sou · GYB365 · 2010-10-13 00:00:00 — För de allvarliga sjukdomar och former av behandling som inte klart ut- talas i lagen finns en begränsning i straffbestämmelsen som även anger att den ska dömas som uppsåtligen eller av oaktsamhet tillfogar den undersökte eller behandlade skada som inte är ringa eller framkallar fara för sådan skada. Det gäller oavsett om skadan eller faran orsakats av olämplig behandling eller genom avbrott i eller dröjsmål med läkarvård. Vi anser därför att en uppräkning av de sjukdomar och behandlingsformer som omfattas av förbudet även i fortsättningen bör finnas i lagen. 18.5.4Förbjudna sjukdomar och tillstånd och former av behandling Det intryck vi fått vid möten och hearings och genom de skrivelser och enkäter vi har tagit del av är att den lista över sjukdomar och behandlingsformer som finns i 5 kap. patientsäkerhetslagen i stort sett måste anses tillfredsställande ur ett patientsäkerhetsperspektiv. De konkreta förslag på förändringar som framförts är att psykiska sjukdomar och behandling med psykoterapi bör finnas med i den uppräkning av sjukdomar i lagen som beskriver vad som inte får be- handlas. Förbudet mot att behandla barn och gravida bör tas bort. I detta avsnitt tar vi upp frågan om psykiska sjukdomar och behandling med psykoterapi och i följande avsnitt finns våra överväganden när det gäller behandling av barn och gravida. Regeringen har till utredningen överlämnat en skrivelse från om behörighet att utöva yrket som psykoterapeut. Föreningen menar att det är ett allvarligt miss- förhållande att vem som helst kan säga sig erbjuda psykoterapi. Behörig att utöva psykoterapi bör endast den vara som har legiti- mation som psykoterapeut. har i en skrivelse till utredningen fram- fört att det bör införas begränsningar i rätten att behandla personer med psykiska sjukdomstillstånd och psykiska funktionshinder. För- bundet förespråkar vidare att åldersgränsen för rätten att behandla barn höjs till 18, alternativt . Ett förbud mot behandling av psykiska sjukdomar konstaterade i sin rapport till regeringen både att det är svårt att formulera en entydig förbudsdefinition och att kun- skaper om förekomst och art av hälsofarliga behandlingar är brist- fällig (se ovan under avsnitt 15.2.6). Vi har under utredningens gång inte haft möjlighet att genomföra någon egen undersökning av före- komsten av hälsofarliga behandlingar inom det här området. Några vetenskapliga studier eller undersökningar av förekomsten av be- handling av psykiska sjukdomar utanför hälso- och sjukvården, och risker och skador med sådana behandling, har såvitt vi kunnat utröna inte genomförts. De övriga uppgifter vi tagit del av har inte visat på någon stor omfattning av problem vid behandling av psykiska hälso- tillstånd utanför den etablerade hälso- och sjukvården. Två vetenskapliga råd tillfrågades av om behovet av att införa begränsningar i rätten att behandla vissa allvarliga psy- kiska störningar eller använda vissa psykologiska metoder.10 Rådet i psykiatri angav en känsla av att antalet personer som farit illa av icke legitimerade psykologers utrednings- och behandlingsmetoder är relativt få i förhållande till den mycket stora verksamhet det hand- lar om. När det gäller behandling av sjukdomstillstånd och stör- ningar finns exempel på enstaka människor som farit illa. Att lag- reglera dessa verksamheter innebär att man hamnar i stora svårigheter. Därför är det lämpligare att avstå. Rådet i psykologi såg svårigheter med att formulera en sådan bestämmelse. Riskerna med att personer med psykisk sjukdom får behandling utanför hälso- och sjukvården framförs i många sammanhang. Några studier har dock inte genomförts som visar vilka metoder som kan anses skadliga eller vilka tillstånd som bör förbehållas hälso- och sjukvårdspersonal. Ett förbud när det gäller psykiska sjukdomar bör inte göras mer omfattande än vad som kan anses nödvändigt med hänsyn till patientsäkerheten. Människors rätt att i största möjliga utsträckning själv välja av vem och på vilket sätt de vill få behandling måste respekteras. De uppgifter som finns om allvarliga risker med behandling av psykiska sjukdomar utanför hälso- och sjukvården är inte särskilt omfattande. Det innebär också stora svårig- heter att ange och precisera vilka psykiska sjukdomar som skulle om- fattas av ett behandlingsförbud. Vi föreslår därför inte något förbud mot behandling av psykiska sjukdomar. 