sou · GYB389 · 2010-12-09 00:00:00 — Personer med migrän/huvudvärk och samsjuklighet i form av muskuloskeletala besvär eller psykiska besvär hade högre sjukfrånvaro är de med bara migrän. I en prospektiv kohortstudie från studerades personer som överlevt ett slaganfall (stroke) och deras återgång i arbete , samt om det fanns ett samband med samsjuklighet (72). Uppgifter om sjukdomar hämtades från patientjournaler medan uppgiften om återgång i arbete var självskattad i en enkät. Bland patienter med psykisk samsjuklighet hade en betydligt lägre andel återgått i arbete : OR 0,39 (K.I. 0,18–0,81). Däremot fanns inget sådant samband med att ha diabetes som samsjuklighet. Migrän och samsjuklighet med depression eller med andningsbesvär (astma, kronisk bronkit, eller hösnuva) studerades i en stor finsk prospektiv kohortstudie av kvinnor anställda i offentlig sektor (48). Kvinnorna med migrän hade högre risk för kort och lång sjukfrånvaro än de utan migrän, och detta påverkades inte av samsjuklighet varken med depression eller med andningsbesvär. Återgång i arbete efter stroke studerades med hjälp av ett nationellt register från (81). Kohorten omfattade samtliga individer som fick stroke – 2004. Uppföljningstiden per individ var . Uppgifter om arbete respektive återgång i arbete var självrapporterade. Av de 400 som var i arbete före sin stroke avled 63 . Bland de överlevande svarade , dvs. Samsjuklighet i form av diabetes var en signifikant (p = 0,01) riskfaktor för minskad återgång i arbete (OR 0,25; K.I. 0,08–0,79), men däremot inte samsjuklighet med hjärtsjukdom eller högt blodtryck. 3.3.6Studier om cirkulationsorganens sjukdomar (Kapitel IX)(I) Diabetes som samsjuklighet till akut hjärtinfarkt analyserades i en kohortstudie från (90). En multivariat analys visade att sådan samsjuklighet inte påverkade vare sig arbetsåtergång eller livskvalitet. I en stor prospektiv studie av anställda i offentlig sektor i undersöktes betydelsen av samsjuklighet till kranskärlssjukdom (stabil angina) för sjukfrånvaro (73). Av drygt 33 000 anställda hade ungefär en procent kranskärlsbesvär (anginösa besvär), varav drygt hälften (0,av samtliga anställda) hade någon form av samsjuklighet. Endast de som hade samsjuklighet i form av två sjukdomar utöver angina hade en signifikant högre risk för sjukfrånvaro (HR 2,24; K.I. 1,38–3,64). Bland patienter i som genomgått en hjärttransplantation studerades om det fanns en skillnad i återgång i arbete om man hade samsjuklighet med diabetes (99). Inga multivariata analyser utfördes. Den enklare statistiska analysen visade att diabetes som samsjuklighet var oftare förekommande bland dem som inte återgick i arbete, jämfört med dem som återgått i arbete. Resultatet är emellertid svårtolkat då de som inte återgått till arbete dels var äldre, dels hade varit borta från arbetet cirka ett och ett halvt år längre före transplantationen, jämfört med de patienter som återgått i arbete. 3.3.7Studie om andningsorganens sjukdomar (Kapitel X)(J) Patienter med KOL studerades i en tvärsnittsstudie från (93). Uppgifter om såväl samsjuklighet till KOL som var självrapporterade i en samsjuklighet som en signifikant faktor för att inte vara i arbete/ha sjukersättning. Flera av dessa patienter kan ha fått sin KOL efter att de beviljats sjukersättning. 3.3.8Studie om matsmältningsorganens sjukdomar (Kapitel XI)(K) Ett slumpmässigt urval av patienter med Crohns sjukdom (inflammatorisk tarmsjukdom) studerades i en tysk multicenterstudie (96). Personer med psykisk samsjuklighet i form av depression hade fler sjukfrånvarodagar (p = 0,014) men detta förklarade endast en mindre del av frånvaron (R2 = 0,189). 