sou · GYB381 · 2010-11-29 00:00:00 — I direktiven pekas det särskilt på möjligheten att koppla samman klinisk information med genetisk information, två viktiga källor för forskningen. Det måste alltså enligt direktiven vara möjligt att kunna spåra ett vävnadsprov med rimliga insatser. I direktiven anges att allt detta fordrar en annan typ av registerbestämmelser än de som finns . Utredningen har enligt direktiven i uppdrag att överväga och lämna förslag till hur kraven på spårbarhet ska kunna uppfyllas samt även att överväga inrättande av regionala biobanksregister. Utredningens arbete med frågorna Förutom uppdraget angående spårbarhet har utredningen i uppdrag att lämna förslag till registerbestämmelser. Detta kan beskrivas som två sidor av samma mynt. I båda fallen handlar det om att vissa uppgifter registreras. Kravet på spårbarhet gäller att varje vävnads- prov måste kunna återfinnas. I denna del gäller bedömningen vad som måste registreras för att spårbarheten ska vara tillräcklig. Registerbestämmelser handlar om att skydda provgivarnas integritet vid behandling av personuppgifter. I den delen ska utredningen bedöma gränserna för vad som får registreras och hur uppgifterna får behandlas. I detta kapitel behandlas frågorna om spårbarhet, medan kapitel 13 gäller biobankernas behandling av personuppgifter. Utredningens uppdrag om spårbarhet går tillbaka på förslagen i rapporten följer upp tillämpningen av biobanks- lagen. ansåg att om blod och vävnadssäkerhet skulle inarbetas i den nya biobankslagen (s. 23 och 30). Sedan lämnade sin rapport har de nämnda EU- direktiven inarbetats i svensk rätt genom särskilda lagar, blodsäkerhetslagen och vävnadslagen, samt genom myndighets- föreskrifter i anslutning till dem. Utredningens uppdrag är heller inte så vidsträckt som hade föreslagit. Det ingår inte i utredningens uppdrag att arbeta in vävnadslagens och blod- säkerhetslagens bestämmelser i biobankslagen. 12.2.1Regleringen i biobankslagen och i föreskrifter i anslutning till lagen Som påpekats i utredningens direktiv innehåller nuvarande biobankslag inte någon utförlig reglering av spårbarhet för vävnads- prover. Vissa bestämmelser finns dock i lagen och i föreskrifter som meddelats med stöd av lagen. Biobankslagen innehåller inte någon bestämmelse som ställer ett uttryckligt krav på spårbarhet för de insamlade vävnadsproverna. I 3 kap. 6 § biobankslagen anges dock det kravet att vävnadsprover för vilka samtycket har återkallats ska förstöras eller avidentifieras. Denna bestämmelse förutsätter att spårbarheten för proverna är god. I 3 kap. 7 § biobankslagen anges att uppgifter om information och samtycke m.m. enligt 3 kap. 1-6 §§ i lagen ska dokumenteras på lämpligt sätt i provgivarens patientjournal. Detta dokumentations- krav har betydelse för spårbarheten när det gäller inskränkningar i samtycket avseende de bevarade vävnadsproverna. En annan viktig bestämmelse i detta avseende i biobankslagen är 2 kap. 4 §. Enligt bestämmelsen ska en biobank förvaras på ett sådant sätt att vävnadsproverna inte riskerar att förstöras och obehöriga inte får tillgång till dem. På motsvarande sätt anges det i 4 kap. 4 § biobankslagen att kodnycklar ska förvaras på ett betryggande sätt. Biobankslagens regler kompletteras av mer omfattande bestämmelser i föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2002:11) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m. I 5 kap. SOSFS 2002:11 finns detaljerade bestämmelser om hantering m.m. av vävnadsprover. I 1 § i kapitlet finns föreskrifter om märkning av vävnadsprover. Ett vävnadsprov som tagits inom hälso- och sjukvården för att samlas in och bevaras i en biobank ska enligt föreskriften ställas i ordning och märkas på ett sådant sätt att provet kan kopplas samman med de personuppgifter som finns i register eller i patientjournalen i anslutning till biobanken. Vidare gäller enligt bestämmelsen att vävnadsprovet ska märkas med ett identifieringsnummer, t.ex. med en kod enligt det kodsystem som