sou · GXB396 · 2010-01-01 00:00:00 — Behandlingen i nämnden är skriftlig och muntliga förhandlingar förekommer inte, inte heller muntliga förhör. Om den skadelidande vill åberopa egen medicinsk utredning, kan han göra det och bolaget betalar helt för denna utredning om den är nödvändig och delvis om den inte är helt nödvändig. Den skadade är sällan företrädd av ett juridiskt ombud under skaderegleringen. Den skadade betalar själv för juridiskt biträde eller ersätts ur rättsskyddsmomentet i en hemförsäkring eller i en vagnskadeförsäkring. Självrisken är och av kostnaden för biträde betalarförsäkringen högst . Utan hinder av sekretessbestämmelser har rätt att för utredningen av ett ärende som den behandlar få behövliga uppgifter av myndigheter som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet, Pensionsskyddscentralen, pensions- eller försäkringsanstalter, den skadelidandes eller någon annan ersättnings- sökandes arbetsgivare, arbetslöshetskassor och andra förmånsbeviljare. behandlade 2 463 utlåtandeärenden som berörde 3 928 separata avgöranden i olika ersättningsslag. Det kom in 2 495 ärenden och 975 ärenden överfördes . Av de behandlade ersättningsfrågorna stod personskador för och sakskador för . De flesta avgörandena i personskadeärenden gällde utlåtanden om sveda och värk eller annat tillfälligt men. utlåtande avvek i av fallen från försäkringsbolagets ståndpunkt när det gällde de separata ersättningsfrågorna (3 928). Försäkringsbolagens följsamhet till nämndens utlåtanden var fullständig. Det hölls 11 sammanträden i plenum och 100 sektions- sammanträden (en ordf. + 3 medlem.). Ordförande och en föredra- gande jurist avgjorde 153 ärenden. var den genomsnittliga handläggningstiden för ärenden (4,7 månader) räknat från det anhållan om prövning kom in till dess utlåtandet postades till parterna. Handläggningstiden har ökat då det infördes en möjlighet för de skadade att begära prövning i nämnden. förändrades utformningen av utlåtandena såtillvida att föredra- gandena började skriva längre och utförligare beslutsmotiveringar. Genomsnittliga handläggningstiden ligger . I handläggningstiden ingår även tiden för föredragandens utredningsarbete och inhämtande av yttrande från sakkunnigläkare. Det sistnämnda kan ta allt från en månad till . Antalet behandlade ärenden fördelar sig på följande hand- läggningsperioder: Tabell 4.1 Procentandel behandlade ärenden fördelade på handläggningsperiod Försäkringsbranschens Rehabilitering r.f. Försäkringsbranschens rehabilitering r.f. (FBR) är ett gemensamt icke vinstdrivande serviceföretag för olycksfalls-, trafik- och arbetspensionsförsäkringsbolagen i . Olycksfall motsvarar i arbetsskada. FBR har verkat . FBR planerar yrkesinriktad rehabilitering samt rehabilitering som upprätthåller och främjar funktionsförmågan tillsammans med den skadade, FBR:s samarbetspartners och försäkringsbolagen. FBR bereder rehabiliteringsärendena och gör dem mera enhetliga. Två tredjedelar av de skadade som FBR organiserar rehabili- tering för är skadade i arbetet och en tredjedel (380) är skadade i trafiken. betalade försäkringsbolagen i i ersättning för 11 248 trafikskador (varav 970 allvarliga skador). fick FBR omkring 1 000 nya uppdrag och dessa handläggs av 21 rehabiliteringsplanerare. Antalet pågående ärenden var 1 900 vid slutet av . FBR avgav 1 500 rekommendationer varav 820 var förslag på omskolning (), arbetsprövning, arbetsträning, företagsstöd etc. Antalet rekom- mendationer beträffande funktionsförmåga uppgick till 230. Rehabilitering: en mellanform av skadeståndsrätt och socialrätt Enligt 5 kap. 2 a § skadeståndslagen (/509) ska ersätt- ningen för inkomstförlust bestämmas med beaktande av den skadelidandes arbetsförmåga, utbildning, tidigare verksamhet, möjligheter att omskola sig, ålder, boendeförhållanden och andra med dem jämförbara omständigheter. De flesta skadade som rehabiliteras hade 2,5 klasser vilket motsvaras av en invaliditetsgrad på . Av de 380 som skadades i trafiken och