sou · GXB399 · 2010-01-01 00:00:00 — Därpå har regeringarna i respektive land tillsatt en utredning, med i stort sett samma uppdrag; att undersöka om det har förekommit övergrepp och för- summelse inom den kommunala och/eller statliga barnavården. En annan gemensam erfarenhet i de olika länderna är en stark önskan från de intervjuade om att någon officiellt ska ta ansvar för vanvården. De som intervjuats har krävt en offentlig ursäkt. I flera fall har det skett genom att premiärministern eller motsvarande vid en ceremoni bett de drabbade om ursäkt. I några länder kom ursäkten i ett tidigt skede i utredningsarbetet. Samtliga utredningar har huvudsakligen hämtat sin information från intervjuer med de drabbade. I var det kommunerna som först började granska sina barn- hem. Bergen var den första kommunen som 2001 begärde att en oberoende granskningskommitté skulle tillsättas. Därefter har drygt hundra kommuner fattat beslut om att utforma en upp- rättelseordning med regler om ersättning för dem som drabbats av missförhållanden på de olika barn- och ungdomsinstitutionerna. tillsatte den norska regeringen en nationell utredning. Granskningen gällde placeringar på institutioner –1980. Utredningen slog fast att det hade förekommit brist- fällig omsorg och övergrepp av delvis allvarlig karaktär. Det gällde i barnhem, skolhem och specialskolor, under hela den granskade peri- oden. sändes det i den irländska televisionen en dokumentär som heter States of Fear och som beskrev vanvård av barn på barnhem (s.k. industrial schools) som i huvudsak drevs av katolska kyrkan. Dokumentären fick stort utrymme i media. bad den irländske premiärministern offentligt om ursäkt för vad de drabbade varit utsatta för. Som en följd av ursäkten tillsattes en kommission, The Com- mission to Inquire into Child Abuse (CICA), med uppdrag att ta emot redogörelser från dem som ansåg sig ha vanvårdats inom barnavården. arbete presenterades kommissionens rapport . De inledande raderna i konklusionerna kan ses som en rubrik för deras slutsatser. Physical and emotional abuse and neglect were features of the institutions. (Fysiska och psykiska övergrepp och försummelse var kännetecknande för institutionerna). bildades ()med uppdrag att handlägga ekonomiska ersättningar till de drabbade. stängdes möjligheten att ansöka om ersättning. Då hade RB fått in 14 584 ansökningar. tillsatte 1995 en kommission med uppdrag att utreda över- grepp mot och tvångsomhändertagande av barn till den australienska urbefolkningen. Kommissionen tog emot vittnesmål från 535 personer med aboriginiskt ursprung. premiärminister, , bad offentligt aboriginerna om ursäkt . Den australi- ensiska regeringen tog det fulla ansvaret för de övergrepp och miss- gärningar som beslutsfattare och myndighetspersoner på olika nivåer hade utsatt urinnevånarna för. bad samme premiärminister om ursäkt för de oförrätter de glömda australierna och de brittiska barn som skickats iväg till institutioner i , fått utstå på barn- hem och institutioner mellan 1930–1970. Mer om dessa länders utredningar och ersättningssystem går att läsa i kapitel 3, Utredningar i omvärlden. I kapitlet ingår även sammanfatt- ningar av utredningarna i , , och på . Aga och andra bestraffningsformer ur ett historiskt perspektiv För att komplettera avsnittet om utvecklingen av barnavårdslagarna ges också en historisk bakgrund till när olika former av bestraff- ningar och övergrepp har passerat gränsen för acceptabla hand- lingar samt när bestraffningar och övergrepp har förbjudits i lagtext och föreskrifter. Agaförbud i den sociala barnavården En genomgång av lagstiftningen visar att all kroppsaga som inter- vjupersoner vittnat om på skyddshem/ungdomsvårdsskolor sak- nade stöd i lagstiftningen efter 1946. De som agades på barnavårdsanstalter efter 1948 utsattes för behandling som uttryckligen hade förbjudit. All aga på ungdomsvårdsskolor och andra barnavårdsanstalter var förbjudna handlingar . Intervjupersoner som har berättat att de