sou · GYB360 · 2010-08-30 00:00:00 — subventionerar så gott som alla landsting p-piller för kvinnor upp till en viss ålder. Den ålder t.o.m. vilken subventionen ges varierar mellan landstingen från 19 till 24 år.30 Från skilda håll har påtalats åldersrelaterade skillnader när det gäller mammografiscreening i olika landsting. Förhållandevis aktuella uppgifter om bl.a. screening för bröstcancer finns i betänkandet En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11 s. 60 f.). Där framgår följande. Enligt nationella riktlinjer för bröstcancersjukvård31 ska mammografiscreening säkerställas i åldrarna 40–. erbjuds mammografiundersökning i landets alla län, men det finns skillnader avseende i vilka ålders- och tidsintervall som kvinnor inbjuds till screening. saknas det en nationell uppföljning och samlad statistik av deltagandet i mammografi. En rad undersökningar har emellertid uppmärksammat dessa skillnader. En undersökning som , , genomförde visade att två av tio mammografienheter inte följde politiskt fattade beslut om vilka åldersgrupper som ska erbjudas mammografi. Samma undersökning visade att fyra av tio mammografienheter inte kallade hela åldersgruppen 40–till mammografi. En kartläggning som Cancerfonden genomförde visade att knappt hälften av landstingen erbjöd hela åldersgruppen 40–mammografi. En granskning av sjukvårdshuvudmännens 29Harmonisering av landstingens regler - nulägesbeskrivning, promemoria av SKL. 30Se a. promemoria. 31Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancersjukvård. Beslutsstöd för prioriteringar, 2007. Ett utvidgat skydd mot diskriminering på grund av ålder avgifter för mammografi visar att det finns skillnader även vad gäller dessa. Av sammanställningen rörande patientavgifter från SKL framgår att avgift för mammografiundersökning varierar hos landstingen . Avgiften är emellertid densamma oavsett ålder. Gynekologisk cellprovskontroll syftar till att upptäcka förstadier till livmodershalscancer. Kvinnor i åldrarna 23–kallas till cellprovskontroll . kallas man endast varefter provtagningen upphör om alla prover varit normala. Skälet härtill är att kvinnor som har flera normala prov bakom sig har mycket liten risk att utveckla livmodershalscancer.32 Av uppgifter på internet framgår att det förekommer att landsting uppställer en åldersgräns för att erbjuda gratis KUB-test. Detta gäller t.ex. i . Av uppgifter på internet framgår vidare att det förekommer att landsting erbjuder kostnadsfritt klamydiatest på nätet. För att få beställa sådant test t.ex. i liksom i gäller att man ska ha fyllt . Ur material från AGE34 framgår att medlemmar rapporterar om erfarenheter av längre väntetider och av behandlingsåtgärder av lägre kvalitet. 32http:///publikationer2010/ 33Ett KUB-test är ett kombinerat ultraljud med blodprov som kan utföras på gravida kvinnor för fosterdiagnostik. 34AGE, Older Peoples Platform, är en paraplyorganisation för ett stort antal europeiska intresseorganisationer inom äldreområdet. Ett utvidgat skydd mot diskriminering på grund av ålder Det förekommer också uppgifter om en större benägenhet att, när det gäller äldre patienter, avstå från att ställa diagnos och i stället enbart behandla symtom. Vårt förslag: Diskrimineringsförbudet i fråga om hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet i diskrimineringslagen (2008:567) kompletteras så att det innefattar även ett förbud mot diskriminering som har samband med ålder. Förbudet hindrar dock inte särbehandling på grund av ålder, om den har ett berättigat syfte och de medel som används är lämpliga och nödvändiga för att uppnå syftet. Vårt uppdrag är att föreslå hur ett diskrimineringsskydd ska införas bl.a. på hälso- och sjukvårdens område. I våra utredningsdirektiv uttalas att regeringen anser att skyddet mot diskriminering i princip ska vara lika för de olika diskrimineringsgrunderna; dock med beaktande av de speciella förutsättningar som finns på de olika samhällsområdena. Ett