sou · GYB365 · 2010-10-13 00:00:00 — För att säkra patienternas trygghet ska vården för vissa patientgrupper få utföras endast av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården och andra än yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska endast i samarbete med läkare få sköta vissa allvarliga sjukdomar och patientgrupper. Arbetsgruppen föreslår att man i ett andra skede ska anta lagstiftning om alternativa vårdmetoder. En lag om alter- vårdmetoder ska innehålla, förutom de tidigare nämnda begränsningsbestämmelserna, bland annat en definition över alter- vårdmetoder, regler för lagens tillämpningsområde, allmänna skyldigheter för den som yrkesmässigt utövar alternativa vård- metoder, regler för marknadsföring och dess övervakning, regler för frivillig registrering av alternativvårdsterapeuter samt regler för övervakning av alternativvård. Arbetsgruppen framförde också andra utvecklingsförslag, vilka kan påverka de alternativa vårdmetodernas säkerhet. Gruppen ansåg det viktigt att öka dialogen mellan dem som utövar alternativvård och yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården för att för- bättra patientsäkerheten och för att skapa en mer positiv inställ- ning. Arbetsgruppen föreslog också att de föreningar som repre- senterar alternativa vårdmetoder ska utveckla sin egen verksamhet bland annat genom att organisera sig bättre . Forskningen om alternativa vårdmetoder borde öka och det borde grundas en kunskapsbank för forskningen. Rapporten har remissbehandlats. Alternativ- och komplementärmedicin i de nordiska länderna I den lag som reglerar läkarnas legitimationer, rättigheter, skyldig- heter m.m. finns även bestämmelser om kvacksalveri. Alla former av kvacksalveri är förbjudet på . Kvacksalvare är den som utan att ha läkarlegitimation erbjuder sig att behandla patienter, utger sig för att vara läkare, ger råd och tillhandahåller mediciner som endast får säljas av apotek. 16.4.1Lag om alternativa behandlare trädde en lag om alternativa behandlare i kraft. Dess syfte är att bidra till att öka kvaliteten i alternativa behand- lingar och säkerheten för dem som söker sådan behandling. Alter- behandlare är de som erbjuder hälsorelaterade tjänster utan- för den traditionella hälso- och sjukvården. Sådana tjänster är så- dana som i allmänhet erbjuds utanför den traditionella hälso- och sjukvården och baseras mer på tradition och erfarenhet än på empiriska vetenskapliga rön. De omfattar bl.a. behandlingar för att få en bättre hälsa, smärtlindring, minska obehag och främja läkning. Ett frivilligt register har inrättats och det administreras av och är tillgängligt för allmän- heten. För registrering krävs medlemskap i en godkänd förening, eller att man uppfyller kraven för medlemskap, och har ansvars- försäkring. Den som inte längre uppfyller kraven för registrering ska avregistreras. En förordning innehåller den närmare regleringen av den frivilliga registerordningen och enligt den är avsikten med registret att befrämja säkerheten för dem som söker eller använder alternativa behandlares hälsorelaterade tjänster och att säkerställa kvaliteten på tjänsterna så långt som möjligt. Dessutom är regi- streringssystemet avsett att bidra till ansvariga tjänster och affärs- metoder. Ministern för hälsovård och social trygghet tillåter anslut- ningen av branschorganisationer till registret för alternativa be- handlare. För att bli ansluten krävs att föreningen har antagit resolu- tioner om: 1)utbildning och yrkesmässiga kriterier för personer som ansöker om att bli medlemmar, 2)en etisk kod som medlemmarna måste följa i sitt arbete, 3)att medlemmarna åtar sig att bedriva sin verksamhet på ett an- svarsfullt sätt, Alternativ- och komplementärmedicin i de nordiska länderna 4)att medlemmar åtar sig att ge kunderna all nödvändig informa- tion om sina aktiviteter, 5)att medlemmarna förbinder sig att upprätthålla sekretess avseende all information om kunden och hans / hennes hälsa, 6)att kunden är tillförsäkrad