sou · GZB363 · 2011-10-07 00:00:00 — Flera internationella flygbolag ska byta ut sin flygplansflotta och huvudägaren – en stor USA-ägd korporation – aviserar stora beställningar och behov att nyrekrytera tekniska specialister och förstärka ledningsfunktioner i företaget. preciseras höjda kvalitets- och prestandakrav på produkterna. Huvudägaren låter förstå att de största potentiella kunderna kräver obligatorisk drogtestning av all personal vid nyanställning och rutinmässigt av all personal en gång på slumpmässigt vald dag. Din sambo är ordförande i kommunstyrelsens näringsutskott. Under en kafferast på ditt fhv-företag blev det tydligt för dig att det finns starka känslor bland medarbetarna i frågan om drogtester med både stöd och avståndstaganden. Orderingången med nya uppdrag till fhv-företaget har visat en svagt nedåtgående tendens. På vilken värdegrund vilar ditt beslut? Lagar och avtal? En blick på normkällorna ger vid handen att varken Lagar och avtal eller Professionella riktlinjer ger mycket vägledning. Hur är det då med de i samhället rådande värdesystemen och bedömningsgrunderna i fråga om drogtest? Du har kanske en isande känsla i magen att du bör göra en etisk analys som du kan förklara för både dina medarbetare och för kundföretaget? Etisk analys – värdeprinciperna En etisk värdeprincip är användbar i många situationer. Värdeprinciperna grundlades i en internationell överenskommelse som träffades i Belmont i 1979. De fyra principerna är Autonomi, Göra gott, Icke skada och Rättvisa. Autonomi innebär självbestämmande hos en person som kan handla själv och träffa val och beslut utan att hindras eller påverkas av andra. Autonomi är att handla under frihet och med skyldighet för andra att respektera denna frihet. En förutsättning är kompetens för handlandet och som yttre begränsning att alla har samma frihet. Autonomiprincipen är grundad på ett moraliskt axiom att alla människor har samma moraliska värde och rätt att bli behandlade av oss alla som mål i sig själva och inte som medel för andras mål. Att Göra gott (beneficens) och att Icke skada (non-maleficens) behandlas ofta eftersom de hänger nära samman även om de företer distinkta skillnader. Att göra gott för hälsa och välbefinnande är en grundläggande etisk princip i alla hälso- och sjukvårdsyrken. I korthet innebär den en uppgift och skyldighet att verka för att främja hälsa och välbefinnande och bota och förebygga sjukdom. I verkligheten infinner sig som regel ett krav på realism som innebär att gränser måste sättas. Alla nyttoeffekter och godheter ingår inte i ett moraliskt obligatorium. Man når i godheten någonstans en gräns bortom vilken kan ligga sådant som är önskvärt och berömvärt men inte nödvändigt. Man har då kommit in i den sfär vi kan kalla filantropi. Att ge en tiggare en slant kan ses som en vänlighet men är inte en moralisk nödvändighet i vår samhällskultur. Goda handlingar som är frivilliga men inte nödvändiga betecknas i fackspråket som supererogatoriska. Det bör observeras att gränsdragningen mellan det som kan ses som en moralisk nödvändighet och det som går därutöver – alltså till sådant som kan ses som supererogatoriskt – avgörs i hög grad av personliga värderingar. Rättvisa är den etiska princip som betyder att alla i en gemenskap får sin beskärda del i en fördelning som uppfattas som rättvis. Den består av två komponenter – likhetsprincipen och olikhetsprincipen. Den förstnämnda innebär krav på lika behandling av alla utan åtskillnad för ålder, kön, hudfärg, etnisk tillhörighet, nationalitet, sexuell läggning, religiös trostillhörighet, socio-ekonomisk klass eller befolkningssegment. Olikhetsprincipen handlar om solidaritet. Den innebär att etiskt sett räcker det inte att dela nyttigheter i ett samfund eller en gemenskap lika. Då tas ingen hänsyn till dem som behöver mer. USA-filosofen har formulerat det som principen att vid en sådan fördelning av nyttigheter och resurser kan en ojämlik fördelning bara godtas om den ger