sou · GYB365 · 2010-10-13 00:00:00 — 1991/92:100 bilaga 9 och byggde på de slutsatser som presenterats i rapporten (Ds 1991:81). Enligt regeringen skulle på den nya linjen bara förekomma en inriktning, allmän hälso- och sjukvård. Specialistdelarna inom de övriga inriktningar som funnits på hälso- och sjukvårdslinjen skulle bli påbyggnadsutbildningar. En följd av den nya studieordningen var att det, med undantag för barnmorskeexamen, saknades både yrkesexamen och generellt utbildningsprogram för sjuksköterskornas vidareutbildning. Bortsett från barnmorskeutbildningen fanns det således inte någon reglerad specialistutbildning för sjuksköterskor. Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor behörighetskommittés förslag om en specialistsjuksköterskeexamen Frågan om specialistutbildning för sjuksköterskor behandlades av behörighetskommitté. I sitt betänkande Ny behörig- hetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. (SOU 1996:138) uttalade kommittén att det var angeläget att sjuksköterskorna får tillgång till erforderliga vidareutbildningar av god kvalitet. Enligt kommitténs uppfattning krävdes en fastare reglering för att garantera en hög kompetens hos framtidens sjuksköterskor. Kommittén kom fram till att en reglering av sjuksköterskornas specialistkompetens motsvarande den som fanns för läkarnas och tandläkarnas specialistkompetens inte var en lämplig väg att gå. Anledningen var att sjuksköterskornas vidareutbildningar skiljde sig från läkarnas och tandläkarnas specialiseringstjänstgöring på ett avgörande sätt. Även om sjuksköterskornas vidareutbildningar också måste innefatta en del praktik var de ändå enligt kommittén skolinriktade på ett helt annat sätt än läkarnas och tandläkarnas specialisttjänstgöring som är inriktad på tjänstgöring ute i vården. Kommitténs bedömning var därför att en reglering av sjuk- sköterskornas vidareutbildning borde knytas till den lagstiftning som reglerade högskoleutbildningen. För att garantera att det skulle finnas vidareutbild- ningar av erforderlig kvalitet och längd inom centrala områden borde enligt kommitténs uppfattning vissa utbildningar regleras genom att utbildningarna fördes in som yrkesexamina i examens- ordningen. Enligt kommittén skulle också de sjuksköterskor som genomgått den reglerade vidareutbildningen få en skyddad specialist- beteckning genom bestämmelser i behörighetslagstiftningen. infördes sedermera specialistsjuksköterskeexamen i examens- ordningen.3 Examen kunde då utfärdas inom akutsjukvård, allmän hälso- och sjukvård, hälso- och sjukvård för barn- och ungdomar, psykiatrisk vård, vård av äldre och distriktssköterska. Inom akut- sjukvård kunde examen utfärdas med inriktning mot anestesi- sjukvård, intensivvård, operationssjukvård eller ambulanssjukvård. Inriktningar fanns också för allmän hälso- och sjukvård, där 3 SFS 2001:23. Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor examen kunde utfärdas med inriktning mot kirurgisk vård, intern- medicinsk vård eller onkologisk vård. När examensordningen gjordes om i samband med högskolereform gjordes vissa justeringar av specialistsjuksköterske- examen.4 Examen fick därigenom den utformning som den har med elva inriktningar. 9.3.2Specialistsjuksköterskeexamen som den är utformad Enligt dagens studieordning finns elva inriktningar Som nämnts ovan har specialistsjuksköterskeexamen elva inrikt- ningar. 8.hälso- och sjukvård för barn och ungdomar För att få specialistsjuksköterskeexamen ska studenten ha fullgjort kursfordringar om 60 högskolepoäng, dock med undantag för in- riktningen mot distriktssköterska som kräver genomgångna kursfordringar om 75 högskolepoäng. Därtill ställs krav på att utfärdat legitimation som sjuksköterska. Studenten ska också ha fullgjort en verksamhetsförlagd del av utbildningen (VFU) samt ett självständigt arbete. 4 SFS 2006:1053. Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor Av examensordningen följer tolv gemensamma mål för specialist- sjuksköterskeexamen, uppdelade på kunskap och förståelse, färdighet och förmåga samt värderingsförmåga och förhållnings- sätt. Studenten ska exv. visa kunskap om områdets vetenskapliga grund, visa fördjupad kunskap i planering, ledning och samordning av vård- och hälsoarbete, visa förmåga att leda och utvärdera om- vårdnadsåtgärder samt visa självkännedom och empatisk förmåga. För respektive inriktning finns därutöver vissa särskilda mål och det är också möjligt för varje lärosäte att ställa upp ytterligare preciserade krav. Examensbeskrivningen för specialistsjuksköterske- examen finns i sin helhet i bilaga 6. Samtliga lärosäten har krav på särskild behörighet Grundläggande behörighet för att antas till en utbildning som leder till specialistsjuksköterskeexamen är legitimation som sjuksköterska. Det är därutöver möjligt för de lärosäten som anordnar utbild- ningen att ställa krav på särskild behörighet. har i sin rapport specialistutbildning – vilket slags examen? (2010:5 R) konstaterat att samtliga lärosäten som ger specialistsjuksköterskeutbildning under läsåren 2009/2010 och 2010/2011 ställer upp särskilda behörighetskrav. Enligt rapporten är det i första hand krav på tidigare högskolestudier och yrkes- verksamhet efter grundutbildningen. Så gott som alla lärosäten kräver antingen sjuksköterskeutbildning enligt 1993 alternativt examensordning, eller kandidatexamen med lämplig in- riktning. Kraven på högskolestudier kan också vara 90 högskole- poäng i omvårdnadsämnet eller en vetenskaplig metodkurs av viss omfattning. Bland kraven på yrkesverksamhet är det vanligast med ett krav yrkesverksamhet. Utbildningarna ersätts ur lärosätenas grundutbildningsanslag De lärosäten som anordnar en utbildning som leder fram till en specialistsjuksköterskeexamen får ersättning för detta ur lärosätets grundutbildningsanslag från regeringen på samma sätt som för annan utbildning, i form av ersättning för helårsstudenter och helårsprestationer. Ersättningen avser hela utbildningen och därmed även den verksamhetsförlagda delen av utbildningen. Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor att lärosätet betalar för studenternas kliniska utbildning, som fram- för allt ges inom landstingsdriven eller vård. 9.4Särskilt om huvudmannaskapet för sjuksköterskornas utbildning För sjuksköterskornas utbildning gäller ett statligt huvud- mannaskap. var dock huvudmannaskapet landstings- kommunalt och övergången till ett statligt huvudmannaskapt föregicks av ett omfattande utredningsarbete. Det finns anledning att här i korthet återge bakgrunden till dagens statliga huvud- mannaskap. 9.4.1Utbildningen hade inledningsvis ett landstingskommunalt huvudmannaskap När utbildningen för sjuksköterskor, tillsammans med de s.k. medel- långa vårdutbildningarna fördes över till högskolan i samband med högskolereformen 1977, hade utbildningen ett landstingskommunalt huvudmannaskap.5 Frågan om vem som skulle ha huvud- mannaskapet för dessa vårdutbildningar kom emellertid att disku- teras i flera olika sammanhang. I regeringens proposition om refor- mering av högskoleutbildningen (prop. 1975:9 s. 504) framhöll exv. regeringen att det fanns skäl för ett enhetligt och då i första hand statligt huvudmannaskap för vårdutbildningarna eftersom detta skulle främja en helhetssyn på den grundläggande högskoleutbildningen. 9.4.2Landstingen sluter avtal med statliga högskolor om utbildningen beslutade , med anledning av propositionen Utbildning och forskning – Kvalitet och konkurrenskraft (prop. 1993/94:177), att det skulle skapas utrymme för alternativa sam- arbets- och huvudmannaskapsformer för landstingens vårdhög- skoleutbildningar, där bl.a. utbildningen för sjuksköterskor ingick. 5 Med dessa medellånga vårdutbildningar menas med dagens benämningar utbildningar till arbetsterapeut, audionom, barnmorska, biomedicinsk analytiker, ortopedingenjör, sjukgymnast, sjuksköterska, sjuksköterska med specialistkompetens och tandhygienist samt yrken inom social omsorg. Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor Den modell som valdes innebar att landsting och statliga högskolor slöt olika former av samverkansavtal. Enligt avtalen skulle statliga universitet och högskolor anordna vårdhögskoleutbildningar på uppdrag av lansting, som därmed blev beställare. 9.4.3En principöverenskommelse tecknas mellan staten och I propositionen Nytt huvudmannaskap för vårdhögskoleutbildningar 2000/01:71) föreslog regeringen att huvudmannaskapet för vårdhögskoleutbildningar skulle överföras till staten. Som skäl angavs bl.a. att högre utbildning enligt regeringens mening är en nationell angelägenhet och att staten har ett ansvar för att hög- skoleutbildning av hög kvalitet bedrivs inom samtliga samhälls- sektorer. Regeringen konstaterade också att vårdsektorn lider av en väl dokumenterad brist på personal, särskilt sjuksköterskor med eller utan specialistkompetens. Om staten övertog det fulla an- svaret för vårdhögskoleutbildningarna från landstingen, skulle läro- sätena enligt regeringen få möjlighet att på ett adekvat sätt göra en övergripande bedömning av samtliga utbildningars behov av dimen- sionering. Som ett led i överförandet av huvudmannaskapet tecknades en principöverenskommelse mellan staten och dåvarande . I överenskommelsen anges bl.a. att parterna är överens om att utbildningsvolymen inom vårdhögskoleområdet ska öka och att staten vid ett statligt huvudmannaskap avser att verka för en fortsatt volymökning inom vård- högskoleområdet. I överenskommelsen anges också att en väl fungerande klinisk praktik är av grundläggande betydelse för en bra vårdhögskoleutbildning och att högskolan likväl vid ett statligt huvudmannaskap är beroende av att landstingen även fortsättnings- vis tillhandahåller praktikplatser i sin verksamhet. Enligt överens- kommelsen är inriktningen att landstingen ska erbjuda minst det antal praktikplatser med inriktning mot landstingskommunal verk- samhet som högskolan disponerar vid övertagandet och att lands- tingen genom ytterligare praktikplatser tillgodoser framtida behov. Vidare är parterna enligt överenskommelsen ense om vikten av samverkan mellan högskola och vårdgivare för att utveckla den kliniska praktiken. Frågor rörande den kliniska praktiken ska enligt överenskommelsen regleras i avtal, senast då Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor huvudmannaskapet övergår till staten. I överenskommelsen anges därutöver att parterna är ense om vikten av en fortsatt och ut- vecklad samverkan mellan landsting och högskola i utbildnings- frågor även vid ett statligt huvudmannaskap för vårdhögskolorna. Principöverenskommelsen i dess helhet finns i bilaga 7. I propositionen konstaterar regeringen också att någon överens- kommelse mellan staten och kommunerna om ersättning för klinisk praktik inom ramen för överenskommelsen med lands- tingen inte har kunnat göras, varför regeringen förutsatte att berörda kommuner skulle fortsätta att tillgodose behovet av prak- tikplatser på samma sätt som . I och med propositionen genomförde även regeringen en engångssatsning på specialistsjuk- sköterskor genom att öka antalet nybörjarplatser för /02. 9.4.4Huvudmannaskapet överförs till staten godkände sedermera regeringens förslag och huvud- mannaskapet för vårdhögskoleutbildningarna kom därmed att överföras till staten i samband med att landstingen sa upp de tidigare samarbetsavtalen med högskolorna.6 Enligt nu gällande ordning har således utbildningen för sjuksköterskor och specialist- sjuksköterskor ett statligt huvudmannaskap, dock med undantag för , samt Sophia- hemmet Högskola, vilka samtliga tre har enskilda huvudmän. Mot bakgrund av principöverenskommelsen mellan staten och , finns det avtal mellan landsting och lärosäten som reglerar hur den verksamhetsförlagda delen av vård- utbildningarna ska hanteras vad gäller antalet platser, utförande, ekonomisk ersättning, handledning m.m. Avtalen kan också inne- hålla överenskommelser om hur parterna på olika sätt ska samverka kring vårdutbildningarna. Som nämnts ovan omfattade inte principöverenskommelsen frågan om ersättning för den verksamhetsförlagda utbildning som genomförs hos kommuner. Regeringen har dock i ett beslut kon- staterat att ersättningen till lärosätena för vårdutbildningarna inte påverkas av var kostnaderna för utbildningen ligger och att ersättningen ska omfatta kostnader för verksamhetsförlagd ut- 6 UbU 2000/01:17, rskr. 2000/01:262. Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor bildning även om den utförs i en kommun.7 I prop. 2008/09:1 uttalar också regeringen att det, mot bakgrund av bristen på praktikplatser, är av största vikt att lärosätena kan använda de möjligheter till praktikplatser som de kommunala vårdgivarna ger. Regeringen anser att det bör stå lärosätena fritt att teckna avtal om ersättning för klinisk praktik med såväl kommuner som landsting. Specialistutbildning av sjuksköterskor kan också ske genom upp- dragsutbildning. Med uppdragsutbildning avses exv. att en kommun eller ett landsting beställer en utbildning av ett lärosäte som an- ordnar utbildningen mot en avgift. Uppdragsutbildningen kan avse en utbildning som leder fram till en specialistsjuksköterskeexamen eller någon annan vidareutbildning för sjuksköterskor. Bestämmelser om uppdragsutbildning finns i förordningen (2002:760) om uppdragsutbildning vid universitet och högskolor. Av bestämmelserna framgår att en uppdragsutbildning måste anknyta till sådan högskoleutbildning på grundnivå eller avancerad nivå som högskolan har examensrätt för. Av bestämmelserna följer också att uppdraget måste avse personalutbildning eller utbildning som behövs av bl.a. arbetsmarknadsskäl, om uppdragsgivaren är en svensk myndighet eller ett svenskt landsting. Uppdragsutbildningar ligger vid sidan av ordinarie högskole- utbildning, men högskolan eller får ge betyg och examens- eller kursbevis enligt bestämmelserna för högskoleutbild- ning på grundnivå och avancerad nivå. Detta förutsatt att samma kvalitetskrav ställs på uppdragsutbildningen som på motsvarande högskoleutbildning. 9.6Högskoleverkets uppdrag om sjuksköterskors specialistutbildning Som nämnts har haft ett uppdrag att utreda hur examensordningen kan utformas för att sjuksköterskornas specialiseringsutbildning ska motsvara de krav vården ställer. Upp- draget fick av regeringen och i upp- 7 Regeringsbeslut I:20, Begäran om resurser för verksamhetsförlagd utbildning inom sjuksköterskeutbildning m.m. (U2005/5713/UH). Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor draget ingick att föreslå hur förändringar av befintliga inriktningar och införanden av nya inriktningar på specialistsjuksköterske- utbildningen bör hanteras. Det behövs en flexibel specialistutbildning redovisade uppdraget i rapporten – vilket slags examen? (2010:5 R). I rapporten konstaterar att de förändringar som vården genomgår medför nya arbetsuppgifter och innebär förändrade krav på kompetens. konstaterar också att det finns en samsyn mellan berörda parter om behovet av ytterligare utbildning för sjuksköterskor, men stora åtskillnader om hur denna utbildning bör utformas. Enligt är det dock klart att för att sjuksköterskorna ska kunna följa vårdens förändringar behöver deras specialiseringsutbildning ha stor flexibilitet. Flera sätt att lösa sjuksköterskornas specialistutbildning I rapporten beskriver olika principiella sätt att lösa sjuksköterskornas specialistutbildning. Under förutsättning att ut- bildningen ska leda till en examen finns enligt två alternativ. Det första är att specialistutbildningen läggs inom ramen för en yrkesexamen på avancerad nivå och för det finns enligt tre tänkbara modeller. Den första modellen inne- bär en specialistsjuksköterskeexamen med specificerade inrikt- ningar i examensordningen, dvs. den nuvarande utformningen av specialistsjuksköterskeexamen. Problemet med denna modell är dock enligt bl.a. att en uppräkning av fasta inrikt- ningar stänger andra inriktningar