prop · GZ037 · 2011-10-05 00:00:00 — För att skulle bevilja en ansökan om förhöjd ersättning krävdes att 1.patienten hade ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård, 2.patienten hade en långvarig sjukdom eller funktionshinder, 3.det ökade tandvårdsbehovet hade samband med den långvariga sjuk- domen eller funktionshindret, och 4.den föreslagna tandvården var nödvändig på grund av sjukdomen eller funktionshindret. För att skulle kunna göra denna bedömning krävdes en förhandsprövning innehållande vårdplan och läkarintyg eller mot- svarande handlingar. Normalt krävdes därutöver en bedömning både av en försäkringstandläkare och av en försäkringsläkare hos Försäkrings- kassan. En utvärdering av den förhöjda ersättningen som gjorde 2002 visade att de vanligaste sjukdomarna och funktionshindren som legat till grund för stödet var psykiska sjukdomar, reumatoida sjuk- domar, immunosjukdom (transplanterade patienter) och neurologiska sjukdomar. En av intentionerna inför tandvårdsreformen 1999 var att tandvårds- kostnaderna för patienter med sjukdom och funktionshinder skulle mot- svara vad övriga personer betalade för tandvård. Den förhöjda ersätt- ningen innebar att patienterna fick dubbel ersättning jämfört med andra patienter för så kallad bastandvård. Med bastandvård avsågs i princip all tandvård utom protetiska åtgärder. Dessutom fick dessa patienter ett visst utökat stöd till protetiska behandlingar då de till skillnad från andra patienter kunde få ersättning för protetiska behandlingar från första kronan. För övriga patienter fanns ett relativt högt karensbelopp för sådana behandlingar. Av utvärdering framgår hur mycket ersättning som normalt utgick till patienterna. Den genomsnittliga ersättningen som betalades ut var ca . För ärenden där protetik ingick var den genomsnittliga ersättningen ca och för andra ären- den var den genomsnittliga ersättningen ca . Av denna sist nämnda summa var endast hälften förhöjd ersättning. Resterande del var sådan ersättning som utgick till samtliga patienter. Den genomsnittliga förhöjda ersättningen som utgick till patienter som inte fick protetiska åt- gärder var sålunda ca . Den sammanlagda administrationskostnaden för ett förhandsprövnings- Prop. 2011/12:7 ärende beräknades vara . I detta ingick kostnader för bedöm- ning hos , patientens kostnad för läkarintyg samt hälso- och sjukvårdens kostnader för att ta fram läkarintyget. Administra- tionskostnaden per ärende var sålunda dubbelt så hög som den genom- snittliga förhöjda ersättningen (exklusive protetik). I propositionen Reformerat tandvårdsstöd (1997/98:112) beräknades att ca 300 000 personer skulle vara berättigade till förhöjd ersättning inom tandvårdsförsäkringen. , 1999, fick ca 30 000 personer förhöjd ersättning och hade antalet sjunkit till 14 000 personer. Det bör påpekas att omfattades även patienter med syndrom och patienter som strålats mot huvud- hals- regionen av den förhöjda ersättningen. Stödet till dessa överflyttades till landstingens tandvårdsstöd . Förmånerna utnyttjades således inte i förväntad utsträckning. Anled- ningen till detta är inte att antalet berättigade personer var så få utan sannolikt att den ekonomiska ersättningen var för liten i förhållande till den administration som krävdes. Enligt 8 a § tandvårdslagen (1985:125) ska landstingen svara för att upp- sökande verksamhet bedrivs bland dem som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade samt bland dem som har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgs- insatser och som 1.kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för enligt 18 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 2.får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård), eller 3.