rir · GZB519 · 2011-05-19 00:00:00 — Det kan också komma att bli aktuellt för vårdpersonal att använda ett tredje system då patientens sammanhållna läkemedelsinformation kommer att ligga i tjänsten . Den maximala nyttan av den nationella patientöversikten nås först om samtliga vårdgivare delar med sig av all relevant patientinformation. Patientinformationen måste också vara tillförlitlig. Trots detta finns det inga krav på att landstingen ska implementera den gemensamma informationsstrukturen eller använda det gemensamma fackspråket i Det är också enligt patientdatalagen frivilligt att tillämpa sammanhållen journalföring. Sammantaget bedömer att informationen i den nationella patientöversikten riskerar att inte bli av tillräckligt god kvalitet för att vårdpersonalen ska se nyttan av och använda den i det dagliga arbetet. Det kommer att vara svårt för personalen att avgöra om patientöversikten innehåller all relevant information. menar att det är problematiskt både att själva anslutningen är frivillig för vårdgivare och att det saknas riktlinjer för vilken information som ska delas. kan det leda till att den nationella patientöversikten inte får något genomslag ute i vård och omsorg. Här anser att regeringen bör vara uppmärksam på hur den nationella patientöversikten utvecklas och vilket genomslag den får i praktiken. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? 4.2Samverkan rätt medel för att uppnå målet? För att nå målet om rätt information vid rätt tillfälle har de statliga, kommunala och privata aktörerna valt att driva arbetet i samverkan genom en nationell strategi för att åstadkomma en gemensam IT-infrastruktur för vård och omsorg. iakttagelser tyder på att den valda samverkansformen och de olika aktörernas roller innebär en rad svårigheter. En grundläggande premiss är att strategin inte formellt binder aktörerna vid överenskommelsen och att det saknas avtalsmekanismer som ger struktur och förutsebarhet för aktörerna. Till detta tillkommer att det saknas sanktionsmöjligheter om någon av parterna inte utför sin del av de insatser som överenskommits. 4.2.1Tydlig ansvarsfördelning men ingen som styr Aktörerna har inom strategin kommit överens om en övergripande uppgifts- och ansvarsfördelning för att uppnå målet om att vårdpersonal ska ha tillgång till rätt information vid rätt tillfälle. Varje aktör ansvarar sedan för att genomföra de egna insatserna. Ansvarsfördelningen gällande vem som ska göra vilken insats inom strategin är därmed tydlig, men det saknas en klar samordning av insatserna. IT-satsningar av denna storlek ställer höga krav på att insatserna utförs i rätt ordning. Den överenskomna strategin innebär förvisso en tydlig ansvarsfördelning mellan aktörerna för varje enskild insats men brister i frågan om vem som har ansvar för helheten. Varje aktör har ett perspektiv som främst präglas av de egna insatserna inte det övergripande arbetet eller vägen till det gemensamma målet. Det finns därmed ingen aktör som har det övergripande ansvaret för att följa upp och signalera om samarbetet inte leder till avsedda effekter. Den uppdelade ansvarsfördelningen försämrar möjligheterna att utkräva ansvar av en enskild aktör eller göra en bedömning av vad som bör göras om det samlade arbetet inom strategin inte når de uppsatta målen. Den nationella ledningsgruppen för strategin består av statliga, kommunala och privata aktörer som företräder sina perspektiv. Ledningsgruppen har inte ett styrningsmandat i termer av att den kan besluta om vad de olika aktörerna ska göra, utan arbetet drivs framåt genom att man skapar samsyn och informella överenskommelser mellan aktörerna. Utifrån överenskommelserna fattar varje aktör inom strategin sedan självständiga beslut. Det innebär att den nationella ledningsgruppen i realiteten inte har möjligheter att styra strategiarbetet. Inom ledningsgruppen representeras kommuner och landsting av SKL. SKL är emellertid en intresse- och medlemsorganisation som inte kan fatta beslut i medlemmarnas ställe. Besluten måste fattas av varje kommun och landsting Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Detta skapar en uppdelning mellan den part som för kommuner och landstings talan och de som ansvarar för beslut och genomförande. SKL kan till exempel inte göra några direkta utfästelser om vad kommuner och landsting ska göra. Detta förhållande komplicerar ytterligare ledningsgruppens förmåga att styra strategin. De informella överenskommelserna och den uppdelade beslutsordningen inom strategin gör det också svårt att avgöra vem som står bakom övergripande beslut. Det gör att viktiga beslut om till exempel prioriteringar inom strategin brister i transparens. bedömer att bristen på utpekat ansvar för ledning, samordning och uppföljning är problematisk. Resultatet är beroende av flera jämbördiga aktörers gemensamma insatser, men det finns i realiteten ingen som har ansvaret för hur samarbetet som helhet utvecklas eller att det når målet med strategin inom rimlig tid och till rimliga kostnader. 