sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Hälsoundersökningar, uppföljning av diabetes och blodtryck, omläggning av sårskador är exempel på några av de tillfällen då alkoholvanor kan tas upp till diskussion. Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser sköterskorna var den grupp som som utvärderades inom riskbruksprojektet hade störst ökning av andel som alltid eller ofta diskuterar alkoholfrågor. Ökningen skedde från låga till . Mödrahälsovården (MHV) i har en närmast hundra- procentig täckning av gravida och barnmorskorna har länge haft till uppgift att ta upp frågan om alkohol med dessa kvinnor. Samtalen har metodutvecklats inom ramen för riskbruksprojektet genom faktautbildning och en tydlig struktur, där samtalet utgår från alkoholvanor året innan graviditeten. En särskild Guide för samtal om alkohol har tagits fram (/riskbruksprojektet). De nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård omfattar även en översyn och förstärkning av samarbetet med andra instanser vid behov. Barnmorskor återfinns även vid ungdomsmottagningar. I sam- band med dessa kontakter med ungdomar finns goda möjligheter att ta upp alkohol- och drogvanor. Många dricker som mest och det finns tydliga samband mellan alkohol och sexuell aktivitet. I en väntrumsstudie i hade två av tre unga kvinnor vid ungdomsmottagningarna, en riskabel alkoholkonsumtion enligt AUDIT, och det fanns ett tydligt samband mellan berusning och erfarenhet av könssjukdomar (VLL, 2007). Av dem med ett riskbruk uppgav var fjärde () att de ville minska sin konsumtion. Barnhälsovården (BHV) möter småbarnsföräldrar och arbetet sker ur barnens perspektiv. Även om det förekommer att AUDIT används inom BHV är det inte att identifiera riskbruk hos föräldrar som är det primära, utan att samtal om föräldrarnas alkoholvanor tas upp till diskussion ur barnets synvinkel. Ett material för föräldragrupper Tänk på i vilket sällskap du berusar dej har tagit fram av just för detta ändamål (/riskbruksprojektet). Svårigheten kan vara att nå de föräldrar som behöver detta bäst. Familjecentraler, med MHV, BHV och socialtjänst samlade under samma tak har här en fördel. Inom primärvården finns ytterligare ett antal yrkeskategorier som sjukgymnaster, dietister, kuratorer, psykologer m.fl. Samtliga dessa har självklart också stora möjligheter till tidiga interven- tioner. Tydliga strukturer och rutiner formulerade i vårdprogram kan underlätta det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. Däremot uppfattas inte ersättningssystem enligt läkarförbundets vårdvalsenkät premiera ett förebyggande arbetssätt (). Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser har arbetslivet blivit allt mer medvetet om att alko- holen har en negativ inverkan på såväl den enskildes hälsa, arbets- miljön som produktionen. Möjligen har arbetslivet haft en alltför passiv strategi där fokus mer har varit att hantera och åtgärda redan befästa alkoholproblem och ett mindre fokus på att förhindra i ett tidigt stadium (, 2005). Mycket tyder på att det finns goda motiv, för både samhället, arbetstagare och arbetsgivare, att i arbetslivet implementera sekun- därpreventiva alkoholmetoder som tidigt identifierar och åtgärdar riskkonsumtion av alkohol. För samhället kan tidiga insatser mot alkoholproblem på våra arbetsplatser ha en positiv inverkan på det allmänna hälsoläget liksom sjukvårdskonsumtionen i landet. För arbetsplatsen är motiven att en förhöjd och riskabel alkohol- konsumtion ökar risken för ohälsa bland medarbetare, olyckor och arbetsrelaterade skador och ökad risk för frånvaro samt negativ effekt på arbetsmiljön i stort. Sammantaget kan dessa risker leda till ökade kostnader för såväl samhället, arbetsgivaren som den enskilde. Arbetsplatsen är en arena där merparten av den vuxna befol- kningen är nåbar och kan där med fördel erbjudas sekundärpreventiva alkoholmetoder. Dessutom finns det paradoxalt ett visst stöd för att förvärvsarbete kan minska