sou · GXB396 · 2010-01-01 00:00:00 — I det föregående har utredningen bedömt att det inte finns tillräckligt starka skäl att ge trafikförsäk- ringsbolagen tillgång till sekretessbelagda uppgifter hos hälso- och sjukvården och andra myndigheter. Eftersom merparten av de uppgifter försäkringsbolagen behöver omfattas av sekretess finns det inte någon anledning att överväga en lagstiftning om rätt för försäkringsbolag att få ut uppgifter på medium för automatiserad behandling. Den enskilde har rätt att få ut uppgifter om sig själv från på medium för automatiserad behandling. Det torde därför vara möjligt för bolaget att få detsamma om den skadelidande lämnar en fullmakt som ger den behörigheten. Som nämnts i det föregående bereds i regerings- kansliet frågor om sekretess och tillgång till uppgifter i försäk- ringsverksamhet. När sådana skador som omfattas av trafikförsäkringen undantas från den allmänna försäkringen kommer trafikskadades grundtrygghet att avgöras av vilken ersättning de får från trafikförsäkringen. Enligt utredningens direktiv måste det säkerställas att den som anser att ett försäkringsbolag fattat ett felaktigt beslut i ett sådant ärende har goda möjligheter att få till stånd en sakkunnig och opartisk prövning av sitt anspråk, i sista hand av domstol. Utredaren ska, mot denna bakgrund, överväga i vilken ordning tvister om ersättning enligt trafikskadelagen ska prövas och om särskilda processregler bör införas. Det råder stora skillnader mellan socialförsäkring och trafikförsäkring vad gäller administration och tvistlösning. Frågan om rätt till ersättning från socialförsäkring bestäms genom ett myndighetsbeslut av . En domstolsprövning av rätten till ersättning kommer till stånd genom att ett sådant beslut som går den försäkrade emot överklagas av denne till allmän förvaltningsdomstol. Skaderegleringen hos ett försäkringsbolag i samband med en trafikskada sker visserligen med tillämpning av trafikskadelagens och skadeståndslagens ersättningsregler, men den utgör en privat verksamhet som saknar de formella rättssäkerhets- skydd som myndighetsutövningen är underkastad. Möjligheten till domstolsprövning vid oenighet med försäkringsbolaget är betydligt mer svårtillgänglig, inte minst av kostnadsskäl, än den som erbjuds i förvaltningsmål. Utredningens förslag till metod för överföring av social- försäkringens kostnader för inkomstförlust till trafikförsäkringen innebär bl.a. att ärenden om ersättning till trafikskadade ska exklusivt handläggas av trafikförsäkringsbolagen. För det fall en person har fått besvär till följd av en trafikolycka men dessa besvär enligt försäkringsbolaget inte bedöms leda till arbetsoförmåga kommer han inte att kunna vända sig till och begära ersättning med anledning av de trafikrelaterade besvären. Vid missnöje med den utgången blir personen i fråga hänvisad till den ordning för tvistlösning som gäller för trafikförsäkringen. Om försäkringsbolaget däremot bedömer att den försäkrades arbetsoförmåga inte alls eller bara till viss del uppkommit i följd av trafik kommer den skadelidande att kunna ha rätt till ersättning från socialförsäkringen för resterande arbetsoförmåga. Han har då samma möjlighet som att fullfölja en talan om rätt till socialförsäkringsersättning till förvaltningsdomstol i den delen. Han kommer därmed i detta avseende inte i något annorlunda läge i det nya systemet jämfört med nuvarande förhållanden. När tvisten rör storleken av den ersättning som svarar mot en arbetsoförmåga som uppkommit genom en trafikskada, kommer prövningen av en tvist – med oförändrade tvistlösningsregler – att bli annorlunda efter en överföring. Till den del arbetsoförmågan är hänförlig till trafikskadan kommer hela inkomstförlusten i det nya systemet att ersättas av trafikförsäkringen. Den enskilde kommer då i den delen inte längre att ha någon möjlighet att få frågan om ersättningens storlek prövad av med rätt till fullföljd i förvaltningsdomstol. I detta avsnitt behandlas frågan om