sou · GYB347 · 2010-06-28 00:00:00 — Sambanden mellan alkoholkonsumtion, alkoholproblem, arbetsförmåga och sjukfrånvaro är komplexa. Olika processer samverkar och slumpen spelar in i hur en individ hanterar såväl sin alkoholkonsumtion som sin sjukskrivning. För att göra den aktuella vetenskapliga kunskapen om sambandet mellan alkohol och sjukfrånvaro mer tillgänglig genomförde vi en systematisk översikt av resultaten från vetenskapliga artiklar publicerade –2008. Vi begränsade översikten till artiklar publicerade på engelska i vetenskapliga tidskrifter. Vi använde enbart artiklar från tidskrifter som tillämpar granskning av manus av externa, oberoende och sakkunniga forskare. I metodavsnittet beskriver vi ganska detaljerat hur vi har arbetat för att läsaren själv ska kunna bedöma litteratursökningens omfattning och relevansen i våra tillvägagångssätt. Vi beskriver vilka sökmetoder vi valde och hur vi gjorde för att ta fram ett mer kortfattat underlag för våra olika bedömningar. Vi beskriver också hur vi bedömde om artikeln och den studie den behandlade var relevant i förhållande till vårt syfte. Slutligen beskriver vi hur vi genomfört kvalitetsbedömningen av varje artikel samt evidensbedömningen, då vi väger samman resultaten från alla de studier som både var relevanta och höll en tillräckligt hög kvalitet för att kunna ingå i översikten. Metodavsnittet är den mest tekniska delen i rapporten och läsare som inte är särskilt intresserade kan gå vidare till resultatredovisningen. 2.1Utgångspunkt för urval av studier I översikten ingår studier som hade empiriska uppgifter (data) om alkoholkonsumtion eller alkoholproblem i relation till antingen sjukfrånvaro, arbetsförmåga eller återgång i arbete. I studier av alkoholkonsumtion ligger fokus på att studera samband mellan genomsnittskonsumtionen av alkohol i olika grupper och något av utfallen sjukfrånvaro, arbetsförmåga eller återgång till arbete. De grupper man studerar kan vara ett helt lands befolkning eller alla anställda på ett företag. Vid studier av alkoholproblem gör man på grundval av någon definition en skillnad mellan de som konsumerar alkohol utan att utveckla alkoholproblem och de som utvecklat alkoholproblem som en följd av sin alkoholkonsumtion. I den här litteraturöversikten har vi varit lika intresserade av båda fälten. Vi inkluderade alltså studier om alkoholkonsumtion respektive alkoholproblem i relation till de tre utfallsmåtten sjukfrånvaro, arbetsförmåga och återgång till arbete. Studier som enbart innehöll information om alkoholkonsumtion eller alkoholproblem tog vi inte med i översikten eftersom syftet var att studera sambandet till de tre utfallsmåtten. Studier om förtidspension togs inte heller med eftersom översikten bara fokuserar på sjukfrånvaro, arbetsförmåga och återgång till arbete. Om alkohol endast användes som en kontrollvariabel i analyserna inkluderades inte studien i översikten. Om vi inte kunde urskilja alkoholrelaterade diagnoser separat i studier av t.ex. psykiatriska diagnoser och sjukfrånvaro uteslöts studien. Vi valde också bort studier som enbart handlade om studenter eftersom sjukfrånvaro, arbetsförmåga och återgång till arbete framför allt berör yrkesverksamma personer. Studier som ingick i evidensbedömningen i SBU-översikten (2003) togs inte med här [9] utan beaktades senare i processen. Det finns ingen enhetlig definition av sjukfrånvaro [9]. Flertalet forskare definierar sjukfrånvaro operationellt dvs. utgår från de data de har tillgång till, vilket kan variera med den lagstiftning eller policy som finns i det land eller på den arbetsplats där studien bedrivs. Detta innebär en stor variation i vilken typ av sjukfrånvaromått som används. Begreppet arbetsförmåga används i den här studien enbart i relation till lönearbete, närvaro och prestation på arbetet. Arbetsförmåga är ett begrepp som är svårt att avgränsa och definiera på något enkelt sätt, vilket diskuterats i den statliga utredningen om arbetsförmåga [10, 