sou · GXB399 · 2010-01-01 00:00:00 — De förklaringar som givits till situationen är personalomsättning, resursbrist och att familjehemsfrågorna inte prioriteras tillräckligt i kommunerna.3 Hur illa det kan gå när samhället inte prioriterar säkerhet för sam- hällsvårdade barn har 404 drabbade personer berättat om i den här utredningen. När det gäller den tillsyn, uppföljning och kontroll som skulle ha kunnat minska riskerna för övergrepp och försummelser fram- går det av intervjuer och arkivstudier följande: De flesta minns inget tillsynsbesök under många placeringar. De som minns besök kom oftast inte till tals med inspektören. De som kom till tals blev oftast inte trodda. Lagar och handböcker har sagt en sak. Den sociala praktiken har varit en annan. Utredningen har intervjuat människor som varit födda och fram till och med 1980-talet. Det innebär att några intervjupersoners placeringar också sträckt sig in . Barn- skyddsutredningen4 har diskuterat dagens brister i den sociala barna- vården och föreslagit skärpningar av lagar och rutiner. Sammantaget leder den tidigare beskrivningen tillsammans med arbete fram till att jag tvingas konstatera att; de säkerhetsbrister i den sociala barnavården som bidragit till försummelser och över- grepp historiskt, finns kvar än . Samhället, i meningen kommunernas barnavårdsnämnder eller mot- svarande, tog hand om barnen för att de skulle skyddas. Det gjordes med stöd i de lagar som reglerade den sociala barnavården. Intervjupersonerna har för utredningen berättat att de utsattes för övergrepp och försummelser som ofta var långt värre än den van- 3SOU 2009:68, Lag om stöd och skydd för barn och unga (LBU), s. 467. 4SOU 2009:68, Lag om stöd och skydd för barn och unga (LBU), 2009. vård som hade motiverat själva omhändertagandet. skedde också detta frivilligt, på den ena eller båda föräldrarnas begäran. Förövarna i de enskilda fallen var ofta personer som fått ett för- troendefullt uppdrag; att ta hand om och skydda andras barn, som fosterförälder eller anställd. Det innebär att de här barnen fick utstå övergrepp och försummelse i samhällets regi. Just detta är den stora etiskt/moraliska skillnaden jämfört med brott som begåtts mot barn av enskilda personer. När samhället inte kan garantera säker- heten för de samhällsvårdade barnen, vilka konsekvenser får det? Det är självklart ett misslyckande, främst för den sociala barna- vården, att intervjupersonerna som barn inte skyddades bättre, att säkerheten var så dålig. Det motiverar en gottgörelse från stat och kommun. Att barnen inte skyddades mot försummelser och övergrepp är också ett misslyckande för det samhälle som omgav den sociala barnavården. Intervjupersonerna har berättat för oss att det fanns vuxna; släktingar, grannar, lärare, läkare, sjuksköterskor, präster, åklagare, poliser m.fl. som kände till vad de utsattes för som barn, men som inte handlade för att stoppa försummelse och övergrepp. Min slutsats av resonemanget ovan är att en upprättelseprocess i första hand berör offren. Det finns också andra som kan behöva försonas med sin historia, förövarna och de som gav dem upp- draget att ta hand om barnen, de som visste men inte gjorde vad de borde och alla andra som litade på den sociala barnavården. Kort sagt, hela vår nation påverkas av denna process. 11.1.5Vem bär ansvaret? Enligt direktiven ingår det inte i mitt uppdrag att peka ut enskilda förövare. Däremot har jag beskrivit samhällets, i meningen kom- mun, landsting och stat, samlade ansvar. Helt kort har ansvarsfördelningen varit så, att staten har ansvarat för lagstiftning och tillsyn samt drivit ungdomsvårds- skolor eller motsvarande. Landstingen har drivit institutioner inom den sociala barnavården. Kommunerna har haft huvudansvaret för att godkänna, anlita och följa vården i fosterhem, men har också drivit institutioner och köpt tjänster hos privata institutioner. Att fördela ansvaret på enskilda kommuner är svårare då ansvarsfördelningen mellan placerande kommun och