sou · GXB399 · 2010-01-01 00:00:00 — Uppbyggnaden och genomförandet av utredningen kan ses som en del av resultatet, dvs. hur man gör för att utreda försummelser och övergrepp i förfluten tid när det är ett okänt antal personer som själva ska höra av sig för att delta med sin berättelse. Tillsättningen av utredningen kan också ses som ett första försök från staten till en upprättelse för de drabbade. Redan i direktiven antyds några förhållningssätt och metoder som utredningen bör tillämpa.1 Ingen uppsökande verksamhet får ske, utan utredaren ska intervjua alla som frivilligt kontaktar utredningen och dokumentera intervjuerna. De intervjuade ska erbjudas psykolog- iskt stöd i anslutning till intervjuerna.2 6.1Struktur och miljö för intervjuerna Det är huvudsakligen via intervjuer som uppgifter om vanvård samlas in. Därför har vi lagt ner stort arbete och omsorg på att utforma och genomföra intervjuerna. Beslutet att delta i intervjun kan för den enskilde vara förenat med stor vånda och ambivalens. För många innebär intervjuerna ett risktagande, att kanske första gången dela med sig av upplevelser som de helst har velat glömma och i en del fall inte ens benämnt tidigare. Källor – Intervjuer och arkivhandlingar Intervjuerna genomförs i regel av två utredare. En person ställer frågor och en person för anteckningar. För att ringa in relevanta frågeområden har en intervjuguide utarbetats. Guiden finns som bilaga 3. 6.1.1Platser och villkor för de intervjuade 282 () av de intervjuer som redovisas i denna delrapport har hållits i i . 51 intervjuer () har genomförts på hotell i och 39 () i för intervjupersoner från de regionerna. Utredningen har stått för resekostnaderna för intervjuperson och eventuell medföljande stödperson. I de fall intervjupersonerna har varit funktionshindrade eller av andra skäl inte kunnat lämna hemmet har intervjuerna genomförts i deras bostad. Vi har också intervjuat personer som av olika skäl inte kunnat resa till , eller på andra orter i landet. I flera fall har utredningen disponerat länsstyrelselokaler. Intervjuer har annars genomförts i fängelser, rättspsykiatriska kliniker, sjukhus, äldreboenden, psykiatriska kliniker, och kom- munala förvaltningslokaler. Telefonintervjuer har undvikits och har endast skett i ett fall, på intervjupersonens uttryckliga begäran. För att intervjupersonerna ska känna sig välkomna har inter- vjurummen inretts omsorgsfullt. Rummen är cirka 15 m², ljussatta med dagsljus från fönster, takarmatur och punktbelysning. Exempelvis ingår gröna växter, fruktkorg och dryck i miljön. Dörrar och väggar har förstärkt ljudisolering. Ett intervjuteam består av två personer, en som intervjuar och en som antecknar. Intervjuare och intervjuperson sitter halvt vända mot varandra med ett litet bord mellan sig. Där finns pappersnäsdukar, vatten, bandspelare och en klocka. På ena väggen finns en vit skrivtavla, där uppgifter om pla- ceringar antecknas i tidsföljd. Bredvid intervjupersonen finns en stol för medföljande stöd- person. Den som antecknar under intervjun sitter bredvid inter- Källor – Intervjuer och arkivhandlingar vjuaren men lite avsides från såväl intervjuare som intervjuperson. De flesta antecknar med hjälp av dator, några för hand. Från början var intervjuarna tveksamma till att använda den tekniken, men intervjuarnas erfarenhet efter att ha genomfört femhundra inter- vjuer är att tekniken inte varit störande. Intervjuerna har, med något enstaka undantag, spelats in på digital bandspelare. Filerna sparas i utredningens digitala arkiv. Syftet med rutinen har varit att vid behov kunna gå tillbaka till källan när inter- vjuerna dokumenteras skriftligt. Cirka tio personer har önskat att få en kopia av ljudfilen, vilket utredningen ordnat. Intervjupersonerna tillfrågas om de ger sitt tillstånd till att inter- vjun bandas innan bandspelaren sätts igång. Efter intervjun sammanställs ett referat av den utredare som fört anteckningar under intervjun. Referatet är det som utredningen