sou · GZB365 · 2011-10-18 00:00:00 — Användarnas önskemål om förbättringar måste tas på allvar. 1 Se även 2011:25 Stärkt ställning för patienten genom en ny patientlagstiftning. Bedömningar inför det fortsatta utredningsarbetet Nya kunskaper behöver snabbare spridas och integreras i det vardagliga arbetet. Den kunskap som växer fram lokalt och regionalt behöver också på ett effektivare sätt tillvaratas i den gemensamma nationella kunskapsutvecklingen. För att detta ska kunna ske, behöver också lokala och regionala arbetsformer och strukturer förstärkas. Inom läkemedelsområdet finns värdefulla erfarenheter som skulle kunna vidareutvecklas i nya och breddade former. Kunskapsstyrningen är än så länge mest etablerad inom vården. Staten har också en särskild roll inom vården, bland annat genom sitt ansvar för den forskning som bedrivs i nära anslutning till vården. Omsorgen och det förebyggande arbetet kan dra nytta av många av vårdens erfarenheter, men är det viktigt att kunskapsstyrningen inom de områdena utvecklas med utgångspunkt från deras egna förutsättningar. För att utvecklingen ska fortsätta att vara positiv är det också viktigt att invändningarna och svårigheterna tas på allvar. Användarvänlighet är en viktig fråga, förankringen i huvudmännens ordinarie ledningsstöd och ledningssystem en annan. Det finns dessutom mera grundläggande begränsningar som handlar om att komplexa verksamheter bara delvis kan värderas och styras med hjälp av nyckeltal och strikta riktlinjer. När det gäller kunskapsstyrning har vi bland annat ambitionen att lägga förslag som bidrar till att göra processerna med att ta fram kunskapsunderlag snabbare och mer samordnade, som resultaten blir mer lättillgängliga för professionerna. Mer kraft behövs i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet Hälsofrämjande och förebyggande insatser är angelägna. Kommuner och landsting har ofta höga ambitioner, men det konkreta genomslaget i vård- och omsorgssektorn kunde bli större. Det finns stort engagemang hos de medarbetare i kommuner och landsting som arbetar med hälsofrämjande och förebyggande frågor, men kopplingarna till arbetet inom vård- och omsorgssektorn är i många fall alltför svaga. De allmänt använda ersättningssystemen till primärvården, där mottagningen får en fast årlig grundersättning per patient, var tänkta att stimulera till förebyggande insatser, men den logiken når inte alltid ända ut i verksamheterna. har ett övergripande ansvar för hälso- Bedömningar inför det fortsatta utredningsarbetet främjande och förebyggande arbete, men kan inte alltid ge kommuner och landsting det praktiska stöd de behöver. Den nationella folkhälsopolitiken omfattar hela samhället, men i det fortsatta utredningsarbetet kommer vi i första hand att fokusera på arbetet inom vård- och omsorgssektorn. Bland annat har vi ambitionen att ta fram förslag som leder till tydligare ansvarsfördelning, och till en ökad integration av det hälsofrämjande och förebyggande arbetet i vårdens och omsorgens löpande arbete och kunskapsutveckling. Om möjligt, kommer vi också att ge förslag till hur det övergripande hälsofrämjande och förebyggande arbetet kan ges bättre förutsättningar. Mer samordnad hantering av de formella styrmedlen Vården och omsorgen berörs av ett stort antal regelverk och styrmedel som kommer från flera håll; staten styr med lagstiftning, föreskrifter, tillståndskrav, legitimationsregler, tillsyn osv. Bland myndigheterna har en central roll, men även t.ex. och har stor betydelse för vård- och omsorgssektorn. Dessutom har kommuner och landsting egna regelverk och kontrollfunktioner. Med ökad förändringstakt och mångfald ökar kraven på att denna formella reglering är samordnad, tydlig, kraftfull och snabb. Regleringen måste på ett systematiskt sätt rikta sig till både beställare och producenter. Den måste också bygga på förståelse för både offentliga och fristående producenters villkor. De problem, främst när det gäller tillsyn, som många från