sou · GYB339 · 2010-06-01 00:00:00 — ansvaret för barnhälsovårdens innehåll och för metodutveckling, utbildning och kvalitetssäkring. Sådan metodutveckling m.m. sker i regel inom barnhälsovårdenhet eller motsvarande. I större landsting, såsom i och i regionerna, kan det finnas flera sådana enheter. I sådana fall är i regel en barn- hälsovårdsöverläkare ansvarig för varje enhet. BVC-sjuksköterskan är nyckelperson i verksamheten vid BVC. En sådan sjuksköterska ska vara specialistutbildad barnsjuksköterska eller distriktssköterska. Specialistutbildningarna motsvarar 40 respek- tive 50 högskolepoäng. En BVC har i regel ansvar för ett specifikt geografiskt område. Resurserna dimensioneras med utgångspunkt från vårdtyngd och andra områdesspecifika faktorer. I ett genomsnittligt BVC-område har BVC-sköterskan ansvar för 50–60 nyfödda barn . Behovet av läkartid för barnhälsovårdens behov i ett genom- snittligt BVC-område uppgår vanligen till ca 4–. Drygt hälften av avsätts generellt sett till mottag- ningsverksamhet. Övrig tid åtgår för samråd med BVC-sköterskan, samverkan med kommunens förskoleverksamhet, deltagande i föräldrautbildning samt till fortbildning etc.1 På flera håll i landet har ett arbete inletts med att integrera närliggande områden inom barns och ungdomars hälsovård i s.k. familjecentraler. En familjecentral innebär att mödrahälsovård, barnhälsovård, öppen förskola och socialtjänst samverkar i syfte att arbeta förebyggande och främja barns hälsa och utveckling redan i ett tidigt stadium. Verksamheten innebär således en samverkan mellan kommuner och landsting och samfinansieras av huvud- männen. Av en kartläggning som genomförde 2008 framgår att det då fanns ca 130 familjecentraler i Sverige.2 1Framställningen i detta avsnitt bygger på ett urval, i allt väsentligt likalydande, måldokument och metodböcker för barnhälsovården från flera landsting. 2Familjecentraler – Kartläggning och kunskapsöversikt, 2008. Skolan omfattas av kommunernas obligatoriska verksamhet som, liksom landstingens, regleras i kommunallagen. Med skolan avses här förskola, grund- och gymnasieskola. Skolhälsovården är, genom att den sker i skolan, en angelägenhet. Skolhälsovårdens omfattning och inriktning regleras i första hand i skollagen (1985:1100). utövar tillsyn över skolhälsovården. I skolhälsovården samverkar i första hand skolläkare och skolsköterska samt, i förekommande fall, även skol- kurator, studie- och yrkesvägledare, specialpedagog och skol- psykolog. Det finns betydande skillnader mellan stora och små kommuner i fråga om skolhälsovårdens organisation och omfattning. I större städer finns i regel skolöverläkare och ett antal fast anställda skol- läkare med varierande specialisering, t.ex. barnläkare eller läkare med specialistutbildning i psykiatri. I små kommuner finns sällan en fast anställd skolläkare. I sådana fall upphandlas skolläkartjänsten från . Det är i allmänhet en läkare vid vårdcentral, som på deltid står till för- fogande för skolhälsovårdens behov. En viktig del av skolläkarens insats består i att ge konsultation till skolsköterskorna. i de flesta kommuner finns också en regelbunden mottagningsverksamhet vid skolorna. På sätt som liknar verksamheten vid barnavårds- centralerna, har skolsköterskorna en nyckelroll i skolhälsovården. I mindre och medelstora kommuner är det vanligen rektor, grundskolechef eller motsvarande befattningshavare som är verk- samhetschefen för skolhälsovården. Det innebär att verksamhets- chefen saknar bakgrund och erfarenhet i hälso- och sjukvårds- frågor. Skolhälsovårdens innehåll och arbetssätt varierade betydligt både mellan kommuner och mellan enskilda skolor i en kommun. Det gäller även tillgängligheten till skolsköterskor och skolläkare. Variationen bekräftas av statistik från om antalet elever per ansvarig inom olika personalkategorier i skolhälsovården i grund- och gymnasieskolan. Antalet elever per skolsköterska var som lägst i storstäder och som högst i pendlingskommuner. Antalet elever per skolläkare varierar för landet i stort mellan drygt 5 000 och 12 500.3 3 Hälso- och sjukvårdsrapport . 