sou · GXB368d3 · 2010-01-01 00:00:00 — :Omhändertagande av barn . Välfärdstjänster under omvandling, SOU 2001:52, : Institutionsbehandling insatser bedöms inte enbart utifrån vilka resultat man åstadkommer; ett annat sätt att beskriva dessa insatser är t ex att granska i vilken mån de utredningar man ansvarar för genomförs på ett enhetligt och tillförlitligt sätt, och om utredningarna verkligen tar fasta på de omständigheter som har giltighet vid bedömningen av barnets situation. Studier som belyser socialsekreterarnas handläggning benämns ofta vinjettstudier; dessa innebär att man granskar hur socialarbetare väljer och bedömer data som beskriver ett barnavårdsärende. (Studier av detta slag visar ofta uppseendeväckande skillnader mellan socialsekreterarnas bedömning av materialet och därmed också skillnader när det gäller de slutsatser av utredningen som man kommer fram till). Forskningen ger oss alltså bild och motbild; det är lätt att välja referenser som ger belägg för tillkortakommanden, men det är också möjligt att välja ett perspektiv som lyfter fram de positiva resultaten. Några ord om vad denna uppsats inte kommer att handla om. Texten kommer inte att innebära en betygssättning av insatser och inte heller finns i texten ambitionen att ge en självständig översikt av kunskapsläget i sin helhet när det gäller den sociala barnavården och resultaten av dess insatser. Även om det inte finns en s.k. samlad kunskap om resultaten av insatser inom den sociala barn- och ungdomsomsorgen – det är för övrigt svårt att föreställa sig att man kan komma fram till en sådan kunskap – så är antalet rapporter som ger övergripande perspektiv på verksamheten betydande. I en uppsats med begränsat sidoutrymme kan man inte ha ambitionen att på ett signifikant sätt addera till detta vetande! I texten redovisas emellertid kortfattat de resultat som framkommit i en auktoritativ kunskapsöversikt framför allt när det gäller nordiska erfarenheter rörande placering/omhändertagande av barn; i samma kapitel diskuteras också den evidens man har beträffande det instrument som används på licens i många kommuner inom den öppna sociala barnavården. I övrigt anges i referenslistan ett antal andra viktiga rapporter inom detta kunskapsfält. av ungdomar, , och socialt arbete, CUS 2003, m fl. : Insatser för unga lagöverträdare: En systematisk sammanställning av översikter om effekter på återfall i kriminalitet, 2008, m fl. : Framgångsrika preventionsprogram för barn och unga, 2005, och (red. ): Stödgrupper för barn och ungdomar, 2008. Textens huvudsyfte är att på ett resonerande sätt reflektera över vilka omständigheter som har betydelse för att åstadkomma positiva resultat inom den sociala barnavården. Tanken är att en sådan diskussion kan vara av värde när det gäller den viktiga uppgiften att genom övergripande insatser skapa förutsättningar för och utrymme åt ett framgångsrikt socialt arbete. Indirekt innebär detta också att man berör de hinder som finns för att utveckla de positiva insatserna. Är dessa hinder bristande resurser? Brister i lagstiftningen? Saknar socialsekreterarna adekvat utbildning för sina ansvarskrävande åtaganden? Är de metoder som står till buds för det sociala arbetet inte tillräckligt bra? Ett inledande avsnitt i denna uppsats innehåller ett resonemang om behandlingsforskningens möjligheter och begränsningar; avsnittet är en bakgrund till en fördjupad teoretisk diskussion i det följande. Diskussionen som förs i uppsatsen är alltså till stora delar teoretisk till sin natur. Men i texten presenteras också ett mycket konkret exempel för att via detta leda in diskussionen på de relevanta teoretiska spörsmålen. Det valda exemplet är en intervju med en socialarbetare som givit upp jobbet som handläggare inom – ett jobb som socialarbetaren i fråga började med stor entusiasm och med övertygelsen att via sina insatser kunna stödja familjer i kris. I ett avslutande kapitel förs så ett resonemang om vilka strategier som förefaller mest