prop · GX03123 · 2010-03-08 00:00:00 — Mina förslag bygger på de starka sidor jag funnit och avses skapa bättre förutsättningar för samarbete dels mellan de stat- liga myndigheterna, dels mellan myndigheter och med den operativt an- svariga nivån i landsting och kommuner. Mina förslag innebär en tyd- ligare ansvarsfördelning för de nationella myndigheterna och leder till ett effektivare smittskydd som kan möta framtidens utmaningar. Huvudfrågan i uppdraget gäller hur ansvaret för smittskyddsfrågor bäst kan fördelas mellan och , vilka båda har omfattande uppgifter inom smittskyddet. Forskningsfrågorna på skulle bedömas särskilt en- ligt utredningens direktiv. Nuvarande samverkan mellan och ska utvärderas och eventuella förtyd- liganden föreslås. Ansvaret enligt smittskyddslagen utgör den främsta utgångspunkten för min analys och mina förslag1. Därför blir samspelet mellan landstingens ansvariga för smittskydd och respektive Social- styrelsen särskilt uppmärksammat. Kommunernas ansvar för smitt- skyddsfrågor enligt annan lagstiftning ges därigenom mindre tyngd. Jag har genomfört en översyn av den smittskyddsverksamhet som be- drivs på och . Översynen har även omfattat samverkan med Smittskyddsinstitu- tet. I denna del har tre nordiska välrenommerade forskare gjort en sär- skild peer review-studie syftande till att bedöma forskningens inriktning, kvalitet och relevans för smittskyddsområdet. Forskarnas rapport redo- visas i sin helhet i bilaga 2 i betänkandet. För att kunna bedöma behoven av en förändring av ansvar och innehåll på den nationella myndighetsnivån har ansvariga för smittskyddsfrågor i landsting och kommuner fått lämna synpunkter. En motsvarande för- frågan har också riktats till ansvariga tjänstemän på . Den behovsbild och de önskemål som framförts har getts en stor tyngd vid utformningen av förslagen. När det gäller bedömningen av forsk- ningen vid har den tidigare nämnda rapporten från 1 Smittskyddslag (2004:168). forskarna spelat en viktig roll. fört studiebesök i , och vid nationella myn- digheter med smittskyddsansvar som på flera sätt bidragit till förslagen. Självfallet har även de synpunkter och kommentarer jag fått ta del av från , och haft stor betydelse för mina bedömningar och förslag. Ansvarsfördelningen mellan och uppfattas som oklar. Denna bild, som även ges i utredningens direktiv har kunnat bekräftas under arbetet med denna utredning. Det är främst en följd av det breddade uppdrag som erhållit genom smittskyddslagens ändring 2004. har med denna lagändring som grund ett övergripande ansvar för smittskyddsfrågorna och ett opreciserat samordningsuppdrag. Innebörden av ansvaret och samordningsuppdraget preciseras inte närmare varken i smittskyddslagen eller i instruktion. Inte heller klargörs i instruktionen relationen till . har senare i lagen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa fått ansvaret att vara kontaktpunkt gentemot WHO. Uppdraget innebär ansvar för genomförandet av de internationella åtaganden som det internationella hälsoreglementet (IHR) innebär. Det är en omfattande uppgift för mot bakgrund av det decentra- liserade ansvar som landsting och kommuner har för smittskyddsfrågor- nas hantering. Samordningsuppdraget har kommit att tolkas operativt av i samband med dessa uppdrag och regeringsuppdrag gällande pandemiberedskap m.m. Denna mer operativa och utvecklings- inriktade roll riskerar att komma i konflikt med tillsyns- och normeringsansvar för samma frågor. Oklarheten i ansvarsfördel- ningen mellan myndigheterna har lett till dubbelrapportering till och för säkerhets skull. Ett annat område där ansvarsfördelningen mellan myndigheterna upp- fattas som oklar är vaccinfrågorna. är expertmyn- dighet men i instruktionen för institutet formuleras inte ansvaret för vaccinfrågor på ett tydligt sätt. I det epidemiologiska övervakningsansva- ret ligger också att följa immunitetsläget hos befolkningen och föreslå åtgärder om så krävs. har också ansvar för vaccinfrågor, exempelvis genom myndighetens barnvaccinationsprogram. På vaccin- området behöver också landsting och kommuner mer kvalificerat stöd än vad de uppfattar sig få från myndighetsnivån och de efterlyser större klarhet när det gäller ansvaret. Hur ansvaret för vaccinfrågor ska fördelas är en uppgift för medan vilka krav som ska ställas på beslutsprocessen i dessa frågor utreds av Vaccinutred- ningen som ska presentera sina förslag . 