prop · GX03102 · 2010-04-15 00:00:00 — Omfattande resurser har lagts på att vidareutveckla en nationellt samord- nad sjukvårdsrådgivning via webb och telefon som erbjuder alla med- borgare kvalitetssäkrad information och råd om vård och hälsa. Telefon- rådgivningen med det nationella numret 1177 är tillgänglig för av befolkning. 3.2.5 Öppna jämförelser och systematiskt förbättringsarbete Skr. 2009/10:102 inom vården Kommuner och landsting använder sig allt mer av öppna jämförelser har det skapats bättre förutsättningar för kommuner och landsting att mäta och jämföra kvalitet och resultat i hälso- och sjukvård- en, men också för medborgare att kunna välja vårdgivare. beslutade regeringen om en strategi för kvalitetsutveckling genom öppna jämförelser inom och hälso- och sjukvården. Strategin ska klargöra riktningen för den fortsatta utvecklingen av öppna jämförelser. Regeringen har även beslutat om stöd för publiceringen av den årliga rapporten jämförelser. Allt fler kommuner och landsting använder sig av resultatet från denna rapport i sitt kvalitetsarbete. enkät till läkare i primärvården visade bl.a. att öppna jämförelser är en av de insatser som har störst betydelse för läkarna. Tillgången på indikatorer och resultatmått har genom olika satsningar förbättrats. Det har öppnat upp för kommunerna och landstingen att genomföra fördjupade analyser av samband och framgångsfaktorer. De utbyggda jämförelserna har dessutom möjliggjort genomförandet av den s.k. kömiljarden. Nationell patientöversikt införs stegvis över landet Genom den nationella patientöversikten tillgängliggörs relevant information om en patients tidigare och pågående behandlingar för be- handlande vårdpersonal, om patienten ger sitt samtycke till detta. Arbetet med att utveckla och införa gemensamma tekniska grundfunktioner för alla vårdgivare inom den nationella IT-strategin och den nya patient- datalagen har resulterat i att den nationella patientöversikten nu har börjat införas på bred front. Tjänsten infördes i läns lands- ting och kommun, i och i . Det svenska sjukvårdssystemet har arbetat med att öppet redovisa hälso- och sjukvårdens resultat. Denna redovisning har legat till grund för förbättringsarbete. Täckningsgraden (dvs. andelen fall som har registrerats, alternativt andelen verksamhetsenheter som är med i registret) för ett urval stora framgår av tabell 3.1. Tabell 3.1 Täckningsgrad i ett antal Riks-HIA, antal registrerade hjärtinfarkter Svenska coronar- angiografi- och angioplastikregistret (SCAAR), Källa: Bilaga 2 till rapporten jämförelser 2009, och Kommuner och Landsting. Det finns ingen skyldighet för vårdgivarna att rapportera in data till kvalitetsregistren. Få kvalitetsregister har en täckningsgrad . Flera kvalitetsregister har också problem med att det är stora variationer i deltagandet mellan landstingen och även inom landstingen. Täckningsgraden för exempelvis RIKS-HIA varierar från mellan landstingen. 3.3.1Hälso- och sjukvårdens kostnader Landstingens (inklusive kommuns) nettokostnader för hälso- och sjukvård, exklusive tandvård, uppgick till , vilket i löpande priser var mer än året innan. Tabell 3.2 Landstingens nettokostnad för hälso- och sjukvård (exklusive tandvård) 08/05 (%) Övrig hälso- och sjukvård -2,1 -0,6 Källa: Kommuner och Landsting, Sjukvårdsdata i fokus 2010. Stora skillnader mellan faktiska kostnader och strukturella kostnader Landstingen har olika förutsättningar för att bedriva sjukvård eftersom det finns strukturella förhållanden som påverkar kostnadsnivån, t.ex. be- folkningens ålderssammansättning och sjuklighet. Därför kan kostnadsnivån inte förväntas vara densamma i alla landsting. Systemet för kommunalekonomisk utjämning är utformat för att kompensera för dessa faktorer. Inom ramen för utjämningssystemet beräknas för respektive landsting en standardkostnad för hälso- och sjukvården. Standardkost- naden beräknas utifrån uppskattade genomsnittliga vårdkostnader för