sou · GYB365 · 2010-10-13 00:00:00 — De är dock inte högskoleutbildningar i den meningen att de anordnas av ett svenskt universitet eller en svensk högskola enligt högskolelagen eller av en svensk enskild utbildningsanordnare med examenstillstånd enligt lagen om tillstånd att utfärda vissa examina. Som vi nämnt ovan bör den utbildning som ska läggas till grund för legitimation för en yrkesgrupp i norm- fallet vara en sådan högskoleutbildning och enligt vår bedömning finns det, sett till patientsäkerheten, inga sakliga skäl att frångå detta för yrkesgruppen osteopater. Vi anser därför det saknas förutsättningar att införa legitimation för osteopater och vi lämnar inte några förslag om behörighetsreglering för denna yrkes- grupp. Allmänt om yrkesrollen m.m. Perfusionistens huvudsakliga arbetsuppgift är att genomföra och ansvara för så kallad extrakorporeal cirkulation (ECC). Det inne- bär att perfusionisten styr hjärtlungmaskinen i samband med hjärt- kirurgi. Maskinen upprätthåller vitala funktioner som andning och cirkulation som hjärta och lungor är bortkopplade från patientens blodcirkulation. I operationssalen arbetar perfusio- nisten tillsammans med kirurgen och narkosläkaren. Till perfusio- nistens ansvarsområde hör också olika typer av cirkulationsunder- stöd vid bukkirurgi och dialys. Enligt utförs ca 8 000 ingrepp där perfusionister deltar. I finns ca 60 perfusionister och i princip alla är anställda vid thoraxkirurgiska kliniker. Det före- kommer att perfusionister driver egna företag och genom dessa säljer tjänster till hälso- och sjukvården. I sin yrkesutövning är per- fusionister hälso- och sjukvårdspersonal enligt 1 kap. 4 § patient- säkerhetslagen och står under tillsyn. Reglering av ytterligare yrkesgrupper fanns det en skandinavisk utbildning i extrakorporeal cirkulation som anordnades av Medicinska fakulteten vid . Utbildningen upphörde emellertid 2002 och har det inte funnits någon utbildning för perfusionister i . I bedrivs en skandinavisk perfusionistutbildning vid på . För behörighet till utbildningen krävs minst kandidatexamen i omvårdnad, tekno- logi, medicin, biologi, fysik eller biomedicin. Utbildningen är två- årig och avslutas med en masterexamen. Bland dagens verksamma perfusionister finns det både de som utbildats vid den tidigare utbildningen i och de som utbildats i . Det finns också de som fått sin utbildning internt på thoraxklinik. Perfusionister kan i grunden ha en utbildning till t.ex. ingenjör, apotekare samt sjuksköterska och vissa perfusionister har legitimation genom sin grundläggande utbildning. Perfusionister har legitimation i och . Bakom beslutet att ge perfusionister legitimation i låg bl.a. den risk för den enskilde patienten som är knuten till perfusionistens arbetsuppgifter. Perfusionister är också reglerade i , och . och corporeal Technology (SWESECT) har framfört att det måste in- föras vissa krav i fråga om utbildning för dem som ska arbeta som perfusionist. Perfusionister bör även som yrkesgrupp omfattas av bestämmelser om legitimation. Som skäl har bl.a. anförts att det trots väl fungerande teknisk utrustning krävs kunskap, erfarenhet och kompetens hos den personal som självständigt ansvarar för hjärtlungmaskinen. Misstag, ouppmärksamhet eller felaktiga beslut kan leda till patientskador med förlängd vårdtid, invaliditet och i värsta fall dödlig utgång. För att kunna garantera god kvalitet och säkerhet och för att minimera riskerna är det nödvändigt med en behörighetsreglering för svenska perfusionister. Reglering av ytterligare yrkesgrupper I skrivelse har anfört att det trots det ansvar som åligger perfusionister vid hjärtkirurgi, med ansvar för hjärtlungmaskinen och den extrakorporeala cirkulationen, inte finns något utbildningskrav för perfusionister i . Till skillnad från en del andra länder är perfusionisternas roll unik i och det är mycket viktigt att säkerställa att erforderliga medicinska och tekniska förkunskaper finns. Det bör därför enligt föreningen