sou · GXB396 · 2010-01-01 00:00:00 — Där föreskrivs att, om en försäkrad har drabbats av sjukdom utom riket och därvid erhållit underhåll genom utrikesförvaltningens försorg, förvaltningen får i den ordning regeringen bestämmer från erhålla den försäkrades sjukpenning, i den mån den inte överstiger vad som har utgivits i underhåll.6 Ersättning för utgivet socialbidrag I 17 kap. 1 § andra stycket AFL anges att om en person som är berättigad till periodisk ersättning enligt den lagen har fått ekono- miskt bistånd enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453), så får retroaktivt beviljad sådan periodisk ersättning betalas ut till social- nämnden. Betalning till socialnämnden får göras, till den del den ersättningsberättigade inte har återbetalat biståndet och det återstå- ende beloppet överstiger , med det belopp som motsvarar vad socialnämnden sammanlagt har betalat ut till den ersättnings- berättigade och dennes familj för eller som den retro- aktiva ersättningen avser. 6 Enligt lagen (2003:491) om konsulärt ekonomiskt bistånd ska sådant bistånd från i princip återbetalas. Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? Ersättning till landsting och kommuner från sjukförsäkringen Regressrätt gentemot sjukförsäkringen föreligger inte enbart för utgiven inkomstkompensation. Den reglering som beskrivs i det följande kan tjäna som exempel på hur en återkravsmodell skulle kunna utformas. Enligt 1 § förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring får landsting ersättning från sjukförsäkringen enligt AFL för bl.a. hälso- och sjukvård, sjukresor och andra sjuktransporter som omfattas av rådets förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen, eller en över- enskommelse om social trygghet eller sjukvårdsförmåner mellan och annan stat. Ersättning enligt 1 § lämnas till det vårdgivande för i uppkomna vård- eller resekostnader avseende personer som inte är bosatta i . Ersättningen beräknas för varje enskilt vård- eller resetillfälle med avdrag för de avgifter som får tas ut av patienten (2 §). Sjukförsäkringen svarar även enligt 3 § nämnda förordning för kostnader för vårdförmåner i annat land som ska ersätta. Detta gäller även kostnader för vårdförmåner i annat land för personer bosatta i vilka efter tillstånd av får vårdförmån i annat land inom Europeiska ekonomiska samar- betsområdet (EES). ska i sådant fall samråda med inför beslutet. Om vården med beaktande av prioriteringar kan ges inom den tid som är normal för vården i fråga, svarar dock för vårdkostnaden om väljer att låta vården ske utomlands. I förordningens 4–7 §§ finns närmare bestämmelser om vad ersättning lämnas för. Enligt 8 § lämnas ersättning enligt denna förordning under förutsättning att 1.av patienter som får vård i med stöd av förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemed- lemmar flyttar inom gemenskapen, inte tar ut högre avgifter än den avgift som tas ut av patienter som är bosatta inom lands- tingets område, Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? 2.i varje ersättningsärende tillställer en speci- ficerad faktura på vård- eller resekostnaden, 3.tillställer ett specificerat underlag för debite- ring utomlands då vårdkostnaden avser en person som är bosatt i men behörig institution i annat land inom EES ska svara för kostnaden. Slutligen anges i 9 § att får, efter samråd med Kommuner och Landsting, meddela föreskrifter för verk- ställighet av förordningen. I föreskrifter (RFFS 1994:33) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring anges sålunda bl.a. följande. För att ersättning ska kunna utges ska till framställan fogas dels en specificerad vård- eller reseräkning, dels ett intyg som visar att den vårdsökande har rätt till sådan hälso- och sjukvård som anges i 1 § den ifrågavarande förordningen. Om det intyg som anges i första stycket saknas ska sådana uppgifter lämnas om den vårdsökande att kan utfärda ett sådant intyg