sou · GYB3107 · 2011-01-01 00:00:00 — Som framgår, var det en mycket stor spridning i studiedesign liksom i antalet deltagande läkare. Det senare varierade från två läkare i en studie (114) till 5 455 i den som hade flest deltagare (113). 3.2.2.1Finns det samband mellan subkategorier av läkarfaktorer och läkares sjukskrivningspraxis? Här följer en sammanställning av studierna utifrån de fyra subkate- gorier av läkarfaktorer som det fanns resultat om i flera studier; läkarens ålder, kön, attityder och specialitet (tabell 2). Evidensnivån bedömdes för var och en av dessa subkategorier där även resultaten från studierna från SBU-översikten (1) beaktades. Resultaten finns även sammanställda i tabell 5, bilaga 3. Läkarens ålder och erfarenhet I studie från (128) visades att ju fler år som allmänläkare arbetat, desto fler sjukintyg skrev de för patienter med icke-specifika ländryggsbesvär. Enligt en svensk studie av (117) utfärdade äldre allmänläkare och läkare med lång vårdcentrals- erfarenhet oftare sjukintyg för sina patienter än vad allmänläkare med kortare erfarenhet gjorde. Reiso (121) fann inget samband mellan grad av korrekthet i läkares bedömning om fortsatt sjuk- frånvaro eller återgång i arbete och läkarens ålder. Swartling (125) fann att andelen som upplevde problem med sjukskrivningar sjönk med antal år i yrket. Studiernas resultat går i olika riktning avseende betydelse av läka- rens ålder respektive erfarenhet i yrket. När de fyra studierna (117, 121, 125, 128) av begränsad kvalitet fogas till de två studierna om detta (62, 63) från SBU:s översikt (1), också de av begränsad kva- litet, finns det inte vetenskapligt stöd för att läkarens ålder eller år i yrket påverkar dennes sjukskrivningspraxis, p.g.a. att resultaten från studierna går i olika riktning. Två svenska enkätstudier fann inget samband mellan läkares kön och sjukskrivningspraxis (114, 117). I en av dessa (114) deltog bara en kvinna och en man. Två norska studier (108, 121) fann inte heller någon könsskillnad i läkarnas attityd till handläggning av sjuk- skrivningsärenden respektive i korrekt prognos om framtida sjuk- skrivning. Tre studier, en från och två från , (112, 122, 125) visade könsskillnader för vissa aspekter men inte för andra. Resultaten av de sju studierna (108, 112, 114, 117, 121, 122, 125) går i olika riktning vad avser samband mellan läkarens kön och sjukskrivningspraxis. Tre av dem (108, 117, 121) fann inte några könsskillnader i sjukskrivningspraxis vilket även stämmer med resultaten med en av studierna (63) från SBU-översikten. Tre studier fann vissa könsskillnader (112, 122, 125). Tillsammans med en studie (62) från SBU-översikten visar alltså sammanlagt fyra studier (62, 112, 122, 125) vissa könsskillnader (tabell 5). Samtliga studier är av begränsad kvalitet, och ger inte vetenskapligt stöd för samband mellan läkarens kön och deras sjukskrivningspraxis, p.g.a. att studierna är alltför få och att resultaten från dem som finns går i olika riktning. Läkarnas uppfattningar och känslor Det framkom i en fransk studie av Coudeyre (104) om läkares rörelserädsla (fear-avoidance beliefs) att allmänläkare med hög skattning på denna skala (stark rörelserädsla) var mer benägna att ordinera längre sjukskrivningar och vila vid akuta ländryggsbesvär än övriga läkare. En studie från av (128) visade motsatsen, dvs. att allmänläkares attityder till smärta inte påverkade antalet sjukintyg för icke-specifika ländryggsbesvär, men däremot redovisades ett positivt samband mellan antal sjukintyg och patienter med psykiska besvär och besvär från luftvägarna. De två allmänläkarna i Löfvanders svenska studie (114) sa att de påverkats emotionellt av patienternas beskrivningar av sin livssituation. (108) visade i en norsk studie att läkares upp- fattningar och erfarenheter inte påverkade deras sjukskrivnings- praxis. Swartling visade i en studie av ortopeder i (126) att deras syn på handläggning av sjukskrivningsärenden hörde ihop med deras syn på