sou · GYB339 · 2010-06-01 00:00:00 — Detta är ett mått som vanligen brukar användas av () och vid analyser av hälsoutvecklingen i utvecklingsländer. Genom- gången visar att samtliga artiklar som använder DALYs analyserar kostnadseffektiviteten i utvecklingsländer (t.ex. länder i , och ). 24 Kulasingam SL, . Potential health and economic impact of adding a human papillomavirus vaccine to screening programs. JAMA 2003;290:781–789. Vaccinationsprogram i ett samhällsekonomiskt perspektiv Tabell 9.2 Sammanställning av hälsoekonomiska utvärderingar i med fokus på vacciner i perioden –2009. - Antal artiklar med QALYs som utfallsmått (procent) 5 (50) 6 (67) 19 (39) 41 (49) - Antal artiklar med sjukvården(procent) 5 (50) 7 (78) 20 (41) 34 (40) - Antal artiklar som beaktar 5 (50) 0 (0) 12 (24) 23 (27) 3 (30) 3 (33) 18 (37) 32 (38) oklart (procent) 2 (20) 6 (67) 19 (39) 29 (34) - Studier applicerade på 8 (80) 9 (100) 29 (59) 59 (70) Majoriteten av artiklarna () utgår från ett begränsat hälso- och sjukvårdsperspektiv. Kostnaderna för själva vaccina- tionsprogrammet vägs i dessa fall mot minskade sjukvårds- kostnader för behandling olika sjukdomar (exempelvis livmoder- halscancer och lunginflammation). Resterande 34 artiklar (40) inkluderar även kostnader utanför sjukvården i den hälso- ekonomiska analysen. Det innebär framför allt att hänsyn även tas till effekter av vaccin på minskat produktionsbortfall till följd av minskad sjukskrivning. Noterbart är att vid utvärdering av influensavaccin inkluderar av studierna indirekta kostnader. Minskade indirekta kostnader utgör en stor del av intäkten för vaccinationsprogram som riktar sig till grupper i arbetsför ålder. 23 artiklar () redovisar att de tar hänsyn till flock- immunitet vid beräkning av ett vaccins kostnadseffektivitet, vilket innebär att de indirekta effekterna av vaccinet på minskad smittorisk (för ovaccinerade) beaktas. 32 av artiklarna () anger att flockimmunitet inte beaktas. I de övriga 29 artiklarna () är detta oklart. Det sannolika är dock att majoriteten av övriga artiklar inte tar hänsyn till de indirekta effekterna eftersom studierna helt utelämnar en diskussion om dessa effekter. Vanligt- vis anges någon form av beslutsmodell (Markov kohort modell) som grund för den hälsoekonomiska analysen. Detta är en brist i många artiklar att modellen inte redovisas i detalj. I flera studier är det således oklart om en statisk eller dynamisk modell används Vaccinationsprogram i ett samhällsekonomiskt perspektiv samt om flockimmunitet beaktas eller inte. Beaktande av flock- immunitet förutsätter dock en dynamisk modell som grund för de hälsoekonomiska beräkningarna. I de fall som flockimmunitet inte beaktas används vanligtvis en statisk modell (Markov kohort modell). Genomgången visar att uppskattningsvis av modellerna är statiska vilket kan jämföras med som redovisar att av modellerna i perioden – 2007 var statiska.25 Det betyder att en allt större andel av modellerna beaktar effekterna av flockimmunitet. Betydelsen av att inkludera flockimmunitet varierar. T.ex. vid utvärdering av HPV-vaccin för flickor jämfört med traditionell screening har det visat sig att skillnaderna ibland är små mellan statiska och dynamiska modeller under förutsättning att en stor andel av populationen kommer att omfattas av vaccinations- programmet (Rogoza m.fl. 2009).26 Att ta hänsyn till denna effekt har dock stor betydelse för kostnadseffektiviteten t.ex. vid utvärdering av HPV vaccin för pojkar. Om flockimmunitet inte beaktas kommer kostnadseffektiviteten generellt att underskattas. Konsekvensen av att inte beakta flockimmunitet beror på hur stor andel av en population som kommer att omfattas av vaccinationen. Om en tillräckligt stor andel av populationen omfattas av vaccina- tionsprogrammet kommer en statisk modell att producera resultat som är likvärdiga med en dynamisk modell. 