prop · GX03210 · 2010-04-15 00:00:00 — Endast de omständigheter som direkt går att styrka kan läggas till grund för bedömningen av om återkallelse får ske (RÅ 1989 ref. 67). Den andra frågan som infinner sig är vilka omständigheter som ska kunna leda till en återkallelse av legitimation. MAK föreslog, och det gäller alltjämt, att både oskicklighet och olämplighet ska kunna utgöra grund för återkallelse av legitimation. Oskickligheten vid utövningen av yrket ska ha varit grov. Grov oskicklighet föreligger om yrkesutövaren antingen gjort sig skyldig till ett mycket allvarligt misstag eller flera för- summelser av mindre allvarlig art. Av praxisgenomgången framgår att det finns fall där och domstolarna har ställt krav på att det ska ha skett ett mycket stort antal mindre försummelser för att återkallelse ska ske. Kraven för återkallelse av legitimation har kritiserats för att vara för högt ställda. Det har utvecklats en praxis som innebär att legitimerad per- sonal måste visa sig vara exceptionellt oskicklig och olämplig för att en återkallelse ska kunna komma i fråga. Det kan diskuteras om nu gällande Prop. 2009/10:210 praxis är ändamålsenlig med hänsyn till patientsäkerheten, dvs. praktiken uppställs krav på ett mycket stort antal mindre allvarliga för- summelser för att återkallelse ska komma i fråga. Det torde dock vara näst intill ogörligt att i lagstiftningen ange exakt hur många försummel- ser som ska accepteras och hur allvarliga dessa ska vara för att en åter- kallelse ska kunna komma i fråga. En sådan ordning skulle bli stelbent och kunna leda till stötande resultat i enskilda fall. Patientsäkerhetsutred- ningen menade därför att nuvarande ordning, att och domstolarna gör en helhetsbedömning av de försummelser som läggs yrkesutövaren till last med beaktande av hur allvarliga försummelserna är ur ett patient- säkerhetsperspektiv, är adekvat. Regeringen instämmer i utredningens bedömning och föreslår förändringar i regelverket som bl.a. tydligare ska ange att vissa förfaranden utanför yrkesutövningen ska ut- göra grund för återkallelse av legitimation. Uppenbar olämplighet utan direkt koppling till yrkesutövningen Av förarbetsuttalanden till nu gällande lagstiftning framgår att förfar- anden utanför yrkesutövningen i vissa fall kan utgöra grund för ifråga- sättande av legitimation (jfr prop. 1978/79:220, s. 53). Utgångspunkten för återkallelse på grund av uppenbar olämplighet är att förfarandet har undergrävt den tillit allmänheten har rätt att hysa till en legitimerad yrkesutövare. Sådan bristande tillit kan alltså uppkomma även genom händelser som ligger utanför den egentliga yrkesutövningen. Exempel på sådana händelser där uppenbar olämplighet föreligger är särskilt allvar- liga brott mot annans liv eller hälsa. Även andra allvarliga beteenden eller händelser utanför den egentliga yrkesutövningen kan emellertid visa på sådana brister i den legitimerades livsföring att allmänhetens tillit till honom eller henne därigenom allvarligt kan rubbas. I förarbetena under- stryks dock att händelser utanför yrkesutövningen endast i undantagsfall kan medföra återkallelse av legitimationen. I den praxisgenomgång som bilagts betänkande redovisas ett antal ärenden där aktuell fråga har prövats. Av fallgenomgången kan dras flera slutsatser. För det första kan konstateras att det finns en diskrepans mellan vilka brott och anser utgör skäl för återkallelse av legitimation och vilka brott dom- stolarna anser kan läggas till grund för återkallelse. Vidare är det uppen- bart att domstolarna tillmäter den tid som passerat mellan brottet och när frågan om återkallelse av legitimation prövas slutligt, stor betydelse. Regeringsrätten har vidare i rättsfallet RÅ 2007 ref. 10 II gjort uttalanden som tyder på att det måste med undantag för allvarliga brott mot annans liv och hälsa finnas någon form av samband mellan brottet och den legitimerades yrkesutövning. Målet rörde en legitimerad läkare