11]. Arbetsförmåga bör inte förväxlas med funktionsförmåga. Funktionsförmåga brukar beskrivas som ett kroppsligt organs funktion t.ex. handstyrka, reaktionsförmåga, stresstålighet eller minnesfunktion. En individs funktionsförmåga kan oftast testas enskilt och kan fungera bra eller dåligt. Arbetsförmåga handlar mer om att utföra en uppgift i en viss miljö där det emellertid inte är självklart att en viss funktionsförmåga kan upprätthållas. En person kan alltså trots en relativt god funktionsförmåga ändå ha brister i arbetsförmågan. Arbetsförmåga är ett dynamiskt fenomen och som sådant svårt att mäta. I den här översikten var vi begränsade till hur de olika studierna definierat och mätt arbetsförmåga. Vi koncentrerade sökningen till studier som kombinerar alkoholmått med arbetsförmåga i relation till närvaro eller prestation på arbetet. Slutligen tog vi också med studier om återgång till arbete. Följande litteraturdatabaser användes för att identifiera aktuella studier: PubMed, SSCI (Social Sciences Citation Index) och PsycINFO, för att få med studier som publicerats i såväl medicinska som folkhälsovetenskapliga och beteendevetenskapliga tidskrifter. Forskarna (ELP)och (GÖ) genomförde, var för sig, litteratursökningen utifrån sökkriterier i respektive databas (se bilaga 3, tabell 1–7). Inledningsvis gjordes en mycket bred sökning för att identifiera lämpliga sökord. Sökningen utgick från frågeställningarna ovan samt från en sökordslista som utvecklades under arbetets gång. ELP och GÖ förde en kontinuerlig dialog kring resultaten av databassökningarna för att bedöma vilka artiklar som kunde bli aktuella för litteraturöversikten. Ett stort antal artiklar (cirka 1 500) bedömdes vara intressanta. ELP och GÖ granskade titlarna på samtliga artiklar för att bedöma vilka som skulle ingå i översikten. Därefter läste de sammanfattningarna av cirka femhundra artiklar för att få mer information om studiedesign och frågeställningar (utöver det som framgick av titlarna). Vidare relevansbedömdes de artiklar som överensstämde med utgångspunkterna för litteraturöversikten. Det innebar att ELP och GÖ läste varje artikel, totalt 50 stycken, för att bedöma om den var relevant i förhållande till litteraturöversiktens syfte och frågeställningar. I PubMed gjordes sökningen i huvudsak med så kallade MeSH- termer1. ELP och GÖ använde de föreslagna sökorden i uppdragshandlingen som grund för att finna motsvarande begrepp som MeSh-term. Varje MeSh-term kunde alltså inkludera flera av sökorden (se bilaga 3, tabell 1). Fritextsökning utfördes när det saknades MeSh-term för ett visst område. 1 MeSH-termer är ord som används som samlingsbegrepp eller nyckelord inom ett visst forskningsfält för att förenkla sökningen av t.ex. medicinska artiklar inom ett visst område. På engelska använder man ofta sick leave och sickness absence som synonymer dvs. det är två olika ord för samma sak. MeSH-termen är sickness absence, så artiklar som använder sick leave finner man utan att behöva söka särskilt på det ordet. MeSH står för Subject Heading. Första sökningen gjordes med en MeSh-term i taget. Därefter kombinerades de olika MeSh-termerna med en respektive två termer per sökning, totalt två och tre termer i kombination. MeSh- termerna kombinerades också med sökorden för fritextsökning. Litteratursökningen i SSCI gjordes i första hand med hjälp av ord i sin grundform och så kallad trunkering * (se bilaga 3, tabell 2). Genom trunkering kunde både ord som innehöll grundformen och ord med andra ändelser, eller sammansatta ord med grundformen som bas, inkluderas. Andra specifika ord som användes var t.ex. absenteeism. Absenteeism är ett begrepp som är svårt att översätta. Ofta innehåller det sjukfrånvaro men också andra frånvarobeteenden som olovlig frånvaro, för sen ankomst eller att man maskar på jobbet. Sökningen begränsades till originalartiklar och litteraturgenomgångar. Litteratursökningen i PsycINFO hanterades på liknande sätt (se bilaga 