sou · GYB358 · 2010-08-16 00:00:00 — SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad ) – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Textbearbetning och layout har utförts av , FA/kommittéservice Vid sammanträde beslutade regeringen om direktiv (dir. 2009:131) som gav en särskild utredare i uppdrag att följa och föreslå förbättringar inom rehabiliteringsområdet. Utredningen har antagit namnet . Med stöd av regeringens bemyndigande förordnade statsrådet professor att vara särskild utredare. Som huvudsekreterare i utredningen har tjänstgjort . förordnades som sakkunniga att ingå i utredningen -, arbetsterapeut, professor, . -, överläkare (onkologi), professor, . -, beteendevetare, professor, . -, överläkare (reumatologi), docent, i . -, överläkare (arbets- och miljömedicin), professor, . -, överläkare (psykiatri), professor, vid . -, sjukgymnast, professor, . Till möten har följande personer ständigt adjungerats -, överläkare, professor, rehabiliteringsmedicin och neurologi, och -, överläkare (rehabiliteringsmedicin), . överlämnar härmed sitt delbetänkande SOU 2010:58. Utredningens uppdrag och arbetsformer................................. Sammanfattning och förslag ................................................. Utredningsresultat – en lägesrapport ............................ Största förändringen i sjukförsäkringens historia.................. 1.2Tidigare statliga utredningar inom Besvär från rörelseorganen........................................... 1.5.4 Trauma och neurologisk sjukdom............................... Samråd med myndigheter och organisationer........................ 1.7.1 Redovisning av möten med avnämare av 1.7.2 Behov av insatser på arbetsplatsen............................... Erfarenhet av rehabiliteringsgarantin .......................... Det framtida arbetet i Bilaga 1 Kommittédirektiv................................................... Utredningens uppdrag och arbetsformer Kommittén som antagit namnet har i uppdrag att stötta och bistå regeringen i frågor med koppling till rehabiliteringsområdet. Rådet ska vid behov lämna förslag på hur rehabiliteringen kan förstärkas under sjukskrivningsprocessen, t ex när det gäller medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering. Rådet får också föreslå hur ett fortsatt stöd till regeringen i rehabiliteringsfrågor bör utformas, och ska lämna förslag till utformningen av en kommande överenskommelse om rehabiliteringsgaranti efter 2010. Enligt regeringens direktiv ska uppdraget avrapporteras i två steg, dels i ett delbetänkande , och dels i ett slutbetänkande . ska vid genomförandet av sitt uppdrag hämta information från organisationer och myndigheter som man bedömer har sådana kunskaper och erfarenheter som behövs för att rådet ska kunna fullfölja sitt uppdrag att vara uppdaterad beträffande utvecklingen inom området. Rådet påbörjade sitt arbete och har under sitt första halvår haft sex sammanträden. Sekretariatet har därutöver haft ett antal möten med berörda myndigheter och organisationer. Rådets arbete bedrivs i huvudsak i form av fyra arbetsgrupper som inom respektive område gör en sammanställning av aktuell forskning. Till varje arbetsgrupp har knutits ett antal specialister inom området. Arbetsgrupperna har följande inriktning Utredningens uppdrag och arbetsformer Trauma och neurologisk sjukdom I detta delbetänkande redovisas ett första översiktligt resultat av rådets analys. har under sina inledande litteraturstudier kunnat konstatera att det är svårt att på vetenskaplig grund rekommendera några särskilda rehabiliteringsinterventioner med avseende på återgång i arbete. Detta innebär dock inte att de insatser som omfattas av rehabiliteringsgarantin skulle sakna betydelse för att förkorta sjukskrivningstiden utan att det endast finns ett fåtal evidensbaserade studier med arbetsåtergång som effektvariabel. Enligt den SBU rapport1 som presenterades förbättrar multimodal rehabilitering förutsättningarna