prop · GZ0323 · 2011-10-25 00:00:00 — På frågan om vad som skulle behövas för att förbättra samordningen återkommer både föräldrar och aktörer till förslaget om samordnare med uppgift att samordna och lotsa familjerna rätt i systemen. Aktörerna menar att man skulle kunna undvika dubbeljobb av olika slag, slippa ägna tid åt diskussioner om vem som ska ta ansvaret för samordning och samverkan samt undvika tidsspill som uppstår när personer i onödan bollas mellan olika Föräldrarna menar att det skulle spara tid och energi som skulle kunna ägnas åt exempelvis förvärvsarbete och omvårdnad av det funktionshindrade barnet eller eventuella syskon. Som framgår av granskningens föregående kapitel är förslag att införa så kallade koordinatorer, lotsar eller samordnare för att lösa en del av samordningsproblemen ingen ny idé. Det har varit föremål för diskussion men trots det har inget beslut om att gå vidare med förslaget fattats. Det saknas beräkningar på vad en sådan tjänst eller funktion kan tänkas ge för effekter för de direkt berörda individerna, den offentliga sektorn samt för samhället som helhet. Däremot finns utvärderingar av personliga ombud för personer med psykisk funktionsnedsättning. Enligt utvärderingarna har ombudens arbete lett till tydliga kostnadsminskningar och sannolikt också till effektivitetsförbättringar.209 Många anhöriga uppger att de avlastats ett tungt arbete.210 Vi har bedömt att det är angeläget att åskådliggöra vilka samhällsekonomiska och offentligfinansiella effekter ett införande av samordnare kan innebära. I det här kapitlet presenteras de räkneexempel som och genomfört på uppdrag av Riksrevisionen.211 209Socialstyrelsen, i län (2006) Det lönar sig Ekonomiska effekter av verksamheter med personligt ombud. 210Socialstyrelsen, i län (2006) Det lönar sig Ekonomiska effekter av verksamheter med personligt ombud. 211Behrenz, L. & Delander, L. (2011). Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning 5.3Samhällsekonomisk kalkylering en metod för effektivitetsanalys Utgångspunkten för kalkylerna är att de brister i samordning och samverkan som drabbar föräldrarna kan undvikas om personer med uppgift att underlätta och effektivisera samordning och samverkan mellan ansvariga aktörer anställs. En konsekvens skulle bli att berörda familjer gör tidsvinster som kan resultera i ökad arbetstid, men också i ökad tid för andra aktiviteter. En ökning av den arbetade tiden kan ge produktionstillskott, en samhällsekonomisk intäkt, som eventuellt uppväger den samhällsekonomiska kostnaden av att införa samordnare. Om samordnare också resulterar i tidsbesparingar hos offentliga aktörer uppstår ytterligare en samhällsekonomisk intäkt. Att vid en övergång från ett handlingsalternativ till ett annat värdera och väga samman övergångens för- och nackdelar för samtliga direkt och indirekt berörda individer kan betecknas som en samhällsekonomisk effektivitetsanalys. Om en åtgärd som innebär en övergång från ett handlingsalternativ till ett annat ger större fördelar än nackdelar, det vill säga om åtgärden är förknippad med större positiva än negativa effekter för direkt och indirekt berörda, innebär åtgärden att resurser utnyttjas på ett bättre sätt. En samhällsekonomisk kalkyl förutsätter alltså en jämförelse mellan handlingsalternativ. en samhällsekonomisk kalkyl att systematiskt beskriva en åtgärds för- och nackdelar för individer och göra dem jämförbara genom att använda ett enhetligt mått pengar. Samhällsekonomiska intäkter av en åtgärd är alla effekter som individer upplever som positiva och är beredda att offra något för att erhålla. Alla effekter som individer upplever som negativa och är beredda att offra något för att slippa utgör en åtgärds samhällsekonomiska kostnader. Om nettointäkten av åtgärden är positiv så är åtgärden samhällsekonomiskt lönsam. En effekt av en åtgärd i form av ökad produktion av varor och tjänster, till exempel genom att föräldrar till barn med funktionshinder