sou · GYB365 · 2010-10-13 00:00:00 — Vi vill understryka att en reglering av ett yrke inte kan ersätta vårdgivarens ansvar för att planera, leda och kontrollera verksamheten. Det behövs ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, behandling en- ligt vetenskap och beprövad erfarenhet samt kompetenta och skick- liga yrkesutövare för att uppnå god patientsäkerhet. Följande grupper har i skrivelser och vid möten framfört önske- mål om reglering av yrket: cytodiagnostiker, kuratorer inom hälso- och sjukvård, medicinska massageterapeuter, medicinska fottera- peuter, podiatrier, ortoptister, osteopater, perfusionister, tandtekniker och uroterapeuter. Cytodiagnostikerns huvuduppgift är att med hjälp av mikroskop ställa diagnos om det föreligger cellförändringar i cellprover från patienter. Vanligast är att diagnostisera cellprover i syfte att hitta förstadier till livmoderhalscancer. Yrkesgruppen har en gedigen hög- skoleutbildning och utför kvalificerade arbetsuppgifter. Flertalet har en yrkesexamen som biomedicinska analytiker och en påbyggnads- utbildning i diagnostisk cytologi. Det innebär att de som arbetar som cytodiagnostiker, med några få undantag, har legitimation som bio- medicinsk analytiker. Cytodiagnostiker har en relativt smal yrkes- roll med ett begränsat antal arbetsuppgifter. De är huvudsakligen verksamma vid laboratorier inom den offentliga hälso- och sjukvården och står som hälso- och sjukvårdspersonal under tillsyn. Om en särskild legitimation skulle införas för denna yrkes- grupp, skulle det leda till dubbla legitimationer. Vi anser därför att det saknas förutsättningar för att föreslå legitimation för cyto- diagnostiker. Kuratorer inom hälso- och sjukvård Kuratorer inom hälso- och sjukvården arbetar utifrån ett psyko- logiskt och socialt perspektiv och är verksamma inom många olika områden inom hälso- och sjukvården. Kuratorerna har en självstän- dig yrkesroll med ett tydligt patientansvar. När de utför hälso- och sjukvård står de under tillsyn. De som arbetar som kuratorer har socionomexamen som kompletterats med olika på- byggnadsutbildningar. Någon egen utbildning avsedd just för yrket kurator inom hälso- och sjukvård finns inte. Socionomexamen är en utbildning som ska tillgodose behovet av generell socionomkompe- tens inom hela det sociala arbetsfältet. Om en legitimation för kura- torer inom hälso- och sjukvården skulle införas, måste en avgräns- ning göras gentemot övriga med socionomexamen. Det innebär att legitimationen skulle behöva kopplas till arbetsuppgifterna istället för till utbildningen. Vi föreslår därför inte att legitimation ska in- föras för kuratorer inom hälso- och sjukvård. Medicinska fotterapeuter och podiatrier Båda dessa yrkesgrupper är verksamma inom området fotsjukvård. Medicinska fotterapeuter är i första hand enskilda yrkesutövare. Ut- bildning inom medicinsk fotvård anordnas i form av en K/Y-utbildning. Den typen av utbildning motsvarar inte de krav för legitimation som vi ställt upp. Vårt intryck är vidare att det bland dagens verksamma medicinska fotterapeuter finns en väldigt varieran- de utbildningsbakgrund, där kompetensen till stora delar är resultatet av eget utvecklingsarbete och vidareutbildning genom olika privata kurser. Podiatrier är en begränsad yrkesgrupp, vars utbildning i är under avveckling. Den sista årskullen kommer att examineras . Därefter kommer det inte att finnas någon svensk hög- skoleutbildning för podiatrier. Vi lämnar därför inga förslag om reglering för medicinska fotterapeuter och podiatrier. Medicinska massageterapeuter använder massage och muskeltöj- ningar i friskvårdande och förebyggande syfte och för behandling av specifika skador och besvär i . arbetar som enskilda yrkesutövare. Vår bedömning är att utbildningen inte motsvarar kraven för legitimation. Vi lägger därför inget sådant förslag. Ortoptister undersöker, diagnostiserar och behandlar ensidiga syn- nedsättningar. Ortoptister arbetar huvudsakligen vid ögonkliniker på