sou · GYB331 · 2010-05-03 00:00:00 — Attitydobjekt kan vara abstrakta som diskriminering eller specifika beteenden som självmord eller en person – även den egna personen – ofta i en social roll, t.ex. mor, frisör eller läkare. En attityds psykologiska funktioner antas vara att den förenklar hanteringen av information från den sociala omvärlden och blir ett slags mall för förståelsen av många likartade situationer i vardagslivet. En attityd som någon uttrycker i ord eller handling bidrar till att hos andra skapa och vidmakthålla den bild av honom eller henne som är förenlig med självuppfattningen (Eagly & Chaiken, 1993). En attityd inkluderar tre olika komponenter: kognition, affekt och beteendeintention. Den kognitiva komponenten refererar till personens kunskaper om ett attitydobjekt och den affektiva komponenten refererar till de känslor, positiva eller negativa, som personen hyser för objektet medan beteendekomponenten refererar till personens intentioner gentemot attitydobjektet (Ajzen & Fishbein, 1980). Attitydkomponenterna formas under olika betingelser, antingen genom direkt erfarenhet eller genom interaktion med andra människor. Forskning tyder på att direkt erfarenhet är mest effektiv för utvecklandet av de kognitiva och affektiva komponenterna. Människor som upplevs som viktiga för personen är mest effektivt för utvecklandet av beteendekomponenten. Attityder har en styrande effekt på beteendet dvs. en persons beteende tenderar att överensstämma med hennes eller hans attityd (Ajzen, 1988; Eagly & Chaiken, 1993). Kopplingen mellan attityd och beteende kan emellertid variera i styrka. Kopplingen är stark om attityden är fast förankrad och upplevs som viktig och relevant i relation till beteendet. Attityder anses vara hierarkiskt uppbyggda. Några är mer övergripande och speglar inställningen till attitydobjekt som på olika sätt berör något centralt eller viktigt i personens liv. Mer övergripande attityder har visat sig vara mycket stabila. Avgörande för om attityden är tydlig och fast förankrad beror på informationsmängd och aktivitetsgrad. Attityden blir starkare ju mer information personen besitter och desto oftare hon eller han aktiverar attityden (Ajzen, 1988; Eagly & Chaikien, 1993; Snyder & Kendzierski, 1982). Attityder till personer som drabbats av psykisk ohälsa En genomförd forskningsstudie på kunskap om, och attityder till psykisk ohälsa bekräftar en rad tidigare internationella befolkningsundersökningar som visat att det finns utbredda negativa attityder till personer med psykisk sjukdom. Det går emellertid inte att göra direkta jämförelser med andra undersökningar eftersom dessa inte använt samma metodik eller presenterat resultaten på ett likartat sätt. Studien, som genomfördes av () på uppdrag av Handisam, genomfördes via en webbaserad enkät bestående av fyra olika frågeformulär. Urvalet utgjordes av 3 701 personer varav 2 053 deltog vilket innebär en svarsfrekvens på . Resultaten visar att i nästan hälften av de attityder som skattades hade av deltagarna attityder som var helt eller delvis negativa. Den mest uttalat negativa attityden gällde huruvida personer som varit patienter på en psykiatrisk klinik är pålitliga barnvakter. svarade i den negativa delen av svarsskalan. Resultaten visar att var fjärde person inte kan tänka sig att arbeta tillsammans med någon som har psykisk sjukdom och var femte person kan inte tänka sig att bjuda in någon till sitt hem om han eller hon visste att personen har en psykisk sjukdom. Vidare visar resultaten också på skillnader mellan undergrupper av deltagare. De allra mest markerade skillnaderna framkom mellan personer med någon form av egen erfarenhet av psykisk sjukdom och övriga, där personer med egen erfarenhet i stort sett genomgående hade mer positiva attityder eller inställningar till kontakt med personer med psykisk sjukdom. Personer som arbetat i någon form av psykiatrisk verksamhet hade också i stor utsträckning mer positiva attityder