sou · GYB365 · 2010-10-13 00:00:00 — för professionen och minst en från universitet och högskolor på förslag av . I tandvårdslagen (1985:125) ska införas en bestämmelse om landstingens skyldighet att tillhanda- hålla platser för anställning för tandläkares specialiseringstjänst- enligt 4 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) i en om- fattning som motsvarar det planerade framtida behovet av tand- läkare med specialistkompetens i klinisk verksamhet. 19.6.1Socialstyrelsen bemyndigas bestämma om inrättande och benämning för tandläkarnas specialiseringstjänstgöring Tandläkarnas specialiseringstjänstgöring ska ha hög kvalitet och den ska löpande kvalitetssäkras. Rollerna för inblandande parter ska vara tydlig. Vi har under utredningens gång tagit del av synpunkter från olika företrädare för tandvården som bland annat har framfört att det finns ett behov av en myndighet som har samordningsansvar för tandvårdsfrågorna. För att tillgodose detta behov har , och Kommuner och Landsting framfört att ansvaret för specialiteters inrättande, benämning och utbildningstid ska vara på politisk nivå, dvs. Vår bedömning är att som nationell expert- och tillsynsmyndighet på hälso- och sjukvårdens, tandvårdens och soci- altjänstens område är bäst lämpad för uppgiften att inrätta och be- nämna specialiteterna. Myndighetens uppdrag omfattar bl.a. att ange normer genom att publicera föreskrifter, målbeskrivningar och allmänna råd om tillämpning utifrån gällande lagstiftning. Social- styrelsen stödjer vidare kvalitetsutvecklingen i vården och följer upp och utvärderar reformer och lagstiftning. I arbetsuppgifterna ingår också att stödja kunskapsutvecklingen och att ge underlag till metodutveckling samt att utöva tillsyn. har också regeringens uppdrag att fortlöpande ta fram underlag för bedöm- ningen av tandvårdens behov av tandläkare och tandhygienister. är även behörig myndighet inom ramen för yrkes- kvalifikationsdirektivet och bevakar bl.a. tandvårdsfrågorna i det inledande arbetet som pågår inför kommissionens översyn av direktivet . Med ett tydligt uppdrag kan bli den efterfrågade samordnande myndighet som kontinuerligt kan utvärdera och följa upp de övergripande frågor som uppkommer om tandläkarnas spe- cialiseringstjänstgöring. ska därför bemyndigas att bestämma om inrättande och benämning av de specialiteter inom vilka specialistkompetens som tandläkare kan uppnås. Vad gäller frågan om utbildningstid bestäms denna för läkare i förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk- vårdens område. Då minimitiden för utbildningen för specialist- tandläkare och specialistläkare finns reglerad i EU-direktiv samt omständigheten att vi föreslår att samma system ska gälla för tand- läkarnas specialiseringstjänstgöring som för läkarnas, menar vi att utbildningstiden även i fortsättningen ska regleras i förordning. 19.6.2Översyn av föreskrifter och allmänna råd om tandläkarnas specialiseringstjänstgöring Specialiseringstjänstgöringen ska styras av föreskrifter och mål- beskrivningar som även reglerar kvalitetssäkring. Till följd av detta ska den detaljreglerande bestämmelsen om att ska godkänna utbildningskliniker i förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område upphävas. De krav som ska ställas för klinik som tar emot tandläkare i specialise- ringstjänstgöring ska istället formuleras i föreskrift och mål- beskrivning. De nu gällande föreskrifterna och målbeskrivningarna har inte setts över . Vi föreslår därför att en översyn ska ske av föreskrifter och målbeskrivningar för tandläkarnas specialiserings- tjänstgöring. Då en liknande översyn har gjorts för läkarnas specialiseringstjänstgöring är vår förhoppning att erfarenheter kan hämtas från detta arbete, naturligtvis med anpassning till de sär- skilda förhållanden som gäller för tandläkarnas specialiserings- tjänstgöring. Översynen förutsätts ske i samråd med en bred representation av företrädare från tandvården. Vi vill poängtera att den grund- läggande