sou · GYB345 · 2010-06-30 00:00:00 — Med att själv- mordet inträffat i samband med pågående kontakt med hälso- och sjukvården avses att självmordet ägt rum i samband med undersök- ning, vård eller behandling. Med pågående kontakt inom social- tjänsten avses att personen för självmordet var föremål för en insats inom . Ett självmord ska rap- porteras även om någon pågående kontakt inte fanns vid tidpunk- ten för självmordet, men sådan förekommit före det att personen tog sitt liv. För ska rapporteringsskyldighet också föreligga om personen sökt och hade kunnat komma i fråga för insatser inom verksamheten. Skyldigheten att rapportera inträder således redan under prövningen av om någon är berättigad till en insats inom ansvarsområde. Även i dessa fall gäller en rap- porteringsskyldighet om prövningen av rätten till en insats ägt rum före det inträffade självmordet. Enligt lex och lex finns ingen underrättelseskyldighet för någon annan myndighet att till hälso- och sjukvården respektive meddela när en person tagit sitt liv. Båda systemen bygger i förekommande fall helt på en rapporteringsskyldighet för personal m.fl. I det fall ett självmord äger rum på annan plats än en vårdinrätt- ning eller motsvarande och om en närstående till personen som tagit sitt liv inte hör av sig är det vanligtvis en slump att hälso- och sjukvårdens personal får kännedom om att en person som haft kontakt med verksamheten, inom den tidsram som gäller, tagit sitt liv. Det finns inget skäl att anta att det skulle fungera på annat sätt inom om endast får kännedom om ett självmord genom personalens m.fl. rapporteringsskyldighet. Utredningens överväganden, bedömning och förslag Personalens m.fl. rapporteringsskyldighet bör därför komplette- ras med något annat sätt för hälso- och sjukvården respektive att få kännedom om att ett självmord inträffat. Detta framstår som än mer påkallat sett mot bakgrund av att utredningen föreslår en utvidgning i tiden efter kontakt med hälso- och sjukvården eller . RMV har en betydelsefull roll vid självmord. RMV utför under- sökningar på uppdrag av polismyndigheter vid misstanke om själv- mord. Enligt självdestruktiv handling i – en underlagsrapport (2006) är obduktionsfre- kvensen för misstänkta självmord mycket hög () i förhållande till andra dödsorsaker (). Detta innebär att RMV får känne- dom om i princip alla självmord som inträffar i . Det finns en risk för underrapportering eftersom det är svårt att avgöra vad som är en avsiktlig självdestruktiv handling och vad som inte är det. Även andra faktorer kan bidra till en underrapportering. Som exempel kan nämnas att en polismyndighet av någon anledning inte beslutar om en rättsmedicinsk undersökning trots att självmord kan misstänkas eller att den läkare som utfärdar dödsintyget inte gör bedömningen att fråga är om ett fall där polisen bör kopplas in. Mörkertalet är emellertid litet varför ett betydligt större antal själv- mord skulle komma till hälso- och sjukvårdens och kännedom om personalens m.fl. rapporteringsskyldighet komplet- terades med en underrättelseskyldighet för RMV respektive polis- myndigheterna. Utredningen anser dock inte att denna underrättelseskyldighet kan ersätta personalens m.fl. rapporteringsskyldighet utan denna bör kvarstå. Varken endast en rapporteringsskyldighet eller endast nu föreslagen underrättelseskyldighet ensamt kan säkra att så många självmord som möjligt kommer till den verksamhetsansvari- ges kännedom. Vad gäller underrättelseskyldigheten går det, enligt vad utred- ningen kunnat bedöma, varken inom hälso- och sjukvården eller inom att skapa ett heltäckande underrättelsesystem. Detta beror dels på hur verksamheterna är organiserade, dels på att hänsyn måste tas till den enskildes integritet. Speciellt påtagliga är dessa svårigheter inom hälso- och sjukvården eftersom det inom detta område inte kan sägas finnas någon egentlig huvudman som är lämpad för uppgiften att ta emot denna typ av underrättelser och därefter ha en reell