sou · GYB365 · 2010-10-13 00:00:00 — Det finns exempel där den som gör sin verksamhetsförlagda del av utbildningen förbinder sig att stanna i verksamheten efter utbildningen. Intryck från hearingar och möten m.m. sjuksköterskorna, liksom läkarna, gjorde sin verksamhetsförlagda utbildning över hela landet skulle det också bidra till fler platser. Det krävs bättre dialog mellan lärosätena och vårdgivarna Enligt verksamhetscheferna måste kommunikationen mellan läro- sätena och vården bli bättre. Alla lärosäten borde ha referens- grupper med företrädare från vården. Enligt verksamhetscheferna är det också viktigt att lärosätena och vården tillsammans ställer sig frågan vilka patienter som vården ska hantera framöver. Det kommer att bli fler äldre och därför behövs det specialistutbild- ningar inom bl.a. cancer, geriatrik och psykiatri. Specialiseringarna behöver även bli snävare för att man ska kunna arbeta i team runt patienten. Alla som specialistutbildar sig vill vidare inte bli aka- demiker. En del vill ha en mer praktisk inriktning på sin utbildning. Generellt finns det enligt verksamhetscheferna en spänning mellan specialistutbildningen som en yrkesutbildning och det akademiska och mellan dessa två behöver det skapas en balans. 11.2Synpunkter från några organisationer Under utredningsarbetet har vi träffat , och , vilka också genom skrivelser framfört synpunkter i frågan om specialistsjuksköterskor. I det följande finns en sammanställning av vad dessa organisationer framfört till ut- redningen. Det behövs bättre förutsättningar och villkor för sjuksköterskor som vill specialistutbilda sig Enligt är bristen på specialistutbildade sjuksköterskor allvarlig. I stort sett all vårdverksamhet kräver sjuksköterskor med specialistutbildning och arbetsgivarna måste därför skapa bättre förutsättningar och villkor för sjuksköterskor som specialistutbildat sig. Vårdgivarna/arbetsgivarna har ansvaret för att det finns till- räckligt med kompetens i vården och det måste finnas en arbets- organisation som tar tillvara och värdesätter kompetens. Intryck från hearingar och möten m.m. enligt också finnas lönevillkor och andra villkor som uppmuntrar till att söka och genomföra en specialistutbild- ning. En genomförd utbildning ska leda till högre lön som mot- svarar det bidrag som specialistkunskapen ger till verksamheten och det behöver inrättas särskilda tjänster för specialistutbildade sjuk- sköterskor. Specialistutbildningen bör kunna ske inom en anställning För de sjuksköterskor som vill specialistutbilda sig bör det enligt vara möjligt att få anställning på s.k. utbildnings- tjänster där specialistutbildningen sker inom anställningen och ut- går från verksamhetens behov. De utvecklingsarbeten/studier som utförs i specialistutbildningen kan då ha verksamhetskoppling och därmed vara av ännu större värde för vårdgivaren. Enligt bör sjukvårdshuvudmännen vidare inrätta organisationer för specialistutbildningar med egna studierektorer, kliniska lektorer och handledare som har ett nära samarbete med respektive lärosäte. Alla lärosäten måste ha likvärdiga behörighetskrav För att locka fler till specialistutbildningarna bör man enligt se över specialistutbildningens kvalitet och innehåll. Be- hörighetskraven för antagning till specialistutbildningen ska vara likvärdig för alla lärosäten. Behörighetskravet ska vara legitimerad sjuksköterska med minst kandidatexamen. Utbildningen ska ges på avancerad nivå och alltid omfatta omvårdnad och de sex kärnkompe- tenserna: vårdtagaren i fokus, teamarbete och samverkan med andra, evidensbaserad vård, förbättringsarbete och kvalitetsutveckling, säker vård och informatik. Det bör enligt också finnas ett större utbud av valbara kurser på avancerad nivå för att möta det behov av spetskompetens som framtidens vård kräver. Grundutbild- ningen bör därutöver förlängas till . Intryck från hearingar och möten m.m. Utbildningen ska leda till både yrkesexamen och magisterexamen För att få en enhetligare