sedan baserar sin rapportering om förekommen vanvård på. Därför är det viktigt att referaten i möjligaste mån är korrekta. Referatets syfte är också att den som blivit intervjuad ska få en bekräftelse på att det som berättats har blivit rätt uppfattat. Det som intervjuper- sonen tryckt på som viktigt under intervjun ska återfinnas i refe- ratet, även om det inte har med direkt vanvård att göra. Det kanske inte heller uteslutande handlar om upplevelser som har med barn- domen att göra. Intervjupersonen kan bifoga eget material till referatet. Det kan vara levnadsbeskrivningar, dikter, tidningsartiklar, bilder eller annat med personlig anknytning. Referatet undertecknas av intervjuarna och skickas i två exemp- lar till intervjupersonen med rekommenderad post för godkän- nande och underskrift. Det av intervjupersonen undertecknade referatet sänds sedan åter till utredningen med rekommenderad post. Utredningen står för alla kostnader för korrespondensen. Därefter skannas den undertecknade kopian och sparas digitalt. Källor – Intervjuer och arkivhandlingar Skulle intervjupersonen inte vara nöjd med sammanställningen görs rättelser, tillägg och strykningar. Dessa åtgärdas och intervju- personen får en ny version av referatet. Kontakten med intervjupersonen är inte avslutad förrän sam- manställningen är undertecknad av både utredare och intervjuper- son. Då sänds ett tackbrev till intervjupersonen. Om intervjupersonerna dröjer med att returnera samman- ställningen får de ett brev med påminnelse och ett erbjudande om att få nya kopior. Här följer en kommenterad genomgång av centrala aspekter i inter- vjuprocessen. Intervjusituationen ställer stora krav på intervjuteamen när det gäller professionalitet och lyhördhet inför den intervjuades behov, känslomässiga status samt beredskap att kunna dela med sig av sina erfarenheter. 6.2.1Intervjupersonerna anmäler sig själva Intervjupersonerna anmäler sig alltid själva till intervjun, vanligtvis per telefon eller e-post. Utredningen får inte bedriva någon uppsökande verksamhet. Om intervjupersonen önskar att bli intervjuad enbart av män eller enbart av kvinnor har utredningen försökt tillmötesgå dessa önskemål. Det vanliga är dock att intervjuteamet består av en man och en kvinna. När de anmält sig får intervjupersonerna alltid ett välkomstbrev där tid och plats bekräftas. före intervjun får de ett påminnelsebrev. I de fall intervjuerna genomförs på annan ort än i bekräftas oftast intervjuerna med telefonsamtal någon dag före. 6.2.2En stödperson kan finnas med Intervjupersonen har rätt att ta med sig en stödperson till inter- vjun. Möjligheten till stödperson är så viktig att vi har rekom- menderat detta vid bokningen av intervjun och i inbjudningsbrevet. Källor – Intervjuer och arkivhandlingar Intervjupersonen bestämmer helt själv hur stödpersonen ska använ- das. Stödpersonen kan sitta med i rummet under hela eller delar av intervjun eller vänta utanför och sluta upp när intervjun är avslutad. För de som har en tidsmässigt lång resa till har det fun- nits möjlighet till övernattning. I normalfallet möts intervjupersonerna med eventuellt sällskap vid dörren eller i hotellobbyn och eskorteras till inter- vjurummet. Intervjuare och antecknare presenterar sig och sina respektive roller och arbetsuppgifter. Intervjuaren är den som huvudsakligen ställer alla frågor. Antecknaren ber om kompletteringar och förtyd- liganden, beskriver hanteringen av intervjusammanställningen och hur den fortsatta kontakten kring denna kommer att se ut. Eventuell stödperson välkomnas också. Därefter får intervjuper- sonen frågan om stödpersonen ska sitta med i rummet. Stödpersonens relation till intervjupersonen klargörs. Intervjuaren informerar om att stödpersonens roll i första hand är att vara stödjande och endast i mycket begränsad omfattning svara på eller kommentera de frågor som ställs. Intervjupersonen får inledningsvis information om utredningen, bakgrund, syfte, hur intervjun kommer att gå till och ges möjlighet att ställa frågor kring detta. 