sou · GYB3102 · 2010-12-23 00:00:00 — Kontrollgruppen bör vara av sådan art att den i princip är identisk, med avseende på samtliga riskfaktorer, och egenskaper som är korrelerade med riskfaktorer, för sjuklighet, med gruppen som drabbas av arbetslöshet eller massuppsägning eller att man kan kontrollera för skillnaderna i statistiska modeller. Enbart då kan man tolka en uppmätt skillnad i sjuklighet mellan studie- och kontrollgrupp i termer av ett orsakssamband. En orsak till att studera hälsokonsekvenser av uppsägningar i samband med företags- eller arbetsplatsnedläggningar, eller stora personalinskränkningar, är förstås att det är viktigt att belysa hur sådana personalförändringar, framtvingade av strukturella eller ekonomiska förändringar, påverkar de anställda. En annan orsak är rent metodologisk. Genom att studera jobbseparationer orsakade av massuppsägningar är det möjligt att reducera de selektionsproblem som annars ofta är förknippade med studier av konsekvenserna av arbetslöshet. Anledningen är att massuppsägningar minskar risken att det är sjuklighet som orsakar arbetslösheten, eftersom samtliga, eller en stor andel av de anställda, på en arbetsplats förlorar jobbet, oberoende av deras sjuklighet eller andra riskfaktorer. Även om vi accepterar antagandet att jobbseparationer orsakade av arbetsplatsnedläggningar eller massuppsägningar inte är relaterade till arbetstagarnas sjuklighet, så är det dock fortfarande så att massuppsägning och arbetslöshet i grunden är två olika händelser. Först och främst så resulterar massuppsägning i arbetslöshet i endast en minoritet av fallen (, 2006; Schmeider m.fl., 2010). På grund av lagstadgad uppsägningstid, eller att uppsägningen av andra anledningar var förutsebar, finns det möjlighet att finna en ny anställning utan en mellanliggande period av arbetslöshet. Det ska också sägas att arbetslösa inte måste ha blivit uppsagda utan kan ha slutat frivilligt eller avslutat t.ex. studier eller en säsonganställning. En annan väsentlig skillnad mellan en massuppsägning och arbetslöshet är att en massuppsägning innebär att man inte är ensam om att förlora jobbet och eventuellt bli arbetslös. Det finns flera anledningar till varför detta skulle kunna medföra att hälsokonsekvenserna också skiljer sig åt mellan en massuppsägning och arbetslöshet. En massuppsägning som omfattar många anställda kan innebära större svårigheter att hitta ett nytt jobb. Det gäller speciellt för mindre orter, där en massuppsägning kan ha omfattande effekter på hela samhället. En omfattande litteratur har vidare visat att individer i hög grad styrs av sociala interaktioner.2 Individer påverkas i hög grad av hur individer i ens närhet mår och 2 Exempel på studier som dokumenterat omfattande nätverkseffekter och social interaktioner är m.fl., (2000), Ichino & (2000), Topa (2001), Conley & Topa (2002), (2003) och Hesselius m.fl. (2008). Om många av ens forna kollegor blir friställda och mår dåligt av att bli friställda är det därför troligt att det påverkar den egna sjukligheten. är det troligt att man upplever situationen som mindre skamfylld då man inte är ensam om att bli uppsagd.3 Det är många andra som också får gå och både man själv och andra vet att det inte är ens eget fel. Sammantaget innebär ovanstående diskussion att man bör iaktta ett visst mått av försiktighet när man jämför och diskuterar studier som mäter effekter av arbetslöshet respektive jobbseparation i samband med massuppsägning. 