prop · GZ037 · 2011-10-05 00:00:00 — Bl.a. påpekas att det finns individer som tillhör en personkrets i LSS, men som på grund av exempelvis en uppoffrande anhöriginsats inte ansöker om insatser enligt LSS. Dessa skulle gå miste om sin rätt till uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. Föreningen kritiserar för- slaget och framhåller bl.a. att personer som ligger precis på gränsen att klara sig utan insatser enligt LSS i praktiken kommer att drivas till att ansöka om en LSS-insats för att kunna få stöd i form av uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. Skälen för regeringens bedömning: Av 8 a § tandvårdslagen följer att landstingen ska svara för att uppsökande verksamhet bedrivs bland dem som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (förkortad LSS). Dessa patienter ska också erbjudas nödvändig tandvård. Uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård ska även under vissa förutsättningar erbjudas dem som har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser. Enligt 15 a § tandvårds- lagen ska nödvändig tandvård ges till hälso- och sjukvårdsavgift. Den nu gällande bestämmelsen i 8 a § tandvårdslagen trädde i kraft och syftade då till att tydliggöra att bestämmelserna om uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård ska avse personer som har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser (prop. 2003/04:1, utgiftsområde 9). Regeringen uttalade i propositionen att patienter som omfattas av LSS redan har bedömts ha omfattande och var- aktiga funktionshinder. Enligt regeringens bedömning var det därför inte nödvändigt att göra någon särskild bedömning av dessa patienters behov av vård- och omsorgsinsatser (se a prop. s. 41). Det har framförts att bestämmelsen i 8 a § tandvårdslagen har tolkats på olika sätt. Svårigheterna med tolkningen av bestämmelsen har bl.a. påtalats för regeringen i en skrivelse från . Landstingens särskilda tandvårdsstöd och LSS (, 2010) Prop. 2011/12:7 påtalar att bestämmelsen kan tolkas på det sättet att alla som ingår i LSS personkrets har rätt till tandvårdsstödet. Detta skulle bl.a. innebära att de personer som har någon av diagnoserna som ingår i personkrets 1, dvs. utvecklingsstörning, autism eller autismliknande till- stånd, t.ex. Aspergers syndrom, skulle ha rätt till tandvårdsstödet även om de inte har begärt eller bedömts ha rätt till någon LSS-insats. Per- soner som däremot skulle kunna ingå i personkrets 2 eller 3 skulle behöva begära en insats för att få personkretsen prövad. En annan tolk- ning av bestämmelsen är att de personer som avses endast är de som har en pågående LSS-insats, vilket enligt skulle kunna inne- bära att personer som har en LSS-insats och därmed också rätt till tand- vårdsstöd, mister tandvårdsstödet om de för tillfället inte är i behov av en LSS-insats. Vidare skulle personer som skulle kunna ha rätt till någon LSS-insats behöva begära en sådan, även om de egentligen varken önskar eller har behov av denna, för att få tillgång till tandvårdsstödet. Flera remissinstanser har framfört kritik mot förslaget i promemorian. Bland annat påpekas att det finns individer som tillhör en personkrets i LSS, men som på grund av exempelvis en uppoffrande anhöriginsats inte ansöker om insatser enligt LSS. Dessa skulle antingen känna sig tvungna att ansöka hos kommunen om en insats eller gå miste om sin rätt till upp- sökande verksamhet och nödvändig tandvård. Regeringen instämmer med remissinstanserna i att konsekvenserna av promemorians förslag är svårbedömda och föreslår därför inte någon ändring i bestämmelserna om uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. Då det fortfarande kan anses föreligga tolknings- och tillämpningssvårigheter bör det över- vägas om bestämmelserna ska ses över på nytt i ett annat sammanhang. 