sou · GYB348 · 2010-08-03 00:00:00 — För att kompensera denna begränsning har särskilda index föreslagits (se tabell 2 nedan), vilka inkluderar såväl antal sjukdomar som svårighetsgrad hos de enskilda tillstånden. (Guralnik, 1996). Dessa index kräver dock en omfattande datainsamling eftersom de baseras på information från individernas läkarundersökning eller kliniska journaler. För det andra beror prevalensen av multisjuklighet i hög grad på det antal sjukdomar som inkluderats i de olika studierna och på de diagnostiska kriterier som använts. Naturligtvis innebär det att ju större antal sjukdomar som studerats, desto högre är förekomsten av multisjuklighet. För det tredje ignorerar den sammanslagna poängsumman potentiellt viktiga förhållanden mellan sjukdomar (Lash m.fl. 2007). Slutligen, med dessa definitioner (se tabell 2) saknar man också information om vård- och omsorgsbehov. Tabell 2 Olika definitioner av multisjuklighet som identifierats i litteraturen Två eller flera sjukdomar (kroniska och Samförekomst av flera sjukdomar/tillstånd (kroniska och akuta) Samförekomst av flera kroniska Två eller flera kroniska sjukdomar/tillstånd Samförekomst av tre eller flera kroniska Samförekomst av sjukdomar inom två eller flera sjuklighetsområden på bedömnings- skalan för ackumulerad sjukdom (Cumulative Illness Rating Scale; CIRS) Antal sjukdomar och deras Samförekomst av fem eller flera måttliga till Samförekomst av flera kroniska sjukdomar med minsta svårighetsgrad definierad enligt index för sjukdomssvårighet (Index of Disease Severity ;IDS) Användning av ett index för multisjuklighet, t.ex. -Charlson Comorbidity Index (Charlson m.fl. 1987) -Index of Co-existent Disease (ICED) (Greenfield m.fl. 1993) -Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) (m.fl. 1968) Antal sjukdomar och sjukhus- Tre eller flera diagnoser (ICD-10) och tre inläggningar, samt ålder eller fler inläggningar under de senaste tolv månaderna, ålder över 74 Allvarliga problem inom åtminstone två av tre hälsorelaterade områden: sjukdomar/symptom, rörlighet och kognitions- eller kommunikations- Definitioner av multisjuklighet i planering av vård och omsorg Utifrån ett vård- och omsorgsperspektiv kan förekomsten av multisjuklighet visa på graden av komplexa medicinska och sociala vårdbehov som finns i hela den äldre befolkningen. I stället för att identifiera personer som är i riskzonen för ytterligare försämring av hälsan, med syfte att stoppa denna process med behandling eller förebyggande åtgärder, ligger fokus på de äldre som redan är funktionsnedsatta på grund av sina multidimensionella hälsoproblem. I den här betydelsen motsvarar multisjuklighet ofta den fjärde åldern, det sista stadiet i livet då man inte längre klarar sig utan andras hjälp. Om målet är att finna mönster eller trender på befolkningsnivå som underlag för vård och social planering, kan indikatorer, som inte nödvändigtvis är kliniskt tillfredsställande, vara mer lämpliga. Av praktiska skäl kan inte samma precision uppnås i populationsstudier som vid en klinisk undersökning. För att undvika att vissa grupper exkluderas i studier, såsom personer som inte kan medverka i en intervju eller utföra ett funktionstest, är det t.ex. viktigt att man använder mått som fungerar även vid indirekta intervjuer med anhöriga eller vårdpersonal. Slutligen, vid studier inriktade på antal personer med sammansatta vård- och omsorgsbehov, spelar sjukdomarnas allvarlighetsgrad en stor roll och de funktionsnedsättningar som följer av olika sjukdomar måste vägas in. Dessutom finns funktionsnedsättningar av olika slag som inte direkt kan hänföras till en diagnostiserad sjukdom. När vård- och omsorgsperspektivets definitioner av multisjuklighet tillämpas tillkommer andra svårigheter. Inom flera områden saknas adekvata mått och skalor för att beskriva behov av vård och omsorg utifrån olika typer av funktionsnedsättning. Funktionsnedsättningen är ofta definierad på väl avgränsade skalor, men dessa är oftast fokuserade