sou · GYB371 · 2010-10-27 00:00:00 — Utgångspunkten ska då tas i ett samlag i dess lindrigaste form, vilket närmast är att en kvinnas och mans köns- delar har berört varandra. Samlaget kan sedan givetvis vara avsevärt mer kränkande än så och alltså ha ett högre kränkningsvärde. Den konkreta kränkningsbedömningen av den sexuella handling som har ägt rum – med eller utan penetration – och som i strikt hänseende inte utgör ett samlag ska emellertid ske från det grundvärde ett samlag utan tillåtelse i dess lindrigaste form tillmäts. 1997/98:55 s. 135. 3Se 1998 och lagstiftningsärenden. Exempel på omständigheter kring den sexuella handlingen som kan påverka bedömningen är vilken varaktighet övergreppet hade, om övergreppet medförde smärta, sår eller annan kroppsskada till följd av penetration eller annan beröring, om övergreppet innebar en risk för offret att smitta överfördes från gärningsmannen, om gärningsmannen uttalat grova smädelser mot eller på annat sätt ver- balt förnedrat offret eller om övergreppet bevittnats av andra personer eller dokumenterats i bild, jfr avsnitt 9.2.1. Det ska betonas att även andra omständigheter kan finnas som i det enskilda fallet får betydelse för den samlade bedömningen av kränkningen av den sexuella handlingen. Förekomsten – eller från- varon av – omständigheter som påverkar kränkningsbedömningen medför att en och samma sexualhandling (tekniskt sett) i det ena fallet kan bedömas som en sexuell handling jämförlig med samlag och i det andra fallet som en som avses inom bestämmelsen om sexuellt övergrepp i 2 §. Vid straffvärdebedömningen ska som försvårande omständig- heter beaktas om olaga tvång eller otillbörligt utnyttjande enligt andra stycket förekommit. En mindre sträng straffskala ska användas vid mindre grova fall av våldtäkt enligt första stycket. Avsikten är, liksom tidigare, att be- stämmelsen endast ska tillämpas i undantagsfall där det vid en helhets- bedömning av omständigheterna framgår att dessa klart avviker från vad som normalt är fallet. lämnande motivuttalanden och praxis på området ska beaktas. Utöver de exempel som anges i för- fattningskommentaren till nuvarande bestämmelse i prop. 2004/05:45 kan nämnas att bestämmelsen kan vara tillämplig om en person som är i beroendeställning har tagit initiativ till och tillåtit genomföran- det av en sexuell handling men det ändå är fråga om ett otillbörligt utnyttjande och tillåtelsen därför inte ska ges någon verkan. I fjärde stycket föreskrivs straffansvar för grovt brott. Bestämmelsen har samma lydelse som enligt gällande rätt. Någon ändring är inte avsedd med förslaget beträffande vilka omständigheter som kan med- föra att ett brott bedöms som grovt, se prop. 2005/05:45. Liksom tidigare är de omständigheter som tas upp endast exempel på för- svårande omständigheter som ska beaktas vid en helhetsbedömning av gärningen. Den som utan en persons tillåtelse genomför en annan sexuell hand- ling än som avses i 1 § första stycket, döms för sexuellt övergrepp till fängelse i högst . En giltig tillåtelse till en sexuell handling föreligger inte när gär- ningsmannen genomför den sexuella handlingen under omständigheter som anges i 1 § andra stycket. Är brott som avses i första stycket att anse som grovt, döms för grovt sexuellt övergrepp till fängelse i lägst och högst . Vid bedömande av om brottet är grovt ska särskilt beaktas om fler än en förgripit sig på offret eller på annat sätt deltagit i övergreppet eller om gärningsmannen annars visat särskild hänsynslöshet eller råhet. Paragrafen motsvarar 2 § och delar av 3 § i gällande rätt och är sub- sidiär till våldtäktsparagrafen, 1 §. Förslaget innebär betydande för- ändringar i förhållande till gällande rätt. Brottet benämns sexuellt övergrepp i stället för sexuellt tvång när tvång inte länge är det grund- läggande rekvisitet i regleringen utan det i stället är utan en persons tillåtelse. Bestämmelsen tillämpas primärt på offer som är . I undantagsfall kan förekomma att bestämmelsen tillämpas