vårdgivaren har fastställt för utlämnande av prover. Ett vävnads- prov som samlas in för vård och behandling får dock enligt föreskriften märkas med provgivarens personuppgifter, om det är nödvändigt med hänsyn till patientsäkerheten. I 5 kap. 2 § SOSFS 2002:11 anges att kodnycklarna ska förvaras på ett sådant sätt att de inte riskerar att förstöras och så att obehöriga inte får tillgång till dem. I den lokala instruktionen ska behöriga användare anges. Med kodnycklar menas enligt föreskriften de datoriserade index och andra förteckningar över identifieringsnummer som används för att vävnadsproverna ska kunna härledas till personuppgifter i register eller patientjournaler. Enligt allmänna råd till 5 kap. 2 § SOSFS 2002:11 bör kodnycklarna inte förvaras tillsammans när flera koder används. Bestämmelsen om förvaring av vävnadsprover i 2 kap. 4 § biobankslagen kompletteras av en regel i 5 kap. 3 § SOSFS 2002:11. Där anges att vävnadsproverna ska förvaras på ett sådant sätt att kvaliteten, spårbarheten och säkerheten i biobanken tillgodoses. Vidare anges det i föreskriften att vävnadsproverna och provgivarnas personuppgifter, som finns i ett register eller en journalhandling i anslutning till biobanken, ska förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte får tillgång till uppgifterna och kan koppla samman dessa med vävnadsproverna. Dessutom ska behöriga användare anges i den lokala instruktionen. Det finns anledning att särskilt studera reglerna om blodsäkerhet och vävnadssäkerhet. Bestämmelserna syftar till att skydda människors hälsa när blod och blodkomponenter respektive vävnader och celler från människor hanteras. För detta syfte finns det bl.a. regler om kvalitet, spårbarhet och säkerhet. Vissa av dessa bestämmelser finns i lagen (2006:496) om blodsäkerhet (blod- säkerhetslagen) och lagen (2008:286) om kvalitets- och säkerhets- normer vid hantering av mänskliga vävnader och celler (vävnadslagen). Andra bestämmelser finns i myndighets- föreskrifter. Dessa bestämmelser har betydelse för tillämpningen av biobankslagen. Bestämmelserna om blodsäkerhet utgör genomförandet av och rådets direktiv /98/EG av om fastställande av kvalitets- och säkerhetsnormer för insamling, kontroll, framställning, förvaring och distribution av humanblod och blodkomponenter och om ändring av direktiv /83/EG (bloddirektivet). Detta direktiv kompletteras av tre s.k. genomförandedirektiv. Enligt bloddirektivets art. 13.1 ska medlemsstaterna vidta alla åtgärder som är nödvändiga för att säkerställa att blodcentraler för register över ett antal angivna uppgifter. Uppgifterna ska bevaras . Enligt direktivets art. 14 ska medlemsstaterna vidta alla åtgärder som är nödvändiga för att säkerställa att blod och blod- komponenter som samlas in, kontrolleras, framställs, förvaras, frisläpps och/eller distribueras inom deras territorium kan spåras från givare till mottagare och omvänt. Artikeln föreskriver att medlemsstaterna ska se till att blodcentralerna inför ett system för identifiering av varje enskild blodgivning och varje enskild blodenhet och dess komponenter så att såväl givare och mottagare som själva transfusionen kan spåras fullt ut. Uppgifter som behövs för fullständig spårbarhet i enlighet med vad som anges i denna artikel ska bevaras . De gemenskapsnormer och specifikationer om krav på spårbarhet som anges ska på visst sätt anpassas till den tekniska och vetenskapliga utvecklingen. Reglerna om detta har införts i 16 § blodsäkerhetslagen. Enligt art. 13.2 i bloddirektivet ska den behöriga myndigheten föra register över vissa angivna uppgifter från blodcentralerna. Denna bestämmelse har införts i svensk rätt genom 18 § blod- säkerhetslagen, enligt vilken registret ska föras av . Vävnadslagen och tillhörande myndighetsföreskrifter utgör genomförandet av och rådets direktiv /23/EG av om fastställande av kvalitets- och säkerhetsnormer för donation, tillvaratagande, kontroll, bearbetning, konservering, förvaring och distribution av mänskliga vävnader