var föremål för rehabilitering var omkring 12 personer nackskadade. Rätten till och förutsättningarna för rehabilitering är fastställda i lagen om rehabilitering enligt trafikförsäkringslagen (27.3.1991/626). Rehabilitering kan beviljas en person som har rätt till ersättning från trafikförsäkringen och vars arbets- eller funktionsförmåga har försämrats eller klart sannolikt kan försämras i ett senare skede på grund av skadan. Det är inte reglerat hur stor försämringen av arbetsoförmåga ska vara för att rätt till rehabilitering ska föreligga. Det kan räcka med att det finns en risk för arbetsoförmåga för att rehabilitering ska tidigareläggas. Att rätten till rehabilitering är lagstadgad och inte bara inskriven i villkoren för trafikförsäkringen är en av förutsättningarna för att rehabilitering ska komma till stånd och accepteras av den skadade. Det är ett viktigt påtryckningsmedel på båda parter för att få till stånd en återgång i arbetslivet. Målet för yrkesinriktad rehabilitering är att stödja den skadade så att han eller hon kan fortsätta att arbeta eller återgå till arbetslivet t.ex. med hjälp av praktisk arbetsträning eller utbildning. Målet för den skadade är att denne ska sysselsätta sig i ett arbete som motsvarar hans tidigare inkomstnivå. Om inkomsterna från det nya arbetet eller yrket är mindre än de årsinkomster som ligger till grund för ersättningen för inkomstbortfall, ersätts denna skillnad efter rehabiliteringen. Målet för rehabilitering som upprätthåller och förbättrar funk- tionsförmågan är att stödja den skadades egna aktiviteter och lindra de begränsningar som skadan medför. Vid bedömningen av vilka rehabiliteringsinsatser som ska vidtas för att förlust av skadan ska elimineras eller minskas ska hänsyn tas till följande förhållanden: medicinska begränsningar (såväl skade- betingade som beroende av konkurrerande orsaker), tidigare arbetserfarenhet, utbildning, ålder, sysselsättningsmöjligheter och boendeförhållanden. Med rehabilitering avses en åtgärdshelhet som syftar till att främja återgång i arbete för den skadade vars förvärvsmöjligheter har försämrats på grund av en trafikskada. Begreppet åtgärdshelhet innebär att, om det finns konkurrerande skador/sjukdomar som först efter trafikolyckan kräver rehabi- litering och dessa inte var föremål för rehabilitering före trafik- olyckan, så inbegrips även dessa i rehabilitering med anledning av trafikolyckan. Huvudregeln är att den skadade är försäkrad som han eller hon är. Rehabiliteringen kan ändras eller avslutas om klienten saknar förutsättningar för rehabilitering eller om den kan anses vara olämplig för honom. Det gäller främst skadade som är äldre när de skadas eller har begränsade kognitiva förutsättningar att tillgodo- göra sig rehabilitering. Det kan också vara fråga om ovilja från den skadades sida att genomgå rehabilitering. Hjärnskadade kan ha en orealistisk uppfattning om sin förmåga att tillgodogöra sig rehabilitering. I de fallen är det ofta rehabiliteringsläkares bedöm- ning av nyttan av rehabilitering som blir avgörande för om rehabilitering ska komma till stånd eller ej. Den som är missnöjd med försäkringsbolagens beslut kan söka ändring hos Försäkringsdomstolen, som prövar behovet av rehabilitering i 50–100 fall . Om en skada som berättigar till ersättning föranleder långvariga begränsningar i arbets- och funktionsförmågan och förvärvs- möjligheterna, ska försäkringsbolaget på eget initiativ utan dröjs- mål anhängiggöra ett rehabiliteringsärende samt se till att rehabiliteringsbehovet utreds och att den skadade hänvisas till rehabilitering. Initiativ kan också tas av arbetsgivaren, en sjukvårds- inrättning, en arbetskraftsmyndighet eller någon annan som utreder rehabiliteringsärendet samt av den skadade själv, vilket dock sällan sker. Det dröjer i genomsnitt omkring 17 månader efter skadan innan den skadade blir föremål för rehabilitering. Detta beror på att den skadade i allmänhet genomgår sjukhusvård och att det måste gå så att skadan