be- folkningen indelad efter kön, ålder och socioekonomisk tillhörighet samt kostnaden för behandling av vissa diagnoser, s.k. vårdtunga grupper. Kvoten mellan standardkostnad per invånare för respektive landsting, och motsvarande för riksgenomsnittet, är ett mått på hur mycket de struk- turella faktorerna betyder. Genom att dividera den faktiska kostnaden med denna kvot erhålls en strukturjusterad kostnad, som redovisas i diagram 3.9. För några landsting är skillnaden mellan faktiska kostnader och struk- turjusterade kostnader relativt stor. För ligger den justerade kostnaden över den faktiska, medan den för ligger under. Att den strukturjusterade kostnaden per invån- are skiljer sig mellan landstingen kan avspegla olika ambitionsnivåer eller varierande effektivitet i hälso- och sjukvården. Skillnaderna kan även förklaras av faktorer som påverkar kostnadsläget och som lands- tingen har svårt att styra över, men som ändå inte beaktas i utjämnings- systemet. Diagram 3.9 Strukturjusterad kostnad per invånare 2005 och 2008 (hemsjukvård, tandvård och omstruktureringskostnader är exkluderade) 2005 (priser) Källa: , och Kommuner och Landsting. Produktiviteten inom sjukvården varierar mellan landstingen Skillnader i hälso- och sjukvårdskostnad per invånare kan bero på skillnader i hur mycket vård befolkningen i respektive landsting kon- sumerar eller på att kostnaden per vårdinsats skiljer sig åt. tillgänglighet och lokala traditioner kan medföra skillnader i Ett mer direkt sätt att mäta kostnadsnivå är att relatera kostnaden till mängden prestationer, som mäts med antalet patientkontakter. vant mått på prestationer måste vikta vårdkontakterna så att hänsyn tas till att resurskraven skiljer sig mellan olika sjukdomstillstånd och åt- En sådan viktning går att göra för den specialiserade somatiska vården hälso- och sjukvård som omfattar medicinsk utredning, behandling och omvårdnad som kräver mer specialiserade insatser samt större tekniska och personella resurser än primärvård. patientregister registreras samtliga vårdtillfällen och läkarbesök inom den specialiserade somatiska vården med bl.a. uppgifter om patientens diagnos och ålder. Varje vårdtillfälle och läkarbesök kan därför viktas med s.k. DRG-poäng. DRG står för diagnosrelaterade grupper och är ett system för att gruppera enskilda vårdkontakter till större grupper, baserat på dess medicinska innehåll och resursförbrukning. beräkning av DRG-vikterna hämtas från SKL:s KPP-databas ( Per Patient), som innehåller kostnadsdata för enskilda vårdkontakter med samma uppgifter som i patientregistret. Diagram 3.10 visar kostnaden per konsumerad DRG-poäng. skillnaderna mellan landstingen är ungefär lika stora mätt på detta sätt som när de mäts med hälso- och sjukvårdskostnader per invånare. rangordningen skiljer sig. läns landsting har den lägsta kostnaden per DRG-poäng, dvs. den högsta produktiviteten, över Även läns landsting har låga kostnader per prestation mätt med DRG-poäng. Att kostnaderna inte hamnar lägst i dessa landsting beror på att vårdkonsumtionen (DRG-poäng per invånare) är förhållandevis hög. låga kostnader per DRG-poäng och en låg vårdkonsumtion, vilket bidrar till deras låga totalkostnader. Motsatsen gäller för kommun6. diagram 3.10 visas även kostnaden per prestation för jämförelseåret För landstingen som helhet har kostnaderna (i fasta priser) mellan 2006 och 2008 ökat i samma grad som prestationerna, mätt med DRG- Produktiviteten har därför varit i stort sett oförändrad. 