sou · GYB345 · 2010-06-30 00:00:00 — Det finns inte någon skyldighet i lag för Social- styrelsen att utföra detta arbete utan det sker på myndighetens eget initiativ. har på eget initiativ påbörjat ett arbete för att utveckla ett effektivare IT-stöd eftersom den ovan nämnda data- basen inte motsvarar de krav som finns . I definieras ett självmord som en medveten avsiktlig själv- förvållad livshotande handling som leder till döden. Definitionen överensstämmer med den Internationella klassifikationen av döds- orsaker och sjukdomar (ICD) som fastställs av WHO. används den tionde versionen av klassifikationen (ICD-10). När det gäller självmord skiljer man på säker och osäker diagnos. Säkra självmord är de fall där inget tvivel råder om att den avlidna personens avsikt varit att ta sitt liv, medan klassificeringen osäkra Uppdraget och dess genomförande självmord1 används när osäkerhet råder om uppsåtet, dvs. om det var en avsiktlig handling eller inte. När en person avlider ska en läkare i normalfallet utfärda ett dödsbevis och ett dödsorsaksintyg. Vid ett misstänkt självmord utfärdas endast ett dödsbevis av läkaren. I stället för att utfärda ett dödsorsaksintyg ska läkaren i dödsbeviset ange att det finns skäl att ytterligare utreda dödsorsaken eftersom självmord kan misstänkas. I dessa fall ska läkaren kontakta polismyndigheten på orten där personen anträffats död. har att inleda en utredning. är det en dödsfallsutredning som inleds. Polis- myndigheten har inom ramen för denna att besluta om en rätts- medicinsk undersökning ska utföras. Denna undersökning utförs av RMV men det är polismyndigheten som beslutar om undersök- ningens omfattning och typ, dock som regel i samråd med RMV. Vid självmord finns det ofta skäl att genomföra en rättsmedicinsk obduktion för att fastställa dödsorsaken. Syftet är främst att ute- sluta att döden inträtt på grund av en brottslig gärning. Under den rättsmedicinska undersökningen har RMV möjlighet att inhämta uppgifter från både polismyndigheten och hälso- och sjukvården om det behövs för att fastställa dödsorsaken. Det är mindre vanligt att uppgifter inhämtas från . Social- tjänsten har till skillnad från hälso- och sjukvården ingen uppgifts- skyldighet i förhållande till RMV. RMV meddelar resultatet av den rättsmedicinska undersökningen till polismyndigheten. Om dödsorsaken fastställts till självmord läggs en eventuell förundersökning ner och om det, som oftast är fallet, endast inletts en dödsfallsutredning avslutas ärendet. Där- utöver rapporterar RMV dödsorsaken som självmord till Social- styrelsens dödsorsaksregister. RMV har inte rätt att underrätta hälso- och sjukvården om att man vid en rättsmedicinsk undersök- ning konstaterat att fråga varit om ett självmord som, om så inte skett, borde ha anmälts enligt lex . utförs cirka 5 500 dödsorsaksutredningar. Knappt 100 av dödsfallen som blir föremål för utredning bedöms bero på vålds- brott. Cirka 1 400 betraktas som olycksfall och cirka 1 100 som 1 Termen infördes i International Classification of Diseases (ICD), med syftet att skapa en kategori som gav möjlighet att diagnostisera en grupp dödsfall som skilde sig från naturliga dödsfall och olycksfall, men som inte uppfyllde krav för att betecknas som själv- mord, dråp eller mord. I svensk rättsmedicinsk praxis utgörs denna kategori till åtminstone av självmord (Hörte, 1983). Återstoden är olycksfall under oklara omständig- heter, misshandel som leder till döden eller oklara dråp. (, Vård av självmords- nära patienter – en kunskapsöversikt, 2003). Uppdraget och dess genomförande 2 500 bedöms vara naturliga dödsfall och slutligen be- traktas dödsorsaken som oklar i 400 fall. (Fakta i målet. Sakkunnigas svar på rättvisans svåra frågor. En presentation av Rättsmedicinal- verket och hemsidan . Av 100 säkra och osäkra självmord är omkring 20 fall osäkra, utan större skillnader mellan män och kvinnor. De flesta osäkra fallen kan hänföras till olika typer av förgiftningar. Det