prop · GZ031d22 · 2011-09-20 00:00:00 — Viktiga uppgifter är bl.a. att utforma och leverera läkarutlåtanden/medicinska underlag av god kvalitet och att på ett effektivt sätt tillhandahålla adekvat medicinsk behandling och rehabilitering för patienter som är sjukskrivna. Regeringens satsningar genom den s.k. sjukskrivningsmiljarden, det försäkringsmedicinska beslutsstödet, den vidareutvecklade företagshälsovården och rehabiliteringsgarantin har gjorts i syfte att åstadkomma en väl fungerande Regeringen bedömer att de vidtagna åtgärderna har bidragit till den minskade sjukfrånvaron. Även arbetet för att öka tillgängligheten till hälso- och sjukvården genom den s.k. kömiljarden bidrar i många fall till en snabbare återgång i arbete genom att väntetiderna kortas. För att stimulera landstingen till att ge sjukskrivningsfrågorna högre prioritet i hälso- och sjukvården och för att utveckla sjukskrivningsprocessen införde staten 2006 ekonomiska incitament genom den s.k. sjukskrivningsmiljarden. Utbetalningen av sjukskrivningsmiljarden regleras enligt en överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting (SKL). Utbetalningsmodellen för sjukskrivningsmiljarden fick en ny konstruktion . Modellen består nu av två delar; en rörlig del kopplad till förändringar i sjukfrånvaron och en villkorad del som är kopplad till konkreta åtgärder som hälso- och sjukvården ska genomföra för att medel ska utbetalas. Utbetalningen av sjukskrivningsmiljarden kan maximalt uppgå till (är reserverade till utvärderingar). Totalt har utbetalats till landstingen . Utfallet för sjukskrivningsmiljardens rörliga del uppgår till . Denna del utbetalas i sin helhet. Utbetalningen för villkoren uppgår maximalt till och av dessa har utbetalats. Regeringen kan konstatera att sjukskrivningsprocessen nu är en mer närvarande och aktuell fråga inom hälso- och sjukvården. Sjukfrånvaron har minskat i samtliga landsting med i genomsnitt 2010. Självklart är det många faktorer som påverkat sjukfrånvarons utveckling, men hälso- och sjukvården är en viktig aktör och de åtgärder som vidtagits med anledning av sjukskrivningsmiljarden bör ha bidragit till denna utveckling. Regeringen bedömer att det är angeläget att fortsatt stimulera hälso- och sjukvården att aktivt medverka till att ytterligare utveckla sjukskrivningsprocessen och för att bibehålla de goda resultat som uppnåtts. Nuvarande överenskommelse löper ut och en ny planeras ingås . Utgångspunkten för den kommande överenskommelsen är att den ska stödja en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess som bidrar till en låg och stabil sjukfrånvaro. Det innebär att åtgärder bör vidtas både riktade mot vårdens eget arbete med att effektivisera sjukskrivningsprocessen genom ett mer strukturerat och metodiskt arbetssätt samt åtgärder som kan utgöra konkreta bidrag till att undanröja hinder som försenar/försvårar en effektiv handläggningen av sjukförsäkringsärenden. Regeringen har i budgetpropositionen aviserat att företagshälsovården bör utvecklas och även inkludera tjänster för att medicinskt förebygga, utreda och behandla både arbetsrelaterade och icke arbetsrelaterade sjukdomar och skador. Syftet med en utvecklad företagshälsovård är att öka arbetstagarens möjlighet att återgå i arbete genom tidiga och anpassade insatser. Denna utvidgade företagshälsovård bedrivs i enlighet med Förordning om bidrag till företagshälsovård med vissa insatser inom rehabiliteringsområdet (2009:1423) som gäller fr.o.m. . I enlighet med förordningen lämnas bidrag till företag som bedriver företagshälsovård och som har godkänts av . Bidrag lämnas i form av grundbidrag, tilläggsbidrag och ersättning för kostnader för medicinsk service. sköter administrationen av företagshälsovårdssatsningen. Av deras redovisning framgår det att alla stora företagshälsovårdsföretag finns med bland de som ansökt om grundbidraget , vilket innebär att det motsvarar av alla anställda som har tillgång till företagshälsovård. har