prop · GX03123 · 2010-03-08 00:00:00 — förankrade i den lagstiftning som gäller inom området. Avnämare på statlig nivå bör utifrån sina uppgifter som expertmyndighet inom smittskyddsområdet ha till uppgift att bistå regeringen med under- lag i smittskyddsfrågor. Det innebär att myndigheten behöver kunna ta fram de kunskaps- och beslutsunderlag som regeringen behöver för att bereda olika frågor inom sakområdet. Det gäller inte minst underlag som regeringen behöver för att kunna företräda i förhandlingar inom EU och internationellt. I avsnitt 5 konstateras att bör ha kvar sina uppgifter i fråga om bl.a. regelgivning, tillsyn och samordning enligt smittskydds- lagen (2004:168) och lagen (2006:1570) om internationella hot mot För att kunna fullgöra dessa uppgifter bör Socialstyrel- sen ha rätt att få underlag från . tutet behöver i sin tur vara lyhört och försöka tillgodose de krav som Det är viktigt att sådana uppgifter för plane- ras gemensamt av myndigheterna och att det när det är möjligt finns en framförhållning som gör att kan planera sin verk- bör dock även vid händelser som uppkommer plötsligt kunna begära och få underlag från enligt de förutsättningar som gäller i det aktuella fallet. Med hänsyn till smittskyddets kopplingar till ett flertal olika verksam- hetsområden kan givetvis behov av stöd från i form av expertunderlag för bedömningar och beslut finnas också hos andra berörda myndigheter och organ. Även sådana behov bör kunna tillgodo- Avnämare inom kommuner och landsting Som tidigare konstaterats är smittskyddet till sin natur ett kunskapsinten- sivt område där den statliga bidraget i huvudsak utgörs av att förse hälso- och sjukvården med kunskapsunderlag. ansvaret för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas på landstingen och under landstingen på smittskyddsläkaren och berörd hälso- och sjuk- bör inrymma en bred kompetens och bör genom ett aktivt samarbete med landstingens smittskyddsläkare bidra till att landets samlade kunskaper och erfarenheter fångas upp och görs tillgängliga för smittskyddet i landet. Detta kräver lyhördhet och nära kontakter över landet och internationellt i kombination med en hög kom- petens inom samtliga de områden som är av betydelse för smitt- skyddet. I viss mening kommer verksamhet att styras av de behov den operativa nivån i landsting och kommuner har och dessa ska påverka prioriteringen inom verksamheten och dess inrikt- ning. Som poängteras i utredningen är det av vikt att den kunskapsuppbygg- nad som sker vid myndigheten utgår från hälso- och sjukvårdens behov. Som ett led i detta är det angeläget att det sker en återföring av kunskap i frågor som rör smittskyddet till bl.a. berörda inom hälso- och sjukvård, vård och omsorg. bör även ha till upp- gift att ta initiativ till studier i frågor inom smittskyddsområdet där be- hovet av ny kunskap har identifierats. Det kan exempelvis handla om studier av förskrivningen av antibiotika eller uppföljningar av de förhåll- ningsregler som meddelas för vissa grupper av sjukdomar. Det kan även, som utredningen påpekar, finnas behov av att ta fram dokumentation och erfarenheter från smittutbrott eller liknande och systematisera och göra sådant material tillgängligt. Även information om s.k. bästa metod och metodutvecklingsinsatser till landsting och kommuner är efter- frågade tjänster. Inom detta område skulle myndigheten kunna fylla en angelägen funktion. En annan uppgift skulle exempelvis kunna bli att bygga upp kunskapsbaser som lätt kan nås av professionen med funktio- nen vanliga frågor och svar, eller att svara för dokumentation av händel- ser m.m., med bidrag från vårt land och från andra länder. I detta avse- ende är det särskilt viktigt med ett utvecklat samarbete med smitt- skyddsläkare som vilar på återkommande kontakter kring uppföljning och kompetensutveckling eller på andra liknande kontakter. Däremot är det inte uppgift att utfärda föreskrifter, allmänna råd, rekommendationer eller andra