sou · GZB355 · 2011-06-28 00:00:00 — I synnerhet då det inte finns en tydlig definition som är bestående för vad som avses med kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser. Enligt utredningens bedömning är det svårt att kombinera vårdvalet med tillsättandet av kommunala läkare. Ska denne vara ytterligare en aktör i vårdvalet eller ska patienterna i den kommunala hälso- och sjukvården stå utanför vårdvalet? Den enskilde har rätt att välja den vårdenhet som man anser bäst motsvara de behov man har (5 § 2 st HSL). Läkarinsatser i hemsjukvård i ordinärt boende och de kommunala särskilda boendeformerna omfattas således formellt av vårdvalet, eftersom det handlar om vård på primärvårdsnivå. Utöver bestämmelserna om vårdval finns även i HSL bestämmelser om avtal om läkarmedverkan (26 d §). Syftet med bestämmelsen är att säkerställa läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården. I detta ingår läkaransvaret för personer som bor i särskilt boende, för läkemedelsgenomgångar samt att råd och stöd till personal ges. Därutöver ingår ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende. Av de erfarenheter utredningen tagit del av är bristande kontinuitet i läkarkontakterna det största problemet för den kommunala hälso- och sjukvården Utredningen har intervjuat kommun- och landstingsrepresentanter från samtliga län på chefstjänstemannanivå. Ingen av representanterna uppfattar att lösningen på problemen är kommunala läkare. De avtal som finns, med möjligheter att kunna tillhandahålla läkare på bekostnad fungerar, men vårdvalet är svårhanterligt. I vissa fall brister också kompetens och intresse för gruppen äldre som bor i särskilt boende. Förutom att det inte finns något uttalat önskemål från kommuner och landsting om möjligheten att anställa läkare finns ytterligare problem som bör lyftas fram i sammanhanget. Om kommuner fick rätt att anställa allmänläkare skulle redan nu existerande rekryteringsproblem ytterligare riskera att förvärras, särskilt i glesbygd och på mindre orter. I små kommuner finns inte heller något underlag för läkare att enbart arbeta med kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser enligt 18 § 1 st. HSL. Att införa kommunala läkare bör enligt utredningens bedömning endast vara aktuellt om man överför huvudmannaskapet för primärvården. Samtliga landsting ska enligt 26 d § HSL sluta avtal om läkarmedverkan med kommunerna inom . Av avtalen framgår t.ex. det antal timmar som är skyldig att tillhandahålla läkare i särskilt boende, rutiner för kontakter med kommunens vårdpersonal, läkemedelsgenomgångar, konsultativt stöd och utbildningsinsatser till kommunens personal, avvikelsehantering och rutiner för vårdplanering. Innehållet i avtalen varierar dels mellan länen och dels mellan kommunerna i ett län. Vissa avtal innehåller endast de mest basala som måste finnas, medan andra har angivit t.ex. mål och visioner för vården. Dessa avtal är inte alltid i överensstämmelse med lanstingens bestämmelser för vårdval. Vissa delar av avtalen kan vara s.k. grunduppdrag, medan andra kan vara s.k. tilläggsuppdrag. I praktiken kan detta medföra att ett särskilt boende får en eller flera läkare som ansvar för patienterna, en annan som ansvarar för läkemedelsgenomgångar och en tredje som ansvarar för råd, stöd och utbildning till personalen. Detta upplevs inte som tillfredsställande. Vårdvalet för personer som bor i särskilt boende och korttidsboende Enligt utredningens erfarenheter har landstingen problem med att finna en balansgång mellan å ena sidan lagens krav på att landstingen ska organisera primärvården så att alla som är bosatta i kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem) (5 § 2 st. HSL), och å andra sidan lagens krav på att landstingen ska avsätta läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i den verksamheten (26 d § HSL). Vårdvalet syftar till individens valmöjligheter medan bestämmelserna om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården syftar till att säkerställa vårdenhetens behov av läkarmedverkan. Av praktiska skäl är det svårt att välja en fast läkarkontakt för den enskilde som omfattas av 18 § 1 st. HSL (särskilt boende eller korttidsboende). Personalen vid särskilt boende och korttidsboende vill, av patientsäkerhetsskäl, ha en eller ett fåtal ansvariga läkare som ansvarar för patienterna, för läkemedelsgenomgångar och för råd och stöd till personalen. Om alla personer i t.ex. särskilt boende skulle välja fast läkarkontakt skulle det teoretiskt sett kunna finnas lika många läkare involverade i verksamheten som antalet personer. Verkligheten ser dock inte så ut. Landstingen har försökt hitta vägar att komma förbi bestämmelserna. Vanligtvis utses en läkare som ansvarig för boendet, personalen listar därefter den enskilde hos denne läkare, om den enskilde inte motsätter sig detta. Tillsättande av läkaren sker inte enligt principerna i LOV utan på andra grunder. I vissa landsting väljer kommunen vårdgivare, inte den enskilde. avsätter i dessa fall en summa pengar som kommunen får disponera genom valet av vårdenhet. Det är inte vad som stipuleras i LOV. Bestämmelserna i 26 d § HSL omfattar även hemsjukvård i ordinärt boende. En svaghet i vårdvalssystemet är att hembesök av läkare i ordinärt boende inte är ekonomiskt prioriterat. Det är generellt svårt att få hembesök av läkare som inte har ett tydligt uppdrag att bedriva hemsjukvård. Detta medför att hemsjukvården inte får de läkarresurser som de skulle vara betjänta av. 5.3Samverkan mellan den kommunala vården och omsorgen, primärvården och slutenvården Som ovan framgår anser inte utredningen att kommunala läkare är svaret på de problem som finns när det gäller läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården. En väl fungerande vård kan istället uppnås genom samverkan mellan kommunens vård och omsorg, primärvården och slutenvården. Genom att använda de begränsade vårdresurser som finns effektivt, kan en väl fungerande hemsjukvård i ordinärt och särskilt boende uppnås. En grundläggande faktor för ett effektivt samarbete är att det finns en politisk vilja att samverka och skapa forum för dialog. Ett gott exempel på ett väl fungerande samarbete återfinns i västra , som är en del av . är indelat i fyra områden – närsjukvårdsområden. Arbetet med vårdsamverkan i dessa har pågått olika länge och ser olika ut. I (sjukhuset i , primärvård – offentliga och privata och kommunerna , , , , och ) startade arbetet 2001 som ett projekt. Vårdsamverkan består av en styrgrupp, en beredningsgrupp samt arbetsgrupper som är inriktade på olika samarbetsområden. Den politiska styrgruppens beslut om målsättning för projektet var: Bred vårdsamverkan kring patienten. Skapa gemensamma plattformer och arenor för samverkan. Säkra en hög kvalitet i hälso- och sjukvården för befolkningen i området. Utveckla intentionerna i nationella handlingsplanen. Utveckla och konkretisera arbetet i projektgrupper. Dialog med intressegrupper ex. patient- och pensionärsföreningar. Intern och extern information. Forskarstöd för utveckling av projektet. är Närsjukvård en permanent verksamhet. Ledningsgruppen för Närsjukvård består av social- eller äldreomsorgscheferna för de sex kommuner (, , , , och ) och sjukhuschefen för i (SiL) samt primärvårdschefer för där Lidköpings- och Falköpingsområdet ingår (, , /och , ) samt verksamhetschefer från de privata vårdcentralerna. Ledningsgruppen träffas var 3:e–och ansvarar för att ökad samverkan uppnås. Ledningsgruppen har ett arbetsutskott (AU) som tillsammans med koordinatorerna förbereder agendan för träffarna. Arbetet i och utvecklingen av Närsjukvård har en långsiktig inriktning. Det finns också en politisk samverkansgrupp med företrädare från kommunerna och i västra . Inom finns det två teamverksamheter (Närsjukvårdsteamet och Palliativa teamet) som löpande rapporterar sitt arbete till ledningsgruppen och den politiska samverkansgruppen. Ledningsgruppen