3, tabell 4). Först sökte ELP och GÖ artiklar utifrån grundbegrepp med trunkering där relaterade ord ingick i sökningen. Därefter sökte de på ytterligare ett grundbegrepp med trunkering varefter de två sökningarna sammanfördes till en, så att de artiklar som innehöll båda grundbegreppen kunde komma med. I PsycINFO begränsades sökningarna genom att orden människa och engelska språket markerades. Femtio artiklar lästes i sin helhet av två av forskarna () och bedömdes utifrån om studien kunde bidra till att besvara någon av sammanställningens frågeställningar. ELP och GÖ läste även artiklar avseende behandling, interventioner och psykiatriska diagnoser för att inte riskera att missa studier med alkoholrelaterade diagnoser. Studier som var otydliga i sin presentation och där det fanns oklarheter om relevans bedömdes även av och . Om otydligheten fortfarande kvarstod kontaktade vi författarna av artiklarna via e-post, vilket skedde i tre fall. Därefter fattade vi ett gemensamt beslut angående studiens relevans. Sexton studier bedömdes som relevanta för denna litteraturöversikt. Studierna använde ofta olika mått eller hade oklara beskrivningar av måtten för alkoholkonsumtion, alkohol- problem och sjukfrånvaro. De mått som användes i de olika artiklarna finns beskrivna i bilaga 5, tabell 1 och 2. Både alkoholkonsumtion, alkoholproblem och sjukfrånvaro är fenomen som på lite olika sätt är svåra att mäta i vetenskapliga studier. Blodprov som visar om en individ har använt alkohol kan ses som det mest objektiva måttet genom att individen själv inte kan påverka testresultatet. I stora befolkningsbaserade studier är det emellertid både dyrt och tidskrävande att genomföra biologiska tester och därför används självskattningsinstrument eller enkäter för att skatta konsumtionsmängd och konsumtionsmönster. En annan nackdel med dessa test är att de ger en ögonblicksbild. När man mäter blodets alkoholkoncentration är mätresultatet beroende av tiden som förflutit sedan personen ifråga senast drack alkohol. Om man i stället tar ett prov som avspeglar en mer långvarig påverkan av alkohol kan resultatet vara beroende av en lång rad andra faktorer, dvs. testen har en låg specificitet (träffsäkerhet), även om de har en god känslighet. CAGE och AUDIT är exempel på kortfattade självskattningsinstrument i frågeformulär, som utvecklats internationellt och som visat sig ha god förmåga att med rimlig säkerhet skatta alkoholproblem. Emellertid är det väl känt att både instrument och enkäter som mäter alkoholkonsumtion och alkoholproblem kan medföra en felaktig skattning av den mängd alkohol som konsumeras eller de problem som uppkommer av alkoholkonsumtion i en befolkning. I allmänhet rör det sig om en underskattning av både konsumtion och problem. När det gäller tillförlitligheten av sjukskrivningsuppgifter är det säkrare att använda uppgifter från arbetsgivares eller register än självrapporterad sjukfrånvaro för att studera sjukfrånvaro. Att inhämta sådan information är dock tidskrävande och kostsamt, så i större studier föredrar man ofta att fråga individen direkt. När en individ själv skattar sin sjukfrånvaro är uppgifterna säkrast för perioder som ligger nära och mer osäkra för perioder som ligger längre tillbaka i tiden. I likhet med alkoholrapportering gäller att brister i självrapporteringen framför allt beror på ordinär glömska, inte på någon avsiktlig underrapportering Vid granskningen av de studier som ingår i denna kunskapsöversikt, har vi efterstävat att systematiskt bedöma studiernas kvalitet, bl.a. utifrån de variabler som använts för att mäta alkoholkonsumtion, alkoholproblem och sjukfrånvaro. 