sou · GYB339 · 2010-06-01 00:00:00 — Utredaren ska samråda med , , , Tandvårds- och läkemedelsförmåns- verket, och Datainspektionen samt hålla övriga berörda myndigheter, företrädare för regionala och lokala huvudmän och intresseorganisationer informerade om arbetet och bereda dem tillfälle att framföra synpunkter. Uppdraget är avgränsat till vacciner mot infektionssjukdomar eller effekter av sådana och ska redovisas till regeringen . Utredningsuppdraget och dess bakgrund i sin helhet framgår av utredningens direktiv (dir. 2008:131), bilaga 1. En uttalad strategi har varit att samla ett så stort faktaunderlag som möjligt innan analyser och diskussioner om olika tänkbara lös- ningar blir aktuella. Sådana underlag har systematiskt förankrats bland utredningens experter och bland företrädare för olika intressen med koppling till vaccinationsfrågor, t.ex. vaccin- industrin. Öppenhet har präglat utredningsarbetet. Alla berörda aktörer har uppmanats att såväl i formella former som informella samman- hang delge utredningen sina tankar och funderingar, erfarenheter, idéer och förslag till förändringar. Utredningen har också strävat efter att så långt möjligt tillmötesgå olika intressenters önskemål om att få träffa företrädare för utredningen för att framföra synpunkter och förslag. Utredningen har inte haft i uppdrag att göra medicinska bedömningar. Däremot ska utredningen analysera den institu- ramen för hur bl.a. medicinska och ekonomiska frågor med koppling till vaccinationer ska hanteras. Det innebär att frågor av kvalitativt slag om t.ex. vacciners och andra läkemedels effekter, för- och nackdelar, inte behandlats under utredningsarbetet. På motsvarande sätt har utredningen sökt undvika att föregripa kom- mande utvärderingar av nya vacciner inför eventuellt införlivande i vaccinationsprogrammen. Utredningsarbetet har i flera delar krävt aktiv medverkan av utredningens experter. Det har bl.a. inneburit visst analysarbete och produktion av texter som kompletterat faktaunderlaget. genomförde utredningen en förstudie genom intervjuer med företrädare för vaccinindustrin, landsting och kommuner. Syftet med undersökningen var att med kvalitativ metod inventera problemställningar i konkreta termer och utifrån aktörernas egna villkor. Fokus låg på vaccinationer i barnhälsovård och skola. Studien redovisades i utredningens rapport – en probleminventering och diskuterades i expertgruppen. genomfördes en hearing med samma syfte som förstudien, dock med en bredare ansats och i en vidare krets av intressenter. Sammantaget deltog ett knappt fyrtiotal företrädare för landsting och regioner, skolsköterskor, skolläkare, barn- sjuksköterskor och barnhälsoöverläkare, läkemedelsindustrin, , , , Läke- medelsverket, , , Resultaten av hearingen protokollfördes och diskuterades i expertgruppen. Deltagarna i förstudien och hearingen har härefter i praktiken fungerat som ett nätverk och en expertpanel under det fortsatta utredningsarbetet och därvid bidragit med värdefullt underlag, synpunkter och samråd. Så skedde t.ex. i samband med design och genomförande av utredningens enkätunderökning i barn- och skolhälsovården. Syftet med enkätundersökningen var att i kvantitativa termer belysa verk- samhetsförutsättningar och villkor på de arbetsplatser där vaccina- tionerna utförs och med utgångspunkt från resultaten av bl.a. förstudien. Frågor har t.ex. ställts om tidsåtgång för vaccinationer av olika slag, för- och nackdelar med ett datoriserat vaccinations- register, behovet av information och stöd, föräldrars attityder till vaccinationer, för och nackdelar med ett samlat huvudmannaskap för vaccinationsverksamheten m.m. Undersökningen genomfördes av på uppdrag av utred- ningen. Seniorforskaren vid , och insti- tutet, ekonomie doktor , har på uppdrag av utredningen kartlagt hur samhällsekonomiska analyser används inför beslut om nya vacciner i vaccinationsprogrammen. Uppdraget omfattade även att föreslå särskilda riktlinjer för när och hur samhällsekonomiska