sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Kortvarig intervention mot minskad förbrukning har däremot inte visat särskild effekt på utveckling av komplikationerna (Shourie et al., 2006). Det sista resultatet är i överensstämmelse med andra under- sökningar av denna typ av korttidsintervention som enda behand- ling hos sjukhuspatienter med alkoholproblem (et al., 2009) och sjukhuspatienter som röker (Rigotti et al., 2008). Däre- mot blir det motiverande samtalet relevant för operationspatienter när det kopplas till eller integreras som introduktion till ett långvarigt intensivt program mot alkohol eller tobak (Tønnesen et al., 1999; et al., 2002; et al., 2008). Då vinsten är så pass stor och biverkningarna är så små vid intensiva alkoholprogram, bör alla operationspatienter därför erbjudas intensiv alkoholintervention innan en planlagd operation. Just nu pågår en nordisk studie med motsvarande intensiv alkohol- intervention innan akut operation. Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom Kliniska observationer tyder på att det är motsvarande potential vid operation av patienter med narkotikaproblem, men detta är inte beskrivet eller undersökt . Det saknas kunskap i på detta område. Det är en klinisk erfarenhet att bara en ganska liten del av patienter med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika mottager behandling under inläggningen eller hänvisas till behandling i . Detta beror säkert på att så få patienter identifieras, dels att behandlings- erbjudandet är begränsat, dels brist på tradition och kultur och dels att patienterna i kanske upplever det mer skamfullt och stigmatiserande än i många andra länder. Case från en svensk ortopedkirurgisk avdelning: En kvinnlig patient inläggs akut för operation för fotledsbrott. Hon har tydlig alkoholdoft i andedräkten och verkar ebrierad? alkohol- påverkad?. Alkoholkoncentrationen i blodet är ganska hög mo- tsvarande . Patienten önskar inte att tala om situa- tionen och önskar inte behandling för sin stora alkoholförbrukning. Hon utvecklar även både svåra abstinens-symtom och operations- komplikationer, det sistnämnda kräver reoperation och förlängt förlopp. Det finns bara några studier som indikerar att igångsättning av behandling eller hänvisning till behandling är relativt sällsynt. Det gäller enskilda studier över hur många patienter som hänvisas till psykiatrisk avdelning inklusive för alkohol- och narkotikaproblem under vistelsen på somatiskt sjukhus. En äldre studie från har uppgivit att har missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika (Roaldset & , 1992). En annan studie är dansk. En kartläggning av hälsofrämjande aktiviteter på danska sjukhus visade att bara 5–av sjukhuspatienterna med alkoholproblem fick samtidig behandling for alkoholpro- blemet (Det danske netværk af forebyggende sygehuse, 2004). En liknande internationell studie visade att detsamma gäller för och andra länder (Tønnesen et al., 2007) – se också avsnitt 9.5. Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom En helt ny regional översikt från Region i visade att av sjukhuspatienterna blev tillfrågade om alkohol, och drack för mycket. Av dessa fick bara var tredje information och mindre än var femte fick behandling eller remiss till behandling (Region , 2010). Det är oklart om detsamma gäller i . Därför är det mycket välkommet att nya riktlinjer för identifikation av alkohol och andra levnadsvanor är på gång (, preliminär rapport, 2010). Kunskap om narkotika är ännu mera begränsad, och här behövs en grundlig insats. 