sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — För de 406 som tidigare erhållit öppen psykiatrisk vård fanns positiva skillnader för alla tre områdena alkohol (p<.03), nar- kotika (p=.02) och psykisk hälsa (p=.00) Profilen Avgränsade alkoholproblem: För de 35 som tidigare erhållit öppen narkotikavård fanns nega- tiva effekter inom alla tre områdena alkohol (p=.00), narkotika (p=.01) och psykisk hälsa (p=.01) För de 80 som tidigare erhållit sluten narkotikavård fanns nega- tiva effekter inom alla tre områdena alkohol (p=.00), narkotika (p=.01) och psykisk hälsa (p=.00). För de 155 som tidigare fått sluten psykiatrisk vård var det en negativ skillnad i alkohol (p=.03). För de 314 som fått öppen psykiatrisk vård tidigare var det en positiv skillnad i psykisk hälsa (p=.01) Profilen Alkohol och psykiska problem: För de 48 som tidigare erhållit öppen narkotikavård fanns en positiv skillnad i narkotika (p=.00) För de 90 som tidigare erhållit sluten narkotikavård fanns en positiv skillnad i narkotika (p=.00) För de 239 som tidigare erhållit sluten psykiatrisk vård fanns en positiv skillnad i narkotika (p=.03) Sammanfattningsvis verkar det som om klienter i Narkotika- profilen som fått tidigare tvångsvård för narkotikamissbruk har sämre utfall för både narkotika och psykisk hälsa än de klienter som inte fått sådan vård medan sluten psykiatrisk vård och framför allt öppen sådan har positiva effekter både på klienternas psykiska hälsa och på missbruksproblem. För klienter med Avgränsade alko- holproblem verkar inte tidigare alkoholbehandling ha någon betyd- else, medan tidigare narkotikabehandling har gett negativa effekter. Öppen psykiatrisk vård verkar förbättra klienternas psykiska hälsa men sluten psykiatrisk vård verkar ha en negativ effekt på alkohol- problem. Klienter i profilen och psykiska problem som tidigare fått öppen- och sluten narkotikavård och sluten psykiatrisk vård uppvisar en större förbättring i narkotikaproblem än de som inte fått sådan vård. En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter Sammanfattande bild av vårdinsatser och förändring Det är en komplicerad bild som framträder när man ser till samband mellan såväl tidigare vård som vård mellan intervjuerna och förändringar i intervjuarskattningar mellan grundintervju och uppföljningsintervju. Det verkar dock finnas några tendenser till mönster. Ett mönster är att tidigare psykiatrisk öppenvård, kan ge positiva effekter på lång sikt inom flera områden. Man kan dock inte så några effekter av psykiatrisk vård i mellanperioden, vilket kan bero på att det förekommer väldigt sparsamt. Ett annat mön- ster är att effekterna av tidigare vård inte verkar ge några positiva effekter på alkohol för någon av de två undergrupperna av klienter med alkoholproblem och effekterna av vård i mellanperioden är positiva endast för öppenvård för klienter med Avgränsade alkohol- problem. De få klienter med Avgränsade alkoholproblem som tidigare fått narkotikavård av något slag kan ha varit felbehandlade eftersom de uppvisar negativa långtidseffekter. Å andra sidan finns inga positiva effekter av tidigare alkoholvård vilket leder tanken till att deras missbruk är svårbehandlat. Man kan dock notera positiva effekter av psykiatrisk vård på deras psykiska hälsa. För klienterna i profilen och psykiska problem verkar framför allt nar- kotikaproblemen kunna påverkas av tidigare narkotikavård eller psykiatrisk vård. Klienter i profilen uppvisar positiva behandlingseffekter i mellanperioden, vilket stärker bilden att problem med narkotika är mer positivt relaterat till behandlings- insatser än vad alkoholproblem är. Detta kan hänga samman med att bruk och missbruk av alkohol är mer accepterat och därmed mindre stigmatiserande än missbruk av narkotika. 