sou · GYB339 · 2010-06-01 00:00:00 — Enligt SCB:s prognoser kommer invandringen även i denna kategori att minska på medellång sikt. förväntas en invandring från länder med lågt HDI, som endast obetydligt överstiger nivå. Invandringen har varit störst till storstädernas arbetsmarknadsregioner. arbetsmarknadsregion har haft den klart största invandringen. Mer än dubbelt så många har invandrat till som de två andra storstädernas arbets- marknadsregioner tillsammans. Minst har invandringen varit till norra inland. Ser man till inrikes omflyttning i landet, har flest invandrare flyttat vidare till , och . De arbetsmarknadsregioner som tappat flest invandrare till andra delar av landet är , , , och . Omvärldsförändringar som kan påverka vaccinutvecklingen 3.3Globalisering, rörlighet och resande I det föregående har nämnts att smittämnen numera sprids lättare än tidigare till följd av ett ökat resande. Resorna går också snabbare nu än under större delen av . De trafikmedel som då stod till buds för interkontinentala resor var i första hand passa- gerarfartyg och i vissa fall tåg.14 Det fenomen som brukare betecknas globalisering är en viktig drivkraft bakom ett ökat resande. har människor, företag, varor, kapital och information börjat röra sig allt snabbare över nationsgränserna. Detta är inte minst tydligt på de finansiella marknaderna. Ett exempel är den numera gränsöverskridande handeln med aktier och andra värdepapper. De internationella valutaströmmarna har vuxit betydligt . Det är delvis en effekt av finans- marknadernas avreglering , men inträde i EU har också spelat en viktig roll. Det gäller för övrigt inom många andra områden än finanssektorn. Även företagen blir mer internationella. Varor som säljs i produceras i högre grad än tidigare i länder på andra kontinenter. Även svenska företag förlägger mer produktion utomlands än förut. Svenska företag expanderar på nya marknader, både som köpare av råvaror, halvfabrikat och tjänster och som säljare. Varumärken som är representerade jorden runt. växte den globala produktionen med i genomsnitt . ökade den internationella handeln och företagens direktinvesteringar i andra länder . Denna utveckling har fortsatt. Företagen tenderar också att reagera allt snabbare på omvärldsförändringar. Även vardagen internationaliseras för allt fler människor. Det blir vanligare att studera utomlands och att resa till andra världsdelar. Kontaktnäten blir vidare genom IT-teknik och IT- baserade tjänster som Skype, Twitter och Facebook. IT-tekniken ger oss också nyheter från världens alla hörn, som via dataskärmar och mobiltelefoner når oss snabbare information än någonsin förut. Det är svårt att bedöma i hur hög grad globaliseringen kommer att påverka människors rörlighet och resande . 14 En resa mellan och tog flest svenskar emigrerade till , dvs. Restiden halverades när startade sin verksamhet . är restiden med flyg mellan och , Se : Amerikabåtarna – Från emigranter till miljonärer, 2007. Omvärldsförändringar som kan påverka vaccinutvecklingen Den globala IT-utvecklingen med snabba elektroniska kommu- nikationer mellan människor jorden runt verkar antagligen drivande på resandet. Det kan också antas att språkbarriärer, som spelat en viktig roll som återhållande faktor, genom generationsskiften kommer att minska i betydelse. Det gäller både i och i andra länder. Allt tyder på att resandet kommer att fortsätta öka. För det talar också data om hur det internationella resandet utvecklats. Svenska folkets resvanor kartläggs med vissa intervall av () numera Trafikanalys, genom nationella resvaneundersökningar. Den senaste under- sökningen gjordes år 2007.15 gjordes 9,7 miljoner utlandsresor. Resmålen låg framför allt i de nordiska grannländerna, , och , av utlandsresorna. Den övervägande delen, , av utlandsresorna var . Arbets- och tjänste- resorna utgjorde . Skillnaderna mellan könen var stor när det gällde arbetsrelaterade resor utomlands. Männen svarade för drygt 3/4 av alla