sou · GXB367 · 2010-01-01 00:00:00 — åtgärder bör vidtas för att förbättra lärande och erfarenhetsåterföring. 6.7Statens med anledning av helikopterhaveriet i (RM 2008:4) I rapporten 2008:04 konstaterade SHK att olyckstalet inom helikopterverksamheten är oacceptabelt högt. SHK pekade också på att tidigare SHK-utredningar innehåller ett stort antal rekommendationer som är relevanta också i utredningen 2008:04 och att flera av de tidigare lämnade rekommendationerna ännu inte har genomförts av Försvarsmakten. I rapporten 2008:04 lämnar SHK bl.a. följande rekommendationer: Försvarsmakten bör avsätta nödvändig tid och resurser för att i linje med åtgärdsförslag kraftsamla på en grundlig översyn av helikopterverksamheten. Försvarsmakten bör genomföra åtgärder i linje med förslag. Försvarsmakten bör göra säkerheten till ett prioriterat område i myndighetens verksamhet. 6.8Försvarsmaktens åtgärdsprogram för ökad flygsäkerhet Försvarsmakten beslutade att inrätta en projektgrupp i syfte att analysera inträffade helikopterhaverier och öka flygsäkerheten inom myndighetens helikopterverksamhet. Projektgruppen har haft i uppdrag att, på grundval av Statens utredningar RM 2008:3 och RM 2008:04 samt analys och förslag, lämna förslag på åtgärder för att omhänderta de rekommendationer som ges i de tre utredningarna. 6.8.2Förslag till ökad flygsäkerhet Projektgruppens arbete koncentrerades inledningsvis på rekommendationer som lämnats i SHK:s utredningar RM 2008:3 och RM 2008:4 samt rekommendationer som lämnats av . Projektgruppens delrapport, som överlämnats till överbefälhavaren , innehåller bl.a. följande förslag: Försvarsmaktens flygsäkerhetsdoktrin bör fastställas, militära flyginspektionen myndighetsutövning bör tydliggörs, flygvapeninspektörer tillsammans med relevanta flygkompetenser bör organiseras inom produktionsledningen, ledningen av flygvapenförbanden bör harmoniseras, lokal ledning av flygtjänsten vid helikopterflottiljen bör omorganiseras. Projektgruppen ska i en andra etapp analysera övriga av SHK lämnade rekommendationer till Försvarsmakten under perioden1998–2008. 6.8.3Statens bedömning av genomförda åtgärder Försvarsmakten redovisade i skrivelse till () gemomförda och planerade åtgärder med anledning av de rekommendationer som SHK tidigare lämnat till Försvarsmakten.20 Försvarsmakten lämnade även information om genomförda och planerade åtgärder med anledning av rekommendationerna i muntlig föredragning . SHK meddelade i skrivelse till Försvarsmakten att i fråga om flera av de aktuella rekommendationerna finner SHK att Försvarsmakten mera redovisar planer på kommande beslut och åtgärder än faktiskt vidtagna sådana och att det bl.a. därför är för tidigt att nu göra några bedömningar av huruvida de beslut och åtgärder som vidtagits respektive planeras kommer att ge avsett resultat.21 Det finns också osäkerheter i fråga om innehållet i kommande styrande dokument inom Försvarsmakten. Det sistnämnda kan särskilt beröra rekommendationerna RM 2008:04 R1 och R2. SHK påpekade vidare att vid utredningar av olyckor inom Försvarsmaktens ansvarsområde har i flera fall kunnat konstatera att effekter av de åtgärder Försvarsmakten vidtagit till följd av tidigare rekommendationer inte kunnat iakttas eller varit mycket begränsade. I något fall har också konstaterats att lämnad rekommendation i tidigare ärende inte alls genomförts. SHK framhöll i skrivelsen att för att ska kunna bedöma de föreslagna åtgärderna och de effekter som kan förväntas av dessa är det angeläget att Försvarsmakten framtida redovisning också innehåller uppgift om: dokumenterade beslut rörande åtgärder till följd av respektive rekommendation, motiv för hur respektive beslut kan tillgodose lämnade rekommendationer, förväntade effekter av de olika besluten, planering för genomförande av besluten, hur genomförandet av respektive beslut ska följas upp, 20Försvarsmaktens skrivelse (HKV 02 810:53307). 