prop · GX03116 · 2010-03-02 00:00:00 — Märkningen måste utformas som ett diskuterande dokument, där verksamhetens styrkor och svagheter lyfts fram. anser i likhet med kommun att en värdegrundsmärk- ning bör vara tidsbegränsad och regelbundet omprövas. Även om det är svårt att mäta mjuka värden bör den enskilde biståndstagarens upp- levelser stå i fokus. Det är brukarna och deras anhöriga som avgör om utföraren inom äldreomsorgen har levt upp till sina visioner, mål, värdegrund och utlovade kvalitetsnivåer. Ett par remissinstanser anför att det bör vara en oberoende myndighet/organisation som utreder verk- samheter som ansöker om värdegrundsmärkning. Några remissinstanser framför att det är angeläget att klarlägga hur systemet ska relateras till den operativa statliga tillsynen. , kommun och avstyrker för- slaget till värdegrundsmärkning. anser att en betydande del av det som utredningen föreslår kan tillgodoses inom ramen för exempelvis öppna jämförelser. stryker då värdegrundsmärkning på frivillig basis ändå inte kan ge en avvisar inte förslaget till värdegrundsmärkning men anser att öppna jämförelser och äldreguiden är bättre informationskällor. visar förslaget och anser att först ska övriga värdegrunds- åtgärder vidtas med kraft. SWEDAC menar att det i första hand bör ställas krav på ett systematiskt utvecklingsarbete som utgår från SWEDAC förordar att värdegrundsmärkning, om det införs, i huvudsak bygger på egenkontroll och självdeklaration. Kommunerna bör ha rätt att märka egen och upphandlad verksamhet givet att man följer fastställda krav och ställer motsvarande krav på SWEDAC förordar att kommunsektorn mot bakgrund av huvudmannaskapet för äldreomsorgen får ansvaret för att utarbeta vilka krav och kvalitetskriterier som skall gälla för den före- slagna värdegrundsmärkningen, dock i samarbete med andra berörda SWEDAC vill betona att en märkning måste utgå från tydliga och mätbara krav. T.ex. måste begrepp som delaktighet och gott bemö- tande definieras noga. Det bör beaktas att dessa begrepp ändå är subjek- Bedömningar måste i stor utsträckning baseras på brukares och närståendes egna synpunkter. Skälen för regeringens bedömning En tydlig signal om vilken kvalitet en verksamhet håller Regeringen anser att ett system för frivillig värdegrundsmärkning bör tas En sådan värdegrundsmärkning av äldreomsorgen kan ge informa- tion om verksamhetens kvalitet utifrån värdegrunden till den äldre perso- nen, personens närstående och medborgarna i övrigt. ningen kan vara en tydlig signal om att en verksamhet inom äldreomsor- gen uppfyller fastställda kvalitetsmått. Den kan baseras på ett delvis annat och bredare underlag än den statliga tillsynen och uppföljningen i form av öppna jämförelser. Den bör drivas av andra organisationer. Värdegrundsmärkningen ger en mer lättillgänglig information och riktar sig till brukare och medborgare i högre grad än vad tillsynsrapporter gör. Enligt regeringens bedömning kan värdegrundsmärkningen därför utgöra ett värdefullt komplement till andra informationskällor och verktyg för Den bör dock utformas i linje med de krav som ställs i lagstiftning, normering och nationella riktlinjer. Regeringens ambition är att äldre kvinnor och män ska få större möj- lighet att välja utförare av hemtjänst eller var man vill bo. regeringen tagit initiativ till lagen (2008:962) om valfrihetssystem som Värdegrundsmärkning är en av flera infor- mationskällor för äldre personer som vill välja utförare inom äldreom- Exempelvis vägleder miljömärkningen Svanen konsumenter till miljöanpassade produkter, och på samma sätt ska öppna redovisningar av värdegrundsmärkt äldreomsorg kunna vägleda de äldre och deras anhö- riga till de särskilda boenden och hemtjänster som uppfyller viktiga kri- terier för värdigt liv i äldreomsorgen. Det är utförarnas eget frivilliga förbättringsinstrument och det ska därför inte sammanblandas med sta- tens krav på verksamhetskontroll genom tillsyn. Värdegrundsmärkningen kan driva på