rir · GZB519 · 2011-05-19 00:00:00 — Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Tryck: Riksdagstryckeriet, 2011 Härmed överlämnas enligt 9 § lagen (2002:1022) om revision av statlig verksamhet m.m följande granskningsrapport över effektivitetsrevision: Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? har granskat de statliga insatserna för att vårdpersonal ska ha tillgång till all relevant patientinformation vid rätt tillfälle. Resultatet av granskningen redovisas i denna granskningsrapport. Företrädare för , och Datainspektionen har fått tillfälle att faktagranska och i övrigt lämna synpunkter på utkast till slutrapport. Rapporten innehåller slutsatser och rekommendationer som avser regeringen, och Datainspektionen. Riksrevisor har beslutat i detta ärende. har varit föredragande. Revisionsdirektör , revisor och revisor har medverkat vid den slutliga handläggningen. Begrepp som används i rapporten Behov, insatser och roller rätt information vid rätt tillfälle Vårdens behov av information Den nationella IT-strategin för vård och omsorg Nationell eHälsa Har rätt person rätt information vid rätt tillfälle? Finns det rättsliga hinder? Finns det tekniska hinder? Är informationen tillförlitlig? Mot målet i samverkan? 4.1Risk att den nationella patientöversikten inte fyller sitt syfte om att ge rätt information vid rätt tillfälle Samverkan rätt medel för att uppnå målet? Stat och huvudmän i samverkan kan lärdomar dras från Nationell eHälsa? De statliga insatserna sammanfattande slutsatser Harmonisera lagar och regelverk med en ökad IT-användning Skapa en gemensam informationsstruktur Statens roll för den nationella strategin har granskat om de statliga insatserna effektivt har bidragit till målet att behörig vårdpersonal ska ha tillgång till rätt patientinformation vid rätt tillfälle genom elektronisk direktåtkomst. Motiv: Hälso- och sjukvården och den kommunala omsorgen har genomgått stora strukturförändringar, vilket gjort att antalet aktörer är flera än . Den nationella vårdgaranti och det fria vårdval som införts innebär att ett större antal utförare involveras i vården av patienter, vilket ställer nya krav på möjligheterna för vårdpersonalen att ta del av uppgifter om patienterna. Det blir allt viktigare att säkerställa ett effektivt och säkert utbyte av information mellan olika vårdgivare. har funnit att vårdpersonalens möjlighet att få tillgång till elektronisk patientinformation hos andra vårdgivare är mycket begränsad. Detta trots att det varit ett prioriterat mål för de samlade insatserna i den nationella IT-strategin för vård och omsorg som formulerades 2006. Syfte: Granskningen syftar till att undersöka vad som hindrar behörig vårdpersonal att genom IT-stöd ha tillgång till rätt patientinformation och varför statens insatser på området inte leder till det resultat som avsetts. I granskningsrapporten beskrivs såväl de statliga som kommunala insatser som ska bidra till att målet att behörig vårdpersonal ska ha tillgång till rätt information vid rätt tillfälle uppnås. granskar effektiviteten i statlig verksamhet. Granskningens revisionsfrågor är därför avgränsade till de statliga insatserna för att bidra till att målet uppnås. Genomförandet: För att nå syftet med granskningen har gjort ett stort antal intervjuer med aktörer på såväl statlig som nivå som är delaktiga i strategin och tagit del av rapporter och övriga underlag som rör de olika aktörernas insatser i den nationella IT-strategin för vård och omsorg. har även kartlagt hur harmoniseringen av regelverket för utbyte av patientdata har genomförts. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Granskningen har resulterat i följande centrala iakttagelser och slutsatser: Regeringen har skapat förutsättningar för vårdpersonal att få elektronisk direktåtkomst till patientinformation hos andra vårdgivare, men vägledningen för att tillämpa lagen har varit otillräcklig. Patientdatalagen har gjort det möjligt för vårdpersonal att, med patientens samtycke, ta del av patientinformation hos andra vårdgivare genom elektronisk direktåtkomst. Vårdgivare uppger dock att de saknat stöd vid tolkning av lagen, vilket skapat problem i tillämpningen. De föreskrifter som tagits fram av uppfattas inte som tillräckliga av landstingen. Både och Datainspektionen utövar tillsyn över patientens integritet dock utifrån olika perspektiv. utövar tillsyn med utgångspunkt i patientsäkerhet och Datainspektionen utgår från den personliga integriteten. Tillsynsrollerna riskerar därför att bli överlappande. inte möjligt att utbyta information med den kommunala omsorgen. Granskningen visar att det är först som regeringen påbörjat arbetet med att se över behovet av ett utbyte