sou · GXB396 · 2010-01-01 00:00:00 — När det är fråga om en medicinsk förändring knyter väsentlig- hetsrekvisitet an till den förändring som har skett i fråga om de förhållanden som har legat till grund för bedömningen av skade- ståndsfrågan och således inte i första hand till den skillnad i ersättning som kan bli följden av de ändrade förhållandena.10 När det däremot är rent ekonomiska förändringar som åberopas, måste man vid väsentlighetsbedömningen beakta alla faktorer som skulle kunna påverka ersättningsnivån. Det avgörande är att den samlade effekten uppfyller kravet på väsentlig förändring i ekonomiskt hänseende.11 Att förändringen ska vara väsentlig innebär att sådana mindre förändringar som man alltid har att räkna med inte grundar rätt till omprövning. Om förhållandena är osäkra för slut- reglering av ärendet, bör ersättningen fastställas med en marginal som kan tänkas beakta de framtida tänkbara förändringarna.12 Det är bara sådana förändringar av förhållandena som inte kunde förut- ses när skadan slutreglerades som kan ligga till grund för en om- prövning. Ett ärende kan omprövas och medföra att ersätt- ningen höjs så länge ett nytt yrkande om ersättning grundas på ytter- ligare väsentlig förändring av de tidigare förhållandena. Ogillas en begäran om omprövning, kan en ny begäran grundas på hela utvecklingen sedan skadeståndet senast bestämdes.13 En omdiskuterad fråga har varit huruvida, vid prövningen av om någon väsentlig förändring har skett, förhållandena ska bedömas för sig eller om löneutvecklingen ska bedömas kumulerat för tiden från det tidigare beslutet om ersättning till den tidpunkt från vilken omprövning begärs. har behandlat frågan14 och har uttalat följande: Det framstår inte heller som rimligt att exempelvis göra skillnad mellan det fallet att en enstaka mycket stor löneökning sker och situationen att en mindre årlig ökning leder fram till motsvarande inkomstunderlag. Till grund för väsentlighetsbedömningen bör mot den här bakgrunden kunna läggas samtliga förändringar av 9NJA 2004 s. 279. 10Prop.2000/01:68 s. 72 och NJA 2008 s. 1217 II. 11NJA 2008 s. 1217 I. 12Lagutskottets betänkande 1975:16 s. 28 f. 13NJA 1998 s. 807. 14NJA 2008 s. 1217 I. Omprövning av rätt till trafikskadeersättning förhållanden som låg till grund för ersättningens bestämmande, om det inträtt efter det tidigare beslutet om ersättning. I samma dom slog fast att en rimlig utgångs- punkt kan vara att en väsentlig ändring och därmed rätt till omprövning bör anses föreligga om förhållandena sedan ersätt- ningen bestämdes förändrats så att samordningsförmånerna jämte i förekommande fall kvarstående inkomst och beviljad livränta under- stiger av den skadelidandes inkomstunderlag. tog emellertid inte uttryckligen ställning till frågan om förändringen måste ha viss varaktighet. I domen konstaterade att efter kumulering av ett antal års skillnader mellan inkomstunderlag och samordningsförmåner skillnaden upp- gick till , och därmed ansågs en väsentlig förändring ha skett. Frågan kan ställas om bedömningen hade blivit densamma om en skillnad på hade uppstått efter slutregleringen. Vid bedömningen av om en senare inkomstförlust är skade- betingad sker jämförelse med inkomsten i det yrke som den skadade hade för olyckan, under förutsättning att den skadade skulle ha verkat inom det yrket skadan förutan.15 9.3Efterkontroll och omprövning av sjukersättning enligt AFL Sjukersättning (tidigare förtidspension och sjukbidrag) kan beviljas antingen efter ansökan av den försäkrade eller genom att Försäkrings- kassan på eget initiativ byter ut t.ex. sjukpenning mot sjuk- ersättning. Sjukersättning utges tills vidare. Före en ändring av 7 kap 1 § AFL kunde sjukersättning även utges som en tidsbegränsad ersättning. Aktivitetsersättning däremot är alltid tidsbegränsad. När en tidsperiod med aktivitetsersättning upphör, ska den för- säkrade ansöka på nytt, om han önskar fortsatt aktivitetsersättning. ska då förutsättningslöst pröva rätten till