2 (dir. 2008:131). Den epidemiologiska övervakningen är en huvuduppgift för Smitt- skyddsinstitutet och resultaten från denna behöver snabbt kunna återföras till ansvariga inom landstingen. Det saknas en samlad bild av det epidemiologiska läget som är åtgärdsinriktad och utformad som besluts- och kunskapsunderlag för eventuella politiska beslut som kan föranledas av innehållet i en sådan rapportering. Både från ansvarigt håll inom landstingen och från lyfts behoven av en förstärkning av den epidemiologiska övervakningen Effektiva övervakningssystem som bygger på smidig rapportering och som ger goda analysmöjligheter är tydliga krav som den nuvarande organisationen inte lever upp till. Kontakterna mellan den centrala stat- liga nivån och landstingens smittskyddsläkare på den regionala nivån måste bygga på upparbetade kontaktvägar och en tydlig ansvarsfördel- Mer forskning efterfrågas, dvs. sådan forskning som den epidemio- logiska övervakningsuppgiften genererar. forskningen behöver således förstärkas. Ansvariga inom landstingen ser med oro på utvecklingen av den epi- demiologiska verksamheten inom . senare år tappat viktig kompetens som inte återbesatts. heter inom institutet som samarbetar kring epidemiologiska frågor kan inte fylla dessa behov. Nya kompetenser, bl.a. i form av statistiker, bete- endevetare och IT-experter, behöver tillföras arbetet inom epidemiologi- Detta bekräftas också av iakttagelser i peer review-studien och av utredningens egen kartläggning. En internationell jämförelse visar att epidemiologin givits en starkare ställning organisatoriskt Detta har också i några fall lett till organisatoriska lösningar inne- bärande att epidemiologin ges större tyngd då de laborativa delarna knu- De ökande hoten från zoonoser behöver också uppmärk- Veterinär kompetens behöver tillföras för att komplettera över- vakningen och analysen. Mer samarbete mellan myndigheter på den centrala nivån och mellan de regionala behövs på detta område. En gemensam syn hos och bland företrädare för landstingens smittskyddsläkare är att ansvaret för den nationella labora- torieverksamheten på smittskyddsområdet måste förtydligas. behöver gränsdragningen mellan vad som är ett nationellt smittskydds- ansvar sett i förhållande till vårdgivaransvaret klargöras. tester och analyser av landstingen på uppdrag av staten, dvs. ekonomisk ersättning från staten till landstingen utgår dock ej. regelverk där ersättningen regleras till landstingen för dessa tjänster Risken finns att krympande ekonomiska ramar gör att sådana undersökningar inte kommer att kunna utföras av laboratorierna i fram- har för utredningen redovisat att detta redan Det kan påverka möjligheten att bedriva ett effektivt smitt- Det behövs tydliga ekonomiska incitament för att landets smitt- skydd viktiga undersökningar ska genomföras. Det regelverk som styr laboratorieverksamheten tillkom i en annan tid med andra behov. Under mitt utredningsarbete har jag kommit till slutsatsen att det nu är dags att förtydliga vilket ansvar ett nationellt laboratorium för humansmittskydd ska ha . En brist i dagens regelverk är att inte kan bedriva rutindiagnostik ens för sin egen kompetensutveckling. Sådana hinder behöver undanröjas för att laboratoriekompetensen ska kunna utvecklas i samklang med de krav Det står också helt klart att samspelet kan utvecklas både inom och utom landet kring laboratorieaktiviteter inom smittskyddsområdet. system för nationella referenslaboratorier behöver utvecklas som inne- håller ett regelverk och konkurrensneutral finansiering. också mellan olika