prop · GX03210 · 2010-04-15 00:00:00 — Exempel på resultat kan vara att antalet fall- skador eller vårdrelaterade infektioner har minskat, att rutiner har för- ändrats och att följsamheten till befintliga rutiner har ökat, att utbild- nings- och träningsmöjligheter har tillskapats eller att nya tekniska stöd- system har införts. I patientsäkerhetsberättelsen bör också framgå hur och när åtgärder som inte har kunnat vidtas ska fullföljas. Därutöver bör även finnas krav på dokumentation beträffande hur vårdgivaren fördelat det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhets- arbetet inom verksamheten. Hur ansvarsfördelningen ska ske ankommer i hög utsträckning på vårdgivaren själv att bestämma. Dock finns några undantag; av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, framgår t.ex. att det inom hälso- och sjukvården ska finnas någon som Prop. 2009/10:210 svarar för verksamheten (verksamhetschef) samt att det inom det verk- samhetsområde som kommunen bestämmer ska finnas en sjuksköterska som svarar för vissa i lagen angivna uppgifter (medicinskt ansvarig sjuk- sköterska). Därutöver finns bestämmelser t.ex. beträffande vem som får fullgöra ledningsuppgifter inom psykiatrisk tvångsvård. Med de begräns- ningar som följer av sådana bestämmelser och därtill hörande förord- ningar står det i övrigt vårdgivaren fritt att själv avgöra vem eller vilka i organisationen som på vårdgivarens uppdrag ska fullgöra dennes skyldigheter. Av allmänna principer om delegering av ansvar (inom exempelvis arbetsmiljöområdet finns en omfattande domstolspraxis rör- ande delegering av ansvar) följer emellertid att för att en delegering ska vara giltig i ansvarshänseende krävs bl.a. att den som mottagit delega- tionen till fullo har förstått uppdraget samt att han eller hon har de kun- skaper, befogenheter och resurser som behövs. Ett par remissinstanser har efterfrågat riktlinjer eller mallar för hur patientsäkerhetsberättelsen ska utformas. Som angetts ovan syftar berättelsen framförallt till att förstärka vårdgivarens kontroll över den egna verksamheten. Avsikten är inte att t.ex. ska sam- manställa och jämföra de olika vårdgivarnas patientsäkerhetsberättelser på nationell nivå. kan dock självfallet komma att begära ut en vårdgivares patientsäkerhetsberättelse inom ramen för den ordinarie tillsynen. Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får med stöd av 8 kap. 13 § regeringsformen meddela föreskrifter om vilka uppgifter som ska ingå i en patientsäkerhetsberättelse. Regeringen finner inte skäl till att det i den nya lagen närmare ska anges hur en patientsäkerhetsberättelse ska utformas eller exakt vad den ska innehålla. För att kunna följa utvecklingen av inträffade vårdskador bedömer regeringen att det kan finnas behov av att ge i uppdrag att genomföra vårdskademätningar kontinuerligt samt att ana- lysera om den genomförda reformen har bidragit till en minskning av antalet skador i vården. 7 Verksamhetschef inom tandvården Regeringens förslag: I tandvårdslagen (1985:125) införs en bestäm- melse om att det inom tandvården ska finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef). Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inget att erinra mot förslaget. anser att i de fall där en verksamhetschef inom tandvården inte är legitimerad tand- läkare ska det i organisationen finnas en odontologiskt ansvarig som ska vara legitimerad tandläkare. Skälen för regeringens förslag: Inom hälso- och sjukvården finns i Prop. 2009/10:210 dag flera författningsreglerade funktioner, bl.a. verksamhetschef, medi- cinskt ansvarig sjuksköterska och chefsöverläkare, som alla har uppgifter av betydelse för patienternas säkerhet. Regeringen anser att det även för tandvården bör finnas ett krav på att det ska finnas en verksamhetschef. Kravet på att det i all hälso- och sjuk- vårdsverksamhet ska finnas en verksamhetschef infördes för att skapa tydlighet i ledningsfunktionen i hälso- och