rir · GZB519 · 2011-05-19 00:00:00 — I flera landsting arbetar man aktivt för att införa ett och samma system för alla vårdenheter och vårdgivare inom . Genom att använda ett gemensamt journalsystem skapas det i dessa landsting möjlighet till elektronisk direktåtkomst till patientinformation. Om flera olika vårdgivare inom ett landsting delar ett journalsystem kan vårdpersonalen utnyttja de nya möjligheterna med sammanhållen journalföring. I våra intervjuer med landstingen har det framkommit att arbetet med att upphandla ett gemensamt journalsystem följer av att landstingen framförallt upplever att de måste lösa informationsutbytet inom det egna , där patientflödena och således behovet av att dela information är som störst. De infrastrukturtjänster som enligt landstingen är viktigast för att kunna tillämpa sammanhållen journalföring inom i enlighet med lagens krav är de tidigare nämnda säkerhetstjänsterna som blivit försenade. I avsaknad av dessa säkerhetstjänster har Datainspektionen vid sin tillsyn av sammanhållen journalföring i några landsting underkänt en del av personuppgiftsbehandlingen i journalsystemen, eftersom bland annat säkerheten brustit.101 Flera landsting har avvaktat tillämpningen av sammanhållen journalföring då de egna journalsystemen inte klarar av de krav som ställs i lagen. För landsting med vårdenheter och vårdgivare som har en mängd olika journalsystem som inte är kompatibla med varandra är det svårare att tillämpa sammanhållen journalföring. 100Intervju med CeHis . 101Se bland annat Datainspektionens beslut: 748-2009, 1391-2009, 1392-2009, 1512-2009, 1604-2009, 1605-2009, 461-2010 och 616-2010. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? uppfattas den nationella patientöversikten som en lösning för att utbytet av patientinformation över organisationsgränser ska vara möjligt. är det dock endast ett fåtal landsting som börjat använda den nationella patientöversikten i praktiken och då i mycket begränsad omfattning. Outvecklad teknisk infrastruktur i kommunerna Det har varit svårt för kommunerna att delta i arbetet med den nationella IT-strategin. Kommunerna är dels många till antalet, dels har de väldigt olika förutsättningar vad gäller förvaltning, resurser och kompetens. I och med detta har arbetet med att utveckla den tekniska infrastrukturen inte kommit lika långt som i landstingen. Flera av de kommuner vi har intervjuat påpekar att de måste utveckla sin egen tekniska infrastruktur först eftersom man till exempel på vissa håll fortfarande dokumenterar manuellt. En del av de kommuner vi intervjuat har dock påbörjat ett samarbete inom ett kommunförbund eller regionförbund där även landsting ingår. Regeringen har avsatt i stimulansmedel för ökat erfarenhetsutbyte och ökad samverkan kring IT-stöd mellan kommuner och landsting samt den privata vården. har också avsatts för utveckling av teknisk infrastruktur och kommunikation.102 Vissa landsting erbjuder även kommunerna att ta del av infrastrukturtjänster. Det innebär att tillhandahåller till exempel utfärdandet av e-legitimationer eller anslutningen till katalogen med uppgifter om vårdpersonal.103 Kommuner kan också skriva egna avtal med som är leverantör av infrastrukturtjänsterna. De tekniska möjligheterna att utbyta information mellan och kommunens hälso- och sjukvård är ännu mycket begränsade. går det nästan enbart via den nationella patientöversikten eller genom att vårdpersonal i kommunen tilldelas behörighet att logga in och ta del av patientinformation i journalsystem. Uppfattningen om den nationella patientöversikten skiljer sig till viss del åt mellan kommunerna, men flera ser den nationella patientöversikten som en lösning på tillgången till information. Det finns dock farhågor om att det blir en dyr och tekniskt komplicerad lösning som i längden inte är tillräcklig för vårdens behov av dokumentation och informationsutbyte. På grund av att lagstiftningen inte tillåter det kan den nationella patientöversikten heller inte lösa behovet av informationsutbyte mellan omsorg och hälso- och sjukvården. 102Program för en god äldreomsorg, anslag 5:1 Stimulansbidrag och åtgärder inom äldrepolitiken, utgiftsomr 9. 103Intervjuer med kommunföreträdare. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? 