finns också ett mörkertal dels bland äldre personer där självmord ibland rubriceras som sjukdom, dels bland döda i trafiken där ett självmord ofta felaktigt rubriceras som ett trafikolycksfall. Om man väljer att bara räkna säkra diagnoser får man en underrapportering av antalet självmord. Så mycket som 70–av de osäkra självmorden har efter psykologiska undersökningar skattats som självmord. Det finns alltså skäl att i statistiken slå ihop säkra och osäkra självmord för att få en mer rättvisande bild av antalet självmord. I nedanstående avsnitt redogör utredningen för de myndigheter som har en roll vid de händelseanalyser som görs inom hälso- och sjukvården eller eller som på något sätt är involverade vid ett inträffat självmord. verksamhet regleras i förordning (2009:1243) med instruktion för . är en statlig förvalt- ningsmyndighet för verksamhet inom hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet, tandvård, hälsoskydd, smittskydd, social- tjänst, stöd och service till vissa funktionshindrade samt frågor om alkohol och missbruksmedel. I allmänna uppgifter ingår att verka för god hälsa och social välfärd, men också för stöd- insatser, omsorg och vård av hög kvalité på lika villkor för hela befolkningen. ska också följa utvecklingen inom sitt ansvarsområde och avge regelbundna rapporter till regeringen om utvecklingen och tillståndet inom områdena, vaka över verksam- heterna vad avser kvalitet och säkerhet samt den enskildes rättig- heter. Myndigheten ansvarar även för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling och har att följa, analysera och rapportera om hälsoutvecklingen i landet samt att följa det arbete som pågår inom forskning och utveckling på området. Tillsyn över hälso- och sjukvården tillsyn över hälso- och sjukvården regleras i 6 kap. lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Tillsynen innebär en granskning av såväl verksamheten som personalen och är inriktad på att tillse att de krav och mål som uppställs i lagar och andra föreskrifter samt beslut som meddelats med stöd av dessa uppfylls. Inom ramen för tillsynen ska Social- styrelsen även ge råd och vägledning, tillse att brister och miss- förhållanden avhjälps, förmedla kunskap och erfarenheter som till- synen ger samt informera och ge råd till allmänheten. Det är till som så kallade lex Maria-anmälningar görs. I 6 kap. 9–10 §§ LYHS finns bestämmelser som ger möjlig- het att få tillgång till material som behövs för tillsynen samt också inspektera verksamheten. har också vissa möjligheter att vidta åtgärder såväl mot verksamheten som mot hälso- och sjukvårdspersonalen. har tillsyns- och tillståndsverksamheten enligt socialtjänstlagen (2001:453), SoL, och lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) överförts från läns- styrelserna till . Även SiS tillsynsansvar har överförts till . tillsyn över regleras i 13 kap. SoL. Syftet med tillsynen och vad ska och kan göra inom ramen för denna är densamma som enligt LYHS. har att granska att verksamheten uppfyller de krav och mål som följer av lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av dessa. Myndigheten ska även lämna råd och ge vägledning, kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps, förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen och informera och ge råd till allmänheten. På motsvarande sätt som enligt LYHS har i sin tillsynsverksamhet över rätt att ta del av vissa handlingar och få vissa upplysningar samt göra inspektioner. På samma sätt har Social- styrelsen också befogenhet att vidta vissa åtgärder om missför- hållanden som påpekats inte rättas till. Det är till som så kallade lex Sarah-anmälningar ska göras. har sedan att följa upp anmälningarna och tillse att de åtgärdas. Mot- svarande regler finns i LSS. Polisen består av () och 21 polismyndigheter som motsvarar länsindelningen samt torium. RPS huvuduppgifter är att utöva tillsyn över polisen och verka för planmässighet, samordning och rationalisering