sou · GYB345 · 2010-06-30 00:00:00 — Ett konstruktivt samarbete på ett mer övergripande plan kan dock i många frågor, även inom det själv- Utredningens överväganden, bedömning och förslag mordspreventiva området, ändå uppnås och leda till förbätt- ringar för den enskilde. I vart fall gäller detta när fråga är om att identifiera systembrister. De mer generella samverkansreglerna är där välanpassade för att uppnå ändamålet. Sekretess gäller inom hälso- och sjukvården och för enskilds personliga förhållanden. Detsamma gäller vid Social- styrelsens tillsyn av verksamheterna. Sekretessen är stark och det finns en presumtion för att uppgifterna inte är offentliga. När en person avlidit är sekretesskyddet inte lika starkt till förmån för den avlidne själv. gör dock skyddet för de efterlevande att utgången vid en sekretessprövning blir densamma som om per- sonen fortfarande hade varit i livet, dvs. att uppgifterna inte kan lämnas ut. Detta torde ofta gälla vid ett självmord och de närmare omständigheterna kring detta. Därtill torde i allmänhet även det något mer begränsade sekretesskydd som finns för avlidna och som är kopplat till deras rätt till frid leda till att sekretessen vid ett själv- mord ska bestå med hänsyn till den enskilde själv. Däremot borde det vara möjligt att få ut och använda avidentifierade uppgifter för t.ex. lärande för framtiden i det självmordspreventiva arbetet. Personuppgiftsbehandling aktualiseras främst vid hantering av uppgifter som rör personer som är i livet. Uppgifter om avlidna omfattas normalt sett inte av personuppgiftslagstiftning. Dessa uppgifter omfattas endast om uppgifterna kan kopplas till när- stående som är i livet. Inom hälso- och sjukvården har man dock funnit det befogat att låta patientdatalagen omfatta även uppgifter om avlidna. Tre modeller för utveckling och förbättring av händelseanalyser vid självmord Efter att ha analyserat gällande förutsättningar och rättsläge samt inhämtat synpunkter från särskilt viktiga myndigheter och organi- sationer har utredningen funnit att det inte finns förutsättningar att utöka skyldigheten att göra händelseanalyser vid självmord till fler samhällsaktörer än . Ju fler samhällsaktörer som åläggs en händelseanalysskyldighet vid självmord, desto större blir integritetsintrånget för den enskilde. En utökning av händelseana- lysskyldigheten utanför hälso- och sjukvården respektive social- tjänsten är inte förenlig med den proportionalitetsprincip som ut- redningen utgått från. Utredningens överväganden, bedömning och förslag De tre olika modeller som utredningen övervägt när det gäller att utveckla och förbättra händelseanalyser vid självmord omfattar därför endast hälso- och sjukvården och . Modellerna som presenteras nedan utgår i huvudsak från det gällande händelseanalysförloppet vid självmord inom hälso- och sjukvården som innehåller följande delmoment: 1.hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar alla självmord som inträffat inom en viss tidsram i anslutning till hälso- och sjuk- vård till vårdgivaren, 2.vårdgivaren analyserar det inträffade och anmäler i sin tur det inträffade självmordet till , 3.Socialstyrelsen registrerar anmälan i en databas och granskar samt kompletterar vid behov anmälan och 4.Socialstyrelsen återför utan krav i lag sina slutsatser av samtliga anmälningar i avidentifierade rapporter. I dagens händelseanalyssystem ligger vissa delmoment på regional eller lokal nivå (rapporterings-, anmälnings- och händelseanalys- ansvaret) och andra moment på nationell nivå (tillsyn och åter- föring). Vid en utveckling och förbättring av händelseanalyssyste- met vid självmord kan man antingen behålla denna uppdelning på regional, lokal och nationell nivå eller ändra ansvarsfördelningen. För att det ska vara möjligt att utveckla och förbättra dagens händelseanalyssystem vid självmord krävs en ändring av gällande lagstiftning. Detta kan åstadkommas antingen genom införandet av en ny lag och/eller genom ändringar av befintlig