sou · GYB348 · 2010-08-03 00:00:00 — I pågår arbete med egenvårdsstöd för effektivare behandling av kroniska sjukdomar (). har olika initiativ tagits även i för att finna och genomföra lösningar av den komplexa situationen för äldre med multisjuklighet. Även om bara några av dessa initiativ har implementerats, och ännu inte är slutförda, sammanfattar vi nedan de huvudsakliga initiativen då de har mycket hög relevans för sjukvård och folkhälsa. Insatserna gäller samarbete mellan olika vårdgivare, olika aspekter av case management, prioritering och organisation av vården. I en artikel i föreslog att den s.k. DBU-metoden (diagnos, behandling och uppföljning) skulle utformas tillsammans med en ny primärvårdsorganisation speciellt anpassad för äldre personer, dvs. Enligt skulle ett problembaserat, pedagogiskt inriktat journalsystem ge möjlighet att både utvärdera förloppet av den äldre personens hälsa och granska effekten av de olika behandlingarna. Vård av personer med multipla hälsoproblem i Flera försöksverksamheter med särskilda äldrevårdscentraler har genomförts i , t.ex. 2006– 2008 och Hökarängens närvårdscentral 2004–2006. Avsikten var bl.a. att öka samarbetet mellan vård- och omsorgsgivare för att ta hand om äldre och funktionshindrade i närmiljö på rätt vårdnivå, av rätt vårdgivare och i rätt tid (m.fl. 2007). Båda dessa försök visade på värdet av att skapa nya former för samarbete mellan huvudmännen och olika professioner (Wånell, 2007). Dock har alla försöksverksamheter med äldrevårdscentraler upphört eftersom de bedömdes vara för kostsamma och inte passade in i den övergripande organisatoriska strukturen. och vid genomför en interventionsstudie om vården av äldre personer med multisjuklighet (/documentarchive). Projektet leds av och har som övergripande mål att skapa en sammanhållen vårdkedja från akutmottagningen till hemmet. Studien har en experimentell design med en interventionsgrupp och en kontrollgrupp. Den genomförs i tre olika faser: planeringsfas, pilotstudie och slutligen en interventions- och utvärderingsfas. Den sista fasen pågår och kommer att avslutas , när den tvååriga uppföljningen förväntas vara klar. Parallellt med interventionsstudien studeras genomförandeprocessen. Interventionen är ett samarbete mellan geriatriksköterskor på akutmottagningen, sjukhusavdelningarna och vårdteam med flera yrkeskategorier och handledare från kommunen. Kommunens vårdteam med flera yrkeskategorier fungerar tillsammans med kontaktsköterskan som samordnare för olika vårdinsatser och initierar kontakter med andra yrkeskategorier. Interventionen pågår och utvärderas samt ett och efter baslinjebedömningarna. PrioriteringsCentrum genomförde en studie som syftade till att definiera, beskriva och kvantifiera den multisjukliga äldre befolkningen, i synnerhet personer med hjärt-kärlsjukdom inom sjukhusvården, för att diskutera förutsättningarna för prioritering. PrioriteringsCentrum använde , ett nationellt register som omfattar hela den svenska befolkningens konsumtion av sjukhusvård. En av slutsatserna från studien var att det behövs mer kunskap för att kunna göra adekvata prioriteringar, i synnerhet om detta ska göras efter patienternas behov och inte enbart efter diagnosklasser. Författarna föreslog att enskilda Vård av personer med multipla hälsoproblem i experters praktiska och kliniska erfarenheter skulle systematiseras och sammanställas till konsensusbaserade riktlinjer. Enligt författarna skulle dessutom en s.k. prognostisk markör, kopplad till patientens totala sjukdomsbild, vara av värde vid prioritering av vård och omsorgsinsatser. En rapport från SBU (2009) visar i en systematisk litteraturöversikt om läkemedelsanvändning att personer som är gamla använder i genomsnitt fem till sex förskrivna läkemedel per person. Femton procent av denna åldersgrupp använder tio eller fler läkemedel. (2009) kom fram till att äldre personer inte nödvändigtvis konsumerar ett för stort antal läkemedel, men det framkommer