sou · GYB389 · 2010-12-09 00:00:00 — När samsjuklighet nämns utgår man ofta från en sjukdom, en så kallad indexsjukdom, som andra sjukdomar en person eventuellt har kan anses bero på eller vara relaterade till. Mångsjuklighet eller multisjuklighet handlar vanligen mer generellt om vilka sjukdomar en person har , utan att ställa dem i relation till varandra. Allmänt kan sägas att begreppen mång- eller multisjuklighet är bredare än samsjuklighet, dvs. definitionen innebär att fler sjukdomar eller I enskilda studier är detta dock inte självklart, då definitionen av vilka sjukdomar som faktiskt inkluderas kan variera stort. Enligt vissa definitioner avses t.ex. enbart samtidiga kroniska sjukdomar (2, 50). De flesta studierna om sam- eller mångsjuklighet rör äldre personer, eller personer med psykiska problem (3). Dessutom är oftast kroniska sjukdomar i fokus (3). Flera studier om samsjuklighet vid psykiska besvär avser samtidig förekomst av olika psykiska tillstånd, t.ex. missbruk och depression. Det engelska uttrycket comorbidity (vanligtvis översatt till samsjuklighet på svenska, även om komorbiditet också används) kan uppfattas som samtidig förekomst av en eller flera (bi)diagnoser eller besvär i samband med en huvuddiagnos (här benämnd indexsjukdom). Feinstein uppfattade samsjuklighet på detta sätt, dvs. som förekomst av andra medicinska tillstånd som tillägg till en indexsjukdom (4). Samsjuklighet har i andra sammanhang studerats med avseende på bl.a. ökat vårdbehov eller ökad förekomst av bestående funktionsnedsättning (2). Med ökad medellivslängd ökar även förekomsten av samsjuklighet i befolkningen, ofta i form av att äldre personer har flera kroniska sjukdomar (3, 31). Dessa personer anges ofta ha multisjuklighet (multimorbidity) eller mångsjuklighet och har bl.a. studerats med avseende på livskvalitet (51). har definierat skillnaden mellan samsjuklighet och multisjuklighet så att samsjuklighet innebär att en kronisk sjukdom föreligger utöver indexsjukdomen medan multisjuklighet omfattar två eller fler kroniska sjukdomar utöver indexsjukdomen (2). Det saknas emellertid en enhetlig syn på vad som är samsjuklighet respektive multisjuklighet (34) och andra definitioner av mångsjuklighet är inte alls relaterade till någon indexsjukdom. Att inte beakta samsjuklighet kan leda till att statistiska underlag för planering och för utvärdering av hälso- och sjukvård förlorar i relevans (4). Den i många länder tillämpade principen för beräkning av ersättningar för sluten vård, en princip som kallas diagnosrelaterade grupper (DRG), beaktar exempelvis förekomst av andra diagnoser utöver indexsjukdomen. Om en diagnos utöver indexsjukdomen förekommer, är vanligen ersättningen högre än om patienten enbart har indexsjukdomen (52). Kunskapen har ökat om att samsjuklighet kan medföra ökat behov av sjukvård, liksom sämre livskvalitet (2, 51). Detta leder fram till frågan om det finns vetenskapligt stöd för att samsjuklighet även påverkar de sociala konsekvenserna av sjuklighet i termer av sjukfrånvaro, sjukersättning, eller om det, för dem som är sjukskrivna, påverkar möjlighet till återgång i arbete. I så fall bör detta beaktas vid planering av åtgärder, utformande av handlingsplaner samt bedömning av rätt till åtgärder och ersättning. Förekomst av flera parallella sjukdomar (mångsjuklighet) är vanligt i befolkningen (31) och har rapporterats öka (53, 54). Det finns olika uppfattningar om huruvida det föreligger en faktisk ökning av samsjuklighet i sluten vård, eller om ökningen har påverkats av att ersättningssystem, t.ex. DRG, ger incitament till större noggrannhet att registrera samsjuklighet och därmed uppnå högre ersättning (55–57). Såväl prevalensen som incidensen i befolkningen av mångsjuklighet har även rapporterats öka med åldern (3, 58). I studier om behandling av specifika sjukdomar är det vanligt att exkludera personer som även har andra sjukdomar, för att kunna renodla studierna och bättre kunna bedöma om behandlingen