sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — I övrigt var grupperna lika då de jämfördes för 20 olika variabler avseende bl.a. uppväxt, skolgång, socialgrupp, civilstånd, kriminalitet, missbruk, tidigare vård och psykisk hälsa. De två grupperna av LVU-kvinnor var mer jämngamla (18,7 respektive vid intagning, ej signifi- kant skillnad) men uppvisade skillnader i andra variabler. De utredda hade begått fler brott, hade oftare vuxit upp med psykisk sjukdom i familjen, bodde oftare hos släkt och vänner och använde oftare opiater, medan icke utredda oftare vuxit upp med missbruk i familjen och oftare haft behandlingshem som sin bostad före intagningen. Registerstudie: För att undersöka utveckling av vårdtyngd och brott inhämtades uppgifter om inläggningar för avgiftning, soma- tisk sjukvård och psykiatrisk sjukvård samt lagföringar för brott före tvångsintagningen fram till efter tvångsintag- ningen. Resultat: För alla tre vårdtyperna har vårdtyngden stegrats år från ganska låga nivåer och med en topp som direkt föregått intagningen i tvångsvård. För alla vårdtyperna har vårdtyngden därefter minskat, särskilt , varefter en ny stegring inletts det tredje året. Lagföringar för brott visar samma bild med successiv stegring i andelen lagförda och i genomsnittliga antalet brott per individ som föregått intagning. Där är emellertid inte minsk- ningen lika påtaglig efteråt, särskilt inte vad gäller genomsnittligt antal brott. Separeras analysen mellan dem som Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet uppnår drogfrihet och övriga, så liknar de drogfrias brottsutveckling de kurvor som redovisats för vårdtyngd, medan de kontinuerligt drogande tvärtom etablerar sig med en hög brottsak- tivitet som inte minskar. Kommentar: Forskarna drar slutsatsen att kvinnorna befunnit sig i en mycket problematisk situation när tvångsvården aktualise- rats och att denna troligen varit väl motiverad. Man kan tillägga att den positiva utvecklingen direkt efteråt kan tala för en avsedd effekt, men denna kan ej fastställas då jämförbar kontrollgrupp saknas. Den stegring av problemen som inträder igen det tredje året bör dock ge anledning till eftertanke om hur eftervården fungerar. Intervjustudie: De 132 utredda i bägge grupperna (80 LVM- intagna och 52 LVU-intagna) kontaktades för uppföljningsinter- vjuer . Av dessa lyckades forskarna genomföra intervjuer med 109 personer (64 LVM-intagna och 45 LVU-intagna), vilket motsvarar totalt (för LVM och LVU). Av de utredda som man ej lyckades intervjua var sju döda (6 LVM, 1 LVU). Därmed är utfallet känt för 116 personer (totalt , samma för LVM och LVU). Av övriga var 5 bosatta utomlands och 5 ville ej bli intervjuade. Resterande 6 kunde ej nås. Resultat: De intervjuade redovisade sitt missbruk för de fem åren efter utskrivning med s.k. Timeline-follow-back-metod halv- årsvis. Drogfrihet i olika tidsintervaller redovisades som procentu- ell andel av de ursprungliga 132, vilket innebär att de som man inte fått tag på då antas fortsätta med sitt missbruk. Antagandet är tro- ligen realistiskt, men skulle kunna innebära en viss underskattning av resultaten. Andelen drogfria senaste månaden var LVM respektive LVU; andelen drogfria under hela senaste halvåret var LVM och LVU; hela LVM och LVU; eller längre LVM och LVU samt slutligen var LVM och LVU drogfria alla fem åren sedan utskrivningen. Intervjuerna innehöll också omfattande psykologiskt testmate- rial vilka bl a användes för att jämföra dem som varit drogfria med dem som inte varit drogfria eller endast haft kortare drogfrihet. Stora och signifikanta skillnader till de drogfrias fördel uppmättes med det psykiatriska symtomskaletestet SCL-90 på samtliga delskalor (somatisering, tvångsmässighet, intern sensiti- vitet, depression, ångest, vrede, fobiskhet, paranoia, psykoticism samt globala problemskalan). Liknande resultat nåddes med Global Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet funktion (GAF), Hälsoformuläret SF-36 avseende somatisk och psykiatrisk