sjukhus. Ortoptister har en sjuksköterskeutbildning i grunden och en majoritet är utbildade ögonsjuksköterskor. De har därefter en kompletterande utbildning med inriktning mot ortopti. Att in- föra legitimation för ortoptister skulle därmed innebära att de får dubbla legitimationer. Vi lägger därför inte något förslag om legiti- mation för denna yrkesgrupp. finns ingen specialistinriktning för sjuksköterskor som vill specialisera sig inom ortopti. I kapitel 12 nedan framför vi att spe- cialistsjuksköterskeutbildningen bör bli mer flexibel. Inom ramen för ett sådant mer flexibelt system skulle det kunna bli möjligt för ortoptister att få skyddad specialistbeteckning. Osteopati är en behandlingsform som bygger på att kroppen är en enhet, där alla delar hänger ihop och är beroende av varandra. Den viktigaste uppgiften för en osteopat är att hitta orsaken till vad som hindrar kroppen från att läka sig själv. Osteopater arbetar i princip uteslutande som enskilda yrkesutövare utanför hälso- och sjukvården. De två osteopatutbildningar som anordnas i är inte högskole- utbildningar enligt högskolelagen. Vi föreslår därför inte legitimation för denna yrkesgrupp. Perfusionistens huvudsakliga arbetsuppgift är att styra hjärtlung- maskinen i samband med hjärtkirurgi. De arbetar så gott som uteslu- tande som anställda inom den offentliga vården och inte som enskilda yrkesutövare. De omfattas därmed av tillsyn. Det finns inte någon svensk högskoleutbildning för perfusionister. Vi föreslår därför inte legitimation för denna yrkesgrupp. Tandtekniker utformar och tillverkar individuellt avpassade ersätt- ningar för förlorade tänder. De uppfyller väl kraven för legitimation när det gäller utbildning. De utför vidare kvalificerade arbetsuppgifter och har i allt större utsträckning patientkontakt. Enligt vår mening är det emellertid tandläkaren som har ansvaret för behandlingen som helhet, även om det är tandteknikern som tillverkar ersättningarna för förlorade tänder. Vårt intryck är också att tandtekniker i första hand arbetar med materialet och att de patientkontakter som sker mest gäller estetiska frågor. Tandteknikernas tillverkade ersättningar omfattas av lagstift- ningen för medicintekniska produkter. Det innebär att det finns detaljerade bestämmelser som på olika sätt reglerar verksamheten och som bland annat innebär krav på övervakning av hur produk- terna fungerar i praktisk användning. Tandteknikerna måste därför registrera sin verksamhet hos , som också utövar tillsyn över verksamheten. Sammantaget lämnar vi därför inte något förslag om legitimation för tandtekniker. Uroterapeuter utreder och behandlar personer med urinläckage eller andra blåsstörningar. De är legitimerade sjuksköterskor, barn- morskor, sjukgymnaster eller läkare som läst en påbyggnadsutbild- ning i uroterapi. Eftersom vi inte ska skapa dubbla legitimationer lägger vi inget förslag om reglering för denna yrkesgrupp. Ytterligare behörighetsreglering för yrkesgrupper med legitimation Ett antal yrkesgrupper som har legitimation har framfört önskemål om ytterligare behörighetsreglering. terskor för Diabetesvård önskar skyddad yrkesbeteckning. För- bundet Arbetsterapeuter vill att 12 månaders praktiktjänst- på heltid ska vara ett krav för legitimation för arbetsterapeuter. Samma krav har framförts från när det gäller audionomer. vill ha en specialistutbildning och menar att det är angeläget att en statlig reglering av psykologernas specialist- kompetens utreds närmare. Förbundet vill också att psykologer ska få ensamrätt till yrket. har framfört att yrkestiteln sjukgymnast bör bytas ut mot fysiotera- peut. Regeringen har också överlämnat en begäran från om en ändring av legitimationsbestämmelserna för orto- pedingenjörer. Enligt vår mening bör diabetessjuksköterskor kunna ses som specia- listutbildade sjuksköterskor. Om utbildningen blir mer flexibel kan det vara möjligt för diabetessjuksköterskor att få en skyddad spe- cialistbeteckning (se kap. 12). Vår bedömning är att det inte