sou · GXB368d2 · 2010-01-01 00:00:00 — Uppgifter om öppenvårdsinsatser började hämtas in först och då endast på aggregerad nivå, dvs. mängdstatistik som inte är personbaserad. När det gäller kontaktpersoner och kon- taktfamiljer finns emellertid statistik , om än 13Socialstyrelsen 2006a, s. 104; 2008d, s. 163 ff. 1984/85:171, s. 24. Fram var den per- sonbaserad, i likhet med vad som gäller för placeringar utanför hemmet.15 De kategorier som används i den officiella stati- stiken för att beskriva öppenvårdsinsatser är strukturerade öppen- vårdsprogram respektive behovsprövat personligt stöd. Kon- taktpersoner och kontaktfamiljer redovisas som en och samma insats. Med strukturerat öppenvårdsprogram avses program som är regelbundet, begränsat i tiden och i vilka klienterna är inskrivna och vistas under hel dag eller del av dag. Med behovsprövat per- sonligt stöd avses stöd och behandling som ges till barnet/den unge och kan utföras av t.ex. socialsekreterare, behandlingsassi- stent, hemma-hosare el. fick ungefär 28 100 barn och ungdomar del av en eller flera öppenvårdsinsatser, var pojkar och flickor. Andelen barn och ungdomar som en viss given dag fick öppenvårdsinsatser och fördelningen mellan pojkar och flickor har i stort sett varit oförändrad . Däremot har antalet öppenvårdsinsatser som barn och unga fått ökat markant , när statistiken påbörjades. Det beror sannolikt på att samma barn får fler insatser.16 fick barn och ungdomar följande insatser enligt SoL. Tabell 12:1 Barn och unga 0–med behovsprövade öppenvårdsinsatser enligt SoL . Antal barn/ unga i olika åldersgrupper Källa: officiella statistik om insatser för barn och unga. Bland de yngre barnen 0–var kontaktperson eller kontakt- familj den vanligaste öppenvårdsinsatsen. För de äldre barnen och ungdomarna, , var personligt stöd vanligast. Utvecklingen av antalet barn och unga, som deltagit i ett strukture- rat öppenvårdsprogram, illustrerar tydligt den kommunala utbygg- 15Muntliga uppgifter från , . naden av s.k. programverksamhet. Här har det skett en ökning –2007 från 4 700 till 8 700 individer. Även behovsprövat personligt stöd har ökat, från 18 900 till 23 900 indi- vider –2007. När det gäller insatsen kontaktper- son/kontaktfamilj har det skett en successiv minskning i de yngre åldrarna 0–, medan antalet sådana insatser till ungdomar har ökat.17 har i en intern uppföljning18 av kategorin struk- turerade öppenvårdsprogram funnit en hel del felrapportering. Förutom att det är svårt att skilja denna kategori från personligt stöd anses inte heller de angivna kategorierna ge en tillräckligt differentierad bild av den utveckling som pågått under . fick i uppdrag av regeringen att ta fram ett system för utvidgad statistikinhämtning, avseende insat- ser till barn och unga i , som bl.a. omfattar öppen- vårdsinsatser.19 12.4.2Socialtjänstens roll i förebyggande arbete Det råder en viss förvirring kring begreppet förebyggande insatser. Så sent som menade man att det innebar indi- viduellt inriktade åtgärder i syfte att förebygga omhändertagande20. Socialtjänstkommittén21 anknöt dock till nya begrepp för att beskriva förebyggande arbete, nämligen primärpre- vention, sekundärprevention och tertiärprevention, begrepp som hämtats från hälsofrämjande arbete. Dessa begrepp har i pre- ventionsforskning m.fl. sammanhang ersatts av nivåerna universell, selektiv och indikativ prevention. De nya begreppen kan sägas mar- kera en övergång från ett tidsförlopp till ett målgruppsperspektiv. Målet med universella insatser, som riktar sig till alla barn, är att unga människor inte ska drabbas av sociala problem eller psykisk ohälsa. Målet för selektiva insatser, som riktas till riskgrupper, respektive indikativa insatser vid manifesta problem är däremot att problem som redan finns ska minska.22 2006/07:129, s. 68 f. 1989/90:28, s. 100. 