sou · GYB347 · 2010-06-28 00:00:00 — Det innebär att man i alkoholkonsumtionsmåttet blandar personer som dricker alkohol i låga eller måttliga mängder med personer som har alkoholproblem. Personer med alkoholproblem svarar för en oproportionerligt stor del av den totala konsumtionen eftersom de dricker större mängder än andra. Studier av den här typen jämför dessutom statistiken för två olika fenomen , vilket innebär att det inte går att säga något om I inledningen diskuterade vi möjligheten att sjukskrivning i sig kan innebära att man dricker mer alkohol som sjukskriven jämfört med när man arbetar. För personer med alkoholproblem är det troligt att åtminstone en del av de perioder man är sjukskriven också är perioder med mycket hög konsumtionsnivå av alkohol. Ekologiska studier bör alltså kompletteras med studier på individnivå, där den person som ingår i undersökningen svarar på frågor om sin alkoholkonsumtion och sjukfrånvaro. Individens sjukfrånvaro kan också mätas med registeruppgifter, kopplade till den enskilda individen efter godkännande från den som deltar i studien. Bäst är det förstås om studierna kan följa en grupp individer . I sådana studier kan man mäta alkoholkonsumtionen och alkoholproblemen i början av studien. När det gått kan man mäta på nytt och studera om det finns ett samband med sjukfrånvaro. Den här typen av studier ökar möjligheten att studera orsakssamband. I inledningen av rapporten beskrivs möjliga samband mellan dryckesmönster och olika negativa hälso- och sociala konsekvenser. Dryckesmönster är en samlingsbeteckning för olika typer av alkoholkonsumtion, respektive olika typer av alkoholproblem. En typ av alkoholkonsumtion är om man dricker alkohol eller om man inte konsumerar någon alkohol alls. I flera studier av samband mellan alkoholkonsumtion och olika hälsoutfall, t.ex. dödlighet, sjuklighet eller sjukfrånvaro, har man funnit att både de som dricker mycket alkohol och de som inte dricker någon alkohol alls har haft en ökad risk för det negativa hälsoutfallet. Detta brukar man kalla ett icke linjärt samband. är man mer precis och talar om ett U-format eller J-format samband. Ett linjärt samband innebär att de som inte dricker alls har färre hälsoproblem eller lägre sjukfrånvaro än de som dricker lite. De har i sin tur färre hälsoproblem eller lägre sjukfrånvaro än de som dricker måttligt. De som har flest hälsoproblem eller högst sjukfrånvaro är de som dricker mest. Frågan om sambanden mellan alkoholkonsumtion och olika hälsoutfall är linjära eller icke linjära har intresserat forskarna sedan man fann att risken för hjärt- och kärlsjukdom var lägre bland måttlighetskonsumenter än bland de som inte drack alls. Sådana och liknande fynd för andra sjukdomar talar för att det finns positiva hälsoeffekter av alkohol [5]. Det finns olika metodproblem, s.k. selektionseffekter, i studier av det här slaget. I gruppen som inte dricker alls finns bl.a. personer som avstår från alkohol av ideologiska och religiösa skäl. I samma grupp finns dock även personer som avstår från alkohol av medicinska skäl eller för att de tidigare haft alkoholproblem. I de två senare fallen kan man förvänta sig en högre andel personer med hälsoproblem, vilket inte beror på att man har avstått från alkoholen och därmed gått miste om alkoholens eventuella positiva effekter på hälsan. I den här studien har vi inte separerat sjukfrånvaro mätt som antal sjukskrivningsfall från sjukfrånvaro mätt som antal sjukskrivningsdagar. Det viktigaste skälet till det är att det finns få studier som kombinerar information om alkoholkonsumtion och sjukfrånvaro. För varje uppdelning vi gör av studierna blir möjligheten att dra slutsatser lägre. Generellt kan man konstatera att det är delvis samma och delvis skilda faktorer som orsakar att någon blir sjukskriven respektive fortsätter att vara sjukskriven. Orsakerna till att en person har medicinsk nedsättning av arbetsförmågan kan vara relaterade till individens hälsoproblem, arbetsuppgifter, arbetsmiljö och andra arbets- eller familjerelaterade faktorer. Sambanden är komplexa och på individnivå är det ofta svårt att urskilja en enda faktor som orsakar sjukfrånvaro. När det gäller orsakerna till fortsatt sjukskrivning tillkommer också faktorer som har att göra med tillgång till och kvaliteten på behandling och rehabilitering. 