sou · GYB348 · 2010-08-03 00:00:00 — Multipla hälsoproblem bland personer En systematisk litteraturöversikt om förekomst, konsekvenser och vård En rapport från Sociala rådet SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad ) – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Textbearbetning och layout har utförts av , FA/kommittéservice I denna rapport, som är den andra av flera från Sociala rådet, presenteras resultat från en systematisk litteraturöversikt om förekomst av multisjuklighet bland äldre personer. Andelen äldre, och därmed även antalet äldre personer, ökar i liksom i många andra länder. Detta är en positiv effekt av många förändringar i samhället liksom av ny kunskap inom medicin och folkhälsovetenskap. leder detta till stora utmaningar för samhället, vad gäller t.ex. organisation av vård och omsorg. Ju äldre vi blir ju mer ökar risken för att få olika sjukdomar och besvär och många äldre personer har inte bara en utan flera sjukdomar. Merparten av genomförda studier fokuserar dock på en sjukdom i taget. Mer kunskap behövs om förekomsten av flera sjukdomar bland äldre personer, för att få ett bättre underlag för planering och beslut. Sociala rådet har givit , professor i geriatrisk epidemiologi, i uppdrag att göra en systematisk litteraturöversikt av vetenskapliga studier om multisjuklighet bland äldre personer. Resultatet presenteras i denna rapport och vi riktar ett varmt tack till och hennes medarbetare för arbetet med rapporten! Litteraturöversikten har granskats av , docent vid , Medicinska fakulteten, , och som har många års erfarenhet som projektsamordnare vid (). Sociala rådet i korthet .......................................................... Presentation av författarna.................................................... En åldrande befolkning............................................................ Multisjuklighet – ett svårfångat begrepp................................ Samförekomst av sjukdomar........................................ Definitioner av multisjuklighet.................................... Samsjuklighet utöver slumpen..................................... Systematisk litteraturöversikt: Metod............................ Systematisk litteraturöversikt: Resultat......................... Prevalens för multisjuklighet .................................................. Förekomst av kronisk multisjuklighet i .................... 4.2.2 Studier baserade på ..................... Tidstrender i prevalens av kronisk multisjuklighet................ Kliniska aspekter av kronisk multisjuklighet ......................... Riskfaktorer för multisjuklighet ............................................. Konsekvenser av multisjuklighet............................................. 4.6.1 Multisjuklighet leder till funktionsnedsättning .......... 4.6.2 Multisjuklighet kan förkorta livet................................ 4.6.3 Vårdbehov hos multisjuka patienter............................ Vård av personer med multipla hälsoproblem i ... Aktuella kunskaper om multisjuklighet – slutsatser ........ Framtidsinriktningar och utmaningar ............................ Framtida folkhälsoforskning om multisjuklighet .................. Framtida klinisk forskning om multisjuklighet ..................... 7.3Vård- och omsorgsforskning om multisjuklighet i 7.4 Framtidens utmaning ............................................................... Systematisk granskning av litteraturen: kriterier för utvärdering av intern validitet och Prevalens av multisjuklighet: studier med medelhög och hög validitet publicerade från Sambandet mellan multisjuklighet och funktionsnedsättning: studier med medelhög och Sambandet mellan multisjuklighet och dödlighet: studier med medelhög och hög validitet Sociala rådet i korthet Sociala rådets uppdrag är, enligt kommittédirektivet (se bilaga A), att agera som rådgivare till regeringen på hälso- och sjukvårdsområdet samt i sociala frågor. Sociala