6.4.5Diskussion i anslutning till analys av förändringar Huvudintrycket när det gäller hur klienterna förändras är att även om en stor del är oförändrade så har många fått mindre problem. I första hand är det klienter med mer problem som för- bättras och förbättringen sker inom de områden där man har mest problem och hjälpbehov. Även om statistiska artefakter delvis kan spela en roll kan inte det inte vara hela förklaringen utan det rör sig om förändringar som har hög klinisk relevans. Vi har använt många olika angreppssätt för att studera förändringar och den samlade bilden stämmer väl överens oberoende av vilken metod man väljer. En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter ser till hela gruppen av klienter så förbättras knappt hälften av klienterna avseende alkohol och cirka en tredjedel för narkotika och övriga problemområden, men om man tar hänsyn till att det är skillnad mellan narkotikamissbrukare och alkoholmissbrukare när det gäller utfall av missbruket framstår förbättringarna av missbruk som större. För att ta hänsyn även till förekomsten av blandmiss- bruk bör man utgå från resultaten för problemprofilerna, som visar att mellan hälften och två tredjedelar av klienterna förbättras inte bara inom sitt missbruksområde, utan att även det icke domin- erande missbruket förbättras. Resultaten avseende klienter med tungt missbruk visar ungefär samma resultat. Man bör vara alltså vara försiktig med att tolka resultat för hela gruppen när det gäller missbruksproblem, medan övriga problem är mer likartade i de två missbrukstyperna Narkotikaproblem och Alkohol och psykiska problem. Även om en majoritet av klienterna kan sägas ha uppnått en förbättring så finns en liten andel på 5–som försämras och de flesta klienter har kvarstående problem även . Analysen av andelen problemfria visar att mer än hälften av klienterna har kvarstående problem med sitt missbruk. Förändringen för alkoholmissbrukare ger en blandad bild. Resultaten blir något klarare när man ser på de två problemprofiler som skapades för alkoholmissbrukare. De med Avgränsade alko- holproblem uppvisar en betydligt mindre förbättring och något större andel försämrade än problemprofilen och psykiska problem. I den senare problemprofilen har en relativt stor andel förbättras både avseende alkohol () och psykisk hälsa () samt familjeproblem , medan det rör sig om högst i profilen med Avgränsade alkoholproblem. Hur kan man förklara det sämre utfallet för problemprofilen alkoholproblem? En orsak är naturligtvis att de har begränsade problem redan vid grundintervjun och inte kan bli så mycket bättre. Men det räcker inte som förklaring eftersom en större andel också försämras med än andra. En förklaring kan vara att de inte har samma motivation att ändra sitt alkoholmissbruk eftersom de har mindre problem inom övriga områden. Vare sig omgivningen eller de själva kanske anser att deras missbruk inte är så allvarligt så länge det inte får konsekvenser för andra livs- områden. Att fortsätta ett alkoholmissbruk är sannolikt betydligt lättare än att fortsätta ett missbruk med narkotika. Det område som (förutom kriminalitet) genomgående uppvisar minst förbättring och mest försämring är fysisk hälsa. En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter område har uppmärksammats i flera andra studier och man måste fråga sig om det är ett negligerat problemområde för klienter med missbruksproblem såväl när det gäller utredning som behandling. Det andra huvudintrycket är att vi faktiskt inte kan förklara varför det sker en så pass stor förbättring av klienterna. I ASI finns vissa uppgifter om huruvida man fått öppen och sluten vård inom alkohol, narkotika och psykiatrisk vård, men det är relativt få klienter som fått sådan vård mellan grund- och uppfölj- ningsintervju. Även om vi kan se lite större förbättringar för klienter som fått någon form av vård mellan intervjuerna så har även de som inte fått behandling förbättrats i relativt stor utsträck- ning. Behandlingsinsatserna kan alltså inte förklara annat än vissa små skillnader i det större förändringspanoramat. En möjlighet är att förändringarna drivs av den samlade insats som görs och gjorts för klienterna inom