vistelsekom- mun har förändrats över tid.5 Det är möjligt att efter en analys av var fosterhem och insti- tutioner varit belägna, och när barnet var placerat, fördela ansvaret mellan placeringskommun och vistelsekommun. Det blir då en fråga om en ansvarsfördelning mellan de 130 kommuner som placerat de 404 intervjuade och det okända antal kommuner där fosterhem och institutioner varit belägna. Jag har inte ansett det vara meningsfullt att i detta läge fördela ansvaret mellan olika kom- muner. Om svenska kommuner, var för sig, likt de norska, skulle ta på sig ansvaret att kompensera offren, kan frågan bli aktuell. Sammanfattningsvis leder mitt resonemang fram till att det mest rimliga är att vårt samhälle på alla nivåer, lokalt, regionalt och nationellt tar på sig ansvaret för de försummelser och övergrepp intervjupersonerna beskrivit. Regeringen bör ta nödvändiga initiativ för att, i samarbete med kommuner och landsting, be de drabbade om ursäkt. Att be om ursäkt bör ske både offentligt och i ett personligt brev till varje person och omfatta alla som varit utsatta för övergrepp och för- summelse vid placeringar inom den sociala barnavården, oavsett om de valt att delta i utredningens intervjuer. Utredningen har utvecklat sitt arbetssätt med ambitionen att utredningen ska kunna vara ett första steg i en gottgörelse för de drabbade. Hur utredarna bemöter dem som anmäler sig till intervju, hur intervjun genomförs, det psykologiska stödet den enskilde får för att bearbeta sina upplevelser och inte minst hur 5Ansvarsfördelningen mellan placeringskommun och vistelsekommun för tillsynen av fosterhem respektive institutioner har tidigare beskrivits i kapitel 2. 6Begreppet gottgörelse är hämtat från internationell rätt och definieras inom FN-systemet. Det är ett vidare begrepp än upprättelse, som kan ses som en del av en gottgörelse. I kort sammanfattning bör en gottgörelse innebära erkännande, ursäkt, garantier för att något inte ska upprepas, upprättelse, rehabilitering och ekonomisk kompensation. utredningen ger rättvisa åt berättelsen i intervjureferat och utredningsrapporter är ett uttryck för denna ambition. Utpekade förövare med samhälleligt förtroende Alla intervjupersoner togs som barn omhand av samhället. Det skedde med tvång eller ibland på uppdrag av föräldrar, som av olika skäl inte kunde ta hand om sina barn. Grymheterna, som intervjupersonerna berättar om, har ofta utförts av människor som varit betrodda av samhället. Många var godkända som fosterföräldrar, således arvoderade medarbetare i kommunernas barnavård, andra hade fått anställning i barnavårdens olika institutioner. Kommunerna, landstingen och staten hade således, efter utredning och urval inom sitt ansvarsområde, beslutat att delegera sitt ansvar för de samhällsvårdade barnen till dem som senare kom att pekas ut som förövare. De personer som utpekats som förövare har, med få lagförda undantag, gått helt fria. Men samhället, i meningen stat, landsting och kommun, kan inte moraliskt svära sig fri eller hänvisa till en okänd förövare. Bristfälliga utredningar, dålig uppföljning, tillsyn och kontroll måste samhällsrepresentanter på alla nivåer ta ansvar för. Det gäller också vilka som anställs eller utses till förtroendefulla uppdrag. 11.2.1Steg i riktning mot en gottgörelse Regeringen bör ta initiativ till en gottgörelse för de drabbade som innebär: att tillstå svenska kommuners och myndigheters bristfälliga förmåga att skydda de samhällsvårdade barnen från försum- melser och övergrepp, att be de drabbade om ursäkt, att vidta alla nödvändiga åtgärder för att försummelser och övergrepp inom den sociala barnavården inte ska kunna ske , att vidta åtgärder för upprättelse, att vidta åtgärder för rehabilitering av dem som drabbats. Den här rapporten är, som jag ser det, ett andra steg i riktning mot en gottgörelse för dem som varit utsatta för övergrepp och för- summelser i den sociala barnavården. Det första steget togs när regeringen tillsatte utredningen. Det beslutet