rfr · GX0WRFR4 · 2010-01-08 00:00:00 — om en ny fosterdiagnostisk metod Riksdagstryckeriet, , 2010 anordnade tillsammans med (Smer) ett öppet seminarium om en ny fosterdiagnostisk metod. Den tekniska utvecklingen går fort nya fosterdiagnostiska metoder tillkommer och fler avvikelser kan upptäckas. En ny metod för att diagnostisera genetiska sjukdomar hos är under utveckling. Metoden förväntas kunna introduceras inom klinisk verksamhet , och innebär att man genom ett enkelt blodprov på den gravida kvinnan 6-8 kan ställa diagnos på fostret samt avgöra dess kön. Denna möjlighet kommer att förändra fosterdiagnostiken, inte minst då provtagningen görs tidigt i graviditeten och inte innebär någon ökad risk för missfall. Nya effektivare metoder väcker dock samhälleliga och etiska frågor. Mot denna bakgrund men också för att fördjupa diskussionen och öka kunskaperna kring dessa frågor anordnade socialutskottet och Smer tillsammans det öppna seminariet. Seminariet kan även ses som ett led i utskottets uppföljande och utvärderande verksamhet. Utskottet bedömer att vad som sades under seminariet är av allmänt intresse och att det bör göras tillgängligt för en vidare krets. Därför publiceras här en utskrift av utfrågningen och de bilder som visades vid seminariet. Programmet finns i en bilaga till rapporten. och (Smer) öppna seminarium om en ny fosterdiagnostisk metod kl. 09.3012.15 i Skandiasalen , specialistläkare klinisk genetik, , gynekolog, , , barnmorska, lektor , professor i idé- och lärdomshistoria, , sakkunnig Smer , professor i klinisk genetik, sakkunnig Smer och Gynekologi (SFOG) , Arbets- och Referensgruppen för Etik , Arbetsgruppen för Ultraljud , docent i medicinsk etik Från socialutskottet deltog: (), ordförande (), vice ordförande Från (Smer) deltog: (), tillika suppleant i socialutskottet Tuulikki Koivunen () (), tillika ledamot i socialutskottet (), tillika ledamot i socialutskottet (), tillika ledamot i socialutskottet Ordföranden: Det är dags att börja vårt öppna seminarium om en ny fosterdiagnostisk metod. Jag heter och är ordförande i socialutskott. är ordförande för . Vi två ska tillsammans leda det här seminariet . Tillsammans ska vi fördjupa diskussionen och öka kunskaperna kring viktiga frågor. Jag säger välkommen till er som satt er runt bordet: ledamöter i socialutskottet och . Jag säger välkommen till inbjudna gäster och medverkande. Jag säger också välkommen till medierepresentanter och er som sitter och tittar på det här seminariet via SVT:s sändning. Syftet med dagens diskussion är att öka kunskaper och, innan ett ställningstagande görs, diskutera frågor och se till att vrida och vända på frågeställningar ur ett samhälleligt och etiskt perspektiv, att tänka efter före med de etiska glasögonen på. Det är viktigt att i dessa frågor göra analysen ur ett brett perspektiv. och har haft mycket gemensamt, många gemensamma frågor. Dagens seminarium är ett exempel på det. Det är spännande att vi har fått så intressanta föreläsare och att det finns stor kunskap samlad här i salen, så att vi kan fördjupa oss i dessa frågor. : kom till , , på initiativ av socialutskottet. Bakgrunden var att man i socialutskottet ansåg att man behövde ha en fördjupad diskussion i många etiska frågor med experter. Rådet består av medlemmar som är nominerade av alla de politiska partierna. Därutöver deltar som medlemmar i rådet också experter och personer från olika professioner och vetenskapliga discipliner. Det är filosofer, läkare, sjuksköterskor personer som har erfarenhet av sjukvården ur olika perspektiv. Vi fyller rollen att spana mot utvecklingen: Vad händer, vad finns det för problem som dyker upp? Vi försöker diskutera etiska frågor som aktualiseras och försöker ibland besvara frågor som ställs av regeringen via remisser. Men vi kan också ta egna initiativ. Ett område som vi har följt med stort intresse