3.3Är informationen tillförlitlig? För att den patientinformation som utbyts elektroniskt ska vara lätt att hitta och för att vårdpersonalen ska kunna förstå den, krävs det att den är strukturerad enligt en viss ordning och att man använder ett gemensamt språk.104 I annat fall ges ingen helhetsbild och missförstånd och feltolkningar kan uppstå, vilket kan leda till patientsäkerhetsrisker och förta nyttan med informationsutbytet. Det krävs därför nationella överenskommelser och standarder för att möjliggöra ett effektivt informationsutbyte på nationell nivå. Utvecklingen av dessa standarder bedömdes därför vara ett ansvar för regering och myndigheter inom strategin. har också haft ansvar för den termbank som används av hälso- och sjukvården. Termbanken innehåller termer och begrepp som , SKL och privata vårdgivare beslutat att rekommendera för användning inom vård och omsorg. Regeringen gav därför 2006 i uppdrag att förbereda utvecklandet av en nationell informationsstruktur och enhetliga termer och begrepp för vård och omsorg.105 Det formella uppdraget att, i enlighet med den nationella IT-strategin, utveckla en nationell informationsstruktur (NI) och ett nationellt fackspråk (NF) fick 2007.106 Projektet för en nationell informationsstruktur slutrapporterades och slutrapport för nationellt fackspråk lämnades . Sammanlagt har dessa projekt kostat . Den nationella informationsstrukturen är en övergripande beskrivning av vårdens och omsorgens processer och informationsbehov.107 Informationsstrukturen beskriver vad olika aktörer inom vård och omsorg behöver kommunicera om och vilken typ av information de behöver. Den nationella informationsstrukturen beskriver också hur information måste struktureras i IT-stöden för att kunna hittas och presenteras i rätt kontext, oavsett i vilket system informationen har registrerats. arbete med informationsstrukturen har främst fokuserat på hälso- och sjukvård. bedömer dock att informationsstrukturen är tillämpbar också för och ett arbete pågår tillsammans med SKL för att förtydliga detta.108 har regeringen avsatt för utveckling av nationell informationsstruktur för socialtjänsten.109 104Socialstyrelsen (2010), Nationellt fackspråk för vård och omsorg, s. 12. 105Regleringsbrev för , 2006. 106Socialstyrelsen (2009), Nationell Informationsstruktur, s. 9. 107Socialstyrelsen (2009), Nationell Informationsstruktur, s. 11. 108Socialstyrelsen (2009), Nationell Informationsstruktur, s. 7 f. 109Nationell InformationsstrukturProgram för en god äldreomsorg, anslag 5:1 Stimulansbidrag och åtgärder inom äldrepolitiken, utgiftsomr. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Nationellt fackspråk kompletterar den nationella informationsstrukturen genom att tillhandahålla termer och begrepp för att med ett gemensamt språk kunna beskriva behov, insatser, åtgärder och resultat inom vård och omsorg. Ett enhetligt språk för elektronisk informationshantering inom vårdens och omsorgens verksamheter och professioner har tidigare saknats. uppdrag har fram till nu främst handlat om att ta fram ett nationellt fackspråk och en nationell informationsstruktur. inför utmaningen att planera för hur resultaten av de nationella projekten ska föras ut i vården och omsorgen och vilken typ av vägledning och regelverk som behövs. Den praktiska implementeringen av resultaten ligger dock på huvudmännen. Regeringen förbereder ett uppdrag till om hur förvaltning, införande och normering av informationsstruktur och fackspråk ska bedrivas framöver. 3.3.2Stora utmaningar inför implementering Oklart hur Nationellt fackspråk ska föras ut i vården och omsorgen Som utgångspunkt för det nationella fackspråket har använt det internationella begreppssystemet Snomed CT (Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms).110 Tanken är att det ska fungera som ett gemensamt språk för vårdens och omsorgens elektroniska dokumentation. CT är ett komplement till termbank och de nationella och internationella klassifikationer som används . arbetar med att bygga upp förvaltningen och vidareutvecklingen av det nationella fackspråket. Det handlar främst om att skapa en organisation för kvalitetssäkring och att utbilda personal som i sin tur ska utbilda landstingen och kommunerna i användningen av det nationella fackspråket. Fackspråket måste kontinuerligt uppdateras för att vara aktuellt för målgrupperna inom vården och omsorgen. Var sjätte månad släpps en internationell uppdatering av Snomed CT som måste översättas och integreras i den svenska versionen. För att Snomed CT ska vara relevant och hanterbart inom vården måste man enligt arbeta med olika urval av termer och begrepp för olika tillämpningsområden inom vård och omsorg.111 arbetar därför med att ta fram en modell för urvalsförvaltning. Urvalen kan göras utifrån olika användningsområden eller utgå ifrån 110Socialstyrelsen (2010), Nationellt fackspråk för vård och omsorg, s. 13. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? De kan till exempel tas fram av medicinska specialistföreningar som ansvarar för de termer och begrepp som täcker in det specifika kunskapsområdet. De ansvarar sedan för att kvalitetssäkra och förvalta urvalet. kommer att tillhandahålla urval för nationell användning. Snomed CT används än så länge inte i praktiken då flertalet av de journalsystem som används inom kommuner och landsting rent tekniskt inte kan ta emot de termer och begrepp som utgör Snomed CT. I det uppdrag som fick 2007 om att utveckla ett nationellt fackspråk och etablera förvaltning ingick inte att ansvara för införandet. har haft kontakter med IT-leverantörer under projektets gång för att underlätta den framtida tekniska anpassningen. Det är dock upp till det enskilda eller den enskilda kommunen att byta ut eller utveckla det egna journalsystemet. För att kunna dra nytta av och använda det nationella fackspråket kommer det att krävas ett stort utvecklingsarbete på kommun- och landstingsnivå. Utvecklingsarbetet handlar inte bara om att utveckla journalsystemen och de tekniska tjänsterna utan innebär också ett omfattande arbete för att förändra vårdpersonalens arbetssätt när det gäller vårddokumentation. Risk för att det utvecklas lokala varianter av den nationella informationsstrukturen Informationsstrukturen utgår från individens vård- och omsorgsprocess och de informations- och kommunikationsbehov som uppstår i processens olika steg. Individens vårdprocess sträcker sig över organisationsgränser. För att få ut mesta möjliga nytta av informationsstrukturen bör vård och omsorg arbeta processorienterat. Det är emellertid få landsting som har en processorienterad verksamhet i den meningen att de kan utnyttja möjligheterna med den nationella informationsstrukturen.112 CeHis har börjat implementera den nationella informationsstrukturen i de nationella projekten och tjänsterna. anser att detta kan innebära risker då det inte finns en etablerad förvaltning eller ett tydligt regelverk för hur den nationella informationsstrukturen ska användas. Det råder också en otydlighet när det gäller ansvar och roller mellan och CeHis om det fortsatta arbetet med den tillämpade informationsstrukturen. Enligt kan det i värsta fall leda till att det skapas olika varianter av den nationella informationsstrukturens tillämpning. 112 Intervju med . Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? har tagit fram ett förslag till hur den nationella informationsstrukturen ska förvaltas. Det saknas dock resurser för att etablera en förvaltningsorganisation för den nationella informationsstrukturen på . Under projektets gång fanns specifikt avsatta medel, men efter att projektet avrapporterats har öronmärkta pengar saknats. har därför inte kunnat prioritera det fortsatta arbetet efter att projektet avrapporterades . väntar myndigheten på besked från regeringen om hur den nationella informationsstrukturen och det nationella fackspråket ska hanteras framöver. vet ännu inte vad det aviserade uppdraget konkret kommer att innebära.113 anser att det behövs ett förtydligande av ansvar och roller för att kunna bidra till att utveckla tillämpningen av den gemensamma informationsstrukturen. Otydligheten i vem som förvaltar och vem som kan ge besked kring implementeringen av informationsstrukturen har skapat svårigheter för en del landsting när det gäller att formulera kravspecifikationer inför upphandlingar av nya journalsystem och inför vidareutveckling av befintliga system. Problemet som ser är att om det blir olika tillämpningar av och anpassningar till den nationella informationsstrukturen kan detta leda till att den information som ska sorteras och presenteras i olika system ändå inte blir jämförbar och tillförlitlig. CeHis delar denna uppfattning, att det i frånvaron av en tydlig förvaltningsmodell för den nationella informationsstrukturen kan bli problem med lokala varianter och anpassningar. CeHis ansvarar dessutom endast för att implementera resultaten av arbete i de nationella lösningarna och tjänsterna. Implementeringen på landstingsnivå ligger inte inom CeHis uppdrag.114 När det gäller kommunerna finns det liknande frågetecken kring hur nationellt fackspråk och nationell informationsstruktur ska implementeras. Arbetet försvåras av att kommunerna inte har en samordnande aktör som motsvarar CeHis. Risk för att den nationella patientöversikten inte visar rätt information vid rätt tillfälle Den nationella informationsstrukturen och det nationella fackspråket är viktiga delar i utvecklingen av den nationella patientöversikten. Översikten är en lösning som endast visar upp information som hämtas och konverteras från journalsystemen och presenterar denna i en översikt. Detta ställer stora krav på hur informationen är strukturerad och uttryckt i de 114Intervju med CeHis . Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? En gemensam informationsstruktur och ett gemensamt språk är därför centralt för att översikten ska bli användbar. Om informationsstrukturen och språket i journalsystemen är olika finns risk för att det som hämtas till den nationella patientöversikten inte blir tillförlitligt. Det kan bland annat innebära att information från olika källor får olika innebörd. Det finns inte heller några riktlinjer eller bestämmelser om vad ett landsting måste lämna för informationsmängder till den nationella översikten. I våra intervjuer med landstingen har det också framkommit att det varierar vilken information de planerar att dela med sig av. Detta innebär en risk för att vårdpersonalen inte kommer att få fullständig information genom översikten och heller inte veta om informationen är fullständig. Personalen kommer då inte att kunna avgöra om en viss uppgift saknas på grund av att den inte är aktuell för en viss patient eller om det beror på att den inte gjorts tillgänglig i den nationella patientöversikten. För att den patientinformation som delas i den nationella patientöversikten ska vara relevant och fullständig för alla aktörer i en vårdkedja krävs även ett gemensamt förhållningssätt kring vad som dokumenteras. Det finns även en oro hos vårdpersonalen om att den nationella patientöversikten kommer att hämta för mycket osorterad information som de inte kommer att ha tid att ta del av. Granskningen visar att behörig vårdpersonal ännu har mycket begränsad tillgång till information hos andra vårdgivare. Genomförandet av strategins olika insatsområden har skett i otakt och mycket återstår innan målet om rätt information vid rätt tillfälle uppnås. Statens ansvar för att bidra till att målet nås innebär att det ska finnas en lag som utgår från rättssäkerhet och integritetsskydd och som motsvarar de behov som finns i vård och omsorg. Regeringen ska svara för att ta fram en nationell informationsstruktur och ett nationellt fackspråk, samt skapa en förvaltningsorganisation för dessa. För att IT-stöden i landsting och kommuner ska kunna utvecklas med den gemensamma informationsstrukturen som grund och med hjälp av de nya tekniska lösningarna krävs ett konkret och samordnat samarbete mellan aktörerna inom strategin. De iakttagelser som har gjort visar att de olika åtgärderna inom strategin inte är tillräckligt samordnade, att de har blivit försenade och att det gemensamma arbetet för att möjliggöra Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? utbyte av patientinformation har stött på en hel del problem. Den bild som har fått i granskningen blir därför en annan och mindre positiv än den som regeringen fått i lägesrapporten . iakttagelser kan sammanfattas enligt följande. Patientdatalagen har möjliggjort elektronisk direktåtkomst till information vårdgivare emellan men det är frivilligt för vårdgivarna att tillämpa sammanhållen journalföring. Införandet av lagen har präglats av problem. Vårdgivarna har haft stora svårigheter med att anpassa de egna journalsystemen till patientdatalagens krav. Landsting har också haft svårt att tolka och och Datainspektionen utövar båda tillsyn över patientens integritet, men ur olika perspektiv. Detta riskerar att leda till motstridiga tillsynsbeslut. I patientdatalagen finns det ingen lösning för beslutsoförmögna personer som inte kan ge sitt samtycke och därmed inte kan omfattas av sammanhållen journalföring. Utformningen av patientdatalagen innebär att tillgången till information påverkas av hur vården är organiserad inom ett landsting och det finns olösta frågor som gäller privata vårdgivare. Frågan om utbyte av information mellan den kommunala omsorgen och hälso- och sjukvården har ännu inte lösts trots att detta var en ambition inom ramen för strategin. Den lösning som valts för att möjliggöra informationsutbyte mellan vårdgivare (nationell patientöversikt) svarar bara i mindre utsträckning mot landstingens behov, och införandet har dragit ut . Det finns också en risk för att den information som visas i den nationella patientöversikten inte blir tillräckligt heltäckande för att uppfattas som ett tillförlitligt arbetsredskap bland annat på grund av att det saknas riktlinjer för vilken information landstingen ska tillgängliggöra i översikten. Den gemensamma informationsstruktur och det fackspråk som har tagits fram av används i mycket begränsad omfattning inom vård och omsorg. Det saknas ett tydligt uppdrag till om hur resultatet av dessa projekt ska föras ut i vård och omsorg. Otydligheter i regeringens uppdrag till riskerar till exempel att leda till att det utvecklas lokala varianter av informationsstrukturen. Utvecklingen av de nationella tjänsterna har finansierats av både staten och landstingen. Staten har stått för en betydande del av kostnaden för framför allt säkerhetstjänsterna (BIF), vilka krävs för att den nationella patientöversikten och landstingens egna journalsystem ska motsvara patientdatalagens krav på ett säkert informationsutbyte. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Det går inte att få en klar bild av vad arbetet för att möjliggöra informationsutbyte har kostat varken när det gäller de nationella eller de lokala kostnaderna. Iakttagelserna visar att resultatet av statens insatser inte varit tillräckliga utan att det som har gjorts behöver följas upp och kompletteras. Statens insatser har inte heller varit samordnade med landstingens och kommunernas insatser. Det innebär att man är långt ifrån målet om att kunna utbyta patientinformation över organisationsgränser. För att nå målet krävs vissa lagtekniska lösningar, tillämpningsföreskrifter, en gemensam informationsstruktur, ett gemensamt fackspråk och att de tekniska lösningarna implementeras. Enligt bedömning är det ett tidskrävande arbete där den framtida finansieringen av vissa insatser är oklar. Mot bakgrund av den tid som har avsatts för att möjliggöra elektroniskt utbyte av patientinformation i vård och omsorg finns det enligt anledning att fråga sig om den av regeringen valda samverkansformen har varit ett effektivt sätt att organisera arbetet. I det efterföljande kapitlet utvecklar resonemanget om de problem som återstår att lösa och analyserar den valda samverkansformen utifrån vilka effekter statens insatser haft på den kommunala nivån. I kapitel 5 redovisas sedan bedömningar av de statliga insatserna inom strategin. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? 4 Mot målet i samverkan? Följande kapitel inleds med en summering av de utmaningar som ser i det fortsatta arbetet med strategin. har identifierat en rad problem med samverkansformen på såväl statlig som nivå som kan vara av intresse för . problematiseras därför huruvida den valda samverkansformen ger regeringen möjlighet att åstadkomma det som har gett uttryck för i samband med skrivelsen om nationell eHälsa och om regeringens samarbete med de andra aktörerna ger de rätta förutsättningarna för att nå målet om ett effektivt utbyte av patientinformation inom vård och omsorg. Kapitlet sammanfattas med en diskussion om vad regeringen bör överväga när den ska samverka med kommunala aktörer inom ramen för en strategi. Då endast granskar statlig verksamhet presenteras bedömningar av de statliga insatserna i ett separat kapitel, se kapitel 5. 4.1Risk att den nationella patientöversikten inte fyller sitt syfte om att ge rätt information vid rätt tillfälle har i granskningen identifierat en rad problem med den tekniska lösning för informationsutbyte som man har valt inom strategin, den nationella patientöversikten, NPÖ. I intervjuer har landstingen uppgett att behovet av att kunna utbyta information med andra landsting är begränsat. Det största behovet av informationsutbyte finns inom det egna och mellan kommun och landsting då de flesta patienter sällan rör sig mellan olika landsting. Trots att den nationella patientöversikten inte i första hand motsvarar det behov som flertalet landsting och kommuner gett uttryck för har den prioriterats framför att lösa det lokala informationsutbytet. Den nationella patientöversikten används än så länge i mycket begränsad omfattning ute i landstingen. Informationskvaliteten i översikten är beroende av ett antal insatser inom strategin. Flera av dessa insatser är ännu inte Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? implementerade i verksamheterna. Tillämpningen och implementeringen av den gemensamma informationsstrukturen och det gemensamma språket har långt kvar och ser väldigt olika ut runt om i landet. För vårdgivare krävs ofta omfattande investeringar för att möjliggöra utbyte av patientinformation. Nyttan för en enskild vårdgivare av att dela med sig av information är dock inte uppenbar då nyttan i huvudsak tillfaller de vårdgivare som kan ta del av informationen. Det innebär att en enskild vårdgivare kan ha svaga incitament för att delta i ett samarbete som kräver betydande investeringar när den egna verksamhetsnyttan till en början är begränsad eller inte synlig. har också uppmärksammat att det saknas gemensamma riktlinjer och krav i frågan om vilken information som ska delas i den nationella patientöversikten. Det blir då svårt för vårdpersonal att veta om informationen i översikten är fullständig. För att vårdpersonalen ska ta sig att använda översikten parallellt med de lokala journalsystemen måste de kunna förlita sig på informationskvaliteten och på att all relevant patientinformation ges. Om ytterligare kontroll av uppgifter måste göras genom till exempel telefon minskar nyttan av att dela patientinformation i översikten.