betalat ut av totalt , varav till grundbidrag och för tilläggsbidrag och medicinsk service. Tilläggsbidrag motsvarande drygt 169 000 läkarbesök och 976 koordinerande insatser som ersatts för totalt . Ersättning för kostnader för medicinsk service uppgår till . Sammantaget innebär detta att av de avsatta medlen ej förbrukats. Som framgår av resultaten så är främst de koordinerade insatserna svåra att få till stånd. Företagshälsovårdsbranschens förklaring till detta är bl.a. att de inte tillräckligt tidigt får kän- 2011/12:1 UTGIFTSOMRÅDE 10 nedom om de aktuella sjukdomsfallen. Eftersom ersättningen för koordinerade insatser betalas ut för insatser som sätts in före dag 45 i ett sjukfall krävs det att företagshälsovården tidigt får kunskap om sjukfallet för att de aktuella insatserna ska hinna sättas in inom den angivna tiden. En annan förklaring är att det visat sig vara svårt att få arbetsgivarna intresserade av att betala för företagshälsovårdens insatser, vilket i sin tur kan bero på bristande information/kunskap men även en misstro mot företagshälsovårdens kompetens när det gäller sjukvårdsrelaterade insatser. Branschen har stora problem med sin kompetenssituationen. Detta märks bl.a. för läkarna där det finns betydande problem med allt för hög medelålder och svårt att nyrekrytera. Regeringen har uppmärksammat situationen och har påbörjat arbete med att ersätta nuvarande utbildning inom företagshälsovården med en överföring av utbildningen till reguljär högskoleutbildning, vilket hanteras av Delegationen för kunskapsområdet företagshälsovård (S 2009:01). Regeringen har avsatt medel för att utvärdera företagshälsovårdssatsningen, har upphandlat och för genomföra en utvärdering som ska slutredovisas . Utvärderingen studerar hur de nya rutinerna och samverkansformerna fungerar mellan såväl företagshälsovården och arbetsgivarna som mellan företagshälsovården och . I utvärderingen studeras också företagshälsovårdssatsningens effekt på sjukskrivna anställdas återgång i arbete. För att stärka den medicinska rehabiliteringen har regeringen infört en rehabiliteringsgaranti inom hälso- och sjukvården. har regeringen tecknat överenskommelser med Kommuner och Landsting som innebär att landstingen ska erbjuda multimodal rehabilitering (MMR sammansatta åtgärder från flera kompetenser) till patienter med långvarig smärta i axlar, nacke och rygg samt kognitiv beteendeterapi (KBT) till personer som har depression, ångest eller stress. De behandlingar som innefattas i rehabiliteringsgarantin är medicinska rehabiliteringsinsatser med viss evidens för återgång i arbete. De grupper som innefattas är de ur socialförsäkringsperspektiv stora diagnosgrupperna och syftet med garantin är att åstadkomma 2011/12:1 UTGIFTSOMRÅDE 10 återgång i arbete eller att förebygga sjukskrivning. har landstingen påbörjat eller genomfört 7 751 multimodala rehabiliteringar att jämföra med 5 934 rehabiliteringar , dvs. Vad gäller KBT-behandlingar eller interpersonell psykoterapi (IPT) vidtog landstingen 44 101 behandlingar mot 25 2009, dvs. Kvinnor har fått 37 452 () rehabiliteringsinsatser och män 14 400 () . Fördelningen var densamma , medan andelen insatser i privat regi var större 2010, , än 2009, . Landstingen har rapporterat insatser motsvarande av de 960 som var avsatta , vilket motsvarar av den totala ersättningen. () har av regeringen fått i uppdrag att följa upp och utvärdera insatserna inom rehabiliteringsgarantin. I den slutrapport som KI lämnade framgår att rehabiliteringsinsatser genom rehabiliteringsgarantin minskar risken att få sjukersättning, men att antalet dagar med sjukpenning ökar. Personerna som genomgår rehabilitering upplever också en förbättrad hälsa och arbetsförmåga. Av KI:s rapport framgår vidare att implementeringen av insatser inom rehabiliteringsgarantin förbättras , vilket har medfört bättre effekter på sjukfrånvaron senare i implementeringsprocessen. KI konstaterar att landstingen har erbjudit ett stort antal