sou · GYB365 · 2010-10-13 00:00:00 — Uppdraget bör inriktas på att hitta lång- siktiga lösningar för samverkan på såväl nationell, regional som lokal nivå. I uppdraget bör också ingå att hitta former för vården att inventera och beskriva sitt behov av specialistsjuksköterskor. 1 U2010/2149/UH. som brist på samverkan mellan lärosäten kan påverka utbudet av specialistutbildningar bör översynen även avse formerna för sam- arbete lärosätena sinsemellan. Verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära 13Uppdraget om verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära I direktiven anges att vi ska överväga om bestämmelserna om skyddad yrkestitel inom hälso- och sjukvården är ändamålsenliga och lämna de förslag till ändringar som vi anser skulle stärka patientsäker- heten. Vi ska också göra en översyn av bestämmelserna om begräns- ningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder i 4 kap. LYHS (5 kap. patientsäkerhetslagen) i syfte att stärka konsu- mentens/patientens skydd och lämna förslag till de författnings- ändringar vi anser att det finns behov av. Utgångspunkten för översynen, och förslagen, ska vara att det ska bli tydligare för all- mänheten vad som räknas till hälso- och sjukvård och vad som inte räknas dit. Häri ingår att utreda behovet av, samt förutsättningarna för, en tillsyn över den verksamhet som ligger hälso- och sjuk- vården nära och som av allmänheten lätt kan förväxlas med hälso- och sjukvård och, om behov finns, lämna förslag till hur en sådan tillsyn bör vara utformad. Dessa delar av uppdraget tar sikte på sådan verksamhet som ligger utanför det som omfattas av tillsyn. Vi behandlar i denna del av betänkandet olika möjligheter att göra det tydligare vad som är hälso- och sjukvård och vad som inte är det. Vi föreslår också åtgärder för att stärka skyddet för patienter/konsumenter när det gäller verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära och som av allmänheten lätt kan förväxlas med hälso- och sjukvård. Uppdraget om verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära Direktiven tar bl.a. upp att endast den som har legitimation för yrket, eller genomgår föreskriven praktisk tjänstgöring får använda den skyddade yrkestiteln (4 kap. 5 § patientsäkerhetslagen). Den som saknar behörighet att använda en skyddad yrkestitel får inte använda en titel som kan förväxlas med en skyddad yrkestitel om han eller hon är yrkesverksam inom hälso- och sjukvårdens område (4 kap. 6 § patientsäkerhetslagen). Som skyddet för yrkestiteln är utformat, finns det möjligheter att på ett vilseledande sätt erbjuda hälso- och sjukvårdstjänster eller liknande tjänster. Exempelvis kan man marknadsföra sig som fysioterapeut utan att vara legitimerad sjukgymnast, eller döpa sitt företag till utan att det finns personal som är legitimerade psykoterapeuter. Det förekommer ofta att titlar som diplomerad eller certifierad, används i samband med yrkesbeteckningar som exempelvis sam- talsterapeut, massör m.fl., utan att det finns någon av samhället reglerad eller godkänd utbildning bakom titeln och utan att den en- skilde yrkesutövarens kompetens har prövats av . Detta innebär att allmänheten kan vilseledas om vilken kunskap och kompetens man kan vänta sig av dessa yrkesutövare samt eventuellt också förledas att tro att den som erbjuder tjänsterna står under tillsyn av en myndighet. Bestämmelserna om begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder i 5 kap. patient- säkerhetslagen, de s.k. kvacksalveribestämmelserna har i stort sett varit oförändrade . Regeringen har genom beslut överlämnat ett antal skrivelser till utredningen. En av dessa är från () som anför att det är ett allvarligt missförhållande att vem som helst kan säga sig erbjuda psykoterapi och att saknar verktyg för att åtgärda sådana fall. Föreningen vill därför att endast den som har legitimation som psyko- terapeut ska vara behörig att utöva psykoterapi. har vidare överlämnat en skrivelse från advokat , som på uppdrag