prop · GZ037 · 2011-10-05 00:00:00 — Eftersom de aktuella sjukdomarna och funktionsnedsättningarna kan förekomma i olika allvarlighetsgrad blir det emellertid också nödvändigt att göra en bedömning av om sjukdomen/funktionsnedsättningen hos den aktuella patienten är så allvarlig att den ger upphov till väsentligen ökade behov jämfört med en person som inte har en sådan sjukdom eller funk- tionsnedsättning. I promemorian föreslogs att de patientgrupper som bör få del av stödet Prop. 2011/12:7 är personer som har stora svårigheter att sköta sin munhygien eller att genomgå tandvårdsbehandling på grund av 1.ett svårt psykiskt funktionshinder, 6.systemisk lupus erythematosus, 9.ett orofacialt funktionshinder eller, 10.symtom som kvarstår efter det att personen har fått hjärninfarkt eller hjärnblödning (stroke). Stöd föreslogs även utgå till personer som på grund av en sällsynt dia- gnos har stora svårigheter att sköta sin munhygien, stora svårigheter att genomgå tandvårdsbehandling eller som har orofaciala symtom. Regeringen bedömer i enlighet med promemorians förslag att dessa patientgrupper inledningsvis bör kunna vara berättigade till det nya stödet. Ett antal remissinstanser har framfört att fler patientgrupper bör om- fattas av det nya stödet till hälso- och sjukvårdsavgift. () har också framfört att det bör vara möjligt att flytta patientgrupper från särskilt tandvårdsbidrag till stöd till hälso- och sjukvårdsavgift om behov uppstår. Regeringens målsättning med stödet är att de patientgrupper som ska omfattas är de som på grund av lång- variga sjukdomar eller funktionsnedsättningar har de största behoven av tandvård. Liksom vad gäller särskilt tandvårdsbidrag måste det vara möj- ligt med framtida förändringar beträffande vilka grupper som ska om- fattas. har på regeringens uppdrag tagit fram nationella riktlinjer för vuxentandvården och framförallt för de åtgärder som om- fattas av det statliga tandvårdsstödet. Det saknas dock riktlinjer inom flera områden, t.ex. för tandvård till patienter med specifika allmän- medicinska diagnoser och tandvård till personer med relevanta psykiska eller fysiska funktionsnedsättningar. För att patientgrupper ska kunna variera krävs bättre kunskapsunderlag då sammanvägda bedöm- ningar måste göras. Det ska inte bara vara möjligt att lägga till patient- grupper utan även i förlängningen ta bort grupper som efter nya bedöm- ningar inte längre anses ha de största behoven. Regeringen anser att har de bästa medicinska förutsättningarna att ta fram kun- skapsunderlag samt göra de bedömningar och avgränsningar som är nöd- vändiga. Kompletterande föreskrifter om tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift Beträffande det nya stödet avser regeringen, som nämnts ovan, att i tandvårdsförordningen ange vilka sjukdomar och funktionsnedsättningar som ska kunna ligga till grund för stödet. Vidare behövs föreskrifter om hur allvarlig respektive sjukdom eller funktionsnedsättning ska vara för att den ska anses ge upphov till stora behov av tandvård. avser att ge ett normgivningsbemyndigande att meddela sådana föreskrifter. Det finns även behov av föreskrifter om vissa oralkirurgiska behandlingar samt, som påpekade i sitt remissyttrande, föreskrifter om den uppsökande verksamheten. I lagrådsremissen föreslogs bemyndiganden i 17 § tandvårdslagen för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om vissa oralkirurgiska behandlingar samt om uppsökande verksamhet och sådan tandvård som avses i 8 a § tandvårdslagen, dvs. nödvändig tandvård, tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling samt tandvård till dem som har stora tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Lagrådet har i sitt yttrande anfört att det uttryckligen bör framgå att bemyndigandet bl.a. ska utnyttjas för att ange vilka sjukdomar och funktions- nedsättningar som ska kunna ligga till grund för stöd samt föreslagit att bemyndigandebestämmelsen kompletteras i detta avseende. Regeringen delar Lagrådets bedömning. Ett par remissinstanser har påpekat att