prop · GZ031d21 · 2011-09-20 00:00:00 — De myndigheter som har en direkt roll i kunskapsförmedling eller styrning inom vård- och omsorgssystemet är , , , , och . Det pågår ett arbete med att samordna den nationella kunskapsstyrningen. 2011/12:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 verkansgruppen för kunskapsstyrning (NSK) bildades med representanter för sjukvårdsregionerna, SKL och myndigheter, och den fortsätter sitt arbete med samarbete kring val av områden för kunskapsunderlag och med spridning och införande. Regeringen har sett att det finns ett behov av en tydligare ansvarsfördelning och mer samordnad kunskapsstyrning inom vård och omsorgssystemet. Mot bakgrund av detta tillsattes en särskild utredare som bl.a. ska se över den kunskapsstyrning, forskningsfinansiering och kunskapsgenerering som berörda myndigheter bedriver och vid behov lämna förslag som samordnar myndigheternas arbete inom området (Dir 2011:4). Utredaren ska lämna en slutrapport till regeringen . trädare för olika professioner sprida kännedom om riktlinjerna inom landsting och kommuner, kartlägga behovet av och stödja metodutveckling för det förebyggande arbetet inom vård och omsorg, skapa en interaktiv utbildning för olika yrkesgrupper med hjälp av it-lösningar samt utveckla modeller eller metoder för att säkerställa datatillgång för uppföljning av införandet av riktlinjerna. En viktig del i uppdraget blir att stödja hälso- och sjukvården i arbetet med att skapa strukturer och arbetssätt som ger förutsättningar för ett effektivt hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete. Hälsofrämjande riktlinjer stödjer mödra- och barnhälsovård samt elevhälsa De verksamheter som byggts upp inom mödravården, barnhälsovården och de medicinska delarna av elevhälsan är viktiga i arbetet med att främja hälsa och förebygga sjukdom bland barn 4.4.2Hälsofrämjande kunskapsstyrning och unga. Mödravården (MVC) arbetar för att Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska hälso- och sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa (2c§). Den som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, när det är lämpligt, ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Av lagen framgår vidare att ska verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Trots att det sjukdomsförebyggande perspektivet är tydligt uttalat i hälso- och sjukvårdslagen har det förebyggande arbetet fortfarande ingen självklar ställning i hälso- och sjukvården. Det finns heller ingen enhetlig praxis och det råder stora variationer mellan landsting och mellan vårdenheter. Regeringen bedömer därför att insatser för att stödja hälso- och sjukvårdens hälsofrämjande arbete är av största vikt. Den statliga kunskapsproduktionen på området är således grundläggande. Det sjukdomsförebyggande arbetet stärks genom nationella riktlinjer Regeringen har gett i uppdrag att stödja införandet av nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder vilket innebär att arbetet med att utveckla hälso- och sjukvårdens sjukdomsförebyggande arbete på områdena för tobak, fysisk aktivitet, matvanor och riskbruk av alkohol intensifieras. I uppdraget, som ska genomföras , ingår bland annat att tillsammans med före- stärka föräldrars förutsättningar att ge sina barn en god uppväxtsituation och att upptäcka behov av särskilt stöd hos vissa föräldrar. Barnavårdscentralen (BVC) svarar för kontroller av nyfödda och yngre barns hälsa samt ger råd och stöd för amning och amningsproblem, mat, sömn och annat som rör barnets hälsa. Elevhälsan ska omfatta medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska kompetenser. Elevhälsan ska främst vara hälsofrämjande och förebyggande och stödja elevernas utveckling mot målen. För att stödja det viktiga arbete som genomförs inom dessa verksamheter har regeringen gett i uppdrag att ta fram riktlinjer eller annan form av vägledning för mödra- och barnhälsovård samt de medicinska delarna av elevhälsan som innehåller en för verksamheterna gemensam inledning om förutsättningarna för hälsofrämjande