utbildning bör man enligt inte tillåta variationer i examensnivå. Specialistsjuksköterskeutbild- ningen ska ge både yrkesexamen som specialistsjuksköterska och en magisterexamen i omvårdnad. På det sättet skapas förutsätt- ningar för forskning inom omvårdnad i kombination med fördjup- ning inom specialiteten. Det verksamhetsförlagda delen av utbild- ningen måste enligt också hålla en hög kvalitet och det behövs fler kliniska adjunkter, lektorer eller professorer i den verksamhetsförlagda utbildningen. Inom vissa områden saknas efterfrågan på specialistsjuksköterskor Enligt finns det inom vissa områden ingen efterfrågan på specialistsjuksköterskor. Detta gäller särskilt för äldrevården. Vårdgivarna anställer lika gärna grundutbildade sjuk- sköterskor, ofta för att de snabbt måste lösa en bristsituation. Om efterfrågan på specialistutbildade sjuksköterskor är låg är det natur- ligt att antalet sjuksköterskor som specialistutbildar sig också blir lågt. Det lönar sig inte att specialistutbilda sig Vårdgivarnas bild av vad som krävs för att bedriva en god vård innebär enligt att man inte alltid an- ser att det behövs specialistsjuksköterskor i verksamheten. Det innebär att man inte heller är beredd att betala för en specialist- utbildning eller ge högre lön till den som specialistutbildat sig. Att specialistutbilda sig lönar sig således inte och det är vanligt att man får utföra samma arbetsuppgifter som före utbildningen. Många av dem som specialistutbildat sig väljer att bli chefer, eftersom det ofta kan vara den enda möjligheten till utveckling som utbildningen ger. Intryck från hearingar och möten m.m. Specialistutbildningen behöver förändras på flera punkter har hävdat att dagens elva inriktningar av specialistutbildningen inte längre motsvarar vårdens behov. Förutom den inaktuella indelningen är specialistutbild- ningens längd oförändrad trots senare års enorma kunskapsutveckling inom vården. Inom den högspecialiserade vården, slutenvården, primärvården och äldrevården finns behov av fler specialistsjuk- sköterskor samt fler inriktningar och fördjupningsområden. Det be- hövs även andra utbildningskombinationer som inte följer dagens områdesindelning. Mer flexibla utbildningsvarianter kan enligt skapas genom samläsning mellan olika inrikt- ningar och gemensamma kursdelar. Enligt bör ett samverkansorgan mellan utbildningsanordnare och avnämare upprättas på nationell, regional och lokal nivå. Ett utökat samarbete mellan lärosätena inom och mellan regioner krävs för de olika fördjupningsområdena. Det bör också inrättas särskilda tjänster i den patientnära vården för specialistutbildade sjuksköterskor så att den fördjupade kunskapen kan tas tillvara i organisationen. Enligt bör det därutöver vara möjligt att få anställning på s.k. utbildnings- tjänster där specialistutbildningen sker inom anställningen och ut- går från verksamhetens behov. 11.2.3Synpunkter från Kommuner och Landsting Systemet med specialistutbildningar måste bli mer flexibelt En central fråga för Kommuner och Landsting (SKL) är att specialistutbildningen görs mer flexibel, öppen och anpassad efter vårdens behov. borde utbildningen bestå av olika moduler som gör det möjligt att komponera ihop just det innehåll som vården behöver. Utbildningen bör också vara utformad så att det går att studera på distans, via nätet och i olika studietakt för att på så sätt göra det lättare att kombinera utbildningen med familjelivet. Utbildningen bör enligt SKL även ha två ingångar och två ut- gångar. Det innebär att det ska vara möjligt för studenten att välja om utbildningen ska leda till specialistsjuksköterskeexamen eller en magisterexamen. Sjuksköterskorna bör också ges möjlighet att gå in och ut ur systemet, dvs. bygga på utbildningen allteftersom. Ett problem i sammanhanget är enligt SKL att många har svårt att bli Intryck från hearingar och möten m.m. klara med sitt examensarbete, vilket leder till att de inte blir färdiga med sin utbildning och kan ta ut sin