sou · GYB3107 · 2011-01-01 00:00:00 — Denna könsskillnad var inte relaterad till diagnos eller sjukskrivningstid men till hög utbildningsnivå, arbete i tillverkningsindustrin respektive till att arbeta i mindre företag (10–49 anställda). Vid justering för dessa faktorer försvann könsskillnaden. Både kvinnor och män med psykiska besvär hade högre sannolikhet att bli kallade till företagsläkaren än anställda med besvär från rörelseorganen. I en svensk studie av Löfvander (114) av två allmänläkares bedö- mningar av 175 invandrade sjukskrivna patienter visades att läkar- nas bedömningar av patienternas arbetsförmåga hade samband med depression (OR 12,8) och smärtbeteende (OR 5,6) hos manliga patienter och med självskattad arbetsoförmåga (OR 7,0) hos kvinnliga patienter. Det fanns inget samband med andra patientfaktorer, såsom ålder, typ av yrke eller tid i yrket. Läkarna berördes enligt egen utsaga emotionellt av patienternas berättelser om sin livssituation, och de ansåg att detta möjligen påverkade deras bedömningar. Skillnad i sjukskrivning vid olika besvär har också undersökts av i en annan svensk studie av 65 allmänläkare angående deras konsultationer med 474 av sina patienter. använde frågeformulär till läkarna och patienterna beträffande deras bedöm- ning av olika faktorer relaterade till sjukdom och till konsekvenser för arbetsförmågan. Resultaten visade att det fanns samband mellan att läkaren sjukskrev patienten och att denne hade besvär från rörelseorganen (OR 3,5; KI 2,23–5,46), besvär av trötthet (OR 2,5; 1,25–5,03), eller en tidigare sjukskrivning (OR 1,7; 1,23–2,26). Studien visade inget samband mellan att läkaren utfärdade ett sjukintyg och patientens kön, ålder, utbildning, yrke eller språk. I gjorde Pransky (119) en explorativ studie för att få kunskap om allmänläkares praxis, perspektiv och vanliga problem när det gällde patienters arbetsförmåga och återgång i arbete, med speciellt fokus på vad läkarna upplevde som incitament, hinder och förbättringsmöjligheter i hanteringen av sjukskrivningsärenden. Sjukskrivningsfrågor var aktuella för av deras patienter. Flertalet ansåg att tidig återgång i arbete var bra för patienten, men tyckte inte att de hade tillräckliga kunskaper inom området för att hantera detta på ett optimalt sätt. Nästan alla ansåg det vara viktigt att ha en roll i sina patienters sjukskrivningsprocess. Hinder för läkaren att göra ett bra jobb var dels vissa tillstånd hos patienten (somatisering, missbruk, psykiska besvär), konflikter på patientens jobb, patientens önskan om sjukskrivning, samt att arbetsgivaren inte hade alternativa arbetsuppgifter till patienten eller var svår att få information från. En majoritet av allmänläkarna () saknade specifika riktlinjer för bedömning av patientens möjlighet till återgång i arbete. Färre än en fjärdedel hade utbildning inom området. De som hade sådan utbildning upplevde att de bättre kunde hantera ovan nämnda hinder. I studerade Reiso (121) i vilken utsträckning läkarens prognos för arbetsåtergång för sina sjukskrivna patienter, stämde med patienternas faktiska återgång i arbete eller sjukskrivning. I studien inkluderades 49 allmänläkare och tre företagsläkare samt deras patienter. Vid en kortare sjukskrivnings- period var sannolikheten högre för att läkarens prognos var rätt om patienten hade luftvägsbesvär (OR 2,84) och lägre om patienten hade psykiska besvär (OR 0,46) jämfört med alla övriga diagnosgrupper. Sannolikheten för korrekt prognos var ännu lägre för patienter som varit sjukskrivna länge (3–) bland dem med skador, psykiska eller muskuloskeletala besvär. Man fann inget samband med patientens ålder eller kön eller med läkarens ålder, kön, sjukskrivnings beteende eller med de andra studerade faktorerna. I en studie från (122) användes Shiels 3 906 sjukin- tyg utfärdade av 67 allmänläkare för att undersöka om det fanns samband mellan sjukskrivningens längd och om patienten respektive läkaren var kvinna eller man. Man fann inga sådana samband, med