hälsa, Känsla av sammanhang (KASAM) och samtliga av dess delskalor (begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet), social anknytnings- och integrationsformuläret avseende glo- bal skattning samt underskalor om tillgång till nätverk och till- fredsställelse med social anknytning. De två grupperna skiljer sig lika tydligt åt vad gäller egenrapporterad psykisk hälsa, kriminalitet samt ekonomiska inkomster från lön eller socialförsäkringar där de drogfria successivt normaliserats medan övriga haft manifesta pro- blem hela femårsperioden. Kommentar: Först bör framhållas att undersökningen ger en mer positiv bild än förväntat angående förbättring på lång sikt. Studien visar också övertygande hur viktig drogfriheten är för framgång på alla övriga områden. Problemen övervinns dock inte direkt med detta – tvärtom tar det för normaliseringspro- cessen. Men drogfriheten framstår som en förutsättning för denna. Forskarna framhåller att resultaten knappast kan generaliseras till tvångsvården i dess helhet. De undersökta är relativt unga kvinnor med huvudsakligen narkotikamissbruk. Även LVM-kvinnorna är yngre än genomsnittet för LVM-vården. Framtida studier får visa långtidsutveckling för män, äldre och personer med svårt alkohol- beroende. 18.6.5Kvasiexperimentella studier om LVM Jämförelser mellan LVM-vårdade och frivilligt vårdade Varje jämförelse mellan LVM-vårdade och andra grupper kräver ett övervägande om gruppernas jämförbarhet. (1988) under- sökte patienter med alkoholberoende som vårdats inom psykiatrin i –1969. Initialt undersöktes de med ett omfattande diagnostiskt bedömningsinstrument bestående av över etthundra variabler. Dessa följdes upp prospektivt till 1981. En grupp (n = 383) hade också erhållit tvångsvård enligt nykterhetsvårdslagen. Denna grupp jämfördes med ålders- matchade patienter som ej erhållit tvångsvård. I den första gruppen hade 168 individer avlidit, i den senare gruppen 124. Den grupp som vårdats enligt nykterhetsvårdslagen hade alltså en 35 procentig ökning av dödligheten. De som senare skulle komma att tvångsintas hade redan vid första vårdtillfället svårare Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet psykiatriska och sociala problem. Studien pekade ut att tvångsvårdens intagna generellt utgör en svårare drabbad grupp på många sätt jämfört med dem som endast vårdas frivilligt. Det finns också en grupp som vårdas frivilligt inom LVM- institutionerna. Det rör sig främst om personer som varit tvångsomhändertagna och som senare återkommer frivilligt till samma institution där de tidigare vårdats med tvång. Detta gäller främst vid sådana LVM-institutioner som också har olåsta avdel- ningar. Till skillnad från de frivilligt vårdade som ovan jämförde med, så har dessa alltså vanligen tidigare vårdats med tvång. Man skulle kunna tänka sig att dessa därför skulle vara ganska lika de tvångsintagna på samma institution vad gäller bak- grundsfaktorer (även om motivation givetvis skiljer). Trots detta har flera studier visat att även denna grupp frivilligt vårdade har mindre allvarlig problemnivå än de tvångsvårdade. (1987) rapporterade från Ekebylund att de LVM-intagna kvinnorna var blandmissbrukare så ofta jämfört med de frivilligt intagna kvinnorna. I en studie från Runnagården fanns samma skillnad: De tvångsintagna missbrukade droger vid sidan om alkohol oftare än de frivilligt vårdade (Gerdner 1998). I samma studie visades dessutom att de tvångsomhändertagna saknade utbildning över grundskolenivån i större utsträckning än de frivilliga. De sak- nade dessutom oftare egen bostad, eget arbete och levde oftare ensamma jämfört med de frivilliga. Studien från Rällsögården (m.fl. 1998) visade precis som de övriga studierna att de tvångsomhändertagna i högre utsträckning var narkomaner och blandmissbrukare, och de tvångsintagna hade dessutom debuterat tidigare i missbruk, hade sämre skolunderbyggnad, sämre position på arbetsmarknaden, hade mer sällan egen bostad, och hade oftare oordnad ekonomi. Däremot fanns ingen skillnad mellan frivilliga och tvångsintagna vad gäller kriminalvårdserfarenhet eller i vilken utsträckning de levde med familj. Sallmén (1999) konstaterar utifrån Karlsviks patienter 1990– 1993 att tvångsomhändertagna i marginellt högre utsträckning led av en psykiatrisk axel-1-diagnos vid sidan om missbruket (jämfört ) och att det inte förelåg några skillnader i andel med personlighetsstörningar. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet De tvångsomhändertagna hade således genomgående sämre förut- sättningar än de frivilliga som vårdades på samma institution. Skill- naderna i förutsättningar bör hållas i minnet då utfallen för grup- perna jämförs. Det finns flera studier som jämför olika utfall för tvångsvårdade med utfallen för dem som vårdats frivilligt på LVM- institutionerna: Fullföljande av vård: Två svenska studier visar att vårdtvång ökar fullföljande av vård (m.fl. 1998; Sallmén & 1996), dvs. samma slutsats som drogs i de tidigare nämnda ame- rikanska studierna. Missbruk: Sex av nio studier visar ingen skillnad vad gäller fort- satt missbruk mellan frivilliga och tvångsvårdade på samma institution. (För en genomgång, se Gerdner 2004a, baserat på 1994a; 1987; Gerdner 1986, 1988, 2000; Gerdner m.fl. 1997; m.fl. 1998; Sallmén 1999. Därtill: 2008). Tre studier visar bättre utfall för frivilliga, men i alla dessa tre fanns skillnader i problemnivå som förklarar skillnaderna (Gerdner m.fl. ; 2008). Mortalitet: Ett par studier har dessutom jämfört frivilliga och tvångsintagna vad gäller dödsfall efter utskrivningen och finner ingen skillnad (m.fl. 1998; Sallmén & 1996). Hos personerna med alkoholmissbruk hos m.fl. var dock överdödligheten något mindre bland tvångsomhändertagna jämfört med de frivilliga. Trots att tvångsomhändertagna hade sämre förutsättningar än fri- villigt intagna, så skiljer sig inte deras utfall åt. Studierna således ger inte stöd för påståendet att förekomsten av tvång i sig försämrar resultatet av vården. (1990) diskuterade det märkliga i att det inte förelåg några skillnader mellan frivilliga och tvångsintagna, trots att de tvångsintagna i allmänhet hade svårare missbruk, svå- rare social situation och lägre initial motivation än de frivilligt intagna. Han konstaterade att en viktig faktor kan vara att de frivil- ligt intagna i större utsträckning avbryter vården och skrivs ut oplanerat, vilket hindras då vården sker med tvång. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet Personer med fastställt respektive avskrivet LVM Några studier använder kontrollgrupper som inte genomgått vård. (1990) föreslog att jämförelse skulle göras med dem som blivit anmälda för LVM-utredning men som avskrivits. Vi bör dock minnas att kontrollgruppen inte har några förutsättningar att vara jämförbar. Länsrätten prövade båda grupperna och beslöt att per- sonerna i kontrollgruppen inte uppfyllde lagens kriterier. Ett par studier har också undersökt och funnit att de med fastställd dom systematiskt har tyngre problem än de som avskrivs (Gerdner 2004b; 2008). Grupperna skiljer sig åt på för- väntat sätt, där de med fastställd dom har betydligt allvarligare missbruksbild (med fler tillnyktringar, samt fler och längre avgift- ningar) samt mer utsatt social situation (oftare hemlösa) jämfört med dem som endast varit omhändertagna. Sex studier har jämfört utfallen mellan dem som fått sina LVM-domar fast- ställda och dem som avskrivits. har presenterat två studier (1991 och 1994). I den första fanns ingen skillnad i utfall vad gäller fortsatta problem mellan grupperna, men i den andra hade de LVM-vårdade sämre utfall än de som avskrivits. Den första av de båda studierna har dock ett problematiskt utfallsmått som kan vara alltför trubbigt. (1994) undersökte alkoholister och narkomaner som rap- porterats för LVM, men där ungefär hälften i vardera gruppen avskrevs. Dödsfallen i respektive grupp studerades efter utskrivning respektive avskrivning. Även om dödsfallen var alarmerande höga så fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna. (2004) jämförde