sou · GYB371 · 2010-10-27 00:00:00 — Men när ett barn blir utsatt sker det under den känsligaste och mest avgörande perioden i individens liv, då barnet utvecklar sin självbild, sina referenser om omvärlden och sin förmåga att anpassa sig och utvecklas.27 Därför är det inte förvånande att sexu- ella övergrepp under barndomen kan påverka hela den fortsatta ut- vecklingen och därigenom leda till psykiska, kognitiva och fysiska svårigheter. Men hur allvarlig denna påverkan blir för den enskilda individen beror på en rad faktorer. Man kan tala om både riskfaktorer och skyddsfaktorer i detta sammanhang. De flesta studier koncentrerar sig på riskfaktorer, till exempel risken att bli förövare, risken att bli utsatt för övergrepp, eller risken att utveckla symtom till följd av övergrepp. Skyddande faktorer handlar främst om egenskaper hos offret och i omgivningen som minskar risken att barnet ska utveckla symtom efter ett över- grepp. Här ser man att barn med stark självbild, nära och stödjande familjeförhållanden och en bekräftande respons framförallt från modern efter att övergreppen uppdagats är förknippat med lägre risk för långvariga symtom.28 I motsats till dessa stödjande faktorer ser man att barn som lever i socialt utsatta situationer, där familjen är dysfunktionell och där ena eller båda föräldrarna är frånvarande, har störst risk att bli utsatta för övergrepp och att utveckla traumatiska symtom. Övergreppets karaktär spelar också en stor roll i hur traumatiserat barnet blir. Störst risk att utveckla symtom efter övergrepp i barndomen, både initialt och senare som vuxen, ses när övergreppen innefattar29: utövande av fysiskt våld i samband med övergreppen övergrepp tidigt under barndomen stor åldersskillnad mellan offer och förövare övergrepp som begås av en person i förtroendeställning offret förmås ta på sig skulden för övergreppen orala, anala eller vaginala samlag Dessa faktorer måste förstås mot bakgrunden av barnets beroende- ställning gentemot vuxna och deras reaktioner till svek mot det för- troende som barn bör kunna förvänta sig av vuxna i sin omgivning. Som andra offer för övergrepp har barn en tendens till att ta på sig skulden och känna skam när de blir utsatta. Skillnaden är att barnet är i sin mest formativa period; mönster som etableras i barndomen kan befästas fram till vuxen ålder och resultera i en negativ självbild och en uppfattning av att världen i stort är ond. Finkelhor och Browne har sammanfattat dynamiken i övergrepps- stituationen i en traumatogen modell som består av fyra faktorer: 1.) den vuxnes svek, 2.) stigmatisering av barnet, 3.) sexuell trauma- tisering och 4.) barnets maktlöshet.30 Varje faktor orsakar en del av det sammanlagda traumat, och leder i förlängningen till specifika symtom som beskrivits ovan. Mycket fokus, framförallt i rättsliga sammanhang, har lagts på penetration som en avgörande faktor för att definiera hur allvarligt ett sexuellt övergrepp är. Här går uppfattningarna isär, och studier har å ena sidan visat att arten av sexuell aktivitet inte har betydelse för risken för trauma, medan andra har visat ett tydligt samband.31 Eftersom mer samlagsliknade övergrepp innebär större hänsynslös- het hos förövaren kan ett samband mellan penetrerande övergrepp och trauma hos offret till stor del bero på andra faktorer, såsom skuldbeläggande, fysiskt våld och stor åldersskillnad, som kan vara sammankopplade. Mycket lite är känt om hur barnets ålder vid övergreppstillfället påverkar hur barnet reagerar. Från undersökningarna av barn efter att övergrepp uppdagats som tidigare nämnts kan man se att barn uppvisar olika symtom i olika åldrar. I förskoleåldern uppvisar barnen framförallt oro, mardrömmar, posttraumatisk stress, icke lämpligt sexuellt beteende och regression. Skolbarn uppvisar rädsla, mar- drömmar, neurotisk mental ohälsa, aggressivitet, skolproblem, hyper- aktivitet och regression. Hos tonåringar ses framförallt depression, tillbakadragenhet, självmordsbenägenhet, självskadande