sou · GYB365 · 2010-10-13 00:00:00 — Regeringen anför också att legitimationen härutöver fyller ett viktigt informationsbehov för bl.a. allmänheten genom att samhället med legitimationen ger en form av garanti för att yrkesutövaren har en viss kunskapsnivå och vissa personliga egenskaper som gör honom eller henne lämplig att utöva yrket. Det gäller särskilt avseende yrkesgrupper som i inte obetydlig utsträckning är verksamma i privat regi. I förarbetena till LYHS anger regeringen vidare att det grund- läggande skälet till införandet av rättsliga regleringar av yrken inom hälso- och sjukvården är omsorgen om patienternas säkerhet i vården, patientsäkerheten. Varje förändring eller utvidgning av bestämmel- serna måste därför ha patientens berättigade krav på säkerhet som ledstjärna. Det är således patientens välmotiverade krav på säkerhet i vården som enligt regeringen måste vara utslagsgivande när man bedömer behovet av lagstiftning för att reglera och begränsa rätten att utöva olika yrken inom hälso- och sjukvården, t.ex. genom sär- skilda legitimationsregler. 1997/98:109 s. 74 f. Reglering av ytterligare yrkesgrupper 4.3.2Principer för bedömningen av vilka yrkesgrupper som ska vara reglerade I fråga om bedömningen av vilka yrkesgrupper som ska vara reg- lerade framgår av förarbetena till LYHS att patientsäkerheten måste vara överordnad övriga kriterier vid bedömningen av om ett yrke ska omfattas av bestämmelserna om legitimation.3 Övriga kriterier som bör tillmätas stor betydelse kan inordnas under begreppen yrkesrollens innehåll, utbildningsnivå och internationella förhållanden. Enligt propositionen är yrkesrollens innehåll väsentligt för om ett yrke ska omfattas av legitimationsbestämmelserna. En viss bredd i yrkesrollen bör krävas. Yrkesrollen måste även innefatta ett visst mått av självständighet. Det kan vara fråga om att ställa diagnos och föranstalta om olika typer av behandlingar. Yrkesrollen bör också innefatta ett direkt patientansvar med ansvar för diagnostiska och terapeutiska förfaranden. Även om yrkesutövaren inte har någon direkt patientkontakt kan emellertid hans eller hennes bedömning i vissa fall ändå ha stor betydelse för patientens säkerhet, t.ex. genom att den som har den direkta patientkontakten inte kan göra mot- svarande bedömningar eller endast med svårighet kan göra den. Vidare bör beaktas hur riskfyllt yrkesutövandet kan vara för den enskilde patienten/klienten, dvs. hur stor risknivån vid felbehand- lingar är. Vid bedömningen bör också tas hänsyn till om yrkesrollen innefattar egen förskrivnings-, remiss- och intygsrätt. Behovet av legitimation kan vara mindre om yrkesrollen enbart utövas i offentlig anställning än om det finns möjligheter att be- driva verksamhet i privat regi. I allt större utsträckning sker dock vården i olika blandningar av offentligt och privat och bl.a. därför bör yrkesgrupper som har särskild betydelse för patientsäkerheten kunna omfattas av en reglering genom t.ex. legitimation, även om tjänstgöringen enbart sker i offentlig regi. 1997/98:109 s. 81 f. Reglering av ytterligare yrkesgrupper Nivå på utbildningen m.m. Ytterligare omständigheter som är betydelsefulla vid bedömningen av om ett yrke ska vara legitimationsgrundande är enligt proposi- tionen utbildningens nivå, innehåll och den vetenskapliga förank- ringen. Yrkesrollens innehåll avspeglas oftast i utbildningens nivå och längd, men utbildningsaspekten måste ändå vägas in i bedöm- ningen. Utbildningen bör vara väl definierad och leda till ett särskilt yrke. Det bör vara fråga om en förhållandevis kvalificerad utbild- ning. Ett rimligt krav kan vara att utbildningen är av högskole- karaktär och att den har en viss omfattning, således inte enbart en kortare kurs. En omständighet som kan vara av betydelse är vidare om utbildningen avslutas med en särskild reglerad/godkänd yrkes- examen. När det gäller tilläggsutbildningar kan det vara mindre relevant att karaktärisera en tilläggsfunktion som