2.4Extraktion av data från studierna Data extraherades systematiskt från de inkluderade studierna enligt SBU:s för dataextraktion och kvalitetsvärdering [9]. Två av forskarna () läste var för sig alla artiklar och dokumenterade studiedata med hjälp av . Initialt använde de i befintligt skick men under läsningen och bedömningen av artiklarna modifierades något för att passa de aktuella frågeställningarna (se bilaga 4). Alla artiklar bedömdes därför en andra gång, då var klar, för att inte förändringen av skulle påverka bedömningarna. Vid oklarheter gällande studierna eller diskuterades dessa med övriga forskare i gruppen. Vi bedömde kvaliteten i studierna i relation till det syfte och de frågeställningar, som vi satte upp inför arbetet med den här litteraturöversikten [9]. Vi använde samma modell för bedömning av kvalitet, som tidigare använts i SBU:s litteraturöversikt. Bedömningarna gjordes av ELP och GÖ var för sig och diskuterades sedan gemensamt till konsensus uppnåddes. I en av de inkluderade studierna var en av forskarna medförfattare. Den artikeln granskades enbart av de övriga i gruppen. Om osäkerhet rådde kring enskilda artiklar gick frågan vidare till övriga forskare i gruppen för bedömning. Vid kvalitetsbedömningen bedömdes studiens design, bortfall, bias, analysmetod och precision. Studiens design värderades till mellan 0–5 poäng och de övriga momenten till mellan 0–3 poäng. Studiens design kan påverka kvaliteten i högre grad än andra faktorer och fick därför en högre poängsättning vid kvalitetsbedömningen än de andra kriterierna. Poängen räknades samman för att få en totalsumma vilken bedömdes utifrån nedanstående kvalitetsgränser. Det ingår inga kvalitativa studier i översikten, och det beror på att vi inte fann några relevanta kvalitativa studier. Gränser för bedömning av vetenskaplig kvalitet hos respektive inkluderad studie framgår i punktlistan nedan och baseras på den tidigare genomförda kunskapssammanställningen från SBU [9]: otillräcklig kvalitet: 0–6 poäng, eller att någon av variablerna design, bortfall, bias, analysmetod eller precision fick 0 poäng. begränsad kvalitet: 7–12 poäng måttlig kvalitet: 13–15 poäng hög kvalitet: 16–17 poäng. 2.6Bedömning av vetenskaplig evidens En sammanvägning av resultaten i de olika studierna gjordes för att bedöma om det förelåg vetenskaplig evidens för slutsatser kring de frågeställningar som var översiktens syfte. Nedanstående gradering av styrkan i eventuell vetenskaplig evidens användes [9]. Graderingen är identisk med den som användes i om sjukfrånvarons orsaker, konsekvenser och praxis [9]. evidensstyrka 1 – starkt vetenskapligt stöd: minst två studier med hög kvalitet eller god systematisk översikt evidensstyrka 2 – måttligt vetenskapligt stöd: en studie med hög kvalitet plus minst två med måttlig kvalitet evidensstyrka 3 – begränsat vetenskapligt stöd: minst två studier med måttlig kvalitet, eller minst fem studier med begränsad kvalitet otillräckligt vetenskapligt stöd – annat: lägre än ovanstående eller där resultaten från studierna går i motsatt riktning. Det innebär att det inte finns något sammanvägt vetenskapligt stöd att dra slutsatser utifrån. I denna systematiska litteraturöversikt har vi studerat både alkoholkonsumtion och alkoholproblem i relation till sjukfrånvaro, arbetsförmåga respektive återgång till arbete. Den inledande sökningen efter vetenskapliga artiklar i olika databaser resulterade i cirka 1 500 artiklar. Artiklarnas titlar användes som grund för en bedömning av om artikeln skulle ingå i den fortsatta granskningen eller inte. När den granskningen var klar återstod cirka 500 artiklar, vars sammanfattningar vi läste. Det resulterade i 50 relevanta artiklar. Varje artikel innehöll information om en vetenskaplig studie och genom att läsa artiklarna bedömde vi om studien var relevant eller inte. Till slut återstod 16 artiklar som vi bedömde som relevanta för våra frågeställningar. Orsaken till att så många som 34 artiklar inte var relevanta berodde på att de inte studerade alkoholkonsumtion eller alkoholproblem i förhållande till sjukfrånvaro, arbetsförmåga eller återgång till arbete. Detta framgick inte av sammanfattningarna utan blev tydligt först när vi läste hela artiklarna. Nästa steg var att vi gjorde en kvalitetsbedömning av de 16 relevanta