läks och besvären stabiliseras innan man kan avgöra vilka rehabiliteringsåtgärder som kan sättas in. En rehabiliteringsutredning börjar med ett uppdrag från försäkringsbolaget. Bolagen är inte skyldiga att vända sig till FBR utan kan själva låta utföra rehabiliteringsutredning och rehabi- litering. De flesta bolag anlitar dock FBR. Den skadade är oförhindrad att låta göra en egen rehabiliteringsutredning, vilket händer när denne vill påskynda sin återgång i arbete. Varje skadad får en rehabiliteringssamordnare som handlägger ärendet och handleder den skadade . Om rehabiliteringen tar kan naturligtvis flera samordnare avlösa varandra när ärendet handläggs. Varje samordnare har omkring 100 ärenden varav det arbetas aktivt i en tredjedel. Samordnaren får omkring fyra nya ärenden . Samordnaren utreder rehabiliteringsbehovet och gör en bedömning av möjligheterna till rehabilitering. Utredningen utmynnar efter omkring i en rehabiliteringsplan som tillställs den skadades försäkringsbolag i form av ett rehabiliteringsutlåtande. Med utgångspunkt i utlåtandet beslutar försäkringsbolaget om den skadades rehabilitering. I av ärendena följer försäk- ringsbolagen rekommenderande rehabiliteringsutlåtande. Rehabiliteringen sköts i samarbete mellan den skadade, producenterna av rehabiliteringstjänster, hälsovården, yrkesväg- ledare, skolor och arbetsgivare. Rehabiliteringen utvärderas minst en gång . Samordnaren rapporterar fortlöpande in till försäkringsbolaget via ett externt datanät att den skadade följer planen och skadereglaren kan då betala ersättning för inkomst- förlust till den skadade. Rehabiliteringen kan resultera i dels återgång till tidigare arbetsplats, dels omskolning till nytt mer anpassat yrke. Om skadebesvären begränsat möjligheten till återgång till även anpassat arbete kan FBR hjälpa till med hjälpmedel eller andra lösningar som stöder den vardagliga funktionsförmågan. I denna rehabilitering ingår undersökningar, arbets- och utbildningsprövning, arbetsträning, behövlig och tillräcklig utbild- ning, företagsstöd, hjälpmedel till arbetsplats, ersättning för inkomstförlust under rehabilitering, kostnader för nödvändiga rehabiliteringsåtgärder och nödvändiga studiematerial såsom dator samt resekostnader. Ersättning för inkomstbortfall betalas till den skadade för en skälig tid under vilken rehabiliteringsutredningen och rehabiliteringsprogrammet pågår, såvida den skadade inte kan utföra lämpligt förvärvsarbete vid sidan av rehabiliteringen. Den skadade har rätt till inkomst fastän han inte skulle ha haft inkomster när skadan inträffade. En trafikskadad kan sällan återgå till sitt tidigare arbete utan att först ha genomgått rehabilitering. Arbetsgivaren har ingen skyldighet att ta tillbaka en rehabiliterad arbetstagare utan denne kan bli uppsagd på grund av arbetsbrist till följd av skadebesvären. Två tredjedelar av de skadade som FBR organiserar rehabilitering för går till nytt arbete eller yrke. Det är vanligare att skadade som för trafikolyckan hade kroppsarbete inte återgår till sitt tidigare yrke. Omskolning sker i princip till den inkomstnivå som den skadade befann sig på före trafikolyckan. Men det finns inga hinder att försäkringsbolaget finansierar högre utbildning om förutsätt- ningar finns hos den skadade att tillgodogöra sig en sådan och denna kan medföra lägre kostnader för ersättning för inkomstförlust för bolaget. Andelen skadade som har återgått i arbete efter avslutad rehabilitering har ökat från under lågkonjunkturen till . hade siffran ytterligare ökat till . träffas ett läroavtal mellan den nye arbetsgivaren och den skadade. detta avtal gäller varvas teori och praktik. Försäkringsbolaget betalar lönen. Dessa läroavtal utmynnar ofta i en tillsvidareanställning med den skadade. Om det inte fungerar att arbeta på grund av skadebesvären kan den skadade återkomma till försäkringsbolaget och en ny utredning vid FBR kan påbörjas. Om den skadade planerar att sysselsätta sig som företagare, kan han få stöd för