sou · GXB368d3 · 2010-01-01 00:00:00 — Det finns också andra verktyg som man kan fundera på att utveckla, såsom förutsägelser av barns fungerande och välbefinnande som skulle kunna bidra till utbudet av tjänster. När detta är sagt, tror jag ändå att ett gott aktuariskt verktyg är värdefullt. Det avlägsnar ur ekvationen något av det varierande hos förutsägelsen, standardiserar vad som annars är en mycket otillförlitlig procedur, och kan (om det används korrekt) hjälpa till att rikta klinikernas uppmärksamhet på andra viktiga områden för bedömning. Förutsättningarna är god implementering, god kontroll och (givetvis) effektiva tjänster. Utan detta kan varje verktyg (oavsett hur bra det är) användas felaktigt eller kommer att göra liten skillnad. Jag tror att jag skulle vilja säga att dessa verktyg är en början men otillräckliga utan andra strukturer/processer på plats. m.fl. (2007, s. 189) framhåller att den kombination av professionell erfarenhet och intuition som riskbedömningarna tidigare vilat på har lett till att bedömningarna varierat mellan utredare och arbetsplatser. Bedömningen blir mer enhetlig om den kompletteras med ett standardiserat verktyg. Med ett sådant verktyg kan man också vara öppnare beträffande vilka motiv och grunder som ligger bakom ett beslut. Resurser kan fördelas på ett mer ändamålsenligt sätt. Dock måste det enligt författarna utredas hur internationella verktyg kommer att fungera i . Det står klart att standardiserade riskbedömningsinstrument är bättre än kliniska. De utgör ett värdefullt metodtillskott, men man måste vara medveten om deras begränsningar och de måste fås att fungera i den sociala praktiken. Problemet med falskt positiva och negativa kvarstår, liksom svårigheten att göra en säker prognos i det enskilda fallet. Förebyggande insatser har länge haft en viktig plats inom socialt arbete. Begreppsfloran på området har varit omfattande. Inom medicinsk verksamhet används termerna primär, sekundär och tertiär prevention. Primärprevention syftar till att förhindra uppkomst av sjukdom och sekundärprevention till att avstyra sjukdom hos riskgrupper eller identifiera tidiga symtom. Tertiärprevention motsvarar behandling av uppkomna medicinska problem. Till dessa begrepp kan läggas promotion, som har en vidare och mer positiv innebörd än primärprevention. I stället för att förhindra sjukdom syftar promotion till att främja hälsa och utveckling hos många. har man allt mer gått ifrån begreppen primär, sekundär och tertiär, i varje fall i sammanhang som inte är medicinska. Inom såväl förskola och skola som socialtjänst lyder termerna numera universell, selektiv och indikativ prevention (Strategi för samverkan 2007, s. 34). Övergivandet av termerna primär, sekundär och tertiär till förmån för universell, selektiv och indikativ kan sägas markera en övergång från ett tidsperspektiv till ett målgruppsperspektiv. I stället för att laborera med den ogynnsamma utvecklingens temporala förlopp betonar man att insatserna riktar sig till olika grupper och individer. Universella insatser omfattar alla i samhället. Selektiva (riktade) förebyggande insatser avser arbete med riskgrupper, t.ex. barn till missbrukande föräldrar. Indikativa åtgärder gäller personer med identifierade svårigheter. I propositionstexten 2006/07:129 framhålls att vissa begrepp saknar definition (s. 43): Förebyggande insatser och tidigt stöd lyfts ofta fram som viktiga när det gäller att arbeta med barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa. Någon vedertagen definition av begreppen förebyggande insatser och tidigt stöd finns dock inte. Med förebyggande insatser kan avses såväl generella insatser vilka skall förebygga en skadlig utveckling som insatser ägnade att förebygga behovet av mer ingripande insatser i ett senare skede. Med tidigt stöd menas dels sådana insatser som sätts in tidigt i livet, dels sådana som sätts in tidigt i ett skeende för att förebygga en skadlig utveckling. Mödra- och barnavårdscentralerna och