sou · GYB348 · 2010-08-03 00:00:00 — I båda studierna upptäcktes en trend mot en ökad prevalens för multisjuklighet, justerat för ålder. Den första studien var baserad på data från ett slumpmässigt urval av 65–personer och definierade multisjuklighet som förekomst av minst tre långvariga sjukdomar. Prevalensen av multisjuklighet bland män ökade från –1987, till –2002. Prevalensen bland kvinnor ökade från till under samma perioder (m.fl. 2005). Den andra studien, baserad på SWEOLD-data, använde termen komplexa hälsoproblem (se definition ovan), fann att andelen personer med flera allvarliga sjukdomar/symptom, mobilitetsproblem eller kognitiv nedsättning ökade signifikant från år . Trenderna kvarstod efter justering för ålder och kön (Meinow m.fl. 2006). Detta pekar på en betydande ökning av komplexa vårdbehov bland de allra äldsta i . En bidragande faktor till den ökade prevalensen var längre överlevnad trots allvarliga hälsoproblem (Meinow, 2008). Dessa resultat strider mot hypotesen för komprimering av sjuklighet. genomförda förbättringar av hälso- och sjukvården gör att människor lever med sina sjukdomar och detta kan förklara resultaten. Tendensen till en ökad förekomst av multisjuklighet framträder också när man jämför resultat från med de preliminära resultaten från SNAC-K (se figur 2 ovan), men i den senare studien har man använt en mer omfattande klinisk undersökning som inkluderar alla kroniska sjukdomar. En analys med helt jämförliga mått på multisjuklighet pågår. 4.4Kliniska aspekter av kronisk multisjuklighet Förekomst av multisjuklighet – kliniska aspekter -Hos människor är det vanligaste hälsotillståndet att ha flera kroniska sjukdomar -Kroniska sjukdomar aggregeras i tre stora kluster: hjärt- och lungkluster, neuropsykiatriskt kluster samt syn- och hörselnedsättningskluster Systematisk litteraturöversikt: Resultat Kvalitativa aspekter av multisjuklighet har också undersökts i några kliniska studier. I (Marengoni m.fl. 2009a) förekom kroniska sjukdomar oftare tillsammans med andra sjukdomar än ensamma. Dessa resultat bekräftade tidigare rapporter om att de flesta äldre är drabbade av två eller fler sjukdomstillstånd (m.fl. 2002; van den Akker m.fl. 1998). Hypertoni (högt blodtryck) och demens var de vanligaste sjukdomarna, och de förekom både med och utan samsjuklighet. Det var däremot mycket få fall av hjärtsvikt och höftfraktur som förekom utan någon samsjuklighet (se figur 3 nedan). Figur 3 Förekomst av de vanligaste kroniska sjukdomarna (prevalens angiven som procent) bland personer Ljusgrå och mörkgrå staplar representerar förekomst av kroniska sjukdomar med respektive utan samsjuklighet (Marengoni m.fl. 2009a). KOL betyder kronisk obstruktiv lungsjukdom. De vanligast samförekommande sjukdomsparen var främst cirkulationssjukdomar, varav flera överskred den förväntade prevalensen och hade en stark association. Det starkaste sambandet påträffades mellan hypertoni och hjärtsvikt i (Marengoni m.fl. 2009a). I studien and Aging fann m.fl. (1999) att det vanligaste sjukdomsparet var artrit (ledinflammation) Systematisk litteraturöversikt: Resultat Bland de äldre deltagarna var det som rapporterade att de hade båda dessa tillstånd. Verbrugge m.fl. (1989) använde samma metod när det gällde personer i åldrarna i ordinärt boende. I den studien fann man att artrit och högt blodtryck var det vanligaste sjukdomsparet (21,av deltagarna). Slutligen har man i (Marengoni m.fl. 2009a) med hjälp av klusteranalys identifierat fem grupper av sjukdomar som ofta uppträder tillsammans (se figur 4 nedan). För det första fanns ett cirkulationskluster som utgjordes av majoriteten av hjärt-kärlsjukdomarna. Cirkulationsklustret innehöll en undergrupp med kroniska hjärt-kärltillstånd, t.ex. hypertoni, hjärtsvikt och en annan grupp med rytmrubbningar i hjärtat och dess följder (förmaksflimmer samt cerebrovaskulära sjukdomar). För det andra fanns det ett hjärt-lungkluster som innefattade kranskärlssjukdomar