sou · GYB339 · 2010-06-01 00:00:00 — Särskilt fokus riktas mot den handläggnings- och beslutsprocess, som leder fram till föreskrifter om vaccinationer i barn- vaccinationsprogrammet. I syfte att samla ett närmare underlag för en beskrivning av nuvarande handläggnings- och beslutsprocess, har utredningen samrått med företrädare för Smittskyddsenhet. Enheten ansvarar för utredning och föreskriftsarbete med anknyt- ning till vaccinationsprogrammen. Framställningen i det följande bygger på uppgifter från Smittskyddsenheten och på aktinnehållet i några ärenden från senare tid, som gäller vaccinationsprogrammens utformning. Det förekommer inga formella ansökningar om godkännande av vacciner för introduktion i barnvaccinationsprogrammet. Social- styrelsen följer däremot fortlöpande utvecklingen av nya vacciner. Diskussioner sker under hand i olika nätverk och i en ganska liten krets av experter inom vaccinologi och andra berörda medicinska specialiteter. Ett viktigt forum för utbyte av synpunkter har i vart fall varit REFVAC-gruppen, som sammanträder och som beskrivits i kapitel 5. I gruppen, som administreras av , ingår representanter för flera myndig- heter med uppdrag som avser eller berör vaccinationer. Här finns också företrädare för forskningen och läkare som representerar den praktiska verksamheten med vaccinationer, t.ex. barnhälso- överläkare. Beslut om vaccinationsprogram och läkemedelsförmåner för vacciner Projektfas, underlag och beslut När ett vaccin anses vara så intressant att en närmare analys bedöms påkallad, tillsätts en expertgrupp av Smitt- skyddsenhet. Gruppen består i huvudsak av företrädare för expertis utanför . Expertgruppen får skriftliga direktiv om att utvärdera för- och nackdelar med en allmän vaccination med det vaccin som ska granskas. Kriterier som ingår i granskningen Granskningen i expertgruppen sker utifrån ett antal skilda kriterier i syfte att ge en så bred belysning som möjligt av olika aspekter på vaccinationen. Följande beskrivning av de tillämpade kriterierna har hämtats från . Beslutspromemoriorna, dvs. expertgruppernas rapporter, har utformats med motsvarande systematik. Med sjukdomsbördan avses antal sjukdomsfall, de enskilda sjuk- domsfallens allvarlighet eller en kombination av dessa faktorer. Sjukdomsbördan bör, enligt , vara betydande om en allmän vaccinations ska påbörjas. Vidare bör ett gott skydd mot infektionen uppnås genom vaccinationen eller, i vart fall, mot infektionens allvarliga följder. I detta ligger en värdering av vacci- nets kända eller förväntade effekt på kortare och . Det är bl.a. betydelsefullt om man behöver ge upprepade, s.k. påfyll- nadsdoser av vaccinet. Om en vaccination bara skjuter upp insjuk- nandeåldern kan den i vissa fall rent av öka risken för svår sjukdom i högre ålder. Hela årskullar av friska barn uppmanas genom barnvaccinations- programmet att genomgå en aktiv medicinsk intervention. Det medför ett stort ansvar. Vinsten måste, enligt , vara mycket väl dokumenterad och risken minimal ur ett individ- och befolkningsperspektiv. Beslut om vaccinationsprogram och läkemedelsförmåner för vacciner Vissa vacciner kan motiveras genom att de minskar sjukdomsrisken för andra individer i samhället än de som blivit vaccinerade. Det gäller även om huvudsyftet med vaccination är att minska sjuk- domsrisken för den enskilde. Sjukdomen röda hund är t.ex. relativt banal, utom när den drabbar fostret hos en gravid kvinna. Även pojkar uppmanas att vaccinera sig för att inte senare utsätta gravida kvinnor för smitta. Levande vacciner, som de mot mässling, pås- sjuka och röda hund, kan inte ges till personer med allvarligt ned- satt immunförsvar. Genom en så stor vaccintäckning som möjligt skyddas även dessa ovaccinerade individer mot sjukdom. Utöver det individuella skyddet finns alltså här ett inslag av solidaritet, som blir globalt när målet är att utrota sjukdomen. Förståelse och hög acceptans hos såväl barn som föräldrar