utrikes tjänsteresor. För var köns- fördelningen jämn. Mellan och gjordes 13,5 miljoner utlandsresor. Det innebär att utlandsresandet ökat med mellan de båda resvaneunder- sökningarna. av befolkningen hade varit utom- lands mellan och . De nordiska grann- länderna var även under den senare mätperioden de vanligaste utländska resmålen. Härefter kommer och länder på den europeiska kontinenten. Det vanligaste färdmedlet vid utlandsresor är flyg. Det gäller givetvis i första hand icke Europeiska resmål. Därigenom kan data över antalet avresande passagerare med flyg ge närmare ledning om de riktigt långväga resandeströmmarnas utveckling över tiden. Antalet passagerare med flyg från till samtliga utrikes destinationer ökade från ca 7,3 miljoner år 1999 till drygt 10,2 miljoner år 2007. Det motsvarar en ökning om . Under den första delen av perioden, åren 1999–2003, föll antalet 15 Den nationella resvaneundersökningen, 2007:19. Omvärldsförändringar som kan påverka vaccinutvecklingen utrikes flygpassagerare till drygt 6,6 miljoner. Härefter, och fram , har antalet svenskar, som i steg ombord på flyg med någon utlandsdestination, ökat med mer . Som framgått är det de nordiska länderna, och , som är de klart vanligaste resmålen. Även resandet till har ökat väsentligt. Resandet till de vanligaste icke europeiska destinationerna visas i tabell 3.4. Tabell 3.4 Antal svenska medborgare, som flög från till de vanligaste, icke europeiska, destinationerna –2007 Av tabell 3.4 framgår att svenskarnas resande till de vanligaste destinationerna utanför också ökat betydligt, och signifi- kant mer än det totala utrikes flygresandet bland svenska med- borgare. Ökningen motsvarar – 2007. Även här finns en nedgång under den första delen av perioden. Den är dock inte lika markant som för det totala antalet utrikes flygresor. Resandet till , , och visar de största ökningarna. Resandet till motsvarade praktiskt taget inte stort mer än en enda fullsatt jumbojet. avreste mer än 60 000 svenskar med flyg till . Flygresandet till och har varit relativt stabilt . Resandet till har mer än fördubblats, sannolikt som en direkt följd av landets omvandling från sovjetstat till marknadsekonomi. Det totala antalet resande i utrikes lufttrafik, dvs. både in- och utresande personer och oavsett nationalitet, har ökat från drygt Omvärldsförändringar som kan påverka vaccinutvecklingen 15 miljoner personer till drygt 20 miljoner personer . Ökningen fortsatte till drygt 21,3 miljoner personer . I ett längre tidsperspektiv, räknat , har det samlade antalet avresande och ankommande flygpassagerare till och från andra länder ökat nästan tio gånger, från ca 2,3 miljoner passagerare . Sammantaget kan konstateras att människor rör sig alltmer över gränserna. Det gäller inte minst resor till avlägsna länder och andra kontinenter. Denna utveckling kommer att fortsätta, även om den kan påverkas av sviktande konjunkturer. En ökande globali- sering innebär att fjärran resmål blir mindre främmande än förut. Detta, samt bättre språkkunskaper leder till att barriären mot långväga resor, och mot att mer eller mindre tillfälligt bosätta sig i andra länder för arbete eller studier, kommer att minska. 3.4Den offentliga sektorns organisation och indelning Vaccinationer inom de av staten föreskrivna eller rekommenderade vaccinationsprogrammen utförs av aktörer inom offentlig sektor, eller av privata vårdgivare som agerar på uppdrag av offentliga aktörer. Det innebär att långsiktiga förändringar i den offentliga sektorns organisation, indelning och ansvarsfördelning kan påverka förutsättningarna för vaccinationsverksamheten. En allmän utgångs- punkt för definition av offentlig sektor kan tas i nationalräken- skaperna. Där delas den offentliga sektorn in i statliga sektorn (, regeringen och de statliga myndigheterna), kommunala sektorn, (kommunerna, landstingen och kommunalförbund) samt socialförsäkringssystemet. Vaccinationer sker inom landstingen och kommunerna. Antalet