och förebyggande arbete. ska inom ramen för uppdraget inventera behovet av vägledningar inom verksamhetsområdena, utifrån aktuellt kunskapsunderlag ta fram separata riktlinjer eller annan form av vägledning för mödra- och barnhälsovård och de medicinska delarna av elevhälsan samt sprida information om och erbjuda utbildningsinsatser kring de dokument som tas fram inom projektet. Regeringens satsning på vidare- och fortutbildningar av bl.a. ST-läkare i psykiatri har gett goda resultat. Regeringens ambition är att psykiatrin ska arbeta mer kunskapsbaserat. En viktig del i detta är att stimulera tillgången på läkare som specialiserar sig inom psykiatri och att stimulera forskning inom psykiatrin. Satsning på kurser för ST-läkare inom psykiatrin av läkare i (IPULS) driver på regeringens uppdrag det s.k. (MEr Teori I Specialiseringstjänstgöring). IPULS har regeringens uppdrag att utveckla specialistkompetenskurser (SK-kurser) i psykiatri. har parallellt med detta haft regeringens uppdrag att följa upp insatserna. Myndigheten konstaterar bl.a. i rapporten projektet 2010, att det tagits fram åtta kurser i det nya METIS-konceptet i vilket teori och praktik vävs ihop och teoretisk kunskap implementeras i ST-läkarnas vardag. METIS har också i enlighet med uppdraget utvecklat en kurs i suicidologi för att bland annat öka ST-läkarnas kunskaper om hur man identifierar självmordstankar och gör en enkel suicidriskvärdering. bedömer att IPULS uppfyllt den pedagogiska och teoretiska målsättningen för utvecklingen av SK-kurserna i psykiatri i enlighet med syftet. Komplicerad problematik inom psykiatrin kräver utbildning av personalen Regeringen har gjort en särskild satsning på högskoleutbildningar inom området psykisk hälsa med inriktning mot särskilt komplicerad problematik, t.ex. utagerande beteende och normöverträdelse och/eller missbruk. gör i sin slutrapport till regeringen som lämnades bedömningen att utbildningssatsningarna fallit väl ut. Utbildningarna har genomförts i enlighet med uppställda mål och villkor i nära samarbete med huvudmännen och företrädare för berörda verksamheter. 2011/12:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Stöd för utveckling av evidensbaserad psykologisk behandling fick i uppdrag av regeringen att utbetala medel till landstingen för att stödja utvecklingen av ökad kompetens inom evidensbaserad psykologisk behandling. Satsningen har sträckt sig över 20082010 och regeringen har sammanlagt avsatt . konstaterar i sin slutrapport att den största delen av de utbildningsinsatser som landstingen fått bidrag för är grundläggande psykoterapiutbildning med inriktning mot kognitiv beteendeterapi (KBT). Landstingen har erbjudit olika personalkategorier inom vården grundläggande psykoterapiutbildning. Flera utbildningsinsatser har också omfattat kompletterande utbildning i KBT för behandlande personal som har sin kompetens i andra inriktningar, framför allt psykodynamisk terapi. Denna satsning ligger i linje med vad bl.a. framhåller i sina nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010. gör i dessa bedömningen att rekommendationerna om ett effektivt omhändertagande inom första linjens vård (till exempel primärvården) och ett utbud av flera effektiva behandlingsmöjligheter genom hela vårdkedjan är centrala förutsättningar för att dessa riktlinjer som helhet ska kunna ge önskat resultat. För att uppnå rekommendationen om att kunna erbjuda befolkningen flera effektiva behandlingsalternativ behöver hälso- och sjukvården öka tillgången till psykologisk behandling, främst KBT. Regeringen kan konstatera mot bakgrund av de redovisningar som gjorts att intentionerna i de uppdrag som getts har uppfyllts. Rapporteringen tyder också på att det finns ett intresse hos hälso- och sjukvårdspersonalen att inhämta kunskap om de behandlingar som ges i riktlinjer och rekommendationer nationellt. Långsiktig satsning på forskartjänster och forskarskolor har inletts har regeringens uppdrag att inrätta cirka 30 forskartjänster för kliniskt verksamma medarbetare inom