sou · GZB348 · 2011-06-01 00:00:00 — Antalet asylsökande personer i uppgår till mellan 20 000 och 40 000. Asylsökande personer ska erbjudas vård på samma grunder som brittiska medborgare både när det gäller försäkring och villkor. Detsamma gäller för ensamkommande barn. Vissa brittiska vårdinrättningar är kostnadsfritt tillgängliga för alla, oavsett asylstatus. Detta gäller akutmottagningar, familjeplane- ring och en form av närakuter (Walk-in Centers). Papperslösa personer kan, på samma sätt som andra, registrera sig hos en allmänläkare, förutsatt att läkaren går med på detta. Pap- perslösa personer måste själva betala alla tillkommande undersök- ningar och all vård som ges på sjukhus. Kostnader för mödravård, 46 Somerville, W., Sriskandarajah, D. och Latorre, M.; : A Reluctant of Immigration, 2009, publicerad på display.cfm?ID=736 förlossningsvård och eftervård efter förlossning betalas av patienten själv. Kan de inte betala i förskott kan de dessutom nekas tillgång till vård om behandlingen kan anstå tills patienten har återvänt till sitt ursprungsland. Papperslösa personer kan enbart få kostnadsfri primärvård, akutvård, preventivmedelsrådgivning, behandling av smittsamma sjukdomar (förutom HIV) och psykiatrisk vård i svåra fall. måste de själva betala hela kostnaden för annan sjukhusvård. Barn till papperslösa personer har rätt till gratis pri- märvård men får betala för sjukhusvård. Migrationspolitiken i har formats av ett par olika faktorer, varav behovet av arbetskraft och den ekonomiska tillväxten är en, och säkerhetsaspekterna efter terrordåden första år är en annan. För att underlätta invandringen av högkvali- ficerad arbetskraft har man exempelvis infört ett system, baserat på poäng, genom vilket sådana personer kan få tillstånd att vistas i landet utan att, som tidigare, kräva att de har ett erbjudande om an- ställning vid inresan. När det gäller papperslösa personer har ett antal åtgärder vid- tagits för att begränsa deras antal i landet. Hårdare visumregler har införts första år. Sanktioner har också riktats mot arbetsgivare som använder papperslösa personer som svart arbets- kraft. Böter på per illegal anställd kan utfärdas.47 Olika samhälleliga institutioner har också ålagts att rap- portera papperslösa personer. Detta gäller exempelvis skolor, trots att alla barn oavsett juridisk status har rätt till skolgång i landet. Ett antal – mellan 60 000 och 100 000 personer – har också regulari- serats genom olika åtgärder. Ofta har det gällt personer som har vistats i landet.48 har ett försäkringsbaserat system, enligt vilket skillnad beträffande asylsökande personer görs när en sådan person har varit i landet. har en asylsökande person endast rätt till kostnadsfri vård för allvarlig sjukdom eller akut smärta samt för allt som krävs för återhämtning, förbättring eller lindring av sjukdom och dess följder (vilket bland annat inkluderar mödra- 47Under som lagen var i kraft bötfälldes 91 företag. 48NowHereLand, Country report: , 49NowHereLand, Country report: , och förlossningsvård samt behandling av HIV). Asylsökande barn ska erbjudas något mer omfattande vård. Tillgången till vård förut- sätter legal bosättning i landet. vistelse i landet som asylsökande ges tillgång till vård på samma villkor som för bosatta personer. Andelen utlandsfödda i den tyska befolkningen är relativt hög. hade –1973 hög inflyttning av gäst- arbetare från . Dessa invandrare förde i sin tur med sig anhöriginvandring . Ett annat tydligt migrationsmönster var –2007, när mot- tog knappt 3 000 000 ansökningar om asyl. Många av de asylsök- ande personer som fick avslag på sin ansökan kvarstannade i Tysk- land som papperslösa. Den irreguljära migrationen ökade kraftigt , efter enande. hade av befolkningen i annat med- borgarskap än tyskt. Sammanlagt anses av befolk- ningen i vara andragenerationsinvandrare, dvs. barn till invandrare. Antalet papperslösa personer uppskattas uppgå till mellan 500 000 och 1 500 000 personer. Den största gruppen papperslösa