kommuner, landsting och verksamheter pekar på, måste tas på allvar. I det fortsatta utredningsarbetet är vår ambition att kunna lägga förslag som skapar en mer samlad, renodlad och effektiv struktur än den som finns . Vidareutvecklade arenor för gemensamt utvecklingsarbete Vården och omsorgen behöver både löpande förbättringsarbete och mer genomgripande innovationer. Den ökande mångfalden i producentledet har ännu inte lett till så mycket nytänkande som skulle vara önskvärt. Bedömningar inför det fortsatta utredningsarbetet Oavsett driftsform behövs fortlöpande utvecklingsarbete, där man successivt prövar sig fram. Etablerad kunskap ska tillämpas överallt, men olikhet och fortlöpande lärande är också nödvändigt. I dessa sammanhang behöver staten kunna bidra med kunskapsunderlag, metodstöd, stöd till genomförande med mera. Staten måste också kunna ta initiativ som utgår från nationella politiska prioriteringar. De senaste årens ökade direktkontakter och allt fler överenskommelser mellan och har inneburit att det skapats en arena för gemensamt utvecklingsarbete. har en del av det samarbetet lett till att ansvarsfördelningen blivit otydlig. I det fortsatta utredningsarbetet kommer vi att försöka ta fram förslag till långsiktigt hållbara arbetsformer för gemensamt utvecklingsarbete. Forskning och innovation behöver ha en framträdande plats i detta arbete. Resursutmaningen kräver beredskap för att hantera prioriteringar, avgränsningar och strategiska satsningar Vårdens och omsorgens resursutmaning är inte ny, och den kommer att behöva hanteras successivt med olika typer av effektiviseringar, prioriteringar och avgränsningar. Frågan om vård- och omsorgssektorns storlek kommer också att diskuteras. Alla dessa frågor kommer till stor del att behöva hanteras på nationell nivå, i samspel mellan staten, landstingen och kommunerna. Detta förutsätter bland annat att staten har utvecklade former för att följa den samlade vård- och omsorgssektorn och dess utmaningar när det gäller möjligheter, utbud, resultat och finansieringsformer. I det fortsatta utredningsarbetet har vi ambitionen att lägga fram förslag till hur staten kan utveckla sitt sätt att arbeta med dessa frågor. Ledarskap och medarbetarskap är nyckelfrågor för att klara sektorns utmaningar Arbetsglädjen i vården och omsorgen är inte alltid så hög som den borde vara. Vår bild är att många uppskattar sina grundläggande arbetsuppgifter, men att alltför många inte trivs med organisationen, administrationen och de övriga arbetsvillkoren. Bedömningar inför det fortsatta utredningsarbetet Engagemanget i grunduppgifterna är positivt, men missnöjet med de yttre förutsättningarna är en utmaning. Att leda vård och omsorg är i sig krävande uppgifter, och de förändrade förutsättningarna ställer särskilda krav på förändringsledarskap. Stora grupper medarbetare måste ges möjlighet att vidareutveckla sina kunskaper i att kunna möta patienter och brukare med större krav på eget inflytande, i sammanhang där även konkurrensen blir allt påtagligare. Verksamheterna och deras medarbetare behöver större utrymme för innovation och egna initiativ. Medarbetarna behöver också få förutsättningar att ta större eget ansvar och egna beslut i det löpande arbetet. Även anställda med administrativa uppgifter behöver möjligheter att vidareutveckla sin kompetens att möta förändrade förutsättningar, som verksamhetsledare eller beställare. Verksamheternas ledarskap är i grunden ett ansvar för huvudmännen och de entreprenörer de anlitar. kan staten spela en viktig roll t.ex. genom att erbjuda fler och vidareutvecklade utbildningar om ledarskap och organisation inom vård och omsorg, både inom grundutbildningarna och som särskilda kurser. Staten behöver också bli bättre på att säkerställa att universiteten och högskolorna möter de generella utbildningsbehov som finns inom vård- och omsorgssektorn. I vårt fortsatta arbete har vi ambitionen att lägga förslag till hur staten på olika sätt kan bidra till utvecklingen