prop · GY031d10 · 2010-10-12 00:00:00 — För att få fler personer att återgå i arbete bedrivs rehabiliteringsinsatser i samverkan mellan och andra aktörer inom rehabiliteringsområdet. För detta ändamål har av de beräknade utgifterna för sjukpenning använts. Regeringen bedömer att de samlade aktiva åtgärder som vidtagits inom ramen för dessa s.k. samverkansmedel har bidragit till att förebygga och minska det samlade utanförskapet samt minskat utgifterna för trygghetssystemen. De aktiviteter som finansierats med samverkansmedel är: -Tvåpartssamverkan med finansiell samordning mellan och hälso- och sjukvården -Nationell handlingsplanssamverkan mellan 2010/11:1 UTGIFTSOMRÅDE 10 -Fyrpartssamverkan genom samordningsförbund mellan , Arbetsförmedlingen, hälso- och sjukvården samt kommuner -Alternativa insatser för långtidssjukskrivna -Uppdrag till om sociala företag. Handlingsplanssamverkan och finansiell samordning Inspektionen för socialförsäkring (ISF) gavs i regleringsbrevet i uppdrag att inhämta, sammanställa och bedöma befintliga uppföljningar och utvärderingar av tvåpartssamverkan, nationell handlingsplanssamverkan samt fyrpartssamverkan. Uppdraget inkluderade även att i möjligaste mån jämföra de olika samverkansformerna med varandra. ISF konstaterar i rapporten inom socialförsäkringen (2010:2) att antalet uppföljningar och utvärderingar av de tre samverkansformerna varierar i hög grad. Flest uppföljningar och utvärderingar återfinns inom fyrpartssamverkan, vilket innebär att använda samverkansmedel inte avspeglas i antalet uppföljningar och utvärderingar av de olika samverkansformerna. Enligt ISF saknas kunskap om effekterna av olika samverkansformer och samverkansinsatser och anser därför att det är nödvändigt att det görs fler utvärderingar med kontrollgrupper som underlag. I detta sammanhang konstateras att den nationella handlingsplanssamverkan mellan har bäst förutsättningar att effektutvärderas. ISF föreslår att en effektutvärdering görs för att påvisa eventuella effekter på individnivå. ISF anser att det saknas effektiva beställare och mottagare av utvärderingar av samverkansinsatser inom ramen för samordningsförbunden, vilket riskerar att leda till att kompetens och erfarenheter inte tas tillvara. ISF föreslår i sin rapport att i stället för att ställa krav på samordningsförbunden att själva utvärdera verksamheten, borde kravet handla om att producera relevant och tillförlitlig statistik så att utomstående kan utvärdera de insatser som samordningsförbunden finansierar. En återkommande slutsats i många rapporter är att det måste till fler utvärderingar för att kunna bedöma vad som verkligen har effekt för vem och på vilket sätt. ISF anser att i avvaktan på fler effektutvärderingar bör de upplevelser och erfarenheter som 2010/11:1 UTGIFTSOMRÅDE 10 fångats upp, och som ändå pekar i samma riktning, få bli vägledande i utformningen av framtida samverkansinsatser. De flesta rapporter som ISF samlat in har varit uppföljningar av deltagarnas eller personalens upplevelser och erfarenheter av olika samverkansprojekt. Trots en del brister i utvärderingarnas och uppföljningarnas upplägg återspeglar resultaten ändå väl det resultat som presenterats i den vetenskapliga litteraturen. Alternativa insatser för långtidssjukskrivna Arbetsförmedlingen och har inom ramen för en försöksverksamhet haft i uppdrag att pröva alternativa insatser för långtidssjukskrivna. Försöket bedrivs i , , och . Försöksverksamheten är riktad till samma målgrupp som samverkan enligt nationella handlingsplanen mellan Arbetsförmedlingen och , dvs. arbetslösa med ersättning från sjukförsäkringen och sjukskrivna anställda som behöver byta anställning på grund av ohälsa. Syftet med försöksverksamheten är att pröva om man genom att anlita kompletterande aktörer, som får ersättning utifrån prestation och resultat, snabbare och effektivare kan ge långtidssjukskrivna stöd för att återfå arbetsförmågan och erhålla ett reguljärt arbete. Både sociala och privata företag