sou · GYB339 · 2010-06-01 00:00:00 — Därefter följde vaccin mot bl.a. vattkoppor och tyfoidfeber, där avdödat eller försvagat smittämne användes som aktiv substans. utvecklades vaccin mot stelkramp och difteri, där toxiner som utvecklas av smittämnet spelar en viktig roll för sjukdomens förlopp. används modifierat toxin för att framkalla immunitet. presenterades ett vaccin mot tuberkulos, s.k. BCG-vaccin efter upphovsmännen (bacille Calmette-Guèrin). I infördes denna vaccination i barn- vaccinationsprogrammet och kallades allmänt cal- mettevaccinering. som BCG-vaccinationen presenterades kom även vaccin mot vissa stammar av gula febern. Under 1930- talet introducerades de tre första influensavaccinerna, vara två med avdödat virus och ett med levande, försvagat virus . Viktiga upptäckter ledde till att vaccinfram- ställningen kunde revolutioneras genom odling i vävnadskultur. Det gick nu att massproducera vacciner på ett helt annat sätt . Det ledde även till att ett säkert poliovaccin kunde framställas och introduceras . Många försök med vaccin mot polio hade gjorts och även massvaccinationer med poliovacciner, som snart visade sig vara osäkra att använda. Allvarliga biverkningar framträdde. Poliofall inträffade som ett direkt resultat av vaccinationen. Utvecklingen av nya vacciner fortsatte då bl.a. vaccin mot mässling och påssjuka utvecklades. tillkom vaccin mot japansk encefalit, röda hund och ett modernare vaccin mot vattkoppor. Även om det introducerades många nya vacciner med en sammantagen kraftfull potential att förbättra den globala folkhälsan, var det Vaccinationsprogram – historik och problemställningar av världens barn som blev vaccinerade med dem. I har däremot nya vacciner systematiskt utvärderats och introducerats i barnvaccinationsprogrammet . 2.2.3Det svenska barnvaccinationsprogrammets utveckling Som framgått kan den obligatoriska vaccinationen mot smittkoppor sägas utgöra det första svenska barnvaccinations- programmet. Detta reglerades i lag med ett stort antal detaljerade och tvingande bestämmelser. Övriga allmänna barnvaccinationer har däremot formellt sett grundats på rekommendationer när de efterhand introducerats. Enligt lag om skyddsympning mot smittkoppor skulle alla barn vaccineras senast det år de fyllde . Undantag från vaccinationsplikt kunde medges om det ett visst år inte anordnades vaccination på orten. I så fall fick vaccinationen anstå till närmast följande vaccinationstillfälle. Undantag kunde också medges om det fanns kontraindikation mot vaccination, dvs. om vaccinationen av medicinska skäl var omöjlig eller olämplig i ett enskilt fall. Tjänsteläkare och provincialläkare ansvarade för att vaccination anordnades i organiserade former, s.k. ympningsmöten. Sådana möten skulle anordnas på landsbygden vart annat år eller oftare om det fanns anledning. I städer, köpingar och municipalsamhällen skulle tjänsteläkaren på lämpligt sätt ordna med vaccinationerna. Vaccinationsverksamheten, både på landsbygd och i tätort, skulle planläggas och Medicinalstyrelsen fick utfärda föreskrifter om sådan planläggning. Vaccinationen fick bara utföras av behörig läkare, men medicine kandidat kunde i särskilda fall förordnas att utföra vaccinationer. Kliniskt verksamma läkare, med undantag för bl.a. provincialläkare, var skyldiga att utföra vaccinationer inom sina respektive tjänste- områden. Vaccinationerna skulle registreras på formulär som fast- ställts av Medicinalstyrelsen, s.k. ympningsjournal. Före skulle uppgift om föregående års samtliga vaccina- tioner via utdrag ur ympningsjournalen rapporteras till veder- börande pastorsämbete, som därefter hade att ofördröjligen införa uppgifterna i församlingsboken. Utdraget skulle därefter genast insändas till vederbörande tjänsteläkare. Vid inträffad eller hotande smittkoppsepidemi kunde utökad vaccinationsplikt påbjudas i den omfattning det befanns Vaccinationsprogram – historik och problemställningar erforderligt och alltså även omfatta vuxna. Beslut om