sou · GYB365 · 2010-10-13 00:00:00 — En specialitet bör avspegla patienternas och tandvårdens behov. konstaterade att den ordning för indelning av speci- aliteter som fanns var välgrundad. Myndigheten menade dock att det fanns starka argument för att införa en ny specialitet – sjuk- hustandvård – men att det skulle bli en fråga att hantera i samråd med nationella rådet. På samma sätt skulle behovet av en ny specia- litet i tandhälsovård handläggas. Myndigheten ansåg inte att det fanns någon anledning att införa en specialitet i rättsodontologi. När det gällde utbildning inom mikrobiologi, patologi och farma- kologi konstaterade att behovet var litet i ett natio- nellt perspektiv och att berörd huvudman i samverkan med medi- cinsk fakultet skulle kunna lösa denna fråga. Specialistutbildningen förlängs till för samtliga specialite- ter utom för oral kirurgi (käkkirurgi) där utbildningstiden före- slås bli . Namnet på specialiteten ändras från oral kirurgi till käkkirurgi, som bättre speglar specialitetens innehåll. föreslog en gemensam kunskapsbas för samtliga specialiteter, vilken skulle omfatta vetenskapsteori, forsknings- metodik, hälsoekonomi, statistik, samhällsodontologi, epidemio- logi, medicinsk juridik och etik, pedagogik och ledarskap. Huvud- delen av utbildningen i denna gemensamma kunskapsbas skulle förläggas till den egna specialiseringstjänstgöringen. Antagningsförfarandet till specialistutbildningen bör utredas i särskild ordning. I rapporten konstaterar att tandläkarna var mycket kritiska mot antagningssystemet till specialistutbildningen som de upplevde som djupt orättvist. Intresset för att specialistutbilda sig var mycket stort. ansåg därför att antagningssyste- met borde utredas i särskild ordning. bör verka för en ändring av nuvarande regelverk som möjliggör ett erkännande av nya odontologiska EU-specialite- ter. gjorde bedömningen att utöver spe- cialiteterna oral kirurgi och ortodonti kunde inte automatiskt erkännande ske enligt EU-direktivets bestämmelser, om inte sär- skilda överenskommelser träffats mellan enskilda medlemsstater. Därför förordade ändring av regelverket för att fler specialiteter skulle kunna erkännas. Här kan dock kommenteras att det i rådets direktiv /36/EG har tydliggjorts att erkännande även kan ske av andra specialiteter och att dessa i så fall får erkän- nas enligt den så kallade generella ordningen, se avsnitt 2.3.2. Det faktiska antalet specialiteter varierar mellan medlemsstaterna i EU. Vissa stater saknar helt specialiteter medan andra har förhål- landevis många. I flera av de stater som har få eller inga specialiteter genomgår dock tandläkare fleråriga postgraduate utbildningar och fungerar i praktiken som specialister. är med sina åtta speci- aliteter en av de stater som har erkänt flest odontologiska speciali- teter. noterar i sin rapport att den svenska specialisttandvårdens övergripande struktur och utveckling har stora likheter med den nordamerikanska. I yrkeskvalifikationsdirektivet (och rådets direktiv /36/EG) finns tandläkaryrket reglerat i art. 34–37. Enligt direktivet ska den grundläggande tandläkarutbildningen vara på heltid med teoretisk och praktisk undervisning på universitet eller högskola. Undervisningen ska omfatta minst den utbildningsplan som framgår av punkten 5.3.1 i bilaga V till direkti- vet. Utbildningen till specialisttandläkare ska omfatta heltidsstudier och förutsätter grundläggande utbildning som tand- läkare eller bevis om förvärvade rättigheter. Enligt direktivets bestämmelser ska tandläkaryrket ska vara skiljt från yrket som läkare och specialistläkare. I , , , , och har tandläkarnas utbildning tidigare bestått i en läkarutbildning med tandläkarutbildning som påbygg- nad eller specialisering. Den som har sådana äldre yrkeskvalifika- tioner från dessa medlemsstater och som söker automatiskt erkän- nande i annan medlemsstat, måste bifoga bevis i form av så kallade förvärvade rättigheter. Med sådana bevis avses bland annat intyg om likvärdig