21Statens skrivelse (M-07/07). hur de förväntade effekterna av besluten ska följas upp. SHK har anmodat Försvarsmakten att redovisa vilka åtgärder som har vidtagits med anledning av de i rapporten lämnade rekommendationerna. har under hand informerat om att rekommendationer med anledning av inträffade helikopterhaverier i Försvarsmaktens verksamhet inte utgör hinder mot ett vidmakthållande av ytterligare ett helikoptersystem under förutsättning att myndigheten vidtar rekommenderade åtgärder för att säkerställa kravet på flygsäkerhet. Försvarsmaktens flygsäkerhetsinspektör har i skrivelse till meddelat att denne tillstyrker att HKP 4-systemet kan återuppbyggas på sätt Försvarsmakten anger under förutsättning att samtliga rekommendationer som lämnats av är uppfyllda och att återuppbyggnad och vidmakthållande av helikoptersystemet i övrigt är förenligt med kravet på flygsäkerhet i verksamheten.22 vill i detta sammanhang framhålla att representanter för utredningen har vid besök på olika arbetsställen inom helikopterverksamheten samtalat med både personal i ledande befattningar och annan personal om flygsäkerheten i verksamheten. Flertalet av de tillfrågade har till utredningen uppgett att man delar beskrivning av verksamheten, identifierade problem och utredningens slutsatser. Försvarsmakten har drabbats av flera mycket allvarliga helikopterhaverier i verksamheten. Genom flera olika utredningar med anledning av haverierna och vid revision av verksamheten har framkommit att der föreligger allvarliga brister i flygsäkerheten i helikopterverksamheten. En fullgod verksamhetssäkerhet, av vilken flygsäkerhet är en del, är av grundläggande betydelse i Försvarsmaktens verksamhet. Kravet på flygsäkerhet påverkar hela kedjan från specifikation av försvarssystem med ingående materielsystem via utveckling, certifiering och produktion 22 Försvarsmaktens skrivelse (HKV 01 800:59129). av materielsystem, förbandsproduktion, drift och vidmakthållande till avveckling av ingående förband och system. och den s.k. har i sina respektive utredningar konstaterat att resultaten från dessa visar på att föreligger omfattande problem och brister i flera av de förutsättningar som måste finnas för att Försvarsmakten ska kunna bedriva en säker helikopterverksamhet. Resultaten visar att förhållanden förvärrats och att verksamhetens ledning, trots flera haverier, inte vidtagit tillräckliga åtgärder för att förbättra säkerheten. Ett åtgärdsprogram som ska leda till ökad flygsäkerhet har påbörjats inom Försvarsmakten . Efter är det också tydligt att vissa förhållanden stabiliserats inom helikopterverksamheten och att denna verksamhet har fått en högre prioritet i myndigheten. delar den av SHK och gjorda bedömningen att de problem som funnits och finns inom helikopterflottiljen bidrar till att öka sannolikheten för allvarliga tillbud och haverier. Ett problemområde är förekomsten av en tydlig obalans mellan uppgifter och resurser. Det finns också ett beroende mellan brister inom olika områden, t.ex. styrning och ledning som innebär att dessa brister kan hamna i fas med varandra och skapa systemsvikt. kan noteras att inom helikopterverksamheten har flera större förändringar skett och under ett kort tidsförlopp. Flera samtidiga förändringar innebär att jämvikten i hela verksamheten rubbas och skapar svårighet att överblicka risker och konsekvenser. vill understryka vikten av att de rekommendationer som den s.k. och SHK har lämnat fullt ut genomförs för att förhindra fler allvarliga helikopterhaverier i verksamheten. Utredningen vill särskilt framhålla att verksamhetssäkerhet, varav flygsäkerhet är en del, måste utgöra ett högt prioriterat område i Försvarsmaktens verksamhet. Enligt utredningen innebär detta att helikopterflottiljen måste ges en tillräcklig återuppbyggnadsperiod för att återställa balansen mellan uppdrag och resurser i verksamheten. Vidare måste ledarskapet inom helikopterflottiljen samt arbetssättet för att hantera förändringar och kulturskillnader fortsatt utvecklas. Helikopterflottiljen behöver därför koncentrera sina