prop · GZ0334 · 2011-11-17 00:00:00 — Principen är inte fastställd i lag. Den hanteras genom att nivån på det generella statsbidraget justeras (SOU 2007:93 Den kommunala självstyrelsens grundlagsskydd, s. 144). Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? De olika styralternativ som står till buds för regeringen har alla sina för- och nackdelar. Det är viktigt att beakta den vid bedömningen av strategin för Nationell eHälsa och dess utformning. Alternativen till den valda samverkansformen för att nå målet om att vårdpersonal ska ha rätt information vid rätt tillfälle är inte självklara. Att skulle ha beslutat om en mer tvingande lagstiftning eller att regeringen skulle ha trätt tillbaka och inte deltagit i samarbetet är alternativ som är svåra att värdera. vill uppmärksamma de problem och utmaningar som den valda samverkansformen innebär för hur målet ska kunna uppnås. Regeringen har valt att genom en gemensam strategi delta i ett samarbete med kommuner och landsting. Den valda samverkansformen ger dock regeringen begränsade möjligheter att styra mot uppsatta mål. Det är viktigt att den överenskommelse som styr samarbetet ger en tillräckligt fast och förutsebar ram för det arbete som ska åstadkommas inom strategin. Om arbetet inte fortlöper enligt regeringens önskemål bör regeringen ha mekanismer för att analysera och värdera det och vilka alternativen är för att kunna uppmärksamma på detta. bedömer att det är möjligt att genomföra förbättringar inom ramen för den valda formen för att i viss utsträckning avhjälpa de problem som har uppmärksammats i granskningen (se kapitel 5). 4.3Stat och huvudmän i samverkan kan lärdomar dras från Nationell eHälsa? I granskningen har studerat ett fall av statlig styrning av verksamhet genom samverkan och överenskommelser med aktörerna. Utifrån detta kan en mer generell diskussion föras även om några generaliseringar inte är möjliga. vill betona att olika satsningar ställer olika krav på statlig styrning och att styrningen måste anpassas efter vad som är lämpligt i varje fall. Till exempel kan infrastruktursatsningar kräva en högre grad av samverkan och standardisering än satsningar på andra områden. vill dock ändå fästa uppmärksamhet vid några iakttagelser som kan vara värdefulla att ta fasta på vid utformningen av samarbeten mellan stat och kommunala huvudmän. Att regeringen deltar i ett nationellt samarbete kan skapa drivkraft i samarbetet och verka som en katalysator för att aktörerna ska agera. Ett engagemang från regeringen kan dock också skapa förväntningar på att regeringen ska ta ansvar för utvecklingen. Det kan också innebära förväntningar på statliga medel. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Regeringen verkar på nationell nivå. När regeringen deltar i ett samarbete med den kommunala sektorn har arbetet vanligtvis en nationell utgångspunkt och fokus på nationella lösningar. vill peka på att nationella respektive regionala eller lokala behov kan skilja sig åt. En nationell lösning behöver därför inte nödvändigtvis vara den lämpligaste också för att tillgodose regionala eller lokala behov. En prioritering av en nationell lösning kan, som vi har uppmärksammat i granskningen, vara problematisk om den åsidosätter regionala eller lokala behov som i själva verket är större och borde ha åtgärdats i första hand. Samarbetet och insatserna inom strategin har till stor del byggt på frivillighet. Detta är speciellt problematiskt i projekt där framgången helt är beroende av delarna såsom Nationell eHälsa. Målet om rätt information vid rätt tillfälle nås först om så många som möjligt deltar, det vill säga om både privata och offentliga vårdgivare ansluter sig till de olika tjänsterna för informationsutbyte samt om stat, kommun och landsting samarbetar och ger goda förutsättningar för vårdgivarna. Den frivillighet som denna typ av samarbete bygger på leder till svårigheter i fråga om att maximera nyttan med insatserna. När regering, myndigheter, kommun och privata aktörer genom överenskommelser deltar i gemensamma samarbeten finns en betydande risk för att samarbetena lider brist på helhetssyn och helhetsansvar. I och med att alla är självständiga aktörer med egna beslutsmandat kan ingen av aktörerna enskilt ta ansvar för helheten. Samarbetsformen med delat ansvar innebär också att det inte finns en tydlig aktör att utkräva ansvar av om det gemensamma projektet inte leder mot det gemensamma målet. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? 