utbildning och i vissa fall tjänstgöring som tandläkare. Automatiskt erkännande kan ske av yrkeskvalifikationer inom de odontologiska specialiteterna ortodonti och oral kirurgi. För övriga sex odontologiska specialiteter som finns i , dvs. pedodonti, parodontologi, endodonti, oral protetik, odontologisk radiologi och bettfysiologi, kan erkännande i landet ske enligt den så kallade generella ordningen i direktivet. En förutsättning för erkännande, enligt den generella ordningen, är att yrkesverksam- heterna kan anses jämförbara. Vid prövningen tas hänsyn till utbildningens längd och innehåll. Som framgår av preambel 20 till yrkeskvalifikationsdirektivet kan principen om automatiskt erkännande utvidgas till fler medi- cinska specialiteter om specialiteten är gemensam för åtminstone två femtedelar av medlemsstaterna. I preambeln anges även att det inte finns hinder för medlemsstaterna att sinsemellan komma över- ens om automatiskt erkännande enligt sina egna bestämmelser som inte omfattas av direktivet. Anmälan till kommissionen om infö- rande av automatiskt erkännande av fler specialistkompetenser i EU-direktivet görs av regeringen. Kommissionen har inlett arbetet inför en översyn av direktivet . I finns tre specialiteter, oral och maxillofacial kirurgi, tand- reglering samt klinisk tandvård och hälsovård. Specialisttandläkar- examen kan avläggas av den som i har fått rätt att utöva tandläkaryrket som legitimerad tandläkare eller tillstånd att vara verksam som tandläkare och dessutom i huvudsyssla har arbetat som tandläkare . Utbildningen för oral och maxillofa- cial kirurgi är och för de övriga två specialiteterna . I finns två erkända specialiteter, ortodonti och tand-, mun- och käkkirurgi. Som nyutbildad tandläkare kan man erhålla rätt till så kallad självständig verkan som tandläkare efter 1 440 timmars klinisk-praktisk träning. Utan denna rätt kan man inte utöva yrket självständigt, tex. i egen klinik. Om man vill utbilda sig till specialisttandläkare ska man ha arbetat i , inklusive de som nämnts ovan. Specialistutbildningen i ortodonti omfattar och tand-, mun- och käkkirurgi . I finns sju specialiteter, oral kirurgi och oralmedicin, käk- ortopedi (ortodonti), periodonti, pedodonti, endodonti, protetik, käk- och ansiktsradiologi. Utbildning till specialisttandläkare krä- ver yrkespraktik som allmäntandläkare. Specialistutbild- ningen omfattar för käkkirurgi och för övriga specia- liteter. 19.5Tankar och synpunkter från företrädare för tandvården I följande avsnitt redogör vi för en del av de tankar och synpunkter som framförts till utredningen, både skriftligen och vid samman- träffanden. Vi har valt att ta med de som berör de frågor vi har att hantera i utredningen. Från lärosätena har olika åsikter framkommit om huruvida Social- styrelsen ska bemyndigas att inrätta och benämna specialiteterna. Några lärosäten förordar en sådan ordning, bland annat eftersom kompetens inom det odontologiska området ökat i och med ansvaret för det nya tandvårdsstödet. Andra lärosäten förordar att beslut om att inrätta och benämna specialiteter ska fattas av riksdag och regering och därvid grunda sig på medborgar- nas och professionens behov. Det har framförts att det är angeläget att värna om kopplingen till behovet av specialistutbildning. annat har framfört att man inte ser någon större anledning att ändra antalet specialiteter. När det gäller skapande av nya specialiteter har representanter för grundutbildningar inom tandvården framfört att det är viktigt med tydliga gränser mellan specialiteterna. i har framhållit att tandläkarnas specialiseringstjänstgöring är mycket mer pro- grammerad än läkarnas, vilket ger en mer likartad utbildning för tandläkarna. Om ett råd ska inrättas är det viktigt att alla utbild- ningsenheter är representerade och rådets huvuduppgift blir att uppdatera utbildningsprogrammens innehåll i förhållande till den ständiga utvecklingen som sker i tandvården samt i hälso- och sjukvården. Lärosätena har framfört att