2.4Offer kontra överlevare i samband med massuppsägningar Ett flertal studier (se t.ex. m.fl., 2008; Vahtera m.fl., 2004) har påvisat negativa hälsokonsekvenser av massuppsägningar inte bara bland de som de facto har fått lämna sina jobb (massuppsägningens offer från engelskans layoff victims) utan även bland dem som har fått jobba kvar på arbetsplatsen (s.k. överlevare, från engelskans layoff survivors). Ett antal tänkbara förklaringar har också getts i denna forskningslitteratur. Dels så kan även de som blir kvar ha upplevt en period av osäkerhet gällande deras anställningssituation innan det stod klart vilka som blev tvungna att gå, vilket kan resultera i oro och ökad negativ stress. Många kan dessutom uppleva fortsatt osäkerhet för framtida neddragningar av verksamheten. Dessutom kan arbetsbördan öka för de som blir kvar på arbetsplatsen om samma arbete som tidigare ska utföras fast fördelat på färre anställda. Det finns således anledning att förvänta sig att även personer som får behålla sina jobb på en arbetsplats som drabbas av en massuppsägning har en ökad risk för sjuklighet. Kunskap om hälsokonsekvenserna av neddragningar av arbetsstyrkan för de som får behålla sina jobb är förstås av eget intresse, men det har även implikationer för hur man ska lägga upp studier som fokuserar på de som istället blir av med sina jobb och framförallt när det gäller val av kontrollgrupp. 3 Se t.ex. (2000) för en diskussion om den skamfyllda upplevelsen av arbetslöshet. Arbetsmarknadsforskning delar ofta upp arbetsmarknaden i arbetande och arbetslösa. Motsvarande uppdelning görs även i officiell statistik. Det finns dock anledning till viss eftertanke gällande en sådan dikotomisk indelning av arbetskraften. Vi berörde redan i föregående avsnitt att överlevare i bantade organisationer verkar ha fler hälsoproblem än arbetstagare i organisationer som inte drabbas av massuppsägningar. I linje med detta föreslår Dooley (2003) att den tudelade uppdelningen bör ersättas av en hel skala som inkluderar en rad olika typer av anställningar. En sådan indelning kommer dock inte att göras i den här studien. Däremot bör man hålla i minnet att även förhållandena för dem som hade jobb förändrades , varför jämförelsen arbetslös kontra i arbete inte behöver ha samma betydelse i den här studien som i tidigare studier. Om andelen fasta anställningar minskade genom en ökning av t.ex. temporära anställningar, behovsanställningar, och korttidsvikariat, så kan det leda till att de uppmätta negativa hälsokonsekvenserna av arbetslöshet blir mindre. Det beror då inte i första hand på att arbetslösheten påverkade dem som faktiskt var arbetslösa i mindre utsträckning, utan istället på att sjukligheten ökade bland de som hade arbete. Det sistnämnda skulle kunna vara fallet om otrygga anställningar leder till ökad negativ stress och därmed ökad sjuklighet. Detta kapitel avser att ge exempel på tidigare studier – med särskilt fokus på nordiska studier publicerade – av sambandet mellan massuppsägning, arbetslöshet, och registrerad sjuklighet i form av sjukvårdsutnyttjande och mortalitet. Vi utesluter därmed de många studier som fokuserar på exempelvis självrapporterad sjuklighet.1 Anledningen till det senare är att vi då lättare kan jämföra våra resultat i den senare delen av rapporten med de som presenteras här. Vi gör därmed heller inga anspråk på att ge en fullständig översikt av studier av effekterna av massuppsägningar och arbetslöshet på sjuklighet i en vidare mening. De studier som vi diskuterar finns sammanställda i bilaga A. 3.1Studier av sambandet mellan arbetslöshet och dödlighet Ett stort antal studier har påvisat att det finns en överdödlighet bland dem som är eller har varit arbetslösa. De sex studier som vi har valt att fokusera på, och som finns sammanfattade i Tabell A.1, finner en relativ risk av arbetslöshet som varierar mellan 1.3 och 2.4 för total dödlighet (d.v.s. oavsett dödsorsak) från upp till . Ingen av dessa studier har gjort en uppdelning mellan män och kvinnor utan resultaten är antingen enbart för män eller för män och kvinnor tillsammans.2 Två av studierna (m.fl., 2010; , 2003) undersöker även kardiovaskulär dödlighet, men finner inte några statistiskt säkerställda samband. Inte heller Kriegbaum m.fl. (2009), som istället har valt att dela upp de kardiovaskulära sjukdomarna i ischemiska sjukdomar, hjärtinfarkt, och övriga 1Se Gonäs m.fl. (2006) för en översikt av tidigare forskning med en bredare ansats. 