lovande och angelägna när det gäller att höja kvaliteten inom den sociala barnavården framför allt i de fall då vi har att göra med svåra ärenden. Den forskningsinriktning som vi kallar behandlingsforskning2, och jag åsyftar då framför allt forskning inom det beteendevetenskapliga och samhällsvetenskapliga fältet, är inte en framgångshistoria. Gång efter annan har man inom ett professionsfält eller med sikte på sådant område initierat ett ambitiöst och energiskt forskningsprogram för att komma fram till vägledande rekommendationer åt dem som arbetar inom professionen. Det här bra verktyg! Det här är de metoder som 2 Termen behandling i det följande syftar på den eller de åtgärder som genomförs i avsikt att åstadkomma önskvärda förändringar hos den eller de individer som genomgår behandlingen. Begreppet behandling har alltså en vid – och oprecis – innebörd och innefattar åtgärder/insatser som inte alls är behandling exempelvis i en terapeutisk bemärkelse. Inom skolans område hade man denna tillit till den pedagogiska forskningen för fyra-fem decennier sedan: då hade man genomfört den fantastiska skolreformen i vårt land och som innebar att skulle vara en sammanhållen skola för alla elever – och forskningen skulle tillhandahålla de pedagogiska verktygen som lärarna behövde för att bemästra den sammanhålla skolans problematik och för att ge lärarna möjlighet att individualisera undervisningen inom ramen för den sammanhållna klassen. Inom kriminalvården, och när det gällde vården av missbrukare, var också förhoppningarna höga – jag talar om den tid då man ännu hade individualpreventiva ambitioner inom kriminalvården. De områden jag exemplifierat är alla exempel på behandlingsforskningens misslyckande, om vi med misslyckande avser svikna förhoppningar på forskningen som såväl granskare av behandlingar som producent – framtagare – av säkerställt goda professionella arbetsmetoder. (Inom psykoterapins område har utvecklingen av behandlingsforskningen förlöpt på ett annat och mer positivt sätt; denna omständighet kommer att framgå av den följande texten). Inom statistiken har man utvecklat sofistikerade metoder för att möjliggöra en jämförelse mellan olika behandlingsmetoder, t ex olika varianter av randomiserade experiment, där de personer som genomgår de behandlingar som jämförs blir slumpmässigt fördelade på de olika behandlingsalternativen. För att öka precisionen hos den statistiska analysen kan man tillämpa olika matchningsförfaranden som reducerar slumpvariationen inom och mellan behandlingarna. Dessa statistiska analysmetoder har variansanalysen som grundmodell, vilken teknik möjliggör jämförelser mellan flera metoder , och där villkoret för jämförelserna är att personer fördelats slumpmässigt mellan de respektive behandlingsalternativen3. Ett av behandlingsforskningens dilemman är emellertid att dess resultat, då man t ex vill bedöma en ny metod, en metod som man vill lansera, i förhållande till etablerade metoder, beror på vad jämförelsen faktiskt innebär. Man hämtar exempelvis en metod inom det sociala arbetets område från , där den med positivt resultat evidensprövats mot andra metoder. Hur giltigt är detta positiva faktum om man vill introducera metoden i ? Det är inte osannolikt att den profes- 3 Utan att gå in på detaljer, dock: det finns goda möjligheter att jämföra behandlingar med varandra även om individer inte fördelats slumpmässigt mellan behandlingarna. Tekniken, s k kvasiexperiment, kovariansanalys, korrigerar för de skillnader som finns, när det gäller individernas i behandlingsgrupperna olika förutsättningar att tillgodogöra sig behandlingen generellt. sionella kvaliteten för det reguljära sociala arbetets del är högre i och ger bättre resultat än motsvarande insatser i det amerikanska sammanhanget. Om detta är fallet, innebär detta att de genomförda evidensprövningarna och deras belägg för metodens förträfflighet inte gäller när metoden lanseras och prövas i vårt land. I ett mer generellt perspektiv gäller