deltar i försöksverksamheten att stödja långtidssjukskrivna. Totalt har 3 060 personer deltagit eller deltar fortfarande i rehabiliterande insatser inom ramen för försöksverksamheten. Av dessa har 1 571 deltagare fått insatser hos en alternativ aktör varav 223 personer inom den sociala ekonomin. Resterande har fått insatser i ordinarie rehabiliteringssamverkan mellan myndigheterna (kontrollgruppen). De sista deltagarna beräknas att avsluta sina insatser . kommer () att redovisa en effektutvärdering. Uppdrag till om sociala företag lämnade regeringen ett uppdrag till att genomföra insatser för att öka kunskapen om de sociala företagens potential när det gäller rehabilitering och sysselsättning. Uppdraget har genomförts i samarbete med Arbetsförmedlingen, , , etablerade sociala företag, företrädare för ideella organisationer samt Kommuner och Landsting. bedömer att det nu finns cirka 200 sociala företag som sysselsätter cirka 1 800 personer. De samverkande aktörerna inom uppdraget har tillsammans nått ut till cirka 10 000 personer i målgrupperna och många processer för att samverka kring frågor som berör det sociala företagandet eller initiera nya sociala företag har kommit igång. Efterfrågan på information och kunskap är också fortsatt hög. En handbok med metodbeskrivningar på webben kommer att tillgodose en del av det behovet. bedömer att de satsningar som genomförts har varit framgångsrika. Kvinnor är sjukskrivna i större utsträckning än män. Mot denna bakgrund har regeringen avsatt för projekt som syftar till att minska kvinnors sjukfrånvaro. Medlen delas mellan fyra projekt. Samordningsförbunden i och i , , och har beviljats för att driva rehabilitering i trädgårdsmiljö, s.k. Grön rehabilitering, i kombination med Supported Employment i syfte att öka återgång i arbete för kvinnor. i har beviljats för ett projekt där ett multidisciplinärt team utreder och föreslår åtgärder samt följer individen genom sjukskrivningsprocessen i syfte att öka återgång i arbete för kvinnor. i har beviljats för att driva ett projekt där kvinnor med psykiska diagnoser ska genomgå ACT-behandling (Acceptance and Commitment Therapy) i syfte att öka återgång i arbete. ACT är en vetenskapligt förankrad psykoterapeutisk metod, vidareutvecklad från KBT. i har beviljats för att driva ett projekt för kvinnor med psykiska diagnoser som ska genomgå ett beteendeterapeutiskt interventionsprogram kallat Vardagsrevidering i syfte att öka återgång i arbete. Hälso- och sjukvårdsrelaterade åtgärder Hälso- och sjukvården är en nyckelaktör för en väl fungerande sjukskrivningsprocess. Viktiga uppgifter är bl.a. att utforma och leverera läkar- utlåtanden/medicinska underlag av god kvalitet och att på ett effektivt sätt tillhandahålla adekvat medicinsk behandling och rehabilitering för patienter som är sjukskrivna. Regeringens satsningar genom den s.k. sjukskrivningsmiljarden, det försäkringsmedicinska beslutsstödet, den vidareutvecklade företagshälsovården och rehabiliteringsgarantin har gjorts i syfte att åstadkomma en väl fungerande sjukskrivningsprocess. Regeringen bedömer att de vidtagna åtgärderna har bidragit till den minskade sjukfrånvaron. Även arbetet för att öka tillgängligheten till hälso- och sjukvården genom den s.k. kömiljarden bidrar i många fall till en snabbare återgång i arbete när väntetiderna kortas. Samtliga åtgärder bedöms också vara viktiga för att uppfylla målet att sjukfrånvaron ska ligga på en långsiktigt låg och stabil nivå. För att stimulera landstingen till att ge sjukskrivningsfrågorna högre prioritet i hälso- och sjukvården och för att utveckla sjukskrivningsprocessen införde staten 2006 ekonomiska incitament genom den s.k. sjukvårds- eller sjukskrivningsmiljarden. Utbetalningen av sjukskrivningsmiljarden regleras enligt en överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting (SKL). Regeringen kan konstatera att sjukskrivningsprocessen nu är en mer närvarande och aktuell fråga inom hälso- och sjukvården. Sjukfrånvaron har