frsrdg · GZ04JO1 · 2011-11-16 00:00:00 — En diskussion förs även med regionens jurister. Efter en samlad bedömning beslutas att S.E. ska få tillgång till den medicin som extern läkare ordinerat. Avslutningsvis menar anstalten att mötet var ett samtal mellan och . fick möjlighet att berätta om sina problem. förklarade vid detta möte vad hon kan göra för att försöka hjälpa S.E. Det har aldrig varit fråga om någon hemställan från 2 011 /1 2:JO1 och det är olyckligt om S.E. uppfattat det som att ett beslut i frågan kring hans mediciner skulle komma. Av 7 § förvaltningslagen framgår bl.a. att varje ärende där någon enskild är part ska handläggas så enkelt, snabbt och billigt som möjligt utan att säkerhe- ten eftersätts. Enligt 37 § lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt (KvaL) ska en inta- gen som behöver hälso- och sjukvård vårdas enligt de anvisningar som ges av läkare. Publikationen Basläkemedel och dess kompletteringar utgör för den medicinska behandlingens innehåll inom . I denna publi- kation, bl.a. på sidan 75, står att läkemedel som innehåller kodein inte ska användas inom på grund av missbruksrisken men också där- för att medlen ger utslag för morfin i narkotikaanalyser. Citodon är ett läke- medel som innehåller kodein. Kriminalvårdens, region , bedömning Kriminalvården kommenterar inte de medicinska bedömningar som gjorts eller läkares ordination av medicin. hölls ett möte mellan kriminalvårdschefen i anstalten Smälteryd, , och S.E. där det bl.a. diskuterades hur S.E:s vistelse i anstalten kunde underlättas med hänsyn tagen till hans situation. Vid mötet tog S.E. bl.a. upp att Citodon skulle kunna hjälpa honom mot hans problem. om Kriminalvårdens rutiner för behandling och om läkemedel och inställning till Citodon. Det är beklag- ligt att S.E. uppfattade att han skulle få ett beslut i frågan om Citodon när meddelade att hon skulle undersöka om det gick att på- skynda hans kommande operation och om det kunde tänkas finnas alternativa mediciner. in en begäran om att erhålla Citodon samt att, om detta nekas, få ett skriftligt beslut i frågan. Mellan samtalet i novem- ber 2009 och denna hemställan har S.E. inte någon kontakt med . Inte heller har sjukvården kontaktat henne avseende S.E:s problem. När får hemställan förstår hon att S.E:s problem kvarstår eller har uppstått på nytt. Kontakt tas därför med hu- vudkontorets medicinskt sakkunnige och S.E:s hemställan besvaras av Catha- rina . Detta får anses vara en rimlig handlägg- ningstid. Kriminalvården, region , konstaterar att det av uppgifterna i ärendet får anses utrett att anstalten handlagt ärendet i enlighet med förvaltningslagen och KvaL. gavs tillfälle att yttra sig över remissvaret. Utdrag ur Kriminalvårdens klientadministrativa system () och Kri- minalvårdsregistret avseende S.E. begärdes in och granskades. Vidare begär- des S.E:s patientjournal in och granskades. Av inhämtat KLAS-utdrag framgick att kriminalvårdschefen beslutade att S.E. skulle få läkemedlet Citodon ordinerat. I beslutet anförde hon bl.a. att anstaltens läkare inte ordinerat denna typ av medicin, eftersom det föll utanför läkarens befogenheter. Mot denna bakgrund och då läkemedel som innehåller kodein, exempelvis Citodon, en- ligt Kriminalvårdens publikation Basläkemedel inom 2009, inte ska användas inom anmodades Kriminalvården 2 011 /1 2:JO1 yttra sig i ärendet på nytt. Kriminalvården anmodades därvid bl.a. redogöra för hur en intagens önskemål/begäran om ett visst preparat ska hanteras av Kriminalvården. Efter en förnyad remiss anförde Kriminalvården, genom generaldirektö- rens ställföreträdare , bl.a. följande. Kriminalvården har inhämtat yttrande från , medicinsk rådgivare på . Av yttrandet framkommer bl.a. följande. Kriminalvårdens huvudkontor representerar Kriminalvården som vårdgivare inom hälso- och sjukvård. I denna egenskap ger huvudkontoret ut . Denna skrift har samma funk- tion som läkemedelsrekommendationer inom olika landsting, dvs. skriften är en rekommendation och