frsrdg · GZ04JO1 · 2011-11-16 00:00:00 — Enligt 2 § andra stycket HSL ska bl.a. vården ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Enligt bestämmelsen ska den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården. Bestämmelsen avses återspegla människovärdes-, be- hovs- och solidaritetsprinciperna. I fråga om människovärdesprincipen beto- nas det i propositionen (prop. 1996/97:60 s. 20) Prioriteringar inom hälso- och sjukvården att det relevanta vid prioriteringar är att begåvning, social ställning, inkomst, ålder etc. inte får avgöra vem som skall få vård eller kvali- teten på vården. Behovs- och solidaritetsprincipens innebörd är enligt propo- sitionen bl.a. att om prioriteringar måste göras, ska mer av vårdens resurser ges till de mest behövande, dvs. de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Detta gäller även om konsekvenserna kan bli att alla inte får sina behov tillgodosedda. Vidare uttalas i propositionen (s. 41) att bestämmelsen innebär en kodifiering av den syn på prioriteringar som fram- går av förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen, dvs. propositionen 1981/82:97. Steriliseringslagen reglerar förutsättningar som ska vara uppfyllda för att ett ingrepp i könsorganen som medför varaktigt upphävande av fortplantnings- förmågan ska få utföras. Lagen är inte tillämplig i de fall ett sådant ingrepp utförs som ett led i behandlingen av kroppslig sjukdom eller innebär kastre- ring. Enligt 2 § steriliseringslagen får sterilisering som inte kräver Socialstyrel- sens tillstånd (jfr 3 §) utföras på begäran av den som fyllt och som är svensk medborgare eller bosatt här i riket. Vägras sterilisering, ska frågan underställas prövning. Av förarbetena till steriliseringslagen (prop. 1975:18 s. 1) framgår att la- gen syftar till att grunda en rättighet: Enligt den föreslagna nya lagen skall varje man och kvinna som har fyllt och själv begär det få bli sterilise- rad. Det framhålls (s. 1) att Såväl informationsverksamheten som operation och efterkontroll skall ersättas genom den allmänna försäkringen. Se även s. 27, 55 och 56 i nämnda proposition. har meddelat föreskrifter för verkställigheten av sterilise- ringslagen. 2 011 /1 2:JO1 Sterilisering är en medicinsk behandling och som ovan nämnts innefattas behandlingen i begreppet hälso- och sjukvård i 1 § HSL. Sådana ingrepp ingår således i den hälso- och sjukvård som landstingen till följd av ansvars- bestämmelsen i 3 § HSL är skyldiga att tillhandahålla. Med hänsyn till vad som sagts är det i strid mot 3 § HSL att ett lands- ting helt upphör med att erbjuda hälso- och sjukvård som omfattas av lands- tingets ansvar, dvs. i förevarande sammanhang sterilisering, oavsett om det är på medicinsk indikation eller inte. Det finns dock från prioriteringssynpunkt skäl att skilja mellan medicinskt motiverade steriliseringsingrepp och sådana som inte är medicinskt motivera- de och att anse de förra som högt prioriterade. En medicinsk indikation för sterilisering av en kvinna kan exempelvis föreligga, om havandeskap till följd av sjukdom, kroppsfel eller svaghet skulle medföra allvarlig fara för kvinnans liv eller hälsa (3 § steriliseringslagen). Som högt prioriterade bör även anses steriliseringar som utförs på genetisk indikation (3 § 2 steriliseringslagen). Vidare bör steriliseringar som är en förutsättning för beviljande av ansökan om att få en annan könstillhörighet fastställd än den som framgår av folkbok- föringen anses som högt prioriterade (3 § 3 steriliseringslagen). Möjligheten att prioritera förtar dock inte landstingens skyldighet att er- bjuda en god hälso- och sjukvård även i de fall som inte har hög prioritet, vilket är fallet med steriliseringar som inte är medicinskt motiverade. Prioriteringsbestämmelsen i 3 § HSL ger således inte stöd för ett landsting att av ekonomiska skäl sluta erbjuda steriliseringar som inte är medicinskt motiverade. Innebörden av bestämmelsen är att patienter som är i behov av sterilisering