prop · GX03210 · 2010-04-15 00:00:00 — anser att det krävs en tydlig definition av överförskrivning, liksom en instruktion hur ärenden av denna typ ska hanteras på apotek. Med anledning av en omreglerad apoteksmarknad är det, enligt , angeläget med en likformig handläggning av dessa ärenden på apoteksnivå. Kommuner och Landsting anser att förslaget måste skärpas och att det bör tillsättas en utredning i syfte att förändra regelverket runt förskrivar- och arbetsplatskoder för att förhindra missbruk. Skälen för regeringens förslag Det är mycket angeläget att motverka överförskrivning av narkotiska läkemedel och andra beroendeframkallande läkemedel. Vidare är det viktigt att komma tillrätta med förskrivningar som avviker från vad som kan anses vara förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet. Rege- ringen föreslår att det införs en skyldighet för hälso- och sjukvårds- personal som expedierar läkemedel att rapportera till om det skäligen kan befaras att en läkares eller tandläkares förskrivning av beroendeframkallande läkemedel inte står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En sådan ordning skulle inte bara öka förutsättningarna för att agera genom att snabbt kunna inleda en dialog med och eventuell utredning mot förskrivaren. Bestämmelsen kan även antas få en preventiv effekt. Blir det känt att apotekspersonal är skyldig att informera i nu aktuellt hänseende bör detta rimligtvis leda till att i varje fall en del av de som vet med sig att deras förskrivningar inte står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet slutar med sådan förskrivning. Vem bör ha ansvar för anmälningsskyldigheten? och anser att anmälningsskyldigheten enligt 6 kap. 11 § i den nya lagen bör ligga på den som är ansvarig för verksamhet som expedierar läkemedel. bör det enligt Social- styrelsens mening införas en skyldighet för apotekspersonal att rappor- tera sina iakttagelser beträffande misstanke om överförskrivning, och annat som kan vara av betydelse för patientsäkerheten, till den verk- samhetsansvarige. framhåller att skyldighet att syste- matiskt granska förskrivning av narkotiska läkemedel och vissa andra läkemedel och anmälningsskyldighet bör åläggas verksamhetsansvarig. Enligt det förslag som redovisas i avsnitt 11.3 ska hälso- och sjuk- vårdspersonalen rapportera iakttagna och uppfattade risker, tillbud och negativa händelser till vårdgivaren. Förslaget att apotekspersonal ska rapportera överförskrivning m.m. direkt till innebär en dubbel rapportering; att en patient t.ex. har fått för stor dos läkemedel Prop. 2009/10:210 (dvs. risken för vårdskada) ska rapporteras till vårdgivaren och den om- ständighet som möjliggjorde detta, dvs. läkarens överförskrivning, ska rapporteras till . Ett par av ovan nämnda remissinstanser föreslår att apotekspersonalen ska rapportera misstanke om överförskriv- ning till vårdgivaren, i stället för till . Fördelen med att ha endast ett rapporteringssystem är att uppsamlingen av iakttagna och uppfattade risker blir enhetlig. Enligt regeringens mening finns det emellertid flera fördelar med att apotekspersonalen rapporterar direkt till beträffande befarad överförskriv- ning, nämligen bl.a. de förbättrade förutsättningarna för att snabbt kunna inleda en dialog med och eventuell utredning mot för- skrivaren. Ytterligare en fördel är att rapporteringen inte på något sätt riskerar att filtreras eller gallras, vilket förslaget om rapportering till vårdgivaren riskerar att leda till. Detta på grund av att den aktuella för- skrivningen i så fall ska bedömas i två nivåer, vilket kan innebära att rapport till blir fördröjd eller fastnar i organisationen. Eftersom befarad överförskrivning dessutom är något som ligger utanför kontroll går det inte att fullt ut likställa rapportering om över- förskrivning med rapportering till vårdgivaren angående avvikelser, risker och händelser inom den egna verksamheten. betonar att det är viktigt att