4.1.1Implikationer för prevention, sjukskrivningspraxis och policy Ett skäl till att göra litteraturöversikter är att prevention, praxis och policy i allt större utsträckning ska baseras på evidens dvs. det samlade, aktuella vetenskapliga kunskapsläget. En slutsats från den här översikten är att det saknas forskning inom viktiga områden, inte minst på mer detaljerad nivå. Det behövs studier som koncentreras på analyser av samband mellan alkoholkonsumtion och sjukfrånvaro i olika sociala grupper, i olika åldrar och i olika diagnosområden. I studierna bör alkoholkonsumtion bland personer med alkoholproblem kontrolleras för att undvika sammanblandning av fenomenet alkoholkonsumtion som sådan och alkoholproblem, som är ett tillstånd då vissa konsumtionsmönster etablerats och lett till negativa konsekvenser för fysisk och psykisk hälsa, familj, arbete och/eller social situation. I perspektivet att alkoholproblem har ett samband med ökad risk för sjukfrånvaro finns det anledning att förebygga konsumtionsmönster som ökar risken för alkoholproblem. Vi resonerar mer om detta i nästa avsnitt. I den här litteraturöversikten fann vi att det finns ett begränsat vetenskapligt stöd (evidensstyrka 3) för ett samband mellan alkoholproblem och högre sjukfrånvaro. Vi använde begreppet alkoholproblem som ett samlingsbegrepp för riskkonsumtion, problemdrickande och alkoholdiagnos. Exakt hur de olika studierna definierade sina alkoholmått framgick av genomgången i resultatkapitlet. På liknande sätt som vi beskrev att vi blandade olika typer av mått på sjukfrånvaro blandade vi studier med olika typer av mått på alkoholproblem. Skälet till det var främst att antalet studier inom området var litet, vilket i synnerhet gällde studier av god kvalitet både med avseende på analysen av alkoholproblem och analysen av sjukfrånvaro. Vi menar vidare att det är relevant och lämpligt att hålla isär alkoholkonsumtion och alkoholproblem även om det finns ett samband mellan dem. Enligt den senaste nationella folkhälsorapporten hade av männen och av kvinnorna i ett riskbruk [1]. Riskbruk kan ses som en indikator på alkoholproblem, och mot bakgrund av slutsatsen ovan är riskbrukare en viktig målgrupp för insatser med syfte att undvika onödiga sjukskrivningar. Det finns tre viktiga aktörer i sammanhanget. Individen själv har ett ansvar att välja ett konsumtionsmönster där man framför allt bör undvika berusningsdrickande, som i olika studier visat sig öka risken för att utveckla alkoholproblem [28]. Arbetsgivaren är en annan viktig aktör som dels kan verka för att arbetsplatser blir alkoholfria zoner, dels verka för att tidigt identifiera personer med riskbeteende. Slutligen är både hälso- och sjukvården och viktiga aktörer som möter personer i samband med sjukskrivning. I en omfattande enkätstudie bland svenska läkare fann man att frågor om patienternas alkoholkonsumtion var de frågor som läkare ansåg sig minst kompetenta att ta upp bland de olika livsstilsfrågor som läkare förväntas ta upp med patienterna [29]. Trots detta uppgav av läkarna att de alltid frågar sina patienter hur mycket alkohol de dricker. Det framgår inte av studien om frekvensen är högre eller lägre i de fall där det är aktuellt med sjukskrivning för patienten. Bland patienter där det är aktuellt med sjukskrivning borde, mot bakgrund av den aktuella litteraturöversikten, frågan om alkoholbruk alltid ställas. Eftersom fler män än kvinnor riskbrukar alkohol är det, ur ett sjukfrånvaro- och folkhälsoperspektiv, särskilt viktigt att fokusera på mäns riskkonsumtion och alkoholproblem. Alkoholproblem är också av betydelse för kvinnors sjukfrånvaro. Kvinnor är oftare sjukskrivna