beteende, somatiska symtom, promiskuitet, brottslighet, rymningar och miss- bruk.32 Eftersom undersökning av barnen skedde i samband med att övergreppen uppdagades, inte när de inleddes, är detta inte säkert en representation av hur traumat påverkar offer i olika åldrar. Sexuella övergrepp under barndomen har en synnerligen malign potential att skapa livslånga traumatiska skador hos offret. De flesta som utsätts kommer aldrig till allmänhetens kännedom, därför för- blir orsaken till deras besvär senare i livet dold. Människor kommer till psykiatrin på grund av depression och ångest, till sin husläkare för att utreda kronisk värk i muskler eller mage, eller till på grund av oförmåga att få ordning på sitt liv. Riskerna för skada och dynamiken i skademekanismerna är sammanflätade – utsatthet föder utsatthet och övergreppen har en tendens att fortplanta sig ner i generationerna. Av särskild vikt för uppkomsten av psykiska och fysiska skador är om övergreppen begås av en person nära offret, utövas med våld, är upprepade eller sker , innebär att barnet själv tar på sig skulden, eller innefattar orala eller penetrerande samlag. Stor ålderskillnad mellan offer och förövare är också en viktig riskfaktor för trauma. Det är således inte enbart övergreppens sexuella innehåll som är avgörande, utan på vilket sätt övergreppet för övrigt inkräktar på barnets integritet som växande individ i en värld som ska skydda och stödja deras utveckling. 1Finkelhor, , A sourcebook on child sexual abuse, , , 1986 2Svedin, Banck, (red. ), Sexuella övergrepp mot flickor och pojkar, Student- litteratur, , 2002 3BRÅ statistikdatabas 2009, internetresurs 20100210) 5Kellogg N, , A. Genital anatomy in pregnant adolescents: normal does not mean nothing happened. 2004 ;113(1 Pt 1):e67-9 , , Knudson S, Revilla J. Examination findings in legally confirmed child sexual abuse: it's normal to be normal. 1994 Sep;94(3):310-7 6Heger A, Ticson L, Velasquez O, Bernier R. Children referred for possible sexual abuse: findings in 2384 children. Child Abuse Negl. 2002 ;26(6-7):645-59 7Elder D. Interpretation of anogenital findings in the living child: Implications for the paediatric forensic autopsy. 2007 Nov;14(8):482-8 8Edgardh K, , girls investigated for sexual abuse: history, physical findings and legal outcome. Forensic Sci Int. 1999 Sep 30;104(1):1-15 , , Starling S, Mehta N, , Botash A, et al. Guidelines for care of children who may have been sexually abused. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2007 ;20(3):163-72 9Svensson, , 101 pojkar: en studie om sexuella övergrepp, 1. uppl., Rädda barnen, , 1998 10Hobbs CJ, . Genital injuries in boys and abuse. 2007 Apr;92(4):328-31 Kadish H, , . Pediatric male rectal and genital trauma: accidental and nonaccidental injuries. Pediatr Emerg Care. 1998 Apr;14(2):95-8 11Heppenstall-Heger A, McConnell G, Ticson L, Guerra L, Lister J, T.Healing patterns in anogenital injuries: a longitudinal study of injuries associated with sexual abuse, accidental injuries, or genital surgery in the preadolescent child. 2003 Oct;112(4):829-37 12Schmidt P, Madea B. Rape homicide involving children. J Clin Forensic Med. 1999 ;6(2):90-4. 13Svedin, (red. ), Sexuella övergrepp mot barn: expertrapport. Upptäckt och kon- sekvenser, Socialstyr., , 2000 14Kendall-Tackett KA, , Finkelhor D. Impact of sexual abuse on children: a review and synthesis of recent empirical studies. 1993 ;113(1):164-80 15Priebe G, , CG (2009) Prevalence, Characteristics, and Associations of Sexual Abuse with Sociodemographics and Consensual Sex in a Population-Based Sample of Swedish Adolescents, , 18: 1, 19–39. , , Tonåringar – sex och samlevnad, , , 1992 16Briere, , Child abuse trauma: theory and treatment of the lasting effects, , , Calif., 1992 , Mullen, , Childhood sexual abuse: an evidence based perspective, , Thousand Oaks, Calif., 1999 20Finkelhor D, Dziuba-Leatherman J. Victimization of children. 