sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Beträffande missbruksmönster visar (1993, 1996) studie av missbrukande ungdomar vid behandlingsenheten , att konflikter med föräldrarna och rymningar eller utstötningar från familjen var vanligare för flickorna. Författarens tolkning är att flickorna blev utstötta från familjen, om de bröt alltför mycket mot för kvinnligt beteende. De placerades oftare än pojkarna i familjehem eller på institution. Pojkarnas avvikande beteende föreföll bli mindre fördömt och möttes med mer överseende av föräldrarna. I en sin avhandling grundad på två populationsbaserade stickprov på WAG (Women and Alcohol in ) studerar Spak (2001) riskfaktorerna för alkoholmissbruk. Hon påvisar, att sexuella övergrepp i barndomen har samband med senare alkoholberoende och att detta förstärks av våld eller hot. Depression och missbruk förekommer tillsammans. I en annan avhandling (2003 b) om missbrukande kvinnors familjeliv och erfarenheter i behandling beskriver kvinnor brytpunkter under barndomen, som främst grundar sig på erfarenheter av separationer och sexuellt utnyttjande. – Könsperspektiv på social- Kvinno- och barnperspektiv på insatser inom missbruks- och beroendevården tjänsten (2004) konstaterar, att i prevention och behandling är det viktigt att ta hänsyn till att utvecklingen som riskerar leda till ett missbruk börjar tidigt i livet. Studier av missbrukande ungdomars socialisation underlättar för- ståelsen av kamratgruppsstrategier under tidiga tonår. (1984) belyser hur detta sker genom stegvis socialisation. Beträffande det första steget – de tidiga barndomserfarenheterna visar det sig att både pojkar och flickor har brister i sin socialisation genom tidiga erfarenheter av separationer, missbruk och på andra sätt socialt utsatta hemförhållanden. Detta påverkar det andra steget – tonårskrisen. Både pojkar och flickor har ofta erfarenhet av en destruktiv dialog i ursprungs- familjen och de är dåligt förberedda för tonårskrisen. Det dilemmat löser de genom att få gemenskap och en plats i missbrukargängen. De som känt sig utestängda får här en kultur att komma in i. Forskning om behandling av missbrukande ungdomar visar, att samhället behandlar tonårspojkars och tonårsflickors utagerande beteende olika. Det finns en tendens att överse med vad pojkarna gör. Ansvaret läggs utanför dem. Flickors utagerande speciellt det sexuella utagerandet ställs de själva till ansvar för. De får i större utsträckning flytta hemifrån eller byta fosterhem än pojkar (2002, 2002). Forskarna (1991) har i studier av pojkars och flickors socialisation sett skillnader mellan flickor som agerar ut i tonåren. En grupp gängflickor lugnar ner sig . En annan grupp problemflickor fortsätter utagerande och missbruk. Gemensamt för den gruppen är deras problem med köns identiteten. 14.6Hedonistiskt uppförande bland ungdomar I en studie om backpackers och långresenärers användande av droger finner och (2005) att detta bör ses som ett globalt och mobilt drogande som begränsas och rum. Det handlar om ett rum hemma i och ett rum utomlands där drogerna knöts till resan, det flummiga rummet. Där begränsade de resandes, genomgående studenters, droganvändande till Kvinno- och barnperspektiv på insatser inom missbruks- och beroendevården och vissa situationer. Eftersom drogandet på detta sätt var begrän- sat förefaller det inte leda vidare till rekreationellt drogande eller missbruk. Inga skillnader förekommer i kvinnors och mäns förhållande till att använda illegala droger. Att kvinnor gör samma saker som män ses som ett led i resandet. Backpackerslivsstilen lyfter fram ett jämställdhetsideal, men detta bygger på en manlig norm. När kvinnorna kommer hem förefaller de inrätta sig efter rådande normer kring kvinnlighet. Det visade sig i efterkonstruk- tionerna av berättelserna, där de kvinnliga resenärerna ifrågasatte och i vissa fall skämdes över sina handlingar. 