blev för många en bekräftelse på att övergrepp och försummelser hade skett och att man vågade berätta om det. skulle vanvården kartläggas och beskrivas. Det finns olika modeller för hur en gottgörelse kan ske och erfarenheterna kan hämtas ur de utredningar utomlands som tidigare beskrivits. Erfarenheterna är allmängiltiga för sannings- kommissioner och försoningsprocesser. Förutom de förslag som finns i rutan ovan brukar också ekonomisk kompensation till de drabbade ingå som ett led i en gottgörelseprocess. Det har exempelvis skett till följd av utredningarna i , , och . har jag föreslagit att processen inleds med att samhället, i meningen stat och kommun, officiellt tillstår att vanvården skett och att samhället tar på sig ansvaret för detta. Det bör följas av att representanter för det svenska samhället ber de drabbade om ursäkt. Många intervjupersoner har hävdat att en ursäkt från samhällets ansvariga är ett första viktigt steg. Ett flertal intervjupersoner har betonat att de vill medverka till att säkerheten för de samhällsvårdade barnen garanteras. För sam- hällets del blir det fråga om att genom lag och praxis garantera säkerheten för samhällsvårdade barn framåt i tiden. Många intervjupersoner har behov av rehabilitering, medicinskt, psykiskt, socialt och ekonomiskt, ofta i kombination. Jag anser att regeringen bör överväga åtgärder utifrån ett helhetsperspektiv på varje individs behov. Många intervjupersoner har redovisat hur en splittrad vård och rehabiliteringsorganisation ställt sig oförstående till deras behov. Därför behövs det också stödpersoner med upp- draget att lotsa dem till rätt ställe för att få nödvändig vård och rehabilitering. Enligt direktiven till utredningen ska jag inte överväga eko- nomisk kompensation till de drabbade. 11.3Hur kan man undvika liknande förhållanden ? Direktiven uppmanar utredaren att svara på den rubricerade frågan. Utredningens fokus har varit att intervjua och rapportera miss- förhållanden som skett . Det är således från de yngsta intervjupersonernas erfarenheter och till nutid. Det tidsmässiga glappet mellan intervjuerna om gårdagens praktik och nutidens sociala barnavård har bl.a. fått överbryggas genom studier av utredningar och uppföljningar . Tillsam- mans med erfarenheterna från intervjuerna är det bakgrunden till mina förslag om hur framtidens sociala barnavård kan förbättras. Många intervjupersoner har själva önskat bidra med sina erfarenheter och förslag så att nutidens barn inte ska drabbas av samma elände som drabbade dem. Intervjupersonernas förslag finns beskrivna tidigare i kapitel 9. Här återges de mycket kort. Sammanfattningsvis finns det förslag om ökad säkerhet för barnen som handlar om att bygga upp en förtroendefull relation till barnet, ökad tillsyn och kontroll, samtal med barnen, garantier om att få hjälp om man anmäler missförhållanden och att ha en obero- ende person som . En annan grupp av förslag syftar till att förbättra själva vården, att bättre informera barnet om vad som ska hända, att inte splittra syskongrupper, att ge ordentligt stöd och utbildning till fosterför- äldrar och personal på institutioner etc. En del intervjupersoner har också erbjudit sig att vara rådgivare. skulle kunna ta vara på erfarenheterna från dem. Det finns också förslag på hur efter att pla- ceringen upphört kunde utvärdera vården i samarbete med den som varit placerad.7 Det ska ske när den unge känner sig trygg och inte kan drabbas av repressalier från fosterföräldrar, institutionsper- sonal eller den som placerat den unge. Unga vuxna som varit pla- cerade borde kunna kontaktas för att utvärdera placeringen efteråt. 