sou · GXB368d3 · 2010-01-01 00:00:00 — När man däremot granskar motiven för att vilja sluta anges inte dessa omständigheter som de avgörande. Då spelar i stället de begränsade möjligheterna att kunna hjälpa en viktig roll, liksom också frånvaron av belöning för ett väl utfört arbete och ledningens ointresse för personalens arbetsvillkor. studier är sammantagna en rik källa att ösa ur, när man reflekterar över vilka vägar man skall gå om man vill förbättra arbetssituationen för medarbetarna inom den sociala barnavården och – framför allt – främja insatsernas kvalitet och att skydda barnen från en negativ uppväxtsituation. I den avslutande diskussionen återvänder vi till några av de viktiga slutsatserna i Arbetsvillkor i den sociala barnavården – förutsättningar för ett kvalificerat arbete. 6 Vad är det som gör att man lyckas? Det är den fråga, med en föga sofistikerad formulering, som socialarbetarna ställer sig – liksom omvärldens bedömare av insatser. Detta är också den fråga där forskarna möts i oenighet, både beträffande de faktiska omständigheterna och rörande de strategier och tekniker som forskarna bör använda för att kunna prestera säkra resultat. Vi diskuterade i kapitel 1 i denna uppsats behandlingsforskningens dilemman. Ett huvudskäl till att forskningen inom område givit så blygsamma resultat är av rent praktisk natur. Det finns som regel inga jämförbara material av klienter som får systematiskt olika behandlingar, vilket försvårar en jämförelse mellan insatserna i fråga. Möjligheten att genomföra randomiserade experiment är naturligtvis små. En fullgod forskningsinsats kan emellertid vara att tillämpa ett s.k. kvasiexperimentellt design med en statistisk korrektion för de olikheter som existerar mellan de jämförda grupperna. För att komma fram till hållbara slutsatser krävs emellertid stora material och en betydande tid för uppföljningen – vilket forskningsråd eller motsvarande vill träda in som finansiär av ett sådant projekt? Debatten om evidensbaserad professionell praktik har till stor del gällt om de metoder, som socialarbetarna använder sig av, har betydelse för utfallet av behandlingen. När en ny metod lanseras är det numer ofrånkomligt, att man kan motivera metodens använd- ning genom att den hävdat sig väl vid ett antal evidensprövningar. Förespråkarna för tillämpningen av den väl beprövade metoden har emellertid blivit kritiserade för att inte förstå betydelsen av kompetensen och engagemanget hos den professionelle aktören, behandlaren. Denna diskussion kan aldrig få ett slut. Som framgår av den diskussion som skall föras i detta avsnitt av uppsatsen kan man inte peka ut en orsak till variationen i behandlingsutfallet som generellt viktigare än andra. Även de omständigheter som visar sig ha stor betydelse för behandlingsresultatet – klientens problemtyngd eller belastning – kan i vissa fall visa sig vara av mindre betydelse.41 42 Vi skall nu föra diskussionen en bit framåt genom att redovisa argument från en av de stora debattörerna, , när det gäller att formera påståenden om villkoren för utfallet av behandlingar/interventioner. Wamphold är känd för sin mycket definitiva uppfattning om vad som möjliggör den goda behandlingen – han är en stark förespråkare för betydelsen av generella och positiva omständigheter som återfinns inom praktiskt taget alla professionella insatser – och som genomförs av väl utbildade och engagerade behandlare. Han ställer sig avvisande när det gäller tilltron till effekten av specifika omständigheter inom en behandlingsmetod – omständigheter som kan leda till att metoden i fråga är överlägsen andra behandlingar. 