och sjukvårdspersonal krävs för att ett rekommenderat vaccinations- program ska få god anslutning. Det innebär t.ex. att sjukdomen ska upplevas som ett problem bland allmänheten. Vaccinationen ska vidare upplevas som riskfri. Vissa vaccinationsprogram kräver en hög täckningsgard för att vara framgångsrika, dvs. för att tydligt minska sjukligheten i samhället. Vaccinationer som uppfattas som kontroversiella och får låg anslutning kan medföra en ökad risk i ett folkhälsoperspektiv, genom att de minskar förtroendet för redan etablerade program. Eventuella biverkningar måste vara sällsynta eller milda för att tole- reras i ett allmänt vaccinationsprogram, även om biverkningsrisken alltid vägs mot hotet från den aktuella sjukdomen. Även måttliga sidoeffekter kan äventyra deltagande i ett generellt program. Beslut om vaccinationsprogram och läkemedelsförmåner för vacciner Förhållandet till existerande vaccinationsprogram Ett nytt vaccin måste passa in i det existerande vaccinationspro- grammet. Det finns såväl immunlogiska som logistiska problem att beakta. Särskilt hos nya vacciner som innehåller flera komponenter måste för varje förändring även effekterna för de redan ingående vaccinerna undersökas . Eftersom olika vac- cinkombinationer kan påverka varandra krävs då i regel nya effekt- studier, där just effekterna av de nya kombinationerna studeras. Vidare måste hänsyn tas till rutiner inom barn- och skolhälsovår- den. En ny vaccination kan påverka arbetet på flera plan, även i praktiska avseenden. Ett omfattande vaccinationsprogram kan få ekologiska effekter. Det kan finnas en risk att sjukdom orsakad av en viss typ av mikroorganism minskar, men att andra varianter av smittämnet, som vaccinet inte skyddar mot, tar dess plats. Problemet har varit relativt litet, men har observerats. Ett allmänt vaccinationsprogram medför betydande kostnader. Utgifterna för själva vaccinet är bara en del av kostnaderna. Kost- nader för kringutrustning, administration, dokumentation och per- sonal kan vara avsevärda, särskilt för de vaccinationer som kräver upprepade vårdbesök. Ett framgångsrikt vaccinationsprogram ger å andra sidan stora samhällsbesparingar i form av minskad sjuklighet, ett mindre vårdutnyttjande och en minskad frånvaro i barnomsorg, skola och på arbetsplatser. Mot den bakgrunden görs en analys av vaccinationens hälsoekonomiska effekter. Denna kan vara utförd av industrin eller av någon oberoende aktör, t.ex., (). Beslut om vaccinationsprogram och läkemedelsförmåner för vacciner Slutligen framhåller , i sin beskrivning av besluts- kriterierna, att de angivna faktorerna bör värderas i en sammanvägd bedömning. Det beror på ett de kan påverka varandra. Faktorerna kan dessutom ändras över tiden och deras betydelse blir med nöd- vändighet olika i olika länder. Närmare om beredning och beslut Arbetet med att ta fram och besluta direktiv och tillsätta en pro- jektgrupp sker i ganska informella former på avdelningsnivå. Beslutet om att tillsätta en expertgrupp innebär att projektorga- nisation inrättas. Expertgruppens slutsatser redovisas i en expert- rapport. Denna ligger, efter remissbehandling, till grund för Social- styrelsens beslut i ärendet. Det finns ingen fastställd arbetsordning eller flödesschema för handläggning av ärenden av förevarande typ, och till ledning i frågor om t.ex. kunskapsunderlagens omfattning, kvalitet eller härkomst eller om kvalitetssäkring av beslutsunderla- get i stort. På utredningens förfrågan om sådana dokument har en kortfattad intern checklista för GD-föredragningar presenterats. Denna tillämpas generellt i myndigheten och liknar motsvarande dokument vid andra centrala, statliga myndigheter. Dessutom finns generella interna anvisningar för handläggning av ärenden som avser att ta fram föreskrifter och allmänna råd.4 Inte heller finns något officiellt dokument som beskriver hur analysen av de olika beslutskriterierna enligt ovan ska ske. Rutinerna för handläggning