som i hovrätten blivit dömd för omfattande skattebrott. Regeringen delar uppfattning att nuvar- ande praxis inte är allmänt accepterad av vare sig dem som arbetar inom hälso- och sjukvården eller av patienter. Det finns en bred konsensus både inom hälso- och sjukvårdsprofessionerna och bland landets patient- organisationer om att brott utanför yrkesutövningen i betydligt större ut- sträckning än bör leda till återkallelse av legitimation. Denna upp- Prop. 2009/10:210 fattning måste givetvis vägas mot det faktum att den enskilde yrkes- utövaren redan har avtjänat sitt straff och därför i princip bör kunna verka i samhället som . Regeringen anser dock att hänsyn måste kunna tas till sådan brottslighet som har nära anknytning till yrkesutövningen eller på annat sätt är ägnat att påverka förtroendet för den legitimerade. Ur samhällets synvinkel skulle bristande förtroende för enskilda yrkes- utövares lämplighet att utöva sitt yrke kunna få återverkningar även på tilliten och förtroendet för hälso- och sjukvården i stort, vilket skulle kunna leda till allvarliga konsekvenser. Frågor som därvid infinner sig är bl.a. hur nuvarande regelverk bör ändras för att åstadkomma aktuell förändring. Är det t.ex. lämpligt att i lagtext ange exakt vilka brott som ska leda till återkallelse? Hur bör en sådan reglering i så fall korrespondera med dels bestämmelsen om utfärdande av legitimation, dels bestämmelsen om ny legitimation? I 3 kap. 2 § andra stycket LYHS anges att legitimation inte får meddelas om förhållandena är sådana att legitimation skulle ha återkallats enligt bestämmelserna i 5 kap. om sökanden hade varit legitimerad. I bestäm- melsen om ny legitimation (5 kap. 13 § LYHS) anges att ny legitimation ska meddelas när förhållandena medger det. Här aktualiseras också en fråga av kriminalpolitisk karaktär, nämligen hur man ska se på tids- sambandet mellan brott och beslut om återkallelse respektive ansökan om ny legitimation. Ska den som gjort sig skyldig till allvarlig brottslighet för alltid vara fråntagen möjligheten att få legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården eller bör det finnas någon form av karenstid mellan brott och möjligheten att få eller behålla legitimation? Ytterligare en fråga är om och i så fall på vilket sätt nu diskuterade reg- ler bör korrespondera med förslaget om tillgång till upp- gifter ur belastningsregistret i samband med prövning av legitimation som närmare redovisas i avsnitt 15. Utredningen har i sitt förslag till lagtext föreslagit att annan allvarlig brottslighet varigenom den legitimerade visat personliga egenskaper oförenliga med yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården ska utgöra grund för återkallelse. har i sitt remissvar anfört att det inte är den enskildes personliga egenskaper i sig som ska bedömas, utan gärningen som sådan. Gärningen kan vara sådan att tilliten till honom eller henne rubbas. Regeringen instämmer med syn- punkter. I propositionen föreslås att det tydliggörs att ett allvarligt brott som är ägnat att påverka förtroendet för den legitimerade oavsett om detta har begåtts i samband med yrkesutövningen eller inte kan utgöra grund för återkallelse av legitimation. Med lokutionen brott som är ägnat att påverka förtroendet för den legitimerade avses t.ex. brott mot annans liv eller hälsa, narkotikabrott, sexualbrott samt barnpornografi- brott. Mot bakgrund av att det i den enskildes yrkesutövning i stor utsträckning ingår att utfärda intyg av olika slag kan även förfalsk- ningsbrott, osant intygande eller mened anses vara brott som är ägnade att påverka förtroendet för den legitimerade. Vid prövningen av om ett brott ska anses allvarligt ska en helhets- bedömning av alla relevanta omständigheter göras. Det ska inte vara brottstypen generellt som är avgörande utan brottsligheten i det enskilda fallet. Det innebär att brottslighetens art, brottets straffvärde, påföljden, omständigheterna kring