prop · GZ0334 · 2011-11-17 00:00:00 — kommer att tillhandahålla urval för nationell användning. Snomed CT används än så länge inte i praktiken då flertalet av de journalsystem som används inom kommuner och landsting rent tekniskt inte kan ta emot de termer och begrepp som utgör Snomed CT. I det uppdrag som fick 2007 om att utveckla ett nationellt fackspråk och etablera förvaltning ingick inte att ansvara för införandet. har haft kontakter med IT-leverantörer under projektets gång för att underlätta den framtida tekniska anpassningen. Det är dock upp till det enskilda eller den enskilda kommunen att byta ut eller utveckla det egna journalsystemet. För att kunna dra nytta av och använda det nationella fackspråket kommer det att krävas ett stort utvecklingsarbete på kommun- och landstingsnivå. Utvecklingsarbetet handlar inte bara om att utveckla journalsystemen och de tekniska tjänsterna utan innebär också ett omfattande arbete för att förändra vårdpersonalens arbetssätt när det gäller vårddokumentation. Risk för att det utvecklas lokala varianter av den nationella informationsstrukturen Informationsstrukturen utgår från individens vård- och omsorgsprocess och de informations- och kommunikationsbehov som uppstår i processens olika steg. Individens vårdprocess sträcker sig över organisationsgränser. För att få ut mesta möjliga nytta av informationsstrukturen bör vård och omsorg arbeta processorienterat. Det är emellertid få landsting som har en processorienterad verksamhet i den meningen att de kan utnyttja möjligheterna med den nationella informationsstrukturen.112 CeHis har börjat implementera den nationella informationsstrukturen i de nationella projekten och tjänsterna. anser att detta kan innebära risker då det inte finns en etablerad förvaltning eller ett tydligt regelverk för hur den nationella informationsstrukturen ska användas. Det råder också en otydlighet när det gäller ansvar och roller mellan och CeHis om det fortsatta arbetet med den tillämpade informationsstrukturen. Enligt kan det i värsta fall leda till att det skapas olika varianter av den nationella informationsstrukturens tillämpning. 112 Intervju med . Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? har tagit fram ett förslag till hur den nationella informationsstrukturen ska förvaltas. Det saknas dock resurser för att etablera en förvaltningsorganisation för den nationella informationsstrukturen på . Under projektets gång fanns specifikt avsatta medel, men efter att projektet avrapporterats har öronmärkta pengar saknats. har därför inte kunnat prioritera det fortsatta arbetet efter att projektet avrapporterades . väntar myndigheten på besked från regeringen om hur den nationella informationsstrukturen och det nationella fackspråket ska hanteras framöver. vet ännu inte vad det aviserade uppdraget konkret kommer att innebära.113 anser att det behövs ett förtydligande av ansvar och roller för att kunna bidra till att utveckla tillämpningen av den gemensamma informationsstrukturen. Otydligheten i vem som förvaltar och vem som kan ge besked kring implementeringen av informationsstrukturen har skapat svårigheter för en del landsting när det gäller att formulera kravspecifikationer inför upphandlingar av nya journalsystem och inför vidareutveckling av befintliga system. Problemet som ser är att om det blir olika tillämpningar av och anpassningar till den nationella informationsstrukturen kan detta leda till att den information som ska sorteras och presenteras i olika system ändå inte blir jämförbar och tillförlitlig. CeHis delar denna uppfattning, att det i frånvaron av en tydlig förvaltningsmodell för den nationella informationsstrukturen kan bli problem med lokala varianter och anpassningar. CeHis ansvarar dessutom endast för att implementera resultaten av arbete i de nationella lösningarna och tjänsterna. Implementeringen på landstingsnivå ligger inte inom CeHis uppdrag.114 När det gäller kommunerna finns det liknande frågetecken kring hur nationellt fackspråk och nationell informationsstruktur ska implementeras. Arbetet försvåras av att kommunerna inte har en samordnande aktör som motsvarar CeHis. Risk för att den nationella patientöversikten inte visar rätt information vid rätt tillfälle Den nationella informationsstrukturen och det nationella fackspråket är viktiga delar i utvecklingen av den nationella patientöversikten. Översikten är en lösning som endast visar upp information som hämtas och konverteras från journalsystemen och presenterar denna i en översikt. Detta ställer stora krav på hur informationen är strukturerad och uttryckt i de 114Intervju med CeHis . Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? En gemensam informationsstruktur och ett gemensamt språk är därför centralt för att översikten ska bli användbar. Om informationsstrukturen och språket i journalsystemen är olika finns risk för att det som hämtas till den nationella patientöversikten inte blir tillförlitligt. Det kan bland annat innebära att information från olika källor får olika innebörd. Det finns inte heller några riktlinjer eller bestämmelser om vad ett landsting måste lämna för informationsmängder till den nationella översikten. I våra intervjuer med landstingen har det också framkommit att det varierar vilken information de planerar att dela med sig av. Detta innebär en risk för att vårdpersonalen inte kommer att få fullständig information genom översikten och heller inte veta om informationen är fullständig. Personalen kommer då inte att kunna avgöra om en viss uppgift saknas på grund av att den inte är aktuell för en viss patient eller om det beror på att den inte gjorts tillgänglig i den nationella patientöversikten. För att den patientinformation som delas i den nationella patientöversikten ska vara relevant och fullständig för alla aktörer i en vårdkedja krävs även ett gemensamt förhållningssätt kring vad som dokumenteras. Det finns även en oro hos vårdpersonalen om att den nationella patientöversikten kommer att hämta för mycket osorterad information som de inte kommer att ha tid att ta del av. Granskningen visar att behörig vårdpersonal ännu har mycket begränsad tillgång till information hos andra vårdgivare. Genomförandet av strategins olika insatsområden har skett i otakt och mycket återstår innan målet om rätt information vid rätt tillfälle uppnås. Statens ansvar för att bidra till att målet nås innebär att det ska finnas en lag som utgår från rättssäkerhet och integritetsskydd och som motsvarar de behov som finns i vård och omsorg. Regeringen ska svara för att ta fram en nationell informationsstruktur och ett nationellt fackspråk, samt skapa en förvaltningsorganisation för dessa. För att IT-stöden i landsting och kommuner ska kunna utvecklas med den gemensamma informationsstrukturen som grund och med hjälp av de nya tekniska lösningarna krävs ett konkret och samordnat samarbete mellan aktörerna inom strategin. De iakttagelser som har gjort visar att de olika åtgärderna inom strategin inte är tillräckligt samordnade, att de har blivit försenade och att det gemensamma arbetet för att möjliggöra Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? utbyte av patientinformation har stött på en hel del problem. Den bild som har fått i granskningen blir därför en annan och mindre positiv än den som regeringen fått i lägesrapporten . iakttagelser kan sammanfattas enligt följande. Patientdatalagen har möjliggjort elektronisk direktåtkomst till information vårdgivare emellan men det är frivilligt för vårdgivarna att tillämpa sammanhållen journalföring. Införandet av lagen har präglats av problem. Vårdgivarna har haft stora svårigheter med att anpassa de egna journalsystemen till patientdatalagens krav. Landsting har också haft svårt att tolka och och Datainspektionen utövar båda tillsyn över patientens integritet, men ur olika perspektiv. Detta riskerar att leda till motstridiga tillsynsbeslut. I patientdatalagen finns det ingen lösning för beslutsoförmögna personer som inte kan ge sitt samtycke och därmed inte kan omfattas av sammanhållen journalföring. Utformningen av patientdatalagen innebär att tillgången till information påverkas av hur vården är organiserad inom ett landsting och det finns olösta frågor som gäller privata vårdgivare. Frågan om utbyte av information mellan den kommunala omsorgen och hälso- och sjukvården har ännu inte lösts trots att detta var en ambition inom ramen för strategin. Den lösning som valts för att möjliggöra informationsutbyte mellan vårdgivare (nationell patientöversikt) svarar bara i mindre utsträckning mot landstingens behov, och införandet har dragit ut . Det finns också en risk för att den information som visas i den nationella patientöversikten inte blir tillräckligt heltäckande för att uppfattas som ett tillförlitligt arbetsredskap bland annat på grund av att det saknas riktlinjer för vilken information landstingen ska tillgängliggöra i översikten. Den gemensamma informationsstruktur och det fackspråk som har tagits fram av används i mycket begränsad omfattning inom vård och omsorg. Det saknas ett tydligt uppdrag till om hur resultatet av dessa projekt ska föras ut i vård och omsorg. Otydligheter i regeringens uppdrag till riskerar till exempel att leda till att det utvecklas lokala varianter av informationsstrukturen. Utvecklingen av de nationella tjänsterna har finansierats av både staten och landstingen. Staten har stått för en betydande del av kostnaden för framför allt säkerhetstjänsterna (BIF), vilka krävs för att den nationella patientöversikten och landstingens egna journalsystem ska motsvara patientdatalagens krav på ett säkert informationsutbyte. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Det går inte att få en klar bild av vad arbetet för att möjliggöra informationsutbyte har kostat varken när det gäller de nationella eller de lokala kostnaderna. Iakttagelserna visar att resultatet av statens insatser inte varit tillräckliga utan att det som har gjorts behöver följas upp och kompletteras. Statens insatser har inte heller varit samordnade med landstingens och kommunernas insatser. Det innebär att man är långt ifrån målet om att kunna utbyta patientinformation över organisationsgränser. För att nå målet krävs vissa lagtekniska lösningar, tillämpningsföreskrifter, en gemensam informationsstruktur, ett gemensamt fackspråk och att de tekniska lösningarna implementeras. Enligt bedömning är det ett tidskrävande arbete där den framtida finansieringen av vissa insatser är oklar. Mot bakgrund av den tid som har avsatts för att möjliggöra elektroniskt utbyte av patientinformation i vård och omsorg finns det enligt anledning att fråga sig om den av regeringen valda samverkansformen har varit ett effektivt sätt att organisera arbetet. I det efterföljande kapitlet utvecklar resonemanget om de problem som återstår att lösa och analyserar den valda samverkansformen utifrån vilka effekter statens insatser haft på den kommunala nivån. I kapitel 5 redovisas sedan bedömningar av de statliga insatserna inom strategin. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? 4 Mot målet i samverkan? Följande kapitel inleds med en summering av de utmaningar som ser i det fortsatta arbetet med strategin. har identifierat en rad problem med samverkansformen på såväl statlig som nivå som kan vara av intresse för . problematiseras därför huruvida den valda samverkansformen ger regeringen möjlighet att åstadkomma det som har gett uttryck för i samband med skrivelsen om nationell eHälsa och om regeringens samarbete med de andra aktörerna ger de rätta förutsättningarna för att nå målet om ett effektivt utbyte av patientinformation inom vård och omsorg. Kapitlet sammanfattas med en diskussion om vad regeringen bör överväga när den ska samverka med kommunala aktörer inom ramen för en strategi. Då endast granskar statlig verksamhet presenteras bedömningar av de statliga insatserna i ett separat kapitel, se kapitel 5. 4.1Risk att den nationella patientöversikten inte fyller sitt syfte om att ge rätt information vid rätt tillfälle har i granskningen identifierat en rad problem med den tekniska lösning för informationsutbyte som man har valt inom strategin, den nationella patientöversikten, NPÖ. I intervjuer har landstingen uppgett att behovet av att kunna utbyta information med andra landsting är begränsat. Det största behovet av informationsutbyte finns inom det egna och mellan kommun och landsting då de flesta patienter sällan rör sig mellan olika landsting. Trots att den nationella patientöversikten inte i första hand motsvarar det behov som flertalet landsting och kommuner gett uttryck för har den prioriterats framför att lösa det lokala informationsutbytet. Den nationella patientöversikten används än så länge i mycket begränsad omfattning ute i landstingen. Informationskvaliteten i översikten är beroende av ett antal insatser inom strategin. Flera av dessa insatser är ännu inte Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? implementerade i verksamheterna. Tillämpningen och implementeringen av den gemensamma informationsstrukturen och det gemensamma språket har långt kvar och ser väldigt olika ut runt om i landet. För vårdgivare krävs ofta omfattande investeringar för att möjliggöra utbyte av patientinformation. Nyttan för en enskild vårdgivare av att dela med sig av information är dock inte uppenbar då nyttan i huvudsak tillfaller de vårdgivare som kan ta del av informationen. Det innebär att en enskild vårdgivare kan ha svaga incitament för att delta i ett samarbete som kräver betydande investeringar när den egna verksamhetsnyttan till en början är begränsad eller inte synlig. har också uppmärksammat att det saknas gemensamma riktlinjer och krav i frågan om vilken information som ska delas i den nationella patientöversikten. Det blir då svårt för vårdpersonal att veta om informationen i översikten är fullständig. För att vårdpersonalen ska ta sig att använda översikten parallellt med de lokala journalsystemen måste de kunna förlita sig på informationskvaliteten och på att all relevant patientinformation ges. Om ytterligare kontroll av uppgifter måste göras genom till exempel telefon minskar nyttan av att dela patientinformation