sou · GYB339 · 2010-06-01 00:00:00 — Skolhälsovården bedrivs av skolsköterskor och skolläkare inom ramen för kommunernas i skollagen stadgade ansvar för skolhälso- vård. Verksamheten är en integrerad del av den kommunala skolförvaltningen och bedrivs praktiskt ute i skolorna. När nya vacciner införs i barnvaccinationsprogrammet är effekterna för berörda verksamheter en av många faktorer som ska bedömas av . Ett stort antal barn vaccineras med föreskrivna vacciner. Mot den bakgrunden har utredningen bedömt det angeläget att en så detaljerad bild som möjligt av verksamheten med barnvaccinationer kan tecknas. Centrala fråge- ställningar är t.ex. hur mycket personalresurser som används i 1 föreskrifter SOFS 2006:22, ändrade genom SOFS 2008:7 och SOFS 2008:31. vaccinationsverksamheten, vilka attityder till vacciner som finns bland föräldrar och barn, hur verksamheten organiseras, hur föräldrasamtycke inhämtas och hur vaccinationer dokumenteras. Den senare frågan har koppling till frågan om uppföljning av utförda vaccinationer såväl på individnivå som beträffande grupper av individer. Det kan också finnas anledning att se närmare på strukturen i verksamheterna, t.ex. i vilken utsträckning skolorna förfogar över egna läkarresurser. Tidigt i utredningsarbetet genomfördes en förstudie i vilken läkare, sjuksköterskor och andra ansvariga tjänstemän inom barn- och skolhälsovården intervjuades.2 Härefter har utredningen genomfört en brett upplagd enkätundersökning med sjuk- sköterskor inom barn- och skolhälsovård. Syftet med enkäten har bl.a. varit att söka kvantifiera resultaten av intervjuerna. Resultaten av båda undersökningarna redovisas i det följande. intervjuundersökning genomfördes som en förstudie med syfte att kartlägga relevanta problemställningar med koppling till vaccinationer. Studien skulle bl.a. ge närmare underlag för bedömning av vilka enskilda frågor som är angelägna att belysa ytterligare. Studien genomfördes med kvalitativ metod genom intervjuer och gruppdiskussioner med ett tiotal företrädare för kommuner och landsting i , och samt i . Bland intervjupersonerna finns befattningshavare på olika nivåer i organisationerna, bl.a. centralt ansvariga tjänstemän i barnhälsovård, skolöverläkare, barnhälsoöverläkare och skolsköterskor. Intervjuerna genomfördes med utgångspunkt från en enkel intervjuguide kring temaområdena nuvarande situation och omvärldsförändringar, vaccinmarknaden och upphandling, de offentliga aktörerna och beslutsprocessen samt 2 (2009:1) Barnvaccinationer – en probleminventering. Rapporten kan laddas ned från utredningens webbsida /vaccin Intervjuguiden utgjorde en yttre ram för samtalen, men har inte tillåtits styra samtalens inriktning. Fokus låg på barnvaccinationer, eftersom dessa är de enda som sker rutinmässigt i organiserade former och i ett samlat, rikstäckande program. De svarar också för en stor andel av det allmännas kostnader för vaccinationer i landet. Undersökningens huvudsyfte var att i kvantitativa termer under- söka vaccinationsverksamhetens villkor i barn- och skolhälso- vården, bl.a. med utgångspunkt från resultaten av intervju- undersökningen. Målgruppen utgörs av de sjuksköterskor i barn- och skolhälsovård, som utför det praktiska arbetet med vaccina- tioner av barn. Här ingår i även distriktssköterskor som har uppgifter inom barnhälsovården. Enkäten har utformats som en e-postenkät. Flera skäl talar för denna metod. En sådan enkät går snabbare och är billigare att distribuera än en enkät i pappersform. Telefonintervjuer kan vara en möjlig lösning. I de aktuella målgrupperna är det dock vanligt med telefontider, vilket i hög grad skulle ha försvårat fältarbetet. Enkätundersökningen har genomförts av på uppdrag. Det finns ingen samlad databas eller register över sjuk- sköterskor inom barn- och skolhälsovård. Mot den bakgrunden har bruttourvalet utgjorts av medlemmarna i för Barnsjuksköterskor och för Skolsköterskor. Upp- gift om e-postadresser har rapporterats in till via