prop · GX03210 · 2010-04-15 00:00:00 — vårdgivarens respektive statens ekonomiska ansvar för utbildningsplatser för dem som genomgår prövotid. sköterskeförening framför att de närmare omständigheter som ska kunna föranleda prövotid bör framgå direkt av lagen och dess motivering och inte enbart bli en sak för och förvaltningsdomstolarna att avgöra. Skälen för regeringens förslag och bedömning Det finns enligt nuvarande bestämmelser i 5 kap. 6 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS, tre grunder för föreskrift om prövotid: oskicklighet, olämplighet för yrket samt sjukdom eller liknande omständighet. som inte har fullgjort en författningsenlig skyldighet kan formellt sett redan enligt nuvarande regler främst olämplighetsgrunden bli föremål för föreskrift om prövotid. Det ska dock vara fråga om en sådan allvarlig händelse att varning inte framstår som en tillräckligt ingripande åtgärd eller inte kan komma i fråga på grund av att det som ligger yrkesutövaren till last saknar betydelse för patientsäkerheten eller på grund av att han eller hon har anmälts till åtal. Även oskicklighetsgrunden förutsätter att något allvarligt har inträffat, medan grunden sjukdom eller liknande om- ständighet kan tillämpas utan att det har inträffat en allvarlig händelse. Prövotid på grund av sjukdom eller liknande omständighet avser däremot risken för att den legitimerade inte kommer att kunna utöva yrket tillfredsställande. Bestämmelserna om prövotid trädde i kraft . med införandet av de nya reglerna var att dessa om möjligt skulle kunna förebygga framtida återkallelser av legitimation (prop. 1997/98:109, s. 113 ff). Tanken var att den legitimerade skulle göras medveten om att den förseelse som lagts honom eller henne till last var så allvarlig att återkallelse av legitimation skulle bli aktuell om en ny förseelse in- Den legitimerade skulle själv, i förekommande fall tillsammans med sin arbetsgivare, få bedöma vilka konkreta åtgärder som skulle behöva vidtas. Härigenom skulle behovet av särskilda kon- trollåtgärder från myndigheternas sida begränsas, som den enskilde fick ett eget förstärkt intresse av att se till att han eller hon inte på nytt gjorde sig skyldig till fel. Regeringen pekade på att det borde finnas goda förutsättningar för att förbättra kvaliteten i vården, genom att man på detta sätt tvingade fram en större noggrannhet i yrkesutövningen och, vid behov, utbildning, handledning eller andra nödvändiga åtgärder (a prop. s. 114). Möjligheten att föreskriva prövotid har använts mycket sparsamt. har sammanlagt 162 yrkesut- övare föreskrivits prövotid. Grunden för prövotid har i de flesta fallen, , varit sjukdom, missbruk eller stöld av läkemedel. Det finns inga restriktioner kopplade till prövotiden beträffande den enskilde yrkesutövarens befogenheter eller behörighet att utföra sina upp- munforskning i (KFi) att göra en utvärdering av prövotids- KFi konstaterade bl.a. att regelverket inte framstår som ändamålsenligt i oskicklighetsärenden på grund av svårigheterna att ge prövotiden ett vettigt innehåll och svårigheterna med att mäta om oskickligheten Det uppfattas vidare som otillfredsställande att en yrkesutövare kan hålla sig undan utan att Social- Prop. 2009/10:210 styrelsen kan vidta några åtgärder. Flera av de intervjuade menar att det borde finnas en automatisk koppling mellan misskötsamhet och återkallelse av legitimation. Slutsatsen är att regelverket fungerar bra när yrkesutövaren vill förändra sin situation och mindre bra när ett sådant engagemang saknas. KFi menade att det finns anledning att överväga ett skifte av fokus. I stället för att förbättra pricksäkerheten vad gäller vilka som ska komma i fråga för prövotid bör övervägas om inte regelverket bör förändras så att det blir möjligt att hantera även dem som saknar engagemang och vilja. En utveckling av regelverket Regeringens förslag innebär att prövotidsinstrumentet i än högre ut- sträckning än får karaktären av en skyddsåtgärd för att