sou · GXB368d3 · 2010-01-01 00:00:00 — För kommunens del skulle framgång i detta innebära minskade kostnader, och för klienternas del en bättre självkänsla och ett undvikande när det gällde utvecklandet av s.k. bidragsberoende. Trots den dramatiskt vikande konjunkturen inledning och därmed en starkt ökad arbetslöshet generellt sett – eller kanske på grund av den ekonomiska krisen – anammades Uppsalamodellen med stor entusiasm i många kommuner i vårt land.60 Arbetssättet enligt modellen är kontroversiellt; metodens förespråkare hävdar att de krav man ställer på de människor som söker bidrag är ett sätt att erkänna deras resurser och möjligheter. Kritikerna menar, att man ställer människor inför omöjliga krav, och att detta innebär en kränkning av personen och en otillbörlig förenkling och prestationsinriktning av handläggningen. Sent omsider presenterades – 1998 – en statistiskt mycket sofistikerad studie där två forskare, och genomförde en utvärdering av Uppsalamodellen. Man undersökte hur modellen fungerade i jämförelse med hanteringen av socialt bistånd enligt det gängse arbetssättet inom . Jämförelseobjekt var två arbetsenheter i – den ena tillämpade Uppsalamodellen och den andra enheten jobbade alltså som vanligt. Resultatet blev – skulle (se kap.6) säga – det förväntade: inga skillnader i utfall. Uppsalamodellens klienter kom inte ut i arbetslivet i högre utsträckning än klienterna i kontrollgruppen, socialbidragskostnaderna blev inte lägre inom Uppsalamodellen och tiderna för biståndsgivningen inte kortare. Arbetssätten var lika effektiva – snarare lika ineffektiva – när det gällde att medverka till klienternas introduktion på arbetsmarknaden. 59Uppsalamodellen utvecklades i väsentliga avseenden av ; hon har beskrivit metoden för handläggning av det sociala biståndet i boken arbete – att se möjligheter, 1992. 60Uppsalamodellen tillämpas inte längre – på det retoriska planet. Många av de tankegångar som låg till grund för detta speciella projekt går emellertid nu igen överallt i de riktlinjer för det sociala biståndet som man utarbetat i olika kommuner. Uppsalamodellen lever – om än inte i retoriken! En av spektakulära metoder som lanserats i under 2000- talet inom det sociala arbetets område är Multisystemisk terapi – trots terminologin är detta alltså en metod inom det sociala professionsfältet. Multisystemisk terapi (MST) vann insteg som en metod i socialt arbete, när det gäller barn och ungdomar med asocialt och utagerande beteende, och där föräldrarna inte klarar eller har givit upp när det gäller att ge barnen/ungdomarna stöd respektive att sätta gränser gentemot deras asociala handlingar. Metoden har utvecklats i och ägaren till metoden kräver, förutom licensavgifter, också att få medverka vid utbildning av MST och vid handledningen av dem som arbetar med metoden. Ett av de starka försäljningsargumenten när det gäller MST har varit, att metoden är evidensbaserad. En rad utvärderingar framför allt i har givit positivt resultat. I genomfördes den första välkontrollerade studien av metodens effekter av m.fl.61 – i detta fall var jämförelsegruppen återigen de ungdomar som erhållit stöd från sida på vanligt sätt .Detta vanliga sätt innebar för de 77 ungdomarna i kontrollgruppen samtalsstöd (20 ungdomar), familjebehandling (16), kontaktperson (12), placering fosterhem eller institution (8), Aggression Replacement Training, ART (4), missbruksbehandling respektive specialundervisning (2). Tretton ungdomar fick inte några insatser alls. För MST kunde man registrera positiva förändringar i flera viktiga hänseenden – liksom för de ungdomar som fått de andra typerna av insatser! har en förbättring skett från förtill 6- månadersmätningen för familjerelationer och ungdomarnas sociala förmågor. Förbättringen är ungefär lika stor för MST-gruppen som för gruppen som fått traditionella metoder i de flesta avseenden förbättrades ungdomarnas psykiska hälsa mellan för- och eftermätning. Deras normbrott minskade