sou · GXB396 · 2010-01-01 00:00:00 — Arbetsgivaren hade tidigare ett obligatoriskt ansvar för att det gjordes en rehabiliteringsutredning efter fyra veckors sjukfrånvaro, vid upprepad korttidsfrånvaro samt när den sjukskrivne själv begärde det. skulle sedan skickas in till . behöver arbetsgivaren inte skicka in rehabiliteringsutredningen till men ska i stället lämna upplysningar till kassan om exempelvis arbetstagarens arbetsuppgifter och möjligheten att anpassa dem och/eller erbjuda andra arbetsuppgifter. kan också begära att arbetstagaren kommer in med ett utlåtande från arbetsgivaren om vilka möjligheter det finns hos arbetsgivaren till annat arbete, antingen tillfälligt eller efter omplacering.8 De arbetsplatsinriktade åtgärder som arbetsgivaren ansvarar för när det gäller arbetstagarens rehabilitering efter en trafikolycka är sådana som syftar till att förkorta sjukdomstiden, att helt eller 62 kap. 1 § och 3 kap. 3 § arbetsmiljölagen. 722 kap. 3 § lagen om allmän försäkring. 83 kap. 8 § lagen om allmän försäkring. delvis förebygga att sjukdomen eller skadan leder till nedsatt arbetsförmåga och att arbetstagaren om möjligt kan vara kvar på sin arbetsplats. De vanligaste åtgärderna är arbetsträning, utbild- ning och omplacering. Arbetsgivarens ansvar att finansiera åtgärderna begränsas till sådana åtgärder som kan vidtas inom eller i anslutning till den egna verksamheten eller för att arbetstagaren ska kunna vara kvar i verksamheten. Vad som är rimligt att kräva av arbetsgivaren avgörs efter prövning av omständigheterna i det enskilda fallet där såväl arbetstagarens som arbetsgivarens förutsättningar vägs in.9 Enligt praxis från Arbetsdomstolen kan storleken på företaget få betydelse vid bedömning av hur långt arbetsgivarens ansvar sträcker sig vid rehabilitering av arbetstagare. Normalt ställs det större krav på ett stort företag med många arbetstagare eftersom företaget då anses ha mer resurser till åtgärder för rehabilitering, anpassning och omplaceringsmöjligheter.10 I lagen om allmän försäkring finns inga sanktionsmöjligheter om en arbetsgivare inte vill medverka till och/eller finansiera arbetsplatsinriktade åtgärder. och Försäkrings- kassan samarbetar dock för att identifiera arbetsgivare som inte fullgör sina skyldigheter rörande arbetsanpassning och rehabilitering. Såsom framgått finns det enligt arbetsmiljölagen eller lagen om allmän försäkring inga direkta sanktioner om en arbetsgivare inte fullgör sitt anpassnings- och rehabiliteringsansvar i det enskilda fallet. Arbetsgivarens ansvar kan dock indirekt prövas inom det arbetsrättsliga området genom reglerna om saklig grund för uppsägning i lagen om anställningsskydd. Av förarbetena till lagen om anställningsskydd och en omfattande praxis från Arbetsdomstolen följer att sjukdom och därav följande nedsatt prestationsförmåga inte i sig utgör saklig grund för uppsägning av en arbetstagare av personliga skäl. Saklig grund kan dock föreligga om nedsättningen är stadigvarande och dessutom så väsentlig att den trafikskadade arbetstagaren kan utföra arbete av någon betydelse för arbetsgivaren. 1996/97:63 s. 37. 10Jfr bl.a. AD 2003 nr 44 där arbetsplatsens storlek och arbetsgivarens passivitet fick betyd- else vid prövning om det fanns saklig grund för uppsägning av en arbetstagare som hade nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. saklig grund krävs det vidare att arbetsgivaren har fullgjort sitt ansvar enligt arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring och gjort vad som skäligen kunnat krävas av henne eller honom i form av exempelvis olika anpassnings- och rehabiliteringsinsatser. Arbetsgivaren måste också göra en noggrann prövning i omplace- ringsfrågan. Om arbetstagaren blir uppsagd av personliga skäl för att han eller hon inte kan återgå till sitt tidigare arbete efter trafikolyckan kan således arbetsgivarens agerande och eventuella passivitet i rehabiliteringsarbetet medföra att uppsägningen