sou · GZB39 · 2011-02-10 00:00:00 — Ett exempel är teckenekonomi, vilket är ett strukturerat förhållningssätt där syftet är att systematiskt motivera och förstärka önskvärda handlingar eller beteenden. Önskvärt beteende ger poäng el. dyl. och kan växlas in mot belöningar av olika slag. Metoden har använts i institutionsmiljö och används även som förstärkningsinstrument inom ramen för nya behandlingsmodeller som MTFC och MultifunC, som har nämnts.30 Inom SiS används teckenekonomi inom flera av ungdomshemmen och man har där uppmärksammat behovet av riktlinjer. Se vidare avsnitt 11.2.3. 28Länsstyrelserna och 2009, s. 23 f. 29Beslut av med dnr 9.1-21327/2010. Risker, övergrepp och allvarliga försummelser i dagens samhällsvård 10.6.1Övergrepp och allvarliga försummelser förekommer även Resultatet av den kartläggning som har genomförts leder till kon- staterandet att problemet med övergrepp och allvarliga försum- melser förekommer även i dagens samhällsvård, vilket enligt utred- ningens uppfattning är helt oacceptabelt. Trots ett stort mörkertal och att mycket talar för en underrapportering har kännedom om att ett stort antal samhällsvårdade barn och ung- domar sannolikt har varit utsatta för övergrepp eller annan vanvård . Att det i undersökningen om över- grepp och försummelser finns en tydlig överrepresentation av barn och unga i familjehemsvård måste särskilt uppmärksammas. Missförhållandenas karaktär och allvarlighetsgrad har anmärk- ningsvärda likheter med vad som har framförts i Vanvårds- utredningen intervjuer. Det har förekommit våldtäkter, andra grova sexuella övergrepp, fysisk misshandel med tillhygge, sparkar, bestraff- ningar i form av inlåsning och annat tvång, nedsättande och kränk- ande tilltal, smutsig hemmiljö m.m. Det finns också exempel på hur barn och unga har drabbats av familjehemsföräldrars alkohol- missbruk och psykiska sjukdom. 10.6.2Outforskat område som väcker känslor Att allvarliga missförhållanden fortfarande drabbar enskilda barn och ungdomar i samhällsvård har inte uppmärksammats nämnvärt i svensk forskning, litteratur och myndighetsrapporter. Det kan finnas flera skäl till det. En anledning är att utfallet av vården, dvs. hur det går för barnen senare i livet, tenderar att stå i fokus i dagens forskning och debatt. En annan anledning är att samhällsvårdade barns samlade erfarenheter sällan tas till vara. Forskare, myndighets- företrädare och professionella samtalar i allt större utsträckning med barn och ungdomar i samhällsvård, vilket är positivt men också förpliktigande. Barnens erfarenheter måste, enligt utredningens uppfattning, på ett tydligare sätt leda till konkreta förändringar som påverkar deras vardag. Risker, övergrepp och allvarliga försummelser i dagens samhällsvård 10.6.3Riskerna vid samhällsvård är komplexa Det går inte att med säkerhet peka ut särskilda riskfaktorer eller riskmiljöer i samhällsvården som under alla omständigheter innebär en hög risk för övergrepp respektive allvarlig försummelse. Erfarenheterna från intervjuer, att det rör sig om komplicerade mönster och samspel mellan person, relation och situation, är giltiga även för dagens förhållanden. Utredningen bedömer att flera av riskerna är lika relevanta i nutid, exempelvis för barn utan anhöriga eller eget nätverk, barn i isolerade miljöer och vissa ungdomsmiljöer. Andra är mer tidsbundna såsom vänskapskorrumperade miljöer, placeringar hos inflytelserika personer, barn som inte tillåts ha kontakt med sina anhöriga samt risk för att bli exploaterad som arbetskraft i familjehem som driver familjeföretag. Riskerna i modern tid kan också, jämfört med de som identi- fierats bakåt i tiden, i grunden ha stora likheter men vara svårare att se, eftersom de inte lika uppenbart strider mot dagens normer och värderingar. I stället för att vara utnyttjad i arbete kan ersättningen för det placerade barnet vara en förutsättning för en familj att realisera sitt livsprojekt, exempelvis kunna bo på landet, ha djur, starta ett mindre familjeföretag