eller rehabiliteringen har effekt. Det innebär dock att resultaten från denna typ av studier inte är generaliserbara till en stor del av patienterna inom vården (5, 50, 59), eftersom en stor del av patienterna, främst de äldre, har fler än en sjukdom och flera olika typer av besvär (60–62). Forskningen om samsjuklighet är outvecklad och flertalet forskningsrapporter fokuserar på äldre personer (3, 50, 63, 64). Det innebär att kunskapen om sam- eller mångsjuklighet bland personer i arbetsför ålder är extra knapphändig. Detta område är därför angeläget att undersöka. Vårt bidrag är att genomföra en systematisk litteraturöversikt för att kartlägga vilken forskning och kunskap som finns om samband mellan sam- och mångsjuklighet och sjukfrånvaro. Samband mellan sjuklighet (i en eller flera diagnoser) och sjukfrånvaro, sjukersättning eller återgång i arbete är synnerligen komplexa. I denna sammanställning ska samband förstås som tidsmässiga och statistiska samband, inte som orsakssamband. Det är också av vikt att framhålla att merparten av personers sjuklighet inte innebär behov av sjukfrånvaro. Merparten av de sjukdomar vi har innebär inte att vår arbetsförmåga påverkas eller påverkas till den grad att vi inte kan utföra vårt arbete och försörja oss. utsträckning personer kan vara sjukfrånvarande och få ersättning vid sådan frånvaro beror även på hur försäkringssystemen är utformade och länder. Trots att detta varierar finns det stora likheter mellan olika välfärdsstater gällande hur sjukförsäkringen utformats och tillämpas (11). Förekomst av flera sjukdomar hos samma person är alltså vanligt (3, 31, 34). En frekvent typ av mångsjuklighet är att ha två eller flera sjukdomar från samma diagnosgrupp (t.ex. högt blodtryck och annan hjärtsjukdom eller depression och ångest). I denna översikt inkluderas dock bara studier där det finns data om huruvida personerna har sjukdomar inom två olika diagnoskapitel enligt ICD 10 (1), antingen i form av samsjuklighet till en indexsjukdom eller generellt som mångsjuklighet. Begreppet mångsjuklighet inkluderar här även vad som vanligen avses med begreppet multisjuklighet eller multipla hälsoproblem. 1.4Varför bör man göra systematiska litteraturöversikter? Vi har alla en tendens att hitta och minnas de studier, som stämmer överens med vår egen uppfattning. En studie är dock inte tillräckligt för att fastställa att något är på ett visst sätt. Fler än en studie behövs, och först om flera studier av hög eller åtminstone tillräcklig vetenskaplig kvalitet visar resultat i samma riktning, och givet att det inte finns andra studier som ger motstridiga resultat, kan man tala om att det finns vetenskapligt stöd eller så kallad vetenskaplig evidens för något. En metod som alltmer används för att fastställa om det finns vetenskaplig evidens för ett resultat, är att göra systematiska sammanställningar av vetenskapliga studier inom ett område. Dessa sammanställningar eller översikter följer en strikt metodik för att identifiera, relevansbedöma, granska och kvalitetsbedöma resultaten av genomförda studier. Nästa steg är att analysera om resultaten i de studier som bedömts som relevanta och av tillräckligt god kvalitet, kan ligga till grund för slutsatser om vetenskaplig evidens med avseende på någon studerad frågeställning. För att kartlägga kunskapsunderlaget när det gäller samband mellan sjukfrånvaro och att ha flera sjukdomar har en sådan metod valts. 