möjlighet att vidarebefordra underrättelsen till berörd verksamhetsansvarig. Det finns verksamhetsansvariga som Utredningens överväganden, bedömning och förslag helt saknar avtal med en sjukvårdshuvudman. Även i de fall de verksamhetsansvariga har ett avtal med en sjukvårdshuvudman finns det problem eftersom det är en mycket känslig fråga i vad mån ska ha insyn eller inte i deras patientarbete. Även beträffande den sjukvård som faktiskt tillhandahållits av självt finns det vissa svårigheter. Det kan exempelvis uppstå svårig- heter att utröna vem berörd verksamhetsansvarig är eftersom vård- valet gör det möjligt att söka vård i annat landsting än i det man är hemmahörande i. Det är inte möjligt att inom ramen för nu aktuell utredning göra en sådan genomgripande översyn av organisationen, huvudmanna- skapet och rätten att få tillgång till patientjournaler som krävs för att klarlägga om det över huvudtaget är möjligt att åstadkomma ett heltäckande underrättelsesystem i förhållande till hälso- och sjuk- vården. I avvaktan på en eventuell översyn av systemet föreslår utredningen en mer begränsad underrättelseskyldighet för RMV i förhållande till hälso- och sjukvården än vad som egentligen hade varit önskvärt. När det gäller finns en naturlig huvudman för de verksamhetsansvariga, nämligen socialnämnden. Även här före- kommer det dock att personer beviljas insatser av annan social- tjänst än i den kommun där de är hemmahörande. Utredningen bedömer dock att det är möjligt att i förhållande till skapa en mer omfattande underrättelseskyldighet än vad som är möjligt i förhållande till hälso- och sjukvården. Med hänsyn till vad som sagts ovan om problemen med nu gäl- lande organisation och förutsättningar inom hälso- och sjukvårdens område föreslår utredningen en underrättelseskyldighet för RMV i förhållande till hälso- och sjukvården med följande utformning. RMV ska till berörd verksamhetsansvarig (vårdgivare) inom hälso- och sjukvården lämna uppgift om inträffade självmord i den mån som RMV inom ramen för sitt uppdrag får kännedom om att den person som tagit sitt liv före dödsfallet haft kontakt med hälso- och sjukvårdspersonal. RMV ska således inte efterforska vilka vårdkontakter som förevarit före det inträffade självmordet i vidare mån än vad de gör inom ramen för sitt uppdrag som rättsvårdande myndighet. För det fall det framkommer att kontakt förelegat med hälso- och sjuk- vårdspersonal hos flera verksamhetsansvariga inom tidsramen ska samtliga dessa underrättas. Underrättelsen ska skickas först i sam- band med att dödsorsaken fastställts. Utredningens överväganden, bedömning och förslag underrättelseskyldigheten bryts den sekretess som annars hade gällt för utlämnade av uppgiften till hälso- och sjukvården. RMV kommer inte alltid att ha möjlighet att underrätta berörd verksamhetsansvarig. Detta är givetvis en brist, men utredningen ser inom ramen för sitt uppdrag inte någon möjlighet att utvidga RMV:s uppdrag. I förhållande till föreslår utredningen att polis- myndigheterna får en underrättelseskyldighet vid inträffade själv- mord. Underrättelse ska i första hand ske till socialnämnden i den kommun där personen som tagit sitt liv hade sitt hemvist vid tid- punkten för dödsfallet. I den mån personen saknade hemvist ska underrättelsen istället göras till socialnämnden i den kommun där personen annars varaktigt uppehöll sig och i sista hand till socialnämnden i den kommun där personen påträffades död. Det åligger sedan socialnämnden att underrätta berörda andra nämnder och verksamhetsansvariga om självmordet i den mån dels socialnämnden har kännedom om den avlidnes kontakter från det att självmordet inträffade, dels det enligt gällande regler är möjligt för nämnden att vidarebefordra informa- tionen. ska tillställa socialnämnden underrättel- sen först sedan de av RMV fått uppgift om dödsorsaken. Genom att en bestämmelse om underrättelseskyldighet införs för polis- myndigheterna bryts den eventuella sekretess som annars