prop · GZ037 · 2011-10-05 00:00:00 — Regeringen finner därför inte anledning att låta det särskilda tandvårdsbidraget omfatta annat än förebyggande tandvård (se dock nedan under Abonnemangstandvård). De tandvårdsåtgärder som bör kunna betalas med särskilt tandvårds- bidrag är t.ex. undersökningar i form av kariesdiagnostik, riskbedöm- ningar, borttagande av tandsten, hälsofrämjande åtgärder i form av hälso- information och rekommendationer om egenvård och sjukdomsföre- byggande åtgärder i form av fluorbehandling och kostrådgivning. Dessa åtgärder finns listade i Tandvårds- och läkemedelsförmåns- verkets föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tand- vårdsstöd i främst åtgärdsgrupperna 100 och 200. Regeringen föreslår att det i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd anges att det särskilda tandvårdsbidraget ska få användas för betalning av ersättningsberättigande förebyggande tandvårdsåtgärder. I 2 § 1 förord- ningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd finns ett bemyndigande för att meddela föreskrifter om vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning enligt lagen. påtalar att föreskrifterna bör kunna ha sin grund i de nationella riktlinjerna för vuxentandvård. betonar vikten av att professionerna får möjlighet att vara delaktiga i arbetet. Regeringen instämmer i att riktlinjerna kan vara till stöd i föreskriftsarbetet och att tandvårdsprofessionerna kan ha mycket att bidra med. Storleken på det särskilda tandvårdsbidraget Av 2 kap. 3 § lagen om statligt tandvårdsstöd framgår att regeringen bestämmer storleken på det allmänna tandvårdsbidraget. Detta bör gälla även det särskilda tandvårdsbidraget. För att syftet med det särskilda tandvårdsbidraget ska kunna uppfyllas måste stödet vara tillräckligt stort för att uppmuntra till förebyggande tandvård. Alla stödformer innebär vissa administrativa kostnader. För att få rätt till det särskilda tandvårdsbidraget kan patienten ha kostnader för läkar- intyg och eventuella salivprov. Därtill kommer administration hos vård- givarna och . Dessa kostnader måste, för att stöd- formen ska anses vara samhällsekonomiskt effektiv, stå i rimlig propor- tion till stödets storlek. Regeringen anser mot denna bakgrund att stödet inledningsvis bör upp- gå till per halvår. De patienter som ska vara berättigade till särskilt tandvårdsbidrag är i behov av regelbunden förebyggande tandvård för att slippa drabbas av allvarliga besvär. I jämförelse med andra personer som besöker tand- vården har dessa patienter ett behov av kortare intervall mellan tand- vårdsbesöken. Hur ofta en person behöver genomföra dessa besök är dock individuellt. Det beror dels på vilken åkomma det är som ger upp- hov till de ökade behoven av förebyggande tandvård, dels på individuella faktorer hos patienten. För att den förebyggande tandvården effektivt ska kunna förhindra ökade framtida tandvårdsbehov bör den ges relativt ofta, i vart fall . Patienter med rätt till särskilt tandvårdsbidrag ska därför få ett nytt bidrag om varje halvår. En patient kan därmed sammanlagt få maximalt i särskilt tandvårds- bidrag. I de flesta fall kommer priset för ett behandlingstillfälle att överstiga de som ersätts med särskilt tandvårdsbidrag. Patienten kommer därmed själv att få betala en del av tandvården. Det kan dock i vissa undantagsfall uppstå situationer när en patients kostnader vid ett visst behandlingstillfälle understiger . I sådana situationer kommer patientens hela kostnad täckas av bidraget. Den del av bidraget som inte kan utnyttjas ligger kvar som ett tillgodohavande hos som kan utnyttjas till förebyggande tandvård under den resterande delen av . Tandvård är normalt sett till viss del egenfinansierad av patienten. På så sätt undviks att systemet blir kostnadsdrivande. En viss självrisk eller egenfinansiering kan också vara önskvärd för att minska risken för fusk. När det gäller det statliga tandvårdsstödet till skydd mot höga kost- nader finns såväl karensbelopp som