kvalitetsförbättringar hos utfö- rarna både i offentlig och enskild drift. Ett av syftena med värdegrunds- märkningen är att skapa kreativitet och positiva drivkrafter för förbätt- ringar. Utförare som är värdegrundsmärkta kan framstå som bättre val i brukarnas ögon och därmed uppnå konkurrensfördelar gentemot utförare som inte har denna märkning. Att värdegrundsmärkningen bidrar till att fler utförare bedriver ett aktivt värdegrundsarbete och låter detta granskas är positivt och också en del av syftet. Öppna jämförelser och tillsyn i förhållande till värdegrundsmärkning Syftet med värdegrundsmärkning är i stora delar detsamma som syftet med öppna jämförelser. Värdegrundsmärkningen fyller dock en delvis annan funktion och kan fånga en bredare dimension av kvalitet än vad man kan göra inom öppna jämförelser. Regeringen anser därför att en värdegrundsmärkning kan komplettera öppna jämförelser som verktyg för jämförelser mellan enskilda verksamheter för att förstärka utveck- lingen av kvalitet inom äldreomsorgen och tydliggöra för äldre personer vad de kan förvänta sig. På regeringens uppdrag har utarbetat ett nationellt system för öppna jämförelser inom äldreomsorgen. Resultatet redovisas i den s.k. Äldreguiden på webben. Där redovisas en uppsättning av nyckel- tal från sju områden för särskilda boenden: personaltäthet, delaktighet, kompetens, kontinuitet, självständighet, mat och ledning samt ytterligare fyra områden för nämligen läkarmedverkan, information, tillgänglighet samt självständighet. Syftet med öppna jämförelser är både att fungera som ett verktyg för kvalitetsförbättring samt att utgöra ett underlag för brukarnas fria val av utförare. De ska även fungera som ett underlag för policybeslut om äldreomsorgen. Öppna jämförelser ger vägledning om hur verksamheten fungerar jämfört med andra och syn- liggör såväl goda exempel som andra kan lära av, som verksamheter som har mindre goda resultat. I öppna jämförelser finns inte angivet några nivåer som ska vara uppfyllda för att resultatet ska vara godkänt. Resultat som redovisas i öppna jämförelser relateras enbart i förhållande till andra enheter och kommuner, inte i förhållande till någon angiven lägsta nivå för att vara godkänd. Förslaget om en frivillig värdegrundsmärkning innebär en värdering, där det kan fastslås om en verksamhet bedriver den med beaktande av värdegrunden och uppfyller vissa i förväg fastställda krav. Öppna jäm- förelser redovisar endast på vilken nivå en verksamhet presterar utifrån olika mått och utgår enbart från kvantitativa data. Värdegrundsmärkningen kan baseras på ett bredare spektrum av underlag och i högre grad fånga kvalitativa bedömningar av kvalitet. En bedömning kan t.ex. grunda sig på en granskning av en enhets rutiner och planer, deltagande observationer och intervjuer med brukarna. Värdegrundsmärkningen kan baseras på en bedömning av den enskilda enhetens arbetssätt, bemötande, individanpassning, m.m. och därefter märkas om enheten uppfyller uppställda krav. Som framgår i texten nedan så bör kvalitetsindikatorerna i värde- grundsmärkningen vara i linje med de i öppna jämförelser. Det kan mycket väl vara så att de indikatorer, uppföljningsmetoder som används i det ena systemet kan användas även i det andra. Förekomsten av värde- grundsmärkning kan t.ex. föras in som en indikator i öppna jämförelser. När det gäller utformningen av prestationsbaserade stimulansmedel så är det under diskussion det är inte klart hur systemet ska se ut. Teoretiskt kan man tänka sig att koppla stimulansmedel till uppfyllandet av vissa målnivåer på olika kvalitetsområden. Än så länge skulle det i så fall handla om rutiner, processer och strukturer, inte resultat eftersom det inte finns tillgång på data med tillräcklig kvalitet och täckningsgrad. Det är angeläget att de kvalitetsvariabler som ingår i värdegrundsmärk- ningen kan fungera tillsammans med de kvalitetsindikatorer som samlas in i öppna jämförelser såväl som med bedömnings- kriterier för