sou · GYB365 · 2010-10-13 00:00:00 — parodontologi (diagnostiserar och behandlar sjukdomar och defekter i de vävnader som utgör tandens fäste i käkbenet) oral kirurgi (diagnostiserar och behandlar sjukdomar samt defekter i munhåla, käkar, ansikte samt angränsande områden) endodonti (diagnostiserar och behandlar sjukdomsprocesser i tandpulpan) oral protetik (diagnostiserar och behandlar missbildningar och vävnadsförluster i käkar och ansikte) odontologisk radiologi (röntgenundersökningar av tänder, käkar och angränsande områden inom ansiktet inklusive käkleder) bettfysiologi (diagnostiserar och behandlar funktionsstörningar inom käksystemet). Av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1993:4) om tandläkarnas specialiseringstjänstgöring framgår att pedagogisk utbildning och träning, utbildning i tandvårdsplanering, profylaktik (förebyggande tandvård), hälsoekonomi och epidemiologi ska ingå i utbildningen. Tjänstgöringen ska även innehålla träning i samver- kan mellan specialist och allmäntandläkare och grundläggande kun- skaper i vetenskaplig metodik. Av föreskrifterna framgår att det därför är värdefullt om tandläkaren under specialiseringstjänst- göringen själv utför eller deltar i ett vetenskapligt arbete. Tjänst- göringen ska, enligt föreskrifterna, fullgöras på heltid med en genomsnittlig arbetstid av eller motsvarande deltid. Handledaren avgör om kraven på kunskaper, färdigheter och förhållningssätt har nåtts. Om så inte är fallet ska tjänstgöringen förlängas eller avbrytas utan godkännande. Det är arbetsgivarens och handledarens ansvar att planera tjänstgöringen så att tandläka- ren uppnår specialistkompetens inom rimlig tid. Utbildningen ska bedrivas vid en klinik som godkänts av Social- styrelsen. Ett beslut om godkännande av klinik är giltigt tills vidare. Kliniken ska till anmäla eventuella förändringar av större vikt vad gäller handledares kompetens, utbildningsplanen relaterad till målbeskrivningen, klinikens patientunderlag, planen för uppföljningen av färdigheter och kunskaper hos ST-tandläkaren och uppgift om viss del av specialiseringstjänstgöringen kommer att ske vid annan klinik. Enligt uppgift från ansöker 10–12 kliniker om godkännande , och det finns omkring 195 kliniker godkända för specialiseringstjänstgöring i . Tandläkarnas kompetensutveckling under specialiseringstjänst- göringen sker huvudsakligen genom praktisk tjänstgöring under handledning. Härutöver bör kompletterande utbildning ingå, dvs. i första hand teoretiska studier som tandläkaren kan bedriva på eget initiativ eller i samråd med handledaren. Något föreskrivet antal kurser krävs inte för specialistkompetens. Tandläkaren har rätt till handledning under specialiseringstjänstgöringen. Handledaren ska ha specialistkompetens inom den specialitet utbildningen avser. Intyg om genomförd specialiseringstjänstgöring ges efter godkänt slutprov. Slutprovet kan vara muntligt eller skriftligt och genom- förs av ansvarig handledare samt en handledare från en annan klinik som är godkänd för specialiseringstjänstgöring inom specialiteten. Den svenska utbildningens längd motsvarar de krav för tand- läkarens grundutbildning som finns i yrkeskvalifikationsdirektivet (och rådets direktiv /36/EG). I direktivet finns dock inte krav praktisk tjänstgöring före specialise- ringstjänstgöring. 19.2.2Anställning som tandläkare för specialiseringstjänstgöring Landstingen är ansvariga för att tillhandahålla en god tandvård till bosatta inom (5 § tandvårdslagen [1985:125]). Tand- vården ska planeras med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. Det gäller även den tandvård som erbjuds av annan än . Vidare ska landstingen samverka med varandra och med andra samhällsorgan, organisationer och enskilda, när de pla- nerar och utvecklar tandvården. Den som har legitimation som tandläkare, och har utövat allmän praktik under , är behörig till anställning som tandläkare under specialiseringstjänst- göring.1 Bestämmelser om landstingens ansvar för tandläkarnas