6.2Centrala statliga myndigheter inom hälso- och sjukvårdsområdet De berörda myndigheterna har genomgående breda uppdrag inom hälso- och sjukvårdsområdet. Frågor med koppling till vacciner och vaccinationer utgör därmed i samtliga fall ett av flera delområden som myndigheterna har att hantera. har normerande uppgifter i fråga om vaccinationsprogrammens utformning. bedriver en verksamhet som ger viktigt kunskaps- underlag i normgivningsarbete. Dessa två myndig- heter har alltså centrala uppgifter när det gäller utformning och styrning av den offentliga vaccinationsverksamheten. Inledningsvis beskrivs myndigheternas verksamhet och organisation utifrån förhållandena . Avslutningsvis ska i avsnitt 6.2.7 något beröras de förslag till förändringar som regeringen presenterade . är central förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet. Verksamhetsfältet omfattar även tandvård, hälsoskydd, smittskydd, socialtjänst, stöd och service till vissa funktionshindrade samt frågor om alkohol och missbruksmedel. har omfat- tande bemyndiganden att utfärda normer för hur verksamheten i bl.a. hälso- och sjukvård ska bedrivas. övergripande uppdrag är att verka för god hälsa och social välfärd samt säkerställa omsorg och vård av hög kvalitet på lika villkor för hela befolkningen. Uppdraget gäller frågor inom angivna områden där ingen annan statlig myndighet har förvalt- ningsuppgifter. har också ett samlat sektorsansvar för handikappfrågor inom myndighetens sakområden. I instruktionen till anges en rad arbetsuppgifter som myndigheten i första hand ska hantera. Det gäller bl.a. att följa utvecklingen inom myndighetens verksamhetsområden och regelbundet rapportera till regeringen om tillståndet i verksamheterna, vaka över kvalitet och säkerhet samt den enskildes rättigheter i sådana verksamheter, svara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling inom verksamhetsområdet, samordna de statliga insatserna inom socialtjänst och hälso- och sjukvård när det gäller barn och ungdom, följa, analysera och rapportera om hälsoutvecklingen i landet samt belysa epidemiologiska konsekvenser av olika åtgärder, följa forsknings- och utvecklingsarbete av särskild betydelse inom ansvarsområdet och verka för att sådant arbete kommer till stånd, svara för tillsynen över hälso- och sjukvården och för tillsyn över hälsorisker i miljö, fortlöpande ta fram underlag för sin analys av tillgången och efterfrågan på hälso- och sjukvårdspersonal, särskilt när det gäller läkare med specialistkompetens, samt att vara behörig myndighet när det gäller yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården enligt och rådets direktiv /36/EG om erkännande av yrkeskvalifikationer.4 Härutöver ska bl.a. främja utvecklingen av metoder och arbetsformer i socialt arbete samt förmedla kunskap om sådana metoder och arbetsformer. Flera separata beslutsfunktioner är knutna till genom de båda nationella råden för organdonation och speciali- seringstjänster och Rådet för samordning mot hiv/aids. Rådens leda- möter utses av regeringen.5 rättsliga råd är ytterligare ett särskilt beslut- organ med uppgifter att pröva en rad frågor, bl.a. rättsmedicinska ärenden, ärenden om sterilisering, tillstånd till abort i vissa fall samt ärenden om insemination. En viktig uppgift för det rättsliga rådet är att, på begäran av domstol, lämna utlåtanden om personers hälsotillstånd exempelvis som underlag vid bestämning av påföljd i brottmål. Ordföranden och dennes ställföreträdare ska vara lag- faren domare. 4Direktivet har ändrats genom rådets direktiv /100/EG. 5Regeringen föreslog att Rådet för samordning mot hiv/aids och därtill anknuten verksamhet ska föras över från till och inordnas i myndighetens linjeorganisation. bör vidare, enligt förslaget, överta uppgifter enligt förordningen (2006:93) om statsbidrag till verk- samhet inriktad mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar och andra uppgifter som rör det aktuella anslaget. 