sou · GYB339 · 2010-06-01 00:00:00 — Sannolikheten för utveckling av ett vaccin som kan registreras är relativt hög i ett 15- årsperspektiv. Ett sådant vaccin skulle främst få betydelse för patienter som kommer att utveckla immundefekter som en följd av medicinsk behandling eller underliggande sjukdomar. Det skulle också kunna övervägas för kvinnor i barnafödande åldrar. Denguefeber är en myggburen infektion, som är vanlig i områden med tropiskt eller subtropiskt klimat. Det beräknas att ca 3,6 miljarder människor lever i områden där denguefeber förekommer. inträffar cirka 36 miljoner fall av denguefeber. Av dessa är 2,1 miljoner allvarliga och cirka 21 000 individer dör i sjukdomen. Ett fungerande denguefebervaccin skulle få stor betydelse i berörda områden, såsom i , , på och i . Vaccinet skulle dessutom kunna få stor användning som resevaccin. Det första denguefebervaccinet är f.n. föremål för kliniska studier i och kan, om studierna utfaller väl, beräknas registreras om . Dessa virus orsakar blödarfeber med mycket hög dödlighet. Sprid- ningsvägen är framför allt kontakt med kroppsvätskor från patienter som insjuknat. Sjukdom orsakad av dessa virus har endast förekommit i . Emellertid har en variant av Ebolavirus konstaterats också hos apor på en ö i . Det är osannolikt att vaccin kommer att utvecklas. Studier i en tidig fas pågår dock vid i . Hepatit C och E Flera typer av virus som orsakar hepatit, dvs. infektiös gulsot, har identifierats. Effektiva vacciner finns mot hepatit A (livs- medelsburen hepatit) och hepatit B (serumgulsot). Mot hepatit C, som uppkommer efter blodsmitta, finns inget vaccin, men försök med att utveckla ett sådant pågår. Ett svenskt terapeutisk DNA-vaccin mot hepatit C har testats och befunnits ge viss effekt. Utveckling av profylaktiska vacciner pågår också, men försvåras av att virus inte kan odlas i cellkultur. Det är dock inte helt osannolikt att ett vaccin mot hepatit C kan utvecklas . Detsamma gäller vaccin mot hepatit E, som är en livsmedelsburen form och vanligt förekommande i utvecklingsländer. Hepatit E kan få mycket allvarligt förlopp hos gravida kvinnor. Herpes simplex är ett virus som förekommer i flera typer. Typ 1 förvärvas av flertalet individer i tidig ålder. Typ 2 överförs bl.a. via sexuellt umgänge. I båda fallen kvarstannar virus och vilar latent i kroppen efter den första infektionen. Infektionen kan komma tillbaka senare i livet. Ett typiskt symptom är de återkommande munsår, som drabbar ganska många människor. Allvarliga infektioner orsakade av herpesvirus är sällsynta. drabbas 1–2 personer per miljon individer av en livshotande hjärninfektion orsakad av herpes typ 1. Vid födseln kan barn i sällsynta fall infekteras av herpes typ 2 och bli allvarligt sjuka. Flera vaccinkandidater mot herpesvirus har utvecklats och är nu under tidig klinisk utvärdering. Möjligheten att ett vaccin kan registreras bedöms som god. Det ter sig mest sannolikt att ett sådant vaccin får sin användning bland patienter med andra sjukdomar, som leder till immundefekter. Hiv överförs i huvudsak via sexuella kontakter och genom blodsmitta. Hiv-infektion kan numera, i de flesta fall, kontrolleras med läkemedel men ännu inte botas. Hiv-infektion är därmed, i västvärlden, en kronisk sjukdom vars behandling dock är kostsam för vården och besvärlig för patienterna. Det totala antalet hiv-fall har ökat i . registrerades drygt 500 nya fall jämfört med 390 fall . I utgör Hiv alltjämt ett betydande samhällsproblem. smittas i världen omkring tre miljoner människor med hiv. Totalt finns ca 40 miljoner hiv- smittade. av dessa finns i söder om . Ca 2 miljoner människor dör av hivrelaterade infek- tioner, de flesta i . Det har visat sig mycket svårt att utveckla ett vaccin mot hiv. Flera projekt pågår dock internationellt där olika typer av vaccin testas kliniskt. Flertalet är DNA-vacciner. Av de vacciner som nått klinisk utvärdering har ett varit misslyckat. Vaccinet föreföll rent av ge en förhöjd risk för