4.2.2Bristande kommunikation mellan lokal och nationell nivå En nationell strategi som bygger på samverkan mellan aktörer kräver att det finns en god kommunikation mellan samtliga aktörer. Det finns många kommuner och landsting, och det kan därför vara svårt att föra en dialog om till exempel behov och prioriteringar mellan och nationell nivå. Ett sätt att försöka lösa detta är att utse en aktör som kan föra den kommunala nivåns talan. Det blir viktigt att den aktör som utses som samordnare av det kommunala perspektivet har ett tydligt mandat och är i fas med kommunernas behov. CeHis har kommit att spela denna roll inom strategin för landstingens del. När gäller kommunerna har däremot en motsvarande aktör saknats. Kommunernas behov har därför inte fångats upp i samma utsträckning på den nationella nivån. En samordnande aktör är dock inte nödvändigtvis en garant för att de lokala behoven fångas upp. Det finns dels en risk för att den samordnande aktören tappar kontakt med den lokala nivån, dels kan det finnas motstridiga lokala behov som är svåra att väga in. I sådana fall kan det nationella perspektivet få ett alltför stort genomslag. Som beskrivits har i granskningen sett indikationer på att det saknats en ordentlig analys av var behovet av informationsutbyte är som störst lokalt eller nationellt. I stället har den nationella patientöversikten prioriterats trots att landstingen uttryckt ett större behov av lokala eller regionala lösningar. Bristen på enhetlig syn i prioriteringarna riskerar att få en negativ inverkan på incitamenten för de aktörer som ska stå för utvecklingen och genomförandet av vårdens IT- lösningar. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? 4.2.3Nationell strategi ett uttryck för den svenska förvaltningsmodellen har en lång tradition av stark självstyrelse. Detta innebär att kommunerna är ansvariga gentemot medborgarna och . Staten har olika möjligheter att styra för att få ett nationellt genomslag på olika områden och därmed också i kommunerna. kan genom lagstiftning direkt ställa vissa krav på verksamheten. Staten kan också ge riktade bidrag till kommuner och landsting för att stimulera viss utveckling. Ett alternativt sätt att få genomslag för statens intentioner är att regering och myndigheter deltar i nationella samarbeten med kommuner och landsting. Dessa samarbeten bygger på frivillighet och ömsesidiga överenskommelser, och ingen part styr över de andra. Samarbetena kombineras också ofta med att staten ger riktade bidrag. De skilda styrformerna innebär olika möjligheter för staten att styra verksamhet men också olika skyldigheter. Om staten ger kommuner och landsting nya obligatoriska uppgifter, till exempel genom att i lag ställa nya krav, kan ett statligt finansieringsansvar följa genom den så kallade kommunala finansieringsprincipen.115 Principen innebär att staten bör ersätta kommuner och landsting för de kostnader som uppstår för att utföra de nya uppgifterna eller ge dem möjlighet att avgiftsfinansiera verksamheten. Styr staten i stället genom samverkan och överenskommelser såsom i strategin för Nationell eHälsa följer inga sådana krav eftersom det handlar om frivilliga insatser. Staten kan ändå välja att ge riktade bidrag för att stimulera eller påskynda arbetet. Överenskommelserna mellan regering, kommuner och landsting bygger på frivillighet, vilket innebär att det är upp till varje aktör att genomföra de Detta innebär att regeringen vid överenskommelser med den kommunala sektorn har begränsade möjligheter att säkerställa att de mål man har kommit överens om uppnås. vill peka på att det är viktigt att en överenskommelse mellan regeringen, landstingen och kommunerna reglerar viktiga frågor så att samarbetet vilar på en stabil grund och man inte riskerar att någon eller några av parterna avstår från att genomföra insatser som överenskommits inom ramen för samarbetet. Ett typexempel är det samarbete som är föremål för denna granskning. För att vårdpersonal ska ha tillgång till rätt information vid rätt tillfälle krävs att samtliga vårdgivare delar all relevant information, och det kräver ett samordnat arbete på alla samhällsnivåer. 115Den kommunala finansieringsprincipen har antagits av och regeringen och tillämpas (prop. 1991/92:150 del II avsnitt 4.4.2). Principen har preciserats till att enbart omfatta statligt beslutade åtgärder som direkt tar sikte på den kommunala verksamheten (prop. 1993/94:150 bilaga 7 avsnitt 2.5.1). Principen är inte fastställd i lag. Den hanteras genom att nivån på det generella statsbidraget justeras (SOU 2007:93 Den kommunala självstyrelsens grundlagsskydd, s. 144). Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? De olika styralternativ som står till buds för regeringen har alla sina för- och nackdelar. Det är viktigt att beakta den vid bedömningen av strategin för Nationell eHälsa och dess utformning. Alternativen till den valda samverkansformen för att nå målet om att vårdpersonal ska ha rätt information vid rätt tillfälle är inte självklara. Att skulle ha beslutat om en mer tvingande lagstiftning eller att regeringen skulle ha trätt tillbaka och inte deltagit i samarbetet är alternativ som är svåra att värdera. vill uppmärksamma de problem och utmaningar som den valda samverkansformen innebär för hur målet ska kunna uppnås. Regeringen har valt att genom en gemensam strategi delta i ett samarbete med kommuner och landsting. Den valda samverkansformen ger dock regeringen begränsade möjligheter att styra mot uppsatta mål. Det är viktigt att den överenskommelse som styr samarbetet ger en tillräckligt fast och förutsebar ram för det arbete som ska åstadkommas inom strategin. Om arbetet inte fortlöper enligt regeringens önskemål bör regeringen ha mekanismer för att analysera och värdera det och vilka alternativen är för att kunna uppmärksamma på detta. bedömer att det är möjligt att genomföra förbättringar inom ramen för den valda formen för att i viss utsträckning avhjälpa de problem som har uppmärksammats i granskningen (se kapitel 5). 4.3Stat och huvudmän i samverkan kan lärdomar dras från Nationell eHälsa? I granskningen har studerat ett fall av statlig styrning av verksamhet genom samverkan och överenskommelser med aktörerna. Utifrån detta kan en mer generell diskussion föras även om några generaliseringar inte är möjliga. vill betona att olika satsningar ställer olika krav på statlig styrning och att styrningen måste anpassas efter vad som är lämpligt i varje fall. Till exempel kan infrastruktursatsningar kräva en högre grad av samverkan och standardisering än satsningar på andra områden. vill dock ändå fästa uppmärksamhet vid några iakttagelser som kan vara värdefulla att ta fasta på vid utformningen av samarbeten mellan stat och kommunala huvudmän. Att regeringen deltar i ett nationellt samarbete kan skapa drivkraft i samarbetet och verka som en katalysator för att aktörerna ska agera. Ett engagemang från regeringen kan dock också skapa förväntningar på att regeringen ska ta ansvar för utvecklingen. Det kan också innebära förväntningar på statliga medel. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Regeringen verkar på nationell nivå. När regeringen deltar i ett samarbete med den kommunala sektorn har arbetet vanligtvis en nationell utgångspunkt och fokus på nationella lösningar. vill peka på att nationella respektive regionala eller lokala behov kan skilja sig åt. En nationell lösning behöver därför inte nödvändigtvis vara den lämpligaste också för att tillgodose regionala eller lokala behov. En prioritering av en nationell lösning kan, som vi har uppmärksammat i granskningen, vara problematisk om den åsidosätter regionala eller lokala behov som i själva verket är större och borde ha åtgärdats i första hand. Samarbetet och insatserna inom strategin har till stor del byggt på frivillighet. Detta är speciellt problematiskt i projekt där framgången helt är beroende av delarna såsom Nationell eHälsa. Målet om rätt information vid rätt tillfälle nås först om så många som möjligt deltar, det vill säga om både privata och offentliga vårdgivare ansluter sig till de olika tjänsterna för informationsutbyte samt om stat, kommun och landsting samarbetar och ger goda förutsättningar för vårdgivarna. Den frivillighet som denna typ av samarbete bygger på leder till svårigheter i fråga om att maximera nyttan med insatserna. När regering, myndigheter, kommun och privata aktörer genom överenskommelser deltar i gemensamma samarbeten finns en betydande risk för att samarbetena lider brist på helhetssyn och helhetsansvar. I och med att alla är självständiga aktörer med egna beslutsmandat kan ingen av aktörerna enskilt ta ansvar för helheten. Samarbetsformen med delat ansvar innebär också att det inte finns en tydlig aktör att utkräva ansvar av om det gemensamma projektet inte leder mot det gemensamma målet. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? 