sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Till en samhällsnivå hör lokala och nationella regler och lagar som styr tillgänglighet till alkohol och andra droger samt försök att på samhällsnivå påverka de normer som styr människors syn på alkohol och andra drogproblem. 17.4.1Traditionella och nya drogvanor och missbruksmönster Olika typer av drogkulturer och missbruksmönster Bruk och missbruk av droger förekommer mer eller mindre i de flesta kulturerna och olika typer av droger har använts av individen sedan mycket långt tillbaka. Droger intogs till en början i medicinskt syfte, sen blev det njutning och hallucinogena verkningar, och som spreds snabbt. Uppskattningsvis är av den globala sjuk- domsbördan orsakad av alkoholbruk och som motsvarar lika många Etnicitet och missbruks- och beroendevård dödsfall och oförmåga som tobak och hypertension (Room, Babor och , 2005). Sydamerikanska indianstammar har en tusenårig tradition att tugga kokablad (, 2010, s. 4). Orsaken tros närmast vara brist på mat, varför tuggning av kokabladet blev en ersättning för mat. Koka har även varit en betydelsefull del av schamanernas religiösa ritualer för att främja kontakten med . Dessutom har drogen fungerat som smärtstillande och som stimulantia för t ex arbete. , psykoanalytiker rekommenderade kokain som botemedel mot bl.a. alkoholism och depressioner (Courtwright, 2003, i ). Alkoholen är säkerligen den äldsta drogen och mest användbara berusnings- och bedövnings- medlet (dock undantag islam officiellt) (, 1997). I används opium traditionellt för medicinska skäl, som inkluderar själv-hjälp liksom för rekreation och sociala band. En studie bland patienter i sluten vård rapporterar en livstidsprevalens för opiumbruk. Opium är den andra mest fre- kventa använda drogen i efter tobak (och , 2002). Opiumkonsumtion är högre bland iranska flyktingar i jämfört med iranier i hemlandet (m.fl., 2005). ses traditionellt som ett spritland och som har en torr dryckeskultur (låg totalkonsumtion men hög berusning) medan restriktioner mot narkotika varit starkare på grund av att drogen anses komma från utlandet (, 1997). har alkoholkonsumtionen ökat i . Den största ökningen ägde rum , den period under vilken konsumtionen steg från till ren alkohol per person (). Enligt finns det ingen tydlig trend angående andelen riskkonsumenter, bland 16–84 åringar, siffran har legat stadigt på bland männen och bland kvinnorna , men siffrorna är inte uppdelade på etnicitet. Konsum- tionen har minskat något men är fortfarande högre än . Svenska och amerikanska studier visar att 10–av alla män och 3– av alla kvinnor blir kroniskt alkoholberoende. Männen har haft en cirka fyra gånger så hög alkohol- relaterad dödlighet som kvinnorna, men skillnaden mellan könen har minskat. har utrikesföddas drogvanor och missbruk uppmärk- sammats såväl internationellt som i . Etnicitet och missbruks- och beroendevård över alkoholkonsumtion, visar data att utrikesfödda generellt inte dricker någon alkohol alls. Var femte utrikesfödd man (jämfört av svenskfödda) och närmare var tredje utrikes- född kvinna (jämfört av svenskfödda) dricker inte alkohol. Det är även en lägre andel av de utrikesfödda männen som har ett riskbruk. Svenskfödda med minst en utrikesfödd förälder hade alkoholvanor som liknar övriga svenskfödda men narkotika- erfarenheter som är jämförbara med utrikesföddas. Alkohol- konsumtion bland européer och icke-européer är lägre än bland svenskfödda. Ursprungsland är en stark determinant för alkohol- missbruk bland första generationens invandrare. Mönstret bland andra generationens invandrare påverkas både av föräldrarnas ursprungsland och mönstret i majoritetsbefolkningen. Invandrare från samt adoptivbarn i allmänhet är grupper vars alkohol- vanor motiverar ett särskilt fokus på det förebyggande arbetet. Det är viktigt att komma ihåg att dessa samband avser grupp- nivåer, ej enskilda individer. (2008) har utforskat i en frågeundersökning via telefonintervjuer (7 899 personer