sou · GZB36 · 2011-02-01 00:00:00 — Detta är trenden och den kommer sannolikt att fortsätta då samhället strävar mot att finna enkla lösningar på komplexa problem. Det vi ser som oroar oss är att fler och fler narkomaner behandlas enbart med mediciner för sitt missbruk. Man saknar den breda kompetens som kommunens socialtjänst har haft och har alltjämt. Det är viktigt att se att narkotikamissbruk är ett mångfacetterat problem där det behövs flera insatser och fler ögon som kan se vad den enskilde har för behov och där man utgår från helheten runt missbrukaren. Behovet är ofta ett socialt fungerande liv med arbete, bostad, nätverket med anhöriga som är till stor hjälp och ibland avgörande för att ta sig ur ett missbruk. I korthet vill jag peka på en trend inom området, medikaliseringen. Vi har ju ibland använt ordet mind. För mig betyder det två saker. Dels att människor blir alltmer benägna att möta inre och mellanmänskliga tillstånd med psykoaktiva substanser. Här finns en klar tendens att dessa alltmer legaliseras, dvs. Narkotika i ett framtidsperspektiv narkotika alltmer byts ut mot legalt tillverkad medicin, som används i icke-medicinskt syfte. Den andra sidan är att beroendetillstånd hos människor också möts med psykoaktiva substanser, det vill säga. att den hjälp som erbjuds är medicinsk. Det biologiska synsättet är dominerande . Neurokemi och forskning på området står högt i kurs och nya läkemedel mot beroende kommer nå marknaden. Risken är att som varit restriktiva mot bensodiazepiner nu riskerar att få en högre förskrivning av dessa läkemedel i spåren av förskrivning av metadon, subutex, suboxone, ritalin, med flera preparat. Vi kommer att få en allt större grupp av äldre missbrukare som för- utom sociala, ekonomiska, psykiska problem har stora fysiska problem bland annat genom att de burit på hiv-virus och hepatit B och C. kommer nya grupper av väletablerade och socialt integrerade människor vars droganvändande ställer till problem dock utan att de ser sig som missbrukare. Droganvändare från andra kulturer kommer också att komma in i vårdapparaten, främst via kriminalvården. Med andra ord kommer gruppen narkotika(miss)brukare bli oerhörd diffrentierad vilket ställer krav på vårdapparaten – man kan inte dra alla över en kam!! Brukarorganisationerna och olika typer av brukarstyrda verksamheter kommer att öka sin betydelse inom missbruksvården. Ett skäl till det är att den offentligt drivna vården minskar. Ett annat skäl är att brukarstyrda verksamheter ofta har minst lika goda resultat som professionella. Ett tredje är att brukarstyrda verksamheter erbjuder medicinfria behandlingar vilket många opiatmissbrukare efterfrågar. Vi kommer att möta fler som inte blir helt drogfria utan växlar mellan olika droger och detta i sin tur kommer att ställa nya krav på arbetsmarknaden, föräldrarollen och så vidare. Forskar- och myndighetsvärlden har blivit medvetna om att de flesta avancerade missbrukare började i tidiga tonår, och med då oupptäckta psykiatriska symtom (till exempel bokstavskombinationer). Beroende- vården måste vara multiprofessionell. Ett nytt problem, som börjat uppmärksammas, är barns abstinens i samband med att mamman missbrukat narkotika eller läkemedel under graviditeten. Forskare i har belyst problema- tiken med Neonatalt abstinenssyndrom NAS. Barnen blir ljuskänsliga, irritabla, har sömnproblem, matproblem och problem i samspel med föräldern eller andra som tar hand om dem. EU måste också möta den fria rörligheten över gränserna med kraftigt utökad socialpolitik i östländerna som blivit medlemmar . Annars kommer vi att få en ny, stor underklass, ett trasproletariat med Narkotika i ett framtidsperspektiv stora missbruksproblem i . innebär EU:s murar mot omvärlden problem för människor i och som flyr hit och är tvungna att leva gömda under stora umbäranden här. De påfrest- ningarna kommer säkert också att leda till ökat missbruk i den gruppen. Jag är i och för sig inte rädd för att medicinska