enbart på syn, hörsel och rörelseförmåga. Det är mindre vanligt att man använder kliniska bedömningar eller tester som kan spegla såväl kroppslig som psykologisk och social funktion. En svensk studie (Meinow m.fl. 2006) har föreslagit ett mått på komplexa hälsoproblem baserat på tre hälsorelaterade områden som är avgörande för om individen ska kunna upprätthålla ett oberoende liv eller inte: sjukdomar eller symptom, rörlighet och kognitions- eller kommunikationsförmåga. Äldre med allvarliga problem inom två eller tre av dessa områden bedöms ha komplexa hälsoproblem. Dessa äldre behöver med stor sannolikhet en kombination av medicinska och sociala insatser från flera vårdgivare. Utvärdering av prevalensen är bara ett första steg i den forskningslinje som syftar till att beskriva processen och identifiera mekanismer som leder till multisjuklighet. Olika metoder har använts för att utforska vilka sjukdomar som förekommer och varför (Guralnik, 1996). En metod är att bedöma andelen personer hos vilka det förekommer par av samtidiga sjukdomar med en frekvensnivå som överskrider den förekomst som förväntas på grund av slumpen (Verbrugge m.fl. 1989). Slumpartad samtidig förekomst av sjukdomar är den andel av multisjukligheten som kan förväntas på grund av sjukdomars prevalens (van den Akker m.fl. 1996). Om den samtidiga förekomsten är högre än förväntat, kan de två sjukdomarna ha gemensamma orsaker, riskfaktorer eller patologiska mekanismer (van den Akker m.fl. 1998). Klusteranalys har också använts för att beskriva hur sjukdomar tenderar att förekomma tillsammans. Med denna metod är det möjligt att gå utöver enkla associationer och bättre beskriva hur och vilka sjukdomar som hör samman i en viss population och var specifika sjukdomar uppträder i mönstret (m.fl. 2003). Samsjuklighet kan förekomma också på grund av systematiska avvikelser i studien. Det finns ett antal möjliga förklaringar till att iakttagen samförekomst överstiger den förväntade nivån för sjukdomstillstånd, som vid närmare undersökning inte befinns vara förknippade med varandra (Guralnik m.fl. 1989). En orsak kan vara att personer som lider av ett sjukdomstillstånd har mer kontakt med vårdsystemet och därmed har en större sannolikhet att få ytterligare en diagnos. Exempel på sådana systematiska avvikelser är överrapportering av samsjuklighet när det gäller vissa tillstånd som depression (Neeleman m.fl. 2001), och den höga förekomsten av samsjuklighetsfall bland patienter som är inlagda på sjukhus. När prevalensen för multisjuklighet överskrider den förväntade nivån och systematiska avvikelser kan uteslutas, är det sannolikt att det finns en underliggande biologisk mekanism som förklarar det upptäckta sambandet mellan sjukdomarna. Genetiska, miljömässiga och psykosociala faktorer kan öka en allmän mottaglighet för sjukdom och resultera i samförekomst av sjukdomar sent i livet. Denna andel multisjuklighet har kallats för kausal samsjuklighet, då det finns bevisade gemensamma biologiska mekanismer mellan samförekommande sjukdomar (van den Akker m.fl. 1998; Batstra m.fl. 2002). Det kan emellertid även vara så att de biologiska mekanismerna är helt åtskilda, men att riskfaktorerna för de två sjukdomarna i viss mån förekommer tillsammans i den studerade populationen, eller att riskfaktorn i sig är komplex med multipla effekter i olika kroppsorgan, vilket t.ex. är fallet med tobaksrökning. 