en rätt att framföra klagomål när det gäller medlemmarnas professionella arbete, vilka ska behandlas av den etiska kommittén inom yrkesorganisationen eller av ett särskilt klagoorgan, 7)att medlemmarna kan uteslutas ur föreningen i överensstäm- melse med de regler som föreskrivs. Det krävs vidare att bolagsordningen för yrkesorganisationen inne- håller bestämmelser om registrering av uppgifter om hälsorelaterade tjänster till privatpersoner och att föreningen är registrerad med ett identitetsnummer. I förordningen anges också vilka krav som ställs på de alter- behandlarna för att de ska få registreras. registrerar de behandlare som upp- fyller följande krav: 1)Behandlaren har slutfört studier som motsvarar minst sex poäng i anatomi och fysiologi, fem poäng i patologi och två poäng i etik och hälsolagstiftning. Detta avser poäng från övre gymnasie- nivå. Behandlaren måste också ha genomgått praktisk utbild- ning under ledning av en erkänd instruktör i enlighet med de normer branschorganisationen ställer upp för sitt arbetsområde. 2)a) En skriftlig bekräftelse har lämnats in om att behandlaren är fullvärdig medlem i en branschorganisation som har erkänt bestämmelserna i förordningen och att föreningen rekommen- derar att han / hon registreras, eller b) En skriftlig bekräftelse har lämnats in om att han/hon har samtyckt till att följa de resolutioner som föreskrivs för föreningar (se punkterna 1–7 ovan), direktören för hälsa och rekommenderar registrering, och personen i fråga har undertecknat en förklaring om att han/hon underställer sig övervakning av direktören för hälsa och . 3)Behandlaren i fråga har lämnat en bekräftelse på att han/hon innehar en giltig ansvarsförsäkring. Alternativ- och komplementärmedicin i de nordiska länderna 4)Behandlaren har lämnat uppgifter om personnummer, namn, adress och plats för verksamheten. 5)Behandlaren har förklarat sig avse att arbeta inom det område för vilket han eller hon begär att få bli registrerad. bedriver ett omfattande arbete inom det om- råde som benämns Traditional Medicine (TM). Med TM avser WHO summan av den kunskap som av tradition använts i många länder för att förebygga ohälsa, ställa diagnos och bota sjukdomar. Enligt WHO kan tillgång till säker och effektiv TM och alternativ- och komplementärmedicin vara ett livsviktigt instrument för att öka tillgången på hälsovård i utvecklingsländerna, där mer än 1/3 av befolkningen saknar tillgång till livsnödvändiga mediciner. WHO:s studier visar även att i använder av befolkningen TM som primärvård. WHO har i rapporten of Traditional Medicine and Complementary/Alternative Medicine: A Worldwide Rewiew genomfört en sammanställning över den rättsliga statusen för TM/alternativ- och komplementärmedicin i 123 länder. Rapporten innehåller bl.a. uppgifter om användningen av TM/alternativ- och komplementärmedicin runt om i världen samt hur regleringen i stort ser ut. Rapporten visar att 25 av WHO:s 191 medlemsländer har tagit fram policyriktlinjer inom området. 60 av medlemsländerna har lagstiftning som reglerar naturläkemedel. WHO har även utarbetat en strategi och riktlinjer för TM åren 2002–2005 vilken redovisas i rapporten 2002–2005. Syftet med rapporten är att diskutera den traditionella medicinens roll i dagens hälsosystem, dagens ut- maningar och möjligheter samt WHO:s roll och strategi för tradi- tionell medicin. De riktlinjer som WHO har utarbetat om TM/alternativ- och komplementärmedicin är avsedda att implemen- teras i alla medlemsländer. I korthet går WHO:s riktlinjer ut på att stödja medlemsländerna i att: -utveckla en nationell policy för utvärdering och reglering av TM/alternativa- och komplementärmedicinska metoder, Alternativ- och komplementärmedicin i de nordiska länderna -skapa en starkare evidensbas vad gäller säkerhet, effektivitet och kvalitet av TM/alternativa- och komplementärmedicinska pro- dukter och metoder, -säkerställa god tillgänglighet till TM/alternativ- och komple- mentärmedicin, inklusive livsnödvändiga örtmediciner, till rimliga kostnader för befolkningen, -stödja en terapeutiskt sund användning av TM/alternativ- och komplementärmedicin bland konsumenter. WHO har utöver detta utarbetat olika specifika riktlinjer rörande bl.a. TM, örtmedicin och akupunktur. 