sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Först redovisade författarna kortfattat tre och där hävdas att dessa är de enda RCT-studierna om drug courts och som har utfall även för åren efter programmet (Gottfredson m.fl. 2005; m.fl. 2002 samt m.fl. 2002). En av dessa visade positiva utfall jämfört med kontrollgrupp. Där- efter granskas två större kvasiexperimentella kanadensiska studier mer kritiskt (Devlin m.fl. 2006 och Glicksman m.fl. 2004). Werb m.fl. underkänner möjligheterna att dra slutsatser från de icke-ran- domiserade studierna pga systematiska olikheter med jämförelse- gruppen och bristande representativitet för experimentgruppen. Då de tre RCT-studierna har olika resultat konkluderar man att forsk- ningsläget är svagt när det gäller de mer långsiktiga effekterna av drug-court-programmen på återfall i brott och fort- satt missbruk. De efterfrågar fler som förutsättning för fortsatta budgetmedel till programmen. Längre fram återkom- mer vi till de randomiserade studierna. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet En metaanalys av 54 studier och med redovisning från 66 olika Drug Court-program presenterades av m.fl. (2006). Av dessa program var 2 från , 2 från och övriga från . Programmens längd varierade från 6 månader , med ett genomsnitt av (stand. = 4,0). Tjugo procent var helt eller huvudsakligen inriktade på förstagångsbrotts- lingar, helt eller huvudsakligen inriktade på åter- fallsdömda och knappt hälften hade blandade populationer. avsåg enbart öppenvård, medan resten kunde avse såväl behandlingshem som öppenvård. Innehåll i vården varierade: skola (), arbetsträning (), familjefunktioner i form av kommunikation och föräldraskap (), eftervårdsupp- följning (), social träning (), kognitiv träning i form av målformulering och problemlösning (), aggres- sionshantering (), återfallsprevention för drogfrihet () samt psykologisk behandling för depression, ångest och självförtroende (). Alla studierna hade kontroll- gruppsdesign, varav 8 rapporterades som randomiserade. De 54 studierna hade ibland mer än en kontrollgrupp, totalt 72 jämförel- segrupper. Dessa valdes bland dem som fick påföljd i vanlig ord- ning (), bland dem som ej fullföljt () eller bland dem som bedömdes lämpliga för drug court men ej deltog (). Totalt omfattade studierna 17.214 deltagare och 14.505 kontrollpersoner. Det gemensamma utfallsmåttet var programmets betydelse för reducering av återfall i brott. Uppföljningstiden för detta varierade från 3 med ett genomsnitt av (stand. = 11,5). Programmen minskade i snitt återfallsbrottligheten (konfidensintervall +10%, +17%. Mer kon- kret innebär det att av deltagarna ej återfaller i brott medan av kontrollerna ej gör det. Resultatet är klart signifikant (p< 0,001). Metaanalysen undersökte därefter olika variablers inverkan på resultatet. Programmen tenderar att ha bättre effekt för vuxna än för ungdomar. Studier med längre uppföljningstid visar större effekt. Randomiserad design visar lägre positiv effekt än icke-ran- domiserad. Studier som jämför med avhoppare visar högre effekt, vilket kan förväntas eftersom avhopp visar bristande motivation eller uthållighet. Dock, där bättre kontrollgrupp användes, dvs. de som bedömts lämpliga men ej påbörjat – antingen pga eget val eller Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet att de ej valts – fanns ändå en positiv effekt på . Slutligen har längre program () bättre effekt än kortare program. Vi övergår därefter till att titta närmare på kontrollstudier av god kvalitet, först fem äldre studier och sedan de tre RCT-studi- erna i Werbs översikt gällande drug courts. av tvångsvård vid alkoholmissbruk genomfördes fyra olika studier med rando- miserade kontrollgrupper och alla gällande tungt alkoholmissbruk. Tre utfördes av Gallant och medarbetare (1971; Gallant m.fl. 1968a, 1968b samt 1973), medan den fjärde utfördes av Ditman m.fl. (1967). I den första studien (Gallant m.fl. 1968a) randomiserades 19 personer med