prop · GY0344 · 2010-12-21 00:00:00 — Därvid föreslås att ska kunna meddela tillverkningstillstånd eller skapa rutin för tillstånds- givning i efterhand. Kommuner och Landsting anför att det inte framgår av promemorian om det för ett sjukhus utöver tillverkningstill- stånd även måste finnas tillstånd att bedriva verksamhet vid en vävnads- inrättning. i län anger att det bör övervägas om det utöver tillverkningstillstånd även ska krävas tillstånd att bedriva verk- samhet vid en vävnadsinrättning från enligt 3 § för- ordningen (2008:414) om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga vävnader och celler. Övriga remissinstanser har inte haft någon erinran mot promemorians förslag. Skälen för regeringens förslag: Enligt artikel 3.7 i Europaparlamen- tets och rådets direktiv /83/EG om upprättande av gemenskapsregler för humanläkemedel ska tillstånd för tillverkning av läkemedel som om- fattas av bestämmelsen om sjukhusundantag ges av den behöriga myn- digheten i medlemsstaten. I 15 § första stycket läkemedelslagen (1992:859) anges att med tillverkning avses framställning, förpackning eller ompackning av läke- medel eller mellanprodukt. Beredning av läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag bör falla inom denna bestämmelse såsom framställning av läkemedel. Denna bestämmelse bör vara tillämplig även vad gäller läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag. Det föreslås därför att denna bestämmelse i läkemedelslagen ska vara tillämplig även på läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag. I 16 § läkemedelslagen anges att yrkesmässig tillverkning av läkemedel och mellanprodukter får bedrivas endast av den som har tillstånd. Enligt förarbetena anges att i begreppet yrkesmässig ligger att tillverkningen sker regelmässigt eller i större om- fattning och dessutom att den syftar till försäljning av läkemedlet. Från tillståndstvånget undantas därför tillverkning uteslutande för undervis- nings- och forskningsverksamhet (prop. 1991/92:107, s. 99 f.). Läkeme- del som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag används vid försöksverksamhet och ska beredas enligt ett icke-rutinmässigt förfa- rande och vara specialanpassat för en enskild patient. Tillverkningen av dessa produkter behöver inte anses vara regelmässig eller i större omfatt- ning och därvid inte omfattas av begreppet yrkesmässig. Därmed omfat- tar 16 § inte tillverkning av dessa produkter. Det föreslås att ett tillägg införs i 16 § läkemedelslagen, vari anges att tillverkning av läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag får bedrivas endast av den som har tillstånd. Därmed anges det inte att tillverkningen av dessa läkemedel måste vara yrkesmässig. Det förutses att tillstånden till tillverkning av sjukhusundantagspro- dukter kommer att vara generella för exempelvis vissa processer eller metoder. Inom ramen för dessa generella tillverkningstillstånd kan indi- viduellt anpassade varianter av produkten tas fram. Det är dock även möjligt att ge tillstånd för tillverkning åt en eller några patienter. Ett läke- medel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag kan komma att till viss del tillverkas på ett sjukhus och till viss del på ett företag. är därmed fråga om två tillverkare. Båda dessa ska ha tillverkningstill- stånd. Enligt 16 § läkemedelslagen är det som ger tillverk- ningstillstånd. I är central förvaltningsmyn- dighet för kontroll och tillsyn av läkemedel, medicintekniska produkter och vissa andra produkter som med hänsyn till egenskaper eller använd- ning står läkemedel nära. Verket utövar tillsyn och kontroll även över tillverkningen av läkemedel och medicintekniska produkter. Läkemedels- verket har med stöd av bemyndiganden utarbetat föreskrifter om bland annat tillstånd för tillverkning av läkemedel och god tillverkningssed för läkemedel (LVFS 2004:6 och 2004:7). har enligt läke- medelslagen redan nu till uppgift att pröva ansökningar om tillstånd från den som avser att