prop · GX03210 · 2010-04-15 00:00:00 — Flera remissinstanser, bl.a. , , kommun, och anser att registerkontroll bör göras redan vid antagning Ett par remissinstanser, bl.a. och Prop. 2009/10:210 , har påpekat att privata vårdgivare som begår brott inte fångas upp genom lagen. Skälen för regeringens bedömning Det yttersta syftet med nuvarande regelverk på hälso- och sjukvårdsom- rådet är att säkerställa en god och säker vård för patienterna. Med god vård avses enligt 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, inte endast att vården ska vara av god kvalitet utan också att patienternas behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. I kravet på att patienternas behov av trygghet ska tillgodoses får anses ligga att den enskilde ska kunna lita på att personalen inom hälso- och sjukvården har ett gott omdöme och förmåga att väga in etiska perspektiv i besluten. Hälso- och sjukvårdspersonalen har en nyckelfunktion i upp- fyllandet av de mål som uppställs för vården. Av detta skäl har i lag närmare bestämts under vilka former hälso- och sjukvården ska bedrivas av den som är yrkesverksam. Den betydelse som tillmäts personalens del i verksamheten är också en anledning till att flertalet sjukvårdsyrken om- fattas av särskilda behörighetskrav i form av statlig legitimation. De sär- skilda krav som uppställs för hälso- och sjukvården har även tagit sig uttryck i etiska koder för de yrkesgrupper som är verksamma där. Ur innehållet i dessa kan utläsas den vikt som lagts vid den enskilde yrkes- utövarens förhållningssätt till yrket och det som kan sägas utmärka vårdens innehåll. Patienter är en i flera avseenden utsatt grupp. Den ohälsa som föranlett vården är det huvudsakliga skälet till att det förhåller sig så. De medi- cinska behoven hos varje enskild patient kan sägas avgöra graden av ut- satthet, men även andra faktorer kan påverka patienters möjligheter att tillvarata sina intressen i vården. I direktiven till Patientsäkerhetsutred- ningen har erinrats om att barn och personer med omfattande funktions- hinder är särskilt utsatta i hälso- och sjukvården. När det gäller hälso- och sjukvårdsinsatser inom vård och omsorg finns många äldre med ett stort skyddsbehov. I betänkande Värdigt liv i äldreomsorgen (SOU 2008:51) berörs äldres utsatthet på grund av demenssjukdom och kognitiva funktionsnedsättningar samt den otrygghet som de kan uppleva. Inom den psykiatriska sjukvården, liksom inom missbruksvården, där vård sker under frihetsberövande och annat tvång är förhållandena sådana att skyddsbehovet kan sägas vara särskilt stort. I den enskilda vårdsituationen står alltid patienten i ett beroende- förhållande till den som utför vården. Avvägningen mellan olika skyddsintressen Den personliga integriteten handlar bl.a. om en önskan eller ett krav att kontrollera uppgifter om sig själv och utomståendes möjligheter att ta del av personliga uppgifter. Personlig integritet innefattar såväl en rätt för Prop. 2009/10:210 den enskilde till en privat sfär skyddad för utomståendes insyn som en rätt att bestämma över kunskap om sig själv. Enligt regeringens mening måste en avvägning göras mellan den personliga integriteten och det motstående intresse som ska tillgodoses genom registerkontroll. In- förandet av en registerkontroll måste framstå som proportionerlig i för- hållande till sitt ändamål och till de motstående intressen som kan finnas. Vårt samhälle präglas av uppfattningen att en person efter avtjänat straff ska kunna verka i samhället som alla andra. Uppgifter som registrerats i belastningsregistret är sådan information som ansetts särskilt integritets- känslig, vilket utformningen av sekretessbestämmelserna för registret ger uttryck för. Det finns ett intresse av att en dömd persons återanpassning till samhället inte ska försvåras. Även intresset för de arbetssökanden som inte har någon anteckning i registret att slippa behöva uppvisa ett utdrag ska beaktas. har gjort en avvägning mellan patientens