åldersdiskrimineringsförbud på hälso- och sjukvårdens område föreskrivs också i det nya föreslagna EU-direktivet om likabehandling som vi enligt våra utredningsdirektiv har att beakta. Samhällsområdet omfattar främst åtgärder enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Där stadgas i 2 § att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Vilka behov som ska prioriteras framför andra slogs fast av efter förslag i prop. 1996/97:60. Baserat på de grundläggande etiska principerna etablerades då en prioriteringsordning för politiker och yrkesutövare i det praktiska kliniska arbetet. I propositionen slås fast att det är en form av diskriminering och oförenligt med de etiska principerna att generellt låta behoven stå tillbaka på grund av ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska och sociala förhållanden. Däremot är det förenligt med de etiska principerna att i det enskilda fallet ta hän- Ett utvidgat skydd mot diskriminering på grund av ålder syn till omständigheter som begränsar nyttan av medicinska åtgärder. När det gäller de etiska principerna i förhållande till ålder sägs i propositionen följande.35 Utifrån principen om alla människors lika värde är det hälso- och sjukvårdens uppgift att i största möjliga utsträckning ge alla den vård de behöver och kan tänkas ha nytta av. Hos äldre är det då viktigt att skilja på kronologisk och biologisk ålder. Kronologisk ålder är bestämd av födelsedatum, medan biologisk ålder är ett mer vagt men ändå medicinskt bedömbart begrepp. Det skulle strida mot de etiska principerna att särbehandla någon enbart på grund av kronologisk ålder. Det finns heller inga skäl att tillämpa generella kronologiska åldersgränser vid ställningstagande till medicinska åtgärder. Däremot ingår nedsatta fysiologiska reserver i bedömningen av vad enskilda äldre patienter kan tillgodogöra sig i form av medicinska åtgärder. En gammal person har sämre förutsättningar att klara av en viss behandling. Riskerna vid vissa operationer kan dessutom öka när kroppens kondition avtar varvid nackdelarna kan bli större än fördelarna. Risken för allvarliga komplikationer kan också bedömas som oacceptabelt stor. Ålder i sig ska således inte ha någon betydelse ur prioriteringssynpunkt. Det är den totala bedömningen av patientens behov och hur patienten kan tillgodogöra sig vården som ska avgöra insatserna. Ett förbud bör införas Som framgått innebär regleringen i HSL att hälso- och sjukvården ska vara behovsstyrd och att det inte är tillåtet att låta behovet av vård stå tillbaka på grund av ålder. Detta utesluter emellertid inte att det kan förekomma att ålder i vissa fall tillmäts betydelse inom hälso- och sjukvårdsverksamheten. En patient som anser att hon eller han inte fått erforderlig vård eller blivit oriktigt bemött kan vända sig till patientnämnden. Det finns också möjlighet att klaga hos som har vissa sanktionsmöjligheter. Om skada uppkommit till följd av vården kan patienten söka ersättning via patientförsäkringen eller genom en skadeståndstalan vid allmän domstol. Vidare kan vården och bemötandet bli föremål för tillsyn. Någon rätt till ekonomisk kompensation för den kränkning som det kan innebära att hänsyn till ålder – i strid med vad som följer av HSL – tagits finns dock inte i den nuvarande lagstiftningen. 1996/97: 60 s. 24 f. Ett utvidgat skydd mot diskriminering på grund av ålder För att stärka skyddet mot åldersdiskriminering och för att göra skyddet så lika som möjligt på de olika samhällsområdena som omfattas av diskrimineringslagen anser vi att diskrimineringsförbudet i fråga om hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet bör kompletteras så att det även innefattar ett förbud mot diskriminering på grund av ålder. Vid vår genomgång har vi funnit att det förekommer ett antal åldersgränser i verksamheter som ingår i det nu aktuella samhällsområdet, dels sådana som anges i författningar, dels andra åldersgränser som tillämpas i praktiken. I vissa fall