psykiatrin. Satsningen är långsiktig och ska pågå . Med anledning av uppdraget har beslutat att utlysa medel för anställningar som forskare och forskarassistent på halvtid för 2011/12:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 klinisk forskning inom psykiatrirelaterade områden. Myndigheten framhåller i sin årsredovisning att antalet ansökningar av hög kvalitet varit begränsad vilket har fått till följd att rekryteringen av nya forskare varit låg. Förklaringen till detta är troligtvis att de medel som finns till förfogande har ökat snabbt som tillgången till relativt välmeriterade forskare med låg karriärålder inte varit tillräcklig. Några av de områden som beviljats stöd berör Alzheimers sjukdom, tvångssyndrom, depression, antisocial personlighetsstörning och psykisk ohälsa efter svår kroppslig stress. 4.4.4Riktlinjer ger kunskapsbaserad tandvård Regeringens satsningar på kunskapsutveckling i form av nationella riktlinjer och indikatorer har förbättrat förutsättningarna för att kunna erbjuda en kunskapsbaserad tandvård. SBU publicerade två rapporter på tandvårdsområdet: metoder för att ersätta tandförluster och metoder för rotbehandling av inflammerad eller infekterad tandpulpa. Tandvårdens behandlingsmetoder är troligen bland de områden inom hälso- och sjukvården som har den mest heltäckande kartläggningen avseende vetenskapligt stöd och kunskapsluckor. De vetenskapliga kunskapsluckorna är mycket omfattande och resultaten diskuteras nu intensivt i forskarsamhället och bland tandläkare. I samverkan med , , SKL samt den odontologiska professionen har SBU tagit strategiska initiativ i frågan. Regeringen har uppdragit åt att utarbeta nationella riktlinjer och kvalitetsindikatorer för tandvården. presenterade styrelsen en uppsättning övergripande nationella indikatorer för god tandvård. Indikatorerna kommer att användas i återkommande nationella öppna jämförelser och som underlag för uppföljning och utvärdering av tandvården i syfte att bl.a. öka kunskapen om tandvårdens processer, resultat och kostnader. publicerade nationella riktlinjer för vuxentandvården, inklusive indikatorer för utveckling och uppföljning av de olika områden som lyfts fram i riktlinjerna. ger rekommendationer inom totalt sju områden, varav hälsofrämjande- och sjukdomsförebyg- gande metoder i tandvården, karies och tandlöshet är några. ansvarar för uppbyggnad och drift av tandhälsoregistret som kommer att fylla en viktig funktion när det gäller att följa tandhälsan i . Registret är ett hälsodataregister som kommer att kunna svara på frågor som vilka samband som finns mellan oral hälsa och sjukdomar som diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar, hur läkemedel påverkar muntorrhet och karies samt om det finns regionala, socioekonomiska och demografiska skillnader i tandhälsa. har regeringens uppdrag att fördela medel till kunskapsutveckling och metodutveckling samt att förbättra diagnostik, behandling och bemötande av patienter vars hälsoproblem förknippas med amalgam eller andra dentala material. För detta ändamål har regeringen avsatt medel och slutredovisningen ska ske . Regeringen har även avsatt medel för ekonomiskt stöd till , bl.a. Kunskapscenter för Dentala Material. Regeringen har tagit initiativ till en nationell läkemedelsstrategi i syfte att utveckla läkemedelsanvändningen till att bli mer effektiv och mer patientsäker. presenterades rapporten läkemedelsstrategi? en förstudie (S2009/4881/HS). I den konstaterade regeringen att det finns ett behov av att samordna, koordinera och prioritera det nationella arbetet inom läkemedelsområdet för att uppnå en mer effektiv förskrivning och en förbättrad användning av läkemedel (se avsnitt 4.8.7). tillsattes därför en högnivågrupp och en projektgrupp för att utarbeta en nationell läkemedelsstrategi. Till grupperna utsågs representanter från berörda myndigheter, landsting, SKL, läkemedelsindustrin, apoteksbranschen och läkarprofessionen. Med utgångspunkt i förstudien och i det redan omfattande förbättringsarbete som bedrivs har en nationell