2009/10:23, sid. 41 ff. Ett flertal register med koppling till hälso- och sjukvårds- området hanteras av . Flera olika lagreglerade hälsodataregister förs såsom cancerregistret, läkemedelsregistret, patientregistret och dödsorsaksregistret. Syftet med registren är att ge underlag för att kunna förbättra möjligheterna att förebygga och behandla sjukdomar. Registren används också i forskning och för att ta fram statistik och annat analysunderlag.6 I förs också ett donationsregister över personer som förklarat sig villiga att donera organ, ett biobanksregister över bevarade vävnadsprover från levande och avlidna, ett förskrivar- register över personer som har rätt att förskriva läkemedel samt ett vårdgivarregister. Det senare avser en förteckning över alla som bedriver yrkesmässig hälso- och sjukvård. har ett övergripande nationellt ansvar för att skydd mot smittsamma sjukdomar. Detta ansvar fullgörs bl.a. genom tillsynsinsatser, normgivning och genom samordningen av smitt- skyddsarbetet i hela landet. Dessutom granskas, på eget initiativ eller efter anmälan, hur läkarkåren rutinmässigt följer det gällande regelverket. Riktade insatser förekommer också, där t.ex. ett helt landstings hantering av de uppgifter som följer av bl.a. smitt- skyddslagen granskas. Sådana riktade insatser kan också gälla en viss aspekt av smittskyddet i hela landet. I vissa fall kan tillsynen leda till att utfärdar kompletterande föreskrifter eller föreslår lagändringar för regeringen. har en ny organisation. Ett övergripande syfte med denna är att underlätta ett processinriktat arbetssätt över verksamhetsgränserna. Frågor om verksamhet ska t.ex. så långt möjligt integreras med frågor om hälso- och sjukvård. Bakom denna förändring ligger också det nya uppdraget till myndigheten att från överta tillsynen över från länsstyrelserna. 6 Regleringen kring hälsodataregister beskrivs närmare i kapitel 16, avsnitt 16.2.1. Organisationen ska också underlätta en helhetssyn på människan och göra verksamheten tydligare för allmänheten och andra organ inom offentlig sektor. Ytterligare en strävan med den nya organisationen är att ge myndigheten tydligare fokus på vetenskap, där etik och evidens är nyckelord. Den nya organisationsplanen omfattar, liksom den föregående, fyra operativa avdelningar. Avdelningarna har emellertid delvis nya uppgifter och benämningar. Sålunda bedrivs den operativa verk- samheten i avdelningen för statistik och utvärdering, avdelningen för kunskap, avdelningen för regler och tillstånd samt i tillsyns- avdelningen. Avdelningen för statistik och utvärdering följer upp, analyserar och utvärderar utvecklingen i vård och omsorg. En annan uppgift är att utveckla och förvalta nationella indikatorer för god hälsa, vård och omsorg, samt att redovisa analyser av verksamheternas processer, resultat och kostnader. På avdelningen finns också ansvaret för myndighetens hälsodataregister och övriga statistik- databaser, som tidigare hanterades av Epidemio- logiska centrum (EpC). Innebörden av hälsodataregister beskrivs närmare i kapitel 16, avsnitt 16.2.1. Avdelningen för kunskap ansvarar för att ta fram kunskap för att styra verksamheter inom vården och omsorgen, men också inom hälsoskydd och smittskydd. Det görs med hjälp av riktlinjer, vägledningar och andra rekommendationer för hur man ska arbeta, liksom med stöd för användning och tillämpning av dessa hjälpmedel. Kunskaperna ska vara ett stöd för de verksamhets- ansvariga och för personalen i deras arbete med att höja kvaliteten och öka säkerheten och effektiviteten i vård och omsorg. Inom avdelningen kunskap hanteras uppgifter med smittskydd och nationell samordning av smittskyddsinsatser. Sådana frågor hanterades tidigare i första hand i Tillsyns- avdelningen. Avdelningen för regler och tillstånd svarar för myndighetens regelstyrning genom att utarbeta föreskrifter, allmänna råd och handböcker. Myndighetens