sou · GYB389 · 2010-12-09 00:00:00 — Finns det samband mellan samsjuklighet och sjukfrånvaro? En rapport från Sociala rådet 2010_SOU försätts S-format_sv.indd 2 SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad ) – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Textbearbetning och layout har utförts av , FA/kommittéservice. 2010_SOU register S-format.indd 1 I denna rapport, som är den fjärde av flera från Sociala rådet, presenteras resultat från en systematisk litteraturöversikt om samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro. Flertalet studier som gjorts om sjukfrånvaro rör sjukfrånvaro generellt, dvs. oberoende av diagnos eller för bara en diagnos i taget. införda nationella diagnosspecifika försäkringsmedicinska beslutsstöd för hantering av sjukskrivningslängd och -grad gäller ännu enbart enskilda diagnoser. Många personer har dock flera sjukdomar , dvs. har vad som kallas sam- eller mångsjuklighet. För att ta fram kunskapsunderlag till beslutsfattare inom området, har Sociala rådet givit , biträdande överläkare och medicine doktor, i uppdrag att göra en systematisk litteraturöversikt om samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro. Resultaten av denna presenteras här och Sociala rådet riktar ett varmt tack till för arbetet med denna översikt! Litteraturöversikten har granskats av som är docent vid , , och som har många års erfarenhet som projektledare vid (). Sociala rådet i korthet .......................................................... Förkortningar och begrepp som används i rapporten .............. 1.1Behövs det kunskap om samband mellan samsjuklighet och sjukfrånvaro?..................................................................... Begreppen sjukdom, samsjuklighet och mångsjuklighet....... Forskning om samsjuklighet................................................... Varför bör man göra systematiska litteraturöversikter?........ Syftet med denna litteraturöversikt ........................................ De olika stegen i litteraturöversikten ..................................... Sökning av studier ........................................................ 2.2.2 Relevansbedömning av identifierade studier............... 2.2.3 Extrahering av data från inkluderade studier .............. 2.2.4 Kvalitetsbedömning av relevanta studier .................... Kategorisering av studier.............................................. 2.2.6 Sammanställning av resultat från inkluderade Evidensgradering av kunskapsläget ............................. 3.1Inkluderade studier; identifiering, relevansbedömning Kategorisering av studier inom området................................. Kategorisering utifrån typ av studiedesign.................. Kategorisering utifrån typ av studiepopulation .......... Kategorisering utifrån tidsmässigt samband mellan diagnos och sjukfrånvaro.................................. Kategorisering utifrån data om sjukfrånvaro .............. Kategorisering utifrån diagnoser och Sammanfattningar av studierna ............................................... Studie om infektionssjukdomar (Kapitel I)(B) .......... Studier om tumörsjukdomar (Kapitel II)(C,D) ......... Studier om endokrina sjukdomar (Kapitel IV)(E) ..... Studier om psykiska sjukdomar (Kapitel V)(F) ......... Studier om nervsystemets sjukdomar (Kapitel VI)(G)............................................................. Studier om cirkulationsorganens sjukdomar (Kapitel IX)(I) .............................................................. Studie om andningsorganens sjukdomar (Kapitel X)(J)................................................................ Studie om matsmältningsorganens sjukdomar (Kapitel XI)(K)............................................................. Studier om muskuloskeletala sjukdomar (Kapitel XIII)(M) ......................................................... 3.3.10 Studie om sjukdomar i urin- och könsorgan (Kapitel XIV)(N).......................................................... 