principen om fri rörlighet för tjänster och arbetskraft inom EU, samt minimikraven i yrkeskvalifikationsdirektivet, måste beaktas i samband med en översyn. Detta gäller både aspekten att utländsk tandvårdspersonal söker sig till , liksom att svensk personal söker sig utomlands. Vid översynen är det också viktigt att ta hänsyn till de förändringar i arbetsfält och samarbets- möjligheter i tandvårdsteamen som kan bli en följd av det mins- kande antalet tandläkare och ökande antalet tandhygienister samt förstärkningen av tandsköterskornas utbildning. förutsätts i översynen av föreskrifter och all- männa råd ta ställning till hur kvalitetsaspekterna inom tjänstgör- ingen ska kunna tillgodoses utifrån de förutsättningar som gäller för tandvården. Om översynen leder till att krav på specialist- kompetenskurser, så kallade SK-kurser, ska ställas för uppfyllande av mål för specialistkompetens inom enskilda specialiteter, anser vi att det finns anledning att överväga att samma finansieringsprincip ska gälla som för SK-kurser inom ramen för läkarnas specialiser- ingstjänstgöring, dvs. har framfört att kravet på oberoende examina- tion inte kan upprätthållas, eftersom verksamhetschef och hand- ledare är arbetsgivare, utbildare och examinator. För att utbildningen ska hålla hög kvalitet måste examinationen vara obe- roende, vilket även har framförts i remissvar som avser läkarnas specialiseringstjänstgöring. Denna fråga bör också kunna hanteras i samband med översynen av föreskrifterna. Vad gäller tillgodoräknande av forskningsmeriter bör sådana kunna tillgodoräknas inom ramen för specialiseringstjänstgöringen. får meddela närmare föreskrifter om tillgodoräk- nande. 19.6.3Nationellt råd för specialiseringstjänstgöring Det nationella rådet för specialiseringstjänstgöring ska även bistå i frågor om tandläkarnas specialiseringstjänstgöring. Rådets utökade uppgifter ska finansieras av statliga medel. För frå- gor om tandläkarnas specialiseringstjänstgöring ska rådet bestå av en ordförande och fem andra ledamöter. Avsikten är att ledamö- terna ska representera , professionen, universitet och högskolor samt Kommuner och Landsting. Om det är lämpligt kan rådets ledamöter företräda sina respektive organisa- tioner både i frågor om läkarnas och tandläkarnas specialiserings- tjänstgöring. Rådet får själv avgöra vilka arbetsformer som är mest lämpliga och effektiva, till exempel om sammanträde för tandläkar- nas respektive läkarnas specialiseringstjänstgöring ska hållas vid samma eller olika tidpunkter. ska även i fortsätt- ningen vara ansvarig för rådets kansli. Till följd av förslaget ska ändring ske i förordningen (2009:1243) om in- struktion. I förordningen ska även införas att rådet kan bistå Socialstyrel- sen även i andra frågor kring läkares eller tandläkares specialise- ringstjänstgöring om myndigheten bestämmer det. 19.6.4Ansvar för att tillhandahålla platser för tandläkarnas specialiseringstjänstgöring I betänkandet Tandvården till (SOU 2002:53) föreslog utredningen att landstingens ansvar för att tillhandahålla platser för tandläkarnas specialiseringstjänstgöring skulle regleras i tand- vårdslagen. Sådan reglering har dock aldrig införts. Ansvaret för tandläkarnas specialiseringstjänstgöring har underförstått legat på landstingen, dock utan att vara tydligt reglerat i tandvårdslagen på motsvarande sätt som för läkarnas specialiseringstjänstgöring. Landstingen har tagit detta ansvar och har tillhandahållit utbild- ningsplatser. För finansieringen har planeringsmodeller tilläm- pats.13 Landstingens ansvar för att tillhandahålla platser för anställning av läkare under specialistutbildning finns reglerat i 15 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Bestämmelsen infördes och skälet var att utvecklingen krävde en mer formell reglering av landsting- ens åtagande för att skapa tillräckligt tjänstgöringsutrymme för AT och ST. En av de avgörande anledningarna till att landstingens ansvar reglerades var åtaganden att uppfylla