behandlingar både används och utvecklas för att bringa ned missbruk och överdödlighet (det är tvärtom önskvärt). Det jag däremot är rädd för är om detta leder till avrustning av sociala insatser och psykosocialt orienterad vård. Enligt mina sagesmän är det exakt vad som hände i när man där satsade stort på underhållsbehandling. Det är viktigt att det även i fortsättningen finnas starka drogfria behandlingsalternativ även för heroinister. I har pekat på problemet att heroinister som får metadon också har behov av att tillämpa "recovery"-ideologi i sin egen rehabiliteringsprocess. Detta har medfört att han initierat behandlings- program som kombinerar metadon med terapeutiskt samhälle-inslag och 12-stegs-arbete. Följaktligen har det även bildats självhjälps- grupper "Metadon Anonymous", och dessa grupper är inte inriktade på att sluta med sitt metadon, utan på att sluta med missbruk och tillämpa 12-stegs-programmet i sina liv tillsammans med den krycka som deras metadon utgör. Frågan är när motsvarande initiativ tas i ? 7.9.5Är det något i den nuvarande narkomanvården som vi kan räkna med kommer att omvärderas? På denna fråga kommer det upp kritik mot de förenklingar som dagens narkomanvård står för. Det rör sig exempelvis om att förmedla en alltför negativ syn till personer med heroinmissbruk om möjligheterna att klara sig utan underhållsmedicinering. Likaså framförs kritik mot bristen på brukarinflytande i vården. Genom upphandlingsförfarandet, som sköts av tjänstemän utan specialistkunskaper, missgynnas ambitiösa behandlingsprogram som arbetar med personer som både har missbruk och psykisk ohälsa. I stället är det den billigaste lösningen som gäller. Ja, definitivt finns det sådant som bör förändras. Bryt till exempel. myten om att det skulle vara extra svårt för heroinmissbrukare att bli drogfria. Olika droger ger olika svårigheter när man ska sluta och fokus måste ligga just på det. Narkotika i ett framtidsperspektiv Trots fortsatt hård hållning bland lobbygrupper och en stor del av allmänheten och före detta narkomaner att narkomaner ska bli friska av att lida, förnedras och stängas ute tror jag att utvecklingen pekar åt motsatt håll. Narkomanvården kommer att bli mer human och därmed också mer effektiv. Kanske kan folk också begripa att narkomani liksom alkoholism är en sjukdom eller kanske snarare självmedicinering för människor som mår dåligt och befinner sig i livskriser. Några revolutionerande arbetssätt finns inte vid horisonten. Däremot en förhoppning om att relationen återigen får en innebörd. Kunskaps- översikter och olika FoU-rapporter som publicerats lyfter upp detta faktum. Omvärderingar och nya problem, säger du? Ja, säkert – bara jag visste vad och vilka problem? Då och då undrar jag om den där bilden om hjärnans belöningssystem som vi nu stirrat under var och varannan konferens kommer att behålla sin status som det sista ordet om missbruk och beroende över eviga tider? Synsättet på när och vem som är missbrukare kommer att förändras då fler kommer att våga testa droger på nätet där det kan ske utan någon särskild risk. Man slipper kontakten med andra narkomaner och det tar att identifiera sig själv som missbrukare, för omgivningen att upptäcka det och därmed kan missbruket pågå längre innan man söker hjälp. har förändrats och vi har en än mer heterogen befolkning som ställer högre krav på att vården anpassas till olika gruppers behov. Det som den biologiska forskningen kommit fram till, bör användas för att förklara för missbrukaren (jag tänker främst på heroin- missbrukare), varför det upplevs så svårt att låta bli drogerna, lära dem att skilja på svårt och omöjligt etc., i stället för att ensidigt försöka lösa problemen genom medicinering och underhållsbehandling. Den drogfria missbruksvården måste återerövra denna så viktiga mark och återinföra hoppet och vetskapen om att DET GÅR att bli kvitt ett beroende och det går att bli drogfri, helt drogfri, oavsett gener, hjärnans receptorer och