för att patienten ska kunna återgå i arbete jämfört med inga eller mindre omfattande insatser. Det vetenskapliga underlaget är dock otillräckligt när det gäller vilken typ av multimodal rehabilitering som är bäst i detta avseende. Effekterna av arbetsplatsåtgärder för återgång i arbete efter sjukskrivning är i liten omfattning vetenskapligt belysta. Två svenska nationella studier har dock visat att åtgärder tidigt och i nära anslutning till arbetsplatsen ger resultat2. Förslag på hur rehabiliteringen kan förstärkas under sjukskrivningsprocessen 1.Det är mycket bra att en omfattande utvärdering av garantins effekter kommer att göras och redan har påbörjats. Det är dock än så länge för tidigt att definitivt ta ställning till de olika åtgärdernas effekt eftersom endast den allra med rehabiliteringsgarantin utvärderats. 1Rehabilitering vid långvarig smärta, SBU rapport 198, 2010 2Bergström et al, 2008 2.Ett nationellt kvalitetsregister bör inrättas för rehabiliteringsåtgärder. Anmälan till registret ska vara en förutsättning för ersättning enligt den statliga rehabiliteringsgarantin. En ekonomisk koppling av rapporteringen till registret säkerställer sannolikt följsamheten. Registret kommer att kunna ge mycket värdefull kunskap om vilka åtgärder som ger effekt på återgång i arbete. 3.Den stora grupp individer som förbrukat sina dagar med sjukpenning eller tidsbegränsad sjukersättning och därefter erbjuds att delta i Arbetsförmedlingens arbetslivsintroduktion är en unik grupp och värdefull kunskap skulle kunna erhållas genom att den gruppen studeras närmare. 4.Det är viktigt att ytterligare belysa primärvårdens roll i rehabiliteringen och inom rehabiliteringsgarantin. Effekterna av vårdvalsreformen på rehabiliteringsgarantin bör studeras och utvärderas. 5.Eftersom kompetens och resurser är otillräckliga inom rehabiliteringsområdet är det viktigt att ta tillvara dem kompetens som finns oavsett huvudman. 6.Företagshälsovården är en instans som bör utnyttjas mer och bättre inom rehabilitering och rehabiliteringsgarantin. Den traditionella vården har liten erfarenhet av rehabilitering i nära anknytning till arbetsplatsen. Företagshälsovården har en unik kunskap om arbetsplatsen som måste tillvaratas. Metoder för evidensbaserat rehabiliteringsarbete inom företagshälsovården behöver utarbetas. 7.Bedömning av rehabiliteringsbehov och -potential samt initiering av rehabilitering bör ske efter första vårdkontakten. Erfarenheten från de två nationella projekten ska tas till vara. Utformningen av olika åtgärder kommer att diskuteras i slutbetänkandet liksom kopplingen till det . 8.Det behövs förbättrade möjligheter till utbildning för den som efter sjukskrivningstiden måste skaffa sig en ny inriktning i arbetslivet. Dagens studiestödsystem behöver ses över för att möta behoven för denna grupp. 9.Även om arbetsbyte för många kan vara en bra lösning finns det också tillfällen, till exempel då den anställde endast har ett fåtal år kvar till ålderspensionering, då det är önskvärt att det går att finna lösningar på den befintliga arbetsplatsen. Lönebidrag eller annan form av lönesubvention bör då kunna erbjudas. ämnar återkomma till denna fråga i sitt slutbetänkande. 10.Trots att lagstiftningen ger utrymme för personer med svåra progressiva sjukdomstillstånd att undantas från tidsgränserna i rehabiliteringskedjan tycks det fortfarande som om enskilda personer bedöms och hanteras på ett sådant sätt att det upplevs som otillfredsställande. I den mån detta beror på kompetensbrister hos eller andra aktörer bör dessa åtgärdas. 