agades av barnavårds- nämnden utsattes för behandling som saknade stöd i lag- stiftningen. Detsamma gäller barn som fick utstå aga i fosterhem efter 1966. Barn som fick lättare handgripliga tillrättavisningar i fosterhem efter 1979 utsattes för brottsliga handlingar. Lagar och föreskrifter som gällt skyddshemmen och ungdoms- vårdsskolorna visar att bestraffningar visserligen har varit tillåtna men det har alltid uttryckligen stadgats att dessa inte får medföra men för ungdomarnas hälsa. Nedskärningar eller indragning av måltider har aldrig varit ett tillåtet uppfostringsmedel. Isolering har varit sanktionerat i stadgor och lagar, men strikt reglerat. har varit den längst tillåtna isoleringen men denna tidsrymd har begränsats i senare lagtext. fick ung- domar under hållas isolerade max . Sedan revi- deringen av LVU 1990 gäller att ungdomar inte får hållas isolerade längre än . När det gäller barn som var placerade på barnhem förbjöd Social- styrelsen olika bestraffnings- och tillrättavisningsmetoder 1948. Då blev det uttryckligen förbjudet att aga barn på barnhem. På barnhemmen var det heller inte tillåtet att isolera, kall- eller tvångsduscha barnen, dra in måltider eller använda tvångsmatning efter 1948. Sådan behandling var oacceptabel även om den inte var brottslig i straffrättslig mening. Isolering på barnhem har varit reg- lerad i lagstiftningen . Barn som varit isoler- ade i längre än på barnhem har utsatts för oacceptabla handlingar. De flesta sexuella övergrepp mot barn har under utredningens undersökningsperiod varit brottsliga handlingar. har fler handlingar kommit att betraktas som straffvärda. En sådan är pro- duktion och spridning av barnpornografiskt material som klassades som brott 1980. 1999 kriminaliserades även innehav av sådant material. I kapitel 4, Vanvård ur ett historiskt perspektiv, presenteras den lagstiftning och de föreskrifter som har reglerat misshandel, sexuella övergrepp och olika bestraffningar av omhändertagna barn . Val av metod och källor Det är huvudsakligen via intervjuer som uppgifter om vanvård samlats in. För att ringa in relevanta frågeområden har en intervjuguide utar- betats. Merparten av intervjuerna har genomförts i utredningens lokaler i . Ungefär en tredjedel av intervjuerna har skett på hotell i eller i . I de fall intervjupersonerna har varit funktionshindrade eller av andra skäl inte kunnat lämna hem- met har intervjuerna genomförts i deras bostad. Telefonintervjuer har undvikits. Utredningen har erbjudit intervjupersonerna att eftersöka arkiv- handlingar i den mån de inte själva redan gjort det vid tiden för intervjun. De tillfrågas även om de ger tillstånd för utredningen att ta del av aktmaterialet. I denna delrapport har arkivmaterial från 29 personer använts för att i ett slumpmässigt urval sammanställa uppgifter om tillsyn. Utredningens definition av vanvård har flera försök gjorts nationellt och internationellt att vetenskapligt definiera vanvård, övergrepp och försum- melse av barn. Inledningsvis hade definitionerna en huvudsaklig inrikt- ning på fysisk vanvård. har vanvårdsbegreppet vidgats till att också numera omfatta barnets emotionella behov. Den definition av vanvård som utredningen gör utgår från FN:s konvention om barnets rättigheter. Det bemötande av ett enskilt barn som i något avseende avviker från de rättigheter som stadgas i konventionen definieras som vanvård av utredningen. Barnets rättigheter har operationaliserats och kategoriserats för varje inter- Den struktur som utredningen använder sorterar van- vård i två grupper, försummelse och övergrepp. Försummelse delas in i; otillräcklig omvårdnad i foster- hem/institution, otillräcklig tillsyn av fosterföräldrar eller insti- tutionspersonal samt bristfällig skolgång. Övergrepp delas in i; fysiskt/emotionella övergrepp och sexuella övergrepp. Utredningen har inte funnit det meningsfullt att fullt ut skilja på fysiska övergrepp och emotionella övergrepp trots att flera försök har gjorts i den riktningen. Tanken