föreskrifter, som utgör bindande regler, publiceras i (). Avdelningen svarar för all myndighetsutövning, liksom för legiti- mationer och andra behörighetsärenden. Avdelningen hanterar även statsbidrag och all tillståndsgivning. Frågor om samhällets krisberedskap och befolkningsskydd ingår också i uppdraget. Tillsynsavdelningen har som viktigaste uppgift att granska att vård och omsorg bedrivs enligt lagar och regler samt att påtala brister i säkerheten för patienter, brukare och klienter. Gransk- ningen omfattar dels huvudmännens verksamheter, dels hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning. Avdelningen ansvarar också för utveckling av ett speciellt IT-stöd, som hjälper personalen att dra lärdom av negativa händelser. Tillsynsavdelningens verksamhet är decentraliserad. Det opera- tiva tillsynsarbetet bedrivs i huvudsak i sex regionala tillsynsenheter i , , , , och . Enheterna svarar för tillsynen inom var sin region. Inom varje regional enhet finns en enhetschef och ca 15–20 handläggare med företrädesvis juridisk- eller medicinsk/omvårdnadskompetens. Dessutom finns tre stödfunktioner: Gd-staben, kommunika- tionsavdelningen, som bl.a. omfattar myndighetens presstjänst samt avdelningen för administration. chefsjurist finns på Gd-staben. Även råd för etiska frågor () ingår i staben. () är nationell expertmyndighet inom smittskyddsområdet. Huvuduppgiften är att bevaka det epidemio- logiska läget i fråga om smittsamma sjukdomar bland människor och att främja skyddet mot sådana sjukdomar. Myndighetens verksamhet avser enbart humanmedicinen. Inom det veterinära området har () liknande uppgifter. I myndighetens instruktion7 anges att SMI bl.a. ska följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och inter- nationellt i fråga om smittsamma sjukdomar och skyddet mot dessa, lämna information om det epidemiologiska läget till Social- styrelsen och andra berörda och vid behov föreslå åtgärder, följa och analysera immunitetsläget i utvalda befolkningsgrupper efter genomförda vaccinationsprogram och föreslå vaccinations- åtgärder, upprätthålla ett för landets smittskydd relevant förråd av bakterier, virus och andra ämnen, svara för kvalitetsstöd till landets mikrobiologiska och infek- tionsimmunologiska diagnostik, bedriva forskning, metodutveckling och utbildning inom smitt- skyddsområdet, delta i internationellt samarbete inom smittskyddsområdet, följa och analysera utvecklingen i fråga om vårdrelaterade sjuk- domar, antibiotikaresistens etc. samt lämna och andra berörda information om utvecklingen och föreslå åtgärder som denna kan föranleda. SMI är också ett forskningsinstitut. Myndigheten har betydande resurser för såväl grundforskning som tillämpad forskning inom smittskyddsområdet. Den tillämpade forskningen finansieras i stor utsträckning med statliga medel från SMI:s ramanslag. Grund- forskningen finansieras i sin helhet med externa anslag. 7 En ny instruktion för SMI förväntas i anledning av regeringens överväganden i prop. 2009/10:123. Se avsnitt 6.2.7. har SMI en nära koppling till medicinska universitet, t.ex. . föreslog regeringen vissa förändringar i myndighetens forskningsinriktning, se nedan avsnitt 6.2.7. Myndighetens största verksamhetsområde är Smittskydd och hälsoskydd som bl.a. omfattar epidemiologisk övervakning, analys och utvärdering, forskning och metodutveckling, Epidemiologisk övervakning m.m. tillhör SMI:s huvuduppgifter. Övervakningen avser i första hand de infektionssjukdomar som omfattas av smittskyddslagen. Sjukdomar som är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen ska rapporteras till SMI av behandlande läkare. Det sker via det särskilda elektroniska rapporteringssystemet SmiNet. Rapporter och anmälningar från smittskyddsläkare, behandlande läkare och mikrobiologiska laboratorier sammanställs och analyseras av SMI. Trendanalyser görs med utgångspunkt från förändringar i sjuk- domsförekomst mellan olika landsting, åldersgrupper och kön. På detta sätt