6 Det bör särskilt noteras att det är kostnaden per konsumerad DRG-poäng som återges. kommuns kostnad per DRG-poäng har t.ex. delvis bestämts av priset för den utomlänsvård som köpts från andra landsting. Diagram 3.10 Kostnad per konsumerad DRG-poäng inom specialiserad somatisk vård (läkemedelskostnader inom förmånen är exkluderade) 2005 (priser) Källa: , och Kommuner och Landsting. För primärvården saknas en motsvarighet till DRG-poäng. På nationell nivå registreras besök hos olika personalkategorier, men inte uppgifter om patientens diagnos, ålder eller liknande. Det går därför inte att vikta prestationerna på samma sätt som för den specialiserade somatiska vård- en. I diagram 3.11 har vårdkontakterna viktats med hänsyn till typen av kontakt, vilken personalkategori som är involverad och i vilken delverk- samhet inom primärvården kontakten redovisas. Det sammanvägda antal- et besök har därefter relaterats till kostnaden för primärvård i respektive landsting. Diagram 3.11 Kostnad per viktad vårdkontakt i primärvård (hemsjukvård och läkemedel inom förmånen är exkluderade) 2005 (priser) Källa: , och Kommuner och Landsting. I tandvårdens totala kostnader 2007 om ingår barn och ungdomstandvård med ca . Antalet personer som erhöll tandvård 2007 via den uppsökande verksamheten dvs. där patienten erbjuds en munhälsobedömning av tandvårdspersonal, individuell instruktion om hur den dagliga mun- hygienen ska utföras samt vid behov kontakt med tandläkare eller tand- hygienist för att få nödvändig tandvård utförd var 100 339 och utgjorde av målgruppen. Kostnaden för den uppsökande tandvården uppgick till . Antalet personer som fick nödvändig tandvård, dvs. blev uppsökta för en munhälsobedömning, uppgick till 104 160. Kostnaden för den nöd- vändiga tandvården uppgick till . Tabell 3.3 Tandvårdens totala kostnader (privata utgifter) Källa: , Svenska Hälsoräkenskaperna 2009, tabell 1 och 2. Tandvårdskostnaderna har minskat för flera patientgrupper trädde ett nytt statligt tandvårdsstöd i kraft. Det nya stödet syftar dels till att bibehålla en god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov, dels till att möjliggöra för individer med stora tandvårdsbehov att erhålla tandvård till en rimlig kostnad. Dessutom skulle tandvårdreformen via ett nytt allmänt tandvårdsbidrag stimulera den vuxna befolkningen till mer förebyggande tandvård. har på uppdrag av regeringen utvärderat patientkostnaderna i det nya statliga tandvårdsstödet. En generell slutsats i jämförelsen mellan det nya och gamla tandvårdsstödet är att patienter med låg tandvårdskonsumtion och patienter med hög eller mycket hög konsumtion har fått lägre kostnader . För patienter med låg konsumtion har det allmänna tandvårdsbidraget (den s.k. tandvårds- checken) sänkt kostnaderna för tandvård medan det nya högkostnads- skyddet gynnar patienter med stora vårdbehov. Kostnaden för det all- männa tandvårdsbidraget uppgick till , vilket var något lägre än planerat. Läkemedelskostnaderna för receptförskrivna läkemedel i var relativt oförändrade , till skillnad från de två närmast föregående åren då kostnaderna ökade med . Utgifterna för läkemedelsförmånerna uppgick till ca 2009. Kostnaderna för rekvisitionsläkemedel uppgick till ca , vilket innebar en ökning jämfört Skr. 2009/10:102 med året innan. Läkemedel finansieras offentligt med statsbidrag till sjukvårdshuvud- männen (läkemedelsförmånerna), offentligt enbart genom sjukvårds- huvudmännen (slutenvårdsläkemedel) samt privat genom patienternas egenavgifter. En viktig anledning till den långsammare ökningen av kostnaderna var den ekonomiska recessionen som verkar ha haft en kostnadsdämpande effekt på samtliga försäljningssätt, enligt i analys och prognos, 2009. Mycket pekar även på att huvudmännen har intensifierat det redan pågående arbetet med att begränsa omotiverad förskrivning av dyra läkemedel. Ytterligare en faktor som har bidragit till en dämpning av kostnadsökningarna är de läkemedelsgenomgångar som () har genomfört, enligt . Läkemedelsgenomgångar innebär att TLV granskar och beslutar om vilka läkemedel som ska få fortsätta att ingå i högkostnadsskyddet. Genomgångarna har lett till direkta besparingar genom dels pris- sänkningar, dels uteslutning av läkemedel ur förmånssystemet. Att förmånskostnaderna har ökat med några procentenheter trots alla kostnadssänkande faktorer beror på att den totala mängden