att starta företaget genom räntefritt lån, bidrag eller en kombination av dessa. Ett allmänt villkor för att få företagsstöd är att företagets verksamhetsidé är affärsekonomiskt så lönsam att den skadade kan få sin huvudsakliga utkomst av denna. Rehabilitering som förbättrar funktionsförmåga I denna form av rehabilitering ingår rehabilitering i öppen vård, på institution, hjälpmedel som behövs på grund av funktionshinder, handikappsanpassning av bostad och anpassningsträning. Det åligger inte någon annan än försäkringsbolaget att utföra anpassningsombyggnad av hemmet. I praktiken sker det ett sam- arbete mellan försäkringsbolag och kommunen som har regressrätt mot bolaget. När det gäller tekniska hjälpmedel, som en person behöver i sitt arbete, utbildning och/eller dagliga livsföring i hemmet, övertar försäkringsbolaget kostnadsansvaret för hjälp- medlen efter en trafikolycka. Skyldighet att delta i rehabilitering Den skadades rätt till rehabilitering motsvarar en skyldighet för den skadade att i mån av möjlighet delta i rehabiliterings- utredningen och den efterföljande rehabiliteringen. beviljande av pension förutsätter att rehabiliteringsmöjligheterna har utretts. Om den yrkesinriktade rehabiliterings- utredningen eller rehabiliteringsprogrammet avbryts eller förlängs av orsaker som beror på den skadade, och om detta avbrott eller denna förlängning inte kan anses vara en följd av den skada som ersätts, betalas inte ersättning för inkomstförlust eller pension medan dröjsmålet varar. Mot bakgrund av den skadades skyldighet att begränsa skadans ekonomiska verkningar genom att försöka återfå sin arbetsförmåga förekommer det inte ofta att rehabiliteringen avbryts på grund av den skadades bristande medverkan. Det kan dock vara svårt för rehabiliteringssamordnaren att påvisa bristande medverkan när den skadade ger sken av att delta i rehabiliteringen. Rehabiliterings- samordnaren har minst två uppföljningsmöten med den skadade för att kontrollera att denne fullföljer rehabiliteringsplanen genom att delta i de olika åtgärderna. Om rehabiliteringen misslyckas och inte medför anställning Inkomstbortfall som beror på att personen efter rehabilitering inte har fått arbete ersätts inte. Om den skadade inte har lyckats få en anställning efter rehabiliteringen kan försäkringsbolaget dock betala behovsprövad ersättning , förutsatt att den skadade har anmält sig som arbetssökande och aktivt söker arbete. Det är den skadade som har bevisbördan för att det är skadebetingade besvär som hindrar honom från att ta ett arbete. Det finns få möjligheter i att få s.k. skyddat arbete. Kostnaden för varje rehabiliteringsuppdrag betalas av det beställ- ande bolaget, medan de fasta kostnaderna för FBR betalas gemensamt av försäkringsbolagen via Trafikförsäkringscentralen. Det är inte vanligt att försäkringsbolagen är oense om vem som ska betala för en rehabilitering som är föranledd av flera konkurrerande skador. En kommun eller Folkpensionsanstalten kan ha tillhandahållit rehabilitering med stöd av annan lag. Om den rehabiliteringen har haft samma syfte och har hänfört sig till som sådan rehabilitering som ska ersättas ur trafikförsäkringen, har kommunen eller Folkpensionsanstalten möjlighet att få sina kostnader ersatta av trafikförsäkringsbolaget. I har man ett tudelat system för kompensation vid inkomstbortfall. Om en trafikolycka förorsakar en personskada får den skadade hel ersättning för inkomstförlust från trafik- försäkringsbolaget. Ersättningsansvaret för trafikskador vilar på objektiv grund. Primärt ersätter dock Ny arbeids- og velferdsforvaltning NAV folketrygden () inkomst- förlust för anställda som är arbetsoförmögna på grund av sjukdom eller skada genom att utge sjukpenning (sykepengar). Om den skadade är fortsatt arbets- oförmögen, upphör rätten till sjukpenning. Därefter har den skadade rätt till rehabiliteringspeng som utbetalas efter det att sjukpenning har upphört. Den uppgår till av underlaget för rehabiliteringspeng och en