sou · GZB365 · 2011-10-18 00:00:00 — The state also needs to become better at ensuring that universities and other higher education institutions meet the general educational needs existing in the sector. The Government's control needs to become more long-term and strategic Today, the Government governs the health care and social services sector by frequent initiatives. Assignments to government agencies, agreements, strategies and action plans are widely used. We consider that the impact of the political priorities made at national level can increase with a more long-term approach and sustainability, and more cohesive strategic decisions. The capacity to receive assignments and other initiatives from Government is probably greatest when there is scope for planning and coordination with work initiated within government agencies, county councils and local authorities. Syftet med vår utredning är att stödja utvecklingen av vård- och omsorgssystemet genom att göra statens roll och styrning mer tydlig, ändamålsenlig och effektiv. I direktiven uttrycks det som att utredningen ska: se över hur staten, genom sina myndigheter, ska verka för ett effektivt och långsiktigt hållbart vård- och omsorgssystem, med fokus på hälsofrämjande och förebyggande insatser i syfte att främja hälsa och minska ohälsa och framtida vårdbehov samt för att åstadkomma en jämlik vård och omsorg i hela landet.1 Vården och omsorgen i ska möta medborgarnas olika behov och önskemål. Det sätt på vilket vården och omsorgen fungerar och utvecklas i relation till dessa behov och önskemål är avgörande för både effektiviteten, rättssäkerheten och den demokratiska legitimiteten. Medborgarnas behov och önskemål är skiftande och föränderliga och rum, exempelvis beroende på ålder, generation och kultur. I alla delar av samhället finns också personer med särskilt stort behov av stöd och hjälp. Den offentliga förvaltningens uppgift är bland annat att garantera alla medborgares möjligheter att förverkliga sin unika potential.2,3 Den offentliga förvaltningen ska också säkerställa att våra grundläggande behov av välfärd är tillgodosedda. Omsorgen verkar i detta sammanhang för att stödja människors delaktighet och aktiva deltagande i samhället genom att främja ekonomisk och social trygghet. Vårdens målsättning är en 2011:4 Översyn av de statliga verksamheterna inom vård- och omsorgssystemet. 2009/10:175 Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt. 3När vi i delbetänkandet refererar till den offentliga förvaltningen avser vi staten, kommuner och landsting. god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen, med respekt för varje människas eget värde.4 1.2Grunderna för vården och omsorgen i För vården och omsorgen i finns två viktiga regelverk som bildar ett fundament för hela det komplexa system som vård- och omsorgssystemet är: Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) och Socialtjänstlagen (2001:453, SoL). Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen är ramlagar, med övergripande mål för vården och omsorgen. Med utgångspunkt från dessa ska huvudmännen kommuner och landsting, utforma insatserna efter lokala och regionala behov. I Hälso- och sjukvårdslagen anges vad sjukvårdshuvudmännen är skyldiga att erbjuda befolkningen. I Socialtjänstlagen anges både rättigheter, skyldigheter och mål för verksamheten, vilket ger andra möjligheter till överklagande, som domstolarnas tolkning av gällande lagstiftning och praxis har en mer framträdande roll.5 Utöver ramlagstiftningen i Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen, finns många andra författningar som preciserar hanteringen av olika frågor, tex. kring kommunernas och landstingens skyldigheter, professionens skyldigheter och patientens inflytande. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:383, LSS) är en av de lagar som särskilt kan nämnas. Lagen ska garantera personer med omfattande och varaktiga funktionshinder goda levnadsvillkor. Över tid har även ramlagstiftningen kompletterats med nya paragrafer som preciserar innebörden. EU-samarbetet är också en viktig grund för vården och omsorgen i , genom att mycket av den nya lagstiftning som införs är direkta anpassningar till bindande direktiv på EU-nivå. Vid sidan av lagstiftningen finns olika typer av politiska beslut för områdena, på nationell, regional och lokal nivå. har i grundlagen beslutat att vård- och omsorgsområdet bäst utvecklas i ett decentraliserat system där kommuner och landsting beslutar om och genomför verksamheten.6 Genomgående i vårt betänkande gäller att begreppet landsting även 4Socialtjänstlagen (2001:453, SoL) 1kap 1§, Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) 2§. kommentarer i prop. 2009/10:67 Stärkt ställning för patienten, prop. Nationell samordning av rikssjukvården, prop 2008/09:160 Samordnad och tydlig tillsyn av 6RF 1 kap 1, 7 §§, 14 kap. 1–6 §§ samt 2 kap 1 § KL. Principen om kommunalt självstyre skapar såväl möjligheter som utmaningar i systemet. Självstyret syftar till att möjliggöra innovativa och effektiva lösningar och stärka den lokala demokratiska nivån, genom att besluten fattas så nära medborgarna som möjligt. ska principen om allas likhet inför lagen och möjligheter till en jämlik vård och omsorg tillgodoses, utifrån de gemensamma mål som ställt sig bakom i den nationella lagstiftningen. 1.3En vård och omsorg som är jämlik och inriktad på att främja hälsa och förebygga sjukdom Både hälsa och jämlikhet är viktiga delar i ett medborgarinriktat vård- och omsorgssystem. Bristande jämlikhet i vården och omsorgen, där grupper av medborgare behandlas sämre än andra, undergräver systemets legitimitet och trovärdighet. Även ambitionen om vård och omsorg som främjar hälsa och förebygger sjukdom är viktig för systemets långsiktiga överlevnad och för att medborgarnas tillit till vården och omsorgen ska bestå. En förbättrad folkhälsa och minskad förekomst av sjuklighet kan både minska lidande för enskilda och spara resurser i samhället. en jämlik vård och omsorg för hela befolkningen Levnadsvillkoren i är i huvudsak goda. till den allmänna utvecklingen har hälsan förbättrats under många årtionden, medellivslängden ökat och hälsoproblemen minskat . Det hänger samman med ökade ekonomiska resurser, höjd utbildningsnivå, bättre sjukvård och omsorg och ökade kunskaper om hur man kan främja hälsa och förebygga ohälsa. vet vi att det finns systematiska och långsiktiga skillnader i livslängd och sjuklighet mellan olika socioekonomiska grupper samt mellan kvinnor och män. Även var i landet man lever spelar roll för hälsoutvecklingen. Det finns också skillnader i den självupplevda hälsan mellan utrikes och inrikes födda, mellan personer med funktionsnedsättning och befolkningen i sin helhet samt mellan personer med olika sexuell läggning. Till detta ska läggas att den psykiska hälsan hos skolungdomar och unga vuxna blivit Vi vet också att vården och omsorgens förmåga att behandla och bemöta medborgare jämlikt brister på olika områden.7 hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet Folkhälsoarbetets struktur och organisering präglas av en bred ansats. Styrningen och ansvarsfördelningen på detta område bygger på att samhället som helhet – inte bara vård- och omsorgssektorn – har ett ansvar för människors hälsa. Ansatsen innebär att den nationella politiken och styrningen inriktas mot flera övergripande samhälleliga förutsättningar som har betydelse för folkhälsan. Figur 1.1 Faktorer som påverkar folkhälsan Källa: G och M 7 Se tex. (2011) Lägesrapport – Hälso- och sjukvård och socialtjänst, (2010:16) Folkhälsopolitisk rapport , (2010) Alltjämt ojämlikt – Levnadsförhållanden för vissa personer med funktionsnedsättning, SKL (2009) Vård på (o)lika villkor, (2008) Mot en mer jämställd vård och socialtjänst – Uppföljning av jämställdheten i hälso- och sjukvård och socialtjänst, Prop. 2010/11:1 Budgetpropositionen . Det övergripande nationella målet för