9.4.3Hälsoekonomiska analyser av pneumokock-, HPV- och influensavaccin – några exempel I detta avsnitt redovisas några hälsoekonomiska analyser av pneumokock-, HPV- och influensavaccin med fokus på framför allt svenska förhållanden. Syftet med dessa exempel är att i detalj redogöra för modell, data och resultat. Nedan sammanfattas de utvalda hälsoekonomiska utvärderingar inom respektive vaccina- tionsområde. 25Kim JJ & . Health and economic implications of HPV vaccination in the . N Engl J Med. 2008;359:821–832. 26Rogoza RM, Westra TA, et al. Cost-effectiveness of prophylactic vaccination against human papillomvirus 16/18 for the prevention of cervical cancer: Adaptation of an existing cohort model to the situation in the . Vaccine 2009;27:4776–4783. Vaccinationsprogram i ett samhällsekonomiskt perspektiv m.fl. analyserade om PCV-7 vaccination som tillägg till barnvaccinationsprogrammet i är kostnads- effektivt jämfört med att inte lägga till detta.27 En (2009) presenterad genomgång av SBU visar på en god kostnads- effektivitet för flera av de vacciner som ingår i det svenska barnvaccinationsprogrammet.28 Ingen vaccination jämförs med vaccination vid tre eller fyra tillfällen (3,5,(6),12 månader). Den ekonomiska utvärderingen följde till stor del de allmänna råd för ekonomisk utvärdering som LFN utfärdat.29 Modell: En Markov modell används utifrån vilken en kohort friska barn (n=95 000) analyseras. Barnen löper risk att drabbas av olika pneumokocksjukdomar (t.ex. meningit, akut mediaotit, pneumoni) och att dö av andra orsaker som inte förorsakas av pneumokocksjukdomar. Modellens tidshorisont är . Kost- nader och effekter diskonteras . Både kostnader i hälso- och sjukvården samt indirekta kostnader till följd av produk- tionsbortfall och transportkostnader inkluderades. Även (konsum- tion – produktion) i vunna levnadsår inkluderas i kostnaderna. Flockimmunitet beaktades genom användning av en separat modell. I denna modell beaktades även en minskad risk för föräldrar och mor- och farföräldrar att drabbas av pneumo- kockrelaterade sjukdomar till följd av en minskad smittorisk. Data: I huvudsak data från svenska källor används i modellen. Incidensen för invasiv pneumokocksjukdom (septikemi, meningit, akut mediaotit, lunginflammation som kräver sjukhusinläggning) hämtades från medan pneumoni-incidens baserades på . Incidensdata för akut otitis media hämtades från en svensk studie och en finsk studie. Olika studier och expertutlåtanden låg till grund för mortalitet och komplikationer. Uppgifter om livskvalitet för de olika sjukdomstillstånden hämtades från for Risk Analysis (). 27Bergman A, , , Wisløff T, Sønbø , , , . Cost-effectiveness analysis of a vaccination programme with the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV-7) in . 2008;40:721–729. Vacciner till barn – skyddseffekt och biverkningar. SBU Nr 191, 2009. 29LFN (). allmänna råd om ekonomiska utvärderingar. : LFN, 2003. Se /Upload/ Lagar_och_foreskrifter/LAG-lfnar-2003-2.pdf Vaccinationsprogram i ett samhällsekonomiskt perspektiv analysen antogs risken för invasiv pneumokocksjukdom minska . Uppgifter om behandlingsmönster i samband med pneumokocksjukdom baserades på norska förhållanden. Uppgifter om priser hämtas från . Resultat: Nettokostnaden (priser) för vaccinations- programmet uppskattades till (vaccinet + 196 miljoner, initial sjukdom -37miljoner, komplikationer – 51 miljoner, indirekta kostnader -70 miljoner). Vunna levnadsår och kvalitets- justerade levnadsår beräknades till 79 respektive 139 utan flock- immunitet och till 309 respektive 369 vid beaktande av flock- immunitet. Dessa härrör från minskad mortalitetsrisk bland barn i åldern 0–. I en utförlig känslighetsanalys beräknades kostnads- effektiviteten efter förändring av diskonteringsränta, sjukdoms- förekomst, sannolikhet för komplikationer, kostnad för vaccin, kostnad för administration, vaccinets effekt, serotyptäckning och flockimmunitet. Resultaten visar att kostnaden per vunnen QALY uppgår till 51 500 med flockimmunitet och indirekta kostnader inkluderade. Utan beaktande av flockimmunitet stiger kostnaden per