krav på trygghet i vården såsom begreppet definierats ovan och den enskilde arbetssökandens krav på personlig integritet. Som framhållits tidigare medför patienternas utsatthet och beroende av hälso- och sjuk- vårdspersonalen och de särskilda krav som därvid måste ställas på sådan personal, att patientens krav på trygghet i vården måste väga mycket tungt. Detta gäller inte minst inom den kommunala hälso- och sjuk- vården, där utsattheten och kravet på trygghet i vården är särskilt mar- kant. Utredningens uppfattning har varit att skälen för en registerkontroll är tillräckligt starka för att intresset av skydd för den personliga inte- griteten ska vika. Regeringen har, efter noggranna överväganden, gjort en annan bedömning. Såsom anförts ovan, anser regeringen att patienter är en utsatt grupp som befinner sig i beroendeställning gent- emot dem som arbetar i vården. Detta till trots måste hänsyn tas till det faktum att ett krav på förevisande av registerutdrag innebär en inte- gritetskränkning för den enskilde arbetssökanden och att hälso- och sjuk- vården utgör en stor sektor på arbetsmarknaden innebärande att ett krav på registerkontroll vid anställning skulle beröra ett mycket stort antal personer. Hälso- och sjukvården är också en sektor med stor personal- genomströmning och personalomsättning. Mot denna bakgrund bedömer regeringen inte att det är lämpligt att införa registerkontroll vid anställ- ning i hälso- och sjukvården. Den möjlighet som finns för arbetsgivare att företa en register- kontroll Regeringens bedömning påverkar inte den möjlighet som arbetsgivare har att inhämta uppgifter från såväl belastnings- som misstanke- register vid anställning av personal inom den psykiatriska sjukvården och tvångsvården av missbrukare. Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare . Regeringens bedömning: Tillsynsansvaret på hälso- och sjukvårds- området bör inte utvidgas till att omfatta sakkunniga läkare och tand- läkare som anlitas för rådgivning av försäkringsbolagen och vid För- säkringskassan. Utredningens bedömning: Överensstämmer med regeringens bedöm- ning. Remissinstanserna: En övervägande majoritet av remissinstanserna tillstyrker utredningens bedömning eller har inget att erinra mot den. ombudsmän () och delar utredningens uppfattning att övervägande skäl talar mot ett utvidgat tillsynsansvar både vad gäller rådgivare vid försäkringsbolag och försäkringsmedi- cinska och försäkringsodontologiska rådgivare vid . Justitiekanslern () godtar utredningens bedömning och anför bl.a. att ett vägande skäl för detta är de följder som en utvidgning av tillsyns- ansvaret till försäkringsläkare på det privata försäkringsområdet skulle föra med sig och att förtroendeläkare i andra sektorer (t.ex. hos Migra- tionsverket) inte skulle omfattas. delar inte utred- ningens uppfattning och anser att det är viktigt för rättssäkerheten att en patient alltid har möjlighet att anmäla en behandling eller bedömning av en person som innehar legitimation. i och Kommuner och Landsting anser att frågan är av stor vikt och bör utredas ytterligare. Handikappförbundens samarbetsorgan (HSO) förstår att frågan är komplicerad men anser att statliga myndigheters försäkringsläkare och försäkringstandläkare ska stå under statlig tillsyn. Även om försäkringsläkarna inte träffar patienterna och gör en ordentlig utredning så är det en del av hälso- och sjukvården som ska stå under statlig tillsyn. har förståelse för argumentationen i vissa sakförhållanden men ifrågasätter att inte samma tillsyn utövas över dessa verksamheter som över tandvården i övrigt. Mental Hälsa (RSMH) är kritiska till utredningens bedömning. Deras uppfattning är att det behövs någon form av oberoende granskning av försäkringsläkarnas bedömningar då dessas administrativa pappersexercis ofta i förlängningen får drastiska konsekvenser för berörda patienters liv och hälsa. Skälen för regeringens bedömning: pekar på att det finns kvalitetsbrister i de