prop · GX03123 · 2010-03-08 00:00:00 — instämmer i utredningens bedömning att den nya myndigheten i nära samarbete med laboratorier hos sjukvårdshuvud- männen undantagsvis kan behöva bedriva rutindiagnostik som ett led i myndighetens kompetensutveckling. och Kon- kurrensverket anser däremot att det bör bli föremål för ytterligare diskus- sion vilken roll rutindiagnostik bör ha inom myndigheten. Skälen för regeringens bedömning: Ett effektivt smittskydd kräver tillgång till kvalificerad laboratoriekapacitet både centralt och ute i landet. En väl fungerande laboratorieverksamhet som arbetar med klinisk mikrobiologi är vital på flera nivåer för smittskyddsarbetet, bl.a. för vår- dens akuta diagnostiska verksamhet men även för ett väl fungerande arbete med akut utbrottsutredning och smittspårning samt för att analy- sera mer långsiktiga epidemiologiska förändringar. I samband med att avvecklades upphörde stora delar av den rutindiagnostik som laboratoriet tidigare utfört. Även har emellertid omfattande uppgifter som rör diagnostik inom de mikrobiologiska och infektionsimmuno- logiska områdena. I likhet med utredningen anser regeringen att det inte finns skäl att förändra ansvar för den mikrobio- logiska och infektionsimmunologiska laboratorieverksamheten på nationell nivå. Det innebär krav på myndigheten att upprätthålla kompetens att utföra diagnostiska undersökningar av unik karaktär som ett led i landets smittskydd, svara för kvalitetsstöd till landets mikrobiologiska och infektionsimmunologiska diagnostik samt att upprätthålla ett för landets smittskydd relevant förråd av bakterier, virus och andra ämnen. Inom området bör forskning, metodutveckling och utbildning bedrivas som motiveras av myndighetens uppdrag. Till detta kommer att även fortsättningsvis bör bedriva uppdragsverksamhet inom speciell diagnostik, en verksamhet som finansieras med avgifter som ger full kostnadstäckning. I myndighetens uppdrag ingår även att svara för sådan diagnostik som behövs som en del i den nationella epidemiologiska uppföljningen på nationell nivå eller som ett led i uppföljningen av immunitetsläget i befolkningen eller i olika riskgrupper. De säkerhetslaboratorier som finns vid bör även i fortsättningen ingå i myndighetens verksamhet. Detta är en viktig myndighetsuppgift, bl.a. av beredskapsskäl. Vidare är det som Arbets- miljöverket påtalar angeläget att det även fortsättningsvis finns en över- gripande biosäkerhetsfunktion vid myndigheten som är väl insatt i risk- problematiken och som har erfarenhet av avancerat biosäkerhetsarbete. I likhet med utredningen anser regeringen att det är angeläget att myn- digheten har tillgång till kompetens inom hela fältet för att kunna fylla sina uppgifter inom laboratorieområdet. Undantagsvis bör myndigheten därför ha möjlighet att i begränsad omfattning samarbeta med laborato- rier hos sjukvårdshuvudmännen även när det gäller s.k. rutindiagnostik. Det finns behov, liksom utredningen påtalat, av att knyta laboratorie- verksamheten närmare den epidemiologiska verksamheten för att nå en bättre samverkan mellan dessa delar. Som framhålls i avsnitt 6.3 är det viktigt att resultat från den epidemiologiska övervakningen fungerar som en impuls till fördjupad analys inom kring frågor som berör smittskyddet i landet. Det finns enligt regeringen skäl att förändra formerna för den labora- tiva verksamheten vid myndigheten i syfte att effektivisera verksamheten och minska sårbarheten. Ett led i en sådan utveckling bör liksom utred- ningen föreslog vara att se över förutsättningarna att utveckla samverkan mellan och andra laboratorier ute i landet. Enligt utredningen finns det ett sådant intresse både från sida och från laboratorier ute i landet. Detta intryck har bekräftats i sam- band med remisshanteringen. Förutsättningarna är goda, det finns god kompetens och de tekniska möjligheter som finns möjliggör att ansvaret för speciella diagnoser kan decentraliseras. Verksamheten kan härigenom också bli mer