sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — I en studie , baserad på the 1992 National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey, med drygt 42 000 respondenter, finner att de främsta orsakerna för att inte söka behandling bland alkoholberoende personer var bristande tilltro till effektiviteten i behandlingen och därtill upplevd stigma- tisering (, 1997). I en aktuell studie från från , baserad på 2001–data från NESARC (the National Epi- demiologic Survey on Alcohol and Related Conditions), finner Grella och medarbetare att av de 1 602 individerna med substansberoende hade fått hjälp : hade upplevt ett hjälpbehov men inte fått hjälp, medan varken känt något hjälpbehov eller fått någon hjälp (Grella et al, 2009). 10.8Alkoholberoende bland socialt integrerade personer Frågan som dessa resultat väcker är hur missbrukar- eller beroende- vården kan bli mer attraktiv för hela sin målgrupp. En annan tratt (figur 2) beskriver ansvarsfördelningen inom problemtratten. Två delar är relativt okomplicerade. Dels står det klart att de svåraste beroendetillstånden, med social dysfunktion (ex. försörjningsproblem, social isolering, bostadslöshet) och med komplexa vårdbehov (ex. psykiatriskt komplicerade tillstånd, neuropsykologiska störningar, kriminalitet) oftast kräver specialistinsatser. Dels att den stora gruppen med riskbruk och skadligt bruk bör skötas av icke- specialister inom den allmänna hälso- och sjukvården. I princip skulle denna grupp kunna identifieras och ges råd inom en rad andra myndigheter och organisationer som socialtjänst, för- säkringskassa, polisen, m.fl., men ännu saknas erfarenhet eller evidens för något av dessa alternativ. Vad som däremot är oklart är vem som bör och kan ta ansvar för mellangruppen: de med alkohol- beroende men med väsentligen intakt social situation. Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser Figur 2 Ansvarsfördelningen för olika grupper med alkoholproblem Riskbruk och Skadligt bruk 700 000 Allmän sjukvård: PV, FHV, akutmott Beroende med social dysfunktion Beroende med komplexa vårdbehov I teorin kan även dessa insatser utgå från vilken plattform som helst som socialtjänst, psykiatri, primärvård eller frivilligorganisationer. Även här är evidensen emellertid begränsad. Två frågor behöver besvaras. Den första är vilket alternativ som ter sig mest attraktivt eller minst skrämmande för den beroende personen med intakt social situation. Den andra är vilka av dessa organisationer som besitter den nödvändiga kompetensen. I talas det fortfarande allmänt om missbruk och miss- brukare. Detta är begrepp som rymmer starka negativa värderingar. Historiskt och förknippas alkoholmissbruk med social marginalisering, allmänt armod, kriminalitet och psykiska avvik- elser. Begreppet i sig markerar ett avståndstagande och bidrar till att alkoholproblem förblir dolda . Det finns många personer med alkoholberoende som kan tillstå att de har ett problem med alkohol, men inte att de är missbrukare och de vill Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser inte beblanda sig med missbrukare. Mot bakgrund av att missbruk så starkt förknippas med socialt utanförskap ter sig detta sig som en sund reaktion. Frånsett de språkliga aspekterna är det också en i sak korrekt reaktion. Flertalet alkoholberoende personer har mycket lite gemensamt med den grupp av socialt marginaliserade personer med vilka missbruksbegreppet är associerat. Deras drickande upp- fyller moderna diagnoskriterier för alkoholberoende, men de har i många fall god kontroll över sina liv. Med kunskaper från modern socialpsykiatrisk forskning borde inte längre förutsättningarna för detta språkbruk finnas. Beroende av alkohol är vitt spritt i hela befolkningen. Förvisso finns riskfaktorer som ökar förekomsten i utsatta grupper, men de flesta som utvecklar beroende tillhör inte dessa utsatta grupper. Frågan är varför det är nödvändigt att välja benämningar som den avsedda målgruppen uppfattar