prop · GZ037 · 2011-10-05 00:00:00 — Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Kommuner och Landsting avstyrker för- slaget att bedömningen av om en patient är berättigad till stödet ska göras av behandlande tandläkare eller tandhygienist. Förslaget medför enligt förbundet både ökad administration och finansiell risk för vårdgivarna. Istället förordas ett system med förhandsbesked från . Synpunkterna delas av bl.a. och , , och Västra . Skälen för regeringens bedömning Vårdgivaren bedömer om patienten har rätt till särskilt tandvårdsbidrag För att det särskilda tandvårdsbidraget ska vara effektivt får administra- tionen av stödet inte vara alltför betungande för patienterna, hälso- och sjukvården, tandvården eller för . Regeringen anser därför att bedömningen av om en patient ska kunna beviljas bidraget i normalfallet bör göras av tandvården utan någon för- handsbedömning av . Ett sådant förfarande minskar administrationen hos . Det innebär också att en patient som lider av någon av de sjukdomar eller funktionsnedsättningar som kan ge rätt till särskilt tandvårdsbidrag kan få tandvård subventionerad med särskilt tandvårdsbidrag utan att först upprätta en kontakt med För- säkringskassan. Om en förhandsprövning hos skulle vara nödvändig skulle patienten bli tvungen att vänta på besked från För- säkringskassan innan han eller hon kunde använda det särskilda tand- vårdsbidraget för att betala för sin tandvård. Vårdgivarna ska normalt sett inte behöva göra några självständiga bedömningar på medicinsk grund. Inom tandvården ska enbart kon- trolleras att patienten har föreskrivna intyg som visar att han eller hon tillhör en viss ersättningsberättigad grupp. Endast när det är frågan om grupper som beviljas stödet på odontologisk grund kommer vårdgivaren att behöva göra en självständig bedömning. Detta gäller för patienter där salivprov är nödvändigt för att avgöra om de är muntorra. Ansvaret för att patienten ska beviljas stöd kommer inte bara att vila på patienten själv utan även på tandvården. I och med att vårdgivaren ska kunna avgöra om en patient ska beviljas särskilt tandvårdsbidrag behöver patienten inte själv känna till vilka sjukdomar eller funktionsnedsätt- ningar som berättigar till stödet. Vårdgivaren kan vid patientbesöket ta reda på om patienten har någon sjukdom eller funktionsnedsättning som berättigar till stöd genom den hälsodeklaration som tas upp vid besöket. Vårdgivaren kan då också informera patienten om stödet och om vilken typ av intyg patienten behöver för att kunna beviljas stödet. Enligt regeringens uppfattning kan det föreslagna förfarandet även leda till att vårdgivare inom tandvården och hälso- och sjukvården får bättre kännedom om vilka sjukdomar och funktionsnedsättningar som leder till ökade behov av förebyggande tandvård, vilket i sin tur kan skapa ett närmare samarbete mellan tandvården och hälso- och sjukvården. Det finns farhågor om att det föreslagna förfarandet blir administrativt betungande och att det kommer att medföra ett ekonomiskt risktagande för tandvården. Bland andra Kommuner och Landsting och har påtalat detta i sina remissyttranden. görs dock inom tandvården bedömningar av vilka tandvårds- åtgärder som kan omfattas av det statliga tandvårdsstödet. Vårdgivarna rapporterar även in utförda behandlingar till utan någon förhandsprövning. Regeringen menar att förfarandet med det sär- skilda tandvårdsbidraget inte kommer att vara så betungande att någon annan modell bör väljas. För att undvika att tandvården upplever det som ett allt för stort risktagande att göra de nödvändiga bedömningarna kommer också en möjlighet att begära förhandsprövning hos Försäk- ringskassan att införas, se avsnitt 5.5. Regeringen föreslår också att möj- ligheten att kräva tillbaka utbetalat tandvårdsbidrag till viss del ska be- gränsas, se avsnitt 5.6. Rapportering av uppgifter om utförd tandvård Enligt 3 kap. 3 § första stycket 1 lagen (2008:145) om statligt tandvårds- stöd är vårdgivaren