sou · GYB339 · 2010-06-01 00:00:00 — Det innebär att bedömningen av tidsvinsten i detta alternativ blir osäker. Den genomsnittliga tidsbesparingen anges om journaldata automatiskt överförs till registret. Resultaten ger dock klart stöd för en av slutsatserna i intervjuundersökningen, nämligen att skolsköterskorna är mest engagerade i frågan om ett rikstäckande datasystem för kontroll av barnens vaccinationsstatus. 10.3.3Information och stöd i vaccinationsverksamheten ska belysa frågor om information och informa- tionsbehov med koppling till vaccinationer. Det gäller både allmänhetens och personalens behov av information och stöd. Mot den bakgrunden har ett antal frågor om information ställts i enkäten. En första iakttagelse gäller det informationsmaterial i pappersform som tagit fram för att informera föräldrar om barnvaccinationer. Materialet består av en broschyr och ett informationsblad. I barnhälsovården uppger att Social- styrelsens broschyr delas ut till föräldrar. Där uppger att också informationsmaterial från tillhandahålls. Skolhälsovården använder sig inte av materialet i samma utsträckning. Där anger att tillhandahålls och att de tillhandahåller material från . Liknande resultat visas för informationsbladet, som finns på flera språk.6 De svarande uppfattar generellt att de har den kunskap och de färdigheter som vaccinationsverksamheten kräver. av samtliga instämmer i påståendet att de får den 6 Tabellerna 11–13 i bilaga 4. information som behövs för att arbetsuppgifterna inom barn- vaccinationsprogrammet ska kunna fullgöras. Ännu fler, av samtliga, anger att de har tillräckliga kunskaper för att normalt kunna besvara de frågor och funderingar som föräldrar och barn har om vaccinationer. I dessa delar är skillnaderna mellan barn- och skolhälsovården små men säkerställda. Generellt anser en något större andel av sjuksköterskorna i barnhälsovården att de har tillräckliga kunskaper och får tillräcklig information jämfört med skolsköterskorna.7 När sjuksköterskorna behöver söka kunskap i vaccinations- frågor är det i första hand till de centrala statliga myndigheterna de vänder sig, t.ex. och samt till närmaste medicinskt ansvarige chef, t.ex. verksamhetschef eller skolläkare. används också i viss utsträckning. Vaccinindustrin rankas lägst som informationskälla. Det gäller både information om enskilda vaccinprodukter och vaccinationsfrågor i allmänhet. Tabell 10.7 Rangordning av i vilken utsträckning sjuksköterskor i barn- och skolhälsovården använder olika informationskällor vid frågor om vaccinationer i allmänhet, där 1 är högsta och 6 lägsta värde 1Ansvarig läkare/överläkare för min verksamhet/ 2Centrala statliga myndigheter såsom Läke- medelsverket och , Smittskydds- Skolläkare/skolöverläkare/kommunen Samma fråga har även ställts om en situation när information efterfrågas om ett enskilt vaccin. De olika informationskällorna har i denna frågeställning rangordnats på i huvudsak samma sätt som beträffande vaccinationsfrågor i allmänhet. Resultaten visar även att de svarande känner ett gott stöd från myndigheter och sina arbetsgivare. Det gäller i synnerhet de centrala statliga myndigheterna. Totalt av samtliga anger att de känner ett gott stöd i sin verksamhet från och övriga centrala statliga myndigheter. 7 Se bilaga 3, sid. 32 f. att de känner ett gott stöd i verksamheten från arbetsgivaren. I barnhälsovården anger att arbetsgivaren ger gott stöd i verksamheten. har tagit fram en som utför vaccinationer inom barnvaccinationsprogrammet, populärt kallad Vaccinationsboken.8 Knappt hälften av samtliga uppger att de använder sig av boken. I barnhälsovården anger en dubbelt så stor andel av de svarande () att de använder boken jämfört med skolsköterskorna (). Boken används i högre grad i regionerna Norr och Mitt än i övriga regioner och i lägre grad i storstäderna än i övriga landet. Spridda synpunkter har framförts till utredningen om att boken, som f.n. kostar att köpa, borde delas ut gratis i verksamheterna. De svarande menar att det skulle öka användningen. Boken går dock också att ladda ned och skriva ut via webbplats. 