sou · GZB39 · 2011-02-10 00:00:00 — Utvecklingen kom emellertid efterhand att ta en annan vändning. Nerläggning av institutioner, som var särskilt märkbar , gällde främst de med kommunalt huvudmannaskap. När behovet av platser efterhand visade sig otillräckligt kom nytillskottet att ske genom privata aktörer, vilket ledde till att närhetsprincipen blev svår att upp- rätthålla. I en riksrepresentativ studie av placerade 13–16-åringar var av ungdomarna i enskilda HVB placerade inom från hemorten.12 Differentiering utifrån barnens ålder och problematik kan åter sägas ha blivit en dominerande princip inom institutionsvården. Behovet av närhet till hemmet har istället, , i viss utsträckning kommit att tillgodoses genom en kraftig utbyggnad av jourhemsverksamhet, vid akut och kort- varigt behov av placering utanför hemmet. 9.3.4Placering hos anhöriga ska eftersträvas Anhörigprincipen förknippas framför allt med den bestämmelse som tillkom om att socialnämnden vid placering i första hand ska överväga om barnet kan tas emot av anhöriga eller andra närstående. Bestämmelsen har lett till en påtaglig attitydförändring inom . Förutom ett medvetet arbete för att möjlig- göra nätverksplaceringar erbjuds i vissa kommuner riktade stöd- och utbildningsinsatser till dessa hem. De kommunala skillnaderna är dock stora, när det gäller i vilken grad man arbetar för att hitta lösningar i nätverket. Släktingplaceringar har i forskning visat sig ge högre grad av kontinuitet och kan underlätta kontakten med 11SOU 1974:7, s. 32; 1995c. 12Vinnerljung, B. m.fl. 2001, s. 183 f. Andelen sammanbrott i tonårsplaceringar är också lägre i släktinghem jämfört med i andra placeringsformer.13 9.3.5De samhällsvårdade barnen kommer mer till tals Barnrättsperspektivet har successivt stärkts i lagstiftningen, genom införandet av begreppet barnets bästa samt bestämmelser om barnets rätt att få komma till tals och få relevant information. Kunskapen om barns erfarenheter av bemötande, metoder och insatser har blivit större, bland annat genom forskning och intresseorganisationers arbete. Vikten av att lyssna på barn och involvera dem på olika sätt har betonats alltmer. Att tala med barn och unga är en mer eller mindre självklar del av det sociala arbetet och i uppföljningen av vården.14 Resultatet av ett antal mindre studier, där familjehemsplacerade barn och unga blickar tillbaka, visar att kontakten med socialsekreteraren kan ha en livsavgörande betydelse. Det gäller framför allt när barnet inte har det bra i sitt familjehem. Förutsättningen är dock att det finns ett förtroende för socialsekreteraren och att han eller hon lyssnar och bryr sig.15 Under Sociala barn- och ungdomsvårdskommitténs arbete med en nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdoms- vården –startade ett projekt för att barn och unga som var placerade i familjehem eller vid HVB skulle komma till tals. I rapporten framkommer både positiva och negativa erfarenheter och olika idéer till förändring. publicerade ytterligare en rapport, vilken bland annat byggde på en enkät som besvarades av 120 ungdomar via hemsidan Lunarstorm. Bland annat framkom att av ung- domarna brukade träffa sin socialsekreterare enskilt och att mer- parten önskade en oberoende kontakt, som de själva skulle få välja.16 drev () och Läns- styrelsen i län ett projekt där 73 ungdomar mellan svarade på frågor om hur de uppfattade att de får komma till tals. Rapporten utmynnande i förslag på hur delaktigheten skulle kunna förbättras.17 13SOU 2009:68, s. 412 f; , S. 2006; , B. m.fl. 2001, s. 159 och 191 f. 14Rasmusson, B. I bilaga till SOU 2009:68. 15Andersson, G. & , B. 2006, s. 5 ff. 16Rädda Barnen 2005 respektive 2007. 