3.3.9Studier om muskuloskeletala sjukdomar (Kapitel XIII)(M) Patienter med ryggbesvär som genomgått rehabilitering hade lägre sannolikhet för att ha återgått i arbete , om de hade psykisk samsjuklighet, enligt en studie i (95). OR för personer utan psykisk samsjuklighet var 2,7 (K.I. 1,6–4,6) för att ha återgått i arbete jämfört med dem med sådan samsjuklighet. Det fanns även ett samband med antal psykiska diagnoser (personer med flera sådana hade återgått i arbete i lägre utsträckning), samt med typ av psykisk sjukdom. Riskdiagnoser var bl.a. opiatberoende och paranoid personlighet. I en senare studie från har ovanstående patienter samt ungefär lika många till inkluderats. Bland patienter med långvarig ryggsmärta som genomgått rehabilitering fanns det ingen skillnad i andel som återgått till arbete mellan dem som hade samsjuklighet i form av psykiska besvär och de som inte hade det (79). I en norsk prospektiv populationsbaserad kohortstudie undersöktes risken för att få sjukersättning de kommande sju åren bland personer med olika sjukdomar, baserat både på en enkät samt en hälsoundersökning (86). De som hade diabetes eller kranskärlssjukdom hade högre risk för att få sjukersättning på grund av ryggbesvär (OR 3,2; K.I. 1,3–8,0 respektive OR 2,0; K.I. 1,0–3,9). Det förelåg ingen högre risk för att få sjukersättning för dem som hade samsjuklighet med hjärtinfarkt eller stroke. I en stor prospektiv kohortstudie av offentliganställda i följdes dessa vad avser sjukfrånvaro i fall överstigande och med fokus på de som hade fibromyalgi (75). hade fibromyalgi och dessa hade mer än dubbelt så stor risk för sjukfrånvaro. Av dem med fibromyalgi hade samsjuklighet. De som hade fibromyalgi och psykisk samsjuklighet hade en högre risk för sjukfrånvaro (HR 1,48; K.I. 1,26–1,74) jämfört med dem som inte hade denna samsjuklighet. I en prospektiv studie av patienter i som sökt vård p.g.a. skulderbesvär undersöktes prediktorer till sjukfrånvaro (77). Den största riskfaktorn var psykiska besvär som samsjuklighet. Personer som hade psykiska besvär som samsjuklighet hade högre risk för att vara sjukfrånvarande minst under jämfört med personer utan sådan samsjuklighet (OR 4,0; K.I. 1,5–10,8). I en studie av personer som var anställda vid två stora företag i , och som besökt företagshälsovård p.g.a. ospecifik smärta i ländryggen, analyserades i vilken utsträckning samsjuklighet påverkade återgång i arbete (78). av patienterna hade sjukfrånvaro . De som hade samsjuklighet var sjukskrivna längre (HR 1,31; K.I. 1,12–1,52), särskilt om samsjukligheten var i form av en skada (HR 1,49; 1,21–1,83). I en prospektiv kohortstudie av patienter som opererats för diskbråck analyserades återgång i arbete (82). Samsjuklighet identifierades med hjälp av uppgifter i patientjournaler. De utan samsjuklighet återgick i väsentligt högre grad i arbete (OR 7,1; K.I. 2,7–18,4). 3.3.10Studie om sjukdomar i urin- och könsorgan (Kapitel XIV)(N) Återgång i arbete studerades för en grupp njurtransplanterade personer i (97). En multivariat analys visade att samsjuklighet i form av diabetes eller kardiovaskulär sjukdom inte påverkade återgång i arbete. 3.3.11Studier om skador och förgiftningar (Kapitel XIX)(S,T) I en holländsk prospektiv kohortstudie (74) inkluderades patienter med relativt svår skadegrad (Injury Severity Score >16), med syftet att studera återgång till arbete. Trots en hög skadegrad hade återgått till det tidigare arbetet på heltid 15 månader efter det att olyckan inträffade, och hade återgått till arbete på deltid. En univariat analys visade att samsjuklighet till skada medförde minskad återgång i arbete, men detta kunde inte visas i multivariat analys. Enligt den senare analysen var det istället graden av bestående men av skadan som avgjorde återgång i arbete. Först gjordes en bedömning av grad av evidens för resultat från de nio studierna av måttlig kvalitet, sedan för samliga 31 inkluderade studier. 