personer som omhändertogs akut men därefter avskrevs (dvs. enbart 13 § LVM) med sådana som först omhändertogs akut och därefter fick fastställd dom (13 § samt 4 § LVM) samt med dem som direkt fick fastställd dom (dvs. enbart 4 § LVM). De i § 13-gruppen var i högre grad alkoholister med egen bostad, medan de i § 4-gruppen i högre grad var narkomaner utan egen bostad. Gruppen med både §§ 13 och 4 är mellangrupp i dessa avseenden. Det finns inga säker- ställda skillnader i andelen missbruksfria mellan de tre grup- perna. Däremot påvisas skillnader i andelen döda och i andelen som fick nytt LVM. I båda dessa avseenden har de som endast varit omhändertagna (de avskrivna) ett sämre utfall Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet än de båda grupperna som fått fastställd dom. Trots att de hade ett bättre socialt utgångsläge (fler med egen bostad) och mindre behov av vård för sitt missbruk (avskrevs) – så har dessa alltså sämre utfall än de med fastställd LVM-dom. Gerdner (2004b) fann inga skillnader mellan dem som endast var omhändertagna och dem som fick fastställd dom dels vad gäller tid till första tillnyktring/avgiftning, dels vad gäller vårdtyngd (antal dagar i tillnyktring/avgiftning ). och Segraeus (2008) fann inga skillnader i utfall mätt med patientintervjuer och socialsekreterarenkäter mellan dem som fått fastställd dom och dem som avskrivits. Sammanfattningsvis fann endast en studie de skillnader som kunde förväntas utifrån problembilden, dvs. att det gick sämre för de med fastställd LVM-dom jämfört med de avskrivna (1994). Fyra av sex studier (1991; 1994; Gerdner 2004b och Segraeus 2008) fann inga signifikanta skillnader mellan grupperna. En studie (2004) redovisar tvärtom sämre utfall för de avskrivna i två av tre mått, nämligen död respektive nytt LVM. Om vården vore helt verkningslös borde de med svårare problem (de fastställda) ha sämre utfall än de avskrivna. Detta avvi- sas av resultaten i fem av de sex studierna. LVM-vårdade och icke LVM-vårdade – två kvasiexperiment Två studier har jämfört LVM-vårdade med personer som hade motsvarande problem, men som ej aktualiserades för tvångsvård. Den gemensamma bakgrunden till studierna är att några länsstyrel- ser i sina granskningsrapporter hade hävdat att socialnämnderna i dessa län inte följde LVM-lagen på ett konsekvent sätt eftersom de att underlät att aktualisera LVM-ärenden utifrån lagens kriterier. Utifrån denna förutsättning, dvs. att inte följer lagen som avsett, borde det vara möjligt att finna kontrollgrupper som liknar de LVM-vårdade. ändrades LVM-lagen från att länsstyrelserna gjorde ansökan om LVM-vård till att socialbyråerna gjorde detta. Detta medförde en stor variation av tillämpningen av LVM jämfört med tidigare. och medarbetare (2009) Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet studerade tillämpningen av LVM i olika socialdistrikt i och fann att i två distrikt tillämpades LVM i av anmälda fall och i två andra distrikt i av fallen efter lagändringen från att haft samma nivå. Någon säker skillnad i de anmälda klienternas förlopp förelåg ej mellan de som bodde i distrikt med hög (N = 62) respektive låg (N = 56) frekvens av LVM-vård. De sju alkohol- eller drogrelaterade dödsfall som inträffade gällde i samtliga fall personer som ej erhöll tvångsvård. Tvång hade således sam- band med en lägre mortalitet men ej med ett annorlunda förlopp Gerdner (2004b) matchade fram tvillingar till 46 LVM-intagna ur ett register från tillnyktringsenheten (TNE). Studien genomfördes i , där ostrukturerad stödvård tillämpades inom Frösö LVM-hem. Kontrollpersonerna var lika de LVM- vårdade i ålder, kön, typ av drog, grad av missbruksproblem (antal tillnyktringar och avgiftningar året innan) samt ort (av- stånd till TNE). Trots att matchningen först tycktes fungera, visade en efterkontroll i socialtjänstakter och sjukvårdsregister att det ändå fanns systematiska skillnader mellan grupperna. LVM-gruppen hade i högre utsträckning tidigare haft