ersätt- ning för ytterligare en period. Det kan medföra att ersättningen bestäms till en högre eller lägre kvotdel . När det gäller sjukersättning, som alltså ges ut tills vidare, är situationen en annan. Enligt 7 kap. 3 b § tredje stycket lagen om 15 NJA 1998 s. 375. Omprövning av rätt till trafikskadeersättning allmän försäkring (AFL) ska i samband med beslut om sådan ersättning också besluta att den försäkrades arbets- förmåga ska utredas på nytt , dock senast räknat från beslutet. Efter en sådan utredning ska Försäkrings- kassan, så länge rätt till sjukersättning föreligger, besluta att ytter- ligare utredning av arbetsförmågan ska göras , dock senast räknat från det att föregående utredning slut- fördes. Om den försäkrade har fyllt , behöver beslut om utredning inte fattas. Det beskrivna förfarandet vid sjukersättning som utges tills vidare innebär inte att rätten till ersättning omprövas utan endast att utvecklingen av den försäkrades arbetsförmåga ska följas upp. Däremot kan sjukersättning och aktivitetsersättning som ges ut tills vidare omprövas enligt 16 kap. 7 § AFL i den meningen att ersättningen dras in eller minskas, om den försäkrades arbets- förmåga väsentligen förbättras. Därvid gäller att en försäkrad som regelbundet och har uppvisat en arbetsförmåga som han eller hon antogs sakna när beslutet om sjukersättning eller aktivitetsersättning fattades ska, om inte annat framkommer, antas ha en väsentligt förbättrad arbetsförmåga. Att den försäkrades hälsotillstånd blivit bättre är inte någon grund i sig för att dra in eller minska ersättningen. Det måste för en sådan åtgärd kunna objektivt konstateras att den försäkrades arbetsförmåga väsentligen förbättrats. Med väsentligen torde avses minst en fjärdedels för- bättring. En tillfällig förbättring är inte grund för att sänka eller dra in ersättningen. Förbättringen måste uppfylla samma varaktighets- krav som när sjukersättning först beviljas. Möjligheten att minska eller dra in ersättning enligt 16 kap. 7 § AFL tillämpas restriktivt.16 Bestämmelserna i 16 kap. 7 § AFL kompletteras i 8 § samma kapitel med en skyldighet för den försäkrade att anmäla till Försäk- ringskassan, om han börjar förvärvsarbeta eller utökar sin förvärvs- förmåga. Underlåts sådan anmälan utan giltiga skäl, får ersättningen dras in eller tills vidare. I sammanhanget kan även nämnas att den som har sjukersättning under vissa förutsättningar har rätt att efter ansökan ha förmånen vilande under tid då han prövar på att förvärvsarbeta, 16 kap. 14– 18 §§ AFL. 16 Försäkringskassornas efterkontroll av förtidspensioner 2001/02:RR13 och . 2001/02:SFU11. Omprövning av rätt till trafikskadeersättning Utredningens bedömning: Skadeståndslagens omprövnings- regler bör gälla även i det nya systemet. Reglerna om efterkontroll och omprövning har en annan karaktär än skadeståndslagens regler om omprövning. beslut om sjukpenning och sjukersättning utgör myndighetsutövning. Det är fråga om ensidiga beslut, som kan ompröva – också ensidigt – enligt de offentligrättsliga bestämmelserna i lagen om allmän försäkring. Bestämmelserna i skadeståndslagen är däremot civilrättsliga; de reglerar det inbördes förhållandet mellan enskilda parter. Rätten till skadestånd och trafikskadeersättning bestäms genom ett ömse- sidigt bindande avtal eller genom en dom som binder parterna när den har vunnit laga kraft. Civilrättslig bundenhet medför att ett avtal eller en dom förblir gällande mellan parterna så länge de inte kommer överens om annat. Undantagsvis kan dock enligt 36 § avtalslagen ett avtals- villkor jämkas eller lämnas utan avseende, om villkoret är oskäligt med hänsyn till avtalets innehåll, omständigheterna vid avtalets tillkomst, senare inträffade förhållanden och omständigheterna i övrigt. Och en lagakraftägande dom kan angripas på extraordinär väg, dvs. genom resning eller klagan över domvilla. Omprövnings- regeln i 5 kap. 5 § skadeståndslagen utgör ytterligare en möjlighet att ändra ett avtal eller en dom, men