sou · GZB365 · 2011-10-18 00:00:00 — I dessa fall leder processen fram till en styrning även av själva verksamhetsinriktningen. 48SOU 2008:18 Evidensbaserad praktik inom – till nytta för brukaren och S2011/986/FST. Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv Flera aktörer på den nationella nivån Flera aktörer är involverade på den nationella nivån.49 SKL ger olika typer av stöd, bland annat genom att hålla ihop arbetet med Öppna jämförelser tillsammans med . SBU tar fram kunskapsunderlag för vården där myndigheten redovisar fakta utan att ge egna rekommendationer och bidrar med underlag till arbetet med riktlinjer. Metodens huvuddrag är att samla in alla tillgängliga studier inom ett område (internationellt) för att sedan bedöma deras bevisvärde och väga samman deras resultat. FHI, LV, TLV och SMI50 producerar kunskapsunderlag och riktlinjer inom sina områden. SoS ger ut samlade nationella riktlinjer inom olika områden. Kunskapsstyrningen utifrån mottagarnas perspektiv Generellt sett är landstingens politiska ledningar och professionerna positiva till satsningarna på ökad kunskapsstyrning. De värdesätter nationellt enhetliga kunskapsunderlag och ser positivt på den ökade användningen av öppna jämförelser. Alla landsting deltar på olika sätt, både genom olika former av praktiskt arbete på hemmaplan, och genom att tillhandahålla experter som driver och medverkar i det nationella utvecklingsarbetet. När det gäller kunskapsstyrning ser personer verksamma i landstingen statens och myndigheternas arbete som viktiga stödresurser snarare än som övervakare med styrfunktioner. De anser att det finns ett huvudsakligen bra samspel mellan experterna på nationell, regional och lokal nivå, som många av de experter som deltar i arbetet med att ta fram kunskapsunderlag riskerar att bli en flaskhals, eftersom de efterfrågas av flera av de statliga myndigheterna parallellt. Den principiella invändning som framförs, bland annat från en del läkare, handlar om att det ibland dras alltför stora slutsatser av begränsade data. Verksamheterna är komplexa och de insamlade uppgifterna ger ingen balanserad helhetsbild. Verktyg som tagits fram för att få svar på specifika professionella frågor förvandlas till styrverktyg som kan leda fel. Riskerna uppfattas som särskilt stora 49Se också Kap.3. Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv när data från kvalitetsregister läggs till grund för ekonomisk ersättning eller generella slutsatser. Många yrkesverksamma, både inom vården och omsorgen, pekar också på problem med att en allt större del av arbetstiden åtgår till olika typer av registrering och annat administrativt arbete.51 Det finns också de som pekar på att den här sortens styrning kan leda till missivisande rapportering. Det finns flera olika önskemål om vidareutveckling av kunskapsstyrningen. Många inom landsting och kommuner anser att de olika kunskapsunderlag som tas fram bör ha en gemensam avsändare. De yrkesverksamma och förtroendevalda som ska använda kunskaperna bör kunna få koncis, lättillgänglig och avstämd information om hur kunskapsläget ser ut och vad det innebär för det praktiska arbetet. Eventuella motsägelser och tolkningsskillnader bör vara utredda innan informationen sprids. har staten, genom sina myndigheter, flera och i sämsta fall motsägelsefulla avsändare. Informationen bör på ett enhetligt sätt göras tillgänglig så nära verksamheterna och användarna som möjligt, helst i deras egna successivt alltmer IT-baserade beslutsstöd.52 Fortlöpande uppdatering bör vara en löpande rutin. Antalet tryckta rapporter bör kunna minska påtagligt. Inte minst när kunskapsläget är osäkert är det viktigt med lättillgänglig information: Finns det beprövad erfarenhet som ska följas tills vidare? Finns det metoder som man vet ska undvikas? Finns det kompetenscentra dit det går att vända sig med frågor? Finns det studier på gång som kommer att ge bättre kunskapsstöd ? Mottagarna anser också att processerna för att ta fram kunskapsunderlag behöver bli snabbare och effektivare. Uppdelningen mellan SBU:s kunskapsunderlag och de riktlinjer som övriga myndigheter sedan tar fram är kanske inte längre nödvändig. När kunskapsunderlagen redan i sig är lättillgängliga bör de kunna användas direkt, utan ytterligare bearbetning. Såväl myndighetsföreträdare som personer i kommuner och landsting pekar på att verksamhe- 51Se också t. ex. Strävan efter transparens, Levay och Waks, SNS 2006 52Ett exempel är viss.nu, där samlar beslutsstöd för primärvården. Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv terna behöver utveckla sitt arbete för att säkerställa att kunskapsstyrningen blir en mer naturlig del av huvudmännens ordinarie ledningsstöd och ledningssystem. Kommunernas och omsorgens kunskapsstyrning behöver utvecklas med utgångspunkt från egna förutsättningar Inom kommunerna och omsorgsområdet är arbetet med riktlinjer och kunskapsstyrning ännu inte lika etablerat som inom sjukvården. Regeringen, SoS och SKL har tagit flera initiativ, men det finns ännu inte lika etablerade arbetsformer. 53 Det grundläggande synsättet är detsamma som inom sjukvården, och de flesta företrädare för omsorgen är också överens om att det finns mycket att lära av erfarenheterna därifrån. framhåller många att det är viktigt att ha respekt för att förutsättningarna är annorlunda. T.ex. betonas att kunskapsutvecklingen har andra förutsättningar när det mesta som görs handlar om mänskligt samspel snarare än tekniska åtgärder som användning av läkemedel eller kirurgiska ingrepp. Dubbelblindtester54 som ger hög säkerhet kan inte tillämpas på samma sätt inom omsorgen inom som vården. Beprövad erfarenhet måste fortsatta att användas så länge inget bättre underlag finns. Verksamhetens behov måste formulera frågorna, även när det saknas metoder för att finna säkra svar. En del av dem vi talat med, även från fackligt håll, säger att forskning och vetenskaplig metodik skulle kunna användas i mycket högre utsträckning än den gör . problem med kostnadsdrivande riktlinjer En kritik som framförts från huvudmännens sida är att riktlinjer, och ibland även resultat av tillsyn, är kostnadsdrivande. Kraven på huvudmännen höjs, utan att resurser tillförs eller att resursfrågan ens diskuteras. En del företrädare för kommuner pekar också att på att lagstiftningens krav på likabehandling, exempelvis genom FK och AF55, 53Rapport och SoS (2011) På väg mot en evidensbaserad praktik inom – Kartläggning, analys och förslag för att förbättra kunskapsstyrningen. 54I en dubbelblindstudie är såväl försöksperson/patient som forskare/försöksledare ovetande om vilka försökspersoner som får den ena eller andra behandlingen. Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv medför att myndigheter i sitt samarbete med kommunerna är hårt styrda av regelverken och att de ibland kan dra sig ur ett samarbete med hänvisning till att de inte har mandat, eller att deras resurser inte längre räcker. hälsofrämjande och förebyggande arbetet Kunskapsstyrningen inom det förebyggande arbetet står inför samma problematik och utmaningar som inom omsorgen. Flera anser att alltför få insatser baseras på vetenskaplig evidens och att arbetet med riktlinjer inom det förebyggande området är ganska outvecklat. På många sätt är det svårare att få fram evidens inom området, inte minst därför att många av insatserna för att främja hälsa och förebygga ohälsa inte ger resultat förrän . FHI och SBU har intensifierat sitt samarbete för att finna vägar framåt. Regeringen har också givit dessa myndigheter i uppdrag att utreda vilket evidensgraderingssystem som bör gälla för bedömning av insatser inom folkhälsoområdet.56 Särlagstiftningen om kunskapsstyrning inom läkemedelsområdet ifrågasätts Flera landstingsföreträdare ifrågasätter den specifika lagreglering som finns om kunskapsstyrning inom läkemedelsområdet.57 Läkemedelskommittéerna har haft mycket stor betydelse för att få till stånd en mer rationell läkemedelsanvändning. I många avseenden har de varit föregångare till den nu breddade synen på kunskapsstyrning, och deras erfarenheter är därmed en bra grund för ett fortsatt och breddat arbete med lokal och regional utveckling och spridning av kunskap. En bedömning är att det nu är läge att öppna för breddade angreppssätt som integrerar olika behandlingsformer och som underlättar framväxt av samordnade riktlinjer för hela landet. 