1.5Syftet med denna litteraturöversikt Syftet har varit att, genom en systematisk litteraturöversikt av vetenskapliga studier, få kunskap om eventuella samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro (i form av sjukfrånvaro, sjukersättning eller återgång i arbete). Syftet har även varit att få en översiktlig bild av vilken typ av studier som gjorts inom detta område. Litteraturöversikten har genomförts enligt de kriterier som används av bl.a. SBU och Cochrane (65, 66). Översikten har gjorts i följande sju steg: 2.relevansbedömning av identifierade studier 3.extrahering av data från de studier som bedömts som relevanta 4.kvalitetsbedömning av relevanta studier 5.kategorisering av de studier som bedömts ha tillräcklig kvalitet för att inkluderas, utifrån typer av studier 6.sammanställning av resultat från de studier som bedömts ha tillräcklig kvalitet för att inkluderas, bl.a. utifrån resultaten i föregående steg 5 7.bedömning av förekomst av vetenskaplig evidens för resultat från studier av tillräcklig kvalitet. Nedan presenteras metoden utifrån dessa steg. Först presenteras de inklusionskriterier som användes vid sökningar och för relevansbedömningar av identifierade studier. Litteraturöversikten omfattar studier som uppfyller följande tre inklusionskriterier: publicerade på något av språken engelska, franska, svenska, norska, danska, finska, tyska eller italienska i en vetenskaplig tidskrift som tillämpar referentbedömning redovisar data för personer i åldersspannet 18–, dvs. åldersgrupper som vanligtvis omfattas av sjukförsäkringssystem redovisar data dels om sjukfrånvaro, sjukersättning eller återgång i arbete, dels om diagnoser hos samma person från minst två olika diagnoskapitel enligt det internationella klassifikationssystemet för sjukdomsdiagnoser; International Classification of Diseases, ICD-10 (se tabell 1 för en sammanställning av dessa kapitel) (1, 67). Det senare innebär att studier där det endast fanns sjukdomsdata från ett och samma ICD-10 kapitel (t.ex. depression och alkoholmissbruk inom den övergripande gruppen psykiska sjukdomar, dvs. båda inom ICD Kapitel V) inte inkluderades i litteraturöversikten. Studier där komplikationer till indexsjukdomen klassificerades i en annan ICD-10 grupp (t.ex. ögonkomplikationer vid diabetes), och om dessa var de enda två diagnoser det presenterades data om, inkluderades inte heller i översikten. De 22 övergripande diagnoskapitlen, enligt den internationella klassificeringen av diagnoser, ICD-10 (1, 67) Vissa infektionssjukdomar och parasitsjukdomar Sjukdomar i blod och blodbildande organ samt vissa rubbningar i immunsystemet Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar samt Psykiska sjukdomar och syndrom samt Sjukdomar i ögat och närliggande organ Sjukdomar i örat eller i mastoidutskottet Hudens och underhudens sjukdomar Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven Sjukdomar i urin- och könsorganen Graviditet, förlossning och barnsängstid Medfödda missbildningar, deformiteter och Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd och laboratoriefynd som ej klassificeras annorstädes Skador, förgiftningar och vissa andra följder av Yttre orsaker till sjukdom och död Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården Koder för särskilda ändamål 2.2De olika stegen i litteraturöversikten Den systematiska litteraturöversikten genomfördes i sju steg, vilka presenteras nedan. Vi sökte efter studier på två sätt, dels via sökningar i vetenskapliga litteraturdatabaser dels via sökningar från referenslistor i identifierade studier. Vi sökte först i litteraturdatabasen sedan även i PsychINFO via OVID1. I tabell 2 listas de söktermer som användes för å ena sidan sjukfrånvaro, aktivitets- och sjukersättning (tidigare förtidspension) samt återgång i arbete, och å andra sidan samsjuklighet eller mångsjuklighet. Sökningar gjordes brett, bl.a. för titlar, abstracts (sammanfattningar), fulltext (fullständiga artiklar) och så kallade keywords. Söktermer vid sökningar i vetenskapliga litteraturdatabaser Söktermer för sjukfrånvaro/ Söktermer för samsjuklighet och mångsjuklighet sjukersättning och återgång i arbete leave (sick-leave) a Definition av comorbidity som MESH-term, dvs. övergripande sökterm i : The presence of co-existing or additional diseases with reference to an initial diagnosis or with reference to the index condition that is the subject of study. Comorbidity may affect the ability of affected individuals to function and also their survival; it may be used as a prognostic indicator for length of hospital stay, cost factors, and outcome or survival. 