sou · GYB331 · 2010-05-03 00:00:00 — Exempelvis bedriver ett systematiskt kvalitetsarbete i form av att genomföra djupstudier av alla dödsfall som sker genom olyckor i vägtrafiken. Djupstudierna ligger till grund för praktiska säkerhetsåtgärder som genomförs på vägar och fordon samt via regleringar. Samma synsätt – att man behöver analysera händelseförlopp och dra lärdomar av detta – finns även inom det självmordsförebyggande arbetet. Händelsanalyser bygger på ett systemtänkande dvs. en insikt om att negativa händelser och tillbud kan orsakas av exempelvis brister i rutiner, arbetsmiljö, bemanning, ledarskap och organisation. Bristande kommunikation mellan och inom verksamheter, enheter och olika yrkeskategorier är ytterligare en viktig orsak till skador och risker. Åtgärderna fokuseras på att minska risken för självmord på grund av brister i tillgänglighet, rutiner, försumlighet eller otillräckliga kunskaper. Inom hälso- och sjukvårdens område finns en ordning för händelseanalyser av självmord (, 6 kap. 4 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område). I 4 kap. 2 § i föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:5) om anmälan av missförhållanden i omsorger om äldre och funktionshindrade enligt 71 a § socialtjänstlagen (1980:620), (SOSFS 2005:8) anges att vård- givaren ska anmäla alla självmord som inträffat under pågående vård eller efter vårdkontakt. Anmälningsskyldigheten innebär att alla självmord som inträffat i anslutning till vården ska följas av en genomgripande dokumenterad intern utredning, dvs. en händelseanalys av vad som hänt, varför det har hänt samt hur upprepning av händelsen kan förhindras. Anmälningarna registreras i en separat databas för att ska kunna analysera dem systematiskt och på sammantagen nationell nivå. På så vis kan återföra slutsatserna till vårdgivarna så att analysresultatet kan användas i det självmordsförebyggande arbetet. Erfarenheterna från de granskade fallen kan tas till vara och således användas för att ytterligare kunna stärka patientsäkerheten och därmed höja vårdens kvalitet. Inom område finns ett förfarande om anmälningsplikt när det är fråga om allvarliga missförhållanden inom omsorgen (, 14 kap. 2 § socialtjänstlagen). Något systematiskt händelseanalysarbete avseende självmord är inte reglerat inom ramen för . föreskrifter och allmänna råd om tillämpningen av 14 kap. 2 § SoL (SOSFS 2008:10) innehåller inte heller någon bestämmelse som motsvarar den som finns i 4 kap. 2 § SOSFS 2005:8. När det gäller brister i omsorgen som leder till självmord kan anmälningsskyldigheten enligt även omfatta självmord. Andra närliggande lagar och utredningsförslag Den mest omfattande verksamheten vid de rättsmedicinska avdelningarna är undersökningar av avlidna på uppdrag av polis- eller åklagarmyndigheter. Sådana undersökningar görs oftast vid olycksfall med dödlig utgång, när en tidigare frisk person påträffats död och alltid vid misstanke om våldsbrott och vid självmord. Avsikten med undersökningen är inte bara att fastställa dödsorsaken och dödssättet utan också att om möjligt få fram annan information som kan vara viktig som t.ex. hur skador har uppkommit, tidpunkten för dödsfallet eller orsaken till olycksfallet. Vidare genomförs bland annat psykosociala utredningar av självmord. Utredningar avseende barn som avlidit till följd av brott ska klarlägga samtliga förhållanden som har inneburit att det avlidna barnet har varit i behov av skydd och vilka åtgärder som vidtagits eller kunnat vidtas för att skydda barnet. Utredningsskyldigheten regleras i lagen (2007:606) om utredningar avseende barn som avlidit i anledning av brott (LuB), som trädde i kraft (prop. 2006/07:108). är ansvarig utredningsmyndighet. Nationellt nätverk för suicidprevention Verksamheten vid Nationell prevention av suicid och psykisk ohälsa vid och landstings centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa (NASP) omfattar fyra huvudområden: forskning och utveckling av självmordspreventiva metoder, epidemiologisk bevakning, undervisning och information