sou · GXB396 · 2010-01-01 00:00:00 — der för olika typer av ersättningsfall, t.ex. om det handlar om kort- varig eller långvarig ersättning eller om skadan har inträffat i arbe- tet. I första hand handlar det emellertid om att ta ställning till vilken huvudsaklig princip som det nya systemet bör vila på. De krav på effektivitet i handläggningen och begränsning av admi- nistrationskostnaderna som anges i direktiven talar starkt för att ett nytt ersättningssystem bör bygga på en exkluderande metod. Härigenom kommer ett ersättningsärende att stanna i trafikförsäk- ringen. Ersättningsfrågan riskerar därmed inte att studsa mellan de båda försäkringssystemen. Därtill undviks parallella överpröv- ningsprocesser, i vilka det skulle kunna sluta med det otillfreds- ställande resultatet att olika bedömningar görs beträffande arbets- oförmåga etc. Det sistnämnda kan givetvis förekomma i dagens system, men det finns större anledning att undvika det när trafik- försäkringen ska bli primärt ansvarig för hela inkomstförlusten. Om en personskada blir särskilt svårartad på grund av att den skadade redan tidigare hade en försvagad konstitution, så gäller enligt praxis att försäkringen ändå ska ersätta hela inkomstförlus- ten till följd av skadan (se t.ex. NJA 2001 s. 657). I sådana fall förefaller det som om den exkluderande metoden inte kan leda till någon försämring jämfört med dagens förhållanden. Mer problematiskt är det om det finns konkurrerande orsaker till just den skada som den skadelidande uppvisar och dessa helt eller delvis har orsakat arbetsoförmågan. Då blir den exkluderande metoden otillfredsställande, om den skadade inte skulle kunna få den del av inkomstförlusten som beror på de konkurrerande orsa- kerna ersatt genom den allmänna försäkringen. Som tidigare nämnts kommer den allmänna försäkringen även fortsättningsvis att ersätta inkomstbortfall på grund av arbetsoför- måga föranledd av andra sjukdomar och skador än de som trafik- skadan förorsakat. Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? tid under vilken en försäkrad i oavbruten följd lider av sjukdom som sätter ned arbetsförmågan med minst en fjärdedel (3 kap. 4 § femte stycket AFL), är det svårt att se att en exkluderande metod skulle kunna innebära någon försämring i jämförelse med dagens system. Sjukpenning utges med av den sjukpenninggrundande inkomsten (SGI). Beräk- ning av sjukpenning och trafikskadeersättning torde vad gäller inkomstunderlag sammanträffa i de allra flesta fall. Det finns ingen anledning att tro att en skadeståndsmässig beräkning av inkomst- underlag skulle vara mindre generös än beräkningen av SGI för de grupper som har oregelbundna eller flera inkomster eller inkomster som egenföretagare. En person som saknar inkomst och inte har någon skyddad SGI kan inte få någon ersättning från sjukpen- ningförsäkringen. Den inkomstrelaterade sjukersättningens och aktivitetsersättning- ens inkomstunderlag utgörs av den genomsnittliga nivån av de tre bästa pensionsgrundande inkomsterna under en historisk ramtid. Ersättningen utgör av denna så kallade antagandein- komst. Det är svårt att se att trafikskadeersättning skulle beräknas på ett mindre generöst sätt, då det i de flesta fall ger ett högre inkomstunderlag vid ett framåtsyftande betraktelsesätt än vid historiska inkomster. Sjuk- och aktivitetsersättningen har dock en garantiersättning för de som saknar rätt till inkomstgrundad ersätt- ning eller har rätt till endast en liten sådan ersättning. I vissa fall skulle en exkluderande metod ge en skadad som har ingen eller endast låg inkomst och därför inte gör någon nämnvärd inkomst- förlust, en sämre ersättning än under nuvarande förhållanden. Det skulle dock kunna lösas med en särskild garantinivå för trafikska- deersättning för inkomstförlust. Alternativt skulle trafikskadade personer som inte gör inkomstförlust eller endast en låg sådan även fortsättningsvis omfattas av den allmänna försäkringens garantier- sättning. Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? Frågan i vilken utsträckning det kan förekomma att sjukförsäk- ringen och arbetsskadeförsäkringen i dagens system ger högre ersättning vid en trafikskada som är en arbetsskada än vad trafik- försäkringen gör låter sig inte besvaras entydigt. Rent teoretiskt torde det vara mycket ovanligt att så sker eftersom bägge försäk- ringarna ger ersättning enligt likartade principer. En exkluderande metod ger emellertid i sig inga garantier för att en sådan skillnad undviks. En samordningsmetod kommer i de flesta fall att kunna tillförsäkra den skadade minst lika hög ersättning som han har rätt till vid en trafikolycka enligt den gällande nettometoden för bestämmande av trafikskadeersättning. kommer enligt samordningsmetoden att efter det att trafikförsäkringsbolaget reglerat personskadan kunna vara skyldig att pröva om det finns en större arbetsoförmåga än vad bolaget funnit, oavsett orsak därtill. Ersättning utges i sådant fall från sjuk- eller arbetsskadeförsäkringen till den del arbetsoförmå- gan skulle bedömas vara större än vad bolaget funnit. kommer vidare att kunna vara skyldig att pröva om ersättning enligt sjuk- eller arbetsskadeförsäkringen kan ge högre ersättning än trafikförsäkringen vid samma omfattning av arbetsoförmågan. Om så är fallet, ska ersättning efter samordning utges med överskjutande belopp. Härigenom kommer den som inte bedöms göra någon inkomstförlust alltjämt att kunna få garantiersättning enligt AFL vid varaktig arbetsoförmåga. Även om samordningsmetoden torde fullt ut tillgodose kravet på en oförminskad ersättning för den enskilde har den vissa svag- heter. En samordningsmetod riskerar att leda till att trafikskadade, i de fall där trafikförsäkringsbolaget inte fullt ut bifaller deras krav på ersättning för inkomstförlust, i relativt stor omfattning för säker- hets skull kommer att begära att även prövar deras ersättningsanspråk. Därigenom kan reformen bli delvis urvattnad. De förväntade effektivitetsvinsterna och den administ- rativa förenklingen går förlorad i dessa fall. Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? skulle dessutom behöva administrera relativt små ersättningsbelopp med tillämpning av hela det övriga regelverket. Det kan vidare uppstå oklarheter om vem som ansvarar för att rehabilitera den skadade. Om ersättning för samma skada betalas även från den allmänna försäkringen kommer 22 kap. AFL om rehabilitering att vara tillämpligt. Därigenom kommer Försäk- ringskassan att ha det övergripande ansvaret för samordning av rehabiliteringen trots att den huvudsakliga ersättningen för inkomstförlust kanske ges ut av trafikförsäkringsbolaget. Utredningen anser att man bör välja en grundläggande metod att användas i det nya systemet för ansvarsfördelningen mellan trafik- försäkringen och den allmänna försäkringen och arbetsskadeför- säkringen. De två metoder som skisserats i det föregående har båda såväl fördelar som nackdelar. Rent allmänt kan sägas att en exklu- derande metod är mest i linje med reformens huvudsyfte, nämligen att helhetsansvaret för trafikskadades inkomstförlust ska övertas av trafikförsäkringen. I det ligger även att det nya systemet vid en tillämpning av den metoden kan förväntas bli mer effektivt sett ur såväl den enskildes som administrationens perspektiv. En samord- ningsmetod garanterar att den skadades rätt till ersättning bedöms parallellt av . Det innebär att någon risk för lägre ersättning i det nya systemet jämfört med dagens inte torde före- ligga. Som har framgått kan den risken dock aktualiseras endast i ett fåtal situationer. I samordningsmetoden ligger emellertid en tydlig risk att det nya systemet av tidigare anförda skäl inte kommer att bli effektivt. Det inneboende effektivitetsproblemet med samordningsmetoden torde inte kunna lösas med sär- regleringar. Den exkluderande metodens eventuella risk för för- sämringar av den enskildes ersättningsrätt i ett ringa antal fall kan emellertid elimineras genom särskild lagreglering. Utredningens bedömning är mot bakgrund av det anförda att en exkluderande metod är att föredra som grund för det nya systemet för ersättning av inkomstförlust vid trafikskada, om det inte visar sig vid följande analys att metoden kan medföra sådana problem som inte går att lösa på ett tillfredställande sätt. Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? 7.5Närmare om en exkluderande metod I enlighet med den ovan beskrivna exkluderande metoden ska i princip alla anspråk på ersättning för inkomstförlust som upp- kommit till följd av en trafikolycka exklusivt hanteras av trafikför- säkringsbolag. Den skadade ska således inte omfattas av sjukförsäk- ringen och arbetsskadeförsäkringen till den del en inkomstförlust är hänförlig till trafikskadan. Under inledningen av en sjukperiod kan ersättning utges i form av sjuklön för alla anställda och på grund av förlängd sjuklön eller arbetsgivarinträde för vissa yrkesgrupper. Därigenom ombesörjs kompensationen för den huvudsakliga delen av inkomstförlusten i viss utsträckning av annan än Försäkrings- kassan. Att kompensation för inkomstförlust till följd av sjuk- domsorsakad arbetsoförmåga i visst fall inte alls ska vara en sak för den allmänna sjukförsäkringen så som här föreslås måste dock ses som ett betydande principiellt avsteg från den svenska socialförsäk- ringens och ersättningsrättens grunder. I fallen med sjuklön och arbetsgivarinträde sker kompensatio- nen genom att den anställdes (reducerade) lön betalas ut trots att han är frånvarande från arbetet på grund av sjukdom. Förfarandet är enkelt att administrera för flertalet arbetsgivare och några nämn- värda problem med systemen framförs sällan. Trafikförsäkringsbolagens nya roll med ett helhetsansvar för ersättning av trafikskadades inkomstförlust innehåller till skillnad från sjuklönesystemet helt andra problem och svårigheter. När trafikförsäkringen tar över ansvaret för den trafikskadades hela inkomstförlust, kommer det handläggande försäkringsbolaget inte längre att ha tillgång till bedömning av sjuk- domstillstånd, arbetsförmåga och inkomstförhållanden manifeste- rade i ett beslut om ersättning. Bolaget måste således helt på egen hand bedöma och bestämma sådana frågor i ärendet. Man skulle kunna uttrycka det så att trafikförsäkringsbolaget kommer att få rollen av en försäkringskassa för de trafikskadade. Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? 7.6Vilka problem kan uppstå när ett skadefall är oklart? Vid oklarhet om skadan uppkommit i följd av trafik får enligt direktiven utbetalningarna till de skadelidande inte försenas. Endast ett fåtal fall där frågan om kompensation för inkomst- förlust till följd av en trafikolycka väcks är enligt trafikförsäkrings- branschens bedömning oklara i den meningen att det inte relativt snart står klart att rätt till ersättning antingen föreligger eller inte föreligger. En uppskattning från branschen ger vid handen att av fallen med anmälda personskador kan hänföras till kategorin oklara.3 Detta förhållande måste dock ses i ljuset av att trafikskadeersättning för inkomstförlust i realiteten ges ut endast som ett komplement till sjuklön och sjukförsäkringsför- måner. Arbetsgivaren respektive har således i nuvarande ersättningssystem i normalfallet redan tagit ställning till ersättningsfrågan när försäkringsbolaget bedömer om trafikskade- ersättning ska utges efter avräkning av annan ersättning. Vid ett sådant utvidgat åtagande för trafikförsäkringen som utredningen utformar kommer emellertid försäkringsbolaget att ensamt avgöra rätten till ersättning för personskador i följd av trafik. Försäkringen kommer även att svara för hela inkomstför- lusten i stället för att som utgöra ett komplement till andra grundläggande ersättningar. Det ligger mot bakgrund av dessa förhållanden nära till hands att anta att andelen fall som i den nu avsedda meningen är oklara kommer öka i det nya systemet. Ett