frsrdg · GZ04JO1 · 2011-11-16 00:00:00 — Med hänvisning till bifogade yttrande av vetenskapliga rådet får framhålla att narkotikatestning i andra provtyper än urin, t.ex. blod, saliv, svett och hår, inte är etablerad på samma sätt som testning av urinprov och att erfarenheten från sådan testning därför är mindre. Socialsty- relsen har i nationella riktlinjerna rekommenderat olika typer av urinprovs- testning för att avgöra om en person har alkohol- eller narkotikaproblem eller inte. En sådan testning har således ett evidensbaserat stöd i ovan nämnda nationella riktlinjer och innebär att patienten i enlighet med 2 kap. 1 § LYHS ges en vård som uppfyller kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet. 2 011 /1 2:JO1 När det gäller rutiner för testning får i anslutning till framhålla att hänsyn behöver tas till den patientkategori och kliniska situation där testen utförs liksom de droger som är aktuella att testa eftersom de kan ha en skiftande omsättning och utsöndring i kroppen. Urinprovstag- ning behöver göras under uppsikt av personal eftersom det på olika sätt är möjligt att manipulera ett urinprov i syftet att det ska ge ett falskt negativt resultat. När det gäller den nu aktuella rättspsykiatriska kliniken kan, såsom påtalar, ett problem vara att man inte har fått till stånd en accep- tans runt rutinernas utformning. Det kan bero på att urinprovstagningen inte ingår i den vårdplanering som ska göras enligt 16 § LPT och 6 § LRV eller att vårdplaneringen inte har säkerställt att provtagningarna kan göras i samråd med patienten. En bi- dragande orsak kan vidare vara att provtagningen i strid mot proportionali- tetsprincipen i 2 a § LPT och 2 a § LRV inte görs med största möjliga hänsyn till patienten, exempelvis genom att provtagningen inte övervakas av personal av samma kön som patienten. Det finns således ett evidensbaserat stöd för att göra alkohol- och narkoti- katestning på urinprov trots att provtagningen kräver övervakning av patien- ten för att säkerställa testresultatet. I enlighet med 2 b § LPT, 2 b § LRV och 2 kap. 1 § LYHS är den läkare som har ansvaret för tvångsvården av en pati- ent skyldig att iaktta de etiska aspekter som redovisas i na- riktlinjer. Det innebär att den ansvarige läkaren genom en individuellt anpassad information och ett professionellt förhållningssätt ska försöka förmå patienten att förstå syftet med testningen och att godta provtagningen. I det sammanhanget får hot om repressalier (informellt tvång) inte använ- das. När det gäller en patients begäran om att få tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område, s.k. permission, är det dock nödvändigt att förklara för patienten varför permissionen endast kan komma i fråga om ute- vistelsen är förenad med särskilda villkor enligt 25 § LPT eller 9 och 10 §§ LRV, exempelvis att vårdpersonal får genomföra urinprovstagning i patien- tens bostad. Urinprovstagning som innebär att samtliga patienter på en sjukvårdsinrätt- ning där vård enligt LPT eller LRV ges regelbundet ska lämna urinprover utan att det görs en bedömning i varje enskilt fall har inte stöd i LPT och LRV. Det finns inte heller något stöd i någon annan lag för att vidta sådana generella kontrollåtgärder. De remitterade handlingarna ger inte tillräcklig grund för att Socialstyrel- sen ska kunna uttala sig om de rutiner som tillämpas på den aktuella avdel- ningen innebär att det görs en bedömning i varje enskilt fall eller om de inne- bär att provtagning görs regelbundet utan en föregående individuell bedöm- ning. Av handlingarna framgår inte heller vilken kompetens och erfarenhet som krävs för att få besluta om urinprovstagning. avstår där- för från att yttra sig i dessa frågor. Med anledning av yttrandet från Styrelsen för får So- cialstyrelsen betona att 20 § LPT och 8 § LRV inte ger stöd för att låsa in en patient enbart på den grunden att en analys ska göras av förekomst av markö- rer för alkohol, narkotika eller läkemedel i ett prov från patienten. Det yttrande från som hänvisade till hade följan- de lydelse. Som framgår av meddelandeblad Narkotikatester av urin inom hälso- och sjukvården som utförs av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal måste rutinerna utformas så att testresultaten säkerställs. 