sou · GXB396 · 2010-01-01 00:00:00 — Om bolaget anser att kriterierna för omprövning inte är uppfyllda, bör personen i fråga ha rätt att uppbära sjukpenning intill dess att försäkringsbolaget tar över ersättningsansvaret. Efter det att en personskada i följd av trafik är slutligt reglerad av försäkringsbolaget, kan det inträffa att den trafikskadades arbets- förmåga försämras med inkomstförlust som följd. I detta avsnitt ska övervägas hur ansvaret för att ersätta den inkomstförlusten i vissa fall bör fördelas mellan trafikförsäkringen och socialförsäk- ringen. Utgångspunkten för diskussionen är att den avslutade skade- regleringen inneburit antingen att ingen mer ersättning för inkomstförlust ska ges ut, eller att den skadelidande anses berätti- gad till ersättning för endast partiell framtida inkomstförlust. Den skadelidande insjuknar därefter på nytt i den trafikrelaterade sjuk- domen, eller försämras i en skada som vid tillfället för slutreglering medgav partiell arbetsförmåga. Återinsjuknandet kan vara perma- nent eller innebära en eller flera kortare eller längre sjukskrivnings- perioder. Eftersom skadan är slutreglerad krävs för att ersättningsfrågan ska omprövas av trafikförsäkringsbolaget att förhållanden som låg till grund för ersättningen har ändrats väsentligt. I regel krävs för Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? att väsentligt ändrade medicinska förhållanden ska anses föreligga att dessa har en viss varaktighet.15 I nuvarande ersättningssystem har den försäkrade möjlighet att vid ett återinsjuknande eller försämringstillstånd få inkomstbort- fallet ersatt av sjukförsäkringen. Han har därigenom samma skydd som andra försäkrade vid arbetsoförmåga på grund av sjukdom. Frågan om omprövning av trafikskadeersättningen är därmed inte överhängande och den skadade kan invänta att väsentlighetskrite- riet ska uppfyllas utan risk för några allvarligare försörjningsmäs- siga konsekvenser. I den modell för ansvarsfördelning mellan trafikförsäkring och allmän försäkring som utredningen förordar kan emellertid vissa problem uppstå i nu berört avseende. Det beror på att trafikförsäk- ringen ska ansvara för att ersätta hela den trafikrelaterade inkomstförlusten. Om den trafikskadade sålunda återinsjuknar eller försämras i den skada som uppkommit i följd av trafik, är det trafikförsäkringen som ska ersätta inkomstförlusten. Kriterierna för omprövning kan då i vissa fall komma att medföra att en person kan komma att stå utan ersättning vid återinsjuknande, eller få otillräcklig ersättning vid försämring av skadan. En sådan konse- kvens av det nya ersättningssystemet är naturligtvis inte acceptabel. Det måste därför tillskapas en reglering som garanterar att den skadade i dessa fall inte står utan ersättning. En metod att tillförsäkra den trafikskadade ersättning från trafikförsäkringen vid återinsjuknande eller försämring efter en slutreglerad skada skulle kunna vara att ta bort väsentlighetskravet för omprövning. Skadeståndslagens dispositiva karaktär medför visserligen att försäkringsvillkoren kan ange andra förutsättningar för omprövning än de i lagen angivna. När ett nytt regelsystem konstrueras är ett sådant ställningstagande från försäkringsbran- schen dock inget som lagstiftaren kan utgå från. Som angetts i flera sammanhang i detta betänkande är det utredningens uppfattning att det nya systemet inte bör medföra att några direkta avsteg görs från trafikförsäkringens koppling till skadeståndsrätten. Ett viktigt skäl härför är att sådana avsteg kan leda till svåröverskådliga tillämpningsproblem. När en skada reglerats slutligt finns det starka skäl för att uppgörelsen i princip ska stå fast. Bägge parter kan därigenom inrätta sig efter vad som har bestämts. I ljuset härav ska ompröv- 15 En närmare redogörelse för omprövningsinstitutet finns i kapitel 9. Metodfrågor – hur bör det utökade ansvaret utformas? ningsinstitutet ses som en säkerhetsventil när utvecklingen blivit