av ärenden om vaccinationspro- grammens utformning tycks därmed ha utvecklats under hand och genom informell, intern praxis. Det ska dock tilläggas att sådana ärenden inte varit vanliga . Introduktionen av pneumo- kockvaccin 2008 är det första ärende av detta slag, dvs. prövning av en helt ny vaccinprodukt, som handlagts , då HiB-vaccin infördes, respektive , då ett nytt vaccin mot kikhosta infördes i barnvaccinations- programmet. Utredningen har närmare studerat handläggningen av tre olika ärenden från senare tid. Två av dem gäller de förändringar av före- 4 Dokumentet benämns Interna föreskrifter för arbete med externa före- skrifter och allmänna råd (SOFS). Beslut om vaccinationsprogram och läkemedelsförmåner för vacciner skrifterna om barnvaccinationer, som ledde till att vaccination mot pneumokockinfektion respektive humant Papillomvirus (HPV) introducerades i barnvaccinationsprogrammet. Det tredje ärendet avser rekommendationerna om vaccination mot den nya influensan A (H1N1). Vaccination mot humant papillomvirus (HPV) Förhistorien till att det aktuella ärendet öppnades är okänd för utredningen. Det finns ingen samlad dokumentation att redovisa. Inga handlingar eller aktanteckningar finns, som kan kasta ljus över bakgrunden till beslutet att närmare utvärdera vaccinet. Det kan dock antas att bakgrunden utgörs av informella diskussioner och överläggningar, som nämnts ovan. Till detta kommer att vaccina- tion mot HPV infördes och diskuterades i flera länder kring . beslutade att öppna ett ärende för närmare studium av HPV-vaccin som en möjlig kandidat till nytt vaccin i barnvaccinationsprogrammet. I expertgruppen ingick sammantaget 11 personer, varav tre företrädde . () representera- des av två personer och av en person. Fyra leda- möter företrädde den medicinska forskningen inom berörda områ- den såsom virologi, infektionssjukdomar, epidemiologi och pedia- trik. En ledamot företrädde skolhälsovården. Härefter inhämtades jävsdeklarationer beträffande de fyra ledamö- ter som representerade forskningen. Inom läkemedelsområdet är det vanligt att forskare har olika slag av bindningar till läkemedels- industrin. Det kan t.ex. handla om forskningsprojekt som helt eller delvis finansieras av industrin. Mot den bakgrunden tillämpas skriftliga jävsdeklarationer, där de enskilda experterna får redogöra Beslut om vaccinationsprogram och läkemedelsförmåner för vacciner för de kopplingar till läkemedelsindustrin, som kan vara ägnade att rubba tilltron till expertens opartiskhet och saklighet vid fullgö- rande av uppdraget. Skriftlig jävsdeklaration tillämpas, förutom av , även av t.ex. och . I detta fall har jävsdekla- ration således lämnats av fyra av expertgruppens 11 ledamöter. I andra sammanhang, t.ex. inom SBU, lämnar alla deltagare i pro- jektgrupper regelmässigt skriftlig deklarationer av potentiellt olämpliga bindningar eller jäv. I det aktuella ärendet har bl.a. redovisats kopplingar såsom medlemskap i expertgrupp för fas 3-prövning av HPV-vaccin, föreläsning om HPV-vaccin, anslag från läkemedelsindustri angå- ende långtidsuppföljning av HPV-vaccinerade personer, smärre poster i aktiefond som delvis investerar i hälsovård samt deltagande i SMI-projekt om kikhosta, som externfinansierats av GSK och . Expertgruppens arbete och remissbehandlingen Expertgruppen arbetade självständigt. Det finns inga handlingar diarieförda i ärendet mellan den sista jävsdeklarationen och expert- gruppens rapport. Bland annat har den rapport från SBU om hälso- ekonomisk analys, som slutliga överväganden och beslut delvis vilar på, inte diarieförts. Den har däremot refererats i expertgruppens rapport. Det gäller också en rapport från en kvali- tativ intervjuundersökning om allmänhetens attityder till HPV- vaccination. Expertgruppens rapport remissbehandlades. Sammantaget 14 instanser erbjöds att lämna synpunkter på förslagen. Bland remissinstanserna finns bl.a. , Västra Göta- landsregionen, , läns