3.4.1Evidensbedömning baserad på de nio studierna av måttlig kvalitet I tabell 7 har resultaten sammanställs från de nio inkluderade studierna av måttlig studiekvalitet, med avseende på om samsjuklighet befanns ha samband med sjukfrånvaro, som underlag för en diskussion om evidensgradering. De två utfallsmått som var aktuella i dessa nio studier var dels sjukfrånvaro dels återgång i arbete bland sjukskrivna. Sammanställning av resultat gällande samband i de nio inkluderade studierna av måttlig studiekvalitet Totalt antal deltagare i studierna (antal studier) - Kivimäkib (75), HR - Mäkib (48) (Fem studier, varav fyra är 1,48 (fibromyalgi) - Kuijpers (77), - Hemingwayb (73) HR 1,5–2,3 - Kivimäkib (76), HR 1,49–2,68 - Glozier (72), - Glozier (72), (Fyra studier) - (79) - (78), - Holtslag (74) (Noll studier) aVarje person endast räknad en gång, även om den förekom i flera studier bSamma population studerad (Ten-town study) Resultaten från de nio studierna av måttlig studiekvalitet var, som framgår av tabell 7, inte entydiga, inte ens de från de fyra studier som baseras på samma finska population av offentliganställda personer. En orsak till detta är naturligtvis att olika sjukdomar studerats, både vad gäller indexsjukdom och typ av samsjuklighet. Betonas bör även att mycket olika typer av sjuklighet och samsjuklighet blandas här. Det hade naturligtvis varit att föredraga om att flera studier hade behandlat samma typer av diagnoser med samma typer av utfall. Samband mellan samsjuklighet och sjukfrånvaro Enligt fyra (48, 73, 75, 77) av fem studier av måttlig kvalitet hade personer med samsjuklighet en högre risk för att bli sjukfrånvarande än de som inte hade studerad samsjuklighet. Hur hög denna ökade risk var, varierade mellan studierna; från 1,48 till 4,0 (mätt med HR eller OR). En orsak till denna spridning är att diagnos för såväl indexsjukdomen som samsjukligheten varierade I de tre finska studierna (73, 75, 76), som baserades på samma population (anställda i offentlig verksamhet i tio städer), var riskerna något lägre än i den studie (77) som baserades på primärvårdspatienter i . Skillnaderna är därför troligen främst beroende av skillnader i typ av studiepopulation (se figur 6 eller tabell 3). Tre av studierna med psykisk sjukdom som samsjuklighet (48, 75, 77) visade på signifikant högre risk för sjukfrånvaro. För somatisk sjukdom som samsjuklighet visade två studier, med olika indexsjukdomar, på ökad risk för sjukfrånvaro (73, 76). En av de fem studierna (48) fann emellertid inget samband med framtida sjukfrånvaro. Detta var en populationsbaserad studie om huruvida offentliganställda med migrän, och som hade två former av samsjuklighet, hade större risk för sjukfrånvaro än dem som endast hade migrän. Man fann ingen sådan högre risk. Denna studie var baserad på samma finska population som tre av de övriga (48, 75, 77). Det fanns inga studier av måttlig kvalitet som hade sjukersättning som utfall. Samband mellan samsjuklighet och återgång i arbete Det fanns fyra studier av måttlig studiekvalitet (72, 74, 78, 79) som redovisade data om återgång i arbete bland personer som var sjukfrånvarande. Här divergerade resultaten än mer; några studier visade på lägre risk för återgång i arbete vid samsjuklighet, andra fann inget sådant samband. Både Holtslag med flera (74) och Glozier med flera (72) studerade allvarliga tillstånd; personer som varit med om och överlevt en allvarlig olycka respektive ett slaganfall (stroke). Båda fann att samsjuklighet inte påverkade återgång i arbete, med ett undantag; personer som hade psykisk samsjuklighet till stroke återgick inte i arbete i samma utsträckning . Två av studierna gällde personer som var sjukskrivna p.g.a. av ryggbesvär. Båda studierna kom från och resultaten gick i olika riktningar; den ena fann ett samband med samsjuklighet (78), men den andra gjorde inte det (79) (se tabell 7). Antalet personer som ingår i studierna om samband med kommande sjukfrånvaro är nästan tio gånger så stort som antalet personer som ingår i studierna om återgång i arbete (se tabell 7). Detta beror delvis på att i de senare är bara sjukfrånvarande personer inkluderade, dvs. studierna förutsätter att deltagarna är sjukskrivna. I de studierna är skillnaderna i resultat än mer divergerande: två studier fann inte att samsjukligheten hade betydelse för återgång i arbete, en studie fann att