av Legitimerade Kiropraktorers fram- för att tillsyn, enligt gällande lagstiftning, inte är begränsad till hälso- och sjukvård som utförs av legitimerad personal utan även omfattar den som avses i 4 kap. 1 § LYHS (5 kap. patient- säkerhetslagen). Det finns ett stort intresse för alternativ och komplementär medi- cin i samhället. Även i är frågan om alternativ och komp- Uppdraget om verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära lementär medicin ofta aktuell och behandlade t.ex. fyra motioner om alternativ eller integrativ medicin under /09 och under /10 har fem motioner tagit upp sådana frågor. I En förnyad folkhälsopolitik (prop. 2007/08:110) behandlade regeringen olika sätt att utveckla hälsofrämjande metoder bl.a. egenvård. I det sammanhanget angavs att egenvård inte bara bedrivs med större eller mindre stöd från anhöriga och vänner, råd från apotek och hälsokostaffärer m.m. utan även, och i ökande ut- sträckning, med hjälp av alternativa metoder. Regeringen sa också att det finns belägg för att man kan nå längre med en beprövad, erfarenhetsbaserad samverkan mellan olika kunskapsområden inom integrativa medicinska discipliner än genom att bara använda verk- samhet inom det skolmedicinska området. I den här delen av betänkandet behandlar vi olika möjligheter att göra det tydligare vad som är hälso- och sjukvård och vad som inte är det och stärka skyddet för patienter/konsumenter. I kapitel 14 finns en beskrivning av tjänster och verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära. I kapitel 15 redovisar vi gällande regler inom området och tidigare förslag till förändringar och i kapitel 16 finns en beskrivning av hur de här frågorna regleras i övriga nordiska länder. De problem som finns inom det här området behandlar vi i kapitel 17 och våra överväganden och förslag finns i kapitel 18. 14Tjänster och verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära De tjänster och den verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära tillhör det som vanligtvis anses vara en del av den alternativa eller komplementära medicinen. Det finns olika benämningar på denna verksamhet (se nedan under avsnitt 14.1.1). I direktiven anges att det finns risk för förväxling och förekommer vilseledande infor- mation inom verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära. I detta kapitel finns först en beskrivning av den accepterade alternativ- eller komplementärmedicinen och därefter berörs också den mark- nad som av många anses oseriös. 14.1.1Vad är alternativ- och komplementärmedicin? Det finns inget entydigt svar på vad alternativ- och komplementär- medicin är. Utmärkande är dock att det handlar om hälso- och sjukvårdsinriktad verksamhet som traditionellt utförs utanför det som brukar benämnas som den etablerade hälso- och sjukvården, även kallad skolmedicin. En ofta citerad beskrivning av alternativ- medicin är den som the Cochrane Collaboration1 använder. Denna organisation beskriver området alternativmedicin som alla de former för hälso- och sjukvård som, i ett visst samhälle eller i en viss kultur under en viss historisk period, existerar utanför det politiskt domi- nerande hälso- och sjukvårdssystemet. Gränserna mellan etablerad hälso- och sjukvård och alternativ- medicin regleras i patientsäkerhetslagen. I 5 kap. anges att begräns- 1 En internationell organisation som verkar för att samla all tillgänglig vetenskap som rör behandling och som baseras på randomiserade, kontrollerade studier (). Tjänster och verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära ningarna i att utöva alternativmedicin gäller när någon yrkesmässigt undersöker någon annans hälsotillstånd eller behandlar någon annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva åtgärder i förebyggande, botande eller lindrande syfte. En avgränsning görs sedan mot den etablerade hälso- och sjukvården på så sätt att bestämmelserna i det nämnda kapitlet inte gäller den som enligt lagen (1 kap. 4 §) tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen, dvs. personalen inom den etablerade vården. Alternativmedicin är den term som vanligtvis har använts i . har termen komplementär- medicin mer och mer kommit att användas och i grunden innebär den detsamma som alternativmedicin. De olika termerna speglar i vilket sammanhang terapierna används. De är antingen ett komple- ment eller ett alternativ till den etablerade hälso- och sjukvården. Med komplementärmedicin avses vanligtvis sådana metoder som under vissa förhållanden används av hälso- och sjukvårdspersonal, även om metoden principiellt sett kan betraktas som alternativ i den meningen att den traditionellt inte har hört hemma inom den etable- rade hälso- och sjukvården. Detta gäller t.ex. akupunktur, massage och qigong. En använd term är integrativ medicin – en kombi- nation av metoder som används inom den etablerade hälso- och sjukvården och komplementära metoder. Alternativ- respektive komplementärmedicin är långt ifrån de enda benämningar som används inom detta område. Välkänd är den numera sällan använda benämningen kvacksalveri. Andra benämningar som inte används så ofta i är folkmedicin och okonventionell medicin. Internationellt, främst av WHO och i utvecklingsländerna, används också termen traditionell medicin (TM). Med traditionell medicin avser WHO summan av den kunskap som använts av tradition i många länder för att förebygga ohälsa, ställa diagnos och bota sjukdomar. Det förekommer således flera olika termer, begrepp och defini- tioner av den hälso- och sjukvårdsinriktade verksamhet som bedrivs utanför den etablerade hälso- och sjukvården. I den fortsatta fram- ställningen kommer vi att använda benämningen alternativ- och komplementärmedicin och förkortningen AKM för denna verksamhet. Ett grundläggande krav inom hälso- och sjukvården är att all verk- samhet i princip måste bedrivas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen). Inom den alternativa medicinen använder man sig av metoder som i princip inte har accepterats av den etablerade hälso- och sjukvården på grund Tjänster och verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära av att man där inte anser att de uppfyller det vetenskapliga krav som hälso- och sjukvården ställer. 14.1.2Omfattningen av användningen av alternativ- och komplementärmedicin Det har inte genomförts någon rikstäckande under- sökning av allmänhetens inställning till och bruk av alternativ- och komplementärmedicin. Den senaste undersökningen utfördes av alternativmedicinkommittén . I Statistiska Central- byråns (SCB) undersökningar av levnadsförhållanden ingår någon fråga om användningen av alternativ behandling. Vissa landsting har också undersökt dessa frågor. genomförde alternativmedicinkommittén i samarbete med SCB två undersökningar i syfte att mäta omfattningen av och attityder till alternativ behandling bland befolkning. Sammanfattningsvis visade undersökningarna följande: utnyttjandet av AKM hade ökat (1975–1985), var femte svensk hade fått behandling av utövare inom AKM, alternativa behandlingsformer förekom i alla åldrar, alla yrkes- grupper och på alla utbildningsnivåer, manipulationsterapier av typen kiropraktik och naprapati var de vanligaste behandlingsformerna, följda av homeopati, örtmedicin, akupunktur och zonterapi, olika former av smärtillstånd i rygg och leder var de vanligaste besvären som folk sökte behandling för, ett vanligt skäl till att söka AKM var att man inte ansett sig ha blivit hjälpt inom den vanliga sjukvården, av dem som behandlades ansåg sig helt besvärs- fria eller bättre efter den alternativa behandlingen, Tjänster och verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära det man var mest nöjd med hos den alternativa behandlaren var ett gott bemötande, att man hade samma behandlare och att man lyssnade och tog hänsyn till patienten och bland svenska folket totalt beräknades kunna tänka sig att nyttja AKM. På uppdrag av genomför SCB undersökningar av levnadsförhållanden genom i huvudsak besöksintervjuer