11.Internetadministrerad KBT har utvecklats med lovande resultat. Studier pågår i angående hälsoekonomiska data gällande arbete och arbetsåtergång. följer utvecklingen och återkommer om detta i slutbetänkandet. Förslag om hur ett fortsatt stöd till regeringen i rehabiliteringsfrågor bör utformas Det är uppenbart att det behövs ytterligare utvärderingar, uppföljningar samt välgjorda vetenskapliga studier där återgång till arbete eller bibehållande av arbete utgör en effektvariabel. Forskningen på rehabiliteringsinterventioner och kopplingen till arbetsåtergång måste intensifieras. En gruppering av forskare och kliniker liknande bör få ansvar att kontinuerligt följa forskningen på detta område och initiera och genomföra strategiska forskningsprojekt. Förslag till utformningen av en kommande överenskommelse om rehabiliteringsgaranti efter 2010 1.De insatser som omfattas av rehabiliteringsgarantin bör tills vidare ingå i garantin. Den framtida utformningen av rehabiliteringsgarantin bör vidareutvecklas och fördjupas genom kontinuitet och samverkan med sjukvårdshuvudmän och andra aktörer. 2.För att bringa rehabiliteringsgarantin i bättre samklang med vetenskaplig konsensus och klinisk praxis bör den utvidgas till att omfatta multimodal behandling vid psykisk ohälsa. Multimodal rehabilitering innebär en kombination av psykologiska insatser och fysisk aktivitet/träning, eller fysikaliska metoder. Vårdpersonalen arbetar i team där också patienten ingår. Åtgärderna ska vara samordnade och pågå . 3.Ytterligare medicinska tillstånd bör troligen omfattas av rehabiliteringsgarantin såsom hjärtkärlsjukdomar, kroniska neurologiska sjukdomar, reumatiska sjukdomar, missbruk, cancersjukdomar, osv. avser att återkomma till dessa diagnoser i samband med sitt slutbetänkande. Vid vissa specifika tillstånd som svår hjärnskada behövs nationella riktlinjer som styr intensiv tidig rehabilitering och sedan uppföljande arbetsinriktad rehabilitering. Vid lättare hjärnskada ska behov av specialistbaserade multidisciplinära öppenvårdsprogram övervägas i kombination med uppföljande arbetsinriktad rehabilitering. 4.Ytterligare typer av insatser bör troligen omfattas av rehabiliteringsgarantin. återkommer till detta i sitt slutbetänkande. 5.Rehabiliteringsrådet ämnar i sitt slutbetänkande återkomma till frågan hur ansvarsfördelningen ska se ut mellan landstingen och staten (rehabiliteringsgarantin) vad gäller kostanden för olika rehabiliteringsinsatser. 1Utredningsresultat – en lägesrapport 1.1Största förändringen i sjukförsäkringens historia har vi i en helt ny situation när det gäller långtidssjukskrivningar och rehabilitering. Det är den mest omfattande förändringen under hela socialförsäkringens historia. Vi har fått ett nytt begrepp – rehabiliteringskedjan. Det innebär att kraven skärpts på hur man ska bestämma arbetsoförmågan, och tiden för hur länge man kan få ersättning begränsas. Förberedelserna för denna genomgripande förändring har varit omfattande men med betydande tidsbrist. De förändringar som skett har påverkat arbetssituationen för ett stort antal människor och organisationer, framför allt och Arbetsförmedlingen, men också de sjukskrivande läkarna. Nya begrepp och definitioner har införts, vilket inte sällan lett till tolkningsproblem och missförstånd. Detta är sannolikt orsaken till de problem och tillkortakommanden som bl.a. påpekar i sin . Ett antal positiva aktiviteter har genomförts. och har t.ex. utarbetat ett så kallat försäkringsmedicinskt beslutstöd för att möjliggöra en enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. Detta tillsammans med rehabiliteringskedjans utformning har underlättat sjukskrivningsförfarandet för läkarna, men det har också betytt att en del patienter har kommit i kläm med uteblivna ersättningar och ekonomiska problem. En överenskommelse mellan staten och SKL har tecknats om en rehabiliteringsgaranti, som innebär ersättning för medicinsk rehabilitering från staten till landstingen. Rehabiliteringsgarantin omfattar s.k. multimodal behandling för smärttillstånd i rörelseorganen (MMR) samt kognitiv beteendeterapi (KBT) för patienter med lättare psykisk ohälsa. Utredningsresultat – en lägesrapport Regeringen har gett respektive i uppdrag att utvärdera olika aspekter av rehabiliteringsgarantin. Detta är en förutsättning för att de införda