jämfört med övriga. Kvinnor och personer med högskoleutbildning hade också mer positiva attityder. Personer i åldersgruppen 25–hade i viss utsträckning mer negativa attityder än övriga åldersgrupper. Negativa attityder leder till stigmatisering Som ovan beskrivits varierar attityder i betydelse och i styrka – från starkt positiva till starkt negativa. En speciell undergrupp bland negativa attityder är fördomar. Fördomar bygger vanligen på lätt identifierbara egenskaper och/eller avvikande beteenden utan att annan tillgänglig information blir beaktad. Ogrundade och förutbestämt negativa fördomar förstärker stigmatisering och social uteslutning. Varje samhälle bygger på normer och värderingar om vad som är ett önskvärt och normalt mentalt beteende. I varje samhälle finns det personer som avviker från det önskvärda och normala. I alla samhällen skapas en uppdelning i vi och dem. Stigmatisering ses som den process där samhället lägger en negativ innebörd i beteenden och synliga tecken på social avvikelse hos den enskilde individen. När omvärlden kategoriserar/etiketterar en person som avvikande från det normala blir hon eller han stigmatiserad. Stigmatisering är en mellanmänsklig process som kräver både utövare och mottagare eller offer. En stigmatiserad person blir troligen även diskriminerad (Hinshaw, 2007). Individuell och strukturell stigmatisering Stigmatisering kan vara såväl individuell som strukturell. Individuell (själv)stigmatisering handlar om att de fördomar och stereotypier som finns i samhället övertas av personer med egen erfarenhet av psykisk sjukdom. Detta leder till minskat självförtroende och sämre självtillit samt känslor av skam. Självstigmatiseringen innebär även, paradoxalt nog, att för att undvika att bli stigmatiserad avstår personer med psykisk sjukdom från att söka hjälp och/eller att de försöker hemlighålla sin sjukdom för omgivningen (, 2006). Strukturell stigmatisering handlar om social uteslutning, fördomar och diskriminering i samhället och påverkar den psykiskt sjuka personens möjlighet att bl.a. uppnå livsmål och finna en plats i samhället. Allt detta innebär att den psykiskt sjukas psykosociala välmående påverkas som även andra områden i livet blir påverkade av sjukdomen (Corrigan, 2004). Stigmatiseringen drabbar inte bara den psykiskt sjuka utan även den drabbades familj, vilket kallas associerad stigmatisering. Problemet för en familj som har en medlem med psykisk problematik handlar oftast inte om själva sjukdomen och livsförändringen i samband med denna. Det som i större utsträckning påverkar familjen negativt är stigmatiseringen, känslan av att ifrågasättas och diskrimineras i samhället. En familj som lever med en psykiskt sjuk person riskerar att tappa sin plats i samhället genom förändrade relationer med vänner, en känsla av att inte kunna prata om sin situation, bristande tid och minskade fritidsaktiviteter (, 2006). Den mest effektiva insatsen för att minska stigmatiseringen kring psykisk ohälsa är att genom lokala och regionala aktiviteter skapa förutsättningar för kontakt mellan befolkningen och personer med erfarenhet av psykisk ohälsa. Studier visar att positivare syn på personer med psykisk sjukdom uppstått efter en relation som kan kopplas till arbete eller dagliga möten Sådan s.k. face-to-face- relation påverkar människors tendens till uppdelning av vi och dem och därmed tendensen till negativ uppfattning om, och rädsla för, personer med psykisk sjukdom. (Couture & , 2003, 2006). Face-to-face-metoden innebär även en chans för den psykiskt sjuka att skapa en positiv relation till sin omgivning och med det en positivare syn på sig själv och sin sjukdomsbild. Personer med psykisk sjukdom som accepterar sig själva och sin situation har lättare att få kontakter i vardagen att fungera, både med samhällsinstitutioner och i relationer (, 2006). Det mest vitala insatsen i det nationella programmet Hjärnkoll är att etablera face-to-face- relationer. 