prop · GZ0334 · 2011-11-17 00:00:00 — faktiska kostnader för utförandet av dessa regeringsuppdrag.67 Kostnaderna för information och förberedelser med mera gäller stimulansmedel till SKL som har använts för att förbereda införandet av projekten i kommuner och landsting. Den nationella ledningsgruppen har också tilldelats stimulansmedel för att arbeta med bland annat kommunikationsinsatser och uppföljning. Insatser för att främja kommunsamverkan med mera omfattar stimulansmedel för kommunernas IT-arbete. Medlen har främst använts för att skapa strukturer för samverkan mellan kommuner. Staten har också lämnat bidrag till landstingens gemensamma projekt för de nationella tekniska lösningarna. Vi återkommer till dessa i kapitel 3. En utförligare redovisning av de statliga utgifterna återfinns i bilaga 2. De statliga insatser som krävs för att nå målet om rätt information vid rätt tillfälle är väl definierade. Förslag till ny lagstiftning, en nationell informationsstruktur och ett nationellt fackspråk är verksamheter som regeringen bör svara för, och det är också de uppgifterna som regeringen har åtagit sig enligt strategins ansvarsfördelning. För att det som regeringen och de statliga myndigheterna gör på dessa områden ska få genomslag i vård och omsorg på det sätt som strategin för eHälsa avser krävs att landsting och kommuner vidtar åtgärder inom sina respektive ansvarsområden. Det är inte något som regeringen kan styra men genom att samverka inom en strategi kan regeringen och de statliga myndigheterna på olika sätt underlätta landstingens och kommunernas arbete mot det gemensamma målet om rätt information vid rätt tillfälle. De iakttagelser som vi har gjort om ansvar och roller inom strategin ger följande bild i sammanfattning: har inte funnit någon heltäckande kartläggning av vårdens och omsorgens behov av patientinformation som visar var behovet av informationsutbyte är som störst. Kommuner och landsting uppger att det stora behovet av att dela patientinformation finns mellan olika vårdgivare inom ett landsting och mellan kommuner och . Det har inte analyserats om de lokala behoven stämmer överens med nationella behov och prioriteringarna inom strategin. 67För nationellt fackspråk avses kostnader - 2010. Projektet avrapporterades , och det årets kostnader tillkommer. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Den nationella IT-strategin innebär en uppgifts- och ansvarsfördelning mellan de delaktiga aktörerna. Strategin innebär inget bindande avtal eftersom SKL enbart har en samordnande roll och därmed inte mandat att binda landstingen och kommunerna i avtalsförhandlingar av detta slag. Den ledningsgrupp som finns inom strategin saknar möjlighet att fatta beslut om insatser. Varje aktör har ett eget beslutsmandat och resursansvar för sina insatser inom strategin. De sammanlagda statliga kostnaderna 2007 2010 för insatser inom strategin relaterade till utbyte av patientinformation uppgår till . Staten har delfinansierat vissa av de tekniska investeringarna och även bidragit med stimulansmedel till andra insatser inom strategin. Regeringen har återapporterat den övergripande utvecklingen inom strategin till . Återrapporteringen beskriver främst strategin i positiva ordalag. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? 3Har rätt person rätt information vid rätt tillfälle? I detta kapitel redogör vi för om det är möjligt för vårdpersonal att få tillgång till rätt information vid rätt tillfälle genom elektronisk direktåtkomst. De insatser som krävs för att nå målet om rätt information vid rätt tillfälle kan övergripande delas in i tre områden. Grundläggande är att det finns en lagstiftning som tillåter och ger förutsättningar för utbyte av information, det vill säga att det är juridiskt möjligt. Därefter krävs det IT-system som gör det tekniskt möjligt att utbyta och presentera information som de uppfyller de säkerhetskrav som ställs i patientdatalagen. Informationen måste vidare vara strukturerad och enhetligt beskriven så att den blir tillförlitlig. Kapitlet är indelat i dessa tre områden där vi beskriver problem med genomförandet av insatserna. På detta sätt vill vi belysa hur såväl de statliga som kommunala aktörernas insatser är beroende av varandra för att uppnå målet. I slutet av kapitlet definieras vad som är det statliga ansvaret för genomförandet i enlighet med intentioner om att strategin ska bidra till utvecklingen av IT-stöd för att dela patientinformation. 