ute och att inriktningarna måste ha samma längd, eftersom examen alltid har en exakt omfattning. Den andra modellen innebär en specialistsjuksköterskeexamen utan fasta inriktningar, vilket enligt mer liknar hur examensordningen för övrigt är uppbyggd. Med modellen skulle det enligt , som för andra yrkesexamina, vara läro- sätets och arbetsmarknadens ansvar att definiera vilka utbildningar som krävs för att ge den kompetens som arbetsmarknaden behöver. anför att examen skulle kunna få så bred eller smal karaktär som önskas, utifrån att den inriktar sig mot olika verk- Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor samhet och i olika utsträckning behöver kunna byggas på med ytterligare utbildning. Modellen löser dock enligt inte problemet med att specialiseringar inom olika områden kräver olika längd på utbildningen. Den tredje modellen innebär att ersätta specialistsjuksköterskeexamen med olika examina (anestesisjuk- sköterska, distriktssjuksköterska osv.). Det skulle enligt Högskole- verket kunna lösa problemet med längden på utbildningen, men inte problemet med hur många sådana examina som skulle behövas. Ett alternativ kan enligt vara att sjuksköterskornas specialistutbildning leder till en generell examen på avancerad nivå, dvs. en magister- eller masterexamen. Enligt leder specialistsjuksköterskeutbildning för övrigt ofta till både en yrkesexamen och en generell examen. Det finns också enligt Hög- skoleverket exempel på specialisering i form av utbildning som leder till bara en magisterexamen, som inom ögonsjukvård, som inte finns som inriktning i specialistsjuksköterskeexamen. Hög- skoleverket påpekar att specialisering kopplad till generell examen inte kräver någon förändring av examensordningen eftersom utform- ningen av utbildningen som leder till generella examina är hög- skolans ansvar. Ett principiellt annorlunda sätt att lösa sjuksköterskornas specialistutbildning är enligt en vidareutbildning i form av specialiseringsanställning liknande den som gäller för läkare. bedömer dock att en närmare diskussion om en sådan förändring ligger utanför myndighetens uppdrag. anser att det finns för- och nackdelar med både yrkesexamen och generell examen och att det är svårt att entydigt förespråka en enda lösning. Bland modellerna för yrkesexamen ger dock alternativet med en examen utan inriktningar den största flexibiliteten och är inte minst därför enligt den bästa av de tre modellerna. Den stora nackdelen är dock att om- fattningen på examen är densamma oavsett vilket behov i vården den ska täcka. I rapporten påpekar också att högskolan i stor utsträckning redan är fri att utforma sjuksköterskornas speciali- sering på det sätt de önskar. Genom att släppa kravet på att ut- bildningen ska leda till en examen, kan utbildningen ges precis den längd och utformning som högskolan och studenten önskar. Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor Former för samverkan mellan vården och högskolan bör utredas I rapporten konstaterar slutligen att en förut- sättning för att utbildningen ska få hög yrkesrelevans är att den utformas av högskola och vårdgivare tillsammans. Det ligger enligt inte minst i sjuksköterskornas intresse, eftersom en utbildning som dåligt förbereder för yrkeslivet slår mot deras anställningsbarhet. Även om former för samarbete är parternas an- svar att bestämma, uttalar att det utan ett forma- liserat samarbete kan bli svårt att åstadkomma en utbildning av tillräckligt hög kvalitet. anser därför att regeringen bör ge verket i uppdrag att, i samverkan med , utreda vilka former högskolans och vårdens samarbete tar sig . 