sou · GYB358 · 2010-08-16 00:00:00 — Av de rapporter som presenterats av och framgår inte om det medelsstillskott som rehabiliteringsgarantin medfört inneburit ett faktiskt tillskott av resurser eller endast en omfördelning av de befintliga resurserna så att andra delar av vården således fått mindre tillgång till rehabilitering. Detta bör uppmärksammas i den fortsatta uppföljningen. PRiMA har i möte med framfört att man är besvikna över att en så liten del av rehabiliteringsgarantins uppdrag hamnat utanför landstingen. Man anser att man har lång erfarenhet och god kapacitet att tillhandahålla insatser men att landstingen valt att i bygga upp egen verksamhet i stället för att utnyttja de befintliga resurserna inom PRiMA. Utredningsresultat – en lägesrapport anser att en fråga man kan ställa sig är om de befintliga resurserna inte borde tagits tillvara bättre, åtminstone initialt, eftersom efterfrågan av insatser tydligen varit större än tillgången. I gör man bedömningen att de genomförda behandlingarna motsvarar av behovet. Anmärkningsvärt är också att de åtgärder som genomförts av de privata aktörerna har handlat om personer med lång sjukskrivning vilket inneburit mer omfattande åtgärder men till en lägre ersättning än de av landstingen utförda behandlingarna. påpekar att starka skäl talar för att åtminstone delar av vården inom ramen för rehabiliteringsgarantin bör konkurrensutsättas så att privata leverantörer får möjlighet att göra sig gällande och möjligheterna till jämförelser och effektivitetsutveckling förbättras. Omfattar rehabiliteringsgarantin rätt diagnoser? I stort sett verkar man från fack- och arbetsgivarsidan vara nöjd med den omfattning som rehabiliteringsgarantin har . Det som ibland nämns som en brist är att missbruksvård inte omfattas. ställer sig dock tveksamma till den utformning garantin har och vidhåller det man sagt i sitt remissvar25 nämligen att hälso- och sjukvårdens insatser ska ges till alla på lika villkor efter behov, och inte ha återgång i arbetslivet som mål. Den nya rehabiliteringskedjan bygger delvis på att den försäkrade/patienten får tillgång till tidiga medicinska rehabiliteringsinsatser. Beslut om huruvida en patient ska få det måste dock inom hälso- och sjukvården avgöras inom ramen för prioriteringsprinciperna. Patienten kan inte utkräva sin rätt till medicinsk rehabilitering då hälso- och sjukvårdslagen inte är en rättighetslagstiftning utan en skyldighetslagstiftning. Med rehabiliteringsgarantin går statsmakterna in och påverkar sjukvårdens prioriteringar genom att stimulera hälso- och sjukvårdens arbete med att tillhandahålla rehabiliteringsåtgärder. Resursförstärkningen är nödvändig. Men det grundläggande problemet att hälso- och sjukvården saknar ekonomiska motiv för att prioritera sjukskrivningsprocessen behöver man fortsatt arbeta med. Resurser från staten till sjukvårdshuvudmännen bör enligt knytas till måluppfyllelse snarare än till vissa utpekade åtgärder. 25 SOU 2009:49 – ett delbetänkande av utredningen om Patientens rätt Utredningsresultat – en lägesrapport Den medicinska professionen är rimligen bäst på att välja de åtgärder som är bäst för att nå målet, vilka kompetenser som behöver rekryteras, vilken kompetensutveckling som behövs, osv. Förutom ett mål för återgång i arbete bör landstingen redogöra för vilka förstärkningsåtgärder vidtagit och som bidragit till återgång i arbete. Om garantin dessutom utökas med ett antal diagnoser anser man att det finns en risk at den blir exkluderande så att den som behöver insatser som inte omfattas av garantin får stå tillbaka även om det är uppenbart att insatser skulle ha effekt. påpekar att man bör förutsättningslöst överväga vilka diagnoser som ska omfattas av garantin, där kösituationen bör ha stor tyngd. vill också peka på några åtgärder man finner angelägna. För det första bör all arbetsgivarefinansierad vård behandlas skattemässigt lika. är företagshälsovård en avdragsgill kostnad för företagen, i vart fall det som är förebyggande. Dessutom är företagshälsovården subventionerad av staten (under vissa villkor). Privata sjukvårdsförsäkringar är däremot inte avdragsgilla trots att de precis som företagshälsovården syftar till att hålla arbetskraften frisk och sjuktalen nere (och därmed vara till nytta för företagen). Företagshälsovård och sjukvårdsförsäkring kan dessutom komplettera varandra. Privata sjukvårdsförsäkringar, åtminstone sådana som omfattar alla på arbetsplatsen, bör således vara avdragsgilla för företagen anser . 