QALY till 274 000. Exkludering av indirekta kostnader medför att kostnaden per QALY ökar till 140 350. Resultaten baseras på tre vaccindoser. Om istället fyra doser krävs kommer kostnaden per QALY att stiga till 247 300 med flockimmunitet och 616 400 utan flockimmunitet. Modellen i m.fl. (2008) har tidigare använts för utvärdering av PCV-7 vaccinets kostnadseffektivitet i Norge.30 Där visades att det är kostnadseffektivt att även inkludera pneumo- kockvaccin i barnvaccinationsprogrammet under vissa förutsätt- ningar. Resultatet beror på priset för vaccinet, vaccinets effekt på smittorisk, effekten av tre jämfört med fyra doser, förekomsten av flockimmunitet, diskontering av framtida kostnader och effekter och värderingen av indirekta kostnader. Om flockimmunitet beaktas är vaccinet kostnadseffektivt. Om flockimmunitet inte beaktas kommer användning av vaccinet endast vara kostnads- effektivt om tre doser har samma effekt som fyra doser givet att indirekta kostnader medräknas. Dessa resultat överensstämmer väl med resultaten i den svenska studien. 30 Wisløff T, Abrahamsen TG, , Løvoll Ø, , , Sønbø . Cost effectiveness of adding 7-valent pneumococcal conjugate (PCV-7) vaccine to the Norwegian childhood vaccination program. Vaccine 2006;24:5690–5699. Vaccinationsprogram i ett samhällsekonomiskt perspektiv En allmän barnvaccination av flickor mot HPV 16 och 18 i beräknas enligt SBU (2008) kosta . Med en påfyllnadsdos blir kostnaden . Vaccination även av pojkar skulle fördubbla dessa kostnader. I flera hälsoekonomiska modellstudier har kostnaderna för HPV-vaccina- tion av 12-åriga flickor analyserats. Kostnaden per vunnet levnadsår varierar enligt SBU i dessa studier från mindre än 100 000 till , under förutsättning att de vaccinerade kommer att ingå i program för gynekologiska cellprovskontroller. Kostnaden per vunnet levnadsår påverkas bl.a. av vaccinets pris och andelen cancerfall som skulle kunna förebyggas med en vaccina- tion. Samtliga studier antog att av cancerfallen kunde förebyggas. Andelen cancerfall som skulle kunna påverkas av en vaccination mot HPV 16 och 18 kan vara lägre vilket i så fall betyder att kostnaden per vunnet levnadsår varit underskattad i samtliga modellstudier. Vaccinpriset är också av avgörande betydelse för bedömningen av kostnadseffektiviteten. Ett reducerat pris ökar sannolikheten för att en allmän barnvaccination bedöms vara kostnadseffektiv i relation till en alternativ användning av resurserna i hälso- och sjukvården. I en översiktlig ekonomisk skattning för svenska förhållanden redovisar SBU kostnader och hälsoeffekter för allmän vaccination av flickor mot HPV 16 och 18 jämfört med enbart gynekologiska cellprovskontroller.31 De två alternativen beräknas minska antalet fall av livmoderhalscancer och kosta enligt följande: 1. Enbart gynekologiska cellprovskontroller: antal undvikta livmoder- halscancerfall 750, total kostnad/år ; 2. Vaccination: 980 undvikta livmoderhalscancerfall, total kostnad/år . En allmän vaccination av flickor mot HPV 16 och 18 jämfört med enbart gynekologiska cellprovskontroller innebär således en ökad årlig kostnad som uppgår till . Vaccination innebär även att ytterligare cirka 230 fall av livmoder- halscancer undviks vilket motsvarar 995 vunna levnadsår och 191 vunna diskonterade levnadsår. De kliniska data som finns för dagens HPV-vacciner är relativt begränsade och uppföljningar längre än saknas (studier har utvärderat olika surrogatmått såsom antikroppsnivåer Allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18 i syfte att förebygga livmoder- halscancer. Nr 2008-01, 2008. Vaccinationsprogram i ett samhällsekonomiskt perspektiv mot vaccinspecifika HPV-typer och cellförändringar där HPV 16 och 18 påvisas i förändringen). Detta innebär att HPV-vaccinernas effekt på ett framtida insjuknande i livmoderhalscancer är osäker. En annan osäkerhet är om införandet av HPV vaccination minskar de vaccinerade kvinnornas vilja att delta i gynekologiska cell- provskontroller