1994 ;49(3):173-83 21Springer KW, , Kuo D, Carnes M. The long-term health outcomes of childhood abuse. An overview and a call to action. J Gen Intern Med. 2003 Oct;18(10):864-70 Relationships between childhood maltreatment, adult health and psychiatric outcomes, and utilization. J Clin Psychiatry. 2004;65 Suppl 12:10-5 22Corso P, , , . Health-related quality of life among adults who experienced maltreatment during childhood. Am J Public Health. 2008 ;98(6):1094-100 23Dong M, , Felitti VJ, , . Adverse childhood experiences and self-reported liver disease: new insights into the causal pathway. 2003 Sep 8;163(16):1949-56 , , Felitti V, , , , et al. Insights into causal path- ways for ischemic heart disease: adverse childhood experiences study. 2004 Sep;110(13):1761-6 Batten S, , Maciejewski P, Mazure C. Childhood maltreatment as a risk factor for adult cardiovascular disease and depression. J Clin Psychiatry. 2004 Feb;65(2):249-54 Heim C, Nater UM, Maloney E, Boneva R, , . Childhood trauma and risk for chronic fatigue syndrome: association with neuroendocrine dysfunction. Arch Gen Psychiatry. 2009 ;66(1):72-80 24Dube SR, Felitti VJ, , , , . Childhood abuse, neglect, and household dysfunction and the risk of illicit drug use: the adverse childhood experiences study. 2003 ;111(3):564-72 , , , , Felitti V. Body weight and obesity in adults and self-reported abuse in childhood. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002 ;26(8):1075-82 , , Felitti VJ, Marchbanks PA. Adverse childhood experiences and sexual risk behaviors in women: a retrospective cohort study. 2001 Sep- Oct;33(5):206-11 25Anda R, Felitti V, Bremner J, , Whitfield C, , et al. The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. A convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. 2006 Apr;256(3):174- 26Lemieux A, Coe CL, Carnes M. Symptom severity predicts degree of T cell activation in adult women following childhood maltreatment. Brain Behav Immun. 2008 ;22(6):994- 1003 Spitzer C, Barnow S, Völzke H, Wallaschofski H, , Freyberger H, et al. stress disorder with low-grade elevation of C-reactive protein: Evidence from the general population. J Psychiatr Res. , Hepp U, Kraemer B, Traber R, Keel M, , et al. Evidence for low-grade systemic proinflammatory activity in patients with posttraumatic stress disorder. J Psychiatr Res. 2007 Nov;41(9):744-52. 28Scheinberg, , ., The relational trauma of incest: A family-based approach to treatment, The , , 2001 30Finkelhor D, Browne A. The traumatic impact of child sexual abuse: a conceptualization. Am J Orthopsychiatry. Oct 1985;55(4):530-41 konvention om skydd för barn mot sexuell exploatering och sexuella övergrepp Europeiska fördragsserien – nr. Medlemsstaterna i samt övriga som har undertecknat denna konvention; som beaktar att målsättning är att uppnå en större sammanhållning mellan dess medlemmar; som beaktar att varje barn har rätt till sådana skyddsåtgärder som hans eller hennes ställning som minderårig kräver, från hans eller hennes familj, samhället och staten; som uppmärksammar att sexuell exploatering av barn, främst barn- pornografi och prostitution, samt alla former av sexuella övergrepp mot barn, inklusive handlingar som begås utomlands, förstör barns hälsa och psykosociala utveckling; som uppmärksammar att sexuell exploatering av och sexuella övergrepp mot barn har fått allvarliga proportioner både på nationell och på internationell nivå, framför allt vad gäller barns såväl som förövares ökade användning av informations- och kommunika- tionsteknik (IKT), och att det krävs internationellt samarbete för att förebygga och bekämpa sådant sexuell exploatering av och sexu- ella övergrepp mot barn; som beaktar att barnets välfärd och barnets bästa är grund- läggande värderingar som delas av alla medlemsstater och måste främjas utan åtskillnad; som påminner om handlingsplanen som antogs vid det tredje toppmötet mellan stats- och regeringscheferna i (), som kräver att åtgärder utvecklas för att stoppa sexuell exploatering av barn; som