kommuner har långsiktigt minskat i . Det sammanhänger bl.a. med utvecklingen mot ett mer urbant samhälle, med fler och större tätorter och en minskande andel landsbygdsbefolkning. I det föregående har den globala urbaniseringstrenden berörts i perspektivet av risker för smittspridning. En motsvarande utveckling har också skett i . Denna ska dock här i första hand beskrivas som en bakgrund till sentida och kommande förändringar i rikets indelning och den offentliga sektorns organi- sation. bodde 5,5 miljoner eller av befolkningen i tätort, 2005 hade tätortsbefolkningen ökat till 7,6 miljoner, vilket Omvärldsförändringar som kan påverka vaccinutvecklingen motsvarar av totalbefolkningen. De största förändring- arna har skett i , och . I var det av befolkningen som bodde i tätort 1960, var motsvarande andel . I var motsvarande andelar 57 resp. och i Väster- bottens län 52 resp. . Befolkningen utanför tätort har minskat med över 600 000 personer, från 2 miljoner till 1,4 miljoner.16 I samband med kommunreform minskade antalet kommuner i från cirka 2 500 till cirka 1 000. Vid kommunreformen 1971 avskaffades indelningen i städer, köpingar och landskommuner samt även den särskilda formen municipal- samhälle, som inte utgjorde kommuner i egentlig mening. Sam- tidigt infördes ett enhetligt kommunbegrepp. Ett antal kommun- sammanslagningar ledde till att antalet kommuner minskade till 278 stycken . Härefter har antalet kommuner ökat genom delningar och finns 290 kommuner i . 3.4.2Landsting, regioner och regionkommuner Landstingens geografiska område motsvarar normalt ett län. På finns inget landsting. Där fullgör kommunen de uppgifter inom bl.a. sjukvård och lokaltrafik, som normalt ankommer på landstingen. I kapitel 7 visas att det förekommer ett omfattande samarbete mellan olika konstellationer av kommuner och landsting i samband med upphandling av vacciner. Utredningen har också erfarit att smittskyddsläkarnas förutsättningar och arbetssituation varierar kraftigt mellan olika landsting med varierande befolknings- underlag. Mot den bakgrunden finns intresse att se närmare på den utveckling mot större regionala enheter, s.k. regionkommuner, som en plattform för ett mer institutionaliserat samarbete än som är möjligt. Beslut om rikets indelning i kommuner och landsting meddelas av regeringen enligt lagen (1979:411) om ändringar i 16 SCB:s statistiska meddelande MI 38 . Omvärldsförändringar som kan påverka vaccinutvecklingen indelning i kommuner och landsting. Av 1 § framgår bl.a. att sådana beslut får meddelas om ändringen kan antas medföra bestående fördel för en kommun eller en del av en kommun eller andra fördelar från allmän synpunkt. infördes, på försök, en ny och större enhet, s.k. regioner, i och . Regionerna utgörs i praktiken av flera angränsande landsting med särskilda och regionalt sammanhållna samordnings- och utvecklingsuppgifter.17 Härefter har frågan om en ny ansvarsfördelning och en ny indelning utretts av . Kommittén lade , i sitt slutbetänkande, fram en rad förslag om ändringar i den regionala samhällsorganisationen.18 Kommittén konstaterade bl.a. att ett mer tvärsektoriellt arbetssätt än som förekommit är angeläget och att den regionala samhällsnivån då står i fokus. Jäm- fört med den nationella och den lokala nivån är, enligt kommittén, den regionala nivån oöverskådlig och splittrad, med ett stort antal aktörer med oklara och ofta överlappande arbetsuppgifter. Regionindelningen skiftar också från sektor till sektor, vilket ytterligare försvårar samordning. Vidare konstaterades att rela- tionen mellan staten och den kommunala sektorn uppvisar brister i tillit och dialog. Statens styrning av kommuner och landsting är, enligt kommittén, sektoriserad, dåligt samordnad och oprioriterad. För att råda bot på dessa strukturella svagheter föreslog kom- mittén en ny regional samhällsorganisation med tydligare roller och uppgiftsfördelning och en gemensam regionindelning för staten och den kommunala