är fosterdiagnostiken. Där sker stora framsteg . i världen fanns enbart den invasiva tekniken, fostervattensprov, som medför vissa risker. Så kom ultraljudsundersökningar som en metod att komplettera detta och bestämma när det behövs mer grundläggande undersökningar. har tekniken förfinats. Man har lärt sig att genom blodprov få indikatorer och markörer som hjälper till att bestämma när ett fostervattensprov kan vara motiverat. väntar bakom hörnet ytterligare framsteg. Sannolikt kommer det framöver vi får höra mer om detta att finnas alltmer exakta metoder att förutse det blivande barnets egenskaper. Detta väcker en mängd frågor av etisk karaktär, kanske rent av existentiell karaktär. Det väcker självfallet frågor för den enskilde. ning all slags fosterdiagnostik är alltid frivillig. Men det väcker också frågor för samhället, för de offentliga beslutsfattarna. Vad ska vi erbjuda i samhällets regi i form av fosterdiagnostik? Vilka effekter kan man tänka sig att det här får för samhällsutvecklingen i stort? Det här är frågor som vi har diskuterat och som jag vet väcker intresse också i socialutskottet. Vi är därför glada över möjligheten att tillsammans med socialutskottet höra experter från olika områden som kan ge aspekter på utvecklingen. Jag ser fram emot det program som vi har . Ordföranden: har först tre personer som ger oss föredragningar vardera. Sedan finns det möjligheter till klarlägganden. Först ut är , specialistläkare i klinisk genetik vid , under rubriken metod för fosterdiagnostik under utveckling medicinska möjligheter?. : Jag har som sagt fått äran att prata om de medicinska möjligheterna. Jag tänkte börja med att helt kort reda ut begreppen lite. Traditionellt har vi sett fosterdiagnostik, eller i alla fall den genetiska biten av det, som invasiv; man måste sticka den gravida kvinnan i magen för att få svar om ett eventuellt kromosomfel eller genfel. Det här gör man med fostervattensprov eller moderkaksprov. Moderkaksprovet kan man ta och , fostervattensprov , tidigast i graviditetsvecka I var man uppe i att man stack i en av sex gravida magar. Det här har minskat på grund av att man mer och mer använder KUB, kombinerat ultraljud och biokemi. Den senaste rapporten jag fick var att den här siffran halverats; man är nere på att av de gravida i sticks i magen. Det finns som sagt en risk med provtagningen. Man räknar med att man förlorar ungefär ½ till av graviditeterna på grund av provtagningen. verkar det som att det kommer en icke-invasiv metod; det ska räcka med ett blodprov. Det här kan göras tidigt i graviditeten, . Det är inte så att den bara kommer. Vissa delar av den har redan landat i den kliniska verksamheten, dock inte i någon större utsträckning i . Det som driver den här utvecklingen är dels att man kan ta provet tidigare i graviditeten, dels risken med de invasiva proven att man förlorar graviditeten till följd av provtagningen. Den upptäckt som gjort detta möjligt är att man kan identifiera cellfritt dna i mammans blodådror. Cellfritt dna är små bitar av dna som egentligen hör hemma i cellkärnorna. Men när cellerna bryts ned eller dör kommer det att finnas nedbrytningsprodukter i blodströmmen. En sådan produkt är de här små dna-bitarna. Den stora andelen i ett blodprov från mamman kommer självklart att vara hennes egna dna-snuttar, men en liten andel kommer från fostret. Man räknar med att mellan av den totala mängden fritt dna som man kan rena fram kommer från fostret. Det är korta dna-bitar. Det går inte att göra någon analys av hela gener, inte som det verkar än så länge i alla fall, utan det är korta dna-bitar. Båda dessa faktorer begränsar användningen. Det är en liten andel dna som kommer från fostret, och det är små bitar. Cellerna som dna-bitarna kommer från är från fosterdelen av moderkakan. En säkerhetsaspekt är att det är kort halveringstid för