10 redovisning av uppdraget att utreda vissa frågor rörande psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet, Dnr S2001/11151/HS s. 31–32. Förbud mot användning av psykoterapi De begränsningar som finns för den som inte tillhör hälso- och sjuk- vårdspersonal att använda vissa metoder avser allmän bedövning, lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedel, radiologiska metoder och hypnos. Skälen för att införa dessa begränsningar har varit att man ansett att de i en osakkunnigs hand innefattar särskilt påtagliga risker.11 föreslog att hypnos skulle vara tillåtet för envar att använda.12 Denna uppfattning delades dock inte av behörighetskommitté som bl.a. pekade på att det inte framförts något önskemål från utövarna av alternativ medicin att få använda hypnos. Psykoterapi innebär behandling av psykiska problem med psyko- logiska metoder. Det finns många olika inriktningar inom psyko- terapin och det finns olika modeller för förklaring och behandling av psykiska besvär. Behandlingen kan inom vissa inriktningar bedrivas även i grupp men också för familj eller par. Behandlingen består av regelbundna samtal men kan också innehålla att utföra vissa upp- gifter. Under vårt arbete har det inte framkommit att behandling med psykoterapi innebär särskilt påtagliga risker, när den utförs av någon som inte är hälso- och sjukvårdspersonal. Att ange vilka metoder som ska vara förbjudna är också svårt eftersom dessa i huvudsak ut- görs av samtal. Vi anser därför inte att psykoterapi bör förbehållas hälso- och sjukvårdspersonal. Det förbud mot användning av skyd- dade yrkestitlar vid marknadsföring av verksamhet på ett sådant sätt att det oriktigt ger sken av att verksamheten utövas av någon som har legitimation kan ge ett visst skydd för den som söker vård för psykiska problem och önskar psykoterapi (se avsnitt 18.8). 18.5.5Förbudet att behandla barn Vid hearings och i skrivelser har företrädare för alternativa behand- lingsformer framhållit att dessa bör få användas för att behandla barn och för att lindra besvär i samband med graviditet. I detta avsnitt tar vi upp frågan om behandling av barn med sådana metoder och i följande avsnitt huruvida det finns skäl att tillåta be- 1960:141 s. 157. 12SOU 1989:60 s. 74–75. 13SOU 1996:138 s. 417 f. handling av sjukliga tillstånd i samband med havandeskap och för- lossning. Den åldersgräns som finns för behandling med alternativa be- handlingsformer utanför hälso- och sjukvården har varit föremål för överväganden tidigare. Barnen åtnjöt inte något särskilt skydd lag om behörig- het att utöva läkekonsten. Ett förbud för icke hälso- och sjukvårds- personal att behandla barn infördes först i samband med kvack- salverilagen 1960. I propositionen som föregick kvacksalverilagen uttalades att de risker som kvacksalveriet för med sig, då vuxna be- handlas, framträder med än större tydlighet när det gäller behandling av barn. Medan den vuxne har möjlighet att avbryta behandlingen, om han finner att hans tillstånd försämras eller att behandlingen är resultatlös, är barnen utlämnade till föräldrarnas och kvacksalvarens bedömning av behandlingens effekt. Risken för skada vid behandling av barn är påtaglig och ökar ytterligare genom att barn, åtminstone i de lägsta åldrarna, är ömtåligare än vuxna. Åldersgränsen valdes med tanke på att barnet, när det börjar skolan, kommer under regelbunden läkarundersökning och kontroll, vilket bör kunna leda till att olämplig kvacksalveribehandling av barnet uppdagas. Vid denna ålder ansågs barn också ha nått en ålder då de själv kan redogöra för symptom och för effekten av