förskolan nämns ofta som exempel på verksamheter som erbjuder förebyggande insatser som sätts in tidigt i livet och som också når många barn. Även den sociala barn- och ungdomsvården bör erbjuda förebyggande insatser till ett enskilt barn eller en ung person som behöver stöd i sin utveckling eller stöd för att skyddas mot en skadlig utveckling. Generellt förebyggande arbete är enligt Strategi för samverkan (2007, s. 34) sällsynt inom . Närmast avses strukturinriktade insatser och verksamheter som vänder sig till allmänheten, exempelvis småbarnsfamiljer. Som generellt förebyggande arbete kan man också beteckna uppdrag att medverka i samhällsplaneringen. Primärpreventiva verksamheter utanför är t.ex. förskola och skola, skolbarnsomsorg, barnhälsovård samt kultur- och fritidsverksamhet för barn och Det rör sig här om s.k. normalverksamheter som når en majoritet av landets barnfamiljer. En anledning till att generella insatser är sällsynta inom kan vara att individärendena ofta upptar det mesta av tiden. Generellt förebyggande arbete kan knappast betecknas som skydd. Däremot kan det ses som stödjande verksamhet i mycket allmän mening. Syftet är att hela samhället eller mycket breda grupper skall ha tillgång till god hälsovård och utbildning, stimulerande sysselsättning och berikande kulturell verksamhet. Selektiva förebyggande insatser på gruppnivå kan betecknas som allmänt stöd, dock av något mer ingripande slag även individuellt. Verksamheten kan ske inom ramen för t.ex. mödra- och barnhälsovård, förskola och skola men även socialtjänst. Avsikten är att förebygga problem hos identifierade riskgrupper. Det kan vara föräldrar som är utsatta i något avseende, t.ex. flyktingar eller ensamstående. Det kan vara familjer där föräldra-barnsamspelet inte fungerar tillfredsställande eller familjer vilkas barn visar begynnande beteendeproblem. Även om ansatsen är grupporienterad kan insatserna delvis ges individuellt och kan leda vidare till direkt indikerade åtgärder. används i i viss omfattning manualstyrda, ofta selektivt inriktade föräldragruppsprogram avsedda att ge föräldrar stöd, främja barns utveckling, förebygga psykisk ohälsa hos barn, förbättra föräldra-barnsamspel eller påverka beteende. Exempel: ICDP (International Child Development Programmes, Vägledande samspel; Hundeide & 2001), Verktyg för varaktig kärlek (PREP, Prevention and Relationship Enhancement Program; m.fl. 2002), (Community Parent Education Program; m.fl. 1995, 1998), for toddlers (Niccols 2004), De otroliga åren (The Incredible Years; Webster-Stratton), Från första början (from the Start 0–; Niccols & 2000), Föräldrakraft (Kumpfer m.fl. 1996), Komet (1982, Kometprogrammet) och Triple P (Positive Parenting Program; 1999). Programmen är internationella, främst från , och i princip evidensbaserade. Ett välkänt föräldrastödsprogram är det av Olds i initierade NFP (Nurse-Family Partnership), vars kärnkomponent är hembesök av sjuksköterskor hos riskmödrar med små barn (se Olds m.fl. 2007, där ett antal program beskrivs och analyseras). Mödrarna har företrädesvis varit unga, ensamstående och med låga inkomster. Programmet har visat goda effekter på vissa utfall och även kunnat reproduceras på en annan ort än den ursprungliga. I har man haft goda erfarenheter av ett femårigt hembesöksprogram i syfte att förebygga psykisk ohälsa hos barn. Både riskgrupper och grupper som inte bedömts löpa risk har omfattats av programmet (Aronen 1993, Aronen & Kurkela 1996, Aronen & Arajärvi 2000). I finns ingen tradition att arbeta med intensiva serier av hembesök till utvalda riskfamiljer. De svenska hembesökstraditionerna består i ett mindre antal besök hos alla nyblivna mödrar som en serviceåtgärd och för kontaktskapande. Sedan omkring erbjuds föräldragrupper vid BVC som löper . Det är inte självklart att det som fungerat i andra länder också fungerar hos oss. För att även skulle sätta i gång med storskaliga hembesöksförsök skulle krävas betydande resurser och ett annat