sektorn. Beträffande hälso- och sjukvårdens organisation föreslogs att landstingens uppgifter övertas av väsent- ligt färre och mer jämnstora regionkommuner. Varje region- kommun bör ha ett regionsjukhus eller, om detta inte är möjligt, etablera ett institutionaliserat samarbete med en regionkommun som har det. Den statliga styrningen av hälso- och sjukvården bör renodlas mot normering. Antalet styrformer bör begränsas. Det gäller särskilt styrformer med oklar status, såsom överenskommelser, handlingsplaner och tillfällig projektfinansiering. Styrningen bör inriktas på medborgarens rätt till likvärdig hälso- och sjukvård. 17Lag (1996:1414) om försöksverksamhet med ändrad regional ansvarsfördelning. 18Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10). Omvärldsförändringar som kan påverka vaccinutvecklingen Som en följd av detta föreslog att lands- tingen ersätts av direktvalda regionkommuner med ett samman- hållet ansvar för regional utveckling och hälso- och sjukvård. föreslogs att nya länsstyrelser, som ska vara statens företrädare i länet, får i uppdrag att samordna statliga verk- samheter, bedriva tillsyn och redovisa tvärsektoriella kunskaps- underlag till regeringen. En förutsättning för dessa reformer är en ny, gemensam läns- och regionkommunindelning med väsentligt färre enheter än . Övriga förslag innebar bl.a. att den statliga styrningen över verksamheten i kommuner och regionkommuner ska ske via tydlig normering och via kunskapsstyrning. Användningen av allmänna råd och rekommendationer, som ensligt kommittén har en oklar status, ska minska. föreslog också ett institutio- naliserat samrådsförfarande mellan staten och kommunsektorn, som bl.a. ska avse finansieringsfrågor i den kommunala verksamheten, relationen mellan stat och kommuner och ny lagstiftnings om berör kommunerna. Över 500 remissvar inkom i samband med remissbehandling av förslag. Förslagen mottogs generellt sett positivt.19 Utvecklingen mot en ny regionindelning Regeringen uppdrog åt förre regiondirektören i , , att vara samtalspartner och samordna diskussionerna på lokal och regional nivå om en ny regional organisation. Uppdraget redovisades i en promemoria i maj 2008.20 Av promemorian framgår bl.a. att en stor majoritet bland kommuner och landsting önskar bilda regionkommuner, i princip enligt förslag samt att lokala och regionala initiativ på flera håll redan driver regionbildnings- processer, där takten och graden av enighet växlar. I noterades dock ingen stor majoritet för att bilda region- kommun. Ett antal landsting i norra och lämnade ansökningar och avsiktsförklaringar om att få bilda region- kommuner till regeringen. Ansökningarna utgår i huvudsak från 19En sammanställning av remissvaren har redovisats i Ds 2008:17. 20Förändrad regional indelning, Dnr Fi 2008/3849. Omvärldsförändringar som kan påverka vaccinutvecklingen De fyra nordligaste landstingen har t.ex. ansökt om att landstingsindelningen i norra ändras så att det bildas två regionkommuner; Region och Region . I är det i första hand lands- tingen i , , och län som uttryckt en avsikt att få bilda Region . Regeringen lämnade över handlingarna till Kam- markollegiet. Kollegiets uppgift är att göra den utredning som behövs för att regeringen ska kunna ta ställning till om en ändrad landstingsindelning bör ske. Förutsättningarna för en ändring anges närmare i den tidigare nämnda lagen (1979:411) om ändringar i indelning i kommuner och landsting. Det krävs att ändringen kan antas medföra bestående fördel för en landstings- kommun eller en del av denna eller andra fördelar från allmän synpunkt. Av särskild betydelse är näringsgeografiska samband såsom arbetsmarknad, kollektivtrafik och annan infrastruktur. Även sjukvårdens organisation och förutsättningar har betydelse, liksom huruvida övrig samhällsservice kan effektiviseras genom bildning av en regionkommun. Härutöver ska de ekonomiska konsekvenserna av en indelningsändring bedömas. Efter beredning av ärendet ska