en annan än som förutsågs.16 Väsentlighetskravet tillgodoser därvid att det relativt sällan ska komma i fråga att ompröva skadeståndet. De skäl som sålunda föreligger för nuvarande omprövningsreg- ler har en sådan principiell tyngd att utredningen inte vill föreslå att de inte ska gälla för trafikförsäkringen. Detta ställningstagande innebär att sjukförsäkringen på något sätt måste ta hand om skyd- det mot inkomstförlusten i de nu berörda fallen, intill dess försäk- ringsbolaget finner att förutsättningar föreligger att ompröva ersättningsfrågan och ge ut ersättning. Enligt utredningens uppfattning bör den som återinsjuknar i en trafikskada i första hand vända sig till sitt försäkringsbolag och begära ersättning. Om bolaget anser att kriterierna för omprövning inte är uppfyllda, bör personen i fråga ha rätt att uppbära sjukpen- ning intill dess att försäkringsbolaget tar över ersättningsansvaret. Detta är visserligen ett avsteg från den exkluderande metoden men måste ses som en rimlig lösning på problemet. Frågan blir då om ska ges en återkravsrätt i förhållande till trafikförsäkringen för utgiven sjukpenning. I den utsträckning trafikskadeersättning ska ges ut retroaktivt för en period då sjukpenning betalats ut, bör även i den nu diskuterade situationen sådan återkravsrätt föreligga. Samma skäl för återkravs- rätt som anges i avsnitt 7.7.2 gör sig gällande här, dvs. att det stämmer bäst med intentionerna med reformen att låta all ersätt- ning för inkomstförlust i följd av trafik slutligen utgå från trafik- försäkringen. 16 Se prop. 1975:12 s. 116 ff och 170 ff. En av utredningens uppgifter är enligt direktiven att överväga om trafikskadelagens jämkningsregler bör ändras när skador som upp- kommer till följd av trafik undantas från den allmänna försäkringen.1 I 12 § trafikskadelagen (1975:1410) finns regler om jämkning av trafikskadeersättning på grund av den skadelidandes medvållande. Beträffande personskada föreskrivs att jämkning kan ske, om den skadelidande själv uppsåtligen eller genom grov vårdslöshet har medverkat till skadan. Vidare föreskrivs att ersättning till förare som har gjort sig skyldig till rattfylleri eller grovt rattfylleri även kan jämkas, om föraren därvid genom vårdslöshet har medverkat till skadan. Har personskada lett till döden, kan ersättning som avses i 5 kap. 2 § skadeståndslagen (1972:207) också jämkas, om den avlidne uppsåtligen har medverkat till dödsfallet. Jämkning sker efter vad som är skäligt med hänsyn till den medverkan som har förekommit på ömse sidor och omständigheterna i övrigt. Reglerna om jämkning vid personskada tar alltså upp två fall. Den först angivna möjligheten till jämkning kan utnyttjas av försäkringsbolaget när den skadade med uppsåt eller genom grov vårdslöshet har medverkat till skadan. Detta är inte särskilt vanligt eftersom bolaget har bevisbördan för att det finns grund för jämkning. Vidare ställs höga krav på vad som är grov vårdslöshet. Det kan vara till exempel när den skadades handlande vittnar om en betydande hänsynslöshet eller nonchalans som har medfört 1 2007:53 s. 17. avsevärd risk även för andra än honom själv eller när den skadade har visat uppenbar likgiltighet för sitt eget liv eller sin egen hälsa.2 I rattfyllerifallet krävs inte uppsåt eller grov vårdslöshet utan varje form av vårdslöshet kan föranleda jämkning. Denna strängare bedömning är motiverad av trafiknykterhetsskäl.3 Dock räcker det alltså inte att föraren har gjort sig skyldig till rattfylleribrott; han måste också ha varit vårdslös på ett sätt som har medverkat till skadan.4 Enligt 12 § tredje stycket trafikskadelagen ska jämkningen ske efter en skälighetsbedömning. Hänsyn ska tas till – förutom graden av medverkan på ömse sidor – omständigheterna i övrigt, varvid avses framför allt parternas ekonomiska förhållanden. Resultat som kan framstå som obilliga mot den skadade ska undvikas. Jämkningen bör inte tillåtas äventyra den sociala tryggheten för den skadade