minskat i samtliga landsting med i genomsnitt 2009. Självklart är det många faktorer som påverkat sjukfrånvarons utveckling, men hälso- och sjukvården är en viktig aktör och de åtgärder som vidtagits med anledning av sjukskrivningsmiljarden bör ha bidragit till denna utveckling. Regeringen anser att det är angeläget att fortsätta ge ekonomiska incitament som stimulerar hälso- och sjukvården att aktivt medverka till att ytterligare utveckla sjukskrivningsprocessen och för att bibehålla de goda resultat som uppnåtts. En ny överenskommelse om insatser för en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess har därför tecknats mellan staten och SKL för åren 20102011. () konstaterade i sin utvärdering av sjukskrivningsmiljarden att konstruktionen av utbetalningsmodellen inte gjorde det möjligt att utvärdera sjukskrivningsmiljarden på natio- 2010/11:1 UTGIFTSOMRÅDE 10 Mot bakgrund av bl.a. denna utvärdering har en ny utbetalningsmodell konstruerats. Den nya överenskommelsen för 20102011 är tvådelad och består av dels en villkorad del som är kopplad till konkreta åtgärder som hälso- och sjukvården ska genomföra, dels en rörlig del kopplad till förändringar i sjukfrånvaron. Den rörliga delen är precis som i tidigare års överenskommelser kopplad till sjukfrånvaroutveckling. Avsikten med att koppla en del av sjukskrivningsmiljarden direkt till utvecklingen av sjukfrånvaron är att landstingens åtgärder kan påverka utfallet och att fritt kan välja de åtgärder som bedöms ha effekt på sjukfrånvaron. Den villkorade delen har kopplats till vissa konkreta åtgärder som hälso- och sjukvården ska genomföra för att bidraget ska betalas ut. Åtgärderna som landstingen ska genomföra för att få dessa medel avser att höja kvaliteten och effektivisera sjukskrivningsprocessen både inom hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen. För att uppnå kortare och mer enhetliga sjukskrivningstider har i samverkan med på regeringens uppdrag utarbetat ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Detta ger läkare och vägledning om sjukskrivningstider vid olika diagnoser. Beslutsstödet består av två delar; en del som är av övergripande karaktär som publiceras i tryckt form och en del som består av specifika rekommendationer för olika diagnoser som publiceras elektroniskt. I en rapport konstaterar och att beslutsstödet är väl känt och av de läkare som använt beslutsstödet anser att det är ett stöd i kontakten med patienterna. En majoritet av handläggare har fått utbildning om beslutsstödet och de flesta har använt sig av de elektroniska rekommendationerna. De flesta handläggare uppgav dock att de inte alltid begärde kompletteringar när sjukskrivningstiden överskreds och motivering saknades. De främsta skälen uppgavs vara brist på tid. och sammanfattande bedömning är att introduktionen av beslutsstödet gett en tillfredställande bas att utgå ifrån i myndigheternas fortsatta engagemang. 2010/11:1 UTGIFTSOMRÅDE 10 Både inom hälso- och sjukvården och kan en positiv utveckling vad gäller användande och upplevd nytta av beslutsstödet avläsas. Några av erfarenheterna 2009 är: -Kortare sjukskrivningstider och minskad spridning kring genomsnittsvärden. Sjukskrivningsbedömningarna har blivit enhetligare sedan beslutstödet införts. -Många sjukskrivande läkare ser en nytta med stödet. (av 14 000 svarande) anser att beslutsstödet förbättrar kvaliteten i sjukskrivningsarbetet. -av de läkare som använt beslutsstödet anser att det är ett stöd i kontakten med patienterna. -Andelen bland handläggare (2 800 svarande) som säger sig ha nytta av beslutsstödet har ökat från . -Andelen handläggare vid som varje gång begär komplettering då motivering till överskridande av rekommenderad sjukskrivningstid saknas har ökat från . -Både användningen av, och kvaliteten i, det försäkringsmedicinska beslutsstödet behöver fortsatt stärkas. Det finns bl.a. behov av kompetensutveckling, både i läkarkåren och bland handläggare. Regeringen har i budgetpropositionen aviserat att företagshälsovården bör utvecklas och även inkludera tjänster för att medicinskt förebygga, utreda och behandla både arbetsrelaterade och icke arbetsrelaterade sjukdomar och skador. Syftet med en utvecklad företagshälsovård är att öka arbetstagarens möjlighet att återgå i arbete genom tidiga och anpassade insatser. Denna utvidgade företagshälsovård bedrivs i enlighet med Förordning om bidrag till företagshälsovård med vissa insatser inom rehabiliteringsområdet (2009:1423) som gäller fr.o.m. . var drygt 2,5 miljoner anställda anslutna till företagshälsovård som blivit godkända för denna utvidgade verksamhet. Den utvidgade företagshälsovården ska utöver det som framgår av arbetsmiljölagen även tillhandahålla tjänster för att tidigt initiera och koordinera lämpliga medicinska, rehabiliterande och arbetsanpassade insatser. Företagshälsovården ska även ha kunskap om förhållanden på den anställdes arbetsplats och ha tillgång till kompetens inom områdena arbetsorganisation, beteendevetenskap, ergonomi, hälsovetenskap, medicin, rehabilitering och teknik. Vidare ska de tillhandahålla underlag beträffande den anställdes nedsättning av arbetsförmåga i enlighet med krav. Förordningen ersätter den överenskommelse mellan regeringen och Kommuner och Landsting som ingicks . finns det avsatta för företagshälsovårdssatsningen. I enlighet med förordningen lämnas bidrag till företag som bedriver företagshälsovård och som har blivit godkända av . Bidrag lämnas i form av grundbidrag, tilläggsbidrag och ersättning för kostnader för medicinsk service enligt följande fördelning: -Grundbidraget uppgår till per ansluten anställd och år. -Tilläggsbidrag lämnas för läkarbesök som innefattar en bedömning av den anställdes arbetsförmåga. Bidraget per läkarbesök uppgår till . -Tilläggsbidrag lämnas för redovisning av de koordinerande insatser som sätts in för att den anställde ska återgå i arbete. Dessa insatser ska sättas in av en anställds sjukskrivning och bidraget uppgår till per insats och person. -Bidrag för kostnader för medicinsk service och uppgår till maximalt per ansluten anställd och år. En utvärdering av reformen har initierats och en första utvärdering planeras kunna redovisas . I syfte att förstärka den medicinska rehabiliteringen har regeringen infört en rehabiliteringsgaranti inom hälso- och sjukvården. har regeringen tecknat en överenskommelse med Kommuner och Landsting som innebär att landstingen ska erbjuda multimodal rehabilitering (MMR sammansatta åtgärder från flera kompetenser) till patienter med långvarig smärta i axlar, nacke och rygg samt kognitiv beteendeterapi (KBT) till personer som har depression, ångest eller stress. Syftet är att stödja dem att återgå i arbete eller att förebygga sjukskrivning. Utgångspunkten för vilka behandlingar som godkänns är vad som kan betraktas som evidensbaserade medicinska behandlings- och rehabiliteringsinsatser enligt rapporter från () eller motsvarande internationella systematiska sammanställningar med evidens för att återfå arbetsförmågan. I takt med att forskningsresultat framkommer ska det aktuella evidensläget kontinuerligt uppdateras och sammanställas så att det alltid erbjuds behandling och rehabilitering enligt nyaste evidens inom ramen för rehabiliteringsgarantin. har landstingen tillsammans påbörjat eller genomfört drygt 26 000 KBT- behandlingar och närmare 6 000 multimodala rehabiliteringar. Drygt 23 000 av åtgärderna har kvinnor fått del av och närmare 9 000 har avsett män. av åtgärderna har skett i offentlig regi. Landstingen har tillsammans genomfört åtgärder för av de pengar som regeringen avsatte för rehabiliteringsgarantin. Det innebär att landstingen har redovisat påbörjade/genomförda åtgärder för varav regeringen har avsatt . Det är 13 landsting som har genomfört fler åtgärder i förhållande till sin storlek än vad de kommer att få ersättning för. Regeringen har gett i uppdrag att följa upp och bedöma hur rehabiliteringsgarantin införts i landstingen bl.a. om landstingen erbjuder