10.3.4Föräldrars attityder till vaccinationer I intervjuundersökningen har allmänhetens attityder identifierats som en omvärldsfaktor av betydelse. Det gäller inte minst föräldrars attityder till barnvaccinationer. I synnerhet barnhälso- vårdens företrädare underströk att attityderna till vaccinationer i samhället kan förändras snabbt. Bland annat pekades på att täckningsgraden för vaccinet mot mässling, påssjuka och röda hund snabbt försämrades när vaccinet kom i oförtjänt vanrykte. I uppgav barnhälsovården att stora informa- tionsinsatser då gjordes för att sprida saklig information om vaccinet. Mot den bakgrunden har de svarande i enkäten fått ta ställning till en rad påståenden med syfte att belysa attityder till vaccination och, framför allt, om dessa bedöms ha förändrats . Attitydförändringar under de senaste 5–10 åren En första frågeställning gäller situationen vid tiden för enkäten jämfört med för 5–. Totalt av samtliga anser att föräldrarna är mer engagerade i vaccinationsfrågor än för 8 Vaccinations av barn – Det svenska vaccinationsprogrammet – En kunskapsöversikt för hälsovårdspersonal, 2008. instämmer helt i detta påstående och instämmer delvis. Sjuksköterskorna i barnhälsovården instämmer i något högre grad än skolsköterskorna. Totalt tar avstånd från påståendet. En lika stor andel av samtliga, , instämmer i att det numera går åt mer tid än för 5–för att informera barn och föräldrar om vaccinationer. Här instämmer helt och instämmer delvis. Sjuksköterskor i barnhälsovård instäm- mer i något högre grad än skolsköterskor. Sammanlagt tar avstånd från påståendet. Drygt hälften av samtliga anser att föräldrarna är mer ifråga- sättande till vaccinationer än för 5–. En knapp femtedel instämmer helt i detta påstående och instäm- mer delvis. En fjärdedel anger att de varken instämmer i eller tar avstånd från påståendet och tar avstånd helt eller delvis. I denna del finns inga skillnader av betydelse mellan de olika grupperna av svarande. Drygt hälften av samtliga anser att föräldrarna är kunnigare i vaccinationsfrågor än för 5–. Här är det som instämmer helt och som instämmer delvis. Barn- hälsovården instämmer åter igen i högre grad än skolhälsovården. Genomgående visar resultaten att vaccinationer numera är ett klart mer aktuellt ämne än för 5–. I de flesta av fråge- ställningarna ger en majoritet stöd åt denna tes. Få svarande, mellan , anger att de inte instämmer i påståendena. Ett undantag gäller påståendet om föräldrarnas ökade ifrågasättande, där inte instämmer, medan mer än hälften instämmer. Resultaten får anses vinna stöd av det faktum att äldre sjuk- sköterskor, som har ett längre erfarenhets- och tidsperspektiv, instämmer i signifikant högre grad än yngre. Det gäller samtliga påståendena i denna del och i båda verksamheterna. Frågan är då när i tiden dessa attitydförändringar kan ha inträtt och om debatten om vaccinationen mot den nya influensan, som pågick under fältarbetet, kan ha påverkat resultaten. För att belysa detta har de svarande fått ta ställning till samma påståenden som ovan, men med tidsperspektivet nuläge i förhållande till . I den delen visar resultaten, med viss styrka, att synen på vaccinationer har förändrats betydligt, före enkäten, dvs. innan den nya influensan A H1N1 blev ett vanligt ämne i sam- hällsdebatt och medier. Graden av instämmande är genomgående drygt hälften så hög jämfört med det längre tidsperspektivet. Graden av avstånds- tagande är dock ungefär lika hög i båda tidsperspektiven. Detta kan tolkas som att en betydande del av den samlade attitydförändringen inträffade som föregick enkätunder- sökningen. Frågor om vaccination mot den nya influensan var högaktuella och . Kulmen i fråga om massmediebevakning synes ha inträffat , dvs. enkäten skickades ut. Påståendet om att föräldrarna är mer ifrågasättande är av särskilt intresse. Det är den frågeställning