och celler (vävnadsdirektivet). Som komplement till detta direktiv har flera genomförandedirektiv antagits. I art. 8 i vävnadsdirektivet finns bestämmelser om spårbarhet av mänskliga vävnader och celler. Enligt art. 8.1 ska medlemsstaterna se till att alla de vävnader och celler som tillvaratas, bearbetas, förvaras eller distribueras inom medlemsstaten kan spåras från givare till mottagare och omvänt. Kravet på spårbarhet ska enligt artikeln också gälla alla relevanta uppgifter om de produkter och material som kommer i kontakt med dessa vävnader och celler. Direktivets krav i denna del har genomförts genom myndighets- föreskrifter. Enligt art. 8.2 ska medlemsstaterna se till att det införs ett system för identifiering av givare, varigenom varje donation och var och en av de tillhörande produkterna ska förses med en unik kod. Alla vävnader och celler ska enligt art. 8.3 identifieras genom en etikett med viss angiven information eller genom hänvisningar som möjliggör en koppling till samma information. Även i denna del har direktivets krav genomförts genom myndighetsföreskrifter. Enligt art. 25.1 i vävnadsdirektivet ska medlemsstaterna införa ett system för identifiering av mänskliga vävnader och celler i syfte att säkerställa spårbarhet för alla mänskliga vävnader och celler i enlighet med art. 8. Kommissionen ska enligt art. 25.2 i samarbete med medlemsstaterna utforma ett enhetligt europeiskt kodnings- system med uppgifter om vävnaders och cellers grundläggande egenskaper. Genomförande har skett genom myndighets- föreskrifter. Vävnadsinrättningarna ska enligt art. 8.4 i direktivet bevara de uppgifter som är nödvändiga för att garantera fullständig spårbarhet i alla skeden. De uppgifter som krävs för att garantera fullständig spårbarhet ska enligt artikeln bevaras efter kliniskt bruk. I art. 10 i vävnadsdirektivet finns bestämmelser om register för vävnadsinrättningar samt skyldighet att rapportera. I art. 10.1 stadgas att vävnadsinrättningar ska föra ett register över sin verksamhet, med typer och kvantiteter av vävnader och/eller celler som tas tillvara, kontrolleras, konserveras, bearbetas, förvaras och distribueras eller handhas på annat sätt. Vidare anges att registret ska innehålla uppgift om ursprunget till och användningen av vävnader och celler som är avsedda för användning på människor. Vävnadsinrättningarna ska enligt artikeln lämna offentliga årsrapporter om verksamheten till den behöriga myndigheten. Bestämmelser om detta har införts i 21 och 21 a §§ vävnadslagen. Enligt art. 10.2 i vävnadsdirektivet ska den behöriga myndigheten upprätta och föra ett offentligt register över vävnads- inrättningar, med uppgift om den verksamhet för vilken varje inrättning har ackrediterats, utsetts, auktoriserats eller beviljats tillstånd. Denna bestämmelse har införts genom 23 § vävnadslagen, där det anges att registret ska föras av . 12.3Praktiskt utvecklingsarbete som genomförs för spårbarhet Nationella biobanksrådet är ett samarbetsorgan för landsting, universitet och läkemedelsindustri med bl.a. syfte att verka för ett enhetligt IT-stöd av olika biobanksregister så att sparade vävnadsprover lätt ska kunna återfinnas. Ett steg för förbättrade datarutiner var att utarbeta en krav- specifikation för laboratorieinformationssystem (), vilket ledde till att många system modifierades. Dessa ändringar ledde dock inte till att vävnadsprover kunde spåras utanför själva laboratoriet. Det ansågs därför att det fanns ett behov av register på regional eller nationell nivå för att skapa en bättre spårbarhet. Inom det som då var landstingens biobanksprojekt utreddes förutsättningarna för sådana register och en kravspecifikation för IT-stöd utarbetades. Det genomfördes också en utredning om olika handlingsalternativ för hur registreringen kunde utformas. beslutades om upphandling av ett IT-baserat system av register för vävnadsproverna i landstingens biobanker. Systemet har numera fått namnet . Införandet av systemet finansieras av landstingen. är