bedriva yrkesmässig tillverkning av läkemedel. På grund härav föreslås att bör vara den myndighet som ansvarar för tillståndsgivningen även vad avser läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag. Det föreslås därför att det i 16 § läkemedelslagen ska framgår att tillverkning av dessa läkemedel får bedrivas endast av den som har tillstånd. I 16 § andra stycket anges att vid tillverkning av läkemedel för visst tillfälle på öppenvårdsapotek eller sjukhusapotek krävs inget tillstånd enligt 16 § första stycket. Läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag är högriskprodukter som inte ska få tillverkas utan till- stånd. Det föreslås att ett sådant förtydligande tas in i 16 § läkemedelsla- gen. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska få meddela föreskrifter om de villkor som ska gälla vid denna tillverkning. Ett sådant bemyndigande föreslås införas i läkemedelslagen. Med tanke på att det är som ska bevilja tillstånd för tillverkning av läkemedel som omfattas av sjukhusundantaget avser regeringen att bemyndiga verket att meddela dessa föreskrifter och att en bestämmelse om detta införs i läkemedelsförordningen. Mänskliga vävnader och celler i län anger att det bör övervägas om det utöver till- verkningstillstånd även ska krävas tillstånd att bedriva verksamhet vid en vävnadsinrättning från enligt 3 § förordningen (2008:414) om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänsk- liga vävnader och celler. Liknande synpunkt har Kommuner och Landsting framfört. Vid sidan av ett tillstånd för tillverkning av sjukhusundantagsläkeme- del kan ett sjukhus eller annan tillverkare behöva ha ett tillstånd att be- driva verksamhet vid en vävnadsinrättning. Detta under förutsättning att sjukhuset eller tillverkaren uppfyller kriterierna i lagen (2008:286) om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga vävnader och celler. Ett tillverkningstillstånd för sjukhusundantagsläkemedel kan såle- des inte ersätta ett tillstånd för vävnadsinrättningar. Det kommer att vara som i de enskilda fallen får bedöma om ett sjukhus eller annan tillverkare även behöver tillstånd för att bedriva verksamhet vid vävnadsinrättning. Vid tillståndsgivandet kan fråga uppkomma om produkter som inne- håller mänskliga vävnader eller celler är bearbetade på det sätt att de är att bedöma som läkemedel eller om produkten ska anses vara obearbe- tade och att det är fråga om transplantation eller annan användning på människa. bör i dessa frågor kunna samråda med So- cialstyrelsen. Handläggningstider och möjlighet att återkalla tillstånd m.m. I 20 § första stycket läkemedelslagen anges att beslut om bland annat tillverkningstillstånd enligt 16 § samma lag ska fattas inom den tid regeringen föreskriver. Det föreslås att 20 § första stycket 10 läkemedelslagen ska tillämpas även på läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag. I promemorian (Ds 2010:13) om genomförande av bestämmelsen om sjukhusundantag föreslås att ska få för att fatta beslut om tillstånd till tillverkning. , i län, läns landsting, Västra , och anför att det i samband med sjukvård måste finnas möjligheter att sätta in terapier utan att i förväg inhämta nödvändiga tillstånd eftersom det kan handla om livräddande åtgärder. Dessa remissinstanser anser därför att det är viktigt att det finns utrymme för omedelbar tillståndsgivning eller att till- verkningstillstånd ska kunna ges i efterhand. Ett annan alternativ som föreslås är någon form av undantag från tillverkningstillstånd när det föreligger en överhängande risk för patientens liv och hälsa. Avvägning behövs göras mellan, å ena sidan, behovet av snabba, ibland livräddande insatser för de patienter som aktuella läkemedel kan hjälpa, å andra sidan, möjligheten att kvalitetssäkra läkemedlet genom bland annat tillverkningstillstånd. Enligt regeringen förutses det att till- verkningstillstånd kommer att vara generella, varvid individuellt anpas- sade varianter av produkten kan tas fram