effektiv. Det är också viktigt att den kunskap som genereras på något av laboratorierna ute i landet kan göras tillgäng- lig för andra. En sådan utveckling förutsätter en god dialog, ömsesidig respekt och goda samverkansformer. Regeringen delar i likhet med flera remissinstanser utredningens upp- fattning att det skulle kunna vara ett intressant alternativ att ge till uppgift att hålla samman ett nationellt nätverk av laboratorier på bl.a. lokal och regional nivå. Ett sådant samarbete skulle kunna ge förutsättningar för att i ökad utsträckning dra nytta av den kompetens som finns vid andra laboratorier och på så sätt bidra till att effektivisera verksamheten. Utredningen hade emellertid inte möjlighet att närmare utreda förutsättningarna för att etablera ett sådant nationellt laboratorienätverk eller att lämna förslag till ett regelverk för ett sådant samarbete. Det finns därför bl.a. behov av att se över vilka kvalitets- och kontinuitetskrav som bör ställas på ett sådant nationellt laboratorienät- verk samt hur finansieringen av nätverket bör ske. Vidare behöver ett sådant regelverk, som bl.a. framhåller, ge lika förut- sättningar för såväl offentligt finansierade som privata laboratorier att delta om de i övrigt uppfyller de kvalitets- och kontinuitetskrav som Mot denna bakgrund avser regeringen att ge i uppdrag att utreda förutsättningarna för ett sådant nationellt laboratorie- nätverk samt att lämna förslag till regelverk och villkor för ett sådant samarbete. På den statliga nivån förfogar både och över betydande laboratorieresurser. Utifrån ett statligt helhetsperspektiv är det angeläget att statens olika laboratorie- verksamheter samordnas för att resurserna ska användas optimalt. Enligt regeringens bedömning finns det möjligheter att effektivare utnyttja de statliga laboratorieresurserna genom ett närmare samarbete mellan och . Regeringen av- ser att ge och ett särskilt uppdrag att se över förutsättningarna att öka samverkan mel- lan myndigheterna och lämna förslag på åtgärder för att optimera an- vändningen av de två myndigheternas laboratorieresurser. I detta sammanhang bör det noteras att det pågår ett samarbete mellan , , och som syftar till att stärka den svenska nationella diagnostiska beredskapen genom att samordna och mer effektivt använda den kompetens och de resurser som finns vid myndigheterna. Regeringen anser att detta samarbete kan och bör utvecklas. En ökad internationell samverkan med motsvarande laboratorier i andra länder är också viktigt. På många områden kräver myndighetens uppgifter stora resurser. Det kan ibland vara svårt att utföra uppgifterna på ett tillfredställande sätt. I förlängningen kan ett ökat internationellt samarbete även leda till effektiviseringar av verksamheten. Det gäller särskilt områden där antalet prover är begränsat. Inom sådana områden är det särskilt svårt och kostsamt för mindre länder att upprätthålla nödvän- dig kompetens och kapacitet. Regeringen anser att aktivt bör söka samarbete med andra länder kring de uppgifter som man har inom laboratorieområdet. I ett första skede bör söka samarbete med de laboratorier som finns i , i ett andra steg bör det samarbete som håller på att utvecklas inom Europeiska unionen (EU) kunna utgöra basen för ett sådant samarbete. Enligt regeringens uppfattning bör aktivt verka för att ett sådant utökat samarbete inom laboratorieområdet inom EU kommer till stånd. I linje med detta anser regeringen att bör ges i uppdrag att närmare utreda inom vilka områden kan axla ett ansvar som referenslaboratorium även för andra länder respektive inom vilka områden det kan vara lämpligt att låta motsvarande laboratorier i andra länder svara för tillgången till viss diagnostik. Mot bakgrund av den höga nivå på laboratorieområdet som har är det viktigt att ett sådant samarbete bygger på principen om full kostnadstäckning. Även inom det laborativa området finns det naturligtvis behov av att aktivt deltar i kompetensutveckling och metod- utveckling. Vidare