bestämmelser om att tandvårdskost- nader enbart ersätts till vissa andelar. Till skillnad mot denna form av stöd innebär inte det särskilda tandvårdsbidraget att en patient kan få en obegränsad mängd subventionerad tandvård. Det finns därför, enligt regeringens mening, inte något behov av att minska stödets kostnads- drivande effekter genom att införa en självrisk för patienten. Det är heller inte vanligt att patienter efterfrågar mer förebyggande tandvård än vad de har behov av. Problemet är snarare att få patienter att genomgå den före- byggande tandvård de behöver. Med hänsyn till dessa omständigheter föreslås inte att det införs någon gräns för hur stor del av en patients kostnader som får täckas av särskilt tandvårdsbidrag. Flera remissinstanser anser att bidragets storlek är väl lågt, bl.a. i för- hållande till de förväntade administrativa kostnaderna för såväl patienter som vårdgivare. () har betonat vik- ten av att värdet av det särskilda tandvårdsbidraget förblir intakt och föreslagit att beloppet värdesäkras med årlig indexjustering. Utgångs- punkten för regeringens arbete har varit att så många patienter som möjligt ska få del av stödet. Om bidraget skulle vara högre skulle färre patientgrupper få denna möjlighet. Regeringen instämmer dock i att värdet av bidraget riskerar att urholkas om inte beloppets storlek ses över med jämna intervall. Det är därför angeläget att löpande överväga för- ändringar av beloppet, i takt med att det allmänna prisläget höjs och referenspriserna inom det statliga tandvårdsstödet ökar, och väga detta mot att så många patienter som möjligt ska få del av stödet. Regeringens ambition är också att de administrativa kostnaderna för stödet ska hållas nere. Regelverket gällande vilka patienter som ska vara berättigade till stöd och vilka avgränsningar som måste göras inom de olika grupperna ska vara enkelt och tydligt för dem som ytterst ska tillämpa det. Det särskilda tandvårdsbidraget ska inte kunna sparas till nästa sex- månadersperiod. Om patienten vid sitt första tandvårdsbesök inte gör av med hela det särskilda tandvårdsbidraget ska resterande del dock kunna sparas till ett senare tandvårdsbesök under det aktuella halvåret. anser att detta bör komma till ut- tryck i författningstexten. När det gäller det allmänna tandvårdsbidraget kan detta endast användas vid ett betalningstillfälle (jfr. 2007/08:49 s. 69 och 164). Regeringen anser det lämpligare att reglera detta undan- tag från vad som normalt får anses gälla än att tydliggöra att det särskilda tandvårdsbidraget kan användas för betalning antingen vid ett eller flera tillfällen som det gäller för. Det allmänna tandvårdsbidraget får enligt 2 kap. 2 § lagen om statligt tandvårdsstöd användas för betalning enligt ett avtal om abonnemangs- tandvård om avtalet innebär att vårdgivaren av till fast pris ska utföra den tandvård som patienten behöver i form av under- sökningar och utredningar, hälsofrämjande insatser, behandling av sjuk- doms- och smärttillstånd samt reparativ vård. Avtalet får även omfatta annan tandvård. För att möjliggöra för alla patienter att teckna avtal om abonnemangstandvård bör särskilt tandvårdsbidrag få användas som del- betalning av abonnemangstandvård under samma förutsättningar som gäller för det allmänna tandvårdsbidraget. Eftersom abonnemangstand- vård även innefattar reparativ vård kommer det särskilda tandvårds- bidraget i dessa fall att kunna användas för betalning av annan tandvård än förebyggande tandvård. Abonnemangstandvården kan sägas syfta till att stimulera patienterna till regelbundna besök och till ett ökat ansvarstagande för egenvården. Detta ligger i linje med syftena bakom det särskilda tandvårdsbidraget. Mot denna bakgrund vore det olyckligt att införa hinder mot att använda det särskilda tandvårdsbidraget för betalning av abonnemangstandvård. Eftersom patienter som har rätt till särskilt tandvårdsbidrag löper en ökad risk att drabbas av försämrad tandhälsa kommer de att få betala mer för