lagstiftning. En nationell aktör ansvarar för händelseanalyserna Enligt denna modell kvarstår rapporterings- och anmälningsskyl- digheten inom hälso- och sjukvården vid inträffade självmord och utvidgas till att avse även , men händelseanalysen görs inte längre på regional eller lokal nivå av verksamheterna själva utan av en nationell aktör som får möjlighet att inhämta uppgifter från hälso- och sjukvården respektive , men också från andra samhällsaktörer i den mån det behövs för att händelseanaly- sen ska kunna genomföras. Det blir också den nationella aktören som bedömer vilka åtgärder som måste vidtas i verksamheterna för Utredningens överväganden, bedömning och förslag att förebygga liknande händelser samt får en återrap- porteringsskyldighet. Hälso- och sjukvården och gör händelseanalys gemensamt Enligt denna modell kvarstår rapporterings- och anmälningsskyl- digheten vid självmord inom hälso- och sjukvården, men utvidgas till att avse även . Händelseanalysskyldigheten flyttas dock från var och en av de egna verksamheterna till endera av verk- samheterna att i stället göra en samlad gemensam händelseanalys för hälso- och sjukvården och av det inträffade. En sådan samlad gemensam händelseanalys skulle enligt denna modell göras i de fall som det enligt HSL och SoL av hälso- och sjukvården och upprättats en gemensam individuell vårdplan för den person som sedermera tagit sitt eget liv. Den av verksam- heterna som haft ansvaret för att upprätta den individuella vårdpla- nen skulle i dessa fall även få ansvaret för att göra en gemensam händelseanalys av självmordet. Händelseanalysen tillställs en natio- nell aktör med motsvarande ansvar som . Hälso- och sjukvården resp. gör egna händelseanalyser och nationell aktör gör en samlad analys Denna modell innebär att rapporterings- och anmälningsskyldig- heten inom hälso- och sjukvården kvarstår oförändrad, men utvid- gas till . Även händelseanalysskyldigheten ligger primärt kvar på respektive verksamhet. En nationell aktör tar lik- som emot och analyserar anmälningarna samt vidtar de åtgärder som krävs. Vidare får denna aktör rätt att genomföra en egen samlad händelseanalys i det fall den avlidne haft kontakt med både hälso- och sjukvården och eller flera verksam- heter inom samma sektor och verksamheterna därför gjort var sin händelseanalys beträffande ett och samma självmord. Den natio- nella aktören får också vissa möjligheter att, för att genomföra den samlade händelseanalysen inhämta kompletterande uppgifter inte bara från hälso- och sjukvården och utan även från andra samhällsaktörer som får en lagstadgad uppgiftsskyldighet. Rapporteringsskyldigheten för respektive verksamhets personal m.fl. Utredningens överväganden, bedömning och förslag kompletteras med en underrättelseskyldighet för vissa andra sam- hällsaktörer. Vid en sammantagen bedömning finner utredningen att modell 3 bäst beaktar såväl syftet med en händelseanalys vid självmord som integritetsaspekten. En händelseanalys syftar till att utreda om ett självmord skulle kunna ha förhindrats om verksamheten hade haft exempelvis bättre rutiner, arbetsmiljö, bemanning, ledarskap och organisation etc. Genom att analysera ett händelseförlopp som föregått ett själv- mord får verksamheterna insikter och kunskaper som är nödvän- diga för att förbättra och utveckla patient- och klientsäkerheten och verksamhetens allmänna kvalitet. Detta viktiga lärandemoment tas väl tillvara i modell 3. Hälso- och sjukvården respektive social- tjänsten gör enligt denna modell, var och en, en händelseanalys som berör den egna verksamheten och får härigenom kunskap om brister i denna. Ytterligare kunskap återförs sedan av den nationella aktören till respektive verksamhet. I modell 2 går stora delar av lärandemomentet förlorat, i vart fall för den verksamhet som i det enskilda fallet inte blir den som har att utföra händelseanalysen. Det kan även ifrågasättas om det är lämpligt att överlåta på en verk- samhet, som inte har en tillsynsfunktion, att