inget tvingande beslut. Rekommendationerna i skrif- ten utgår från vad som är vedertaget vetenskapligt och i beprövad erfarenhet beträffande behandling av smärta. Varje konsultläkare är ansvarig för sitt medicinska ställningstagande, och enligt de riktlinjer som finns för vårdens bedrivande ska en intagens rätt till vård, på samma villkor som i övriga samhället, beaktas. Varje intagen har rätt att få den vård hans/hennes medicinska tillstånd kräver. Om en intagen, via en anhållan eller liknande, begär att få ett visst läkemedel överlämnas denna begäran till sjukvården för åtgärd. Det är konsultläkaren som ytterst avgör vilken vård som den intagne ska erbjudas och vilken medicinering denne ska erhålla. Kriminalvårdens remissvar översändes till K.N. I ett beslut anförde JO följande. Jag vill först, som Kriminalvården också anför, i tydlighetens intresse under- stryka att det medicinska ansvaret för en intagen vilar på den behandlande anstaltsläkaren. Kriminalvården framhåller att det är den läkaren som ytterst avgör vilken vård den intagne ska erbjudas och vilken medicinering denne ska erhålla. Av Kriminalvårdens remissvar framgår vidare att skriften Baslä- kemedel närmast får ses som en rekommendation vid medicinsk behandling inom kriminalvården. Rekommendationen är inte bindande. Som framgår i ett annat ärende i vilket jag fattat beslut (dnr 5649-2009) anser Kriminal- vården också att det måste beaktas att en intagen ordinerats läkemedel som ger utslag på narkotikatest när det bedöms vilka åtgärder ett positivt test bör medföra. Detta framstår närmast som en självklarhet. Jag kan naturligtvis inte ha några synpunkter på den medicinska behand- lingen av S.E. Sådana frågor lämpar sig inte för JO:s prövning. Detta är i stället en fråga för . Jag kan dock inte undvika att kommentera att det av S.E:s patientjournal framgår att anstaltsläkaren och sjukhusläkaren hade samma uppfattning om S.E:s behov av ett preparat innehållande kodein. Från allmänmänskliga synpunkter framstår det för en lekman som obegripligt att S.E. först fick tillgång till det läkemedel han ordinerats av sjukhusläkaren trots svåra besvär med diarréer och många kontakter med anstaltssjukvården . 2 011 /1 2:JO1 har gjort gällande att kriminalvårdschefen , under ett möte med honom , uppgav att anstalten skulle meddela ett formellt beslut i frågan om han skulle få medicinera med Citodon (innehåller kodein, JO:s anm.). har tillbakavisat hans påstående. Hur det förhåller sig härmed har inte gått att utreda. Av re- missvaret framgår dock bl.a. att medicineringsfrågan diskuterades vid mötet och att upplyste S.E. om att det är anstaltens läkare som beslutar om vilka behandlingsåtgärder som ska sättas in. Jag noterar för egen del att anstalten ändå dels antecknade i kriminal- vårdsregistret () beträffande S.E. att anstaltens läkare inte ordinerat denna typ av medicin (kodeinpreparat, JO:s anm.) då det faller utanför läka- rens befogenheter, dels efter en samlad bedömning beslutade att S.E. skulle få Citodon ordinerat. Den slutsats jag drar är att anstalten inte hade klart för sig hur ansvaret för S.E. Med den kritik som ligger i det anförda avslutas ärendet. Kriminalvårdens hantering av ett läkemedel som ordinerats intagen (Dnr 1630-2010) I en anmälan, som kom in till JO , framförde M.K. klagomål mot Kriminalvården, häktet och region . Av anmälan fram- gick i huvudsak följande. var missnöjd med häktets beslut i fråga om besök och s.k. häktesre- striktioner och anförde därvid att han inte hade fått del av några skriftliga beslut. Han gjorde också gällande att två framställningar med begäran om omprövning hade försvunnit. medicinerade med preparatet Subutex, vilket utgör underhållsbehandling för opiatberoende. Tabletterna ska tas hela och smälta under tungan. Den i häktet fick han Subutextabletterna på detta sätt, men fick han i stället tabletterna i krossad form. Detta ledde till att han blev illamående och fick ont i magen, abstinens och sömn- problem. När han frågade vem som hade beslutat att tabletterna skulle krossas kunde ingen svara på det. Såväl häktets sjuksköterska, läkare och vakthavan- de befäl som hans läkare inom den öppna sjukvården ställde sig frågande till vem som hade beslutat att preparatet skulle ges i pulverform. Häktets sjukskö- terska protesterade mot förfarandet och upprättade även en avvikelserapport i anledning av det inträffade. Muntliga upplysningar inhämtades från Kriminalvården, häktet och . 