sektorer som humansmittskydd och djursmittskydd. Det föreligger också ett stort behov av att institutionalisera ett sam- arbete mellan den nationella myndigheten och det operativa smittskyd- Vidare har den tekniska utvecklingen kommit så långt att kapa- citeten hos regionala och lokala laboratorier är välutvecklad på smitt- På laboratorieområdet föreligger goda möjligheter att samverka också internationellt som inte utnyttjas till fullo. för samverkan inom den europeiska smittskyddsmyndigheten, ECDC, bör en nationell smittskyddsmyndighet med de laboratoriefaciliteter som disponerar kunna spela en mer aktiv roll i Den nationella myndigheten bör också aktivt söka samverkan med nationella myndigheten på djursmittskyddsområdet Statens veterinär- medicinska anstalt, SVA och jag ser att kompetensen i dagens smitt- skyddsinstitut behöver breddas när det gäller zoonoser. Bedömning av forskningen vid För att kunna besvara vissa av direktivens frågor rörande den forskning som bedrivs vid , uppdrogs åt tre fors- kare med internationellt renommé att granska institutets forskning4. Deras uppdrag var att för det första att bedöma relevansen i den forskning som bedrivs vid sett i relation till institutets huvuduppgifter exempelvis epidemiologin. För det andra skulle de ge sin syn på kvaliteten på denna forskning och bedöma den tillgängliga laboratoriekapaciteten och dess roll visavi forskningens inriktning och resultat. För det tredje skulle de yttra sig om huruvida det finns angelägen forskning som skulle behöva stärkas vid institutet. Slutligen skulle experterna i samtliga dessa frågeställningar också bedöma forskning sedd i relation till motsvarande myndigheter i några andra länder. De iakttagelser och slutsatser som redovisas i rapporten är forskarnas egna bedömningar och gruppen är enig. 4 Hela rapporten ingår som bilaga 2 i betänkandet. I sin övergripande bedömning konstaterade forskarna att forskningen genomgående håller hög kvalitet. Inom några områden är forskningen också i ett internationellt perspektiv av toppklass. Forskningens höga kvalitet har varit en tillgång när det gäller möjligheterna att med externa medel kunna finansiera den. Så även när det handlar om att kunna rekry- tera forskare på toppnivå. Inom några områden föreligger det dock en del problem som våra be- dömare kunnat identifiera. Det gäller särskilt forskning i infektionsepi- demiologi. I jämförelse med andra nordiska smittskyddsinstitut (motsv.) är framgångsrikt och forskningen kan väl mäta sig med den i andra länder. Basen för institutets verksamhet är dock snävare än i t.ex. och där motsvarande verksamhet bedrivs organisatoriskt integrerat i större myndigheter, vars verksamhet täcker in en rad frågor i ett bredare public health-perspektiv. Merparten av forskningen är i hög grad relevant, en del av den inte bara ur ett nationellt perspektiv utan också ur ett internationellt sådant. Forskning på skulle främjas med en bättre intern samverkan och samordning med andra områden. Det skulle kunna leda till ett bättre utnyttjande av exem- pelvis biostatistisk kompetens. Även en närmare kontakt med praktiskt mikrobiologisk diagnostik rekommenderas. När det gäller resursfrågan konstateras att och även internationellt sett utgör ett av de stora centren för smittskyddsforskning. Forskningsportföljen är omfattande och rym- mer allt från molekylärbiologisk grundforskning till studier av ingripan- den/insatser på nationell nivå. Inom många områden handlar det om högkvalitativ forskning och inom några områden befinner sig Smitt- skyddsinstitutets forskning också nära den internationella forsknings- fronten. Exempel på det senare utgör forskningen om hiv-vaccin liksom forskning kring tuberkulos, helicobacter och pneumokocker. Grund- forskning inom immunologi och cellbiologi har banat väg för nya veten- skapliga upptäckter som på ett avgörande sätt kan öka möjligheterna att bota olika infektioner. Forskning som stöder såväl modern laboratoriediagnostik som att utveckla