41Margareta Järvinen, professor i sociologi vid , har där hon påvisat den kvasirationella strategin att inom socialforsogen nedprioritera insatser för de inom den danska socialforsorgen, som går ut på att avstå från rehabiliterande insatser för de svåraste missbrukarna - man anser att deras långa missbrukarkarriär nära nog är en garanti för att en behandling kommer att misslyckas. Järvinen redovisar data som visar att med rätt bemötande kan man möta ett starkt gensvar från de svårast utslagna klienterna. Se och , red. :Att skabe en klient. Institutionelle identiteter i socialt arbejde, 2003 42De forskare som i redovisat de tyngsta argumenten gentemot tanken på metodutveckling som de viktigaste strategin att höja kvaliteten hos insatser är och . Deras invändningar riktar sig inte mot vare sig kunskapsöversikter eller evidensprövning av metoder, men hur väl dessa studier genomförts. har t ex ställt sig direkt avvisande till de slutsatser man formulerar i de s k nationella riktlinjerna när det gäller anvisningen av metoder för behandling av människor med missbruksproblem – detta trots att dessa riktlinjer arbetats fram med anlitande av en mängd (ett sextiotal!) experter som arbetat med frågan . 43Bruce E Wamphold: The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods, Findings. Mahwah, NJ 2001. Wampholds diskussion gäller i första hand diskussionen om effekter av psykoterapeutiska behandlingsinsatser och diskussionens intensitet i detta sammanhang beror på den kraftmätning – ännu oavgjord – som ägt och äger rum mellan företrädarna för en psykodynamiskt inriktad terapi och en terapi där syftet är bearbetning av patientens/klientens världsbilder, kognitiva förståelse. Wampholds analys är emellertid principiellt lika viktig för det sociala arbetets kunskapsfält som för den psykoterapeutiska arenan. Wamphold kommer fram till denna slutsats genom en – såvitt jag kan bedöma – oöverträffat inträngande och systematisk kunskapsöversikt, när det gäller behandlingseffekter av psykoterapeutiska och psykosociala interventioner. Wamphold beskriver kunskapsläget när det gäller psykoterapeutiska/psykosociala insatser som katastrofalt. Mängden studier är överväldigande, men det saknas en systematisk meta-teori för att tolka resultaten. Resultatet är paradoxalt – varje ny forskningsinsats för att belysa resultaten av terapeutiska interventioner bidrar till oöverblickbarheten i stället för att ge ny kunskap och att skapa klarhet. Wampholds översikt är en sofistikerad teoretisk analys, där data om terapeutiska effekter bedöms efter i vilken mån de kan differentiera mellan två meta-teorier för vad behandling är – den medicinska respektive den kontextuella modellen.44 Utmärkande för den medicinska modellen är att varje behandling antas ha ett eller fler för behandlingen unika inslag, och dessa är de utslagsgivande faktorerna när behandlingen i fråga jämförs med andra metoder. Den kontextuella metoden innebär i motsats härtill, att det inom det psykoterapeutiska och psykosociala problemområdet existerar ett antal faktorer som är gemensamma för nästan alla behandlingar, och att det är dessa gemensamma faktorer som ger de terapeutiska resultaten snarare än de specifika inslagen. Med en statistisk terminologi kan man säga att en stor del av variansen /i 44 Wampholds text innehåller också ett avsnitt där han redovisar olika statistiska metoder för att pröva hypoteser rörande behandlingseffekter. Denna redovisning skiljer sig i viktiga avseenden från de analysmetoder som redovisas i de flesta läroböcker i statistik. Det är ett intressant och egentligen ganska uppseendeväckande förhållande, att den konventionella statistiska analysen är designad för att kunna verifiera effekten av specifika behandlingsinslag i stället för de generella omständigheterna som är gemensamma för behandlingar. Genomslagskraften hos den medicinska meta-teorin att gälla andra praxisområden än det medicinska är uppenbart så stark, att vi med behandlingseffekt mer eller mindre oreflekterat avser en specifik behandlingseffekt. Metoder för vilka man anser sig a) ha belagt existensen av positiva behandlingseffekter och b) där dessa effekter är följden av specifika komponenter inom behandlingen beskrivs alltså som empiriskt verifierade (supported¨) behandlingar – ESTs. Det finns vidare en stark koppling mellan den medicinska modellen och