sou · GYB395 · 2010-12-16 00:00:00 — Vårdplanen innehåller uppgifter om vilken vårdform som planeras och vilken inriktning vården ska ha. Det ska också finnas en genomförandeplan som beskriver hur vårdplanen ska konkretiseras. Av genomförandeplanen ska framgå vem som ansvarar för vad. Planen ska tas fram i samarbete med 72Specialpedagogiska skolmyndigheten (2009). För alla elevers rätt till lärande och utveckling! 73Statens institutionsstyrelse (2009). Ungdomar som skrivits in på särskilda ungdomshem . Hur samverkar förskola och skola med andra aktörer? barn och unga och deras föräldrar och vårdgivaren. En under- visningsplan är tänkt att utformas på motsvarande sätt. När ett barn placeras utanför det egna hemmet är det inte alltid möjligt att förutsäga hur länge placeringen ska pågå, i synnerhet inte om det är fråga om en akut- eller utredningsplacering. Det finns hem med akutplats, utredningsplats eller en plats där barnet placeras och ibland har hemmen en kombination av flera av dessa verksamheter. Därför är det inte ovanligt att barnet omplaceras, vilket kan innebära flera flyttningar med ständiga avbrott i skolgången men även . Utgångs- punkten är att det ska framgå av vårdplanen hur länge placeringen beräknas pågå. händer dock att insatsen görs i en akut- situation och att placeringen blir långvarig. Skolinspektionen ställer sig frågan i vilket skede det kan vara skäligt att kräva att en elev erbjuds undervisning. Kan det vara vid en akutplacering eller bör man avvakta tills man är säker på att eleven kommer att vara frånvarande från vanligt skolarbete ? Det kan uppstå logistiska problem när barn och unga placeras utanför det egna hemmet om utgångspunkten är att alla dokument ska finnas på plats den stund barnet eller ungdomen behöver dem i sitt nya hem.74 Skolinspektionen menar att i de fall då nödvändiga underlag saknas bör det genomföras noggranna utredningar innan en undervisningsplan upprättas. Vid de tillfällen då det handlar om en akut placering uppstår ett akut behov av utredningar runt elevens skolsituation. I sådana fall bör undervisningsplanen komplettera placeringsbeslutet , enligt Skolinspektionen.75 Statens institutionsstyrelses bild och den bild som kommunstudien ger visar båda att det finns stora svårigheter att få information om elevens pedagogiska historia. Ofta saknas dokumentation. Det kan ta för en hemskola att upprätta ett gediget pedagogiskt åtgärdsprogram beroende på vilka pedagogiska kartläggningar samt eventuella utredningar som behöver ligga till grund för åtgärderna i programmet. Skulle nödvändiga underlag saknas på hemskolan, är frågan vad det finns för möjligheter att i efterhand ställa 74Hem syftar på familjehem, Hem för vård eller boende (HVB) eller särskilt ungdomshem vilket ansvarar för. 75Skolinspektionen (2010). Undervisning vid Hem för vård eller boende, HVB. Elever får inte den undervisning de har rätt till. Rapport 2010:2, s. 14. Hur samverkar förskola och skola med andra aktörer? erforderliga diagnoser och genomföra tester för den elev som har akutplacerats när eleven inte längre befinner sig där. 5.4Skolan och hälso- och sjukvården Vilka aktörer avses med förskolans och skolans samverkanspart inom hälso- och sjukvården? För förskolan handlar det om BVC medan det för grund- och gymnasieskolor i främst handlar om BUP men även om Ungdomsmottagningen. Samverkan mellan skola och primärvård förefaller inte vara särskilt vanlig. En skillnad mellan förskolan och skolan är att förskolor inte har någon egen elevhälsa där det ingår professioner med motsvarande kompetens som deras samverkansparter. Strikt samverkan mellan skolan och BUP enligt den angivna definitionen, att den ska avse målinriktade handlingar som utförs tillsammans i en avgränsad grupp avseende ett definierat problem och syfte, förefaller inte varit särskilt förekommande. Flertalet frågor mellan parterna handlar om avgränsningsproblematik när det gäller ansvar och rollfördelning. En återkommande fråga är Vad