bör införas en skyddad yrkestitel för diabetessjuksköterskor. Praktiktjänstgöring – ett krav för legitimation? Vi anser att den praktiska erfarenhet som krävs för legitimation ska ingå i utbildningen och att examen ska vara kriteriet för att legitima- tion kan utfärdas. Därefter har arbetsgivaren ansvaret för att anställda har den kompetens som krävs. En viktig del av det ansvaret är att ge nyanställda den introduktion som är nödvändig för att utföra arbetet på ett tillfredställande och patientsäkert sätt. Vi anser därför inte att praktiktjänstgöring bör vara ett krav för legitimation för arbetsterapeuter eller audionomer. Bör fler grupper få skyddad specialistbeteckning och reglerad specialistordning? Det finns specialistordningar för sjukgymnaster och psyko- loger som hanteras av , respektive . Det är också möjligt för legi- timerade sjukgymnaster och psykologer att ange att de har vidare- utbildning och specialistutbildning. Den utbildning som ligger till grund för legitimationen för dessa grupper är därtill relativt omfat- tande och håller god kvalitet. Vi anser inte att det ur ett patient- säkerhetsperspektiv finns anledning att införa reglerad specialist- ordning och skyddad specialistbeteckning för dessa båda yrkes- grupper. Ska psykologer ha ensamrätt till yrket? För att en yrkesgrupp ska ha ensamrätt till ett visst yrke måste be- hovet av att öka patientsäkerheten vara så stort att näringsfriheten bör begränsas. Vi anser inte att det finns skäl att införa en sådan ensamrätt för någon ytterligare grupp. En sådan ensamrätt för psy- kologer skulle också skapa svårigheter när det gäller att definiera vilka arbetsuppgifter som i så fall skulle omfattas av ensamrätten. Ska titeln sjukgymnast ändras till fysioterapeut? Fysioterapeut är en titel som används både av dem som behand- lar människor och av dem som behandlar djur, till exempel hästar och hundar. Internationellt motsvarar fysioterapeuttiteln sjukgym- nast. Sjukgymnast är en titel som används av betydligt fler än de som använder titeln fysioterapeut. Ett problem, som många anser finns, när det gäller skyddade yrkestitlar är att titeln terapeut ofta förväxlas. Vi anser att denna förväxlingsrisk är ett tungt vägande skäl mot att ersätta titeln sjukgymnast med fysioterapeut. En sådan för- ändring skulle också innebära att titeln sjukgymnast, efter en över- gångsperiod, skulle kunna användas av vem som helst. Men hänsyn till hur väl inarbetad den titeln är, skulle det försvåra för patien- ter/konsumenter att bedöma vem som tillhör hälso- och sjukvårds- personal och vem som inte gör det. Vilken utbildning ska ge rätt till legitimation som ortopedingenjör? Legitimation för ortopedingenjörer infördes . För att inte ute- stänga de som gått äldre utbildningar, bestämdes att även dessa ut- bildningar ska kunna ligga till grund för legitimation för denna yrkesgrupp. har också möjlighet att i undantagsfall ge legitimation till den som skaffat sig en fullgod kompetens på annat sätt än genom att avlägga examen. Denna möjlighet finns när det gäller alla legitimationsyrken. Reglerna om undantag är av naturliga skäl mest aktuella när legitimation införs. Nästan alla som läst en äldre utbildning till ortopedingenjör bör nu har hunnit söka legiti- Vi har heller inte funnit att ortopedingenjörer, oavsett ut- bildningsbakgrund, har varit föremål för ingripanden från Social- styrelsen eller i någon större utsträckning. Vi anser därför inte att det finns skäl att ändra på kraven för legitimation för orto- pedingenjörer. Översyn av optikernas arbetsuppgifter Vi gör bedömningen att det inte finns anledning att ändra optikernas arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården – med ett undantag. Vi föreslår att optiker får använda så kallade diagnostiska droppar. An- vändning av sådana droppar leder till kvalitetsmässigt bättre synunder- sökningar. Det skapar förutsättningar för att tidigt upptäcka svåra synfel och misstänkt sjukliga förändringar i ögat. Det är två grupper av