personer antas vara personer som kommer till landet för att arbeta. Tysk lag har länge föreskrivit en skyldighet för all personal vid offentligrättsliga institutioner, inklusive de sociala myndigheter som är behöriga i vårdadministrativa frågor, att anmäla papperslösa per- soner. Detta innebär att denna kategoris tillgång till vård begränsas starkt, även om papperslösa personer enligt lag ska ha samma till- gång till vård som asylsökande personer som vistats mindre än i landet. har antagits en ny genomförandeförordning i vilken sociala myndigheter undantas från anmälningsskyldigheten när vårdgivare begär ersättning för akut vård. Det finns inrättningar som kringgår lagen och ger vård till papperslösa personer. Det finns flera kommuner och privata lokala initiativ som försöker underlätta tillgången till vård för alla. Några regioner är i färd med att inrätta särskilda fonder som ska finansieras med skatter och donationer för att täcka vårdkostnaderna för papperslösa personer. I förekommer konceptet Doldung vilket innebär att utlänningen tolereras och tillåts vistas i landet, men inte tillerkänns uppehållstillstånd. Utlänningen är i ett sådant fall fortfarande skyldig att lämna landet, men något utvisnings- eller avvisningsbeslut kan inte verkställas. uppgick antalet tolererade i Tysk- land till knappt 155 000 personer. Genom olika åtgärder har Tysk- land också regulariserat ett antal papperslösa personer, framför allt sådana som varit tolererade och som har kunnat bevisa sin anknytning till landet genom in- komst, bostad, språkkunskaper etc. har ett system där de nio federala delstaterna är ansvariga för såväl implementeringen som finansieringen av den slutna sjuk- vården. Ett försäkringssystem bekostar uppskattningsvis hälften av kostnaden för sjukvården. Försäkringen är obligatorisk och är knuten till den enskildes anställning eller bosättningsort och omfattar även barn och andra som är beroende av den försäkrade. Försäkrings- premien är knuten till inkomsten och är progressiv. om- fattades av befolkningen av försäkringen. Sjukförsäkringen omfattar sjukvård, viss tandvård och annan hälsovård. Personer som inte omfattas av försäkringen förutsätts er- sätta hela kostnaden. Däremot föreskriver den österrikiska lagen att sjukhus inte får neka någon akutvård, oavsett om patienten kan betala eller legitimera sig. Utländska medborgare med uppehållstillstånd omfattas av hälso- och sjukvårdssystemet. Detsamma gäller i princip asylsökande. Någon särskild lagstiftning rörande papperslösa personers rätt till sjukvård finns inte. Den allmänna lagstiftningen är dock relevant i vissa delar eftersom den inte skiljer på patienter utifrån legal status. Som tidi- gare nämnts har sjukhusen inte rätt att avvisa en patient som söker akutvård. Detta gäller även förlossningsvård. Papperslösa personer måste dock bekosta sådan vård själv. Papperslösa personers möjlig- het att få annat än akutvård är synnerligen begränsad och är bero- ende av vårdgivarens välvilja att utöka begreppet akutvård. Någon skyldighet för vårdpersonal att rapportera patienter till polisen eller andra myndigheter finns inte i . ingavs 12 750 ansökningar om asyl i , varav fick bifall. uppskattades den utländsk- födda befolkningen i uppgå till av be- folkningen, medan uppskattningsvis av befolkningen var första eller andra generationens invandrare. Antalet papperslösa personer antas ligga på en medelnivå i en europeisk kontext och uppgå till mellan 40 000 och 100 000 personer, eller cirka 0,9 pro- cent av befolkningen. 