abonnemangstandvård än vad friska patienter får göra. Ökningen i pris borde rimligen motsvara kostnaderna för den förebyggande tandvård som patienterna är i behov av. Det särskilda tandvårdsbidraget skulle därmed kunna sägas finansiera denna ökade mängd förebyggande tandvård och inte reparativ vård inom ramen för ett abonnemang. Det ligger också i vårdgivarens intresse att inom ramen för abonnemangsavtalet ge patien- ten så mycket förebyggande tandvårdsåtgärder att det inte uppstår några behov av reparativ vård. Även detta talar för att det särskilda tandvårds- bidraget i praktiken inte kommer att användas till reparativ vård inom ramen för ett avtal om abonnemangstandvård. Hos vissa privata vårdgivare finns möjligheter att teckna avtal om Prop. 2011/12:7 tandvård vilken benämns som annat än abonnemangstandvård. även vara möjligt att använda det särskilda tandvårdsbidraget för betal- ning enligt ett sådant avtal så länge avtalet uppfyller kraven på avtal om abonnemangstandvård i 2 kap. 2 § lagen om statligt tandvårdsstöd. Det särskilda tandvårdsbidraget ska praktiskt utformas som ett tillgodo- havande för patienten hos på samma sätt som det all- männa tandvårdsbidraget. En sådan utformning medger att de olika delarna inom det statliga tandvårdsstödet kan administreras samlat och på likartat sätt. Sammantaget innebär en sådan utformning att de administra- tiva kostnaderna för vårdgivarna och blir så låga som möjligt. En förutsättning för att administrationen av det särskilda tandvårds- bidraget ska fungera är dock att vårdgivarna enkelt kan få tillgång till information om hur mycket som återstår av en patients särskilda tand- vårdsbidrag, se avsnitt 5.9. Patientgrupper som bör ha rätt till särskilt Regeringens förslag: Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar föreskrifter om de sjukdomar och funktions- nedsättningar som medför risk för försämrad tandhälsa. Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens I promemorian lämnades också detaljerade förslag på vilka patientgrupper som på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning skulle anses ha risk för försämrad tandhälsa. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker för- slagen i promemorian. Handikappförbunden anser dock att begräns- ningen för de olika stöden har gjorts för snäv. Risken med för snäva gränsdragningar, eller för hårda prövningar av rätten till tandvårdsstöd, är att reformen inte uppfyller sitt syfte, nämligen att skydda dem som på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning har ett förhöjt behov av tillstyrker de grupper som förslaget i prome- Om ges möjlighet att ta fram kun- skapsunderlag, exempelvis i form av nationella riktlinjer för tandvård till särskilda patientgrupper, utesluter myndigheten inte att patientgrupper utöver de föreslagna, kan komma i fråga för särskilt tandvårdsbidrag. att stödet ska utnyttjas anser att reglerna i denna del bör präglas av enkelhet och vara lätta att tillämpa. att de ska meddela föreskrifter vad gäller närmare avgränsningar av grupperna som ska kunna få särskilt tandvårdsbidrag. De anser att even- tuella avgränsningar och preciseringar bör göras i förordningen om stat- Detta då det finns en uppenbar risk att regelverket blir komplext med ytterligare en författningsnivå för att precisera Flera remissinstanser, bl.a. läns landsting och har framfört synpunkter på förslaget i promemorian om att det särskilda tandvårdsbidraget ska omfatta patienter med kronisk destruktiv parodontit och periimplantit. I dessa fall handlar det inte om förebyggande insatser utan om insatser för att behandla redan uppkomna sjukdomstillstånd. läns landsting, och () m.fl., är tveksamma till förslaget att patienter med kronisk destruktiv parodontit och periimplantit endast ska få särskilt tandvårdsbidrag för behandlingar som utförs av specialist i parodontologi eller i samverkan med en sådan specialist. , läns landsting och anser bl.a. att en tidig insats från tandvårdens sida skulle reducera