på medicinsk indikation ska ges företräde till sådan behandling framför dem som önskar sterilisering av andra skäl. Beslutet att inom inte utföra sterilisering av män utan särskild medicinsk grund innebär att inte tillgodoser presum- tiva patienters rätt enligt 2 § steriliseringslagen att på egen begäran få bli steriliserad. Beslutet innebär också att män och kvinnor som begär att få bli steriliserade av något annat skäl än medicinsk inte behandlas lika. Beslutet är därmed i strid mot 2 § andra stycket HSL. Enligt uppfattning ger det remitterade materialet inte till- räcklig grund för styrelsen att uttala sig i frågan om i det nu aktu- ella fallet har underlåtit att pröva en enskild persons begäran om sterilisering. avstår därför från att yttra sig i frågan om det kan anses före- ligga ett brott mot 2 § steriliseringslagen eller inte. inkom med följande kommentar till yttrande. vill med anledning av detta endast klargöra, att beslutet att inte längre utföra steriliseringar som inte är medicinskt betingade omfattar såväl kvinnor som män. Det beslut som omnämns i handlingarna har fattats av division opererande specialiteter och avser manlig sterilisering. Ett likadant beslut har emellertid fattats även inom division länsspecialiteter, som ansvarar för bland annat kvinnosjukvården. Män och kvinnor behandlas således lika i detta avseende. H.S. bereddes tillfälle att yttra sig över remissvaren. I ett beslut anförde JO följande. 2 011 /1 2:JO1 har i sitt remissvar redogjort för tillämplig lagstiftning och konstaterat att landstingen är skyldiga att erbjuda sterilisering oavsett om ingreppet är medicinskt betingat eller inte. Jag delar styrelsens bedömning och vill endast tillägga följande. har som skäl för att inte längre erbjuda sterilisering utan medicinsk indikation angivit att sådana ingrepp är så lågt prioriterade inom att de i praktiken knappast utförs. Innebörden av tillämplig lagstiftning är dock att landstingen är skyldiga att utföra steriliseringar även om de inte är medicinskt betingade. Det är således inte möjligt för ett lands- ting att helt upphöra med att erbjuda denna typ av ingrepp. borde därför inte ha fattat beslut med det innehållet. Steriliseringar som inte är medicinskt betingade avser normalt att tillgodo- se livskvalitetsrelaterade behov och inte hälsorelaterade behov. Att sådana ingrepp ges låg prioritet inom hälso- och sjukvården är en bedömningsfråga som jag inte har anledning att ha synpunkter på. Ärendet avslutas med den kritik som framgår av det ovan anförda. Kritik mot en psykiatrisk klinik för bl.a. utformningen av beslut om permissioner för patienter som vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV (Dnr 3113-2009) JO inspekterade den 30 mars1 vid (JO:s dnr 1744-2009). Vid inspektionen granskades jour- nalhandlingar rörande patienter som vårdades med stöd av LPT och LRV. Under granskningen framkom att det i ett flertal beslut om permission inte hade angetts vilka dagar och inom vilka tidsramar som patienten getts till- stånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Av journalerna fram- gick i dessa fall endast att överläkare fattat beslut om Permissioner, visst tillfälle eller återkommande. JO fann skäl att ta upp saken till utredning i ett särskilt ärende (JO:s dnr 3113-2009). Av praktiska skäl begränsades utred- ningen till att avse beslut om permission som fattats för två patienter, . och R.H., . Efter remiss anförde i bl.a. följande. Som framgår av de bifogade yttrandena gällande de två patientfallen har man angett de aktuella permissionsbesluten som Permission Mål och Tid (MoT). Innebörden är att patienten har tillstånd att lämna avdelningen och frigångs- området baserat på bedömningar som görs vid varje enskilt till- 2 011 /1 2:JO1 fälle av vårdpersonal och med mål och tidsram som överenskoms med patien- ten. I några fall har också de beslutade permissionerna gällt sjukvårdsområdet och därigenom i formell mening avsett frigång, vilket kritiserats av