sjukvården. Syftet är att det i stora och komplexa organisationer ska finnas en person som svarar för verksamheten som t.ex. patienter, anhöriga och tillsynsmyndigheten kan vända sig till. Bestämmelsen om verksamhetschef gäller dock all hälso- och sjukvårdsverksamhet oavsett omfattning och organisationsform. Att det inte infördes något krav på verksamhetschef inom tandvården berodde på att organisationerna på tandvårdsområdet sällan är speciellt komplexa och att det därför vanligtvis inte innebär någon svårighet att identifiera vem som är ansvarig för verksamheten. Eftersom verk- samhetschefsfunktionen kan förväntas bli en nyckelfunktion i vårdgiv- arnas patientsäkerhetsorganisation är det regeringens uppfattning att samma funktion ska finnas också inom tandvården, då denna verksamhet i allt övrigt beträffande patientsäkerhet kommer att omfattas av samma regler som hälso- och sjukvården. Mot ovan angivna skäl finner regeringen inte anledning att utöver verksamhetschef i detta läge föreslå ytterligare författningsreglerade funktioner inom tandvården. Regeringens förslag: Disciplinpåföljderna varning och erinran ersätts av bl.a. en utökad möjlighet att besluta om prövotid. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker för- Bl.a. följande instanser har ifrågasatt eller framfört synpunkter mot förslaget. ombudsmän () pekar på att nästan alla offentligt anställda är underkastade disciplinansvar genom bestämmelser i lag eller kollektivavtal. Huruvida hälso- och sjukvårdspersonal ska undantas från sådant ansvar är således en principiellt viktig fråga som måste övervägas noga och i ett större perspektiv. JO påpekar att även risken för att bli åtalad kan ha betydelse för personalens benägenhet att rapportera avvikelser och att öppet diskutera negativa händelser. Att det sker en utmönstring av disciplinpåföljderna torde alltså inte lösa pro- blemet med att avvikelserapportering ibland underlåts. Länsrätten i efterlyser en djupare analys av skälen till varför hälso- och sjukvårdspersonal inte ska omfattas av något disciplinansvar när så många andra yrkesgrupper gör det. påpekar att om förslaget genomförs kan det förutses att den som eftersträvar en reaktion på ett felbeteende inom sjukvården i större utsträckning vänder sig till polisen eller till åklagare med sin anmälan. Myndigheten kan också kon- statera att om bestämmelserna om disciplinansvar försvinner stämmer Prop. 2009/10:210 inte systematiken överens med vad som gäller för t.ex. det statliga området med lagen (1994:260) om offentlig anställning och stadganden om disciplinansvar och . () pekar bl.a. på förhållandet att alla offentligt anställda har ett civilrättsligt, straffrättsligt och disciplinärt ansvar i sin anställning. Avskaffandet av disciplinansvaret för personalen inom hälso- och sjukvården bör utredas i ett större sammanhang än vad utredaren har gjort. En följd av att avskaffa det offentligrättsliga disciplinära ansvaret är att samhället i vissa fall ställs utan administrativ sanktionsmöjlighet och därför kommer att få ta till straffrättsliga sanktioner. Även den patient som är missnöjd med vården måste gå denna väg. Konsekvenserna av detta borde ha utretts. () anser att frågan om disciplinpåföljdernas vara eller inte vara bör utredas ytterligare. Enligt KI:s mening kan ett avskaffande få till följd att missnöjda patienter eller anhöriga i stället vänder sig till åklagare för att få sin sak prövad i allmän domstol. Detta kan leda till oro för att bli stämd i domstol och kanske få betala stora skadestånd. Skälen för regeringens förslag Regeringen föreslår att de nuvarande disciplinpåföljderna varning och erinran ersätts av en utökad klagomålshantering hos med en möjlighet att rikta kritik mot yrkesutövare samt utökade möjligheter för staten att tillgripa skyddsåtgärden prövotid i de fall en legitimerad yrkesutövare bedöms utgöra en risk för patientsäkerheten. Prövotiden ska också kunna kombineras med en prövotidsplan som