är att alla övergrepp innehåller komponenter av emotionella kränkningar. De fysiska/emotionella övergreppen är indelade i; fysiskt våld med tillhygge, övrigt fysiskt våld, skadligt tvång, regler och straff, hot och hotfulla situationer, integritetskränkning, särbehandling och orättvisor. De sexuella övergreppen är indelade i hands on övergrepp som innebär beröring/ penetrering av offret och hands off övergrepp, där offret inte är utsatt för fysisk beröring. En utförligare redovisning av vanvårdsbegreppet och defini- tioner av de åtta överkategorier som utredningen använder sig av i resultatsammanställningen, finns att läsa om i kapitel 5, Vad är van- vård? I kapitel 6, Källor – intervjuer och arkivhandlingar, beskrivs intervjuerna och utredningens arbetssätt mer ingående. Totalt ingår 404 personers berättelser om vanvård och övergrepp i denna rapport. 225 personer är kvinnor. 179 personer är män. Bland de 404 personerna ingår en som har bytt kön i vuxen ålder. 71 personer har uppgivit att de tillhör en svensk minoritet eller har utländsk bakgrund. 5 personer har uppgivit funktionshinder under barn- domen. Utredningen har intervjuat personer i spridda åldrar. I praktiken har utredningen intervjuat personer som varit placerade från 1920- tal . Den äldsta var vid intervjutillfället. Den yngsta var . Den största gruppen är född , följd av . Antalet födda minskar till knappt hälften jämfört med . I ändarna av ålderskurvan är det få personer som intervjuats. De flesta intervjuade har haft flera placeringar under sin barndom. Sammanlagt har de 404 intervjupersonerna uppgivit 1 403 placeringar. Genomsnittet, räknat som medianen, är Intervjupersonerna uppger inte att de blivit utsatta för vanvård på alla placeringar, men många blev utsatta under flera placeringar. Försummelse och integritetskränkning är vanligt En stor majoritet av de intervjuade () har berättat att de varit utsatta för försummelse. De vanligaste övergreppen handlar om integritetskränkning och övrigt fysiskt våld. Alla övergripande vanvårdskategorier utom fysiskt våld med tillhygge och hot har drabbat mer än hälften av alla intervjupersoner. Personer med annan etnisk bakgrund är något överrepresen- terade när det gäller integritetskränkning under kategorin kränk- ande tilltal. Sexuella övergrepp är den enda vanvårdskategori där kvinnor i avsevärt större utsträckning än män har varit drabbade. Yngre personer har i något högre utsträckning än äldre rapport- erat om hot och hotfulla situationer. De förövare som utpekats i intervjupersonernas berättelser har främst varit fosterföräldrar och institutionspersonal. Det är i sig inget överraskande resultat då placeringarna oftare skett i foster- hem än institution. Anmärkningsvärt är att representanter för social barnavård återkommer som förövare när det gäller försummelse. I några fall av hot har föreståndare eller chefer pekats ut som förövare. Den vanvård där fostermodern i första hand har rapporterats vara förövare är fysiskt och/eller psykiskt skadligt tvång/regler/straff. Fosterfadern som förövare utmärker sig när det gäller våld med tillhygge. Sexuella övergrepp är den vanvård där det i störst omfattning före- kommer olika kategorier av förövare; fosterföräldrar, institutions- personal, fostersyskon, andra placerade barn, släktingar och bekanta till fosterfamiljerna. Vanvård i fosterhem respektive institution Av de 404 intervjupersonerna har berättat om över- grepp och försummelse i fosterhem. har berättat om övergrepp och försummelse i institution och i andra placeringar. Den typ av vanvård som endast förekommit i fosterhem är bisarr vanvård, en form av fysiskt och/eller psykiskt skadliga tvång, regler och straff med absurda inslag. Den vanvård som främst rapporterats från fosterhem är utnyttjad i arbete, integritetskräkning och sexuella över- grepp. Ingen typ av vanvård utmärker sig särskilt för institutionerna. I ett första intryck verkar det som att vanvård främst skulle ha före- kommit i fosterhem. Resultatet kan bero på vilka personer utred- ningen har nått. Forskning har visat att barn- och ungdomar som placerats på institutioner som skulle korrigera deras beteende, t.ex. ungdomsvårdsskolor, uppvisar en högre överdödlighet och social utslagning än andra placerade barn. Resultatet kan således till viss del bero på vilka personer som har haft möjlighet att delta i utred- ningens intervjuer. Berättelser från samma placeringar Det är 13 fosterhem som förekommer i fler än en intervjupersons berättelse. I tio av dessa 13 fosterhem rör det sig om syskon som varit placerade tillsammans. 