dna-molekylerna. När man tar ett blodprov på mamman efter förlossningen hittar man inte de här dna-strängarna längre. Det gör att man kan lita på att det är dna från den aktuella graviditeten, inte från en tidigare. Jag kommer att ta upp några områden där det här skulle kunna användas. Det här är ett användningsområde där det redan används. Jag har kallat det för genotypning för RhD-faktorn. Helt kort kan man säga att vi på våra blodkroppar har ett litet protein som kallas för RhD eller RhD-faktorn. av oss är negativa och har inte den här faktorn. Man kan också vara positiv. Ni kan se på era blodgivarkort hemma om det står plus eller minus. En negativ mamma löper risk, skulle man nästan kunna säga, att bära på ett positivt . Om deras blod blandas, om fosterblod kommer in i mammans cirkulation, riskerar mamman att börja producera antikroppar mot fostret, vilket kan skada fostret. Det här kan man sköta på olika sätt, men en möjlighet att ta reda på om den negativa mamman bär på ett positivt och skulle behöva immunoglobulin, vilket man använder för att avhjälpa det här, är att ta ett sådant här blodprov. Det här görs i till exempel , har jag skrivit här. I erbjuds det i lite större skala . I är det mina kolleger på Immunologen som gör de här analyserna, än så länge inom ramen för en klinisk studie. Vi kommer över till de ärftliga sjukdomarna. Jag har delat upp dem i dem som ärvs på det könsbundna sättet och övriga ärftliga sjukdomar. Könsbundna sjukdomar är kvinnor bärare av, men de riskerar att få pojkar som har sjukdomen. Det är 25 procents risk vid varje graviditet att de får en sjuk pojke. Ett exempel på det är Duchennes muskeldystrofi, en muskelförtviningssjukdom där pojkar ofta inte klarar sig länge eller avlider . Det är bara ett exempel. Det finns mängder med exempel på svåra x-bundna sjukdomar. X-bundna och könsbundna är samma sak. Som det här sköts tar man, för dem som önskar fosterdiagnostik, ett moderkaksprov i vecka 1012. Om det är en flicka gör man ingen ytterligare analys, för man vet att flickan inte får sjukdomen. Om det är en pojke gör man en analys av genfelet och ser om pojken har ärvt genfelet eller inte. Har han ärvt genfelet har föräldrarna ofta bestämt sig på förhand för att avbryta graviditeten. Det finns också sjukdomar där man inte känner till genfelet och inte kan skilja sjuka pojkar från friska utan är hänvisad till att göra könsdiagnostik. Föräldrarna får reda på att det är en pojke och att det då är 50 procents risk att han är sjuk. Ofta har de bestämt sig för att avbryta graviditeten om de går in i det här. Vid båda de här tillfällena skulle förstås en tidigare diagnostik fylla en funktion. Vecka 57 är en månad tidigare än med den diagnostik vi kan erbjuda . I det första alternativet skulle man slippa det invasiva provet om det är en flicka. I det andra fallet slipper man det invasiva provet helt. Det här används redan i vissa länder, i lite försiktig skala skulle jag väl påstå, i till exempel , men inte än i . I nästa grupp med ärftliga sjukdomar har jag buntat ihop resten. Det här är svårt att göra med det lilla dna som man får ut från plasman i blodet. Det är också svårt för att det är så små dna-bitar, vilket jag nämnt . Därför är det komplext och mycket svårt att få ut det här. Det som man har lyckats med i enstaka fall är att titta på pappans bidrag till det hela. Om han har en specifik mutation som han bär på kan man möjligtvis sortera ut den och säga om fostret har ärvt den sjukdomsframkallande mutationen eller inte. Men att göra det för mammans mutation, att skilja den från fostret i den här blandningen av dna från mamman och fostret, är väldigt svårt, även om det finns indikationer på att man skulle kunna komma runt det här . Man är inte där , och det här sker i mycket begränsad skala. Då pratar jag om det globala. Det är väl det här som seminariet är mest inriktat