sou · GYB365 · 2010-10-13 00:00:00 — Vi har under vårt arbete inte kunnat konstatera något stort behov av förstärkt tillsyn över det aktuella området. har haft en del ärenden och vidtagit åtgärder för att komma till rätta med missförhållanden. När det gäller yrkesmässig hygienisk verksamhet har också kommunerna tillsyn över sådan enligt . Det är förknippat med svårigheter att ta fram ett mer preciserat regel- verk för den verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära. Det är fråga om ett stort antal olika behandlingsmetoder som i många fall inte har varit föremål för vetenskaplig forskning och där kun- skaperna om dem är begränsade. Vi anser därför att det inte är möjligt eller lämpligt för staten att närmare reglera det aktuella området. Vi föreslår således inte att det införs någon ytterligare tillsyn över verk- samhet som ligger hälso- och sjukvården nära. Det förslag om ett register för alternativa behandlare som vi föreslagit bör bidra till att göra det lättare för människor att förstå vart de ska vända sig när de är missnöjda. Vi har också föreslagit att det i anslutning till registret ska finnas en informationsportal där även uppgifter om vart man kan vända sig med klagomål ska vara tillgängliga. Utredningens bedömning: Dagens bestämmelser om hälso- och sjukvårdens skyddade yrkestitlar är ändamålsenliga och det finns inte något behov av att förändra dem. Skyddet för yrkestitlar regleras i 4 kap. 5 och 6 §§ patientsäker- hetslagen. Där framgår att en skyddad yrkestitel, vilket motsvarar ett legitimationsyrke, får användas endast av den som fått legitima- tion. I yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område får den som saknar behörighet att använda en skyddad yrkestitel inte heller använda en titel som kan förväxlas med en skyddad yrkestitel. I våra direktiv anges bl.a. att som skyddet för yrkestiteln är ut- format finns det möjligheter att på ett vilseledande sätt erbjuda hälso- och sjukvårdstjänster eller liknande tjänster. Det finns därför ett behov av att se över bestämmelserna om skyddad yrkestitel och gränssnittet mot sådana tjänster som ligger hälso- och sjukvården nära. Vi ska därför överväga om bestämmelserna om skyddad yrkes- titel inom hälso- och sjukvården är ändamålsenliga och lämna de förslag till ändringar som kan stärka patientsäkerheten. I detta av- snitt behandlar vi skyddet för yrkestitlar och i följande avsnitt tar vi upp frågor om marknadsföring. 18.7.2Bakgrund till dagens reglering Frågor om skydd för yrkestitel och yrkesbeteckning reglerades tidi- gare i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. som angav att ingen som är verksam inom hälso- och sjukvårdens eller tandvårdens område obehörigen får utge sig för att vara barnmorska, läkare eller tandläkare eller på annat sätt ge sken av att ha sådan kompetens. Ingen fick heller utge sig för att vara legitimerad optiker, kiropraktor, logoped, naprapat, sjukgymnast, sjuksköterska eller tandhygienist utan att ha legitimation för yrket. Slutligen fick ingen heller utge sig för att vara psykolog eller psyko- terapeut utan att ha legitimation för yrket eller, såvitt gäller psyko- logtiteln, utan att ha genomgått föreskriven praktisk tjänstgöring som psykolog. Det fanns också en regel om att om någon, som saknade behörighet att använda titeln psykolog eller psykoterapeut, förvärvat en titel som kunde förväxlas med dessa titlar, skulle titeln anges på ett sådant sätt att den tydligt skiljde sig från psykolog- och psykoterapeuttitlarna om det gällde verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller tandvårdens område. Det fanns också skydd för specialistbeteckning för läkare och tandläkare. I förarbetena till den bestämmelse som föregick 4 kap. 6 § patient- säkerhetslagen uttalade departementschefen sig om hur långt förbudet att obehörigen använda läkartiteln borde sträcka sig. Han anförde därvid att ett sådant förbud inte borde göras vidsträcktare än som är påkallat med hänsyn till dess syfte att förhindra att den allmänhet som söker hjälp mot sjukdomar vilseleds. Det borde därför vara tillräckligt att förbjuda obehörigt bruk av läkar- och doktorstitlarna i samband med utövning av verksamhet på hälso- och sjukvårdens område.21 I och med införandet av LYHS utökades skyddet för yrkestitlar till att gälla även apotekare, arbetsterapeuter, logopeder, receptarier, sjukgymnaster, sjukhusfysiker, sjuksköterskor, och tandhygienister. Regeringen anförde i propositionen att det inte fanns berättigade skäl för någon att få kalla sig t.ex. sjukgymnast eller sjuksköterska utan att ha legitimation för yrket. Skälen vägde i vart fall inte tyngre än patienternas krav på att även yrkestiteln ger en tydlig varudekla- ration/information om vad yrkesutövaren har för kompetens. Det hade ifrågasatts om inte ett skydd för yrkestitlarna också borde gälla utanför hälso- och sjukvårdens respektive tandvårdens område. En- ligt regeringens mening skulle emellertid en sådan lagstiftning föra för långt. Det hade heller inte framkommit några omständigheter som tydde på att avsaknaden av ett sådant förbud skulle vara ett problem. Om någon använder yrkestiteln i missledande syfte som inte har samband med hälso- och sjukvården etc. kan det vara ett brott mot marknadsföringslagen eller vara straffbart enligt brotts- balken, exempelvis som försök till bedrägeri.22 18.7.3Tillämpningen av reglerna om skyddad yrkestitel Utredningen har tillfrågat regionala tillsynsenheter om deras erfarenheter av bestämmelserna om skyddad yrkestitel. Den synpunkt som merparten framför är att reglerna är ändamåls- 1960:141 s. 171. 1997/98:109 s. 84–85. enliga och tillräckliga. Någon anser att felaktigt bruk eller missbruk av skyddade yrkestitlar inte är helt ovanligt, medan andra anser att det inte är särskilt vanligt. Anmälningar kommer från patienter, legi- timerade yrkesutövare och deras yrkesförbund och får också sådan kunskap genom massmedia och egna kontroller t.ex. på Internet. Efter kontroll i registret över legitimerade utövare tar myndigheten kontakt med den som felaktigt använder en skyddad yrkestitel och informerar om gällande lagstiftning, vilket normalt är tillräckligt för att användningen ska upphöra. I annat fall görs polis- anmälan. 18.7.4Är bestämmelserna om skyddad yrkestitel inom hälso- och sjukvården ändamålsenliga? Enligt direktiven ska vi överväga om bestämmelserna om skyddad yrkestitel inom hälso- och sjukvården är ändamålsenliga. Skälet för att skydda titlar inom hälso- och sjukvården är att ge allmänheten ett skydd mot mindre kompetenta yrkesutövare. I och med att endast den som har legitimation har rätt att använda yrkestiteln får den som söker vård vetskap om att hälso- och sjukvårdspersonalen har den utbildning och kompetens inom området som krävs. Under utredningens arbete har det inte framkommit något som tyder på att bestämmelserna inte ger den information och det skydd som är avsett. Vi anser därför att bestämmelserna om skyddad yrkes- titel inom hälso- och sjukvården är ändamålsenliga. 18.7.5Bör skyddet för yrkestitlar utvidgas? Även om vi anser att bestämmelserna om skyddad yrkestitel inom hälso- och sjukvården är ändamålsenliga, finns det skäl att överväga om förändringar av reglerna skulle förbättra patientsäkerheten. En möjlighet till ytterligare skydd för yrkestitlarna inom hälso- och sjukvården är att utvidga skyddet att gälla även utanför hälso- och sjukvården. Den frågan har behandlats tidigare (se ovan under 18.7.2). Regeringen överlämnade en proposition till riks- dagen om djurens hälso- och sjukvård, som bl.a. innehöll förslag om skydd för yrkestitlarna veterinär och djurskötare och beteckningen hovslagare. Bestämmelserna trädde i kraft . det för titlarna och beteckningen, och mot förväxling, gäller inom djurens hälso- och sjukvård. Även inom skolområdet finns förslag om legitimation. En särskild utredare har i det sammanhanget före- slagit att beteckningen legitimerad lärare ska vara skyddad inte bara i skolväsendet, utan över huvud taget, vilket skulle innebär att ingen annan i något sammanhang får använda sig av beteckningen.23 I en promemoria som därefter upprättats inom bedöms att det är att gå alltför långt och att det som ska regleras är beteckningen legitimerad lärare respektive legitimerad förskollärare inom skolväsendet.24 Ett straffsanktionerat förbud bör enligt vår mening inte göras mer omfattande än vad som behövs för att nå det avsedda syftet. När det gäller förbudet att använda titlar, eller sådana som kan förväxlas med dessa, inom hälso- och sjukvården är syftet att förhindra att den som söker hjälp mot sjukdomar vilseleds om utbildning och kom- petens hos den som erbjuder vård och behandling. Det har under utredningens arbete inte framkommit några omständigheter som tyder på ett behov av skydd för yrkestitlarna även utanför hälso- och sjukvårdens område. Om någon i annat sammanhang använder en titel i missledande syfte, som inte har samband med hälso- och sjukvård, kan det som nämnts vara att bedöma som brott mot mark- nadsföringslagen eller vara straffbart enligt , exempelvis som försök till bedrägeri. Vi anser därför inte att skyddet för yrkes- titlar bör utvidgas. Utredningens bedömning: Ur ett patientsäkerhetsperspektiv är det viktigt att människor inte vilseleds om kompetens och legi- timation när de söker vård. Utredningens förslag: En bestämmelse införs i patientsäker- hetslagen som utvidgar skyddet för yrkestitlar att gälla även vid marknadsföring av verksamhet. U 2010/2818/S. I utredningens direktiv anges bl.a. att det finns möjligheter att på ett vilseledande sätt erbjuda hälso- och sjukvårdstjänster eller liknande tjänster. Exempelvis kan man marknadsföra sig som fysio- terapeut utan att vara legitimerad sjukgymnast, eller döpa sitt företag till utan att det finns personal som är legi- timerade psykoterapeuter. Den omständigheten att titlar som diplo- merad eller certifierad, används i samband med yrkesbeteckningar som exempelvis samtalsterapeut, massör m.fl., utan att det finns någon av samhället reglerad eller godkänd utbildning bakom titeln kan vilse- leda allmänheten om vad man kan förvänta sig i fråga om kunskap, kompetens och eventuell tillsyn över verksamheten. Det skydd för yrkestitlar som finns i patientsäkerhetslagen gäller titeln och torde inte gälla när titeln används i marknadsföringen av en verksamhet. Då är det de allmänna reglerna om marknadsföring som träder in. I marknadsföringslagen förbjuds vilseledande mark- nadsföring dvs. att använda sig av felaktiga påståenden eller andra framställningar som är vilseledande i fråga om näringsidkarens egen eller någon annans näringsverksamhet. Det gäller bl.a. särskilt fram- ställningar som rör näringsidkarens egna kvalifikationer. I har man förutom ett skydd för yrkestiteln också en sär- skild bestämmelse i helsepersonelloven om att man inte får annon- sera verksamhet på ett sätt som kan ge intryck av att den utförs av någon som har en sådan skyddad titel. I detta avsnitt behandlar vi med utgångspunkt från ett patient- säkerhetsperspektiv den reglering av marknadsföring som ska ge människor bra förutsättningar att välja vård eller behandling. Vi tar upp både de bestämmelser som finns och hur de används eller kan användas men också om det går att göra förändringar som för- bättrar människors förutsättningar att göra sådana val. Direktivet om otillbörliga affärsmetoder En ny marknadsföringslag trädde i kraft . Genom den genomförs och rådets direktiv /29/EG om otillbörliga affärsmetoder som tillämpas av näringsidkare gentemot konsumenter på den inre marknaden och om ändring av rådets direktiv /450/EEG och och rådets direktiv 97/7/EG, 98/27/EG och 2002/65/EG samt och rådets förordning (EG) nr 2006/2004. Direktivet om otillbör- liga affärsmetoder syftar till att bidra till att den inre marknaden fungerar korrekt och att säkerställa en hög konsumentskyddsnivå genom att tillnärma medlemsstaternas lagar och andra författningar avseende otillbörliga affärsmetoder som skadar konsumenternas eko- nomiska intressen. Direktivet syftar till en fullständig harmonisering av bestämmelserna om konsumenters skydd mot otillbörliga affärs- metoder m.m. inom hela EU. Direktivet ska tillämpas på otillbörliga affärsmetoder som tillämpas av näringsidkare gentemot konsumen- ter före, under och efter en affärstransaktion som gäller en produkt. Endast affärsmetoder som direkt påverkar konsumentkollektivets ekonomiska intressen omfattas. Rättsliga krav som gäller icke ekono- miska konsumentintressen, exempelvis smak och anständighet, faller utanför direktivets tillämpningsområde. Medlemsstaterna får inte begränsa friheten att tillhandahålla tjänster eller den fria rörligheten för varor av anledningar som omfattas av det område som harmoni- seras genom direktivet. Direktivet ska fungera som ett allmänt ram- verk. Finns det gemenskapsbestämmelser som reglerar vissa specifika aspekter av otillbörliga affärsmetoder, har dessa företräde framför direktivets bestämmelser. Genom speciallagstiftning har genomfört flera sådana direktiv som gäller t.ex. prisinformation, hemförsäljning, konsumentkrediter och paketresor. I en bilaga till direktivet, som också är en bilaga till marknads- föringslagen, anges ett antal affärsmetoder som under alla omständig- heter är otillbörliga. Att oriktigt påstå att en produkt förmår bota sjukdomar, funktionsrubbningar eller missbildningar är en otillbörlig affärsmetod enligt punkt 17 i bilagan. Direktivet påverkar inte nationella restriktioner och förbud, när det gäller affärsmetoder som motiveras av att skydda konsumenternas hälsa och säkerhet inom respektive land. Bestämmelser om mark- nadsföring och informationskrav som huvudsakligen motiverats av hälso- och säkerhetsskäl finns i tobaks- och alkohollagstift- ningen samt livsmedels- och läkemedelslagstiftningen. Marknadsföringslagen har till syfte att främja konsumenternas och näringslivets intressen i samband med marknadsföring av produkter, även tjänster, och att motverka marknadsföring som är otillbörlig mot konsumenter och näringsidkare. Marknadsföring som strider mot god marknadsföringssed, anses som otillbörlig om den i märkbar mån påverkar mottagarens förmåga att fatta ett välgrundat affärsbeslut. Marknadsföring som är vilseledande anses som otillbörlig om den påverkar eller sannolikt påverkar mottagarens förmåga att fatta ett välgrundat affärsbeslut. Det krävs en kommersiell effekt för att en åtgärd ska kunna angripas med stöd av marknadsföringslagen dvs. att överträdelsen fått en genomsnittskonsument att fattar ett annat affärsbeslut än denne annars skulle ha gjort. En näringsidkare får vid marknadsföring inte använda sig av felaktiga påståenden eller andra framställningar som är vilseledande i fråga om sin egen verksamhet och i lagen anges därvid särskilt framställningar som rör närings- idkarens egna kvalifikationer. En näringsidkare vars marknadsföring är otillbörlig får förbjudas att fortsätta med denna eller med någon annan liknande åtgärd. Ett sådant förbud ska förenas med vite om det inte av särskilda skäl är obehövligt. I fall som inte är av större vikt får Konsumentombuds- mannen meddela föreläggande om sådana förbud och det ska förenas med vite. En näringsidkare får åläggas att betala en särskild avgift (marknadsstörningsavgift) om denne uppsåtligen eller av oaktsamhet brutit mot bl.a. bestämmelserna om vilseledande marknadsföring. I marknadsföringslagen finns också regler om skadestånd. Talan om förbud mot viss marknadsföring får väckas av Konsumentombuds- mannen, en näringsidkare som berörs av marknadsföringen eller en sammanslutning av konsumenter, näringsidkare eller löntagare. Talan om marknadsstörningsavgift väcks av . har, såvitt vi erfarit, inte prövat något mål när det gäller verksamhet som utgör hälso- och sjukvård eller verk- samhet som ligger denna nära, där en näringsidkare använt sig av fel- aktiga påståenden eller av andra framställningar som är vilseledande i fråga om hans eller hennes egna kvalifikationer. Domstolen har i ett mål som rörde marknadsföring av lås och låssmedstjänster anfört att ordet legitimerad ger sken av att bolagets låssmeder besitter en sär- skild kompetens som prövats av något utomstående kontrollorgan. När detta inte var fallet ansågs marknadsföringen missvisande och otillbörlig enligt dåvarande marknadsföringslag.25 25 MD 1979:20. 