när offret är . Således kan bestämmelsen bli aktuell att tillämpa i situationer där gärningsmannen varken insåg eller hade skälig anled- ning att anta att ett barn inte hade uppnått den ålder som föreskrivs i bestämmelserna. Genom regleringen i 4 § andra stycket och 5 och 6 §§ kan även barn i åldern 15–vara undantagna från tillämp- ningsområdet. Genom bestämmelsen straffbeläggs i första stycket att utan en persons tillåtelse genomföra en annan sexuell handling än som av- ses i 1 § första stycket. Med uttrycket annan sexuell handling avses således andra sexuella handlingar än samlag, anala och orala samlag samt sådana sexuella handlingar som med hänsyn till den sexuella kränkningens allvar är jämförliga med ett samlag utan tillåtelse. Vid avgränsningen mot våld- täktsbrottet ska vad som sägs i kommentaren till 1 § om vilka hand- lingar som ska omfattas av den bestämmelsen beaktas. innebär ingen förändring av hur den nedre gränsen av sexuell hand- ling ska bedömas. Avgränsningen av brottet sexuellt övergrepp mot sexuellt ofredande kan därför ske med utgångspunkt i gällande rätt hur gränsen dras mellan sexuellt tvång och sexuellt ofredande, jfr prop. 2004/05:45. Uttrycket utan en persons tillåtelse ska ges samma innebörd som enligt 1 §, se kommentaren till den paragrafen. I andra stycket hänvisas till de omständigheter som anges i 1 § andra stycket. Föreligger någon av de där angivna omständigheterna är detta en tillräcklig förutsättning för att en giltig tillåtelse till en sexuell handling inte ska föreligga. Omständigheterna kommenteras närmare under 1 §. I likhet med 1 § är dessa omständigheter dock inte nödvändiga för frånvaro av en giltig tillåtelse. I stället utgör de endast exempel på när en giltig tillåtelsen inte ska anses finnas och även andra exempel kan finnas, t.ex. de fall av vilseledande som har beskrivits under 1 §. I tredje stycket föreskrivs straffansvar för grovt sexuellt övergrepp. De angivna omständigheterna är de samma som kan medföra att en våldtäkt bedöms som grov. I likhet med regleringen av grov våldtäkt är de exempel som särskilt anges i lagrummet bara avsedda som exempel på sådana omständigheter som kan påverka en samlad be- dömning av gärningen. Området för vad som är kriminaliserat genom be- stämmelsen täcks av 1 och 2 §§. Sexuella övergrepp mot barn: Faktorer som påverkar traumat hos barnet , överläkare, Med Dr. Nationellt centrum för kvinnofrid Barn har alltid blivit utsatta för sexuella övergrepp, men bara har fenomenet öppet uppmärksammats och följderna för barnen och samhället i stort börjat klarläggas. Ett sexuellt övergrepp innebär ett gränsöverskridande som i många fall handlar om att utöva makt och kontroll. Ofta är övergreppen för- knippade med fysiskt våld och hot om att offret ska skadas eller dödas. Vanligen innebär övergrepp att barnet tvingas till tystnad av förövarens hot, eller av rädsla för att förlora närhet. Vissa barn blir utsatta en gång, andra . Förövaren kan vara någon i barnets omedelbara närhet, en person barnet känner tillit till, eller en helt okänd människa. Gemensamt för alla sexualbrott mot barn är den uttalade risken för fysiskt och psykiskt lidande på både kort och lång sikt som kan följa. Det är vanligt, och enligt många författare naturligt, att gruppera sexuella övergrepp beroende på vilken typ av handling som utövats mot barnet, till exempel övergrepp som inte innefattar respektive de som innefattar beröring av barnets kropp. I den första gruppen talar man om att barnet bevittnar sexuella handlingar, inklusive att utsättas för pornografi eller blottning. Den andra gruppen omfattar ett mycket brett spektrum av handlingar, från att förövaren tar på barnet eller förmår barnet att ta på sin kropp med kläder emellan, till orala, vaginala eller anala samlag. I rättsliga sammanhang har dessa olika brott en inbördesordning av allvarlighetsgrad, med stigande straffskalor ju mer samlagslikt övergreppet varit och ju mer hänsyns- löst brottet har utövats. Trots att en