förutsättning för utbetalning av ersättningen är att arbetsförmågan är nedsatt med och att den skadade genomgår aktiv behandling med sannolik förbättring av arbetsförmågan. Därutöver ersätts yrkesinriktad rehabilitering, om den skadade p.g.a. skadan inte kan själv skaffa arbete (yrkesrettet attföring). Den syftar till att den skadade ska skaffa sig arbete eller kvarstanna i sitt nuvarande arbete med stöd av NAV. Sjukpenningsunderlaget kan inte överstiga sex gånger basbelopp (6G). Ett G uppgår till 66 . Skadade som har högre inkomster än 6 G får den återstående delen ersatt av trafikförsäkringsbolaget. Principen är att den ersättning som ska betalas av trafikförsäkringsbolaget utgör hela lönen minskad med försäkringskasseersättningen. Vid klart vållande anmäls skadan till den vållande partens trafikförsäkringsbolag men den skadade kan vända sig till det egna trafikförsäkringsbolaget om till exempel den vållande har smitit från olycksplatsen eller var oförsäkrad. Om vållandet är oklart kan den skadade alltid vända sig till det egna trafikförsäkringsbolaget. Huvudregeln är att skadeanmälan skickas till trafikförsäkrings- bolaget och inte till NAV folketrygden. Den som är förare ska anmäla skadan till trafikförsäkringsbolaget. Om det på skade- anmälan är noterat att det har inträffat en personskada, är bolaget skyldigt att informera den skadade om den fortsatta skaderegleringen. Under förutsättning att alla inblandade är note- rade på skadeanmälan får på så sätt tredje man kännedom om vilket försäkringsbolag som är handläggande. Det underlag som krävs för att ersättning ska betalas är exempelvis läkarintyg, intyg från specialistläkare, självdeklarationer samt anställnings- och löneintyg. Enbart skadeanmälan är inte tillräcklig. Försäkringsbolaget får ta del av såväl tidigare som efter en trafikolycka upprättade medicinska journaler och andra handlingar som kan ha betydelse för bedömning av frågan om ersättning för inkomstförlust. Detta är ingen rätt enligt lag utan den har sitt stöd i den omständigheten att den skadade har bevisbördan att styrka sina krav. lämnar skadade en fullmakt för bolaget att inhämta relevant medicinsk information. Om den skadade inte lämnar fullmakt, kan försäkringsbolaget neka ersättning på den grunden att den skadade inte i tillräcklig hög grad har gjort sina krav sannolika. Om försäkringsbolaget vägrar att godkänna skadan som en trafikskada, kan NAV folketrygden ersätta inkomstförlust förut- satt att rätt till sjukpenning föreligger på grund av nedsättning av arbetsförmågan Såväl NAV som trafikförsäkringsbolaget gör självständiga bedöm- ningar av vilka besvär som är trafikskadebetingade. Vanligtvis följer NAV bolagets bedömning. Det är endast den skadade som kan överklaga NAV:s beslut. Enligt lagen om trafikskadersättning (Bilansvarsloven & Skadeserstatningsloven) finns det inga angivna tidsramar inom vilka ersättning ska betalas men den skadade kan ställa krav på dröjsmålsränta efter det att skadan är anmäld. Klagomål enligt lagen om socialförsäkring (folketrygdloven) behandlas av självständiga överklagningsorgan, NAV Klage och ankeenheter. Om den skadade förlorar kan han gå vidare till en förvaltningsdomstol (Trygderetten), som är ett självständigt över- prövningsorgan. en sambandsfråga behandlas av klagoinstanserna betalar NAV ersättning för inkomstförlust och eventuellt trafik- försäkringsbolaget. När den skadade har problem att få ut ersättning för inkomst- förlust från trafikförsäkringsbolaget kan han begära prövning av Forsikringsklagekontoret (FKK) eller väcka talan mot trafik- försäkringsbolaget vid allmän domstol. FKK är ett neutralt tvistlösningsorgan och är oavhängigt särintressen. Det har två huvuduppgifter: att ge vägledning i enskilda tvister gällande skadeersättning eller skadereglering och att fungera som sekretariat för () och () {jämkning}. Sekretatiatet ska se till att tillräckligt underlag finns innan tvisten ska lösas av FKK. Dess utlåtande är endast rådgivande för försäkringsbolaget