2 011 /1 2:JO1 Härvid behöver hänsyn tas till den patientkategori och kliniska situation där testen utförs liksom de droger som är aktuella att testa vilka kan ha en skif- tande omsättning och utsöndring i kroppen. När det gäller de klagomål som förts fram av patienterna kan nämnas att det är möjligt att manipulera urinprov om inte provlämningen sker under uppsikt vilket innebär att det kan vara nödvändigt att personal ser när urinen lämnar kroppen. Möjligheterna att manipulera prover kan föreligga om pati- enten lämnas ensamma även om man inte har kläder på sig. Utspädning av prov kan ske med intag av vätska, exempelvis ett större dricksglas kan ge en signifikant utspädningseffekt som påverkar provresulta- tet. När det gäller att använda andra vätskor än urin såsom saliv, svett eller andra material som hår är dessa metoder inte tillförlitliga i samma utsträck- ning som urin och ska man gå över till blodprover får man i vissa fall också en mindre tydlig bild och kan tvingas att öka provtagningsintensitet, ändra analysmetoder m.m. vilket innebär mer problem såväl för patient som för vården. När det gäller bedömningen att patient ej lämnar urinprov på uppmaning uppstår en situation där information saknas om hur detta skall värderas. Den kliniska bedömningen får i sådant fall istället bygga på annan klinisk informa- tion, anamnestiska förhållanden m.m. vilket innebär sämre underlag. Det är därför inte förvånande att patienter kan få annan typ av åtgärder, ordinationer eller regler under en sådan situation. Att provet alltid skall tolkas som positivt generellt är knappast rimligt, något som inte anges i bilagda informationen om rutiner vid test med urinprover men anges i brevet till JO. Sammanfattningsvis kan sålunda sägas att de regler som utfärdats kan vara rimliga i vissa kliniska situationer samt hos vissa patientgrupper. Ett problem förefaller vara att man inte fått till stånd en acceptans runt regelsystemets utformning. Här kommer frågan in hur man kan utveckla en bättre allians i vårdprocesserna mellan behandlare och patienter. Att nya lokaler kan bidra är ett rimligt antagande liksom utbildning och kompetensutveckling. En ytterligare möjlighet kan vara en ökad differentiering för att matcha re- gelsystemet till patientkategori på ett så optimalt sätt som möjligt. Jag kan sålunda inte se att de lokala instruktionerna som utfärdats kan kri- tiseras generellt utifrån meddelandeblad eller klinisk erfaren- het. Förhoppningsvis kan en dialog med patienterna i den uppkomna situatio- nen för att förklara och hitta sätt att gemensamt få en bättre process till stånd vara ett sätt att förbättra vårdarbetet. I remissvaret i ärende 2 anförde följande (åberopad bilaga har här utelämnats). Lagstiftningen ger inte uttryckligen patienten någon rätt till utevistelse. Ut- ifrån kraven på god vård bör dock enligt uppfattning utevis- telse alltid övervägas. Utevistelsen måste i så fall genomföras så att vård- eller andra säkerhetsåtgärder iakttas. har vid inspektioner av vårdinrättningar med psykiatrisk tvångsvård och i tillsynsärenden framhållit vikten av att patienterna får möj- lighet att vistas utomhus . Det är också uppfattning att patienter med längre vårdtider så långt det är möjligt måste ges tillfälle att vistas utomhus på lämplig plats. I sin tillsyn beaktar de rekommendationer som The Euro- pean or Degrading Treatment or Punishment (CPT) framlagt i sin slutliga rapport som upprättats från besöket i . I rapporten rekommenderas att de inspekte- rade avdelningarna ska ge alla patienter möjlighet till at least one hour of outdoor exercise every day, unless there are reasons to the contrary. Vidare rekommenderas att these wards should be provided with a secure 