bör myndigheten även inom detta område delta i internationellt samarbete och sprida information om forskningsresultat till verksamma inom området. Särskilt om gränsdragningen i förhållande till sjukvårdshuvudmännen En särskild fråga rör gränsdragningen mellan det nationella ansvaret och sjukvårdshuvudmännens ansvar när det gäller finansiering och kvalitets- utveckling av mikrobiologisk och infektionsimmunologisk diagnostik. Utredningen konstaterade att gränsdragningen mellan det nationella an- svaret och landstingens ansvar som vårdgivare inte alltid är tydligt och att det är olyckligt om det kan få till följd att smittskyddets intressen att bedriva effektiv epidemiologisk verksamhet härigenom försvåras. Vid remissbehandlingen har flera remissinstanser, bl.a. och , understrukit behovet av att förtyd- liga var gränsen mellan det statliga och det landstingskommunala ansva- ret går avseende diagnostik. I likhet med utredningen anser regeringen att samspelet mellan labo- ratoriekapacitet centralt och ute i landet måste fungera smidigt och bygga på en i grunden tydlig ansvarsfördelning och ett ändamålsenligt regel- verk. Enligt regeringens bedömning finns det skäl att hålla isär de olika funktioner som har när det gäller diagnostik och de principer som gäller för kostnadsansvaret i dessa olika delar. Lands- tingens ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) omfattar den provtagning som behövs för vård av den enskilde patienten. För sådan provtagning har landstingen kostnadsansvaret vare sig analyserna utförs av egna laboratorier, privata laboratorier eller i regi. Enligt smittskyddslagen (2004:168) har landstingen emellertid även ansvaret för att följa det epidemiologiska läget inom och som ett led i detta arbete kan utvidgad mikrobiologisk analys krävas t.ex. s.k. subtypning av funna smittämnen. I detta avseende är det inte alltid klart var gränsen går mellan landstingens ansvar för den epidemiologiska övervakningen inom landstingen i förhållande till övergripande ansvar för epidemiologisk övervakning i landet och vad detta innebär för kostnadsansvaret för laboratorieanalyserna. Frågan försvåras ytterligare av att det i vissa delar av landet permanent eller , t.ex. vid ett utbrott, kan finnas en förekomst av vissa smittäm- nen som motiverar en epidemiologisk uppföljning inom det egna lands- tingen medan det i andra landsting med lägre förekomst ej kan anses vara motiverat. En annan fråga är kvalitetsutveckling och nationell kvalitets- kontroll av den diagnostik som utförs vid landstingens mikrobiologiska laboratorier. Även här har utförarna i princip ett ansvar för att en hög kvalitet upprätthålls men det finns också ett behov av nationella insatser i form av kvalitetsstöd för att analyserna ska kunna jämföras på nationell nivå. Även här måste kostnadsansvaret mellan staten och landstingen tydliggöras. Enligt regeringens bedömning finns det fortsatt en rad gränsdragnings- problem kring ansvar och kostnader i förhållandet mellan de uppgifter som har och landstingens verksamhet. Som ett första steg i arbetet med att förtydliga statens, landstingens och kom- munernas ansvar för den diagnostik som behövs som ett led i vården av enskilda patienter eller på olika sätt i smittskyddsarbetet avser regeringen att ge i uppdrag att göra en fördjupad kartläggning av de behov som olika aktörer har inom dessa områden och vilka förut- sättningar det finns för en förbättrad samverkan i dessa frågor inom ramen för nuvarande regelverk. Mot denna bakgrund avser regeringen att Prop. 2009/10:123 ta ställning till om det finns skäl att ytterligare utreda behovet av föränd- ringar av nuvarande regelverk. 