bedömningar bör användas i samband med sådana beslut. () har på utredningens uppdrag tagit fram statistik och data om volymer och kostnader för vacciner i . Resultaten av uppdraget har redovisats , samt . I övrigt har datafångsten i huvudsak skett inom utredningens sekretariat och koncentrerats kring avgränsade områden som bedömts viktiga att belysa, såsom beträffande regelverk, institu- förhållanden, vaccinmarknaden, vaccinationer i andra länder och omvärldsanalys. När det gäller vaccinutvecklingen, dvs. vad som kan förväntas i fråga om nya produkter och tekniker, har oberoende underlag utanför vaccinindustrin varit svåra att finna. Utredningen har därför i den delen genomfört ett eget analysarbete genom utredningens experter. redovisades inom utredningen en idéskiss för hur en framtida reglering av beslutprocesser kring vaccina- tionsprogram kan utformas. I samband härmed diskuterades också tänkbara lösningar i några av de övriga huvudfrågor som utred- ningen haft att bedöma, t.ex. när det gäller läkemedelsförmåner för vacciner samt uppföljning och utvärdering av vaccinationer. Fortlöpande samråd har skett med företrädare för enskilda större vaccintillverkare och med . Industri- företrädarna har främst bistått med data om vaccintillverkningens villkor och särdrag och om marknadsrelaterade aspekter. Samråd har också skett med företag inom distributionskedjan för vacciner. Utredningen har samrått med Utredningen om översyn av myndigheterna inom smittskyddsområdet (dir. 2008:06). Utredningsuppdraget rymmer frågor av konstitutionellt slag. Det gäller bl.a. den konstitutionella grunden för beslut om vaccina- tionsprogram och effekterna av sådana beslut på offentliga aktörer i kommunsektorn. Kopplat härtill är frågor om öppenhet, legitimitet och demokratisk förankring. Mot den bakgrunden har professorn i statsvetenskap, , bistått utredningen med värdefulla synpunkter, dels i ett tidigt skede vid analys av relevanta regler, dels då utredningen utformat sina slutliga överväganden och förslag. Professor har också, på uppdrag av utredningen, tagit fram en promemoria där olika infallsvinkar på utredningsuppdraget belyses bl.a. från normativa utgångspunkter. Promemorian har fogats till betänkande som bilaga 7. I den del som avser uppföljning och utvärdering av vaccina- tioner har utredningen samrått i särskild ordning med företrädare för , , och Datainspektionen. Utredningen har även samrått med Arbets- miljöverket i frågor om vaccinationer i arbetslivet. Förre medicinalrådet har på uppdrag av utredningen bistått bl.a. med den behovsanalys som uppdraget rymmer när det gäller uppföljning och utvärdering av vaccinationer. Samråd har också skett med i marknads- relaterade frågor kring vaccinmarknaden och i frågor om konkur- rensen på denna. Utredningen har arbetat med en relativt liten expertgrupp med företrädare för direkt berörda departement, myndigheter och organisationer samt hälsoekonomisk expertis. I expertgruppen har ingått sakkunniga från och Finans- departementet. Samarbetet med andra berörda aktörer, i synnerhet vaccinindustrin, kommuner och landsting har i huvudsak skett inom ramen för det nätverk som berörts i det föregående. Expertgruppen har hållit fem protokollförda kommittésamman- träden nämligen Kommittésammanträdena har i första hand ägnats åt genomgång av och diskussion om konsultrapporter, textutkast och andra underlag för utredningens överväganden och förslag. Vid kommittésammanträdet diskuterades utredningens idéskiss om en ny ordning för nationella vaccinationsprogram. Den 21–anordnade utredningen en justerings- konferens med experter och sakkunniga, varvid ett utkast till utredningens betänkande diskuterades med fokus på överväganden och förslag. Betänkandet indelas i tre delar. I del A, som omfattar kapitel 1–4 redovisas uppdrag och utgångspunkter. Kapitel två innehåller en allmän inledning till vaccinationsfrågor med terminologiska anmärkningar och en historisk återblick på vacciner och vaccina- tionsprogram. I