som stötande. I vissa kretsar är detta dock en trossats: man måste acceptera att man är alkoholist – som är ett annat negativt värdeladdat begrepp – eller missbrukare för att kunna tillfriskna. Behandlingsforskningen har dock veder- lagt denna uppfattning. Med mindre stötande språkbruk är det fler som söker sig till behandling. Behandlingsresultat har inget sam- band med benägenheten att acceptera behandlarens etiketter på tillståndet. års motivationsforskning ger ytterligare stöd åt detta synsätt. Ett av de centrala inslagen i motiverande samtals- metodik är att inte tvinga på patienten/klienten etiketter som han eller hon inte accepterar. Det gäller i stället att se på situationen med den beroende personens ögon. Kravet på vissa etiketter är en del av ett konfrontativt förhållningssätt, som även det är en trossats i vissa kretsar. Den beroende uppfattas som starkt förnekande och för att bryta igenom detta förnekande krävs konfrontation. Åter- igen talar behandlingsforskningen emot detta synsätt. Förnekande är mindre en inneboende egenskap hos den beroende personen och mer en funktion av brister i kommunikation och bristande förtro- ende för myndigheter och behandlare. Konfrontation leder därför snarare till bristande följsamhet i behandlingen och sämre behandlingsresultat. I har av tradition behandlingsansvaret för alkoholproblem hamnat inom , sannolikt i brist på insikt om att flertalet människor med alkoholproblem inte har sociala problem. Detta har fått två konsekvenser. Dels att det stora flertalet människor drar sig mer än vad som annars hade varit fallet för att söka hjälp. Dels att erfarenheten av att behandla socialt integrerade och kompetenta Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser klienter är begränsad. är detta problem inte begränsat till social- tjänsten, om än mer accentuerat där. Men fördomsfulla attityder mot människor med alkoholproblem är legio också inom hälso- och sjukvården, där man i stor utsträckning tagit till sig samma värderingar. Risken är därför stor att man också inom hälso- och sjukvården bemöter alla patienter med alkoholproblem med samma metoder. års forskning har visat att flera effektiva behandlingsåtgärder finns för alkoholproblem. Mest kostnadseffektiva är screening och kort rådgivning av riskdrickande (Babor, et al ) även om dessa insatser inte bör rubriceras som behandling. Utöver specialist- insatser, där flera har gott vetenskapligt stöd (, et al ), finns också enkla behandlingsprogram som kan genomföras av personal utan specialistkompetens inom beroendeområdet (Sobell, 1993; , et al ). Det finns en omfattande forskning om effekter av screening och kort rådgivning för alkoholproblem. Denna inkluderar förutom ett 50-tal randomiserade kontrollerade studier runt om i världen ett antal metaanalyser och litteraturöversikter. I SBU:s kunskapsöversikt 2001 konstaterades att få andra åtgärder inom medicinen är lika kostnadseffektiva med avseende på vunna levnadsår och minskad sjuklighet. Studier visar att av tio personer med riskbruk som uppmärksammas på samband mellan hälsan och alkoholvanorna, och som ges råd och motivation till att minska, kommer en att upphöra eller minska till en riskfri nivå, vilket är att betrakta som mycket verksamt (SBU 2001). Internationell policyforskning konstaterar att screening och kort rådgivning tillsammans med alkoholbeskattning och detaljhandelsmonopol utgör de mest effektiva strategierna för att reducera alkoholproblemen i en nation (, et al ; Babor, 2010). I de nationella riktlinjerna för missbrukar- och beroendevården rekommenderar att i första hand primärvården, företagshälsovården, akutmottagningarna och psykiatrin borde inarbeta screening och kort rådgivning i sin verksamhet. Detta förutsätter att resurser i form av personal och kompetensutveckling tillförs dessa verksamheter. Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser Huvudsakligen har forskningen inom detta område genomförts inom hälso- och sjukvården. Vad gäller socialt arbete finns det goda argument för att även här systematiskt efterfråga alkohol- och narkotikavanor bland personer som kommer i kontakt med olika verksamheter. Dock konstaterades i översikten att det saknades kontrollerade effektstudier, kunskapssamman- ställningar eller metaanalyser vad gäller uppsökande/uppspårande och förebyggande arbete inom . Riktlinjerna efter- lyste studier om arbete med klienter som döms för ringa narkotika- brott till vård inom , rattfyllerister som hänvisas till , men även mera brett såsom screening av klienter som söker för ekonomiskt bistånd. I avsaknad av sådan forskning är evidensen för att rekommendera sådana insatser inom socialt- jänsten svag. 10.11 Screening som metod I termbank definieras ordet screening som syste- matisk undersökning av en population för att identifiera individer som är omedvetna om att de har ohälsa eller är i riskzonen för att utveckla ohälsa. Beträffande personer som kan tänkas ha en riskabel eller skadlig alkoholkonsumtion är det visat att den kliniska blicken inte är tillräcklig vilket medför att screening är nödvändig för ett effektivt arbete. Hög alkoholkonsumtion kan identifieras med laboratorieprover, frågeformulär och intervjufrågor. Effektiviteten varierar beroende på hur omfattande konsumtionen är. Således är sensitiviteten för riskbruk, utan beroende, generellt låg, cirka 30–, för de laboratorieprover som är aktuella (vanligast är leverprover γ-GT, ASAT eller ALAT; även kolhydratfattigt transferrin CDT används). Sensitiviteten ökar med ökande konsumtion, och är vid beroende i genomsnitt för leverprover, och något högre, cirka 70–för CDT. Specificiteten är genomgående låg, , med undantag för CDT, där specificiteten är hög, . Dessa förhållanden begränsar värdet av laboratorieprover för screening. Förhöjda värden kan ha många orsaker och en hög alkoholkonsumtion ger inte nödvändigtvis utslag i provsvar. Däremot kan biologiska värden vara av vikt i behandlingsarbete, inte minst som biofeedback. Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser Såväl sensitivitet som specificitet är däremot acceptabla, mellan , för det vanligaste förekommande frågeformu- läret AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test), liksom för kortvarianter av detsamma. AUDIT är ett screeninginstrument bestående av tio frågor utvecklat av WHO, som är flitigt använt och som också rekommenderas i de nationella riktlinjerna för tidig identifikation (Babor et al., 1992, et al, 1993, Social- styrelsen, 2007). De tre första frågorna, som belyser alkoholmönster och mängd, kan med fördel användas separat (Gual et al, 2002). Det förekommer också att endast berusningsfrågan, fråga tre, används som screeningfråga, med hänsyn till att den har en hög känslighet för förekomst av riskbruk. Det finns även ett annat vanligt förekommande frågeformulär med fyra frågor benämnt CAGE (Cut down, Annoyance, Guilt, Eye-opener) (, 1984). Det identifierar dock i högre utsträckning tyngre problematik. En generell screening oavsett kontaktanledning ger upphov till ett antal frågeställningar. Faktorer som diskuterats har bland annat handlat om etik, om hur relationen till patienten påverkas, om tid tas från annat viktigare etc. (et al, 2009, 2009 a, et al , Beich et al, 2007). Intervjufrågor varierar i effektivitet, beroende på i vilket sammanhang frågorna ställs, och med vilken grad av förtroende som har etablerats mellan patient/ klient och frågeställare. Erfarenheten från omfattande forskning är att det lönar sig att fråga; människor är i större utsträckning beredda att besvara frågor om sin alkoholkonsumtion än man tror; förutsättningen är dock att de uppfattar att frågorna ställs i ett stödjande syfte. I en aktuell förfrågan till landstingens kontaktpersoner för Risk- bruksprojektet ges en samstämmig bild av att den screening som genomförs inom primärvården är situationsanpassad och sker då betydelsen av alkoholvanorna kan kopplas ihop med orsaken