rådet ska även förse regeringen med kunskap baserad på svenska och internationella forskningsrön och som är relevant för utformningen av välfärdspolitiken inom områden. Dessutom ska Sociala rådet identifiera utvecklingstendenser och viktiga faktorer som har betydelse för välfärdssektorns funktion. Uppdraget omfattar , och arbetet påbörjades . I rådet ingår forskare från olika vetenskapsområden samt generaldirektörerna för och . Sociala rådets verksamhet utgörs av flera olika delar, t.ex. regelbundna möten med statsråd och politiskt sakkunniga. Sociala rådet ordnar även seminarier och har andra möten med tjänstemän, samt arrangerar en konferens för en bredare publik. Sociala rådet har identifierat några områden där det saknas kunskap eller där befintlig kunskap behöver uppdateras eller sammanställas. Sociala rådet har därför initierat ett antal projekt som ska bidra till att fylla vissa kunskapsluckor med innehåll och/eller ge en uppdaterad och översiktlig bild av kunskapsläget. Projekten kommer att redovisas i en serie rapporter, vilken föreliggande rapport tillhör. Rapporterna kan laddas ner från Sociala rådets hemsida: . Där finns även information om rådet och dess verksamhet. Sociala rådet kan nås via dess sekreterare, , företrädesvis per e-post: . I Sociala rådet ingår följande personer: (ordförande), professor i socialförsäkring, Sektionen för försäkringsmedicin, (ledamot), professor i ekonometri vid Handels- högskolan, (ledamot), professor i geriatrisk epidemiologi vid , / (adjungerad ledamot), generaldirektör och chef för Per (ledamot), professor i ekonometri vid ; (adjungerad ledamot), generaldirektör och chef för (ledamot), professor i forskning om jämlikhet i hälsa vid (), Karo- linska Institutet/ (ledamot), docent i hälsoekonomi vid , . är professor i geriatrisk epidemiologi vid där hon leder äldre och åldrandet; (). är också projektledare vid samt legitimerad läkare, med specialistutbildning i både neurologi och epidemiologi. Hennes huvudsakliga forskningsfält är förekomst av och riskfaktorer för demens, multisjuklighet och funktionsnedsättning hos den äldre befolkningen. leder två longitudinella forskningsprojekt med syfte att undersöka hälsotillståndet hos den äldre befolkningen: och . Hon medverkar i många andra projekt om demens, t.ex. den finska befolkningstudien och det svenska tvillingprojektet . medverkade i expertgruppen som genomförde den systematiska vetenskapliga litteraturöversikten vid SBU om demens. är hon dessutom ledamot i rådet. är senior forskare vid och kirurgi, vid i , , och adjungerad forskare vid ARC. Hon är läkare, specialist inom internmedicin, och arbetar på en geriatrisk enhet i . disputerade hon i ämnet geriatrisk epidemiologi vid , vårdvetenskap och samhälle, . främsta forskningsområde är kroniska sjukdomar och åldrandet. deltar i en internationell forskargrupp som fokuserar på multisjuklighet med målet att definiera begreppen kroniska sjukdomar och multisjuklighet, samt fastställa förekomst, orsaker, och konsekvenser av multisjuklighet hos den äldre befolkningen. är sociolog och filosofie doktor i socialt arbete. arbetar hon på ARC och Stiftelsen . Hennes forskning handlar främst om hälsoutvecklingen bland de allra äldsta samt hur sambandet mellan ohälsa och Ett centralt område är att följa utvecklingen av sammansatta vård- och omsorgsbehov i olika äldregrupper, dvs. behov av insatser från flera aktörer inom sjukvård och äldreomsorg och hur det påverkar resurser som organisationen av vård och omsorg. Av intresse är också hur ohälsa korrelerar med brist på andra resurser, som exempelvis ekonomiska och sociala resurser. övriga intresseområden avser hur olika metodaspekter påverkar de resultat man får när man mäter hälsoutvecklingen i den äldre befolkningen. är doktor i medicinsk vetenskap och fil kand i psykologi och sociologi. Hon disputerade i geriatrisk epidemiologi vid . Hennes avhandling handlade om psykosociala faktorer och risk för