2 011 /1 2:JO1 Anmälan, jämte de tjänsteanteckningar som upprättats i anledning av de muntliga upplysningar som lämnats, remitterades till Kriminalvården för yttrande. I sitt remissvar anförde myndigheten (region ), genom region- chefen , följande. MK, tidigare intagen i häktet , har gjort en anmälan till JO och anfört bland annat följande. Han anmäler häktet i följande hänse- enden. Felaktiga beslut alternativ avsaknad av beslut angående restriktioner, felaktiga beslut alternativ avsaknad av beslut angående bevakade besök, felaktig hantering av medicin, felaktig behandling av hans sambo samt för- svunna begäran om omprövning. Vidare vill han anmäla region eftersom han inte har fått något beslut på sin begäran om omprövning. Kriminalvården, region , har inhämtat uppgifter från häktet genom kriminalvårdsinspektören . Häktet har i hu- vudsak uppgett följande. Felaktiga beslut alternativ avsaknad av beslut angående restriktioner, felaktiga beslut alternativ avsaknad av beslut angående bevakade besök samt försvunna begäran om omprövning beslutades att MK skulle lämna ett urinprov. Anledning- en till att MK skulle lämna ett urinprov var att han uppträdde på ett sådant sätt att narkotikaintag kunde misstänkas. När en intagen uppträder misstänkt får han eller hon inskränkningar i gemensamhet samt inskränkningar i rätten till besök till dess att orsaken till beteendet har kunnat utredas. Av det klientad- ministrativa systemet, nedan , framgår att det fattades ett skriftligt be- slut angående inskränkningar i gemensamhet och i besök. Beslutet gällde från och upphävdes . till finns uppföljningsanteckningar i . inte längre vistas på häktet har häktet inte längre tillgång till originalhandlingar. Med anledning därav går det inte att visa att MK har delgetts på ett korrekt sätt. till inte erbjöds möjligheten till obevakade besök är ett resultat av det positiva urinprovet. Det fanns misstanke om att narkotikaklassat preparat hade förts in genom besök. Felaktig hantering av medicin Vid utdelning av mediciner gör häktet en individuell bedömning av hur medi- cin ska delas ut. Om klienten är en missbrukare bör, enligt häktets mening, medicin delas eller krossas för att minimera risken för missbruk. Det är möj- ligt att MK inledningsvis fick medicin i form av hela tabletter. Misstanke om narkotikahantering uppstod dock och med anledning därav ändrades medicin- hanteringen. Att ställföreträdande kriminalvårdsinspektör, , med anledning av det ovannämnda har beslutat att medicinen skulle krossas är i enlighet med häktets rutiner för medicinhantering. 2 011 /1 2:JO1 Felaktig behandling av hans sambo Enligt häktet mening är det osannolikt att häktets personal skulle ha meddelat MK:s flickvän att hon var misstänkt för att ha fört in narkotika i häktet. Av framgår att fattades beslut om att MK skulle lämna urinprov eftersom det fanns skälig misstanke om att han var påverkad av narkotiskt preparat. fattades beslut om inskränkningar i gemensamhet och i rätten att ta emot besök. kom resultat från urinprovstagningen. Det visade sig att MK vid tillfället för urinprovstag- ningen var påverkad av bensodiazepiner. MK fick med anledning därav läm- na ett nytt urinprov. Av beslut från framgår att beslutet om att han inte fick vara placerad i gemensamhet upphävdes men att beslutet om bevakade besök kvarstod. Av beslut från framgår att även beslutet om bevakade besök upphävdes samt att en individuell prövning av varje besök skulle göras. I besluten under Övriga ärenden ska delgivnings- uppgifter ifyllas. Detta har