sjukskrivningsuppdraget och sin roll i sjukvårds- systemet. Två studier fann att läkares sjukskrivningspraxis påverkades av läkarnas uppfattningar och/eller känslor (104, 114), en studie fann inget sådant samband (108) och två studier (126, 128) redovisade resultat om detta i olika riktning. Även när resultaten läggs sam- man med de två studierna om detta (58, 64) från SBU-översikten finns det inte tillräcklig vetenskapligt stöd för att läkarnas upp- fattningar eller känslor påverkar deras sjukskrivningspraxis, p.g.a. alltför få studier och att resultaten i dem som finns går i olika riktning. Samband med läkarens specialitet eller utbildningsnivå Beträffande samband mellan läkares specialitet och dennes sjuk- skrivningspraxis visade en svensk studie av (127) skill- nader mellan läkare inom olika kliniska verksamheter liksom mellan specialister och de som ännu inte var specialister, när det gäller kvalitet i de sjukintyg de skrev. I en annan svensk studie visade (113) skillnader mellan läkare från olika typer av kliniska verksamheter i såväl frekvens som typ av upplevda problem i samband med sjukskrivningsärenden. Båda dessa studier omfattade stora material. Vi fann endast två studier (113, 127) som inkluderat läkare från olika kliniska verksamheter alternativt med olika utbildningsnivå. Båda studierna visade stora skillnader i upplevda problem respek- tive i kvalitet på sjukintyg mellan olika kategorier av läkare. I två svenska studier från SBU:s översikt (1) fann och (56, 62) också skillnader. Dessa fyra studier (56, 62, 113, 127) går i samma riktning men är av begränsad kvalitet vilket innebär att det inte finns vetenskapligt stöd för ett samband mellan läkares specia- litet och deras sjukskrivningspraxis, på grund av alltför få studier. Samlad evidensbedömning av läkarfaktorer I studierna om samband mellan läkarfaktorer och sjukskrivnings- praxis är det en stor variation i vilka faktorer som studerats, och de flesta faktorer finns bara med i någon eller några av studierna. I en av studierna (120) konstateras bara att det finns skillnader men de ställs inte i relation till några faktorer. Samtliga inkluderade studier är av begränsad kvalitet. De läkarfaktorer som har studerats har evidensbedömts var för sig. För några av dessa faktorer finns mot- stridiga resultat och variationen i såväl urval som utfallsmått är betydande. Det finns därför inte vetenskapligt stöd för ett samband med någon av de studerade läkarfaktorerna och läkares sjukskrivnings- Även när studierna (56, 58, 62–64) från SBU:s littera- turöversikt (1) tas med, saknas evidens för samtliga typer av läkar- relaterade faktorer. 3.2.3Vilka problem rapporterar läkare i sitt arbete med patienters sjukskrivning? I 13 studier (102, 105, 108, 109, 111–113, 116, 119, 124–126, 129) belyses olika typer av problem som läkare har i sitt arbete med sjukskrivning av patienter. Det fanns flera studier om några av dessa problem och vi kunde därför dela upp frågeställningen i subkategorier med evidensbedömning för var och en av dessa. De specifika problemområden som det fanns resultat om är; problem att hantera de två rollerna som behandlande läkare respektive medicinskt sakkunnig, svårigheter att förlänga sjukintyg som ut- färdats av en annan läkare, problem med att bedöma patienters funktion, arbetsförmåga respektive behov av sjukskrivning, att han- tera situationer när läkaren och patienten har olika åsikter om behovet av sjukskrivning, problem i samverkan med andra yrkes- grupper eller andra aktörer, läkarens bristande kunskaper samt Resultaten är även sammanställda i tabell 6, bilaga 3. Andelen läkare som rapporterade problem i sitt arbete med sjukskrivning varierade mellan studierna. I några studier ställdes mera detaljerade frågor om detta till ett stort antal läkare (102, 113, 125) medan andra studier undersökt denna fråga inom en specia- litet, oftast bland allmänläkare. I studierna som ställt mer detalje- rade frågor om problem, som i (113), framkom stor varia- tion i