receptförskrivna läkemedel har ökat snabbare . Patienternas egenavgiftsandel har i stort sett inte förändrats mellan åren och utgör av kostnaderna för läkemedelsförmånerna. Diagram 3.12 Årlig procentuell förändring av läkemedelsförmånerna samt läkemedel på rekvisition (löpande priser) I diagram 3.12 illustreras den procentuella utvecklingen av läkemedels- förmånerna samt läkemedel i slutenvården. för rekvisitionsläkemedel ökat mer än läkemedelsförmånerna. bl.a. förklaras av att landstingen har ändrat distributionssätt för vissa Skr. 2009/10:102 grupper av läkemedel, från receptförskrivning till rekvisition, men också av att ett flertal av de nya läkemedel som har godkänts för försäljning har varit anpassade för slutenvården. Brist på specialister men fler återinvandrade utlandsutbildade läkare Personaltätheten inom hälso- och sjukvården samt landstingens möjligheter att rekrytera personal till hälso- och sjukvården varierar över landet. sjukvårdsregion7 hade t.ex. högre läkartäthet än övriga sjukvårdsregioner 2007, medan Norra sjukvårdsregionen hade flest sjuksköterskor i förhållande till invånarantalet. Ett annat exempel på skillnader är att det fanns ca 2,5 gånger fler tandhygienister per 100 000 invånare i jämfört med i . Statistiken visar att tillgången på läkare, barnmorskor och sjuksköter- skor i hälso- och sjukvården fortsätter att öka, dock i olika takt. Social- styrelsens bedömning är att trots denna ökning överstiger efterfrågan till- gången på barnmorskor och läkare. bedömer också att landstingen har svårt att rekrytera specialistutbildade sjuksköterskor, specialistläkare inom vissa specialiteter och tandläkare. Diagram 3.13 Procentuell förändring av antalet barnmorskor, sjuksköterskor och läkare sysselsatta inom hälso- och sjukvården mellan 19952007 Källa: , . 7 är indelat i sex sjukvårdsregioner, som vardera omfattar flera landsting. Tillgången på läkare och specialistläkare har ökat 19952007. Under de Skr. 2009/10:102 senast redovisade åren syns en markant ökning av återinvandrande svenskfödda läkare som erhållit sin läkarutbildning i ett annat land, från ca 50 personer 2005 till närmare 100 personer 2008. Tillgången på specialistläkare har utvecklats olika beroende på specialitet. Inom bl.a. allmänmedicin och psykiatri, två specialiteter som uppmärksammats på grund av rekryteringssvårigheter, har tillgången ökat 19952007. Antalet specialister per 100 000 invånare inom psykiatri har ökat med . Motsvarande siffra för allmänmedicin är . Diagram 3.14 Antal specialistläkare sysselsatta inom hälso- och sjukvården per 100 000 invånare Antal per 100 000 invånare 2007 Procentuell förändring per 100 000 invänare, 1995- Öron-, näs- och halssjukdomar Källa: , . Antalet specialistsjuksköterskor sysselsatta inom hälso- och sjukvården fortsätter att minska långsamt, men antalet nyutexaminerade specialist- sjuksköterskor ökar. En av de fyra nya legitimationsgrupper som tillkom 2006 var bio- medicinska analytiker. Många av de legitimerade biomedicinska analytikerna tog sin examen och majoriteten är . En viss ökning av nyutexaminerade biomedicinska analytiker har skett . Allt fler svenskar utbildar sig till tandläkare utomlands Tillgången på tandvårdspersonal varierar över landet, liksom antalet tandläkare respektive tandhygienister per 100 000 invånare. Tillgången på tandhygienister i tandvården ökade 19952007, medan antalet sysselsatta tandläkare minskade något. aktivt rekryterat tandläkare utomlands. Allt fler svenskar utbildar sig till tandläkare i andra länder enligt upp- gifter från . De vanligast förekommande utbildningsländerna är , och . De övergripande målen för är enligt socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, att främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. ska under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten ska bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. Vidare anges också att: -Insatser ska vara av god kvalitet. -Det