samsjuklighet hade betydelse, medan en annan studie fann detta för viss typ av samsjuklighet, men inte för annan. Resultaten varierade också starkt med typ av indexsjukdom som lett till sjukfrånvaron. De med psykisk samsjuklighet hade lägre återgång i arbete vid stroke än personer utan samsjuklighet, men inte vid ryggbesvär som indexsjukdom. Inget samband fanns mellan somatisk samsjuklighet och återgång i arbete bland patienter som var sjukskrivna p.g.a. allvarligt trauma. Evidensgradering baserat på de nio studierna av måttlig kvalitet Inga studier av hög vetenskaplig kvalitet identifierades. Här sammanfattas förekomst av vetenskapligt stöd baserat på studier av måttlig kvalitet. Det fanns inga sådana studier om samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukersättning. Det fanns fem studier om samband mellan sam- eller mångsjuklighet och framtida sjukfrånvaro och fyra studier om samband med återgång i arbete bland sjukskrivna personer. Ingen av dessa nio studier visar ett negativt samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro eller med att återgå i arbete. Av de fem studierna om samband med sjukfrånvaro fann fyra ett positivt samband, dvs. att personer med mångsjuklighet hade större risk för sjukfrånvaro, medan en studie inte fann något sådant samband. Av tre anledningar kan dessa fem studier inte sägas ligga till grund för vetenskapligt stöd för ett positivt samband mellan samsjuklighet och sjukfrånvaro. För det första gällde fyra av de fem studierna en och samma population av offentliganställda, främst kvinnor, i . För det andra gick en av de fem studierna inte i samma riktning som de övriga, dvs. en av dem fann inget samband. För det tredje var det synnerligen stor variation i vilka diagnoser som studerades. Resultaten från de fyra studierna av måttlig kvalitet om samband med sam- eller mångsjuklighet och återgång i arbete gick i olika riktningar, en fann ett samband och två fann inget sådant samband medan en annan fann ett samband med viss samsjuklighet men inte med annan. Baserat på studierna av måttlig kvalitet finns det ett visst vetenskapligt stöd för att samsjuklighet inte leder till mindre risk för sjukfrånvaro eller förlängning av sjukfrånvaro. Det finns inget vetenskapligt stöd för att samsjuklighet innebär ökad risk för framtida sjukfrånvaro eller att en pågående sjukskrivning blir längre, pga. av för få studier och att resultaten i de som finns delvis går i olika riktningar. 3.4.2Evidensbedömning baserat på samtliga 31 inkluderade studier Som framgick av metodkapitlet kan visst vetenskapligt stöd konstateras även baserat på studier av låg kvalitet om minst fem stycken visar resultat i en viss riktning och andra inte finner resultat i motsatt riktning. Därför har resultaten från samtliga studier, även från dem av låg kvalitet, sammanställts i tabell 8. Sammanställning av resultat från de 31 studierna, grupperade efter studiekvalitet och typ av samband (sjukfrånvaro, sjukersättning respektive återgång i arbete) Samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro Hög Måttlig studiekvalitet Låg studiekvalitet studiekvalitet (73)a (76)a (88)Burgdorf (96) (75)a Druss (84) Kuijpers (77) Savard (85) Fiane (92) Rytsälä (89)b Mäki (48)a DSouza (92) Vamos (103) Rytsälä (89)b Samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukersättning Gjeruldsen (87) (86)b Isometsä (83) Overland (98) Kremer (93) Mykletun (94) (86)b Samband mellan sam- eller mångsjuklighet och återgång i arbete Glozier (72)d Dersh (95) Vucetic (82) Glozier (72)d van (97) Holtslag (74) Studien av (100) nämns inte i denna tabell, då studien inte var designad så att det går att uttala sig om denna typ av samband. a Dessa fyra studier är baserade på samma material, men har olika frågeställningar, och fokuserar på olika diagnoser. b Nämns på två ställen då det fanns ett samband för personer men inte för dem under denna ålder. c Negativt samband betyder här att samsjuklighet innebar att personen inte återgick snabbare i