2Gerdtham & (2003) finner ingen statistisk säkerställd skillnad i effekterna mellan män och kvinnor, men redovisar inga resultat uppdelat på män och kvinnor. ischemiska sjukdomar, finner några statistiskt säkerställda samband för någon av dessa dödsorsaker. Tre av de sex studierna undersöker även dödlighet till följd av yttre orsaker. Både (2006) och (2003) finner att arbetslöshet mer än fördubblar risken för självmord. I m.fl. (2010) är motsvarande effekt dock något mindre och inte heller statistiskt säkerställd. De finner däremot, liksom (2006) men till skillnad från (2003), en initialt kraftigt förhöjd dödlighetsrisk till följd av andra yttre orsaker än självmord. (2003) är den enda av de sex studierna som även studerar andra dödsorsaker än de som är relaterade till cirkulationsorganen eller yttre omständigheter. De finner dock inte något samband mellan arbetslöshet och cancerdödlighet, men däremot ett starkt samband mellan arbetslöshet och dödlighet i andra sjukdomar än cancer och kardiovaskulära sjukdomar. Utifrån dessa studier tycks det alltså inte finnas något statistiskt säkerställt samband mellan arbetslöshet och hjärt- och kärlsjukdomar. Däremot tyder studierna på att arbetslöshet resulterar i en total överdödlighet som framförallt tycks härstamma från en förhöjd risk för yttre orsaker till död, såsom självmord. m.fl. (2007) visar dock att även orsaken till arbetslösheten är av betydelse och likaså i vilket konjunkturläge som man blir arbetslös. Exempelvis är effekterna av att bli arbetslös till följd av en nedläggning, eller en kraftig neddragning av personalstyrkan på arbetsplatsen, på total dödlighet markant mindre än motsvarande effekter av arbetslöshet av andra orsaker. Det uppmätta sambandet mellan att bli arbetslös och förtida död är också mycket svagare i perioder av höga arbetslöshetsnivåer. 3.2Studier av sambandet mellan arbetslöshet och sjukvårdsutnyttjande Studier som belyser sambandet mellan arbetslöshet och sjukvårdsutnyttjande är mer sällsynta. Vi behandlar här två studier som också sammanfattas i Tabell A.2. I en nyligen publicerad dansk studie (m.fl., 2010) undersöks det kortsiktiga sambandet mellan arbetslöshetens längd och risken att läggas in för psykiatrisk vård. Författarna finner att av arbetslöshet ökar risken för en psykiatrisk sjukhusinläggning. För män som varit arbetslösa av tiden under föregående år finner de en relativ risk för inläggning på 1.7–1.9. Motsvarande risk för kvinnor är 1.2–1.8. I en annan studie finner Kraut m.fl. (2000) att arbetslöshet ökar risken för slutenvård (oberoende av orsak). I orsaksspecifika analyser finner de vidare att risken att vårdas för skador av yttre orsak är särskilt förhöjd. I motsats till m.fl. (2010) finner de dock att relativa risken att behandlas för psykiska störningar är liten och inte heller statistiskt säkerställd. De få studier som belyser sambandet mellan arbetslöshet och slutenvård ger därmed inga entydiga svar på hur detta samband ser ut. 3.3Studier av sambandet mellan massuppsägning och dödlighet har ett flertal studier valt att fokusera på effekterna av jobbseparationer i samband med arbetsplatsnedläggningar eller kraftiga neddragningar av personalstyrkan på sjuklighet. I följande avsnitt diskuterar vi fem av dessa, vilka också sammanfattas i Tabell A.3. I en nyligen genomförd studie med danska data (, 2010) skattas effekterna av jobbseparation i samband med arbetsplatsnedläggningar. Utfallen som studeras är dödlighet från fem grupper av dödsorsaker: hjärtinfarkt och stroke, alkoholrelaterade sjukdomar eller tillstånd, psykiska störningar, självmord, samt trafikskador. Resultaten visar en statistiskt säkerställd ökning av risken för samtliga studerade dödsorsaker, förutom psykiska störningar. Den uppmätta relativa dödsrisken varierar från 1.2 för hjärtinfarkt och stroke till 1.9 för dödsfall orsakade av trafikskador. På () tycks dock överdödligheten avta. efter jobbseparationen finns den statistiskt säkerställda överdödligheten bara kvar för dödlighet