minimikraven för utbildningar till det reglerade yrket inom ramen för EU-med- lemskapet.14 Vi anser att det är lämpligt att det finns en motsvarande reglering i författning av hela kedjan i tandläkarnas specialiserings- tjänstgöring. Till följd av detta föreslår vi att det ska införas en bestämmelse i tandvårdslagen (1985:125) om landstingens skyldig- het att tillhandahålla platser för tandläkares specialiseringstjänst- enligt 4 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) i en omfatt- ning som motsvarar det planerade framtida behovet av tandläkare med specialistkompetens i klinisk verksamhet. 13Landstingsförbundets memorial , dnr Lf 0159/04. 1997/98:5 s. melsen i tandvårdslagen blir således en kodifiering av ett system som redan tillämpas. 19.6.5Anställning som tandläkare för specialiseringstjänstgöring Specialiseringstjänstgöringen genomförs i form av anställning och man kan därför inte reglera antagningen på sådant sätt som för utbildning vid lärosäten. Till följd av bestämmelserna om närings- och yrkesfrihet i grundlagen får begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke införas endast för att skydda angelägna all- männa intressen och aldrig i syfte att gynna enbart vissa personer eller företag. De villkor som ställs för anställning som tandläkare till specialiseringstjänstgöring är legitimation som tandläkare och utövande av allmän tandläkarpraktik . Utöver nämnda bestämmelser har arbetsgivaren även att följa arbetsrättslagstift- ningen i samband med tillsättandet av tjänsterna. Arbetslednings- rätten kan som huvudregel inskränkas endast genom diskrimine- ringslagstiftningen och återanställningsrätten. Under utredningen har uppgifter framkommit om att det upp- kommer orättvisor vid anställning av tandläkare för specialise- ringstjänstgöring. Utbildningsplatserna för specialiseringstjänst- är förhållandevis få i förhållande till antalet grundutbildade tandläkare. Omständigheten att det finns både så kallade fasta plat- ser, som kan sökas av alla tandläkare, och avtalsplatser som upp- handlas enskilt kan också påverka uppfattningen att alla inte har samma förutsättningar till anställning. Landstingen har organiserat ett samarbete sinsemellan om tandläkarnas specialiseringstjänst- i NSATS och RSATS. Nationella principer för meritvärde- ring har utformats inom ramen för detta samarbete. Vi har inte funnit annat än att det befintliga systemet med anställning för tandläkares specialiseringstjänstgöring funge- rar tillfredsställande och att de framtagna nationella princi- perna för meritvärdering kan bidra till fortsatt god utveckling. Då specialiseringstjänstgöringen fullgörs genom anställning finner vi inte skäl att föreslå någon ytterligare reglering av villkoren för denna. Både företrädare för Kommuner och Landsting, Hög- skoleverket och lärosäten har uttalat att samarbete mellan olika avnämare behöver förbättras. Att samtliga berörda aktörer menar att en ökad samverkan är nödvändig, menar vi skapar förutsätt- ningar för en fortsatt positiv utveckling av samarbetet av frågor kring anställning och genomförande av tjänstgöringen. 19.6.6Ska specialiseringstjänstgöringen ändras till statligt styrd utbildning eller högskoleutbildning? Vi har under utredningen tagit emot synpunkter från representan- ter från Tjänstetandläkarna, och lärosäten om att tandläkarnas specialisttjänstgöring bör vara en högskoleutbildning. har anfört att specialistutbildningen bör vara statligt finansierad och att antagningen ska administreras av . En avreglering skedde av läkarnas och tandläkarnas specialistutbildningar. Avregleringen innebar att statligt detaljstyrd specialiseringsutbildning avskaffades. gavs i sam- band med avregleringen uppdrag att utforma målbeskrivningar och landstingen gavs i avtal uppdrag att tillhandahålla ST-tjänster. Vi delar den uppfattning som drev avregleringen av specialistutbild- ningarna. I förarbetena uppgavs att byråkrati och detaljstyrning av verksamheterna måste minskas. Beslut och ansvar