den legitimerade ska följa. Om yrkesutövaren inte följer planen kan legitimationen återkallas (se avsnitt 10.2 respektive 8.2). Som har angetts i propositionen rapporteras inte alla avvikelser och negativa händelser i hälso- och sjukvården (se avsnitt 4.1). konstaterar i betänkandet att det nuvarande disciplinansvaret rent faktiskt synes ha en negativ inverkan på per- sonalens benägenhet att rapportera avvikelser och på deras vilja att öppet diskutera negativa händelser (SOU 2008:117, s. 315). En central del i patientsäkerhetsarbetet är att personalen rapporterar de avvikelser och risker som de upptäcker i verksamheten. Regeringens förslag syftar sam- mantaget till att bl.a. öka hälso- och sjukvårdspersonalens engagemang i patientsäkerhetsarbetet och deras förståelse för kopplingen mellan avvikelserapportering och ökad patientsäkerhet. Det föreslagna systemet innebär bl.a. att under sin utredning kan föra en dialog med enskilda yrkesutövare som får en konkret återkoppling på vilka brister som har upptäckts och på vilket sätt dessa brister påverkar patient- säkerheten. Meningen är att skapa en större förståelse för den kritik som kan komma att framföras. Utredningen menar att det enda som med hänsyn till patient- säkerheten skulle motivera ett bibehållande av det nuvarande disciplin- ansvaret är teorin om dess individual- och allmänpreventiva funktion. Med detta avses att risken för att drabbas av en disciplinpåföljd bidrar till att hälso- och sjukvårdspersonal följer de regler som finns. Regeringen utgår från att hälso- och sjukvårdspersonal i Prop. 2009/10:210 regel försöker följa gällande bestämmelser och göra sitt bästa för Det är också regeringens uppfattning att disciplinpåföljder i allmänhet sällan är ägnade att förebygga rena misstag eller tankefel. Ett annat skäl till att behålla de nuvarande disciplinpåföljderna varning och erinran skulle kunna vara patienternas önskan om att få upprättelse gentemot enskilda yrkesutövare. Regeringen anser dock att det i denna proposition föreslagna systemet tillgodoser detta behov i högre grad än det nuvarande. Patienten kommer dels att få svar på frågor om vad som egentligen hänt och vilka åtgärder som det inträffade kommer att för- anleda, dels kan deras klagomål resultera i kritik från mot enskilda yrkesutövare eller i förlängningen att anmäler yrkesutövare till med begäran om t.ex. prövotid. föreslås även kunna utreda omständigheter som inte framgår av patientens klagomål. En patients klagomål kommer alltså jämfört med att medföra en bredare genomlysning av vilka fel som begåtts och av vem, samt hur liknande fel framöver ska kunna förhindras eller mot- verkas. Ett viktigt skäl till förslaget att ersätta varning och erinran med bl.a. möjligheten att kunna besluta prövotid i fler fall än är att prövotid enligt regeringen är en effektivare patientsäkerhetsåtgärd än disciplin- påföljder, vilket också får stöd i utredningen. Prövotid innebär att den yrkesutövare som är föremål för det statliga ingripandet sätts under skärpt kontroll . Någon motsvarande skärpt kontroll före- kommer inte beträffande de yrkesutövare som ålagts en erinran eller varning. När det gäller icke legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal innebär reformen att det framöver är som i beslut i klagomåls- ärenden ska kunna rikta kritik mot dessa yrkesutövare. Att disciplinpå- följderna, varning respektive erinran, bl.a. ersätts med en utökad klago- målshantering hos innebär alltså inte att staten avhänder sig sin möjlighet att pröva klagomål mot icke legitimerade personer från patienter eller sina möjligheter att vidta åtgärder mot normöverträdelser (se nästa avsnitt samt avsnitt 10.2). Regeringen vill framhålla att förslagen om att ersätta de nuvarande disci- plinåtgärderna med bl.a. en utökad klagomålshantering hos Social- styrelsen samt att tydliggöra vårdgivarens/arbetsgivarens ansvar för verk- samheten och dess personal inte innebär att det individuella