9.4.4Skandinaviskt initiativ: Scand-Ankle Skandinaviskt projekt med fokus på samsjuklighet mellan alkohol- problematik och frakturer, där identifikation och behandling av båda delarna ingår. Resultaten mäts i form av reduktion av kompli- kationer, alkoholproblem och kostnader. , och deltar och arbetar aktivt på att inlemmas i pro- jektet. Om dessa operationspatienter ska uppnå färre komplika- tioner måste man använda ett särskilt effektivt alkoholbehandlings- program med nykterhetseffekt i hela opera- tionsperioden. Därför användes ett intensivt program (Tønnesen et al., 1999), som bygger på det liknande effektiva behandlingspro- grammet för rökstopp hos alkoholpatienter (et al., 2009). Det består av ett inledande motiverande samtal som ingång i behandlingen, som varar med besök . Patien- terna har en positiv attityd till programmet (et al., 2010). Det omfattar manualbaserad patientutbildning, förebyggande behandling av abstinenssymptom, vitaminer, alkolås och över- vakad disulfiram. Därtill kommer en öppen hotline. Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom 9.4.5Behandlingsresurser som det kan vara befogat att tillhandahålla för de missbruks- och beroendeproblem som aktualiseras inom sjukvården inklusive primärvården Det är nödvändigt att tillhandahålla behandlingsresurser inom sjukvården, primärvården samt inom missbruks- och beroende- vården, om alla eller bara en väsentlig del av de somatiska patien- terna med alkohol- och narkotikaproblem skall tillförsäkras bättre behandling för alkohol- och narkotikaproblem, med samtidig påverkan på outcome av grundsjukdomen. Det är mest praktiskt om vårdpersonalen generellt lär sig identi- fiera missbruk och beroende samt att informera och stödja motiva- tion för behandling. Då missbruk är så pass utbrett överallt, är det också praktiskt att vårdpersonalen lär sig att hantera missbruk, och att beroendepatienter hänvisas till specialistvården – i överens- stämmelse med gemensamma och gällande nationella och inter- nationella riktlinjer. Den snabbt ökande alkohol- och narkotikaförbrukningen i förväntas skapa ännu större insatsbehov. En kvalificerad gissning skulle vara en mångdubbling av missbruksbehandlingen, vilken dels har eftersläpning och dels förväntas öka vid högre alkoholförbrukning i . kommer denna insats att förbättra identifikationen och därmed möjligheterna till hänvisning av beroendepatienter. Dessa kan dock också förväntas öka som följd av ett obehandlat missbruk. Därför kommer det troligtvis att bli tal om en fördubbling av behovet för beroendebehandling – dock avhängigt av hur aktiv insatsen mot missbruk blir. Det bästa resultatet kan uppnås när behandlingen följer patienten, det vill säja att behandlingen sker på det ställe eller i den sektor där patienten befinner sig. Generellt ökas kvaliteten av behandling och vård, när gemensamma evidensbaserade riktlinjer används. Interventionen måste anpassas till den enskildes behov och patientförlopp, så den stora potentialen frisätts för bättre hälsovinst på både kort och lång sikt till gagn för den enskilde patienten, för den lokala och regionala sjuk- och hälsovården samt för hela samhället. Det är därför anledning till en generell utbred- ning av systematisk och kvalitetssäkrad alkohol- och narkotika- intervention i samarbete mellan de svenska sjukhusen, primär- vården och beroendevården. Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom Kontinuiteten tvärs genom vårdkedjan är alltid ett problem, och det problemet tycks bli ännu större för en patientgrupp med alkohol- och narkotikaproblem. Det blir problem om patienten skall skickas långt iväg för att få sin behandling på en annan institution, speciellt om patienten är inlagd på sjukhus. Det gäller också den andra vägen, om patienten skall börja inter- ventionen i primärvården för operation på sjukhuset (Tønnesen et al., 2010). Därför är det mest behov av resurser till kvalificerad utbildning av personal på sjukhus och inom primärvård samt flera behand- lingsplatser för hänvisning av nya beroendepatienter till specialister inom beroendevården. Slutligen finns det också behov av att under- visning i missbruk och beroende integreras i alla medicinska utbildningar inklusive utbildning av hälsopersonal. 