kan åldersgränser användas för syften som är legitima och skyddsvärda. Eftersom ett förbud mot åldersdiskriminering skulle träffa även sådant hänsynstagande till ålder som måste anses berättigat bör det förbud vi föreslår förenas med ett undantag. Undantagets utformning och innebörd Vid tillkomsten av diskrimineringslagen framhölls beträffande utformningen av undantagen från förbudet mot diskriminering på grund av ålder att lagens undantagsbestämmelser dels, om möjligt, bör vara utformade på ett enhetligt sätt, dels med en avfattning som inte låser tillämpningsområdet till specifika förhållanden. Att de nationella bestämmelserna dessutom avfattas med samma eller liknande formuleringar som används i EG-direktiven ansågs typiskt sett vara en fördel (prop. 2007/08:95). Vi föreslår att det undantag som ska gälla på hälso- och sjukvårdens område bör utformas på samma sätt som de nu gällande generella undantagen för ålder i diskrimineringslagen, dvs. att förbudet inte hindrar särbehandling på grund av ålder om den har ett berättigat syfte och de medel som används är lämpliga och nödvändiga för att uppnå syftet. En sådan utformning överensstämmer också med hur det generella undantaget för särbehandling på grund av ålder utformats i det föreslagna EU-direktivet. Vid införandet av det generellt formulerade undantaget från de åldersdiskrimineringsförbud som gäller ansågs det inte nödvändigt eller lämpligt att närmare precisera de syften som kan anses berättigade. Detsamma anser vi gälla när motsvarande undantag nu införs i fråga om hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet. Ett utvidgat skydd mot diskriminering på grund av ålder Utgångspunkten bör vara att de syften som identifieras ska vara värda att skydda i sig och vara tillräckligt viktiga för att motivera att de ges företräde framför principen om icke-diskriminering. Dessutom måste åtgärden (t.ex. användande av en åldersgräns) vara lämplig för att uppnå det eftersträvade syftet. Vidare måste åtgärden vara nödvändig för att uppnå syftet. Om det finns andra, mindre ingripande, handlingsalternativ för att uppnå ett i sig godtagbart syfte, eller om särbehandling på grund av ålder till och med skulle kunna undvikas, utgör handlandet i princip diskriminering i strid med lagen. Dessa utgångspunkter är desamma som gäller för intresseavvägningen i fråga om indirekt diskriminering (jfr t.ex. prop. 2002/03:65 s. 95). Vår syn på författningsreglerade åldersgränser Nedan redovisar vi hur vi ser på förekommande åldersgränser i förhållande till det undantag som formulerats ovan. Vår kartläggning visar att författningsstadgade åldersgränser förekommer framförallt i den verksamhet som är hänförlig till annan medicinsk verksamhet. De innebär bl.a. ett fastställande av att eller en högre ålder gäller för beslutskompetens i fråga om vissa beslut av livsavgörande eller särskilt betydande karaktär, se nedan. Här ska dock inledningsvis sägas något om underårigas ställning inom hälso- och sjukvården. En underårig patient omfattas på samma sätt som övriga patienter av de allmänna bestämmelserna i vilka bl.a. förutsätter respekt för patientens självbestämmande och integritet. Enligt 6 kap. 2 § har den som har vårdnaden om ett barn ett ansvar för barnets personliga förhållanden. Vårdnadshavarna har rätt och skyldighet att bestämma i frågor om barnets personliga förhållanden. I takt med stigande ålder ska dock allt mer hänsyn tas till barnets egna synpunkter och önskemål (6 kap. 11 § ). Bedömningen av barnets beslutskompetens beror bl.a. på frågans komplexitet och varje barns individuella förutsättningar. Små barn anses överlag inte beslutskompetenta, medan äldre tonåringar oftast är beslutskompetenta. För gruppen unga tonåringar anses rättsläget på flera punkter osäkert. Det gäller både hur långt ner i åldrarna man har möjlighet att säga nej till föreslagen vård eller behandling, s.k. negativ bestämmanderätt, och den Ett utvidgat skydd mot diskriminering på grund