utgångspunkten är parternas bundenhet. När en utvidgad trafikförsäkring tar över hela ansvaret för att ersätta inkomstbortfall, upphör offentligrättsliga kontroll och omprövning kommer att ske endast enligt de civil- rättsliga reglerna. Därmed får en tillämpning av dessa regler större ekonomisk betydelse för parterna. För den skadelidande kan en nedsättning av livräntan inverka mer direkt på den ekonomiska tryggheten, om livräntan är avsedd att ersätta hela inkomst- förlusten, än om den – som – ersätter bara den del av inkomst- förlusten som överstiger samordningsförmånerna. På motsvarande sätt kan en nedsättning minska försäkringsbolagets kostnader i en helt annan utsträckning än , men det utvidgade systemet innebär också ett större ekonomiskt åtagande för bolagen. Omprövning av rätt till trafikskadeersättning Å andra sidan behöver den skadelidande inte befara att ersätt- ningen för inkomstförlust minskar till följd av efterkontroll och omprövning. I utredningens direktiv ställs frågan om det finns anledning att överväga om förutsättningarna för att ompröva en fastställd ersätt- ning för inkomstförlust enligt trafikskadelagen behöver ändras. Vid övervägandena ska utgångspunkten vara att rehabilitering och åter- gång i arbete ska uppmuntras, men att trafikskadelagens ersättnings- principer inte ska frångås. Behovet av en omprövningsmöjlighet minskar inte i det nya systemet; att trafikförsäkringen ska ersätta hela inkomstförlusten talar tvärtom med betydande styrka för att ändrade förhållanden bör kunna föranleda att en fastställd livränta revideras. Det har inte heller kommit fram någonting som talar för att förutsättningarna för omprövning bör ändras. Även fortsättningsvis bör alltså gälla att ersättningsfrågan kan omprövas, om förhållanden som enligt 5 kap. skadeståndslagen låg till grund för ersättningen har ändrats väsentligt. I det nya systemet ändras inte möjligheterna för den skade- lidande att få till stånd en omprövning i höjande riktning. Behovet av omprövning i det syftet påverkas knappast heller. Annorlunda ställer det sig med försäkringsbolagens intresse av att sänka en utgående livränta. Som framhölls får omprövningsmöjligheten större betydelse för försäkringsbolagen, när de ska svara för hela inkomstförlusten. avstår försäkringsbolagen nästan helt från att utnyttja möjligheten att ompröva livräntor. Det finns ingen rutin för att fånga upp omprövningsfall; de resurser som skulle få läggas ned på efterkontroll skulle sannolikt inte betala sig i form av ett tillräckligt antal upptäckta omprövningsfall. Med de ökade kostnaderna kan det antas att försäkringsbolagen får ett större intresse av omprövning för att skadelidande inte ska bli över- kompenserade. Då kommer också metoderna för att få kunskap om skadelidandes ändrade förhållanden i blickpunkten. uppgifter om taxerad inkomst är offentliga och tillgängliga för var och en, således också för försäkringsbolagen. Vidare kan bolagen få uppgifter t.ex. genom tips från andra människor och genom webbplatser där den skadade figurerar i något avseende. Bolagen har alltså vissa möjligheter att få uppgifter om ändrade förhållanden som kan motivera att de aktualiserar frågan om omprövning av livräntans storlek. Dessa möjligheter kommer att finnas även i ett utvidgat system. Omprövning av rätt till trafikskadeersättning har trafikförsäkringsbolagen inte tillgång till sådana uppgifter från myndigheter och sjukvårdsinrättningar som kan infordra för att få underlag för sin bedömning om ersättningen från den allmänna försäkringen ska minska eller upphöra med anledning av en förbättrad arbetsförmåga. Den fullmakt som den skadade lämnar för att bolaget under skaderegleringen ska kunna inhämta utredning om den skadades medicinska och ekonomiska förhållanden torde bolaget normalt inte kunna använda för att införskaffa uppgifter efter slutregleringen.17 I kapitel 13 behandlas frågan om trafikförsäkringsbolagen bör få vidgade möjligheter att ta del av uppgifter hos