ansvarar också för att de nio nätverk som finns får sina uppdragsbeskrivningar och att deras arbete följs upp. Det finns tre koordinatorer inom området som representerar kommunerna, primärvården (offentliga och privata) och sjukhuset i . Varje nätverk har en koordinator knuten till sig som man kan vända sig till för att få stöd och för att kommunicera med ledningsgruppen. Resultatet är att patienten får en god vård och omsorg i en väl fungerande vårdkedja. Detta är särskilt viktigt för multisjuka eller svårt sjuka äldre. Multisjuka och svårt sjuka äldre är en grupp människor med stort behov av en vård som ser till individens samlade situation under en längre, sammanhängande tid. En vård som ställer stora krav på helhetssyn, kontinuitet och samverkan över specialitets-, professions- och organisationsgränser. En vård som skulle göra livet lättare och värdigare för många sjuka och deras anhöriga och som innebär en avlastning för akutsjukvården. En vård som redan är möjlig att ge men som kräver god geriatrisk kompetens, anpassade ersättningssystem, förbättrad informationsöverföring och en anpassad fortbildning Närsjukvårdsteamet i riktar sig till de allra svårast multisjuka äldre, som ofta har flera inläggningar på sjukhus och kommunens korttidsavdelningar . En stor bidragande orsak till detta är att ingen har en helhetsbild av vårdtagarens behov och situation. Följderna blir onödiga transporter och flyttningar för vårdtagaren, vilket ofta leder till ett sänkt allmäntillstånd, dåligt utnyttjade resurser som platser, tid, administration och personal. Ett team bestående av två sjuksköterskor och en geriatriker tar ställning till om de kan göra något för patienten. Detta sker antingen genom att teamet ta över vården tills döden inträffar, vilket är ca. av patienterna, eller genom en tids insatser tills förbättring skett, så att patienten kan utskrivas i ett stabilt skick. Patienten, som vanligtvis redan är inskriven i den kommunala hemsjukvården, blir även inskriven i teamet, läkaren blir patientansvarig läkare och en helhetsbedömning görs som ska resultera i bättre individanpassade vårdplaner. Detta skapar i sin tur större trygghet hos övrig vårdpersonal, patient och anhörig. Arbetet sker genom hembesök, där patienten är i centrum med anhöriga i dess omedelbara närhet. Vid hembesöken finns ofta representanter från hemtjänst/hemsjukvård med, så att överenskommelser och ordinationer blir kända av patienten och alla berörda runt denne. Arbetssättet är, för patientens bästa symtomorienterat i stället för sjukdomsorienterat. Detta arbete inkluderar analys av fallrisk, trycksårsrisk och nutritionsstatus. Fokus i allt detta är på patientens livskvalitet. Teamet har kontinuerligt arbetat med individrelaterad utbildning, dvs. runt den aktuelle patienten har man utifrån behov samlat anhöriga, hemtjänstpersonal etc. för att ge utbildning just i det specifika patientfallet. Teamet samarbetar med alla kommunsköterskor och biståndshandläggare i alla kommuner, alla distrikts- SOU 2011:55 Kommunala läkare läkare på alla vårdcentraler och alla sköterskor och läkare på berörda enheter inom sjukhuset. Teamet går in och tar ett helhetsansvar för patienten och teamets läkare är då och konsulterar sedan vid behov andra läkare. Genom möjlighet till inläggning på närsjukvårdsplatser på sjukhuset och i respektive kommuns korttidsboende ökar möjligheten att oavsett vad som händer behålla helhetsansvaret. Dock finns i teamet ingen jourverksamhet, varför patienterna och nätter vid behov är nödsakade att utnyttja akuten. Dock arbetas proaktivt så att i största möjliga mån detta undviks. Närsjukvårdteamets arbete har medfört stor reducering av antalet besök hos olika vårdgivare och reducering av inläggningar hos patienter inskrivna i närsjukvårdsteamet. Detta medför ekonomiska besparingar framför allt . En större utvärdering i gällande både sjukhus, primärvård och kommun visade: Reducering av antalet vårddagar från 339 