14.7Kvinnors missbruk och behandling Det mesta som skrivits om missbruk och behandling handlar om män. Kvinnors missbruk och behandlingsbehov har först på senare decennier uppmärksammats En systematisk översikt av Greenfield et al berör utfall av behandling för kvinnor. Studien baserar sig på en sökning av engelskspråkig litteratur – 2005 på och Psyc Info. Man fann 280 relevanta artiklar varav publicerats . av dessa studier var randomiserade kontrollerade. Resultaten visade att kvinnor under sin livstid har lägre sannolikhet att komma till behandling än män. Kön är däremot inte en signifikant prediktor på behandlingsretention eller utfall. Flera av de karaktäristika som är relaterade till gott utfall varierar dock med kön, som ex vis socioekonomisk status, inkomst, arbete, utbildning, social support och social stabilitet. En slutsats var att kvinnobehandling inte nödvändigtvis är mer effektiv än könsblandad behandling, men behandling, som inkluderar insatser för problem som är mer vanliga hos kvinnor, är något mer effektiva. Det kan ju vara så att all s.k. kvinnobehandling inte innehåller insatser för dessa problem. Det är viktigt att utveckla behandlingsinsatser och följa upp effektiviteten av dem för olika subgrupper av kvinnor. Miss- brukande kvinnor är en heterogen grupp med olika behov. I en intervjustudie av kvinnor i genderspecifika behandlings- program (Nelson-Zlupko et al ) om kvinnors behandlings- erfarenheter framkom fem teman. Individuellt stöd och rådgivning var den viktigaste faktorn för kvinnors behandlingsretention dvs. kvarstannande i behandling. Man upplevde att sexuella trakas- serier ofta förekommer i icke genderspecifika behandlingsprogram. Kvinno- och barnperspektiv på insatser inom missbruks- och beroendevården Barnomsorg är viktig för kvinnor med barn. Könsblandad behandling är inte öppen för ett fritt uttryckande av kvinnors behov och erfarenheter. Effektiviteten hos genderspecifik behan- dling framgår ej när den jämförs med icke genderspecifik behandling, med gendersensitiva inslag. Det behövs mer studier av kvinno- behandling versus könsblandad behandling för att kunna säga vad som är bäst i det enskilda fallet. I samma riktning talar en forskningsöversikt (Sun 2006) om programfaktorers inverkan på behandlingsresultat i missbruks- behandling för kvinnor. Denna lyfter fram några centrala behand- lingsfaktorer som bidrar till positiv utveckling. Enkönade kvinno- program eller kvinnogrupper är att föredra för missbrukande kvinnor. Institutionsvård tenderar att leda till ett stabilare och mer långsiktigt tillfrisknande för de kvinnor har störst belastning och stress från omgivningen. Av betydelse för resultatet är emellertid också intensiteten i behandlingen, den inledande behandlingen och eftervården. En förutsättning för optimal behandling är vård och service när det gäller barnen. En icke fördömande och non- konfrontativ behandling som innefattar både individuella samtal och gruppsamtal rekommenderas. m.fl. (2003) har analyserat 38 studier, där sju jämförde könsblandad och könsspecifik behandling. Övriga studier blev utvalda pga. de fokuserade olika kvinnospecifika problemställ- ningar som mor barn relationen, graviditet och missbruk behan- dlingsprogram för kvinnor och kvinnors psykiska hälsa. Alla studier beträffande könsspecifik behandling visade gynnsam utveckling avseende minskat missbruk och ökat psykologiskt bemästrande, medan könsblandad behandling gav varierande resul- tat, ofta beroende på om behandlingen innehöll könsspecifika insatser. De insatser i behandlingen som gett positivt resultat är barnomsorg, stöd under graviditet, behandling för enbart kvinnor, särskilda kvinnoaktiviteter samt mångfacetterade och innehållsrika program. Kvinnorna genomförde i större utsträckning könsspecifik behandling. Tuchman (2010) skriver att nyare missbruksforskning visar signifikanta genderskillnader i missbruksrelaterad epidemiologi, sociala faktorer och karaktäristika, biologiska responser och beroendeutveckling, medicinska konsekvenser, samtidiga psykiska