examen. För höga behörighetskrav hindrar många att söka Det händer att utbildningar får ställas in på grund av för få sökande. Bristen på sökande beror enligt SKL bl.a. på att kraven på be- hörighet är för höga och stänger ute dem med äldre utbildning. är de som examinerats före högskolereformen 1993 inte behöriga endast genom sin examen, utan ytterligare meriter krävs. Behörig- hetskraven behöver således göras om så att även sjuksköterskor med äldre utbildning kan specialistutbilda sig och kraven bör även vara lägre för dem som inte vill ta en magisterexamen. På har man genomfört en specialist- utbildning i samarbete med andra lärosäten. Behörighetskraven för utbildningen anpassades för att fler skulle kunna söka. Specialistutbildning leder till högre lön I senaste kollektivavtalet 08 träffade SKL och överenskommelse om att en viss del av garanterade utfall för skulle riktas till bl.a. specialistutbildade. En kart- läggning som gjordes i samband med överläggningarna visade att samtliga landsting och ca två tredjedelar av kommunerna redan prioriterade specialistsjuksköterskornas löner. Vidare finns det stati- stik som visar att genomförd specialistutbildning för sjuksköterskor leder till högre lön och den statistiken är partsgemensam för och . gav samtliga landsting någon form av studielön till de sjuksköterskor som specialistutbildade sig inom något bristområde. Studielönen uppgick till mellan och . Bland kommunerna gav varannan förmåner till dem som vidare- utbildade sig till distriktssjuksköterskor, inom vård av äldre samt inom psykiatrisk vård. Intryck från hearingar och möten m.m. Behövs alla specialistinriktningar? Enligt SKL är det en stor efterfrågan på sjuksköterskor med specia- listutbildning inom inriktningarna anestesisjukvård, operationssjuk- vård, intensivvård och psykiatrisk vård. Inom anestesisjukvård, opera- tionssjukvård och intensivvård krävs en specialistutbildning för att kunna arbeta som sjuksköterska. Behov finns också av en inrikt- ning mot akutsjukvård och inriktningarna mot medicin och kirurgi behöver få en annan utformning för att anpassas till vårdens behov. Vissa kunskaper inom inriktningen vård av äldre borde däremot kunna ingå som en del av grundutbildningen. Olikheter i utbildningen försämrar anställningsbarheten Med ökad självständighet för lärosätena ser SKL en stor fara i att det blir stora skillnader i specialistsjuksköterskeutbildningen över landet. Stora olikheter kan försämra de specialistutbildade sjuksköterskornas anställningsbarhet. Det kan också försvåra ut- byte, samarbete och utveckling inom olika kunskaps- och verksam- hetsområden. Även om utbildningen bör ge utrymme för viss flexi- bilitet behövs enligt SKL en gemensam grund i utbildningarna. Enligt SKL måste det finnas en nationell likvärdighet för specia- listsjuksköterskeutbildningen och lärosätena måste vid planeringen av utbildningen utgå från vårdens behov och kunskapsutveckling. Vården måste garanteras utbildningar i den omfattning och med det innehåll som behövs och det gäller särskilt de verksamheter som kräver enbart sjuksköterskor med specialistkompetens. 12 Överväganden och förslag Utredningens bedömning: Tillgången på specialistsjuksköterskor motsvarar inte vårdens efterfrågan på alla områden. Det finns flera faktorer som påverkar detta förhållande och många faktorer ligger inom området för vad som ska regleras mellan arbets- marknadens parter, vårdgivarens ansvar för verksamheten och högskolornas självbestämmande. Specialistsjuksköterskeutbild- ningen behöver vara flexibel och kunna anordnas med den in- riktning, det innehåll och den omfattning som efterfrågas inom hälso- och sjukvården. Det måste finnas en bättre samverkan mellan hälso- och sjukvården och lärosäten samt lärosäten sins- emellan. Utredningens förslag: bör få i uppdrag att i samarbete med och i samråd med SKL utreda och föreslå former för bättre samverkan mellan hälso- och sjuk- vården och de lärosäten som utfärdar specialistsjuksköterske- examen. I