patienter som kan förväntas ha störst nytta av att diagnostiska droppar används. Den första är barn , eftersom vissa syn- fel hos dem kan upptäckas betydligt säkrare om dessa droppar får användas. Den andra är den äldre delen av befolkningen, eftersom det är viktigt att ögonsjukdomar, som exempelvis glaukom, upptäcks på ett tidigt stadium. Om optiker får använda diagnostiska droppar blir antalet felaktiga remisser också färre. Riskerna med dropparna är små, men enbart optiker som har utbildning i att använda sådana droppar bör få en behörighet att förordna dem. anordnar vidareutbildning i att använda diagnostiska droppar. Efter- som dessa droppar enbart ska användas vid vissa synundersök- ningar bör behörigheten begränsas till att endast avse rekvisition av de diagnostiska läkemedel som behövs vid sådana undersökningar. och bör vara de myndigheter som meddelar föreskrifter om optikers behörighet att använda läkemedel. Under vårt utredningsarbete har företrädare för optikerbranschen framfört önskemål om att bestämmelserna om vem som får till- handahålla kontaktlinser bör skärpas. När den nya patientsäkerhets- lagen träder i kraft upphör förbudet för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att tillhandahålla kontaktliner. Därför behandlar vi inte den frågan i vårt betänkande. Optiker som uppfyller vissa kompetenskrav bör få behörighet att använda diagnostiska droppar. och bör vara de myndigheter som meddelar föreskrifter om optikers behörighet att förordna läkemedel. Särskilt förordnande att utöva yrke inom hälso- och sjukvården Vi ska överväga om det nuvarande systemet med särskilda förord- nanden att utöva yrke inom hälso- och sjukvården är ändamålsen- ligt. har landstingen möjlighet att anställa läkare som inte har legitimation, utan att söka särskilt förordnande för den enskilde, i följande fall: -Läkare för allmäntjänstgöring (AT-tjänst), vilket är ett villkor för att få legitimation. -Läkarvikarier, om den som anställs har läkarexamen från eller annat nordiskt land eller har utländsk utbildning och fått beslut om AT-tjänst från . -Läkare som har utländsk utbildning och som måste fullgöra provtjänstgöring . -Medicine studerande som har fullbordat studier till och med den nionde terminen med godkända kurser. De får vikariera inom sjukvården under handledning med undantag för tjänstgöring inom primärvården. Landstingen har fått denna möjlighet för att underlätta admini- strationen vid anställning. anställs omkring 2 200 medicine kandidater som AT-läkare. Antalet vikarier uppskattas till cirka 1 000 . Ett problem, som uppmärksammades av det dåvaran- de , är att det inte är möjligt för dem som be- driver privat hälso- och sjukvård att anställa ännu icke legitimerade läkare för AT-tjänstgöring, vikariat och provtjänstgöring. Detta framgår av en skrivelse som regeringen överlämnat till oss. uppmärksammade detta , har antalet privata utförare av hälso- och sjukvård ökat avsevärt. Det är emellertid möjligt för enskilda att söka särskilt förordnande hos . När någon får ett särskilt förordnande att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården, bör detta prövas lika noggrant som när legi- timation beviljas. kommer från att få tillgång till uppgifter ur belastningsregistret om vissa brott som lett till annan påföljd än böter. Detta för att kunna bedöma ansök- ningar om legitimation och för sitt tillsynsarbete när det gäller hälso- och sjukvårdspersonal. Vi menar att denna direktåtkomst också ska gälla för myndighetens bedömning av ansökningar om särskilt för- ordnande. Vi anser också att landstingen bör ha rätt att begära utdrag ur belastningsregistret för att kunna bedöma om en person ska få särskilt förordnande för AT-tjänst eller vikariat. Det finns behov av att se över föreskrifterna som ger landstingen möjlighet att anställa läkare utan legitimation. Det nuvarande systemet med särskilt förordnande är ändamåls- enligt och svarar mot behovet av att under vissa förutsättningar kunna ge icke legitimerade