man anser att tjänst- ska vara villkor för specialiseringstjänstgöring. De menar att om specialisttjänstgöringen förlängs, måste man ta hänsyn till att antalet utexaminerade specialister per tidsenhet skulle minska och att kostnaderna för utbildningen skulle öka. Flera lärosäten har påpekat att samarbetet mellan landsting och högskola behöver förbättras. Lärosätena ser positivt på att speciali- seringstjänstgöringen skulle vara högskoleutbildning. Odontolo- giska fakulteten i har anfört att man har goda erfarenheter av samarbete med landstingen och att en stor del av utbildningen faktiskt sker i landstingen eller till viss del i privattandvården. Systemet med NSATS och RSATS fungerar mycket bra, merit- systemet och riksintaget gör att neutraliteten upprätthålls. Lärosätena menar att utbildningsplanerna måste bli tydligare och att den vetenskapliga förankringen måste få större betydelse. Nationella riktlinjer bör tas fram för utbildningen. De framför att det också måste vara tydligt vilka kriterier som gäller för antag- ningen. påpekar vikten av att alla ska ha möjlighet att meritera sig. har vårdgivare svårigheter att rekrytera eller finansiera . Önskemål har framförts om att bör arbeta för erkän- nande av nya odontologiska specialiteter. anser att inrättande av nya specialiteter ska ligga på politisk nivå, dvs. regerings- eller riksdagsnivå. anser att ST-utbildning i första hand ska ske vid universitetskliniker eller större institutioner och att tillräcklig handledarkompetens måste finnas tillgänglig. Ansvaret för att god- känna kliniken och annexkliniken ska finnas på . Förbundet förordar tjänstgöring före specialiseringstjänst- . Man anser att dagens åtta specialiteter med nuvarande numerär ska bibehållas. En förlängning av specialiseringstjänst- göringen enligt förslaget ser man positivt på men anför att det kan finnas skäl att förlänga grundutbildningen med i samband med att man överväger förändringar i specialiseringstjänstgöringen. anser att staten ska finansiera utbildningen, ersättningen till specialistutbildningskliniker och lönen till ST- tandläkarna. I det statliga huvudmannaskapet bör det även ingå att avgöra det framtida behovet av specialister och därmed besluta om antalet utbildningsplatser. Eftersom antalet utbildningsplatser syf- tar till att täcka det nationella vårdbehovet är det naturligt att beslutet om antalet platser också fattas på nationell nivå. Socialsty- relsen bör fungera som den sammanhållande länken i specialist- utbildningen och ansvara för att utarbeta antagningskrav, utbild- ningsplaner, antagning, kvalitetssäkring och för att godkänna speci- alistutbildningskliniker. Godkännandet bör vara tidsbestämt och omprövas . Antalet forskarmeriterade specialister måste säkerställas genom att öronmärka ett antal platser för fors- karutbildning. Dessa platser ska vara fritt sökbara och ingå i samma antagningsprocess som övriga platser. anser att bör verka för erkännande av nya odontologiska specialite- ter. anser inte att utbildningen behöver förlängas, då förlängning inte skulle överensstämma med utbild- ningstiden i andra stater. Specialiteten får heller inte slås ihop med andra specialistutbildningar. Då blir den inte längre en specialitet. Föreningen bedömer att det framtida behovet av endodontister är stort. är av dem . Eftersom det bara finns en endodontist per 200 tandläkare är köerna för vård långa, 6– 24 månader. I och med att fler äldre behåller sina tänder, kommer behovet av endodontister öka. Det nya tandvårdsstödet är konstru- erat på så sätt att man eftersträvar att tänder ska bevaras. Föreningen ställer sig positiv till att ges bemyndi- gande att inrätta och benämna specialiteter. Föreningen förordar tjänstgöring före specialiseringstjänstgöring. Utbildning av specialister, menar föreningen, bör i första hand bör ske vid univer- sitetskliniker eller större institutioner. Man ser positivt på Social- styrelsens förslag om en förlängning av specialiseringstjänst- göringen. Föreningen anser