måste delegeras till den personal som arbetar närmast användarna av olika verksam- heter. Tandvårdshuvudmännen bör mot bakgrund av sitt ansvar för kontroll, uppföljning och utvärdering av verksamheten utveckla och utvärdera kompetens inom landstingen. De offentliga verk- samheterna måste anpassas till lokala förhållanden och enskilda medborgares behov och önskemål. Vårt förslag innebär således att tandläkarnas specialiseringstjänstgöring även i fortsättningen ska vara en utbildning under tjänstgöring.15 Frågan om tandläkarnas specialiseringstjänstgöring ska vara högskoleutbildning är komplex. Det finns inga starka önskemål om att göra en sådan förändring, även om läro- sätena och vissa företrädare för tandvården har angett att det kan finnas fördelar med en sådan ordning. Vi gör bedömningen att det nuvarande systemet fullgör sin funktion och att det inte finns anledning att förslå en ändring av tandläkarnas specialiserings- tjänstgöring till att vara en högskoleutbildning. 90/91:138 s. 15 f. Vi har fått i uppdrag att utreda tandhygienistutbildningens innehåll och omfattning. Samråd ska ske med . Våra utgångspunkter är dels att tandhygienistutbildningen är två- årig, men att många väljer att studera ett tredje år, dels Socialstyrel- sens rapport Utvidgad kompetens för tandhygienister – förutsättningar för en försöksverksamhet. kom i sin rapport fram till att det inte var möjligt att starta en vidareutbildning i att utföra ingrepp i tandens hård- vävnader, eller att borra, eftersom grundutbildningen inte gav en tillräcklig grund för en sådan vidareutbildning. Myndigheten före- slog därför att en treårig tandhygienistutbildning borde införas. Till utredningen har överlämnats skrivelser till regeringen från och skrivelser till och regeringen från tandhygienistprogrammen vid univer- sitet, Hälsohögskolan , . , , , och . Vi har valt att överväga förutsättningarna för en förlängning av utbildningen och inriktningen av innehållet. Inom ramen för utredningen har vi hört företrädare för intresseföreningar, lärosäten och patienter samt tagit del av betänkanden, rapporter och andra utredningar inom området. Vidare har en jämförelse skett med andra länders motsvarighet till tandhygienistutbildningen. I avsnitt 20.2 beskriver vi nuvarande förhållanden och tandhygi- enistyrket samt utbildningen. I efterföljande avsnitt 20.3 finns en redogörelse för vad som uttalats om tandhygienistyrket och utbild- ningen i utredningar . Vi har tagit emot tankar och syn- punkter från företrädare från tandvården och lärosäten, vilka redo- visas i avsnitt 20.4. Därefter finns en kort beskrivning av inter- nationella förhållanden i avsnitt 20.5. Våra överväganden och för- slag återfinns i avsnitt 20.6. Det finns totalt 4 804 legitimerade tandhygienister under i . Av dessa är kvinnor. legitimerades 213 tandhygienister. Ett fåtal legitimeras på basis av utbild- ning från andra länder. Tillgången på tandvårdspersonal varierar över landet liksom för- delningen mellan sysselsatta i privat respektive offentlig verksam- het. Högst täthet av tandhygienister finns i och , med drygt 65 tandhygienister per 100 000 inne- vånare. och län har den lägsta tätheten. Igenomsnitt i landet finns drygt 35 tandhygienister per 100 000 innevånare. Av dessa arbetar inom offentlig tandvård och inom privat tandvård. 1 Uppgifterna i avsnittet är hämtade från . Antal sysselsatta tandhygienister i offentlig samt privat tandvård per län samt riket, Källa: /NPS databas 20.2.2Tandhygienist är ett legitimationsyrke Tandhygienistyrket blev legitimationsyrke 1991. Beslutet motive- rades bland annat med att arbetsuppgifterna ansågs kräva kvalifice- rat kunnande, stor skicklighet och noggrannhet, att arbetet i hög grad var självständigt samt att det var väsentligt att patienterna kunde bedöma vilken utbildning och bakgrund en tandhygienist hade. Utbildningen inom den ansågs kunna ligga till grund för legitimation. För att få legitimation som tandhygienist krävs tandhygienist- examen