folkhälsoarbetet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen.8 Till det övergripande målet hör elva målområden som benämns centrala bestämningsfaktorer för hälsan: 1.Delaktighet och inflytande i samhället 2.Ekonomiska och sociala förutsättningar 3.Barn och ungas uppväxtvillkor 6.Hälsofrämjande hälso- och sjukvård 8.Sexualitet och reproduktiv hälsa 11.Tobak, alkohol, narkotika, dopning och spel För att nå det övergripande målet med hjälp av arbete med de 11 tillhörande bestämningsfaktorerna krävs ett sektorsövergripande arbetssätt och en bred samverkan mellan berörda aktörer. , har ett särskilt ansvar att följa upp och utvärdera folkhälsans utveckling och åtgärder inom folkhälsoområdet. och fungerar som nationella på området.9 Utöver dessa tre myndigheter, har ett stort antal statliga myndigheter uppdrag att rapportera om vidtagna åtgärder inom folkhälsoområdet och att leverera relevant statistik.10 Den större delen av det 2007/08:110, 2002/03:35, bet. 2002/03:35:SoU7, rskr. 2002/03:145. 9Arbetet för att främja hälsa och förebygga sjukdom sker med många olika verktyg och genom flera olika myndigheter. Förutom uppföljning, utvärdering och kunskapsutveckling sker också tillsyn, kontroll och bevakning. För en mer fördjupad redovisning av myndighetsuppgifterna för FHI, SMI och SoS, se kap 3. 10Dessa myndigheter är: , , Myndigheten för handikappolitisk samordning, , , , Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, , , samt . Källa: FHI 2010:16, Folkhälsopolitisk rapport . praktiska folkhälsoarbetet genomförs dock på regional och lokal nivå.11 I vårt uppdrag ligger fokus på hur staten bättre kan stödja ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetssätt. Många är berörda: dels de statliga myndigheterna inom området, landsting och kommuner, men också andra aktörer såsom privata producenter, ideella organisationer och andra. Vård- och omsorgssystemet är ett komplext system med många olika intressenter, beslutsnivåer, inneboende logiker, traditioner och hierarkier. Systemet utvecklas och styrs genom flera olika processer och skeenden. Flöden av ny kunskap, nya förväntningar, behov och impulser från omvärlden och styrsignaler från olika nivåer sker både uppåt, nedåt och horisontellt, och under olika former. Starka professioner och organisationskulturer påverkar också komplexiteten. Ett system med så många aktörer kräver konsekvens i hanteringen, strategier, planering och långsiktighet för att få ut det bästa möjliga med insatta resurser. Denna långsiktighet måste bygga på god systemförståelse och insikt om att hela vård- och omsorgsområdet ska utvecklas utifrån ett demokratiskt beslutsfattande. Eftersom vården och omsorgen finansieras och drivs på många olika sätt, är det svårt att ge någon exakt bild av verksamheternas omfattning. Sammantaget handlar det om verksamheter som kostar omkring en sjättedel av BNP.12 2010/11:1 Budgetpropositionen för 12Kostnaderna för hälso- och sjukvården låg på , varav landstingens kostnader var 220 miljarder, kommunernas 24,7 miljarder, statens 7 miljarder och den privata sektorns kostnader . Kostnaderna för omsorgen kan beräknas på olika sätt, där ett mått är kommunernas kostnader för äldre-, funktionshinderomsorg samt individ- och familjeomsorg, som uppgick till , enligt beräkningar. Till dessa summor kan läggas exempelvis statens insatser inom omsorgsområdet, investeringar i forskning om vård och omsorg samt olika insatser för att främja ohälsa och förebygga sjukdom. Kostnaderna för dessa insatser är svårare att beräkna, bland annat eftersom de är spridda på många aktörer. Illustration över aktörer i vård- och omsorgssystemet SkolverketMyndigheten för INERA/1177 institutionsstyrelse Kommuner och Landsting Regionala utvecklingscentra Myndigheten för vårdanalys för arbetsliv och socialvetenskap Figurkommentar: Mängden aktörer i vård- och omsorgssystemet är stor. De aktörer som finns med i bilden berörs i olika utsträckning, på olika sätt och olika mycket, men samtliga har en eller flera