med ett slumpmässigt urval om ca 7 500 personer av vuxna befolkning i åldern 16–. I rapporten och sjukvård 1980– 2005 redovisas uppgifter om hur många som tagit emot behandling av alternativ behandlare. Nästan var tionde man och kvinna har under loppet av 12 månader behandlats för kroppsliga eller psykiska besvär av alternativ behandlare, dvs. naprapat, akupunktör, zonera- peut, homeopat eller liknande. Åren 2004–2005 hade av kvinnorna och av männen fått sådan behandling, medan andelen var kvinnor och män 1996–kvinnor och män 1988–89. Andelen kvinnor var 2004–2005 högst i åldersgruppen 45–och andelen män var högst i åldern 35–44. utförde två olika utredningarna rörande alternativ- och komplementärmedicin. Den ena tog upp användningen av sådana metoder inom lands- tingen och den andra rörde rent allmänt forskningen och utveck- lingen inom området. lät genomföra en kartläggning av den komplementära medicinens utbredning och tillämpning inom landstingen i . Kartläggningen genomfördes av uni- versitet och resultatet redovisades i rapporten Den komplementära medicinens utbredning och tillämpning inom landstingen. I kartlägg- ningen ingick 18 landsting, två regioner och en kommun. Komple- mentära metoder förekom inom samtliga landsting som svarat i undersökningen (16 av 18 landsting). De metoder som mest användes var akupunktur, massage och qigong och därefter följde tai chi och Tjänster och verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära De komplementära metoderna utövades främst av sjukgymnaster inom landstingen, men även av barnmorskor, läkare, distriktssköterskor, undersköterskor och kuratorer. Dessa hade i huvudsak genomgått kortare kurser eller vidareutbildning inom respektive terapi. /2004 lät göra en aktuell översikt över forskning och utveckling på det komplementärmedicinska området i och internationellt. Utredningen genomfördes av (Tema Hälsa och samhälle) och redovisades i rapporten medicin – forskning, utveckling och ut- bildning. I fråga om forskning konstateras i rapporten att det i inte finns några särskilt avsatta medel nationellt för forskning om komplementär medicin. De etablerade forskningsfinansiärerna har endast undantagsvis eller i ringa utsträckning finansierat sådan verksamhet. I rapporten gavs flera exempel på hur komplementära behandlingsmetoder används i kombination med konventionell vård och behandling i en integrerad behandlingsmodell. Det sker t.ex. på Geriatrik Sahlgrenska – en avdelning på i som är inriktad mot komplementära behandlingsmetoder vid främst smärta och åldersrelaterade problem och på Vidarkliniken i – ett privat sjukhus med inriktning mot antroposofisk medicin. I rapporten anges att ett gemensamt drag för vårdinrättningar med integrerad medicin är en kombination av konventionell och komp- lementärmedicinsk behandling, inriktade på såväl kroppsliga, psyko- logiska och själsliga/andliga aspekter av människan. Vård och behand- ling ges i ett flerprofessionellt samarbete där varje vårdgivare har sitt självständiga behandlingsområde. Patienterna är som regel personer med kroniska, multifaktoriella och/eller svårbehandlade sjukdomar och hälsoproblem. Behandlingsplanen är individualiserad och flexibel. lät utföra en befolkningsstudie av stockholmarnas erfarenheter av och inställning till alternativ- och komplementärmedicin. Studien genomfördes av (Tema Hälsa och samhälle). Resultatet av denna studie finns redovisad i rapporten och den komplementära medicinen. Studien omfattade 1001 personer , som var folkbokförda och stadigvarande bosatta i . De intervjuades via telefon under en månad . Tjänster och verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära konstaterades att de intervjuade stockholmarnas kännedom om och definitioner av AKM varierade. Kvinnor var mer bekanta med alter- och komplementära behandlingsformer än män. De terapi- former som de flesta kände till var massage, naturläkemedel och akupunktur, medan över hälften av de tillfrågade inte kände till antro- posofisk