landsting, kommuner och landsting, , och . förelåg en slutrapport om HPV-vaccin i barnvaccinationsprogrammet. beslutades om publi- cering av slutrapporten. samlade bedömningar i anledning av slutrapporten har redovisats i ett särskilt dokument.5 5 Båda dokumenten kan laddas ned från hemsida, Beslut om vaccinationsprogram och läkemedelsförmåner för vacciner Slutrapporten och samlade bedömning har dispo- nerats utifrån den förteckning över beslutskriterier som beskrivits i det föregående. Sålunda framgår bl.a. följande slutsatser av Social- styrelsen samlade bedömning. Sjukdomsbördan till följd av HPV bedöms vara på samma nivå som för de andra sjukdomar som omfattas av vaccinations- program. Antalet dödsfall som orsakas av HPV bedöms däremot som högre än för dessa sjukdomar. Utmärkande för HPV-vaccina- tion är att tiden mellan vaccination och förväntat insjuknade är betydligt längre än för andra sjukdomar. Slutligen konstateras att sjukdomsbördan är så omfattande att den talar för att vaccination mot HPV införs. När det gäller skyddseffekt konstateras att vaccinet inte skyddar mot all livmoderhalscancer, men att vaccinets folkhälsoeffekter trots det kan bli påtagliga om hänsyn tas till sjukdomens allvar och frekvens. Tillgängliga data visar att vaccinet har en skyddseffekt som stöder ett införande av ett vaccinationsprogram för flickor. Vid tiden för slutrapporten ansågs tillräckligt underlag saknas för mot- svarande slutsats beträffande pojkar. Med dagens kunskaper om biverkningar av HPV-vaccin finns inget som talar mot en allmän vaccination av flickor. När det gäller andra effekter av vaccinet konstateras först att kunskapen om eventuella ekologiska effekter är mycket begränsad. Interaktioner med andra läkemedel eller med livsmedel bedömdes inte utgöra något problem. Under rubriken redovisas att vaccinet bäst ges i skol- hälsovården vid 10–och att vaccinationen kommer att innebära en ökad belastning för skolhälsovården med åtminstone ytterligare två elevbesök och ett ökat informationsbehov. De hälsoekonomiska bedömningarna bygger på en 18-sidig rap- port från SBU. Där sägs bl.a. att de hälsoekonomiska studierna pekar, med de antaganden som gjorts, på att HPV-vaccination av 12-åriga flickor kan ha en kostnadseffektkvot i ett brett intervall kring per vunnet levnadsår (LYS) och en något lägre kostnad per kvalitetsjusterade levnadsår (QALY). Flera antaganden är dock behäftade med stor osäkerhet. En poten- tiell effekt av flockimmunitet får, enligt rapporten, anses både osä- ker och hypotetisk. Känslighetsanalyserna visade att de ekono- miska slutsatserna var känsliga för vaccinpris, följsamhet till Beslut om vaccinationsprogram och läkemedelsförmåner för vacciner vaccination, vaccinets skyddseffekt och diskonteringsräntans nivå. Vidare anförs i rapporten följande: Kostnaden per vaccindos är . En allmän vaccination mot HPV 16 och 18 av en kohort flickor i beräknas ge en årlig kostnad på i ett fullt utbyggt program och beräknat på 60 000 årli- gen vaccinerade individer. I denna beräkning antas personal- kostnaden till per vaccinationstillfälle. En påfyllnadsdos beräknas kosta årli- gen, vilket ger en total kostnad på . Till detta kommer kostnader för uppföljning av ett vaccina- tionsprogram, vilka sannolikt inte är försumbara men svåra att uppskatta. En vaccination även av pojkar skulle fördubbla ovanstående kostnader. Av slutsatser framgår att kostnaderna för ett vacci- nationsprogram mot HPV blir väsentligt högre än för något annat vaccin i barnvaccinationsprogrammet. Trots stora effekter av mins- kande kostnader för sjukvården och samhället särskilt på lång sikt, blir även nettokostnaden för samhället väsentligt högre än för andra vacciner. Kostnaden per sparat levnadsår ligger enligt inter- nationella studier som analyserats av SBU i ett brett intervall kring per LYS och en något lägre kostnad per QALY. De samlade årliga kostnaderna för prevention och behandling ökar vid en allmän