uppdraget bör ingå att hitta former för vården att inventera och beskriva sitt behov av specialistsjuksköterskor lik- som formerna för samarbete lärosätena sinsemellan. Sjuksköterskornas specialistutbildning har diskuterats i flera olika sammanhang. Sjuksköterskor är en stor yrkeskår och det är många som berörs av frågor som är knuta till deras specialistutbildning. Intresset för vårt uppdrag har varit stort och det är många som framfört synpunkter och önskemål till utredningen under arbetets gång. Vårt uppdrag har varit att göra en övergripande utredning av varför det utbildas för få specialistsjuksköterskor i förhållande till hälso- och sjukvårdens behov. Vi har därför ägnat en stor del av vårt arbete åt att kartlägga och beskriva förhållandena kring specia- listsjuksköterskorna och deras utbildning. En central del av upp- draget har också varit att lägga fram förslag på åtgärder som ska syfta till att fler sjuksköterskor specialistutbildas. Det innebär att våra överväganden och förslag i första hand fått inriktas på omstän- digheter som har betydelse i detta avseende och att vi inte haft möj- lighet att behandla alla de frågor kring specialistsjuksköterskor som lyfts fram till oss i olika sammanhang. Som vi nämnt tidigare är det svårt att med säkerhet uttala sig om vårdens behov av specialistsjuksköterskor, eftersom behovet bl.a. beror på vilket mål en vårdenhet har vad gäller bemanningen med specialistsjuksköterskor. Det finns inte heller någon reglering som fastställer hur stor andel av sjuksköterskorna inom en viss verk- samhet som måste vara specialistutbildade. Vi kan dock konstatera att andelen sjuksköterskor med specialistutbildning inom hälso- och sjukvården minskat till jämfört 1995. Det är också tydligt att hälso- och sjukvårdens efterfrågan på specialistsjuksköterskor varit större än tillgången och svårigheterna att rekrytera specialistsjuksköterskor har gällt framför allt områdena anestesisjukvård, intensivvård, operationssjukvård och psykiatrisk vård. Mycket talar för att efterfrågan på specialistsjuk- sköterskor kommer att öka på lång sikt, bl.a. beroende på att ut- vecklingen inom hälso- och sjukvården ställer ökade krav på specialist- utbildad personal. 12.2Varför utbildas det för få specialistsjuksköterskor och vad kan man göra åt det? Utifrån den kartläggning vi gjort kan vi konstatera att det finns flera faktorer som har betydelse för att det utbildas för få specialist- sjuksköterskor i förhållande till hälso- och sjukvårdens efterfrågan. Flera av dessa faktorer är sammankopplade och enligt vår mening finns det inte någon enskild orsak som ensam gör att det inte ut- bildas tillräckligt många specialistsjuksköterskor. Vi kan också kon- statera att åsikterna går isär om vilka åtgärder som bör vidtas för att fler sjuksköterskor ska specialistutbilda sig. 12.2.1Lön och anställningsvillkor har betydelse Något som har lyfts fram i flera sammanhang är att specialist- sjuksköterskor inte efterfrågas i vården och att sjuksköterskor som specialistutbildar sig inte får högre lön eller nya arbetsuppgifter. pekar på att det måste finnas lönevillkor och andra villkor som uppmuntrar sjuksköterskor till att söka och genom- föra specialistutbildningen. Enligt bör det också införas särskilda tjänster för sjuksköterskor som specialistutbildat sig. Det har även framförts att det måste finnas krav på hur många sjuksköterskor som ska vara specialistutbildade inom vården och att det inom vissa områden som t.ex. operationssjukvård borde krävas att alla är specialistutbildade. Det har också framförts att sjuksköterskor, till skillnad från läkare, inte har möjlighet att genom- föra sin specialistutbildning inom ramen för en anställning. Även om det inte råder enighet om i vilken omfattning en sjuk- sköterska som specialistutbildar sig får förändrad lön eller nya arbetsuppgifter, måste det anses naturligt att intresset för specialist- utbildningen påverkas av om den generellt sett leder till högre lön och