hiv-infektion. Ett annat vaccin visade sig ge skyddseffekt. En vaccinkandidat fram- tagen i samarbete mellan svenska och amerikanska forskare är i ett tidigt skede av utveckling i . Uppgiften att ta fram ett effektivt vaccin mot Hiv har visat sig långt svårare än vad som förutspåddes i tidiga stadier av hiv-epidemin. Mot bakgrund av den senaste tidens erfarenheter är det dock relativt troligt att ett hiv-vaccin med viss skyddseffekt kan utvecklas . Sedan fågelinfluensan (H5N1) blev ett problem i slutet av 1990- talet har arbetet med att ta fram nya metoder att framställa influensavacciner intensifierats. En viktig strävan är att övergå ifrån vaccinproduktion i befruktade hönsägg till odling i cellkulturer. Det har också utvecklats vacciner som består av försvagat virus och som kan ges i en enda dos till små barn. av adjuvanterade influensavacciner. Diskussioner pågår också om sammansättning av framtida influensavacciner, exempelvis är vaccinformuleringar med 4 stammar i stället för nuvarande 3 aktu- ella. Sannolikt kommer flera nya influensavacciner att registreras under de närmaste 5–10 åren. Japansk encefalit (hjärninfektion) förekommer i stora delar av och är där ett betydande problem. Vaccin har funnits och har förbättrats. Det nya vaccinet, som produceras i cellkultur, och inte som tidigare i mushjärna, ger färre biverkningar. Sannolikt kommer fler vacciner av den senare typen att tillföras marknaden . Parainfluensavirus orsakar luftvägsinfektioner, främst hos barn. Försök har gjorts och pågår alltjämt med att kombinera ett vaccin mot parainfluensa med ett mot RS-virus (se nedan). RS (respiratory syncytial) virus orsakar svåra luftvägsinfektioner hos små barn. Infektionerna kan i utvecklingsländer leda till döden. Intresset för att utveckla vaccin mot RS-virus har varit stort, men hämmades av att studier visade att RS- infektionerna kunde förvärras efter vaccination med avdödat virus. Försöken har återupptagits och flera vaccintillverkare är enga- gerade i dessa studier. Sannolikheten för att ett vaccin kan registreras under det närmaste decenniet är dock liten. Vattkoppor är en av de vanligaste infektionssjukdomarna i barna- åren. av alla vuxna har haft infektionen. Vatt- koppor har i regel ett okomplicerat förlopp, men komplikationer, såsom engagemang av lillhjärnan, hjärninflammation och lungin- flammation, förekommer och kan då vara allvarliga. Omkring av sjukdomsfallen kräver sjukhusvård. Ett drygt tiotal dödsfall har inträffat . Efter genomgången infektion kvarstannar virus-DNA i rygg- radens förlängda märg. Smittämnet kan senare i livet orsaka bältros (herpes zoster). Denna infektion uppkommer som en följd av ett sviktande immunsvar mot virus och är vanlig i högre åldrar, vid nedsatt immunsvar eller vid en kombination av dessa faktorer. Bältros kan få ett komplicerat förlopp om infektionen drabbar ansiktsnerver eller om individen har ett kraftigt nedsatt immun- försvar. Vaccin mot vattkoppor finns och består av försvagat virus. I har vaccinet använts sparsamt och i huvudsak till barn med immundefekter. Även vårdpersonal, som inte haft sjukdomen, är aktuell för vaccination. I andra länder, till exempel , ingår vaccin mot vattkoppor i barnvaccina- tionsprogrammet. Två kombinationsvacciner (MPRV) bestående av försvagade mässlings-, påssjuke-, röda hund- och vattkoppsvirus har registrerats och skulle i princip kunna ersätta det vaccin som används mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR). har ett vaccin mot bältros registrerats. Detta är i princip samma vaccin som vattkoppsvaccinet, men dosen är 10 gånger högre. Vaccinet har visat sig ge en skyddseffekt mot bältros hos äldre vaccinerade. Det tycks också minska riskerna för allvarliga komplikationer. West Nile-virus sprids med myggor och orsakar infektioner i centrala nervsystemets som kan vara allvarliga. Utbrott har förekommit i , speciellt på östkusten. I förekommer mindre utbrott i och . Flera vacciner är under kliniska prövningar och sannolikheten för att