Kammarkollegiet yttra sig till regeringen, som härefter fattar beslut om eventuell ny indelning. förslag om fastare former för samråd mellan staten och kommunsektorn och om nya former för statlig styrning av verksamhet är, enligt vad utredningen inhämtat från , ännu föremål för beredning i departementet. Sammanfattningsvis kan konstateras att utvecklingen mot större, institutionaliserade, regionsamarbeten pågår på många håll i landet. I själva verket kan detta ses som en förlängning av den utveckling mot samverkan mellan landstingen som förekommer på många områden och som varit tydligt inte minst i fråga om upphandling av vacciner och andra läkemedel. Utvecklingen kommer att påverka vaccinationsverksamheten även i andra avseenden. Det kan t.ex. antas att större enheter ger samordningsvinster också ifråga om utförandet av vaccinationstjänsten och när det gäller logistik, planering och uppföljning. Ett gemensamt IT-system för ett större område än ett landsting kan också bidra till en effektivare verksamhet. kan noteras att regeringen beslutat att och län ska utgöra regioner i likhet med och . Omvärldsförändringar som kan påverka vaccinutvecklingen 3.5Vaccinationer i ett EU-perspektiv Det finns ingen EG-lagstiftning som reglerar medlemsstaternas skyldigheter och verksamhet när det gäller vaccinationsprogram för människor. Sådana program är en nationell angelägenhet. Med EG-lagstiftning avses här EG-direktiv eller förordningar. Skillnaden mellan dessa är i huvudsak att en förordning är direkt tillämplig i respektive medlemsstat, medan ett direktiv ska införas i ländernas olika rättsordningar genom nationell lagstiftning eller regler av annan dignitet. I båda fallen är syftet att åstadkomma regelverk, som i materiella avseenden är harmoniserade in hela unionen. Det veterinära området däremot kännetecknas av gemenskaps- lagstiftning. Genom det s.k. Hygien- och kontrollpaketet, som innefattar en rad förordningar inom området djurhållning och livs- medelsproduktion, har ett omfattande regelverk om bl.a. hälso- kontroller, provtagning och vaccinationer införts i medlems- staternas lagstiftning. Av avgörande betydelse är att livsmedel, djur och djurprodukter är föremål för en livlig internationell handel. Dessutom är den gemensamma jordbrukspolitiken, som också gäller djurhållning, av tradition en viktig del av samarbetet inom EU. Inom humanvården är, så som bl.a. framgår av kommissionens information om HPV-vaccinering, vaccinationer i första hand ett ansvar för nationella regeringar och myndigheter. Kommissionen kan här bara ha ansvar för ett samordnande och stödjande åtgärder. En sådan stödåtgärd erbjuds inom ramen för EUVAC.NET, som är ett europeiskt nätverk för övervakning av infektions- sjukdomar, som kan förebyggas genom vaccination. Fokus ligger på epidemiologisk övervakning, laboratorieövervakning och styr- metoder. Här finns bl.a. information om antalet fall av respektive barnsjukdom i EU-länderna och om hur ländernas vaccina- tionsprogram har utformats. Ett annat exempel är det s.k. , som ska uppmuntra till insamling och spridning av kunskap om vaccina- tioner. Projektet ska också fördjupa samarbetet och partnerskapet mellan de deltagande länderna. EU stöder också forskning inom en rad vaccinprojekt och projekt med koppling till vacciner. Det gäller inte minst i syfte att Omvärldsförändringar som kan påverka vaccinutvecklingen förbättra hälsoläget i tredje världens länder. redovisades att ett sjuttiotal projekt stöds med sammantaget ca 4 miljarder kronor.21 EU-politiken är dock påtagligt dynamisk och ett vidgat utrymme för samordning och harmonisering kan tänkas uppstå på flera sätt och inom flera olika områden. Som exempel kan nämnas att frågan om vacciner var uppe på ministerrådets möte om sysselsättning, socialpolitik, hälso- och sjukvård samt konsument- frågor – . Under svenskt ordförandeskap diskuterades då hur medlemsstaterna skulle hantera den nya influensan, bl.a. ett förslag från kommissionen om