brottet, dvs. förmildrande eller försvårande om- Prop. 2009/10:210 ständigheter, gärningsmannens motiv för brottet och andra aspekter ska Detta förutsätter att tar del av relevant material. Regeringens förslag får också konsekvens för när legitimation kan med- delas. Det bör emellertid finnas en ventil som gör det möjligt att t.ex. beakta om det förflutit så från det att brottet begicks till dess att frågan om legitimation prövas att det kan hållas för troligt att brottet har inverkan på förtroendet för yrkesutövaren. Exakt hur som ska ha passerat låter sig svårligen anges i lagtext utan måste bli en fråga för och domstolarna att avgöra utifrån omständigheterna i det en- skilda fallet. Återkallelse då den legitimerade inte kan utöva yrket tillfredsställande Enligt nuvarande bestämmelse ska legitimationen återkallas om den legi- timerade på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande. Varken utredningen eller regeringen har funnit skäl att överväga några materiella förändringar i denna bestäm- melse (5 kap. 7 § första stycket 2 LYHS och 8 kap. 4 § första stycket 1 i den nya lagen). Om det finns grundad anledning att anta att legitimationen bör åter- kallas får den legitimerade föreläggas att låta undersöka sig av läkare (5 kap. 9 § första stycket LYHS, jfr 8 kap. 7 § första stycket i den nya lagen). gäller att om yrkesutövaren inte har följt ett sådant föreläggande får legitimationen återkallas (5 kap. 9 § tredje stycket LYHS). Regeringen föreslog i lagrådsremissen en liknande bestämmelse i den nya lagen, med innebörd att legitimationen ska återkallas om det inte finns särskilda skäl. Lagrådet har ifrågasatt om det är lämpligt med en så som den föreskrivna ettårsfristen innan legitimationen återkallas för den som har delgivits föreläggande om läkarundersökning men inte följt före- läggandet. Lagrådet har vidare anfört att det inger betänkligheter att ordföranden i ensam ska kunna pröva om det finns särskilda skäl för att underlåta att återkalla en legitimation i dessa fall. Enligt förslaget till 9 kap. 4 § första stycket 3 får ordföranden ensam fatta beslut om åter- kallelse när den legitimerade inte följt ett föreläggande om läkarunder- sökning enligt 8 kap. 7 § tredje stycket. Möjligheten att återkalla en legitimation då ett föreläggande om läkar- undersökning inte följts tillkom i samband med att lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område trädde i kraft . saknades formella regler om återkallelse i dessa situationer. Det återstod då för att göra en sakprövning och (utan läkarutlåtande) avgöra om den legitimerade på grund av sjukdom eller annan liknande omständighet kunde utöva sitt yrke tillfreds- ställande. 1993/94:149 fann regeringen att övervägande skäl talade för att föra in en bestämmelse som gav rätt att på formella grunder återkalla en legitimation om ett föreläggande att låta sig under- sökas inte följs. Av hänsyn till den legitimerade ansågs att den tid inom vilken ett föreläggande skulle följas borde utsträckas relativt långt samt att normalt torde vara en fullt tillräcklig tid. 2009/10:210 den legitimerade ha haft god möjlighet att låta sig undersökas och även att ha genomgått eller i vart fall ha inlett en sådan vård eller rehabili- tering att hans tillstånd förbättrats (a.a. s. 98 f). Regeringen anser inte att det finns skäl att förkorta den tid som den legitimerade har på sig för att genomgå en läkarundersökning enligt ett föreläggande. Vidare bör bestämmelsen utformas på så sätt att det även fortsättningsvis är lämpligt att beslut om återkallelse i dessa fall kan fattas av ordföranden i ensam. Regeringen föreslår därför att legitimationen, liksom , får återkallas om den legitimerade inte följt föreläggandet om läkarundersökning från det att han eller hon fick del av föreläggandet. JO har i sitt remissvar pekat på att det finns skäl att överväga behovet av att tydliggöra vilken myndighet som har ansvaret för att verkställa ett beslut om