i åldrarna 17–, svarsfrekvens, slumpmässigt utvalda från Registret över total- befolkningen som förs av SCB) av SCB om alkohol- vanorna (alkoholkonsumtion och berusningsfrekvensen) bland grup- per med olika etniskt ursprung boende i . Med etnicitet avses i betydelsen kultur och i viss mån religion. Resultaten stödjer torra och våta dryckeskulturer. Många av de svenskfödda kvin- norna och männen intensivkonsumerar, och de gör det oftare än några andra av de etniska grupperna, vilket är karakteristiskt för den torra dryckeskulturen. En majoritet av kvinnorna från euro- peiska länder berusar sig aldrig. Fler män med europeiskt ursprung berusningsdricker, men de gör det mer sällan än de med svenskt ursprung. Antagandet att islams förbud mot alkohol samt budd- hismens/hinduismens avståndstagande skulle ge låga konsumtions- och berusningsnivåer verkar till viss del finna stöd i studien. Årlig nollkonsumtion var (2002) för svenskfödda kvinnor: , svenskfödda män: ; kvinnor födda i muslimskt land: och män födda i muslimsk land: . De sociodemografiska bakgrundsvariablerna samt etnisk ursprung förklarar av variansen i den totala årskonsum- tionen av alkohol för kvinnor och för män. Störst negativ effekt, det vill säga de som i förhållande till svenskfödda konsumerar minst, uppvisar kvinnorna och männen med ursprung i Etnicitet och missbruks- och beroendevård något muslimskt land eller buddhistiskt/hinduistiskt ursprung. Muslimska män visar mest negativ effekt, dvs. de berusar sig mer sällan än män och kvinnor med annat etniskt ursprung samt mer sällan än kvinnorna med samma etniska bakgrund. Slutsatsen av studien är att det förefaller som om ursprungslandets dryckes- kultur, med avseende på konsumtionsnivå tenderar att bestå, åtminstone efter ankomsten. Drogkonsumtionen har alltså varierande betydelse i olika kultu- rella kontexter, varför vissa kulturer tolkar konsumtionen utifrån traditionella kännetecken, andra har mer rituella bakgrunder och hos andra kan t.ex. alkoholen vara en del av matvanorna (EEAP, 2005). m.fl. (2005) i en studie om alkohol och narkotika- problem bland asylsökande i delar in alkohol- och drogmönster i fyra typer av drogkulturer: (1) abstinens (funda- mentalister, muslimer från och liberala muslimer från som socialt har accepterat droger) (2) opium (); (3) khat () och (4) alkohol (som rekreation i och före revolu- tionen i , ). När det gäller alkohol har muslimska länder ett totalt officiellt , dvs. Enligt islam är allt som fördunklar sinnena och förmågan att tänka förbjudet, och inkluderar också droger som marijuana eller kokain samt all slags hantering av dessa droger (, 2005). Droger länkas samman med synd och samhälleligt kaos, vilket gör islam till en av de teologiska traditionerna som är mest restriktiv till droger (, 2008). Generellt kan muslimska länders attityder till alkohol indelas i följande tre kategorier: den förbjudande (ex och ), den restriktiva (ex Egyp- ten, och ) respektive den tillåtande staten (Liba- non, , ) (, 2008, sid. 309). Även hinduism och buddhismen tar avstånd från alkohol- och drog- konsumtion (meditation försvåras av berusning). I en populationsbaserad studie i av Selten m.fl. (2007) framkommer att de invandrargrupper i landet som är i riskzonen för schizofreni är även i riskzonen att utveckla drog- beroende DUD (drug use disorder) men inte alkoholmissbruk (alcohol use disorder). Kronisk erfarenhet av socialt misslyckande har antagits som en riskfaktor för både drogmissbruk och schizo- freni (Selten and , 2005). Det är inte enkelt att tolka statistiken, men det finns indikatorer på att narkotikamissbruket ökar . Tillgängliga indi- katorer är beslagsuppgifter, kriminalstatistik, samt vård- respektive Etnicitet och missbruks- och beroendevård Ökningen kan också bero på förändringar i lagstiftning och tillämpning av lagarna samt förändrade inriktningar och resurser inom narkotikabekämpning och narkomanvård etc. Enligt postenkäter riktade till 16–84-åringar har i befolkningen prövat