på, misstänker jag. Detta snodde jag från DN:s hemsida . Det står där att läsa: Ett enkelt blodprov från modern tidigt under graviditeten kan snart ersätta de flesta av de fostervattensprov som tas . Blodprovet kan visa om det blivande barnet har Downs syndrom eller andra kromosomavvikelser. Man är inte riktigt där , så här efteråt. Det här är också väldigt svårt att utföra rent tekniskt. Återigen: Det är samma förutsättningar som tidigare, med liten mängd dna och korta dna-bitar att skilja från mammans två kromosom-21. Att säga om fostret har tre kromo- som-21 eller två kromosom-21 är väldigt svårt. Man får se hur tillförlitlig tekniken blir . Men man är definitivt en bit på väg. Kanske vågar man säga att man nästan är framme vid att lyckas med det här. Det kom två fina studier , en från och en från , som jobbar mycket med det här. De har med dyr och superavancerad teknik lyckats i pyttesmå material. Vi pratar om 18 eller 28 ; det är ingenting i de här sammanhangen när man ska utvärdera hur säkert ett sådant här test blir. Men man har faktiskt i de här små materialen lyckats säga rätt i blodproven: Det här är ett med trisomi 21 eller Downs syndrom till exempel, det här är ett friskt och så vidare. Det återstår att se var det här landar i säkerhet. Kommer det här att bli ett diagnostiskt prov, så att man kan slippa de invasiva proven? Det vet vi inte riktigt . Men vi kan få reda på det relativt snart. Sammanfattningsvis: Vi har pratat om genotypning för rhesusfaktorn. Könsdiagnostik har jag skilt från de övriga ärftliga sjukdomarna. Sedan har vi pratat om aneuploidier. Det är fackspråk för fel antal kromosomer, till exempel trisomi 21 eller Downs syndrom. Det är en tekniskt ökad svårighetsgrad, en skala för vad som är möjligt och vad som finns kvar att jobba med. Ordföranden: tackar , som diskuterade de medicinska möjligheterna, och går vidare med en diskussion om fördelar och nackdelar och lämnar ord och bild till , som är gynekolog och medicinskt ansvarig. : Jag är gynekolog och medicinskt ansvarig för ultraljuds- och fosterdiagnostikverksamheten på Ultragyn, som är en större mottagning här i . Jag har blivit ombedd att prata om för- och nackdelar med den nya tekniken. Det överlappar delvis presentation. Man använder den här tekniken för att bestämma Rh-status hos till Rh-negativa mammor. Man använder internationellt sett metoden för att könsbestämma i syfte att bestämma vilka man i så fall ska gå vidare med och göra fosterdiagnostiska invasiva undersökningar av. Jag upplever inte att det finns någon sorts etisk eller ekonomisk konflikt vad gäller metoden vid de här användningsområdena. Könsdiagnostik kan ibland uppfattas som kontroversiell. Könsdiagnostik är en ganska vanlig önskan hos blivande föräldrar. De vill veta vad det är för kön på deras blivande barn. Att se kön är ganska lätt med ultraljud. Det här som man ser på bilden uppe till höger är en liten snopp hos ett elva veckors . Det är inte särskilt svårt att se. Könsdiagnostik med ultraljud är ingenting som blivande föräldrar kan kräva, men får man inte den önskan tillgodosedd är det lätt att beställa ett könstestkit på nätet. Man får det per post, skickar tillbaka det och får svaret på nätet . Det här är en utveckling som sker. Vi kan inte göra så mycket åt det. Könsdiagnostik erbjuder vi inte via sjukvården, men det är knappast möjligt, möjligen inte heller önskvärt, att förhindra att föräldrar gör det här på egen hand. Om diagnostiken av trisomi 21 blir verklighet framöver, kan man tänka sig att det kan ske på samma sätt, att man kan beställa hem ett sådant här kit och göra det vid köksbänken utan att sjukvården är inblandad. Det som det här väl egentligen handlar om är inte de här tillämpningsområdena, utan det handlar om diagnostik av andra kromosomavvikelser, där trisomi 21 eller Downs syndrom är den allra vanligaste. Det är den som