sou · GYB3107 · 2011-01-01 00:00:00 — En rapport från Sociala rådet SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad ) – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Textbearbetning och layout har utförts av , FA/kommittéservice. I denna rapport, som är den sjunde från Sociala rådet, presenteras resultat från en systematisk litteraturöversikt om läkares arbete med sjukskrivningar. Sjukförsäkringen, dvs. möjligheten till ekonomisk ersättning när en person p.g.a. sjukdom eller skada inte kan få inkomst från arbete, är en central del i alla välfärdssamhällen. I har antalet personer med sådan ersättning varierat mycket över de senare decennierna; mer än i de flesta andra länder. Läkare har en central roll i sjukskrivningsprocessen och många interventioner har genom- förts med syfte att påverka just läkares arbete med sjukskrivning av patienter. publicerade Statens bered- ning för medicinsk utvärdering (SBU) en systematisk översikt av de studier som publicerats om läkares sjuk- skrivningspraxis (1). För att få ett bättre kunskapsunderlag kring dessa frågor har Sociala rådet initierat en uppdatering av SBU:s översikt med de studier som kommit därefter. Sociala rådet tackar , universitetslektor och hen- nes medförfattare för arbetet med denna översikt. Rapporten har granskats av , seniorforskare, allmänläkare, disputerad inom försäkringsmedicin samt verksam som överläkare vid ningssektionen, Arbeids- och Velferdsetaten (NAV) i , . Publikationer från Sociala rådet: 1Alkoholkonsumtion, alkoholproblem och sjukfrånvaro – vilka är sambanden? En systematisk litteraturöversikt (SOU 2010:47) 2Multipla hälsoproblem bland personer ; en systematisk litteraturöversikt om förekomst, konsekven- ser och vård (SOU 2010:48) 3Vem arbetar efter ? En statistisk analys (SOU 2010:85) 4Finns det samband mellan samsjuklighet och sjukfrån- varo? En systematisk litteraturöversikt (SOU 2010:89) 5Massuppsägningar, arbetslöshet och sjuklighet; en rapport om konsekvenser av 1990-talets friställningar för slutenvårdsutnyttjande och risk för förtida död (SOU 2010:102) 6Ålderspension för invandrare från länder utanför OECD- området (SOU 2010:105) 7Läkares sjukskrivningspraxis; en systematisk litteraturöversikt (SOU 2010:107) 8Informal care and voluntary assistance; a systematic review of quantitative and qualitative aspects of assistance to elderly persons in , , the and 9Valfrihet och kvalitet inom hälso- och sjukvården; en litteraturöversikt om faktorer som påverkar patienters val av vårdgivare Sociala rådet i korthet .......................................................... Förkortningar och begrepp .................................................. Läkarens uppgifter i samband med sjukskrivning.................. Läkares olika professionella roller........................................... Varför systematiska litteraturöversikter?............................... Relevansbedömning av identifierade studier.......................... Extraktion av data från relevanta studier................................ Kvalitetsbedömning av relevanta studier................................ Kategorisering av resultat från inkluderade studier............... Bedömning av vetenskaplig evidens........................................ 3.2.1 Vilka patientfaktorer har samband med läkares 3.2.2 Vilka läkarfaktorer har samband med läkares 3.2.3 Vilka problem rapporterar läkare i sitt arbete med patienters sjukskrivning?.............................................. 3.2.4 Har sjukintygen tillräcklig kvalitet för det de ska 3.2.5 Är patienter och läkare överens om behovet av sjukskrivning?........................................................... 3.2.6 Interventionsstudier; kan läkares sjukskrivningspraxis påverkas?..................................... Sammanfattning av vetenskaplig evidens................................ Andra systematiska litteraturöversikter ...................... 4.2.2 Finns det samband mellan patientfaktorer och läkares sjukskrivningspraxis? 