prop · GZ0334 · 2011-11-17 00:00:00 — få privata utförare är organisationsgränserna färre och det så kallade inre sekretessområdet kan då vara större än i ett landsting med många privata aktörer såsom . De inre sekretessreglerna är mer generösa och kräver till exempel inte ett aktivt samtycke för att utbyta patientinformation. Inom det inre sekretessområdet får den vårdpersonal ta del av uppgifterna som deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården och patienten inte aktivt motsätter sig det. Som patientdatalagen är utformad är det enklare att få elektronisk tillgång till patientinformation i landsting med få privata utförare och därmed färre organisationsgränser. Svårt för vårdpersonal att veta om och när de får följa upp patienter För att få ta del av patientinformation över vårdgivargränser måste läkaren eller sjuksköterskan ha en patientrelation med patienten. En del läkare och sjuksköterskor uppger att denna bestämmelse i patientdatalagen har påverkat deras beteende när det gäller att följa upp patienter. Då de inte vet exakt hur begreppet patientrelation ska tolkas avstår de ibland från att följa upp patienter som de remitterat vidare för att inte bryta mot patientdatalagen. Enligt patientdatalagen har vårdpersonal rätt att inom sin vårdgivare ta del av patientinformation om de deltar i vården av patienten eller av annat skäl anser sig behöva uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården. Vårdpersonal har dock inte rätt att ta del av patientinformation hos andra vårdgivare i syfte att följa upp tidigare patienter. 86 Intervju med . Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Möjligheterna för vårdpersonalen att följa upp en patient varierar därmed beroende på hur vården är organiserad inom ett landsting eller en kommun. I ett landsting med olika vårdgivare måste vårdpersonalen vara medveten om att olika vårdgivare kan finnas i samma lokal, och att samma vårdgivare kan vara spridd på olika lokaler. 3.2Finns det tekniska hinder? 3.2.1Tekniken utvecklas för att möjliggöra ett säkert informationsutbyte Landstingen har gemensamt upphandlat den nationella patientöversikten (NPÖ) och förbundit sig att införa den enligt en gemensam handlingsplan. Det är en tjänst som ska göra det möjligt för vårdpersonal att ta del av patientinformation från olika vårdgivare. Inom den nationella strategin har den nationella patientöversikten setts som det verktyg som ska möjliggöra sammanhållen journalföring genom att snabbt, säkert och enkelt utbyta information mellan olika journalsystem. För att utveckla tjänsterna har landstingen skapat en gemensam beställarorganisation, i samverkan (CeHis). Organisationen lägger i sin tur ett uppdrag om att ta fram tjänsterna på utförarorganisationen eller en annan aktör.87 Nationell patientöversikt hämtar information från olika journalsystem och andra informationskällor och presenterar den sedan samlat för vårdpersonalen i patientöversikten. Det är inte möjligt att dokumentera i den nationella patientöversikten, utan det går endast att ta del av information. Patientöversikten är en separat tjänst där ingen information lagras och den ersätter inte utan kompletterar landstingens befintliga journalsystem. Målsättningen är att den nationella patientöversikten, med patientens samtycke, ska ge vårdpersonalen tillgång till väsentlig patientinformation oavsett var informationen finns lagrad eller av vem den har registrerats, inklusive och privat hälso- och sjukvård.88 Inom strategin ingår att utveckla tekniska tjänster så att utbytet av patientinformation blir säkert. Ett säkert utbyte innebär bland annat att det endast är behörig personal som ges tillgång till information och att åtkomsten till informationen går att följa upp. De tekniska tjänsterna behövs 87Intervju med CeHis . 88Intervju med CeHis . Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? bland annat för att landstingen och kommunerna ska kunna införa den nationella patientöversikten men kan också användas för att utveckla de egna journalsystemen så att de uppfyller patientdatalagens krav på säker informationsöverföring. För att informationsutbytet ska ske på ett säkert sätt är följande tjänster under utveckling och implementering: HSA står för Hälso- och sjukvårdens adressregister. Den samlar bland annat information om vård- och omsorgspersonal befattning, roll och arbetsuppgifter, vilket sedan utgör grund för att tilldela behörighet för att se viss information. Förkortningen står för Säker IT i hälso- och sjukvård. Det är en e-legitimation för vård- och omsorgspersonal som styrker personalens identitet och behörighet och ska användas för att logga in säkert i IT-system. Sjunet Ett nationellt kommunikationsnät för vård och