prop · GZ0334 · 2011-11-17 00:00:00 — Förväntningarna på vilken information vårdpersonalen har tillgång till är ofta större än den faktiska tillgången till information. Ansvaret för hälso- och sjukvården och omsorgen är delat mellan staten, landstingen och kommunerna. Staten har det övergripande ansvaret och svarar bland annat för styrning genom lagreglering samt uppföljning och samordning på nationell nivå. Ansvaret för genomförandet och verksamhetsutvecklingen av vård och omsorg ligger på landstingen och kommunerna. För enskilda patienter torde det spela mindre roll hur det huvudsakliga ansvaret är fördelat, bara ansvarsfördelningen fungerar och leder till att vården och omsorgen är säker och av god kvalitet. När nationella lösningar behövs för att bidra till utvecklingen av verksamhetsstöd som används i vården fördelas ansvaret för att skapa förutsättningar och få lösningarna på plats mellan staten och landstingen och kommunerna. För att införa lösningar som ger behörig vårdpersonal tillgång till elektroniska patientuppgifter hos andra vårdgivare samverkar regeringen med bland annat Kommuner och Landsting (SKL) och Vårdföretagarna inom ramen för en gemensam strategi. En av strategins visioner är att behörig vårdpersonal ska ha tillgång till rätt information vid rätt tillfälle. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Hälso- och sjukvården och den kommunala omsorgen har genomgått stora strukturförändringar, vilket gjort att antalet aktörer är större än . Det är också ett större antal yrkesutövare som direkt involveras i vården av en enskild patient.1 Den nationella vårdgaranti och det fria vårdval som införts innebär också ändrade förutsättningar för hur vården bedrivs. Det ställer nya krav på såväl informationen till patienterna som möjligheterna för vårdgivare att ta del av uppgifter om patienterna. Det blir då allt viktigare att säkerställa ett effektivt och säkert utbyte av information mellan olika vårdgivare. Forskning visar att det uppstår vårdskador och felmedicineringar på grund av bland annat bristfällig information. information och effektiva IT-stöd leder också till onödiga väntetider och ökad administration.2 Trots de samlade insatserna inom IT-strategin och samarbetet för att komma fram till ett gemensamt IT-stöd för att ta del av patientuppgifter är åtkomsten till elektronisk patientinformation över organisationsgränserna ännu mycket begränsad. anser därför att det finns anledning att följa upp om statens insatser inom ramen för detta arbete är effektiva. har uttryckt förväntningar på att behörig personal inom vård och omsorg genom IT-stöd ska få tillgång till relevant patientinformation. Att få ett nationellt IT-stöd för att ta del av patientinformation på plats är ett större samarbetsprojekt inom ramen för det offentliga åtagandet gentemot Arbetet bedrivs genom ett samarbete inom strategin för eHälsa. Mot bakgrund av de indikationer på problem med genomförandet som har kommit fram finns det anledning att granska vad det är som hindrar att insatserna i samarbetet genomförs i önskvärd takt. granskar genomförandet av statlig verksamhet och således endast en del av det offentliga åtagande som följer av intentioner om att behörig vårdpersonal inom vård och omsorg genom IT-stöd ska få tillgång till relevant patientinformation. Det innebär att granskningen 1Patientdatautredningen, SOU 2006:82, s 82 och s 101 f. 2Se Nationell eHälsa, s. 23 (Gartnerrapport). har också gjort en genomgång av lex Maria-ärenden som bland annat presenterades på som visar att en stor del av skadorna beror på informations- och kommunikationsproblem inom vården. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? stannar vid statens insatser. krävs en helhetsbild för att man ska kunna bedöma statens insatser i deras sammanhang. Det är skälet till att granskningsrapporten också beskriver hur landsting, kommuner och andra med utgångspunkt i strategin arbetar för ett gemensamt IT-stöd för att dela patientinformation. Syftet med denna granskning är således att undersöka vad det är som hindrar att behörig vårdpersonal genom IT-stöd har tillgång till rätt patientinformation och varför statens insatser på området inte leder till det resultat som avsetts. Den nationella strategin omfattar även mål om att erbjuda e-hälsotjänster till medborgarna och stöd för styrning och uppföljning till beslutsfattare. Dessa målsättningar ingår inte i granskningen. Granskningen ska besvara följande revisionsfrågor: Har statens insatser varit effektiva när det gäller att bidra till att behörig vård- och omsorgspersonal har elektronisk direktåtkomst till rätt patientinformation vid rätt tillfälle? Har de medel som staten bidragit med för att målet om rätt information vid rätt tillfälle ska uppnås använts kostnadseffektivt? Utöver regeringen omfattas och Datainspektionen av granskningen. är förvaltningsmyndighet för den verksamhet som rör hälso- och sjukvården och socialtjänsten.3 Myndigheten ansvarar bland annat för tillsynen av vård och omsorg.4 Datainspektionen ska verka för att skydda människors personliga integritet vid behandling av personuppgifter.5 Datainspektionen utövar i detta syfte tillsyn över personuppgiftsbehandlingen inom vård och omsorg. 