svåra alkoholproblem som försöksutskrivits från fängelse till tvångsföreskrift om deltagande i psykoterapi eller till erbjudande om frivillig motsvarande vård. Randomiseringen var en förutsättning för försöksutskrivningen. I uppföljning hade de tvångsvårdade klart bättre utfall vad gäller nykterhet och arbete än de som enbart fick frivilligt erbjudande. Sju av 10 tvångsvårdade var nyktra och arbetade jämfört med ingen av de nio i kontrollgruppen. Den andra studien (Gallant m.fl. 1968b) omfattade 84 personer med tungt alkoholmissbruk dömda för återfall i offentligt fyl- leri. De slumpades genom samarbete med domstolen till fyra olika behandlingsalternativ, a) tvångsföreskrift om deltagande i gruppterapi, b) tvångsföreskrift om gruppterapi plus antabus, c) tvångsföreskrift enbart gällande antabus samt d) erbjudande om frivillig behandling. Inget av alternativen innehöll inledande avgiftning och andelen förbättrade var genomgående mycket låg (). Man fann inga skillnader mellan grupperna. I den tredje studien (Gallant 1971 och 1973) studerades 210 per- soner med tungt alkoholmissbruk liknande dem i förra studien (revolving-door). De slumpades till en av följande tre grupper a)tvångsföreskrift om sex månaders öppenvård (sysselsättning plus i gruppterapi), b) tvångsföreskrift om samma sak men inkluderade en månads inledande sjukhusvård, Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet och c) erbjöds frivilligt deltagande i gruppterapi. 153 av ur- sprungliga 210 () följdes upp . Andelen helnyktra och välfungerande var låg, men till tvångs- vårdades fördel (a = ; b = och c = ). Skillnaderna mellan grupp b och c närmar sig statis- tisk signifikans (p < 0,10). Grupp b hade dessutom färre arres- teringar för fylleri och färre domar än de båda andra grupperna. Resultaten bedömdes som trend till fördel för dem med tvång som inkluderar inledande sjukhusvård. Ditman m.fl. (1967) undersökte 301 kroniska alkoholister med återkommande fylleriförseelser. Domstolen i dömde dessa till böter och övervakning. De randomiserades till en av tre påföljder under övervakning: a) ingen ytterligare insats, b)delta i öppenvårdbehandling vid en alkoholklinik som skulle rapportera deltagandet till domstolen, alternativt c) delta i minst 5 AA-möten och uppvisa intyg från AA om detta. För grupp b och c gällde att utebliven rapportering om deltagande skulle personen arresteras. Ditman m.fl. fann ingen skillnad i återarresteringar för fylleri mellan de tre grupperna. Studierna 2–4 har likartad population med svårt utslagna alkoho- lister, och förbättringstalen är genomgående låga i dessa jämfört med studie 1. Sammanfattningsvis tycks studierna tyda på att tvångsföreskrift kan ha positiva effekter vad gäller missbruk och social anpassning förutsatt att de innehåller en inledande period i slutenvård (fanns i studierna nr 1 och 3 men saknades i studierna nr 2 och 4). Vi påminner om att invände att utfallsmåttet hos Ditman m.fl. var problematiskt. Tvångsvårdade personer med heroinmissbruk i naturligt experiment När det gäller heroinmissbruk och andra former av narkomani finns – utöver Drug-court-studierna nedan – inte några randomise- rade kontrollstudier. Däremot finns en äldre kvasiexperimentell studie av hög kvalitet om personer med heroinmissbruk publicerad av (). Det rör sig om ett s.k. naturligt experiment av drogfri tvångsvård (ej metadon) vilket studerades av Anglin och medarbetare (1988). startade första moderna tvångsvårdsprogram vid heroinmissbruk, Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet The Civil Addict Program. Problemet var att vården inte kunde verkställas för dem som dömdes till tvångsvård , då institutionerna som skulle bedriva den inte hade färdigställts. Efter endast en kort tids avgiftning fick de efter- gift och frigavs. De kunde fungera som kontrollgrupp, eftersom urvalsprocessen var oberoende av deras motivation och eftersom de två grupperna befanns ha mycket likartade förhållanden. Programmet innebar