och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Intressant nog kopplade dessa två tillstånd samman med rubbningar i sköldkörtelns funktion. Demens och depression grupperades i ett mentalt kluster och korrelerade inte enbart med varandra, utan även med andra sjukdomar, som t.ex. höftfraktur och cerebrovaskulära sjukdomar. Slutligen framkom diabetes och cancer som sjukdomar grupperade i två kluster tillsammans med deras vanligaste konsekvenser (se figur 4 nedan) (Marengoni m.fl. 2009a). m.fl. (2003) använde en liknande analys för att beskriva sjukdomsfördelningen hos ett urval äldre amerikanska indianer. De fann att sjukdomar samlades i två huvudsakliga kluster, ett hjärt-lungkluster och ett kluster av neurologiska sjukdomar tillsammans med syn- och hörselnedsättningar. Systematisk litteraturöversikt: Resultat Figur 4 Fem grupper av associerade kroniska sjukdomar (klusteranalys) i (Marengoni m.fl. 2009a) (KOL står för kronisk obstruktiv lungsjukdom, och IHS för ischemisk hjärtsjukdom) -Hög ålder, kvinnligt kön och låg utbildningsnivå är, oberoende av varandra, kopplade till ökad risk för multisjuklighet -Det saknas studier om huruvida följande faktorer påverkar risken för multisjuklighet: genetiska och biologiska faktorer (t.ex. kolesterol, blodtryck, fetma), livsstilsrelaterade faktorer (t.ex. rökning, drickande, näringsintag och fysisk aktivitet), miljöriskfaktorer (luftföroreningar och social miljö) samt studier om bakgrundsmekanismer (kronisk inflammation och oxidativ stress) Vi fann endast fyra studier som undersökte riskfaktorer för multisjuklighet (van den Akker m.fl. 1998; Marengoni m.fl. 2008; Nagel m.fl. 2008; Meinow m.fl. 2006). m.fl. (1998) fann att förekomsten av multisjuklighet hade samband med stigande Systematisk litteraturöversikt: Resultat ålder, typ av sjukförsäkring (högre risk för personer med en statlig hälsoförsäkring) och antalet sjukdomar vid början av uppföljningsperioden. I och fann man några demografiska och socioekonomiska faktorer som hade samband med multisjuklighet. Framför allt var det hög ålder, kvinnligt kön och låg utbildningsnivå som, oberoende av varandra, var kopplade till ökad risk för multisjuklighet (Marengoni m.fl. 2008; Meinow m.fl. 2006). Prevalensen för multisjuklighet var högre bland personer , kvinnor och bland personer med låg utbildningsnivå och låg yrkesbaserad socioekonomisk status (se figur 5 nedan). En studie som genomfördes i bekräftade att låg utbildningsnivå var kopplad till ökad risk för multisjuklighet. Sambandet förklarades delvis av att lågutbildade hade ett högre (, dvs. kroppsmasseindex) (Nagel m.fl. 2008). Det saknas artiklar som studerar anhopning av multisjuklighet i familjen och genetisk sårbarhet som möjliga riskfaktorer. Dessutom saknas även studier om gemensamma riskfaktorer för olika sjukdomar, speciellt biologiska riskfaktorer (t.ex. kolesterol, blodtryck, fetma), livsstil (rökning, drickande, näringsintag, fysisk aktivitet), miljöfaktorer (luftföroreningar och social miljö) samt medicinska faktorer. Speciell uppmärksamhet bör ägnas åt undersökning av riskfaktorer som inbegriper tillstånd och processer som har betydelse för flera sjukdomar (t.ex. kronisk inflammation, oxidativ stress och fetma). Studier som belyser orsaker till sjukdomskluster skulle vara av stort intresse. Kunskap om orsaker till sjukdomskluster kan förhoppningsvis leda till bättre preventionsstrategier, inklusive tidigt fastställande av sekundära sjukdomar. Systematisk litteraturöversikt: Resultat Figur 5 Förekomst (prevalens angiven som procent) av multisjuklighet i olika befolkningsgrupper Efter justering för ålder, kön och utbildning, har personer med högre ålder , kvinnor och personer med låg utbildning ökad risk för multisjuklighet (Marengoni m.fl. 2008) Konsekvenser av multisjuklighet: funktionsnedsättning, dödlighet, vårdbehov -Det finns ett samband mellan multisjuklighet och funktionsnedsättning -Det är fortfarande kontroversiellt hur ökande antal sjukdomar leder till ökad