3.3.11 Studier om skador och förgiftningar (Kapitel XIX)(S,T) ....................................................... 3.4.1 Evidensbedömning baserad på de nio studierna av Evidensbedömning baserat på samtliga 31 Behov av fortsatt forskning..................................................... för dataextraktion samt kriterier för Tabell 6, 9, 10 och 11........................................................... Sociala rådet i korthet Sociala rådets uppdrag är, enligt kommittédirektivet (se bilaga 1), att agera som rådgivare till regeringen på hälso- och sjukvårdsområdet samt i sociala frågor. Sociala rådet ska även förse regeringen med kunskap baserad på svenska och internationella forskningsrön och som är relevant för utformningen av välfärdspolitiken inom områden. Dessutom ska Sociala rådet identifiera utvecklingstendenser och viktiga faktorer som har betydelse för välfärdssektorns funktion. Uppdraget omfattar och påbörjades . I rådet ingår forskare från olika vetenskapsområden samt generaldirektörerna för och . Sociala rådets verksamhet utgörs av flera olika delar, t.ex. regelbundna möten med statsråd och politiskt sakkunniga. Sociala rådet ordnar även seminarier och har andra möten med tjänstemän, samt arrangerar en konferens för en bredare publik. Sociala rådet har identifierat några områden där det saknas kunskap eller där befintlig kunskap behöver uppdateras eller sammanställas. Sociala rådet har därför initierat ett antal projekt som ska bidra till att fylla vissa kunskapsluckor med innehåll och/eller ge en uppdaterad och översiktlig bild av kunskapsläget. Projekten kommer att redovisas i en serie rapporter, vilken föreliggande rapport tillhör. Rapporterna kan laddas ner från Sociala rådets hemsida: . Där finns även information om rådet och dess verksamhet. Sociala rådet kan nås via dess sekreterare, , företrädesvis per e-post: Sociala rådet i korthet I Sociala rådet ingår följande personer: (ordförande), professor i socialförsäkring, Sektionen för försäkringsmedicin, (ledamot), professor i ekonometri vid , (ledamot), professor i geriatrisk epidemiologi vid , / (adjungerad ledamot), generaldirektör och chef för Per (ledamot), professor i ekonometri vid ; (adjungerad ledamot), generaldirektör och chef för (ledamot), professor i forskning om jämlikhet i hälsa vid (), / (ledamot), docent i hälsoekonomi vid , Sjukfrånvarons omfattning har varierat mycket i . I merparten av de vetenskapliga studier som gjorts inom området studeras sjukfrånvaro generellt, dvs. oberoende av diagnos. De få studier som finns om diagnosspecifik sjukfrånvaro fokuserar i allmänhet endast på en diagnos i varje studie. Många personer har dock flera sjukdomar , något som brukar benämnas samsjuklighet, mångsjuklighet eller multisjuklighet. Svårigheter med att hantera sjukskrivningar där personen har sådan sam- eller mångsjuklighet diskuteras alltmer. Det finns en allmän uppfattning om att personer som har fler än en sjukdom har större risk för att behöva vara sjukfrånvarande, respektive har en större risk för att sjukfrånvaron blir lång och att rehabiliteringen försvåras. De introducerade nationella försäkringsmedicinska beslutsstöden finns ännu bara för specifika diagnoser och inte för sam- eller mångsjuklighet. Behovet av kunskap vad gäller mångsjuklighet och sjukfrånvaro är stort. Här rapporteras resultaten från en systematisk litteraturöversikt, där syftet var att få kunskap om samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro. Vi sökte efter studier om detta, och som publicerats i vetenskapliga referentbedömda tidskrifter i litteraturdatabaser samt i referenslistor. Av de identifierade studierna bedömdes 51 studier vara relevanta, dvs. de innehöll data dels om sjukfrånvaro, sjukersättning (tidigare kallat förtidspension) eller återgång i arbete och dels om sam- eller mångsjuklighet, definierad som att personer i studien hade sjuklighet