av ledarskap och medarbetarskap inom vård- och omsorgssektorn. Regeringens styrning behöver bli mer långsiktig och strategisk Ju mer långsiktig och fokuserad regeringens styrning är, desto lättare blir det för kommuner och landsting att ta sitt ansvar. Det lokala och regionala utvecklingsarbetet underlättas också när målen är övergripande och resultatorienterade snarare än detaljerade och inriktade på strukturer och processer. I botten finns en delvis ofrånkomlig balansgång mellan verksamheternas önskan om långsiktighet och den nationella politikens behov av att kunna åstadkomma snabba förändringar när den bedömer att det behövs. Men vi tror att mer långsiktiga och samordnade satsningar, med färre uppdrag, skulle vara till nytta för såväl staten som kommunerna och landstingen. En sådan fokusering skulle också kunna göra det lättare för myndigheterna att Bedömningar inför det fortsatta utredningsarbetet arbeta långsiktigt och proaktivt med sina instruktionsenliga uppdrag. Även ur detta styrningsperspektiv tror vi att det skulle vara värdefullt att se över samarbetsformerna mellan departement, myndigheter och SKL. Bland annat är det viktigt att myndigheterna får tydligare roller som kan innefatta både styrande, stödjande och utvecklande uppgifter. I vårt fortsatta arbete har vi ambitionen att lägga fram förslag till arbetsformer som främjar ökad långsiktighet och fokusering i kombination med tydligare rollfördelning. av arbetsformer och myndighetsstruktur Sammantaget innebär våra bedömningar att vi anser att det behövs en genomgripande översyn av statens sätt att styra och stödja vård- och omsorgssektorn. Detta innebär bland annat att myndighetsstrukturen behöver omprövas. Ansvarsfördelningen behöver förtydligas, arbetssätten moderniseras och såväl ledarskap som medarbetarskap vidareutvecklas. Eftersom en del av problemen i den nuvarande statliga styrningen beror på att det finns överlappningar mellan myndigheter med likartade uppgifter, tror vi att en effektivare statlig styrning kan uppnås utan resursförstärkningar. I det fortsatta utredningsarbetet kommer vi att ta fram ett samlat förslag till förnyade arbetsformer för statens styrning av och stöd till vård- och omsorgssystemet, och förslag till en förnyad myndighetsstruktur. Översyn av de statliga verksamheterna inom En särskild utredare ska se över hur staten, genom sina myndigheter, ska verka för ett effektivt och långsiktigt hållbart vård- och omsorgssystem, med fokus på hälsofrämjande och förebyggande insatser i syfte att främja hälsa och minska ohälsa och framtida vårdbehov samt för att åstadkomma en jämlik vård och omsorg i hela landet. -kartlägga statens del i vård- och omsorgssystemet genom en beskrivning av rådande myndighetsstruktur, och bedöma om den är ändamålsenlig och effektiv, -se över ansvarsfördelningen mellan myndigheterna inom området och vid behov lämna förslag som tydliggör ansvarsfördelningen och undanröjer eventuella överlappningar, -särskilt analysera roll och funktionalitet i vård- och omsorgssystemet, -se över den kunskapsstyrning, forskningsfinansiering och kunskapsgenerering som myndigheterna bedriver och vid behov lämna förslag som samordnar myndigheternas arbete inom området, -klargöra det statliga ansvaret för att säkerställa efterlevnaden av regelverk och riktlinjer på området, -lämna förslag på hur regeringens styrning av berörda myndigheter och verksamheter kan utformas, -lämna förslag på hur myndighetsstrukturen kan effektiviseras, -redogöra för hur föreslagna förändringar kan genomföras och -redovisa de ekonomiska konsekvenserna av förslagen. Uppdraget ska slutredovisas . En rättssäker och effektiv förvaltning Det övergripande målet för förvaltningspolitiken lyder: En innovativ och samverkande statsförvaltning som är rättssäker och effektiv, har väl utvecklad kvalitet, service och tillgänglighet och som därigenom bidrar till utveckling och ett effektivt EU-arbete.1 Förvaltningspolitiken syftar till en rättssäker och effektiv