dokument som är direkt styrande för hälso- och sjukvården. Som framhålls i avsnitt 5 kommer fortsatt ha ansvar för dessa uppgifter och kopplat till det sådan kunskapsstyrning som är kopplad till de föreskrifter eller andra åtgärder som har eller planerar att vidta med stöd av smittskyddslagen. Motsvarande gäller även för objektinriktade åtgärder med stöd av och bered- skapsfrågor inom hälso- och sjukvården. Det är naturligtvis av stor vikt att den kunskapsspridning som sker vid och utförs i samverkan så att den statliga styrningen av hälso- och sjukvården blir samordnad. Det är emellertid inte möjligt att dra en skarp gräns mellan dessa myndigheters uppgifter i fråga om kunskapsspridning till hälso- och sjukvården. Denna situation är emellertid inte unik mellan dessa båda myndigheter. Andra hälso- och sjukvårdsområden som ständigt utvecklas till följd av forsk- ning och metodutveckling är läkemedelssektorn respektive utvärdering av medicinsk metodik. Även inom dessa områden finns det stora utma- ningar när det gäller samordnad informationsspridning. Inom dessa om- råden pågår emellertid ett strukturerat arbete för att utveckla ett effek- tivare samarbete kring kunskapsunderlag till hälso- och sjukvården. Den reglering som styr de berörda myndigheternas arbete är också i linje med detta. Även om myndigheterna har olika uppgifter och arbetar med delvis olika perspektiv behövs allt oftare insatser från flera av myndigheterna . Detta gäller även på smittskyddsområdet där har expertkunskap som saknas på andra myndigheter. Socialsty- relsen och bör i större utsträckning än tidigare koordinera sina informationsinsatser så att hälso- och sjukvården får ett samordnat budskap från de båda myndigheterna. Den reglering som finns för att styra myndigheterna bör också stödja detta arbete. ansvar för samordning av smittskyddet som det anges i smittskyddslagen är ledande i detta. När föreskrifter eller allmänna råd utfärdats på smitt- skyddsområdet finns en exklusiv rätt för att förmedla ytterligare information inom det specifika området. Här finns således en direkt skiljelinje mellan myndigheternas möjlighet att agera som kun- skapsförmedlare till hälso- och sjukvården. En nyhet i den nuvarande smittskyddslagen (2004:168) var att en be- stämmelse om allas skyldighet att förebygga smittspridning infördes. Enligt 2 kap 1 § ska var och en genom uppmärksamhet och rimliga för- siktighetsåtgärder medverka till att förhindra smittspridning. Information till allmänheten är därför ett viktigt inslag i det offentliga smittskydds- arbetet. Det handlar både om att främja en allmän medvetenhet om smitt- samma sjukdomar och smittspridning och att se till så att enskilda lätt kan hitta information och få rådgivning utifrån sina särskilda behov. Enligt 2 kap 3 § smittskyddslagen är det landstingen, och under lands- tingen smittskyddsläkaren, som ska se till att allmänheten har tillgång till den information och de råd som behövs för att var och en ska kunna skydda sig mot smitta som kan hota liv eller hälsa. Sådan information till allmänheten bör därför inte vara en uppgift för . bör så långt som möjligt hänvisa allmänheten till landstingens tjänster. bör dock bistå smittskydds- läkarna med den information som de behöver för denna uppgift. Det finns emellertid ett stort allmänintresse kring smittsamma sjuk- domar som samhällsproblem. Detta visar sig bl.a. i det stora genomslag som nyheter om smittsamma sjukdomar ofta får i medierna. bör därför i lämplig utsträckning tillgodose detta allmänintresse, t.ex. via Internet. Även i detta sammanhang är det av stor vikt att den kunskapsspridning som svarar för utförs i sam- verkan med . Särskilt i en situation med ett potentiellt hot mot folkhälsan, som t.ex. utbrottet i av den nya influensan A (H1N1), är det tydligt att landstingens informationsskyldighet inte räcker till för att möta det stora allmänna behov av aktuell och saklig information som uppstår. har då tillsammans med