4.2.3 Vilka läkarfaktorer har samband med läkares 4.2.4 Läkares problem i handläggning av 4.2.5 Har sjukintygen tillräcklig kvalitet för det de ska Interventionsstudier; kan läkares sjukskrivningspraxis påverkas?..................................... Vad har studerats?......................................................... 4.2.8 Läkares arbete med sjukskrivning i ................. för dataextraktion samt kriterier för Tabell 3–6........................................................................... Sociala rådet i korthet Sociala rådets uppdrag är, enligt kommittédirektivet (se bilaga 1), att agera som rådgivare till regeringen på hälso- och sjukvårds- området samt i sociala frågor. Sociala rådet ska även förse rege- ringen med kunskap baserad på svenska och internationella forsk- ningsrön, som är relevanta för utformningen av välfärdspolitiken inom områden. Dessutom ska Sociala rådet identifiera utvecklingstendenser och viktiga faktorer som har be- tydelse för välfärdssektorns funktion. Uppdraget omfattar de tre åren 2008–2010. I rådet ingår fors- kare från olika vetenskapsområden samt generaldirektörerna för och . Sociala rådets verksamhet utgörs av flera olika delar, t.ex. regelbundna möten med statsråd och politiskt sakkunniga och andra möten med tjänstemän. Sociala rådet ordnar även seminarier, samt en årlig konferens för en bredare publik. Sociala rådet har identifierat några om- råden där det saknas kunskap eller där befintlig kunskap behöver uppdateras eller sammanställas. Sociala rådet har därför initierat ett antal projekt som ska bidra till att fylla vissa kunskapsluckor med innehåll och/eller ge en uppdaterad och översiktlig bild av kun- skapsläget. Projekten redovisas i en serie rapporter, i vilken före- liggande rapport ingår. Rapporterna kan laddas ner från Sociala rådets hemsida: . Där finns även information om rådet och dess verksamhet. Sociala rådet i korthet I Sociala rådet ingår följande personer: (ordförande), professor i socialförsäkring, Sektionen för försäkringsmedicin, , (ledamot), professor i ekonometri vid Handels- högskolan, (ledamot), professor i geriatrisk epidemiologi vid , / (adjungerad ledamot), generaldirektör och chef för Per (ledamot), professor i ekonometri vid ; (adjungerad ledamot), generaldirektör och chef för (ledamot), professor i forskning om jämlikhet i hälsa vid (), / (ledamot), docent i hälsoekonomi vid , . Sjukfrånvaron har varierat mycket över de senare decennierna i . Läkare har en central roll i processen kring patienters sjukfrånvaro. För många läkare i är sjukskrivningar en vanlig arbetsuppgift. Ett flertal åtgärder har vidtagits för att höja kvaliteten i läkares arbete med sjukskrivning av patienter. Som bas för sådana åtgärder behövs ett vetenskapligt kunskapsunderlag. Syftet med detta projekt har varit att sammanställa den vetenskapliga kunskapen om läkares sjukskrivningspraxis genom att göra en systematisk litteraturöversikt av studier inom området. Översikten har gjorts i flera steg, enligt den modell som bl.a. () tillämpar. Studier om läkares sjukskrivningspraxis, som publicerats på engel- ska i vetenskapliga referentbedömda tidskrifter , har sökts i litteraturdatabaser och referenslistor. Vi identifierade 61 relevanta studier. Ingen studie bedömdes ha måttlig eller hög kvalitet utifrån syftet med denna översikt. Tjugoåtta studier bedömdes ha tillräcklig kvalitet för att inkluderas i översikten. Vid bedömning av vetenskaplig evidens för olika resultat inkluderades även resultaten från SBU:s motsvarande översikt av tidigare studier om läkares sjukskrivningspraxis. Antalet studier om läkares sjukskrivningspraxis har ökat något . Merparten, , av de inkluderade studierna var tvärsnittstudier och endast tre var interventionsstudier. Den absoluta majoriteten var gjorda i nordvästra och i . Flertalet studier hade relativt få deltagare. Med undantag från ett större svenskt projekt har läkares