särskilt påminner om rekommen- dation nr. R(91)11 om sexuell exploatering, pornografi, prostitution och handel med barn och unga; rekommendation Rec(2001)16 om skydd för barn mot sexuell exploatering; och konventionen om Internetrelaterade brott (ETS nr. 185), i synnerhet artikel 9 av den- samma, och även konvention om bekämpande av handel med människor (CETS nr. som erinrar om konventionen om skydd för de mänskliga rättig- heterna och de grundläggande friheterna (1950, ETS nr. 5), den reviderade europeiska sociala stadgan (1996, ETS nr. 163), och den Europeiska konventionen om utövandet av barns rättigheter (1996, ETS nr. som också erinrar om konvention om barnets rättigheter, i synnerhet artikel 34 av densamma; det fakultativa protokollet om försäljning av barn, barnprostitution och barn- pornografi; protokollet för att förebygga, förbjuda och bestraffa människohandel, särskilt handel med kvinnor och barn; som komp- letterar konvention mot gränsöverskridande organiserad brottslighet, och även konvention om förbud mot och omedelbara åtgärder för avskaffande av de värsta formerna av barnarbete; som erinrar om rambeslut om bekämpande av sexu- ell exploatering av barn och barnpornografi (2004/68/RIF), Europa- rådets rambeslut om brottsoffrets ställning i straffrättsliga förfar- anden (2001/220/RIF), samt rambeslut om bekämp- ande av människohandel (2002/629/RIF); som tar hänsyn till andra tillämpliga internationella instrument och program på detta område, främst Stockholmsförklaringen och handlingsplanen som antogs vid den första Världskongressen mot kommersiell sexuell exploatering av barn (), det globala åtagandet som antogs i vid den andra mot kommersiell sexuell exploatering av barn (17-20 dec- ember 2001), åtagandet och handlingsplanen som antogs vid den förberedande konferensen i inför den andra mot kommersiell sexuell exploatering av barn (20-21 nov- ember 2001), Generalförsamlings resolution S-27/2 En värld som passar barn och treårsprogrammet "Bygga ett för och med barn, som antogs efter det tredje topp- mötet och lanserades av konferensen i (4-5 april 2006); som är beslutna att bidra effektivt till det gemensamma målet att skydda barn mot sexuell exploatering och sexuella övergrepp, oavsett vem förövaren är, och att ge hjälp till brottsoffer; som tar hänsyn till behovet av att upprätta ett omfattande inter- nationellt instrument som fokuserar på de förebyggande, skyddande och straffrättsliga aspekterna i kampen mot alla former av sexuell exploatering av och sexuella övergrepp mot barn och som inrättar en särskild övervakningsmekanism; har kommit överens om följande: Kapitel I – Syfte, icke-diskrimineringsprincipen och definitioner Artikel 1 – Syfte 1 Syftet med denna konvention är att: aförebygga och bekämpa sexuell exploatering av och sexuella övergrepp mot barn; btillvarata rättigheterna hos barn som utsatts för sexuell exploatering och sexuella övergrepp; cfrämja nationellt och internationellt samarbete mot sexuell exploatering av och sexuella övergrepp mot barn. 2Konventionen inrättar en särskild övervakningsmekanism för att säkerställa parternas praktiska genomförande av dess bestäm- melser. Artikel 2 – Icke-diskrimineringsprincipen Parterna ska tillämpa bestämmelserna i denna konvention, särskilt om brottsoffers rätt att komma i åtnjutande av åtgärder för att skydda deras rättigheter, utan åtskillnad på grund av kön, ras, hud- färg, språk, religion, politisk eller annan åsikt, nationellt eller socialt ursprung, tillhörighet till en nationell minoritet, egendom, här- komst, sexuell läggning, hälsotillstånd, funktionshinder eller ställ- ning i övrigt. Artikel 3 – Definitioner I denna konvention avses med abarn: varje person ; bsexuell exploatering av och sexuella övergrepp mot barn: det beteende som avses i artiklarna 18 till 23 i denna konvention; cbrottsoffer: varje barn som utsatts för sexuell exploatering eller sexuellt övergrepp. Kapitel II – Förebyggande åtgärder Artikel 4 – Principer Varje part ska