tvångsföreskrift under totalt , varav 18 månader i inledande institutionsvård följt av frivård med över- vakning. Misskötsel resulterade i ny institutionsvård. Årliga tidsseriedata visar distinkta skillnader mel- lan grupperna både vad gäller dagligt missbruk och involvering i brott, även om förbättring i båda dessa avseenden ökar även i kontrollgruppen. Skillnaden mellan grupperna fanns kvar efter tvångsföreskriften. Ett indexvärde beräknat på överlevnadstid i frihet och utan droganvändning skiljer signifikant mellan grupperna både och under perio- den efter denna. Anglin drog slutsatsen att tvångsvård hade en dramatisk effekt med minskat dagligt heroinmissbruk och minsk- ning av stöldbrott bland narkomaner. Anglin upptäckte att resultaten försämrades när man släppte på de strikta förhållningsreglerna om återintag vid återfall under upp- följningstiden och när den totala vårdtiden förkortades. Han drog slutsatsen att den mest effektiva tvångsvården för heroinister krävde en inledande lång institutionsvård för att stabilisera indivi- den, följt av övervakning i frihet (han nämnde fem till ), med täta kontroller av drogbruk och andra beteen- den. Här presenteras de tre som nämns hos Werb m.fl. Alla tre studierna har det gemensamt att personer som åtalats för brott och som bedömts lämpliga för programmet (bl.a. tungt missbruk, inga våldsbrott och ingen smuggling av narkotika) slumpades mellan deltagande i programmet (experimentgrupp) och fängelse (kontrollgrupp). Av dessa tre bedömdes endast en studie ha givit positivt utfall enligt översikten av Werb m.fl. (se ovan). För de andra två studierna ansågs skillnaderna vara tveksamma eller obefintliga. Dessa två redovisas därför utförligare här, särskilt som Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet den som bedömdes vara utan effekt har omfattats av en ny uppfölj- ning med mer avancerad analys, vilken nu anges visa effekt. m.fl. (2002) studerade programmet i Maricopa County i . Vid uppföljning hade av experi- mentgruppen återfallit i brott jämfört för kon- trollgruppen. Skillnaden är signifikant. m.fl. (2002) och Shanahan m.fl. (2004) studerade program- met i i . Enligt författarna är de australiska drug-court-programmen mindre punitiva än de ame- rikanska och de accepterar även metadon, subutex och naltrexon i öppenvård som alternativ till drogfria program på behandlings- hem. Vid regelbrott kunde domstolen döma till 1–2 veckors häkte, och vid upprepade allvarliga regelbrott skriva ut från pro- grammet varvid resten av programtiden tillbringades i fängelse. De 308 i behandlingsgruppen jämfördes med de 160 i kontroll- gruppen. I en första utfallsmätning, , fann man inga signifikanta skillnader mellan grupperna (m.fl.). Forskar- gruppen följde dock upp samma grupper igen (Shanahan m.fl.) både vad gäller utfall och kostnads-effektivitet. Eftersom den andra studien har mer avancerad metod redovisas den här. Utfallsvariablerna valdes utifrån domstolens mål. Centrala utfallsvariabler var tid till ny arrestering för drogrelaterade brott – dels egendomsbrott, dels innehav m.m. (men inte till brott som inte lika klart kunde relateras till drogbruk.). Dessa analyserades med Kaplan-Meijer-analyser som innebär att kurvor skapas för andel som återfallit i respektive brott vid varje enskild tidpunkt sedan programmet påbörjats. Avståndet mellan kurvorna ligger till grund på p- värdes-beräkning enligt logrank-metod. Detta är mer rättvisande än att bara ange andel som återfaller utan hänsyn till alla brottsfria dagar. Dessutom beräknades noggrant alla kostnader som var förknippade med utredning, urintestning, domstolsadministration, behandling, övervakning, fängelse och häktesvistelser etc. och dessa relaterades till varje enskild person utifrån dennes process i systemet. Dessa senare uppgifter låg till grund för analys av kostnadseffektivitet. Behandlingsgruppen hade längre genomsnittlig tid fri från egendomsbrott (544 vs. ; : p = 0,016) och till första drogbrott (325 vs 