2 011 /1 2:JO1 outdoor area equipped with a means of rest and protection against inclement weather. Sidorna 4349 i rapporten bifogas. Om förutsättningarna för utomhusvistelse föreligger torde inte en bal- kong uppfylla dessa rekommendationer. Styrelsen för inkom med följande kommentar till Social- styrelsens andra yttrande. påpekar i sitt yttrande om begränsade möjligheter till utevis- telse vid vårdinrättningen. Utöver vistelse på balkong, utan personal, har pa- tienterna vid den aktuella vårdinrättningen möjlighet till utevistelse tillsam- mans med personal inom sjukhusområdet. Vi vill informera om att nybygg- nation av den rättspsykiatriska avdelningen på pågår och kommer att vara färdig . Behovet av nybyggnad har påtalats och projektering har i omgångar pågått under . I samband med nybyggnationens färdigställande kommer möjlighet till utevistelse på egen hand enligt att vara möjlig. och ytterligare en patient yttrade sig över remissvaren. Vid ett telefon- samtal lämnade T.W. I ett beslut anförde JO följande. har i sitt remissvar i ärende 1 redogjort för den hälso- och sjukvårdsrättsliga lagstiftning som är aktuell i ärendet. Det ska i samman- hanget anmärkas att LYHS har ersatts av patientsäkerhets- lagen (2010:659). Lagen har i aktuella hänseenden inte inneburit några änd- ringar i sak. Enligt 2 kap. 6 § regeringsformen är varje medborgare gentemot det all- männa skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Detta skydd får, enligt 20 § första stycket samma kapitel, begränsas genom lag. Tagande av urinprov är ett sådant kroppsligt ingrepp som avses i 2 kap. 6 § regeringsformen. Om provtagningen är att anse som påtvingad krävs därför lagstöd för att åtgärden ska få vidtas (JO:s ämbetsberättelse 2009/10 s. 39). Ett ingrepp är påtvingat om det allmänna disponerar över maktmedel för att genomdriva åtgärden. Det kan vara fråga om direkt våldsanvändning från en offentlig befattningshavares sida, men ett ingrepp kan även vara påtvingat i den meningen, att den enskildes motstånd bryts genom hot om någon sank- tion. Regeln bör tolkas så att den ställer upp ett skydd också mot att en befatt- ningshavare utan att använda eller vara beredd att använda tvång i egentlig bemärkelse uppträder på ett sätt som får till följd att någon med fog uppfat- tar sig vara tvungen att underkasta sig provtagning. Som exempel kan nämnas underförstådda eller uttryckliga påtryckningar av olika slag (JO:s ämbetsbe- rättelse 2003/04 s. 72). Enligt 2 kap. 8 § regeringsformen är varje medborgare gentemot det all- männa skyddad mot frihetsberövande. Även detta skydd får begränsas genom lag. En sådan begränsning har införts genom LPT och LRV som gör det möj- ligt att tvångsvårda personer som lider av allvarliga psykiska störningar. När det gäller tillvägagångssättet vid urinprovstagning kan det, som Soci- alstyrelsen har anfört, konstateras att provtagning kräver övervakning av 2 011 /1 2:JO1 patienten för att testresultatet ska kunna säkerställas. Mot den bakgrunden har jag inga synpunkter på de regler för provtagning som har utformats vid enhe- ten. Jag vill emellertid även för egen del betona att provtagningen måste ske med största möjliga hänsyn till patienten. Detta innebär bl.a. att den personal som sköter övervakningen bör vara av samma kön som patienten och måste visa stor respekt för patientens integritet. Jag noterar i sammanhanget att i remissvaret upplyst att nybyggda lokaler, som medger ett tillvä- gagångssätt som bättre tillgodoser patienternas krav på integritet, är klara för inflyttning . Vid vård enligt LPT eller LRV uppkommer ofta situationer där det är nöd- vändigt att kontrollera att patienten är drogfri. Det kan t.ex. krävas för att det ska vara möjligt att bevilja patienten permission. LPT och LRV innehåller dock inte några bestämmelser som innebär att patienten är skyldig att under- kasta sig urinprovstagning. För att sådan provtagning ska få ske krävs därför samtycke från patienten. Detta innebär att det inte får