72 institutioner förekommer i fler än en intervjupersons berättelse. Sammanfattande översikt av resultaten Här följer nu en kortfattad genomgång av resultaten för de åtta huvud- rubriker av vanvård som utredningen använder sig av: 2.Fysiskt våld med tillhygge 4.Hot och hotfull situation 6.Integritetskränkning, särbehandling och orättvisor 8.Fysiskt och/eller psykiskt skadligt tvång/regler/straff Den kompletta sammanställningen av de 404 intervjuerna finns i kapitel 7, Försummelse och övergrepp – resultat. Ett fullständigt tabellmaterial finns tillgängligt i pdf–format på utredningens hem- sida för den som är intresserad. av de intervjuade har berättat att de varit utsatta för någon form av försummelse. Detta behöver inte innebära att inte varit utsatta för försummelse, bara att det inte särskilt framhållits vid intervjutillfället. Försummelsekategorin är den allra mest frekvent förekommande i utredningsmaterialet. Försummelse delas in i tre grupper av vanvårdskategorier: 1.Otillräcklig omvårdnad i fosterhem/institution, exempelvis för- summad sjukvård/tandvård, illa klädd, undermålig hygien, omkost- nadsbedrägeri, undermåliga bostadsförhållanden, bristfällig kost- hållning. 2.Otillräcklig tillsyn av fosterföräldrar eller institutionspersonal, exempelvis vistats i farliga miljöer, lämnad utan tillsyn, miss- bruk av droger och alkohol. 3.Otillräcklig skolgång, exempelvis hindrats i skolarbete, för- vägrats obligatorisk skola. Försummelse har i högre utsträckning rapporterats från fosterhem än från institutioner. Utpekade förövare har mestadels utgjorts av fosterföräldrar och institutionspersonal. Anmärkningsvärt är att även myndighetsrepresentanter i den sociala barnavården också beskrivits som förövare. Försummelsekategorin fördelar sig jämt . Det föreligger ingen över- eller underrepresentation med avseende på kön, etnicitet eller funktionshinder. Fysiskt våld med tillhygge Denna typ av vanvård har rapporterats från såväl fosterhem som institutioner, dock mer frekvent från fosterhem. Nästan hälften av de intervjuade har uppgett att de blivit slagna med tillhygge. Det föreligger ingen avgörande skillnad mellan män och kvinnor i detta avseende. Detta gäller även för den grupp med utländsk bakgrund eller gruppen som tillhör en etnisk minoritet, exempelvis resandefolket. De har inte varit mer drabbade än resten av intervjupersonerna. Intervjupersonerna ger sammantaget exempel på hundratalet olika tillhyggen som använts i samband med fysiskt våld. De vanligast före- kommande är ris, livrem, mattpiska, käpp, sopkvast, vedträ och piska. Utpekade förövare har främst varit fosterföräldrar, institutions- personal, fostersyskon och skolpersonal. Fysiskt våld med tillhygge förekommer i högre utsträckning än efter. Fysiskt våld med tillhygge kan delas in i tre övergripande kate- gorier: Våld i uppfostrande syfte, våld i affekt och sadistiskt våld. Drygt tre fjärdedelar av intervjupersonerna uppger att de varit utsatta för övrigt fysiskt våld. Det föreligger ingen över- eller underrepresentation med avseende på kön eller etnicitet. Övrigt fysiskt våld rapporteras från samtliga decennier som kartläggningen omfattar med viss stigande tendens för inter- vjupersoner födda . Den mest förekommande formen av övrigt fysiskt våld utgörs av slag med öppen hand i ansiktet, s.k. örfil, lyft eller dragen, slagen med knuten hand, knuffad kastad, sparkad/trampad och nypt. Övrigt