tvistlösningsinstitutet vid trafikförsäkringstvister behöver förbättras för att den enskildes möjlighet att i det nya systemet få en tvist om ersättning vid arbetsoförmåga prövad i en godtagbar ordning inte ska försämras i förhållande till vad som gäller . De handläggningsbestämmelser har att tillämpa i sin myndighetsutövning återfinns huvudsakligen i 20 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL), till vilka bestämmelser även andra lagar som reglerar socialförsäkringsförmåner hänvisar, och förvaltningslagen (1986:223). Ett ärende hos inleds, beroende på vilken typ av ersättning det handlar om, genom en ansökan eller anmälan eller på myndighetens eget initiativ. Den utredning som ligger till grund för ett beslut kan vara mer eller mindre omfattande, beroende på vilken typ av förmån det gäller och på ärendets karaktär. För sjukförsäkringen och arbetsskadeförsäkringen är medicinsk utredning och utredning om inkomstförhållanden de mest centrala. Härtill kan för arbetsskadeförsäkringen även arbetsplatsutredning och annan teknisk utredning etc. förekomma. har långtgående lagreglerade möjligheter att införskaffa information och utredning från olika myndigheter och institutioner. Även möjligheterna att ålägga den försäkrade att underkasta sig utredningar av olika slag är långtgående, ofta förenade med ekonomiska sank- tioner vid vägran att delta. har tillgång till försäkringsmedicinska råd- givare som har till uppgift att bedöma den medicinska utredningen i ärenden ur ett försäkringsmedicinskt perspektiv. beslut fattas numera uteslutande av en enskild tjänsteman.1 Beslutet ska enligt 20 kap. 10 § AFL omprövas av Försäkrings- kassan, om det begärs av en enskild som beslutet angår. Enligt förarbetena till bestämmelsen bör omprövningen göras av en annan tjänsteman än den som fattat det ursprungliga beslutet (prop. 1981/82: 88, s. 33 jfrd med prop. 1977/78:20, s. 99). Omprövning innebär en fullständig prövning av sakfrågan. ska vid omprövningen göra den ytterligare utredning som behövs och i förekommande fall kommunicera utredningen med den försäkrade (4, 7 och 17 §§ FL). Vid omprövningen får beslutet inte ändras till den enskildes nackdel. Som en allmän förvaltningsrättslig princip gäller att meddelade gynnande förvaltningsbeslut inte får ändras på beslutsmyndighet- ens eget initiativ till nackdel för den enskilde. En sådan ändringsmöjlighet av närmast extraordinär karaktär finns dock i 20 kap. 10 a § AFL. Enligt den bestämmelsen får nämligen ändra ett beslut, som inte har prövats av domstol, om beslutet blivit uppenbart oriktigt på grund av skrivfel, räknefel eller annat sådant förbiseende, om det blivit oriktigt på grund av att det har fattats på uppenbart felaktigt eller ofullständigt 1 De tidigare beslutande socialförsäkringsnämnderna upphörde (prop. 2006/07:117, bet 2007/08:SfU3). underlag, eller på grund av uppenbart felaktig rättstillämpning eller annan liknande orsak. Ett beslut enligt 20 kap. 10 a § AFL får inte ändras till den försäkrades nackdel såvitt gäller förmån som har förfallit till betalning och inte heller i annat fall om det finns synnerliga skäl mot det. Slutligen gäller en tvåårsfrist för ändring enligt detta lagrum. I 20 kap. 11 § AFL finns bestämmelser om överklagande. De innebär följande. Ett beslut av i ärenden om försäkring får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Ett beslut får dock inte överklagas innan beslutet har omprövats enligt 20 kap. 10 § AFL. En enskilds överklagande av ett grundläggande beslut som inte har omprövats ska anses som en begäran om omprövning. Ett beslut som rör en person som är bosatt i överklagas till den länsrätt inom vars domkrets personen hade sin hemortskommun när beslutet fattades. Beslut i övriga fall över- klagas till den länsrätt inom vars domkrets det första beslutet i saken fattades. Processen i förvaltningsdomstol regleras bl.a. i förvaltnings- processlagen (1971:291). Lagen innehåller ett relativt begränsat antal bestämmelser som tar sikte på