att bör verka för erkännande av nya odontologiska specialiteter. har uppgett att de är positiva till att ges bemyndigande till att ansvara för att inrätta, benämna och bestämma utbildningstid för specialistutbildningen. En förutsättning är dock att kompetensen hos måste höjas, bl.a. måste man skaffa sig kunskap om det framtida tandvårdsbehovet. Viktigt är även att göra en jämförelse med övriga europeiska stater. Föreningen förordar tjänstgöring före specialiseringstjänstgöring. Privattandläkarnas odontologiska råd har framfört att det finns möjligheter att slå samman vissa smalare specialiteter, men att hän- syn måste tas till indelningen i . Indelningen i specialiteter kan förändras till att istället utgå från övergripande funktioner. Rådet anser inte att en ny specialitet som sjukhustandläkare ska införas, då den inte kan anses tillräckligt skiljd från en allmäntand- läkares. Rådet ser positivt på förlängning av specialiseringstjänst- göringen enligt förslaget. Rådet anser att antagningen till specialiseringstjänstgöring ska vara nationell och att kriterierna för urval ska fastställas centralt och gälla på samtliga utbildningskliniker för alla platser. Utbild- ningen ska vara statligt finansierad. Man föreslår att tandläkar- högskolorna blir huvudansvariga för utbildningen. Det skulle leda till mer forskning och fler disputerade tandläkare. De flesta utbild- ningsplatserna är uppdragsutbildningar och upphandlas ofta för folktandvården. Företräde ges till dem som på olika sätt är knutna till den verksamhet som står för upphandlingen. Systemet gör att privata tandläkare missgynnas i antagningen. Ett annat pro- blem är att privatpraktiker inte har råd att köpa uppdragsutbild- Privattandläkarnas odontologiska råd anser att det generellt sett är viktigt att anpassar sig till EU och utvecklar sam- arbetet för framtiden. Man uppger att man saknar systematisk uppföljning och kvalitetssäkring av specialistutbildningen. Den sneda rekryteringen påverkar återväxten av privata specia- lister, vilket försämrar patienternas möjligheter till fria val av vård- givare. Det är önskvärt att utbildningarna anpassas efter det faktum att specialisterna ska kunna arbeta även i privat verksamhet. Att landstingen kontrollerar kedjan av specialistutbildningarna från rekrytering, finansiering till utförande och examination innebär att insyn begränsas, vilket är ett problem. Socialstyrel- sen borde ha fortlöpande insyn i verksamheten och ansvara för examineringen. Positiv särbehandling av privata tandläkare borde övervägas vid antagningen till specialistutbildningen. Tjänstetandläkarna anser att indelning och benämning av tand- läkarspecialiteter bör ligga på politisk nivå där ett övergripande analysarbete kan göras. ska inte avgöra hur indel- ning ska ske. Myndigheten är inte involverad i tandläkarspecialist- utbildningen på samma sätt som för läkarnas specialiseringstjänst- . Vidare föreligger inte samma förhållanden för tandläkar- specialistutbildningen som för läkarnas specialistutbildning. Bland annat specialiserar sig nästan alla läkare, medan var sjunde tand- läkare specialiserar sig. Organisationen förordar tjänstgöring före specialiseringstjänstgöring. Tjänstetandläkarna har till utred- ningen framfört att utbildningen helst ska vara högskoleutbildning. Man menar att de åtta specialiteter som finns speglar dagens behov. Om patientunderlaget förändras kan en revidering bli aktu- ell. Vid en revidering ska professionens bedömning av befolkning- ens behov av tandvård styra vilka specialiteter som behövs. Om för smala specialiteter införs riskerar yrket att förlora helhetsgreppet. Föreningen ser positivt på en förlängning av specialiseringstjänst- göringen enligt förslag. Tjänstetandläkarna anser att antagningen till specialiseringstjänstgöringen ska vara nationell och utbildningen statligt finansierad. beslut om att godkänna och kontrollera kliniker för specialiseringstjänstgöring är bra, besluten måste dock omprövas regelbundet. Folktandvården