än män och har , men andelen kvinnor med alkoholproblem är lägre än andelen bland män. Alkoholproblem förklarar alltså en mindre del av kvinnors sjukfrånvaro jämfört med mäns. Vidare är det viktigt att notera att utfallsmått som dödlighet och sjuklighet skiljer sig från sjukfrånvaro på en central punkt. Sjukfrånvaro är starkt kopplad till arbete, även om arbetslösa i också kan vara sjukskrivna. Emellertid finns det grupper med svåra alkoholproblem eller missbruk av annat slag, som aldrig tar sig in på arbetsmarknaden och därmed saknas i statistiken över sjukfrånvaron. Personer som inte har en sjukpenninggrundande inkomst kan i och för sig vara sjukskrivna, men de syns inte i statistiken över utbetald sjukpenning, vilket är det mått som oftast använder. I flertalet av de studier vi granskat diskuterar man inte skälen till att personer med alkoholproblem har en ökad risk för sjukfrånvaro. Det finns flera möjliga sådana skäl. Det är förstås mycket svårt eller omöjligt att arbeta av intensivt drickande. Under sådana perioder släpper man ansvaret för det dagliga livet. Andra skäl till att risken för sjukfrånvaro ökar bland personer med alkoholproblem kan vara fysiska och psykiska följdsjukdomar. Ytterligare ett skäl till att sjukfrånvaron är högre kan vara att man ofta är bakfull. kan personer med alkoholproblem drabbas av kognitiva nedsättningar av olika slag med effekt på koncentration, minne eller problemlösningsförmåga. Alkoholproblem är ofta sammanlänkade med skam- och skuldkänslor [30, 31], vilket kan göra att man undviker att gå till arbetet. Ofta leder detta till en ond cirkel. Frånvaron på jobbet blir ytterligare en faktor som ska förklaras och hanteras av den som har alkoholproblem. För att bryta denna onda cirkel är omgivningen viktig. Familj, vänner och arbetskamrater som ställer frågor kan bidra till att en person med alkoholproblem börjar fundera över sina alkoholvanor och dess konsekvenser. Det är viktigt att alkoholproblem uppmärksammas när enskilda har kontakt med hälso- och sjukvården eller med i samband med sjuk- Om alkoholproblemen synliggörs kan den enskilde erbjudas behandling eller få stöd att förändra sina alkoholvanor på egen hand. Om inte alkoholproblemen uppmärksammas kan kontakterna mellan den sjukskrivne och personalen inom hälso- och sjukvården eller påverkas negativt. Den sjukskrivne kanske erbjuds behandling eller rehabilitering för annat än alkoholproblemen. Det kan leda till att sjukfrånvaron förlängs i onödan. Sjukfrånvaro kan i sig vara negativt för en person med alkoholproblem genom att man befrias från daglig struktur såsom arbetstider, kontakter med arbetskamrater och ansvar för arbetsuppgifter. Det är alltså väsentligt att identifiera alkoholproblem bland sjukskrivna för att undvika onödig sjukskrivning och för att minska eventuella negativa konsekvenser av att vara sjukskriven för alkoholproblem. 4.2.1Implikationer för prevention, sjukskrivningspraxis och policy Det förebyggande arbetet som inriktas mot att begränsa riskbruk kan förväntas ha effekt på sjukfrånvaro genom att minska antalet personer med alkoholproblem. Det gäller också lagstiftning och policy-åtgärder som syftar till att minska riskbruk och alkoholproblem. Baserat på fynden i den här litteraturöversikten föreslår vi att läkare systematiskt ska fråga patienter om deras alkoholvanor och eventuella alkoholproblem i samband med sjukskrivning. Handläggare vid har inte personlig kontakt med dessa personer i ett lika tidigt skede som läkare, men också handläggare skulle kunna ställa frågor om alkoholproblem. Det är dock viktigt att ett införande av rutiner där man systematiskt ställer frågor om alkoholvanor föregås av en utbildning i hur man ställer sådana frågor på ett sätt som inte är dömande. Med en dömande attityd till alkoholproblem är det få som vill berätta om sina problem. Ett mer långsiktigt mål är att skapa en öppen kommunikation kring alkoholproblem. Det kan ske på arbetsplatser, inom sjukvården och inom . 