prop · GY0344 · 2010-12-21 00:00:00 — Mindre medlemsländer måste kunna erbjuda avancerad terapi enligt bestämmelsen om sjukhusundantag som vårdalternativ även om kompe- tens för beredning av läkemedlet inte finns inom landets gränser. För att få tillräcklig erfarenhet av behandlingar är det också nödvändigt med internationellt samarbete om vård. Att omöjliggöra samarbete, mellan i synnerhet de nordiska länderna, leder till ineffektiv sjukvård och riskerar att bryta upp etablerade samarbeten. Alternativet att i stället skicka pati- enter mellan medlemsländer torde inte, i detta sammanhang, vara en opti- mal lösning. aktuell proposition avser att genomföra en bestämmelse i direktiv /83/EG, vari anges att läkemedlet i fråga ska vara berett i en med- lemsstat och användas i samma medlemsstat. Om detta inte är uppfyllt får i stället bestämmelserna i förordning (EG) nr 726/2004 och förord- ning (EG) nr 1394/2007 tillämpas. Kommuner och Landsting föreslår därvid att frågan tas upp på EU-nivå eftersom bestämmelser om import och exportbegränsning redan finns i den europeiska lagstift- ningen. Regeringen avser att följa utvecklingen på detta område inom EU. Vidare anges i artikel 3.7 att läkemedlet ska användas på ett sjukhus. I promemorian (Ds 2010:13) om genomförande av bestämmelsen om sjukhusundantag föreslogs att det i definitionen skulle anges att använd- ning av aktuellt läkemedel skulle ske på ett sjukhus. Kommu- ner och Landsting anser att uttrycket på ett sjukhus i den föreslagna bestämmelsen bör förtydligas. Enligt 5 § lagen om hälso- och sjukvård (1982:763) är ett sjukhus en vårdinrättning för hälso- och sjukvård som kräver intagning av patienten, s.k. sluten vård. Med sluten vård avses vård av patienter med sjukdomar eller skador som inte kan utredas eller behandlas i öppenvården. Vid ett sjukhus kan det även finnas kliniker och specialistmottagningar som bedriver öppenvårdsverksamhet. Begreppet sjukhus finns i ett antal för- fattningar, men trots att det inte är närmare definierat, har det inte med- fört några tillämpningsproblem. För att inte tynga författningstexten ytterligare, anses begreppet sjukhus inte behövas förtydligas närmare i lagförslaget. Däremot bör det i definitionen anges att användningen ska ske på sjukhus för att undvika eventuella missförstånd om att det en- dast är användning på ett specifikt sjukhus som avses. Av bestämmelsen om sjukhusundantag framgår att ett läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag får endast användas på ett sjukhus. När det däremot gäller beredningen av produkten, finns inte denna begränsning. Ett läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag får således beredas antingen på ett sjukhus eller vid ett företag som inte anses vara ett sjukhus. För sådan tillverkning krävs dock att tillverkningstillstånd beviljats. Om produkten anses tillverkad till viss del på ett sjukhus och till viss del på ett företag, ska både sjukhuset och företaget ha tillverkningstillstånd för sina respektive tillverkningar (se vidare avsnitt 6.3). Ett läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag ska användas i enlighet med ett enskilt recept för en specialanpassad pro- dukt för en enskild patient. Enligt artikel 1.19 i direktiv /83/EG definieras begreppet recept som varje förskrivning av läkemedel som utfärdas av en yrkesverksam person med sådan behörighet. När det gäller läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag får det anses innebära att en läkare förskriver läkemedlet och att denne/denna därvid, på sitt ansvar, ger anvisningar om speciella egenskaper eller sammansättningar åt produk- ten som är avsedd för en enskild patient. Detta innebär att ett läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag, under förutsättning att beredningen inte anses vara rutinmässig, kan tas fram för samma patient under förutsättning att det finns en förskrivning för varje tillfälle. Det innebär även att en förskrivning kan användas för att ta fram ett läkemedel