och dennes familj.5 Det är sparsamt med vägledande domstolspraxis om hur jämk- ningen sker. Inom försäkringsbranschen har utarbetats principer för jämkningen.6 Beträffande ersättning för inkomstförlust skapades en särskild garantiregel, den s.k. 90-procentregeln, som innebar att ersättning alltid skulle utgå så att den tillsammans med den skadelidandes inkomst och förmånerna från det allmänna m.m. motsvarade av den inkomst som den skadelidande skulle ha haft som oskadad upp till 7,5 prisbasbelopp, oavsett vilken jämkningsgrad som tillämpades på övriga ersättningsposter. Denna regel tillkom för att förhindra att den sociala tryggheten äventyrades för den skadade och dennes familj. Att ersättnings- nivån sattes till berodde på att ersättningen ur den all- männa försäkringen (sjukförsäkringen) då låg på den nivån. Denna 90-procentregel har tillämpats av och i försäkringsbolagens skadereglering också sedan sjukpenning- nivån sänkts. beslöt råd att regeln 2Jfr , Strömbäck, Skadeståndslagen En kommentar, 3 uppl. 2008, s. 345 f. LU 1975/76:3 s. 24 f. 4I departementspromemorian Ds 2006:12 föreslås en ändring i reglerna om jämkning vid rattfylleribrott. 1975:12 s. 174 och prop. 2000/01:68 s. 41 f. 6Försäkringsbranschens , PM 78-03. Det åberopades att ersättningsnivåerna i social- försäkringssystemet kunde väntas bli höjda så snart landets ekonomi tillät det och att regeln tillämpades mycket sällan. beslutade dock rådet ändra regeln till en 80- procentregel. Utredningens förslag: Nuvarande tillämpning av trafikskade- lagens bestämmelser om jämkning vid den skadelidandes med- vållande (den s.k. 80-procentregeln) ska gälla även i det nya systemet. Det kan ske utan reglering i lag. Det ingår inte i utredningens uppdrag att överväga sakliga ändringar i bestämmelserna om jämkning i 12 § trafikskadelagen. Frågan om sådana ändringar bereds i på grundval av förslag i departementspromemorian Ds 2006:12. Däre- mot ska utredningen – när skador som uppkommer i följd av trafik undantas från den allmänna försäkringen – överväga om det bör leda till någon ändring i jämkningsreglerna (dir. s. 17). Ersättning för inkomstförlust enligt lagen om allmän försäkring eller enligt lagen om arbetsskadeförsäkring kan dras in eller sättas ned bl.a. om den som är berättigad till ersättningen har ådragit sig sjukdomen eller skadan vid uppsåtligt brott som han dömts för genom dom som har vunnit laga kraft (20 kap. 3 a § AFL och 6 kap. 7 § LAF). Även om dessa jämkningsbestämmelser i prak- tiken sällan tillämpas skulle jämkning av ersättning från sjuk- försäkring och arbetsskadeförsäkring kunna jämkas i vissa situationer då trafikskadeersättning jämkas. En utgångspunkt för utredningen är att skyddet för dem som drabbas av trafikskador inte ska försämras. Jämkningsreglerna måste då tillämpas så att ersättningen för inkomstförlust inte blir lägre än enligt nu gällande regler när hela ersättningen ska betalas från trafikförsäkringen. En annan utgångspunkt för utredningen är att reglerna ska vara så utformade att tillämpningen av regelverket i enskilda fall kännetecknas av objektivitet och likformighet. Vidare bör systemet i görligaste mån vara överblickbart och begripligt för den enskilde. När 90-procentregeln infördes uppgick ersättningen i form av sjukpenning till av den sjukpenninggrundande inkom- sten upp till 7,5 basbelopp. Sjukpenningnivån har därefter sänkts och ligger nu på . Sjukersättningen utgör av antagandeinkomsten. Även sedan beslutat att den garanterade nivån ska vara , uppfyller alltså till- lämpningen av jämkningsreglerna kravet att en överföring till trafikförsäkringen av ersättningar i form av sjukpenning och sjuk- ersättning inte ska medföra en försämring för den skadade. Att inkomstunderlaget, som 80-procentregeln bygger på, i enskilda fall kan skilja sig från den sjukpenninggrundande inkomsten och antagandeinkomsten ändrar inte denna iakttagelse, allmänt sett. Annorlunda förhåller det sig med