sou · GYB358 · 2010-08-16 00:00:00 — 20 Internationell enkät , Cancerfonden . Utredningsresultat – en lägesrapport 1.5.4Trauma och neurologisk sjukdom Inom området neurologisk sjukdom finns ett ansenligt antal artiklar publicerade om rehabilitering. Tyvärr saknas dock studier som tydligt beskriver åtgärder och utfall i återgång till arbete. Det finns åtskilliga metoder och åtgärder inom rehabilitering som ger goda resultat, men vanligt är att det är resultat på funktions- och aktivitetsnivå, men inte så många studier beskriver resultat på delaktighetsnivå. Vi vill därför förtydliga att rehabilitering fungerar väl för flera av de grupper som belyses i denna genomgång, genom att underlätta vardagen för de olika individerna. Däremot behövs flera studier som använder återgång i arbete som utfallsmått för att vi ska kunna uttala oss om det finns metoder som tydligt visar att de underlättar återgång i arbete. Flera studier pekar på vikten av flerprofessionella team och behov av stöd i vardagen, vilket för de i arbetsför ålder även inbegriper stöd för återgång i arbete. Traumatisk hjärnskada uppkommer vid yttre våld mot huvudet. Vid lätta trauma utan kvarstående påvisbara skador i hjärnan uppkommer i de flesta fall ej några kvarstående symtom och ej heller någon påverkan på personens funktion eller aktivitet. Vid medelsvår och svår hjärnskada, dvs. när strukturell skada kan påvisas i hjärnan, har personen ofta påverkan på högre hjärnfunktioner inklusive kognitiva funktioner vilket innebär en funktionsnedsättning som ofta påverkar delaktighet inte minst i form av svårighet att återgå i arbete. Aktuella evidensöversikter har visat att tidig och intensiv rehabilitering ger en snabb funktionsförbättring och poliklinisk rehabilitering är viktig för att upprätthålla funktion. Stark evidens rapporteras för effekten av specialiserade rehabiliteringsprogram inkluderande arbetslivsinriktad rehabilitering. Av en litteratursökning framkom att arbetsåtergången efter medelsvår – svår hjärnskada varierar mellan 12–och i de flesta studier låg frekvensen . Faktorer som är viktiga för möjligheten till att återgå till arbete är motivation, attityder, kön, ålder, etnicitet, psykosocial miljö innan olyckan, inklusive om personen hade arbete eller var arbetslös, medicinska och ekonomiska förhållanden samt möjlighet till anpassning av arbete och arbetsplats. Utredningsresultat – en lägesrapport I de senaste nationella riktlinjerna (2009) utgivna av finns en genomgång av litteratur och evidens för olika rehabiliteringsåtgärder efter stroke. Dessa åtgärder är rangordnade efter bästa evidens och där framgår att följande två åtgärder framför allt har visat på god evidens efter stroke: ADL-träning i hemmet efter utskrivning Övriga åtgärder gavs lägre ranking i rekommendationer. Det underlag som användes för de nationella riktlinjerna har inte haft återgång i arbete som utfallsvariabel, varför någon mer information inte kunnat hämtas där. En sammanställning av forskningslitteraturen ger vid handen att fler studier visar på vilka funktionstillstånd som är relaterade till återgång i arbete än på beskrivning av åtgärder som kan leda till återgång i arbete. En svensk studie visar att externt stöd från andra och positiva attityder till återgång i arbete var faktorer av betydelse. redovisas att kognitiva faktorer och självständig ADL inte var associerade till återgång i arbete men däremot bättre fysisk funktion21. Samtliga studier visar på behov av mera kunskap inom detta område. Även för MS gäller att få studier har återgång i arbete som utfallsmått. Flera studier påtalar behovet att fokusera på arbetsåtergång och att få tillgång till ett multimodalt team, men studierna är få och inga tydliga åtgärder för arbetsåtergång kan tas fram. För personer med Multipel Scleros finns ett konsensusdokument framtaget av , som påtalar behovet och vikten av att personer med MS får tillgång till rehabilitering. 