sou · GYB3107 · 2011-01-01 00:00:00 — Ett annat problem några hade var när barnmorskor före- språkade sjukskrivning av gravida patienter. Pransky (119) fann i sin studie att allmänläkare tyckte det var problem i samarbetet med arbetsgivare, t.ex. när de inte informerade om anpassnings- möjligheter eller inte var benägna att erbjuda detta. I Mortelmans studie (116) var utgångspunkten problem i kommunikation mellan olika läkarkategorier. (102) fann att specialister i ortopedi och allmänmedicin ofta sjukskrev patienter längre än nödvändigt p.g.a. väntetider till utredning hos eller arbets- förmedlingen eller för åtgärder hos arbetsgivaren. I en svensk studie (124) framkom att allmänläkare ansåg att handläggare på Försäkrings- kassan inte tog sitt ansvar i att bedöma om rätt till sjukpenning utan i praktiken lät läkaren göra detta, vilket läkarna upplevde som pro- blematiskt. I åtta studier (102, 105, 109, 111, 112, 116, 119, 124) redovisades att läkare upplevde problem i samverkan med andra, både inom och utanför hälso- och sjukvården. Även en studie av Timpka (65) från SBU-översikten fann detta, dvs. det finns nio studier med liknande resultat. Det innebär att det finns begränsat vetenskapligt stöd för att samverkan med andra, inom och utanför hälso- och sjukvården, i sjukskrivningsärenden upplevs som problematiskt av många läkare (evidensstyrka 3). Bristande stöd och ledning i arbetet med sjukskrivningsärenden I tre studier (102, 111, 125) finns data om olika aspekter relaterade till ledning och styrning av läkares arbete med sjukskrivnings- ärenden. studie (111) framkom att läkarna var osäkra på var ansvaret för sjukskrivningar låg inom hälso- och sjuk- vården samt att de saknade stöd från ledningen. I hälso- och sjukvården i är det i första hand verksamhetschefen som är ansvarig för att det finns en gemensam policy för olika aspekter av det gemensamma arbetet i sin verksamhet, vilket inkluderar policy för handläggning av sjukskrivningsärenden (13, 21, 137). Swartling (125) analyserade enkätsvar från 3 997 läkare som hade sjuk- skrivningsärenden och som arbetade vid vårdcentraler, ortoped- kliniker respektive andra typer av kliniska verksamheter. av dem arbetade på en mottagning eller klinik där det inte fanns någon gemensam policy för handläggning av sjukskrivnings- ärenden. hade inget stöd från sin närmaste chef i arbetet med sjukskrivningsärenden. Läkarna på ortopedklinik saknade oftare detta. Liknande resultat redovisas i en annan studie (102) på samma enkätdata, begränsat till specialister i ortopedi och allmän- medicin. Vi fann tre studier (102, 111, 125) av begränsad kvalitet i denna granskning, varav två var baserade på samma population. Ingen studie fanns om denna typ av problem i SBU-översikten. Det finns således inte vetenskapligt stöd angående problem med bristande ledning av läkares arbete med sjukskrivningsärenden, på grund av alltför få studier. Samlad evidensbedömning av problem som läkare rapporterar i sjukskrivningsarbetet SBU konstaterade i sin litteraturöversikt (1) att det fanns begränsad evidens för att läkare upplevde arbetet med sjukskrivning av patien- ter som problematiskt. Detta var ett mycket generellt resultat, studierna var då så få och hade så olika upplägg och fokus att det inte gick att uttala sig om problem på mer specifik nivå. I denna översikt finner vi samma övergripande resultat, dvs. att det finns begränsat vetenskapligt stöd för att många läkare finner arbetet med handläggning av patienters sjukskrivnings som problematiskt. Sexton olika studier, när de tre från SBU-översikten tas med, samtliga av begränsad kvalitet, belyste olika typer av sådana problem (55, 64, 65, 102, 105, 108, 109, 111–113, 116, 119, 124–126, 129) (evidensstyrka 3). Studierna visar att läkare upplever många olika typer av problem i sin sjukskrivningspraxis. Av dessa olika problemområden finns det begränsat vetenskapligt stöd för följande fem aspekter; att hantera de två rollerna som behandlande läkare kontra medicinskt sakkunnig, att hantera situationer när läkaren och patienten har olika åsikter om behovet av sjukskrivning, att bedöma funktion, arbetsförmåga eller behov av sjukskrivning, bristande kunskap, samt problem i samverkan med andra yrkesgrupper och aktörer (evidens- styrka 3). Vetenskapligt stöd saknas för problem med andra aspekter av arbetet med sjukskrivning, på grund av alltför få studier. 