bedöma huruvida en annan verksamhet än den egna brustit i rutiner, arbetsmiljö, be- manning, ledarskap och organisation etc. Det är dessutom tvek- samt om någondera av verksamheterna har kompetens att analysera någon annan verksamhet än den egna. Det enda egentliga lärande- moment som återstår är den återrapportering som sker från den nationella aktören. Även enligt modell 1 går lärandemomentet i princip helt förlorat. Mot modell 1 kan också invändas att analysen som görs av en nationell aktör i huvudsak måste grunda sig på inhämtande av journal- och aktuppgifter från verksamheterna. I detta ligger en stor risk för att viktig information som är av direkt betydelse för bedömningen av vad som hänt missas och att möjlig- heten att dra korrekta slutsatser beträffande hur verksamheterna kan förbättras och hur självmord kan förebyggas i liknande situa- tioner därmed minskas. Modell 3 tillgodoser också bäst den enskildes rätt till skydd för den personliga integriteten. De uppgifter som enligt denna modell Utredningens överväganden, bedömning och förslag kommer att hanteras inom hälso- och sjukvården respektive social- tjänsten hanteras i stor utsträckning av dessa verksam- heter. Genom att skyldigheten att i vissa fall göra en samlad hän- delseanalys, liksom möjligheten att i vissa fall inhämta komplette- rande uppgifter från andra samhällsaktörer än hälso- och sjukvår- den och , läggs på en nationell aktör begränsas den krets som får del av denna typ av uppgifter i vart fall i ett skede när de fortfarande har karaktären av uppgifter som kan kopplas till en enskild. Dessa möjligheter innebär i sig ändå en ökad kränkning av den enskildes integritet. Kränkningen framstår dock som relativt begränsad i och med att utredningens förslag, för att skydda den enskildes personliga sfär, också innehåller olika begränsningar i möjligheterna att genomföra en samlad händelseanalys och i upp- giftsskyldigheten. Som huvudregel har utredningen föreslagit att det – liksom – genomförs en händelseanalys vid självmord i den egna verksam- heten inom hälso- och sjukvården och att en motsvarande skyldig- het införs för . En breddning med en samlad händel- seanalysskyldighet för en nationell aktör i vissa fall, i förening med en uppgiftsskyldighet för vissa samhällsaktörer även utanför hälso- och sjukvården och , innebär givetvis en inskränkning i skyddet för den enskildes personliga integritet då det blir möjligt att sammanställa fler uppgifter . Sammanställning och inhämtandet av uppgifter från andra samhällsaktörer får endast ske om personen som tagit sitt liv haft kontakt med såväl hälso- och sjukvården som eller flera aktörer inom samma sektor och samtliga gjort en egen händelseanalys av samma själv- mord. Därtill kommer att den nationella aktörens händelseanalys i huvudsak ska syfta till att identifiera samverkansbrister, vilket gör att hanteringen av personuppgifter borde bli relativt begränsad. I syfte att skydda den enskildes integritet föreslår utredningen alltså relativt snäva ramar för när en samlad händelseanalys får ske. Uppgiftsskyldighet kommer att föreligga endast avseende uppgifter som behövs för att genomföra en analys av händelsen. Syftet med analysen ska vara att bedöma om en ändring av rutinerna för sam- verkan mellan olika samhällsaktörer skulle kunna förebygga själv- mord i en motsvarande situation . Utredningens upp- fattning är att integritetsaspekten därmed väl tillgodoses. Det måste också vara möjligt att vid de samlade händelseanaly- serna behandla uppgifterna. För att tillse att den enskildes integri- tet inte träds för när måste rätten att behandla uppgifterna klart Utredningens överväganden, bedömning och förslag Det är också viktigt att tillse att uppgifter som är känsliga skyddas av sekretess. För att händelseanalyser vid självmord ska få avsedd själv- mordspreventiv effekt anser utredningen att det är nödvändigt att tillskapa en möjlighet att dels sammanställa uppgifter från hälso- och sjukvårdens och händelseanalyser, dels