17Problem inom det område som ligger hälso- och sjukvården nära 17.1Enkät till regionala tillsynsenheter Vi har ställt ett antal frågor till regionala tillsyns- enheter om vilka erfarenheter de har av verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära (se bilaga 9). Alla de enheter som svarat (fem av sex) uppger att det förekommer anmälningar som avser den verksamhet som ligger utanför myndighetens tillsynsuppdrag. Någon anger att de får många sådana anmälningar, medan andra uppger ett fåtal respektive ett mindre antal. Anledningen till att tillsynsenheterna får ta emot sådana anmälningar är att enskilda inte är medvetna om att endast har tillsyn över hälso- och sjukvård, att de tror att den de fått behandling av är legitimerad eller att vården eller behandlingen varit tydligt hälso- och sjuk- vårdsinriktad. De som vänder sig till , när det gäller sådan verksamhet, har inte förstått skillnaden mellan att vara patient och att vara konsument av hälso- och sjukvårdstjänster. När det gäller förekomsten av skador och biverkningar inom verk- samhet som ligger utanför myndighetens uppdrag har någon enhet erfarenheter av sådana skador medan flera inte har någon erfarenhet. Någon uppger att det brukar vara fråga om ekonomisk skada där kunden vill ha betalningen tillbaka. Bestämmelserna om skyddad yrkestitel inom hälso- och sjuk- vården anses av de flesta som svarat vara ändamålsenliga och till- räckliga. De uppger också att myndighetens påpekanden vid felaktig användning brukar respekteras. Någon enhet anser att straffvärdet vid brott mot bestämmelserna är för lågt och att man bör förtydliga det liksom vilken myndighet som ska tillse efterlevnaden. Problem inom det område som ligger hälso- och sjukvården nära Vi frågade också om bestämmelserna i 4 kap. LYHS (5 kap. patientsäkerhetslagen) är tillräckliga för att ge konsumenter/patienter ett godtagbart skydd. Några enheter anser att de är tillräckliga medan andra framför förslag på förändringar. En enhet vill utöka begräns- ningarna till att gälla icke rättskapabla, t.ex. dementa och ofödda, utöka skyddet för barn och ge bemyn- digande att föreskriva begränsningar när det gäller olika behand- lingsmetoder. Någon anser också att bestämmelserna behöver revideras, då det finns ett stort antal sjukdomstillstånd med samma allvarlighetsgrad som inte nämns i 2 §. Ett förslag om att lyfta ur 4 kap. ur LYHS framförs också med motiveringen att reglerna ju inte gäller hälso- och sjukvårdspersonal och därför borde regleringen finnas utanför LYHS. Någon menar också att verksamhet som drivs ideellt och gratis borde omfattas av reglerna. 17.2Intryck från möten m.m. Utredningen har vid en hearing med olika patient- och brukar- grupper diskuterat frågor om verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära. Då framkom att många medlemmar hade positiva erfarenheter av olika former av alternativ- och komplementärmedicin. Anledningen till att man söker sig till alternativ behandling är ofta att man inte anser sig ha blivit lyssnad på inom den traditionella hälso- och sjukvården. Många har behov av vård, trots att det inte finns någon bot. Man upplever att den bristsituation som finns inom hälso- och sjukvården, bl.a. när det gäller psykoterapeuter, öppnar för en oseriös marknad. En referensgrupp bestående främst av representanter för arbets- givarna och de fackliga organisationerna inom hälso- och sjuk- vården har bistått utredningen. Flera av yrkesorganisationerna har uttryckt att det finns risk för förväxling när det gäller yrkestitlar. Enligt finns det risker för förväxling när det gäller den internationella beteckningen fysioterapeut. Optikerför- bundet har uttryckt farhågor när det gäller en KY-utbildning i optometri. har framfört att titelskyddet är ett jätteproblem och att det är omöjligt för allmänheten att skilja tera- peuterna åt. Ett exempel på förväxlingsrisk inom det området anser förbundet vara en utbildning i socialpsykologi vid högskolan i . har pekat på att det finns många benäm- Problem inom det område som ligger hälso- och sjukvården nära ningar som används tillsammans med terapeut vilket kan vara förvirrande för allmänheten. prövar inte tvister som rör hälso- och sjukvård, men vissa ärenden som nämnden prövar kan röra frågor som berör verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära. Vi har tagit del av 13 beslut –2009, som nämnden hän- fört till kroppsvård. De har rört frågor om laserbehandling, tand- blekning och behandling av håravfall m.m. Vi har också frågat , som nämnts ovan under avsnitt 14.2.3, om ärenden angående alternativa behandlingar och fann då 20 ärenden –2009. I avsnitt 14.2.1 redogör utredningen även för lagföringsstatistik m.m. Regeringen har överlämnat ett antal skrivelser till utredningen som behandlar frågor om alternativa behandlingar och risk för för- växling med legitimerad personal, bl.a. att skyddet för yrkestiteln legitimerad psykoterapeut inte hindrar någon utan sådan legitimation att erbjuda psykoterapi. Utredningen har från många olika håll tagit del av beskrivningar av problem inom verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära. Människor tror att den vård eller behandling de får är hälso- och sjukvård, eftersom den ges av personer som kallar sig eller sin verksamhet för något som är lätt att förväxla med den hälso- och sjukvård som erbjuds av landstingens och privatpraktiserandes hälso- och sjukvårdspersonal. Även den mer etablerade alternativa eller komplementära medicinen kan förväxlas med behandling som er- bjuds av utövare efter en kortare kurs. De uppgifter vi har tillgång till, när det gäller domar, anmälningar m.m. från människor som på olika sätt är missnöjda med sin behandling visar dock inte på problem i någon större omfattning. Det kan dock finnas skäl till att dessa uppgifter inte visar hela omfattningen av problemen, t.ex. att den som känner sig lurad är ovillig att anmäla, att man vet inte vart man ska vända sig, m.m. Enligt vår mening är det oavsett omfattningen av problemet viktigt att ge människor möjlighet att göra medvetna val när det gäller vård och behandling. Tillgången till information om behand- kompetens är då av stor betydelse. Många människor söker alternativ till den traditionella hälso- och sjukvården. Problem inom det område som ligger hälso- och sjukvården nära välja vilken vård och behandling man vill ha för sina besvär måste i största möjliga utsträckning respekteras. Utgångspunkten för för- slagen i nästa kapitel är därför att ge människor underlag för att välja vilken vård eller behandling de önskar och tydliggöra vad som är hälso- och sjukvård och vad som inte är det. 18 Överväganden och förslag Utredningens övergripande uppdrag, när det gäller verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära, är att tydliggöra för allmänheten vad som räknas till hälso- och sjukvård och vad som inte räknas dit. Våra överväganden och förslag tar därför sikte på att underlätta för människor att välja vilken form av vård eller behandling de vill ha. Hälso- och sjukvård ska bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Det innebär bl.a. att den särskilt ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Detta måste även gälla människors val av alternativ till den traditionella hälso- och sjuk- vården. Det är viktigt att ge människor möjlighet att göra medvetna val när det gäller vård och behandling. Tillgången till information om behandlarens kompetens är då av stor betydelse. Våra direktiv anger ett antal möjliga vägar att gå för att klargöra vad som utgör hälso- och sjukvård och vad som inte är det och nämner olika möjligheter att stärka skyddet för patienter/konsumen- ter, när det gäller verksamhet som lätt kan förväxlas med hälso- och sjukvård. Det gäller förändringar av bestämmelserna om skyddad yrkestitel inom hälso- och sjukvården, begränsningarna i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder och förutsättningarna för tillsyn över den verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära. Dessa möjligheter, och andra sätt att tydliggöra för allmänheten vad som räknas till hälso- och sjukvård och vad som inte räknas dit, behandlas i flera olika sammanhang nedan. I ett första avsnitt tar vi upp frågan om ett register för alternativa behandlare och möjliga åtgärder för att öka tillgången till informa- tion för att välja vård. Därefter tar vi ställning till hur lagstiftningen bör utformas för verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära och frågor om begränsningar i rätten att vidta vissa åtgärder inom hälso- och sjukvårdens område. Avslutningsvis behandlar vi frågor om tillsyn, skyddade yrkestitlar och marknadsföring. 18.2Ett register för alternativa behandlare Utredningens förslag: Ett frivilligt register skapas för utövare av alternativa behandlingsformer som inte är legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. En ideell förening med huvudändamål att orga- nisera yrkesutövare av alternativa behandlingsformer kan god- kännas för deltagande i registret. Den måste då ha stadgar som ställer krav på viss utbildning och möjlighet till uteslutning och klagomål. Medlem i godkänd yrkesorganisation ska kunna bli regi- strerad. ska godkänna de organisationer som uppfyller kraven för att få delta i registret och administrera re- gistret över yrkesutövarna. En förteckning över godkända yrkes- organisationer och registret över yrkesutövare ska vara tillgängligt på Internet. Registret ska där innehålla uppgifter om namn, yrkes- verksamhet och var den bedrivs. Avregistrering ska kunna ske i vissa angivna fall. Utredningens övergripande uppdrag är att tydliggöra för allmän- heten vad som räknas till hälso- och sjukvård och vad som inte räknas dit. En möjlighet att underlätta för människor att välja vilken form av vård eller behandling de vill ha är att ge dem tillgång till ett register över utövare av alternativa behandlingsformer. Frågan om ett så- dant register har tagits upp tidigare och finns redan i , och (se kapitel 16 ovan). 18.2.2Finns det skäl att införa ett register över utövare av alternativa behandlingsformer? Ett register över utövare av alternativa behandlingsformer föreslogs första gången av alternativmedicinkommittén. Skälen för för- slaget var att det bästa sättet att öka patienternas säkerhet och trygg- het var att garantera en viss basutbildning hos de alternativmedi- cinska behandlarna. Endast de som hade denna utbildning skulle få marknadsföra sig under en beteckning som framhöll denna kom- petens. Registreringen skulle också vara en utgångspunkt för tillsyn av dessa behandlare. En särskild utredare fick i uppdrag att ta fram ett förslag om ett sådant register. Det övergripande ända- målet för registret var att öka patientsäkerheten för den som söker eller använder sig av tjänster som erbjuds inom området för alternativ- och komplementärmedicin. Det sker genom att offentlighet ges åt dem som, efter ansökan och prövning, införts i registret. I och har sådana register funnits och på . Under de möten utredningen haft med personer verksamma inom alternativ- och komplementärmedicin har många varit positiva till tankarna på ett register för utövare av alternativa behandlingsformer. Vid en hearing med organisationer inom alternativ- och komple- mentärmedicin tyckte flertalet att ett register kunde tydliggöra deras verksamhet. De framhöll att det var viktigt att registret gjordes känt, att det hade ett adekvat innehåll och att det ställdes krav på försäk- ring och utbildning. Några tyckte att det redan finns register hos de olika organisationerna och att det därför inte behövs något ytter- ligare. Det framfördes också att organisationerna skulle kunna sköta ett register, vilket andra såg som svårt med tanke på de konflikter som finns mellan olika organisationer. Syftet med ett register över utövare av alternativa behandlings- former är att öka patienternas säkerhet och trygghet genom att ställa vissa krav för registrering och tydliggöra vad som är hälso- och sjuk- vård och vad som inte är det. Ett register ökar möjligheterna för den som söker vård och behandling att få tillgång till information för att kunna välja behandlare. Vi föreslår därför att ett register skapas för utövare av alternativa behandlingsformer med de utgångspunk- ter som anges nedan. 