störningar, behandlingsbarriärer och behandlings retention. Barri- ärer för unga kvinnor som noterats senaste två decennierna är graviditet, brist på insatser för gravida kvinnor, rädsla för att Kvinno- och barnperspektiv på insatser inom missbruks- och beroendevården förlora vårdnaden av barnet efter födseln, rädsla för sexuella trakas- serier och sist men inte minst bristen på barnomsorg. Få behand- lingsprogram inkluderar barnomsorg eller ordnar med sådan. Tuchman säger också att tidigare forskning visat att män är mer benägna att förneka sitt missbruk. För att bryta ett sådant för- nekande är konfrontativa metoder verksamma. Kvinnor förnekar inte i samma utsträckning sitt missbruk, men tenderar i stället att uppleva skuld och skam. För dem passar inte metoder som just tjänar till att väcka skuld och skamkänslor. Hon hävdar också att resultat från flera studier visar på könsberoende skillnader i interaktionsstil mellan män och kvinnor och att mäns traditionella samhälleliga dominans kan påverka kvinnor negativt i könsblandad behandling i grupp. Även om man känner till och försöker ta hänsyn till könsskillnader bland klienter i missbrukarvården så har de nya behandlingsambitionerna inte studerats på ett adekvat sätt. Eftersom kvinnor är underrepresenterade i missbruksvård behövs nya studier för att mäta genderskillnader i utfall av olika behand- lingsstrategier. Genderspecifika assessment – skalor och behand- lingsprotokoll behöver utvecklas och införas för att optimera behandlingseffektiviteten. Framtida forskning bör vara teoretiskt baserad och metodologiskt godtagbar för att utveckla den evidensbaserade kunskapen om missbrukarvård för kvinnor menar . 14.8Forskning som bedrivits i och Forskning om män och kvinnor i terapeutiska samhällen i nio europeiska länder (De 2005, De 2006, Segraeus 2005) visar, att kvinnor har specifika behov som behöver uppmärksammas i behandling och ställer krav på gender sensitive behandling. Kvinnor har en specifik psykiatrisk profil som kan härledas till att de i större utsträckning än män har erfarenheter av sexuella övergrepp, fysiskt våld, suicidförsök och medicinering för psykiska problem. De har ofta relationsproblem och är i behov av stöd i vårdnaden av barn. I större utsträckning än män har de mödrar med missbruks- och psykologiska problem (jfr 1991, SOU 1994:28 Kvinnor och Alkohol, delbetän- kande av Alkoholpolitiska Kommissionen). (1992) talar liksom De och (2006) om att individuella samtal Kvinno- och barnperspektiv på insatser inom missbruks- och beroendevården med möjlighet att få en nära relation och att bearbeta trauman, väninneskap i grupp och fokusering på stöd i föräldrarollen samt i relationen till barn utgör centrala inslag i kvinnobehandling. Symtomtolerans, i betydelsen acceptans och förståelse för enstaka återfall i missbruk under rehabiliteringsprocessen, är också enligt kvinnorna angelägen. Detta innebär att de i samband med återfall i missbruk uppmuntras till avgiftning för att sedan återuppta och fullfölja behandlingen. Liksom långsiktighet i behandlingen är detta en grundförutsättning för ökad självkänsla och trygghet enligt kvinnorna. Ravndal (1994) belyser, att i traditionell könsblandad behan- dling ökar risken för att kvinnor avbryter behandlingen, inleder destruktiva relationer med manliga medpatienter och får tidigare återfall i missbruk. Segraeus (2005) har gjort en historisk översikt över behandling i terapeutiska samhällen för missbrukande kvin- nor. Hon tar upp och belyser frågan om kvinnobehandling på männens villkor. Därvid visar hon på en riktning från könsneutral behandling mot könssegregerad behandling som tar hänsyn till kvinnors specifika behov. Hon refererar till m.fl. (i Segraeus ) om att det behövs tre typer av större förändringar av den traditionella modellen av Terapeutiskt Samhälle, den s.k. TS- modellen, för att möta behoven hos missbrukande kvinnor. TS- modellen för missbrukare som den utvecklats i är en hierarkiskt uppbyggd