som visar störst förändring i riktning mot ökat ifrågasättande före enkäten jämfört med för 5–. På motsatt sätt är den andel som tar avstånd från påståendet signifikant lägre i ettårsperspektivet jämför med det längre perspektivet (8 jämfört ) medan andelen avståndstagande i övrigt är i stort sett det samma i båda tids- perspektiven. Även om 2009 års pandemivaccination med en hög grad av sannolikhet har påverkat attityderna, visar resultaten också på en tydlig, mer ihållande trend, som varit oberoende av enskilda aktuella händelser, såsom debatten om den nya influensan. Den innebär ett långsiktigt ökat engagemang och intresse för vaccina- tioner bland svenska föräldrar, som inte heller kan förklaras med en ökad förekomst av barnsjukdomar. Sådan sjuklighet är nämligen oförändrat sällsynt. Det gradvis ökande ifrågasättandet indikerar tvärtom att andra faktorer ligger bakom attitydförändringarna. Tabell 10.8 Andel av samtliga sjuksköterskor i barn- och skolhälsovård som senhösten 2009 instämt i, varken instämt eller tagit avstånd respektive tagit avstånd från olika påståenden om vaccinationer, procent Varken instämmer eller tar Situationen jämfört med för 5–sedan Det går åt mer tid till Situationen jämfört med sedan Det går åt mer tid till 10.3.5Huvudmannaskapet för vaccinationer och för verksamheten i stort I enkätundersökningen ställdes också frågor om synen på poten- tiella effektiviseringar genom ett ändrat huvudmannaskap för barn- vaccinationerna, alternativt för verksamheten i stort. Bakgrunden var, förutom utredningens uppdrag i denna del, synpunkter som redovisades i utredningens intervjuundersökning. Dessa innebar att det kan finnas fördelar med ett samlat huvudmannaskap för hela barn- och skolhälsovården. En viktig förutsättning för detta, som noga underströks av intervjupersonerna, var att verksamheterna bedrevs på samma platser och i samma omfattning som . Det ansågs som ett huvudvillkor att skolhälsopersonalen finns på plats i skolmiljön. I huvudsak menade intervjupersonerna att ett samlat huvud- mannaskap för barn- och skolhälsovård, dvs. hela verksamheten, skulle innebära följande fördelar. Alla som arbetar med barn- och skolhälsovård inom område skulle ha ett och samma journalsystem. I skolan skulle man därmed slippa arbetet med att föra över journaldata manuellt. Skolsköterskorna skulle vara anställda i en organisation med huvuduppgift är att bedriva hälso- och sjukvård. Det ger betydligt bättre möjligheter att hänga med i utvecklingen, få lämplig fortbildning och fortlöpande information om nyheter inom vården. Bl.a. skulle de ha tillgång till intranät. Det kan, på motsvarande sätt, vara en nackdel att vara anställd i en organisation som inte är designad för hälsovård. När chefen är rektor med pedagogisk bakgrund är det inte säkert att han eller hon har full förståelse och blick för hälsovårdrelaterade aspekter i verksamheten. Det skulle bli lättare att designa tjänster. En skolsköterska skulle t.ex. kunna arbeta i en skola och vid en vårdcentral, t.ex. som barnsjuksköterska i barnhälso- vården. Även detta skulle ge skickligare skolsköterskor genom kontakt med löpande hälso- och sjukvårdsverksamhet och breddade erfarenheter. Skolsköterskan skulle också i många fall känna, eller känna till, barnen när de börjar skolan. Man slipper träffa avtal med om skolläkarsysslan. Även läkaren kan, men då inom ramen för sin ordinarie anställ- ning, ha rollen som skolläkare . Upphandlingarna skulle effektiviseras om det är en och samma enhet som upphandlar allt vaccin. Kopplingen mellan vaccinationer och hälso- och sjukvården skulle bli tydligare. Det är i första hand landstingen som tjänar ekonomiskt t.ex. på att antalet cancerfall bland vuxna kvinnor minskar som en effekt av HPV-vaccination. Motsvarande gäller all sjuklighet, som undviks genom vaccinationsprogrammet. Däremot redovisades i intervjuundersökningen en mer tveksam hållning till att bryta ut enbart vaccinationsverksamheten från skol- hälsovården och exempelvis