av information mellan hälso- och sjukvården och den kommunala omsorgen. Kommunernas delaktighet i arbetet för att möjliggöra informationsutbyte har varit begränsad trots att deras medverkan betonades tidigt i arbetet. En viktig patientgrupp omfattas inte av patientdatalagen. Det är inte möjligt för beslutsoförmögna att ingå i en sammanhållen journalföring. Hanteringen av samtycke för utbyte av patientinformation för beslutoförmögna regleras inte i patientdatalagen. Enligt lagen krävs ett aktivt samtycke för att vårdgivare ska få ta del av information hos andra vårdgivare. I gruppen beslutsoförmögna finns till exempel dementa och multisjuka äldre. Dessa behöver hjälp av flera olika aktörer inom hälso- och sjukvården och är därmed i stor utsträckning beroende av att vårdpersonalen har tillgång till all relevant patientinformation. Vårdens organisering är avgörande för informationsutbytet. Regeringen har som ambition att öka andelen privata aktörer inom vård och omsorg. Med flera aktörer blir det allt viktigare att säkerställa ett effektivt utbyte av information över organisationsgränserna. Det har i granskningen framkommit att organiseringen av vården får konsekvenser för hanteringen av patientinformation. Granskningen visar att det i ett landsting med få vårdgivare är enklare att få tillgång till patientinformation då patientdatalagen ställer hårdare krav vid informationsutbyte mellan olika vårdgivare än inom en vårdgivare. Otydliga uppdrag när det gäller nationella projekt. har utvecklat en nationell informationsstruktur och ett nationellt fackspråk för vård och omsorg. saknas det en klar ansvarsfördelning för förvaltningen av den nationella informationsstrukturen. Det kan leda till att det uppstår lokala varianter av Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? den nationella informationsstrukturen, vilket riskerar att omkullkasta idén med att skapa nationella standarder. Det är inte heller klarlagt hur det nationella fackspråket och den nationella informationsstrukturen ska spridas till vård och omsorg. Den valda samverkansformen mellan statliga och kommunala aktörer leder till svårigheter att driva arbetet framåt mot det gemensamma målet. Regeringen har valt att tillsammans med kommuner och landsting och privata aktörer ta fram en gemensam strategi där en av målsättningarna är att behörig vårdpersonal genom IT-stöd ska ha tillgång till rätt patientinformation vid rätt tillfälle. granskning har visat att ingen aktör har det övergripande ansvaret för resultatet av det gemensamma arbetet. Detta har lett till otydligheter och samordningsproblem. Därtill har strategin fokuserat på att möjliggöra informationsutbyte på nationell nivå trots att flertalet aktörer uttryckt att informationsutbytet i första hand bör lösas inom landstingen. Granskningen har tydligt visat på behovet av en effektiv samordning mellan de olika insatserna för att nå målet om rätt information vid rätt tillfälle. Om insatserna inte koordineras på ett ändamålsenligt sätt riskerar nyttan av respektive insats att gå förlorad. i en särskild redovisning till rapportera om de resultat som har uppnåtts inom strategin samt analysera om det finns behov av att ge samarbetet en tydligare struktur och inriktning, nya förutsättningar för en mer transparent finansiering och ett tydligare ansvar för tidsplaneringen analysera de konsekvenser som det ökande antalet privata vårdgivare får för målet att behörig personal ska ha rätt information vid rätt tillfälle och överväga om det behövs någon ytterligare författningsreglering följa upp begränsningar i patientdatalagen och svårigheter i tillämpningen samt överväga behovet av författningsändringar utreda och lämna förslag på hur ett effektivt utbyte av patientinformation mellan den kommunala omsorgen och hälso- och sjukvården kan säkerställas. efter samråd med Datainspektionen utarbeta tydligare och mer heltäckande föreskrifter och riktlinjer för den praktiska tillämpningen av patientdatalagen. rekommenderar och Datainspektionen att samarbeta i tillsynen av informationshantering och informationssäkerhet inom hälso- och sjukvården för att undvika motstridiga beslut. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? För att kunna erbjuda en god och säker vård behöver vårdgivare ha tillgång till relevant information om patienternas vårdhistorik. Dokumentation om patienternas kontakt med vården är därför av central betydelse inom vård och omsorg. Det är vanligt att medborgare förväntar sig att vårdpersonal har tillgång till all relevant information om dem som patienter när de uppsöker exempelvis en vårdcentral eller ett sjukhus. Förväntningarna på vilken information vårdpersonalen har tillgång till är ofta större än den faktiska tillgången till information. Ansvaret för hälso- och sjukvården och omsorgen är delat mellan staten, landstingen och kommunerna. Staten har det övergripande ansvaret och svarar bland annat för styrning genom lagreglering samt uppföljning och samordning på nationell nivå. Ansvaret för genomförandet och verksamhetsutvecklingen av vård och omsorg ligger på landstingen och kommunerna. För enskilda patienter torde det spela mindre roll hur det huvudsakliga ansvaret är fördelat, bara ansvarsfördelningen fungerar och leder till att vården och omsorgen är säker och av god kvalitet. När nationella lösningar behövs för att bidra till utvecklingen av verksamhetsstöd som används i vården fördelas ansvaret för att skapa förutsättningar och få lösningarna på plats mellan staten och landstingen och kommunerna. För att införa lösningar som ger behörig vårdpersonal tillgång till elektroniska patientuppgifter hos andra vårdgivare samverkar regeringen med bland annat Kommuner och Landsting (SKL) och Vårdföretagarna inom ramen för en gemensam strategi. En av strategins visioner är att behörig vårdpersonal ska ha tillgång till rätt information vid rätt tillfälle. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Hälso- och sjukvården och den kommunala omsorgen har genomgått stora strukturförändringar, vilket gjort att antalet aktörer är större än . Det är också ett större antal yrkesutövare som direkt involveras i vården av en enskild patient.1 Den nationella vårdgaranti och det fria vårdval som införts innebär också ändrade förutsättningar för hur vården bedrivs. Det ställer nya krav på såväl informationen till patienterna som möjligheterna för vårdgivare att ta del av uppgifter om patienterna. Det blir då allt viktigare att säkerställa ett effektivt och säkert utbyte av information mellan olika vårdgivare. Forskning visar att det uppstår vårdskador och felmedicineringar på grund av bland annat bristfällig information. information och effektiva IT-stöd leder också till onödiga väntetider och ökad administration.2 Trots de samlade insatserna inom IT-strategin och samarbetet för att komma fram till ett gemensamt IT-stöd för att ta del av patientuppgifter är åtkomsten till elektronisk patientinformation över organisationsgränserna ännu mycket begränsad. anser därför att det finns anledning att följa upp om statens insatser inom ramen för detta arbete är effektiva. har uttryckt förväntningar på att behörig personal inom vård och omsorg genom IT-stöd ska få tillgång till relevant patientinformation. Att få ett nationellt IT-stöd för att ta del av patientinformation på plats är ett större samarbetsprojekt inom ramen för det offentliga åtagandet gentemot Arbetet bedrivs genom ett samarbete inom strategin för eHälsa. Mot bakgrund av de indikationer på problem med genomförandet som har kommit fram finns det anledning att granska vad det är som hindrar att insatserna i samarbetet genomförs i önskvärd takt. granskar genomförandet av statlig verksamhet och således endast en del av det offentliga åtagande som följer av intentioner om att behörig vårdpersonal inom vård och omsorg genom IT-stöd ska få tillgång till relevant patientinformation. Det innebär att granskningen 1Patientdatautredningen, SOU 2006:82, s 82 och s 101 f. 2Se Nationell eHälsa, s. 23 (Gartnerrapport). har också gjort en genomgång av lex Maria-ärenden som bland annat presenterades på som visar att en stor del av skadorna beror på informations- och kommunikationsproblem inom vården. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? stannar vid statens insatser. krävs en helhetsbild för att man ska kunna bedöma statens insatser i deras sammanhang. Det är skälet till att granskningsrapporten också beskriver hur landsting, kommuner och andra med utgångspunkt i strategin arbetar för ett gemensamt IT-stöd för att dela patientinformation. Syftet med denna granskning är således att undersöka vad det är som hindrar att behörig vårdpersonal genom IT-stöd har tillgång till rätt patientinformation och varför statens insatser på området inte leder till det resultat som avsetts. Den nationella strategin omfattar även mål om att erbjuda e-hälsotjänster till medborgarna och stöd för styrning och uppföljning till beslutsfattare. Dessa målsättningar ingår inte i granskningen. Granskningen ska besvara följande revisionsfrågor: Har statens insatser varit effektiva när det gäller att bidra till att behörig vård- och omsorgspersonal har elektronisk direktåtkomst till rätt patientinformation vid rätt tillfälle? Har de medel som staten bidragit med för att målet om rätt information vid rätt tillfälle ska uppnås använts kostnadseffektivt? Utöver regeringen omfattas och Datainspektionen av granskningen. är förvaltningsmyndighet för den verksamhet som rör hälso- och sjukvården och socialtjänsten.3 Myndigheten ansvarar bland annat för tillsynen av vård och omsorg.4 Datainspektionen ska verka för att skydda människors personliga integritet vid behandling av personuppgifter.5 Datainspektionen utövar i detta syfte tillsyn över personuppgiftsbehandlingen inom vård och omsorg. 