kvacksalvarens behandling, varför de mest överhängande riskerna för skador av behandlingen borde kunna elimineras.14 behörighetskommitté föreslog en höjd åldersgräns till men det förslaget genomfördes inte. Under remissbehandlingen framfördes förslag om en gräns vid 8, 15 respektive men också önskemål om ett totalt slopande av åldersgränsen. Regeringen anförde att omsorgen om patienternas säkerhet måste anses väga särskilt tungt när det gäller barn och behandlingen av dem måste omgärdas med särskilda restriktioner. De generella reglerna ger även barnen ett visst skydd men de har också ett grundskydd genom . Regeringen ansåg att omsorgen om barnets bästa talade för att åttaårsgränsen måste bibehållas.15 1970:141 s. 153. 1997/98:109 s. 109. Konventionen om barnets rättigheter Konventionen om barnets rättigheter antogs av FN:s generalför- samling och ratificerade den efter ett beslut i . innehåller olika slag av rättigheter, dels medborgerliga och politiska, dels ekono- miska, sociala och kulturella rättigheter. Den är inriktad på individen och handlar om barnets rätt att få sina grundläggande rättigheter och behov tillgodosedda. rapporterar till för barnets rättigheter om de insatser som regeringen och statliga myndigheter har genomfört. lämnade sin fjärde rapport . redovisade kommittén sina skriftliga, samman- fattande slutsatser från granskningen av regeringens och insatser för att förverkliga konventionen om barnets rättigheter. I yttrandet noterar kommittén att komplementär och alternativ medicin () är ett erkänt medicinskt område, både inom och globalt. Av den anledningen är kommittén bekymrad över att förbjuder användningen av för undersökning, behandling och vård av barn samt för gravida kvinnor och kvinnor under förlossningen. Kommittén känner oro för att ett sådant för- bud åsidosätter rättigheten hos alla individer i konventionsstaten, inklusive barn, att välja behandlingsmetod samt att det kan beröva dem deras rätt till högsta möjliga hälsostandard. Regleringen i andra länder Enligt en sammanställning över den rättsliga regleringen i de euro- peiska länderna är det i ett stort antal länder inte tillåtet för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att ge vård och behandling (19 län- der i ). I övriga länder är det tillåtet för envar att ge vård och behandling med vissa restriktioner, när det gäller vilka tillstånd som får behandlas och vilka behandlingsformer som får användas (10 länder i norra ).16 Dessa begränsningar berör både vuxna och barn, oavsett ålder. I finns inget förbud mot behandling av barn med alter- behandlingsformer. I finns en straffbestämmelse för 16 How are European patients safeguarded when using complementary and alternative medicine ()? Jurisdiction, supervision and reimbursement status in the EEA area (EU and EFTA) and ; , . den som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och vid behand- ling av sjuka utsätter någon för fara. En straffskärpning inträder om patienten är underårig. Åldersgränsen har funnits . Trots att människor ska ha rätt att välja vilken vård och behandling de vill ha, har man från statens sida ansett att det finns ett behov av skydd vid vissa sjuk- domar, tillstånd och behandlingsformer. När det gäller förbudet mot behandling av barn tar det över föräldraansvaret så länge barnet är . FN:s barnrättskommittés uttalande att man känner oro för att ett sådant förbud åsidosätter rättigheten hos alla individer i konventionsstaten, inklusive barn, att välja behandlingsmetod bör enligt vår mening ses i ljuset av förbudets syfte och möjligheterna för barn att i praktiken själv välja behandlingsmetod. Om alternativa terapiformer används inom ramen för hälso- och sjuk- vården, s.k. integrativ vård, gäller patientsäkerhetslagen och då finns det inga särskilda regler för behandling av barn. Vi anser inte att det, mot bakgrund av vad som framkommit under utredningens arbete, finns skäl för att föreslå någon föränd- ring av reglerna för vård och behandling av barn utanför hälso- och