kopplingar till systemet. Direktiven lyfter fram både frågan om styrningen, myndighetsstrukturen och vård- och omsorgssystemets hela funktionalitet. Vårt uppdrag är därmed mer vittomspännande än en renodlad organisationsöversyn. Det handlar både om att se hur strukturerna är uppbyggda och om att analysera samspelet och processerna som sker i strukturerna och som påverkar och styr hela systemet. Våra förslag bör handla både om hur den statliga styrningen av systemet ska ske och om vem som ska göra vad. Målet är att medborgarna ska få ut mer av vård- och omsorgssystemet. När det gäller verksamhetsområden är vår avgränsning fortfarande preliminär, men vi ser i första hand på de områden som regleras av Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen: hälso- och sjukvård, socialtjänst (individ- och familjeomsorg samt ungdoms- och missbruksvård), äldrevård, frågor med koppling till funktionshinder och personer med funktionshinder, barnrättsfrågor, folkhälsofrågor samt forskningsfrågor i de delar som berör vård- och omsorgssystemet. De statliga myndigheter som har någon koppling till vården och omsorgen är många. De myndigheter som har en avgörande roll utifrån de frågeställningar som vårt uppdrag har, är å andra sidan Med hänsyn till vårt breda uppdrag kommer vi att låta vår avgränsning följa av de huvudsakliga behov och utmaningar som vi ser att sektorn har att möta framgent. Inför vårt slutbetänkande kommer vi att behöva bli tydligare i våra avgränsningar, men än så länge har vi sett öppenheten som en fördel. Ansvaret för vård och omsorg vilar i huvudsak på kommuner och landsting, som i sin tur kan överlåta åt andra producenter att bedriva verksamheten. Det innebär att statens roll i systemet är nära kopplad till kommuner och landsting och övriga producenter. Det innebär också att den styrning som riksdag och regering utövar i vård- och omsorgssystemet, får konsekvenser inte bara för de statliga myndigheterna, utan framför allt för huvudmän och producenter, både privata och offentliga. Statens samlade insatser i form av stöd och styrning ska syfta till att ge kommuner, landsting, utförare och enskilda yrkesutövare så bra förutsättningar som möjligt att åstadkomma en god vård och omsorg för befolkningen. Statens roll och styrning ur två perspektiv Vår ambition utifrån dessa förutsättningar är att belysa statens roll och styrning ur två perspektiv. Dels att beskriva hur staten styr och agerar i systemet, dels att beskriva hur den del av statsförvaltningen som verkar inom vården och omsorgen är organiserad. På detta sätt ger vi inte bara en strukturell bild av staten, utan även en funktionell och processuell bild av staten och statens roll och styrning i ett föränderligt system. Syftet är att öppna för en diskussion om vilken roll staten tar sig och bör ta sig , i relation till huvudmännen och andra aktörer när det gäller vården och omsorgen. Vårt uppdrag utgår ifrån att ansvarsfördelningen mellan staten och landsting och kommuner ligger fast, men vi för resonemang kring hur staten fungerar och bör fungera i relation till huvudmännen och andra aktörer. Den korta utredningstiden gör det nödvändigt att bygga våra analyser och förslag på den kunskap som redan finns hos systemets olika aktörer. Tack vare att så mycket redan är utrett och analyserat ur flera olika perspektiv, har vi prioriterat arbetet med att fånga upp dessa kunskaper. Vi har inlett vårt arbete med en översiktlig analys av hur vården och omsorgen fungerar och vilka utmaningar systemet står inför under de närmaste 10–15 åren. I enlighet med våra direktiv har vi kartlagt de berörda myndigheternas strukturer och arbetsuppgifter. Dessutom har vi genomfört över 100 intervjuer och möten med personer som arbetar med vård och omsorg inom kommuner, landsting (både politiker och tjänstemän), fackliga organisationer, patient- och brukarorganisationer, SKL, myndighetsledningar, privata vårdgivare, utredare, forskare mfl. Som ett komplement till dessa intervjuer