är målet, kan man väl säga, för de allra flesta invasiva prover och för KUB-undersökningar. För- och nackdelar, var frågan. För- och nackdelar med vad? har vi ingen nationell samsyn om vilken fosterdiagnostik som vi ska erbjuda kvinnor avseende trisomi 21. Det finns en samsyn om att man ska erbjuda alla kvinnor ultraljud i vecka 1819, bland annat i syfte att titta efter missbildningar. Men vilket erbjudande som kvinnor får för att få reda på om de väntar barn med Downs syndrom varierar högst avsevärt över landet och inom landsändar. Det finns alla varianter, från att alla kvinnor erbjuds KUB-undersökning till att kvinnor erbjuds fostervattensprov enbart på åldersindikation, och alla möjliga varianter däremellan. Av proverna som man kan erbjuda är fostervattensprov och moderkaksprov diagnostiska prov. Där ställer man en diagnos och ger ett klart besked. Det är invasiva prover med missfallsrisk. Ett av de två urvalskriterier som man har är ålderskriteriet, det vill säga om kvinnan har kommit över en viss ålder. Med stigande ålder hos kvinnor har man en stigande sannolikhet att hon ska vänta barn med Downs syndrom. Ålder som urvalskriterium för att göra ett invasivt prov har använts i . En ålder för kvinnor har ofta varit en nivå där man har erbjudit dem invasiva prover. Om man gör ett invasivt prov på de som har högst ålder ringar man in av fostren med Downs syndrom. är av kvinnorna när de föder sina barn. I är det väl kanske uppåt av kvinnorna som är . Vid den andra urvalsmetod som man har, användes först NUPP-testen, som kom för lite till . är det i allmänhet KUB- test man använder sig av. Det är också en sannolikhetsvärderingsmetod som följs av ett invasivt diagnostiskt prov, om man har tillräckligt hög sannolikhet eller risk, hur man nu uttrycker det. Med KUB-metoden kan man hitta av fostren med Downs syndrom om man gör ett invasivt prov på de som har högst sannolikhet. Man kan säga att KUB-metoden är väsentligt bättre än åldersmetoden när det gäller att välja ut kvinnor som ska få ett invasivt prov. För dem som inte vet vad NUPP och KUB är: NUPP är nackuppklarningen, den lilla mörka vätskespalt som man ser i nacken hos alla men som är bredare hos som har en kromosomavvikelse. Man kan räkna ut en sannolikhet, en siffra, 1 på 50 eller 1 på 5 000, om man använder sig av hur bred nackspalten är, hur gammal kvinnan är och också ett par biokemiska parametrar, ett par hormoner som man kan mäta i kvinnans blod. Det ger en kombination av ultraljud och biokemisk risk. Vad finns det för fördelar om man skulle införa den här nya metoden, cellfree fetal nucleic acids? Den absolut dominerande stora fördelen är att det inte är ett invasivt prov och därmed är ofarligt. Det finns ingen missfallsrisk och ingen fara för kvinnan. Det är ovedersägligen en väldigt tung fördel. Det ger också möjlighet till en tidig diagnostik. Det är ett väldigt uttalat önskemål hos kvinnor i olika undersökningar. De som önskar diagnostik vill ha den . I och med att provet inte är invasivt och är ofarligt kan det ge mer tid för information om själva provets innebörd. Man behöver inte ägna tid åt att diskutera om det är farligt med fostervattensprov eller inte. Vågar jag göra det eller inte? Kommer jag att få missfall? Den energi som man lägger ned på mödravårdscentralen för att informera kan i stället läggas på själva kärnfrågan: Vill jag veta om mitt har en kromosomavvikelse? Hur kommer jag att hantera informationen om jag får svaret att fostret har en kromosomavvikelse? I och med att provsvaret kommer tidigt blir det också mer tid för reflexion. Hur ska jag hantera provsvaret om det visar sig att jag har ett kromosomavvikande ? Är det så att man har önskemål om att avbryta graviditeten ger den tidiga diagnostiken möjlighet till ett tidigt avbrytande, och tidiga aborter är mindre komplikationsfyllda än sena aborter. Hur metoden kommer