sou · GYB365 · 2010-10-13 00:00:00 — I praktiken handläggs dessa av verksamhetschefer med stöd av en personalfunktion som kontrollerar och dokumen- terar behörighet m.m. Flera landsting uppger att AT-tjänst även fullgörs hos privata utförare, i huvudsak inom primärvården, och att detta sker med stöd av avtal mellan landstingen och utförarna. Ingen av de tillfrågade har erfarenheter av att någon som fått sin legiti- mation återkallad därefter har fått ett särskilt förordnande att utöva läkaryrket. Merparten uppger att systemet med särskilda för- ordnanden fungerar bra, men någon påpekar att det behövs sam- ordnade insatser för läkare med utländsk utbildning och att anvis- ningarna för provtjänstgöringen bör ses över och tydliggöras. 7.3Vilka får särskilt förordnande att utöva ett legitimationsyrke? Särskilda förordnanden kan meddelas om legitimationen ger ensam- rätt till yrket, vilket innebär att endast den som har legitimation eller särskilt förordnande får utöva yrket eller använda den skyddade titeln. Detta gäller apotekare, barnmorskor, läkare, receptarier och tandläkare. Sådana förordnanden är en förutsättning för att kunna fullgöra den allmäntjänstgöring (AT-tjänst) som den som genomgått läkar- Särskilt förordnande att utöva yrke inom hälso- och sjukvården utbildning måste utföra under och för att vara behörig att ansöka om legitimation. Antalet personer som full- gör sådan tjänstgöring är ca 2 200 per år.2 Till detta kommer möjlig- heten till vikariat. Antalet läkarstudenter som arbetar som vikarier uppskattas av SKL till 1 000 . Den som studerar till tandläkare kan få särskilt förordnande att utöva yrket efter att ha fullgjort nio terminers studier. Ett sådant förordnande meddelas av . fick 157 tand- läkare sådant förordnande och 2009 var det 223 (fram till den .) har enligt uppgift inte meddelat några särskilda förordnanden för apotekare, barnmorskor och receptarier . Utbildningen till vårdyrken förläggs, i olika stor utsträckning, till arbetsplatser inom hälso- och sjukvården. Sådan utbildning regleras genom avtal mellan högskolorna och landstingen. Med anledning av två aktuella och uppmärksammade fall som gäller läkarstudenter som dömts för allvarlig brottslighet har Hög- skoleverket på regeringens uppdrag utrett vissa frågor om avskilj- ande som rör verksamhetsförlagd utbildning. Uppdraget har redo- visats i rapporten brottslighet som hinder mot att genomgå högskoleutbildning.3 I den föreslår verket att lärosätena ska vara skyldiga att vidta åtgärder för att studenterna får genomgå verk- samhetsförlagd utbildning och om det trots detta inte lyckas på grund av omständigheter som beror på studenten ska lärosätet få dra in studentens rätt att genomgå sådan utbildning. Det beslutet ska sedan kunna överklagas till . Rapporten har remissbehandlats och bereds inom . 2Landstingsanställd personal 2007 – personalstatistisk undersökning, Kommuner och Landsting; 2008 Särskilt förordnande att utöva yrke inom hälso- och sjukvården Arbetsgivare har möjlighet att begära ett utdrag ur belastnings- registret för anställningar eller uppdrag inom psykiatrisk sjukvård, vård av utvecklingsstörda, vård av barn och ungdom eller tvångs- vård av missbrukare. Denna möjlighet har både offentliga och pri- vata arbetsgivare.4 hade bl.a. i uppdrag att överväga om det bör införas krav på att den som erbjuds anställning i hälso- och sjukvården ska lämna ett utdrag ur belastningsregistret för att kunna få anställning.5 Utredningen såg också över behovet och lämpligheten av att ge möjlighet att få uppgifter ur belastningsregistret i ärenden där ska göra en lämp- lighetsprövning vid beslut om legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården. Utredningen föreslog en obligatorisk registerkontroll vid anställning av personal inom hälso- och sjukvården. Den skulle även omfatta personer som erbjuds att utföra motsvarande arbete som uppdragstagare, liksom personal som hyrs in från bemannings- företag. skulle få tillgång till vissa uppgifter i