inom ramen för ett tillstånd. Därvid torde även sjukhushuvudmännens beslutsstruktur och etiska be- dömningar ha möjlighet att beakta möjlig användning av dessa läkeme- del, som tillverkningstillstånd från inte be- höver ges för varje individuell användning. Med tanke på att läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjuk- husundantag är komplexa och förenade med risker bedöms den före- slagna handläggningstiden för att fatta beslut som rimlig. Med hänsyn till denna tidsrymd är det troligt att tillstånd kommer att vara generella snarare än för tillverkning för en enskild patient. Att en tillver- kare skulle få ansöka om tillverkningstillstånd i efterhand anser inte re- geringen önskvärd och lämnar därför inte utrymme för sådana lösningar. I artikel 3.7 i direktiv /83/EG anges inte specifikt att tillstånd till tillverkning ska kunna upphävas eller återkallas. För patienternas säker- het är det naturligtvis av vikt att tillstånd till tillverkning kan återkallas. Enligt 20 § andra stycket läkemedelslagen får tillstånd enligt bland annat 16 § samma lag återkallas om någon av de väsentliga förutsättningar som förelåg när tillståndet meddelades inte längre föreligger eller något krav av särskild betydelse för kvalitet och säkerhet inte följts. melse föreslås vara tillämplig på läkemedel som omfattas av bestämmel- Prop. 2010/11:44 sen om sjukhusundantag. 6.4Användningen av läkemedel som omfattas av bestäm- melsen om sjukhusundantag Regeringens bedömning: Det behövs ingen lagändring för att reglera användningen av läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjuk- husundantag. Promemorians bedömning överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: finner det tänkbart att 2 h § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) kan komma att tillämpas vid an- vändandet av läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusun- dantag. anser att det bör vara obligatoriskt för sjuk- hushuvudmannen att etikpröva användningen av sjukhusundantagspro- dukter. läns landsting anför att förslaget kommer att leda till att lagstiftningen inte är förenlig med de etiska krav som ställs i Helsing- forsdeklarationen. I förslaget saknas viktiga mekanismer för att säker- ställa patientens skydd mot de inneboende risker som experimentella kliniska behandlingar medför såsom att det inte finns skydd för eller dek- laration av potentiella intressekonflikter mellan förskrivande läkare och tillverkare av läkemedlet, det finns ingen oberoende etisk bedömning av risk/nytta och det finns inget krav på informerat samtycke från den en- skilde patienten. Även om det finns ett stort medicinsk behov av att ut- veckla den här typen av läkemedel är det viktigt att ha samma grad av noggrannhet för dessa undantag som för små molekyler, biologiska lä- kemedel och vacciner. Om det från lagstiftarens sida finns önskemål om att i vissa situationer ha mindre extensiv preklinisk dokumentation innan den här typen av läkemedel testas kliniskt finns det andra och bättre sätt att tillgodose detta. Experimentell klinisk behandling bör ske enligt Good Clinical Practice. läns landsting anför vidare att besluts- och an- svarsstruktur saknas; vem får initiera behandling, vem ska betala för den experimentella behandlingen samt vem ska betala de merkostnader som den kan ha för vården som t.ex. extra undersökningar och blodprov samt eventuell vård och behandling av biverkningar. Även om detta är be- handlingar på försöksstadiet är det av största vikt att sjukhushuvud- männen tar fram en ordnad beslutsstruktur för användning och utvärde- ring (effekt och säkerhet) av dessa läkemedel. Kommuner och Landsting anser man bör utreda möjligheterna för att användning av läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag bör kontrolleras av en etikprövningsnämnd. Liknande synpunkt har framförts av och . anför att förslaget innebär att man på enskilda patienter kan sätta in behandlingar utan att det görs en etisk prövning i varje enskilt