17Barnombudsmannen och i län 2004. Barns och ungas delaktighet i sin behandling vid HVB har sannolikt förbättrats generellt sett , bland annat genom attitydförändring och nya arbetssätt. I den nationella till- synen, som genomfördes –2008, lämnade uppskattningsvis 1 100 barn och unga synpunkter. Länsstyrelserna bedömde samman- taget att barnen i flertalet HVB hade haft möjlighet att vara delaktiga i sin vård och att av institutionerna uppfyllde uppställda kriterier för delaktighet.18 har BO besökt fyra statliga ungdomshem och intervjuat 35 ungdomar om hur de upplever sin vardag med fokus på skola, hälsa, rättssäkerhet och delaktighet. BO har ifrågasatt hur tvångsmedlet avskiljning används inom de statliga ungdomshemmen och anser att nuvarande lagstiftning har ett bristfälligt rättighets- perspektiv.19 Se vidare avsnitten 10.5.3 och 11.3.2. BO har regeringens uppdrag att hämta in barns och ungdomars åsik- ter om och erfarenhet av vistelse i familjehem och HVB. I upp- draget ingår också att utveckla en metodhandbok som kommun, landsting och myndigheter kan använda för att lyssna på barn och ungdomar i utsatta situationer.20 Det finns exempel på lokal uppföljning, där ungdomar inter- vjuats efter avslutad placering, som underlag för kvalitets- utveckling av familjehemsvården. I en rapport, som beskriver en långsiktig modell för uppföljning, framkommer att intervjuerna med ungdomarna bekräftar betydelsen av en god kontakt med de biologiska föräldrarna, att tidig placering gynnar en god anknyt- ning, vikten av enskilda samtal med barnen, att få stöd för att få en trygg övergång till ett självständigt vuxenliv m.m. I rapporten lyfts också fram att de flesta familjehemsplacerade barn på ett eller annat sätt upplever sig ha blivit avvisade av viktiga vuxna. Det ger ofta upphov till känslor av skam och att vara mindre värd, vilket gör att barnen har svårt att släppa nya vuxna nära sig.21 18Länsstyrelserna och 2009. 20Uppdraget ska redovisas . Författare , M. & , K. 9.4.1Fler ungdomar i samhällsvård trots satsning på öppna insatser Antalet familjehemsplacerade barn har minskat kraftigt i ett längre historiskt perspektiv till följd av allmänt förbättrade levnadsförhål- landen. På motsvarande sätt kan man tala om en avinstitution- alisering , en trend som fortsatte en bit in på 1980- talet och var i linje med lagstiftarens intentioner. skedde dock ett trendbrott. Antalet place- ringar på institution ökade kraftigt. Utvecklingen gick stick i stäv med både nationella och lokala politiska mål. Framför allt bestod ökningen i att fler ungdomar placerades, men ökningen gällde inledningsvis även de yngre barnen. Först har en viss stabilisering av antalet placeringar skett. Ensamkommande asyl- sökande ungdomar svarar för en stor del av ökningen av institutions- vård för ungdomar de senaste åren.22 De främsta skälen till den ökade institutionsanvändningen var, enligt forskare , min- skad tillgång på familjehem, ökat utbud av platser i privata insti- tutioner samt en mer positiv inställning bland socialarbetare till institutionsvård. Dessa faktorer var inflätade i varandra.23 Lagens konstruktion med samlingsbegreppet hem för vård eller boende innebar, som tidigare nämnts, att många familjehem mer eller min- dre frivilligt ombildades till småskaliga HVB. Den tilltagande specia- liseringen inom , med bland annat särskilda hand- läggare för ungdomar, har sannolikt också bidragit till ökad upp- märksamhet på ungdomar med en destruktiv livssituation och till fler ungdomsplaceringar. Även placeringarna på de särskilda ungdomshemmen ökade och sammanföll med att staten återtog ansvaret för dessa. Förutom ett uppdämt behov har, som skäl till ökningen, nämnts en hårdnande attityd till ungdomsbrottslighet i samhället. LVU förändrades och sänkte kraven för omhändertagande i de så kallade beteendefallen. Regler och praxis för åtalsunderlåtelse ändrades också och ledde till att ett ökande antal ungdomar överlämnades av domstol till vård inom socialtjänsten.24 22Socialstyrelsen 1995a, s. 10f; 2010c, s. 25. 23Socialstyrelsen 1995a; Sallnäs, M. 2000, s. 93. 