åvilar respektive part, vem har huvudansvar och vilka har delansvar? Mest frekventa områden där dessa avgränsningsfrågor ställs är vid utredning och vid behandling av barn och unga samt då det ska avgöras vem som ska betala för en identifierad insats som ett barn eller en ung person anses behöva. Det här avsnittet som behandlar skolans samverkan med hälso- och sjukvården inom området barns och ungas psykiska hälsa är indelat i fyra underrubriker. De är i tur och ordning en kort tillbakablick på utredningar inom området, dagens kunskapsläge inom området, nationella aktörer inom området samt slutligen skolan arbete inom området i mötet med sjukvården. 5.4.1Kunskapsläget inom området barns och ungas psykiska hälsa kopplat till skolan och samverkan Det pågår en kunskapsutveckling i och internationellt kring olika aspekter som rör barns och ungas psykiska hälsa, vilken beskrivs i kapitel 3 Där finns även en genomgång av alla nationella aktörer inom området. I utredningar och studier skiljer man numera mellan psykisk ohälsa i allmänhet och psykisk sjukdom i Hur samverkar förskola och skola med andra aktörer? Psykisk ohälsa definieras som psykiska symtom vilka ger subjektivt lidande, men som inte är så uttalade att de överensstämmer med en psykiatrisk diagnos. Psykisk sjukdom däremot är psykiska symtom som är så uttalade att de leder till lidande och funktionsförlust och överensstämmer med uppsatta kriterier i gängse klassifikationssystem för en psykiatrisk diagnos.76 Ungefär 100 000 barn och unga träffar Barn och ungdoms- psykiatrin (BUP) och har kontakt med BUP under sin uppväxt.77 Inom den psykiatriska forskningen har man visat att det spelar roll vid vilken ålder en person blir psykiskt sjuk och om symtomen finns kvar , tidigare insjuknande och längre var- aktighet försämrar prognosen.78 insjuknande är dessutom förenat med mer komplex symtombild. Ju med symtom desto större risk för fortsatt sjukdom och för låg funktionalitet i vardagen. Psykiska störningar under uppväxten leder till ökad risk att drabbas av fortsatt psykisk sjuklighet i vuxen ålder och för tidig död. Barnpsykiater , tidigare medarbetare vid UPP- centrum, hävdar betydelsen av att utveckla metoder för upptäckt i de miljöer där barnen finns, men också vikten av att utveckla förebyggande metoder och metoder för åtgärd i barnens miljöer. En ökad metodmedvetenhet innebär samverkan mellan ansvariga parter i val av metoder, så att en insats bygger på en tidigare. Frågan om ökad metodmedvetenhet gäller alla samverkande parter, inte endast skola och BUP. En kritik mot forskningsområdet kring samverkan har varit att det funnits för lite intresse av att visa om en förbättrad samverkan mätt med mätbara framgångsfaktorer, faktiskt har betydelse för resultat mätt i andra termer såsom utfall hos målgruppen eller bättre processer, som i sin tur har effekt på målgruppen. Inom några Modellområdesprojekt på SKL pågår ett arbete i syfte att öka den här kunskapen. Till projekten har forskning kopplats med ett uttalat effektfokus som är inriktat mot att undersöka om för- bättrad samverkan påverkar resultatet av samhällets insatser för barn som har eller riskerar psykisk ohälsa. Syftet är att ta reda på om och i så fall hur det går att hantera mätbara mål. De undersöker processmått vilket förutsätter ett mätbart arbetssätt och de undersöker vidare om detta i sin tur skulle kunna leda till 76ICD-10 och DSM-IV. 77Sveriges Kommuner och Landsting, . 78Fergusson 2007, Weissman 1999, 2007. Från boken run från APA. Hur samverkar förskola och skola med andra aktörer? resultatmått, dvs. resultera i en mätbar effekt för barnen med möjlighet till basmätning och slutmätning. 