5De statliga insatserna sammanfattande slutsatser I detta kapitel presenterar slutsatser om huruvida regeringens och de statliga myndigheternas insatser varit effektiva för att bidra till att målet att behörig vårdpersonal ska ha tillgång till rätt information vid rätt tillfälle och att de medel som staten har bidragit med har använts på ett effektivt sätt uppnås. Inom den nationella strategin har regeringens och myndigheternas huvudsakliga ansvarsområden varit att säkerställa en hög informationskvalitet och att regelverket på området inte utgör ett hinder för att möjliggöra ett effektivt utbyte av information mellan olika vårdgivare. gör även en bedömning av regeringens möjlighet att på ett effektivt sätt bidra till att målet om rätt information vid rätt tillfälle uppnås genom att samverka med kommunala aktörer. 5.1Harmonisera lagar och regelverk med en ökad IT-användning 5.1.1Regeringen har skapat förutsättningar för elektronisk direktåtkomst till patientinformation mellan vårdgivare En viktig del av regeringens arbete inom den nationella IT-strategin har varit att harmonisera den lagstiftning som reglerar möjligheterna till utbyte av patientinformation inom vården. Granskningen visar att regeringen genom införandet av patientdatalagen har skapat goda förutsättningar för kommuner och landsting att inom hälso- och sjukvården utbyta viktig patientinformation över organisationsgränser genom elektronisk direktåtkomst. Det var innan lagen trädde i kraft inte möjligt för landsting och kommuner att dela patientinformation genom direktåtkomst. Patientdatalagen ger nya möjligheter som den innebär ett skydd för den personliga integriteten och reglerar frågor om sekretess. Genom olika säkerhetsfunktioner, såsom behörighetskontroller och loggningsfunktioner samt ett aktivt samtycke från patienten, ska patientinformation kunna delas genom elektronisk direktåtkomst utan att äventyra patientens integritet. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? 5.1.2men vägledningen att tillämpa lagen har varit otillräcklig Patientdatalagen har gjort det möjligt att utbyta patientinformation över organisationsgränser, men lagen är en så kallad ramlagstiftning som kräver ytterligare reglering för att kunna tillämpas i praktiken. och Datainspektionen har ett särskilt ansvar för att ge vägledning i tillämpningsfrågor genom förordningar och föreskrifter. får efter samråd med Datainspektionen meddela föreskrifter. ansvarar för tillsyn över journalföring och Datainspektionen över hanteringen av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. granskning visar att det finns tillämpningssvårigheter och detaljer som inte fullt ut har lösts eller reglerats. Granskningen visar att föreskrifter och vägledning inte varit tillräckliga för att aktörerna inom vård och omsorg på ett tillfredsställande sätt ska kunna tillämpa lagen i praktiken. har i granskningen även uppmärksammat att och Datainspektionen i sin tillsyn av patientens integritet har olika utgångspunkter patientsäkerhet respektive personlig integritet. bedömer att det därmed finns risk för att myndigheterna genom tillsynen lämnar olika besked till vårdgivarna om vilket perspektiv de ska prioritera vid tillämpningen av patientdatalagen. 5.1.3Regeringen har inte tagit tillräckliga initiativ för att möjliggöra utbyte av information mellan vård och omsorg När den nationella strategin antogs var ambitionen att den kommunala omsorgen skulle inkluderas i arbetet med att möjliggöra informationsutbyte mellan olika aktörer inom vården och omsorgen. Vid revideringen av strategin framhölls återigen vikten av att den kommunala omsorgen ska ingå i arbetet. I det direktiv som ledde till socialtjänstdatautredningen efterfrågade regeringen trots detta inte förslag på hur frågan om utbyte av patientinformation mellan omsorg och hälso- och sjukvården skulle kunna möjliggöras. Granskningen visar att det är först som regeringen påbörjat arbetet med att se över behovet av utbyte av information mellan hälso- och sjukvården och den kommunala omsorgen. För att ett utbyte av patientinformation genom elektronisk direktåtkomst mellan hälso- och sjukvård och omsorg över huvud taget ska vara möjligt måste lagstiftningen ses över. bedömer att regeringen bör utreda behovet av och möjligheterna till utbyte av information mellan vård och omsorg. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? 5.1.4En viktig patientgrupp omfattas inte av lagen Hanteringen av samtycke för utbyte av patientinformation för beslutsoförmögna regleras inte i patientdatalagen. Vårdpersonal har inte rätt att ta del av patientinformation från andra vårdgivare om patienter som inte kan ge sitt aktiva samtycke. Gruppen beslutsoförmögna omfattar till exempel dementa och multisjuka äldre. Dessa individer behöver hjälp från av olika aktörer inom hälso- och sjukvården och är därmed i stor utsträckning beroende av att vårdpersonalen har tillgång till all relevant patientinformation. Behovet av utbyte av information inom vården gällande till exempel äldre multisjuka är därför mycket stort. bedömer att det finns starka skäl att se över regleringen för att pröva hur beslutsoförmögna kan omfattas av en sammanhållen journalföring. 