1 är en databas som bevakar medicinskt inriktade vetenskapliga tidskrifter. Den innehåller ca 15 miljoner artiklar från ca 5 000 av de ledande medicinska tidskrifterna i världen. Databasen uppdateras , och är sökbar och framåt. Den produceras av Library of Medicine i . För att även identifiera möjliga artiklar från andra typer av tidskrifter, t.ex. beteendevetenskapliga, söktes även via , i (samt ), PsychINFO och Psyc- ARTICLES Full Text. PsychINFO bevakar främst psykologisk och beteendevetenskaplig litteratur. PsychINFO omfattar ca 2 450 tidskrifter från mer än 49 länder, är sökbar och produceras av The , . Databasen produceras av ProQuest Information and Learning and . 2.2.2Relevansbedömning av identifierade studier Varje identifierad studie relevansbedömdes, utifrån de ovan nämnda kriterierna. Titlar och abstracts för samtliga studier som identifierades i litteraturdatabaserna lästes och relevansbedömdes av . För artiklar i referenslistor gjordes en initial bedömning baserat på titlarna. Samtliga artiklar som bedömdes som möjligen relevanta beställdes i fulltext. Dessa bedömdes även av en av de andra två författarna alternativt av samtliga tre författare (oberoende av varandra). Om författarna gjorde olika bedömning av relevans diskuterades detta i gruppen tills konsensus uppnåddes. Om någon av författarna var medförfattare till en identifierad artikel medverkade inte den personen i relevansbedömningen. 2.2.3Extrahering av data från inkluderade studier Data extraherades från de artiklar som bedömdes som relevanta. I det arbetet användes den mall som togs fram för SBU:s rapport om sjukskrivning (11), efter viss modifiering (bilaga 2). Vi tog bl.a. fram uppgifter om studiedesign, syfte, vilka personer som inkluderats, typ av diagnoser, utfall, bortfall, analysmetoder och resultat. Dataextraktionen genomfördes av åtminstone två av författarna. 2.2.4Kvalitetsbedömning av relevanta studier Samtliga studier som bedömdes som relevanta enligt inklusionskriterierna, kvalitetsbedömdes enligt den checklista som togs fram för om sjukskrivning (se bilaga 2) (11). Följande fem aspekter av vetenskaplig kvalitet bedömdes i förhållande till syftet med litteraturöversikten: Studiedesign kunde ges fem poäng, de andra fyra aspekterna kunde få upp till tre poäng vardera. Om någon av de fem aspekterna gavs noll poäng innebar det att hela studien fick noll poäng. Minst två personer utförde, oberoende av varandra, en kvalitetsbedömning av varje studie som bedömts vara relevant. Överensstämmelse i kvalitetsbedömningarna har successivt testats med Kappa-analys. För ett mindre antal studier skilde sig bedömningarna åt, och dessa studier blev föremål för en förnyad bedömning av samtliga tre medförfattare. Respektive studie diskuterades sedan gemensamt tills överensstämmelse i bedömningen uppnåddes. Om någon av de tre medförfattarna medverkat i en relevant studie deltog inte den personen i kvalitetsbedömningen av den studien. En central aspekt vid värdering av studiernas kvalitet är hur data är. När det gäller data om sjukfrånvaro och sjukersättning ansågs registerdata ha högre validitet än självrapporterade uppgifter (11). Gällande sjukdom och diagnos bedömdes kliniskt fastställd diagnos ha högre validitet än självrapporterade uppgifter om sjukdom eller diagnos. När det gäller psykiska diagnoser används även vissa enkätinstrument eller frågebatterier för att kliniskt fastställa förekomst av t.ex. depression. I de fall där sådana instrument använts i intervjuer eller enkäter valde vi att definiera sjukligheten som kliniskt fastställd. Baserat på antal poäng varje studie gavs bedömdes den antingen ha otillräcklig kvalitet eller tillräcklig kvalitet, det senare på tre olika nivåer. Följande kvalitetsgränser användes (0 representerar det sämsta utfallet, 17 representerar det bästa utfallet): otillräcklig kvalitet: 0–8 poäng, eller att någon av variablerna