förvaltningsprocessens särart. I övrigt gäller, genom hänvisningar, delar av . Förvaltningsprocessuella regler finns i övrigt i ett stort antal lagar och förordningar. Anhängiggörande av mål i förvaltningsdomstol är avgiftsfritt. I förvaltningsprocessen kan den enskilde givetvis låta sig företrädas av ett ombud. Kostnaderna härför får den enskilde dock i allmänhet själv stå för. Behov av allmän rättshjälp bedöms sällan föreligga i förvaltningsmål. Inte heller omfattar rättsskyddet i den enskildes privata försäkringar ombudskostnader vid tvist i förvaltningsdomstol. Å andra sidan står parterna sina egna kostnader i processen där, vilket innebär att den enskilde inte kan råka ut för att behöva betala vinnande parts rättegångskostnader. Om den enskilde väljer att själv föra sin talan är denna process således inte förenad med några kostnader för honom. I de allra flesta fall för den enskilde själv sin talan i förvaltnings- domstol. Detta är en avsedd ordning som underlättas av en relativt långtgående officialprincip som kommer till uttryck i 8 § Där anges att rätten ska tillse att mål blir så utrett som dess beskaffenhet kräver och att rätten vid behov anvisar hur utredningen bör kompletteras. Dessutom är den enskildes motpart en myndighet som har en objektivitetsskyldighet. En annan omständighet som bidrar till att förvaltningsprocessen är förhållandevis billig och effektiv är att förfarandet i förvaltnings- domstol som huvudregel är skriftligt. Muntlig förhandling får dock ingå i handläggningen under vissa angivna förhållanden (9 § förvaltningsprocesslagen). Ett trafikförsäkringsärende inleds genom en skadeanmälan. Anmälan ska göras till det försäkringsbolag som har försäkringen för det fordon den skadelidande färdats i vid olyckstillfället. En fotgängare eller cyklist som skadats av ett fordon ska vända sig till det påkörande fordonets trafikförsäkringsbolag. Om det påkörande fordonet saknar försäkring eller är okänt (t.ex. vid smitningsolycka) ska den skadade vända sig till för att få ersättning. Under själva skaderegleringen kan den skadelidande behöva juridisk hjälp för att tillvarata sina intressen. Vid reglering av personskador som inte är av mindre allvarlig art ersätter i regel bolaget den skadelidandes nödvändiga och skäliga ombuds- kostnader. Allmän rättshjälp kan inte beviljas vid detta stadium av ärendehandläggningen (10 § 10 rättshjälpslagen [1996:1619]) Som ett komplement till kontakterna med försäkringsbolaget kan den enskilde vända sig till () för kostnadsfri hjälp och vägledning i försäkringsärenden. Huvudmän för KFB är , och . Om den skadelidande är missnöjd med försäkringsbolagets beslut i trafikskadeärendet kan han i första hand kontakta bolaget och be att det på nytt undersöker om ersättningen är riktigt beräknad. Om den skadelidande är fortsatt missnöjd kan han vända sig till bolagets personskadechef, kundombudsman eller liknande funktion. , fram benämnd Trafikförsäkrings- anstalternas nämnd, kom på initiativ av Försäkrings- inspektionen. hade funnit att trafikförsäkrings- bolagens hantering av personskaderegleringen var behäftad med olika brister och att likartade fall blev bedömda på olika sätt. medverkade till bildandet av nämnden och denna har alltsedan dess varit organisatoriskt knuten till föreningen. Nämndens huvuduppgift blev att lämna rådgivande yttranden till försäkringsgivarna i personskadeärenden om ersättning från trafikförsäkringen. Regleringen av nämndens verksamhet har ända från början haft offentligrättsliga inslag. I samband med den gran- skning av regelverket som skedde med anledning av tillkomsten av trafikskadelagen stärktes det offentligrättsliga inslaget. Enligt 6 § trafikförsäkringsförordningen (1976:359) ska samt- liga försäkringsgivare som driver trafikförsäkringsverksamhet i tillsammans med upprätthålla och bekosta en skaderegleringsnämnd, vars reglemente godkänns av regeringen. Innan en försäkringsgivare, en representant som avses i 5 § fjärde stycket trafikskadelagen eller