50 NowHereLand, Country report: , Migrationsströmmarna till och från från perioden inleddes med att närmare 1 400 000 per- soner invandrade till efter slut. Under och i samband med olika politiska kriser var ett transitland för flyktingar från framför allt Öst- och Central- , såsom från , 1968 och 1981. och fram till nedgången i ekonomin kom en stor mängd gästarbetare till från framför allt . En papperslös person kan inte teckna hyreskontrakt i och kan inte erhålla anställning och den därtill kopplade socialför- säkringen. I praktiken är det också svårigheter för barn till pappers- lösa personer att få skolgång, eftersom det ofta krävs ett intyg om bosättning. Ansvaret för sjukvården i delas mellan de federala och statliga myndigheterna. Sjukvårdssystemet är skattefinansierat och bekostar hela kostnaden för behandling i statliga sjukhus för samt- liga bosatta. Privata sjukvårdsförsäkringar är relativt vanligt före- kommande (av befolkningen uppges ha sådan försäkring). Läke- medel är subventionerade på ett inkomstrelaterat sätt. Pensionärer och låginkomsttagare betalar en lägre avgift än övriga. Antalet invandrare i har –2006 vari- erat mellan drygt 131 000 personer () och knappt 70 000 per- soner (). Av dessa är andelen asylsökande relativt lågt. –2004 har antalet aldrig överstigit 17 000 (16 1991) utan tvärtom legat så lågt som drygt 3 000 () och annars runt 10 000 personer.52 Invandring har varit central för befolkningstillväxt och utveckling alltsedan landet koloni- serades av . är nära en fjärdedel (23,6 pro- cent) av befolkningen födda i ett annat land än och där- utöver har av befolkningen en eller flera föräldrar födda i utlandet (s.k. andragenerationsinvandrare). 51Correa-Velez, I., och , S.J. : Australian health policy on access to care for refugees and asylum seekers, publicerad på content/2/1/23 52http:///GlobalData/countrydata/data.cfm ringen sker från länder i . övergavs en tidigare policy (Policy) att ge företräde åt brittiska in- vandrare och restriktioner för icke-europeiska invandrare. Migra- tionspolitiken styrdes framför allt av ekonomiska hän- syn; att tillhandahålla arbetskraft efter . Efter policyskiftet delades invandrarna in i tre grupper; anhöriginvandrare, högkvalificerade arbetskraftsinvandrare och in- vandring på humanitära skäl. Hur många personer som ska tillåtas inresa i landet i varje grupp bestäms . Regeringen söker begränsa antalet papperslösa personer i landet genom hård gränsövervakning.53 Tillgången till sjukvård för utländska medborgare i skiljer sig åt beroende på patientens status. Personer som kommit till med visum och fått beviljat flyktingstatus och uppe- hållstillstånd har tillgång till sjukvård på lika villkor som med- borgare i . Utländska medborgare som olovligen kommit till landet eller som vistas i landet med olika former av visum, har endast delvis tillgång till sjukvård. av alla asyl- sökande personer har ingen tillgång till sjukvård. Exempelvis har en person som kommit till legalt men som nekats flykting- status ingen tillgång till sjukvård, såvida inte han eller hon har läm- nat ett skriftligt medgivande att han eller hon har för avsikt att lämna landet så fort det går. Personen har då tillgång till viss sjukvård, bland annat mödravård. Det är oklart huruvida papperslösa perso- ner har tillgång till sjukvård. I debatten har anförts att den nuvarande lagstiftningen inte är tillräcklig för att tillgodose även sådana personer som inte fått uppe- hållstillstånd en skälig levnadsnivå och att den inte är förenlig med de internationella konventioner som tillträtt och med de mänskliga rättigheterna, dvs. samma typ av debatt som förs i . nationella hälso- och sjukvårdsprogram (Medicare) är försäk- ringsfinansierat och ska garantera att alla invånare har rimlig tillgång till medicinskt nödvändig sjukhus- och läkarvård. 53Inglis, C.: 's Continuing Transformation, publicerad på 54Uppgifter hämtade från (Citizenship and Immigration ) samt från Publications List Library of Parliment: Immigration Status and Legal Entitlement to , av ett nationellt program och innehåller 13 provinsiella och terri- toriella hälsoförsäkringar. Antalet papperslösa personer i uppskattas vara mellan 100 000 och 300 000.55 Någon säkerställd statistik rörande hälsotillståndet i denna grupp finns inte tillgänglig. I ett antal studier har emellertid pekats på likartade problem som anges för de svenska förhållandena (se avsnitt 4.6.3). I har asylsökande personer – även