cannabis, högre bland vuxna män än kvinnor. Det finns regionala skillnader. Utrikesfödda har klart återhållsamma alkoholvanor men i stället något högre grad av narkotikaerfarenhet. har olika rapporter kommit om ett ökat missbruk av narkotika bland vissa utrikesfödda grupper. Drogvanor hos mönstrande ungdomar visade () klara skillnader mellan svenskfödda och utrikesfödda 18-åriga män. Narkotikakonsumtionen var högre bland utomeuropeiskt födda medan den var jämförbar mellan svenskfödda och övriga européer. Missbruk bland barn till utrikesfödda föräldrar påverkas av såväl föräldrarnas ursprungsland som mönstret i majoritetsbefolkningen. Det finns specifika drogmissbruksrelaterade problem som är mer vanliga bland vissa utrikesfödda grupper i . Ett exempel är att av män med somalisk bakgrund i vissa områden i använder khat. Khat tuggas som en stimulans- drog i många delar av och på den . Khat- missbruket är ett relativt etniskt begränsat missbruk, främst bland somalier, etiopier, eritreaner och jemeniter, alltså bland människor i området kring (, 2004). Vanliga kännetecken på fysiska symtom är bl.a. förhöjt blodtryck, ökad kroppstemperatur, förstorade pupiller och hyperaktivitet, medan psykiska signaler kan vara rastlöshet, pratsamhet, retlighet och aggressivitet samt förvirring och förföljesetankar. Drogen är beroendeframkallande. Vid längre konsumtion av khat, kan komplikationer utvecklas såsom irritabilitet, aggressivitet, magkatarr, förstoppning, aptitlöshet, avmagring, sömnsvårigheter, förvirringstillstånd, psykoser (i sällsynta fall) samt hjärt- och kärlproblem hos främst äldre missbrukare. Khat angriper tandrötterna varför det är vanligt bland khat missbrukare att ha mycket dålig tandstatus (, 2004). Gravida kvinnor som tuggar khat föder barn med lägre födelsevikt, vilket kan leda till ökad spädbarnsdödlighet (och , 2007). har alkohol- och drogmissbruk uppmärksammats bland minoriteter i olika länder. Bland urinvånare i , aboriginer finns det väl kända s.k. SNAP (smoking, poor nutrition, alcohol misuse and physical inactivity) faktorer som är nyckel- faktorer för kronisk sjukdom.. Aboriginer är mer sjuka (mortalitet och morbiditet) än majoritets befolkningen i . Etnicitet och missbruks- och beroendevård Nya missbruksmönster inom EU Populationsbaserade studier om drogmissbruk bland utrikesfödda i olika europeiska länder är mycket begränsade och de som har publicerats har metodologiska begränsningar. Såväl i litteraturen som i forskningen är det vanligt att utrikesfödda är en av de grupper som kan ligga i riskzonen för social utslagning. Emellertid måste hänsyn tas till att det kan vara metodmässiga begränsningar och systematiska fel i den redovisade informationen om drog- missbruk och missbruksmönster i socialt utsatta grupper eftersom det saknas jämförbara uppgifter och informationskällor. När det gäller konsumtionen i och de femton länder som tidigare utgjorde EU så konstateras i Rapporten om Drog- utvecklingen i att konsumtionsutvecklingen gått åt olika håll i de europeiska länderna i fråga, med resultatet att kon- sumtionsmönstren tenderat att bli mer lika. Vinländerna minskar sin vinkonsumtion och ölet och spritens andel av den totala konsumtionen ökar, medan utvecklingen är den motsatta i typiska spritländer. Utjämningen av konsumtionsnivåerna emellan har även inneburit en utjämning av den alkoholrelaterade dödligheten. Det gäller framförallt dödligheten i levercirrhos som sjunkit i EU:s vinländer och ökat i de så kallade ölländerna, medan , och sammantagna uppvisat en relativt nivå (för att tydliggöra bygger detta på en statistikserie som avslutades ) (CAN 2009, s. 23). inträdde i EU 1995 med en restriktiv alkoholpolitik med bl.a. höga priser men inom EU råder en mer liberal syn på alkohol. Enligt , och (2010) har det skett en betydande ökning av alkoholorsakad leversjukdom i , som sammanfaller med en ökning i den totala alkohol- konsumtionen. Det är inte längre sprit utan vin- och starköls- konsumtionen som kopplas