legitimations- grundande om redan grundutbildningen är legitimationsgrundande. I propositionen betonas därutöver att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta medför att ett legitima- tionsyrke måste ha en väsentlig förankring i en vetenskaplig grund för yrkesutövningen i fråga. Internationella förhållanden kan enligt propositionen medföra att yrkesverksamhet som vi i traditionellt sett inte har gett särskild behörighet ändå bör omfattas av en reglering. Genom med- lemskapet i EU har åtagit sig att tillämpa regler om ömse- sidigt erkännande av kompetensbevis för verksamhet inom bl.a. hälso- och sjukvården. I vissa fall kan det vara en fördel för svenska medborgare med svensk utbildning som vill utöva sitt yrke i ett annat medlemsland att yrket är reglerat i . En sådan om- ständighet bör emellertid inte utgöra ett exklusivt skäl för t.ex. legitimering. Även det förhållandet att ett yrke omfattas av den nordiska överenskommelsen om en gemensam arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal och/eller är legitimerat i andra nordiska länder kan enligt propositionen var ett argument för legiti- mation. Detta för att ytterligare integrera ländernas arbetsmarknader. Om ett yrke är oreglerat i kan medborgare i ett annat EU-land i princip fritt etablera sig och ge vård och behandling. Reglering av ytterligare yrkesgrupper att ska kunna uppställa krav på kompetens etc. på andra EU-medborgare krävs, enligt de generella EG-direktiven om ömse- sidigt erkännande av kompetensbevis, att yrket är reglerat här i landet. Det är i det sammanhanget inte tillräckligt att utbildningen är reglerad, det krävs att yrket omfattas av en reglering. En sammanvägning av samtliga omständigheter ska göras I propositionen uttalas slutligen att vissa av de kriterier som ställts upp är utformade på ett sådant sätt att en yrkesgrupp antingen om- fattas av kriteriet eller inte omfattas av det. Beträffande några kri- terier gäller att en yrkesgrupp kan uppfylla dem i högre eller mindre grad. Något krav på att samtliga kriterier ska vara uppfyllda kan inte ställas. Hur mycket som ska krävas för att en yrkesgrupp ska komma i fråga för legitimation måste avgöras genom en samman- vägning av samtliga omständigheter, varvid de redovisade kriterierna får utgöra grunden för bedömningen. Av propositionen framgår att kriterierna även bör kunna vara utgångspunkt vid en bedömning av om en yrkesgrupp som inte bör erhålla legitimation i stället ska om- fattas av någon kompletterande behörighetsreglering. 4.4Våra överväganden gällande principerna för bedömningen av vilka yrkesgrupper som ska vara reglerade Utredningens bedömning: De principer som ligger till grund för bedömningen av vilka yrkesgrupper som ska vara reg- lerade har funnits och är väl etablerade. Enligt vår bedömning är principerna ändamålsenliga och det finns inget behov av att ändra dem. Vi har ovan redogjort för de principer som ska ligga till grund för bedömningen av vilka yrkesgrupper som ska vara reglerade. Som vi nämnt i inledningen till detta kapitel ingår det i vårt uppdrag att lämna förslag till ändringar av principerna, om vi anser att det be- hövs. Principerna för bedömningen av vilka yrkesgrupper som ska vara reglerade har funnits och är väl etablerade. Reglering av ytterligare yrkesgrupper utredningsarbete har vi inte kunnat hitta några omständigheter som gör att principerna är ändamålsenliga eller att de är i be- hov av förändring. Att det skulle finnas några brister i principerna har inte heller framförts av någon av de yrkesgrupper eller patient- och brukarorganisationer vi träffat. Vi ser därför inget behov av att lägga fram något förslag om förändring av principerna. 