eventu- ellt hade hindrat ett sådant uppgiftsutlämnande. Polisen har i ett flertal sammanhang, bl.a. enligt SoL och polislagen en underrättelseskyldighet i förhållande till socialtjäns- ten och är van att hantera detta och har redan rutiner inom dessa områden som kan utnyttjas för nu föreslagen underrättelseskyldig- het. RMV har ingen motsvarande skyldighet till hälso- och sjuk- vården, däremot ska myndigheten i vissa fall göra en anmälan till . RMV har också en etablerad kontakt med hälso- och sjukvården. Utredningen föreslår att de närmare formerna för underrättelse- skyldigheten och hur informationen såvitt avser ska vidarebefordras från socialnämnden till berörd verksamhetsansvarig bör överlämnas till regeringen eller den myndighet regeringen be- stämmer att utfärda närmare föreskrifter om. Detsamma gäller hur underrättelseskyldigheten för polismyndigheterna och RMV i övrigt ska fullgöras. Utredningens överväganden, bedömning och förslag Rapporteringsskyldigheten i förhållande till underrättelseskyldigheten Utredningens bedömning är att det sannolikt blir vanligare att får kännedom om ett inträffat självmord via en polismyndighet med stöd av den underrättelseskyldighet som utredningen föreslår än att det är den egna personalen m.fl. som får kännedom om det inträffade och kan rapportera till den verksam- hetsansvarige. Trots detta menar utredningen att de som fullgör uppgifter inom , liksom hälso- och sjukvårdsperso- nalen, bör ha en rapporteringsskyldighet enligt den föreslagna lagen. Vikten av ett eget personligt ansvar ska inte underskattas, inte heller att detta ansvar även kan antas öka incitamentet för de verksamma att i realiteten bidra till det självmordsförebyggande arbetet i stort. Vidare är det lättare för verksamheterna om skyldig- heterna inte avviker från det som gäller för lex och lex . Inom hälso- och sjukvården kommer antagligen, i vart fall något mer frekvent, informationen om att ett självmord inträffat komma via hälso- och sjukvårdspersonalen. Oaktat detta menar utred- ningen att även hälso- och sjukvårdspersonalens rapporterings- skyldighet bör kompletteras med en underrättelseskyldighet. Av lagtexten ska framgå att det förhållandet att en underrättelse om självmordet inkommit från en polismyndighet eller RMV till berörd verksamhetsansvarig inte påverkar rapporteringsskyldig- heten och vice versa. Den verksamhetsansvarige kan alltså i vissa fall komma att få såväl en rapport från en rapporteringsskyldig som en underrättelse från polismyndigheten eller RMV avseende samma självmord. Den verksamhetsansvariges händelseanalysskyldighet m.m. Utredningens förslag: Den som är verksamhetsansvarig inom hälso- och sjukvården eller ska, om det inte är uppenbart obehövligt, göra en händelseanalys vid ett självmord som rapporterats till denne av en rapporteringsskyl- dig eller som denne fått kännedom om genom en underrättelse från en polismyndighet eller RMV. Arbetet med en händelseanalys enligt denna lag får dock på- börjas först när den verksamhetsansvarige fått en underrättelse från en polismyndighet eller RMV, eller om sådan inte inkom- Utredningens överväganden, bedömning och förslag mit, uppgift inhämtats från om att dödsorsaken fastställts till självmord. Den verksamhetsansvarige ska inhämta uppgift om döds- orsaken från dödsorsaksregistret efter det att självmor- det rapporterats till denne. Om dödsorsaken inte slutligt fastställts till självmord ska någon händelseanalys inte göras även om den verksamhetsansva- rige mottagit rapport från en rapporteringsskyldig. Den verksamhetsansvarige ska vara skyldig att informera de rapporteringsskyldiga i sin egen verksamhet om vilka skyldig- heter de har i fråga om att medverka till det självmordsförebyg- gande arbetet och att rapportera inträffade självmord. SiS ledning eller den som är verksamhetsansvarig i yrkes- mässigt bedriven enskild verksamhet inom ska informera berörd socialnämnd om de rapporter denne har tagit emot. Den verksamhetsansvarige ska vidta de åtgärder i den egna verksamheten som behövs för att förebygga självmord samt verka för att närstående till personer som tagit sitt liv deltar med synpunkter i detta arbete. Om en förebyggande åtgärd inte kan vidtas efter det att en händelseanalys gjorts ska en tidsplan upprättas. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om dels hur den verksamhetsansvarige närmare ska förvissa sig om dödsorsaken, dels hur denne ska fullgöra sin händelseanalysskyldighet. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får också meddela föreskrifter om hur den verksamhetsansvarige ska fullgöra sin informations- plikt dels i förhållande till de rapporteringsskyldiga, dels i för- hållande till berörd socialnämnd. En grundläggande beståndsdel i kvalitets- och säkerhetsarbetet inom såväl hälso- och sjukvården som bör vara att det i princip alltid görs en händelseanalys så snart en person som inom en viss tidsram haft kontakt med dessa aktörer tagit sitt liv. Det centrala är därvid att utreda förloppet före självmordet och i det fall analysen visar på brister i verksamheten vidta åtgärder för att förhindra en upprepning. Utredningens överväganden, bedömning och förslag Av integritetsskäl är det viktigt att den verksamhetsansvarige, innan arbetet med en händelseanalys påbörjas försäkrar sig om att dödsorsaken verkligen varit självmord. I de fall den verksamhets- ansvarige inte får uppgift om självmordet från någon som är rap- porteringsskyldig enligt den förslagna lagen utan från RMV eller en polismyndighet kan och ska händelseanalysarbetet påbörjas genast. Det är inte helt säkert att den verksamhetsansvarige tillställs en underrättelse från RMV eller en polismyndighet. I den mån en sådan underrättelse inte kommit in åligger det den verksamhets- ansvarige att efter det att han fått en rapport om ett själv- mord från en rapporteringsskyldig försäkra sig om att dödsorsaken slutligt fastställts till självmord genom att kontrollera mot Social- styrelsens dödsorsaksregister. Om dödsorsaken för förfrågan ännu inte fast- ställts har den verksamhetsansvarige att göra en ny förfrågan för det fall en underrättelse från RMV eller en polismyndighet inte hunnit komma denne tillhanda. Hur denna skyldighet närmare ska fullgöras bör överlämnas till regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer att närmare reglera. Genom nu föreslagen skyldighet för den verksamhetsansvarige att genom en kontroll mot dödsorsaksregister försäkra sig om att dödsorsaken slutligt fastställts till självmord tillser man att endast verkliga självmord blir föremål för en händelseanalys enligt nu föreslagen lag. Varken de rapporteringsskyldiga eller den verksam- hetsansvarige behöver göra någon egen bedömning av dödsorsaken. I de fall det visar sig att ett rapporterat självmord i realiteten inte var ett självmord ska dödsfallet inte bli föremål för någon händelse- analys. Att dödsfallet av något annat skäl före eller efter det att dödsorsaken fastställts blir föremål för en utredning eller analys i annan ordning kan inte uteslutas. Utredningen är medveten om att kravet i lagen på att dödsorsa- ken måste ha fastställts slutligt innan händelseanalysarbetet får på- börjas innebär en viss förskjutning i tiden som det hade varit bra att kunna undvika. Vikten av att endast verkliga självmord analyseras får dock anses väga tyngre än denna tidsaspekt. Genom att skyldigheten att göra händelseanalyser är kopplad till rapporterings- och underrättelseskyldigheten är det endast de själv- mord som inträffat inom tidsramen som blir föremål för en hän- delseanalys. Med den utvidgning i tiden som föreslås kommer det troligen inte att vara ovanligt att det förekommit kontakt mellan Utredningens överväganden, bedömning och förslag olika delar av hälso- och sjukvården och/eller . Följaktligen kan ett och samma självmord bli föremål för ett flertal händelseanalyser. Detta är också utredningens avsikt och tanken är att man härigenom ska få en bredare bild av vad som föregått