4.3Alkoholkonsumtion, alkoholproblem, arbetsförmåga och bedömning av arbetsförmåga Vi har tidigare beskrivit svårigheten med att definiera och avgränsa begreppet arbetsförmåga. I denna rapport har vi haft en bred förståelse av begreppet arbetsförmåga. Vi har dock gjort en åtskillnad mot begreppet funktionsförmåga. Funktionsförmåga handlar, till skillnad från arbetsförmåga, om individens förmågor fristående från en viss arbetsmiljö eller arbetsuppgift. Det finns en del studier om funktionsförmåga bland personer med alkoholproblem. I bilaga 2 sammanfattas några av dessa fynd samt diskuteras i relation till sjukfrånvaro. Vi fann endast två studier som belyste sambandet mellan alkoholkonsumtion, alkoholproblem, ogiltig frånvaro och sänkt arbetsförmåga på arbetet. Båda studierna fann att såväl kvinnor som män med alkoholproblem hade sänkt arbetsförmåga mätt som t.ex. ogiltig frånvaro eller maskning på arbetet. Beteenden som dessa kan vara viktiga att fånga upp för att kunna förebygga sjukfrånvaro och stödja en positiv hälsoutveckling hos individer med alkoholproblem. I den vetenskapliga litteratur vi gått igenom fann vi inga studier som specifikt kopplade samman ogiltig frånvaro, sänkt prestation och arbetsrelaterade problem med framtida sjukfrånvaro. Hypotetiskt skulle man kunna tänka sig att den här typen av arbetsrelaterade problem skulle kunna vara tidiga tecken på kommande långtidsfrånvaro från arbetet. En särskild fråga gäller om anställda oftare är sjukskrivna dagen efter att de konsumerat alkohol. I en amerikansk studie fann man att sjukfrånvaron var högre dagen efter alkoholkonsumtion [7]. I den här litteraturöversikten ingår en svensk studie som undersökte om det fanns något samband mellan hög alkoholkonsumtion och specifika mönster av sjukfrånvaro [27]. Som framgått tidigare fann man inget sådant mönster i den svenska studien. Högkonsumenter var t.ex. inte oftare borta eller jämfört med övriga veckodagar. Intressant att notera från den studien är att hälften av de som hade en positiv screening för alkoholproblem inte hade någon sjukfrånvaro alls . Det finns alltså variationer inom gruppen personer med alkoholproblem. Det innebär att det inte finns någon enkel förklaring till att personer med alkoholproblem har högre risk för sjukfrånvaro. Det finns studier om alkoholproblem på arbetsplatser, men det är få som på ett systematiskt och detaljerat sätt studerat sambanden med Det behövs fler studier som har relevanta och bra mått på sjukfrånvaro och analyser av densamma. Vi fann inga studier om hur arbetsförmåga kan bedömas vid alkoholproblem. Detta är värt att notera mot bakgrund av det försäkringsmedicinska beslutsstöd som utvecklats i [32]. Grundtanken med det försäkringsmedicinska beslutsstödet är att sjukskrivning ska baseras på vetenskaplig kunskap i så hög utsträckning som möjligt. I vår litteraturgenomgång fann vi dock ingen studie som skulle kunna användas som stöd för bedömningar av arbetsförmåga vid alkoholproblem och därmed sammanhängande rekommendation om sjukskrivningslängd. 4.3.1Implikationer för prevention, sjukskrivningspraxis och policy En rimlig implikation av att det finns så få studier inom det här området är att det behövs en satsning på forskning och utvärdering. Som framgick av kapitel 3, avsnitt 4.2 finns det ett samband mellan alkoholproblem och ökad risk för sjukfrånvaro. Vad som orsakar detta samband mer i detalj är inte klarlagt och här behövs mer forskning. Det finns en rad sjukdomar och beteenden som följer med alkoholproblem, vilka kan påverka arbetsförmåga och arbetsprestationer. Emellertid är det oklart hur samspelet mellan dessa sjukdomar och beteenden, samt närvaron respektive frånvaron från arbetet samverkar i processen mot ökade eller minskade alkoholproblem. Det behövs mer detaljerad kunskap om hur alkoholproblemen påverkar kognitiva förmågor som koncentration, minne och problemlösningsförmåga. Det behövs också mer kunskap om hur alkoholproblem och de kognitiva förmågorna påverkar och påverkas av psykiska problem. Psykiska problem är mycket vanliga vid alkoholproblem. Det är troligt att samspelet mellan alkoholproblem, psykiska problem och kognitiva förmågor både är komplext och påverkar arbetsförmågan. Det finns mycket lite forskning om det här samspelet, och därmed heller inte någon vetenskaplig grund för rekommendationer. 