5.4.2Skolans arbete med barns och ungas psykiska hälsa i mötet med sjukvården Det framträder en entydig bild från professor uppfölj- ningsstudie och utredningens kommunstudie att skolpersonal känner sig ytterst ensamma med de elever som har allvarlig psykisk ohälsa. Samverkan mellan skola och sjukvård kring insatser som främjar barns och ungdomars psykiska hälsa varierar starkt från relativt mörka bilder till betydligt mer ljusa inslag. I det här avsnittet redovisas de mörkare inslagen medan motsatsen beskrivs i avsnitt 5.6. När ska BUP ta vid och vad har skolan, skolhälsovården och elevhälsan för ansvar tycks ha varit en tvistefråga både i offentliga utredningar och ute i verksamheter i landet. I en kommun uttryckte sig den centrala elevhälsan så drastiskt som att det hade pågått ett trettioårigt krig mellan skolan och BUP när det gällde deras ömsesidiga ansvarsfördelning och att de fortfarande stod långt ifrån varandra. Ett återkommande tema när skolor beskriver sitt arbete inom området psykisk hälsa är att de känner sig bakbundna när barnen och ungdomarna mår psykiskt dåligt därför att andra verksamheter avgränsar sina uppdrag. Det här förhållandet belyses i följande citat från först en person i centrala elevhälsan i en kommun och sedan från en pedagog i en annan kommun. när BUP definierar sitt uppdrag så snävt leder det till att många barn inte får det dom behöver. Den här frågan är verkligen het och det har den varit . har haft ekonomiska åtstramningar . Vi i skolan har eleverna och vi ramlar in i andra sektorers beslut. Det faller tillbaka in i skolans system. Till exempel pratade jag med en skolpsykolog som hade ett barn med en väldigt svår separationsångest och det är en fråga för BUP. Då säger dom: Det är inte vårt bord. Men vems bord är det då? För vi har inte kompetens att ta hand om sådan problematik. Barnen ska gå i skolan och vi ska fixa det på något sätt. Alla andra kan säga `Det där gör inte vi. Men alla barn har faktiskt skolplikt så det ska ni klara av.´ Vi i skolan ska få det att funka med en elev som har den grövsta ADHD-problematik medan BUP och stramar upp allt mer var de ska sätta sina gränser. Hur samverkar förskola och skola med andra aktörer? När det gäller samverkanshinder med sjukvården anges köerna till BUP mest frekvent och att det fattas ett mellanled – en mellanzon – mellan BUP:s specialistvård och skolans elevhälsa. Köfrågan tas upp av politiker, förvaltningschefer och rektorer lika ofta som av pedagoger och elevhälsan. Konsekvenserna i skolans vardag beskrivs i citatet nedan av en pedagog. Även organisa- toriska uppbyggnad anges som ett besvärligt hinder, vilket åskåd- liggörs i det andra citatet av en förvaltningschef i . Det blir som en tennismatch mellan oss och sjukvården och social- tjänsten. Och det blir luddigt. Det känns ofta att man skrider över gränser för när man vill ha snabb hjälp utifrån får man ingen. Då får man jobba vidare med det man kan för elevens skull. tar man vitrocken på sig och ibland lärarrocken. Det är en enorm process och det tar innan hjälpen kommer in. Har ni läst revisionsrapporten från vårt landsting revisorer om läget och kommunernas förhållande till BUP? Min enda kommentar är att dom måste sluta att organisera om sig för det går aldrig att hitta någon som ska representera dom. Den som staplade den brädhögen har gjort det mycket svårt för oss tjänstemän. Det är en oreda av privata företrädare, olika offentliga vårdgivare osv. I avsnitt 5.3.3 ovan beskrevs hur dagens utredningsförfarande med- för en rad logistiska problem i skolans och sam- verkan. De svårigheter som tornar upp sig mellan skolan och sjuk- vården vid utredningar handlar främst om gränsdragningsfrågor och rollfördelning. Begrepp som basutredning, utredning och pedagogisk kartläggning används om vartannat med olika innehåll. I skolförfattningarna används endast ordet utredning. Situationen förenklas inte av att det saknas föreskrifter eller riktlinjer med kvalitets- och kompetenskrav för hur en dyslexiutredning ska se ut. Det är inte heller fastställt i vilken mån skolan bör bidra till BUP:s neuropsykiatriska utredningar. Från många håll efterlyser man preciserade krav. står uppgift mot uppgift och det är svårt att utröna vad som stämmer eftersom det inte finns någon uppföljning eller annan