sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — I tabell 17 redovisas en skattning av aktörsvisa årskostnader för individer med tungt missbruk av alkohol, narkotika (antar heroin och amfetamin) och läkemedel baserat på uppgifterna i tabell 4 (narkotika och alkohol) och 8 (läkemedel). Kostnaderna skiljer sig mellan män och kvinnor. Då köns- fördelningen i missbrukspopulationen (se tabell 1) är okänd gör vi ett antagande att är kvinnor och är män bland alkoholmissbrukare, samt att är kvinnor och är män bland narkotikamissbrukare enligt fördelningen mellan män och kvinnor i antal vårdade personer i alkohol- och narkotika index. Då vi inte vet hur tungt missbruket är bland de 70 000 som antas vara beroende av läkemedel i har vi använt oss av den lägre skattningen av kostnad per patient (jämför tabell 7 och 8). För narkotika och alkohol har kostnaderna i tabell 4 för transfereringar inom socialförsäkringen exkluderats och kostnader för produktionsbortfall inkluderats. Eftersom det är individer med tungt missbruk har vi antagit att de är helt utanför arbetsmarknaden. Tabell 17 Aktörsvisa årskostnader för individer med tungt missbruk av alkohol, narkotika och läkemedel Rättsväsende (stat) Missbrukets ekonomiska börda i Av de 320 000 med alkoholberoende bedöms cirka en fjärdedel eller 80 000 personer ha ett betydande behov av vård och stöd. Denna proportion mellan beroende och behov av vård och stöd är i linje med den bedömning som Alkoholpolitiska kommissionen gjorde 1994 att cirka 300 000 personer har alkoholmissbruk, varav mellan 50 000 och 100 000 har behov av vård och stöd (SOU 1994:27). Den är också i linje med den skattning av personer med tungt alkoholmissbruk, utifrån behov av specialiserad hälso- och sjukvård för missbruk eller beroende, som låtit göra på uppdrag av . Enligt nämnda skattning uppgår antalet personer med tungt alkoholmissbruk till totalt 80 000 personer (2010). Multipliceras de aktörsvisa genomsnittliga årskostnaderna per individ med antalet individer med tungt missbruk av alkohol, narkotika och läkemedel enligt tabell 1 genereras en skattning av de totala kostnaderna för alla individer med tungt missbruk med en bottom-up ansats. Resultatet blir 66 miljarder för alkohol (80 000 personer minskat med 12 000 personer för att justera för blandmissbruk), 62 miljarder för narkotika (29 000 personer) och 20 miljarder för läkemedelsberoende (65 000 personer). I det här avsnittet redovisar vi kostnadsskattningar av missbruk för fyra exempel med olika missbruk. Det är de merkostnader för sjukvård och sjukskrivning som missbruket antas leda till som redovisas för varje fall. Därför behövs information om förväntad sjukvårdskonsumtion och omfattning av sjukskrivning om indi- viden inte skulle ha varit i ett aktivt missbruk samt enhetspriser eller kostnader förknippade med dessa resurser. Kostnaderna beräknas baserat på enhetspriserna för sjukvården, , statliga myndigheter och för produktionsbortfall enligt tabell 18. SOU 2011:6 Missbrukets ekonomiska börda i Enhetskostnader för insatser från landsting, kommuner, statliga myndigheter samt värde av produktionsbortfall, /regionen – sjukvård Primärvård, per vårdkontakt Öppen specialiserad somatisk vård, per vårdkontakt Öppen specialiserad psykiatrisk vård, per vårdkontakt Sluten vård, per tillfälle för narkotikaindex Sluten vård, per tillfälle för alkoholindex Sluten vård, per tillfälle för olyckor , per utredning avseende försörjningsstöd , per utredning avseende missbruk Anstalt/Fängelse, , per handläggning om sjukpenning Korttidssjukskrivning, produktionsbortfall, per dag, män Korttidssjukskrivning, produktionsbortfall, per dag, kvinnor Källor: SKL 2009, 2010. Kriminalvårdens hemsida: ; 19.6Resultat från tidigare svenska studier Baserat på information från kommuner och landsting samt SCB har den förväntade sjukvårdskonsumtionen (primärvård, öppen vård och sluten vård) samt omfattningen av sjukskrivningar i normalbefolkningen skattats (tabell 19). Den förväntade