ett undantag: det var en något högre OR för sjukskrivna män som träffat en manlig läkare att vara sjukskriven i ett medellångt fall (6–) (OR 1,38). Hänsyn togs till fysiska och psykiska problem, problematisk familjesituation och om patienten efterfrågade ett intyg. I en annan studie av Shiels (123), på samma material, analyserade författarna sjukintyg utfärdade av 44 läkare vid nio vårdcentraler för att studera risken att bli långtidssjukskriven (definierat som ett sjukskrivningsfall > ). Resultaten visade, i jämförelse med övriga diagnoser, att lättare psykiska besvär (OR 1,96) var den främsta förklaringsfaktorn, vilken förklarade av varia- tionen i risk för långtidssjukskrivning. Faktorer som rörde läkaren och vårdcentralen förklarade endast en liten del i variationen; respektive . Det fanns även samband mellan sjukskrivning och patientens ålder samt med att vara bosatt i ett låginkomstområde (OR 2,6). 3.2.1.1Finns det samband mellan subkategorier av patientfaktorer och läkares sjukskrivningspraxis? För bedömningen av vetenskapligt stöd avseende specifika patient- faktorer har evidens bedömts för var och en av de sex subkate- gorierna. Den studie (62) som i SBU-översikten (1) behandlade patientfaktorer har tagits med i bedömningen. Frågan om evidens tas därefter upp för huvudfrågeställningen. Resultaten har även samman- fattats i tabell 4, bilaga 3. I en studie av Shiels (122) redovisas att medelåldern var högre bland de patienter som blev sjukskrivna > jämfört med de patien- ter som hade en medellång sjukskrivning. Däremot fanns inget sam- band mellan patientens ålder och att läkaren skrev ett sjukintyg i studie (118) av svenska allmänläkare och deras patienter. Reiso (121) fann inget samband mellan patienternas ålder och grad av korrekthet i läkares bedömning om fortsatt sjukfrånvaro respektive återgång i arbete bland sina sjukskrivna patienter. I tre studier (118, 121, 122) redovisas resultat i olika riktning. I SBU-översikten (1) fanns ingen studie om detta. Det finns således inte vetenskapligt stöd för om patientens ålder påverkar läkarens handläggning av sjukskrivningsärenden, på grund av för få studier. Shiels (122) använde sjukintyg i för att studera om det fanns en skillnad i om kvinnliga eller manliga patienter var sjuk- skrivna av kvinnliga respektive manliga allmänläkare. De fann inga sådana könsskillnader förutom att en högre andel av manliga patienter som konsulterat en manlig läkare hade en medellång sjuk- skrivning, 6–. I en svensk studie där Löfvander studerade två allmänläkare (114) visades könsskillnader för några få aspekter; män med depression och smärta och kvinnor som skattat sin arbetsoförmåga som låg bedömdes i större utsträckning ha nedsatt arbetsförmåga. I studie (110) framkom att det inte fanns några könsskillnader angående om och hur snart sjukskrivna personer blev kallade till företagsläkaren. (118) fann att patientens kön inte inverkade på läkarens beslut att skriva ett sjuk- intyg. Reiso (121) slutligen fann inget samband mellan patientens kön och att läkaren gör en korrekt prognos för fortsatt sjukskrivning eller återgång i arbete. I fem studier (110, 114, 118, 121, 122) redovisas resultat som går i olika riktning. I SBU-översikten (1) finns ingen studie om detta. Det finns således inte vetenskapligt stöd för att patientens kön på- verkar läkarens handläggning av sjukskrivningsärenden, på grund av att resultaten går i olika riktning och att antalet studier om detta är för få. Utbildningsnivå och typ av anställning (110) fann att högre utbildning innebar större chans för sjukskrivna att bli kallad till företagsläkare. En annan studie (114) visade att låg utbildningsnivå (mindre än ) bland manliga patienter hade samband med läkarnas bedömning om att arbetsoförmåga förelåg. En tredje studie (118) visade inte något samband mellan patientens utbildningsnivå och om läkaren utfärdade ett intyg eller ej. Studierna (110, 114, 118) behandlar betydelsen av patienters utbild- ningsnivå och typ av anställning och visar resultat i olika riktning. I SBU-översikten (1) finns ingen studie om detta. Det finns inget vetenskapligt stöd för inverkan av patientens utbildning och typ av anställning på läkarnas sjukskrivningspraxis, på grund av alltför få studier och att resultaten går i olika riktning. Patientens sjukdom och besvär Studien av (103) visade att allmänläkare var mer benägna att utfärda ett sjukintyg för patienter med lättare psykiska besvär än för dem med somatiska besvär. I Shiels studie (123) visades att bland utfärdade sjukintyg var dessa oftare för än än om patienten hade lättare psykiska besvär. I Löfvanders studie av två allmänläkares arbete med sjukskrivning (114) visades att depression och smärtbeteende hos män hade samband med läkarnas bedömning av arbetsoförmåga. (118) fann att de patienter, som sökt läkare på grund av besvär från rörelseorganen eller på grund av trötthet, oftare blev sjukskrivna. visade i sin studie (110) att sjukskrivna med psykiska besvär hade högre chans att bli kallade till företagsläkare jämfört med dem med muskulos- keletala besvär. Pransky (119) fann att allmänläkare upplevde vissa tillstånd (somatisering, missbruk, psykiska besvär) som möjliga hinder för patientens återgång i arbete. Reiso (121) fann att för sjukskrivna med luftvägsbesvär hade läkaren lättare att ställa korrekt prognos för fortsatt sjukskrivning eller återgång i arbete, jämfört för de med psykiska besvär. Läkarna hade även svårare att ställa en korrekt prognos för fortsatt sjukskrivning eller återgång i arbete om patienten varit sjukskriven länge för skador, psykiska eller musku- loskeletala besvär. Det ska självklart finnas ett samband mellan diagnos och sjukskriv- ningspraxis, här handlar studierna mer om hur detta samband ser ut. Två studier (103, 114) indikerar ökad risk för sjukskrivning vid psykiska besvär, en studie visade att fler av sjukintygen för längre frånvaro avsåg psykiska diagnoser (123) och en annan studie (110) att företagsläkare kallade personer som var sjukskrivna p.g.a. psy- kiska besvär till besök snabbare än de med andra diagnoser. Enligt en studie (118) fanns samband mellan besvär från rörelseorganen respektive trötthet hos patienten och läkarens beslut att skriva sjukintyg. I en studie (121) visades att läkare hade svårare att korrekt bedöma prognosen för nedsatt arbetsförmåga vid vissa sjukdomar, framförallt psykiska besvär, skador och muskulos- keletala besvär. Enligt Pransky (119) ansåg allmänläkare att soma- tisering, missbruk eller psykiska besvär kunde vara hinder för återgång i arbete. Studierna är alla av begränsad kvalitet. I SBU- översikten (1) redovisades inte någon studie som undersökt denna patientfaktor. Sju studier (103, 110, 114, 118, 119, 121, 123) fann samband med typ av besvär och läkares praxis, bedömning eller svårigheter med bedömning i sjukskrivningsärenden. Variationen i design och utfallsmått mellan studierna är dock så betydande att det inte är meningsfullt att uttala sig om eventuella samband mellan patientens sjukdom och besvär och läkares sjukskrivningspraxis. Läkarens beslut att utfärda sjukintyg påverkades inte av om patienten efterfrågade detta, enligt en studie av (103). I SBU-översikten (1) redovisades en svensk enkätstudie med skrift- liga patientfall (62). Till skillnad mot (103) visade denna att läkaren oftare rekommenderade sjukskrivning till patienter som efterfrågade detta än till dem som inte gjorde det. Det finns således två studier (62, 103) som undersökt inverkan av att patienten efter- frågar ett sjukintyg och resultaten från dem går i olika riktning. Det finns inte vetenskapligt stöd för att patientens efterfrågan av sjuk- intyg påverkar läkarens beslut att utfärda detta, p.g.a. olika riktning av resultaten och alltför få studier. Patientens bedömning av sin arbetsoförmåga I en studie av Löfvander (58) framgår att det oftare fanns en överens- tämmelse mellan kvinnliga patienters och läkares bedömning av arbetsoförmåga än för manliga