avsett att skapa en sådan spårbarhet att varje vävnadsprov ska kunna återfinnas, även i andra delar av landet, när samtycke återkallas. Vidare ska systemet vara ett redskap för forskning och verksamhetsutveckling så att man, med respekt för provgivarens integritet och självbestämmande, lätt kan lokalisera värdefulla prover för forskning, men också uppgifter om vilka vävnadsprover som inte får användas för forskning. Det kan vidare underlätta sökandet efter tidigare tagna prover från samma patient för patientens egen vård och behandling. Arbetet med utformningen av pågår fortfarande. håller en version av systemet på att införas på några platser i landet. Systemet ska uppfylla vissa säkerhetskrav. Ett viktigt krav är att det finns tillräcklig spårbarhet för vävnadsproverna. ska enligt kravspecifikationen uppfylla krav på dubbelriktad spårbarhet. Det ska dels kunna ge besked om var en individs prov förvaras, dels ge besked om från vilken individ ett prov är taget. Prover kan komma att märkas om antingen vid insättning i biobanken, vid uttag ur den eller vid både insättning och uttag. Individens identitetsbeteckning kan kodas vid uttag ur biobanken. Därför ska innehålla information om individens och provets identitetsbeteckningar både före insättning och efter uttag för att kunna spåra varje prov. Insättnings- och uttagsbeteckningar ska registreras i kodad form för att upprätthålla databasens integritetsskydd. Ett annat viktigt krav är att enbart den som är behörig ska kunna få tillgång till systemet, s.k. autentisering, eftersom systemet hanterar integritetskänsliga uppgifter om provgivare. För att nå en säker autentisering av användare som loggar in används det s.k. SITHS-konceptet (Säker IT i Hälso- och Sjukvård). Detta innebär att de behöriga förses med ett personligt elektroniskt som kompletteras med ett särskilt s.k. anställningscertifikat. Detta ska ge möjlighet för användarna att identifiera sig elektroniskt och att signera dokument på ett säkert sätt. De personer som ska använda systemet ska tilldelas behörighet på olika nivåer. För det första kan behörigheten avse en avgränsad grupp vävnadsprover, antingen en provsamling, en biobank eller flera biobanker. För det andra kan behörigheten avse vilken typ av personuppgifter som är tillgängliga. Enbart de som har behov av att ha tillgång till direkt identifierande personuppgifter ska få behörighet att ta del av sådana uppgifter. I lagras information på två nivåer. För de enskilda vävnadsproverna finns det bara uppgifter om person- nummer, provtagningsdag, provtagningsort, var provet finns lagrat och liknande, uppgifter som behövs för att kunna spåra proverna och verkställa en begäran om att ett prov ska förstöras. För detta krävs en särskild behörighet. Den andra nivån är provsamlings- nivån. Här finns det uppgifter om studier, diagnoser, kön och liknande men inga uppgifter som kopplar direkt till enskilda prover. En sådan koppling kan bara göras av den biobanks- ansvarige, som har särskild behörighet. Detta arrangemang säkrar att särskilt känsliga personuppgifter endast kan behandlas av få personer, som har behörighet till det. Förutom de nu nämnda kraven finns det även andra säkerhets- krav som ska vara uppfyllda enligt kravspecifikationen, t.ex. sådana som avser loggning och uppföljning. bildade (). Det var en kommitté för biobankernas infrastrukturfrågor. Gruppen hade till uppdrag att ta fram en detaljerad organisations- och finansieringsplan för svenska biobanker. BISC har omorganiserats . Det nya initiativet , som har inrättats , är en infrastruktur för samarbete mellan svenska biobanker. ska skapa goda förutsättningar för forskning på vävnadsprover. Samarbetet får bidrag från . Bidraget används dels till att skapa en stor, automatiserad anläggning för hantering av vävnadsprover, dels till att anställa personer som ska koordinera insamling och användning av prover. En standardisering av insamling, kvalitet och rutiner ska leda till att proverna blir optimalt användbara. är den svenska delen av ett europeiskt samarbete som heter BBMRI, Biobanking and Infrastructure. Syftet med samarbetet är att bygga en samordnad, storskalig europeisk infrastruktur av biomedicinskt relevanta, kvalitetssäkrade provsamlingar som är möjliga att koppla till klinisk och epidemiologisk information. Den forskning som ska utföras syftar till att förbättra behandlingen av och de förebyggande insatserna mot såväl vanliga som ovanliga sjukdomar. har ett samarbete mellan och Nationella biobanksrådet inletts. 