5De statliga insatserna sammanfattande slutsatser I detta kapitel presenterar slutsatser om huruvida regeringens och de statliga myndigheternas insatser varit effektiva för att bidra till att målet att behörig vårdpersonal ska ha tillgång till rätt information vid rätt tillfälle och att de medel som staten har bidragit med har använts på ett effektivt sätt uppnås. Inom den nationella strategin har regeringens och myndigheternas huvudsakliga ansvarsområden varit att säkerställa en hög informationskvalitet och att regelverket på området inte utgör ett hinder för att möjliggöra ett effektivt utbyte av information mellan olika vårdgivare. gör även en bedömning av regeringens möjlighet att på ett effektivt sätt bidra till att målet om rätt information vid rätt tillfälle uppnås genom att samverka med kommunala aktörer. 5.1Harmonisera lagar och regelverk med en ökad IT-användning 5.1.1Regeringen har skapat förutsättningar för elektronisk direktåtkomst till patientinformation mellan vårdgivare En viktig del av regeringens arbete inom den nationella IT-strategin har varit att harmonisera den lagstiftning som reglerar möjligheterna till utbyte av patientinformation inom vården. Granskningen visar att regeringen genom införandet av patientdatalagen har skapat goda förutsättningar för kommuner och landsting att inom hälso- och sjukvården utbyta viktig patientinformation över organisationsgränser genom elektronisk direktåtkomst. Det var innan lagen trädde i kraft inte möjligt för landsting och kommuner att dela patientinformation genom direktåtkomst. Patientdatalagen ger nya möjligheter som den innebär ett skydd för den personliga integriteten och reglerar frågor om sekretess. Genom olika säkerhetsfunktioner, såsom behörighetskontroller och loggningsfunktioner samt ett aktivt samtycke från patienten, ska patientinformation kunna delas genom elektronisk direktåtkomst utan att äventyra patientens integritet. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? 5.1.2men vägledningen att tillämpa lagen har varit otillräcklig Patientdatalagen har gjort det möjligt att utbyta patientinformation över organisationsgränser, men lagen är en så kallad ramlagstiftning som kräver ytterligare reglering för att kunna tillämpas i praktiken. och Datainspektionen har ett särskilt ansvar för att ge vägledning i tillämpningsfrågor genom förordningar och föreskrifter. får efter samråd med Datainspektionen meddela föreskrifter. ansvarar för tillsyn över journalföring och Datainspektionen över hanteringen av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. granskning visar att det finns tillämpningssvårigheter och detaljer som inte fullt ut har lösts eller reglerats. Granskningen visar att föreskrifter och vägledning inte varit tillräckliga för att aktörerna inom vård och omsorg på ett tillfredsställande sätt ska kunna tillämpa lagen i praktiken. har i granskningen även uppmärksammat att och Datainspektionen i sin tillsyn av patientens integritet har olika utgångspunkter patientsäkerhet respektive personlig integritet. bedömer att det därmed finns risk för att myndigheterna genom tillsynen lämnar olika besked till vårdgivarna om vilket perspektiv de ska prioritera vid tillämpningen av patientdatalagen. 5.1.3Regeringen har inte tagit tillräckliga initiativ för att möjliggöra utbyte av information mellan vård och omsorg När den nationella strategin antogs var ambitionen att den kommunala omsorgen skulle inkluderas i arbetet med att möjliggöra informationsutbyte mellan olika aktörer inom vården och omsorgen. Vid revideringen av strategin framhölls återigen vikten av att den kommunala omsorgen ska ingå i arbetet. I det direktiv som ledde till socialtjänstdatautredningen efterfrågade regeringen trots detta inte förslag på hur frågan om utbyte av patientinformation mellan omsorg och hälso- och sjukvården skulle kunna möjliggöras. Granskningen visar att det är först som regeringen påbörjat arbetet med att se över behovet av utbyte av information mellan hälso- och sjukvården och den kommunala omsorgen. För att ett utbyte av patientinformation genom elektronisk direktåtkomst mellan hälso- och sjukvård och omsorg över huvud taget ska vara möjligt måste lagstiftningen ses över. bedömer att regeringen bör utreda behovet av och möjligheterna till utbyte av information mellan vård och omsorg. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? 5.1.4En viktig patientgrupp omfattas inte av lagen Hanteringen av samtycke för utbyte av patientinformation för beslutsoförmögna regleras inte i patientdatalagen. Vårdpersonal har inte rätt att ta del av patientinformation från andra vårdgivare om patienter som inte kan ge sitt aktiva samtycke. Gruppen beslutsoförmögna omfattar till exempel dementa och multisjuka äldre. Dessa individer behöver hjälp från av olika aktörer inom hälso- och sjukvården och är därmed i stor utsträckning beroende av att vårdpersonalen har tillgång till all relevant patientinformation. Behovet av utbyte av information inom vården gällande till exempel äldre multisjuka är därför mycket stort. bedömer att det finns starka skäl att se över regleringen för att pröva hur beslutsoförmögna kan omfattas av en sammanhållen journalföring. 