kostnaden för primärvården är och för den speciali- serade öppna vården för män mellan . För kvinnor mellan är den förväntade kostnaden för primärvården och för den Missbrukets ekonomiska börda i specialiserade öppna vården . Sam- hällets förväntade årliga kostnad för somatisk och psykiatrisk öppen och sluten vård och primärvård samt värdet av produktions- bortfall pga. sjukskrivning skattas till för en 30-årig man, för en 50-årig man och omkring 58 000 för en 70-årig man. För kvinnor är motsvarande siffror för en 30-åring, för en 50-åring och för en 70-åring. Vidare är kostnaden för per invånare. Det är en ganska grov skattning där genomsnitt av indi- vider mellan 18 och 65 har använts för såväl inkomst som sjuk- skrivningsdagar, besök i öppenvården och kostnader för social- tjänsten. För slutenvård är tillgänglig statistik något mer detaljerad vad gäller åldersintervall (5-årsintervall). Det förväntade årliga värdet av en individs produktion är omkring 450 000 för en man i åldern 18–och omkring 430 000 för en kvinna i åldern 18–. Det diskonterade förväntade värdet av produktion under en återstående livstid är enligt tabell 15 mellan 11 och 12 miljoner för en 30-åring, omkring 7 miljoner för en 50- åring och mellan 2 och 3 miljoner för en 70-åring. I förväntad produktion ingår både förvärvsarbete och hemarbete. Förväntad sjukvårdskonsumtion uppdelad på kön och ålder Källor: SKL 2009, SCB 2006. 19.6.1Definition av och resursåtgång för fyra olika fall Fallen (tabell 20–23) har definierats i termer av kön och ålder, social förankring samt typ av missbruk och antaganden om vilka konsekvenser missbruket leder till samt om de får en lätt, måttlig eller stor intervention tidigt eller sent under sitt missbruk (tabell 20–23). Av de 4 typfallen är 2 för alkoholberoende män, varav det ena där mannen antas ha god social förankring och det andra där Missbrukets ekonomiska börda i mannen inte antas ha god social förankring. I det fall (fall 2) där mannen har god social förankring inledningsvis antas att detta medför att han inte hamnar utanför arbetsmarknaden i lika stor utsträckning och heller inte behöver hjälp med boende genom såsom i fallet med dålig social förankring. De andra 2 fallen avser heroinberoende – en kvinna och en man. I fallen med heroinberoende antas att missbruket leder till socialt utanförskap oavsett vilken social förankring individen hade inledningsvis och där antas kön vara en viktigare faktor för hur missbruket och resursförbrukningen utvecklas. Resursförbrukningen som anges är de resurser som förbrukas utöver vad som skulle förbrukas hos en individ i samma ålder i normalbefolkningen (utan missbruksproblematik). Baserat på anta- ganden om vilken omfattning av produktionsbortfall och sjuk- vårdskonsumtion samt insatser från som individens missbruk kan tänkas leda till och enhetskostnader för olika insatser samt värdet av produktionsbortfall beräknas kostnader för indivi- dens missbruk. Kostnaden för primärvård och specialiserad öppen- vård definieras i termer av lika mycket som för normalbefolkningen (*1), dubbelt så mycket som för normalbefolkningen (*2) och så mycket som för normalbefolkningen (*3). Skillnader i kostnader förknippade med om en viss intervention sätts in jämfört med ingen intervention eller en lättare intervention beräknas baserat på antaganden om att interventionen ska leda minskade insatser från sjukvården och och minskat produk- tionsbortfall. De interventioner som kan göras kategoriseras som: Tre besök hos företagshälsovården eller hos en primärvårdsläkare () samt fem besök i psyki- atrisk öppenvård (). Tre besök hos företagshälsovården eller () avgiftning, á 3 200 (). Därefter fem besök i psykiatrisk öppenvård (). Utredning (), avgiftning, á () och behandling, á (). Därefter livslång substitutions- behandling (). Missbrukets ekonomiska börda i SOU 2011:6 Fall 1 – man, , med alkoholberoende utan social förankring, får måttlig intervention sent som inte lyckas respektive tidigare lätt och måttlig