sådan allvarsskala kan sägas till viss del spegla traumat som ett barn kan uppleva i samband med ett sexuellt övergrepp är det många andra faktorer än övergreppets sexu- ella innehåll som avgör hur svårt traumat blir för det individuella offret. Denna diskurs är menad som en orientering i barns reaktioner efter att ha blivit utsatta för sexuella övergrepp med särskilt fokus på faktorerna som leder till trauma hos barnet. Jag utgår från svensk och internationell litteratur som grundar sig forsk- ning om sexuella övergrepp mot barn. Den första delen av texten tar upp definitioner av övergrepp och fakta kring hur vanligt före- kommande övergreppen är samt fördelning beroende på ålder och kön. Nästa avsitt behandlar de initiala effekterna av övergrepp och beskriver de fysiska och psykiska effekterna som ses efter att övergrepp uppdagas. Därefter behandlas de mer långsiktiga effekterna av sexuella övergrepp som upplevts i barn- domen, effekter som påverkar offren långt upp i vuxen ålder. Av- slutningsvis ges en integrerad bild av hur traumats omfattning på- verkas av faktorer hos barnet, i barnets miljö, och det som sker vid och efter själva övergreppet. Sexuella övergrepp: definitioner och omfattning Sexuella övergrepp mot barn definieras vanligtvis som handlingar med sexuell innebörd som sker mot barnets vilja eller utövas av en person som är betydligt äldre än barnet. Denna definition vållar två stora problem: 1.) vid vilken ålder kan ett barn anses kunna ha fri- villiga sexuella relationer och 2.) hur stor åldersskillnad kan accep- teras när ena parten är ett barn? Frågorna är till stor del kopplade. Ett litet barn anses inte kunna ge samtycke till sex, men om två för- skolebarn tar på varandras könsorgan och inget tvång utövats ses det knappast som ett brott. Frågan om åldersskillnad har varit kom- plicerad för både forskare och lagstiftare, och studier om sexuella övergrepp under barndomen har haft varierande definitioner, fram- förallt för tonåringar. Merparten har dock kommit överens om att sexuell aktivitet mellan ett barn och en person som är äldre, oavsett om kontakten var frivillig, kan utgöra en grund för att övergrepp har skett.1 Detta överensstämmer inte med den svenska lagstiftningen, som anger att man från 15-årdagen kan ingå sexuella relationer oberoende av åldersskillnaden. Som angavs ovan består sexuella övergrepp av en heterogen grupp överträdelser. I ett flertal studier framförallt från , men även ett fåtal från , har vuxna tillfrågats om de varit utsatta för över- grepp under barndomen i så kallade prevalensstudier i den allmänna befolkningen. Statistiken varierar högst påtagligt i dessa studier, i den internationella litteraturen rapporteras högre siffror och med större variation än i de nordiska studierna. Om man korrigerar för skill- nader i metodik och definitioner minskar dock skillnaderna, och sammanfattningsvis är det mellan 12–av tillfrågade kvinnor och 5–av tillfrågade män som svarar att de blivit utsatta för sexuella övergrepp under barndomen där fysisk kontakt skett med förövaren.2 Dessa siffror står i skarp kontrast till svensk brottsstatistik, som för redovisade drygt 6000 polisanmälda sexualbrott mot barn, inklusive övergrepp som inte innefattade kroppskontakt.3 Det motsvarar ungefär 0,av befolkningen i åldrarna 0–. Initiala effekter av övergrepp I stället för att tala om de kortsiktiga effekterna av övergrepp, som kan tolkas som övergående fenomen, föredrar Finkelhor4 begreppet initiala effekter, som syftar på det som händer under de första 1–2 åren efter ett sexuellt övergrepp utan att anta att problemen försvinner . Både fysiska skador, psykiska och fysiska symtom som uppträder i nära anslutning till övergrepp beskrivs här. Undersökning av barn efter misstänkt sexuellt övergrepp kräver särskild hantering och bör utföras av läkare med specialkompetens i området. Att upptäcka eventuella fysiska skador är viktigt för att tillförsäkra barnets hälsa, men utgör även stödbevisning i en