s.k. länsombud och liknande funktionärer. Riksföreningarna har bistått med råd, granskat enkätformuläret och spritt information om enkäten bland medlemmarna. Inrapporteringen av registeruppgifter för sjuksköterskor i barnhälsovården har, enligt , fungerat väl och ett register med 2 333 individuella personuppgifter med e-postadresser har kunnat sammanställas. Inrapporteringen av e-postadresser till skolsköterskor har däremot varit förenad med stora praktiska problem, som försvårat undersökningen i den delen. för Skolsköterskor har av integritetsskäl ansett sig förhindrade att låta använda föreningens medlemsregister. Föreningen har dock bistått utredningen genom att uppmana lokalt ansvariga samordnare och enskilda medlemmar att sända in kontaktuppgifter. Inrappor- teringen har skett på ett mycket splittrat sätt, bl.a. med en stor mängd individuellt rapporterade adresser och listor med varierande omfattning över skolsköterskor i hela eller delar av kommuner. Sammanställning och rensning för dubbelrapporterade adresser har varit tidskrävande. Det slutliga adressregistret för sjuksköterskor, verksamma i skolhälsovård, består av 1 732 e-postadresser till enskilda skolsköterskor. Det första enkätutskicket gjordes . Påminnelser sändes därefter ut , och . En fjärde och sista påminnelse med angivet sista svarsdatum sändes ut . Fältarbetet avbröts och enkäten stängdes för samt- liga . Inkomna svar har dataregistrerats kontinuerligt. När fältarbetet avbröts databearbetades det samlade materialet. SOU 2010:39 Verksamheten med barnvaccinationer Tabell 10.1 Urval och bortfall i enkätundersökningen A-bortfall, Utgående ur populationen Felaktiga adresser, omöjliga att spåra eller justera Långvarigt ledig, föräldraledig, tjänstledig etc. Inkomna och databearbetade enkäter Svarsfrekvensen om bedöms av som mycket hög i jämförelse med enkätundersökningar generellt och även med undersökningar genomförda med de traditionella fältarbetsmetoderna, telefonintervjuer och postala enkäter.3 I det följande redovisas resultaten från intervju- och enkät- undersökningarna i ett sammanhang under rubriker som anknyter till olika aspekter på vaccinationsverksamheten. Enkätundersök- ningen redovisas i de delar som bedömts vara av störst intresse från 3 Närmare om enkätundersökningens design samt metoddiskussion finns i resultatrapporten från , bilaga 3. Resultaten i sin helhet, liksom det samlade tabellverket, återfinns i bilagorna 3 (rapporten) och 4 (tabeller). Av samtliga sjuksköterskor i enkätundersökningen arbetar knappt hälften, , heltid. Heltidsarbete är vanligare i skol- hälsovården än i barnhälsovården. Vissa geografiska skillnader finns. Sålunda är heltidsarbetet något mindre vanligt i norra och i än i landets övriga delar. av samtliga arbetar heltid i . Skillnaderna i andelen heltidsarbete mellan storstäder, städer och övriga landet är dock små. Samtliga deltagare i undersökningen har tillfrågats om närmaste chefens yrkesbakgrund. Här finns stora skillnader mellan skol- respektive barnhälsovården. Skolsköterskornas närmaste chef är sällan vårdutbildad. Istället anger av skolsköterskorna att chefen är rektor eller annan befattningshavarna vid skolan. En femtedel av skolsköterskorna anger att den närmaste chefen är annan tjänsteman utanför skolan, som inte är läkare eller sjuksköterska. Sammantaget av barnsjuk- sköterskorna har en närmaste chef som är sjuksköterska () eller läkare (). Skolläkarfunktionen kan tillhandahållas på olika sätt. I intervju- undersökningen pekades på att det i mindre kommuner är vanligt att skolläkaren inte är fast anställd i kommunen. Mot den bakgrunden har frågor om skolläkarfunktionen ställts i enkät- undersökningen. av skolsköterskorna anger att skolläkaren inte är anställd i kommunen. En knapp femtedel av samtliga skolsköterskor anger att skolläkaren är landstingsanställd och inhyrd på deltid, medan anger att en privatpraktiker anlitas för att fullgöra uppgiften som skolläkare. En lösning med extern skolläkare är