till besöket. Detta innebär en betydande begränsning av den potential som finns för alkoholprevention inom primärvården. Endast en mindre del av de riskbrukande patienterna kommer med denna strategi bli uppmärksammade. Dock noteras att alkohol- frågor, tillsammans med andra levnadsvanor, i vissa sammanhang ingår rutinmässigt och utgör en naturlig del i samtalen, ofta tillsam- mans med AUDIT-frågor eller någon form av livsstilsformulär. Det rör sig t.ex. om hälsoundersökningar och livsstilsmottagningar, hjärtskolor, gruppbehandling av diabetes eller depression och Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser inte minst i samband med graviditet. Vid dessa besök förväntar sig också patienten att livssituation och levnadsvanor tas upp. Huvudproblemet med muntliga frågor som screeningmetod är att de oftast inte ställs. Det är svårt att åstadkomma en rutin där frågor om alkoholvanor ställs systematiskt, t.ex. vid förutbestämda kontaktanledningar, och inte bara när behandlaren tycker det finns särskild anledning att ta upp frågan. Levnadsvanor bör också vara naturliga att ta upp med patienter som t.ex. har diffusa problem, en hög vårdkonsumtion, långvariga sjukskrivningar och i samband med rehabiliteringsutredningar. Vårdprogram och rutiner för när och på vilket sätt screening ska göras är viktiga för att arbetsmetoden ska fungera i praktiken . Patienterna själva är överlag positiva till att bli tillfrågade om sina levnadsvanor (, 2002). Enligt SKL:s Vårdbarometer () med ett underlag på drygt 44 000 telefonintervjuer, uppger att de ställer positiva till att vården tar upp livsstilsfrågor, men av dem som besökt vården hade fått sådana frågor (avser vården i dess helhet). En positiv uppgift var att av dem som fått livsstilsråd uppgav fyra av tio att de hade förändrat sin livsstil. 10.12 Brief intervention – kort rådgivning Ett positivt utfall av screening bör alltid följas upp i ett samtal. Brief intervention, eller kort rådgivning, är en samtalsmetodik som visat sig både verksam och kostnadseffektiv vid riskbruk/ skadlig alkoholkonsumtion (Chisholm et al, 2004). Det område som särskilt studerats är primärvården (et al., 2007, Bertholet et al., 2005). Det finns sämre underlag att uttala sig om metodens effektivitet i andra vårdsammanhang som akutsjukvård, sjukhus, socialtjänst eller kriminalvård (et al, 2008). I korthet är brief intervention/kort rådgivning en patient- centrerad, icke konfrontativ metod för att motivera och stärka en persons förmåga till förändring. Med ett respektfullt och empatiskt förhållningssätt informeras patienten på kopplingen mellan alko- holvanor och aktuell kontaktanledning, tillfrågas om sina fun- deringar utifrån det och stöttas till en förändring (, 2009 b). Behandlingsmålet är oftast en minskning av konsumtionen snarare än total avhållsamhet. En struktur i samtalet återfinns i FRAMES; Feed-back, , Advice, Menue, Empathy, Self-efficacy. Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser För att genomföra dessa samtal förutsätts en grundläggande kunskap om alkohol och dess hälsoeffekter för att kunna svara på patientens frågor, men det behövs inte en specialistkompetens inom beroendeområdet (et al ). I normalfallet behöver en kort rådgivning inte ta . kan vara tillräckligt i många fall, ibland handlar det om några samtal, men om en patient behöver mer stöd/behandling bör det finnas möjlighet till det. I detta sammanhang utgör Moti- verande samtal (MI) med dess strategier för att utveckla ambivalens och stärka den egna motivationen, en fungerande samtalsmetod (, 2002). På websidan (Samtal OM Riskbruk av Alkohol) har gjort en lättåtkomlig och interaktiv sida som illustrerar och lär ut hur metodiken kan användas i samtalen rörande riskbruk. De motiverande samtalen kan också leda till att personen i fråga går vidare till annan behand- ling utifrån individuella behov. 