9.5Somatisk samsjuklighet hos patienter med missbruk eller beroende Utöver många direkta alkohol- och narkotikarelaterade följds- jukdomar har missbruks- och beroendepatienter ofta en riskfylld livsstil med rökning, näringsbrist och fysisk inaktivitet, som samtliga har en skadlig effekt på hälsan, både var och en för sig och gemensamt med alkohol eller narkotika (Tayler & , 2006). På samma sätt som missbruk och beroende är viktigt för behandling och outcome bland somatiska patienter, så är somatisk sjukdom lika viktig bland missbruks och beroendepatienter. Dessa patienter har ofta fler riskfaktorer och kroniska medicinska sjuk- domar än resten av populationen, men en korrekt beskrivning finns ändå inte. har det danska Nationale Råd for Folkesundhed gått igenom litteraturen och rapporterat att hög alkoholkonsumtion medför en gemensam ökning av tobaksrelaterade sjukdomar (inklusive hjärt och kärlsjukdomar), diabetes typ 2 och andra livsstilsrelaterade diagnoser (et al., 2007). Dessutom ser det ut som att missbrukare och beroendepatienter som avbryter behandlingen ökar sin rökning, fysiska inaktivitet och vikt (et al., 2008). Ohälsosam livsstil, ökade kroniska medi- cinska sjukdomar och svag behandlingsinsats, som tillägg till Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom missbruk eller beroende, är huvudsakligen beskrivet beträffande alkohol, men det verkar upplagt att det också bör gälla beträffande narkotika – åtminstone i någon mån. Naturligtvis diagnostiseras många somatiska sjukdomar bland missbruks- och beroendepatienter som blir adekvat hänvisade och behandlade. En fråga kvarstår – sker diagnostisering, behandling eller hänvisning systematiskt för de mest frekventa och allvarligaste sjukdomarna eller sker det mer opportunistiskt och tillfälligt? Omfattar denna diagnostik också allvarliga riskfaktorer och hur behandlas eller hänvisas dessa? Då förekomsten av somatisk samsjuklighet och riskfaktorer anses vara hög i denna patientgrupp, och då behandlingserbjudande samt patient compliance inte anses vara lika hög, även om det är en stor effektpotential, kan det mycket väl vara en fördel att imple- mentera samma systematik med identifikation och interventions- program, som gäller för andra somatiska patienter. Härmed blir det möjligt att reach the unreachable och understödja arbetet i riktning mot likhet i hälsa, som WHO rekommenderar. Därför är det positivt att de nationella kommande rekommendationerna om levnadsvanor och ersättningsavtal från också inne- fattar psykiatriatriska patienter inklusive missbruks- och bero- endepatienter (, preliminär rapport ). 9.5.3Behov av bifogade behandlingsresurser Det enklaste är fortfarande att hänvisa missbruks- och beroende- patienter med diagnostiserad eller misstanke om somatisk sjukdom och riskfaktorer till behandling och uppföljning i primärvården. Hur många av patienterna som verkligen följer hänvisning, behand- ling och uppföljning via denna väg är osäkert och borde utvärderas närmre. Det är viktigt att skaffa mer exakt kunskap om frekvens, behandling och uppföljning av somatisk samsjuklighet och risk- faktorer bland svenska patienter med missbruk och beroende av alkohol och narkotika. WHO har utvecklat och evaluerat standarder för hälsofrämjande åtgärder på sjukhus. Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom Network har utvecklat och kliniskt testat tillhörande dokumenta- tionsmodeller, som alla problemfritt kan användas för att beskriva omfång och utbredning samt kartlägga eventuella existerande hälsofrämjande insatser och aktiviteter och helt enkelt kopplas till något klassificeringssystem, t.ex. DRG-systemet – se också avsnitt 9.5. har lagt till den delen av dessa modeller som omfattar rådgivning i de nya rekommendationerna och ersättnings- avtalen. Med denna kunskap blir det möjligt att kartlägga den fysiska ohälsan bland beroende- och missbrukspatienter och därmed är det enkelt att upptäcka behovet för bifogade resurser (se VIP-initiativet nedan). Det bästa skulle möjligtvis vara att erbjuda ett bredare interven- tionsprogram, som inkluderar intervention både mot