studierna. En av de relevanta studierna [12] bedömdes ha otillräcklig kvalitet i förhållande till våra frågeställningar. Därmed återstod 15 studier. Av dessa studier behandlade tretton sjukfrånvaro och två arbetsförmåga. Det fanns inga studier om sambandet med återgång till arbete. Av de 15 relevanta studierna med tillräcklig kvalitet var fyra från , tre från , tre från , två från samt en vardera från , och /(jämförande studie). Två av de 15 studierna, en från och en från , studerade enbart kvinnor medan övriga 13 studier inkluderade både män och kvinnor. I de olika studierna användes olika mått för att studera alkoholkonsumtion och alkoholproblem (se bilaga 5, tabell 1) med undantag för CAGE som återkom . frågebatteri, som ofta används för att studera alkoholproblem. CAGE är en akronym för orden Cut-down, Annoyed, Guilt och Eye-opener1. I huvudsak användes självrapporterade uppgifter om alkoholkonsumtion och dryckesmönster. I två studier användes även biologiska markörer för alkoholkonsumtion och de mättes båda via blodprov2. De använda måtten på sjukfrånvaro varierade mer än alkoholmåtten (se bilaga 5, tabell 2). Vi fann studier som definierade långtidssjukskrivning som [13] eller som [14]. Ett mått på arbetsförmåga var antal timmar med sjukdom (utan lön) [15]. I en svensk studie [16] mätte forskarna antalet sjukfall . Sjukfrånvaron definierades sedan som låg eller hög med en gräns på två sjukfall . I studier från [17] och [18] mätte man korttidsfrånvaro som antal dagar som man inte varit på jobbet, och i några studier också som sen ankomst. Endast två av de inkluderade studierna studerade arbetsförmåga, och i båda användes indikatorer som behandlade såväl arbetsnärvaro som prestation på arbetet. Vi har valt att behålla begreppet arbetsförmåga eftersom vi hade det som utgångspunkt för litteraturöversikten. Arbetsförmåga är ett etablerat begrepp som används i försäkringsmedicinsk forskning, policydokument och i praktiken. I den första av de två studierna använde man följande frågor som mått på arbetsförmåga: 1.antal timmar du kommit sent till arbetet 2.antal timmar du smitit eller maskat på arbetet 3.antal timmar med sjukdom 4.antal timmars frånvaro utan lön 5.en skattning av bibehållen arbetsförmåga [15]. I den andra studien använde man ett något annorlunda frågebatteri för att mäta arbetsförmåga. Samtliga frågor inleddes med: Hur har du ... Efter inledningen följde: 1CAGE innehåller fyra frågor som behandlar om man känt att man borde skära ner sitt drickande av alkohol, om man har blivit irriterad på andra som har synpunkter på att man dricker alkohol, om man har skuldkänslor för att man druckit alkohol och om man druckit alkohol för att bli lugn eller för att hantera baksmälla. 2De båda blodproven är Carbohydrate-deficient transferine (CDT) och Gamma Glutamyl- Transpherase (GGT). 2.gjort ett dåligt arbete 3.kommit sent eller gått tidigt 4.gjort mindre än du skulle 5.varit i konflikt med dina arbetskamrater och 6.blivit skadad på jobbet? 3.1Studier som behandlar sambanden mellan alkoholkonsumtion och/eller alkoholproblem i förhållande till sjukfrånvaro 3.1.1Studier av måttlig kvalitet I en finsk kohortstudie, den s.k. 10-stadsundersökningen [20], undersöktes sambandet mellan självrapporterad alkoholkonsumtion (enkätsvar) och registerbaserad sjukfrånvaro bland kommunanställda kvinnor (n=4 952) och män (n=1 490) – 2000. Alkoholkonsumtionen mättes som frekvens, dvs. hur ofta man konsumerade, och kvantitet, dvs. den konsumerade mängden ren, hundraprocentig alkohol . Uppgifterna användes för att dela in såväl kvinnliga som manliga deltagare i sex grupper: dricker inte nu men har druckit tidigare dricker 1–alkohol dricker 51–alkohol dricker 101–ren alkohol Data om sjukfrånvaro, i denna studie definierat som sjukfall som varat längre än , samlades in från arbetsgivarens register. Forskarnas huvudsyfte var att undersöka om det också för sjukfrånvaro fanns ett u-format samband mellan alkoholkonsumtion och