7 Det pågår i exempelvis . Samordnad och tydlig tillsyn i /2010 träder ny lagstiftning i kraft om en sam- ordnad och tydlig tillsyn. I propositionen som föregick beslutet (Prop. 2008/09:160) behand- lades bland annat frågan om förstärkt tillsyn av den sociala barnavården med ett barnrättsorienterat perspektiv. Flera av de frågor som bland annat intervjupersonerna i den här utredningen kritiserat togs upp. Barnrättsperspektivet innebär exempelvis att barn och unga ska ha rätt att komma till tals i frågor som rör dem. Det är viktigt att barn och unga som får vård inom socialtjänst och hälso- och sjukvård blir synliga och att deras erfarenheter tillmäts betydelse. Regeringen anser därför att barns och ungas möjligheter att framföra hur de upplever förhållandena inom socialtjänst och hälso- och sjukvård måste underlättas.8 Dessutom betonas behovet av information till de placerade och deras föräldrar. Det blir en fråga för tillsynsmyndigheten att ta fram relevant information som riktar sig såväl till barn och unga som till vårdnadshavare. Informationen bör innehålla uppgifter om barns och ungas rättigheter, om tillsynsmyndighetens uppgift och om vem som ansvarar för till- synen. Informationen bör också innehålla uppgift om att tillsynsmyn- digheten vid tillsynsbesök kan genomföra samtal med barn utan att vårdnadshavaren är närvarande eller har samtyckt till åtgärden, att kon- takt kan tas med tillsynsmyndigheten vid andra tillfällen än vid myn- dighetens tillsynsbesök och uppgift om hur man kan komma i kontakt med tillsynsmyndigheten. Kommunerna och Statens institutions- styrelse (SiS) bör distribuera sådan information. En bestämmelse om detta bör införas i socialtjänstförordningen och i förordningen om stöd och service till vissa funktionshindrade.9 Barnskyddsutredningen10 föreslog bland annat att socialnämnden vid varje omhändertagande ska utse en särskilt ansvarig social- sekreterare för varje barn, frikopplad från ansvaret för familjehem- met eller institutionen. Den socialsekreteraren ska ansvara för upp- följningen av barnets situation och vara skyldig att besöka barnet 2008/09:160, Samordnad och tydlig tillsyn i , s. 61. 2008/09:160, s. 65. minst samt att då föra enskilda samtal med barnet. I förhållande till nuvarande lag, men framförallt bristfällig praxis, innebär förslaget steg mot att förbättra kontakten med barnet. Förslaget syftar till att angripa den gemensamma interna- erfarenheten, nämligen att de placerade barnen har varit avskurna från andra vuxna än dem som vårdat dem. Om Barn- skyddsutredningens förslag blir praktik bör det bidra till att säkerheten för samhällsvårdade barn höjs. Jag instämmer i förslagen från . Men jag anser också, med bakgrund i vår utredning, andra utredningar och tillsynsrapporter, att det behövs sanktioner mot dem som bryter mot reglerna. Utökad vakandeplikt och rapporteringsskyldighet I departementspromemorian Förändringar i m.m.11 föreslås att var och en som fullgör uppgifter inom , enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) eller som är verksam inom Statens insti- tutionsstyrelses (SiS) institutioner ska vaka över att de insatser som genomförs är av god kvalitet och genast rapportera missförhållan- den. Den som fullgör uppgifter inom och som uppmärksam- mar eller får kännedom om ett missförhållande, eller en påtaglig risk för ett missförhållande, som rör den som får eller som kan komma ifråga för insatser inom , ska genast rapportera detta till socialnämnden. I yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet ska rap- porteringsskyldigheten fullgöras till den som bedriver verksamheten. En kopia på rapporten ska även skickas till socialnämnden. I verksam- het som rör enskilds vistelse vid en SiS institution ska rapporterings- skyldigheten fullgöras till SiS ledning och missförhållandet ska avse enskilds vistelse vid institutionen.12 Genom att varje anställd får ansvar för att vaka över kvalitetsbrister och rapportera missförhållanden är förslagen steg i rätt riktning för att bättre skydda samhällsvårdade barn, främst på institutioner. 12Ds 2009:33, s. 35. Liksom när det gäller förslag inne- håller inte heller departementspromemorian några förslag på sank- tioner mot dem som inte följer den föreslagna lagen. 