4.4Alkoholkonsumtion, alkoholproblem och återgång till arbete Vi fann inga studier om hur alkoholkonsumtion och alkoholproblem påverkar återgång till arbete efter en sjukskrivning. Är det så att personer med alkoholproblem i högre grad än andra riskerar att bli långtidssjukskrivna för att alkoholproblemen inte uppmärksammas i processen återgång till arbete? I en studie bland svenska kvinnor fann man att kvinnor som hade antingen en eller båda diagnoserna alkoholberoende och alkoholmissbruk, hade högst antal sjukskrivningsdagar [34]. Forskare har framhållit att diagnoserna alkoholberoende eller alkoholproblem sällan framgår av det medicinska underlaget för bedömning av rätt till sjukpenning. Att alkoholrelaterade diagnoser inte framgår på det medicinska underlaget kan antingen bero på att sjukskrivande läkare inte känner till problemen eller att läkaren väljer att inte skriva ut diagnosen av hänsyn till patienten [29]. I en studie av handläggare vid framkom det att alkoholproblem inte diskuterades öppet under rehabiliteringen. Handläggarna beskrev detta som ett problem och ett hinder i rehabiliteringen [35]. Dessa studier och frånvaron av forskning om alkoholens roll i rehabilitering och processen återgång till arbete visar på en stor kunskapslucka. Långa sjukfall svarar för en relativt stor andel av kostnaderna för sjukfrånvaron i . I vilken utsträckning alkoholproblem inte uppmärksammas och därmed bidrar till sjukskrivningsfallens längd återstår att studera. 4.5Implikationer för prevention, sjukskrivningspraxis och policy I likhet med föregående stycke är den rimliga slutsatsen att det behövs mer systematisk kunskap om hur alkoholproblem påverkar återgång till arbete efter sjukfrånvaro. Sådan kunskap kan ligga till grund för rekommendationer för prevention, sjukskrivningspraxis och policy. 4.6Skillnader i olika befolkningsgrupper Det är väl känt att kvinnor har högre sjukfrånvaro än män. Sjukfrånvaron varierar även mellan olika åldersgrupper och olika yrken. Sådana skillnader kan bero på faktorer som inte går att påverka i någon större utsträckning som t.ex. det biologiska åldrandet. Skillnaderna kan emellertid också bero på faktorer som går att påverka. Att minska påverkbara skillnader i ohälsa är ett folkhälsopolitiskt mål. Systematisk kunskap om orsaker till exempelvis könsskillnader i ohälsa är alltså viktiga ur ett preventions-, praxis och policyperspektiv. I denna litteraturöversikt kunde vi framför allt studera könsskillnader. Det fanns inget samband mellan alkoholkonsumtion och sjukfrånvaro bland vare sig kvinnor eller män. Fynden från de olika studierna var motstridiga. Den slutsats vi drog om sambandet mellan alkoholproblem och sjukfrånvaro baserar sig på samtliga studier, vilka totalt sett var för få för att vi skulle kunna dra separata slutsatser om könsskillnader. Övriga skillnader mellan befolkningsgrupper var inte möjligt att studera. Det berodde på att endast enstaka studier delade upp sina fynd mellan t.ex. olika sociala och etniska grupper i befolkningen. Vi fann inte heller några studier som specifikt behandlade ålder som särskild faktor. Alkoholkonsumtionen är högre och risken att marginaliseras från arbetslivet är störst bland de yngre. En del av de som marginaliseras tidigt kommer inte att återfinnas i statistiken över sjukfrånvaro eftersom de inte kvalificerar sig för arbete eller för sjukpenninggrundande inkomst. Upmark [29] fann att tidiga psykiska och sociala problem ökade risken för tidiga förtidspensioner. Unga med psykiska problem, som ställs utanför arbetslivet tidigt, är en grupp som har en negativ utveckling av hälsa, livskvalitet och ekonomi. Det vore värdefullt