som används till den aktuella patienten, under förutsättning att läkemedlet går att lagra. På det sättet skiljer sig förskrivningen inte från ett recept avseende konventionella läkemedel som kan användas . anger att det bör framgå av definitionen att produkten ska användas i enlighet med den enskilda förskrivningen för en patient. anför vidare att promemorians förslag till definition om sjukhusundantagsprodukter skiljer sig något från definitionen i den bakomliggande direktivtexten. I promemorians förslag anges inte att produkten ska användas i enlighet med den enskilda förskrivning för en patient, vilket kan leda till att be- stämmelsen tolkas som att en sjukhusundantagsprodukt som tagits fram för en viss patient också kan användas för en annan patient. En sådan tillämpning är enligt uppfattning inte riktig. Läkeme- delsverket anser att lagtexten bör förtydligas. Regeringen anser inte att definitionen i artikel 3.7 utesluter att ett fram- taget läkemedel förskrivs och används på mer än en patient. Detta kan dock endast ske om förutsättningarna för att läkemedlet kan anses vara en sjukhusundantagsprodukt är uppfyllda. Föreslagen lagtext ger ut- rymme för en sådan användning. Enligt artikel 3.7 i direktiv /83/EG ska användandet av läkemedlet ske under en läkares exklusiva yrkesmässiga ansvar. I promemorian (Ds 2010:13) om genomförande av bestämmelsen om sjukhusundantag anförs att det med tanke på att läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag är högriskprodukter borde det, i de flesta fall, utses en patientansvarig läkare i enlighet med 27 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Denna bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen upphörde att gälla . I stället har verksamhetschefen fått ett förtydligat ansvar för att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, sam- ordning och säkerhet i vården (29 a § hälso- och sjukvårdslagen). hälso- och sjukvården ska det finnas en verksamhetschef (29 § hälso- och Prop. 2010/11:44 sjukvårdslagen), som svarar för verksamheten. vara den person som patienter, anhöriga, personal och tillsynsmyndighe- ter kan vända sig till rörande frågor om verksamheten. Han eller hon ansvarar för att det medicinska omhändertagandet av patienten uppfyller kraven på god vård. Med god vård avses t.ex. att vården bedrivs så att den tillgodoser patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården (2 a § hälso- och sjukvårdslagen). Utöver verksamhetschefens ansvar framgår behandlande läkares ansvar av bestämmelserna i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Denna lag upphör att gälla och ersätts med patient- säkerhetslagen (2010:659). Läkarens ansvar framgår därefter av den nya lagen. Den definition av aktuellt läkemedel som föreslås, utelämnar hänvisning till en läkares exklusiva yrkesmässiga ansvar och i enlighet med ett enskilt recept. Definitionen föreslås få följande lydelse i läkemedelsla- gen: ett läkemedel för avancerad terapi, såsom det definieras i artikel 2 i förordning (EG) nr 1394/2007, som bereds i enligt ett icke-ru- tinmässigt förfarande och som är en specialanpassad produkt för en enskild patient i enlighet med en läkares förskrivning och som används här i landet på sjukhus. Även denna föreslagna bestämmelsen i läkeme- delslagen kommer att kallas för bestämmelsen om sjukhusundantag i denna proposition. Detta med hänsyn till att bestämmelsen i svensk rätt ska ha samma innebörd som den i direktiv /83/EG. Med beaktande av att nämnda läkemedel ska vara ett specialanpassat läkemedel för en enskild patient och vara berett enligt ett icke-rutinmäs- sigt förfarande kan individuellt anpassade varianter av en sjukhusundan- tagsprodukt endast ges till ett fåtal patienter. Om specialanpassade vari- anter av läkemedlet ges till mer än ett fåtal patienter kan läkemedlet be- dömas falla utanför bestämmelsen i 2 d § läkemedelslagen. Det går emellertid inte att, på detta stadium och i denna proposition, ange hur många patienter som kan