12.4.1Register för vävnadsprover – en etisk analys Utredningen har i uppdrag både att lämna förslag om spårbarhet och förslag till registerbestämmelser (dir. 2008:71 s. 12-13), två frågor som hänger samman i den etiska analysen. För att nå en god spårbarhet för vävnadsprover som hör till biobanker måste vissa personuppgifter registreras. kan behandlingen av person- uppgifter i register medföra risker för integriteten för provgivarna. Frågan är då vad som ska få registreras och hur de registrerade uppgifterna ska få behandlas. Dessa frågor har blivit särskilt aktuella genom att det införs ett system av register för vävnadsprover i Nationella biobanksrådets regi, . är inte ett gemensamt register, utan ett system av flera register, ett för varje ingående landsting eller region. Dessa är dock avsedda att fungera på samma sätt och underlätta samarbete inom lagstiftningens gränser, så att prover enklare ska kunna återfinnas i olika delar av landet. Dessutom finns initiativet för forskningsinfrastruktur för biobanker. Dessa projekt ska medföra att prover från flera eller många biobanker kan sökas på ett samordnat sätt. Frågan är dock vilka särskilda risker för integriteten för provgivarna som personuppgiftsbehandling i stora register kan medföra. Relevanta fakta för den etiska analysen I det föregående finns en mer omfattande redogörelse för och . Här kan det sammanfattningsvis sägas att är avsett att skapa en sådan spårbarhet att vävnadsprover ska kunna återfinnas även i andra delar av landet när samtycke till bevarande återkallas, när prover blir aktuella för forskning och när prover behövs för patientens vård och behandling. är en infrastruktur med bidrag från för samarbete mellan svenska biobanker. Det framgår av rapporten följer upp tillämpningen av biobankslagen att registerbehandling är en för- utsättning för att provgivarens vävnadsprover ska kunna lokaliseras utan dröjsmål när provgivaren har återkallat sitt samtycke. Av rapporten framgår också att förutsättningarna för forskning och klinisk prövning i skulle förbättras om vävnadsprover kunde spåras i hela landet (s. 43). En forskningslinje som är särskilt viktig är att koppla samman data från kvalitetsregister (diagnos, behandling, symptom, om- givningsfaktorer och liknande) med vävnadsprover. Forskningen kan då belysa både genetikens och omgivningens betydelse för att utveckla, diagnostisera och behandla sjukdomar. Dessa frågor skulle annars aldrig kunna besvaras. För dessa studier är uppgifter om de enskilda provgivarna på individnivå oftast ointressanta. Kodade provuppgifter kan kopplas till kodade uppgifter från kvalitetsregister. Detta medför att risken för den enskilda individens integritet blir låg. Aktörer och andra berörda I frågor som gäller biobanker är det provgivarna som ska stå i centrum. Detta gäller inte minst frågan om biobanksregister. Därtill kommer provgivarnas vårdnadshavare, deras närstående samt sådana släktingar vars genetiska integritet kan vara berörd. Hälso- och sjukvården är en framträdande aktör när det gäller biobanksregister. Det är i hälso- och sjukvården som de allra flesta vävnadsprover tas och samlas in till biobanker. Det är alltså i vårdens regi som de flesta registreringar sker. Kommuner och Landsting samt Nationella biobanksrådet berörs genom att stora register samordnas över hela landet. Vidare är forskarna betydelsefulla, främst eftersom de kan ha nytta av ett samordnat system, men även eftersom de samlar in och bevarar