JO. Kliniken har förtydligat sina rutiner på följande sätt: Vad gäller oklarhet om beslutet gäller frigång eller permission så bedöms det inte vara något återkommande problem även om det i ett enstaka fall har varit oklart. Vi ser därvidlag inga skäl att införa nya rutiner utan gällande rutiner klargör tydligt hur detta ska hanteras vid dokumentation. Vad gäller utformning av permissionsbeslut enligt modellen Mål och Tid så införs nya dokumentationsrutiner. Motsvarande beslut förs nu in i besluts- protokoll med följande formulering: § 25 Permissioner, återkommande till- fällen mellan kl. XX och XX enligt beslut av öl X, specialist i allmänpsykiatri med chefsöverläkaruppdrag enligt 39 § LPT. Det bör noteras att JO i sin kritik medger att permissionsbeslutens utform- ning sannolikt inte varit oklara för klinikens medarbetare, men att JO ändå efterlyser en större tydlighet i de beslut som fattats. Med dessa förtydliganden av dokumentationsrutiner menar vi att JO:s krav är uppfyllda. Till yttrandet var fogat dels ett tjänsteutlåtande avseende S.S. undertecknat av överläkaren , dels ett tjänsteutlåtande avseende R.H. under- tecknat av överläkaren . JO har begärt att skall göra en utredning angående formu- leringen av permissionsbeslut för S.S. var jag ansvarig för hans vård. Av journalen framgår att S.S. konverterades till vård enligt LPT . Av journalen framgår att han stabiliserats, och åter bedömdes kunna börja röra sig fritt utanför avdelningen så som han gjort före konverteringen. Däremot bedömdes ramverket LPT kvarståen- de nödvändigt för att säkerställa fortsatt medicinering. Vistelsen utanför av- delningen var en del i hans rehabilitering och en förberedelse för att kunna göra en överenskommelse om vård på frivillig grund, i enlighet med målsätt- ningen med tvångsvården enligt 2 § LPT. Beslutet formulerades enligt dåva- rande praxis i en journalanteckning som frigång mål och tid. För att det skulle stå klart för en eventuell utomstående granskare att det rörde sig om ett permissionsbeslut förtydligades i journaltexten av att beslutet innebar att han fritt kunde röra sig både inom och utom sjukhusområdet. Per- missionsbeslutet registrerades formellt i beslutsprotokollet med en standard- formulering enligt dåvarande rutin som ett beslut enligt LPT § 25 Permissio- ner, visst tillfälle eller återkommande, enligt beslut av öl . Det traditionellt använda frigångsbegreppet inom den psykiatriska vården har varit i bruk under en mycket lång följd av år, och innebar i den aktuella formuleringen att patienten fick röra sig fritt utanför avdelningen . Det innefattade inte nattpermissioner. JO har vid sitt besök påtalat att en doku- mentation enligt ovan inte ger en tillfredsställande tydlighet, särskilt med hänsyn till hur frigångsbegreppet används inom ramen för lagtexten. JO:s påpekande medförde att klinikens rutiner ändrades. Mot- svarande beslut i beslutsprotokollet registreras nu som § 25 Permissioner, återkommande, mellan kl. 0822, enligt beslut av öl . Efter synpunkter som kommit fram inom ramen för arbetet med i psykiatrisk tvångsvård har jag infört ytterligare ett förtydligande så att jag numera skriver § 25 Permissioner, återkommande, mellan kl. 0822, enligt beslut av öl , specialist i allmän psykiatri med chefsöver- läkaruppdrag enligt 39 § LPT. Frigångsbegreppet har i journaltexten reserve- rats för frigång inom sjukhusområdet. 