6.5Nationella rådet för samordning av insatser mot hiv/aids och därtill anknuten verksamhet Regeringens bedömning: Den breda inriktningen på det förebyg- gande arbetet mot hiv/aids bör kvarstå. Det långsiktiga förebyggande arbetet bör förbli grunden i den statliga satsningen inom området. Nationella rådet för samordning mot hiv/aids och därtill anknuten verksamhet bör föras över från till Smittskyddsinsti- tutet och inordnas i myndighetens linjeorganisation. bör överta uppgifter enligt förordningen (2006:93) om statsbidrag till verksamhet inriktad mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar och andra uppgifter som rör anslaget 2:8 Insatser mot hiv/aids och andra smittsamma sjukdomar under utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social om- sorg. Utredningens bedömning: Överensstämmer i stort med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Flera instanser, såväl ideella organisationer som landsting, betonar att arbetet mot sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar måste ha ett brett fokus. Enligt för sexuell upplysning krävs det exempelvis breda satsningar på prevention inom bland annat hälso- och sjukvården, utbildningssektorn och i socialförsäk- ringssystemet. Ett par instanser, bl.a. Kriminalvården och ett par ideella organisationer, framhåller att samordningen mot hiv/aids fungerat väl inom . Ungdom framhåller exempelvis att verk- samheten har ett bra och humant preventionstänk. Ett par instanser, bl.a. och , pekar på att hiv/STI-prevention har viktiga kontaktytor på en rad områden som hanteras av en rad aktörer, såväl nationellt som internationellt. Statskontoret framhåller att det ur förvaltningspoli- tisk synvinkel är olämpligt med särskilda inrättningar inom myndigheter. Remissinstanserna är splittrade i fråga om utredningens förslag att föra över ansvaret för och därtill anknuten verksamhet till den nya smittskyddsmyndigheten. Flera landsting, Kriminalvården och konstaterar att en flytt av verksamheten är logisk med tanke på inriktningen på den nya myndigheten. och flera ideella organisationer, bl.a. , RSFL Ungdom, Riksför- bundet för sexuell upplysning och Noaks Ark, är däremot emot att ansva- ret för hivverksamheten flyttas. och RFSL Ungdom betonar exempelvis att ett ensidigt smittskyddsfokus kommer att skada arbetet i ett längre och övergripande perspektiv. lysning konstaterar att det nuvarande inte har ett folkhälsoperspektiv med en bredare ansats och det därför finns en oro för att en överföring av verksamheten kan leda till ett minskat och försvårat preventionsarbete . Skälen för regeringens bedömning: presenterade den dåvarande regeringen en nationell strategi mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar. Som en del i strategin inrättades Natio- nella rådet för samordning mot hiv/aids vid (). Enligt instruktion ska rådet verka för samordning av insatser mot hiv/aids och andra sexuellt överförbara och blodburna sjuk- domar på nationell, regional och lokal nivå. Rådet ska även följa upp utvecklingen av de insatser som vidtas respektive identifiera utveck- lingsbehov, kunskapsbehov och kommunikations- och informations- behov. Vidare ska rådet verka för att skapa öppenhet kring hiv/aids, mot- verka stigmatisering och diskriminering av hivsmittade och deras anhö- riga samt stödja ideella organisationers verksamhet inom området. ansvarar även för hanteringen av anslaget 2:8 Insatser mot hiv/aids och andra smittsamma sjukdomar utgiftsområde 9 Hälso- vård, sjukvård och social omsorg. Detta anslag syftar huvudsakligen till att stödja verksamhet som bedrivs av landsting, kommuner och ideella organisationer. Bidraget till de ideella organisationerna regleras i förord- ningen (2006:93) om statsbidrag till verksamhet inriktad mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar. En ytterligare uppgift för Social- styrelsen inom detta område är att svara för den nationella utvärdering som följer av deklarationen från generalförsamlings särskilda möte om hiv/aids 2001. Enligt regeringens bedömning finns det skäl att bibehålla den breda inriktning som finns för samhällets insatser mot hiv/aids. Det lång- siktiga förebyggande arbetet bör förbli grunden i den statliga satsningen inom området. Därutöver bör även insatser som i huvudsak rör epidemio- logi och förebyggande arbete inom