LVM, annan insats från , psykiatrisk vård, fler vårddygn i sjukhusvård samt i lägre grad någon sysselsättning. Därför lades studien om så att skillnaderna i bakgrund hanterades genom multivariat analys. Tre utfallsmått från register användes: Över- levnad, antal dagar till ny tillnyktring/avgiftning på TNE samt vårdtyngd på TNE året efter utskrivning. Då skillnaderna i pro- blembild kontrolleras multivariat, så finns inga skillnader i utfall mellan tvångsvårdade och kontroller. En skillnad jämfört med var dock avsaknad av eftervård. Enligt social- tjänstakterna fick av LVM-gruppen inte någon som helst eftervård efter LVM, vare sig på behandlingshem eller i öppenvård. Den lilla eftervård som gavs var mycket kortvarig, mindre än i snitt, och hade ingen påvisbar effekt. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet 18.6.6Kvasiexperimentella studier om insatser i eller i anslutning till LVM Effekt av strukturerat motivationsprogram – naturligt experiment I några studier med kvasiexperimentell design har insatser som givits under LVM undersökts. Den första av dessa handlar om ett strukturerat motivationsprogram som infördes på en låst mottag- nings- och motivationsavdelning på Runnagården omfattande 16 platser (Gerdner m.fl. 1997). Bakgrunden var att ett intensivt strukturerat 12-stegsprogram bedrevs på institutionens olåsta avdelningar som då omfattande 30 platser. Programmet hade löpande intag och där deltog man normalt 5–. Men flera LVM-intagna på mottagningsavdelningen var ovilliga att starta i detta program utifrån oro för gruppsamtal och snacktork. De dröjde sig därför ofta kvar på låst avdelning hellre än att flytta ut till programmet. Idén var nu att föra in delar av programmet till den låsta avdelningen i en form som lockade till deltagande och som inte upplevdes som skrämmande. En annan idé var att etablera en kontakt tidigt, innan en avvisande hållning till vård intagits. Därmed skulle tröskeln för att gå över i det strukturerade pro- grammet minska. Farhågan som fanns var dock att tidigare utflytt- ning till olåst avdelning också riskerade att medföra ökning av antalet olovliga avvikningar. Programinnehåll: Avdelningen betonade alkohol- och drogbero- ende som sjukdomstillstånd. fick den intagne kontakt med en alkoholrådgivare som ofta själv var nykter alkoho- list. Från första nyktra dagen erbjöds deltagande i olika gruppsam- lingar för att underlätta för individen att våga delta i gruppterapi i senare läge. Dessa innehöll korta interaktiva lektioner om alkohol- och narkotikaberoende och om olika somatiska och psykiska besvär som var vanliga i detta första skede och korta gruppsamtal i ickekonfronterande stil om olika teman utifrån AA:s filosofi. Kurator på avdelningen genomförde motiverande samtal inspirerad av en tidig version av (1983) samt utredde individens sociala anamnes och droghistoria. Alkoholrådgivare genomförde en scree- ning av alkoholberoendets svårighetsgrad (enligt NCA:s check- lista) och gav feed-back på detta. hölls AA-möten under ledning av en medpatient som var i slutet av sin vistelse på öppen avdelning. Deltagandet, som var frivilligt, var genomgående högt. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet Metod: Utifrån registerdata undersöktes dels tiden fram till utflyttning till det mer intensiva programmet på de öppna avdel- ningarna (eller till annan behandling på annan institution), dels antalet avvikningar per intagen. Jämförelse gjordes med dem som intagits , dvs. innan motivationsprogrammet införts. Eftersom det inte rörde sig om någon randomiserad gruppindel- ning kontrollerades resultaten också för skillnader i demografi och bakgrund genom multivariat analys. Resultat: Utfallet visade att programmet främjade tidigare över- gång till det mer intensiva tolvstegsprogrammet på de öppna avdel- ningarna (genomsnittliga antalet dagar minskade från 36 ; p< 0,001) som avvikningarna (som var 2 månader) tvärtemot farhågorna om kraftig ökning ten- derade att minska (från per intagen till 0,31). Skillnaderna