över landet. Polisens uppdrag beskrivs i polislagen (1984:387). Polisen ska bl.a. förebygga brott, övervaka den allmänna ordningen och säkerheten, bedriva spaning och göra brottsutredningar. I lagen anges också hur samverkan med andra myndigheter ska gå till och vilka befogenheter polisen har. Utöver polislagen finns ett antal andra lagar och förordningar som styr polisarbetet. Till polisens uppgifter hör att utreda vissa dödsfall i syfte att t.ex. upptäcka eller utesluta brott, identifiera en avliden samt i förekommande fall underrätta anhöriga. Detta innebär att polisen som regel alltid blir tillkallad vid ett misstänkt självmord. RMV är en rättsvårdande myndighet. RMV utför undersökningar på uppdrag av polis, åklagare, domstolar och socialtjänst. RMV kan också få en roll vid ett misstänkt självmord. RMV är en central förvaltningsmyndighet med huvudansvar för rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet, rättsmedicin, rättskemi och rättsgenetik. Myndigheten ska bl.a. svara för rättsmedicinska obduktioner och andra rättsmedicinska undersökningar. RMV är uppdelat i nio avdelningar. Av dessa är sex rättsmedicinska avdel- ningar. De är belägna i , , , , och . Syftet med en rättsmedicinsk undersökning är bl.a. att fastställa den sannolika dödsorsaken och att klarlägga om fråga varit om en naturlig eller onaturlig död. Det är denna typ av rättsmedicinska insatser som kan komma att aktualiseras vid ett misstänkt själv- mord. Det finns två former av rättmedicinska undersökningar; rätts- medicinsk likbesiktning och rättsmedicinsk obduktion. I praktiken är den sistnämnda undersökningsformen den vanligaste. RMV har därutöver inrättat en särskild undersökningsform – utvidgad rätts- medicinsk obduktion – som främst används vid utredning av brotts- misstankar. Om en rättsmedicinsk undersökning ska genomföras och vilken typ av undersökning som i så fall ska väljas avgör den uppdragsgivande myndigheten, dvs. polisen, i varje enskilt fall. Personal inom hälso– och sjukvården har enligt 2 kap. 11 § LYHS skyldighet att lämna ut de uppgifter som behövs för en rätts- medicinsk undersökning. Därutöver kan undersökningsläkaren vid behov kontakta den uppdragsgivande myndigheten (se SOSFS 1997:26, punkterna 1–2 och RPSFS 2000:14, punkten 5) och begära in kompletterande handlingar och uppgifter. Rättslig reglering av händelseanalyser finns det en lagreglerad skyldighet att göra händelse- analyser i vissa fall. En sådan skyldighet finns bl.a. för verksamheter inom hälso- och sjukvården och delar av . Båda verk- samheternas skyldighet att göra händelseanalyser är föremål för reformer. Ett händelseanalyssystem har också införts i vissa fall när barn avlidit, bl.a. till följd av brott. Nedanstående är en redogörelse för dessa tre nu gällande händelseanalyssystem och vad avser hälso- och sjukvården och även en beskrivning av det pågående reformarbetet. I såväl lex och lex som i lag (2007:606) om utredningar avseende barn som har avlidit i anledning av brott m.m. (LuB) används termen utredning och inte händelseanalys. aktuell utredning har dock valt att genom- gående använda termerna händelseanalys eller analys. Hälso- och sjukvården – lex Enligt LYHS 2 kap. 7 § ska den som tillhör hälso- och sjukvårds- personal rapportera till en vårdgivare om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Syftet med denna rapporteringsskyl- dighet är att vårdgivaren ska få kännedom om incidenter i den egna verksamheten och en möjlighet att leva upp till sin skyldighet gent- emot enligt 6 kap. 4 § samma lag – den s.k. lex Maria-bestämmelsen – att anmäla det inträffade. Rättslig reglering av händelseanalyser – och rings- eller anmälningsskyldigheten är sanktionerad. innebär att vårdgivaren eller den som bedriver sådan verksamhet som avses i 6 kap. 2 § LYHS ska anmäla till om en patient i samband med hälso- och sjukvård har drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Anmälningsskyldigheten gäller inom hela hälso- och