11.3.1Det är den lokala praktiken som behöver förbättras Utredningen har, med stöd av 404 intervjuer, studier av arkivhand- lingar, studier av lagar, föreskrifter, råd och handböcker samt andra offentliga utredningar, visat att det funnits och fortfarande finns stora brister i främst den lokala praktiken när det gäller säkerheten för samhällsvårdade barn. Den uppföljning och tillsyn som intervjupersoner och arkiv- material beskriver har också, när den förekommit, demonstrerat olika förhållningssätt till inspektörens13 uppdrag och den informa- tion om barnet som skulle hämtas in. Den godtrogne inspektören kanske hade ambitionen att fullgöra uppdraget att garantera säker- heten för barnet, men blev lurad. Det fanns inspektörer som verkar ha accepterat missförhållandena och det fanns de som inte alls visade intresse för barnen. De beskrivna förhållningssätten har alla bidragit till att förövare kunnat fortsätta med försummelser och övergrepp mot barn. Det har funnits rekommendationer i lag och rådgivnings- litteratur under större delen av den tid utredningen omfattar. Trots det har de intervjuade sällan fått tala med socialtjänstemän och till- synspersonal. Jag har i den här utredningen visat att det varit praktiken som brustit, inte lagar, förordningar eller handböcker. Om praktiken, dvs. kommunerna, ska tvingas prioritera säkerheten för samhälls- vårdade barn fordras något annat än de lagar som reglerat detta som granskats. Det är besvärande att som utredare tvingas konstatera att lagarna varit tillfyllest, men att de inte har följts av de ansvariga. Den bristande efterlevnaden har i sin tur inte lett till sanktioner. Jag anser, med bakgrund i utredningens erfarenheter, 13 Med inspektör avser jag här den person som hade uppdraget att följa upp och kontrollera barnets placering. De har haft olika yrkestitlar men likartat uppdrag, social- sekreterare, barnavårdsman, fosterbarnsinspektör, m.m. att regeringen bör utforma sanktioner som gör det kännbart för tjänstemän och politiker att äventyra säkerheten för samhällsvård- ade barn. 11.3.2Följ lagarna och inför sanktioner Genomför förslag att socialnämnden vid varje omhändertagande ska utse en särskilt ansvarig social- sekreterare för varje barn, frikopplad från ansvaret för familje- hemmet eller institutionen. Genomför förslag att den ansvarige för uppföljningen av barnets situation ska vara skyldig att besöka barnet minst , samt att då föra enskilda samtal med barnet. Genomför förslagen i departementspromemorian Ds 2009:33 om en utökning av bestämmelserna i så att den som fullgör uppgifter inom och som uppmärksammar eller får kännedom om ett missförhållande, eller en påtaglig risk för ett missförhållande, som rör den som får eller som kan kom- ma ifråga för insatser inom , genast ska rapportera detta till socialnämnden. Inför sanktionsbestämmelser mot enskilda personer, privata verksamheter och kommuner som nonchalerar barnens säkerhet genom att bryta mot de ovan föreslagna reglerna. Den allt överskuggande och viktiga frågan är att samhällsvårdade barns säkerhet måste garanteras. Jag har svårt att se ett mer ange- läget område för kommunala och statliga prioriteringar. De samhällsvårdade barnen har rätt till en barnrättsorienterad tillsyn. Den måste bygga på nationell och internationell kunskap om riskerna med institutions- och familjehemsvård. måste organisera och genomföra verksamheten med den medveten- heten som grund. Den som ansvarar för verksamheten ska också se till att det finns resurser för uppföljning och tillsyn. Den som även- tyrar säkerheten för de samhällsvårdade barnen bör kunna ställas till ansvar. Framtida generationer av samhällsvårdade barn ska inte behöva uppleva samma fasor som de 404 intervjuade rapporterat om. Uppföljning och tillsyn måste bygga på en förtroendefull kon- takt med det placerade barnet. Barnet måste få information om vart det kan vända sig vid missförhållanden och vid behov nå den kon- takten omgående. Varje placerat barn (och deras föräldrar) bör exempelvis få en broschyr med information om vart hon eller han kan vända sig vid missförhållanden i fosterhemmet