5.1.5Vårdens organisering är avgörande för informationsutbytet Regeringen har som ambition att genom till exempel det fria vårdvalet öka andelen privata aktörer inom vård och omsorg. Med fler och fler aktörer blir det därmed allt viktigare att säkerställa ett effektivt utbyte av information över organisationsgränser. Det har i granskningen framkommit att organiseringen av vården med ett ökande antal nya aktörer får konsekvenser för hanteringen av patientinformation. Mot bakgrund av regeringens ambitioner anser att regeringen har ett särskilt ansvar att säkerställa att utvecklingen mot fler aktörer inom vården inte motverkar målet att behörig personal ska ha rätt information vid rätt tillfälle. 5.2Skapa en gemensam informationsstruktur För att vårdpersonal ska kunna tillgodogöra sig den patientinformation som görs tillgänglig genom sammanhållen journalföring måste det finnas en fungerande informationsstruktur på plats som används i verksamhetens IT- stöd och på så sätt skapar nytta i det dagliga arbetet inom vård och omsorg. Patientinformationen måste också vara så entydigt och enhetligt uttryckt att den bara kan tolkas på ett sätt. För att åstadkomma detta krävs ett arbete på nationell nivå. 5.2.1Otydliga uppdrag när det gäller de nationella projekten Regeringen har inom strategin ett utpekat ansvar för att säkerställa en hög informationskvalitet. fick därför inom ramen för den nationella strategin 2006 i uppdrag av regeringen att skapa förutsättningar för en gemensam nationell informationsstruktur och ett gemensamt fackspråk med enhetliga termer och begrepp. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? I uppdraget ingick dock inte att ta fram en tydlig plan för implementering och förvaltning av den gemensamma informationsstrukturen. Det är fortfarande inte tydliggjort vem inom strategin som ska ansvara för förvaltningen av den nationella tillämpade informationsstrukturen. Det är inte heller klarlagt hur det nationella fackspråket och den nationella informationsstrukturen ska spridas till vård och omsorg. I avsaknad av en etablerad förvaltning och ett tydligt regelverk för hur den gemensamma informationsstrukturen, det nationella fackspråket och den nationella informationsstrukturen, ska användas kan det uppstå lokala varianter. Syftet med de nationella projekten för att skapa nationella standarder för vård och omsorg äventyras därmed. Regeringen och har investerat både tid och resurser i projekten som riskerar att gå om intet om resultaten av projekten inte når ut till vården och omsorgen. Det har varit svårt att få en bild över kostnaderna och om de medel som staten har bidragit med har använts på ett effektivt sätt. Mot bakgrund av regeringens utpekade ansvar på området anser att regeringen tidigare borde ha klarlagt ansvarsförhållandena när det gäller implementering, finansiering och förvaltning av de nationella projekten för att undvika den otydliga situation som uppstått. 5.3Statens roll för den nationella strategin Regeringen har valt att tillsammans med kommuner och landsting samt privata aktörer ta fram en gemensam handlingsplan för att uppnå en effektivare användning av IT inom vård och omsorg. Granskningen har visat på en rad problem med den valda samverkansformen. En gemensam handlingsplan eller strategi är ett svagt styrmedel eftersom det i realiteten inte binder parterna. Det innebär att den gemensamma handlingsplanen snarare kan ses som en viljeyttring från respektive aktör om att nå ett gemensamt mål. Ingen aktör har det övergripande ansvaret för att samarbetet går framåt i den takt och med de kostnader som förutsetts eller för resultatet av det gemensamma arbetet. Detta har lett till otydligheter och samordningsproblem. Det nationella perspektivet har också kommit att dominera strategin trots att man på lokal eller regional nivå anser att det är där som behovet av utbyte av information är som störst. menar att det är väsentligt att övergripande prioriteringsbeslut för samverkansprojekt mellan stat och kommun baseras på grundliga behovsanalyser. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Granskningen har tydligt visat på behovet av en effektiv samordning mellan de olika insatserna för att nå målet om rätt information vid rätt tillfälle. Om insatserna inte koordineras på ett ändamålsenligt sätt riskerar nyttan av respektive insats att gå förlorad. Trots detta har regeringen valt att delta i ett samarbetsprojekt där frivillighet präglar insatserna.