patienter insatser inom rehabiliteringsgarantin, men anser att hälso- och sjukvården framöver måste bli bättre på att selektera vilka patienter som är hjälpta av de specificerade insatserna. Regeringen har även inom ramen för rehabiliteringssatsningen avsatt medel för forskningsprojekt för att utveckla ny evidens för behandlings- och rehabiliteringsinsatser. Landstingen får i samverkan med forskningsinstitutioner ansöka om dessa medel som , med hjälp av och allergiforskning (), administrerar. Regeringen bedömer att en fortsatt satsning på en rehabiliteringsgaranti kräver utökade och förtydligade krav på de insatser som berättigar till ersättning, men även att urvalet av vilka personer som ska vara berättigade till rehabilitering inom garantin förtydligas. har haft i uppdrag att stötta och bistå regeringen i frågor med koppling till rehabiliteringsområdet. Kommittén har även haft i uppdrag att lämna förslag på hur medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering kan förstärkas under sjukskrivningsprocessen. föreslår i sitt slutbetänkande (SOU 2011:15) bl.a. att rehabiliteringsgarantin tills vidare ska omfatta samma diagnosgrupper som . Vidare föreslås att det inrättas ett rehabiliteringsregister för att kontinuerligt följa effekterna av rehabiliteringsgarantin både gällande hälsa och återgång i arbete samt att ett kunskapscenter för rehabiliteringsgarantin inrättas. Rådet föreslår även att insatser för diagnoserna lättare psykisk ohälsa och ospecifik smärta i rygg, axlar och nacke ska sättas in först när sjukfrånvaro uppstått men inom två månaders sjukfrånvaro. Däremot bör rehabilitering inom rehabiliteringsgarantin tills vidare noga övervägas för individer med sjukfrånvaro över . Rådet anser att behandling inom rehabiliteringsgarantin endast bör genomföras vid enheter specialiserade på rehabilitering med fokus på återgång i arbete. Rådet anser vidare att det finns behov av ytterligare forskning för att utveckla nya rehabiliteringsmodeller för de grupper som omfattas av rehabiliteringsgarantin. betänkande har remissbehandlats och en remissammanställning finns tillgänglig i . Rådets förslag bereds i och utgör underlag i övervägandena kring rehabiliteringsgarantins fortsatta utformning. Sjukfrånvaron minskar och sjukskrivningsprocessen präglas i allt större utsträckning av tidiga och aktiva insatser. Sjukfrånvaron närmar sig en låg och stabil nivå och betydligt färre människor lämnar arbetsmarknaden genom förtidspensionering . Nybeviljandet av sjukersättning har inte varit så lågt sedan förmånen infördes . Utvecklingen har varit mycket positiv och få länder kan visa upp liknande framsteg . Denna gynnsamma utveckling kan till stor del förklaras av de reformer som regeringen har genomfört. numera av högre aktivitet, tidigare insatser och tydligare spelregler. Detta rimmar väl med den grundläggande inriktning som funnits om att återupprätta den omställningstanke som bör prägla sjukförsäkringen. Regeringen bedömer att reformerna starkt bidragit till att antalet sysselsatta har ökat och spelat en viktig roll för att stärka arbetslinjen. Det är enligt regeringens mening av avgörande betydelse att denna positiva utveckling kan bibehållas och fungera väl. Ambitiösa välfärdssystem måste ständigt vårdas. De förbättringar som föreslås i denna proposition syftar dels till att komma till rätta med icke avsedda effekter av sjukförsäkringsreformen, dels till att ytterligare stärka förutsättningarna för en väl fungerande sjukförsäkring. Regeringen föreslår bl.a. att en regel införs som gör det möjligt för att bevilja sjukpenning på fortsättningsnivån för fler än om det på grund av den försäkrades sjukdom skulle framstå som oskäligt att inte göra så. Vidare föreslås att personer som lämnar den tidsbegränsade sjukersättningen, och som saknar eller har en låg sjukpenninggrundande inkomst, ska kunna beviljas sjuk- eller rehabiliteringspenning i särskilda fall samt ett boendetillägg om deras arbetsförmåga är fortsatt