6.5Gemensamma bestämmelser om tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift Regeringens bedömning: Gällande bestämmelse om att ska pröva behandlingsförslag innan vissa slags behandlingar inleds bör gälla även tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift för personer som har stora behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Landstingen bör få möjlighet att besluta att förhandsprövning inte ska krävas för vissa typer av behandlingsförslag. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens bedöm- Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser instämmer i prome- önskar att begreppet bo- satt ska ersättas av folkbokförd. Skälen för regeringens bedömning: Varje enskilt ärende angående tandvård till personer med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning som leder till stora behov av tandvård måste bedömas för sig. ning måste göras av om en patient har en sådan sjukdom eller funktions- nedsättning att stöd ska kunna utgå samt vilka behandlingsåtgärder som ska ersättas. Eftersom landstingen har kostnadsansvaret för stödet bör huvudregeln vara att landstingen förhandsprövar behandlingsförslagen innan behandlingen inleds. De patientkategorier som föreslås vara berättigade till stödet är dock sådana som lider av långvariga eller kroniska sjukdomar eller funktions- nedsättningar som ger ett långvarigt eller livslångt ökat behov av tand- vård. Mot denna bakgrund kan det te sig onödigt administrativt betung- ande att varje behandlingsförslag prövas av innan behand- lingen inleds. Detta gäller särskilt om det rör sig om en behandling för vilken kostnaden är låg eller en behandling som patienten har fått stöd för . Enligt 10 § tandvårdsförordningen (1998:1338) ska alla behandlings- förslag prövas av det landsting inom vars område en patient är bosatt innan vårdgivaren inleder behandlingen. Detta gäller bl.a. för tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling enligt 8 a § tandvårdslagen (1985:125) samt behandlingsförslag avseende protetiska behandlingar på personer som omfattas av bestämmelserna om nöd- vändig tandvård. Eftersom förhandsprövningar av behandlingsförslag innebär omfattan- de administration både för tandvården och för landstingen har flera lands- ting valt att inte kräva förhandsbedömning i varje enskilt fall. Bland annat har knappt hälften av landstingen infört undantag från kravet på förhandsbedömning när det gäller behandling på patienter som ska genomgå kirurgiska ingrepp där fullständig infektionsfrihet är ett medicinskt krav och när det gäller behandling på patienter som på grund av sjukdom, medicinering eller allmänt nedsatt immunförsvar har fått förändringar i munslemhinnan. Även i fråga om behandling på patienter som genomgår utredning där det finns misstanke om ett odontologiskt samband med patientens grundsjukdom och i fråga om behandling av patienter som genomgår strålbehandling i öron-, näs-, mun- eller hals- regionen har knappt hälften av landstingen gjort undantag från kravet på förhandsbedömning. Undantagen omfattar regelmässigt behandlingar som inte överstiger ett visst belopp. Mot bakgrund av den utveckling som skett inom landstingen av när förhandsbedömning krävs, anser regeringen att det bör införas en möj- lighet för landstingen att besluta om i vilka fall förhandsprövningar inte ska behöva ske. Sådana undantag skulle t.ex. kunna gälla för patienter med vissa sjukdomar som tidigare beviljats stöd eller för behandlingar vars kostnader understiger ett visst belopp. anser att begreppet bosatt i 10 § tand- vårdsförordningen ska ersättas av folkbokförd. Regeringen delar inte denna uppfattning. Begreppet bosatt överensstämmer med såväl tand- vårdslagens som hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) bestämmelser om vilka personer som landstingen är skyldiga erbjuda vård (jfr. 5 § tandvårdslagen och 3 § hälso- och sjukvårdslagen) och bör därmed vara vedertaget i sammanhanget. Vårdgivares ersättning från landstingen Regeringens bedömning: Den ersättning som ett landsting lämnar till en vårdgivare för tandvård som utförts till hälso- och sjukvårdsavgift bör även fortsättningsvis motsvara folktandvårdens priser, om inte kommit överens med vårdgivaren om annat. Bestämmelsen