mer till de svaga och minst privilegierade. Dessa fyra värdeprinciper har arbetats fram och förklarats av Beauchamps & Childress i en numera klassisk lärobok utgiven . De har utbredd tillämpning i hälso- och sjukvård, socialvård, medicinsk forskning och i diskussioner om medicinsk etik och bioetik i många länder och kulturer. De är universellt tillämpliga. Det finns dock interkulturella skillnader i synen på de etiska värdeprinciperna och den tonvikt de tillmäts i praktiskt konkreta situationer. I västerländska samhällen och kulturer betonas till exempel principen om individens frihet och självständighet mer än i många asiatiska kulturer där större vikt läggs vid ett kollektivs gemensamma intressen. Etiska problem är i princip handlingsrelaterade och praktiska. De gäller vad man gör eller underlåter att göra och hur man gör det i en given situation med givna förutsättningar. Etiska problem förutsätter att etiska värden står mot varandra och att det finns en konkurrens eller en konflikt mellan dem. En situation kan alltså innebära ett nödvändigt val mellan att tillgodose en värdeprincip eller ett intresse på bekostnad av någon eller några andra viktiga principer. Det handlar alltså om ett val och en prioritering. De värden som står mot varandra vid en värdekonflikt är ofta svåra att precisera och avgränsa inbördes. En etisk konflikt kan identifieras som något som gäller etiska värden eller värdeprinciper. Om kravet på rättvisa kommer i konflikt med kravet på autonomi och integritet föreligger ett etiskt problem. Om konflikten gäller andra värden än etiska föreligger inget etiskt dilemma. Som exempel kan nämnas en arbetsinriktad rehabiliteringssituation där en konflikt eller konkurrens kan uppstå mellan värdeprinciperna skydd av Autonomi-Integritets- och Godhetsprincipen i organisering av ett effektivt individuellt rehabiliteringsprogram. kunna göra en sådan intervention effektiv behövs ingående information om och medverkan av den person som saken gäller. För att rehabiliteringen ska bli effektiv kan arbetsgivare, personalavdelningar, specialister på hälsofrågor och andra behöva informeras. Personen i fråga kan uppleva det som ett hot och ett intrång i sin autonomi att sådan information kan komma till arbetsgivarens kännedom. Det är alltså inte möjligt att tillgodose både autonomi-principen och godhets-principen fullt ut. Ett val måste träffas. I en etisk analys är det nödvändigt att från början klarlägga handlingsalternativen i den uppkomna situationen, vilka konsekvenser den ena eller andra handlingslinjen kan leda till och vilka intressenter som berörs så att ett etiskt problem uppstår. Elementärt i analysen är att vara medveten om vilka etiska värden som är berörda i en given situation. Nästa steg är att identifiera de aktörer som är inblandade och vilka handlingsalternativ som kan finnas. Vems intressen gynnas bäst av det ena eller andra handlingsalternativet? Vilka konsekvenser har handlingsalternativen för inblandade intressenter och hur ska olika intressen vägas mot varandra? Kan man urskilja vinnare och förlorare i dessa avvägningar? Etisk analys – kunskapsmässiga utgångspunkter Vid analys och ställningstagande till etiska problem behövs två typer av premisser: Medicinska, psykologiska, tekniska och andra fakta. Fakta är det samlade kunskapsunderlaget i en given situation. Det gäller att få en samlad bild av uppgifter och information, observationer och tolkningar enligt rådande metoder och praxis för att skapa en bild av de faktiska förhållanden som utgör situationens inramning. Häri ingår information om människors hälsa och om de krav och förväntningar som ställs på dem, på miljöförhållanden med mera. I faktaunderlaget ingår också information om vetenskapligt belagd kunskap och professionell kompetens och erfarenhet hos de berörda yrkespersonerna. Den kunskaps- och erfarenhetsmassa som behöver mobiliseras är bästa möjliga vetenskapligt grundade kunskap och professionella erfarenhet om det aktuella