men om utlåtandet går i den skadades favör finns det en branschregel som stipulerar att bolaget betalar den skadades juridiska omkostnader för att få saken prövad. Själva prövningen i FKK är gratis för den skadade. FKK:s utlåtande bildar grunden för dess vägledning i tvister. Det ger ingen generell rådgivning och bistår inte heller skadade att framställa krav mot ett Kommer parterna inte överens efter det att FKK har avgett sitt utlåtande, kan saken hänskjutas till FSN eller AKN. Verksamheten i FKK finansieras av samtliga försäkringsbolag, (FR) och Näringslivets huvudorganisation (NHO). Därtill kommer en avgift vid varje enskild prövning. Organisationerna Finansnäringens Hoved- organisation (tidigare ) har tre medlemmar, FR två och NHO en medlem. Om både NAV folketrygden och trafikförsäkringsbolaget är oense med den skadade om det finns en inkomstförlust, är det ingen som betalar för förlusten medan tvisten om inkomstförlust pågår. Om NAV folketrygden är ense med den skadade och anser att det finns en arbetsoförmåga som medfört inkomstförlust, kan den skadade få ersättning för inkomstförlust från NAV folketrygden som då ersätter upp till högsta sjukpenningsnivå. Om det är trafikförsäkringsbolaget som anser att det finns en inkomstförlust, ersätter det från sjukpenningsnivå och upp till inkomstunderlaget. Trafikförsäkringsbolaget och NAV folke- trygden är inte bundna av varandras beslut. NAV folketrygden och trafikförsäkringsbolaget har inte rätt att kräva varandra på ersättning för sina utlägg. Om den skadades bedömning om samband mellan hans skadebesvär och trafikolyckan inte godtas av trafikförsäkrings- bolaget, Forsikringsklagekontoret (FKK) eller () kan den skadade väcka talan mot försäkringsbolaget vid allmän domstol. Den som förlorar sin sak ska vanligtvis betala rättegångskostnaderna, såväl egna som den vinnande motpartens. Såväl trafikförsäkringsbolagen som () och arbetsgivare har ansvar för att ersättning lämnas för inkomstförlust. får efter utbetalning till den skadade kräva trafikförsäkringsbolaget på den utlagda ersättningen. När frågan om vållande är klar anmäls skadan av föraren och polis till den vållande partens trafikförsäkringsbolag. Vid oklart vållande ska förare och passagerare vända sig till det trafikförsäkringsbolag som har försäkrat det fordon som de färdades i. Försäkringsbolaget tar ställning till om skadan ska godkännas och underrättar den skadade om sitt beslut. Om skadan godkänns, anmodas den skadade att skicka in sina krav på ersättning. Om den skadade först vänder sig till , är kassan inte skyldig att upplysa om att rätt mottagare av skade- anmälan är ett trafikförsäkringsbolag. Däremot är den skadade skyldig att informera om det finns ett betalningsskyldigt trafikförsäkringsbolag. då frågan om vållande utreds betalar Försäkrings- kassan ersättning för inkomstförlust. Endast i undantagsfall är skadeanmälan tillräcklig för att ersättning för inkomstförlust ska kunna betalas ut. Vanligtvis krävs läkar- intyg, medicinska journaler och löneintyg från arbetsgivare. Trafikförsäkringsbolag får med stöd av fullmakt ta del av såväl tidigare som efter en trafikolycka upprättade medicinska journaler och andra handlingar som kan ha betydelse för bedömning av frågan om ersättning för inkomstförlust. Om den skadade inte lämnar fullmakt, kan försäkringsbolaget neka ersättning på den grunden att det inte är styrkt att inkomstförlust har uppstått till följd av trafikolyckan. Om den skadade vägrar trafikförsäkringsbolaget fullmakt, kan han vända sig till och framställa krav på ersätt- ning för inkomstförlust. är skyldig att utge ersättning om ersättningsberättigad nedsättning av arbetsförmåga föreligger. Denna ersättning kan inte återkrävas från trafik- försäkringsbolaget. Om den skadade har besvär som kan hänföras dels till en trafikolycka, dels till en annan olycka eller sjukdom, prövar Arbetsskadestyrelsen () frågan om det är en delad förlust samt tar hjälp av professionella medicinska bedömningar.