eller, om så behövs, begära det från den behöriga institutionen (2 §). För en person som har rätt till vård som omfattas av nämnda rådets förordning 1408/71 ska till omgående efter intagningen på sjukhus översändas intagningsbesked samt det intyg som anges i 2 § eller de uppgifter som anges i 2 § (3 §). Av de ovan beskrivna fallen av regressrätt mot sjukförsäkringen framgår att det förekommer att ett annat organs bedömning av ersättningsrätt och rätt till vård tillmäts bindande betydelse för sjukförsäkringen. ska alltså inte, utom när det gäller utbetalning till socialnämnden, göra någon egen prövning av frågan om rätt till förmånen i fråga utan endast administrera betal- ningen av regresskravet. Frågan är i vilka fall och i vilken utsträckning trafikförsäkringen i det utvidgade systemet skulle kunna ges regressrätt mot sjukför- säkringen. Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? En första utgångspunkt är att regressrätt kan accepteras endast om en utbetalad ersättning lika gärna hade kunnat utges som en sjukförsäkringsförmån. Utbetalningen i sig måste ses som godtag- bar ur sjukförsäkringens perspektiv. I fallet med sjuklön till sjömän förhåller det sig så att sjukpenning hade alternativt kunnat komma i fråga i stället för sjuklönen. Motsvarande resonemang gäller det konsulära biståndet. Ett till trafikförsäkringen överfört resonemang innebär således att det inte är i de fall då det är oklart i vilken utsträckning någon saknar arbetsförmåga som försäkringsbolaget ska kunna betala ersättning i förvissningen om att sjukförsäkringen vid en felaktig bedömning täcker kostnaden i efterhand. Den försäkrade måste alltså bedömas göra en inkomstförlust på grund av sjukdom. En förutsättning för att trafikförsäkringen ska ges regressrätt mot sjukförsäkringen är att det kan antas att försäkringsbolagen kommer att bedöma arbetsförmågans nedsättning på ett tillförlit- ligt sätt. I det nuvarande systemet har försäkringsbolaget i allmän- het ett ställningstagande i den delen från den skadades arbetsgivare och att utgå ifrån när man bedömer om ersätt- ning ska utges. Försäkringsbolaget måste alltså i det nya systemet först och främst ta ställning till om den skadades arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom. Den prövningen kommer på det hela taget att likna den prövning gör vid en anmälan om sjukpenning. I inledningsskedet får man i allmänhet godta de uppgifter om arbetsförmåga som lämnas i läkarintyg av behand- lande läkare. i sjukfallet görs en grundligare bedömning med stöd av fördjupade utredningar. Regressrätten ska således gälla enbart då arbetsoförmåga före- ligger på grund av sjukdom. Det är ju endast då som sjukpenning annars skulle ha kunnat komma i fråga. Det förhållande som grundar regressrätt bör vara att trafikska- deersättning för inkomstförlust betalats ut och det senare visar sig att arbetsoförmågan beror på något annat än på trafikskadan. Det handlar med andra ord om de fall där orsakssambandet mellan trafikolyckan och den skadelidandes besvär på ett eller annat sätt är oklart. Även i de ovanligare fallen då tveksamhet råder i fråga om händelseförloppet varit i trafik bör försäkringsbolaget kunna kräva tillbaka utgiven ersättning. Som framgått av den redogörelsen för fall av oklara orsakssamband kan i huvudsak två situationer urskiljas. I det ena fallet kan sambandsfrågan redan från början vara komplicerad och Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? kräva betydande utredning innan klarhet nås. I det andra fallet kan sambandet mellan trafikolyckan och arbetsoförmågan inledningsvis vara klart, men med tiden klinga av för att upphöra. Om försäkringsbolaget skyddas av en regressrätt mot sjukför- säkringen torde oklarhet i sambandsfrågan i inledningsskedet inte behöva innebära problem med försenade betalningar till den skade- lidande. Bolaget kan betala ersättning för inkomstförlust i trygg förvissning om att kostnaden