vanligare på landsbygden () än i städer () och storstäder (). Intervjustudien indikerade att vaccinationer sker på olika sätt i skolorna och inom barnhälsovården. I det senare fallet sker vaccinationer löpande i samband med att föräldrar och barn kallas till de olika kontroller som barnhälsovården erbjuder. I skolan sker vaccinationerna i omgångar då alla barn i en viss åldersklass kallas till vaccination i grupper. Det är en allmän utgångspunkt för den följande redovisningen av verksamheten med barnvaccinationer. Antal barn som vaccineras i verksamheterna Inledningsvis har samtliga sjuksköterskor i enkäten tillfrågats om hur många barn som vaccineras i verksamheten. Svars- alternativen har angivits i intervaller mellan färre än 50, 50–100, 101–200, 201–300 osv. till 901 eller fler. De vanligaste valda inter- finns mellan 100 och 400 barn. Det gäller inom både skol- och barnhälsovården. Tabell 10.2 Antal barn som vaccineras i barn-, skolhälsovård samt totalt, procent. Vet ej/ej svar Av tabell 10.2 framgår andelen sjuksköterskor i enkätunder- sökningen, som valt respektive intervall för uppskattat antal barn som vaccineras i verksamheten, t.ex. vid en barnavårds- central eller i en skola. Det finns vissa geografiska skillnader. I tabellen nedan redovisas medeltalet vaccinerade barn i barn- och skolhälsovård under ett normalår i de fem undersökta geografiska områdena.4 Tabell 10.3 Medeltal vaccinerade barn i verksamheter med barn- och skolhälsovård i olika regioner m.m., antal barn Barn med utländsk bakgrund Samtliga har tillfrågats om hur stor andel av barnen i verksamheten som är födda utanför eller som har föräldrar som båda är födda utanför . kan i första hand vara intressant när det gäller att bedöma vad en hög andel barn med utländsk bakgrund innebär för verksamheten i andra avseenden, t.ex. i fråga om föräldrars attityder och tidsåtgång i samband med vaccinationer. Resultaten är ganska likartade för skol- och barnhälsovård, men i skolhälsovården finns något fler som uppskattat höga andelar barn med utländsk bakgrund enligt ovan. I genomsnitt är ett av fem barn (20,) födda utanför eller har föräldrar som båda är födda utanför . I barnhälsovården anges en något lägre andel (18,) och bland skolsköterskorna en något högre andel (22,). Totalt av samtliga svarar att andelen barn med utländsk bakgrund är lägre än . 4 Indelningen är gjord efter postnummerområden, där Norr är området norr om . Mitt är området söder om men norr om . Öst är området från i norr, till i söder och öster om . Väst är motsvarande område väster om . Syd är området söder om områdena Öst och Väst. Databearbetningen har också gjorts utifrån befolkningstäthet med uppdelning efter A-regioner, där Storstad är , och , Övriga städer utgörs av mellanstora städer enligt allmänt vedertagen definition och Övriga landet är mindre städer, tätorter och landsbygd. Se bilaga 3 sid. 17. barnhälsovården har färre än barn med utländsk bakgrund och av skolsköterskorna är andelen . I genomsnitt är det knappt 10 barn (9,4 barn) som flyttar in till upptagningsområdet från ett land utanför . Det finns här inga större skillnader mellan svaren från barn- hälsovården och skolan, 8,2 barn respektive 10,8 barn. Vissa skillnader finns dock i en geografisk dimension. Medeltalet inflyttade barn från länder utanför är högst i region (11,1), som bl.a. omfattar , och lägst i region (6,6). Flera olika frågor har ställts, både i intervjuundersökningen och i enkäten, för att tidsåtgången för vaccinationer ska kunna uppskattas. Inledningsvis ska understrykas att svaren utgör bedöm- ningar och skattningar som de svarande gjort. Det innebär att resultaten inte ger besked om faktisk tidsåtgång. Däremot kan de ge en indikation när det gäller omfattningen av det arbete som läggs ned på att vaccinera barn. Både skolsköterskor och barnsjuksköterskor har tillfrågats om tidsåtgång dels för en enskild vaccination, dels för vaccination av en definierad grupp barn. I frågeställningarna har de