tillämpningen av ett manualbaserat arbetssätt. I arbetet med klienterna innebär användningen av manualer att man kan öka likheten i bedömningar som görs av de professionella aktörerna liksom en högre uniformitet hos de insatser som genomförs för klienternas del. När det gäller genomförandet av forskningsinsatser för att – om möjligt - verifiera behandlingsinsatser förordas likaså en jämförelse mellan manualbaserade metoder så att man kan eliminera en del av den variation som finns inom användningen av en metod, man ökar likheten mellan insatserna från deras sida som tillämpar samma metod. Man introducerar då en annan risk att få missvisande resultat – den variation man eliminerat innehöll eventuellt de generella faktorer som är orsaken till ett positivt behandlingsresultat! Ett dilemma av liknande slag för den medicinska modellens vidkommande är existensen av placebo-effekter. Dessa är att betrakta som rena felkällor utifrån den medicinska meta-teorin; i den kontextuella modellen är dessa effekter tvärtom några av de viktiga generella faktorerna, t ex patientens/klientens tilltro till den terapeutiska insatsen. behandlingsutfallet/ beror på de för de olika metoderna gemensamma faktorerna, och att endast en liten del av denna variation förklaras av de specifika inslagen (min översättning). Wampholds resonemang preciserar alltså den principiella olikheten - beträffande uppbyggnaden av det som är behandling – mellan den medicinska och psykoterapeutiska praktiken. Kan hans slutsatser, och då i första hand avvisandet av betydelsen av de specifika omständigheterna, på ett självklart sätt generaliseras till det sociala arbetets praktikfält? Är också de evidensprövade metoder som lanseras och saluförs inom mer eller mindre likvärdiga beroende på genomslagskraften hos de för metoderna gemensamma omständigheterna? Det finns föga empiriskt stöd för att ta ställning till denna fråga, men man kan göra vissa rimliga antaganden om sakförhållandet – mera där om i det följande!45 Ett starkt antagande kan emellertid formuleras redan nu: om slutsatser är korrekta och giltiga också för det sociala arbetets praktik, så är möjligheterna att höja kvaliteten hos socialarbetarnas insatser genom metodiska innovationer eller metodförbättringar begränsade. Ett pessimistiskt konstaterande, men det finns ändå en öppning och en möjlighet – man kan finna vägar att öka skickligheten hos socialarbetarna när det gäller det metodiska handlaget, skickligheten när det gäller att genomföra de insatser man bedömer angelägna och som man tror på. Kvalitativt förbättrade insatser alltså, trots att man inte hittat mirakelmetoden och förmodligen aldrig kommer att finna en sådan metod. Också denna möjlighet kommer vi att diskutera i det följande. Wampholds teoretiska diskussion ytterligare utvecklad Inför den fortsatta diskussionen håller vi i åtanke de två metamodellerna för behandlingseffekter som beskrivits tidigare – den medicinska och den kontextuella modellen. Wamphold genomför vid sin analys en jämförelse mellan hur de respektive modellerna faller ut beroende på följande omständigheter: 45 återberättar en episod från in Wonderland där Dodo-fågeln är domare i en kapplöpning där ingen segrare koras: At last the said, Everybody has won, and all must have prizes . I diskussionen om behandlingsutfall har –fågel – effekten alltså blivit en metafor för ekvivalensen i behandlingsutfallet vid tillämpningen av olika metoder. 