tillsyn. Värdegrundsmärkningen, öppna jämförelser och den statliga tillsynen bör baseras på en gemensam syn på kvalitet så att inte de olika systemen ger motstridiga signaler om kvaliteten i verksamheten hos en viss enhet eller utförare. Då motverkas syftet om att underlätta valet av utförare och öka tydligheten för den äldre personen i vad hon eller han kan förvänta sig av äldreomsorgen. Nationella styrdokument, riktlinjer och handledningsmaterial om kvalitet bör vara utgångspunkten för de kvalitetskriterier som värdegrundsmärkningen ska baseras på. Det kan dock förekomma att resultaten från tillsyn, öppna jämförelser och värdegrundsmärkningen skiljer sig åt eftersom de olika systemen baserar sig på delvis olika underlag och inte alltid har samma fokus. Dessutom kan en verksamhet snabbt påverkas om det sker större förändringar t.ex. vid vakanser och ledarskapsbyten. Det är möjligt att tillsynen kan rikta kritik mot en viss aspekt av en verksamhet, som den i sin hel- het har blivit värdegrundsmärkt. Enligt regeringens bedömning är det rimligt att det i viss mån är upp till den enskilde att avgöra vilken infor- mation som är mest väsentlig utifrån hans eller hennes perspektiv. Lokala värdighetsgarantier i förhållande till värdegrundsmärkning Olika metoder används för att förbättra äldreomsorgen. tillämpas olika garantier i flera kommuner. De olika kommunala garantierna har det gemensamma syftet att tydliggöra verksamheten för både den äldre personen och personalen, inte minst genom att redovisa vilka förvänt- ningar den äldre personen kan ha på verksamheten. Garantierna är kom- munernas egna utfästelser om vad som gäller för olika tjänster, dvs. kommunen garanterar att tjänsterna ska uppfylla vissa krav. Enligt regeringens förslag till värdegrundsmärkning bör verksamheten granskas och bedömas. Granskningen bör utföras av en organisation som är så oberoende som möjligt i förhållande till både staten och de lokala utförarna. Granskningen ska sedan leda fram till ett kvitto på att verk- samheten utförs på ett sätt som når upp till en viss fastställd kvalitetsnivå som går utöver lagkrav. Garantin är de löften om verksamheten som huvudmannen, dvs. Garantin och värdegrundsmärk- ningen kompletterar varandra. Utgångspunkter för och organisering av värdegrundsmärkningen Kommunen har ansvaret för äldreomsorgen. Även när kommunen som huvudman för äldreomsorgen sluter avtal och låter någon annan utföra kommunens uppgifter förblir verksamheten en angelägenhet. Den ansvariga nämnden har därmed ett ansvar för att all verksamhet bedrivs i enlighet med de lagar och föreskrifter som gäller för verksam- heten. Socialtjänstlagens krav på god kvalitet gäller all äldreomsorg, oberoende av om den bedrivs i enskild eller regi. Värde- grundsmärkningen bör kunna tillämpas av både offentliga och enskilda utförare och gälla på verksamhets- eller enhetsnivå av t.ex. ett särskilt boende, i ett distrikt eller viss dagverksamhet. Särskild hän- syn bör tas till förutsättningarna i små organisationer och små företag. Det bör vara frivilligt för en verksamhet att ansöka om att bli värde- grundsmärkt. De kommuner och enskilda verksamheter och organisationer som väl- jer att delta i värdegrundsmärkningen bör själva svara för de kostnader som uppstår i samband med den. Det är inte möjligt att beräkna vilka kostnader ett frivilligt system med värdegrundsmärkning kan medföra. Det behövs ett utvecklingsarbete innan ett sådant system kan börja tillämpas. Förslaget bedöms inte ha några konsekvenser på EU-nivå. Värdegrundsmärkningen bör sätta fokus på innehållet och kvaliteten samt på verksamhetens förmåga att tillämpa den nationella värde- grunden, att anpassa insatserna till den enskilde personens behov och olika variabler som belyser hur de äldre och deras närstående upplever kvaliteten inom verksamheten m.m. Värdegrundsmärkningen bör baseras på en strukturerad och fastställd gransknings- och bedömningsprocess. Ett godkänt resultat av en sådan granskning och bedömning leder