att in- hämta uppgifter från andra samhällsaktörer som haft kontakt med antingen den person som tagit sitt liv eller med hälso- och sjukvår- den och/eller angående personen. Genom tillskapan- det av denna möjlighet kan en analys av systemfel bestående i bris- ter i samverkan mellan samhällets aktörer uppnås. Någon möjlighet att på detta sätt hämta in uppgifter och sammanställa dem finns inte på grund av gällande sekretessregler, avsaknaden av en bestämmelse om uppgiftsskyldighet och begränsade möjligheter att behandla de personuppgifter som kan aktualiseras. Genom att utvidga skyldigheten att göra en händelseanalys vid självmord även till kan en ökning av antalet själv- mord som blir föremål för analys åstadkommas. En sådan utvidg- ning kommer också enligt utredningens uppfattning att medföra att kunskapen om hur man effektivt kan förebygga självmord ökar. tar i enskilda ärenden initiativ till kontakter med andra samhällsaktörer. Som regel görs detta med klientens samtycke, alternativt inhämtas information från samhälls- aktörer som har uppgiftsskyldighet eller så tar andra samhällsaktö- rer kontakt med med klientens samtycke på grund av att de har en anmälningsskyldighet. akter innehåller därför ofta uppgifter om en persons kontakter med skola, krimi- nalvård, hälso- och sjukvård och också om kontak- ter med dessa aktörer. Härigenom kommer att ha möjligheter att utreda och analysera den egna verksamheten men även hur den egna verksamhetens samverkan med externa aktörer fungerat. Liknande uppgifter återfinns även i hälso- och sjukvår- dens journaler och kan användas på samma sätt. För att så många självmord som möjligt ska bli föremål för en händelseanalys bör ytterligare två verksamheter, utöver hälso- och sjukvården och samt den nationella aktören vara delaktiga i händelseanalyserna genom att de åläggs en under- Utredningens överväganden, bedömning och förslag rättelseskyldighet om att ett självmord inträffat. En förutsättning för en fungerande händelseanalysverksamhet är att den interna rap- porteringsskyldighet vid självmord som finns kompletteras med en underrättelseskyldighet för landets polismyndigheter och RMV till respektive hälso- och sjukvården. Polis- myndigheterna och RMV får i princip kännedom om alla självmord som inträffar i landet. Även om det här kan finnas ett mörkertal lär en sådan underrättelseskyldighet enligt utredningens mening avse- värt minska risken för att ett inträffat självmord, som borde bli föremål för händelseanalys, missas. Någon skyldighet eller ens möjlighet för polismyndigheterna och RMV att lämna en sådan underrättelse finns inte . Endast de självmord som inträffar i direkt anslutning till vård eller efter vårdkontakt blir föremål för en analys. Denna begränsning i tiden är enligt utredningens uppfattning allt- för snäv. I olika vetenskapliga studier har påvisats att 70–av de som begick självmord hade haft kontakt med hälso- och sjuk- vården före händelsen (Socialsty- relsens rapport, Självmord –2008 anmälda enligt lex ). begick 1 139 personer självmord. Enligt data hade haft kontakt med vården och under den senaste månaden. Dessa data talar klart för att tidsramen för vilka självmord som ska om- fattas av händelseanalysskyldigheten bör utökas avsevärt. Utred- ningen anser därför att det är viktigt att alla självmord som inträffat efter kontakt med hälso- och sjukvården eller bedöms och att en händelseanalys ska göras om det inte är uppenbart obehövligt. Utredningen föreslår att dagens skyldighet för hälso- och sjukvår- den att göra en händelseanalys vid självmord utmönstras från lex Maria-systemet och att en motsvarande skyldighet införs i en sepa- rat lag som utvidgas till att gälla även med en skyldig- het för en nationell aktör att i vissa fall göra egna samlade händelse- Utredningens överväganden, bedömning och förslag På detta sätt åstadkommer man ett enhetligt system för händelseanalyser vid självmord som kan anpassas till de särskilda krav som ställs på denna typ av analyser