3.2.4Har sjukintygen tillräcklig kvalitet för det de ska användas till? Vi fann en norsk och en svensk studie (107, 127) som belyser om sjukintygen har tillräcklig kvalitet för det de ska användas till, dvs. som underlag i bedömning om rätt till ersättning och åtgärder. I den norska studien (107) av 999 sjukintyg visade Fleten att informationen i dessa var otillräcklig för att kunna fastställa för vilka patienter sjukskrivningen skulle kunna förkortas genom en anpassning av patientens arbete. I den svenska studien (127) undersökte kvaliteten i 2 249 sjukintyg i ett nytt sjukfall. Information om typ av arbete och arbetsuppgifter förekom i mindre omfattning i intyg från sjukhus och företagshälsovård i jämförelse med från primärvården (p värde < 0,001). I av intygen var informationen om patientens medicinska tillstånd bristfällig, i var funktionsbeskrivningen bristfällig och i av intygen var båda dessa brist- fälligt beskrivna. Merparten, av intygen, var alltså brist- fälliga när det gäller att förmedla central information till dem som ska använda den. Båda studierna (107, 127) visade brister vad gäller sjukintygens kva- litet. När resultaten av dessa två fogas till de två som publicerats på engelska om detta (59, 60) från SBU:s översikt, finner samtliga fyra att det ofta finns brister i sjukintygen. Trots att samtliga studier går i samma riktning och det inte finns någon studie som visar mot- satsen är underlaget inte tillräckligt för att kunna säga att det finns vetenskapligt stöd för detta resultat. Med de vidare inklusionskriterierna som användes i SBU-över- sikten (1), fann man begränsat vetenskapligt stöd för bristande kvalitet i sjukintygen. Detta kunde alltså inte bekräftas i vår littera- turöversikt, p.g.a. alltför få studier. 3.2.5Är patienter och läkare överens om behovet av sjukskrivning? Det fanns en studie om huruvida patienter och läkare gör samma bedömning av sjukskrivningsbehov. I en tvärsnittsstudie (118) med enkätdata från 65 allmänläkares konsultationer med 474 konsekutiva patienter redovisade att det fanns ett samband mellan patientens och läkarens bedömning och utfärdande av sjukintyg. För patienter som själva bedömde att de inte kunde arbeta p.g.a. sjukdom och där läkaren bekräftade arbetsoförmågan var OR för sjukskrivning åtta gånger högre (OR 8,89; KI 3,60–21,93) för att ett sjukintyg skulle utfärdas än när man inte var överens om detta. När det gällde om läkaren och patienten gjorde samma bedömning skriver författarna att detta ofta var fallet, men redovisar inga siffror om det. Resultaten från (118) överensstämmer med en av studierna om detta från SBU-översikten (58). Dessa två studier av begränsad kvalitet räcker inte för att ge vetenskapligt stöd för huruvida läkare och patient brukar vara överens om behovet av sjukskrivning. 3.2.6Interventionsstudier; kan läkares sjukskrivningspraxis påverkas? Tre interventionsstudier av tillräcklig kvalitet inkluderades. I en kontrollerad interventionsstudie av från Neder- länderna (106) var syftet att främja samarbetet mellan allmänläkare och företagsläkare kring ländryggspatienter. I interventions- gruppen ingick 41 läkare, i kontrollgruppen, som fanns i en annan geografisk region, ingick 55 läkare. Interventionsgruppen gick en lång kurs där de bl.a. fick lära sig att använda ett formulär som skulle användas i samarbetet. Det var baserat på kli- niska riktlinjer för denna patientgrupp och för samverkan mellan primärvård och företagshälsovård. Interventionsgruppen erbjöds även att deltaga i två