1.3.1Samverkan mellan statliga och kommunala aktörer I det svenska sjukvårdssystemet delas ansvaret för hälso- och sjukvården av staten, landstingen och kommunerna. Staten är ansvarig för den nationella inriktningen och lagstiftningen på området. Regeringen kan styra inriktningen på hälso- och sjukvården och omsorgen genom att bland annat lämna lagförslag till . Regeringen kan också välja att påverka hur politiken 31 § förordningen (2009:1243) med instruktion för . 45 § förordningen (2009:1243) med instruktion för . 51 § förordningen (2007:975) med instruktion för Datainspektionen. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? genomförs genom tillsyn, kunskapsstyrning, riktade bidrag eller överenskommelser och nationella handlingsplaner vilka kan föreläggas genom propositioner eller skrivelser. Dessa utgör en slags mjuk styrning där regering och myndigheter samverkar med kommunala aktörer. De överenskommelser eller handlingsplaner som undertecknas gemensamt av staten och SKL binder inte formellt kommunerna och landstingen vid överenskommelsen eftersom SKL inte kan teckna avtal åt kommunerna och landstingen i dessa frågor.6 Den form av mjuk styrning som arbetet genom strategier och överenskommelser innebär saknar också sanktionsmöjligheter om några sådana inte har avtalats och någon av parterna inte uppfyller sin del av de insatser som planerats. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen enligt 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL. God vård innebär att hälso- och sjukvården är säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik, evidensbaserad och ändamålsenlig och att vård ges inom rimlig tid.7 Lagen innehåller också bestämmelser om att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt tillgodose patientens behov av trygghet i vård och behandling.8 I övrigt finns bestämmelser som klargör landstingens och kommunernas ansvar för olika delar av hälso- och sjukvården.9 HSL innehåller flera bestämmelser som rör vårdens kvalitet. Bland annat ska kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.10 Den kommunala omsorgen regleras i socialtjänstlagen. Varje kommun svarar för inom sitt område.11 Enligt socialtjänstlagen ska insatser inom vara av god kvalitet. Uppgifterna inom ska utföras av personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.12 Regeringen och myndigheterna kan även närmare reglera verksamheterna genom förordningar och föreskrifter. 6SOU 2007:11, s.171. 7Nationella indikatorer för god vård, , artikelnummer 2009-11-5, s.7. 82 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 93 och 17 §§ hälso- och sjukvårdslagen. 1031 § hälso- och sjukvårdslagen. 112 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453). 123 kap. 3 § socialtjänstlagen (2001:453). Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? För att vården ska kunna utföras med den kvalitet som krävs enligt hälso- och sjukvårdslagen behövs verksamhetsstöd av olika slag. Lämpliga IT-stöd för hanteringen av patientinformation har identifierats som ett viktigt led i det offentligas åtagande gentemot medborgarna när det gäller säkerhet och kvalitet I skrivelsen Nationell IT-strategi för vård och omsorg, som överlämnades till , konstaterade regeringen att tillgång till relevant information är en nödvändighet för att kunna garantera en god och säker vård. För att hälso- och sjukvården och kommunernas omsorg ska kunna erbjuda en god vård av hög kvalitet behövs enkel och säker tillgång till relevant information om patienten.13 För att detta ska vara möjligt får organisatoriska gränser inte utgöra ett hinder för en sammanhållen insats där relevant information behöver utbytas mellan olika aktörer inom vård och omsorg på ett säkert och effektivt sätt.14 I skrivelsen betonades att en nationell IT-strategi är nödvändig då en rad frågor av betydelse för IT-användningen måste lösas på nationell nivå i samverkan mellan alla aktörer inom vården och att dessa frågor i stor utsträckning måste baseras på gemensamma synsätt och nationellt fastställda riktlinjer och lösningar.15 Regeringen framhöll dock att strategin inte ändrar på grunddragen i det