riskfaktorer och kroniska sjukdomar samt ger ökad sjukdomsinsikt till dessa patienter. Inspirationen kommer ifrån liknande program för kroniska medicinska patienter och operationspatienter (et al., 2005; Gæde et al., 2003; Zwisler et al., 2008; Sillesen et al., 2007; et al., 2010). Också här är det behov av mer kunskap. Faktiskt är det att genomföra en högkvalitetsstudie över effekten av ett fullständigt interventionsprogram, t.ex. det VIP- projekt som precis är på gång att starta vid i , Psykiatri . Projektet är stött av FAS. Effekten av hälsofrämjande aktiviteter bör följas upp ordentligt på samma sätt som andra insatser för övriga patientgrupper. Detta kan göras genom patientadministrativa system. Det finns ett behov av ett nytt nationellt kliniskt tvärsektoriellt kvalitetsregister för kvalitetssäkring och effektmätning som löpande offentliggörs – se t.ex. Figur 6 eller för inspiration). Det nya kvalitetsregistret bör likna och kunna kopplas till övriga nationella register, till den elektroniska patientjournalen samt kunna fungera tillsammans med internationella register för benchmarking, utveckling och forskning. En enkel koordinerande sekretariatsfunktion bör placeras i en professionell, stark och stabil miljö, som t.ex. hos forskargruppen vid . Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom 9.5.4VIP-initiativ för patienter med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika VIP står både för och , då dessa patienter behöver en VIP-liknande behandling (här har VIP den vanliga betydelsen), så att vi kan utnyttja den stora förbättringspotential, som ännu inte är satt igång. Till detta projekt används de internationella WHO standarder för den ovan efterfrågade beskrivningen av riskfaktorer och somatisk sam- sjuklighet. Kartläggningen är det första steget i projektet. Kartläggningen kan problemfritt utvidgas till att omfatta andra avdelningar, kliniker, centra etc., som är intresserade av att kartlägga hälsa och behov av hälsofrämjande interventioner i sin patientgrupp. Figur 4 nedan visar hur VIP-programmet är tänkt att förbättra funktionaliteten för en patientgrupp i samband med ett sjukdoms- och behandlingsförlopp (& Zavorsky, 2005). Alla patienter, som har en riskfaktor (eller flera) och en kronisk somatisk sjukdom blir erbjudna information om det nästa steget, som är en randomiserad klinisk interventionsstudie inklusive kostnadsanalys. Patienterna blir randomiserade antingen till VIP- programmet eller till rutinbehandlingen. I det sistnämnda kan de Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom naturligtvis använda sig av de existerande behandlingsmöjligheterna, men inte det integrerade VIP-programmet. Hypotetiskt kommer VIP-programmet också att kunna öka patientens outcome av beroende- eller missbruksbehandlingen genom att öka funktionalitetsnivå, livskvalitet och patienttillfreds- ställelse. Programmet består av nedanstående element, som var för sig är evidensbaserade, men som inte har kopplats samman till denna patientgrupp: Rökning (Gold standard program för dagliga rökare) Risk för undernäring alt. näringsbrist (i enlighet med ESPN:s riktlinjer) Övervikt (Dietistprogram för ) Fysisk inaktivitet (träningsprogram om < per dag) Psykosocialt stöd (motivationssamtal och annat stöd) Samsjuklighet: kroniska sjukdomar (screening och intervention mot kardiovaskulär sjukdom, andningsorganens sjukdomar, diabetes, leversjukdom liksom anpassning av befintlig behandling av annan samsjuklighet enligt GP:s riktlinjer) Utbildningsprogram (i enlighet med patientprogram för kro- niska sjukdomar). Om VIP-programmet skulle visa sig effektivt för denna patientgrupp och i denna miljö kan det implementeras på grund av projektets uppbyggnad med användande av kvalitets- standarder och indikatorer samt uppföljning i kvalitetsregister. 