läkare möjlighet att arbeta inom vården. Det har inte under vårt arbete framkommit att dessa sär- skilda förordnanden orsakar några problem eller innebär någon fara för patientsäkerheten. och bör vid handläggningen av sär- skilda förordnanden att utöva yrke få till gång till uppgifter om vissa brott som föranlett annan påföljd än böter. bör se över de föreskrifter som ger landstingen möjlighet att i vissa fall meddela särskilda förordnanden att utöva läkaryrket. Vårt uppdrag har varit att göra en övergripande utredning av varför det utbildas för få specialistsjuksköterskor i förhållande till hälso- och sjukvårdens behov och lämna förslag till hur fler kan utbildas. Med specialistsjuksköterska menas vanligtvis en sjuksköterska som tagit en specialistsjuksköterskeexamen. Examen har 11 in- riktningar. 8.hälso- och sjukvård för barn och ungdomar Samtliga utbildningar omfattar 60 högskolepoäng, med undantag av inriktningen mot distriktssköterska som omfattar 75 poäng. Det krävs legitimation som sjuksköterska för att bli antagen till specialist- utbildningen och studenten måste ha fullgjort en verksamhetsför- lagd del av utbildningen (VFU) samt ett självständigt arbete för att få examen. Den som avlagt specialistsjuksköterskeutbildning har rätt till skyddad specialistbeteckning. Staten är huvudman för specialist- sjuksköterskeutbildningen och bekostar den, inklusive den verk- samhetsförlagda delen, som framför allt sker inom landstingsdriven eller vård. Legitimerade sjuksköterskor kan vidareutbilda sig även på andra sätt än genom att avlägga specialistsjuksköterskexamen. Många sjuksköterskor väljer att fördjupa sig i ögonsjukvård, diabetessjuk- vård, smärta, astma, allergi, diabetes, reumatism m.m. Denna typ av vidareutbildning leder dock inte fram till en specialistsjuksköterske- examen och ger inte rätt till skyddad specialistbeteckning. Såväl specialistsjuksköterskeexamen som annan vidareutbildning av sjuk- sköterskor kan ske som uppdragsutbildning, vilket innebär att ett landsting eller en kommun beställer en utbildning av en högskola och betalar för den. Hur ser efterfrågan på och tillgång till specialistsjuksköterskor ut? Det går inte att i absoluta tal fastställa hur stor skillnaden är mellan tillgången på specialistsjuksköterskor och sjukvårdens behov av denna typ av kompetens. Behovet är beroende av en rad relativa faktorer, som till exempel vilka mål olika vårdenheter har när det gäller be- manningen. Det finns inte heller någon reglering av hur många av sjuksköterskorna inom en verksamhet som måste vara specialistutbil- dade. Enligt 2010 har varan- nan sjuksköterska specialistutbildning. Där framgår också att lands- tingen anser att det är svårt att rekrytera specialistsjuksköterskor, speciellt inom operation, psykiatri, intensivvård och anestesi. Varför utbildas det för få specialistsjuksköterskor? Det finns inte någon enskild orsak till att det inte utbildas tillräck- ligt många specialistsjuksköterskor. Åsikterna går också isär om vad som behöver göras för att fler ska utbilda sig. Något som lyfts fram är att specialistsjuksköterskor inte efterfrågas i vården och att de inte får högre lön eller nya arbetsuppgifter. Om utbildningen inte leder till förändringar när det gäller arbetsuppgifter, ansvar, lön etc. är det rimligt att anta att det påverkar intresset för att vidare- utbilda sig. På samma sätt skulle troligen en möjlighet att utbilda sig inom en anställning med lön påverka intresset bland sjuksköterskor att vidareutbilda sig. Lön och andra arbetsvillkor regleras dock mellan arbetsmarknadens parter. Eftersom sjuksköterskornas specialistutbild- ning är en statlig högskoleutbildning, måste även frågan om utbild- ningen kan ske inom en anställning med lön avgöras av arbetsgivaren och den enskilda sjuksköterskan. Det är vidare vårdgivarens ansvar att leda och fördela arbetet så att de olika arbetsuppgifterna utförs av personal med rätt kompe- tens. Ett krav på att en viss andel av sjuksköterskor på en vårdenhet ska