samordning av anskaffning och lagring av vaccin. Rådet uppmanade kommissionen att närmare belysa praktiska och rättsliga aspekter på en sådant samordnat förfarande. Kommissionen har också tagit egna initiativ i vaccinationsfrågor. Ett exempel är initiativet till en europeisk pandemistrategi från . I finns ett stort intresse för pandemi- och vaccinationsfrågor, inte minst gällande HIV och den nya influ- ensan. Även om i kommissionens svar på ställda frågor regel- mässigt erinras om den gällande arbetsfördelningen mellan unionen och medlemsstaterna, är tendensen till framtida kompetensglidning tydlig. Även i ett större perspektiv finns en tydlig trend mot inter- nationalisering av vaccinationsfrågor. I en globaliserad värld, med starka impulser från andra länder, kommer åsiktsbildningen kring lämpliga insatser oundvikligen att påverkas också av expert- omdömen från andra länder, liksom av interventioner som där genomförs. Sammanfattningsvis kan sägas att inom överskådlig tid, liksom andra medlemsstater, kommer att ha en i formella avse- enden självständig roll när det gäller att besluta om de nationella vaccinationsprogrammens inriktning och omfattning. Det gäller också finansieringsfrågor och beslutsprocesser med koppling till sådana program. Däremot pågår en utveckling med ett ökat intresse för gemensamma åtgärder i form av t.ex. upphandling och lagring av vacciner. Det har dock främst avsett situationen vid pandemier. 21 Se kommissionens rapport for humans – Research funded by Union (2008). Omvärldsförändringar som kan påverka vaccinutvecklingen I djupa lågkonjunkturer påverkas offentlig service. I regel priori- teras kärnverksamheter såsom vård, skola och omsorg. Det finns ingen anledning anta att vaccinationsprogrammen urholkas eller att vaccinationer ställs in i syfte att spara offentliga medel. Barnvac- cinationsprogrammen upplevs som angelägna från ett samhälls- perspektiv. De är dessutom obligatoriska. Det är emellertid möjligt att avgiftsuttag för t.ex. vaccinationer i vissa riskgrupper kan öka i en svår ekonomisk situation. Det har inte ifrågasatts att den allmänna vaccinationen mot den nya influensan skulle vara annat än avgiftsfri för allmänheten. Det gäller även om den inträffat mitt i djup konjunktursvacka. Däremot har regeringen beslutat att ge ett ekonomiskt stöd till landstingen för att täcka en del av kostnaderna för vaccinationen. Det är inte säkert att detta stöd hade givits eller blivit lika stort i en högkonjunktur. Konjunkturerna kan dock ha betydelse för flera av de faktorer som redovisats i det föregående. Den kraftiga nedgång i resandet, som visas i tabell 3.4, är med en hög grad av sannolikhet en direkt följd av nittiotalskrisen. Lågkonjunkturer leder normalt till att både affärsresor och nöjesresor sker i betydligt mindre utsträckning än i mer normala konjunkturlägen. I det föregående har också angivits att konjunkturerna påverkar barnafödandet ganska kraftigt. Det ger en direkt och mer omedelbar effekt på behovet av vaccinationer än någon annan faktor. 3.7Allmänhetens attityder till vaccinationer Det är ingen självklarhet att alla som bör vaccinera sig också gör det. Vaccinationer är praktiskt taget alltid en frivillig åtgärd. Det är dock främst när det gäller barn som tveksamheter kan uppstå. Allmänhetens attityder till vaccinationer kan dock, utifrån till- gängliga källor, bedömas vara över lag positiv. En tydlig indikator på detta är att vaccinationstäckningen i barnvaccinations- programmen är hög. Den variera något över tiden men uppgår normalt till ca 97–. Från tid till annan uppstår dock rykten, som sprids mellan berörda grupper, t.ex. småbarnsföräldrar. I en artikel i redovisades under rubriken skrämmer mer än sjukdomen att alltfler föräldrar avstod från att låta vaccinera sina Omvärldsförändringar som kan påverka vaccinutvecklingen barn med s.k. MPR-vaccin (mässling, påssjuka och röda hund). Orsaken var ett rykte om att vaccinet eventuellt kunde orsaka autism hos barn.