3Systematisk litteraturöversikt: Metod På uppdrag av Sociala rådet genomförde vi en systematisk litteraturöversikt över vetenskapliga rapporter om multisjuklighet bland personer . Översikten omfattade alla studier om: 1.förekomst av multisjuklighet hos den allmänna befolkningen 2.möjliga riskfaktorer för multisjuklighet, bl.a. biologiska och miljömässiga exponeringar 3.konsekvenser av multisjuklighet för individerna och samhället 4.vårdbehov och vårdutnyttjande hos personer med multisjuklighet. Vi använde oss av väletablerade metoder för systematisk granskning av litteratur, vilka internationellt föreslagits av Cochrane Collaboration () och i av (). Vi genomförde översikten systematiskt i följande steg: systematiska sökningar, inklusionskriterier för att selektera de relevanta studierna, uttag av data och resultat från dessa studier, utvärdering av studiernas kvalitet och sammanfattning av resultat från alla studier i form av vetenskaplig evidens. Studierna identifierades genom sökning i databaserna plus och PubMed med hjälp av söktermer på engelska, t.ex. chronic diseases (kroniska sjukdomar), co-morbidity (samsjuklighet) och multimorbidity (multisjuklighet) i kombination med occurrence (förekomst), prevalence (prevalens), incidence (incidens), risk factors (riskfaktorer), clinical correlates (kliniska karakteristika), determinants (bestämningsfaktorer), care (vård), formal and informal care (formell och informell vård) samt physical functioning (fysiska funktioner). Sökningen begränsades till i-länderna med speciell fokus på och de nordiska länderna. Systematisk litteraturöversikt: Metod Vi relevansbedömde samtliga identifierade artiklar och inkluderade bara studier som behandlade förekomst av multisjuklighet, riskfaktorer för multisjuklighet, konsekvenser av multisjuklighet och vårdbehov hos personer med multisjuklighet. Vi tog endast med populationsbaserade originalarbeten som publicerats på engelska –2008. Information från de utvalda artiklarna extraherades av en och samma forskare i gruppen, enligt metoder och kriterier som utvecklats av och hennes grupp i ett projekt om epidemiologisk evidens för demens, initierat och finansierat av SBU (SBU, 2006). Graderings- och utvärderingskriterierna baseras i första hand på det kliniska och epidemiologiska perspektivet (se bilaga B). För att kunna bedöma de relevanta studiernas vetenskapliga kvalitet utvärderade två forskare i gruppen varje studies interna validitet, inklusive rimligheten av ett orsakssamband där så var tillämpligt. I ett fall hade dessa två forskare själva medverkat i studien ifråga. Utvärderingen av den studien gjordes därför av en annan forskare i gruppen. Forskarna beräknade ett sammanfattande kvalitetsindex för varje studie (se bilaga B) enligt ett trestegsförfarande: 1.Olika aspekter av den interna validiteten kvantifierades med hjälp av en femgradig skala: populationstyp, bortfallsfrekvens, diagnostiskt förfarande, förekomst av systematisk avvikelse och statistisk styrka. För studier som syftade till att identifiera riskfaktorer och kartlägga konsekvenser av multisjuklighet, bedömdes också datakällor, exponeringsbedömning samt kontroll av s.k. confounders (störfaktorer; se bilaga B, tabell B1). 2.För studier av riskfaktorer graderades det möjliga orsakssambandet enligt tre specifika kriterier (sambandets styrka, temporalitet och biologisk trovärdighet (se bilaga B, tabell B2). 3.Den interna validiteten sammanfattades därefter i ett index som omfattar fyra nivåer: ej acceptabel, låg, medelhög och hög validitet. För studier som fokuserade på riskfaktorer och konsekvenser av multisjuklighet, ingick bedömningen av orsakssambandet enligt punkt 2 (se bilaga B, tabell B3). Alla forskare i gruppen bidrog till sammanfattningen av resultaten från de valda studierna (evidens). Sammanfattningen baserades endast på studier med medelhög och hög validitet. Systematisk litteraturöversikt: Metod heten mellan studierna ofta var begränsad (se nästa kapitel), var det bara möjligt att göra en kvalitativ sammanfattning. 