sou · GXB368d2 · 2010-01-01 00:00:00 — Intresset från praktiken har ökat markant vilket tagit sig uttryck i ökad efterfrågan på bland annat kunskap om resultat av olika insatser, systematiska dokumentationssystem och standardiserade bedömningsinstrument. I och länsstyrelsernas nationella tillsyn av landets institutioner granskades kvaliteten i 363 HVB varav 50 offentligt drivna. I slutrapporten konstaterades att ca två tredjedelar av samtliga HVB uppfyllde kraven på kvalitet. rapporte- rades det att många HVB saknade eller hade otillräckliga system för att följa upp kvaliteten i verksamheterna. Många HVB behövde fastställa mål för verksamheten och utveckla rutiner för att följa upp verksamheten. Det fanns också brister när det gällde att registrera, sammanställa och analysera klagomål och avvikelser och att använda det som underlag för det fortsatta kvalitetsarbetet. Av rapporten framgår också att det till stor del saknas kunskaper om vilka metoder som är lämpliga för olika målgrupper men också brist på kunskap om behandlingsmetodernas effekter. Det uppmärk- sammades också att institutionerna inte utvärderade sina behandlingsresultat. Endast ett HVB kunde redovisa en utvärde- ring med inriktning på behandlingsresultat.10 10Socialstyrelsen och länsstyrelserna 2009. 15.2.4Statligt stöd till lokal kunskapsutveckling I utredningen praktik inom – till nytta för brukaren diskuterades behovet av mer forskning, ett förtydligat brukarperspektiv och bättre förutsättningar för professionen att arbeta evidensbaserat11. Regeringen har i budgetpropositionen , med stöd av utredningens förslag, angivit att det är angeläget att statens bidrag till kunskaps- utvecklingen inom sker på ett mer enhetligt och långsiktigt sätt än tidigare och i nära samverkan med huvudmän och andra intressenter. Mot denna bakgrund träffade regeringen och kommuner och landsting (SKL) en överenskommelse om att utarbeta förslag till en plattform för samordnade och långsiktiga insatser till stöd för en evidensbaserad praktik.12 Det ska ske genom framtida gemensamma avtal mellan staten och kommunerna. Avsikten är att ett första avtal till stöd för en evidensbaserad praktik ska träda i kraft . ska ett arbete också påbörjas med att föreslå prioriteringar inför kommande överenskommelser. Utgångspunkten för dessa priori- teringar är de områden som utredningen om en Evidensbaserad praktik inom listade som angelägna, t.ex. strategiska insatser för verksamhetsuppföljning samt långsiktiga utbildnings- satsningar. På pågår två projekt som syftar till att utveckla infrastrukturen till stöd för kunskapsutveckling, verksamhetsutveckling samt uppföljning av resultat och effektivi- tet. Det ena gäller bestämningen av nationella kvalitetsindikatorer som ska belysa vad som är god kvalitet inom olika delar av social- tjänstens verksamhet. Arbetet med att utveckla kvalitetsindikatorer inom den sociala barn- och ungdomsvården inleddes Utredningens definition av en evidensbaserad praktik: Kunskap om vilka insatser som är verkningsfulla för vilka grupper av klienter/brukare samt under vilka omständigheter de är verksamma, har kommit att få samlingsnamnet evidensbaserad praktik. Den vedertagna definition av evidensbaserad praktik inom är den som ursprungligen formulerades för den medicinska praktiken av Sackett (2000). En evidensbaserad praktik syftar till en praktik som är baserad på en sammanvägning av brukarens erfarenheter, den professionelles expertis samt bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap. 12Överenskommelse mellan och kommuner och landsting om Plattform för evidensbaserad praktik i . 