också. Förbättringen var ungefär lika stor i båda grupperna. Vid tvåårsuppföljningen kan man notera exakt samma resultat: I FoU i Väst läser vi: En rad exempel pekar på att MST för det mesta fungerar väl IMS uppföljning visar att andra insatser från lett till förbättringar på samma 61 , , , , , : Multisystemisk terapi för ungdomar med beteendeproblem – resultat , 2006. sätt som MST. I denna redovisning av den jämförande studien ger man också en tolkning av resultaten: Att effektstudier i och visar på bättre resultat för MST än för andra typer av insatser kan förstås på flera sätt. Det svenska sociala arbetet är väl utvecklat med bland annat ett proaktivt familjearbete Det är en rätt märklig men sannolikt alldeles korrekt slutsats – det märkliga är att evidensprövningen för de importerade och dyrt inköpta metoderna leder till en positiv bedömning av det – annars ständigt kritiserade – traditionella sociala arbetet i vårt land. De anförda exemplen liksom diskussioner i de föregående kapitlen leder fram till en ganska entydig slutsats. När det gäller utvecklingen av det sociala arbetet måste vi ställa förväntningarna relativt lågt avseende möjligheten att introducera överlägsna metodiska alternativ – alternativ till det traditionella sociala arbetet eller till andra metoder som redan tillämpas i den sociala praktiken. Genomförda studier visar att ett ambitiöst och teoretiskt erfarenhetsmässigt väl grundat socialt arbete i allmänhet väl kan mäta sig med de nya metoderna. Argumenten för dessa metoder hänvisar till genomförda evidensprövningar främst i – men resultaten från dessa är inte överförbara till svenska förhållanden. Det skrivna skall naturligtvis inte tas till intäkt för att man inte skall använda sig av metoder i det sociala arbetet! Men det som gör metoderna effektiva är sannolikt generella omständigheter, som kan återfinnas också i andra metodiska arbetssätt. Den unikt goda metoden kommer vi alltså inte att finna, men det kan inte nog betonas att det framgångsrika sociala arbetet bygger på ett metodiskt konsekvent och väl strukturerat arbetssätt.62 62 Diskussionen här ovan har lett till slutsatsen att de flesta väl grundade och ambitiöst genomförda insatserna inom sannolikt kommer att ge likvärdiga resultat. Detta är också en slutsats som jag utförligt resonerat om i kapitel 6 i anslutning till diskussion om den medicinska vs den kontextuella behandlingsmodellen. När det gäller de sociala insatserna kan man emellertid föra in en reservation i resonemanget. Vissa av behandlingsalternativen, som socialarbetarna förfogar över, kan på a priori grunder tänkas innebära utomordentligt stora skillnader för barnets/ungdomens/familjens del – t ex separation av barnet från föräldrarna eller interventioner som riktas mot den sammanhållna familjen. Det borde t ex inte vara omöjligt att genomföra en tillräckligt stor studie där man jämför familjehemsbehandling med olika former av stödinsatser utan en genomförd separation mellan barn och föräldrar. De jämförda grupperna skulle i så fall skilja sig systematiskt åt i flera avseenden; skillnader som man emellertid kan kompensera för via statistiska metoder. Det må tillåtas en hänvisning till min egen avhandling publicerad för mer än fyra decennier sedan. Där jämförde jag effekten av frihetsberövande straff (ungdomsfängelse och tidsbestämt fängelse) med kriminalvård i frihet (då var termen villkorlig dom) och fann mycket övertygande belägg för lägre återfallsfrekvens, mindre missbruk o s v för metoden att inte genomföra ett frihetsberövande. Det har förvånat mig mycket att man inte replikerat denna studie respektive genomfört liknande studier – med nuvarande statistikprogram är det tidigare helvetiska räknearbetet närmast en bagatell. Vad sysslar BRÅ egentligen med? :2 Att ge utrymme för det professionella kunnandet och kompetensen I intervjun med en desillusionerad socialarbetare (kap.2) var hans besvikelse att inte få ge uttryck för sitt engagemang och att inte få