problemet. Kunskapsunderlaget ska alltid vara tillgängligt för kritisk granskning. Saken kan gälla en bedömning av arbetsförhållanden eller specifika arbetssituationer som hälsorisker. Det kan också gälla ställningstagande till ett åtgärdsprogram eller organisationsändring vid ett företag med förutsedda effekter på personal. Ska beslut om förändring träffas är det viktigt att underlag redovisas och förklaras för de Till begreppet yrkesmässighet och yrkesmässigt förhållningssätt hör att kunna förklara de fackmässiga grunderna för ett beslut eller en handlingsinriktning. Det är oetiskt att inte ha bästa möjliga kunskapsunderlag som utgångspunkt i en etisk analys. Ett felaktigt eller missvisande underlag kan leda till beslut som innebär att människor kommer till skada. Den första etiska frågan är alltså: Vilka ansträngningar bör de berörda göra för att få fram ett så tillförlitligt, precist och komplett beslutsunderlag som möjligt? Här måste man i praktiken begränsa sig till det som är väsentligt och nödvändigt att veta för att kunna gå vidare. De flesta kan inte ägna åratal åt att samla in beslutsunderlag. Yrkesföreträdare förväntas relativt snabbt avgöra vilken information som behövs för att kunna gå vidare till exempel efter ett olycksfall på en arbetsplats eller i överväganden om behov av förebyggande insatser vid omfattande stressrelaterad sjuklighet i ett företag. (Se 1995 för strukturering av frågan om behov av fakta i en etisk analys). Den etiska analysens fokus I företagshälsovården förekommer tjänster som är värda en etisk analys. Ett exempel är hälsoundersökningsprogram med bedömningar av arbetsförmåga. Där är en granskning av syftet med dessa undersökningar intressant. Det handlar om program som initierats av arbetsgivare eller försäkringskassa och inte situationer där enskilda människor tar initiativ till medicinska konsultationer och hälsoundersökningar. Syftena kan då vara att: Spåra riskfaktorer i arbetsmiljön som kan motivera åtgärd. Spåra avvikelser i hälsotillstånd hos anställda som kan motivera åt- gärd. Få underlag för en omplacering eller anpassning av arbetsuppgifter för anställda Bedöma arbetsförmåga eller funktionsinskränkningar. Fullgöra en författningsreglerad uppgift om bedömning av tjänst- barhet. Förbättra individuell hälsofrämjande rådgivning. Frågeställningarna skiljer sig delvis i fråga om etiskt värde. Några kan vara lättare att acceptera än andra för olika intressenter. Omständigheter som betyder mycket för den etiska värderingen är med vilken kompetens och metodsäkerhet undersökningar utförs, vilka slutsatser som dras av resultaten och hur dessa används. Om undersökningarna leder till stigmatisering eller diskriminering av enskilda anställda är det negativa konsekvenser. Om undersökningarna kan leda till effektivare preventivt arbete i ett företag kan det representera något positivt för både personalen i sin helhet och för enskilda. En grundläggande frågeställning är därför vilka syften som kan ses som etiskt godtagbara i ett hälsoundersökningsprogram och under vilka förutsättningar detta kan gälla. Ett informationsprogram för alla berörda är en viktig del i en etisk uppläggning av ett hälsoundersökningsprogram. Alltså – vilka krav bör ställas på den informationen till deltagarna i undersökningar innan dessa verkställs? Vem får veta vad och ? Informationen ska upplysa om vad som skall hända, hur det går till, vem som får tillgång till resultat, hur resultaten används och hur de kommer att förvaras skyddade för obehörig åtkomst. Vidare skall information ges om eventuella åtgärder som undersökningarna kan förutses leda till. En bärande komponent i en etisk analys är en kartläggning av de intressenter som berörs av fhv:s verksamhet. De kan vara till exempel: De anställda som individer och som kollektiv Enskilda professioner i fhv När alla viktiga aktörer eller intressenter identifierats kan den etiska analysen struktureras. Uppgiften är att beskriva hur intressenterna berörs av en