sjukvården. Den omständigheten att vi är ett av få länder som har en åldersgräns för vård och behandling som utförs av den som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen måste ställas i relation till att sådan behandling inte alls är tillåten i många länder i . Bestäm- melsen gäller för många olika behandlingsformer och skälen till att förbjuda vård och behandling av barn väger inte lika tungt för alla. De skäl som anfördes för att införa åldersgränsen framstår som väl underbyggda, men med hänsyn till de synpunkter som fram- förts och variationen av behandlingsformer kan det finnas skäl att överväga möjligheterna att förändra bestämmelsen. Om man i enlighet med vårt förslag nedan gör en mer ingående översyn av regleringen bör frågan om vård och behandling av barn ingå i det uppdraget. 18.5.6Förbudet att behandla gravida kvinnor lag om behörighet att utöva läkekonsten fanns inte något förbud för icke hälso- och sjukvårdspersonal att behandla sjukliga tillstånd i samband med havandeskap och förlossning. Det förbudet infördes i samband med kvacksalverilagen . I det betänkande av som låg till grund för lagen angavs att det var sörjt för att mödrar och barnaföderskor skulle få sakkunnig vård genom förebyggande mödravård och ett förbud för andra än legitimerade barnmorskor eller läkare att mot ersättning biträda vid förlossning. Värdet av dessa skyddsåtgärder skulle förringas om kvacksalvare fick befatta sig med sådana sjukdomar och de borde därför vara behandlingsförbjudna.17 Dessa motiv godtogs av rege- ringen.18 Företrädare för alternativa behandlingsformer har framhållit att dessa bör få användas för att lindra besvär i samband med gravi- ditet. Förbudet mot behandling av gravida gäller sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning och det bör enligt vår mening finnas utrymme för att behandla vissa lindrigare besvär som kan ha samband med graviditet. Om man i enlighet med vårt förslag nedan gör en mer ingående översyn av regleringen bör den omfatta frågan om vård och behandling av gravida. Utredningens uppdrag har varit att göra en översyn av bestämmel- serna i 4 kap. LYHS (5 kap. patientsäkerhetslagen). Med hänsyn till omfattningen av vårt uppdrag i övrigt och den tid som stått till vårt förfogande har det inte varit möjligt att göra en genomgripande översyn av lagstiftningen. Vi har inte haft möjlighet att analysera behovet av att lägga till nya behandlingsförbjudna sjukdomar eller om det är möjligt att ta bort några av dagens. En sådan översyn krä- ver bistånd av medicinsk och annan expertis och bör därför lämp- ligen genomföras i annan form. Vi har tagit del av önskemål om ett utökat skydd för icke rättskapabla, t.ex. dementa och ofödda, en utökning med fler behandlingsförbjudna sjukdomar m.m. Dessa frågor liksom frågan om en förändring av åldersgränsen och möjligheterna att behandla gravida bör utredas närmare och i 17SOU 1956:29 s. 119. 1960:141 s. 153. Vi föreslår därför att får i uppdrag att se över de behandlingsförbjudna, somatiska sjukdomarna, ålders- gränsen och möjligheterna att behandla gravida. Utredningens bedömning: Den tillsyn som finns över verk- samhet som ligger hälso- och sjukvården nära måste anses till- räcklig. Det är inte möjligt eller lämpligt för staten att närmare reglera det aktuella området. I direktiven anger regeringen att det är otillfredsställande att de som erbjuder allmänheten hälso- och sjukvårdsliknande tjänster inte kon- trolleras i större utsträckning. I vårt uppdrag ingår därför att utreda behovet av, och förutsättningarna för, tillsyn över den verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära och som av allmänheten lätt kan förväxlas med hälso- och sjukvård. Om vi anser att det finns behov av tillsyn ska vi lämna förslag till hur den bör vara utformad. 