alla områden. De flesta klienter gör ASI-inter- vjun i samband med en utredning kring missbruk och preliminära intryck av den s.k. interventionsstudien i (Armelius, et al ) är att det är mycket arbete (telefonsamtal, möten, studie- besök etc.) bakom ett beslut om en insats för en klient. Det är relativt få utredningar som resulterar i ett sådant beslut, men är det ofta en intensiv kontakt mellan socialsekreteraren och klienten under utredningen. Det finns all anledning att förmoda att själva utredningen kan ha positiva effekter genom relationen till en hjälp- ande person. Det har också visat sig att ASI-intervjun i sig kan ha en positiv effekt på klientens bild av sina problem och därmed bidra till ökad motivation för förändring. Vi har heller inte kunnat ta hänsyn till insatser som görs inom andra områden än missbruk och psykiatri. I den senare versionen av uppföljningsintervjun finns sådana frågor inom varje område, men det är för få klienter som svarat på detta i nuvarande databas så vi har inte kunnat gå in i detaljer. Många klienter får boendestöd, ekonomiskt bistånd, arbetsmarknads- stöd, frivård, familjeterapi, psykoterapi, kamratstöd etc. vid sidan av öppen eller sluten missbruksvård eller psykiatrisk vård. Kanske är det den samlade effekten av en rad insatser plus det faktum att klienterna befinner sig i en större krissituation med motivation för förändring när det får kontakt med missbruksvården än vid upp- följningsintervjun. Att då försöka isolera effekter av specifika insatser påminner om att leta efter en nål i en höstack och kräver betydligt mer tid och större datamängd än vad denna studie för- fogar över. En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter Abrahamson, M., & , K. (2007). Användning av bedömningsinstrument i missbrukarvården – en nationell kart- läggning och fallstudier av två län. skaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD), uni- versitet. , , , U., Armelius, B-Å., , H., , M., , A., , H., , U., Zingmark, D., & Tengvald, K. (1999). En strukturerad intervjumetod för bedömning av alkohol- och narkotikarelaterade problem. Social- styrelsen, . , A., , H., . & , F. (2001) Psychosocial survey of drunken drivers within the KAPUBRA project. A new interview technique suitable for matching the right treatment with the right client. , 8;98 (32– 33):3426-32. Armelius, B-Å, Armelius, K., , H. & Sundbom, E. (2002); Missbrukare med psykiska störningar och psykiatripatienter. Jämförelser baserade på ASI, SASB och DMT. Statens insti- tutionsstyrelse, SiS. Forskningsrapport nr 1. Armelius, B-Å., , , , C. & , J. (2009). Referensmaterial för bättre användning av ASI-inter- vjun. Armelius, B-Å. & Armelius, K. (2010a). Metodöverväganden vid analys av data från Addiction Severity Index. Armelius, B-Å. & Armelius, K. (2010b). Våldsutsatthet och miss- handel hos missbrukande kvinnor – resultat från ASI-intervjun med 4290 kvinnor. Cacciola, J. S., Pecoraro, A. & Alterman, A. (2008). Develop- ment of ASI psychiatric severity cut-off scores to identify co- occurring psychiatric disorder. and Addiction, 6, 77–92. CAN Rapport 107. (2007). CAN Rapport 113. (2008). En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences. Ed.2, Hillsdale : . E., McHugo, G. & Biesanz, J. (1995). The test- retest reliability of standardized instruments among homeless persons with substance use disorder. , 56, 161–167. (2004). Disorders, 4th edition. , A., , J. & Storbjörk, J. (2003). Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling. (So-RAD), . , M., Billsten, J., , I. & Amylon, R. (2009). Kvinnor vårdade vid Lundens ungdomshem och LVM hem. Howell, D. (2007). Statistical methods for psychology. Sixth Ed., Belmont, CA, , , Wadsworth. IKMDOK, (2008). (2009). Varför drabbas kvinnor oftare av oro, ångest och depression? McLellan, A.T., Luborsky, L., , G.E. & OBrien, C.P. (1980). An improved diagnostic evaluation instrument for sub- stance abuse patients: the Addiction Severity Index. Disease,168, 26–33. McLellan, A. T., Luborsky, L., Cacciola, J. & , J. (1985). New data from the addiction severity inventory: Reliability and validity in three centers. Disease, 173, 412–423. McLellan, A. T., Kushner, H. Metsger, D., , R., , L, Grissom. G m.fl. (1992). The fifth edition of the addiction severity index. , 9(3), 199–213. McLellan, A.T, Cacciola, J.C Alterman, A.I, Rikon S.H., & Carise, D. (2006). The addiction severity index at 25: Origins, contri- butions and transitions. The American journal on addiction, 15, 113–124. (1978). Basic principles of ROC analysis. Seminars in Nuclear Medicin, 8(4), 282–287. En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter Mäkelä, 2004). Studies of the reliability and validity of the addic- tion severity index. Addiction, 99(4), 398–410. , , , A., Zingmark, D. & , H. (2010). Den svenska ASI-intervjuns reliabilitet. Substance use and misuse. , 15(5), 330-339. Rikoon, S.H., Cacciola, J.S., Carise, D., Alterman, A.I. & McLellan, T. (2006) Predicting DSM-IV dependence diagnoses from Addiction Severity Index composite scores. , 31, 17–24. (2008). Schaar, I. & , A. (2001). Severely mentally ill substance abusers: an 18 month follow-up study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 36, 70–88. (2007). Nationella riktlinjer för missbruks- och bero- endevård. Vägledning för och hälso- och sjuk- vårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroende- problem. SOU (2005:82). Personer med tungt missbruk – stimulans till bättre vård och behandling. (2007). 7 Narkotika i ett framtidsperspektiv , professor i socialt arbete, högskola Historiskt sett har det svenska narkotikamissbrukets präglats av en relativt långsam ökning, som har accelererat av en tidsanda som har präglats av hedonism och i samband med hög ungdomsarbetslöshet. Tillgången till alla typer av narkotika är genomgående stor vilket avspeglar sig i prisutvecklingen. Om man tar hänsyn till inflationen har narkotikapriserna sjunkit markant . Ökade satsningar på vård och pre- vention tycks i viss utsträckning påverka missbruksutvecklingen i gynnsam riktning. Å andra sidan innebär nedskärningar, vilket utvecklingen visar, att missbruket ökar. är det troligt att missbruket fortsätter att öka. Den höga ungdomsarbetslösheten som råder utgör en riskfaktor för att ökningen blir relativt stor, även om den bromsas upp av att tidsandan inte är utpräglat hedonistisk. Ytterligare skäl till ökningen är att befolkningen ökar, att äldre generationer med obetydliga narkotika-erfarenheter avlöses av gen- erationer där narkotika används i större utsträckning, att andelen kvinnliga narkotikakonsumenter kan förväntas öka, efter–som kvinnors alkoholanvändning ökar, vilket brukar samvariera med större benägenhet att använda narkotika, att importen av narkotika underlättas av den ständigt ökande internationella handeln och av möjligheterna till köp via Internet samt att flyttströmmarna till och från innebär ett ökat inflytande från omvärldens relativt liberala syn på narkotika. Trendanalysen bygger på en genomgång av aktuell statistik och forskning. Narkotika i ett framtidsperspektiv Hur kommer narkotikasituationen att se ut i ? Hur blir det med fördelningen av resurser mellan den svenska narkotikapolitikens tre ben – kontrollen, preventionen och vården? Innebär EU-medlemskapet att vi framöver kommer att få göra förändringar i vår narkotikalagstiftning, på motsvarande sätt som att vi har fått anpassa alkoholpolitiken? Hur kommer tillgången på narkotika att se ut? Väntar nya preparat som får stor spridning? Kommer vi att se förändringar av efterfrågan på narkotika? Kom- mer det att finnas ekonomiskt utrymme för effektiva förebyggande insatser mot narkotikan? Vilka är i så fall dessa? Kan vi förvänta oss att framtidens politiker satsar på missbruksvård? I så fall – hur kommer den vården att se ut?1 I denna essä kommer jag att diskutera tänkbara trender och framtidsscenarier inom narkotikaområdet. Till min hjälp har jag bl.a. en enkät som