införas en yrkeslegitimation för perfusionister. I betänkandet Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. (SOU 1996:138) behandlade behörighets- kommitté perfusionister och medicintekniska ingenjörer i ett sammanhang. Kommittén uttalade att perfusionister och medicin- tekniska ingenjörer har en lång utbildning och att deras verksamhet tveklöst har betydelse för patientsäkerheten. Enligt kommittén var de till numerären små yrkesgrupper som inte i någon större utsträckning arbetade som enskilda yrkesutövare. Kommittén uttalade också att det ur patienternas och samhällets perspektiv torde vara väsentligt att yrkesgruppernas grundutbildning och vidareutbild- ning har hög kvalitet och att den tekniska utrustning de arbetar med är av god kvalitet. Kontrollen av detta kunde enligt kommittén ske på annat sätt än genom legitimation. Kommittén diskuterade därefter kring bl.a. certifiering och möj- ligheterna att låta externa kontrollorgan som t.ex. Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll (SWEDAC) utföra regelbundna kontroller. Enligt kommittén torde sådana återkommande kon- troller få betydligt större effekt ur patientsäkerhetssynpunkt än legi- timation vars rättsverkningar oftast inträder först när ett missgrepp eller en olyckshändelse redan inträffat. I avvaktan på en sådan åter- kommande kontroll kunde man enligt kommittén som ett komple- ment föreskriva att det för anställning i offentlig regi är en förut- sättning att yrkesgrupperna har en viss utbildning. En ytterligare möjlighet som kommittén övervägde var att föreskriva att viss verksamhet endast får utövas under förutsättning att tillgång finns till personer med viss kompetens, exv. perfusionister Kommittén kom sammantaget fram till att det inte fanns skäl att ytterligare reglera perfusionisterna. Reglering av ytterligare yrkesgrupper Perfusionister har en viktig roll inom framför allt hjärtkirurgin. De utför kvalificerade arbetsuppgifter som har stor betydelse för patient- säkerheten. De utför emellertid så gott som uteslutande sina arbets- uppgifter som anställda inom den offentliga hälso- och sjukvården och inte som enskilda yrkesutövare. I sin yrkesutövning omfattas de av tillsyn och det finns inte någon svensk högskoleutbildning för perfusionister. Även om de arbetsuppgifter som utförs av perfusionister har stor betydelse för patientsäker- heten, finner vi därför vid en sammanvägning att det inte bör införas några bestämmelser om legitimation för perfusio- nister. Ett alternativ till legitimation skulle kunna vara att införa ett krav på viss utbildning för att få utföra de arbetsuppgifter som perfusio- nister normalt ansvarar för. Det skulle dock innebära att ett behörig- hetskrav knyts till vissa arbetsuppgifter, något som enligt vår mening bör undvikas inom hälso- och sjukvården. Det är vårdgivaren som ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls och i detta ligger att det är vårdgivarens ansvar att arbetsuppgifter inom vården utförs av per- sonal med rätt utbildning och kompetens. Vi anser därför inte att någon särskild reglering gällande perfusionisters arbetsuppgifter bör införas. Allmänt om yrkesrollen m.m. Tandtekniker utformar och tillverkar individuellt avpassade ersätt- ningar för förlorade tänder. Det kan t.ex. vara fråga om kronor, broar och avtagbara proteser. Ersättningarna ska vara väl avpassade till patientens munförhållanden och i tandteknikerns arbete ingår att anpassa ersättningarna med hänsyn till färg och form. Vanligast är att tandläkaren inledningsvis gör en bedömning av patientens behov av ersättningar och utifrån detta utformar en beställning till tandteknikern. Av beställningen ska bl.a. framgå vilken produkt beställningen gäller och produktens speciella egenskaper i fråga om färg, form, material osv. När ersättningen är klar sätts den in i patientens mun av tandläkaren som har ansvaret gentemot patienten för behandlingen. SOU 2010:65 Reglering av ytterligare yrkesgrupper Enligt uppgift från