sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — De har ingående intervjuat en av patienterna om hans sjukvårdskonsumtion och arbetssituation under det år då han behandlades och de fyra föregående åren. I rapporten påpekar de även att denne patient inte kan anses representativ för läke- medelsberoende i allmänhet då de flesta är kvinnor, något äldre och har varit beroende av läkemedel . Efter avgiftningen uppges patienten ha gått tillbaka till heltid på jobbet. Sjukvårdskostnaderna bestod i huvudsak av kontakter med psykiatrin som upphört efter avgiftningen. I tabell 9 presenteras resultaten, rensade för trans- fereringar penningvärde. Missbrukets ekonomiska börda i den totala kostnaden för ett av hans år i beroende cirka 337 500 och avgiftningstiden . Tabell 9 Kostnader för en av patienterna vid KILEN (kronor, 1995), som beroende och under med avgiftning Genomsnitt av fyra sista åren som beroende Källa: och 1996. Vi har inte hittat några studier som behandlar kostnader till följd av dopningsmissbruk för eller internationellt. 19.4Kostnader för missbruk i Samhällets kostnader relaterade till missbruk av alkohol, narkotika, dopning och läkemedel fördelar sig på olika huvudmän. Kom- munerna bär kostnaden för insatser för vård- och stödinsatser till alkohol- och narkotikamissbrukare samt kostnader för barn och unga orsakade av missbruk. Landstingen bär hälso- och sjukvårdskostnaden för behandling av missbrukare. Staten bär kostnaden för rättsväsende avseende brott relaterat till missbruk. Kostnaden för forskning kring missbruk och dess konsekvenser fördelar sig på samtliga huvudmän. Identifierade kostnader som bärs privat av företag och individer är främst kostnader för före- tagshälsovård och privata försäkringar. Vidare bär kommuner, landsting och staten tillsammans kostnaderna för det produktions- bortfall som sker till följd av dödlighet och sjuklighet förknippat med missbruk. Vid beräkningar eller sammanställningar över samhällets totala kostnader på något område finns det två huvudmetoder, dels en så kallad top-down ansats och dels en så kallad bottom-up ansats. Den första ansatsen innebär att aggregerad data över resurs- konsumtion samlas från olika offentliga register och sedan fördelas på olika grupper. Den andra ansatsen innebär att man utgår direkt från de aktuella patienterna och sedan multiplicerar kostnaden per individ med det totala antalet aktuella individer eller patienter. Missbrukets ekonomiska börda i Det finns olika metoder för att skatta samhällets kostnader till följd av missbruk. Som framgår av litteraturöversikten i kapitel 3 finns det stora skillnader i möjligheten att på ett precist sätt skatta kostnader för de olika missbruksslagen. För alkoholmissbruk finns flera publicerade studier som detaljerat beskriver sjuklighetsrisker, kostnader och resursutnyttjande medan det inte finns en enda kostnadsstudie för dopning som vi kan använda oss av. På grund av den begränsade litteraturen kring dopningens och läkemedels- missbrukets kostnader kommer tyngdpunkten ligga på alkoholens och narkotikans kostnader. I den här studien strävar vi efter att använda en metod som går att applicera på både kostnader till följd av alkohol och narkotika. 19.4.1Kostnader med en top-down ansats I tabell 10 redovisas en sammanställning av de olika kostnaderna förknippade med missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel i som är möjliga att redovisa baserat på befintlig litteratur, information i register samt kompletterande egna antaganden. I sammanställningen över alkohol och narkotika används en top-down ansats baserat på information i offentliga register och tidigare publiceringar samt egna antaganden där information sakna- des. Dock fann vi inte tillräckligt med information för att kunna göra en liknande sammanställning för läkemedel och dopning. I vissa register ingår dopning och läkemedel i definitionen av narkotika, vilket indikeras i tabellen. Källor och antaganden som ligger till grund för