kan förvärvsarbeta mera, kan värderas med hjälp av marknadspriser. Det beloppet representerar en samhällsekonomisk intäkt. Om åtgärden är förknippad med ökad förbrukning av produktionsresurser så innebär det ett bortfall av en sådan produktion som resurserna i annat fall kunde ha använts till. Det värdet, i det här fallet bland annat värdet av vad samordnare alternativt skulle ha producerat, representerar en samhällsekonomisk kostnad.212 Det kan också finnas effekter som inte kan värderas med hjälp av marknadspriser men som individer ändå upplever som positiva. Det kan handla om exempelvis ökat välbefinnande av andra orsaker än ökade konsumtionsmöjligheter. Sådana effekter brukar man i samhällsekonomiska kalkyler ofta nöja sig med att identifiera och, i det fall det är möjligt, kvantifiera, men normalt avstår man från att värdera dem i pengar. 212Det tillkommer kringkostnader för arbetsplatser m.m. och även sådana resurser värderas på basis av deras priser. Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning 5.4.1Ekonomiska konsekvenser baserade på en antagen effekt Beräkningarna i detta kapitel avser en tänkt åtgärd, en tänkt övergång till att ge familjer och aktörer tillgång till stöd från särskilda samordnare. De potentiella ekonomiska konsekvenser som beräkningarna avser baseras på en antagen effekt och inte på observerade effekter till följd av genomförda åtgärder. Det senare hade varit möjligt om inrättandet av samordnare hade genomförts på ett antal orter och utvärderats genom jämförelse med orter där sådana tjänster inte införts. Beräkningarna av ekonomiska effekter för samhället som helhet, för direkt berörda familjer respektive för den offentliga sektorn baseras på bedömningar av hur stora tidsvinster för familjer som inrättandet av samordnare kan komma att resultera i.213 För att få en uppfattning om vad införandet av samordnare skulle innebära för tidsvinster för familjer och verksamheter har föräldrar och aktörer fått besvara en enkät. Det framgår tydligt att man anser att tillgången till samordnare skulle kunna spara tid hos ansvariga aktörer. Svaren från aktörerna var dock starkt divergerande och svårtolkade. Därför görs ingen kvantifiering och värdering av effekten i kronor. Uppgifter som föräldrarna har angett om tidsvinster har varit lättare att tolka, och av det skälet används enbart deras svar vid beräkningen av tidsvinster. I beräkningarna skattas effekten av den tidsvinst som skulle behövas i genomsnitt per familj för att precis täcka den offentligfinansiella kostnaden för inrättandet av samordnare. I praktiken liknar detta det som privata företag ofta gör när de ska ta ställning till en viss investering. Man gör en så kallad break-even kalkyl som kan tjäna som underlag för beslut om investering. Ett skäl till att som utgångspunkt räkna på vad som skulle ge täckning för de offentligfinansiella kostnaderna är att det enligt granskningens syfte ska undersökas om samordningen av stöden kan göras mer effektiv inom ramen för de medel som satsas på området. Beräkningarna genomförs utifrån antaganden om exempelvis genomsnittslön, skatt och produktionsvärde till faktorpris och marknadspris.214 Effekten i form av minskat uttag av tillfällig föräldrapenning är den enda påverkan på transfereringar som beaktas i kalkylen. Orsaken är att det är den enda effekt 213Införande av samordnare kan också få effekter på tidsanvändning hos aktörer som handlägger stöd till barn med funktionsnedsättning. 214För en utförlig beskrivning av samtliga antaganden hänvisas till Behrenz, L. & Delander, L. (2011). Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning som föräldrarepresentanterna ansåg sig kunna uppskatta. Det kan dock inte uteslutas att den belastning som samordningsarbetet utgör dessutom är en delförklaring till den högre sjukfrånvaro som föräldrar till barn med funktionsnedsättning uppvisar.215 Inrättandet av tjänster som samordnare skulle således också kunna resultera i minskad sjukskrivning. Beräkningarna baseras vidare på att 50 samordnare ägnar i genomsnitt per familj och år, vilket innebär att 2 000 familjer kan få tillgång till tjänsten.216 Föräldrarnas svar indikerar att av den tid som man lägger ned på kontakter med myndigheter och på att försöka komma till rätta med samordningssvårigheter av med hjälp av tillfällig föräldrapenning. av tiden med ledighet från jobbet eller genom att man arbetar deltid. Resterande tas från tid som annars kunde ha ägnats åt omvårdnad och fritidsaktiviteter. Vi antar därför nedan att eventuella tidsvinster till följd av samordnare utnyttjas som siffrorna visar, det vill säga att används för förvärvsarbete. Utifrån de antagande vi nämner ovan beräknas att 17,8 dagars tidsvinst i genomsnitt per familj täcker den offentligfinansiella kostnaden för 50 Det rör sig om frigjord tid genom minskat deltagande i möten samt genom att samordnaren hjälper till med telefonsamtal, information, att ta rätt kontakter och rent allmänt minskar väntetider, med mera. I tabell 8 visas en skattning av hur nettovärdet av tillgången på varor och tjänster i samhället påverkas av åtgärden. I tabellen visas också hur åtgärden påverkar resursfördelningen mellan de direkt berörda och resten av samhället. Givet de förutsättningar som beräkningen bygger på och med en tidsvinst på per familj, som ger täckning för den offentligfinansiella kostnaden för 50 samordnare, kan den disponibla inkomsten det vill säga konsumtionsutrymmet för berörda familjer uppskattas öka med per familj (30,¤ 2 000 familjer). Eftersom den tidsvinst som 215Se avsnitt 3.1.5 i kapitel 3. 216Det kan som en jämförelse nämnas att ett personligt ombud, enligt uppgifter i (2009), ger bistånd åt 15 personer . Arbete som personligt ombud innebär, liksom för de samordnare som våra kalkyler gäller, bland annat att se till att insatser samordnas av aktörer som har kontakt med klienten men därutöver bl.a. att få igång en förändring av klientens livssituation utan att det därför övergår i traditionell behandling (se referenslista i Behrenz, L. & Delander, L. (2011)). Vårt antagande om 40 familjer för samordnare bygger på föreställningen att det rör sig om genomsnittligt sett mindre tidskrävande insatser än för personliga ombud. Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning täcker kostnaden för den offentliga sektorn ger upphov till ett överskott för samhället som helhet skulle inrättandet av tjänster för 50 samordnare öka effektiviteten i samhällets resursanvändning. Tabell 8 Intäkts- och kostnadsposter i en samhällsekonomisk och offentligfinansiell kalkyl för inrättande av 50 samordnare till stöd för familjer med barn med funktionsnedsättning. Posterna avser ett verksamhetsår och varje samordnare antas bistå i genomsnitt 40 familjer . Kalkylen baseras på en genomsnittlig tidsvinst per familj motsvarande . (1) Samhället (2) Direkt berörda (3) Övriga individer -10,7 -14,0 Indirekt skatt redovisas i kolumn (3) och ingår i beloppet i kolumn (1). för avtalsförsäkringar och avtalspension ingår i beloppen i kolumn (1) och (2) Minskat beroende av fördelningspolitiska program -8,8 Andra samhällsekonomiska intäkter utöver de som täcks av posten (A) E. Alternativkostnad för direkt berörda av inkomstskatt på tillf. aProduktion för marknader värderas till marknadspris, dvs. inklusive indirekt skatt. (Det är individers betalningsvilja för produktionstillskottet som skattas.) bBruttoinkomst av anställning inklusive avgifter för avtalsförsäkringar och avtalspension + lagstadgade arbetsgivaravgifter. Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning 5.5.2Alternativ med större tidsvinster Som nämns tidigare i kapitlet har svaren om tidsvinster som representanter för stat, kommun och landsting angett inte varit möjliga att kvantifiera, och därför har denna potentiella effekt inte kunnat värderas i kronor. Hade resursbesparingen hos berörda aktörer värderats i kronor, hade den för kostnadsneutralitet behövliga tidsvinsten för familjer blivit lägre än . I tabell 8 skulle de tre plusposterna för A.1 ha blivit lägre som det hade tillkommit nya plusposter i D.2. Om vi dessutom hade kunnat uppskatta en effekt i form av minskad sjukskrivning hos föräldrarna, skulle det ha beaktats i beräkningen av den tidsvinst som fordras för att täcka offentligfinansiella kostnader för samordnare. Om vi som ett räkneexempel antar att tidsvinsten som föräldrarna gör ökar från 17,8 , givet att antalet samordnare är 50 och antalet familjer är 2 000, uppkommer en offentligfinansiell vinst som uppgår till Överskottet för direkt berörda familjer skulle bli och för samhället som helhet . Det senare indikerar ett samhällsekonomiskt sett effektivt resursutnyttjande. Om vi i stället antar en tidsvinst skulle överskottet bli för de offentliga finanserna, 38,2 miljoner för de direkt berörda familjerna och för samhället som helhet. Det är ett samhällsekonomiskt överskott som, givet gjorda antaganden, visar att åtgärden att inrätta tjänster som samordnare skapar mer resurser än vad som förbrukas, åtgärden ger därmed ett tillskott till den gemensamma kakan.217 5.6Individuella effekter av ökat välbefinnande I föregående avsnitt analyserades offentligfinansiella och samhällsekonomiska effekter av inrättandet av tjänster som samordnare, men där avstod vi från att räkna på värdet av den ökning av välbefinnandet som inte förklaras av tillskott till den disponibla inkomsten. Individuella förändringar av välbefinnandet i livet är viktiga men mycket svåra att mäta. Att studera effekter på familjers livskvalitet av till exempel offentliga aktörers samordning av stöd till barn med funktionsnedsättning kräver tillgång till mått på förbättringar av välbefinnande. Skillnaden mellan olika livskvalitetstillstånd, med respektive utan tillgång till samordnare, 217 Jämför tabell, 4a och 4b i bilaga 3. Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning blir då ett mått på effekten. För att analysera sådana effekter finns det metoder som vilar på säker vetenskaplig grund och som mycket ofta tillämpas inom hälsoekonomisk forskning för att studera det ekonomiska utfallet av olika behandlingsmetoder inom sjukvården. En sätt att jämföra olika behandlingsmetoder har varit att utnyttja analys som baseras på kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) som bygger på att man samlar in uppgifter om individers värdering av olika hälsotillstånd . Med hjälp av värderingarna skapas ett index av nyttoförändringar.218 Om man tar reda på värderingar av ett livskvalitetstillstånd, till exempel att vara förälder till ett barn med funktionsnedsättning, kan man sedan ställa frågor om hur föräldrarna upplever situationen om de får mer tid för omvårdnad av barnet och för egen del tack vare tillgång till någon som samordnar insatserna. Vi har inte inom ramen för denna granskning tagit fram sådana värderingar. För att visa hur en analys av effekter av ökat välbefinnande kan göras har emellertid ett experiment genomförts bland studenter på Linnéuniversitetet i . Deras uppgift var att värdera hur livskvaliteten påverkas av olika tänkbara hypotetiska tillstånd. Avsikten var att skapa ett nyttoindex av olika livskvalitetstillstånd.219 Studenterna har enligt en skala 010 fått värdera hur det upplevs att vara förälder till ett funktionsnedsatt barn vara ett funktionsnedsatt barn där föräldrarna får mer tid genom att ha fått hjälp av samordnare vara förälder till ett funktionsnedsatt barn där man får mer tid genom stöd av en samordnare. Givet det index som togs fram med hjälp av studenternas svar på frågorna, samt ett antagande om att familjer som får hjälp med samordnare får mer som kan användas för omsorgen av barnen, kunde man beräkna åtgärdens effekt på individernas livskvalitet. Till hjälp hade man också antagandet om att ett kvalitetsjusterat livskvalitetsår är värderat till 275 000 kronor.220 218För en utförlig teoretisk beskrivning av metoden hänvisas till Behrenz. & Delander, L. (2011). 