omsorg som gör att information överförs på ett säkert sätt. en mängd olika tjänster, till exempel överföring av journaldata och röntgenbilder samt för kliniska ronder via videokonferens. BIF Förkortningen står för Bastjänster för informationsförsörjning och omfattar nio säkerhetstjänster89 som i ett antal olika steg styr behörigheten och åtkomsten till information mellan olika vårdgivare så att rätt information visas för behörig personal. Tjänsterna gör också att åtkomsten kan kontrolleras i efterhand. Tillsammans bildar dessa tjänster en teknisk infrastruktur som ska underlätta ett säkert utbyte av patientinformation. Av de tjänster som har tagits fram är de sistnämnda säkerhetstjänsterna (BIF) centrala eftersom dessa är tänkta att erbjuda den styrning av tillgången till information som behövs för att patientinformation ska kunna delas mellan vårdgivare på ett säkert sätt enligt patientdatalagens krav. För att kunna styra behörigheten och åtkomsten genom säkerhetstjänsterna måste den övriga tekniska infrastrukturen användas, det vill säga att landstingen måste vara anslutna till kommunikationsnätet Sjunet och vårdpersonalen måste gå att hitta i den centrala katalogen samt logga in i systemen med e-legitimationer. 89De nio tjänsterna omfattar följande: autentisering, samtycke, åtkomstkontroll, logg, logganalys, patientkontext, vårdrelation, utlämnande och notifiering. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? CeHis arbetar också med utvecklingen av andra nationella tjänster. Det pågår bland annat ett arbete med att ta fram en tjänst90 som ska ge vårdpersonal en helhetsbild av patientens ordinerade och expedierade läkemedel. Utvecklingsarbetet har anknytning till den nationella läkemedelsstrategin. Kostnader för de tekniska lösningarna Utvecklingen av de nationella tjänsterna har finansierats av både staten och landstingen. För att den nationella patientöversikten ska fungera måste tidigare nämnda tjänster finnas på plats. Dessa infrastrukturtjänster kan emellertid också användas för andra ändamål såsom att utveckla landstingens befintliga journalsystem. Det går därför inte att hänföra kostnaderna för dessa bara till den nationella patientöversikten. Tabell 3.1 Kostnaderna för de nationella tekniska lösningarna för utbyte av patientinformation () 91 (2007 - 2010) NPÖ 2005 - 2011 Säkerhetstjänster (BIF) 2007 - 2011 Infrastruktur 2007 - 201191 Källa: CeHis. Kostnadsredovisningen i tabell 3.1 gäller för den gemensamma utvecklingen av de nationella tjänsterna samt visst stöd för införandet i landstingen. Staten har framför allt delfinansierat säkerhetstjänsterna (BIF). För varje landsting tillkommer egna kostnader för implementering och införande av tjänsterna. Bland annat krävs anpassning till befintliga IT-system och utbildningsinsatser. har inte kunnat samla in precisa uppgifter om dessa kostnader då landstingen inte kan särskilja kostnader för anpassningen av IT-systemen till de nationella lösningarna. De sammanlagda kostnaderna överstiger sannolikt vida de nationella gemensamma kostnaderna för landstingen.92 90Patientens sammanhållna läkemedelsinformation (). 91Med infrastruktur avses HSA, SITHS och Sjunet. I denna post ingår också kostnaderna för en läkemedelsförteckningstjänst som NPÖ hämtar uppgifter från (totalt ). Se även bilaga 2 för en mer detaljerad redovisning. 92I en intervju () med företrädare för läns landsting uppskattades de lokala kostnaderna vara fyra gånger så höga som bidrag till de nationella lösningarna. Uppgiften är ungefärlig men ger en fingervisning om förhållandet mellan lokala och nationella kostnader för landstingen. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? 3.2.2Den nya tekniken utnyttjas inte Införandet av teknik för den nationella patientöversikten kantad av problem Den nationella patientöversikten är ett prioriterat projekt inom den nationella strategin.93 har översikten delvis införts i läns landsting, kommun, , och läns landsting.94 Att den nationella patientöversikten delvis har införts innebär emellertid ingen omfattande anslutning utan att ett begränsat antal användare delar mindre mängder information. I har till exempel endast en teknisk anslutning genomförts och tjänsten har inga användare. Enligt nuvarande handlingsplan för landstingen ska den nationella patientöversikten ha införts någonstans i varje landsting till 2012.95 I förhållande till landstingens ursprungliga tidsplan innebär detta en kraftig försening. Denna målsättning beskriver heller inte i vilken omfattning den nationella patientöversikten ska ha införts eller vilken information som ska tillgängliggöras genom den. landsting var först ut med att införa den nationella patientöversikten. Där påpekar företrädare för att den