bl.a. och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap en viktig uppgift att fylla för att se till så att den offentliga informationen om utbrottet och om smittan är så säker och rättvisande som möjligt. i ett sådant läge självt en tungt vägande avsändare av information och bör Prop. 2009/10:123 därför se till så att det har kompetens och väl utvecklade strategier för att hantera samhällsinformation i krissituationer. Detta förutsätter också ett nära samarbete med och Myndigheten för samhällsbered- skap. Enligt smittskyddslagen ansvarar landstingen för att utreda utbrott av smitta hos människor. När det gäller objektrelaterad smitta faller ansvaret enligt på kommuner. I likhet med utredningen anser rege- ringen att även i fortsättningen bör kunna ge bl.a. landsting och kommuner snabbt stöd vid utbrott. Det gäller särskilt vid smittutbrott som sker över landstingsgränser. Som ett led i att förstärka myndighetens möjligheter till skyndsamma insatser bör enligt regeringen fältepidemiologiska gruppen (CFG) föras till . CFG har nationellt utnyttjats sparsamt . Interna- tionellt har dock CFG utnyttjats vid ett flertal tillfällen, främst inom . Även fortsättningsvis bör CFG kunna ingå som en del i katastrofmedicinska insatser som vidtas med stöd av lagen (2008:552) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utom- lands. I detta sammanhang är det viktigt att notera att det är huvudmännens ansvar att se till att den egna verksamheten har förutsättningar att full- göra de uppgifter som man har enligt smittskyddslagen, och annan lagstiftning som rör smittskyddet. Det är viktigt att de uppgifter som har i förhållande till den operativa nivån inte utnyttjas som en möjlighet för huvudmännen att överföra ansvar eller kostnader på en annan aktör. Det är som har att ta ställning till om, i vilken omfattning och på vilka sätt som myndigheten ska bistå huvudmännen med utgångspunkt i det regelverk som styr myn- digheten. 6.3Epidemiologisk övervakning och annan kunskapsuppbyggnad Regeringens bedömning: bör även fortsätt- ningsvis svara för epidemiologisk övervakning och analys och följa immunitetsläget i utvalda befolkningsgrupper. Den befintliga verk- samheten behöver i hög grad utvecklas och ges en bredare ansats. Det breda förebyggande arbetet bör i ökad utsträckning avspeglas i den kunskapsuppbyggnad som sker vid myndigheten. Det finns behov av att i högre grad analysera hur beteendevetenskapliga och sociala aspekter inverkar på olika frågeställningar inom smittskyddsområdet. bör även ha till uppgift att på ett fördjupat och mer strukturerat sätt analysera hur omvärldsförändringar av olika slag påverkar förutsättningarna för smittskyddet i landet. Utredningens bedömning: Överensstämmer i stora drag med rege- ringens bedömning. Remissinstanserna: Flera instanser, bl.a. , , och , betonar vikten av att stärka den epidemiologiska verksamheten vid myndigheten. framhåller dock att det krävs ett tvärvetenskapligt och förstärkt samarbete mellan myndigheter och engagemang från en mängd aktörer. Ett par instanser, bl.a. , betonar att för att den epidemiologisk övervakningen och forskningen ska kunna stärkas måste resurser avdelas för detta ändamål. Ett stort antal instanser, däribland , , , och Noaks ark, in- stämmer i utredningens bedömning att den epidemiologiska verksam- heten behöver breddas och innefatta fler kompetenser. insti- tutet konstaterar exempelvis att en framåtsyftande epidemiologi kräver kompetens i form av exempelvis biomatematik och modellgenerering. Ett par instanser, bl.a. och , fram- håller att den epidemiologiska verksamheten behöver samarbeta nära med laborativ expertis för att kunna karakterisera, förstå och verifiera olika epidemiologiska skeenden inklusive effekten av förebyggande åtgärder. Datainspektionen konstaterar att det är hög tid för en rättslig förankring av nuvarande och eventuell framtida hantering av personupp- gifter vid . i och betonar vikten av att folkhälsoperspektivet främjas och inte faller bort. Riksför- bundet för sexuell upplysning konstaterar att det nuvarande inte har ett folkhälsoperspektiv med en bredare ansats. Kriminalvården ser det som positivt att myndigheten förstärks framför allt med beteendevetare. och ett par landsting konstaterar att en ny smitt- skyddsmyndighet som en av sina främsta uppgifter bör ha till uppgift att följa upp det nationella vaccinationsprogrammet. Skälen för regeringens bedömning: Smittskyddsfrågor kräver en stor uppmärksamhet på händelser i vår omvärld som kan påverka hot och risker av betydelse för smittskyddet. Utredningen har pekat på att den epidemiologiska verksamheten inte varit lika framträdande som andra inriktningar vid . saknas det en samlad bild av det epidemiologiska läget som är åtgärdsinriktad och utformad som besluts- och kunskapsunderlag för eventuella politiska beslut. Upp- giften är central redan enligt nuvarande regelsystem men bör betonas ytterligare och ges ökat genomslag i hur verksamheten läggs upp och utformas i praktiken. I likhet med utredningen anser regeringen att det behövs en förstärk- ning av den epidemiologiska övervaknings- och analysfunktionen. Den kräver hög kompetens inom det epidemiologiska området och särskilt inom infektionsepidemiologin. Inom detta område finns det behov av ett nära samspel med landstingens smittskyddsläkare. Smittskyddsläkarna kan med den kompetens som de besitter bidra bl.a. vid bedömningar av det epidemiologiska läget. å sin sida kan bidra med att uppmärksamma smittskyddsläkarna på kommande hot eller avvikelser i smittskyddsläget som kan kräva närmare analyser eller uppmärksamhet på lokal och regional nivå. Traditionellt har smittskyddet grundat mycket av sin verksamhet på rapporter om fall av sjukdom. Detta traditionella system har ofta visat sig okänsligt och alltför långsamt som huvudsakligt redskap för arbetet på nationell nivå, men är fortfarande ett viktigt verktyg för arbetet lokalt. I en snabbt föränderlig smittskyddsvärld, där hot och prio- riteringar ständigt måste analyseras, finns behov av att utveckla det befintliga insamlandet av data med en bredare ansats än att i första hand följa förekomsten i av redan kända sjukdomar. En utvecklad omvärldsbevakning behöver hämta sin information från många källor och omfatta såväl kända sjukdomar som andra bakgrundsfaktorer t.ex. beteendeförändringar, klimatförändringar, konflikter och migrations- mönster som kan bidra till uppkomst och spridning av smittsamma sjukdomar. Dessa potentiella, delvis helt nya flöden av data, kräver ut- vecklade analysmetoder jämfört med dem som används . Ett närliggande område som också är eftersatt består av uppföljning av de sjukdomar som kan förebyggas med vaccination genom bedömningar av immunitetsläget hos befolkningen i landet och av behovet av vacci- nering av riskgrupper. Inom detta område genomför Smittskyddsinstitu- tet bl.a. uppföljningar av de nationella vaccinationsprogrammen genom enkätundersökningar riktade till barn- och skolhälsovården samt serologiska uppföljningar av immunitetsläget i olika ålders- och befolk- ningsgrupper med längre intervaller. Här finns dock, enligt regeringens uppfattning, behov av att överväga en bredare ansats med uppföljning av immunitetsläget och följsamheten till vaccinationsprogrammen i vissa ålders- och riskgrupper, uppföljning av vaccinationens effekter på smitt- spridningen och eventuell ökning av för vaccinationen okänsliga stam- mar av smittämnet m.m. tillsatte regeringen en särskild utredare med uppdrag att göra en översyn av regleringen av de nationella vaccinationsprogrammen, hanteringen av vacciner inom ramen för läke- medelsförmånssystemet och förhållandet mellan dessa system (dir. 2008:131). I utredningens uppdrag ingår att analysera vilka behov av uppföljning och utvärdering som finns av de nationella vaccinations- programmen och mot denna bakgrund pröva om de uppföljnings- och utvärderingsinsatser som genomförs är tillräckliga eller om de behöver kompletteras eller ges annan inriktning. Regeringen kommer att återkomma till behovet av uppföljning av bl.a. det immuno- logiska läget i samband med behandlingen av de förslag som utredningen presenterar i denna del. Ytterligare ett område som aktualiserats i samband med beredskaps- planeringen inom smittskyddsområdet är uppbyggnaden av system för att kunna följa utbredningen av en pandemi i samhället samt att kunna följa vilka konsekvenser som uppkommer i olika delar av samhället. Inom detta område har på ett förtjänstfullt sätt bedrivit ett utvecklingsarbete och har initierat ett antal nya övervakningsmetoder. Det finns dock skäl att fortsätta och fördjupa detta område ytterligare, inte minst mot bakgrund av de erfarenheter som dra- gits med anledning av spridningen av fågelinfluensa och influensa A (H1N1) av den typ som upptäcktes och började spridas bland männi- skor i . Det är angeläget att Smitt- skyddsinstitutet fortsätter utvecklingen av bl.a. populationsbaserade övervakningssystem som kan tillgodose kravet på både snabbhet och behovet av att studera förloppen även på regional nivå. Även system som på ett snabbare och mer adekvat sätt kan mäta sjukdomsbördan och belastningen på hälso- och sjukvården bör utvecklas i samarbete med sjukvårdshuvudmännen och . I likhet med och anser regeringen att det breda förebyggande arbetet är en viktig del av smittskyddet. Detta synsätt har varit mest utvecklat i frågan om hiv/aids och andra sexuellt överförbara sjukdomar, där det finns behov av breda satsningar på prevention inom bland annat hälso- och sjukvården, utbildningssektorn och i socialförsäkringssystemet. Det finns dock enligt regeringen skäl att tillämpa detta synsätt även inom andra områden där det finns liknande frågeställningar. Exempel på sådana områden är tuberkulos och resistensproblematiken. Det saknas också en myndighet som har en tydlig roll i att ta fram metoder för att utvärdera effekter av olika interventioner som genomförs inom smitt- skyddsområdet. Generellt sett finns det även ett behov av att i än större utsträckning analysera hur beteendevetenskapliga och sociala aspekter inverkar på det nationella smittskyddet. Enligt regeringens bedömning finns det även behov av att på ett mer strukturerat sätt analysera hur olika omvärldsförändringar inverkar på smittskyddet. Omvärldsförändringar som ökat resande, ändrade levnads- förhållanden, ökat handelsutbyte, ändrad djurhållning samt klimatföränd- ringar innebär ständigt nya utmaningar för smittskyddet. Andra faktorer som påverkar smittskyddet kan vara att förutsättningarna för läkemedels- och vaccinutveckling förändras eller att konsumtionsvanor eller migra- tionsströmmar förändras. En viktigt uppgift för bör vara att svara för en fördjupad och mer strukturerad analys av hur omvärldsförändringar av olika slag påverkar förutsättningarna för smitt- skyddet i landet. Enligt regeringens bedömning finns det goda förutsättningar att med utgångspunkt i den nuvarande verksamheten vid skapa ett starkt centrum för omvärldsbevakning och epidemiologisk analys av smittskyddsdata genom omprioritering till förmån för en större satsning på nya utvecklade analysmetoder. Genom att Smittskyddsinsti- tutets nuvarande resurser och expertis integreras med ett mer folkhälso- inriktat smittskyddsarbete skapas förutsättningar för en bred kunskaps- uppbyggnad utifrån de behov som de olika aktörerna inom smittskydds- området har. Genom att dessutom har stor laborativ kapacitet inom det mikrobiologiska området kan dessa analyser vid behov komp- letteras med riktade studier inom av myndigheten prioriterade områden. Det är viktigt att resultat från den epidemiologiska övervakningen och den fördjupade omvärldsbevakningen fungerar som en impuls till fördju- pad analys och forskning vid kring frågor som berör smittskyddet i landet. Den epidemiologiska verksamheten, den fördjupade omvärldsbevakningen och den breddade kunskapsuppbygg- naden bör på så sätt kunna