tänkande. Om det kan visas att olika föräldrastödsprogram har effekt under svenska förhållanden och mottas väl finns det anledning att uppmuntra deras införande. En fråga att diskutera är till vilka insatserna riktar sig. Det kan vara så att ett program har goda effekter på riskgrupper men inte är särskilt meningsfullt som generellt erbjudande. Programmen bör bara erbjudas dem som de är avsedda för och där de har påvisad effekt. Insatser tidigt i ett förlopp erbjuds i inledningsskedet av en utveckling som hotar att bli ogynnsam. Målgruppen är barn och unga som riskerar att fara illa. Insatserna hänför sig närmast till selektiv prevention och kan, men behöver inte, ges tidigt i ett barns liv. Tidiga insatser förekommer både på gruppnivå och på individnivå, t.ex. rådgivande och stödjande verksamhet inom ramen för ungdomsmottagningar, familjecentraler, skolhälsovård och elevhälsa. Ett annat exempel är möjligheten att utse kontaktperson eller kontaktfamilj för ett barn (Strategi för samverkan 2007, s. 12, 35–36). Insatser i början av en ogynnsam utveckling har framför allt karaktären av stöd och inte skydd. Undantagsvis kan skydd komma i fråga, om det framstår som oundvikligt att situationen kommer att förvärras om inget ingripande sker. Insatser kan också vara tidiga i bemärkelsen att de erbjuds tidigt i livet, selektivt (förebyggande) eller mer indikativt (åtgärdande). Tidiga insatser i denna mening förekommer på grupp- och individnivå och ta sig formen av såväl stöd som skydd. individuellt skydd kan det t.ex. gälla att omhänderta ett barn tidigt i stället för att avvakta. Beträffande uppdrag finns anledning att i någon mån problematisera begreppet tidiga insatser. Om man tänker sig att tidiga insatser kan förhindra en ogynnsam utveckling i ett enskilt fall riskerar man att göra en medicinsk analogi som inte är självklart tillämplig på sociala problem. Vid vissa sjukdomar, t.ex. bröstcancer, är tidiga insatser både lämpliga och relevanta. Tidsperspektivet är adekvat. Mammografiscreening ger möjlighet att upptäcka tecken på sjukdom och ge behandling på ett stadium då ännu inga symtom uppträtt. Sociala problem utvecklar sig inte nödvändigtvis på samma sätt. Här kan analogin med kroppsliga sjukdomar vara missvisande. Vid sociala problem är det inte säkert att tidiga insatser lyckas bryta en hotande utveckling, förebygga lidande och bespara samhället kostnader på samma sätt som vid medicinska tillstånd. Insatserna är inte evidensgrundade på samma sätt som de medicinska. Det kan hända att hjälpen och stödet inte fungerar eller accepteras. Följden kan bli att nya insatser prövas utan förbättring medan tiden går. I (1996) har jämfört barn som vistats i långvarig fosterhemsvård (under före tonåren) med barnens biologiska syskon som vuxit upp hos sina mödrar. I vuxen ålder visade fosterbarnen inte bättre anpassning än de syskon som vuxit upp i sina egna hem. Vården hade inte lyckats förhindra dålig ekonomi, låg utbildning, kriminalitet eller sjuklighet hos de vuxna barnen. Sätter man dessa resultat i relation till tanken om tidiga insatser i barnets liv, kan det hela förefalla mycket nedslående. framhåller två möjliga sätt på vilka resultaten skulle kunna användas inom lagstiftning, policy och praxis: som argument för starkare och/eller bättre interventioner av den typ som redan finns eller som argument för svagare interventioner och/eller att pröva nya vägar för att lösa problem i utsatta familjer (1996, s. 244). Trots vad som sagts finns det ingen anledning att radikalkritiskt ifrågasätta tidiga insatser. Att kräva lika stark evidens som för tidiga medicinska insatser vore orimligt. Vad som kan sägas är väl egentligen bara att insatser i ett tidigt skede inte nödvändigtvis kommer att fungera eller göra mer omfattande insatser obehövliga. Det är inte givet att man kan spara pengar eller få bättre resultat. Men insatserna kan fungera och är ibland helt De behövs i utbud men bör om möjligt bli mer evidensbaserade. II.5 Socialtjänstlagen – LVU Det ligger nära till hands att tänka sig begreppen stöd och skydd som besläktade med socialtjänstlagen och LVU. Den förra reglerar frivilliga insatser när förhållandena inte är sådana att ett ingripande måste ske med tvång. Man tänker då närmast på stöd. LVU är å andra sidan en skyddslag (prop. 2002/03:53, s. 45), vilket antyder att skydd skulle kunna vara identiskt med åtgärder enligt LVU. Men det stämmer inte helt. Tillämpningen av LVU är beroende av föräldrarnas/den unges samtycke och skydd kan alltså ges med stöd av socialtjänstlagen, dvs. Stödinsatser enligt LVU är tänkbara som en del av genomförandeplanen. Lagstiftningen ger ingen entydig vägledning, varför stöd och skydd inte bör definieras med hänvisning till lagen. Som tidigare framgått är det inte enkelt att ställa prognos i ett enskilt fall. Ändå är LVU formulerad som om det vore oproblematiskt att avgöra om det finns en påtaglig risk för skada. En fråga anmäler sig: Vilar LVU på orealistiska grunder? Om det inte går att bedöma den individuella risken för ett barn, är det då rimligt att lagen inte låtsas om detta? Bortsett från denna svårighet visar social forskning att arbetet med prognoser inte alltid fungerar som lagstiftaren tänkt sig. Kopplingen mellan lag och social praktik är lös (1993), vilket kan innebära att beslutet kommer först och lagen sedan. Socialarbetaren bestämmer sig för en viss handlingslinje och använder sedan lagen för detta syfte (1983). Man kanske först beslutar sig för omhändertagande och sedan utreder i enlighet med detta beslut (Claezon & 1985). En löst kopplad lag kan hakas på i efterhand, t.ex. i form av en prognos om framtida fara, när beslutet väl är fattat. Skall prognoser användas i det sociala arbetet borde det vara ett krav att de används ändamålsenligt. Man kan förhålla sig på olika sätt. För det första kan man mena att det hela egentligen inte är så problematiskt utan att det går bra att göra prognoser. För det andra kan man kräva att lagen ändras så att kravet på riskbedömning försvinner. För det tredje kan man rekommendera en mer normrationell tillämpning av lagen, dock utan krav på att prognosinslaget avskaffas fullständigt. Normrationella och prognostiska beslutskriterier Med normrationella kriterier menas att besluten grundas på en fastslagen norm snarare än på en prognos. kan utgå från att vissa situationer helt enkelt inte är godtagbara, oavsett risk: så här får barn helt enkelt inte ha det! Man kan på goda grunder hävda att ett anständigt samhälle måste garantera varje barn en minimistandard av skydd och trygghet. Normrationalitet har rekommenderats med hänvisning till att socialarbetare ändå gör varierande bedömningar. (1992) har hävdat att besluten bör fattas på moraliska grunder. Även Claezon (1987) har föreslagit normrationella grunder för omhändertagande. Tanken är att man i stället för prognos gör en bedömning av barnets aktuella situation utifrån kriteriet att barnet skall ha tillgång till ett bra nog föräldraskap (good enough parenting). Wächter (1984) har framfört en liknande tanke: kriterierna bör utgå från hur (dåligt) barn får ha det i sina familjer och bör motsvara begripliga och godtagbara minimigränser. Det kan vara värt att fundera över om LVU borde ändras så att normativa element fick större utrymme. En eventuell norm skulle kunna inspireras av , där det ganska preciserat framgår vad barn har rätt att kräva. Riskbedömningar skulle ändå inte behöva dömas ut helt och hållet, eftersom möjligheten att tvångsomhänderta enbart på risk måste kunna tillgripas i vissa fall där påtagliga missförhållanden inte går att peka på. Det kan vara ett tidigare barn som misshandlats mycket svårt i en familj även om ett yngre barn ännu inte drabbats. Det kan vara ett barn vars utvecklingsmöjligheter förtvinar allt mer i en stimulansfattig miljö. Ofta kan beslutet motiveras normativt, men kanske . Riskbedömningar kräver sin plats i lagstiftningen. Det finns för- och nackdelar med båda alternativen. En mycket