inordna denna under huvudmannaskap. I syfte att i kvantitativa termer mäta inställningen till förändrade huvudmannaskap i olika delar har de svarande i enkätunder- sökningen fått ta ställning till en rad påståenden. Inledningsvis har ställts en fråga om ett samlat huvudmannaskap för skol- och barnhälsovård innebär för- eller nackdelar, förutsatt att verksamheterna bedrivs på samma platser och i samma omfattning som . En tredjedel av samtliga svarar att ett sådant system i huvudsak skulle innebära fördelar. Ett fåtal, av samtliga, svarar att det i huvudsak skulle innebära nackdelar. Det är många som ser både för- och nackdelar (av samtliga) och fyra av tio anser sig inte kunna besvara frågan. Sammantaget finns således ett visst stöd för ett samlat huvudmannaskap för verksam- heterna med barn- och skolhälsovård rent generellt. Därefter har respondenterna fått ta ställning till i vilken grad ett antal olika närmare specificerade förändringar i ansvarsfördelningen skulle öka eller minska effektiviteten i verksamheten. Resultaten visas i tabell 10.9. Tabell 10.9 De svarandes bedömning av effektiviseringsnyttan med olika förändringar i ansvarsfördelningen mellan barn- och skolhälso- vård, medelvärden från 1 till 5 där 5 står för Öka betydligt, 3 för Varken öka eller minska och 1 för Minska betydligt AOm ett och samma journalsystem används i skolhälsovården och i /regionens B Om personalen i skolhälsovården och barnhälsovården har samma arbetsgivare? FOm barn- och skolhälsovården har en och samma huvudman, förutsatt att verksamheten bedrivs på samma platser och i samma COm vaccinationsverksamheten har en och samma huvudman, men verksamheten i övrigt bedrevs på samma sätt som ? GOm eller regionen svarar för alla EOm en sjuksköterska eller en läkare inom en och samma tjänst kan arbeta både i skolhälso- vården och inom primärvården eller barnhälso- vården, t.ex. vid BVC eller vårdcentral? DOm alla barnvaccinationer, även för skolbarn, sker på samma plats t.ex. vid en vårdcentral I intervjustudien framfördes, med visst engagemang, att det finns fördelar med att vara anställd i en organisation som har till huvudsyfte att bedriva hälso- och sjukvård. Det gällde särskilt skolsköterskorna. På motsatt sätt skulle finnas nackdelar med att verka i en organisation med andra huvudsyften. Mot den bakgrunden har samtliga tillfrågats specifikt om det är främst fördelar eller främst nackdelar med att vara anställd i en organisation med huvuduppgift att bedriva undervisning och utbildning snarare än hälso- och sjukvård. Resultaten ger knappast stöd för att den i intervjuundersökningen redovisade ståndpunkten delas av samtliga. Det är få som ser antingen starka för- eller nackdelar med det nuvarande huvudmannaskapet för skolhälso- vården. Det är rent av så att det är fler, av samtliga, som i huvudsak ser fördelar med den nuvarande ordningen än de, , som ser i huvudsak nackdelar. Stödet för den nuvarande ordningen, med skolsköterskor anställda i skolorganisationen, är också högre bland skolsköterskorna än i gruppen samtliga. Bland skolsköterskorna ser i huvudsak fördelar med att vara anställda i skolan medan i huvudsak ser nackdelar. Merparten av skolsköterskorna ser både för- och nackdelar. Om perspektivet skiftar, från personalens till användarnas, kan konstateras att det saknas stöd för en ordning där alla vaccina- tioner, även av skolbarn, sker på samma plats t.ex. i BVC eller en vårdcentral. En femtedel av samtliga anser att en sådan ordning skulle vara i huvudsak negativ från barnets och föräldrarnas utgångspunkter, medan anser att åtgärden skulle ge mest positiva effekter för dem. Skolsköterskorna bedömer i klart högre grad, , än övriga att en sådan förändring skulle försämra för barn och föräldrar, men av skol- sköterskorna menar att det skulle vara bättre från ett användar- perspektiv. 