i översikten. Det kan också komma att bli aktuellt för vårdpersonal att använda ett tredje system då patientens sammanhållna läkemedelsinformation kommer att ligga i tjänsten . Den maximala nyttan av den nationella patientöversikten nås först om samtliga vårdgivare delar med sig av all relevant patientinformation. Patientinformationen måste också vara tillförlitlig. Trots detta finns det inga krav på att landstingen ska implementera den gemensamma informationsstrukturen eller använda det gemensamma fackspråket i Det är också enligt patientdatalagen frivilligt att tillämpa sammanhållen journalföring. Sammantaget bedömer att informationen i den nationella patientöversikten riskerar att inte bli av tillräckligt god kvalitet för att vårdpersonalen ska se nyttan av och använda den i det dagliga arbetet. Det kommer att vara svårt för personalen att avgöra om patientöversikten innehåller all relevant information. menar att det är problematiskt både att själva anslutningen är frivillig för vårdgivare och att det saknas riktlinjer för vilken information som ska delas. kan det leda till att den nationella patientöversikten inte får något genomslag ute i vård och omsorg. Här anser att regeringen bör vara uppmärksam på hur den nationella patientöversikten utvecklas och vilket genomslag den får i praktiken. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? 4.2Samverkan rätt medel för att uppnå målet? För att nå målet om rätt information vid rätt tillfälle har de statliga, kommunala och privata aktörerna valt att driva arbetet i samverkan genom en nationell strategi för att åstadkomma en gemensam IT-infrastruktur för vård och omsorg. iakttagelser tyder på att den valda samverkansformen och de olika aktörernas roller innebär en rad svårigheter. En grundläggande premiss är att strategin inte formellt binder aktörerna vid överenskommelsen och att det saknas avtalsmekanismer som ger struktur och förutsebarhet för aktörerna. Till detta tillkommer att det saknas sanktionsmöjligheter om någon av parterna inte utför sin del av de insatser som överenskommits. 4.2.1Tydlig ansvarsfördelning men ingen som styr Aktörerna har inom strategin kommit överens om en övergripande uppgifts- och ansvarsfördelning för att uppnå målet om att vårdpersonal ska ha tillgång till rätt information vid rätt tillfälle. Varje aktör ansvarar sedan för att genomföra de egna insatserna. Ansvarsfördelningen gällande vem som ska göra vilken insats inom strategin är därmed tydlig, men det saknas en klar samordning av insatserna. IT-satsningar av denna storlek ställer höga krav på att insatserna utförs i rätt ordning. Den överenskomna strategin innebär förvisso en tydlig ansvarsfördelning mellan aktörerna för varje enskild insats men brister i frågan om vem som har ansvar för helheten. Varje aktör har ett perspektiv som främst präglas av de egna insatserna inte det övergripande arbetet eller vägen till det gemensamma målet. Det finns därmed ingen aktör som har det övergripande ansvaret för att följa upp och signalera om samarbetet inte leder till avsedda effekter. Den uppdelade ansvarsfördelningen försämrar möjligheterna att utkräva ansvar av en enskild aktör eller göra en bedömning av vad som bör göras om det samlade arbetet inom strategin inte når de uppsatta målen. Den nationella ledningsgruppen för strategin består av statliga, kommunala och privata aktörer som företräder sina perspektiv. Ledningsgruppen har inte ett styrningsmandat i termer av att den kan besluta om vad de olika aktörerna ska göra, utan arbetet drivs framåt genom att man skapar samsyn och informella överenskommelser mellan aktörerna. Utifrån överenskommelserna fattar varje aktör inom strategin sedan självständiga beslut. Det innebär att den nationella ledningsgruppen i realiteten inte har möjligheter att styra strategiarbetet. Inom ledningsgruppen representeras kommuner och landsting av SKL. SKL är emellertid en intresse- och medlemsorganisation som inte kan fatta beslut i medlemmarnas ställe. Besluten måste fattas av varje kommun och landsting Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Detta skapar en uppdelning mellan den part som för kommuner och landstings talan och de som ansvarar för beslut och genomförande. SKL kan till exempel inte göra några direkta utfästelser om vad kommuner och landsting ska göra. Detta förhållande komplicerar ytterligare ledningsgruppens förmåga att styra strategin. De informella överenskommelserna och den uppdelade beslutsordningen inom strategin gör det också svårt att avgöra vem som står bakom övergripande beslut. Det gör att viktiga beslut om till exempel prioriteringar inom strategin brister i transparens. bedömer att bristen på utpekat ansvar för ledning, samordning och uppföljning är problematisk. Resultatet är beroende av flera jämbördiga aktörers gemensamma insatser, men det finns i realiteten ingen som har ansvaret för hur samarbetet som helhet utvecklas eller att det når målet med strategin inom rimlig tid och till rimliga kostnader. 