sou · GYB358 · 2010-08-16 00:00:00 — Den största sjukdomsgruppen bakom lång sjukskrivning är psykisk ohälsa. Ju längre sjukskrivning, desto större blir andelen psykisk ohälsa. Rehabiliteringskedjans tidsbegränsning av sjukpenningen ställer ökade krav på rehabilitering vid psykisk ohälsa. Lättare psykisk ohälsa är ett heterogent begrepp som inrymmer ett antal psykiatriska sjukdomstillstånd med olika grad av nedsatt arbetsförmåga och sjukskrivningsbehov, med varierande prognos. De vanligaste psykiatriska sjukdomstillstånden som leder till längre sjukskrivning är depression, ångest och vissa typer av stressrelaterad psykisk ohälsa. För egentlig depression finns effektiva evidensbaserade behandlingsmetoder. Vid lätta och medelsvåra depressioner är läkemedelsbehandling och psykoterapi likvärdiga vid vetenskapliga Utredningsresultat – en lägesrapport Vid djupa depressioner är evidensbasen otillräcklig för psykoterapi, medan läkemedel och framför allt elektrokonvulsiv behandling har säkerställt goda effekter. Den bäst utprovade psykoterapin är kognitiv beteendeterapi (KBT), som dock i stora s k metanalyser ej visat sig vara mer effektiv än annan psykoterapi (i första hand psykodynamisk psykoterapi)3. Många länder har skapat riktlinjer för behandling av depression, och dessa riktlinjer skiljer sig mycket litet åt4. Det finns en internationell konsensus kring depression och dess behandling5. Mot denna bakgrund av konsensus kring effektiv depressionsbehandling kan det kanske te sig förvånande att depression är en så vanlig orsak till långtidssjukskrivning. Det finns emellertid kvarstående problem. Ett är att många depressioner aldrig får lämplig behandling, eftersom de inte identifierats. En internationell meta-analys omfatande mer än 50 000 deprimerade primärvårdspatienter visade att mindre än hälften diagnosticerades, och ännu färre fick korrekt behandling6. Ett annat problem är att behandlingen inte alltid leder till återställd arbetsförmåga trots god symtomlindring. Vid egentlig depression liksom vid bipolärt syndrom (tidigare kallat manodepressiv sjukdom) är ambitionen att behandla till återställd hälsa, eftersom det finns stark vetenskaplig evidens för att ofullständigt tillfrisknande kan medföra låg livskvalitet och nedsatt arbetsförmåga, och öka återfallsrisken. Eftersom tillfrisknande och återställd arbetsförmåga inte alltid är kopplade till varandra, kan rehabilitering inriktad specifikt på att återställa arbetsförmågan vara indicerad i tillägg till sedvanlig behandling. Vid ångesttillstånd gäller likaledes att de kan behandlas framgångsrikt. Även här finns riktlinjer för behandlingen som kan vara läkemedel och/eller psykoterapi, vanligen KBT. 3 SBU: Behandling av depressionssjukdomar. , , , , , , et al., editors. : SBU; 2004. Major depressive disorder treatment guidelines in and Europe. J Clin Psychiatry. 2010;71 Suppl E1:e04. 5Nutt DJ, , Gelenberg AJ, Higuchi T, Kanba S, Karamustafalioglu O, et al. International consensus statement on major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2010;71 Suppl E1:e08. 6Mitchell AJ, Vaze A, diagnosis of depression in primary care: a metaanalysis. 2009;374(9690):609-19. Utredningsresultat – en lägesrapport KBT befordrar återgång i arbete efter sjukskrivning för ångest är inte känt. Arbetsförmågan är erfarenhetsmässigt mindre påverkad vid ångesttillstånd än vid depression. har KBT utvecklats för Internetadministration med lovande resultat7. Studier pågår vid enheten för Internetpsykiatri, , där hälsoekonomiska data samlas in gällande arbete och arbetsåtergång. Internet-förmedlad KBT reducerar sannolikt kostnader med bibehållna effekter i jämförelse med terapeutledd individuell behandling8. Det samma gäller KBT i grupp. Men ännu saknas övertygande studier som visar att KBT och andra psykologiska behandlingar leder till arbetsåtergång vid psykisk ohälsa. För stressrelaterad psykisk ohälsa är evidensbasen för behandlingseffekter otillräcklig. Det finns ett stort antal olika