2 011 /1 2:JO1 Utöver beslutet ovan av finns ett permissionsbeslut från . Beslutet formulerades i journaltexten som att S.S. fick fortsätta med sin hittillsvarande frigång inom och utom sjuk- husområdet som . I denna del hänvisar journaltexten således till det tidigare registrerade och gällande beslutet i beslutsprotokollet. Därutöver beskrivs i journalanteckningen att han beviljades permission till Hissjöstu- gan under morgondagen. Eftersom det rörde sig om en planerad långtidsak- tivitet (tillsammans med personal från dagverksamheten Kärnhuset) registre- rades beslutet separat i beslutsprotokollet, trots att permissionen till Hissjö- stugan var mellan , och därmed låg inom ramen för det tidigare beslutet om återkommande permissioner . Dagpermissio- nens längd framgår av daganteckning . I beslutsprotokollet användes enligt dåvarande rutin standardformuleringen § 25 Permissioner, visst tillfälle eller återkommande, enligt beslut av öl . Efter JO:s påpekande registreras motsvarande beslut nu som § 25 Permis- sioner, visst tillfälle, 21/3 kl. 08.4519.00, enligt beslut av öl . förtydligar jag även min formella kompetens att fatta beslutet genom formuleringen § 25 Permissioner, visst tillfälle, 21/3 kl. 08.4519.00, enligt beslut av öl , specialist i allmän psykiatri med chefsöverläkaruppdrag enligt 39 § LPT, för att tillgodose Socialstyrel- sens önskemål om tydlighet vad gäller förutsättningarna för beslut enligt LPT. JO:s påpekande har således lett till att rutinerna för användande av fri- gångsbegreppet i journaltexten samt hur beslut registreras i beslutsprotokollet stramats upp, vilket kan vara av betydelse för en utomstående läsare. De änd- rade formuleringarna har däremot ingen reell betydelse för ramarna för pati- entens vård, eftersom de tidigare använda begreppens innebörd var väl kända av personalen på slutenvårdsavdelningarna. Det är min förhoppning att de ändrade rutinerna på ett tillfredsställande sätt tillgodoser JO:s krav på formuleringar i dokumentationen. Ur journalen framkommer att ovan rubricerade patient blev in- lagd för sluten psykiatrisk vård enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT), efter att ett vårdintyg enligt § 4 LPT hade utfärdats. Intagningsbeslut enligt § 6 b LPT fattades av specialist i allmän psykiatri. Tvångsvården avslutades definitivt . Vad gäller beslut om permissioner så fattades ett beslut om att patienten beviljades permission enligt praxis Mål och Tid frigång, vilket innebär att patienten kan vistas utanför sjuk- husinrättningen. Beslutet finns journalfört i journalsystemet BMS, dels i funk- tionen Rapport med rubriken i Tempkurva Slutenvård med förkort- ningen MoT, dels som daganteckning med beslutet inklusive standardfor- muleringen i dåvarande journalstruktur under sökordet Tvångsvård/LPT med § 25 Permissioner, visst tillfälle eller återkommande, enligt beslut av öl . Om det rört sig om ett enskilt tillfälle så skulle tidsramen för detta framgått i anteckningen eller om begränsningen i beslutet innefattat vistelse endast inom sjukvårdsområdet, skulle detta också ha varit noterat i anteckningen. Utifrån JO:s protokoll i samband med inspektion av i 30 mars1 , dnr 1744-2009, framkom under kapitlet Ut- formning av beslut om permissioner att man konstaterat att det i besluten inte framgår vilka dagar och inom vilka tidsramar som patienten getts till- stånd att vistas utanför sjukhusinrättningen. I detta fall har det i journalen inte heller angetts några tidsramar i rambeslutsanteckningen enligt LPT-beslutet. Efter JO:s granskning har denna praxis införts och besluten anges nu i be- slutsprotokollet enligt § 25 Permissioner, återkommande tillfälle mellan kl. 08.0022.00, enligt beslut av öl . 2 011 /1 2:JO1 Vad gäller den praxis som finns på klinikens avdelningar vad gäller patien- ternas utevistelse, oavsett vårdform, är likartad även om de förkortningar som används kan se något olika ut så är de grundläggande lika till sin utformning. Detta ökar patientsäkerheten i de fall personal tjänstgör på olika avdelningar. Mål och Tid-begreppet, vilket var den permissionsform som denna patient beviljades, innebär att patienten har tillstånd att vistas utanför sjukhusinrätt- ningen på egen hand, mellan till 22.00, tidsramarna styrs i princip av att patienten bör medverka på morgonmötet på avdelningen samt att man förhoppningsvis äter frukost innan man lämnar avdelningen och den senare tiden styrs av att sjukhusets ingångar låses . Om patienten ansöker om permission över så framgår ett sådant beslut i journalen, dvs. vilken dag och inom vilken tidsram