arbetsskadeförsäkringen. Enligt den försäkringen ersätts inkomstförlust fullt ut. Om jämkningsreglerna i trafikskadelagen tillämpas på trafikskador som är arbetsskador, blir således ersättningen lägre än enligt nuvarande regler om inte förutsättningar finns för nedsättning av arbets- skadelivräntan enligt 6 kap. 7 § LAF. Även kollektiva avtalsförsäkringar ersätter inkomstförlust fullt ut. Det är emellertid arbetsmarknadens parter som råder över dessa försäkringar och utredningen anser sig inte behöva beakta dem i sina överväganden. I det nya systemet kommer inte att betala någon ersättning för inkomstförlust vid trafikskador. Ersättningen från trafikförsäkringen för inkomstförlust får därmed avgörande betydelse för den skadelidandes försörjning. Med hänsyn härtill bör det säkerställas att försäkringsbolagens nuvarande praxis i jämkningsfall inte ändras så att ersättningen för inkomstförlust blir lägre än nuvarande nivå för sjukpenning och sjukersättning. Ett minimikrav skulle alltså vara beträffande sjukpenning och sjukersättning att ersättning för inkomstförlust inte får jämkas i vidare mån än som motsvarar vid tillfället gällande nivå inom den allmänna försäkringen. Det skulle då lämnas öppet för försäkrings- bolagen att jämka ersättningen för inkomstförlust något mer än som följer av nuvarande praxis. Emellertid skulle en sådan reglering vara väl förenlig med det ursprungliga syftet med 90-procentregeln, nämligen att förhindra att den sociala tryggheten äventyras för den skadade och dennes familj. En regel om att ersättningen för inkomstförlust aldrig får vara lägre än ersättningsnivån i den allmänna försäkringen, medför att försäkringsbolagen i jämkningsfallen kan behöva utreda hur stor ersättningen från skulle ha blivit. I det nuvarande trafikförsäkringssystemet föreligger aldrig någon svårig- het att få fram uppgift om denna nivå, eftersom en skadad person initialt får sjukpenning vid inträffad arbetsoförmåga efter en trafik- olycka. I det nya systemet kommer någon sådan utbetalning inte att föreligga; hela ersättningen kommer ju att lämnas från trafik- försäkringen. Detta medför att det blir mer komplicerat för försäkringsbolagen att få fram uppgifter om SGI från Försäkrings- kassan eller uppgifter om den skadades inkomst från dennes arbetsgivare. En annan möjlighet är att vidmakthålla nuvarande praxis, dvs. 80-procentregeln, som är enkel och praktisk att tillämpa. Då behöver försäkringsbolagen inte utreda hur stor ersättning den skadelidande skulle ha haft rätt till från socialförsäkringen. Ersätt- ningsnivåerna blir något högre men eftersom antalet jämkningsfall är begränsat kan merkostnaden antas bli måttlig. Med hänsyn till det anförda förordar utredningen den nu nämnda lösningen. För likformighetens skull bör samma jämkningsregel gälla även vid arbetsskador, även om det innebär en försämring jämfört med nuvarande förhållanden, då jämkning inte förekommer. Enligt utredningens mening är det inte nödvändigt att reglera 80-procentregeln i lag. har regeln karaktär av ett frivilligt åtagande, som under överinseende har utbildats till en fast praxis. Det bör vara fullt möjligt att låta tillämpningen fortsätta på den inslagna vägen. Jämkningsproblemet aktualiseras också i de fall där ersättningen enligt nuvarande regler inte överstiger garantinivån för sjuk- ersättning. Konsekvenserna för det nya systemet av reglerna om garantiersättning behandlas i avsnitt 7.7.4. 