bestående av 120 högskolepoäng (80 poäng ), det vill säga högskolestudier som leder till yrkesexamen.2 En tandhygienist som har sina yrkeskvalifikationer erkända från annan medlemsstat i EU/EES eller utbildning från tredje land kan efter ansökan hos få svensk legitimation.3 Tandhygienisten har ett personligt ansvar för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Det offentligrättsliga ansvaret regleras i 6 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659). Tandhygienisten ska utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet och ge patienten sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård. Den tandhygienist som bedriver egen verksamhet har även ansvar som vårdgivare/verksamhetschef.4 20.2.3Tandhygienister arbetar med att främja munhälsa och förebygga tandsjukdomar En tandhygienist arbetar med åtgärder för att främja munhälsa och förebygga tandsjukdomar. Arbetet är självständigt och tandhygie- nisten ingår ofta i team med annan hälso- och sjukvårdspersonal. I arbetsuppgifterna som tandhygienist ingår undersökningar av mun- status, diagnostik, behandling av karies och tandlossningssjuk- domar. Tandhygienisten analyserar, utreder och dokumenterar också behov av munhälsovårdande insatser och utvärderar insatta åtgärder. Exempel på utredningar är kostutredningar och analyser av saliv. Tandhygienister arbetar inom folktandvården, specialist- tandvården och sjukhustandvården eller vid privata mottagningar, som anställda eller som egna företagare. Tandhygienister kan även arbeta med utbildning och forskning. Tandhygienistyrket sägs ha sitt ursprung i där en kurs för dental nurses startade . The () etablerades 1923. I dröjde det till 24 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659) och bilaga 2 till högskoleförordningen (1993:100). 34 kap. 11 § patientsäkerhetslagen och 7 respektive 8 kap. förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. 43 kap. 1 § patientsäkerhetslagen och föreskrifter (2005:12) om lednings- system för kvalitet och patientsäkerhet. 1968 innan en ettårig försöksutbildning startade i och . Denna utbildning erbjöds till tandsköterskor som påbygg- nadsutbildning. utökades utbildningen till . Tandhygienistutbildning finns vid åtta lärosäten i landet, , , , , , Insti- tutet, och . Utbildningens huvudämne benämns oftast oral hälsa, ett ämne med betoning på förebyggande och hälsofrämjande munhälsoarbete. Tandhygienist- examen är en yrkesexamen och omfattar 120 högskolepoäng (80 poäng ). En yrkesexamen kan endast utfärdas av högskola som har särskilt tillstånd av . En yrkesexamen är kopplad till ett specifikt yrke, vilket innebär att lärosätet inte har samma frihet att utforma utbildningen som för generella examina. Tandhygienistyrket är det enda av de 21 reglerade yrkena inom hälso- och sjukvården som inte har minst en treårig utbildning. 20.2.5Tvåårig utbildning med möjlighet till förlängning med ett år Av dem som studerar till tandhygienist väljer av studenterna att gå ett tredje år. Vid högskolan i och läser 90–av studenterna och vid hög- skola läser av studenterna . Vid övriga högskolor läser omkring hälften av studenterna tre år.5 Utbildningen har för- hållandevis god examensfrekvens, , och det finns 19 dispu- terade tandhygienister i september 2010.6 För att disputera krävs förutom tandhygienistexamen ytterligare 360 högskolepoäng eller studier. Lärosätena i , och ger samman- hållna program på 180 högskolepoäng vilket leder till kandidatexa- men. Den som så önskar kan dock avlägga tandhygienistexamen efter 120 högskolepoäng. Övriga fem lärosäten erbjuder förutom grundprogrammet en påbyggnadsutbildning på 60 högskolepoäng. Vid innebär det treåriga tandhygienist- programmet att studenten får utökad utbildning inom områdena barn- och ungdomstandvård, tandvård för grupper med allmäntill- stånd/-sjukdomar som påverkar munhälsan och fördjupning av 5Enligt uppgifter från lärosätena. återkopplingen mellan klinisk praktik och teoretisk forsknings- baserad kunskap. Vid