kapitel tre och fyra redovisas utredningens omvärldsanalys. Kapitel tre omfattar allmänna faktorer, som kan påverka behovet av vaccinationer . I kapitel fyra fokuseras på vaccinutvecklingen såsom introducerade vac- ciner och vad som kan förutses med olika tids- horisonter. Här finns också en redovisning av olika internationella analyser av de problem och utmaningar, som vaccinutvecklingen kan föra med sig för de myndigheter som ska besluta om vaccinationsprogram. I del B (kapitel 5–13), redovisas huvuddelen av utredningens faktaunderlag och beskrivningar av nuläget när det gäller t.ex. rättsregler, institutionella förhållanden, vaccinmarknaden och vaccinationsverksamheten. I kapitel 5 ges en översikt över regelverk som direkt eller indirekt reglerar vaccinationsverksamheten. Här finns också en redogörelse för den konstitutionella grund, som vaccinationspro- grammen nu vilar på. I kapitel 6 ges en översikt över myndigheter och organisationer som har uppgifter med koppling till vacciner och vaccinationsprogram. I kapitel 7 kartläggs den svenska vaccinmarknaden i olika led samt analyseras konkurrensförhål- landen på denna marknad. Kapitel 8 innehåller en beskrivning av hur vaccinationsprogram tillkommer samt hur beslut om läkemedelsförmåner för vacciner bereds och beslutas. I kapitel 9 behandlas hälsoekonomiska frågor som kan vara aktuella i samband med beslut om vaccinationsprogram. Här beskrivs också hur de hälsoekonomiska analyserna gått till i olika länder i samband med att nya vacciner utvärderats. I kapitel 10 redovisas valda delar av utredningens enkätundersökning bland sjuksköterskor i barn- och skolhälsovård. Resultaten i sin helhet redovisas i konsultrapporten från , bilaga 3. I kapitel 11 undersöks hur uppföljning och utvärdering av vaccinationer nu går till och vilka uppföljningsbehov som inte kan tillgodoses med de metoder som används. I kapitel 12 behandlas frågor om infor- mation om vaccinationer från allmänhetens och vårdpersonalens utgångspunkter. Slutligen görs i kapitel 13 en internationell utblick över bl.a. beslutsprocesser, organisatoriska lösningar, finansierings- former och uppföljningssystem med koppling till vaccinations- program i tre nordiska länder samt , , och . I del C (kapitel 14–18) återfinns utredningens överväganden och förslag. Framställningen inleds med allmänna överväganden i kapitel 14. I kapitel 15 redovisas utredningens samlade förslag, med undantag för förslagen om ett hälsodataregister för vaccinationer. Slutliga överväganden och förslag i den senare frågan finns i kapitel 16. Utredningens konsekvensanalyser redovisas i kapitel 17 och i kapitel 18 kommenteras utredningens förslag till lag och lagändringar. 2Vaccinationsprogram – historik och problemställningar Allmänna vaccinationer mot infektionssjukdomar har genom historien varit mänsklighetens mest framgångsrika medicinska intervention för att förebygga sjuklighet och dödsfall. Det är också, , den mest kostnadseffektiva. Genom systematiska vaccina- tionskampanjer i regi av WHO har smittkopporna upphört att existera. anses det ligga inom möjlighetens gräns att genom vaccination utrota även polio. Ingen annan metod är så kraftfull att den kan utrota sjukdomar. Vaccinationstekniken bygger på kunskapen om immun- försvarets funktionssätt när vi blir infekterade med bakterier eller virus. Den som tillfrisknat efter en infektion blir i många fall immun mot smittämnet. Graden av immunitet varierar dock mellan olika smittämnen. f.kr. drabbades av en stor pestepidemi. Det var bland dem som tillfrisknat de sjuka och döende fann tröst och medlidande. De tillfrisknade kände, av erfarenhet, vad de sjuka genomled och de var inte rädda, för de visste att sjukdomen drabbade samme man bara en gång.1 har människan utnyttjat denna insikt för att skapa immunitet genom aktiv medicinsk intervention. De skedde i äldre tider genom exposition för en liten mängd levande smittämne. används avdödat eller försvagat smittämne. De tidigaste kända exemplen på förfaranden, som kan betecknas som vaccination, fanns i , då buddistmunkar drack ormgift för att genom en toxisk effekt framkalla immunitet. Den moderna eran inom vaccinationstekniken började dock med vaccin mot smittkoppor. 