intervention som lyckas År 1–5 År 6–10 År 11–15 Primärvård*3 och öppenvård*2 År 16–20 Primärvård*3 och öppenvård*3 Slutenvård, alkoholindex, 3 tlf Häkte och Frivård (2 mån), 2 tlf Tabell 21 Fall 2 – man, , alkoholberoende med god social förankring, får måttlig intervention sent som inte lyckas respektive tidigare lätt intervention som lyckas År 1–5 År 6–10 Primärvård*2 och öppenvård*2 År 11–15 Primärvård*3 och öppenvård*2 År 16–20 Primärvård*4 och öppenvård*3 Slutenvård, alkoholindex, 2 tlf Missbrukets ekonomiska börda i Tabell 22 Fall 3 – man , heroinberoende, får interventioner i liten omfattning som inte lyckas respektive interventioner i stor omfattning som lyckas Liten omfattning av interventioner Stor omfattning av interventioner År 1–5 Primärvård*2 och öppenvård*2 Primärvård*2 och öppenvård*2 År 6–10 Primärvård*3 och öppenvård*3 Slutenvård, narkotikaindex, 3 tlf Slutenvård, 1 tlf Häkte och Frivård (2 mån), 2 tlf Häkte och frivård, 1 tlf År 11–15 Primärvård*2 och öppenvård*2 Primärvård*2 och öppenvård*2 Slutenvård, narkotikaindex, 3 tlf Häkte och Fängelse, År 16–20 Avlider – 1 slutenvårdstillfälle Primärvård*2 och öppenvård*2 Tabell 23 Fall 4 – kvinna , heroinberoende, får interventioner i liten omfattning som inte lyckas respektive interventioner i stor omfattning som lyckas Liten omfattning av interventioner Stor omfattning av interventioner År 1–5 Primärvård*2 och öppenvård*2 Primärvård*2 och öppenvård*2 År 6–10 Primärvård*3 och öppenvård*3 Primärvård*2 och öppenvård*2 Slutenvård, narkotikaindex, 3 tlf Slutenvård, 1 tlf År 11–15 Primärvård*4 och öppenvård*3 Primärvård*2 och öppenvård*2 Slutenvård, narkotikaindex, 4 tlf År 16–20 Primärvård*3 och öppenvård*2 Primärvård*2 och öppenvård*2 Slutenvård, narkotikaindex, 7 tlf I tabell 24–27 redovisas kostnader för själva interventionen, samt för sjukvården, påföljd för kriminalitet, och produk- tionsbortfall för respektive fall baserat på antagandena i tabell 20– 23 och enhetskostnader i tabell 18. Kostnaderna redovisas för 5- årsintervall och utan diskontering (undantaget framtida produk- tionsbortfall vid förtida död). Missbrukets ekonomiska börda i I fall 1 och 2 (tabell 24 och 25) illustreras kostnaden för alkohol- beroende hos en 30-årig man med och utan social förankring. I fall 1, där det antas att mannen inte har god social förankring inled- ningsvis, illustreras att det är kostsamt för samhället om ett miss- bruk leder till socialt utanförskap då individen hamnar utanför arbetsmarknaden och behöver hjälp med boende. I fall 2 antas att mannen har god social förankring inledningsvis vilket medför att han inte hamnar utanför arbetsmarknaden i lika stor utsträckning och heller inte behöver hjälp med boende genom . Därmed blir kostnaderna för produktionsbortfall och hjälp med boende inte lika stora även om missbruket pågår . Tabell 24 Kostnader för fall 1 – man , alkoholberoende, utan social förankring, får sen måttlig intervention som inte lyckas jämfört med tidigare måttlig intervention som lyckas Man alkohol, , utan social förankring År 1–5 År 6–10 År 11–15 År 16–20 Tabell 25 Kostnader för fall 2 – man , alkoholberoende, med social förankring får sen måttlig intervention som inte lyckas jämfört med tidigare liten intervention som lyckas Man alkohol, , med social förankring År 1–5 År 6–10 År 11–15 År 16–20 Missbrukets ekonomiska börda i I fallen med heroinberoende (tabell 26 och 27) antas själva miss- bruket leda till social utslagning oavsett vilken social förankring individen har inledningsvis. Här antas kön ha en större påverkan på kostnaden förknippat med missbruket än vad som antas vara fallet vid alkoholberoende i enlighet med tidigare studier av och (2008). I fall 3 jämförs en mindre omfattning av inter- ventioner som kommer sent med en större omfattning av inter- ventioner som kommer tidigare för en heroinberoende man. Den större omfattningen av interventioner antas kosta omkring 10 gånger mer än den mindre omfattningen av interventioner under de som vi redovisar