behandlas genom varianter av läkemedlet innan det anses vara rutinmässigt, utan det får överlåtas till eller domstols bedömning i det enskilda fallet. För det fall något av rekvisiten i 2 d § inte kan anses vara uppfyllt om- fattas inte läkemedlet av ovan nämnda undantag. Läkemedlet omfattas då i stället av de gängse reglerna för läkemedel för avancerad terapi. Ett sådant läkemedel ska godkännas genom det centraliserade förfarande som anges i förordning (EG) nr 726/2004, vilket kräver att det först har prövats inom ramen för klinisk läkemedelsprövning. Lagen om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga vävnader och celler Läkemedel för avancerad terapi, och därmed även de läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag, kan innehålla mänskliga vävnader eller celler. finns lagen (2008:286) om kvalitets- och säkerhetsnor- mer vid hantering av mänskliga vävnader och celler. Lagen innehåller bestämmelser om hantering av mänskliga vävnader och celler som är avsedda för användning på människor eller för tillverkning av läkemedel avsedda för användning på människor. Denna lag är dock inte tillämplig vid bearbetning, konservering, förvaring och distribution av mänskliga vävnader och celler som är avsedda för framställning av läkemedel. I dessa fall gäller i stället läkemedelslagen (1992:859) (7 §). Ett avgränsningsproblem kan möjligtvis komma att uppstå mellan vad som är att anse som bearbetning av mänskliga vävnader och celler av- sedda för användning på människa och vad som är att anse som ett läke- medel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag. Lagen om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga vävnader och celler tillkom för att genomföra direktiv /23/EG av om fastställande av kvalitets- och säkerhetsnormer för donation, tillvaratagande, kontroll, bearbetning, konservering, förvaring och distribution av mänskliga vävnader och celler, i svensk rätt. Lagen om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga vävnader och celler har samma omfattning som direktiv /23/EG. När det gäller läkemedel för avancerad terapi framgår det av artikel 2 i förordning (EG) nr 1394/2007 att detta läkemedel antingen utgör ett läkemedel för genterapi, ett läkemedel för somatisk cellterapi eller en vävnadsteknisk produkt. De två förstnämnda läkemedlen, läkemedel för genterapi och somatisk cellterapi, är definierade i del IV i bilaga 1 till direktiv /83/EG. Enligt definitionen är ett läkemedel för genterapi ett biologiskt läkemedel vars aktiva substans innehåller eller består av rekombinant nukleinsyra (nukleinsyra som bildats genom att genetiskt material från flera källor kombinerats) som administreras till människor för att reglera, återställa, ersätta, lägga till eller avlägsna en gensekvens och vars terapeutiska, profylaktiska eller diagnostiska effekt är direkt knuten till dess rekombinanta nukleinsyresekvens eller till produkten av denna sekvens genetiska uttryck. Läkemedel för somatisk cellterapi är ett biologiskt läkemedel som innehåller eller består av celler eller vävnader som har utsatts för en så väsentlig modifiering att deras biologiska egen- skaper, fysiologiska funktioner eller strukturegenskaper, av relevans för den avsedda kliniska användningen, har ändrats. Det kan även vara ett biologiskt läkemedel som innehåller eller består av celler eller vävnader som inte är avsedda att ha samma väsentliga funktion hos mottagaren som hos givaren. Preparatet ska tillhandahållas med uppgift om att det har förmåga att, eller administreras till människor för att behandla, före- bygga eller diagnostisera sjukdom genom att dess celler eller vävnader har en farmakologisk, immunlogisk eller metabolisk verkan. När det gäller en vävnadsteknisk produkt ska denna, enligt artikel 2.1 b i förord- ningen 1394/2007, innehålla eller bestå av bearbetade celler eller väv- nader, och tillhandahållas med uppgift om att den har egenskaper för regenerering, återställande eller ersättning av mänskliga