vaccination mot HPV från till . Vaccinering skulle, enligt beräkningarna, leda till 995 vunna levnadsår, som dock med tre procents diskonte- ring endast innebär då de vunna åren ligger så långt in . En catch-up vaccinering skulle innebär en ökad kostnad för varje vaccinerad årskull om , för de fem årskullarna , sammantaget . Det skulle inte förändra de hälsoekonomiska övervägan- dena , men innebär en ökad investering och belastning på sjukvården . Med tanke på att mycket av den information hälsoekonomiska studier i bygger på är osäkra, skulle en sådan inte ge säkrare information. Beslut om vaccinationsprogram och läkemedelsförmåner för vacciner behövs dock för att när bättre information samlas göra en säkrare hälsoekonomisk värdering. Beträffande acceptans, dvs. allmänhetens attityder till en eventu- ell allmän HPV-vaccination, dras slutsatsen att föreliggande studier och etiska prövningar talar för att åtgärden skulle accepteras. För- ändringar i sexualvanor eller attityd till screeningprogrammet mot HPV behöver dock följas och informationsinsatser kan behövas för att förhindra en negativ utveckling. Beträffande flera av de nu redovisade kriterierna konstaterar att underlaget är otillräckligt för en närmare bedömning. Det gäller inte minst de hälsoekonomiska effekterna. På grund av den osäkerhet som finns om långsiktiga effekter på ekonomi, sjukdomsbörda, ekologiska effekter etc., konstateras att uppföljning av programmet och dess verkningar mycket viktig inför framtida modifieringar av programmet. Det är också viktigt, framhålls i den samlade bedömningen, att tydligt kommunicera till dem som vaccineras att vaccinet inte ger skydd mot all livmoder- halscancer. HPV-vaccination ingår i barnvaccinationsprogrammet . Vaccination ska ske av flickor . utfärdade särskilda rekommendationer om hur HPV-vaccinering ska gå till. Det är den sista handlingen i akten. I inledningen av dokumentet anges att syftet med dokumentet är att ge en kortfattad bakgrund till varför HPV inkluderas bland barnvaccinationerna samt att lämna vissa rekommendationer om användning av vaccinet. Beslutet om att införa pneumokockvaccination i barnvaccinations- programmet föregicks av en process, som i allt väsentligt liknar den som tillämpats för HPV-vaccinet. Sålunda tillsatte en expertgrupp för att utarbeta ett underlag för bedömning. I detta fall ingick fyra ledamöter i gruppen med repre- sentation från och samt företrädare för smittskyddsläkarna i och . Däremot har jävsdeklarationer inte inhämtats i detta fall. Orsaken härtill uppges vara att den rutinen inte var etablerad vid tiden för ärendets handläggning. Beslut om vaccinationsprogram och läkemedelsförmåner för vacciner Expertrapporten behandlar olika aspekter på en eventuell allmän pneumokockvaccination enligt den lista över kriterier som berörts i det föregående.6 Även i detta fall finns en samlad bedömning som presenterats i ett separat dokument.7 samlade slut- sats på grundval av expertrapporten innebar att pneumokock- vaccinering bör ingå i barnvaccinationsprogrammet. gick expertrapporten jämte konsekvensbeskriv- ning och förslag till föreskrift på remiss. Sammanlagt 18 remissin- stanser yttrade sig över förslagen. Remissinstanserna ställde sig överlag positiva. beslutade därefter om föreskrifter. En skillnad mot ärendet med HPV-vaccin gäller den hälsoeko- nomiska analysen, som i detta fall är avsevärt mer omfattande och bygger på en 60-sidig rapport från vårdsekonomi (IHE). 8.1.3Den nya influensan och pandemiprogrammet har i ett så omfattande vaccinationsprogram genomförts, , som blev fallet i samband med den nya influensan A (H1N1). Programmet genomfördes /2010. Fram beräknas drygt 6 miljoner personer ha vaccinerats mor den nya influensan i . Det finns därmed anledning att se närmare på bakgrunden till det aktuella vaccinationsprogrammet, nedan kallat pandemi- programmet, och vilka regelverk och andra styrmedel som tillämpats. Pandemiprogrammet har tillkommit i en helt annan ordning än vad som är fallet med övriga vaccinationsprogram och liknande insat- ser. Det gäller oavsett om man jämför med föreskrifter om barn- vaccinationer eller med råd och rekommendationer om vaccination mot Hepatit B, säsongsinfluensa och andra riskgruppspecifika vaccinationsinsatser. Frågan om tillgång till pandemivaccin blev först aktuell i sam- band med utbrotten av fågelinfluensa (H5N1) . 