslut om att tillämpa en specifik metod för arbetet med kunskapsstyrning och effektivitet, men det innebär i sig ingen styrning av själva verksamhetsinnehållet i någon specifik politiskt fastställd riktning. I andra fall visar kunskapsunderlag att det finns möjlighet att nå bättre resultat genom att välja metoder som kräver mer resurser, t.ex. i form av mer personalintensiva insatser, dyrare läkemedel eller dyrare apparatur. Här leder processen fram till någon form av prioriteringsbeslut, som tas av berörda chefer eller av politiker (t.ex. i budgetbeslut) på lokal, regional eller nationell nivå.