24SOU 2009:68, s. 139. satsade kommunerna på att utveckla öppen- vårdsinsatser, framför allt för ungdomar, som alternativ till insti- tutionsvård. Ekonomiskt utvecklingsstöd utgick från staten. Den uttalade ambitionen, att minska användningen av institutionsvård, har dock fortfarande inte uppnåtts i ett nationellt perspektiv. I vil- ken grad öppna insatser kan ha dämpat ökningen av antalet place- ringar är inte möjligt att uttala sig om. har kommunerna varit fortsatt inriktade på att utveckla alternativ i öppna former på hemmaplan, som man placerat alltfler ung- domar i familjehem.25 Satsningen på så kallade hemmaplanslösningar har ideologiska, metodmässiga och ekonomiska orsaker.26 Ofta åberopas, med hän- visning till senare tids forskning, att samhällsvården har visat sig ge ett dåligt utfall generellt sett. har, tillsammans med andra forskare och statistiker, genomfört en rad registerstudier som alla visar att barn som varit placerade i samhällsvård löper hög- re risk för negativ utveckling än andra barn. Sämst är utfallet för de barn som placeras under tonåren företrädesvis på grund av egna beteendeproblem.27 registerstudier har bland annat fäst uppmärksamheten på vikten av att förbättra de placerade barnens skolgång och hälsa. 9.4.2Privatisering av vården ställer nya krav på Som har nämnts präglades slutet av och av att barn- och ungdomshem avvecklades till förmån för familjehemsvård och i viss utsträckning öppenvård. När efter- frågan på platser ökade visade sig tillgången på institutionsvårdsplatser vara otillräcklig. Nytillskottet kom i det läget att täckas genom privata vårdanordnare, utan någon uttalad policy om en sådan inriktning. Tvärtom hade förordat att kommunen skulle överta huvudmannaskapet för all barnhemsvård.28 Privatiseringen gick i snabb takt och saknar motsvarighet inom andra välfärdsområden.29 Utvecklingen går mot större institutioner, ägarmässigt och organisatoriskt. 26Socialstyrelsen 2009, s. 27Socialstyrelsen 2006; 2010. 28SOU 1974:7, s. 35 f. 29Sallnäs, M. senare tid har även stora vårdkoncerner börjat etablera sig inom den konsulentstödda familjehems- och jourhemsvården. En stor förändring och en konsekvens av privatiseringen, är att anlitar ett stort antal institutioner för enstaka placeringar. Till följd av reglerna om offentlig upp- handling och behovet av styrning av institutionsanvändningen har arbetet med upphandling av vårdplatser blivit ett centralt inslag i arbete med institutionsvården. På många håll sker upphandling av platser vid HVB samordnat inom ett län eller en region. Behovet av nationella kriterier i arbetet med ramavtalen har framförts och har ett projekt genomförts till stöd för kommunernas upphandling och uppföljning.30 Att inför en placering bedöma ungdomars behov och matcha till rätt institution kan vara en grannlaga uppgift, som inte sällan sker under stor tidspress och utan tillgång till systematisk kunskap om befintliga vård- och behandlingsresurser, deras kvalifikationer, utvärderingsresultat m.m. I vissa kommuner har särskilda tjänster för HVB-samordning inrättats för att samla kompetensen, öka kunskapen om de institutioner kommuner anlitar och förbättra samarbetet med dessa. Ytterligare ett syfte är att förbättra uppfölj- ningen. Verksamheten motiveras både av ekonomiska skäl, dvs. minska och förkorta institutionsplaceringarna, och att de place- ringar som görs ska leda till ett bättre utfall.31 Det har blivit allt vanligare att privata företag och organisationer säljer jourhems- och familjehemsvård till , under namn som konsulentstödd eller förstärkt familjehemsvård. De familje- hem som är knutna till verksamheten får tät handledning, utbild- ning, stöd och vid behov avlastning. Det finns också exempel på samarbete mellan kommuner för att åstadkomma motsvarande stöd till familjehemmen.32 Denna förstärkta familjehemsvård fick sitt genombrott i och med en utredning inom , vars uppgift var att se över familjevården för vuxna.33 Antalet konsulentstödda verksamheter för barn och unga upp- gick till ett tiotal. Av den kartläggning som 30Sveriges Kommuner och Landsting 2010. 31HVB-samordnare finns bland annat i , , , , och , men med delvis olika uppgifter. 