10.13 Kostnad – nytta Hälsoekonomisk forskning talar för att screening och kort rådgivning inom alkoholområdet är mycket kostnadseffektivt, kanske den enskilt mest kostnadseffektiva åtgärd som förekommer inom det förebyggande området. Det senare är slutsatsen från en stor studie som genomfördes inom the U.S. Task Force (USPSTF), där 25 förebyggande åtgärder inom sjuk- vården studerades i en systematisk litteraturöversikt. Kostnaden per vunnet livskvalitetsjusterat levnadsår (QALY) beräknades för screening och kort rådgivning för alkoholproblem till , vilket är en mycket låg kostnad och bland de lägsta bland de studerade åtgärderna (et al., 2008). En av studierna som ingick i denna översikt var en fyraårsupp- följning av en randomiserad studie av kort rådgivning inom primärvård i (et al., 2002). Man fann här att kost- naden för att genomföra det förebyggande programmet (sjuk- vårdens kostnader + patientkostnaderna) uppgick till per patient. Besparingarna i sjukvården per patient i interventions- gruppen uppgick till . De totala besparingarna, då även kostnader för brott och trafikolyckor räknades med, uppgick till per patient. För sjukvårdens del resulterade en investering av i denna form av alkoholprevention i en reduktion av Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser framtida sjukvårdskostnader med . Räknas övriga samhälls- ekonomiska effekter in blir besparingen betydligt större, en investering av i alkoholprevention ger en total samhälls- ekonomisk besparing på . I en annan studie av kostnaderna för screening och kort råd- givning i amerikansk primärvård beräknade Zarkin och medarbetare att driftkostnaden per patient som screenats och erbjudits rådgivning varierade mellan och . Totalt skulle programmet kosta mellan och i ett sjukvårdsdistrikt med en befolkning på 100 000 vuxna individer. (Zarkin et al., 2003). Man fann här att de stora kostnaderna uppstår i programmets initieringsfas; det handlar då främst om utbildning och materialproduktion. I en Australiensisk studie beräknas kostnaderna och hälso- vinsterna för ett program för kort rådgivning i primärvård (Wutzke et al., 2001). Kostnader för marknadsföring, utbildning, support och läkartid för interventionen beräknades. Effekterna beräknades i form av vunna levnadsår till följd av förebyggda alkoholrelaterade dödsfall. Analysen byggde på internationella studier av kort råd- givning, där såväl kostnader som effekter beräknades och uttryck- tes i australiensiska dollar. Tillämpade på det australiensiska Drink less programmet beräknade man kostnaden för screening och rådgivning till mellan Austr och Austr $ 21.50. Marginal- kostnaden per vunnet levnadsår var Austr . Omfattande sensitivitetsanalys talade för att beräkningsmodellen var robust. Det uppnådda resultatet talar för att kort rådgivning för alkohol- problem står sig väl i konkurrensen med andra medicinska åtgärder. I en holländsk primärvårdsstudie finner man något högre kost- nader för screning och kort rådgivning. Här beräknas kostnaden per vunnen QALY till 5 400 (, et al. 2009), dvs. 2–3 gånger högre än i den amerikanska studien. Huvudsakligen beror den högre kostnaden på att effekten av interventionen inte var lika stor som i . Likväl drar författarna slutsatsen att interventionen är kostnadseffektiv. Några svenska hälsoekonomiska beräkningar av screening och kort rådgivning har inte gjorts , även om en sådan är under planering. Däremot har gjort en teoretisk beräkning där han drar slutsatsen att alkoholrådgivning har en stor hälsoekonomisk potential. Om en procent av de individer som får rådgivning gör bestående förändringar i sitt drickande bedöms interventionen som förhållandevis kostnadsvis, med en kostnad/nytta kvot på 20 000 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser per vunnet levandsår. Om gör förändringar leder inter- ventionen till nettobesparingar inom sjukvården (, 1998). (/riskbruksprojektet) startade som ett regeringsuppdrag med en övergripande vision om att sam- tal om alkohol ska ha en naturlig och självklar plats i vardags- sjukvården. Målsättningen