specialiseringstjänstgöring finns inte reglerat i tandvårdslagen på motsvarande sätt som för läkarna i hälso- och sjukvårdslagen [1982:763], se avsnitt 19.2.7. Kommuner och Landstings nationella samordnings- grupp för tandläkarnas specialiseringstjänstgöring (NSATS) kart- lägger och bedömer behovet av antalet totalt i offentlig och enskilt bedriven vård. Det finns fem samarbetsregio- ner för specialiseringstjänstgöring (RSATS). Från dessa hämtar samordningsgruppen underlag för sitt arbete. På så sätt får också samarbetet ett nationellt perspektiv. NSATS uppdaterar och kom- pletterar även regelverket för antagningen samt föreslår hur ansva- ret ska fördelas för de utbildningsplatser som finansieras solidariskt av samtliga landsting efter en av förbundets styrelse fastställd modell. NSATS fattar också beslut om hur många fasta platser som ska erbjudas. Dessa fasta platser är fria att söka för alla tandläkare som uppfyller de formella kraven. Vissa av platserna har forskar- anknytning. En godkänd utbildningsklinik kan, utöver tandläkare på fast plats, även ta emot annan tandläkare för ST-tjänstgöring. Så kallade avtalsplatser finansieras genom en direkt överenskommelse mellan det egna eller ett annat landsting. Det förekommer även att uppdragsgivare utanför landet finansierar platser. Finansierings- systemet infördes efter ett beslut i sty- relse om att ett visst antal utbildningsplatser skulle finansieras gemensamt av landstingen. styrelses beslut var i sin tur en följd av det system för specialiseringstjänstgöring 1 2 § förordningen (1998:1519) om behörighet till vissa anställningar inom folktandvården m.m. för tandläkare och läkare som infördes den 1 juli 1992.2 Enligt detta system föll totalansvaret för kostnaderna för tandläkarnas specia- listutbildning på sjukvårdshuvudmännen. Endast den som har formell behörighet får ange att han eller hon har specialistkompetens inom specialiteten i sitt yrke, specialist- beteckningen är skyddad. Specialistkompetens i odontologiska spe- cialiteter meddelas av efter ansökan, 4 kap. 8 § pati- entsäkerhetslagen (2010:659) och 4 kap. förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (FYHS). Regeringen har bestämt indelningen i specialiteterna i förordning. Av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1993:4) om tandläkarnas specialiseringstjänstgöring framgår vilka kunska- per, färdigheter samt förhållningssätt som ska gälla för varje speci- alistkompetens (målbeskrivningar). Utöver författningarna finns utbildningsplaner framtagna av utbildningsanordnare samt program och kvalitetskriterier framtagna av specialistföreningarna. Totalt fanns drygt 7 400 tandläkare på arbetsmarknaden . Av dessa var endast specialistutbildade. Av prognos över sysselsatta inom hälso- och sjukvården samt tandvården framgår att antalet yrkes- verksamma tandläkare sjunker från 7 000 tandläkare till 4 500 tandläkare . Antalet tandhygienister ökar däremot och kommer det att finnas ungefär lika många tandhygienister som tandläkare. Tillgången på tandvårdsper- sonal varierar över landet, liksom fördelningen mellan sysselsatta i enskild respektive offentlig verksamhet. Flest specialisttandläkare per invånare fanns 2007 i . bedömer att arbetsmarknaden för tandläkare är i obalans, eftersom efterfrå- gan är något större än tillgången. Statistiken visar att arbetslösheten är mycket låg bland tandläkare. Etableringsgraden efter exa- men är hög och har ökat . 1990/91:138. 3Uppgifterna kommer från årsrapporter NPS 2009 och NPS 2010. fortsatt liten, men visar att fem landsting av 17 svarande aktivt har rekryterat tandläkare utomlands . Som framgår av finns det regionala skillnader i rekryteringsläget. SCB:s undersökning tyder på att det framför allt är tandläkare med yrkeserfarenhet som är svåra att rekrytera. påpekar vidare i sin prognos att antalet pensionsavgångar inom tandläkarkåren kommer att öka framöver. Myndigheten konstaterar att om dessa tandläkare ska ersättas behövs en utökning av antalet utbildningsplatser på tandläkar- utbildningen eller en ökad nettoimmigration. Omkring 70 tandläkare erhåller legitimation på basis av yrkeskvalifikation från annat EU/EES-land, enligt uppgifter från . söker sig flest tandläkare till från . Det rör sig om ca 60 tandläkare . En handfull tandläkare får legitimation på grundval av yrkeskvalifikation från , och . Endast 24 specialistkom- petenta tandläkare har sökt svensk specialistkompetens enligt EU-bestämmelserna. Av dessa har 7 erkänts på grundval av yrkeskvalifikation från och 6 från . 