1.3.1Samverkan mellan statliga och kommunala aktörer I det svenska sjukvårdssystemet delas ansvaret för hälso- och sjukvården av staten, landstingen och kommunerna. Staten är ansvarig för den nationella inriktningen och lagstiftningen på området. Regeringen kan styra inriktningen på hälso- och sjukvården och omsorgen genom att bland annat lämna lagförslag till . Regeringen kan också välja att påverka hur politiken 31 § förordningen (2009:1243) med instruktion för . 45 § förordningen (2009:1243) med instruktion för . 51 § förordningen (2007:975) med instruktion för Datainspektionen. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? genomförs genom tillsyn, kunskapsstyrning, riktade bidrag eller överenskommelser och nationella handlingsplaner vilka kan föreläggas genom propositioner eller skrivelser. Dessa utgör en slags mjuk styrning där regering och myndigheter samverkar med kommunala aktörer. De överenskommelser eller handlingsplaner som undertecknas gemensamt av staten och SKL binder inte formellt kommunerna och landstingen vid överenskommelsen eftersom SKL inte kan teckna avtal åt kommunerna och landstingen i dessa frågor.6 Den form av mjuk styrning som arbetet genom strategier och överenskommelser innebär saknar också sanktionsmöjligheter om några sådana inte har avtalats och någon av parterna inte uppfyller sin del av de insatser som planerats. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen enligt 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL. God vård innebär att hälso- och sjukvården är säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik, evidensbaserad och ändamålsenlig och att vård ges inom rimlig tid.7 Lagen innehåller också bestämmelser om att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt tillgodose patientens behov av trygghet i vård och behandling.8 I övrigt finns bestämmelser som klargör landstingens och kommunernas ansvar för olika delar av hälso- och sjukvården.9 HSL innehåller flera bestämmelser som rör vårdens kvalitet. Bland annat ska kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.10 Den kommunala omsorgen regleras i socialtjänstlagen. Varje kommun svarar för inom sitt område.11 Enligt socialtjänstlagen ska insatser inom vara av god kvalitet. Uppgifterna inom ska utföras av personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.12 Regeringen och myndigheterna kan även närmare reglera verksamheterna genom förordningar och föreskrifter. 6SOU 2007:11, s.171. 7Nationella indikatorer för god vård, , artikelnummer 2009-11-5, s.7. 82 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 93 och 17 §§ hälso- och sjukvårdslagen. 1031 § hälso- och sjukvårdslagen. 112 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453). 123 kap. 3 § socialtjänstlagen (2001:453). Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? För att vården ska kunna utföras med den kvalitet som krävs enligt hälso- och sjukvårdslagen behövs verksamhetsstöd av olika slag. Lämpliga IT-stöd för hanteringen av patientinformation har identifierats som ett viktigt led i det offentligas åtagande gentemot medborgarna när det gäller säkerhet och kvalitet I skrivelsen Nationell IT-strategi för vård och omsorg, som överlämnades till , konstaterade regeringen att tillgång till relevant information är en nödvändighet för att kunna garantera en god och säker vård. För att hälso- och sjukvården och kommunernas omsorg ska kunna erbjuda en god vård av hög kvalitet behövs enkel och säker tillgång till relevant information om patienten.13 För att detta ska vara möjligt får organisatoriska gränser inte utgöra ett hinder för en sammanhållen insats där relevant information behöver utbytas mellan olika aktörer inom vård och omsorg på ett säkert och effektivt sätt.14 I skrivelsen betonades att en nationell IT-strategi är nödvändig då en rad frågor av betydelse för IT-användningen måste lösas på nationell nivå i samverkan mellan alla aktörer inom vården och att dessa frågor i stor utsträckning måste baseras på gemensamma synsätt och nationellt fastställda riktlinjer och lösningar.15 Regeringen framhöll dock att strategin inte ändrar på grunddragen i det decentraliserade svenska vårdsystemet.16 Landstingen och kommunerna har huvudansvaret för vård och omsorg, inklusive verksamhetens utveckling, medan staten har ett övergripande ansvar.17 anförde i sitt betänkande om regeringens skrivelse Nationell IT-strategi för vård och omsorg att det finns en betydande potential när det gäller att förbättra verksamheten inom vård och omsorg genom IT. Relevant journalinformation om en patient måste vid behov kunna göras tillgänglig för behörig vårdpersonal oavsett var och när den registrerats för att vårdgivaren ska kunna ge bästa möjliga vård och omsorg.18 Utskottet delade regeringens uppfattning om att såväl patientsäkerheten, vårdkvaliteten som tillgängligheten kraftigt kan förbättras genom olika former av IT-stöd. 2005/06:139 s. 4. 