det är viktigt att man vid ut- formningen av föreskrifterna är lyhörd för synpunkter från tandvårds- professionen. () föreslår att ska samråda med TLV och vid framtagande av föreskrifterna. Regeringen instämmer och förutsätter att har väl upparbetade rutiner för hur professionernas och myndigheternas synpunkter tas om hand. Det bör även meddelas föreskrifter om vilka typer av läkarintyg som ska krävas vid de olika diagnoserna. I syfte att förenkla det administra- tiva förfarandet för vårdgivarna anser regeringen att de medicinska in- tygen bör vara så enhetliga som möjligt. bör därför, som en del i förberedelsearbetet inför ikraftträdandet, få i uppdrag att ta fram mallar etc. för sådana intyg. Flera remissinstanser, bl.a. Kommuner och Landsting, framhåller att sjukvården ska beredas möjlig- het att medverka i detta arbete. Regeringen instämmer i att det är viktigt med en öppen process i vilken olika intressenter och aktörer tillåts att bidra och att ett sådant förfarande ofta höjer kvaliteten och främjar en god tillämpning. Bedömningen av vilka patienter och vilken tandvård som ska omfattas av bestämmelserna om tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling skiljer sig åt mellan landstingen. Detta framgår bl.a. av en rapport från som publicerades (Tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling). För att öka samstämmigheten i bedömningarna mellan olika landsting och minska den osäkerhet som finns om hur bestämmelserna ska tillämpas bör tydliga föreskrifter tas fram som stöd för vårdgivarna. Avgränsning mot andra stödformer Regeringens bedömning: Gällande bestämmelse om att statligt tand- vårdsstöd inte får lämnas för sådan tandvård som utförs till hälso- och sjukvårdsavgift bör gälla även tandvård för personer med stora behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Det bör inte införas någon begränsning av möjligheterna för patienter som får tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning att få tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift även på annan grund. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens bedöm- ning. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker för- slaget. Privattandläkarna menar dock att det finns en risk att patientens valfrihet begränsas på grund av dels att regelverket innehåller begräns- ningar gällande vilken tandvård som ingår, dels att ett beslut om rätten till vård fattas av tredje part. Det är därför viktigt att det nya stödet kan kombineras med statligt tandvårdsstöd och egenfinansiering. Skälen för regeringens bedömning Avgränsning mot särskilt tandvårdsbidrag och statligt tandvårdsstöd i övrigt Vissa sjukdomar och funktionsnedsättningar som kan komma att ligga till grund för det nya stödet i form av tandvård till hälso- och sjukvårds- avgift är sådana att de också kan komma att ge rätt till särskilt tandvårds- bidrag enligt de föreslagna bestämmelserna i lagen (2008:145) om stat- ligt tandvårdsstöd, se avsnitt 5. Stöd i form av tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift kan komma att ges till personer med bl.a. svåra psykiska funktionsnedsättningar och Parkinsons sjukdom. Personer med dessa sjukdomar använder ofta läkemedel som kan ge upphov till muntorrhet vilket kan berättiga till särskilt tandvårdsbidrag. Ingen patient ska dock vara berättigad till båda stöden för samma tandvårdsåtgärd. Regeringen anser att avgränsningen mellan de bägge stöden bör dras enligt följande. En person som har en sjukdom eller en funktionsnedsätt- ning som medför en risk för försämrad tandhälsa vilken kan minskas genom förebyggande tandvård ska kunna vara berättigad till särskilt tandvårdsbidrag. En person som har långvarig sjukdom eller funktions- nedsättning som medför ett behov av tandvård som inte kan tillgodoses enbart genom förebyggande vård ska kunna få tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift. Av 1 kap. 6 § lagen om statligt tandvårdsstöd framgår att statligt tand- vårdsstöd inte får lämnas för sådan tandvård som utförs till hälso- och