molekylärdiagnostik har genomförts i fråga om kikhosta, hiv och tarmvirusar av skilda slag. Forskarna har tillgång till djurfaciliteter på P-3 och laboratorium på P-4 nivå, vilket breddar möjligheterna till studier kring nya hot som sars corona-virusinfektioner eller antibiotika- resistent tuberkulos. Forskningen täcker in samtliga relevanta områden i fråga om bakteriologi, virologi, parasitologi och mykologi och bildar en god bas för i dess roll som nationellt referenscenter och som kan ge stöd och råd till övriga aktörer på området. Viss forsk- ning saknas emellertid. Övervakningen av smittsamma sjukdomar är ett huvudansvar för institutet, varför mer verksamhet och resurser skulle kunna avsättas för t.ex. beteendevetenskapliga studier. Den högkvalificerade forskningen inom en bred och omfattande forsk- ningsportfölj återspeglar dock i viss mån det som utredningens bedömare beskriver som akademisk frihet, när det gäller prioriteringarna och forskningens innehåll och inriktning. En del av forskningen fungerar dock som ett stöd för institutet i dess dagliga arbete med att fullgöra myndighetens uppgifter som inte faller inom forskningsuppgifterna. Även om institutets forskning genomgående bedöms som god och framstående föreligger dock några problem eller risker med nuvarande Förvisso stärks forskningen och organisationen av att en betydande del av forskningen finansieras via externa medel. innebär enligt experterna dock en utmaning att med så stor andel externt finansierad forskning säkra att denna också är relevant för smittskydds- verksamheten, dvs. myndighetens övriga myndighetsuppgifter. blem härvidlag är att saknar en fastställd, skriftlig Här har att möta samma utmaningar som motsva- rande organisationer i andra länder, dvs. hur man på bästa sätt ska matcha externt finansierad forskning ett resultat av forskarnas intressen och tillgången på forskningsresurser mot de krav som kärn- verksamheten ställer och institutets prioriteringar. flera viktiga faktorer; tydligt ledarskap, en fastställd forskningsstrategi och engagemanget från olika intressenter. Det nära samarbetet med har alltifrån starten utgjort en viktig hörnpelare för . forskningen också kraftigt expanderat. är en av de i allt färre myndigheter som bedriver egen forskning. Nuvarande samverkan mellan Smitt- skyddsinstitutet och innebär att forskningen mellan dessa båda är nära integrerad. Ett tydligt uttryck för detta är att s.k. dona- tionsprofessurerna och de villkor som är förenade med dessa tjänster. Dessa tjänsteinnehavare är delvis sidoordnade linjeorganisationen vid och är anställda vid , men tjänstgör del av tiden vid . tydligt under arbetet med att kartlägga verksamheten vid Smittskydds- institutet och i det svar som lämnat att det finns en nära samverkan mellan och som leder till goda synergieffekter. Dessa professorer spelar en betydel- sefull roll när det gäller att söka extern finansiering till kvalificerade Min slutsats är att det finns goda skäl för att en myndighet som har epidemiologisk övervakning och ett nationellt laboratorieansvar som huvuduppgifter också bedriver forskning som ett stöd för sitt uppdrag. existerar helt klart problem genom kombinationen av en myndighets lag- och författningsreglerade verksamhet och en så omfattande och expansiv forskning som den vid . Forskningen där är, liksom forskningsverksamhet i allmänhet, i hög grad beroende av extern finansiering. Det innebär att forskningsinriktningen i stor utsträckning styrs av forskarnas specialinriktning. Det är en stor utmaning att med så stor andel externt finansierad forskning säkra att den också är relevant för den övriga myndighetsuppgiften. Det finns ingen fastställd forskningsstrategi vid Smittskydds- Prövningen av forskningsprojekten görs fortlöpande vilket innebär att frågan om externfinansierade projekt kan ligga vid sidan av sedvanlig verksamhets- och budgetstyrning om de ska behandlas under Instruktionen som bärare av de långsiktiga målen för myndigheten har i detta sammanhang