bedöms vara utan saklig grund efter en prövning i domstol. Om den trafikskadade har fått beslut om sjukersättning tills vidare utgör detta beslut grund för ett förenklat uppsägningsförfarande.11 10.2.3Arbetsförmedlingens och kommunens ansvar En trafikskadad person som är arbetslös eller riskerar arbetslöshet kan få arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser av . Myndighetens ansvar innebär att erbjuda utredande, vägledande, rehabiliterande eller arbetsförberedande insatser till den som är i behov av särskilt stöd.12 Arbetsförmedlingen kan också i vissa fall bevilja ekonomiskt stöd till arbetstekniska hjälpmedel på arbetsplatsen för personer som har en nedsatt arbetsförmåga på grund av funktionshinder.13 Kommunens socialtjänst ansvarar för den sociala rehabilite- ringen, vilket bland annat avser frågor som service, råd, upplysning och bistånd i personliga angelägenheter. Kommunen har alltid det yttersta ansvaret för att invånarna i kommunen får den hjälp och det stöd som de behöver. Bland kommunens uppgifter finns också ett särskilt ansvar för att personer som missbrukar får den hjälp som de behöver. Kommunen ska också verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att leva som andra.14 1133 § andra stycket lagen om anställningsskydd. 1211 § förordningen (2000:628) om den arbetsmarknadspolitiska verksamheten. 1311 § förordningen (2000:630) om särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga. 142 kap. 2 § samt 5 kap. 7 och 9 §§ socialtjänstlagen (2001:453). är inte en egentlig rehabiliteringsaktör, det vill säga myndigheten ska inte själv vidta eller finansiera några rehabiliteringsinsatser, men den ska initiera och samordna alla rehabiliteringsinsatser som en trafikskadad kan behöva. Detta gäller alla som är bosatta i , oavsett om den trafikskadade har ett arbete eller inte. Rehabiliteringen ska syfta till att den trafikskadade får arbetsförmåga eller får tillbaka sin arbetsförmåga och sina förutsättningar att försörja sig själv genom förvärvsarbete.15 Samordningsansvaret omfattar alla aktiviteter som den enskilde behöver för att förkorta den tid då han eller hon behöver ersättning från sjukförsäkringen. samordningsuppdrag har två olika perspektiv, dels på individnivå och dels på strukturell nivå.16 På individnivå innebär uppdraget att samordna aktiviteter från olika aktörer för att individen ska kunna återgå till arbetslivet. På strukturell nivå handlar samordningsuppdraget om att skapa förutsättningar för effektiv samverkan mellan flera aktörer inom rehabiliteringsområdet för att underlätta arbetet på individnivån. Som ett led i detta arbete har träffat överenskommelser med olika aktörer, exempelvis Arbetsförmedlingen, hälso- och sjukvården och försäkrings- bolagen. deltar också i den finansiella samord- ning som regleras i lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser. ansvar under en trafikskadads rehabilitering regleras i 22 kap. 5–7 §§ lagen om allmän försäkring och innebär sammanfattningsvis att myndigheten ska: samordna, samverka och utöva tillsyn över de insatser som behövs för rehabiliteringsverksamhet enligt lagen om allmän försäkring, i samråd med den trafikskadade se till att hans eller hennes rehabiliteringsbehov klarläggs och att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering, samverka, om den trafikskadade medger det, med hans eller hennes arbetsgivare och arbetstagarorganisation, hälso- och sjukvården, samt arbetsmarknadsmyndigheterna 1522 kap. 2 § lagen om allmän försäkring. 