kostnader för. Dock blir den totala kostnaden för samhället lägre med den större omfattningen av interventioner eftersom kostnaden för sjukvård, påföljd av brott, boendestöd samt produktionsbortfall antas bli mycket högre i det fall individen inte får en behandling som lyckas. Eftersom vi antar att mannen avlider tidigt under den sista 5- årsperioden beräknar vi värdet av det framtida produktions- bortfallet vi denna tidpunkt. Enligt exemplet blir kostnaden för interventionerna jämfört med omkring 300 000 medan värdet av produktionsbortfallet blir omkring 4,5 miljoner jämfört med 14,6 miljoner och för påföljd av brott blir värdet omkring 2 miljoner jämfört med . I fallet med en mindre omfattning av interventioner som inte lyckas blir sjukvårdens kostnader för vård mer än dubbelt så stora som kost- naden för interventionerna medan i fallet med en stor omfattning av interventioner som lyckas blir sjukvårdens kostnader för vård av kostnaden för interventionerna. Tabell 26 Kostnader för fall 3 – man, , heroinberoende, får interventioner i liten omfattning som inte lyckas respektive interventioner i stor omfattning som lyckas År 1–5 År 6–10 År 11–15 År 16–20 Liten omfattning av interventioner Stor omfattning av interventioner Missbrukets ekonomiska börda i Även i fall 4 jämförs en mindre omfattning av interventioner som kommer sent med en större omfattning av interventioner som kommer tidigare fast för en heroin- beroende kvinna. På samma sätt som i fall 3 antas den större omfattningen av interventioner kosta omkring 10 gånger mer än den mindre omfattningen av interventioner under de som kostnader redovisas för. Dock blir den totala kostnaden för sam- hället lägre med den större omfattningen eftersom kostnaden för sjukvård, boendestöd och förlorad produktion antas bli mycket högre i det fall individen inte får en behandling som lyckas. Skill- naden är dock inte lika stor i detta fall som i fallet med heroin- beroende man eftersom vi antar att mannen avlider tidigt medan vi antar att kvinnan överlever. Enligt exemplet blir kostnaden för interventionerna jämfört med omkring 300 000 medan värdet av pro- duktionsbortfallet blir omkring 3,3 miljoner jämfört med 5,3 miljoner. I fallet med en mindre omfattning av interventioner som inte lyckas blir sjukvårdens kostnader för vård mer än dubbelt så stora som kostnaden för interventionerna medan i fallet med en stor omfattning av interventioner som lyckas blir sjukvårdens kost- nader för vård av kostnaden för inter- ventionerna. Tabell 27 Kostnader för fall 4 – kvinna, , heroinberoende, får interventioner i liten omfattning som inte lyckas respektive interventioner i stor omfattning som lyckas År 1–5 År 6–10 År 11–15 År 16–20 Liten omfattning av interventioner Stor omfattning av interventioner Missbrukets ekonomiska börda i Baserat på befintlig information kompletterad med egna antagande gjorde vi en grov skattning av samhällets kostnader för alkohol och narkotika med både en top-down ansats och en bottom-up ansats. Sammanställningen är baserad på information om missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel och inga positiva hälsoeffekter förknippade med intag av alkohol eller läkemedel beaktas i studien. Vid bottom-up ansatsen undersöks en begränsad grupp av individer eller typfall och sedan extrapoleras resultaten till en mycket större grupp, i det här fallet alla individer med tungt missbruk. Vid top-down ansatsen utgår man istället från uppgifter om alla de resurser som går åt till vård och omsorg i hela landet, till exempel från register, och fördelar sedan dessa på olika grupper. En nackdel vid top-down ansatsen är att det kan vara svårt att få fram alla relevanta siffror vilket medför en underskattning av kostna- derna. Vad gäller bottom-up ansatsen ligger svårigheten främst i hur representativa typfallen kan antas vara och med denna ansats ten- derar kostnaderna ofta att överskattas. Föreliggande studie utgör inte något undantag avseende skillnaderna i beräkningar med