arbete. d Nämns på två ställen då det fanns samband med vissa diagnoser, men inte med andra. Som framgår av tabell 8 förändras bilden inte av att ta med de studierna som hade låg kvalitet. Varken här eller i tabell 7 fanns några studier som visar att sam- eller mångsjuklighet innebär lägre risk för sjukfrånvaro eller sjukersättning alternativt snabbare återgång i arbete. När det gäller övriga samband är resultaten fortfarande divergerande. På en övergripande nivå finner nitton studier ett negativt samband, i tre går resultaten åt olika håll, och åtta studier finner inga samband. För de tre olika utfallsmåtten gäller följande: Tio studier fann ett positivt samband mellan samsjuklighet och sjukfrånvaro, två studier fann inte detta, medan en fann ett sådant samband för vissa åldrar men inte för andra (89). Av de tio studierna med positivt samband är emellertid tre baserade på samma population i (73, 75, 76) liksom en av dem (48) som inte fann något samband. Om detta förhållande beaktas, visar ändå fler studier på ett samband jämfört med de som inte fann något samband. Av de sju studierna som hade sjukersättning som utfall fann två studier inget samband medan fem studier fann ett positivt samband. På samma sätt fann fem studier ett negativt samband mellan samsjuklighet och återgång i arbete bland sjukskrivna personer, medan fyra studier inte fann något sådant samband och en studie presenterade divergerande resultat. Uppgifter om förlängd sjukfrånvaro, i antal dagar, rapporteras endast i två studier. Enligt studien av Buist-Bouwman med flera (88) innebar samsjuklighet att antalet sjukfrånvarodagar var mellan +1,7 till +10,4 fler per individ och år beroende på typ av diagnos för samsjuklighet. Enligt en studie av Druss med medförfattare (84), där kronisk ryggvärk var indexsjukdom, medförde samsjuklighet att antalet sjukfrånvarodagar i genomsnitt var fler per individ och år. Studierna indikerar därmed att personer med samsjuklighet har mellan mer sjukfrånvaro per individ och år. Båda studierna har emellertid bedömts motsvara låg studiekvalitet, båda var studie av typ B och de avser olika indexsjukdomar, varför något vetenskapligt stöd inte kan anses föreligga för att samsjuklighet signifikant förlänger sjukfrånvaron. Evidensgradering, baserat på samtliga 31 studier; både de av låg och måttlig kvalitet Inte heller när resultaten från studierna av låg kvalitet togs med, fann några studier att sam- eller mångsjuklighet innebar minskad risk för sjukfrånvaro. Möjligen skulle man, baserat på dessa studier, kunna dra slutsatsen att det finns en tendens till vetenskapligt stöd för att personer med sam- eller mångsjuklighet har större risk för sjukfrånvaro eller sjukersättning respektive för att deras sjukfrånvaro blir längre än för personer som inte har sam- eller mångsjuklighet. Studierna baseras emellertid på många olika indexsjukdomar och olika typer av samsjuklighet. Måtten på sjukfrånvaro och återgång i arbete varierar mycket och är inte alltid jämförbara mellan studierna. Dessutom har olika metoder använts för att fastställa sjuklighet och det är stora skillnader mellan de populationer som har studerats. Detta faktum bör medföra en försiktigare tolkning av evidensstyrkan för samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro. Sammanfattningsvis, baserat på de 31 inkluderade studierna av måttlig och låg kvalitet finns det begränsat vetenskapligt stöd (evidensstyrka 3) för att sam- eller mångsjuklighet, som förväntat, inte innebär lägre risk för att bli sjukfrånvarande. Det finns däremot inget vetenskapligt stöd för att samsjuklighet innebär ökad risk för framtida sjukfrånvaro eller att en pågående sjukskrivning blir längre, p.g.a. av att antalet studier är för få och att resultaten i dem delvis går i olika riktningar. En övergripande slutsats är att antalet studier om samsjuklighet och sjukfrånvaro är synnerligen litet, och att de studier som finns är mycket disparata vad gäller studiedesign, typ av sjuklighet som inkluderas, samt