rehabiliteringsmodeller som används för stressrelaterad psykisk ohälsa. Vanligen används flera olika rehabiliteringstekniker tillsammans (multimodal behandling). Ingen av dessa behandlingsmodeller har acceptabel vetenskaplig evidens från randomiserade kontrollerade studier. Inte heller de ingående komponenterna har ett acceptabelt evidensunderlag vad gäller återgång till arbete. Detta innebär absolut inte att rehabilitering skulle sakna effekt, utan endast att utvärderingarna är få och inte alltid av hög kvalitet. Man kan också se att det först är som man över huvud taget intresserat sig för återgång i arbete som ett effektkriterium. Det finns anledning att se fram mot resultat av pågående och planerade studier inom . De utvärderingar som gjorts av olika multimodala rehabiliteringsprogram har i allmänhet använt före-efterteknik och saknar således acceptabla kontroller. Jämfört med det fåtal longitudinella populationsstudier av långtidssjukskrivning för psykisk ohälsa som gjorts, är resultaten av sådana före-efterstudier goda, med i allmänhet 60–70 procentig återgång i arbete. Pågående jämförelser med matchade populationskontroller kan förväntas ge säkrare data. SBU, 2007. 8Bergström J, , Ljotsson B, , Andreewitch S, , et al. 2010;10:54. Utredningsresultat – en lägesrapport På grund av bristen på randomiserade kontroller är det inte möjligt att uttala sig om dessa till synes goda resultat beror på selektionsfaktorer (t.ex. högre motivation eller större självtillit hos dem som vill delta i ett rehabiliteringsprogram) eller på programmens effekt. För att bringa rehabiliteringsgarantin i bättre samklang med vetenskaplig konsensus och klinisk praxis, bör den utvidgas till att omfatta multimodal behandling vid psykisk ohälsa. Det finns ett mycket stort behov av ytterligare väldesignade randomiserade kontrollerade studier på området. Eftersom forskningsaktiviteten på fältet accelererar och ett antal studier pågår bör en ny litteraturgenomgång göras . Randomiserade kontrollerade studier tar i allmänhet 3–innan de genererar resultat. I avvaktan på sådana resultat bör man initiera studier med kvalitetsregisterteknik, som visat sig vara en framgångsrik väg för att sålla bort behandlingsmetoder som inte medför önskat utfall. Vi föreslår därför att ett nationellt kvalitetsregister inrättas för rehabilitering. Anmälan till registret ska vara en förutsättning för ersättning enligt den statliga rehabiliteringsgarantin. Registret ska omfatta alla diagnoser som faller under rehabiliteringsgarantin. Registret ska använda sjukskrivningstid som utfallsvariabel. Det ska innehålla uppgifter om patientens arbetsförhållanden, tidigare sjukskrivning, diagnos enligt detaljerad ICD-kod samt behandlingar, kodade enligt en lista som görs upp av registerhållaren. Vår genomgång kan läggas till grund för vissa rekommendationer om hur utredningen av lättare psykisk ohälsa bör ske för att underlätta rehabilitering. Vid första besöket som vanligen sker i primärvården är diagnostik essentiellt, eftersom detta är en förutsättning för att kunna initiera behandling (läkemedel och/eller psykoterapi, beroende på typ av tillstånd och dess svårighetsgrad). Vid symtom som talar för ångest, depression eller stress bör symtomskattningsskalor användas. Vid depression resp. ångesttillstånd ska specifik behandling initieras. Behandlingsmålet ska vara full hälsa. Vid stressrelaterad psykisk ohälsa (med undantag för PTSD9 som behandlas enligt ovan) finns ännu ej specifik behandling. Dessa patienter behandlas initialt med avlastning och livsstilsråd. 