sou · GYB339 · 2010-06-01 00:00:00 — har fastslagits att något sådant samband inte har stöd i forskningen.22 Inte minst i har alternativa hälsorörelser försökt göra gällande att vaccinering orsakar fler sjukdomar än de botar. Den påstådda risken för autism och en påstådd koppling till det kvicksilverbaserade konserveringsmedlet Tiomersal, har även där varit huvudtema bland vaccinmotståndarna . I flera fall där barn drabbats av autism har föräldrar i , via domstol, sökt ersättning ur den amerikanska fond, som ska ersätta skador genom biverkningar av vacciner.23 Farhågor om vacciners eventuella biverkningar, inte minst even- tuella skadliga effekter av konserveringsmedel och andra tillsatser, har dock förekommit . Det förhållandet att vaccinet injiceras är en särskilt känslig faktor. I en kvalitativ studie genomförd vid framgick bl.a. föräldrar oroade sig över tänkbara biverkningar som DAMP, allergier, slöhet och apati.24 Det framkom också att vacciner ses som något onaturligt och därmed skadligt. En allmän misstänksamhet mot den s.k. skolmedicinen, framskymtade också som en viktig faktor för en negativ attityd till vacciner. En slutsats av studien är att det finns en grupp attityder som innebär en negativ laddning i förhållande till vacciner och en grupp som innebär positivt laddade attityder. Till den tidigare gruppen hör bl.a. uppfattningar om att barnsjukdomar är bra och stärker immunförsvaret, att vacciner kan skada barnet och en allmän misstänksamhet och bristande tillit i förhållande till samhället och dess påbud. I den senare gruppen finns attityder som innebär att barnsjukdomar kan vara farliga, att vacciner skyddar mot dem och att samhället vill medborgarna väl. Frågan om föräldrars attityder till barnvaccinationer och hur dessa utvecklats belyses närmare i kapitel 10, avsnitt 10.3.4. 22Vacciner till barn – skyddseffekter och biverkningar. En systematisk litteraturöversikt, SBU, , sid. 343. Fonden har instiftats av kongressen för att säkerställa en adekvat tillgång till vacciner genom att skydda tillverkarna mot skadeståndskrav. 24Attityder till barnvaccinationer – En kvalitativ studie om föräldrars och BVC-sköterskors attityder till barnvaccinationer (2002). Omvärldsförändringar som kan påverka vaccinutvecklingen Internetanvändningens utveckling har under de senaste 10–15 åren lett till stora förändringar i hur människor skaffar sig information. Den har också lett till strukturella förändringar i handel, före- tagande och offentlig sektor. Informationsfrågor är en av de före- teelser som utredningen ska belysa. Det finns därmed anledning att se något på hur användningen av Internet som informationskälla utvecklats . SCB kartlägger med jämna mellanrum hur Internet används och i vilken omfattning. Av den senaste kartläggningen framgår att den andel av befolkningen som har tillgång till Internet i hemmet via bredband ökat från till –2009.25 Ök- ningen beror främst på att andelen personer med tillgång till 3G-anslutningar ökat från . En jämförelse med övriga EU-länder visar att ligger i topp när det gäller Internetanvändningen i unionen. I är det av befolkningen i åldrarna 16–som aldrig använt Internet. Det innebär en tredje plats efter och , där i detta åldersskikt aldrig använt Internet. I , , och har alltjämt en majoritet av befolkningen aldrig använt Internet. Även om man inte har tillgång till Internet via bredband i hemmet, kan mediet användas via andra anslutningar eller via datorer utanför hemmet. Den samlade Internetanvändningen har också ökat dramatiskt . 