3.1Finns det rättsliga hinder? 3.1.1Ny lagstiftning ger nya möjligheter, men inte skyldigheter När den nationella IT-strategin för vård och omsorg fastställdes bedömdes lagstiftningen kring patientinformation och journalföring begränsa möjligheterna att använda moderna IT-stöd inom vård och omsorg.68 Den befintliga lagstiftningen ansågs vara splittrad och otydlig.69 En viktig del av regeringens arbete inom den nationella IT-strategin har 2005/06:139 s. 20. 69SOU 2006:82, , s. 151 f. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? därför varit att modernisera det regelverk som ger möjlighet till elektroniskt utbyte av patientuppgifter.70 presenterade 2006 sitt huvudbetänkande med ett lagförslag om en samlad reglering av informationshanteringen inom hälso- och sjukvården.71 Lagförslaget resulterade i patientdatalagen (2008:355) som trädde i kraft . Lagen anger de grundläggande förutsättningarna för informationshantering inom hälso- och sjukvård. Den mer detaljerade regleringen finns i patientdataförordningen (2008:360) och i föreskrifter.72 Patientdatalagen gör det möjligt för landsting och kommuner att över organisationsgränser inom hälso- och sjukvården utbyta patientinformation genom elektronisk direktåtkomst, vilket i lagen kallas sammanhållen journalföring.73 Tanken är att vårdpersonal inte ska behöva ringa eller faxa andra vårdgivare för att få tag på viktiga patientdata. Genom ett samtycke från patienten ska vårdpersonalen i stället ha möjlighet att direkt komma åt journalanteckningar hos andra vårdgivare via en dator. Patientdatalagen ger på olika sätt möjlighet till elektronisk direktåtkomst, så kallad sammanhållen journalföring, mellan olika vårdgivare. Det kan i huvudsak göras på två olika sätt. Antingen genom att vårdenheter och vårdgivare inom ett landsting delar ett gemensamt journalsystem från en viss leverantör med delad databas eller genom den så kallade nationella patientöversikten som hämtar information från olika journalsystem och visar denna i en översikt. En patientöversikt skulle kunna skapas även på lokal eller regional nivå. Lagstiftningen anger inte på vilket sätt elektronisk direktåtkomst ska möjliggöras, men ambitionen inom strategin är att samtliga vårdgivare på ett nationellt plan ska kunna dela patientinformation oavsett om de använder samma journalsystem eller inte. Varken teknik, organisationsgränser eller geografiska gränser ska således hindra utbytet av patientinformation. Enligt patientdatalagen är det frivilligt för vårdgivare att tillämpa sammanhållen journalföring. Det innebär att det är upp till varje vårdgivare att besluta om att dela patientinformation genom sammanhållen journalföring. 2005/06:139 s. 20 f. 71SOU 2006:82, . 72SOSFS 2008:14, Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. 73Man skiljer på vem som får ta del av patientuppgifter inom en vårdgivares verksamhet (inre sekretess) och vem som genom elektronisk direktåtkomst får ta del av vårddokumentation som en annan vårdgivare gjort tillgänglig genom så kallad sammanhållen journalföring. Bestämmelserna om inre sekretess är mer generösa än de som gäller vid sammanhållen journalföring. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? som föregick den nya patientdatalagen diskuterades ett förslag om att i stället lagstifta om en obligatorisk anslutning till ett sammanhållet journalsystem. Utredningen bedömde dock att grundläggande förutsättningar för att införa ett sammanhållet journalsystem saknades och att det därför inte var möjligt att föreslå en tvingande lagstiftning.74 Bland annat tekniska svårigheter och bristen på en enhetlig informationsstruktur och ett enhetligt fackspråk inom vård och omsorg lyftes fram som hinder för detta av utredningen.75 Flera remissinstanser var dock kritiska till att utredningen utgick ifrån att det saknades tekniska förutsättningar för en mer tvingande reglering. En sådan hade kunnat innebära antingen obligatorisk anslutning till ett gemensamt system eller att vårdgivarna varit tvungna att möjliggöra direktåtkomst för andra vårdgivare.76 Ett tydligare ställningstagande från regeringen hade enligt flera remissinstanser påskyndat arbetet med att möjliggöra elektronisk direktåtkomst mellan olika vårdgivare. Genom patientdatalagen har det skapats rättsliga förutsättningar för att elektroniskt kunna dela patientinformation. Det är frivilligt för vårdgivare att tillgängliggöra patientinformation elektroniskt. anser att samarbetet inom strategin för eHälsa i viss mån kan ses som att parterna tillsammans gör avkall på möjligheterna till flexibilitet och frivillighet. En stor del av samarbetet handlar trots allt om att göra det möjligt för vårdpersonal att ta del av rätt information oavsett teknik eller hur vården är organiserad. Det finns exempel på länder som har valt en mer tvingande reglering av tillgången till patientinformation. I är till exempel offentliga och privata hälso- och sjukvårdsproducenter skyldiga att ansluta sig till ett nationellt elektroniskt arkiv för patientinformation senast år 2015.77 Tidpunkten för anslutning har dock skjutits fram på grund av tekniska svårigheter. I bilaga 1 återfinns kartläggning av det regelverk som närmare beskriver patientdatalagen och anknytande författningar. 74SOU 2006:82, , s. 241. 75SOU 2006:82, , s. 239 f. 76Remissvar SOU 2006:82, : för medicinsk informatik (SFMI), , () . 77Se finsk lag: Lag om elektronisk behandling av klientuppgifter inom social- och hälsovården 9.2.2007/159. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? 3.1.2Problem med patientdatalagen i praktiken Svårt att leva upp till lagens krav på integritet och säkerhet Patientdatalagen har öppnat för helt nya möjligheter till utbyte av patientinformation genom elektronisk direktåtkomst, men ställer höga krav på säkerhet och integritet. För att få dela patientinformation genom elektronisk direktåtkomst krävs att journalsystemen bland annat har inbyggda funktioner för identifiering, behörighetskontroll och loggning. Patienten måste ha möjlighet att, om hon eller han vill, kunna spärra viss eller all information från att delas genom elektronisk direktåtkomst. Innan uppgifter om en patient görs tillgängliga för andra vårdgivare genom sammanhållen journalföring ska patienten också informeras om vad det innebär och att patienten har rätt att motsätta sig att uppgifter lämnas ut till andra vårdgivare. Det har varit en stor utmaning för landstingen att anpassa journalsystemen efter patientdatalagens krav. Trots att lagen infördes uppfyller landstingen ännu inte dessa krav fullt ut. Datainspektionen har till uppgift att genom tillsyn säkerställa individens integritet vid behandling av personuppgifter utifrån personuppgiftslagen (1998:205).78 Datainspektionen är tillsynsmyndighet då personuppgifter behandlas enligt patientdatalagen. Myndigheten har genomfört ett antal inspektioner av behandlingen av personuppgifter inom vård och omsorg. Datainspektionen har vid tillsynen funnit en rad brister som gäller möjligheterna att spärra information, hur patienten informerats om vad sammanhållen journalföring innebär samt att vårdpersonalen har fått för omfattande behörighet att ta del av patientinformation. Datainspektionen har vid tillsynen observerat att vårdgivarna har stora problem med att anpassa IT-systemen till patientdatalagen.79 Otydlig vägledning har lett till tolknings- och tillämpningsproblem