10Tillgång och efterfrågan på specialistsjuksköterskor m.m. I våra direktiv anges att det utbildas för få specialistsjuksköterskor jämfört med hälso- och sjukvårdens behov. Det går emellertid inte att i absoluta tal fastställa hur stor skillnaden är mellan antalet ut- bildade specialistsjuksköterskor och hälso- och sjukvårdens behov, eftersom behovet av specialistsjuksköterskor är beroende av ett antal relativa faktorer. T. ex. kan olika vårdenheter ha olika mål vad gäller bemanningen med specialistsjuksköterskor. Vidare finns ingen reg- lering om att ett visst antal sjuksköterskor måste vara specialist- utbildade inom ett särskilt verksamhetsområde, även om det av flera framförs att sjuksköterskor måste vara specialistutbildade för att kunna arbeta inom områdena anestesisjukvård, operations- sjukvård och intensivvård. I beskrivande syfte redovisar vi i detta kapitel uppgifter om tillgång och efterfrågan på specialistsjuksköterskor m.m. 10.1Utbildade och sysselsatta specialistsjuksköterskor har i en rapport sammanställt olika statistiska upp- gifter om specialistsjuksköterskor.1 I rapporten finns bl.a. uppgifter om hur många specialistsjuksköterskor som utbildats . Rapporten innehåller också uppgifter om antalet sysselsatta specialistsjuksköterskor . Tabell 10.1 bygger på ett utdrag ur och visar hur många utbildningar för specialistsjuksköterskor som av- slutats . Tabell 10.2 bygger även den på ett utdrag ur rapporten och visar antalet sysselsatta specialist- 1 på: specialistsjuksköterskor och röntgensjuksköterskor Tillgång och efterfrågan på specialistsjuksköterskor m.m. sjuksköterskor inom hälso- och sjukvården . I de båda tabellerna är uppgifterna grupperade utifrån de elva grupper som får specialistsjuksköterskeexamen. Detaljerad infor- mation om hur uppgifterna tagits fram m.m. finns i . Tabell 10.1 Antal avslutade utbildningar för specialistsjuksköterskor efter utbildningsår och specialitet –2007 Anestesisjukvård och/eller Internmedicin och/eller kirurgi Hälso- och sjukvård för barn och Källa: på: specialistsjuksköterskor och röntgensjuksköterskor 2007 SOU 2010:65 Tillgång och efterfrågan på specialistsjuksköterskor m.m. Tabell 10.2 Antal sysselsatta specialistsjuksköterskor inom hälso- och sjukvård –2007 Medicinsk vård/Kirurgisk vård Hälso- och sjukvård för barn Källa: på: specialistsjuksköterskor och röntgensjuksköterskor 2007 Av 2010 framgår att varannan sjuk- sköterska har specialistutbildning. Denna andel har minskat då av sjuksköterskorna hade specialistutbildning. Enligt är en bidragande orsak att sjuksköterske- utbildningen haft olika utformning , vilket fått effekter på hur många sjuksköterskor i en årskull som specialiserat sig. Enligt studieordning följde specialistutbildning direkt på grund- utbildningen, vilket medförde att de flesta sjuksköterskor genom- gick specialistutbildning. Många av dessa sjuksköterskor är pen- sionerade eller på väg att pensionera sig och antalet utexaminerade har därför sjunkit. Av 2010 framgår också att lands- tingen anser att det är svårt att rekrytera specialistsjuksköterskor. Särskilt nämns specialistutbildade sjuksköterskor inom operation, psykiatri, intensivvård och anestesi som svåra att rekrytera. Dessa inriktningar har även tagits upp i tidigare års enkäter. Ett fåtal landsting har dock tvärtom uppgett att sjuksköterskor inom anestesi är något lättare att rekrytera än andra specialistsjuksköterskor. Tre landsting har uppgett att distriktssjuksköterskor är något mer lätt- rekryterade än andra specialistinriktningar. Enligt prognos i NPS 2010 kommer tillgången på sjuksköterskor att öka de kommande 15 åren med bibehållen utbild- Tillgång och efterfrågan på specialistsjuksköterskor m.m. Med en god tillgång på sjuksköterskor finns det enligt goda möjligheter att uppmuntra sjuksköterskor till specialistutbildning inom de områden som är önskvärda för verk- samheten. Av framgår att en majoritet av arbetsgivarna anser att det varit brist på sjuksköterskor med kompetens inom anestesisjukvård, intensivvård och operationssjukvård, medan ca en fjärdedel anser att det varit god tillgång. Ca fyra av tio arbetsgivare anger också att det varit brist på specialistsjuksköterskor inom bl.a. allmän hälso- och sjukvård (inkl. medicinsk/kirurgisk sjukvård och onkologisk omvårdnad), barn- och ungdom, geriatrisk vård och psykiatrisk vård.