16Jfr Vägledning 2004:2, kap. 19. och andra myndigheter som kan vara berörda. Försäkrings- kassan ska verka för att dessa, var och en inom sitt verksamhets- område, vidtar de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilite- ring av den trafikskadade, se till att rehabiliteringsinsatser påbörjas så snart det av medicin- ska och andra skäl är möjligt, upprätta en rehabiliteringsplan, om den trafikskadade behöver en rehabiliteringsåtgärd för vilken ersättning kan betalas ut enligt 22 kap. lagen om allmän försäkring, besluta om och betala ut rehabiliteringsersättning i form av rehabiliteringspenning och särskilt bidrag. samordningsansvar innebär alltså bland annat att verka för att alla rehabiliteringsaktörerna vidtar de rehabili- teringsåtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering av den trafikskadade. har dock inga befogenheter att bestämma över de andra och kan inte heller tillgripa några sanktioner om exempelvis en arbetsgivare underlåter att vidta olika anpassningsåtgärder på arbetsplatsen. har tidigare haft egna särskilda medel för att köpa arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster. Dessa medel har minskat , bland annat för att markera att inte är en rehabili- teringsaktör utan att ansvaret för olika åtgärder ligger på andra.17 har också möjlighet att under vissa förut- sättningar lämna ekonomiskt bidrag till arbetshjälpmedel till både arbetsgivaren och arbetstagaren. De närmare villkoren för bidraget och hur bidraget beräknas framgår av en förordning.18 Den trafikskadade som ansöker om ersättning från sjukförsäk- ringen är skyldig att delta i rehabiliteringen. Det innebär att han eller hon måste lämna de upplysningar som behövs för att klarlägga behovet av rehabilitering, exempelvis medicinskt underlag, och efter bästa förmåga aktivt medverka i rehabiliteringen.19 2007/08:1 UO 10. 18Förordning (1991:1046) om ersättning från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring i form av bidrag till arbetshjälpmedel. 1922 kap. 4 § lagen om allmän försäkring. kan också ställa krav på den trafikskadade att genomgå utredning eller delta i så kallade avstämningsmöten för att bedöma hans eller hennes medicinska tillstånd, arbetsförmåga och behov av och möjligheter till rehabilitering.20 Vidare ska den trafikskadade anmäla ändrade förhållanden till som har betydelse för rätten till och storleken av ersättningen.21 Om den trafikskadade utan giltig anledning vägrar att delta i rehabilitering kan han eller hon gå miste om sin rätt till ersättning. Detta gäller under förutsättning att har erinrat honom eller henne om denna påföljd.22 Det kan komma i fråga exempelvis om den trafikskadade utan giltig anledning vägrar att delta i ett avstämningsmöte eller annan utredning. Om den trafikskadade har en anställning, kan hans eller hennes vägran att medverka i rehabiliteringen även medföra arbetsrättsliga konsekvenser. Arbetsgivaren kan nämligen anses ha fullgjort sitt rehabiliteringsansvar och den trafikskadade kan därmed inte längre göra anspråk på att få behålla sin anställning. Om arbetstagaren utan godtagbar anledning vägrar att anta ett skäligt erbjudande om andra arbetsuppgifter, är arbetsgivaren enligt praxis inte skyldig att lämna ytterligare erbjudande och en uppsägning kan anses som sakligt grundad.23 10.3Utvidgat ansvar för rehabilitering? 10.3.1Nuvarande rehabiliteringssystem har stora brister Som framgått inledningsvis i detta kapitel har rehabiliterings- systemet utretts vid ett flertal tillfällen . I stort sett samtliga utredningar och analyser är överens om att systemet inte fungerar tillfredsställande och att dess brister har bidragit till att sjukfallen ökade markant . De senaste årens utredningar och analyser pekar på ett antal förklaringar och orsaker till att det inte fungerar. Ett avgörande hinder för effektiviteten anses vara det delade ansvaret mellan flera aktörer, vilket medför att ansvaret blir otydligt och att den som står för kostnaderna inte alltid fattar beslut om åtgärderna. Denna sektorisering får till följd att ansvariga i många fall inte har några 203 kap. 8 § lagen om allmän försäkring. 2122 kap. 11 § lagen om allmän försäkring. 