funktionsnedsättning -Ett ökande antal kroniska sjukdomar leder inte till en progressiv kortare överlevnad. För dödlighetsrisken är sjukdomarnas svårighetsgrad och varaktighet förmodligen mycket viktigare än summan av de kroniska sjukdomstillstånden -Av samtliga inläggningstillfällen av patienter , i , var det som orsakades av multisjuklighet. Dessa patienter svarade också för av totalkostnaden för alla sjukhuspatienter Systematisk litteraturöversikt: Resultat Multisjuklighet innebär dramatiska konsekvenser för både individ och samhälle. De multisjuka patienterna lider ofta av funktionsnedsättningar i form av svårigheter att kunna utföra allmänna dagliga livsfunktioner, vilket progressivt kan leda till ett funktionellt beroende. De drabbade individernas livskvalitet försämras, och deras överlevnad kan förkortas. Dessutom behöver personer med multisjuklighet multidisciplinär vård för sina sjukdomar, som de behöver speciella insatser för sin funktionsnedsättning. Funktionellt beroende hos äldre har en stark koppling till äldre personers nyttjande av hälso- och sjukvård. Funktionsnedsättning definieras enligt WHO-kriterierna (1980) som all begränsning eller brist på förmåga (som ett resultat av en psykologisk, fysiologisk eller anatomisk struktur eller funktionsförsämring) att utföra en aktivitet inom ett område som anses normalt för människan. Man uppskattar att av äldre personer i vanligt boende rapporterar minst en begränsning av vardagliga sysslor såsom inköp och städning (s.k. instrumental activities of daily living IADL). Vad gäller personlig omvårdnad, såsom påklädning och personlig hygien m.m. (activities of daily living, ADL) är motsvarande siffra . Förekomsten av funktionsnedsättning ökar med stigande ålder (Lubitz m.fl. 2003). Aktuell forskning har visat att en person utan funktionsbegränsning förväntas leva i omkring , medan en person i samma ålder med en begränsning av minst en grundläggande ADL-förmåga förväntas leva . Trots skillnaderna i förväntad livslängd är de ackumulerade sjukvårdsutgifterna fram till döden desamma (Lubitz m.fl. 2003). Dessa studieresultat stöder det aktuella synsättet att medicinska utgifter inom den äldre befolkningen är relaterade till funktionsnedsättning snarare än till livslängd, och utgifterna koncentrerar sig till (Cutler, 2003). Bedömningen av funktionsnedsättning har därför blivit en viktig del av utvärderingen av de äldres hälsotillstånd, vilket har utökat det traditionella medicinska synsättet med en ny dimension. I de närmast följande avsnitten sammanfattar vi alla studier som undersökt funktionsnedsättning, dödlighet och vårdbehov som konsekvenser av multisjuklighet. Sammanfattningen följer de metoder som beskrevs i föregående kapitel. Systematisk litteraturöversikt: Resultat 4.6.1Multisjuklighet leder till funktionsnedsättning har ett stort antal tvärsnittsstudier bekräftat sambandet mellan multisjuklighet och funktionsnedsättning i hög ålder (se bilaga E, tabell E1). Tidigare studier utförda rapporterade att funktionsnedsättning ökade nästan exponentiellt med ökat antal kroniska sjukdomar (Verbrugge m.fl. 1989). Många senare rapporter bekräftade detta fynd. m.fl. (1999) rapporterade dessutom att vissa sjukdomspar, t.ex. artrit och synförsämringar, hade ett starkare samband med olika typer av funktionsnedsättning än vad som motiverades av de enskilda sjukdomarna. Vi fann ett stort antal uppföljningsstudier om multisjuklighet och funktionsnedsättning, men fynden var svåra att sammanfatta på grund av skillnader i resultat och metoder (se bilaga D, tabell D2). De mest konsekvent rapporterade fynden var en stegvis ökning av risken för rörlighetsförlust och tillhörande funktionellt beroende vid ett ökande antal kroniska sjukdomar (se figur 6 nedan; Guralnik m.fl. 1993; m.fl. 2005; Kriegsman m.fl. 2004; Marengoni m.fl. 2009b). Majoriteten av studierna använde självrapportering vid direkta intervjuer eller självadministrerade frågeformulär för att konstatera förekomst av sjukdomar. Endast