till att verksamheten kan värdegrundmärkas. Vid utformningen av ett system för värdegrundsmärkning måste den eller de organisationer som får ansvar för detta ta fram mått på kvalitets- aspekter, dvs. kvalitetsindikatorer, som är tydliga och anpassade för den aktuella verksamheten. I detta sammanhang är det viktigt att belysa hur de för värdegrundsmärkningen fastställda kvalitetsindikatorerna ska syn- kroniseras med gällande författningar samt de kvalitetsindikatorer som utarbetas inom ramen för öppna jämförelser. Man bör även beakta hur de äldres, de närståendes, personalens och arbetsledares åsikter ska kunna tas tillvara. Systemet med värdegrundsmärkning måste utformas på ett sätt som gör det konkurrensneutralt gentemot såväl kommunala som enskilda respektive stora som små organisationer. Detta gäller även för- delning av kostnaderna. Risken är annars att små, enskilda företag inte har råd att värdegrundsmärka sin verksamhet och därmed också får en konkurrensnackdel på marknaden. Regeringens bedömning är att bör ges i uppdrag att i samråd med bl.a. Kommuner och Landsting, Famna och Vård- företagarna utforma och initiera ett system för värdegrundsmärkning samt etablera en förvaltning av systemet. måste kunna garanteras genom rimliga kravnivåer, tydliga och mätbara Prop. 2009/10:116 krav samt återkommande kontroller. offentliga och enskilda utförare, berörda fackliga organisationer, pen- sionärs- och brukarorganisationer samt andra frivilligorganisationer bör bjudas in till diskussioner om hur systemet bäst utformas. I uppdraget ingår också att ta ställning till hur dessa organisationer kan medverka i genomförandet av värdegrundsmärkningen, inklusive den granskning och bedömning som ligger till grund för denna. En fördel med att organisera värdegrundsmärkningen enligt en modell som tar tillvara arbetsgivar- organisationernas och de fackliga organisationernas engagemang är att både arbetsgivarorganisationerna och de fackliga organisationerna har intresse av att deras medlemmar har goda möjligheter till utveckling. De har även ett intresse av att medlemmarnas goda resultat blir synliggjorda genom en öppen redovisning. måste det faktum att kommu- nerna både kan vara utförare och huvudman tas i beaktande vid utform- ningen av systemet liksom att såväl enskilda som offentliga utförares strukturer och verksamheter ligger till grund för utformningen av värde- grundssystemet. Pensionärs- och brukarorganisationernas delaktighet är central för att värdegrundsmärkningen ska få acceptans och legitimitet hos äldre personer och deras anhöriga. Regeringen anser att det till en början kan vara lämpligt med en viss statlig finansiering för planering och implementering av värdegrunds- märkningen. Regeringen avser därför att avsätta ett statligt ekonomiskt stimulansbidrag om sammantaget för att initiera ett system för värdegrundsmärkning. 11 Fortsatt utveckling av god äldreomsorg i äldre människors liv finns i många fall ett stort behov av vård- och omsorgsinsatser där kommun och landsting måste samverka. De mest sjuka äldre personerna har ett extra stort behov av en individanpassad, trygg, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg som fungerar över vårdgivar- och huvudmannaskapsgränser. För att förbättra samordningen av insatserna till äldre mellan hälso- och sjukvår- den och äldreomsorgen har fått i uppdrag att utarbeta ett vård- och omsorgsprogram för äldre personer med stora och sammansatta behov av vård och omsorg. Vård- och omsorgsprogrammet ska ange vilken struktur, samverkan och insatser som krävs för att äldre personer med stora och sammansatta behov av vård och omsorg ska få samordnade och samverkande insatser från såväl hälso- och sjukvård som äldreomsorg. Som ett första steg i uppdraget kommer Socialstyrel- sen bl.a. att utvärdera och sprida goda exempel kring hur samverkan mellan hälso- och sjukvården och äldreomsorgen kan främjas t.ex. genom att ha en gemensam nämnd, upprätta gemensamma vård- och genomförandeplaner, ha