1–2 specialister har erkänts från respektive , , , , och . noterar också i sin årsrap- port NPS 2010 att allt fler svenskar utbildar sig till tandläkare utomlands och att en stor del av dessa studerar i , och . Tandvården inom offentlig och enskild sektor bedrivs ofta i team, där var och en svarar för sin kompetens. Teamet kan bestå av en eller flera av följande professioner: tandläkare, specialisttandläkare, tandhygienist, tandsköterska och tandtekniker. Av dessa yrken är tandläkare, specialisttandläkare och tandhygienist reglerade. Efterfrågan på tandvård påverkas av en rad faktorer som befolk- ningens behov av tandvård, tandvårdsstödet, nationella riktlinjer och tillgången på personal. Hos befolkningen har tandhälsan för- bättrats dramatiskt . Den goda tandhäl- san hos många barn och ungdomar leder till att behovet av tand- vård, inklusive specialisttandvård, minskar. minskar inte antalet barn och ungdomar med stora vårdbehov. Någon förbätt- ring i den gruppen har inte skett. Förbättrad tandhälsa innebär inte med automatik lägre efterfrågan på tandvård. Däremot finns det skäl att anta att efterfrågan ändrar karaktär. Den allmänna tand- hälsoförbättringen innebär att stora delar av befolkningen har för- hållandevis små vårdbehov. En ökande andel äldre – ofta med allva- riga sjukdomar och nedsatt allmäntillstånd och med egna tänder och/eller avancerade bettrekonstruktioner – ställer också ökade krav, både på specialister och på allmäntandläkare. Det har skett en kraf- tig minskning av antalet personer med löständer och en kraftig ökning av olika typer av implantat. Tandvårdsstöds- reformen som infördes ska uppmuntra till regelbundna tand- vårdsbesök och förebyggande vård och behandling, vilket i sin tur kan medföra fortsatt utveckling av god tandhälsa hos befolkningen. arbetar med att ta fram nationella riktlinjer och kvalitetsindikatorer för tandvården. Dessa riktlinjer kommer att publiceras vid utgången av och ligga till grund för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets beslut om vilka tand- vårdsåtgärder som ska vara subventionerade. I takt med att det totala antalet tandläkare minskar, kommer specialisterna att utgöra en växande andel av tandläkarkåren. Ett utmärkande drag för specialisterna, liksom för övriga tandläkare, är den höga genomsnittsåldern. Färre tandläkare kommer att medföra brist, inte bara på verksamma specialister utan också på handledare. Allmän tandvårdsförsäkring infördes i . Tandvården var prisreglerad fram till en omstrukturering av systemet 1999. gäller den nya tandvårdsreformen som regle- ras i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.4 Reformen består av två delar, ett allmänt tandvårdsbidrag med syfte att uppmuntra till regelbundna tandvårdsbesök och förebyggande tandvård samt en tandvårdsersättning som utgör ett högkostnadsskydd. Reger- ingen bereder nu det så kallade tredje steget i tandvårdsreformen, som ska utformas som ett särskilt stöd för personer som har ett ökad behov av tandvård till följd av sjukdom eller funktionsned- sättning. En arbetsgrupp har fått i uppdrag att utforma ett förslag och ska slutligen redovisa sitt arbete . 