apotekspersonalen har samma skyldigheter och befogenheter, oavsett om verksamheten bedrivs i privat eller offentlig regi. Regeringen instämmer med att det är viktigt att omregleringen av apoteksmarknaden inte medför skill- nader avseende driftsform. Regeringens förslag om rapporterings- skyldighet innebär samma skyldigheter och befogenheter för personalen, oavsett om apoteksverksamheten drivs offentligt eller privat. Behöver apotekspersonalen ett beslutsstöd? , och har önskemål om en mer konkret utformning av bestämmelsen för tillämpning av rapporteringsskyldigheten. anser att det krävs en tydlig definition av överförskrivning, liksom en instruktion för hur ärenden av denna typ ska hanteras på apotek. Med anledning av en omreglerad apoteksmarknad är det, enligt , angeläget med en likformig handläggning av dessa ärenden på apoteksnivå. Utredningens förslag innebär en skyldighet för apotekspersonal att rapportera till om en läkares eller tandläkares förskriv- ning skäligen kan befaras stå i strid med vetenskap och beprövad erfaren- het. Begreppet skäligen kan befaras är ett förhållandevis lågt bevis- krav. Det behöver således inte föreligga några konkreta bevis för att för- skrivningen står i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet, utan det är tillräckligt att det finns omständigheter som pekar i denna riktning. Exempel på en sådan omständighet kan vara att yrkesutövaren förskriver stora mängder av t.ex. narkotiska läkemedel till en och samma patient eller att yrkesutövaren sett till vilken verksamhet han eller hon är verk- sam inom har ett förskrivningsmönster som klart avviker från vad som kan förväntas i sådan verksamhet. Med anledning av att det inte behöver föreligga konkreta bevis för att Prop. 2009/10:210 överförskrivningen står i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet anser regeringen att det inte fordras någon särskild reglering av vad som ska definieras som överförskrivning. Det är även svårt att ange generella gränser för förskrivning, eftersom bedömningen av vad som är att betrakta som vetenskap och beprövad erfarenhet alltid måste sättas i rela- tion till den enskilde patienten och dennes situation. kan för ytterligare vägledning meddela verkställighetsföreskrifter om vilka förskrivningsmönster som bör uppmärksammas samt hur apoteks- personalen bör agera när man misstänker överförskrivning. I bestämmelsen har inte uppställts något krav på att den som anmäler ska ha en viss kompetens, exempelvis receptarieexamen, men en anmälan bör alltid föregås av en diskussion inom mellan per- sonal som besitter den kunskap som krävs för att ta ställning till om ifrågasatt förskrivning kan befaras stå i strid med vetenskap och be- prövad erfarenhet. Kommuner och Landsting (SKL) anser att det bör tillsättas en utredning i syfte att förändra regelverket runt förskrivar- och arbetsplats- koder för att förhindra missbruk. Landstingen har för åren 1998 , genom flera på varandra följande överenskommelser mellan staten och Landstingsför- bundet/SKL, ersatts för kostnader för läkemedelsförmånerna genom sär- skilt statsbidrag. tecknade parterna en överenskommelse i vilken parterna kom överens om att en arbetsgrupp skulle tillsättas i syfte att effektivisera den långsiktiga läkemedelsanvändningen. presenterade arbetsgruppen handlingsplanen Effektivare läkemedels- användning. I handlingsplanen presenterades bland annat förslag till åt- gärder som berör arbetsplats- och förskrivarkoden. I den överenskom- melse som finns mellan SKL och staten för åren 2009 om ersättning till landstingen för kostnader för läkemedelsförmånerna finns reglerat att en grupp ska tillsättas med uppdrag att följa upp och verka för att förslagen till åtgärder i handlingsplanen Effektivare läke- medelsanvändning realiseras. har tagit initiativ till att driva ett nationellt utvecklingsarbete inom läkemedelsområdet med syfte att förbättra läke- medelsanvändningen. Detta arbete är angeläget eftersom en vanlig anled- ning till att patienter skadas i vården är felaktig läkemedelsbehandling som leder till onödiga biverkningar. Målet är att utarbeta en läke- medelsstrategi som tar ett helhetsgrepp om läkemedelsfrågorna för att bland annat minska skadorna hos patienter. I detta arbete ingår bland annat att se över arbetsplats- och förskrivarkoderna. Regeringens bedömning: Ett nationellt patientsäkerhetscentrum bör inte inrättas. Utredningens förslag: Överensstämmer inte med regeringens bedöm- ning. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inget att erinra mot utredningens förslag att inrätta ett nationellt patientsäkerhetscentrum. Statskontoret anser att det utifrån det redo- visade underlaget inte går att ta ställning till behovet av ett sådant cen- trum. Utredningen har i betänkandet inte klarlagt behovet av samt upp- gifter och ansvar för detta. Ett alternativ till ett patientsäkerhetscentrum skulle kunna vara att förbättra och utveckla samarbetet mellan befintliga organ. läns landsting liksom anser att förslaget om ett nationellt patientsäkerhetscentrum bör utredas ytter- ligare. läns landsting anser att fortsatt forskning och utveckling inom patientsäkerhetsområdet är viktigt, men att värdet och nyttan av ett nationellt patientsäkerhetscentrum för vårdaktörer inte är tillräckligt belysta i utredningen. menar att det hade varit önskvärt att utredningen hade preciserat ett mer konkret förslag om hur ett nationellt patientsäkerhetscentrum ska se ut. anser att förslaget om tillskapande av ett nationellt centrum för patient- säkerhet är så pass diffust att ej kan ta klar ställ- ning för eller emot. Skälen för regeringens bedömning: har gjort bedömningen att det skulle gagna patientsäkerheten om det fanns ett nationellt forum med tydligt uppdrag att vara en koordinerande, in- spirerande och pådrivande aktör på patientsäkerhetsområdet. Utred- ningen föreslog därför att det skulle inrättas ett nationellt patientsäker- hetscentrum. Centrumet borde enligt utredningen ha i uppdrag att vara en pådrivande, rådgivande och stödjande resurs åt såväl och regeringen som åt myndigheter, vårdgivare samt andra aktörer med be- tydelse för patientsäkerheten. Utredningen föreslog att regeringen skulle tillsätta en organisationsutredning med representanter från staten, Kommuner och Landsting samt andra intressenter och aktörer på nationell nivå för att närmare utreda vilket uppdrag centrumet skulle ha samt hur det skulle ledas, organiseras och finansieras. Regeringen instämmer med utredningen om att det är angeläget att vården som bransch och system börjar tillämpa mer proaktiva strategier i sitt patientsäkerhetsarbete. Ingen enskild myndighet, vårdgivare eller aktör förfogar på egen hand över eller kan överblicka det totala vård- systemet, av vilket de själva bara utgör en liten del. Det behövs arenor och drivkrafter för att få alla delar i detta system att se sig just som en del av helheten. Det krävs även system- och säkerhetskunskap hos alla aktörer om hur de påverkar patientsäkerheten hos varandra i detta dyna- miska och komplexa system. I en så kunskapsintensiv verksamhet som hälso- och sjukvård är kunskapsstyrning, som komplement till regelstyr- ning, en nödvändighet. Regeringen ser det därför som angeläget att samla viktiga aktörer på området för att inleda en dialog om hur ett samarbete bör gestalta sig. Regeringen har i budgetpropositionen (prop. 2009/10:210 2009/10:1) pekat på behov av en nationell satsning på patientsäkerhet. syfte att bl.a. stimulera samverkan och styrning samt säkra en god samordning mellan berörda aktörer har regeringen aviserat som sin avsikt att sammankalla berörda aktörer på området för att verka för nationell samsyn kring patientsäkerhet. Det är regeringens uppfattning att det framtida samarbetet på nationell nivå initialt inte bör begränsas av givna ramar i form av t.ex. nya myndigheter eller liknande. Sådana specifika konstruktioner får i så fall efterfrågas inom ramen för det aviserade samarbetet. Regeringens förslag: Lagen (1998:1656) om patientnämndsverk- samhet m.m. ändras så att patientnämndernas verksamhet även ska omfatta tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) som finansieras av landsting. Vidare tydliggörs att patientnämnderna ska bidra till hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Nämnderna ska informera om sin verksamhet samt göra uppmärksam på förhållan- den som omfattas av myndighetens tillsyn. Den nya patientsäkerhetslagen ska innehålla en bestämmelse om att systematiskt ska tillvarata information från patient- nämnderna. Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag. Utredningen lämnade inte något förslag om att ska tillvarata information från patientnämnderna. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inget att erinra mot förslagen. Flera remissinstanser, bl.a. , , , Handikapp- förbundens och patientnämnderna i , och anser att alla patienter i offentligt finansierad tandvård ska ha samma möjligheter till stöd och hjälp när problem uppstår som ges till patienter inom annan offentligt finansierad hälso- och sjukvård. (), och m.fl. pekar på att bör vara skyldig att systematiskt tillvarata informationen från patientnämnderna på nationell nivå. Patientnämnderna i och anser att det i lag bör införas en bestämmelse om att vårdgivare är skyldiga att vara patientnämnderna behjälpliga i deras handläggning av ärenden. Det förekommer att vårdgivare tar allt på sig att svara till nämnden vid begäran av yttranden, ibland upp till . Skälen för regeringens förslag har genomfört en utvärdering av patient- nämndernas verksamhet. Med hänsyn till vad som framkommit vid utvärderingen finns det enligt regeringen skäl att tydliggöra sambandet Prop. 2009/10:210 mellan denna verksamhet och en hög patientsäkerhet. nämndernas uppgifter i lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. bör detta samband framgå. Vid utvärderingen konstaterade utredningen att det är väsentligt att in- formation fortlöpande lämnas om patientnämndernas verksamhet. Rege- ringen delar utredningens uppfattning. Informationsinsatser får direkta följder för verksamhetens omfattning. En större ärendemängd ger bättre förutsättningar för en strukturerad återföring till vårdgivare och vård- enheter. I en särskild bestämmelse bör därför klargöras att patientnämnd- erna ska informera om verksamheten. Regeringen delar Lagrådets upp- fattning att det i lagen bör preciseras att nämnderna ska informera all- mänheten, hälso- och sjukvårdspersonalen och andra berörda om sin verksamhet. Nämnderna bör inte ha någon uppgift av tillsynskaraktär. Det är väsentligt för nämndernas funktion att gränsen mot den statliga tillsynen upprätthålls. En samverkan som bygger på förtroende och dialog bör lik- som tidigare eftersträvas. Ett utökat erfarenhetsutbyte mellan patient- nämnderna och skulle emellertid kunna bidra till en säkrare vård. Genom den årliga verksamhetsredogörelsen kommer nämndernas erfarenheter till användning i tillsynsarbetet på regio- nal nivå. Regeringen anser att denna informationskälla ska användas även på nationell nivå. och patientnämnderna bör gemen- samt svara för att verksamhetsredogörelserna utformas på ett för detta ändamål lämpligt sätt. Information om risker för patientsäkerheten som patientnämnderna genom sin verksamhet får kännedom om bör vidare- förmedlas till inte enbart som genom verksamhets- redogörelsen, utan när anledning härtill föreligger. Information bör läm- nas av patientnämnderna till regionala tillsynsenheter. Information som på detta sätt ska förmedlas ska vara av övergripande slag och inte avse enskilda patientärenden. Med en sådan begränsning upprätthålls enligt regeringens mening fortfarande gränsen mot tillsynen. Regeringen föreslår därför att det i lagen anges att patientnämnderna ska göra uppmärksam på förhållanden som omfattas av myn- dighetens tillsyn. Flera