val av mått på sjukfrånvaro. En bakgrund till denna studie är en allmän uppfattning om att personer som har mer än en sjukdom har större risk för att vara sjukfrånvarande respektive större risk för att sjukfrånvaron ska vara längre. Denna översikt av vetenskapliga studier kunde inte bekräfta att det finns ett samband mellan att ha sam- eller mångsjuklighet och högre risk för sjukfrånvaro eller sjukersättning. Däremot kunde motsatsen bekräftas, dvs. personer med sam- eller mångsjuklighet har inte lägre risk för sjukfrånvaro eller sjukersättning än de med bara en sjukdom. Här diskuteras först metoden för litteraturöversikten, sedan resultaten och därefter behov av framtida forskning inom området. En systematisk litteraturöversikt innebär studier av andra studier, och skiljer sig sålunda på flera sätt från annan typ av forskning. Denna översikt av studier om samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro baseras på en omfattande litteratursökning där identifierade studier har relevansbedömts. För bedömning av relevanta studiers kvalitet har en mall, med motsvarande kriterier som användes för om studier om sjukskrivning (11), tillämpats och bedömningarna har testats fortlöpande. Litteraturöversikten som ligger till grund för denna rapport är med andra ord systematiskt genomförd, baserad på i andra sammanhang utprovade kriterier. Olika typer av fel kan uppstå i en litteraturöversikt. Ett sådant fel är att man inte hittar publicerade studier. Orsaker till att man kan missa studier diskuteras nedan. Som alltid i litteraturdatabassökningar beror det delvis på hur etablerad forskningen inom området är om man hittar de studier som publicerats. tydligt att detta forskningsområde inte är särskilt etablerat, vilket innebär risk att missa studier. Till exempel var det endast i av de inkluderade studierna, som analys av samsjuklighet nämndes som ett uttalat syfte med studien. I övriga studier presenterades sådana data ändå i resultatdelen, utan att sådana analyser nämndes explicit i syftet. Det innebär att vi kan ha förbisett andra sådana studier där data presenterats utan att det framgått av titel, syfte eller keywords. En annan orsak till att man riskerar att inte hitta studier är att dessa kan vara publicerade i tidskrifter som inte täcks av de litteraturdatabaser som används vid sökningarna. För att hantera detta sökte vi i flera olika litteraturdatabaser liksom i referenslistor. Även om vi missat några studier p.g.a. denna anledning, kan det inte förklara att så få identifierades. En tredje orsak är brister i sökordsregistrering, vilket särskilt kan vara fallet när det gäller nya forskningsområden. Vi sökte därför brett, inte bara via sökord. Ytterligare en orsak kan vara så kallad publication delay, dvs. att det ibland tar mycket innan en accepterad studie publiceras: . tar det även innan en publicerad studie registreras i litteraturdatabaser. En femte orsak är att studier kan ha publicerats på andra språk än de vi sökt på. Vi utvidgade dock sökningarna till ett flertal europeiska språk, men fann ytterst få studier inom området som inte var publicerade på engelska och endast en av dessa (96) hade tillräcklig vetenskaplig kvalitet för att inkluderas. Det problem man oftast nämner i detta sammanhang är så kallad publikation bias. Det innebär att forskare ofta är mindre benägna att skicka in studier för publicering om man inte funnit några skillnader i utfall i det man analyserat. Dessutom kan vetenskapliga tidskrifter vara mindre benägna att acceptera studier för publicering om det inte finns några statistiska skillnader i fynden. I den här översikten kan förekomst av publication bias inte uteslutas men bedöms vara begränsad. Denna bedömning grundas framförallt på att av de inkluderade studierna inte visade någon signifikant ökad risk av samsjuklighet på sjukfrånvaro. Risk för publication bias anses störst när studiernas resultat pekar i samma riktning (127). Vi fann dock stora skillnader i utfall mellan studierna.