eller på insti- tutionen. En ökat säkerhetsmedvetande bör genomsyra hela verk- samheten för samhällsvårdade barn. Barnets rättigheter måste sättas i centrum och följas upp vid varje tillsynsbesök. Besöken ska inte kunna prioriteras bort på grund av personalomsättning, resursbrist eller att familjehemsfråg- orna inte prioriteras i kommunerna. På den punkten instämmer jag i beskrivning och förslag. Jag har redogjort för att utredningar och tillsynsrap- porter av snart 30-år visat att den sociala barna- vården inte på ett tillfredsställande sätt sköter säkerheten för de samhällsvårdade barnen. Vem kan då leda i bevis, eller ens göra tro- värdigt, att kommunerna nu plötsligt skulle prioritera den här verk- samheten, utan att det införs sanktioner som drabbar de tjänstemän och förtroendevalda som negligerar säkerheten? Den här utredningen får inte, enligt min mening, bli en i raden som föreslår verkningslösa insatser eller leder till passivitet hos ansvariga. Det skulle i så fall uppfattas som hånfullt mot de per- soner som med en förlorad barndom fått ta konsekvenserna av dålig säkerhet. Sammanfattningsvis kan min rekommendation till kommuner och stat skrivas i en mening: Följ lagarna, tillämpa den kunskap som finns på området och inför sanktioner mot dem som äventyrar barnens säkerhet. Avslutningsvis vill jag rikta ett tack till alla intervjuade. En särskild tanke går till de fem intervjupersoner som avlidit innan denna rap- port färdigställts och deras anhöriga. Jag kan konstatera att utredningen har sammanställt ett unikt material. När den är färdig kommer det att finnas över tvåtusen tim- mar ljudupptagningar med människors autentiska berättelser. Redan nu finns det mer än femtusen sidor där dessa berättelser har nedtecknats. Dessutom finns det arkivhandlingar och en databas där vanvård kategoriserats med en detaljrikedom ner på kall vällingnivå. Tack vare de personer som bestämt sig för att med stort mod och beslutsamhet, ibland under stor vånda, berätta sin historia har nu försetts med värdefulla doku- ment som kommer att bära vittnesbörd om utsatthet och överlev- nad och hur illa det kan gå när samhället gör fel. I huvudsak utgörs källorna för denna delrapport av intervjuer med 404 personer samt deras arkivhandlingar. Lag (1924:361) om samhällets barnavård. Maj:ts stadga (1937:860) för skyddshemmen. Lag (1945:503) angående ändring av lagen (nr 361) om samhällets barnavård och ungdomsskydd (barnavårdslag). Maj:ts stadga (1945:506) om barnavårdsanstalter. Maj:ts stadga (1946:582) för skolor tillhörande barn- och ungdomsvården. Lag (1960:97) om samhällets vård av barn och ungdom (barna- vårdslag). Maj:ts kungörelse (1960:594) om fosterbarnsvård. Maj:ts stadga (1960:595) för barnavårdsanstalter. Maj:ts stadga (1960:728) för ungdomsvårdsskolorna. Socialtjänstlag (1980:620). Lagen (1980:621) med särskilda bestämmer om vård av unga. Socialtjänstförordningen (1981:750). Lag (1985:396) om ändring av lagen (1980:621) med särskilda bestämmelser om vård av unga. Lagen (1990:52) med särskilda bestämmer om vård av unga. SOU 1944:34 Utredning och förslag angående revision av lagstift- ningen om barnavårdsanstalter och fosterbarnsvård. Socialvårds- kommitténs betänkande (Betänkande IX). SOU 1956:61 Ny barnavårdslag. Betänkande av barnavårdskom- mittén (Betänkande II). SOU 1965:55 Barn på anstalt. betänkande (Betänkande II). SOU 1978:10 Barnets rätt. 1, Om förbud mot aga. Delbetänkande från Utredningen om barnens rätt, LiberFörlag/Allmänna förl., , 1978. SOU 2000:20, Steriliseringsfrågan i 1935-1975: historisk belysning, kartläggning, intervjuer. Slutbetänkande års steriliseringsutredning, offentliga publikationer, , 2000. SOU 2001:18 , , Barn och misshandel: en rapport om kroppslig bestraffning och annan misshandel i , offentliga publikationer, , 2001. SOU 2001:72 Barnmisshandel. Att förebygga och åtgärda. Slut- betänkande av kommittén mot barnmisshandel, , 2001. SOU 2007:54 Barnet i fokus. En skärpt lagstiftning mot barnporno- grafi.