9 Posttraumatiskt stressyndrom (Postraumatic Stress Disorder) Utredningsresultat – en lägesrapport Inom 6–efter första besöket bör rehabiliteringsåtgärder initieras för de patienter som trots symtomlindring ännu ej kunnat återgå i arbete. Detta innebär bl.a. samarbete med arbetsplatsen i form av avstämningsmöte syftande till att etablera stöd från arbetsplatsen och möjliggöra gradvis återgång. Multimodal rehabilitering bör initieras. Behandlingen kan gärna innefatta gruppsamtal syftande till att återupprätta patientens självtillit. finns inga belägg för att någon specifik kombination av rehabiliteringsåtgärder skulle vara överlägsen alla andra, varför lokal tillgång och patientens preferens blir viktiga i valet mellan olika möjligheter. Långvarig smärta som orsak till sjukskrivning betingas huvudsakligen av smärttillstånd i rörelseorganen. Rörelseorganens sjukdomar innefattar besvär från ländrygg, nacke, skuldra, armar, händer höft, knä, ben och fot. För många av dessa sjukdomar finns ingen specifik diagnos utan de är symtomdiagnoser där smärta och funktionsinskränkning är centrala fenomen. Utöver detta kan finnas långvariga smärttillstånd som huvudvärk, buksmärtor samt neurologiskt betingade smärttillstånd. Aktuell nationell forskning om smärta och återgång i arbete För att peka på pågående eller genomförda forskningssatsningar () inom området långvarig smärta och återgång i arbete har en informell inventering gjorts. Sammanställningen antyder att det finns satsningar, både kort- och långsiktiga men att intrycket blir att satsningarna är små i relation till områdets storlek och kostnader. Långvarig smärta är ett vanligt problem hos den svenska befolkningen10 i alla åldrar, inte minst personer i arbetsför ålder. Smärtan leder i många fall till påverkan på funktion och hälsorelaterad livskvalitet11 och leder också till betydande sjukskrivning och arbetsfrånvaro12. 10Bergman 2001, 2000 Utredningsresultat – en lägesrapport Inom området långvarig smärta finns stora erfarenheter av bedömningar av rehabiliteringspotential och arbetsförmåga men detta behöver ytterligare belysas och utvecklas. En rehabiliteringsprocess bör utformas från individens behov. Dessa behov förändras kontinuerligt och behöver omprövas och målrelateras med anpassning av adekvata åtgärder på rätt nivå. De olika bedömningar och insatser som görs bör underställas samma kvalitets- och säkerhetskrav som ställs på andra åtgärder inom hälso- och sjukvården. De aktörer inom hälso- och sjukvården som bär huvudansvaret för rehabilitering av personer med långvarig smärta är bl. a. primärvården, företagshälsovården samt specialiserad vård inom rehabiliteringsmedicin, ortopedi, reumatologi. Ytterligare forskning behövs framför allt för att belysa bedömning av rehabiliteringspotential i relationen till arbetsåtergång vid långvarig smärta särskilda gruppers behov av rehabilitering till arbetsåtergång vid långvarig smärta utveckling och utvärdering av metoder för tidiga insatser via primärvården och företagshälsovården vid långvarig smärta implementeringsstrategier för kostnadseffektivt införande av evidensbaserade metoder undersökning av samband mellan och påverkan av samtidig psykisk ohälsa vid rehabilitering till arbetsåtergång vid långvarig smärta Redovisning av aktuell kunskap För att i praktisk sjukvård och rehabilitering utveckla och förstärka kvalitén på omhändertagandet av patienter med långvarig smärta kan olika angreppssätt användas utifrån den evidens som finns. Tidig bedömning av smärtan och dess konsekvenser Det finns ett stort antal publicerade guidelines, internationella och nationella, där man sammanfattat evidensläget för olika diagnosgrupper. Utredningsresultat – en lägesrapport När det gäller smärta och muskuloskeletala problem som rygg- och nackproblem konstateras att det är av största vikt att tidigt och specifikt identifiera problemet. Utgångspunkten är att först bedöma om smärtan är ospecifik, är utlöst från en definierad struktur, eller är ett symtom på en allvarlig sjukdom. Majoriteten av rygg- och nackbesvär är så kallade icke-specifika besvär. Vid denna typ av besvär är rekommendationen att göra bedömning av faktorer som har betydelse för prognos och risk för utveckling av långvarig smärta. Dessa utgörs av ett antal psykosociala och arbetsrelaterade faktorer, förekomst av psykisk ohälsa, speciellt depression, upplevelsen av smärta och dess konsekvenser, varaktighet av symtom samt patientens egen inställning och förväntningar. Det poängteras att det finns ett stort behov av att en individuell screening genomförs och att detta bör ske i ett tidigt skede med ett tidsfönster på 4–. Om tillståndet varat längre är möjligheten att påverka processen betydligt mindre och tillståndet mera komplext. Tillgängliga och aktuella rekommendationer indikerar att det finns ett behov av tidig tillgång till korrekt bedömning även om det finns få studier som påvisat effekter i randomiserade studier. Effekten av vissa screeningmetoder har validerats i svensk kontext. Ytterligare forskning behövs dock för att klarlägga på vilket sätt såväl smärta, funktionsnedsättning som arbetsoförmåga påverkas. Interventioner vid långvariga muskuloskeletala smärttillstånd Det finns en samstämmig rekommendation, att när besvären i rygg och nacke leder till längre funktionsnedsättning och sjukfrånvaro så bör kombinerade insatser påbörjas. Kombinerade och multimodala insatser ska innehålla både fysiska och psykiska komponenter för att öka den fysiska funktionsförmågan med handledd träning samt insatser som syftar till att ändra individers beteende och förhållningssätt (guidelines SBU samt European guidelines). Det finns dock ingen evidens för vilken typ av kombinerad behandling som är effektiv. Den senaste tidens forskning visar att beteendeinriktade modeller med kombinerad träning kan genomföras i primärvården (SBU). Vissa studier indikerar att tidigt insatt träning och aktivitet påverkar långtidsutfallet. Utredningsresultat – en lägesrapport Effekter av interventioner och specifika arbetsplatsåtgärder för återgång i arbete efter sjukskrivning är dåligt vetenskapligt belyst. Det finns moderat evidens för att kombinationen multimodal rehabilitering och arbetsplatsåtgärd ger effekt på återgång i arbete. Det finns även viss evidens för att ergonomiska insatser där den sjukskrivne själv är med och identifierar problemet och föreslår åtgärder (s.k. participatory ergonomics) ger effekt på arbetsåtergång13. Det preventiva arbetet inklusive insatser nära arbetsplatsen och med god kännedom om densamma kan bidra till att skapa förutsättningar för en god arbetshälsa. Företagshälsovården är här en instans som borde kunna utnyttjas mer och bättre. Den traditionella vården har liten erfarenhet av preventivt arbete via arbetsplatsen och ju senare i sjukskrivningsförloppet åtgärder sätts in desto svårare är det att nå resultat. En svensk systematisk litteraturgenomgång har som syfte att beskriva vad som främjar återgång i arbete efter sjukskrivning för besvär från rörelseapparaten14. Det som undersöktes var dels effekterna av rehabilitering, dels effekterna av förhållanden i arbetsmiljön. Vetenskapliga studier mellan åren –är medtagna i översikten. Sammanfattningsvis visar litteratursammanställningen att förvånansvärt få studier har på ett vetenskapligt korrekt sätt undersökt effekten av interventioner och arbetsplatsåtgärder när det gäller återgång i arbete efter en kortare eller längre tids sjukskrivning. Området är svårstuderat och säkert finns åtgärder som har god effekt men som inte har kunnat vetenskapligt beläggas. Detta är beklagligt och fler välgjorda studier där möjligheten till generaliserbarhet finns bör göras. Granskningen har funnits ett visst stöd för att multidisciplinär rehabilitering som innehåller komponenter av fysisk aktivitet och psykologisk intervention, eller t.ex. lösningsfokuserad KBT är positivt för personer som är sjukskrivna för besvär i rörelseorganen. Resultatet gäller bara personer med sjukskrivningstider på 1–6 månader. 13Oostroem et al, et al 14Holm et al Arbete och Hälsa under publicering Utredningsresultat – en lägesrapport Det finns även stöd för att koordinerad vård och coachning för att komma tillbaka till arbetet är positivt i ett relativt tidigt skede i sjukskrivningen (< 3 månader). Det finns mycket begränsat stöd för psykologiska interventioner som ensam behandlingskomponent. När det gäller den typen av behandling för sjukdomar i rörelseorganen, fann man endast några enstaka studier med positiv effekt på vissa grupper av sjukskrivna. Primärvårdens roll i rehabilitering av patienter med långvarig smärta I det svenska sjukvårdssystemet utgör primärvården, numera inom vårdvalsmodellen, första linjens sjukvård för alla patienter inkluderande dem med långvarig smärta. Primärvårdens roll i den tidiga rehabiliteringen av dessa är oklar . Detta betingas bland annat av att förutsättningarna för de samarbeten mellan läkare och sjukgymnaster, arbetsterapeuter samt med psykologer, beteendevetare och i förekommande fall kuratorer som varit etablerat nu ändrats genom nya ersättningssystem. Konsekvenserna av detta bör analyseras i detalj. Modeller bör utarbetas och utvärderas med vetenskaplig metodik för att förbättra tidiga rehabiliteringsinsatser i primärvården för patienter med långvarig smärta. Företagshälsovårdens roll i rehabilitering av patienter med långvarig smärta Företagshälsovården har haft en central och sammanhållande roll i rehabilitering av de patienter med långvarig smärta som har ett arbete. Genom strukturella förändringar och förändringar i uppdrag och ersättningssystem har förutsättningarna ändrats . Nya modeller bör utarbetas och utvärderas med vetenskaplig metodik för att förbättra tidiga rehabiliteringsinsatser samt samverkan mellan företagshälsovården och andra aktörer för patienter med långvarig smärta. Utredningsresultat – en lägesrapport Cancerpatienter är en mycket heterogen grupp, med avseende på hur tumörsjukdomen yttrar sig, behandling och reaktion på behandling. Diagnosen väcker fortfarande mångfacetterade känslomässiga reaktioner hos de drabbade. De krävande behandlingarna med operation, strålbehandling och mediciner nedsätter allmäntillståndet med trötthet och andra fysiska men (t.ex. lymfödem, inkontinens, nervskador, sexuella biverkningar, muntorrhet, gap-sväljsvårigheter, kognitiva biverkningar) under behandling och en varierande efter att den aktiva medicinska behandlingen upphört. De kan även bli bestående. Operation av larynxcancer kan medföra förlust av en adekvat talförmåga och omöjliggöra arbete där krav ställs på kommunikationsförmåga. Påverkan av hjärtfunktion efter långvarig cytostatikabehandling kan minska möjligheten att återuppta ett fysiskt krävande arbete. För flera av tumörsjukdomarna är behandlingen mångårig som vid antihormonell behandling av bröstcancer vilket kan påverka vissa patienters livskvalitet påtagligt. Rädslan och den faktiska risken för återfall efter en primärbehandling leder till existentiella frågor. Det kan ta att få tillvarons alla dimensioner att hamna rätt efter att tumörsjukdomen är övervunnen. Forskning talar även för att sjuklighet hos närstående till cancerpatienten ökar15. Detta medför att rehabiliteringsbehovet/insatserna alltid måste individanpassas. Det saknas en solid vetenskaplig grund för att kunna rekommendera någon särskild rehabiliteringsintervention med avseende på återgång i arbete, vilket också framgår i förarbetet till en internationell genomgång inom ramen för The Cochrane Collaboration där nu en systematisk genomgång med titeln enhance return to work for cancer patients påbörjats. Därför behövs det välgjorda studier där återgång till arbete eller bibehållande av arbete utgör en effektvariabel. Med dagens kunskapsläge är det med andra ord mer eller mindre omöjligt att utifrån ett forskningsevidensbaserat perspektiv rekommendera någon enskild åtgärd eller något åtgärdsprogram för gruppen cancerpatienter som helhet16. Den bristfälliga kunskapen visar sig också i den stora variationen i hur man bedömer behovet Utredningsresultat – en lägesrapport av sjukskrivning mellan olika delar av landet och mellan olika kontor inom . Detta kan nog till stor del bero på skillnader i kunskapen om tumörsjukdomar och om cancerpatienten mellan olika handläggare. Dessutom varierar även hur läkare beskriver patienten i sjukskrivningsintygen. I denna diskussion bör man