ett fåtal studier bedömde hälsotillstånd genom en läkarundersökning. Alla dessa fynd sammantagna visar att antalet kroniska tillstånd endast delvis förklarar förekomst av funktionsnedsättning och avtagande funktionsförmåga hos äldre. Vi saknar fortfarande en klar bild av vägen från sjukdom till funktionsnedsättning (Guralnik, 1994). Sjukdomar orsakar skador hos kroppsorgan och anatomiska strukturer. Skadorna leder till vissa funktionsbegränsningar, dvs. begränsade fysiska och mentala aktiviteter. Dessa begränsningar behöver emellertid inte resultera i funktionsnedsättning (Nagi, 1991; Crimmins, 2004). Detta kan förklara varför vissa personer har flera kroniska sjukdomar men ingen funktionsnedsättning (Guralnik och Ferrucci, 2003). Flera andra faktorer kan dock påverka funktionsnedsättning genom att påskynda eller fördröja processen från funktionsbegränsningar till funktionsnedsättning (Verbrugge och , 1994). Ålder, kroppsmasseindex, fysisk aktivitet, riskbeteenden och sociala aktiviteter korrelerar signifikant med funktionsnedsättning hos den äldre befolkningen (Stuck m.fl. 1999; Tas m.fl. 2007b; Cigolle m.fl. 2007). Kontextuella faktorer, bl.a. bostadsstandard, assisterande teknik, allmänna transportmedel och sociala förändringar, kan också spela en viktig roll här (Parker Systematisk litteraturöversikt: Resultat och , 2007). Slutligen kan sjukdomar betraktas som en förbindelse mellan grundläggande processer (t.ex. inflammation, oxidativ stress, celldöd osv.) och en individs funktionsnedsättning (Yancik m.fl. 2007). Fysisk funktionsnedsättning kan därmed ses som det slutliga utfallet av åldersrelaterade förändringar och sjukdomar (m.fl. 2004). Figur 6 Samband mellan antal sjukdomar och funktionsnedsättning mätt med justerad relativ risk (RR) Data från tre uppföljningsstudier: (KP), the Established Population for Epidemiological Studies of the Elderly (EPESE), och the Longitudinal Aging Study (LASA) (Marengoni m.fl. 2009; Guralnik m.fl. 1993; Kriegsman m.fl. 2004) Trots att vi kunde inkludera ett stort antal studier i denna litteraturöversikt (se bilaga E, tabell E1 och E2), kan denna systematiska granskning av studier angående funktionsnedsättning hos äldre multisjuka personer endast bevisa det förväntade resultatet av ett klart samband mellan multisjuklighet och funktionsnedsättning. Det är dock fortfarande kontroversiellt på vilket sätt ett ökande antal sjukdomar leder till ökad funktionsnedsättning. Ingen studie har utvärderat betydelsen av andra biologiska och kontextuella faktorer eller faktorer relaterade till livsstil och sociala förändringar. Det behövs mer forskning för att vi ska kunna hitta en förklaring till Systematisk litteraturöversikt: Resultat varför och hur två äldre personer med samma grad av multisjuklighet utvecklar olika grader av funktionsnedsättning. 4.6.2Multisjuklighet kan förkorta livet Kroniska sjukdomar kan variera avsevärt när det gäller svårighetsgrad och effekt på överlevnad. Ett ökande antal kroniska tillstånd behöver inte nödvändigtvis ha någon större inverkan på överlevnaden. Få studier har dock försökt ta reda på vilken effekt multisjuklighet har på dödlighetsrisken hos den äldre befolkningen (se bilaga E). En av de första rapporterna går tillbaka till slutet av 1980- talet, då Seeman m.fl. (1989) visade att personer , som hade tre eller fler självrapporterade kroniska tillstånd/symptom löpte en högre risk att dö . Dessutom visade resultat från studierna , , and the Elderly () och Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly (EPESE) att två eller flera kroniska tillstånd var signifikant kopplade till högre dödsrisk hos äldre personer. I dessa studier undersöktes dock endast nio respektive fem kroniska sjukdomar (m.fl. 2001; Fillenbaum m.fl. 2000). m.fl. (1998) fann ett samband mellan kroniska sjukdomar och femårsdödlighet hos en stor amerikansk population, men endast hjärt-kärlsjukdomar utvärderades i den studien. Ovan påtalade studier ger användbar information