strukturerad modell, som bygger på hjälp till självhjälpsprincipen. Den har inte tagit hänsyn till könsskillnader. (Se Segraeus 2005). Strukturen måste ta hänsyn till kvinnors relation till barn och partners. Behandlingen bör beröra kvinnors rädsla, skam och skuld. Kvinnlig personal är betydelsefull. (1994) beskriver hur missbrukande kvinnor har dålig självkänsla, ångest och depressioner i större utsträckning än miss- brukande män. Hon talar också om den speciella stigmatiseringen av kvinnors missbruk. Dessa båda faktorer kan vara en bidragande orsak till att missbrukande kvinnor främst betonar betydelsen av individuella samtal, inte det i traditionell miljöterapi vanligaste gruppsamtalet (2003 b, 2008). Duckert med flera (2008) har utifrån ett flerdimensionellt skandinaviskt perspektiv belyst kvinnors alkoholbruk och alkohol- problem. De konstaterar att det finns mycket skrivet om män och alkoholbruk, medan det finns mindre systematiserad kunskap om kvinnors alkoholbruk och alkoholrelaterade problem. Detta osynliggörande av kvinnor tenderar att leda till att kvinnor primärt Kvinno- och barnperspektiv på insatser inom missbruks- och beroendevården erbjuds könsblandad behandling. Författarna frågar sig: Skulle liknande missförhållanden mellan kunskap och praktik vara möjlig inom den specialiserade hälso- och sjukvården som t.ex. i behan- dling av cancer eller hjärt- och kärlsjukdomar? (Duckert et al s. 138). Samhällets intention är att ge den behandling som ger bäst resultat och relativt sett är mest kostnadseffektiv. Författarna konstaterar, att kvinnospecifik behandling inte är dyrare än köns- blandad behandling, att mycket är outforskat och att forskningen har brister, men att flera undersökningar visar att den behandlingen ger gynnsamma resultat. Behandlingsresultaten kan inte förklaras utifrån kvinnornas motivation eller diagnos, utan av den behandling de exponeras för. Ett mångfacetterat behandlingsutbud behövs som erbjuder en kombination av både grupp och individuell behandling, kvinnoinriktad undervisning som föräldraroll, relationer, sexualitet, kroppsuppfattning och psykiska problem. Behandlingen behöver bearbeta trauman efter fysiska, psykiska och sexuella övergrepp (jfr Spak 2001, 2003b). Könsspecifik behandling är att föredra för kvinnor med psykisk sjukdom, trauman och relationsproblem. För kvinnor utan psykiska störningar och med intakt social situa- tion och relationer kan kortare interventioner i mer könsblandade miljöer vara tillräckliga. Författarna refererar till och (i Duckert et al ) som talar om att olika kognitiv och ändringsfokuserad rådgivning i detta sammanhang gett gynnsamma resultat. De belyser också, att missbrukande kvinnor har barriärer att söka hjälp för alkoholproblem och alkoholmissbruk pga. skam, skuld och rädsla att förlora vården om sina barn eller problem att ordna vård till barnen . Dessa barriärer behöver överbryggas och tas i beaktande i samband med före- byggande och behandlande insatser. , , och (2009) lyfter fram hur rädslan för stigmatisering leder till att kvinnor försöker dölja sitt missbruk och därigenom drar sig för att söka behandling. De talar om behovet av tidig upptäckt och hur enkla interventionsinsatser är nödvändiga. Det är också primär- prevention som syftar till att sänka den allmänna konsumtions- nivån av alkohol. Kvinno- och barnperspektiv på insatser inom missbruks- och beroendevården 14.9Uppföljning av svensk missbrukarvård utifrån ett könsperspektiv När det gäller könsskillnader visar Byqvists (1997) uppföljning av behandlingen vid narkomanvårdsinstitutioner i (, , , 1989) intres- santa resultat beträffande positivt och negativt utfall av behandlingen, när det gäller missbruk och sociala förhållanden i en klientgrupp med huvudsakligen män. Inslag som är vanliga i traditionell, köns- neutral missbruksbehandling, som gruppsamtal och praktiskt arbete, uppskattades mest av de klienter som fick ett positivt utfall. Klienter med negativt utfall efterlyste främst