skyldig att till lämna uppgifter om utförd tandvård. Denna sekretessbrytande bestämmelse blir tillämplig även när det gäller tandvårdsåtgärder som betalas med särskilt tandvårds- bidrag. Uppgiftsskyldigheten preciseras i 15 § förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd. Av den bestämmelsen följer att vårdgivaren ska upprätta ett underlag för uppföljning och statistik samt för beräkning av statligt tandvårdsstöd för samtliga ersättningsberättigande tandvårds- åtgärder som vårdgivaren har utfört på en patient. Underlaget ska ges in till från det att respektive tandvårds- åtgärd har slutförts. I de fall patientens allmänna tandvårdsbidrag ska nyttjas eller patienten har en tandvårdskonsumtion över karensbeloppet, vilket ger rätt till tandvårdsersättning, får vårdgivaren skicka in en ansökan om ersättning. Ansökan om ersättning ska leda till beslut av För- säkringskassan och, om förutsättningarna för detta är uppfyllda, utbetal- ning av ersättning. För att underlätta tandvårdens administration av det särskilda tand- vårdsbidraget bör vårdgivarnas ansökan och uppgiftslämnande angående detta bidrag göras på samma sätt som övriga ansökningar och uppgifts- Prop. 2011/12:7 lämnanden inom ramen för det statliga tandvårdsstödet, dvs. ringskassans it-stöd för administration av det statliga tandvårdsstödet. I underlaget bör även anges grunden för att särskilt tandvårdsbidrag ska utgå. Uppgifterna behövs också för effektiv kontroll och ändamålsenlig uppföljning och utvärdering. Vissa av de uppgifter som vårdgivaren läm- nar till lämnar myndigheten vidare till för behandling i tandhälsoregistret, se vidare under avsnitt 7.2. Utbetalning till vårdgivarna i efterhand Vid införandet av det allmänna tandvårdsbidraget och tandvårdsersätt- ningen ansåg regeringen att ersättningen inom tandvårdsstödet liksom tidigare skulle betalas ut i efterhand. Detta för att minimera risken för fel- aktigt utnyttjande och för att säkerställa att uppgifterna som ligger till grund för utbetalningarna kan kontrolleras (se prop. 2007/08:49 s. 90). I propositionen övervägdes vidare om utbetalningen av stöden borde ske direkt till patienten, då det är denne som är ersättningsberättigad. Rege- ringen konstaterade dock att om ersättningen skulle betalas ut till patient- en i efterhand innebar det att patienten behövde lägga ut pengar för vården i avvaktan på att skulle fatta beslut om att betala ut ersättning. Ett sådant system skulle sannolikt medföra att en del patienter avstod från tandvård av ekonomiska skäl, vilket skulle mot- verka syftet med tandvårdsstödet. Mot denna bakgrund ansåg regeringen att tandvårdsstödet skulle betalas ut till vårdgivaren i efterhand. Då samma argument gör sig gällande även beträffande det särskilda tand- vårdsbidraget bör, enligt regeringens mening, även detta bidrag betalas ut till vårdgivarna i efterhand. Regeringen föreslår i avsnitt 5.8 att även För- säkringskassans kontroll av det särskilda tandvårdsbidraget ska ske i efterhand. Möjlighet att överklaga beslut I 22 § förvaltningslagen (1986:223) anges att ett beslut får överklagas av den som beslutet angår, om det gått honom emot och beslutet kan över- klagas. Beslut om ersättning i form av särskilt tandvårdsbidrag får anses angå både vårdgivaren och patienten. Det är patienten som är berättigad till ersättning, men som regel vårdgivaren som ersättningen utbetalas till. Såväl vårdgivare som patienter kan därför med stöd av den nämnda bestämmelsen ha rätt att överklaga beslut om ersättning i form av särskilt tandvårdsbidrag. Några begränsningar i rätten att överklaga sådana beslut bör inte införas. Överklagande, ändring och omprövning av beslut ska enligt 4 kap. 9 § lagen om statligt tandvårdsstöd göras enligt bestämmel- serna i 113 kap. 220 och 21 §§ socialförsäkringsbalken. För beslut i ärenden om förhandsprövning gäller särskilda bestämmel- ser, se avsnitt 5.5. 