har vi tagit del av material som anknyter till utredningens frågeställningar. Vägledande bedömningar redan i delbetänkandet Vår ambition är att på basis av delbetänkandet få till stånd en diskussion om hur statens roll och den statliga styrningen av vården och omsorgen i behöver utvecklas framöver. På detta sätt får vi en bättre grund för kommande förslag. Denna ambition innebär att vi ansett det värdefullt att redan i delbetänkandet peka ut några av de frågor som kommer att vara bärande i arbetet framöver, trots att direktiven inte kräver någon sådan redovisning. Vi vill tacka alla de personer som vi fått intervjua inom ramen för detta kartläggningsarbete. De har, utifrån sina olika roller i och utanför vård- och omsorgssystemet, hjälpt oss att teckna en bred bild över de möjligheter och problem som systemet har att möta på . I vårt arbete med uppdraget har SKL bistått på många sätt, både i diskussioner och möten och genom konkret underlag till utredningen. Detta stöd har varit viktigt för vår förståelse för vård- och omsorgssystemet ur ett kommunalt och landstingskommunalt perspektiv. Vi har valt att knyta en mer avgränsad del av myndigheterna och organisationerna inom vård- och omsorgssystemet till vårt arbete i form av en referensgrupp.13 Samtliga dessa myndigheter och organisationer är knutna till . Gruppen har bistått i arbetet både genom att delta aktivt i dialoger och diskussioner med utredningen, samt genom att formulera sina bilder av hur ett framtida vård- och omsorgssystem bör fungera och se ut, utifrån de utmaningar som väntar. Gruppen har getts möjlighet att faktagranska beskrivningen av myndigheterna. Vi vill tacka alla för den tid vi fått ta i anspråk för att lära och förstå hur staten uppfattas, men också för att ta del av tankar på hur det kan förbättras. 1.6Strukturen i detta betänkande Kapitel 2 tecknar en bild av vård- och omsorgssystemet och myndigheterna i systemet, så som det ser ut för de aktörer som vi samtalat med. Fokus ligger på sektorns långsiktiga utmaningar och vad de kan betyda för statens roll och styrning. Kapitel 3 fokuserar på ansvarsfördelningen inom staten och de olika roller som staten har . Vi beskriver myndigheternas strukturer, uppgifter och arbetssätt. Vi tar även upp samspelet mellan myndigheterna och regeringen och regeringens olika styrmedel. I kapitel 4 gör vi våra bedömningar. Med utgångspunkt från iakttagelserna i kapitel 2 och 3 pekar vi ut frågor som vi kommer att ta med oss i det fortsatta utredningsarbetet. Bilaga 1 innehåller våra direktiv. Bilaga 2 innehåller en beskrivning av utredningens arbetssätt. Bilaga 3 innehåller en beskrivning av rådande ansvars- och upp- giftsfördelning hos de 16 myndigheterna och organisationerna som vi granskat särskilt, samt en beskrivning över den senaste tidens förändringar i myndighetsstrukturen. 13 De myndigheter och organisationer som på detta sätt bidragit till utredningen i en referensgrupp är: , för arbetsliv och socialvetenskap , (tandvårdsdelen), , , , Myndigheten för handikappolitisk samordning, Myndigheten för internationella adoptionsfrågor, Myndigheten för vårdanalys, , , , , , och . Bilaga 4 innehåller en sammanställning över nya regeringsuppdrag 2000–2011 till myndigheterna , , , , och mellan . I bilagan finns också en särskild sammanställning av uppdrag inom kunskapsområdet till dessa sex myndigheter. Bilaga 5 innehåller en sammanställning över gällande överenskommelser mellan och . 