2007/2008 på uppdrag av regeringen.13 Det övergripande målet för projektarbetet är att utveckla ett litet antal indikatorer (nationellt indikatorset) för kvalitetsuppföljningen på nationell nivå. På lokal och regional nivå kan det därutöver finnas behov av ytterligare indikatorer, utifrån lokala förhållanden och ambitioner. Social- styrelsens arbete fokuserar inledningsvis på myndighetsutövning, däribland placeringar av barn och unga utanför det egna hemmet. BBIC-systemet utgör en del av plattformen för arbetet med att utveckla nationella kvalitets- indikatorer. Avsikten är att påbörja insamlingen av uppgifter som ska användas för jämförelser av kvaliteten inom olika delar av verksamhet, och göra dem tillgängliga för alla. Det andra projektet gäller utvidgad statistikinsamling avseende barn och unga inom . I regeringens proposition om utvecklingen av den sociala barn- och ungdomsvården nämns brister i nuvarande statistik och informationssystem. Det saknas till exempel årlig nationell statistik om antalet anmälningar, antalet utredningar, vilken relation de som gör anmälningarna har till barnet och skälet till anmälningarna. Det går heller inte att få fram uppgifter om hur många anmälningar som leder till utredningar respektive hur många utredningar som leder till att barnet får en insats. Det saknas också statistik över öppenvårdsinsatser.14 överlämnade sitt betänkande som innehåller ett förslag till en ny lag om Social- styrelsens behandling av personuppgifter inom socialtjänsten.15 Förslaget bereds inom . 15.2.5Försummelser och missförhållanden i barn- och ungdomsvården har enligt föreskrifter ett ansvar för att det finns rutiner för hur fel och brister i verksamheten ska identifieras, analyseras och åtgärdas. Uppkomna fel och brister ska utgöra ett underlag för det systematiska kvalitetsarbetet. Synpunkter och klagomål från enskilda ska tillvaratas, i syfte att förebygga att fel uppstår.16 2006/07: 129. 2006/07:129. Människor som varit omhändertagna för samhällsvård under 1950- har för berättat om fysiska och psykiska övergrepp i familjehem och på institutioner.17 Redan utsatta barn har drabbats ytterligare när barn- och ungdomsvården inte visat respekt för de risker som kan uppstå när barn omhändertas och placeras i miljöer som senare visar sig vara olämpliga för sin uppgift. Berättelserna säger inget om omfattningen av missförhållandena generellt. De positiva berättel- serna har alltså inte kommit fram i det här sammanhanget. Även finns dock vittnesbörder om allvarliga händelser under pågående samhällsvård och man kan nog förutsätta att det finns ett mörkertal. Enskildas berättelser visar på behovet av att social- tjänsten ständigt är uppmärksam på risker och har en beredskap att hantera uppdagade missförhållanden. Det finns relativt lite samlad kunskap om hur barn och unga kan drabbas av missförhållanden och skador, som kan hänföras till försummelser från sida eller till övergrepp av olika slag som sker inom vården. Däremot finns det rapporter om enskilda händelser, vittnesbörder från människor, som utsatts för övergrepp och vanvård eller som bevittnat sådant. Det kan röra brist på systematik och rutiner som gör att tappar bort viktig information eller underlåter att agera till skydd för barn. Det kan också handla om händelser eller missförhållanden inom familjehemsvården och på institution. En kartläggning genomförd av visade dock att det mellan åren 1988–1993 inkommit polisanmälningar om misstänkta sexuella övergrepp i 86 familjehemsärenden, av dessa dömdes 32 förövare för brott.18 konstaterade att de främsta orsakerna till att det hade brustit var att familjehemmen inte var ordentligt utredda eller att utredningar saknades. Dessutom hade uppföljningar av vården varit otillfredsställande. Av rapporten framgår också att det kan vara mycket svårt och komplext att upptäcka sexuella övergrepp.19 I och länsstyrelser- nas nationella tillsyn av HVB konstaterades att verksamheterna saknade säkerhetsrutiner för att förebygga att barn under placeringen utsätts för övergrepp av andra barn eller vuxna, perso- nal eller utomstående.20 17Utredning om vanvård i den sociala barnavården S 2006:05. 18Under åren 1988–1993 var 18 526 barn placerade i familjehem. 