förbättra säkerheten för patienterna genom ökad kontroll av yrkesutövare som kan utgöra en fara för patientsäkerheten. Prövotiden syftar också till att före- bygga att legitimationen återkallas. Den centrala frågeställningen när prövotid övervägs bör vara huruvida den ifrågasatta yrkesutövaren kan utgöra en risk för patientsäkerheten. Fokus bör således flyttas från bedömningen av om det yrkesutövaren har gjort sig skyldig till är till- räckligt allvarligt för att motivera prövotid till att avse en bedömning av huruvida yrkesutövaren på grund av det inträffade kan befaras utgöra en fara för patientsäkerheten. Det kan finnas anledning att aktualisera frågan om prövotid när en skyldighet har åsidosatts eller efter ett enda misstag om omständigheterna är sådana att det kan befaras att det inträffade kan komma att upprepas. Sådana omständigheter kan exempelvis vara att yrkesutövaren visar en ovilja att följa gällande regel- verk eller att yrkesutövarens omdöme av något skäl kan ifrågasättas. Ett enstaka fel bör också kunna föranleda prövotid om felet är allvarligt och oaktsamheten är grov eller om oaktsamheten på annat sätt framstår som anmärkningsvärd men tillräckliga skäl för återkallelse av legitimationen inte föreligger. Grov oaktsamhet kan tyda på en bristande vilja eller för- måga att rätta sig efter gällande bestämmelser. Det kan även finnas anledning att föreskriva prövotid för en yrkesutövare som har åsidosatt sina skyldigheter utan att det har lett till att en patient (ännu) har kommit till skada. Exakt vilka omständigheter som ska kunna föranleda prövotid kan enligt regeringens mening inte förutses utan detta blir en sak för och förvaltningsdomstolarna att avgöra. I förarbetena till prövotidsbestämmelserna utvecklade regeringen frågan och angav att prövotid ska kunna användas redan första gången en legitimerad yrkesutövare gör sig skyldig till en förseelse, om denna är så allvarlig att hans eller hennes lämplighet ifrågasätts. Antag exempelvis att en läkare visat bristfälliga kunskaper vid en operation av visst slag men att det i övrigt inte finns någon anmärkning mot läkaren när det gäller yrkesutövningen. Händelsen bedöms som allvarlig, som förutsättningar för återkallelse av legitimationen inte föreligger. I ett sådant läge ska prövotid kunna föreskrivas. Med denna åtgärd inskärps allvaret i reaktionen och åläggs den enskilde ett särskilt ansvar att se till att inte någon ytterligare förseelse inträffar (se Prop. 2009/10:210 prop. 1997/98:109, s. 115). Regeringen föreslår att prövotid ska kunna beslutas om den legitimerade varit oskicklig vid utövningen av sitt yrke och oskicklig- heten kan befaras få betydelse för patientsäkerheten (8 kap. 1 § första stycket punkt 1), i eller i samband med yrkesutövningen gjort sig skyldig till brott som är ägnat att påverka förtroendet för honom eller henne (punkt 2), uppsåtligen eller av oaktsamhet brutit mot någon föreskrift som är av väsentlig betydelse för patientsäkerheten (punkt 3), eller på grund av andra omständigheter kan befaras vara olämplig att utöva yrket (punkt 4). Vidare anges i paragrafen att prövotid även ska beslutas om det kan befaras att den legitimerade på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kommer att kunna utöva sitt yrke tillfredsställande. I förhållande till nu gällande bestämmelser om prövotid är punkterna 2 och 3 nya. I lagrådsremissen föreslogs att prövotid enligt punkt 2 skulle kunna beslutas om den legitimerade i eller i samband med yrkesutövningen gjort sig skyldig till brott som påverkar förtroendet för honom eller henne. Lagrådet har anfört att bestämmelsen i stället bör formuleras på så sätt att prövotid ska kunna beslutas om brottet är ägnat att påverka förtroendet för den legitimerade (jfr förslaget till 8 kap. 3 § första stycket 2 om återkallelse av legitimation på grund av brottslighet). Regeringen delar Lagrådets bedömning. Syftet med beslut om prövotid är bl.a. att förebygga en framtida återkallelse av