sjukfrånvaro. Man hade tidigare funnit sådana samband mellan alkoholkonsumtion och hjärtsjukdom. Forskarna använde gruppen som drack 51–alkohol som referensgrupp. för olika faktorer (s.k. confounders) fann man en signifikant ökad risk för sjukfrånvaro bland män som druckit tidigare eller som uppgav att de drack 101–respektive alkohol . Bland kvinnor fann man en ökad risk för sjukfrånvaro i alla grupper utom vad gäller den grupp som drack 101–alkohol . Resultaten ovan gäller alltså i jämförelse med referensgruppen som drack 51–alkohol . Forskarna testade om trenden för ett icke-linjärt samband var signifikant, vilket den var för både män och kvinnor. Något förenklat fann man alltså att både de som inte drack och de som drack stora mängder alkohol hade en ökad risk för sjukfrånvaro i jämförelse med måttlighetskonsumenter. Det fanns också variationer, t.ex. mellan de som aldrig druckit alkohol (inget samband med sjukfrånvaro) och de som inte drack alkohol just nu (samband med sjukfrånvaro). I en annan finsk studie genomfördes en tidsserieanalys över sambandet mellan alkoholkonsumtion och sjukfrånvaro : 1993–2005 [21]. Urvalet bestod av ett nationellt randomiserat (slumpmässigt) urval av yrkesverksamma kvinnor och män (n=5 000 ), vilka besvarade en enkät om bl.a. alkoholkonsumtion och sjukfrånvaro. Man mätte alkoholkonsumtion som antal glas och sjukfrånvaro som antal sjukdagar . Forskarna fann ett positivt linjärt samband mellan alkoholkonsumtion och sjukfrånvaro för både kvinnor och män. Vid en separat analys av gruppen som hade färre än utbildning försvann sambandet mellan alkoholkonsumtion och sjukfrånvaro hos kvinnor, medan sambandet blev starkare bland män. I en amerikansk tvärsnittsstudie av anställda inom kollektivtrafiken (n=1 446) studerades 245 kvinnor och 1 201 män avseende samband mellan alkoholkonsumtion och korttidsfrånvaro från arbetet. Studien baserades på självrapporterade uppgifter [18]. Forskarna frågade de anställda om de missat enstaka dagar på arbetet . Forskarna undersökte också om de anställda hade ökat sin alkoholkonsumtion på grund av arbete, och använde sju olika mått på kvantitet (hur stor mängd) och frekvens (hur ofta) av alkoholkonsumtion. Resultatet visade att det fanns ett samband mellan alkoholkonsumtion och korttidsfrånvaro. Resultaten var inte uppdelade på kön. I en logistisk regression kunde forskarna se att sambandet mellan alkoholkonsumtion och korttidsfrånvaro inte var linjärt, dvs. både de som avstod från alkohol och de som drack mycket alkohol hade en ökad risk för frånvaro. För att mäta alkoholproblem användes CAGE där två eller fler poäng räknades som positivt utfall. De manliga respondenter som hade alkoholproblem hade en högre risk för frånvaro än de som inte hade alkoholproblem. Det fanns inget samband mellan alkoholproblem och korttidsfrånvaro bland kvinnor. I en dansk kohortstudie [14] undersökte man sambandet mellan alkoholkonsumtion och långtidssjukskrivning (mer än åtta sammanhängande veckor). Ingen eller måttlig alkoholkonsumtion definierades som färre än 14 drinkar för kvinnor och färre än 21 drinkar för män. Uppgifter om sjukfrånvaro inhämtade forskarna från ett nationellt register över sjukfrånvaro. Undersökningen genomfördes som en enkätundersökning bland ett representativt urval (n=5 366) av anställda i åldrarna 18–. I en uppföljningsstudie studerade man vad som utmärkte gruppen långtidssjukskrivna (n=348). Resultaten visade att alkoholkonsumtionen i gruppen långtidssjukskrivna inte skilde sig åt i jämförelse med övriga respondenter, vare sig för kvinnor eller för män. Inte heller högkonsumenterna dvs. de som drack fler än 14 drinkar (kvinnor) respektive över 21 drinkar (män), uppvisade signifikant ökade risker för långtidssjukskrivning. I en finsk kohortstudie undersöktes riskfaktorer för sjukfrånvaro hos sjukhusläkare. Både kvinnor (n=196) och män ingick i undersökningsgruppen (n=251) [22]. Som kontroller användes sjuksköterskor i ledande position (n=466).