också, att behandlingsmetodernas effektivitet inom det sociala och psykologiska praktikfältet på ett okänt sätt är influerat av omgivande samhälleliga villkor. Behandlingar som konstrueras bygger på kulturbundna föreställningar om villkoren för förändring av människors handlande, och behandlingarnas struktur i bemärkelsen relationen mellan behandlare och klient är likaså speglingar av föreskrivna eller godtagbara relationer mellan de respektive aktörerna. Ett notoriskt tillkortakommande för behandlingsforskningens vidkommande är att man har en bristfällig uppfattning vad de metoder man studerar faktiskt innehåller. Vad konstituerar behandlingarna i fråga? Vilka är deras särarter? På vilket sätt är metodernas respektive innehåll beroende av vilka som arbetar med metoderna i fråga? Denna fråga kommer att ägnas betydande uppmärksamhet i denna uppsats. Det som utgör innehållet i en metod inom det sociala arbetets område är i allmänhet en utomordentligt komplicerad företeelse där sociala regler, mellanmänskliga hierarkier och relationer, normativa krav osv., osv. är sammanvävda på ett ytterst ogenomskinligt sätt. De etiketter eller bokstavskombinationer som betecknar behandlingarna i fråga är just detta – etiketter. De anger egentligen ingenting om behandlingens faktiska innehåll. Man kan alltså i allmänhet vara säker på, att det vi betecknar som en behandling i själva verket uppvisar mycket olika innehållsliga och strukturella egenskaper beroende på var den tillämpas. Ett exempel: familjehemsvården är en social åtgärd som emellertid inrymmer ett oerhört spektrum av insatser och av mänskliga kvaliteter. (Ändå tvekar vi i allmänhet inte då vi uttalar om oss familjehemsvårdens resultat i generella termer). Ett skäl till att vi sällan möter tillfredsställande beskrivningar av behandlingars innehåll är att sådana fallbeskrivningar ligger utanför sociologins, det sociala arbetets och – även – psykologins problemfokus. De forskare som ägnar sig åt behandlingsforskning är i allmänhet duktiga när det gäller kvantitativ analys, men rätt handfallna när det gäller tillämpning av etnologiska forskningsmetoder, t.ex. deltagande eller medföljande observationer. ändå genomför en kvalitativ insats inom den psykosociala behandlingsforskningen är det intervjun som är det nästan exklusiva instrumentet; denna metod är inte emellertid inte väl lämpad för att beskriva de sociala och psykologiska strukturer som konstituerar de jämförda behandlingarna. Behandlingsforskningen förutsätter att det vi studerar – behandlingsutfallet – uppvisar en variation., en variation mellan behandlingens resultat för olika individer och en variation mellan olika behandlingar som vi studerar. I allmänhet observerar vi en eller flera variabler som beskriver individens situation efter behandlingen. Variablerna kan vara av mycket olika karaktär, t ex individens subjektiva beskrivning av sin livssituation eller s.k. objektiva betingelser (aggressivitet gentemot kamrater, skolk från skolan). De variabler som vi använder för att bedöma individens situation brukar vi benämna kriterievariabler. Behandlingsforskningens egentliga syfte är att kunna särskilja olika orsaker till den studerade variationen för de respektive kriterievariablernas vidkommande – och om möjligt också kunna bestämma hur stor andel av variationen som kan förklaras av olika omständigheter. Det finns i princip tre olika möjligheter att förklara variationen: Den första – och i allmänhet viktigaste - förklaringen när det gäller behandlingsutfallet är individens/individernas positiva eller negativa förutsättningar. Har barnet en förälder eller föräldrar som tycker om det? Hur fungerar skolan för den unga personen? Hurudan är barnets begåvningsmässiga utrustning? Har barnet upplevt traumatiska separationer i livet? I de allra flesta sammanhang visar forskningen att omständigheter hos individen själv – den person som är behandlingens föremål – förklarar den största andelen av variationen i behandlingsutfallet.4 