individuella samtal och att få hjälp i kontakten med barn och föräldrar. Som framgått ovan (1992, 2000, 2003b) spelar just de behandlingsinslag som efterlystes av gruppen med negativt utfall en huvudroll i kvinnobehandling. Kanske visar resultaten i Byqvists studie på att gruppen män, som brutit med traditionella mönster, är förlorarna i könsneutral behandling. Föräldraskap och relationen till närstående är något som de liksom kvinnorna kan vilja fullfölja även i missbruksbehandling. Olika trauman, skam och skuld skulle även män kunna föredra att ta upp i individuella samtal i stället för att vara hänvisade enbart till den i terapeutiska samhällen tradi- gruppbehandlingen. På motsvarande sätt behöver situa- tionen belysas för de kvinnor som inte passar in i den hege- moniska femininitet som fått en framskjuten plats i den kvinnobehandling av missbrukare som utvecklats de sista decen- nierna. Detta sätter fokus på att såväl könsneutral som könsspecifik behandling behöver granskas så att individuella livsvillkor och behov av får en framskjuten roll. 14.10Uppföljning av svensk kvinnobehandling för missbrukare Den första speciella alkoholmottagningen i världen, som vände sig till enbart tidigare ej behandlade kvinnor, startades av vid EWA-mottagningen (treatment of Women with Alcohol Addiccion), . Parallellt med det kliniska arbetet bedrev hon forskning. (1984) visade vid tvåår- suppföljningen av de första 100 patienterna, att mottagningen lyckats fånga upp kvinnor på ett tidigt stadium och att behandlingen varit Kvinno- och barnperspektiv på insatser inom missbruks- och beroendevården framgångsrik för två tredjedelar av kvinnorna som slutat eller radikalt minskat sitt missbruk. konstaterade, att behandlings- studier beträffande alkoholism tidigare så gott som uteslutande gällde manliga patienter, vilket gjorde det omöjligt med jämförelser avseende kvinnobehandling. har följt upp patienter vid mottagningen upp till . och (1995) studerade mönster beträffande psykiatrisk samsjuklighet hos kvinnorna. Nästan samtliga hade ett alkoholberoende och av kvinnorna hade också åtminstone en psykisk störning under livs- tiden. hade en personlighetsstörning, som vanligen handlade om förstämningsstörning och ångeststörning. Störningen hade oftast startat tidigt och hälften av kvinnorna hade tidigare sökt behandling vid psykiatriska institutioner. Den första del- studien av tjugofemårsuppföljningen beträffande dödligheten hos kvinnor som sökt hjälp vid EWA-mottagningen (et al ) visar, att kvinnor med alkoholberoende har 2,4 gånger så hög dödlighet som kvinnor i en kontrollgrupp ur normalbefolkningen. Dödligheten hos kvinnor behandlade vid EWA-mottagningen är emellertid lägre än vad tidigare studier av alkoholberoende kvinnor visat. Särskilt oroande är siffrorna för de yngsta kvinnorna som har fyra gånger högre dödlighet än kontrollgruppen. med flera konstaterar, att förstagångsbehandlade alkoholberoende kvinnor har lägre mortalitet än tidigare kliniska studier visat, utom när det gäller den yngsta gruppen. Kvinnorna vid EWA-klinikens alkoholmottagning har också belysts av Scheffel i hennes avhandling (2010). Hon har studerat 134 kvinnor som åren 2001–2005 ingått i öppenvårds- behandlingen. Alla kvinnor hade ett diagnostiserat alkohol- beroende. Syftet med studien var att undersöka kvinnornas individuella och psykosociala drag samt faktorer som inverkade på behandlingsresultatet. Enligt Scheffel är riskfyllt drickande mer skadligt för kvinnor än för män. De fysiologiska konsekven- serna kommer snabbare beroende på den delvis annorlunda ämnesomsättningen och att fördelningen av vätska/fett i kroppen skiljer sig mellan kvinnor och män. De psykologiska konsekven- serna utgörs av bl.a. ökad risk för depression och suicid, vilket gäller både kvinnor och män. Särskild kvinnobehandling har utvecklats i och med den ökade alkoholkonsumtionen bland kvinnor. Enligt Scheffel har svensk forskning visat bättre behandlingsresultat för kvinnor vid en