prop · GY03102 · 2011-04-13 00:00:00 — Regeringens insatser inom hälso- och sjukvårdsområdet har särskilt inriktats på att säkerställa en god tillgänglighet och valfrihet genom en mångfald av vårdgivare. En god tillgänglighet till hälso- och sjukvården är avgörande för patienternas tillfredsställelse och en ökad valfrihet är Skr. 2010/11:102 viktig för att stärka patientens ställning, men också för att stimulera kvalitetsutveckling och förbättringsarbete. Vårdgarantin och kömiljarden har bidragit till ett tydligare fokus på tillgängligheten Vårdgarantin, som var en överenskommelse mellan regeringen och Kommuner och Landsting regleras i HSL och i förordningen (2010:349) om vårdgaranti. Där framgår numera att ska erbjuda dem som är bosatta inom en vårdgaranti som ska innehålla en försäkran om att den enskilde får: kontakt med primärvården som man söker hjälp (tillgänglighetsgaranti), besöka läkare inom primärvården inom (besöksgaranti), besöka den specialiserade vården inom (besöksgaranti), och planerad vård inom (behandlingsgaranti). ingick regeringen och Kommuner och Landsting en överenskommelse om en långsiktig resultatbaserad satsning som omfattar under 20092012, den s.k. kömiljarden. har tre separata överenskommelser slutits för och dessa överenskommelser gäller bara i taget. De landsting11 som uppnår de i överenskommelsen uppställda kraven om uppfyllande av vårdgarantin får ta del av medlen, varav 500 miljoner går till de landsting som når målnivåerna för besök och resterande 500 miljoner går till de landsting som når målnivåerna för behandling. Fördelningen av medlen görs i relation till landstingens befolkningsandelar. I och med att vårdgarantin numera regleras i HSL har prestationskraven ändrats överenskommelse. Landstingen förväntades 2010 uppnå kraven i vårdgarantin om besök eller behandling och gränserna ligger istället . Syftet med överenskommelserna är att stimulera landstingen att arbeta med uppfyllandet av vårdgarantin. överenskommelse fördelades medlen till landsting som klarade att ge antingen eller av patienterna ett besök hos specialistläkare samt, om nödvändigt, behandling . Landstingens engagemang för att förbättra tillgängligheten har ökat under arbetet med kömiljarden och vårdgarantin (, Uppföljning av den nationella vårdgarantin och kömiljarden Årsrapport ). Enligt förklaras detta bl.a. av att landstingen har tydligare mål att arbeta mot. Detta engagemang, i 11 Med landsting avses i det följande även . kombination med olika typer av öppna jämförelser, har ökat kraven på Skr. 2010/11:102 landstingen att visa upp bra resultat. Tillgängligheten till primärvården fortsatt god Tillgängligheten till primärvården har förbättrats sedan införandet av vårdgarantin 2005 och ligger på en god nivå. Beträffande telefontillgängligheten till primärvården var andelen samtal som besvarades för riket 2009. låg 13 landsting (diagram 3.1). fick av patienterna besöka läkare i primärvården inom vårdgarantins tidsgräns, dvs. Detta var samma andel som 2009. Fjorton landsting låg 2010 , vilket kan jämföras med sex landsting vid den första uppföljningen efter vårdgarantins införande 2006. Diagram 3.1 Andel patienter som per telefon får kontakt med vårdcentral eller motsvarande 2010 Källa: Kommuner och Landsting, databasen väntetider i vården. Fortsatt korta väntetider till specialiserad vård När kömiljarden infördes hade nära 130 000 personer stått i kö för vård längre än de tidsgränser som uppställts i vårdgarantin och endast tre landsting uppfyllde kraven överenskommelse. kömiljarden har funnits har det skett tydliga förbättringar. Trots att kraven har ökat i jämförelse med överenskommelse, kan konstateras att 20 av 21 landsting klarade att ge åtminstone av patienterna vård inom vårdgarantins gräns för antingen besök eller behandling eller både och (diagram 3.2 och 3.3). Andel patienter som väntat på besök, januarimars och septemberdecember 2010 Källa: Kommuner och Landsting, databasen väntetider i vården. Diagram 3.3 