sou · GYB347 · 2010-06-28 00:00:00 — Den visar tydligt var forskningsluckorna finns. Den viktigaste slutsatsen från den här litteraturöversikten är tyvärr att det vetenskapliga underlaget är svagt. Det finns för det första få studier som analyserar både alkoholkonsumtion respektive alkoholproblem och något av de utfall vi varit intresserade av, dvs. sjukfrånvaro, arbetsförmåga och återgång till arbete. För det andra är många av studierna som gjorts designade på ett sådant sätt att det finns brister, antingen med avseende på hur man mätt alkoholkonsumtion eller alkoholproblem, eller med avseende på hur man mätt sjukfrånvaro, arbetsförmåga eller återgång till arbete. En slutsats vi kan dra utifrån litteraturöversikten är att det finns ett otillräckligt vetenskapligt stöd för ett samband mellan alkoholkonsumtion och sjukfrånvaro. Resultaten i de studier vi granskat är motstridiga. Vi kan däremot konstatera att det finns ett begränsat vetenskapligt stöd för ett samband mellan alkoholproblem och sjukfrånvaro. En ytterligare slutsats är att det saknas vetenskapligt baserad kunskap om alkoholens betydelse för arbetsförmåga och återgång till arbete. Det saknas nämligen forskning om alkoholkonsumtion, alkoholproblem och arbetsförmåga. Därmed saknas det dessutom en vetenskaplig grund för rekommendationer i försäkringsmedicinska beslutsstöd vad gäller sjukskrivning vid alkoholproblem. En litteraturöversikt har sin styrka i att den finkammar ett forskningsområde på ett systematiskt sätt och därmed kan den fungera som underlag för rekommendationer för evidensbaserad prevention, praxis och policy. Med den här litteraturöversikten som grund är den viktigaste slutsatsen att insatser för att tidigt identifiera individer alkoholproblem både kan minska antalet sjukfall och dessutom bidra till att minska sjukfallens längd. Det finns effektiva metoder för tidig intervention och kunskap om sådana metoder bör spridas. Sådan kunskap kan bidra till en framtida god handläggning inom hälso- och sjukvården, , arbetsgivare och andra aktörer. För att utveckla evidensbaserade försäkringsmedicinska riktlinjer behövs mer forskning och i synnerhet forskning som på ett mer detaljerat sätt kan följa processen från riskkonsumtion av alkohol till fullt nedsatt arbetsförmåga på grund av alkoholproblem. Sådana studier kan utgöra underlag för att förbättra vård- och rehabiliteringskedjor genom att identifiera vilken del av länken som behöver förstärkas. Vår förhoppning är att också den här litteraturöversikten kan tjäna som utgångspunkt för en diskussion om förbättringsarbete och därmed bidra till ett gott och professionellt stöd för individer med alkoholproblem. är professor i socialmedicin vid , vid . Hennes specialområde är forskning om sjukfrånvaro, psykisk hälsa och alkohol, och inom vilket hon publicerat ett flertal vetenskapliga artiklar inom dessa områden. Hon leder ett longitudinellt forskningsprojekt med syfte att undersöka hälsoresurser bland sjukskrivna. Två andra pågående projekt handlar om arbetsförmåga vid depressions- och ångestsjukdomar och om sjukskrivna kvinnors hälsolitteracitet, dvs. förmågan att inhämta, förstå och använda information om hälsa. medverkade i expertgruppen som genomförde den systematiska vetenskapliga kunskapsöversikten vid SBU om sjukfrånvarons orsaker, konsekvenser och praxis. Hon granskade den då publicerade vetenskapliga litteraturen om alkoholkonsumtion respektive alkoholproblem och samband med sjukfrånvaro och/eller förtidspension. leder dessutom en forskargrupp kring genusbaserad ojämlikhet i hälsa och social trygghet (GendiQ), och är ledamot i den vetenskapliga kommittén i Section of inom . är docent och universitetslektor i socialmedicin och överläkare med specialistkompetens i socialmedicin och psykiatri vid , vid . Hans forskningsområden är epidemiologi, framför allt avseende kvinnors alkoholproblem, implementering av sekundärprevention på alkoholområdet, både i primärvård och i