rir · GZB519 · 2011-05-19 00:00:00 — Flera landsting efterlyser en nationell informationskampanj med samlad information om sammanhållen journalföring. Datainspektionen anser att de flesta bristerna som inspektionen sett i sin tillsyn rör frågor där regelverket faktiskt ger ett tydligt svar. Bristerna uppstår enligt Datainspektionen snarare på grund av att vårdgivarna inte har satt sig in i regelverket eller av andra skäl väljer att inte tillämpa regelverket. Det kan handla om till exempel kostnader för systemutveckling eller för informationskampanjer. Datainspektionen bedömer bland annat att det enligt regelverket är tydligt på vilken nivå patienten ska ha rätt att spärra sina uppgifter. efter lagens införande arbetade Datainspektionen och mycket med utbildnings- och informationsinsatser.81 SKL har även ordnat egna utbildningsinsatser för landstingsjurister vid ett flertal tillfällen. 81Intervjuer med och Datainspektionen . Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Integritetsperspektivet har fått större genomslag än patientsäkerhetsperspektivet i tillsynen En viktig del i patientsäkerheten är att vårdpersonal har tillgång till rätt information vid rätt tillfälle. informationssäkerheten för att säkerställa att informationshanteringen i hälso- och sjukvården tillgodoser patientsäkerheten. Tillsynen utgår från perspektiven tillgänglighet, riktighet, integritet och spårbarhet enligt patientdatalagen och föreskrifter SOSFS 2008:14. Tillsammans utgör dessa perspektiv nödvändiga förutsättningar för en god och säker vård, där vårdpersonal har tillgång till all relevant patientinformation vid rätt tillfälle. Datainspektionen å sin sida utövar tillsyn för att säkerställa integritetskraven vid behandling av personuppgifter enligt patientdatalagen och föreskrifter. granskar också patientens integritet men utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv, medan Datainspektionens främst utgår från den personliga integriteten. I samband med den utredning som föregick patientdatalagen påpekade i sitt remissvar att det fanns oklarheter om tillsynsmyndigheternas olika ansvar och befogenheter kring tillsyn av informationshantering och informationssäkerhet. ansåg att gränsdragningen mellan myndigheternas tillsynsansvar borde klargöras, men upplever att detta inte togs om hand i lagstiftningsarbetet. Datainspektionen påbörjade sin tillsyn av behandlingen av personuppgifter enligt patientdatalagen och föreskrifterna snart efter det att lagen trätt i kraft. Landstingen har i våra intervjuer uppgett att Datainspektionen varit framträdande när det gäller tillsyn utifrån patientdatalagen. Därmed upplever flertalet landsting att integritetsperspektivet fått ett större genomslag än patientsäkerhetsperspektivet. har ännu inte genomfört någon aktiv tillsyn över informationshantering och informationssäkerhet utifrån patientdatalagen. Det är därför oklart om myndigheternas tillsynsansvar är överlappande och hur de båda tillsynsuppdragen tillsammans kan bidra till en mer effektiv tillämpning av patientdatalagen. Beslutsoförmögna omfattas inte av sammanhållen journalföring En viktig del i integritetsskyddet i patientdatalagen är att det alltid krävs ett aktivt samtycke från patienten för att vårdpersonalen ska få möjlighet att ta del av patientinformation från andra vårdgivare genom elektronisk direktåtkomst. Landstingen har stött på problem när de velat utbyta patientinformation om patienter som är oförmögna att ge sitt aktiva samtycke. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? till SOSFS 2008:14, informationshantering och journalföring, som togs fram utifrån patientdatalagens förarbeten, måste personalen ibland anta att patienten samtycker om det gäller vård som patienten behöver, ett så kallat presumerat samtycke. Datainspektionen har dock gjort en annan bedömning. Datainspektionen tar fasta på att det enligt förarbetena till patientdatalagen fordras ett aktivt samtycke från patientens sida. Enligt förarbetena ska det vara ett sådant samtycke som avses i personuppgiftslagen (1998:204), det vill säga det ska vara frivilligt, särskilt och otvetydigt. Lagstiftaren har valt att inte införa några särregler för vuxna patienter som tillfälligt eller varaktigt brister i sin beslutsförmåga.82 Enligt Datainspektionen ger lagen ingen möjlighet att använda presumerat samtycke. Enligt personuppgiftslagen (1998:204) måste en person vara beslutsförmögen för att kunna ge sitt samtycke. har sedan handboken togs fram ändrat uppfattning och anser nu att det inte går att utbyta patientinformation om patienter som inte aktivt kan ge sitt samtycke, såsom dementa eller medvetslösa personer. Vid akuta fall där det föreligger fara eller en livshotande situation har