av ålder s.k. positiva bestämmanderätten, dvs. rätt att samtycka till och begära eller ansöka om vård och behandling.36 Regler som, utan att innehålla en särskild åldersgräns, förtydligar den underåriges bestämmanderätt finns bl.a. i lagen om transplantation m.m. lagen om biobanker i hälso- och sjukvården m.m., lagen om omskärelse av pojkar och läkemedelslagen. I lagen om fastställande av könstillhörighet i vissa fall finns en uttrycklig åldersgräns avseende underårigas negativa bestämmanderätt; när fråga är om missbildning av könsorganen får fastställelse om tillhörighet till det motsatta könet meddelas i fråga om barn som fyllt , endast om barnet lämnat sitt samtycke. Detta samtycke utgör en förutsättning för en könskorrigerande operation eftersom tillstånd till en sådan får ges endast om förutsättningar för fastställelse föreligger. Enligt utredningens mening utgör ett åldersdiskrimineringsförbud inte något hinder mot att tillämpa bestämmelser av ovan redovisat slag. Som antytts finns även bestämmelser som föreskriver att en ålder eller högre gäller för beslutskompetens i vissa avseenden. Sålunda innehåller kastreringslagen, steriliseringslagen och könstillhörighetslagen bestämmelser som innebär att viss uppnådd ålder (18, 23 eller ) utgör ett kriterium för att vissa medicinska ingrepp ska få utföras. De medicinska ingrepp, vars förutsättningar regleras i dessa lagar, har vittgående konsekvenser för den som genomgår dem. Syftet med bestämmelserna är att säkerställa att den som önskar genomgå ingreppet uppnått tillräcklig mognad och att han eller hon inser konsekvenserna av ingreppet. I lagen om transplantation m.m. uppställs av samma skäl åldersgränsen för att ett medgivande från givaren ska kunna utgöra enda förutsättning för ett ingrepp. De nu redovisade bestämmelserna har ett skyddssyfte och åldersgränserna bygger på noggranna överväganden. Den särbehandling på grund av ålder som det här är fråga om bör enligt vår mening vara tillåten. Av en bestämmelse i den nu gällande lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område följer ett förbud för icke hälso- och sjukvårdspersonal att yrkesmässigt undersöka eller behandla ett barn . Åldersgränsen motiveras av omsorgen om barnets bästa med hänsyn till de risker som kan vara förenade med sådan behandling. Åldersgränsen har valts bl.a. för att det är 36 Se skrivelse till regeringen från () och , verksamheter och personal Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig, . Ett utvidgat skydd mot diskriminering på grund av ålder först i den åldern som det för alla barn finns den vardagliga kontakt med andra vuxna som skolan innebär. Åldersgränsen tjänar ett godtagbart syfte och den får anses såväl lämplig som nödvändig för att uppnå syftet. Inom tandvårdsverksamheten förekommer som tidigare redovisats vissa författningsreglerade åldersgränser. Det gäller till att börja med bestämmelserna i tandvårdslagen om regelbunden och kostnadsfri tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år den unge fyller . Syftet med denna reglering är att lägga grunden för en god tandhälsa. För personer som fyllt utgår ett statligt tandvårdsstöd. Målen för det statliga tandvårdsstödet är dels att bibehålla en god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov, dels att möjliggöra för individer med stora tandvårdsbehov att få tandvård till en rimlig kostnad. Stödet utgår bl.a. i form av ett allmänt tandvårdsbidrag med visst belopp. För vissa åldersgrupper utgår emellertid ett högre bidragsbelopp. Det gäller dels personer i åldrarna 20–, dels de som är . Regelbundna tandläkarbesök och förebyggande tandvård anses vara av största vikt för att minska de framtida tandvårdsbehoven och begränsa kostnaderna för samhället och för individen. Det högre bidragsbeloppet till vissa åldersgrupper ge incitament till regelbundna tandläkarbesök i de åldersgrupper där besöksfrekvensen visat sig vara låg. Utredningen anser att de behandlade åldersgränserna inom tandvården motiveras av ett legitimt syfte och att de får anses lämpliga och väl avvägda. I lagen om utbyte av sprutor och kanyler gäller en åldersgräns för att få delta i sådan verksamhet. Syftet med verksamheten är att förhindra att smitta sprids genom användandet av begagnade sprutor. 