de olika ansatserna. Beräkningarna med bottom-up ansats (cirka 66 miljarder för alkohol, 62 miljarder för narkotika och 31 miljarder för läkemedel) blev betydligt högre än med en top-down ansats (cirka 49 miljarder för alkohol och 24 miljarder för narkotika). För läkemedel och dopning saknas information för att kunna göra skattningar med top-down ansats. För dopning saknas information även för att kunna göra en bottom-up skattning. Resultaten i studien är i linje med tidigare skattningar (m.fl. 2006, 2010). Därmed ligger också stora delar av resultaten i den här studien i linje med dessa båda studier. Skattningen av kostnaderna för kommunernas insatser i den här studien ligger i linje med SoRADs skattningar men är något lägre än skattningar vilket kan förklaras av inkluderar kostnader för administration av eko- nomiskt bistånd. I rapporten från är beräkningarna av kostnader för olika myndigheters insatser gjorda med större precision än i någon annan sammanställning som hänvisas till i den här rapporten. Det bedömer vi vara den huvudsakliga förklaringen till varför kostnaderna för statens insatser är större i Social- styrelsens rapport jämfört med SoRAD (m.fl. 2006). Missbrukets ekonomiska börda i Skattningen av samhällets ekonomiska börda av missbruk ligger högre i den här rapporten än i vilket främst kan förklaras av att vi inkluderar kostnaden för mortalitet och morbiditet i termer av värdet av framtida produktionsbortfall på samma sätt som i SoRAD (m.fl. 2006) medan rapporten från endast omfattar samhällets direkta kostnader. Dock omfattar rapporten från SoRAD endast kostnader för- knippade med missbruk av alkohol medan vi i innevarande studie har försökt inkludera kostnader förknippade med missbruk av såväl alkohol, narkotika, dopning och läkemedelsmissbruk. Eftersom studien baseras uteslutande på sekundär data är resultaten beroende av tillförlitligheten i dessa. Osäkerheten i de redovisade resultaten varierar för olika kostnadsposter och resul- taten bör därför tolkas med försiktighet. För narkotika, dopning och läkemedelsmissbruk fann vi att heltäckande publicerade studier saknades helt för . Vad gäller kostnader fann vi att tillgänglig statistik är överlappande mellan de olika miss- bruksgrupperna. Den information som använts för att redovisa kostnader för vuxna i missbruk kan betraktas som säker. Den omfattar alla kommuners arbete med vård av vuxna alkohol- och narkotikaberoende. Dock finns inte kostnader för de olika sorternas missbruk särredovisade utan måste delas upp med hjälp av antaganden. Vad gäller kostnader för barn och unga relaterat till missbruk är den något mer osäker eftersom de inte särredovisas. Antaganden måste göras om hur stor andel av kostnader för barn och unga som är kan härröras till missbruk. Vidare måste ytterligare antaganden göras för att dela upp kostnaden för barn och unga förknippade med missbruk på de olika sorternas missbruk. För att skatta sjukvårdens kostnader finns det heltäckande stati- stik i över slutenvård för miss- bruk av alkohol och narkotika, som till viss del även innefattar slutenvård av läkemedelsberoende och dopning. Där kan man utläsa vilka resurser som tas i anspråk på grund av medicinska och psykiatriska orsaker förknippat med missbruk. För att skatta resursåtgång för skador och olyckor orsakade av missbruk måste antaganden göras om andelen av alla skador som orsakas av missbruk. Dock saknas heltäckande information om primärvård och öppenvård i offentliga register för alla de olika miss- bruksgrupperna. Som tidigare nämnt utgör alkohol och narkotika Missbrukets ekonomiska börda i en riskfaktor för ett antal sjukdomar. I denna rapport har vi dock inte hittat underlag för att inkludera kostnader för samsjuklighet för både alkohol och narkotika. Detta innebär en underskattning av sjukvårdens kostnader. Omfattningen av sjukskrivningar, förtidspensionering och för- tida dödsfall relaterat till missbruk behövs för att kunna skatta produktionsbortfallet för detsamma. Information