trafikförsäkrings- föreningen erbjuder den skadelidande uppgörelse i en sådan viktigare ersättningsfråga som anges i reglementet för nämnden, ska frågan hänskjutas till . I Reglemente för , som är den i författnings- rummet åsyftade skaderegleringsnämnden, anges i den gällande lydelsen bl.a. följande. Nämnden har till uppgift att verka för en enhetlig och skälig personskadereglering inom trafikförsäkringen. Nämnden avger rådgivande yttranden till trafikförsäkringsbolag i ärenden om ersättning för personskada från trafikförsäkringen. Nämnden avger även yttranden till domstol eller annan myndighet i frågor som rör sådan ersättning. En annan viktig uppgift för nämnden har blivit att fastställa ersättningstabeller och riktlinjer för olika delar av den ideella ersättningen, tabeller som allmänt accepterats på andra håll, också av domstolarna. Då och då ser nämnden generellt över nivåerna i ersättningen. Så skedde t.ex. med anledning av de ändringar i skadeståndslagens regler om ersättning för ideell skada som trädde 2002. Försäkringsbolagen ska inhämta nämndens yttrande när det gäller ersättning för förlust av underhåll efter en avliden person, ersättning för inkomstförlust om den medicinska invaliditeten uppgår till eller förlusten för år beräknas till lägst ett halvt basbelopp (basbeloppet skadeåret), ersättning för lyte och men samt ersättning för kostnader och olägenheter om den medicinska invaliditeten uppgår till , omprövning av livränta eller engångsbelopp i vissa fall. Vidare ska nämndens yttrande inhämtas beträffande andra frågor om ersätt- ning när den skadelidande begär att bolaget ska hänskjuta saken till nämnden. Skyldighet att höra nämnden finns inte, om ersättnings- frågan förts till domstol. I nämnden ska finnas högst trettiotre ledamöter. Ordförande förordnas av regeringen. Vice ordförandena och deras ersättare förordnas av . Samtliga nu nämnda ska vara lagkunniga. Härutöver finns lekmannaledamöter som förordnas på förslag av vissa arbetsmarknadsorganisationer. Slutligen finns leda- möter med ingående kunskaper och erfarenhet beträffande person- skadereglering hos bolagen. Dessa sistnämnda får dock inte delta i beslut som avser det bolag de är anställda i. Nämnden fattar beslut i en sammansättning av två av de lag- kunniga ledamöterna två lekmannaledamöter samt två bolags- ledamöter. I ärenden av enklare beskaffenhet kan sammansätt- ningen bestå av en ledamot ur respektive kategori eller endast ord- föranden. Reglerna om när beslut kan fattas i sådan så kallad liten sammansättning är restriktiva. Vidare avgörs frågor av principiell betydelse av ett råd bestående av ordföranden, fyra vice ordförande, fem lekmannaledamöter och fem bolagsledamöter. Rådet avgör dock inte enskilda ärenden. Huvudsekreteraren är chef för nämndens kansli. Sekreterarna ska vara lagkunniga. Ordföranden kan, om särskilda skäl föreligger, medge dispens från denna huvud- regel. Sekreterare förordnas av ordföranden efter samråd med . finns även en arbetsordning som beslutas av nämndens råd. Av arbetsordningen framgår bl.a. följande. Tjänstgöringsordningen för nämndens ledamöter fastställs av ordföranden. Ordföranden bestämmer om frågor rörande före- dragning i nämnden. Vid nämndens sammanträden förs protokoll, som justeras för varje sammanträde av ordföranden vid detta samt, för rådssammanträde, därjämte av två andra ledamöter. Nämnden kan vid behov besluta att en eller flera sakkunniga ska höras skriftligen eller muntligen i ett ärende. En eller flera sak- kunniga kan förordnas för av högst inom visst eller vissa ämnesområden, där behov av specialistkompetens föreligger. Nämndens råd kan besluta om närmare riktlinjer för hörande av sådana sakkunniga. Nämndens råd fastställer vidare formulär jämte anvisningar för bolagens redovisning av utredningsmaterial i ärenden hos nämnden (nämndpromemoria). Rådet beslutar också om riktlinjer för bolagens delgivning med de ersättningssökande av utredningsmaterial samt yttrande av nämnden och skiljaktig mening mm