mottagning anpassad för kvinnor än vid en mottagning som vänder sig både till män och Kvinno- och barnperspektiv på insatser inom missbruks- och beroendevården Detta tolkas som ett resultat av att behandlingen för alkoholproblem huvudsakligen varit inriktad på män, som utgör den största målgruppen. I studien ingår kvinnor som sökt hjälp för alkoholproblem. De har fortfarande anknytning till arbetsmarknad, bostad och vård av minderåriga barn. Kvinnorna hade emellertid svårt att hantera sin livssituation och upplevde, att de tillhör en i samhället illa sedd grupp, vilket ledde till skuld och skam. De ansåg behandlingen värdefull. Merparten av kvinnorna hade efter behandlingen helt slutat dricka eller drack en mindre mängd alkohol, bedömd som riskfri avseende fysiska och psykiska konsekvenser. Skillnader framkom beträffande olika grupper av kvinnor. av kvinnorna var uppväxta med alkoholproblem hos en eller båda föräldrarna. Det fanns ett positivt samband mellan att ha en negativ relation till sin mamma och att ha två föräldrar med alkohol- problem. Det fanns också ett positivt samband mellan en upplevd negativ relation till sin mamma och relativt sett sämre behandlings- utfall jämfört med andra kvinnor. Vidare fanns skillnad beträffande personlighetsdrag och upplevd psykisk hälsa. Kvinnor som drack i genomsnitt samma mängd alkohol vid behandlingens start och vid avslutning kunde indelas i två grupper. Den ena gruppen visade personlighetsdrag som avvek signifikant från normalpopulationen (somatisk och psykologisk ångest, stresskänslighet, bitterhet och misstro). De skattade sin psykiska hälsa som ej tillfredställande. Den andra gruppen uppvisade drag som inte avvek från normal- populationen och uppskattade sin psykiska hälsa som relativt tillfredställande. Kvinnorna i den första gruppen visade sig behöva signifikant flera besök för att nå samma resultat i behandlingen. Den mest belastade gruppen behöver således större behandlings- intensitet. Två uppföljningsstudier visar behandlingsresultaten för två grupper psykosocialt utsatta missbrukande kvinnor, dels inom frivilligvård och dels inom tvångsvård. Laanemets (2002) beskriver, hur kvinnorna har en liknande problematik och ofta har varit föremål för samhällsinsatser och ingripanden. Anmärk- ningsvärt är, att båda studierna visar på förhållandevis goda resultat trots kvinnornas tunga problematik. (2003) visar i uppföljningen av den frivilliga institutions- behandlingen vid för kvinnor (se 2003b), att resultaten av den könsspecifika behandlingen, trots kvinnornas omfattande problem, visat sig goda. En tredjedel, en Kvinno- och barnperspektiv på insatser inom missbruks- och beroendevården grupp unga kvinnor (20-årsåldern) förmådde lämna drogmiss- bruket och förändra sin livssituation radikalt med utbildning, arbete och delvis nytt socialt nätverk, en tredjedel litet äldre kvinnor (30-årsåldern) förbättrade livssituationen t.ex. genom att erhålla egen lägenhet, börja studera och återknyta kontakten med barnen. En tredje grupp förmådde inte lämna drogmissbruket utan fick täta återfall och plågades fortsatt av vacklande hälsa och sociala problem av olika slag. De viktigaste elementen i behandlingen var långvarigheten, individuella stödjande och bearbetande samtal mellan kvinnan och hennes kontaktpersoner, samtalsgrupp med andra kvinnor och möjligheter att utveckla relationer i sociala nät- verket genom eftervården. Den enkönade behandlingen utgjorde enligt (2003) en viktig förutsättning för att nå dessa resultat. I en femårsuppföljning av kvinnor vårdade vid Lundens ung- domshem och LVM-hem –2000 har , , och (2009) beskrivit bakgrund, fysisk och psykisk sjukdomsbild samt vårdkonsumtion. Vid upp- följningen hade av LVM-klienterna och av LVU-klienterna varit drogfria. Studien visar positiva resultat i linje med jämförbar frivillig behandling. Den belyser också om och hur kvinnornas psykiska problem påverkat resultatet avseende missbruk, kriminalitet och psykologisk situation.