sådana som har fått avslag på sin ansökan och som avvaktar avvisning – rätt till primär- och akutvård, vissa läkemedel samt mödra- och förlossningsvård. Flyktingar och asylsökande personer har också rätt att få psykia- trisk vård efter remiss. I finns ett program (The Interim Federal Health Program, IFHP) som tillhandahåller tillfällig sjukförsäkring för flyktingar och asylsökande personer och deras anhöriga, såvida de inte täcks av en annan sjukförsäkring. Enskilda personer kan ansöka om att om- fattas av programmet och måste i sådana fall kunna visa att de inte är kapabla att betala för sin sjukvård och att de inte omfattas av någon privat hälso- eller sjukvårdsförsäkring. För papperslösa personer finns ingen rätt till hälso- eller sjuk- vård i . De kan inte bli föremål för sjukförsäkring liknande den som kanadensiska medborgare har. De kan inte heller komma i fråga för IFHP. De flesta provinser anslår medel till s.k. Commu- nity som bistår med vård åt personer utan sjukför- säkring, såsom hemlösa men även papperslösa. Gruppen är således beroende av privata eller i vissa fall offentliga initiativ för att kunna få hälso- och sjukvård. Trots att kanadensiska domstolar, sedan ett rättsfall , genomgående har hävdat att de flesta friheter som finns inskrivna i den kanadensiska grundlagen (Canadian Charter of Rights and Freedoms ) omfattar samtliga personer som vistas i landet, oavsett juridisk status, är det på delstatlig och lokal nivå vanligt med riktlinjer som begränsar tillgången till hälso- och sjukvård för papperslösa personer, även för barn.56 Några särskilda riktlinjer för hur vården för denna grupp ska bedrivas finns inte. 55Foreign Affairs and International Trade . Immigration Policies – Mis- perception vs. 2007, publicerad på /can-am/main/ defence/misinterpretation-en.asp 56Ruiz-Casares, M., , C., Derluyn, I., Watters, C. och Crépaeu, F.: and access to healthcare for undocumented children: Adressing the gap between international conventions and disparate implementations in North and Europe, Social Science & Medicine 70 (2010) 329–336 57Professor , McGill, uppger till utredningen att natio- nella riktlinjer för tillgången till vård för papperslösa är under utarbetande. Dock bedrivs aktivt forskning på området och ett antal vetenskap- liga artiklar i ämnet har publicerats på senare år.58 är ett land som ofta beskrivs ha en lyckad migrations- och integrationspolitik. Landet har varit destinationsland för invandrare och tar emot ett mycket stort antal migranter . uppgick den andel av befolkningen som var född utomlands till . Enligt rapporter59 är andelen sysselsatta i gruppen utlandsfödda betydligt högre i än i andra, jämförbara . I en forskningsrapport60 som jämför integrationen på arbetsmarknaden i och – ett land som har stora likheter med – konstateras att skillnaden beror på ett antal olika faktorer, varav särskilt kan nämnas att an- delen arbetskraftsinvandrare kraftigt överstiger andelen flyktingar i och att landet aktivt, genom ett särskilt poängsystem, ar- betar för att få till stånd en blandning av olika migrantgrupper. Där- utöver tillkommer den omständigheten att migranter som kommer till ofta kan tala engelska och/eller franska, medan migranter som kommer till mycket sällan kan tala norska. Betydelsen av nätverk anses vara mycket stor och den lyckosamma integra- tionen på arbetsmarknaden anses skapa positiva förebilder för ny- anlända. framgångsrika integrationspolitik antas ha samband med den omständigheten att en stor andel () av migranterna kommer till landet för att arbeta och endast en mindre del (13 pro- cent) är flyktingar eller asylsökande. Genom det särskilda poäng- systemet har också lyckats dra till sig högutbildad arbets- kraft. Antalet flyktingar har –2006 pendlat mellan drygt 15 1981 och drygt 50 1991. har antalet varit cirka 30 000 personer per år.61 I denna grupp ingår emellertid såväl asylsökande personer som konventionsflyktingar, privatsponsrade flyktingar och anhöriga62 till asylsökande eller flyktingar. Befolkningstillväxten i består till två tredjedelar av migranter. 