2007/08:49, bet. 2007/08:SoU9, rskr. 2007/08:145. I sammanhanget är det intressant att göra en jämförelse med bestämmelserna om läkarnas specialiseringstjänstgöring. Här följer en sammanfattning av dessa. En legitimerad läkare, som har gått igenom föreskriven vidare- utbildning, ska efter ansökan till meddelas specia- listkompetens.5 Behörig till anställning för specialiseringstjänst- inom är legitimerad läkare.6 är ansvarig för inrät- tande och benämning av läkarnas specialistkompetens. Nationella rådet för specialiseringstjänstgöring har följande uppgifter: bistå med att dela in och benämna de specialite- ter inom vilka specialistkompetens kan uppnås samt med att av- göra vad som ska krävas för att få bevis om specialistkompetens, bistå med att utarbeta målbeskrivningar som avses i 4 kap. 3 § förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, stödja sjukvårdshuvudmännen för att uppnå hög kvalitet i spe- cialiseringstjänstgöringen, främja utbildning av handledare inom specialiseringstjänst- göringen, följa upp kvaliteten i specialiseringstjänstgöringen, samt utarbeta kriterier för utbildande enheter för att säkerställa att verksamheten har den bredd och inriktning som behövs för att erbjuda specialiseringstjänstgöring av hög kvalitet.7 Rådet ska vidare bistå i frågor om enskilda läkares kompetens i förhållande till fastställda målbeskrivningar. Rådet består av en ordförande och sju ledamöter och utses av regeringen för en bestämd tid. En av ledamöterna ska utses på för- slag av , minst en på förslag av Kommuner och Landsting, minst en på förslag av , minst en på förslag från och minst en från universitet och högskolor på förslag av . 54 kap. 8 § patientsäkerhetslagen (2010:659), 4 kap. 2 § FYHS och före- skrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:17) om läkarnas specialiseringstjänstgöring. 62 § förordningen (1998:1518) om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område. 7förordningen (2009:1243) med instruktion för . Avsikten med de nya föreskrifterna och allmänna råden för läkarnas specialiseringstjänstgöring, som trädde ikraft den 1 sep- tember 2008, har varit att stärka och säkra kvaliteten i läkarnas spe- cialiseringstjänstgöring. Av bestämmelserna framgår bl.a. att vårdgivaren har ett ansvar för att det finns rutiner för genom- förande och utvärdering av ST, att det ska finnas tillgång till en studierektor som utgör ett orga- nisatoriskt stöd för verksamhetschefer, handledare och ST- läkare, vårdgivaren har ansvar för att utse handledare och se till att utbildningsprogram upprättas. Inom ramen för utbildningspro- grammet kan den enskilde läkaren fullfölja delar av sin tjänst- på kliniker i såväl som utomlands. Utöver den praktiska tjänstgöringen kan målbeskrivningarna ställa krav på systematisk utbildning i form av specialistkompetenskur- ser, så kallade SK-kurser. SK-kurserna finansieras av statliga medel och handläggs av IPULS.8 IPULS står för nell utveckling av läkare i och är en ideell förening som bil- dades av , och . Föreskriften ställer vidare krav på handledarutbildning. Den som genomgår specialiseringstjänst- ska fortlöpande dokumentera sin kompetensutveckling och den enskilde ST-läkarens kompetensutveckling ska fortlöpande bedömas. De enheter som ansvarar för utbildningen ska regelbun- det genomgå en extern granskning, t.ex. genom SPUR-inspektio- ner (se nedan). ska i samband med prövningen av ansökningar om specialistkompetens inhämta yttrande från två externa bedömare. De externa bedömarna är utsedda av Socialsty- relsen på förslag från sina respektive specialistföreningar eller spe- cialistsektioner. ST-läkare, som har en svensk eller jämförbar utländsk doktorsexamen, kan få specialistkompetensbevis tjänstgöring, förutsatt att målbeskriv- ningens krav är uppfyllda. Särskilda krav gäller för att tjänstgöring utomlands ska kunna tillgodoräknas. 8 3 kap. 12 a § LYHS som ersätts av lagen (2010:660) om vissa kurser i läkares vidareutbildning och förordningen (2002:637) om vissa kurser i läkares vidare- utbildning. och för utbildningskvalitet (SPUR) SPUR är och för utbildningskvalitet. SPUR anordnar inspektioner för att kartlägga allmäntjänstgöringens och specialiseringstjänstgöring- ens struktur och process. SPUR-inspektionerna initierades som ett verktyg att säkra och höja kvaliteten i den målstyrda specialist- utbildningen som startade 1992.9 och Kommuner och Landsting samarbetar om hur SPUR-inspektionerna kan underlättas och utvecklas. En ny admi- nistrativ hantering planeras . 