vilket kan påverka kostnadseffektiviteten. Ett beslut om införande av vaccination mot HPV 16 och 18 i bör helst baseras på en modellanalys med svenska data för epidemiologi och kostnader. Ett eventuellt införande av HPV- vaccin i det svenska barnvaccinationsprogrammet kräver upp- följning och möjligheten att revidera beslutet när ny kunskap genererats. SBU fastslog att det vetenskapliga underlaget angående kostnadseffektivitet för en allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18 i kombination med organiserad gynekologisk cellprovs- kontroll är osäkert och otillräckligt. SBU bedömde inte kostnads- effektiviteten av att inkludera även pojkar. I det följande redovisas ett exempel på en nyligen publicerad hälsoekonomisk utvärdering av HPV vaccination som utvärderar strategin att även inkludera pojkar. utvärderade kostnadseffektiviteten av att HPV-vaccinera flickor jämfört med endast screening.32 Dessutom analyserades det om det var kostnadseffektivt att även HPV vaccinera pojkar jämfört med att endast inkludera flickor i vaccinationsprogrammet. Två olika scee- ningprogram definierades: screening baserad på cytologi med HPV DNA test för triage; screening baserad på cytologi med HPV DNA test för triage upp till därefter kombinerad cytologi och HPV DNA testning. Analysen utgår från ett sam- hällsperspektiv och innefattar kostnader i och utanför sjukvården. Kostnader och effekter diskonterades . Modell: Två modeller kombinerades för analysen. I en dynamisk modell simulerades spridningen av HPV 16/18 infektioner mellan män och kvinnor. I en individbaserad stokastisk modell modelleras HPV inducerade sjukdomar i livmoderhalsen. Båda dessa modeller kalibreras i syfte att stämma överens med epidemiologiska data. Den dynamiska modellen är en populationsmodell som simulerar flera födelsekohorter av pojkar och flickor från födsel till död. Risken att smittas med HPV 16/18 beror på antalet nya kontakter , prevalens HPV 16/18 hos det motsatta könet , och sannolikheten för att smitta en individ som inte är Cost effectiveness analysis of including boys in a human papillomavirus vaccination programme in the . BMJ ;339:1–10. Vaccinationsprogram i ett samhällsekonomiskt perspektiv Data speglar amerikanska förhållanden om sexuellt beteende. Den dynamiska modellen används för att estimera reduk- tionen i incidens HPV 16/18 som vaccination medför. Modellen inkluderar både direkta effekter av vaccination för de vaccinerade och indirekta effekter för ovaccinerade (flockimmunitet). Den estimerade reduktionen i HPV incidens används sedan som input i den individbaserade stokastiska modellen. Den individbaserade stokastiska modellen modellerar HPV incidensen som en funktion av ålder och individkaraktäristika. Data: Variabler för modellen baserades i huvudsak på epide- miologiska studier, cancer register, populationsundersökningar, och demografiska data från . För att analysera de långsiktiga effekterna av HPV vaccinering estimerades kostnader och hälsoeffekter i ett livslångt perspektiv för alla födelsekohorter under de först 10 åren av vaccinationsprogrammet. I grundanalysen antas att av samtliga vaccineras. Vaccinationen antas innebära livslångt skydd och minska risken för HPV-relaterad infektion för flickor och för pojkar. Vaccination antogs minska risken för HPV relaterad sjukdom för kvinnor och för män. Resultat: Studien visar att kostnaden per vunnen QALY för att även vaccinera pojkar är högre än vad som kan betraktas som acceptabelt (kostnaden per QALY > US$ 100 000). Vaccination av flickor betraktas däremot som en kostnadseffektiv användning av hälso- och sjukvårdens resurser. Det finns osäkerhet i dessa skattningar och det finns ett stort behov att uppdatera dessa resultat i takt med att nya bättre data blir tillgängliga. Exempelvis ökade kostnaden per QALY till US$ 120 000 och US$ 350 000 för flickor respektive pojkar om vaccinets effekt endast varade . I en svensk studie redovisas preliminära resultat avseende de ekonomiska konsekvenserna