fall. Rådet erinrar om vikten av tydliga, nationella regler om etisk prövning i varje enskilt fall när det gäller an- vändningen av läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusun- Flera remissinstanser (, lands- ting, läns landsting, Västra , Kommuner och Landsting, och ) anser att formerna för försäkringsskydd bör utredas och klar- göras. Övriga remissinstanser har inte haft någon erinran mot promemo- rians bedömning. Skälen för regeringens bedömning: Läkemedel som omfattas av be- stämmelsen om sjukhusundantag används i viss utsträckning i svensk sjukvård för behandling av bland annat sällsynta sjukdomar. Läkemedel för avancerad terapi, även de som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag, är högriskprodukter. Det är därför av stor vikt att det vid användningen av dessa produkter finns insyn och att utvärde- ringar görs av användandet av dessa produkter. Det är även viktigt att etiska bedömningar görs i den mån det kan anses behövas. I promemorian (Ds 2010:13) om genomförande av bestämmelsen om sjukhusundantag anfördes att användningen av sjukhusundantagsläkeme- del var behandlingar på försöksstadiet och lagen (2003:460) om etik- prövning av forskning som avser människor ansågs därför inte tillämplig. I stället angavs vikten av att sjukhushuvudmännen hade en ordnad be- slutstruktur som även gav utrymme för etiska bedömningar. Läkemedels- verket anför att det är tänkbart att 2 h § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om etiska bedömningar av nya metoder i vården kan komma att tillämpas vid användandet av läkemedel som omfattas av bestämmel- sen om sjukhusundantag. Detta inte minst mot bakgrund av att det inte är enkelt att entydigt klassificera forskning samt att gränserna mellan olika slag av forskning inte är tydliga, vilket påpekas i lagmotiven (prop. 2009/10:83 s. 6). anser att det bör vara obligatoriskt för sjukhushuvudmännen att etikpröva användningen av sjukhusundan- tagsprodukter och att det kan överlämnas till sjukhushuvudmännen att genomföra etikbedömningen på det sätt som anses ändamålsenligt. Skå- nes läns landsting anför att besluts- och ansvarsstruktur saknas. Frågor lämnas obesvarade såsom vem får initiera behandling, vem ska betala för den experimentella behandlingen samt vem ska betala de merkostnader som den kan ha för vården som t.ex. extra undersökningar och blodprov samt eventuell vård och behandling av biverkningar. anser vidare att även om detta är behandlingar på försöksstadiet är det av största vikt att sjukhushuvudmännen tar fram en ordnad beslutsstruktur för användning och utvärdering (effekt och säkerhet) av dessa läkemedel. Kommuner och Landsting anser att det bör utredas om användningen av läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjuk- husundantag bör kontrolleras av en etikprövningsnämnd. Liknande syn- punkt har framförts av och Insti- tutet. anför att bestämmelsen om sjukhus- undantag innebär att man på patienter kan sätta in behandlingar, med t.ex. nanoteknik eller genteknik med förändring av könsceller, utan att det görs en etisk prövning i varje enskilt fall. Enligt rådets mening är detta inte tillfredsställande. Rådet anför vidare att det finns risk att an- vändandet av avancerad teknik eller behandling med viss teknik faller mellan stolarna. Rådet understryker därför vikten av tydliga, nationella regler om etisk prövning i varje enskilt fall när det gäller användningen av läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag. Som anges i avsnitt 6.1 är användning av läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag behandlingar på försöks- eller forsk- ningsstadiet. De behandlingar som anses utgöra forskning ska prövas enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor (etik- prövningslagen). Därmed ska dessa behandlingar prövas av en etikpröv- ningsnämnd. När det däremot gäller behandlingar på försöksstadiet sker det på verksamhetschefens och behandlande läkares ansvar. Det är dock viktigt att dessa nya