myndigheter. Från försäkringsbranschens sida har väckts tanken att det skulle införas en skyldighet för en skadad som uppbär trafikskadeersätt- ning för inkomstförlust i form av livränta att upplysa försäkrings- bolaget om sådana ändrade förhållanden som kan aktualisera en omprövning enligt 5 kap. 5 § skadeståndslagen. Som har framgått i det föregående finns enligt 16 kap. 8 § AFL en motsvarande skyldig- het för den som uppbär sjukersättning eller aktivitetsersättning. från allmän synpunkt är det naturligtvis angeläget att trafik- skador inte blir överkompenserade. rättviseskäl kan anföras. Vidare kommer det försäkringstagarkollektivet till godo att trafik- skadeersättning inte betalas ut med för stora belopp. Trafik- försäkringspremierna bör hållas på en sådan nivå att bilägarna anser sig ha råd att betala dem. Emellertid är den föreslagna regleringen inte utan problem. Till en början bör det framhållas att det är fråga om ett civilrättsligt förhållande som är avgjort i ett bindande avtal eller i en lagakraftägande dom. Det framstår som något egenartat att ena parten i ett sådant förhållande skulle vara skyldig att informera motparten om omständigheter som medför att avgörandet ska ändras till den egna nackdelen. Vidare måste en upplysningsskyldighet begränsas till fall där det har inträffat en sådan väsentlig ändring som kan medföra om- prövning. Det kan inte vara lätt för den skadade att bedöma om en inträffad förändring är av sådant slag. Visserligen har Högsta dom- stolen i ett antal avgöranden tagit ställning till rekvisitets innebörd. Det är emellertid att märka att dessa rättsfall har gällt förutsätt- ningar för omprövning till den skadades förmån. 17 Jfr Försäkringsförbundets Rekommendation om behandling av personuppgifter om hälsa inom försäkringsbranschen, antagen . Omprövning av rätt till trafikskadeersättning naturligtvis många andra tänkbara omprövningssituationer än de som har behandlats i dessa rättsfall. Slutligen uppkommer frågan hur ett åsidosättande av upp- lysningsplikten ska sanktioneras. En straffrättslig sanktion torde vara utesluten. Närmast till hands ligger att utforma en sanktion efter förebild av bestämmelsen i 16 kap. 8 § AFL, som föreskriver att sjukersättning eller aktivitetsersättning får dras in eller tills vidare. Det kan knappast komma i fråga att dra in trafik- skadeersättningen för tid innan det tidigare avgörandet har omprövats och ersatts med ett nytt avgörande. Sanktionen skulle då innebära att den nya trafikskadeersättningen – – sattes till noll eller i vart fall till ett lägre belopp än vad omprövningen i sig gav anledning till vid en tillämpning av 5 kap. 5 § skadeståndslagen (under förutsättning att inte redan en sådan tillämpning leder till nollersättning). Med tanke på den stora betydelse för den skadades försörjning som trafikskadeersättningen får i det nya systemet kan det lämpliga i en sådan ordning ifrågasättas. Sanktionen kommer att slå till i sådana fall där det på annat sätt upptäcks att den skadades ekonomiska förhållanden har förbättrats. Det är knappast troligt att risken att få trafikskadeersättningen sänkt ännu mer än vad förbättringen motiverar skulle vara ett tillräckligt starkt incita- ment för den skadade att anmäla förbättringen till försäkrings- bolaget. Det bör i sammanhanget också beaktas att en omprövning inne- bärande att trafikskadeersättningen sänks torde bli aktuell framför allt i sådana fall där den skadade genom rehabilitering eller andra åtgärder har uppmuntrats att återgå i arbete. Tanken är att i det nya systemet försäkringsbolaget ska ta aktiv del i sådan verksamhet. Därmed kommer bolaget att vara väl bekant med de förhållanden som kan föranleda omprövning. 