framträder en bild av det epidemiologiska läget i landet och hur det förändras över tiden. Inom forskningsområdet är SMI:s uppdrag att bidra till att metoder och kunskaper inom smittskyddsområdet utvecklas och förbättras. SMI:s externfinansierade forskning har ökat , främst genom stora anslag från Sida, EU och and . Projekten är genomgående av folkhälsokaraktär och syftar till att minska förekomsten av allvarliga infektioner, såväl i som internationellt. SMI:s insatser inom kvalitetsstöd omfattar bland annat externt stöd till kliniska mikrobiologiska laboratorier i landet, utveckling av kvaliteten i den egna mikrobiologiska verksamheten samt kvalitetskontroll av olika testmetoder. Ett annat verksamhetsområde avser information och utbildning. Denna är av central betydelse om SMI ska kunna uppfylla sina huvuduppgifter att bevaka och analysera det epidemiologiska läget i och främja smittskyddet i landet. tionskanaler är bland annat myndighetens webbplats, tidningen och nyhetsbrevet . På myndighetens webbplats finns information om vaccinationer bl.a. under rubrik- erna Allmänna vaccinationsprogrammet, Frågor och svar om det allmänna vaccinationsprogrammet, Övervakning av vaccinations- täckning och Resevacciner. Informationen liknar i stora delar den som ges via webbplats.8 Den operativa verksamheten bedrivs i sex avdelningar nämligen Avdelningarna för bakteriologi, epidemiologi, immunologo och vaccinologi, mikrobiologisk beredskap, virologi samt Avdelningen för parasitilogi, mykologi, vatten och miljö. Härutöver finns en administrativ avdelning. Av särskilt intresse är och vaccin- ologi. Avdelningen utvecklar metoder för karaktärisering av immunsvar för klinisk användning och forskning vid infektions- immunologiska frågeställningar och i samband med vaccinationer. Inom avdelningen bedrivs preklinisk vaccinforskning. Avdelningen medverkar i kliniska prövningar av nya vacciner både nationellt och inom ramen för internationella samarbetsprojekt. I samverkan med andra avdelningar inom SMI ansvarar avdelningen för att övervaka det nationella vaccinations- programmet i de avseenden som faller inom SMI:s ansvar. Det sker i första hand genom att följa immunitetsläget i befolkningen och sammanställa resultaten med övervakning av sjukdomar och vaccinationstäckning. 8 Se /amnesomraden/vaccinationer/ de båda myndigheternas informationsverksamhet med fokus på vacciner och vaccinationer beskrivs närmare i kapitel 12. Referensgruppen för vaccinfrågor (REFVAC) är värdmyndighet för den av SMI bildade Referensgruppen för vaccinfrågor (REFVAC). Syftet med REFVAC är ge råd avseende SMI:s verksamhet inom vaccin- området och att på uppdrag av SMI bereda ärenden som rör vacciner och vaccinationsfrågor. REFVAC fungerar också som ett forum för diskussion och erfarenhetsutbyte mellan olika offentliga och privata aktörer inom vaccinområdet. Arbetet i REFVAC bedrivs med stor öppenhet och minnesanteckningar från referens- gruppens möten kan laddas ned via SMI:s webbplats.9 Enligt SMI är verksamheten med REFVAC under omprövning. 9 Se /amnesomraden/vaccinationer/refvac/ SMI började att introducera ett av myndigheten utvecklat, webbaserat informationssystem för vaccinationer, kallat Svevac. Utvecklingsarbetet har skett i samråd med , och företrädare för barn- och skolhälsovården. SMI är systemägare, men Svevac kan kostnadsfritt användas av alla vårdgivare. Syftet med Svevac är en ökad patientsäkerhet effektivare vaccinationsprogram genom en ökad tillgång till information om vaccinationer. Svevac kan underlätta för vårdgivarna att se vilka vaccinationer och doser en person redan fått. En samlad databas över givna vaccinationer kan också ge ett avsevärt förbättrat underlag för forskning om vaccinernas effekter och biverkningar. Slutligen avses systemet underlätta registreringen av vaccinationer inom barn- och skolhälsovården, som skett på pappers- blanketter. Inledningsvis var bara två barnavårdscentraler i anslutna till Svevac. är landstingen och