2005/06:139 s. 14. 2005/06:139 s. 5. 2005/06:139 s. 16. 2005/06:139 s. 36. 2005/06:SoU30 s. 9. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Utskottet ansåg att den nationella IT-strategin är ambitiöst utformad och ställer krav på att aktörerna samarbetar om flera frågor på nationell nivå. Det gäller både att skapa grundläggande förutsättningar för IT det vill säga att harmonisera lagar och andra regler, skapa en enhetlig informationsstruktur och en utbyggd teknisk infrastruktur och att skapa förbättringar av de IT-stöd som används i vårdarbetet och i kommunikationen mellan patienterna och vården. Utskottet delade också regeringens bedömning om vikten av att landsting, kommuner, privata vårdgivare och andra aktörer inom sektorn medverkar i det nationella samarbetet inom samtliga insatsområden som planerats.19 granskningsmandat innebär att det är genomförandet av och effektiviteten i den statliga verksamheten som är föremål för granskning. Bedömningen av om statens verksamhet har varit effektiv bör utgå från intentioner. En första bedömningsgrund för effektiviteten i de statliga insatserna blir att lagstiftningen, med hänsyn till rättssäkerhet och informationssäkerhet, ska ge utrymme för en användning av IT för att hantera patientinformation på det sätt som en god kvalitet i vården kräver. För att IT-systemen på ett effektivt sätt ska kunna hantera och utbyta informationen måste denna vara sökbar och ha en nationellt fastställd och enhetlig struktur. har ställt sig bakom regeringens analys som innebär att patientinformation ska vara så entydig att den bara kan tolkas på ett sätt. har fått i uppdrag att ta fram en gemensam informationsstruktur och terminologi. En andra bedömningsgrund för effektiviteten i de statliga insatserna är därmed statsmakternas intentioner att en informationsstruktur ska finnas på plats och kunna användas i det dagliga arbetet inom vård och omsorg. En tredje bedömningsgrund rör regeringens skyldighet enligt budgetlagen20 att för redovisa de mål som åsyftas och de resultat som uppnåtts inom olika verksamhetsområden.21 Av förarbetena till budgetlagen framgår att begreppet redovisningsskyldig omfattar en skyldighet för regeringen att redovisa hur den genomfört den verksamhet som beslutat och förvaltningen av medel.22 2005/06: SoU30 s.12. 20Den ersattes lagen (1996:1059) om statsbudgeten med budgetlagen (2011:203). Då granskar i efterhand görs bedömningarna i rapporten utifrån lagen (1996:1059) om statsbudgeten. 21De grundläggande kraven på regeringens resultatredovisning till framgår av § 2 lagen (1996:1059) om statsbudgeten (budgetlagen). 1995/96:220 Lag om statsbudgeten, s. 69 och 114. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Av § 45 budgetlagen framgår att redovisningen ska ge en rättvisande bild av verksamheten. Det innebär att vi granskar regeringens rapportering till och hur regeringen bedömer måluppfyllelsen och effektiviteten i arbetet inom strategin. För att nå syftet och besvara revisionsfrågorna har vi intervjuat berörda aktörer samt tagit del av rapporter och underlag som rör insatserna i den nationella strategin. Vi hade även föresatt oss att presentera statistik över patientflöden från ett urval landsting för att illustrera var behoven av informationsutbyte är som störst. Det visade sig dock att sådana uppgifter inte går att få fram på grund av att det inte finns möjligheter att ta fram tillförlitlig statistik över patientflöden mellan olika vårdenheter och vårdgivare. Den mest tillförlitliga statistiken över hur patienter rör sig är . I registret går det dock inte att skilja på om en patient flyttats från ett landsting till ett annat eller enbart bytt klinik inom ett och samma sjukhus. Det är därför svårt att följa patienter genom olika vårdkedjor och därmed på ett mer detaljerat sätt analysera hur behoven av informationsutbyte ser ut. Vi har under granskningens gång genomfört ett stort antal intervjuer med de aktörer som på olika sätt är delaktiga i arbetet med den nationella strategin. Nedan följer en kort beskrivning av hur vi gått till väga.