sjukvården. Såväl verksamhet som bedrivs i , kommu- nens eller i privat regi omfattas. Med stöd av ett regeringsbemyndi- gande har utfärdat föreskrifter och allmänna råd beträffande den närmare innebörden av anmälningsskyldigheten. Föreskrifterna och råden har ändrats efter hand. De nuvarande har beteckningen SOSFS 2005:28. I LYHS sägs inte uttryckligen i lagtexten något om att självmord skulle vara en incident som ska föranleda en anmälan till Socialsty- relsen enligt lex , även om det i och för sig inte är otänkbart att ett självmord skulle kunna ha ägt rum under sådana förhållan- den att en anmälningsskyldighet enligt lagen uppkommit. Till följd av en av utfärdad föreskrift, intagen i SOSFS 2005:28, finns emellertid en anmälningsskyldighet till enligt lex avseende alla självmord som inträffat i anslutning till hälso- och sjukvården. Enligt 4 kap. 2 § i SOSFS 2005:28 ska en anmälan göras om en patient i samband med undersökning, vård eller behandling begått självmord eller efter en vårdkontakt begått självmord och detta kommit till vårdgivarens kännedom. Föreskriften trädde i kraft . Syftet med att den aktuella föreskriften infördes var främst att de som ansvarade för en verksamhet skulle kunna dra lärdom av och identifiera de brister i verksamheten som kan ha varit en del i att självmordet inträffade. Varje självmord som inträffat i anslutning till hälso- och sjukvården ska alltså analyseras och dokumenteras internt. Analysen ska ta sikte på att klarlägga vad som hänt och hur det är möjligt att undvika en upprepning. Anmälningarna registreras i en databas så att kan analysera dem på ett systematiskt sätt på nationell nivå och föra tillbaka sina slutsatser till vårdgivarna. Resultatet av Socialstyrel- sens analyser kan sedan användas i arbetet med att förebygga själv- mord och förbättra patientsäkerheten och kvalitén i vården. Rättslig reglering av händelseanalyser – och har vid ett antal tillfällen, , samman- ställt de beslut som fattats i anledning av anmälningarna om själv- mord enligt lex . Syftet med sammanställningarna har varit att nationellt, regionalt och lokalt ge kunskap om omständigheterna runt självmorden som anmälts och föra tillbaka kunskapen till de som berörs. har bl.a. LYHS och därvid även lex Maria-bestämmelsen setts över. Frågan har behandlats i propositionen Patientsäkerhet och tillsyn (2009/10:210). Nedanstående är en redogörelse i kort- het för innehållet i propositionen. Utredningen har begränsat fram- ställningen till att avse de förslag som utredning ansett kommer att kunna få konsekvenser för lex och de händelseanalyser som genomförs inom ramen för denna. kommer att ta ställ- ning till propositionen . I propositionen har föreslagits att bl.a. LYHS ska ersättas av en helt ny lag – patientsäkerhetslagen – och att denna ska träda i kraft . Den föreslagna lagen bygger till stora delar på LYHS. Många paragrafer som återfinns i LYHS kvarstår oför- ändrade eller har ändrats endast språkligt eller fått en annan pla- cering i lagen. Vissa helt nya paragrafer och vissa ändringar av nu gällande bestämmelser har dock också föreslagits. Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter Hälso- och sjukvårdspersonalen ska enligt förslaget till ny lag, lik- som enligt LYHS, ha en rapporteringsskyldighet till vårdgivaren. Personalen ska till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador samt inträffade händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada i syfte att bidra till en hög patientsäkerhet. Detta innebär en utvidgning av rapporteringsskyldigheten i förhållande till vad som gäller . Den föreslagna bestämmelsen innefattar en generell skyldighet för personalen att bidra till att hög patient- säkerhet upprätthålls i verksamheten och skyldigheten är inte som begränsad till fall där en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Därtill klargörs direkt i Rättslig reglering av händelseanalyser – och lag att syftet med rapporteringsskyldigheten är att