25 Privatpersoners användning av datorer och Internet 2009, SCB 2010. Omvärldsförändringar som kan påverka vaccinutvecklingen Tabell 3.5 Andel personer som använt Internet i åldrarna 16–74 –2009 efter kön och hur frekvent Internet används, procent Kategorin Regelbunden användning är en sammanslagning av kategorierna stort sett och minst en gång . Sammantaget visar resultaten att Internetanvändningen ökat bland både kvinnor och män. Det är alltjämt personer i de yngsta åldersgrupperna som använder Internet mest frekvent. Andelen frekventa Internet- användare har dock ökat mest i de äldre åldersgrupperna. Denna tendens framgår av tabell 3.6. Tabell 3.6 Internetanvändningen i olika åldergrupper som använt Internet 2003–2009, procent Omvärldsförändringar som kan påverka vaccinutvecklingen Personer med högre utbildning använder Internet mer än personer med lägre utbildning. I gruppen som har eftergymnasial utbildning använde Internet regelbundet . Motsvarande andel i gruppen som enbart har förgymnasial utbildning var . Genomgående använder män Internet i något högre utsträckning än kvinnor. Det gäller oavsett utbildningsbakgrund och framgår av tabell 3.5. Till vad används Internet? Det vanligaste användningsområdet för Internet bland allmänheten är för e-poständamål samt för att söka information om varor och tjänster. Härefter kommer användning av Internetbank. De flesta användningsområden för Internet ökade . Undantagen är att leta efter jobb eller skicka jobb- ansökan och ladda ner programvara där nivåerna är oförändrade samt ladda ner spel som minskade . Användningen av webbradio och webb-tv ökade med åtta procent- enheter och är det användningsområde som ökat mest. Andra användningsområden som ökat relativt mycket är Internetbank och att ladda upp eget material på en webbsida. Dessa användnings- områden ökade vardera. Att skicka och ta emot e-post är fortfarande det populäraste användningsområdet, vilket eller cirka 5,7 miljoner personer gjorde . Informationssökning om varor och tjänster samt Internetbank är andra populära användningsområden som använde Internet till. av Internetanvändarna anger 2009 att de sökt hälsoinformation via Internet. En stor del av myndigheternas informationsverksamhet och service sker numera via Internet, vilket framgår av tabell 3.7. Utmärkande för de som använder Internet för offentlig informa- tion från myndigheter och kommun är att de har hög utbildning och hög inkomst. i gruppen med både hög utbild- ning och hög inkomst använder Internet för detta, jämfört i gruppen med både låg utbildning och låg inkomst. Även e-legitimationen är mest spridd i gruppen med hög utbildning och hög inkomst, , jämfört i gruppen med låg utbildning och låg inkomst.26 26 Svenskarna och Internet 2009, rapport från , se Omvärldsförändringar som kan påverka vaccinutvecklingen Tabell 3.7 Andel personer i åldrarna 16–som via Internet haft olika typ av kontakt med statliga myndigheter, kommuner och landsting , procent Hämtat information från webbplatser Skickat in ifyllda blanketter Enligt SCB fanns i ca 450 000 aktiva bloggare. Det är en fördubbling jämför med . läste av Internetanvändarna i bloggar. Det är en ökning jämfört med , då motsvarande andel var . Både antalet bloggare och bloggläsare ökar alltså. Ökningen är störst bland ungdomar och större bland unga kvinnor än bland unga män. Bland kvinnliga Internetanvändare i åldern 16–läser drygt två tredje- delar bloggar. I gruppen unga män är andelen . var däremot åldersgruppen 35–mest aktiv i bloggvärlden. är sammantaget av Internetanvändarna medlemmar i ett eller flera s.k. communities, dvs. sociala medier så som Facebook eller Lunarstorm. Det är nästan så många jämfört med . I åldrarna 36–har det skett en fördubbling när det gäller deltagande i sådana sociala medier. Småbarnsföräldrar är en grupp användare med stor Internetvana. De tillhör en Internetgeneration, som är uppkopplad. Deras barn växer upp med dator och Internet som en självklar del i hemmet, såsom radion och TV var för tidigare generationer. låg genomsnittsåldern, då hade börjat använda Internet, kring . låg denna gräns vid och 2009 ligger gränsen nära fyra år.27 Vad den ökande användningen av Internet som informations- medium, och som arena för sociala aktiviteter, kan innebära i samband med viktiga vaccinationskampanjer belyses närmare i kapitel 12. 