En andra förklaring till variationen hos kriterievaria- beln/kriterievariablerna är samspelets kvalitet mellan behandlare och behandlad och kvaliteten hos de insatser som genomförs av 4 I texten här ovan beskrivs principiellt de omständigheter hos behandlingsutfallet som kan förklaras. När det gäller behandlingsforskning inom det psykologiska eller sociala fältet är emellertid alltid en stor andel av behandlingsutfallet omöjligt att förklara antingen med hänvisning till individens förutsättningar eller kvalitativa aspekter hos behandlingen eller till den tillämpade metodikens kvalitet. Är hon engagerad som person i behandlingen? Har behandlaren förmåga att se barnet/ungdomen på ett sätt som gör det möjligt för barnet att upptäcka sig på ett nytt sätt?5 En tredje möjlig förklaring till behandlingsutfallet är effektiviteten hos den metod som använts i behandlingen. En stor del av ansträngningarna att utveckla det sociala arbetet sker genom att man granskar och jämför metoder med varandra; om man finner att en eller flera metoder är förtjänstfulla är det därefter viktigt att implementera dem på fältet och att ge socialarbetarna möjlighet att tillägna sig och att tillämpa den metodiska innovationen. har byggt upp en särskild enhet, metoder inom det sociala arbetet, IMS, som – vilket framgår av namnet – har till uppgifter att tillgodose behovet av metodutveckling inom . Gott och väl? De tre förklaringsmöjligheterna som beskrivits här ovan är självklart sammanvävda på ett komplicerat sätt. I det ideala fallet skall man genom en optimalt designad forskningsmodell kunna särskilja och väga de tre variationsorsakerna mot varandra. Därtill skall man kunna bestämma styrkan hos de interaktiva effekterna mellan de olika variationerna. En sådan hypotetisk interaktiv effekt kan till exempel vara att behandlarens förmåga att inge förtröstan och hopp är särskilt viktig för en grupp av klienter som är särskilt nederlagspräglade, och som har en låg självtillit när det gäller möjligheten att bidra till förändring av sitt liv. I det konkreta fallet – den aktuella forskningsinsatsen – är det mycket svårt att differentiera mellan de variationsorsaker vi angivit och ännu mer komplicerat är det att avgöra de respektive omständigheternas relativa betydelse i termer av orsaksfaktorer.6 Till detta kommer att frågan om vilken förklaring som har störst betydelse är – eller har visat sig vara – kontroversiell. En del bedömare ser i försöken att få fram den goda metoden ett försök att minimera betydelsen av den professionella kompetensen hos socialarbetarna, medan förespråkarna för metodutveckling kan betrakta betydelsen av de 5Rolf , psykoanalytiker och professor i klinisk psykologi vid , har framhållit terapeutens avgörande betydelse för behandlingsutfallet: om man skall genomföra en evidensprövning är det terapeuten som skall evidensprövas (ungefärligt citat). 6Inom behandlingsforskningen är den allra största stötestenen att kunna verifiera orsakssamband. Denna svårighet kringgår man ofta genom att döpa om de verifierade samband man kunnat påvisa – men som inte alls behöver vara kausala förklaringar – till s k riskfaktorer. Ordet riskfaktor låter nästan lika bra som orsaksfaktor men det är en stor skillnad i verkligheten mellan de båda begreppen. professionella aktörernas olika kompetens som en felkälla när man skall bedöma olika metoders effektivitet. Behandlingsforskningens genuina dilemman har på ett nästan generande sätt undervärderats vid den diskussion som förts om s.k. evidensbaserad praktik inom det sociala arbetets område. Man har resonerat som om genomförande av randomiserade experiment är lösningen på alla svårigheter. Denna inledande diskussion har visat är detta mycket långt ifrån fallet. Å andra sidan är komplexiteten när det gäller forskningsarbetet inget gott argument för att avstå från försöken att utveckla det sociala arbetets kvalitet genom att empiriskt verifiera – och verifiera karaktären hos - de insatser som kan bidra till