dokumentation. Ett exempel är då skolor hävdar att de inte får ta del av utredningar från BUP trots att föräldrarna vill detta. I nya skollagen står det Rektor ska se till att elevens behov av särskilt stöd skyndsamt utreds.79 preciseras kraven på innehåll i en utredning, nämligen inför en elevs 79 SFS 2010:800, 3 kap §§ 8 9. Motsvarande text finns i något modifierad form i senare paragrafer. Hur samverkar förskola och skola med andra aktörer? mottagande i särskolan eller i specialskolan.80 ska en utredning omfatta pedagogisk, psykologisk, medicinsk och social bedömning. När det gäller dyslexiutredningar och vem som har rätten att ställa en diagnos är situationen mer diffus. Det här finns varken reglerat i skollagen, annan skolförfattning eller i någon annan svensk författning. I praktiken innebär det, enligt Specialpeda- gogiska skolmyndigheten (SPSM), att en person som har tillräcklig kunskap om funktionsnedsättningen samt erfarenhet av och kom- petens i utredningsförfarande kan ställa diagnos.81 Den oklara situationen har resulterat i att intresseföreningar blivit aktiva inom området. föreslår att en utredning ska göras av ett resursteam eller av specialpedagog, logoped eller psykolog.82 tillhandahåller en modell för utredning av läs- och skrivsvårigheter, vilken både SPSM och hänvisar till.83 Självklart får det oklara läget återverkningar ute i skolor och kommuner vilket påverkar det enskilda barnet eller ungdomen. I kommunstudien finns ett stort antal berättelser om detta, allt från årslånga väntetider för dyslexiutredningar på gymnasiet till att en elev i årskurs 3 fick vänta ända till årskurs 7 innan utredningen blev klar därför att det saknades logoped i kommunen. Det finns förväntningar från externa parter att skolan ska göra omfattande utredningar, s.k. basutredningar. En basutredning inne- håller en specialpedagogisk utredning, en social utredning och en psykologisk utredning. Dessa utredningar kräver stora resurser med expertis som en enskild skola själv inte alltid besitter. Det förefaller vara svårt för utomstående att förstå att skolans grund för en utredning är att den ska stödja det egna systemet, skolans uppdrag att tillgodose elevens behov enligt skollag och läroplan. Kritik har riktats mot det faktum att basutredning används som standard för samtliga ansökningsförfaranden till BUP. Föräldrar som sökt till BUP, har skickats tillbaka till skolan med kravet att skolan först måste göra en basutredning. Flera fall har beskrivits där ett barn eller en ungdom har uttryckt suicidtankar med självskadebeteende och skolan vid 80SFS 2010:8 00, 7 kap. §§ 5 och 6. 81Specialpedagogiska skolmyndigheten, SPSM, beskriver situationen i sin databas . 83Svenska , ett pdf-dokument: /pdf/utredningsmodell%20090821.pdf Hur samverkar förskola och skola med andra aktörer? kontakt med BUP har fått till svar att de inte har uppdraget att ta hand om fallet innan skolan först gjort en basutredning. Elev- hälsopersonal menar bestämt att sådana utredningar knappt är möjliga att utföra när barnet eller ungdomen är i en sådan kris- situation. Om inte BUP har uppdraget att ta hand om den här problematiken, vem har då det? Många personer i kommunstudien har ställt frågan huruvida skolan har ett behandlande uppdrag eller inte och hur gräns- dragningen till BUP bör se ut. Skolan har två stora huvuduppdrag, kunskapsuppdraget och värdegundsuppdraget, som är ett demo- kratiskt uppdrag för att stödja barnets socialisering in i samhällets demokratiska värden. Elevhälsan har enligt skollagen i första hand ett hälsofrämjande uppdrag, inte ett behandlingsansvar. Trots att skolförfattningarna är tydliga på den punkten kan skolan i prak- tiken få sig tilldelad en behandlande roll från både BUP och . De samverkansavtal som har slutits mellan kom- muner och landsting har på sina håll upplevts negativt ur skolans perspektiv. En rektor uttrycker saken på följande sätt: Vårt avtal med är ett dokument som har författats av sjukvården där skolan kommer på undantag. BUP kan utreda barnet och sen utse oss till att lösa det. De utreder men det finns ingen behandling på barnet. Vi stöter på barn som anses så sjuka att de inte kan utredas av BUP eller men likaväl ska vi ta hand om dom. BUP kan bara säga till oss att detta barn är alldeles för svårt att utreda just . 