27 Svenskarna och Internet 2009. En viktig del av bakgrunden till uppdrag anges vara att nya vacciner nu utvecklas och introduceras med få nyheter inom vaccinationsområdet. Nya vacciner är, liksom nya läkemedel generellt, i regel väsentligt dyrare än de produkter som använts . De nya vaccinprodukterna har i många fall en mer begränsad målgrupp än t.ex. traditionella barn- vacciner. Det finns därför skäl att se närmare på vad som känne- tecknar de vacciner som introducerats eller som kan för- väntas . I det följande redovisas inledningsvis en översikt över de vacciner som introducerats och som kan förväntas komma ut på marknaden . Syftet med framställningen i denna del är att ge en samlad bild av vaccinutvecklingen. Avslutningsvis ska belysas vad den förväntade utvecklingen kan komma att innebära för samhället och vilka nya frågor som myndigheter och andra beslutsfattare ställs inför som en följd av vaccinutvecklingen. meddelades en rad nyheter och flera analyser offentlig- gjordes, som indikerade en kraftfull vändning inom vaccin- industrin. Vacciner har blivit big business, skrev analysföretaget i september 2007.1 Marknaden förväntades, enligt IMS bedömning, fördubblas och tredubblas i förhållande till nivå. Det skulle innebära att omsättningen ökar till . De tre största vaccintillverkarna bedömde att vaccintillverkning, i motsats till tidigare, skulle bli det huvudsakliga tillväxtområdet i läkemedelsföretagen under den kommande tioårs- perioden. Sålunda bedömde GSK att vaccintillverkning –2012 skulle svara för av företagets omsättning, jämfört med . Motsvarande bedömning från visade att vacciner skulle svara för av omsättningen mot och för mot . Liknande bedömningar har presenterats av analysföretaget . Här indikeras att vaccinmarknadernas storlek i , och kommer att fyrdubblas – 2016. Bakgrunden till bedömningarna är att flera av de introducerade vaccinerna visat sig vara mycket lönsamma för läkemedelsindustrin. Det gäller t.ex. vacciner mot hepatit, speciellt hepatit A, men också vaccin mot humant papilomvirus (HPV). De båda vaccinerna mot HPV (Gardasil från GSK och Cervarix från ) bedömdes bli de mest framgångsrika ifråga om intäkter för tillverkarna. Den samlade intäkten av HPV- vaccin bedöms uppgå till mellan 6 och 9 miljarder US- dollar. Det motsvarar ca 50–. Också nya och förbättrade influensavacciner bedöms kommer att säljas för förhållandevis stora belopp och därmed bidra till vaccinindustrins tillväxt. Så var inte fallet med de vacciner som ingår i barnvaccina- tionsprogrammet, såsom vaccin mot stelkramp, difteri, kikhosta, haemophilus influenzae grupp B samt polio. Dessa har givit vinstmarginal . Andra introducerade produkter är vaccin mot pnuemo- kockinfektion (Prevenar och Synflorix), mot bältros respektive rota- virusinfektion (Zostavax och RotaTeq, som båda tillverkas av ). Även GSK har lanserat ett vaccin mot rotavirus- infektion (Rotarix). På marknaden för influensavacciner har också nyheter introducerats. Det gäller t.ex. pandemivacciner, för den nya influensan, men även nya metoder för vaccination mot säsongs- influensa introduceras, t.ex. transdermal eller nasal vaccinering. Utredningen har inte kunnat finna några analyser av vaccin- marknadens framtida utveckling utöver de redovisade. Mot den bakgrunden har utredningen, genom företrädare för expert- gruppen med insyn in vaccinutvecklingen, gjort en egen samman- ställning över pågående utvecklingsarbete på vaccinområdet. I det följande redovisas nya och kommande vacciner med utgångspunkt från sjukdom eller smittämne och uppdelade i kategorierna bakteriella infektioner virusinfektioner och parasit- infektioner. Beskrivningen sker inledningsvis i ett globalt perspektiv och oavsett betydelse för svenska förhållanden. Därefter ska några tänkbara implikationer för svensk hälso- och sjukvård och svenska myndigheter belysas. Vacciner mot bakteriella infektioner Bacillus anthracis kan infektera människa och däggdjur och orsakar mycket allvarliga infektioner (mjältbrand). Anthrax är sällsynt i industrialiserade länder, men enstaka fall inträffar