sannolikheten för att söka behandling inom den traditionella vården. Detta förstärker motivet att mer aktivt nyttja arbetsplatsen som en arena för att både upptäcka och åtgärda alkoholproblem i ett tidigt skede. Studier genomförda på svenska arbetsplatser har visat att det är möjligt att i samband med livsstilsundersökningar erbjuda anställda just alkoholscreening med rådgivning och få anställda upplever metoden som känslig om den genomförs av företagshälsovården (FHV). Riskbruksmodellen, screening och kort rådgivning, inom FHV är inte särskilt komplicerad. Anställda erbjuds i samband med en livsstilsundersökning att kontrollera sina egna alkoholvanor med stöd av exempelvis frågeformuläret AUDIT och i vissa fall även i kombination med blodprov som CDT. Nästa steg i metoddelen är att erbjuda adekvat kort rådgivning åt dem som har en förhöjd och riskabel alkoholkonsumtion. Rådgivningen behöver inte alls vara särskilt omfattande. Viktigt är dock att den genomförs på ett icke konfronterande sätt. Den kliniska erfarenheten av modellen är Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser förutom att den är enkel att genomföra så leder den till att FHV och arbetslivet gemensamt upptäcker medarbetare med mer omfat- tande alkoholproblem (missbruk/beroende). I samband med att det nationella initierades visade en kartläggning (2005) av FHV att både aktivitetsgrad och beredskap att arbeta med riskbruk var hygglig. Den senare upp- följningen (2008) visade att beredskapen ökat. Ett exempel är att 2005 rapporterade av företagsläkarna och av företagssköterskorna att de hade använt AUDIT-formuläret . hade denna andel ökat till hos företagsläkarna och bland företagssköterskorna, och av läkarna samt av sköterskorna rapporterar att de är ganska eller mycket kunniga att hantera rådgivning till per- soner med riskdrickande. Riskbruksmodellen enligt ovan kräver dock att arbetsplatsen är knuten till en FHV som har uppdraget att genomföra s.k. livsstils- undersökningar. Arbetsplatser med få anställda, vilket är merparten av de privata företagen, är inte alltid anslutna till någon FHV varför särskilda metoder bör utvecklas och prövas för denna målgrupp. Här kan exempelvis webbaserade lösningar, med såväl screening som rådgivning via nätet, prövas. En sådan lösning är även ett alter- nativ som bör utvärderas för de arbetsplatser som inte genomför livsstils- eller levnadsvaneundersökningar. Personer med psykisk sjukdom löper dubbelt så stor risk att utveckla ett skadligt bruk eller beroende som befolkningen i stort (Regier et al, 1990, et al ). Liknande samband finns även för missbruk eller beroende av narkotika. Alkohol eller droger kan användas som ett medel för att hantera svåra livssituationer, för att kunna sova, för att stå ut med psykiska symtom, för att våga vara bland folk och liknande situationer. Ångest, depression och andra tillstånd kan också utlösas och för- stärkas av droganvändning eller hög alkoholkonsumtion. I denna diskussion om vad som är hönan och ägget, orsak eller verkan, kan en del personer hamna mellan stolarna och i värsta fall inte få den adekvata vård de är berättigade till. Resonemang om vad som är det primära problemet är kontraproduktivt utan när alkohol/drog- och Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser psykiatrisk problematik förkommer jämsides ska också tillstånden behandlas jämsides. Beträffande riskbruk pekar studier på att cirka var fjärde patient som söker psykiatrisk öppenvård har ett riskbruk av alkohol. (VLL, 2006) Andelen är högre i de yngre åldersgrupperna, särskilt bland kvinnor, där drygt varannan kvinna har riskabla/ skadliga alkoholvanor. Unga kvinnor är en grupp som söker psykiatrisk vård oftare än andra. Omvänt sågs att drygt hälften av de med riskbruk i en primärvårdspopulation bejakade symtom på samtidig ångest och/eller depression (VLL 2005). Det är dock inte alltid som riskabla alkoholvanor uppmärksammas inom den psykia- triska vården, även om det finns positiva