är bosatta i egen bostad och har motsvarande behov av vård eller omsorg som personer enligt punkterna 12 ovan. har i sin vägledning tolkat begreppet omfattande vård- och omsorgsinsatser så att därmed ska avses personlig omvårdnad under större delen av dygnet, vilket har definierats som minst samt tillsyn . Enligt vägledning bör personer som, oavsett boendeform, har en psykossjukdom eller annan psykisk störning som varat längre än och som medfört ett om- fattande funktionshinder omfattas av bestämmelserna. Den uppsökande verksamheten består av en munhälsobedömning, vilket är en enkel undersökning av munnen och tänderna. Bedömningen utförs av legitimerad tandhygienist eller legitimerad tandläkare. Under- sökningen ska ge svar på frågan om munnens allmänna status, om tand- vård behövs samt hur den dagliga munvården ska ske. Munhälsobedömningen är avgiftsfri för patienten. Enligt Socialstyrel- Prop. 2011/12:7 sens vägledning ska munhälsobedömningen erbjudas . I den uppsökande verksamheten ingår även utbildning av vård- och omsorgspersonal. Målet med utbildningen är att omvårdnadspersonalen ska få kompetens att sköta den dagliga munvården och att personalen kan tolka symptom och signaler som uttrycker ett behov av tandvårdsinsatser. Personkretsen som ska erbjudas den uppsökande verksamheten upp- skattas av Kommuner och Landsting till ca 168 000 personer varav ca 96 300 fick munhälsobedömning , det vill säga 57 pro- cent. Den andel av personkretsen som blivit munhälsobedömd varierar mellan de olika landstingen från . Orsaken till skillnaden mellan antalet personer som skulle kunna få uppsökande verksamhet och antalet som faktiskt får sådan kan t.ex. vara att alla inte vill ta emot erbjudandet, att alla inte har något behov av att bli bedömda då de redan erhåller tandvård eller att alla inte vill ha besök i bostaden. Den totala kostnaden för landstingen uppgick till . Den genomsnittliga kostnaden per munhälsobedömning var . Den som ingår i personkretsen för uppsökande verksamhet ska enligt 8 a § andra 15 a § sjätte erbjudas s. k. nödvändig tandvård till avgift som för öppen hälso- och När det gäller nödvändig tandvård är det särskilt viktigt med en hel- hetssyn på patientens livssituation och allmäntillstånd. (1998:1338) vara sådan tandvård som i det enskilda fallet påtagligt för- bättrar förmågan att äta eller tala. Vid val mellan behandlingar som bedöms ge ett godtagbart resultat ingår den mest kostnadseffektiva Om allmäntillståndet hos patienten inte medger någon mer omfattande behandling ska denna i stället inriktas på att motverka smärta och obehag genom att hålla patienten fri från sjukliga förändringar i Den nödvändiga tandvården syftar till att medföra väsentligt förhöjd livskvalitet för patienterna. Tandvård som ingår i den nödvändiga tandvården är undersökning, förebyggande behandling, lagning av kariesangrepp, tandlossningsbe- handling, extraktion, rotbehandling samt behandling med avtagbar och Fasta protetiska ersättningar, såsom kronor och broar, bak- om den andra kindtanden (premolaren) räknas inte som nödvändig tand- Det finns inget hinder mot att utföra annan fast protetik inom nöd- Innan en vårdgivare inleder en sådan behandling ska, tandvårdsförordningen, behandlingsförslaget prövas av det landsting inom vars område patienten är bosatt. För övriga behandlingar Prop. 2011/12:7 inom nödvändig tandvård krävs inte någon förhandsbedömning av behandlingsförslaget. Enligt 15 a § sjunde stycket tandvårdslagen ska patienten ha rätt att välja om den nödvändiga tandvården ska utföras av folktandvården eller av en privat vårdgivare. Uppgifter från Kommuner och Lands- ting visar att den nödvändiga tandvården i samtliga landsting till över- vägande del utförs av folktandvården. Procentuellt varierar andelen mellan i de olika landstingen. Personkretsen som omfattas av förmånen nödvändig tandvård är den- samma som ska erbjudas munhälsobedömning inom ramen för upp- sökande verksamhet. Den uppskattas som nämnts till omkring 168 000 personer. Totalt har 110 400 personer fått nödvändig tandvård , vilket utgör av personkretsen. Andelen av dem som om- fattas som faktiskt har erhållit nödvändig tandvård varierar mellan i de olika landstingen. Den totala kostnaden uppgick till ca och genomsnittskostnaden