frsrdg · GZ04JO1 · 2011-11-16 00:00:00 — Ärendet avslutas med den kritik som innefattas i det ovan anförda. 2 011 /1 2:JO1 Kritik mot () som med hänvisning till att nämndens ärenden om disciplinpåföljd skulle överlämnas till i samband med patientsäkerhetslagens (2010:659) ikraftträdande fattat ett generellt beslut om att utlåtanden från nämndens externa medicinska experter inte skulle inhämtas. Förfarandet har konstaterats leda till att handläggningen avstannat och därför ansetts inte vara förenligt med det allmänna skyndsamhetskravet i 7 § förvaltningslagen (1986:223) (Dnr 5498-2010) träder patientsäkerhetslagen (2010:659) i kraft. I samband med ikraftträdandet kommer handläggning av ärenden om disciplin- påföljd att upphöra. Enligt övergångsbestämmelserna till lagen ska överlämna handlingarna i de ärenden som inte har avgjorts till Soci- alstyrelsen. I en anmälan, som kom in till JO , framförde klagomål rörande handläggningen av hans ärende om disciplinpå- följd. Klagomålen rörde att han fått besked från om att några ytterliga- re åtgärder inte skulle vidtas i ärendet före överlämnandet till . Upplysningar inhämtades per telefon från handläggaren vid . Hon anförde följande. Det aktuella ärendet är färdigberett. Nästa steg i handläggningen är att in- hämta ett utlåtande från en medicinskt sakkunnig. Enligt direktiv från gene- raldirektören ska dock sådana utlåtanden inte inhämtas i ärenden som ska överlämnas till . Några ytterligare åtgärder kommer därför inte att vidtas i ärendet innan ett överlämnande till sker. Mot bakgrund av vad som framkommit remitterades ärendet till för upplysningar. anmodades att besvara följande fråga. Har det förestående ikraftträdandet av patientsäkerhetslagen föranlett några särskilda överväganden från sida när det gäller hur ärenden om di- sciplinpåföljd ska handläggas fram /2011? (generaldirektören ) yttrade följande. är en relativt liten myndighet med ett trettiotal anställda varav tolv är juristhandläggare med var sin rotel. Den absoluta huvuddelen (: ) av myndighetens verksamhet består av hanteringen av patien- ters/anhörigas anmälningar avseende klagomål över hälso- och sjukvården. Patientklagomålshanteringen ska överflyttas till Socialsty- 2 011 /1 2:JO1 Beslut om detta fattades av , efter att betänkandet Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behö- ver göras? (SOU 2008:117) presenterats. Den nya patientsäkerhetslagen (2010:659) bygger, såvitt gäller roll i det framtida patientsäker- hetsarbetet, på de förslag som lämnades i betänkandet. framtid har således varit osäker, vilket har på- verkat såväl arbets- som personalsituationen. Innan det partiella nedlägg- ningshotet blev en realitet satsades viss kraft på att höja kvali- teten på myndighetens beslut, till priset av att antalet balanserade ärenden ökade. När det /stod mer eller mindre klart att den partiel- la nedläggningen kommer att genomföras började flera av juristhandläggarna att se om sina hus, vilket ledde till vakanser och nyrekryteringar. I dagslä- get är endast två av de tolv rotlarna bemannade med handläggare som har mer än erfarenhet av verksamheten vid . Åtta av de tolv rotlar- na har bytt handläggare . Dessa förhållanden har naturligtvis påverkat balanssiffrorna ytterligare och antalet balanserade ärenden uppgår f.n. till drygt 3 200. Cirka 1 500 av de balanserade ärendena är färdigutredda. Beslutsförslag har skrivits i cirka 250 av dessa och de är alltså klara för avgö- rande. Resterande cirka 1 250 ärenden står på tur för beslutsskrivning. Det sagda innebär att cirka 1 700 ärenden är under utredning. Samti- digt fortsätter det att komma in ett stort antal nya anmälningar. Dessa registre- ras och på rotlarna, dvs. varje ärende knyts till en handläggare som bekräftar mottagandet av anmälan och därvid uppger sina kontaktuppgifter. Respektive handläggare är således den naturliga ingången vid behov av kon- takt med myndigheten. har, sedan myndigheten fick uppdraget att förbere- da den aktuella