resultat av kort råd- givning. I en studie från och randomiserades patien- ter inom den psykiatriska öppenvården, som hade ett riskbruk enligt AUDIT, till två grupper. I den grupp som fick feed-back med råd och ett samtal i motiverande anda hade nästan hälften reducerat sin konsumtion till låg risk , jämfört med av kontrollgruppen (et al., 2009). Vidare kunde Hulse och medarbetare visa att patienter med sam- sjuklighet som fått ett motiverande samtal alternativt information, i en femårsuppföljning hade ett minskat vårdbehov mätt i antal vårddagar och antal vårdtillfällen jämfört med en kontrollgrupp (Hulse & Tait, 2003). Korta interventioner har således god effekt men det kan konstateras att möjligheten inte utnyttjas i den utsträckning som det är befogat. Personer med mångfacetterade problem kan vara i behov av stöd från flera aktörer och samverkan och enkla kontaktvägar är viktiga. I riktlinjer betonas att om man inom misstänker att en person med missbruks- eller beroendeproblematik också har en samtidig psykisk störning, eller somatisk sjukdom, så ska kontakt tas med sjukvården för bedömning. Sam- arbete och samverkan mellan psykiatri, primärvård och socialtjänst måste vara smidiga för att underlätta för patienten/klienten att få samordnat och adekvat stöd. Den psykiatriska vården har inte varit en prioriterad arena för riskbruksprojektet men det finns lokala initiativ tagna. Även här finns ett behov av kunskap, metodik och rutiner för att öka upp- märksamheten på eventuell alkohol- eller drogproblematik. Det- samma gäller också i hög utsträckning för barn- och ungdoms- psykiatrisk verksamhet. Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser Alkohol och särskilt berusningsdrickande kan ge upphov till olika former av traumatiska skador, vilka leder till behov av akut- sjukvård. Fallolyckor, trafikolyckor, skador till följd av våld, alko- holförgiftning, överdoser, självmordsförsök är några tillstånd som kommer till akuten. I en genomgång av amerikanska studier fann forskarna att närmare var tredje patient () som behand- lats inom akutsjukvården och hälften () av de med svåra skador i behov av intensiv- eller sjukhusvård, screenade positivt för alkoholproblem (DOnofrio & Degutis, 2002). I jämförelse med primärvården hade patienterna inom akutsjukvården upp till oftare erfarenhet av ett tyngre missbruk och fler negativa konsekvenser (Cherpitel, 1999). En alkoholanamnes och kort råd- givning i samband med att en person söker vård vid en akutmot- tagning har visat på positiva resultat (et al., 1999). Övriga sjukhuskliniker har också möjlighet att utifrån patien- tens symtom eller sjukdomsbild ta upp alkoholvanorna med patien- terna. Ortopedi, kardiologi, infektion, kvinnokliniken och STI- mottagningen utkristalliserade sig som mottagningar med högre andel patienter med riskbruk i en enkätstudie i väntrummen vid sjukhusen i (VLL, 2008). Det visar sammantaget på hälso- och sjukvårdens goda möjligheter till tidig intervention. 10.19 Dags att tänka utanför boxen Det finns nu flera skäl att börja tänka utanför boxen inom bero- endeområdet. Som framgår av tidigare avsnitt når det befintliga vård- och behandlingsutbudet inte fram till stora delar av sin mål- grupp. Dels är denna dåligt känd bland såväl behandlare som beslutsfattare inom området. Dels används behandlingsmetoder som för många inte är tilltalande. En stor andel av de beroende finns i åldergruppen 18–. För denna åldersgrupp är beroende- vården särskilt illa . Behandlingsutbudet är i hög grad anpassat till den klassiske alkoholisten , vilket naturligtvis är en viktig förklaring till att så få andra söker sig dit. Det är bland annat dags att göra marknadsundersökningar. Vi vet helt enkelt inte vilka preferenser personer med olika grad av alkoholberoende har. Vill de träffa en behandlare? Eller en coach? Föredrar de att prata med någon på en telefonhjälplinje? Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser något annat alternativ: behandling via Internet, antingen anonymt eller genom personlig kommunikation, självhjälpslitteratur, kurser, föreläsningar, m.m. I många fall är anhöriga och andra närstående mer angelägna än den beroende själv; här kan behandling ofta in- ledas genom dessa närstående. Även om forskningen inom detta område är i sin linda är flera av dessa alternativ studerade. Självhjälp kommer man långt med exempelvis. I själva verket talar forskningen för att personer med låg eller måttlig grad av alkoholberoende har större nytta av självhjälpsmanualer än av terapeutledd behandling. Detta är känt ; fem studier från 1980- och belägger detta (1980, et la. 1981, et al. 1989, 1990, et al. Om vi beaktar detta förhållande och till det lägger en stor andel unga vuxna med alkoholberoende som nästan alla har tillgång till Internet, blir slutsatsen att alkoholbehandling i betydande grad bör flytta ut från kontoret till nätet. En del sådana försök har också gjorts i . Mest känt är Alkoholhjälpen () som är uppbyggd på kognitivt beteendeterapeutiska principer och har ett motivationellt förhållningssätt. besöktes sidan av sammanlagt cirka 30 000. Påföljande år, 2009, steg antalet besök till cirka 85 0000 personer på årsbasis. har sidan cirka 500 besök per dag. På sidan är det delen Hjälp dig själv som har varit populärast. Därefter kommer informationsfilmerna Motivera dig, följt av avsnitten till anhöriga och sist de som riktas till kompisar. Detta kan förklaras av att marknadsföringen av sidan främst varit riktad till personer som vill ändra sin egen konsumtion. Forumet där användarna kan diskutera med andra och med FHI:s kontaktperson, är en fristående del av alkoholhjälpen som blivit alltmer populärt. var nästan hälften av alkoholhjälpens besök även besök på etta forum. Alkoholhjälpen är i skrivande stund under vetenskaplig utvärdering. Ett liknande webbprogram i har utvärderats med goda resultat (Riper et al, 2008). Självhjälpsprogram på nätet, liksom andra insatser som ligger utanför den traditionella behandlingsorganisationen, står och faller med marknadsföring. Det är väl känt att målgruppen är mycket intresserad av information (vilket i sig motsäger att tillståndet präglas av förnekelse). Utvärderingen av Alkoholprofilen () ett självtestprogram som lanserades av och som drivs av Systembolaget, visade att den grupp som mer än andra gick in och testade sina alkoholvanor Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser var högkonsumenter i åldersgrupppen 18–. Man kunde också notera att besöksstatistiken på Alkoholprofilen i hög grad varierade med marknadsföring. Marknadsföringen påverkar även tillströmningen till Alkohollinjen () som öppnade , och som drivs av SLL/KS. Data visar på 3 315 samtal, varav majoriteten () ringde på grund av eget behov av stöd. Av dessa var kvinnor. Var tredje telefonsamtal var från en anhörig, företrädesvis kvinnor. Sammantaget inkom närmare 6 000 samtal men begränsade öppettider och personalbrist medförde att alla inte kunde besvaras. Att problematiken var påtaglig bland de klienter som ringde återspeglas i höga AUDIT-poäng. Medelvärde för männen var 23 och för kvinnor 22 poäng. Detta kan kännas främmande för den traditionella beroende- vården som saknar erfarenhet av att marknadsföra sig. En effekt är att påfallande många inte vet vart man ska vända sig om man har alkoholproblem, eller är oroliga för anhöriga som dricker. Med marknadsföring kan också insatser göras för att påverka de folkliga attityder som är förhärskande och som hindrar många att söka hjälp. Framtidens medborgare förväntas också att i större utsträckning använda Internet för hälsofrågor och egenvård, vilket inte minst återspeglas i det pågående projektet om e-hälsa som drivs av i samverkan (). Anhöriga är i sig en resurs. Även här finns det god forskning, som starkt talar för att behandlingsinsatserna bör vidgas från ett individperspektiv till ett systemperspektiv, där närstående spelar en central roll. Flertalet behandlingsinriktningar kan kombineras med insatser för närstående. När så sker förbättras behandlings- resultaten med ; dvs. fler nyktra dagar, eller minskad alkoholkonsumtion. Detta är ungefär den behandlingseffekt som uppnås med moderna läkemedel mot alkoholberoende. Ett intressant exempel på anhörigprogram är , ett program som bygger på CRA-metodik, anpassat till anhöriga. Programmet vänder sig till anhöriga till personer som själva inte vill gå i behandling. Efter i genomsnitt fem behandlings- sessioner har dock majoriteten av problemdrickarna påbörjat behandling (Meyers et al., 1998). Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 10.20 Kort behandling bäst Om vi håller oss till de mer konventionella behandlingsformerna, där människor med alkoholproblem möter en behandlare, finns några kontraintuitiva besked. För personer med måttligt uttalade beroendetillstånd är kortvariga behandlingsinsatser bäst och lång- variga behandlingar är kontraproduktiva. Detta sammanhänger med att det här handlar om en stor grupp människor som har en kortare problemhistoria, mindre alkoholskador och mer resurser än de kronikergrupper som behandlingsorganisationen i allmänhet vänder sig till. Detta är personer som inte känner igen sig i behandlarnas eller 12-stegsgruppernas beskrivningar – och som allt som oftast upp- fattas som förnekande. Många av dem – men inte alls alla – kan återgå till ett socialt drickande, vilket beror på att deras beroende är begränsat, även om det uppfyller minst tre beroendekriterier enligt ICD eller DSM. Inom AA skulle man ofta säga att de inte är riktiga alkoholister. Deras beroende orsakar dem dock betydande problem. Även om många av dem mognar ut från beroendet så sker det till ett högt mänskligt pris: försämrade studieresultat, missade karriärchanser, havererade äktenskap – många förlorade livschanser. Detta kan också uttryckas samhällsekonomiskt. Merparten av kostnaderna – för såväl sjukvård som för samhället i stort – upp- kommer bland den stora majoriteten problemdrickare som inte har de svåraste beroendetillstånden. Detta är innebörden av den s.k. preventionsparadoxen, ett begrepp som myntades av Kreitman 1986. Kreitman fann att merparten av alkoholskadorna återfanns inom den större gruppen högkonsumenter med måttligt uttalade alkoholproblem, även om risken på individnivå var högre för den mindre gruppen med de största problemen (Kreitman 1986). Kreitmans resultat har sedan bekräftats i ett flertal studier. I en Schweizisk studie , klargör dock Gmel och medarbetare att paradoxen i stor utsträckning förklaras av berusningsdrickande. Det vill säga det är en stor grupp personer som har ett berus- ningsmönster, som står för merparten av de alkoholrelaterade skadorna (Gmel et al., 2001). Också och medarbetare finner i en finsk studie att betydligt fler dödsfall och vårdtillfällen på sjukhus med alkoholdiagnos inträffar i den större gruppen med mer begränsade alkoholproblem än i den lilla gruppen med de mest uttalade problemen (et al., 2007). Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser Preventionsparadoxen är ett starkt argument för att bredda basen i behandlingen av alkoholproblem. 10.21 Bas i primärvård och företagshälsovård Det mesta talar för att denna breddade bas bäst placeras inom hälso- och sjukvården. Inte för att personalen inom inte skulle kunna lära sig de korta behandlingsprogrammen, men traditionen och miljön talar starkt emot att målgruppen skulle vilja söka sig dit. Men som noterats ovan, finns det även inom den specialiserade beroendevården ett antal institutionella hinder för att effektivt kunna ta sig an denna grupp. Ett antal förhållanden talar i stället för att primärvården och företagshälsovården är de bästa instanserna. För det första rör det sig om ett mycket vanligt hälsoproblem. Om vi för stunden bortser från gruppen med skadligt bruk så utgör bara de alkoholberoende cirka 300 000 personer. Av dessa kräver cirka 50–100 000 specialistinsatser, men drygt 