9.6Synlighet, samordnade kliniska riktlinjer och dokumentation 9.6.1Synlighet, transparens och kvalitetssäkring Det är viktigt att säkra synlighet, transparens och kvalitet för identifikation, behandling och uppföljning av samsjuklighet vid missbruk och beroende av alkohol och narkotika – liksom andra sjukdomar och tillstånd, t.ex. lunginflammation och benbrott – oavsett om det gäller alkohol och narkotika på somatiska Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom avdelningar eller om det gäller somatiska sjukdomar i missbruks- och beroendevården. Det är många tabun, traditioner och barriärer i förbindelse med alkohol och narkotika i liksom i andra länder. Det är tydligt att aktiv förändring av andra livsstilsfaktorer, såsom rökning och viktminskning, ger stor uppbackning från omgivningen och mycket stöd från vårdpersonal, medan liknande förändringsprocesser beträffande alkohol och narkotika hanteras på olika sätt av samma omgivning och personal. Här verkar behandlingen nästan mer stigmatiserande än själva missbruket/beroendet utan behandling. Det är också tradition att beskriva patienter som missbrukare /beroende långt efter att det blivit effekt av behandlingen. Det motsvarar att fortfarande kalla en f.d. rökare för rökare eller fortfarande benämna en patient för överviktig efter att normalvikt uppnåtts. Andra barriärer kommer från hälsoplanerare, politiker och beslutsfattare, som kanske inte är medvetna om den stora effektpotential som kan uppnås genom relativt små hälsofrämjande ändringar i patientförloppet. Dessa barriärer synes möjliga att överkomma genom att synliggöra och kvalitetssäkra insatser och effektmål som en del av sjukvårdens och verksamhetens kvalitetsarbete, att prata öppet om missbruk och beroende, informera tydligt om behandlingsprogram och visa på resultat från behandlingen, samt att utarbeta gemen- samma kliniska evidensbaserade riktlinjer med gemensamma mål för alla avdelningar, sjukhus och vårdcentraler i en region eller nationellt. De bästa exemplen handlar om alkohol, medan det finns behov för att intensifiera utvecklingen beträffande narkotika. En kartläggning av hälsofrämjande aktiviteter på alla danska sjukhus visade att bara av patienterna som mottog en hälsofrämjande insats var registrerade i det (Træden et al., 2001). Därefter blev ett nationellt och senare ett internationellt utvecklingsarbete satt i verket med avsikt att beskriva och evaluera enkla modeller för dokumentation av hälsofrämjande aktiviteter och dess effekt. Kanske är det inte så annorlunda i , men det finns inte motsvarande kartläggning från . Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom blir insatsen för samsjuklighetspatienter inte synlig på grund av bristande dokumentation, dels inom somatiken, där dokumentation av alkohol- och narkotikaproblem ofta kan vara omgiven av barriärer och bristande kunskap, och dels inom beroendevården, där dokumentation av somatiska sjukdomar kan synas komplicerad med alla 45 000 ICD-koder och andra klassifikationskoder i de patientadministrativa stödsystemen. När problemet inte aktualiseras eller dokumenteras blir insatsen inte synlig – och därmed blir effekten i form av bättre hälsovinst heller inte synlig. Lyckligtvis har det internationella redan utvecklat kliniskt genomprövade modeller för enkel, användbar och kliniskt meningsfull dokumentation baserade på WHO-standarder på området, så att det inte blir nödvändigt att uppfinna hjulet igen. Modellerna är testade och funna kliniskt begripliga, brukbara och tillräckliga för patientgrupperna av kliniska specialister från sjukhus och avdelningar i omkring 20 länder i , , och . har deltagit i några av evalueringarna. Viktiga krav för sådana modeller för dokumentation är att de är kliniskt relevanta för de som skall använda dem (nämnt ovan), att dokumentationen skall vara oavhängig av den metod som kliniken brukar för identifikation eller intervention, att de inte skall vara komplicerade eller ta för mycket av klinikernas (eller andras) tid. Evaluering på sjukhusnivå kan genomföras med hjälp av fem WHO standarder: WHO self-assessment tool for health promotion