1 Thukydides, Atensk historiker (ca 460- ca ) Vaccinationsprogram – historik och problemställningar används många olika vacciner. Vaccinationer sker syste- matisk i organiserade vaccinationsprogram. Begreppet vaccin är , i dagligt tal, dock inte entydigt. En snabb utveckling inom läkemedelsområdet har lett till viss begreppsförvirring. I det följande ska inledningsvis några viktiga terminologiska anmärk- ningar behandlas. Därefter beskrivs i korta drag historiken kring vacciner, vaccinationer och de svenska vaccinationsprogrammen. Avslutningsvis är perspektivet framtidens, varvid några av utred- ningens centrala problemställningar ska belysas. 2.1.1Vacciner och andra mediciner Vacciner är läkemedel. Med läkemedel menas enligt 1 § 1 st. 1 p. läkemedelslagen (1992:859) en substans eller en kombination av substanser, som tillhandahålls med uppgift om att den har egen- skaper för att förebygga eller behandla sjukdom hos människor eller djur. Begreppet vaccin är emellertid inte helt entydigt. Det finns därför anledning att se något på hur begreppet används och att närmare avgränsa vilka slag av vacciner som här ska vara i fokus. Begreppet vaccin används numera för att beteckna olika slag av läkemedel, som kan vara såväl behandlande, dvs. avsedda att bota eller lindra konstaterad sjukdom hos en individ, som förebyggande, dvs. avsedda att förhindra framtida sjukdom hos en individ eller en befolkningsgrupp. Även förebyggande av sjukdom kan ske med olika perspektiv. Barnvaccinationer ges i regel för att förebygga vissa sjukdomar i hela befolkningen. Vaccin mot humant papilumvirus (HPV) ges för att förebygga livmoderhalscancer hos kvinnor. Blodtrycks- sänkande mediciner ordineras individer, som konstaterats lida av högt blodtryck och för att förebygga framtida allvarliga komplika- tioner till detta tillstånd, t.ex. stroke eller hjärtsjukdom. Med vaccin i mycket vid mening tycks ibland, t.ex. i nyhets- rapporteringen, avses ett läkemedel som injiceras för att bota, lindra eller behandla sjukdom. har nyheter om eventu- ella kommande vacciner mot diabetes, allergier och olika cancer- former förekommit i media. rapporterades om lyckade försök med ett vaccin mot åderförkalkning. Dessa vacciner under utveckling är ofta avsedda att behandla en viss konstaterad Vaccinationsprogram – historik och problemställningar har personer som lider av allergi kunnat behandlas med injektioner av små mängder allergen (hypo- sensibilisering). Behandlingen innebär att ett stort antal injektioner ges under huden med ett renat extrakt av allergenet, s.k. allergen- vaccin. Gemensamt för dessa terapeutiska vacciner är att de ges i anledning av en diagnos med en indikation på att läkemedlet (vaccinet) bör tillföras. Här ska också inflikas att inte alla vacciner ges genom injektion. finns exempel på drickvacciner, t.ex. mot kolera och polio. Det finns olika tekniker för att genom läkemedel skapa immuni- tet mot smitta under . Med aktiv immuni- sering avses en process, där kroppen själv bildar egna antikroppar mot ett smittämne. Processen induceras av ett vaccin, som kan utgöras av avdödat eller av levande men försvagat smittämne. Med passiv immunisering menas att serum med färdiga antikroppar injiceras i kroppen. Exempel på sådana substanser är gamma- globulin och andra immunsera och immunglobuliner. Dessa ger skydd mot sjukdom , normalt 2–. Det beror på att de injicerade antikropparna ganska snabbt försvin- ner ur människokroppen. Gammaglobulin, som ger tillfälligt skydd mot bl.a. hepatit A, var till för inte så länge sedan ett vanligt rese- vaccin inför utlandsresor.2 Sammantaget kan konstateras att det inte är helt lätt att, med ledning av hur begreppet vaccin faktiskt används, närmare avgränsa och definiera detta på ett för utredningen