besvarades av tjugo personer som är sakkunniga inom narkotikaområdet. Inledningsvis går jag igenom några av de ramfaktorer på makro- nivå som påverkar narkotikasituationen i ett land – lagstiftning, kultu- rella faktorer som kan sammanfattas med begreppet tidsanda, eko- nomiska förhållanden som exempelvis arbetslösheten, m.m. Dess- utom påverkas narkotikasituationen av den prevention och de vård- insatser som görs. Förändringar av dessa ramfaktorer påverkar till- gången på narkotika och den efterfrågan som visar sig i samhället.2 7.2.1Lagar och normer sätter ramar Den lagstiftning som avgör vilka rusmedel som ska betraktas som narkotika har sin grund i internationella överenskommelser, i första hand Single Convention on Narcotic Drugs och Con- vention on Psychotropic Substances . 1Inom narkotikafältet har terminologin kommit att diskuteras allt mer. Ord som missbruk, beroende och missbrukare har ifrågasatts. Jag har i essän valt att inte gå in i denna diskussion utan använder de traditionella begreppen, med viss variation för att göra språket levande. 2Enligt (2000:126) finns det fyra områden som har betydelse för missbruksutvecklingen i samhället. Det är de samhällsförhållanden som t.ex. kan mätas i grad av sysselsättning och välfärd. Det är den rådande samhällskulturen som bl.a. omfattar attityder och värderingar. Det är tillgängligheten på droger i samhället och det är slutligen de insatser som görs för att begränsa efterfrågan i form av förebyggande arbete och vård och behandling av missbrukare. Narkotika i ett framtidsperspektiv uppfinns och introduceras är det varje enskilt land som bestämmer om de ska narkotikaklassas. Ett rusmedels lagliga status har en stor betydelse för om det ska få stor utbredning (som alkohol) eller mycket begränsad spridning (som heroin). – 1943 sågs amfetamin som en medicin bland andra och hade mycket stor spridning, för människor som kortsiktigt ville öka sin uthållig- het, som ville gå ner i vikt eller som sökte hjälp för depression. När preparatet införlivades under narkotikalagstiftningen i och försäljningen detaljreglerades minskade förbrukningen mycket snabbt. Men det är inte bara lagar som spelar in. Även de normer som gäller i ett samhälle och i en viss grupp är betydelsefulla. Det finns en mängd produkter runt omkring oss som kan användas för att påverka vår sinnesstämning. Majoriteten av dessa är inte narkotika- klassade och förbjudna, utan består av svampar, örter och lätt- tillgängliga kemiska preparat. Redan vikingarna visste att bolmört och flugsvamp framkallade berusning, muskot som finns i varje livsmedelsbutik är en krydda som i stora doser ger hallucinogena effekter. Kontaktlim, bensin och nagellack kan sniffas och ge berusning. Men den genomsnittliga alkoholkonsumenten tar inte till thinner för att berusa sig i , när pengarna inte räcker till öl, vin eller sprit. Att sniffa thinner är inte förbjudet, men det är ansett som fysiskt mycket skadligt och dessutom moraliskt förkastligt. Den som satte fram en flaska thinner på en fest för vuxna skulle bli betraktad som en dåre eller en provokatör. Det finns starka normer i samhället mot att använda sig av vissa berusningsmedel. Det är dessa normer som utgör vaccinationen mot t.ex. sniffning av lösningsmedel, och inte kontrollagstiftningen (m.fl. 1998). har rusmedelsbruket ökat bland ungdom över hela världen. De viktigaste faktorerna är urbani- seringen och sekulariseringen i samhället, hävdar den norske sociologen och ungdomsforskaren . Kontrollen av ungdomars uppförande från familjen, kyrkan och grannskapet har minskat. De unga har mindre respekt för auktoriteter. De har skjutit upp familjebildningen, och de har mer pengar. Det ger utrymme för att ägna mer tid åt nöjesliv och umgänge i miljöer där rusmedel förekommer (1998). På gruppnivå är skillnaderna i normsystem stora mellan exem- pelvis grupper som består av medlemmar i rusmedelsfientliga reli- giösa samfund och ungdomsgäng som lever i marginalen i våra stor- städer. Men normer är inte oföränderliga, utan de modifieras och Narkotika i ett framtidsperspektiv förändras i takt med förändringar i samhället. Under vissa perioder i vår historia har det varit mer accepterat i samhället i stort att använda sig av rusmedel, medan det i andra perioder varit mindre legitimt. Dessa skillnader kan relateras till skillnader i tidsanda, ett begrepp som definieras i som förhärskande, typiska stämningar och åsikter . 