vad läkare upplever som problematiskt. Studierna redovisas här nedan var för sig, för att sedan endast kort- fattat beskrivas i samband med att respektive subkategori behandlas. En sammanfattande bedömning görs därefter för området i sin helhet. I en studie av 822 specialister i allmänmedicin respektive orto- pedi i två svenska län (102) redovisade att en majoritet minst en gång upplevde arbetet med sjukskrivning av patienter som problematiskt. Resultat redovisas för flera olika typer av problem. Båda grupperna fann det mest problematiskt att bedöma arbetsförmåga och optimal sjukskrivningstid, hantera situa- tioner när man inte var överens med patienten, eller hantera eventuell förlängning av en sjukskrivning där annan läkare skrivit tidigare intyg. Andelen med problem var högre bland allmänläkarna. OR för att uppleva problem med att hantera de två rollerna som behandlande läkare respektive medicinsk sakkunnig var t.ex. 2,9 och för att hantera situationer där man hade andra åsikter än patienten om sjukskrivningsbehovet var OR 3,5, jämfört med orto- peder. I en svensk intervjustudie av 14 läkare vid olika typer av klinisk verksamhet (105) om deras erfarenheter i sjukskrivningsarbetet, visade att flera hade olika typer av problem med detta. Många kände sig isolerade, upplevde krav från samhället att inte utfärda sjukintyg samt att man hade mindre tid till konsultationer som patienterna var fler och sjukare. Andra problem var, att man hade otillräckliga kunskaper om socialförsäkringssystemet, om arbetsmarknaden och krav i olika yrken samt bristande sam- verkan mellan sluten- och öppenvård i sjukskrivningsärenden. (108) studerade samband mellan norska allmän- läkares attityder till sjukskrivning, och deras faktiska sjukskrivnings- praxis. Det framkom att många upplevde ett flertal olika typer av problem i arbetet med sjukskrivningar och att detta även upplevdes som en börda. I Husseys intervjustudie (109) av 67 allmänläkare i framkom att en majoritet upplevde en stark intressekonflikt mellan sin roll som behandlande läkare och sitt ansvar gentemot samhället respektive berörda myndigheter. Många valde då rollen som patient- företrädare och skrev intyg enligt patientens önskemål. Man fann även flera andra typer av problem och hur dessa hanterades. För några av läkarna var en upplevd obalans mellan lagstiftningens krav och den inneboende komplexiteten i handläggningen av sjuk- skrivningsärenden central. Ett annat problem som läkarna upplevde var att deras kunskap om sjukskrivningssystemet var begränsad. I en svensk studie (112) med enkäter till 39 obstetriker visade att en majoritet av obstetrikerna fann handläggning av sjukskrivning av gravida kvinnor som problematiskt och upplevde en konflikt mellan de två olika rollerna som medicinskt sakkunnig och som gravida kvinnors behandlande läkare. I en enkätstudie (113) med 5 455 läkare från olika typer av kliniska verksamheter, fann att en tredjedel av läkarna minst en gång ansåg att arbetet med sjukskrivning var problematiskt. Flera detaljerade frågor om olika typer av problem ingick i studien, både vad gäller frekvens av dem och hur allvarliga man upplevde att de var. Avseende allvarlighetsgrad, ansåg man att följande var mycket eller ganska problematiskt att hantera: menings- skiljaktigheter med patienten angående sjukskrivning (), hand- lägga eventuell förlängning av sjukskrivning som initierats av en annan läkare (), bedöma arbetsförmåga (), bedöma längd och grad av sjukfrånvaro () respektive göra en handlingsplan för sjukskrivningstiden (). Att hantera de två rollerna som behandlande läkare respektive medicinskt sakkunnig ansåg 39 pro- cent var mycket eller ganska problematiskt. Det var stora skillnader mellan de olika specialiteterna i svaren. I en belgisk studie (116) studerade Mortelmans frekvens och inne- håll i kommunikationen mellan 15 försäkringsläkare och 40 företags- läkare, då bristande kommunikation mellan dem var ett problem. Man införde ett strukturerat