ändamålsenligt sätt. En första utgångspunkt bör därför tas i utredningens direktiv. Där framgår att det är frågor om de allmänna och riktade vaccinations- programmen, t.ex. reglering och finansiering, som ska behandlas. Vidare anges att utredningsuppdraget är avgränsat till vacciner mot infektionssjukdomar eller mot effekter av sådana sjukdomar i enlighet med den definition av vaccin, som utarbetats inom ramen för konvention om en europeisk farmakopé från år 1975.3 Det innebär att förebyggande läkemedel som verkar genom passiv immunisering faller utanför utredningens uppdrag. Det- samma gäller vacciner mot andra än infektionssjukdomar samt terapeutiska vacciner, oavsett om sjukdomen beror på spridning av smittämne eller av annan orsak. 2För en närmare beskrivning av hur vacciner stimulerar immunförsvaret att bilda skydd mot infektionssjukdomar, se avsnitt 1.1 i rapporten till barn – Skyddseffekt och biverkningar, () 2009. Rapporten kan laddas ned från Vaccinationsprogram – historik och problemställningar SOU 2010:39 De vacciner som är intressanta för utredningen kännetecknas därmed av att de ges i syfte att förebygga infektionssjukdom, men utan föregående diagnos av den sjukdom de ska skydda mot samt att de verkar genom att inducera en kroppsegen produktion av antikroppar eller andra skyddsmekanismer, dvs. aktiv immuni- sering. Sådana vacciner kan ges även i direkt anledning av diagnos, men då en diagnos av en annan sjukdom än den vaccinet är avsett att skydda mot. Så är t.ex. ofta fallet då personer i riskgrupper vaccineras. Exempelvis rekommenderas bl.a. diabetiker och personer som lider av kroniska lungsjukdomar att vaccinera sig mot influensa. Vacciner kan också, med samma resultat, definieras med hjälp av ATC-systemet. Detta används i och i många andra länder för att kategorisera läkemedel.4 Systemet hanteras av WHO.5 ATC- koderna används genomgående i svensk sjukvård och av läke- medelsfabrikanter, apoteken och av myndigheterna, t.ex. i Läke- medelsverkets föreskrifter. I ATC-systemet placeras varje läkemedelssubstans i en av 14 huvudgrupper, från A till V. Vacciner av nämnda slag finns i huvudgrupp J (läkemedel mot infektionssjukdomar). Sådana vac- ciner kategoriseras, närmare bestämt, i undergruppen J07. Immun- sera och immunglobuliner, som bygger på passiv immunisering, kategoriseras däremot i undergruppen J06. Hela ATC-koden omfattar sju tecken och är unik för varje läkemedelssubstans, men inte nödvändigtvis för en viss produkt. Det finns t.ex. två tillverkare av kombinationsvaccin mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR-vaccin). Båda vaccinerna har ATC- koden J07BD52. Därmed kan sägas att området för de vacciner som här behandlas avgränsas till substanser med ATC-koder i huvud- gruppen J07 med undergrupper. I utredningsdirektiven talas om nationella vaccinationsprogram, om allmänna och riktade vaccinationsprogram och om det allmänna vaccinationsprogrammet för barn. Det finns inga tydliga defini- tioner av dessa olika begrepp. 4ATC står för . Centret har till sin hjälp en internationell expertgrupp som fattar beslut om bl.a. ATC-koder. Vaccinationsprogram – historik och problemställningar Normalt brukar med det allmänna vaccinationsprogrammet avses barnvaccinationsprogrammet. Detta är avsett för hela befolk- ningen genom att det erbjudas samtliga medborgare i barndomen enligt ett detaljerat schema. Barnvaccinationsprogrammet bygger numera på föreskrifter och ska därför följas av vårdgivarna. Med riktade vaccinationsprogram avses vanligen vaccinationer som erbjuds personer i riskgrupper. Dessa vaccinationsprogram är inte bestämda i föreskrifter utan bygger på rekommendationer från . Sådana rekommendationer har utfärdats för bl.a. influensa, pneumokocker, tuberkulos, difteri och stelkramp. Begreppet nationella vaccinationsprogram tycks användas som en samlingsbeteckning för det allmänna barnvaccinationsprogrammet och de riktade vaccinationsprogrammen. De senare erbjuds både barn och vuxna i riskgrupper. Det kan emellertid ifrågasättas om rekommendationer om vac- cination, som kan följas eller negligeras, som kan tillämpas med varierande omfattning och med olika avgiftsuttag i skilda delar av landet, kan betecknas som ett nationellt vaccinationsprogram eller ens som ett program. 