sammanställningen redovisas under tabellen samt i styckena kostnader, Sjukvårdens kostna- der, Kostnader för rättsväsende och forskning samt Kostnader för produktionsbortfall. Redovisningen är baserad på kostnader prisnivå med undantaget för produktionsbortfall där kostnaden är uppräknad till 2008 års prisnivå med BNP- index. Som framgår av tabell 10 faller den ekonomiska bördan för missbruk i i ungefär lika stor utsträckning på kommunerna som på de statliga myndigheterna vad gäller alkohol medan lands- tingens kostnader är betydligt mindre. För narkotika är kostnaden för statliga myndigheter dubbelt så stor som kostnaden för kommunerna, vilken i sin tur är dubbelt så stor som kostnaderna Missbrukets ekonomiska börda i Den största kostnadsposten är den för produk- tionsbortfall på grund av mortalitet, morbiditet och brott för både alkohol och narkotika. Notera att de stora kostnaderna för produk- tionsbortfall till viss del beror på att livstidskostnader nuvärdes- beräknats för förtidspension och för tidig död. Vad som också kan noteras är att kostnaderna för de resurser som läggs på före- byggande insatser är en bråkdel av de resurser som tas i anspråk för vård och omvårdnad inom , sjukvården och rätts- väsendet. Kostnaderna som redovisas i tabell 10 är vår sammanställning av samhällets bruttokostnader för missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel och dopning med top-down ansats. Tabell 10 Kostnader för missbruk av alkohol, narkotika, dopning och läkemedel (miljarder ) varav institutionsvård/boende Socialtjänst, barn & ungdom varav institutionsvård/boende Sjukvårdens kostnader, totalt Statliga myndigheter, totalt Rättsväsende (brott & vård/omvårdnad) Missbrukets ekonomiska börda i Privat sektor, totalt Indirekta kostnader, totalt Brott/fängelse (gärningsmän) och sjukvårdens kostnader enligt uppgifter under rubrikerna kostnader och sjukvårdens kostnader. Skolverksamhet enligt 2010 för uppräknat med KPI till 2008, antagit alkohol och narkotika eftersom relationen antal alkoholmissbrukare/narkotikamissbrukare är cirka 4:1 (se stycket Antal personer i missbruk). Läkemedel vid alkoholberoende (disulfiram, akamprosat, naltrexon) och narkotikaberoende (metadon, buprenorfin, subuxone) enligt läkemedelsstatistik 2008. Statliga myndigheters insatser enligt 2010 för (se tabell 6), uppräknat med KPI till 2008. Antagit alkohol och narkotika för arbetsförmedling och försäkringskassa som ovan. Antagit rättsväsende för narkotika enligt 2002 uppräknat med KPI till 2008 och resterande del alkohol. Antagit narkotika och alkohol för förebyggande insatser och tull & räddningsverk i enlighet med fördelningen för rättsväsende. Privat sektor enligt 2010 för (se tabell 6) uppräknat med KPI, antagit narkotika och alkohol för försäkringskostnader och alkohol och narkotika för företagshälsovård. Produktionsbortfall, alkohol på grund av mortalitet, förtidspensionering och brott enligt tabell 14; sjukskrivning enligt m.fl. 2006, uppräknat med BNP-index till 2008. Produktionsbortfall, narkotika på grund av mortalitet, förtidspensionering och brott enligt tabell 14. Sjukskrivningar narkotika, antar av siffran för alkohol eftersom relationen antal alkoholmissbrukare/narkotikamissbrukare är cirka 4:1. Missbruk kan orsaka kostnader för dels genom insatser riktade mot missbrukaren själv, och dels genom insatser för missbrukarens familj på grund av missbruket. kostnader för vård av vuxna alkohol- och narkotikamissbrukare uppgick till 6,2 miljarder (enligt Kommunernas räkenskaps- sammandrag 2008). kostnader för barn och unga uppgick till 14 miljarder. Av kostnaderna för barn och unga kan antas vara orsakade av missbruk av alkohol och narkotika (m.fl. 2006). I statistiken är kostnaderna inte uppdelade på missbruksslag. SoRAD (m.fl. 2006) antar att av kostnaderna kan tillskrivas alkoholmissbruk och resterande narkotikamissbruk, ett antagande vi även använder i denna skattning. Missbrukets ekonomiska börda i I registerdata över frivilliga insatser mot