verksamhetsövergången till , arbetat intensivt med att knyta särskilda beslutsskrivare och ytterligare ordförandekapacitet till myndigheten. Syftet med dessa ansträngningar är att öka antalet avgjorda ärenden således att så många anmälare och anmälda som möjligt ska hinna få beslut i sina ärenden . är en domstolsliknande myndighet med domstolslika förfaranderegler; således ska anmälda yrkesutövare som regel delges anmälan och föreläggas att svara på anmälan liksom kommunicering av utredningen ska ske till par- terna (tvåpartsprocess). måste i alla ärenden som inte avvisas/avskrivs göra en utredning och en medicinsk bedömning. De ärenden (f.n. knappt en femtedel) som en ordförande inte själv får avgöra ska avgöras av (som består av en ordförande och åtta ledamöter). Motsvarande regler kommer inte att gälla för handläggning ; patientklagomålen kommer rent tekniskt att vara en del av tillsynsverksamhet, dvs. anmälare och anmälda har inte partsställning. prövning av patientklagomål fokuserar på s.k. individfel, dvs. prövningen syftar till att fastställa om en anmäld yrkesutövare har åsidosatt sina skyldigheter i yrkesövningen. prövning ska fokusera på orsakerna till det inträffade (s.k. systemfel) och vad som kan göras för att det inte ska inträffa igen. Särskilda överväganden beträffande handläggningen av ärenden om disciplinpåföljd fram /2011 Som framgår ovan är ett mycket stort antal av de balanserande ärendena redan färdigutredda. Resurser satsas för att avgöra så många som möjligt av dessa ärenden. De tillfälligt anställda som tillsammans bildar en förstärkningsgrupp består dock så gott som alla av medarbetare utan någon större erfarenhet av verksamheten vid . Till detta kommer att den tid (, varav 2 011 /1 2:JO1 närmare två semestermånader) som har till sitt förfogande för det aktuella förstärkningsprojektet är begränsad. Även om alla inblandade gör sitt yttersta för att bidra till projektet krävs det att även den ordinarie handläggar- staben i stor utsträckning skriver beslut i redan färdigutredda ärenden, för att maximera antalet som hinner bli avgjorda . Som framgår av det sagda är ambition att minimera antalet ären- den som ska överlämnas till . Trots denna ambi- tion är det uppenbart att överlämningen kommer att omfatta uppskattningsvis 2 500 ärenden. För att överlämningen ska ske under ordnade former måste successivt genomföra en nedtrappning i handläggningen av ännu ej färdigutredda ärenden. Vid denna nedtrappning är en utgångspunkt att till- gängliga resurser ska användas på sådana utredningsinsatser som kan vara till nytta även för prövning av patientklagomålen . Eftersom enligt gällande regler och enligt de nya reg- lerna fokuserar på individfel respektive systemfel, dvs. letar efter helt olika fel, har ett av de första besluten (fattades ) varit att i normalfallet inte skicka iväg ärenden för medicinsk bedömning utanför kans- liet (har fyra s.k. kansliläkare, dvs. läkare som tjänstgör inom kansliet och som gör medicinska bedömningar i ärenden av mera allmänmedicinsk karaktär. Övriga bedömningar görs av medarbetare med specialistkompetens, utanför kansliet, dvs. externa handläggare som yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården och därför är knutna till på timbasis). Med normalfall avses sådana ärenden som inte hinner processas ända fram till ett expedierat beslut, vilket i regel tar från den dag då ett ärende skickas till extern medicinsk handläggare. När ett ärende skickas iväg till extern medicinsk handläggare har utredning pågått under . Den totala handläggningstiden, som uppgick i genomsnitt, uppgår i genomsnitt. I det enskilda fallet kan handläggningstiden dock vara betydligt längre än så. Med tanke på nämnda handläggningstider är det uppenbart att många ärenden som kommit/kommer in till inte hinner bli avgjorda . Till följd härav sker fr.o.m. inte någon formell delgivning av anmälningar utan dessa skickas i stället, med ett följebrev och information om de nya reglerna