sou · GZB365 · 2011-10-18 00:00:00 — I grunden handlar det om en positiv utveckling där medellivslängden ökar, där vården kan erbjuda hjälp och behandling för allt fler problem och där förväntningarna på omsorgernas kvalitet ökar. Utmaningen ligger i att verksamheterna ska finansieras gemensamt, så att alla kan få vård och omsorg på lika villkor efter behov. beräkningar av kommande resursbehov presenterade en rapport som med hjälp av en simuleringsmodell försöker kvantifiera utmaningens storlek i olika scenarier.4 4 (2010) Den ljusnande framtid är vård - Delresultat från . Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv Grovt sett bedömer författarna att den riktigt stora finansiella utmaningen ligger i den medicintekniska utvecklingen som ger ökande möjligheter att bota och behandla, i kombination med patienternas och brukarnas ökande förväntningar. De kommer också fram till att det viktigaste för att klara finansieringen är ökad produktivitet och effektivitet tillsammans med en god samhällsekonomisk utveckling. En utveckling med bättre folkhälsa där den ökande livslängden leder till att fler friska år läggs till livet kan likaså minska behovet av ökade resurser framöver jämfört med om det blir sjuka år som läggs till vid livets slut. Med hänsyn till den demografiska utvecklingen kommer ökningen av resursbehovet att vara större i äldreomsorgen än inom sjukvården. I det ekonomiskt mest lätthanterliga scenariot ligger vård- och omsorgssektorns andel av den totala samhällsekonomin kvar på ungefär samma nivå som ända fram . Då förlängs livslängden med huvudsakligen friska år och den nya tekniken bidrar till successivt höjd produktivitet och effektivitet, utan att förväntningarna höjs på något radikalt sätt. Med simuleringens antaganden om ökade förväntningar stiger istället vård- och omsorgssektorns samlade andel av BNP från dagens till . Kostnadsökningarna blir särskilt stora om vi lever med stora vård- och omsorgsbehov. Sådana scenarier är naturligtvis svårare att hantera inom en offentlig finansiering. Författarna pekar också på att en stor del av den framtida utmaningen handlar om att kunna rekrytera tillräckligt mycket personal med rätt kompetens, oavsett om finansieringen går att hantera. Rekryteringsproblemet kan bli särskilt stort i de mer glest befolkade delarna av landet. Andra beräkningar och bedömningar gav SKL5:s programberedning för välfärdsfinansiering ut en analytisk intervjustudie, där man diskuterar liknande frågor.6 Där diskuteras även olika möjligheter till en mer blandad finansiering. 5Sveriges Kommuner och Landsting. 6SKL/Per (2009) Tjugo samtal om välfärdens finansiering. Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv Flera liknande bedömningar och beräkningar om utmaningarna för den offentliga finansieringen har gjorts tidigare. Flera av dessa har presenterat mer dramatiska slutsatser.7 Vid sidan av dessa generella trendframskrivningar och resonemang, lyfter några av intervjupersonerna upp ett par exempel på utmaningar som kan komma att få särskild betydelse. Statens och kommunernas kostnader för assistansersättningar har ökat mycket snabbt , omfattningen har gått från ungefär 1994 till ungefär det femdubbla . Kostnaden uppgick till , och den tycks fortsätta att öka.8 På detta område förs också en diskussion om kostnadsansvaret mellan staten och kommunerna.9 Ökad antibiotikaresistens medför ökad risk för spridning av infektionssjukdomar som kan botas som . I huvudsak är detta ett allvarligt medicinskt och humanitärt problem, men även de ekonomiska konsekvenserna kan bli stora.10 Hittillsvarande sätt att hantera frågan Denna typ av utmaningar för finansieringssystemet är inte nya. De har funnits och diskuterats , och det har också vidtagits olika åtgärder för att hantera dem. framför allt genom ett utökat skatteuttag, och därefter genom omfördelningar inom den offentliga sektorn, återhållen lönebildning etc. I många fall har det även handlat om effektiviseringar som möjliggjorts av nya kunskaper, nya läkemedel, ny utrustning och vidareutvecklade arbetssätt. T.ex. har vårdtiderna på sjukhus kunnat förkortas kraftigt på sätt som ofta varit till fördel både för patienter 7SOU 2008:105 , SNS (2010) Välfärdsrapport – vårdens utmaningar, (2011) Framtidens hälso- och sjukvård – slutrapport från projektet framtidens hälso- och sjukvård. 