inte behöver stanna på trafikförsäk- ringen om utredningen senare visar att orsakssamband inte funnits. Självklart ska bolaget inte utge ersättning om det redan från början står klart att orsakssamband inte föreligger I de fall där orsakssambandet inte längre föreligger efter att med trafikskadeersättning förflutit bestämmer sig försäkrings- bolaget för att inte betala någon ytterligare ersättning för inkomstförlust. Det är viktigt att den skadelidande får besked från bolaget om att betalningen kommer att stoppas innan så sker så att denne om arbetsoförmåga av annan orsak alltjämt före- ligger hinner vända sig till för att där få sin rätt till sjukförsäkringsersättning prövad. I de fall där frågan om orsaks- samband är tvistig mellan den skadade och försäkringsbolaget bör dock någon regressrätt inte föreligga. Försäkringsbolaget kan ju då inte anse att det finns skäl att utge någon ersättning. Den enskilde har i det läget möjlighet att vid arbetsoförmåga på grund av sjuk- dom få ersättning från sjukförsäkringen. Frågan om regressrätt för i de fall där ersättning från sjukförsäkringen betalats ut och det senare visar sig att rätt till trafikskadeersättning förelegat för samma inkomstförlust behandlas i nästföljande avsnitt. Regressrätten bör i möjligaste mån motsvara vad den försäkrade skulle ha kunnat få som sjukpenning om en begäran därom gjorts i stället. Det kan naturligtvis möta problem att i efterhand ta reda på vad någon skulle ha haft som sjukpenning vid ett visst tillfälle. I synnerhet gäller det om har förflutit efter den ifrågava- rande perioden. En regressfordran måste därför rimligen utgå från det inkomstunderlag försäkringsbolaget använt. En sådan ordning stämmer också väl överens med hur andra bestämmelser om regress mot sjukförsäkringen är utformade. Ersättningen till bolaget bör utgå av inkomstunderlaget, begränsat till sju och ett halvt prisbasbelopp. kan trafikolyckan anses ha orsakat endast en viss del av arbetsoförmågan. Om försäkringsbolaget i ovan beskrivna situatio- Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? ner utgett ersättning som svarar mot en större andel av arbets- oförmågan än som senare visar sig vara riktigt, bör den felaktigt utgivna andelen kunna återbetalas från sjukförsäkringen. 7.7.2Bör ges möjlighet att återkräva utgiven ersättning när trafikskadeersättning utges retroaktivt ? Utredningens förslag: Ett försäkringsbolag ska till Försäk- ringskassan betala vad myndigheten utgett som ersättning enligt lagen om allmän försäkring eller lagen om arbetsskadeförsäk- ring, om det senare avgjorts att den inkomstförlust som ersätt- ningen grundat sig på uppkommit i följd av trafik. I det nya systemet med fullt kostnadsansvar för trafikförsäkringen kommer det att kunna inträffa att situationen som beskrivits i förgående avsnitt blir den omvända, dvs. ersättning har utgetts från sjukförsäkringen när inkomstförlusten i stället borde ha kompense- rats med trafikskadeersättning. Det fall som närmast avses är att den skadade blir sjukskriven men trafikförsäkringsbolaget inte betalar ut någon ersättning för inkomstförlust. Det kan bero på att bolaget gör det ställnings- tagandet att den sjukdomsföranledda arbetsoförmågan har andra orsaker än trafikolyckan. Den försäkrade har i det läget, om erfor- derliga förutsättningar i övrigt är uppfyllda, rätt till ersättning från sjukförsäkringen. Om det senare visar sig att bolagets ställningstagande var felak- tigt, t.ex. genom att en efterföljande rättsprocess utfaller till den skadades fördel, uppstår frågan om bör ges en rätt att återkräva utgiven sjukförsäkringsersättning från det ansva- riga försäkringsbolaget eller den enskilde. Regressförbudet i den allmänna försäkringen I 20 kap. 7 § första stycket AFL anges att om någon äger rätt till ersättning enligt den lagen, han inte därav är hindrad att göra gällande det anspråk på skadestånd utöver ersättningen, som må tillkomma honom. Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? I paragrafens andra stycke föreskrivs att ersättning enligt lagen inte må återkrävas av den som är skyldig att utge skadestånd till den ersättningsberättigade. Den återgivna paragrafen är ursprunglig i AFL. Det är att märka att när AFL infördes skadeståndslagen ännu inte fanns. Utöver ett fåtal lagbestämmelser, bl.a. i dåvarande strafflagen om skadestånd vid brott, var skadeståndsrätten i stor utsträckning uppbyggd av domstolspraxis. Den berörda bestämmelsen i 20 kap. 7 § första stycket hade även sin motsvarighet i tidigare socialförsäkringslagar. Bestämmel- sen tillämpades i praxis i allmänhet så att den ersättning för skadan som utgått eller skulle komma att utgå på grund av försäkringen avräknades från det skadestånd som tillerkänts den skadelidande.7 Det i paragrafens andra stycke stadgade regressförbudet var en avvikelse från vad som gällde enligt bl.a. den i och med AFL upphävda sjukförsäkringslagen. I den lagens 107 § föreskrevs att allmän sjukkassa fick återkräva utgiven sjukhjälp av den som uppsåtligen eller genom grov vårdslöshet orsakat sjukdomen eller, när denna uppkommit i följd av trafik med motordrivet fordon som avsågs i 2 § lag om trafikförsäkring å motorfordon, var skyldig att utge som skadestånd enligt lagen vare sig han var vållande till sjukdomen eller ej. Regressrätten i sjukförsäkringen hade tillkommit som en anpassning till lag om yrkesska- deförsäkring och som ett provisorium i avbidan på det resultat som utredningen rörande skadeståndsrättens framtida gestaltning kunde komma till.8 Vid tillkomsten av AFL, som innebar ett sammanförande av socialförsäkringens olika grenar i en enda lag, hade man att ta ställ- ning till om man skulle ha kvar regressrätt som i sjukförsäkrings- lagen, trots att varken lagen om folkpension eller lagen om tilläggs- pension innehöll några regressregler.9 Den allmänna regressbestäm- melse som fanns i 25 § försäkringsavtalslagen ansågs inte passa socialförsäkringen. Inte heller ansågs det lämpligt att föregripa reformarbetet inom skadeståndsrätten genom att föreslå en ny regressbestämmelse. 7Se lagrådets yttrande i prop. 1962:90 s. 421. 1962:90 s. 385 ff. Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? De regresskrav som framställdes inom sjukförsäkringen avsåg till övervägande del trafikskador. Efter att ha analyserat regressrät- tens betydelse anförde departementschefen 10: Av det anförda följer att problemet om regress inom socialförsäk- ringen blir en fråga huruvida trafikförsäkringen – och därmed motorismen – eller den allmänna försäkringen slutligt skall stå vissa kostnader. Ytligt sett kan det förefalla att finnas ett visst fog för tanken att motorismen bör bära kostnaderna för de olyckor som trafi- ken med motorfordon ger upphov till. Man kan emellertid också angripa regressfrågan från den utgångspunkten, att vi har dels en allmän försäkring, som avser att ge ett grundläggande skydd åt alla och som bekostas av landets hela befolkning, dels vissa andra jämförliga skyddsanordningar, som är avsedda att för speciella fall komplettera den allmänna försäkringen. Trafikförsäkringen är en sådan speciell försäkringsanordning. Med hänsyn till dess funktion i förhållande till den allmänna försäkringen ligger det närmast till hands att helt slopa regressmöjligheterna och att låta den allmänna försäkringens kollektiv bära kostnaderna för det primära skyddet även vid trafikolyckor. Det bör framhållas att problemet med regressrätten blir av mindre betydelse ju allmännare bilägandet blir och ju större roll biltranspor- terna spelar för näringslivet. Det blir då alltmer likgiltigt om de kost- nader det nu är fråga om slås ut på det ena eller det andra försäkrings- kollektivet, när dessa kollektiv i stora delar sammanfaller. I stället gör sig andra hänsyn gällande, såsom att det bör undvikas att de totala kostnaderna för det skydd som det här är fråga om fördyras