till dessa leverskador och utvecklingen är mer negativ för kvinnor än för män och för åldersgruppen 50–. Risken att dö är hög och vårdbehoven ökar. Intresset för internationella jämförelser ökar inom EU t.ex. Rapid Assessment and Respons som genomfördes (–) i sex europeiska länder (, , , , och Luxenburg) (, 2005). Det finns inga entydiga resultat om prevalensen av beroende och samband med andra problemområden. Det handlar om både pre- och post- migrationsfaktorer. Etnicitet och missbruks- och beroendevård Det finns olika samarbetsprojekt för att få en bild av drog- utvecklingen inom EU. (2008) menar att sam- synen på narkotika inom EU är mycket större än samsynen på alkohol och har att göra med det vinstintresse som alkoholen ska- par. Alkoholkonsumtionen är ett växande folkhälsoproblem inom EU. Medan öl, vin och starksprit är en fundamental del av tradi- tionellt drickande i och en viktig del i den europeiska ekonomin, så är alkohol en determinant för hälsorisker och andra problem såsom våld i hemmet, kriminalitet och sjuk- domar. Alkohol, näst efter fetma och illegala droger är den tredje största orsaksfaktorn till ohälsa och död inom den europeiska unionen. EU-medborgare har den högsta alkoholkonsumtion i världen (ren alkohol per vuxen och år) som leder till svåra folk- hälsoproblem, högt fest-drickande, och alkoholrelaterad våld: 1 av 6 fall av barnmisshandel är relaterat till alkohol. Mellan 7 och 9 miljoner barn växer upp i familjer med föräldrar/ anhöriga som har alkoholproblem. Upp till 2 av 5 fall av våld mot kvinnor i familjer är relaterade till alkohol. antog Europeiska kommissionen en milstolpe för att reducera alkoholrelaterad skada med en nyckelstrategi för att stödja medlemsländerna att etablera ett Alkohol- och Hälso- forum som skulle hjälpa i att sprida goda praktiska exempel. Om än vissa framsteg har gjorts visar en rapport att det finns mycket mer att göra och det finns inget fokus inom EU att inkludera etnicitet i arbetet att reducera alkoholmissbruket. I en kvalitativ studie kring alkohol- och drogproblem bland asylsökande i visar resultaten att oberoende av etni- citet, var ett vanligt svar om orsak till användandet av alkohol och droger att de önskade döda sin tid under väntan på asyl, ett annat vanligt svar var vardaglig postmigrationsstress såsom den holländ- ska byråkratin för flyktingstatus, i bemötandet, och en oro för släktingar och anhöriga som var kvar i hemlandet eller bodde någon annanstans. Ett första negativt besked på sin asylansökan kan leda till att den asylsökande känner sig deprimerad och dricker därför eller tar droger för att skingra tankarna. Ytterligare en orsak kan vara långtråkighet bland högutbildade asylsökande, att t ex inte ha Etnicitet och missbruks- och beroendevård rättighet att jobba under väntan på asyl. Dessutom nämndes en alltför liberal alkohol- och drogpolitik som i praktiken ledde till att det var lätt att få tag i alkohol och narkotika. Forskarna förde fram en hypotes om att postmigrationsstress och kulturella förväntans- faktorer som fortsätter mellan hemlandet och mottagningslandet är mer signifikant än tidigare traumatiska upplevelser före ankomsten. Det finns enstaka studier av specifika etniska minoritetsgrupper där man har funnit en högre andel av missbrukare än i majoritets- befolkningen; exempelvis i årsrapporten om situationen på narkotikaområdet i Europeiska unionen och , är ingerman- länningar i (där 1–bedöms vara narkotika- missbrukare och särskilt heroinmissbrukare), kurder i , romer i och flera etniska grupper i . Vidare finns tendens att debuten för missbruk är 2–lägre för romer i än bland de infödda. Bakgrunden till missbruket är i regel inte en orsak utan kan vara en kombination av socialt miss- gynnsamma faktorer, bl.a. svårigheter med kommunikation (kan inte landets språk så pass bra att man klarar sig själv i landet), arbetslöshet, boendeproblem, dåliga levnadsvillkor och dålig eko- nomi. När det gäller narkotikamönstret förekommer skillnader