bedömningar som görs av För- säkringskassans försäkringsmedicinska rådgivare och försäkringsbolag- ens medicinska rådgivare. Bland annat har ifrågasatts om de bedöm- ningar som görs är enhetliga och om underlaget för bedömningarna är tillräckliga. Utredningen har dock efter noggranna överväganden bedömt att sakkunniga läkare och tandläkare som anlitas av eller försäkringsbolag inte ska omfattas av hälso- och sjukvårdstillsynen. Försäkringsmedicinska och medicinska rådgivares yrkesutövning inne- fattar inte hälso- och sjukvård. Motsvarande gäller de försäkringsodonto- logiska och de odontologiska rådgivarna. Ett utvidgat tillsynsansvar skulle därför innebära en utvidgning av lagens tillämpningsområde helt vid sidan av lagens huvudsyfte, nämligen att befrämja hälso- och sjuk- Prop. 2009/10:210 vårdens kvalitet och patientens trygghet och säkerhet i vården. granskning av de bedömningar som sker i försäkringsmedicinska och medicinska rådgivares yrkesutövning skulle därför förutsätta en särreg- lering. Genom en sådan reglering skulle vissa typer av yrkesgrupper om- fattas av tillsynen, men inte andra trots att de utför en och samma upp- gift. Exempelvis skulle förtroendeläkare, som utför motsvarande uppgifter i asyl- och verkställighetsärenden, med en sådan ordning inte omfattas. För det fall en sakkunnig läkare eller tandläkare personligen undersöker en enskild person för att bedöma dennes hälso- tillstånd eller vidtar någon annan åtgärd, som kan betecknas som en hälso- och sjukvårdsåtgärd, skulle dock dessa åtgärder enligt regeringens uppfattning utgöra hälso- och sjukvård och därmed omfattas av tillsyn. Ett annat förhållande som också starkt talar emot en utvidgning av till- synsansvaret är det förhållande som utredningen lyfter fram beträffande vilka följder en tillsyn skulle få på det privata försäkringsområdet. Genom ett tillsynsansvar som omfattar försäkringsbolagens medicinska och odontologiska rådgivare skulle staten indirekt få inflytande över den privata skaderegleringen. När det gäller risk-, sambands- och invaliditets- bedömningar skulle tillsynsmyndighetens uttalanden få följder för i vilka fall försäkring beviljas eller förses med begränsande villkor, för om för- säkringsersättning ska utgå och för försäkringsersättningens storlek. Sammantaget delar regeringen utredningens uppfattning och bedömer att övervägande skäl talar emot att tillsynsansvaret på hälso- och sjuk- vårdsområdet utvidgas till att omfatta försäkringsmedicinska och för- säkringsodontologiska rådgivare vid och medicinska och odontologiska rådgivare vid försäkringsbolagen. Regeringens förslag: Möjligheten att för tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen behandla uppgifter om enskilda läkares och tandläkares förskrivningar utökas till att avse även andra särskilda läkemedel än narkotiska. ska i den redovis- ning som styrelsen erhåller för sin tillsynsverksamhet kunna få upp- gifter som kan hänföras till enskilda patienter. förslag: Överensstämmer i sak med rege- ringens förslag. Remissinstanserna: En stor majoritet av remissinstanserna tillstyrker förslaget. ombudsmän () motsätter sig inte den föreslagna ändringen, men gör reflektionen att det är av största vikt att lagstiftaren iakttar försiktighet i fråga om att tillåta en ökad tillgänglighet till per- sonuppgifter som primärt är avsedda att ingå i ett visst register för speci- fika ändamål. Länsrätten i finner inget att invända mot den intresseavvägning som gjorts och hur man avser att tillgodose en- skildas behov av integritetsskydd vid behandlingen av känsliga uppgifter. Datainspektionen tillstyrker förslaget om redovisning av patientidentitet under förutsättning att det, liksom , kommer att röra sig om upp- Prop. 2009/10:210 gifter som lämnar ut till på begäran i tillstyrker förslagen, men menar att det krävs att receptföreskrifter ändras så att förskrivarkod blir obligatorisk på alla recept för särskilda läkemedel eftersom det endast är på det sättet en enskild