legitimation i ett enskilt fall. Bestämmelserna om prövotid bör därför så tydligt som möjligt spegla förutsättningarna för återkallelse av legitimation. Regeringens förslag innebär således att brottslighet bör kunna leda till prövotid, om det brott som den legitimerade gjort sig skyldig till är ägnat att påverka förtroendet för yrkesutövaren. Till skillnad från det som föreslås beträffande återkallelse av legitimation (se avsnitt 8.3) menar regeringen dock att bestämmelsen ska begränsas till brottslighet i eller i samband med yrkesutövningen, dvs. brott utanför yrkesutövningen ska inte kunna utgöra grund för prövotid. Vid brott både i och i samband med yrkesutövningen aktualiseras vårdgivarens/arbetsgivarens ansvar att tillsammans med berörd yrkesutövare verka för att undanröja den risk för patientsäkerheten som den enskilde yrkesutövaren kan utgöra. Som exempel på brott i eller i samband med yrkesutövningen som kan anses ägnade att påverka förtroendet för yrkesutövaren kan nämnas stöld av läkemedel, misshandel eller ofredande av patient eller kollega, rattfylleri vid transport mellan arbetsställen eller innehav av barnpornografi på arbetsgivarens dator. Narkotikabrott i form av eget bruk på arbetsplatsen kan också vara ett sådant brott. Exempelvis butiksstölder eller mindre allvarliga våldsbrott utan sam- band med yrkesutövningen kan visserligen tyda på personliga brister, men kan enligt regeringens mening inte anses ägnade att påverka förtroendet för yrkesutövaren. En beslutad prövotid löper . har inte lämnat något förslag om att prövotidens längd ska kunna variera. Regeringen anser dock att det finns skäl att överväga förutsättningarna för att införa ett mer flexibelt prövotidsinstitut och avser att återkomma i frågan. Prövotid ska som huvudregel beslutas om förutsättningarna är uppfyllda Prop. Regeringens förslag innebär att prövotid ska beslutas om någon av förut- sättningarna i paragrafen är uppfyllda. Av nu gällande bestämmelser i 5 kap. 6 § LYHS framgår att prövotid under vissa förutsättningar kan föreskrivas. Regeringens uppfattning är att det av lagtexten tydligt ska framgå att beslut om prövotid är huvudregeln. Prövotid är i grunden en positiv åtgärd som möjliggör för den enskilde yrkesutövaren att med myndigheternas och eventuell arbetsgivares hjälp komma till rätta med brister eller andra omständigheter som, om de inte hanteras, kan leda till en slutgiltig återkallelse av legitimationen. För patienten prövo- tiden för en tryggare och säkrare vård. föreslog att bestämmelsen skulle ange att prövotid ska föreskrivas om tillräckliga skäl för återkallelse av legitima- tion inte föreligger. angav i sitt remissvar att den föreslagna for- muleringen kan orsaka problem vid rättstillämpningen. Som exempel an- gavs de fall då begär prövotid, men finner att tillräckliga skäl för återkallelse föreligger. Med utredningens förslag skulle i sådana fall inte kunna bifalla begäran om prövotid. Regeringen anser att en sådan konsekvens vore olycklig och föreslår således en något annan formulering. har vidare pekat på att kravet på att prövotid ska beslutas låser de prövande organen i situationer när möjlighet till en mer flexibel tillämpning kan behövas. Regeringens avsikt har, som framgår ovan, varit att i större utsträckning skärpa tillämpningen av bestämmelserna. Det kan trots det finnas anledning att tillskapa en ventil för rättstillämp- ningen. Regeringen föreslår därför en bestämmelse om att beslut om prövotid får underlåtas om det finns särskilda skäl för det. Syftet med prövotid är som tidigare nämnts att värna patientsäkerheten. är regelverket utformat på så sätt att hotet om återkallelse av legitimationen faller om yrkesutövaren inte gör sig skyldig till nya för- seelser . Det kan ifrågasättas om denna ordning be- främjar hög patientsäkerhet, i varje fall när det gäller prövotid på grund av oskicklighet eller missbruk. Har prövotid föreskrivits på någon av nämnda grunder förutsätts att yrkesutövaren kommer