resurser på ett fortsatt förbättringsarbete. måste styrning och ledarskap på ansvariga nivåer inom högkvarteret för helikopterverksamheten fortsatt utvecklas. Högkvarteret behöver tillsammans med helikopter- flottiljen fortsätta arbeta med att identifiera och åtgärda brister i säkerhetskulturens olika delar, dvs. riskstyrning, förståelse och beteende. Även övriga av SHK rekommenderade åtgärder måste genomföras för att i största möjliga utsträckning minska risken för fortsatta helikopterhaverier har att i frågan om systemet kan och bör vidmakthållas ta ställning till om ett sådant vidmakthållande är förenligt med den nuvarande statusen på flygsäkerheten i helikopterverksamheten och de krav på åtgärder som anges i rekommendationerna från SHK och Försvarsmaktens flygsäkerhetsinspektör. Det kan därvid konstateras att myndigheten påbörjat sitt åtgärdsprogram och – enligt utredningens bedömning – i vissa delar nått viss framgång för att komma till rätta med de allvarliga brister och problem som äventyrar flygsäkerheten. kan konstatera att SHK i fråga om flera av de aktuella rekommendationerna gör bedömningen att Försvarsmakten mera redovisar planer på kommande beslut och åtgärder än faktiskt vidtagna sådana och att det bl.a. därför är för tidigt att nu göra några bedömningar av huruvida de beslut och åtgärder som vidtagits respektive planeras kommer att ge avsett resultat. SHK pekar på att det finns också osäkerheter i fråga om innehållet i kommande styrande dokument inom Försvarsmakten, och att det kan särskilt beröra rekommendationerna RM 2008:04 R1 och R2. SHK påpekar att för att det ska vara möjligt kunna bedöma de föreslagna åtgärderna och de effekter som kan förväntas av dessa är det angeläget att Försvarsmakten i dokumenterade beslut om åtgärder till följd av respektive rekommendation redovisar uppgift om bl.a. motiv för hur respektive beslut kan tillgodose lämnade rekommendationer, förväntade effekter av de olika besluten, planering för genomförande av besluten, hur genomförandet av respektive beslut och hur de förväntade effekterna av besluten ska följas upp. gör bedömningen att även om Försvarsmakten redovisar ett åtgärdsprogram för att komma till rätta med de allvarliga bristerna och problemen inom flygsäkerhetsområdet medför SHK:s bedömning av bristerna i åtgärdsprogrammet att det måste anses som oklart vilken effekt som vidtagna och planerade åtgärder har och får i arbetet med att stärka flygsäkerheten i helikopterverksamheten. Detta får till följd att det också – enligt utredningen – föreligger oklarhet om nuvarande status på flygsäkerheten i helikopterverksamheten, vilket inger allvarliga betänkligheter för den nu löpande helikopterverksamheten. Försvarsmakten anger till utredningen att myndigheten efter förnyad analys och värdering nu gör bedömningen att systemet kan – från flygsäkerhetsmässiga utgångspunkter – vidmakthållas under vissa närmare angivna förutsättningar. Myndigheten påpekar att avvecklingen av systemet har kommit så långt att om systemet ska drivas vidare är det inte längre fråga om något vidmakthållande utan snarare en återuppbyggnad av systemet, vilket kräver omfattande organisatoriska, personella, materiella och ekonomiska åtgärder för att bl.a. uppfylla kraven på flygsäkerhet i helikoptersystemet. Med anledning av den personella situationen och därtill hörande uppgifter inom helikopterfunktionen, den materiella statusen på HKP4-systemet och SHK rekommendationer bedömer myndigheten att det inte finns förutsättning att kunna driftsätta systemet utan dessa omfattande åtgärder. Försvarsmakten anger att det är möjligt att nu påbörja en uppbyggnadsperiod för att skapa förutsättningar för att vidmakthålla helikoptersystemet. I bör en plan utvecklas för hur ledningsstrukturen inom helikopterflottiljen och materielsystem ska säkerställas, förberedelser för utbildning vidtagas, helikoptrarna modifieras där omfattningen beror på inriktning och ambition med systemet, underhållsavtal med civil underhållsleverantör tecknas, m.m. bedöms ta cirka två–varefter en ny utredning bör genomföras för att säkerställa att det från flygsäkerhetsmässiga utgångspunkter föreligger förutsättningar för att driftsätta systemet. Därefter kan helikoptersystemet vara operativt (ge effekt) två–efter att flygverksamheten återstartats. Sammantaget rör det sig om en tidsperiod på mellan fyra till från det att beslut fattas tills förutsättningar för drift är skapade samt att förmåga kan produceras och ge effekt. Åtgärder mot sjöoperativ inriktning kan ta och vara avsevärt mindre riskfylld sett till kraven på mer begränsade materiella modifieringar. Detta alternativ kan ge ett operativt tillskott kring 2013–2014. Alternativet med inriktning mot insatser med markoperativ tyngdpunkt bedöms ge effekt i operativa termer kring 2015. Den redovisade planen för vidmakthållande förutsätter att tillgängliga resurser avdelas för helikoptersystemets vidmakthållande och att alla flygsäkerhetsrelaterade krav som identifierats i SHK:s och utredningar uppfylls. Försvarsmaktens flygsäkerhetsinspektör har – efter att först ha ställt sig avvisande till ett vidmakthållande av helikoptersystemet på grund av bristerna i flygsäkerheten – numera tillstyrkt att helikoptersystemet kan vidmakthållas under förutsättning att samtliga rekommendationer som lämnats av är uppfyllda samt att återuppbyggnad och vidmakthållande av helikoptersystemet i övrigt är förenligt med kravet på flygsäkerhet i verksamheten. delar Försvarsmaktens och flygsäkerhetsinspektörens bedömning att HKP 4-systemet kan – utifrån flygsäkerhetsmässigga aspekter – vidmakthållas ytterligare under de förutsättningar som myndigheten anger i denna fråga, dvs. att bl.a. kraven på flygsäkerhet fullt ut tillgodoses. Enligt Försvarsmaktens bedömning innebär det att HKP 4-systemet med markoperativ inriktning kan ge operativ effekt tidigast omkring 2015 och med sjöoperativ inriktning något tidigare, dvs. ska noteras att såväl Försvarsmakten som anger att bedömningarna avseende modifiering och återuppbyggnad av systemet präglas av stor osäkerhet vad gäller bedömda tidsintervall för genomförandet av olika åtgärder, vilket innebär att de bedömda tidpunkterna för när helikoptersystemet kan ge operativ effekt får anses präglas av osäkerhet. 7 Överväganden och slutsatser HKP 4-systemet bör avvecklas enligt plan. I detta kapitel redovisas utredningens överväganden och slutsatser i delfrågan om HKP 4-systemet ska vidmakthållas eller fortsatt avvecklas. Utredningen ska enligt direktiven belysa vilka operativa effekter som ett vidmakthållande av systemet medför, om ett vidmakthållande av helikoptersystemet påverkar införandet av HKP 14-systemet samt vilka kostnader eller besparingar som uppstår om helikoptersystemet vidmakthålls. gör följande överväganden. Kraven på operativ förmåga och operativa delförmågor Som tidigare angetts måste delfrågan om HKP 4-systemet kan och bör vidmakthållas eller fortsatt avvecklas analyseras och bedömas med utgångspunkt i helikopterbataljonens operativa uppgifter enligt statsmakternas styrdokument och de behov som är aktuella. I utredningsdirektiven anges att gällande målsättningsdokument bör granskas mot de behov som är aktuella. I denna fråga kan följande observeras. Helikopterbataljonen är målsatt med utgångspunkt i statsmaktens övergripande krav på Försvarsmaktens operativa förmåga och krav på ett antal operativa delförmågor. Helikopterbataljonen har inom ramen för Försvarsmaktens övergripande operativa uppgifter i uppgift att stödja övriga insatsförband med mark- och sjöoperativ förmåga. De närmare kraven på helikopterbataljonens operativa förmåga anges i ett antal angivna typfall (typinsatser), som beskrivs och utvecklas i den preliminära förbandsmålsättningen (PTOEM) för helikopterbataljonen. Härtill kommer att helikopterbataljonen ska lösa särskilda uppgifter inom ramen för angivna typinsatser, t.ex. att sätta upp en helikopterenhet för insats i (ISAF) eller för beredskap i NBG 11. Regeringens föreslår i propositionen med förslag till ny försvarspolitisk inriktning, som bifölls av , att arbetet med att omstrukturera Försvarsmakten mot ett användbart och tillgängligt insatsförsvar ska fortsätta och utvecklar i propositionen bl.a. den fortsatta inriktningen av insatsorganisationen och de olika insatsförbanden (kapitel 2). Försvarsmakten har på uppdrag av utredningen analyserat i vilken omfattning den beslutade nya försvarspolitiska inriktningen kan antas påverka kraven på dimensionering och organisation av myndighetens helikopterverksamhet. Försvarsmakten anger i svar till utredningen att myndigheten preliminärt gör bedömningen att den nu beslutade inriktningen av försvarspolitiken och därtill kopplade krav på operativ förmåga och delförmågor över tiden inte i någon avgörande utsträckning påverkar den beslutade målbilden för helikopterverksamheten. Det innebär att den planerade uppbyggnaden av helikopterbataljonen bör fortsätta – enligt myndighetens bedömning – för att uppnå den angivna kravställningen i förbandsmålsättningen för helikopterbataljonen. De nu identifierade leveransförseningarna av främst HKP 14-systemet kommer dock att medföra att tidigare planerad tidpunkt för uppnående av olika operativa förmågor kommer att skjutas fram i tiden i jämförelse med den ursprungliga planeringen. har inom ramen för arbetet med delfrågan om –systemet kan och bör vidmakthållas gjort en preliminär granskning av angivna målsättningsdokument och gör ingen annan bedömning än Försvarsmakten i denna fråga. Målsättningsdokumenten sin nuvarande utformning och identifierade aktuella behov bör därför i läggas till grund för den fortsatta kartläggningen av brister i helikopterbataljonens operativa förmåga. Utredningen kommer i det fortsatta utredningsarbetet – i enlighet med utredningsdirektiven – att genomföra en djupare analys av målsättningsdokument och granska dessa mot nu aktuella behov. Brister i den operativa förmågan Uppbyggnaden av helikopterbataljonen och dess operativa förmåga bygger enligt Försvarsmaktens nu gällande plan på att äldre helikoptersystem avvecklas och att ett nytt medeltungt och ett nytt lätt helikoptersystem införs . Som framgår av kapitel 5 har införandet av de nya helikoptersystemen och drabbats av leveransförseningar. har modifieringen av försenats. Försvarsmakten har på utredningens uppdrag analyserat vilka konsekvenser som leveransförseningarna medför för helikopterbataljonen operativa förmåga. Av Försvarsmakten underlag i denna fråga till utredningen framkommer att leveransförseningarna av respektive samt förseningen av modifieringen av HKP 10-systemet () medför att den bedömda tidpunkten för när olika operativa förmågor och delförmågor kan uppnås måste senareläggas i förhållande till den tidigare gällande planen. Försvarsmakten identifierar ett fortsatt stort behov av helikopterförmåga i samband med både nationella och internationella insatser. Förseningarna innebär att det uppstår brister i helikopterbataljonens mark- och sjöoperativa förmåga . Brister i markoperativ förmåga I fråga om markoperativ förmåga föreligger en brist av medeltung helikopterkapacitet med förmåga till sjuk- och trupptransport i internationella insatser fram till dess HKP 14-systemet blir operativt omkring 2017. Denna brist föreligger främst vad avser medeltung helikopterförmåga för sjuk- och trupptransport i NBG 11 och – med stor sannolikhet – även i NBG 14. Brist råder också vad gäller förmåga till sjuktransport i insatsen i . Enligt nuvarande planering ska HKP 10-systemet inriktas mot att stödja insatsen i (ISAF) med förmåga till sjuktransport från . Inriktning är att denna insats med helikopterenheten ska pågå , dvs. I nuvarande inriktning ingår även att fem ska modifieras för att uppnå de krav som ställs för internationella insatser. Denna modifiering förutsätter dock att HKP 10-systemet kan producera tillräcklig flygtid för besättningsträning för att säkerställa insatsen i (ISAF). Enligt nuvarande inriktning kan också ytterligare