per behandlad var . Kostnaden varierade över landet . Enligt 15 b § tandvårdslagen ska landstingen lämna ersättning till vård- givarna motsvarande folktandvårdens priser om inte annat överens- kommits. Vilken ersättning vårdgivarna får varierar således mellan lands- tingen. I två landsting motsvarar folktandvårdens priser de referenspriser som har tagit fram för beräk- ning av statligt tandvårdsstöd. Behandlingen av de personer som ingår i personkretsen för nödvändig tandvård är ofta mer tidskrävande än för övriga patienter. Anledningen kan vara att patienterna är fysiskt eller psykiskt funktionshindrade. Landstingen kompenserar vårdgivarna eko- nomiskt för detta på olika sätt, bl.a. genom schablonmässiga prispåslag eller genom att godkänna påslag på grund av högre tidsåtgång för dessa patientgrupper. 4.3.3Tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling Enligt 8 a § tredje stycket tandvårdslagen ska se till att tand- vård kan erbjudas dem som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling . åtgärder som ingår som ett led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid, omfattas enligt 15 a § tandvårdslagen av hälso- och sjukvårdens Vilka tandvårdsåtgärder som ingår i stödet skiljer sig mellan olika För vissa grupper kan de särskilda tandvårdsinsatserna enbart bestå av utredning eller behandling av inflammationer i munslem- För andra grupper kan enbart tanduttagning, rotbehandling och lagning av djupa kariesangrepp ingå i syfte att avlägsna infektioner och Prop. 2011/12:7 inflammationer som kan äventyra den medicinska behandlingen, medan en efterföljande behandling med protetiska ersättningar som t.ex. im- plantat, kronor och broar inte ingår. Vid byte av material eller vid miss- bildningar kan även protetikbehandling ingå. För de behandlingsåtgärder som inte är ett nödvändigt led i en sjukdomsbehandling, betalar patienten enligt det statliga tandvårdsstödets ersättningsregler, på samma villkor som andra vuxna som besöker tandvården. För samtliga grupper gäller att innan en vårdgivare inleder en behand- ling, ska behandlingsförslaget enligt 10 § tandvårdsförordningen prövas av det landsting inom vars område patienten är bosatt. Utifrån det under- lag som tandläkaren sänder in, t.ex. röntgenbilder, läkarremiss, intyg samt behandlings- och kostnadsförslag, bedömer om behand- lingen faller inom ramen för stödet. Bedömningstandläkare hos lands- tingen genomför granskningen. Behandlingsåtgärderna förutsätts bli utförda under i de flesta fall begränsad tid, vilket enligt vägledning vanligtvis inne- bär . Behandlingstiden då stödet utgår blir ofta betydligt kortare än , men den kan också bli längre, om en patient till exempel får vänta på en organtransplantation. För patienter med syndrom eller med nedsatt salivfunktion till följd av strålbehandling, kan tandvårds- stödet utgå tills vidare. Patienten har enligt 15 a § sjunde stycket tandvårdslagen rätt att välja om sådan tandbehandling som är ett led i en sjukdomsbehandling ska utföras av folktandvården eller av en privat vårdgivare. Statistik från Kommuner och Landsting visar att folktand- vårdens andel av behandlingarna varierar mellan inom olika landsting. fick ca 32 200 personer tandvård som ett led i en sjukdoms- behandling. Detta motsvarar 45 personer per 10 000 bosatta i åldrarna . Antalet som har fått behandling varierar i de olika lands- tingen mellan 35 och 81 personer per 10 000 bosatta. Totalt uppgick kostnaderna till ca . Den genomsnittliga behandlingskostnaden uppgick till per person. Sådana oralkirurgiska insatser som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser omfattas av hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. I 2 § tandvårdsförordningen anges att de åtgärder som omfattas är behandlingar av käkfrakturer, rekonstruktiv och ortognat kirurgi, utredningar och behandlingar av oralmedicinska tillstånd, utredningar och behandlingar av smärttillstånd, övriga oralkirurgiska behandlingar som kräver ett sjukhus tekniska Prop. 