20Socialstyrelsen och länsstyrelserna 2009. Några statliga utredningar har tidigare behandlat frågan om att införa en motsvarighet till inom barn- och ungdomsvården respektive hela , senast av tillsynsutredningen.21 I propositionen Samordnad och tydlig tillsyn som fattat beslut om, har regeringen uttalat att tillsynsutredningens förslag om en utökning av anmälnings- skyldigheten vid missförhållanden inom hela kräver ytterligare utredning.22 Frågan bereds inom . 15.3Utredningens överväganden och förslag Lagstiftningens innehåll och utformning kan i sig inte garantera förbättringar i verksamheten. Lagstiftningen lägger den rättsliga grunden för socialnämndens och professionens ansvar och arbete, men kan inte reglera eller säkra arbetets innehållsliga kvalitet och effektivitet eller dess resultat för enskilda berörda. För det behövs forskning, strukturer för kunskapsutveckling och kunskaps- användning, professionell kompetens samt möjligheter till profes- sionell utveckling i samspel med forskning och klienter. Det går inte att enkelt sammanfatta dagens situation när det gäller kvalitet, effektivitet och resultat. Det kan skilja mycket mellan kommuner, mellan kommundelar och även mellan professionellt verksamma inom samma kommun. Utredningen har i det föregående redovisat det positiva utvecklingsarbete som pågår och som visar på barn- och ungdomsvårdens fortlöpande förbättringar av kvalitet och innehåll. Med denna viktiga reserva- tion kan utredningen ändå konstatera att -det finns alltför lite kunskap om resultatet av den sociala barn- och ungdomsvårdens insatser för berörda barn och familjer, -att uppföljning och utvärdering av arbetet inte utgör en självklar det av verksamheten, 21SOU 2005:81, SOU 2007:82. 22Prop.2008/09:160. -att integrering av forskning, högre utbildning och praktik är ovanlig, t.ex. genom kombinerade tjänster eller utrymme för forskning för praktiker, samt -att barn utsätts för risker och skador inom den sociala barn- och ungdomsvården, som inte tillräckligt uppmärksammas eller förhindras. 15.3.2Socialnämndens ansvar för barn- och ungdomsvårdens kvalitet Utredningens bedömning: beslut och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården är av stor betydelse för berörda barn och unga och deras familjer. Insatserna kan vara av mycket ingripande natur och kan spela en viktig roll för ett barns uppväxt och förutsättningar för resten av livet. Utredningens förslag: ansvar för uppföljning och kontroll av verksamhetens kvalitet behöver förtydligas. En sådan uppföljning och kontroll förutsätter ledningssystem som bygger på indikatorer och resultatmått för hela verksamheten. ansvar för uppföljningen av verksamhetens kvalitet förtydligas i LBU. I SoL stadgas att insatser inom ska vara av god kvali- tet samt att kvaliteten fortlöpande och systematiskt ska utvecklas och säkras. I förarbetena till bestämmelsen understryks bl.a. beho- vet av uppföljning och utvärdering av olika arbetssätt och metoder. skyldighet att följa upp insatserna i enskilda fall framgår tydligt av nuvarande lagstiftning, men däremot inte nämndens ansvar för att följa upp barn- och ungdomsvården i sig. Utredningen menar att det är viktigt att nämnden håller sig informerad om den samlade verksamhetens kvalitet, resultat och effektivitet. Att det finns sådan information och att den är tillgänglig för alla är av fundamental betydelse för tilliten hos den som frivilligt eller ofrivilligt kommer i kontakt med barn- och ungdomsvården. Det är också en förutsättning för att de som arbetar inom ska kunna genomföra fortlöpande förbättringar av verksamheten. För beslutsfattare är uppföljningen nödvändig som underlag för beslut om resursfördelning och priori- teringar. Kvalitetsarbetet är i hög grad beroende av att ledning skapar en organisation och arbetssituation där uppföljningen utgör en självklar del av verksamheten. Anställdas möjlighet att systematisera, dokumentera och kommunicera sitt arbete utåt i professionella samtal behöver säkras. För kvalitets- utveckling av det egna arbetet behövs t.ex. att man håller sig à jour med aktuell kunskap, har möjlighet till erfarenhetsutbyte, inom