hos djur, vanligen efter kontakt med djurkroppar som grävts ner och där bakteriesporer överlevt . I förekom åren 2001– 2002 en avsiktlig spridning av anthraxsporer, som ledde till ett 20- tal sjukdomsfall, varav flera ledde till döden. Anthrax hör till de smittämnen som kan användas som biologiskt stridsmedel. Vaccin mot anthrax har funnits och har använts i djurbesättningar samt hos individer som i sitt arbete riskerar att exponeras. En stor nackdel med det existerande vaccinet är att det kan ge betydande lokalreaktioner. Nya vacciner mot anthrax är därför under utveckling. Sannolikheten för att ett förbättrat vaccin ska introduceras är hög. Ett sådant vaccin kommer att få betydelse främst som skydd mot bioterrorism. Denna bakterie kan utsöndra ett toxin, som ger upphov till diarré hos personer som antibiotikabehandlas. I vissa fall kan diarrén bli mycket svår och även orsaka dödsfall. Flera försök pågår att utveckla vaccin som består av modifierat toxin. Sannolikheten för att ett vaccin ska kunna utvecklas kan bedömas som relativt hög. Ett sådant vaccin skulle framför allt få betydelse för individer som man vet ska behandlas med antibiotika och som har riskfaktorer i form av andra sjukdomar. E. colibakterier ingår i normalfloran, men det också ett mycket stort antal typer som även kan orsaka ge sjukdomar. De orsakar bland annat urinvägsinfektioner och diarrésjukdomar. Försök pågår med att ta fram vacciner bestående av delar av bakterien (pili), som är viktiga för utvecklingen av allvarliga urin- vägsinfektioner. Denna vaccintyp skulle kunna få betydelse hos individer med återkommande urinvägsinfektioner. Dessutom pågår utveckling av flera olika vaccinkandidater mot enterotoxinbildande E.coli (), som är en av de vanligaste orsakerna till diarrésjukdom i världen. Ett väl fungerande vaccin mot skulle kunna få stor betydelse för att förhindra sjuk- dom och död bland barn i utvecklingsländer. Vaccinet skulle dess- utom bli ett värdefullt tillskott bland resevaccinerna. Helicobacter pylori är en bakterie som orsakar en kronisk infektion i magsäckens slemhinna. Resultatet av detta kan bli magkatarr, magsår och eventuellt cancer i magsäcken. Arbete pågår med att utveckla vacciner mot helicobacter. Potentiella problem är att infektionen i många länder, speciellt i , inträffar tidigt i livet. Klamydia är den vanligaste sexuellt överförda infektionen. anmäldes i 42 000 fall av klamydiainfektion. I före- kom cirka 1 miljon fall. Det är vanligt att de smittade inte får några symptom. Kvinnor som inte behandlas kan få bestående skador på äggledarna med risk för sterilitet. Män kan få inflam- mation i bitestiklarna. Barn kan smittas av modern under förloss- ningen och få ögoninfektion eller lunginflammation. lätt att behandla med antibiotika. Om behandling sätts in snabbt efter smittillfället är risken för följdsjukdomar liten. Arbete med att utveckla ett vaccin mot klamydia pågår men tycks vara koncentrerat till akademiska institutioner. Det är osannolikt att ett klamydiavaccin registreras . Neisseria meningitidis orsakar bakteriell hjärnhinneinflammation (meningit) och blodförgiftning (sepsis). Kliniskt uttalad meningo- kockinfektion måste behandlas snabbt, varvid patienterna i regel blir fullt återställda. Det förekommer dock dödsfall när behandling inte kunnat sättas in tillräckligt snabbt. Sjukdomen kan orsakas av flera grupper av meningokocker, av vilka grupperna A, B, C, W och Y är de viktigaste. I har under grupp B varit den vanligaste formen. Sjukdomen har varit sällsynt i med som mest 75 fall –2008. Vaccin som består av sockertsrukturer (polysackarider) från bakteriernas yta finns mot meningokocker grupp A, C, W och Y, dock inte mot grupp B. Den aktuella typen av vaccin har inte gått att framställas mot grupp B, eftersom polysackariderna innehåller epitoper som korsreagerar med sialylerade proteiner i mänsklig vävnad. Ett vaccin mot grupp B, som består av andra delar av bakterien, har emellertid utvecklats och registrerats