skolhälso- vården i tre län anslutna, Värmlands-, Norrbottens- och län samt därutöver barnhälsovården i . Dessutom har ett antal vårdcentraler, privata mottagningar och andra vård- givare, även utanför de nämnda områdena, anslutit sig till Svevac. I huvudsak registreras barnvaccinationer samt merparten av influensavaccinationerna i de tre landsting som använder systemet. I samband med att vaccinering mot HPV startade inleddes en särskild långtidsstudie av sådana vaccinationer. Vårdgivare som vaccinerar med HPV-vaccin uppmanas därför att rapportera vaccinationerna i Svevac. Det sker endera genom att vårdgivaren ansluter sig till systemet och därigenom kan direktrapportera genomförda vaccinationer, eller genom att vårdgivaren fyller i det formulär som följer med varje dos och skickar detta med post till SMI. har av alla givna HPV-doser registrerats i Svevac. Ett utvecklingsarbete pågår med att anpassa Svevac till en sammanhållen journalföring med stöd av den nya patientdata- lagstiftningen. SMI planerar att kunna integrera Svevac med de vanligaste förekommande journalsystemen, så att dubbel regist- rering kan undvikas. Frågor om Svevac med fokus på systemets användbarhet för de angivna syftena behandlas närmare i kapitel 11 och 16. 6.2.2Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) () har till uppgift att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder i hälso- och sjukvården. Utvärderingen ska ske ur medicinskt, ekonomiskt, samhälleligt och etiskt perspektiv. Myndigheten ska sammanställa utvärderingarna på ett enkelt och lättfattligt sätt och sprida dem så att vårdgivare och andra berörda kan tillägna sig kunskapen. Beredningen ska utvärdera hur denna kunskap har använts och vilka resultat som nåtts. Vidare ska SBU vara kontakt- myndighet i internationella frågor om medicinsk utvärdering.10 SBU inrättades som en del av , men är en självständig myndighet. Exempel på frågeställningar inom SBU:s analysverksamhet är hur man ställer diagnos på bästa sätt, vilka av flera alternativa behandlingar som är bäst och hur vårdens resurser ska kunna användas på det mest kostnadseffektiva sättet. SBU analyserar t.ex. olika behandlingsmetoder avseende nytta, risker och kostnader och jämför vetenskapliga fakta med svensk vårdpraxis. Målet är att ge ett förbättrat beslutsunderlag för alla som avgör hur vården ska utformas. SBU är en utpräglad projektorganisation och utvärderingarna sker regelmässigt i projektform. För varje större projekt rekryteras en tvärvetenskaplig arbetsgrupp som består av ledande svenska eller utländska experter med stark förankring i både praktisk hälso- och sjukvård och i forskningen. I projekten bedrivs ett omfattande, systematiskt arbete med att söka, sålla, kvalitetsgranska och väga samman forskningsresultat från hela världen. Resultaten redovisas i en s.k. systematisk litteraturöversikt. SBU bedriver alltså ingen egen forskning utan samlar, granskar och väger samman befintliga forskningsresultat. Inom vaccinområdet har SBU genomfört några projekt . En omfattande litteraturstudie genomfördes och publicerades i rapporten till barn – skyddseffekter och biverkningar. Där sammanställs svenska och internationella forskningsresultat om ett antal av de vaccinationer, som ingår i barnvaccinationsprogrammet. SBU har också sammanställt kunskapsläget när det gäller HPV-vacciner och tumörvacciner. 10 Förordning (2007:1233) med instruktion för . startade sin verksamhet och har det övergripande uppdraget att värna om en god folkhälsa. Myndig- heten är central förvaltningsmyndighet inom folkhälsopolitiken. Myndighetens tre huvuduppgifter är att vara ett nationellt för effektiva metoder och strategier, att följa upp och utvärdera folkhälsopolitiken samt att utöva tillsyn inom alkohol-, narkotika- och tobaksområdena. ska stödja införande och tillämpning av effektiva metoder, verktyg och strategier i folkhälsoarbetet på den lokala och regionala nivån. Ett exempel är metoder för drogföre- byggande insatser.