tydligt att många personer inte tar adekvata läkemedel. rekommenderade mer utbildning och information till läkare för att förbättra denna situation. För sköra äldre personer med multisjuklighet behövs en noggrannare undersökning och diagnos för att minska läkemedelsrelaterade problem. Dessutom påtalades att individuellt justerade doseringar och återkommande granskningar av läkemedelsförskrivningar kan förbättra problemen. Författarna ansåg det även vara motiverat att ha rutiner för regelbundna kontroller av behandlingseffekterna. Enstaka åtgärder, som t.ex. granskning av läkemedelsanvändning konstaterades vara otillräckliga, och därmed krävs samordnade förbättringar av såväl informationshantering, rutiner och behandlingsuppföljningar som samarbete mellan vårdgivare. Enligt är det angeläget att ta fram en omfattande åtgärdsplan. för allmänmedicin (SFAM), Svensk geriatrisk förening (SGF) och () har föreslagit ett policyprogram för vård av äldre med multisjuklighet: Bästa möjliga vård för de multisjuka äldre (/Policyprogrammultisjuka.pdf). Det huvudsakliga förslaget var att alla äldre personer med multisjuklighet ska ha tillgång till en speciell kontaktperson som är ansvarig för organisationen av deras vård, samt tillgång till ett multiprofessionellt vårdteam. Enligt förslaget ska den ansvarige läkaren ha prioriterad tillgång till konsultation med andra medicinska specialiteter, och när en multisjuk patient behöver sjukhusvård ska han eller hon läggas in direkt och inte gå via akutmottagningen. Situationsbaserad hemsjukvård ska enligt förslaget ges vid behov. I tabell 10 finns en sammanfattning av hela förslagslistan. Vård av personer med multipla hälsoproblem i Förslag från för allmänmedicin (SFAM), Svensk geriatrisk förening (SGF) och Svensk internmedicinsk förening (SIM) Varje multisjuk äldre person ska ha en namngiven huvudansvarig vårdgivare, såväl inom kommunens hemtjänst som inom primärvården (läkare, sjuksköterska eller hemtjänstansvarig). Den multisjuke äldre med större vårdbehov ska också ha en huvudansvarig namngiven vårdgivare med geriatrisk kompetens inom slutenvården. Kring varje multisjuk äldre person ska det finnas ett för individens behov anpassat multidisciplinärt och multiprofessionellt team. Ansvarig läkare inom primärvården, respektive geriatriken, ska ha tillgång till snabb särskild konsultkontakt inom övriga medicinska specialiteter. Detta inte minst för att minska behovet för den äldre multisjuke att ta sig till sjukhusens öppenvårdsmottagningar. Vid behov av sluten vård ska den multisjuke äldre ha en gräddfil, dvs. inläggning ska kunna ske på särskild vårdplats genom direkt kontakt mellan primärvård och geriatrisk avdelning, ej via akutmottagning. Varje multisjuk äldre person ska vid behov ha tillgång till situationsorienterad hemsjukvård. För att ovanstående ska kunna uppnås krävs: -En anpassning av ersättningssystemen så att ett situationsorienterat arbetssätt uppmuntras och möjliggörs. -Införande av system som ger möjlighet till säker och snabb informationsöverföring. -Resurser för deltagande i en efter behov, och till målgrupp, anpassad fortbildning. 6Aktuella kunskaper om multisjuklighet – slutsatser Vår systematiska granskning av epidemiologiska och kliniska studier samt vård- och omsorgsstudier om multisjuklighet visade att det finns ett ökande intresse i forskningsvärlden för att förstå sjukdomsprocessen som leder till multisjuklighet och finna strategier för bättre behandling av de multisjuka patienterna. Om man tar hänsyn till att de första studierna om multisjuklighet publicerades i slutet av 90- talet, kan denna rapport komma fram till den positiva slutsatsen att många data och mycket information ackumulerats i den vetenskapliga litteraturen . Tyvärr är detta bara en början och vår kunskap om multisjuklighet är fortfarande begränsad. Flera aspekter behöver belysas ytterligare för att detta syndrom ska kunna förebyggas och behandlas effektivt. Efter att vi granskat studier med hög kvalitet och som har nått en acceptabel nivå av vetenskaplig evidens kan vi nu kort sammanfatta det aktuella kunskapsläget om multisjuklighet i följande sju punkter: 1.Det finns ingen enhetlig definition av multisjuklighet hos äldre, som är lämplig för alla olika syften inom forskning och kliniskt arbete. Olika specifika kriterier kan användas beroende på det grundläggande perspektivet: det epidemiologiska och folkhälsovetenskapliga perspektivet, det kliniska perspektivet eller vård- och omsorgsperspektivet. 