remissinstanser har påpekat att bör ha en skyldig- het att sammanställa den information som inkommer från patient- nämnderna. Detta gjordes tidigare men har inte skett . Regeringen delar denna uppfattning. Patientnämndernas verksamhet är enligt regeringens mening mycket viktig för patienternas möjlighet att komma till tals och omfattar sammantaget en stor mängd ärenden ur vilka värdefull kunskap finns att hämta. Regeringen föreslår därför att det i 7 kap. 6 § i den föreslagna patientsäkerhetslagen förs in en bestämmelse om att systematiskt ska tillvarata information från patientnämnderna. Patienters klagomål på tandvårdsområdet rör ofta ekonomiska frågor. Inom tandvården råder fri prissättning och priserna för tandvård har ökat Patientnämnderna handlägger ett förhållandevis stort Prop. 2009/10:210 antal tandvårdsärenden. Av patientnämndernas totala ärendemängd år 2006 avsåg tandvård. Med hänsyn till att praktiskt taget all hälso- och sjukvård faller inom patientnämndernas ansvarsområde, medan all vuxentandvård som utförs av privata vårdgivare ligger utanför får andelen anses stor. Patientnämnderna har en lång erfarenhet av att utreda ärenden be- träffande barn- och ungdomstandvård. De särskilda patientgrupper som faller in under 8 a § tandvårdslagen (1985:125), förkortad TvL, innefattar personer som har omfattande kontakter med hälso- och sjukvården. Ett utvidgat ansvarsområde skulle möjliggöra för nämnderna att utreda hela behandlingskedjan. Patientnämndernas oberoende ställning innebär också vid en jämförelse med Privattandläkarnas förtroendenämnder en fördel för patienterna. Såsom verksamheten vid Privattandläkarnas för- troendenämnder ser ut finns inte heller någon möjlighet till insyn. har i egenskap av finansiär och huvudman ett ansvar enligt TvL för verksamhetens innehåll. Det får därför anses väsentligt för lands- tinget att ha insyn i den verksamhet som bedrivs. Regeringen anser mot denna bakgrund att det är motiverat att patient- nämndernas ansvarsområde utvidgas till att omfatta all tandvård som helt eller delvis finansieras av landstingen på samma sätt som gäller hälso- och sjukvård. Ur patienternas synvinkel kan på samma sätt argumenteras för att all offentligt finansierad tandvård ska omfattas av patientnämndernas an- svarsområde. Flera remissinstanser har också anslutit sig till denna upp- fattning. I betänkandet Tandvårdsöversyn 2000 (SOU 2002:53) ansågs dock att patientnämndsverksamheten inte borde omfatta sådan privat tandvård som helt betalas med patientavgifter och ersättningar från Försäkrings- kassan. Det framhölls att det för den privata tandvården fanns förtroende- nämnder i privattandläkarföreningarnas regi och en formell besvärs- möjlighet enligt lagen om allmän försäkring när det gällde tandvårds- ersättning. Vidare tog och emot klagomål på per- sonal inom tandvården. Utredningen ansåg därför inte att en ytterligare instans att vända sig till skulle förbättra patienters möjligheter att få stöd och hjälp. Patientnämnderna utgör en del av den landstingskommunala organisa- tionen. Nämnderna har utöver sin patientstödjande funktion till uppgift att bidra till kvalitetsutvecklingen i vården genom att återföra sina erfarenheter av patientklagomålen till huvudmännen för hälso- och sjuk- vården respektive tandvården. Landstingen har inte något utföraransvar för all offentligt finansierad tandvård. Möjligheterna för patientnämnd- erna att fullgöra sina uppgifter beträffande sådan tandvård som finan- sieras av patient och staten skulle därför vara begränsade. Det är vård- givaren som är ansvarig för kvalitetsutvecklingen och patientsäkerheten i en verksamhet. tillsynsansvar omfattar även den privat bedrivna tandvården. Statens möjligheter att kontrollera att kravet på god vård och patientsäkerhet uppfylls inom verksamheterna får även utan den information som skulle kunna erhållas om patientnämndernas ansvars- område utvidgades att omfatta all tandvård