förvaltning. Det är viktigt att offentlig verksamhet är öppen och tillgänglig samt att den bedrivs sakligt, opartiskt och med stor noggrannhet som skattebetalarnas pengar används så effektivt som möjligt. Kravet på effektivitet innebär att statsförvaltningen utnyttjar skattemedel ändamålsenligt och att den inte använder mer resurser än vad som krävs för att uppnå avsedda resultat med tillräckligt god kvalitet. Varje myndighet har att sträva efter en hög effektivitet men bör beakta statens samlade Enligt den förvaltningspolitiska propositionen ska statsförvaltningens organisering vara sådan att det klart och tydligt framgår vem som är ansvarig för vad. Samverkan mellan myndigheter behöver utvecklas, dels av effektivitetsskäl, dels för att medborgare och andra intressenter förväntar sig att staten uppträder samordnat. I propositionen gör regeringen också bedömningen att en myndighet inte ska bedriva opinionsbildning eller företräda särintressen inom sitt verksamhetsområde. 1 Propositionen Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt (2009/10:175, bet. 2009/10:FiU38, rskr. 2009/10:315). En innovativ förvaltning i medborgarnas tjänst Förvaltningen måste vara flexibel och föränderlig bl.a. för att kunna möta förändringarna i vår omvärld och nya krav från medborgarna. Efterfrågan på ny kunskap och snabbare respons på nya rön och riktlinjer genom ändrad praxis är stor inom verksamheterna i vård- och omsorgssystemet. Medborgarna har också bättre möjligheter att informera sig på olika områden, har fler valmöjligheter och ställer högre krav på förvaltningens flexibilitet och lyhördhet. Den demografiska utvecklingen, med fler äldre i befolkningen och allt färre i arbetsför ålder, tillsammans med en större efterfrågan på välfärdsstatens tjänster, innebär att produktiviteten i verksamheterna ständigt måste öka. krävs en större öppenhet för innovationer, pilotarbeten och experiment med kontinuerlig uppföljning och feedback jämfört med tidigare. Viktiga steg har också tagits för att i ökad omfattning samla in data, bearbeta dessa och snabbare kunna justera verksamheter utifrån nya rön och riktlinjer. Informationsutvecklingen skapar nya möjligheter Reformer och satsningar för bl.a. högre kvalitet, valfrihet och större fokus på evidensbaserad praktik har genomförts inom flera olika delar av vård- och omsorgssystemet. Några exempel på detta utarbetandet och användandet av riktlinjer inom hälso- och sjukvården, satsningarna på redovisning av öppna jämförelser inom vård- och omsorgen samt förstärkningen av tillsynen inom socialtjänstområdet. Ytterst syftar reformerna till att bättre tillgodose behov och önskemål hos medborgarna. Medborgarna – oavsett kön, ålder, härkomst eller funktionsnedsättning – möter välfärdens institutioner längs med hela resan genom livet. Servicen till medborgarna ska ges utifrån en samlad bild av den enskildes behov, oberoende av faktorer som organisation, huvudmannaskap eller finansieringsform. Medborgarna ställer samma krav på vård- och omsorgssektorn som på andra serviceinrättningar i samhället, vilket innebär krav på insyn, delaktighet och självbestämmande. Dessa krav har bättre förutsättningar att tillgodoses än tidigare, genom utvecklingen av informationshanteringen och genom möjligheterna att bättre ta till vara den information som samlas in och lagras. Regeringens strategi för Nationell eHälsa för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg ska leda till konkreta förbättringar för individen, välfungerande elektroniska beslutsstöd och underlag för vård- och omsorgspersonal, samt verktyg för styrning och uppföljning för beslutsfattare på olika nivåer. Arbetet syftar också till att öka den enskildes delaktighet i utformandet och genomförandet av de insatser som ges genom effektiva och koordinerade insatser inom hela vård- och omsorgssektorn. möjliggör detta också nya, effektivare arbetssätt inom verksamheterna, arbetssätt som kan komma att innebära nya möjligheter också för