decentraliserade svenska vårdsystemet.16 Landstingen och kommunerna har huvudansvaret för vård och omsorg, inklusive verksamhetens utveckling, medan staten har ett övergripande ansvar.17 anförde i sitt betänkande om regeringens skrivelse Nationell IT-strategi för vård och omsorg att det finns en betydande potential när det gäller att förbättra verksamheten inom vård och omsorg genom IT. Relevant journalinformation om en patient måste vid behov kunna göras tillgänglig för behörig vårdpersonal oavsett var och när den registrerats för att vårdgivaren ska kunna ge bästa möjliga vård och omsorg.18 Utskottet delade regeringens uppfattning om att såväl patientsäkerheten, vårdkvaliteten som tillgängligheten kraftigt kan förbättras genom olika former av IT-stöd. 2005/06:139 s. 4. 2005/06:139 s. 14. 2005/06:139 s. 5. 2005/06:139 s. 16. 2005/06:139 s. 36. 2005/06:SoU30 s. 9. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Utskottet ansåg att den nationella IT-strategin är ambitiöst utformad och ställer krav på att aktörerna samarbetar om flera frågor på nationell nivå. Det gäller både att skapa grundläggande förutsättningar för IT det vill säga att harmonisera lagar och andra regler, skapa en enhetlig informationsstruktur och en utbyggd teknisk infrastruktur och att skapa förbättringar av de IT-stöd som används i vårdarbetet och i kommunikationen mellan patienterna och vården. Utskottet delade också regeringens bedömning om vikten av att landsting, kommuner, privata vårdgivare och andra aktörer inom sektorn medverkar i det nationella samarbetet inom samtliga insatsområden som planerats.19 granskningsmandat innebär att det är genomförandet av och effektiviteten i den statliga verksamheten som är föremål för granskning. Bedömningen av om statens verksamhet har varit effektiv bör utgå från intentioner. En första bedömningsgrund för effektiviteten i de statliga insatserna blir att lagstiftningen, med hänsyn till rättssäkerhet och informationssäkerhet, ska ge utrymme för en användning av IT för att hantera patientinformation på det sätt som en god kvalitet i vården kräver. För att IT-systemen på ett effektivt sätt ska kunna hantera och utbyta informationen måste denna vara sökbar och ha en nationellt fastställd och enhetlig struktur. har ställt sig bakom regeringens analys som innebär att patientinformation ska vara så entydig att den bara kan tolkas på ett sätt. har fått i uppdrag att ta fram en gemensam informationsstruktur och terminologi. En andra bedömningsgrund för effektiviteten i de statliga insatserna är därmed statsmakternas intentioner att en informationsstruktur ska finnas på plats och kunna användas i det dagliga arbetet inom vård och omsorg. En tredje bedömningsgrund rör regeringens skyldighet enligt budgetlagen20 att för redovisa de mål som åsyftas och de resultat som uppnåtts inom olika verksamhetsområden.21 Av förarbetena till budgetlagen framgår att begreppet redovisningsskyldig omfattar en skyldighet för regeringen att redovisa hur den genomfört den verksamhet som beslutat och förvaltningen av medel.22 2005/06: SoU30 s.12. 20Den ersattes lagen (1996:1059) om statsbudgeten med budgetlagen (2011:203). Då granskar i efterhand görs bedömningarna i rapporten utifrån lagen (1996:1059) om statsbudgeten. 21De grundläggande kraven på regeringens resultatredovisning till framgår av § 2 lagen (1996:1059) om statsbudgeten (budgetlagen). 1995/96:220 Lag om statsbudgeten, s. 69 och 114. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Av § 45 budgetlagen framgår att redovisningen ska ge en rättvisande bild av verksamheten. Det innebär att vi granskar regeringens rapportering till och hur regeringen bedömer måluppfyllelsen och effektiviteten i arbetet inom strategin. För att nå syftet och besvara revisionsfrågorna har vi intervjuat berörda aktörer samt tagit del av rapporter och underlag som rör insatserna i den nationella strategin. Vi hade även föresatt oss att presentera statistik över patientflöden från ett urval landsting för att illustrera var behoven av informationsutbyte är som störst. Det visade sig dock att sådana uppgifter inte går att få fram på grund av att det inte finns möjligheter att ta fram tillförlitlig statistik över patientflöden mellan olika vårdenheter och vårdgivare. Den mest tillförlitliga statistiken över hur patienter rör sig är . I registret går det dock inte att skilja på om en patient flyttats från ett landsting till ett annat eller enbart bytt klinik inom ett och samma sjukhus. Det är därför svårt att följa patienter genom olika vårdkedjor och därmed på ett mer detaljerat sätt analysera hur behoven av informationsutbyte ser ut. Vi har under granskningens gång genomfört