2Det framtida arbetet i Arbetet i fortsätter och nedan ges en kortfattad presentation av några av de frågor rådet önskar arbeta med. Den granskning gjort av effekterna av olika rehabiliteringsprogram ger vid handen att inte någon enda specifik behandlingsmodell har ett acceptabelt vetenskapligt evidensunderlag. De undersökningar som gjorts före och efter en intervention saknar obehandlade kontroller, och de mycket få studier som jämfört olika behandlingar lyckas inte i något fall visa någon övertygande skillnad mellan behandlingarna. Detta innebär att vi saknar underlag för att rekommendera någon viss typ av intervention, eller någon viss kombination av metoder. I dagens kliniska rehabiliteringsverksamhet används ett brett spektrum av olika interventioner. Det finns ett behov av att rensa upp i denna ganska vildvuxna flora av behandlingar, som det är viktigt att inte stoppa en kreativ utveckling av nya verksamheter. Detta skulle troligen kunna åstadkommas genom att skapa ett kvalitetsregister för rehabilitering. Kvalitetsregister har använts i . finns c:a 70 sådana register och ytterligare ett antal är under uppbyggnad. I registrens databaser samlas individuppgifter om sjukdomskarakteristika, behandling, förlopp och utfall, olika för olika specialiteter. Med jämna mellanrum tas rapporter ut från registren och återrapporteras till vården. Med denna teknik har man t.ex. lyckats optimera valet av höftledsproteser, så att vi i har exceptionellt goda resultat av höftledsoperationer. Det framtida arbetet i Registren initieras vanligen inifrån professionen, och registerhållaren ansvarar för skötsel och uppföljning. Kommuner och Landsting hjälper till med finansiering efter särskild ansökan. Det finns fyra kompetenscentra i landet som får finansiering från SKL för att stödja kvalitetsregistren vad gäller start, drift, förbättringsarbete och resultatanalys. Registren står och faller med att de olika vårdenheterna vinnlägger sig om att mata in data fullständigt och korrekt. Detta förutsätter ett väl genomtänkt val av uppgifter som samlas in, en användarvänlig utformning av inmatningsmallar antingen de finns på papper eller på webben, och en mycket god förankring i professionen. Men även så har det visat sig svårt att få en bra täckning och god kvalitet på inmatade uppgifter, med mindre än att det också finns ett tydligt incitament för merarbetet. Med ett kvalitetsregister för rehabilitering kan ett sådant ekonomiskt incitament ges, om registret kan kopplas till ersättning enligt den statliga rehabiliteringsgarantin. Hur detta ska kunna läggas upp i praktiken, hur registrets uppgifter ska kunna länkas till register och hur de patientetiska problemen ska kunna lösas, planerar vi att återkomma till i ett senare skede. En förutsättning för att registretet ska kunna ge svar på frågan om vilka åtgärder som ger effekt på återgång i arbete är att en koppling görs till sjukskrivningsdata. Diskussioner har förts med SFAM1 och arbetsgruppen för översyn av . återkommer till denna fråga i sitt slutbetänkande. Uppföljning av de personer som inte längre uppbär förmån från sjukförsäkringen och Arbetsförmedlingen har presenterat de första resultaten av den etablerade arbetslivsintroduktionen. Cirka 44 000 personer beräknas ha förbrukat sina dagar med sjukpenning eller tidsbegränsad sjukersättning och ska därmed erbjudas att delta i Arbetsförmedlingens introduktionsprogram. Av de knappt 13 000 personer som (under