11Uppföljning av vaccinationer och annan läkemedelsanvändning har i uppdrag att analysera behovet av upp- följning och utvärdering av genomförda vaccinationer samt att föreslå åtgärder om det finns skäl till det. All uppföljning och utvärdering sker mot bakgrund av någon typ av dataregistrering eller annan dokumentation av genomförda åtgärder, t.ex. journaler i pappersform, enkäter etc. Data kan också insamlas separat i ett senare skede, t.ex. i samband med en undersökning av immunsvar i en begränsad grupp av individer. Olika datoriserade registersystem har, , använts för uppföljning och utvärdering inom hälso- och sjukvård, inte minst av effekter och bieffekter av läkemedelsanvändning. har i olika samman- hang betraktats som ett föregångsland i fråga om datorbaserade uppföljningssystem i vårdsektorn. Frågan om förbättrade möjligheter till uppföljning och utvär- dering av vaccinationer har varit aktuell . inleddes en försöksverksamhet med ett vaccinations- register kallat Svevac. Detta har dock, av olika skäl, inte kunnat användas på avsett sätt. I det följande ska belysas vilka upp- följningsbehov som finns inom vaccinområdet och hur dessa behov tillgodoses . Det ligger då när till hands att också beskriva vilka verktyg som står tillbuds för uppföljning och utvärdering av övrig läkemedelsanvändning och vilka skillnader som i ett uppfölj- ningsperspektiv finns mellan vacciner och läkemedel av andra slag. Framställningen fokuserar på nuläget. slut- satser och förslag i denna del presenteras i kapitel 16. Uppföljning av vaccinationer och annan läkemedelsanvändning hade bl.a. i uppdrag att överväga behovet av lagstiftning för att det system för registrering av vaccinationer (Svevac), som nämnts, ska kunna utvecklas till ett nationellt vaccinationsregister.1 Utgångspunkten i uppdrag i aktuell del var att föreslå de författningsregler som krävs för att Svevac ska kunna användas på ett effektivt sätt för de avsedda ändamålen och i hela landet. redovisade sina slutsatser i betänkandet (SOU 2007:48) Patientdata och läkemedel. Härav framgick att följande konkreta huvudsyften med ett datoriserat uppföljnings- system då kunde identifieras.2 1.Kunskapsuppbyggnad och övervakning med avseende på vac- cinationstäckning och vaccinationernas förväntade skyddseffekter. 2.Kunskapsuppbyggnad och övervakning när det gäller Läke- medelsverkets uppföljning av säkerheten i läkemedelsanvänd- ningen, dvs. i huvudsak uppföljning av biverkningar av vacciner. 3.Dokumentation av utförda vaccinationer för att ge enskilda individer tillgång till samlade data om utförda vaccinationer. 4.Dokumentation av utförda vaccinationer för att ge hälso- och sjukvården underlag för bedömning av vilka ytterligare vaccina- tioner en individ bör få. konstaterade att praktiskt taget inga av de redovisade behoven på ett tillfredsställande sätt kan tillgodoses av Svevac, i vart fall inte i dess då aktuella utformning och omfattning. påpekade emellertid att om programvaran i Svevac alltjämt ska användas, bör den anpassas till det system med sammanhållen journalföring, som utredningen föreslagit. gjorde, beträffande integritetsaspekter, följande bedömningar utifrån de ovan redovisade behoven. Ett hälsodataregister inom SMI är en lämplig lösning för att tillgodose behoven av uppföljning av vaccinationstäckning och 2003:42 samt tilläggsdirektiv dir. 2004:95 och dir. 2005:50. 2Patientdatautredningens analys bygger på en sammanställning av som berörda myndigheter tagit fram på uppdrag av regeringen. Regeringsuppdraget har slutredovisats i rapporten om behovet av och förutsättningarna för att inrätta ett nationellt vaccina- tionsregister, Dnr S2005/2667/FH. Uppföljning av vaccinationer och annan läkemedelsanvändning förväntade skyddseffekter av vaccinationer. Endast nödvändiga uppgifter får dock registreras, dvs. väsentligt färre än i Svevac.3 Uppföljningen av biverkningar inom kan för- stärkas om SMI får en författningsreglerad skyldighet att lämna ut sammanställningar av populationer, som fått ett viss vaccin, till . Samkörning av system, t.ex. vaccina- tionsdata och uppgifter ur hälsodataregister vid Epidemiologiska