för utförande av uppgifter ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. -Kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. -Insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne. -Insatserna ska tillförsäkra den enskilde en skälig levnadsnivå. -Insatserna ska utformas så att de stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv. verksamhetsområden består av vård och omsorg om äldre, stöd och service till personer med funktionsnedsättning och individ- och familjeomsorg. Utvecklingen inom dessa tre områden beskrivs var och en för sig nedan, men först ges en sammanfattande redovisning av kostnaderna för . Kommunernas kostnader för 2008 var (exklusive externa intäkter och ersättning enligt lagen [1993:389] om assistansersättning, förkortad ), vilket motsvarade ungefär en tredjedel av kommunernas totala kostnader. har kostnaderna för hela verksamhet ökat i fasta priser. Vård och omsorg till äldre är den kostnadsmässigt största verksamheten inom och den står för ungefär hälften av kostnader. Det har inte skett någon reell kostnadsökning när det gäller vård och omsorg till äldre . Däremot har kostnaderna ökat både för insatser till personer med funktionsnedsättning () och för individ- och familjeomsorgsverksamheten (). Kostnadsuppgifterna i detta avsnitt skiljer sig något från kostnads- uppgifterna i avsnitt 2 ekonomi. Skillnaderna beror på att olika kostnadsbegrepp används, vilka utgår från delvis olika definitioner av vilka kostnads- och intäktsslag som ska ingå i redovisningen. Tabell 4.1 Kommunernas kostnader för verksamhet (%, fasta priser) Vård och omsorg om äldre Insatser till personer med Not: Kostnad= Bruttokostnad -(interna intäkter -försäljning av verksamhet till andra kommuner och landsting -externa intäkter från lokalhyror i äldreomsorg och handikappomsorg). Ekonomiska bistånd till flyktingar är med i kostnader inkl. administration av detta. Familjerätt och familjerådgivning är inkluderad i kostnader. Index för utbetalt ekonomiskt biståndsdelen är KPI. För administrationen är det SCB konsumtionsindex. Som deflator används Konsumtionsindex för primärkommuner. Användningen och utarbetandet av standardiserade bedömnings- instrument och systematisk klientdokumentation är ett led i arbetet mot en evidensbaserad socialtjänst. Detta arbete är särskilt påtagligt inom missbruksvård, där en kombination av statligt finansiellt stöd och konkreta implementeringsstödjande insatser har fått god effekt på tillämpningen av bedömningsinstrument. Även inom barn- och ungdomsvården har dokumentationssystemet BBIC (Barns behov i centrum), som bidrar till att göra arbete med utredning, planering och uppföljning mer strukturerat och enhetligt, fått nationellt genomslag. Forsknings- och utvecklingsenheter en viktig regional aktör En viktig del av kunskapsutvecklingen inom sker på de lokala och regionalt förankrade forsknings- och utvecklingsenheterna. Det finns drygt 30 verksamma forsknings- och utvecklingsenheter i landet, vilka samverkar så gott som med samtliga av landets kommuner. Forsknings- och utvecklingsenheterna bygger på reglerad samverkan mellan kommun och landsting/region och drivs ibland i samarbete med universitet/högskola. Gemensamt för forsknings- och utvecklingsverksamheten är, såväl inom individ- och familjeomsorgen som äldreomsorgen, ambitionen att arbeta interaktivt i nära samspel med den kommunala praktiken. Öppna jämförelser ett redskap för kvalitetsutveckling Utvecklingen av öppna jämförelser är ett viktigt led för fortsatt kunskapsutveckling inom . Öppna jämförelser syftar till att öka kunskapen om insatsernas kvalitet och effekt. En mer strukturerad och öppen uppföljning som kan användas för Skr. 2009/10:102 jämförelser förbättrar också förutsättningarna för kommuner och landsting att styra och effektivisera . Genom öppna jämförelser ges dessutom brukare och övriga invånare större tillgång till information om verksamhetsområden, vilket ökar möjligheter till inflytande och aktiva val av utförare. 