vårdpersonalen dock rätt att i vissa fall bryta en spärr. som gruppen beslutsoförmögna inte omfattas av lagen anser många av de läkare och sjuksköterskor vi talat med att äldre, ofta dementa och multisjuka, är en av de patientgrupper som det är viktigast att säkerställa ett effektivt informationsutbyte kring. Inte möjligt att utbyta information med den kommunala omsorgen Inom den nationella strategin betonades redan från början vikten av att möjliggöra utbyte av information med den kommunala verksamheten, både vad gäller vård enligt hälso- och sjukvårdslagen och den omsorg som bedrivs inom . När strategin reviderades 2010 poängterades återigen vikten av att kommunerna är delaktiga i arbetet med att uppnå en effektiv IT- användning inom vård och omsorg. Flera av de kommuner vi intervjuat uppger att det är viktigt att det finns en aktör som kan vägleda arbetet med att utveckla informationshanteringen. Det gäller framför allt för de små kommunerna som inte har förutsättningar att själva utreda vilka lösningar och tjänster som behövs för att möjliggöra utbyte av patientinformation på ett säkert sätt. Kommunerna saknar en nationell organisation för samverkan lik den som landstingen byggt upp genom CeHis, vilket försvårar implementeringen av den nationella strategin. 2007/08:126 s. 252 f. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Lagstiftningen möjliggör inte utbyte av patientinformation genom elektronisk direktåtkomst mellan omsorg och hälso- och sjukvården. Patientdatalagen gäller endast den kommunala hälso- och sjukvården och inte den verksamhet som bedrivs utifrån socialtjänstlagen. Som ett led i satsningen på utveckling av öppna jämförelser inom och hälso- och sjukvården beslutade regeringen att tillsätta en särskild utredare för att se över behandlingen av personuppgifter inom . Utredningen tog namnet . Regleringen skulle syfta till att förbättra möjligheterna att framställa statistik och göra verksamhetsuppföljning. Uppdraget innehöll dock inte några direktiv om att se över möjligheterna att utbyta information på individnivå mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten.83 Utredningen ledde därmed inte till några konkreta lagförslag när det gäller möjligheten att elektroniskt dela information mellan omsorg och hälso- och sjukvården. Hanteringen av personuppgifter inom spänner över flera verksamhetsområden där känsliga personuppgifter registreras, vilket gör att integritetsaspekten är än viktigare att beakta. Det komplicerar överväganden som behöver göras inför ändringar i lagstiftningen. Regeringen planerar att genomföra en inventering av vilken information och i vilka situationer som den kommunala omsorgen och hälso- och sjukvården skulle ha behov av att utbyta patientinformation.84 Osäkert hur privata aktörer ska hanteras Antalet utförare inom vård och omsorg ökar. Information om patienter kommer därmed att finnas hos ett ökande antal aktörer. För att vårdpersonal ska ha tillgång till all relevant patientinformation krävs att samtliga aktörer tillämpar sammanhållen journalföring. Enligt patientdatalagen som riktar sig direkt till vårdgivaren85, är det frivilligt att tillämpa sammanhållen journalföring. Med anledning av detta har det uppkommit en osäkerhet hos landsting och kommuner som själva valt att tillämpa sammanhållen journalföring om vilka krav de har rätt att ställa på de privata utförarna när det gäller anslutning till gemensamma journalsystem och den nationella patientöversikten. En annan fråga med anknytning till upphandling av privata utförare gäller hanteringen av patientjournaler i samband med att en ny vårdgivare 83SOU 2009:32, Integritet Effektivitet. 85Begreppet vårdgivare definieras i patientdatalagen som en kommun, ett landsting eller en privat utförare. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? ska ta över en verksamhet, till exempel vid byte av entreprenör. Enligt innebär bestämmelserna om sekretess (offentlighets- och sekretesslagstiftningen) och tystnadsplikt (6 kap. 12 14 §§ patientsäkerhetslagen) att patientuppgifter inte kan överföras mellan olika vårdgivare utan att ett samtycke lämnats av samtliga patienter.86 Patientdatalagen ger olika förutsättningar beroende på hur vården är organiserad Patientdatalagens bestämmelser kring sekretess skiljer sig åt beroende på om informationsutbytet sker mellan olika vårdgivare eller inom en vårdgivare, så kallad inre sekretess. Ett landstings eller en kommuns verksamheter som drivs i egen regi anses alla tillhöra samma vårdgivare. Det innebär att hur kommuner och landsting valt att organisera hälso- och sjukvården påverkar vilka sekretessregler som gäller för vårdpersonalen. I ett landsting med få privata utförare är organisationsgränserna