ett vaccin ska kunna registreras inom 10 är relativt hög. För del skulle ett sådant vaccin vara aktuellt för personer som ska resa till områden med pågående utbrott. Hakmask är en vanligt förekommande maskinfektion i utvecklings- länder där det ger upphov till bl.a. blodbrist hos barn. Begränsade kliniska studier av ett vaccin bestående av ett äggviteämne från maskens larvstadium har utförts med stöd från dation. Ett vaccin skulle främst bli aktuellt att använda i tredje världen. Denna parasitära infektion orsakas av ett encelligt djur (protozo) som sprids med sandflugor. Dels förekommer en hudform av infektionen, främst i och , dels en form som drabbar mag-tarmkanalen. Den senare är vanligt förekommande framför allt i , t.ex. . Försök pågår med att utveckla ett vaccin, som om det registreras kan bli aktuellt för personer som ska vistas i länder där smittan före- kommer. Malaria orsakas av encelliga organismer, s.k. urdjur (protozo), tillhörande släktet plasmodium. Smittämnet överförs till människor via myggor. Malaria är en mycket utbredd sjukdom i tropiska och subtropiska områden. Miljontals människor insjuknar . Enbart i dör över en miljon barn i malaria. Malaria är, jämte hiv, det mest betydande folkhälsoproblemet i . Sjukdomen har drabbat människor sedan urminnes tider. Vissa ingrepp i naturen, framför allt anläggningar för konstbevattning som gynnat myggor, har bidragit till en ökad spridning. I rapporteras ca 100 fall av malaria. Samtliga har smittats utomlands och de flesta i . Försök att framställa vaccin som kan förhindra malaria har pågått . Den första mycket stora effektstudien av ett malariavaccin startade i . Stora förhoppningar finns att ett fungerande vaccin ska kunna registreras inom 5–. För svensk del skulle ett sådant vaccin framför allt ha betydelse för turister och personer som ska vistas i malariasmittade områden. Den malariaprofylax i tablettform som används kräver noggrann medicinering före avresan. Den är inte helt effektiv och dessutom förenad med förhållandevis betydande biverkningsrisker. 4.2Vaccinutvecklingen i ett samhällsperspektiv 4.2.1Kategorier av nya vacciner En viktig slutsats av genomgången är att praktisk taget inget av de nya eller kommande vaccinerna är, såsom de äldre barnvaccinerna, avsedda att förebygga svåra barn- eller folksjukdomar med hög frekvens. Frågan är då vad som kännetecknar de nya produkterna på vaccinområdet. I det föregående har vaccinerna redovisats utifrån typen av smittämne. För att underlätta en närmare analys av vaccin- utvecklingens betydelse från ett svenskt samhällsperspektiv, kan det vara meningsfullt att kategorisera dem också på andra sätt. En första sådan indelning kan göras i kategorierna 1.vacciner mot infektionssjukdomar som inte kunnat förebyggas genom vaccination, 2.förbättrade eller breddade varianter av tidigare använda vacciner och vacciner som ersätter äldre typer samt I den första kategorin kan nämnas vaccin mot hiv och malaria. Andra vacciner i denna kategori avser denguefeber och hepatit C och E. Vidare pågår prekliniska studier av vaccin mot klamydia och cytomegalovirus. Vaccinerna i denna kategori kan i huvudsak för- väntas bli aktuella att använda först på lång sikt, dvs. 10–fram i tiden eller ännu längre in . I den andra kategorin finns vacciner med bredare spektrum än tidigare vaccintyper, t.ex. vacciner mot pneumokocker och meningokocker, som skyddar mot fler typer av smittämnet än de tidigare använda vaccinerna. På motsvarande sätt utvecklas också vacciner som omfattar fler HPV-stammar än de nu godkända Gardasil och Cervarix (4 resp. 2 stammar). Ett nytt och effektivare vaccin mot tuberkulos förväntas också introduceras. I detta sammanhang bör även nämnas förbättrade vacciner mot influensa samt nya tekniker för produktion av influensavaccin. Slutligen bör framhållas nya kombinationsvacciner, dvs. vacciner mot flera olika sjukdomar i samma vaccindos. Nyss introducerade eller kommande kombinationer avser bl.a. Hib, meningit typ A, C, W135 