förekomma att provtag- ning kommer till stånd genom hot om någon sanktion eller andra former av påtryckningar. En ansökan om permission kan avslås om det finns tvivel rörande patien- tens förmåga att avhålla sig från droger. Det finns inte något hinder mot att patienten informeras om att permission endast kan komma i fråga vid doku- menterad drogfrihet. Däremot får sådan information inte lämnas i syfte att förmå patienten att underkasta sig urinprovstagning. En upplysning om att lämnande av urinprov är en förutsättning för att permission ska beviljas torde ofta medföra att patienten underkastar sig provtagning. Provtagningen har i sådant fall inte skett av fri vilja utan först efter påtryckning från kliniken. I juridisk mening är det därför fråga om ett påtvingat kroppsligt ingrepp. Detta särskilt mot bakgrund av att patienten står i ett beroendeförhållande till perso- nalen. Det kan således inte anses förenligt med bestämmelserna i regerings- formen att lämna information till patienten som i sig medför att patienten känner sig tvingad att gå med på provtagning. En annan sak är att chefsöver- läkaren kan avslå eller, i de fall domstol prövar frågan, avstyrka en ansökan om permission med hänvisning till att patienten inte förväntas kunna avhålla sig från användning av droger. Såvitt gäller patienten . kan det konstateras att han, när journalanteck- ningarna inhämtades, inte hade tillåtits att lämna avdel- ningen. Enligt remissvaret har han getts möjlighet att vistas på avdelningens balkong. har även uppgett att patienterna har möjlighet till utom- husvistelse tillsammans med personal inom sjukhusområdet. Såvitt kan utlä- sas av journalanteckningarna har dock T.W. inte getts den möjligheten. Skälet till att T.W. inte har fått gå ut synes vara att han inte har lämnat urinprov. I patientjournalen har bl.a. noterats följande. Ingen frigång eller utevistelse med personal förrän godkänt urinprov lämnats Patienten fortsätter vägra lämna urinprov för drogtest och får därför inte gå ut 2 011 /1 2:JO1 Patienten har inte gjort någon ansträngning för att lämna urinprov för drogtest. Patienten hanteras så som om han varit positiv och får inte gå ut från avdelningen Patienten önskar gå ut, informerar honom att han får gå ut när han har lämnat ett korrekt urinprov. Han får lov att gå ut på balkongen så frisk luft saknar han inte Syftet med vården enligt den psykiatriska tvångslagstiftningen är naturligtvis att patientens tillstånd ska förbättras så mycket att behov av tvångsvård inte längre föreligger. En förutsättning för att uppnå detta mål är att patienten ges adekvat behandling och gynnsamma levnadsförhållanden vid vårdinrättningen. LPT och LRV innehåller inte några bestämmelser som ut- tryckligen ger patienten rätt att vistas utomhus. Jag delar dock Socialstyrel- sens uppfattning att utgångspunkten bör vara att patienten ges möjlighet att vistas utomhus . Det finns naturligtvis patienter som är i så dåligt psykiskt skick att utomhusvistelse inte kan äga rum. Att inte någon form av utomhusvistelse är möjlig torde dock tillhöra undantagsfallen. En utomhusvistelse som begränsas till att äga rum på en balkong kan inte anses tillgodose patientens behov. En sådan begränsning torde inte heller vara förenlig med . Enligt vad uppgett kom- mer nybyggnationen av den rättspsykiatriska avdelningen att möjliggöra ut- omhusvistelser på egen hand i enlighet med dessa rekommendationer. Som angetts ovan får en patient inte utsättas för någon form av påtryck- ningar för att förmås att gå med på att lämna urinprov. Enhetens agerande att helt utesluta möjligheten för T.W. att vistas utomhus enbart på grund av att han inte lämnar urinprov är mot den bakgrunden i högsta grad anmärknings- värt. Som framgått anser jag inte att patientens behov av utomhusvistelse kan anses tillgodosett genom vistelse på avdelningens balkong. Behandlingen av T.W. i nu aktuellt hänseende är inte förenlig med reglerna i regeringsformen. inte tillåts gå ut på grund av att han