sou · GXB367 · 2010-01-01 00:00:00 — I detta avsnitt redovisas utvecklingen av haverifrekvensen samt förhållandet mellan flygtid och utvecklingen av haverifrekvensen. Antalet tillbud ökade fram till dess mitt för att sedan i stort sett med få undantag sjunka då en relativt kraftig ökning kan noteras. Vad gäller antalet allvarliga tillbud ligger dessa relativt med en svagt sjunkande tendens . –1999 förekommer endast två totalhaverier medan det –2007 förekommer sex totalhaverier. I figuren nedan ges en översiktlig bild av haverifrekvensen i Försvarsmakten –2007. 7FFS 1997:15, ändrad genom FFS 1999:6. 8Uppgifterna är hämtade från av säkerhetskulturen i Försvarsmaktens helikopterverksamhet (se Rapport 2008:4). Figur 6.1 Inträffade haverier i Försvarsmakten –2007 Om man ser till totala frekvensen haverier, allvarliga tillbud (AT) och tillbud (TB) –2007 så noteras en kraftig ökning . Tas hänsyn till den årliga flygtiden så kan det konstateras att utvecklingen av flygtid ganska väl följer utvecklingen av frekvensen haverier, allvarliga tillbud och tillbud per , då flygtiden minskar och tillbudsfrekvensen ökar. Perioden ligger den årliga flygtiden på . sjunker såväl flygtid som tillbudsfrekvens. Ju mer man flyger desto mer exponeras man för riskabla situationer som kan leda till tillbud av något slag. är man i så bra flygtrim att man kan förhindra att riskabla situationer utvecklas till allvarligare tillbud eller haverier. Med den sjunkande flygtiden sjunker också tillbudsfrekvensen, vilket kan bero dels på att man inte längre exponeras lika mycket för risker och dels på att flygtrimmen från det mer omfattande flygandet fortfarande sitter i. flyger man mindre och mindre och förlorar en del av sin flygtrim och när man kommer ner i mindre än så ökar antalet tillbud och haverier kraftigt. var flygtiden mot , dvs. en minskning i flygtid på . En del av förklaringen till det ökade antalet haverier kan vara att den minskade flygtiden ger begränsade möjligheter att skapa och bibehålla en bred kompe- tens som är viktig för att hantera nya och oväntade situationer. Förmågan att hantera sådana situationer har därför minskat. 6.4Tillsyn och uppföljning av flygsäkerhet9 Militära flyginspektionen (FLYGI) har i egenskap av tillsynsfunktion genomfört externa revisioner av helikopterverksamheten. Syftet med dessa revisioner var i första hand att pröva om helikopterflottiljen uppfyllde kvalitets- och säkerhetskrav enligt regler för militär luftfart (RML) för att få ett verksamhetstillstånd. genomfördes en första revision av helikopterflottiljen på en relativt övergripande nivå. Vid revisionen konstaterades flera brister, bl.a. att rutinen för avvikelserapportering inte tillämpades. Revisionen och hanteringen av dess resultat dokumenterades inte i sin helhet. Enligt FLYGI var det svårt att få en överblick av verksamheten genom att tala med ledningen utan man konstaterade att det fanns ett behov av att titta längre ner i verksamheten.10 genomförde FLYGI en auktorisationsrevision av helikopterflottiljen. Vid revisionen identifierades så allvarliga brister att FLYGI bedömde att RML:s krav för auktorisation inte var uppfyllda. riktades även internt till flygvapeninspektören, då rekommendationerna berörde områden som helikopterflottiljen inte själv hade befogenheter och resurser att lösa. En åtgärdsplan utarbetades i samråd med FLYGI. Helikopterflottiljens interimistiska verksamhetstillstånd förlängdes och utökades till att omfatta verksamhet även med HKP 15.11 9Uppgifterna i detta avsnitt bygger på uppgifter i . 