rätts- process. Undersökningen är viktig också när allt ser normalt ut, det kan innebära en viktig bekräftelse för barnet och ett första steg i en känslomässig läkningsprocess. De flesta barn som undersöks på grund av misstanke om sexuella övergrepp uppvisar inga skador alls. I stora studier har man sett att av flickor och av pojkar som under- söks i samband med misstänkta sexuella övergrepp har påvisbara skador, även när penetration vaginalt och/eller analt är sannolikt eller har konstaterats till exempel genom gärningsmannens erkän- nande.5 Anledningarna till detta är flera. De flesta skador som uppstår i samband med sexuella övergrepp är relativt lindriga, läker oftast snabbt utan ärrbildning, och lämnar inga spår av en genomgången skada. Vanligtvis kommer inte barnet till läkare i nära anslutning till ett övergrepp, och därför har eventuella skador redan hunnit läka till en grad som inte kan skiljas från ett normalt utse- ende. Vävnaderna i de yttre könsorganen och vid ändtarmsöppning- en är mjuka och tänjbara, vilket minskar risken att skador ska uppstå vid övergrepp som inte är våldsamt penetrerande. Före puberteten är mödomshinnan dock tunnare och mindre eftergivlig än efter puber- teten, vilket gör att penetrerande våld kan ge blödning, smärta och ett typiskt skademönster (se nedan). Det är känt att flickans förhållande till förövaren påverkar all- varlighetsgraden av eventuella skador. Allvarliga skador orsakas ofta- re av förövare som inte är nära släkt med offret och mindre ofta av den biologiska fadern.6 Eftersom förövaren ofta vill att ett sexuellt utnyttjande ska fortsätta är det mindre sannolikt att han eller hon skadar barnet. Övergreppen sker i sådana fall med större försiktig- het och utan våldsammare inslag. Det bör också poängteras att yngre barn kan uppfatta att pene- tration har skett när gärningsmannen har vidrört barnets yttre köns- organ eller haft sitt könsorgan mellan barnets ben, utan att penetrera djupare.7 Barnet saknar referensramar om vad djupare penetration, som vid ett fullbordat samlag mellan vuxna, innebär. Barnets berät- telse är därmed inte falskt, men kan leda till en felaktig uppfattning hos utredaren eller sjukvårdspersonalen. De vanligaste skadorna som ses i de yttre könsorganen och anal- området utgörs av ytliga sprickbildningar i hud eller slemhinnor, rodnader, blodutgjutningar i vävnaderna såsom blåmärken, petechier eller blodblåsor, och skrapsår. Skador vid penetration uppstår van- ligast som längsgående sprickbildningar i huden och slemhinnan i den bakre delen av vulva och mödomshinnan. Skador på mödoms- hinnan varierar från ytliga sprickor, som läker helt utan att lämna spår, till sprickor genom hela hinnans tjocklek, ibland så att bakre Vid läkning av skador som helt delar mödoms- hinnan lämnas en kilformad defekt i bakre omfånget av mödoms- hinnan som utgör ett av de få diagnostiska tecken på genomgången penetration.8 Huruvida skadan har uppstått genom accidentellt trauma eller avsiktligt våld kan dock inte avgöras baserat på detta utseende. Färska, djupa sprickor runt ändtarmsöppningen, i analkanalen eller i nedre delen av ändtarmen i avsaknad av annan förklaring (till exempel uttalad förstoppning, eksem, inflammatorisk tarmsjukdom) är tecken på trauma mot området och inger stark misstanke om sexu- ellt övergrepp. Blodutgjutningar i analområdet inger samma grad av misstanke om inte skadan kan förklaras på annat sätt. Skador på andra kroppsdelar är vanligare än genitala och anala skador, och uppstår till exempel på grund av att offret hålls fast, eller tvingas sära på benen. Den vanligaste typen av skada är då blåmärken och skrapsår på överarmarna, insidan av låren och skinkorna. I sam- band med orala övergrepp kan det uppstå petechier och blåmärken i munhålan, skador på läppband och tungband eller tandskador. Skrap- märken ses ibland bakom offrets öron från förövarens fingernaglar vid fasthållning. Bettmärken på offret kan finnas både genitalt och på andra delar av kroppen. I huvudsak