självmordet och också en möjlighet att identifiera systembrister som kan ha bidragit till självmordet i såväl verksamheten som i verksamhetens samarbete med andra verksamheter. Härigenom stärks möjligheterna att lära för framtiden. Utvidgningen av tidsramen innebär dock även en ökad risk för att det, som ska gälla för skyldigheten att rapportera ett självmord, förekommit en rad kontakter med hälso- och sjukvården alternativt där det redan i ett inle- dande skede står klart för envar att den aktuella kontakten inte är av relevans för det inträffade. Som exempel kan nämnas att den person som tagit sitt liv under den aktuella tidsramen varit i kon- takt med hälso- och sjukvården för enbart vaccination. I dessa fall ska en händelseanalys inte göras då detta framstår som uppenbart obehövligt. Den verksamhetsansvarige har att bedöma om situatio- nen är sådan att en händelseanalys är uppenbart obehövlig. Utred- ningen vill emellertid betona att möjligheten att inte göra någon händelseanalys ska utnyttjas restriktivt och endast i fall där det står helt klart att det inte kan finnas något samband mellan verksam- hetens insatser och självmordet. I de fall där det finns den minsta tvekan om huruvida insatsen varit av betydelse ska en händelse- analys göras. Det finns en rad olika metoder för hur risk- och händelseanaly- ser kan göras och kunskapen utvecklas ständigt. Lagstiftningen bör därför inte ange någon specifik metod. Däremot bör i lagen tydligt anges syftet med händelseanalyserna och vad de i stora drag bör ta sikte på. Hur händelseanalyserna närmare ska utformas och genomföras får överlämnas till regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer. Att lagstiftningen bör vara metodneutral hindrar inte att det i föreskrifter och handböcker närmare anges hur en händelseanalys ska genomföras och utformas så länge dessa ges karaktären av en minsta gemensamma nämnare. Utredningens överväganden, bedömning och förslag Den verksamhetsansvariges informationsskyldighet i förhållande till de rapporteringsskyldiga Det är viktigt att hälso- och sjukvårdspersonalen respektive den som fullgör uppgifter inom känner till de skyldig- heter som åvilar honom eller henne i förhållande till den egna verk- samheten. Den verksamhetsansvarige bör därför vara skyldig att informera både om skyldigheten att bidra till det självmordsföre- byggande arbetet och om skyldigheten att rapportera inträffade självmord. Utredning gör bedömningen att det är ledningsansvaret som har att inom ramen för det systematiska kvalitetsarbete som bedrivs inom såväl som hälso- och sjukvården, och som aktuell reglering får anses utgöra en del av, att säkerställa närmare rutiner för hur rapporteringsskyldigheten ska fullgöras. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer bör få rätt att meddela närmare föreskrifter om hur den verksamhets- ansvarige ska informera de rapporteringsskyldiga om innebörden av deras skyldigheter. Den verksamhetsansvariges informationsskyldighet i förhållande till berörd nämnd Den verksamhetsansvarige i yrkesmässigt bedriven enskild verk- samhet inom eller SiS ledning bör även åläggas att informera berörd nämnd om de rapporter om självmord han eller hon har tagit emot. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer bör meddela föreskrifter om hur informationsskyldigheten till berörd nämnd närmare ska gå till. Av bestämmelserna i den föreslagna lagen bör uttryckligen framgå att den verksamhetsansvarige ska vara skyldig att vidta åtgärder i verksamheten för att förebygga självmord och tillse att de åtgärder som en händelseanalys kan ge anledning till också genomförs i verksamheten. Det kan diskuteras hur långtgående denna skyldig- het bör vara. De insatser som krävs för att förebygga självmord får inte vara orimliga i förhållande till de resultat som kan uppnås. Utredningens överväganden, bedömning och förslag måste alltid enligt utredningen finnas utrymme för en rimlighets- bedömning. Om brister i verksamheten