åtgärd, intervention eller ett helt program med många komponenter. Man börjar alltså med att definiera den åtgärd eller åtgärder som ska vidtas efter erforderliga samråd och förankringar. Den etiska analysen utgår från en definierad handlingslinje. Den sätts in i en beskrivande struktur med intressenter och de valda etiska värdeprinciperna för att få en bild av hur konsekvenser av den valda handlingslinjen berör olika intressenter. Konsekvenserna kan representeras av de fyra etiska värdekriterierna. Analysunderlaget kan till exempel ställas upp i en tabell som denna: Tabellen visar hur intressenterna berörs med avseende på de etiska värdeprinciperna i ett planerat fhv-program. Där oönskade konsekvenser förutses uppstå med avseende på Autonomi markeras detta i tabellen med ett minus (–). På motsvarande sätt markeras i rutor där positiva nyttoeffekter (+) uppstår för intressenter. Vid bedömning att Rättviseprincipen överträds markeras detta i tabellen. Det är viktigt att gå igenom samtliga värdekriterier och intressenter. Den ifyllda tabellen ger en översiktsbild och sammanfattar strukturen i ett etiskt problemscenario. I en situation med flera handlingsalternativ upprepas förfarandet för vart och ett av alternativen. Observera också att om endast en handlingslinje finns, föreligger inget dilemma. Man kan då till exempel ställa handlingslinjen mot ett nollalternativ som står för att ingenting görs. Underlaget kan därefter användas som grund för det egna etiska ställningstagandet eller i diskussioner med andra. Utgå till exempel från nedanstående fallscenario: En hiv-smittad 36-årig kvinna arbetar i studentrestaurangen vid ett universitet. har hon varit sjuk , har magrat åtskilligt, ser osund ut och hostar ständigt. Studenter och personal börjar reagera och vill ogärna bli serverade mat av henne. Både arbetsgivare och kolleger misstänker att kvinnan är smittad av hiv/aids. Arbetskamraterna befarar smittorisk och kräver att restaurangens vd hindrar henne från att vistas på arbetsplatsen. Vd vänder sig till fhv för att få råd och hjälp. Företagsläkaren träffar kvinnan och förslår en fullständig medicinsk undersökning innefattande hiv-tester. Detta godtas förutsatt att resultaten inte avslöjas för någon utomstående. I de undersökningar som görs framkommer behov att inleda . Kvinnan kräver nu en alternativmedicinsk konsultation och har letat fram en person hon känner. Utan en sådan konsultation avvisar hon förslaget om behandling. Vilka etiska frågeställningar finns här? Det handlar alltså om att ta ställning till riskbedömning, hälsoinformation till kollegerna, sekretessbeläggning av testresultat och kvinnans krav på en alternativmedicinsk konsultation. Det informerade samtycket som en viktig princip i hälso- och sjukvård har ingen lång tradition. Den började dyka upp i medicinsk litteratur och kom att ses som viktig först . Den hippokratiska traditionen i medicin hade fokus främst på att ge patienter bästa möjliga vård och att skydda dem för skada och orättvisa. I finns däremot ingen hänvisning till skyldighet att informera eller ens till att vara uppriktigt sannfärdig. I själva verket har principen om patientens rätt till fullständig information om allt som gäller den egna hälsan och om de professionella bedömningar som görs länge haft svårt att få genomslag. Det som är en självklarhet vad gäller patienters rätt till upplysning och självbestämmande och respekt för sin integritet har tidigare setts som problematiskt utifrån synsättet att fullständig information kan vara till men för patienten. Man har även i vissa lägen sett det som hälsofrämjande att hålla patienter omedvetna om förhållanden och fakta som de kan uppleva som obehagliga. är det informerade samtycket en naturlig beståndsdel i kommunikationen mellan vårdare och vårdad liksom i all hälsovård mellan hälso- och sjukvårdens yrkesföreträdare och medborgarna. I alla mellanhavanden beaktas som grundläggande princip medborgarens skydd gentemot det allmänna mot