om dödlighet finns i och där kan man utläsa antalet dödsfall på grund av medicinska orsaker förknippade med missbruk. För att skatta dödsfall för skador och olyckor orsakade av missbruk måste dock antaganden göras om andelen av alla skador som orsakas av missbruk på samma sätt som för den slutna vården. Heltäckande statistik för sjukskrivningar och förtids- pensionering saknas. Nedan redovisas identifierade luckor som behöver fyllas för att kunna göra en mindre osäker översikt över samhällets ekonomiska börda av missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel och dopning uppdelat på olika huvudmän: För alkohol – information om resursförbrukning avseende pri- märvård förknippad med medicinska orsaker och olyckor, speci- aliserad öppen vård förknippad med olyckor, sluten vård för- knippad med olyckor, omfattningen av förtidspensionering och sjukskrivningar. Vidare saknas information om kostnaden för omhändertagande enligt LOB. För narkotika – information om resursförbrukning av specialiserad öppenvård och primärvård, slutenvård för olyckor, omfattningen av förtidspensionering, mortalitet och sjukskrivningar, samt andel brott orsakade av narkotikamissbruk utöver själva hanteringen av narkotika. Information saknas om resursförbrukning och ekonomiska konsekvenser av den vård som bedrivs inom ramen för LPT och LRV kan tillskrivas olika former av missbruk. För dopning och läkemedelsmissbruk finns kostnader för inkluderade i den totala kostnaden för vård av vuxna alkohol- och narkotikamissbrukare samt kostnader för barn och unga. Dock finns ingen särredovisning av andelen kostnader som kan härröras till dopning och läkemedels- missbruk. Det saknas information om försäkringskostnader och kostnader för företagshälsovård förknippat med dopning och Missbrukets ekonomiska börda i Information för att kunna göra en skattning av kostnaderna för sjukvård, rättsväsende och produk- tionsbortfall saknas också. (1996) Till priset av vad? Om kostnader och konsekvenser av läkemedelsberoende. KILEN, medelsberoende: . , Morahdi T, and , (2006) Sjukdomsbördan i . Svensk tillämpning av WHO:s DALY-metod för beräkning av sjukdomsbörda och riskfaktorer. Statens folk- hälsoinstitut: . , , , , . (2008) Bränders samhällsekonomiska kostnader – Beräkningar. NCO 2008:6B, . – Regional Economic Accounts. CAN (2009) Drogutvecklingen i CAN rapport 117, 2009: . (2009) Dopningen i – en inventering av utbredning, konsekvenser och åtgärder. institut rapport 2009:15, . (1999) Redogörelse för 1995–1998. Sjuk- huset i . , , , , , Hemström Ö, , , , Room R. (2006). The Social Costs of Alcohol in . SoRAD Forskningsrapport nr 36. (2006). Alkoholens samhällsekonomiska kostnad – en jämförelse av två studier. , Sober för- lag, . (2006) Beroendeskapande läkemedel – ett folkhälsoproblem som ökar. Missbrukets ekonomiska börda i Kriminalvården (2007). Kriminalvård och statistik 2006. Kriminal- vården Huvudkontoret, Utvecklingsenheten, . Leifman H, . (2008) Studie om svenska folkets använd- ning av dopningspreparat. STAD Rapport nr 34 2008, . , K (2010). Ekonomiska aspekter på socialt arbete. (2010) Bättre vård och stöd för individen – Om ansvar och tvång i den svenska missbruks- och beroende- vården. : Missbruks- utredningen, 2010. (2006). Det sociala företaget och samhället – socioekonomiska bokslut för Basta & Vägen ut!. , & , . (2008). Varje drogfri dag en framgång – Socioekonomiskt bokslut för metadonprogrammet i . (2009) Samhällets kostnader för vägtrafikolyckor – Beräkningar. : Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. (2006) What drug policies cost. Estimating drug policy expenditures in . Addiction 101:330–338. Uttag ur Lönestrukturstatistik, Lön efter yrke 2008. (2008) Östgötars samhällskostnader för ohälsa fördelat på sjukdomsgrupper – 2006 CMT rapport 2008:2. (2001) The role and estimation of productivity costs in economic evaluation. I Drummond M & McGuier A (red). Economic evaluation in health care. Skattefri bilersättning för egen bil 2008, .