fysiskt våld har rapporterats från såväl fosterhem som institution, med någon övervikt för fosterhem. Fosterföräldrar och institutionspersonal har pekats ut som förövare i de allra flesta fall. I några fall har intervjupersonerna berättat om övrigt fysiskt våld som varit förenat med livsfara, exempelvis sparkar mot huvudet och kvävningsförsök. Hot och hotfulla situationer av de intervjuade har berättat att de varit utsatta för hot och hotfulla situationer. Utredningen skiljer på nio olika typer av hot: 2.Utsatt för fysiska hot 3.Bevittnat fysiska hot emot andra 4.Bevittnat våld emot andra 5.Utsatt för hot om kastrering/sterilisering. 6.Utsatt för hot om att bli ivägskickad 8.Utsatt för religiösa hot 9.Hot i samband med tillsynsbesök Hot i samband med tillsynsbesök har mestadels varit förknippade med att tvingas förneka övergrepp och misshandel. Trettio personer beskriver att de varit hotade till livet. Vid sådana tillfällen har det även förekommit skjutvapen, kniv, yxa, etc. Hot och hotfulla situationer har i störst utsträckning förekom- mit i fosterhem. Ingen över eller underrepresentation föreligger med avseende på funktionshinder eller etnicitet. Nära dubbelt så många kvinnor som män har uppgett att de bevittnat fysiskt våld mot andra eller utsatts för hot om att bli ivägskickad. Fler män än kvinnor har rapporterat om hot om sterilisering eller kastrering. Yngre personer rapporterar om hot och hotfulla situationer i något högre utsträckning än de äldre. Drygt hälften av de intervjuade har berättat att de varit utnyttjade i hårt arbete, antingen i jordbruk/skogsbruk, hushållsarbete eller i annan näringsverksamhet. För många var arbetet tungt och förenat med risker. För barnen innebar det ofta att utbildning och hälsa äventyrades och eftersattes. Antalet utnyttjade i arbete har minskat Det förekom även att fosterbarn lånades ut eller hyrdes ut till andra för att arbeta utan ersättning. Utnyttjad i arbete förekom huvudsakligen i fosterhem. Såväl foster- fäder som fostermödrar pekas ut som förövare. Flickor utnyttjades oftare än pojkar i hushållsarbete och pojkar i större utsträckning än flickor i jordbruk/skogsbruk. Många kvinnor rapporterar dock om att de som unga flickor utnyttjades i hårt jordbruksarbete. Integritetskränkning, särbehandling och orättvisor Rapporter om vanvård i detta avseende förekommer i nästan samt- liga intervjuer (). Vanvården i detta avsnitt redovisas under 11 rubriker. 2.Berövad/begränsad kontakt med närstående 4.Berövad kulturell/politisk/religiös identitet 6.Förnedrad och orättvist behandlad 7.Socialt isolerad/begränsad rörelsefrihet 8.Kontroll av kommunikation/dagbok/telefon/post 9.Berövad ägodel eller djur Huvuddelen av vanvård i detta avseende rapporteras från foster- hem. Det förekommer i siffermaterialet inga avgörande skillnader mellan män och kvinnor förutom att kvinnor i högre utsträckning än män varit utsatta för kränkande tilltal. Personer med utländsk bakgrund eller som tillhör en etnisk minori- tet, som till exempel resandegruppen, är inte över- eller underrepresen- terade i förhållande till hela gruppen, utom när det gäller att vara utsatt för kränkande tilltal. De som utpekats som förövare när det gäller denna kategori av vanvård har i huvudsak varit fosterföräldrar. Drygt hälften av alla intervjupersoner har berättat om sexuella över- grepp. En större andel av kvinnorna () än männen (42 pro- cent) berättar att de har utsatts för sexuella övergrepp. Utpekade förövare av de sexuella övergreppen har främst varit fosterfäder, fostermödrar, institutionspersonal, fostersyskon, andra placerade barn, släktingar och bekanta till fosterfamiljerna. Mer än dubbelt så många intervjupersoner har rapporterat om övergrepp i fosterhem, jämfört med uppgifterna om sexuella över- grepp på institutioner. Förekomst av sexuella övergrepp har inte förändrats , enligt intervjupersonernas uppgifter. Flera olika typer av sexuella övergrepp har beskrivits; övergrepp med eller utan våldsinslag, övergrepp