årets första fyra månaderna) gått igenom programmet har cirka 1 700 kunnat börja arbeta eller studera och cirka 5 000 på nytt Det framtida arbetet i sökt ersättning från sjukförsäkringen. Övriga deltar fortfarande i olika insatser på Arbetsförmedlingen. Utan tvekan är det ett bra resultat att så många kunnat återgå i arbete men en fråga man kan ställa sig är om det kunde ha skett tidigare och vilka insatser som i så fall hade krävts. anser att denna grupp individer med en sjukskrivningstid är en mycket intressant grupp om man vill veta hur rehabiliteringsprocessen fungerar i praktiken. Vilka insatser har de fått? Vilka insatser skulle individerna ha önskat? Vilka insatser har haft/skulle ha haft betydelse för att underlätta återgång i arbete? Hur har kontakten med hälso- och sjukvård, arbetsgivare, och fungerat? Vid kontakter med Arbetsförmedlingen framhålls att de personer som aktualiserats via introduktionsprogrammet kan delas in i tre grupper. En består av personer som kan gå ut i arbetslivet, en annan grupp av dem som högst sannolikt inte går att hjälpa till ett arbete och den allra största gruppen av personer som behöver en längre eller kortare tids utredning. Samtliga tre grupper är av utomordentligt stort intresse att studera närmare och anser att en omfattande studie skulle kunna ge mycket värdefull kunskap om hur den framtida rehabiliteringsprocessen bör utformas. Rådet önskar därför att tillsammans med berörda myndigheter och hälso- och sjukvården genomföra en studie som ska innehålla såväl registerstudier som enkäter och djupintervjuer. Som en förberedande pilotstudie har fått möjlighet att bifoga ett antal frågor till de enkäter som riktar till personer som inte längre har ersättning i form av sjukpenning och sjukersättning. Målgruppen i undersökningen som ska göras är individer som avslutat ett sjukfall endera därför att ersättning inte begärts eller efter att beslutat att ersättning inte längre ska betalas ut efter 90 eller . Eventuellt ska även en målgrupp av individer som haft tidsbegränsad sjukersättning inkluderas i undersökningen. Det huvudsakliga syftet i enkäten är att kartlägga hur personerna försörjer sig efter avslutad period med ersättning från sjukförsäkringen men den kommer även att ha ett antal frågor om vilka insatser som erbjudits, genomförts eller efterfrågats. Resultat och analys från denna enkät kommer att redovisas i slutbetänkandet. har till stor del bedrivit arbetet i fyra arbetsgrupper. Nedan följer en redovisning av de olika arbetsgrupperna och deras arbetssätt. , professor, verksamhetschef , onkologi, , , ordförande, medlem i rehabilteringsrådet , Med Dr, sjuksköterska – huvudansvar litteraturgranskning, onkologi, , , specialistläkare i onkologi och psykiatri, överläkare, onkologiska klinik, ordförande för psykosocial onkologi och rehabilitering (Swedpos) , Fil Dr, psykolog, sektionschef och , onkologiska klinik, , vice ordf för psykosocial onkologi och rehabilitering. , Med Dr, kurator, onkologi, , , professor socialt arbete, Med Dr, psykolog, onkologiska kliniken, och , , Med Dr, sjuksköterska, , onkologi, , En omfattande litteraturgenomgång av rehabiliteringsinsatser inkluderande frågeställningen återgång till arbetet vid cancersjukdomar pågår och arbetsgruppens medlemmar har via sin egen forskning och sina professionella nätverk erhållit information om kunskapsläget och ambitionsnivån inom landet och internationellt. En prospektiv studie kommer också att genomföras tillsammans med och hur sjukskrivningsmönster av cancersjuka ser ut. Grupp 2 Lättare psykiska ohälsa (ordf), professor em. i psykiatri, överläkare., Verksam vid för kliniska vetenskaper vid /, Stressrehab professor i klinisk psykologi, psykoterapeut med KBT-inriktning. Verksam vid , och lärande, och , professor, arbetsterapeut. Verksam vid och rehabilitering, . professor, arbetsterapeut, verksam vid , Tom , distriktsläkare, verksam vid vårdbolaget i , professor em. i personskadeprevention, överläkare. Verksam