sjukskrivningspraxis endast stu- derats för några få specialiteter, framförallt allmänläkare. Det var även en mycket stor variation mellan studierna, när det gäller frågeställningar, studiedesign, data, analysmetoder och utfallsmått, vilket innebär att möjligheten att jämföra studiernas resultat är begränsad. Det finns begränsat vetenskapligt stöd (evidensstyrka 3) för att läkare upplever arbetet med sjukskrivning av patienter som proble- matiskt. På en mer detaljerad nivå finns det begränsat vetenskapligt stöd för att läkare upplever följande fem områden som problematiska: att i sjukskrivningsärenden hantera de två rollerna som patientens behandlande läkare och som medicinskt sakkunnig att hantera situationer när läkaren och patienten har olika syn på behovet av sjukskrivning att bedöma patienters funktionsförmåga, arbetsförmåga och behov av sjukfrånvaro att inte ha tillräcklig kunskap om t.ex. socialförsäkringssystemet, förhållanden på arbetsmarknaden eller patienters arbetsvillkor att samverka med andra i sjukskrivningsärenden, både inom och utanför hälso- och sjukvården. Även om flera studier behandlat andra faktorer, såsom patient- och läkarfaktorers betydelse för sjukskrivningspraxis, finns ingen evidens för betydelsen av dessa faktorer för sjukskrivningspraxis, p.g.a. att resultaten från studierna går i olika riktning, alternativt att det finns för få studier om varje sådan faktor. Den typ av problem som det finns evidens för att läkare har när det gäller sjukskrivning, understryker bland annat betydelsen av förutsättningar och stöd för läkare, även inom den egna organisationen, i att utveckla, vidmakthålla och använda försäkringsmedicinsk kompetens. Detta kan handla om utbildning, handledning, resurser, policy, riktlinjer och kvalitetssäkring. Resultaten understryker även behovet av tydliggörandet av de roller olika aktörer har i sjukskrivningsprocessen, såväl inom hälso- och sjukvården som utanför, t.ex. och arbetsgivare. Det låga antalet studier om läkares sjukskrivningspraxis är det mest slående resultatet i denna litteraturöversikt. Framtida forskning behöver beakta det sammanhang som läkare arbetar i, förutsättningar för optimal sjukskrivningspraxis, faktorer som är möjliga att åtgärda samt inkludera även andra läkare än de vid vårdcentraler. Det behövs även interventionsstudier och inter- nationella jämförelser, för att få evidensbaserad kunskap som underlag för åtgärder när det gäller läkares sjukskrivningspraxis. Förkortningar och begrepp som används i rapporten Lagen om Allmän Försäkring Konfidensintervall, vanligen 95-procentigt I svenskt språkbruk kallas ofta det medicinska underlag läkare har att skriva i sjukskrivningsärenden, där bland annat information om sjukdom respektive funktion och rekommenderad sjukskrivningstid skall ges, för läkarintyg För att förenkla texten använder vi i rapporten termen sjukintyg för detta. I denna rapport redovisas resultatet från en systematisk littera- turöversikt av studier om läkares sjukskrivningspraxis. I projektet har det ingått att söka, bedöma och sammanställa resultat från sådana studier som publicerats och sammanföra resultaten med dem från () översikt av läkares sjukskrivningspraxis (1) där sådana studier som publi- cerats inkluderades. När det gäller läkares arbete med patienters sjukskrivning utgår vi i denna rapport från situationen i . Den skiljer sig inte mycket från situationen i de flesta andra välfärdsstater, med några få undantag. Undantagen gäller framför allt behandlande läkares roll i samt försäkringsläkarens roll i olika försäkrings- system (1, 2). Sjukskrivning är ett komplext område med stora konsekvenser på såväl individnivå som samhällsnivå och ses ofta som ett folk- hälsoproblem (1, 3, 4). Ett flertal utredningar i har kon- staterat att vetenskapligt baserad kunskap om sjukfrånvaro i stor utsträckning saknas (1, 5–9). Forskning när det gäller sjukfrånvaro har i de flesta studier handlat om riskfaktorer