10 Rehabilitering av trafikskadade En person som skadas i trafiken kan behöva mer eller mindre omfattande rehabiliteringsinsatser för att komma tillbaka till det liv, som han eller hon hade före trafikolyckan. Vilken form av rehabilitering som väljs och vem som ansvarar för aktuell insats beror på den trafikskadades behov. Rehabilitering är inte någon klart definierad och exakt avgränsad verksamhet. I begreppet ingår alla möjliga åtgärder av medicinsk, psykologisk, social och/eller arbetslivsinriktad art och ansvaret för de olika insatserna är upp- delat på flera aktörer. Hälso- och sjukvården ansvarar för den medicinska behand- lingen och rehabiliteringen, som har som mål att återställa den trafikskadades grundläggande funktioner. Arbetslivsinriktad reha- bilitering innehåller det stöd och de åtgärder som den trafikskadade behöver för att återgå till sitt tidigare arbete eller komma i annat arbete. Denna form av rehabilitering fördelas mellan arbetsplats- inriktade insatser, med arbetsgivaren som ansvarig för sina anställ- da, och arbetsmarknadsinriktade insatser, med Arbetsförmedlingen som ansvarig för arbetslösa. Rehabilitering kan också ges i form av sociala insatser för vilka kommunernas socialtjänst ansvarar. samordnar alla rehabiliteringsinsatser och beslu- tar också om ersättning till den trafikskadade under hans eller hennes sjukskrivning och rehabilitering. De senaste har ansvarsfördelningen och samverkan inom rehabiliteringssystemet utretts vid ett flertal tillfällen. I stort sett samtliga utredningar och analyser är överens om att systemet inte fungerar tillfredsställande och att dess brister har bidragit till att sjukfallen ökade markant . En bidragande orsak som återkommande har nämnts är att dagens ansvariga aktörer har ringa ekonomiska drivkrafter att satsa på rehabilitering. Inte heller trafikförsäkringen har haft några större ekonomiska drivkrafter eftersom samordningen av den trafik- skadades ersättning medfört att endast en relativt liten del av inkomstförlusten ersätts med trafikskadeersättning. När i princip hela det ekonomiska ansvaret för trafikskador förs över på trafikförsäkringen kommer dock de ekonomiska drivkrafterna att öka betydligt för bolagen att arbeta mer systematiskt med rehabilitering och få i gång tidiga insatser. Utredningen ska därför enligt sina direktiv överväga en utvidgning av trafikförsäkringens ansvar i syfte att förstärka rehabiliteringsprocessen för personer som skadas i trafiken. Kapitlet inleds med en översiktlig presentation av ansvars- fördelningen mellan olika aktörer enligt nuvarande ordning. Där- efter resoneras kring skälen för att införa ett utvidgat ansvar för trafikförsäkringen. Slutligen redovisas hur utvidgningen ska utfor- mas i praktiken. 10.2.1Hälso- och sjukvårdens ansvar En av de första aktörerna som en trafikskadad individ kommer i kontakt med är hälso- och sjukvården och insatserna därifrån är oftast avgörande inför den fortsatta rehabiliteringen. Hälso- och sjukvårdens ansvar regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Lagen ger landstingen – sjukvårdshuvudmännen – ett ansvar för befolkningens hälsa men också stor frihet att utforma vården efter lokala och regionala förutsättningar och behov.1 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor. Den som har största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.2 I hälso- och sjukvårdens ansvar ingår skyldigheten att erbjuda medicinsk behandling och medicinsk rehabilitering samt hjälp- medel för personer med funktionshinder.3 Hälso- och sjukvårdens rehabiliteringsmål är att så långt som möjligt återställa den trafik- skadade individens funktionsförmåga. Rehabiliteringen kan också syfta till att förbättra en nedsatt funktion och träna kompenserande 1Kommunen har ett hälso- och sjukvårdsansvar för dem som bor i särskilda boendeformer enligt 18 § hälso- och sjukvårdslagen. 22 § hälso- och sjukvårdslagen. 