5.5Möjlighet att begära förhandsprövning hos Regeringens förslag: ska på ansökan av en patient eller en vårdgivare göra en förhandsprövning av om patienten har en sjukdom eller funktionsnedsättning som medför risk för försämrad tandhälsa. Regeringens bedömning: Vårdgivaren bör inte kunna överklaga beslut om förhandsprövning av sådana frågor. Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. I promemorian berörs inte begränsningen av rätten att överklaga beslut om förhandsprövning. Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser tillstyrker förslaget. Kammarrätten i föreslår en annan formulering av författnings- förslaget. bedömer att det kan komma att bli vanligt med begäran om förhandsbesked, i vart fall initialt. Kommuner och Landsting gör samma bedömning. anser att problematiken med gränsdragning och svårtolkat regelverk för patienter och tandvårdspersonal gör att förhandsprövning bör vara ett förstahandsalternativ. Skälen för regeringens förslag och bedömning Vårdgivarens rätt att begära förhandsprövning Den inriktning mot efterhandskontroller som anges i avsnitt 5.8 innebär inte att det ska saknas möjlighet att begära att i förväg prövar om förutsättningarna för att en patient ska vara berättigad till sär- skilt tandvårdsbidrag är uppfyllda. Trots att avsikten är att regelverket för det särskilda tandvårdsbidraget ska vara så tydligt att det enbart av definitionerna av de olika sjukdomarna och funktionsnedsättningarna ska gå att avgöra om en patient har rätt till särskilt tandvårdsbidrag, kan det uppkomma vissa svårbedömda fall. För att inte patienterna ska riskera att gå miste om det särskilda tandvårdsbidraget på grund av att vårdgivarna är osäkra på regelverket och känner en oro för att drabbas av återbetal- ningsskyldighet om de gör en felaktig bedömning anser regeringen att vårdgivarna ska ha en möjlighet att begära förhandsbesked hos För- säkringskassan. Avsikten är dock att denna möjlighet endast ska behöva utnyttjas vid enstaka tillfällen. Ett par remissinstanser har påpekat att möjligheten till förhandspröv- ning kommer att utnyttjas i högre grad än vad som angetts i prome- , åtminstone initialt. Regeringen föreslår i avsnitt 5.6 en begränsad möjlighet att återkräva särskilt tandvårdsbidrag i de fall vårdgivaren har haft skälig anledning att anta att patienten varit berättigad till bidraget. Bestämmelsen syftar till att minska ett ekonomiskt risktagande för vård- givarna och att möjliggöra ett mer flexibelt och mindre administrativt betungande förfarande. Detta bör även till viss del minska behovet av att begära förhandsprövning. Patientens rätt att begära förhandsprövning Även patienterna bör ha en möjlighet att begära förhandsprövning av Utan denna möjlighet kan en patient gå miste om att få frågan om han eller hon har rätt till särskilt tandvårdsbidrag prövad. Situationer kan uppkomma då vårdgivaren inte bedömer att patienten har rätt till särskilt tandvårdsbidrag trots att patienten själv anser sig ha en I dessa fall kommer vårdgivaren inte skicka någon ansökan om ersättning i form av särskilt tandvårdsbidrag till . Det kommer då heller inte finnas något beslut om utbetalning av ersätt- ning från som patienten kan överklaga. inte föreslås någon skyldighet för vårdgivarna att begära ett förhands- besked från kan patienten komma att stå utan möjlig- heter att få sin sak prövad av myndigheten. därför att även patienten ska ha en möjlighet att begära förhandsbesked Möjligheten att överklaga beslut i ärenden om förhandsprövning Av 4 kap. 10 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd följer att vård- givaren, med ett undantag, inte får överklaga beslut av i ärenden om förhandsprövning som föranletts av en ansökan om sådan Detta motiverades med att behandlingen som förhandspröv- ningen avser inte får utföras innan beslut i ärendet har meddelats och att några kostnader för vårdgivaren därmed inte har hunnit uppstå (prop. 2007/08:49 s. 118). En förhandsprövning av huruvida en patient får anses ha en sådan sjukdom eller funktionsnedsättning som medför risk för för- sämrad