av ett vaccin mot H1N1.33 Studien visar att under förutsättning att åtminstone av individerna vaccineras kommer kostnaderna att minska med . Detta förklaras framför allt av minskade indirekta 33 Brouwers L, Cakici B, Camitz M, , . Economic consequences to society of pandemic H1N1 influenza 2009 – preliminary results for . Euro- surveillance 2009;14:1–8. Vaccinationsprogram i ett samhällsekonomiskt perspektiv kostnader till följd av minskad sjukskrivning. Studien bygger på ett samarbete mellan , Kungliga Tekniska Hög- skolan, (), och . Modell: Som grund för beräkningarna används en dynamisk simuleringsmodell. Varje modellsimulering innefattar och börjar med 50 slumpmässigt valda individer som smittats. Varje scenario simuleras 5 gånger för att få robusta estimat. Analysen bygger på följande antaganden: 1. Influensa epidemin startar och är mild. Varje person som smittas smittar igenomsnitt 1.4 personer . Barn och ungdomar antas löpa större risk att smittas och att smitta andra jämfört med vuxna. De som smittas fördelas i följande hälso- tillstånd: är asymtomatiska, får en mild influensa, får en typisk influensa, för en allvarlig influensa. Andelen vaccinerade antas i olika beräkningar uppgå till , , , och . Vaccination påbörjas efter influensastart. har alla fått sina två doser. Den första dosen antogs endast ge partiell immunitet medan dos två förbättrade immuniteten. Data: En dags frånvaro från arbetet antogs kosta , kostnad för läkare i primärvård , kostnad/dag i slutenvård (ej kostnader för specialistvård). Kostnaden per individ för två doser vaccination uppskattades till (fördelat på lika stor kostnad för vaccin och administration). Sjukskrivning uppkommer vid egen sjukdom och vid vård av sjukt barn. Hälsovinster p.g.a. minskad mortalitet modellereras utifrån värde på per statistiskt liv. Uppgifter om risken att avlida i svininfluensan är baserade på tidiga data från i perioden april – (0,, och ). Resultat: Om samtliga individer i vaccineras uppgår kostnaden till (priser). Vaccina- tionsprogrammet innebär att kostnaderna minskar med 0,7–2,beroende på hur stor andel av befolkningen som vaccineras (30–). De minskade kostnader förklaras främst av minskade kostnader för sjukskrivning. Även kostnader för slutenvård och primärvård minskar dock. Om dessutom effekten av minskad mortalitet vägs in minskar kostnaderna med ca 8–beroende på andel vaccinerade. I beräk- ningarna är det dock oklart huruvida eventuella biverkningar av Vaccinationsprogram i ett samhällsekonomiskt perspektiv vaccinet vägs in i beräkningen av kostnaderna. Biverkningar som t.ex. innebär att en viss andel av de vaccinerade måste stanna hemma från arbetet p.g.a. influensaliknande symtom. I en nyligen publicerad studie analyseras vilken vaccinations- strategi som är optimal utifrån olika utfallsmått i USA.34 I stället för att utvärdera några få fördefinierade vaccinationsstrategier utvärderas i princip alla möjliga kombinationer av strategier utifrån de olika åldersgrupperna. Följande utfallsmått användes: antal undvikta infektioner, antal undvikta dödsfall, antal förlorade levnadsår, minskade värdet av dödsfall och kostnader (inkluderar kostnad för vaccin, sjukdom och död i form av utebliven produktion). För varje dosutbud (20 miljoner, 40 miljoner eller 60 miljoner doser) beräknas sedan den optimala kombination av åldersgrupper som optimerar respektive utfallsmått. 17 ålders- grupper specificeras från 0, 1–4, 5–9, 10–14,,70–74, 75–. Modellen beaktar även de indirekta effekterna av vaccination på minskad smittorisk. Modellen utgår från mortalitetsdata baserad på influensan . Den optimala fördelningen av vac- cination för de antal doser som förhindrar ett influensautbrott är att vaccinera åldersgrupperna 5–19 och 30–, dvs. skolbarn och deras föräldrar. Detta förklaras av att barn- och ungdomar svarar för den största smittspridningen och att de framför allt smittar sina föräldrar. Denna studie visar på betydelsen av att explicit inkludera effekter av smittspridningen i modellen. En ytterligare tillämpning av denna modell vore att analysera vilken vaccinationsstrategi, dvs. vilken kombination av åldersgrupper som är kostnadseffektiv. 