21 , , , 2009 Utredningsresultat – en lägesrapport Personer som drabbas av Parkinsons sjukdom har en genomsnittlig insjuknandeålder och det finns följaktligen mycket få studier med utfallsmått återgång i arbete. i har givit ut ett dokument med målbeskrivning för rehabilitering vid Parkinsons sjukdom (2008). Där påtalas att den sjuke bör ha tillgång till ett team med fokus på rehabilitering. Eftersom Parkinson kan debutera hos personer , påtalas att även att arbetslivsinriktad rehabilitering ska övervägas. En sökning har även genomförts för framtagning av litteratur vid andra neurologiska sjukdomar, där resultaten vad gäller utfallsmått tyvärr liknar de övriga grupperna. Förslag på åtgärder och behandlingar som främjar återgång i arbete och som bör omfattas av rehabiliteringsgarantin Inom stroke, MS, Parkinson och övriga neurologiska sjukdomsgrupper finns inga tydliga förslag på åtgärder för återgång i arbete. Man talar i samtliga dokument om vikten av team av flera yrkeskategorier för att rehabiliteringen ska bli så effektiv och framgångsrik som möjligt. Eftersom ålder för insjuknande i särskilt stroke och Parkinson är hög finns inte arbetslivsinriktad rehabilitering med som en självklar del i behandlingen. Utifrån ovanstående resonemang om rehabilitering som är betydligt vidare än enbart resultatet återgång i arbete, kan vi konstatera att för flera av de neurologiska grupperna påbörjas rehabiliteringen direkt efter insjuknandet. Initialt har det fokus på återtagande av grundläggande funktioner, aktiviteter och delaktighet i den takt och i den mån det är möjligt för individen. För de individer som är , påbörjas även arbetslivsinriktad rehabilitering när de grundläggande funktionerna och förmågorna återtagits. Flera studier pekar på behovet av fler yrkesgrupper inom rehabiliteringen, samt tydlig fokus på återgång i arbete. Man måste fokusera både på individens resurser och på arbetsplatsen möjligheter att anpassa arbetsuppgifter och miljö. Utredningsresultat – en lägesrapport Vid vår litteraturgenomgång har vi funnit många studier som beskriver förbättrad livskvalitet och välbefinnande som utfallsmått efter rehabilitering, men förvånansvärt få studier som på ett vetenskapligt korrekt sätt undersökt effekten av interventioner och arbetsplatsfaktorer när det gäller återgång i arbete efter en kortare eller längre tids sjukskrivning. Området är svårstuderat och för att ta fram åtgärder som går att generalisera och rekommendera behövs studier där rehabiliteringsstrategierna implementeras i stor skala. Det behövs också studier som kombinerar individinriktade och arbetsplatsinriktade åtgärder. har i samarbete med försäkring bedrivit forskning inom rehabiliteringsområdet . Genom att använda försäkrings databas har studier kunnat genomföras på sjukskrivna dels inom den landstingskommunala sektorn och dels inom LO kollektivet. Studierna har alltså varit nationella och har omfattat ett stort antal arbetsplatser och yrken. Projekten har kallats AHA studien (arbete och hälsa i process och verkstads industri) och HAKUL studien (Hållbar arbetshälsa i kommuner och landsting). Bägge projekten startade med en omfattande enkätundersökning som kartlade hälsoläget bland de anställda samt de anställdas uppfattning om sin arbetsplats. Med utgångspunkt från dessa enkäter gjordes interventioner som bedömdes lämpliga både från individsynpunkt och arbetsplatssynpunkt. Bägge projekten har redovisats i ett antal internationella publikationer och ett antal doktorsavhandlingar. Målsättning med studien har varit att utveckla kostnadseffektiva metoder för organisationer att arbeta med att vidmakthålla hälsa och förebygga ohälsa. Studien utfördes på ett antal stora företag. Dels kartlades dels hälsoläget bland de anställda och dels arbetssituationen. I samarbete med företagshälsovården genomfördes de åtgärder som behövdes både ur individsynpunkt och från arbetsmiljöperspektiv. 