inte lämnar urinprov framstår närmast som en bestraffning. I sammanhanget finns skäl att erinra om artikel 3 i . Enligt nämnda artikel får ingen utsättas för tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. Jag är sam- manfattningsvis mycket kritisk till enhetens agerande. beslutade regeringen att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att göra en översyn av LPT och LRV samt lämna förslag till ny lag- stiftning på området (dir. 2008:93). Enligt direktiven ska en utgångspunkt för utredarens arbete vara att göra lagstiftningen så pedagogisk och lättillgänglig som möjligt. Utredaren ska bl.a. analysera om det finns ett behov av ytterliga- re tvångsåtgärder som på ett bättre sätt skulle kunna uppfylla syftet med vår- den samt under vilka förutsättningar tvångsåtgärder bör få vidtas. Utredning- en ska redovisa sitt uppdrag . I samband med psykiatrisk tvångsvård uppkommer situationer där patien- tens drogfrihet behöver kontrolleras. Som den nuvarande lagstiftningen är utformad krävs samtycke från patienten för att en sådan kontroll ska kunna 2 011 /1 2:JO1 Med hänsyn till den beroendeställning som patienten befinner sig i kan det ifrågasättas vilket reellt värde ett sådant samtycke har. Inte minst av denna anledning kan det finnas skäl att överväga att införa uttryckliga bestämmelser om urinprovstagning och andra former av kroppsbesiktning i LPT och LRV. Sådana bestämmelser finns redan i annan central lagstiftning om tvångsvård. Det finns enligt min mening även anledning att överväga om rätten till utom- husvistelser för patienter som vårdas med stöd av LPT eller LRV bör regleras. Mot denna bakgrund finner jag skäl att sända en kopia av mitt beslut till och . Ärendena avslutas med den kritik som har uttalats. Ett landsting har beslutat att inte längre utföra steriliseringar som inte är medicinskt betingade; fråga om besluten är förenliga med bestämmelserna i steriliseringslagen (1975:580) och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (Dnr 4488-2009) I en anmälan, som kom in till JO , framförde H.S. klago- mål mot . Klagomålen rörde att hade be- slutat att inte längre utföra steriliseringar som inte är medicinskt betingade. H.S. ansåg att beslutet inte var förenligt med gällande lagstiftning. Inledningsvis inhämtades upplysningar per telefon och e-brev från överläka- ren vid i samt divisionschefen . Vidare inhämtades vissa handlingar från . anmodades därefter att, mot bakgrund av bestämmel- serna i steriliseringslagen, göra en utredning och inkomma med yttrande över vad H.S. hade anfört i sin anmälan till JO. Yttrandet skulle belysa den rättsli- ga grunden för beslut att inte längre utföra steriliseringar som inte är medicinskt betingade. Enligt 2 och 3 §§ steriliseringslagen (1975:580) får den enskilde på egen begäran steriliseras om vissa förutsättningar är uppfyllda. Om enskild som fyllt vägras sterilisering, ska frågan underställas Socialsty- relsens prövning. Vidare stadgas att sterilisering av kvinna ska ske på allmänt sjukhus eller på annan sjukvårdsinrättning som godkänner (6 §). I lagens förarbeten (prop. 1975:18) sägs, att enligt den nya lagen ska varje man och kvinna som har fyllt och själv begär det få bli steriliserad. Såväl information som operation och efterkontroll ska ersättas genom den allmänna sjukförsäkringen. Den som önskar sterilisering ska vända sig till lämplig allmän sjukvårdsinrättning på hemorten eller annan sjukvårdsinrätt- ning som godkänt för att få ingreppet utfört. 