5.1.5Vårdens organisering är avgörande för informationsutbytet Regeringen har som ambition att genom till exempel det fria vårdvalet öka andelen privata aktörer inom vård och omsorg. Med fler och fler aktörer blir det därmed allt viktigare att säkerställa ett effektivt utbyte av information över organisationsgränser. Det har i granskningen framkommit att organiseringen av vården med ett ökande antal nya aktörer får konsekvenser för hanteringen av patientinformation. Mot bakgrund av regeringens ambitioner anser att regeringen har ett särskilt ansvar att säkerställa att utvecklingen mot fler aktörer inom vården inte motverkar målet att behörig personal ska ha rätt information vid rätt tillfälle. 5.2Skapa en gemensam informationsstruktur För att vårdpersonal ska kunna tillgodogöra sig den patientinformation som görs tillgänglig genom sammanhållen journalföring måste det finnas en fungerande informationsstruktur på plats som används i verksamhetens IT- stöd och på så sätt skapar nytta i det dagliga arbetet inom vård och omsorg. Patientinformationen måste också vara så entydigt och enhetligt uttryckt att den bara kan tolkas på ett sätt. För att åstadkomma detta krävs ett arbete på nationell nivå. 5.2.1Otydliga uppdrag när det gäller de nationella projekten Regeringen har inom strategin ett utpekat ansvar för att säkerställa en hög informationskvalitet. fick därför inom ramen för den nationella strategin 2006 i uppdrag av regeringen att skapa förutsättningar för en gemensam nationell informationsstruktur och ett gemensamt fackspråk med enhetliga termer och begrepp. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? I uppdraget ingick dock inte att ta fram en tydlig plan för implementering och förvaltning av den gemensamma informationsstrukturen. Det är fortfarande inte tydliggjort vem inom strategin som ska ansvara för förvaltningen av den nationella tillämpade informationsstrukturen. Det är inte heller klarlagt hur det nationella fackspråket och den nationella informationsstrukturen ska spridas till vård och omsorg. I avsaknad av en etablerad förvaltning och ett tydligt regelverk för hur den gemensamma informationsstrukturen, det nationella fackspråket och den nationella informationsstrukturen, ska användas kan det uppstå lokala varianter. Syftet med de nationella projekten för att skapa nationella standarder för vård och omsorg äventyras därmed. Regeringen och har investerat både tid och resurser i projekten som riskerar att gå om intet om resultaten av projekten inte når ut till vården och omsorgen. Det har varit svårt att få en bild över kostnaderna och om de medel som staten har bidragit med har använts på ett effektivt sätt. Mot bakgrund av regeringens utpekade ansvar på området anser att regeringen tidigare borde ha klarlagt ansvarsförhållandena när det gäller implementering, finansiering och förvaltning av de nationella projekten för att undvika den otydliga situation som uppstått. 5.3Statens roll för den nationella strategin Regeringen har valt att tillsammans med kommuner och landsting samt privata aktörer ta fram en gemensam handlingsplan för att uppnå en effektivare användning av IT inom vård och omsorg. Granskningen har visat på en rad problem med den valda samverkansformen. En gemensam handlingsplan eller strategi är ett svagt styrmedel eftersom det i realiteten inte binder parterna. Det innebär att den gemensamma handlingsplanen snarare kan ses som en viljeyttring från respektive aktör om att nå ett gemensamt mål. Ingen aktör har det övergripande ansvaret för att samarbetet går framåt i den takt och med de kostnader som förutsetts eller för resultatet av det gemensamma arbetet. Detta har lett till otydligheter och samordningsproblem. Det nationella perspektivet har också kommit att dominera strategin trots att man på lokal eller regional nivå anser att det är där som behovet av utbyte av information är som störst. menar att det är väsentligt att övergripande prioriteringsbeslut för samverkansprojekt mellan stat och kommun baseras på grundliga behovsanalyser. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Granskningen har tydligt visat på behovet av en effektiv samordning mellan de olika insatserna för att nå målet om rätt information vid rätt tillfälle. Om insatserna inte koordineras på ett ändamålsenligt sätt riskerar nyttan av respektive insats att gå förlorad. Trots detta har regeringen valt att delta i ett samarbetsprojekt där frivillighet präglar insatserna. anser att regeringen, när den ingår liknande överenskommelser, bör klargöra vilka förväntningar den har på såväl insatser som när de bör vidtas av respektive aktör. Regeringen bör ha i åtanke att den av naturliga skäl har en styrande effekt på dessa typer av samarbeten. Statens övergripande ansvar för hälso- och sjukvården kan leda till höga förväntningar på de statliga aktörernas insatser och förmåga att samordna det gemensamma arbetet. Detta ställer krav på att regeringen är tydlig med vad man tänker bidra med och vad man förväntar sig av samarbetet. Regeringen har ett ansvar att ge en rättvisande bild av sin verksamhet. I den återrapportering som lämnats av arbetet med strategin beskrivs inte de problem och svårigheter som finns inom strategin. Regeringen har inte heller tydliggjort för att vårdpersonalens tillgång till patientinformation över organisationsgränser genom elektronisk direktåtkomst ännu är mycket begränsad. vill göra uppmärksam på att det finns en rad svårigheter med samarbetsprojekt mellan regering, kommun och landsting som bygger på överenskommelser och att det därför finns anledning för att återkommande skaffa sig en bild av hur samarbetsprojekt av detta slag fortlöper. Handlingsplaner och strategier ger regeringen möjligheter att påverka utvecklingen, men förväntningarna på att regeringens deltagande i realiteten ska ha en styrande inverkan bör inte vara för stora. Det handlar om samarbeten som präglas av självständiga aktörer, och ingen av dem har ett klart ansvar för helheten. Det ställer höga krav på tydlighet i ansvarsfördelningen och att man kommer överens om formerna för styrning och samordning mellan aktörerna så att uppföljning och återrapportering till säkerställs. Utifrån granskningens iakttagelser kan konstatera att statens insatser inte varit tillräckligt effektiva för att bidra till att behörig vård- och omsorgspersonal ska ha elektronisk direktåtkomst till rätt patientinformation vid rätt tillfälle. anser att samverkan genom den nationella strategin som baseras på frivillighet och där ingen aktör har det övergripande ansvaret, saknar de förutsättningar som krävs för att de olika aktörernas insatser på ett effektivt sätt ska kunna bidra till att nå målet. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Resultatet av de insatser som finansierats av staten har inte kommit till användning i det praktiska arbetet. I förlängningen innebär det att de medel staten bidragit med för att uppnå målet inte använts på ett kostnadseffektivt sätt. i en särskild redovisning till rapportera om de resultat som har uppnåtts inom strategin samt analysera om det finns behov av att ge samarbetet en tydligare struktur och inriktning, nya förutsättningar för en mer transparent finansiering och ett tydligare ansvar för tidsplaneringen analysera de konsekvenser som det ökande antalet privata vårdgivare får för målet att behörig personal ska ha rätt information vid rätt tillfälle och överväga om det behövs någon ytterligare lagreglering följa upp begränsningar i patientdatalagen och svårigheter i tillämpningen samt överväga behovet av författningsändringar utreda och lämna förslag på hur ett effektivt utbyte av patientinformation mellan den kommunala omsorgen och hälso- och sjukvården kan säkerställas. efter samråd med Datainspektionen utarbeta tydligare och mer heltäckande föreskrifter och riktlinjer för den praktiska tillämpningen av patientdatalagen. rekommenderar och Datainspektionen att samarbeta i tillsynen av informationshantering och informationssäkerhet inom hälso- och sjukvården för att undvika motstridiga beslut. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Patientdatalagen (2008:355) Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Socialtjänstlagen (2001:453) Lagen (1996:1059) om statsbudgeten Personuppgiftslagen (1998:204) Lagen (2008:962) om valfrihetssystem Finsk lagstiftning: Lag om elektronisk behandling av klientuppgifter inom social- och hälsovården /159 Förordningen (2009:1243) med instruktion för Förordningen (2007:975) med instruktion för Datainspektionen SOSFS 2008:14 Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården Propositioner, betänkanden och skrivelser 1995/96:220 Lag om statsbudgeten 2007/08:1 Budgetproposition 2008/09:1 Budgetproposition 2009/10:1 Budgetproposition 2010/11:1 Budgetproposition 2007/08:126 mm. 2007/08:SoU16, rskr 2007/2008:2006 2005/06:139 Nationell IT-strategi för vård och omsorg, bet.2005/06:SoU30, rskr 2005/2006:281 Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Regleringsbrev och andra