20-årsgränsen har valts dels för att man vid försöksverksamhet funnit denna gräns vara väl avvägd, dels för att injektionsmissbruk bland ungdomar är ovanligt. En 20-årsgräns gäller också som huvudregel enligt föreskrifter utfärdade av (SOSFS 2009:27) för att en patient ska få läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Även denna bestämmelse får anses tjäna ett berättigat syfte och den valda åldersgränsen får anses lämplig och nödvändig för att syftet ska uppnås. För blodgivare gäller enligt föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:28) vissa åldersrelaterade krav som avser blodgivarens egen säkerhet; bl.a. en åldergräns för att få godkännas som blodgivare och för den förstagångsgivare som fyllt gäller ett krav på läkarundersökning. Vidare krävs ett årligt Ett utvidgat skydd mot diskriminering på grund av ålder tillstånd av ansvarig läkare för fortsatt blodgivning . Bestämmelserna har ett skyddssyfte och måste anses berättigade. De kan heller inte generellt anses kränkande. Vår syn på andra förekommande åldersgränser HSL är den centrala lagen för hälso- och sjukvården. Den är framförallt en målinriktad ramlag. Med det förstås att den innehåller övergripande mål och ramar för verksamheten – främst hos sjukvårdshuvudmännen – och alltså inte är detaljerad. Skälen är bl.a. att huvudmännen utifrån det kommunala självstyret ska ha viss frihet att utforma insatserna efter lokala och regionala behov. Även verksamhetens inriktning bör, enligt förarbetena, kunna variera något mellan olika landstingsområden. Vården måste dock ha en likvärdig kvalitet (se prop. 1981/82:97).37 Friheten för ett landsting att utforma insatser med hänsynstagande till lokala behov anser vi kunna medföra ett visst utrymme för att tillämpa åldersgränser, t.ex. i fråga om avgifter och vissa insatser av preventiv karaktär, som kan skilja sig något från gränser som tillämpas i andra landsting. En sådan ordning anser vi kunna vara förenlig med det åldersdiskrimineringsförbud som vi föreslår. En förutsättning härför är att de krav som gäller för att det generella undantaget ska vara tillämpligt är uppfyllda. Det kan dock i princip aldrig anses tillåtet att låta en människas behov av vård stå tillbaka enbart på grund av hans eller hennes kronologiska ålder. Enligt 26 § HSL får vårdavgifter tas ut enligt grunder som bestämmer. Som framgått av kartläggningen kan ålder ha betydelse för patientavgifternas storlek; den öppna hälso- och sjukvården är i de flesta landsting avgiftsfri för barn och ungdomar som inte fyllt . I ett fåtal landsting gäller lägre åldersgränser. Slutenvården är avgiftsfri för alla barn och ungdomar , i de flesta landsting har avgiftsfriheten utsträckts till att gälla alla . Att avgift i de flesta fall inte tas ut om det rör sig om barn 2009/10:67 s. 12. Ett utvidgat skydd mot diskriminering på grund av ålder och unga, eller att den avgift som tas ut för dessa är lägre än för vuxna syftar till att säkerställa barnets tillgång till hälso- och sjukvård. Detta syfte måste anses legitimt och angeläget. Åldersrelaterade avgifter förekommer också i fråga om vaccinationer. I de flesta landsting är vaccin mot influensa gratis för personer . Den senare åldersgränsen torde motiveras av att vaccination mot influensa är av värde för denna åldersgrupp enligt allmänna råd (SOSFS 1997:21). Åldersgränser av detta slag som motiveras av ett särskilt behov av skydd för vissa åldersgrupper får anses tjäna ett angeläget syfte och är både lämpliga och nödvändiga för att uppnå detta syfte. Som kartläggningen visat har en rad undersökningar pekat på att det förekommer skillnader avseende bl.a. i vilka åldrar kvinnor inbjuds till