stor fördel med prognoskriterier är att risken för barnet verkligen tillmäts den vikt som krävs, som man undviker att ingripa i oträngt mål. Risk är ett relevant rekvisit. Ett barn skall inte omhändertas om ingen risk föreligger. Men finns en risk, måste barnet få hjälp. Prognosen kan dock vara svår att göra – det är den stora nackdelen. En fördel med normrationalitet är att kriterierna är tydliga och svarar mot allmänt accepterade värderingar om hur barn bör ha det. En nackdel är att det sociala arbetet kan bli moraliserande och grundas på irrelevanta faktorer. Det är knappast sak att ingripa mot familjer med oregelbunden mathållning eller ostädade bostäder. Det finns ingen mening i att flytta ett barn från ett slarvigt hem där det inte alls far illa vare sig känslo- eller utvecklingsmässigt. Detta har varnat för i (1997), som visserligen gäller danska förhållanden. menar att socialarbetare inte gör verkliga riskbedömningar utan fattar beslut utifrån en konstruktion, en idé, om den goda barndomen. Till en sådan barndom hör att det skall vara städat i hemmet, att det inte skall missbrukas och att olika män inte skall gå ut och in – moraliska synpunkter alltså. Följden blir att man inte frågar efter den verkliga risken för barnet. Hur barnet faktiskt har det blir inte viktigt. Barnet behövs då inte heller för utredningen och det är inte konstigt att socialarbetaren sällan talar med barnet. Att låta bli att tala med barnet blir effektivt och tidsbesparande. Om lagstiftningen verkligen skulle baseras på normrationella kriterier vore det inte kriterier av ovanstående slag som skulle behövas. måste grundas i något som har väsentlig betydelse för barnet och verkligen är relevant för dess hälsa och utveckling. En självklar kandidat är föräldra-barnrelationen, som är långt mer avgörande för barnet än hur det ser ut i hemmet. Man måste kunna avgöra om hemmiljön är sådan att barnet rimligen måste fara illa, t.ex. vid psykisk misshandel inom ramen för en destruktiv föräldra-barnrelation. Tvärtemot vad som är fallet vid ovidkommande kriterier av typen den goda barndomen blir barnets berättelse relevant och viktig vid normrationella beslut baserade på innebörden av ett gott föräldraskap. Att inte tala med barnet blir inte längre obehövligt utan nödvändigt, annars kan beslutet inte motiveras. Om man kunde utveckla relevanta normrationella kriterier skulle barnet och dess lidande sättas i Barnets medverkan skulle krävas precis som vid riskbedömningar. Skillnaden mellan risk och norm skulle kanske i praktiken inte bli så stor. Det bästa vore möjligen om lagen på något sätt kunde göra en avvägning mellan normativa och prognostiska kriterier för omhändertagande, eller kombinera kriterierna. Hur detta mer preciserat skall gå till är svårt att säga. Ett tillägg måste göras beträffande barnets medverkan i utredningen, där viktiga förändringar har skett . En pågående trend utvisar att socialarbetare i ökande utsträckning träffar barnen under utredningen. m.fl. (2007, s. 112–113) redovisar åtta studier från , där siffrorna trots vissa fluktuationer visar en tydlig ökning av andelen kontaktade barn. En studie –1993 anger . varierar andelen kontaktade barn mellan och . ligger andelen på och 2003–2004 på . Enligt m.fl. (2007, s. 114) träffar svenska socialarbetare allt oftare barnet, något som inte bara gäller äldre barn utan också kunnat visas beträffande barn . I sin granskning av den sociala barn- och ungdomsvården – 2007, det s.k. barnuppdraget, redovisar Länsstyrelserna (2008) en betydande förbättring beträffande barnavårdsutredningar. Barnens behov beskrivs tydligare, barnen kommer till tals och deras åsikter beaktas. Att tala med barn är nu en mer eller mindre självklar del av det sociala arbetet (a.a. 2008, s. 31). Kompetensen i att samtala med barn är under utveckling. Även om barnets position har blivit starkare, anser man dock att barnet som sådant, som subjekt, måste bli ännu tydligare i utredningarna. Framför allt gäller det barnets