1 ½ till tre timmars semistrukturerad intervju Intervjuerna tar i allmänhet 1 ½ med avbrott för even- tuella pauser. Intervjuaren följer tämligen noggrant en intervjuguide och för- söker täcka av samtliga frågeområden. Men det finns också möjlig- heter att improvisera, till utvikningar, eftergifter och avslut. Det beror på hur intervjun utvecklar sig. Vi har valt att definiera detta som en semistrukturerad intervju. Källor – Intervjuer och arkivhandlingar För att ringa in för utredningen relevanta frågeområden har en intervjuguide utarbetats. Den har förelegat i flera versioner allteftersom erfarenheter vunnits och utvärderats. En sammanfattande mer resonerande beskrivning följer nedan. För den mer exakta versionen hänvisas till bilaga 3. Intervjupersonerna får inledningsvis frågan om hur de kommit i kontakt med utredningen om de har tagit ut arkivmaterial och om de önskar utredningens hjälp att eftersöka arkivmaterial. Frågor följer sedan kring aktuella personliga förhållanden, boende, civilstånd, sysselsättning, utbildningsbakgrund och upp- gifter om eventuella barn och barnbarn. Intervjupersonen tillfrågas även om han/hon tillhör någon av de fem svenska minoriteterna eller har utländskt ursprung. Därefter får intervjupersonen svara på frågor om var placeringar i barndomen har skett, när i tiden och hur länge de har pågått. Detta åskådliggörs med hjälp av en barndomslinje som ritas upp och fylls i. Minnen från barndom och placeringar Intervjupersonen får därefter berätta om sin barndom, om sina bio- logiska föräldrar, om syskon, tiden före första placeringen, om anled- ningen till placeringen och sina första minnen. Placeringarna gås igenom en i taget. Intervjupersonen berättar om den vanvård, övergrepp och försummelse som förevarit. Så detaljerat som möjligt berättas vad det var som hände, hur och vem som var förövare. Särskild uppmärksamhet ägnas i denna del åt frågor om kontakt med den biologiska familjen , om tillsyn från de sociala myndigheterna förekommit, hur ofta den har skett och hur den gått till. Intervjupersonerna får också frågan om hur de värderar sina upplevelser och vad som i deras ögon var det värsta som hände. Intervjuarna ställer också frågor kring överlevnadsstrategier, hur intervjupersonen gjorde för att stå ut och överleva den vanvård de var utsatta för. Källor – Intervjuer och arkivhandlingar Avslutningsvis uppmanas intervjupersonerna att reflektera över sina barndomsupplevelser och hur detta har påverkat dem. Dess- utom ber vi dem att sammanfatta sina tankar om hur det skulle kunna ha varit annorlunda, vilka fel som begicks och hur alterna- tiven skulle kunna ha sett ut. Innan intervjun avslutas erbjuds intervjupersonen samtalsstöd från . Samtliga får ett kort med kontaktuppgifter med vart de ska vända sig för att beställa tid. tillfrågas de om hur intervjun har upplevts och upp- manas att ge återkoppling till intervjuarna, deras sätt att genomföra intervjun och hur de tycker att de blivit bemötta. Barndomslinjen – ett hjälpmedel för att dokumentera minnen Den del av intervjun som handlar om antal placeringar, när de skedde, hur länge de varade och hos vem, genomförs med hjälp av en s.k. barn- domslinje. Vi har valt att kalla den barndomslinje i stället för livslinje eftersom den är koncentrerad till vad som hänt den sociala barnavården var aktuell. Intervjuaren ritar en linje tvärs över den vita skrivtavlan på väggen framför intervjupersonen. På denna linje anges årtal för viktiga händ- elser, som när syskon föddes, föräldrars eventuella frånfälle, flytt- ningar och placeringar. På barndomslinjen anges också namn och orter för fosterhem, fosterföräldrar, institutioner och institutions- personal. Mer summariskt finns också föräldrars och foster- föräldrars yrke och sysselsättning. Barndomslinjen avslutas med årtalet när den sociala barnavården upphörde. Sedan följer frågor om minnen från de olika platserna, män- niskorna och årtalen som finns på tavlan. Då