4.5Våra överväganden gällande reglering av ytterligare yrkesgrupper Utredningens bedömning: finns 21 yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården som har legitimation. Önskemål om att fler än dessa ska omfattas av bestämmelser om legitimation har framförts och det finns också ett antal yrkesgrupper som upp- fyller vissa av kriterierna för legitimation. Vår bedömning är dock att legitimation inte bör införas för ytterligare yrkesgrupper. Det finns inte heller förutsättningar för att införa skyddad yrkes- titel eller någon annan form av behörighetsreglering för ytterligare yrkesgrupper. 4.5.1Utgångspunkter och allmänna överväganden I vårt uppdrag har inte ingått att göra någon översyn av dagens behörighetsreglering. Vi har därför funnit det naturligt att i vår prövning av om ytterligare yrkesgrupper ska regleras utgå från den behörighetsreglering som gäller . Det innebär att vi i första hand tagit ställning till om någon ytterligare yrkesgrupp utöver nu- varande 21 ska omfattas av bestämmelser om legitimation. Vi har också prövat om fler yrkesgrupper borde få skyddad yrkestitel eller omfattas av någon annan form av behörighetsreglering. Vid en prövning utifrån de principer som anges i avsnitt 4.3 är vår bedömning att legitimation inte bör införas för ytterligare yrkesgrupper. Flera av de yrkesgrupper vi prövat upp- fyller ett eller flera av kriterierna för legitimation, men vid en sammanvägning saknas ändå förutsättningar för legitimation. är det vissa yrkesgrupper som enligt vår mening inte i tillräcklig omfattning uppfyller kravet på utbildningen. Bland dessa grupper finns bl.a. osteopater och medicinska massageterapeuter. Reglering av ytterligare yrkesgrupper Som framgått ovan i avsnitt 4.3.2 ska utbildningens nivå, längd och innehåll samt den vetenskapliga förankringen vara omständig- heter som är betydelsefulla vid bedömningen av om ett yrke ska omfattas av bestämmelser om legitimation. Vid bedömningen kan ett rimligt krav vara att utbildningen är av högskolekaraktär och att den har en viss omfattning. Den som tillhör hälso- och sjukvårds- personalen ska vidare utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och ett legitimationsyrke måste därför ha väsentlig förankring i en vetenskaplig grund för yrkes- utövningen i fråga. Enligt vår mening bör i detta ligga att en utbild- ning som ska ligga till grund för bestämmelser om legitimation för en yrkesgrupp i normalfallet bör vara en högskoleutbildning som anordnas av svenska universitet och högskolor enligt högskolelagen (1992:1434) eller av svenska enskilda utbildningsanordnare med examenstillstånd enligt lagen (1993:792) om tillstånd att utfärda vissa examina. För sådana lärosäten och utbildningsanordnare gäller bl.a. krav på att de utbildningar som de anordnar ska vila på veten- skaplig grund och beprövad erfarenhet. Utbildningarna omfattas också av reguljära gransknings- och utvärderings- arbete och det finns därmed en möjlighet för det allmänna att granska utbildningarna. Bestämmelser om legitimation bör således i första hand komma i fråga för yrkesgrupper med en sådan svensk hög- skoleutbildning som beskrivits här. Det hindrar naturligtvis inte att en enskild yrkesutövare med utländsk utbildning ska kunna få legi- timation i enlighet med bestämmelserna om erkännande av yrkes- kvalifikationer inom EU/EES eller bestämmelserna om prövning av utländsk utbildning från tredje land. har det inom behörighetsregleringen funnits yrken som haft skyddad yrkestitel, men inte legitimation. Något principiellt hinder mot att införa en sådan ordning igen finns inte. Vi har dock gjort bedömningen att skyddad yrkestitel inte bör införas för någon ytterligare yrkesgrupp utöver de 21 legitimationsyrken som har sådant skydd. Vid bedömningen har kriterierna för legitimation tjänat som utgångspunkt och av betydelse har bl.a. varit nivån på utbildningen. Vi har inte heller funnit skäl att införa någon annan form av behörighetsreglering för någon ytterligare yrkesgrupp. Vi vill understryka att en reglering av ett yrke inte kan ersätta vårdgivarens ansvar för att planera, leda och kontrollera verksam- heten. Ett systematiskt patientsäkerhetsarbete tillsammans med be- handling enligt vetenskap och beprövad erfarenhet samt kompetenta