56Regeringsbeslut , S2011/5141/FS (delvis). 57Lag (1996:157) om läkemedelskommittéer. Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv Mottagarkapacitet är en nyckelfråga Både när det gäller vård och omsorg finns det en bred medvetenhet från nästan alla aktörer om att utvecklingsbehoven inte bara finns på den nationella nivån. Kapaciteten att ta emot och hantera nya kunskaper måste också byggas upp och förbättras lokalt och regionalt. Trots att det begrepp som många använder är mottagarkapacitet lyfter flera fram att uppgiften handlar om mer än passivt mottagande av kunskap som andra producerat. Det handlar om att skapa ett brett och dubbelriktat lärande. Arbetet med att utveckla mottagarkapacitet pågår och flera pekar på vikten av att kunskapsmottagandet blir en integrerad del i verksamhetsstödet, både regionalt och lokalt. 2.9Internationaliseringen får allt större betydelse Kunskapsutbytet blir allt mer internationellt Vissa delar av omsorgsverksamheten, t.ex. missbrukarvården och stödet till personer med psykiska funktionshinder är påverkade av internationella förebilder och kontakter. Den medicinska vetenskapen är nästan helt globaliserad. Många av hälso- och sjukvårdens experter har egna internationella kontakter och nätverk. SBU är en stark internationell aktör i att hämta hem, värdera och sprida kunskaper för hälso- och sjukvården. Även myndigheter som SoS, SMI, LV och FHI arbetar aktivt med internationellt kunskapsutbyte. Ökat beroende av internationella regelverk Även lagregleringen blir alltmer internationell. T.ex. är godkännandeprocessen för läkemedel och medicinska produkter integrerad i EU-samarbetet. LV är en stark aktör på den öppna europeiska marknaden och TLV har kontakter med andra länders organ för prissättning och liknande reglering. Även på smittskyddsområdet finns många internationella kopplingar. Dessutom får EU:s konkurrenslagstiftning ökad betydelse när verksamheter inom vård och omsorg läggs ut på entreprenad. Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv Vidare antog och Europeiska unionens råd direktivet 2011/24/EU om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård.58 Det finns växande möjligheter till gränsöverskridande vård och omsorg t.ex. i form av att omsorg erbjuds i andra länder, att svensk sjukvård tar emot utländska patienter för att bredda sitt patientunderlag, att svenskt kunnande inom vård och omsorg exporteras och att utländska företag vill etablera sig i . På alla dessa områden är principerna och regelverken än så länge outvecklade. Rörliga patienter och rörlig personal Allt fler människor kommer antagligen att under sitt liv bo och arbeta i flera länder framöver. Bara det faktum att det går att söka vård i andra länder kommer att öka kraven på tydligare regler. Här finns ett regelverk där staten genom FK – inte landstingen eller kommunerna – har en roll i sjukvårdsfinansieringen så snart det handlar om svenska patienter som får vård utomlands eller andra EU-medborgare som får sjukvård i Sverige.59 För högspecialiserad sjukvårdpersonal finns det en betydande internationell rörlighet som kräver vidareutvecklade former för synkronisering av utbildningar, validering av yrkeskompetenser etc. Olika uppfattningar om hur fort utvecklingen går En del av dem vi talat med beskriver internationaliseringen som en snabb process som kommer att ge både vård och omsorg nya förutsättningar. Andra bedömer att utvecklingen kommer att vara långsammare. 58Direktivet ska vara infört i lagstiftningen . 