32SOU 2009:68, s. 447 f. Utredningen föreslog en särskild organisationsform där 5–15 familjehem med en professionell konsulent som sammanhållande länk. fick i uppdrag att stimulera och utvärdera försöksprojekt som arbetade i enlighet med utredningens intentioner. gjorde framgick att det då finns ett 70-tal och att av kommunerna hade anlitat sådan verksamhet. Verksamheterna bedrivs i olika företagsformer eller undantagsvis som stiftelser. Utvecklingen har gått mot större bolag som kombinerar familjehemsvård för barn och unga med annan verksamhet, ibland även för vuxna. Det har i tillsynen framkommit att det i vissa fall uppstår en oklar ansvars- fördelning mellan och dessa privata verksamheter.34 Se vidare avsnitt 11.5.4. I ett längre perspektiv kan man tala om en professionalisering av fosterbarnstillsynen och även av vissa familjehem. Enligt Foster- barnsutredningens undersökning deltog nästan lika många förtroendevalda som tjänstemän i tillsynen, dvs. det som benämns uppföljning. Av de heltidsarbetande tjänstemännen hade socionomutbildning. är förtroendevalda endast involverade i beslutsfattande som gäller mer ingripande åt- gärder och nära nog alla socialsekreterare har socionomutbildning eller annan relevant högskoleutbildning.35 Den dominerande formen av familjehemsvård är fortfarande vanliga hem som tar emot ett eller två barn. finns en utbredd uppfattning att professionaliseringen inom familjehems- vården har ökat, vilket syftar på olika aspekter av utvecklingen. I kartläggning definierades sådana hem som professionella, där fosterföräldrarna hade en social eller psykologisk utbildning eller särskild erfarenhet på området. fanns ett litet antal sådan hem, främst för ungdomar. förekommer så kallade kontrakterade familjehem och jourhem, dvs. avtal mellan en familj och en kommun om att hemmet ska ha en beredskap för att ta emot barn eller unga konti- nuerligt. Ersättning kan utgå även då familjen inte har någon placering i hemmet. 34Länsstyrelsen i ; Länsstyrelserna i , , , och län 2005; Länsstyrelserna i , , , , och län 2005; 2010a. 35SOU 1974:7, s. 115; 2007. Enligt kartläggning hade av socialsekreterarna socionomexamen och övriga hade i allmänhet relevant högskoleutbild- ning. En mindre, men möjligen ökande, del av familjehemsvården består av hem där båda föräldrarna har som sin huvudsakliga syssel- sättning att ta emot flera placerade barn och unga. revisorer drog, , slutsatsen att antalet barn per familjehem hade ökat och menade att det finns familjer som har familjehemsuppdraget som alternativ till en anställning, som har flera barn boende hos sig och kontinuerligt tar emot nya barn. Revisorerna menade att gränsen mellan familjehem och HVB inte var lika skarp som tidigare och föreslog bland annat utarbe- tande av kriterier som klargör vad ett familjehem är.36 av de familjehem som besvarade en enkät från Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén hade fyra eller fler barn placerade hos sig. Som mest förekom sju barn i ett familjehem.37 Se vidare avsnitt 11.5.3. Jourhem är en växande verksamhet. Många kommuner har egna kontrakterade jourhem, medan andra använder sig av privat kon- sulentstödd jourhemsverksamhet. av alla påbörjade place- ringar var jourhemsplaceringar.38 En särskild behandlingsmodell, MTFC (Multidimensional Treatment ), har utvecklats inom familjehemsvården, som alternativ till institutionsvård för ungdomar med beteende- problem. Familjehemsplaceringen är i denna modell tänkt att pågå en begränsad tid. Parallellt behandlingsarbete pågår med den unge och dennes biologiska familj för att förbereda återgången till hem- met. Modellen är utvärderad i och har bedömts vara lovan- de, som ett alternativ till institutionsvård för ungdomar med all- varliga beteendeproblem.39 Orsakerna till den beskrivna professionaliseringen av familje- hemsvården är flera. Strukturella förändringar i samhället, bland annat att alltfler kvinnor förvärvsarbetar, att familjers egna ung- domar bor hemma längre och att kraven på social och ekonomisk trygghet har ökat, bidrar till ökade svårigheter att rekrytera tradi- familjehem. Uppdraget att vara familjehem anses dessutom generellt sett vara mer krävande , dels på grund av att de barn och unga som placeras har större behov, dels genom kravet på att i viss utsträckning öppna sitt hem även för barnets biologiska föräl- drar och nätverk. 