insatser som håller de evidens- och kvalitetskrav som anges i överenskommelsen. Av redovisning framgår att det är stora skillnader mellan landstingen när det gäller t.ex. utbyggnadstakt, fördelningen offentliga/privata vårdgivare och godkännandeförfarande. En stor del av behandlingarna, KBT- behandlingar och MMR-behand- lingar , har genomförts av offentliga vårdgivare. av KBT-patienterna och av MMR-patienterna var inte sjukskrivna vid behandlingsstart. På en övergripande nivå (behandlarkompetens, behandlingarnas omfattning, etc.) förefaller landstingen leva upp till de kvalitetskrav som överenskommelsen anger. Insatsernas faktiska innehåll saknas det dock underlag för att bedöma. () har fått i uppdrag att utvärdera satsningen och i vilken omfattning 2010/11:1 UTGIFTSOMRÅDE 10 personer som genomgår rehabilitering/behandling inom ramen för rehabiliteringsgarantin återfår arbetsförmågan och i vilken omfattning de återgår i arbete. Av KI:s första delrapport framgår att uppskattningsvis av dem som var sjukskrivna för de aktuella diagnoserna under de tre första kvartalen 2009 fick behandling inom ramen för rehabiliteringsgarantin. Tre fjärdedelar av de rehabiliterade var kvinnor och den genomsnittliga åldern för kvinnor och män vid behandling var . Av rapporten framgår det vidare att effekten av rehabilitering är mest påtaglig när insatsen sätts in under sjukfrånvarons två första månader. KI bedömer att rehabiliteringsgarantin därmed stödjer rehabiliteringskedjans fokus på tidiga insatser. Totalt hade avslutat sin sjukfrånvaro efter rehabiliteringsstart. KI:s utvärdering genomförs som rehabiliteringsgarantin implementeras. Merparten av de resultat som presenteras i delrapporten bygger på de tidigaste patienterna som i många fall är patienter med långvarig problematik. KI:s bedömning är att det är sannolikt att det fanns en högre andel patienter med lång sjukfrånvaro än det kommer att finnas framöver. Regeringen har inom ramen för rehabiliteringssatsningen avsatt medel för forskningsprojekt för att utveckla ny evidens för behandlings- och rehabiliteringsinsatser. Landstingen får i samverkan med forskningsinstitutioner ansöka om dessa medel som , med hjälp av , administrerar. Regeringen har beslutat om att inrätta en kommitté (dir. 2009:131) med uppdrag att stötta och bistå regeringen i frågor med koppling till rehabiliteringsområdet. Kommittén ska vid behov lämna förslag på hur medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering kan förstärkas under sjukskrivningsprocessen. Kommittén, som benämns , ska lämna förslag till utformningen av en kommande överenskommelse om rehabiliteringsgaranti efter 2010. En slutredovisning av kommitténs uppdrag inklusive förslag till hur ett fortsatt stöd till regeringen i rehabiliteringsfrågor bör utformas ska redovisas . har lämnat en första delrapport . I sina inledande litteraturstudier har rådet kunnat konstatera att det är 2010/11:1 UTGIFTSOMRÅDE 10 svårt att på vetenskaplig grund rekommendera några särskilda rehabiliteringsinterventioner med avseende på återgång i arbete. Detta innebär inte att rådet menar att de insatser som ingår i garantin saknar betydelse för att förkorta sjukskrivningstiden utan att det endast finns ett fåtal evidensbaserade studier med återgång i arbete som effektvariabel. anser även att det är mycket bra att garantins effekter utvärderas. Det är dock än så länge för tidigt att definitivt ta ställning till de olika åtgärdernas effekt. Vidare anser rådet att ett nationellt kvalitetsregister bör inrättas för rehabiliteringsåtgärder. Ett sådant nationellt register kommer att kunna ge mycket värdefull kunskap om vilka åtgärder som ger effekt på återgång i arbete. har varit då verksamhet på många områden utvecklats positivt i förhållande till 2008. För flera ärendeslag har handläggningstiden aldrig varit kortare. Regeringen kan också konstatera att handläggningen av sjukförsäkringen har blivit mer enhetlig och att de regionala skillnaderna i ohälsa har minskat