2.2Vaccinationer i ett historiskt perspektiv 2.2.1Det började med smittkoppor Vacciner och vaccinationer i ett historiskt perspektiv är i hög grad historien om smittkoppor. Sjukdomen var ett av mänsklighetens värsta gissel, en synnerligen smittsam, epidemisk farsot med hög dödlighet, som ofta drabbade barn. skördade sjukdomen närmare en halv miljon liv i . Det är också den första sjukdom, som människan lärt sig att systematiskt bekämpa genom aktiv immunisering. I Nordisk familjebok och i framgår att med vaccination avses dels (1) skyddsympning mot smittkoppor, dels (2) vaccination i vidsträckt mening. Smittkoppsvaccination har förekommit i ett par huvudformer . En tidig form var variolisation, som innebar att en mycket liten mängd levande kopplymfa inympades i huden eller i näsborrarna på friska personer. Metoden fördes från till och därifrån vidare till andra länder i Vaccinationsprogram – historik och problemställningar Denna vaccination var långtifrån ofarlig. Dödsfall som en direkt följd av vaccinationen var inte ovanliga. Vaccinationens säkerhet var i hög grad beroende av vaccinatörens skicklighet. Genom att vaccinationen skedde med levande, icke försvagat virus, gav den upphov till smittkoppsepidemier bland ovaccinerade. noterades att personer som regelbundet arbe- tade med nötboskap, t.ex. mjölkerskor, mer sällan drabbades av smittkoppor än andra. En av vaccinhistoriens förgrundsgestalter, , visade att effekten uppstod genom exposition för kokoppor, som är en med smittkoppor besläktad djursjukdom hos nöt, men ofarlig för människor.6 utarbetade i anledning av upptäckten metoder för vaccinframställning och för vaccination. Vaccinet framställdes från kalvar genom att kokopssvirus inym- pades i rakad kalvhud. Materialet skrapades sedan av, torkades, maldes och förvarades i glycerol för att oönskade smittämnen skulle försvinna. Vaccination skedde sedan genom att repor i huden ritsades med en nål doppad i vaccin. Förfarandet, som först benämndes skyddskoppympning eller ympning, kom att kallas vaccination efter det latinska ordet för ko (vacca). I introducerades vaccination mot smittkoppor med metod och påbörjades, med samma vaccin, vad som kan kallas det första svenska vaccinationsprogrammet. Barnvaccination mot smittkoppor pågick i fram . tillämpades i lag om skydds- koppympning, varav följde att alla barn, med vissa undantag, skulle vaccineras mot smittkoppor senast det år de fyller . Smittkoppsvaccination är sannolikt världens mest framgångsrika vaccinationsinsats och har lett till att sjukdomen är utrotad sedan ett trettiotal år. Ännu förekom dock smittkopps- epidemier på olika håll och även i . Efter det att allmän vaccination mot smittkoppor infördes skulle det dröja till slutet av seklet innan vac- cinutvecklingen började ta nya betydande steg. Men det fanns far- soter. Bland vanliga och svåra infektionssjukdomar i och första bör framhållas tuberkulos och polio. Dessa skördade många liv och påverkade i hög grad samhället. Även difteri, tyfus och paratyfus var svåra och vanliga 6 Troligen är kokoppsvirus i grunden samma virus som hos människor orsakade smitt- koppor, men som genom talrika passager på nötkreatur fått sin sjukdomsalstrande effekt på människa nedsatt. Vaccinationsprogram – historik och problemställningar infektionssjukdomar, i synnerhet under förhållanden med utbredd fattigdom och trångboddhet. 2.2.2Nya vacciner och framställningstekniker lärde sig forskarna tekniken med försvagning av smittämnen som kunde ge skydd mot sjukdom. Därigenom minskade risken för biverkningar. presenterade ett sådant vaccin mot rabies. Året därpå presenterades en metod att vaccinera med avdödat virus. Det första vaccinet av denna typ var koleravaccin.