troligen en begränsad styrkraft. accepterar extern finansiering av ett forsk- ningsprojekt så debiterar institutet de externt finansierade projekten för s.k. overhead-kostnader i enlighet med de riktlinjer som Den kostnaden uppgår till av det beviljade beloppet. Detta överstiger de faktiska admini- strativa kostnaderna som har. Detta får till följd att om externa medel beviljas så innebär det en möjlighet att få finansiering till andra verksamheter. Denna finansieringsmöjlighet har Smitt- skyddsinstitutet kunnat utnyttja för sin expansion . Ett problem med externfinansieringen är att har använt dessa medel för löpande verksamhet trots att de inte kan ses som varaktiga medel i samma mening som myndighetens förvaltningsanslag. Det här innebär att organisationen öppnar sig för risken att starta verk- samheter som inte får fortsatt finansiering och det innebär en sårbarhet för strategiska verksamheter inom organisationen. Den interna styrningen bygger i huvudsak på projektstyrning. all verksamhet, således även den fortlöpande, är organiserad i projekt. Det enda undantaget från denna regel är den administrativa verksam- En sådan långtgående projektstyrning leder till en fragmentering De långsiktiga målen för verksamheten och därmed huvuduppgiften får svårt att hävda sig mot andra prioriteringar. försvagas sett i förhållande till den tydliga priori- teringen av forskningen. Den långtgående organisatoriska samverkan mellan och bidrar till att göra Externfinansieringens möjligheter att göra påslag som överstiger de faktiska kostnaderna riskerar leda till att extern- finansierade forskningsprojekt prioriteras framför andra. där den externa finansieringen inte täcker kostnaderna innebär att ram- anslagsmedel finansierar sådan verksamhet. demiologiska verksamheten har inte internt lyckats hävda sina intres- Vad har kunnat utröna så har inte detta förhållande uppmärksammats i regeringens styrning av institutet. Smittskyddsfrågorna utgör totalt sett en liten del av Smittskyddsenheten vid är ett nav i smitt- skyddsarbetet för hela myndigheten och förstärker med sin kunskap andra delar av organisationen. Exempelvis svarar smittskyddsenheten för aktiviteter inom vårdhygienområdet och frågor kring antibiotikaresistens och hälso- och sjukvårdsavdelningen deltar enligt uppgift inte i det arbe- Smittskyddsenheten bistår också med kompetens i tillsynsaktiviteter. Samordningsuppdraget förefaller att innebära mycket kontakter med smittskyddsorganisationen inom landstingen. Det breda uppdrag Social- styrelsen har enligt smittskyddslagen och det växande ansvaret inom EU och för genomförandet av det internationella hälsoreglementet, förefaller i sin helhet tas omhand av smittskyddsenheten inom som enheten även stödjer andra delar av organisationen med kompetens inom smittskyddsområdet. Det innebär också att smittskydds- enheten inom ramen för sin organisation ska hantera så skiftande upp- gifter som tillsyn, normering och utveckling/stödjande insatser vid sidan av samordningsuppgiften samt beredskapsrelaterade frågor inom smitt- skyddet. uppgifter inom smittskyddet som de framgår av myndighetens instruktion är otydliga. Det vidgade ansvar styrelsen fått enligt smittskyddslagen ges inte förtydliganden i instruktionen och sty- relsen har inte fått förtydliganden vad ansvaret innebär i relation till ansvar på området. har genom smittskyddsenheten fått uttolka innebörden själv utan närmare vägled- ning. Traditionella förvaltningsuppgifter såsom tillsyn och normering har haft och dess smittskyddsenhet var endast bemannad av ett fåtal personer. När ansvaret växte sedan smittskyddslagen ändrats och dess tillägg rörande extraordinära händel- ser och det nya ansvaret enligt lagen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa tillkommit ges enheten ansvar för fler frågor. Till- synsansvar och normering utförs inom samma avdelning som även an- svarar för uppföljning och utvärdering samt det svårpreciserade ansvaret för samordning. Tillika svarar