läkemedelsstrategi tagits fram. Visionen för den nationella läkemedelsstrategin är Rätt läkemedelsanvändning till nytta för patient och samhälle. För att nå visionen krävs utveckling inom ett antal målområden: 2011/12:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 -medicinska resultat och patientsäkerhet i enbart används inom slutenvården. -jämlik vård, -kostnadseffektiv läkemedelsanvändning, -attraktivitet för innovation av produkter och tjänster, samt -minimal miljöpåverkan. En stor del av arbetet med att utarbeta den nationella läkemedelsstrategin har utgjorts av att bryta ner målen i insatsområden och insatser. Läkemedelsstrategin har ett tydligt genomförandefokus och inom de olika insatsområdena kommer åtgärder att vidtas i syfte att öka kvaliteten i läkemedelsanvändningen. En viktig del av läkemedelsstrategin är arbetet med att följa upp vidtagna åtgärder. Uppföljningen kommer att ske på insats- och målnivå. läkemedelsanvändning (CBL) vid kommer att ha en viktig roll såväl vad det gäller samordning som uppföljning av strategin. En vid nyinrättad högnivågrupp kommer att styra och driva arbetet med strategin framåt. Hälsoekonomiska bedömningar av läkemedel som används inom slutenvården Regeringen fortsätter arbetet med att verka för vård på lika villkor inom läkemedelsområdet bl.a. genom att ge TLV i uppdrag att, i form av en försöksverksamhet, genomföra hälsoekonomiska bedömningar av läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånerna, men som rekvireras till slutenvården, s.k. rekvisitionsläkemedel. När försöksverksamheten är i drift ska sjukvårdshuvudmännen ha möjlighet att ansöka hos TLV om hälsoekonomiska bedömningar. I samband med ansökningar om att ett läkemedel ska ingå i läkemedelsförmånerna måste det marknadsförande bolaget till TLV bifoga hälsoekonomiska underlag som visar att produkten är kostnadseffektiv. Motsvarande krav finns dock inte när det gäller läkemedel som svårt för landstingen att bedöma kostnadseffektiviteten för ett rekvisitionsläkemedel. Regeringen bedömer att hälsoekonomiska utvärderingar av rekvisitionsläkemedel förväntas bidra till bättre underlag för kliniska beslut och upphandling av läkemedel, större transparens kring läkemedlets kostnadseffektivitet, bättre utnyttjande av existerande resurser och mer kunskapsstyrd och likvärdig läkemedelsanvändning. Regeringens arbete inom detta område inriktas mot att säkerställa en god tillgänglighet och valfrihet bland en mångfald av vårdgivare. En tillgänglig hälso- och sjukvård rymmer fler olika dimensioner. Det handlar till exempel om vilka personer som omfattas av hälso- och sjukvårdssystemet och i vilken utsträckning vården faktiskt är tillgänglig för de med störst behov av vård. Det handlar också om tillgång till information och om fysisk och geografisk tillgänglighet och väntetider till vården. I flera grundläggande avseenden är tillgängligheten till sjukvård god i . Alla personer som bor eller stadigvarande vistas i omfattas av hälso- och sjukvårdssystemet. En mycket liten andel av befolkningen uppfattar ekonomiska skäl som hinder för att söka kontakt med hälso- och sjukvården när de har behov av det. Regeringens satsning på en ökad tillgänglighet har gett goda resultat. Som framgår av tabell 4.5 har andelen personer som instämmer helt eller delvis i att de har tillgång till den sjukvård de behöver ökat , från något till . Tabell 4.5 Andel i befolkningen som instämmer helt eller delvis i att de har tillgång till den sjukvård de behöver 1Under 2010 har insamlingsmetoden för Vårdbarometern ändrats. Källa: Vårdbarometern, Kommuner och Landsting 2011/12:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 SKL har i rapporten befolkningens attityder till, kunskaper om och förväntningar på svensk hälso- och sjukvård analyserat om det finns några skillnader mellan kvinnor och män och olika åldersgrupper när det gäller upplevd tillgång till vård. I rapporten konstateras att det är marginella skillnader mellan kvinnor och män vad gäller upplevd tillgång till sjukvård. Däremot fanns vissa skillnader mellan åldersgrupper. Personer uppger i lägre grad än andra åldersgrupper att de har tillgång till den sjukvård de behöver och gruppen i högre grad. Även utbudet och tillgängligheten till vårdcentraler har ökat. Som framgår av diagram 4.5 så har antalet vårdcentraler legat runt 1 000 men har antalet ökat till närmare 1 200. Diagram 4.5 Utvecklingen av antalet vårdcentraler Källa: SKL. Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling Trots att en majoritet upplever att man har tillgång till den vård man behöver finns behov av ytterligare insatser. I den s.k. Vårdbarometern som genomförs av SKL finns frågor om anledning till att man avstår från att söka vård trots behov. I svaren på denna fråga framkommer som de vanligaste skälen att man t.ex. inte fick tid hos läkare och att man upplevde det som krångligt att söka sjukvård. I följande avsnitt beskrivs de satsningar som gjorts för att förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvården utifrån tre perspektiv: väntetider till primärvård och slutenvård med fokus på de tidsgränser som satts upp i vårdgarantin och kömiljarden, tillgänglighet till några utvalda områden där regeringen gjort särskilda satsningar psykiatri, tandvård och läkemedel samt tillgången på hälso- och sjukvårdspersonal. 4.5.1Kortare vårdköer genom vårdgaranti och kömiljard Regeringen kan med tillfredsställelse konstatera att de insatser som vidtagits för att förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvården har gett goda och varaktiga resultat bl.a. i form av kortare väntetider till både den öppna och den slutna vården. Exempelvis har andelen personer som fick kontakt med primärvården legat på under både 2009 och 2010 vilket kan jämföras med 2008 då andelen var något . Ser man till slutenvården så har andelen personer som väntat än på besök eller behandling legat på vilket kan jämföras med situationen då andelen varierade . i ett internationellt perspektiv finns dock fortfarande möjligheter till ytterligare förbättringar när det gäller tillgängligheten. SKL har i rapporten till vård i ett internationellt perspektiv gjort en kartläggning av befintliga studier som berör frågan om väntetider i olika länder. En övergripande slutsats i rapporten är att det råder brist på välgjorda internationella jämförelser av nationella väntetidsdata. En förklaring till detta är att länder väljer att mäta väntetider på olika sätt. De studier som ändå medger jämförelser visar dock att har relativt sett längre väntetider till besök hos specialistläkare än andra jämförbara länder. har även delfinansierat ett antal internationella studier som genomförts av the som berör hälsosystem generellt. Den senaste studien berör bl.a. åtkomst till sjukvård. I denna framkommer t.ex. att av patienterna i behöver vänta för att få träffa en läkare. För del är det som behöver vänta för att träffa en läkare. Vårdgarantin är nu lagreglerad ingår den nationella vårdgarantin i hälso- och sjukvårdslagen (§). trädde förordning (2010:349) om vårdgaranti i kraft. Av de nya regleringarna framgår att landstingen har skyldighet att er- bjuda invånarna vård inom maximala väntetider. Vårdgarantin uppställer krav på att sjukvårdshuvudmännen ska erbjuda: 1.kontakt med primärvården , 2. läkarbesök inom primärvården inom 3. besök i den specialiserade vården inom Om inte klarar av att erbjuda vård inom vårdgarantins tidsgränser ska aktivt hjälpa till att ordna vård hos någon annan vårdgivare, utan extra kostnader för patienten. Kömiljarden stimulerar tillgänglighetsarbetet utöver den lagreglerade vårdgarantin Staten och SKL slöt , , en överenskommelse som bygger på en prestationsbaserad ersättningsmodell för att minska vårdköerna. (kömiljarden) avsattes i statens budget för detta ändamål. Sedan införandet av kömiljarden har regeringen och SKL slutit ytterligare två separata överenskommelser. I överenskommelserna har kraven för att få ta del av medlen stegvis höjts. En tydlig skillnad mellan de tre överenskommelserna är att det enbart genomfördes en avstämning som låg till grund