signalsystem. Även om vi blir hur duktiga som helst i behandling kan vi aldrig få bättre resultat än samhället är beredd att välkomna dem ut i samhället till efter en behandling. Det är närmast omöjligt att till exempel. byta kommun, människor med långvariga destruktiva livsstilar är dömda att gå tillbaks till samma miljö utan möjlighet att bli en skattebetalare. När ska samhället ta tag i dessa problem? Eller lastar man över kraven på oss behandlare för att slippa ta tag i eget ansvar? Narkotika i ett framtidsperspektiv Tror inte att en missbrukare kommer att kunna gå igenom 3–5 olika behandlingar på behandlingshem under sin missbrukstid, utan de får 1–2 möjligheter. Den utveckling av missbruksvården mot öppenvård som förstahands- val och kortare vårdtider i de fall behandlingshem ändå kommer i fråga kommer förmodligen att fortsätta, särskilt om den kommunala ekonomin fortsätter att vara dålig och inga öronmärkta resurser avsätts (inte minst för gruppen lite äldre tunga narkotikamissbrukare som riskerar att drabbas särskilt hårt). Frågan är hur den enskilde individens behov och egna önskemål kommer att beaktas, det vill säga i vilken utsträckning kommer behandlingsplaneringen att vara kunskaps- styrd eller budgetstyrd? LVM kommer att försvinna även om det tar än vad jag har trott men det är helt enkelt dött. reduction kommer att växa sig starkare och i slutändan kommer vi nog att se någon form av försöksutskrivning av droger igen. Dock helt annorlunda än det såg ut . Narkotikan kommer att skrivas ut under medicinska förtecken i allt högre grad vilket också är befogat. har de enskilda samtalen på behandlingshemmet blivit färre och färre på grund av. Kraven har ständigt höjts av beställare, myndigheter och oss själva i form av rappo- rteringar. Som ett exempel räknade jag ut att våra platschefer har cirka 40 olika rapporteringsuppdrag med skilda intervaller i sina arbetsuppgifter att sköta, och fler är på gång. Som exempel kan man också ta upp våra avtal som består av cirka 130 stycken, och varje avtal är unikt med många arbetstimmar bakom sig, både hos beställaren och hos oss. Finns det ingen som skulle kunna samordna dessa? Varför måste varje kommun uppfinna hjulet varje gång? Från mitt perspektiv kan jag se att går mer och mer av vårdkostnaden åt till administration och mindre och mindre går direkt till patienten. Relationers betydelse och även sexualiteten behöver synliggöras mer även inom narkomanvården då svårigheter och okunskap inom dessa områden inte sällan utgör orsak till återfall i missbruk och ger problem att finna harmoni i det drogfria livet. Frågan om heroinbehandling kommer att dyka upp. har en ny engelsk studie presenterats med positiva resultat, vilket gjort att de engelska heroinprogrammen nu ska utökas. Den danska verksamheten har också inletts, och om den visar resultat av samma typ som tidigare verksamheter som kommer det att bli positiva utvärderingar. Detta kommer sannolikt att påverka den svenska debatten i så måtto att vissa aktörer kommer att föreslå svensk försöksverksamhet. Vi får då i vanlig ordning en polariserad debatt. Men hur kommer svenska myndigheter att ställa sig? Hur bör de ställa sig? Narkotika i ett framtidsperspektiv Sedan vårdresursplaneringen i varje län upphörde finns krav på basresurser inom varken missbruksvård eller social barn- och ungdomsvård. För att trygga behovet av förebyggande och behandlingsresurser inom både missbruksvård och social barn- och ungdomsvård i offentlig och privat regi behövs statlig, anslagsfinansiering eller annat ekonomiskt stöd. När det gäller kvinno- behandlingen riskerar den annars att successivt nedmonteras och att resurserna läggs på könsneutral behandling liknande de terapeutiska samhällen som växte fram . Utöver det nämnda är systematisk uppföljning av klienten och de insatser som förmedlas nödvändigt. Väsentligt att missbruksvården i samverkan med forskningen utvecklar modeller för uppföljning av praktiken. Även värdefullt att personal