kommunen och i kommunnätverk, och kan samspela med forsk- ning och FoU-verksamhet, t.ex. genom kombinationstjänster och annan integrering av forskning i det praktiska arbetet. roll som statistikansvarig myndighet och som nationell samordnare av kvalitetsindikatorer, begreppsbestämningar m.m. utgör ett viktigt stöd till kommunernas uppföljning av den egna verksamheten. De möjliggör viktiga jämförelser mellan kommuner och samt ger lagstiftaren information om den sociala barna- och ungdomsvårdens kvalitet i ett nationellt perspek- tiv. Den nationella uppföljningen ersätter dock inte den enskilda socialnämndens behov av och skyldighet att följa upp den egna verksamheten. Utredningen föreslår att en bestämmelse, som förtydligar socialnämndens ansvar för att följa upp verksamhetens kvalitet, förs in i LBU. Det bör slutligen framhållas att i socialnämndens ansvar ingår även att kräva kvalitetssystem och kvalitetsuppföljning av privata verksamheter som anlitas av . Utredningen vill i sammanhanget lyfta fram det faktum att det i stort sett saknas utvärderingar av behandlingsresultaten vid HVB. 15.3.3Ett system för att förebygga, upptäcka och åtgärda risker och missförhållanden inom barn- och ungdomsvården Utredningens bedömning: Fel och försummelser inom den sociala barn- och ungdomsvården kan få svåra konsekvenser för barn och unga och deras familjer. En självklar ambition bör vara att de som berörs inte tar skada av socialnämndens beslut, utredningar och insatser. Ansvaret för att fel och försummelser förebyggs och åtgärdas behöver vara tydligt uttalat. Utredningens förslag: ska vara skyldig att inom ramen för kvalitetsarbetet särskilt uppmärksamma behovet av rutiner för att både förebygga, upptäcka och åtgärda risker och missförhållanden inom den sociala barn- och ungdomsvården. En bestämmelse om detta införs i LBU. Det är nödvändigt att en verksamhet som har som uppgift att skydda utsatta barn och unga har tillförlitliga system för egenkontroll av verksamheten. Den typ av övergrepp som det berättas om i är sannolikt betydligt mer sällsynta , men det finns ingen anledning att tro att de inte inträffar även . Det är därför nödvändigt att kvalitetssystem och arbetssätt bygger på insikten om att allting kan hända. Barn- och ungdomsvården är otvetydigt ett område där fel och försummelser kan få svåra konsekvenser för barn, unga och deras familjer. Det kan t.ex. handla om allvarliga förhållanden som inte uppmärk- sammas på grund av bristande rutiner för hanteringen av anmälningar eller därför att viktig information saknas eller är ofullständig. Det finns även inbyggda risker när samhället, med eller utan samtycke, tar över ansvaret för ett barns uppväxt och vård, genom att placera barnet i en miljö där inte kan ha daglig insyn. I gengäld måste på olika sätt minimera risken för att miljön är olämplig eller att barnets utsätts för oegentligheter eller övergrepp av olika slag. Fungerande uppföljningssystem av barn och unga i dygnsvård är enligt utredningen en absolut förutsättning för att undvika att sådant sker. Utredningen föreslår mot denna bakgrund att socialnämnden ska vara skyldig att inom ramen för kvalitetsarbetet särskilt uppmärksamma behovet av att det finns rutiner för att upptäcka, åtgärda och hantera risker och missförhållanden. Det är av central betydelse vid upptäckta missförhållanden att omständigheterna utreds och att ansvarsförhållanden och systembrister klarläggs. Erfarenheterna från det som skett bör ligga till grund för den fortsatta utvecklingen av rutinerna i syfte att undvika att liknande missförhållanden uppstår eller att samma fel begås igen. Utredningen vill i sammanhanget peka på att nämndens ansvar i detta hänseende gäller oavsett om placeringen sker i privat eller offentlig verksamhet, vid institution eller i familjehem. risker och åtgärder vid missförhållanden bör vara en självklar del i upphandlingen av tjänster från privata utförare. Regeringen har i tillsynspropositionen aviserat att frågan om anställdas