etc. Det säger ingenting om hem- mets kvalitet och lämplighet, men det är viktigt att se att det kan uppstå intressekonflikter. Det kan också vara svårare att upptäcka och värdera nutida före- teelser med positiva förtecken som likväl kan innebära risker. Det är exempelvis positivt med ett strukturerat arbetssätt i behandlings- sammanhang, men kan system med belöningar lätt glida över till att framför allt handla om bestraffningar. Ordningsregler vid institutioner, som syftar till att motverka missbruk, våld m.m. kan användas på ett integritetskränkande sätt. Medvetenheten om de risker som är förenade med samhällsvård av barn och unga behöver öka i samhället som helhet. får, enligt utredningens uppfattning, inte en sådan insikt medföra att alla familjehem och institutioner misstänkliggörs. Det stora flertalet av dessa är säkra platser som innebär en möjlighet till trygghet och utveckling för barn och unga som har farit illa. 11Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården I utredningens uppdrag ingår att – som en del av upprättelse- processen för de som varit utsatta för vanvård – ta ställning till om det behövs ytterligare åtgärder för att det som har hänt inte ska upprepas. Vid hearings och andra överläggningar har Upprättelseutred- ningen inbjudit till dialog om vad som framkommit i Vanvårds- utredningens intervjuer. har bland annat efterfrågat vilka slutsatser myndigheter, branschföreträdare och organisationer drar av de missförhållanden som uppdagats och vad respektive aktör kan göra inom ramen för sin verksamhet för att förbättra säkerheten för dagens samhällsvårdade barn och unga. Det finns ingen samlad och systematiskt inhämtad kunskap om nutida missförhållanden i familjehem och institutioner i . Däremot tyder internationell forskning på att barn och unga i samhällsvård löper större risk att drabbas av övergrepp jämfört med andra barn och unga. I en enkätstudie riktad till landets kommuner har undersökt förekomsten av allvarliga missförhållanden i dagens samhällsvård. Kartläggningen bekräftar att övergrepp och allvarliga försummelser fortfarande förekommer. I detta kapitel kommer befintligt arbete för att tillgodose säker- heten i familjehem och HVB att beskrivas och förslag till ytter- ligare åtgärder presenteras. Inledningsvis redogörs för pågående och planerade åtgärder på nationell nivå, som framför allt grundar sig på information från , () och Kommuner och Landsting (SKL). Därefter redovisas utredningens undersökning om förekomsten av lokala rutiner för att förebygga, upptäcka, åtgärda och analysera allvarliga missförhållanden inom familjehem och HVB. Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården utredningens överväganden och förslag om hur säkerheten och rättsskyddet för samhällsvårdade barn och unga kan stärkas, hur skyddsfaktorer kan uppmärksammas mer och hur kontinuitet och kvalitet i uppföljningen av de placerade barnens situation kan för- bättras. Utredningen lämnar också förslag om hur ett nödvändigt utvecklingsarbete inom familjehemsvården kan stödjas och hur kontrollen av kvalitet och säkerhet kan förbättras. har föreslagit ett stort antal föränd- ringar i de bestämmelser i som rör socialnämndens ansvar och uppgifter för barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa och har föreslagit att reglerna samlas i en särskild lag. Förslagen syftar bland annat till att förbättra kvaliteten och säkerheten i samhällsvården samt förbättra kompetensen inom barn- och ung- domsvården. kommer att lyfta fram de mest angelägna förslagen, som har relevans för frågan om säker- heten i samhällsvården. På några punkter, som gäller familjehems- vården, har förslag som innebär ytterligare skärpningar, med hänsyn till vad som framkommit under arbetet med utredningen. 