2Dags att prioritera självmordsförebyggande insatser Prioritering av – och inriktning på – hälsofrämjande och förebyggande insatser bör utgå från omfattningen av hälsoproblem och riskfaktorer i befolkningen. I domineras sjukdomsbördan (uttryckt i DALY1) av hjärtkärlkranssjukdomar () och neuro-psykiatriska sjukdomar (). Den höga förekomsten av hjärt- och kärlsjukdomar i befolkningen har föranlett såväl hälsofrämjande och förebyggande insatser på samhällets samtliga nivåer. De resurser som avsatts har haft viss effekt. Antalet döda per 10 000 i hjärt- och kärlsjukdom har för kvinnor minskat och för män (, 2006). En insats som troligen spelat roll i sammanhanget är korta utbildningar i hjärt- och lungräddning (HLR). HLR-utbildningsinsatserna i har varit betydande, framför allt och framåt. Det finns ett omfattande utbildningssystem som byggts upp enligt en "kaskadprincip", där huvudinstruktörer utbildar instruktörer, som sedan utbildar grupper av elever till livräddare i HLR. Utbildningen tar 3–och kräver inga förkunskaper. Riktade utbildningsprogram har också tagits fram för speciella målgrupper, t.ex. sjukvårdspersonal, skolbarn och för anhöriga till hjärtsjuka. Det finns även ett särskilt utbildningsprogram för livräddande första hjälp till barn. utnyttjas samhällets resurser i viss mån för utbildning i första hjälpen, t.ex. på högstadium och under värnpliktstjänstgöringen. Inom företagshälsovården föreskriver lagen ett arbetsgivaransvar för kunskaper i första hjälpen på arbetsplatserna. Frivillig utbildning av allmänheten i 1 – Disability Adjusted Life Years, är ett samlat hälsomått, ett sätt att i en enhet mäta en befolknings samlade hälsa i termer av både sjuka, skadade och döda. Det som specifikt mäts är den tid som människor förlorar genom att dö en förtidig död eller den tid de tillbringar i ett stadium av ohälsa. Förlusten mäts utifrån ett idealstadium av ett liv vid full hälsa. Dags att prioritera självmordsförebyggande insatser form av kortare kurser samt uppdragsutbildning för företag, myndigheter och organisationer bedrivs av bl.a. Röda korset. har 1 miljon personer i genomgått en HLR-utbildning. Den näst största sjukdomsgruppen i är neuropsykiatriska sjukdomar. Neuropsykiatriska sjukdomar bidrar mer till funktionsnedsättning (YLD2) än någon annan diagnosrubrik. Det är även den största enskilda källan till ohälsa för kvinnor. Räknat i YLD är de tre största diagnoserna för kvinnor demens, unipolär depression och migrän, vilka utgör av totalsumman. För män är unipolär depression, demens och alkoholberoende de tre största diagnoserna med sammanlagt av YLD (, 2006). Neuropsykiatriska sjukdomar är ett i princip lika stort folkhälsoproblem som hjärt- och kärlsjukdomar. Trots detta har samhället inte tillnärmelsevis satsat lika mycket på att främja och förebygga psykisk (o)hälsa och i förlängningen självmord som på hjärt- och kärlförebyggande insatser. En genomförd webbaserad kartläggning av det självmordsförebyggande arbetet utanför hälso- och sjukvården visar med tydlighet att det lokala självmordsförebyggande arbete är kraftigt eftersatt. Endast fem av 209 kommuner har en handlingsplan med ett uttalat mål att förebygga självmord och endast några få har särskilt avsatta medel för det självmordsförebyggande arbetet. Ett annat, mer uppenbart, förhållande, som visar att området är eftersatt är det faktum att föreställningar om självmord som något skamligt och tabubelagt fortfarande lever kvar i samhället. Trots att det var självmordsförsök var straffbart i , och kyrkliga begravningsrestriktioner upphävdes. Regeringens psykiatrisatsning och det nationella programmet Hjärnkoll är emellertid ett steg i rätt riktning. Men arbetet med att minska antalet självmord i befolkningen och att öka kunskapen om och attityden till personer med erfarenhet av psykisk sjukdom måste pådrivas långsiktigt om reella och bestående förändringar ska uppnås. Programmet Hjärnkoll pågår , endast . För att nå tydliga effekter av ett förändringsarbete är det nödvändigt med ett långsiktigt tänkande. En attityd blir starkare ju mer information en person får och ju oftare hon eller han aktiverar den desto starkare blir kopplingen mellan attityd och beteende. 