om ersättning bör gälla även tandvård för personer som har stora behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Promemorians bedömning: Överensstämmer med regeringens Remissinstanserna: Privattandläkarna anser att det är viktigt att en patient inte tvingas bryta en långvarig och fungerande tandläkarrelation bara för att tandvårdsbehovet, kortsiktigt eller långsiktigt, ökar på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning. För att patienter som har rätt till tandvård inom högkostnadsskyddet för hälso- och sjukvård inte ska få en begränsad valfrihet är det viktigt att stödet kan kombineras med statligt tandvårdsstöd och egenfinansiering från patienten. enligt organisationen knytas till vårdgivarens ordinarie prislista och ansvarig huvudman bör göra en skälighetsbedömning utifrån 4 § tand- Även är kritiska till förslaget och anser att stickprovskontroller torde kunna motverka att tandvårdspriserna skenar och man kan införa en skyldighet för privata tandläkare att upp- lysa om referenspriser och folktandvårdens priser för motsvarande Kommuner och Landsting (SKL) anser att tand- vårdslagen bör förtydligas så att det blir tydligt att en vårdgivare inte, ut- över den reglerade avgiften, kan ta ut en extraavgift av patienten och att det klargörs huruvida det är möjligt att neka dessa patienter tandvård. Skälen för regeringens bedömning: För tandvård som led i en sjuk- domsbehandling och nödvändig tandvård lämnar landstingen , enligt 15 b § tandvårdslagen (1985:125), ersätt- ning till vårdgivarna med ett belopp som motsvarar folktandvårdens priser för tandvården med avdrag för den patientavgift som patienten Det finns också en möjlighet för landstingen att komma överens med en vårdgivare om att något annat ska gälla. ser finns främst vad gäller patienter som får nödvändig tandvård. patienter kan på grund av sina funktionsnedsättningar ta att behandla och vårdgivarna kan därför få högre ersättning av landstingen. Reglerna om att ersättningen ska motsvara folktandvårdens priser in- Som bakgrund till bestämmelsen anförde regeringen att på grund av stödets karaktär kan patienten normalt inte förväntas lägga någon större vikt vid valet av vårdgivare. Reglerna om fri prissättning, låga patientavgifter och t.o.m. avgiftsfri vård, när 900-kronorsgränsen för högkostnadsskyddet i hälso- och sjukvården uppnåtts, riskerar att leda till kraftiga kostnadsökningar för landstingen. Regeringen ansåg det därför nödvändigt att öka landstingens möjligheter till effektiv kostnadskontroll. Det nuvarande ersättningssystemet har kritiserats för att inte vara kon- kurrensneutralt då det tvingar alla vårdgivare att följa folktandvårdens Kritikerna menar att landstingen sätter priserna efter vilka kost- nader folktandvården har för att utföra olika åtgärder och mot bakgrund t.ex. av vilken yrkeskategori det är som utför den aktuella åtgärden inom folktandvården. Andra vårdgivares kostnader kan dock skilja sig från folktandvårdens t.ex. för att det är tandläkare och inte tandhygienister som utför fler av åtgärderna hos dessa vårdgivare. Det aktuella ersätt- ningssystemet tar inte hänsyn till sådana skillnader. Det har även framförts att ersättningssystemet medför att ersättnings- nivåerna varierar över landet vilket kan uppfattas som orättvist, som det också kan vara befogat med tanke på att kostnadsnivåer för exempelvis lokalhyror skiljer sig mellan olika delar av landet. Vidare skulle en låg ersättning kunna leda till att privata vårdgivare avstår från att erbjuda tandvård till de aktuella grupperna. Patienterna förlorar då den reella möjligheten att välja vårdgivare. I departementspromemorian övervägdes om någon annan modell för ersättning till vårdgivarna skulle införas (se Ds 2010:42 s. 141 ff.). Bland annat hade önskemål framförts från företrädare för branschen om att kunna kombinera den ersättning vårdgivaren får från med en möjlighet för vårdgivaren att ta ut en extra avgift av patienten. Privat- tandläkarna har bl.a. framfört sådana önskemål i sitt