identifierats och den verk- samhetsansvarige i efterföljande analys drar slutsatsen att det inte är sannolikt att dessa brister kan bidra till att ett självmord inträffar kan det inte krävas att omfattande åtgärder vidtas för att eliminera eller kontrollera bristerna. Det är av största betydelse för det självmordsförebyggande arbetet att nödvändiga åtgärder vidtas möjligt för att åt- gärda de brister eller risker som kan finnas i de olika verksam- heterna. Vissa åtgärder kan dock vara omöjliga att genomföra. Krav bör därför uppställas på att åtgärder ska tidsplane- ras, dvs. en handlingsplan ska upprättas. Det finns flera skäl till detta. Det är dels viktigt att nödvändiga åtgärder inte glöms bort eller skjuts efter det att en händelseanalys gjorts, dels är det viktigt att det självmordsförebyggande arbetet är transparent för de som arbetar i verksamheterna, för tillsynsmyn- digheten och allmänheten. Huvudregeln bör vara att en åtgärd vid- tas efter det att en händelseanalys gjorts. Om så inte kan ske ska den verksamhetsansvarige planera för när åtgärden ska genomföras. Närstående till personer som tagit sitt liv i anslutning till att de haft kontakt med hälso- och sjukvården eller bör av den verksamhetsansvarige uppmuntras att medverka i det självmords- förebyggande arbetet genom att han eller hon bereds tillfälle att lämna synpunkter. Detta kan ske genom att det i verksamheten skapas rutiner för att uppmuntra närstående att fråga och ifråga- sätta. finns vissa möjligheter för närstående att delta i lex Maria-ärenden och då givetvis även i de ärenden som avser själv- mord. Detta följer av föreskrifter om anmälnings- skyldighet enligt lex (SOSFS 2005:28). Föreskrifterna inne- bär att närstående under vissa förutsättningar ska underrättas om att en händelse föranlett en lex Maria-anmälan, samt i anslutning till detta ges möjlighet att beskriva sin upplevelse av händelsen. Skyldigheten att involvera närstående gäller inom de begräns- ningar som sekretesslagstiftningen kan innebära. Utredningens överväganden, bedömning och förslag Barnperspektivet beaktas i olika lagar och förordningar som reglerar arbetet inom . Barnperspektivet ska alltid be- aktas när barn befinner sig i särskilt utsatta situationer. Anmäl- ningsskyldigheten till som föreskrivs i 14 kap. 1 § SoL har kompletterats med bestämmelser i , LYHS och SoL (prop. 2008/09:193) som tydliggör hälso- och sjukvårdens och dess personals skyldigheter att särskilt beakta barns behov av information, råd och stöd samt att samverka kring barn som far illa eller riskerar att fara illa. Utredningen anser inte att det finns behov att i nu aktuell lag införa ytterligare sådana bestämmelser. Den verksamhetsansvariges anmälan till vid självmord Utredningens förslag: Den verksamhetsansvarige ska till Soci- alstyrelsen anmäla ett självmord som varit föremål för en händelseanalys. Anmälan ska göras efter det att den verksamhets- ansvarige förvissats sig om att ett självmord inträffat, dock först sedan denne fått kännedom om att dödsorsaken slutligt fast- ställts till självmord. Till respektive anmälan ska händelse- analysen om det inträffade bifogas. SiS ledning eller den som bedriver yrkesmässig enskild verk- samhet inom ska därutöver informera berörd social- nämnd om anmälan. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om hur anmälningsskyldigheten när- mare ska fullgöras. Det finns enligt gällande författningar ett flertal anmälningsskyl- digheter till . I viss mån kan dessa anmälningsskyl- digheter vara överlappande. Utredningens förslag innebär att en händelseanalys ska finnas för vissa fall där en person tagit sitt liv och att denna ska avse såväl hälso- och sjukvården som . Dessa självmord, som alltså ska bli föremål för en händelseanalys, ska därmed också anmälas till . Det primära syftet med anmälnings- skyldigheten ska vara att ska få kännedom om de brister som kan finnas i verksamheterna i förhållande till att en per- Utredningens överväganden, bedömning och förslag