vävnader. Produkten kan även användas i eller ges till människor i detta syfte. Cel- ler och vävnader i en vävnadsteknisk produkt ska betraktas som bearbe- tade om de har utsatts för väsentlig modifiering, så att deras biologiska egenskaper, fysiologiska funktioner eller strukturegenskaper, som är relevanta för avsedd förmåga att regenerera, återställa eller ersätta, har Celler och vävnader anses också vara bearbetade om avsikten inte är att cellerna eller vävnaderna ska ha samma väsentliga funktion eller funktioner hos mottagaren som hos givaren. I bilaga 1 till förord- ning (EG) nr 1394/2007 anges när en modifiering inte anses vara väsent- lig; skärande bearbetning, malning, formning, centrifugering, blötlägg- ning i antibiotika eller antimikrobiella lösningar, sterilisering, strålning, separering, koncentrering eller rening av celler, filtrering, frystorkning, frysning, frysförvaring och förglasning. Mot bakgrund av vad ovan anförts, kan den slutsats dras att vid bear- betning av celler och vävnader enligt lagen om kvalitets- och säkerhets- normer vid hantering av mänskliga vävnader och celler är syftet att bibe- hålla egenskaperna hos det biologiska materialet så att det har samma funktion eller funktioner hos mottagaren som hos donatorn. När det däremot gäller läkemedel för avancerad terapi och sådana lä- kemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag, krävs det att cellerna eller vävnaderna har utsatts för en väsentlig modifiering eller att avsikten är att de inte ska ha samma väsentliga funktion hos mottaga- ren som hos givaren (läkemedel för somatisk cellterapi och vävnadstek- niska produkter) eller att det är fråga om läkemedel för genterapi. Flera remissinstanser (, i Upp- sala län, läns landsting, Västra , Veten- skapsrådet, Kommuner och Landsting, Svenska Läkaresällska- pet) har pekat på gränsdragningssvårigheter mellan vad som ska betrak- tas som läkemedel för avancerad terapi och vad som ska anses falla under lagen om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga vävnader och celler. Det överlämnas till respektive att i enskilda fall bedöma huruvida celler och vävnader har utsatts för en sådan väsentlig modifiering att de är att betrakta som läkemedel eller om det är fråga om transplantation eller annan använd- ning på människa. i län och anser att istället för vissa av de tillägg och ändringar i läkemedelsförfattningarna som presenterades i promemorian (Ds 2010:13) om genomförande av bestämmelsen om sjukhusundantag bör lagen (2008:286) och förord- ningen (2008:414) om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga vävnader och celler tillämpas. Dessa författningar är enligt och i flera fall mer relevanta än dem som promemorian refererar till i läkemedelslag och läkemedelsför- ordning. Detta gäller särskilt bestämmelser om säkerhetsövervakning, uppföljning, spårbarhet, registerhållning, arkivering och avgifter. Reger- ingen anser dock att produkter som faller under läkemedelslagen även ska regleras inom detta rättsområde. i län och föreslår även att och bistås av en vetenskaplig kommitté för att garantera hög vetenskaplig nivå på utvärdering och be- dömning. Regering anser att det inte behövs en sådan kommitté, men om sådana behov framkommer vid tillämpningen avser regeringen att åter- komma till frågan. Klinisk prövning, forskning och bestämmelsen om sjukhusundantag En fråga som uppkommer är i vilken relation bestämmelsen om sjukhus- undantag står till bestämmelserna om klinisk prövning av humanläkeme- del eller forskning på människor. I punkten 16 i ingressen till förordning (EG) nr 1394/2007 anges att klinisk prövning av läkemedel för avancerad terapi bör genomföras i enlighet med de övergripande principerna och etiska kraven som åter- finns i och rådets direktiv /20/EG av om tillnärmning av medlemsstaternas lagar och andra författningar rörande tillämpning av god klinisk sed vid kliniska prövningar av humanläkemedel. Av artikel 4 i förordningen framgår att artiklarna 6.7, 9.4 och 