förskrivare kan identifieras. Kommuner och Landsting anser att förslagen innebär en effektivisering av Social- styrelsens tillsyn vilket landstingen efterfrågat och välkomnar. Skälen för regeringens förslag Ändamålsbestämmelserna i 6 § receptregisterlagen (1996:1156) reglerar dels för vilka ändamål receptregistret får användas, dels vilka uppgifter som får ingå i den redovisning som framställs vid användningen av receptregistret för ett visst angivet ändamål. Regeringen har i propositionen lagt fram författningsförslag som innebär att det blir möjligt att dra in eller begränsa läkares och tandläkares behörighet att förskriva även andra särskilda läkemedel än narkotiska (se avsnitt 8.5). För att effektivisera tillsyn över sådana förskrivningar bör vid ett genomförande av ovanstående förslag receptregisterlagen ändras så att det blir möjligt att liksom i fråga om förskrivningar av narkotiska läkemedel behandla uppgifterna om förskrivning av andra särskilda läkemedel i receptregistret för tillsynsändamål. kan få tillgång till uppgifter om förskrivningar av andra sär- skilda läkemedel än narkotiska genom att kontakta apotek som man antar har hanterat recept från en viss förskrivare avseende sådana läkemedel och med stöd av 6 kap. 9 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område begära ut uppgifter om dessa förskriv- ningar. Förfarandet är omständligt. Den föreslagna ändringen i recept- registerlagen innebär att från receptregistret kan få ut uppgifter som har rätt att ta del av på annat sätt. Behandlingen av uppgifterna i receptregistret för det föreslagna ändamålet medför därför endast en effektiviserad, inte en utökad kon- trollmöjlighet. Begränsning av vilka uppgifter som får ingå i den redovisning som framställs Receptregisterlagen tillåter inte att de uppgifter som redovisas för Social- styrelsens tillsynsverksamhet kan hänföras till enskilda patienter. Social- styrelsen har i en skrivelse till föreslagit att denna begränsning ska tas bort. erhåller på begäran utdrag ur receptregistret över en förskrivares samtliga förskrivningar av narkotiska läkemedel som expedierats. Utdraget innehåller uppgifter om expedierande apotek, läke- medel, styrka, antal, expeditionsdatum och respektive recepts löpnum- mer, men inte uppgifter om patienten. Med utgångspunkt från uppgift- erna om apotek och löpnummer rekvirerar recepten eller, om patienterna fått tillbaka dessa, receptverifikationerna från berörda Dessa innehåller däremot uppgifter om patientens identitet. 2009/10:210 recepten eller receptverifikationerna inkommit till sammanställer tillsynshandläggaren uppgifter ur recepten och receptveri- fikationerna i ett ordbehandlingsprogram. Uppgifterna är patientens initialer, kön och födelseår, läkemedel, styrka, mängd, datum för recept- utfärdande, iterering, expeditionsintervall och apotek. Sammanställ- ningen presenteras för en tillsynsläkare, varefter man i samråd bestäm- mer vilka och hur många patientjournaler som ska rekvireras för gransk- ning. För att förenkla tillsynsförfarandet föreslår regeringen att den nu- varande begränsningen tas bort och att den redovisning som Socialstyrel- sen på begäran erhåller för sin tillsynsverksamhet alltså får innehålla även uppgifter som kan hänföras till enskilda patienter. Den föreslagna ändringen innebär att kan få ut uppgifter som myndig- heten har rätt att ta del av på annat sätt. Regeringen vill dock i sammanhanget framhålla att begränsningen i 9 § första stycket f personuppgiftslagen (1998:204), om att inte fler person- uppgifter får behandlas än vad som är nödvändigt med hänsyn till ända- målen med behandlingen, innebär att personuppgifter som endast indirekt pekar ut den enskilde patienten i första hand ska användas under Social- styrelsens handläggning av tillsynsärendet. Ofta torde det vara möjligt att utesluta patienternas namn och fullständiga personnummer då person- uppgifterna behandlas, i vart fall under delar av bearbetningen. 