sou · GXB396 · 2010-01-01 00:00:00 — Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? 2.Skyddet för dem som drabbas av trafikskador får i princip inte försämras. 3.Ett nytt system ska vara rättssäkert och begripligt för den enskilde. 4.Administrationskostnaderna ska hållas nere. 5.Handläggningen ska vara effektiv. 6.Den skadelidandes ekonomiska trygghet ska skyddas även . 7.Det ska säkerställas att ersättningen betalas ut till den skadade vid oklarhet om skadan uppkommit i följd av trafik. 8.Ansvarsfördelningen mellan försäkringsbolag och Försäkrings- kassan ska vara klar. 9.Problem rörande gränsdragningen mellan trafikförsäkringen och den allmänna försäkringen när det gäller arbetsförmåge- bedömningar bör uppmärksammas och om möjligt undanröjas. De nämnda aspekterna gör sig helt eller delvis gällande vid utform- ningen både av försäkringstekniska bestämmelser och av administ- rativa ordningar. Detaljer kring den administrativa hanteringen av det nya systemet diskuteras i kapitel 8. Valet av metod för överföring av kostnadsansvar vid personska- dor är avhängigt av vilken eller vilka av direktivets nämnda aspekter som bör ges störst tyngd. Givetvis måste – i avsaknad av klara direktiv – en rimlighets- och lämplighetsbedömning inverka på metodvalet. Vid en analys av de ovan redovisade aspekterna framträder två delvis mot varandra stående intressen. Det ena är det sociala intres- set, dvs. skyddet av den enskildes rätt till minst samma ersättning vid trafikskada som . Det andra intresset kännetecknas av effektivitet vad avser handläggning och begränsning av administra- tionskostnader. Detta kan innebära t.ex. att möjligheten att få sin ersättningsrätt prövad i båda försäkringssystemen begränsas. Det ena intresset utesluter emellertid som sagt inte det andra. Så kan t.ex. en effektiv administration även vara i den enskildes intresse när det gäller att främja en snabb skadereglering. I sammanhanget bör också försäkringsbolagens intresse av att hålla nere försäkringskostnaderna vad gäller utbetalda ersättningar betraktas. Detta intresse anges dock inte särskilt i direktiven, Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? sannolikt för att det i viss mån står i motsatsförhållande till nämnda sociala intresse som ges en starkt framskjuten plats i direktiven. En första systematisk utgångspunkt för överföringen som synes odiskutabel är att trafikförsäkringens ansvar att ersätta inkomst- förlust vid personskada ska vara primärt. Om någon skadas i en trafikolycka ska ersättningsfrågan alltså i sin helhet först prövas av ett trafikförsäkringsbolag. En viktig fråga när det gäller metoder för överföring är därför hur den allmänna försäkringen ska förhålla sig till den trafikskadade vid olika ställningstaganden från trafikförsäkringsbolaget. En här likaledes odiskutabel utgångspunkt torde vara att kommer att vara oförhindrad att pröva rätt till ersättning till en trafikskadad för arbetsoförmåga till följd av andra sjukdomsbesvär än de som föranletts av trafikolyckan. Som utgångspunkt för de överväganden som ska göras vad gäller valet av metod för en överföring till trafikförsäkringen av ersätt- ningsansvar för trafikskadades inkomstförlust kan ett tänkt scena- rio tjäna. De olika situationer som kan uppkomma där de bägge försäkringssystemen aktualiseras kan således beskrivas enligt följande. Scenariot är att en trafikolycka har inträffat och en inblandad person hävdar att han har drabbats av en personskada av whiplash- karaktär som orsakar inkomstförlust till följd av arbetsoförmåga. Han anmäler till arbetsgivaren att han är arbetsoförmögen och stannar hemma från arbetet. går han till läkare och blir helt sjukskriven med diagnos whiplashskada. Därefter ska han göra återbesök. Arbetsgivaren anmäler till försäk- ringsbolaget eller undantagsvis att den anställde kommer att vara sjukskriven efter sjuklöneperiodens utgång. Om får in handlingarna ser man att det handlar om uppgiven arbetsoförmåga till följd av skador som anges ha uppkommit vid en trafikolycka. Handlingarna i ärendet överlämnas efter vederbörlig kontroll till det försäkringsbolag som har att handlägga skaderegleringen. Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? En skadereglering inleds omgående hos trafikförsäkringsbola- get. Någon av följande bedömningar kan komma att göras beträf- fande ifrågavarande person: 1)Personen har helt nedsatt arbetsförmåga och den är orsakad av trafikolyckan. 2)Personen har en endast delvis nedsatt arbetsförmåga och den är orsakad av trafikolyckan. 3)Personen har helt nedsatt arbetsförmåga men nedsättningen har endast delvis samband med trafikolyckan. I övrigt beror arbetsoförmågan av andra sjukdomsbesvär eller har konkurre- rande skadeorsaker. 4)Personen har helt eller delvis nedsatt arbetsförmåga men den har inte uppkommit i följd av trafik utan har andra orsaker. 5)Personen har över huvud taget inte någon nedsatt arbets- förmåga. Utifrån den angivna beskrivningen kan ansvarsfördelningen mellan trafikförsäkringen och den allmänna försäkringen komma att se ut på något av följande två principiella sätt. A)Skadan regleras exklusivt av trafikförsäkringsbolaget. Någon möjlighet att få frågan om större grad av nedsättning av arbetsförmåga eller storleken av ersättning prövad av Försäk- ringskassan finns inte (om det inte gäller sjukdomsbesvär som har andra orsaker än trafikolyckan). B)Skadan regleras primärt av trafikförsäkringsbolaget. Försäk- ringskassan är därefter oförhindrad att pröva om skadan medför större arbetsoförmåga eller om ersättningen kan bli högre från den allmänna försäkringen. Metod A) kan beskrivas som en exkluderande metod. De skador som uppges härröra från en trafikskada omfattas inte av den allmänna försäkringen. Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? Metod B) är en samordningsmetod. Alla skador kan sekundärt prövas inom ramen för den allmänna försäkringen, varvid kompletterande ersättning kan utges därifrån. Diskussionen rörande olika metoder berör två skilda aspekter av förhållandet mellan trafikförsäkring och socialförsäkring. Den ena aspekten rör den administrativa hanteringen av en personskada som inträffar i trafiken; vem ska handlägga eller reglera skadan i olika avseenden? Den andra aspekten handlar om vilken försäkring som ska ta den ekonomiska kostnaden för skadan. Utgångspunkten för utredningens överväganden är att trafikför- säkringen ska ha det primära ansvaret för personskadornas försörj- ningsekonomiska konsekvenser för den som skadas i trafiken. Men såväl i administrativt hänseende som beträffande frågan om kost- nadsansvaret kommer ändå de båda försäkringssystemen att sammanträffa med varandra. Det beror på socialförsäkringens karaktär av generell ersättningsanordning vid sjukdomsorsakad arbetsoförmåga. Det krävs alltså begränsningsregler för den försäk- ringen för att den inte ska bli tillämplig. 7.3Regler för begränsning av rätten till socialförsäkringsersättning En ursprunglig och grundläggande princip för den allmänna försäk- ringen är att ersättning som utges därur ska i flertalet fall utgöra den huvudsakliga kompensationen för inkomstbortfall som föran- leds av sjukdomsorsakad arbetsoförmåga. Skälen för denna ordning är flera. Systemet uppfyller rimliga krav på effektivitet och säker- het. Nästan alla som arbetar eller har arbetat, antingen som arbets- tagare eller som egenföretagare, omfattas av ett försäkringsskydd enligt socialförsäkringslagens (1999:799), den allmänna försäkring- ens och arbetsskadeförsäkringens bestämmelser. Ersättningen är inkomstrelaterad och större delen av inkomstförlusten ersätts för flertalet inkomsttagare. Hanteringen av ersättningsärenden hos är för det mesta okomplicerad. Formerna för rättelse och överprövning av beslut är förhållandevis smidiga. När ersättning från socialförsäkringssystemet har fastställts, efter eventuell samordning av olika där i ingående förmåner, bestäms ersättning från andra ersättningsanordningar som Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? komplement