mer kvalificerade arbetsuppgifter. När en sjuksköterska över- väger att specialistutbilda sig är det naturligtvis flera omständig- heter som påverkar beslutet, men det går inte att bortse ifrån att förbättrade anställningsvillkor och förändrade arbetsuppgifter sanno- likt spelar en stor roll. Traditionellt sett är det också normalt genom lön och andra villkor som arbetsgivare kan påverka intresset för en viss anställning eller vissa arbetsuppgifter. På samma sätt skulle tro- ligen en möjlighet att utbilda sig inom en anställning med lön på- verka intresset för sjuksköterskor att specialistutbilda sig, eftersom den enskilda sjuksköterskan med en sådan ordning inte själv be- höver finansiera sina studier med studielån. Lön och andra villkor är dock frågor som ska regleras mellan arbetsmarknadens parter. Med hänsyn till att sjuksköterskornas specialistutbildning anordnas som en statlig högskoleutbildning måste även frågan om utbildningen kan ske inom en anställning med lön vara en fråga mellan arbetsgivaren och den enskilda sjuksköterskan. Enligt nuvarande regelverk är det vidare upp till vårdgivaren att leda och fördela arbetet, så att de olika arbetsuppgifterna utförs av per- sonal med tillräcklig kompetens. Ett krav om att en viss andel av sjuksköterskorna måste vara specialistutbildade, eller att det inom vissa områden endast får arbeta specialistsjuksköterskor, skulle därför innebära en särlösning som vi inte anser är förenlig med regelverket Vi vill dock understryka att det för specialistsjuksköterskor, på samma sätt som för andra yrkesgrupper inom vården, är ange- läget att vården organiseras så att det skapas goda förutsättningar att tillvarata den kompetens som specialistsjuksköterskor tillför vården. 12.2.2Även utbud och genomförande av utbildningen har betydelse Intresset bland sjuksköterskor för att specialistutbilda sig är sannolikt också beroende av vilket utbud av utbildningar som finns och var i landet de anordnas. Om utbildningen kräver byte av studieort, kan det naturligtvis påverka intresset och möjligheterna att specialist- utbilda sig liksom vilka krav på särskild behörighet som olika lärosätena har för utbildningen. En del har lyft fram att problemet måste ses ur ett genusperspektiv, eftersom sjuksköterskor som ska specialisera sig ofta är kvinnor i den ålder man bildar familj. Landsting och kommuner har också pekat på att det finns för få utbildningsplatser, bl.a. beroende på att det saknas samordning mellan lärosätena som anordnar utbildningarna. Sedan högskolereformen 1993 har högskolor och universitet fått större frihet när det gäller bl.a. studieorganisation, utbud av utbild- ningar och antagning av studenter. fanns centrala beslut om vilka utbildningar som varje lärosäte fick ge och vilket innehåll utbildningarna skulle ha. gäller istället en mål- och resultat- styrning, där mål för olika examina framgår av examensordningen. Lärosätena har i stor utsträckning rätten att själva besluta vilka examina de ska ge, även om det sker en viss förhandsprövning genom att meddelar examenstillstånd för framför allt yrkes- examina. Tolkningen av målen för examen och utbildningens inne- håll är helt upp till lärosätena att själva besluta om. Lärosätena kan också inom vissa ramar själva bestämma vilka krav på särskild be- hörighet som ska gälla för utbildningen. Givet nuvarande regelverk finns det således ytterst begränsade förutsättningar för att i egentlig mening påverka lärosätenas utbud av utbildningar. Det finns inte heller någon central styrning av utbildningsutbudet i sett ur ett geografiskt perspektiv. Det händer att staten genom engångssatsningar ökar antagningarna till vissa utbildningar, men det innebär intes en permanent lösning av problemet att för få utbildas. Det är vidare upp till lärosätena att själva bestämma hur utbildningarna genomförs. Det innebär att läro- sätena själva avgör om utbildningarna ska ges på hel- eller deltid och om de ska anordnas över nätet m.m. 12.2.3En specialistsjuksköterskeutbildning med läkarnas specialiseringstjänstgöring som förebild? Det har från vissa håll lyfts fram att sjuksköterskornas specialist- utbildning skulle utformas på samma sätt som läkarnas speciali- seringstjänstgöring. En sådan ordning skulle innebära att specialist- sjuksköterskornas utbildning blir en specialiseringstjänstgöring och inte längre en högskoleutbildning. Det kan finnas flera skäl som talar mot detta, bl.a. att möjligheterna för specialistsjuksköterskor att få tillträde till utbildning på forskarnivå kan påverkas. Frågan om specialistsjuksköterskeutbildningen ska ligga inom högskolan eller utformas som en specialiseringstjänstgöring är komplex och enligt vår mening bör den utredas i ett större sammanhang, där flera yrkens specialistutbildningar och specialiseringstjänstgöringar granskas sam- . 12.3Behovet av en mer flexibel utbildning Utöver vad som anförts ovan kan vi konstatera att svårigheterna för hälso- och sjukvården att få efterfrågan på specialistsjuksköterskor tillgodosedd också måste knytas till hur dagens specialistsjuk- sköterskeutbildning är utformad. Som beskrivits i avsnitt 9.3.2 kan specialistsjuksköterskeexamen endast ges inom elva inriktningar och det är flera som framfört att dessa inriktningar inte längre mot- svarar vårdens behov. Från vissa håll framförs att det bör vara färre inriktningar, medan andra menar att de behöver vara fler. Det finns också flera exempel på att vårdgivare köper uppdragsutbildningar inom andra områden än de som leder fram till specialistsjuk- sköterskeexamen. Sammantaget talar detta tydligt för att dagens specialistsjuksköterskeutbildning inte är ändamålsenlig. Enligt vår mening behövs istället en mer flexibel utbildning där lärosätena ges möjlighet att anordna utbildningen med den inriktning, det innehåll och den omfattning som efterfrågas inom hälso- och sjukvården. På det sättet kommer de sjuksköterskor som specialistutbildar sig att vara efterfrågade av hälso- och sjukvården, som ut- bildningen kan följa hälso- och sjukvårdens kunskapsutveckling över tiden. Som redovisats i avsnitt 9.6 har gjort en över- syn av specialistsjuksköterskeutbildningen. Resultatet av översynen har presenterats i rapporten – vilket slags examen? (2010:5 R) som är ute på remiss.1 Det som fram- förs i rapporten, tillsammans med vår kartläggning av förhållandet att det utbildas för få specialistsjuksköterskor, bör kunna ligga till grund för den fortsatta beredningen av frågan om utformningen av specialistsjuksköterskornas utbildning. Om det införs en ny mer flexibel utbildning är det viktigt att bestämmelserna om skyddad specialistbeteckning för specialist- sjuksköterskor ses över. Enligt vår mening bör det även finnas en skyddad specialistbeteckning för specialistsjuksköterskor som knyts till den inriktning inom vilken de fått sin specialisering. 12.4Behovet av en bättre samverkan När huvudmannaskapet för sjuksköterskornas utbildning, jämte övriga medellånga vårdutbildningar, fördes över från landstingen till staten 2001 tecknades en principöverenskommelse mellan staten och dåvarande . Principöverenskommelsen har behandlats utförligt i avsnitt 9.4.3 och en av de saker som lyftes fram i överenskommelsen var vikten av samverkan. Vi kan dock kon- statera att det alltjämnt finns ett tydligt behov av förbättrad sam- verkan mellan hälso- och sjukvården och lärosätena. Genom ökad samverkan kan bl.a. utbildningarna i större utsträckning utformas efter vårdens behov och utbildningarnas innehåll kan anpassas efter den kunskap och de egenskaper som vården efterfrågar. En ökad samverkan leder också till att problemen kring den verksamhets- förlagda utbildningen, som av många upplevs som en flaskhals för specialistutbildningen, kan avhjälpas. Vi föreslår därför att Högskole- verket bör få i uppdrag att, i samarbete med och i samråd med SKL, utreda och föreslå former för bättre samverkan mellan hälso- och sjukvården och de lärosäten som utfärdar specia- listsjuksköterskeexamen.