orsakad av trafikskador. En snarlik studie på svenska data (, 2009b) finner också en fördubblad dödlighet från yttre orsaker, och i synnerhet självmord, bland män som är med om arbetsplatsnedläggningar eller massuppsägningar. Likaså finner de en fördubbling av risken för alkoholrelaterad dödlighet bland män. De uppmätta relativa riskerna för död i hjärt- och kärlsjukdomar (även uppdelat i dödlighet i ischemiska och cerebrovaskulära sjukdomar) och cancer för män är av samma storlek som i (2010), men effekterna är inte statistiskt säkerställda. För kvinnor är inga av de uppmätta effekterna statistiskt säkerställda. I ytterligare en studie undersöks effekterna av arbetsplatsnedläggning på dödlighet i (Kefee m.fl., 2002). Studien jämför hälsoutfallen hos män som var anställda på två stora köttfabriker varav den ena av dem lades ned. I studien uppmäts en fördubblad risk för självmord och yttre orsaker till dödlighet för de som är med om nedläggningen, men inga av dessa effekter är statistisk säkerställda. (2010) använder amerikanska data för att analysera effekterna av jobbseparation i samband med kraftiga neddragningar av personalstyrkan på total dödlighet. De finner en statistiskt säkerställd ökning av dödsrisken på för gruppen som var med om kraftiga neddragningar av personalstyrkan, sett över . En annan amerikansk studie (Steenland & , 2008) finner däremot en lägre relativ total dödlighet, och dödlighet i ischemiska sjukdomar, av att bli uppsagd i samband med en arbetsplatsnedläggning . Sammanfattningsvis indikerar dessa fem studier att de som förlorar sina jobb i samband med arbetsplatsnedläggningar, eller i samband med kraftiga neddragningar av personalstyrkan, har en ökad risk åtminstone för självmord, alkoholrelaterad dödlighet, och av andra yttre orsaker till dödlighet. 3.4Studier av sambandet mellan massuppsägning och sjukvårdsutnyttjande Vi fortsätter med att diskutera sex studier som behandlar sambandet mellan jobbseparationer i samband med arbetsplatsnedläggningar, eller kraftiga neddragningar av personalstyrkan, och slutenvårdsutnyttjande. Studierna sammanfattas också i Tabell A.4 Två av studierna (, 2010; Kefee m.fl., 2002) har även diskuterats ovan då de även studerade effekterna på dödlighet. Kefee m.fl. (2002) finner en tredubbel risk att vårdas på sjukhus för avsiktligt självtillfogade skador hos män (vilket inkluderar, men inte uteslutande består av självmordsförsök). Man finner dock inga effekter på varken total slutenvård eller slutenvård till följd av psykiska störningar, andra yttre orsaker än avsiktligt tillfogade skador, hjärtsjukdomar, cerebrovaskulära sjukdomar, cancer, eller andningsorganens sjukdomar. (2010) finner en statistiskt säkerställd förhöjd risk för sjukhusinläggningar för vård av alkoholrelaterade sjukdomar och tillstånd, psykiska störningar, och självmordsförsök, men inte för cancer, hjärt- och kärlsjukdomar, eller trafikskador. I motsats till dödlighet, där de fann att de negativa effekterna av en jobbförlust avtog på , verkar detta inte gälla i samma utsträckning för slutenvård. Även om risken för sjukhusinläggning för vård av alkoholrelaterade sjukdomar och tillstånd, psykiska störningar, och självmordsförsök, minskar något sett istället för , så är de uppmätta effekterna fortfarande statistiskt säkerställda. På lång sikt ökar även risken för både hjärt- och kärlsjukdomar och trafikskador och effekterna är statistiskt säkerställda. Det är värt att notera att (2010) har fler observationer än de flesta tidigare studier, varför de kan skatta effekter med mindre statistisk osäkerhet. En liknande svensk studie, som dock är begränsad till slutenvård till följd av hjärtinfarkt, stroke, alkoholrelaterade sjukdomar och tillstånd, självtillfogade skador, och trafikskador, är (2009a). Deras resultat stämmer väl överens med dem i (2010). En uppdelning på män och kvinnor i analysen visar dock att den statistiskt säkerställda ökade risken för vård av trafikskador och självtillfogade skador är