8Statskontoret (2011:16) handläggning av assistansersättning. (2004:7) Personlig assistans till funktionshindrade. 9SKL yttrande LSS-utjämningen och SoL-insatser för funktionshindrade (SKL:s dnr. 11/27/18), Dir 2011:26 Utredning om åtgärder mot fusk, oegentligheter och överutnyttjande av den statliga assistansersättningen. 10Se /dyn//,12,11,36.html och /amnesomraden/antibiotikaresisens/ Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv Allt större del av äldrevården innebär också omsorg i hemmet i stället för institutionsboende, även här ofta till fördel både för brukare och ekonomi. Många inom verksamheterna anser dock att några av dessa förändringar drivits för långt, så att de medfört försämringar för brukare, patienter och personal. Det finns också exempel på åtgärder som modifierat det offentliga finansieringsansvaret: Den så kallade Ädelreformen 1992 innebar bland annat att stora delar av den långtidssjukvård som drevs med sjukvårdens begränsade patientavgifter överfördes till äldreboende med enskild betalning av hyra och hemtjänst i botten. Den offentliga finansieringen omfattar inte all legitimerad personal. bedriver bland annat många psykologer och sjukgymnaster verksamhet som helt eller delvis betalas av den enskilda patienten. Naprapater och kiropraktorer11 ingår i mycket begränsad omfattning i den offentliga finansieringen. Tandvård för vuxna har bara begränsade inslag av offentlig finansiering.12 Synkorrigerande hjälpmedel som glasögon och kontaktlinser bekostas i stort sett helt privat. Några pekar också på att vissa läkemedel, t.ex. mot allergi, mer än tidigare säljs utan recept mot helt privat betalning. Inom omsorgerna är det etablerat med egenavgifter för t.ex. hjälp i hemmet. Det finns nationella bestämmelser om förbehållsbelopp och avgiftstak. Insatser enligt LSS13 är avgiftsfria. Både inom vården och omsorgen finns det också särskilda insatser som på olika sätt helt eller delvis betalas direkt av brukaren. Det gäller bland annat hjälpmedel, men även insatser som t.ex. assisterad befruktning.14 Å andra har den offentliga finansieringen successivt stärkts genom att de nationellt fastställda nivåerna för högkostnadsskydd haft samma nominella belopp ända när det gäller receptbelagda läkemedel respektive när det gäller den öppna sjukvården. I budgetpropositionen lägger regeringen dock fram förslag till höjningar av nivåerna. 11Naprapater och kiropraktorer blev legitimerade yrkesgrupper 1994. 12Folktandvården drivs av landstingen, men vuxentandvården bekostas i huvudsak av den enskilde patienten med bidrag från staten/. 13Lagen (1993:383, LSS)om stöd och service till vissa funktionshindrade. 14Det finns stora skillnader mellan landstingens regler när det gäller assisterad befruktning, sterilisering på icke medicinska grunder och en del andra insatser. Se t.ex. promemoria framtagen av SKL och presenterad för SKL:s sjukvårdsdelegation . 15Från till för receptbelagda läkemedel och från till för den öppna sjukvården. Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv Möjligheterna till skattereduktion för hushållsnära tjänster har också medfört att fler brukare utan kontakt med kommunen, kan köpa sådana tjänster som tidigare nästan enbart tillhandahållits som kommunala omsorgstjänster. Möjligheterna till öppna prioriteringar På nationell nivå har, TLV,16, 17sedan 2002 uppdraget att för tandvård och läkemedel fastställa vad som ska ingå i den offentliga finansieringen och vilka priser som ska gälla.18 Möjligheterna, fördelarna och nackdelarna med öppna och tydliga prioriteringar av vad som ingår i det offentliga åtagandet har diskuterats , både i och andra länder. har