regelbundna läkemedelsgenomgångar, ha gemensamma dokumentationssystem och att ha en gemensam uppfölj- ning tillsammans med den äldre personen och dennes närstående. Enligt i livets slutskede (S2007/449/HS) finns brister i den palliativa vården bl.a. när det gäller kunskaper i vård- frågor, etik och läkare med kompetens om palliativ vård. pekar också i rapporten på att den palliativa vården bygger på samverkan mellan olika yrkeskategorier, vilket innebär att personal inom palliativ vård behöver arbeta i multiprofessionella team. Vidare betonas vikten av att utveckla former för en effektiv nationell kunskapsstyrning och kvali- tetsuppföljning av den palliativa vården samt att använda gemensamma termer och begrepp för att kunna jämföra vårdens omfattning och utbud i olika delar av landet. Mot denna bakgrund har regeringen gett i uppdrag att utforma ett nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård (S2007/449/HS). I uppdraget ingår att ta fram nationella riktlinjer eller annan vägledning för den palliativa vården i syfte att ge stöd för regio- nala och lokala vårdprogram, att utforma nationella kvalitetsindikatorer samt att definiera och främja användningen av gemensamma termer och systematisk begreppsanvändning, stödja utveckling av register för pallia- tiv vård och ta fram riktlinjer eller annan vägledning för samverkan mellan landsting, kommuner och privata vårdgivare samt enskilda om- Uppdraget ska delredovisas och slutredovisas till Syftet med uppdraget är dels att ge de som bedriver palliativ vård bättre kunskapsunderlag och stöd i den dagliga verksamheten, dels att genom ett tydligare nationellt kunskapsstöd främja uppföljning, kvali- tetssäkring och likvärdig vård för patienterna. Det innebär att god pallia- tiv vård ska omfatta alla oavsett medicinsk diagnos och var i landet Vidare bör den palliativa vården bedrivas så att den når ut till alla människor i samhället med hänsyn tagen till olikheter i kön, ålder, etnicitet och sexuell läggning. Uppdraget avser palliativ vård för alla åldersgrupper dvs. barn, vuxna och äldre. De delvis olika behoven och förutsättningar för dessa grupper ska beaktas. Att behandla med läkemedel är en viktig medicinsk åtgärd för att ge människor en bättre hälsa och högre livskvalitet långt upp i åldrarna. genomsnitt använder äldre personer 56 olika läkemedel. har användningen av läkemedel hos personer som är ökat med . i genomsnitt nära sex läkemedel. De mest sjuka och sköra äldre personer, i särskilt boende, i hemsjukvård och på sjukhus har igenomsnitt tio olika läkemedel (, Uppföljning av äldre patienter på medicinklinik, 2007, Uppföljning av äldres läkemedelsanvändning, I grunden är läkemedelsbehandling positiv och bidrar till för- bättrad hälsa och ökad livslängd. ökar riskerna för oönskade effekter med stigande ålder. En handlingsplan, Effektivare läkemedels- användning har tagits fram gemensamt av och Kommuner och Landsting. I den presenteras en mängd förslag, som syftar till att förbättra och effektivisera läkemedelsanvändningen. arbetsgrupp med representanter från , myndigheter, Prop. 2009/10:116 Kommuner och Landsting samt landsting har tillsatts för att Arbetsgruppens syfte har utvidgats till att även utarbeta en läkemedelsstrategi som tar ett helhetsgrepp om läkemedels- frågorna för att bl.a. minska skadorna hos äldre patienter. Som ett led i ambitionen att förbättra samordningen av insatser från hälso- och sjukvården och äldreomsorgen har fått i uppdrag att göra en nationell tillsynsgenomgång av vården och omsorgen om äldre personer. Enligt regeringsbeslutet ska fokus vara på hur äldreomsorgen och hälso- och sjukvården samverkar med varandra, hur vårdkedjorna dem emellan fungerar, hur samverkan fungerar mellan enheter inom samma vårdgivare samt granska att verk- samheterna uppfyller kravet på god vård och god kvalitet i omsorgen och att personalen har tillräcklig utbildning och erfarenhet. Vidare ska granskningen särskilt uppmärksamma hur vården och