ramen för hälso- och sjukvården samt mer akuta insatser kunna vidtas. Denna strävan kan även ta sig uttryck i ett aktivt arbete för en förändring av synen på sjukdomen så att denna blir mer realistisk och öppen och så att förutsättningarna att motverka diskriminering förbättras. Ett sådant arbete pågår redan i involverade myndigheter och inte minst bland de ideella organisationerna. Det är även viktigt att arbetet med att förebygga hivinfektion och andra smitt- samma sjukdomar samordnas med övrigt folkhälsoarbete på alla nivåer i samhället. Det gäller inte minst det folkhälsoinriktade arbetet med sex- och samlevnadsfrågor men också förebyggande insatser inom delar av hälso- och sjukvården, kriminalvården, skolan och inte minst de ideella organisationerna. Arbetet med att förebygga hiv/aids och andra sexuellt överförbara sjukdomar har viktiga kontaktytor med en rad områden som hälso- och sjukvård, skola, kriminalvården och mottagande av nyanlända. Dessa frågor spänner över ett stort fält. hanteras dessa områden av en rad aktörer, såväl nationellt som internationellt. Det är inte rimligt att samla alla dessa frågor vid en statlig myndighet utan oavsett hur de statliga insatserna organiseras krävs ett nära samarbete mellan de berörda aktö- rerna. Den verksamhet som bedrivits vid har varit inriktad mot att dels samla de olika aktörer som är engagerade i arbetet mot hiv/aids i , dels se till att stimulera åtgärder inom en rad områden. del i det arbete som bedrivits vid har varit att fördela statsbidrag, dels till ideella organisationer, dels till olika typer av stimu- lansåtgärder inom ramen för den verksamhet som huvudmännen ansvarar för. Som framhålls i avsnitt 5 ligger de uppgifter som Nationella hivrådet och därtill anknuten verksamhet inom har, i flera avseenden nära den inriktning som kommer att ha efter ombildningen. Enligt regeringens bedömning bör därför och till rådet knuten verksamhet föras över till . I detta ingår även annan verksamhet som är direkt kopplad till genom- förandet av den nationella strategin mot hiv/aids och vissa andra smitt- samma sjukdomar (prop. 2005/06:60). Som framhålls i avsnitt 5 berörs emellertid inte sådan verksamhet som bedriver med stöd av smittskyddslagen i fråga om tillsyn, regelgivning och sam- ordning i frågor som rör hiv/aids och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar. En del ideella organisationer har framhållit att det inte bedrivs något brett folkhälsoinriktat smittskyddsarbete vid och därför uttryckt oro för att bredden på verksamheten kan hotas vid en överföring av verksamheten. Som konstaterats i tidigare avsnitt har den verksamhet som bedrivits vid haft en över- vikt mot forskning och mikrobiologi. De brister som funnits vid myndig- heten i fråga om att koppla verksamheten till behov som finns i det var- dagliga arbetet i landsting och kommuner finns såväl i fråga om hiv/aids och närliggande områden som en rad andra frågor. Grundtanken med de förändringar som kommer att ske vid myndigheten är dock att ge ett bredare uppdrag att svara för kunskapsupp- byggnad och kunskapsspridning inom smittskyddsområdet och närlig- gande områden. Den kraftsamling på beteendevetenskaplig och folk- hälsovetenskaplig kompetens inom smittskyddsområdet som allmänt är nödvändig vid myndigheten överensstämmer väl med den inriktning som insatserna inom hiv/aids enligt regeringens bedömning bör ha även i fortsättningen. I praktiken kommer det även att finnas många berörings- punkter mellan verksamheten inom detta område och Smittskyddsinsti- tutets övriga verksamhet. Genom att det ansvar som har inom detta område förs över till förstärks behovet av beteendeveten- skaplig kompetens på myndigheten. En sådan förstärkning är även till fördel för myndighetens arbete kring andra typer av smittsamma sjuk- domar, där människors beteende har betydelse för smittans spridning. Detta kan befrämja den breddning av kompetenser som eftersträvas vid och underlätta för myndigheten att rekrytera perso- nal