Patientdatalagen är en ramlagstiftning som anger de grundläggande förutsättningarna för informationshantering av uppgifter om patienter inom all hälso- och sjukvård. Den kräver därför en mer detaljerad reglering i förordningar och föreskrifter. Enligt patientdataförordningen (2008:360) får efter samråd med Datainspektionen meddela föreskrifter om behörigheter vid sammanhållen journalföring, direktåtkomst och krav 78Generella bestämmelser om behandling av personuppgifter finns i personuppgiftslagen (1998:204), förkortad PUL. Patientdatalagen innehåller bestämmelser för vissa situationer som det funnits behov av att reglera särskilt. I övrigt ska PUL tillämpas. Lagarna ska således läsas parallellt men juridiska begrepp såsom personuppgift och behandling av personuppgifter har samma betydelse. 79Intervju med Datainspektionen . Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? på säkerhetsföreskrifter samt vilken information som ska ges till patienten. Enligt hade de dock ont om tid när de utarbetade den aktuella , föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården, vilket ledde till att de inte blev särskilt omfattande.80 I våra intervjuer har det framkommit att det finns en osäkerhet hos vårdpersonal och företrädare för kommuner och landsting om hur patientdatalagen ska tolkas och tillämpas i det praktiska arbetet ute på sjukhus och vårdcentraler. Landstingen upplever att det har saknats praxis för hur lagstiftningen ska tillämpas. Många upplever att det också har varit svårt att på förhand få hjälp med hur till exempel olika spärrnivåer eller begreppsdefinitioner såsom patientrelation ska tolkas och utformas. De vårdgivare som tillämpar sammanhållen journalföring måste, om patienten motsätter sig att uppgifter lämnas ut till andra vårdgivare, kunna spärra åtkomsten. Flera av de landsting vi har intervjuat upplever att de inte har fått tydliga riktlinjer om vilken information som patienten har rätt att få spärrad. Landstingen har därmed löst det på olika sätt, vilket leder till att patientens möjligheter att få sin journal spärrad varierar mellan olika delar av landet trots en gemensam lagstiftning. Även när det gäller hur medborgarna på förhand ska informeras om sammanhållen journalföring upplever landstingen att det inte finns några tydliga riktlinjer. Informationen till medborgarna har därför sett olika ut inom olika landsting. En del har skickat ut information till samtliga medborgare inom medan andra har annonserat i den lokala pressen. Flera landsting efterlyser en nationell informationskampanj med samlad information om sammanhållen journalföring. Datainspektionen anser att de flesta bristerna som inspektionen sett i sin tillsyn rör frågor där regelverket faktiskt ger ett tydligt svar. Bristerna uppstår enligt Datainspektionen snarare på grund av att vårdgivarna inte har satt sig in i regelverket eller av andra skäl väljer att inte tillämpa regelverket. Det kan handla om till exempel kostnader för systemutveckling eller för informationskampanjer. Datainspektionen bedömer bland annat att det enligt regelverket är tydligt på vilken nivå patienten ska ha rätt att spärra sina uppgifter. efter lagens införande arbetade Datainspektionen och mycket med utbildnings- och informationsinsatser.81 SKL har även ordnat egna utbildningsinsatser för landstingsjurister vid ett flertal tillfällen. 81Intervjuer med och Datainspektionen . Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Integritetsperspektivet har fått större genomslag än patientsäkerhetsperspektivet i tillsynen En viktig del i patientsäkerheten är att vårdpersonal har tillgång till rätt information vid rätt tillfälle. informationssäkerheten för att säkerställa att informationshanteringen i hälso- och sjukvården tillgodoser patientsäkerheten. Tillsynen utgår från perspektiven tillgänglighet, riktighet, integritet och spårbarhet enligt patientdatalagen och föreskrifter SOSFS 2008:14. Tillsammans utgör dessa perspektiv nödvändiga förutsättningar för en god och säker vård, där vårdpersonal har tillgång till all relevant patientinformation vid rätt tillfälle. Datainspektionen å sin sida utövar tillsyn för att säkerställa integritetskraven vid behandling av personuppgifter enligt patientdatalagen och föreskrifter. granskar också patientens integritet men utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv, medan Datainspektionens främst utgår från den personliga integriteten. I samband med den utredning som föregick patientdatalagen påpekade i sitt remissvar att det fanns oklarheter om tillsynsmyndigheternas olika ansvar och befogenheter kring tillsyn av informationshantering och informationssäkerhet. ansåg att gränsdragningen mellan myndigheternas tillsynsansvar borde klargöras, men upplever att detta inte togs om hand i lagstiftningsarbetet. Datainspektionen påbörjade sin tillsyn av behandlingen av personuppgifter enligt patientdatalagen och föreskrifterna snart efter det att lagen trätt i kraft. Landstingen har i våra intervjuer uppgett att Datainspektionen varit framträdande när det gäller tillsyn utifrån patientdatalagen. Därmed upplever flertalet landsting att integritetsperspektivet fått ett större genomslag än patientsäkerhetsperspektivet. har ännu inte genomfört någon aktiv tillsyn över informationshantering och informationssäkerhet utifrån patientdatalagen. Det är därför oklart om myndigheternas tillsynsansvar är överlappande och hur de båda tillsynsuppdragen tillsammans kan bidra till en mer effektiv tillämpning av patientdatalagen. Beslutsoförmögna omfattas inte av sammanhållen journalföring En viktig del i integritetsskyddet i patientdatalagen är att det alltid krävs ett aktivt samtycke från patienten för att vårdpersonalen ska få möjlighet att ta del av patientinformation från andra vårdgivare genom elektronisk direktåtkomst. Landstingen har stött på problem när de velat utbyta patientinformation om patienter som är oförmögna att ge sitt aktiva samtycke. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? till SOSFS 2008:14, informationshantering och journalföring, som togs fram utifrån patientdatalagens förarbeten, måste personalen ibland anta att patienten samtycker om det gäller vård som patienten behöver, ett så kallat presumerat samtycke. Datainspektionen har dock gjort en annan bedömning. Datainspektionen tar fasta på att det enligt förarbetena till patientdatalagen fordras ett aktivt samtycke från patientens sida. Enligt förarbetena ska det vara ett sådant samtycke som avses i personuppgiftslagen (1998:204), det vill säga det ska vara frivilligt, särskilt och otvetydigt. Lagstiftaren har valt att inte införa några särregler för vuxna patienter som tillfälligt eller varaktigt brister i sin beslutsförmåga.82 Enligt Datainspektionen ger lagen ingen möjlighet att använda presumerat samtycke. Enligt personuppgiftslagen (1998:204) måste en person vara beslutsförmögen för att kunna ge sitt samtycke. har sedan handboken togs fram ändrat uppfattning och anser nu att det inte går att utbyta patientinformation om patienter som inte aktivt kan ge sitt samtycke, såsom dementa eller medvetslösa personer. Vid akuta fall där det föreligger fara eller en livshotande situation har vårdpersonalen dock rätt att i vissa fall bryta en spärr. som gruppen beslutsoförmögna inte omfattas av lagen anser många av de läkare och sjuksköterskor vi talat med att äldre, ofta dementa och multisjuka, är en av de patientgrupper som det är viktigast att säkerställa ett effektivt informationsutbyte kring. Inte möjligt att utbyta information med den kommunala omsorgen Inom den nationella strategin betonades redan från början vikten av att möjliggöra utbyte av information med den kommunala verksamheten, både vad gäller vård enligt hälso- och sjukvårdslagen och den omsorg som bedrivs inom . När strategin reviderades 2010 poängterades återigen vikten av att kommunerna är delaktiga i arbetet med att uppnå en effektiv IT- användning inom vård och omsorg. Flera av de kommuner vi intervjuat uppger att det är viktigt att det finns en aktör som kan vägleda arbetet med att utveckla informationshanteringen. Det gäller framför allt för de små kommunerna som inte har förutsättningar att själva utreda vilka lösningar och tjänster som behövs för att möjliggöra utbyte av patientinformation på ett säkert sätt. Kommunerna saknar en nationell organisation för samverkan lik den som landstingen byggt upp genom CeHis, vilket försvårar implementeringen av den nationella strategin. 