har varit att samtal om alkoholfrågor ska ske frekvent och rutinmässigt och att personalen inom hälso- och sjukvården har goda kunskaper, positiva attityder och en tro på sin egen förmåga att kunna bistå patienter i förändringsarbete. har landstingen haft möjlighet att söka statliga stimulans- medel för riskbruksarbetet. Fokus har huvudsakligen legat på primärvård och företags- hälsovård, med en viss utvidgning gentemot psykiatri och somatisk vård. Vidare har en del riktat sig till de som studerar och arbetar inom universitet och högskolor. För att nå målsättningen om en ökning av alkoholsamtal har projektet erbjudit och stöttat kunskaps- och metodutveckling inom området. Utbildningar har omfattat faktakunskap om alko- hol, screening, bemötande och motiverande samtalsmetodik (MI). Genom en uppdelning i delprojekt utifrån professioner har utbild- ningsinsatser och metodutveckling kunnat skräddarsys för att passa respektive verksamhet. För en bred spridning har bland annat utbildning till utbildare för erbjudits, ex MI och Riskbruks- verkstäder. Arbetet har bedrivits i samverkan med landstingen och företagshälsovårdens enheter och utbildningsaktiviteter och metod- utveckling har anpassats utifrån lokala förutsättningar. Riktade utbildningar har på många håll i landet kompletterats/ersatts med gemensamma t.ex. för samtlig personal på en vårdcentral. Fördelen med sådan basutbildning för alla har bedömts vara att det bidrar till ett gemensamt förhållningssätt gentemot patienterna. har fallit mycket väl ut. En utvärdering har genomförts med en baslinjeenkät –2006 och en uppföljnings- enkät –2009 till de olika personalkategorierna inom arenorna primärvård, barnhälsovård, mödrahälsovård och företagshälsovård. Resultaten visar sammantaget att påtagliga förbättringar har skett i form av ökad aktivitet beträffande alkoholsamtal, ökad kunskap om rådgivning till patienter samt förbättrad upplevd förmåga att hjälpa Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser patienter att minska sin alkoholkonsumtion (Statens folkhälso- institut, 2010). Attityder till att identifiera och erbjuda kort råd- givning till patienter med riskbruk var positiva redan vid baslinje- mätningen och fortsatt så vid uppföljning. Förutom verksamheternas egna prioriteringar och inställning till att arbeta förebyggande är huvudmännens inställning av vikt. Det hälsofrämjande arbetet måste vara synligt i politiska mål- och styr- dokument och det måste finnas en organisation för att imple- mentera nya riktlinjer och arbetssätt. Det finns tydliga kopplingar mellan olika levnadsvanor och ingår även ett tobaksuppdrag i projektet. avslutas i sin nuvarande form vid utgången av 2010. Ambitionen är att erfarenheter från projektet ska tas till vara i det kommande arbetet med implementering av nya riktlinjer för förebyggande hälsovård. 10.15 Primärvård,MHV,BHV Primärvården, och dess personal, har en strategisk position för sekundärpreventiva insatser. träffar av den vuxna befolkningen sin husläkare och under loppet av två–har upp till 70–av befolkningen besökt sin läkare. Vissa vanligt förekommande kontaktanledningar är överrepresenterade bland personer med riskabel eller skadlig alkoholkonsumtion som t.ex. mag- och tarmbesvär, hypertoni, depression/ångest, sömn- problem, diabetes, värkproblematik och olycksfall. I en studie inom primärvården i hade var tredje patient i det löpande patientflödet symtom på depression/ångest och/eller riskbruk av alkohol (, 2008). Att rutinmässigt ta upp alkoholvanorna vid dessa besök där alkohol kan ha betydelse för uppkomst, rehabilitering eller medicinering får ses som ett mål. I riskbruksprojektets utvärdering /09 uppgav av allmän- och ST-läkarna att de alltid/ofta diskuterar alkoholfrågor med sina patienter. Andra levnadsvanor som rökning, fysisk aktivi- tet, övervikt och stress diskuteras dock fortfarande i högre utsträckning. Distriktssköterskorna träffar också ett stort antal patienter i olika sammanhang.