svarande ombetts beakta allt arbete som krävs i anledning av vaccinationen eller vaccinationerna såsom beställning och lagring av vacciner, kallelser och samtycken, injektionen, information till barn- och föräldrar, journalföring, städning etc. Resultaten av intervjuerna ger vid handen att det tar att ge en vaccindos om allt kringarbete beaktas. I skolorna har de intervjuade t.ex. angivits att det tar totalt att vaccinera ett barn med tre doser HPV-vaccin. Resultaten av enkäten visar att det i genomsnitt bedöms ta inom skolhälsovården att ge en injektion om allt kringarbete räknas in. Bedömningarna varierar regionvis från i genomsnitt i till i genomsnitt i region . Resultatet i denna del stämmer således mycket väl med vad som uppgivits i intervjustudien. En skolsköterska vaccinerar normalt inte ensam utan i samarbete med minst en kollega eller med skolläkaren. Skol- sköterskorna har därför också fått bedöma den samlade tids- åtgången om två skolsköterskor med lika arbetsinsats vaccinerar tre klasser med 80–90 barn med vardera en injektion, t.ex. kombina- tionsvaccin mot mässling, påssjuka och röda hund ((MPR-vaccin). Den genomsnittliga, samlade tidsåtgången för detta arbete anges , dvs. totalt eller ca 75 arbets- timmar. Det ger en genomsnittlig tid per injektion om . Skillnaden i skattningarna är ganska små och varierar mellan i region och i region . Vaccinationsarbetet uppfattas som väsentligt mindre tidskrävande i barnhälsovården än i skolhälsovården. I barnhälsovården bedöms att en injektion tar i genomsnitt att genomföra inklusive allt kringarbete. Även här har frågats om tidsåtgången för vaccination av en specifik grupp barn. Med hänsyn till arbetsförhållandena inom barnhälsovården har de svarande fått bedöma hur många timmar det sammanlagt tar att genomföra vaccination enligt basprogrammet om det finns 70 barn per årskull, dvs. totalt ca 400 barn i upptagningsområdet. Den genomsnittliga tidsåtgången anges , dvs. en knapp arbetsdag . Här ska noteras att av dem som fått den senare frågan uppgivit att de inte vet eller har lämnat frågan obesvarad. Närmare om vaccinationens arbetsmoment De stora skillnaderna mellan uppgiven tidsåtgång kan bero på att verksamhetsförutsättningarna skiljer sig mellan skolhälsovård och barnhälsovård. Barnhälsovården möter små barn i sällskap med förälder. I skolan vaccineras äldre barn som kallas till vaccination klassvis eller i andra konstellationer. Lite av dessa skillnader belyses närmare i intervjuundersökningen. I en skola sägs bl.a. följande om arbetssituationen vid vaccination: Barnen kommer i grupper och efter vaccinationen ska de vila en kvart och äta en frukt, medan nästa grupp ansluter sig. Vilostunden är till för att kontrollera att ingen mår dåligt av vaccinationen. ganska livligt till under vilostunden (!). Då är det lätt att vaccinerade och ovaccinerade barn blandar sig och det gäller att hålla rätt på vilka som är vilka. blir det missförstånd, så att en kallad barngrupp inte dyker upp. Då får man ringa och efterlysa dem. Vissa barn, som är rädda för sprutor, kan vara väldigt tidskrävande att vaccinera. I barnhälsovården nämns i intervjuerna ingenting av den problematik med ordningshållning, tröst och uppföljning av från- varande barn, som skolsköterskorna redovisar. Även andra skillnader finns. I enkäten har samtliga fått besvara frågor med syfte att belysa tidsåtgång och andra data om olika arbetsmoment i samband med vaccination. Skolsköterskorna bedömer här att inhämtning av samtycke till vaccination är det klart mest tidskrävande momentet. I barnhälsovården bedöms detta vara det klart minst tidskrävande momentet av alla. Det beror sannolikt på att samtycken i huvudsak inhämtas muntligen i samband med besöket i barnhälsovården, medan det sker skriftligen i skolhälso- vården. Där används en blankett som eleverna ska ta hem och få underskriven av vårdnadshavare, varefter den ska tas med tillbaka till skolan. Det vanligaste i båda verksamheterna är att samtycke inhämtas inför varje vaccininjektion. Det uppger drygt hälften av samtliga. I andra hand uppger att samtycke inhämtas för samtliga doser av en viss vaccintyp. Flera vacciner ges vid olika tillfällen i barn- och skolhälsovården. Slutligen uppges av en mindre andel att samtycke inhämtas vid ett och samma tillfälle för samtliga vaccinationer som sker i den egna verksamheten () alternativt till samtliga vaccinationer i hela barnvaccinations- programmet, alltså även till vaccinationer som inte sker i den egna verksamheten (). Tabell 10.4 Rangordning av tidsåtgång för olika arbetsmoment i samband med vaccination i barn- respektive skolhälsovård, där 1 mot- svarar mest tidsåtgång och 8 minst tidsåtgång Injektionerna, information vid vaccinationstillfället Kontrollera vilka vaccinationer barnet borde ha fått Inhämta samtycke från föräldrar Informera tveksamma om vaccinationer. Uppvaccinera, vid utebliven vaccination Inventera vaccinförråd, beställa och ta emot vacciner I intervjuundersökningen uppgavs att injektionen var det mest tidskrävande momentet. Samma resultat visas i enkäten för barnhälsovårdens del. I skolhälsovården kommer däremot detta moment först på tredje plats efter inhämtning av samtycke, som bedöms mest tidskrävande, och kontroller av vilka vacciner barnet fått tidigare, som bedöms som det näst mest tidskrävande momentet vid vaccination i skolhälsovården. Det finns smärre regionala skillnader i hur tidsåtgången för de olika momenten bedöms. Mest skiljer sig resultatet för inhämtning av samtycke. I region och Mitt rangordnas detta moment på sjätte plats, dvs. som ett av de mindre tidskrävande momenten. I region och Väst, som omfattar Stockholms- och Göteborgs- regionerna, rangordnas detta moment däremot på tredje plats och faller därmed bland de mer tidskrävande. Journalföring sker oftast i datajournal, men datoriserade journal- system är betydligt vanligare i skolhälsovården än i barnhälso- vården. av skolsköterskorna och av sjuk- sköterskorna i barnhälsovården använder pappersjournal för doku- mentation av vaccinationer. Det är alltså mer än dubbelt så vanligt med pappersjournal i barnhälsovården som i skolhälsovården. Vanligast är att bara personal i den egna verksamheten, skolan eller barnavårdscentralen, har tillgång till journaluppgifterna. Tabell 10.5 Andel pappers- respektive datajournal i barn- och skolhälso- vården samt kretsen av behörig personal som har tillgång till journaluppgifterna, procent Datajournal som bara personal i den egna verk- samheten har tillgång till Datajournal som all behörig skolhälsopersonal i kommunen har tillgång till Datajournal som all behörig barnhälsopersonal i eller regionen har tillgång till Datajournal som all behörig barn- och skolhälso- personal i kommunen och landsting/region har Vet ej/ej svar De som angivit att datoriserade journalsystem används enligt alternativen 2–5 i tabell 10.5, har också tillfrågats om vilka system de använder. Svaren visar att /3 är vanligast i de aktuella verksamheterna. I skolan anger av dem som använder datajournal att de har detta system. Motsvarande andel i barnhälsovården är . Ett par produkter är ganska vanliga i skolhälsovården, men uppges inte alls förekomma i barnhälso- vården. Det gäller PMO () och (). används av av de svarande i barnhälsovården och av av de skolsköterskor, som har datasystem för journalföring. Resultaten visar också att system för registrering av vaccinationer, Svevac, används av av personalen i barnhälsovården och av av skolsköterskorna.5 När ett barn flyttar in i en kommun eller ett län uppstår frågan om vilka vaccinationer barnet fått tidigare. Det är i första hand angeläget att barnet inte missar någon vaccination med ett försämrat skydd som följd. I andra hand finns ett intresse att av kostnadsskäl undvika dubbelvaccinationer. Frågan är då hur ett 5 Tabell 23b i bilaga 4. inflyttat barns vaccinationshistorik kontrolleras i verksamheterna och hur dessa kontroller tar. De svarande har fritt fått ange tidsåtgång för