Andel patienter som väntat på behandling Anm: Mätperioderna avser de i överenskommelsen om kömiljarden . Mellan mätperioderna har vissa ändringar gjorts i redovisningarna, bl.a. beträffande inkludering av patienter som frivilligt valt att vänta på besök eller behandling. Källa: Kommuner och Landsting, databasen väntetider i vården. Landstingens rapportering till databasen väntetider i vården är av avgörande betydelse för att kunna följa väntetidsutvecklingen inom hälso- och sjukvården. Svarsfrekvensen har under 20062008 legat Skr. 2010/11:102 relativt oförändrad mellan . dock svarsfrekvensen väsentligt och låg 2010 i princip på , undantaget sommarmånaderna då den sjönk till något . Tillgängligheten för barn och unga med psykisk ohälsa har förbättrats uppfyllde 20 landsting kraven i vårdgarantin på första besök för barn och unga med psykisk ohälsa. Av landstingen uppfyllde 18 uppfyllde kraven för fördjupad utredning eller behandling . Samtliga landsting uppfyllde kraven på inrapportering för både besök och utredning/behandling. Diagram 3.4 Andel patienter som väntat på första Källa: Kommuner och Landsting, databasen väntetider i vården. Ökad mångfald och större valfrihet för primärvårdens patienter ska landstingen organisera primärvården så att medborgarna kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster. Detta ska ske genom att landstingen inför vårdvalssystem i enlighet med lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV. Några landsting har dock haft vårdvalssystem för primärvården såsom , samt . , och läns landsting införde vårdvalssystem och ytterligare tre landsting har infört vårdvalssystem . uppföljning12 av införandet av vårdvalet i Skr. 2010/11:102 primärvården visar att antalet vårdmottagningar sedan införandet ökat med 233, eller (se tabell 6.13 i bilaga 3). Förändringen i antal nytillkomna vårdcentraler har varit störst i de tre största landstingen. konstaterade dock att om hänsyn tas till skillnader i folkmängd fanns inte några tydliga skillnader mellan storstadsregioner och län med glesbygd, eller mellan norr och söder. Generellt sett har dock nyetableringar framför allt skett i mer tätbefolkade områden i respektive landsting (se tabell 6.13 i bilaga 3). konstaterade vidare att nytillskottet av vårdcentraler i och med vårdvalet har inneburit att ytterligare omkring en halv miljon människor har fått en andra vårdmottagning inom fem minuters bilavstånd från bostaden. Den reella valfriheten har alltså ökat för ett stort antal invånare. I uppföljning framgår vidare att landstingen framfört att vårdmottagningarna har utökat sina öppettider, att tillgängligheten för patienterna har förbättrats och att vårdgivarna tycks ha blivit bättre på att tillgodose patienternas behov. Däremot har intresset för att nischa verksamheten eller att satsa på nya sätt att organisera och bedriva primärvård varit relativt begränsat. Regeringens ambition är att stödja en utveckling mot en alltmer kunskapsbaserad sjukvård, bl.a. genom framtagande av nationella riktlinjer och de öppna jämförelserna. Dessa verktyg syftar till att dels belysa hur man bör arbeta i vården, dels visa upp opåkallade skillnader mellan landsting eller sjukhus. Nationella riktlinjer gav en mer jämlik vård nationella riktlinjer är tänkta att vara ett stöd för beslutsfattarna så att de kan fördela resurserna efter befolkningens behov och så att de gör största möjliga nytta. Riktlinjerna, som är framtagna utifrån aktuell forskning och beprövad erfarenhet, visar på nyttan och riskerna med olika åtgärder. Uppföljningar som gjorts av riktlinjerna för de större sjukdomsgrupperna har visat på en god följsamhet hos landstingen. Riktlinjerna ska bidra till att stärka människors möjlighet att få jämlik och god vård och socialtjänst. uppdaterade ett antal riktlinjer, bl.a. för diabetesvård, samt tog fram ett antal nya riktlinjer, bl.a. för vuxentandvård och vård vid depression och ångestsyndrom. Enligt nationella riktlinjer för strokesjukvård ska exempelvis