22 et al, 2008 Loheda , 2010 Utredningsresultat – en lägesrapport Sammanfattningsvis gav stöd för att investeringar i hälsa och arbetsmiljö enligt den utvecklade metodiken leder till förbättrad livsstil och hälsa, AHA-metoden har tillämpats och tillämpas fortfarande framgångsrikt i olika företag och organisationer. Förutom de fyra företag23 som deltog i har många andra organisationer valt att tillämpa denna metod i sitt arbete med både hälsa och arbetsmiljö, eftersom det är en metod som möjliggör att arbeta strategiskt och kvalitetsmässigt med dessa frågor. Ett av syftena med AHA- metoden är att företagen själva ska kunna använda den på egen hand, vilket innebär att den primära uppgiften för forskarna på är att utbilda, stödja och handleda de organisationer som valt att implementera denna metodik. Manualer har även utformats för att inlärningsprocessen för organisationen ska förbättras. fick försäkring uppdrag att utforma ett program för ökad hälsa i arbetslivet. I detta program ingick AHA-metoden som en viktig del i programmet. verkade som stöd och experter till personal vid Försäkring och utbildare till de företagshälsovårder och aktörer som deltog i programmet. Genom AFA-programmet har AHA- metoden implementerats i ett stort antal landsting och kommuner runt om i ( och omfattar ca 160 000 anställda). resultat har bl.a. presenterats i ett antal internationella publikationer samt i en doktorsavhandling från som visade att företag som aktivt arbetar med hälsofrämjande insatser på både organisations- och individnivå kan förbättra de anställdas arbetsförmåga . 23 ,, och Utredningsresultat – en lägesrapport (Hållbar Arbetshälsa i Kommuner och Landsting) pågick . I projektet ingick en enkätstudie som kartlade hälsa, livsstil, arbetsförhållanden och arbetslust bland cirka 9 000 medarbetare i sex kommuner och fyra landsting. Det är en av de största longitudinella studierna inom offentlig sektor i . HAKUL hade den dubbla målsättningen att erbjuda en fungerande struktur för rehabiliteringsarbetet av långtidssjukskrivna oavsett diagnos, och att implementera tidigare utprovade multidisciplinära rehabiliteringsmetoder vid långtidssjukskrivning på grund av smärta i nacke/skuldra och ländrygg, vid hjärt/kärlsjuklighet och vid lungsjukdomar. En klar struktur för rehabiliteringsarbetet saknades på de flesta ställen vid start. Att arbetsledaren har mandat och ansvar vid rehabiliteringen med stöd uppifrån i organisationen samt att företagshälsovården fungerar snabbt i rehabiliteringsarbetet är väsentligt för att långtidssjukskrivna ska återgå i arbete. HAKUL-modellen för rehabilitering har inneburit att arbetsledaren har aktualiserat personer som varit sjukskrivna hos företagshälsovården. I många fall hade dessa tidigare lämnats åt sitt öde, och ibland visste arbetsledaren inte ens om att vederbörande ingick i arbetslaget. Företagshälsovården i HAKUL-modellen kontaktade den sjukskrivne, gjorde en första bedömning och där det behövdes kallades till teambedömning av arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov. Med den sjukskrivne i centrum och i samverkan med företrädare från företagshälsovården, arbetsledaren, representant från , facklig företrädare och behandlande läkare togs en rehabiliteringsplan fram och rehabilitering genomfördes. Uppföljning av rehabiliteringen har skett under . Av de som anmäldes till företagshälsovården fick drygt hälften någon form av rehabilitering och en tredjedel deltog i andra rehabiliteringsprogram. Av hela gruppen återgick så mycket som i arbete. Både AHA och HAKUL projekten omfattade också preventionsstrategier för de individer som fortfarande arbetade men bedömdes vara i riskzon för sjukskrivning. För individens del genomfördes förebyggande arbete i livsstilfrågor, främst motion och rökning. Friskvårdarbetet i de ingående kommunerna och Utredningsresultat – en lägesrapport landstingen gjordes i samråd med arbetsgivare, företagshälsovård och HAKUL. Den kommun som satsade mest införde ledarledd friskvård på arbetstid. Satsningen hade en positiv effekt på motionsvanor och påverkade den