färre och det så kallade inre sekretessområdet kan då vara större än i ett landsting med många privata aktörer såsom . De inre sekretessreglerna är mer generösa och kräver till exempel inte ett aktivt samtycke för att utbyta patientinformation. Inom det inre sekretessområdet får den vårdpersonal ta del av uppgifterna som deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården och patienten inte aktivt motsätter sig det. Som patientdatalagen är utformad är det enklare att få elektronisk tillgång till patientinformation i landsting med få privata utförare och därmed färre organisationsgränser. Svårt för vårdpersonal att veta om och när de får följa upp patienter För att få ta del av patientinformation över vårdgivargränser måste läkaren eller sjuksköterskan ha en patientrelation med patienten. En del läkare och sjuksköterskor uppger att denna bestämmelse i patientdatalagen har påverkat deras beteende när det gäller att följa upp patienter. Då de inte vet exakt hur begreppet patientrelation ska tolkas avstår de ibland från att följa upp patienter som de remitterat vidare för att inte bryta mot patientdatalagen. Enligt patientdatalagen har vårdpersonal rätt att inom sin vårdgivare ta del av patientinformation om de deltar i vården av patienten eller av annat skäl anser sig behöva uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården. Vårdpersonal har dock inte rätt att ta del av patientinformation hos andra vårdgivare i syfte att följa upp tidigare patienter. 86 Intervju med . Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Möjligheterna för vårdpersonalen att följa upp en patient varierar därmed beroende på hur vården är organiserad inom ett landsting eller en kommun. I ett landsting med olika vårdgivare måste vårdpersonalen vara medveten om att olika vårdgivare kan finnas i samma lokal, och att samma vårdgivare kan vara spridd på olika lokaler. 3.2Finns det tekniska hinder? 3.2.1Tekniken utvecklas för att möjliggöra ett säkert informationsutbyte Landstingen har gemensamt upphandlat den nationella patientöversikten (NPÖ) och förbundit sig att införa den enligt en gemensam handlingsplan. Det är en tjänst som ska göra det möjligt för vårdpersonal att ta del av patientinformation från olika vårdgivare. Inom den nationella strategin har den nationella patientöversikten setts som det verktyg som ska möjliggöra sammanhållen journalföring genom att snabbt, säkert och enkelt utbyta information mellan olika journalsystem. För att utveckla tjänsterna har landstingen skapat en gemensam beställarorganisation, i samverkan (CeHis). Organisationen lägger i sin tur ett uppdrag om att ta fram tjänsterna på utförarorganisationen eller en annan aktör.87 Nationell patientöversikt hämtar information från olika journalsystem och andra informationskällor och presenterar den sedan samlat för vårdpersonalen i patientöversikten. Det är inte möjligt att dokumentera i den nationella patientöversikten, utan det går endast att ta del av information. Patientöversikten är en separat tjänst där ingen information lagras och den ersätter inte utan kompletterar landstingens befintliga journalsystem. Målsättningen är att den nationella patientöversikten, med patientens samtycke, ska ge vårdpersonalen tillgång till väsentlig patientinformation oavsett var informationen finns lagrad eller av vem den har registrerats, inklusive och privat hälso- och sjukvård.88 Inom strategin ingår att utveckla tekniska tjänster så att utbytet av patientinformation blir säkert. Ett säkert utbyte innebär bland annat att det endast är behörig personal som ges tillgång till information och att åtkomsten till informationen går att följa upp. De tekniska tjänsterna behövs 87Intervju med CeHis . 88Intervju med CeHis . Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? bland annat för att landstingen och kommunerna ska kunna införa den nationella patientöversikten men kan också användas för att utveckla de egna journalsystemen så att de uppfyller patientdatalagens krav på säker informationsöverföring. För att informationsutbytet ska ske på ett säkert sätt är följande tjänster under utveckling och implementering: HSA står för Hälso- och sjukvårdens adressregister. Den samlar bland annat information om vård- och omsorgspersonal befattning, roll och arbetsuppgifter, vilket sedan utgör grund för att tilldela behörighet för att se viss information. Förkortningen står för Säker IT i hälso- och sjukvård. Det är en e-legitimation för vård- och omsorgspersonal som styrker personalens identitet och behörighet och ska användas för att logga in säkert i IT-system. Sjunet Ett nationellt kommunikationsnät för vård och omsorg som gör att information överförs på ett säkert sätt. en mängd olika tjänster, till