finns ca 1 500 tandtekniker i . Majoriteten av dessa återfinns inom den privata sektorn. Arbetet utförs vid tandtekniska labora- torier, vilka kan variera i storlek och omfatta allt från en ensam- arbetande tekniker till en större verksamhet med olika inriktningar. Vissa laboratorier lägger alla eller delar av sina arbeten hos under- leverantörer i eller i utlandet. De ersättningar som utformas och tillverkas av tandtekniker är medicintekniska produkter. Tandteknikernas verksamhet omfattas därmed av lagen (1993:584) om medicintekniska produkter och föreskrifter (LVFS 2003:11) om medicintekniska produkter. Det innebär att det bl.a. finns krav på övervakning av hur produkterna fungerar i praktisk användning och att tandtekniker måste registrera sin verksamhet hos som också utövar tillsyn över verksamheten. Tandläkarnas handhavande av produkterna de beställer av tand- teknikerna omfattas av föreskrifter (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjuk- vården. Av föreskrifterna följer bl.a. att tandläkaren ska identifiera patientens behov och ansvara för att produkten motsvarar behoven. Av föreskrifterna följer också att tandläkaren vid exv. ett funktions- fel ska göra en anmälan till den som tillverkat produkten och till . Utbildningen till tandtekniker skedde i början i privat regi. Den första statliga ettåriga utbildningen började i och ett riks- dagsbeslut . Statliga utbildningar tillkom även i och 1948 och ställdes de privata tandteknikerskolorna under statlig tillsyn. finns en högskoleutbildning för tandtekniker. Utbild- ningen är treårig och leder fram till tandteknikerexamen. Utbild- ningen anordnas av , , och i . Reglering av ytterligare yrkesgrupper Tandtekniker har legitimation i bl.a. , , , och . Bakgrunden till bestämmelserna om legitima- tion i var bl.a. att man ansåg att tandtekniker hade direkt- kontakt med patienter i samband med reparation av tandproteser. Proteser utförda av okvalificerad personal kunde leda till tandhälso- problem för patienterna. Vidare ansåg man att en stor grupp tand- tekniker bedriver självständig näringsverksamhet, något som ökade behovet av kontroll för yrkesutövningen. Av betydelse var även förutsebarheten för allmänheten och för andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården, i första hand tandläkare som samarbetade med tandtekniker. Önskemål om legitimation för tandtekniker har framförts av . Förbundet har bl.a. anfört att tandteknikerns roll har förändrats till att ha mer patientkontakt . kommer patienterna till de tandtekniska laboratorierna för att diskutera bl.a. tandfärgning, proteslagningar och implantat. Detta ger en högre patientsäkerhet eftersom tandteknikern genom dialog med patienten får möjlighet att välja den bästa lösningen i varje en- skilt fall. Tandläkarna delegerar också justeringar till tandteknikern. Förbundet har vidare anfört att den tekniska utveck- lingen gått snabbt framåt . Tandteknikern handskas med material som vid felaktig användning kan orsaka skador. krävs bara en registrering hos för att öppna ett tandtekniskt laboratorium. Det innebär att vem som helst kan driva sådan verksamhet. Med legitimation för tandtekniker skulle patientsäkerheten öka. har inlämnat resultatet av en enkätundersökning som genomförts . Syftet med enkäten var att fastställa i vilken utsträckning tandtekniker har kontakt med patienter och resultatet bygger på svar från 349 laboratorier. Enligt resultatet hade av laboratorierna ett eget väntrum för patienter och ett behandlingsrum med en tandläkarstol eller dylikt. uppgav att de hade daglig direktkontakt med patienter och hade patientkontakt Reglering av ytterligare yrkesgrupper hade patientkontakt medan aldrig hade patientkontakt. Ansvariga för tandteknikerutbildningarna vid Insti- tutet, , och har skrivit till utredningen med önskemål om legitimation för tandtekniker. Man hänvisar bl.a. till att tandtekniker har ökad patient- kontakt och att kraven på materialkunnande blir allt högre. Även UNIONEN