demens i ett livsloppsperspektiv. arbetar som utredare på Stiftelsen och på ARC. Hennes forskning är inriktad på psykosociala faktorer och demens, samt förebyggande hälsosamtal riktade till äldre. Författarna vill tacka Stiftelsen , och ett särskilt tack riktas till , och för deras kommentarer och sakkunniga bidrag. Författarna vill också tacka alla medlemmar av gruppen Focus on Multimorbidity vid ARC: , , , och för värdefulla diskussioner. Denna rapport är en systematisk granskning av epidemiologiska och kliniska studier samt vård- och omsorgsstudier om multisjuklighet bland personer . Multisjuklighet karakteriseras av samförekomst av olika sjukdomar hos samma individ. Syftet med denna systematiska litteraturöversikt var att kartlägga vilka kliniska markörer som bäst identifierar vilka äldre personer som har eller kan utveckla multisjuklighet, vilka förbyggande strategier som kan implementeras, vilka åtgärder som kan minska konsekvenserna av multisjuklighet och vilken vård och omsorg som är mest adekvat för personer med multisjuklighet. Med stigande ålder ökar sannolikheten att drabbas av kroniska sjukdomar av olika slag, men särskilt ökar sannolikheten för att flera sjukdomar och symptom förekommer . Eftersom termen multisjuklighet omfattar många olika hälsotillstånd, blir det emellertid speciellt komplicerat att mäta multisjuklighet. Många specifika kriterier har använts beroende på vilket perspektiv man har inom forskning eller kliniskt arbete. Vi genomförde den systematiska litteraturöversikten i enlighet med väletablerade metoder, internationellt rekommenderade av Cochrane Collaboration och i av (). Genom sökningar i olika databaser identifierade vi ett antal studier om förekomst, riskfaktorer och konsekvenser av multisjuklighet bland äldre personer, studier som publicerades som originalarbeten på engelska –2008. Vi granskade studierna enligt våra i förväg bestämda kriterier, och inkluderade de studier som var relevanta och av tillräckligt god kvalitet. Vi sammanfattade resultaten av studierna i enlighet med specifika kriterier och kunde dra följande slutsatser. Trots att förekomsten av multisjuklighet varierade beroende på rapporternas studiedesign, kunde vi identifiera två mönster. När multisjuklighet definierades som två eller fler före- kommande kroniska sjukdomar var prevalensen hos personer 60–. När multisjuklighet definierades antingen som fler än två samtidigt förekommande kroniska sjukdomar, eller som fler än en sjukdom tillsammans med funktionsnedsättning, blev prevalensen 25–. I uppträder multisjuklighet, definierad som ett flertal sjukdomar som orsakat flera sjukhusinläggningar , hos av alla sjukhuspatienter . Andelen personer med flera allvarliga sjukdomar/symptom och mobilitetsproblem eller kognitiv nedsättning ökade signifikant , även efter justering för ålder och kön. Detta pekar på en betydande ökning av komplexa vårdbehov bland de allra äldsta i befolkningen. De enda faktorer som forskare har funnit innebära ökad risk för multisjuklighet är: hög ålder, kvinnligt kön och låg utbildningsnivå (oberoende av varandra). Det saknas studier om genetiska, biologiska och miljörelaterade riskfaktorer för multisjuklighet. Flera aspekter behöver belysas ytterligare för att multisjuklighet ska kunna förebyggas effektivt. I orsakades av samtliga inläggningstillfällen av multisjuklighet, vilket motsvarade av totalkostnaden för alla sjukhuspatienter. Dessutom finns ett klart samband mellan multisjuklighet och funktionsnedsättning. Detta medför ett omfattande behov av både medicinsk vård och omsorg med kontinuerligt samarbete mellan specialiteter, liksom samarbete över yrkesmässiga och organisatoriska gränser. Personer med multisjuklighet utgör en speciell utmaning för vårdsystem som traditionellt är uppdelade efter disciplin och administreras av olika myndigheter. finns endast en handfull interventionsstudier med syfte att undersöka om och hur man kan förbättra situationen