självskattade hälsan positivt. Rökavvänjning ingick också och man noterade en nedgång i dagligrökningen för både män och kvinnor. Andelen rökare i HAKUL gruppen var lägre än i stort. Stresshantering infördes också som ett komplement till den ursprungliga friskvården. Det förebyggande arbetet med arbetsplatsen baserades på erfarenhet från den inledande enkäten. Bland de rekommendationer som presenterades kan nämnas vikten av ledarskapet, och speciellt vikten av kontinuerlig ledarskapsutbildning. Betydelsen av återhållsamhet när det gäller omorganisationer noterades samt att vara uppmärksam på mobbing. Både AHA projektet och HAKUL projektet har visat att olika övergripande åtgärder kan påverka hälsan på ett positivt sätt. Ofta är det åtgärder som kan tyckas vara självklara men projekten har visat att strukturering och systematisering underlättar genomförande av både friskvårdssatsningar och organisationsförändringar. En fungerande företagshälsovård bedöms vara en viktig del i detta arbete. Eftersom forskning på rehabilitering med arbetsåtergång som målsättning är sällsynt bedömer vi att AHA studien och HAKUL studien innehåller komponenter som går att generalisera. Vi återkommer med detta i slutbetänkandet. 1.7Samråd med myndigheter och organisationer har som en av sina uppgifter att ge förslag på hur rehabiliteringsprocessen kan effektiviseras. Inledningsvis har vi valt att lyssna på olika berörda organisationer och myndigheter för att få deras bild av hur processen fungerar och kommer i vårt slutbetänkande att komma tillbaka med förslag till förbättringar som kan bidra till att underlätta för den som efter en längre eller kortare tids sjukskrivning ska återgå i arbetslivet. Utredningsresultat – en lägesrapport 1.7.1Redovisning av möten med avnämare av rehabilitering Vi har än så länge hunnit ha möten med såväl de centrala myndigheterna Arbetsförmedlingen, och som de stora fackliga organisationerna (LO, , TCO) arbetsgivarorganisationerna (kommuner och landsting, , , ), Styrelsen för PRiMA(privata rehabiliteringsproducenter inom medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering), , Föreningen svensk företagshälsovård, Förbundet , , för allmänmedicin (SFAM) och . Vi har i våra kontakter valt att fokusera på följande frågeställningar: Behov av insatser på arbetsplatsen för att rehabiliteringsprocessen ska bli mer effektiv Erfarenheter av rehabiliteringskedjans tidsgränser Utformning av den framtida rehabiliteringsgarantin. 1.7.2Behov av insatser på arbetsplatsen Sjukdomar och skador som medför nedsättning av arbetsförmåga kommer alltid att drabba människor , oavsett om arbetet är orsaken eller inte. Arbetet, närmare bestämt bristande arbetsanpassning och rehabilitering, får dock inte tillåtas vara orsaken till att återgång i arbete försenas, försvåras eller förhindras. Det är viktigt att arbetsgivare har goda kunskaper om sitt ansvar och sin roll, samt de medel som står till buds. Från fackligt håll har man ett intryck av att arbetsgivare har bristande kunskaper om hur det nya regelverket inom sjukförsäkringen är utformat. De känner inte till de tidsgränser som finns och att en prövning mot den reguljära arbetsmarknaden vid dag 180 kan leda till att ersättningen till den anställde upphör trots att denne inte kan återgå till arbete hos arbetsgivaren. Chefer behöver mer kunskap kring arbetsmiljöfrågor men även fackliga förtroendevalda behöver ökad kunskap för att kunna delta i arbetet. Att arbetsgrupper görs delaktiga i beslut om arbetets Utredningsresultat – en lägesrapport organisering när detta sker i syfte att möjliggöra kvarstående eller återgång i arbete för personer med nedsättning i arbetsförmåga kan inte nog betonas. Strävan måste vara ett arbetsliv där alla kan delta utifrån sina förutsättningar. Chefer måste även ha befogenheter och resurser att bedriva kvalificerat arbetsmiljö- och anpassningsarbete, annars betyder ökade kunskaper mycket lite. Från flera håll betonas vikten av att arbetsplatsen