2.Prevalenssiffrorna för multisjuklighet varierar enormt. När vi bara inkluderade populationsbaserade studier, som baserades på en omfattande hälsoundersökning, kunde vi uppskatta prevalensen hos personer till om multisjuklighet definierades som två eller fler samtidigt förekommande kroniska sjukdomar. Om multisjuklighet istället definierades som mer än två Aktuella kunskaper om multisjuklighet slutsatser samtidigt förekommande kroniska sjukdomar med funktionsnedsättning blev prevalensen . 3.Hos människor är det vanligaste hälsotillståndet att ha flera kroniska sjukdomar. 4.Hög ålder, kvinnligt kön och låg utbildningsnivå är de enda faktorer som man har funnit kopplade till ökad risk för multisjuklighet, oberoende av varandra. Det saknas studier om genetiska, biologiska och miljörelaterade riskfaktorer för multisjuklighet. 5.Multisjuklighet är associerad med en ökad risk för funktionsnedsättning, men kroniska sjukdomar förklarar endast delvis avtagande funktionsförmåga hos äldre. Ingen studie har utvärderat rollen av andra biologiska och kontextuella faktorer i sambandet mellan multisjuklighet och funktionsnedsättning. 6.Multissjuklighet förkortar livet, men för dödlighetsrisken är sjukdomarnas svårighetsgrad viktigare än summan av de kroniska sjukdomstillstånden. 7.Få studier har försökt att undersöka om och hur man kan förbättra utfallet för patienter med multisjuklighet. utprovas olika strategier, i och andra länder, för att förbättra klinisk praxis för multisjuka patienter. finns det inte tillräckligt många studier eller tillräcklig evidens för att fastställa några slutgiltiga riktlinjer. Multisjuklighet kräver speciell uppmärksamhet, kunskap och färdighet hos kliniker, vårdpersonal och anhöriga. Dessutom bör multisjuklighet vara i fokus vid preventiva åtgärder inom hälso- och sjukvårdsprogram för äldre. Nedan diskuterar vi viktiga områden som bör stå i fokus under , enligt de tre perspektiv som vi bedömer är lika relevanta för en korrekt approach till multisjuklighet. 7.1Framtida folkhälsoforskning om multisjuklighet Prevention av kroniska sjukdomar och funktionsnedsättning är en av hälso- och sjukvårdens viktigaste uppgifter. När det gäller att förebygga multisjuklighet skulle prevention primärt förhindra en kumulering av olika sjukdomar och sekundärt fokusera på tidig upptäckt och behandling av dessa tillstånd. Prevention syftar också till att minska multisjuklighetens effekter på t.ex. funktionsnedsättning, institutionalisering och dödsfall. Trots att alla tre preventionsstadierna är allmänt accepterade, tillämpas de sällan på multisjuklighet, inte ens när det finns klar evidens för möjliga strategier som t.ex. att förhindra höftfraktur eller tidigt behandla depression hos personer med demens. Framtida forskning om multisjuklighet bör fokusera mer på multipla orsaker och mekanismer som inkluderar biologiska och sociala faktorer, samt på utvecklingen av nya verktyg och analytiska strategier för undersökning av multisjuklighet och dess följder. Olika mätmetoder av multisjuklighet bör även i fortsättningen användas. När det gäller befolkningen i sin helhet finns hoppingivande rapporter om förhållandet mellan vårdkvalitet och antalet kroniska sjukdomar, men studierna bör fördjupas, speciellt med avseende på Dessutom behövs mer forskning som inte enbart fokuserar på orsaksfaktorer som har direkt samband med sjukdom, utan även på alla faktorer som kan påverka sjukdomens svårighetsgrad och i förlängningen den process som leder till funktionsnedsättning. 