18.6.2Vad är tillsyn? Statlig tillsyn är ett förvaltningspolitiskt instrument som företrädes- vis tillämpas i sammanhang där statsmakerna genom lagstiftning givit uttryck för en utfästelse om att vissa särskilda villkor eller förhållan- den ska råda i ett tillsynsobjekts relation till enskilda medborgare eller grupper av medborgare.19 Den offentliga tillsynens uppgift är ytterst att övervaka efterlevnaden av att demokratiskt fattade beslut genomförs på ett avsett, effektivt och likvärdigt sätt. För medborgaren innebär tillsynen en möjlighet att påkalla uppmärksamhet när för- väntade förhållanden inte råder och en vetskap om att missförhållan- den kan upptäckas. För de som kontrolleras är tillsynen en garant för att likvärdiga villkor tillämpas för alla inom ett verksamhetsom- råde. Frågor om tillsyn har behandlats av ett otal utredningar, både 19 SOU 2002:14. mer generellt och för specifika områden bl.a. av och . Regeringen lämnade en skrivelse till om tillsyn, En tydlig, rättssäker och effektiv tillsyn (Skr. 2009/10:79, 2009710:FiU12, rskr. 2009/10:210). I den redovisar regeringen gene- rella bedömningar av hur en tillsynsreglering bör vara utformad. För att bli mer effektiv och rättssäker bör tillsynen vara tydlig och enhet- lig. Genom mer enhetliga begrepp och regler ges de många verksam- hetsutövare som står under tillsyn enligt regleringar i flera olika lagar och av flera tillsynsorgan bättre förutsättningar att följa gällande regler. Begreppet tillsyn bör främst användas för verksamhet som avser självständig granskning för att kontrollera om tillsynsobjekt uppfyller krav som följer av lagar och andra bindande föreskrifter och vid behov kan leda till beslut om åtgärder som syftar till att åstadkomma rättelse. Kommunerna bör även i fortsättningen kunna ges ansvar för att utöva tillsyn. För att garantera likvärdighet och rättssäkerhet bör dock staten ta ett tydligare och ökat ansvar för styrningen av de kommunala tillsynsuppgifterna. I skrivelsen redo- visas även generella bedömningar kring tillsyn, bl.a. vad gäller finan- siering, samordning mellan tillsynsorgan, ingripandemöjligheter och tillsynsorgans befogenheter i övrigt. I skrivelsen anges att det dock finns områden där det finns skäl att göra avsteg från de bedömningar som görs. Tillsyn innebär således att kontrollera att den som är föremål för tillsyn följer de regler som gäller för den aktuella verksamheten. I patientsäkerhetslagen anges t.ex., att tillsyn enligt lagen innebär granskning av att verksamhet och personal uppfyller krav och mål en- ligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. ansvarar enligt patientsäkerhetslagen för viss kontroll även av verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära. Om någon dömts till brott mot 5 kap. får myndigheten meddela förbud för honom eller henne att eller för alltid utöva verk- samhet som avses i 5 kap. Ett sådant förbud får förenas med vite. tillsyn innebär också att myndigheten uppmärksam- mar om någon obehörigen använder skyddade yrkestitlar eller titlar som kan förväxlas med sådana. I övrigt sker kontrollen av verksamhet som ligger hälso- och sjuk- vården nära inom ramen för den allmänna konsumentlagstiftningen (se avsnitt 15.1.2). är förvaltningsmyndighet för konsumentfrågor och har bl.a. ansvar för att de konsumentskyddan- de regler som ligger inom myndighetens tillsynsansvar följs och att konsumenter har tillgång till information som ger dem möjlighet att göra aktiva val om ingen annan myndighet har den uppgiften. Yrkesmässig hygienisk verksamhet får inte drivas utan att anmälan görs till den kommunala nämnden i den kommun där verksamheten ska drivas och som sedan har tillsyn över verksamheten. Det gäller behandlingar som t.ex. akupunktur, fotvård, laserbehandling, massage och zonterapi. har gett ut allmänna råd om yrkes- mässig hygienisk verksamhet som utgörs av sådan hygienisk verk- samhet som erbjuds allmänheten och som inte står under Social- styrelsens tillsyn.20 18.6.4Bör tillsyn ske av verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära? Vårt uppdrag är att utreda behovet av och förutsättningarna för tillsyn över den verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära och som av allmänheten lätt kan