har intervjuarna fokus på vanvård, övergrepp och försummelse. Skulle inte alla frågor hinnas med finns det möj- lighet att komplettera med fler intervjutillfällen. Åtta personer har intervjuats vid 2–3 tillfällen. Källor – Intervjuer och arkivhandlingar Intervjuaren försöker så långt möjligt ställa öppna frågor; Kan du berätta vad du minns från tiden hos ? Sedan kan inter- vjuaren ställa följdfrågor; vad menar du med ofta, eller? Du säger att du fick stryk, hur slog hon dig, med öppen hand, med knuten hand, var träffade slagen? Använde hon något tillhygge? När intervjuaren går in så mycket i detalj brukar detta motiveras med att det är för att det tydligt ska framgå vad det var som barn kunde råka ut för. Detaljnivån gäller också frågor om sexuella övergrepp. Då till- frågas intervjupersonen innan frågorna ställs, om han eller hon accepterar mer detaljerade frågor om vad förövaren gjorde. För att undvika att intervjun ska få mer psykoterapeutiska dimen- sioner än vad som avses, ställs inte frågor av typen: Hur kändes det? när intervjupersonen exempelvis beskriver att bli lämnad ensam, att se sin bli misshandlad eller att bli inlåst i en mörk skrubb. Avsikten är att intervjupersonen så långt möjligt bara ska beskriva händelserna. Det går inte att undvika att intervjupersoner invaderas av smärt- fyllda minnen. Många ger på olika sätt uttryck för detta i rummet. En del kan få fysiska symtom, må illa eller börja gråta. Då är inter- vjuteamen tillåtande och stödjande. Intervjuarna avvaktar till dess att intervjupersonen återhämtat sig och förhör sig noga om inter- vjupersonen orkar att gå vidare. Intervjuarna har med några undantag avstått från tolkningar av vad som berättats under intervjuerna. I några fall, när det handlat om berättelser om övergrepp, har intervjupersonen själv tagit på sig ansvaret för det som hänt. En drabbad kan exempelvis ha anklagat sig själv för att ha blivit utsatt för ett sexuellt övergrepp; det var mitt eget fel, jag skulle ha Källor – Intervjuer och arkivhandlingar Då har det varit på sin plats att som intervjuare påpeka att du hade ju inget val. Hur ska ett litet barn kunna förstå vad som är rätt och fel i en sådan situation? Det är väl ändå den vuxnes ansvar? Det är inte, enligt vår uppfattning, etiskt försvarbart att som utredare låta uppenbara självanklagelser passera. Att på så sätt förmedla förståelse för det utsatta barnets situation, befrämjar också kontakt och för- troende i intervjuprocessen. har intervjupersonen vid berättelser om övergrepp blivit upptagen av förövarens motiv och bevekelsegrunder och efterlyser ett svar på frågan; hur kan man göra så emot ett barn? Då kan det vara på sin plats att som intervjuare kommentera detta, exempelvis: Efter vad du berättat för mig, låter det som om han hade allvarliga psykiska problem. När intervjupersonerna uttrycker osäkerhet om vad som kan defini- eras som vanvård, övergrepp eller försummelse är intervjuarna noga med att inför intervjupersonen bekräfta att det som beskrivs verkligen var ett övergrepp. Intervjupersonen kan t.ex. uttrycka sig så här: Hon ville att jag skulle ligga bredvid henne och hålla handen på hennes underliv, om man nu kan kalla det för övergrepp. Det kallar i alla fall jag för övergrepp, svarar intervjuaren. Utredningen ger sig själv tolkningsföreträde i förhållande till intervjupersonen, särskilt när det gäller sexuella övergrepp. Vi definierar således vad som är övergrepp. Vidhåller intervjupersonen att det som beskrivs inte kan betrak- tas som övergrepp noteras detta i intervjusammanställningen men förs ändå in som övergrepp i databasen. Intervjuerna ger också omfattande inblickar i intervjupersonernas nuvarande liv. Intervjupersonerna tar upp livsfrågor och livsval där det som intervjuare kan ligga nära tillhands att vilja kommentera och ge råd. Men intervjuarna avhåller sig i möjligaste mån från detta. Den enda anledningen till att ge råd uppstår när intervju- personen ger uttryck för självdestruktiva tankar. Då