två-timmars uppföljningar av kursen. Både i interventions- och kontrollgruppen deltog 56 patienter som varit sjukskrivna 3–p.g.a. ländryggssmärta. Vid en uppföljning fann forskarna att patienterna i interventions- gruppen hade längre sjukskrivningstid. Dessutom var sanno- likheten signifikant högre för återgång i arbete för dem i kontroll- gruppen, även när man justerat för de baslinjefaktorer som hade påverkat återgång i arbete (ålder, kön, sjukskrivningstid före ink- lusion, höga krav/lågt inflytande på arbetet, återkommande länd- ryggsbesvär och hur länge man haft sådana besvär innan projektet, funktionsförmåga, rädsla att röra sig vid smärta samt livskvalitet). Det fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna vad avser smärta, funktionsförmåga, livskvalitet eller läkemedelskonsumtion. De i interventionsgruppen var emellertid mer nöjda med kontakten med sin företagsläkare. Interventionen hade inga effekter på kontakter mellan allmänläkare och företagsläkare. som uppföljning varade kontaktade inga allmänläkare företagsläkare, och endast några företagsläkare i varje grupp kon- taktade allmänläkare, ingen signifikant skillnad i antal. I genomförde Mortelmans också en kontrollerad inter- ventionsstudie för att förbättra samarbetet, här mellan försäkrings- läkare och företagsläkare kring handläggning av sjukskrivna patienter (115). Interventionen inleddes med återkommande lokala möten med försäkringsläkare och de företagsläkare som tillhörde en företagsläkarorganisation, med syfte att främja samarbete, erfaren- hetsutbyte, gemensamma synsätt på aktuella frågor samt tydliggöra deras olika roller i processen. Läkarna samtyckte också till att använda ett strukturerat formulär för kommunikation om sjuk- Patienter som varit sjukskrivna minst en månad, var och inte var gravida inkluderades och fördelades till interventionsgrupp (n = 505) eller kontrollgrupp (de som hörde till andra företagsläkare) (n = 1 059). Kommunikationsformuläret användes för patienterna i interventionsgruppen. Vid uppföljningen framkom att det inte var någon skillnad i sjuk- skrivningslängd eller i andel som återgått i arbete mellan de två grupperna. Det fanns inte heller någon skillnad när man justerat för alla relevanta confounders, såsom skillnader mellan grupperna i ålder, kön, deltidsarbete, anställningstid hos nuvarande arbetsgivare, exponeringar i jobbet som lyft eller giftiga ämnen, rökning, syn på att inte kunna arbeta och att känna företagsläkaren. Data om effekt på samarbete, t.ex. i form av antal kontakter mellan försäkrings- läkare och företagsläkare, presenteras inte. Däremot ges infor- mation om kontakter mellan dessa två grupper i enskilda patient- ärenden i en annan studie av Mortelmans, med tvärsnittsdesign (116), baserat på samma material. Under interventionen har företags- läkare och försäkringsläkare kontakt i av patientfallen. Information om frekvensen av sådana kontakter innan interventionen saknas dock, men man hävdar att sådana kontakter sällan förekom. I gjorde Österas en annan typ av interventionsstudie (129) där syftet var att pröva om användandet av ett instrument för funktionsbedömning av långtidssjukskrivna patienter kunde påverka allmänläkares kunskaper, självförtroende och attityder. I har man länge arbetat med att ta fram ett instrument för funktions- bedömning. För att testa instrumentet inbjöds samtliga 360 allmän- läkare i sydöstra att delta och 57 tackade ja. Av dessa ingick 27 i interventionsgruppen, de övriga i kontrollgruppen. De senare skulle utföra funktionsbedömningar som vanligt. Interventionen bestod av en heldagskurs för att lära sig instrumentet och öva sig att använda det, bl.a. i rollspel. Dessutom erbjöds man stöd i använ- dandet via telefonkontakter. Instrumentet skulle användas för upp till tio av läkarnas patienter som varit sjukskrivna 8–och för vilka prognosen för återgång i arbete var god. Samtliga läkare fick svara på en enkät före interventionen, strax