mammografiscreening i olika landsting. Enligt en undersökning genomförd 2008 var det endast knappt hälften av alla landsting som erbjöd mammografiscreening till hela den åldersgrupp (40–) som omfattas av rekommendationer. Att screening begränsas till åldersgrupper där risk för uppkomst av sjukdom anses särskilt stor får anses berättigat. Det förhållandet att vissa landsting inte fullt ut följer rekommendationer utan erbjuder screening till en mer begränsad åldersgrupp anser utredningen inte innebära att landstingen tar otillåten hänsyn till ålder. Den kommunala självstyrelsen och hälso- och sjukvårdslagens karaktär av ramlag får anses ge landstingen visst utrymme att själva bestämma vilka åldergrupper som ska omfattas av den screening som erbjuds. Om en enskild däremot begär men förvägras en undersökning med hänvisning till vederbörandes ålder kan det vara fråga om otillåten särbehandling. Enligt 2 kap. 13 § 2 diskrimineringslagen är diskriminering förbjuden i fråga om verksamhet inom samt stöd i form av färdtjänst och riksfärdtjänst och bostadsanpassningsbidrag. Från förbudet gäller – utöver undantaget avseende ålder – även ett undantag avseende kön med innebörd att förbudet som gäller verksamhet inom inte hindrar att kvinnor och män Ett utvidgat skydd mot diskriminering på grund av ålder behandlas olika, om det har ett berättigat syfte och de medel som används är lämpliga och nödvändiga för att uppnå syftet. Vad som avses med samhällsområdet Av förarbetena till diskrimineringslagen (prop. 2007/08:95 s. 523) framgår beträffande bestämmelsens tillämpningsområde bl.a. följande. Med verksamhet inom avses för det första verksamhet enligt socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall och lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU. Därutöver avses sådan verksamhet som anges i lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom , dvs. verksamhet som i annat fall enligt lag handhas av socialnämnd, verksamhet som i övrigt bedrivs av , verksamhet hos kommunala invandrarbyråer, verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade, handläggning av ärenden om bistånd som lämnas av socialnämnd enligt lagstiftning om mottagande av asylsökande m.fl., handläggning av ärenden om introduktionsersättning för flyktingar och vissa andra utlänningar (se dock nedan), handläggning av ärenden om tillstånd till parkering för rörelsehindrade och verksamhet enligt lagen (2007:606) om utredningar avseende barn som har avlidit i anledning av brott m.m. Diskrimineringsförbudet gäller vidare i fråga om färdtjänst och riksfärdtjänst enligt lagen (1997:736) om färdtjänst respektive lagen (1997:735) om riksfärdtjänst, vilka områden inte brukar anses vara en del av . Vidare gäller förbudet hantering av bidrag för anpassning och återställning av bostäder enligt lagen (1992:1574) om bostadsanpassningsbidrag m.m. Med verksamhet förstås inte enbart handläggning av ett ärende utan även rent faktisk verksamhet, som t.ex. handlingar och uppgifter i övrigt som gäller uppsökande verksamhet, social hemhjälp, vård och behandling vid behandlingshem, och annan social service som lämnas av socialnämnden. Även tillsyn, uppföljning, utvärdering, kvalitetssäkring och administration av sådan verksamhet omfattas. Här avses framför allt arbete med bl.a. tillsyn och kommunernas arbete med kvalitet i verksamheten. hade även ett tillsynsansvar men fördes länsstyrelsernas tillsyns- och tillståndsverksamhet enligt SoL och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktions- Ett utvidgat skydd mot diskriminering på grund av ålder hindrade, förkortad LSS, över till och samordnades med tillsyn av hälso- och sjukvården. Här ska observeras lagen (1992:1068) om introduktionsersättning för flyktingar och vissa andra utlänningar upphävs genom lagen (2010:197) om etableringsinsatser för vissa nyanlända invandrare som träder i kraft . Enligt den nya lagen kan nyanlända som uppfyller vissa villkor ha rätt till ersättning.