vård i akutfasen vid stroke bedrivas vid strokeenheter. Det finns ett starkt kunskapsunderlag för att hävda att vård på väl fungerande 12 , Uppföljning av vårdval i primärvården - Valfrihet, mångfald och etableringsförutsättningar, Slutrapport, rapportserie 2010:3. strokeenheter minskar dödligheten, det personliga beroendet och behovet Skr. 2010/11:102 av institutionsboende. Som framgår av diagram 3.5 har andelen patienter som vårdats på en strokenhet ökat från 2009. Diagram 3.5 Andel strokepatienter som vårdats på strokeenhet Källa: Riks-Stroke, för stroke. Nationella riktlinjer och indikatorer för tandvård I syfte att förbättra tandvårdens möjlighet att arbeta kunskapsbaserat gav regeringen i uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer och kvalitetsindikatorer för tandvården. har utarbetat 50 nationella indikatorer som ska spegla god tandvård. Cirka hälften av indikatorerna är möjliga att följa på nationell nivå med de uppföljningssystem som finns tillgängliga , och övriga indikatorer kan fungera väl vid uppföljningar på verksamhets- och landstingsnivå. Utöver dessa riktlinjespecifika indikatorer har utarbetat 19 övergripande nationella indikatorer för god tandvård som knyter an till sex områden. Vården ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och att vården ska fås i rimlig tid. Utvecklingen och spridningen av antibiotikaresistenta bakterier är ett allvarligt hälsohot både inom och globalt. Situationen när det gäller antibiotikaresistens och antibiotikaanvändning i har varit och är fortfarande mer gynnsam jämfört med de flesta andra EU-länder. 2010/11:102 utvärderat de svenska insatserna på detta område, vilket har bekräftat Förskrivarstatistik från öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2010 visar att andelen av befolkningen som antibiotikabehandlats har minskat (och Kommuner och Landsting, Öppna jämförelser). Som framgår av diagram 3.6 har alla landsting minskat sin förskrivning. Diagram 3.6 Andel av befolkningen som antibiotikabehandlats Källa: , . Regionala cancercentrum inrättas i sjukvårdregionerna För att skapa förutsättningar för landstingen att möta de krav som kommer att ställas på den svenska cancervården, påbörjades arbetet med att inrätta sex regionala cancercentrum. Deras uppdrag är bl.a. att främja överföring av kunskap mellan forskning och vård samt att verka för ett multidisciplinärt omhändertagande genom hela vårdprocessen för cancerpatienter. 3.2.3Delaktighet och självbestämmande i vården Regeringens mål är att säkerställa att patienterna ges möjlighet till delaktighet och självbestämmande i kontakterna med hälso- och sjukvården. En patientfokuserad vård innebär att vården ges med respekt 13 , Förslag till utveckling av strategin mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner, Bilaga 2 Rapport från ECDC, 2011. och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och Skr. 2010/11:102 värderingar, och att dessa vägs in i de kliniska besluten. Patienterna var generellt nöjda med vården Kommuner och Landsting genomför patientenkäter för att mäta den patientupplevda kvalitén. Inom primärvården har patientenkäterna genomförts i följd med start , och inom den specialiserade vården (slutenvården) genomfördes de första enkäterna . Genom enkäten får patienter möjlighet att berätta om och betygsätta sina erfarenheter. Frågorna handlar bl.a. om bemötande, delaktighet, förtroende och information. Resultatet års patientenkät för primärvården visade att patienterna upplevde en bättre kvalitet inom samtliga områden jämfört med (diagram 3.7). Diagram 3.7 Patientupplevd kvalitet i primärvård Källa: Kommuner och Landsting samt . Inom slutenvården var patienterna generellt sett nöjda med bemötandet och har ett stort förtroende för att man får en god vård (diagram 3.8). Resultaten visade att det framför allt var den öppna specialiserade vården som hade störst förtroende. De områden där det fanns störst utvecklingspotential var tillgänglighet, delaktighet och