för patienter med multisjuklighet. har dock olika initiativ tagits, såväl i som i andra länder, för att finna och genomföra lösningar för den komplexa situation som äldre personer med multisjuklighet befinner sig i. Insatserna gäller samarbete mellan olika vårdgivare, olika aspekter av case management, prioriteringar och organisation av vården. Beskrivningen av dessa initiativ inkluderas i rapporten, men det är förtidigt att granska resultaten. Sammanfattningsvis är våra kunskaper om multisjuklighet fortfarande begränsade. Flera aspekter behöver belysas ytterligare för att detta syndrom ska kunna förebyggas och behandlas effektivt. Multisjuklighet kräver speciell uppmärksamhet, kunskap och färdighet hos kliniker, vårdpersonal och anhöriga. sjuklighet vara i fokus vid preventiva åtgärder i hälso- och sjukvårdsprogram för äldre. En känd forskare inom detta område, , 2007, konkluderade att Än så länge är forskningen om multisjuklighet i sin linda. Med stigande ålder ökar sannolikheten att drabbas av kroniska sjukdomar av olika slag och sent i livet drabbas ofta samma person av flera olika sjukdomar och hälsoproblem. Detta kliniska tillstånd kallas för multisjuklighet. Multisjuklighet är vanligt hos äldre personer och kan leda till allvarliga konsekvenser. För de enskilda personerna och deras familjer kan det innebära ett skede när den äldre är mycket sårbar och beroende av andra. Från ett kliniskt perspektiv behöver patienter med multipla hälsoproblem omfattande och multidisciplinär sjukvård och samarbete mellan olika utförare av sjukvård och äldreomsorg. Inte förrän blev kliniker och forskare mer fokuserade på multisjuka patienter och deras vårdbehov samt på processen som leder till multisjuklighet. Denna rapport är en systematisk granskning av sådana resultat ur ett epidemiologiskt, kliniskt och vård- och omsorgsperspektiv. Huvudsyftet är att kartlägga vilka kliniska markörer som bäst identifierar personer som har eller kan utveckla multisjuklighet, vilka förbyggande strategier som kan implementeras, vilka åtgärder som kan minska konsekvenser av multisjuklighet och vilken vård och omsorg som är mest adekvat för personer med multisjuklighet. I det närmast följande kapitlet understryks folkhälsorelevansen av multisjuklighet i en åldrande befolkning och olika definitioner av multisjuklighet anges. I kapitel tre och fyra sammanfattar vi aktuell kunskap om förekomst, riskfaktorer och konsekvenser av multisjuklighet samt resultat från interventionsstudier om vård och omsorg av de multisjuka personerna. I det femte kapitlet diskuterar vi de initiativ som olika myndigheter och vårdorganisationer i har tagit för att fånga det komplexa och heterogena i kronisk sjuklighet hos äldre samt för att möta deras vård och omsorgsbehov. I det sjätte och sjunde kapitlet sammanfattar vi det aktuella kunskapsläget och diskuterar framtidens inriktningar och utmaningar. Tusentals personer fyller (, 2003). Medellivslängden överstiger i 45 länder (, 2006) och den förväntas fortsätta att öka (Oeppen och Vaupel, 2002; m.fl. 2009). är den äldsta regionen i världen och toppar listan över länder med äldst invånare i världen. De europeiska länderna kommer att uppleva en stigande ålder även bland den äldre delen av befolkningen, där de allra äldsta är den snabbast växande gruppen. utgjorde personer av alla individer i . Denna grupp av åttioåringar och ännu äldre personer förväntas fortsätta att öka (, 2009). Äldre personer har en ökad risk att drabbas av olika kroniska sjukdomar som demens, hjärtsvikt, kärlkramp, benskörhet med höft- och andra frakturer, åldersdiabetes med komplikationer, stroke och Parkinsons sjukdom (Marengoni m.fl. 2008). Många av dessa kroniska sjukdomar medför funktionsnedsättningar, både av rörelseförmågan och hjärt- och lungfunktionen, och ger därmed minskad energi och kondition. Dessutom tillkommer ofta åldersrelaterad försämring av syn och hörsel. Sämre mag- och tarmfunktion kan uppträda, vilket