bereds möjligheter att reflektera och dokumentera arbetet. Den kliniska vardagen syftar till att bli kunskapsproducerande och därmed kan en erfarenhetsbaserad praktik utvecklas. Men det finns hitintills inga tecken på att så kommer att bli fallet. Den tilltagande ekonomiseringen tycks vara överordnat arbetet inom . Personal och klienter kvävs inom de rådande strukturerna. Slutligen en fråga om dubbelmedicinering, alltså LAB-patienter som också medicineras med CS-preparat för ADHD-problematik. Detta är en ny trend inom på vissa orter, medan det inte alls förekommer på andra orter. Föreskrifter och rekommendationer saknas helt, och forskningen är i sin linda. (har skrivit en artikel om erfarenheter från .) Detta är en fråga som kommer att få mer uppmärksamhet, och som eventuellt kan bli kontroversiell. 7.10.1Faktorer som påverkar narkotikamissbruket Det finns många faktorer som inverkar på den framtida narkotika- situationen. På makroplanet handlar det om den ekonomiska utvecklingen i samhället som påverkar tillgången till arbete, utbil- dning, bostad och möjlighet att utnyttja en god sjukvård för den enskilde medborgaren. Särskilt viktigt är hur samhällsekonomin påverkar ungdomarna, eftersom det är i ungdomsåren som de flesta debuterar med narkotika. Det som jag kallar för tidsanda, det vill säga de förhärskande, typiska stämningarna och åsikterna är också något som verkar på makroplanet. Jag har försökt belysa att tidsandan förändras och att vi har haft en utveckling Narkotika i ett framtidsperspektiv som kan beskrivas som dialektisk, där hedonistiska perioder över- går i puritanska med mellanperioder som ligger någonstans emellan de båda ytterligheterna. En tredje faktor på makronivå är tillgången till narkotika. Först och främst styrs den av lagstiftningen. Legala rusmedel är lättill- gängliga, illegala är svårare att komma över. Vi har kunnat se genom exemplet med amfetamin att narkotikapreparat kan ha en stor potentiell marknad, men så länge de är illegala avstår en överväldigande majoritet av befolkningen från användning. Om cannabis avkriminaliseras eller legaliseras i kommer för- brukningen att öka snabbt. Även lagstiftningen i vår omvärld spelar in. Den som är bosatt i tar sig med tåg till Huvudbangården i . Dygnet runt förs varor över världens alla gränser med flyg, fartyg, tåg och lastbilar. Tankar och idéer flyttar mellan länderna genom Internet. Med hjälp av Internet underlättas kontakten mellan köpare och säljare av alla typer av varor, legala såväl som illegala. Den framtida narkotikasituationen hänger som nämnts ovan samman med ungdomars villkor i samhället. Känner de sig delaktiga i skola och arbetsliv eller söker de sig i stället till subkulturer som skriver sina egna lagar? frigör man sig från sina föräldrar. Andra förebilder tar vid, i form av kamrater, men också personer som man enbart känner till genom massmedia blir viktiga. När narkotikan etablerades i västvärlden hade rockmusiker och filmstjärnor en stor betydelse. De var idoler som gick i täten för nya drogvanor. Kanske är det så att mediaförebilderna bidrar till att etablera en tidsanda eller så väljer tidsandan sina mediala förebilder, det vill säga under hedonistiska epoker är det utsvävande artister som hamnar i centrum. På mikronivå sker förmodligen inga större förändringar när det gäller de enskilda individernas egenskaper. Sannolikt är det i varje årsklass ungefär lika många som har psykiska eller sociala problem eller andra riskfaktorer i bagaget. Med andra ord är antalet individer med en särskild sårbarhet för narkotikamissbruk ungefär lika många. Men, som de tidigare refererade brittiska forskarna (et al. 2005) framhåller, ännu har inte narkotikan nått fram till alla personer med en särskild sårbarhet. är det stora skillnader mellan kvinnors och män missbruk och mellan personer som lever i storstad och dem i mindre kommuner på landsbygden. Om tillgången på narkotika ökar, om utanförskapet Narkotika i ett framtidsperspektiv för unga människor ökar, om tidsandan gynnar en hedonistisk livsstil, om dessutom prevention och vårdinsatser minskas så finns det en stor pool av människor från nya grupper som är tänkbara problematiska narkotikamissbrukare . I senaste bedömning över nivån på problematiskt narkotikamissbruk anges summan 29 500 personer. Den siffran används som bastal för en prognos över den framtida missbruks- situationen, dels 2015, dels 2020. En ökning av totalantalet är att förvänta av bland annat följande skäl: 2.