utan att man går miste om möjligheten att tillse att systemet, när så är möjligt utformas efter samma modell som lex och lex . Vissa gemensamma begrepp införs och definieras i den före- slagna lagen, bl.a. rapporteringsskyldig, verksamhetsansvarig och självmord. Därutöver föreslår utredningen att händelseanalysskyl- digheten uttryckligen läggs på de verksamhetsansvariga (dvs. vård- givare, berörda nämnder m.fl.) och att får, förutom anmälan, del av själva händelseanalysen genom att den bifogas anmälan. Av händelseanalysen ska framgå vad som hänt före själv- mordet samt vilka åtgärder som är effektiva att vidta i verksam- heten för att förebygga liknande händelser . Socialstyrel- sen får en lagstadgad skyldighet att återföra sina slutsatser till verk- samheter och lokal och regional nivå. De verksamhetsansvariga får en skyldighet att förvissa sig om att dödsorsaken i det enskilda fallet fastställts till självmord. Detta för att säkerställa att endast verkliga självmord analyseras, varvid garanteras att analyserna i denna del baseras på ett korrekt under- lag. De verksamhetsansvariga får även en lagstadgad skyldighet att informera sin personal m.fl. om deras skyldigheter och att involvera de närstående till den person som avlidit i arbetet med händelse- analysen i den mån detta är möjligt med hänsyn till gällande sekre- tessbestämmelser. Inom ska den verksamhetsansva- rige i enskild yrkesmässigt bedriven verksamhet också informera berörd socialnämnd om de rapporter om självmord denne tar emot och de anmälningar denne gör till . Motsvarande skyldighet läggs på SiS ledning. En likartad metod för händelseanalyser vid självmord En förutsättning för att händelseanalyser ska kunna ge ett bra underlag för utveckling av verksamheterna och bli ett fungerande verktyg i det självmordsförebyggande arbetet är att de görs enligt likartade och tillförlitliga metoder. I det fall händelseanalyser utförs av flera verksamheter är det möjligt att skapa en samstämmighet genom att så långt möjligt i lag klargöra när och hur en händelse- analys ska göras samt vad syftet med analysen är. För att uppnå optimal enhetlighet krävs att lagtexten dessutom kompletteras med Utredningens överväganden, bedömning och förslag regerings- eller myndighetsföreskrifter och att handböcker, rikt- linjer eller allmänna råd tas fram. Det bör emellertid också vara möjligt att inom ramen för Social- styrelsens utveckling av ett effektivare IT-stöd skapa en funktiona- litet för endast händelseanalyser vid självmord och därigenom uppnå god enhetlighet. Anmälningar från hälso- och sjukvården eller till enligt den av utredningen föreslagna lagen om händelseanalyser vid självmord skulle då han- teras i denna särskilda funktionalitet, eventuellt med möjlighet att söka efter händelser, orsaker och åtgärder. En dylik funktionalitet skulle kunna avsevärt underlätta händelseanalysarbetet, särskilt om IT-stödet kan meddela vilka uppgifter som eventuellt saknas i en anmälan och om det finns funktioner som underlättar hantering av åtgärdsplaner och utvärdering av åtgärder som genomförts. I vad mån verksamheterna även bör kunna söka på egna och andras avidentifierade händelser i databasen har utredningen inte tagit ställning till då detta kräver en särskild juridisk granskning och tro- ligen även ytterligare lagändringar utöver de som utredningen före- slagit. I en lärande organisation är det dock viktigt att kunna söka efter liknande händelser och åtgärder och det framstår därför som angeläget att denna möjlighet utreds i annan ordning. Vidare vore det en fördel om IT-stödet även kan generera rapporter som kan vara intressanta för verksamheten och ge underlag till de kun- skapssammanställningar på aggregerad nivå som föreslås få skyldighet att genomföra och återföra till regionala och lokala verksamheter. För att uppnå enhetlighet och för att underlätta för hälso- och sjukvården och att, dels genomföra händelseanalyser vid självmord, dels lära av andras analyser om vilka åtgärder