33 och 3 b §§ hälso- och sjukvårdslagen. ansvar innebär inte någon inskränkning i de skyldigheter som arbetsgivare eller andra kan ha enligt annan lag.4 De insatser som hälso- och sjukvården ansvarar för under en trafikskadads rehabilitering är till exempel: medicinsk vård och behandling, undersökning och behandling vid syn- och hörselcentraler, och rådgivning, stödåtgärder och funktionsprövning. Hälso- och sjukvårdens ansvar för hjälpmedel sträcker sig till sådana hjälpmedel som den trafikskadade behöver i sin dagliga livs- föring för att kunna tillgodose sina grundläggande personliga behov, såsom att äta, klä sig, sköta sin hygien och kommunicera med omvärlden. Hälso- och sjukvården ansvarar däremot inte för arbetstekniska hjälpmedel. En annan viktig uppgift för hälso- och sjukvården är att intyga det medicinska tillståndet och att samarbeta med i rehabiliteringsprocessen. För att kunna planera den enskildes rehabilitering och bestämma rätten till ersättning behöver läkarintyg och utlåtan- den, uppgifter om pågående och planerade behandlingar, informa- tion om hur tillfriskandet fortskrider och vad som kan förväntas av den trafikskadades framtida arbetsförmåga. Ett landsting får sluta avtal med annan aktör om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt hälso- och sjukvårds- lagen och får även träffa överenskommelse med kommun, och Arbetsförmedlingen om att, inom ramen för uppgifter, samverka i syfte att uppnå effektivare användning av tillgängliga resurser. Landstingens deltagande i sådan finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet styrs av bestämmelserna i lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser. 4 3 b § hälso- och sjukvårdslagen. En arbetsgivare har en central roll när det gäller att underlätta återgång i arbete för en arbetstagare som har blivit trafikskadad. Arbetsgivarens ansvar följer av tre lagar: arbetsmiljölagen (1977:1160), lagen (1962:381) om allmän försäkring samt lagen (1982:80) om anställningsskydd. I det följande utvecklas närmare vad arbetsgivarens ansvar innebär och vilka insatser som kan bli aktuella för att en trafikskadad ska kunna komma tillbaka till sitt tidigare arbete eller annat arbete hos arbetsgivaren. Ansvaret enligt arbetsmiljölagen innebär skyldigheter för arbets- givaren både på organisationsnivå och på individnivå. När det gäller organisationsnivån ska arbetsgivaren se till att det i verksamheten finns en på lämpligt sätt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet för att arbetsgivaren ska kunna fullgöra sina skyldigheter enligt arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring.5 Ansvaret innebär mer konkret att arbetsgivaren ska se till att det finns exempelvis: den kunskap och kompetens som behövs för uppgiften, tydlig ansvarsfördelning och kontaktpersoner, rutiner för undersökning av rehabiliteringsbehov, och rutiner för kontakter med myndigheter och samverkan med arbetstagaren. Kravet på individnivån innebär att arbetsgivaren ska ta hänsyn till arbetstagarens särskilda förutsättningar för arbetet genom att anpassa arbetsförhållandena – fysiskt och psykiskt – eller vidta annan lämplig 5 3 kap. 2 a arbetsmiljölagen och föreskrifter Arbetsanpassning och rehabilitering (AFS 1994:1). åtgärd.6 Anpassningskravet gäller både generellt i förebyggande syfte och för att underlätta återgång i arbete efter en tids sjukskrivning. De anpassningsinsatser som kan bli aktuella för en trafikskadad är anskaffande av arbetstekniska hjälpmedel eller ändring i organisation, arbetsuppgifter, arbetstider samt arbets- metoder. utövar tillsyn över att arbetsgivaren fullgör sina skyldigheter enligt arbetsmiljölagen. Tillsynen avser arbets- miljön och rehabiliteringsverksamheten i sin helhet, alltså inte enskilda rehabiliteringsåtgärder. Lagen om allmän försäkring Bestämmelser om arbetsgivarens ansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering finns i 22 kap. lagen om allmän försäkring och gäller oavsett om orsaken till rehabiliteringen är arbetet eller andra faktorer. Ansvaret innebär att arbetsgivaren, efter samråd med den trafikskadade arbetstagaren, ska lämna de upplysningar till som behövs för att arbetstagarens behov av rehabilitering ska kunna klarläggas och även i övrigt medverka därtill. Arbetsgivaren ska också svara för att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering.7