Y, para- influensa och metapneumovirus, Parainfluensa och RS-virus samt pneumokocker och haemophilus influenzae. Vaccinerna i denna kategori kan i generellt förväntas introduceras på kort eller medellång sikt, dvs. I den tredje kategorin finns vacciner som används för att behandla en diagnostiserad sjukdom. Sjukdomar där terapeutiska vacciner kan förväntas introduceras är t.ex. cancer, allergier och diabetes. De terapeutiska vaccinerna faller i huvudsak utanför uppdrag. Ett annat sätt att dela in nya och kommande vaccinprodukter är 1.vacciner mot sjukdomar som utgör allvarliga folkhälsoproblem i tredje världen och som är lämpliga som resevacciner i , 2.vacciner mot inhemska, mindre svåra infektioner med hög frekvens samt 3.Vacciner mot inhemska svåra infektioner med låg frekvens. Till den första gruppen hör t.ex. vaccin mot denguefeber, malaria, shigella (dysenteri) och kolera. Även ett vaccin mot hivinfektion kan räknas till denna grupp, eftersom hiv, jämte malaria, räknas till de främsta hoten mot folkhälsan i stora delar av världen. Ett sådant vaccin skulle också kunna få betydelse i och då eventuellt inordnas i den tredje gruppen. I grupp två finns vacciner mot i vanligt förekommande infektioner, som dock generellt sett är självläkande och sällan leder till allvarlig sjukdom, dödsfall eller svåra komplikationer. Hit kan räknas vaccin mot klamydia, herpes simplex, rotavirusinfektion, vattkoppor och bältros. I den tredje gruppen finns vacciner mot mer sällsynta infek- tioner, som förekommer med något eller några hundratal fall . Utmärkande för dessa är emellertid att de kan leda till svår sjukdom och en förhållandevis stor risk för dödsfall, eventuellt i kombi- nation med en hög frekvens av allvarliga, bestående komplika- tioner. Infektionerna i denna grupp kan också vara av ett slag som i huvudsak drabbar begränsade riskgrupper, t.ex. patienter med nedsatt immunförsvar pga. ålder eller annan underliggande sjukdom, alternativt personer med särskilda riskbeteenden. Exempel på vacciner i den tredje gruppen är vaccin mot invasiv pneumo- kockinfektion, meningokockinfektion, tuberkulos, hiv och infek- tioner orsakade av cytomegalovirus eller stafylokocker. Den senare kategoriindelningen visas i tabell 4.1. Här ska dock understrykas att indelningen kan diskuteras och att gränsfall finns. Det gäller t.ex. vacciner mot streptokocker och cytomegalovirus. Syftet med redovisningen är dock inte att i detalj analysera vaccinernas samhällsnytta, utan att skapa en struktur som kan vara ändamålsenlig då behovet av åtgärder i anledning av vaccinutveck- lingen analyseras. Tabell 4.1 Nya och kommande vacciner i kategorierna resevacciner samt vacciner mot vanliga men mindre svåra respektive ovanliga men svåra infektioner i . Vacciner mot vanliga, men Vacciner mot ovanliga, men mindre svåra infektioner i Hepatit A, B, C Ytterligare en betydelsefull aspekt är tidshorisonten. Det är mycket svårt att bedöma när ett vaccin, som är under utveckling, kan komma att registreras för försäljning på marknaden. Det är bl.a. oklart hur en pågående studie i fas tre kommer att utfalla.5 Till detta kommer att sådana studier i sig är tidskrävande att genomföra och utvärdera. Ett exempel är försöken med vaccin mot hiv. 3Streptokocker orsakar allmänt förekommande milda infektioner, såsom halsfluss och svinkoppor, men också i sällsynta fall livshotande infektioner såsom blodförgiftning, djupa vävnadsinfektioner och reumatisk feber. Vaccinutvecklingen syftar till att ta fram vaccin mot den milda varianten för industrialiserade länder och, i första hand, mot reumatisk feber för utvecklingsländer. 4Cytomegalovirusinfektioner drabbar många och ger normalt inga eller mycket milda symptom. I sällsynta fall uppkommer livshotande infektioner. 