9.6 i direktiv /20/EG om läkemedel för genterapi och soma- tisk cellterapi även ska tillämpas på vävnadstekniska produkter. Direktiv /20/EG genomfördes i svensk rätt genom tillägg och ändringar i 13- 14 §§ och 20 § läkemedelslagen (SFS 2004:197, prop. 2003/04:32). Med anledning av artikel 4 i förordning (EG) nr 1394/2007 föreslås ett tillägg i 14 § läkemedelslagen för att förtydliga att det som gäller för läkemedel för genterapi och somatisk cellterapi avseende klinisk läkemedelspröv- ning, även ska gälla för vävnadstekniska produkter (se vidare avsnitt 7.1). Vad gäller läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusun- dantag så framgår det av artikel 3.7 i direktiv /83/EG att detta direk- tiv inte ska gälla dessa läkemedel. Inte heller förordning (EG) nr 1394/2007, som utgör lex specialis i förhållande till direktiv /83/EG, ska tillämpas på dessa produkter. Detta framgår av punkten 6 i ingressen till förordning (EG) nr 1394/2007. Med tanke på att klinisk prövning av läkemedel för avancerad terapi är reglerad i nämnda direktiv och förordning, och att produkter som omfat- tas av bestämmelsen om sjukhusundantag inte ska omfattas av dessa rättsakter, kan den slutsatsen dras att läkemedel som omfattas av be- stämmelsen om sjukhusundantag inte är preparat som behöver genomgå klinisk prövning enligt direktiv /83/EG, förordning (EG) nr 1394/2007 eller läkemedelslagen. Dessa rättsakter kan dock bli tillämpliga på sådant läkemedel som har ansetts omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag men som upphör att uppfylla de rekvisit som gäller för ett sådant läkemedel, t.ex. om det inte längre anses att vara berett enligt ett icke-rutinmässigt förfarande. En systematisk utvärdering av säkerhet och effekt bör då i stället ske inom ramen för en klinisk läkemedelsprövning. Lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor (etikprövningslagen) innehåller bestämmelser om etikprövning av forsk- ning som avser människor och biologiskt material från människor. Syftet med lagen är att skydda den enskilda människan och respekten för män- niskovärdet vid forskning. Begreppet forskning är i lagen definierat som vetenskapligt experimentellt eller teoretiskt arbete för att inhämta ny kunskap och utvecklingsarbete på vetenskaplig grund dock inte sådant arbete som utförs inom ramen för högskoleutbildning på grundnivå eller på avancerad nivå. Enligt förarbetena till etikprövningslagen ska arbetet syfta till att in- hämta ny kunskap. Att arbetet ska ske på ett vetenskapligt sätt innebär att arbetet ska vara del av en kunskapsprocess där kunskap systematiseras och struktureras genom teoriutveckling och tillämpning av metodiska arbetsredskap (prop. 2007/08:44 s. 50). I promemorian (Ds 2010:13) om genomförande av bestämmelsen om sjukhusundantag anfördes att läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag är specialanpassade produkter för enskilda patienter som bereds enligt ett icke-rutinmässigt förfarande. Enligt promemorian kunde användandet av sådana specialanpassade läkemedel inte anses vara del av en kunskapsprocess där kunskap systematiseras och struktureras genom teoriutveckling och tillämpning av metodiska arbetsredskap. Användandet av dessa läkemedel kunde därmed inte anses falla inom be- greppet forskning såsom det begreppet är definierat i etikprövningslagen. Därmed ansågs etikprövningslagen inte behöva tillämpas på läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag. Användandet av dessa läkemedel ansågs istället ske inom en försöksverksamhet under verksamhetschefens och behandlande läkares ansvar. läns lands- ting anser att användningen av läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag kan vara att anse som forskning. anför att framtagandet av dessa läkemedel sker via ett vetenskapligt experi- mentellt arbete i en kontinuerlig kunskapsprocess där varje moment in- nehåller teoriutveckling. Övergången från pre-klinisk till klinisk är bara ett nytt steg i den här processen. Den planerade