och har i skrivelse framfört önskemål om att tandtekniker ska få legitimation. finns en högskoleutbildning för tandtekniker och utbild- ningen leder fram till en yrkesexamen. Tandtekniker utför kvali- ficerade arbetsuppgifter som har betydelse för patientsäkerheten och det intryck vi fått är att tandtekniker i allt större omfattning har patientkontakt. Tandtekniker är också reglerade i flera nordiska länder och en legitimation skulle underlätta rörligheten för yrkes- gruppen inom dessa länder. Enligt vår mening är det emellertid tandläkaren som har ansvaret för behandlingen som helhet, även om t.ex. en krona som sätts in i patientens mun tillverkats av en tandtekniker. Det är också tand- läkaren som ställer diagnos samt bestämmer om behandling. Vårt intryck är vidare att tandtekniker i första hand arbetar med materialet och att arbetet som innefattar patientkontakt främst avser estetiska aspekter som färgval m.m. Tandteknikernas tillverkade ersättningar omfattas också av lagstiftningen för medicintekniska produkter. Vid en sammanvägning anser vi att legitimation eller någon annan behörighetsreglering inte bör införas för tandtekniker. Medicinska massageterapeuter arbetar bl.a. med kroppens mjukdels- vävnader, dvs. med muskler, hud och bindväv samt även med leder och dess rörelseinskränkningar. De använder massage och muskel- töjningar i friskvårdande och förebyggande syfte och behandlar specifika skador och besvär i . De har fördjupade kunskaper i specifik sjukdomslära inriktad på neurologiska och orto- Reglering av ytterligare yrkesgrupper De använder olika undersökningsmetoder och de lägger upp träningsprogram för olika patientgrupper. Det finns ca 130 utbildade medicinska massageterapeuter i och det stora flertalet arbetar som enskilda yrkesutövare. Utbildning till medicinsk massageterapeut sker vid Komple- mentärMedicinska . Utbildningen är på efter- gymnasial nivå och sträcker sig över tre terminer. Utbildningen står under tillsyn av Myndigheten för enligt förord- ningen (2000:521) om statligt stöd till kompletterande utbildningar. Representanter för gruppen medicinska massageterapeuter har till utredningen framfört önskemål om legitimation och skyddad yrkestitel. Utbildningen till medicinsk massageterapeut svarar dock inte upp mot de krav på utbildning som vi ställt upp för legitima- tion. Vår bedömning är att det saknas förutsätt- ningar att införa någon behörighetsreglering för medicinska massage- terapeuter. Sjuksköterskor inom diabetesvård (diabetessjuksköterskor) är sjuk- sköterskor som vidareutbildat sig inom diabetesvård. Diabetessjuk- sköterskor arbetar vanligen inom primärvården eller på en medicin- mottagning med ansvar för diabetespatienter. för sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD) har till utredningen framfört önskemål om skyddad yrkestitel för diabetessjuksköterskor och bl.a. hänvisat till att det behövs för att säkerställa en kvalificerad diabetes- vård. Enligt vår mening bör diabetessjuksköterskor i första hand kunna ses som en specialistinriktning för sjuksköterskor. Som vi pekar på nedan i kap. 12 bör specialistsjuksköterskeutbildningen bli mer flexibel och inom ramen för ett sådant mer flexibelt system kan det vara möjligt för diabetessjuksköterskor att få en skyddad specialist- beteckning. Vår bedömning är att det därför inte bör införas en skyddad yrkestitel för diabetessjuksköterskor. Reglering av ytterligare yrkesgrupper Uroterapeuter utreder och behandlar personer med urinläckage eller andra blåsstörningar. I uroterapeutens arbete ingår att skapa för- ståelse för sammanhanget mellan orsak och symtom. Uroterapeuter finns på de flesta större sjukhus och inom primärvården. Det finns en utbildning för uroterapeuter i som omfattar 40 hög- skolepoäng. Företrädare för gruppen uroterapeuter har till utred- ningen framfört att legitimation bör införas för uroterapeuter. Uroterapeuter är legitimerade sjuksköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster eller läkare som läst en påbyggnadsutbildning i uroterapi. Införande av en legitimation för uroterapeuter skulle där- för medföra att de som ingår i yrkesgruppen får dubbla legitima- tioner. Som vi nämnt ovan är det endast barnmorskor och i vissa fall psykoterapeuter som har dubbla legitimationer enligt nuvarande bestämmelser. Vår bedömning är att sådana dubbla legitimationer inte bör införas även för uroterapeuter och vi lämnar inget förslag om reglering för uroterapeuter. 