vidta nödvändiga lagstiftningsåtgärder eller andra åt- gärder för att förebygga alla former av sexuell exploatering av och sexuella övergrepp mot barn och för att skydda barn. Artikel 5 – Rekrytering, utbildning och ökande av medvetenheten hos personer som har kontakt med barn i sitt arbete 1Varje part ska vidta nödvändiga lagstiftningsåtgärder eller andra åtgärder för att uppmuntra medvetenheten om skydd av barn och barns rättigheter hos personer som har regelbundna kon- takter med barn inom skolan, hälsovården, det sociala skyddet, de rättsliga och polisiära sektorerna samt inom områden som hör ihop med idrott, kultur och fritidsaktiviteter. 2Varje part ska vidta nödvändiga lagstiftningsåtgärder eller andra åtgärder för att säkerställa att de personer som avses i punkt 1 har tillräckliga kunskaper om sexuell exploatering av och sexu- ella övergrepp mot barn, om medlen för att identifiera dem och om möjligheten som nämns i artikel 12, punkt 1. 3Varje part ska vidta nödvändiga lagstiftningsåtgärder eller andra åtgärder, i överensstämmelse med den nationella rätten, för att säkerställa att villkoren för att få tillträde till sådana yrken vars utövande innebär regelbundna kontakter med barn, säkerställer att sökande till dessa yrkesgrupper inte har dömts för sexuell exploatering av eller sexuellt övergrepp mot barn. Artikel 6 – Utbildning för barn Varje part ska vidta nödvändiga lagstiftningsåtgärder eller andra åtgärder för att säkerställa att barn, och i gym- nasiet, får information anpassad till deras fortlöpande utveckling om riskerna för sexuell exploatering och sexuella övergrepp, och även om hur de kan skydda sig själva. Denna information, som till- handahålls i samarbete med föräldrarna där så är lämpligt, ska ges i samband med mer allmän information om sexualitet och ska sär- skilt uppmärksamma riskfyllda situationer, i synnerhet dem som innefattar användningen av ny informations- och kommunikations- teknik. Artikel 7 – Förebyggande program eller åtgärder Varje part ska säkerställa att personer som befarar att de kan komma att begå någon av de gärningar som är straffbelagda i enlighet med denna konvention, där så är lämpligt, får tillgång till effektiva pro- gram eller åtgärder som syftar till att utvärdera och förebygga riskerna för att brott begås. Artikel 8 – Åtgärder för allmänheten 1Varje part ska främja eller genomföra kampanjer ämnade att öka allmänhetens medvetenhet och som informerar om företeelsen sexuell exploatering av och sexuella övergrepp mot barn och om vilka förebyggande åtgärder som kan vidtas. 2Varje part ska vidta nödvändiga lagstiftningsåtgärder eller andra åtgärder för att förebygga eller förbjuda spridning av material som gör reklam för de gärningar som är straffbelagda i enlighet med denna konvention. Artikel 9 – Barns, den privata sektorns, mediernas och det civila samhällets deltagande 1Varje part ska uppmuntra barns deltagande, i förhållande till deras fortlöpande utveckling, i utveckling och genomförande av statlig målsättning, program eller andra initiativ i kampen mot sexuell exploatering av och sexuella övergrepp mot barn. 2Varje part ska uppmuntra den privata sektorn, framför allt sektorn för informations- och kommunikationsteknik, turistnäringen och resebranschen, bank- och finanssektorn, och även det civila sam- hället, att delta i utarbetande och genomförande av riktlinjer som ska förebygga sexuell exploatering av och sexuella över- grepp mot barn samt genomföra interna standarder genom själv- reglering eller samreglering. 3Varje part ska uppmuntra media att tillhandahålla lämplig infor- mation beträffande alla former av sexuell exploatering av och sexuella övergrepp mot barn, med vederbörlig hänsyn till mediernas oberoende och tryckfriheten. 