en insats bli aktuell för helikopterenheten i . Något formellt beslut om sådan insats är dock inte fattat. kan konstatera att det internationellt generellt föreligger brist på militär medeltung helikopterkapacitet och att något annat land inte förklarat sig berett att tillföra sådan kapacitet till NBG 11. Utredning utgår därför från att om sådan helikopterkapacitet ska tillföras stridsgruppen måste den tillhandahållas av Försvarsmakten. Utredningen kan dock konstatera att myndighetens nuvarande planering och inriktning av HKP-10- systemet innebär att helikoptersystemet inte utgör något alternativ som medeltung helikopterkapacitet för NBG 11 och sannolikt inte heller för NBG 14. Om helikoptersystemet ska utgöra ett alternativ för NBG 14 förutsätter detta att insatsen i avslutas så att rimliga förutsättningar föreligger till reparation och underhåll av helikopterparken inför beredskapsperioden i NBG 14. Mot bakgrund av nuvarande inriktning av det svenska åtagandet att stödja insatsen i (ISAF) med en medeltung helikopterenhet utgår utredningen från att det saknas förutsättningar att med HKP 10-systemet stödja NBG 11 och NBG 14, eftersom ett sådant stöd förutsätter att systemet utvecklas med ytterligare plattformar om ingen annan lösning finns att tillgå. Utredningen noterar att enligt myndighetens planering utgör HKP 15-systemet helikopterresursen i NBG 11, vilket innebär begränsningar i helikopterförmågan, bl.a. vad avser förmåga till sjuk- och trupptransport. Bör HKP 4-systemet vidmakthållas för att stärka den markoperativa förmågan? I frågan om HKP 4-systemet kan och bör vidmakthållas för att stärka den markoperativa förmågan över tiden och särskilt utgöra ett alternativ som medeltung helikopterkapacitet i NBG 11 och NBG 14 samt i närtid för insatsen i (ISAF) gör utredningen följande överväganden. Helikopterförband som verkar i internationella insatser riskerar en ökad hotbild. Såväl statsmakten som deltagande personal i internationella insatser ställer krav på att bl.a. de helikoptersystem som används i insatserna har en tillräcklig skyddsnivå för att personalen inte ska utsättas för onödiga risker att skadas. Sådan skyddsnivå uppnås genom att helikoptern t.ex. är utrustad med ballistiskt skydd, varnar- och motverkanssystem, IR-suppressor, m.m. I vissa insatsområden med stoftrik miljö, t.ex. , krävs även miljöskydd i motorernas inlopp, s.k. partikelseparatorer, som skyddar dem från uppvirvlande sand. Vidare innebär krav på flygsäkerhet att helikoptern är utrustad med Cockpit Voice Recorder (CVR) och Flight Data Recorder (FDR). Försvarsmakten förfogar över sammanlagt 14 . 13 helikoptrar är förrådsställda, varav åtta helikoptrar är konserverade för att möjliggöra fortsatt drift och fem är förrådsställda utan avsikt att kunna tas i drift. En helikopter är utlånad till som bedriver flygverksamhet med denna helikopterindivid. Av de åtta förrådsställda helikoptrarna som är konserverade för fortsatt drift har fyra helikoptrar modifierats för att möjliggöra en insats med kravställning utgående från NBG 08. Denna modifiering omfattade installation av kulsprutor och ballistiskt skydd. Ingen av de förrådsställda helikoptrarna är dock utrustade med varnar- och motmedelssystem, IR-suppressorer, partikelseparatorer, m.m. Enligt Försvarsmaktens och samlade bedömning krävs ett omfattande modifieringsarbete för att uppfylla de krav som ställs om helikoptersystemet ska inriktas mot markoperativ tyngdpunkt för internationella insatser. Vidare förutsätter ett vidmakthållande av helikoptersystemet, vilket såväl som Försvarsmaktens flygsäkerhetsinspektör påpekat, en återuppbyggnadsperiod innan systemet kan driftsättas. Det bedömda modifieringsarbetet och övriga åtgärder som krävs, bl.a. för att uppnå ställda krav på flygsäkerhet, beräknas av Försvarsmakten ta i anspråk en återuppbyggnadsperiod på mellan fyra till . delar Försvarsmakten bedömning att krav på skydd för personal och materiel som verkar i internationella insatser måste tillgodoses.