läkarundersökning. Det framgår av förarbetena till den tidigare gällande lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område att anvisar läkare som ska genomföra undersökningen (prop. 1993/94:149, s. 98) Regeringen föreslår att detta ska framgå av den aktuella bestämmelsen. Som framgår av vad som sägs ovan föreslår regeringen att disciplin- påföljderna varning och erinran ersätts av en utökad klagomålshantering hos samt utvidgade möjligheter att besluta om prövotid. Prövotid ska bl.a. kunna meddelas om den legitimerade varit oskicklig vid utövningen av sitt yrke och oskickligheten kan befaras få betydelse för patientsäkerheten, i eller i samband med yrkesutövningen gjort sig skyldig till brott som är ägnat att påverka förtroendet för honom eller henne, uppsåtligen eller av oaktsamhet brutit mot någon föreskrift som är av väsentlig betydelse för patientsäkerheten, eller på grund av andra omständigheter kan befaras vara olämplig att utöva yrket. Har den legitimerade föreskrivits prövotid på någon av de nämnda grunderna, ska legitimationen återkallas om han eller hon under prövo- tiden på nytt visat sig olämplig att utöva sitt yrke. Det bör därvid på samma sätt som inte ha någon betydelse om det som inträffar inte är liktydigt med det som föranledde prövotiden. Liksom enligt nu gällande ordning bör återkallelse kunna underlåtas om det finns särskilda skäl för detta, varvid beslut om prövotid kan med- delas ytterligare en gång. Har prövotid beslutats av den anledningen att den legitimerade på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet befaras inte kunna utöva yrket tillfredsställande gäller, som tidigare, inte någon särskild regel om återkallelse på grund av omständigheter som inträffar . Vad ska hända om syftet med prövotiden inte har uppnåtts? Prövotid innebär som har konstaterats att yrkesutövaren villkorat får behålla sin legitimation. Enligt regeringens mening bör återkallelse av legitimation även kunna ske om en yrkesutövare inte uppfyller de krav Prop. 2009/10:210 som uppställts i en prövotidsplan. Återkallelse av legitimationen ska i sådana fall vara huvudregel. Det kan dock finnas särskilda omständlig- heter som kan ursäkta yrkesutövarens underlåtenhet att följa planen och det bör därför finnas en möjlighet att underlåta återkallelse om yrkes- utövaren kan visa att han eller hon på annat sätt kan komma till rätta med de problem (missbruk, sjukdom eller bristande kompetens) som föran- ledde prövotiden. Om det finns särskilda skäl ska således återkallelse kunna underlåtas även om orsaken till prövotid inte har undanröjts. Prövotid ska i sådana fall i stället kunna meddelas ytterligare en gång. Återkallelse av annan behörighet I 5 kap. 10 § första stycket LYHS föreskrivs att annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården än legitimation får återkallas om den enskilde varit oskicklig vid utövningen av yrket eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket eller om han eller hon på grund sjuk- dom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfreds- ställande. En motsvarighet till denna bestämmelse bör finnas även i den nya lagen. Den nya lagen bör vidare innehålla en regel om återkallelse på grund av allvarlig brottslighet som är ägnad att påverka förtroendet för yrkesutövaren, dvs. motsvarande vad som föreslås för legitimerad per- sonal. Dessutom bör utgångspunkten vara att behörigheten ska återkallas. Återkallelse på egen begäran I 5 kap. 7 § första stycket 3 LYHS finns en bestämmelse om att åter- kallelse av legitimation ska ske om den legitimerade själv begär det och det inte finns hinder mot återkallelse från allmän synpunkt. Hinder mot återkallelse från allmän synpunkt kan föreligga vid krig eller krigsfara, då samhällsintresset ska kunna väga över en enskilds intresse av att inte vara legitimerad (prop. 1978/79:220 s. 54). Lagrådet har anfört att det i den fortsatta beredningen bör klarläggas huruvida det finns behov av