rir · GZB517 · 2011-04-28 09:00:09 — Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning Ett (o)lösligt problem? Tryck: Riksdagstryckeriet, 2011 Härmed överlämnas enligt 9 § lagen (2002:1022) om revision av statlig verksamhet m.m följande granskningsrapport över effektivitetsrevision: Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning. Ett (o)lösligt problem? har granskat om offentliga aktörers samordning av stöden till barn och unga med funktionsnedsättning kan göras mer effektiv. Resultatet av granskningen redovisas i denna granskningsrapport. Företrädare för , , och har fått tillfälle att faktagranska och i övrigt lämna synpunkter på utkast till slutrapport. Rapporten innehåller slutsatser och rekommendationer som avser regeringen och . Riksrevisor har beslutat i detta ärende. har varit föredragande. Revisor och revisionsdirektör har medverkat vid den slutliga handläggningen. Samverkansfrågor inom handikappolitiken historisk överblick Flera aktörer och ett brett regelverk Antal barn med insatser och insatsernas kostnad Situationen har inte förändrats samordningen brister Försök att finna lösningar på samordningsproblemen Hinder för samverkan mellan aktörer Samordning av stödinsatser en kalkyl av samhällsekonomiska och offentligfinansiella effekter En lösning som kompletterar befintlig samverkan Samhällsekonomisk kalkylering en metod för effektivitetsanalys Individuella effekter av ökat välbefinnande har granskat om stödet till barn och unga med funktionsnedsättning är organiserat på ett sätt som underlättar för berörda familjer så att samordningsproblem kan undvikas. Motiv: Stöd som riktas till personer med funktionsnedsättning regleras av olika lagar och förordningar och ges av stat, kommun och landsting. Mångfalden av huvudmän och stödtyper gör att det lätt uppstår ett stuprörstänkande inom och mellan ansvariga huvudmän. Brist på samordning har påtalats av aktörerna, tillsynsmyndigheterna och brukarna själva. När det handlar om barn med funktionsnedsättning blir det föräldrarna som får ta initiativet och ansvaret för samordningen av det stöd som barnet behöver. Det har visat sig vara en betungande uppgift för föräldrarna som inte sällan leder till negativa konsekvenser som exempelvis sjukskrivning och arbetslöshet. Intentionen om att personer med funktionsnedsättning och deras familjer ska kunna leva ett liv som andra tycks vara svårt att uppfylla. Syfte: Granskningen syftar till att undersöka om offentliga aktörers samordning av stöden till barn och unga med funktionsnedsättning kan göras mer effektiv inom ramen för de medel som satsas på området. Eventuella samordningsproblem som kan uppkomma i samband med inträdet i vuxenlivet berörs inte. I granskningen undersöks stödet som helhet och inte enskilda stödinsatser eller brister utanför stödet såsom tillgänglighet eller liknande. Den huvudsakliga bedömningsgrunden för granskningen är att de aktörer som stöder barn och unga med funktionsnedsättning ska samverka och samordna sig så att de unga och deras familjer ska kunna ha ett så normalt liv som möjligt. Bedömningsgrunden vilar på de lagar och föreskrifter som reglerar stödet samt på regeringens och intention om jämlika levnadsförhållanden. Genomförande: Granskningen baseras på erfarenheter av samverkan och samordning av stöd av insatser till barn och unga med funktionsnedsättning som finns dokumenterade i rapporter, regeringsuppdrag, betänkanden och propositioner samt på gruppintervjuer med föräldrar till barn med funktionsnedsättning och berörda aktörer inom stat, kommun och landsting. Intervjuer har också genomförts med tjänstemän Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning på , och Kommuner och Landsting. har därutöver studerat skillnader i sjukskrivning, arbetslöshet, antal sjukfall, sjukersättning och uttag av tillfällig föräldrapenning mellan föräldrar till funktionshindrade barn jämfört med andra föräldrar. Analysen bygger på SCB:s och databaser. har även tagit fram samhällsekonomiska räkneexempel i syfte att beräkna den potentiella effekten som inrättandet av samordningstjänster kan ge upphov till för de direkt berörda individerna, den offentliga sektorn och samhället som helhet. Granskningen har resulterat i följande centrala slutsatser och iakttagelser: Många satsningar men samordningsproblem kvarstår. Regeringen och har under på olika sätt försökt underlätta för berörda familjer. Flera av de åtgärder som regeringen har vidtagit går inte att bedöma utfallet av eftersom de förekommer sparsamt, gället eller för att utvärderingar saknas. Gemensamma nämnder inom omsorgs- och sjukvårdsverksamhet har prövats i mycket liten omfattning. Skyldigheten för kommunerna att numera erbjuda en individuell