4Systematisk litteraturöversikt: Resultat -Förekomst av multisjuklighet varierar till stor del beroende på rapporternas studiedesign -Prevalensen når upp till 60–bland personer när multisjukligheten definieras som två eller fler samtidigt förekommande kroniska sjukdomar -Prevalensen är 25–när multisjukligheten definieras som fler än två samtidigt förekommande kroniska sjukdomar, eller som fler än en sjukdom med funktionsnedsättning Alla studier som publicerats –2008, som syftade till att uppskatta prevalens av multisjuklighet och som hade medelhög respektive hög validitet enligt våra granskningskriterier, redovisas i detalj i bilaga C. Tabell C1 och C2 i samma bilaga omfattar information om studiedesign, population, deltagarnas ålder, fastställande av kroniska sjukdomar, multisjuklighetsdefinition, prevalens av multisjuklighet och kvalitetsindexpoäng enligt i förväg framtagna kriterier (se bilaga B). Totalt sett inkluderade vi 38 studier. Prevalenserna varierade mycket mellan studierna av olika skäl, t.ex. beroende på hur multisjuklighet definierats, vilket år data samlats in, studiepopulationens ålderstruktur, bortfallsfrekvens och uteslutning av vissa grupper, som t.ex. personer över en viss ålder eller med institutionsboende. En av de främsta orsakerna till skillnaderna var att forskarna valt att inkludera olika selekterade grupper av sjukdomar, vilket lett till ett varierande antal möjliga samsjuklighetstillstånd. De flesta tillgängliga data om multisjuklighet kom från populationsbaserade Systematisk litteraturöversikt: Resultat studier som inte var specifikt utformade för att utvärdera prevalensen för multisjuklighet. Av de 38 studier vi inkluderade var det 25 studier som undersökte ett begränsat antal kroniska tillstånd. Den mest fullständiga informationen om multisjuklighet fann vi i amerikanska, holländska och svenska uppföljningsstudier, som baserades på journaler från allmänläkare (sex studier), Medicare-journaler (en studie), sjukhusjournaler (en studie) eller direkt läkarundersökning (fyra studier). Majoriteten av studierna baserades dock på uppgifter om självrapporterade sjukdomar (25 studier), vilket kan ha medfört systematiska avvikelser beroende på flera faktorer såsom ålder, kön och socioekonomisk status (Sadana, 2000). Speciellt har det visat sig att högre ålder förknippas med allmänt mindre noggrann självrapportering av sjukdomar, detta oberoende av kognitiv status (Kriegsman m.fl. 1996). Dessutom finns rapporter om att överensstämmelsen i multisjuklighet mellan självrapportering och läkarjournaler är lägre hos äldre kvinnor (m.fl. 2004). är läkardiagnoser sällan tillgängliga på befolkningsnivå i nationella studier. Diagnoser säger heller inte allt när det gäller vilka symptom som uppfattas som viktiga för de äldre och avspeglar inte nödvändigtvis i vilken grad individens liv har påverkats när det gäller t.ex. funktionsförmåga, ADL och livskvalitet. Dessutom har det visats sig att självrapporterad hälsa är starkare kopplat till mortalitet än läkarbedömning (Idler och Benyamini, 1997). Slutligen användes olika definitioner av multisjuklighet i de olika studierna, vilket gör att deras jämförbarhet kan ifrågasättas. Några befolkningsstudier som t.ex. (m.fl. 1992) har fördelen av att ha tillgång till flera informationskällor om kroniska sjukdomar. I omfattar dessa informationskällor undersökning utförd av en läkare, som även granskade läkemedelsförpackningar och medicinlistor. inkluderar resultat från blodprover och det , som omfattar alla utskrivningsdiagnoser från samtliga sjukhus i . Tyvärr har denna typ av studier ofta begränsad representativitet på grund av det begränsade geografiska området. Andra undersökningar, som t.ex. Swedish Panel Study of Living Conditions of the Oldest (SWEOLD) (och , 1996) ger en god bas för en nationell bild av multisjuklighet bland personer , men den hälsorelaterade informationen är baserad på självrapportering och enkla testningar av fysisk och kognitiv funktionsförmåga. Emellertid kommer det att finnas omfattande kliniska, Systematisk litteraturöversikt: Resultat sociala och biologiska data om multisjuklighet med bred nationellt representativitet. I möjliggörs dessa data tack vare det nya nationella projektet on Aging and Care (SNAC) (m.fl. 2004), i genom 85+ Cohort Study (Collerton m.fl. 2009), och i via German MultiCare-study (m.fl. 2009). Den rapporterade prevalensen för multisjuklighet var i de flesta granskade studierna högre än 50–bland den äldre befolkningen , dvs. mycket högre än prevalensen för de flesta