denna begränsning i den legitimerades rätt att bli befriad från sin legitimation. Enligt regeringens mening är det svårt att utan närmare utredning överblicka konsekvenserna av att ta bort möjligheten att i extraordinära situationer vägra återkallelse av legitimation på den enskildes begäran. En motsvarande bestämmelse som finns i LYHS bör därför finnas även i den nya lagen. Ny legitimation eller behörighet gäller att ny legitimation eller ny förskrivningsrätt ska meddelas efter ansökan när förhållandena medger det. Av den genomgång av rättsfall som redovisas i bilaga till betänkandet kan slutsatsen dras att det är synnerligen svårt för en delegitimerad att få ny legitimation, i varje fall då återkallelsen skett på grund av uppenbar olämplighet. Utredningen har övervägt om bestämmelsen bör ändras så att den tydligare ger besked om när ny legitimation eller behörighet att förskriva läkemedel kan meddelas, men kommit fram till att det, på samma sätt som gäller vid återkallelse av legitimation, är svårt att i Prop. 2009/10:210 lagtexten närmare ange exakt vilka förutsättningar som ska vara uppfyllda för att ny legitimation eller behörighet ska meddelas. En prövning måste ske utifrån omständigheterna i det enskilda fallet (SOU 2008:117 s. 335). Lagrådet har anfört att frågan om en ny legitimation ska meddelas bör prövas mera förutsättningslöst. Lagrådet har föreslagit att bestämmelsen ges en lydelse med innebörd att frågan om den vars legitimation har återkallats eller behörighet dragits in eller begränsats uppfyller kraven i 4 kap. ska prövas på nytt om han eller hon ansöker om det. Enligt regeringen bör det även fortsättningsvis i lag anges när en ny legitimation eller förskrivningsrätt ska meddelas. I förhållande till vad som gäller bör det dock förtydligas att ett sådant beslut ska meddelas efter ansökan, om kraven i 4 kap. är uppfyllda. har efterfrågat ytterligare vägledning avseende vilka omständigheter som ska beaktas vid prövningen av om ny legitimation eller behörighet ska meddelas, dvs. vad den sökande ska visa. Av äldre förarbeten till bestämmelsen framgår att prövningen inte kan begränsas till enbart frågan om huruvida skälet för återkallelse kvarstår. En samlad bedömning bör göras i fråga om förmågan att utöva yrket till- fredsställande. Det ankommer i princip på sökanden att visa att hinder för legitimation inte föreligger, exempelvis genom att förete nytt läkarintyg (se prop. 1978/79:220 s. 55). Regeringen föreslår i avsnitt 15 att Social- styrelsen ska få tillgång till uppgifter i belastningsregistret för prövning i legitimationsärenden. För det fall en legitimation har återkallats på grund av allvarlig brottslighet och den vars legitimation har blivit återkallad ansöker om att erhålla en ny legitimation, behöver således den enskilde inte själv visa att han eller hon inte har återfallit i brottslighet. Regeringens förslag: En yrkesutövares legitimation eller annan behörighet eller förskrivningsrätt ska återkallas respektive dras in eller begränsas interimistiskt, om det behövs för att trygga patientsäker- heten eller det annars är nödvändigt från allmän synpunkt och övriga rekvisit är uppfyllda. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker för- slaget eller lämnar det utan erinran. Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd () menar att det med hänsyn till det föreslagna kravet på interimistisk indragning när rekvisiten är uppfyllda hade funnits anled- ning att i vart och ett av de fyra huvudfallen väga beviskraven mot patientsäkerhetsintressen m.m. med en bred belysning av rättssäkerhets- aspekterna. Vidare ifrågasätter förslaget att interimistisk indrag- ning av legitimation ska kunna ske även i ärenden om återkallelse enligt 8 kap. 5 §. Skälen för regeringens förslag Ärenden om återkallelse av legitimation eller annan behörighet kräver normalt skyndsam handläggning. Dröjsmål med att dra in en legitimation eller annan behörighet kan medföra