st. till 88 st. Reducering av antalet öppenvårdsbesök från 108 st. till 30 st. Reducering av antalet vårdcentralsbesök från 41 st. till 0 Verksamheten är kostnadsneutral för kommunen men kvalitetshöjande. Se för ytterligare information. Läkarmedverkan i ordinärt och särskilt boende För patienter som är inskrivna i den kommunala hemsjukvården i ordinärt boende, finns en läkare som har huvudansvaret. Denna läkare arbetar av sin arbetstid med hembesök till patienter i hemsjukvården och resterande del av arbetet bedrivs som rehab-/ primärvårdsläkare. Detta medför att kontinuitet och uppföljning säkerställs till gagn för den enskilde patienten och medför en ekonomiskt effektiv vård, eftersom den enskilde inte behöver uppsöka olika vårdgivare. För läkarmedverkan i särskilt boende utses en fast läkarkontakt. Varje boende har en läkare indelat i geografiska områden. Sammanfattningsvis kan utredningen konstatera att om landstingen väljer att anslå resurser till läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården och hemjukvård i ordinärt boende kommer den enskilde patienten med största sannolikhet få en bättre sammanhållen vård. Vården blir dessutom kostnadseffektiv eftersom den enskilde inte tvingas uppsöka ett flertal olika vårdinrättningar för att få behoven tillgodosedda. 6 Andra frågor kring hemsjukvård Utredningens bedömning: Privata och ideella utförare av hemtjänst som upphandlats enligt LOV utgör inget hinder mot en kommunaliserad hemsjukvård. Många utförare i den kommunala omsorgen ställer däremot krav på en väl fungerande kommunikation mellan berörda parter. Lag (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) reglerar vad som ska gälla för de kommuner och landsting som vill konkurrenspröva kommunala och landstingskommunala verksamheter genom att överlåta valet av utförare av stöd, vård- och omsorgstjänster till brukaren eller patienten. Valfrihetssystem enligt LOV är ett alternativ till upphandling enligt lagen om offentlig upphandling () och kan tillämpas på bl.a. omsorgs- och stödverksamhet för äldre och för personer med funktionsnedsättning samt på hälso- och sjukvårdstjänster. Lagen är ett verktyg för de kommuner och landsting som inför valfrihet och öppnar för privata alternativ. Centrala delar i lagstiftningen är att kommunen eller ska annonsera öppet efter anbudsgivare, godkänna och skriva kontrakt med alla som lever upp till de ställda kraven samt att alla utförare ersätts på samma sätt och därmed konkurrerar med enbart kvalité. Den enskilde kan fritt välja mellan alla godkända leverantörer och välja om. Kommunen eller har kvar det övergripande ansvaret för verksamheten. Många kommuner, i de län som kommunaliserat hemsjukvården, har infört LOV i äldreomsorgen. Utredningen har vid möten med kommuner och landsting ofta fått frågan hur den kommunala hemsjukvården kan fungera när det finns många privata utförare i den kommunala äldreomsorgen som upphandlats genom LOV. Andra frågor kring hemsjukvård Av de kontakter som utredningen haft har framkommit att dialogen och samarbetet mellan hemsjukvården de privata utförarna, inte alltid är oproblematisk. Problemet rör ofta frågor kring delegationer till personal som arbetar hos de privata utförarna. De privata utförarna har, p.g.a. tidsbrist, inte alltid möjlighet att delta i kommunens utbildningar, vilket innebär att de saknar kompetens att ta emot delegationer. Så som tidigare angivits bygger reglerna om delegationer inom hälso- och sjukvården på att detta endast får ske om det är förenligt med kravet på en god och säker vård. Vidare ansvarar den som delegerar en arbetsuppgift till personal hos en privat utförare att dessa har förutsättningar att fullgöra uppgiften. Om kommunens personal inom hemsjukvården ska ha möjlighet att delegera arbetsuppgifter till personal hos de privata utförarna är det viktigt att personalen har erforderlig kompetens och kan delta i de utbildningar som kommunen håller för vårdpersonal i den kommunala