tandhälsa och därmed har rätt till särskilt tandvårdsbidrag är däremot inte obligatorisk. Det finns därför inte några hinder mot att vård- givaren ändå utför tandvårdsåtgärderna och åsamkas kostnader härför innan har fattat sitt beslut. Detta får dock ske på vård- givarens egen risk. Enligt regeringens mening bör därför huvudregeln att vårdgivare inte får överklaga beslut i ärenden om förhandsprövning gälla även i ifrågavarande fall. Någon ändring i 4 kap. 10 § lagen om statligt tandvårdsstöd behöver därmed inte göras. Nyssnämnda bestämmelse begränsar enbart vårdgivares rätt att över- Av den allmänna bestämmelsen i 22 § förvaltningslagen (1986:223) följer att patienten kan ha rätt att överklaga beslut i ärenden Regeringens förslag: ska inte få kräva tillbaka eller räkna av felaktigt utbetalt särskilt tandvårdsbidrag om vård- givaren haft skälig anledning att anta att patienten varit berättigad till Regeringens bedömning: rätt att i övriga fall återkräva eller räkna av ersättning som betalats ut med ett för högt belopp och rätten för vårdgivare att i vissa fall framställa ersättnings- krav mot patienten bör gälla även särskilt tandvårdsbidrag. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens bedöm- ning. Promemorian innehåller däremot inte något förslag om att Försäk- ringskassan i vissa fall inte ska kunna kräva återbetalning av felaktigt ut- betalt särskilt tandvårdsbidrag. Remissinstanserna: Såsom nämnts under avsnitt 5.4 och 5.5 har flera remissinstanser, för att minimera risken för återbetalningsskyldighet, för- ordat ett system som baseras på förhandsbesked från . anser att problematiken med gränsdrag- ning och svårtolkat regelverk för patienter och tandvårdspersonal gör att förhandsprövning bör vara ett förstahandsalternativ. Med hänvisning till detta anser föreningen att vårdgivaren endast ska kunna krävas på åter- betalning av ersättning om vårdgivaren medvetet vilselett Försäkrings- kassan. Skälen för regeringens förslag och bedömning I 4 kap. 2 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd anges att om en vårdgivare har fått ersättning enligt lagen med för högt belopp, får För- säkringskassan kräva tillbaka ersättning som felaktigt har betalats ut. får, istället för att kräva återbetalning, räkna av be- loppet från en annan fordran som vårdgivaren har på ersättning enligt lagen. Motsvarande bör enligt regeringens uppfattning som huvudregel även gälla när särskilt tandvårdsbidrag har betalats ut med för högt belopp. Någon författningsändring bedöms inte vara nödvändig för detta ändamål. Begränsad möjlighet till återbetalningskrav I många fall har patient och behandlande tandläkare eller tandhygienist byggt upp en flerårig relation till varandra. Behandlande vårdgivare känner ofta till att patienten lider av vissa kroniska sjukdomar, vilket också finns antecknat i patientens journal. I dylika fall bör behandlaren kunna förlita sig på denna kunskap och inte behöva kräva att patienten uppvisar läkarintyg. Av de närmare föreskrifter som kommer att tas fram för patientgrupperna bör framgå för vilka diagnoser/funktionsnedsätt- ningar ett sådant flexibelt förfarande ska vara möjligt. I syfte att ytterligare förenkla förfarandet och minska det ekonomiska risktagandet för vårdgivarna föreslår regeringen att det ska införas en ny bestämmelse i lagen om statligt tandvårdsstöd med innebörd att Försäk- ringskassan inte får kräva tillbaka eller räkna av felaktigt utbetalt särskilt tandvårdsbidrag om vårdgivaren haft skälig anledning att anta att patien- ten varit berättigad till sådant bidrag. Den föreslagna bestämmelsen för- utsätter att det ska gå att visa att det fanns fog för den gjorda bedöm- ningen. Det kan vara fallet då patient och behandlare har en mångårig relation och det är väl känt och dokumenterat att patienten lider av en särskild sjukdom eller har funktionsnedsättning (se även författnings- kommentaren, avsnitt 13). Vårdgivarens möjlighet att kräva patienten i efterhand Med hänsyn