36Riksdagens revisorer 2001/02, s. 82. 37Uppgiften finns i SOU 2009:68, s. 415. 39MTFC är en amerikansk metod som utvärderats i , i samarbete mellan , och ; Kyhle , P. Inom institutionsvården har det tidigare funnits en ambivalent inställning till behovet av formell utbildning och i studie hade endast en fjärdedel av behandlingspersonalen beteendevetenskaplig högskoleutbildning.40 har reglerna skärpts och en viss attitydförändring skett. Enligt föreskrifter och allmänna råd för HVB ska föreståndaren ha en adekvat högskoleutbildning och behandlingspersonalen den utbild- ning och erfarenhet samt personliga lämplighet som krävs för att utföra arbetet, i enlighet med den eller de behandlingsmetoder som används i verksamheten (SOSFS 2003:20, 2 kap. 1 och 2 §§). Enligt aktuella uppgifter har av samtliga föreståndare och av behandlingspersonalen beteendevetenskaplig högskole- utbildning. Såväl chefer som behandlingspersonal i offentlig verk- samhet har en något högre utbildningsnivå generellt sett.41 9.4.4Inslagen av strukturerade arbetssätt och evidensbaserade metoder har ökat I ett längre tidsperspektiv har en stor förändring skett när det gäller rekryteringen av blivande familjehem. och en stor del av genomfördes utredningar av tilltänkta fosterhem fortfarande mycket summariskt och osystematiskt. spreds den så kallade Kälvestensmetoden, som bygger på psykodynamisk teori och innebär att kvinnan och mannen djupinter- vjuas var för sig, enligt ett strukturerat intervjuformulär.42 Därefter görs en tolkning av familjens förutsättningar i förhållande till det aktuella barnets behov. Kälvesten är fortfarande den mest använda utredningsmetoden.43 utvecklades (for Information, Development and Education), som är en kombinerad rekryterings- och utbildningsmodell. Såväl Kälvesten som kombineras med sedvanlig utredning, registerkontroll och referenstagning. Utredningar av familjehem har, i tillsyn och andra granskningar, kritiserats för att ha varierande kvalitet och det har konstaterats att kraven som ställs på familjehemsföräldrar skil- jer sig åt mellan kommunerna.44 Likaså påtalas ofta att ingen av de utredningsmetoder som används är vetenskapligt utvärderade. 40Sallnäs, M. 2000, s. 105 f. 41Länsstyrelserna och 2009, s. 21. 42Kälvesten, A-L. & , G. 44Riksdagens revisorer 2002. har presenterat ett bedömningsinstrument, som är tänkt att användas vid ett första urval av tilltänkta hem. Inom ramen för handläggnings- och dokumentationssystemet Barns Behov i Centrum (BBIC), som används i en majoritet av kom- muner, finns bland annat ett formulär för samråd inför uppfölj- ningsmöte, som kan bidra till att alla parter kommer till tals. Det finns också ett formulär för regelbundna åldersanpassade intervjuer med det placerade barnet.45 Arbetssättet inom institutionerna har också förändrats under . Enligt en kartläggning hade av hemmen en uttalad målgrupp. Diffe- rentieringen bestod framför allt av vilken åldersgrupp hemmen vän- de sig till. Målgruppen beskrevs ofta med allmänna begrepp som barn och unga med psykosociala problem och modellen beskrevs som miljöterapi.46 Arbetssättet vid institutionerna har generellt sett fortsatt att ha miljöterapi eller medlevarskap som grund, men inslagen av strukturerade, ibland manualbaserade metoder, har ökat . Det gäller inte minst inom de statliga ungdoms- hemmen. En kunskapsöversikt av har fått stort genomslag inom institutionsvården för ungdomar. Av över- sikten framgår att ungdomar med måttliga beteendeproblem löper stor risk att få ökade problem om de placeras tillsammans med ungdomar som har allvarliga beteendeproblem. För att uppnå goda effekter med