enskilda sjukdomar. rapporterade en prevalens på för multisjuklighet hos en population i åldrarna , när alla kroniska sjukdomar som upptäcktes i studien inkluderades (Marengoni m.fl. 2008). Samma tendens ses i alla studier, nämligen att det är mer sannolikt att äldre personer drabbas av multisjuklighet. I studien , även kallad , hade av de 65–deltagarna två eller fler kroniska sjukdomar. Motsvarande siffra för personer i åldrarna 80–84 var (Amaducci m.fl. 1996). Figur 1 Förekomst (prevalens angiven som procent) av multisjuklighet (två eller fler samtidigt förekommande kroniska sjukdomar) hos den äldre befolkningen (ålder inom parentes) i olika länder (m.fl. 2008; Valderrama-Gama m.fl. 2002; m.fl. 2002; m.fl. 1998; Amaducci m.fl. 1996; Marengoni m.fl. 2008; Kriegsman m.fl. 1997). Variationen av förekomsten av multisjuklighet beror snarare på att olika metoder används än på faktiska geografiska skillnader. Mörkgrå staplar: studier baserade på diagnoser från läkarundersökning eller register. Ljusgrå staplar: studier baserade på självrapportering. Systematisk litteraturöversikt: Resultat Sammanfattningsvis fanns det en enorm variation i prevalenssiffrorna, till stor del beroende på rapporternas studiedesign. Den största delen av variationen berodde på olika sätt att identifiera kroniska sjukdomar och olika antal undersökta sjukdomar. Huruvida människor som bor på institution togs med eller inte påverkade resultaten mindre. När vi uteslöt alla studier som hade undersökt mindre än tio sjukdomar, liksom de studier som baserades på en specifik etnisk grupp (exempelvis indianer), fick vi något mer stabila prevalenssiffror (se tabell 3 nedan) jämfört med studierna som står listade i bilaga C. Tabell 3 Uppskattad förekomst av multisjuklighet (prevalens angiven som procent) enligt olika definitioner och rapportering av sjukdomar hos personer sjukdomar eller två eller 4.2Förekomst av kronisk multisjuklighet i Prevalens av multisjuklighet i -Prevalens (förekomst) av multisjuklighet i är 65–för personer när multisjuklighet definieras som samsjuklighet av två eller fler sjukdomar -Prevalensen minskar till 25–när man bara inkluderar de allvarligaste formerna, vilka leder till funktionsnedsättning eller sjukhusinläggning -Multisjuklighet uppträder hos av alla sjukhuspatienter () när multisjuklighet definieras som ett flertal sjukdomar som orsakat flera sjukhusinläggningar Systematisk litteraturöversikt: Resultat I har förekomsten av multisjuklighet rapporterats från några projekt: , och ULF-studien1 (se figur 2 nedan). är en viktig källa för kliniska och epidemiologiska studier om multimorbiditet. startade man i samma område en utökad undersökning kring hälsan hos människor . Det nya projektet heter the Study on Aging and Care in (SNAC-K) och är ett av de fyra centra som deltar i den nationella studien (m.fl. 2004). I dessa två projekt definieras multisjuklighet som att man har två eller flera kroniska sjukdomar. Diagnoserna baserades på klinisk bedömning, anamneser, laboratoriedata och aktuell läkemedelsanvändning. En sjukdom klassificerades som kronisk om den var permanent, orsakad av icke-reversibel patologisk förändring eller krävde rehabilitering eller vård (Timmreck m.fl. 1987). En internationell klassificering av sjukdomar; International Classification of Diseases – Ninth Revision (ICD-9) (WHO, 1987) användes för samtliga diagnoser med några undantag, t.ex. demens. Tre rapporter om multisjuklighet har publicerats från (se bilaga D). De första två rapporterna (m.fl. 2000 och 2003) inkluderade endast ett begränsat antal kroniska tillstånd, vilket ledde till en multisjuklighetsprevalens på bland personer som var eller äldre (m.fl. 2003). Enligt en senare studie, då alla kroniska tillstånd inkluderades (Marengoni m.fl. 2008) var prevalensen för två eller fler samförekommande sjukdomar för personer i åldrarna 77–, och för personer . Bland de som hade någon kronisk sjukdom var andelen med multisjuklighet . SWEOLD och är levnadsnivåundersökningar