förväxlas med hälso- och sjukvård. När man bedömer förutsättningarna måste man enligt vår mening beakta både de juridiska och praktiska möjligheterna för tillsyn. Behovet av tillsyn över verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära Av den enkät som utredningen ställt till regionala tillsynsenheter (se avsnitt 17.1) framgår att det förekommer anmäl- ningar som avser den verksamhet som ligger utanför myndighetens tillsynsuppdrag. Anledningen till att de får ta emot sådana anmäl- ningar är att enskilda inte är medvetna om att endast har tillsyn över hälso- och sjukvård, att de tror att den de fått be- handling av har varit legitimerad eller att vården eller behandlingen varit tydligt hälso- och sjukvårdsinriktad. När det gäller erfarenheter av förekomsten av skador och biverkningar inom verksamhet som 20 SOSFS 2006:4 (M). ligger utanför myndighetens uppdrag har någon enhet erfarenheter av sådana skador medan flera inte har någon erfarenhet. prövar vissa ärenden som berör verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära bl.a. sådana som hänförs till kroppsvård, t.ex. laserbehandling, tandblekning och be- handling av håravfall. hade Konsument- verket 20 ärenden angående alternativa behandlingar. Utredningen har också efterfrågat regionala tillsynsenheters syn på frågan om införande av någon form av till- syn över verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära. I ett svar uppges att man anser det svårt att hitta ett hållbart system för en sådan tillsyn och en lösning skulle kunna vara att avgränsa tillsynen till sådant som kan innebära allvarlig patientskada eller sjukdom eller där någon skolmedicinsk behandling undanträngs. En enhet fram- håller att det saknas evidens för sådana behandlingar och att allt regelverk bör klargöra rågången mellan sådan verksamhet och hälso- och sjukvård. Satsningar bör därför göras på att ge allmänheten infor- mation för att kunna göra val av behandling, på kontroll av hygien t.ex. på det sätt som sker när det gäller hårfrisörskor och tatuerare, på en tydlig och lätt tillgänglig instans för klagomål och på att ge yrkesutövare av sådan behandling en tydlig instans för att få sin spe- cialitet legitimerad när det finns evidens. Alla som svarat är tveksamma till att får ansvaret för tillsyn över verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära. I det sammanhanget pekar man på att det blir otydligt om får tillsyn även över sådan verksamhet och att det är en konsumenträttslig fråga som ligger under och . En enhet framför att om skulle få ett sådant tillsynsansvar bör någon form av certifiering införas av alternativa behandlare. Förutsättningarna för tillsyn över verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära Begreppet tillsyn bör som framgått ovan främst användas för verk- samhet som avser självständig granskning för att kontrollera om tillsynsobjekt uppfyller krav som följer av lagar och andra bindande föreskrifter. Vid behov ska beslut om åtgärder som syftar till att åstad- komma rättelse kunna fattas. Tillsyn över verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära bör således avse huruvida den uppfyller de krav som ställs på sådan verksamhet t.ex. i lag, förordning eller De bestämmelser som anger vilka krav som kan ställas på sådan verksamhet finns inom ramen för konsumentlagstift- ningen, t.ex. produktsäkerhetslagen, som är allmängiltig och inte innehåller några specifika regler för det aktuella området. Tillsyns- ansvaret ligger också på . En förutsättning för tillsyn utöver den som redan finns är därför en mer preciserad reg- lering av verksamhetsområdet genom lagar och andra bindande före- skrifter. Det krävs också en definition av det område en sådan tillsyn ska avse. De verksamheter som ska vara föremål för tillsyn måste därför definieras i relation till den etablerade hälso- och sjukvården, allmän friskvård och välbefinnande, andliga metoder samt kosmetiska behandlingar och skönhetsbehandlingar men också i relation till andra konsumenttjänster.