information. Patientupplevd kvalitet i specialiserad slutenvård och öppen specialiserad vård 2010 Anm: Undersökningen av slutenvården berör inte och läns landsting. Källa: Kommuner och Landsting samt . Gott bemötande och förtroende inom den psykiatriska vården Resultaten från den nationella patientenkäten inom den psykiatriska vården visade att patienterna upplevde ett gott bemötande och hade förtroende för personalen. Omkring 20 000 patienter besvarade enkäten. Svarsfrekvensen var för den öppna psykiatriska vården och för den slutna psykiatriska vården. Den låga svarsfrekvensen försvårar rättvisande jämförelser mellan landstingen och resultaten bör tolkas med försiktighet. De förbättringsområden som patienterna pekade på var tillgängligheten till den öppna psykiatriska vården, behovet av en mera långsiktig vårdplanering i samråd med patienten och en tydligare information om varningssignaler att vara uppmärksam på beträffande sjukdomen eller behandlingen. Andra områden som lyfts fram var bristen på information om läkemedelsbiverkningar och vart man vänder sig för att få kontakt med stödgrupper eller för att klaga på sin vård. 3.2.4 Systematiskt förbättringsarbete genom nationella Skr. 2010/11:102 kvalitetsregister och öppna jämförelser De nationella kvalitetsregistren har utvecklats fanns över det 70 för kvalitetsutveckling och forskning inom vården. Över en tredjedel av registren uppger att de har en täckningsgrad på , dvs. av de patienter som har en viss diagnos finns med i de inrapporterade uppgifterna som finns i registret. Täckningsgraden varierar dock mellan för olika register. Ett kontinuerligt arbete med att höja täckningsgraden i kvalitetsregistren har bedrivits för att förbättra kvaliteten i tillgänglig data. Särskilda satsningar har gjorts för att bygga upp kvalitetsregister inom psykiatrin och inom vården och omsorgen om äldre personer inklusive den kommunala äldreomsorgen. har det även pågått arbete med registrering och användning av kvalitetsregister i primärvården. De nationella kvalitetsregistren har tillsammans med hälsodataregistren visat sig vara kraftfulla verktyg för att visa på bl.a. långsiktiga risker med läkemedel, medicintekniska produkter eller andra behandlingsinsatser. De möjliggör även att hälso- och sjukvården kan bedriva en effektiv uppföljning av vårdens resultat som kan ligga till grund för ett kontinuerligt förbättringsarbete. Ett exempel är hjärtinfarktsvården, för vilken det har redovisats resultat för olika landsting och kliniker. En slutsats som har dragits är att kvalitetsregister, öppna redovisningar och tydliga terapimål har gett en kraftig minskning av dödlighet efter hjärtinfarkt, vilket framgår av diagrammen 3.9 och 3.10. Landstingen och kommunerna har arbetat allt mer aktivt med rutiner och metoder för att föra ut ny kunskap t.ex. i form av nationella riktlinjer och forskning i vården. De har även arbetat med att identifiera problem, skapa förutsättningar för verksamhetsutveckling och mäta resultat av genomförda förändringar. Detta har bl.a. gjorts med hjälp av data i kvalitetsregistren. Andelen patienter som avled efter hjärtinfarkt bland kvinnor som vårdats på sjukhus Källa: , och dödsorsaksregistret. Diagram 3.10 Andelen patienter som avled efter hjärtinfarkt bland män som vårdats på sjukhus Källa: , och dödsorsaksregistret. Öppna jämförelser som styrinstrument Skr. beslutade regeringen om en strategi för kvalitetsutveckling genom öppna jämförelser inom hälso- och sjukvården och . Enligt olika uppföljningar har de öppna jämförelserna bidragit till att frågor om medicinsk kvalitet på ett mer påtagligt sätt än tidigare blivit en angelägenhet inte bara för den medicinska professionen utan även för landstingsledningarna. Landstingens användning av de öppna jämförelserna har lett till en rad olika aktiviteter och strategier för att minska obefogade regionala variationer i behandlingspraxis och behandlingsresultat. konstaterade i sin årliga rapportering om tillståndet för