till att vårdgivaren har en möjlighet att begära förhandspröv- ning från bör vårdgivaren, i de fall han eller hon väljer att inte begära sådan prövning, stå risken för att ersättning inte beviljas. Vårdgivaren har betydligt bättre förutsättningar än patienten att göra en bedömning av om patienten har rätt till stödet. inte få ställa några krav på betalning mot patienten om vårdgivaren efter utförd behandling inte har fått begärd ersättning från . Undantag från denna princip får dock göras om patienten lämnat ofull- ständiga eller oriktiga uppgifter som medfört att ersättningen blivit lägre än som begärts eller uteblivit helt. En bestämmelse med denna innebörd finns redan i 4 kap. 4 § lagen om statligt tandvårdsstöd. att motsvarande även bör gälla vid utbetalning av särskilt tandvårds- Någon författningsändring är inte nödvändig för detta ändamål. Regeringens bedömning: bör meddela föreskrifter om det underlag som krävs vid bedömning av rätten till särskilt tand- Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens bedöm- Remissinstanserna: avstyrker förslaget i prome- Myndigheten bedömer att den ökade mängden intyg kommer att belasta tandvården och sjukvården på ett icke önskvärt sätt. också att bli kostsamt för patienterna. Det bör vara tillräckligt att tand- vården kontrollerar att patienten har någon av de listade diagnoserna som berättigar till tandvårdsstöd. Om föreskrifter likväl ska utfärdas för det särskilda tandvårdsbidraget, bör inte åläggas detta. säkringskassan understryker att föreskrifter om vilka underlag som ska krävas för att få särskilt tandvårdsbidrag bör meddelas i samråd med anser att det är viktigt med ett förtydligande av vem som ska stå för kostnaden för dessa intyg. anser att utfärdandet av intygen bör göras inom ramen för patientavgiften inom hälso- och sjukvården. Det är fråga om en utsatt grupp och i de fall patienten själv ska stå för denna kostnad finns det en risk för att stödet Samma förhållande gäller frågan om de intyg om muntorrhet som patienten vid vissa tillstånd kommer att behöva. om denna kostnad ska bäras av patienten eller det statliga tandvårds- Kommuner och Landsting påtalar att hälso- och sjuk- vården är tungt belastad av intygsskrivande. vidare att representanter för landstingen bör finnas med i arbetet med att ta fram eventuella standardiserade formulär etc. sting och pekar på den administrativa bördan som åläggs hälso- och sjukvården och de kostnader som detta understryker att då medicinska bedöm- ningar ofta ligger till grund för bedömningen, kan detta innebära en ökad arbetsbelastning för läkare i form av intyg. peka att det för patienten redan kan finnas läkarintyg som an- Prop. 2011/12:7 vänts/används som underlag för gällande andra beslut och att dessa i den mån det går bör kunna återanvändas för detta ända- mål. Utdrag ur apotekens läkemedelsregister föreslås kunna ligga till grund för bedömningen av muntorrhet pga. läkemedelsbehandling. påpekar att de två register som skulle kunna vara aktuella receptregistret och läkemedelslistan enbart ger information om för- skrivna respektive utlämnade läkemedel, inte om vilka läkemedel som patienten använder. Tillgång till sådana uppgifter kräver uttryckligt sam- tycke från patienten och kan då endast ges till i lagen uppräknade yrkes- grupper. Skälen för regeringens bedömning För att vårdgivare inom tandvården ska kunna göra en bedömning av om en patient är berättigad till särskilt tandvårdsbidrag måste de normalt sett ha tillgång till medicinska underlag. För att så långt möjligt underlätta bedömningen bör det i föreskrifter regleras vilka typer av intyg som ska krävas vid de olika ersättningsberättigande diagnoserna. Vid vissa diagnoser kan det vara nödvändigt med ett läkarintyg medan det vid andra är tillräckligt att vårdgivaren gör en bedömning på odonto- logisk grund med stöd av undersökning och röntgen. För patienter som är muntorra på grund av läkemedelsbehandling skulle utdrag från läke- medelsförteckningen