4.4Vård och omsorg om äldre Kommunernas ansvar för omsorgen och vården om äldre personer regleras framför allt i SoL, och i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL. Särskilda bestämmelser finns för äldre personer i SoL. insatser ska underlätta för den enskilde att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra, ge äldre kvinnor och män stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service samt inrätta särskilda boendeformer för dem som behöver särskilt stöd. De särskilda bestämmelser som finns i HSL angående kommunens ansvar anger att kommunerna har ansvar för hälso- och sjukvård för äldre personer som bor i särskilt boende samt vistas vid dagverksamhet. En kommun får även erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård). Kommunen ansvarar för hälso- och sjukvård upp till och med sjuksköterskenivå. Inom det verksamhets- område som kommunen bestämmer ska det finnas en särskilt medicinskt ansvarig sjuksköterska. Indikatorer för god kvalitet börjar användas Inom ramen för regeringsuppdraget Öppna jämförelser har ett första förslag till nationella indikatorer för god vård och god kvalitet i vården och omsorgen om äldre personer tagits fram i rapporten för utveckling av kvalitetsindikatorer i publicerad av i samverkan med Kommuner och Landsting (SKL). De föreslagna indikatorerna speglar områden som på olika sätt har uppmärksammats och lyfts fram i syfte att visa på behov av förbättringsåtgärder. Utifrån dessa förutsättningar identifierades följande områden: -Undernäring identifiera och förebygga -Trycksår identifiera och förebygga -Fall identifiera och förebygga -Läkemedelsgenomgångar och läkemedelsuppföljningar -Vård och omsorg i livets slutskede -Läkemedel förskrivna och uthämtade från apotek. Det saknas information på nationell nivå för samtliga områden, förutom för läkemedel där data finns i läkemedelsregistret. Det saknas dessutom uppgiftslämnarskyldighet för kommuner, landsting och enskilda vårdgivare, vilket kan innebära att det blir svårt att nå Äldres funktionsförmåga blir allt bättre men många äldre är sjuka Utvecklingen av äldre personers hälsa var mycket positiv under 1980- och 1990-talen enligt . Deras förmåga att klara vardagliga sysslor har förbättrats. Till exempel klarar fler äldre att städa, handla och En förbättrad samhällsmiljö och teknisk utveckling av olika hjälpmedel gör det enklare för personer med funktionsnedsättning att klara vardagliga sysslor. Denna utveckling innebär att det numera finns bättre förutsättningar än tidigare för att äldre personer ska kunna bo kvar i sina ordinarie bostäder. Detta har bidragit till att närståendes insatser spelar en allt större roll. Den positiva bilden av äldre personers hälsoutveckling är dock inte Studier har också visat att fler äldre personer har hälsoproblem och besvär av olika slag. Den medicinska utvecklingen har lett till att fler äldre får behandling för sina sjukdomar, vilket leder till att de, trots sjukdom, lever . Andelen äldre som har minst tre långvariga sjukdomar har ökat kraftigt . Faktorer som kön, ålder, etnicitet, bostadsort, utbildningsbakgrund, arbetsliv, inkomst och sociala kontakter spelar också roll för de äldres hälsa och funktionsförmåga. Hälsan bland äldre varierar således kraftigt mellan olika grupper i befolkningen. Det finns t.ex. skillnader när det gäller insatser till äldre män respektive kvinnor och äldre födda i respektive utomlands, men det är oklart om dessa skillnader står i proportion till de olika gruppernas behov. Stimulansbidragen stärker utveckling av kvalitet De riktade stimulansbidragen till kommuner och landsting som syftar till att stödja utvecklingen av äldreomsorgens kvalitet fortsatte att betalas ut användes till stöd till personer som vårdar eller Resterande del fördelades till landstingen och till kommunerna. De riktade stimulansmedlen har enligt gjort det möjligt