samma avdelning för utvecklingsarbetet. Från smittskyddsläkarhåll betraktas denna kombination av uppgifter och det operativa innehåll samordningsansvaret getts av styrelsen som otyd- ligt. Smittskyddsenheten har byggt upp ny kompetens och expanderat snabbt. Det har av landstingens smittskyddsläkare uppfattats både som positivt men också som ett top-down-perspektiv. Smittskyddsläkaren reduceras till uppgiftslämnare men får inte resultaten återförda till den egna vardagen. Det är en tydlig bild att har fått flera tunga regerings- uppdrag som krävt samverkan både med smittskyddsläkare och med . Det finns också olika synsätt på smittskyddsarbetet och vad utvecklingen kräver mellan de två ansvariga myndigheterna, skillnaderna redovisas öppet och skapar osäkerhet bland dem som ska hantera smittskyddsfrågor och bidrar också till bilden av otydlig ansvars- fördelning. bedömning är att nuvarande ansvarsfördelning inte medför något dubbelarbete. Det styrelsen gör är det som behöver göras och som inte utförs av någon annan. Icke desto mindre kan det konstate- ras att det sker på informationsområdet aktiviteter från båda myndig- heterna. Det har också riktats kritik mot bristande samverkan kring be- redningen av pneumokockvaccineringen. Smittskyddsenheten har fått en ökad börda i och med det samarbete som ska göras inom EU och i andra internationella sammanhang. Det- samma gäller det ökade ansvaret för pandemiplanering och implemente- ringen av det internationella hälsoreglementet. Delar av uppgifterna har klarats av genom extra medel från regeringen men dessa är tidsbegrän- sade. Det skapar en sårbarhet och finansieringen bör ändras till en lång- siktig sådan mot bakgrund av att dessa uppdrag inte kan ses som tillfäl- liga. De behov som landsting och kommuner gett uttryck för kan samman- fattas i att det behövs en stark myndighet på området. En aktiv epidemi- ologisk övervakning och analys som kan ge snabba och tillförlitliga besked är det viktigaste kravet och det är också kravet från . Ett tydligt ansvar för laboratoriefrågorna för humansmittskyddet är också ett viktigt krav från de verksamhetsansvariga inom landstingen. Det ansvaret innebär att utveckla samverkan både inom landet och inter- nationellt. Nationella referenslaboratorier med ansvar för vissa diagnoser är ett viktigt steg i den riktningen. Ett tydligt regelverk som klargör gränssnittet mellan ett nationellt ansvar och ett vårdgivaransvar måste utvecklas. Staten måste ta sitt ansvar och ekonomiska incitament ska stödja ett effektivt smittskyddsarbete. Likvärdigheten behöver stärkas och därför behövs en aktiv tillsyn och normering. Andra önskemål är en myndighet för råd och stöd och goda rutiner för att förmedla vad som är best practice. Det behövs också en central myndighet som kan driva frågor om kompetensutveckling och kompetensförsörjning inom sektorn. Vid sidan av dessa krav behövs en stark och breddad kompetens för samarbetet inom EU och det internatio- nella samarbetet. Sårbarheten är stor då endast ett fåtal personer är engagerade i detta arbete. Den forskning som bedrivs på behöver för- ändras. Det gäller både forskningens omfattning och innehåll men också de former i vilken den bedrivs. Den långtgående organisatoriska samver- kan med har varit mycket framgångsrik och väl uppfyllt de mål som sattes när bildades. De fram- gångar som nåtts bör kunna ligga till grund för fortsatt utveckling. Därför ser jag det som angeläget att sådan forskning som vanligen bedrivs inom universitet bör föras dit för att fortsatt kunna få goda betingelser. Den starka forskningsprägel som kommit att få har lett till att andra myndighetsuppgifter fått stå tillbaka. Givet den utveckling smittskyddsfrågor fått med en ökad internationalisering och epidemio- logins starka roll så behövs nu en annan prioritering där dessa frågor lyfts fram. Forskning behövs och är nödvändig men den ska stödja huvudupp- giften och formerna för hur den ska bedrivas behöver övervägas noga i samverkan med berörda.