medicin, rosenterapi, kristallterapi eller kinesiologi. Under- sökningen visade att betydligt fler hade erfarenheter av AKM 2000 , när alternativmedicinkommittén gjorde sin undersökning på 1980- talet. Av de 1 001 nu tillfrågade personerna uppgav att de besökt vad de skulle vilja kalla för alternativ- eller komplementärmedicinska behandlare. var tvek- samma. En större andel kvinnor än män hade erfarenhet av sådana behandlare. uppgav att de besökt alternativ- och komp- lementärmedicinska behandlare . Massage var den behandlingsform som de flesta, , hade prövat . Naturläkemedel hade prövat, kiropraktik och akupunktur . Därefter följde naprapati, som hade erfarenhet av. Ytterst få uppgav att de vid sjukdomar eller besvär valt att söka sig enbart till alternativ-medicinska behandlare helt utanför den konventionella vården. De flesta, , hade först gått till läkare med de besvär som sedermera behandlades alternativ- och komplementärmedicinskt. 14.1.3Omfattningen av verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära Antalet sysselsatta inom alternativa behandlingsformer går inte att ange exakt, men 2007 var det drygt 25 500 personer som arbetade inom de branscher som omfattar alternativa behandlingsformer.2 Drygt 9 800 personer inom enheter för fysioterapeutisk verksamhet (alternativ medicinsk behandling, behandlingsbad, ergonomikonsult- verksamhet, fysioterapi, massage i samband med sjukgymnastik, chiropraktikverksamhet och fotvård), drygt 6 900 personer inom andra öppna enheter för hälso- och sjukvård (homeopati, kinesiologi, psykosyntesterapi, zonterapibehandling, logopedverksamhet, reflexo- logi, psykoterapeutverksamhet och dietistverksamhet), drygt 2 500 personer vid skönhetssalonger (hudterapeutverksamhet, ansikts- massage, skönhetsvård) och ca 6 200 personer vid inrättningar för 2 Uppgifter från SCB. Tjänster och verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära kroppsvård (aromamassage, friskvård, shiatsu massage, taktil massage, rosenterapi, viktväktarkonsult, feng shui och osteopati). Vid en hearing med organisationer för utövare av alternativ- och komplementärmedicin uppgav dessa att de tillsammans hade drygt 10 000 verksamma medlemmar. 14.1.4Organisationer och forskning inom alternativ- och komplementärmedicin I finns ett antal organisationer och förbund som organiserar utövare av olika behandlingsterapier inom alternativ- och komple- mentärmedicin. I bilaga 8 redovisas översiktligt ett antal av dessa olika yrkesorganisationer. Redovisningen är på intet sätt heltäckande utan ska ses som exempel på terapiformer och organisationer. I regleringsbrevet fick för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) i uppdrag att redovisa vilka insatser som har gjorts för att främja forskning till stöd för en evidensbaserad utveckling av hälso- och sjukvården inom alternativ och komple- mentär medicin. Uppdraget redovisades i rapporten and Alternative Medicine (). I rapporten konstateras att om- fattningen av användningen av alternativ och komplementär medicin inte motsvaras av någon omfattande forskning, där dessa mediciner och behandlingsformer utsätts för vetenskaplig prövning. Endast 56 sådana studier kunde identifieras, de flesta av dem med inriktning på utvärdering av behandling av muskuloskeletal smärta. Forskning inom fältet bedrivs i huvudsak vid , och . Finansiärer av forskning om alternativ och komplementär medicin är framför allt privata stiftelser eller landsting. är den främsta finansiären av denna forskning och har finansierat ungefär lika mycket som landstingen och tillsammans. I rapporten påtalas behovet av att bättre kartlägga användningen av alternativ och komplementär medicin och med tanke på dess stora och sannolikt växande utbred- ning är behovet av kvalificerad forskning om alternativ- och komple- mentärmedicinens effekter stor. I bilaga 8 nämns även något om institutioner inom universitet och högskolor som bedriver forskning inom området. Tjänster och verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära 14.2Verksamhet som kan förväxlas med hälso- och sjukvård I direktiven anges att det finns verksamhet som kan förväxlas med hälso- och sjukvård. De olika behandlingsformer som nämnts ovan utgör inte hälso- och sjukvård i den mening som avses i lagstift- ningen och de som erbjuder den utger sig inte för att tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen. Förväxlingsrisken uppstår i många fall när utövare av olika former av behandlingar vid marknadsföring använder sig av titlar och beskrivning av metoder som anspelar på traditionell hälso- och sjukvård. I vissa fall sker det för att på olika sätt dra fördel av det som är känt hos allmänheten. 14.2.1Statistik över brott mot bestämmelserna i () för statistik över antalet lagförda personer. I denna statistik redovisas hur många som dömts för brott mot bestämmelserna om skyddad yrkestitel och begränsningarna för den behandling som får ges av personer som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Redovisningen avser LYHS men mot- svarande bestämmelser finns i patientsäkerhetslagen som träder i kraft . Tabell 14.1 Antalet lagföringar för brott mot bestämmelser i 2004–2009 Det finns också statistik som visar det antal domar eller strafföre- lägganden där lagrum i LYHS har åberopats. Flera lagrum kan då vara aktuella i samma dom eller strafföreläggande. –2009 åberopades bestämmelserna i 4 kap. LYHS (5 kap. patientsäker- hetslagen) varav ett avsåg förbudet att behandla barn . Straffbestämmelserna åberopades och av dessa avsåg 3 obehörigt utövande av läkaryrket, 8 reglerna Tjänster och verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära om beteckningen legitimerad och skyddade yrkestitlar och 1 avsåg behandlingsförbuden i 4 kap. Bestämmelserna om legitimation, ensamrätt till yrke och skyddade yrkestitlar åberopades i 15 domar eller strafförelägganden. Vi har i en enkät till regionala tillsynsenheter efter- frågat erfarenheter av användningen av skyddade yrkestitlar enligt LYHS och sådana titlar som kan förväxlas med skyddade titlar (bilaga 9). De erfarenheter som rapporteras är att sådan användning förekommer och att får kännedom om den genom patienter och närstående till dessa, legitimerade yrkesutövare och deras yrkesförbund, massmedia och genom egna iakttagelser i tid- ningsannonser, reklam och på Internet. I de fall skyddade yrkestitlar används av någon som inte har rätt till det, kontaktar vederbörande och upplyser om gällande regler och då upphör användningen. I de sällsynta fall där någon inte vidtar rättelse efter ett sådant påpekande görs en polisanmälan. Vi har också ställt frågan om de regionala tillsynsenheterna får ta emot anmäl- ningar som avser verksamhet som ligger utanför den hälso- och sjukvård som myndighetens tillsynsansvar omfattar. Alla som svarat uppger att sådana anmälningar förekommer, någon anger att man får många sådana medan två uppger att det är ett fåtal. Orsaken till att man vänt sig till uppges kunna vara att man tror att en viss yrkesutövare har legitimation, trots att så inte är fallet eller att behandlingen varit klart hälso- och sjukvårdsinriktad. Antalet anmälningar till polis och åklagare har varit 10 stycken –2009, när det gäller brott mot bestämmelserna om att endast den som är legitimerad får använda beteckningen legitimerad, skyddet för yrkestitel och förbudet att använda en titel som kan förväxlas med en skyddad yrkestitel. När det gäller brott mot bestämmelserna om begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder har tillsynsenheterna gjort två sådana anmälningar –2009. Tjänster och verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära är förvaltningsmyndighet för konsumentfrågor och har ansvar för att de konsumentskyddande regler följs, som ligger inom myndighetens tillsynsansvar. Vi har efterfrågat uppgifter om hur många anmälningar man mottagit som rör tjänster utförda av alternativa terapeuter –2009. Vid en sökning på ett antal tänkbara begrepp har 20 ärenden påträffats.