företagshälsovård, studier av användning av den Nordafrikanska drogen i samt utvärderingar av preventionsprogram inom alkoholområdet. är medicine doktor och legitimerad arbetsterapeut. Hennes avhandling handlade om finansiell samverkan baserad på en utvärdering av vårdsamverkan mellan primärvård, försäkringskassa och socialtjänst. Hon arbetar som forskare vid , vid och som handledare och utbildare vid Forsk- nings-, utvecklings- och utbildningsenheten vid primärvård. Hon bedriver forskning inom det försäkringsmedicinska fältet med studier inriktade mot återgång till arbete efter långtidssjukskrivning och bedömning av arbetsförmåga vid depressions- och ångestsjukdomar. är medicine doktor, fil mag i psykologi och universitetslektor i socialt arbete. Hon har lång erfarenhet av att arbeta med behandling av personer alkoholmissbruk. disputerade hon på en avhandling om psykosocial rehabilitering och återgång i arbete efter rygg, nack- och skulderdiagnoser. arbetar på vid . Hennes forskning är inriktad mot arbetsliv, vardagsliv och rehabilitering. Hon har bl.a. intresserat sig för erfarenheter av kronisk sjukdom bland patienter och deras anhöriga. [1]Folkhälsorapport . [2]Babor T, Caetano R, Casswell S, et. Alcohol: no ordinary commodity: research and public policy. [3], Baumberg B. Alcohol in Europe : ; 2006. [4]World Health Report – reducing risks, promoting healthy life. WHO, ; 2002. [5], . Alkohol och hälsa. En kunskapsöversikt om alkoholens positiva och negativa effekter på vår hälsa. : ; 2005. [6], . A study of absenteeism, accidents and sicknesss payments in problem drinkers in one industry. 1959;20:302-12. [7], absenteeism and alcohol use: a sequential analysis. Psychol Addict Behav. 2002;16(1):17–21. [8], , Romelsjo A, . Alcoholism in social and occupations in . Int J epidemiology. 1997;26(3):584-91. [9]Sjukskrivning – orsaker, konsekvenser och praxis. En systematisk litteraturöversikt. [10]Arbetsförmåga? En översikt av bedömningsmetoder i och andra länder. [11]Gränslandet mellan sjukdom och arbete. Arbetsförmåga/ Medicinska förutsättningar/Försörjningsförmåga. [12], Marques P, Selen J, . A Swedish alcohol ignition interlock programme for drink-drivers: effects on hospital care utilization and sick leave. 2007;102(4):560- 70. [13]Morikawa Y, , Head J, Marmot M, , Nakagawa H. A comparison of socio-economic differences in long-term sickness absence in a Japanese cohort and a British cohort of employed men. Eur J Public Health. 2004 Dec;14(4):413-6. [14], T, Labriola M, , E.The impact of health behaviour on long term sickness absence: results from DWECS/DREAM. 2007 Apr;45(2):348-51. [15], Grunberg L, . The relationships between alcohol problems and well-being, work attitudes, and performance: are they monotonic? J Subst Abuse. 2000;11(2):183-204. [16], , do job characteristics, family situation, domestic work, and lifestyle factors relate to sickness absence? A study based on . J occup Environmental Medicine. 2004 Nov;46(11):1134- 43. [17], Pidd K, , . Workers' drinking patterns: the impact on absenteeism in the Australian workplace. 2008 ;103(5):738-48. [18]Cunradi CB, Greiner BA, , . Alcohol, stress-related factors, and short-term absenteeism among urban transit operators. 2005 ;82(1):43-57. [19]Mangione TW, , Amick B, Cote J, , , et al. Employee drinking practices and work performance. J Studies on Alcohol. 1999 ;60(2):261-70. [20]Vahtera J, , Kivimaki M, Ala-Mursula L, J.Alcohol intake and sickness absence: a curvilinear relation. Am J Epidemiol. 2002 Nov 15;156(10):969-76. [21], Bockerman P, Uutela A. Alcohol consumption and sickness absence: evidence from micro data. Eur J Public Health. 2009 ;19(1):19-22. [22]Kivimaki M, , Elovainio M, Vahtera J, Rasanen K, Toyry S, et al. Sickness absence in hospital physicians: 2 year follow up study on determinants. Occupational and Environmental Medicine. 2001 ;58(6):361-6. [23]Norstrom T. Per capita alcohol consumption and sickness absence. Addiction (Abingdon, ). 2006;101:1421-7. [24]RL, Kehoe L, Hailstone S, Wodak A, . Quantitative and qualitative evaluations of brief interventions to change excessive drinking, smoking and stress in the force. 1999 Oct;94(10):1509-21. [25], Hensing G, excessive alcohol consumption among employed women: association with health and psychosocial factors. 2003 ;28(4):777-83. [26], Gunnarsdottir H, Rafnsdottir G, Helgadottir B. Correlates of probable alcohol abuse among women working in nursing homes. 2004;32(1):47-52. [27], , , , Ronnberg S. The Alcohol Use Disorders Identification Test and carbohyd- rate-deficient transferrin in alcohol-related sickness absence. Alcohol Clin Exp Res. 2002 ;26(1):28-35. [28]Hensing G, Spak F. Psychiatric disorders as a factor in sickleave due to other diagnoses. A general population-based study. Br J Psychiatry. 1998 ;172:250-6. [29]Upmark M. Alcohol, sickness absence and disability pension – a study in the field of disease, ill health, psychosocial factors and medicalisation. : Divisionen för Socialmedicin, ; 1999. [30], Hensing G, Spak F. Developing a willingness to change: treatment-seeking processes for people with alcohol problems. Alcohol and alcoholism (, ). 2005 –Apr;40(2):118-23. [31]DeMarinis V, , . Cultural analysis as a perspective for gender-informed alcohol treatment research in a Swedish context. Alcohol and Alcoholism (, ). 2009 Nov–Dec;44(6):615-9. [32]Beslutsstöd i form av försäkringsmedicinska riktlinjer. En del av en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. [33]Babor. Alcohol: no ordinary commodity: research and public policy. [34]Hensing G, , Brage S. Increase in sickness absence with psychiatric diagnosis in : a general population-based epidemiologic study of age, gender and regional distribution. 2006;4:19. [35]Hensing G, Spak F, , . Sick-leave among women and the role of psychiatric disorder. 1997 Sep;25(3):185-92. [36], et. Behandling av alkoholproblem. [37]Dawson DA, , . A prospective study of risk drinking: at risk for what? Drug and Alcohol Dependence. 2008 1;95(1-2):62-72. [38]SBU. Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. : ; 2007. [39]US dept of health and human services. Alcohol and the Brain; Neurotoxicity and Neurobehaviour. [40], Bachman L, , Davenport L. Cognitive impairments in abstinent alcoholics. West J Med. 1990 ; 152(5):531-7. [41], Duka T. drinking, cognitive performance and mood in a population of young social drinkers. Alcohol Clin Exp Res. 2005 ;29(3):317-25. [42]Prat G, A, , Sanchez-Turet M. Neurocognitive effects of alcohol hangover. 2008 ;33(1):15-23. [43]tbeslutsstod/ skadligtbrukavalkohol-f101,alk. Ett råd bestående av forskare ska tillkallas med uppdrag att belysa relevanta forskningsrön inom det sociala området. Rådet ska agera som rådgivare till regeringen i hälso- och sjukvårdsfrågor och i sociala frågor samt förse regeringen med relevant kunskap för utformningen av välfärdspolitiken inom områden. Arbetet ska redovisas dels i en årlig rapport, dels vid återkommande möten med ansvariga statsråd och tjänstemän vid . Behovet av ett socialt råd Det svenska samhället står inför ett flertal utmaningar. Det stora utanförskapet och en åldrande befolkning sätter bl.a. socialförsäkringssystemen, hälso- och sjukvården och äldreomsorgen under finansiell press. ökar möjligheterna till att leva ett längre liv i hälsa för en stor del av befolkningen. För att möta dessa utmaningar krävs en effektiv och evidensbaserad politik. Aktuella forsknings- och utredningsresultat med relevans för utformning av välfärdspolitiken inom område behöver tas tillvara på ett mer effektivt sätt än . Flertalet myndigheter inom det sociala området följer forskningen inom respektive ansvarsområde. Det finns dock ett behov av att få en samlad syn på aktuella frågor som är bredare än någon myndighets verksamhetsområde. Genom att ha kontakt med välmeriterade forskare, verksamma inom det sociala området, kan man främja utformningen av en samlad evidensbaserad politik för det sociala området. För att på ett mer effektivt sätt än ta till vara aktuell kunskap, såsom nya forskningsrön på det sociala området, och främja utbytet mellan forskning och politik ska ett råd med välmeriterade forskare tillsättas av regeringen. Utöver dessa adjungeras generaldirektörerna för och till rådet. Rådets uppgift är att bidra till att bredda och fördjupa underlaget för framtida socialpolitiska avgöranden. Rådets verksamhet delas in i två huvudområden: -Att vara rådgivare till regeringen i frågor inom det sociala området. -Att förse regeringen med relevant kunskap för utformning av välfärdspolitiken inom områden. Rådet ska redovisa relevant och aktuell kunskap baserad på bl.a. svenska och internationella forskningsrön inom det sociala området. Rådet ska identifiera utvecklingstendenser och viktiga faktorer som har betydelse för välfärdssektorns funktion och utveckling. Rådet ska även agera rådgivare åt och lämna rekommendationer till regeringen i långsiktiga strategiska frågor. Rådet ska i sitt arbete samråda med berörda aktörer och utredningar som har relevans för rådets uppdrag. Det står rådet fritt att utarbeta arbetsformer och innehåll på ett sådant sätt som rådet bäst anser fylla syftet med uppdraget. I uppdraget ingår att löpande ge råd och information åt regeringen. Detta ska ske på följande sätt: -Möten med ansvariga statsråd minst . Respektive statsråd och rådet väljer ämne varannan gång. Diskussionerna inleds med förberedda inlägg från rådets medlemmar. -Regelbundna möten med berörda tjänstemän vid . ska rådet lämna en rapport till regeringen med en redogörelse för den verksamhet som rådet har bedrivit . Därutöver är rådet oförhindrat att lämna rapporter i valfria frågor. Rådets uppdrag omfattar perioden från till och med . Uppdraget ska slutredovisas . Bedömning av arbetsförmåga vid alkoholrelaterade tillstånd Nedsatt arbetsförmåga i samband med alkoholrelaterade tillstånd måste bedömas utifrån flera faktorer som påverkar arbetsförmågan. Denna kan nedsättas av de symptom en person har, men också påverkas av behovet av rehabilitering, t.ex. om vården innebär långvarig behandling på klinik eller behandlingshem. De faktorer som man bör väga in i sin bedömning är de krav en behandling ställer, behov av kliniska och sociala åtgärder för att upprätthålla varaktig nykterhet och god funktionsförmåga, En mer utförlig genomgång av detta finns i diagnosspecifika beslutsstöd för sjukskrivning [43]. Tillståndens svårighetsgrad varierar väldigt mycket och måste bedömas utöver vilken diagnos personen har. För att kunna tolka betydelsen av diagnoser inom psykiatri, är det viktigt att känna till att dessa diagnoser generellt förklarar väldigt lite av behandlingsutfallet. De har därför inte kunnat läggas till grund för sjukvårdens ekonomiska ersättningssystem. För att råda bot på detta problem tillämpar man inom det psykiatriska diagnostiska systemet DSM (Diagnosic and Statistical manual of Mental disorders) ett system som beskriver patientens tillstånd på flera olika sätt (s.k. multi-axialt). Man tar med fem faktorer, vilka kallas axlar, för att beskriva och bedöma tillståndet. Axel 1 är själva diagnosen. Axel 2 anger om patienten har en personlighetsstörning. Axel 3 anger om patienten har en somatisk (kroppslig) sjukdom. Axel 4 anger en bedömning av tyngden av utlösande psykossociala orsaksfaktorer t.ex. om patienten just har mist en nära anhörig eller förlorat sitt arbete. Axel 5 är en sammanfattande skattning av svårighetsgraden av symptom och hur påverkad den sociala funktionsförmågan är. Vid bedömning av svårighet och problematik kring alkoholmissbruk alternativt alkoholberoende skattas tillstånden ofta med instrument, t.ex. (Alkoholvaneinventoriet) [36]. Nedan uppdelas diagnoserna i bakrus, akut abstinens, riskbruk, missbruk/skadligt bruk samt beroende. Begreppen missbruk och skadligt bruk är lite snåriga. DSM- systemet, som nämndes ovan, innehåller en diagnos som kallas