5Läkemedel testas i tre faser varav den sista omfattar kliniska prövningar på människor. Knappt hade virus identifierats i början av 1980-talat förrän frågan om ett vaccin blev aktuell. Ett stort antal lovande försök, även i fas tre, har sedan genomförts och misslyckats. En stor studie i fas tre avbröts plötsligt, eftersom vaccinet tenderade att öka risken för infektion. Tabell 4.2 introducerade vacciner samt bedömning av möjlig tidshorisont för de vacciner under utveckling, som kan antas få betydelse för svenska förhållanden HPV fler än 4 HPV 2 och 4 Meningokock , C, Hepatit C och E W, Y (konjugerade) Pneumokock, 10, Av de vaccinkandidater som är under utveckling kan de flesta i bästa fall förväntas registreras först på lång eller mycket lång sikt, dvs. Det gäller t.ex. vaccin mot hepatit C, hiv, herpes simplex och streptokocker. Ett vaccin mot malaria, liksom ett nytt och bättre vaccin mot tuberkulos, kan dock med viss sannolikhet förväntas . Det förutsätter dock att inga oförutsedda svårigheter eller misslyckanden inträffar i samband med de kliniska prövningarna. I tabell 4.2 visas dels vacciner som introducerats , dels utredningens bedömning vad som möjligen kan bli aktuellt att ta ställning till i i olika tidsperspektiv. Bedömningarna har gjorts i samråd med företrädare för vaccinindustrin. Här ska understrykas att dessa bedömningar gäller och är, mot 6 Avsett att skydda mot halsfluss. bakgrund av det anförda, mycket osäkra. Läget kan snabbt förändras genom ett forskningsgenombrott eller genom att en klinisk prövning inte ger förväntat resultat. Företrädare för vaccinindustrin framhåller också för utredningen att det är näst intill omöjligt att förutse läget på så lång sikt som 10–, eftersom mycket kan hända med nya teknologier och ökad kunskap om olika sjukdomar. Här ska också beaktas att graden av misslyckande är hög vid forskning, utveckling och tidiga klinisk prövning av vacciner. Bedömningen för är däremot relativt säker. I denna grupp finns nya varianter av vaccin mot pneumokock och HPV. De kräver ingen ändring av vaccinationsprogrammet. Beslut om inköp fattas i dessa fall av sjukvårdshuvudmännen. En allmän vaccination mot vattkoppor och meningokock förutsätter däremot, i praktiken, ändrade föreskrifter. Det gäller även om vattkoppsvaccinet lätt kan införs genom byte av produkt från MPR till MPRV. Det står dock sjukvårdshuvudmännen fritt att inom det egna området besluta om vaccination utöver vad föreskrifterna kräver. I ett par landsting infördes t.ex. vaccination mot pneumokock innan denna blev obligatorisk. När det gäller resevacciner finns relativt goda möjligheter att vaccin mot denguefeber, malaria och West Nile-fever kan introduceras inom 10–. 4.2.2Tekniska nyheter inom vaccinområdet I det föregående har nya vacciner beskrivits med utgångspunkt från det smittämne eller den sjukdom vaccinet ska skydda mot. Det finns emellertid också en tendens med teknisk utveckling av t.ex. hantering av vacciner och metoder för vaccination i mer generella termer. Vacciner som inte kräver kylförvaring Vacciner måste transporteras och förvaras i en obruten kylkedja. I annat fall förstörs de snabbt. Det innebär att transport måste ske i kylda utrymmen, t.ex. i särskilda kylboxar. Lagring sker i kylskåp och andra kylda utrymmen. Det är en faktor som i hög grad försvårar och fördyrar vaccinationsprogrammen i utvecklingsländerna, där avstånden ofta är långa, infrastrukturen dåligt utbyggd och där tillgången till el inte är självklar på lands- bygden. I har företrädare för barn- och skolhälsovården framfört till utredningen att nya vacciner i ett vaccinationsprogram ofta medför att förvaringskapaciteten ute i skolor och barnavårds- centraler måste utökas med nya kylskåp och att detta medför särskilda, inte oväsentliga kostnadsökningar. offentliggjorde forskare vid att de funnit en metod att förvara vacciner utan kyla. Forskarna har visat att vaccin med levande virus, som blandats med två sockerataret och sedan torkats på filterpapper, kunde återaktiveras och alltjämt fungera. I testerna visade sig det återaktiverade vac- cinet vara fungerande i värme. Enligt företrädare för forskargruppen kan ett sådant vaccin innebära stora lättnader när det gäller