vid för kliniska vetenskaper vid /, Stressrehab universitetslektor, överläkare i psykiatri. Verksam vid , /i överläkare i rehabiliteringsmedicin, leg psykolog, verksam vid för kliniska vetenskaper vid /, Stressrehab. Arbetsgruppen har haft sex sammanträden. Systematisk litteratursökning har genomförts av . Relevanta arbeten har granskats av minst 2 gruppdeltagare. Grupp 3 neurologi trauma/stroke , professor, , avd för rehabiliteringsmedicin och Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken, , , avd för rehabiliteringsmedicin och Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken, , professor, överläkare, Rehabiliteringsmedicin, i , Med Dr, , i Arbetsgruppen har kommunicerat via mail. Litteratursökning har genomförts av och . Relevanta arbeten har granskats av minst 2 gruppdeltagare. Grupp 4 Besvär från rörelseorganen , docent, överläkare, reumatologi. , professor, sjukgymnast. Verksam vid och hälsa, , professor, överläkare, yrkesmedicin. Verksam vid Arbets- och miljömedicinska kliniken vid , professor, beteendevetare. Då det finns en omfattande vetenskaplig dokumentation inom området inkluderande vetenskapliga systematiska översikter samt väl dokumenterade riktlinjer har en redovisning av dessa bildat basen i arbetsgruppens arbete. Referenserna är ordnade enligt de olika avsnitten i kapitel 1. De ska ses som ett axplock av den litteratur som studerats. En utförlig referenslista kommer att bifogas slutbetänkandet. , , Ljotsson B, , Andreewitch S, , et al. Internet-versus group-administered cognitive behaviour therapy for panic disorder in a psychiatric setting: a randomised trial. Major depressive disorder treatment guidelines in and Europe. J Clin Psychiatry. 2010;71 Suppl E1:e04 , Vaze A, diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis. 2009;374(9690):609-19 Nutt DJ, , Gelenberg AJ, Higuchi T, Kanba S, Karamustafalioglu O, et al. International consensus statement on major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2010;71 Suppl E1:e08 SBU: Behandling av depressionssjukdomar. , , , , , , et al., editors. : SBU; 2004 Datorbaserad kognitiv beteendeterapi vid ångestsyndrom eller depression. : SBU, 2007 , L., S. , I.F. , and P. Herrstrom, Prevalence of fibromyalgia and chronic widespread pain. 18(3): p. , S., L.T.H. , P. Herrstrom, and I.F. , Health status as measured by SF-36 reflects changes and predicts outcome in chronic musculoskeletal pain: a 3-year follow up study in the general population. Pain, 2004. 108: p. Airaksinen, O., et al., Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J, 2006. 15 Suppl 2: p. S192-300 , S., P. Herrstrom, K. Hogstrom, I.F. , B. , and L.T. , Chronic musculoskeletal pain, prevalence rates, and sociodemographic associations in a Swedish population study. J Rheumatol, 2001. 28(6): p. Bergstrom, G., et al., A comprehensive workplace intervention and its outcome with regard to lifestyle, health and sick leave: the AHA study. Work, 2008. 31(2): p. , A.K., et al., Chapter 2. European guidelines for prevention in low back pain : . Eur Spine J, 2006. 15 Suppl 2: p. S136-68 and A. Alipour, Arbetslivsinriktad rehabilitering – att återfå arbetsförmågan genom åtgärder på arbetsplatsen SOU 2009:93 , I.B., et al., Assessing the needs of patients in pain: a matter of opinion? Spine (1976), 2000. 25(21): p. Lohela , M., Healthy workplaces – Factors of importance for employee health and organizational production, in . Lohela , M., et al., The effects of psychosocial work environment factors on production loss, and the mediating effect of employee health. Lidwall U. Long-Term Sickness Absence. Aspects of Society, Work, and Family. SBU: Rehabilitering vid långvarig smärta En systematisk litteraturöversikt, SBU 2010 Timpka S, , . The grade in physical education in adolescence as predictor for musculoskeletal pain diagnoses three decades later. Pain (2010 in press), doi:10.1016/j.pain.2010.03.035 van Tulder, M., et al., Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J, 2006. 