miss- bruk ingår dopning och läkemedelsberoende i definitionen av miss- bruk tillsammans med alkohol och narkotika. I register över social- tjänstens tvångsvård ingår dopning och läkemedel i narkotika- begreppet. Vi har däremot inte hittat några skattningar på hur stor del av resurser vid missbruk som orsakas av dop- ningsmissbruk respektive läkemedelsmissbruk. Utifrån beskriv- ningar av klinisk praxis vid behandling av personer med läke- medelsberoende hanteras de vanligtvis inom ramen för sjukvården. Svårare fall av läkemedelsberoende kan dock behöva institutions- behandling genom försorg (jfr. , rapport, arbetsgruppen läkemedelsberoende). Missbruk kan behandlas med vissa läkemedel, såsom Akamprosat och Metadon. Då missbruk är den enda godkända indikationen för dessa läkemedel kan hela kostnaden för dem tillräknas missbruket. Det är dock möjligt att bruk av andra läkemedel ökar på grund av missbruk vilket innebär en underskattning av kostnaderna för läke- medel till följd av missbruk. Information om sjukvårdens resurser för vård av missbrukare i finns i (medelvårdtid, antal vårdtillfällen). Enhetspriser tas från SKL:s statistik över genom- snittskostnader för besök i primär- och öppenvård samt vårdtillfälle i slutenvården, se tabell 11. Med vårdtillfälle inom slutenvården avses inskrivning i slutenvården bestående av ett visst antal vårddagar. Tabell 11 Enhetskostnader för hälso- och sjukvården, . 2 636 per vårdkontakt 3 786 per vårdkontakt 1 201 per vårdkontakt 43 562 per tillfälle 92 437 per tillfälle Källor: Statistik om hälso- och sjukvården samt regional utveckling Verksamhet och ekonomi i landsting och regioner, SKL 2009 samt samtal med , SKL. Missbrukets ekonomiska börda i Alkohol- och narkotikaindex är en del av slutenvårdsregistret där diagnoser tydligt orsakade av missbruk samlas. Notera att det troligtvis innebär en betydande underskattning av de sanna kostna- derna att använda endast dessa register då endast direkt miss- bruksrelaterade diagnoser finns med trots att missbruket ger ökad risk för andra sjukdomar såsom vissa former av cancer. I sam- manställningen i tabell 12 är kostnaderna för slutenvård uppdelade på fall med diagnosen alkoholindex och narkotikaindex (medi- cinska och psykiatriska sjukdomar till följd av missbruket) och akuta skador (trauman till följd av missbruket, till exempel fall- och trafikolyckor). En liknande uppdelning görs i SoRADs rapport om kostnader till följd av alkohol (m.fl. 2006). I Social- styrelsens slutenvårdsregister där alkohol- och narkotikaindex ingår som två diagnoser avses medicinsk vård (10–av vårdtillfällena) och psykiatrisk vård (85–av vårdtill- fällena). Skador (trauma) till följd av missbruk ingår inte i statistiken. Enligt (2010), SoRAD (m.fl. 2006) samt en genomgång av de olika diagnoserna som ingår i narkotika- och alkoholindex utgörs vårdtillfällena på grund av skador och trauma av mellan av somatisk vård och resterande del av psykiatrisk. Eftersom statistik över kostnaden per vårddygn i sluten psykiatrisk vård saknas har vi viktat kostnaden per slutenvårdstillfälle (tabell 12) enligt kostnaden per vårdtillfälle för somatisk () respektive psykiatrisk () vård. Vi har antagit samma fördelning mellan somatisk och psyki- atrisk vård även i den specialiserade öppna vården. För den slutna vården har vi vidare minskat kostnaden per vårdtillfälle för alko- holindex eftersom den genomsnittliga vårdtiden för alkoholindex är lägre än för narkotikaindex. För primärvården finns inga uppgifter om antal besök för narkotika- missbrukare men vi antar att de har samma antal primär- som öppenvårdsbesök. Tabell 12 Kostnad per slutenvårdstillfälle för alkohol och narkotika, 1Antar kostnad enligt genomsnittligt tillfälle somatisk vård. SOU 2011:6 Missbrukets ekonomiska börda i Sjukvårdskostnader exklusive läkemedel förknippat med alkohol Primärvård, somatik & Öppenvård, somatik & Slutenvård, somatik & Antaganden för alkohol: antal tillfällen enligt m.fl. 2006, kostnader enligt