yrkes- ansvaret inom hälso- och sjukvården på något sätt försvinner eller urhol- kas. föreslås utreda klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal, dvs. både icke-legitimerade och legitimerade yrkes- utövare. Regeringen föreslår vidare att får uttala sig om huruvida en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten (se avsnitt 10.2). När det gäller såväl icke-legitimerad som legitimerad personal kommer Prop. 2009/10:210 utredning att kunna visa på eventuella brister i yrkes- utövningen vilket kan rendera kritik från tillsynsmyndigheten. Social- styrelsens beslut ställs även till berörd vårdgivare/arbetsgivare och tydliggör dennes personalansvar och ansvar för att vidta relevanta åtgärder. Regeringens uppfattning är att det reformerade ansvarssystemet kopplar reaktioner och åtgärder till följd av brister i yrkesutövningen till patientsäkerheten på ett tydligare sätt än det nuvarande systemet. Patient- säkerhetsutredningen har funnit att många vårdgivare betraktar negativa händelser i vården som något som bara angår patienten och inblandad hälso- och sjukvårdspersonal (se avsnitt 4.1.4), dvs. negativa händelser föranleder inga åtgärder från vårdgivaren/arbetsgivaren. Detta vill rege- ringen ändra på. Beträffande legitimerade yrkesutövare föreslår regeringen dessutom dels en utökad möjlighet att besluta om prövotid, dels att en prövo- tidsplan med konkreta mål och villkor ska kunna beslutas. Regeringen föreslår också nya grunder för återkallelse av legitimation. Det individuella ansvaret kommer bl.a. till uttryck i 2 kap. 5 § LYHS, där det framgår att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen själv bär ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. En mot- svarande bestämmelse bör finnas i den föreslagna patientsäkerhetslagen. Sammanfattningsvis vill regeringen betona att den föreslagna reformen syftar till att höja patientsäkerheten inom svensk vård. Formen för ut- krävande av ansvar från såväl legitimerad som icke legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal blir skarpare och mer träffsäker än det nu gällande systemet med disciplinåtgärder, som vårdgivarens ansvar tyd- liggörs. Leder avsaknad av disciplinansvar till fler anmälningar till polis och åklagare? Bland andra och Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd () har pekat på risken för att ett avskaffande av det offent- ligrättsliga disciplinära ansvaret kan leda till ett ökat antal anmälningar till polis och åklagare. Enligt nu gällande reglering i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS, prövar anmäl- ningar från patienter och närstående. En anmälan från en patient eller en närstående kan endast leda till beslut om disciplinpåföljd. Beslut om prövotid, återkallelse av legitimation, begränsad förskrivningsrätt eller andra s.k. skyddsåtgärder kan endast fattas efter anmälan av Socialstyrel- sen, JO eller JK. Anmälan måste innehålla uppgifter om vem anmälan avser, vilken anmärkning som riktas mot den anmälde samt de om- ständigheter som åberopas till stöd för anmälan. gör sin prövning utifrån de uppgifter som anmälan innehåller. Det innebär att om det i själva verket var en annan yrkesutövare än den som blev anmäld som gjort sig skyldig till fel eller försummelse i yrkesutövningen, kommer denne överhuvudtaget inte att bli föremål för utredning. Om brister i Prop. 2009/10:210 verksamheten beror på att ledningen inte har tagit sitt ansvar för att se till att det finns förutsättningar för en god och säker vård kommer inte heller detta att leda till några åtgärder. Regeringens förslag innebär att disciplinåtgärderna varning och erinran ersätts av en utökad klagomålshantering hos med en möjlighet att rikta kritik mot yrkesutövare samt en utökad möjlighet att besluta om prövotid för enskilda legitimerade yrkesutövare (se vidare avsnitt 8.2 och 10.2). kommer inte vara bunden av de be- gränsningar som själva anmälan utgör utan kan göra en förutsättningslös