5.5Krock mellan parternas olika regelverk Ett grundläggande strukturellt hinder för samverkan, enligt profes- forskning, är den mycket fragmentariserade organisationen kring utsatta barn, vilket är en bild som även framträder i vårt övriga utredningsarbete. Danermark beskriver att i takt med att stödbehovet runt barnen och familjen fragmentari- seras tenderar samverkansbehovet att öka. Antalet berörda aktörer är många, problematiken är ofta komplicerad och resurserna knappa. Hur samverkar förskola och skola med andra aktörer? Insatser kopplade till olika åldrar Det finns en rad interna regelverk och olika beslutsmandat hos de enskilda aktörerna som påverkar möjligheterna till samverkan. Ett exempel är att insatser kopplas till olika åldrar för respektive samverkanspart. Det här har påtalats av flera förvaltningschefer och rektorer för gymnasieskolor där eleven har rätt att studera fram till . De beskriver hur pågående insatser på BUP och social- tjänsten avbryts efter att eleven fyllt 18 därför att dessa verk- samheter organiserar sig efter andra åldersintervaller, vilket får konsekvenser för elevens möjligheter att klara sin skolgång. När det inträffar befinner sig eleven i en känslig slutfas av ett behandlingsarbete för att klara av att bryta en negativ utveck- ling. har ungdomen ett stort behov av kontinuerligt stöd från flera håll för att klara av de sista terminerna i skolan. Åldersbegreppet inom följer socialtjänstlagens definition av barn, dvs. en människa upp till . Det gäller även BUP.84 Både och psykiatrin utgår från en annan organisering för unga över 18. Att flyttas över till Vuxenpsykiatrin innebär oftast väntetider, inom tar det också tid innan ärendet har beretts i annan ordning av en annan social- sekreterare. föreslår i samband med att samverkans- bestämmelsen rekommenderas bli införd i LBU, att samverkan inte bara ska avse barn utan även unga. Med unga avses varje människa under . Krav på dokumentation och utredningar Kraven på dokumentation och utredningar kring ett barns stöd är omfattande i författningarna för skolan, och hälso- och sjukvården. I vilken grad är det möjligt att fullt ut leva upp till dessa krav vid akuta situationer om insatserna ska vara synkroni- serade? Frågan har berörts i avsnitt 5.3.4 när det gäller problem med överskådlighet och i avsnitt 5.3.6 i samband med att social- tjänsten behöver ingripa snabbt (akut placering) och då detta med- följs av ett krav på att det ska finnas befintliga dokument och utredningar om elevens pedagogiska historia. 84 Socialtjänstlag (2001:453). 1 kap 2 §. Hur samverkar förskola och skola med andra aktörer? och utredningar behöver följa ett barn eller en ung person vid ett sådant tillgälle. Från : Vårdplan som också innehåller en genom- förandeplan. Om barnet placeras i en annan kommun ska det även finnas en överenskommelse mellan huvudmännen i hemkommunen (placeringskommunen) och vistelsekommunen. Kontakt med migrationsmyndigheten och eventuella handlingar om det gäller nyanlända barn och unga. Särskilda förhållanden råder om barnet eller ungdomen lever under skyddade personuppgifter. Från skolan: Individuell utvecklingsplan (IUP) en utredning med underlag som grund för bedömning av elevens stödbehov, ett åtgärdsprogram (ÅP), ett beslut om särskild undervisning om detta är aktuellt, ett beslut om anpassad studiegång i aktuella fall samt själva dokumentet med innehållet i den anpassade studiegången. Dessutom bör det finnas en notering om vilka hälsokontroller och hälsosamtal barnet har genomgått. Själva journalhandlingarna är sekretesskyddade och bör skötas mellan respektive skolhälsovård i hemskola och vistelseskola. Från hälso- och