för att bli sjuk- skriven, t.ex. faktorer i arbetslivet. Det finns även ett fåtal studier om vad som påverkar återgång i arbete när man är sjukskriven och om konsekvenser av att vara sjukskriven. Några studier har ett annat fokus, nämligen praxis1 hos dem som arbetar med sjuk- skrivningsärenden i sin praktiska verksamhet, t.ex. läkare och hand- läggare på (1). SBU publicerade en rapport om sjukskrivning, där sju systematiska litteraturöversikter ingick (1). En av dessa översikter 1 Begreppet praxis används här för att beskriva handlingsmönster i läkares arbete med sjukskrivningsärenden, dvs. i professionell praktik. I det ingår alla de bedömningar och beslut som läkaren gör även vid patientkontakter som inte leder till sjukskrivning eller där en annan läkare redan sjukskrivit patienten. behandlade studier om läkares sjukskrivningspraxis. Där kon- staterades att för flertalet frågeställningar kunde ingen eller endast någon eller några studier identifieras och ofta var resultaten från dessa inte jämförbara med varandra på grund av stora skillnader i studiernas upplägg, t.ex. vad gäller studiedesign, studiepopulation, data, analysmetod eller utfallsmått. Endast två frågor kunde be- svaras med någon grad av evidens, den lägsta av tre möjliga, dvs. begränsad evidens (evidensstyrka 3). För det första fanns det be- gränsat vetenskapligt stöd för att många läkare upplevde arbetet med sjukskrivningsärenden som problematiskt. För det andra fanns det stöd för att sjukintygen ofta hade otillräcklig kvalitet för det som de är avsedda för, dvs. att användas som underlag för beslut i andra organisationers bedömning om huruvida patienten har rätt till ersättning under sjukfrånvaron. Den vetenskapligt baserade kunskapen var således på en synnerligen generell nivå och kunde knappast användas som bas för interventioner. En person som drabbas av skada eller sjukdom kan ha rätt att vara sjukfrånvarande. För att då ha rätt till ersättning, så kallad sjuk- penning, ska, i de flesta sjukförsäkringar och i de flesta länder, två kriterier, så kallade rekvisit, vara uppfyllda (10). Dessa är att personen dels ska ha en sjukdom eller skada, dels att just denna sjukdom eller skada ska ha lett till att personens arbetsförmåga är nedsatt i förhållande till kraven i personens ordinarie arbete, annat arbete hos samma arbetsgivare alternativt till kraven generellt på arbetsmarknaden. I de flesta länder ska arbetsförmågan vara helt nedsatt för rätt till sjukpenning, men i och några andra länder finns möjlighet till deltidssjukskrivning respektive deltids sjuk- eller aktivitetsersättning (tidigare kallat förtidspension). I måste arbetsförmågan vara nedsatt med för att en person ska ha rätt till sjukpenning. I figur 1 illustreras samband mellan sjukdom, funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning och arbetsoförmåga, enligt den modell som beskrevs i den så kallade arbetsförmågeutredningen (9). I bilden framgår att endast en del sjukdomar eller symptom som sjukdomen eller dess behandling innebär, leder till en funktionsnedsättning och att ännu färre medför aktivitetsbegränsning respektive arbetsoförmåga. Figur 1 Samband mellan sjukdom, symptom, funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning och arbetsoförmåga, modifierad efter figur i SOU 2009:89 (9) I intygar personen vanligen själv att han eller hon är arbetsoförmögen på grund av sjukdom i ett sjukskrivningsfall. För alla sjukskrivningsfall som överstiger , i vissa fall redan tidigare, ska sjukdomen/skadan och den nedsatta arbetsförmågan även intygas av en läkare (i vissa fall tandläkare) via ett medicinskt underlag, ett så kallat sjukintyg, för att patienten ska ha rätt till sjuklön från arbetsgivaren och/eller sjukpenning från och eventuell ersättning från försäkringsbolag. Sjukfrånvaro är en vanlig ordination inom hälso- och sjukvården i (11–13). har konstaterat (14–18) att sjuk- skrivningar är en del av hälso- och sjukvårdens vård