prop · GZ037 · 2011-10-05 00:00:00 — Vissa av diagnoserna är kroniska och innebär ett livslångt ökat behov av förebyggande tandvård. För dessa patienter bör det inte vara nödvändigt att förnya underlaget för stödet. Flera av de patientgrupper som bedöms vara berättigade till stöd har dock inte livslånga sjukdomar eller funktionsnedsättningar. För dessa patientgrupper bör de medicinska underlagen förnyas med visst intervall så att det säkerställs att patienterna är i behov av stöd. Under- lagen bör förnyas tillräckligt ofta för att förhindra att patienter som inte längre har behov av stöd fortsätter att få stöd . Underlagen bör dock inte förnyas så ofta att administrationen och kostnaderna blir alltför betungande för patienterna, hälso- och sjukvården och tandvården. Frågan om hur ofta underlaget för stödet bör förnyas ska inte behöva bedömas i varje enskilt fall. Det bör inte heller finnas för många olika tidsgränser att hålla reda på. Mot denna bakgrund anser regeringen att Prop. 2011/12:7 samma tidsgräns bör användas för samtliga patientgrupper som inte har I departementspromemorian bedömdes att skulle kunna vara en lämplig tidsperiod. Regeringen anser dock att bör vara ett lämpligare intervall. Att underlaget inte ska behöva förnyas vid varje besök eller innebär att patienter som blir friska från sina sjukdomar kan komma att få stöd trots att de är i behov av stöd. Det torde dock handla om ett mycket begränsat antal patienter. Regeringen anser att detta är en konsekvens som får accepteras, mot bakgrund av syftet att minimera kostnader och administration av stödet. När en patient vänder sig till en ny vårdgivare kan patienten dock behöva presentera sitt underlag i form av läkarintyg även för den nye vårdgivaren. Det kan också bli nödvändigt för den nye vårdgivaren att göra vissa undersökningar. Detta behövs dock inte om förhandsbesked har lämnats av . Regeringens bedömning: kontroll av det sär- skilda tandvårdsbidraget bör inriktas på kontrollinsatser i efterhand baserade på elektronisk databearbetning, slumpmässiga urval och misstankar om missförhållanden. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens bedöm- ning. Remissinstanserna: ser en risk för att vissa indi- vider kan ha rätt till båda de förslagna stöden. Det innebär svårigheter med kontrollen av ersättning för patienter som får tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift. bör därför verka för ett utbyggt sam- arbete med landstingen, något som saknas. Den information som anser sig behöva tillgång till är information om dia- gnos och utförda behandlingsåtgärder samt på vilken grund dessa fått ersättning enligt hälso- och sjukvårdsavgift. Privattandläkarna anser att efterhandskontroll bör inrikta sig på att kontrollera om den behandlade tandläkaren gjort en bedömning angående om patien- ten tillhör målgruppen för särskilt tandvårdsbidrag och inte pröva patien- tens sjukdomstillstånd. Flera remissinstanser, bl.a. Kommuner och Landsting, landsting och , förordar istället ett system med förhandsbesked. Skälen för regeringens bedömning: kontroller inom det statliga tandvårdsstödet består i första hand av efter- handskontroller. Vid införandet av det statliga tandvårdsstödet anfördes att kontrollinsatser borde kunna ske i form av systematisk bearbetning av elektroniska data, s.k. data-mining, där uppgifter som lämnas i samband med behandling och som av någon anledning avviker från vad som kan anses normalt eller av andra skäl bör uppmärksammas, kontrolleras sär- skilt (se prop. 2007/08:49, s. 98). Kontroller kan vidare genomföras uti- från särskilda kontrollprogram, där utpekade åtgärder eller åtgärds- grupper granskas särskilt under en viss kontrollperiod. Riktade kontroller Prop. 2011/12:7 kan göras i högre utsträckning av vårdgivare som tidigare uppgett fel- aktiga uppgifter eller försökt få statlig ersättning på felaktiga grunder. Generellt bör krävas att diagnos, tillståndet före det att