2011/12:7 och medicinska resurser. Enligt vägledning rör det sig om behandlingar som kräver ett samarbete mellan oralkirurg och olika medicinska specialister eller att det finns tillgång till sådana specialister. Även andra oral- kirurgiska behandlingar än de som anges i de sex punkterna ovan bör enligt vägledning omfattas av hälso- och sjukvårdens avgiftsregler om det krävs tillgång till medicinska specialiteter på grund av fallets svårighetsgrad eller patientens allmäntillstånd. Patienter som enbart remitterats till ett sjukhus för t.ex. röntgenundersökning eller olika laboratorieprov bör enligt vägledningen dock inte omfattas av hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. De åtgärder som kan omfattas av hälso- och sjukvårdens avgiftsregler är delmoment såsom undersökning, diagnostik, terapiplanering, genom- förande av behandlingen samt uppföljning. Enligt väg- ledning bör utredningarna och behandlingarna utföras av tandläkare med specialistkompetens i oral kirurgi eller av tandläkare som genomgår specialistutbildning i oral kirurgi. Omfattningen och kostnaderna för den sjukhusberoende oralkirurgiska vården redovisas inte på ett samlat sätt. Uppgifter från landstingen i , och visar dock att det rör sig om ett för- hållandevis litet antal patienter. Uppskattningsvis får omkring 20 000 patienter totalt i samtliga landsting behandling i form av sådana oralkirurgiska åtgärder som erbjuds till hälso- och sjukvårdsavgift. genomfördes en ändring av de regler som tidigare gällt för oralkirurgisk behandling. Ändringen innebar att en del av den vård som tidigare omfattades av hälso- och sjukvårdens avgiftssystem istället skulle betalas av patienterna själva. Landstingen behövde då inte längre stå för kostnaderna för denna tandvård. Istället fick genom folktandvården in patientavgifter för vården. En viss del av kost- naderna kom också att täckas av det statliga tandvårdsstödet. Dessa minskade kostnader och ökade intäkter för landstingen uppgick till . Staten minskade då anslaget för uppsökande och nödvändig tandvård samt för tandvård som ett led i en sjukdoms- behandling med motsvarande belopp. I regeringens proposition 2007/08:49 Statligt tandvårdsstöd, föreslog regeringen att vårdgivarna skulle lämna uppgifter till om bl.a. aktuella priser för de ersättningsberättigande åtgärder som vård- givaren utför (3 kap. 3 § första stycket 2 lagen [2008:145] om statligt tandvårdsstöd). Regeringen ansåg att dessa uppgifter var av sådan vikt för patienten att det fanns starka skäl att låta vårdgivarnas uppgifts- skyldighet omfatta uppgifterna. Syftet med att samla in uppgifterna var att stärka patientens ställning genom en förbättrad tillgång till pris- Regeringen menade att vårdgivarnas aktuella priser borde presenteras på en elektronisk prisjämförelsetjänst hos . En placering av tjänsten hos kunde enligt regeringen eventuellt riskera, åtminstone initialt, att försvaga konsumentperspektivet och försämra möjligheterna att nå patienter som i första hand söker pris- information och inte information om det statliga stödet. Regeringen ansåg dock att det fanns praktiska skäl till att initialt ge Försäkrings- kassan ansvaret för att bygga upp prisportalen och hålla den uppdaterad. Dels tillhandahöll myndigheten redan viss prisinformation, dels var det till vårdgivarna skulle rapportera in de uppgifter som behövdes för administration och uppföljning av stödet, inklusive priser. Hur den långsiktiga förvaltningen skulle komma att utformas hade rege- ringen för avsikt att återkomma till (se a prop. s. 128). Regeringen gav i uppdrag att förbereda en elektronisk prisjämförelsetjänst inom tandvårdsområdet. I uppdraget ingick även frågan om den långsiktiga förvaltningen av pris- jämförelsetjänsten. I regleringsbrev fick upp- draget att införa en prisjämförelsetjänst på tandvårdsområdet. En slut- redovisning lämnades . I rapporten framgick att av de privata vårdgivarna registrerat sina priser och att tjänsten belastats med vissa tekniska problem. I