18Patientskadeersättning åt efterlevande i vissa fall Regeringens förslag: 6 kap. 3 § skadeståndslagen (1972:207) ska tillämpas även för patientskadeersättning. förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: De flesta remissinstanser, däribland och Försäkringsbolaget , som yttrat sig i frågan instämmer i utredningens förslag att rätten till ersättning inte bör falla bort om den skadelidande framställt krav på ersättning innan han eller hon avlider. Skälen för regeringens förslag Enligt 8 § patientskadelagen (1996:799) ska patientskadeersättning, sedan det väl fastställts att det föreligger en ersättningsbar patientskada, bestämmas enligt 5 kap. 15 §§ och 6 kap. 1 § skadeståndslagen (1972:207), förkortad SkL, med de begränsningar som anges i 911 §§ patientskadelagen, dvs. reglerna om självrisk och maximibelopp. Huvudregeln finns i 5 kap. 1 § SkL. Skadestånd kan sålunda tiller- Prop. 2009/10:210 kännas för dels ekonomisk skada, dvs. kostnader för den skadelidande samt inkomstförlust, dels ideell skada, varmed avses fysiskt och psykiskt lidande av övergående natur (sveda och värk) eller av bestående art (lyte eller annat stadigvarande men) samt särskilda olägenheter till följd av skadan. Med särskilda olägenheter av- ses ideella skador som inte ersätts på annat sätt, främst anspänning i arbetet eller andra påtagliga besvär eller svårigheter att fungera i arbets- livet, liksom förlust av möjlighet att utöva fritidssysselsättning, allt natur- ligtvis under förutsättning att det är en följd av skadan. Tillämpningen av ersättningsbestämmelserna liksom hur ersättningarna ska beräknas har i stor utsträckning överlämnats åt praxis. Denna har ut- vecklats i de olika skadeprövningsnämnderna, främst Trafikskadenämn- den, vars schabloner och tabeller, som regelbundet publiceras, normalt accepteras av domstolarna. De används också vid reglering av skador som ersätts enligt patientskadelagen. En skillnad vid bedömningen i för- hållande till trafikskador är dock att man vid patientskador ofta måste värdera skadan i förhållande till grundsjukdomen. De skador som upp- kommer vid behandling inom sjukvården kan inte heller alltid jämföras med trafikskador, t.ex. de i patientskadeärenden inte sällan förekomman- de förlossningsskadorna. Trots dessa skillnader har det inte inneburit några större svårigheter att använda de nämnda tabellerna och schablonerna. I vissa fall av t.ex. för- dröjd diagnostisering tillämpar man schablonbelopp som har fastställts av . Enligt 6 kap. 3 § SkL bortfaller rätten till ideellt skadestånd om den skadelidande avlider innan krav på sådan ersättning har framställts, dvs. rätten till ersättning ärvs då inte. Denna regel kom till genom lagstiftning och trädde i kraft (SFS 2001:732, prop. 2000/01:68, bet. 2000/01:LU 19, rskr. 2000/01:216). krävdes, enligt den praxis som utvecklats, att skadeståndet skulle ha fastställts före den skadelidandes död. räcker det med att den skadelidande har framställt anspråk på skadestånd hos den skadevållande själv eller hos någon som företräder honom eller henne, t.ex. försäkringsbolag. Något belopp behöver inte anges. I 9 § trafikskadelagen (1975:1410) har man gjort ett tillägg av innebörd att i fråga om trafikskadeersättning ska 6 kap. 3 § SkL tillämpas. En be- stämmelse av motsvarande innebörd har också införts i 5 § brottsskade- lagen (1978:413). Bestämmelsen i 6 kap. 3 § SkL är emellertid inte tillämplig beträffande patientskadeersättning. Det framstår som en naturlig konsekvens av den ovan angivna lagstift- ningen att det även i patientskadelagen införs en bestämmelse om att 6 kap. 3 § SkL ska vara tillämplig. Det finns ingen anledning att reglerna för övertagande av rätten till ideellt skadestånd ska vara strängare i patientskadelagen än i t.ex. trafikskadelagen. Enligt vad regeringen har erfarit tillämpas dessutom den aktuella bestämmelsen av (). Det ska sålunda vara tillräckligt för att ersättning ska kunna ärvas av efterlevande att den skadelidande har framställt krav på ersättning till vårdgivaren eller försäkringsgivaren före dödsfallet (jfr 23 § patient- Regeringen föreslår därför ett tillägg till 8 § patientskade- Prop. 2009/10:210 lagen med denna innebörd. 