som regelbundet samlar information om levnadsomständigheter såsom hälsa, sociala relationer, vårdutnyttjande och ekonomiska resurser. För att uppskatta olika vårdbehov i samband med multisjuklighet ger en god bas för en nationell bild av personer . En ny undersökning kommer att genomföras 2010. De hälsorelaterade frågorna är baserade på självrapportering, samt på test av fysisk och kognitiv funktionsförmåga. En annan fördel med SWEOLD är att bortfallet är litet (fem respektive ), och att institutionsboende personer ingår i 1 riksrepresentativa undersökningar av levnadsförhållanden. Systematisk litteraturöversikt: Resultat I SWEOLD definieras multisjuklighet som allvarliga problem inom minst två av följande områden: 1) sjukdomar/symptom (allmän trötthet, yrsel, bensår, diabetes, magvärk, hjärtinfarkt och andra hjärtproblem, stroke, andfåddhet, bröstsmärta, hypertoni, ledsmärta, ryggsmärta, axelsmärta, lågt ), 2) mobilitet och 3) kognitiv förmåga/kommunikationsförmåga. När man använde denna definition hade av befolkningen multisjuklighet (Meinow m.fl. 2006). I en studie baserad på ULF- data från ett slumpmässigt urval av äldre personer (65–) åren 1995–2002 hade av männen och av kvinnorna tre eller fler långvariga sjukdomar (m.fl. 2005). Figur 2 Förekomst av multisjuklighet (prevalens angiven som procent) i från olika studier av personer (Marengoni m.fl. 2008; m.fl. 2004; Meinow m.fl. 2006; m.fl. 2008 och Rosen m.fl. 2005). (KP) och SNAC-K använde samma definition (två eller fler samtidigt förekommande kroniska sjukdomar), medan SNAC-K undersökte alla kroniska sjukdomar. SWEOLD och använde en definition som identifierade de allvarligaste fallen bland de multisjuka. I har forskare ofta fokuserat på kliniska aspekter och behov av vård och omsorg hos patienter med multisjuklighet (och , 2004; Akner, 2004). I dessa studier har man använt en Systematisk litteraturöversikt: Resultat definition av multisjuklighet som innefattar ett flertal sjukdomar som dessutom måste vara tillräckligt allvarliga för att ha orsakat upprepad inläggning på sjukhus (och , 1998). Enligt denna definition hade av alla patienter på sjukhusen i multisjuklighet (och , 2003), vilket representerar av alla personer i (och , 2001). Med användning av samma definition rapporterade vid (, 2003) multisjuklighet hos av alla inlagda patienter i hela . Slutligen använde författarna i en ny rapport från PrioriteringsCentrum slutenvårdsregistret från för (PrioriteringsCentrum, 2008), och fann att andelen multisjukliga äldre bland alla sjukhusvårdade patienter som var uppgick till . I denna studie räknades varje registrering vid olika kliniker under samma sjukhusinläggning som ett separat vårdtillfälle, vilket gjorde det något lättare att uppfylla kriterierna för multisjuklighet. Denna definition av multisjuklighet kan leda till varierande prevalenssiffror på grund av olika faktorer. För det första är antal vårdtillfällen inom slutenvården beroende av tillgången på och organisationen av sjukhusresurser, något som skiljer sig mellan olika områden och tidsperioder. För det andra kan vårdtillfällena överskattas om direkta överföringar från en klinik till en annan beräknas som två vårdtillfällen i stället för en direkt fortsättning på samma vårdtillfälle. 4.3Tidstrender i prevalens av kronisk multisjuklighet Prevalens av multisjuklighet – tidstrender -De få studier som undersökt tidstrender visar en tendens till ökad förekomst av multisjuklighet -Orsaken till den ökade prevalensen kan vara att man lever trots att man har allvarliga hälsoproblem Det finns endast ett fåtal studier som belyser utvecklingen av multisjuklighet . I en brittisk studie som jämförde två populationer med personer 65––1992 och 1995–ökade förekomsten av personer som rapporterade åtminstone tre Systematisk litteraturöversikt: Resultat kroniska sjukdomar/tillstånd från till . Ök- ningen var statistiskt säkerställd (Jagger m.fl. 2007). Två svenska studier har undersökt tidstrender för multisjuklighet.