öka patient- säkerheten. Tanken bakom den föreslagna ändringen är att det, för att det systematiska patientsäkerhetsarbetet ska fungera, krävs att vård- givaren får kännedom om vilka risker som finns och vilka tillbud och negativa händelser som inträffat i verksamheten. Vidare måste även få tillgång till sådan information för att kunna bedöma behov av riktlinjer och föreskrifter samt få signaler till sin tillsynsverksamhet. För att uppnå detta har det inte ansetts till- räckligt att vårdgivaren endast får kännedom om allvarliga händel- ser och därför har en utvidgning av rapporteringsskyldigheten före- slagits. Därtill har det hos hälso- och sjukvårdspersonal förekom- mit tveksamheter beträffande vilken typ av händelser som ska rap- porteras och denna osäkerhet kan enligt förslaget undanröjas genom att kravet på att vårdskadan ska vara allvarlig tas bort. Per- sonalen behöver därmed inte längre överväga om en vårdskada är sådan att den ska rapporteras eller inte, utan det blir istället vård- givaren som ska ta ställning till om en anmälan ska göras till Social- styrelsen, dvs. om vårdskadan är allvarlig eller inte. I den nya lagen har föreslagits att det ska införas en bestämmelse som slår fast en skyldighet för vårdgivare att planera, leda och kontrollera sin verksamhet på ett sätt som leder till att det i lag fastslagna kravet på god vård upprätthålls. Någon motsvarande bestämmelse finns inte i LYHS. Genom den föreslagna bestämmel- sen klarläggs vem som bär ansvaret för att kravet på en god vård upprätthålls. Vårdgivaren får genom bestämmelsen en skyldighet att vidta de åtgärder som krävs för att förebygga att patienter drab- bas av vårdskador samt en därmed sammanhängande förpliktelse att i de fall där åtgärder inte kan vidtas upprätta en tidsplan. Inte heller i detta avseende finns någon motsvarighet i LYHS. Den föreslagna skyldigheten innebär att vårdgivaren får ett ansvar för att undanröja risken för vårdskador eller om detta inte låter sig göras hålla den under kontroll. Vårdgivaren ska också enligt förslaget analysera händelser i verksamheten som medfört eller hade kunnat medföra en vård- skada. Även denna bestämmelse är ny i förhållande till LYHS då Rättslig reglering av händelseanalyser – och dagens bestämmelser inte uttryckligen anger vem som har händel- seanalysansvaret i dessa situationer. I propositionen poängteras att det viktigaste med att en händel- seanalys görs så snart en händelse medfört eller hade kunnat med- föra en vårdskada inte är att ta reda på om en individ gjort fel utan att utröna vad som kan göras för att det inte ska hända på nytt. Enligt förslaget ska det av lagtexten framgå vilket syftet med hän- delseanalyserna är. I propositionen har föreslagits att syftet med händelseanalyserna ska vara att så långt möjligt klarlägga händelse- förlopp och orsaker till tillbud eller negativa händelser samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska hindra att liknande hän- delser inträffar på nytt eller i vart fall begränsa effekterna av lik- nande negativa händelser om de inte helt går att förhindra. Vårdgivaren ska enligt förslaget, liksom enligt LYHS, till anmäla händelser som har medfört eller hade kun- nat medföra en allvarlig vårdskada. Motsvarande anmälningsskyl- dighet ska alltjämt gälla för verksamhet som bedrivs enligt nuva- rande 6 kap. 2 § LYHS. Anmälan ska göras efter det att händelsen inträffat. Till anmälan ska den händelseanalys som vård- givaren är skyldig att göra bifogas. Vårdgivarens anmälningsskyl- dighet enligt förslaget är alltså i princip oförändrad i förhållande till vad som gäller . Termen allvarlig skada eller sjukdom har dock bytts ut mot begreppet allvarlig vårdskada. Bestämmelsen att hän- delseanalysen ska bifogas anmälan till är ny. Vårdgivaren ska också enligt förslaget ge patienter och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. När det gäller de närståendes medverkan får denna inte strida mot gällande regler om sekretess och