regeringsbeslut Regeringsbeslut S2007/4754/FS SOU 2007:11 Staten och kommunerna uppgifter, struktur och relation SOU 2004:112 Frågor om Förmyndare och ställföreträdare för vuxna Remissvar SOU 2006:82 : för medicinsk informatik (SFMI), , () och Datainspektionen, tillsynsbeslut, dnr 1392-2009, 1512-2009,748-2009, 1391-2009, 1604-2009, 1605-2009, 461-2010 och 616-2010 Jerlvall & (2010), eHälsa i landstingen Landstingens handlingsplan för utveckling och förvaltning av gemensamma IT-stöd och IT-tjänster 2012 Nationella indikatorer för God vård, , artikelnummer 2009-11-5 Nationell eHälsa strategin för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg S2010.020 (S 2003:03) Regeringen (2010), Särskilda insatser för entreprenörskap och innovationer, webbsida, hämtat från: , hämtat Program för en god äldreomsorg mellan SKL och SKL (2009) (2004), Uppföljning av äldres läkemedelsanvändning (2008), Vårdskador inom somatisk slutenvård (2009), Nationell Informationsstruktur (2009), Hälso- och sjukvårdsrapport (2010), Nationellt fackspråk för vård och omsorg Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Bilaga 1 Kartläggning av patientdatalagen trädde patientdatalagen (2008:355) i kraft. Den nya lagen ersatte lagen (1998:544) om vårdregister och patientjournallagen (1985:562). Patientdatalagen gäller för alla vårdgivare oavsett huvudmannaskap. Den nya lagstiftningen är en ramlagstiftning som anger de grundläggande förutsättningarna för hantering av uppgifter om patienter inom all hälso- och sjukvård. Den mer detaljerade regleringen finns i förordningar och föreskrifter främst framtagna av . Samråd ska ske med Datainspektionen i dessa frågor. Den centrala utgångspunkten för den nya lagen var ökade krav på patientsäkerhet och ett starkt skydd för den personliga integriteten. Ett viktigt syfte med den nya lagstiftningen var att med hjälp av IT få till stånd ett bättre samarbete mellan de olika aktörerna inom hälso- och sjukvården. Lagstiftarens skäl för att välja en ramlagstiftning var en blandning av preventiva och reaktiva åtgärder för att patientuppgifter inte ska hanteras på ett oacceptabelt sätt. Patientdatalagen gäller såväl som elektronisk journalföring. Ett skäl till att välja ramlagstiftningsmodellen var enligt lagstiftaren att det vore omöjligt att reglera alla verksamhetsgrenar. Ytterligare skäl var också att det finns risker med en för detaljerad reglering på grund av teknisk och strukturell utveckling inom områden som inte kan överblickas. En lämpligare väg bedömdes därför vara att göra den mer detaljerade regleringen på en lägre nivå där möjligheterna är större att anpassa kraven till aktuella och organisatoriska behov. Av regeringens proposition116 framgår att genom de förslag som lämnas anpassas regelverket på ett bättre sätt till nya möjligheter och önskemål som finns om utbyte av elektroniskt lagrad patientinformation. Genom lagförslagen stärks också patientens inflytande över vården som vårdgivarnas möjligheter till informationsutbyte, journalhantering och 2007/08:126 m.m. s 34 f. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? I propositionen framhåller regeringen att även om utvecklingen av elektroniska system för patientjournalföring på många håll kommit långt så finns det ännu inte tekniska förutsättningar för att föreskriva att alla aktörer inom vården ska delta i system för elektronisk journalföring. Dels har sjukvårdshuvudmännen kommit olika långt i utvecklingen av sina elektroniska system, dels finns det en mängd mindre aktörer som fortfarande i huvudsak för journal på papper, till exempel mindre, privata kliniker. Regeringen skriver att de tekniska systemen inte är utformade så att informationsutbyte kan ske effektivt och säkert.117 Det vore därför inte minst med tanke på skyddet för patientens integritet fel att föreslå en obligatorisk elektronisk journalföring. Lagförslagen är därför, skriver regeringen, i stället utformade så att de skapar förutsättningar för att kunna införa en gemensam elektronisk journal men föreskriver inget tvång för vårdgivarna att införa sådan journalföring. Regeringen tillsatte 2003 en särskild utredare som fick i uppdrag att utreda kvalitetsregister inom hälso- och sjukvården. bytte sedan namn till Patientdatautredningen.118 I tilläggsdirektiv fick utredningen i uppdrag att särskilt titta på behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. I uppdraget ingick också att analysera förutsättningarna för och nyttan av att skapa en för samtliga vårdgivare sammanhållen journal. Ett delbetänkande, (SOU 2006:82), lämnades , och slutbetänkandet, Patientdata och läkemedel m.m. (SOU 2007:48) lämnades . Regeringens proposition119 presenterades .