11.2Insatser för säkerhet på nationell och lokal nivå 11.2.1Pågående och planerade insatser på nationell nivå finns en bestämmelse om att de som är verksamma inom omsorgen av äldre personer eller personer med funktionsned- sättning är skyldiga att anmäla missförhållanden i sin egen verk- samhet (14 kap. 2 § SoL och 24a § LSS), så kallade lex Sarah- anmälningar. Allvarliga missförhållanden som inte har avhjälpts ska rapporteras till tillsynsmyndigheten. Syftet med lex är att bidra till att den enskilde får insatser av god kvalitet och skydd mot missförhållanden.1 utvidgas lex till hela om- råde.2 görs vissa förändringar i bestämmelsen. Den nya rapporterings- och anmälningsskyldigheten kommer bland annat att omfatta personalen vid HVB, inklusive de statliga ungdoms- 2Ds 2009:33; prop. 2009/10:131. Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården hemmen, dess regionala enheter och huvudkontor. Skyldigheten kommer däremot inte att omfatta familjehemsföräldrar, eftersom familjehem inte drivs yrkesmässigt.3 Emellertid kommer utvidgade lex att omfatta socialsekreterare och andra professionella inom , som får kännedom om missförhållanden i familjehem. Den nya bestämmelsen innebär att alla som fullgör uppgifter inom och inom SiS, ska vara skyldiga att rapportera om missförhållanden eller påtagliga risker i den egna verksamheten till berörd nämnd, till SiS ledning eller, vid enskilda HVB, till den som bedriver verksamheten. Dessa ska vara skyldiga att utan dröjs- mål avhjälpa missförhållandena eller undanröja den påtagliga risken för missförhållanden. Vid allvarliga missförhållanden, eller då det föreligger påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande, ska en anmälan göras till . Anmälningsskyldigheten gäller oavsett om missförhållandet avhjälpts eller risken undanröjts. pågående och planerade arbete Föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete I SoL finns en bestämmelse om att insatser inom ska vara av god kvalitet (3 kap. 3 §). Enligt föreskrifter ska det finnas ett ledningssystem för det systematiska kvalitets- arbetet, som bland annat ska säkerställa att det finns rutiner för hur fel och brister i verksamheten ska identifieras, dokumenteras, analyseras och åtgärdas samt hur vidtagna åtgärder ska följas upp. Fel och brister ska kartläggas och sammanställas på ett samordnat och systematiskt sätt. Ledningssystemet ska också säkerställa att det finns rutiner för att samla in och använda synpunkter och klagomål från enskilda för att förebygga fel och brister. Enligt om kvalitet i är det ange- läget att inte bara åtgärda brister utan att också göra en händelse- analys. Analysen kan ge en förklaring till det inträffade samt ge information om vilka åtgärder som bör vidtas för att förhindra att det upprepas.4 Föreskrifterna och allmänna råden om kvalitets- arbete revideras och planeras bli gemensamma för hälso- och sjukvården och socialtjänsten.5 2009/10:131, s. 301. 4SOSFS 2006:11 (S); 2008a. 5Nya föreskrifter och allmänna råd beräknas, enligt uppgift från , beslutas . Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården Pågående och planerade insatser för samhällsvårdade barn och unga har i skrivelse6 till beskrivit sitt pågående arbete och hur myndigheten avser att arbeta fram- ledes för att åstadkomma en trygg och säker vård för barn och unga i familjehem och HVB. avser att ta ansvar för sammanhållna och lång- siktiga insatser för att skapa bättre förutsättningar för placerade barn och unga, när det gäller deras hälsa, skolgång och livssituation i övrigt. Det innebär förstärkning av statens tillsyn och normering på området och insatser som syftar till att styra utvecklingen mot en evidensbaserad praktik, bland annat genom att pröva förut- sättningarna för att ta fram nationella riktlinjer. Särskilda satsningar på statistik och utvärdering av verksamheten anses också moti- verade. har tagit fram informationsmaterial, riktat till placerade barn och ungdomar om deras rättigheter. I materialet finns också hänvisning till ett 020-nummer som barn och unga i familjehem och HVB kan ringa om de har frågor eller synpunkter.7 Myndigheten är i slutfasen av ett arbete som syftar till att ta fram ett bedömningsinstrument, som kan bidra till