enhetspriser i tabell 11 och 12. Antaganden för narkotika: Slutenvård, medicin enligt slutenvårdsregister (narkotikaindex). Slutenvård, skador: antalet vårdtillfällen för olyckor är hälften så många som antalet vårdtillfällen för medicinska orsaker, öppen vård: för varje besök i den slutna specialiserade vården görs 5 besök i den öppna specialiserade vården för medicinska orsaker och 10 för trauma, primärvård: det görs lika många primärvårdsbesök som besök i den specialiserade öppna vården (egna antaganden). Enhetspriser enligt tabell 11 och 12. I narkotikaindex ingår slutenvård med diagnosen läkemedels- beroende. Det är dock vanligt att läkemedelsberoende inte får rätt diagnos då de söker vård för biverkningar av missbruket (och 2006). Därför kan narkotikaindex inte förväntas reflektera den sanna kostnaden för läkemedelsberoendes sjukvård. Inte heller för dopning finns det tillförlitliga uppgifter att basera en skattning av sjukvårdens kostnader på. 19.4.4Kostnader för statliga myndigheter Kostnader för statliga myndigheters insatser för missbruk av alkohol och narkotika baseras främst på en rapport från Social- styrelsen (2010) (se tabell 6). I den rapporten redovisas kostnader för alkohol och narkotika sammanslaget och vi har fördelat kostna- derna mellan dessa två typer av missbruk baserat på storleken på missbrukarpopulationerna (missbruk av narkotika: , alkohol: se tabell 1). Vad gäller kostnader för rätts- väsende förknippat med missbruk av narkotika hänvisas även till (2002). I de kostnader som inkluderas för Försäkrings- kassan och Arbetsförmedlingen ingår administration av trans- Missbrukets ekonomiska börda i fereringar men inte själva transfereringarna inom socialförsäkringen (2010). Vi har inte funnit någon information att basera uträkningar kring kostnader för statliga myndigheter förknippat med dopning och läkemedelsberoende. Kriminalitet är dock ovanligt i samband med läkemedelsberoende. All icke-medicinsk hantering av dop- ningspreparat är kriminell och regleras i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel. Vidare finns det finns ett sam- band mellan dopningsbruk och våldsbrott. Det är dock omdisku- terat i vilken utsträckning de dopades kriminalitet och aggressivitet går att hänvisa till själva dopningsanvändandet då även andra psykosociala faktorer kan spela in (). För lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade per- soner (LOB) är information om kostnader bristfällig. Centralför- bundet för alkohol- och narkotikaupplysning, CAN, publicerar statistik över antalet omhändertagna. omhändertogs 61 166 personer enligt LOB (CAN 2009). Däremot har vi inte hittat någon skattning på genomsnittskostnad per LOB fall. SoRAD (m.fl. 2006) använder sig av en genomsnittskostnad beräknad på brittiska data i brist på svensk skattning. Vi antar att av dem som omhändertas enligt LOB får majoriteten hjälp att ta sig hem och resterande del får tillbringa ett antal timmar i antingen arrest eller i sjukvården. Den kostnad som belastar sjukvården ingår redan i beräkningarna genom alkoholindex. Dock finns ingen möjlighet att bedöma hur stor del av alkoholindex som kan till- skrivas LOB. Det som kvarstår är kostnad för transport (hem, till sjukhus eller till poliscell) samt kostnad för förvaring i poliscell. Hur berusade personer omhändertas varierar lokalt och kan bestå av en enkel poliscell eller en mer specialiserad verksamhet med medicinskt kompetent personal på plats. Det finns ingen publi- cerad genomsnittskostnad och inget enkelt sätt att beräkna en genomsnittskostnad på för ett omhändertagande enligt LOB. vi att förvaringen kostar som i ett häkte, (Kriminalvården, se tabell 18) och att tillnyktring i polisförvaring är aktuellt för en fjärdedel av de omhändertagna uppgår denna kostnad till . Om transport (vilket antas vara aktuellt för samtliga omhändertaganden) består av en timmes lön för en polis och bensinkostnad tillkommer ytterligare . Timlönen för en polis inklusive sociala avgifter är (SCB