vävnadsprover i egna biobanker. Många forskare bedriver sin verksamhet vid universitet och högskolor, som därmed också är berörda. En samordning bland forskare sker med stöd av , som därigenom är en viktig aktör. Därtill kommer den näringsverksamhet som hänger samman med och är ett resultat av forskningen. Främst är det då frågan om läkemedels- industrin. Slutligen ska det framhållas att det är många personer som indirekt berörs av biobanksforskning. Forskning om sjukdomar är betydelsefull för alla dem som är drabbade eller kan drabbas av sjukdomarna. En framgångsrik forskning kan i slutänden leda till förbättrad livskvalitet för många. Etiska principer och värden som används i analysen Frågan om biobanksregister berör principen om personlig integritet för provgivarna och deras släktingar. Rätten att själv bestämma om vävnadsprovet ska få bevaras och om provet inte ska få användas för forskning är ett medel för provgivarna att försvara sin personliga integritet. Självbestämmandet kan också gälla personuppgifterna. Därutöver ska värdet av en god vård och ökad livskvalitet beaktas. För att långsiktigt nå målet om ökad livskvalitet är det avgörande att en framgångsrik forskningsverksamhet kan bedrivas. Värdet av forskning bör därför också ingå i analysen. Hantering av register tar resurser i anspråk. Det bör därför bedömas om registerverksamheten tränger undan resurser som skulle ha kunnat användas för annan verksamhet eller om den frigör resurser för annan verksamhet. Den mest kostnadseffektiva lösningen bör eftersträvas, om det kan ske med beaktande av de övriga principer och värden som används i analysen. Med ett landsomfattande system för registrering av vävnadsprover blir det lättare att hålla reda på och återfinna prover, särskilt mellan olika vårdgivare och olika delar av landet. Detta för med sig ett antal konsekvenser. Det är viktigt för att provgivarna ska kunna utnyttja sin rätt till självbestämmande att vävnadsproverna finns registrerade på ett lämpligt sätt. Många provgivare har lämnat prover på olika ställen och det kan vara svårt för en provgivare att veta vilken biobank de enskilda proverna hör till. Av den anledningen är det av värde att det finns ett nationellt system. Ett nationellt system med god spårbarhet förbättrar möjligheterna att verkställa provgivarnas ställningstaganden, eftersom vävnadsproverna lättare kan återfinnas. En förutsättning är dock att alla prover registreras. Ett nationellt system som ger bättre spårbarhet för vävnads- proverna kan dessutom leda till att patienter får en bättre vård och behandling när de vävnadsprover som behövs för detta lättare kan återfinnas, vilket kan höja patienternas livskvalitet. Normalt handlar det om att återfinna prover som tagits från patienten själv. Särskilt värdefullt kan det dock vara att ha tillgång till ett sådant system av register i de – mer ovanliga – fall när prover från någon annan ska sökas, vanligen en nära släkting. Det kan gälla för patienter som utreds för vissa typer av ärftlig cancer. I en sådan utredning kan det vara värdefullt att analysera ett vävnadsprov från en släkting som har eller har haft en liknande cancer som patienten. Ett nationellt system kan då göra det möjligt att hitta ett prov från släktingen. Ett rikstäckande system leder vidare till att forskningens förutsättningar förbättras, eftersom möjligheterna ökar att hitta vävnadsprover som kan vara värdefulla för forskningen. Särskilt gäller det för forskningen om sällsynta ärftliga sjukdomstillstånd. För att vissa forskningsprojekt som gäller de vanliga folk- sjukdomarna ska vara möjliga att genomföra krävs tillgång till många vävnadsprover. Det görs nu infrastruktursatsningar, bl.a. med medel från , som ska göra det möjligt att sammankoppla biobanker. För att sådana satsningar ska få en så god effekt som möjligt krävs att det finns en lämplig registrering av vävnadsprover. Det bör visserligen inte ställas upp förväntningar om att alla forskningsprojekt ska leda till kliniskt användbara