9Omprövning av rätt till trafikskadeersättning I utredningens direktiv står följande:1 När sjuk- och aktivitetsersättning ersatte förtidspension och sjuk- bidrag infördes regler om omprövning av den skadedrabbades medicinska tillstånd, behov av rehabilitering och arbetsförmåga. Denna förändring innebär att omprövningen skall ske den skadedrabbade får ersättning från social- försäkringen. I skadeståndslagen finns bestämmelser som innebär att en fastställd livränta kan omprövas om de förhållanden som låg till grund för ersättningen har ändrats väsentligt. När en utvidgad trafik- försäkring skall ta över ansvaret för att ersätta hela inkomstbortfallet finns det anledning att överväga om förutsättningarna för att ompröva en fastställd ersättning för inkomstförlust enligt trafikskadelagen behöver ändras. Vid övervägandena skall utgångspunkten vara att rehabilitering och återgång i arbete givetvis skall uppmuntras, men att trafikskadelagens ersättningsprinciper inte skall frångås. I 5 kap 5 § skadeståndslagen finns bestämmelser om att ett fast- ställt skadestånd för personskada kan omprövas. I paragrafen före- skrivs följande beträffande ersättning för inkomstförlust. Sedan frågan om ersättning har avgjorts slutligt genom avtal eller dom, kan ersättningsfrågan omprövas, om förhållanden som enligt detta kapitel låg till grund för ersättningen har ändrats väsentligt. Ersättning som har fastställts i form av engångsbelopp kan dock inte sänkas. 1 Dir. 2007:53 s. 15. Omprövning av rätt till trafikskadeersättning Om ändring i skadeståndslivränta med anledning av förändringar i penningvärdet finns särskilda bestämmelser. Regeln om omprövning kom då den medicinska invaliditetsbedömningen ersattes med en ekonomisk invaliditets- bedömning för att bestämma ersättning för framtida inkomst- förlust.2 Tanken var att den ekonomiska verkan som skadefallet hade på den skadade skulle fastställas så exakt som möjligt. Hänsyn skulle tas inte bara till den skadades personliga förhållanden utan även till andra omständigheter som spelade in vid bedömningen av den inkomstförlust som kunde bli följden av en olycka. Till dessa omständigheter hörde den skadades ålder, bosättning, utbildning och tidigare yrke samt den skadades förmåga att övervinna skade- följderna genom tillvänjning och rehabilitering samt hans därefter fastställda kvarstående arbetsförmåga. Utgångspunkt för beräkningen av inkomstförlust skulle vara den inkomst som den skadade skulle ha kunnat få skadan förutan. Härvid skulle hänsyn tas till den utbildning och karriärutveckling som den skadade skulle ha genomgått och även till framtida kon- junktur och lön inom det yrkesområde som den skadade skulle ha varit verksam i, om inte skadan hade inträffat. De svårigheter som kunde vara förknippade med en sådan allsidig prövning motiverade att frågan om inkomstförlust skulle kunna omprövas . Omprövningsrätten omfattade till en början bara inkomstförlust och förlust av underhåll. utökades rätten till omprövning så att den nu gäller även ersättning för lyte och men samt kostnader och olägenheter. Dock kvarstår samma krav på väsentlig ändring av förhållandena.3 Omprövning kan ske på begäran av såväl den skadade som den skade- ståndskyldige. Eftersom det är den skadade som ligger närmast till för att få kännedom om förändringar i relevanta ekonomiska för- hållanden, är det vanligare att den skadade begär omprövning av liv- ränta än att försäkringsbolaget gör det. På begäran av den skade- ståndskyldige kan skadestånd som utgår i form av livränta sänkas eller helt upphävas. Det sker i undantagsfall när det skulle framstå som stötande att livräntan utgår med oförändrat belopp, exempelvis 1975:12 s. 104 f. 3SOU 1995:33 s. 396 f och 443 f samt prop. 2000/01:68 s. 38 f och 72 f. Omprövning av rätt till trafikskadeersättning om den skadade vid slutreglering av ett ärende bedöms som arbets- oförmögen men det senare visar sig att han kan utföra förvärvs- arbete i betydande omfattning.4 Fallet att det vid slutregleringen konstateras att skadan inte har medfört någon rätt till livränta omfattades inte av rätten till om- prövning enligt lagtextens ursprungliga ordalydelse. Emellertid har förordat rätt till om- prövning även i sådana fall. Denna rättstillämpning har bekräftats av Högsta domstolen.5 Genom lagstiftning har lagtexten ändrats så att det nu framgår att s.k. nollersättning omfattas av rätten till omprövning. Omprövning kan föranledas av att en efterlevande maka, som har beviljats en livränta för förlust