19 Konsekvenser av förslagen Det är klart konstaterat att det inträffar ett mycket stort antal vårdskador i hälso- och sjukvården. I avsnitt 4 har redovisats både nationella och internationella undersökningar som ger vid handen att mellan av alla vårdtillfällen resulterar i en vårdskada. Som exempel kan nämnas att vid sin undersökning av vårdskador inom somatisk slutenvård fann att av de granskade vårdtill- fällena hade resulterat i vårdskada. Om detta resultat extrapoleras till alla vårdtillfällen på sjukhus i (cirka 1,2 miljoner) mot- svarar det 105 000 vårdskador, vilket i sin tur innebär cirka 630 000 extra vårddygn samt cirka 50 000 extra besök i öppenvård. Den genomsnittliga kostnaden för ett vårddygn beräknas uppgå till . Det innebär att enbart de extra vårddygnen kostar . I en annan studie som gjordes av angående de direkta vårdkostnaderna som uppkom till följd av komplikationer inom medicinsk och kirurgisk slutenvård uppskattas kost- naderna för dessa uppgå till . Ytterligare en studie som bör nämnas i sammanhanget är den som () på uppdrag av Lands- tingens Ömsesidiga genomförde år 20032004. Studien baseras på en uppföljning av 48 patienter som hade skadats i samband med operation eller förlossning. Patienterna följdes efter skadetillfället. Den totala kostnaden för sjukvård, omsorg och produktionsbortfall för samtliga ersatta patientskador i de sex studerade skadegrupperna (468 patienter) uppskatta- des till priser. Försäkringsbolagets genomsnittliga kostnad var per skadefall. Studien visade att de skadade patienterna behövde stora vårdinsatser i såväl öppen som sluten vård . En vårdskada efter en höftleds- operation föranledde t.ex. , 5 extra besök samt och 81 extra besök efter vårdskade- tillfället. Som ett sista exempel kan nämnas vilka kostnader problem med sjuk- hushygien genererar. SKL genomförde , inom ramen för sin nationella patientsäkerhetssatsning, den fjärde nationella mätningen av vårdrelaterade infektioner i . Den visar att av de inlagda patienterna på landets sjukhus drabbades av en vårdrelaterad infektion. De tre vanligaste typerna av vårdrelaterade infektioner var urinvägsinfektioner (), hud- och sårinfektioner () samt lunginflammation (). SKL redovisade i samband med mätningen att den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet har frigjort minst 460 vårdplatser och 1,3 mdkr. Enligt en rapport från överstiger den samlade och Prop. 2009/10:210 direkta vårdkostnaden för alla sjukhusinfektioner (Att förebygga vårdrelaterade infektioner - Ett kunskapsunderlag, 2006). Det har ovan i huvudsak enbart talats om vilka ekonomiska kostnader vårdskador för med sig för hälso- och sjukvården. Varje vårdskada rep- resenterar emellertid en skadad patient. För denne men också för dennes närstående kan en vårdskada få mycket allvarliga konsekvenser. För det första innebär en vårdskada onödigt lidande och onödigt lång behand- lingstid. Som redovisats ovan uppskattas att vårdskador inom sluten- vården leder till cirka 630 000 extra vårddygn samt cirka 50 000 besök i öppenvård. Förutom onödigt lidande innebär detta nedsatt livskvalitet, förlust av utkomstmöjligheter, onödiga ekonomiska utgifter samt förlust av bl.a. rekreationsmöjligheter. Det finns mycket stora samhällsekonomiska vinster att göra genom att systematiskt öka patientsäkerheten. Den omedelbara vinsten för patient- erna, att slippa bli skadade i onödan, är givetvis den mest betydelsefulla, men patienterna kommer även att gagnas i ett längre perspektiv eftersom ett frigörande av de resurser som används för att ta hand om konse- kvenserna av vårdskador i stället kan användas för att exempelvis öka kvaliteten och tillgängligheten inom hälso- och sjukvården. Ökad patient- säkerhet får således enbart positiva effekter.