mer likvärdiga bedömningar vid rekrytering av familjehem. Detta instrument ska kunna användas i ett initialt skede för att dels identifiera olämpliga familjehem, dels bedöma blivande familjehems kapacitet. Instru- mentet ska också kunna ge de sökande en inblick i vad som för- väntas av dem som familjehemsföräldrar. anser vidare att varje familjehem bör erbjudas möjlighet att delta i utbild- ning inför eller nära anslutning till att barnet placeras. En sådan utbildning bör ha ett likartat innehåll över hela landet. Social- styrelsen avser därför att ta fram ett utbildningsmaterial. Social- styrelsen har , inom ramen för BBIC, tagit fram for- mulär för de regelbundna uppföljningarna av placerade barns situa- tion och för återkommande intervjuer med placerade barn. har påbörjat ett långsiktigt arbete för att komma till rätta med kända brister i familjehemsvården. Arbetet förutsätts resultera i föreskrifter, allmänna råd, handbok och 7Under perioden april–har 87 ungdomar hört av sig, via telefon eller mejl. Flertalet var 15–och de vanligaste frågorna gällde deras rättigheter, få komma i kontakt med eller få till stånd en annan placering eller förändring i övrigt. Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården annat kunskapsstöd inom familjehemsvården. Avsikten är att kon- tinuerligt bevaka och främja utvecklingen inom detta område. En försöksverksamhet med tillsynsombud för barn som är pla- cerade i familjehem bedrivs i tio kommuner och omfattar 60 barn. Ombudet ska besöka barnet i den initiala fasen för att skapa kontakt och därefter minst . Uppgiften är att se till att barnets rättigheter tillgodoses. De tio tillsynsombuden är anställda av . Verksamheten kommer att utvärderas med stöd av en kontrollgrupp. Gemensamma bedömningskriterier för HVB-tillsynen har tagits fram och från och med innevarande år ska alla HVB besökas minst , varav en gång oanmält. utövar även tillsyn över de statliga ungdomshemmen. Här pågår ett utvecklingsarbete att ta fram bedömningskriterier för en tydlig tillsyn och föreskrifter som reglerar SiS-hemmen. Gällande före- skrifter och allmänna råd om hem för vård eller boende (SOSFS 2003:20) kommer att ses över. har upprättat en förteckning över samtliga HVB, som syftar till att underlätta kommunernas möjligheter att hitta ett lämpligt hem och ligga till grund för tillsyn. Det pågår arbete med att utveckla nationella kvalitetsindikatorer som kan ligga till grund för så kallade Öppna jämförelser inom barn- och ungdomsvården. I det arbetet är indikatorer för att mäta insatser till barn och unga som placeras utanför det egna hemmet särskilt prioriterade. avser också att utveckla en metod för att undersöka placerade barns och ungas syn på vården. pågående och planerade arbete SiS har i en skrivelse till Upprättelseutredningen8 beskrivit sitt arbete för att förhindra och upptäcka övergrepp och allvarliga försum- melser vid de särskilda ungdomshemmen. Inom SiS pågår ett utvecklingsarbete för att förtydliga den unges rättigheter. Bland annat har en gemensam värdegrund och etiska riktlinjer tagits fram. Styrdokument finns i form av riktlinjer för utredningar, tillämpning av de särskilda befogenheterna, god omvårdnad, etik, skolverksamhet och hälso- och sjukvård. Verk- samheten följs upp och kvalitetssäkras, bland annat genom struktu- rerade intervjuer med ungdomarna och placerande socialtjänst. 8 SiS 2010. Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården ADAD-intervjuer (Adolescent Drug Abuse Diagnosis) vid inskriv- ning, utskrivning och efter utskrivning ger ungdomar sin syn på sin situation inom flera olika livsområden. Alla ungdomar har rätt till och ska få hjälp med att vara del- aktiga i planeringen av sin vård. Utbildningsinsatser för personalen genomförs med särskild inriktning på hur delaktighet i utredning och behandlingsplanering ska gå till. Den unge har rätt att läsa sin journal. Om han eller hon anser att någon uppgift är felaktig ska detta antecknas i journalen. SiS har rutiner för