åtgärden på- börjades och behandlingsval kan verifieras av vårdgivaren genom t.ex. patientjournaler, foto m.m. vid kontroller. genomförde cirka 50 000 efterhands- kontroller, vilket innebär att cirka en halv procent av alla besök kon- trollerades i efterhand. Som resultat av kontrollerna korrigerades cirka 22 000 ärenden. För att kontrollerna inom det statliga tandvårdsstödet ska kunna genomföras på ett enhetligt sätt bör även kontrollerna av det sär- skilda tandvårdsbidraget göras i efterhand. Enligt 3 kap. 2 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd är vård- givaren på begäran av eller domstol skyldig att i ärende om statligt tandvårdsstöd lämna upplysningar samt visa upp jour- nal och övrigt material som rör undersökning eller behandling av patient. Regeringen bedömer att efterhandskontroller av det särskilda tandvårds- bidraget kan ske inom ramen för denna reglering och att några författ- ningsändringar därför inte är nödvändiga för ändamålet. För att det ska vara möjligt att ha ett system som i huvudsak är inriktat på kontroller i efterhand, istället för på förhandsprövningar, måste regel- verket vara tydligt. har framfört att det kan finnas en risk för att vissa patienter har rätt till såväl särskilt tandvårdsbidrag som tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift. Myndigheten pekar på vikten av ett bättre samarbete med landstingen, vilket regeringen ser positivt på. Bland andra Kommuner och Landsting avstyrker förslaget om efterhands- kontroller och förordar förhandsbesked. Regeringen har under avsnitt 5.4 och 5.5 utvecklat sin syn på huruvida tandvården ska komma att klara av de nödvändiga bedömningarna. Regeringen föreslår också att det införs en möjlighet för såväl vårdgivare som patienter att begära förhandspröv- ning från . Regeringens bedömning: skyldighet att på be- gäran lämna uppgifter till vårdgivare bör utvidgas till att även omfatta uppgifter om en patients utnyttjande av särskilt tandvårdsbidrag och beslut om förhandsprövning av om en patient omfattas av rätten till särskilt tandvårdsbidrag. Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Datainspektionen påtalar att en upplysning om rätt till särskilt tandvårdsbidrag i register innebär i vart fall indirekt en upplysning om att en patient har någon av de sjuk- domar som berättigar till bidraget. Dessa utomordentligt känsliga person- uppgifter blir tillgängliga för samtliga tandläkare i systemet. En sådan utökning bör inte genomföras utan en noggrann analys av konsekven- serna för den personliga integriteten. Det nu sagda innebär inte att upp- gifterna inte skulle få behandlas, utan istället att frågan bör vara väl ut- redd och personuppgiftsbehandlingen så begränsad som möjligt. Även påtalar att uppgiften om en enskild patients tillgång till särskilt tandvårdsstöd kan betraktas som integritetskänslig. Myndig- heten anser att det bör övervägas om uppgifter om särskilt tandvårdsstöd ska vara tillgängliga för alla vårdgivare eller endast för den vårdgivare som med stöd av en patients intyg begär särskilt tandvårdsbidrag. Skälen för regeringens bedömning En förutsättning för att administrationen av det statliga tandvårdsstödet ska fungera är att vårdgivarna enkelt kan få tillgång till den information som behövs för att kunna beräkna vad patienten själv ska betala för sin tandvård. Enligt 4 kap. 1 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd ska För- säkringskassan på begäran av en vårdgivare tillhandahålla de uppgifter som vårdgivaren behöver för att kunna beräkna en patients kostnad för tandvården. ska enligt 14 § första stycket förord- ningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd på begäran av en vårdgivare lämna uppgifter bl.a. om patientens utnyttjande av allmänt tandvårds- bidrag. Enligt 28 kap. 1 § första stycket 5 offentlighets- och sekretess- lagen (2009:400), förkortad OSL, gäller sekretess hos för uppgifter om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga för- hållanden i ärenden om statligt tandvårdsstöd. Enligt 28 kap. 6 § OSL hindrar dock inte sekretessen att uppgifter lämnas till en enskild enligt vad som föreskrivs i lagstiftningen om statligt tandvårdsstöd. Upp- gifterna efterfrågas och lämnas automatiskt genom it-stödet som används för administration av det statliga tandvårdsstödet. I promemorian föreslogs att uppgiftsskyldighet ska gälla även uppgifter om en patients utnyttjande av särskilt tandvårds- bidrag och om huruvida förutsättningarna för särskilt tandvårdsbidrag är uppfyllda enligt ett förhandsbesked från . Datainspek- tionen och efterlyser en analys av vilka konsekvenser förslaget har för den personliga integriteten. Såsom myndigheterna har påpekat innebär uppgifter om att en patient har rätt till särskilt tandvårdsbidrag indirekt en uppgift om att patienten har någon av de sjukdomar eller funktionsnedsättningar som grundar rätt till stödet. Starka skäl talar emellertid för att ska få lämna ut uppgifter härom till vårdgivare på samma sätt som övrig in- formation som behövs för att beräkna patientens kostnad för tandvården, dvs. direkt i it-stödet. Att vårdgivaren får tillgång till dessa uppgifter kan patienten själv sägas ha intresse av. Osäkerhet i fråga om huruvida tandvårdsbesöket berättigar till bidrag för den enskilde eller inte, kan leda till att vård- givaren debiterar patienten ett för högt pris. saknar i praktiken förutsättningar att hantera fram- ställningar om uppgiftsutlämnande på väg. Det finns begränsningar beträffande vem som ska få del av uppgifterna från . Enligt 14 § förordningen om statligt tandvårds- stöd får tillhandahålla uppgifter endast på begäran av en vårdgivare och uppgifterna får bara avse patienter som vårdgivaren står i begrepp att behandla eller har behandlat. I patientdatalagen (2008:355) finns vidare grundläggande bestämmel- ser om inre sekretess och elektronisk åtkomst inom en vårdgivares verk- samhet. Av 4 kap. 2 och 3 §§ framgår att en vårdgivare ska bestämma villkor för tilldelning av behörighet för åtkomst till sådana uppgifter om patienter som förs helt eller delvis automatiserat. Sådan behörighet ska begränsas till vad som behövs för att den enskilde ska kunna fullgöra sina arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården. Vårdgivaren ska se till att åtkomst till sådana uppgifter dokumenteras och kan kontrolleras. Med hälso- och sjukvård avses i lagen även verksamhet som bedrivs enligt tandvårdslagen (1985:125). Uppgifter som överlämnas från till t.ex. folktandvård omfattas av primär sekretess enligt 25 kap. 1 § OSL hos tandvården. Enligt denna bestämmelse gäller inom hälso- och sjukvården sekretess för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga för- hållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till den enskilde lider men. Det är således en presumtion för sekretess och uppgifterna hos den allmänna tandvården skyddas därmed av en strängare sekretess än hos , där offentlighet uppställs som huvudregel. Uppgifter som lämnats ut till privata vårdgivare kommer att omfattas av bestämmelserna om tystnads- plikt i 6 kap. 12 och 13 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659). Uppgifter om enskildas personliga förhållanden skyddas således mot obehörigt röjande även hos privata vårdgivare. Regeringens uppfattning är att de fördelar som en överföring till vård- givare av ifrågavarande uppgifter om särskilt tandvårdsbidrag medför, nämligen en minskad risk för att patienten får betala för mycket för sin tandvård och en effektiv administration, överväger det intrång i den per- sonliga integriteten som överföringen av uppgifter leder till. Vid bedöm- ningen av integritetsintrånget är det av betydelse att det av uppgifterna som lämnas till en vårdgivare endast indirekt kan utläsas att patienten har någon av de diagnoser som kan berättiga till särskilt tandvårdsbidrag. Det har också beaktats att uppgifterna åtnjuter