statistikdatabas) och kostnaden per kilometer är (). Missbrukets ekonomiska börda i hur kostnaden för förvaring (och sannolikt för vård) driver kostna- derna för omhändertagande enligt LOB. Eftersom skattningarna är så osäkra har vi valt att inte redovisa kostnader för LOB i samman- ställningen av samhällets kostnader för missbruk (tabell 10). Eftersom ett samhällsperspektiv antas i den här studien inkluderas indirekta kostnader. Dessa omfattar alternativkostnaden för den tid som individer förlorar till följd av morbiditet och mortalitet på grund av missbruk och eventuella följdsjukdomar (dödsfall, sjuk- skrivning, förtidspensionering). I den här sammanställningen ink- luderas även det produktionsbortfall som uppkommer i samband med fängelsevistelser relaterade till missbruk. Vi använder oss av två sätt att beräkna produktionsbortfall. Vid dödsfall eller för- tidspension är utträdet ur arbetskraften permanent och därför består kostnaden av nuvärdet av den förlorade framtida produk- tionen. Vid sjukskrivning eller vid fängelsestraff finns däremot möjlighet att återgå till arbete, varvid endast produktionsbortfallet i sjukskrivning eller fängelse tas med i beräkningarna. I tabell 14 redovisas i detalj det produktionsbortfall på grund av mortalitet, förtidspensionering och brott förknippat med missbruk av alkohol och narkotika som sammanfattas i tabell 10. Antaganden och källor för beräkningarna redovisas under tabellen. Produk- tionsbortfall förknippat med sjukskrivningar redovisas direkt i tabell 10, baserat på uppgifter från m.fl. 2006. Missbrukets ekonomiska börda i Tabell 14 Kostnader för produktionsbortfall på grund av mortalitet, förtidspensionering och brott förknippat med missbruk av alkohol och narkotika, Produktionsbortfall på grund av Mortalitet, medicin, kvinnor Mortalitet, medicin, män Mortalitet, olyckor, kvinnor Mortalitet, olyckor, män Förtidspensionering, medicin, kvinnor Förtidspensionering, medicin, män Förtidspensionering, olyckor, kvinnor Förtidspensionering, olyckor, män Brott (antal månader) Produktionsbortfall: kronor/ individ enligt tabell 15 uppräknat med BNP-index till prisnivå. Kostnaden för mortalitet och brott inkluderar värde av förlorat förvärvsarbete och hemarbete. Kostnaden för förtidspensionering inkluderar endast värdet av förlorat förvärvsarbete. Mortalitet, medicin, alkohol och narkotika: antal fall enligt (alkoholindex och narkotikaindex). Mortalitet, skador, alkohol: antal fall beräknat som en andel (för kvinnor, för män (m.fl. 2006) av alla dödsfall orsakade av yttre orsaker enligt för individer (811 kvinnor, 2 228 män). Mortalitet, skador, narkotika: antal fall enligt antagande om samma relation mellan medicin och skador som för alkohol. Genomsnittlig ålder för dödsfallet: Kvinnor och män, alkoholindex: 55–, kvinnor narkotikaindex: 45–, män narkotikaindex: 35–, Kvinnor och män, yttre orsaker: 45–(not: olyckor rensat för individer ) (). Kvinnor och män, narkotika, olyckor: yngre än för dödsfall narkotikaindex (eget antagande). Förtidspensionering, medicin och olyckor, alkohol: antal fall enligt m.fl. 2006. Förtidspensionering, medicin och olyckor, narkotika: samma relation mellan mortalitet och förtidspensionering som för alkohol (eget antagande). Genomsnittlig ålder för förtidspensionering: Alkohol och narkotika, medicin: yngre än för dödsfall, Alkohol och narkotika, olyckor: samma ålder som för dödsfall (eget antagande). Brott: antal månader enligt m.fl. 2006 för alkohol och enligt tabell 16 för narkotika. Antagit män och kvinnor. I tabell 15 redovisas kostnaden för produktionsbortfall för reste- rande livstid för individer som skadas eller avlider i olika ålders- intervall, vilka ligger till grund för beräkningarna av produktions- bortfallet för mortalitet och förtidspensionering. Både kostnaden för förvärvsarbete och hemarbete inkluderas i beräkningen av produktionsbortfall. Värdet av hemarbetet skattas som värdet av motsvarande arbetsuppgifter på den betalda arbetsmarknaden. Inkomst från