i ett fåtal länder. Vaccinet användes i samband med en stor epidemi i . Fortsatt utveckling av flera olika vaccinkandidater pågår. Sannolikheten för att ett förbättrat vaccin ska bli tillgängligt i inom en 10- årsperiod är betydande. I några europeiska länder, bl.a. Stor- och , ingår vaccin mot meningokock grupp C i det allmänna barnvaccinationsprogrammet. Pneumokocker är den vanligaste orsaken till bakteriella luftvägs- infektioner såsom lunginflammation samt öroninflammation och bihåleinflammation. Dessa sjukdomar förekommer i alla åldrar, men drabbar främst de yngsta och de äldsta individerna. Bakterien kan också ge allvarliga, invasiva, infektioner och är en av de vanligaste orsakerna till hjärnhinneinflammation och blod- förgiftning. När bakteriell infektion uppträder som komplikation till en virusinfektion i de övre luftvägarna, t.ex. i anslutning till en influensa, är det i regel pneumokocker som är orsaken. Omkring 1 500 fall av invasiv pnemokockinfektion förekommer i , varav ca 600 har smittats i landet. Antalet fall har ökat från totalt knappt 500 fall . Variationen i antal fall är dock stor mellan åren. ingår vaccination mot pneumokocker i det svenska barnvaccinationsprogrammet. Det vaccin som används i består av sockerarter (polysackarider) från ytan av sju pneumokocktyper. Fler än 80 typer förekommer. Sockerarterna har bundits till ett bärarprotein för att ge bättre antikroppsbildning hos små barn. En stor svaghet med detta vaccin är att det ger ett begränsat skydd mot livshotande pneumokockinfektioner hos svenska barn, eftersom vaccinet inte skyddar mot pneumokock- typer som är vanliga i . torde detta problem lösas genom att fler typer inkluderas i vaccinet. Två vacciner, varav ett skyddar mot 10 och det andra mot 13 typer, är registrerade eller under registrering i . Det är inte omöjligt att framtida pneumokockvacciner kan komma att inkludera ännu fler typer. Denna bakterie kan orsaka svåra infektioner hos patienter som tidigare antibiotikabehandlats. Bakterien förekommer i många olika former och det är sannolikt svårt att utveckla ett vaccin. Flera vacciner finns registrerade mot tyfoidfeber. ingick i många av dessa också en paratyfoidkomponent. Vaccinerna består av levande försvagade bakterier, av hela avdödade bakterier eller av sockerarter från bakterierna yta. I rapporteras ca 4 000 fall , varav är utlandssmittade. Smittspridning kan effektivt motverkas genom god livsmedelshygien. Arbete pågår med att utveckla billiga tyfoid- vacciner för användning i områden i utvecklingsländer där infek- tionen är vanligt förekommande. För svenska förhållanden har tyfoidvaccin intresse främst för resenärer till drabbade områden. Shigella orsakar dysenteri (rödsot) och är en vanlig orsak till all- varlig diarrésjukdom i utvecklingsländer. Försök att utveckla vaccin mot shigellabakterier har inte varit framgångsrika. Det beror främst att det finns många typer av shigellabakterier. Det har inte gått att hitta gemensamma komponenter, som kan användas i ett vaccin. Ett annat hinder i vaccinutvecklingen har varit att man fram till saknat en djurmodell för utvärdering av skyddseffekten. En sådan har utvecklats och sannolikheten för att ett vaccin ska kunna registreras inom 10–har därmed ökat. Ett sådant vaccin skulle främst få sin användning i utveck- lingsländer. har man försökt utveckla vacciner mot staphylococcus aureus, som är en av de vanligaste orsakerna till sårinfektioner och allvarliga, vårdrelaterade infektioner. har dessa försök varit utan framgång och det ter sig mindre sannolikt att ett vaccin kan registreras . Orsaker till detta är främst den stora variabiliteten hos bakterien samt att den ofta ingår i den normala bakteriefloran på hud och slemhinnor. Streptokocker grupp A (streptococcus pyogenes) orsakar i hög frekvens halsfluss, sårinfektioner och svinkoppor. I lägre frekvens orsakar dessa bakterier också allvarliga sjukdomar med mycket hög dödlighet såsom barnsängsfeber och djupa