sjukvårdsavgift enligt bestämmelserna i 15 a § sjätte stycket tandvårds- lagen (1985:125). Detsamma bör gälla för tandvård som utförs till hälso- och sjukvårdsavgift enligt de föreslagna reglerna. Privattandläkarna har ifrågasatt den föreslagna konstruktionen och anser bl.a. att den kan medföra att patientens valfrihet begränsas. tandläkarna anser därför att det är viktigt att det nya stödet kan kom- Prop. 2011/12:7 bineras med statligt tandvårdsstöd och egenfinansiering. konstatera att det är inte är möjligt att följa vilka egenavgifter en patient har betalat för tandvård som ges till hälso- och sjukvårdsavgift. Detta är något som patienten håller reda på själv med hjälp av ett hög- kostnadskort. Det är inte heller säkert att en patient som har kommit upp i det högkostnadsskydd som gäller inom den öppna hälso- och sjuk- vården verkligen har betalat för tandvård . Reglerna om avgifter i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) innebär att en patient som högst totalt ska behöva betala för tandvård enligt 8 a § tandvårdslagen, vårdavgifter inom öppenvården och vissa förbrukningsartiklar. En patient som har höga kostnader för sjukvård kommer således inte behöva betala någon- ting för sin tandvård. Om patienten skulle kunna tillgodoräkna sig de vid beräkning av statligt tandvårdsstöd skulle utgifter för hälso- och sjukvård eller förbrukningsartiklar kunna läggas till grund för beräkningen, vilket inte är avsett. De patientgrupper som ska omfattas av det nya stödet är långvarigt sjuka och därigenom ofta ekonomiskt utsatta. Så som stöd i form av tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift är kon- struerade ska alla patienter som är berättigade till stöd också kunna utnyttja detta utan större ekonomiska hinder. Regeringen anser därför inte att det ska finnas möjligheter att komplettera stödet med mer egen- finansierad tandvård. Det finns risk för att stödens värde i så fall urholkas och att patienter hamnar i situationer då de ändå upplever sig ha svårt att finansiera sina tandvårdsbehov (se även avsnitt 6.5.2). Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift kommer dock inte att täcka alla tandvårdsåtgärder som är ersättningsberättigande inom ramen för det statliga tandvårdsstödet. Enligt regeringens förslag kommer inte tandvård i form av fastsittande protetik kunna ges till hälso- och sjukvårdsavgift till personer med stora behov av tandvård på grund av långvariga sjuk- domar eller funktionsnedsättningar. Dessa personer ska därför kunna använda sig av det statliga tandvårdsstödet vid betalning av sådana tand- vårdsåtgärder (se avsnitt 6.1). Avgränsning mot annan tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift Vissa personer med sådana sjukdomar och funktionsnedsättningar som kan komma att omfattas av det nya stödet kan få nödvändig tand- vård till hälso- och sjukvårdsavgift enligt bestämmelserna i 8 a § första och andra stycket tandvårdslagen. Dessa patienter ska även fortsättnings- vis kunna få nödvändig tandvård. Nödvändig tandvård erbjuds bl.a. till personer som har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser under större delen av dygnet. Det är alltså omsorgsbehovet och inte ett ökat behov av tandvård som utgör grunden för nödvändig tandvård. Därigenom skiljer sig den nödvändiga tandvården från det nu föreslagna stödet. I praktiken kan en person komma att få stöd till tandvård enligt de föreslagna nya reglerna i ett tidigare stadium av sin sjukdom då omsorgsbehovet ännu inte är så stort. Om sjukdomen förvärras och leder till ett varaktigt behov av om- fattande vård- och omsorgsinsatser får patienten istället stöd i form av Prop. 2011/12:7 nödvändig tandvård. Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift som ett led i en sjukdoms- behandling ges till patienter som har drabbats av ett tillfälligt ökat behov av tandvård på grund av en sjukdom. Det kan handla om att patienten behöver laga en tandskada som har uppkommit vid ett epileptiskt anfall eller att patienten behöver infektionssaneras in- för ett kirurgiskt ingrepp. Det nya stöd som regeringen nu föreslår ska istället ges till patienter som har ett stort behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Det är således olika typer av tandvårdsbehov som ligger bakom de olika stöden till hälso- och sjukvårdsavgift. Det kan också vara olika typer av tandvårdsåtgärder som omfattas av respektive stöd. Regeringen anser därför inte att det bör införas någon begränsning av möjligheterna för patienter som får tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning att erhålla tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift enligt reglerna om nödvändig tandvård eller tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling . Kostnaden för tandvården räknas in i det karensbelopp som gäller för hälso- och sjukvårdsavgifter, oavsett på vilken grund stödet ges. 6.3Tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling Regeringens bedömning: Ytterligare patientgrupper bör få tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling till hälso- och sjukvårdsavgift. Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens bedömning. I promemorian föreslogs att patienter med frätskador på tänderna på grund av anorexia nervosa, bulimia nervosa eller gastroeso- fageal refluxsjukdom skulle få tandvård som led i sjukdomsbehandling . Stödet föreslogs utgå när patienterna är medicinskt rehabiliterade. Vidare föreslogs att patienter som ska genom- gå medicinsk behandling där fullständig infektionsfrihet är ett medicinskt krav ska omfattas av stödet. Patienter med syndrom och patient- er med nedsatt salivfunktion till följd av strålbehandling föreslogs inte längre få tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling under en begrän- sad tid. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker pro- memorians förslag. Ett antal instanser, bl.a. , Odont- ologiska institutionen i och föreslår att ytterligare diagnoser och patientgrupper ska om- fattas av bestämmelserna om tandvård som led i sjukdomsbehandling. , och är kritiska till förslaget att patienter med syn- drom inte längre ska få tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift. Vidare anser och läns landsting att förslaget försämrar för patienter med syndrom och patienter med nedsatt salivfunktion till följd av strålbehandling. och halscancerförbundet och påtalar att delar av dessa patientgrupper även fortsättningsvis kommer att ha behov av tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift. landsting anser att gruppen patienter med nedsatt salivsekretion till följd av strålbehandling även i fortsättningen bör omfattas av nuvarande regelverk för tandvård som led i en sjukdomsbehandling under en be- läns landsting menar att benämningen tandvård som led i sjukdomsbehandling är missvisande och önskar att benäm- ningen ändras, för att bättre motsvara och beskriva alla grupper inom Skälen för regeringens bedömning Enligt 8 a § tredje stycket tandvårdslagen (1985:125) ska se till att tandvård kan erbjudas dem som har behov av särskilda tandvårds- insatser som ett led i en sjukdomsbehandling . tandvård som ingår i stödet omfattas enligt 15 a § tandvårdslagen av hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. (1998:1338) regleras vilken tandvård som omfattas av det särskilda Tillkommande patientgrupper som i promemorian föreslås få tandvård som led i sjukdomsbehandling Personer med anorexia nervosa, bulimia nervosa eller gastroesofageal refluxsjukdom kan drabbas av frätskador på tänderna på grund av sin I promemorian föreslogs att dessa personer, när de är medicinskt rehabiliterade, skulle få möjlighet att även rehabilitera sina Detta för att de inte ska ha svårigheter att äta och för att de inte ska ha ett estetiskt störande utseende efter sjukdomen. ling kan dock vara mycket kostsam. För att patienterna ska ha möjlighet att rehabilitera sina tänder föreslogs därför att de ges stöd för detta i form av tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift. Regeringen har under avsnitt 5.2 gjort bedömningen att dessa patientgrupper under