15 Suppl 2: p. S169-91 , 30 p uppsats, 2010, Återgång till arbete vid bröstcancer – Hälso- och sjukvårdspersonalens bemötande och dess relation till aktuell arbetssituation , The rehabilitation process after breast cancer diagnosis, avhandling , , Influence on the health of the partner affected by tumor disease in the wife or husband based on a population-based register study of cancer in . 2009 27(28):4781-6 Lilliehorn , , Admission into a helping plan: A watershed between positive and negative experience in breast cancer, PsychoOncology, 2010;19;806-13 Mehnert, Employment and work-related issues in cancer survivors. Crit Rev Oncol/Hematol, 2010. Internationell enkät , Cancerfondens rapport Andelic N, Hammergren N, , Sveen U, Brunborg C, . Functional outcome and healt-related quality of life (HRQL) 10 years after moderate-to-severe traumatic brain injury (TBI). Acta Neurol Scand 2009;120:16-23 , A., , P., , E., Arserius, E., Lorenzen, N., , G. & Karlstedt, D. treatment program for patients with long-term sequelae of mild brain injury. for Cognitive Rehabilitation NewsBulletin, , 2000 , , Enblad P. I Rehabiliteringsmedicin (red , , , Stibrant- ). Trends and challenges in the rehabilitation of patients with traumatic brain injury – a Scandinavian perspective. Invited focus article , Archives Physical Medicine and Rehabilitation. I manuskript planerat för publikation 2010).Under tryckning Klonoff PS, Lamb DG, . Outcomes from milieubased neurorehabilitation at up to 11 years postdischarge. Brain Inj n2001;15:413-428 The meaning of work. Am J Occupational Thersapy 2006;60:60-69 Positive attitudes and preserved high level of motor performance are important factors for return to work in younger persons after stroke: a national survey. J Rehabil Med 2009 Sep;41(9):714-8 , , Weir J, , , Agnew R. Effectiveness of vocational rehabilitation following acquired brain injury: a comparison between 2 and 5 years after injury. Brain Inj 2006;20:1119-1129 Olver JH, , Curran CA. Outcome following traumatic brain injury: a comparison between 2 and 5 years after injury. Effekter av kognitiv rehabilitering i grupp för personer med lätt förvärvad hjärnskada. , Roebuck TM, Struchen MA, Sherer M, High WMJr. Long-term maintenance of gains obtained in postacute rehabilitation by persons with traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 2001;16:356-373 SBU Hjärnskakning övervakning på sjukhus eller datortomografi och hemgång? En systematisk litteraturgenomgång. Uppdatering av SBU rapport nr 153:2006 Sörbo A, , , , , . Outcome after sever brain damage, what makes the difference? Brain Inj 2005;19:493-503 Turner-Stokes L. Evidence for the effectiveness of multidisciplinary rehabilitation following acquired brain injury:A synthesis of two systematic approaches. J Rehabil Med 2008;40:691-701 Turner-Stokes K, , Sedki I, Disler PB, . Multidisciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews2005, issue 3. :CD004170.DOI10.1002/ 14651858.CD004170.pub2. Wehman P, Kregel J, , Sherron-Targett P, CampbellL, West M et al. Supported employment for persons with traumatic brain injury: a preliminary investigation of longterm follow-up costs and program efficiency. Rehabil 2003;84:192-196 Bevan, S et al. Fit for Work, Fit for work Europe. , Alipour A. Arbetslivsinriktad rehabilitering – att återfå arbetsförmågan genom åtgärder på arbetsplatsen. Återgång i arbete efter sjukskrivning för rörelseorganens sjukdomar och lättare psykisk ohälsa – en systematisk kunskapssammanställning om effekterna av interventioner, rehabilitering och exponeringar på arbetet. Arbete och Hälsa 2010;44(3) Workplace interventions for preventing work disability. Cochrane Database of systematic reviews 4; 2009 2010:9 En förändrad sjukskrivningsprocess KUTAR – utvärdering av rehabiliteringsgarantin, Delrapport uppföljning och bedömning av landstingens insatser inom ramen för rehabiliteringsgarantin dnr 6839/2010 SOU 2009:89 Gränslandet