59Se t.ex. SKL:s hemsida. , Vård av pesoner från andra länder och /regelverk/eg-direktiv Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv 2.10Behov av vidareutveckling när det gäller ledarskap och professionell utveckling Ledarskapsfrågorna har en nyckelroll Vård och omsorg är komplexa verksamheter där det är helt avgörande att ledarskapet fungerar och att professionerna känner engagemang, inte bara för det egna dagliga arbetet, utan också för den övergripande utvecklingen. Formella regler och politiska beslut och riktlinjer är betydelsefulla, men de kan inte ersätta det personliga engagemanget och omdömet. Flera påtalar att den formella styrningen bara är en begränsad del av det som påverkar vad som sker i praktiken. Utbildningarna behöver anpassas bättre till behov och efterfrågan Flera personer från den kommunala sektorn lyfter fram behovet av ökade satsningar på ledarskapsutbildning inom omsorgssektorn.60 Utöver detta efterfrågas också ett större utbud av särskilda vidareutbildningar för chefer och blivande chefer inom omsorgen och inom vården. Vad gäller vårdutbildningarna och kompetensförsörjningen framför både fackliga företrädare och myndighetsföreträdare att staten har ett ansvar. Många av dem vi talat med anser att verksamheternas efterfrågan och behov måste uppmärksammas bättre från universitet och högskolor. Förtroende, tillit och samarbete behöver stärkas Många talar också om att vård- och omsorgssystemet skulle behöva präglas av mer förtroende, tillit och samarbete mellan de olika aktörerna. I både kommuner och landsting finns en påtaglig projekttrötthet, där huvudmännen upplever att i sig goda initiativ från både myndigheter och andra nationella aktörer sker med för korta tidsperspektiv och för små möjligheter att kopplas till det löpande arbetet. 60 SOS (2011) Nationell ledarskapsutbildning för chefer inom äldreomsorg. Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv Flera professionella grupper står också lite vid sidan av det övergripande utvecklingsarbetet. Flera talar om att det är särskilt viktigt att fler av läkarna får möjlighet och är beredda att ta ansvar för verksamhetsutvecklingen som helhet. betonas vikten av tvärprofessionellt arbete, där alla yrkesgrupper bidrar efter förmåga. av vården och omsorgen I detta kapitel beskriver vi hur regeringen styr vård- och omsorgssystemet, direkt och genom sina myndigheter. Perspektivet i detta kapitel är regeringens och myndigheternas, och därmed snävare än den bild av statens roll i vård- och omsorgssystemet som redovisas i kapitel 2. 3.1En beskrivning av styrkedjan Statens styrning av vård- och omsorgssystemet kan beskrivas ur många olika perspektiv. Det formella perspektivet beskriver systemet som en kedja, där lagstiftning är grunden. Via lagstiftningen formulerar gränserna och åtagandet för det kommunala självstyret, genom att ange de gemensamma målsättningar som ska gälla all vård och omsorg i . Lagstiftningen är det grundläggande styrmedlet med bindande konsekvenser både för kommuner, landsting och myndigheter. Med EU-medlemskapet gör sig också den europeiska dimensionen påmind i lagstiftningssammanhang. Mycket av den nya lagstiftning som införs är direkta anpassningar till bindande direktiv på EU-nivå. Regeringen kan själv precisera styrningen genom att besluta om föreskrifter, under beteckningen förordningar. I förordningarna reglerar regeringen bland annat beslut om ansvar och uppgifter för de statliga myndigheterna (förordningar med instruktion). Förordningar kan också användas för att styra huvudmännens ansvar på olika områden, under förutsättning att det finns ett bemyndigande för regeringen från . Av Regeringsformen följer annars att åligganden för kommuner och landsting ska ske genom Regeringens styrning av vården och omsorgen En föreskrift är bindande, kan utgöra grund för tillsyn, och kan också meddelas genom en lag eller förordning. De statliga myndigheterna ansvarar inom sina verksamhetsområden för att gällande lagstiftning följs.1 Regeringens ambition med styrningen av statsförvaltningen är att den ska vara tydlig, inriktad