med en särskild studie om tidig marginalisering från arbetslivet via sjukfrånvaro . En ung person som får sjukersättning kommer troligen att ha ersättningen under en stor del av sitt liv. Det innebär att även om det är relativt få individer som får sjukersättning tidigt i livet, så kan utgifterna inom socialförsäkringen bli avsevärda eftersom ersättningen utbetalas . För individens livskvalitet och sociala situation är arbetet med dess positiva effekter för ekonomi, socialt nätverk och meningsfullhet väsentligt, så mer kunskap om hur man kan undvika tidig marginalisering från arbetslivet på grund av alkoholproblem skulle vara av stort värde. 4.6.1Implikationer för prevention, sjukskrivningspraxis och policy Baserat på den aktuella litteraturöversikten kan inga slutsatser dras om implikationer för andra grupper än män och kvinnor. Jämfört med fann vi betydligt fler studier med måttlig kvalitet och longitudinell, prospektiv design. Det skulle kunna tyda på att kvaliteten på studierna inom området förbättrats. I likhet med fanns det emellertid stora skillnader mellan studierna i hur man mätte alkoholkonsumtion respektive sjukfrånvaro. De olika sätten att mäta försvårar jämförelser mellan studier från olika länder, vilket med avseende på sjukfrånvaro redan är problematisk eftersom sjukförsäkringssystemets utformning i hög grad påverkar sjukfrånvarons omfattning. För att undvika att missa relevanta studier valde vi att söka i flera olika databaser. Vi sökte inget material utanför vetenskapligt granskade artiklar eftersom detta inte ingick i uppdraget. I vår litteratursökning valde vi samma sökord som användes i den tidigare där så var möjligt. För de begrepp som inte användes i , t.ex. arbetsförmåga och återgång till arbete, valde vi att använda de MeSH-termer som omfattade våra begrepp. För att ringa in så många studier som möjligt varierade vi MeSH-termerna med synonymer eller liknande begrepp. Trots detta finns alltid risken att man missar någon relevant studie. En metodologisk svårighet har varit att de olika studierna innehöll så olika mått, både avseende sjukfrånvaro, arbetsförmåga, alkoholkonsumtion och alkoholproblem. Med mycket strikta krav på att endast studier som använder identiska mått kan jämföras blir underlaget för bedömning av evidens nästan obefintligt. Med ett alltför generöst synsätt riskerar man å andra sidan att jämföra äpplen med päron. Vi har valt relativt strikta krav på likhet i måtten, men i jämförelse med den tidigare har vi varit något mer generösa. Skälet var att kunna inkludera fler studier eftersom det totalt sett finns så få studier inom det här forskningsområdet. Vi har dock inte inkluderat studier gjorda . Det innebär att eventuella studier som exkluderades i SBU- rapporten på grund av att de inte hade ett strikt sjukfrånvaromått inte heller inkluderades i vår litteraturöversikt. Vi inkluderade inte heller studier som bara behandlade frånvaro utan någon koppling till medicinska eller hälsomässiga orsaker. 4.8En systematisk litteraturöversikt – men vet vi mer? En systematisk litteraturöversikt är ett bra redskap för både forskare och praktiker inom olika områden. Genom litteraturöversikten finkammar forskare med kompetens inom forskningsområdet den aktuella forskningslitteraturen som finns. Det ger en bra överblick att få kunskapsläget samlat. Å andra sidan kan bilden uppfattas som splittrad genom att studierna genomförts i olika länder och i olika typer av urval. I vissa studier ingår endast kvinnor och i andra är det kanske bara en viss yrkesgrupp. Vi vet ändå mer efter den här litteraturöversikten. Det finns vetenskaplig evidens för att alkoholproblem ökar risken för sjukfrånvaro och därmed finns det en bra grund för att utveckla ett mer effektivt sätt att arbeta med alkoholproblem inom ramen för sjukförsäkringen. Vi vet också att det i stort sett saknas forskning om orsakerna till att människor med alkoholproblem har den högre risken för sjukfrånvaro. Detta är också litteraturöversiktens styrka.