genom i och för sig ofruktbara anordningar för överföring av pengar från den ena försäkringen till den andra. I den mån det befinnes önskvärt att bilismen lämnar bidrag till samhällskostnaderna ordnas detta lämpligen efter rationellare grunder än genom regress från den allmänna försäk- ringen mot trafikförsäkringen. Som beskrivits i avsnitt 2.2.5 bestäms enligt 5 kap. 3 § skadeståndslagen ersättning för inkomstförlust efter samordning med andra ersättningar som ges ut med anledning av samma inkomstförlust som skadeståndet är avsett att täcka. Sålunda avräk- nas bl.a. socialförsäkringsförmåner som ges ut med anledning av inkomstbortfall. Denna så kallade nettometod innebär att skadeståndet begränsas till skillnaden mellan den totala inkomst- förlusten och andra utgivna förmåner. Det innebär också att någon grund för regress gentemot skadevållaren inte föreligger såvitt avser förmåner som avräknas. Regressförbudet enligt 20 kap. 7 § andra stycket AFL förefaller således vara överflödigt efter till- komsten av skadeståndslagens samordningsbestämmelse. 10 A prop. Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? hade bl.a. att överväga om det fanns skäl att återinföra en regressrätt för det allmänna vad gäller socialförsäk- ringsförmåner. Utgångspunkten var därvid att en sådan rätt i så fall borde omfatta alla situationer där det finns någon skadestånds- eller ersättningsansvarig och alltså inte bara gälla t.ex. trafikska- dorna. Kommittén konstaterade att en regressrätt för det allmänna krävde ett frångående av nettometoden i 5 kap. 3 § skadestånds- lagen. I stället behövde en bruttometod införas, innebärande att skadeståndet bestäms så att det omfattar hela inkomstförlusten varefter andra förmåner som ges ut för samma inkomstförlust avräknas från detta. Kommittémajoriteten ansåg att det allmänna bör bära kostna- derna för ett grundläggande skydd i form av sjukpenning m.m. även vid händelser där det finns en ansvarig skadevållare. Utgångs- läget var därför detsamma som vid kommitténs diskussion om en utvidgad trafikförsäkring; nämligen att en regressrätt för det allmänna borde införas endast om betydande fördelar kunde vinnas. Man ansåg med den utgångspunkten att det var möjligt att en regressrätt skulle kunna ha en viss preventiv effekt och att regressverksamheten skulle kunna ha en moralbildande funktion och ge värdefull information om skadors uppkomst. Den främsta fördelen var dock de statsfinansiella vinsterna. Ett regressystem skulle emellertid leda till höjda försäkringspremier och en ganska betydande och kostnadskrävande administration såväl för försäk- ringsbolag som för de dåvarande försäkringskassorna. Sammantaget bedömdes fördelarna med en regressrätt för det allmänna inte vara tillräckligt stora för att motivera en ändrad ordning. Utgångspunkterna för den nu förda diskussionen skiljer sig delvis från de som överväganden utgick ifrån. handlar det inte om någon generell regressrätt för det allmänna, utan om möjligheten för att återfå utgiven ersättning från trafikförsäkringen i fall då det i efterhand visat sig att den senare skulle ha ersättningsansvaret. fann skulle en regressrätt för det allmänna kräva att Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? skadeståndslagens nettometod vid avräkning av andra förmåner övergavs till förmån för en bruttometod. Om ges en regressrätt mot trafikförsäkringen borde således trafikskade- ersättning för inkomstförlust beräknas med en bruttometod. Det finns emellertid skäl som talar mot en övergång till brutto- metoden. När trafikskadeersättning för inkomstförlust bestäms, tillämpas 5 kap. skadeståndslagen och allmänna skadeståndsrättsliga principer.11 Om nu trafikförsäkringen ska ersätta hela inkomstför- lusten behöver det inte medföra att den skadeståndsrättsliga regleringen ändras. Det ligger närmare till hands att göra ändring- arna i socialförsäkringslagstiftningen; det handlar ju om att begränsa