också beakta aspekter runt ett värdigt slut på livet. Rehabilitering är aktuellt under hela vårdprocessen från det patienten får sin diagnos och framåt, och involverar alla de delar av vården som patienten kommer i kontakt med. Enligt tillgänglig (nota bene ej vetenskapligt solid) litteratur17 och gruppens egen erfarenhet finns ett stort antal faktorer som har betydelse för återgång i arbete: Arbetsrelaterade faktorer (t.ex. tillmötesgående arbetsgivare, flexibilitet i arbetsförhållanden, öppenhet om cancerdiagnosen på arbetsplatsen). Demografiska faktorer( yngre ålder, högre utbildningsnivå, manligt kön). Faktorer relaterade till cancer och behandling (icke kirurgisk behandling, tumörform, färre fysiska symptom, kortare sjukfrånvaro, vårdkontinuitet). Förutsättningen för en optimal rehabilitering med återgång till arbete tycks också enligt studier i handla mycket om läkarens och sjukvårdspersonalens allmänna förmåga att tidigt förhålla sig på ett sådant sätt att den sjuke känner sig upptagen i en hjälpande plan, att en struktur visar sig för den sjuke så att personen inte känner sig utlämnad18. I detta finns många aspekter att beakta såsom information, kompetens och respekt. Om den sjuke blir bemött på ett genomtänkt sätt finns inte behov av lika mycket remitterande av patienter till olika delar av vården19. Vi har under sett en ökad möjlighet att upptäcka och behandla cancer vilket bidragit till bot men framför allt till en förlängd överlevnad för patienter drabbade av en mångfald olika tumörsjukdomar. är femårsöverlevnaden i för många tumörsjukdomar och för de vanligaste tumörformerna hög; bröstcancer , prostatacancer . Vi ser även att patienterna genomgår mer avancerade och krävande behandlingar både vad gäller intensitet och tid. Det har också blivit vanligare att cancerbehandlingar ges inom Utredningsresultat – en lägesrapport Med denna positiva utveckling har behovet ökat av olika stödjande åtgärder, inte minst hur patienterna ska komma tillbaka och återupprätta vardagstillvaron i stort. Det inkluderar också att hitta vägar som kan bidra till att patienten åter ska kunna komma in i arbetslivet där sjukdomen och biverkningar av behandlingen försvårar detta. Många av de 50 000 patienter som får en cancerdiagnos har någon form av stöd- och rehabiliteringsbehov. Rehabiliteringsresurserna för cancerpatienter är mycket begränsade och det finns som inom övrig cancervård stora regionala och sociala skillnader i vad som kan erbjudas. Tillgång till starka patientföreningar som exempelvis erbjuds de som drabbas av bröstcancer och prostatacancer saknas för andra cancerformer vilket bidrar till skillnader i stöd mellan olika patientgrupper. Det saknas i många fall vårdprogram och genomtänkta kliniska riktlinjer. har vi sett lovande insatser varav kan nämnas att i det pågående arbetet rörande nationella riktlinjer för lungcancer har bland annat ett preliminärt förslag tagits fram på hur man kan bedöma patienter drabbade av lungcancer avseende arbetsförmåga och behov av sjukskrivning. Sammantaget medför den ökade cancerincidensen och prevalensen behov av mer utvecklade rehabiliteringsinsatser. Bättre behandlingar har förbättrat överlevnaden (cancer ses som en kronisk sjukdom) men till priset av längre behandlingstider och i många fall mer uttalade biverkningar. Detta bidrar också till ett ökat behov av rehabiliteringsresurser. är dagens kunskap och resurserna avseende rehabilitering för cancerpatienter bristfälliga och ojämnt fördelade över landet20. Det behövs ökade direkta insatser från samhället och sjukvården men också ökat intresse från exempelvis för att öka kunskaperna vad gäller behov och typ av insatser för att öka möjligheterna för patienterna att återgå i vardagen och arbetslivet. Tankarna runt rehabilitering bör genomsyra hela vårdkedjan ända från diagnos för att förbereda patienten för livet efter diagnos och behandling. Det är mycket som talar för att detta skulle kunna spara in resurser i form av lägre sjukfrånvaro.