kommunikationssystem men det användes endast för av de 504 patienterna. I gjorde Pransky (119) en explorativ studie för att få kunskap om allmänläkares praxis, perspektiv och vanliga problem när det gäller patienters funktion och återgång i arbete, med speciellt fokus på vad läkarna upplevde som incitament, hinder och förbättringsmöjligheter i hantering av sjukskrivningsärenden. Sjuk- skrivningsfrågor var aktuella för av deras patienter. ansåg att tidig återgång i arbete är bra för patienten. Flertalet tyckte inte att de hade tillräckliga kunskaper inom området för att hantera sjukskrivningar på ett optimalt sätt. Nästan alla ansåg att det var viktigt att ha en roll i sina patienters sjukskrivningsprocess. Hinder för läkarna att göra ett bra jobb var dels vissa tillstånd hos patienten (somatisering, missbruk, psykiska besvär), konflikter på jobbet, patientens önskan om sjukskrivning, att arbetsgivaren inte hade alternativa arbetsuppgifter eller var svår att få information från. En majoritet av läkarna saknade specifika rikt- linjer för att bedöma återgång i arbete. Mindre än en fjärdedel hade utbildning inom området och de som hade sådan hanterade sjuk- skrivningsärendena på ett bättre sätt. Skillnader beträffande synen på sjukskrivningsuppdraget fram- kom i en svensk intervjustudie av 19 allmänläkare (124). I studien fann Swartling även en del problem, såsom en stark känsla av konflikt mellan samhällets och patientens intressen. Det var stora skillnader mellan allmänläkarna i synen på sin roll som behandlande läkare och hur de upplevde konflikten mellan patientens respektive samhällets förväntningar. För några var hantering av sjukskrivnings- ärenden mycket problematiskt. I en svensk enkätstudie med svar från 3 997 läkare som arbetade inom vårdcentraler, ortopedi respektive övriga kliniker, studerade Swartling (125) förekomst av problem generellt när det gäller sjukskrivning och speciellt av sådana problem som kunde vara emotionellt påfrestande. Liksom i studie (113), som base- rats på samma data, fann hon att många upplevde problem i stor utsträckning och att detta framförallt gällde vårdcentralsläkare. Följande andelar av läkarna på vårdcentral, inom ortopedi, respe- ktive inom andra kliniker upplevde det som mycket eller ganska problematiskt att hantera de två rollerna som behandlande läkare kontra medicinskt sakkunnig (66, 39 respektive ) samt att hantera situationer när läkaren och patienten har olika uppfatt- ningar om sjukskrivningsbehovet (83, 59, ), upplevde kon- flikter kring detta (22, 16, ) respektive kände sig hotad av en patient i samband med sjukskrivning minst en gång (10, 5, respektive ). I ytterligare en studie av Swartling (126), avseende 17 ortopeder vid fem olika ortopediska kliniker i fyra landsting i fram- kom bl.a. situationer där läkaren och patienten hade olika syn på behovet av sjukskrivning som ett problemområde, liksom att han- tera de två rollerna som behandlande läkare och medicinskt sak- kunnig. I en svensk studie (111) av , baserad på fokus- gruppsintervjuer av 26 läkare med olika specialiteter, identifierades att de problem läkarna upplevde fanns på olika strukturella nivåer; samhället, socialförsäkringssystemet, hälso- och sjukvårdens organi- sation och i läkarens arbetssituation. De problem som framkom rörde bl.a. arbetsförmågebedömning, läkarens två roller samt bristen på vetenskaplig kunskap om konsekvenser för patienten av att vara sjukskrivna. Upplevelsen av svårigheter ledde till att många beskrev sitt arbete med patienters sjukskrivning som ett psykosocialt arbetsmiljöproblem – de mådde dåligt i samband med dessa arbetsuppgifter och kände inte att de gjorde att bra jobb. Det framkom att många av problemen som läkarna upplevde kunde kopplas till bristande ledning och styrning av arbetet med patienters sjukskrivning. I en av interventionsstudierna, den av Österås (129), är själva utgångspunkten att läkare har problem med att bedöma funktion och arbetsförmåga, och interventionen syftar till