efter interventionen samt . Läkaren svarade även på en enkät efter varje konsultation om respektive patient. Varje patient svarade på två enkäter, en före konsultationen och en precis efter konsul- tationen. Resultaten visade att allmänläkarna i interventions- gruppen förändrades i önskad riktning på alla faktorer utom en – attityder till funktionsmätning. Deras kunskaper liksom deras själv- förtroende vad gäller funktionsbedömningar ökade signifikant i för- hållande till kontrollgruppen, och förändringarna kvarstod på samma nivå efter interventionen. I två av dessa studier (106, 115) har man genom en intervention för att öka läkares kommunikation med varandra, mätt om detta påverkat patienters återgång i arbete. Den ena interventionen hade ingen effekt på återgång i arbete (115), den andra hade en negativ effekt (106). Interventionen i studien av (106) hade ingen effekt på läkares kommunikation, den av Mortelmans (115) hade troligen en positiv effekt, detta har dock inte studerats ordentligt. Den tredje interventionsstudien (129), från , hade effekt på allmänläkares kunskaper och självförtroende i funktionsbedömningar. De fyra interventionsstudierna som inkluderades i SBU-över- sikten (59, 60, 66, 67) mätte även effekt på läkares beteende, t.ex. i form av hur de fyllde i sjukintygen eller hur många de sjukskrev. De interventioner som då studerades var dels regeländringar (59, 66, 67), dels rekommendationer och feedback till sjukskrivande läkare angående ifyllande av sjukintyg (60). De fyra studierna var kvasiexperimentella, inga kontrollgrupper förekom och samtliga fann effekt på läkares sjukskrivningspraxis. När resultaten från dessa sju studier (59, 60, 66, 67, 106, 115, 129), samtliga av begränsad kvalitet, läggs samman, framkommer att i fyra visade man effekt på läkares sjukskrivningspraxis. En av interventionerna fick emellertid inte någon sådan effekt (106). Därmed saknas det vetenskapligt stöd för effekter av interventioner på läkares sjukskrivningspraxis. Studierna är för få och resultaten går delvis i olika riktningar. Dessutom är interventionerna av så skilda slag att flera inte lämpar sig för jämförelser med varandra. 3.3Sammanfattning av vetenskaplig evidens Sammanfattningsvis fann vi begränsat vetenskapligt stöd för att läkare upplever handläggning av patienters sjukskrivning som proble- matiskt (evidensstyrka 3). På en mer specifik nivå fann vi begränsat vetenskapligt stöd för att detta gäller följande fem problemområden: att i sjukskrivningsärenden hantera de dubbla rollerna som behand- lande läkare kontra medicinskt sakkunnig, att i sjukskrivningsärenden hantera de dubbla rollerna som behand- lade läkare kontra medicinskt sakkunnig, att bedöma funktion, arbetsförmåga eller behov av sjukskrivning, att hantera situationer när läkaren och patienten har olika åsikter om behovet av sjukskrivning, att den egna kunskapen är bristande, t.ex. vad gäller arbets- marknaden eller socialförsäkringssystemet, att samverka med andra yrkesgrupper och aktörer i sjukskrivnings- ärenden. Vi fann ingen vetenskaplig evidens för några andra faktorer. Bakgrunden till denna litteraturöversikt är den centrala roll läkare har i sjukskrivningsprocessen. Många interventioner pågår och planeras med syfte att höja kvaliteten i läkares handläggning av patienters sjukskrivning, varför det finns ett stort behov av veten- skapligt baserad kunskap inom området. Antalet studier om läkares sjukskrivningspraxis är mycket lågt. som översikten täcker publicerades 61 relevanta studier. Av dessa bedömdes knappt hälften, 28 stycken, ha till- räcklig kvalitet för att inkluderas i översikten. Samtliga dessa 28 hade begränsad vetenskaplig kvalitet, dvs. ingen hade måttlig eller hög kvalitet. Merparten av studierna, , var tvärsnitts- studier. De flesta var genomförda i nordvästra och i . Det var en mycket stor variation mellan studierna vad avser studiedesign, studieobjekt, typ av data, analys- metoder och utfallsmått, vilket