till denna. Det gäller såväl ersättningar som grundar sig på skadeståndslagens bestämmelser som avtalsförmåner. Som framgår av följande redogörelse för olika begränsningsreg- ler inom socialförsäkringen finns emellertid undantag från huvud- regeln om den allmänna försäkringens grundläggande skydd vid inkomstbortfall. I de överväganden som ska ligga till grund för ett system där trafikförsäkringen i stället för socialförsäkringen ska ha det primära ansvaret för inkomstförlust är det viktigt att beakta de lagtekniska metoder som används för att begränsa rätten till ersättning från sjukförsäkringsförmåner och arbetsskadeersättning och hur de har utformats på olika sätt beroende på vilket syfte begränsningen har och vad som är möjligt eller rimligt med hänsyn till ersättnings- slagets karaktär. Nedan följer en redogörelse för befintliga bestämmelser om begränsning av socialförsäkringsförmåner. Framställningen syftar till att utgöra ett underlag för ett senare i kapitlet lämnat förslag till en metod för ett utökat ersättningsansvar för trafikförsäkringen. 7.3.2Begränsningsregler i nuvarande ersättningssystem I 3 kap. 1 § andra stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) anges att rätt till sjukpenning inte föreligger på grundval av anställningsförmåner för tid som ingår i en sjuklöneperiod, under vilken den försäkrades arbetsgivare har att svara för sjuklön enligt lagen (1991:1047) om sjuklön. Med på grundval av anställningsförmåner förstås att det är sjukpenning beräknad på sådan sjukpenninggrundande inkomst (SGI) som grundar sig på lön m.m. från den anställning man får sjuklön från som inte ska utges under tid då rätt till sjuklön före- ligger. En försäkrad kan ju t.ex. vara uppdragstagare som han är anställd. Sjukpenning kan då utges grundad på SGI:n från inkomster av uppdragstagandet som sjuklön utges. Ett annat exempel på hur bestämmelsen fungerar är att någon har flera anställningar och blir sjukskriven i den ena. När sjuklöneperioden har löpt ut blir han sjukskriven i den andra anställningen. Om han då är sjuk i förhållande till den förstnämnda anställ- Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? ningen, kan ha få sjukpenning baserad på arbetsinkomsten från den trots att han uppbär sjuklön från den andra anställningen. Observera ordalydelsen tid har att svara för sjuklön. Att sjuklön faktiskt utges är sålunda inte någon förutsättning för att en försäkrad ska sakna rätt till sjukpenning enligt paragrafen.1 Om en arbetsgivare ska svara för sjuklön enligt lagen om sjuk- lön för som sjukpenning kommer i fråga, beräknas enligt 3 kap. 12 a § AFL sjukpenningens storlek på grundval av en sjukpenninggrundande inkomst som inte omfattar anställnings- förmåner från den arbetsgivaren. Årsarbetstiden beräknas i sådant fall på grundval av beräknat antal timmar i förvärvsarbete hos arbetsgivare som inte ska svara för sjuklön. Begränsningen av rätt till sjukpenning när den sjuke uppbär sjuklön har utformats som en exkluderande regel men den bygger på ett slags samordning mellan de ersättningar som ligger till grund för den sjukpenninggrundande inkomsten. För flertalet personer som har endast en anställning och en inkomst hade det varit till- räckligt med en enkel exkluderande bestämmelse som angav att rätt till sjukpenning inte förelåg under tid då arbetsgivaren hade att svara för sjuklön. Den något omständliga metoden som valts är emellertid nödvändig för att även människor med mer komplice- rade inkomstförhållanden ska ha ett fullgott försäkringsskydd. Vid sjukersättning och aktivitetsersättning Enligt 3 kap. 3 § AFL har en försäkrad inte rätt till sjukpenning, om han uppbär hel sjukersättning eller hel aktivitetsersättning eller uppburit sådan ersättning under månaden närmast före den då han har börjat uppbära hel ålderspension. Sjukpenning är avsedd att ersätta inkomstbortfall vid kortvarig nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. Om arbetsförmågan på grund av sjukdom eller annan nedsätt- ning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan är långvarigt eller varaktigt nedsatt, ska den försäkrade i stället ha sjukersättning eller aktivitetsersättning enligt bestämmelserna i 7–9 kap. AFL. Sjukersättning och aktivitetsersättning kan beviljas en försäkrad antingen efter den försäkrades ansökan därom, eller genom att byter ut utgående sjukpenning mot sjukersätt- 1990/91:181 om sjuklön m.m., s. 88. Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? ning eller aktivitetsersättning om förutsättningarna för sådan förmån är uppfyllda (16 kap. 1 § AFL). När sjukersättning eller aktivitetsersättning beviljats en försäk- rad som hel förmån upphör alltså rätten att uppbära sjukpenning. Det handlar således inte om någon egentlig samordning utan snarare om en rent exkluderande regel. Vid partiell förmån kan dock sjukpenningrätten kvarstå för den kvotdel för vilken sjukersättning eller aktivitetsersättning inte utges. Vid kompletterande lön vid sjukdom Om den försäkrade av arbetsgivaren erhåller lön under sjukdom som sjukpenningen avser, ska enligt 3 kap. 4 a § AFL sjukpenning minskas med det belopp som lönen under sjukdom överstiger av vad den försäkrade skulle ha fått i lön om han varit i arbete. Sjuklön som utges för inkomst över sjukpen- ningtaket om sju och ett halvt prisbasbelopp reducerar också sjuk- penningen i den mån den ger högre ersättning än av den lönen. Bestämmelsen har tillkommit på grund av att lagstiftaren ansett att full kompensation för inkomstbortfall vid sjukdom som inte härrör från en skadeståndsliknande situation kan ha negativa konsekvenser för återgång i arbete. Konstruktionen är sådan att ju mer procentuell kompensation en avtalad sjuklöneförmån ger, desto mindre erhålls proportionellt i sjukpenning. Endast om avtalsförmånen i sig ger mer än 90 procents ersättning uppnås en kompensationsgrad över den nivån. Vid plikttjänstgöring och institutionsvistelse Enligt 3 kap. 15 § AFL utges inte sjukpenning för tid då den försäkrade fullgör annan tjänstgöring enligt lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt än grundutbildning som är längre än , är intagen i sådant hem som avses i 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga med stöd av 3 § sagda lag, är häktad eller intagen i kriminalvårdsanstalt eller i annat fall av annan orsak än sjukdom tagits om hand på det allmännas bekostnad. Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? Bestämmelsen är rent exkluderande. Själva den verksamhet som personen i fråga bedriver utesluter rätt till sjukpenning. Det kan i och för sig ifrågasättas om det kunde ha varit särskilt vanligt att en person som avses i denna bestämmelse kom i fråga för sjukpenning även om den inskränkande bestämmelsen inte funnits, men tanken är att den som befinner sig i det allmännas omvårdnad inte också ska omfattas av det försäkringsskydd arbetande personer har. Enligt 3 kap. 16 § AFL får regeringen föreskriva undantag helt eller delvis från bestämmelserna om rätt till sjukpenning, om en arbets- tagare har rätt till lön under sjukdom enligt statliga, kommunala eller landstingskommunala bestämmelser. Därvid gäller, i den mån sådant undantag inte har föreskrivits, att arbetsgivaren får i den ordning regeringen bestämmer uppbära arbetstagarens sjukpenning till den del den inte överstiger den utbetalda lönen. En överens- kommelse som innebär att en arbetsgivare som har utgivit lön till en arbetstagare under sjukdom har rätt att uppbära dennes sjuk- penning är bindande för , om den har form av kollektivavtal och på arbetstagarsidan har slutits eller godkänts av en organisation som är att anse som huvudorganisation. Enligt 8 kap. 10 § AFL ska från inkomstrelaterad sjukersättning och aktivitetsersättning avräknas sådana förmåner som utges till den försäkrade enligt utländsk lagstiftning och som motsvarar sjukersättning eller aktivitetsersättning eller som utgör pension vid invaliditet. I likhet med 5 kap. 3 § skadeståndslagen sker samordningen enligt ifrågavarande bestämmelse genom avräkningsmetoden. Det innebär att redan vid beräkning av förmånens storlek avräknas andra angivna förmåner. Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? Enligt 16 kap. 10 § AFL gäller följande. Om en försäkrad för samma månad har rätt till såväl sjukersättning eller aktivitetsersätt- ning i form av garantiersättning som garantiförmåner enligt lagen (2000:461) om efterlevandepension och efterlevandestöd till barn, utges endast den till beloppet största av förmånerna. Socialförsäkringens garantiförmåner syftar till att ge den arbets- oförmögne eller efterlevande som saknar inkomst eller har endast låg inkomst ett ekonomiskt grundskydd som uppgår till en ur försörjningsperspektiv godtagbar nivå. En och samma person kan emellertid kvalificera sig för fler än en socialförsäkringsersättning av garantikaraktär. Lagstiftaren har i det fallet ansett att samhällets åtagande inte ska sträcka sig längre än till en garanterad försörj- ningsnivå. Bestämmelsen är ytterligare en variant av samordning som går ut på att endast en av flera möjliga ersättningar utges. Vid yrkesskadelivränta och arbetsskadelivränta Enligt 17 kap. 2 § AFL ska inkomstrelaterad sjukersättning och sjukersättning i form av garantiersättning minskas på visst sätt, om den försäkrade har rätt till livränta enligt bl.a. lagen (1954:243) om yrkesskadeförsäkring. Som angetts i inledningen till detta kapitel är den grundläggande principen i svensk ersättningsrätt att när en förmån från den allmänna försäkringen sammanträffar med en förmån från ett annat ersättningssystem så utgår den allmänna försäkringsförmånen fullt ut medan den andra förmånen utformas som ett komplement till den allmänna förmånen. Vid tillkomsten av AFL ansågs det emellertid inte möjligt att låta detta principiella synsätt slå igenom beträffande yrkesskadeförsäkringen. var yrkesskadeförsäkringens framtid under utredning, och statsmakterna ville såvitt möjligt undvika ändringar i den försäkringen. Som ett provisorium intogs i detta läge i AFL samordningsbestämmelser som bygger på en prin- cip motsatt den som lagstiftaren ansett vara den riktiga. Samord- ningen skedde sålunda genom att yrkesskadeförmånerna lämnades orubbade. Den för undvikande av överkompensation erforderliga reduktionen av de sammanlagda förmånerna satte i stället in på Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? förtidspensionssidan.2 Detta provisorium har permanentats sedan lagen (1954:243) om yrkesskadeförsäkring efterträtts av lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring (LAF) och gäller numera vid samordning av yrkesskadelivränta även med sjukersättning och aktivitetsersättning. I 17 kap. 2 § AFL anges också att minskning av sjukersättning och aktivitetsersättning inte ska ske på grund av livränta enligt LAF. Ordningen är således återställd vad gäller förmåner som utges vid arbetsskada som inträffat efter LAF:s ikraftträdande . Den speciella samordning som gäller för yrkesskadelivräntor är emellertid långt ifrån överspelad då sådana livräntor till och med kan nybeviljas alltjämt, på grund av övergångsbestämmelser till LAF. Allmän samordningsbestämmelse vid retroaktiv ersättning I 17 kap. 1 § AFL finns en för den allmänna försäkringen allmän samordningsbestämmelse som tar sikte på förhållandet när en förmån beviljas för förfluten tid under vilken en annan ersättning redan utbetalats. Där föreskrivs, såvitt här är av intresse, att om en ersättning enligt AFL eller enligt en annan författning har betalats ut av eller en arbetslöshetskassa och beviljas senare en annan ersättning retroaktivt enligt AFL som den tidigare utbetalade ersättningen, ska den retroaktiva ersättningen minskas. Minskningen ska ske med det belopp som överstiger vad som skulle ha utgetts för perioden om beslut om båda ersättningarna hade förelegat . 