10Säkerhetskulturutredningens rapport, s. 98 f. a. s. 99. På begäran av helikopterflottiljen genomfördes en ny revision . Denna omfattade verksamhetsledningssystem, flygoperationell verksamhet, ledning av fortsatt luftvärdighet och flygunderhåll. Vid revisionen konstaterades att flera avvikelser sedan föregående revision inte hade åtgärdats, t.ex. kvalitetsmanualer, oklara ledningsförhållanden och att verksamhetsledningssystemet för den flygoperationella verksamheten inte var implementerat. Inom flygenhetens verksamhetsområde fanns fortsatta avvikelser som visade att verksamhetsledningssystemet inte var implementerat och därmed var RML:s minimikrav inte uppfyllda. Dessa avvikelser utgjorde hinder för auktorisation.12 I rapporten lämnades bl.a. rekommendationen att flygvapeninspektören borde utreda vilka ytterligare åtgärder som kan vidtas för att säkerställa att helikopterflottiljens uppgifter är i balans med tillgängliga resurser över tiden. Särskilt borde utredas vilka ytterligare möjligheter som finns att koncentrera verksamheten till färre och tydligare uppgifter, till färre verksamhetsställen och till färre organisationsenheter. Vidare rekommenderades flygvapeninspektören att följa upp och stödja chefen för helikopterflottiljen i arbetet med att kompetensförsörja helikopterflottiljen med divisionsledningskompetens. FLYGI förlängde efter revisionen helikopterflottiljens interimistiska verksamhetstillstånd att gälla till . genomfördes en ny revision av helikopterflottiljen. Vid revisionen konstaterades att verksamhetsledningssystemet var i huvudsak implementerat och uppfyllde minimikrav. Vissa tidigare mindre avvikelser kvarstod men verksamhetstillstånd kunde trots detta meddelas. FLYGI beslutade att meddela helikopterflottiljen verksamhetstillstånd med särskilda villkor.14 13Säkerhetskulturutredningens rapport, s.100. Försvarsmakten har även genomfört interna revisioner av helikopterverksamheten. I detta avsnitt sammanfattas resultaten från dessa verksamhetsrevisioner. Sådana revisioner kan genomföras av myndighetens enhet för internrevision liksom av helikopterflottiljen på egen hand. Internrevisioner 2000–2006 Försvarsmaktens enhet för internrevision genomförde internrevision av helikopterflottiljen 2000 och 2004. Resultaten från revisionen 2000 pekade på att det rådde oklara ansvarsförhållanden inom flottiljen, att det saknades styrning, att de olika enheterna inte integrerats, att det fanns kulturella skillnader samt att det saknades samsyn och samordning. Man hade inte heller lyckats nå uppställda mål. Revisionen konstaterade också att förbandet omorganiserats . Granskning av internkontrollen visade att arbetsordningar och styrande dokument varierade mellan olika förband och enheter. Helikopterflottiljen uppmanades att utarbeta en gemensam verksamhetsidé, inriktning och långsiktig målsättning för verksamheten. genomfördes en uppföljning av revisionsresultaten. Det konstaterades att arbetet hade påbörjats med att åtgärda de problem som tidigare hade identifierats men att flottiljens uppgifter och roll fortfarande var oklara och att flottiljstabens uppgifter var oklara. Vidare konstaterades att intresset från Försvarsmaktens högsta ledning var lågt och istället för att skapa en långsiktighet arbetade man med fråga för fråga. Uppföljningen konstaterade att flottiljen alltjämt var ett förband i obalans. Vid internrevisionen konstaterades att många av de problem som återfanns vid revisionen fortfarande var aktuella och olösta. Helikopterflottiljen saknade en på central nivå fastställd långsiktig plan för inriktning och utveckling. Revisionen konstaterade att dialogen mellan flottiljen och högkvarteret hade brister med inslag av misstroende och utebliven kommunikation. Vidare konstaterades att de ständiga omorganisationerna var en stor börda för flottiljen. Internrevisioner av helikopterflottiljen genomfördes . Vid revisionen i 2006 konstaterades 96 avvikelser, de flesta på Malmen. Fortsatta brister identifierades i balansen mellan uppgifter och resurser, ledning, målformulering, m.m. Särskild utredning av brister i ledning och styrning Efter olyckan över genomförde Försvarsmakten en särskild utredning av brister i ledning och styrning av helikopterverksamheten. Utredningen genomfördes efter att påtalat bristerna.15 I utredningen konstaterades att bristerna bl.a. bestod i en fragmenterad och otydlig ansvarsfördelning avseende myndighetens roll som luftfartsmyndighet