Äldre generationer med obetydliga narkotikaerfarenheter avlöses av generationer där narkotika används i större utsträckning 3.Ungdomsarbetslösheten är mycket hög, en omständighet som traditionellt har inneburit ökad narkotika- användning 4.Andelen kvinnliga narkotikakonsumenter kan förväntas öka, eftersom kvinnors alkoholanvändning ökar, vilket brukar sam- variera med större benägenhet att använda narkotika 5.Importen av narkotika underlättas av den ständigt ökande internationella handeln och av möjligheterna till kontakter via Internet 6.Flyttströmmarna till och från innebär ett ökat inflytande från omvärldens syn på narkotika. I vår omvärld är synen på narkotika genomgående mindre negativ än i . Det är sannolikt att förändringar i narkotikaanvändningen kommer att innefatta både ett ökat rekreationellt missbruk och ett ökat proble- matiskt eller tungt missbruk. Parallellt med nyrekryteringen av personer med tungt missbruk sker också en avgång genom dödsfall, genom att personer lämnar missbruket via behandling och genom så kallade självläkning (et al ). Mer om detta längre fram. Narkotika i ett framtidsperspektiv Enligt SCB finns det 2009 4 827 000 personer som är i ålders- gruppen 20–(SCB 2009:2). Om man utgår från siffran 29 500 avseende problematiska narkotikamissbrukare och räknar bort 500 personer som antingen är eller blir summan 29 000 personer. Det innebär att 600 av 100 000 personer i denna del av befolkningen har ett problematiskt missbruk, det vill säga . Utifrån SCB:s prognos över 2015 blir antal personer i intervallet 20–4 995 000. Motsvarande befolkningssiffra är 4 981 000, det vill säga en liten minskning. Om andelen problematiska missbrukare är oförändrad står befolkningsökningen för ett litet tillskott. I förhållande till 2015 är det en ökning med 970 personer, men sedan minskar antalet något , vilket innebär en ökning 2009–2020 på 886 personer. 2) Fler med narkotikaerfarenhet i varje årskohort Denna tendens kan komma att innebära en viss ökning eller 2020. Om man tänker sig att de 29 000 är jämnt fördelade mellan och , så innebär det 725 personer i varje årskohort. kan detta innebära en maximal ökning på 4 350, på 7 925. Tillskott inom denna kategori påverkas av dödligheten i gruppen problematiska narkotikamiss- brukare. Men tanke på att tillflödet under denna rubrik i stor utsträckning ingår i nästa kategori de ungdomsarbetslösa, räknar jag bort av ökningen. Siffrorna blir då 1 087, respektive 1 981. 3) Ökning som beror på den höga ungdomsarbetslösheten Ungdomsarbetslösheten i åldersgruppen 14–var enligt SCB för män, för kvinnor (SCB 2009:1). Totalt var 142 000 registrerade som arbets- lösa. Siffrorna kan inte jämföras , eftersom man nu också räknar in heltidsstuderanden som söker arbete på deltid eller heltid. Om dessa räknas bort var totalantalet 89 000. Av SCB:s siffror framgår att ungdomsarbetslösheten var ännu högre 1992– Narkotika i ett framtidsperspektiv 1997, vilket sammanfaller med den period då narkotikamissbruket enligt Max-undersökningen steg kraftigt (et al ). Enligt Max-undersökningen var ökningen av det tunga miss- bruket 1979–1992–1998. Omräknat till absoluta tal innebar det, med korrigeringar för avgångar ur missbrukspopulationen, en årlig ökning med 800 missbrukare och 1 900 personer under den andra. Naturligtvis sammanfaller inte all ökning med arbetslösheten. En del hänger samman med en förändrad tidsanda i samhället, men jag väljer i räkneexemplet att lägga samman dessa båda faktorer och antar att de sammanfaller, det vill säga att en hög ungdoms- arbetslöshet sammanfaller med en hedonistisk tidsanda. När nyrekryteringen beräknas framöver är utgångspunkten ett högre bastal än vad som gällde 1992. Det innebär att jag räknar med en årlig ökning på i genomsnitt 2000 personer inom denna kategori. 