har en beredskap att ta emot den som återvänder efter en längre tids sjukfrånvaro. Den vakans som uppstod då den anställde blev sjuk kan ha fyllts eller arbetet organiserats om så att det inte längre finns en självklar placering av den anställde. Om kontakten med arbetsplatsen mer eller mindre upphört kan det upplevas som en rejäl uppförsbacke att komma tillbaka. Det är utan tvekan så att detta är en svag länk i rehabiliteringskedjan och att insatser behövs på området. påpekar att många arbetsgivare har arbetat aktivt med förebyggande och rehabiliterande arbete och byggt upp en struktur kring detta. Variationen är stor men exempel på aktiva åtgärder är deltagande i arbetsgivarringar, rehabiliterings- och omställningsprogram i egen regi, avtal med företagshälsovård, rehabiliteringsavtal med privata försäkringsbolag, avtal med andra rehabiliteringsaktörer och sjukvårdsförsäkringar. Kännetecknande för dessa insatser är att de upphandlats av arbetsgivaren mot bakgrund av ett inventerat behov. Det är viktigt att dessa aktörer får fortsatt möjlighet att utföra sina uppdrag. Detta innebär bland annat att det är viktigt att den anställde och inom bestämda ramar ges rätt till rehabiliteringspenning eller i förekommande fall under förutsättning att villkoren är uppfyllda; arbetslöshetsersättning. I de fall arbetsförmedlingen anser att det finns behov av rehabiliteringsinsatser är det av största vikt att den enskilde individen ges möjlighet att själv välja utförare anser . Föreningen Svensk Företagshälsovård har vid möte med föreslagit att de skulle kunna ha en roll som länk mellan primärvården och arbetsgivaren. Man skulle med utgångspunkt från den anställdes funktionsnedsättning kunna föra en dialog med arbetsgivaren om kortsiktigt eller bestående ändrade arbetsuppgifter ska kunna kvarstå i arbete. Man skulle också kunna ha en roll då den som varit sjukskriven ska återgå i arbete igen. Det man beskriver som en möjlig uppgift är i stora Utredningsresultat – en lägesrapport delar en roll som eller coach. Det finns givetvis även andra sätt att lösa övergången från sjuk till åter i arbete. Det har tidigare påpekats att det bör finnas rimliga möjligheter att skaffa sig en ny utbildning då arbetsförmågan på grund av sjukdom försämrats så att en återgång i tidigare arbete är möjlig eller önskvärd. Som exempel har nämnts frisörer som fått problem med nacke och axlar. Det handlar alltså om personer som redan har en utbildning men där problem med hälsan nu förhindrar fortsatt arbete. För den som kanske har kvar i arbetslivet skulle en ny utbildning vara en klok men för den enskilde omöjlig investering. Detta är som sagt inte en ny fråga men den har inte fått någon lösning och vi väljer därför att aktualisera den på nytt då den framförts i många av de samtal vi haft. Av både samhällsekonomiska och sociala skäl är det viktigt är verksamhet har tillräckliga resurser. är bra på att tillvarata arbetshandikappades produktionsförmåga, som arbetet där stärker individen genom rehabilitering och arbetsträning. Även om arbetsbyte för många är en bra lösning finns det också tillfällen, till exempel då den anställde endast har ett fåtal år kvar till ålderspensionering, då det är önskvärt att det går att finna lösningar på den befintliga arbetsplatsen. Arbetsmarknaden är ytterst begränsad för den som har nedsatt arbetsförmåga, kanske låg utbildning och dessutom åldern emot sig. Alla ska ha rätt att få stöd att finna ett lämpligt nytt arbete men det bör också skapas möjlighet att med subvention till arbetsgivaren kunna arbeta kvar på den tidigare arbetsplatsen. Kanske behövs någon form av lönebidrag eller liknande för att detta ska gå att lösa? återkommer till frågan i sitt slutbetänkande. 