kan inter- vjuarna ge rådet att söka akut stöd och har i sällsynta fall även hjälpt till med detta. Källor – Intervjuer och arkivhandlingar Uppmuntran förekommer tämligen frekvent under intervjun. Med ärligt uttryckta kommentarer som; det gjorde du rätt i, det var modigt av dig, visar intervjuaren sin empati. Flera intervjupersoner har en tendens att diskvalificera sig själv i intervjusituationen: Jag är så dålig på att beskriva, jag har så svårt för att minnas, det här låter säkert inte klokt. Då kan intervjuaren ge ärlig återkoppling: Jag är imponerad av din förmåga att minnas detaljer. Du kan verkligen berätta levande. Innan intervjun avslutas finns det möjlighet att gå igenom delar av det arkivmaterial intervjupersonen haft med sig och kontrollera vissa detaljer. har intervjupersonerna med sig bilder, foto- grafier och tidningsartiklar som de vill att intervjuarna ska ta del av. Intervjupersonernas egna bidrag till utredningen kopieras. Rese- räkningen skrivs och vid behov skriver intervjupersonen på en full- makt för utredningen att söka efter arkivmaterial. Ett erbjudande om stödsamtal på lämnas och det ges möjlighet att reflektera över intervjusituationen; hur det kommer att bli att lämna intervjun. Därefter uppmuntras intervjupersonen att ge återkoppling till intervjuteamet kring bemötande och genomförande av intervjun. Eftersom utredningens dokumentation om enskilda personer av sekre- tesskäl inte fick inrymmas i datasystem tvingades vi att ägna tid och kraft åt att med hjälp av en extern konsult bygga ett separat system. Det konstruerades ett databaserat ärendehanteringssystem för utredningen. Systemet har använts för att hålla reda på all information som rört intervjupersoner och intervjutillfällen, telefon och korrespon- dens med intervjupersoner, resor, övernattning, utlägg, ekonomi samt övrig administration. Källor – Intervjuer och arkivhandlingar Redan i intervjureferatet sker en koppling till vad som sedan registreras som vanvård. Formuleringarna i referatet anpassas till databasens kate- gorier för att arbetet med att föra in uppgifterna ska kunna gå smidigt. Databasens kategorier har sitt ursprung i intervjuerna och de mer teoretiska övervägandena som vi redogjort för. Konstruktionen av vanvårdskategorier i databasen är en dynam- isk process. I praktiken kan det fortfarande förekomma att utred- ningen, efter mer än femhundra genomförda intervjuer, i undan- tagsfall upptäcker en ny vanvårdskategori eller registrerar ett nytt tillhygge för fysiskt våld. Det kan exempelvis se ut så här i ett referat: slagen med knuten hand mot bål och extremiteter vid flera till- fällen av institutionsföreståndare utsatt för försök till sexuellt övergrepp av grupper av barn i lokalsamhället utsatt för religiöst färgade hot av fostermor, ofta skadad/sjuk utan att få vård, , fosterfar, fostermor själv anmält missförhållande till myndighetsrepresentant utan resul- tat, . Den vanvård som intervjupersonerna har berättat om kopplas till de olika placeringstillfällena. Också uppgifter om utbildning och arbetsliv liksom sviterna av vanvården noteras. Redan i de ursprungliga direktiven stod det att intervjuerna kan kompletteras med studier av arkivmaterial. I praktiken innebär det att utredningen erbjuder intervjupersonerna att eftersöka arkiv- material i den mån de inte själva redan gjort det vid tiden för inter- vjun. Samtliga intervjupersoner uppmanas också att ta med sig even- tuellt arkivmaterial till utredningen. De tillfrågas regelmässigt om de ger sitt tillstånd till utredningen att kopiera och arkivera det arkivmaterial de själva har med sig alternativt det material som för deras räkning rekvireras av utredningen. Källor – Intervjuer och arkivhandlingar Arkivmaterialet används för att jämföra och komplettera informa- tion från intervjuerna. Framför allt gäller det uppgifter om tillsyn och mer exakta uppgifter om placeringar när det gäller var de skedde, tid- punkten för dem och placeringarnas varaktighet. Att hjälpa till