missbruk (abuse på engelska) och som omfattar somatiska psykiska och sociala kriterier, medan ICD-systemet (International Classification of Disorders) har en diagnos som kallas harmful use på engelska eller skadligt bruk på svenska. Denna diagnos omfattar somatiska och psykiska symptom, men inte sociala. I svensk sjukvård anges statistiken enligt ICD-systemet men flera kliniker arbetar internt också med DSM-systemet. För att kunna bedöma vetenskapliga resultat måste man känna till båda systemen. Vid bakrus kan patientens mentala funktioner påverkas i , men detta tillstånd räknas inte som en sjukdom och är således ingen giltig grund för sjukfrånvaro. Akut abstinens går vanligen över , men kan i vissa fall ta . Upprepade abstinensperioder kan leda till en mer varaktig nedsättning av kognitiva funktioner, vilket kan medföra en försämring av komplexa kognitiva funktioner, t.ex. planeringsförmåga. Dessutom kan minnesretention (lagring av minnen) försämras, vilket leder till försämrad omställnings- och inlärningsförmåga. Detta kan fastställas med neuropsykologiska test. Eftersom verbal förmåga ofta är helt intakt kan vårdgivare lätt missa nedsättning av andra kognitiva funktioner om inte test utförs. Det finns två typer av definitioner av riskbruk av alkohol. Den ena definitionen baseras på konsumtionsmått och den andra på konsumtion i kombination med tidigt uppträdande symptom. Ingen definition har nått internationell acceptans. Det vanligaste förkommande svenska måttet uttrycks i formeln 14,9,5,4. [5]. Talen anger antalet glas konsumerad alkohol (etanol), oavsett sort, som innehåller . En flaska rödvin motsvarar drygt 60 gr etanol. Riskkonsumtion föreligger enligt denna formel när veckokonsumtionen överstiger 14 glas för män och 9 för kvinnor. Riskkonsumtion föreligger även när alkoholintaget vid ett konsumtionstillfälle motsvarar minst 5 glas för män och 4 för kvinnor. När riskbruksbegreppet enbart kopplas till dessa dryckesmått, utan att det föreligger kända problem, finns heller ingen nedsättning av arbetsförmågan utöver den som följer av berusning. Den alternativa definitionen av riskbruk är att man har en till mängden opreciserad riskabel alkoholkonsumtion samt har vissa symptom men ändå inte uppfyller kriterierna för en missbruks- eller beroendediagnos. Inte heller med den senare definitionen av riskbruk lär nedsättning av arbetsförmågan vara aktuell. (I detta senare fall överlappar definitionen med diagnosen missbruk enligt DSM, eftersom missbruk då definieras som en avvikande alkoholkonsumtion i förening med sociala problem, t.ex. arbetsrelaterade problem.) Arbetsrelaterade problem kan t.o.m. förkomma rätt tidigt i problemutvecklingen[37]. I vissa fall skulle denna nedsatta arbetsförmåga kunna bero på nedsatt kognitiv förmåga och därmed ha sjukdomskaraktär, men det är troligare att dessa arbetsrelaterade problem inte alls behöver ligga till grund för giltig sjukfrånvaro. Sammanfattningsvis innebär detta att arbetsförmågan vid riskbruk endast i undantagsfall påverkas på ett sådant sätt att sjukfrånvaro kan vara indicerat. Vad gäller tillstånden missbruk (DSM) alternativt skadligt bruk (ICD) av alkohol är dessa ofta av låg svårighetsgrad. Nedsatt arbetsförmåga bör då inte vara aktuell. Vid upprepade episoder av dessa tillstånd ökar dock risken för långtidspåverkan av kognitiva funktioner. Såsom har beskrivits ovan, fastställs nedsatt kognitiv funktion bäst med neuropsykologiska test. Varaktigheten av den kognitiva nedsättningen är vid just dessa diagnoser oftast kort. och patienten blir bra eller veckor efter avslutat missbruk. Behandlingen av missbrukstillståndet kan vanligen av med högst 10 behandlingsomgångar vid lättare svårighetsgrad. Störningar i arbetslivet kan förekomma som följd av missbruket. Berusning, bakrus och följdfenomen såsom depressivitet och sömnstörningar kan påverka en individs arbetsförmåga. I dessa fall får det göras en individuell bedömning av påverkan på arbetsförmågan. I