av underhåll, gifter om sig. Det kan leda till att den efterlevandes ekonomi förbättras och att det finns förutsättningar för att ompröva livräntan. brukar i sina yttranden upplysa om att livräntan kan komma att på bolagets begäran omprövas om den efterlevande gifter om sig eller ingår samboförhållande. Syftet med bestäm- melsen om omprövning är dock i första hand att göra det möjligt att korrigera ett skadestånd som mot bakgrund av förändrade förhållanden har blivit alldeles för lågt. Till följd av en undantagsbestämmelse i 5 kap. 5 § skadestånds- lagen löper den skadade ingen risk att bli återbetalningsskyldig om ersättningen har fastställts att utgå i form av ett engångsbelopp. För att omprövningen ska medföra att ersättningen ändras får det inte dröja alltför länge från förändringen eller kännedomen om den tills omprövning begärs. En fordran på grund av väsentligt ändrade förhållanden omfattas nämligen av preskriptionsreglerna i 31 § trafik- skadelagen. Själva rätten att begära omprövning preskriberas där- emot inte. Regeln om omprövning är dispositiv, dvs. att parterna kan komma överens om att livräntan inte ska kunna omprövas eller att den ska kunna omprövas i vidare mån än vad som föreskrivs i skadestånds- lagen. Huruvida möjligheten till inskränkning av rätten till om- prövning har använts är okänt.6 Det är inte ovanligt att förordar förbehåll innebärande att kravet på väsentlighet tas bort vid prövning av ersättning för inkomstförlust när inkomstförhållandena är osäkra. 1975:12 s. 116 f. 5Se NJA 2001 s. 695 II. 6SOU 1995:33 s. 159. Omprövning av rätt till trafikskadeersättning Det gäller främst ärenden med unga skadade som ännu inte har trätt ut i arbetslivet eller som inte har fått en stark förankring på arbets- marknaden, samt i de ärenden där den skadade väntar på en slut- giltig prövning av arbetsskadelivränta. Rätten till omprövning aktualiseras inte om inte livräntan från försäkringsbolaget är fastställd slutgiltigt. Gäller livräntan för en begränsad period och ska den därefter åter tas upp till bedömning, behöver inte omprövningsinstitutet tas i anspråk. Försäkringsbolagens handläggning innebär att ett skadeärende som avslutas med en livränta så gott som aldrig omprövas på initiativ från bolagens sida. Bolagen bedriver inte någon form av efter- kontroll. I de få fall där ett bolag har tagit upp ett ärende till om- prövning har det i allmänhet föranletts av information till bolaget utifrån. Om en livräntas värde urgröps av penningvärdesförändringar, är det inte en grund för omprövning. I stället ska den skadestånd- skyldige värdesäkra livräntan enligt lagen (1973:213) om ändring av skadeståndslivräntor. Emellertid kompenserar värdesäkringen enligt denna lag inte för den allmänna standardhöjningen. Inte heller kan lagen tillämpas på s.k. noll-avtal, dvs. fall där resultatet av skade- regleringen är att den skadade inte har rätt till livränta. För att ett fastställt skadestånd ska kunna ändras krävs att de för- hållanden som har legat till grund för skadeståndets bestämmande ändrats väsentligt. Det ska vara fråga om fall där det framstår som klart att utvecklingen av den skadades inkomstförhållanden i väsentlig grad avviker från vad man föreställde sig när livräntan fastställdes, vare sig det beror på att skadan i medicinskt hänseende har förvärrats eller orsaken är att hänföra till ändrade arbetsmarknadsförhållanden eller samordningsförmåner. Samtliga medicinska och ekonomiska förhållanden som är skade- betingade kan föranleda omprövning. Vad som har ändrats väsent- ligt kan vara ett visst förhållande ensamt eller en kombination av förhållanden. Som exempel kan nämnas att arbetsförmågan kan ha minskat och därmed sjukersättningsgraden ökat,7 att en samordnings- förmån kan ha minskat8 eller att lönen kan ha stigit mer än 7NJA 2008 s. 1217 II. 8NJA 1998 s. 807. Omprövning av rätt till trafikskadeersättning förväntat i det yrke den skadade skulle ha varit verksam i som oskadad.9