7.2.2Efterfrågan påverkas av tidsandan Tidsandan påverkar hur människor förhåller sig till rusmedel, efter- som den innefattar ideal, föreställningar och normer som präglar en viss epok. Tidsandan är en företeelse på makronivå. Under vissa tidsperioder innehåller tidsandan en övervikt av purtitanska ideal som förespråkar sparsamhet, självdisciplin, återhållsamhet med droger och en sträng sexualmoral. Men efter dessa puritanska epoker kommer förr eller senare perioder då skötsamhetens ideal förkastas och ersätts av hedonistiska epoker med en betoning av fest, njutning, rusmedelsanvändning och en frigjord sexualitet. Även om det i finns en långsiktig ökning av rusmedels- konsumtionen i alla åldersgrupper går det också att upptäcka periodvisa svängningar. I grova drag går det att skönja en utveckling av rusmedelsförbrukningen, där hög förbrukning till synes oförklarligt övergår i en minskad för- brukning. Detta kan ses som en dialektisk process där tesen hedo- nism avlöses av sin antites puritanism, som sedan övergår i ett slags syntes, ett normaltillstånd. Därefter startar processen på nytt med en ny omgång hedonism. I nedanstående tabell ges genom historiska exempel en antydan om utvecklingens dialektiska karak- tär. Tabellen ska ses som en skiss som bygger på hypoteser som behöver konfirmeras av empirisk forskning. I beskrivningen av tidsperioder och decennier har dessa kategoriserats med ett nyckel- begrepp som knyter an till centrala mediabilder av respektive årtionde. SOU 2011:6 Narkotika i ett framtidsperspektiv Tidsandan under olika perioder Hög rusmedelskonsumtion, uppsving för nöjeslivet, bohemen framträder som en attraktiv gestalt, åtminstone i storstäderna Frisksportare, hälsokostare organiserar sig. sundhetsideal som når ut över hela landet Krigsåren med omfattande samhällskontroll och ransoneringar innebär en parantes, även om i länder som deltog i kriget på sina ställen präglades av en närmast Representerar normaltillståndet, ett årtionde som domineras av tillväxt och standardökning över hela västvärlden. alkoholkonsumtion när motboken avskaffas 1955, men fortfarande låga konsumtionsnivåer. Hedonismens återkomst med ungdomsrevolt, power- kultur och narkotikans intåg i stor skala. mitten av och sträckte sig in på 1970- Sundhetsidealen återvänder, experimenterandet med narkotika (åtminstone de sista fem minskar kraftigt, jogging och styrketräning vinner terräng Ett profillöst årtionde, ett mellanläge och normaltillstånd där materialism är viktigare än hedonism. Nya former av hedonism, designade droger, kroppsdyrkan där manipulation av kroppen accepteras, en pubkultur etableras i Rave importeras liksom nya syntetiska droger. Heroinet sprids i nya kommuner. alkoholimport, lägre priser på Systembolaget och ökad Experimenterandet med narkotika har åter minskat, men Normaltillstånd snarare än en tydlig svängning mot puritanism Naturligtvis finns ingen automatik som säger att tidsandan ska följa decennierna, men har indelningen ganska väl följt dessa. Som alltid när det gäller tidsanda och mode- strömningar av olika slag är det bara delar av befolkningen som följer förändringarna fullt ut, men de allra flesta påverkas ändå i viss mån, exempelvis genom att öka eller minska sin rusmedelsanvändning. Hur kan dessa svängningar förklaras? En enkel förklaring är att varje extremism skapar utrymme för en motrörelse (Lalander, 2004). Nya ungdomsgrupper vill profilera sig i förhållande till föregående generation. I verkligheten är förändringarna mellan Narkotika i ett framtidsperspektiv