Prioriteringscentrum19 vid i uppdrag att vara ett nationellt för dessa frågor, och flera olika regionala projekt har genomförts/pågår. Prioriteringscentrum har ett uppdrag från SoS, LV20, TLV och SBU21, att undersöka möjligheterna att utveckla former för liknande avgränsningsbeslut för fler behandlingsinsatser än enbart läkemedelsbehandling och tandvård. Uppdraget rapporteras under hösten 2011.22 I samband med resonemangen om ökade förväntningar finns frågor om kompletterande finansieringslösningar, där de som kan och vill betala extra köper tjänster, kvalitet och service utöver vad den offentliga finansieringen erbjuder, antingen direkt eller via speciella försäkringar. LFN´s uppdrag var att besluta om subvention av läkemedel. ingår också tandvård på liknande sätt. 17Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. 18Förordning (2007:1206) med instruktion för . 19Se /halso-och-sjukvardsanalys/prioriteringscentrum 21Statens beredning för medicinsk utvärdering. 22Avtal mellan , , , och medicinsk teknologi (CMT), och hälsa (IMH) vid . Se också CMT Rapport 2010:1 Nationellt system för utvärdering, prioritering och införandebeslut av ickefarmakologiska sjukvårdsteknologier – en förstudie. Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv Utvecklingen reser också frågor kring i vilken mån och på vilka villkor offentligt finansierade vård- och omsorgsverksamheter ska kunna erbjuda tilläggstjänster. Principerna är inte tydliga . Det uppstår dessutom frågor om hur den helt privat finansierade vården och omsorgen ska regleras. Frågan har aktualiserats bland annat i anslutning till riskfyllda ingrepp som kan förekomma inom det kosmetiska området. Sådan helt privatfinansierad verksamhet har varit relativt ovanlig i och det finns därför mindre regleringar på det området än många andra länder. Samband mellan vård och socialförsäkring Vårdens och omsorgens finansieringsfrågor har vissa kopplingar till de frågor som hanteras av Socialförsäkringsutredningen.23 En idé som framförts av FK24, är att en del av sjukskrivningarna skulle kunna hanteras och ansvaras för direkt av vårdgivaren. Vid avgränsade sjukdomstillstånd skulle sjukskrivningen kunna ses som en del av rehabiliteringen och som en integrerad del av vården. När en sjukfrånvaro ingår som en relativt standardiserad del i ett behandlingsprogram, t.ex. ett antal dagars/veckors återhämtning efter en operation, är tanken att detta skulle kunna beslutas utan administrativ omväg via FK. Genom att i sådana fall låta sjukskrivningsbeslutet tas direkt av läkaren/behandlaren, skulle förenklingar kunna uppnås. Fortsatt analys och stärkt handlingsberedskap behövs Frågeställningarna om vårdens och omsorgens finansiering är komplexa och intervjupersonerna har olika bilder av utmaningens karaktär. Nästan alla betonar dock att staten behöver stärka sin kunskap om hur vården och omsorgen utvecklas i sin helhet och vilka utmaningar och möjligheter som växer fram. Skatteutjämningssystemet behöver beaktas i sammanhanget. I de samtal där det berörts, har det lyfts fram som mycket betydelsefullt för att skapa likvärdiga förhållanden för landets olika kommuner och landsting. 2010:48 Hållbara försäkringar vid sjukdom och arbetslöshet. 25SOU 2011:59 Spara i goda tider - för en stabil verksamhet. Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv 2.3Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet behöver få ökad kraft Utredningsdirektivet betonar betydelsen av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete i vården och omsorgen. Det ligger i linje med den breda politiska enighet som finns i om att detta arbete är viktigt och bör vidareutvecklas. Hälsa är ett viktigt mål i sig, men också en förutsättning för att de framtida vård- och omsorgskostnaderna ska kunna hållas på rimlig nivå. säger många att de goda ambitionerna får alltför lite praktiskt genomslag. Förebyggande arbete inom vård och omsorg Både inom vården och omsorgen finns mycket att vinna på ökade insatser för