för hantering av patientkla- gomål för kännedom till i anmälan namngivna yrkesutövare. Undantag görs för anmälningar där risk för preskription föreligger 2011. Journaler hämtas in men den anmälde föreläggs inte att svara på anmälan, eftersom individperspektivet i normalfallet inte kommer att vara i fokus vid prövning. De yttranden som redan har begärts från parterna kommer att skickas till motparten endast för kännedom. Till alla skrivelser som fr.o.m. skickas till parterna i patientklagomålsärendena bifogas ett informationsblad. Ytterligare nedtrappning i handläggningen kommer att ske i novem- ber/december, allt i syfte att ärendebalansen ska kunna överlämnas till Social- styrelsen när denna myndighet övertar ansvaret för ärendena. Som framgår av det sagda är den uttalade ambitionen att handlägga pati- entklagomålen på ett effektivt och rättssäkert sätt. En effektiv handläggning förutsätter att givna resurser, dvs. tilldelade skattemedel, används för hand- läggningsåtgärder som kan förväntas komma till nytta, hos eller Soci- alstyrelsen. Sidan 2 (4): enligt har hon upplyst om att det med all sannolikhet inte kommer att hända mera i hans ärende förrän . Sidan 3 (4): begär/kräver/önskar att ska få slutföra detta ärende (så att han hinner få ett beslut ). 2 011 /1 2:JO1 ska det i ett ärende av det här slaget göras en medicinsk bedömning av en medicinare med specialistkompetens, beslutsförslag ska skrivas, ärendet ska planeras in på nämndsammanträde till vilket den medicinska handläggaren ska kallas som föredragande. Beslutsförslaget ska därefter justeras, skickas i väg för underskrift av föredraganden och därefter expedieras. Processen fram till ett expedierat beslut involverar således inte enbart utan ett flertal andra aktörer. Som framgår ovan hinner ett ärende som befinner sig i det aktuella handläggningsstadiet inte genom processen till expedierat beslut . Detta är förklaringen till besked. Bilaga 2 till JO:s remiss: de direktiv som nämns i tjänsteanteckningen är sannolikt de fastställda handläggningsrutinerna avseende inhämtande av medicinsk bedömning från extern medicinsk hand- läggare med specialistkompetens (v.g. se ovan). ärende kom in till . Även om verksamheten vid inte hade varit föremål för förändringar är det, bl.a. mot bakgrund av den genomsnittliga handläggningstiden, inte orimligt att anta att ett avgörande inte hade förelegat förrän någon eller . Från sida beklagar vi djupt att det sannolikt kommer att vara ett stort antal pågående ärenden som måste överlämnas till Social- styrelsen. Som framgår ovan är vår ambition att minimera detta antal. I detta arbete anser vi att det är rimligt att resurserna satsas på att avgöra alla äldre, färdigutredda och av de medicinska handläggarna bedömda ärenden. En kon- sekvens av att i stället satsa resurserna på att komma så långt som möjligt i handläggningen av samtliga ärenden skulle enbart vara att ett större antal ärenden måste överlämnas till . En sådan hantering är, enligt vår mening, varken effektiv eller rättssäker. yttrade sig över remissvaret. I ett beslut anförde stf JO Ragnemalm följande. Enligt 7 § förvaltningslagen (1986:223) ska varje ärende där någon enskild är part handläggas så enkelt, snabbt och billigt som möjligt utan att säkerheten eftersätts. Bestämmelsen innebär bl.a. att en myndighet löpande ska vidta de handläggningsåtgärder som krävs och driva ärendet framåt så att ett avgöran- de kan ske inom rimlig tid. För att ett dröjsmål i handläggningen ska kunna accepteras krävs att det är befogat i det enskilda fallet. I motiven till patientsäkerhetslagen har regeringen förutsatt att i möjligaste mån kommer att avgöra ärenden om disciplinpåföljd före lagens ikraftträdande (prop. 2009/10:210 s. 187). Att väljer att prioritera de ärenden som är färdigutredda framstår därför som naturligt. En sådan priorite- ring får dock inte innebära att handläggningen av övriga ärenden helt avstan- nar. När det gäller det aktuella ärendet anser uppenbarligen att ett utlå- tande från en extern medicinsk expert krävs för att anmälan ska kunna prövas. har dock gjort bedömningen att något sådant utlåtande inte ska inhäm- tas. bedömning grundar sig på ett generellt beslut som fattades och som innebär att i normalfallet inte längre in- hämtar utlåtanden från medicinska experter utanför kansliet. Med normalfall avser sådana ärenden som nämnden inte hinner avsluta . 