inte gjorts i besluten från respektive (torde rätteligen avse , JO:s an- märkning). MK begärde omprövning av beslutet angående besök från . Kriminalvården, region , upphävde beslutet och återförvisade ären- det för ny handläggning och nytt beslut . Anledning till att ärendet upphävdes och återförvisades var att häktet hade fattat ett generellt beslut om att avslå alla besök. En individuell bedömning av varje besökstillstånd måste göras. beviljade häktet Norrkö- ping bevakade besök av AM. Även detta beslut överklagades av MK. I beslut från beslutade region att inte ändra häktet beslut. Av incidentrapport från , upprättad av , sjuksköterska häktet , framgår huvudsakligen följande. Enligt beslut av ställföreträdande kriminalvårdsinspektör , som inte är medicinskt utbildad, framgår att MK fortsättningsvis skulle ges krossad medicin. Sjuksköterskan ifrågasatte varför detta beslut hade fattats då medici- nen enligt instruktion från skulle ges hel. Kriminalvården, genom sjukvårdssamordnare , har varit i kontakt med läkemedelsföretaget samt med förtroendeläkaren. Enligt deras mening kan Subutex krossas innan intag. Eftersom det även ger ett säkrare läkemedelsintag är Kriminalvårdens riktlinje att Subutex ska krossas. Riktlinjen förelåg vid det aktuella tillfället. Av riktlinjer för läkemedelsansvar framgår att ett centralt beslut har fattats, vilket innebär att läkemedelsutdel- ning är ett sjukvårdsansvar utan att hanteringen är egenvård. Med anledning därav har ansvaret för att dela ut medicinen överförts till Kriminal- vården. Detta innebär att efter att sjuksköterskan lämnat ifrån sig det iord- ningsställda läkemedlet övergår ansvaret för medicinutdelning till Kriminal- vården, kriminalvårdsinspektören. Kriminalvårdsinspektören kan då bestäm- ma om det av säkerhetsskäl är bäst att krossa medicinen. 7, 21 §§ förvaltningslag (1986:223) 24, 11, 19 a §§ lag (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl, HäL (motsvarande reglering finns numera i häkteslagen [2010:611] som trädde i kraft , JO:s anmärkning). 34 kap Kriminalvårdens föreskrifter och allmänna råd för behandling i häkte, KVFS 2007:1 (motsvarande reglering finns numera i Kriminalvår- 2 011 /1 2:JO1 dens föreskrifter och allmänna råd för häkte, KVFS 2011:2 [KVAF Häkte], som trädde i kraft , JO:s anmärkning). Kriminalvården, region bedömning Felaktiga beslut alternativ avsaknad av beslut angående restriktioner, felaktiga beslut alternativ avsaknad av beslut angående bevakade besök samt försvunna begäran om omprövning Häktet fattade ett skriftligt beslut angående inskränkningar i gemensamhet samt inskränkningar i besök, vilket är i enlighet med Kriminal- vårdens föreskrifter. till finns flera uppföljningsanteckningar angående inskränkningarna. Det saknas anteckningar i om att MK ska ha överklagat besluten. Region konstaterar att det enligt föreskrifterna finns utrymme att med hänsyn till säkerhetsskäl neka en intagen vistelse i gemensamhet samt att häktet har fattat ett korrekt beslut angående detta. Angående besök konstateras att region upphävde och återförvisade häktet Norrkö- ping beslut från eftersom det saknades en individuell bedömning. Häktet fattade då ett nytt beslut , i vilket man gjorde en individuell bedömning och medgav bevakade besök. MK överklagade även detta beslut. Region har omprövat men inte ändrat beslutet. Region konstaterar att häktet har agerat i enlighet med regelverket i fråga om inskränkningar i gemensamhet samt besök. Angående underrättelse av besluten framhålls att samtliga beslut avseende besök har underrättats MK på ett korrekt sätt. Gällande beslutet från , i vilket det generella besöksförbudet återtogs, framgår dock inte av om MK är underrättad eller inte. Inte heller beslutet angående inskränkningar i gemensamhet och inskränkningar i besök som fattades har noterats som delgivet i . Region konstaterar att merparten av häktet beslut har noterats som delgivna i . Två beslut, från respektive , saknar notering. Häktet kan inte med säkerhet