i anslutning till nämndprövningen. När bolag överlämnar ett ärende till nämnden, ska bolaget också lämna skadeakten till nämnden. Akten ska innehålla samtliga hand- lingar i ärendet. Om ytterligare utredning behövs för bedömningen av ett ärende som inkommit till nämnden, kan nämnden, ord- föranden eller den som han förordnar begära eller införskaffa sådan utredning. att tillfredsställande utredning i ärende från bolag kan erhållas endast genom domstols prövning, anmäler näm- nden detta till bolaget. Nämndens yttrande jämte eventuell skiljaktig mening lämnas möjligt till det bolag som begärt yttrandet. Om skiljaktig mening förekommit anges detta i yttrandet. Yttranden av allmänt intresse som kan vara vägledande för skaderegleringsverksamheten delges samtliga bolag samt, i den utsträckning som finnes lämplig, myndigheter, advokat- samfund och andra institutioner och organisationer som har intresse därav. Ordföranden beslutar, efter hörande av tre av rådet utsedda personer nämligen en vice ordförande, en lekmanna- ledamot och en bolagsledamot i frågor om cirkulärreferat. Ärendehandläggningen i nämnden kan vidare beskrivas enligt följande. När försäkringsbolaget ber om förslag till ersättning är bolaget som nämnts skyldigt att redovisa samtliga handlingar i ärendet. Bolaget ska lämna ett konkret förslag till hur ärendet bör avgöras. Bolaget ska dessutom – innan ärendet lämnas till nämnden – i nämndpromemorian sammanfatta utrednings- materialet och låta den skadelidande ta del av detta för eventuella synpunkter. Principen är att den skadelidande och bolaget bör vara överens om vilket utredningsmaterial som ska utgöra underlag för nämndens bedömning. Nämndens yttrande beslutas efter föredragning vid ett sammanträde. var det tradition att bolagen skötte föredragningarna i nämnden men nämnden sekreterare har i allt större utsträckning övertagit den sysslan.2 Utredningen har inhämtat att numera beslutat att kommer endast föredragande jurister anställda vid nämnden att föredra ärenden. har tillgång till av nämnden utsedda sakkunnigläkare helt fristående från trafikförsäkringsbolagen. När nämnden anser att det finns skäl till det prövas de medicinska frågorna av nämndens läkare, som har specialistkompetens. Den skadelidande ska delges nämndens skriftliga förslag till ersättning. I många fall avser prövningen en begränsad tid. Ett skadefall kan således prövas av nämnden innan det är färdigbehandlat. Nämnden har som nämnts en rådgivande funktion. Om försäkringsbolaget inte godtar nämndens förslag ska den skadelidande upplysas om skälet härtill. I takt med den kraftiga ökningen av antalet fordon har antalet ärenden i nämnden efter hand ökat väsentligt. inkom 34 ärenden. var siffran uppe i över 600 ärenden (1940) men sjönk till 346 ärenden . Därefter steg antalet ärenden i en jämn takt och var 1 025 ärenden , 1 738 ärenden , 2 051 ärenden , 2 952 ärenden och 3 580 ärenden . har ärendetillströmningen ökat ytterligare: 5 346 ärenden och 5 2007. Om den skadelidande är missnöjd med utfallet av skaderegleringen och inte heller får gehör för sin ståndpunkt hos kan han väcka talan mot bolaget i allmän domstol. Det sker genom inlämnande till tingsrätten av en stämningsansökan. En ansökningsavgift utgår på . Om de formella förutsätt- ningarna är uppfyllda utfärdar tingsrätten sedan en stämning på försäkringsbolaget. På grund av tvistemålsprocessens dispositiva karaktär är det lämpligt, för att inte säga nödvändigt, att den skade- lidande låter sig företrädas av ett juridiskt ombud. Kostnaden härför kan vara betydande. I hemförsäkringen och motorfordons- försäkringen ingår ett rättsskydd som bl.a. avser täckande av ombudskostnader vid trafikskadetvister. 