sjukdomsfasen bör kunna få stöd till förebyggande tandvård i form av särskilt tandvårds- Genom förebyggande tandvård är det möjligt att undvika att patienterna får karies på grund av sjukdomen. Det är dock endast när patienterna är medicinskt färdigbehandlade som det är verkningsfullt att göra omfattande rehabiliterande behandlingar av tänderna. domsfasen riskerar nya skador att uppkomma vilka kan omintetgöra den Regeringen instämmer därför med prome- förslag om behovet av att få tänderna rehabiliterade efter Enligt bestämmelserna om tandvård som ett led i en sjukdomsbehand- ling ges tandvård till hälso- och sjuk- vårdsavgift till patienter som ska genomgå kirurgiska ingrepp där full- ständig infektionsfrihet är ett medicinskt krav. Det finns dock även medicinska behandlingar för vilka fullständig infektionsfrihet är ett krav. Patienter som behandlas för maligna blodsjukdomar såsom akut lym- fatisk leukemi och akut myeloisk leukemi, patienter som ska genomgå Prop. 2011/12:7 cytostatikabehandling med höga doser och patienter som behandlas intravenöst med bisfosfonater måste vara infektionsfria för att resultatet av den medicinska behandlingen inte ska försämras. Infektionsfrihet minskar också risken för att den medicinska behandlingen ska leda till komplikationer i munhålan. Dessa patienter omfattas inte av bestämmelserna i tandvårdslagen om tandvård som ett led i sjukdoms- behandling . I vägledning för särskilda tandvårdsstöd anges att patienter som behandlas för malign blodsjuk- dom och patienter som ska genomgå cytostatikahandling med höga doser bör ges tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift som ett led i en sjuk- domsbehandling . Alla landsting ger också dessa patienter samt patienter som behandlas intravenöst med bisfosfonater tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift trots att detta inte är ett krav enligt bestämmelserna i tandvårdslagen och tandvårdsförordningen. I promemorian föreslogs att dessa patienter skulle garanteras stöd också genom ett tillägg i tandvårdsförordningen. Vidare före- slogs att i föreskrifter skulle ange de medicinska behand- lingar där infektionsfrihet är ett medicinskt krav. Regeringen bedömer, i enlighet med vad som sägs i promemorian om patienter som ska genom- gå medicinsk behandling där infektionsfrihet är ett medicinskt krav, att det är viktigt att dessa patienter kan få den tandvård som de behöver för sin sjukdomsbehandling samt att bör utfärda föreskrifter om stödet. Patienter med syndrom och patienter med nedsatt salivfunktion till följd av strålbehandling För patienter med syndrom och patienter med nedsatt saliv- funktion till följd av strålbehandling är det muntorrhet som leder till det ökade tandvårdsbehovet. Den tandvård som muntorra patienter har behov av är i första hand förebyggande tandvård. Om patienterna uppmuntras till förebyggande tandvård kan framtida tandproblem i form av karies undvikas eller minskas. Andra patientgrupper som är i behov av före- byggande tandvård på grund av muntorrhet kommer enligt regeringens bedömning att få stöd i form av särskilt tandvårdsbidrag. Enligt reger- ingens uppfattning bör patienter med samma typ av behov också beviljas samma typ av stöd. Patienter med syndrom och patienter med nedsatt salivfunktion till följd av strålbehandling bör därför kunna få sär- skilt tandvårdsbidrag (se avsnitt 5.2). I promemorian föreslogs att dessa patientkategorier inte längre ska vara berättigade till tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift enligt bestämmel- serna om tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling . Regeringen bedömer att patienter med syndrom och patien- ter med nedsatt salivfunktion till följd av strålbehandling i huvudsak har behov av förebyggande tandvård och att de därigenom inte bör vara generellt berättigade till stöd till hälso- och sjukvårdsavgift. Så som bl.a. har påpekat kan dock vissa personer inom de aktuella patientkategorierna även fortsättningsvis kunna beviljas tand- vård till hälso- och sjukvårdsavgift men