och flygoperatör samt en begränsad förmåga vid högkvarteret flygsäkerhetsfunktion att bedriva förebyggande flygsäkerhetsarbete. Vidare konstaterades att organisationsförändringar har genomförts utan att de – med avseende på flygsäkerhetspåverkande konsekvenser – på ett systematiskt sätt har föregåtts av riskanalyser, följts upp under eller utvärderats efter genomförandet. Utredningen konstaterade också att det fanns brist på relevant helikopterspecifik kompetens i högkvarteret och att det förelåg avsaknad av gemensam värdegrund och samsyn inom helikopterflottiljen. Det fanns vidare obalans mellan uppgifter och resurser inom flottiljens verksamhet. Arbetet med implementering av RML vid flottiljen hade inte heller prioriterats i förhållande till övrig verksamhet vid förbandet. genomförde en särskild analys med MTO- metodik med anledning av haveriet vid (ovan).16 Utredningen konstaterade att det fanns flera säkerhetsbrister i den arbetsmetodik som användes. Metodiken var känd men inte formellt godkänd av ledningen för helikopterflottiljen. Ingen riskanalys hade genomförts av räddningsmetodiken. Vidare saknades rätt utrustning och utbildning för arbetsmomenten. Flygsäkerhetsmateriel som inte var godkänd användes. Det fanns tillåtelse till regelmässiga avsteg från regler och instruktioner vilket innebar brister i säkerhetskulturen. Utredningen konstaterade att Försvarsmakten på 16AIGÖ 2006/18434. flera punkter brutit mot såväl arbetsmiljölagen som mot de föreskrifter som utfärdas med stöd av denna lagstiftning. Utredningen konstaterade också brister i styrning och kontroll av verksamheten. () har utrett de angivna helikopterhaverierna och redovisat utredningsresultaten i rapporterna RM 2002:01 (), RM 2005:01 (), RM 2007:02 (), RM 2008:03 () och RM 2008:04 (). 6.6Den s.k. analys och slutsatser beställde inom ramen för sin utredning av helikopterolyckan vid (RM 2008:4) en utredning för att få eventuella systembrister på olika nivåer i Försvarsmaktens organisation identifierade. Företaget genomförde utredningen i form av en separat studie av säkerhetskulturen vid Försvarsmaktens helikopterverksamhet. Arbetet påbörjades och utredningen avrapporterades (i fortsättningen benämnd ).17 I beskrivs och värderas säkerhetskulturen inom Försvarsmakten och myndighetens helikopterverksamhet.18 Utredningen har sedan legat till grund för SHK:s bedömningar och rekommendationer med anledning av den nämnda olyckan. I detta avsnitt redovisas ett sammandrag av analys och bedömningar av konsekvenserna för säkerheten inom helikopterverksamheten. 17Utredningen genomfördes utifrån ett systemperspektiv på arbetsmiljö och säkerhet, dvs. samspelet mellan Människa (M), Teknik (T)och Organisation O). Företaget tillämpar specifik beteendevetenskaplig kunskap och metodik för att förbättra arbetsmiljö, säkerhet, hälsa och kvalitet. 18Säkerhetskulturutredningens analys och slutsatser baseras på en omfattande genomgång av vetenskapliga publikationer och av dokumentation från Försvarsmakten samt på underlag från ett stort antal intervjuer med personal. Intervjupersonerna valdes ut beroende på att de representerat olika delar av verksamheten och funktioner och/eller att de haft specialkunskaper om vissa förhållanden. 6.6.2Säkerhetskulturutredningens analys av säkerhetskulturen konstaterade att på flera av de områden där tidigare givit rekommendationer kvarstår fortfarande problemen. Ett antal av dessa rekommendationer har dessutom återkommit i ett flertal utredningar, vilket tyder på att Försvarsmaktens åtgärder inte har haft avsedd effekt. Utredningen menade att det är inte acceptabelt att under fredsförhållanden bedriva en verksamhet där det finns brister i helikoptersystem, säkerhetsutrustning, ledning, styrning och träning som innebär att systematiskt öka risken för att skador uppkommer. Säkerhetsfrågan har inte prioritet i Försvarsmakten konstaterade i sin rapport att det saknas en policy från Försvarsmaktens högsta ledning som anger att säkerhetsfrågor har högsta