patienters och läkares bedömning. (118) skriver i sin studie att patientens egen bedömning av arbetsoförmåga påverkade läkarens beslut att skriva sjukintyg. I SBU-översikten (1) finns ingen studie om denna frågeställning. Resultaten av de två nya studierna (58, 118) går i samma riktning, men de är av begränsad kvalitet och är alltför få för att ge veten- skapligt stöd för att patientens självskattade arbetsoförmåga påver- kar läkarens handläggning av sjukskrivningsärenden. Samlad evidensbedömning av patientfaktorer I nio studier (62, 103, 110, 114, 118, 119, 121–123) redovisas resultat om samband mellan patientfaktorer och läkares sjukskrivningspraxis. Det var en stor variation i vilka patientfaktorer som undersökts i de Ett antal av dessa faktorer har emellertid endast undersökts i en eller i ett fåtal studier, och i några fall är resultaten motstridiga. Evidens saknas för betydelse av samtliga typer av patient- faktorer, på grund av för få studier. 3.2.2Vilka läkarfaktorer har samband med läkares sjukskrivningspraxis? Flera av de redovisade studierna presenterar resultat som rör sam- band mellan olika läkarfaktorer, såsom ålder, år i yrket, kön, atti- tyder och läkaren sjukskrivningspraxis. Detta belyses i 14 studier (102, 104, 108, 112–114, 117, 120, 121, 122, 125–128). Vi fann resultat för flera olika sådana läkarfaktorer och kunde därför dela upp frågeställningen i subkategorier med evidensbe- dömning för var och en av dessa. Detta sammanställs även i tabell 5, bilaga 3. Frågan om vetenskaplig evidens tas därefter upp för huvud- frågeställningen. Liksom för ovanstående frågeställning sammanfattas först de 14 studierna för att därefter endast kort redovisas för respektive subkategori. I en studie av 822 specialister i allmänmedicin respektive i orto- pedi i två svenska län (102) redovisade att en majoritet av dem minst en gång upplevde arbetet med sjukskrivning av patienter som problematiskt. Andelen som hade problem ofta var högre bland allmänläkarna. Deras OR för att uppleva problem med att hantera de två rollerna som behandlande läkare respektive som medicinsk sakkunnig var t.ex. 2,9 och för att hantera situationer där man hade andra åsikter än patienten om sjuk- skrivningsbehovet var OR 3,5, jämfört med ortopeder. I en fransk studie av Coudeyre (104) av allmänläkare användes ett frågeformulär som inkluderade två skalor rörande läkares så kallade rörelserädsla (fear-avoidance beliefs)2 vad gäller aktivitet vid ländryggsbesvär. Höga poäng på skalorna innebar stark rörelse- rädsla. Enkäten skickades till 864 allmänläkare för att undersöka 2 Modellen för rörelserädsla är ett sätt att beskriva en kognitiv faktor som i olika studier visats sig ha betydelse för människors förhållande till och beteende vid bl.a. kroniska ländryggsbesvär. Det handlar om rädsla och oro och föreställningar om att röra sig vid smärta i ländryggen kan förvärra smärtan och att man därför bör undvika att vara i rörelse (93, 133, 134). Rörelserädsla anses problematiskt då det finns vetenskaplig evidens för att aktivitet är viktigt för att bli bättre vid denna typ av besvär. Riktlinjer i sjukvården handlar numera om att ge råd om aktivitet i samband med ländryggssmärta och det är då problematiskt om vårdgivare, t.ex. läkare, förmedlar sådant som främjar ett förhållningssätt präglat av rörelserädsla hos ryggpatienter. betydelsen av deras egna attityder kring rörelserädsla för deras rekommendationer om sjukfrånvaro, vila och fysisk aktivitet för patienter med akuta ländryggsbesvär. Sexton procent av läkarna hade höga poäng på skalan för rörelserädsla och dessa läkare ordinerade sina patienter längre sjukfrånvaro (>8 dagar) samt vila vid ländryggsbesvär, jämfört med dem som hade lägre poäng. (108) studerade samband mellan 308 norska allmän- läkares attityder, bl.a. till sjukskrivning, och deras sjukskrivnings- praxis. Man fann inga sådana samband. I en svensk studie av (112) av 39 obstetrikers attityd till sjukskrivning visades att fler manliga än