att främja hälsa och att förebygga sjukdom. Bland dem vi talat med, kan många ge exempel på insatser och nya sätt att arbeta som skulle kunna ge stora effekter både för enskilda medborgare och för samhället som helhet. -om riskpatienter kunde identifieras i ett tidigare skede -om äldre kunde komma ut i ett mer aktivt och socialt liv innan de blir sjuka -om äldre kunde stimuleras att äta bättre -om patienterna fick välja ett icke-behandlingsalternativ -om äldre fick möjligheter till rutinmässiga hälsokontroller och samtal, gärna integrerade i sin vanliga vårdkontakt -om vi kunde stärka stödet till dem med störst behov, i de mest utsatta grupperna eller områdena -om vi samverkade mer mellan vården, skolan och Många pekar på den otillräckliga helhetssynen och samordningen när det gäller människor med stora stödbehov. I stället för att hantera exempelvis besvär och oro i ett tidigt skede, väntar vården och omsorgen tills det blir nödvändigt med akuta insatser. Problemen har uppmärksammats , men bristerna uppfattas fortfarande som stora. En av primärvårdens grundtankar är att husläkaren ska vara en långsiktig kontaktpunkt som erbjuder helhetssyn, kontinuitet och förebyggande insatser, som hon/han är en vägledare i hela vårdsystemet. Detta fungerar på en del håll, men alltför ofta kan den enskilde patienten inte erbjudas tillräcklig tid, kontinuitet Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv och samordnat stöd. Kopplingarna till omsorgerna är också ofta outvecklade. finns flera andra initiativ, både inom vården och omsorgen. Några exempel: erbjuder t.ex. hälsosamtal med ambitionen att erbjuda individuellt anpassade råd till personer som har eller kan tänkas få större stödbehov.26 har i samarbete med inlett en satsning för att nå patienter med potentiellt stora vårdbehov, och erbjuda fortlöpande telefonkontakt med en sjuksköterska.27 gör en långsiktig satsning för att ge det hälsofrämjande och förebyggande arbetet en mer etablerad plats i hälso- och sjukvårdens löpande arbete.28 Många kommuner arbetar också förebyggande utan att det alltid kallas för folkhälsoinsatser, t.ex. genom satsningar inom förskolan, skolan, idrotten, kultursektorn med mera. Kommunernas mycket breda verksamhetsfält gör att folkhälsoinsatserna ibland har svårt att bli tydliga. Det finns också exempel på statliga satsningar som genom stöd från FHI29 till landstingen fått genomslag, t.ex. fysisk aktivitet på recept och det tobaksförebyggande arbetet med rökslutarstöd. Dessa exempel kan kompletteras med etablerade insatser som haft och fortfarande har stor betydelse för folkhälsan, t ex vaccinationsprogrammen, den allmänna tandvården till barn och unga, mödra- och barnhälsovården och stödet till gravida. Lagstiftningen om rökförbud på offentliga platser, restauranger m.m. 2005 har också haft stor betydelse. Trots att det görs mycket både på statlig, och landstingsnivå, pekar många på svårigheter i att orientera vården och omsorgen till ett mer förebyggande perspektiv. En av svårigheterna handlar om att mäta effekterna av det som görs. Orsakssambanden är ofta svåra att härleda. En del av initiativen är också förenade med stora kostnader, och vinsterna kommer först och någon annanstans än hos den som genomfört och bekostat insatsen. 26VHU, hälsoundersökning. Undersökningen erbjuds till de som fyllt 40, 50 eller . 27Satsningen går under benämningen vårdcoaches och har tidigae kallats aktiv hälsostyrning 28Region , avdelningen för hälso- och sjukvård. Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv Incitament som inte når ut Flera av dem som arbetar med hälsofrämjande och förebyggande insatser i kommuner och landsting uppfattar det som att de förebyggande insatserna är de som först får stryka på foten i besparingstider. Några nämner också att ersättningssystemen har stor betydelse och pekar på att verksamheterna sällan får betalt för preventiva insatser. Den så kallade kapiteringsersättning som landstingen på olika sätt använder som betalningsgrund för primärvården är avsedd att stimulera just förebyggande insatser. Genom att verksamheten får en årlig ersättning för sina anslutna patienter, även när de inte behöver någon vård, ska det bli lönsamt att satsa på förebyggande insatser som håller patienterna friska. Denna betalningsmodell har tillämpats på olika sätt både i och andra länder , men det är inte alltid den logiken når ut och fungerar. Det förebyggande arbetet behöver mer operativt stöd Alla landsting och många kommuner har medarbetare med särskilt ansvar för hälsofrämjande och förebyggande arbete. Övergripande policys eller planer för detta arbete finns nästan överallt, men kopplingarna till det löpande arbetet är inte alltid så utvecklade. Flera efterlyser bättre nationellt stöd, t. ex. i form av gemensamma indikatorer för att mäta hälsoläge och resultat av olika insatser, evidensbaserat kunskapsstöd om metoder som fungerar och utprövade modeller för hälsokonsekvensbedömningar i samband med olika beslut. FHI har ett samlat ansvar för att följa upp och utvärdera folkhälsans utveckling och åtgärder inom folkhälsoområdet, men kan inte alltid ge det praktiska stöd som efterfrågas. Många uppfattar FHI:s arbete som alltför åtskiljt från vården och omsorgen. I och med att vissa insatser sker via länsstyrelserna, blir det också regionala skillnader i hur det fungerar i praktiken. Flera uttrycker också att flytten av FHI från till medfört att kompetens och etablerade samarbetsformer försvunnit utan att ännu fullt ut ha ersatts. Placeringen i har också medfört vissa svårigheter för samverkan. Flera talar om att det skulle underlätta med en tydligare ansvarsfördelning, mellan kommuner och landsting, mellan huvud- Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv männen och staten och även mellan statens myndigheter. En sådan tydligare ansvarsfördelning skulle underlätta det praktiska arbetet, och även göra det lättare för staten att följa utvecklingen, ge riktlinjer och utöva tillsyn. 2.4Den ökade mångfalden bland utförarna förändrar förutsättningarna En successiv utveckling mot allt fler utförare som är fristående från kommuner och landsting Kommuner och landsting har tidigare drivit nästan all den vård och omsorg de ansvarar för i egen regi. Entreprenadformen har tillämpats inom enstaka områden, som t.ex. hem för vård och boende och assistansverksamheter. Under har det blivit vanligare att driften av offentligt finansierad vård och omsorg sköts av fristående företag eller organisationer. I en del kommuner drivs stora delar av den offentligt finansierade äldreomsorgen av sådana utförare. På liknande sätt har flera landsting lagt ut driftsansvaret för stora delar av primärvården, men även delar av den specialiserade vården. Nästan alla vi talat med ser en långsiktig trend mot en ökad andel av utlagt produktionsansvar, men skillnaderna mellan olika kommuner och landsting är stora, och utvecklingen går olika fort. är trenden tydligast i storstadsområdena. Hastigheten i utvecklingen har till stor del varit beroende av om det finns en lokal producentmarknad. Inte sällan har personalövertaganden startat processen mot en alternativ drift av verksamheten. Ett ytterligare skäl till att takten är olika är politiska beslut i kommuner och landsting. Landstingens köp av verksamhet som andel av den totala nettokostnaden ökade något , från till . Privata leverantörers andel ökade från . Av primärvårdens totala nettokostnader avsåg köpt verksamhet från privata leverantörer, motsvarande uppgift för var . Primärvårdens kostnader för köp av verksamhet från privata leverantörer steg från till drygt tio miljarder . Antalet vårdcentraler i privat regi ökade från 2006 till 2010. Landstingens köp av verksamhet inom specialiserad somatisk vård Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv har också ökat , men är det för denna vårdform vanligast med offentliga leverantörer.30 Även kommunernas köp av verksamhet ökade , från av de totala kostnaderna till . Köp av privata utförare