anses tillräcklig. Sammantaget delar regeringen bedöm- Prop. 2009/10:210 ning att patientnämndernas ansvarsområde inte ska omfatta all offentligt finansierad tandvård och att lagen om patientnämndsverksamhet m.m. bör formuleras så att patientnämndsverksamheten ska omfatta den tand- vård enligt TvL som bedrivs eller helt eller delvis finansieras av lands- ting. Regeringens förslag: Sekretess ska gälla hos i ärende om legitimation m.m. respektive i ärende om klagomål mot hälso- och sjukvården eller i initiativärende, för uppgift om den sökandes respek- tive berörd hälso- och sjukvårdspersonals hälsotillstånd och andra per- sonliga förhållanden, om det kan antas att denne eller någon när- stående till denne lider betydande men om uppgiften röjs. Motsvar- ande sekretess ska gälla hos för uppgift om den som berörs av ett ärende om prövotid, återkallelse av legitimation eller annan behörighet, begränsning av förskrivningsrätt eller ny legitimation eller behörighet. Regeringens bedömning: Vid prövning av om legitimation ska meddelas i ett enskilt fall bör få direktåtkomst till upp- gifter ur belastningsregistret om vissa brott som föranlett annan på- följd än böter. bör få tillgång till samma uppgifter för prövning av en redan meddelad legitimation. Utredningens förslag och bedömning: Överensstämmer delvis med regeringens förslag och bedömning. Utredningen föreslog att Social- styrelsen skulle få direktåtkomst till uppgifter ur såväl misstanke- som belastningsregistret. Utredningen föreslog vidare att 7 kap. 31 § i numera upphävda sekretesslagen (1980:100) kompletteras med en bestämmelse av innebörd att viss sekretess ska gälla i ärenden om prövning av lämp- lighet att ha legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inget att erinra mot utredningens förslag. har ingen erinran mot att får direktåtkomst till brottsregistret och misstankeregistret inför prövning av legitimationer. Styrelsen framhåller att myndighetens förberedelsetid för eventuella systemändringar beräk- nas . Datainspektionen förutsätter att det kommer att framgå av respektive förordning om dessa register att direktåtkomsten avser ärenden som rör legitimationsprövning, dvs. på ett liknande sätt som direktåtkomsten för länsstyrelserna och Transportstyrelsen har be- gränsats. i har starka principiella invänd- ningar mot förslaget om registerkontroll. Införande av registerkontroll framstår som oproportionerligt i förhållande till de tunga motstående in- tressen som den personliga integriteten utgör för den enskilde. Att dra slutsatser beträffande en persons lämplighet med stöd av uppgifter ur der mycket omfattande misstankeregistret ter sig för som direkt Ytterligare en aspekt i sammanhanget är vilka påföljdsbrott Prop. 2009/10:210 som ska tillmätas betydelse för legitimationen. motsätter sig förslaget att ska ha tillgång till uppgifter i misstankeregistret och anser att utdrag ur belastningsregistret endast bör omfatta sådan allvarlig brottslighet som avses i återkallelsegrunderna. anser det inte vara rimligt att ska få tillgång till uppgift om alla brott som föranlett annan påföljd än penningböter. Detta skulle innebära att styrelsen skulle få tillgång till uppgifter om bl.a. snatteri och åverkan. Förbundet anser att Social- styrelsens rätt att ta del av uppgifter i belastningsregistret ska begränsas till vissa angivna brott, såsom föreslås beträffande registerutdrag vid anställning. motsätter sig att ska medges tillgång till uppgifter ur misstankeregistret därför att det handlar om fall där personens skuld inte är fastställd. Skälen för regeringens förslag och bedömning Av förarbetena till lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården framgår att rätten till legitimation ska förbehållas sådana grupper av yrkesutövare som har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården och som i inte oväsentlig utsträckning vänder sig till allmänheten, exempelvis i egenskap av fria yrkesutövare.