2 011 /1 2:JO1 Steriliseringslagen anger förutsättningarna för att sterilisering ska få ske, men reglerar inte vem som ansvarar för att erbjuda ingreppet. I 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, anges ansvar för hälso- och sjukvård. Av förarbetena till lagen (prop. 1981/82:97 s. 40) framgår att det vid lagens tillkomst ansågs att abort och sterilisering borde ingå i landstings- kommunernas ansvar efter att tidigare ha utgjort ett frivilligt åtagande. Även om det därmed får anses ingå i åtagande att utföra steri- liseringar, måste dessa ingrepp liksom annan hälso- och sjukvård som ingår i ansvarsområde bli föremål för nödvändiga prioriteringar. Icke medicinskt motiverade ingrepp är lågt prioriterade. I SOU 1995:5 Vårdens svåra val nämns sterilisering i prioriteringshänseende tillsammans med åtgär- der som utfärdande av vissa intyg, vaccinationer inför utlandsresor, rituell manlig omskärelse och refertilisering. Då den låga prioriteringen i praktiken skulle innebära att steriliseringsingrepp knappast skulle utföras, har lands- tinget, i likhet med flera andra landsting, i stället valt att helt upphöra med verksamheten. Sammanfattningsvis anser att beslutet att inte längre utföra ste- riliseringar som inte är medicinskt betingade skett i enlighet med de priorite- ringar som är tillåtna enligt HSL. JO remitterade därefter ärendet till och hemställde att styrel- sen skulle inkomma med yttrande över frågan om det är förenligt med be- stämmelserna i steriliseringslagen att ett landsting inte utför steriliseringar som inte är medicinskt betingade. anförde i ett remissvar följande. Sterilisering är en medicinsk behandling som innefattas i begreppet hälso- och sjukvård i 1 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Den som begär det har enligt steriliseringslagen (1975:580) rätt att få bli steriliserad om förut- sättningarna i lagen är uppfyllda. Landstingens hälso- och sjukvårdsansvar enligt 3 § HSL omfattar därmed en skyldighet att erbjuda sterilisering. Det är inte i överensstämmelse med prioriteringsbestämmelsen i 2 § andra stycket HSL att endast utföra steriliseringar på medicinsk indikation och att av ekonomiska skäl sluta utföra steriliseringar som inte är medicinskt motive- rade. Det är inte heller i överensstämmelse med bestämmelsen att behandla kvinnor och män olika i de fall sterilisering begärs utan att det föreligger medicinsk indikation. Det är i strid mot 2 § steriliseringslagen att inte pröva varje begäran om sterilisering och att inte låta frågan underställas prövning i de fall sterilisering vägras. Det står inte klart huruvida beskedet till den person som har aktualiserat JO:s ärende utgör en vägran att utföra sterilisering och därmed en skyldighet att underställa frågan prövning. kan därför inte yttra sig i det enskilda fallet. Av handlingarna i JO:s ärende framgår att Division opererande specialiteter, , har beslutat att inte längre utföra sterilisering av män utan särskild medicinsk grund. I en skrivelse till landstingsdirektören m.fl. har divisionschefen informerat om beslutet. Enligt skrivelsen ska verksamhetschef kirurgi anmäla ett underlag om vilket pris ett ingrepp med full kostnadstäckning skulle kräva om det skulle införas som möjligt erbjudet vårdutbud i verksamheten vid sidan av hälso- och sjukvård. för vidgår att steriliseringar omfattas av vårdansvar enligt 3 § HSL. Med hänvisning till att 2 011 /1 2:JO1 icke medicinskt motiverade ingrepp såsom steriliseringar är lågt prioriterade i SOU 1995:5 Vårdens svåra val anser att beslutet att inte längre utföra sådana steriliseringar har fattats i enlighet med de prioriteringar som är tillåtna enligt HSL. I 1 § HSL definieras vad som avses med hälso- och sjukvård på vilken lagen är tillämplig. Av förarbetena till HSL (prop. 1981/82:97 s. 111) framgår att åtgärder i samband med abort och sterilisering innefattas i begreppet hälso- och sjukvård trots att de inte uttryckligen nämns i den föreslagna lagen. I 3 § HSL slås inledningsvis fast en skyldighet för varje landsting att er- bjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . Vad som avses med hälso- och sjukvård som omfattas av ansvaret framgår av 1 § HSL. Enligt 3 § andra stycket HSL omfattar ansvar dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom en landstingskommun an- svarar för enligt 18 § första och andra styckena HSL. I förarbetena till HSL (prop. 1981/82:97 s. 40) betonas att det bör ingå i landstingens ansvar att ombesörja abort och sterilisering.