uppvisar pojkar samma typer av skador som beskrivits för flickor efter sexuella övergrepp, men pojkar är oftare utsatta för fysiskt våld i samband med övergreppen.9 De vanligaste anogenitala skadorna hos pojkar efter sexuella övergrepp är sårskador, petechier och blåmärken på förhuden, ollonet, förhudsbandet (frenulum), penisskaftet, pungen, runt penisbasen och vid ändtarmsöppningen.10 Dessa skador läker ofta snabbt och utan att lämna ärr, vilket delvis kan förklara avsaknaden av skador även vid detaljerade berättelser om övergrepp i fall undersökningen görs efter över- greppet.11 Sårskador på förhudsbandet uppstår framförallt i samband med våldsam masturbation av offret, och är en typ av skada som sällan ses i samband med andra typer av trauma. De övriga skadorna på penis och pungen som beskrivits ovan är mindre specifika, men kan styrka ett barns berättelse om övergrepp. I enstaka fall förekom- mer bettmärken eller brännskador i de yttre könsorganen. I ett fåtal fall uppstår allvarligare eller till och med livshotande skador i samband med sexuella övergrepp. Skärsår genitalt eller analt, liksom perforation av slidan eller ändtarmen, uppstår framför- allt när främmande föremål används vid övergreppet, eller då späd- barn utsätts för penetrerande övergrepp. Sådana skador kan ge upp- hov till stora blodförluster och kräver akuta kirurgiska åtgärder. Barn som utsätts för sexuella övergrepp i hemmet är ibland även utsatta för vanvård och fysisk misshandel och kan upptäckas vara undernärda eller ha benbrott, brännskador, skador på de inre orga- nen eller skallskador. Mord sker som en ytterlighet i samband med sexuella övergrepp mot barn såväl som mot vuxna.12 De flesta studier om de psykiska symtom som barn uppvisar efter sexuella övergrepp baseras på genomgångar av fall där övergreppen uppdagats och barnen har blivit bedömda inom psykiatrin för att upptäcka eventuella tecken på trauma. Inom denna grupp ses en mycket hög frekvens () av reaktioner såsom13: I sammanhanget är det intressant att en tredjedel av barnen inte upp- visade några symtom vid undersökningstillfället. Men i en upp- märksammad studie såg man att just dessa barn löpte störst risk att försämras inom en 18 månaders uppföljningsperiod, så att ut- vecklade symtom.14 I vilken utsträckning symtom förekommer hos barn som inte kommer till vårdens kännedom är svårvärderat, men i ett par svenska studier bland gymnasieelever berättar en stor andel av de som varit utsatta för övergrepp i barndomen att de lider av dessa symtom.15 Till vilken grad barnets liv påverkas av psykiska symtom efter sexu- ella övergrepp beror på många faktorer, som beskrivs senare i texten. Ett opassande sexuellt beteende, även kallat sexualiserat beteende, är det mest specifika symtom som barn uppvisar till följd av sexuella övergrepp men kan även ses i vissa fall av fysisk eller psykisk barn- misshandel. Hos yngre barn handlar det oftast om ett gränslöst be- teende, där barnet öppet visar sitt könsorgan, uppmanar andra att visa sig, onanerar, eller gör anspelningar på sex som är detaljerade och som barn i den aktuella åldern inte brukar ha kännedom om. Hos äldre barn och tonåringar kan beteendet yttra sig bland annat som övergrepp på yngre eller jämnåriga barn, tidiga sexuella för- hållanden med äldre personer och prostitution.16 Som en följd av traumatisk stress utvecklar många barn kropps- liga, så kallade psykosomatiska, stressymtom efter sexuella övergrepp. De fysiska symtomen grundar sig i ett ångesttillstånd och yttrar sig som bland annat huvudvärk, buksmärtor, muskelvärk, illamående, sömnsvårigheter och anorexi.17 Sådana symtom är bland de vanligaste orsaker till att barn blir bedömda inom vården, och är inte specifika för sexuella övergrepp. Det är dock tydligt att bland de barn som kommer till vården för bedömning av fysiska eller psykosomatiska symtom kan det dölja sig ett stort antal barn som varit utsatta för traumatiska händelser, inklusive övergrepp. Att traumatiska händelser kan ge