tillrätta med dessa problem , annars kvarstår ju tidigare konstaterade risker för patientsäkerheten. Nuvarande lagstiftning uppställer dock inte ett sådant krav. Har prövo- tiden passerat utan att ytterligare anmärkningar kan riktas mot yrkesut- övaren, dvs. han eller hon har inte på nytt varit oskicklig vid utövningen eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket (se 5 kap. 7 § första stycket 4 LYHS), upphör prövotiden. Det finns visserligen en möjlighet att på nytt besluta om prövotid (5 kap. 7 § andra stycket LYHS) men denna möjlighet är avhängig av att förutsättningarna för återkallelse av legitimationen är uppfyllda. Det sagda innebär att den som meddelats prövotid på grund av oskicklighet eller sjukdom eller liknande om- ständighet kan undvika en ny prövotid eller återkallelse av legitimationen genom att exempelvis hålla sig undan och därmed undvika att uppvisa oskicklighet på nytt. Konsekvensen blir att han eller Prop. 2009/10:210 hon vid prövotidens utgång fortfarande kan lida av t.ex. missbruks- problem eller vara lika oskicklig. Detta är naturligtvis otillfredsställande med hänsyn till patientsäkerheten. Om syftet med prövotiden ska uppnås bör rimligtvis krav kunna ställas på att yrkesutövaren vidtar åtgärder för att komma tillrätta med de problem som föranledde prövotiden. Vid beredningen av det ursprungliga förslaget om prövotid föreslog i sitt remissyttrande att myndigheten borde få möjlighet att meddela föreläggande om vilka konkreta åtgärder som bör vidtas . En sådan möjlighet skulle kunna vara av särskilt stort värde i de fall yrkesutövaren är privatpraktiker och således inte kan bli föremål för övervakning av en arbetsgivare. Regeringen avfärdade detta förslag med hänvisning till att det inte fanns något utvecklat system hos tillsynsmyndigheten som garanterar vidareutbildning eller möjliggör övervakning av en yrkesutövare som föreskrivits prövotid (prop. 1997/98:109, s. 120 f). Detta argumentet gäller inte längre. Socialstyrel- sen har erfarenhet av prövotidsärenden och ut- vecklade rutiner för att följa yrkesutövare . Rutinerna är visserligen i behov av en översyn, men i varje fall vissa av de handlägg- ningsproblem som KFi identifierat i sin utvärdering är hänförliga till nuvarande regelverks utformning. När det gäller frågan om ansvar för fort- eller vidareutbildning menar regeringen att en avvägning måste göras mellan det allmännas intresse av hög patientsäkerhet och den enskilde yrkesutövarens intresse av att få behålla sin legitimation. Statens främsta ansvar är att säkerställa att patienter får en god och säker vård oavsett det faktum att staten inte ansvarar för att en oskicklig yrkesutövare får tillfälle till fortbildning. Ansvaret för detta bör i stället på ett tydligt sätt placeras hos yrkesut- övaren själv. Vad staten däremot måste kunna göra för att säkerställa patientsäkerheten är att kontrollera att yrkesutövaren vid prövotidens utgång har erforderlig kunskap och kompetens. I detta syfte bör införas dels ett system med en möjlighet att i beslutet om prövotid fastställa en prövotidsplan som den legitimerade har att följa, dels ett system som möjliggör kontroll av att syftet med prövotiden har uppnåtts. I planen bör kunna uppställas de villkor som tillsynsmyndigheten anser bör gälla och vilka mål yrkesutövaren ska ha uppnått . Grundar sig prövotiden t.ex. på missbruk bör således krav kunna ställas på att yrkesutövaren ska genomgå viss behandling för sitt missbruk. Ett annat krav kan vara att yrkesutövaren med viss regelbundenhet ska kontakta tillsynsmyndigheten eller, om prövotiden gäller oskicklighet, att yrkesutövaren ska genomgå viss utbildning. Hur yrkesutövaren ska nå målen bör, precis som , ankomma på yrkes- utövaren själv att avgöra. Bestämmelsen är avsedd att sätta press på den legitimerade att vidta de åtgärder som anser nödvändiga för att han eller hon inte ska utgöra en fara för patientsäkerheten. Avsikten med en prövotidsplan är att den ska gälla