prioritet. Säkerhet är inte en tydlig del i myndighetens värdegrund och befattningshavare får därför inte stöd för beslutsfattande i säkerhetsfrågor. Enligt utredningen visade resultaten vidare på att det saknas säkerhetsmål och tydliga säkerhetsprioriteringar från högsta ledningen. Det fanns exempel på att när beslut tagits om att stoppa verksamheter av säkerhetsskäl, t.ex. efter ett haveri, så har beslutsfattare utsatts för påtryckningar från överordnade om att fortsätta verksamheten. Det fanns andra exempel på att överordnade tagit beslut om att fortsätta verksamheten trots att säkerhetsansvariga underordnade ville stoppa verksamheten. På den lokala nivån i helikopterflottiljen finns exempel på att man anmält obalans mellan uppgifter och resurser utan att få gehör. Det är vidare oklart hur resultaten från riskanalyser följs upp både på flottiljnivå och ute på kompanier och divisioner. Riskanalyser används inte för att identifiera risker i den vanliga verksamheten och därmed inte som ett proaktivt verktyg. Kravet på riskanalyser följs därför inte i den vanliga verksamheten. Inom delar av verksamheten finns även en otillräcklig förståelse för säkerheten. Det har framkommit att flottiljledningen inte lyssnar på varningssignaler och att det vid flygsäkerhetsmöten finns olika uppfattningar om hur flygsäkerhetsläget ska värderas, vilket skapar en risk för säkerhetsproblem. konstaterade att det även saknas en tydlig målbild såväl för verksamheten som för medarbetarna. Beslut tas i ett sent skede inför uppdrag och i många fall utanför den fastställda planeringsprocessen. Detta innebär en ryckighet och att helikopterflottiljen får för lite tid för att skapa förutsättningar för och planera sin verksamhet. Ständiga förändringar av målbilden påverkar såväl verksamhet som individer negativt.19 Ett annat exempel är att personal med kort varsel flyttas mellan divisioner och kompanier för att utföra uppgifter som de inte är utbildade för. Förhållandet pekar på ett ensidigt produktionsfokus i förhållande till säkerhet. Obalans mellan uppgifter och resurser konstaterade att Försvarsmaktens organisation inte förmår att skapa en balans mellan uppgifter och resurser. Utredningen påpekade att det krävs en helhetssyn och en omfattande erfarenhet av olika delar av verksamheten och en kunskap i säkerhetsfrågor inklusive de långsiktiga konsekvenserna. Erfarenheter från andra områden har visat att det är svårt för en enskild beslutfattare att fatta beslut som får omfattande konsekvenser, t.ex. som att stoppa verksamheten, även om beslutsfattaren har stöd i säkerhetspolicy och ledningssystem. I sådana situationer uppstår i den akuta situationen en målkonflikt mellan produktion och säkerhet. påpekade att effekten av matrisorganisationen i helikopterverksamheten är att det blir ett mindre tydligt ledarskap. Det kan skapa osäkerhet om vem som bestämmer och vad som gäller. Omfattande personalförflyttningar har även inneburit bristande kontinuitet inom flera av helikopterflottiljens divisioner. 19 anger som exempel att TOEM (målbilden) för flottiljen är under omarbetning och att det vid utredningstidpunkten saknas en fastställd målbild. Vidare finns flera påpekanden om att det saknas en tydligt bild av verksamhetsmålen för flottiljen. Otydlighet i ansvar och befogenheter konstaterade att det föreligger brist på en tydlig fördelning av ansvar och befogenheter där de ekonomiska resurserna också är sammankopplade med verksamhetssäkerhetsansvaret. Försvarsmaktens övergripande organisationsstruktur liksom planering och styrning av verksamheten leder till otydlighet när det gäller ansvar och befogenheter i säkerhetsfrågor. Detta innebär att personal på olika nivåer inte vet vem som är ansvarig för olika frågor. Det finns exempel på att flera befattningshavare har samma ansvarsområde, t.ex. att skapa balans mellan uppgifter och resurser, men saknar befogenheter. Brist på styrning och helikopterkompetens i högkvarteret konstaterade att det har rått brist på