Reglering av ytterligare yrkesgrupper och skickliga yrkesutövare är enligt vår mening avgörande för god patientsäkerhet. I följande avsnitt redogör vi närmare för våra överväganden gällande de yrkesgrupper vi prövat för reglering. Dessa är cytodiag- nostiker, kuratorer inom hälso- och sjukvård, medicinska fottera- peuter, podiatrier, medicinska massageterapeuter, ortoptister, osteo- pater, perfusionister, sjuksköterskor i diabetesvård, tandtekniker och uroterapeuter. Allmänt om yrkesrollen m.m. Cytodiagnostiker arbetar med cytologisk diagnostik. Huvuduppgiften är att med hjälp av mikroskop ställa diagnos om det föreligger cell- förändringar i cellprover från patienter. Vanligast är att diagnostisera gynekologiska cellprover i syfte att hitta förstadier till livmoderhals- cancer. I arbetsuppgifterna ingår också att diagnostisera andra former av cancer och förstadier till cancer samt inflammationer och infek- tioner. Cytodiagnostiker har ett självständigt diagnostiskt ansvar. De besvarar självständigt prover där cellmaterialet bedöms som benignt, dvs. normalt eller inflammatoriskt förändrat. Efter delegering kan de även ansvara för diagnos av atypier, dvs. det som är avvikande. Vid svårtolkade prov görs en granskning av två cytodiagnostiker och när det gäller prov med diagnosförslag sätts den slutliga diag- nosen vid granskning i dubbelmikroskop av en cytologiläkare alter- nativt en cytodiagnostiker med motsvarande behörighet samt ytter- ligare en cytodiagnostiker. Enligt uppgift från Naturvetarna finns knappt 300 cytodiagnos- tiker i . Av dessa är uppskattningsvis kvinnor. Medelåldern inom yrket är hög och många är födda . Den cytologiska diagnostiken bedrivs huvudsakligen vid landstingens patolog- och cytologlaboratorier, men det finns även privata labora- torier. Reglering av ytterligare yrkesgrupper Utbildningen till cytodiagnostiker består av dels en grund- utbildning till biomedicinsk analytiker på 180 högskolepoäng, dels en specialistutbildning inom klinisk cytologi. Den senare ges i form av en magisterutbildning som omfattar 60 högskolepoäng. Utbild- ningen inom klinisk cytologi bedrevs tidigare på flera orter i , men anordnas endast av . Även om en övervägande majoritet av dagens cytodiagnostiker i grunden är biomedicinska analytiker, finns det även de som har en annan grundutbildning. Enligt uppgift från Naturvetarna och för klinisk cytologi utgör dessa av yrkes- gruppen. Dessa cytodiagnostiker har bl.a. mikrobiolog, molekylär- biolog och biomedicinare som grundutbildning. Det är inte ovanligt att cytodiagnostiker arbetar utomlands under delar av sitt yrkesliv. I förekommer också cytodiagnostiker från bl.a. andra EU-länder. Cytodiagnostiker har legitimation i bl.a. , och och i vissa länder har cytodiag- nostiker också egen utbildning, exv. i och i . Framställningar från Naturvetarna och och har framfört önskemål om att legitimation införs för cytodiagnos- tiker. De har anfört bl.a. följande. Cytodiagnostiker har en självständig yrkesfunktion med kvali- ficerade arbetsuppgifter. Utan inblandning från andra yrkesgrupper ställer cytodiagnostiker diagnos på cellprover. Tolkningen av de cyto- logiska proverna har viktiga implikationer för såväl patienten som för dem som ansvarar för uppföljning av provsvaren. En felaktigt ställd diagnos leder till felaktig eller utebliven behandling, medan en tidigt och korrekt ställd diagnos är en förutsättning för en fram- gångsrik behandling. Cytodiagnostikernas arbetsfält har vidgats och består av såväl cancer och tidiga cellförändringar som in- flammationer och infektioner inom en rad organområden. Reglering av ytterligare yrkesgrupper De flesta yrkesverksamma cytodiagnostiker har en formell behörighet även som biomedicinsk analytiker. Dessa cytodiagnostiker kan därför ta ut en legitimation som biomedicinsk analytiker. Denna legitimation reglerar emellertid endast deras arbete som just bio- medicinska analytiker, dvs. Däremot reg- leras inte arbetet med att ställa