ökade något, från 11 till av de totala kostnaderna. Kommunernas kostnader för köp av verksamhet från privata aktörer inom vård- och omsorgssektorn steg från till år 2010.31 Olika former för relationen mellan uppdragsgivare och fristående utförare Upphandlade entreprenader med tidsbegränsade kontrakt är en vanlig form. ger LOV32 också kommuner och landsting möjlighet att formulera de krav som ska gälla, för att sedan låta resurserna följa brukarnas respektive patienternas val. Vid sidan av dessa fristående verksamheter som styrs av kommuner och landsting, finns det också privatläkare och sjukgymnaster vars verksamhet regleras av ett statligt regelverk, där landstingen har betalningsansvar och vissa möjligheter att påverka etableringar och samarbetsformer.33 Staten driver också genom SiS34 ett antal institutioner för tvångsomhändertagna ungdomar.35 Det ökade inslaget av privata företag, varav några relativt stora koncerner, innebär att en ny typ av aktörer – med nya förutsättningar, behov och drivkrafter – får ökad betydelse. Användningen av fristående företag eller organisationer ändrar inte huvudmännens ansvar för vården och omsorgen, men förutsättningarna för styrningen förändras både för kommunerna landstingen och för staten. 30Källa: SKL och SCB. 31Källa: SKL och SCB. 32Lag (2008:962) om valfrihetssystem. 33Lag (1993:1651)om läkarvårdsersättning. 35SiS ansvarar för tvångsvård av ungdomar och vuxna missbrukare. Myndigheten bildades genom att huvudmannaskapet fördes över från kommuner och landsting till staten enligt prop. 1992/93:61 om ändrat huvudmannaskap för vissa institutioner inom ungdomsvård och missbrukarvård. 36Se t.ex. SKL (2011) Offentlig och privat driven verksamhet – vilka legala skillnader finns? Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv Uppgifter som riskerar att falla mellan stolarna De vård- och omsorgsenheter som kommuner och landsting driver i egen regi har ofta breda uppdrag där alla delar inte är specifikt beskrivna eller finansierade. T.ex. kan det handla om att erbjuda utbildningsplatser, att bedriva allmänpreventivt arbete i närområdet, att medverka i forskning, att delta i gemensamt utvecklingsarbete och att leverera statistik och andra uppgifter om verksamheten. Ofta förväntas verksamheterna i egen regi också dela ansvaret för särskilt resurskrävande brukare eller patienter och för hantering av personalomställningar. När verksamheter ska drivas i fristående form, krävs särskild uppmärksamhet på denna typ av frågor. Vilka uppgifter ska läggas in i de grundläggande uppdragen? Vilka uppgifter ska ligga separat eller hanteras på annat sätt? I huvudsak är detta frågor för kommunerna och landstingen, men flera lyfter fram att det också är viktigt att staten tillsammans med huvudmännen bevakar att inte forskning, utbildning, innovation och annat som har nationellt intresse faller mellan stolarna. Kommuner och landsting har dubbla roller När kommuner och landsting är både uppdragsgivare och dominerande producenter uppstår oklarheter i vissa sammanhang. I kommuner och landsting betonar många att det ingår i deras grunduppdrag att förse medborgarna med relevant och saklig information om den vård och omsorg som bedrivs, samt att följa upp, kontrollera och säkra insyn i samtliga verksamheter, oavsett utförare. Företrädare för privata utförare inom vården och omsorgen ser dock problem med att jämförelser och information till brukare och patienter hanteras av en organisation som har särskilda band till de offentliga producenterna. De pekar också på att det uppstår en jävsproblematik när kommuner och landsting ska granska och jämföra kvalitet och ekonomi hos både egna och fristående producenter. Att den dominerande producenten sätter standards och värderar även de fristående producenterna leder till att det blir svårt att utmana etablerade traditioner och introducera nya sätt att tänka och arbeta, säger de. tonar de delvis ner den praktiska Vård- och omsorgssystemet ur verksamheternas perspektiv