utredning av det som har skett. Det är mycket viktigt att den som anmäler missförhållanden känner förtroende för att anmälan ska bli omhänder- tagen och utredd på bästa sätt, oavsett om anmälan avser verksamheten som sådan eller en enskild yrkesutövare. Den föreslagna reformen ställer därför höga krav på vad gäller information, handlägg- ning, organisation och bemötande. Om allmänheten skulle sakna för- troende för finns det en risk för att polis och åklagare får ta emot fler anmälningar om händelser inom hälso- och sjukvården. Det är dock regeringens uppfattning att har alla förutsätt- ningar att på ett förtroendefullt sätt organisera sin verksamhet och till- handahålla sådan kompetens att myndigheten kan hantera uppdraget på ett tillfredsställande sätt. Det finns därför inte anledning att tro att patien- ter i större utsträckning än ska vända sig till andra instanser. Såsom har redogjorts för i avsnitt 6, föreslår regeringen att vård- givarens ansvar för patientsäkerhetsarbetet tydliggörs. Även arbetsgivar- ansvaret gentemot medarbetare som på olika sätt missköter sitt arbete har belysts i avsnittet. Dessa delar är också av vital betydelse när det gäller att stärka förtroendet för och säkerheten i vården. Regeringen vill framhålla att hela den föreslagna reformen är avsedd att höja patientsäkerheten och därigenom minska antalet vårdskador. Det tydliggörande av vårdgivarens skyldigheter som föreslås kommer enligt regeringen att leda till en mer välorganiserad hälso- och sjukvård med kända rutiner och bättre hantering av risker. Vårdgivarna måste därutöver göra patienterna och deras närstående delaktiga i patientsäkerhetsarbetet samt ge ett gott bemötande i samband med inträffad vårdskada. Enligt regeringens mening bör detta leda till att färre patienter över huvud taget finner anledning att vända sig till vare sig eller polisen. Disciplinansvar en principiell fråga Flera remissinstanser, bl.a. JO, har pekat på att nästan alla offentligt anställda, genom lag eller kollektivavtal, är underkastade ett disciplin- ansvar. Huruvida hälso- och sjukvårdspersonalen ska undantas från detta ansvar är enligt remissinstanserna en principiellt viktig fråga som måste övervägas noga och i ett större sammanhang. Lagrådet framför liknande synpunkter i sitt yttrande. Enligt Lagrådet får emellertid förslaget till en ny patientsäkerhetslag, med framför allt utvidgade möjligheter att besluta om prövotid och en prövotidsplan för Prop. 2009/10:210 hälso- och sjukvårdspersonalen, anses bidra till en ökad patientsäkerhet utan att för den skull urholka det individuella ansvaret för personalen. Det är dock viktigt att reformen och dess effekter noga följs. Lagen (1994:260) om offentlig anställning innehåller föreskrifter om arbetstagare hos och dess myndigheter, myndigheter under regeringen samt i vissa fall arbetstagare hos kommuner, landsting och kommunalförbund. Enligt 14 § får en arbetstagare som uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosätter sina skyldigheter i anställningen meddelas disciplinpåföljd för tjänsteförseelse. Disciplinpåföljder är varning och löneavdrag. Av 21 § framgår bl.a. att bestämmelserna om disciplinansvar inte gäller dem som kan meddelas disciplinpåföljd enligt lagen (1994:1811) om disciplinansvar inom totalförsvaret, m.m., för förseelser som omfattas av den lagen, eller hälso- och sjukvårdspersonal som i sin yrkesutövning står under tillsyn, för sådana förseelser i denna yrkesutövning som ska prövas av Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd. Läkare och andra legitimerade yrkesgrupper som i offentlig verk- samhet utför uppgifter som inte står under tillsyn, lyder således under disciplinansvar i enlighet med lagen om offentlig anställ- ning. Regeringens förslag i propositionen kommer inte att ändra på detta förhållande. Som framgår ovan är således en stor del av offentligt anställda under- kastade någon form av disciplinansvar. uppdrag har varit att göra