relevant helikopterspecifik kompetens i högkvarteret och en befattningshavare med hög rang som kan företräda verksamheten. Detta har inneburit att det saknats kompetens och förståelse kring helikopterverksamhetens krav och uppgifter. Vidare har betydande personalneddragningar inom bl.a. militära flyginspektionen medfört att resurser för såväl förebyggande säkerhetsarbete som för uppföljning minskat. Högkvarteret har vidare haft ett bristande engagemang i helikopterverksamheten och helikopterflottiljens verksamhet har inte varit synligt i dess organisation. Dialogen mellan högkvarteret och flottiljen har också fungerat dåligt, vilket dokumenterats vid flera revisioner och i andra dokument. konstaterade att högkvarterets organisation försvårar möjligheterna för beställare och utförare att samverka och prioritera. Enligt utredningen bör en organisationsförändring övervägas med syfte att skapa en ökad tydlighet mot personalen ute i organisationen och ett bättre utnyttjande av resurser för styrning och ledning samt bättre möjligheter till samverkan, exempelvis genom att samla resurser och uppgifter i samma del av organisationen. noterade att helikopterverksamheten har genomgått flera omfattande förändringar inom de flesta delar av sin verksamhet sedan flottiljen bildades, t.ex. vad avser organisation, uppgifter, materiel och geografisk placering. Vissa komplexa uppgifter har tillkommit, t.ex. NBG, och andra uppgifter har utgått såsom flyg- och sjöräddning. Utredningen konstaterade att förändringar har genomförts på flera områden och i snabb takt. Helikopterflottiljen har inte lyckats nå ut med att kommunicera motiv och konsekvenser samt att skapa delaktighet i organisationen i sin helhet för de förändringar som genomförts. Utredningen konstaterade att helikopterflottiljen saknar förutsättningar för att kunna hantera snabba förändringar som ligger utanför den ordinarie planeringsprocessen. Helikopterflottiljen kommer att verka i en omgivning som kräver förändringar . Enligt utredningen är det är viktigt att flottiljen kan behålla kontroll över verksamheten under dessa förändringar. Detta innebär att förändringar inte får bli alltför omfattande och inte ske alltför ofta och att flottiljen måste ha möjlighet att påverka hur förändringar genomförs, t.ex. på vilket sätt och . En förutsättning för detta är att det är möjligt att styra och prioritera i verksamheten. Brist på förtroende för ledningen noterade att förtroendet för helikopterflottiljens ledning har hos personalen har varit svagt, vilket framkommit i flera dokument. Flottiljledningen har uppfattats ha svårigheter att samla verksamhetsutövarna på de olika verksamhetsorterna till en gemensam syn på verksamheten. konstaterade vidare att de många organisationsförändringar som helikopterflottiljen genomgått, den stora bredd i uppgifter som funnits med från de olika försvarsgrenarna och de ständiga förändringarna av uppgifterna har bidragit till att man inte fått tillfälle att utveckla en enhetlig plattform för verksamheten med rutiner, utbildning, värderingar, attityder och kultur (värdegrund) som är gemensamma för flottiljen. har inte tillräckliga åtgärder genomförts för att hantera de skillnader som funnits i t.ex. erfarenhet, kompetens och värderingar. Utredningen konstaterade att i betydande omfattning kvarstår de kulturskillnader som fanns då helikopterflottiljen bildades. Utredningen noterade att flottiljen har försökt vidta åtgärder för att hantera skillnaderna. Utredningen noterade att kulturskillnader och avsaknad av en gemensam värdegrund för flottiljen innebär att det kan finnas skillnader i arbetssätt och förhållningssätt till flygsäkerhet beroende på skillnader i verksamhetsort och helikoptersystem som kan försvåra besättningssamarbetet och på detta sätt leda till olyckor. Enligt utredningen tyder det angivna på att det råder en bristande förståelse för kulturella skillnader och vikten av att hantera dessa. Brister i erfarenhetsåterföring och organisatoriskt lärande