mot verksamheten, verksamhetsanpassad och medborgarorienterad. Tydlig innebär bl.a. att myndighetens uppdrag preciseras genom att uppgifter, regler och i förekommande fall mål och prioriteringar anges. Mål och uppgifter till myndigheterna formuleras så att respektive myndighet själv råder över eller har rimliga möjligheter att genom olika åtgärder kunna utföra uppdraget på ett tillfredsställande sätt.2 Regeringens mer direkta styrning av myndigheterna sker via deras instruktioner, och kompletteras med årliga regleringsbrev, där medelsfördelningen till respektive myndighet sker. Till detta kan regeringen när som helst besluta om särskilda uppdrag till myndigheterna. Till regeringens styrverktyg kan vidare nämnas utnämningsmakten samt möjligheten att styra genom kontakter och dialog med myndigheterna, genom uttalanden och genom särskilda överenskommelser. har tagit fram i genomsnitt ett 20-tal propositioner . Antalet propositioner är något större inför riksdagsvalen men variationerna mellan åren är ändå relativt små. Flertalet propositioner har resulterat i att har beslutat om nya eller förändrade lagar. Den nya lagstiftningen har i många fall syftat till att precisera och förtydliga den övergripande ramlagstiftningen i Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen. I båda ramlagarna har detaljeringsnivån och mängden paragrafer ökat successivt. 1Myndighetsförordning (2007:515). 2009/10:175, Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt. Regeringens styrning av vården och omsorgen Även myndigheterna har olika styrmedel till sitt förfogande, för att åstadkomma utveckling inom de områden där de är verksamma. Regeringen kan bemyndiga en myndighet rätten att meddela bindande föreskrifter och utöva tillsyn. Allmänna råd, där även nationella riktlinjer ingår, kan myndigheterna däremot utfärda utan stöd av något bemyndigande från regeringen, men det sker ofta genom uppdrag i instruktionen. Allmänna råd kan rikta sig både till enskilda och till t.ex. kommuner och landsting. Myndigheternas styrning sker genom delegation från och i en lydnadsrelation till regeringen, förutom i de fall som avser tillämpning av lag och myndighetsutövning mot enskild.3 Myndigheterna kan också påverka verksamheterna genom t.ex.. uppföljning, samordning, kunskapsutveckling och -spridning, information, egna förslag till regeringen, uppföljning, utvärdering, dialog och samspel med huvudmännen och regeringen. Också kommunerna har föreskriftsrätt och utövar tillsyn på olika områden, till exempel om lokalt miljö- och hälsoskyddsarbete. Som vi beskrivit i kapitel 1 har vi valt att låta följande 16 myndigheter och organisationer ingå i vår kartläggning av det statliga vård- och omsorgssystemet. Denna grupp har även bistått oss i vårt utredningsarbete genom att myndighetscheferna (eller motsvarande) ingår i en referensgrupp. 2.Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) 3.Försäkringskassan (tandvårdsdelen) 5.Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd ( 7.Myndigheten för handikappolitisk samordning (Handisam) 3 RF 11 kap 7 §. Regeringens styrning av vården och omsorgen 8.Myndigheten för internationella adoptionsfrågor () 9.Myndigheten för vårdanalys (Vårdanalys) 11.Socialstyrelsen (SoS) 12.Statens beredning för medicinsk utvärdering () 13.Statens folkhälsoinstitut () 14.Statens institutionsstyrelse () 15.Statens medicinsketiska råd () 16.Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket () Sammanfattningsvis har myndigheterna/organisationerna följande uppgifter i sina instruktioner.4 De flesta myndigheterna har till uppgift att ta fram och sprida kunskap. Sju myndigheter verkar inom närliggande och ibland samma områden: FHI, LV, Vårdanalys, SMI, SoS, SBU och TLV. Fem myndigheter har tillsynsuppgifter inom olika områden. FHI (alkohol-, narkotika-, tobak, hälsofarliga varor), LV (läkemedel och andra produkter som står läkemedel nära), (internationella adoptioner), SoS (hälso- och sjukvård, tandvård, hälsoskydd, smittskydd, socialtjänst, stöd och service till vissa funktionshindrade samt frågor om alkohol och missbruksmedel), TLV (apoteksmarknadens aktörer bland annat avseende reglerna för utbyte av läkemedel på apotek). Fyra myndigheter arbetar med regelgivning: FHI (föreskriftsrätt avseende sina tillsynsområden), LV (svara för föreskrifter och allmänna råd), SoS (ansvara för föreskrifter och allmänna råd), TLV (svara för föreskrifter och allmänna råd). Två myndigheter, LV och SMI, ska bedriva egen forskning. Sju myndigheter har forskningsanknutna uppgifter, FAS (främja och stödja), Handisam (initiera), FK (stödja), SMI (stödja), 4 Alla har inte instruktioner: uppgifter regleras i lag. är ingen myndighet utan en ideell förening med staten och SKL som huvudmän. Institutets uppgifter regleras i lag om överlämnande av vissa förvaltningsuppgifter. SMER är formellt en kommitté under , inrättandet av rådet beskrivs i ett regeringsbeslut. Regeringens styrning av vården och omsorgen SBU (vetenskapligt utvärdera), SoS (följa, verka för), SMER (informations- och åsiktsutbyte om medicinsk-etiska frågor). Några myndigheter har så kallade främjandeuppgifter, främst Handisam (genomförande av handikappolitiken), (företräda barn och ungdomars intressen i enlighet med ), FHI (främja hälsa och förebygga sjukdomar och skador) och SMI avseende HIV-prevention (främja ideella organisationers verksamhet) och antibiotikaresistens (främja tvärsektoriellt arbete, samt främja insatser på lokal och regional nivå). SIS ansvarar för behandlingshem och är den enda myndigheten som bedriver vård- och omsorgsverksamhet i egen regi. Bland förändringar i myndighetsstruktur och uppgifter kan särskilt nämnas: SoS fick ansvar för hanteringen av patientklagomål från . prövar nu endast behörighetsfrågor avseende legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Från är en nämndmyndighet5. Kammarkollegiet sköter handläggning och administration åt . Vårdanalys bildades med övergripande uppgift att ur ett patient-, brukar och medborgarperspektiv följa upp och analysera hälso- och sjukvård, tandvård samt gränssnittet mellan vård och omsorg. Ansvaret för tillsyn över och tillsyn enligt LSS fördes från länsstyrelserna till SoS . Omkring hälften av de anställda i SoS, omkring 500 personer, arbetar med tillsyn. Ombildning av SMI 2010: Bredare och mer folkhälsoinriktat uppdrag med tonvikt på kunskapsuppbyggnad och kunskapsstyrning, stora delar av forskningen överfördes till , uppgifter som rör hiv/aids-prevention m.m. överfördes från SoS till SMI. 5 är en av de tre ledningsformer för myndigheter som regleras i myndighetsförordningen (2007:515, 2 §). Nämndens ledamöter som kollektiv är chef för myndigheten. De flesta nämndmyndigheter är mycket små. Många av dem saknar egen personal. Källa: SOU 2008:118, Slutbetänkande års förvaltningskommitté. Regeringens styrning av vården och omsorgen Bredare uppdrag för TLV (tidigare ) i och med det reformerade statliga tandvårdsstödet och i och med omregleringen av apoteksmarknaden. Omlokalisering av FHI till . I stort sett alla medarbetare nyrekryterades. Myndigheternas och organisationernas uppgifter och ansvarsområden beskrivs närmare i bilaga 3. Antal anställda och resurser I tabell 3.1 nedan redovisas medelantalet anställda och förbrukade medel i dessa myndigheter/organisationer . Tandvårdsdelen utgör bara utgör () av totala anslagsfinansierade förvaltningskostnader. Vi har därför valt att inte ta med i tabellen. SiS, som är den enda myndighet som bedriver egen vård- och omsorgsverksamhet, har av antalet anställda och använder av de totala intäkterna (en tredjedel av anslagen) för dessa myndigheter. SiS tillhör vårdens och omsorgens utförare och skiljer sig därmed från de övriga myndigheterna. Om SiS inte räknas med är SoS i särklass störst med nästan hälften av de anställda och av de totala intäkterna (av anslagen). SOU 2011:65 Regeringens styrning av vården och omsorgen Källa: Resultaträkningar i årsredovisningar, avser förbrukade medel.