nedsatt till följd av sjukdom. Dessa personer får därmed en ersättning som ligger ungefär i nivå med vad de tidigare hade med tidsbegränsad sjukersättning och BTP. Boendetillägget ska också kunna betalas ut i arbetslivsintroduktionen. Vidare föreslås ökade resurser för tidiga och individuella rehabiliteringsinsatser samt för åtgärder inom arbetsmarknadspolitiken för personer med funktionsnedsättning. Regeringen avser även att lämna förslag om att arbetsgivare inte ska behöva betala sjuklön för en anställd som efter att ha deltagit i arbetslivsintroduktionen hos Arbetsförmedlingen blir sjukskriven på nytt. Eftersom detta förslag bör remitteras till Lagrådet kommer det att avlämnas till i en särskild proposition . Regeringens arbete går in i en ny fas. En viktig uppgift framöver är att stärka förtroendet för sjukförsäkringen och säkerställa att den upplevs som trygg och legitim. Det finns också behov av att ytterligare utveckla tidiga och aktiva insatser för att människor snabbare ska kunna återgå i arbete. Dessutom finns det grupper som fortfarande har svårt att få fäste på arbetsmark- 2011/12:1 UTGIFTSOMRÅDE 10 naden, främst unga människor med funktionsnedsättning och människor som behöver byta arbete på grund av sjukdom. Här krävs det nytänkande och förstärkta insatser. Förutsättningarna för fler människor att kunna delta i arbetslivet behöver förbättras. I det följande redovisas politikens inriktning för . En av de största utmaningarna för sjukförsäkringen är att uppnå ett ökat förtroende hos medborgarna. En modern försäkring är trygg och förutsägbar och bygger på att de som är inblandade känner en tillit kring att svåra beslut fattas på bästa sätt och att besluten alltid kan bli föremål för en rättssäker prövning. Reglerna ska vara tydliga och förutsägbara och det ska gå att lita på att det tillämpas rättssäkert, enhetligt och lika över landet. I grunden är det uppgift att säkerställa att dess verksamhet fungerar väl som regeringen måste ge myndigheten goda förutsättningar. Förtroende och legitimitet byggs i många led och det är fler aktörer än som måste bidra. I grunden måste det ligga väl fungerande beslutsprocesser som förmår att balansera de medicinska och försäkringsjuridiska dimensioner som beslut i sjukförsäkringen inrymmer. behöver aktivt arbeta med att höja såväl legitimiteten i de beslut som myndigheten fattar som tilltron till myndigheten som sådan. En väl fungerande administration som effektivt och rättssäkert administrerar socialförsäkringen är en nödvändig förutsättning för detta. driver tillbaka ett omfattande utvecklingsarbete i dessa frågor. Regeringen ser mycket positivt på att arbetet bl.a. syftar till att trygga kvaliteten i verksamheten på ett sådant sätt att förtroendet för socialförsäkringen och dess administration stärks. En försäkring som bygger på svåra bedömningar som påverkar enskildas ekonomi och livssituation kan medföra tvister i enskilda fall oavsett reglernas utformning. Svåra beslut måste fattas på ett korrekt och legitimt sätt. De måste motiveras begripligt och de ska alltid kunna bli föremål för en rättssäker prövning. Försäkringen ska vara förutsägbar. Insatser för att utveckla och stödja en sådan tillit måste därför direkt kopplas till utvecklingen av regelverket i försäkringen och hur aktiviteterna i försäkringsprocesserna 2011/12:1 UTGIFTSOMRÅDE 10 Sådana insatser är enligt regeringens mening centrala för det fortsatta utvecklingsarbetet. Detta gäller t.ex. arbetet med att utveckla verktyg för bedömning av arbetsförmåga och skapa samsyn mellan myndigheter om hur svåra bedömningar av arbetsförmågan görs. I departementspromemorian beträffande förbättringar av sjukförsäkringsprocessen (Ds 2011:18) behandlas en rad tänkbara åtgärder som kan vara viktiga för att säkerställa att beslut i sjukförsäkringen uppfattas som legitima. De handlar exempelvis om ändamålsenliga handläggningsprocesser, kommunikation med de försäkrade och omprövning och överklagande av beslut. Dessa