tystnadsplikt. finns i viss utsträckning bestämmelser som ger patienter och närstående möj- lighet att delta i lex Maria-ärenden. Enligt SOSFS 2005:28 ska pati- enter, och i vissa fall närstående, alltid underrättas om att en lex Maria-anmälan gjorts och då ges möjlighet att i anslutning till anmälan beskriva hur de upplevt händelsen. Däremot finns ingen sådan bestämmelse i LYHS. Rättslig reglering av händelseanalyser – och ska enligt den föreslagna lagen tillse att händelser som anmälts till myndigheten har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet. Någon motsvarande bestämmelse finns inte i LYHS. ska ta del av vårdgivarens händelseanalys. Det står fritt att inom ramen för sin tillsyn göra en egen händelseanalys. ska också enligt en ny föresla- gen paragraf, som inte återfinns i dagens LYHS, sprida information till vårdgivare om inträffade händelser som anmälts enligt lex . ska även i övrigt vidta de åtgärder som anmälan motiverar för att uppnå en hög patientsäkerhet. har , utan att något krav på detta funnits i lag, åter- fört erfarenheter från s.k. lex Maria-ärenden till verksamheterna. Med hänsyn till återrapporteringens betydelse för patientsäkerhets- arbetet har föreslagits att uttryckligen åläggs en sådan skyldighet. Anmälningsskyldigheten enligt lex vid självmord behandlas inte specifikt i propositionen och det finns såvitt kan utläsas ingen föreslagen ändring som specifikt tar sikte på denna typ av händel- ser. Den s.k. lex Sarah-bestämmelsen återfinns dels i 14 kap. 2 § SoL, dels i LSS 24 a §. Bestämmelsen infördes i lagarna respektive . Lagbestämmelserna kom- pletteras av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:10 respektive SOSFS 2008:11). Föreskrifterna och råden anger mer i detalj hur bestämmelsen ska tillämpas. Rättslig reglering av händelseanalyser – och Enligt 14 kap. 2 § SoL ska var och en som är verksam inom omsor- ger om äldre personer eller personer med funktionshinder vaka över att dessa får god omvårdnad och lever under trygga förhållan- den. En person som är verksam inom äldreomsorgen eller inom omsorgen om personer med funktionshinder och som uppmärk- sammar eller får kännedom om ett allvarligt missförhållande i om- sorgerna om någon enskild ska genast anmäla detta. Om fråga är om offentlig verksamhet ska anmälan göras till socialnämnden, och om fråga istället är om yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet, till den som är ansvarig för verksamheten. Denna anmälningsplikt gäller alltså oavsett om verksamheten bedrivs i offentlig regi eller som en enskild yrkesmässig verksamhet. Skyldigheten gäller även de s.k. frivilligarbetande. Anmälningsskyldigheten gäller också den som handlägger ärenden enligt SoL. respektive den som ansvarar för verksamheten är skyldig att vidta åtgärder för att komma till rätta med missförhållandet. Om missförhållandet inte avhjälps utan dröjsmål har socialnämnden respektive den som ansvarar för verksamheten en skyldighet att anmäla missförhållandet till . Anmälningsskyldigheten är inte sanktionerad. Enligt 24 a § LSS ska var och en som fullgör uppgifter enligt LSS vaka över att de personer som får insatser enligt samma lag får gott stöd och god service och lever under trygga förhållanden. Den som uppmärksammar eller får kännedom om ett allvarligt missförhål- lande som rör en enskild som får insats enligt LSS ska genast anmäla detta till den eller de nämnder som avses i 22 § samma lag. Om det i stället avser ett missförhållande i yrkesmässigt enskilt bedriven verksamhet ska anmälan göras till den som är ansvarig för verksamheten. Anmälningsskyldigheten gäller alltså såväl i offentlig som i enskild yrkesmässigt bedriven verksamhet. Anmälningsskyl- digheten gäller också den som handlägger ärenden enligt LSS eller enligt lagen (1993:389) om assistansersättning (). Om missförhållandet som uppmärksammats inte avhjälps utan dröjsmål ska nämnden eller aktuell verksamhetsansvarig omedel- bart anmäla förhållandet till .