kvinnliga obstetriker, , bedömde att ländryggssmärta hos gravida kunde förklaras av kvinnans personliga problem. Det framgick inte om detta påverkade deras sjukskrivningar. Inga övriga könsskillnader framkom. (113) använde enkätdata från 5 455 läkare som arbetade inom tio olika typer av kliniska verksamheter i två svenska län. av läkarna hade patientkonsultationer som också handlade om sjukskrivning minst och hälften hade sådana ärenden minst sex gånger/vecka. En tredjedel av läkarna ansåg att sådana ärenden var problematiska minst en gång , i större utsträckning om man hade sådana kon- sultationer ofta. Bland vårdcentralsläkarna hade sjuk- skrivningsärenden minst . Motsvarande siffra för ortopeder var 83, för rehabiliteringsläkare 79, företagsläkare 78, onkologer 73, och psykiatriker , dvs. de hade sjukskriv- ningsärenden oftare. Andelen läkare som upplevde problem med dessa ärenden minst en gång var dock högst bland vårdcentralsläkarna; . Det fanns inga könsskillnader. De aspekter som flest läkare skattade som mycket problematiska var; att hantera situationer när läkaren och patienten hade olika åsikt om behov av sjukskrivning, att förlänga sjukskrivning som utfärdats av en annan läkare samt att bedöma arbetsförmåga, och längd och grad av sjukskrivning. I en annan svensk studie av Löfvander (114), av två allmän- läkares bedömningar av arbetsoförmågan hos invandrade patienter, visades att det var en god överensstämmelse mellan deras bedömning av män (kappa värde 0,73; p <0,001) och kvinnor (kappa värde 0,70; p <0,001). De två läkarna träffade var och en av patienterna gemensamt och skattade var för sig i efterhand deras arbetsförmåga. När läkarna, efter studien, reflekterade över konsultationerna fann de att de påverkats emotionellt av patienternas beskrivning av sin livs- situation och drog slutsatsen att detta påverkat deras bedömningar. Betydelsen av läkarens erfarenhet och arbetstid undersöktes i en svensk enkätstudie av (117) som inkluderade 65 allmän- läkare och deras patienter. Den visade att äldre allmänläkare och de med längre erfarenhet från vårdcentralsarbete oftare utfärdade sjuk- intyg för sina patienter än vad allmänläkare med kortare erfarenhet gjorde. Även allmänläkare som arbetade deltid utfärdade sjukintyg mera frekvent än de som arbetade heltid. Allmänläkare som regel- bundet deltog i fortbildning utfärdade färre intyg än de övriga. Man fann inget samband mellan allmänläkares kön och sjukskrivnings- beteende. I en studie från (120) studerade Ratzon om kirurger skiljde sig åt vad gäller bedömning av behovet av sjukskrivning. Data insamlades via funktionstester, enkäter och intervjuer för de 49 patienter som opererats för karpaltunnelsyndrom av någon av de fem kirurger som arbetade vid samma klinik. Merparten av patienterna var yrkesverksamma kvinnor. De besvarade en enkät före operationen och efter operationen gjordes ett funktionstest. Patienterna intervjuades per telefon under de kom- mande tre månaderna. Det var stora skillnader i den sjukskrivnings- tid som kirurgerna rekommenderade sina patienter, detta varierade från 1 , med en median . Det framgår ej vad dessa skillnader berodde på. Den största riskfaktorn för fördröjd återgång i arbete var just läkarens rekommendationer, vilket inte kunde förklaras med patientfaktorer såsom sjukdom och funktion- sbegränsning. I studerade Reiso (121) i vilken utsträckning läkarens prognos för sina sjukskrivna patienter vad avser om de återgått i arbete eller var fortsatt sjukskrivna , stämde med patienternas faktiska återgång i arbete eller sjukskrivning. Studien inkluderade 49 allmänläkare och tre företagsläkare samt deras patienter. Reiso visade att läkarnas prognos för patientens återgång i arbete i hög grad överensstämde med det faktiska utfallet vid kortare sjukskrivningar. Prediktionen för en fortsatt sjukskrivning vid långa sjukskrivningar, 3–, var också god. Vid korta sjukskrivningsperioder var sannolikheten högre för att läkarens prognos skulle vara rätt om