6Bör införa ett sju-valent konjugerat pneumokockvaccin (PCV7) i det allmänna barnvaccinationsprogrammet? – Rapport från arbetsgrupp. 7Sammanfattande bedömning av om pneumokockvaccin ska ingå i det svenska barn- vaccinationsprogrammet. Beslut om vaccinationsprogram och läkemedelsförmåner för vacciner som var relativt begränsade och i enbart drabbade fåglar, befarades i förlängningen kunna ge upphov till en pandemi av fågelinfluensa bland människor. I anledning härav utreddes på regeringens uppdrag hur tillgång till tillräckliga mängder pandemi- vaccin skulle kunna säkerställas i ett läge med en snabbt uppblos- sande influensapandemi.8 Uppdraget fullföljdes bl.a. genom över- läggningar med företrädare för vaccinindustrin. Av redovisningen framgår att möjligheten att i närtid få till stånd en överenskom- melse om vaccinproduktion i är begränsade. Däremot visade flera etablerade vaccintillverkare vid överläggningarna intresse för att träffa avtal om produktions- och leveransgarantier för influensavaccin inför en pandemi. Mot den bakgrunden rekom- menderade utredningsmannen ett fortsatt förhandlingsarbete i syfte att få till stånd sådana garantier. Detta förutsatte emellertid, enligt utredningsmannen, att staten har beredskap att träffa avtal med kort varsel. Det betecknades därför som viktigt att regeringen inhämtar bemyndigande att träffa bindande överens- kommelser och att säkerställa de medel som krävs inför överens- kommelser av detta slag. Regeringen gav i uppdrag åt att i samråd med kommuner och landsting och ingå avtal med en eller flera vaccinproducenter om garantier för snabba leveranser av tillräcklig mängd vaccin i fall av en influensapandemi.9 Regeringens uppdrag till vilar i allt väsentligt på följande överväganden: 1.Enligt nationella handlingsplan för influensa är det enda långsiktigt effektiva sättet att bekämpa en influensa- pandemi att vaccinera hela befolkningen. 2.Det krävs enligt tillgänglig kunskap två doser per person för att ett effektivt skydd ska uppnås. 3.Det tar mellan upptäckten av virus och mark- nadsintroduktion av ett godkänt vaccin. 4.Den globala produktionskapaciteten för influensavaccin är otill- räcklig för att tillräckligt snabbt och utan föregående avtal om produktionsgarantier kunna förse med 18 miljoner doser, vilket motsvarar två doser per person. 8Uppdrag till generaldirektören , redovisat i rapport till regeringen . 9Regeringens beslut med diarienummer S2006/3556/FH. Beslut om vaccinationsprogram och läkemedelsförmåner för vacciner 5.Det saknas avtal mellan svenska landsting och producenter av influensavaccin, där man kommit överens om årliga leveranser av sådant vaccin eller av vaccin i en pandemisituation. När det gäller uppdragets adressat och skyldigheten att samråda, konstateras i regeringsuppdraget att landstingen och, i tillämpliga fall kommunerna, är yttersta ansvariga för hälso- och sjukvården och för smittskyddsarbetet inom sina respektive områden. Vidare anges att landstingen ansvarar för inköp av vacciner och att läns landsting samordnar sådana inköp för övriga landstings räkning. Slutligen konstateras att är ytterst ansvarig för smittskyddet på nationell nivå och för att de nödvändiga initia- tiv tas, som krävs för att ett effektivt smittskydd ska kunna upp- rätthållas. I detta läge, , fanns utöver då gällande natio- nella handlingsplan för influensa, inga föreskrifter, inga rekom- mendationer eller råd och inga dokumenterade rutiner för logistik, information och genomförande av en massvaccination av hela befolkningen.