får studenterna utökad utbildning inom områdena barn- ungdomstandvård och tobakspre- vention. I examensarbetet, omfattande 15 högskolepoäng får stu- denterna kunskaper inom huvudområdet oral hälsa och fördjupade studier i ett vetenskapligt arbetssätt. I programmet ingår även utbildning i ledarskap och organisation. Det treåriga programmet vid ger studenten fördjupning av åter- koppling mellan klinisk praktik och teoretisk forskningsbaserad kunskap, barn-, ungdoms-, vuxen- och äldretandvård, tandvårdens organisation samt samarbete i tandvårdsteam. Utöver detta ger utbildningen kunskaper i organisation och ledarskap, samhälls- odontologi, folkhälsovetenskap och tobaksprevention respektive tobaksavvänjning. Examensarbetena vid den treåriga utbildningen blir vid alla tre lärosäten, mer omfattande än på den tvååriga. De ettåriga påbyggnadsutbildningar som erbjuds vid övriga lärosäten innehåller sammanfattningsvis olika fördjupningskurser, bland annat i oral hälsa, patienter med särskilda behov, barn- och ungdomsvård, äldrevård, folkhälsovetenskap, och vetenskaplig metodik. Vid högskolan i erbjuds även kurser i sam- hälls-/beteendevetenskapliga ämnen och medicinska ämnen. Vid ges tillfällen till samverkan med andra profes- sioner under den ettåriga påbyggnadsutbildningen. 20.2.6Kort om 1993 års högskolereform och Bolognaprocessen Huvuddragen i reformstrategin högskolereform var att universitet och högskolor skulle ges större frihet att själva besluta om studieorganisation, utbildningsutbud och antagning av studen- ter. Reformstrategin motiverades med att den ökade friheten skulle medföra ett ökat ansvar för verksamhetens resultat och kvalitet, vilket också skulle ställa skärpta krav på uppföljning och utvärde- ring. Målen för den grundläggande högskoleutbildningen högskolelag utökades med att den ska ge studenterna förmåga att självständigt lösa problem och förmåga att följa kunskapsutveck- lingen samt utveckla studenternas förmåga till informationsutbyte på vetenskaplig grund. I och med reformen förlängdes många hög- skoleutbildningar till att bli treåriga men tandhygienistutbildningen förblev tvåårig. deltar i Bolognaprocessen vars syfte är att utveckla det europeiska samarbetet inom högre utbildning, framför allt för att främja studenternas rörlighet mellan de europeiska utbildningssystemen och på arbetsmarknaden. Bolognaprocessen innebär att strukturer skapas för den högre utbildningen i form av tre cykler eller nivåer, där varje nivå ska förutsätta och bygga på studier på tidigare nivå. Syftet med detta är att åstadkomma utbild- ningsstrukturer i de europeiska länderna som blir tydliga och jäm- förbara och att därmed skapa förutsättningar för såväl mobilitet som internationellt samarbete och kontakter i andra former. Utbildning på respektive nivå ska ha en dubbel funktion, nämligen att förbereda studenten för arbetsmarknaden och för fortsatt utbildning. Regeringen har i förarbetena till ändringar i högskolelagen (1992:1434) bl.a. uttalat att en sådan struktur gör den högre utbild- ningen i mer jämförbar och tydlig, både internationellt och nationellt.7 Den bör också bidra till att undervärdering i andra länder av vissa svenska högskoleexamina kan undvikas. Därmed ges förutsättningar för att underlätta rörlighet och för att öka student- ernas anställningsbarhet både internationellt och nationellt. I pro- positionen uttalades vidare att det var regeringens uppfattning att en ökad internationell rörlighet bland studenter och lärare främjar kvaliteten i den högre utbildningen. Tandhygienistyrket har genomgått stora förändringar sedan det etablerades . Det är främst inom barn- och ungdoms- tandvården som en breddning av arbetsuppgifterna skett. Med ett stigande antal äldre kan en liknande utveckling förväntas inom äld- retandvården. visar i sin Årsrapport 2010 att under perio- den –ökade antalet tandhygienister med 61 personer per 100 000 innevånare, medan antalet tandläkare minskade med 6 per- soner per 100 000 innevånare.