att åtgärda detta. Här följer en sammanställning av studierna utifrån de sju sub- kategorier som identifierades (tabell 2). Resultaten har även sam- manställts i tabell 6, bilaga 3. Problem att hantera de två rollerna som behandlande läkare respektive medicinskt sakkunnig Svårigheter att hantera de två rollerna som behandlande läkare res- pektive som medicinskt sakkunnig i sjukskrivningsärenden, ibland uttryckt som konflikt mellan samhällets och patientens krav, har undersökts i flera studier. Tre studier av allmänläkare (108, 109, 124), en studie av ortopeder (126) och en studie (111) av olika specialistkategorier av läkare, inklusive allmänläkare, visade att många fann det problematiskt att hantera de två rollerna som behandlande läkare och medicinskt sakkunnig i handläggningen av sjukskrivningsärenden. En större enkätstudie (113) redovisade att av läkarna från tio olika typer av klinisk verksamhet ansåg att det var mycket eller ganska problematiskt att hantera de två rollerna. Swartling (125), fann att motsvarande siffra för vård- centralsläkare var . I en enkätstudie (112) av 39 obstet- riker redovisade att instämde i att det fanns en konflikt mellan de två rollerna i handläggningen av sjukskrivnings- ärenden för gravida kvinnor. I sju studier (108, 109, 111–113, 124, 126) redovisade författarna att när det gäller sjukskrivningsärenden har många läkare problem med att hantera de två rollerna som behandlande läkare respektive medicinskt sakkunnig. Även en studie (65) från fann detta. Det innebär att det finns åtta studier (65, 108, 109, 111– 113, 124, 126) av begränsad kvalitet som alla visar samma sak, vilket innebär att det föreligger begränsat vetenskapligt stöd för att många läkare har problem med att hantera de två rollerna som behandlade läkare och medicinskt sakkunnig i sjukskrivnings- ärenden (evidensstyrka 3). Situationer där läkaren och patienten har olika åsikter om behovet av sjukskrivning I två studier av allmänläkare (109, 124), en skotsk och en svensk, i en av ortopeder (126) i och i en studie av olika specialist- kategorier av läkare (111) i visades att läkare tycker det är problematiskt att hantera situationer när läkaren och patienten har olika åsikter om behovet av sjukskrivning. I studien av obstetrikers attityder till sjukskrivning (112) redovisades att en majoritet hade upplevt obehagliga situationer i samband med patientsamtal där denne och patienten hade olika åsikter om behovet av sjuk- skrivning. I en svensk enkätstudie (113) redovisades att av läkarna vid tio olika typer av klinisk verksamhet, ansåg att det var mycket eller ganska problematiskt att hantera menings- skiljaktigheter med patienter kring sjukskrivning. Swartling (125) fann att motsvarande siffra för vårdcentralsläkare var och den siffran var endast något lägre för de av dessa som hade specialistutbildning i allmänmedicin () (102). I sex studier (109, 111–113, 124, 126) redovisade författarna att läkare tycker det är problematiskt att hantera situationer när patient och läkare har olika åsikt om behovet av sjukskrivning. I SBU-översikten fanns två studier (64, 65) som visade samma resultat. Därmed finns det åtta studier (64, 65, 109, 111–113, 124, 126) av begränsad kvalitet som fann detta. Vilket ger begränsat vetenskapligt stöd för att läkare anser att det är problematiskt att hantera situationer där patient och läkare har olika åsikt om behovet av sjukskrivning (evidensstyrka 3). Problem med att bedöma patienters funktion, arbetsförmåga eller behov av sjukskrivning Två studier av allmänläkare (109, 124) och en studie av läkare inom flera specialiteter (111) visade att läkarna tyckte att det är problematiskt att bedöma hur sjukdom påverkar patientens funk- tion, arbetsförmåga eller behov av sjukskrivning. (113) redovisade att av läkarna, från tio olika typer av kliniska verksamheter, ansåg att det var mycket eller ganska problematiskt att bedöma patienters funktionsförmåga och ännu fler, , att bedöma arbetsförmåga. I en annan