och behandling av en patient. Sjukskrivning ska därmed kvalitetssäkras och be- dömas utifrån samma kriterier som andra vård- och behandlings- åtgärder och ska bl.a. bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Aktuella aspekter av läkares arbete med sjukskrivningsprocessen blir då bl.a. hur detta arbete leds och styrs samt former för kom- petensutveckling och kunskapsgenerering (5, 14, 19). När en person behöver vara frånvarande p.g.a. sjukdom är olika aktörer inblandade. Förutom personen själv kan bland annat arbets- givaren, hälso- och sjukvården, , företagshälso- vården, Arbetsförmedlingen och vara involverade. Dessa aktörers verksamhet har delvis olika uppgifter och mål och styrs av bestämmelser i olika lagar och avtal (1, 5, 15, 19, 21). sjukvården ska tillhandahålla god vård på lika villkor. Tidigare studier och utredningar har visat att detta inte sker på ett tillfred- ställande sätt när det gäller sjukskrivning och det har varit stora variationer i när, hur länge och till vilken grad läkare har rekom- menderat patienter med liknande problemsituation att vara sjuk- frånvarande (1, 5). 1.2Läkarens uppgifter i samband med sjukskrivning Av ovanstående framgår att läkare har en central roll i processen kring patienters sjukfrånvaro. som läkares arbete med patientens sjukskrivning och rehabilitering styrs av flera olika lagar och förordningar (1, 5, 15, 19) ska detta arbete, som all annan vård och behandling, baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet (13, 15, 23). Läkarens arbetsuppgifter i samband med ställningstagande till sjukskrivning kan sammanfattas i följande sju punkter (12, 23): ta ställning till om sjukdom eller skada föreligger, enligt de kriterier som gäller för detta, inklusive med sjukdom jämställda tillstånd, bedöma om sjukdomen eller skadan innebär sådan nedsättning av patientens funktionsförmåga att även arbetsförmågan är nedsatt i relation till de krav som patientens arbete innebär, eller till på arbetsmarknaden i övrigt förekommande arbeten, samt särskilt ange vilka arbetsuppgifter som inte kan utföras, tillsammans med patienten överväga för- och nackdelar med en sjukskrivning, inklusive hur sjukdomen/skadan kan påverkas av en sjukfrånvaro, ta ställning till längd och grad av sjukskrivningen, liksom vad som ska ske under sjukskrivningen t.ex. utredning, behandling, kontakter med arbetsplatsen, livsstilsförändringar eller andra åt- gärder, dvs. tillsammans med patienten ta fram en handlings- plan, ta ställning till om det föreligger behov av kontakt med andra inom sjukvården (kurator, psykolog, sjukgymnast, arbetsterapeut, andra specialister) eller aktörer utifrån, såsom Försäkringskassa, företagshälsovård, arbetsgivare, och i så fall etablera kontakten med dem, samt att på ett adekvat sätt samverka med aktörer, inom och utanför hälso- och sjukvården, skriva ett intyg, enligt fastställt formulär (här kallat sjukintyg), så att det ger tillräckligt underlag för hand- läggare och andra att fatta beslut om ersättning och om det finns behov av eventuella ytterligare rehabiliteringsåtgärder samt att dokumentera ställningstaganden, åtgärder och planer enligt gängse regler för detta. Den första uppgiften, att utreda och ställa diagnos, är läkare väl förtrogna med. De vanligaste diagnoserna bakom sjukfrånvaro och sjuk- eller aktivitetsersättning är dock relaterade till besvär från rörelseorganen och/eller till psykiska besvär (1, 24–28). För flera av dessa besvär är den vetenskapliga kunskapsnivån mindre utvecklad, beträffande diagnos, behandling och rehabilitering liksom fastställande av besvärens allvarlighetsgrad, än för andra diagnoser såsom cancer eller hjärtsjukdom (27–32). Det innebär ofta att det är stora svårigheter även med denna första uppgift för de vanligaste sjuk- skrivningsdiagnoserna. När det gäller de övriga sex uppgifterna är det delvis andra typer av kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som är av vikt, såsom kommunikationsfärdigheter, förmåga att hantera konflikter, förmåga att samverka med andra aktörer, ha kunskap om möjlig- heter och skyldigheter som ligger inom ramen för läkarrollen respe- ktive för andra, t.ex. eller arbetsgivare. Detta är synnerligen komplexa arbetsuppgifter som, kräver en hög grad av försäkringsmedicinsk professionalitet (33–35). 