en översyn av lagstiftningen ur ett patient- säkerhetsperspektiv. Med detta fokus har utredningen föreslagit åtgärder i syfte att öka säkerheten i vården. Verksamheter inom hälso- och sjuk- vården är, i högre grad än vad som i övrigt gäller på det offentliga om- rådet, både komplexa och riskfyllda. Utredningen har pekat på vikten av att det finns en kultur som främjar öppenhet och rapportering av händelser och missgrepp i vården. Regeringens uppfatt- ning är att det nuvarande disciplinära systemet motverkar öppenhet och möjlighet för hälso- och sjukvårdspersonal att lära av misstag. Sett ur detta perspektiv och mot bakgrund av de övriga förslag som regeringen lämnar och som tillsammans skapar ett sammanhållet ramverk, är det regeringens uppfattning att förslaget stödjer en ökad patientsäkerhet genom förutsättningar för ökad öppenhet och rapportering, utan att det individuella yrkesansvaret eller möjligheterna till ansvarsutkrävande urholkas. Detta förhållande anser regeringen väl motiverar att förslaget ska genomföras, även om det kan uppfattas medföra en bristande systematik i delar av regelverket för offentligt anställda. Regeringen har för avsikt att noga följa reformen och dess effekter (se också avsnitt 10.2.1). Regeringens förslag: Genom den nya patientsäkerhetslagen införs utvidgade möjligheter att besluta om prövotid för legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Prövotid ska beslutas bl.a. när en legitimerad yrkesutövare har varit oskicklig vid utövningen av sitt yrke och oskickligheten kan befaras få betydelse för patientsäkerheten, i eller i samband med yrkesutövningen gjort sig skyldig till brott som är ägnat att påverka förtroendet för honom eller henne eller uppsåtligen eller av oaktsamhet brutit mot någon föreskrift som är av väsentlig betydelse Prövotid ska kunna underlåtas om det finns sär- skilda skäl för det. I beslut om prövotid ska det fastställas en prövotidsplan som den legitimerade ska följa, om en sådan plan bedöms kunna ha betydelse för att komma till rätta med de missförhållanden som lagts till grund för beslutet om prövotid. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om vilka åtgärder eller villkor som får ingå i en sådan plan. Regeringens bedömning: bör ges i uppdrag att dels föreslå ett system för extern granskning av kompetensen hos dem som genomgår prövotid på grund av oskicklighet, dels överväga om den offentligt finansierade vården ska vara skyldig att tillhandahålla utbildningsplatser för de yrkesutövare som står under prövotid. Utredningens förslag och bedömning: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag och bedömning. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inget att erinra mot förslaget. anser att prövotid alltid bör vara förenad med en plan för prövotidens genomförande. () instämmer i att systemet med prövotid behöver ses över, men menar att bestämmelserna bör utformas på annat sätt än vad som före- slagits och lämnar därför förslag till ny lagtext. om hur avbrott i yrkesverksamheten på grund av t.ex. sjukdom och utlandstjänstgöring påverkar prövotidens innehåll och utvärdering, bör belysas under det fortsatta lagstiftningsarbetet. också på att förslaget om byte av modalt hjälpverb från kan eller får till ska har genomförts genomgående när det gäller bestämmelser om prövotid, återkallelse av annan behörighet, begränsning och indragning av förskrivningsrätt samt interimistiska beslut. på ska låser de prövande organen i situationer när möjlighet till en mer flexibel tillämpning kan behövas. och förordar det förslag till lagtext som expert i utredningen lämnat i särskilt yttrande till Flera remissinstanser, bl.a. och Mental Hälsa (RSMH) menar att utred- ningen lägger ett för stort ansvar på individen att planera sin prövotid. system med prövotidsförfarande ställer betydande krav på såväl vård- givaren som , för bl.a. uppföljning och utvärdering. Kommuner och Landsting pekar på vikten av att tydliggöra