belast- nings- och misstankeregister, såväl vid prövningen av om legitimation ska meddelas som vid prövningen av någons lämplighet att inneha legitimation. Regeringen har i propositionen Patientsäkerhet och tillsyn (prop. 2009/10:210) behandlat förslag. Reger- ingen föreslår att ska få direktåtkomst till uppgifter ur belastningsregistret om vissa brott som föranlett annan påföljd än böter, när det gäller prövning av om legitimation ska meddelas i ett enskilt fall och för prövning av en redan meddelad legitimation. Vilka brott som ska få uppgift om kommer att preci- seras i förordningen (1999:1134) om belastningsregister, men ut- gångspunkten är den rapportering som redan sker enligt förord- ningen (1982:117) om underrättelse till om domar i vissa brottmål, med tillägg av ytterligare brott som anses relevanta. När det gällde förslag om register- kontroll vid anställning i hälso- och sjukvården gjorde regeringen den bedömningen att det inte var lämpligt att införa registerkon- troll vid anställning i hälso- och sjukvården. biföll propo- sitionen och de nya reglerna om kontroll i belast- 411 och 21 §§ förordningen (1999:1134) om belastningsregister Särskilt förordnande att utöva yrke inom hälso- och sjukvården ningsregistret vid meddelande av legitimation träder i kraft den 1 janu- ari 2011. Utredningens bedömning: Systemet med särskilt förordnande att utöva yrke inom hälso- och sjukvården är ändamålsenligt och svarar mot behovet av att under vissa förutsättningar kunna ge icke legitimerad personal möjlighet att arbeta i yrken där endast den som har legitimation är behörig, dvs. som apotekare, barn- morska, läkare, receptarie och tandläkare. bör i sin tillsyn uppmärksamma landstingens handläggning av särskilda förordnanden. Utredningens förslag: Landstingen och bör vid handläggning av frågor om särskilda förordnanden att utöva yrke få tillgång till uppgifter om vissa brott som föranlett annan påföljd än böter. bör se över de föreskrifter som ger landstingen möjlighet att i vissa fall meddela särskilda förord- nanden att utöva läkaryrket. 7.6.1Är dagens reglering med särskilda förordnanden ändamålsenlig? Behovet av att kunna meddela särskilda förordnanden Det finns flera skäl till att icke legitimerad hälso- och sjukvårds- personal, under vissa förutsättningar, får arbeta inom legitimations- yrken. Möjligheten till praktik inom yrket har av många lyfts fram som viktig och när det gäller läkare är allmäntjänstgöring ett krav för meddelande av legitimation. Det har inte under vårt arbete fram- kommit att särskilda förordnanden orsakar några problem eller inne- bär någon fara för patientsäkerheten. Systemet med särskilda för- ordnanden gör det också möjligt att ha vikarier inom vården. Vi anser därför att särskilda förordnanden svarar mot ett behov av att, när vissa förutsättningar är uppfyllda, göra det möjligt för personal att arbeta inom hälso- och sjukvården innan de fått legitimation. Särskilt förordnande att utöva yrke inom hälso- och sjukvården kan meddela särskilda förordnanden för all hälso- och sjukvårdspersonal. Kontrollen av att endast de som är behöriga får anställning har ansetts vara av särskild vikt för de yrken där legi- timationen ger en ensamrätt att utöva yrket. Behandlingen av frågor om behörighet för enskilda handlar om myndighetsutövning och har stor betydelse både för den enskilde yrkesutövaren och för patientsäkerheten. Vi anser därför att särskilda förordnanden även bör hanteras av . När det gäller läkare har landstingen getts generellt bemyndigande att i vissa fall anställa läkare. Det finns flera anledningar detta. Lands- tingen är, enligt hälso- och sjukvårdslagen, skyldiga att tillhandhålla läkarnas allmäntjänstgöring, inte minst därför att den är en del i de krav som ställs för att läkare ska få legitimation. Anställningen av vikarier sker för att svara mot hälso- och sjukvårdens behov av per- sonal. Antalet läkare som anställs för AT-tjänst och vikariat med stöd av bemyndigandet är relativt stort. Denna ordning har