säga att dessa beslut har delgivits MK. Häktet har begått ett misstag när de inte har skrivit in del- givningsuppgifter i . Det är av stor vikt för en intagen att få reda på vilka beslut som fattas om honom eller henne. Vidare är det viktigt för en intagen att delges besluten eftersom han eller hon först då har möjlighet att överklaga ett beslut. Av MK:s egna uppgifter framgår dock att han, dagen efter att han lämnade urinprov, i vart fall informerades muntligen om att han hade inskränkningar i gemensamhet och inskränkningar i besök. Han under- rättades således om beslutet från . Angående beslutet från konstateras att MK underrättades om besöksbeslut med individuella bedömningar . Att det generella besöksförbudet var indraget måste då ha framgått för honom. Felaktig hantering av medicin Av uppgifter från läkemedelsföretaget samt från Kriminalvårdens förtroende- läkare framgår att Subutex kan krossas. Kriminalvårdens sjuksköterskor läm- nar ifrån sig ansvaret för medicinutdelningen efter att de har iordningsställt läkemedlet. Ansvaret för medicinutdelning övergår då till Kriminalvården. En kriminalvårdsinspektör kan således med hänsyn till säkerhetsskäl besluta att medicin ska krossas. uppträdde MK på ett sätt som gjor- de att narkotikaintag kunde misstänkas. MK har ett långvarigt och omfattande missbruk bakom sig. Av hänsyn till säkerhetsskäl beslutade ställföreträdande kriminalvårdsinspektören, , att MK:s medicin fortsättningsvis skulle krossas. Region konstaterar att häktet , med hänsyn till 2 011 /1 2:JO1 ovannämnda faktorer, har gjort en korrekt bedömning av hur MK:s medicin skulle delas ut. Felaktig behandling av hans sambo Region konstaterar att MK:s uttalande är allmänt hållet och saknar stöd. Ytterligare utredning synes därmed inte vara meningsfull. Angående underrättelse av beslut konstaterar region att det föreligger brister i inskrivning av delgivningsuppgifter i . Region har varit i kontakt med häktet och framhållit vikten av korrekt inskrivning av delgivningsuppgifter i . Häktet har uppgett att de är införstådda med betydelsen av inskrivning av delgivningsuppgifter i . Region finner att det inte föreligger några skäl att vidta några ytterliga- re åtgärder med anledning av anmälan. fick tillfälle att yttra sig över remissvaret. På begäran inkom Kriminalvården (region ), genom säkerhetsinspektö- ren , därefter till JO med ett kompletterande yttrande i ären- det. Av yttrandet framgick följande. Av uppgifter inhämtade från , regional sjukvårdssam- ordnare i region , , kriminalvårdsinspektör häktet , och , samordnare, vakthavande befäl och ställföreträdande kriminalvårdsinspektör häktet , har följande framkommit. När en person tas in i häkte eller anstalt går frågan om medicinering över på Kriminalvården. Kontakt tas med exempelvis beroendeklinik för att under- söka om en klient som deltar i läkemedelsersättningsprogram ska vara kvar i programmet eller inte. Inom finns en generell rekommendation om att Subutex ska krossas. Rekommendationen är inte nedskriven. Frågan om krossning ska ske eller inte är en säkerhetsfråga och inte en medicinsk fråga. En bedömning görs utifrån säkerhetsskäl i det enskilda fallet och beslutet ankommer på kri- minalvårdsinspektör eller annan enligt verksamhetsställets rutiner. Sjuksköterskan på häktet höll ett ankomst- samtal med M.K. varvid framkom att han deltog i ett Subutex-program vid beroendekliniken i . kontaktades beroendekliniken som bestämde att M.K. skulle kvarstå i programmet på samma ordination som . En ny kontakt togs . uppkom en skälig misstanke om att M.K. var drogpå- verkad. Häktet misstänkte att någon av M.K:s besökare tog in droger och att han skulle kunna manipulera medicineringen med Subutex. För att säkerställa intaget beslutade att medicinen skulle krossas. Han kände till klienten och visste att denne var missbrukare. har för sig att hans beslut om att krossa medicinen föregicks av en rätt så livlig diskussion med vakthavande befäl och sjuksköterskan. Sjuksköterskan var