samt en expertfunktion. NASP initierade 1997 ett nationellt nätverk för suicidprevention med avsikten att göra självmordsprevention till en integrerad del av svenskt folkhälsoarbete. finns i varje hälso- och sjukvårdsregion ett regionalt självmordspreventivt nätverk bestående av expertis från hälso- och sjukvården, kommunerna, frivilliga medarbetare och andra berörda. Representanter för anhörigföreningen – och Efterlevandes Stöd ingår i samtliga regionala nätverk. Behov av breddad händelseanalys vid självmord Enligt , anmälda enligt , kan antalet anmälningar uppskattas till ca 400 personer , dvs. ungefär en tredjedel av det totala antalet personer som begår självmord. hade 70–av dem som begår självmord haft kontakt med hälso- och sjukvården före händelsen. begick 1 154 personer självmord, varav hade haft kontakt med vården och under den senaste månaden. utreds mindre än hälften av det totala antalet självmord. För att förstå och kunna förebygga självmord behövs en bred analys av händelseförloppet. enbart om omständigheter i vården. En kartläggning som innefattar de övriga samhällsaktörerna täcks inte in i den händelseanalys som görs i samband med anmälan enligt . Det finns därför ett behov av att undersöka förutsättningarna att bredda händelseanalysen vid självmord till att även omfatta andra sektorer än hälso och sjukvården. För att bredare händelseanalyser vid självmord ska vara möjliga kan den som ansvarar för utredningen behöva sammanställa uppgifter från flera myndigheter, främst mellan hälso- och sjukvården och . Utgångspunkten ska då vara att endast de uppgifter som bedöms som absolut nödvändiga ska få sammanställas och att utredaren i detta sammanhang särskilt ska överväga om nyttan av tillgången av dessa uppgifter står i relation till det integritetsintrång som användningen av uppgifterna kan medföra. Vid sådan informationsöverföring kan sekretessbestämmelserna liksom behovet av uppgiftsskyldighet (liknande den som finns i LuB) behöva utredas. Utredaren ska klargöra och analysera förutsättningarna att inom hälso- och sjukvårdens samt område utveckla och förbättra händelseanalyser av inträffade självmord. För att en sådan händelseanalys ska ge så bra underlag som möjligt krävs att de som utför analyser använder sig av samma och tillförlitliga metoder. Utvecklingen av befintliga händelseanalyser vid självmord kan hjälpa alla inblandade att förstå vad som hänt. Såväl närstående som personal från vård och socialtjänst och andra aktörer på regional och lokal nivå såsom kriminalvården, barnomsorg och skola samt äldrevård och högre utbildningar får en gemensam bild. Utredaren ska därför även utreda och lämna förslag på hur man kan föra över de nya kunskaper som framkommer till relevanta verksamheter eller aktörer på regional eller lokal nivå med syfte att dessa kunskaper ska kunna komma till praktisk användning i det självmordspreventiva arbetet. I detta arbete ska utredaren beakta det arbete som bedrivs av det nationella nätverket för suicidprevention. Utredaren ska i arbetet säkerställa att de förslag som ges särskilt beaktar lagstiftning som behandlar integritetsaspekter. Utredaren ska samråda med berörda myndigheter, lokala aktörer och organisationer, exempelvis , , , Kommuner och Landsting, Datainspektionen, , , NASP samt paraplyorganisationen för Människor i Sorg (SAMS). Utredaren ska i sitt arbete ta till vara internationella kunskaper och erfarenheter inom området. Konventionen om barnets rättigheter och dess grundläggande principer ska utgöra en utgångspunkt i arbetet. Arbetet ska även ha ett jämställdhetsperspektiv. Regeringen har givit NASP i uppdrag att kartlägga det självmordsförebyggande arbetet, som utförs av övriga samhällsaktörer än de inom hälso- och sjukvården. Främst avses här regionala och lokala myndigheter. Resultaten ska fortlöpande redovisas till utredaren. NASP ska redovisa kartläggningen till . All statistik ska vara könsuppdelad om det inte finns särskilda skäl mot detta. Utredaren ska beräkna de ekonomiska konsekvenserna av de förslag som läggs fram. Om förslagen innebär kostnadsökningar för stat respektive landsting och kommun ska utredaren föreslå hur dessa ska finansieras enligt vad som anges i 14 och 15 §§ kommittéförordningen (1998:1474). Uppdraget ska redovisas . 