en uppföljningsrapport som presenterade framgår att andelen mot- tagningar som lagt in prislistor uppgick till . konstaterar i rapporten att det var få vård- givare som hade lämnat prislistor till , trots lagstadgad uppgiftsskyldighet. Statskontoret har haft regeringens uppdrag att analysera och bedöma planer och vidtagna åtgärder i syfte att åstadkomma en effektiv administration av tandvårdsstödet. Statskontoret skulle bl.a. göra en samlad bedömning av genomförande av tandvårdsstödet. I Statskontorets slutrapport, Den nya i rätt riktning men långt kvar (2009:19) som överlämnades , konstaterade att vårdgivarnas förtroende för Försäkrings- kassan minskat under tandvårdsreformens genomförande. Statskontoret identifierade bl.a. återkommande brister i tillhandahållandet av IT-stöd. Statskontoret pekade också på att IT-stödet vid införandet av tandvårds- reformen saknade och för rapporten fortfarande saknade Vidare rapporterades att införandet av prisjäm- förelseportalen, som är en viktig del av tandvårdsreformen för att stärka patienternas ställning på tandvårdsmarknaden, var försenat och att delar av utvecklingsarbetet inom portalen fortfarande kvarstod. Mot denna bakgrund och i syfte att bl.a. hålla information till allmän- heten om tandvårdstjänster mer samlad, beslutade regeringen att ge ett bidrag till Kommuner och Landsting att i en förstudie klarlägga förutsättningarna för att integrera elektroniska prisjämförelsetjänst med tandvårdsrådgivningen inom Sjuk- vårdsrådgivningen 1177. Förstudien redovisades av (f.d. Sjukvårds- rådgivningen AB) och visade att den nuvarande lösningen hos Försäk- ringskassan hade omfattande utvecklingsbehov och att det skulle finnas flera synergieffekter med att flytta prisjämförelsetjänsten från Försäk- Prop. 2011/12:7 ringskassan till . Bland annat skulle tjänsten kunna integreras med övrig tandvårdsinformation och frågetjänst på webbplatsen . Regeringen beslutade att ge ett bidrag till Kommuner och Landsting för att i enlighet med förstudien utveckla en ny prisjämförelsetjänst. Tjänsten ska vara leveransklar (S2009/10156/HS). har i regleringsbrev fått i uppdrag att avveckla sin prisportal till samma tidpunkt. Ändamål och omfattning m.m. Regeringens förslag: Inom ramen för det statliga tandvårdsstödet ska ett nytt stöd i form av ett särskilt tandvårdsbidrag införas. kunna lämnas för tandvård till patienter som när tandvårdsåtgärden påbörjas har en sjukdom eller en funktionsnedsättning som medför risk för försämrad tandhälsa. Det krävs vidare att patienten är berättigad till bosättningsbaserade förmåner enligt socialförsäkrings- balken eller till förmåner som följer av förordningen (EG) nr 883/2004. Bidraget ska få användas för betalning av ersättningsberättigande förebyggande tandvårdsåtgärder och abonnemangstandvård. bidrag får användas , räknat Det tydliggörs att det allmänna tandvårdsbidraget får användas för betalning vid endast ett tillfälle. Regeringen meddelar föreskrifter om det särskilda tandvårds- Regeringens bedömning: Det särskilda tandvårdsbidraget bör in- ledningsvis uppgå till per halvår. Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag och bedömning. I promemorian föreslogs inte att det skulle tyd- liggöras att det allmänna tandvårdsbidraget endast får användas för betal- Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker för- slagen i promemorian. vikten av att värdet av bidraget förblir intakt och föreslår att beloppet värdesäkras med indexjustering . Flera remissinstanser, bl.a. , Kommuner och Landsting, läns landsting, och Tandhygienist- förening bedömer att bidragets storlek är något lågt i relation till de administrationskostnader som kan förväntas. förening påtalar att det är viktigt att tydliggöra var gränserna mellan före- byggande och behandlande åtgärder går. De betonar vikten av att professionerna får möjlighet att delta i arbetet med att ta fram ett regel- verk som fungerar i praktiken. om vilka åtgärder som kan berättiga till särskilt tandvårdsbidrag bör kunna