mellan sjukdom och arbete Följa och föreslå förbättringar inom Beslut vid regeringssammanträde . En särskild kommitté ska vid behov lämna förslag på hur rehabiliteringen i sjukskrivningsprocessen kan förbättras, lämna förslag till en fortsatt utformning av rehabiliteringsgaranti efter 2010 samt stötta och bistå regeringen i frågor med koppling till rehabiliteringsområdet. Uppdraget ska slutredovisas . Rehabilitering är ett samlingsbegrepp för en mängd olika åtgärder av medicinsk, psykologisk, social och arbetslivsinriktad art för att hjälpa sjuka och skadade att återvinna bästa möjliga funktionsförmåga för ett normalt liv. Hälso- och sjukvården har ansvar för medicinsk rehabilitering och kommunernas socialtjänst har ansvar för social rehabilitering. Arbetsgivaren har en central roll när det gäller den anställdes arbetsmiljö och rehabilitering vid sjukdom. Arbetsgivaren har en skyldighet att klarlägga den enskildes behov av rehabilitering, och ansvar för att de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering vidtas. Arbetsförmedlingen har ansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering inom roll är att samordna och ha tillsyn över hela rehabiliteringsprocessen. Den enskilde har ett ansvar för att aktivt medverka i rehabiliteringen. trädde den nya sjukförsäkringsreformen, den s.k. rehabiliteringskedjan, i kraft. Reformen innebär fasta tidsgränser för prövning av arbetsförmågan och rätten till ersättning från sjukförsäkringen. Regeringens intentioner med reformen är att de nya tidsgränserna ska leda till att såväl individen som de andra aktörerna i sjukskrivningsprocessen, arbetsgivaren, , läkare, Arbetsförmedlingen m.fl. agerar tidigare i sjukfallet. Regeringen har vidtagit flera åtgärder för att genom ekonomiska incitament stötta landstingen att sätta i gång tidiga insatser och utveckla sitt arbete med att minska sjukfrånvaron bl.a. genom den s.k. sjukvårdsmiljarden. Vissa åtgärder har bidragit till att samordna grunderna för beslut inom och hälso- och sjukvården, medan andra har stimulerat hälso- och sjukvårdens arbete med att tillhandahålla rehabiliteringsåtgärder som t.ex. rehabiliteringsgarantin. Regeringen genom har tecknat en överenskommelse med Kommuner och Landsting om en rehabiliteringsgaranti i syfte att åstadkomma en återgång i arbete. Utgångspunkten för vad som ska betraktas som evidensbaserade medicinska behandlings- och rehabiliteringsinsatser är preciserat i rapporter från () eller motsvarande internationella systematiska sammanställningar med evidens för att återfå arbetsförmågan. I takt med att nyare forskning kommer fram ska uppdatering och sammanställning av det aktuella evidensläget ske kontinuerligt så att det alltid erbjuds behandling och rehabilitering enligt nyaste evidens inom ramen för rehabiliteringsgarantin. Genom en tydlig urvalsprocess ska de individer som behöver rehabilitering eller behandlingsformer som har evidens för återvunnen arbetsförmåga garanteras skyndsam behandling inom ramen för det övergripande kravet på en god vård på lika villkor som följer av 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Personer i åldern 16–med icke specificerad smärta i rygg, axlar och nacke och/eller lindrig eller medelsvår ångest, depression eller stress omfattas av rehabiliteringsgarantin. Landstingen får ersättning per patient som påbörjat rehabiliterings- eller behandlingsinsatser. Rehabiliterings- eller behandlingsinsatserna kan genomföras antingen i egen regi i landstingen eller av privata leverantörer. Rehabilitering är i många fall avgörande för att åstadkomma en snabb återgång i arbete. Regeringen har därför vidtagit åtgärder för att förstärka insatserna tidigt i sjukskrivningsprocessen. Genom rehabiliteringsgarantin har regeringen förstärkt den medicinska rehabiliteringen inom landstingens verksamhet. Regeringen anser att det finns behov av ökad kunskap för att följa utvecklingen och vid behov ta till ytterligare åtgärder inom rehabiliteringsområdet.