använda sitt kunnande de viktiga skälen för honom att sluta jobbet inom den sociala barnavården. Lägg därtill hetsen på arbetsplatsen och det ständigt dåliga samvetet för att inte få chans att göra sitt bästa! I studie (kap. 5) framkom att det viktiga motivet för socialarbetare är att man upplever att man gör gott, att man kan ge något (och att man får något i utbyte). Att erfara dessa positiva incitament är starkt korrelerat med att verkligen genomföra de sociala insatserna på ett framgångsrikt sätt. Wampholds genomförda kunskapsöversikter liksom hans teoretiska analys, lyfter fram den terapeutiska alliansen mellan terapeut och patient som den viktigaste generella faktorn för alla slags terapeutiska insatser, och kring alliansen grupperas en rad andra viktiga – och generella - betingelser: möjligheten att förmedla ett realistiskt hopp till patienten/klienten, terapeutens förmåga att engagera sig som person i behandlingsarbetet. Dessa omständigheter är generellt viktiga för den psykoterapeutiska verksamheten – det finns starka skäl att anta att dessa villkor har lika starkt genomslag när det gäller resultatet av sociala insatser63. Betydelsen av den alliansen mellan socialarbetare och klient – man har en gemensam uppfattning om behandlingens meningsfullhet – och vikten av socialarbetarens kunskap och engagemang 63 Ett avslutande exempel på hur oklar diskussionen om behandlingseffekter är ges i uppsats av m fl i Socionomens Forskningssupplement 1.2009. I texten beskriver författarna en utvärdering av den senaste metoden inom området social barnomsorg, Intensiv Hemmabaserad Familjebehandling, IHF. Metoden har många likheter med multisystemisk terapi, MST. Beskrivningen av metodens specifika och utmärkande inslag utgör ett viktig inslag i uppsatsen. Uppsatsen ger en verkligt inträngande bild av IHF men med bästa vilja i världen ser jag inte de angivna omständigheterna som specifika men väl generella faktorer, alltså omständigheter som man återfinner i alla väl genomtänkta och väl använda metoder. Den utvärdering som presenteras av författarna innebär inte en direkt jämförelse med någon annan metod, men man jämför i stället klienterna, den unga människan och föräldrarna med sig själva. Har det psykosociala arbetet för dem inneburit en förändring till det bättre eller ej? Slutsatsen är att man finner positiva förändringar i en rad avseenden. Författarna bedömer dessa förändringar som ungefär likvärdiga med de resultat man uppnår om man arbetar i enlighet med riktlinjerna för MST. - där de positiva effekterna är precis likvärdiga med dem man uppnår i det traditionella sociala arbetet! leder till rätt definitiva rekommendationer, när det gäller att verka för det sociala arbetets kvalitativa utveckling Socialarbetaren måste ges handlingsutrymme för sin personliga och professionella kompetens; när socialarbetare själva beskriver sin arbetssituation så är en återkommande kritik, att man uppfattar sig som kringskuren. De vida ramar för det sociala arbetet som man ville skapa i och med socialtjänstlagens tillkomst har krympt – tvingande kommunala riktlinjer, resursbrist osv. är viktiga omständigheter när det gäller det minskade antalet frihetsgrader för socialarbetarna. I intervjun med en desillusionerad socialarbetare framkom brister hos arbetsledningen som – också pressad av översvämningen av arbetsuppgifter – belönar distans till klienten och schablonmässiga bedömningar, men avråder från engagemang och ett utredningsarbete, som fångar upp också det motsägelsefulla och svårtydbara materialet. När det gäller ej acceptabla arbetsvillkor för socialarbetarnas del står två tolkningar emot varandra. Den första markerar, att resurserna i många fall är helt otillräckliga, och då särskilt i områden där människor är drabbade av segregation och utanförskap och de sociala problemen ansamlas. Den andra markerar organisatoriska omständigheter, ledningsfrågorna, de administrativa arbetsuppgifternas företräde framför klientkontakterna