2 011 /1 2:JO1 Beslutet fattades mot bakgrund av att enligt den nya re- gleringen kommer att ha fokus på s.k. systemfel, medan prövning enligt gällande regler är inriktad på s.k. individfel. Som har anfört kommer att handlägga klagomåls- ärenden enligt andra principer än de som gäller för ärenden om di- sciplinpåföljd. Denna omständighet kan dock inte antas innebära att utlåtan- den från externa medicinska experter generellt kommer att sakna betydelse vid prövning. Mot den bakgrunden är jag kritisk till att har fastställt handläggningsrutiner av innebörd att sådana utlå- tanden inte ska inhämtas. Konsekvensen blir i praktiken att handläggningen av en viss kategori ärenden helt avstannar. Ett sådant förfarande kan inte anses vara förenligt med det allmänna skyndsamhetskravet i förvaltningsla- gen. Vad som i övrigt har framkommit om handläggning av ärende föranleder inte något uttalande från min sida. Ärendet avslutas med den kritik som framgår av det ovan anförda. Kritik mot för utformningen av en blankett för inhämtande av vårdnadshavares samtycke till vaccinering av skolelever mot den s.k. svininfluensan A(H1N1) (Dnr 6626-2009) I en anmälan, som kom in till JO , framförde klagomål mot angående utformningen av en blankett för in- hämtande av vårdnadshavares samtycke till vaccination av skolelever mot den s.k. svininfluensan A(H1N1). Han hade till anmälan fogat en kopia av den aktuella blanketten. anförde bl.a. följande. Vårdnadshavares samtycke bedöms av behövas för att vaccination ska kunna ske. Detta är förstå- eligt, åtminstone när barnen är i de nedre tonåren eller ännu yngre. Vissa risker med vaccination har ju påpekats i den allmänna debatten, och dessutom har det länge varit mycket tveksamt om barn i de allra lägsta åldrarna alls ska vaccineras. Frågan om vaccinering mot svininfluensa är alltså i högsta grad kontroversiell. Trots att anser att båda vårdnadshavarnas samtycke behövs, överlåter man i blanketten till bara en av vårdnadshavarna att avgöra om vaccinering ska ske/inte ska ske. Att bedömer att båda vårdnadshavarnas samtycke behövs framgår av en asteriskmarkering vid Vårdnadshavares namn där det längst ned på blanketten sägs För båda vårdnadshavarna. Den ena vårdnadshavaren får ta ansvar för att den andra tycker likadant. Sannolikt har formuleringen valts för att den ska innebära minsta möjliga problem för berörd hälso- och sjukvårdspersonal. Frågan är dock om ett sådant samtycke kan sägas ha rättsligt bindande verkan. I en kompletterande skrivelse framförde klagomål mot angående utformningen av den blankett som lands- 2 011 /1 2:JO1 tinget tillhandahöll för motsvarande ändamål. Förutom vad avsåg blankettens utformning av vårdnadshavares samtycke ifrågasatte han om det var riktigt att över huvud taget kräva samtycke från vårdnadshavare för alla barn . En kopia av blanketten hade fogats till skrivelsen. anmodades att inkomma med utredning och yttrande över vad som anfördes i anmälan mot styrelsen. I remissvaret, som beslutats av chefs- juristen , anfördes följande. Det framgår av 6 kap. 13 § , FB, att om barnet har två vård- nadshavare, ska de utöva bestämmanderätten om barnet tillsammans. I allmänhet torde företrädare för hälso- och sjukvården kunna utgå från att den förälder som han eller hon har att göra med agerar i samförstånd med den andra föräldern om föräldrarna har gemensam vårdnad, särskilt då det inte rör sig om beslut som är av ingripande betydelse för barnets framtid. Om det finns anledning att anta att det föreligger meningsskiljaktigheter mellan för- äldrarna, måste