organiseringen av verksamheten. Vård- och omsorgssystemet som kunskapssystem Begreppet kunskap och kunskapsstyrning är en viktig hörnsten för hela vård- och omsorgssystemet.2 Flertalet av myndigheterna arbetar med kunskap, kunskapsproduktion och kunskapsbearbetning i någon bemärkelse, och många har också en funktion gentemot huvudmännen kommuner och landsting i att ge ledning och stöd genom kunskapsförmedling. De myndigheter som har en direkt roll i kunskapsförmedling eller styrning inom vård- och omsorgssystemet är , , , , och . Det finns även andra myndigheter som bidrar i kunskapsförmedlingen inom området, såsom Myndigheten för handikappolitisk samordning (Handisam), samt för arbetsliv och socialvetenskap (FAS).3 har en roll som kunskapsförmedlare i arbetet med uppföljning och efterkontroll samt löpande observation av tandvårdsreformens genomförande. Begreppet kunskapsstyrning ingår också i den nationella strategin för god vård.4 Kunskapsstyrningen i strategin för god vård syftar till att i ökad utsträckning åstadkomma en hälso- och sjukvård där de metoder används som gör störst nytta inom olika verksamheter, s.k. evidensbaserad praktik. 2Se t.ex. prop. 2010/11:1, vol. 6 s. 28 f. utvärdering inom hälso- och sjukvård och socialtjänst Förslag till uppdrag och plattform Ds 2010:3 s. God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Se även Mot en effektivare kunskapsstyrning – kartläggning och analys av nationellt och regionalt stöd för en evidensbaserad praktik i hälso- och sjukvården. /Kommuner och Landsting 2009. Inom socialtjänstområdet har regeringens arbete inriktats på att stödja huvudmännen i att skapa bättre förutsättningar för en socialtjänst baserad på kunskap med utgångspunkt i den enskildes behov. Uppföljning och öppna jämförelser av resultat, kvalitet och effektivitet är en förutsättning för ett systematiskt förbättringsarbete. För att kunskap från uppföljning, öppna jämförelser och forskning ska omvandlas till praktisk handling och en bättre socialtjänst för den enskilde måste den spridas, tolkas och praktiseras i ett lokalt sammanhang. Mot denna bakgrund har regeringen och Kommuner och Landsting kommit överens om en plattform för arbetet med att utveckla en evidensbaserad praktik i . Denna innebär bl.a. att regeringen initialt stödjer kommunernas arbete för att skapa egna nätverk som ska främja utveckling av kvalitet och effektivitet i . En myndighetsstruktur i förändring Regeringens styrning inom vård- och omsorgssystemet sker i stora delar indirekt, eftersom kommuner och landsting är huvudmän för många uppgifter som riksdag och regering beslutar om. Regeringens styrning handlar till stor del om att skapa förutsättningar för kommuner och landsting att erbjuda verksamheter av god kvalitet. Till sin hjälp har regeringen de statliga myndigheterna. har en central roll i vård- och omsorgssystemet, både i kraft av sin storlek och genom bredden på uppdraget. Många av de organisations- och strukturförändringar som skett inom vård- och omsorgssystemet har också på ett eller annat sätt fått konsekvenser för , dess roll och uppdrag. Någon samlad analys av ansvar och funktion i vård- och omsorgssystemet i relation till övriga myndigheter har emellertid inte genomförts. Regeringens tillsynsreform på det sociala området trädde i kraft . Reformen innebar att länsstyrelsernas tillsyns- och tillståndsverksamhet enligt socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade fördes över till och samordnades med tillsyn av hälso- och sjukvården. Även tillsynen av verksamheten vid fördes över till . Regeringen följer utvecklingsarbetet med den nya tillsynen noga. Även medborgaren är i behov av ökad kunskap , bl.a. som en följd av att valmöjligheterna ökat. I syfte att bl.a. öka patientens och medborgarnas/brukarnas kunskaper om hälso- och sjukvården och , bildades en ny myndighet , Myndigheten för vårdanalys. Myndighetens huvudsakliga uppgift är att följa upp, utvärdera och effektivitetsgranska hälso- och sjukvård