om några kroniska sjukdomars inverkan på överlevnad vid hög ålder, men de undersökte inte den totala börda som kronisk sjukdom innebär inom en population. Nyare studier har visat att förekomsten av ett stort antal hälsoproblem var en stark riskfaktor för dödlighet oavsett vilka hälsoproblem som förelåg (Rockwood, , och Mitnitski, 2007; Rockwood m.fl. 2004; Rockwood m.fl. 2006). I hade personer med en sjukdom dubbelt så hög mortalitet jämfört med individer utan sjukdomar. Dödsfallsrisken var densamma hos personer med en sjukdom som hos personer med fyra eller fler sjukdomar (Marengoni m.fl. 2009). Detta betyder att ökande antal kroniska sjukdomar inte leder till en progressiv kortare överlevnad. Sjukdomens svårighetsgrad, varaktighet och samverkan mellan akuta och kroniska tillstånd är förmodligen mycket viktigare än summan av de kroniska sjukdomstillstånden när det gäller ökad dödlighetsrisk. Funktionsnedsättning vid studiens början var en stark riskfaktor för dödlighet, oberoende av antalet sjukdomar. Systematisk litteraturöversikt: Resultat ett mått på funktionsnedsättning i definitionen av multisjuklighet bidrar därmed till att identifiera den mest sårbara delen av den äldre befolkningen. Geriatrikernas uppfattning att dessa personer utgör en distinkt klinisk grupp karakteriserad av s.k. skörhet har fått stöd från senare tids forskning (m.fl. 2004). Slutligen har undersökt tidstrender i dödlighet bland personer med multisjuklighet, och fann att fyraårsdödligheten minskade bland de äldsta männen med komplexa hälsoproblem mellan perioderna 1992–1996 och 2002–2006 (Meinow, 2008). 4.6.3Vårdbehov hos multisjuka patienter Kliniker och forskare är överens om att personer med multisjuklighet behöver vård som omfattar ett holistiskt synsätt, kontinuerligt samarbete mellan specialiteter och över yrkesmässiga och organisatoriska gränser. Människor med dessa omfattande behov av både medicinsk vård och omsorg innebär en speciell utmaning för vårdsystem som är uppdelade efter disciplin och administreras av olika myndigheter. Det finns således fortfarande många brister när det gäller samarbetet kring vård och omsorg av äldre multisjuka, såväl i som i många andra länder (, 2003; och , 2003; Ferrucci m.fl. 2004; m.fl. 2007; och , 2007). Olika faser i vård och omsorgskedjan kan vara speciellt känsliga för de multisjuka patienterna. Få studier har försökt att identifiera dessa faser och kartlägga orsaken till eventuella brister när det gäller vård och omsorg. En studie från visade att patienter med multisjuklighet tillhör de grupperna av patienter som har högre risk att dö eller drabbas av andra negativa händelser medan de är inlagda på sjukhus (Marengoni m.fl. i tryck 2010). Evidensbaserad medicinsk behandling har vanligtvis riktats mot enstaka sjukdomar utan att ta hänsyn till samverkan mellan olika läkemedel eller mellan läkemedel och sjukdomar (m.fl. 2005). Dessutom har det framkommit att det finns en tendens att negligera övriga orelaterade sjukdomar hos patienter med kroniska sjukdomar (Redelmeier m.fl. 1998). I en svensk studie identifierades också utskrivning från sjukhus som en kritisk punkt då äldre multisjuka patienter lätt faller mellan stolarna p.g.a. brist på information och samarbete med primärvård och äldreomsorg (och , 2003). För personer med multipla behov av vård och omsorg har de traditionella Systematisk litteraturöversikt: Resultat perspektiven, som i stort har utgått från en organisatorisk uppdelning av vård och omsorg, varit baserade på tanken att de äldre har avgränsade behov som ska hanteras av specialiserade professioner och organisationer. Andra studier har försökt att undersöka om, och i så fall hur, man kan förbättra utfallet för patienter med multisjuklighet. finns det endast en handfull interventionsstudier med detta syfte. Uppmärksamheten har främst legat på så kallade case manage- ment-interventioner, huvudsakligen baserade inom hälso- och sjukvården i (m.fl. 2007). Case management har sitt