2220 kap. 3 § AFL. 23Jfr exempelvis AD 1993 nr 96 och AD 1997 nr 39. direkta drivkrafter att arbeta med ett effektivare omhändertagande av personer som behöver rehabilitering.24 Systemet bygger på att var och en av aktörerna tar sitt respektive ansvar, men det är ingen som har något helhetsansvar och det saknas också några direkta sanktionsmöjligheter. har det införts flera förändringar, bland annat rehabiliteringskedjan, för att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan framförallt och arbetsgivarna. En annan orsak till att systemet inte fungerar tillfredställande är att arbetsgivaren inte alltid fullgör sitt anpassnings- och rehabiliteringsansvar. Trots kraven i arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring vidtas det inte tillräckliga åtgärder på arbetsplatsen för att underlätta långtidssjukskrivnas återgång i arbete. Olika studier visar att många långtidssjukskrivna uppger att de skulle ha kunnat arbeta i större utsträckning om deras arbetsplats och arbetsuppgifter hade anpassats.25 Otydlighet i arbetsgivarens rehabiliteringsansvar anses som en bidragande orsak till arbetsgivarnas passivitet men också arbetsgivarnas bristande kompetens och engagemang. För mindre företag tillkommer pro- blem med finansiering av åtgärder och möjligheter till omplacering av den anställde.26 samordningsroll har också pekats ut som ett hinder för en effektiv rehabilitering. Myndigheten anses ha misslyckats med sin samordningsroll och fullgör i många fall inte sitt uppdrag att utreda möjligheten till anpassning av den sjuk- skrivnes arbetsplats och alternativa nya uppgifter. Handläggningen anses vara passiv och sjukfallen rullar på utan mål och mening. På så sätt riskerar sjukskrivningar att bli onödigt långa och enskilda att behandlas olika.27 Noteras bör dock att myndig- heten har omorganiserats och satsat på förbätt- ringar av sin samordningsroll. I detta sammanhang kan också nämnas att Utredningen om patientens rätt har föreslagit en lagreglering som ger möjlighet att överlåta delar av sitt samordningsansvar för rehabiliteringsinsatser till andra aktörer.28 Det kan enligt utredningen ske genom en särskild 24Jfr utredningens direktiv s. 9 f och skrift från , Rehabilitering – ett långt lidandes historia. 25Försäkringskassans rapport i onödan (Analyserar 2005:5). 26Skrift från , Rehabilitering – ett långt lidandes historia, s. 30 f. 28Jfr utredningens delbetänkande Bättre samverkan: Några frågor kring samspelet mellan sjukvård och socialförsäkring (SOU 2009:49). rehabiliteringspeng till primärvårdsenheter eller till upphandlade privata samordnare, som även kan vara vårdgivare eller rehabili- teringsaktör. 10.3.2Trafikförsäkringen får starkare drivkrafter att satsa på rehabilitering En bidragande orsak till dagens ineffektiva rehabiliteringssystem är således att rehabiliteringsaktörerna enligt nuvarande regler saknar tillräckliga ekonomiska drivkrafter att satsa på rehabilitering. Inte heller trafikförsäkringen har haft några större sådana driv- krafter eftersom reglerna om samordning av den trafikskadades ersättning medfört att endast en relativt liten del av inkomst- förlusten ersätts med trafikskadeersättning. När i stort sett hela det ekonomiska ansvaret för inkomstförlust orsakad av trafikskador förs över på trafikförsäkringen, som utredningen har föreslagit i kap. 6, kommer dock de ekonomiska drivkrafterna att öka betydligt för trafikförsäkringsbolagen. Bolagen kan då jämföra den direkta kostnaden för en trafikskadads inkomstförlust, som i regel kommer att vara den stora utgiften, med eventuella kostnader för en rehabiliteringsinsats. Härmed skapas automatiskt incitament för bolagen att satsa på rehabili- tering och få i gång tidiga insatser, vilket allmänt anses vara en viktig faktor för en framgångsrik rehabilitering. Sådana här starka ekonomiska incitament har enligt utredningens mening goda förutsättningar att förstärka rehabiliteringsprocessen för trafik- skadade. Som erfarenheterna har visat är det också mycket svårt att uppnå motsvarande incitament på annat sätt. 10.3.3Förändringar i sjukförsäkringen påverkar trafikförsäkringen Försäkringsbolagens medverkan i rehabiliteringsarbetet har , med