ytterligare lidande för patienter med ätstörningar eller refluxsjukdomar. De föreslår därför att stödet ska kunna utgå redan vid risk för frätskador och inte som föreslagits först när frätskador har hunnit uppkomma. Kommuner och Landsting och () understryker vikten av att per- soner med syndrom och de som har genomgått strålbehandling i öron- näs- mun-, eller halsregionen i vissa fall ska ha rätt till tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift. Flera remissinstanser, bl.a. läns landsting, läns landsting, och Odonto- logiska institutionen i för fram förslag till nya patientgrupper som de menar bör ha rätt till särskilt tandvårdsbidrag. anser att begreppet svårinställd diabetes är svårdefinierat och föreslår därför att alla personer med diagnosen diabetes ska vara berättigade till särskilt tandvårdsbidrag. Skälen för regeringens förslag Syftet med det särskilda tandvårdsbidraget är att uppmuntra personer med sjukdomar eller funktionsnedsättningar som leder till ökade behov av förebyggande tandvård, att i högre utsträckning efterfråga och få sådan tandvård. Därigenom ska de kunna bibehålla en god tandhälsa. För att uppnå detta mål ska stödet rikta sig till patientgrupper som löper risk att få försämrad tandhälsa och där förebyggande tandvård i allmänhet kan anses vara tillräcklig för att minska denna risk. Det rör sig t.ex. om patienter med sjukdomar eller funktionsnedsättningar som medför en ökad kariesrisk på grund av muntorrhet eller ogynnsam kosthållning. Det kan också vara patienter med sjukdomar som leder till en ökad infek- tionskänslighet eller som innebär att patienterna får frätskador på sina tänder. Patienter med sådana sjukdomar och funktionsnedsättningar som leder till allvarligare tandhälsoproblem, för vilka enbart förebyggande tandvård inte är tillräcklig, ska istället kunna få stöd i form av tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift, se avsnitt 6. Tandvård som ges till hälso- och sjuk- vårdsavgift ska inte kunna finansieras med särskilt tandvårdsbidrag. I lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd ska anges de övergripande utgångspunkterna för vilka patientgrupper som ska ha rätt till särskilt tandvårdsbidrag. Vidare ska anges att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar föreskrifter om de sjukdomar och funktionsnedsättningar som medför risk för försämrad tandhälsa. För att administrationen av det särskilda tandvårdsbidraget ska vara så enkel som möjligt och för att tydliggöra målgrupperna för stödet behöver de sjukdomar och funktionsnedsättningar som ska kunna ligga till grund för stödet regleras. Detta bör göras i förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd. Det ska inte vara nödvändigt att vårdgivaren i varje en- skilt fall gör en bedömning av om den sjukdom eller funktionsnedsätt- ning som en patient har kan innebära en risk för försämrad tandhälsa. Det räcker att göra en bedömning av om patienten lider av någon av de för- tecknade sjukdomarna eller funktionsnedsättningarna. I departementspromemorian föreslogs att risk för försämrad tandhälsa ska anses föreligga för patienter som 1.är muntorra på grund av långvarig behandling med läkemedel, 2.har genomgått strålbehandling i öron- näs- mun-, eller halsregionen, 4.har kronisk obstruktiv lungsjukdom och har ordinerats syrgas eller näringsdryck, 5.har cystisk fibros, 6.har ulcerös colit, 7.har Crohns sjukdom, 9.har frätskador på tänderna och anorexia nervosa, bulimia nervosa eller gastroesofageal refluxsjukdom, 10.har svårinställd diabetes, 12.