sjukvården: Beroende på problematik och behov hos barnet gäller olika dokument. En utredning från BUP om det handlar om ett neuropsykiatriskt funktionshinder. Har barnet någon annan funktionsnedsättning bör kanske andra aktuella doku- ment finnas. Det bör finnas en habiliteringsplan från barn- och ungdomshabiliteringen om barnet har en utvecklingsstörning eller annat funktionshinder som ingår i deras personkrets. Om barnet eller ungdomen varit inlagt på en BUP-avdelning och går på efter- vård på en BUP-mottagning för t.ex. depression, ätstörning eller självskadebeteende bör det finnas en notering om detta i de fall placering sker inom annat landsting så att behandlingen får slut- föras. Själva journalhandlingarna är sekretesskyddade och bör skötas mellan respektive landsting. Därutöver kan följande dokumentation vara aktuell: Beslut enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).85 Dokumentation från placering på särskilt ungdomshem. Dessutom är upprättandet av en Individuell plan huvudregel för personer med psykiska funktionshinder som kommun och 85 Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387), LSS. Hur samverkar förskola och skola med andra aktörer? landsting har gemensamt ansvar för.86 Personer som omfattas av LSS har också rätt att begära en sådan.87 En sammanställning av alla erforderliga dokument visar att det handlar om många handlingar. Flera frågetecken i sammanhanget handlar om rättsaspekter, likvärdighet och kvalitet. Finns alla dokument på plats som barnet eller ungdomen har rätt till och har det fattats formella beslut om dessa? Frågan är relevant eftersom flera av besluten kan överklagas i förvaltningsdomstol. En annan fråga berör kvaliteten i dokumenten, är insatser och åtgärder grundade på gedigna utredningar? Och sist, men inte minst, vem tar ansvar och bevakar det här? fick och dåvarande Special- pedagogiska institutet (numera Specialpedagogiska Skolmyndig- heten) i uppdrag av regeringen att analysera och ta fram förslag på effektivare samverkan och tydligare ansvarsfördelning när både kommun och landsting är involverade i ett samhällsstöd till barn och unga med funktionshinder. Uppdraget resulterade i en rapport där övergripande förslag och slutsatser presenteras i syfte att ge förutsättningar för bättre samverkan utifrån ett helhetsperspektiv på insatserna.88 Specialpedagogiska () har tillsammans med och (SiS) byggt vidare på den rapporten och erfarenheter från kommundialoger där man analyserat förutsättningarna för att samordna de individuella planer som ungdomar med funktionshinder kan ha.89 I ett ytterligare projekt, det s.k. har sedan en modell utarbetats av SPSM och SiS.90 VIS-modellen är inriktad på samordning av insatserna när det gäller ungdomarnas skolgång under sin vistelse på särskilda ungdomshem. De anlägger ett före-, under – och efterperspektiv i syfte att förena och 86Bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) och i socialtjänstlagen (2001:453, SOL) som trädde i kraft . 87Individuell plan enligt LSS är till för att samordna stödet. Få personer utnyttjar möjligheten att begära en individuell plan, beskrivs i en gemensam rapport från landets länsstyrelser. De konstaterar att det bland annat kan bero på bristande information och att det inte är en prioriterad fråga i kommunerna. Länsstyrelserna (2009): Individuell plan enligt LSSS – en rättighet för många men som utnyttjas av få. 88Socialstyrelsen, Specialpedagogiska skolmyndigheten (2005). Ta ansvar för samverkan! Helhetsperspektiv på samhällsstöd till barn och unga med funktionshinder. 89Socialstyrelsen, , Specialpedagogiska skolmyndigheten (2007). Gemensam planering på den enskildes villkor. 90Specialpedagogiska skolmyndigheten (2009). För alla elevers rätt till lärande och utveckling.Stockholm. Hur samverkar förskola och skola med andra aktörer? skolans planer, dvs. förberedelser innan placering kombinerat med samordning under och efter. 5.6Tvärprofessionella team och gränsöverskridande arbete