frågor bereds i . En annan del av legitimiteten för välfärdssystemen i allmänhet och socialförsäkringarna i synnerhet ligger i att rätt person får rätt ersättning. Det är orimligt att ersättning betalas ut felaktigt, både uppenbart missbruk av försäkringarna och oavsiktliga fel orsakade av myndigheten eller enskilda. driver ett bra arbete när det gäller att stävja felaktiga utbetalningar. Regeringen ser mycket positivt på detta arbete. Tidiga och aktiva insatser Regeringen kan konstatera att sjukskrivningsprocessen har blivit mer aktiv genom införandet av rehabiliteringskedjan med fasta tidpunkter för prövningen av arbetsförmågan. Förutsägbarheten i processen har också ökat. innebär sjukförsäkringsreformerna en ambitionshöjning när det gäller möjligheterna att ta tillvara varje persons förmåga att arbeta. Insatser och samverkan i olika former ska komma tidigt, vara anpassade till rehabiliteringskedjans olika tidsgränser och erbjuda ett stöd anpassat till behoven hos de människor som berörs. Regeringen anser det viktigt att tiden i sjukförsäkringen används så aktivt som möjligt. Det är ett viktigt mål att säkerställa att , hälso- och sjukvården och Arbetsförmedlingen har en aktiv samverkan kring medicinska och arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser för dem som befinner sig i sjukförsäkringen. De flesta som är sjukskrivna återupptar sitt tidigare arbete eller annat arbete hos sin arbetsgivare. För vissa behövs dock ett nytt arbete hos annan arbetsgivare. , Arbetsförmedlingen och hälso- och sjukvården ska medverka till en sådan omställning. Regeringen bedömer att stödet till den enskilde behöver förstärkas för att skapa fler vägar tillbaka till arbetsmarknaden och för att tillvarata människors förmåga till arbete. Regeringen avsätter därför ytterligare till förstärkta rehabiliteringsinsatser i samverkan. Regeringen avser att uppdra åt och Arbetsförmedlingen att med utgångspunkt i de förslag som redovisats i Ds 2011:18 utveckla sådana förbättrade arbetsmetoder som säkerställer att den enskildes resurser och förmågor tas tillvara tidigare och mer systematisk än . Inriktningen bör vara att i anslutning till tidsgränserna samt senare i de sjukfall som blir längre än klargör individens förutsättningar för arbete och behov av insatser i samverkan mellan , Arbetsförmedlingen och hälso- och sjukvården. Behovet av insatser ska således prövas mer systematiskt i varje enskilt fall än och det ska klarläggas vilka förutsättningar den försäkrade har för arbete både ur ett medicinskt och arbetslivsinriktat perspektiv. Även den samverkan som redan bedrivs mellan och Arbetsförmedlingen när det gäller arbetslivsinriktat stöd för sjukskrivna bedöms kunna vidareutvecklas. Vidare kan myndigheterna inom ramen för Europeiska socialfondens program i ansöka om medel för projekt riktade till målgruppen. Regeringen bedömer att fler människor genom tidiga, aktiva och individuellt anpassade rehabiliteringsinsatser snabbare kommer att återgå i arbete. , och inte minst de personliga handläggarna, har en viktig roll i att utveckla sjukskrivningsprocessen så att människors arbetsförmåga tas till vara . Det är därför viktigt att de personliga handläggarna får goda förutsättningar för detta arbete. Inom ramen för ovan nämnda satsning avser regeringen därför tillföra resurser för metod- och kompetensutveckling med syfte att främja en aktiv handläggning av sjukförsäkringsärenden. Hälso- och sjukvården är en central aktör för en välfungerande sjukskrivningsprocess med viktiga uppgifter som att leverera medicinska underlag av god kvalitet och tillhandahålla behandling och medicinsk rehabilitering. En väl fungerande samverkan mellan och hälso- och sjukvården är därför av yttersta vikt för sjukskrivningsprocessen. som vidtagits genom sjukskrivningsmiljarden, rehabiliteringsgarantin, företagshälsovården och finansiell samordning är angelägna. anser regeringen att det bör övervägas hur åtgärderna kan utvecklas för att uppnå