på annan grund. Personer som har genomgått strålbehandling vilken har lett till ett orofacialt funktions- hinder t.ex. genom att gapförmågan har försämrats bedöms, om de har stora svårigheter att sköta sin munhygien eller att genomgå tandvårds- behandling, kunna få tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift enligt de föreslagna nya reglerna om tandvård till personer med stora behov av tandvård på grund av långvariga sjukdomar eller funktionsnedsättningar. Detsamma gäller personer med syndrom som också har reuma- toid artrit som leder till att de får stora svårigheter att sköta sin mun- hygien eller att genomgå tandvårdsbehandling. Västra anser att patienter med nedsatt salivsekretion till följd av strålbehandling även i fortsättningen bör omfattas av nuvarande regel- verk för tandvård som led i en sjukdomsbehandling . Även andra remissinstanser, bl.a. läns landsting, är kritiska till förslaget och anser att dessa patientgrupper får en försämring. Rege- ringens bedömning är att den i promemorian föreslagna gränsdragningen och de möjligheter som även i fortsättningen kommer att finnas för dessa patientgrupper att i den mån deras sjukdomar/funktionsnedsättningar är av viss omfattning eller allvarlighetsgrad erhålla tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift, är rimliga och ger möjlighet till flexibilitet. För dem som framförallt har ett behov av förebyggande tandvård kommer stöd till sådan vård kunna ges genom särskilt tandvårdsbidrag. Patientgrupperna får därigenom samma typ av stöd som andra grupper med motsvarande symptom och behov. Ett antal remissinstanser har uttryckt önskemål om att ytterligare grupper ska få omfattas av stödet tandvård som led i sjukdomsbehandling . Det är regeringen som meddelar föreskrifter om vilken tandvård som ska omfattas av stödet tandvård som led i en sjukdoms- behandling . Regeringen utesluter inte att fler för- ändringar i stödet kan komma att ske , men sådana för- ändringar måste vara väl underbyggda och övervägda i förhållande till landstingens ekonomi, hälsoekonomiska aspekter och andra patient- gruppers behov. läns landsting anser att benämningen tandvård som led i en sjukdomsbehandling bara delvis speglar vad som är avsikten med stödet. Flera grupper som får stöd, och den grupp som i prome- föreslås få stöd, ryms inte inom den benämningen. önskar att benämningen ändras, för att bättre motsvara och beskriva alla grupper inom stödet. Information om stödet till allmänhet och vårdgivare underlättas inte med en benämning som inte beskriver tandvårdsstödets innehåll. Regeringen instämmer i att benämningen på stödet inte helt speglar dess innehåll. I de allra flesta fall kan dock de patienter som om- fattas anses få tandvårdsstödet i samband med sjukdomsbehandling så även de patienter som bedöms kunna få sina tänder rehabiliterade i sam- band med avslutad behandling av anorexia och bulimia nervosa eller gastroesofageal refluxsjukdom. Benämningen tandvård som led i sjuk- domsbehandling får vidare anses väl etablerad varför regeringen inte finner anledning att överväga någon ny benämning på stödet. 6.4Uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård Regeringens bedömning: Det bör inte göras några ändringar i bestämmelserna om uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. Promemorians förslag: Överensstämmer inte med regeringens bedömning. I promemorian föreslogs att bestämmelsen i 8 a § tandvårds- lagen (1985:125) skulle ändras så att endast personer som är beviljade insatser enligt LSS eller ersättning enligt 51 kap. socialförsäkringsbalken för den nödvändiga tandvården eller den uppsökande verksamheten skulle omfattas av den aktuella bestämmelsen. Remissinstanserna: Kommuner och Landsting tillstyrker för- slaget i promemorian, men anser att för de personer som inte har på- gående LSS-insatser får landstingen bedöma rätten till munhälsobedöm- ning och nödvändig tandvård utifrån omfattningen av vård- och omsorgs- behovet med stöd av 8 a § första stycket, punkterna 1-3 tandvårdslagen. , , , , och