remissyttrande. Kommuner och Landsting har i sin tur framfört att det bör för- tydligas att det enligt dagens regelverk inte är tillåtet att ta ut ytterligare avgifter från patienterna. Det framgår av 15 a § tandvårdslagen att tandvård som avses i 8 a § samt undersökning för och utförande av vissa oralkirurgiska behand- lingar ersätts enligt bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, förkortad HSL) om avgifter i den öppna vården. Enligt nuvarande lydelse av 26 a § HSL är en patient, som har erlagt vårdavgifter som avser viss öppen hälso- och sjukvård, vissa förbrukningsartiklar eller avgifter för sådan tandvård som avses i 8 a § tandvårdslagen med sammanlagt högst , befriad från att därefter erlägga ytterligare avgifter för sådan vård som återstår av . Det bör därigenom stå klart att det med gällande lagstiftning inte är möjligt att påföra patienten extra avgifter under förutsättning att patienten sammanlagt har betalat för öppen hälso- och sjukvård, vissa förbrukningsartiklar och tandvård. Syftet med tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift är att tandvården ska ges till så liten kostnad för patienten att det inte ska finnas några ekonomiska hinder för patienten att få tandvård. Om patienten kan behöva betala mer än hälso- och sjukvårdsavgift för sin tandvård kan sådana ekonomiska hinder uppkomma. Att införa en möjlighet för vårdgivarna att ta ut en extra avgift av patienterna innebär också en risk för att samtliga vårdgivare väljer att ta ut en sådan avgift. Patienterna kommer då inte längre att ha någon möj- lighet att få tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift. Detta har inträffat i där det finns ett selektivt tandvårdsstöd som innebär att vård- givarna får ta ut mellanskillnaden mellan referenspris och vårdgivarens egna pris av patienterna. Trots att tandvården är subventionerad måste därför många norska patienter med särskilda behov avstå från tandvård för att den är för dyr. I departementspromemorian konstaterades att det kan resas principiella invändningar mot att ersättning ges enligt folktandvårdens prislista. De alternativa modeller för ersättning som övervägts skulle dock medföra ännu större problem än vad dagens system gör. Till detta måste också Prop. 2011/12:7 läggas att det system som finns fungerar i praktiken och är förhållandevis lätt att administrera. I promemorian lämnades därför inte förslag till ändrade bestämmelser om vårdgivares ersättning från lands- tingen. Regeringen instämmer i de bedömningar och överväganden som gjorts i promemorian. Kommuner och Landsting har önskat få klargjort huruvida vårdgivare har rätt att neka dessa patienter tandvård på den grunden att de inte får ta ut extra avgift eller att de enbart får ersättning enligt Folk- tandvårdens taxa. Enligt tandvårdslagen ansvarar varje landsting för att erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta i (5 §). Vidare ska landstingen enligt 8 a § svara för att nödvändig tandvård och tand- vård som ett led i en sjukdomsbehandling erbjuds patienter som är berättigade till sådan tandvård. Landstingen har således en skyldighet att under dessa omständigheter erbjuda tandvård och kan inte neka att göra det endast på den grunden att de inte kan ta ut extra avgift. Dessa bestämmelser gäller dock inte privata utförare. Patienten ska, enligt 15 a § sjunde stycket tandvårdslagen, ha rätt att välja om sådan tandbehandling som avses i 8 a § ska utföras av folktandvården eller av en enskild näringsidkare, ett bolag, eller en annan juridisk person vars vård kan berättiga till ersättning enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Regeringen bedömer mot den bakgrunden att det inte föreligger något offentligt upphandlingskontrakt mellan och den vårdgivare som patienten vänt sig till och som har utfört tandvården. Regeringens bedömning: Det bör inte införas någon möjlighet att överklaga landstingens beslut om tandvård till hälso- och sjukvårds- avgift. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens bedöm- Remissinstanserna: () och Riks- ställer sig kritiska till att det inte finns någon rätt att överklaga beslut om tandvård till hälso- och sjuk- vårdsavgift, motsvarande den som föreslås gällande särskilt tandvårds- Organisationerna föreslår att besluten ska kunna överklagas till Privattandläkarna anser att såväl beslut om tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift som beslut om ersättning till vårdgivaren bör vara möjliga att överklaga. De ser landstingens patientnämnder eller landstingens beställarenheter som möjliga instanser för överklagandet. och läns landsting föreslår att patienterna erbjuds en s.k. second opinion. En möjlighet skulle kunna vara att landstingen kan rådgöra med för att säkerställa att beslutet är korrekt, i de fall patienter är missnöjda med beslut. kunna säkerställa kvaliteten. Skälen för regeringens bedömning: En synpunkt som framförts beträffande nuvarande reglering av tandvård till hälso- och sjukvårds- avgift är att landstingens beslut om sådan tandvård bör kunna överklagas. 2011/12:7 Frågan om möjligheterna att överklaga sådana beslut har behandlats vid flera tillfällen av utredningar på tandvårdsområdet (se bl.a. slutbetänk- andet från Utredningen 2000, SOU 2002:53). Det har då uttalats att avsaknaden av möjligheter att överklaga landstingens beslut inom tandvården beror på att det inte anses finnas någon formell rätt att få tandvård. Landstingen har i tandvårdslagen (1985:125) angivna skyldigheter liksom personalen. Det innebär att patienterna endast in- direkt får vissa rättigheter, som därför inte är utkrävbara i domstol. Samma förhållande gäller på hälso- och sjukvårdens område i stort. Huvudmännen är skyldiga att erbjuda vård av god kvalitet och på lika villkor. Det blir då fråga om bedömningar och prioriteringar, ytterst i för- hållande till befintliga ekonomiska resurser. Mot bakgrund av att regleringen i tandvårdslagen bygger på skyldig- heter för landstingen att erbjuda viss tandvård och inte på rättigheter för patienterna bedömer regeringen inte att någon möjlighet att överklaga landstingens beslut kan införas. Huruvida lagstiftningen på tandvårdsom- rådet ska definiera rättigheter för patienterna eller om den som ska innehålla tydliga skyldigheter för huvudmännen är en fråga som regeringen inte nu har för avsikt att ta ställning till. och läns landsting har föreslagit att landstingen, i de fall patienten är missnöjd med ett beslut, ska kunna rådgöra med och där- igenom erbjuda patienten en förnyad bedömning, s.k. second opinion. Enligt regeringens uppfattning finns det inga hinder för landstingen att själva, i syfte att kvalitetssäkra sina beslut, erbjuda sina patienter en för- nyad bedömning. Mot ovan givna bakgrund avser dock inte regeringen att reglera denna möjlighet. Uppföljning och statistik m.m. Uppföljning och utvärdering av tandvårdsstöd Regeringens bedömning: De två nya tandvårdsstöden bör utvärderas Uppföljningar bör göras på nationell nivå av tandvård till hälso- och bör få i uppdrag att löpande bevaka de patient- grupper som omfattas av de särskilda tandvårdsstöden och uppmärk- samma eventuella behov av förändringar med hänsyn till ny kunskap Promemorians bedömning: Överensstämmer med regeringens Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna delar bedöm- anser att det är viktigt att effekten av det sär- skilda tandvårdsbidraget följs upp och föreslår att , samt får i uppdrag att följa upp reformen. Landsting betonar vikten av att uppföljning av nyttjandegrad och lands- tingens kostnader för tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift sker i sär- Prop. 2011/12:7 skild ordning för att säkerställa finansieringsprincipen. handikappolitisk samordning Handisam pekar på vikten av att lägga fokus på att målgrupperna för reformen faktiskt har nåtts av det särskilda stödet. framför samma synpunkter och anser även att det av analysen bör framgå vilken typ av vård dessa patienter har fått. landsting anser att det bör följas upp att stödet fördelas lika och enligt samma principer