18.8.3Är det möjligt att införa särskilda bestämmelser om marknadsföring av hälso- och sjukvårdstjänster? Om man önskar införa särskilda bestämmelser om marknadsföring av hälso- och sjukvårdstjänster, måste man först ta ställning till hur sådana regler förhåller sig direktivet om otillbörliga affärsmetoder. EU:s medlemsstater får inte begränsa friheten att tillhandahålla tjänster eller den fria rörligheten för varor av anledningar som om- fattas av det område som harmoniseras genom direktivet. Nationella restriktioner och förbud när det gäller affärsmetoder som motiveras av att skydda konsumenternas hälsa och säkerhet inom respektive land påverkas dock inte av direktivet. Frågan är om det är möjligt att förhindra att hälso- och sjuk- vårdstjänster eller liknande tjänster marknadsförs på ett sätt som kan vilseleda konsumenter/patienter om vårdgivarens utbildning och kom- petens. En förutsättning för att ställa särskilda krav vid marknads- föring av denna form av verksamhet är att de motiveras av skyddet för hälsa och säkerhet. En viktig utgångspunkt måste därvid vara att konsumenten/patienten får möjlighet att bedöma vårdgivarens kompetens men även får kunskap om huruvida verksamheten står under statlig tillsyn och kontroll i någon form. Vi gör den bedömningen att gällande EG-direktiv inte utgör hinder för regler vars syfte är att ge konsumenter/patienter möjlighet att göra sitt val av vårdgivare utifrån kunskap om under vilka förutsätt- ningar vården kommer att ges. 18.8.4Bör särskilda bestämmelser om marknadsföring av hälso- och sjukvårdstjänster införas? Allmänhetens rätt att veta vad man kan vänta sig av yrkesutövare som erbjuder vård och behandling, exempelvis i fråga om kunskap och kompetens, är en viktig fråga ur ett patient-/konsumentperspek- tiv. Marknadsföringen av hälso- och sjukvårdstjänster och närliggan- de verksamhet regleras endast av marknadsföringslagen och den ger i och för sig utrymme för att beivra sådan marknadsföring som är vilseledande när det gäller näringsidkarens kvalifikationer. Med hänsyn till de problem som beskrivits i olika sammanhang, när det gäller användningen av skyddade yrkestitlar, och titlar som kan för- växlas med dessa i marknadsföringen av verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära, finns det enligt vår mening skäl att ytterligare precisera på vilket sätt sådan verksamhet får marknadsföras. En så- dan reglering kan ske genom ett tillägg i patientsäkerhetslagen som förbjuder användning av skyddade yrkestitlar, eller titlar som kan för- växlas med dessa, vid marknadsföring av verksamhet på ett sådant sätt att det oriktigt ger sken av att verksamheten utövas av någon som har legitimation för yrket. Att vissa yrkestitlar skyddats minskar inte möjligheterna att an- vända andra titlar för att beskriva vad man gör. Vi ser inte något skäl att skydda titlar utifrån andra principer än vad som anförts i avsnitt 18.7.4 och 18.7.5. Vi ser heller ingen möjlighet att härutöver begränsa möjligheterna att använda uttryck som diplomerad, auktoriserad eller certifierad i samband med yrkesbeteckningar som inte är skyddade i patientsäkerhetslagen. Detta är uttryck som anger att utövaren har ett diplom från en viss utbildning eller är auk- toriserad eller certifierad av en förening som organiserar utövare av en viss behandlingsform. Att beskriva utbildning och kvalifikationer på det sättet förekommer inom många olika branscher. Sådan infor- mation kan också sägas vara till nytta när patienter/konsumenter ska välja vård eller behandling, men det är upp till var och en att på något sätt värdera den. Vi föreslår ett förbud mot att vid marknadsföring av verksamhet använda de yrkestitlar som skyddas i patientsäkerhetslagen eller titlar som kan förväxlas med dessa på ett sådant sätt att det oriktigt ger sken av att verksamheten utövas av någon som har legitimation för yrket. 