kunna användas för att visa vilka läkemedel patient- en tar. Av 7 § lagen (2005:258) om läkemedelsförteckning framgår att patienten (den registrerade) får ha direktåtkomst till uppgifter om sig själv. har påtalat att det av förteckningen endast framgår vilka förskrivna läkemedel som patienten hämtat ut. Det kan inte säkert sägas att patienten faktiskt tar läkemedlet. Regeringen anser att det vid prövning av om en patient är berättigad till särskilt tandvårdsbidrag får presumeras att patienten tar det uthämtade läkemedlet, om patienten uppger att så är fallet. Ofta är det även nödvändigt att ta salivprov på patienten. Vid bedömningen av vilken typ av underlag som ska krävas för de olika diagnoserna bör hänsyn tas till att den administrativa och eko- nomiska bördan inte får bli för stor för patienten, tandvården eller hälso- och sjukvården. I departementspromemorian föreslogs att skulle meddela föreskrifter om vad som ska krävas i form av medicinska underlag och att detta ska anges i förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd. anser att det bör vara tillräckligt att tand- vården kontrollerar att patienten har någon av de listade diagnoserna som berättigar till tandvårdsstöd. Om föreskrifter likväl ska utfärdas för det särskilda tandvårdsbidraget, bör inte åläggas detta. Rege- ringen instämmer dock i promemorians förslag om att föreskrifter även bör reglera vilka medicinska underlag som ska krävas. För att ytterligare förenkla för vårdgivaren bör även ta fram enhetliga formulär för intyg som ska användas. har i sitt remissvar påtalat att sådana föreskrifter bör meddelas i samråd med . Regeringen instämmer i att det är lämpligt att den myndighet som administrerar stödet får insyn och viss möjlighet att i samråd påverka utformningen av föreskrifterna. Kostnader för intyg m.m. Kommuner och Landsting m.fl. pekar på att den administrativa bördan i form av bl.a. intygsskrivande kommer att öka för hälso- och sjukvården. Vidare har bl.a. påtalat att det bör tydlig- göras om kostnaderna för dessa intyg ska bäras av patienterna eller av hälso- och sjukvården respektive av det statliga tandvårdsstödet. Social- styrelsen menar att det bör vara tillräckligt att tandvården kontrollerar att patienten har någon av de listade diagnoserna som berättigar till tand- vårdsstöd. Regeringen har i avsnitt 5.6 föreslagit att möjligheten till återbetal- ningskrav ska begränsas i de fall vårdgivaren har haft skälig anledning att anta att patienten varit berättigad till särskilt tandvårdsbidrag. Detta öpp- nar för ett mer flexibelt förhållningssätt i de fall en patient lider av en kronisk sjukdom och detta är väl känt för tandvården och dokumenterat i patientens journal. Patienten bör i dessa fall inte behöva presentera ett läkarintyg utan tandläkaren ska kunna förlita sig på de uppgifter som redan finns om patientens hälsotillstånd. För andra patientgrupper kan det dock vara nödvändigt för patienten att uppvisa ett läkarintyg för att stöd ska kunna utgå. Hälso- och sjukvården har rätt att ta ut avgifter för läkarintyg. Kostnader för intyg omfattas generellt sett inte av högkost- nadsskyddet inom hälso- och sjukvården utan får bekostas av patienten. Det innebär således att värdet av det särskilda tandvårdsbidraget för vissa patienter urholkas det år som läkarintyget begärs ut. Som framgår nedan ska inte läkarintyg behöva uppvisas för att stöd ska kunna läm- nas. Dessa patienter kan därför utnyttja sina tandvårdsbidrag utan att behöva visa intyg. En viktig aspekt med reformen är enligt regeringen att den adminis- trativa bördan för tandvården inte ska öka nämnvärt på grund av de nya stöden. Framförallt ska de bedömningar av medicinska intyg etc. som måste utföras av vårdgivarna vara okomplicerade och rutinmässiga. De föreskrifter som behövs bör även reglera hur ofta underlagen ska behöva förnyas. För att kostnader för intyg och administration ska hållas nere bör det inte ställas krav på att intygen förnyas oftare än nödvändigt.