hälso- och sjukvården att öppna jämförelser av vårdens resultat har fortsatt att initiera olika förbättringsinsatser i verksamheterna, vilket successivt har bidragit till en mer kunskapsbaserad vård (, Lägesrapport ). Det kvarstår emellertid vissa problemområden, bl.a. när det gäller att uppnå vissa målvärden för diabetespatienter med högt blodtryck samt underanvändning av osteoporosbehandling för kvinnor med benskörhetsfraktur. Det är även önskvärt att flera patientrapporterade resultatmått inkluderas i framtida öppna jämförelser. utvecklades de öppna jämförelserna med fler relevanta indikatorer, modeller för att öka jämförbarheten, fler jämförelser på sjukhusnivå och fler indikatorer. De flesta landstings resultat har förbättrats för merparten av de närmare hundra indikatorer där två mätperioder redovisas. Jämförelserna visade bl.a. att landstingen har minskat sin användning av antibiotika och att hjärtinfarktsvårdens positiva utveckling har fortsatt. Indikatorerna visade även att skillnaderna mellan landstingen har minskat när det gäller läkemedelsanvändning hos äldre. För tidsperioden 20062009 har andelen äldre med tio eller fler läkemedel minskat med . Jämförelserna visade vidare att patienterna i diabetesvården i för låg utsträckning har nått uppsatta behandlingsmål, trots en ökad läkemedelsbehandling. står sig väl i internationella jämförelser deltar i de undersökningar som stiftelsen genomför som omfattar nio länder, utöver . står sig väl i relation till andra länder inom ett flera områden, men 14 är en privat (non-profit) stiftelse baserad i vars mål är att främja hälso- och sjukvårdens utveckling. Stiftelsen stödjer oberoende forskning och ger bidrag för att utveckla verksamhet och hälso- och sjukvårdspolicy. undersökningen pekade även på områden där det finns Skr. 2010/11:102 förbättringsmöjligheter.15 Undersökningen visade att befolkningen anser att tillgängligheten förbättrats i enlighet med vårdgarantin. Jämfört med andra länder var det dock svårare att få vissa typer av vård i . Resultaten pekade även på att människor i i allt högre grad vill kunna välja utförare. Vidare pekade resultaten på svensk hälso- och sjukvård, i jämförelse med andra länder, inte tagit lika stort ansvar för vårdens koordinering liksom informationsåterföring till patienter. har genom Kommuner och Landsting även deltagit i en internationell studie, International Cancer Benchmarking Partnership, som har jämfört sex länders överlevnad vid bröst-, kolorektal-, äggstocks- och lungcancer. Övriga länder som deltagit är , , , och . Forskarna har undersökt incidens, dödlighet och överlevnad . Resultaten visade att kommer väl ut i jämförelse med övriga länder. Överlevnaden var genomgående högre i , och , medan låg på en medelnivå. Överlevnaden var lägre i , , och Wales.16 3.3.1Hälso- och sjukvårdens kostnader Landstingens (inklusive ) nettokostnader för hälso- exklusive tandvård, uppgick Kostnadsökningen mellan 2008 och ökade kostnaderna med i genomsnitt . Den snabbaste kostnadsökningen stod primärvården för med i genomsnitt . 152010 Health Policy Survey in Eleven Countries och How Health Insurance Design Affects Access To Care And Costs, By Income, In Eleven Countries, Health Affairs, samt egen bearbetning av . 16The , Volume 377, Issue 9760, ss. Landstingens nettokostnad för hälso- och sjukvård (exklusive tandvård) 0905 (%) Övrig hälso- och sjukvård -0,9 Källa: Kommuner och Landsting, Sjukvårdsdata i fokus 2010, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling . Stora skillnader mellan faktiska och strukturella kostnader Kostnadsutvecklingen varierade påtagligt mellan landstingen. I en grupp landsting var kostnadsutvecklingen i princip oförändrad, medan kostnaderna i andra landsting har ökat . Landstingen har olika förutsättningar för att bedriva sjukvård eftersom det finns strukturella förhållanden som påverkar kostnadsnivån, t.ex. befolkningens åldersammansättning och sjuklighet. Därför kan inte kostnadsnivån förväntas vara densamma