inom minst två olika sjukdomskapitel, enligt det internationella klassificeringssystemet av sjukdomar: ICD-10. Av de 51 relevanta studierna bedömdes 31 ha tillräcklig kvalitet för att inkluderas i översikten. Ingen av dessa 31 studier hade hög vetenskaplig kvalitet, nio hade måttlig kvalitet. Samtliga dessa 31 studier var observationsstudier, varav de flesta var prospektiva kohortstudier där deltagarna – patienter, anställda eller ett urval ur befolkningen – följdes med avseende på risk för sjukskrivning, sjukersättning eller återgång i arbete. av studierna hade uppgifter om sjuklighet tidsmässigt inhämtats före uppgifter om sjukfrånvaro, dvs. eventuell samsjuklighet kunde studeras som en riskfaktor för sjukfrånvaro. Totalt inkluderade studierna drygt 140 000 individer. Hälften av studierna hade färre än 1 000 deltagare. Merparten av studierna kom från norra och var publicerade ; det senare tyder på att det vetenskapliga intresset för området ökar. Trots att sam- eller mångsjuklighet är vanligt, fanns det alltså anmärkningsvärt få studier inom området. Dessutom fanns sådana frågeställningar bara med i syftet för en tredjedel av de inkluderade studierna. Resultat om samsjuklighet och sjukfrånvaro förekom istället oftast som bifynd när andra resultat presenterades. Det var en mycket stor spridning i vilka diagnoser som fokuserats i studierna, vilket också försvårar möjligheten att dra slutsatser om samband. Av de 19 olika sjukdomskapitlen i det ovan nämnda ICD-systemet, fanns det indexsjukdomar, dvs. den sjukdom som respektive studie sökte samsjuklighet till, inom 11 kapitel, dvs. för de flesta diagnoskapitel, fanns det bara en studie och endast för två fanns det fler än fem, nämligen rörelseorganens diagnoser och psykiska besvär. Baserat på de inkluderade studierna verkar särskilt psykisk samsjuklighet vara en riskfaktor. var just psykisk sjukdom den vanligaste förekommande diagnosen i studierna, dvs. den sjukdomskategori som tagits med i flest av studierna, i av dem. Om någon annan diagnos förekommit lika ofta hade möjligen den diagnosen också framträtt på motsvarande sätt. Inga studier fann att sam- eller mångsjuklighet minskar risken för sjukfrånvaro, för sjukersättning eller för återgång i arbete bland sjukskrivna. Detta var väntat. Baserat på studierna går det däremot inte att uttala sig om en tydlig ökad risk för sjukfrånvaro vid sam- eller mångsjuklighet. Det finns dock en tendens till ökad risk för sjukfrånvaro vid samsjuklighet. När det gäller återgång till arbete bland personer som redan är sjukskrivna finns det inget vetenskapligt stöd för att mångsjuklighet påverkar detta, då studiernas resultat går i olika riktning. Även om medicinsk diagnostik, behandling och rehabilitering kan vara mer komplicerad vid sam- eller mångsjuklighet är det inte självklart att risken för sjukfrånvaro eller sjukersättning påverkas, att risken för nedsatt arbetsförmåga ökar. Det behövs mer kunskap om detta, initialt framförallt genom populationsbaserade större prospektiva studier av god kvalitet där man undersöker effekterna av samtidig förekomst av flera sjukdomar. I korthet: baserat på studier av måttlig och låg kvalitet finns det begränsat vetenskapligt stöd för att samsjuklighet inte innebär lägre risk för sjukfrånvaro. Det finns inget vetenskapligt stöd för att samsjuklighet innebär ökad risk för framtida sjukfrånvaro eller att en pågående sjukskrivning blir längre, p.g.a. att antalet studier är för litet och att resultaten i dem delvis går i olika riktningar. Förkortningar och begrepp som används i rapporten Chronic Disabling Occupational Spinal Disorder Diagnosis-related groups (diagnosrelaterade DSM (III or IV) Disorders (version III or IV) Four Dimensional Symptom Questionnaire The Grading of Recommendations Assessment, The Hospital Anxiety and Depression Scale ICD (9 or 10) International Classification of Diseases (version 9 or 10), framtagen av WHO (1) Konfidens