7.2Framtida klinisk forskning om multisjuklighet Samförekomst av kroniska sjukdomar kan leda till snabbare sjukdomsprogression, svårigheter att diagnostisera nya hälsoproblem och komplicerad behandling och vård. Evidensbaserad medicinsk behandling har vanligtvis riktats mot enstaka sjukdomar. Att implementera riktlinjer för enstaka sjukdomar utan att ta hänsyn till samtidigt förekommande sjukdomar, kan få allvarliga negativa konsekvenser för patienter. Multisjuka personer bör identifieras tidigt och tas om hand av ett multidisciplinärt team. I framtidens forskning bör personer med multisjuklighet vara väl representerade i kliniska prövningar och behandlingsriktlinjer. I annat fall kan man inte belysa behoven hos majoriteten äldre personer. Nya studier bör insamla data som på ett adekvat sätt kan avspegla de bredare fysiska, kognitiva och psykologiska effekterna av multisjuklighet och associerad polyterapi (användning av flera läkemedel) bland äldre. Fler interventionsstudier kan pröva olika strategier för en effektiv behandling, vård och omsorg av de multisjuka patienterna. 7.3Vård- och omsorgsforskning om multisjuklighet Det finns än så länge endast ett fåtal studier som är inriktade på att identifiera förekomsten av sammansatta vård- och omsorgsbehov. Mer nationellt representativa data är nödvändiga för planering av hälso- och sjukvård och äldreomsorg av multisjuka äldre. Även om det fortfarande i stor utsträckning saknas forskning som kan ge tillförlitliga skattningar av dessa samordningsbrister på nationell befolkningsnivå, pekar befintliga resultat på ett generellt behov av olika typer av förbättringar för att anpassa vården och omsorgen att till de äldres behov. Det finns flera frågor som behöver belysas med ytterligare forskning när det gäller sjukvård och äldreomsorg: 1.Hur fungerar den i flera avseenden högspecialiserade svenska sjukvården och äldreomsorgen för de som har flera sjukdomar ? 2.Hur fungerar det vid ett akutbesök på sjukhus för äldre som kanske behöver sakkunnig vård från flera specialiteter ? 3.Hur fungerar det i hemmet för de äldre patienter som t.ex. blivit utskrivna från akutsjukvården som medicinskt färdigbehandlade, men behöver både fortsatt sjukvård och äldreomsorg för att klara sin vardag? 4.I vilken utsträckning finns ett väl fungerande samarbete mellan utskrivande sjukhusklinik och primärvården? 5.Hur fungerar samarbetet mellan olika professioner och huvudmän för de multisjuka äldre som bor hemma och som efter utskrivning har fortsatta behov av såväl sjukvård som omvårdnad och omsorg? De få existerande trendstudier som finns pekar samstämmigt på en ökning av förekomsten av multisjuklighet . Från ett hälso- och sjukvårdsperspektiv kan den ökade överlevnaden för äldre personer med flera allvarliga hälsoproblem ses som en framgång för välfärdsstaten. Med detta följer dock utmaningar för samhället, varav de främsta gäller hälso- och sjukvård och äldreomsorg samt fördelning av ekonomiska resurser. En avslutande fråga är om de sammantagna samhälleliga resurserna räcker till för att upprätthålla de internationellt sett höga ambitioner som formulerats i för såväl hälso- och sjukvården som den kommunalt finansierade äldreomsorgen. Eftersom de offentliga resurserna för vård och omsorg inte är oändliga, kommer behovet av att diskutera prioriteringar att öka och bli en alltmer central fråga. Det finns inga enkla svar på denna fråga. Det forskningen kan bidra med i detta avseende är att öka kunskapen om multisjuklighet, fortlöpande följa utvecklingen baserat på olika definitioner och utifrån olika perspektiv på multisjuklighet, samt pröva effekten av olika åtgärder. En ljuspunkt för framtiden är att medvetenheten om multisjuklighetens betydelse har ökat både nationellt och internationellt. pågår redan flera stora populationsbaserade studier. , liksom i andra länder utprovas dessutom olika strategier för att förbättra och samordna vården för äldre