av uppfattningen att medicinen inte skulle krossas. Han kan nu inte minnas vilken dokumentation som gjordes om hans beslut. Med anledning av M.K:s klagomål mot att medicinen krossades tog kontakt med för att kontrollera om krossning av Subutex påverkade medicinens effekt. tog då kontakt med dels läkemedelsföretaget som tillverkade Subutex, dels Krimi- nalvårdens medicinske rådgivare . Hon fick av dessa veta att det inte fanns några hinder mot att krossa Subutex, d.v.s. effekten av me- dicinen påverkades inte om den krossades. Någon kontakt med beroendekli- 2 011 /1 2:JO1 niken i togs inte med anledning av frågan om eventuellt krossande av medicinen. Till yttrandet fogades Kriminalvårdens riktlinjer (2004:2) för hälso- och sjuk- vårdsverksamheten vid region (i remissyttrandet benämnt Häktet Norr- Rutinbeskrivning för läkemedelsansvar på avdelningen). Av denna framgick bl.a. följande under rubrikerna Egenvård och Subutex. Då det har tagits ett centralt beslut att läkemedelsutdelning är ett sjukvårdsansvar utan är baserat på att hanteringen är egenvård, överförs an- svaret för att dela ut medicinen till Kriminalvården. Uppdelade läkemedel förvaras och utdelas från ett säkerhetsperspektiv i Kriminalvården. I de fall Subutex förekommer överlämnas de till klienten av vakthavande befäl eller annan utsedd person och kväll. Sjuksköterskan dele- gerar uppdraget. Subutex ska förvaras inlåst på sätt att antalet personer som kan komma åt det minimeras till den som är utsedd att över- lämna det. I ett beslut anförde chefsJO följande. På grund av avsaknad av dokumentation har utredningen inte kunnat ge något klart svar på om M.K. delgivits eller på annat sätt underrättats om besluten och . Detta är en brist, för vilken häktet inte kan undgå kritik. Inledningsvis vill jag framhålla att det inte ankommer på JO att uttala sig angående medicinska behandlingar eller bedömningar. Jag tar därför inte ställning till om det, såväl generellt sett som avseende den här aktuelle patien- ten, lämpar sig att krossa Subutex eller inte. Med anledning av vad som fram- kommit i ärendet vill jag emellertid anföra följande. Av remissyttrandet framgår att det inom finns en generell rekommendation om att Subutex ska/kan krossas. Rekommendationen finns dock inte nedtecknad, vilket jag i sig finner märkligt. Utredningen har inte gett svar på varifrån rekommendationen härstammar, när den lämnades eller hur den har spridits i organisationen. Trots oklarheter i detta avseende, t.ex. när eller hur stf. kriminalvårdsinspektören fick kännedom om rekommendationen, har jag inte funnit anledning att utreda saken vidare. Enligt remissyttrandet har det inom meddelats ett centralt beslut som innebär att ansvaret för att dela ut läkemedel till de intagna över- gått från sjukvårdspersonalen till kriminalvårdspersonalen. Av Kriminalvår- dens riktlinjer (2004:2) för hälso- och sjukvårdsverksamheten vid region framgår bl.a. att uppdelade läkemedel förvaras och utdelas från ett säker- hetsperspektiv (JO:s kursivering). 2 011 /1 2:JO1 Att ansvaret för utdelningen överlämnas till kriminalvårdspersonalen synes vara en lämplig ordning som jag inte har några synpunkter på. Enligt min uppfattning kan emellertid inte ansvaret för hur ett visst läkemedel ska intas, t.ex. om tabletter ska ges i hel eller krossad form, tillsammans med måltid, eller liknande, överlämnas till kriminalvårdspersonalen. Ansvaret för den bedömningen måste fortfarande åvila behandlande läkare. Jag har full förståelse för att det av ordnings- och säkerhetsskäl ibland kan finnas behov av att förändra ordinationen. En förändring av hur preparatet ska intas måste dock enligt min uppfattning alltid föregås av en kontakt med be- handlande läkare som, i förhållande till den enskilde patienten, får ta ställning till om en sådan förändring är lämplig och i så fall ändra ordinationen. I sam- manhanget bör det nämnas att det numera finns långtidsverkande läkemedel i tablettform där effekten bygger på att tabletten sväljs hel.