design, bortfall, bias, analysmetod eller precision fått noll poäng låg kvalitet: 9–11 poäng måttlig kvalitet: 12–14 poäng hög kvalitet: 15–17 poäng. De studier som bedömdes ha tillräcklig kvalitet inkluderades i översikten. Om flera studier baserades på, och presenterade i det närmaste identiska data om det som var fokus i denna litteraturöversikt, inkluderades endast en av dessa studier. När vi läste de identifierade och relevanta studierna stod det snart klart att de skilde sig åt avseende flera aspekter. Vi gjorde en kategorisering av de inkluderade studierna där olika kategorier prövades för att hitta användbara verktyg inför nästa steg i processen. Detta moment hade vissa inslag av kvalitativ analys. 2.2.6Sammanställning av resultat från inkluderade studier Vi sammanställde resultaten från de studier som bedömdes ha tillräcklig kvalitet för att inkluderas. Sammanställningen baserades bl.a. på resultaten från föregående steg, dvs. resultaten presenteras inom respektive identifierad kategori av studie. Det finns olika metoder för att bedöma om de sammanställda resultaten från relevanta studier av tillräckligt hög kvalitet kan ligga till grund för vetenskapligt stöd för någon aspekt, ofta benämnt evidens. En sådan metod kallas Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (68), och syftar till att leda fram till en sammanvägd evidens. GRADE är huvudsakligen tillämplig för behandlingsstudier och då i första hand på randomiserade kontrollerade studier. Som framgår i resultatdelen nedan saknas emellertid sådana studier inom det område litteraturöversikten fokuserar på, och därför kunde inte GRADE tillämpas. Med metaanalys kan resultat från liknande studier läggas samman för att bl.a. visa den beräknade vägda effektstorleken av inkluderade studier med beaktande av förekommande i studierna (69). Metaanalys innebär att resultat även från mindre studier kan bidraga till kunskapsmassan. Metoden förutsätter att det föreligger relativt stor överensstämmelse mellan använda principer för att definiera olika tillstånd av samsjuklighet, eller att indexsjukdomarna är lika. Metoden kräver även viss likhet i hur sjukfrånvaro har definierats. Då det förelåg stor heterogenitet avseende dessa faktorer bland de studier som inkluderades i litteraturöversikten, ansågs inte metaanalys utgöra en relevant metod för att pröva förekomst av evidens (70). En traditionell princip för bedömning av evidens, baseras på om studier med bättre studiekvalitet visar resultat i samma riktning (71). Vi utgick från denna princip och valde samma modell för evidensgradering som användes i om sjukskrivning, (11). Evidens definierades enligt följande principer (i vårt fall avseende observationsstudier): evidensstyrka 1, starkt vetenskapligt stöd: minst två studier av hög studiekvalitet eller god systematisk översikt, och där resultaten går i samma riktning evidensstyrka 2, måttligt starkt vetenskapligt stöd: minst tre studier, varav en av hög och två av måttlig studiekvalitet, och där resultaten går i samma riktning evidensstyrka 3, begränsat vetenskapligt stöd: minst två studier av måttlig kvalitet eller minst fem studier av låg studiekvalitet, och där resultaten går i samma riktning evidens saknas, antingen p.g.a. att det finns för få studier eller p.g.a. att det finns flera studier men att resultaten från dem går i olika riktning. Vi kompletterade detta med att sammanställa resultaten i tabeller eller matriser, vilka visar studiernas kvalitet i relation till eventuella samband. Motsvarande matriser användes i , kapitlet om riskfaktorer för demenssjukdomar (71). I detta kapitel presenteras först övergripande resultat, vad avser relevansbedömning, kvalitetsbedömning och kategorisering av studier. Därefter följer en sammanfattning av studier med fokus på de viktigaste resultaten av litteraturöversikten vad avser samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro. 3.1Inkluderade studier; identifiering, relevansbedömning och kvalitetsbedömning Vid