5Frågor om behörighetsreglering för legitimationsyrken Intresset för vårt uppdrag har varit stort. Det gäller inte minst de delar av uppdraget som avser behörighetsregleringen inom hälso- och sjukvården. I vårt uppdrag ingår att bedöma om fler yrkes- grupper än de som är reglerade bör regleras och i så fall lämna förslag på hur regleringen ska se ut. Under utredningsarbetet har vi träffat representanter för många olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och närliggande områden som velat framföra önske- mål kring denna reglering. Vi har även tagit emot skrivelser från flera yrkesförbund och från enskilda yrkesutövare. Patient- och brukarorganisationer har också lämnat synpunkter på behörighets- regleringen vid hearings som vi anordnat. De önskemål som fram- förts har i första hand gällt att få omfattas av bestämmelserna om legitimation. De har dock även avsett olika förändringar av behörig- hetsregleringen för yrkesgrupper som har legitimation. I direktiven anges att företrädare för ett antal yrkesgrupper har framfört önskemål om ny eller ändrad reglering och bland dem finns några grupper som redan har legitimation, bl.a. arbetstera- peuter och sjukgymnaster. Krav på praktisk tjänstgöring för legitima- tion, specialistutbildning, krav på legitimation för att få prova ut vissa medicintekniska hjälpmedel och förskrivningsrätt är några av de önskemål som framförts i olika sammanhang. I många fall har vi fått ta del av redogörelser för de olika yrkesgruppernas verksamhet i fråga om exempelvis utbildning, arbetsuppgifter, behandlings- metoder, antalet yrkesutövare m.m. Det har inte varit möjligt att under utredningen behandla alla önskemål som framförts. En del har legat utanför vårt uppdrag och vissa frågor har inte gått att utreda inom den tid vi fått till vårt för- fogande. I det följande behandlar vi dock några sådana frågor som Frågor om behörighetsreglering för legitimationsyrken tagits upp av sjukgymnaster, arbetsterapeuter, audionomer och psykologer. Regeringen har också överlämnat en begäran från Orto- pediska om ändring i förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (FYHS). I avsnitt 5.2 behandlar vi önskemål om krav på praktiktjänst- för legitimation från arbetsterapeuter och audionomer, i av- snitt 5.3 önskemål om specialistutbildning för sjukgymnaster och psykologer, i avsnitt 5.4 frågor om ensamrätt till yrke för psyko- loger, i avsnitt 5.5 ett önskemål om byte av yrkestitel, och i av- snitt 5.6 Ortopediska skrivelse. Våra överväganden i samtliga frågor finns i avsnitt 5.7. 5.2Krav på praktiktjänstgöring för legitimation 5.2.1Framställda önskemål om krav på praktik Förbundet har framställt önskemål om att 12 månaders praktiktjänstgöring på heltid ska vara ett krav för legitimation som arbetsterapeut. Förbundet anser att utbildningens verksamhetsförlagda del inte är tillräcklig för det stora ansvar som läggs på arbetsterapeuterna i deras självständiga, patientbehandlande arbete. Utbildningen håller hög teoretisk nivå men erfarenheten från praktisk tillämpning är begränsad. har framfört ett önskemål om krav på ett praktikår innan man får legitimation. Föreningen anser att det skulle ge nya audionomer möjlighet till grundlig handledning och göra dem redo för patientansvar. 