gällt och den har såvitt vi er- farit fungerat tillfredsställande ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Att låta landstingen ansvara för prövningen av behörigheten är också kostnadseffektivt. Eftersom landstingen har i uppdrag att förse med- borgarna med hälso- och sjukvård, och även ansvarar för att den är god och säker, anser vi att det är en rimlig ordning att landstingen i vissa fall särskilt kan förordna icke legitimerade läkare. Privata vårdgivares möjlighet att anställa läkare med särskilda förordnanden Regeringen har överlämnat en skrivelse till utredningen från dåvarande . Den innehåller en begäran om att ändra lagstiftningen för att möjliggöra för viss privatdriven hälso- och sjukvård att förordna icke legitimerade läkare att utöva läkaryrket. Som skäl anförs att det finns ett behov av att de större privata hälso- och sjukvårdsverksamheterna ges samma möjligheter som landstingen att under vissa perioder bemanna underläkartjänster med vikariats- anställda läkare med läkarexamen men utan svensk legitimation. Särskilt förordnande att utöva yrke inom hälso- och sjukvården Gällande regler kringgås genom att anställer läkaren och lånar ut vederbörande till den privata verksamheten (främst gäller det AT-läkare på AT-tjänst). Hälso- och sjukvård bedrivs inte bara av landstingen utan det finns många privata utförare, både inom och utom den vård som landstingen tillhandahåller. Att särskilt förordna icke legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal innebär myndighetsutövning och är en uppgift för . Den som vill arbeta inom ett yrke där det krävs legitimation för att få utöva det kan vända sig till med en ansökan. Denna möjlighet kan privata vård- givare använda för att sedan kunna anställa läkare under AT-tjänst och vikarier eller provtjänstgöring. När det gäller offentligt finansierad vård som utförs i privat regi på uppdrag kan man enligt vår mening överväga om landstingens bemyndigande skulle kunna omfatta att i vissa fall med- dela även sådana förordnanden. Läkarnas allmäntjänstgöring är enligt hälso- och sjukvårdslagen ett ansvar för landstingen och det an- svaret borde kunna omfatta en möjlighet att särskilt förordna de som antas för sådan tjänstgöring oberoende av om den sedan genomförs genom anställning hos en privat vårdgivare. Vid den översyn av föreskrifterna som vi föreslår nedan bör även denna fråga övervägas. föreskrifter som reglerar bemyndigandet till lands- tingen tillkom . Med hänsyn till den utveckling som skett inom hälso- och sjukvården bl.a. när det gäller i vems regi vården ges framstår de som föråldrade. Under vårt arbete har också fram- kommit att föreskrifterna varit föremål för olika tolkning. Vi före- slår därför att får i uppdrag att se över de före- skrifter som ger landstingen möjlighet att i vissa fall meddela sär- skilda förordnanden att utöva legitimationsyrken. I det samman- hanget bör man överväga att skilja på det särskilda förordnandet, som innebär myndighetsutövning, och själva anställningsavtalet mellan vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal. Särskilt förordnande att utöva yrke inom hälso- och sjukvården 7.6.2Anställning av någon vars legitimation har återkallats I våra direktiv nämns att har fått i uppdrag att se över lärosätenas bestämmelser om avskiljande av studenter under utbildning(se avsnitt 7.4). Det finns därför också ett behov av att se över systemet med särskilda förordnanden att utöva yrke inom hälso- och sjukvården. I det sammanhanget påpekas att landstingen har en generell dispens att anställa läkare som inte har legiti- mation, även i de fall legitimationen har återkallats. Enligt vad vi erfarit har föreskriften dock tolkats så att landstingen inte får an- ställa den som förlorat sin legitimation eller har legitimation från ett annat EU-land. har enligt sina föreskrifter om anställning av läkare utan legitimation en möjlighet att besluta att landstingen inte har rätt att särskilt förordna en viss person. Det kan ske när Social- styrelsen