2007/08:126 s. 252 f. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Lagstiftningen möjliggör inte utbyte av patientinformation genom elektronisk direktåtkomst mellan omsorg och hälso- och sjukvården. Patientdatalagen gäller endast den kommunala hälso- och sjukvården och inte den verksamhet som bedrivs utifrån socialtjänstlagen. Som ett led i satsningen på utveckling av öppna jämförelser inom och hälso- och sjukvården beslutade regeringen att tillsätta en särskild utredare för att se över behandlingen av personuppgifter inom . Utredningen tog namnet . Regleringen skulle syfta till att förbättra möjligheterna att framställa statistik och göra verksamhetsuppföljning. Uppdraget innehöll dock inte några direktiv om att se över möjligheterna att utbyta information på individnivå mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten.83 Utredningen ledde därmed inte till några konkreta lagförslag när det gäller möjligheten att elektroniskt dela information mellan omsorg och hälso- och sjukvården. Hanteringen av personuppgifter inom spänner över flera verksamhetsområden där känsliga personuppgifter registreras, vilket gör att integritetsaspekten är än viktigare att beakta. Det komplicerar överväganden som behöver göras inför ändringar i lagstiftningen. Regeringen planerar att genomföra en inventering av vilken information och i vilka situationer som den kommunala omsorgen och hälso- och sjukvården skulle ha behov av att utbyta patientinformation.84 Osäkert hur privata aktörer ska hanteras Antalet utförare inom vård och omsorg ökar. Information om patienter kommer därmed att finnas hos ett ökande antal aktörer. För att vårdpersonal ska ha tillgång till all relevant patientinformation krävs att samtliga aktörer tillämpar sammanhållen journalföring. Enligt patientdatalagen som riktar sig direkt till vårdgivaren85, är det frivilligt att tillämpa sammanhållen journalföring. Med anledning av detta har det uppkommit en osäkerhet hos landsting och kommuner som själva valt att tillämpa sammanhållen journalföring om vilka krav de har rätt att ställa på de privata utförarna när det gäller anslutning till gemensamma journalsystem och den nationella patientöversikten. En annan fråga med anknytning till upphandling av privata utförare gäller hanteringen av patientjournaler i samband med att en ny vårdgivare 83SOU 2009:32, Integritet Effektivitet. 85Begreppet vårdgivare definieras i patientdatalagen som en kommun, ett landsting eller en privat utförare. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? ska ta över en verksamhet, till exempel vid byte av entreprenör. Enligt innebär bestämmelserna om sekretess (offentlighets- och sekretesslagstiftningen) och tystnadsplikt (6 kap. 12 14 §§ patientsäkerhetslagen) att patientuppgifter inte kan överföras mellan olika vårdgivare utan att ett samtycke lämnats av samtliga patienter.86 Patientdatalagen ger olika förutsättningar beroende på hur vården är organiserad Patientdatalagens bestämmelser kring sekretess skiljer sig åt beroende på om informationsutbytet sker mellan olika vårdgivare eller inom en vårdgivare, så kallad inre sekretess. Ett landstings eller en kommuns verksamheter som drivs i egen regi anses alla tillhöra samma vårdgivare. Det innebär att hur kommuner och landsting valt att organisera hälso- och sjukvården påverkar vilka sekretessregler som gäller för vårdpersonalen. I ett landsting med