exempel överföring av journaldata och röntgenbilder samt för kliniska ronder via videokonferens. BIF Förkortningen står för Bastjänster för informationsförsörjning och omfattar nio säkerhetstjänster89 som i ett antal olika steg styr behörigheten och åtkomsten till information mellan olika vårdgivare så att rätt information visas för behörig personal. Tjänsterna gör också att åtkomsten kan kontrolleras i efterhand. Tillsammans bildar dessa tjänster en teknisk infrastruktur som ska underlätta ett säkert utbyte av patientinformation. Av de tjänster som har tagits fram är de sistnämnda säkerhetstjänsterna (BIF) centrala eftersom dessa är tänkta att erbjuda den styrning av tillgången till information som behövs för att patientinformation ska kunna delas mellan vårdgivare på ett säkert sätt enligt patientdatalagens krav. För att kunna styra behörigheten och åtkomsten genom säkerhetstjänsterna måste den övriga tekniska infrastrukturen användas, det vill säga att landstingen måste vara anslutna till kommunikationsnätet Sjunet och vårdpersonalen måste gå att hitta i den centrala katalogen samt logga in i systemen med e-legitimationer. 89De nio tjänsterna omfattar följande: autentisering, samtycke, åtkomstkontroll, logg, logganalys, patientkontext, vårdrelation, utlämnande och notifiering. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? CeHis arbetar också med utvecklingen av andra nationella tjänster. Det pågår bland annat ett arbete med att ta fram en tjänst90 som ska ge vårdpersonal en helhetsbild av patientens ordinerade och expedierade läkemedel. Utvecklingsarbetet har anknytning till den nationella läkemedelsstrategin. Kostnader för de tekniska lösningarna Utvecklingen av de nationella tjänsterna har finansierats av både staten och landstingen. För att den nationella patientöversikten ska fungera måste tidigare nämnda tjänster finnas på plats. Dessa infrastrukturtjänster kan emellertid också användas för andra ändamål såsom att utveckla landstingens befintliga journalsystem. Det går därför inte att hänföra kostnaderna för dessa bara till den nationella patientöversikten. Tabell 3.1 Kostnaderna för de nationella tekniska lösningarna för utbyte av patientinformation () 91 (2007 - 2010) NPÖ 2005 - 2011 Säkerhetstjänster (BIF) 2007 - 2011 Infrastruktur 2007 - 201191 Källa: CeHis. Kostnadsredovisningen i tabell 3.1 gäller för den gemensamma utvecklingen av de nationella tjänsterna samt visst stöd för införandet i landstingen. Staten har framför allt delfinansierat säkerhetstjänsterna (BIF). För varje landsting tillkommer egna kostnader för implementering och införande av tjänsterna. Bland annat krävs anpassning till befintliga IT-system och utbildningsinsatser. har inte kunnat samla in precisa uppgifter om dessa kostnader då landstingen inte kan särskilja kostnader för anpassningen av IT-systemen till de nationella lösningarna. De sammanlagda kostnaderna överstiger sannolikt vida de nationella gemensamma kostnaderna för landstingen.92 90Patientens sammanhållna läkemedelsinformation (). 91Med infrastruktur avses HSA, SITHS och Sjunet. I denna post ingår också kostnaderna för en läkemedelsförteckningstjänst som NPÖ hämtar uppgifter från (totalt ). Se även bilaga 2 för en mer detaljerad redovisning. 92I en intervju () med företrädare för läns landsting uppskattades de lokala kostnaderna vara fyra gånger så höga som bidrag till de nationella lösningarna. Uppgiften är ungefärlig men ger en fingervisning om förhållandet mellan lokala och nationella kostnader för landstingen. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? 3.2.2Den nya tekniken utnyttjas inte Införandet av teknik för den nationella patientöversikten kantad av problem Den nationella patientöversikten är ett prioriterat projekt inom den nationella strategin.93 har översikten delvis införts i läns landsting, kommun, , och läns landsting.94 Att den nationella patientöversikten delvis har införts innebär emellertid ingen omfattande anslutning utan att ett begränsat antal användare delar mindre mängder information. I har till exempel endast en teknisk anslutning genomförts och tjänsten har inga användare. Enligt nuvarande handlingsplan för landstingen ska den nationella patientöversikten ha införts någonstans i varje landsting till 2012.95 I förhållande till landstingens ursprungliga tidsplan innebär detta en kraftig försening. Denna målsättning beskriver heller inte i vilken omfattning den nationella patientöversikten ska ha införts eller vilken information som ska tillgängliggöras genom den. landsting var först ut med att införa den nationella patientöversikten. Där påpekar företrädare för att den nya patientdatalagen har varit svår att leva upp till i praktiken då den ställer