avslagit en ansökan om legitimation och borde också enligt föreskriften kunna användas om Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd () beslutat att återkalla en legitimation. I sådana fall ska underrätta landstingen om beslutet. Det har inte till utredningen framförts att tillämpningen av den här regleringen orsakat några särskilda problem och några sådana har inte heller framkommit vid de kontakter vi haft med SKL och landstingen. har i något fall fått påminna landstingen om att det finns ett sådant beslut. Den översyn av föreskrifterna som vi före- slagit ovan bör också kunna bidra till att förtydliga hur långt lands- tingens bemyndigande att särskilt förordna icke legitimerade läkare sträcker sig. Landstingens bemyndigande bör därvid innehålla en allmän begränsning mot att särskilt förordna dem som fått sin legiti- mation återkallad. 7.6.3Kontroll av att den som meddelas särskilt förordnande inte har gjort sig skyldig till vissa brott Att meddela ett beslut om särskilt förordnande bör till viss del inne- bära en prövning som motsvarar den som sedan sker när legitimation ska beviljas. De omständigheter som vid den prövningen har betydelse för förtroendet för yrkesutövaren bör enligt vår mening vara viktiga även vid bedömningen av om en person ska få särskilt förordnande att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården där legitimationen ger ensamrätt. bör därför få rätt att begära ut ett utdrag ur Särskilt förordnande att utöva yrke inom hälso- och sjukvården belastningsregistret för att kunna bedöma om en person ska få sär- skilt förordnande för AT-tjänst eller vikariat. Om ett utdrag inne- håller någon anteckning måste samma bedömning göras som vid ansökan om legitimation. Vi anser därför att det mest lämpliga är att den bedömningen görs av . Vid den översyn av föreskrifterna som vi föreslagit ovan bör därför över- väga i vilken utsträckning bemyndigande bör omfatta dem som har en anteckning i belastningsregistersutdraget och hur det är möjligt att säkerställa en rättssäker prövning i sådana fall. ska få direktåtkomst till uppgifter ur belastningsregistret om vissa brott som föranlett annan påföljd än böter för att kunna bedöma ansökningar om legiti- mation och även för arbetet med tillsyn av hälso- och sjukvårds- personal. Denna direktåtkomst bör även gälla för myndighetens be- dömning av ansökningar om särskilt förordnande. Uppgifterna ur belastningsregistret bör vara desamma som vid prövning av legiti- mation. 7.6.4Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet vid anställning av personal Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska ledningen av hälso- och sjuk- vård vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården. har i föreskrifter angett att vårdgivarna ska inrätta ett ledningssystem för kvalitet och patient- säkerhet.6 Landstingen måste ha rutiner och riktlinjer för anställ- ningen av hälso- och sjukvårdspersonal och för meddelande av sär- skilda förordnanden. Det är en uppgift för att genom tillsyn kontrollera att dessa system är tillfredsställande. Myndigheten redovisar i Rapport från tillsyn av hälso- och sjukvården –2009 en granskning av rutinerna för hyr- läkare i den sydöstra sjukvårdsregionen. Utifrån denna granskning har formulerat ett antal krav för ökad patientsäkerhet när hyrläkare anlitas. Dessa gäller bl.a. rutiner för kontroll av hyr- läkares identitet, legitimation och kompetens och eventuella beslut från om inskränkningar i yrkesutövningen. Det finns när det gäller landstingens handläggning av särskilda förordnanden skäl att ställa motsvarande krav på hur den genom- Särskilt förordnande att utöva yrke inom hälso- och sjukvården bör i sin tillsyn uppmärksamma huruvida lands- tingens system för handläggningen av särskilda förordnanden upp- fyller de krav som kan ställas med hänsyn till kvalitet och patient- säkerhet i vården. I direktiven anges att det finns anledning att se över det förhållandet att det utbildas för få specialistsjuksköterskor