22Lagerberg, D. 2009, i bilaga till betänkandet. skyldighet att bedriva förebyggande arbete, sär- skilt strukturinriktade och allmänt förebyggande insatser, framgår tydligt av lag och förarbeten. Endast ett område är emellertid tydlig utpekat när det gäller barn och unga och det är alkohol- och drog- förebyggande arbete. förebyggande arbete bedrivs ofta inom ramen för generella verksamheter, som exempelvis en familjecentral, en ung- domsmottagning, en skola etc. eller i nära samverkan med sådana basverksamheter. Det förebyggande arbetet i ungdomsmiljöer, i samverkan med polis, skola och kommunernas fritidsverksamhet, har en lång tradition även om skillnaderna är stora i landet. Det förebyggande arbetet inom som riktar sig till barn och föräldrar har generellt sett utvecklats först , bl.a. genom familjecentralernas utbyggnad, men också genom de föräld- rastödsprogram och gruppverksamheter för barn, som har fått allt större spridning. har i skrivelse till påtalat att det inte finns uttalat i SoL att det ska finnas ett förebyggande arbete för barn, utom för de barn som riskerar att utveckla ett missbruk. Man menar att det har lett till att utbudet av olika stöd- funktioner är mycket varierande i kommunerna. har kartlagt kommunernas stöd i form av krissamtal och gruppverksamhet och kunnat konstatera att utbudet i kommu- nerna ser mycket olika ut23. förespråkar att lagen förtydligas och att en garantinivå införs. I garantinivån bör ingå att alla kommuner och stadsdelar ska ha familjecentral, ungdomsmottagning, fungerande elevhälsovård med skolsköterska, kurator och psykolog samt en uppsökande enhet inom med koppling till en enhet för krissamtal och stödgrupper.24 12.4.3Från övervakare till kontaktperson och kontaktfamilj Den äldsta, och fram tills den mest frekventa insatsen, kontaktperson eller kontaktfamilj, utförs av arvoderade uppdrags- tagare. Insatsen infördes i och med socialtjänstlagen. Till skillnad från övervakare i dåvarande barnavårdslag, som inte förutsatte samtycke och som hade en kontrollerande uppgift, byggde kon- 23Rädda Barnen 2006; 2008. Skrivelse till utredningen, daterad . taktpersonens uppdrag på frivillighet, ömsesidighet och tilltro. Kontaktperson gavs i stor uppmärksamhet som en ny insats, som generellt inom individ- och familjeomsorgen skulle förverkliga tankegången om frivillighet i den öppna vården.25 I och med förstärkningen av öppenvården har vissa kontaktperso- ner fått en närmare knytning till , genom olika anställningsformer, för att arbeta med ungdomar med omfattande problem och benämns då ofta kvalificerad kontaktperson. Först i slutbetänkande och framför allt i propositionen inför socialtjänstlagens införande nämns kontakt- familj. Idén till att föra in insatsen kontaktfamilj i lagen kom från ett antal försöksverksamheter med s.k. stödfamilj . I utredningen knöts stora förhoppningar till normala relationers möjlighet att lösa barns och ungas problem, som det var- nades för risker och begränsningar och att insatsen inte borde användas i alltför tunga ärenden. Man förutspådde att kontakt- familjer skulle kunna mobiliseras utan med- verkan, inom arbetsplatser, bostadsområden och idrottsföre- ningar.26 I praktiken har kontaktfamiljer kommit att särskiljas från kontaktperson genom att barnen regelbundet sover över hos kon- taktfamiljen och delar deras vardagsliv. Det förekommer också i relativt stor utsträckning att familjehemsföräldrar har kontaktfamilj som avlastning. I vissa fall är motivet att barnet ska ha kontakt med viktiga vuxna, exempelvis genom kontakt med en tidigare kon- taktfamilj, men ofta är motivet att familjehemsföräldrarna behöver avlastning.27 Kontaktpersoner kan även utses efter domstolsbeslut i umgängestvister, där kontaktpersonens roll är att närvara vid barns umgänge med en förälder. Denna funktion föreslås i en utredning, som bereds inom , benämnas um- gängesstöd28. infördes en ny insats i lagen, särskilt kvalificerad kon- taktperson, för unga som har behov av särskilt stöd och särskild vägledning för att motverka risk för missbruk av beroendeframkal- lande medel, brottslig verksamhet eller något annat nedbrytande beteende. Enligt förarbetena till bestämmelsen är brottslig verk- samhet i tidig ålder en viktig varningssignal när det gäller den unges fortsatta utveckling. För barn som begår brott, särskilt 26SOU 1977:40; Prop. 1979/80, del A, s. 226 ff; , M. 2006, s. 39. 