1) absolut effekt /absolute efficacy/ Med absolut effekt avses effekten av en behandling jämfört med resultatet då ingen behandling alls har kommit i fråga. Den klassiska tekniken för att göra en sådan jämförelse är att ge den studerade behandlingen till en experimentgrupp och ingen behandling till en kontrollgrupp. Om man verifierar en absolut effekt innebär detta emellertid inte att man kan differentiera mellan de meta-teoretiska alternativen – den medicinska respektive den kontextuella modellen. Det medicinska paradigmet kan förklara den absoluta effekten som en följd av inverkan av en eller flera för metoden specifika faktorer, medan enligt det kontextuella meta-teoretiska perspektivet samma effekt förklaras som en följd av inverkningarna från en eller flera generella omständigheter. Ett par anmärkningar. I en mängd studier har man kunnat påvisa absolut effekt av olika psykoterapeutiska eller psykosociala metoder; dessa hävdar sig alltså mycket väl i jämförelse med villkoret ingen behandling. Resultatet är långt ifrån trivialt. , ungefär perioden –1980, var den vedertagna uppfattningen att forskningen om psykoterapin påvisat frånvaron av positiva behandlingseffekter.46 När man inom importerat s.k. evidensbaserade metoder är det empiriska belägget i allmänhet att metoderna i fråga kan redovisa absolute efficacy i förhållande till kontrollbetingelsen ingen behandling. Används en sådan metod i ett svenskt sammanhang, och då jämförs med de sociala interventioner som regelmässigt genomförs av , kan man inte längre påvisa absolute efficacy. Precis detta har varit fallet vid en svensk utvärdering av en av de mest effektivt lanserade metoderna, Multisystemisk terapi, för insatser gentemot barn/ungdomar med risk för utveckling av allvarliga beteendeproblem.47 46Bruce Wamphold: The history of establishing outcomes is traced from Eysencks (1952) claim that the rate of success of psychotherapy does not exceed the rate of success of spontaneous remission (sid. 35). H. Eysencks enorma inflytande emanerar från en liten artikel – fem sidor! - i : The effects of psychotherapy. An evaluation., 1952. Den negativa myten om behandlingens tillkortakommanden har dröjt sig kvar ännu längre när det gäller psykoterapeutiska och psykosociala insatser baserade på psykodynamisk teori. 47Knut , , , , och : Multisystemisk terapi för ungdomar med allvarliga beteendeproblem. Resultat , 2006. 2.relativ effekt /relative efficacy/ Innebörden av termen relativ effekt är de resultat som kan verifieras då man jämför resultaten från olika behandlingar, ger behandling A bättre resultat än behandling B? När man genomför en metodjämförelse, t ex då man bedömer resultaten av en vedertagen metod med ett nytt metodiskt arbetssätt, ger de meta-teoretiska perspektiven (det medicinska och det kontextuella) klart motstridiga förutsägelser av resultatet av jämförelsen. Det medicinska paradigmet förutsäger att de jämförda metoderna skall ge signifikant olika utfall, eftersom metoderna antas innehålla olika specifika komponenter med olika potential för positiva effekter av de terapeutiska insatserna. Den kontextuella meta-teorin förutsäger i stället att de jämförda metoderna skall ge likvärdiga resultat, eftersom de liksom alla bona fide metoder – metoder utvecklade med ambition och goda avsikter – sannolikt innehåller gemensamma faktorer vilka skapar de lika goda resultaten. De kunskapsöversikter och den metaanalys Wamphold genomför ger en mycket övertygande bild. kan man konstatera att de jämförda behandlingsmetoderna har absolut effekt (överlägsna icke-behandling), men att skillnaderna mellan behandlingsmetoder i de flesta jämförelser är försumbar. Detta gäller dels för olika slags problem, t ex vid behandling av klassiska symtom som depression respektive olika former av ångest, dels vid jämförelse mellan de terapeutiska huvudkonkurrenterna kognitiva respektive psykodynamiska behandlingsinsatser. Det likvärdiga utfallet för dessa behandlingsformer är anmärkningsvärt och ett starkt stöd för slutsatsen, att de olika terapiformerna i själva verket har stora likheter – de inrymmer i båda fallen generella och positivt verkande faktorer, som överglänser betydelsen av dem för behandlingarna specifika komponenterna. Slutsatsen i föregående avsnitt beträffande betydelsen av generella respektive specifika faktorer för behandlingsutfallet har man kommit fram till genom att dels jämföra utfallet av behandlingsinsatser med ingen behandling, dels vid jämförelser mellan olika behandlingsmetoder. Det finns emellertid möjlighet