nya patientdatalagen har varit svår att leva upp till i praktiken då den ställer väldigt höga krav på säkerhet och integritet och således även på de tekniska lösningarna.96 Det är också i som Datainspektionen har kunnat göra tillsyn av den nationella patientöversikten och den sammanhållna journalföring som översikten innebär. Tillsynen rörde frågor om personuppgiftsansvar samt rutiner för information till registrerade patienter, inhämtande av samtycke inför direktåtkomst till vårddokumentation samt behörighets- och åtkomstkontroll. Bland annat kritiserade Datainspektionen att behörigheter i den nationella patientöversikten inte kunde avgränsas till att avse vissa patienter eller verksamheter. Tillsynen ledde till att utbytet av patientinformation mellan olika vårdenheter i stoppades av Datainspektionen och kunde återupptas först då åtgärder vidtagits.97 93Intervju med CeHis . 94Nationell eHälsa (2010), s. 32. 95Intervju med CeHis & SKL (2009), Landstingens handlingsplan för utveckling och förvaltning av gemensamma IT-stöd och IT-tjänster - 2012, s. 16. 96Intervju med läns landsting . 97Datainspektionen, tillsynsbeslut, dnr 1392-2009, 1512-2009. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Datainspektionen kan vid tillsyn lämna föreläggande om att vårdgivaren ska vidta vissa åtgärder eller att ta fram och implementera en åtgärdsplan. Datainspektionen kan också vid vite förbjuda fortsatt behandling av personuppgifter samt ansöka hos förvaltningsrätten om att personuppgifter som har behandlats på ett olagligt sätt ska utplånas (44 47 §§ personuppgiftslagen). Datainspektionen har framfört att deras sanktionsmöjligheter är för begränsade i fall som detta eftersom inspektionen endast kan använda vite för att förbjuda en viss behandling av personuppgifter. Vite kan inte användas i syfte att förstärka ett föreläggande om att vidta vissa åtgärder, till exempel att informera patienter om sammanhållen journalföring.98 De nationella tjänsterna används ännu inte för ett säkert informationsutbyte Enligt lägesrapporten har införandet av de nationella tjänsterna till stora delar genomförts. De säkra tjänsterna för till exempel identifiering, loggning och samtyckeshantering i enlighet med den nya patientdatalagen uppges ha etablerats eller vara i slutfasen inför ett brett införande i landstingen.99 Genom våra intervjuer med landstingen framkommer en annan bild. De nationella tjänster som beskrivs som införda i lägesrapporten används ännu inte för ett säkert utbyte av patientinformation. I många landsting används till exempel e-legitimationen som passerkort eller för att betala i sjukhusets cafeteria istället för som säker inloggning i journalsystem. Katalogen används i flera landsting som verksamhetskatalog, men inte för att styra behörighetstilldelning för åtkomst i journalsystemen. Det stora problemet för landstingen har dock varit att leveransen av de säkerhetstjänster som ska styra kontroll av behörighet och åtkomst till patientinformation blivit försenad. Dessa tjänster har till betydande del finansierats av staten. Säkerhetstjänsterna var ursprungligen tänkta att levereras så att de kunde användas både för att göra informationshanteringen säker i landstingens egna journalsystem och för utvecklingen av den nationella patientöversikten. Behovet av tjänsterna är stort för de landsting som vill börja dela information genom elektronisk direktåtkomst men vars journalsystem inte klarar att leva upp till de krav på säkerhet och sekretess som ställs i patientdatalagen. På grund av förseningarna prioriterades emellertid utvecklingen av dessa tjänster för NPÖ i annat fall skulle införandet av NPÖ riskera att försenas ytterligare. Leveransen av säkerhetstjänsterna som 98Intervju med Datainspektionen . 99Nationell eHälsa 2010, s. 28. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? landstingen kan använda för att säkra de egna journalsystemen planeras nu . Till följd av förseningarna har en del landsting tvingats ta fram egna tillfälliga IT-säkerhetslösningar. I dessa fall har landstingen i samarbete med sin journalsystemleverantör försökt utarbeta tekniska lösningar i det befintliga journalsystemet för att möta patientdatalagens krav. Det har lett till både högre kostnader och en osäkerhet kring när sammanhållen journalföring kan komma att tillämpas. Enligt CeHis underskattades svårigheterna med att utveckla säkerhetstjänsterna vid upphandlingen.100 Upphandlingen inleddes , innan den nya patientdatalagen trätt i kraft. Enligt CeHis var en bidragande orsak till förseningarna att man var tvungen att justera beställningen av tjänsterna i efterhand för att de skulle motsvara lagens krav. Landstingen löser informationsutbytet på annat sätt har det skett en