emellertid inställningen undersökas närmare, åtminstone genom att den närvarande vårdnadshavaren frågas. En förfrågan om den andra vårdnadshavarens inställning ska som regel också ske, om det är fråga om åtgärder av ingripande betydelse. tog fram den aktuella blanketten som ett underlag till vård- givarens inhämtande av samtycke till vård från båda vårdnadshavarna vid gemensam vårdnad. Blanketten togs fram särskilt med tanke på den vacciner- ing som skulle genomföra i skolorna, där som regel ingen av vårdnadshavarna medföljer. gjorde vid utformningen av blan- ketten en bedömning av vad som kan vara en rimlig åtgärd för att upprätthålla vissa minimikrav på dokumentationen. är tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården. Socialstyrel- sen har vidare ansvar för att samordna smittskyddsarbetet i och är kontaktpunkt i det internationella samarbetet i smittskyddsfrågor inom EU och WHO. En av de viktigaste åtgärderna för att bromsa smittspridningen av den nya influensan A(H1N1), även kallad svininfluensa, har varit den vaccinering som genomförts . Vaccineringen har som en viktig del innefattat ett erbjudande till skolelever om gratis vaccinering inom skolhälsovården. utarbetade inför skolhälsovårdens erbjudande om vacciner- ing en blankett för vårdnadshavares godkännande för vac- cination. Blanketten och till den anknuten information gällande vaccineringen lades ut på hemsida omkring . inkom en anmälan till JO där anmälaren begär att JO ska pröva lagligheten i att en vårdnadshavare av bedöms kunna ansvara för den andra vårdnadshavarens inställning i samband med vaccina- tion mot den s.k. svininfluensan A(H1N1). 2 011 /1 2:JO1 Utformningen av blanketten och den anknutna informationen Längst ned på blanketten, bilaga 1 (bilagan här utesluten; JO:s anmärkning), lämnas utrymme för underskrift på en rad, under vilken det anges Vårdnads- havares namn * . Asterisken innehåller en förklarande text, som vid tiden för anmälan till JO hade följande lydelse. * För båda vårdnadshavarna med blanketten tog även fram information om vac- cineringen, bilaga 2 (bilagan här utesluten; JO:s anmärkning). Även den lades ut på hemsida. Informationen har rubriken (H1N1) föräldramedgivande vid vaccinering. Informationen är utformad som frågor och svar. Informationen har numera en delvis annan lydelse (Soci- alstyrelsen återkommer till detta nedan), men hade såvitt är relevant i för- hållande till förevarande anmälan följande lydelse. Kommer det att finnas en nationell medgivandeblankett för influensa- vaccinationen? har tagit fram ett underlag till blankett för medgivan- de att dela ut till föräldrar på skolor och förskolor. Observera att det inte finns något krav på att landstingen ska hålla sig till just denna utform- ning. Måste bägge vårdnadshavarna skriva på? Nej, det räcker med att en vårdnadshavare skriver under för bådas räk- ning. 2.2 Syftet med blanketten Syftet med blanketten är att vårdgivarna ska kunna använda blanketten som underlag för utformning av sina rutiner inför dokumentationen av att vård- nadshavarna är överens om att barnet ska vaccineras. Lagar och förarbeten m.m. Huvudregeln är att vårdnadshavarna ansvarar för barnet i enlighet med 6 kap. FB. Det framgår av 6 kap. 1 § FB att barn har rätt till omvårdnad, trygghet och en god fostran. De ska behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas för kränkande behandling. Den som har vårdnaden om ett barn har ansvar för barnets personliga förhållanden och ska se till att barnets behov blir tillgodosedda, vilket framgår av 6 kap. 2 § FB. Vårdnadshavaren har, enligt 6 kap. 11 § FB, rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. Vårdnadshavaren ska därvid i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets syn- punkter och önskemål. Det framgår av 6 kap. 13 § FB att om barnet har två vårdnadshavare, ska de utöva bestämmanderätten om barnet tillsammans. Av 6 kap. 13 § andra stycket FB framgår att om en av vårdnadshavarna till följd av