med liknande kompetens även inom andra smittskyddsområden där en sådan utveckling är av största vikt. Till en del går de uppgifter som övertar från inom detta område längre än de uppgifter som i övrigt kommer att ha efter ombildningen. Det gäller bl.a. i de delar som rör behovet av att verka för öppenhet kring sjuk- domen och att motverka diskriminering. Enligt regeringens bedömning krävs det därför ett särskilt uppdrag i dessa delar. Regeringen delar dock inte utredningens uppfattning att detta i sig utgör ett skäl för att verksam- heten ska bedrivas i form av en särskild inrättning. politiskt perspektiv finns, som bl.a. Statskontoret påtalat, en kritik mot Prop. 2009/10:123 särskilda inrättningar vid myndigheter eftersom dessa försvårar myndig- heternas arbete med frågorna. Enligt regeringens bedömning saknas det sakliga skäl för att ha verksamheten skild från övrig verksamhet. Rådet och därtill anknuten verksamhet bör därför inordnas fullt ut i Smitt- skyddsinstitutets linjeorganisation. Enligt regeringen är det angeläget att rådet även fortsättningsvis kan bidra till att de strategier som utvecklas inom området är förankrade med såväl berörda myndigheter och huvudmän som i förhållande till den ideella sektorn. De uppgifter och den breda sammansättning som rådet har med representanter för berörda myndigheter, huvudmännen och ideella organisationer bör i princip inte förändras. Ett problem med nuva- rande ordning har varit att det funnits oklarheter beträffande rådets orga- nisatoriska ställning inom . Av den anledningen är det angeläget att förtydliga rådets organisatoriska ställning i samband med att verksamheten förs över till . 6.6Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens Regeringens bedömning: Den verksamhet som bedrivs vid Strategi- gruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotika- resistens (Strama) bör inordnas i linjeorganisa- tion. Utredningens bedömning: Överensstämmer i stort med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Flertalet instanser, bl.a. flera landsting, , , kommuner och landsting, , , Myndigheten för samhällsskydd och beredskap och för vårdhygien, stödjer förslaget att inordna Strama i den nya smittskydds- myndighetens linjeorganisation. Ett par instanser betonar att utredning- ens förslag är ett erkännande av denna verksamhets centrala betydelse. Även Strama är positivt inställt till en sådan förändring. Statskontoret anser att Strama bör inordnas i linjeorganisationen hos den myndighet som ansvarar för smittskyddet. Någon enstaka instans påtalar behovet av att Strama förblir en fristående inrättning. Ett par instanser anser att Strama inte längre bör bedrivas i statlig regi. Ett par instanser, bl.a. och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, betonar vikten av att Strama finns kvar som en referensgrupp inom den nya smittskyddsmyndigheten. Ett par landsting och framhåller att det är viktigt att Stramas arbetssätt och roll som självständig opinionsbildare, samordnare och expertgrupp bibehålls i den nya organisationen. Ett par instanser, bl.a. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, pekar på vikten av att motsvarande arbete bedrivs på regional nivå. och för vårdhygien konstaterar att en bristande vårdhygien och smittspridning inom hälso- och sjukvår- den i högsta grad är en patientsäkerhetsfråga men hanteringen av dessa frågor kräver en bredare insats. för vårdhygien och betonar även att en närmare anknytning till de sats- ningar som görs inom ytterligare skulle stärka och fördjupa arbetet. Skälen för regeringens bedömning: Antibiotikaresistensutvecklingen är starkt oroande. Problemet i är mindre jämfört med vad som är fallet i många andra länder, men risken är överhängande för att det kom- mer att öka snarare än minska . Den yttersta konsekvensen av en utbredd resistens är att vi inte längre kommer att kunna bota bakterieinfektioner och inte heller utföra avancerad, modern sjukvård som cancerbehandling och transplantationer.