mellan olika etniska grupper. Khat används mest av somalier och färgade afrikaner, under det att heroin röks av invandrare från och . och (2001) redovisar data från som visar att alkoholmissbruk bland män med indisk bakgrund, speciellt sikher har ökat när det gäller ökad mortalitet som har samband med alkoholorsakad leversjukdom, och som är två gånger högre än för män födda i . Denna trend är inte typisk för alla utrikesfödda från , men män från (som tenderar att vara ) konsumerar mycket mindre alkohol. Oberoende av religiös bakgrund, så är det osannolikt att kvinnor från indiska subkontinenten konsumerar alkohol, och deras dödstal från alkoholrelaterade orsaker är på jämförbar nivå med kvinnor födda i . Drogmissbruk förefaller vara ett ökande problem bland utrikesfödda. Utrikesfödda drogmissbrukare som har testats HIV- postiva i förefaller vara en ny grupp missbrukare som söker sig till landet för att förhoppningsvis få bättre livs- betingelser, men mörkertalet är stort. En norsk studie (, Rossow, och Skurtveit, 2005) på unga visar att en lägre andel av dem med asiatisk eller afrikansk bakgrund hade druckit eller varit berusad jämfört med Etnicitet och missbruks- och beroendevård personer med etnisk norsk bakgrund. Bland unga med båda föräld- rarna norskfödda varierade andelen som hade druckit alkohol från till . Mellan och av de tillfrågade hade blivit alkoholförgiftade. Bland unga med båda föräld- rarna födda i ett annat land, var motsvarande andelar till , respektive till . De deltagare som uppgav att de var muslimer hade mer sällan druckit alkohol eller varit berusade än deltagare som var medlemmar i norska statskyrkan eller personer som uppgav att de inte tillhörde någon religion. Flickor med etnisk norsk bakgrund hade oftare prövat alkohol än pojkar med etnisk norsk bakgrund, medan pojkarna oftare hade prövat hasch. Vuxna män hade i större grad än kvinnor prövat alla rusmedel som efterfrågades i undersökningen. Kvinnor med asiatisk och afrikansk bakgrund hade en mycket begränsad konsumtion av alkohol, tobak och hasch. Kliniska erfarenheter visar att det har bland flyktinggrupper blivit vanligare med en blandning av olika missbruksvanor (alkohol, narkotika och receptbelagda läkemedel). På grund av den höga konsumtionen av lugnande medel och sömnmedel bland flyktingar, behöver sjukvården tidigt i mottagandet av asylsökande och flykt- ingar uppmärksamma riskgrupper för psykisk ohälsa. En studie bland personer som kom till –94 på grund av kriget i (, , och , 2008) visar att den uppskattade prevalensen bland dem som använde lugnande medel var , för sömnmedel och för antidepressiva medel. Alkohol (någon till stor risk) uppskattades till . Den låga alkohol- konsumtionen följde prevalensmönstret i deras hemland snare än i mottagningslandet . Ett mönster från andra invandrargrupper är att en del unga kombinerar en drog som är vanlig i ursprungskulturen med droger som är vanliga i värdlandet. I gäller det både amfetamin och alkohol. Kunskapsöversikten (, 2008), som dock inte belyser etnicitet och samband med missbruk, visar ett utbrett blandbruk av olika psykoaktiva droger, eftersom de regelbundna brukarna av narkotika använder flera droger ; har ett risk- Etnicitet och missbruks- och beroendevård bruk av alkohol. Bland regelbundna läkemedelsbrukare är siffran . Det är allmänt känt att följande faktorer påverkar hälsan hos utrikesfödda: individuella faktorer (arvsanlag, levnadsvanor, ålder vid invandring, skäl till invandring, språksvårigheter, hälsoförhållanden hos befolkningen i deras ursprungsländer, traumatiska påfrestningar före och efter migrationen, förändrade livsmönster, förändringar i kostvanor, och i fysisk aktivitet efter migrationen, antal år i , integrationssvårigheter, kulturkrockar, hemlängtan, oro för anhöriga i hemlandet, familjesplittring), och samhällsfaktorer i hemlandet och i mottagarlandet (svårigheter att komma in på arbetsmarknaden, bostadssegregering, diskriminering och rasism, låg social position och