intervall, vanligen 95 procentigt Förkortningar och begrepp som används i rapporten Det finns många olika definitioner av begreppen samsjuklighet, mångsjuklighet och multi- sjuklighet (2-4). sig delvis från de andra tre på så sätt att vid sam- sjuklighet utgår man från en sjukdom, ofta Andra sjukdomar ses som sekundära till den. När de andra begreppen används inhämtas snarare data om samtliga sjukdomar som en person har , utan att ta ställning till det inbördes förhållandet I rapporten används begreppen övergripande, för att beskriva att en person har mer än en sjukdom. Att ha en sjukdom eller mer än en sjukdom kan definieras och operationaliseras på olika I denna rapport har vi utgått från den typ av data som finns i respektive studie, dvs. är sjukdomen självrapporterad ibland är den lighet från minst två olika sjukdomskapitel, enligt ICD-10, krävts för att en studie ska ingå i Det innebär att i denna översikt har inte studier tagits med vid samsjuklighet endast inom samma sjukdoms- kapitel, t.ex. två olika hudsjukdomar. Detta begrepp är framförallt aktuellt i studier om samsjuklighet (comorbidity på engelska), och avser då den sjukdom, indexsjukdom, som är fokus i studien. Annan, samtidig sjuklighet, definieras som samsjuklighet med index- I vissa studier utgår man från att personen har indexsjukdomen före de andra I denna rapport används termen indexsjukdom inte på det sättet. sjukdom används istället på ett mer över- Förkortningar och begrepp som används i rapporten gripande sätt för att tydliggöra vilken diagnosgrupp man i respektive studie har utgått från, i de fall en sådan angivits. Begreppet sjukersättning används genomgående i rapporten för aktivitetsersättning och sjuk- ersättning samt för det som tidigare kallades förtidspension eller sjukbidrag, dvs. vid sådan sjukdom eller skada som varaktigt satt ned en persons arbetsförmåga. motsvarande termer disability pension, early retirement on grounds eller incapacity Sjukfrånvaro definieras i de flesta studier som dagar en person får ersättning, enligt gällande regler om sjukfrånvaro, för den tid man inte kan arbeta på grund av sjukdom. detta personer som har ett arbete, men i vissa länder, såsom , omfattas även arbetslösa personer av sjukförsäkringen. om en person har nedsatt arbetsförmåga pga. sjukdom eller skada och därför inte aktivt kan söka arbete, så kan hon eller han få sjukpenning och kan då räknas in bland sjukfrånvarande I flera studier används återgång i arbete som ett Detta innebär att de man studerar är mäts andel som återgår i arbete på hel eller deltid, i andra studier mäts hur det tar till återgång i arbete. Syftet med detta projekt har varit att sammanställa det nuvarande kunskapsläget om samband mellan mång- eller samsjuklighet och sjukfrånvaro genom att göra en systematisk litteraturöversikt. I detta kapitel ges först en bakgrund till översikten, bl.a. om varför kunskap om dessa samband behövs. Sedan följer en kort genomgång av vissa aspekter av begreppen sjukdom, sam- och mångsjuklighet, följt av en beskrivning av forskningen inom området samt information om systematiska litteraturöversikter. 1.1Behövs det kunskap om samband mellan samsjuklighet och sjukfrånvaro? Att en person har flera typer av besvär eller sjukdomar är vanligt. Det anses allmänt, inom t.ex. hälso- och sjukvården och , att det är svårare att utreda och behandla patienter som har flera sjukdomar (5–8). När det gäller sjukfrånvaro uttrycks ofta åsikten att det dels är svårare att bedöma rätt till sjukpenning eller sjukersättning när en person har flera sjukdomar, dels att det är svårare att främja återgång i arbete för en person med flera olika sjukdomar (9, 10). Handläggningen av sjukskrivningsärenden har, i brist på vetenskapligt baserad kunskap (11), länge präglats just av personers uppfattningar och åsikter (9, 12, 13). I ett samhälle där verksamheten i olika organisationer snarare ska vara kunskapsbaserad än åsiktsbaserad