9.5Kompetens och genomförande av hälsoekonomiska utvärderingar av vaccinprogram Syftet med en hälsoekonomisk utvärdering är att beräkna de förväntade konsekvenserna av vaccinationsprogrammet i klinisk praxis. I detta arbete ingår att definiera relevanta strategier för vaccination, skapa en hälsoekonomisk modell och identifiera bästa tillgängliga data. Modellens struktur bestäms till stor del av vilka data som finns tillgängliga för olika parametrar. I samband med detta kan även framtida databehov identifieras. I takt med att nya 34 Medlock J, Galvani AP. Optimizing influenza vaccine distribution. Science 2009;325:1705–1708. Vaccinationsprogram i ett samhällsekonomiskt perspektiv bättre data finns att tillgå kan modellens struktur ändras och förfinas. Ett särdrag för utvärdering av vaccinationsprogram är de särskilda krav som ställs på modellering och att modellen tar hänsyn till de indirekta effekterna av vaccination. I syfte att på ett realistiskt sätt modellera spridning av smittosamma sjukdomar krävs ofta dynamisk modellering. En dynamisk modell är uppbyggd av differentialekvationer och måste även länkas till kostnader och hälsoeffekter för de olika strategier som utvärderas. Eftersom modellerna integrerar kliniska, epidemiologiska och ekonomiska data kommer genomförandet av den hälsoekonomiska analysen att underlättas av samarbete mellan olika discipliner. Om olika kompe- tenser inom olika områden används i detta arbete ökar möjlig- heterna för att den hälsoekonomiska modellen ska producera tillförlitliga resultat. Följande kompetenser är av särskild betydelse: hälsoekonomisk kompetens, epidemiologisk kompetens, klinisk kompetens och modellteknisk kompetens. För att underlätta modellutveckling och framtagning av kliniska, epidemiologiska och ekonomiska data är det viktigt med ett väl utvecklat internationellt samarbete. I fallet influensa är det ett globalt problem som motiverar ett samarbete över nationsgränser. Ett sådant samarbete kan innebära utveckling av en generisk modell som anpassas till respektive lands regionala data. Modellstrukturen (med fördefinierade hälsotillstånd) kan fungera som grund för analyser i flera länder. Uppgifter om effekter, spridningsmönster och hälsorelaterad livskvalitet är inte kontextspecifika och kan användas som grunddata i modellen. Vissa parametrar i modellen behöver dock anpassas. Exempelvis är kostnads- och riskdata kontextspecifika och behöver anpassas för respektive land. För- delen med en generisk modell är att endast en modell behöver utvecklas och innebär ökade möjligheter för en snabb utvärdering av nya vacciner när de blir tillgängliga. Vid utvärdering av nya influensavaccin är detta av särskild betydelse. En utvärdering behöver även följas upp i takt med att nya bättre data blir tillgängliga. I takt med att ny kunskap tillkommer kan nya hälso- ekonomiska analyser genomföras i syfte att uppdatera besluts- underlaget. Barnvaccinationer enligt föreskrifter sker i barn- hälsovården och i skolan. Uppgifterna inom barnhälsovården, som riktar sig till barn före skolåldern, utförs huvudsakligen i barnavårdcentraler (BVC). har också på många platser s.k. familjecentraler införts, med syfte att samlokalisera och integrera verksamhet med mödrahälsovård, barnhälsovård, öppen förskola och socialtjänst. Det finns ca 2 000 barnavårdscentraler (BVC) i . I städer och större tätorter är det vanligt med en renodlad verksamhet, där BVC-sjuksköterskan enbart arbetar med barnhälsovård. I glesbefolkade områden är det däremot vanligare att arbetet med barnhälsovård bedrivs av en distriktssköterska, som en integrerad del i det övriga distriktssköterskearbetet. Verk- samheten med vaccinationer i barn- och skolhälsovården definieras av föreskrifter om barnvaccinationer.1 Dessa har beskrivits i kapitel 5. Se särskilt tabell 5.1.