skyldighet att till socialnämnden anmäla missförhål- landen inom hela individ- och familjeomsorgen ska hanteras i särskild ordning. Ett förslag bereds i . Utredningen har därför inte här tagit upp frågan, men vill framhålla att rutinerna för säkerhetsarbetet bör inkludera vad som åligger enskilda anställda i kommunen. övergår ansvaret för tillsynen av till . Utredningen menar att det öppnar goda möjligheter för tillsynsmyndigheten att sammanställa och analysera erfarenheter och kunskap kring risker och missförhållanden, baserat på socialnämndernas redovisningar från egenkontrollen. förväntas också få ett bemyndi- gande, när det gäller verksamheten för vissa grupper inom social- tjänsten, bl.a. för gruppen barn och unga, att utfärda föreskrifter till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa. Utred- ningen utgår ifrån att detta inkluderar föreskriftsrätt för kommu- nernas säkerhetsarbete. Barn och ungdomar inom är en utsatt grupp och deras säkerhet och trygghet måste bättre kunna garanteras. I de fall insatsen i sig kommit att medföra att barn tagit skada av vården bör barn och unga ha möjlighet till ett bättre kompensatoriskt stöd av samhället. Utredningen drar här parallellen till Barn- och elev- ombudsmannen i skolan, vars uppgift bl.a. är att utreda kränkande behandling och företräda enskilda elever i skadeståndsmål. För patienter inom hälso- och sjukvården som drabbats av skador i vården finns en möjlighet till ersättning enligt patientskadelagen (1996:799). Några motsvarigheter finns inte inom i barn- och ungdomsvården. Utredningen anser att det finns fog för att överväga liknande konstruktioner i de fall barn och unga drabbats inom barn- och ungdomsvården. Vetskapen om att missförhållanden kan förbli dolda när placera- de barn inte har någon person att anförtro sig åt talar för att det behövs fler och enklare vägar för barn att nå ut och signalera när inte allt står rätt till i placeringen. Utredningens förslag om barnets egen socialsekreterare och täta besök hos placerade barn i kombination med enskilda samtal motiveras bl.a. utifrån detta behov. Utredningen vill också betona vikten av att tar föräldrars information om det egna barnets förhållande på Detta därför att barn som regel, oavsett situationen och relationen i övrigt, har lättast att vända sig till föräldern med förtroende i en svår situation. Även bör, som framtida tillsynsmyndighet, se till att vara känd och lättillgänglig för barn och unga i samhällsvård och att ha den särskilda kompetens, som tillsynen inom ett så känsligt och komplext sammanhang kräver. Utredningen ska enligt direktiven ta ställning till hur kompetens- nivån hos socialsekreterare som arbetar med utredning, planering och uppföljning av ärenden som rör barn och unga kan säkerställas. Det gäller även socialsekreterare som arbetar med utredningar av boende, vårdnad och umgänge. Socialsekreterares arbete rymmer en rad olika arbetsmoment som t.ex. att ta emot anmälningar om barn och unga som far illa, bedöma om utredning ska inledas eller inte, utreda och bedöma behov av insatser, föreslå insatser eller andra åtgärder samt följa upp beslutade insatser och åtgärder. Insatser kan rymma både biståndsbedömda öppna insatser enligt SoL och placeringar utanför det egna hemmet enligt SoL eller LVU. När det gäller beslutsrätten är denna ofta delegerad till arbetsledare eller socialsekreterare men vissa beslut kan endast fattas av socialnämnden.23 Arbetet med utredningar av boende, vårdnad och umgänge görs av de socialsekreterare som brukar benämnas familjerätts- sekreterare eller familjerättssocionomer.24 De har på rättens uppdrag blivit utsedda av socialnämnden att utreda frågor om vårdnad, boende och umgänge. Därutöver handlägger familjerätts- sekreterarna t.ex. faderskapsutredningar och adoptionsärenden. Beslutsrätten styrs av reglerna för delegation, enligt 6 kap. 33–38 §§ Kommunallagen, 10 kap. 4 § SoL. 15.4.2Socialnämndens ansvar för personal och kompetensförsörjning ansvar för