diagnos på cellprover, vilket ligger inom det medicinska diagnostiska verksamhetsområdet. Antalet yrkesverksamma cytodiagnostiker minskar och trenden fortsätter nedåt. En tredjedel av cytodiagnostikerna är och är . Antalet cancerfall kommer sam- tidigt att öka kraftigt under de närmaste 10–15 åren och därmed även antalet fall med diffusa cellförändringar. En snabbt minskande yrkeskår ökar kraftigt riskerna för att personal utan adekvat kom- petens utför arbetsuppgifterna, med ökade risker för felbedömningar och utebliven eller felaktig behandling av patienterna som följd. Av patientsäkerhetsskäl är det därför akut att öka intresset för rekry- teringen till yrket genom legitimation i kombination med utveck- ling av utbildningen. Det internationella utbytet på området är stort och har ett gott erkännande internationellt. I flera andra länder är utbild- ningen och yrket reglerat med särskild legitimation. En särskild legitimation för cytodiagnostiker ökar därför möjligheter att uppfylla EU-direktiven kring erkännande av kompetensbevis och arbetskraftens rörlighet. har framfört att cytodiagnostiker redan har legitima- tion som biomedicinska analytiker. De anser därför att legitimation inte bör införas för cytodiagnostiker. Enligt vårdförbundet kan det istället finnas skäl att överväga en reglerad specialistordning och skyddad specialistbeteckning för cytodiagnostiker. Framställningar från för obstetrik och gynekologi för obstetrik och gynekologi, SFOG, är en specia- listförening inom . De har i skrivelse anfört att cytodiagnostiker är en yrkesgrupp med gedigen högskoleutbild- ning som har en viktig roll inom den svenska cancervården. Reglering av ytterligare yrkesgrupper utför kvalificerade arbetsuppgifter som inrymmer ett självständigt diagnosansvar. Med hänsyn till patientsäkerheten finns det enligt föreningen starka skäl för att cytodiagnostiker bör omfattas av en behörighetsreglering. beslutade att bifalla den dåvarande reger- ingens förslag i proposition Legitimation och skyddad yrkestitel 2005/06:43) om att från införa en rätt till legitimation för bl.a. biomedicinska analytiker.4 I samband med be- slutet tillkännagav för regeringen vad hade anfört i sitt betänkande (2005/06:SoU10 s. 13) om att införa legi- timation för cytodiagnostiker. I betänkandet anförde utskottet bl.a. att yrkesgruppen cytodiagnostiker har en utbildning – grundutbild- ning till biomedicinsk analytiker och specialistutbildning inom klinisk cytologi – som väl borde kvalificera för legitimation. De utför ett självständigt icke-delegerat diagnostiskt analysarbete. Cyto- diagnostikerna signerar även själva besvarade prover. De har således ett direkt ansvar för patientsäkerheten och sammanfattningsvis ansåg utskottet att mycket talade för att cytodiagnostikerna upp- fyller de krav som kan ställas på en yrkesgrupp för rätt till legi- timation. Enligt utskottet borde legitimationsfrågan för cytodiag- nostiker utredas mycket skyndsamt. Mot bakgrund av detta upprättades inom promemorian Legitimation för cytodiagnostiker.5 I promemorian kon- staterades att yrkesgruppen cytodiagnostiker har en utbildning som väl borde kvalificera för legitimation. Cytodiagnostiker utför vidare ett självständigt icke-delegerat diagnostiskt analysarbete och de signerar själva besvarade prover. Cytodiagnostiker har således ett direkt ansvar för patientsäkerhet. Den fråga som enligt prome- återstod att besvara var om det fanns grund för att ge cytodiagnostikerna, som kunnat få legitimation som biomedicinska analytiker, en möjlighet till särskild legitimation som just cytodiagnostiker. I promemorian anförs bl.a. följande. 2005/06:148. 