200 000 gör det inte, dvs. av den vuxna befolkningen. De är alltså till antalet jämförbara med andra stora folksjukdomar som depression, astma, diabetes, som den första linjens sjukvård självklart ser som sitt ansvarsområde. För det andra behöver insatser för beroendeproblem normaliseras. Dessa är vanliga problem och i hög grad en konsekvens av det moderna samhällets funktionssätt. Tillgängligheten till alkohol och andra droger har ökat kraftigt under de senaste generationerna, men attityderna till de som får problem återspeglar fortfarande 1800-talsvärderingar. Vanliga hälsoproblem bör mötas med vanliga åtgärder, dvs. ordinärt, empatiskt bemötande från den allmänna hälso- och sjukvården. För det tredje finns det behandlingsinsatser för alkoholberoende som inte kräver specialistkompetens. Dit hör de motivationsinriktade programmen. Dessa är korta, 2–4 samtal, med uppföljning. Dessa kan läras ut genom korta utbildningar på 2–. Dock är det viktigt att dessa följs upp med handledning. En ännu enklare variant är en form av hälsokontroll för alkoholproblem – The Drinkers Check Up, som består av ett enda samtal, kombinerat med ett antal tester. The Drinkers Check Up är utvärderad med goda resultat, men föga använd (et al., 1988). Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser Därtill kan man inom primär- och företagshälsovård genomföra farmakologisk behandling. Två nya läkemedel tillkom under 1990- talet, naltrexon (Naltrexon) och akamprosat (Campral). Båda preparaten leder, i jämförelse med placebo, till en minskning av drickandet med 15–på gruppnivå, med stora individuella variationer. För många patienter är behandlingseffekten mycket påtaglig. Mot bakgrund av att biverkningsriskerna är begränsade för båda preparaten är det därför rimligt att alla patienter med alkoholberoende erbjuds dessa läkemedel. Användningen är dock fortfarande mycket begränsad. Detta beror delvis på att man initialt ställde som krav att de skulle kombineras med psykoterapi. I många fall innebar detta att medlen inte användes, eftersom psykoterapi på många håll inte är lätt tillgänglig. forskning har dock visat att väl genomförd medicinsk behandling, med provtagning och läkarbesök, har samma effekt som specialist- behandling med KBT-inriktning (COMBINE, 2006). I avvaktan på att evidensbaserade psykosociala behandlings- program görs mer tillgängliga bör därför läkare i primärvård och företagshälsovård inte avhålla sig från att använda dessa läkemedel. Dock bör man tillämpa några basala regler. Uppgiften är att hjälpa patienten att klara övergången från alkoholberoende till att leva utan alkohol. bör patienten regel- bundet besöka en mottagning för att ta prover och träffa en sjuksköterska. De samtal som sjuksköterskan har behöver inte vara långa, men de bör gärna baseras på principerna för motiverande samtal. Det är en stor fördel om patientens partner kan delta vid dessa samtal. För de patienter där dessa insatser inte visar sig tillräckliga bör det finnas möjlighet att hänvisa dem till den specialiserade beroendevården. Utöver behandling med Naltrexone och Campral kvarstår fortfarande behandling med Antabus (Disulfiram) som ett alternativ. Antabus har för många fallit i van- rykte, då flera kontrollerade studier inte kunnat påvisa några positiva behandlingseffekter. I kombination med andra psyko- sociala åtgärder kan dock Antabus förbättra behandlingsresultaten. 10.22 Samordning prevention – behandling Det finns starka skäl att samordna de förebyggande och behand- lande insatserna inom detta område. I verkligheten finns det ingen skarp gräns mellan riskbruk, skadligt bruk och beroende. Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser stora fördelar med att förlägga behandling för beroende till primär- vård och företagshälsovård. Om man här systematiskt bedriver screening för alkoholproblem kommer man inte bara att upptäcka personer med riskbruk, man kommer oundvikligen också att upp- täcka patienter med beroende.