plan enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) i stället för att vänta in en förfrågan från den enskilde, kan enligt vara ett steg i rätt riktning. Det ändrar dock inte per automatik aktörernas inställning till planen eller att föräldrarna även i fortsättningen kan komma att belastas med det praktiska samordningsansvaret kring planen. De bestämmelser om samverkan som finns i lagar och föreskrifter har inte löst samordningsproblemen. I de flesta kommuner och landsting har implementeringen av föreskrifter om samverkan i rehabilitering och habilitering knappt kommit längre än till att arbetet är påbörjat. Aktörerna har fortfarande samverkansproblem. Mångfalden av huvudmän och aktörer försvårar samverkan och bidrar till problem och förvirring hos alla inblandade. Förankringen av samverkan uppåt i organisationen brister ofta. Ingen aktör anser sig ha ett uttalat mandat att driva samverkan och ingen känner sig som huvudansvarig för samordningen av stödet. Ingen har heller en helhetsbild över individens situation. Det saknas tillgång till en aktuell och heltäckande information om vilka stöd som finns och vilken huvudman som ansvarar för respektive stöd. Att verksamheter styrs av skilda budgetar är ytterligare ett problem som försvårar samverkan och samordningen av stödet. Även prestationsbaserade ersättningssystem riskerar att missgynna samverkan. Kunskapen om att villkor om samverkan bör ingå i avtal mellan offentlig aktör och privat aktör verkar också saknas, vilket leder till att privata aktörer inte anser att det ingår i deras uppdrag att samverka. Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning Föräldrar bär fortfarande ett tungt samordningsansvar. Både föräldrar och berörda aktörer vittnar om att offentliga aktörer inte samordnar stödinsatserna till barn med funktionsnedsättning på ett sätt som underlättar för berörda familjer. Samverkan upplevs av föräldrarna dessutom ha blivit sämre . Om den fungerar beror det i hög grad på enskilda handläggares engagemang. Följden blir att samordningsansvaret fortfarande ligger hos föräldrarna, vilket är en belastning som kan vara en bidragande orsak till att de är sjukskrivna i större utsträckning och har svårare att hävda sig på arbetsmarknaden än andra föräldrar. gör bedömningen att genomförda åtgärder haft en begränsad effekt. Föräldrarna och även aktörernas upplevelse av bristande samverkan talar för att lösningarna inte fungerat som det varit tänkt. bedömer att stödet till barn och unga med funktionsnedsättning inte är organiserat så att samordningsproblem undviks. Regeringens intentioner om att familjer med barn med funktionsnedsättning ska kunna leva ett så normalt liv som möjligt är inte uppfyllt. Kompletterande lösningar behövs. konstaterar att problemen består trots de åtgärder som genomförts. Samordningsproblemen tycks vara svåra att komma till rätta med, men anser att det ska vara möjligt att åstadkomma förbättringar genom att pröva nya vägar som kompletterar befintligt stöd för samverkan. Behovet av en särskild person med ansvar för samordning av stödet har lyfts fram . Det verkar dock finnas ett motstånd mot att pröva det. Organisationernas egna intressen, snarare än den enskildas behov, har fått stå Enligt bedömning har regeringen inte gått till botten med vad ett sådant förslag skulle kunna innebära för de direkt berörda och för samhället som helhet. har genom räkneexempel på samhällsekonomiska och offentligfinansiella effekter av att inrätta samordnare visat att åtgärden har potential att skapa ett samhällsekonomiskt mervärde. Godtyckliga bedömningar ytterligare ett problem som kräver lösning. Många vittnar om olika bedömningar mellan likvärdiga fall vid beslut om stöd. Beslutfattandet upplevs då som godtyckligt. Begreppet normalt föräldraansvar, som handläggare hänvisar till i samband med bedömningen av rätt till stöd, verkar tolkas på olika sätt av olika aktörer. Aktörerna saknar en vägledning eller ett beslutsstöd, vilket enligt bedömning gör det svårare för handläggarna att undvika godtycke. Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning Rekommendationer till regeringen: rekommenderar regeringen att starta en försöksverksamhet med samordnare. Deras uppgift ska vara att underlätta samverkan mellan aktörer i syfte att förbättra samordningen av stödet för familjer med barn med funktionsnedsättning. Utformningen av försöksverksamheten bör innehålla flera alternativ bland vilka fristående samordnare kan utgöra ett av dessa. Försöksverksamhetens samhällsekonomiska och offentligfinansiella effekter av samtliga alternativ bör utvärderas. Utvärderingen bör kunna tjäna som underlag för beslut om att eventuellt permanenta verksamheten och sprida den nationellt. rekommenderar regeringen att ge i uppdrag att i samråd med berörda myndigheter och andra relevanta aktörer ta fram och löpande uppdatera en nationell guide som innehåller övergripande information om de stöd som barn med funktionsnedsättning kan få samt vilka huvudmän som ansvarar för respektive stöd. En sådan guide är inte tänkt att ersätta den lokala information som tillhandahålls av kommuner och landsting. rekommenderar regeringen att ge i uppdrag att i samarbete med ta fram en vägledning som ska t jäna som diskussionsunderlag och beslutsstöd då begreppet normalt föräldraansvar används i bedömningarna av rätt till stöd och insatser. Som grund för vägledningen bör en kunskapsöversikt över hur begreppet används i verksamheterna tas fram. Översikten bör inkludera rättsfall och domar. rekommenderar att inom ramen för sin tillsyn granska att avtal mellan offentliga huvudmän och privata utförare innehåller villkor om samverkan. bör följa upp att villkoren om samverkan är ändamålsenligt utformade så att huvudmannen därigenom fullgör sitt ansvar enligt lagar och förordningar. Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning Svensk handikappolitik präglas av ambitionen att personer med funktionsnedsättning ska ges möjlighet att leva ett liv som andra. En viktig reform för personer med funktionsnedsättning skedde då lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) trädde i kraft . har lagen ett uttalat barnperspektiv, vilket innebär att när åtgärder rör barn ska barnets bästa särkilt beaktas.1 Ytterligare satsningar inom handikappolitiken har gjorts efter 1994, bland annat den nationella handlingsplanen för handikappolitiken Från patient till medborgare som beslutade om 2000. Dess övergripande mål är en samhällsgemenskap med mångfald som grund, att samhället utformas så att människor med funktionsnedsättning i alla åldrar blir fullt delaktiga i samhällslivet och jämlikhet i levnadsvillkor för flickor och pojkar, kvinnor och män med funktionsnedsättning.2 Det finns många sorters stöd som riktas till personer med funktionsnedsättning. Stödet regleras av olika lagar och förordningar och ges av stat, kommun och landsting. Kommunen får även sluta avtal med någon annan att utföra kommunens uppgifter men kommunen har alltjämt ansvaret för att verksamheten följer lagen. Det stöd som erbjuds kan vara ekonomiskt, materiellt eller personellt. Staten erbjuder ekonomiskt stöd genom till exempel , landstingen tillhandahåller olika hjälpmedel, medicinsk vård, habilitering och rehabilitering och kommunerna erbjuder bland annat personlig assistans, ledsagning, bostadsanpassning, kontaktpersoner, hemtjänst samt färdtjänst. Till barn och unga personer erbjuder kommunerna stöd via skolan och, under vissa förutsättningar, tillgång till särskola och träningsskola. Därtill finns vissa statliga utbildningsstöd och i vissa fall rätt till utbildning i specialskola. 1Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) 6 a §. 1999/2000:79, bet. 1999/2000:SoU14, rskr. 1999/2000:240. Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning Regering och riksdag har utformat stöden med en intention om att personer med funktionsnedsättning och deras familjer i möjligaste mån ska kunna leva ett liv som andra. har dock fått indikationer på att det kan vara svårt att uppnå detta. Mångfalden av huvudmän och stödtyper gör att det lätt uppstår ett stuprörstänkande inom och mellan huvudmännen. Brist på samordning har påtalats av organisationerna, tillsynsmyndigheterna samt brukarna och deras familjer. När det handlar om barn som har en funktionsnedsättning blir det föräldrarna som får ta initiativet och ansvaret för att samordna insatserna som barnet behöver. Studier har visat att det är en betungande uppgift för föräldrarna som inte sällan leder till negativa konsekvenser som exempelvis sjukskrivning och arbetslöshet. Syftet med granskningen är att undersöka om offentliga aktörers samordning av stöden till barn och unga med funktionsnedsättning kan göras mer effektiv inom ramen för de medel som satsas på området. har formulerat följande granskningsfrågor: Samordnar offentliga aktörer stödinsatser till barn och unga med funktionsnedsättning på ett sätt som underlättar för berörda familjer? Är stödet till barn och unga med funktionsnedsättning organiserat så att samordningsproblem undviks? Den huvudsakliga bedömningsgrunden för granskningen är att de aktörer som stöder barn och unga med funktionsnedsättning ska samverka och samordna sig så att de unga och deras familjer kan leva ett så normalt liv som möjligt. Stöd för bedömningsgrunden finns i de lagar och föreskrifter som reglerar stödet till personer med funktionsnedsättning.3 I en skrivelse till 2002 uttalade regeringen att en grundläggande utgångspunkt när samhället utformas är att alla medborgare ska ha samma möjligheter. Regeringen ansåg vidare att det är angeläget att utvecklingen går mot att alla människor har jämlika levnadsförhållanden samt att alla kan medverka i utvecklingen av samhället och vara delaktiga i Se bilaga 1 samt bild i avsnitt 2.2. Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning I betänkandet som följde stod socialutskottet fast vid att de nationella målen för handikappolitiken som ställt sig bakom borde gälla även fortsättningsvis, vilket biföll.4 I regeringens proposition om införandet av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) finns ett uttalat familjeperspektiv. Där konstateras att familjens situation ofta är mycket ansträngd vid svåra funktionsnedsättningar. Vidare fastslås att familjerna inte ska behöva kämpa för det som borde vara en självklarhet, vilket är motivet för att införa individinriktade rättigheter. De ska heller inte vara utlämnade åt vad de uppfattar som myndigheters godtycke. Enligt propositionen måste de offentliga åtgärderna vara inriktade på att familjer som har barn med funktionsnedsättning ska kunna leva ett så normalt liv som möjligt. Om de önskar ska båda föräldrarna kunna ha kvar sitt förvärvsarbete. De ska också ha samma möjligheter som andra familjer att ha kvar sina vänner och odla sina intressen utanför hemmet. delade uppfattningen i propositionen och tillstyrkte den.5 I en skrivelse till uttalade regeringen att samhällets samlade stöd och insatser till familjer med barn med omfattande funktionsnedsättning ska vara utformat så att de passar hela familjen. Detta innebär individuella lösningar med ett begränsat antal inblandade personer och att insatser samordnas. I betänkandet som följde noterade socialutskottet särskilt de möjligheter till finansiell samordning som fanns inom rehabiliteringsområdet.6 Om samordningen brister och alltför många aktörer eller personal blir inblandade kring barnet, finns risken att föräldrarna får använda alltför mycket av sin tid till att själva svara för samordningen i stället för att vara föräldrar till det funktionshindrade barnet och eventuella syskon. För att föräldrar ska ha en möjlighet att utföra stora delar av omvårdnaden är det viktigt att tillgodose deras behov av avlastning och göra det möjligt för dem att ge övriga syskon i familjen den uppmärksamhet, det stöd och den omsorg som de behöver. konstaterade i betänkandet som följde att hade fått i uppdrag att särskilt belysa tillståndet och utvecklingen vad gäller stöd och service till barn med funktionsnedsättning och deras anhöriga. ansåg att därför inte borde föregripa pågående arbete på området.7 2002/03:25 Uppföljning av den nationella handlingsplanen för handikappolitiken, s. 45, bet. 2003/04:SoU2, rskr. 2003/04:67. 1992/93:159, s. 4244, bet. 1992/93:SoU19, lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. 2005/06:110 Andra uppföljningen av handikappolitiska handlingsplanen, s. 12, bet. 2005/06:SoU24 Uppföljning av Nationella handlingsplanen för handikappolitiken, rskr. 2005/06:341. 2002/03:25, s.11, bet. 2003/04:SoU2 Uppföljning av den nationella handlingsplanen för handikappolitik, rskr. 2003/04:67. Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning 1.3.2Samverkan och samordnad planering pekade på brister i samverkan och samordning av insatser till personer med funktionsnedsättning. Utredningen uppmärksammade särskilt att familjerna måste axla rollen som samordnare och informationsbärare genom vårdssystemet. betonade utredningen att huvudmännen måste ta ett tydligt och gemensamt ansvar för den enskildes väg genom vårdkedjan så att den enskilde får det stöd som han eller hon behöver.8 Regeringen gjorde i propositionen som följde samma bedömning som utredningen. Regeringen ansåg att det var ett viktigt och självklart krav att en samordnad planering genomfördes och dokumenterades och att det av planen skulle framgå vem som var ansvarig för de olika insatser som ingick och vem som ansvarade för samordningen av dessa. delade regeringens uppfattning och biföll utskottets förslag.9 Enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) ska kommunen, i samband med beviljandet av insats, erbjuda den enskilde en individuell plan med beslutade och planerade insatser. I planen ska även åtgärder som vidtas av andra än kommunen eller redovisas.10 Kommunen ska också verka för att insatser som tas upp i planen samordnas.11 Till kommunens uppgifter hör också att samverka med organisationer som företräder människor med omfattande funktionshinder.12 Kommunen ska också enligt socialtjänstlagen (SoL) planera sina insatser för människor med fysiska och psykiska funktionshinder, och i planeringen ska kommunen samverka med samt andra samhällsorgan och Kommunen ska också ingå överenskommelser om samarbete med i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning.13 När enskilda har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från ska tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan om de bedömer att det behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till att en sådan upprättas. Av planen ska framgå vilka insatser respektive huvudman ska svara för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan än eller kommunen samt vem 8SOU 2000:114 Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet, s. 153. 