patienten hade luftvägsbesvär (OR 2,84) och lägre om patienten hade psykiska besvär (OR 0,46) jäm- fört med alla övriga diagnosgrupper. Sannolikheten för korrekt prognos var ännu lägre för patienter som varit sjukskrivna länge för skador, psykiska eller muskuloskeletala besvär. Man fann inget sam- band mellan korrekt prognos och ålder eller kön hos patienten, läkarens ålder, kön eller sjukskrivningsbeteende eller med de andra studerade faktorerna. I en studie från (122) av sjukintyg skrivna av 67 allmänläkare undersökte Shiels samband mellan kön och sjuk- skrivning dels i medellång, 6–, och dels långvarig sjuk- skrivning, längre än . Analysen visade att manliga allmän- läkare utfärdade fler intyg för medellång sjukskrivning till manliga än till kvinnliga patienter och fler än kvinnliga läkare till kvinnliga patienter. Inget samband med läkares kön vid långvarig sjuk- skrivning (> ). I en annan studie av Shiels (123), på samma material, analyserade författarna intyg utfärdade av 44 läkare vid nio vårdcentraler för att studera risken att bli långtidssjukskriven (> ). Analysen visade att faktorer som rörde läkaren och vårdcentralen förklarade endast en liten del i variationen; respektive . Inget samband med läkarens kön vid sjukskrivning som varade längre än . I en svensk studie av Swartling (126) intervjuades 17 ortopeder vid fem ortopediska kliniker i fyra landsting. Deras syn på sjuk- skrivningsuppdraget hade visst samband med deras syn på sin roll i sjukvårdssystemet. Några hade stora problem med att hantera de två rollerna som patientens behandlare respektive som medicinskt sakkunnig samt med att hantera om patienten hade annan syn på behovet av sjukskrivning. Om deras syn på uppdraget påverkade deras praxis eller ej framgick inte. I en svensk enkätstudie av 3 997 läkare som arbetade inom vårdcentraler, ortopedi respektive övriga kliniker, studerade Swartling (125) förekomst av problem generellt när det gäller sjukskrivning och speciellt sådana problem som kunde vara emotionellt påfrestande. Liksom i studie (113), som baserats på samma data, fann hon att många upplevde problem i stor utsträckning och att detta framförallt gällde vårdcentralsläkare. Följande andelar av läkarna på vårdcentral, inom ortopedi, respektive andra kliniker upplevde det som mycket eller ganska problematiskt att hantera de dubbla rollerna som behandlande läkare kontra medicinskt sakkunnig (66, 39 respektive ), hantera situationer när läkaren och patienten har olika upp- fattningar om sjukskrivningsbehovet (83, 59, ), upplever konflikter kring detta (22, 16, ) känner sig minst en gång hotad av en patient i samband med sjukskrivning (10, 5, respektive ). Det fanns några skillnader, vad avser kön och antal år i yrket, och vilka problem man upplevde. I en annan svensk studie av (127) undersöktes kvali- teten i 2 249 sjukintyg. Det var stor variation med avseende på kvaliteten på information i intygen. I allmänhet innehöll sjukintyg från allmänläkare och från läkare under utbildning (dvs. de som ännu inte var specialister) mer information, särskilt när det gäller information om typ av anställning samt om vanligt förekommande arbetsuppgifter, jämfört med sjukintyg från företagsläkare och sjukhus- läkare (p–värde <0,001). (128) undersökte i en enkätstudie samband mellan läkares attityder till smärta och deras sjukskrivningsbeteende. I studien ingick 83 allmänläkare på ön , . Läkares attityder mättes med en validerad skala över smärta och attityder till smärta, så kallad rörelserädsla (pain attitudes and beliefs scale, PABS). Resultatet visade att allmänläkares attityder till smärta inte hade samband med antalet utfärdade sjukintyg för icke specifik ländryggssmärta, men för övriga sjukdomstillstånd. Allmänläkare med lång erfarenhet utfärdade fler intyg för patienter med icke specifik ländryggssmärta än allmänläkare med kortare yrkeserfarenhet. De ovan redovisade studierna belyser således betydelsen av olika faktorer, relaterade till den enskilde läkaren.