är detta problematiskt. Många människor arbetar med sjukskrivningsärenden (inom t.ex. hälso- och sjukvården, , Arbetsförmedlingen och bland arbetsgivare), och de har behov av mer kunskap (14). Hanteringen av sjukskrivningsärenden har även betydelse för ett mycket stort antal personer som riskerar att bli eller är sjukskrivna. Därför är det centralt att undersöka i vilken utsträckning det finns vetenskapligt stöd för olika uppfattningar, här de om sam- och mångsjuklighet, då sådana uppfattningar kan påverka t.ex. beredvilligheten att satsa på rehabiliteringsåtgärder för personer med flera sjukdomar jämfört med personer som bara har en diagnos. Varje samhälle måste hantera att dess medlemmar ibland inte kan försörja sig p.g.a. sjukdom eller skada. I moderna samhällen, och speciellt i välfärdssamhällen, har olika former av sjukförsäkringar utvecklats för att hantera detta (15–17). Försäkringarna ger en möjlighet till grundläggande ekonomisk trygghet för dem som omfattas av försäkringarna, bl.a. genom riskfördelning (16, 18–20). I allmänhet kräver sådana försäkringar att två rekvisit ska vara uppfyllda för att en person ska få ersättning; dels att sjukdom eller skada föreligger, dels att just den sjukdomen eller skadan ska ha lett till en funktionsnedsättning som har betydelse för personens arbetsförmåga, dvs. i förhållande till kraven som ställs i det egna arbetet (11, 21–23). Sjukdom i sig är alltså inte tillräckligt för att få ersättning, utan sjukdomen måste ha lett till svårigheter att arbeta eller att försörja sig. Förhållandet mellan sjukdom och den eventuella nedsättning av funktion och arbetsförmåga sjukdomen inneburit kan illustreras som i figur 1 nedan. Figuren är något modifierad utifrån en figur i den s.k. arbetsförmågeutredningens slutbetänkande (21). Där, liksom i de flesta andra skrifter inom området, utgår man i första hand från att personer har en sjukdom när man diskuterar arbetsoförmåga. Figur 1 Förhållandet mellan sjukdom, symptom och nedsättning av funktion, aktivitet och arbetsförmåga, modifierad från SOU:2009:89 (21) I de flesta länder är andelen personer som är sjukskrivna eller har sjuk- eller aktivitetsersättning (tidigare kallat förtidspension) relativt stabil eller ökar långsamt (20, 24). I har det däremot skett stora förändringar , gällande andelen personer som varit sjukskrivna. Så har det även varit i två andra länder, nämligen och (11, 24). Ett flertal utredningar och projekt har genomförts för att få kunskap om mekanismerna bakom detta, som underlag för åtgärder (9, 11, 14, 18, 21, 22, 25–29). I samtliga av dessa utredningar och projekt framkommer att det vetenskapliga kunskapsunderlaget om sjukfrånvaro och relaterade försäkringar är synnerligen begränsat. Detta gäller såväl kunskapen om riskfaktorer för sjukfrånvaro eller sjukersättning, som kunskapen om faktorer som påverkar återgång i arbete, respektive kunskapen om konsekvenser av att vara sjukskriven eller ha sjukersättning. Det saknas också kunskap om arbetet med sjukskrivningsärenden, så kallad sjukskrivningspraxis, t.ex. vad avser läkare eller handläggare vid (30). () konstaterade att detta forskningsområde var outvecklat, såväl metodologiskt som teoretiskt och att det inte bara behövs fler studier utan framför allt bättre studier (11).Dessutom handlar de flesta sjukfrånvarostudier om sjukfrånvaro generellt, dvs. oberoende av vilken sjukdom som ligger bakom sjukfrånvaron (11). Det finns dock ett antal studier om sjukfrånvaro med specifika diagnoser och antalet sådana studier har ökat. När om sjukfrånvaro gjordes (11), var det dock endast inom tre diagnosområden det fanns tillräckligt många studier för att det skulle vara meningsfullt att göra en systematisk litteraturöversikt inom respektive diagnosområde. Dessa tre områden var psykiska sjukdomar, rörelseorganens sjukdomar med fokus på rygg- och nackbesvär, samt cirkulationsorganens sjukdomar med fokus på slaganfall (stroke) och