5.2.2Krav på praktiktjänstgöring för andra legitimationsgrupper ställs krav på praktiktjänstgöring för legitimation när det gäller läkare, psykologer, kiropraktorer och naprapater. Skälen för att ställa sådana krav har varierat. För läkare och psykologer har kravet på praktiktjänstgöring för legitimation funnits . infördes den obliga- toriska praktiktjänstgöringen efter läkarexamen som kallas allmän- tjänstgöring (AT).1 Syftet är att komplettera den praktiska tjänst- Frågor om behörighetsreglering för legitimationsyrken göringen i den kliniska grundutbildningen och ge läkarna de ytter- ligare erfarenheter som är nödvändiga. Före utgjorde medicine licentiatexamen kravet för legitimation och utbildningen innehöll en obligatorisk assistenttjänstgöring. Kravet på praktik- tjänstgöring för att få legitimation som läkare infördes bl.a. för att öka genomströmningen och rekryteringsmöjligheterna inom vissa områden. Det var också en anpassning till de andra nordiska länderna. När det gäller psykologer finns inga förarbeten till beslutet att införa kravet på praktiktjänstgöring, då deras legitimation infördes genom en förordning. behörighetskommitté tog upp frågan om praktiktjänstgöring för psykologer och anförde att man delade uppfattning att någon form av praktisk tjänst- för att pröva lämpligheten för yrket bör finnas kvar för psyko- loger. När det gäller kiropraktorer angav alternativmedicinkommittén2 att även om själva fackkunskaperna från de utländska utbildning- arna som ansågs kunna ligga till grund för legitimation var över- förbara och ändamålsenliga även vid verksamhet i behövdes en del kompletteringar beträffande sådant som var nationellt be- tingat. Praktisk tjänstgöring inom svensk sjukvård skulle troligen förbättra förutsättningarna för ett gott samarbete mellan kiroprak- torer och läkare, sjukgymnaster m.fl. grupper av hälso- och sjukvårds- personal och dessutom innebära en fördjupning av kiropraktorns kliniska skolkunskaper. Kommittén föreslog därför att praktisk tjänst- i skulle vara ett villkor för legitimation. 1988/89:96 om legitimation för vissa kiropraktorer, m.m. instämde regeringen i kommitténs förslag om krav på praktisk tjänstgöring i svensk hälso- och sjukvård för legitimation som kiropraktor. När legitimation infördes för naprapater angavs inte några skäl för förslaget om praktiktjänstgöring som en förutsättning för att meddela legitimation (prop. 1993/94:145 s. 15). Regeringen tog i propositionen till LYHS upp frågan om prak- tiktjänstgöring och anförde att det finns en möjlighet att utbild- ningarna inom kiropraktik och naprapati kommer att inordnas i den statliga högskolan. Om så blir fallet bör det övervägas om inte den praktiktjänstgöring som utgör ett villkor för legitimation som kiropraktor respektive naprapat kan slopas och ersättas med praktik under utbildningstiden.3 1997/98:109 s. 98 Frågor om behörighetsreglering för legitimationsyrken 5.3.1Framställda önskemål om specialistutbildning har framställt önskemål om specialistutbildning. Förbundet anger flera skäl. En ökad pro- fessionalisering och akademisering inom sjukgymnastkåren, en ökad flora av aktörer i samhället som erbjuder tjänster inom hälso- och sjukvårdens område samt ökad medvetenhet hos konsumen- ten/patienten. Förbundet har utvecklat en specialistordning för sjukgymnaster. Handläggningen av ansökningar om specialistkompetens sker i en specialistkommitté som består av sex ledamöter valda av förbunds- styrelsen samt en handläggande tjänsteman. Beslut fattas av för- bundets vetenskapliga råd. Det finns 17 olika specia- listområden. Utbildningen innehåller både teoretisk utbildning, magisterexamen eller högre m.m. och klinisk utbild- ning inom området med tillgång till handledning. har framfört att det är angeläget att frågan om en statlig reglering av psykologernas specialistkompe- tens utreds närmare. Förbundet uppger att hälso- och sjukvården har ett stort behov av specialistutbildade psykologer inom en rad områden bl.a. psykiatri och psykologisk behandling/psyko- terapi. Man hänvisar också till att Psykiatrisamordnaren4 lyfte fram behovet av psykologer med hög klinisk kompetens kring psykiska sjukdomstillstånd och psykiska funktionshinder inom specialist- psykiatrin.