osv. :3 Oenighet vid bedömningar Många vetenskapliga studier visar på oenigheten bland olika professioner om vilka barn som tillhör målgruppen far illadet är stor skillnad hur olika yrken ser på barn som far illa Citaten är hämtade från en kunskapsöversikt från IMS beträffande barnavårdsutredningar (m.fl. 2007)64. Det finns alltså ett mycket stort antal undersökningar som undantagslöst ger samma resultat: bedömningar i barnavårdsärenden visar på mycket betydande skillnader som i exemplet mellan yrkesgrupper, men också en stor variation inom en och samma profession. Även bland samkörda kollegor är bristen på överensstämmelse vid bedömningar av barnavårdsärenden förvånansvärt stor. De klienter som besöker olika socialbyråer – eller som har dragit på sig en anmälan – blir utredda på olika sätt beroende på vem som har 64 , , Vecilia : Barnavårdsutredningar. hand om frågan. Det kan alltså bli fråga om olika bedömning vid samma socialkontor. Antagligen beror denna sistnämnda variation på att man inom socialkontoren har otillräcklig tid för kollegiala granskningar inom arbetsgruppen. Hur allvarligt är denna företeelse – starkt skilda bedömningar av ärenden som är likartade? En väsentlig del av den kritik som riktas mot arbete går ut på att peka på riskerna för bristande reliabilitet/tillförlitlighet vid socialarbetarnas bedömningar. Först är det viktigt att skilja mellan två helt skilda slag av bristande reliabilitet. Den första typen av felkälla är att man i utredningsarbetet samlar in olika informationer – beslutsunderlaget kommer därför att vara olika då olika socialarbetare bedömer saken. Denna omständighet är t ex ett viktigt skäl att introducera ett arbetsverktyg som BBIC, som ger tydliga riktlinjer för vilka informationer som är de relevanta. Den andra typen av otillförlitlighet är att man kan se olika bedömningar av samma information från socialarbetarnas sida. (Det är i allmänhet denna variation som man belyser i vinjettstudierna). Denna slags variation är mycket svår att komma åt, eftersom här inverkar en rad omständigheter som socialarbetarnas erfarenheter, hennes personliga värderingar osv. Man kan – se det följande avsnittet om kvalitetsindikatorer! – i viss mån skapa möjligheter för en större reliabilitet även i detta avseende, om man har vissa fixerade kriterier för sina bedömningar – för att avgöra om föräldern har ett eget missbruk, för att kunna bedöma förälderns omsorgskapacitet osv. Det finns dock betydande risker för att sådana kriterier blir schabloner, vilka mest ger en narrbild av den komplicerade verklighet som socialarbetaren har att ta ställning till. En helt annan fråga är den om tillförlitligheten hos bedömningen är den, som gäller dess giltighet, dess validitet, eller: frågan om bedömningen verkligen kommer åt det man vill man vill mäta. Man kan mycket väl tänka sig att flera bedömare kommer fram till en tämligen enhetlig bedömning, men att skattningen trots detta saknar giltighet – alla bedömningar är missvisande på ungefär samma sätt. Medan man i det ideala fallet kan sätta siffror på graden av tillförlitlighet, är detta nästan ogörligt när man skall avgöra validiteten. Det existerar t ex inget odisputabelt facit när det att avgöra vad som är en förälders verkliga omsorgsförmåga. Man kan också tänka sig att bedömningar är klart olika, men att de likväl har betydande giltighet. Detta inträffar exempelvis om två handläggare ger olika rekommendationer för insatser men där dessa rekommendationer i båda fallen är goda – men olika – förslag. Användningen av olika s.k. manualbaserade metoder vid insamling av data som underlag för bedömning ökar med all sannolik bedömningarnas tillförlitlighet – men det kan tänkas att dessa enhetliga bedömningar har nått fram till enhetligheten på bekostnad av bedömningars validitet och intentionsdjup. Vi kan emellertid inte uttala oss om en sådan möjlighet – det saknas alldeles forskning om detta högst eventuella förhållande. :4 Varför vet vi inte vad