jämfört med hälso- och sjukvårdens behov. har detta enligt direktiven varit ett problem för vårdgivarna som haft svårt att rekrytera ett tillräckligt antal specialistsjuksköterskor på många områden. Enligt regeringen finns det ett behov av att göra en övergripande utredning av frågan om bristen på specialist- sjuksköterskor samt lämna förslag på åtgärder som ska syfta till att fler sjuksköterskor specialistutbildar sig. I direktiven anges att det finns flera orsaker till att det utbildas för få specialistsjuksköterskor jämför med hälso- och sjukvårdens behov. kan utbildningen, till skillnad från specialist- läkarutbildningen, inte genomföras med lön vilket bl.a. innebär att sjuksköterskan ofta måste ta studielån. Ett annat hinder som anges i direktiven är att det kan vara svårt att kombinera en utbildning med familjeliv, bl.a. på grund av att många specialistutbildningar bara ges på vissa platser i landet. Den avslutade utbildningen leder inte heller alltid till några påtagliga skillnader i arbetsuppgifter eller lön, vilket enligt direktiven också i vissa fall kan påverka intresset för att gå utbildningen. Kring specialistsjuksköterskor och deras utbildning finns det flera frågor som diskuterats i olika sammanhang. Flera, såväl enskilda som organisationer, har också hört av sig till utredningen och framfört olika synpunkter och önskemål kring denna yrkesgrupp och deras utbildning. Som framgår av direktiven är emellertid vårt uppdrag avgränsat till att utreda och lämna förslag på åtgärder som ska syfta till att fler sjuksköterskor specialist- utbildar sig. Det innebär att vi endast haft möjlighet att beakta framförda önskemål och synpunkter i den utsträckning de legat inom ramen för vårt uppdrag. Under vårt arbete med uppdraget i denna del har vi inhämtat information och synpunkter från bl.a. , , och Kommuner och Landsting (SKL). Vi har samrått med som haft uppdraget att utreda hur examensordningen kan utformas för att sjuksköterskornas specialiseringsutbildning ska motsvara de krav vården ställer. Tillsammans med har vi genom- fört hearingar för lärosäten som anordnar specialistutbildning för sjuksköterskor samt för sjuksköterskeföreningar. Tillsammans med och har vi också genomfört en hearing med kommuner, kommunförbund, landsting och regioner. Vi har vidare träffat chefer för verksamheter där specialistsjuksköterskor normalt är verksamma. Vi har också inhämtat synpunkter från patient- och brukarorganisationer liksom från vår referensgrupp. Det är även flera enskilda specialistsjuksköterskor som skrivit till oss och framfört synpunkter. Vi har därutöver tagit del av statistiska rapporter och prognoser gällande specialistsjuksköterskor samt av uppgifter i specialistutbildning – vilket slags examen? (2010:5 R). I kap. 9 lämnar vi en allmän beskrivning av specialistsjuk- sköterskor och deras utbildning. I kap. 10 redovisar vi uppgifter om tillgång och efterfrågan på specialistsjuksköterskor m.m. I kap. 11 finns en översiktlig sammanställning av vad som framförts vid hearingar, möten och i skrivelser till utredningen. I kap. 12 presenterar vi överväganden och förslag. 9Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor 9.1Vad är en specialistutbildad sjuksköterska? Legitimation som sjuksköterska kan den få som genomgått sjuk- sköterskeutbildningen och fått sjuksköterskeexamen. Utbildningen, som är och omfattar 180 högskolepoäng, utgör en yrkes- examen på grundnivå enligt examensordningen i bilaga två till hög- skoleförordningen (1993:100). För legitimerade sjuksköterskor finns därefter möjlighet att specialistutbilda sig genom att ta en specialistsjuksköterskeexamen inom någon av de elva inriktningar som regleras i examensordningen, se vidare nedan under avsnitt 9.3.2. Sjuksköterskor som avlagt specialistsjuksköterskeexamen omfattas av bestämmelserna i 4 kap. 9 § patientsäkerhetslagen om skyddad specialistbeteckning. Enligt bestämmelserna får en sjuksköterska använda en titel som motsvaras av en specialistsjuksköterske- examen endast