ett stort antal intervjuer med de aktörer som på olika sätt är delaktiga i arbetet med den nationella strategin. Nedan följer en kort beskrivning av hur vi gått till väga. Företrädare för har intervjuats om det övergripande arbetet med strategin samt omsorg och kommunernas delaktighet i strategin. Från departementet har vi även fått underlag för kostnader och återrapportering av olika insatser. Intervjuer har också genomförts med berörda myndigheter och Datainspektionen. På har vi intervjuat ansvariga för projekten informationsstruktur och Nationellt fackspråk samt de som ansvarat för att ta fram en handbok och föreskrifter för tillämpningen av patientdatalagen. På Datainspektionen har vi intervjuat de personer som ansvarat för den tillsyn som bedrivs utifrån bestämmelserna i patientdatalagen. Vi har gjort intervjuer med representanter för samtliga landsting. Representanterna har varit IT-direktörer eller personer som på olika sätt ansvarat för implementeringen av strategin lokalt i . Dessa har bland annat tillfrågats om införandet av den tekniska infrastrukturen, tillämpningen av patientdatalagen och uppfattningen om den nationella strategin. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? gjort intervjuer med ledningen för landstingens gemensamma organisation, i samverkan (CeHis). Vi har vidare tagit del av rapporter och underlag som tagits fram av CeHis. Vi har också intervjuat IT-ansvariga i 20 kommuner i syfte att skaffa oss en bild av hur kännedomen om den nationella strategin och de olika nationella projekten ser ut och för att höra vilka behov och utmaningar som kommunerna ser framför sig i arbetet med strategin. Urvalet gick till så att vi slumpmässigt valde ut en kommun inom varje län förutom i storstadsregionerna och där vi valde att även ta med och Intervjuerna med kommunerna gjordes i orienterande syfte och möjliggör inga generaliseringar. För att skaffa oss kunskap om vilka behov vårdpersonalen upplever när det gäller tillgång till patientinformation besökte vi Medicinska riksstämman i där vi genomförde ett 80-tal intervjuer med läkare och sjuksköterskor. Vi ställde bland annat frågor om deras syn på hur olika IT-stöd fungerar och deras kännedom om den nationella strategin och dess insatser. Vi har även gjort intervjuer med representanter för SKL, Vårdföretagarna, forskare och branschföreträdare inom medicinteknik och informatik. Vidare har vi deltagit vid nationella konferenser om eHälsa och ett seminarium om medicinsk informatik. Vi har genomfört en kartläggning som visar hur harmoniseringen av regelverket på området har genomförts. Kartläggningen omfattar en genomgång av förarbeten och doktrin samt kompletterande intervjuer med verksjurist på respektive Datainspektionen. Kartläggningen finns i bilaga 1. Företrädare för , , Datainspektionen, SKL, CeHis och Vårdföretagarna samt företrädare för de kommuner och landsting som intervjuats har fått tillfälle att faktagranska och i övrigt lämna synpunkter på ett utkast till slutrapporten. Kapitel 2 ger en introduktion till vårdens behov av patientinformation och de grundläggande ansvarsförhållandena för vård och omsorg. Kapitlet beskriver vidare hur insatserna för att nå målet att vårdpersonal ska ha tillgång till rätt information vid rätt tillfälle är organiserade inom strategin för Nationell Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? I slutet av kapitlet definieras de statliga insatserna för genomförandet av strategin. I kapitel 3 redogör vi för om det är möjligt för vårdpersonal att få tillgång till rätt information vid rätt tillfälle genom elektronisk direktåtkomst. I slutet av kapitlet definieras det statliga ansvaret för genomförandet i enlighet med intentioner om att strategin ska bidra till utvecklingen av IT-stöd för att dela patientinformation. Kapitel 4 inleds med en summering av de utmaningar som ser i det fortsatta arbetet med strategin. I kapitlet problematiseras huruvida den valda samverkansformen ger regeringen möjlighet att åstadkomma det har gett uttryck för i samband med skrivelsen om nationell eHälsa och om regeringens samarbete med de andra aktörerna ger de rätta förutsättningarna för att nå målet om ett effektivt utbyte av patientinformation inom vård och omsorg. Kapitlet sammanfattas med en vidare analys om vad regeringen bör överväga när den ska samverka med kommunala aktörer inom ramen för en strategi. I kapitel 5 presenterar slutsatser om regeringens och de statliga myndigheternas insatser på ett effektivt sätt bidragit till målet att behörig personal ska ha tillgång till rätt information vid rätt tillfälle och om de medel som staten har bidragit med har använts på ett effektivt sätt. 1.7Begrepp som används i rapporten Att genom ett elektroniskt system göra det möjligt för en vårdgivare att ge eller få direktåtkomst till personuppgifter hos en annan vårdgivare. Sättet eller formen för ett elektroniskt utlämnande av patientuppgifter, det vill säga en åtkomst till information med hjälp av IT-stöd. Statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare). Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Organisatorisk enhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård (det kan alltså vara flera vårdenheter inom en vårdgivare). När en patient är inskriven hos en vårdenhet fram till att patienten är färdigbehandlad inklusive eventuella återbesök och efterkontroller. En lättnadsregel som tillskapats för att möjliggöra att information om en patient kan lämnas mellan vårdmyndigheter inom samma kommun eller landsting som deltar i vården av en patient. Tjänsten Nationell patientöversikt (NPÖ) gör det möjligt för behörig vård- och omsorgspersonal att med patientens samtycke ta del av journalinformation som registrerats hos andra vårdgivare. Nationell patientöversikt hämtar information från olika journalsystem och andra informationskällor och presenterar den sedan samlat för vårdpersonalen i patientöversikten. Det är inte möjligt att dokumentera i den nationella patientöversikten utan det går endast att ta del av information. Patientöversikten är en separat tjänst där ingen information lagras och som inte ersätter utan kompletterar landstingens befintliga journalsystem. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? 2Behov, insatser och roller rätt information vid rätt tillfälle Kapitlet ger en introduktion till vårdens behov av patientinformation och de grundläggande ansvarsförhållandena för vård och omsorg. Kapitlet beskriver vidare hur insatserna för att nå målet om att vårdpersonal ska ha tillgång till rätt information vid rätt tillfälle är organiserade inom strategin för Nationell eHälsa. I kapitlet beskrivs de delar av den nationella strategin som är relevanta för granskningen. I slutet av kapitlet definieras de statliga insatserna för genomförandet av strategin. 2.1Vårdens behov av information Tillgång till rätt patientinformation är avgörande för att vård- och omsorgspersonal ska kunna ge en god och säker vård, detta oavsett var eller av vem informationen har dokumenterats. Kunskap om till exempel svåra allergier eller kroniska sjukdomar hos en patient kan vara kritisk för att kunna välja rätt behandling. Även vid förskrivning av läkemedel är tillgång till relevant patientinformation central. Problem med läkemedelsbiverkningar på grund av till exempel olämpliga kombinationer av läkemedel har uppmärksammats som en allvarlig patientsäkerhetsrisk, i synnerhet för äldre.23 Att olika förskrivare inte alltid har tillgång till en patients hela läkemedelslista har lyfts fram som en särskild riskfaktor.24 I de intervjuer vi gjort med vårdpersonal framgår att den information som de främst behöver rör patienter inom det egna . Det är framförallt tillgång till en komplett läkemedelslista för patienten som vårdpersonalen saknar. måste personalen söka information om patientens läkemedel i olika system. Även vikten av tillgång till information om remisser och svar på laboratorieprover har betonats. Kommunala företrädare har i intervjuer 23Se bland annat (2009), Hälso- och sjukvårdsrapport, s. 139 f. och (2008), Vårdskador inom somatisk slutenvård, s. 17 f. 24Socialstyrelsen (2004), Uppföljning av äldres läkemedelsanvändning, s. 61. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? uppmärksammat en bristande tillgång på information om läkemedel, remisser och annan journalinformation från för färdigbehandlade patienter som överförs till vård och omsorg. Regeringen har verkat för att fler utförare av vård och omsorg etablerar sig.25 har också beslutat om reformer för att medborgare själva ska kunna välja utförare av vård och omsorg.26 Utvecklingen innebär att det blir allt vanligare att patienter rör sig mellan flera olika vård- och omsorgsgivare. Det ökar behovet av att utbyta patientinformation över organisationsgränser. Att elektroniskt ha tillgång till patientinformation kan också förenkla vårdpersonalens arbete och innebära effektivitetsvinster för hälso- och sjukvården. Med direkt tillgång till patientinformation över organisationsgränser behöver inte vårdpersonal söka information på tidsödande sätt genom till exempel telefon eller fax. Det minimerar också eventuellt dubbelarbete där samma uppgifter måste dokumenteras hos olika vårdgivare. Genom tillgång till information om tidigare genomförda insatser och tester behöver dessa inte upprepas hos en ny vårdgivare.