en positiv förändring för klientens del. 2 Intervju med en desillusionerad socialarbetare7 I: , jag minns att vi träffades för sedan och du berättade att du bytt jobb och inte bara bytt jobb utan bytt bransch faktiskt. Och som jag minns från vårt samtal, så berättade du att det var ett mycket genomtänkt beslut och baserat på dina erfarenheter från din anställning inom , närmare bestämt barn- och ungdomsvården. UM: Jo, det stämmer. Jag gick ju ut från och efter examen så sökte jag och fick ett jobb inom barnomsorgen, det var vid familjeenheten i/förort till / och min uppgift skulle vara att arbeta med barnavårdsutredningar i familjer där barnen var mellan noll och . i efterhand, jag har tänkt , hur man kunde ge ett sådant uppdrag till en nyexaminerad, jag kom ju direkt från mina studier det är ju ett oerhört svårt och kvalificerat jobb men inte bara det det är ett oerhört viktigt jobb med mycket stora konsekvenser för dem som är föremål för utredningen. 7 Intervjun i detta avsnitt genomfördes med avsikten att den skulle ingå i denna text. Personen som intervjuas är som jag lärde känna som en mycket engagerad student inom socionomprogrammet vid – examinerades 2004 och började ett jobb som utredare och handläggare inom barn- och ungdomsomsorgen i en kommun nära . har själv valt att framträda med sitt eget namn och han var naturligtvis informerad om syftet med vårt samtal. har också granskat och godkänt min utskrift av texten (samtalet var inte inspelat på band). Jag vill i sammanhanget uttrycka min tacksamhet över att jag fick genomföra intervjun på dessa öppna premisser. I texten här ovan står I för intervjuaren och UM för . Jag hade visserligen en erfarenhet att åberopa från akututredningar när det gällde placering på den berömda Hammargården, men jag tycker inte det är en bra förklaring. Jag tycker också att man behöver en inskolning , kanske minst, för att sedan kunna motsvara de krav som ställs och det ansvar man som arbetet innebär. Jag fick inte det stöd jag behövde, jag skulle velat ha en som gick nära och bredvid mej. Jag vet inte varför det inte blev så, kanske beroende på min ålder, man såg inte på mej som någon som behövde stöd. Eller om det att jag var man kan ha spelat in, jag vet inte. Men frånvaron av stöd berodde ändå mest på tidsbrist, det fanns inte utrymme för att frigöra personal som kunde handleda mig. Arbetet var upplagt så att man skulle arbeta två och två, en huvudhandläggare och en medhjälpare. Men det fungerade inte så. Ärendebelastningen var så enormt stor, och de här två personerna kunde ha mellan 20 och 50 utredningar på gång och då fick man klara en massa ärenden på egen hand. Det var oerhört mycket att göra, arbetsbelastningen var omänsklig faktiskt. Och de krav som ställdesja detta var ju ett mycket belastat område, det fanns så många svåra fall, men det man efterfrågade var inte försök till att lösa problematiken i första hand, utan att man skulle komma med förslag som gjorde att man skulle kunna hålla budgeten. För att det inte skulle klappa ihop så rekryterade man personal från , kvalificerade handläggare som alltså hyrdes in. Snabba, duktiga och erfarna utredare och handläggare som säkert kostade en hel del pengar. Jag var ju inriktad på att arbeta processinriktat, och jag tror att det var den kunskap jag fick om jobbet att det var så man jobbade. Men det stämde ju inte alls, det fanns helt enkelt inte tid, till slut blev man bara en utredare som skulle prestera prestera . Mina kollegor – det var svårt att förstå att de kunde hålla ut. Men de satt i handledning och grät över att de inte klarade av allt jobb som krävdes av dem. Men de stannade kvar och jag var där, , så minns jag bara en arbetskamrat som blev utbränd. Under den här ganska långa tiden var det alltså bara en person som slutade! Det var ju en mycket hierarkisk organisation inom kommunen och inom förvaltningen. Det var bra personer men själva systemet var inte bra. Det gick ut på att man var tvungen att tillfredsställa