experimentella behand- lingen innebär att patienten deltar i ett experiment där man vill registrera en reaktion hos dem. Därmed är 4 § 2 i etikprövningslagen tillämplig. Den experimentella behandlingen utförs med en metod som syftar till att påverka forskningspersonen fysiskt eller psykiskt. I det aktuella fallet ges ett specialläkemedel som påverkar patienten och det görs fysiska ingrepp. Processen är i sin helhet att betrakta som medicinsk forskning och den experimentella behandlingen kan ses som ett specialfall av klinisk pröv- ning med n=1. Utrymmet för bestämmelsen om sjukhusundantaget är mycket begrän- sat och kan endast gälla användning på ett fåtal patienter. Även om an- vändningen av ett läkemedel endast omfattar ett fåtal patienter kan sådan försöksverksamhet under vissa betingelser ändå anses falla under be- greppet forskning och ska då etikprövas enligt etikprövningslagen. I andra fall kan användningen anses falla utanför begreppet forskning varvid etikprövningslagen inte blir tillämplig. Behandlingen är i stället att anse som en försöksverksamhet under verksamhetschefens och be- handlande läkares ansvar. Vad som är att anse som forskning eller inte får bedömas från fall till fall. Vid användning av läkemedel inom ramen för försöksverksamhet under betingelser som inte anses vara forskning är det dock viktigt att nya läkemedel utvärderas på ett strukturerat sätt (se avsnitt 6.4). Regeringens förslag: Läkemedelslagens definition av läkemedel ska vara tillämplig på läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjuk- husundantag. Promemorians förslag överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna har inte haft någon erinran mot promemorians för- Skälen för regeringens förslag: Ett läkemedel som omfattas av be- stämmelsen om sjukhusundantag är enligt artikel 3.7 i direktiv /83/EG ett läkemedel för avancerad terapi. Av definitionen i artikel 2 i förordning (EG) nr 1394/2007 framgår att läkemedel för avancerad terapi definieras som ett humanläkemedel. Av samma artikel anges även att definitionerna i bland annat artikel 1 i direktiv /83/EG ska gälla för läkemedel för avancerad terapi. Av artikel 1.2 anges att med läke- medel avses varje substans eller kombination av substanser som tillhan- dahålls med uppgift om att den har egenskaper för att förebygga eller behandla sjukdom hos människor. Läkemedel kan, enligt samma artikel, även vara varje substans eller kombination av substanser som kan användas på eller administreras till människor i syfte att antingen åter- ställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmako- logisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller för att ställa diagnos. Denna definition genomfördes i svensk rätt genom 1 § första stycket läkemedelslagen (1992:859) och den svenska ordalydelsen är identisk med den i artikel 1.2 i direktiv /83/EG. Den enda skillnaden är att orden administreras till har ersättas med tillföras i den svenska läke- medelslagen. Läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusun- dantag är således ett läkemedel såsom det anges i 1 § första stycket läkemedelslagen. Det föreslås därför att denna bestämmelse i läkeme- delslagen ska vara tillämplig på dessa läkemedel. Regeringens förslag: Tillverkning av läkemedel som omfattas av be- stämmelsen om sjukhusundantag får endast bedrivas av den som har tillstånd. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska få meddela föreskrifter om de villkor som ska gälla vid tillverkning av dessa läkemedel. En bestämmelse om detta ska föras in i läkeme- delslagen. Läkemedelslagens bestämmelser om tillverkning och handläggning av tillstånd ska i vissa delar vara tillämpliga på läkemedel som om- fattas av bestämmelsen om sjukhusundantag. Promemorians förslag överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: , i län, läns landsting, Västra , Svenska och anser såvitt avser handlägg- ningstiden att det behövs tydligare regler anpassade till den sjukvårds- mässiga verkligheten.