vi åstadkommer? Det finns en undertext hos många av diskussionerna i denna uppsats beträffande de sociala insatsernas kvalitet : det sociala arbetet kan innebära att man skapar bättre förutsättningar för människor i olika hänseenden. Empiriskt övertygande beskrivningar av det framgångsrika sociala arbetet är emellertid sällsynta, och detta är en allvarlig och en helt oacceptabel kvalitativ brist i handläggningen och i behandlingsarbetet. Det är svårt att förstå den låga ambitionen i detta hänseende från sida; en förklaring är möjligen en positionering av den sociala praktiken som utanförstående kunskapsproduktionen - vilken är forskarnas exklusiva ansvar. Forskarna skall i sitt arbete skapa viktiga kunskaper som sedan skall förmedlas till socialarbetarna som i sin tur skall ta emot det forskarna erbjuder dem. Ett annat exempel på underordningen för det sociala arbetets praktiker: när forskarna ger sig ut i verkligheten för att möta livs levande socialarbetare är avsikten ofta att hjälpa praktikerna att sätta ord på sina erfarenheter. De okunniga och språklösa praktikerna är en uppfattning som skapats och återskapats genom kunskapsproduktionens åtskillnad från det praktiska arbetet. Ett sätt att motarbeta detta sakernas tillstånd har etableringen av lokalt förankrade FoU-enheter inneburit.65 De projekt som genomförts av FoU-enheterna har ofta skrivits fram i samarbete med socialarbetare på fältet och därtill har socialarbetarna haft 65 FoU – enheter inriktade på individ- och familjeomsorg utvärderades inom ramen för det s k vid : , och : Utvärdering av FoU. En studie av FoU-enheter inriktade på individ- och familjeomsorg, 2002. Dessa FoU-enheter har spelat en stor och ofta ovärderlig roll för att bygga in kreativa och kunskapsutvecklande moment i den sociala praktiken – men FoU-enheterna betraktas ändå inte som genuina kunskapsproducenter utan snarare som mellanhänder mellan praktiken och den riktiga forskningen vid universitet och högskolor. möjlighet att gå in i utvecklingsarbetet under längre eller . I viss mån har emellertid FoU-forskarna intagit en underordnad roll i förhållande till akademiernas forskare, men en allvarligare brist beträffande de projekt som genomförts vid FoU- enheterna är, att de sällan inneburit en resultatuppföljning och utvärdering av insatser. Frånvaron av insatser för resultatuppföljning gör medarbetare nästan försvarslösa inför kritiska bedömningar från allmänhetens, politikers och mediernas sida. Allvarligt nog, men än allvarligare är, att frånvaron av resultatuppföljning innebär svårigheter att upprätthålla de sociala insatsernas kvalitet. Framför allt står man handfallen när det gäller att utveckla verksamheten utifrån givna lokala förutsättningar. Slutrapporteringen av gav en övertydlig bild av socialarbetarnas oförmåga – vad den nu beror på – att använda verktygen/formulären för uppföljning av insatserna.66 Den vanliga förklaringen är naturligtvis tidsbrist, men problematiken är mer djupgående än så. Att följa upp verksamheten innebär att arbetsgruppen får kunskaper som måste härbärgeras och användas för utvecklingen av jobbet. Man kan – givet resonemangets om det begränsade handlingsutrymmet giltighet – föreställa sig ett dilemma där arbetsenheten får allt mer kunskaper, vilka man är förhindrad att använda för att utveckla verksamheten. En eventuellt bidragande anledning till att man knappast diskuterat denna akilleshäl inom det sociala arbetet är de kriterier som uppställts för uppföljning i samband med evidensbestämning av metoder. Det ideala tillvägagångssättet förutsätter randomiserade experiment; man har gradvis släppt på detta krav, men fortfarande ligger de metodiska anspråken när det gäller genomförandet av effektstudier mycket långt från vad som är genomförbart för dem som arbetar på ett socialkontor eller motsvarande. Emellertid: de höga kraven vid evidensbestämning är irrelevanta när det gäller uppföljningen av verksamheten vid en specifik arbetsenhet. Antalet