2 Rapport 1998:6, s. 9. försäkringen gäller inte den som skadats som ägare eller förare till ett fordon. Den part som förlorar ett tvistemål ska i de flesta fall betala motpartens rättegångskostnader. Rättsskyddsförsäkringen betalar både den skadelidandes och försäkringsbolagets rättegångs- kostnader om han förlorar målet. För de fyra största bolagen varierar det högsta ersättningsbeloppet mellan (3 prisbasbelopp) och . Självrisken är av kostnaderna, utom för bolaget med det högsta ersättningsbeloppet, där självrisken är Under vissa förutsättningar kan en skadelidande få rättshjälp av staten om tvisten inte omfattas av rättsskyddet i försäkringar. Rättshjälp får beviljas fysiska personer vars ekonomiska underlag inte överstiger . Rättshjälp beviljas i princip inte den som har en rättsskyddsförsäkring eller borde ha haft ett rättsskydd. Även näringsidkare kan i undantagsfall, om vissa särskilda skäl är uppfyllda, beviljas rättshjälp i en angelägenhet som har uppkommit i näringsverksamheten. Om någon beviljas rättshjälp ska han betala en rättshjälpsavgift som bestäms med hänsyn till hans ekonomiska förhållanden. För att rättshjälp ska beviljas ska man i normalfallet inleda med en timmes rådgivning hos exempelvis advokat. Kostnaden för rådgivningen får den enskilde oftast betala själv. Rättshjälp beviljas av eller av domstol. 14.4Annan tvistlösning utom domstol I finns inom flera olika sektorer metoder och organ för prövning av frågor som uppkommer i avtal mellan enskilda och näringsidkare eller andra organisationer. Prövningen kan ha karaktär såväl av tvistlösning som obligatorisk prövning. I detta avsnitt beskrivs de viktigaste organen som ombesörjer sådan prövning utom rätta och deras verksamhet. Beskrivningen har till syfte att möjliggöra en jämförelse mellan och dessa andra organ för att undersöka om nämnden och dess verksamhet kan anses likvärdig med andra i fråga om rättssäkerhet och effektivitet. För utomrättslig prövning av konsumenttvister finns () som är en statlig myndighet. I 1 § förordningen (2007:1041) instruktion för sägs att nämnden ska -pröva tvister mellan konsumenter och näringsidkare som rör en vara, tjänst eller annan nyttighet som näringsidkaren har till- handahållit konsumenten (konsumenttvister) och rekommen- dera en lösning av tvisten, -pröva tvister om skadestånd mellan fysiska personer och juridiska personer eller enskilda näringsidkare, om den fysiska personens anspråk på skadestånd helt eller delvis kan komma att omfattas av motpartens ansvarsförsäkring och skadan inte upp- kommit i samband med den fysiska personens närings- verksamhet, och rekommendera en lösning av tvisten, -yttra sig i konsumenttvister på begäran av domstol, -informera konsumenter och näringsidkare om nämndens praxis och -stödja den kommunala konsumentverksamhetens hantering av konsumenttvister genom bl.a. utbildning och information. Syftet med nämndens tvistprövning är att tillhandahålla ett billigt, enkelt och snabbt men ändå rättssäkert alternativ till domstolarna för prövning av tvister mellan konsumenter och näringsidkare. Enligt instruktionen får nämnden också pröva tvister mellan en grupp konsumenter och en näringsidkare (s.k. grupptalan) om det finns flera konsumenter som kan antas ha anspråk mot närings- idkaren med stöd av väsentligen likartade grunder, tvisterna rör förhållanden som får prövas av nämnden och en prövning av tvisterna är motiverad från allmän synpunkt. Nämnden prövar emellertid inte alla typer av konsumenttvister. Nämnden är således inte behörig att pröva -tvister som rör hälso- eller sjukvård (inklusive tandvård) -tvister som rör advokattjänster -tvister som avser köp av fastigheter, bostadsrätter eller tomträtter -hyrestvister eller tvister med bostadsrättsföreningar Även om huvudregeln är att nämnden inte prövar tvister som rör köp eller hyra av fast egendom finns ett par speciella ärendetyper rörande fast egendom som nämnden prövar. Nämnden prövar vidare inte tvister där värdet av vad som yrkas understiger ett visst lägre belopp (värdegräns). Värdegränsen är 500, 1 000 respektive beroende vilket område tvisten avser. Om en tvist är av principiellt intresse eller om andra särskilda skäl föreligger kan nämnden besluta att pröva tvisten utan hinder av att yrkandet understiger värdegränserna.