in hospitals (Groene, 2006), medan det på patientnivå är två modeller: HPH-DATA Model för dokumentation av riskfaktorer (en dokumentationsmodel med nio frågor för de fem mest fre- kventa riskfaktorerna av störst betydelse för patientförloppet). Relaterat till ICD-klassifikationen och till WHO Standard nummer 2 (Tønnesen et al., 2010). Documentation model for health promotion activities in hospitals (15 koder dokumenterar aktiviteter från motiverande samtal till komplexa rehabiliteringsprogram (rehabilitering Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom definerat brett som t.ex. vid hjärtrehabilitering). Relaterat till WHO-standard nummer 3 (Tønnesen et al., 2007). Fokus är mest riktat mot alkohol och andra livsstilsfaktorer, som är enkelt beskrivna med bara några få rader var, medan det saknas ett par rader om narkotika. Att sätta i gång ett internationellt utvecklingsarbete kring detta skulle vara relevant. 9.6.3Exempel från klinisk praxis Nedan visas exempel på användande av dessa internationella modeller, som alla är helt eller delvis integrerade i den nya nationella kvalitetsmodellen för sjukvården liksom primärvården i hela samt delvis integrerade i de nya riktlinjerna för råd- givning från i , dock återstår fortfarande själva behandlingsprogrammen. På samma sätt används modellerna av andra länder och regioner. Figur 5 Exempel från köpenhamsk journalaudit gällande WHO Standards (nummer 2 och 3) om implementering (procent) av hälsofrämjande åtgärder på sjukhus. (Region , 2010.) Tillräckliga upplysningar i journalen för att skilja mellan r och icke-riskpat Riskpat har fått information om relaterad hälsorisk Riskpat har fått plan för insats Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom Tabell 2 Översikt över förekomst av patienter med hög alkoholkonsumtion på somatiska sjukhus (OBS! gränsvärdena är högre än de svenska. Rökning visas som jämförelse) InternationelltIII n = 1360 > 14/21 enheter per vecka (K/M) I Oppedal K et al., 2010 II et al., 2008 III et al., Submitted 2010 Tabell 3 Översikt över rådgivning och sedvanligt behandlings-program hos patienter med hög alkoholkonsumtion på somatiska sjukhus. Rökning visas som jämförelse InternationelltV n = 380 Brief intervention (inkl. MI) Brief intervention (inkl. MI) IV Det danske af forebyggende sygehuse, 2004 V et al., 2007 Som kan ses i Tabell 2 och 3 är de internationella sjukhusen och psykiatrin duktiga på att identifiera hög alkoholförbrukning bland patienter. Detta innebär mer information, rådgivning och behand- lingsprogram. Det samma gäller för rökning. Som inspiration ses i Figur 6 en sammanställning av effekten av de rökstoppsprogram som används i . Det är oftast Gold Standard Program (GSP), som också rekommenderas till rökstopp vid operation. Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom Figur 6 Uppföljning i klinikregister. Effekt av rökstoppsprogram i 9.6.4Koppling till ekonomisystemet (DRG) Som tillägg till dokumentationen är det också viktigt att förbinda denna till avräkningssystemen för sjukhus, psykiatri och primär- vård. Det mest utbredda systemet gäller diagnosrelaterade grupper (DRG, som utvecklades för att kontrollera kostnader inom hälsovården. är DRG implementerat världen över. Största delen av DRG-systemet är relaterat till diagnoserna, undantaget kirurgi, där det är relaterat till själva den operativa aktiviteten. Enskilda områden är ännu inte anknutna till DRG, t.ex. psykiatrin i flera länder, men där är DRG-planeringen på gång Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom De flesta budgetar består av en rambudget och en aktivitetsstyrd DRG-budget. Procentfördelningen mellan de två budgetdelarna kan variera mycket i olika länder eller regioner och . WHO-CC i har lett ett internationellt arbete med avräkning av tekniska barriärer för att koppla hälsofrämjande åtgärder till DRG-systemet. Där finns inga tekniska barriärer, men det kan vara politiska barriärer (Tønnesen & Groene, 2004).