och socialtjänst. En av målsättningarna med myndigheten är att stärka patienternas och medborgarnas ställning och inflytande över hälso- och sjukvården. Det innebär bl.a. att myndighetens arbete ska bedrivas ur ett konsument- och medborgarperspektiv. Behovet av en utredning Ökat fokus på hälsofrämjande och förebyggande insatser En närmare koppling mellan det folkhälsopolitiska arbetet och vård- och omsorgssystemet är nödvändig. Den demografiska utvecklingen innebär att vård- och omsorgssystemet bör inriktas mer mot insatser som kan främja hälsa och förebygga framtida ohälsa, särskilt hos barn, ungdomar och äldre. Levnadsmönster och vanor som grundläggs i tidig ålder följer ofta med och påverkar resten av livet. Säkerställandet av en trygg uppväxt för barn och unga har därmed stor betydelse för att främja hälsa och förebygga ohälsa på . Genom insatser för att främja hälsa och förebygga sjukdom kan man skjuta upp funktionsnedsättning och beroende och därigenom öka välbefinnandet och livskvaliteten hos äldre, som kostnaderna för vård och omsorg kan minska. Även inom socialtjänstområdet är preventiva insatser av stor betydelse, och kommunerna har här ett särskilt uppdrag att exempelvis förebygga missbruk. Fokus för de senaste årens reformer inom statsförvaltningen har bl.a. legat på att klargöra statens roll och uppgifter, att sätta medborgare och företag i centrum samt att förbättra styrningen genom tydligare rollfördelning och bättre dialog mellan regeringen och myndigheterna.5 Regeringens styrning av myndigheterna inom 5 Propositionen Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt (2009/10:175 s. 25). vård- och omsorgssystemet är inget undantag. har bl.a. instruktionerna för flertalet av dessa myndigheter setts över, parallellt med att dialogen och kontakterna mellan departementet och myndigheterna har utökats. De reformer och initiativ till utvecklingsarbeten som genomförts har också syftat till att anpassa förvaltningen och verksamheterna för att bättre kunna möta kontinuerliga förändringar i omvärlden.6 Regeringens höjda ambitionsnivå i fråga om att leda och driva utveckling genom evidens, kunskapsutveckling, kvalitetsregister, utvärdering, överenskommelser och samordning syftar till att öka ändamålsenligheten, kvaliteten och effektiviteten i vård- och omsorgssystemets del av statsförvaltningen. har dock förändringarna skett stegvis och inom olika delar av specifika områden. Det har inte gjorts någon samlad analys av ansvarsfördelningen mellan myndigheterna, av deras respektive funktioner i systemet eller av vilken struktur som krävs för en effektiv förvaltning inom detta område. Detta innebär att den samlade nyttan av förändringarna riskerar att förminskas av hinder på systemnivå. Med en genomgripande översyn och anpassning av myndigheternas uppdrag kan politiken få bättre genomslag. Även konstaterar att förändringarna av statsförvaltningen ofta skett inom ramen för olika mer eller mindre avgränsade områden. Kommittén efterlyser bredare, mer systematiska och omfattande analyser av myndigheterna och deras uppgifter, exempelvis genom att hela myndighetsstrukturen under ett departement belyses. Detta ger ett bättre underlag för en samlad prioritering av insatserna.7 Även tar upp regeringens sektoriserade eller stuprörsmässiga styrning som ett problem, eftersom ett alltför ensidigt fokus på enskilda myndigheter utan koppling till hela processer eller större sammanhang minskar möjligheterna till effektiv samordning mellan myndigheter. Utredningen anför att risken med analyser som koncentreras till alltför avgränsade problem är att regeringen går miste om potentialen i att ta itu med problem som är gemensamma för flera myndigheter eller sektorer.8 Myndigheterna inom smittskyddsområdet (prop. 2009/10:123). 7Styra och ställa – förslag till en effektivare statsförvaltning (SOU 2008:118, s. 145). 8Att styra staten – regeringens styrning av sin förvaltning (SOU 2007:75), refererar även Statskontoret 2006:3, 2005:3.