omsorgen, reha- biliteringen samt läkemedelsförskrivningen fungerar för äldre med stora och sammansatta behov. Tillsynen ska särskilt granska förskrivningen av läkemedel med antikolinerga effekter och bieffekter, antiinflammatoriska och smärtstillande läkemedel som tillhör NSAID-gruppen (förkortning för non steroidal anti-inflammatory drugs) samt psykofarmaka liksom interaktionen mellan olika förskrivna läkemedel. Omfattningen av åter- kommande omprövningar av läkemedelsordinationer till dessa äldre ska också granskas. ska sammanställa och redovisa genomförd tillsyn och gjorda iakttagelser i en årlig delrapport samt en slutrapport som ska överlämnas till regeringen () . Redovisningen ska även innehålla uppgifter om hur huvudmännen och utförare efterlever krav på åtgärder för att komma tillrätta med brister och missförhållanden. Regeringens bedömning: Regeringen bör tillsätta en nationell sam- ordnare med uppgift att stödja landsting och kommuner med att fort- sätta processen med att överföra ansvaret för hemsjukvården från till kommunerna. Samordnaren bör kartlägga vilka hinder som finns för ett övertagande, föreslå hur ett övertagande kan gå till och samverka med landsting och kommuner i denna process. Rege- ringen bör ge den nationella samordnaren i uppdrag att utreda frågan om kommunerna ska ges befogenhet att kunna anställa läkare. Skälen för regeringens bedömning: Närmare två tredjedelar av lan- dets kommuner har genomfört en frivillig kommunalisering av hemsjuk- vården som inneburit en klar förbättring av vården för den enskilde. Det är nu dags för resten av landet att få ett enhetligt huvudmannaskap för den kommunala hälso- och sjukvården och hemsjukvården. bör därför tillsätta en nationell samordnare med uppgift att stödja lands- Prop. 2009/10:116 ting och kommuner med det fortsatta arbetet med ett frivilligt över- förande av ansvaret för hemsjukvården från till kommunerna. Samordnaren bör kartlägga vilka hinder som finns för ett övertagande, föreslå hur ett övertagande kan gå till och samverka med landsting och kommuner i denna process. Genom Ädelreformen, som genomfördes , fick kommunerna ansvar för hälso- och sjukvården i särskilt boende och i dagverksamheter upp till och med sjuksköterskenivå. an- svarar för läkarinsatser och kommuner har inte befogenhet enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att anställa läkare. Frågan om kommunerna ska kunna anställa läkare har behandlats i proposition Sam- verkan mellan kommuner och landsting (prop. 2002/03:20) och av i betänkandet Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68). I proposition Samverkan mellan kommuner och landsting överlämnades frågan till för vidare utredning. Utredaren bedömde att ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting skulle bli oklar om kommunerna också skulle bli huvudmän för läkare. Om kommunen fick rätt att anställa allmänläkare skulle redan nu existerande rekryteringsproblem ytterligare riskera att förvärras, särskilt i glesbygd och på mindre orter. I små kommuner finns inte underlag för läkare som enbart arbetar med hemvård och en sådan organisation skulle riskera att bli sårbar. Ett viktigt moment i vården om äldre personer är att det finns läkar- medverkan i tillräcklig omfattning. Genom en bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (26 c §) ska sluta avtal med kommunerna om omfattningen av och formerna för läkarmedverkan. Om inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet har kommunen rätt att på egen hand anlita läkare och får ersättning för sina kostnader för det från lands- tinget. Detta bör utvärderas och effekterna av bestämmelsen bör bedö- mas. Vården av äldre personer sker nu i ökad utsträckning i den enskildes ordinära bostad. De äldre personer som bor i särskilt boende har oftast stora behov av vårdinsatser. Många äldre personer med omfattande behov av vård behöver bättre stöd. Även personal inom äldreomsorgen behöver tillgång till den medicinska kompetensen som en läkare har.