som har varit effektiva, föreslår utredning att får i upp- drag att – och medel för – att utveckla en IT-funktionalitet som endast behandlar anmälningar i enlighet med utredningens förslag till ny lag om händelseanalyser vid självmord. En sådan särskild funktionalitet kommer att kunna vägleda verksamheterna och underlätta händelseanalysarbetet utan att det saknas utrymme att anpassa analyserna i det enskilda fallet. I övrigt måste liksom den närmare tillämpningen överlåtas till verk- samheterna själva att utforma rutiner för. Utredningens överväganden, bedömning och förslag Kunskapsåterföring till regional och lokal nivå sammanställer avidentifierade rapporter om anmälda självmord enligt lex . Sammanställningarna syftar till att ge vårdgivarna en möjlighet att utifrån sin egen verksamhet jämföra och granska vilka åtgärder de kan behöva vidta för att öka patientsäkerheten. Att redovisa resultaten från samtliga händelse- analyser vid självmord är ett viktigt inslag i en lärande organisation. Det är emellertid utredningens uppfattning att dylika sammanställ- ningar på aggregerad nivå även kan vara till nytta för det allmänna självmordspreventiva arbetet på regional och lokal nivå. Den information som dessa ger kan utgöra ett incitament till riktade självmordsförebyggande insatser. De allmänt självmordsförebyggande folkhälsoaktörerna åter- finns huvudsakligen bland kommunala och regionala aktörer men även bland aktörer inom den ideella sektorn. Det är ett om- fattande antal frivilliga organisationer – och privata företag – som arbetar med att förebygga och främja folkhälsan. Folkhälsoarbetet generellt och det självmordsförebyggande arbetet specifikt beskrivs ofta som ett organisatoriskt fenomen eftersom det är en utmaning att föra samman alla olika aktörer i gemensamma insatser. Det krävs både interorganisatorisk och interprofessionell, dvs. inter- sektoriell samverkan kring folkhälsofrågor för kunskapsutveckling och planering samt för stöd mellan olika insatser och aktörer. Sam- verkan är därför en central aspekt av det regionala och lokala själv- mordsförebyggande arbetet. I det intersektoriella samverkansarbe- tet är det viktigt att de ingående aktörerna tillsammans granskar sina respektive verksamheter, mandat och ansvar samt gör upp handlingsplaner och formulerar gemensamma mål. Inom ramen för detta arbete är det angeläget att aktörerna får tillgång till samma information, kunskap och utbildning. Det finns flera goda exempel på intersektoriell samverkan när det gäller självmordsförebyggande arbete. Den s.k. Jönköpingsmodellen är ett sådant exempel. Det är en modell för samverkan mellan polis, sjukvård, SOS Alarm och vid hot om självmord. Modellen belyser larm- planer, ansvarsfördelning och samarbetsformer mellan dessa aktö- rer. Utredningen anser att det lokala intersektoriella självmordsföre- byggande arbetet skulle kunna stärkas om kunskapsåterföringen på aggregerad nivå innehåller fler uppgifter än vad som är fallet . Uppgifter som förts fram till utredningen och som anses kunna Utredningens överväganden, bedömning och förslag vara till gagn i det allmänt självmordsförebyggande arbetet är bl.a. tillvägagångssättet, födelseland och civilstånd. I det fall Social- styrelsen får i uppdrag att utveckla en funktionalitet för endast händelseanalyser vid självmord inom ramen för det nu pågående arbetet för ett effektivare IT-stöd, föreslår utredningen att myndig- heten i samverkan med representanter från verksamheterna och från självmordspreventiva grupper på regional och lokala nivå under- söker och fastställer vilka uppgifter som ska ingå i en händel- seanalys. För att försäkra sig om att en återrapportering verkligen sker och med en viss frekvens bör så långt möjligt denna skyldighet regleras i lag. Det närmare innehållet i skyldigheten måste dock regleras genom föreskrifter på regerings- eller myndighetsnivå och det måste fortfarande finnas ett visst mått av frihet för myndig- heten att själv utforma kunskapsåterföringen.