personskadefall med hävdad inkomstförlust kan vara oklart av olika anledningar. De viktigaste skälen till att ett ärende kan betecknas som oklart hör samman med antingen händelseförloppet vid trafiksituationen, de medicinska förhållandena eller den ekonomiska utredningen. Skada som kan ersättas av trafikförsäkring är enligt trafikskade- lagen sådan som uppkommit i följd av trafik. Till skillnad från vad som gäller enligt skadeståndslagen fordras inte att någon har varit vållande till skadan för att rätt till ersättning ska föreligga. Det krävs emellertid att ett orsakssamband föreligger mellan trafik Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? En omfattande praxis rörande frågan om sådant orsaks- samband har utvecklats . En viss redogörelse för denna praxis har lämnats i avsnitt 2.1.3. Det är inte särskilt vanligt att själva händelseförloppet kring den ifrågasatta trafikskadan leder till osäkerhet huruvida någon kan anses ersättningsberättigad eller inte. En generös praxis och sakförhållandenas natur leder i allmän- het in även lite udda händelseförlopp under orsaksbegreppet. Oklarheter rörande medicinska förhållanden Inom alla ersättningssystem genom vilka ersättning för inkomst- förlust till följd av sjukdom eller invaliditet kan utges gäller tvister ofta huruvida de medicinska kriterierna för rätt till ersättning är uppfyllda. Mera komplicerade medicinska förhållanden kan vara synnerligen svåra att utreda. Inte sällan har läkare dessutom olika uppfattning om en persons hälsotillstånd och därmed samman- hängande frågor. I kapitel 12 behandlas frågor om medicinsk utredning m.m. i det nya systemet. Inom trafikförsäkringen kan oklarheter av nu ifrågavarande art gälla antingen medicinska orsakssamband eller i vilken utsträckning en skada som uppkommit i följd av trafik medför arbetsoförmåga. Oklarheter rörande ekonomiska förhållanden Även i fråga om vilken inkomstkompensation som ska utges kommer det nya systemet att rymma delvis andra svårigheter än . Genom den utfyllande funktion trafikskadeersättningen har i förhållande till andra förmåner som kompenserar bortfall av inkomst kan ersättningens storlek bestämmas på ett ganska enkelt sätt, åtminstone under den inledande fasen av ett skadefall då sjuklön och sjukpenning utges. Betydligt mer komplicerat är det att fastställa en kompensation för framtida inkomstförlust. De svårig- heter som sammanhänger därmed har emellertid knappast någon betydelse i förevarande sammanhang. Enligt trafikförsäkringsbranschen4 finns en fungerande organisation där inkomstförluster regleras redan vid det första telefonsamtalet genom muntlig information från kunden. Pågår sjukfallet begärs lönespecifikationer eller Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? underlag från arbetsgivaren och från . För de längre sjukfallen innebär det att den skadelidande får sin ersättning från det att fordran är känd. För att få en bild av antalet fall med inkomstförlust vid kortare sjukfall respektive sjukfall som överstiger har vissa mätningar gjorts.5 Mätningarna visar att 30–av alla nyanmälda personskador har en inkomstförlust (senare mätningar visar dock att det snarare rör sig om endast ). Endast 5–av alla nyanmälda skador har en sjukskrivning som pågår . När kopplingen till sjukpenningen inte längre föreligger i trafik- skadefallen kommer försäkringsbolaget att ställas inför samma problem som redan hanterar när det gäller att bedöma en persons inkomstförhållanden, med den skillnaden att trafikförsäkringen inte följer det detaljerade regelverk på området som har att tillämpa. För de flesta löntagare som har sjuklön av sjukfallet kommer det att vara relativt enkelt att bestämma ersättning under det inledande skedet. Arbetslösa som uppbär arbetslöshetsersättning kommer sanno- likt att kompenseras med motsvarande mistad sådan ersättning . Mot bakgrund av att deras sjukpenning är begrän- sad till per dag som den högsta nivån inom arbetslöshetsför- säkringen (3 kap. 4 § andra stycket AFL) torde det inte innebära någon försämring. För andra grupper kan det vara betydligt svårare att bedöma ett inkomstunderlag. Det gäller t.ex. egenföretagare och studerande. 