får avsätta egna medel för att betala specialistutbildningarna. medel får tas från patientavgifter och statliga bidrag. Privata aktörer har också de möjlighet att köpa upp uppdragsutbildningar. Man kan därför inte sägas att de missgynnas. anser att det är ett bra förslag att bemyndiga att inrätta och benämna specialiteterna. Man vill gå längre när det gäller förlängningen av den käkkirurgiska specialistutbildningen och införa en utbildning som både är medi- cinsk och odontologisk. Förändringen är nödvändig för att anpassa kompetensen till käkkirurgins reella verksamhetsområde som sjuk- husbaserad, opererande specialitet. har infört en dubbel- utbildning på området som omfattar . Man förordar att ett kvalitetsgranskningssystem ska införas. ska dock inte vara ansvarig för denna granskning. Föreningen förordar har- monisering med . I skrivelse 2007 till Socialdeparte- mentet anför föreningen att SK-kurser (specialistkompetenskur- ser) för ST-tandläkare i käkkirurgi anordnas på ideell väg och att man förordar samma system för tandläkare som för läkare, med en IPULS-modell. tycker att stora steg redan har tagits för en etablering av sjukhustandvård som specialitet. Bland annat organiserar en treårig utbildning i orofacial tandvård på specialistnivå i sjukhustandvård. Att formellt etablera sjukhustandvård som specialitet skulle stärka tandvården för svårt sjuka och funktionshindrade och ge en bättre struktur på innehåll och utbildning inom ämnesområdet. Det skulle därmed säkra bra omhändertagande och vård av patienterna. Specialiteten i oral medicin skulle kunna slås samman med sjukhustandvården och benämnas orofacial tandvård. 19.5.9Sveriges Kommuner och Landsting och Kommuner och Landsting och anser inte att ska ges bemyndigande att inrätta och benämna specialiteter och påpekar att kompetensen och resurserna inte finns hos myndigheten. kan inte stå för samma kontinuitet som om besluten fattas på regeringsnivå. Det finns stora skillnader i volym mellan tandläkarnas och läkarnas spe- cialiseringstjänstgöring, vilket har betydelse för hur olika frågor ska hanteras. Vidare specialistutbildar sig var sjunde tandläkare jämfört med i stort sett alla läkare. Kommuner och Landsting föreslår ett ökat regionalt ansvar för specialiseringstjänstgöringen. Man vill att nationella mål och krav ska fastställas som minskar den statliga byråkratin kring utbildningarna. Landstingen bör själva kunna besluta om vilka utbildningsplatser och utbildningshandledare som kan godkännas. Vidare behöver utbildningarnas finansiering ses över. Besluten om vilka utbildningsplatser som ska vara godkända bör kunna lyftas in i ett nationellt råd. Kommuner och Landsting och anser att utbildningen behöver spridas bättre geografiskt. Av den anledningen kan utbildning till viss omfattning fullföljas vid andra inrättningar än universitetskliniker eller större institutioner. Man förordar tjänstgöring före specialise- ringstjänstgöring. Samverkan mellan avnämare och högskolorna/fakulteterna måste förbättras liksom former för att föra ut kunskaper från forskningen i tandvården. De krav som ställs på anställningsbarhet i Bolognadeklarationen kräver bättre samarbete. Kommuner och Landsting och Folktandvårdsföre- ningen anser inte att några nya specialiteter bör införas. Snarare borde specialiteterna vara färre. Någon ny specialitet som sjukhus- tandläkare ska således inte införas. Nya kriterier för de odontolo- giska specialiteterna bör formuleras. Det finns ett behov av ökad kompetens om äldre, vilken borde införas i alla utbildningar liksom i tandläkarnas grundutbildning. För att kunna ta ställning till en förlängning av specialiserings- tjänstgöringen måste rollen som specialist först definieras och avgränsas, menar och och . Därefter kan man ta ställning till vilken utbildning som krävs för rollen och om behov av förlängning av Det är viktigt att allmäntandvården och specialiseringstjänstgöringen ses i ett och samma sammanhang, när man utreder framtidens tandvård. Kommuner