ohälsa). En första kunskapsöversikt kring hur tvingad migration påverkar dryckesmönster på ett skadligt sett har publicerats (Weaver och , 2010). Av de 1 108 kvantitativa och kvalitativa studier som författarna till studien granskade var det endast 10 studier (inga svenska) som mötte upp till inklusionskriterierna. De riskfaktorer som identifierades var gender, ålder, traumatiska erfarenheter som resulterat i posttraumatiska symtom, tidigare problemkonsumtion av alkohol i hemlandet, antal år som invandrad, boendemiljö, sociala relationer och postmigrations traumatiska erfarenheter och vardaglig stress. Evidensen var mycket svag i studierna varför författarna drog slutsatsen att det behövs kvalitetsförbättringar i framtida kvantitativa och kvalitativa upplägg av forskning om skadliga effek- ter av alkoholkonsumtion bland människor som tvingats fly. Vidare visar en annan kunskapsöversikt att det saknas nästan helt forskning om muslimska minoriteters alkoholkonsumtion i och inom EU (, 2008), men det kunde konstateras att det finns en tendens att den nya generationen av muslimer, som vuxit upp i ett icke muslimskt land är mer tillåtande till alkohol, plockar upp vanor från icke-muslimska generationskamrater (, 2008 sid. 312). Etnicitet och missbruks- och beroendevård Utan att vara uttömmande och inte i en specifik ordning (riskfaktorer av högre dignitet) i kartläggningen tas här upp några exempel på grupper som har en ökad sårbarhet för att utveckla drogmissbruk: minoriteter; de som lever med sämre uppväxtvillkor och dåliga levnadsförhållanden; asylsökande; flyktingar; ungdomar, och de som är våldsamma. Andra riskgrupper är dem med temporärt uppehållstillstånd, papperslösa eller gömda flyktingar (f.d. asyl- sökande) eller f.d. soldater som kan ha tvingats använda narkotika i krigsföringen, f.d. barnsoldater, ensamkommande flyktingbarn, ton- åringar som levt i fosterhem, prostituerade och hemlösa (, i tryck). Hur mår nationella minoriteter? (2010) visar att hälsoläget är sämre bland stora delar av de nationella minoriteterna än hos befolkningen i sin helhet. Drogmissbruk är ett problem bland romer och rapporten drar slutsatsen att hög arbetslöshet och utanförskap är bidragande orsaker. Vidare visar kartläggningen att självmord är mycket van- ligare bland renskötande samer än bland de icke-renskötande samerna; den judiska gruppen har generell bättre hälsa än majoritets- befolkningen, men bland männen är cannabismissbruk vanligare generellt än bland majoritetsbefolkningen. Bland sverigefinnarna är psykisk ohälsa vanlig, speciellt bland männen, och de har hög alkoholkonsumtion i större utsträckning än andra befolknings- grupper. Studier bland romer i visar att alkohol inte har utgjort något stort problem medan narkotikan ser ut att öka, främst amfetamin och partydroger. Gruppen romer med finsk bak- grund kan vara mer drabbad än andra. Romer är en av de fem minoritetsgrupperna i . Barn och ungdomar från minoritetsgrupper är en riskgrupp, bland annat på grund av att ungdomsåren anses vara en period av risktagande, drogvanor i respektive kultur. Det finns en risk att minoritetsgrupper är social exkluderade från majoritetssamhället samt att det är extra stress att leva i två kulturer (UN Office on drugs and crime, 2004). Enligt samma källa finns ett behov av en bättre förståelse av problemet med drogmissbruk bland unga från etniska och minoritetsgrupper på grund av bl.a.: drogmissbruk är ett inlärt coping-beteende, Etnicitet och missbruks- och beroendevård det är brist på information om drogmissbruk bland unga mino- riteter, det finns en underrepresentation av unga minoriteter i den all- männa vården och det behövs en vård som anpassas till mål- gruppens behov, barriärer behöver uppmärksammas som förhindrar tillgänglig vård och service, professionell kompetens behöver utvecklas, tolkservice behöver förbättras, ökat samarbete behövs mellan företrädare för minoriteter och majoritetsvården. Sämre uppväxtvillkor och dåliga levnadsförhållanden