1.3Läkares olika professionella roller En aspekt som förekommer i flera studier om läkares sjukskriv- ningspraxis är hur läkare hanterar sina två roller som behandlande läkare respektive som medicinskt sakkunnig. Därför vill vi redan här ge en bakgrund till denna aspekt. Läkare, liksom många andra professioner, har flera olika roller. I kontakten med patienten är, i detta sammanhang, följande fyra roller av intresse (5): rollen som patientens behandlade läkare med uppgift att utreda, diagnostisera, föreslå och genomföra behandling och/eller före- slå rehabilitering; bota, lindra eller trösta enligt , och främja hälsa (36–38). I litteraturen om sjukfrånvaro benämns denna roll ibland som att vara patientens advokat eller patien- tens företrädare och syftar då på att läkaren i denna roll ta olika typer av initiativ för att hjälpa sin patient eller att föra dennes talan i kontakten med andra aktörer, rollen som grindvakt (gatekeeper), dvs. att ansvara för att (begrän- sade) resurser, inom den organisation där man verkar, används rätt- vist och ändamålsenligt (39–41), medicinskt sakkunnig, t.ex. i samband med intygsskrivande eller att som medicinskt sakkunnig uttala sig om något i en domstol. Rollen som medicinskt sakkunnig skiljer sig på flera sätt från de andra rollerna, t.ex. den som behandlande läkare, och ett annat regelverk för handlande gäller då, samt myndighetsutövare, t.ex. i samband med frihetsberövande enligt specifika lagar, t.ex. i samband med psykiatrisk sjukdom eller missbruk. I samband med sjukskrivning är det framför allt den första och den tredje av dessa fyra roller som är aktuella, dvs. den som behandlare och den som medicinskt sakkunnig. Däremot har läkaren inte en egentlig grindvaktsroll här. Under den s.k. arbetsgivarperioden, dvs. i ett sjukskrivningsfall, har arbetsgivaren en grindvaktsroll, dvs. Därefter har hand- läggaren på denna roll, dvs. att bedöma om vill- koren för rätt till sjukpenning är uppfyllda. Dessa beslut grundas bland annat på information i sjukintyg och på ansökan från den försäkrade, enligt det regelverk som beslutats av och vars tillämpning fortlöpande prövas av domstolar (42–45). En av de arbetsuppgifter som läkare har är att skriva intyg, utlåtanden och remisser. Det rör sig om många olika typer av intyg, varav sjukintyg är en typ (46, 47). Vid intygsskrivande har läkaren alltså en något annan roll än den som ansvarig för patientens medi- cinska utredning och behandling. Här handlar det i stället om att, utifrån sin profession och sin medicinska sakkunskap, uttala sig om vissa sakförhållanden och göra en saklig bedömning till en annan myndighet eller aktör (46). Det finns ett utvecklat regelverk kring vad en läkare ska beakta när denne skriver olika typer av intyg och utlåtanden i sin roll som medicinskt sakkunnig (33, 46–48). Det kan ibland finnas en konflikt mellan rollen som patientens behandlande läkare och rollen som medicinskt sakkunnig. Dessa två roller är inte unika för läkaryrket, utan är något som personer i ett stort antal professioner, t.ex. socialarbetare, handläggare inom och poliser, har att hantera. Att integrera strate- gier för att hantera dessa roller är en del av den utveckling in i ett professionellt förhållningssätt som en person genomgår under sin utbildning och yrkesverksamhet (23, 49–51). En annan aspekt är att sjukskrivning är en vanlig arbetsuppgift bland majoriteten av de yrkesverksamma läkarna inom ett stort antal kliniska specialiteter (12). Det innebär att frågan även har betydelse ur arbetsmiljösynpunkt för många läkare. 1.4Varför systematiska litteraturöversikter?