påtvingat kroppsligt ingrepp (2 kap 6 § Regeringsformen) och att Hälso- och Sjukvården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet (Hälso- och sjukvårdslagen kap 2 a 3 §). Denna utveckling har samband med stärkningen av autonomi-principen som en viktig värdegrund i den västerländska kultursfären. har inhämtandet av informerat samtycke blivit något av standard i hälso- och sjukvården och hithörande forsknings- och utvecklingsarbete (FoU). Det informerade samtycket grundas på: Säkerställandeattpersonenärbeslutskompetent(normalfallet)och har komplett information om fakta i aktuell situation och i förekommande fall handlingsalternativ och rekommendationer. Förståelse av given information – med beaktande av de hinder som kan finnas i intellektuell förståelse av den fulla innebörden i förklaring av komplexa sakförhållanden, språkliga och kulturella hinder i kommunikation m.m. Frivillighet – innebärande att ett avvisande av föreslagen handlings- linje är likvärdigt med ett godkännande av informationen ledande till ett samtycke. Samtycke bestyrkt av berörd person. Efter bestyrkandet av ett informerat samtycke finns möjlighet att ändra beslutet. Om någon ångrar att han eller hon gett sitt samtycke ska detta respekteras. Principen om informerat samtycke gäller alla slags undersökningar och ingrepp som berör enskilda individer. Den innefattar området rehabilitering och gäller därvidlag även för fhv. Det svenska socialförsäkringssystemet förändras fortlöpande, vilket berör företagshälsovården. Företagsläkare engageras i undersökningar och intyganden om sjukpenning, arbetsförmåga och sjukersättningar. Att intyg skrivs av läkare ger läkarna en särställning. Det är dock viktigt att se detta steg in på området Försäkringsmedicin som något där flera fhv- specialister bidrar. Det aktualiserar etisk reflektion där många deltar. I bedömningar av funktionsförmåga och rehabiliterbarhet finns två perspektiv när det gäller etik – moral. Det ena är etiskt på samhällsnivå och det andra är yrkesetiken för dem som deltar i de individuella bedömningar som begär inför beslut om sjukpenning, sjukersättning eller rehabilitering. Samhällsperspektivet kan sammanfattas i begreppet Arbetslinjen. Den innebär i korthet en moralisk kompass för medborgarna att såvitt möjligt eftersträva en arbetsförmåga som utgör förutsättning för var och en att klara sin egen försörjning. Den kopplar också till frågor om konkreta livsvillkor för alla som bor i . Ett exempel är den allmänna debatten om höjning av pensionsåldern. Arbetslinjen är i grunden ett outtalat samhällskontrakt innebärande en balansering av medborgarnas rättigheter gentemot skyldigheter. Förändringar i socialförsäkringarna har ändrat samhällskontraktets villkor. infördes en renodlingsprincip för sjukförsäkringen innebärande att sjukpenning och förtidspension skulle beviljas enbart på medicinska grunder. Arbetsmarknadsmässiga hänsyn fick inte längre tas. Den 1997 införda rehabiliteringsstegen med sju steg och dess 2008 upptrimmade variant i form av rehabiliteringskedjan med uppstramade tidsramar bidrog till trycket på medicinska bedömningar som underlag för försäkringsbeslut. I den offentliga debatten har de rättsliga oklarheterna i begreppen sjukdom och arbetsoförmåga påtalats och rättssäkerheten i socialförsäkringarnas tillämpning har frågasatts. Dessa beslut definierar ramvillkor för de etiska frågor och dilemman som hälso- och sjukvården står inför. Frågor uppstår om giltiga motiv för sjukfrånvaro, rehabilitering respektive sjukersättning. Hälso- och sjukvården och fhv engageras i utrednings- och beslutsprocesser och där en sjukfrånvaro drar ut ökar detaljeringsgraden i de intyg som begärs av . Vilka arbetsuppgifter kan vara lämpliga nu eller på ? Vilka är förutsättningarna för en rehabilitering? Vad kan man göra på arbetsplatsen? Dessa frågor följer med i relationen vårdare-vårdad. Det gäller att hitta en bra lösning, vilket kan vara svårt. träder också samhällets kontrollanter