stora risker för patientsäkerheten. måste rättssäkerheten för den yrkesutövare som talan riktas Huvudprincipen bör därför vara att handläggningen av ärendet inriktas på att snabbt genomföra en utredning som möjliggör slutligt beslut i återkallelseärendet. Interimistisk återkallelse enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område Möjligheten att interimistiskt återkalla legitimation utvidgades i och med att lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens om- råde, förkortad LYHS, trädde i kraft . ning, lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvård- ens område, fanns endast möjlighet till interimistisk återkallelse i de fall ett föreläggande om läkarundersökning hade beslutats. LYHS innehåller fyra bestämmelser om interimistisk återkallelse. Den första återfinns i 5 kap. 8 § första stycket och avser återkallelse av legitimation i fall där yrkesutövaren varit grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket eller har ålagts prövotid och på nytt varit oskicklig vid utövningen av sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva I dessa fall får legitimation återkallas för tiden till dess att frågan om återkallelse av legitimation har prövats slutligt, om det finns sanno- lika skäl för återkallelse och det är påkallat ur allmän synpunkt. stycket nämnda lagrum framgår att det interimistiska beslutet är giltigt i högst , men att det kan förlängas med ytterligare sex månader om det finns särskilda skäl. Den andra bestämmelsen återfinns i 5 kap. 9 § andra stycket och avser fall då föreläggande om läkarundersökning har beslutats. läggande utfärdats får interimistisk återkallelse ske. om läkarundersökning ska få utfärdas krävs att det finns grundad anled- ning att anta att legitimationen bör återkallas. håller ingen tidsgräns, annat än att legitimationen får återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse av legitimation prövats slutligt. Den tredje bestämmelsen återfinns i 5 kap. 10 § andra stycket och gäller interimistisk återkallelse av annan behörighet. interimistisk återkallelse ske om det finns grundad anledning att anta att behörigheten bör återkallas. Inte heller denna bestämmelse innehåller någon tidsgräns, utöver att behörigheten får återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse har prövats slutligt. Slutligen finns enligt 5 kap. 12 § möjlighet att interimistiskt besluta om indragning eller begränsning i rätten att förskriva narkotiska eller alko- holhaltiga läkemedel eller teknisk sprit. Precis som vid interimistisk åter- kallelse enligt 5 kap. 8 § första stycket finns här en begränsning vad gäller beslutets giltighet med möjlighet till förlängning med ytterligare om särskilda skäl föreligger. enligt denna bestämmelse är att det finns sannolika skäl för misstanke om missbruk av förskrivningsrätten. Däremot finns på motsvarande sätt som Prop. 2009/10:210 i 5 kap. 8 § inget krav på att beslutet ska vara påkallat ur allmän syn- har gjort en genomgång av ett antal ärenden rörande återkallelse av legitimation och återkallelse av behörig- het att förskriva narkotiska preparat. Denna genomgång ger vid handen att handläggningstiden inte sällan kan dra ut . Handläggnings- tiden från det att påbörjade sin utredning till dess att () fattade beslut varierade mellan i de ärenden som utredningen har granskat. Regeringen instämmer i utredningens uppfattning att detta är en oaccep- tabelt med hänsyn till patientsäkerheten. Utredningen har även funnit att sällan yrkar på interimistisk återkallelse. Anledningen till detta uppger vara att det krävs lika mycket utredningsarbete för att nå upp till det beviskrav som gäller för interimistisk återkallelse som det krävs för att få fram ett underlag som möjliggör slutligt beslut i återkallelseärendet. Särskilt om beviskraven för interimistisk återkallelse När gör en anmälan om återkallelse av legitimation eller annan behörighet, måste det finnas ett fullgott beslutsunderlag.