uppåt om du förstår vad jag menar. Men personernavi hade en enhetschef och en sektionschef, och enhetschefen var en underbar människa som gjorde allt vad hon kunde, verkligen, men på något sätt blev det så att hennes insatser för att hålla det flytande kanske innebar att man inte blev tvungen att förändra. Alltså jag har stor respekt för detta med demokrati och så vidare. Men jag uppfattade att det var människor som hade de här posterna som saknade insikt och kunskap om de mycket svåra saker vi arbetade med. Man bedömde förslagen från vår sida inte utifrån de bedömningar av de svåra situationer människor befann sig i, utan våra förslag bedömdes mest med hänsyn till de ramar som gällde, alltså de ekonomiska villkoren. I: Hade du möjlighet att följa upp resultatet av ditt jobb fanns det sådana rutiner inbyggda i utredningen och handläggningen att du hade möjlighet att kolla upp vad som blev resultatet av ditt jobb? UM: Jag hade möjligheter att på egen hand följa upp resultaten av mitt arbete, det var i varje fall inte någon som hindrade men det fanns inga sådana rutiner inbyggda i systemet. I: Varför slutade du? UM: Att jag slutade det var en process där flera saker spelade in. Det jag berättade om, hetsen på jobbet, att inte få jobba på det sätt som jag ansåg gav familjerna det bästa möjliga stödet men också utifrån de konkreta påfrestningarna, att jag inte sov ordentligt, att jag började utveckla psykosomatiska symtom. Alltså, jag tappade gnistan men jag vet att jag gjorde ett väldigt bra jobb i förhållande till och tillsammans med mina klienter. Min ambition och intention var ju att jag skulle hjälpa människor men det var inte det som gällde, så till slut så det här är ingenting för mej! Jag fattade ett beslut att inte mera jobba inom en förvaltning, och fanns det inget incitament att vara kvar. Men det var ingen bortkastad tid, det var ett oerhört svårt och kvalificerat arbete och det var naturligtvis något positivt i sig – men man fick aldrig någon uppskattning för det man gjorde. Om jag jämför med till exempel psykologer och doktorer. De har naturligtvis kvalificerade arbetsuppgifter. Men jag anser att det sociala arbetet inom barn- och ungdomsvården är ännu svårare och mer krävande, ja mycket svårare! Jag brukar jämföra jobbet med att vara målvakt i ett fotbollslag. Gör man ett misstag så blir det mål! I: Vad skall man göra för att skapa en förändring till det bättre? Det är ju precis som Du säger mycket viktigt att det här svåra arbetet kan utföras på ett kvalificerat sätt! UM: Jag har redan berättat det, det första är att få ner antalet utredningar per anställd! Man kan inte hålla hur många bollar i luften som helst och att lämna över en del av ansvaret till inhyrda socialarbetare – även om det är bra personer – är ingen bra idé. Det måste vara den fast anställda personalen som skall ha vettiga arbetsvillkor och som skall kunna utveckla och fördjupa jobbet tillsammans. Det andra – det måste vara attraktivt att ha de här uppgifterna. Det skall ge status och det skall synas att det är ett svårt jobb som kräver kvalificerade och duktiga människor, som har känsla för andra, som har en fingertoppskänsla i jobbet, som kan fånga upp tysta signaler. Jag vet inte hur man skall få tag på dessa människor på något annat sätt än att jobbet måste vara attraktivt – det är oerhört viktigt. En tredje sak, jag är inte lika säker här, men jag har tänkt ofta på att det här jobbet kräver så djupa kunskaper att man kanske skall ha en i viss mån särskild utbildning, en särskilt fördjupad utbildning – den vanliga socionomutbildningen kanske inte räcker till. Kunskaper ja, men alltså också en egen personlig mognad och en lust att möta människor, även om det mötet är konfliktfyllt och smärtsamt. Det är mötet med människan, den första kontakten att du kan förmedla att du kan det här jobbet och att du har en god vilja paradoxalt, att tvätta bort stämpeln socialen. Det är klart, man representerar en myndighet och man har ett myndighetsansvar.