vaccinationsprogram i södra vacciner kommer att leda till förenklingar och kostnadsbesparingar också i den svenska vaccinationsverksamheten. Det är oklart när och om upptäckten kan nyttiggöras i den praktiska verksamheten. Enligt företrädare för vaccinindustrin kan detta ske först på lång sikt, kanske 10–. Vissa typer av antigen kan kopplas på kemisk väg till ett bärarprotein. Denna teknik används framför allt för polysackarid- antigen, oftast bakteriekapslar, som i sig själva inte förmår aktivera immunförsvaret på samma sätt som t ex proteiner eller partiklar. Denna teknik är av avgörande betydelse framför allt för barn , som inte förmår svara på icke kopplade polysackarider. I Hib- vaccinet har exempelvis kaspelpolysackarid från bakterien haemophilus influenzae typ B kopplats till ett bärarprotein, som kan vara en difteri- eller tetanustoxoid. Detta innebär att tillverkarna kan designa vacciner på ett annat sätt än tidigare, t.ex. så att färre doser eller en mindre mängd antigen behövs. En annan liknande trend avser användning av tillsatsämnen, som förstärker vaccinets skyddseffekt, s.k. adjuvans. Länge var olösliga aluminiumsalter, exempelvis aluminiumfosfat, det enda adjuvans som användes i humanvacciner. har flera nya adjuvans- system utvecklats. De flesta baseras på olika former av 7 Science Translational Medicine, volym 2, nr. Den exakta mekanismen bakom dessa nya adjuvans är inte helt känd. Traditionella vacciner bygger på immunisering med försvagat eller avdödat smittämne. I ett DNA-vaccin används en genetiskt designad DNA-sträng, som inkorporeras i vissa av kroppens celler och där bildar protein från t.ex. ett virus. Kroppens immunförsvar kan då reagera på detta främmande protein. Än så länge har det visat sig svårt att uppnå en god skyddsnivå med sådana vacciner. Om problemen kan överbryggas ger DNA-vacciner dock stora fördelar. De är lättare att framställa och kan tas fram snabbare än traditionella vacciner. De är också stabilare, vilket ger en bättre hållbarhet. Skyddseffekten kan också göras bredare än med traditionella vacciner, så att skydd erhålls mot flera varianter av smittämnet. Förutom genom injektion finns eller utvecklas f.n. ett antal andra metoder för vaccination. En sådan metod, som redan tillämpas för vaccin mot kolera och rotavirus, är oral distribution, dvs. Nasala vacciner sprayas i näsan och tas upp av kroppen genom nässlemhinnan. Det kan bli aktuellt för t.ex. influensa- vaccin. Diabetiker använder bl.a. s.k. mikroinjektioner för att tillföra insulin. Denna kan patienten själv ta och behöver därmed inte hjälp av sjukvårdspersonal. Enligt vaccinindustrin pågår en utveckling med att ta fram vacciner i mikroinjektor. Slutligen ska här nämnas s.k. transdermala vacciner, som kan bli aktuella vid vaccination mot influensa. Dessa innebär ett vaccinplåster, som var och en kan använda på samma sätt som ett nikotinplåster. Gemensamt för samtliga nu nämnda vaccinationsmetoder är att vaccinationen kan ske utan medverkan av vårdpersonal. 4.2.3Implikationer för vaccinationsprogrammen och beslutsprocessen Frågan är då vad den beskrivna utvecklingen sammantaget innebär för den beslutsprocess, som leder fram till allmänna vaccina- tionsprogram? Denna frågeställning har diskuterats internationellt. En viktig utgångspunkt har därvid varit att de nya vaccinernas fördelar i regel inte är lika tydliga, som när det gällt t.ex. vaccin mot polio, mässling eller stelkramp. Polio var en vanlig sjukdom i . Den ledde ofta till svåra komplikationer i form av förlamning av t.ex. andningsorganen. Årliga utbrott förekom. Det senaste större utbrottet inträffade , då mer än 5 000 fall registrerades i , varav drygt 3 000 ledde till förlamning. När allmän vaccination mot polio inleddes minskade sjukdomens utbredning snabbt. har inget inhemskt fall av polio konstaterats i . Antalet fall av meningokockinfektion i är färre än 100 . Sådana infektioner är, om än fåtaliga, ofta allvarliga med stor risk för dödsfall och svåra komplikationer.