personer som ingår i en sådan uppföljning kan vara litet, och urvalet av dessa personer behöver inte vara representativt. Det finns faktiskt statistiskt metoder för uppföljning som baseras på ett enda fall, Single Case 66 Jag har fått kommentarer beträffande min hänvisning till slutrapporten om BBIC - projektet och om socialarbetarnas motstånd mot att använda verktyget för uppföljning av verksamheten. Dessa kommentarer har gått ut på, att efter projekttidens utgång har tillämpningen av BBIC förbättrats på denna avgörande punkt. En viktig anmärkning när det gäller uppföljningen av socialarbetarnas insatser är att rutiner för en sådan uppföljning skall vara länkade till det inledande utredningsarbetet och inte ligga vid sidan om. Även om det finns en modell för en sådan sammanhängande hantering av de kunskaper som det sociala arbetet genererar, så är det svårt att etablera eller bygga in en resultatuppföljning i det praktiska arbetet. Exemplet BBIC visar detta. :5 Hur bra är utbildningen? Socionomprogrammet är en generalistutbildning och utbildningen skall ge kompetens att arbeta inom vitt skilda verksamheter, med barn och familjer i kris, med missbruksproblematik, med ekonomiskt bistånd, med människor med psykiska funktionshinder, med äldre människor osv. När det gäller arbete med barn och föräldrar i kris har ett mycket stort ansvar, eftersom det en utredning leder fram till kan innebära insatser som är utomordentligt ingripande för barnet/den unga människan och för föräldrarna. Har socialarbetarna en utbildning som är en tillräcklig grund för dessa kvalificerade insatser? Det är en samstämmig övertygelse bland socialarbetare, att man som nyexaminerad måste få tid att växa in i jobbet om arbetsuppgifterna består av att utreda och initiera stödjande eller behandlande insatser för familjer i kris. Det är också omvittnat, att den tid som erfordras för denna inskolning helt enkelt inte finns – för den unga socialarbetaren kan det därför vara en utomordentligt provocerande erfarenhet att konfronteras med sin egen otillräcklighet i dessa svåra arbetsuppgifter. När det gäller den grundläggande utbildningens kvalitet, så framförs rätt sällan kritik mot innehållet i dess helhet, men väl mot att utbildningsmomenten inte är tillräckligt omfattande och djupgående. Som regel finns en tio veckors obligatorisk kurs i social barnavård och därtill mot slutet av utbildningen en valbar kurs i arbete med familjer i kris. De studerande som går vidare till 67 En standardtext när det gäller statistiska effektstudier på extremt små material är , : Single Case Experimental Designs, 2008. Texten är mycket användbar när det gäller bedömningen av behandlingseffekter av de insatser som genomförs vid en enstaka arbetsenhet. Man kan då inte generalisera resultaten, men man får kunskap om den egna verksamhetens resultat – en förutsättning för kvalitativ utveckling av denna verksamhet. ett magisterprogram får som regel möjlighet att välja en ytterligare kurs omfattande 15 s.k. hp-poäng.68 I samband med att de flesta utbildningar redan nu eller kommer att erbjuda de studerande att genomgå en masterutbildning, ökar möjligheterna betydligt att ge en fördjupad utbildning inom området social barnavård. Det är naturligtvis möjligt att centralt bestämma skärpta krav dels beträffande utrymmet för momentet social barnavård i grundutbildningen, dels att därtill kräva fördjupningskurs i ämnet när det gäller utbildningen på nivån avancerad grundutbildning (masterprogrammet) för de studerande som siktar på arbete inom individ- och familjeomsorg. Socionomprogrammen innehåller som regel kurser eller kursavsnitt av typen organisation och ledarskap – syftet är att lägga en grund för vidareutbildning med inriktning mot detta tema. De studerande är emellertid mest inriktade på att professionellt fungera som socialarbetare med uppgiften att ha direktkontakt med klienterna, knappast att utbilda sig för en i tiden ganska avlägsen roll som arbetsledare/förman.