starkt skydd genom be- stämmelser om sekretess och tystnadsplikt hos den vårdgivare som tar emot uppgifterna. Även ovannämnda bestämmelser i patientdatalagen har betydelse i sammanhanget. Uppgifter om en patients utnyttjande av det särskilda tandvårdsbidraget är nödvändiga för att vårdgivaren ska kunna veta hur mycket som återstår av bidraget och därmed vilket pris patienten ska betala. Om Försäkrings- kassan i ett beslut om förhandsprövning har tagit ställning till om en patient är berättigad till särskilt tandvårdsbidrag ska vårdgivarna även kunna få information om detta. Uppgiftslämnandet bör ske på samma sätt som för övriga uppgifter som vårdgivaren får tillgång till för debitering av patienten. De nämnda uppgifterna får anses falla in under bestämmelsen i 4 kap. 1 § lagen om statligt tandvårdsstöd enligt vilken till en vårdgivare ska lämna de uppgifter som vårdgivaren behöver för att kunna beräkna en patients kostnader för tandvården. Någon lagändring bedöms därför inte vara nödvändig för att ska vara skyldig att Ett tillägg behöver därmed endast göras i 14 § förord- Prop. 2011/12:7 ningen om statligt tandvårdsstöd. 5.10Övriga bestämmelser i lagen om statligt tandvårdsstöd Regeringens bedömning: Bestämmelserna i lagen om statligt tand- vårdsstöd bör, i den mån regeringen inte föreslår något annat, gälla särskilt tandvårdsbidrag. Promemorians förslag: Promemorian innehåller inte något förslag i denna del. Skäl för regeringens bedömning: I föregående avsnitt föreslås vissa ändringar i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd, i syfte att bestäm- melserna även ska omfatta det särskilda tandvårdsbidraget. Vidare gör regeringen bedömningen att andra bestämmelser i lagen redan med nuvarande lydelse kommer att gälla det nya bidraget (se även avsnitt 6.2). Såvitt avser nu gällande bestämmelser i lagen som inte har berörts ovan, gör regeringen bedömningen att även dessa bör omfatta det sär- skilda tandvårdsbidraget och att några ändringar inte är nödvändiga för detta ändamål. Det handlar främst om de allmänna bestämmelserna om rätt till statligt tandvårdsstöd (1 kap. 45 §§), kravet på anslutning till elektroniska system för statligt tandvårdsstöd (3 kap. 1 §), vårdgivarens uppgiftsskyldighet i förhållande till (3 kap. 2 §), förhandsprövning som sanktion mot vårdgivare (4 kap. 6 §) samt tidsgränsen för ansökan om ersättning och för ut- betalning av ersättning (4 kap. 8 §). 6Nytt tandvårdsstöd till personer med stora behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning Regeringens förslag: Landstingen ska se till att tandvård kan erbjudas personer som har stora behov av tandvård på grund av långvarig sjuk- dom eller funktionsnedsättning. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om uppsökande verksamhet, om de sjukdomar och funktionsnedsättningar som kan berättiga till stöd och om tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift i övrigt samt om vissa oralkirurgiska behandlingar. Regeringens bedömning: Bestämmelserna om avgifter inom den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen bör gälla vid tandvård för personer som har stora behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Tandvård i form av behandlingar med fastsittande protetik bör inte ingå i stödet. Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag och bedömning. I promemorian lämnades också detaljerade för- slag på vilka patientgrupper som ska anses ha stora behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser tillstyrker att stödet ska ges till hälso- och sjukvårdsavgift. anser att det kan finnas skäl i det individuella patientfallet som motiverar fast protetik som en förstahandsåtgärd vid ersättning av de tandförluster som orsakar stör- ning av bettfunktionen. I de nationella riktlinjerna för vuxentandvård rangordnas fast protetik som en högt prioriterad åtgärd medan avtagbar protetik ges en betydligt lägre rangordning vid de flesta