läkemedel utvärderas på ett strukturerat sätt. För användning av de läkemedel som inte anses falla under etikpröv- ningslagen är det, med tanke på att läkemedel som omfattas av bestäm- melsen om sjukhusundantag är högriskprodukter, mycket viktigt att användandet av dessa produkter ingår i en ordnad beslutsstruktur. Vidare är det av vikt att användandet av dessa läkemedel utvärderas. Det är därvid viktigt att etikprövning ingår i den ordnade beslutsstrukturen. Sjukhushuvudmännen bör därför ha en struktur, som även ger utrymme för etiska bedömningar, om användningen av dessa läkemedel. Socialsty- relsen har tagit fram föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12). Enligt 3 kap. 1 § dessa föreskrifter ska vårdgivaren bland annat ge direktiv och säker- ställa att ledningssystem för varje verksamhet är ändamålsenlig med mål, organisation, rutiner, metoder och vårdprocesser som säkerställer kvali- teten. I 4 kap. 2 § nämnda föreskrifter anges att ledningssystemet ska säkerställa att det finns rutiner bland annat för hur nya metoder för dia- gnostik, vård och behandling ska tas fram, provas ut och introduceras så att patientsäkerheten säkerställs. Vidare anges det i 2 h § hälso- och sjukvårdslagen att innan en ny dia- gnos- eller behandlingsmetod, som kan ha betydelse för människovärde och integritet, börjar tillämpas i hälso- och sjukvården, ska vårdgivaren se till att metoden har bedömts från individ- och samhälliga aspekter. Denna bestämmelse är inte avsedd att omfatta försöksverksamhet. Emellertid bör beslutsstrukturen, som bör innehålla etiska bedömningar, även kunna användas vid de sjukhus som bereder och/eller använder läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag. När det gäller användningen av läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjukhusundantag kan ytterligare föreskrifter behöva meddelas. Eventuella kompletterande föreskrifter kan ges genom myndighetsföreskrifter av . Stöd för sådan normgivning finns bland annat i förord- ning (1985:796) med vissa bemyndiganden för att med- dela föreskrifter m.m. Regeringen avser även att noga följa utvecklingen. anför vidare att förslaget kommer att leda till att lagstiftningen inte är förenlig med de etiska krav som ställs i Helsing- forsdeklarationen. I förslaget saknas viktiga mekanismer för att säker- ställa patientens skydd mot de inneboende risker som experimentella kliniska behandlingar medför såsom att det inte finns skydd för eller deklaration av potentiella intressekonflikter mellan förskrivande läkare och tillverkare av läkemedlet, det finns ingen oberoende etisk bedömning av risk/nytta och det finns inget krav på informerat samtycke från den enskilde patienten. Även om det finns ett stort medicinsk behov av att utveckla den här typen av läkemedel är det viktigt att ha samma grad av noggrannhet för dessa undantag som för små molekyler, biologiska lä- kemedel och vacciner. Om det från lagstiftarens sida finns önskemål om att i vissa situationer ha mindre extensiv preklinisk dokumentation innan den här typen av läkemedel testas kliniskt finns det andra och bättre sätt att tillgodose detta. Experimentell klinisk behandling bör ske enligt Good Clinical Practice. Flera av de etiska aspekter som tar upp, exem- pelvis potentiella intressekonflikter mellan förskrivande läkare och till- verkare av läkemedlet, bör belysas av den beslutstruktur som vårdgivarna bör tillhandahålla. Eventuella kompletterande föreskrifter kan även ges genom myndighetsföreskrifter av . Vad gäller ett informe- rat medgivande till behandlingen av den enskilde patienten framgår det av 2 a § hälso- och sjukvårdslagen att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på god kvalitet vilket bland annat innebär att den ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vården och behandlingen ska så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Enligt 2 b § samma lag ska patienten ges indivi- duellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Dessa