leder till försämrat näringsupptag och viktnedgång. I högre åldrar ökar också sannolikheten att drabbas av flera sjukdomar och symptom , vilket minskar kapaciteten att klara av ytterligare en sjukdom, som till exempel en akut smittsam sjukdom (och , 2003). , direktör för for Disease Control and Prevention, , har uttryckt: Den åldrande befolkningen är en av de största utmaningarna för folkhälsan prevention av sjukdomar och skador är ett av de få verktyg som finns för att minska den förväntade ökningen av kostnaderna för hälso- och sjukvård samt långtidsvård. (Gerberding, 2007). Flera teorier om trender för äldres hälsa debatteras eftersom den långa och alltjämt ökande medellivslängden leder till frågan om de extra åren innebär med sjukdom och funktionsnedsättning jämfört med tidigare generationer, eller om vi vinner år med god hälsa. Ett möjligt svar är att den genomsnittliga ålder då en person får kroniska sjukdomar skjuts upp och att denna fördröjning är större än ökningen av medellivslängden, dvs. en komprimering av sjukligheten (m.fl. 2005). En annan möjlighet är att sjukligheten debuterar senare men också slutar senare på grund av den högre medellivslängden, s.k. dynamisk jämvikt. Detta gör att tiden med allvarlig sjuklighet blir mer eller mindre (m.fl. 1997). Slutligen finns en tredje hypotes, nämligen sjukdomsutvidgning, dvs. att sjuklighetstiden förlängs eftersom sjukdomarna varar (Gruenberg, 1997; Olshansky m.fl. 1991). finns det inte tillräckligt vetenskapligt underlag för att utesluta någon av dessa hypoteser. Dagens fenomen med en åldrande befolkning över hela jorden faller utanför ramarna för befintliga teorier och modeller. Hälsotillståndet i de äldre befolkningarna karakteriseras av en komplicerad blandning av ökad förekomst av kroniska sjukdomar och en minskning av andra hälsomått som exempelvis funktionshinder. De skilda resultaten för olika mått kan bero på ändringar i hur enkelt det är att klara sig trots sjukdom, något som i sin tur kan bero på förändringar i behandling eller i omgivningen (Olshansky och Ault, 1986; Parker och , 2007). 2.2Multisjuklighet – ett svårfångat begrepp Det är allmänt känt att kroniska hälsoproblem har ersatt infektionssjukdomarna som den tyngsta belastningen på sjukvården, åtminstone i mer utvecklade länder. Denna epidemiologiska övergång och de snabba förändringarna av sjukdomsmönstren har skapat allvarliga problem för sjukvårdssystemen, som fortfarande har sin bas i kortvarig, övergående och akut vård. Betydelsen och konsekvenserna av kroniska sjukdomar har länge underskattats. Trots den ökande prevalensen för kroniska tillstånd i samband med åldrande, är kunskaperna om hur kroniska sjukdomarna fördelas eller uppträder hos samma individ fortfarande begränsade. Få studier har försökt beskriva det totala mönstret för sjukdomar inom en given population och de flesta av studierna har använt sinsemellan olika sätt att angripa frågan (Gijsen m.fl. 2001). Termen comorbidity (engelsk term för samsjuklighet) introducerades av Feinstein för att kunna hänvisa till ytterligare sjukdomar utöver en indexsjukdom, dvs. den sjukdom som i första hand studeras eller behandlas (Feinstein, 1970). Denna definition förutsätter att huvudintresset riktas mot indextillståndet och de andra sjukdomarnas möjliga inverkan på detta tillstånd, exempelvis på dess prognos. Definitionen av termen multisjuklighet som samförekomst av sjukdomar hos samma person visar att det skett ett viktigt skifte av intresset från ett givet indextillstånd till individer som lider av flera sjukdomar (Batstra m.fl. 2002). Eftersom termen multisjuklighet omfattar många olika hälsoproblem och hälsotillstånd, blir det emellertid speciellt komplicerat att mäta multisjuklighet (Yancik m.fl. 2007). Detta kan åtminstone delvis förklara varför det finns en mängd data om samsjuklighet, men få studier som har analyserat fördelningen av multisjuklighet hos den äldre befolkningen (Gijsen