vävnadsinfektioner. Sjukdomsförloppet kan i sådana fall vara snabbt. I utvecklings- länder är reumatisk feber, som är en sen komplikation till strepto- kockinfektion, fortfarande vanlig. Försök har pågått länge med att utveckla vaccin mot strepto- kocker, men de har hämmats av att det finns ett mycket stort antal sjukdomsframkallande typer av bakterien. Det är oklart om man kommer att lyckas registrera ett vaccin inom den närmaste 15- årsperioden. Betydelsen och användningen av ett sådant vaccin i ett land som är svår att bedöma. En annan typ av streptokocker, som är kliniskt viktiga och där vaccinutveckling bedrivits , är grupp B-strepto- kocker (streptococcus agalactiae). Dessa kan orsaka livshotande infektioner hos nyfödda. Tekniskt sett skulle det sannolikt vara ganska enkelt att ta fram vacciner, men intresset från vaccintill- verkarna har varit begränsat. Målgrupp för sådana vacciner är kvinnor i barnafödande åldrar, dvs. Tuberkulos är en av de mest spridda infektionssjukdomarna i världen. Man räknar med att en tredjedel av jordens befolkning är bärare av tuberkulosbakterien. insjuknar minst nio miljoner människor i aktiv tuberkulos och ca två miljoner dör. Flest sjukdomsfall och dödsfall inträffar i och . Antalet tuberkulosfall ökar i . De flesta som i diagnostiseras med tuberkulos har smittats utomlands. har också problem med resistens mot vanliga tuberkulos- mediciner uppkommit. Under en lång följd av år vaccinerades alla nyfödda i med Bacillus Calmette-Guerain (BCG). Denna är en levande försvagad mycobacterium bovis-stam, som korsreagerar med mycobcterium tuberculosis, dvs. den bakterie som orsakar tuber- kulos. BCG-vaccination gav gott skydd mot lungtuberkulos vid barnvaccination, men samma skydd uppnås inte vid vaccination av I upphörde den allmänna BCG- vaccinationen . Orsaken var dels att biverkningar av vaccinet konstaterats, dels att tuberkulos hade blivit en sällsynt sjukdom. vaccineras endast barn i riskgrupper med BCG. Ett intensivt arbete pågår för att få fram nya och mera effektiva tuberkulosvacciner. De projekt som nått längs avser modifierade BCG-vacciner respektive vaccin som består av delar av tuberkulos- bakterier. Kliniska studier pågår, främst i utvecklingsländerna. Sannolikheten för att ett nytt tuberkulosvaccin ska kunna registreras är relativt hög. Kolera är en livshotande diarrésjukdom, som orsakas av vibrio cholerae. Den förekommer både epidemiskt och endemiskt i olika delar av världen. Sjukdomen är fortfarande mycket vanlig i utveck- lingsländer. har billiga drickvacciner tagits fram och registrerats i och . I västvärlden används ett svenskutvecklat koleravaccin, som tas oralt och används som resevaccin. Denna bakterie orsakar pest och är sällsynt även i utvecklings- länder. Det anses dock att den kan användas som biologiskt stridsmedel. framtagna vacciner har haft dålig skydds- effekt. Utveckling av vaccin kan vara aktuell i militära forsknings- laboratorier. pågår dock inga av utredningen kända kliniska studier. Coronavirus är ett vanligt virus, som orsakar luftvägsinfektioner. Normalt är dessa milda, men uppstod ett utbrott av mycket allvarlig epidemisk lunginfektion, SARS, som orsakades av Corinavirus.2 Epidemin ebbade ut . 2 Severe Acute Respiratory Syndrome. Det är inte sannolikt att vaccin kommer att utvecklas mot Coronavirus med tanke på att den variant som orsakade SARS sannolikt inte finns kvar. Härtill kommer att virus har en mycket stor variabilitet. Cytomegalovirus (CMV) har stor klinisk betydelse som orsak till infektioner hos nyfödda barn. I sådana fall förvärvas infektionen under graviditeten. CMV är också en av de vanligaste orsakerna till infektioner hos individer med defekt immunsvar, som en följd av t.ex. cellgiftbehandling eller hivinfektion. Vaccin mot CMV har givits hög prioritet i forskningen och bland de större vaccintillverkarna. Flera vaccinkandidater har nått stadiet för kliniska undersökningar. Vaccinerna består av delar av virus, av försvagat virus eller av virus-DNA.