2 brukar fördelas på tidig död (YLL – years of life lost) och funktionsnedsättning (YLD – years of life lost due to disability). Dags att prioritera självmordsförebyggande insatser komma en beteendeförändring krävs således att informations- och kunskapsinsatser pågår . Det är statens uppgift att bidra till långsiktiga och hållbara utvecklingsinsatser och att stimulera forskning, kunskapsutveckling och kunskapsspridning (skr. 2008/09:185). För att säkra och vidmakthålla de förändringar som Hjärnkoll åstadkommit bör regeringen säkerställa att ytterligare främjande och förebyggande hälsoinsatser fortgår efter 2011. I annat fall är risken överhängande att det aktiva och medvetna förändringsarbetet som bedrivits , liksom de resurser som har lagts på programmet, går till spillo. Självmord går att förebygga Självmordstankar- och beteende är för många mycket känslomässigt laddat då det kan väcka tankar om den egna döden. Många människor är rädda för att tala om självmord och tvekar också att ingripa på grund av rädslan för självmordet som sådant. Detta gäller både den självmordsnäres närmaste omgivning och personal som den självmordsnära kommer i kontakt med. Omgivningen kan ibland uppleva självmord som en irrationell handling men självmordsprocessen är möjlig att förstå även om slumpmässiga händelser ibland har inflytande. Många människor, även självmordsnära, känner inte till att självmordstankar- och beteenden beror på ackumulerade bakgrundsfaktorer som ofta samvarierar med en psykisk sjukdom. Okunskapen kan leda till att människor tvekar att ingripa trots att det i många fall är möjligt att avvärja självmordsförsök och självmord. Självmordsprocessen har starkt inslag av kommunikation. Identifiering av risk för självmord och de första förebyggande insatserna sker ofta i samspel mellan två människor. Gensvar från medmänniskor och professionella grupper i samhället samt närvaro av strukturer i samhället som uppmärksammar budskapen i självmordsprocessen, som ofta genomgår en lång utveckling, är särdeles viktig. Finns det kunskap och beredskap att påbörja en dialog som kan möjliggöra för den självmordsnära personen att återupptäcka och utveckla sin egen styrka kan självmordsprocessen avklinga. HLR-utbildningen får tjäna som exempel. Tack vare de omfattande HLR-utbildningar vet de allra flesta att plötsligt hjärtstopp är en katastrof som i många fall kan avvärjas. Det enda som krävs är kunskap i hjärt-lungräddning och vilja att ingripa. Dags att prioritera självmordsförebyggande insatser som drabbas av plötsligt hjärtstopp är beroende av människor omkring dem som kan och vill ingripa. Om någon i närheten larmar och startar hjärt-lungräddning i väntan på ambulans ökar möjligheten att överleva. Liksom personer som drabbas av hjärtstopp är personer med självmordsproblematik beroende av att omvärlden kan och vill ingripa. Att förebygga självmord börjar ofta med ett samtal mellan två människor. Att få berätta för någon som förstår och att få råd om vart man ska vända sig för att få professionell hjälp kan leda till att självmordskrisen går över. När krisen gått över öppnar sig ofta nya möjligheter. Enkel matematik visar även att det är mer sannolikt att komma i kontakt med en person som har självmordstankar som samvarierar med en psykisk sjukdom än en person som får plötsligt hjärtstopp. sker mellan 9 000 och 18 000 självmordsförsök och cirka 1 400 självmord medan omkring cirka 15 000 personer drabbas av plötsligt hjärtstopp varav cirka 5 000 drabbas inom sjukvården. En person som genomgått en självmordsförebyggande utbildning har ett fungerade verktyg för att hjälpa en självmordsnära person och därmed större beredskap att gripa in. Självmordsförebyggande utbildningsinsatser på bred front