5S2007/1789/HS. Reglering av ytterligare yrkesgrupper Cytodiagnostikernas representanter i logi har bl.a. uppgivit att cytodiagnostikernas yrke är ett bristyrke. har i sitt betänkande (2005/06:SoU10, s. 13) visser- ligen anfört att det är ytterst tveksamt om behovet av att rekrytera personer till ett yrke ska ges betydelse vid bedömningen av rätten till legitimation. Men cytodiagnostikernas arbetsuppgifter är enligt upp- fattningen hos deras representanter så speciella att det kan allvarligt äventyra patienternas liv om man överlämnar deras arbetsuppgifter till någon utan specialistutbildning och efterföljande praktiktjänstgöring. Det finns exempel på att en sjukvårdshuvudman till och cytologi sökt en cytodiagnostiker men också i annonsen uttalat att även en biomedicinsk analytiker kan komma i fråga om ingen cytodiagnostiker söker tjänsten. Även om detta inte skulle vara det enda exemplet på att en sjukvårds- huvudman i en bristsituation kan tänka sig att låta cytodiagnostikernas arbete utföras av andra än utbildade cytodiagnostiker, kan frågan ställas om det räcker som motiv för att införa en möjlighet till dubbla legiti- mationer. Det får förutsättas att detta hör till de vårdpolitiska frågor som den aviserade större utredningen om behörighetsreglerna i fram- tiden kommer att utreda närmare. Legitimationsfrågan för cytodiag- nostiker ska emellertid enligt beslut utredas mycket skynd- samt. Den nu verkställda utredningen visar att det inte finns något hinder mot att införa en särskild rätt till legitimation för yrkesgruppen cytodiagnostiker. Enligt promemorian fanns således inte något hinder mot att införa legitimation för yrkesgruppen cytodiagnostiker. Kravet för legiti- mation borde, enligt promemorian, bl.a. vara den utbildning som leder fram till yrket. Vid den efterföljande remissbehandlingen var flera av remiss- instanserna, bl.a. , och Kom- muner och Landsting, kritiska till förslaget att införa legitimation för cytodiagnostiker. De menade bl.a. att den principiellt viktiga frågan om vilka ytterligare yrkesgrupper som ska ges rätt till legiti- mation borde utredas i ett större sammanhang. Promemorian Legitimation för cytodiagnostiker har inte lett till något förslag från regeringen om legitimation för cytodiagnostiker. Med hänsyn till åldersstrukturen inom yrkeskåren finns det mycket som talar för att det framöver kan komma att uppstå en brist på cytodiagnostiker. En förväntad bristsituation är också ett av de skäl Reglering av ytterligare yrkesgrupper som framförts för att cytodiagnostiker ska få legitimation och bristen befaras leda till att den cytologiska diagnostiken kommer att utföras av personal som saknar adekvat kompetens. Enligt vår mening bör emellertid inte en befarad bristsituation i sig kunna motivera att legitimation införs för cytodiagnostiker. Att det råder brist på personal med adekvat kompetens till vissa arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården är naturligtvis otillfredsställande, men det fram- står inte som ändamålsenligt att gå via införandet av legitimation för att komma till rätta med ett sådant problem. Det stora flertalet cytodiagnostiker har en yrkesexamen som biomedicinska analytiker och en påbyggnadsutbildning i diagnostisk cytologi. Det innebär att de som arbetar som cytodiagnostiker, med några få undantag, har en legitimation som biomedicinsk analytiker. Om en särskild legitimation införs för cytodiagnostiker innebär detta att denna yrkesgrupp enligt vår mening får dubbla legitima- tioner. Av de nuvarande 21 legitimationsyrkena har endast barn- morskor och i vissa fall psykoterapeuter dubbla legitimationer. Vår bedömning är en sådana dubbla legitimationer inte bör införas även för cytodiagnostiker. Sammantaget är cytodiagnostiker en yrkesgrupp med högskole- utbildning som utför kvalificerade arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården. De arbetar självständigt och har ett eget diagnosansvar som är av avgörande betydelse för patienternas säkerhet. Vårt in- tryck är emellertid att de har en relativt smal yrkesroll med ett be- gränsat antal arbetsuppgifter. De är huvudsakligen verksamma vid laboratorier inom den offentliga hälso- och sjukvården och som legitimerade biomedicinska analytiker utgör de hälso- och sjukvårds- personal som står under tillsyn.