försvårar jämförelser mellan stu- dierna och möjligheten att dra slutsatser av resultaten. Många aktuella frågeställningar vad gäller läkares sjukskrivningspraxis är inte studerade alls och i de flesta studier är fokus på individfaktorer hos patienten eller läkaren, snarare än på det sammanhang läkare arbetar i och på vad som kan påverkas. Vi fann begränsat vetenskapligt stöd för att läkare upplever handläggning av patienters sjukskrivning som problematisk (evidens- styrka 3). Resultat om detta fanns i fjorton studier. På en mer detaljerad nivå fann vi begränsat vetenskapligt stöd för att många läkare har problem i sjukskrivningsärenden med; att hantera de två rollerna som patientens behandlande läkare och som medicinskt sak- kunnig, att samverka med andra yrkesgrupper och aktörer, att de sak- nar viss relevant kunskap, att bedöma patienters arbetsförmåga och behov av sjukskrivning samt att hantera situationer när läkaren och patienten har olika åsikter om behovet av sjukskrivning. I detta avsnitt diskuteras först metodologiska aspekter av hur översikten genomförts. Därefter diskuteras resultaten, forsknings- området och behov av fortsatt forskning. En systematisk litteraturöversikt innebär studier av andra studier och skiljer sig sålunda på flera sätt från annan typ av forskning. Denna översikt av studier om läkares sjukskrivningspraxis har gjorts systematiskt, utifrån den metod som etablerats och använts av väl- renommerade organisationer för litteraturöversikter, t.ex. SBU (138) och Cochrane (52). Studier har sökts, relevans- och kvalitets- bedömts och evidens för olika resultat har bedömts. Vi har använt samma kriterier för kvalitets- och evidensbedömning som SBU använde i motsvarande litteraturöversikt (1). Olika typer av fel kan uppstå i en litteraturöversikt. Ett centralt sådant är att missa studier, dvs. att inte alla relevanta studier identi- fieras. Det kan bero på olika faktorer och de vanligaste nämns nedan samt hur vi försökt hantera dem. Som alltid i litteraturdatabassökningar beror antalet studier man lyckas hitta delvis på hur etablerad forskningen inom det aktuella området är. I ett mindre etablerat område, såsom läkares sjuk- skrivningspraxis, är risken att missa studier större. Det kan bero på att studier givits fel sökord av dem som administrerar litteratur- databaser. Det kan också bero på att andra termer än de som sökts efter används i titlar och abstracts, då termerna inom området inte etablerats . För att motverka detta använde vi ett brett spek- trum av söktermer och sökte även i referenslistor. En annan orsak till att studier inte identifieras kan vara att de är publicerade i tidskrifter som inte täcks av de litteraturdatabaser som använts vid sökningarna. För att hantera detta sökte vi i olika litteraturdatabaser liksom i referenslistor. En tredje orsak är så kallad publication delay, dvs. att det ibland tar mycket innan en accepterad studie publiceras, ibland . är det också en tidsfördröjning innan en publicerad studie registreras i litteraturdatabaser. vissa relevanta studier möjligen inte varit tillgängliga i vetenskapliga publikationer eller databaser under vår sökperiod. Detta är också orsaken till att vi sökte relevanta studier , trots att SBU-översikten inkluderade studier publicerade t.o.m. . En fjärde orsak är så kallad publication bias. Detta är förknippat med att forskare ofta är mindre benägna att skicka in studier till tidskrifter för publicering om man inte funnit några skillnader i de utfall man analyserat. Dessutom kan vetenskapliga tidskrifter vara mindre benägna att acceptera studier för publicering om det inte finns några statistiska skillnader i fynden (139). Det får dock, i det aktuella forskningsområdet, ses som mindre troligt att denna form av publikation bias skulle förekomma i någon större utsträckning eftersom forskningen är så begränsad att det ännu är oklart vad som är förväntade resultat. Förekomst av publication bias kan