vård och omsorgen. Enligt utredningens bedömning kan detta uppnås genom att kommunen i LOV- förfrågningsunderlaget ställa krav på att personalen hos utförarna ska ha erforderlig kompetens och kunna delta vid utbildningar som anordnas. Andra problem som angetts har varit att hitta forum för dialog mellan hemsjukvården och de privata utförarna generellt och i individuella fall. Det kan i praktiken handla om att t.ex. en distriktssköterska behöver kunna ta kontakt med personal som sköter omsorgen om en brukare för att t.ex. ge en instruktion eller få en upplysning. Även den avreglerade apoteksmarknaden och vårdvalet ställer krav på kommunikation och samordning. Att hitta forum för dialog mellan kommunens hemsjukvård och de privata utförarna är inte omöjligt. Det är viktigt att understryka att alla parter har ett ansvar för detta. Utredningen vill, i detta sammanhang, understryka betydelsen av att det upprättas en samordnad vårdplan för alla brukare/patienter, som samtliga vårdgivare följer. Ju fler inblandade vårdgivare desto viktigare bli vårdplanen. Tillgång till uppgifter ur journaler är ofta en förutsättning för att en god vård och omsorg ska kunna bedrivas. En säker och enkel tillgång till relevant information som rör en individ är väsentlig för Andra frågor kring hemsjukvård att personal inom hälso- och sjukvården och ska kunna erbjuda insatser av hög kvalitet. trädde patientdatalagen (2008:355) ikraft. Lagen gäller en sammanhängande reglering av personuppgiftsbehandlingen inom hälso- och sjukvården. Den nya regleringen ska möjliggöra en ökad patientsäkerhet och ett starkt integritetsskydd. Lagen gäller alla vårdgivare oavsett huvudmannaskap. Tillkomsten av lagen utgör en del av den nationella IT-strategin för vård och omsorg. Lagens syfte är att informationshantering inom hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet, att personuppgifter ska utformas och i övrigt behandlas så att patienters och övriga registrerades integritet respekteras Den nationella IT-strategin för vård och omsorg utarbetades på initiativ av regeringen efter det att en nationell samsyn etablerats kring behovet av att utveckla och införa nationellt samordnade IT-stöd och en mer sammanhållen informationshantering. Målet var att utveckla och förnya vården och omsorgen med individens behov i centrum. Strategin fastställdes genom beslut av (Skr. 2005/06:139) samt i dåvarande och Svenska Kommunförbundets styrelser. En nationell ledningsgrupp skapades där representanter på hög nivå från , kommuner och landsting (SKL), , , och ingick. Samtliga landsting och regioner beslöt att tillämpa den nationella strategin. Parallellt med utvecklingen av den Nationella IT-strategin pågick ett arbete på ledningsnivå inom landstingen för att samordna befintliga IT-projekt mer effektivt och öka omfattningen av det gemensamma arbetet. Som ett resultat av strategin beslöt samtliga landsting att gemensamt avsätta –2009 för gemensam utveckling, främst inriktad på gemensam infrastruktur. Andra frågor kring hemsjukvård SOU 2011:55 För perioden –2012 har finansieringen ökat till ca. och inriktningen har ändrats till direkt invånar- och verksamhetsnytta. För att driva den gemensamma utvecklingen skapades en särskild organisation – Beställarfunktionen för nationell IT i vård och omsorg, i samverkan, CeHis.1 SKL har bedrivit ett samordningsarbete mellan kommunerna, med syfte att fortsätta att utveckla IT-användningen inom kommunsektorn i relationen till landstingen. Kommunernas engagemang för att inta och införa strategin har ökat genom att den vidgats till att avse även områden och har därmed ändrat namn till Nationell eHälsa. granskning av patientinformation (RiR 2011:19) konstaterar i sin rapport att en sammanhållen journalföring fortfarande en vision på många håll. Personal inom vård och omsorg har mycket begränsad tillgång till patientinformation från andra vårdgivare, vilket kan leda till vårdskador och felmedicinering. Samarbetet