kraftigt. Då de stora regionala skillnaderna i ohälsa var en av anledningarna till förstatligandet är detta ett mycket betydelsefullt resultat. har varit, och kommer fortsätta att vara, en av flera viktiga aktörer i det arbete som bedrivits i syfte att minska sjukfrånvaron. En väl fungerande administration är nödvändig för en effektiv och rättssäker sjukförsäkring. Statskontoret, som på regeringens uppdrag har följt sedan förstatligandet , konstaterar i sin slutrapport att nya organisation utgör en god grund för en mer effektiv verksamhet. Vidare konstateras att det finns potential för att myndigheten skulle kunna uppnå en ökad kostnadseffektivitet och höjd kvalitet i handläggningen. Statskontoret menar emellertid att det återstår mycket arbete för att fördelarna med den nya organisationen ska kunna tas tillvara. har pensionsadministrationen brutits ut från och tillsammans med bildat den nya myndigheten Nästan 700 av anställda gick därmed över till den nya myndigheten . Regeringen kan konstatera att övergången till den nya myndigheten har fungerat väl (se även utg. omr. 11 avsnitt 2.4.3). har fokuserat på att konsolidera verksamheten och åtgärda de brister och negativa resultat som myndigheten uppvisade 2008. Ännu återstår en del problem som flera positiva resultat nu tydligt går att avläsa. Handläggningstiderna har förbättrats för flera förmåner, bl.a. sjukpenning och riktade stöd till personer med funktionsnedsättning. Handläggningstiderna för exempelvis sjuk- och aktivitetsersättning, har aldrig någonsin varit så korta som . Vissa förmåner såsom bostadsbidrag och underhållsstöd har emellertid fortfarande långa handläggningstider. Betraktar man handläggningstidernas utveckling ur ett längre perspektiv, från tiden innan sammanslagningen av försäkringskassorna med , ser man en utveckling från mycket långa handläggningstider till dagens relativt goda resultat. Studier gjorda av indikerar att den geografiska spridningen i handläggningstider har minskat . Trots den positiva utvecklingen visar uppföljningar av första och andra kvartal på en del problem med långa handläggningstider inom vissa ärendeslag, exempelvis tillfällig föräldrapenning, samt bristande tillgänglighet i kundcenter med långa väntetider för att komma i kontakt med myndigheten som följd. Problemen har till stor del orsakats av de höga ärendeinflödena. Antalet anmälningar till () har ökat kraftigt . JO menar att problem med långa handläggningstider kvarstår och att ett stort antal försäkrade fortfarande får vänta orimligt länge på beslut i sina ärenden. JO framhåller emellertid att man ser positivt på de åtgärder som har vidtagit för att förkorta handläggningstiderna och förbättra servicen och utgår från att de kommer att leda till ytterligare förbättringar. har haft problem med omprövningsverksamheten vilket också JO har uppmärksammat. Korrekta beslut och utbetalningar För tilltron till socialförsäkringen är det av största vikt att rätt person får rätt ersättning i Förtroendet för välfärdssystemen är grundläggande för systemens legitimitet. En god kvalitet i ärendehandläggningen innefattar en korrekt och enhetlig rättstillämpning. En förutsättning för att ska kunna fatta korrekta beslut är att myndigheten har korrekta beslutsunderlag. kvalitetskontroller visar en tvetydig bild genom att kvaliteten i beslutsunderlagen har förbättrats som andelen rätt fattade beslut har minskat. fanns kvalitetsbrister inom exempelvis sjukförsäkringsförmånerna. arbetar med att förbättra beslutsunderlagen och att höja andelen korrekt fattade beslut och följer noga utvecklingen på området genom månadsvisa uppföljningar. utför kontinuerlig slumpmässig kontroll av beslutskvaliteten i ärendehandläggningen. utvecklades arbetet med analys och återkoppling av resultat, vilket innebär att det sker en mer systematisk uppföljning och analys av de kvalitetsbrister som framkommer i kvalitetskontrollen. Det pågår vidare ett arbete med att integrera kontrollperspektivet i handläggningen och IT-stöd.