rätten till ersättning ur socialförsäkringen. Men även i fortsättningen kommer det att vara så att andra ersättningar, däribland sjuklön, ska avräknas, när skadestånd – och trafikskade- ersättning – bestäms. Det är svårt att överblicka vilka konsekvenser det skulle föra med sig om trafikskadeersättningens koppling till skadeståndslagens bestämmelser om samordningsförmåner skulle ändras så att bruttometoden skulle tillämpas i vissa fall. En så ingri- pande åtgärd kan inte heller vara nödvändig för att ge Försäkrings- kassan en rätt att återfå utgivna socialförsäkringsförmåner i de nu aktuella situationerna. Enligt utredningens mening bör det vara möjligt att införa en särskild reglering för dessa fall utan att det stör regelsystemet i övrigt. Sett ur en offentligrättslig synvinkel sammanhänger frågan med det bakomliggande förvaltningsbeslutets karaktär. Ersättning från t.ex. sjukförsäkringen betalas ut med stöd av ett beslut om att en viss försäkrad person har rätt till sådan ersättning. Det följer av allmänna förvaltningsrättsliga principer att ett gynnande förvalt- ningsbeslut som regel inte kan återtas. För socialförsäkringen finns emellertid en rad bestämmelser om att beviljad ersättning får dras in eller sättas ned. Därtill finns även bestämmelser om återkrav av redan utgiven ersättning. Återbetalning av socialförsäkringsersättning kan åläggas den som uppburit ersättningen enligt den generella återkravsregeln i 20 kap. 4 § första stycket AFL. Där anges att om någon har genom oriktiga uppgifter eller genom underlåtenhet att fullgöra en uppgifts- eller anmälningsskyldighet eller på annat sätt förorsakat att ersättning utgått obehörigen eller med för högt belopp, eller om någon eljest har obehörigen eller med för högt belopp uppburit 11 Se Nordenson, Trafikskadeersättning, 1977 s. 131 f. Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? ersättning och skäligen bort inse detta, återbetalning ska ske av vad som utbetalats för mycket. Om det i särskilt fall finns anledning får, enligt paragrafens andra stycke, helt eller delvis efterge krav på återbetalning enligt första stycket. Som fram- går förutsätter återkrav antingen en form av objektivt fel i den försäkrades handlande eller passivitet, eller att betalat ut en ersättning av misstag och den försäkrade borde ha insett detta.12 Ett exempel på återkrav av ersättning som riktar sig även mot annan än den försäkrade finns i lagen (1991:1047) om sjuklön. Det gäller då lämnar ersättning till en arbetstagare vid tvist om sjuklön. Enligt 24 § första stycket anges att i den utsträckning sådan ersättning har utbetalats, inträder i arbetstagarens rätt enligt lagen mot arbetsgivaren. Enligt paragrafens andra stycke gäller att om arbetstagaren har mottagit ifrågavarande ersättning från och därefter erhål- lit den omtvistade sjuklönen eller del därav, ersättningen ska i motsvarande mån återbetalas. Problemet med att formulera en återkravsbestämmelse som riktar sig mot trafikförsäkringen är att i de fall då återkrav skulle komma i fråga, ersättningen har bestämts i enlighet med gällande skadeståndsregler. Om försäkringstagaren i exemplet i inledningen av detta avsnitt yrkar att bolaget ska förpliktas att utge trafikskade- ersättning för inkomstförlust för bl.a. den tid då sjukförsäkrings- förmån utbetalats, bör ett rimligt ställningstagande från försäk- ringsbolaget vara att för det fall bolaget förpliktas att utge trafik- skadeersättning i enlighet med yrkandet, den utgivna sjukförsäk- ringsersättningen bör avräknas när trafikskadeersättningen bestäms. En sådan beräkning är i enlighet med avräkningsregeln i 5 kap. 3 § skadeståndslagen. Eftersom det inte finns någon rätt till trafikskadeersättning att grunda återkravet på får en återkravsregel i stället baseras på ett antagande om att för det fall försäkringsbolaget hade godtagit ersättningsanspråket från början så hade inte någon sjukförsäk- ringsersättning betalats ut.