är immunosupprimerade på grund av behandling med läkemedel, 13.har genomgått en organtransplantation, 14.har kronisk destruktiv parodontit, eller I promemorian föreslogs att patienter med kronisk destruktiv parodon- tit och periimplantit endast ska få särskilt tandvårdsbidrag för behand- lingar som utförs av specialist i parodontologi eller i samverkan med sådan specialist. Flera remissinstanser har föreslagit ytterligare patientgrupper som de anser bör vara berättigade till särskilt tandvårdsbidrag. tillstyrker promemorians förslag om vilka patientgrupper som ska vara berättigade till stödet men tillägger att om styrelsen ges möjlighet att ta fram kunskapsunderlag, exempelvis i form av nationella riktlinjer för tandvård till särskilda patientgrupper, så är det inte uteslutet att ytterlig- are patientgrupper kan komma i fråga för särskilt tandvårdsbidrag. Regeringen instämmer i huvudsak med promemorian om vilka patient- grupper som inledningsvis kan anses berättigade till det nya stödet. Regeringens utgångspunkt är dock att grupper som ska få det föreslagna stödet ska kunna variera . Sjukdomar som kan medföra ökade behov av tandvård kan i takt med den medicinska utvecklingen ge helt andra symptom och följder för tandhälsan och bör då inte längre ingå i stödet. Å andra sidan kan nya patientgrupper till- komma. En förutsättning för att ändringar ska kunna göras är dock att det finns tillgång till bra kunskapsunderlag som löpande uppdateras. I promemorian föreslogs att patienter med kronisk destruktiv parodon- tit och de som lider av periimplantit skulle få rätt till särskilt tandvårds- En förutsättning för detta skulle dock vara att behandlingen ut- förts av en specialist i parodontologi eller i samverkan med sådan specialist. Flera remissinstanser ifrågasätter att dessa grupper ska om- fattas av bestämmelserna om särskilt tandvårdsbidrag. läns land- sting påtalar bl.a. att det för dessa grupper inte handlar om en före- byggande behandlingsinsats, utan en insats för att behandla ett redan uppnått sjukdomstillstånd. Det känns tveksamt att behandla detta sjuk- domstillstånd på ett särskilt sätt, då det redan i dagens tandvårdsstöd finns ett högkostnadsskydd för omfattande behandlingar. Bland andra ifrågasätter förslaget om att behand- lingen ska ges av en specialist. Föreningen framför att långt ifrån alla patienter med destruktiv parodontit behandlas på specialistkliniker och att den geografiska tillgängligheten till specialistkliniker är dålig. Regeringen instämmer i de synpunkter som har framförts. De aktu- ella patientgrupperna har behov av sådana tandvårdsåtgärder som det nya stödet inte är avsett att omfatta. Inom ramen för det statliga tandvårds- stödet finns ett skydd mot höga kostnader som syftar till att ge ett bra ekonomiskt stöd till patienter med stora tandvårdsbehov, vilket dessa grupper har. Regeringens uppfattning är därför att de två patient- grupperna, i och med skyddet mot höga kostnader, redan har tillgång till ett bra stöd. I promemorian föreslogs vidare att patienter som har frätskador på tänderna och anorexia nervosa, bulimia nervosa eller gastroesofageal refluxsjukdom ska ha rätt till särskilt tandvårdsbidrag. Det är viktigt att påpeka att det bör räcka med att början till en frätskada har uppstått på en tand för att en person med angiven sjukdomsbild ska anses vara berättigad till stöd. Ett par remissinstanser har föreslagit att stöd ska kunna utgå redan när det föreligger risk för frätskada. Enligt regeringens uppfattning skulle en sådan reglering bli mycket svårtillämpad och före- mål för subjektiva bedömningar. En genomgående målsättning med det nya stödet är att administrationen av stödet och graden av individuella bedömningar ska hållas nere. Som framgår av avsnitt 4.2.1 var det tidigare gällande stödet med förhöjd ersättning baserat på individuella bedömningar och förhandsbesked. Ytterst få av de patienter som skulle vara berättigade till stödet fick förhöjd ersättning. Vid senare utvärdering framkom också att administrationskostnaden per ärende var dubbelt så hög som den genomsnittliga förhöjda ersättningen (exklusive protetik). Närmare avgränsning av patientgrupperna sker i myndighetsföreskrifter Sambandet mellan tandvårdsbehov och sjukdomar eller funktionsnedsätt- ningar finns inte alltid dokumenterade i den vetenskapliga litteraturen. Beprövad erfarenhet och rimliga antaganden måste därför läggas till grund för utformningen av de