bestående psykiska effekter efteråt har blivit allt mer uppmärksammat och den vetenskapliga dokumentationen har blivit gedigen. Det ingår nu i allmänhetens uppfattning att svåra fysiska eller psykiska trauman lämnar spår som kan finnas kvar hela livet om de inte bearbetas. Allt fler studier pekar ut sexuella övergrepp som särskilt potenta i att framkalla post- traumatiska symtom, och visar kopplingar till psykisk och fysisk ohälsa hos vuxna utsatta för sexuella övergrepp som barn. De psykiska symtomen som ses i vuxen ålder speglar till stor del de initiala traumatiska symtomen hos barn som utsatts för över- grepp, och följer mönstret av ett bestående post-traumatiskt stress- syndrom (PTSD). PTSD definieras som ett tillstånd som uppstår efter en svår traumatisk händelse där offret har känt sig maktlös eller fruktat för sitt liv. Symtomen vid PTSD är indelade i tre kate- gorier: 1.) återupplevanden, 2.) dissociation (undvikande av sådant som påminner om händelsen eller likgiltighet), och 3.) De flesta av symtomen hos vuxna som har kunnat förknippas med tidigare övergrepp kan associeras till PTSD, och i sin tur till reaktioner som ses hos barn18: Dessa symtom leder till ett svårt lidande för ett stort antal individer, och kan i sin ytterlighet leda till svåra psykiska störningar såsom multipla personligheter eller till självmord. Det är viktigt att poängtera att många av de som upplevt sexuella övergrepp i barndomen uppger svårigheter att relatera till andra människor och på så sätt är risken stor att mönstret upprepas i förhållanden senare i livet eller att traumat förs vidare när offren själva får barn.19 Risken att själv bli förövare (framförallt män) anses dessutom vara större om man varit utsatt för sexuella övergrepp eller fysisk misshandel som barn.20 I ett flertal studier har samband analyserats mellan sexuella över- grepp under barndomen och sena hälsoeffekter, där man finner ett påfallande brett spektrum av sjukdomar, hälsoproblem och riskfak- torer för ohälsa som är vanligare hos dem som varit utsatta.21 Människor som har utsatts för sexuella övergrepp som barn upp- ger påtagligt sämre hälsorelaterad livskvalitet i vuxen ålder. Detta innebär i stora drag att hos individer utsatta för övergrepp är den produktiva delen av livet mellan två och kortare än hos män- niskor som inte varit utsatta.22 Dessa beräkningar är sannolikt underskattade, då de inte tar hänsyn till den livsförkortning som är förknippad med självmord och drog- och alkoholrelaterade dödsfall. Självrapporterad leversjukdom och hjärt-kärlsjukdom, kronisk smärta, kroniskt trötthetssyndrom, fibromyalgi och irritabel tarm (irritable bowel syndrome, IBS), är betydligt vanligare hos individer som också rapporterar att de blev sexuellt utnyttjade som barn.23 Riskökningen för vissa av dessa tillstånd kan till viss del tillskrivas hälsoskadliga beteenden som rökning, alkohol- och drogmissbruk, sexuella beteendemönster som ökar risken för smitta med sexuellt överförbara infektioner och övervikt, som alla är kraftigt överrepre- senterade hos offren.24 Men eftersom en del av den ökade risken inte kan förklaras av kända riskbeteenden har andra förklaringar framkastats. PTSD till följd av sexuella övergrepp och andra typer av misshandel i barn- domen, både fysisk och psykisk, påverkar barnets stresshormon- nivåer, som i sin tur inverkar på komplexa hjärnfunktioner.25 Allt från minnesfunktioner till inlärningsförmåga påverkas negativt. Kroppens utsöndring av stresshormoner i samband med stressfyllda situationer programmeras om, så att stressen utlöser en kraftigare reaktion än hos andra. Detta leder bland annat till högre puls och högre blodtryck. Även immunförsvarets celler kan påverkas av dessa hormonpåslag, vilket kan ge felaktig aktivering, som vid autoimmuna och inflammatoriska sjukdomar, eller försvagad aktivitet, som kan leda till utveckling av infektioner eller cancer.26 Sexuella övergrepp kan innebära ett djupgående trauma för den som blir utsatt oavsett ålder.