klagomålshantering. Ungdomarna får infor- mation om sina rättigheter och hur de ska göra för att framföra klagomål och överklaga beslut. Informationen ges muntligt och i form av en folder från . På varje institution finns ett brukarforum där ungdomarna uppmanas att vara med och ha synpunkter för att påverka sin vistelse på ungdomshemmet. Den unge har rätt att överklaga vissa beslut och få hjälp med det. Fokusgrupper av unga får beskriva hur de uppfattat perso- nalens tillämpning av de särskilda befogenheterna. Den unge kan vända sig till behandlingspersonalen, till psykolog eller sjuksköterska, direkt till avdelningsföreståndaren eller insti- tutionschefen om sin situation. Om det framkommer att han eller hon upplever sig bli illa behandlad, eller på annat sätt befinner sig i en utsatt situation, ska personalen kontakta sin närmaste arbets- ledare. Den unge har alltid rätt att kontakta sin socialsekreterare, sin advokat samt sina anhöriga eller andra närstående, såvida det inte finns restriktioner i form av t.ex. umgängesförbud. Han eller hon har också rätt att ringa särskilda telefonnummer för placerade barn och unga samt att kontakta media. SiS har rutiner för personalens agerande då övergrepp och all- varliga försummelser blir kända, vilka redovisas längre fram i kapit- let. Genom systematiserad kunskap om händelser av allvarlig karaktär sker ett fortlöpande förbättringsarbete, i syfte att förbättra säkerheten för de placerade ungdomarna. Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården Kommuner och Landstings pågående och planerade arbete9 SKL gör en extra satsning på arbetsområdet Bättre stöd till utsatta barn, där frågor kring samhällsvårdade barn och unga utgör en del. SKL har slutfört ett projekt för att ge stöd till kommunerna vid upphandling och uppföljning av institu- tionsvård. En kunskapsbaserad vägledning för upphandling av HVB-vård och en modell för uppföljning av vården har tagits fram. En rapport publicerades och en konferens anord- nades för att sprida vägledningen och föra fram olika aktörers roll i kvalitetsarbetet för placerade barn.10 SKL driver ett treårigt utvecklingsarbete, som kallas Modell- områdesprojektet. Det syftar till att synkronisera olika insatser för att stärka barns och ungdomars psykiska hälsa, allt från hälso- främjande insatser till insatser för de som har en komplicerad proble- matik. En del i det arbetet innebär att samordna specialistnivåernas insatser för placerade barn och unga. Projektet avslutas och modeller som tagits fram ska spridas till kommuner och landsting. Tillsammans med driver SKL ett projekt om ett bättre mottagande av ensamkommande asylsökande barn och ungdomar. Som en del i projektets handlingsplan genomförs en utbildningssatsning för att skapa bättre förutsättningar för ett lång- siktigt och värdigt mottagande av dessa barn och ungdomar, som bland annat har behov av någon form av placering. Vid genomförandet av utvidgning av kan nationellt stöd för metodutveckling i form av risk- och händelseanalys behöva ges. SKL är beredda att bidra i det arbetet utifrån erfaren- heter som finns av att använda sådana verktyg i hälso- och sjukvården. SKL deltar i arbete med att ta fram Öppna jämförelser för den sociala barn- och ungdomsvården, dvs. en jäm- förelse mellan kommunerna utifrån olika kvalitetsindikatorer. Ett syfte med Öppna jämförelser är att vara ett underlag för kommuner- nas utvecklings- och kvalitetsarbete. SKL deltar i arbetet med att kvalitetssäkra och sprida en modell för att stärka familjehemsplacerade barns skolgång, som benämns SkolFam, och sprider även andra goda exempel inom familjehems- 9Skriftlig redovisning från SKL . Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården vården.11 SKL planerar också insatser för att stödja kommunerna i arbetet med rekrytering av familjehem. SKL har i samband med en hearing, anordnad av Upprättelse- utredningen, förklarat sig vara beredda att göra landsting och kom- muner uppmärksamma på att många av de som utsatts för vanvård har behov av olika typer av insatser. SKL kan också sprida goda exempel på enskilda kommuners direkta ursäkt till drabbade. 