2 Valet av samordningsprincip hade vissa indirekta följder bl. a. för trafikförsäkringen, vilket sammanhängde med att yrkesskadeförsäkringen till skillnad från den allmänna försäkringen är utrustad med regressrätt gentemot trafikförsäkringen (se 51 § andra stycket YFL och 20 kap. 7 § andra stycket AFL). Lämnade man vid samordningen av yrkesskadeförsäkringens och den allmänna försäkringens förmåner yrkesskadeförmånerna orubbade, blev regressansvaret för trafikförsäkringen i praktiken mer omfattande än om man med tillämpning av den motsatta samordningsprincipen i stället lämnade förmånerna från den allmänna försäkringen intakta (NJA 1963 s. 119). Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? Före juli 1993 utgavs från arbetsskadeförsäkringen en särskild sjukpenning som motsvarade hela den försäkrades inkomstförlust vid sjukdom till följd av en arbetsskada. Rätt till arbetsskadesjuk- penningen inträdde efter det att skadan hade inträffat. Den efter arbetsskadan benämndes samordningstiden och under den utgavs vid sjukdomsfall sjukpenning från den allmänna försäkringen som hade en lägre kompensationsnivå. Den särskilda arbetsskadesjukpenningen utmönstrades som ett led i ansträngningarna att komma till rätta med arbetsskadeförsäkring- ens skenande kostnadsutveckling. Den nuvarande arbetsskadeförsäkringen är vad gäller förmåner vid sjukdom helt samordnad med den allmänna sjukförsäkringen. Det innebär att den som är sjukpenningförsäkrad erhåller sjukpen- ning från AFL . Den som inte är sjuk- penningförsäkrad får emellertid sjukpenning från arbetsskadeför- säkringen. Den bestäms på samma sätt som sjukpenning enligt AFL. I 6 kap. 1 § LAF föreskrivs att om någon som har rätt till livränta enligt lagen är berättigad till bl.a. sjukersättning enligt AFL, utges livräntan endast i den mån den överstiger sjukersätt- ningen. Graden av samordning kan variera beroende på hur stor del av arbetsförmågans nedsättning som beror på arbetsskadan. Om t.ex. en person har hel sjukersättning men arbetsoförmågan anses bero endast till hälften på arbetsskadan, bestäms samordningspro- centen till 50. Det betyder att livräntan bestäms till motsvarande hälften av inkomstförlusten minskad med halva sjukersättningen. Som framgått ovan rymmer den allmänna försäkringen ett antal olika metoder för samordning av ersättning och för uteslutande av rätt till ersättning med anledning av att annan ersättning utges. De utgör således varianter av de grundläggande metoder som behövs Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? när två försäkringssystem sammanträffar med varandra vid en och samma skada. De samordningsregler för den allmänna försäkringen som sålunda beskrivits utgår från följande grunder för samordning: 1.När även en annan ersättning kan komma i fråga: –minskning av beräkningsunderlaget (sjukpenning vid sjuk- lön), –minskning av själva förmånen (sjukpenning och komplette- rande sjuklön), –uteslutande av ersättning (sjukpenning vid sjukersättning och aktivitetsersättning), –avräkning (inkomstrelaterad sjukersätt- ning/aktivitetsersättning och liknande utländsk förmån), –endast en av flera möjliga förmåner (garantiersättningar), –samordning (sjukersättning/aktivitetsersättning och arbetss- kadelivränta samt vid beviljande av socialförsäkringsersätt- ning för förfluten tid), samt –omvänd samordning (sjukersättning och yrkesskadelivränta). 2.När den försäkrade omfattas av eller utövar en viss verksamhet: – uteslutande (vid plikttjänstgöring och institutionsvistelse). 3.Återkrav – vid arbetsgivarinträde. I ett system där ersättning för inkomstförlust vid trafikskada huvudsakligen ska utges från trafikförsäkringen i stället för som endast utöver vad som utges från socialförsäkringen och andra ersättningsanordningar, kan regleringen av de båda försäkringarnas inbördes förhållanden i samband med skadefall ta sig uttryck i antingen en exkluderande metod eller en samordningsmetod. De två principiella huvudmetoderna går självklart att modifiera. I avsnitt 7.3 har exempel på variationer av samordnings- och avgränsningsregler beskrivits. Man kan även tänka sig olika meto- Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas?