prop · GX0396 · 2010-02-09 00:00:00 — Vidare kan viss tillverkning (t.ex. radiofarmaka och cytostatika) vara för- enad med risker för den personal som är involverad i tillverkningen. Om krav ställs på att varje apotek ska kunna tillverka extemporeläkemedel i egen regi skulle det kunna innebära att färre väljer att etablera sig på den svenska marknaden, till nackdel för konsumenterna. Att alla apotek själva tillverkar extemporeläkemedel framstår också som ineffektivt eftersom det motverkar specialisering och rationalisering. Regeringen anser därför att det inte är lämpligt att ställa krav på att varje öppen- vårdsapotek ska kunna tillverka extemporeläkemedel i egen regi. Däremot anser regeringen i propositionen att den som ansöker om till- stånd att bedriva detaljhandel med läkemedel ska kunna visa, t.ex. genom avtal med annan aktör, att den snabbt och säkert kan tillhandahålla extemporeläkemedel (a. prop. s. 201 f.). De öppenvårdsapotek som inte själva tillverkar extemporeläkemedel måste således köpa in läkemedlen från andra aktörer. är det endast APL och i viss mån sjukhus- apoteken som tillverkar extemporeläkemedel. APL och sjukhusapoteken har olika sortiment. APL:s tillverkning utgår oftast från råvaror medan sjukhusapotek utgår från färdiga läkemedel. Detta innebär att även andra än , efter tillstånd av , får bedriva detaljhandel med läkemedel till konsument. När det gäller (APL) roll efter omregleringen gör regeringen (prop. 2008/09:145 s. 201 f.) följande uttalande: Marknaden för extemporeläkemedel är begränsad. Som nämnts ovan kan extemporetillverkning dessutom vara kostsam eftersom det för viss tillverkning krävs tillgång till avancerad teknik och särskilt utbildad personal. I har haft monopol på extem- poremarknaden . Sortimentet är kvalitetssäkrat genom ett omfattande kvalitetssäkringssystem. Bolaget har också byggt upp en om- fattande kontraktsverksamhet, t.ex. laboratorie- och tillverkningstjänster, vilket är en viktig inkomstkälla för bolaget. Mot bakgrund härav bedömer regeringen i propositionen att det inte är lämpligt att inledningsvis överlåta till marknaden att ansvara för att samt- liga extemporeläkemedel finns tillgängliga. För att säkerställa tillgänglig- heten till extemporeläkemedel bör APL ha en skyldighet att på begäran av öppenvårdsapotek tillverka och leverera extemporeläkemedel. Öppenvårdsapoteken ska dock inte ha någon skyldighet att köpa extemporeläkemedel av APL, utan det är ett sätt att säkerställa att denna viktiga funktion finns kvar under en över- gångsperiod. Alternativet att ålägga varje apotek att i egen regi tillverka extemporeläkemedel skulle kunna utgöra ett etableringshinder och rege- ringen förespråkar därför inte den lösningen. Däremot ska den som ansöker om tillstånd att bedriva detaljhandel med läkemedel kunna visa, t.ex. genom avtal med annan aktör, att den snabbt och säkert kan till- handahålla extemporeläkemedel. Oavsett var tillverkningen sker måste den ske enligt god tillverkningssed. Regeringen konstaterar att resurser har investerats i APL och att det är allmänt omvittnat att deras produkter håller en hög kvalitet. Den verk- samhet som bedrivs av APL bör därför drivas vidare. När det gäller kontraktsverksamheten menar regeringen att den är så integrerad i bo- laget att den inte bör avskiljas. Det är av vikt att inte skingra tillgångarna och resurserna som finns inom bolaget. Regeringen konstaterar vidare att läkemedelstillverkare inte ska få be- viljas tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek. Visserligen undantas till- verkning av extemporeläkemedel, men eftersom APL bedriver tillverk- ning av även andra läkemedel bör bolaget skiljas från . Detta kan ske genom avyttring till utomstående eller genom att bolaget . 2009/10:96 blir direktägt av staten. Regeringen har för avsikt att, i förekommande fall, säkerställa bolagets tillhandahållandeskyldighet under övergångs- perioden som ett villkor vid försäljningen av APL. För det fall bolaget blir direktägt av staten bör tillhandahållandeskyldigheten regleras i ägar- direktiven (a. prop. s. 202). Bestämmelserna om tillverkning och försäljning av läkemedel är till stora delar harmoniserade inom EU. Det direktiv som reglerar humanläke- medel2 gäller dock inte 1.varje läkemedel som beretts på apotek enligt ett recept som utfärdats för en enskild patient (dvs. receptpliktiga läkemedel), 2.läkemedel som bereds på apotek enligt indikationerna i en farma- kopé och skall utdelas direkt till de patienter som betjänas av i fråga (vanligen kallat officinal beredning). (Artiklarna 3.1 och 3.2). Med undantag för bestämmelserna om innehav, förskrivning, utdelning och administrering av veterinärmedicinska läkemedel3 ska motsvarande direktiv avseende veterinärmedicinska läkemedel inte tillämpas på a) läkemedel som bereds på apotek enligt ett veterinärrecept utskrivet för ett visst djur eller en liten grupp djur (vanligen kallat magistralbered- ning), och b) läkemedel som bereds på apotek enligt indikationerna i en farma- kopé och som skall utdelas direkt till slutanvändaren (vanligen kallat officinell beredning). (Artiklarna 3.2 ab) I läkemedelslagen (1992:859) finns två bestämmelser som avser extemporeläkemedel (jfr En ny läkemedelslag, prop. 1991/92:107 s. 81 f. och 99). I 5 § läkemedelslagen anges under vilka förutsättningar ett läke- medel får säljas, nämligen om läkemedlet är godkänt för försäljning, registrerat, eller omfattas av ett erkännande av ett godkännande eller en registrering. Läkemedel som tillverkas på apotek för viss patient, visst djur eller viss djurbesättning får dock säljas utan godkännande, regi- strering eller erkännande av ett godkännande eller registrering. Den sist- nämnda bestämmelsen avser extemporeläkemedel. Av 16 § läkemedels- lagen framgår att det krävs tillstånd för yrkesmässig tillverkning av läkemedel. Utan sådant tillstånd får dock läkemedel för ett visst tillfälle (dvs. extemporeläkemedel) tillverkas på apotek. 2 och rådets direktiv /83/EG av om upprätt- ande av gemenskapsregler för humanläkemedel (EGT L 311, 28.11.2001 s. 67, Celex 32001L0083) i dess lydelse enligt och rådets direktiv / 27/EG av om ändring av direktiv /83/EG om upprättande av gemenskapsregler för humanläkemedel (EUT L 136, 30.04.2004 s. 34, Celex 32004L0027). 3Europaparlamentets och rådets direktiv /82/EG av om upprätt- ande av gemenskapsregler för veterinärmedicinska läkemedel (EGT L 311, 28.11.2001 s. 1, Celex 32001L0082), i dess lydelse enligt och rådets direktiv /28/EG av om ändring av direktiv /82/EG om upprättande av gemenskapsregler för veterinärmedicinska läkemedel (EUT L 136, 30.04.2004 s. 58, Celex 32004L0028). innebär att det inte krävs tillstånd för att tillverka extemporeläkemedel på apotek och att sådana läkemedel får säljas utan godkännande, registrering eller erkännande av ett godkännande eller registrering. Definitionen på extemporeläkemedel är enligt Svensk Läkemedels- standard (SLS) 2009:2 ett icke standardiserat läkemedel som tillverkats av för viss patient, viss vårdenhet, visst djur eller djur- besättning. Enligt föreskrifter om tillstånd till försälj- ning av icke godkänt läkemedel (licensföreskrifter; LVFS 2008:1) avses ett icke standardiserat läkemedel som tillverkas av ett apotek för viss patient, visst djur eller viss djurbesättning. I Tandvårds- och läkemedels- förmånsverkets föreskrifter (TLVFS 2009:3) om handelsmarginal för läkemedel och andra varor som ingår i läkemedelsförmånerna avses med extemporeläkemedel ett icke standardiserat läkemedel som tillverkas av ett apotek för viss patient. Av 20 § läkemedelslagen framgår att ett tillverkningstillstånd får åter- kallas om någon av de väsentliga förutsättningar som förelåg när till- ståndet meddelades inte längre föreligger eller om något krav som är av särskild betydelse för kvalitet och säkerhet inte följs. Enligt 25 § läkemedelslagen ska den som ansöker om tillstånd för till- verkning av läkemedel betala en ansökningsavgift. Så länge tillståndet gäller ska årsavgift betalas. Det är regeringen som bestämmer storleken på avgifterna. I 29 § läkemedelslagen anges att regeringen får besluta om de ytter- ligare föreskrifter som behövs för att skydda människors eller djurs hälsa eller miljön samt att regeringen får överlåta till att besluta om sådana föreskrifter. Av 10 kap. 5 § läkemedelsförordningen (2006:272) framgår att får meddela de ytterligare före- skrifter som behövs för att skydda människors eller djurs hälsa eller miljön samt att verket även får meddela ytterligare föreskrifter om verk- ställigheten av läkemedelslagen och läkemedelsförordningen. Tillverkning av extemporeläkemedel ska ske enligt god tillverknings- sed (Practice, GMP) och enligt bestämmelserna i (föreskrifter om god tillverkningssed för läke- medel, LVFS 2004:6). Detta innebär bl.a. följande. En enhet som till- verkar extemporeläkemedel ska ha ett kvalitetssystem som omfattar hela tillverkningskedjan, så att läkemedlen har en kvalitet som krävs för den avsedda användningen. Kvalitetssäkringen ska täcka alla delar av extem- poretillverkningen, från bedömning av kompositionens sammansättning, kontroll av råvaror och förpackningsmaterial osv. till färdig produkt. Pro- gram för hantering av reklamationer, indragningar och egeninspektion ska finnas. Det ställs vidare särskilda krav på personal och organisation, t.ex. ska det finnas en GMP-ansvarig person. Det ställs också krav på bl.a. lokaler och utrustning samt på tillverkningen. Vissa baskrav gäller för all tillverkning och därutöver gäller tilläggskrav om sterila läkemedel eller cytostatika tillverkas. har utfärdat föreskrifter och allmänna råd om till- stånd för tillverkning och import av läkemedel (LVFS 2004:7). Här fram- går bl.a. att ansökan om tillstånd för tillverkning av läkemedel ska göras skriftligen hos . Ansökan ska innehålla bl.a. uppgift om ansökan avser tillverkning av visst läkemedel, viss typ av läkemedel eller av läkemedel i allmänhet, vilka läkemedelsformer som avses att till- verkas, vilka platser där tillverkningen samt kvalitetskontrollen ska ske Prop. 2009/10:96 samt vilka lokaler och särskild utrustning som avses att användas. ska finnas en person som är sakkunnig. Denne är ytterst ansvarig bl.a. för att all tillverkning skett enligt god tillverkningssed och att alla tillverk- ningssatser är kvalitetskontrollerade. Av 3 § Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter om han- delsmarginal för läkemedel och andra varor som ingår i läkemedelsför- månerna framgår att apotekens inköpspris för extemporeläkemedel fast- ställs i särskild ordning efter ansökan av det tillverkande hos . Priset beräknas utifrån kost- naden för de råvaror som ingår i läkemedlet och en ersättning för arbetet med att framställa läkemedlet. Regeringens förslag: En inrättning som har till- stånd att tillverka läkemedel för ett visst tillfälle ska vid sådan tillverk- ning vara bemannad med en eller flera farmaceuter. Dessa inrättningar ska benämnas extemporeapotek. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Remissinstanserna, förutom , tillstyrker förslaget eller lämnar det utan erinran. kommuner och landsting anför följande. Det bör klargöras vilka ägarförhållanden som kan vara möjliga för dessa extemporeapotek. Den regel som finns för öppenvårdsapotek där läkemedeltillverkare inte tillåts vara ägare kan vara en olycklig begränsning exempelvis vid tillverkning av patientdos- anpassad cytostatikabehandling. Huvudregeln att ett sådant extempore- apotek ska värderas och godkännas av kan vara till- räcklig. Det är viktigt att den person som utför slutkontrollen ska vara farmaceut men att den som tillverkar kan ha annan lämplig utbildning. Statskontoret bedömer det som rimligt att på detta vis säkerställa till- gängligheten till extemporeläkemedel. Förfarandesättet kan inte minst motiveras ur konkurrenshänsyn, då ett krav på förmåga att tillverka extemporeläkemedel kan fungera som ett etableringshinder för nya aktörer på marknaden. föreslår att APL:s skyldighet att på begäran tillverka och leverera extemporeläkemedel, bör formuleras så att tiden vid behov kan förlängas i fall andra tillverkare inte tillkommit . Med tanke på de stora investeringar som krävs för tillverkning av extem- poreläkemedel under förhållanden som uppfyller GMP-kraven kan man befara att APL även i stort sett är ensam tillverkare i landet av extemporeläkemedel. Möjligheten att nyttja tillverkare i andra länder har inte berörts i utredningen. anser att det är viktigt att utvecklingen följs noga under den föreslagna treåriga övergångsperiod då och har en skyldighet att till- verka och leverera extemporeläkemedel, mot bakgrund av verksamhetens sårbarhet och då det måste finnas en beredskap för att efterfrågan på extemporeläkemedel ska kunna tillgodoses även efter övergångsperio- Verket anför att förslaget öpp- nar för försäljning av industriellt tillverkade läkemedel som inte har god- känts före försäljning. Det bryter mot regelverkets grunder och riskerar att få negativa konsekvenser för folkhälsan. Det som skulle behöva reg- leras är när extemporetillverkning övergår till att bli tillverkning av lager- beredningar och rikslicensläkemedel. Det skulle även behöva regleras att extemporetillverkning endast får ske när det inte finns motsvarande god- känt läkemedel eller licensläkemedel. Dessa regler behövs för att tydlig- göra att det är i undantagsfall som det är tillåtet med tillverkning och för- säljning av extemporeläkemedel och begränsa tillverkningen så att den inte inkräktar på den läkemedelstillverkning som sker enligt direktiven. Läkemedelsförsäkringen, framför att nya aktörer som börjar tillverka extemporeläkemedel bör upplysas om att ett medlem- skap/ägarskap i är en förutsättning för att läkemedlet ska omfattas av läkemedelsförsäkringen. be- tonar att det finns ett tydligt behov av förändring i de regler som gäller för extemporetillverkning. Detta illustrerades när ny- ligen utarbetade nya föreskrifter för sådan tillverkning. Dessa har kriti- serats för att innebära onödiga begränsningar beträffande sjukvårds- huvudmännens möjligheter att till sin sjukhusapoteksverksamhet enga- gera externa leverantörer för sin extemporetillverkning. Det bör tydligt framgå att begränsningar, som gäller för vissa aktörer (exempelvis APL och andra tillverkare av läkemedel) beträffande tillstånd för öppenvårds- apotek inte är aktuella vid prövning av tillstånd för extemporeapotek för sluten vård. konstaterar att det kommer att finnas en övergångslösning där APL har en skyldighet att på begäran av öppenvårdsapotek tillverka och leverera extemporeläkemedel. Förbundet framför att det behövs tydliggöranden redan nu om vad som kommer att gälla efter treårsperioden så att de som etablerar sig på apoteksmarknaden förbereder sig vad gäller sitt ansvar beträffande extemporeläkemedel. Det är viktigt att även de som har en mängd olika läkemedel har rätt att kunna få sina läkemedel expedierade på det apotek som är bäst och mest tillgängligt för dem. Att behöva söka sig till ett antal olika apotek eller inte kunna välja som alla andra leder till att den förbättrade tillgängligheten inte kommer att omfatta alla. () anför att förslaget öppnar upp för en kommersialisering av industriellt tillverkade läkemedel som inte är kon- trollerade och godkända före försäljningen. En sådan ordning är enligt LIF:s mening inte förenlig med . Det är inte i samklang med undantagskaraktären i regleringen och medför att extemporebered- ningar kan komma att konkurrera på andra villkor med godkända paten- terade läkemedel. Det bör regleras att extemporetillverkning endast får ske när det inte finns något motsvarande godkänt läkemedel eller licens- läkemedel. Det måste klart framgå att det endast är i undantagsfall som det är tillåtet att tillverka extemporeläkemedel, så att verksamheten inte inkräktar på den läkemedelstillverkning som sker av läkemedelsföretag i enlighet med gällande lagstiftning. Innan ett licensläkemedel expedieras måste en ansökan från förskrivande läkare skickas via ett apotek till som sedan kan bevilja ett individuellt licenstillstånd. Detta förfarande säkerställer att licensläkemedel endast används när det av medicinska skäl inte går att använda ett i godkänt läkemedel. Det kan finnas anledning att inrätta en databas där tillverkare, grossist och apoteksaktör kan kontrollera och tillföra information om tillgängliga LIF anser att det behövs en tydligare reglering kring övergången mellan ren extemporeberedning och tillverkning i större skala i form av lagerberedningar. Det europeiska regelverket likställer lagerberedningar med industritillverkade läkemedel vilka måste god- kännas för försäljning. Begreppet rikslicens bör helt avskaffas då det inte har stöd i . anser att det är oklart vilket behov som föreligger för att införa extemporeapotek. växtverket anför att eftersom marknaden för extemporeläkemedel är begränsad och tillverkningen av sådana läkemedel kan vara kostsam är förslaget att avskilja APL () från På så sätt blir det lättare för konkurrenter till att vid behov köpa extemporeläkemedel från APL till rim- Kommerskollegiet noterar att promemorian inte behandlar frågan om vilka möjligheter öppenvårdsapoteken har att köpa extempore- läkemedel från producenter i andra länder. För att en effektiv konkurrens ska råda är det viktigt att reglerna på området är transparenta och tydliga. Kollegiet anser därför att denna fråga behöver belysas. läkemedelsförmånsverket anser att nuvarande prissättning av extempore- läkemedel är dåligt anpassad för det förslag som presenterats. ningen och läkemedelsförmånsbeslut av extemporeläkemedel bör således ses över om förslaget ska genomföras (jfr prop. 2008/09:145 s. 258). Skälen för regeringens förslag Som framgått ovan får ett läkemedel enligt läkemedelslagen (1992:859) som regel säljas endast om det är godkänt för försäljning, registrerat, eller omfattas av ett erkännande av ett godkännande eller en registrering. Dock får ett läkemedel som tillverkas på apotek för viss patient, visst djur eller viss djurbesättning (dvs. ett extemporeläkemedel) säljas utan godkännande, registrering eller erkännande av ett godkännande eller Läkemedel för ett visst tillfälle (dvs. får tillverkas på apotek utan tillstånd från . och , , påpekar ut- gör regleringen av extemporeläkemedel ett undantag från huvudregeln om att läkemedlen ska vara godkända (förhandskontrollerade). och anför att det klart måste framgå att det endast är i undantagsfall som det är tillåtet att till- verka extemporeläkemedel, så att verksamheten inte inkräktar på den läkemedelstillverkning som sker av läkemedelsföretag i enlighet med Regeringen konstaterar att det, till skillnad från vad som gäller för licensläkemedel, inte är reglerat när ett extempore- läkemedel får förskrivas och därmed beställas för tillverkning utan det åligger den enskilde förskrivaren att göra den bedömningen. försäljning av läkemedel enligt 5 § tredje stycket läkemedelslagen (1992:859), dvs. bl.a. licensläkemedel, får meddelas för att tillgodose särskilda behov av läkemedel prövar frågor om sådant tillstånd. Av föreskrifter (LVFS 2008:1) om tillstånd till försäljning av icke godkänt läkemedel (licensföreskrifter) framgår att ansökan om licensläkemedel ska åtföljas av en motivering från förskrivaren som styrker behovet av läkemedlet. Det är således inte uttryckligen reglerat att extemporeläkemedel ska användas i undantagsfall utan detta följer endast av praxis. Det bör därför övervägas huruvida det på en lägre normnivå än lag bör in- föras sådana bestämmelser. Det kan i detta sammanhang nämnas att regeringen beslutade att tillsätta en särskild utredare inom med uppgift att göra en i huvudsak lagteknisk översyn av läkemedelslagen och därtill anknytande författningar. I denna översyn ingår att överväga om den nuvarande utformningen i läkemedelslagen av bemyndigandebe- stämmelserna är den lämpligaste. Utredaren ska ta ställning till om det i likhet med vad som gäller , bör finnas såväl ett generellt bemyn- digande som ett flertal preciserade bemyndiganden och för det fall det bör finnas preciserade bemyndiganden, om de bör samlas eller även i fortsättningen placeras i anslutning till respektive lagregel. Mot den bak- grunden vill regeringen inte nu föreslå ett särskilt bemyndigande för extemporetillverkning utan återkommer till denna fråga i samband med beredningen av utredarens slutsatser. Var ska extemporetillverkningen få ske? Frågan om var tillverkning av extemporeläkemedel får ske diskuterades i propositionen Sjukhusens läkemedelsförsörjning (prop. 2007/08:142, s. 21). Regeringen uttalade då följande: När det t.ex. gäller tillverkning av läkemedel som tillverkas speciellt för en enskild patient, s.k. extempore- läkemedel uppstår konkreta problem för sjukhusen om begreppet sjuk- husapotek tas bort. Enligt 16 § läkemedelslagen (1992:859) får yrkes- mässig tillverkning av läkemedel endast bedrivas av den som har Läke- medelsverkets tillstånd. Utan sådant tillstånd får läkemedel för visst till- fälle (extemporeläkemedel) endast tillverkas på apotek. Ett viktigt exempel på extemporetillverkning är tillverkning av cytostatika för can- cerpatienter. Att ha tillgång till sådana läkemedel är en viktig del av läke- medelsförsörjningen och det bör, enligt regeringens mening, inte krävas att sjukhusen ska ansöka om tillstånd för tillverkningen. Utredningen har gjort bedömningen att platser där det sker tillverkning av extemporeläke- medel avsedda för sjukhusen bör betraktas som apotek och att det därför inte kommer att krävas tillstånd för tillverkningen. Regeringen delar inte denna bedömning utan menar att om vårdgivaren vill att ett sjukhus ska tillverka extemporeläkemedel krävs att denne ansöker om tillstånd för tillverkningen. En enklare lösning är att, precis som föreslagit, behålla begreppet sjukhusapotek. Vårdgivaren behöver då inte ansöka om tillstånd för tillverkning av extemporetillverkning. Extemporeläkemedel fyller, som tidigare nämnts, en viktig medicinsk funktion. Därför föreslår regeringen i prop. 2008/09:145 att öppenvårds- apoteken ska vara skyldiga att tillhandahålla samtliga förordnade extem- poreläkemedel. Kommerskollegiet framför att det bör belysas vilka möj- ligheter öppenvårdsapoteken har att köpa extemporeläkemedel från pro- ducenter i andra länder. Regeringen konstaterar i propositionen att det är väldigt viktigt att tillgången till extemporeläkemedel säkras på en omreg- lerad marknad. Som redovisats ovan bedömer regeringen att ett krav på att varje apotek ska kunna tillverka extemporeläkemedel i egen regi skulle kunna innebära att färre väljer att etablera sig på den svenska marknaden, till nackdel för konsumenterna. Det framstår också som ineffektivt eftersom det motverkar specialisering och rationalisering. Regeringen anser därför att det inte är lämpligt att ställa krav på att varje öppenvårdsapotek ska kunna tillverka extemporeläkemedel i egen regi. Däremot ska den som ansöker om tillstånd att bedriva detaljhandel med läkemedel kunna visa, t.ex. genom avtal med annan aktör, att den snabbt och säkert kan tillhandahålla extemporeläkemedel. APL:s leverans- skyldighet innebär alltså ingen skyldighet för öppenvårdsapoteken att köpa extemporeläkemedel av APL, utan det är ett sätt att säkerställa att denna viktiga funktion finns kvar under en över- gångsperiod. Det framförs således inget krav på att läkemedlet måste vara tillverkat inom landet. Regeringen konstaterar vidare i propositionen att oavsett var tillverkning av extemporeläkemedel sker, måste den ske enligt gällande god tillverkningssed, GMP (Practice). Detta säkerställer att läkemedlet har erforderlig kvalitet (a. prop. s. 200 f.). I och med att (APL) inte kommer att tillhöra kan det inte betraktas som ett öppen- vårdsapotek. Vidare ska tillverkningen av extemporeläkemedel inte längre vara förbehållen sjukhusapoteken och öppenvårdsapoteken, utan ska konkurrensutsättas.