och Lands- ting poängterar att en förlängning av utbildningen inte kan ske innan finansieringen av utbildningen är löst. Den nationella samordningsgruppen för allmäntandläkarnas specialiseringstjänstgöring (NSATS) planerar, för landstingens räkning, det nationella behovet av ST-tjänster och deras placering. Kommuner och Landsting är sammankallande för grup- pen. finns två vägar till specialistutbildning. Det första är genom de 65 platser som är öppna för alla att söka. Platserna finan- sieras solidariskt av alla landsting och har tillkommit för att säker- ställa återväxten av specialister ur ett nationellt perspektiv. NSATS har även utformat gemensamma normer för meritvärdering. Den andra vägen är uppdragsutbildningar som betalas av arbetsgivaren. För dessa platser gäller samma antagningskriterier som för de nationella platserna. Det är vanligt att allmäntandläkare studerar vissa teoretiska kurser bredvid sitt arbete. Om de väljer att bli spe- cialister är det därmed oftast mest handledd tjänstgöring på specia- listklinik som saknas för specialistkompetens. I sammanhanget framför att finansieringen av utbild- ningen bör ses över. 19.5.10Stockholms läns landstings specialitetsråd för tand- och käksjukdomar landstings specialitetsråd för tand- och käksjuk- domar ställer sig positiv till förslaget att ska bemyndigas att inrätta och benämna specialiteter men understryker att kompetensen vid myndigheten behöver stärkas. En förutsätt- ning är även att staten tar ett större ekonomiskt ansvar, motsva- rande det för läkarnas ST. Rådet förordar tjänstgöring före specialiseringstjänstgöring. Man ser positivt på att förlägga under- visningen till universitetskliniker och större institutioner och tycker att det är viktigt med en spridning av utbildningen över hela landet. menar att frågan vad blivande specialister behöver för kunskap måste ställas innan man överväger en förläng- ning av utbildningen. Ett alternativ till förlängning vore att effekti- den nuvarande utbildningen, men för detta krävs en grundlig utredning. Rådet bedömer att käkkirurger behöver mer medicinsk utbildning och att det inom alla utbildningar krävs mer klinisk trä- ning. Stor hänsyn bör tas till hur det ser ut i övriga EU-stater. Spe- cialistläkare kan få förkortad utbildningstid om de doktorerar. Det bör övervägas om man inte kan införa samma ordning för tand- läkare. Det finns delade meningar inom rådet hur antagningen till utbildningen ska ske. De antagningskriterier som ställs upp är lät- tare för tandläkare inom folktandvården att uppfylla. De nationella platserna bör annonseras nationellt. Rådet framför att annonsering av utbildningsplatser bör ske , i förväg, så att intres- serade kan förbereda sig. Klinikchefen vid Narkoskliniken har i enskild skri- velse framfört att det finns risker med att införa nya specialiteter, då landstingens upphandlingar kan leda till monopol på specialite- ten, trots att behandling även kan ges vid privata kliniker. 19.6Utredningens överväganden och förslag Utredningens bedömning: Tandläkarnas specialiseringstjänst- ska fortsätta att utvecklas på ett kontinuerligt och sam- ordnat sätt. Utredningens förslag: ges i uppdrag att bestämma om inrättande och benämning för de specialiteter inom vilka kompetens som specialisttandläkare kan uppnås. Bestäm- melsen om att ska godkänna utbildningskliniker ska upphävas. En översyn bör ske av föreskrifterna och mål- beskrivningarna för tandläkarnas specialiseringstjänstgöring. Uppdraget bör utföras i nära samråd med företrädare för tand- vården och lärosäten. Det nationella rådet för specialiserings- tjänstgöring ska ges i uppgift att även bistå i frågor om tandläkarnas specialiseringstjänstgöring. Rådet ska vid handläggning av frågor om tandläkarnas specialiserings- tjänstgöring bestå av en ordförande och fem ledamöter och utses av regeringen för en bestämd tid. En av ledamöterna ska utses på förslag av , minst en på förslag av Kommuner och Landsting, minst en på förslag av företrädare