regler gäller även vid användningen av läkemedel som omfattas av bestämmelsen om sjuk- husundantag. Vid användandet av läkemedel kan skador uppkomma. En patient som skadas i samband med hälso- och sjukvård kan under vissa förutsätt- ningar få patientskadeersättning enligt patientskadelagen (1996:799). Enligt 6 § denna lag kan ersättning lämnas om det föreligger övervä- gande sannolikhet för att skadan orsakats av undersökning, vård, be- handling eller liknande åtgärd (s.k. behandlingsskada). Ersättning för behandlingsskada utges under förutsättning att skadan kunnat undvikas antingen genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande som enligt en bedömning i efter- hand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt. Ersättning kan även lämnas när skada uppkommit genom fel hos medicinteknisk produkt eller sjukvårdsutrustning använd vid undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd eller felaktig hantering därav (s.k. materialskada). Vidare kan ersättning lämnas vid felaktig diagnostisering, skador som orsakats av smittämnen eller skador som orsakats genom olycksfall i samband med undersökning, vård, be- handling eller liknande åtgärd. Dessutom lämnas ersättning om skadan är orsakad av förordnande eller utlämnande av läkemedel i strid med före- skrifter eller anvisningar (s.k. medicineringsskada). Skador som beror av läkemedlets egenskaper omfattas inte av patient- skadelagen. Dessa patienter har tre andra möjligheter att begära ersätt- ning. För det första kan de väcka talan vid domstol och yrka ersättning under åberopande av skadeståndslagen (1972:207). För att få skadestånd enligt skadeståndslagen måste skadan ha orsakats uppsåtligen eller av vårdslöshet. En annan möjlighet är att yrka ersättning enligt produktansvarslagen (1992:18). Tillverkaren har ett strikt ansvar för en produkt som orsakar en skada. För att få ersättning enligt produktansvarslagen måste produk- ten ha haft en säkerhetsbrist. Systemfel och utvecklingsfel räknas dock inte som säkerhetsbrist. Många läkemedelsskador orsakas emellertid just genom systemfel och utvecklingsfel. Vidare är biverkningar som till- verkaren informerat om jämställda med systemfel hos läkemedlet. Detta medför att möjligheten att få ersättning med stöd av produktansvarslagen är begränsad. Den tredje möjligheten är att använda sig av läkemedelsförsäkringen. Den grundar sig på en frivillig överenskommelse mellan läkemedels- företagen och kan inte bli föremål för domstolsprövning. Försäkringen kan ersätta läkemedelsskador oavsett om det är klarlagt hur skadorna har vållats eller om produkten som använts haft en säkerhetsrisk. Vidare krävs endast "övervägande sannolikhet" för att ett orsakssamband ska anses föreligga mellan läkemedel och läkemedelsskada. Ersättning av en läkemedelskada enligt försäkringen lämnas efter en skälighetsbedömning. Ersättning lämnas därvid inte om skadan skäligen borde ha godtagits som följd av läkemedlets användning. Vid denna bedömning tas hänsyn till arten och svårhetsgraden av det som behand- lingen avsett, den skadades hälsotillstånd i övrigt, skadans omfattning samt anledningen för fackmannen att räkna med läkemedlets verkningar och möjligheten för henne eller honom att förutse dessas följder. Vidare utges ersättning enligt läkemedelsförsäkringen endast för skada orsakad av ett läkemedel som en delägare i (tidigare ) har tillhandahållit. omfattas nästa alla läkemedelsbolag som verkar i (av alla sålda läkemedel) av försäkringen (se www.lakemedelsforsak- ringen.se). Det är således en mycket liten del läkemedel i som inte omfattas av läkemedelsförsäkringen. Några av delägarna i är bioteknikföretag som kan komma att tillverka sjukhusundantagsprodukter. Även sjukhus kan komma att tillverka sjukhusundantagsläkemedel. Det enda sjukhus som är delägare i är och detta med anledning av att sjukhuset utför kliniska prövningar av läke- medel som det tagit fram. är således inte sjukhus, med undantag av , delägare i .