in på scenen. vill ha svar på frågor som ska besvaras sanningsenligt och uttömmande baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet. Läkaren och andra fhv befattningshavare går in i nya roller som övervakare av förlopp i tillfrisknande och som del av socialförsäkringens grindvakt. Yrkesetiken i sammanhanget finns på flera plan. Vid funktionsstörning gäller att ställa diagnos, komma åt problemets orsaker och sätta in en verksam terapi. En relation uppstår mellan vårdare och vårdade. I praktiken inskränker den sig inte till diagnos och behandling. ställs frågor av ett nytt slag. Innebär funktionsinskränkningen ett hinder i arbetet? Hur lång frånvaro från arbetet kan vara rimlig? Den centrala etiska frågan gäller hur långt fhv kan sträcka sig i den försäkringsmedicinska hanteringen av till exempel bedömning av funktionsförmåga och dithörande bidragsfrågor. Försäkringsmedicinska ställningstaganden förväntas vara grundade på en objektivitet som är oberoende av läkare-patientrelationen. Kärnfrågan i etiska överväganden vid bedömning av arbetsförmåga är hur man finner den goda lösning, som innebär anpassning av arbetsuppgifter och arbetsorganisation även till anställda med hälsomässiga svagheter. Det förutsätter sakkunskap och engagemang. Det handlar om att ta med det som den anställde själv berättar, bedömningar av medicinsk, psykologisk, ergonomisk och annan expertis, företagets och arbetsplatsens sakkunniga och ibland också familj och andra. Till detta ska läggas faktorn tid. För rimlig träffsäkerhet i professionella bedömningar krävs tid. Skiljelinjen går mellan läkare och andra som verkar i en vårdrelation med den person som saken gäller och andra aktörer som har att lösa uppgiften utan en sådan relation. Med den utgångspunkten finns två roller – behandlande läkare och försäkringsläkare. Den behandlande läkaren har en läkarepatientrelation i allt som gäller intygande och mellanhavanden med omvärlden, inklusive försäkringsväsendet. Försäkringsläkaren har sin första lojalitet i det offentliga system som står för uppdraget. Med detta följer en bindning till en förväntan på konsekvent regeltillämpning och en rättviseprincip uttryckt som kravet på likhet inför lagen. Försäkringsläkaren förväntas fullgöra sin uppgift helt frigjord från en läkarepatientrelation. För båda dessa gäller som ledstjärna kraven på handlande enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Vilken roll ligger närmast för företagsläkare och andra inom fhv? Med dessa två roller inställer sig frågor. Måste man välja? Finns det möjlighet att kombinera? I så fall utifrån vilka förutsättningar? Kanske finns en tredje roll med fhv som affärsidkare? Alla dessa är moraliskt legitima. Moralen ligger i att själv vara klar över vilken roll man uppträder i och tydligt förklara den för andra. I försäkringsmedicinen finns, oavsett om den utövas inom företagshälsovård eller ej, också metodproblem i bedömningar av arbets- eller funktionsförmåga. Det största är att arbetsförmåga är en relation mellan arbetsuppgifter, arbetsförhållanden och en persons funktionstillstånd. Man kan ha fullgod funktionsförmåga i ett arbete men endast osäker eller otillräcklig för ett annat. Vidare kan arbeten och arbetsuppgifter ändras och anpassas. De kan inte ses som naturkonstanter. En annan vanlig svårighet är att förutsäga utvecklingen av ett hälsotillstånd och de funktionsinskränkningar som kan följa. I grunden gäller att vid medicinska undersökningar kan symtom och undersökningsfynd framkomma som kan utnyttjas för att bedöma funktionsförmåga i en definierad arbetsuppgift eller ett arbete. Möjligheterna att bedöma verklig arbetsförmåga i andra arbeten eller arbete i största allmänhet är ytterst begränsade. Dessa grundläggande metodproblem orsakar etiska dilemman. Ett nytt moraliskt landskap Man kan tala om ett nytt moraliskt landskap som berör även praktisk arbets- och miljömedicin. I samhället kan observeras många tecken på ett nyväckt intresse för etikfrågor.