i alla landsting. Systemet för kommunalekonomisk utjämning är utformat för att kompensera för dessa faktorer. Systemet kompenserar bl.a. för vårdtyngd, demografi och socioekonomi samt merkostnader för gles bebyggelse och merkostnader för små landsting. Inom ramen för utjämningssystemet beräknas för respektive landsting en standardkostnad för hälso- och sjukvården som ska beakta strukturella förhållanden. För några landsting var skillnaden mellan den faktiska kostnaden per invånare och standardkostnaden per invånare relativt stor. Exempelvis hade 2009 en faktisk kostnad per invånare som var över riksgenomsnittet medan låg under. läns landstings höga kostnadsnivå kan till stor del förklaras av strukturella faktorer. Ett motsatt förhållande gällde för som hade faktiska kostnader som var lägre än riksgenomsnittet, men högre standardkostnad än riksgenomsnittet. Diagram 3.11 Strukturjusterad kostnad per invånare inom specialiserad 2006 (priser) Källa: Kommuner och Landsting, tabell 23 i öppna jämförelser. Produktiviteten inom sjukvården varierade mellan landstingen För att mäta produktivitet i sjukvården viktas vårdkontakterna med hänsyn till skillnader i resursbehov för olika sjukdomstillstånd och åtgärder. En indikator på hur mycket vården presterar i förhållande till vad den kostar är kostnaden per DRG-poäng. DRG står för diagnosrelaterade grupper och är ett system för att gruppera enskilda vårdkontakter till större grupper baserat på dessas medicinska innehåll och resursförbrukning i den specialiserade somatiska vården. Kostnaderna per DRG-poäng för alla landsting var något lägre 2009 jämfört med vilket indikerar att produktiviteten inom hälso- och sjukvården har stigit (diagram 3.12). Diagram 3.12 Kostnad per konsumerad DRG-poäng inom specialiserad 2007 (priser) Källa: Kommuner och Landsting, tabell 24 i öppna jämförelser. Landstingens kostnader för primärvården varierade Den genomsnittliga kostnaden i primärvården uppgick till per invånare. Spännvidden för kostnader i primärvården var relativt stor, med en genomsnittlig kostnad per invånare i till per invånare i . I diagram 3.13 redovisas kostnaden per vårdkontakt som är ett mer specifikt mått än kostnaden per invånare. Diagram 3.13 Kostnad per vårdkontakt i primärvård 2006 (priser) Källa: Kommuner och Landsting, tabell 25 i öppna jämförelser. I tandvårdens totala kostnader om ca ingår barn- och ungdomstandvård med ca (tabell 3.2). Det nya statliga tandvårdsstödet trädde i kraft , vilket kan ha bidragit till en del av den kostnadsökning om som skedde . minskade de privata utgifterna som andel av de totala utgifterna för tandvården, vilket var en ambition med reformen. Den genomsnittliga kostnadsökningen var . (privata utgifter) andel av totala utgifter Årlig förändring av totala Källa: , Svenska Hälsoräkenskaper 2010, tabell 2 (Uppgifterna baseras på preliminära årsberäkningar av nationalräkenskaperna). För patienter med särskilda behov av tandvårdsinsatser och patientgrupper med behov av särskilt stöd ska landstingen erbjuda dels avgiftsfri munhälsobedömning (uppsökande verksamhet) och dels nödvändig tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift. Antalet personer som 2008 erhöll tandvård via uppsökande verksamhet var 98 371 och utgjorde av målgruppen. Landstingens kostnader för den uppsökande tandvården uppgick till ca . I förhållande till 2004 har antalet personer som blivit uppsökta ökat med och kostnaderna minskat med . Med nödvändig tandvård avses sådan tandvård som i det enskilda fallet påtagligt förbättrar förmågan att äta eller tala. Antalet personer som fick nödvändig tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift, dvs. inom ramen för hälso- och sjukvårdens högkostnadsskydd uppgick till 108 440. Landstingens kostnader för den nödvändiga tandvården uppgick till ca . I förhållande till ökade antalet personer som erhöll nödvändig tandvård med och kostnaderna för vården ökade med . Ingen ökning av kostnaderna för receptförskrivna läkemedel