kan, liksom som i fallet med HLR-utbildningen, förbättra allmänhetens förmåga att uppfatta självmordstankar och beteenden och hur man bemöter självmordsnära personer på sådant sätt att den omedelbara självmordsrisken minskar. Det finns ett flertal självmordsförebyggande utbildningsprogram i världen. () har identifierat tre befintliga program som är avsedda för relativt stora målgrupper (dnr S2008/5349/FH). Dessa är The Mental Health First Aid Training and Research Program (MHFA) från och Applied Suicide Interventions Skills Training (ASIST) från samt Question- Persuade-Refer (QPR) från . Programmen överensstämmer till stor del med varandra undantaget QPR som är ett webbaserat program. Både MFHA och ASIST sprids med hjälp av kaskadprincipen och decentraliserad utbildning. Det innebär att utbildningsarbetet delas mellan en stor mängd utbildare vilket möjliggör en snabb spridning. Eftersom utbildningen förmedlas i flera led innan man får färdigutbildade deltagare är utbildningarna strikt standardiserade så att kvali- Dags att prioritera självmordsförebyggande insatser teten på utbildningen kan behållas . Utbildningarna är standardiserade till såväl innehåll som utbildningsmetod. Att arbeta med ett standardiserat utbildningsprogram innebär att utbildarna måste rätta sig efter innehållet i utbildningsmaterialet. Utbildningsprogrammen har ett standardiserat utbildningssystem med tre nivåer: grundutbildning, instruktörer och huvudinstruktörer. Huvudinstruktörer utbildas (av personal från programmets ursprungsland) som i sin tur utbildar instruktörer som genomför grundutbildningar i befolkningen eller delar av befolkningen. Utvärderingar av MHFA och ASIST visar att respektive utbildningen har haft effekt på deltagarna. MHFA har utvärderats i tre studier varav två randomiserade kontrollerade studier. ASIST har utvärderats i tre studier varav en randomiserade kontrollerad studie. QPR har inte utvärderats varför utredningen anser det olämpligt att överväga att programmet genomförs i . Målsättningen för MFHA är att skydda livet, erbjuda hjälp, främja återhämtning till en god psykisk hälsa, stödja personens egna resurser och vid behov ge stöd till att söka hjälp. Grundutbildningen består av totalt undervisning som ges som tre timmars pass vid fyra tillfällen och huvudinstruktörsutbildning i . Programmet har fått internationell spridning. Kurser ges i 16 länder. Hög aktivitet pågår främst i olika delar av där såväl regelbundna kurser för instruktörer som till allmänheten ges. Kurser i MFHA genomförs även i och utbildningsmaterialet finns översatt till finlandssvenska och har anpassats lokalt i samband med det finländska (m.fl, 2006). Den finska versionen av MFHA består av två delar. I den första delen behandlas god psykisk hälsa, en resurs som varje människa innehar och som kan stödjas, förstärkas och vårdas. I samma del behandlas kriser som en del i livscykeln och krissituationer, krisens olika faser och hur man tar sig igenom en kris. Även självdestruktivt beteende och självmord lyfts fram. Innehållet i utbildningen bygger i korthet på att lära sig bedöma risk för självmord eller annan självdestruktiv skada, att lyssna utan att värdera, ge bekräftelse och information, uppmuntra till att söka lämplig professionell hjälp och att uppmuntra användandet av självhjälpsstrategier. I den andra delen behandlas psykisk ohälsa. I enlighet med ursprungsmodellen från behandlas depression, ångestsyndrom, beroendesjukdomar och psykoser. För vart och ett av tillstånden går man igenom symtom, tänkbara orsaker samt vilken evidensbaserad behandling som finns att erbjuda. Kopplat till de olika till- Dags att prioritera självmordsförebyggande insatser stånden behandlas även hur olika krissituationer kan hanteras. I detalj går man igenom hur man ska agera i kontakten med en person som uttrycker starka självmordstankar/självmordsavsikter, med en person som har en akut ångestattack, med någon som har upplevt ett svårt psykiskt trauma, med