att genomföra studier som direkt riktas in mot att fånga de verksamma faktorer som kan förväntas ingå i en behandling. Ett forskningsdesign av detta slag är visserligen inte lätt att genomföra inom det sociala arbetets område, men tekniken är likväl intressant att kort belysa. En variant av tekniken är således att jämföra behandling A med behandling A-, dvs. man studerar vad som händer om man från behandling A eliminerar en specifik komponent som man antar har en inverkan på behandlingsresultatet. Och omvänt – man kan jämföra behandling A med behandling A+, alltså en jämförelse där man lagt till en förmodat effektiv specifik faktor till behandling A (alltså A+). Vad händer nu? Dessa upplägg av behandlingsexperiment ger olika förutsägelser utifrån det medicinska respektive det kontextuella perspektivet. Har man den medicinska modellen som utgångspunkt, är förutsägelsen att såväl A- som A+ skall ge andra effekter än A. Den specifika komponentens frånvaro eller närvaro i behandlingssammanhanget har betydelse för behandlingsresultatet. Den kontextuella modellen förutsäger ingen förändring beträffande utfallet av behandlingen, när man eliminerar eller lägger till en specifik komponent till behandlingen – det är de generella faktorerna som är de viktiga omständigheterna för resultatet av interventionen. Strategin att testa behandlingar genom att lägga till eller genom att eliminera en specifik (och potentiell) komponent i behandlingen har stor betydelse vid medicinska utvärderingar – där har man ofta möjligheter att definiera specifika komponenter och bestämma deras betydelse. Då interventionen är inom områdena psykoterapi/psykosocialt arbete är möjligheterna begränsade, och svårigheterna är antagligen än mer betydande när det gäller interventioner inom det sociala området. De studier som redovisats, när det gäller att söka verifiera specifika komponenters betydelse för resultatet av psykoterapeutiska interventioner via ett A, A- och A+ design, har i allmänhet inte varit framgångsrika. Resultaten är föga systematiska och faller i allmänhet inom kategorin ringa effekt. Den kontextuella modellen förutsäger att de generella faktorerna – de som konstituerar alla bona fide metoder inom psykoterapins/det psykosociala arbetets område – är de avgörande för behandlingsutfallet. Det psykoterapeutiska/psykosociala sammanhanget inrymmer dessa generella faktorer, och det är omöjligt att isolera någon eller några av dem för att studera deras betydelse. Det har emellertid varit möjligt att påvisa att vissa generella faktorer konsekvent och återkommande är positivt relaterade till behandlingsresultatet. En sådan notoriskt positiv omständighet är en positiv relation mellan behandlare och patient/klient. Den medicinska modellen tar de generella faktorerna i beaktande, men den avgörande frågan är hur stor del av variationen i behandlingsresultatet som förklaras av dem. De generella effekterna förutsätts ha en begränsad betydelse jämfört med de specifika komponenterna – enligt det medicinska metaperspektivet. Wamphold skriver: när man använder den mest liberala skattningen av de specifika effekter och den mest konservativa bedömningen när det gäller de generella faktorerna, så förklarar de senare likväl fyra gånger så mycket av den totala variationen som de specifika faktorerna (sid.40, min översättning). I vilken utsträckning håller sig behandlaren till en på förhand bestämd behandlingsmanual, och i vilken omfattning tillåter hon/han sig själv att avvika från de rutiner som föreskrivs av manualen? Enligt den medicinska modellen är en strikt tillämpning av den givna metoden relaterad till ett positivt behandlingsresultat – denna trohet gentemot metoden är en garanti för att de specifika komponenterna inte går förlorade. Den kontextuella modellen är mer svårtolkad när det gäller trohet mot den givna metoden. Enligt detta meta-perspektiv är det väsentligt att behandlingsarbetet bygger på en överensstämmelse med ett underliggande teoretiskt