fungera som en ingång i myndigheten som slussar vidare frågeställningar till den laborativa verksamheten för typ- ningar respektive bestämning av diagnoser inom ramen för den upp- Prop. 2009/10:123 dragsverksamhet som myndigheten bedriver. Sammantaget finns det inom ramen för ett ombildat Smittskyddsinsti- tut goda förutsättningar för att stärka den nationella kunskapsuppbygg- naden inom smittskyddet. En mer djupgående analys av skeenden och mönster i smittspridningen är också en förutsättning för att utveckla det egna förebyggande arbetet och ge stöd till det som bedrivs av andra aktö- rer. För att kunna utveckla och konsolidera nya övervaknings- och ana- lysmetoder krävs nya kompetenser vid myndigheten, som statistiker, beteendevetare, jurister och veterinärer, samt samarbete med nya forsk- ningsfält, inte minst inom beteendevetenskap, informatik och matematisk modellering. Det är därför viktigt att dessa frågor får hög prioritet vid ombildningen av . 6.4Nationellt ansvar för mikrobiologisk och infektionsimmunologisk diagnostik Regeringens bedömning: bör även fortsätt- ningsvis ha ansvar för den mikrobiologiska och infektionsimmuno- logiska laboratorieverksamheten på nationell nivå. De uppgifter som myndigheten har inom området bör inte förändras. Laboratorieverk- samheten bör knytas närmare den epidemiologiska verksamheten för att nå en bättre samverkan mellan dessa delar. Formerna för den laborativa verksamheten bör förändras i syfte att effektivisera verksamheten och minska sårbarheten. I högre grad än vad som är fallet bör utnyttja de möjlig- heter till samverkan som finns med regionala laboratorier respektive med motsvarande laboratorier inom andra sektorer. Vidare bör aktivt söka samarbete med motsvarande laboratorier i andra länder. Utredningens bedömning: Överensstämmer i stort med regeringens bedömning. Remissinstanserna: De instanser som yttrat sig delar utredningens uppfattning att även fortsättningsvis bör ha rollen som nationellt laboratorium på humansmittskyddsområdet. Flera instan- ser, bl.a. , , några lands- ting och , pekar även på behovet av att ansvaret är tyd- ligt definierat. De instanser som yttrat sig instämmer i att de uppgifter som har bör bibehållas. betonar att forskning och metodutveckling inom detta område inte är av den karaktä- ren att den kan påräkna stöd från konventionella forskningsråd och kan därför inte förväntas bedrivas vid universitet och högskolor. Flera instanser, såväl landsting som myndigheter, delar utredningens uppfattning att det statliga ansvaret behöver definieras tydligare i förhål- lande till det ansvar som ligger på landstingen. Flera landsting och efterlyser ett förtydligande av vilka kostnader som landstingen ska stå för. De flesta instanser som yttrat sig, däribland , SWEDAC, , och , instämmer i utredningens bedömning att ett system för nationella referenslaboratorier behöver etableras. Ett par instanser, bl.a. , konstaterar att ett system med refe- renslaboratorier har risker i och med den svaga återväxten inom medi- cinsk mikrobiologi. framhåller att det finns flera aktö- rer på marknaden för laboratorier och att detta behöver uppmärksammas vid utformningen av regelverket för den myndighetsdrivna laboratorie- verksamheten. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap betonar särskilt vikten av att beredskapsperspektivet för landets laboratoriekapacitet avseende humansmitta tas om hand och menar att ett sådant ansvar tydligare bör preciseras. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap och Totalför- svarets forskningsinstitut betonar att det pågår ett formaliserat samarbete mellan , , och som syftar till att stärka den nationella diagnostiska beredskapen genom att samordna och mer effektivt använda den kompetens och de resurser som finns vid respektive myndighet. framhåller att det är viktigt att det finns en biosäkerhetsfunktion som är väl insatt i riskproblematiken och som har erfarenhet av avancerat biosäkerhetsarbete.