för fördelningen av medlen. hade antalet avstämningar utökats till sju (och ) och överenskommelse räknas resultaten för . Avsikten med att mäta resultaten är att förtydliga att sjukvårdshuvudmännen kontinuerligt måste bedriva ett arbete för att upprätthålla eller korta väntetiderna. Landstingen måste således prestera goda resultat under årets alla månader för att få ta del av medlen. Regeringen har för avsikt att löpande utveckla kömiljarden för att på så sätt stimulera tillgänglighetsarbetet. För 20092010 fördelades medlen inom ramen för kömiljarden till landsting där mellan klarade av att ge vård (besök eller behandling) inom vårdgarantins gräns . I och med att vårdgarantins 90-dagarsgränser numera regleras i hälso- och sjukvårdslagen så har regeringen sett ett behov av att stimulera till ytterligare förbättringar. kömiljardsöverenskommelse har kraven på vad landstingen måste prestera för att få del av 2011/12:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 medlen bl.a. förändrats så att landstingen måste klara av att ge patienter ett besök eller en behandling . Regeringen har i propositionen Stärkt ställning för patienten vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning (prop. 2009/10:67) framhållit att man ser det som viktigt att följa upp den lagreglerade vårdgarantins effekter. En fråga som är särskilt relevant att följa berör eventuell förekomst av undanträngningseffekter, dvs. situationer när lägre prioriterade patienter ges vård före patienter som har högre prioritet (dvs. ett större medicinskt behov). fick ett tilläggsuppdrag inom ramen för myndighetens pågående uppdrag att följa hur landstingen arbetar för att uppnå målen i den nationella vårdgarantin och kömiljarden. Tilläggsuppdraget behandlar frågan om undanträngning. lämnade inom ramen för uppdraget en delrapport där det konstateras att det saknas statistik för att på nationell nivå mäta eventuella undanträngningseffekter. Myndigheten har därför i samverkan med några landsting gjort fördjupade studier i denna fråga. Av det begränsade underlag myndigheten haft tillgång till görs tolkningen att det finns vissa mönster som skulle kunna tyda på att återbesökspatienter har fått längre väntetider till nästa kontroll i samband med de satsningar som gjorts för att förbättra tillgängligheten till vården. konstaterar dock att det är för tidigt att helt utesluta alternativa förklaringar, t.ex. ändring av indikationer när ett återbesök är berättigat. ska lämna en slutredovisning av uppdraget . Fortsatt god tillgänglighet till primärvård I nio fall av tio är väntetiden till ett allmänläkarbesök kortare än de som är gränsen för vårdgarantin. Väntetiderna till allmänläkarbesök varierar dock mellan landstingen. Vid mätningen som gjordes framkom att i fick av patienterna besök , vilket kan jämföras med situationen i där fick besök . Vårdgarantins tidsgränser för telefonframkomlighet, dvs. att man ska komma fram , uppvisar liknande mönster. Vid mätningarna kom man i nio fall av tio fram , men såg man stora skillnader mellan landstingen. 2011/12:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 kom av patienterna fram vilket kan jämföras med situationen i där kom fram . Stabil utveckling för den specialiserade vården Som framgått ovan så var kömiljarden uppdelad på två mätperioder. Pengarna fördelas utifrån den genomsnittliga andelen väntande under respektive mätperiod. Trots att kraven har ökat i jämförelse med överenskommelse, kan konstateras att 20 av 21 landsting klarade att ge åtminstone av patienterna vård inom vårdgarantins gräns för antingen besök eller behandling eller både och. När det gäller besök i den specialiserade vården så fick av patienterna detta inom vårdgarantins 90-dagarsgräns års sista månader. Skillnaderna mellan landstingen var relativt stor, från i vissa landsting till i andra. När det gäller behandling i den specialiserade vården så fick av patienterna detta inom vårdgarantins 90-dagarsgräns års sista månader. Även här var skillnaderna mellan landstingen relativt stora, från till i andra.