279; : p = 0,005). Genomsnittlig kostnad per dag genom hela program- Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet tiden var för behandlingsgruppen och för kontrollgruppen. Det innebär att behandlingsgruppen nådde bättre resultat som kostnaderna minskade. Gottfredson m.fl. (2005) undersökte programmet i . Det består av intensiv övervakning och drogtest, behandling för drogproblem samt juridiska kontroller. Behandlingskompo- nenterna innehåller två metadonprogram, två behandlingshem och ett halvvägshem. Dessutom erbjuds utbildning, arbetsträ- ning, färdighetsträning och stödboende. Av 235 som bedömdes aktuella randomiserades 139 till behandling och 96 till kontroll- Ett problem i studien var att en del som tillhörde kon- trollgruppen () trots detta gick in i behandlingen och att en del i behandlingsgruppen hoppade av behandling (). Här redovisas dock utifrån intention to treat dvs. enligt den randomiserade gruppindelningen. Vid mätningar under den treåriga programtiden uppmättes signifikant mer positiv utveckling för behandlingsgruppen än för kontrollgruppen . efter programmets avslu- tande intervjuades 157 personer (av behandlings- grupp och av kontrollgrupp). Sexton personer var döda (9 resp. 7) och 62 kunde ej nås. Utfallet räknas per inten- tion to treat. Behandlingsgruppen hade färre arreste- rade, färre med allvarlig brottslighet och färre med allvarligt missbruk. Av dessa var dock endast skillnaden i allvarlig brotts- lighet signifikant sedan korrektion tillämpats. 18.5.3Större multicenterstudier om tvångsvård Ett par större amerikanska s.k. multicenterstudier har presenterats , och behandlar tvångsvård med olika infallsvinklar och olika populationer. Multicenterstudier är samtidiga studier av många behandlingsinstitutioner. I båda fallen rör det sig här om s.k. naturalförloppsstudier (effiency studies) och inte om randomiserade kontrollstudier (efficacy studies). Det innebär att behandlingen inte varit tillrättalagd för experiment, utan genomförts enligt sin nor- mala (och varierande) standard. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet I den ena av dessa (, 2005) studeras personer som tagits in på något av 15 olika Veteransjukhus för behandling av alkohol- och drogproblem i behandlingsprogram, vilka varade 3 eller . Veteransjukhusen är inriktade på f.d. soldater. Stu- dien tar sikte på olika grad av inblandning av rättsvårdande myn- digheter, nämligen föreskrift (mandate), övervakning och villkorlig frigivning (probation, parole) samt ingen inblandning av rätts- vårdande myndighet. Metod: Totalt 3 330 personer behandlades i den ursprungliga populationen. Dessa var föremål för uppföljningsintervjuer dels och dels . Fullständiga data finns för 2 595 per- soner och dessa utgör undersökningsgruppen i studien. Uppfölj- ningsgruppen jämfördes med bortfall avseende ålder utbildning, etnicitet, arbete, familj, tidigare vård, arresteringar missbrukets problemnivå och psykisk hälsa. Endast en signifikant skillnad observerades, nämligen att bortfallsgruppen var något yngre. Tre grupper i uppföljningsgruppen jämfördes: 1) 141 personer som vårdats enligt straffrättslig tvångsföreskrift från domstol, 2) 235 personer som var underkastade övervakning eller villkorlig frigiv- ning men utan tvångsföreskrift om vård, samt 3) 1 719 personer som vårdats utan tvång eller inblandning av kriminalvård. Motsva- rande undersökning av dessa gruppers ingångsvärden visade att de med tvångsföreskrift var mindre motiverade, hade mindre allvarliga psykiska besvär, i mindre utsträckning hade drogberoendediagnos eller upplevde sig som narkoman, och i mindre utsträckning hade vårdats tidigare. Analysen av utfallen respektive genomfördes därför i två steg, först genom raka jämförelser mellan grupperna och därefter med kontroll för samtliga faktorer där skillnader i bakgrundsfaktorer fanns. Resultat: Sedan utfallen justerats för skillnader i bakgrundsfak- torer framkom att tvångsvårdade hade högre andel helt drogfria senaste kvartalet () jämfört med grupp 2 och 3 (45 pro- cent respektive ), högre andel missbruksfria, dvs. inkl. dem med låg och problemfri alkoholkonsumtion (, , ), högre andel utan negativa konsekvenser av bruk, lägre andel arresterade. Alla dessa skillnader var signifikanta även när man kontrollerade för skillnader i bakgrund. Däremot fanns ingen skillnad i anställningsförhållanden mellan grupperna. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet Kommentar: Att den tvångsvårdade gruppen i detta fall hade mindre problemnivå hänger samman med att tvångsföreskriften var påföljd för brott, och ej motiverades av personens allvarliga problem. Tvångsomhändertagna kvinnor med psykiatrisk samsjuklighet I en aktuell studie (, 2009) jämförs vuxna kvinnor med psykiatrisk samsjuklighet och erfarenheter av våld och över- grepp och som tvångsomhändertagits för missbruksvård med kvinnor i samma situation som genomgick frivillig vård. Dessutom jämfördes de med kvinnor som istället tvångsomhändertagits och genomgick integrerad vård (missbruk och psykiatrisk vård) i psykiatrins regi. Interaktionseffekter av tvångsvård och integrerad vård studerades för missbruk, mental hälsa och traumareaktioner. I en stor amerikansk longitudinell multicenterstudie deltog 2 726 kvinnor (Women Co-occurring Disorders and Vio- lence Study, WCDVS). Alla kvinnorna hade en eller flera substans- beroendediagnoser samt en eller flera andra psykiatriska sjukdomar eller störningar (axel 1 eller axel 2) enligt DSM-IV. (n = 963) uppgav att de var tvingade att genomgå vården efter myndighetsbeslut. Bland dessa hade hälften straffrättslig före- skrift från domstol, var tvingade enligt civil tvångslag från social myndighet, hade föreskrift från family court och uppgav annat myndighetstvång, ofta de tidigare nämnda i kombination. De tvångsvårdade var lika de frivilliga i huvuddelen av en mängd undersökta baslinjevariabler. Men de tvångsvårdade var något yngre, hade lägre utbildning, lägre inkomst och var oftare av latinamerikanskt ursprung. De hade också oftare varit placerade i institutionsvård (vs ). Alla deltagare följdes upp efter när det gäller alkohol- problem, drogproblem, psykisk hälsa samt specifika symptom på traumatisk stress. Resultat: De som genomgick tvångsvård hade vid sexmånaders- uppföljningen genomgående bättre utfall än de frivilliga avseende alla fyra utfallsvariablerna. De som fick integrerad vård hade bättre utfall vad gäller alkohol och droger än de som hade enbart missbruksvård. Vid 12-månadersuppföljningen hade tvångsvårdade fortfarande bättre utfall än frivilliga vad gäller droger, psykiatriska problem och traumasymtom. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet gått integrerad vård hade bättre utfall på alla fyra områdena än de som enbart hade missbruksvård. Kommentar: Studien har hög kvalitet och visar tydliga resultat till förmån för tvångsvård och för integrerad vård. Som framgått är tvångsvården av blandat slag, och skillnader i bakgrund var snarare till tvångsvårdades nackdel. Författarna presenterar inte skillnader i utfall mellan personer med olika slag av tvångsvård. Inte heller pre- senteras utfallen i förhållande till olika psykiatriska diagnoser. Internationella studier redovisar utfall och effekt av olika former av tvångsvård. Sammanfattningsvis kan de centrala fynden av dessa summeras: 1.Tvångsvård i olika former förbättrar deltagande i och fullföl- jande av vård. 2.Tvångsföreskrift av domare (court order) till behandlingspro- gram för personer med tungt alkoholmissbruk i öppenvård ger bättre utfall än icke tvångsföreskrift, förutsatt att vården inleds med en institutionsvistelse för avgiftning/stabilisering. 3.Föreskrift av domare om långvarig tvångsvård för heroinister där vården inleds på institution och följs av flerårig öppenvård under övervakning och återintagning på institution vid missbruk och bristande följsamhet ger långvarigt bättre utfall än icke tvångsföreskrift. 