konstaterade att Försvarsmaktens internrevision pekade på betydande brister och problem i helikopterflottiljens verksamhet. Vid en förnyad revision kvarstod de flesta av dessa problem. Försvarsmaktsledningen och helikopterflottiljen har saknat förmåga att åtgärda problemen. I vissa fall har flottiljledningen även haft svårt att erkänna att problemen finns. En annan förklaring till att bristerna inte åtgärdades är bristande styrning och uppföljning från högkvarteret, vilket kan förklaras med bristande resurser och intresse för helikopterverksamheten och att verksamheten inte hade någon tillhörighet i någon av de s.k. försvarsgrenarna . Detta i kombination med de ständigt pågående förändringarna av organisationen kan ha inneburit en situation där det i princip blev omöjligt att styra verksamheten. Ledningen i högkvarteret förefaller också ha haft en bristande förståelse för, eller saknat information om, vidden av de problem som internrevisionen påpekade och de rekommendationer som riktades till flottiljen. redovisade att det finns stora problem med materiel, exempelvis att kängor, hjälmar och annan utrustning som inte är anpassad för uppgiften används. att om ändamålsenlig och föreskriven utrustning saknas blir signalen till personalen att säkerheten inte är viktig. Detta kan leda till att personalen också uppfattar att t.ex. säkerhetsregler inte behöver följas. På detta sätt kan viktiga verktyg för säkerhetsstyrning och personalens förtroende för ledningen förloras. Behovet av en oberoende tillsynsfunktionen framhöll att erfarenheter från framgångsrikt säkerhetsarbete visar att det måste finnas en aktiv och oberoende tillsynsfunktion. Forskningen visar att brist på externa krav och tillsyn och ett ömsesidigt beroende mellan tillsynsobjekt och tillståndshavare innebär att problem och brister inte lyfts fram och åtgärdas. 6.6.3Säkerhetskulturutredningens samlade bedömning av säkerhetskultur och säkerhetsnivå i helikopterverksamheten konstaterade sammanfattningsvis att resultaten från utredningen visar på omfattande problem och brister i flera av de förutsättningar som måste finnas för att bedriva en säker verksamhet. Resultaten visar också att förhållanden förvärrats och att verksamhetens ledning, trots flera haverier, inte vidtagit tillräckliga åtgärder för att förbättra säkerheten. Först kring har ett åtgärdsprogram påbörjats. Efter är det också tydligt att vissa förhållanden stabiliserats inom verksamheten, t.ex. har inga organisationsförändringar genomförts och helikopterverksamheten har fått en högre prioritet i Försvarsmakten. konstaterade att de problem som funnits och finns inom flottiljen bidrar till att öka sannolikheten för helikopterhaverier och att det finns en tydlig obalans mellan uppgifter och resurser. Det finns också ett beroende mellan brister inom olika områden, t.ex. styrning och ledning som innebär att dessa brister kan hamna i fas med varandra och skapa systemsvikt. Flera samtidiga förändringar innebär att jämvikten i hela verksamheten rubbas och skapar svårighet att överblicka risker och konsekvenser. Inom helikopterverksamheten har flera större förändringar skett och under ett kort tidsförlopp. Det åtgärdsprogram som pågår och de åtgärder som föreslås behöver fortsättningsvis genomföras för att skapa en stabil plattform för flottiljen. rekommenderade att helikopterflottiljen koncentrerar sina resurser på ett fortsatt förbättringsarbete då förutsättningar för att med en acceptabel säkerhetsnivå utföra uppdrag saknas. lämnade utifrån den analys som gjorts och de slutsatser som dragits i utredningen följande förslag på åtgärder som bör genomföras: säkerhet bör bli ett prioriterat område i Försvarsmakten, en återuppbyggnadsperiod bör ges till helikopterflottiljen för att återställa balansen mellan uppdrag och resurser i verksamheten, styrning och ledarskap inom högkvarteret bör utvecklas, ledarskapet inom helikopterflottiljen bör utvecklas, arbetssätt för att hantera förändringar och kulturskillnader bör skapas,