utvidgad vaccination togs på regional, statlig nivå enligt bemyndigande i lagen. Föräldrar och andra vårdnadshavare, t.ex. föreståndare för barnhem, uppfostringsanstalter och liknande inrättningar, var vid straffansvar skyldiga att befordra barnen till platsen för allmän vaccination. Det fanns även möjlighet att vid vite förelägga enskilda att inställa sig till vaccination. Tillsyn över vaccinationsprogrammet utövades på central nivå av Medicinalstyrelsen. har framgått att smittkoppor var en av mänsklighetens värsta farsoter. Detta framträder tydligt i äldre tiders tvingande och straffsanktionerade regelverk till skydd mot smitta. ersattes lag med en ny lagstiftning, som stad- gade obligatorisk smittkoppsvaccination för barn och värnpliktiga. Obligatoriet kom med tiden att luckras upp genom flera lagändringar och lagen upphävdes slutligen . Den direkta orsaken var att WHO officiellt förklarat att sjukdomen var utrotad. Övriga vaccinationer som i organiserade former erbjudits barn, har inte varit förenade med någon skyldighet för föräldrar och vårdnadshavare att låta vaccinera barnen. Någon skyldighet att utföra vaccinationer har inte heller ålegat vårdgivarna förrän nuvar- ande föreskrifter trädde i kraft. Däremot har genom tiderna före- kommit olika former för rekommendationerna. Det framgår av följande nedslag i det svenska barnvaccinationsprogrammets historia. De allmänna vaccinationerna mot difteri påbörjades i . Maj:ts kungörelse angående frivillig skyddsympning mot difteri (1943:806) skulle vaccinationen vara avgiftsfri och erbjudas personal vid barnhem och andra anstalter, Vaccinationsprogram – historik och problemställningar personal anställd i persontrafik, som riskerade att utsättas för särskild smittrisk. I Medicinalstyrelsens cirkulär angående beredande av ympskydd mot difteri (MF 1947:180) sägs att när man inte kan räkna med naturlig immunitet, trots att smittrisken är liten, är en allmän skyddsympning en viktig åtgärd för att förebygga difteri. Vidare framgår att vaccination bör erbjudas alla barn, dels under andra levnadsåret, dels omkring och slutligen även vid skol- gångens början. utgav allmänna råd om difteri- vaccination av vissa risk- och yrkesgrupper (SOSFS 1994:5). påbörjades vaccinering med BCG-vaccin. Från har dessutom skolbarn i åldern 13–erbjudits BCG- vaccinering, om de visat sig vara negativa vid tuberkulinprov. Från vaccineras inte alla nyfödda barn rutinmässigt mot tuberkulos. Allmänna råd om förebyggande åtgärder mot tuber- kulos (1990:6) utgavs . De ersattes 2007 av Rekom- mendationer för preventiva insatser mot tuberkulos – Hälso- kontroll, smittspårning och vaccination. Difteri, stelkramp och kikhosta () började till- verka ett kombinerat vaccin mot kikhosta, difteri och stelkramp. kom Medicinalstyrelsens första rekommendationer om vac- cination med detta vaccin (MF 1953:23). Genom att en kostnadsfri vaccination skulle innebär väsentliga kostnadsökningar för SBL, ville dåvarande inte tillstyrka kostnadsfri vaccination. En avgiftsfri s.k. trippelvaccination (difteri, stelkramp och kikhosta) infördes dock (MF 1968:71). Tveksamhet beträffande skyddseffekten i förhållande till biverkningsriskerna med kikhostekomponenten i vaccinet ledde till att kikhostevaccinet togs bort . Eftersom barn födda – 1976, enligt undersökningar vid SBL, inte hade fått ett fullgott skydd mot difteri och stelkramp, infördes –1992 Vaccinationsprogram – historik och problemställningar ett tillfälligt vaccinationsschema för dessa barn (SOSFS 1988:7). Härefter infördes ett nytt och bättre vaccin mot kikhosta. Allmän poliovaccinering för barn startade i . Vaccinationen var kostnadsfri och frivillig för alla barn i skolornas fyra lägsta klasser och för alla förskolebarn födda –53 (MF 1957:16). utfärdades allmänna råd om poliovac- cination av vuxna (SOSFS 1979:80). Råden upphävdes (SOSFS 2008:6). 