konsolidering av antalet journalsystem runtom i landet. I flera landsting arbetar man aktivt för att införa ett och samma system för alla vårdenheter och vårdgivare inom . Genom att använda ett gemensamt journalsystem skapas det i dessa landsting möjlighet till elektronisk direktåtkomst till patientinformation. Om flera olika vårdgivare inom ett landsting delar ett journalsystem kan vårdpersonalen utnyttja de nya möjligheterna med sammanhållen journalföring. I våra intervjuer med landstingen har det framkommit att arbetet med att upphandla ett gemensamt journalsystem följer av att landstingen framförallt upplever att de måste lösa informationsutbytet inom det egna , där patientflödena och således behovet av att dela information är som störst. De infrastrukturtjänster som enligt landstingen är viktigast för att kunna tillämpa sammanhållen journalföring inom i enlighet med lagens krav är de tidigare nämnda säkerhetstjänsterna som blivit försenade. I avsaknad av dessa säkerhetstjänster har Datainspektionen vid sin tillsyn av sammanhållen journalföring i några landsting underkänt en del av personuppgiftsbehandlingen i journalsystemen, eftersom bland annat säkerheten brustit.101 Flera landsting har avvaktat tillämpningen av sammanhållen journalföring då de egna journalsystemen inte klarar av de krav som ställs i lagen. För landsting med vårdenheter och vårdgivare som har en mängd olika journalsystem som inte är kompatibla med varandra är det svårare att tillämpa sammanhållen journalföring. 100Intervju med CeHis . 101Se bland annat Datainspektionens beslut: 748-2009, 1391-2009, 1392-2009, 1512-2009, 1604-2009, 1605-2009, 461-2010 och 616-2010. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? uppfattas den nationella patientöversikten som en lösning för att utbytet av patientinformation över organisationsgränser ska vara möjligt. är det dock endast ett fåtal landsting som börjat använda den nationella patientöversikten i praktiken och då i mycket begränsad omfattning. Outvecklad teknisk infrastruktur i kommunerna Det har varit svårt för kommunerna att delta i arbetet med den nationella IT-strategin. Kommunerna är dels många till antalet, dels har de väldigt olika förutsättningar vad gäller förvaltning, resurser och kompetens. I och med detta har arbetet med att utveckla den tekniska infrastrukturen inte kommit lika långt som i landstingen. Flera av de kommuner vi har intervjuat påpekar att de måste utveckla sin egen tekniska infrastruktur först eftersom man till exempel på vissa håll fortfarande dokumenterar manuellt. En del av de kommuner vi intervjuat har dock påbörjat ett samarbete inom ett kommunförbund eller regionförbund där även landsting ingår. Regeringen har avsatt i stimulansmedel för ökat erfarenhetsutbyte och ökad samverkan kring IT-stöd mellan kommuner och landsting samt den privata vården. har också avsatts för utveckling av teknisk infrastruktur och kommunikation.102 Vissa landsting erbjuder även kommunerna att ta del av infrastrukturtjänster. Det innebär att tillhandahåller till exempel utfärdandet av e-legitimationer eller anslutningen till katalogen med uppgifter om vårdpersonal.103 Kommuner kan också skriva egna avtal med som är leverantör av infrastrukturtjänsterna. De tekniska möjligheterna att utbyta information mellan och kommunens hälso- och sjukvård är ännu mycket begränsade. går det nästan enbart via den nationella patientöversikten eller genom att vårdpersonal i kommunen tilldelas behörighet att logga in och ta del av patientinformation i journalsystem. Uppfattningen om den nationella patientöversikten skiljer sig till viss del åt mellan kommunerna, men flera ser den nationella patientöversikten som en lösning på tillgången till information. Det finns dock farhågor om att det blir en dyr och tekniskt komplicerad lösning som i längden inte är tillräcklig för vårdens behov av dokumentation och informationsutbyte. På grund av att lagstiftningen inte tillåter det kan den nationella patientöversikten heller inte lösa behovet av informationsutbyte mellan omsorg och hälso- och sjukvården. 102Program för en god äldreomsorg, anslag 5:1 Stimulansbidrag och åtgärder inom äldrepolitiken, utgiftsomr 9. 103Intervjuer med kommunföreträdare. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? 