18.8.5Hur ska kontrollen ske av att förbudet efterlevs? har tillsynsansvaret när det gäller mark- nadsföringslagen och frågan är om myndigheten bör ha ansvaret även när det gäller den nu föreslagna regeln om förbud mot att vid marknadsföring av verksamhet oriktigt använda skyddade yrkestitlar enligt patientsäkerhetslagen eller om det bör ligga hos någon annan myndighet. För vissa bestämmelser om marknadsföring har tillsyns- ansvaret lagts på den centrala förvaltningsmyndigheten inom om- rådet, t.ex. läkemedelsverket när det gäller läkemedelsreklam och reklam för medicintekniska produkter. nuvarande tillsynsansvar omfattar användningen av skyddade yrkestitlar. Med hänsyn till att utövar tillsyn över hur de skyddade yrkestitlarna används, och den starka koppling som finns mellan dessa bestämmelser, och ett förbud mot att använda dem på ett felaktigt sätt vid marknadsföring av verksamhet, föreslår vi att ansvar även ska omfatta det nu föreslagna marknads- föringsförbudet. Det föreslagna förbudet innebär ett förtydligande och påverkar inte möjligheterna att ingripa med stöd av marknadsföringslagens regler. bör agera på samma sätt som när man uppmärk- sammar att någon bryter mot bestämmelserna om skyddad yrkes- titel, dvs. ta kontakt och informera om regelverket. Om rättelse inte vidtas kan underrätta som kan vidta åtgärder enligt marknadsföringslagen. Vi föreslår därför inte några särskilda regler om sanktioner i patientsäkerhets- lagen. Av direktiven framgår att vi ska utreda och lämna förslag till hur tandläkarnas specialiseringstjänstgöring bör regleras. Vi ska göra en förnyad utredning och bedömning med Tandläkarnas specialistutbildning – en översyn som grund. I rapporten föreslog åtgärder som syftar till att säkra kvaliteten i specialisttjänstgöringen och att förtydliga Socialstyrel- sens roll inom specialisttandvården. Vi ska i utredningen samråda med . Vi har under arbetet tagit del av rapporter och andra utredningar inom området, träffat företrädare för , tandvården, arbetsgivare och lärosäten. Även enskilda har kontaktat oss och lämnat synpunkter. Vi har jämfört regleringen av tandläkarnas spe- cialiseringstjänstgöring med läkarnas. Vi har även tittat på de för- slag som lämnade i sin rapport och satt dem i rela- tion till regleringen i yrkeskvalifikationsdirektivet (Europaparla- mentets och rådets direktiv /36/EG). Tandläkarnas specialiseringstjänstgöring är en vidareutbildning som genomförs under anställningsförhållanden. I betänkandet använder vi begreppet specialiseringstjänstgöring för tandläkare. I den mån redovisning sker av synpunkter från andra kan även begreppet specialistutbildning förekomma. har till utredningen överlämnat skrivelser från och samt skri- velser från och . I det närmaste avsnittet om nuvarande förhållanden redogör vi för utbildningen, anställningen som tandläkare i specialiseringstjänst- , lagregleringen för yrket, arbetsmarknaden, tandvården i samt för andra utredningar på området. Sedan följer en redogörelse av förslag och av andra utredningar inom området. I avsnitt 19.4 beskriver vi internationella förhållan- den. De synpunkter som lämnats från företrädare för tandvården och för lärosäten återfinns i avsnitt 19.5. Utredningens över- väganden och förslag finns i avsnitt 19.6. 19.2.1Utbildningen till tandläkare och specialiseringstjänstgöringen Den grundläggande, svenska tandläkarutbildningen ska omfatta studier på heltid med teoretisk och praktisk under- visning. Det finns fyra tandläkarhögskolor i , som är belägna i , , och . Specialistutbildningen är och det krävs tandläkarpraktik före vidare- utbildningen. finns följande specialiteter: pedodonti (barn och ungdomstandvård), ortodonti (diagnostiserar och behandlar ansiktets, käkarnas och bettets normala och anormala utveckling och växt)