27Andersson, G. & Bangura , M. 2001, s. 97. för de allra yngsta, är det angeläget att behovet av en särskilt kvali- ficerad kontaktperson regelmässigt övervägs. Unga som begår brott och riskerar att utveckla en kriminell livsstil har inte sällan en allvarlig problembild och kan därför ha ett stort behov av stöd och hjälp av en kontaktperson med särskilda professionella kvalifika- tioner. Uppdraget innebär vidare, enligt förarbetena, viss kontroll och rapportering.29 Det finns fortfarande lite kunskap om hur van- ligt förekommande särskilt kvalificerad kontaktperson är. I en upp- sats vid , , som ur ett rättssociologiskt perspektiv studerade insatsen, redo- visas bl.a. en enkätstudie med uppföljande telefonintervjuer. Undersökningen omfattade 20 enhetschefer i i olika kommuner. En övervägande majoritet menade att de redan arbetar på liknande sätt och att den nya insatsen därigenom inte inneburit någon förändring. Flera kommuner har utarbetat andra strukture- rade insatser för denna målgrupp, som även involverar familjen. Det framkom även att det är svårt att rekrytera personer som är intresserade av att ta på sig uppdrag som kontaktperson men att det också påverkas av nivån på arvodet, vilken varierar mellan kom- munerna.30 12.4.4Öppna insatsernas framväxt och former Framväxten av dagens s.k. hemmaplanslösningar har beskrivit i en avhandling av . I och med SoL övergavs den fasta regleringen av olika insatser kopplade till lagen och fältet läm- nades i princip fritt för utformning av insatser som var skräddar- sydda efter klienternas behov. Närhet, kontinuitet och flexibilitet skulle prägla insatser. De statliga ungdomsvårds- skolorna överfördes till kommunerna, som tillsammans med landstingen skulle ansvara för att utveckla och anpassa institu- tionsvården efter lokala och regionala behov. Institutionsvården, som hade minskat , förutsattes fortsätta minska och ersättas av alternativ i närmiljön. fanns en kritik mot institutionsvårdens innehåll och effekter. Den successiva minskningen av institutionsvården kom emellertid, tvärtemot för- väntningarna, att plana ut för att därefter öka kraftigt . Eftersom utvecklingen av alternativ till 2005/06:165, s. 99. 30Byström, A. & , M. institutionsvård ansågs gå långsamt förändrades statsbidragen till missbruks- och ungdomsvården . Föränd- ringen innebar mindre detaljreglering och att bidragen i större utsträckning gick direkt till kommunerna i stället för till vårdinsti- tutionerna. Tillsammans med den specialisering som präglat 1980- talet kom dessa bidrag, enligt avhandlingen, att bli en jordmån för 1990-talets utbyggnad av s.k. hemmaplanslösningar framför allt på ungdomssidan. gjordes bl.a. omfattande sats- ningar på det som kallades mellanvård för att undvika institu- tionsplacering och hantera ungdomsproblematiken på ett mer offensivt sätt i öppna former.31 Kommunerna har , i varierande grad och utformning, byggt upp stöd- och behandlingsinsatser i öppna former för barn, ungdomar och familjer. Ofta har drivkraften varit att minska kost- naderna för institutionsvård. Denna utbyggnad, som startade , har tagit ny fart . Anledningen är eko- nomiska åtstramningar, men också ny forskning som visar bristfäl- liga resultat inom institutionsvården.32 gjorde , i samarbete med FoU i Väst, en kartläggning av tillgången till öppna insatser i ett slumpmässigt urval av 20 kommuner och stadsdelar. Förebyggande insatser efter- frågades inte i enkätundersökningen, men som har nämnts är gränsen i viss mån flytande. Inom ramen för denna kartläggning tillämpades en kategorisering, som tidigare hade prövats lokalt och visat sig kunna fånga in den utveckling som har skett. Kartlägg- ningen avsåg de insatsformer (ej verksamheter) som fanns att tillgå i kommunen . De sex kategorier som efter- frågades var: Programverksamhet, riktad dagverksamhet, social- pedagogisk insats, skolsocial insats, kvalificerat nätverksarbete och enskilt samtalsstöd. Under varje kategori gavs förslag på ett antal kända insatsformer.33 Undersökningen visade att det finns en relativt omfattande repertoar av öppenvårdsinsatser i kommunerna och att utveck- lingen alltjämnt fortsätter. I medeltal har kommunerna åtta insats- former för barn 0–och tio för ungdomar 13–att tillgå. Den vanligaste insatsformen är enskilt samtalsstöd, därefter föl- jer familje-pedagogiska insatser i hemmet och kvalificerade kon- taktpersoner. Samtliga dessa insatsformer finns att tillgå i fler än 31Forkby, T. 2005, s. 35 f. 32Socialstyrelsen 2005, s. 30 f. sju av tio kommuner. Ungefär två tredjedelar av kommunerna/ stadsdelarna har direktiv att använda öppenvård i stället för vård utom hemmet. Åtta av tio kommuner menade att öppna insatser måste användas ännu mer om direktiven ska kunna efterlevas.34 12.4.5Iakttagelser i den statliga tillsynen Länsstyrelserna har begränsad erfarenhet från tillsyn av öppna insatser. I samband med regeringsuppdraget om samordnad tillsyn av barn- och ungdomsvården –200735 gjorde emellertid samt- liga länsstyrelser en kartläggning av öppenvården. Därefter grans- kades ett urval av de insatser som förekom i respektive län. Kart- läggningen utgick från de kategorier som utarbetades inom ramen för nationella kartläggning och länsstyrelserna kunde konstatera att resultaten i stort överensstämde. Kommu- nerna har överlag ett stort och växande utbud av öppenvård, men tillgången varierar mycket mellan kommunerna. Det finns emeller- tid inte något tydligt samband mellan utbud och kommunstorlek. Många mindre kommuner har med flexibla lösningar och i samver- kan med andra verksamheter lyckats utforma ett varierat utbud av öppna insatser. Öppenvård drivs till största delen i regi, till skillnad från institutionsvården. Andelen service ökar och ibland kan samma insats erbjudas både som service och som bistånd i samma kommun. De granskade öppenvårdsinsatserna var, enligt länsstyrelserna, huvudsakligen av god kvalitet. Verksamheterna var väl strukture- rade och personalen kompetent. Det fanns öppenhet om metoder och förhållningssätt. Tillsynen visade vidare att system för uppfölj- ning och utvärdering ofta fanns, men inte genomgående. Uppfölj- ningen på individnivå fungerade i allmänhet, men dokumentationen var ofta otillräcklig. Ungdomar och föräldrar, som intervjuades inom ramen för tillsynsuppdraget, var överlag nöjda med och hade förtroende för personalen. Berörda ungdomar upplevde sig vara delaktiga i sin behandling och tyckte att de fick god hjälp. Även vårdnadshavare som intervjuades uttryckte att de hade haft insyn och varit delaktiga i insatsen. Länsstyrelserna drog slutsatsen att de öppna insatserna ger allt fler barn och ungdomar tillgång till tidigt och individuellt utformat stöd, så som lagen föreskriver. relserna påtalade att det inte finns reglerat i SoL vad kommunen ska erbjuda. Man har noterat att det ibland är kommunens utbud som styr valet av insats och inte barnets eller den unges behov. 12.4.6Forskning och annan kunskap Utvecklingen av öppna insatser mot allt större differentiering har till stor del möjliggjorts genom statliga projektbidrag. Syftet har varit att stimulera olika typer av försöksverksamheter och följden har blivit en stor mångfald i utbudet av insatser och metoder. Kun- skapen om resultatet av försöksverksamheterna begränsar sig ofta till lokala uppföljningar och utvärderingar, genomförda med stöd av FoU-enheter. Följande översikt gör inte anspråk på att vara heltäckande när det gäller insatser och metoder. Insats används här som en över- gripande term som i sin tur kan rymma ett antal avgränsade meto- der eller aktiviteter. När det gäller tidigt stöd kan nämnas den kartläggning och kun- skapsöversikt om familjecentraler som och har genomfört på regeringens uppdrag och som redovisades . Kartläggningen visade att det fanns 131 familjecentraler eller familjecentralsliknande verksamheter. Den kunskap som finns om dessa är inriktad på processer och samverkan och hur personal och besökare upplever verksamheten. Resultatet, både i den nationella och internationella kunskapsöversikten, visade att familjecentralens öppna och tillgängliga verksamhet uppskattades av föräldrarna. I huvudsak besöks verksamheten av socioekonomiskt starka föräld- ragrupper. av verksamheterna använde sig av särskilda program för föräldrastöd. Rapporten utmynnade i uppmaningen att definiera de behov som familjecentralen avser att tillgodose och att i högre grad utvärdera effekter av verksamheten.36 Inom ramen för UPP-centrum37 har genomfört en inventering av vilka metoder som används när det gäller före- byggande arbete, tidig upptäckt och tidiga insatser för barn och 37Utvecklingcentrum för barns psykiska hälsa (prevention), som startades som en enhet inom på regeringens uppdrag. unga som riskerar att utveckla psykisk ohälsa. Inventeringen rik- tade sig till förskola, skola, skolhälsovård, öppna verksamheter, barnhälsovård, familjecentraler, mödrahälsovård, ungdomsmottagningar, barn- och ungdomshabilitering, barn- och ungdomspsykiatri samt barn- och ungdomsmedicinska mottag- ningar. De tillfrågade verksamheterna rapporterade 228 olika metoder för tidig upptäckt och förebyggande arbete/tidiga insatser. Metoderna karaktäriserades av att de var manualbaserade, med vil- ket avsågs att de har en tydlig bruksanvisning för hur de ska genomföras. Oavsett preventionsnivå, dvs. om insatsen gavs till alla barn, till riskgrupper eller till barn med psykiska symtom, rappor- terades att verksamheterna delvis använder samma metoder. Vidare har endast en mindre del av de rapporterade metoderna utvärderats vetenskapligt. I finns enligt rapporten ett 60-tal former av föräldrastöd. De vanligast förekommande föräldrastödsprogrammen är KoMet (Kommunikationsmetod), (Community Parent Education) och De otroliga åren (Incredible Years). Programmen har det gemensamt att de är strukturerade, sker i grupp och vänder sig till föräldrar med barn, som är aggressiva och okoncentrerade. Centralt i programmen är att öka föräldrars positiva samspel med sina barn och belöna barnens positiva beteende.38 bedrivs förebyggande arbete i ungdomsmiljöer i samverkan mellan fältverksamhet inom socialtjänst, skola, fritids- verksamhet och polis. Uppgifter saknas om hur omfattande denna verksamhet är . När det gäller alkohol- och drogförebyggande arbete i programform kan nämnas Föräldrastegen (Steg för steg) och Preventionsprogram, som syftar till att påverka föräld- rars förhållningssätt.39 Vändpunkten startade den första strukturerade gruppverksamheten i för barn till en eller två alkoholmiss- brukande föräldrar. Modellen har utarbetat tillsammans med och bygger på programmet CAP (Children are people too). har flertalet kommuner tillgång till sådan gruppverksamhet och ofta förekommer även gruppverksamhet för barn till psykiskt Metodguide; Kling, Å. m.fl. 2006. sjuka föräldrar och barn som har bevittnat våld. Inte sällan blandas barn och ungdomar med olika problemsituation i samma grupp. Utvärdering av Vändpunktens gruppverksamhet, i form av deltagande observation och enkäter, har visat att barnens förmåga att hantera stress och sin livssituation förbättrats. I övrigt saknas vetenskapligt genomförda utvärderingar. Allmänt när det gäller gruppverksamhet har forskning visat på risker med att samla ung- domar som själva har utvecklat problem i grupp.40 Kontaktperson och kontaktfamilj var fram tills de van- ligast förekommande öppna insatserna. För yngre barn är kontakt- familj fortfarande den mest frekventa insatsen. Det finns studier som beskriver kontaktfamilj och kontaktpersoner ur olika aspekter, men det finns inga studier om kort- och långsiktiga effekter av insatsen41. gjorde en genomgång av kunskapsläget . De konstaterade att kontaktperson och kontaktfamilj är två tämligen olika