11.2.2Utredningens slutsatser om nationella insatser för säkerhet Utredningen konstaterar att många åtgärder har initierats på natio- nell nivå för att förbättra för samhällsvårdade barn och unga, exempelvis den nya tillsynsorganisationen, utvidgningen av lex , normerings- och vägledningsprojekt inom familjehemsvården, SiS strukturerade arbete för att förbättra säkerheten vid de statliga ungdomshemmen samt SKL:s projekt för att utveckla arbetet med upphandling och uppföljning av institutionsvården för barn och unga. Utredningen bedömer att det finns en samsyn kring den utveckling som samhällsvårdens genomgått och behovet av förbättringar. Det finns också en vilja att komma till rätta med de missförhållanden och risker som har uppdagats, men som det tidigare funnits en omedvetenhet kring. rör de pågående och planerade åtgärderna på nationell nivå begränsade områden och det saknas en samlad analys av de långsiktiga behoven inom samhällsvården och en plan för hur dessa ska tillgodoses. Flertalet av de redovisade aktiviteterna fokuserar inte heller specifikt på säkerheten för barn och unga i samhällsvård. En jämförelse med patientsäkerhetsarbetet på den nationella nivån visar på en förhållandevis stor omedvetenhet och bristande aktivitet när det gäller samhällsvårdade barns och ungas utsatthet för övergrepp och allvarliga försummelser. Från regeringens sida har t.ex. uttalats att en nollvision ska gälla för vårdskador, vilket innebär att ingen patient ska behöva drabbas av en skada som kunde ha undvikits. En ny patientsäkerhetslag12 trädde i kraft den 1 11Syftar främst på skriften Familjehemsvård ur ett barnperspektiv, som gavs ut . 12Den nya patientsäkerhetslagen (2010:659) innebär bl.a. ett systematiskt patientsäkerhetsarbete ska bedrivas och att vårdgivarna ska beskriva hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits. Vårdgivare ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskada till och legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som bedöms utgöra en fara för patientsäkerheten ska rapporteras. Enskilda patienter kan också anmäla klagomål till . Åtgärder för att öka säkerheten i samhällsvården och staten och SKL har träffat en överenskommelse om en prestationsbaserad ersättningsmodell för att stimulera patient- säkerhetsarbetet i landstingen. och har vidare lång erfarenhet av och stort gemensamt engagemang i patientsäkerhets- arbete inom hälso- och sjukvården. Utredningen anser sammanfattningsvis att det arbete som pågår och planeras på nationell nivå för ökad säkerhet inom samhälls- vården är värdefullt. Det har dock inte den omfattning och lång- siktighet som krävs för att kunna slå fast att man från centralt håll har gjort vad som kan göras för att vanvården av en av samhällets mest utsatta grupper inte ska upprepas . 11.2.3Lokala rutiner för säkerhet inom samhällsvården Sällsynt med skriftliga och väl kända rutiner Länsövergripande riktlinjer och rutiner finns på många håll för olika myndigheters agerande vid misstanke om brott mot barn och unga, dvs. våld eller sexuella övergrepp. har utar- betat allmänna råd och handbok som bland annat beskriver social- tjänstens roll och uppgifter vid misstanke om brott mot barn.13 Dessa rekommendationer är väl kända och efterlevs, såvitt utred- ningen kan bedöma, och är självfallet tillämpliga även om det aktuella barnet vistas i ett familjehem eller på en institution. I den följande beskrivningen avses dock sådana kompletterande rutiner, som specifikt tar sikte på övergrepp och allvarliga försummelser mot placerade barn och unga. I den enkätundersökning som genomfördes av Upprättelse- utredningen har endast 21 av 290 kommuner/stadsdelar svarat att de har rutiner eller riktlinjer för att förebygga och upptäcka över- grepp eller annan vanvård av barn och unga i familjehem och HVB, utöver sedvanliga utrednings- och uppföljningsrutiner.