vara specialistutbildade skulle innebära en särlösning som inte är förenlig med regelverket i övrigt. Vårdgivarens skyldighet att se till att de som arbetar i verksamheten har rätt kompetens för sina arbetsuppgifter framhålls också i propositionen Patientsäkerhet och tillsyn (2009/10:210) om en ny patientsäkerhetslag, som kommer att träda i kraft . Samma krav på vårdgivaren finns i föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Intresset bland sjuksköterskor för att specialistutbilda sig är sanno- likt också beroende av vilket utbud av utbildningar som finns och var i landet de anordnas. Givet nuvarande regelverk för lärosätena finns det ytterst begränsade förutsättningar för att i egentlig mening påverka lärosätenas utbildningsutbud. De bestämmer var i landet ut- bildningarna sker, om de ges på hel- eller deltid, anordnas över nätet m.m. Vissa menar att sjuksköterskornas specialistutbildning borde ut- formas på samma sätt som läkarnas ST-utbildning. Det skulle emel- lertid innebära att specialistsjuksköterskornas utbildning blir en specialiseringstjänstgöring och inte längre en högskoleutbildning. Därmed skulle det bli svårare för specialistsjuksköterskor att få till- träde till utbildning på forskarnivå. Därför bör detta utredas i ett större sammanhang, där flera yrkens specialisttjänstgöring eller spe- cialistutbildningar granskas . Den viktigaste frågan att ställa för att finna orsaken till att det utbildas för få specialistsjuksköterskor är: Motsvarar de 11 inrikt- ningarna verkligen vårdens behov, och ? Det främsta tecknet på att så inte är fallet är att vårdgivare köper uppdragsutbild- ning på andra områden än de 11 som leder fram till specialistutbild- ning. Enligt vår mening behöver utbildningen därför bli mer flexibel, där lärosätena ges möjlighet att anordna utbildningar med de inrikt- ningar som efterfrågas inom hälso- och sjukvården. Därmed kommer de sjuksköterskor som specialistutbildar sig också att vara efterfrå- gade i vården, som en mer flexibel utbildning lättare kan följa kunskapsutvecklingen inom hälso- och sjukvården. Ett problem som alla berörda är överens om är att dialogen och samverkan mellan lärosäten och vårdgivare har brister. Vårdgivarna kan inte beskriva sitt behov av specialistsjuksköterskor och spe- cialistutbildningarna är inte utformade efter vårdens behov. Sam- arbetet kring den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) måste också bli bättre. har gjort en översyn av specialistsjuksköterske- utbildningen som presenterades i rapporten utbildning – vilket slags examen? (2010:5R) . De förslag som presenteras i rapporten, tillsammans med vår kartläggning, bör kunna ligga till grund för den fortsatta beredningen av frågan om utformningen av specialistsjuksköterskornas utbildning. Om det in- förs en ny, mer flexibel utbildning är det viktigt att bestämmelserna om skyddad specialistbeteckning för specialistsjuksköterskor ses över. Enligt vår mening bör det även finnas en skyd- dad specialistbeteckning för specialistsjuksköterskor, som knyts till den inriktning inom vilken de fått sin specialistering. bör få i uppdrag att, i samarbete med Social- styrelsen och i samråd med SKL, utreda och föreslå former för samarbetet mellan hälso- och sjukvården och lärosäten samt lärosätena sinsemellan, när det gäller utbildning av specialist- sjuksköterskor. Verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära Vi ska lämna förslag som gör det tydligare för allmänheten vad som räknas till hälso- och sjukvård och vad som inte räknas dit. Enligt våra direktiv finns det risk för förväxling och för att det förekom- mer vilseledande information inom den typ av verksamhet som van- ligtvis kallas alternativ- och komplementärmedicin och som förkortas AKM. Förväxlingsrisken uppstår ofta när utövare av olika former av behandlingar, vid sin marknadsföring, använder titlar och beskriv- ningar av metoder som anspelar på traditionell hälso- och sjukvård. Det finns inget entydigt svar på vad AKM är.