dock inte uteslutas. Vi inkluderade, i likhet med vad som är vanligt i systematiska litteratursammanställningar, endast studier publicerade på engelska i vetenskapliga referentbedömda tidskrifter. Det betyder att vi kan ha missat välgjorda studier om läkares sjukskrivingspraxis som publicerats på andra språk. Om vi valt att även inkludera studier publicerade på språk som åtminstone två personer i forskargruppen behärskar väl, hade troligen fler studier inkluderats, men det hade blivit en stark bias i urvalet. I de länder där denna typ av forskning genomförts är engelska det etablerade vetenskapliga språket. I vår översikt är det enskilda land som flest av de inkluderade studierna kommer ifrån. En fråga man då kan ställa sig är om vi varit biased i identifieringen av studier eller i våra bedömningar av studiers relevans eller kvalitet. Av de 33 exkluderade studierna var sex stycken gjorda i , dvs. Av de inkluderade studierna kom från . Det innebär att bias inte kan uteslutas. Rimligen har vi bättre kunskap om den forskning som görs i och kan därför ha identifierat sådana studier lättare. Vi har dock varit medvetna om detta i sökningarna och ingen av de svenska studierna har identifierats enbart via en referenslista. I bedömningarna av studier kan också en bias ha upp- stått p.g.a. att vi har bättre kännedom om studier som kommer från . Denna bias kan ha inneburit risk för såväl högre som lägre poängsättning. Detsamma kan dock sägas om studier från t.ex. , , och , länder där vi har nära samarbete med forskare inom området och väl känner till sjuk- Vi har varit väl medvetna om denna risk och bedömningarna har endast baserats på den information som finns i publikationerna. Mot en bias i studieidentifieringen talar att vi själva var författare till tre av de relevanta men exkluderade studierna (82, 85, 98). Vi har inte bedömt de studier, som vi själva varit med- författare till. Det senare har möjliggjorts genom att fyra personer ingått i projektgruppen. Ett sätt att bedöma förekomst av bias i studieidentifieringen är att jämföra med de studier som inkluderats i andra systematiska litteraturöversikter inom området. Vi har bara hittat en sådan, av (131). Syftet i den översikten var snävare än , nämligen att ge en översikt av samtliga studier som presenterade resultat om allmänläkares attityder till sjukskrivningsuppdraget. Även inkluderade endast studier publicerade på engelska. Dessa behövde dock inte vara publicerade i vetenskapliga tidskrifter och alla identifierade publikationer togs med, dvs. för- fattarna gjorde ingen kvalitetsgranskning av studierna. I deras över- sikt var faktiskt andelen studier från ännu högre () jämfört med de i vår översikt. Även detta kan tala för att vi inte har varit biased vid inklusion eller i våra bedömningar, utan snarare för att det faktiskt har publicerats fler studier gjorda i . I SBU:s litteraturöversikter inkluderas vanligen endast randomiserade, kontrollerade studier (RCT). Detta är dock inte möjligt inom om- rådet läkares sjukskrivningspraxis där ännu endast få sådana studier finns. En kritik mot denna översikt kan alltså vara att vi haft för låga krav, dvs. tagit med för många studier av för låg kvalitet. Vi har dock bedömt att de 28 studierna som inkluderades hade tillräcklig kvalitet för att ingå i en översikt, med hänsyn tagen till forsk- ningsområdets relativt outvecklade nivå såväl teoretiskt, metodologiskt som begreppsmässigt (1). är det en mycket stor spridning av kvaliteten inom spannet begränsad kvalitet i de inkluderade stu- dierna. Några ligger högt medan andra ligger precis över gränsen för att inkluderas. Även om kvaliteten kan synas låg i några av de studier vi inkluderat i denna översikt har de passerat två kvalitets- granskningar, dels den som de vetenskapliga tidskrifterna genom- för, dels den vi gjort. Vid evidensbedömning låter man vanligen inte resultat från studier av begränsad kvalitet ingå alls. I SBU-översikten om sjukskrivning