med att ur svenska arkiv rekvirera intervjupersonernas arkivmaterial har också setts som en kostnadsfri och värdefull tjänst för de inter- vjuade. I denna rapport har vi gjort ett urval ur arkivmaterialet. Det har använts i en analys av noteringar om tillsyn och uppföljning av pla- ceringarna. Uppgifterna har sedan jämförts med intervjupersoner- nas berättelser om tillsynsbesök under deras placeringar. Den försummelse och de övergrepp som intervjupersonerna berättat om beskrivs i detta kapitel. Först presenteras hur gruppen 404 intervjupersoner i denna rapport ser ut med hänsyn till kön, etnicitet och funktionshinder. Därefter redovisas resultaten, dvs. vilka försummelser och övergrepp intervjupersonerna har berättat om. Resultatredovisningen följer den indelning av vanvård i försum- melse och övergrepp som redogjorts för i kapitel 5. Ett fullständigt tabellmaterial finns tillgängligt i pdf-format och kan rekvireras av den som är intresserad. Redovisningen inleds med några definitioner. Med vanvårdskategori avses en viss typ av vanvård, exempelvis slagen med ris. Sammanlagt har utredningen registrerat drygt 400 vanvårdskategorier. Vanvårdskategorierna finns sorterade under nio överkategorier, som följer indelningen som tidigare beskrivits i kapitel 4. Överkategorierna är också rubriker för de olika avsnitten i resultatredovisningen. Med intervjuperson eller person avses de 404 personer som utredningens resultat bygger på. Utredningen använder sig också av begreppen placeringsperiod och förövare. Med placeringsperiod avses den tid som intervjupersonen till- bringade i ett visst fosterhem eller institution. Om exempelvis vistelsen på en institution avbröts för en fosterhemsplacering och intervjupersonen sedan återkom till samma institution igen, regist- reras det som två placeringsperioder. Med förövare avses av inter- vjuperson utpekad förövare. Benämningen förövare har använts genomgående i tabeller och rubriker även när det gäller sådan typ Försummelse och övergrepp – resultat av vanvård när det kan ligga närmre till hands att använda en annan benämning. Begreppet förövare är vanligtvis associerat med den som förövar brottsliga handlingar, ex misshandel och våldtäkt. Att kalla någon förövare som inte låter ett barn sitta med vid mid- dagsbordet, eller som hindrar ett barn från fortsatt skolgång är för- stås inte helt korrekt, enligt gängse språkbruk. Ansvarig hade varit att föredra i sådana sammanhang. Vi har dock för enkelhetens och överblickens skull avstått från att laborera med två olika begrepp. I löpande text har vi dock utan att vara fullständigt konsekventa för- sökt att modifiera användningen av förövarbegreppet till förmån för det mer korrekta, ansvarig. Det har i detta sammanhang ingen som helst betydelse huruvida personen har blivit lagförd eller inte. Hur många personer som drabbats av en viss vanvårdskategori säger inget om hur ofta eller vid hur många placeringar personen exempelvis blev slagen med ris. Eftersom vi enbart redovisar antal personer som drabbats av en vanvårdskategori framgår det inte om det skett vid en eller flera placeringar för den personen. Det fram- går inte heller om det i ett visst fosterhem har skett eller en enstaka gång. 7.2De 404 intervjupersonerna i delrapporten I det följande avsnittet redovisas sammansättningen av undersöknings- gruppen, fördelat på kön, etnicitet, funktionshinder, ålder och vilka kom- muner som har placerat dem. Det förs också en kort diskussion om representativitet; hur intervjupersonerna avviker från hela gruppen samhällsvårdade barn. Totalt ingår 404 personers berättelser om försummelse och över- grepp i denna delrapport. 225 () är kvinnor och 179 (44 pro- cent) är män. Bland de 404 personerna ingår en som har bytt kön i vuxen ålder. När vi funnit det adekvat, i meningen att det finns skillnader eller likheter som bör återges, redovisas resultaten för exempelvis en viss typ av vanvård med särskild hänsyn tagen till kön. Försummelse och övergrepp – resultat