1.7.3Erfarenheter från rehabiliteringskedjans tidsgränser Vid kontakt med de fackliga organisationerna och arbetsgivarorganisationerna har vi genomgående diskuterat erfarenheter av rehabiliteringskedjans tidsgränser. Vi har då också frågat om det uppstått problem i samband med att vid dag 180 gjort bedömningen att en person klarar ett arbete på den reguljära arbetsmarknaden. Utredningsresultat – en lägesrapport anser att de olika aktörer som är involverade i rehabiliteringsprocessen – t.ex. , sjukvården, företagshälsovården, arbetsgivaren och den sjukskrivne – behöver samarbeta betydligt bättre med varandra, så att rehabiliteringsarbetet blir mer aktivt och effektivt. Eventuellt behövs bättre ekonomiska incitament för att få till denna samverkan. blir den sjukskrivne allt för ofta hängande mellan de olika aktörerna, vilket kan försena tillfrisknandet och försämra individens möjligheter att kunna återvända till arbetslivet. finns för få morötter och piskor för de olika aktörerna som ingår i rehabiliteringsarbetet. Om kedjan inte håller ihop är det individen som kommer i kläm och om den sjukskrivne av olika anledningar inte har möjlighet att återvända till den gamla arbetsplatsen är samverkan och överlämningen mellan och Arbetsförmedlingen oerhört viktig. har genomfört en enkät riktad till sina medlemsorganisationer för att få deras syn på hur rehabiliteringskedjan fungerar. I de allra flesta fall ser man inga problem med de nya tidsgränserna. Man ger dock flera exempel på när anställda hellre begär partiellt tjänstledigt än man anmäler sig till Arbetsförmedlingens introduktionsprogram. Man uppger att några av dessa planerar att på nytt ansöka om sjukpenning så snart detta är möjligt (efter senast ersatta dagen) och att man i avvaktan på detta hellre går ner i lön. Ett sådant agerande kan dock vara till nackdel för den anställde genom att underlaget för beräkning av sjukpenning och ålderspension påverkas negativt. Dessutom finns det inget underlag där arbetsförmågan prövats om den anställde på nytt ansöker om sjukpenning. medlemmar anger att man i det stora hela har ett gott samarbete med även om det givetvis kan variera. Det som efterlyses är en gemensam kontaktperson på för alla anställda oberoende av den anställdes hemort. anser att arbetsförmågebedömningen ska utvidgas till att förutom ett mått för rätt till ersättning också ge en uppfattning om vilka insatser som är relevanta. I ett sådant instrument bör även vissa sociala faktorer liksom ålder inkluderas. Kring de olika kategorier av sjukfall som arbetsförmågebedömningen leder till bör vissa åtgärdspaket kopplas. Dessa åtgärder bör som regel erbjudas än dag 180. För de kategorier som bedöms svårare att få tillbaka i arbete bör mer omfattande åtgärder erbjudas. Där så bedöms erforderligt bör Utredningsresultat – en lägesrapport åtgärderna omfatta såväl medicinsk som social, arbetsplats- eller arbetsmarknadsinriktad rehabilitering. Alternativa, privata aktörer bör kunna upphandlas eller (efter lagändring) anlitas med stöd av LOV (Lagen om valfrihetssystem) såsom har öppnats för när det gäller arbetsmarknadspolitiska åtgärder och försöksvis avseende rehabilitering av personer som varit sjukskrivna mycket . har vid möte med framfört att man anser det mycket angeläget att staten fortsätter med ekonomisk styrning för att stimulera tillängligheten till rehabiliteringsåtgärder i form av evidensbaserad psykologisk behandling inom hälso- och sjukvården. Men den kommande rehabiliteringsgarantin efter 2010 måste enligt förbundet innehålla betydligt högre krav på behandlarnas kompetens. Rehabiliteringsgarantin bör också kompletteras med krav på att behandlingen ska föregås av en kvalificerad utredning och diagnostik av patientens hälsotillstånd. FSA24 har i olika sammanhang påtalat behovet av fler arbetsterapeuter i primärvården. De arbetsterapeuter som är verksamma i primärvården är oftast väldigt överbelastade. Det är ett välkänt faktum att gruppen äldre växer påtagligt och detta kommer att accelerera . Deras stora behov av vård och stöd från primärvården gör att arbetsterapeuterna oftast inte har utrymme i sina tjänster att också erbjuda behandling till de grupper som ryms inom ramen för rehabiliteringsgarantin.