institutionsbehandling av ungdomar ställs stora krav på personal, organisation, val av metoder m.m. Kognitiv beteende- terapi är den effektivaste behandlingsformen. Behandlingen måste också omfatta ungdomens hemmiljö, skola och eftervård.47 En behandlingsmodell, MultifunC (Multifunktionell behandling på institution och i närmiljö), har utvecklats i ett svensk-norskt sama- rbete, med utgångspunkt från denna forskningsgenomgång. Model- len prövas vid två särskilda ungdomshem i och flera insti- tutioner i samt utvärderas i båda länderna. Modellen bygger på att kartläggning, behandling och eftervård är en integrerad helhet. Av den totala behandlingstiden om befinner sig den unge på institutionen 6–7 månader och resterande tid i sin hemmiljö.48 46Sallnäs, M. 2000, s. 121 f. 47Andreassen, T. 48http:///faktabank/metoder-inom-vard-och-behandling/multifunc 9.4.5Skärpta krav på planering och uppföljning av vården är det ett lagstadgat krav att vårdplan ska finnas när barn och unga placeras utanför det egna hemmet, oavsett placeringsform och oavsett om vården är frivillig eller sker med stöd av LVU. Vårdplanen ska kompletteras med en genomförandeplan och dessa planer ska ligga till grund för det halvårsvis övervägandet respektive omprövningen. Ansvaret för att planera det fortsatta stödet efter en placering har också tydliggjorts genom en bestämmelse i SoL. Syftet med bestämmelsen är att uppmärksamma behovet av att underlätta för ungdomar att etablera sig i samhället med samma förutsättningar som andra ungdomar och minska risken för att de ska behöva vård igen.49 I nuvarande lagstiftning talas om att socialnämnden ska följa vården – därav begreppet uppföljning av pågående vård. talades om fosterbarnstillsyn med samma innebörd. Fram till socialtjänstreformen hade vistelsekommunen det största ansvaret för de familjehemsplacerade barnen, bortsett från och till en början som hade egna inspektörer. Genom SoL lades ansvaret för den löpande tillsynen tydligt på den placerande kommunen. har det funnits starka rekommendationer om regelbundenhet i de sociala myndigheternas uppföljande kontakt och det finns numera en bestämmelse i SoF om att vården ska följas, bland annat genom regelbundna personliga besök i det hem där den unge vistas. Men det har aldrig funnits, och finns fortfarande inte, några bindande regler om hur ofta barnen ska besökas. Vid tiden för socialtjänstreformen var uppföljningen fortfarande oregelbunden och i vissa fall gles. Som exempel kan nämnas att telefonkontakt var barnavårdsnämndens vanligaste kontaktsätt med familjehem i annan kommun . Därnäst vanligaste tillvägagångssätt var förfrågan om det omhändertagna barnet i den kommun där det enskilda hemmet låg.50 JO kritiserade kommunerna för att det i vissa ärenden fanns påtagliga brister i kontakterna med familjehemmet. Telefonkontakt var inte tillräckligt, enligt JO. Barnen skulle komma till tals och observeras i sin naturliga miljö.51 49Socialstyrelsen 2009a; , I. & , Y. Bestämmelserna om övervägande respektive omprövning i SoL och LVU har lett till en tolkning från tillsynsmyndigheternas sida att uppföljning av placerade barns och ungas behov och situation ska ske minst varje halvår. Enligt ovan nämnda bestämmelse i SoF ska följa vården främst genom regelbundna person- liga besök, enskilda samtal med barnet, familjehemsföräldrar och vårdnadshavare. Uppföljningen ska omfatta barnets hälsa, utveck- ling, sociala beteende och skolgång samt relationer till anhöriga och andra närstående. Sammantaget har dessa bestämmelser kommit att bidra till en ökad regelbundenhet och frekvens i uppföljningar. Många kommuner har en uppdelning i roller mellan familjehems- sekreterare som rekryterar, utbildar och stödjer familjehemmen och socialsekreterare som har ansvar för barnet och kontakten med de biologiska föräldrarna. Ett problem som ofta nämns är att de social- sekreterare som har till huvuduppgift att ta till vara barnets intressen är belastade av andra uppgifter och dessutom ofta byts ut.