några enstaka undantag, varit av blygsam omfattning. Denna passivitet beror enligt uppgifter från branschens företrädare på en kombination av flera orsaker, såsom begränsade ekonomiska driv- krafter, ointresse och tradition samt övriga aktörers misstänk- samhet och ifrågasättande av bolagens motiv att medverka. har det dock skett en markant förändring och försäkringsbolagen arbetar numera aktivt med att förändra sina rutiner och sitt arbetssätt för att komma in tidigare i rehabili- teringsprocessen. Förändringen beror inte bara på att bolagen inrättar sig inför ett eventuellt utvidgat ansvar för rehabilitering, utan är också en effekt av förändringarna inom den allmänna sjukförsäkringen (jfr kap. 3). Dessa förändringar med införandet av en rehabiliteringskedja med fasta hållpunkter för prövning av arbetsförmågan och begränsningar med ersättning, medför att fler trafikskadade riskerar att utförsäkras från den allmänna sjukförsäkringen. Företrädare för försäkringsbolagen befarar att deras kostnader för inkomstförlust kommer att öka när det inte finns några förmåner att samordna med. riskerar de att komma in för sent i rehabiliteringsprocessen, eftersom de är beroende av övriga aktörers goda vilja för att medverka. Förändringarna i sjukförsäkringen medför enligt utredningens mening att trafikförsäkringen kan komma att få ett utvidgat ansvar, oavsett om utredningens förslag genomförs. En sådan utvidgning inom ramen för dagens regelverk medför emellertid att bolagen får ett större ansvar för den trafikskadades inkomstförlust utan motsvarande möjlighet att påverka hans eller hennes rehabilitering och därmed reducera sina totala kostnader. Utredningen anser sammanfattningsvis att det finns flera skäl till att trafikförsäkringen bör få ett utvidgat ansvar för den trafik- skadades rehabilitering. En utvidgning i syfte att förstärka rehabiliteringsprocessen för trafikskadade är också ett av huvudmotiven till utredningens uppdrag. Företrädare för försäkringsbranschen har vidare uttalat att trafikförsäkringsbolagen både vill och kan ta ett större ansvar för rehabiliteringen, för att de på så sätt ska kunna påverka sina kostnader för den enskildes inkomstförlust. 10.4.1Utgångspunkter för en utvidgning Utredningens grundläggande utgångspunkt för en förändring av den nuvarande ordningen är att den trafikskadade inte ska hamna i ett sämre läge. En person som skadar sig i en trafikolycka och förlorar sin arbetsförmåga – helt eller delvis – ska med andra ord kunna känna sig trygg med att tre centrala moment fungerar i rehabiliteringsprocessen, oavsett vem som ansvarar för respektive moment. För det första ska han eller hon få ersättning för den inkomstförlust som har uppkommit i följd av trafikolyckan. För det andra ska den trafikskadade få sina rehabiliteringsbehov tillgodosedda både vad gäller exempelvis medicinska insatser och arbetsplatsinriktade anpassnings- och rehabiliteringsinsatser. Slutligen ska insatserna sättas in tidigt och samordnas, om det behövs för att få till stånd en effektiv rehabilitering. Ersättning för inkomstförlust är troligen det moment som är viktigast för de flesta trafikskadade. I kapitel 6 och 7 har utredningen redovisat dels vilka socialförsäkringsförmåner som ska föras över till trafikförsäkringen och dels vilken metod som ska användas för överföring. Med överföringen kommer trafik- försäkringen att få huvudansvaret för den trafikskadades inkomst- förlust. Som framgått har en av utredningens utgångspunkter varit att skyddet för den enskilde inte ska försämras. Ersättningen för inkomstförlusten kommer också fortsättningsvis att vara en uttalad rättighet för den trafikskadade. Ett av huvudmotiven till uppdrag är att många trafikskadade har svårt att få tillgång till nödvändig rehabilitering. I syfte att förstärka rehabiliterings- processen ska utredningen därför överväga en utvidgning av trafikförsäkringens ansvar för trafikskadades rehabilitering. Frågan är hur omfattande