resurser, svagheter och relationer till syskon och andra närstående (a.a. 2008, s. 34). Uppföljning eller andra insatser när LVU inte är tillämplig har ingen möjlighet att följa ett barn kontinuerligt om LVU inte är tillämplig och familjen motsätter sig frivilliga insatser. I och med införandet av socialtjänstlag avskaffades möjligheten att besluta om övervakning som tvångsåtgärd. Bakgrunden var att det inte ansågs förenligt med människors rätt till självbestämmande att kunna förordna om övervakning mot familjens vilja. I stället infördes möjligheten att utse en kontaktperson eller kontaktfamilj med samtycke. behandlade i sitt slutbetänkande (SOU 1998:31) problem som kan uppstå om ett barn i svåra uppväxtförhållanden inte kan följas av . Om familjen avsäger sig fortsatt kontakt kan ingenting göras såvida inte en ny utredning påbörjas, vilket det ofta inte finns anledning till när en utredning just har avslutats. Det kan vara fråga om familjer med stora sociala problem, missbruk eller psykisk sjukdom, eller familjer som flyttar till en annan kommun efter avslutad utredning. Även om det är värdefullt att kunna arbeta i samförstånd med familjen, finns det situationer då samförstånd inte går att uppnå. I proposition 1996/97:124, Ändring i socialtjänstlagen, förekommer enligt skrivningar som tyder på att man anser att de små barnens behov av uppföljning kan tillgodoses genom ett varierat utbud av insatser och hög kompetens hos socialarbetaren. Kommittén ser dock inte frågan som enbart en kompetensfråga utan framhåller att propositionen på denna punkt saknar ett barnperspektiv. Det finns här en respekt för föräldrarnas integritet som inte alltid gagnar barnet, skriver kommittén (SOU 1998:31, s. 215). förslag är att det i LVU införs en möjlighet till uppföljningsansvar för barn som far illa i sin hemmiljö. Bestämmelserna är tänkta att innefatta s.k. kontrollstationer under barnets uppväxt, så att följer upp barnets förhållanden och dessutom har rätt och skyldighet att inhämta uppgifter om barnet från andra myndigheter. Enligt kommittén bör kontakterna med andra myndigheter, t.ex. förskola och barnavårdscentral, göra dessa instanser mer observanta. Kommittén betonar att det inte skall vara fråga om övervakning. I stället är det socialsekreteraren som skall använda sin kompetens i uppföljningen av barnet. Kommitténs förslag realiserades emellertid inte. När barn äventyrar sin hälsa och utveckling genom eget beteende ger socialtjänstlagen en legal grund för uppföljning, nämligen genom skyldigheten att med särskild uppmärksamhet följa utvecklingen hos barn och ungdom som har visat tecken till en ogynnsam utveckling. LVU ger också möjlighet att med tvingande verkan besluta om kontakt med särskilt kvalificerad kontaktperson eller öppenvårdsbehandling. Detta s.k. mellantvång används dock sällan. För yngre barn som riskerar att fara illa på grund av förhållanden i hemmet (miljöfallen) finns inga motsvarande bestämmelser om mellantvång, t.ex. någon form av föreskrifter eller övervakning liknande rekommendationerna i 1902, 1924 eller lagstiftning. Inte heller finns möjlighet till uppföljning som när det gäller äldre barn. En ändring beträffande de yngre barnen skulle kunna vara att lagen gav utrymme för tillsyn . Detta skulle eventuellt kunna förenas med någon form av mellantvång, t.ex. tvingande beslut om vistelse på daghem, medicinsk kontakt eller behandlingskontakt. Ett förslag av denna innebörd lämnades i betänkandet Omhändertagen (SOU 2000:77) men möttes av kritik från remissinstanserna och förverkligades aldrig. Betänkandets resonemang har uppenbar relevans fortfarande (SOU 2000:77, s. 163): Om socialnämnden får en laglig möjlighet att ge barnet vissa insatser mot föräldrarnas vilja när barnet bor hemma kan nämnden fullgöra sin skyldighet att vid behov ge barnet stöd och hjälp även om domstolen avslagit en ansökan om vård enligt LVU. Om barnet t.ex. får plats i förskola ses det av andra vuxna och får därigenom ett visst skydd.