som beslutet gäller. Detta rör i stort patientsäkerheten enligt samma princip som nämns nedan om do- kumentationen i Frigångslistan vid Mål och Tid. I systemet på slutenvårdsavdelning F 42 där patienten vistades under sin vårdtid, ingår i systemet med Mål och Tid en Frigångslista där datum och klockslag anges när patienten lämnar avdelningen och när patienten planerar att återkomma, detta signeras av den personal som kommunicerar detta med patienten. Vilket klockslag patienten återkom vilket också signeras anges det också i Frigångslistan. Systemet fyller ett flertal funktioner, dels att det arbetsmässigt inte är görligt för en ansvarig överläkare att dagli- gen med ibland ett 20-tal patienter, föra samtal och göra överenskommelser om tidsramar. Dels ingår även en löpande bedömning av personal av patien- tens sinnestillstånd den ämnar lämna avdelningen, vilket leder till en kontinuerlig farlighetsbedömning. Ytterligare ingår även en kon- trollfunktion när patienten förväntas vara tillbaka på avdelningen och rutiner finns upprättade för hur personalen ska handla om detta inte sker inom den förväntade tidsramen. Frigångslistorna sparas i en speciell pärm på avdel- ningen under och arkiveras därefter i klinikens journalarkiv. I övrigt anser jag, även om det inte specifikt i alla delar rör denna patient, att inspektionen av JO i stort varit positiv. Detta utifrån att det leder till en juridisk diskussion och klargöranden av olika delar i lagen om psykiatrisk tvångsvård och lagen om rättspsykiatrisk vård, direkt från företrädare för lagstiftaren. Balansen mellan ansvaret att bevaka samhällsskyddet och den omedelbara patientsäkerheten med en hög grad av rättssäkerhet för den en- skilde patienten, är en svår men angelägen uppgift. Ytterligare kan det möjli- gen leda till att journalsystemet omarbetas och att delar som rör den psykiat- riska vården också prioriteras. I ett beslut anförde JO följande. I 17 § LPT, till vilken bestämmelsen i 6 § LRV hänvisar, anges bl.a. att frågor om behandlingen av en patient ytterst avgörs av chefsöverlä- karen. Enligt 25 § LPT får chefsöverläkaren ge en patient tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område (permis- sion). I 9 § LRV finns motsvarande bestämmelser för patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård utan beslut om särskild utskrivningsprövning. Beträffan- de patient som genomgår rättspsykiatrisk vård med beslut om särskild ut- skrivningsprövning prövas, enligt 10 § LRV, frågan om permission av för- valtningsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten. Förvalt- ningsrätten får enligt 10 § fjärde stycket LRV, efter ansökan av chefsöverlä- karen, överlämna åt denne att beträffande viss patient besluta om permission. 2 011 /1 2:JO1 Permission innebär rätt för patienten att på egen hand vistas utanför sjuk- husområdet. Även kortare vistelser utanför sjukvårdsinrättningens område, t.ex. för eller , utgör permission enligt 25 § LPT samt 9 och 10 §§ LRV. Om patienten vistas utanför sjukhusområdet tillsammans med personal är det däremot inte fråga om permission. Beslut om sådana utevistel- ser torde rent rättsligt vara att hänföra till beslut enligt 17 § LPT (6 § LRV) om behandling. Från permission ska skiljas s.k. frigång, vilket innebär att patienten ges till- stånd att på egen hand vistas utanför vårdavdelningen men inom sjukvårdsin- rättningens område. Frågor om detta faller under 18 § LPT samt 10 a § LRV. Beslut om att avslå en ansökan om permission, att meddela särskilda vill- kor för en permission och att återkalla en permission är överklagbara (33 § LPT och 18 § LRV). Beslut rörande permission omfattas även, till skillnad från beslut om frigång och annan utevistelse, av bestämmelsen i 25 kap. 10 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) om undantag från sekretess och är således alltid offentliga. Användning av olika begrepp för utevistelser Som framgått ovan förekommer inte begreppen permission och frigång i lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård. Begreppen används dock av vårdin- rättningar som beteckningar för patienternas utevistelser. Eftersom permission och frigång inte har samma rättsverkningar kan en sammanblandning av be- greppen leda till missförstånd, t.ex. vad gäller rätten att överklaga. Risken för sådana missförstånd ökar om kliniker dessutom använder egna begrepp för att beskriva de utevistelser som är aktuella. Av den anledningen är det viktigt att vårdinrättningar använder korrekta begrepp för respektive utevistelse. I förevarande fall framgår av patientjournalerna att kliniken använt sig av flera begrepp för att beskriva de berörda patienternas utevistelser. Bland annat har kliniken regelmässigt använt begreppet frigång när det i formellt hänse- ende har varit fråga om permission. Vidare har kliniken använt sig av begrep- pet Mål och Tid för att beskriva dagliga permissioner mellan vissa klockslag. En sådan sammanblandning av olika begrepp innebär att det är svårt att avgö- ra vilken typ av utevistelse som avses. Enligt har kliniken tillräckligt klara rutiner för att en sådan sammanblandning av begreppen som har skett inte ska behöva förekomma. Jag förutsätter att dessa rutiner i fortsättningen tillämpas på ett korrekt sätt. Utformning av beslut om permissioner Ett beslut om permission måste vara tydligt vad avser tid och eventuella vill- kor för permissionen. Den enskilde patienten måste ha klart för sig vad han eller hon har att rätta sig efter. För det fall frågan kommer under domstols- prövning får det inte heller finnas någon tvekan om innebörden av det beslut som överklagas. 2 011 /1 2:JO1 Av utredningen framgår att det i flera beslut om permission rörande de ak- tuella patienterna saknas uppgift om vilka dagar och inom vilka tidsramar som patienten getts tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. I journalerna anges i dessa fall att överläkare fattat beslut om Permissioner, visst tillfälle eller återkommande. Den formulering som kliniken har använt i de aktuella besluten uppfyller inte de krav som måste ställas på utformningen av ett beslut om permission. För att ett sådant beslut ska anses vara tillräckligt preciserat måste det framgå vilken dag eller vilka dagar som beslutet avser och mellan vilka klockslag som beslutet gäller. Besluten är bristfälliga i dessa avseenden. I sitt remissvar har anfört att nya dokumentationsruti- ner har införts vid kliniken avseende utformningen av permissionsbeslut. Besluten förs numera in i journalen med formuleringen § 25 Permissioner, återkommande tillfällen mellan kl. XX och XX. Av remissvaret framgår att beslut med denna utformning avser dagliga permissioner mellan vissa klock- slag för den berörda patienten. Jag betvivlar inte att det står klart för patienten själv och för personal vid kliniken vad ett beslut enligt klinikens nya rutiner har för innebörd. Det går dock inte att av ett sådant beslut utläsa att det avser permissioner . Att ange att ett beslut om permission avser återkommande tillfällen är inte tillräckligt för att kravet på tydlighet ska anses vara uppfyllt. Jag förutsätter att kliniken ser över sina rutiner i detta avseende. beslutade regeringen att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att göra en översyn av LPT och LRV samt lämna förslag till ny lag- stiftning på området (dir. 2008:93). Enligt direktiven ska en utgångspunkt för utredarens arbete vara att göra lagstiftningen så pedagogisk och lättillgänglig som möjligt. Jag har inom ramen för ett tidigare ärende, där frågan om användningen av olika begrepp för utevistelser inom psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård togs upp, funnit skäl att sända en kopia av mitt beslut till Psykiatrilagsut- redningen för övervägande av om reglerna bör förtydligas (JO:s ärende med dnr 5698-2008). Med hänsyn till vad som framkommit i det nu aktuella ären- det översänder jag även en kopia av detta beslut till utredningen för dess kän- nedom.