ha sin grund i nationella riktlinjer för vuxentand- vård och de åtgärder som avser förebyggande tandvård vid olika sjuk- domstillstånd i munhåla och tänder. påtalar att för- slaget endast riktar sig till patienter som behöver förebyggande vård på grund av sjukdom eller funktionshinder, och att de personer som redan har drabbats av t.ex. karies på grund av dessa sjukdomar, kanske då särskilt stöd saknats för dem och på grund av att de då inte haft råd med förebyggande vård, inte får något särskilt stöd för att avhjälpa dessa problem. Eftersom en förebyggande behandling inte alls är lika effektiv på ett osanerat bett finns det en risk för att stödet för patienter som redan har drabbats av skador inte fyller den funktion som det är tänkt att fylla. Den förebyggande behandlingen blir då inte tillräcklig för att hjälpa patienten att upprätthålla ens den nuvarande tandstatusen. För- säkringskassan konstaterar vidare att det ska vara möjligt att utnyttja delar av det särskilda tandvårdsbidraget vid olika tillfällen . Detta bör komma till uttryck i författningstexten eftersom denna möjlighet inte finns för det allmänna tandvårdsbidraget. Skälen för regeringens förslag och bedömning Målet med det särskilda tandvårdsbidraget är att uppmuntra till ökad förebyggande tandvård så att allvarliga tandsjukdomar kan undvikas. Bidraget riktar sig till personer med sjukdomar eller funktionsnedsätt- ningar vars tandskadande effekter kan förhindras eller minskas med före- byggande tandvård. Bidraget ska, utom när det gäller abonnemangstand- vård, enbart kunna användas till betalning av förebyggande tandvårds- åtgärder. Även det allmänna tandvårdsbidraget har som syfte att uppmuntra till förebyggande tandvård. Vid införandet av det allmänna tandvårds- bidraget övervägdes om användningsområdet borde begränsas till före- byggande tandvård. Utredningen om ett nytt tandvårdsstöd för vuxna konstaterade i betänkandet Friskare tänder till rimliga kostnader (SOU 2007:19) att all form av kontakt med tandvården borde uppmunt- ras hos personer som helt avstår från tandvårdsbesök. En utformning som komplicerade och begränsade det allmänna tandvårdsbidragets använd- ningsområde riskerade enligt utredningen att skapa negativa effekter hos ovana tandvårdsbesökare. Utredningens bedömning var att ett eko- nomiskt stöd även till akutbesök indirekt stödde målet med det allmänna tandvårdsbidraget, genom att det gav möjligheter för tandvårdsper- sonalen att vid besöket informera om tandvårdsstödet och poängtera vikten av regelbundenhet. Vidare konstaterade utredningen att det all- männa tandvårdsbidraget inte uppgick till så höga belopp, att ett begrän- sat användningsområde kunde motiveras och kontrolleras. För det särskilda tandvårdsbidraget gör sig dock andra skäl gällande. De grupper som ska ha rätt till särskilt tandvårdsbidrag ska ha den rätten just på grund av ett ökat behov av förebyggande tandvård. Om de kunde använda det särskilda tandvårdsbidraget även för reparativ tandvård skulle syftet med stödet gå förlorat. Det särskilda tandvårdsbidraget upp- går också till ett högre belopp och omfattar färre individer än det all- Det är därför enklare att kontrollera hur bidraget används. har påtalat att det finns en risk för att stödet inte kommer att fylla den funktion som det är tänkt att fylla, då en patient redan har drabbats av skador på tänderna. Förebyggande behandling är i de fallen inte tillräcklig för att hjälpa patienten att bi- behålla ens den nuvarande tandstatusen. Regeringen instämmer med För- säkringskassan i att detta kan bli fallet. Patienter som redan har fått skador på tänderna har behov av såväl reparativ som förebyggande tand- vård för att dels åtgärda befintliga skador, dels se till att inte nya skador uppkommer. Reparativ tandvård får patienten inom ramen för det generella statliga tandvårdsstödet. Stöd utgår i form av tandvårdsersätt- ning i den mån patientens sammanlagda kostnader överstiger ett visst karensbelopp (skyddet mot höga kostnader).