4.Homeriskt straffrättsligt tvång i form av drug courts, med bestraffning och i sista hand fängelse vid bristande följsamhet, visar positiva resultat. 5.Två stora multicenterstudier visar att tvångsvårdade har bättre utfall än frivilliga. Kvinnor med psykiatrisk samsjuklighet och traumabakgrund utöver missbruk, har bättre utfall på alkohol, droger, psykisk hälsa och trauma i tvångsvård än i frivillig vård och bättre i integrerad vård än i enbart missbruksvård. Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet 18.6Svenska studier av tvångsvårdens utfall och effekt Överdödlighet jämfört med normalbefolkning standardiserad för ålder och kön beräknas med Standardiserade Mortalitetskvoter (SMR). En SMR-kvot på 1,0 innebär att den observerade gruppen har samma dödlighet som normalbefolkning medan SMR = 2,0 innebär att de observerade dödsfallen är dubbelt så många som kunde ha förväntats utifrån populationens demografiska samman- sättning. SMR-kvoten utgår från förväntad dödlighet, dvs. den död- lighet som kan utläsas i SCBs befolkningsstatistik. Det innebär att samma dödstal för kvinnor och män leder till högre SMR-kvot för kvinnor än för män. Kvinnor lever ju normalt längre. Samma dödstal för alkoholister och narkomaner leder normalt till högre SMR-kvoter för narkomaner, eftersom dessa i genomsnitt är yngre än alkoholisterna. Tre studier visade att det finns en mycket stor överdödlighet bland LVM-intagna under 5–efter utskrivning, mellan 6–9 gånger högre än förväntat. (1994a) följde upp överlevnaden för 125 personer från fyra svenska kommuner som varit LVM-intagna 1982–1985 i snitt efter utskrivningen och uppger att SMR var 7,2; högre för personer som är drogberoende än för dem som är alkoholberoende (11,2 respektive 6,3) och högre för dem med utländsk härkomst än för dem med svensk härkomst (12,1 respektive 6,2). Gerdner och (1997) fann en SMR-kvot på 8,7 i en könsblandad patientgrupp av 116 personer, som följdes upp efter utskrivning från Runnagården. Trots att 8,7 är den högsta totala SMR-kvot som beräknats på LVM-patienter så hade ingen av dem avlidit året direkt efter utskrivningen från LVM. , och (1998) undersökte SMR-kvoter för 135 personer som vårdats 1991–1992 på Rällsögården och som följdes upp i snitt efter utskrivning. Av dessa dog 35 () vilket motsvarar . SMR-kvoten för hela populationen är 6,14. Även här var denna klart högre för personer som är drogberoende än för dem som är alkoholbe- roende (11,08 respektive 5,25). Tvångsvård vid missbruk - effekt och kvalitet m.fl. (2009) undersökte drogberoende kvinnor som vår- dats på Lunden –2000, dvs. inklusive dem som redovisades i tabell 3, sista kolumnen. Uppföljningen gäller dels 125 kvinnor som vårdats enligt LVM, dels 99 yngre kvinnor som vårdats enligt LVU, dvs. Lagen med särskilda bestämmelser om Vård av Unga. Dessa följdes upp . Totalt hade 19 kvinnor avlidit, med SMR = 5,3. Uppgifterna redovisas inte separat för LVM respektive LVU, utom för en psykologutredd undergrupp av 80 LVM-kvinnor och 57 LVU-kvinnor där 7 respektive 1 kvinna hade dött, vilket innebär av de utredda LVM- kvinnorna (1,) respektive av de utredda LVU-kvinnorna (0,). Andelen döda bland de icke psykologutredda var högre, 11 av 97, dvs. 11,3 pro- cent. För dessa saknas dessvärre uppgifter om fördelningen döda bland LVM respektive LVU, och inga separata SMR-kvo- ter ges. Det förefaller dock sammantaget som om mortaliteten i LVM-gruppen är avgjort högre än i LVU-gruppen, vilket inne- bär att mortalitetskvoten för den samlade LVM-gruppen (ut- redda plus icke-utredda) möjligen är minst i nivå med vad som visats för drogberoende personer. Hur skall dessa SMR-kvoter värderas? En något äldre internationell systematisk översikt över SMR-kvoter för personer som vårdats för alkoholism (1991) redovisade 11 studier med betydligt lägre SMR-kvoter, varierande mellan 1,6 och 3,7. m.fl. (2009) informerar att en svensk studie av personer vårdade vid för tungt narkotikamissbruk (blandade drogtyper) hade en SMR-kvot på 7,9.