4.2.2Bristande kommunikation mellan lokal och nationell nivå En nationell strategi som bygger på samverkan mellan aktörer kräver att det finns en god kommunikation mellan samtliga aktörer. Det finns många kommuner och landsting, och det kan därför vara svårt att föra en dialog om till exempel behov och prioriteringar mellan och nationell nivå. Ett sätt att försöka lösa detta är att utse en aktör som kan föra den kommunala nivåns talan. Det blir viktigt att den aktör som utses som samordnare av det kommunala perspektivet har ett tydligt mandat och är i fas med kommunernas behov. CeHis har kommit att spela denna roll inom strategin för landstingens del. När gäller kommunerna har däremot en motsvarande aktör saknats. Kommunernas behov har därför inte fångats upp i samma utsträckning på den nationella nivån. En samordnande aktör är dock inte nödvändigtvis en garant för att de lokala behoven fångas upp. Det finns dels en risk för att den samordnande aktören tappar kontakt med den lokala nivån, dels kan det finnas motstridiga lokala behov som är svåra att väga in. I sådana fall kan det nationella perspektivet få ett alltför stort genomslag. Som beskrivits har i granskningen sett indikationer på att det saknats en ordentlig analys av var behovet av informationsutbyte är som störst lokalt eller nationellt. I stället har den nationella patientöversikten prioriterats trots att landstingen uttryckt ett större behov av lokala eller regionala lösningar. Bristen på enhetlig syn i prioriteringarna riskerar att få en negativ inverkan på incitamenten för de aktörer som ska stå för utvecklingen och genomförandet av vårdens IT- lösningar. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? 4.2.3Nationell strategi ett uttryck för den svenska förvaltningsmodellen har en lång tradition av stark självstyrelse. Detta innebär att kommunerna är ansvariga gentemot medborgarna och . Staten har olika möjligheter att styra för att få ett nationellt genomslag på olika områden och därmed också i kommunerna. kan genom lagstiftning direkt ställa vissa krav på verksamheten. Staten kan också ge riktade bidrag till kommuner och landsting för att stimulera viss utveckling. Ett alternativt sätt att få genomslag för statens intentioner är att regering och myndigheter deltar i nationella samarbeten med kommuner och landsting. Dessa samarbeten bygger på frivillighet och ömsesidiga överenskommelser, och ingen part styr över de andra. Samarbetena kombineras också ofta med att staten ger riktade bidrag. De skilda styrformerna innebär olika möjligheter för staten att styra verksamhet men också olika skyldigheter. Om staten ger kommuner och landsting nya obligatoriska uppgifter, till exempel genom att i lag ställa nya krav, kan ett statligt finansieringsansvar följa genom den så kallade kommunala finansieringsprincipen.115 Principen innebär att staten bör ersätta kommuner och landsting för de kostnader som uppstår för att utföra de nya uppgifterna eller ge dem möjlighet att avgiftsfinansiera verksamheten. Styr staten i stället genom samverkan och överenskommelser såsom i strategin för Nationell eHälsa följer inga sådana krav eftersom det handlar om frivilliga insatser. Staten kan ändå välja att ge riktade bidrag för att stimulera eller påskynda arbetet. Överenskommelserna mellan regering, kommuner och landsting bygger på frivillighet, vilket innebär att det är upp till varje aktör att genomföra de Detta innebär att regeringen vid överenskommelser med den kommunala sektorn har begränsade möjligheter att säkerställa att de mål man har kommit överens om uppnås. vill peka på att det är viktigt att en överenskommelse mellan regeringen, landstingen och kommunerna reglerar viktiga frågor så att samarbetet vilar på en stabil grund och man inte riskerar att någon eller några av parterna avstår från att genomföra insatser som överenskommits inom ramen för samarbetet. Ett typexempel är det samarbete som är föremål för denna granskning. För att vårdpersonal ska ha tillgång till rätt information vid rätt tillfälle krävs att samtliga vårdgivare delar all relevant information, och det kräver ett samordnat arbete på alla samhällsnivåer. 115Den kommunala finansieringsprincipen har antagits av och regeringen och tillämpas (prop. 1991/92:150 del II avsnitt 4.4.2). Principen har preciserats till att enbart omfatta statligt beslutade åtgärder som direkt tar sikte på den kommunala verksamheten (prop. 1993/94:150 bilaga 7 avsnitt 2.5.1).