stod sig även då inverkan av bakgrundsfaktorer kontrollerades. Kommentar: Man kan tycka att det därmed finns ett exempel på fungerande strukturerat motivationsarbete med viss evidens, och att detta kunde ha fått spridningseffekt bland LVM-institutionerna, men så har inte skett. Sedan institutionen fick förändrat uppdrag att ha specifika avdelningar för våldsamma kvinnor respektive för kvinnor med svår psykisk problematik, tillämpas motivationspro- grammet inte längre på Runnagårdens låsta mottagningsavdelning. Effekter av psykologutredning under LVM – en matchad kontrollstudie En studie som ännu endast presenterats på konferens (Gerdner & 2007) undersöker direkta och indirekta effekter av att genomgå kvalificerad psykologutredning under LVM-tiden. Stu- dien tar sin utgångspunkt i de fynd som erhölls i ovanstående metaregression av vårdfaktorer relaterade till utfall (Gerdner 2004a) där strukturerad psykiatrisk bedömning eller klinisk psy- kologutredning visade sig vara positivt relaterade till de båda utfal- len minskat drickande och helnykterhet/drogfrihet men ej till utfallet överlevnad. En frågeställning var nu om fynden kunde upp- repas i en matchad kontrollstudie. En annan frågeställning var om sådana eventuella skillnader i så fall har att göra med upplevelsen av att ha genomgått utredning (dvs. direkt effekt) eller om de har att göra med att utredningen bidragit till att anpassa vård eller efter- Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet vård utifrån utredningens resultat (indirekt effekt) och att mer anpassade insatser då skulle svara för förändringen. Design: Vid tre institutioner (Hornö, Lunden, ) genom- förde psykologer kvalificerade utredningar efter begäran från soci- altjänsten. Totalt 116 patienter hade utretts –2005. För var och en av dessa utvaldes en matchad tvilling som ej utretts av psykolog. Studien omfattar därmed 232 personer som alla varit intagna med fastställd dom jml 4 § LVM. Matchningskri- terier var kön, ålder (± ), samma institution samt samma pre- liminära psykiatriska bedömning gjord i början av vistelsen (före psykologutredning). Matchningen kontrollerades sedan även på gruppnivå för 37 olika bakgrundsvariabler, inkl. social situation, läs- och skrivproblem, missbrukets art och svårighet, vårdhistoria m.m. och visade mycket god överensstämmelse mellan utredda och kontroller. Såväl utredda som kontroller genomgick efter utskrivningen en omfattande strukturerad telefonintervju om vårdinsatser och eftervårdsatser, och om hur deras liv gestaltat sig efter utskrivning vad gäller såväl missbruk, hälsa och social situa- tion. De utredda tillfrågades också om sina upplevelser av utred- ningen. Handläggande socialsekreterare besvarade en strukturerad enkät som i alla tillämpliga delar svarade mot frågorna i intervjun. Överensstämmelsen var mycket god mellan intervjuer och enkät- svar när det gäller missbruk och sociala förhållanden, men mindre bra vad gäller hälsa, där visade sig sakna information. hade mer exakta uppgifter om tid för olika insatser i eftervård. Uppföljningsdata från intervju och/eller enkät finns för av deltagarna. Datamaterialet kompletterades med registeruppgifter från SiS vad gäller vårdinsatser under LVM-tiden, ev. dödsorsaker från dödsfallsregister och om brott och påföljder från BRÅ. Resultat: De utreddas upplevelser av utredningarna var mycket positiva och slutsatserna från dem upplevdes som korrekta. En majoritet uppgav också att de lärt sig något nytt om sig själva, men uppgav en mycket stor majoritet att utredningen inte alls hade använts för att anpassa deras vård eller eftervård. Genomgång av SiS uppgifter om vårdinsatser och uppgifter om vårdinsatser, eftervårdsplanering samt genomförande av eventuell eftervård visade inga skillnader mellan grupperna. Uppgiften från de utredda om att utredningen inte använts fick alltså stöd. Trots detta kunde signifikanta skillnader mellan utredda och övriga påvisas både vad gäller missbruksproblem och vad gäller drogrelaterade brott