förändringarna i sjukskrivningsprocessen och rehabiliteringen ska bli hållbara och uthålliga. Vidare har regeringen utsett ett rehabiliteringsråd av oberoende experter som ska bistå regeringen i frågor med koppling till rehabiliteringsområdet. Denna rapport är det första delbetänkandet från Rådet. Upprinnelsen till detta råd var ett antal seminarier som kliniker och forskare genomförde i samband med att rehabiliteringsgarantin inrättades. Man visste att forskningen på rehabilitering med återgång i arbete som utfallsvariabel var begränsad. Detta gjorde att seminariedeltagarna föreslog inrättandet av en organisation som skulle hjälpa myndigheter och organisationer som har ansvar för rehabilitering. Organisationens experter skulle följa forskningen på rehabiliteringsområdet och därigenom kunna ge råd om vilken rehabilitering som har bäst förutsättningar att fungera. Socialförsäkringsminister uppvaktades och inrättade regeringen ett rehabiliteringsråd. 1.2Tidigare statliga utredningar inom rehabiliteringsområdet Rehabilitering av långtidssjukskrivna har varit föremål för ett stort antal statliga utredningar . Det har varit välgjorda och omfattande arbeten som har presenterats. Merparten av utredningarna har som utgångspunkt haft frågan om hur rehabiliteringen ska finansieras och organiseras. Utredningen och samordnad rehabilitering som presenterades är den första utredningen som på ett genomgripande sätt ägnades både rehabiliteringens innehåll och dess finansiering. Utredningen ledde till att fick i uppdrag att finansiera den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Ungefär inrättades Arbetslivsfonden som fick disponera 16 miljarder, bl.a. för att förbättra arbetsmiljön och motverka arbetsrelaterad ohälsa. Ingen av dessa satsningar har blivit ordentligt utvärderad. Bristen på utvärdering har medfört att senare utredningar inte har kunnat använda erfarenheterna från dessa satsningar för att åstadkomma förbättringar inom rehabiliteringsområdet. Utredningsresultat – en lägesrapport initiativ som tagits kan i och för sig ha varit utmärkta, men eftersom man inte utvärderat deras effekter har de inte överlevt när nya försök att lösa sjukskrivningsproblemen har initierats. Vår övergripande bedömning av alla rehabiliteringsutredningar och satsningar som gjorts är således att hållbara och uthålliga effekter har uteblivit, till stor del beroende på att de genomförda åtgärderna inte blivit utvärderade. Därför är det glädjande att rehabiliteringsgarantin utvärderas både av tillsyningsmyndigheten och akademin. ska följa hur landstingen genomför rehabiliteringsgarantin. I uppdraget ingår bl.a. att bedöma om de insatser som genomförs motsvarar de överenskomna kraven på evidens och kvalitet. ska fokusera på vilken effekt den givna rehabiliteringen har haft på arbetsförmåga och arbetsåtergång. Båda instanserna har lämnat delrapporter. redovisar i sin delrapport att landstingen har god kompetens att utföra sitt uppdrag. Behovet av rehabilitering har kartlagts och det uppskattas att den behandling som skett motsvarar av behovet. Landstingen har i stor utsträckning utfört vården själva och inte anlitat det privata utbud av rehabilitering som finns. konstaterar i sin delrapport att det finns en tendens till minskad sjukfrånvaro . Effekten är mest påtaglig när insatsen sätts in under sjukfrånvarons två första månader. Båda rapporterna visar att majoriteten av dem som fått rehabilitering inte har någon sjukfrånvaro. Det är av de sjukskrivna med de aktuella diagnoserna som fått åtgärder inom ramen för garantin och har inte någon sjukskrivning alls. Om det är av de sjukskrivna som fått rehabilitering torde det finnas många som inte erhållit den hjälp som de borde fått. uppskattning att av dem som behöver också får vård förefaller en aning överskattat. Ett annat observandum är att av dem som helt saknade sjukfrånvaro halvåret innan behandlingen får sjukfrånvaro efter rehabiliteringen. Utredningsresultat – en lägesrapport Begreppet rehabilitering är brett och innefattar åtgärder som kan riktas till individ eller omgivning för att möjliggöra ett optimalt fungerande för en individ i dagligt liv och i arbete. Rehabilitering genomförs både parallellt med och efter avslutad medicinsk behandling. Begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering avser när åtgärderna fokuserar på återgång i arbete och involverar då bl.a. arbetsgivare och/eller arbetsledare. Oavsett hur behovet av rehabilitering uppstått så är insatserna generella i bemärkelsen att de syftar till att förbättra och återställa funktion och förstärka det friska hos individen, med respekt för de skillnader som finns mellan olika sjukdomsgrupper. Insatserna kan även utgöras av åtgärder som anpassar omgivningen så att individen kan utföra arbetet. De kan vara ergonomiska eller innebära förändringar av organisation och arbetsinnehåll. Ansvaret för rehabilitering är fördelat på olika aktörer; Den medicinska rehabiliteringen är hälso- och sjukvårdens ansvar, den sociala kommunernas och den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är en angelägenhet för såväl arbetsgivare som Arbetsförmedling och Försäkringskassa. Motivation till arbetsåtergång under en rehabiliteringsprocess kan påverkas av många olika faktorer – individuella, arbetsrelaterade eller faktorer relaterade till rehabiliteringsprocessen. För att uppnå en hög motivation till arbetsåtergång är det viktigt att ha individuella mål, positiva förväntningar och tilltro till sin egen förmåga. Särskilt inom smärtområdet har det framförts att bedömning av dessa faktorer bör ske . Det är mycket som talar för att detta skulle kunna spara in resurser i form av lägre sjukfrånvaro. Effekterna av interventioner och arbetsplatsåtgärder för återgång i arbete efter sjukskrivning är dåligt vetenskapligt belyst men fördelen med åtgärder tidigt och i nära anslutning till arbetsplatsen är bl.a. belyst av två nationella studier som är genomförda av försäkringsbolaget i samarbete med (mer om dessa senare). I en studie av olika experters bedömning av rehabiliteringspotential för patienter med ryggbesvär visades att den enda som kunde förutsäga utfallet med någon grad av säkerhet var patienten själv1. Vad som fällde avgörandet var patientens tro på att det fanns 1 , , , , & , 2000) Utredningsresultat – en lägesrapport en effektiv behandling, och uppfattningen om sin egen möjlighet att lära sig att bemästra sina besvär. Patientens motivation påverkar utfallet av rehabilitering och även dess kostnadseffektivitet på kort och på lång sikt2. Vi har inte lyckats hitta någon motsvarande studie vid andra diagnoser, men det förefaller högst sannolikt att även vid andra sjukdomar så kan patientens motivation och tro på sin egen förmåga vara avgörande i rehabiliteringen, och det finns en del vetenskapliga belägg för att så är fallet. Rehabiliteringstanken bör genomsyra hela vårdkedjan ända från det att diagnosen ställts, och rehabilitering bör utgöra en parallell process till medicinsk behandling. Vi anser att det behövs tydligare fokus på bedömning av faktiska rehabiliteringsbehov och med en utgångspunkt från att identifiera rehabiliteringspotentialen från individens och omgivningens förutsättningar. En rehabiliteringsprocess som ska vara effektiv ställer höga krav på olika professioners och aktörers rehabiliteringskompetens och samordning. Det saknas en enhetlig nationell rehabiliteringsstruktur och insatserna varierar kraftigt runt om i landet. Kunskap och resurser för rehabilitering och psykosocialt stöd för patienter är också ojämnt fördelade över landet. Den traditionella vården har liten erfarenhet av preventivt arbete och ju senare i sjukskrivningsförloppet åtgärder sätts in desto svårare är det att nå resultat. Företagshälsovården är här en instans som borde kunna utnyttjas mer och bättre. Rehabiliteringsmedicin som enskild medicinsk specialitet har funnits . var dess inriktning