2Vård- och omsorgssystemet ur olika aktörers perspektiv Kapitlet beskriver och sammanfattar olika aktörers syn på vård- och omsorgssystemet. Vi har bett personer som från olika utgångspunkter har kunskap och erfarenhet om vård- och omsorgssystemet att ge oss sina bilder av sektorns utmaningar, och på 10–, och hur dessa utmaningar påverkar statens roll och styrning.1 Våra frågor har varit öppet formulerade och intervjupersonerna har själva kunnat välja vilka aspekter de velat ta upp. I den här sammanställningen grupperar vi det vi hört kring teman som många lyft fram, eller teman som vi av andra skäl ser som intressanta. I de fall det är möjligt och relevant anger vi varifrån synpunkterna kommit, men i andra fall refererar vi intervjupersoners personliga reflektioner. Synpunkterna ger inte grund för några slutliga bedömningar, men de hjälper oss att välja fokus för det fortsatta utredningsarbetet. Flera av de enskilda frågeställningar som vi fångat upp ligger utanför utredningens uppdrag, men de är ändå viktiga genom att de beskriver utmaningar och frågor som staten behöver förhålla sig till och ha kapacitet att hantera. 2.1Vård och omsorg har starka band, men olika förutsättningar Utredningsdirektivet beskriver ambitionerna för vård och omsorg på samma sätt. Många individer behöver insatser från både vården och omsorgen. Staten och huvudmännen har en stark ambition att förbättra och utveckla samordningen av dessa områden. 1 Se bilaga 2 om utredningens arbetssätt. Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv årens reformer och åtgärder har på olika sätt strävat mot ökad integration mellan dessa verksamhetsområden. Kommuner och landsting har till exempel på olika sätt stimulerats till, och av egen kraft drivit, ökad samverkan mellan vård och omsorg. Tillsynsansvaret för omsorg har 2010 överförts från länsstyrelserna till SoS2 och integrerats med myndighetens tillsyn av hälso- och sjukvård. SoS organisation har förändrats med inriktning på ökad integration. Även inom det centrala området kunskapsstyrning3 riktas de flesta framtidsinriktade initiativ på relativt lika villkor till både vård- och omsorgssektorn. Förståelse för vårdens och omsorgens olika förutsättningar är en viktig utgångspunkt för att nå den eftersträvansvärda integrationen. Sjukvården verkar i en nationell och ofta även internationell miljö Sjukvården verkar i en nationell – ofta även internationell – miljö med starka professioner och starka akademiska kopplingar. Vissa yrkesgrupper har genom sin legitimation ett självständigt professionellt ansvar. Flera av yrkesgrupperna, särskilt läkarna, rör sig under sin utbildning och sitt yrkesliv mellan olika arbetsplatser, orter och länder. Naturvetenskaplig kunskap har en central roll. Kunskapsutveckling och kunskapsspridning sker i tätt nationellt och även internationellt utbyte. Den nationella nivån, i form av myndigheter, professionella sammanslutningar, facktidskrifter etc. är i hög grad närvarande i vardagsarbetet. Omsorgen har mer lokal förankring. Här finns ofta starka band till övriga kommunala verksamheter och till det lokala politiska beslutsfattandet. Det finns även på andra sätt täta kontakter och samarbete med närsamhället. Å andra sidan är de akademiska kopplingarna mindre starka än inom sjukvården. Riktlinjer och statlig tillsyn är betydelsefullt – och flera personer vi mött säger att de gärna skulle ha mer stöd från den nationella nivån, men kom- 3Se avsnitt 2.8. Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv munerna är vana att klara sig själva och anpassa verksamheterna efter lokala förutsättningar. Den nationella nivån är inte lika närvarande i det vardagliga arbetet som den är inom sjukvården, men ytterst styrs omsorgen av rättighetslagstiftning med möjlighet till överklagande i domstol. Förståelse för skillnaderna underlättar samspelet Bilden är naturligtvis förenklad. Både vård och omsorg omfattar många olika typer av verksamheter med olika förutsättningar. Många insatser görs också för att integrera vård och omsorg och t.ex. den kommunala vården delar många kännetecken med omsorgen. 2.2Den offentliga finansieringen står inför stora utmaningar I finns en bred politisk enighet om att vård och omsorg ska bygga på offentlig finansiering. Men verkligheten uppvisar många varianter. Positiva förändringar medför finansiella utmaningar Många av de personer vi talat med lyfter fram att finansieringen av vården och omsorgen står inför stora utmaningar och behov av prioriteringar och avgränsningar.