1.Lätt att göra rätt –om förmedling av brottsskadestånd. 2.Ett samlat insolvensförfarande – förslag till ny lag. 3.Metria – förutsättningar för att ombilda division Metria vid Lantmäteriet till ett statligt ägt aktiebolag. 4.Allmänna handlingar i elektronisk form –offentlighet och integritet. 5.Skolgång för alla barn. 6.Kunskapslägesrapport på kärnavfallsområdet 2010 –utmaningar för slutförvarsprogrammet. 7.Aktiva åtgärder för att främja lika rättigheter och möjligheter – ett systematiskt målinriktat arbete på tre samhällsområden. 8.En myndighet för havs- och vattenmiljö. 9.Den framtida organisationen för vissa fiskefrågor. 10.Kvinnor, män och jämställdhet i läromedel i historia. En granskning på uppdrag av Delegationen för jämställdhet i skolan. 11.Spela samman – en ny modell för statens stöd till regional kulturverksamhet. 12.I samspel med musiklivet – en ny nationell plattform för musiken. 13Upphandling på försvars- och säkerhetsområdet. 15.Kriminella grupperingar – motverka rekrytering och underlätta avhopp. 16.Sverige för nyanlända. Värden, välfärdsstat, vardagsliv. 18.En reformerad budgetlag. 19.Lärling – en bro mellan skola och arbetsliv. 20.Så enkelt som möjligt för så många som möjligt – från strategi till handling för e-förvaltning. 21.Bättre marknad för tjänstehundar. 22.Krigets Lagar – centrala dokument om folkrätten under väpnad konflikt, neutralitet, ockupation och fredsinsatser. Klassdirektivet, Klassförordningen, Olycksutredningsdirektivet, IMO:s olycksutredningskod. 25.Viss översyn av verksamhet och organisation på informationssäkerhetsområdet. 26.Flyttningsbidrag och unionsrätten. 27.Gemensamt ansvar och gränsöverstigande samarbete inom transportforskningen. 28.Vändpunkt – ett ökat intresse för matematik, naturvetenskap, teknik och IKT. 29.En ny förvaltningslag. 30.Tredje inre marknadspaketet för el och naturgas. Fortsatt europeisk harmonisering. 31.Första hjälpen i psykisk hälsa. Lätt att göra rätt – om förmedling av brottsskadestånd. Ett samlat insolvensförfarande – förslag till ny lag. Allmänna handlingar i elektronisk form – offentlighet och integritet. [4] Partsinsyn enligt . Kriminella grupperingar – motverka rekrytering och underlätta avhopp. [24] En ny förvaltningslag. Krigets Lagar – centrala dokument om folkrätten under väpnad konflikt, neutralitet, ockupation och fredsinsatser. Viss översyn av verksamhet och organisation på informationssäkerhetsområdet. Första hjälpen i psykisk hälsa. Upphandling på försvars- och säkerhetsområdet. En reformerad budgetlag. Så enkelt som möjligt för så många som möjligt – från strategi till handling för e-förvaltning. Skolgång för alla barn. Kvinnor, män och jämställdhet i läromedel i historia. En granskning på uppdrag av Delegationen för jämställdhet i skolan. Lärling – en bro mellan skola och arbetsliv. Vändpunkt – ett ökat intresse för matematik, naturvetenskap, teknik och IKT. Den framtida organisationen för vissa fiskefrågor. Bättre marknad för tjänstehundar. Metria – förutsättningar för att ombilda division Metria vid Lantmäteriet till ett statligt ägt aktiebolag. Kunskapslägesrapport på kärnavfallsområdet 2010 – utmaningar för slutförvarsprogrammet. En myndighet för havs- och vattenmiljö. [8] Prissatt vatten? Klassdirektivet, Klassförordningen, Olycksutredningsdirektivet, IMO:s olycksutredningskod. Gemensamt ansvar och gränsöverstigande samarbete inom transportforskningen. Tredje inre marknadspaketet för el och naturgas. Fortsatt europeisk harmonisering. Aktiva åtgärder för att främja lika rättigheter och möjligheter – ett systematiskt målinriktat arbete på tre samhällsområden. Värden, välfärdsstat, vardagsliv. Spela samman – en ny modell för statens stöd till regional kulturverksamhet. I samspel med musiklivet – en ny nationell plattform för musiken. Flyttningsbidrag och unionsrätten.