i landet. Skälen för regeringens bedömning: Uppföljning och utvärdering är en förutsättning för god styrning av offentlig verksamhet. För detta behövs statistiskt underlag av god kvalitet. Regeringen behöver kunna följa upp och utvärdera en reforms effekter och om reformens mål upp- nås. För bästa resultat behöver regeringen planera och skapa förutsätt- ningar för utvärdering på ett tidigt stadium, redan innan en reform träder i kraft. Regeringen bedömer att de nya stöden bör utvärderas . De särskilda stöden bör tillsammans med övriga stöd för vuxentandvård ut- värderas i ett samlat utvärderingsprogram. Det är viktigt att analysera hur olika former av tandvård och tandvårdsstöd hänger ihop och om målen för dem uppnås. Oavsett i vilken form detta sker bör de myndigheter och huvudmän som ansvarar för de olika tandvårdsstöden regelbundet följa upp sina respektive stöd. Det särskilda tandvårdsbidraget bör följas upp av För- säkringskassan som huvudman för stödet. Såväl som meddelar föreskrifter som ska underlätta tillämpningen av det särskilda tandvårdsbidraget. Uppföljning och utvärdering av stödet bör därför genomföras i samverkan med dessa myndigheter. I uppföljningen bör bl.a. ingå att studera förekomsten av abonnemangstandvård bland patienterna med särskilt tandvårdsbidrag. Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift bör följas upp av de enskilda landstingen i egenskap av huvudmän. Kommuner och Landsting har påpekat att även landstingens kostnader för vården och nyttjandegrad av stöden bör följas upp. Regeringen instämmer i att det kan ingå som en del av den uppföljning av tandvårdsstöden som landstingen svarar för. Regeringen avser att ge i uppdrag att följa upp tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift på nationell nivå och att löpande bevaka utvecklingen av patientgrupperna inom de särskilda tandvårdsstöden samt se över behoven av förändringar inom dessa med hänsyn till utveck- ling och ny kunskap. Förändringarna kan avse avgränsning av aktuella patientgrupper samt om nya patientgrupper bör tillkomma. Regeringens förslag: Vårdgivare ska lämna uppgifter om patientens tandhälsa och om utförd tandvård till , när det gäller nödvändig tandvård och tandvård för personer med stora behov av tandvård på grund av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om uppgiftsskyldigheten. Regeringens bedömning: hos bör utvidgas till att även omfatta ovannämnda former av tandvård. Uppgifter om på vilken grund patienten har fått tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift bör få behandlas i registret. I tandhälsoregistret bör även uppgifter om grund för särskilt tand- vårdsbidrag kunna behandlas. En skyldighet för att lämna dessa uppgifter till bör införas. Promemorians förslag och bedömning: Överensstämmer i sak med regeringens förslag och bedömning. I promemorian föreslogs dock en annan författningsteknisk lösning. Remissinstanserna: motsätter sig att rapportering till tandhälsoregistret ska ske genom det befintliga it-stödet för administration av det statliga tandvårdsstödet. pekar på att den föreslagna modellen innebär utvecklings- och driftskostnader för myndigheten av it-stödet, vilka inte primärt behövs för att kunna administrera det statliga tandvårdsstödet. bedömer att uppgifter om patienter som får tandvård som ett led i en sjukdomsbe- handling också ska ingå i tandhälsoregistret. Styrelsen betonar att det av promemorians förslag inte framgår enligt vilka klassifikationer som diagnoser och åtgärder ska kodas för de grupper som föreslås ska få tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift. Om utgångspunkten är att det är de diagnos- och åtgärdskoder som gäller för dagens statliga tandvårdsstöd, och som regleras av TLV:s föreskrifter, så är det inte klart om dessa kodverk är tillräckliga eller behöver utvecklas på grund av förslaget. , samt Kommuner och Landsting (SKL) menar att tandhälso- registret bör inkludera hela befolkningen även barn och ungdomar. Skälen för regeringens förslag och bedömning