perspektiv, men är modellen mindre dogmatisk och tillåter ett eklektiskt arbetssätt, om detta är i överensstämmelse med de grundläggande psykologiska antaganden som ingår i behandlingen. Enligt den kontextuella modellen har metodtroheten svagt eller inget samband med behandlingsresultatet: de empiriska studier som genomförts för att belysa problemet har i allmänhet också visat att trohet mot metoden har mycket svagt eller inget samband med utfallet av interventionen. En omständighet som förefaller ligga nära behandlarens metodtrohet är hennes tilltro till den metod hon arbetar med. Wamphold framhåller svårigheten att mäta denna omständighet, men man kan genom indirekta forskningsstrategier komma åt detta slags inställning hos behandlaren. Forskningsresultaten talar här sitt tydliga språk – tilltro till metoden visar sig i ett flertal studier ha en mycket stor betydelse – Wamphold: an enormously large impact – för behandlingsutfallet. Detta är ett starkt stöd för den kontextuella modellens uppfattning om de generella faktorers betydelse, och i de refererade studierna har man också kommit långt när det gäller att belysa en av dessa generella – kanske den viktigaste – omständigheter. Om man inte beaktar innebörden av denna generella faktor – om man till och med betraktar dess betydelse för behandlingsresultatet som en felkälla – så påverkar detta allvarligt de slutsatser man kommer fram till när man jämför olika behandlingar. Behandlarens tilltro till sitt teoretiskt motiverade metodval är en aspekt av en mer omfattande men nästan – i varje fall i den svenska diskussionen och forskningen – tabubelagd fråga: hur stor roll spelar behandlarens person för behandlingsutfallet? Enligt det medicinska meta-perspektivet skall behandlarens betydelse vara relativt marginell – det är den givna metoden som är utslagsgivande. Detta är – fortfarande enligt det medicinska synsättet –också en önskvärd omständighet. Behandlarens person, hennes kunnighet och engagemang är däremot av stor betydelse – i egenskap av viktiga generella faktorer – enligt det kontextuella perspektivet. I kliniska studier av behandlingseffekter tillämpar man ofta metoder där man gör en dygd av att bortse från behandlarens roll för utfallet – behandlaren är ju en felkälla! Följden blir att man felaktigt övervärderar metodens eller metodernas betydelse för behandlingseffekter. Vid direkt jämförelse mellan den behandlande personens och den tillämpade metodens betydelse framstår den första omständigheten som den viktigaste förklaringen till variationen i behandlingsresultaten. De slutsatser som Wamphold kommer fram har en särskild relevans för de professionella interventionerna inom psykoterapins och det psykosociala arbetets arenor. I vilken mån kan man generalisera dem till det sociala arbetets praktikfält? resonemangen – de diskuterade meta-teoretiska perspektiven – en räckvidd som innebär giltighet också då man överväger vilka omständigheter som konstituerar det framgångsrika sociala arbetet? För att öka möjligheterna att reflektera över dessa frågor skall vi i följande avsnitt berika arsenalen av argument genom att knyta teoretiska reflexioner till metoden par préferance inom den sociala barnavården i vårt land, den från hämtade metoden Barnets behov i centrum, BBIC. Det finns nu ett flertal texter48 som beskriver tankegångarna bakom BBIC och tillämpningen av denna metod. Dessa teman skall inte upprepas i denna text – syftet är i stället att använda BBIC som en kritisk referenspunkt för flera av de teoretiska resonemang som förts i denna uppsats. Genom att konfrontera dessa resonemang med instrumentet kan man i viss mån bedöma teoriernas bärkraft - och därtill få en möjlighet att teoretiskt positionera metoden, BBIC. 7 Ett långsiktigt utvecklingsarbete BBIC är resultatet av ett långsiktigt utvecklingsarbete mellan , kommuner och forskare. Utveckling och förändring tar tid och det är inte alltid som resultaten sätter spår och än mindre blir bestående i det praktiska arbetet