kontroll av vaccinationshistorik samt metod i två olika situationer. För barn som är födda i kontrolleras vaccinationshistoriken i huvud- sak genom att journalhandlingarna beställs från den vårdgivare som tidigare vaccinerat barnet. Övriga alternativ, t.ex. att ringa eller e- posta till vårdgivaren, fråga barnets föräldrar eller hämta upp- gifterna i ett datasystem förekommer mycket sällan. De senare alternativen anges vardera av av samtliga. Annorlunda förhåller det sig i situation två, nämligen med barn som är födda i ett annat land och som flyttat till . Här anger av skolsköterskorna och av sjuksköterskorna i barnhälsovården att föräldrarna tillfrågas om barnets vaccina- tionshistorik. Barnets personliga vaccinationskort granskas av av skolsköterskorna och av av sjuksköterskorna i barnhälsovården. Ungefär en tiondel av sjuksköterskorna i båda grupperna anger att de försöker göra en uppskattning med ledning av det vaccinationsprogram som tillämpats i barnets hemland. Ett fåtal, , anger att de beställer journal- handlingar från barnets hemland. Sjuksköterskorna har även fått skatta det antal minuter de bedömer åtgår för kontrollen i respektive fall. Det tar väsentligt att kontrollera vaccinationshistoriken för utlandsfödda barn som flyttat till än för svenskfödda barn som flyttat inom landet. Skillnaderna i tidsåtgång torde förklaras av att föräldrar intervjuas när ett barn flyttar in i landet. Alternativt granskas vaccinationskort och hemlandets vaccinationsprogram. I samtliga fall krävs efterforskningar som givetvis kan vara tidskrävande. Tabell 10.6 Bedömd genomsnittlig tidsåtgång för att kontrollera ett inflyttat barns vaccinationshistorik vid flytt inom, respektive till , minuter De vanligaste svaren i alternativet flytt inom är 1–, som anges av och 6–, som anges av av de svarande. Längre tider anges av ett fåtal. I alterna- tivet flyttat till anger av de svarande 16–. anger 1–och anger 46– . Nyttan av ett nationellt vaccinationsregister Tidigt i utredningsarbetet visade utredningens intervjuer att det fanns en stor efterfrågan efter ett nationellt vaccinationsregister. Orsaken var i första hand att ett sådant register, enligt de intervjuade, skulle underlätta kontroller av vaccinationshistorik. registreras i några län vaccinationer i dataregistret Svevac, som ägs och administreras av . Det långsiktiga syftet med detta register är att det ska kunna användas såväl för myndigheternas uppföljningar och analyser som för vårdens behov av att kontrollera vilka vaccinationer enskilda indi- vider fått hos andra vårdgivare. Svevac är emellertid, av skäl som närmare utvecklas i kapitel 11, inte tillgängligt för sådana ändamål. Svevac utgör i praktiken ett journalsystem, där endast de vaccina- tioner vårdgivaren själv givit kan visas. Mot bakgrund av de behov som redovisats i intervjuerna har emellertid frågor ställts om nyttan med ett nationellt vaccinations- register, där personalen skulle kunna se vilka vaccinationer barnen fått tidigare i andra delar av landet. En första fråga gäller om ett sådant register skulle spara tid om vaccinationen måste dokumenteras både i registret och i en separat journal. Drygt hälften av samtliga anger att ett sådant register troligen skulle spara tid. Skolsköterskorna är mest positiva och av dem anser att registret troligen skulle spara tid mot av övriga. Knappt en tiondel av skolsköterskorna och av övriga anger att register med de förutsättningarna troligen inte skulle spara tid i verksamheten. Den uppskattade tidsvinsten bland dem som angivit trolig tidsvinst anges , om registrering måste ske både i registret och i journal. Härefter har samma fråga ställts, men med förutsättningen att journaldata automatiskt överförs till vaccinationsregistret. Även här är skolsköterskorna mer positiva än övriga. att färre svarar att ett register med automatisk informa- tionsöverföring sparar tid () än vid alternativet med dubbel registrering (). Det är många, över hälften, som inte besvarat denna fråga.