219Se tabell 4.1 i Behrenz, L & Delander, L. (2011). 220Skattningar av betalningsviljan för ett helt friskt levnadsår brukar inom hälso- och sjukvårdsekonomin hamna , se Erntoft (2010) i referenslistan i Behrenz, L. & Delander, L. (2011). Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning Enligt kalkylen skulle effekten av samordnare för 2 000 familjer uppgå till ett värde av . I tabell 8 skulle plusposterna på rad C få ett värde i kronor. Resultatet bör dock tolkas försiktigt bland annat därför att de studerande som deltog i experimentet kan ha haft svårt att sätta sig in i den Det finns ändå stor anledning att tro att det rör sig om icke försumbara effekter för de funktionshindrade barnen och deras föräldrar av att få mer tid till sitt förfogande som kan användas för omvårdnad av barnen och inte endast för att utöka sin arbetstid. De samhällsekonomiska effekter som kan uppstå om särskilda samordnare inrättas är av olika slag. Föräldrar till barn och unga med funktionsnedsättning kan i högre utsträckning delta i arbetslivet. Den effekten har här värderats i pengar. Berörda föräldrar får dessutom ökad fritid, vilket höjer livskvaliteten för dem och för deras barn. Den effekten har vi inte kvantifierat här, men det finns metoder att göra det. Ansvariga aktörer inom stat, kommun och landsting avlastas dubbelarbete vilket frigör resurser. Den effekten har vi inte kvantifierat här, men det finns metoder att göra det. Samordnarna måste finansieras, vilket tar i anspråk skatteintäkter. Den effekten har här värderats i pengar. De beräkningar låtit göra visar att det trots försiktiga antaganden sannolikt är samhällsekonomiskt lönsamt att inrätta särskilda samordnare. Skulle man kvantifiera värdet av ökad livskvalitet för berörda familjer och tidsvinster för ansvariga aktörer, pekar resultatet av allt att döma än mer i den riktningen. Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning 6 Slutsatser och rekommendationer har granskat samordningen av stödet till barn och unga med funktionsnedsättning. Utgångspunkten för granskningen är att familjer med barn med funktionsnedsättning ska kunna leva ett så normalt liv som möjligt. Föräldrarna ska kunna ha kvar sitt arbete, sina vänner och sina intressen. Familjerna ska inte behöva kämpa för det som borde vara en självklarhet, det vill säga olika individinriktade rättigheter. Familjen ska heller inte vara utlämnad åt vad den uppfattar som myndigheters godtycke. Granskningen syftar till att svara på följande frågor: Samordnar offentliga aktörer stödinsatser till barn och unga med funktionsnedsättning på ett sätt som underlättar för berörda familjer? Är stödet till barn och unga med funktionsnedsättning organiserat så att samordningsproblem undviks? Många satsningar men samordningsproblemen kvarstår Regering och riksdag har under på olika sätt försökt underlätta för berörda familjer. Flera av de åtgärder som regeringen har vidtagit beskrivs i kapitel 2. Det handlar bland annat om den nationella handlingsplanen för handikappolitik, gemensamma nämnder och anhörigstöd. Även den lagtext som rör samordning och samverkan som finns i socialtjänstlagen (SoL), lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och hälso- och sjukvårdslagen (HSL) räknar in här. Vissa av de genomförda åtgärderna går inte att bedöma utfallet av eftersom de förekommer så sparsamt, gällt eller för att utvärderingar saknas. Gemensamma nämnder inom omsorgs- och sjukvårdsverksamhet är en lösning som prövats mycket sällan. Det är därför svårt att avgöra om det är en framgångsrik åtgärd. Lagändringen i LSS som innebär att den enskilde ska erbjudas en individuell plan kan enligt vara ett steg i rätt riktning.221 Det betyder dock inte att samverkan mellan berörda aktörer och samordning av insatserna per automatik kommer att förbättras. 221Lagändringen att den enskilde nu ska erbjudas en individuell plan och inte behöva begära en plan trädde i kraft . Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning att det är den enskilde som äger planen som föräldrar vars barn haft en plan vittnar om att det är upp till dem själva att samordna och administrera arbetet kring planen. Att kommunen nu ska erbjuda en plan i stället för att vänta in en förfrågan från den enskilde ändrar inte nödvändigtvis på detta. gör bedömningen att mångfalden av planer som den enskilde kan ha från olika verksamheter ökar risken för att värdet med alla planer minskar för de berörda. Krav på samverkan mellan aktörer och krav på samordning av insatser till enskilda regleras i SoL, HSL och LSS samt i bindande föreskrifter. Dessa bestämmelser har inte löst samordningsproblemen. tillkom två ändringar som införts i SoL och HSL i syfte att förbättra samverkan och samarbetet mellan aktörer. Dessa har inte varit i kraft för att ska kunna göra en bedömning av dess effekt på samordningen. Den ena ändringen gäller kravet på att kommuner och landsting ska upprätta en individuell plan när enskilda har behov av insatser från hälso- och sjukvården och från . Den andra ändringen är särskilt riktad till personer med psykisk funktionsnedsättning och innebär att kommuner och landsting ska ingå en överenskommelse om ett samarbete. Det kan enligt finnas en risk att personer med andra funktionsnedsättningar som skulle vara betjänta av ett sådant samarbete inte kommer i fråga. Huruvida lagstiftningen beträffande SoL, HSL och LSS behöver ses över är enligt uppfattning en viktig fråga. Av granskningen framgår att lagstiftningen är komplex. När det gäller bestämmelser om samverkan går uppfattningarna om huruvida lagstiftningen är tydlig eller behöver ses över isär. Medan tjänstemän på anser att det finns goda möjligheter att samverka inom ramen för befintlig lagstiftning, har en motsatt uppfattning. Det tycks således enligt finnas skäl för regeringen att överväga en översyn av lagstiftningen. gör vidare bedömningen att implementeringen av lagstiftningens samverkanskrav på huvudmännen fordrar förändringar i arbetssätt, vilket tar tid att genomföra. är det en förutsättning för att det ska bli långsiktigt hållbart. Även har gjort ansträngningar för att förbättra samverkan genom att ta fram föreskrifter och en vägledning. När det gäller implementeringen av föreskrifter om samverkan i rehabilitering och habilitering mellan kommuner och landsting framgår dock att det är relativt få kommuner och landsting som har kommit längre än till att arbetet är påbörjat. Beträffande eventuella problem med att föra över information om individen mellan aktörer med anledning av sekretesslagstiftning, finns det i de flesta fall inga hinder, eftersom föräldrar ofta ger sitt samtycke till informationsöverföring. Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning Aktörerna har fortfarande samverkansproblem Mångfalden av huvudmän försvårar samverkan och bidrar till problem och förvirring hos aktörer och berörda familjer. Problemet finns både mellan huvudmän och inom en och samma huvudman. Ingen aktör anser sig ha ett uttalat mandat att driva samverkan och ingen känner sig som huvudansvarig för samordningen av stödet. Det finns inte heller en enad syn på om samverkansavtal bör upprättas för att underlätta samordningen. Förankringen av samverkan uppåt i organisationen brister ofta. Kapacitet för att sköta aktörsövergripande samverkan saknas dessutom hos flera av aktörerna. Ingen har heller förutsättningar att skaffa sig en helhetsbild över individens situation. Det är svårt för föräldrarna att veta vart de ska vända sig och vilka stöd de eller deras barn är berättigade att få. Aktörerna saknar ofta kunskap om varandras uppdrag och kan inte alltid hjälpa föräldrarna att hitta rätt. Varken föräldrar eller aktörer har tillgång till en aktuell och heltäckande information om vilka stöd som finns och vilken offentlig aktör som ansvarar för respektive stöd. Att verksamheter styrs av skilda budgetar är ett annat hinder.