för den som ålagts prövotid. Det bör således fortsättningsvis åligga yrkesutövaren att själv ordna eventuell auskultation och/eller den utbildning som han eller hon behöver för att rätta till sin kunskaps- och/eller kompetensbrist eller den behand- ling som den som lider av missbruksproblem kan behöva genomgå för att Prop. 2009/10:210 uppnå de mål som uppställts i planen. Regeringen anser att det är som i det enskilda fallet ska formulera målen samt upprätta ett förslag till prövotidsplan. Upprättandet av planen ska, om så är möjligt, föregås av ett samråd med yrkesutövaren om planens innehåll och genomförande. Vid upprättande av prövotids- plan ska beakta eventuella andra beslut om t.ex. behandling för missbruk som fattats av myndigheter. Som exempel kan nämnas sådana fall där en legitimerad yrkesutövare har blivit dömd till skyddstillsyn som förenats med en behandlingsplan som den dömde har åtagit sig att följa. Beslutet om att planen ska gälla bör däremot lämpligen fattas av eftersom planen är avhängig av att fattar beslut om prövo- tid. Härigenom säkerställs även att yrkesutövaren får en oberoende be- dömning av huruvida uppställda krav (mål) är rimliga. I betänkandet föreslår att en föreskrift om prövotid får kombineras med föreskrift om plan för prövotidens genom- förande om det bedöms nödvändigt för att syftet med prövotiden ska kunna uppnås. Bland andra Kammarrätten i har anfört att en prövotid alltid bör vara förenad med en plan för prövotidens genom- förande. Regeringen delar i princip kammarrättens uppfattning, och före- slår att en prövotidsplan ska fastställas om en sådan bedöms kunna ha betydelse för att komma till rätta med de missförhållanden som lagts till grund för beslutet om prövotid. Självfallet är det så att det i ärenden då oskicklighet eller sjukdom/missbruk har konstaterats är lättare att i en plan föreskriva konkreta åtgärder för yrkesutövaren, än i fall då yrkes- utövaren på grund av andra omständigheter visat sig vara olämplig. I de senare fallen kan prövotidsplanen exempelvis innehålla krav på regel- bunden kontakt med ansvarig handläggare på i syfte att förhindra att yrkesutövaren helt enkelt håller sig undan tillsynsmyndig- hetens kontroll för att fortsätta sin yrkes- utövning på samma sätt som . Även brottslighet har ofta samband med missbruk eller annan omständighet som kan motivera en plan, t.ex. psykiska problem. Regeringen förutsätter därför att en majoritet av besluten om prövotid kommer att kombineras med en prövotidsplan. Varje enskilt prövotidsärende innehåller unika omständigheter för det ärende och den person som ärendet rör. De till ärendena föreskrivna planerna kommer också de att variera till omfattning och innehåll. Kontroll av att yrkesutövare nått mål i prövotidsplanen När det gäller möjligheten att vid prövotidens utgång kontrollera att yrkesutövaren har nått målet med prövotiden visar KFi:s utredning att detta bara är möjligt . Ska patientsäkerheten tryggas måste det dock finnas ett fungerande system för kontroll av att syftet med prövo- tiden har uppnåtts. Regeringen bedömer att denna fråga bör bli föremål för ytterligare överväganden. har i upp- drag att se över reglerna om läkarnas specialisttjänstgöring och myndig- heten ska inom ramen för detta arbete bl.a. föreslå formerna för extern granskning av enskilda yrkesutövares kompetens inför utfärdande av Regeringens bedömning är att bör få i Prop. 2009/10:210 uppdrag att även överväga hur legitimerad personal som står under prövotid på grund av oskicklighet ska kunna kompetenstestas och på annat sätt testas mot de uppställda målen i prövotidsplanen. bör inom ramen för samma uppdrag även överväga om den offentligt finansierade vården ska vara skyldig att tillhandahålla utbildningsplatser för den som står under prövotid. I avvaktan på en sådan utredning ska åtgärder inriktas på kontroll av att den legitimerade genomgått de åtgärder som prövotidsplanen föreskriver. 