58Se exempelvis Pottie K, m.fl.: Migration and health in : health in the global village, , 2010, 59OECD SOPEMI 2007. International Migration Outlook . 60Se exempelvis Aalandslid, V., A Comparison of the Labour Market Integration of Immi- grants and Refugees in and , Reports 2009/31, Statistisk sentralbyrå, . 61CIC 2007 – Facts and Figures 2007, Immigration Overview. Permanent and Temporary Residents. Citizenship and Education . 62Till skillnad från anhöriginvandrare så avses här anhöriga till en person som har ett på- gående ärende om uppehållstillstånd. Den anhöriges ansökan ska ha kommit in efter men prövas i samma ärende. infördes åtgärder för att hantera in- vandringen till . Från att ha haft i stort sett öppna gränser fram , formaliserades ett system vilket begränsade invandringen till vita brittiska, europeiska och amerikanska invandrare. Personer från övriga delar av världen fick, om de inte kunde spåra sina rötter tillbaka till , inte invandra till . Genom lagstiftning kategoriserades invandrare i grupper; arbetskraftsinvandrare, s.k. oberoende sökande vilka poäng- sattes utifrån yrkeskunskaper, utbildning och språkkunskaper snarare än utifrån nationell eller rastillhörighet samt sökande som sponsra- des av familjemedlemmar och flyktingar. De flesta invandrare som kommer till tillhör gruppen arbetskraftsinvandrare och många är högutbildade (35,av de nyanlända –2001 hade universitetsexamen jämfört av den infödda befolkningen).63 Migrationen till har ändrats och så även politiken. Medan det tidigare lades större vikt vid återförening av familjer är det nu arbetskraftsinvandringen som står i fokus. Högut- bildade migranter får tillträde till genom att kategoriseras i klassen independent eller economic. Deras ansökningar behand- las med prioritet. Största delen av migranterna till kommer från olika delar av , framför allt de sydöstra delarna. Den amerikanska sjukvården är inte organiserad som ett allmänt system för samtliga medborgare. I stället hänvisas amerikanerna i regel till privata sjukförsäkringar. De flesta som har en försäkring har det via sin arbetsgivare. Andra tecknar individuella försäkringar. Offentligt finansierad sjukvård finns i form av de statliga sjuk- vårdsprogrammen Medicare, till vilket personer kan an- sluta sig, och Medicaid, dit föräldrar med låga inkomster, barn, gravida och personer med vissa funktionshinder kan vända sig. av befolkningen, eller cirka 46 miljoner per- soner (se nedan) beräknas helt sakna sjukförsäkring. Därutöver an- ses ungefär 25 miljoner personer vara underförsäkrade, dvs. inte ha tillräckligt bra skydd för att täcka behovet av vård. 63Ray, B.: : Policy Changes and in an , 2005, publicerad på display.cfm?ID=348 kostnader för sjukförsäkringar har stigit kraftigt . Detta ökar kraftigt trycket på Medicare och Medicaid, vilket gör att kost- naderna för dessa program också beräknas stiga. röstade den amerikanska kongressen genom ett lag- förslag (The Affordable Care Act) vilket innebar en omvälvande sjuk- vårdsreform. Sammanfattningsvis innebär reformen att alla invånare i måste skaffa sig en sjukförsäkring och att den som inte gör det kommer att bli bötfälld. Flertalet anställda kommer att få sin sjukförsäkring genom arbetsgivaren, men låg- och medelinkomst- tagare som tvingas skaffa sin försäkring privat kommer att få hjälp genom statliga subventioner. För småföretag kan staten komma att stå för viss del av försäkringskostnaden. Företag som inte erbjuder sina anställda sjukförsäkring kommer att kunna bestraffas genom böter. Försäkringsbolagen får vidare inte neka någon försäkring, eller ta ut en högre premie baserat på kön, hälsa eller yrke. Bolagen får inte heller sätta något tak för hur hög sjukvårdskostnaden får vara. En undersökning65 har visat att mer än hälften (51,) av de drygt 38 miljoner invandrarna i hade privat sjukvårds- försäkring, hade offentlig sjukvårdsförsäkring och var oförsäkrade. Denna