studie (102), baserat på samma data, men med fokus på specialister inom ortopedi res- pektive allmänmedicin, fann man liknande resultat samt att av allmänläkarna och av ortopederna ansåg det problematiskt att bedöma optimal sjukskrivningstid- och grad. I en studie (129) gjordes en intervention för att åtgärda problemet med att bedöma funktionsnedsättning och arbetsförmåga. I en studie (112) av 39 obstetrikers attityder till sjukskrivning framkom att instämde i att det var svårt att sätta en korrekt medicinsk diagnos i samband med att de skrev ett sjukintyg, samt att bedömde att de var dåliga på att bedöma gravida kvinnors arbetsförmåga. I sju studier (102, 109, 111–113, 124, 129) redovisas resultat om läkares problem i samband med bedömning av patientens funktion, arbetsförmåga och behov av sjukskrivning. Studierna av och (102, 113) redovisar delvis olika data för i viss utsträckning samma population, varför vi i evidensbedömningen bara räknar en av dem. Även en av interventionsstudierna, den av Österås (129), var baserad på och försökte åtgärda detta problem. Det fanns två studier (55, 65) i SBU-översikten som redovisade att läkare har problem med detta. De åtta studierna (55, 65, 109, 111– 113, 124, 129) är alla av begränsad kvalitet och ger ett begränsat vetenskapligt stöd för att många läkare upplever bedömning av patientens funktion, arbetsförmåga respektive behov av sjukskrivning som problematiskt (evidensstyrka 3). Problem med sjukskrivningsärenden som innebär att eventuellt förlänga sjukskrivning som initierats av en annan läkare I en enkätstudie fann (113) att av läkarna från tio olika typer av klinisk verksamhet, ansåg att det var mycket eller ganska problematiskt att hantera förlängning av sjukskrivningar som initierats av en annan läkare, en betydligt lägre andel () ansåg att detta inte alls var problematiskt. Denna studie (113) är av begränsad kvalitet liksom Timpkas studie (65) från SBU-översikten. Det finns inte tilläckligt vetenskapligt stöd för att läkare upplever det som problematiskt att hantera sjuk- skrivningsärenden som initierats av en annan läkare, på grund av alltför få studier. Problem med bristande kunskap I fyra studier (105, 109, 119, 129), en svensk, en från , en från , och en från framkom att läkarna såg det som ett problem att de inte hade tillräckliga kunskaper om arbets- marknaden och villkoren på den samt om socialförsäkrings- systemet. I Österås studie (129) var detta en av utgångspunkterna för interventionen. Det fanns fyra nya studier som visade detta (105, 109, 119, 129), samt en studie från SBU:s översikt (65), varför det finns begränsat vetenskapligt stöd för att läkare anser att deras bristande kunskaper om arbetsmarknaden eller socialförsäkringssystemet är ett problem (evidensstyrka 3). Problem i samverkan med andra yrkesgrupper eller andra aktörer I åtta studier (102, 105, 109, 111, 112, 116, 119, 124) redovisades att läkare upplevde olika typer av problem i samverkan med aktörer utanför hälso- och sjukvård och/eller i samarbete med andra inom hälso- och sjukvården. I studien av (111) framkom att ett problemområde läkarna hade var relaterat till utformningen av socialförsäkringssystemet och andra bidragssystem, t.ex. att ersättningsnivån varierade mellan dem. I en annan svensk studie (105) redovisades att sjukhusläkare upplevde samverkan med Försäkrings- kassan som problematisk, bl.a. på grund av att handläggarna där hade dålig kunskap om medicinska aspekter. Allmänläkarna ansåg dock att samverkan med fungerade allt bättre. problem var brister i samverkan mellan sluten- och öppenvård när det gäller sjukskrivningsärenden. I den skotska studien av allmän- läkare (109) redovisar Hussey också flera problem i samverkan med andra, t.ex. att arbetsförmedlingen uppmuntrar sina klienter att gå till läkaren för att bli sjukskrivna. En majoritet av obstetrikerna i en svensk studie (112) upplevde att inte hade för- ståelse för deras bedömning av gravida kvinnors behov av sjuk- skrivning.