denna utvidgning ska vara. Ska den – utöver ersättningen – också omfatta rehabiliteringsinsatserna och samord- ning av rehabilitering? Detta utvecklas i det följande. Enligt sina direktiv ska utredningen precisera trafikförsäkringens ansvar för rehabilitering av trafikskadade, särskilt med hänsyn till arbetsgivarens rehabiliteringsansvar, hälso- och sjukvårdens ansvar för den medicinska rehabiliteringen samt ansvar att samordna rehabiliteringen. Utgångspunkten är att en utvidgning av trafikförsäkringens ansvar i huvudsak – utöver sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersättning – ska omfatta rehabiliteringspenningen inom den arbetslivsinriktade rehabilite- ringen. Andra former av rehabilitering såsom medicinsk och social rehabilitering ska generellt förbli hos dagens ansvariga aktörer. Direktiven är således tydliga när det gäller rehabiliterings- insatserna och rehabiliteringsersättningen. Insatserna ska förbli hos dagens ansvariga aktörer, medan ersättning i form av rehabilite- ringspenning ska föras över till trafikförsäkringen. När det gäller samordningen av rehabiliteringsinsatserna är det inte klart uttalat huruvida denna även fortsättningsvis ska ligga kvar hos eller föras över på trafikförsäkringen. Däremot sägs det i direktiven att svårigheterna att få tillgång till rehabilite- ring i många fall kan förklaras med brister i samordningen där de ansvariga aktörerna skickar ärendet mellan varandra. Samordnings- problem och administrativa processer förlänger skaderegle- ringen och motverkar tidiga och samordnade insatser. Detta är särskilt allvarligt eftersom just tidiga och samordnade insatser brukar framhållas som framgångsfaktorer i rehabiliterings- processen.29 En viktig uppgift för utredningen är därför enligt direktiven att skapa förutsättningar för en effektiv rehabilitering genom en bättre samordning. Utredningens bedömning: Huvudansvaret för olika former av rehabiliteringsinsatser ändras inte. Det innebär att även fortsättningsvis hälso- och sjukvården ansvarar för medicinsk behandling och medicinsk rehabilitering. Inom den arbetslivs- inriktade rehabiliteringen ansvarar arbetsgivaren för arbetsplats- inriktade insatser och Arbetsförmedlingen för arbetsmarknads- inriktade insatser. Kommunen ansvarar för sociala insatser. Trafikförsäkringsbolagen är dock oförhindrade att i förekom- mande fall initiera och betala, helt eller delvis, för en rehabili- teringsinsats för den trafikskadade. Den trafikskadade har ingen lagstadgad rätt att få rehabilitering. Han eller hon är i stället hänvisad till att olika aktörer fullgör sina skyldigheter enligt olika regelverk. Hälso- och sjukvårdslagen är en skyldighetslag och inte en rättighetslag, vilket medför att den enskilde inte med stöd av lagen kan utkräva en specifik insats. Landstingen ska visserligen uppfylla sina skyldigheter och erbjuda medicinsk behandling, habilitering, 29 Jfr utredningens direktiv s. 9 f. rehabilitering och hjälpmedel men har stor frihet att själv bestäm- ma hur lagens krav ska uppfyllas. I praktiken kan detta medföra stora skillnaden i landet när det gäller rätten till rehabilitering och hjälpmedel. Hälso- och sjukvården har också en egen prioriterings- ordning att beakta.30 Ett sätt att förbättra individens ställning inom hälso- och sjuk- vården är att införa olika garantier. Staten och Kommuner och Landsting har kommit överens om dels en nationell vårdgaranti som garanterar den enskilde vissa insatser inom vissa tidsgränser, dels en rehabiliteringsgaranti för evidensbaserade medicinska rehabiliteringsinsatser. I detta sammanhang kan nämnas att Utred- ningen om patientens rätt har föreslagit att vårdgarantin ska regleras i en förordning och att dess tidsgränser ska göras stramare så att alla som behöver får rätt till en (beslutad) vårdinsats inom 120 dagar.31 Utredningen har också föreslagit att det i hälso- och sjukvårdslagen tydliggörs att medicinsk rehabilitering omfattas av vårdgarantin.32