i första hand traumatiska skador. kom rehabiliteringsmedicin att omfatta även andra funktionshinder än de neurologiska och posttraumatiska. är vanligt förekommande diagnosgrupper inom rehabiliteringsmedicinen långvariga smärttillstånd på grund av muskuloskeletala problem (smärtor i rygg och nacke, rheumatoid artrit, kronisk artros. Ämnet rehabiliteringsmedicin omfattar kunnande inom problemområdena funktionshinder, arbetsförmåga och rehabilitering. I rehabilitering ingår samordnade åtgärder av medicinsk, social, psykologisk och pedagogisk art med syfte att eliminera eller minska allvarliga nedsättningar i funktions- och aktivitetsförmåga förorsakade av sjukdom eller skada för att kunna bryta långtids- 2 B. , , & Borgquist, 2000; B. E. , Borgquist, & , 2000, 2004 Utredningsresultat – en lägesrapport sjukskrivning och återskapa livskvalitet. Rehabilitering är alltså en specialitet som omfattar ett flertal områden och för att genomföra optimal rehabilitering behövs både utbildning och möjlighet till stöd och handledning. Det behövs också uppdatering och tillämpning av nya forskningsrön både vad beträffar diagnostik och behandling. Vid all sjukskrivning och bedömning av rehabiliteringsbehov är prövning av arbetsförmågan viktig. Detta accentueras av rehabiliteringskedjan, med dess krav på bedömning av arbetsförmåga för andra uppgifter på den egna arbetsplatsen och arbetsförmåga på den öppna marknaden . Förmåga till arbete, förmåga att sörja för sig själv och sina nära är i varje given situation en fråga som inte går att besvara på individnivå utan att se på det kontextuella sammanhang individen befinner sig i. En funktionsnedsättning som en individ med långvarig smärta drabbas av som en konsekvens av en sjukdom är en medicinsk fråga och bör bedömas av medicinsk expertis. Funktionsnedsättningen kan leda till en aktivitetsbegränsning som i sin tur kan skapa en nedsatt möjlighet till arbetsförmåga hos individen, där fel belastning kan förvärra situationen. Huruvida aktivitetsbegränsningen leder till att individens förmåga att arbeta är nedsatt är däremot inte enbart en medicinsk fråga. Här är det även avgörande vilka arbetsuppgifter individen har och vilka möjligheter till anpassning som arbetsplatsen kan erbjuda. (SOU 2009:89) fäste fokus på DFA- kedjan (Diagnos-Funktionsnedsättning-Aktivitetsbegränsning) som en viktig del i bedömningen av rätten till ersättning från sjukförsäkringen. DFA-kedjan har bidragit till utformning av de medicinska underlag som utfärdas av läkare inför beslut om ersättning från sjukförsäkringen. För personer som drabbas av långvarig smärta och funktionsnedsättning finns vetenskapligt utvecklade evidensbaserade metoder för att mäta graden och arten av funktionsförmåga som emellertid behöver utvecklas ytterligare. Den utvecklingen bör ske i samarbete mellan hälso- och sjukvårdens personal och samt forskare inom området. Utredningsresultat – en lägesrapport Forskningen och utvecklingsarbetet bör ansluta till DFA- kedjan. En viktig detalj är att sjukintygen måste göras användarvänliga eftersom behandlande läkare har en begränsad tid för varje patient. Även annan kompetens utnyttjas för bedömning av arbetsförmåga och funktionsbedömning. Den nu gällande rehabiliteringsgarantin omfattar medicinsk rehabilitering av två stora sjukdomsgrupper, nämligen lättare psykisk ohälsa och smärttillstånd i rörelseorganen. Här nedan följer kortfattade slutsatser på bas av en genomgång av den internationella forskningslitteraturen på båda dessa områden. En mer detaljerad redovisning kommer att lämnas i slutbetänkandet. Rehabiliteringskedjans tidsbegränsningar av sjukpenningtiden har inneburit svårigheter vid vissa sjukdomstillstånd som till sin natur är mycket långvariga, och/eller har en dålig prognos. Det gäller framför allt neurologiska sjukdomar och resttillstånd efter skador, och cancersjukdomar. Vi har därför också gjort genomgångar av forskningslitteraturen på dessa områden.