m.fl. 2001). När vi använde litteraturdatabasen och kombinerade nyckelorden multimorbidity (multisjuklighet) eller comorbidity (samsjuklighet), med occurrence (förekomst), prevalence (prevalens) eller risk factors (riskfaktorer), skilde sig antalet publicerade studier åt beroende på om fokus låg på samsjuklighet eller multisjuklighet (se tabell 1). Tabell 1 Antalet funna publikationer i databasen med hjälp av nyckelorden multimorbidity och comorbidity med occurrence, prevalence respektive risk factors () Mot bakgrund av komplexiteten och heterogeniteten av kronisk sjuklighet hos äldre finns det således inte en enhetlig definition för multisjuklighet som är lämplig för alla olika syften inom forskning och kliniskt arbete. I korthet är det möjligt att identifiera minst tre grundläggande perspektiv: ett epidemiologiskt och folkhälsovetenskapligt perspektiv, ett kliniskt perspektiv samt ett vård- och omsorgsperspektiv. Epidemiologiskt och folkhälsovetenskapligt perspektiv fokuserar på att kartlägga förekomst av multisjuklighet och identifiera de mest relevanta riskerna och prognostiska faktorerna. Många befolkningsbaserade studier har definierat multisjuklighet som samtidig förekomst av ett visst antal (vanligtvis två eller tre) långvariga sjukdomar hos samma person. Denna definition omfattar både personer som kan leva relativt opåverkade med hjälp av mediciner och personer som drabbas av förödande funktionsförlust. Kliniskt perspektiv syftar i första hand till att identifiera personer med multisjuklighet som löper risk för negativa utfall (t.ex. nya sjukdomar, institutionalisering, funktionsnedsättning och dödsfall), som kan behöva specifika interventioner. Forskningen inom detta område bygger ofta på kliniska urval och inkluderar ofta en indexsjukdom med samsjuklighet. Vård- och omsorgsperspektiv syftar till att uppskatta det sammansatta behovet av sjukvård och äldreomsorg för den del av den äldre befolkningen som är drabbad av flera hälsoproblem. Medan kliniska och epidemiologiska studier ofta fokuserar på sjukdomar/besvär, inkluderar vård- och omsorgsperspektivet alla psykosociala och miljömässiga aspekter relaterade till multisjuklighet. Utöver sjukdomar inkluderar man därför ofta symptom som sensoriska svårigheter, kognitiva och fysiska dysfunktioner, smärta och sömnsvårigheter i definitionen av multisjuklighet. Personer som upplever allvarliga problem inom flera av dessa områden utgör en stor utmaning för vården med avseende på mängden och koordinationen av vård och äldreomsorgstjänster. Vid en sökning i litteraturdatabasen efter alla original- och granskningsartiklar som publicerats på engelska påträffade vi flera definitioner av multisjuklighet (se tabell 2). Den största delen av de empiriska studierna har använt ett epidemiologiskt eller kliniskt perspektiv på multisjuklighet. Definition av multisjuklighet i epidemiologiska och kliniska studier Det empiriska mått som oftast används för att utvärdera hälsostatus hos äldre personer med multisjuklighet är att räkna antalet kroniska sjukdomstillstånd som påverkar en person. Detta enkla och effektiva sätt är dock inte fritt från metodologiska problem och har såväl fördelar som nackdelar (Lash m.fl. 2007). Den främsta fördelen med detta förfarande är den begreppsmässiga enkelheten och återhållsamheten, speciellt när ett stort antal sjukdomar utvärderas. För det andra uttrycker man på detta sätt multisjuklighet i en additiv form, och den sammantagna poängen särskiljer personer på olika sjuklighetsnivåer. Slutligen kan man med denna metod skatta enskilda sjukdomars bidrag till ohälsan, även när sällsynta sjukdomar utvärderas (Ferraro och Wilmoth, 2000). Den första och främsta nackdelen med metoden är att alla sjukdomar poängsätts lika, oberoende av svårighetsgrad. Metoden ger sålunda inte någon omfattande information om den extra sjukdomsbörda som kommer av den ackumulerade effekten av flera olika sjukdomar och funktionsnedsättningar.