multisjuka. förväntar vi oss att den redan implementerade forskningen liksom kommande ny forskning ska ge de basala kunskaper som behövs för att implementera preventiva strategier, planera effektiva vårds- och omsorgsinsatser och förbättra klinisk praxis. Agüero-Torres H, , , , , . Dementia is the major cause of functional dependence in the elderly. Three-year follow-up data from a population-based study. Am J Public Health 1998;88:1452–1456. Analysis and management of comorbidity among the elderly must be coordinated. Treatment can be evaluated with the DBU method implemented at community centres for the aged. 2005;102:758–9, 762–3, 765. Akner G. Multisjuklighet hos äldre. Analys, handläggning och förslag om Äldrevårdscentral. : Liber; 2004. Amaducci L, Scarlato G, Candelese L. Book. : per le Ricerche; 1996. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. , DC: ; 1987:97–163. , DC: ; 1994:133–158. Batstra L, , Neeleman J. Quantifying psychiatric comorbidity. Lessions from chronic disease epidemiology. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2002; 37:105–111. Bèland F, Zunzunegui MV. Predictors of functional status in older people living at home. 1999;28:153–159. Bisschop MI, Kriegsman , Deeg DJ, Beekman AT, van Tilburg W. The longitudinal relation between chronic diseases and depression in older persons in the community: the Longitudinal Aging Study . J Clin Epidemiol 2004;57:187–194. Boult C, , , Boult L, McCaffrey D. Chronic conditions that lead to functional limitation in the elderly. J Gerontol Med Sci 1994;49:M28–36. , Boult C, Shadmi E, Leff B, Brager R, Dunbar L, , care for multimorbid older adults. Gerontologist 2007;47:697–704. , Darer J, Boult C, , Boult L, . Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. JAMA 2005;294:716–724. , Shadmi E, Conwell LJ, Griswold M, Leff B, Brager R, , Boult C. A pilot test of the effect of guided care on the quality of primary care experiences for multimorbid older adults. J Gen Intern Med 2008;23:536–542. , , , . Prevalence and patterns of multimorbidity in . MJA 2008;189:72–77. Cesari M, Onder G, , Zamboni V, Barillaro C, Ferrucci L, Pahor M, Bernabei R, Landi F. Comorbidity and physical function: results from the Aging and Longevity Study in the Sirente geographic area (ilSIRENTE Study). Gerontology 2006;52:24–32. Chapleski EE, , Dwyer JW, Youngblade LM, Tsai PF. Morbidity and comorbidity among Great Lakes American Indians: predictors of functional ability. Gerontologist 1997;37:588–597. Charlson ME, Pompei P, , CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudical studies: development and validation. J Chronic 1987;40:373–383. , Doblhammer G, Rau R, Vaupel JW. Ageing populations: the challenges ahead. ; 374: 1196–1208. Cigolle CT, Langa KM, Kabeto MU, , Blaum CS. Geriatric conditions and disability: The Health and Retirement Study. 2007;147:156–164. Case management: effects on professional practice and health care outcomes (Protocol) CD002797/pdf_fs.html Interventions to improve outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings (Protocol) CD006560/pdf_fs.html Human population: the next half century. Science 2003;302:1172–1175. Collerton J, , Jagger C, A, , Eccles MP, , Martin-Ruiz C, , , Kirkwood TB. Health and disease in 85 year olds: baseline findings from the 85+ cohort study. BMJ ; 22;339:b4904. Crimmins EM. Trends in the health of the elderly. Health 2004;25:79–98. Disability and the future of Medicare. New Engl J Med 2003;349:1084–5. Di M, Virgillo A, Matteuzzi D, Inzitari M, Mazzaglia G, Pozzi C, Geppetti P, Masotti G, Marchionni N, Pini R. Predictive validity of measures of comorbidity in older community dwellers: the Insufficienza Cardiaca negli Anziani Residenti A Dicomano Study. J Am Geriatr Soc 2006;54:210–216. , , Furner SE, CK. Mortality, disability, and falls in older persons: the role of underlying disease and disability. Am J Public Health 1992;82:395–400. , , . Characteristics of multiple-diseased elderly in Swedish hospital care and clinical guidelines: Do they make evidence-based priority setting a mission impossible? Int J Ageing and Later Life 2008;3:71–95. Ettinger WH, , , Shemanski L, , . Self-reported causes of physical disability in older people: the . J Am Geriatr Soc 1994;42:1035–1044. The pretherapeutic classification of comorbidity in chronic disease. J Chronic 1970;23:455–468. Ferraro KF and Wilmoth JM. Measuring morbidity: disease counts, binary variables, and statistical power. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2000;55:S173–89. Ferrucci L, Guralnik J M, Studenski S, , Cutler G B, Jr, Walston J D. (2004). Designing randomized, controlled trials aimed at preventing or delaying functional decline and disability in frail, older persons: a consensus report. J Am Geriatr Soc 2004, 52, 625– 634. Ferrucci L, Guralnik JM, Baroni A, Tesi G, Antonini E, Marchionni N. Value of combined assessment of physical health and functional status in community-dwelling aged: a prospective study in , . J Gerontol 1991;46:M52–56 Ferrucci L, Guralnik JM, Simonsick E, Salive ME, Corti C, Langlois J. Progressive versus catastrophic disability: a longitudinal viewer of the disablement process. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1996;51:M123–130. Fillenbaum GG, , , Cornoni-Huntley JC, Guralnik JM. Comorbidity of five chronic health conditions in elderly community residents: determinants and impact on mortality. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55:M84–M89. , Lapointe L, Hudon C, Vanasse A. Multimorbidity is common to family practice. Is it commonly researched? Can 2005;51:244–5. , , Hudon C, Bayliss EA, van den Akker M. Multimorbiditys many challenges. BMJ ;334:1016–7. , , , , . Occurrence of dementia in advanced age: the study design of the . Neuroepidemiology 1992;11 Suppl 1:29–36. , och demens. Vad kan förebyggas? : , 2007. , , Schoeni RF. Recent trends in disability and functioning among older adults in the : a systematic review. JAMA 2002;288:3137–3146. , , , Guralnik JM. with disability in older women: the Womens health and aging study. J Clin Epidemiol 1999;52:27–37. , Ferrucci L, Darer J, , . Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol 2004;59:255– 263. , Kronmal RA, , Bild DE, Mittelmark MB, Polak JF, , Gardin JM. Risk factors for 5-year mortality in older adults: the . JAMA 1998;279:585– 92. . Frailty, Heart Disease, and Stroke The Compression of Morbidity Paradigm Am J Prev Med 2005; 29:164–168. Measuring and monitoring success in comprssing morbitity. 2003;139:455–9. , Blumstein T, Novikiv I, Walter-Ginzburg A, Lyanders M, Gindin J, Habot B, Modan B. Morbidity, comorbidity, and their association with disability among community-dwelling oldest-old in . J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1998;53A:M447–M455. Chronic disease prevention. Gijsen R, Hoeymans N, Schellevis FG, Ruwaard D, Satariano WA, van den . Causes and consequences of comorbidity: a review. J Clin Epidemiol 2001;54:661–674. Greenfield S, Apolone G, , . The importance of coexistent disease in the occurrence of postoperative complications and one year recovery in patients undergoing total hip replacement. Comorbidity and outcomes after hip replacement. Med Care 1993;31:141–54. Gruenberg EM. The failures of success. Q Health Soc 1977;55:3–24. Guralnik JM and Ferrucci L. Assessing the blocks of function utilizing measures of functional limitation. Am J Prev Med 2003; 25(3Sii):112–121. Guralnik JM, LaCroix AZ, , Berkman LF, Satterfield S, , . Maintaineing mobility in later life. I. Demographic characteristics and chronic conditions. Am J Epidemiol 1993;137:845–857. Guralnik JM, LaCroix AZ, . Aging in the eighties: the prevalence of comorbidity and its association with disability. From and Health Statistics of . 1989;170. Guralnik JM. Assessing the impact of comorbidity in the older population. 1996;6:376–380. Guralnik JM. Understanding the relationship between disease and disability.