önskvärda effekter. Det är viktigt att det finns tydliga incitament för att uppnå uppsatta mål utifrån de åtgärder som vidtas. Enligt regeringens mening är det mycket viktigt att insatserna för att kunna hindra utanförskap för personer med nedsatt arbetsförmåga förstärks. Också den som har en tydlig men begränsad arbetsförmåga på grund av sjukdom ska kunna göra en insats. Därför avser regeringen att vidta åtgärder som skapar fler möjligheter för dem som lämnar sjukförsäkringen men har svårt att konkurrera på den vanliga arbetsmarknaden. I föreliggande proposition föreslås att Arbetsförmedlingen tillförs medel för ytterligare 3 000 platser speciellt för personer som har lämnat sjukförsäkringen och som bedöms stå mycket långt från arbetsmarknaden. Behov av åtgärder för unga med aktivitetsersättning Det faktum att många unga uppbär aktivitetsersättning är ett kvarstående problem inom sjukförsäkringen. Antalet personer med aktivitetsersättning har ökat kraftigt och har ofta blivit en inkörsport till vad som riskerar att bli ett livslångt utanförskap i form av förtidspension. Regeringens ambition är att de ungdomar som har aktivitetsersättning ska få hjälp för att om möjligt hitta en väg in på arbetsmarknaden. Det är därför angeläget att åtgärder initieras, anpassas och förstärks inom ramen för befintliga resurser och verksamheter. Detta kan t.ex. gälla åtgärder som bedrivs i samverkan mellan myndigheter, genom samordningsförbund och andra aktörer. Särskilt bör unga som närmar sig prioriteras. Regeringen anser det vara angeläget att vidtagna åtgärder bidrar till att ge ökad kunskap om effektiva metoder i arbetet med unga med aktivitetsersättning. Aktivitetsersättningen upphör automatiskt när en person fyller . De ungdomar som inte kommer att kunna lämna ersättningen föreslås erbjudas möjlighet att få fortsatt stöd genom arbetslivsintroduktionen hos Arbetsförmedlingen. Dessutom föreslås i denna proposition att reglerna för sjukpenning 2011/12:1 UTGIFTSOMRÅDE 10 och rehabiliteringspenning i särskilda fall och boendetillägg ska gälla denna grupp. Regeringen anser att en långsiktig och strukturellt riktig reform av aktivitetsersättningen kräver vidare analys och utredning och regeringen är därmed inte beredd att föreslå ett avskaffande av aktivitetsersättningen, vilket var huvudförslaget från utredningen om en översyn av aktivitetsersättningen (SOU 2008:102). Det är exempelvis angeläget att reformera den aktivitetsersättning som beviljas till unga med funktionshinder som behöver extra tid i skolan, s.k. aktivitetsersättning för förlängd skolgång. Att beviljas aktivitetsersättning för skolgång bedöms öka risken för att därefter få aktivitetsersättning för nedsatt arbetsförmåga och att sedan fastna i utanförskap. Regeringens ambition är att dessa ungdomar i stället ska får ersättning inom studiestödssystemet. Denna fråga kommer att hanteras inom ramen för den kommande utredningen om studiehjälp m.m.. Nedan redovisas regeringens svar på tillkännagivande (bet. 2010/11:SfU12, rskr. 2010/11:325). Det avser ersättning till försäkrade som haft tidsbegränsad sjukersättning samt prövning av arbetsförmågan efter dag 180 i sjukperioden. 3.8.1Ersättning till försäkrade som haft tidsbegränsad sjukersättning har angett att regeringen ska återkomma till med förslag som innebär att personer som efter en period med tidsbegränsad sjukersättning inte har rätt till sjukpenning till följd av bestämmelserna om SGI eller som endast har en låg SGI ska få en ersättning som ligger i nivå med den tidigare tidsbegränsade sjukersättningen, under förutsättning att arbetsförmågan är nedsatt. Liknande synpunkter gällande ersättningsnivån har framkommit i remissbehandlingen av departementspromemorian Översyn av sjukförsäkringen förslag till förbättringar (Ds 2011:18). Fortsatta beräkningar i har gett en delvis likartad bild. 2011/12:1 UTGIFTSOMRÅDE 10 inkomstnivå behövs för vissa hushållstyper för att regeringens intentioner med förslagen ska uppnås.