senare siffra kan jämföras med den infödda amerikanska befolkningen, där var oför- säkrade. Den nya sjukvårdsreformen kommer successivt att träda i kraft och ska garantera av amerikanerna försäkringsskydd. Ytterligare 16 miljoner medborgare ska få möjlighet att ta del av Medicaid. är ett land som historiskt sett präglats av immigration. var av befolkningen född i ett annat land. Migra- tionstrenderna har ändrats på så vis att de största grupperna kommer från länder i och Central- och Syd- och inte längre från , vilket var fallet tidigare.66 fick drygt 1,1 miljoner utländska medborgare uppe- hållstillstånd (s.k. green card) i . 74 602 personer fick inresa i landet som flyktingar och antalet personer som fick asyl var drygt 22 000.67 Uppskattningsvis 11,1 miljoner levde som papperslösa personer i . Denna siffra motsvarar av landets utlands- 65The 2009 American Community Survey. 66Batalova, J. och Terrazas, A.: Frequently Requested Statistics on Immigrants and Immi- gration in the , 2010, publicerad på USFocus/display.cfm?ID=818 67Department of : Yearbook of Immigration Statistics 2009. födda befolkning, av hela befolkning och 5,1 pro- cent av arbetskraften i landet. Inflödet av papperslösa personer i landet beräknas vara mellan 300 000 och 850 000 personer. Antalet är till stora delar beroende av ekonomiska faktorer, efter- som de flesta kommer till för att söka arbete.68 Frågan om hälso- och sjukvård till papperslösa personer har varit föremål för diskussion i samband med att den nya sjukvårdsrefor- men trädde i kraft. De olika delstaternas reglering innebär att man ofta försöker begränsa möjligheten för papperslösa personer att få tillgång till hälso- och sjukvård. Papperslösa personer kan få akut- vård genom Medicaid men kan få övrig sjukvård endast mot betal- ning. Även om vissa delstater har ålagt de offentliga sjukhusen att redovisa hur stor kostnaden för de papperslösa personernas vård är, varierar siffrorna kraftigt mellan staterna och kan inte anses tillför- litliga. Staterna som gränsar till har exempelvis högre kost- nader för vård till papperslösa personer än andra stater. Det är inte ovanligt att papperslösa personer har en privat sjukförsäkring, men merparten (enligt en studie som gjorts av Pew Hispanic Center69) har ingen sådan försäkring, jämfört av alla legala invandrare och av de amerikanska medborgar- na. Papperslösa personer får ofta vända sig till frivilligorganisa- tioner för att få vård och läkemedel. Det finns emellertid counties där papperslösa personer får hjälp med att teckna sjukförsäkring och där de uppmanas att söka sig till den offentliga vården. Som nämndes inledningsvis ålägger direktiven utredningen att göra en internationell jämförelse rörande vilken hälso- och sjukvård asyl- sökande och papperslösa personer erbjuds i andra länder. Som fram- gått ovan är det emellertid mycket svårt att dra annat än mycket generella slutsatser av denna jämförelse. Det finns stora skillnader i migrationsströmmar, behov av arbetskraft, geografisk belägenhet och migrationspolitisk inriktning i de olika länderna. Utredningen har i sitt arbete erfarit att, även om den rättsliga regleringen skiljer sig åt mellan länderna och att andra länders lagstiftning synes vara 68Passel, J.S. och , V.: U.S. Unauthorized Immigration Flows Are Down Sharply Since Mid-Decade, Report , Pew Hispanic Center, reports/126.pdf 69Se not ovan. mer generös än , så finns barriärer även i andra länders lag- stiftning som i vardagen begränsar tillgången och tillgängligheten till vården. Det kan handla om krav på viss registrering för erhåll- ande av hälsokort eller upplevd diskriminering i vården. Nedan redovisas mycket kortfattat och i tabellform hur tillgången till hälso- och sjukvård ser ut i de länder som presenterats i kapitlet och i vilken mån vården är subventionerad. För en utförligare be- skrivning av respektive land hänvisas till respektive avsnitt med där angivna noter. Är den vård som Akutvård, övrig vård mot betalning (barn