19.2.8Specialiseringstjänstgöringens utveckling i korthet respektive genomfördes en reform av läkarnas och tandläkarnas specialistutbildning.10 Reformen innebar framför allt att det tidsmässigt detaljreglerade system som dittills gällt ersattes med ett system med målstyrning. Genom reformen gavs bemyndigande att meddela föreskrifter och målbeskrivningar om den vidareutbildning som krävdes för att en tandläkare skulle få specialistkompetens. Inrättande och benäm- ning av specialiteterna bestämdes av regeringen. SOU 2002:53 Tandvården till I betänkandet föreslog utredningen bl.a. att en bestämmelse skulle införas i tandvårdslagen (1985:125) som tydliggjorde landstingens ansvar för specialistutbildningen. Man föreslog också en utökning av antalet tjänstgöringsplatser för specialister så att det samman- lagda antalet (ca 850 platser) skulle kunna bibehållas – dock utan att antalet specialiteter utökades. Utredningen föreslog därtill att skulle ges i uppdrag att se över innehållet och mål- beskrivningarna inom de befintliga specialiteterna, att en utvärde- ring och översyn skulle göras av bestämmelserna i övrigt för speci- alistutbildningen samt att landstingen skulle ges ett lagstadgat 1990/91:138 och prop. 1988/89:138. ansvar att finansiera, planera och genomföra kliniskt och folk- hälsovetenskapligt forskningsarbete på tandvårdens område. Utredningen konstaterade att det var viktigt att specialistutbild- ningens innehåll utvecklades i takt med de förändringar som sker inom tandvården, både vad gäller befolkningen och deras behov av tandvård samt inom den tekniska utvecklingen. I betänkandet framfördes även att det måste ske en fortlöpande översyn av inne- hållet i utbildningen för att tillgodose patienternas ökade krav på kvalitet i tandvården, möta utvecklingen inom de medicinska gränsområdena och svara upp mot förändringar av tandvårdens organisation och arbetsfördelningen mellan de olika personalkate- gorierna. Utredningen framförde även att i samband med översynen av innehållet i målbeskrivningarna även skulle över- väga om föreskrifterna om godkännande av klinik för specialise- ringstjänstgöring skulle ändras. Likaså om benämningen på specia- liteterna överensstämmer med dagens praxis. Utredningen påpe- kade även att landstingen har ansvar även för att utbilda specialister för den privata marknadens behov och inte enbart för den egna folktandvårdens och högskolornas. Man sa även att tandvårdslagen borde kompletteras med en bestämmelse som föreskriver att landstingen ska medverka vid finansiering, planering och genom- förande av kliniskt och folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. av tandläkarutbildning och odontologisk grund- och forskarutbildning i 200511 I rapporten fastslogs att samtliga lärosäten uppfyllde kvalitetskra- ven för högre utbildning och målen för tandläkarexamen. Högsko- leverket konstaterade bland annat att tandläkarutbildningen är ett gott exempel på hur skilda undervisningsprofiler och pedagogiska uppläggningar kan leda fram till samma grundläggande mål. Vidare framhöll vikten av samverkan mellan landsting och den kommunala folktandvården för att uppnå de professionella kraven för tandläkaryrket. Man uppgav att inom ramen för den fria rörligheten på arbetsmarknaden prövas den svenska utbildningens bärighet i internationell konkurrens. tog i rappor- ten även upp frågan om vikten av att värna om lärarkompetensen samt strategiska satsningar och koncentration i forskar- utbildningen. Tandläkarutbildningarna rekommenderades att stärka ett utbildningsmässigt samband med läkarutbildningen och de övriga odontologiska utbildningarna (tandhygienist- och tandtek- nikerutbildningarna) för att förbereda studenterna för att arbeta i tandvårdsteam. I en uppföljning 2009 redovisar hur lärosätena anpassat sina utbildningar efter rekommendatio- nerna.12 