arbete inklusive sociala avgifter samt värdet av hemarbete justerat för andel av populationen i olika åldrar var i genomsnitt 402 657 (33 555/mån) för kvinnor och 420 734 (35 061/mån) för män (2009). SOU 2011:6 Missbrukets ekonomiska börda i Produktionsbortfall per individ vid invalidiserande skada eller dödsfall i olika åldersintervall, Källa: ; m.fl. 2008. Enligt statistik från Kriminalvården dömdes 2 280 personer för narkotikabrott (varav 203 var kvinnor) till varierande strafftid , statistik finns inte ännu (Kriminalvården ). I tabell 16 redovisas antalet dömda till respektive strafftid, ett kon- servativt antagande om faktisk tid som tillbringas i fängelse och i fängelse som en produkt av antalet dömda multiplicerat med antalet antagna månader i fängelse per fall. Fängelsedömda för narkotikabrott/smuggling Månader i fängelse (antagande) Antal fall * antal mån 2–6 mån 6–12 mån 1–2 år 2–4 år 4–10 år Information saknas för att kunna göra beräkningar av produktions- bortfall förknippat med missbruk av läkemedel och dopning. Dock finns det ett samband mellan sjukskrivning och läkemedels- beroende. Ett scenario är att en individ får en psykiatrisk diagnos eller en sjukdom i rörelseorganen, vilken behandlas med lugnande eller smärtstillande läkemedel som individen blir sjuk- Missbrukets ekonomiska börda i Läkemedelsbehandlingen utvecklas till ett beroende och individen mår allt sämre och får allt svårare att gå tillbaka till arbetet. Läkemedelsberoende är alltså inte nödvändigtvis orsaken till den initiala sjukskrivningen men beroendet kan försämra möjligheten att komma tillbaka i arbete. Erfarenheter från behand- ling av läkemedelsberoende säger att många patienter har kunna börja arbeta igen efter lyckad rehabilitering (och 1996). I vissa fall har statistik eller kostnadsskattningar inte identifierats av författarna. Det är rimligt att anta att en del av den vård som bedrivs inom ramen för lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångs- vård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) kan tillskrivas olika former av missbruk. Kostnader för LPT och LRV faller på både stat (rättsväsendet), landsting (hälso- och sjukvården), och kommun (samordning, med mera). innefattas LPT och LRV i patientregistret, men före dess är statistiken över såväl omfattning som kostnader av LPT och LRV bristfällig. Vidare är det svårt att skatta hur stor andel av dessa kostnader som beror på missbruk. Denna rapport innehåller på grund av bristande statistik och svårigheter att avgöra hur stor del av kostnaden som orsakas av missbruk ingen skattning av kostna- derna för LPT och LRV. Därmed inte sagt att dessa kostnader är helt utelämnade. Eftersom flera olika instanser bär kostnader för LPT och LRV kommer delar av samhällets kostnad för LPT och LRV med i våra skattningar. Till exempel har (2010) inkluderat kostnader för missbruksrelaterade fall. hanterar rättspsykiatriska utredningar och bär därför delar av kostnaden för LRV. 19.4.7Kostnader med en bottom-up ansats För dopningsmissbruk och läkemedelsberoende har inga totala kostnader skattats eftersom heltäckande data kring kostnaderna för socialtjänst, sjukvård, rättsväsende, forskning och produktions- bortfall förknippat med dessa båda missbruk saknas. Bottom-up ansatsen innebär att man utgår från uppgifter om resursförbrukning Missbrukets ekonomiska börda i och kostnader för de aktuella individerna och sedan multiplicerar kostnaden per individ med det totala antalet aktuella individer eller patienter. Ett problem med denna ansats är att hitta skattningar för individer som kan antas vara representativa för hela populationen. För dopning saknas skattningar även på individnivå. Det finns dock skattningar på individnivå för läkemedelsmissbrukare även om representativiteten i dessa skattningar för hela populationen av läkemedelsberoende kan ifrågasättas. Det finns också tidigare skattningar av kostnader för tungt missbruk av alkohol, amfetamin och heroin per individ på årsbasis.