2002/03:20 s. 31, bet. 2002/03:SoU12, rskr. 2002/03:158. 1010 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Skyldigheten att erbjuda planen gäller från . kunde den enskilde begära att få en sådan plan. 1114 § lagen (1993:387). 1215 § 7 lagen (1993:387). 135 kap. 8 och 8 a §, socialtjänstlagen (2001:453). Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.14 Vidare ska kommuner och landsting gemensamt utarbeta rutiner för samordningen av insatser för habilitering och rehabilitering i de fall brukare har behov av samordning av insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten.15 Granskningen bygger på tidigare insamlad empiri som finns i rapporter, regeringsuppdrag, betänkanden, propositioner och analyser inom området för handikappolitik. Därutöver har samlat ny empiri genom att använda kvalitativa och kvantitativa metoder. I den kvalitativa delen har Rikrevisionen genomfört gruppintervjuer med representanter från handikapporganisationer, stat, kommun och landsting. Urvalet gjordes i och för att få representation från både ett storstadsområde och mindre tätbefolkade regioner. I den kvantitativa delen har analyserat data rörande vårdnadshavare till barn med funktionsnedsättning jämfört med vårdnadshavare till barn utan funktionsnedsättning. I granskningen ingår också beräkningar av samhällsekonomiska effekter av en tänkt åtgärd som syftar till förbättrad samverkan. Därutöver bygger granskningen på intervjuer med tjänstemän på , och Kommuner och Landsting. Fyra stora handikapporganisationer16 valdes ut i syfte att få kontakt med föräldrar till barn med funktionsnedsättning i åldrarna . Kanslichefer och styrelseordförande i respektive förbund förmedlade uppgifter om föräldrar som var villiga att delta i gruppintervjuerna. Kommuner och Landsting bistod med ett antal kontaktpersoner. Därefter kontaktade på egen hand ett antal kommuner (omsorgsförvaltning eller liknande samt skolor) och landsting. förmedlade sina kontakter själv. 142 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453), 3 f § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 15SOSFS 2008:20 föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. och Ungdomar (RBU), , unga och vuxna med utvecklingsstörning (FUB), , hörselskadade och språkstörda barn (DHB) samt . Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning för var att valda personer skulle representera handläggar- och chefsnivå i respektive verksamhet. Ett annat kriterium var att kontaktpersonerna i kommunen skulle arbeta med ärenden inom ramen för lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). I skolan skulle de berörda vara lärare respektive rektorer för , särskolan eller I skulle personerna arbeta med habilitering av barn och på skulle de arbeta med ärenden som rör vårdbidrag och/eller assistansersättning. Fokusgrupperna bildades utifrån den nivå som varje person representerade. Ytterst var syftet att få en samlad bild från respektive nivå, det vill säga brukarnivån, handläggarnivån och chefsnivån. Syftet var även att personer från stat, kommun och landsting skulle möta andra med liknande befattningar och befogenheter och att representanter från olika handikapporganisationer skulle möta varandra. I genomfördes sex gruppintervjuer, två för varje nivå. Därutöver intervjuades tre rektorer enskilt. I genomfördes en gruppintervju per nivå samt en intervju med en brukarrepresentant. Sammantaget intervjuades tolv föräldrar till barn med funktionsnedsättning, sexton handläggare och sjutton chefer.17 1.4.2Kvantitativ analys av vårdnadshavare En kvantitativ analys av registerdata genomfördes i syfte att verifiera och förnya den bild som i tidigare studier visat högre sjukskrivning, högre arbetslöshet och högre uttag av tillfällig föräldrapenning bland föräldrar till barn med funktionsnedsättning jämfört med andra föräldrar.18 Målgruppen för analysen är vårdnadshavare som har minst ett barn med funktionsnedsättning och som uppbär vårdbidrag, eller vars barn har rätt till assistansersättning.