1970 uppdrog riksdag och regering till att genomföra en allmän vaccination mot mässling av alla barn . I cirkulär (HB 1- 703:452) med tillhörande promemoria lämnade information om bakgrunden till beslutet, som behandlade vaccinet, dess skyddseffekt och biverkningar samt hur vaccinationen tekniskt skulle genomföras. Av promemorian framgår att rekommenderade landets alla barnavårdscentraler att ta upp mässlingvaccinationen i sitt program och att en första vaccinationsomgång borde avse åldersklasserna 1–. Vidare framgår att vaccinationerna skulle vara avgiftsfria och att ympare, vars tjänsteåligganden inte omfat- tade att utföra vaccinationer, skulle åtnjuta ersättning av stats- medel med en krona för varje ympning. Vidare ersatte staten vårdgivarna för kostnader för steril engångsmateriel med per vaccination. Slutligen framgår att vaccinet på rekvisition av tjänste- läkare utlämnades kostnadsfritt från . I cirkulär med råd och anvisningar för vaccination mot röda hund för att förhindra fosterskador (MF 1972:58) ges ingen generell rekommendation om vaccination. Vissa kategorier av kvinnor rekommenderades dock vaccination samt påbörjades en Vaccinationsprogram – historik och problemställningar SOU 2010:39 försöksverksamhet med vaccination av seronegativa barna- föderskor. I en senare författning (MF 1974:42) har där- emot utfärdat råd och anvisningar för en mer allmän vaccination mot röda hund. flickor i årskurs 6 i , undersökning av gravida kvinnor vid förekomst av antikroppar mot röda hund genom mödrahälsovårdens försorg samt vaccination efter förlossning av de kvinnor som visats sakna tillfredsställande immunitet mot röda hund. Inom har arbetet med att bedöma om vaccination bör införas eller tas bort från vaccinationsprogrammet skett med stöd av en särskild expert- eller samrådsgrupp. inrättades t.ex. permanenta vaccinations- grupp (PVG) med uppdrag att vara ett för vaccinationer och ge rekommendationer om nya vaccinationer. Enligt beslut definierades vaccinations- gruppens uppgifter enligt följande: Lämna råd och upplysningar i vaccinationsfrågor till Social- styrelsen. Följa den samhälleliga och vetenskapliga utvecklingen inom vaccinationsområdet och föreslå åtgärder. Verka för samordning av vaccinationsåtgärder och rekom- mendationer mellan olika myndigheter inom sjukvården. Bevaka att föreskrifter och rekommendationer om vaccinationer utformas så korrekt som möjligt i medicinskt och vetenskapligt avseende. Vaccinationsgruppen upphörde dock . konstaterades i en promemoria att organisation, som gällde , lett till ett behov av att aktualisera vaccinationsgruppen. Mot den bakgrunden inrättades Social- styrelsens rådgivande vaccinationsnämnd (RVN), som fick konsul- tativa uppgifter, men inga beslutsfunktioner. Vaccinationsprogram – historik och problemställningar att nämnden, utifrån erfarenheterna av PVG bedöms bli ett mycket värdefullt och ändamålsenligt organ, som i viss mån kan ersätta tidskrävande, skriftliga remissförfaranden. Ledamöterna utsågs för av och representerade (ordförande), vetenskapliga råd, epidemiologiska avdelning och Statens bakterio- logiska laboratorium. Ytterligare fyra ledamöter representerade berörda medicinska specialiteter samt skolöverläkare, Skolöver- styrelsen och Arbetarskyddsstyrelsen. Ledamot som represen- terade berörda medicinska specialiteter utsågs på förslag av . Nämnden beräknades hålla 1–2 heldagssamman- träden . Nämnden, som senare åter kom att kallas Vaccinationsgruppen, lades ner . har det funnits en sam- ordningsgrupp för vaccinfrågor, där även företrädare för , och kommuner och landsting ingår. Syftet är att förbättra samarbetet och undvika dubbelarbete inom vaccinområdet. Samordningsgruppen samman- träder inte i avvaktan på pågående omorgani- sationer, diverse utvärderingar samt resultaten av Vaccin- utredningen. Som framgått i det föregående baseras barnvaccinations- programmet på föreskrifter från som är bindande för vårdgivarna. Denna ordning tillkom . Enlig den äldre smittskyddslagen (1988:1472) och smittskyddsförord- ningen (1989:301) fick endast meddela föreskrifter om smittskydd som inte gäller vaccination. Det innebär i praktiken att vaccinationsprogrammet historiskt, och med undantag för smittkoppsvaccinationen, formellt sett grundat sig på rekommendationer. Dessa har i de flesta fall utfärdats av ansvarig myndighet, dvs. Formerna för vaccinationsprogrammens reglering, och den konstitutionella grunden för dem, har således varierat.7 Såväl lag som förordning, rekommendationer och, nu senast, bindande myndighetsföreskrifter har förekommit . 