centrum (Epc), i samma syfte, kan ske genom separata forskningsprojekt, som prövas i etikprövningsnämnd. Det system för sammanhållen journalföring, som utredningen föreslagit, torde avsevärt förbättra förutsättningarna att fylla hälso- och sjukvårdens och individernas behov av uppföljning av vilka vaccinationer som getts tidigare. Utredningen konstaterade att det fanns oklarheter när det gäller förutsättningarna för ett hälsodataregister. Det dåvarande Svevac bedömdes befinna sig på planeringsstadiet. Bland annat fanns osäkerhet kring omfattningen av systemets räckvidd och vilka specifika data som behöver behandlas i systemet. Det ansågs också vara otillräckligt belyst hur de aktuella behoven kunde tillgodoses på något annat sätt än genom ett nationellt vaccinationsregister. Mot den bakgrunden fann utredningen att det saknades förutsättningar att föreslå särskilda författningsregler om ett hälsodataregister för vaccinationer. Det är mot denna bakgrund uppdraget till ska ses i denna del. Uppdraget får därmed tolkas så att utredningen förutsättningslöst ska utvärdera vilka behov av uppföljning och utvärdering av vaccinationer som föreligger, analysera hur nuva- rande uppföljningssystem svarar mot dessa behov samt, om det finns skäl, föreslå nya eller kompletterande åtgärder. Sådana förslag kan avse användning av befintliga dataregister och metoder, nya dataregister och metoder eller kombinationer av gamla och nya registersystem och metoder. Framställningen inleds med en behovsanalys. Därefter redovisas hur uppföljning av vaccinationer och annan läkemedelsanvändning går till i praktiken. Utredningens slutsatser i fråga om nya system och metoder för uppföljning och utvärdering av vaccina- tioner redovisas i kapitel 16. 3 Innebörden av begreppet hälsodataregister beskrivs närmare i kapitel 17. Uppföljning av vaccinationer och annan läkemedelsanvändning 11.2Behovet av övervakning och uppföljning av vaccinationer Utredningen har i analysen av uppföljningsbehoven inledningsvis utgått från slutsatser, som kortfattat beskrivits i det föregående. Härefter har samråd skett med företrädare för berörda myndigheter, såsom , och . Syftet med samrådet har också varit att kartlägga vilka system och metoder som tillämpas och hur de svarar mot behoven. Av särskilt intresse är då att jämföra upp- följning av läkemedel i allmänhet med vad som är möjligt beträf- fande vacciner. 11.2.1Myndigheternas ansvar inom vaccinationsområdet ansvarar för samordning av smittskyddet på nationell nivå och ska ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. ska följa och vidare- utveckla smittskyddet (Smittskyddslagen SFS 2004:168). Social- styrelsen får meddela föreskrifter som krävs för ett ändamålsenligt smittskydd samt till skydd för enskilda. utarbetar strategier för att hindra uppkomst eller spridning av smittsamma sjukdomar, härunder vaccinationer. I ansvar ingår att bedöma vilka vacciner som är av betydelse för folkhälsan samt att utfärda föreskrifter och allmänna råd om vaccination. förvaltar de lagstadgade hälso- dataregistren, såsom cancerregistret, läkemedelsregistret m.fl. bedömer vacciners effekt och säkerhet och godkänner enskilda vacciner för användning i . I flertalet fall sker godkännande av vacciner gemensamt inom EU, via en central godkännandeprocedur. deltar i denna centrala godkännandeprocedur, antingen som ansvarig för utredningen, eller genom granskning av annat lands utredning. , , koordinerar de gemensamma europeiska ansökningarna. följer också upp säkerheten hos läkemedel efter godkännande. Läkemedelstill- verkarna har ett eget ansvar att följa upp effekter och bieffekter av sina produkter. ansvarar för tillsyn över att tillverkaren har adekvata system för säkerhetsövervakning av läkemedel. har också ett eget ansvar för Uppföljning av vaccinationer och annan läkemedelsanvändning Detta är särskilt uppenbart när det gäller jämförelser mellan olika vacciners effekt och säkerhet, vilket inget enskilt företag tar ansvar för.