mellan regeringen och kommuner och landsting måste bli bättre om satsningen på bättre tillgång till patientinformation ska få genomslag i praktiken. Utredningens bedömning: Det behövs ytterligare satsning och samordning av kommunernas deltagande i IT-strategin –Nationell eHälsa. I samband med de möten och konferenser som utredningen deltagit i har framkommit att tillgången till samordnade journalsystem och väl fungerande IT-system som stöder kommunerna inom hälso- och sjukvårdsarbetet brister. En av anledningarna till att vissa län inte har kommunaliserat hemsjukvården har varit avsaknaden av fungerade journalsystem. Kommunerna saknar datasystem som medför att kommunerna kan läsa landstingens journaler. 1 Nationell eHälsa, – strategin för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg, 2010. Andra frågor kring hemsjukvård hemsjukvård underlättas av att kommuner och landsting kan utbyta information kring en patient/brukare. Utredningen kan konstatera att IT-utvecklingen i den kommunala vården och omsorgen kommit olika långt. De stora kommunerna har resurser att arbeta systematiskt med utvecklingen av e-hälsotjänster. I de små och medelstora kommunerna saknas dessa resurser. Utredningen anser därför att regeringen bör fortsätta att uppmuntra IT- utvecklingen i kommunerna och att motsvarande ansträngningar som gjorts inom landstingen även görs i kommunerna. En gemensam organisation liknande CeHis för vård och omsorg samt hälso- och sjukvård, skulle enligt utredningens bedömning vara av stort värde. 6.3Hemsjukvård av EES-medborgare m.fl. Förordning (EEG) 883/2004 reglerar, fr.o.m. , rätten till vård i andra EU-stater och förordning (EEG) 1408/71 tillämpas gäller , , och samt tredjestatsmedborgare. De personer som är försäkrade enligt dessa regler ska kunna intyga sin rätt till vård i till vanliga patientavgifter genom att visa upp det Europeiska sjukförsäkringskortet (EU- kortet), provisoriskt intyg om innehav av eller annat intyg som ger rätt till vård i . Försäkrade i andra EU-länder har vid tillfällig vistelse i rätt till nödvändig vård. Denna rätt innebär att de försäkrade under trygga medicinska omständigheter ska kunna vistas här den tid de har planerat. De ska inte behöva avbryta en planerad vistelse och återvända till sitt hemland p.g.a. medicinska skäl. Med nödvändig vård avses också vård som orsakas av kronisk sjukdom. Det inkluderar även provtagningar, medicinska kontroller, förebyggande mödra- och barnavård samt förlossning. Om vården kan vänta tills patienten kommer tillbaka till sitt hemland betraktas den inte som nödvändig. En besökare som tänker vistas här i t.ex. kan ha rätt till mer vård än en person som planerar att bara stanna . Det är behandlande läkare som i det enskilda fallet avgör vad som ska anses vara nödvändig vård. Rätten till nödvändig vård ger inte möjligheter till vård om syftet med resan till är att söka vård.2 Vård av personer från andra länder: femte omarbetade upplagan, vägledning 2001:10. Andra frågor kring hemsjukvård Förordning (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från staten, reglerar villkoren för ersättningen till landstingen och den landstingsfria kommunen (). Landsting får ersättning från enligt bestämmelserna i förordning 1994:2053 för hälso- och sjukvård, sjukresor och andra sjuktransporter som omfattas av 1.Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av om samordning av de sociala trygghetssystemen, 2.en överenskommelse om social trygghet eller sjukvårdsförmåner mellan och annan stat. Ersättning lämnas till det vårdgivande som har kostnader för vård eller resor avseende personer som inte är bosatta i . Ersättningen beräknas för varje enskilt vård- eller resetillfälle med avdrag för de avgifter som får tas ut av patienten. Ersättning för hälso- och sjukvård som givits av ett landsting lämnas med ett belopp som motsvarar det för vården gällande riksavtalet för hälso- och sjukvård. Ersättning lämnas under förutsättning att