3.3Är informationen tillförlitlig? För att den patientinformation som utbyts elektroniskt ska vara lätt att hitta och för att vårdpersonalen ska kunna förstå den, krävs det att den är strukturerad enligt en viss ordning och att man använder ett gemensamt språk.104 I annat fall ges ingen helhetsbild och missförstånd och feltolkningar kan uppstå, vilket kan leda till patientsäkerhetsrisker och förta nyttan med informationsutbytet. Det krävs därför nationella överenskommelser och standarder för att möjliggöra ett effektivt informationsutbyte på nationell nivå. Utvecklingen av dessa standarder bedömdes därför vara ett ansvar för regering och myndigheter inom strategin. har också haft ansvar för den termbank som används av hälso- och sjukvården. Termbanken innehåller termer och begrepp som , SKL och privata vårdgivare beslutat att rekommendera för användning inom vård och omsorg. Regeringen gav därför 2006 i uppdrag att förbereda utvecklandet av en nationell informationsstruktur och enhetliga termer och begrepp för vård och omsorg.105 Det formella uppdraget att, i enlighet med den nationella IT-strategin, utveckla en nationell informationsstruktur (NI) och ett nationellt fackspråk (NF) fick 2007.106 Projektet för en nationell informationsstruktur slutrapporterades och slutrapport för nationellt fackspråk lämnades . Sammanlagt har dessa projekt kostat . Den nationella informationsstrukturen är en övergripande beskrivning av vårdens och omsorgens processer och informationsbehov.107 Informationsstrukturen beskriver vad olika aktörer inom vård och omsorg behöver kommunicera om och vilken typ av information de behöver. Den nationella informationsstrukturen beskriver också hur information måste struktureras i IT-stöden för att kunna hittas och presenteras i rätt kontext, oavsett i vilket system informationen har registrerats. arbete med informationsstrukturen har främst fokuserat på hälso- och sjukvård. bedömer dock att informationsstrukturen är tillämpbar också för och ett arbete pågår tillsammans med SKL för att förtydliga detta.108 har regeringen avsatt för utveckling av nationell informationsstruktur för socialtjänsten.109 104Socialstyrelsen (2010), Nationellt fackspråk för vård och omsorg, s. 12. 105Regleringsbrev för , 2006. 106Socialstyrelsen (2009), Nationell Informationsstruktur, s. 9. 107Socialstyrelsen (2009), Nationell Informationsstruktur, s. 11. 108Socialstyrelsen (2009), Nationell Informationsstruktur, s. 7 f. 109Nationell InformationsstrukturProgram för en god äldreomsorg, anslag 5:1 Stimulansbidrag och åtgärder inom äldrepolitiken, utgiftsomr. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Nationellt fackspråk kompletterar den nationella informationsstrukturen genom att tillhandahålla termer och begrepp för att med ett gemensamt språk kunna beskriva behov, insatser, åtgärder och resultat inom vård och omsorg. Ett enhetligt språk för elektronisk informationshantering inom vårdens och omsorgens verksamheter och professioner har tidigare saknats. uppdrag har fram till nu främst handlat om att ta fram ett nationellt fackspråk och en nationell informationsstruktur. inför utmaningen att planera för hur resultaten av de nationella projekten ska föras ut i vården och omsorgen och vilken typ av vägledning och regelverk som behövs. Den praktiska implementeringen av resultaten ligger dock på huvudmännen. Regeringen förbereder ett uppdrag till om hur förvaltning, införande och normering av informationsstruktur och fackspråk ska bedrivas framöver. 3.3.2Stora utmaningar inför implementering Oklart hur Nationellt fackspråk ska föras ut i vården och omsorgen Som utgångspunkt för det nationella fackspråket har använt det internationella begreppssystemet Snomed CT (Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms).110 Tanken är att det ska fungera som ett gemensamt språk för vårdens och omsorgens elektroniska dokumentation. CT är ett komplement till termbank och de nationella och internationella klassifikationer som används . arbetar med att bygga upp förvaltningen och vidareutvecklingen av det nationella fackspråket. Det handlar främst om att skapa en organisation för kvalitetssäkring och att utbilda personal som i sin tur ska utbilda landstingen och kommunerna i användningen av det nationella fackspråket. Fackspråket måste kontinuerligt uppdateras för att vara aktuellt för målgrupperna inom vården och omsorgen. Var sjätte månad släpps en internationell uppdatering av Snomed CT som måste översättas och integreras i den svenska versionen. För att Snomed CT ska vara relevant och hanterbart inom vården måste man enligt arbeta med olika urval av termer och begrepp för olika tillämpningsområden inom vård och omsorg.111 arbetar därför med att ta fram en modell för urvalsförvaltning. Urvalen kan göras utifrån olika användningsområden eller utgå ifrån 110Socialstyrelsen (2010), Nationellt fackspråk för vård och omsorg, s. 13. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? De kan till exempel tas fram av medicinska specialistföreningar som ansvarar för de termer och begrepp som täcker in det specifika kunskapsområdet. De ansvarar sedan för att kvalitetssäkra och förvalta urvalet.