bedömningskriterier enligt vilka gräns- dragningen ska göras mellan de patientgrupper som ska och de som inte ska åtnjuta stödet. Regeringen avser att i förordningen om statligt tandvårdsstöd be- myndiga att meddela föreskrifter om de sjukdomar och funktionsnedsättningar som kan berättiga till särskilt tandvårdsbidrag. har i sitt remissyttrande uttalat att myndigheten inte bör få det uppdraget utan att avgränsningar etc. bör framgå direkt av förord- Prop. 2011/12:7 ningen om statligt tandvårdsstöd. har enligt regeringens uppfattning de bästa förutsättningarna att på ett tydligt sätt föreskriva om de sjukdomar och funktionsnedsättningar som kan berättiga till särskilt tandvårdsbidrag. Inom finns den medicinska och odontologiska expertis som krävs för uppdraget och myndigheten har väl upparbetade kontakter med professioner och huvudmän. En viktig utgångspunkt för samtliga föreskrifter är att dessa ska vara tydliga och enkla att tillämpa för den enskilde tandläkare eller tandhygienist som har att pröva om patienten är berättigad till särskilt tandvårdsbidrag. 5.3Särskilt tandvårdsbidrag i förhållande till andra tandvårdsstöd Regeringens förslag: Tandvårdsåtgärder som betalas med särskilt tandvårdsbidrag ska inte ingå i beräkningen av tandvårdsersättning. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inte haft synpunkter på förslaget. Tjänstetandläkarna och Privat- tandläkarna menar att förslaget urholkar värdet av det särskilda tand- vårdsbidraget. menar att ett särskilt tandvårds- bidrag och ett allmänt tandvårdsbidrag riskerar ge en svårbemästrad byråkrati. Det kommer att krävas en omfattande informationsinsats från sida för att inte vårdgivarna ska drabbas av allt in- formationsansvar gentemot patienterna. Skälen för regeringens förslag: Tandvårdsåtgärder som betalas med särskilt tandvårdsbidrag är redan subventionerade. Regeringen anser där- för att kostnaderna för dessa åtgärder inte ska ingå i beräkningen av tand- vårdsersättning. Denna princip gäller enligt 2 kap. 5 § andra stycket lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd redan för det allmänna tand- vårdsbidraget. En konsekvens av att tandvård som finansieras med tand- vårdsbidrag (särskilt eller allmänt) inte ingår i beräkningen av tandvårds- ersättning är att det tar för en patient att komma upp i karens- belopp för sådan ersättning. Tjänstetandläkarna och Privattandläkarna har påtalat att detta förhållande urholkar värdet av det särskilda tand- vårdsbidraget. Regeringen har förståelse för synpunkten men vill fram- hålla att vissa tandvårdsåtgärder annars skulle subventioneras två gånger av staten, vilket enligt regeringens mening inte är rimligt. Det allmänna tandvårdsbidraget syftar bl.a. till att stärka den före- byggande tandvården. Det särskilda tandvårdsbidraget har till syfte att ytterligare förstärka incitamenten till förebyggande tandvård för personer som på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning löper risk att få för- sämrad tandhälsa. Det särskilda tandvårdsbidraget bör mot denna bak- grund komma patienterna till del utöver det allmänna tandvårdsbidraget. En person som är berättigad till särskilt tandvårdsbidrag ska alltså kunna använda sig både av det allmänna tandvårdsbidraget och av det särskilda tandvårdsbidraget vid betalningen av en förebyggande tandvårdsåtgärd. Ansökan och beslut om särskilt tandvårdsbidrag Regeringens bedömning: Bedömningen av om en patient är be- rättigad till särskilt tandvårdsbidrag bör göras av vårdgivaren. Vårdgivarens uppgiftsskyldighet enligt 3 kap. 3 § lagen om statligt tandvårdsstöd bör gälla även när tandvårdsåtgärderna betalas med sär- skilt tandvårdsbidrag. Vårdgivaren bör i det underlag för uppföljning och statistik samt för beräkning av statligt tandvårdsstöd som ska lämnas till Försäkrings- kassan även ange grunden för begäran om ersättning i form av särskilt tandvårdsbidrag. Det bör inte införas några begränsningar i rätten att överklaga beslut om särskilt tandvårdsbidrag.