väldigt höga krav på säkerhet och integritet och således även på de tekniska lösningarna.96 Det är också i som Datainspektionen har kunnat göra tillsyn av den nationella patientöversikten och den sammanhållna journalföring som översikten innebär. Tillsynen rörde frågor om personuppgiftsansvar samt rutiner för information till registrerade patienter, inhämtande av samtycke inför direktåtkomst till vårddokumentation samt behörighets- och åtkomstkontroll. Bland annat kritiserade Datainspektionen att behörigheter i den nationella patientöversikten inte kunde avgränsas till att avse vissa patienter eller verksamheter. Tillsynen ledde till att utbytet av patientinformation mellan olika vårdenheter i stoppades av Datainspektionen och kunde återupptas först då åtgärder vidtagits.97 93Intervju med CeHis . 94Nationell eHälsa (2010), s. 32. 95Intervju med CeHis & SKL (2009), Landstingens handlingsplan för utveckling och förvaltning av gemensamma IT-stöd och IT-tjänster - 2012, s. 16. 96Intervju med läns landsting . 97Datainspektionen, tillsynsbeslut, dnr 1392-2009, 1512-2009. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? Datainspektionen kan vid tillsyn lämna föreläggande om att vårdgivaren ska vidta vissa åtgärder eller att ta fram och implementera en åtgärdsplan. Datainspektionen kan också vid vite förbjuda fortsatt behandling av personuppgifter samt ansöka hos förvaltningsrätten om att personuppgifter som har behandlats på ett olagligt sätt ska utplånas (44 47 §§ personuppgiftslagen). Datainspektionen har framfört att deras sanktionsmöjligheter är för begränsade i fall som detta eftersom inspektionen endast kan använda vite för att förbjuda en viss behandling av personuppgifter. Vite kan inte användas i syfte att förstärka ett föreläggande om att vidta vissa åtgärder, till exempel att informera patienter om sammanhållen journalföring.98 De nationella tjänsterna används ännu inte för ett säkert informationsutbyte Enligt lägesrapporten har införandet av de nationella tjänsterna till stora delar genomförts. De säkra tjänsterna för till exempel identifiering, loggning och samtyckeshantering i enlighet med den nya patientdatalagen uppges ha etablerats eller vara i slutfasen inför ett brett införande i landstingen.99 Genom våra intervjuer med landstingen framkommer en annan bild. De nationella tjänster som beskrivs som införda i lägesrapporten används ännu inte för ett säkert utbyte av patientinformation. I många landsting används till exempel e-legitimationen som passerkort eller för att betala i sjukhusets cafeteria istället för som säker inloggning i journalsystem. Katalogen används i flera landsting som verksamhetskatalog, men inte för att styra behörighetstilldelning för åtkomst i journalsystemen. Det stora problemet för landstingen har dock varit att leveransen av de säkerhetstjänster som ska styra kontroll av behörighet och åtkomst till patientinformation blivit försenad. Dessa tjänster har till betydande del finansierats av staten. Säkerhetstjänsterna var ursprungligen tänkta att levereras så att de kunde användas både för att göra informationshanteringen säker i landstingens egna journalsystem och för utvecklingen av den nationella patientöversikten. Behovet av tjänsterna är stort för de landsting som vill börja dela information genom elektronisk direktåtkomst men vars journalsystem inte klarar att leva upp till de krav på säkerhet och sekretess som ställs i patientdatalagen. På grund av förseningarna prioriterades emellertid utvecklingen av dessa tjänster för NPÖ i annat fall skulle införandet av NPÖ riskera att försenas ytterligare. Leveransen av säkerhetstjänsterna som 98Intervju med Datainspektionen . 99Nationell eHälsa 2010, s. 28. Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg samverkan utan verkan? landstingen kan använda för att säkra de egna journalsystemen planeras nu . Till följd av förseningarna har en del landsting tvingats ta fram egna tillfälliga IT-säkerhetslösningar. I dessa fall har landstingen i samarbete med sin journalsystemleverantör försökt utarbeta tekniska lösningar i det befintliga journalsystemet för att möta patientdatalagens krav. Det har lett till både högre kostnader och en osäkerhet kring när sammanhållen journalföring kan komma att tillämpas. Enligt CeHis underskattades svårigheterna med att utveckla säkerhetstjänsterna vid upphandlingen.100 Upphandlingen inleddes , innan den nya patientdatalagen trätt i kraft. Enligt CeHis var en bidragande orsak till förseningarna att man var tvungen att justera beställningen av tjänsterna i efterhand för att de skulle motsvara lagens krav. Landstingen löser informationsutbytet på annat sätt har det skett en konsolidering av antalet journalsystem runtom i landet.