4Varje part ska uppmuntra finansiering – där så är lämpligt genom skapande av fonder – av de projekt och program som det civila samhället genomför och som har som syfte att förhindra och skydda barn mot sexuell exploatering och sexuella övergrepp. Kapitel III – Sakkunniga myndigheter och samordnande organ Artikel 10 – Nationella åtgärder för samordning och samverkan 1Varje part ska vidta nödvändiga åtgärder för att säkerställa sam- ordning mellan myndigheter på nationell eller lokal nivå som har ansvar för skydd mot, förebyggande av och kamp mot sexuell exploatering av och sexuella övergrepp mot barn, främst inom utbildningssektorn, hälsovården, samt de polisiära och rättsvårdande myndigheterna. 2Varje part ska vidta nödvändiga lagstiftningsåtgärder eller andra åtgärder för att etablera eller utse: aoberoende, behöriga, nationella eller lokala organ för att främja och skydda barns rättigheter och säkerställa att de får särskilda resurser och ansvarsområden; bprocesser för insamling av data eller kontaktpunkter på natio- nell eller lokal nivå och i samverkan med det civila sam- hället, i syfte att uppmärksamma och utvärdera företeelsen sexuell exploatering av och sexuella övergrepp mot barn, med vederbörlig hänsyn till kravet på skydd för personuppgifter. 3Varje part ska uppmuntra samarbete mellan behöriga statliga myndigheter, det civila samhället och den privata sektorn, för att kunna förebygga och bekämpa sexuell exploatering av och sexu- ella övergrepp mot barn på ett bättre sätt. Kapitel IV – Skyddsåtgärder och hjälp till brottsoffer Artikel 11 – Principer 1Varje part ska fastställa effektiva sociala program och inrätta sektorsövergripande strukturer för att lämna nödvändigt stöd till brottsoffer, deras nära anhöriga och till personer som har ansvar för deras vård. 2Varje part ska vidta nödvändiga lagstiftningsåtgärder eller andra åtgärder för att säkerställa att, när brottsoffrets ålder är osäker och det finns anledning att tro att offret är ett barn, de skydds- åtgärder och hjälpmedel som erbjuds till barn beviljas honom eller henne i avvaktan på att hans eller hennes ålder kontrolleras. Artikel 12 – Anmäla misstanke om sexuell exploatering eller sexuella övergrepp 1Varje part ska vidta nödvändiga lagstiftningsåtgärder eller andra åtgärder för att säkerställa att de bestämmelser om sekretess, som följer av nationell rätt för vissa yrkesutövare som har kon- takt med barn i sitt arbete, inte utgör ett hinder för dessa yrkes- utövares möjlighet att anmäla situationer till de instanser som har ansvar för att skydda barn, när de har rimliga skäl att anta att ett barn har blivit utsatt för sexuell exploatering eller sexuellt övergrepp. 2Varje part ska vidta nödvändiga lagstiftningsåtgärder eller andra åtgärder för att uppmuntra alla som känner till eller i god tro misstänker sexuell exploatering av eller sexuella övergrepp mot barn att anmäla dessa omständigheter till behöriga instanser. Artikel 13 – Hjälptelefon Varje part ska vidta nödvändiga lagstiftningsåtgärder eller andra åtgärder för att uppmuntra och stödja inrättande av informations- tjänster, som till exempel telefon- eller internetrådgivning för att kunna ge råd till den som söker stöd, även konfidentiellt eller med vederbörlig hänsyn till hans eller hennes anonymitet. Artikel 14 – Stöd och hjälp till brottsoffer 1Varje part ska vidta nödvändiga lagstiftningsåtgärder eller andra åtgärder för att hjälpa brottsoffer på lång och kort sikt i deras psykiska och psykosociala återhämtning. Åtgärder som vidtas i enlighet med denna punkt ska ta vederbörlig hänsyn till barnets åsikter, behov och problem. 2Varje part ska vidta åtgärder, i enlighet med den nationella rätten, för att samarbeta med icke-statliga organisationer, andra berörda organisationer eller andra instanser i det civila samhället som ägnar sig åt att ge hjälp till brottsoffer. 3Om en förälder eller en person som har den faktiska vårdnaden om ett barn är delaktig i sexuell exploatering eller sexuellt över- grepp av barnet, ska det ingripandeförfarande som vidtas med tillämpning av artikel 11, punkt 1, omfatta: -möjligheten att avlägsna den misstänkte förövaren; -möjligheten att förflytta brottsoffret från hans eller hennes familjemiljö.