7.7Hur kan problemen med oklara fall lösas? 7.7.1Kan trafikförsäkringen ges återkravsrätt mot sjukförsäkringen? Utredningens förslag: Om det slutligt har avgjorts att en skada som föranlett utbetalning av trafikskadeersättning enligt trafik- skadelagen inte har uppkommit i följd av trafik, ska försäkrings- bolaget ha rätt att från få tillbaka utgiven ersättning intill ett belopp som motsvarar av det 5 A. PM. Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? inkomstunderlag som använts för beräkning av trafikskade- ersättning till den del detta inte överstiger sju och ett halvt pris- basbelopp. Som beskrivits i avsnitt 4.2.3 kan i det finska trafikförsäkrings- systemet ett trafikförsäkringsbolag i vissa fall utfärda ett fördröj- ningsintyg, där bolaget förklarar att skaderegleringen kommer bli försenad. I sådant fall kan Folkpensionsanstalten betala ersättning till den skadade. Om det senare står klart att ett försäkringsbolag är betalningsskyldigt, har Folkpensionsanstalten regressrätt gentemot det bolaget. I en tredjedel av trafikskadorna skickas fördröjnings- intyg och orsaken är oftast att det saknas medicinsk utredning så att samband inte kan bedömas. Fördelen med det finska förfarandet är att försäkringsbolaget kan utreda oklara orsakssamband på ett utförligt sätt utan att den skadades försörjning äventyras. Att förfarandet används så ofta synes emellertid antyda att det finns en risk för att betalningen av ersättning i det akuta skedet övervältras på den allmänna försäkringen. I räknar bran- schen med, som tidigare nämnts, att endast av anmälda skador är av oklar karaktär. Om den andelen ökar stort med det utökade ansvaret för inkomstförlust riskerar systemets renodling och effektivitet att minska. Att förse den exkluderande metoden med undantagsregler som innebär att blandas in i oklara fall är enligt utredningens mening ingen ändamålsenlig väg att gå. Ett alternativt sätt att minska risken för en oönskat restriktiv tillämpning av ersättningsrätten med den exkluderande metoden, som innebär att metoden bibehålls i sin renodlade form, skulle kunna vara att trafikförsäkringen gavs en återkravsrätt gent- emot den allmänna sjukförsäkringen i fall där det senare visar sig att trafikskadeersättning för inkomstförlust egentligen inte borde ha betalats ut. Återkravsrätt mot den allmänna försäkringen hör till ovanlig- heterna. Förklaringen till det är helt enkelt att den allmänna försäk- ringens karaktär av grundläggande ersättning gör det överflödigt med en sådan rätt. Det är ytterst ovanligt att ersättning för inkomstbortfall med anledning av medicinskt grundad arbetsoför- måga huvudsakligen ersätts genom någon annan ersättningsanord- ning. Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? Regler om regressrätt i nu ifrågavarande avseende förekommer emellertid, som framgår av redogörelsen nedan, vad gäller inkomst- ersättning och ersättning för sjukvårdskostnader. På grund bl.a. av sjömäns speciella tjänstgöringsförhållanden, gäller särskilda regler för dem vad avser ersättning vid nedsatt arbetsför- måga på grund av sjukdom och i samband med sjukvård. Reglerna för sjukpenning till sjömän finns i sjömanslagen (1973:282), förordningen (1982:842) om vissa sjukförsäkrings- ersättningar för sjömän och i AFL. I 34 § sjömanslagen föreskrivs följande. När en har befattning på ett fartyg erhåller han lön, även om han är arbets- oförmögen på grund av sjukdom eller skada. Det rör sig således om ett slags utvidgat sjuklöneansvar. Har en sjukdom eller skada, när han lämnar befattning på fartyg, utgår lön för sådan tid därefter under vilken han är arbetsoförmögen på grund av sjukdomen eller skadan. Lönen utgår efter den då han lämnade befattningen under , om befattningen avsåg utrikes fart, eller , om befattningen