sökningarna, när dubbletter exkluderats, identifierades 1 061 studier. Av dessa bedömdes flertalet inte vara relevanta, baserat på titel och abstract, medan 285 beställdes i fulltext för ytterligare bedömning. Vid relevansbedömning av dessa 285 studier bedömdes 51 studier vara relevanta enligt kriterierna i avsnitt 2.1 (figur 3). Det innebär att de flesta identifierade studier inte uppfyllde inklusionskriterierna. I kvalitetsbedömningen av de 51 relevanta studierna bedömdes ingen studie ha hög studiekvalitet. Nio studier (48, 72–79) bedömdes ha måttlig studiekvalitet och 24 studier (80–103) bedömdes ha låg studiekvalitet. De övriga 18 studierna bedömdes ha otillräcklig studiekvalitet. Dessa 18 studier (104–121) exkluderades. I tre (100– 102) av de 24 studierna av låg kvalitet, presenterades liknande, övergripande resultat om samsjuklighet för i princip samma studiedeltagare. Av dessa tre studier inkluderades den studie (100) som innehöll mest detaljerad information för flest deltagare avseende just samsjuklighet. Detta val var inte relaterat till studiernas kvalitet (samtliga tre bedömdes ha tillräcklig kvalitet för att inkluderas). Detta innebär att det i denna litteraturöversikt ingår 31 studier, varav 9 studier är av måttlig och 22 studier av låg kvalitet (se figur 3). Figur 3 Antal studier som identifierades samt resultat av relevans- och kvalitetsbedömning Av de 31 inkluderade studierna publicerades 29 , varav 23 och framåt (figur 4). Det är alltså främst som studier om detta publicerats. Figur 4 Antal studier, av de 31 inkluderade, som publicerats under respektive år Majoriteten av de inkluderade studierna (22 av 31 studier, dvs. ) är genomförda i olika Europeiska länder och nära hälften (13 av 31 studier, dvs. ) är från länder i (figur 5). Ingen av studierna innehöll data från mer än ett land. Fyra (86, 92, 94, 98) av de fem studierna från utgår från ett och samma material, liksom fyra (48, 73, 75, 76) av de sex inkluderade studierna från . Även i två av studierna från användes delvis samma population (79, 95). Även om samma population är studerad är det dock stora skillnader mellan de studierna, vad avser syfte och de data om sjuklighet och sjukfrånvaro som presenteras, vilket är orsaken till att vi bedömde att det var relevant att inkludera samtliga av dessa studier. Så var dock, som ovan nämnts, inte situationen när det gällde tre andra studier (100–102), som baserades på samma grupp långtidssjukskrivna patienter. I de studierna presenterades liknande resultat vad avser det som denna litteraturöversikt fokuserar på: patienternas samsjuklighet. Figur 5 Antal inkluderade studier från olika länder. Endast i 11 (48, 73, 76, 78, 81, 86, 88, 89, 95, 100, 103) av de 31 inkluderade studierna, dvs. i av dem, nämndes analys av samsjuklighet som ett uttalat syfte med studien. I övriga studier presenterades sådana data i resultatdelen utan att det uttrycktes explicit i syftet. 3.2Kategorisering av studier inom området De inkluderade studierna skilde sig åt på flera grundläggande sätt och kategoriserades utifrån dessa aspekter. En typ av övergripande kategori var vilken studiedesign som använts. En annan kategori gällde vilken typ av studiepopulation som använts och en tredje var det tidsmässiga förhållandet mellan data om diagnos och sjukskrivning. Dessutom skilde sig studierna åt avseende vilken typ av data om sjukfrånvaro som användes respektive vilka diagnosgrupper som inkluderats. 3.2.1Kategorisering utifrån typ av studiedesign När det gäller typ av studiedesign var samtliga inkluderade studier observationsstudier, dvs. ingen av dem var en interventionsstudie eller ett kontrollerat försök. Bland observationsstudier brukar man skilja på tvärsnittsstudier och longitudinella studier. Den senare typen anses ofta ha högre kvalitet. Majoriteten inkluderade studier, 20 stycken dvs. , var longitudinella i form av prospektiva kohortstudier (dvs. en definierad grupp personer, en kohort, följs från när personerna inkluderades).