tillstånd. Social- styrelsen ser det därför inte lämpligt att så bestämt använda åtgärden avtagbar protetik som referens eller utgångspunkt. bedömer vidare det angeläget att föreskrifter även meddelas för uppsök- ande verksamhet enligt 8 a § tandvårdslagen. Flera remissinstanser, bl.a. , och anser att viss fastsittande protetik efter individuell bedömning ska kunna omfattas av stödet. Handikappförbunden anser att definitionen av vilka som får rätt till tandvård till hälso- och sjukvårds- avgift har gjorts för snäv. förespråkar att redan befintliga läkarintyg som använts som underlag för gällande andra beslut bör gå att återanvända för att påvisa aktuella sjuk- domar/funktionsnedsättningar. Flera remissinstanser, bl.a. Kommuner och Landsting, och ländsting, pekar på vikten av att sjukvården medverkar i att ta fram erforderliga läkarintyg för bedömning av om en person ska kunna få tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift. , och framhåller vikten av att man vid utformning av föreskrifterna är lyhörd för synpunkter från tandvårdsprofessionen. () påpekar att föreskrifterna, om tillhörighet till grupperna samt gällande vilken tandvård de olika grupperna ska få stöd för, måste vara tydliga för att gränsdragningen mot det statliga tandvårdsstödet ska vara tydlig. TLV föreslår att samråd mellan TLV, och ska ske under framtagande av dessa föreskrifter. Pensionärernas Riks- organisation (PRO) och framhåller att det är viktigt att kommer med klara definitioner, som undan- röjer möjligheter till subjektiva ställningstaganden för vårdgivare i fort- sättningen. PRO menar vidare att det måste vara möjligt även för de inom gruppen för särskilt tandvårdsbidrag, att överflyttas till gruppen för tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift om behov uppstår. understryker att patienter som inkluderas i begreppet tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift, med något undantag, är svårt sjuka och därmed i behov av ett särskilt omhändertagande inom tandvården. Lands- tinget anser därför att staten bör tillskjuta medel som möjliggör för lands- tingen att tillämpa en annan åtgärdstaxa baserad på den mertid som dessa patienter kräver. , läns landsting, Primär immunbrist organisationen (), och har lämnat synpunkter med innebörden att ytterligare patientgrupper bör omfattas av stödet. Skälen för regeringens förslag och bedömning Patienter med långvariga sjukdomar eller funktionsnedsättningar har ofta behov av regelbunden och kostsam tandvård. Syftet med det nya stödet är att det inte ska uppstå nämnvärda ekonomiska hinder för dessa patien- ter att erhålla den tandvård som de har behov av. Stödet måste därför vara omfattande för att målsättningen ska uppnås. Regeringen föreslår ett tillägg i 8 a § tandvårdslagen (1985:125) med innebörd att landstingen även ska se till att tandvård kan erbjudas dem som har stora behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Vid bl.a. sådan tandvård som avses i 8 a § gäller enligt 15 a § sjätte stycket bestämmelserna om avgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763), förkortad HSL. Enligt 26 a § HSL är det nuvarande avgiftstaket för öppen hälso- och sjukvård, inköp av vissa förbrukningsartiklar och tandvård som avses i 8 a § tandvårds- lagen, vilket betyder att de samlade patientavgifterna för dessa poster kan uppgå till högst detta belopp . De patienter som kommer att omfattas av det nya stödet bör därmed i de flesta fall inte möta några ekonomiska hinder för att få den tandvård som de är i behov av. För att de patienter som är målgrupp för stödet ska kunna bibehålla en god tandstatus är det viktigt att de kan hålla sig infektionsfria i munnen. Den tandvård som bör omfattas av stödet bör därför främst syfta till att hålla munnen infektionsfri. Detta är tandvård i form av undersökningar, riskbedömningar, hälsofrämjande åtgärder, sjukdomsförebyggande åt- gärder, sjukdomsbehandlande åtgärder, kirurgiska