allmänhet bör dessa tillstånd inte påverka individens arbetsförmåga mer än dagar eller enstaka veckor. Om behandling sker polikliniskt, vilket är rimligt i dessa fall, bör inte sjukskivning pga. nedsatt arbetsförmåga behöva vara mer än högst enstaka veckor. Eftersom det svåra för en missbrukare är att avstå från att dricka, är det ofta en fördel om de har en sysselsättning, vilket kan minska risken för återfall. Detta är ett av skälen att sjukskrivning vid missbruk ofta sker retroaktivt mot uppvisande av nykterhet. Denna typ av sjukskrivning medför ett etiskt dilemma när det verkligen föreligger en nedsatt arbetsförmåga. Ett av de främsta målen vid behandling för alkoholmissbruk eller alkoholberoende är att förbättra patientens tilltro till sin egen förmåga att klara en nödvändig förändring av livsstilen. Att behöva återgå i arbete om man har försämrad förmåga att klara det kan knappast vara förenligt med målet att förbättra självtilliten (self-efficacy), vilket är ett centralt mål i behandlingen av missbruk. Vissa tillstånd av skadligt bruk (enligt ICD) har vid forskning visat sig vara tillstånd med hög svårighetsgrad. Detta hänger samman med att man vid skadligt bruk enbart inkluderar medicinska och psykologiska följder av missbruk (inte sociala), samt att framför allt somatiska skador oftast uppträder först efter en längre tids överkonsumtion av alkohol. Beroende är det vanligaste skälet till sjukskrivning i denna patientgrupp. Även för denna diagnos gäller att svårighetsgraden varierar väldigt mycket. Bedömning av nedsatt arbetsförmåga måste därför göras strikt individuellt. Det är väl belagt att många fall kan avslutas utan att det behöver medföra någon nämnvärd störning av arbetsförmågan. Men det finns också ytterst svåra och långvariga tillstånd. Svåra abstinenstillstånd med nedsättning av kognitiv förmåga kan exempelvis föreligga efter uppnådd nykterhet och vid riktigt allvarliga fall kan skadorna få permanent karaktär. Tillstånden kan vara svåra att bedöma och därför bör funktionsförmågan testas. I de fall där kroppsliga följdsjukdomar föreligger bör graden av nedsatt arbetsförmåga bedömas både med avseende på alkoholmissbruk respektive alkoholberoende men också med avseende på den kroppsliga skada eller påverkan som följdsjukdomen innebär. Psykiatriska följdsjukdomar samt psykiatrisk samsjuklighet För patienter med psykiatriska följdsjukdomar samt psykiatrisk samsjuklighet bedöms graden av nedsatt arbets- och funktionsförmåga både i förhållande till alkoholdiagnosen och till den psykiatriska sjukdomen. Krav som behandlingen samt rehabilitering ställer på sjukskrivning Nedsättning av arbetsförmågan i samband med alkoholtillstånd beror på nedsatt kognitiv förmåga, kroppslig och psykisk allmänpåverkan, behov av vård och stödåtgärder för att ändra missbruksbeteendet samt behov av vård och stödåtgärder för att förhindra återfall. Återfall är vanliga i en rehabiliteringsprocess. Man talar i vissa fall om en förlängd abstinens, vilket innebär att suget efter alkohol kan bli mycket svårt även (månader och år) efter att missbruket upphört. Det är mycket svårt att förutsäga vilken typ av behandling som passar bäst för en enskild individ [38]. Därför måste vårdgivare vara beredda att ändra behandlingsstrategi och i vissa fall förlänga vården. Dessa faktorer kan, men behöver inte, påverka arbetsförmågan så mycket att sjukskrivning kan bli nödvändig. Därmed är en individuell prövning nödvändig. Behandlingsriktlinjerna ger stöd för att det i lättare fall inte finns evidens för att ge långvarig behandling jämfört med kortvarig behandling (SBU 2001). Vid svåra tillstånd har det dock visat att mera långvariga behandlingar varit mer effektiva. Behandlingsprogram är ofta eller en månad långa. Även ett program som CRA (Community Reinforcement Approach, svensk term saknas) som riktas mot personer med svårt missbruk, kan ofta genomföras på 6–. Efter så brukar också de kognitiva störningarna ha gått över.