med eller utan fysisk berör- ing, övergrepp med eller utan någon form av ersättning, sexuella övergrepp i kombination med olika former av hot. I de allra flesta fall berättar intervjupersonerna att de som barn inte berättade om övergreppen för någon. Anledningen till detta handlade ofta om att de skämdes och anklagade sig själva eller var hotade eller kände sig rädda för vad som skulle hända om de berättade. Flera försökte berätta men blev inte trodda. Fysiskt och/eller psykiskt skadliga tvång/regler/straff Cirka tre fjärdedelar av intervjupersonerna uppger att de varit utsatta för skadligt tvång/regler straff. Ingen över- eller underrepresentation före- ligger med avseende på kön, etnicitet eller funktionshinder. Rapporteringen av denna typ av vanvård är relativt över de åtta decennier som utredningen omfattar. De vanligast förekommande kategorierna av skadligt tvång/reg- ler/straff har i intervjupersonernas berättelser varit: nekad mat och dryck, berövats ägodelar, straffarbete, kollektiva bestraffningar, tvingad att äta/annat än mat, inlåst/utelåst. Särskild uppmärksamhet har ägnats åt olika bestraffningar för säng- vätning. Skadligt tvång/regler/straff har förekommit i såväl fosterhem som på institutioner. I vissa fall har det tvång intervjupersonerna varit utsatta för beskrivits och uppfattats som så obegripliga och omotiverade att de av utredningen definierats som absurda. När en uppsättning av regler, mer eller mindre absurda, ofta i kombination med kontroll av kroppsfunktioner samt med övergrepp och annan försummelse, beskrivs som ständigt pågående och totalt dominerade tillvaron för intervjupersonerna, har detta av utredningen definierats som bisarr vanvård. Sammanlagt har 14 intervjupersoner beskrivit att de varit utsatta för bisarr vanvård. Bisarr vanvård har endast förekommit i fosterhem. Tillsyn enligt lagar, intervjupersoners berättelser och aktmaterial Hur och om tillsyn har genomförts och vilket ansvar den sociala barnavården hade enligt lagen, har varit angelägna frågor att belysa för utredningen. I kapitel 8 har vi redovisat hur myndigheterna borde ha utfört och hur de utförde sitt ansvar gentemot intervjupersonerna när de var omhändertagna barn. Det har handlat både om hur tillsyn skulle gå till enligt lagar och handböcker, hur tillsynen praktiserades enligt upp- gifter från de 404 intervjupersonerna och i 29 fall, av deras barnavårds och socialakter. Kapitlet beskriver också vad intervjupersonerna har berättat om hur myndigheterna i övrigt agerade. Den sammantagna bilden är att den sociala barnavården har brustit i sitt tillsyns- och uppföljningsansvar. Rekommendationer har inte följts har rekommendationen i bl.a. handböcker varit att minst två tillsynsbesök skulle göras i fosterhem. Det har inte följts. Det framgår både av intervjupersonernas egna upp- gifter och de studerade arkivhandlingarna. Bland intervjuper- sonerna är det endast ett fåtal som berättat om regelbunden tillsyn. En femtedel uppger att de inte fick eller minns några till- synsbesök alls. Detta kan jämföras med de uppgifter som fram- kommit i den undersökning som utredningen gjort av 29 personers barnavårds- eller socialakter. I denna urvalsgrupp hade 13 av 29 personer inga anteckningar om tillsynsbesök i sina akter. Trots akt- studiens ringa storlek bekräftar den i stort sett intervjupersonernas erfarenheter av tillsyn. Övrigt bristfälligt agerande från den sociala barnavården Den sociala barnavården har även agerat bristfälligt på andra sätt. Intervjupersonerna har framfört kritik mot att myndigheter sepa- rerade syskon och försvårade kontakten med biologiska föräldrar, att myndigheterna utförde placeringar på ett okänsligt och okunnigt sätt samt att myndigheterna placerade barn i olämpliga miljöer. Även i de fall där barnen själva rapporterat om missförhållanden, kunde det hända att myndigheten inte vidtog några åtgärder. Det mesta av den vanvård som utredningen har kartlagt ägde rum innanför institutionernas och fosterhemmens väggar.