begränsad till män och att det även för kvinnor finns en ökad risk för vård av alkoholrelaterade sjukdomar och tillstånd. (2010) studerar effekterna av arbetsplatsnedläggningar och massuppsägningar på risken för psykiatrisk slutenvård i . Man finner liknande effekter som dem som presenterade i (2010) för danska förhållanden. Även här finner man att en massuppsägning inte har samma konsekvenser för män och kvinnor. Det är enbart bland kvinnor som det kan uppmätas en statistiskt säkerställd ökad risk för slutenvård med en psykiatrisk diagnos. Denna ökning är till stor del driven av alkoholmissbruk, men det finns även en förhöjd risk för slutenvård till följd av affektiva tillstånd. I en annan studie på danska data (m.fl., 2006) studeras effekten av en jobbseparation till följd av en kraftig neddragning av personalstyrkan. Som utfall studeras slutenvård till följd av ett antal stressrelaterade sjukdomar såsom högt blodtryck, hjärtsjukdomar, magkatarr och magsår. observationer är tillräckligt stort för att kunna statistiskt säkerställa även en liten effekt, så finner de inte att jobbseparationer till följd av kraftiga neddragningar ökar risken att drabbas av någon av dessa stressrelaterade sjukdomar. 3.5Orsakssamband eller selektion? En avgörande fråga för alla de studier som presenterats ovan är i vilken grad de har lyckats fånga ett orsakssamband från arbetslöshet eller massuppsägning till sjuklighet. Som vi diskuterade tidigare kan det vara de med manifesta eller latenta hälsoproblem också är de som får lämna sitt arbete. Ett annat problem uppstår om vissa arbetstagare har egenskaper som försämrar deras möjligheter både att behålla ett jobb och att behålla en låg sjuklighet. I båda dessa fall försvåras möjligheten att uppmäta ett orsakssamband mellan arbetslöshet och sjuklighet eftersom de som blev arbetslösa eller uppsagda då redan från början skulle ha högre sjuklighet eller andra för dem ogynnsamma egenskaper. Studierna ovan har i princip använt tre olika ansatser för att försöka kontrollera för dessa så kallade hälsoselektionsproblem. Den första ansatsen är att i den statistiska analysen försöka kontrollera för alla de faktorer som skiljer sig åt mellan arbetstagare som blir arbetslösa eller uppsagda och de som kan behålla sina jobb. För detta krävs således detaljerad information om de faktorer som kan tänkas påverka risken för både arbetslöshet, eller en jobbseparation, och framtida hälsoproblem. Ett bra exempel på en studie som använder denna strategi är m.fl. (2010). De studerar samtliga svenska män som genomgick mönstring inför värnplikten 1969.3 För denna grupp har de tillgång till information om sociala omständigheter i barndomen, förekomst av psykiatrisk diagnos, riskanvändande av alkohol, tobaksanvändning, bristande känslomässig kontroll, och kontakt med polisen eller de sociala myndigheterna, förekomst av slutenvård med en psykiatrisk diagnos och utbildningsnivå, socioekonomisk ställning, inkomst, och sjukfrånvaro. Man kontrollerar för alla dessa bakgrundsfaktorer och studerar sedanom arbetslöshet –1994 3 I analysen begränsar de urvalet till dem som också var sysselsatta 1990-91 och inte erhöll varken förtidspension 1990-91 eller arbetslöshetsersättning 1990-1991. orsakade en förhöjd risk att avlida –2003.4 Som diskuterades i föregående avsnitt finner de en förhöjd dödlighetsrisk enbart (d.v.s. 1995–1998). En annan slutsats av deras studie är att en väsentlig del av sambandet mellan arbetslöshet och dödlighet kan förklaras av bakomliggande skillnader i hälsorelaterade riskfaktorer. Avgörande för att den ovan beskrivna ansatsen ska ge trovärdiga resultat är att man har tillgång till samtliga riskfaktorer som påverkar sjukligheten och påverkar vem som blir arbetslös. Ofta är detta ett problem eftersom man inte har tillgång till tillräckligt detaljerad data. Det är naturligtvis också omöjligt att bevisa att man har tillgång till samtliga riskfaktorer. Ett exempel på en annan strategi att hantera problemet