18.2.3Ska registrering vara obligatorisk eller frivillig? I våra grannländer är registreringen i registren för utövare av alter- behandlingsformer frivillig. för- slag innebar också att det skulle vara frivilligt att ingå i registret(se avsnitt 15.2.7 och kapitel 16 ovan). Enligt 2 kap. 20 § regeringsformen (RF) får begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke införas endast för att skydda angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte att gynna enbart vissa personer eller företag. Vad som utgör ett angeläget allmänt intresse är inte närmare preciserat. I förarbetena anges det att ställningstagan- det till vad som är ett angeläget allmänt intresse får göras från fall till fall i enlighet med vad som kan anses vara acceptabelt i ett demo- kratiskt samhälle.1 Det grundläggande skälet för rättsliga regleringar av yrken inom hälso- och sjukvården är omsorgen om patienternas säkerhet i vården, patientsäkerheten. Det område som ligger nära hälso- och sjukvården, men som inte tillhör den, anser vi bör ha sam- ma utgångspunkt, dvs. patientens/konsumentens berättigade krav på säkerhet. En annan viktig utgångspunkt är den enskildes frihet att välja behandlingsform. Ett krav på obligatorisk registrering för att få utöva AKM-verk- samhet kan motiveras med omsorgen om dem som utnyttjar sådan vård eller behandling. Verksamheten inom alternativ- komplementär- medicin begränsas dock genom reglerna i 5 kap. patientsäkerhets- lagen, som inskränker näringsfriheten när det gäller vissa sjukdoms- tillstånd eller behandlingar. Vilka sjukdomstillstånd som är förbjudna att behandla har bestämts utifrån ett riskresonemang, där det dels ansetts föreligga risker med behandlingen som sådan, dels med att en alternativ behandling får patienten att avstå från en botande eller på annat sätt verksam terapi. Enligt vår mening bör ett frivilligt re- gister vara tillräckligt för att uppnå en ökad tydlighet för patienter och konsumenter. Ett obligatoriskt register kan skapa en oriktig förväntan på statens åtagande när det gäller registrerade utövare och också på de behandlingsformer som dessa använder. Man kan upp- fatta det som att staten går i god för de utövare som upptagits i re- gistret och att de metoder de använder har en bredare vetenskaplig förankring än vad som är fallet. Vi föreslår därför att det ska vara frivilligt att ingå i ett register för utövare av alternativa behandlings- former. 1993/94:117 s. 51. 18.2.4Yrkesorganisationers deltagande i registret Det finns en rad yrkesorganisationer för utövare av alternativa be- handlingsformer( se avsnitt 14.1.4 och bilaga 8). De register som finns i , och bygger på deltagande av yrkesorganisationer för alternativa behandlare. I administreras registret av respektive yrkesorganisation, på har en organisation det uppdraget och i godkänns yrkesorganisationer och sedan administreras registret av en register- myndighet. förslag till register utgick även det från att yrkesorganisationer skulle medverka, men att registret skulle administreras av en statlig myndighet. I betänkandet anfördes att yrkesorganisationerna spelar en betydande roll genom den kunskap som finns samlad där och genom de interna regelverk för medlem- marna som organisationerna byggt upp. Organisationerna har ofta ett nära samarbete med de utbildningsanordnare som tillhandahåller utbildningen för organisationens medlemmar eller för dem som efter utbildning blir medlemmar.