8.3Återkallelse av legitimation och annan behörighet Regeringens förslag: Bestämmelserna om återkallelse av legitimation och annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården för- ändras på så sätt att det tydliggörs att även allvarlig brottslighet utan samband med yrkesutövningen ska kunna utgöra grund för åter- kallelse. Vidare utvidgas möjligheterna för återkallelse av legitimation för den som under prövotid på nytt gör sig skyldig till något som hade kunnat föranleda prövotid. Vidare ska återkallelse kunna ske om den legitimerade har underlåtit att följa en fastställd prövotidsplan. Har en legitimerad yrkesutövare inte följt ett föreläggande om läkarunder- sökning , får legitimationen återkallas. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna har inte haft något att erinra mot förslaget. ombudsmän () anser att det finns skäl att överväga behovet av att tydliggöra vilken myndighet som har ansvaret för att verkställa beslut om läkarundersökning enligt bestäm- melserna i 5 kap. 9 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS. pekar på att det inte är den enskildes personliga egenskaper i sig som ska bedömas. Däremot kan den legitimerade ha utfört en brottslig gärning som är sådan att tilliten till honom eller henne rubbas. Det är således gärningen som ska bedömas. efterfrågar också vägledning avseende vilka omständigheter som ska beaktas vid prövning av om ny legitima- tion respektive behörighet ska meddelas. () anser att utredningens lagförslag om återkallelse av legitimation medför betydande rättssäkerhetsproblem och lämnar ett eget förslag till lagtext. Länsrätten i och tillstyrker det förslag till lydelse av lagtext som expert i utredningen lämnat i särskilt yttrande till betänkandet. föreslår att brottslighet som ska utgöra skäl för åter- kallelse av legitimation bör omfatta brott som finns uppräknade i förord- ningen (1982:117) om underrättelse till om domar i vissa brottmål. menar att det är viktigt att begångna brott inte alltid ska medföra automatisk återkallelse av legitimationen. Vad gäller de grövsta brotten bör dock detta ske förutom i rena undan- Prop. 2009/10:210 tagsfall. Skälen för regeringens förslag I uppdrag ingick att bl.a. utvärdera om de förutsättningar som gäller för att återkalla legitimation m.m. är ändamåls- enliga och patientsäkra. Nuvarande bestämmelser om återkallelse av legitimation bygger på de förslag som () lämnade i sitt huvud- betänkande Hälso- och sjukvårdspersonalen Ansvarsfrågor/Samverkan personal patienter (1978:26). Reglerna om återkallelse ändrades senast i samband med att LYHS infördes. Då infördes bestämmelser om prövotid och om återkallelse av legitimation i de fall yrkesutövaren på nytt varit oskicklig eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket. Dessutom infördes en möjlighet att interimistiskt återkalla legitimationen i de fall fråga uppkommit om att återkalla legitimationen på grund av grov oskicklighet eller annan uppenbar olämplighet eller oskicklig- het/olämplighet . I fråga om återkallelse på grund av sjukdom eller liknande omständighet skedde inga förändringar i för- hållande till vad som gällt tidigare. Återkallelse av legitimation aktualiserar en rad frågor. För det första aktualiseras frågan om förhållandet mellan å ena sidan behovet av att skydda patienter mot oskickliga eller på annat sätt olämpliga yrkesut- övare och å andra sidan den legitimerades rättssäkerhet. Det är en given utgångspunkt att patienter inte ska behöva riskera att få undermålig vård eller att de ska riskera att bli skadade därför att en yrkesutövare är oskicklig eller på annat sätt olämplig. ska en yrkesutövare inte kunna bli fråntagen sin legitimation något som i praktiken kan jäm- ställas med ett yrkesförbud utan att det finns tydliga bevis för att yrkes- utövaren verkligen har gjort sig skyldig till det som läggs honom eller henne till last. har till betänkandet bilagt en genomgång av praxis vilken bl.a. visar att det för återkallelse av legitima- tion krävs full bevisning.