avsåg inrikes fart. Blir under så kallad väntetid arbetsoförmögen på grund av sjukdom eller skada, har han rätt till lön han är arbetsoförmögen. Lönen utgår efter den då han blev arbetsoförmögen under , om han senast haft befattning på fartyg i utri- kes fart, och i annat fall under . Den period då sjömannen får lön under sjukdom kan på grund av träffade kollektivavtal uppgå ända . Enligt 35 § gäller vissa undantag, av vilka kan nämnas att sjömannen inte har rätt till lön enligt 34 § under tid när han erhåller lön från annan arbetsgivare. Sjömannens arbetsgivare har emellertid rätt till kompensation från för sitt utökade sjuklöneansvar. Som tidigare nämnts får arbetsgivare, i den mån regeringen före- skriver det, uppbära den anställdes sjukpenning till den del den inte överstiger den utbetalda lönen (3 kap. 16 § andra stycket AFL). Ett sådant förfarande benämns arbetsgivarinträde. Enligt 3 kap. 16 a § AFL får regeringen föreskriva att ersättning som en arbetsgivare för sjömän som avses i sjömanslagen har rätt till enligt 16 § ska Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? utges för och med viss procent av utbetald lön och andra kostnader som arbetsgivaren haft för den anställde. Sådana före- skrifter har meddelats i förordningen om vissa sjukförsäkrings- ersättningar för sjömän. I 1 § nämnda förordning föreskrivs följande. Ersättningen som en arbetsgivare för sjömän enligt 3 kap. 16 § AFL har rätt till ska beräknas på den lön arbetsgivaren betalat till den anställde och de kostnader som arbetsgivaren haft för fri kost och logi för den anställde . Ersättningen ska utges för som arbetsgivaren betalat sådan lön eller haft sådana kostnader. Vid beräkning av ersättningen ska dock bortses från lön och kostnader som för dag räknat tillsammans överstiger prisbasbeloppet, delat med 365. för vilken en anställd har lön eller annan ersätt- ning enligt sjömanslagen ska ersättning till arbetsgivaren enligt vad som nämnts lämnas av den lön och de kost- nader som avser i en sjukperiod (dvs. den allmänna sjuklöneperioden) och av den lön och de kostnader som avser tiden därefter. för vilken en anställd har lön eller annan ersätt- ning enligt ett sådant kollektivavtal som föreskriver längre åtagande än vad sjömanslagen anger ska ersättning lämnas av lönen och kostnaderna. Därvid ska begränsningar för undvikande av full kompensation som anges i 3 kap. 16 § sjätte stycket AFL tillämpas på motsvarande sätt. Av visst intresse i sammanhanget är även de regler som gäller sjömäns sjukvård. Enligt 37 § sjömanslagen ska befälhavaren sörja för att en sjuk eller skadad , som har befattning på fartyg, erhåller betryg- gande vård ombord eller i land. Vården omfattar också underhåll, läkarbehandling och läkemedel. Arbetsgivaren ska enligt 38 § bestrida kostnaden för vård av sjuk eller skadad som har befattning på fartyg. Har sjuk- dom eller skada när han lämnar befattning på fartyg eller får han sjukdom eller skada under väntetid, ska arbetsgivaren bestrida kostnaden för vård av sjömannen under eller, om sjömannen vårdas i annat land än det där han är bosatt, under högst Vissa begränsningar i kostnadsansvaret vid ett sent anspråks- tagande av vården från det att behovet uppstod anges i 39 §. Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? Enligt 44 § sjömanslagen gäller att om arbetsgivaren enligt denna lag har orsakats kostnad för svensk eller här i riket bosatt utländsk sjukvård men om han enligt lagen inte är skyldig att bestrida kostnaden, ersätter statsverket denna. Därvid äger dock bestämmelserna i 38 och 39 §§ om begränsning av arbetsgivarens ansvar motsvarande tillämpning på statsverket. Enligt 2 kap. 7 § AFL har sjömannens arbetsgivare regressrätt gentemot för sina kostnader enligt sjömanslagen för öppen hälso- och sjukvård, tandvård och sjukhusvård i . Motsvarande gäller för sådan vård i utlandet (9 §). Ett fall av regressrätt som liknar arbetsgivarinträdet regleras i 3 kap. 16 § femte stycket AFL.