om han eller hon har avlagt en sådan examen. Det innebär t. ex. att endast en sjuksköterska som avlagt distrikts- sköterskeexamen får använda specialistbeteckningen distrikts- sjuksköterska. Enligt bestämmelser i 4 kap. FYHS kan också sjuksköterskor med äldre utbildning eller utländsk utbildning, under vissa förutsättningar få rätt att använda en skyddad specialist- beteckning. Legitimerade sjuksköterskor kan vidareutbilda sig även på andra sätt än genom att avlägga specialistsjuksköterskeexamen. En del vidareutbildning sker genom lokala högskolekurser och det finns vidareutbildningar inom exv. ögonsjukvård och diabetessjukvård. Vissa av dessa utbildningar kan avslutas med en magister- eller masterexamen beroende på omfattning. Det är dock endast sjuk- sköterskor som avlagt specialistsjuksköterskeexamen som har skyddad specialistbeteckning. Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor I samband med specialistutbildade sjuksköterskor, eller specialist- sjuksköterskor, omnämns ibland även barnmorska och röntgensjuk- sköterska. Barnmorskeexamen är dock en egen yrkesexamen och ingår inte bland de specialistsjuksköterskeexamen som finns i examensordningen. Barnmorska är också ett eget legitimations- yrke. För röntgensjuksköterskor finns en egen direktutbildning som leder fram till en yrkesexamen på grundnivå och även röntgensjuksköterska är ett eget legitimationsyrke. I den fortsatta framställningen kommer vi inte att behandla barnmorskor eller röntgensjuksköterskor. 9.2Finns det några allmänna regleringar av specialistsjuksköterskors arbetsuppgifter m.m.? Inom hälso- och sjukvården är det endast enstaka arbetsuppgifter som bara en viss yrkesgrupp får utföra eller som på annat sätt kräver särskild utbildningsbakgrund, kompetens eller befattning. ställs det vissa krav på vidareutbildning för sjuksköterskor som ska förskriva läkemedel.1 Det finns också krav på viss vidare- utbildning för sjuksköterskor som ska ordinera läkemedel för vaccination.2 Generellt är det dock vårdgivaren som ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls. I detta ligger att det är vård- givarens ansvar att arbetsuppgifter inom vården utförs av personal med rätt utbildning och kompetens. Några allmänna regleringar om vilka arbetsuppgifter eller vilka befattningar m.m. som ska gälla för specialistsjuksköterskor finns således inte. 9.3.1Bakgrunden till dagens specialistsjuksköterskeexamen Specialistutbildningen för sjuksköterskor har förändrats . Grunden till den specialistutbildning som leder fram till specialistsjuksköterskeexamen lades av behörighets- kommitté. I det följande lämnas en kortfattad beskrivning av bakgrunden till dagens specialistsjuksköterskeexamen. 1Se LVFS 2009:13 och SOSFS 2001:16. 2Se SOSFS 2000:1. Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor Inledningsvis var specialiseringen en del av grundutbildningen Enligt den studieordning som gällde var specialist- utbildningen en del av grundutbildningen till sjuksköterska. I och med studieordning kom dock specialiseringen att tas bort ur grundutbildningen och sjuksköterskeutbildningen delades upp i två delar, grundutbildning och vidareutbildning. Grundutbild- ningen omfattade fem terminer och berättigade till legitimation som sjuksköterska. Därefter var det möjligt att, efter viss yrkes- verksamhet, få tillträde till vidareutbildningen. Genom studieordning kom sjuksköterskeutbildningen att ligga inom ramen för hälso- och sjukvårdslinjen. I hälso- och sjukvårdslinjen ingick en gemensam grundläggande utbildning och en specialisering inom en av sex inriktningar. Samtliga inriktningar berättigade till legitimation som sjuksköterska. Till hälso- och sjuk- vårdslinjen knöts också ett antal påbyggnadsutbildningar för vidare- utbildning av sjuksköterskor. En ny treårig sjuksköterskeutbildning införs 1993 I samband med högskolereform ersattes hälso- och sjuk- vårdslinjen med en ny treårig sjuksköterskelinje på 120 poäng. Förslaget om en ny sjuksköterskeutbildning lades fram i prop.