någon som är akut psykotisk och våldsbenägen samt slutligen med någon som överdoserat droger. Den finska handboken finns tillgänglig på webbplatsen . Påvisbara effekterna av MHFA-utbildningen är att kursdeltagarnas rekommendationer till hjälpbehövande mycket bättre överensstämmer med professionella vårdarbetares råd, att deras benägenhet att vara till hjälp ökar, att deras självförtroende för att hjälpa personer med psykisk ohälsa ökar och att fördomar mot psykisk ohälsa minskar (Kitchener & , 2006). I den kvalitativa studien som gjordes 19–21 månader efter att utbildningen avslutats, tillfrågades tidigare kursdeltagare om de sedan de gått kursen haft användning för sina kunskaper och hur detta avlöpt. En majoritet rapporterade att de varit i situationer där pysisk ohälsa varit aktuell och att de med stöd av kunskaperna de fått under MHFA-utbildningarna kunnat vara till mer hjälp än de vanligtvis kunnat. Man upplevde mer empati och självförtroende liksom en större beredskap för att hantera krissituationer. De positiva effekterna var tämligen generella för en rad olika människor med varierande erfarenheter och förväntningar. Det fanns inga tecken på att någon övervärderat sin förmåga som hjälpare och tagit på sig ett större ansvar än det som rekommenderats. Sammantaget identifierade kursdeltagarna flera områden där kunskapen varit till nytta och många uttryckte önskemål om ytterligare utbildning (m.fl, 2005). ASIST består av fyra delmoment relaterade till kursens målsättning. Denna är att deltagarna efter genomgången kurs ska kunna erkänna att såväl hjälparen som personen med själmordsrisk påverkas av personliga och allmänna uppfattningar om självmord; diskutera självmord på ett rakt sätt med någon som har funderingar på att ta sitt liv; identifiera risktecken och ta fram en plan för hur självmordsfaran kan minskas; uppvisa färdigheter som krävs för att hjälpa en person med självmordsproblematik; räkna upp olika tillgängliga resurser för en person med självmordsproblematik, inklusive dem själva; medverka till att försöka förbättra lokalsamhällets stödjande resurser samt erkänna att självmordsförebyggande arbete omfattar mer än första hjälpen vid självmordsrisk bl.a. livsbejakande aktiviteter och egenhjälp för hjälparen. ASIST riktar sig till yrkesverk- Dags att prioritera självmordsförebyggande insatser samma som kommer i kontakt med självmordsnära personer t.ex. socionomer, poliser, kyrklig personal, skolpersonal och ambulanspersonal. Grundutbildningen omfattar () och huvudinstruktörsutbildningen . Utbildningen finns i flera länder bl.a. , , , och . Utbildningen finns även i , där kallad Vivat. ges kursen som en del i den norska handlingsplanen mot självmord. Nödvändiga förutsättningar för ett väl fungerande självmordsförebyggande arbete är att allmänheten är medveten om att självmordsförsök och självmord går att förebygga och har goda kunskaper om såväl självmordsprocess som självmordskommunikation. Men självmord handlar ytterst om den psykiska hälsan. Därför måste det befolkningsinriktade självmordsförebyggande arbetet även inriktas på att öka kunskapen om psykisk hälsa och ohälsa. Det är utredningens bedömning att ökade kunskaper om självmordsprocessen och psykisk hälsa samt om de vanligt förekommande samvarierande psykiska sjukdomarna kan minska den irrationella rädslan för att tala om självmord och öka tryggheten i möten med självmordsnära personer. Det är angeläget att allmänheten har goda kunskaper om psykisk hälsa och hur olika former av psykisk sjukdom yttrar sig, hur man bäst hanterar problematiken och hur man motverkar försämring. Det är inte ovanligt att personer som drabbas av psykisk sjukdom och självmordstankar drar sig för att söka hjälp. Det kan därför vara av livsavgörande betydelse att omgivningen kan läsa av och känna igen sjukdomssymtom och medverka till att dessa personer söker professionell hjälp. Pilotförsök av The Mental Health First Aid Training and Research Program (MHFA)