7 Den konstitutionella grunden för nuvarande svenska vaccinationsprogram utvecklas närmare i kapitel 5, avsnitt 5.9.3. Vaccinationsprogram – historik och problemställningar SOU 2010:39 Det svenska barnvaccinationsprogrammets utveckling i ett historiskt perspektiv visas i tabell 2.1.8 Historisk översikt över det svenska barnvaccinationsprogrammet Endast riskgrupper (vanligen 14–15 åringar med Tre doser till småbarn Se difteri och stelkramp Tre doser; mellan 3 och Tre doser; vid 3, 5 och 12 En fjärde dos vid 7–8 år En fjärde dos vid (barn den fjärde dosen vid 5–6 år samt en femte dos vid 14–16 år (barn födda ) Kikhosta (helcellsvaccin) Tre doser; mellan 3 och Tre doser; vid 3, 5 och 12 En fjärde dos vid (barn den fjärde dosen vid 5–6 år samt en femte dos vid 14–16 år (barn födda ) Tre doser; mellan 9 och Tre doser; vid 3, 5 och 12 En fjärde dos vid 7–8 år En fjärde dos vid 5–6 år En dos; till flickor vid 12 En dos; . En andra dos vid 12 år Oförändrat (barn födda före Den andra dosen vid 6–8 år (barn födda ) Tre doser; vid 3, 5 och 12 Tre doser; vid 3, 5 och 12 * Hib = Haemophilus influenzae typ b ** MPR = Mässling, påssjuka och röda hund 8 Tabellen är hämtad från SBU:s rapport till barn- Skyddseffekt och biverkningar. Vaccinationsprogram – historik och problemställningar Av tabell 2.1 framgår att nya vacciner fortlöpande introducerats i barnvaccinationsprogrammet. En annan tydlig tendens är att enskilda vacciner, som ger skydd mot ett specifikt smittämne, efterhand ersatts med kombinationsvacciner. Två olika vaccina- tioner, mot mässling respektive röda hund, infördes . När kombinationsvaccinet mot mässling, påssjuka och röda hund börjat säljas på marknaden, ersatte det de båda singelvaccinerna samt introducerades vaccination mot påssjuka i programmet. En annan iakttagelse är att ingen ny allmän barnvaccination har införts mellan (vaccination mot Hib) och , då allmän pneumokockvaccination av barn påbörjades. Härefter har också, , vaccination av flickor mot humant papilomvirus (HPV) införts. med få nyheter inom vaccinområdet har nya vacciner godkänts och börjat föras ut på marknaden. Detta framgår delvis av tabell 2.1 ovan. De nämnda vaccinerna mot HPV, respektive pneumokockvaccin för små barn, är exempel på sådana produkter. Ett antal andra nya vacciner finns nu också att tillgå, som kan vara potentiella kandidater att erbjuda inom ramen för europeiska vaccinationsprogram. Det gäller t.ex. vaccin mot rotavirus, som orsakar magsjuka hos små barn och vaccin mot bältros. Bältros kan ge svåra smärtsymptom med nedsatt kropps- funktion och försämrad livskvalitet hos äldre. Till detta kommer nya infektionshot. Den nya influensan och, , fågelinfluensan är sådana exempel. Risk ansågs föreligga att det virus som orsakar fågelinfluensa kunde omvandlas och orsaka en pandemi med allvarlig sjukdom bland människor. Ny kunskap inom immunologi och ny teknik för att framställa vacciner har skapat helt nya möjligheter jämfört med tidigare situation. Bättre och säkrare, men sannolikt också väsentligt dyrare, vacciner kommer att ersätta äldre produkter. De hälsoeffekter som har kunnat undvikas med hjälp av vacciner har varit betydande och ett positivt samhällsekonomiskt utfall har ansetts vara närmast självklart. Introduktion av vacciner i vaccinationsprogrammen har därför, fram till , inte varit särskilt kontroversiella beslut. Vaccinationsprogram – historik och problemställningar För flera av de nya vaccinerna är hälsovinsterna dock inte lika stora eller självklara som för de vacciner