insatser, som i princip används för olika åldersgrupper och av olika skäl. De flesta som får kon- taktperson är skolbarn, främst tonåringar, och de får insatsen på grund av egna problem eller problem i relation till föräldern. De som får insatsen kontaktfamilj är vanligen yngre barn till ensamstå- ende mödrar, medan kontaktfamiljen vanligtvis är en tvåförälders- familj. Skälet är ofta att mödrarna av sociala eller psykiska skäl behöver avlastning och att barnens fäder är frånvarande i familjen. Barnen själva uppges sällan ha problem. Det fanns undersökningar som visade att endast i liten utsträckning hade sökt kontakt med den frånvarande föräldern innan kontaktfamilj till- sattes.42 Författarna till rapporten drog slutsatsen att kontaktperson respektive kontaktfamilj var en insats med förvånansvärt positiva förtecken, sett ur alla berörda parters perspektiv. Insatsen var som regel inte kopplad till kontroll. Den fortgick så länge alla var nöjda och det fanns behov. Insatsen kan ses som ett sätt att stärka skyddsfaktorer, genom att barnet får en god relation till någon 40Cederblad, M. 2005; , M. m.fl. 2006; Forinder, U. & Hagborg, E. (red) 2008, s. 43 f. 41Sundell m.fl. 1994; , G. 1992; , G. & Bangura , M. 2001; , K 2001; , M. 42Andersson, G. & Bangura , M. 2001, s. 111 f. vuxen utanför familjen och därigenom kan kompensera för brister i nätverket. Det kan i sin tur ge barn i en utsatt situation motstånds- kraft inför svårigheter i livet. Av genomgången av kunskapsläget framgick att många frågor om insatsen fortfarande var obesvarade, bl.a. hur vanligt det är med avslag på ansökan om insatsen, före- komsten av sammanbrott, vilka samband som finns mellan insatsen och dygnsvård m.m. Slutligen konstaterades i rapporten att kun- skaperna om effekterna av insatsen var begränsad. menade författarna att det skulle vara en grannlaga uppgift att bestämma vilka kriterier som skulle kunna vara adekvata mått på lyckat resultat och hur som ska ha gått, innan resultatet lämpligen avläses. I sammanhanget kan nämnas en undersökning i stad där föräldrarna, dvs. i praktiken mödrarna, i av fallen (50 familjer) själva upplevde att deras situation hade förändrats till det bättre sedan de fått kontaktfamilj. Enligt denna undersökning hade mer än hälften av familjerna en allvarlig social problematik, t.ex. missbruk eller psykiska problem.43 Sedan ovannämnda kunskapssammanställning gjordes har i två studier av nationella register bidragit med ny kunskap om omfattningen av insatsen kontaktperson/ kontaktfamilj och det statistiska sambandet med placering i dygns- vård. Ökningen av andelen barn och unga som under uppväxten haft kontaktfamilj eller kontaktperson åren 1990–1997 var betydande i alla åldersgrupper. Bland 17-åringar nära nog fördubblades andelen . Vidare visade den andra studien att barn som får kontaktfamilj eller kontaktperson är en högriskgrupp för framtida placeringar. 15–av barnen med sådan insats kommer att bli dygnsplace- rade, om resultaten generaliseras till alla åldersgrupper. Vidare är risken för placering avsevärt högre bland barn till lågutbildade, psykiskt sjuka, missbrukande och socialbidragsberoende mödrar.44 har i en avhandling beskrivit hur utform- ningen av insatsen kontaktfamilj påverkas av klientfamiljens, kon- taktfamiljens och socialsekreterarens syn på familj och föräldra- skap. Kärnfamiljen är ofta ett ideal för samtliga parter. Av en studie inom ramen för avhandlingen framgick att det numera inte räcker med att vara ensamstående förälder, ha ett glest nätverk och där- med behov av avlastning för att beviljas insatsen. 43Sundell, K. m.fl. 1994. 44Vinnerlung, B. & , E. intervjuade föräldrarna upplevde att den individuella behovspröv- ningen kändes förnedrande och skamfylld. Några menade att kon- taktfamilj borde vara en rättighet i deras livssituation. Trots insat- sens alla positiva förtecken finns det enligt författarna en tendens till stigmatisering, som motiverar att insatsen skulle omvandlas till en tjänst.45