kranskärlssjukdom. Det är emellertid inte bara sjukdom eller diagnos som sällan beaktas i studier om sjukfrånvaro. Att många dessutom har fler än en sjukdom beaktas ännu mer sällan. Exempelvis hade en stor andel personer inom de tre diagnosområden det gick att göra en översikt om i även annan sjuklighet (31–34). introducerades nationella försäkringsmedicinska beslutsstöd i , som stöd för dem som är involverade i sjukskrivningsprocessen kring en patient, främst för läkare och handläggare på (35–37). Beslutsstödet består av två delar, dels en mer övergripande del med generella principer som vägledning i hantering av sjukskrivningsärenden (35–37), dels specifika rekommendationer för sjukskrivning vid ett antal olika diagnoser (35–37). Det finns sådana diagnosspecifika rekommendationer för cirka hälften av alla diagnoser, och för merparten () av de diagnoser som är aktuella i samband med sjukskrivning. Beslutsstöden utvärderas och utvecklas kontinuerligt (36, 38). Emellertid saknas det ännu sådana beslutsstöd för hantering av samsjuklighet eller mångsjuklighet, även om det ofta uttrycks ett behov av sådana, och i arbetet med att utveckla dessa behövs mer kunskap om mångsjuklighet och sjukfrånvaro. 1.2Begreppen sjukdom, samsjuklighet och mångsjuklighet Sjukdom är ett komplext begrepp, som definieras och operationaliseras på många olika sätt (39–41). I litteraturen används ofta de tre engelska begreppen illness, disease och sickness för att illustrera olika aspekter av det svenska begreppet sjukdom (39, 42, 43). Det svenska språket saknar bra motsvarigheter till dessa tre begrepp, och därför används ofta de engelska begreppen även när sjukdom beskrivs och diskuteras på svenska (44, 45). Illness brukar definieras som den sjuklighet en person själv beskriver, t.ex. smärta, yrsel, koncentrationssvårigheter, sveda, utslag, etc. Ofta är det utifrån en illness personer söker hälso- och sjukvård eller tar ställning till om man klarar av att arbeta en viss dag. Disease är den sjuklighet som det inom medicinsk vetenskap, , finns diagnoser för. Detta förändras kontinuerligt i samband med att ny kunskap tillkommer. Det tredje begreppet, sickness, står för en annan aspekt av sjuklighet, nämligen den sociala roll eller sjukroll en person med illness eller disease tar eller ges i ett specifikt samhälle. Vad som betingar en sjukroll varierar med kultur och samhälle (46). En del av sjukrollen kan manifesteras i sjukfrånvaro. I figur 2 ges en schematisk bild av hur samband mellan de tre aspekterna av sjukdom kan beskrivas. All illness kan inte ges en diagnos och all sjuklighet i termer av illness eller disease innebär inte ett behov av att ta en sjukroll. Figur 2 En illustration av förhållandet mellan olika aspekter av sjukdom; illness, disease, sickness samt sjukfrånvaro. Endast en liten del av den sjuklighet som personer har innebär alltså ett behov av att vara sjukfrånvarande, dvs. innebär nedsättning av arbetsförmågan på det sätt som illustrerades i figur 1 tidigare. I den här rapporten är fokus inte på att vara sjuk utan att ha flera sjukdomar . Många begrepp används för detta, och de vanligaste är samsjuklighet, mångsjuklighet, multisjuklighet och multipla hälsoproblem. Dessa begrepp är sällan tydligt definierade. De begrepp som används i litteraturen avser vanligen två områden, som delvis täcker varandra, dels samsjuklighet eller komorbiditet (comorbidity på engelska), dels mångsjuklighet, multisjuklighet (multimorbidity på engelska) eller multipla hälsoproblem (2–4, 47). Även andra begrepp används, såsom samförekomst av sjukdomar (co-existing conditions) (48). Olika författare och forskare definierar eller operationaliserar begreppen på olika sätt, och därmed finns det skillnader gällande vilken typ av sam- eller mångsjuklighet man avser i respektive studie eller publikation. I litteraturen finns det ett flertal olika definitioner av samsjuklighet eller mångsjuklighet (3, 49).