som ingått i nationella vaccinationsprogram. Varken rotavirus eller bältros kan, när det gäller dödlighet och annan inverkan på samhället, jämställas med någon av de tidigare nämnda, hemska farsoterna från förgången tid. Rotavirus orsakar en maginfluensa, som självläker på någon vecka och sällan ger komplikationer. Bältros är inte heller en dödlig sjukdom och dess smärtsamhet kan lindras med andra läkemedel än vacciner. De positiva effekterna av nya vacciner är i många fall oklara och svåra att bedöma eller så ligger de långt fram i tiden. Det kan mot den bakgrunden ifrågasättas om nuvarande reg- lering av vaccinationsprogrammen är ändamålsenlig. Den senaste förändringen skedde genom smittskyddslag (2004:168) och innebar att fick möjlighet att utfärda före- skrifter, bindande för vården, om vaccinationsprogram. Inget sägs dock i författningarna om förutsättningarna för att en vaccination ska kunna föreskrivas eller om gränslinjen mellan när en föreskrift, respektive en rekommendation, ska utfärdas. En central frågeställning är om nämnda förändring i smitt- skyddslagen är tillräcklig för att möta de krav vaccinutvecklingen kan komma att ställa på offentligt beslutsfattande om vaccinations- program och om finansieringen av dem. Kopplingen mellan sådana beslut och de kostnader besluten genererar är central, eftersom nya vacciner är dyrare än andra. En viktig delfråga är då, med hänsyn till den osäkerhet om effekter och resultat som omgärdar nya vacciner, hur dessa ska bedömas i ett samhällsekonomiskt perspektiv. Kopplat till dessa centrala problemställningar finns ett antal andra, som på olika sätt har betydelse för vaccinationsprogram- mens effektivitet och för möjligheten att ta ställning till och långsiktigt följa upp vacciner som introduceras i dem. En sådan fråga gäller information om vaccinationer till allmänheten i ett samhälle där mediala strukturer och informa- tionstekniska förutsättningar snabbt förändras. Även hälso- och sjukvårdspersonalen informationsförsörjning är en viktig fråga om fungerande vaccinationsprogram ska kunna säkerställas. Redan i utredningsdirektiven slås fast att uppföljning och utvärdering av insatta åtgärder är en hörnsten i ett framgångsrikt preventions- arbete och att det inom vaccinområdet finns ett stort behov av en mer strukturerad och systematisk utvärdering än som Vaccinationsprogram – historik och problemställningar Frågan om effektivare uppföljningssystem för vaccinationer är dock inte ny. hade i uppdrag att föreslå hur ett datoriserat vaccinationsregister skulle kunna införas i . Sådana register finns redan i t.ex. och i . fann dock att det krävdes ytterligare kartläggning, som låg utanför det aktuella uppdraget, om mer konkreta former för ett sådant register ska kunna föreslås. 3Omvärldsförändringar som kan påverka vaccinutvecklingen I uppdrag ingår att analysera omvärlds- förändringar som skett eller är förestående inom vaccinområdet. Fokus ska ligga på utvecklingen av nya vacciner. Utredningen bedömer att en sådan analys kräver en bredare ansats, där också bakomliggande faktorer beskrivs. Framställningen i det följande ska därför ses som en bakgrund till den kartläggning och analys av vaccinutvecklingen och vaccinmarknaden, som redovisas i kapitel 4 och 7. Utredningen har i samråd med de experter och sakkunniga som varit knutna till utredningen, identifierat ett antal bakomliggande faktorer av olika slag, som på ett eller annat sätt, direkt eller indirekt, kan påverka behovet av vaccinationer och därmed verk- samhetens inriktning och omfattning . har dessutom behandlats vid utredningens hearing med företrädare för ett brett spektrum av intressenter med anknyt- ning till vaccinationsfrågor. Diskussionerna har resulterat i att omvärldsfaktorer inom följande huvudområden bör belysas närmare. Förändringar i den offentliga sektorns struktur Konjunkturutveckling och offentlig ekonomi Allmänhetens attityder till vaccinationer Informationssamhällets utveckling, särskilt