med hälsoselektion går att finna i studien av Kefee m.fl. (2002) som även diskuterades i föregående avsnitt. I denna studie undersöker man sjukligheten bland arbetstagarna på två stora köttfabriker i av vilka den ena fabriken lades ned. Den stora metodmässiga fördelen med den här typen av studier är att eftersom en hel arbetsplats läggs ned, innebär det också att det inte sker någon (hälso-)selektion av vilka som blir uppsagda från arbetsplatsen. Med andra ord, varken hälsostatus eller hälsorelaterade riskfaktorer kan antas påverka vilka som får lämna sina jobb.5 Genom att använda de anställda på en liknande fabrik, som inte lägger ned produktionen, som en kontrollgrupp skapas två grupper som torde vara lika varandra i de flesta avseenden utom just att personerna i den ena gruppen fick lämna sina arbeten. På så sätt kan man identifiera (o)hälsoeffekterna av att förlora ett jobb utan att ha tillgång till information om alla hälsorelaterade riskfaktorer. Det finns dock åtminstone två nackdelar med studier av det här slaget. Den första handlar om i vilken utsträckning resultaten kan generaliseras. I och med att man endast studerar de anställda på en viss arbetsplats (vilket också innebär en viss region och inom en viss bransch) är det inte (utan starka antaganden) möjligt att generalisera resultaten till hela den arbetande befolkningen. 4Det betyder att deras undersökningsdesignen kräver att samtliga i populationen var vid liv . De som till exempel blev arbetslösa 1992 och sedermera avled är alltså exkluderade vilket innebär att de kortsiktiga effekterna kan ha underskattats. 5Antagandet om avsaknad av selektion i nedläggningsstudier har dock kritiserats då de anställda i vissa fall, långt i förväg, vet om att arbetsplatsen kommer att läggas ned och att en del då väljer att lämna arbetsplatsen. I så fall finns det en stor risk att de som är kvar när arbetsplatsen stänger för gott är en selekterad grupp av den ursprungliga personalstyrkan. Kefee m.fl. (2002) hanterar dock detta genom att också inkludera samtliga som hade varit anställda på fabriken upp före nedläggningen. andra nackdelen har att göra med att man studerar en relativt liten grupp av individer, vilket gör att den statistiska osäkerheten ofta blir hög. En tredje ansats, som hanterar de ovan beskrivna nackdelarna, används i (2010). I studien använder man danska registerdata för att identifiera samtliga nedläggningar i privat sektor . På så sätt konstruerar man en studiegrupp bestående av nästan 45 000 personer och en kontrollgrupp bestående av mer än 2,5 miljoner personer med observationer i alla branscher (i den privata sektorn) och regioner. Det stora urvalet gör att man i stor utsträckning kan generalisera resultaten, samt att man får resultat med stor statistisk säkerhet. Ett kvarstående problem med denna ansats är dock att även om det inte sker någon selektion av vilka som får lämna sitt jobb från en given arbetsplats (i och med att samtliga förlorar sina jobb), är det naturligtvis inte helt slumpmässigt vilka företag som tvingas att lägga ned sin verksamhet. Nedläggningar är till exempel mer vanligt förekommande inom vissa branscher och regioner och bland nystartade företag. Därför krävs det i slutändan ändå att man i analysen explicit kontrollerar åtminstone för en del riskfaktorer och egenskaper som är korrelerade med hälsorelaterade faktorer. Det ska dock påpekas att även om studier av företags- eller arbetsplatsnedläggningar har vissa metodmässiga fördelar, så är det tveksamt om resultaten från dessa studier kan generaliseras till att gälla även för arbetslöshet. Som vi redan har diskuterat är inte en jobbförlust i samband med en massuppsägning liktydigt med arbetslöshet. Från de studier som presenterades i översikten ovan så finns det ett antal lärdomar vi kan dra: Det finns en överdödlighet både bland dem som har varit, eller är, arbetslösa och bland dem som har blivit av med ett jobb i samband med en neddragning eller arbetsplatsnedläggning.