personalens kompetens är reglerat i socialtjänstlagen. För utförande av uppgifter ska det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet (3 kap. 3 § SoL). Personalens kompetens är en viktig del i det som kännetecknar en god kvalitet inom . har utfärdat föreskrifter och av dessa framgår att socialnämnden har ett ansvar när det gäller att säkerställa att det finns rutiner för att kontrollera att det finns den bemanning som behövs för att utföra uppdrag, att personalen har den kompetens som krävs för att utföra uppgifterna samt att personalen ges förutsättningar för fortlöpande kompetensutveckling som svarar mot verksamhetens behov och kunskapsutvecklingen inom områ- det.25 Arbetet med barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa, och deras familjer, är ett av svåraste uppdrag. Det kräver särskilda kunskaper och ett professionellt förhållningssätt. Personalens kompetens är en viktig förutsättning för att uppnå rättssäkerhet och en god kvalitet i barn- och ungdomsvården. Ett bekymmer inom barn- och ungdomsvården som lyfts fram i olika rapporter är svårigheten att upprätthålla stabilitet och därmed kompetensen inom myndighetsutövningen.26 Det gäller framförallt arbetet med utredningar och beslut om insatser till skydd och stöd för barn och unga. genomförde en nationell kartläggning i syfte att få en bild av kompetensen hos de personer som arbetar med att utreda eller följa upp ärenden som rör barn och unga enligt SoL eller LVU.27 De personalkategorier som ingick var socialsekreterare, familjehemssekreterare, arbetsledare, metod- 26Socialstyrelsen 2007b och 2008a; Länsstyrelserna 2008; , P. 27Kartläggningen omfattade 84 kommuner. handledare, utvecklingsledare m.m. Socialsekreterarna utgjorde den största gruppen i kartläggningen (). Kartläggningen visade att majoriteten () i undersökningsgruppen hade socionomexamen. Övriga hade i allmänhet en högskoleutbildning som var eller längre, vanligtvis utbildningar i psykologi, sociologi och pedagogik. Mindre än hälften hade genomgått vidareutbildning efter högskole- examen men skillnaderna var stora mellan olika befattningar. Andelen familjehemssekreterare med vidareutbildning var , arbetsledare och socialsekreterare . Arbetsledarna och familjhemssekreterarna hade också fler akademi- ska poäng än socialsekreterarna. Hälften av socialsekreterarna hade bara några få högskolepoäng.28 I kartläggningen ställdes också frågor om yrkeserfarenhet, om antal yrkesverksamma år inom socialt arbete och om erfarenhet av myndighetsutövning avseende barn och unga. Resultaten visade att saknade tidigare yrkeserfarenhet inom socialt arbete när de började arbeta med myndighetsutövning gällande barn och unga. Nästan hälften av socialsekreterarna hade arbetat eller mindre med sådan myndighetsutövning. Riktigt lång erfarenhet, , hade bara en femtedel av social- sekreterarna. Arbetsledarna var de med längst erfarenhet, hade arbetat med myndighetsutövning inom barn- och ungdomsvården.29 () som organiserar ca 500 familjerättssekreterare i landet genomförde /2005 en kartläggning av medlemmarnas kompetens och yrkeserfarenhet.30 Kartläggningen baserades på en enkät som besvarades av 225 medlemmar. Av kartläggningen framgick att samtliga familjerätts- sekreterarna med något undantag hade socionomutbildning. hade också längre vidareutbildningar av olika slag; t.ex. magisterexamen, vidareutbildning i socialt behandlingsarbete, familjeterapiutbildning, psykoterapiutbildning steg 1. Gruppen som helhet hade, enligt kartläggningen, lång yrkeserfarenhet. hade arbetat med familjerättsfrågor. tidigare refererade kartläggning visade att det fanns en förhållandevis stor rörlighet, främst bland social- sekreterarna. Två tredjedelar av socialsekreterarna hade arbetat än i sin nuvarande arbetsgrupp. Det konstaterades också att rörligheten inom yrket inte enbart gällde dem som var nya i yrket. Även de mer erfarna socialsekreterarna bytte arbetsgrupp. Kartläggningen gav inga svar på orsakerna till rörligheten.