Internetanvändningen. Omvärldsförändringar som kan påverka vaccinutvecklingen Dessa faktorer kan även antas spela en roll i vaccinindustrins strategiska övervägande på och på ett övergripande plan. De olika bakgrundsfaktorerna är av varierande slag och med olika perspektiv. I det följande behandlas de var för sig. Utredningen återkommer i kapitel 14 och 15 till en samlad analys, där också vaccinutvecklingen och strukturella tendenser i vaccinindustrin vägs in. Människan har under alla tider drabbats av infektionssjukdomar. Kunskapen om sjukdomarnas orsaker och spridningsvägar och om mediciner och vacciner mot infektioner, har lett till att många infektionssjukdomar kunnat bekämpas framgångsrikt . Penicillinet revolutionerade behandlingen av bakterieinfektioner . Smittkoppor, som tidigare skörade många liv, inte minst bland barn, är nu utrotad genom målmedvetna och strategiskt utformade vaccinations- kampanjer. kan möjligen även polio räknas till de utrotade sjukdomarna. I synnerhet i västvärlden har, mot den bakgrunden, spridit sig ett synsätt som innebär att kriget mot infektionerna i princip är över. Finns inte vaccin så finns det effektiv behandling. Så är emellertid inte alltid fallet. upptäcks flera nya virusinfektioner, som inte drabbat människor tidigare. Att kampen mot infektionerna inte är över blev tydligt i samband med utbrottet av den globala AIDS-epidemin . Denna epidemi beskrivs, vid sidan av smitt- koppor, som den värsta farsoten i mänsklighetens historia. har en infektionssjukdom skördat så många liv under så kort tid.1 Andra nya sjukdomar som varit aktuella är SARS, Ebola och olika typer av nya influensasjukdomar, t.ex. fågelinfluensa och den nya influensan. har ansetts att nyupptäckta smittämnen i själva verket funnits länge och troligen inte varit ett resultat av sentida genetiska förändringar. 1 , J-O, Den yttersta plågan – boken om AIDS. Omvärldsförändringar som kan påverka vaccinutvecklingen Ny forskning visar dock att tidigare okända sjukdomar kan uppstå genom förändringar i smittämnets arvsmassa. Det kan leda till nya varianter av tidigare kända sjukdomar, som därigenom kan bli svårare att behandla.2 SARS orsakas t.ex. av ett tidigare helt okänt coronavirus. Genetiska studier har visat att detta coronavirus på avgörande punkter skiljer sig från de tidigare kända tre corona- virusgrupperna, som hos människa normalt ger upphov till ganska lindriga övre luftvägsinfektioner.3 Det är emellertid inte bara genetiska förändringar i smittämnen som orsakar utbrott av nya sjukdomar. En rad andra tillkommande faktorer bidrar också till att infektionspanoramat numera förändras snabbare än förut. Här spelar faktorer som ett ökat resande och en ökad befolkningstäthet in, liksom kvalitativa faktorer såsom livsstil, nya tillverknings- och distributionsmetoder för livsmedel och nya former och rutiner för djurhållning. Kombinationer av sådana faktorer har stor betydelse, t.ex. nya ekologiska miljöer, såsom megastädernas slumområden med en kritisk massa av hemlösa individer. Ju tätare människor bor, desto lättare sprids infektioner. Urbaniseringen, dvs. utvecklingen mot större städer och en mindre andel landsortsboende befolkning, började under det tidiga 1900- talet och har därefter gått allt fortare. Andelen stadsboende befolkning i världen har fyrdubblats från 0,7 miljarder till 3,3 miljarder . Det innebär en ökning från . Urbaniseringen, i ett globalt pers- pektiv, passerade . FN bedömer att denna utveckling kommer att fortsätta, så att mer än två tredjedelar av befolkningen bor 2050. förväntas därmed minst 5,5 miljarder människor bo i städer och ytterligare en miljard . bor ca en miljard människor i slumområden i eller i anslutning till städer. Risken för smittspridning är stor i sådana områden. Att motverka en ökning av denna andel, och att förse slummens invånare med rent vatten och andra sanitära 2Nya och nygamla sjukdomar i ett evolutionärt perspektiv, nr. 40 för , sid. 4373. 3Se /diagnostik/virus/sars-coronavirus/