frånvaro, sjuk- dom eller annan orsak är förhindrad att ta del i sådana beslut rörande vårdna- den som inte utan olägenhet kan uppskjutas, bestämmer den andre ensam. Denne får dock inte ensam fatta beslut av ingripande betydelse för barnets framtid, om inte barnets bästa uppenbarligen kräver det. 2 011 /1 2:JO1 Barn som söker hälso- och sjukvård Barnets ställning inom hälso- och sjukvården i förhållande till barnets föräld- rar/vårdnadshavare är ibland svårbedömd, även om grundprincipen är enkel; föräldrar ansvarar för sina barn. När ett barn söker hälso- och sjukvård möter grundprincipen om föräldrars ansvar för sina barn det regelverk som gäller för hälso- och sjukvården. Inom hälso- och sjukvården ska vård ges med patien- tens samtycke och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Enligt regler är det vårdnadshavarnas samtycke som ska sökas. I takt med barnets stigande ålder och utveckling ska emellertid allt större hänsyn tas till barnets vilja, vilket framgår av 6 kap. 11 § FB. Inhämtande av samtycke från endast den ena vårdnadshavaren vid gemensam vårdnad Enligt (, , Samtycke till medicinsk vård och be- handling. En rättsvetenskaplig studie, Iustus Förlag, 1994, s. 291) måste det ofta när det gäller åtgärder inom hälso- och sjukvården anses vara tillräckligt att samtycke inhämtas från en vårdnadshavare. Om barnet kommer i sällskap med en vårdnadshavare torde normalt inte den eventuella andra vårdnadshavarens inställning behöva efterfrågas. Finns det emellertid anledning att misstänka att den andra vårdnadsha- varen skulle kunna vara av en annan uppfattning, torde det åligga hälso- och sjukvårdspersonalen att försöka närmare undersöka huruvida så är fallet, åtminstone genom att fråga den närvarande vårdnadshavaren. [...] Framkommer oenighet mellan vårdnadshavarna torde i vart fall inte så- dana åtgärder som inte är medicinskt indicerade få vidtas. Frågan har även behandlats i den statliga utredningen vid gemensam vårdnad (SOU 2007:52), s. 72. I allmänhet torde företrädare för hälso- och sjukvården kunna utgå från att den förälder som han eller hon har att göra med agerar i samförstånd med den andra föräldern om föräldrarna har gemensam vårdnad, särskilt då det inte rör sig om beslut som är av ingripande betydelse för barnets framtid. Om det finns anledning att anta att det föreligger meningsskilj- aktigheter mellan föräldrarna, måste emellertid inställningen undersökas närmare, åtminstone genom att den närvarande vårdnadshavaren frågas. En förfrågan om den andra vårdnadshavarens inställning skall som regel också ske, om det är fråga om åtgärder av ingripande betydelse. Enligt 3 kap. 6 § patientdatalagen (2008:355) ska en patientjournal innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. I Socialsty- relsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journal- föring i hälso- och sjukvården finns bl.a. krav på rutiner för journalföring och för hantering av patientuppgifter. Rutinerna för dokumentation av patientupp- gifter ska säkerställa att patientjournalen innehåller uppgifter om lämnade samtycken (SOSFS 2008:14 3 kap. 7 §). I de fall patienten är underårig gäller detta vårdnadshavares samtycke (jfr 6 kap. 2 och 11 §§ FB). Att den ena vårdnadshavaren företräder den andra i kontakter med vården är inte alls ovanligt, vare sig det gäller frågor som rör undersökning, vård eller behandling. Vanligtvis sker kontakterna med vården utan något uppvisande av ett gemensamt skriftligt intyg. Hälso- och sjukvårdspersonalen får bedöma situationen utifrån medicinska behov, den närvarande vårdnadshavarens tro- 2 011 /1 2:JO1 värdighet vid utsaga eller uppvisande av ett intyg. Denna bedömning behöver läkaren eller sköterskan göra för att ta ställning till om vårdnadshavarna är överens om åtgärden. Vidare ska alltid frågan om barnets bästa vägas in i bedömningen. Något föreskrivet krav på ett skriftligt och egenhändigt under- tecknat intyg från båda vårdnadshavarna i kontakter med vården finns inte.