ursprung i och utökades till att omfatta multispecialiserad vård av äldre , och akut sjukhusvård (/articles/CD002797/pdf_fs.html). Grundtanken är att ingen enstaka personalkategori inom sjukvården kan behandla alla de hälsorelaterade problem som en multisjuk patient har. Därför föreslår man som möjlig lösning att utse en person eller en liten grupp som hjälper patienten genom alla processer, undersökningar och tjänster, dvs. fungera som koordinator. m.fl. (2007) genomförde en pilotstudie av en ny modell som kallas för Guided Care (vägledd vård) för multisjukliga äldre i . Enligt denna modell genomför legitimerade sjuksköterskor standardiserade, omfattande bedömningar i hemmet och samarbetar med läkare, patient och vårdgivare. Sköterskan har kontinuerlig uppsikt över patientens tillstånd, undervisar patienten i egenvård och koordinerar insatserna från alla berörda hälso- och sjukvårdsenheter. Jämförelser med kontroll för ålder, kön och riskpoäng har visat att Guided Care kan förbättra kvaliteten på kommunikationen mellan läkare och patient (m.fl. 2008). Pilotstudiens slutsatser var att Guided Care är rimligt och acceptabelt för läkare, patienter och vårdgivare. Resultaten från en tvåårig prövning (2006– 2008) är på väg. Det så kallade Cochrane-samarbetet, som har till syfte att förbättra beslutsfattandet inom sjukvården genom systematiska granskningar av effekterna av sjukvårdsinsatser, är på väg att utvärdera kunskapsläget vad gäller effektiviteten av olika vård- och omsorgsinsatser för patienter med multisjuklighet. Exempel på utfallsmått är fysisk och mental hälsa, livskvalitet, välbefinnande, funktionell status, följsamhet när det gäller medicinering och utnyttjande av sjukvårdstjänster. Utvärderingen av Cochrane-samarbetet är för Systematisk litteraturöversikt: Resultat närvarande endast i den inledande fasen (. /cochrane/clsysrev/articles/CD006560/pdf_fs.html). Äldre multisjuka personers stora medicinska behov medför även problem när det gäller resurstilldelning, jämlikhet och prioritering (m.fl. 2005). Enligt en nyligen publicerad svensk studie (m.fl. 2008) hade av de patienter , som lades in på sjukhus , multisjuklighet. I åldersgruppen svarade de multisjuka patienterna för av samtliga inläggningstillfällen och av sjukhusdagarna. De uppskattade kostnaderna för sjukhusvård för denna grupp var , vilket motsvarar av totalkostnaden för alla sjukhuspatienter (, 2008). I en rapport från (och , 2001) skapades en modell för beräkning av totalkostnaderna för vård av personer med multisjuklighet. Studien visade att den totala kostnadsbördan för äldre med multisjuklighet delades mellan sjukvård (landsting), äldreomsorg (kommuner) samt patienterna själva och deras anhöriga. Enligt denna rapport belastades kommunernas mest, i synnerhet för de allra äldsta multisjuka. Detta är speciellt tydligt för personer med demens, för vilka kommunen betalar av den totala vårdkostnaden (och , 2001). Sammanfattningsvis bekräftas såväl den komplexa situationen som kostnaderna för vården av äldre med multisjuklighet, både i svenska och internationella studier. utprovas olika strategier för att förbättra klinisk praxis. En central idé är att utse en person som får i uppdrag att vara koordinator. finns det emellertid inte tillräckligt många studier eller tillräckliga evidens för att fastställa några slutgiltiga riktlinjer. 5Vård av personer med multipla hälsoproblem i Medvetenheten om betydelsen av multisjuklighet ökar hos kliniker, forskare och beslutfattare. Forskningen om multisjuklighet inom primärvården har förts upp på den internationella agendan (Mercer m.fl. 2009). och medarbetare i har efterlyst internationellt samarbete och har utformat en speciell webbplats som underlättar kommunikation via en virtuell forskningsgemenskap (). I och har nya medel avsatts som stöd till forskning om multisjuklighet och utveckling av komplexa primärvårdsbaserade interventioner som ska hjälpa patienter med multisjuklighet (Mercer m.fl. 2009; m.fl. 2009).