åtgärder, rotbehand- lingar, bettfysiologiska åtgärder och reparativa åtgärder. Tandvård med fastsittande protetik bör av kostnadsskäl inte omfattas. Ett antal remiss- instanser, bl.a. , har ifrågasatt detta ställningstagande. Regeringens målsättning är dock att så många patienter som möjligt ska kunna få hjälp i det nya stödet. Fastsittande protetik som i princip skulle bli gratis för patienten riskerar att bli mycket kostnadsdrivande. I det förstärkta tandvårdsstöd för personer som gällde ingick bl.a. ett högkostnadsskydd för protetisk behandling som innebar att kostnaden för protetiska ersätt- ningar exklusive kostnaden för vissa material under en behandlingsom- gång fick uppgå till högst . har granskat reformen och dess konsekvenser. konstaterade i sin rapport (RiR 2006:9) bl.a. att statens utgifter för reformen i viss utsträck- ning blev ostyrbara och att patientens kostnadstak på var ett svagt incitament för att hålla kostnaderna nere. Den patient som vill ha fastsittande protetik kan få stöd till detta i form av tandvårdsersättning inom ramen för det statliga tandvårdsstödet. Stat- lig subvention ges av kostnader som över- stiger och av kostnader . Det nya stödet bör dock omfatta avtagbar protetik vilken fyller likartade funk- tioner som den fasta protetiken. Avtagbar protetik kan vara nödvändig Prop. 2011/12:7 för att återställa rimlig tuggfunktion och acceptabel estetik. Den tandvård som bör ingå motsvaras i huvudsak av den tandvård som finns listad i Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd under åtgärds- koderna 100800, med undantag för fastsittande protetik. Vilka ska omfattas av det nya stödet i form av tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift? En långvarig sjukdom eller en bestående funktionsnedsättning kan med- föra att en person har sämre förutsättningar att bibehålla tandhälsan än vad friska personer har. Vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar kan vara sådana att deras tandskadande effekter kan motverkas med före- byggande tandvård. För patienter med sådana sjukdomar eller funktions- nedsättningar föreslår regeringen ett särskilt tandvårdsbidrag, se av- snitt 5. Det finns dock sjukdomar och funktionsnedsättningar som är så allvarliga för tandhälsan att deras negativa effekter inte kan förhindras enbart med förebyggande tandvård. Det handlar om sjukdomar eller funktionsnedsättningar som t.ex. innebär försämrad oral motorik, kogni- tiva problem, problem att greppa eller svårigheter att koordinera rörelser och därmed stora svårigheter att klara av den dagliga munhygienen. Andra sjukdomar eller funktionsnedsättningar kan innebära problem att hålla munnen stilla eller gapa och därigenom medföra stora svårigheter att genomgå tandvårdsbehandling. Det är patienter med sådana sjuk- domar eller funktionsnedsättningar som regeringen anser bör vara berättigade till det nya stödet i form av tandvård till hälso- och sjukvårds- avgift. Vissa av dessa sjukdomar eller funktionsnedsättningar kan dess- utom medföra ökad mottaglighet för karies och andra tandsjukdomar på grund av medicinering eller annan medicinsk behandling. Det väsentliga ska vara om patienten har en sjukdom eller funktions- nedsättning av en sådan allvarlighetsgrad som typiskt sett leder till en ökad förekomst av tandsjukdomar. Patienten ska alltså inte behöva vänta tills tandsjukdomarna uppkommit innan han eller hon kan få del av stödet. Att en patients tänder kan hållas friska med hjälp av den tandvård patienten får genom stödet ska naturligtvis inte heller innebära att patien- ten i förlängningen förlorar stödet. I tandvårdslagen ska anges de övergripande utgångspunkterna för vilka patientgrupper som ska kunna få stödet. I syfte att ytterligare tydliggöra vilka dessa är och för att administrationen av stödet ska bli så enkel som möjligt bör de sjukdomar och funktionsnedsättningar som ska kunna ligga till grund för stödet anges i tandvårdsförordningen (1998:1338).