19.3Socialstyrelsens rapport Tandläkarnas specialistutbildning – en översyn Vi ska enligt direktiven ha som utgångspunkt. Därför redogör vi nedan för innehållet i denna. Utgångspunkten för översyn av tandläkarnas spe- cialistutbildning var ett patient- och befolkningsperspektiv. Social- styrelsen framhöll att efterfrågan på specialisttandvård styrs av en mängd faktorer som till exempel tandhälsoutveckling, metod- utveckling, tandvårdsstödets utformning, patienternas behov och efterfrågan, tillgången på specialister och allmäntandläkarnas kom- petens. Myndigheten konstaterade att den ökande andelen äldre, ofta med allvarliga sjukdomar och komplicerade tandvårdsbehov, liksom eftersatta vårdbehov hos grupper av invandrare, innebär ett ökat behov av specialister. Vidare konstaterades att specialister kommer att utgöra en växande andel av tandläkarkåren, som det totala antalet tandläkare förväntas minska. Det minskande antalet tandläkare kommer att ställa krav på prioriteringar på samma sätt som inom övrig hälso- och sjukvård. Nedan redovisas kortfattat förslag i punktform samt myndighetens motivering. bemyndigas att bestämma om specialiteters inrättande, benämning och utbildningstid. En rådgivande partssammansatt grupp (nationella rådet för tandläkarnas specialistutbildning) inrättas. Det nationella rådet får en betydelsefull roll vid beslut om de odontologiska specialiteternas antal och benämningar m.m. Staten anslår medel till det nationella rådet. Rådet ska bl.a. svara för utformandet av en för alla specialiteter gemensam Den föreslås omfatta vetenskapsteori, forsk- ningsmetodik, statistik, hälsoekonomi, samhällsodontologi, epi- demiologi, medicinsk juridik och etik, pedagogik och ledarskap. Skälet som gav för att myndighetens roll behöver öka och förtydligas var att kritik mot myndighetens otydliga roll i specialisttandvården hade framförts från främst tandläkarhåll. Soci- alstyrelsen föreslog därför att rådgivande arbets- grupp för tandläkares specialiseringstjänstgöring (SRATS) skulle avvecklas och ersättas med en rådgivande partssammansatt grupp, det nationella rådet för tandläkarnas specialistutbildning. SRATS var ett informellt råd som bistod med synpunkter i ärenden om godkännande av kliniker för specialiseringstjänst- . Ledamöterna i var representanter från dåvarande , , tand- hygienisters förening och högskolorna. föreslog att i det nya nationella rådet skulle företrädare från , universiteten, och ingå. skulle i samråd med gruppen besluta om de odontologiska specialiteternas antal och benämningar, utarbeta utbildningsplaner, fastställa målbeskrivningar, stödja huvudmän- nens kvalitetsarbete genom att främja utbildningen av handledare samt fastställa kriterier för att bedöma enskilda tandläkares kom- petens i förhållande till den fastställda målbeskrivningen. Vidare angavs att , för att säkerställa kvaliteten, i samråd med det nationella rådet själv skulle genomföra inspektioner av de verksamheter som utbildar specialister eller uppdra åt annan att på uppdrag genomföra inspektioner. Huvudmannen föreslogs bära kostnaden för inspektionerna. före- slog att staten skulle ta ett ökat ekonomiskt ansvar för specialist- tandvården genom att finansiera den gemensamma kunskapsbasen för samtliga specialiteter. Specialisttjänstgöringen föregås av tjänstgöring i allmäntandvård. Utbildning av specialister bör i första hand ske vid universitets- kliniker eller större institutioner. Dagens åtta specialiteter med nuvarande numerär bibehålls. angav att följande kriterier för definition av odon- tologisk specialitet hade tillämpats vid bedömningen: En specialitet bör vara kunskapsmässigt sammanhållen och (i viss mån) avgränsbar från andra specialiteter – eller ingå i en grupp av specialiteter, som bygger på släktskapsförhållanden. En specialitet bör omfatta ett specifikt kunskapsområde och dessutom ha en med andra specialiteter gemensam kunskapsbas. En specialitet bör vara av rimlig storlek och spegla ett rimligt stort specifikt kunskapsområde.