4) Ökning som beror på att fler kvinnor missbrukar narkotika Kvinnors andel av problematiskt narkotikamissbruk har varit i stort sett oförändrad mellan 1979–1998 (et al ). Finns det någon anledning att tro att den kommer att förändras de närmaste tio–femton åren? På alkoholsidan har kvinnors konsumtion ökat , även om ökningen inte har varit dramatisk (CAN 2009). är av de problematiska miss- brukarna kvinnor, dvs. ca 7 400. Jag angav tidigare att av den vuxna befolkningen har ett problematiskt missbruk, vilket följaktligen fördelat på könen innebära av männen, av kvinnorna. Om det inträffar en tio procentig ökning av antalet kvinnor med problematiskt missbruk skulle det innebära en ökning med 740 personer. Om ökningen sedan fortsätter i samma takt blir ökningen ytterligare 336 personer, dvs. fortfarande låga tal. För att totalantalet missbrukare ska öka på grund av att en högre andel av varje årsklass kvinnor blir missbrukare krävs rejäla procentuella förändringar, eftersom kvinnor ligger på så låg nivå från början. Narkotika i ett framtidsperspektiv 5) Ökning som har samband med lättillgänglig import och ökat inflytande från omvärlden Det inflytande som omvärlden kan tänkas ha på svenskt narkotikamissbruk är närmast omöjligt att beräkna. Jag väljer antagandet att den ökning som kan komma av omvärldsfaktorer täcks upp av övriga uppräkningar. 6) Reduktion av ökningen genom dödsfall, behandling och självläkning I sin beräkning av det tunga narkotikamissbrukets omfattning i diskuterar forskarna (et al ) den dämpning av öknin- gen som sker genom dödsfall, framgångsrik behandling och själv- läkning. De beräknar den årliga dödligheten till i genomsnitt I och med att fler heroinmissbrukare får underhållsbehandling kan det vara rimligt att sänka dödligheten till De som slutar genom behandling beräknas till och de som slutar på egen hand ungefär lika många. Totalt skulle med andra ord avgången vara . Det innebär om bastalet är 30 000 sammanlagt 1 500 personer . är det totalt 9 000 personer. Utgångspunkten i prognosen är att det finns 29 500 problematiska narkotikamissbrukare 2009. Orsak till ökning/ Nya befolkningskohorter med narkotikaerfarenhet Förändringar i kvinnors konsumtion Avgång pga dödsfall, behandling och självläkning Som framgår är den avgörande faktorn, när det gäller den förväntade ökningen, om vi kommer att få en Narkotika i ett framtidsperspektiv motsvarande dramatisk stegring av missbruket som vi hade under de värsta arbetslöshetsåren . När det gäller det rekreationella missbruket avstår jag från att försöka beräkna det, eftersom det inte finns något bastal att utgå ifrån. En rimlig bedömning är att det kommer att öka i ungefär samma utsträckning som det problematiska narkotikamissbruket. 7.10.3Åtgärder för att dämpa ökningstakten Finns det något som kan göras för att minimera ökningstakten? Här får samhället förlita sig på narkotikapolitikens tre ben, precis som . Det handlar om kontroll, dvs. insatser från tull och polis för att minska tillgången till narkotika. Både prevention och vård kan inkluderas i begreppen primär, sekundär och tertiär prevention. När det gäller primärprevention är åtgärder för att minska ung- domsarbetslösheten centrala. Om den kan nedbringas minskar tillflödet till problematisk narkotikaanvändning. Likaså är åtgärder som förbättrar ungdomars generella livsvillkor (skola, bostad, fritid, familj) och deras hälsosituation viktiga. Slutligen är balanserad och vetenskapligt baserad information viktig så att ungdomar har kunskaper om de risker som narkotikaanvändning innebär. Sekundär prevention handlar om insatser för särskilt sårbara grupper, så kallade riskgrupper.