att användas om den blir verklighet vet man inte. Men om den kommer att användas som någon form av screeningmetod och inte som ett diagnostiskt prov, utan som en metod där man definierar att någon med stor sannolikhet väntar ett barn med kromosomavvikelse och kommer den grupp som man pekar ut som varande i risk och som får göra ett moderkaksprov att vara mycket mindre än den grupp som får besked efter KUB eller ålder. I den lilla gruppen kommer sannolikheten att vara väldigt stor för att man verkligen bär på ett sjukt . Det kommer att innebära att färre blir utpekade att ha en hög risk trots att de inte bär på ett sjukt . Man slipper då all oro som det innebär innan man har fått besked att det är ett friskt . Här har jag skrivit: Billigare? Det är nog ingen som riktigt vet hur det här kommer att falla ut ekonomiskt. Könsdiagnostiken som man kunde beställa på nätet är ju inte särskilt dyr. I de här sammanhangen är inte särskilt mycket pengar. Vad den här diagnostiken kommer att kosta när det blir någon form av fullskaletester är det nog ingen som vet. Finns det några nackdelar med det här bra provet? Det är fortfarande oklart hur säkert det egentligen kommer att vara. Det finns inte testat i stor skala . Men vet inte var man ska passa in det. Ska det vara ett diagnostiskt prov? Ska det vara ett prov som man gör mellan KUB och ett eventuellt invasivt prov för att ytterligare skärpa diagnostiken innan man gör de farliga invasiva proven? Ska det vara en ren screening som KUB som erbjuds vissa kvinnor eller alla kvinnor? Det är inte alls definierat. Något som alldeles säkert är en nackdel är att det säkert kommer att leda till en viss överdiagnostik av kromosomavvikelser hos som ändå skulle ha gått till missfall. Man vet att en stor andel kromosomavvikande går till spontana missfall. Det är inte alldeles självklart att det är till glädje för kvinnan att veta att hon väntar ett med Downs syndrom. Hon kanske gör ett avbrytande när det ändå skulle ha blivit ett spontant missfall. Att det är ofarligt är ju en fördel. Men ofarligheten kan innebära att man tackar ja utan att egentligen reflektera över vad det handlar om. Vill man ha informationen? Är det viktigt för mig att få information om detta? Kommer jag att agera på ett sätt som är viktigt för mig? Det handlar naturligtvis om vilken information kvinnan får. Om man inte informerar alls utan bara tar ett blodprov tillsammans med alla andra blodprov på mödravårdscentralen kanske kvinnan uppfattar det som ett obligatorium. Det gör hon när det gäller en massa blodprov. All provtagning i sjukvården och mödrahälsovården är ju frivillig, men det är ingen som säger nej till alla prov man tar när det gäller blodgruppering, infektionsprov och så vidare. Lägger man till ett prov utan att specifikt definiera det tror jag att man kan hamna i en besvärlig situation. För- eller nackdelar vill jag inte kalla det, men om man inför den här metoden i stor skala kommer det att få konsekvenser för sjukvården. Man kommer till exempel att behöva ändra rutinerna inom mödrahälsovården eftersom man kommer att behöva skriva in kvinnorna tidigare. De kommer att ha önskemål att ta provet tidigare. Det blir dyrare eftersom det leder till tidigare och fler besök. Det blir inskrivning av en del kvinnor som aldrig skulle behöva gå på mödravården eftersom de får missfall spontant. Det kommer att krävas en ganska stor utbildningsinsats när det gäller mödrahälsovårdspersonalen för att den ska förstå vad den ska informera om. Om det blir så att alla kvinnor erbjuds detta och många gör det kommer det att bli en dramatisk minskning av antalet fostervattenprov och moderkaksprov, vilket skulle vara väldigt bra. Men det kommer också att leda till att varje enhet som gör fostervattenprov och moderkaksprov kommer att göra väldigt få prov. Det kommer att leda till att de enskilda provtagarna blir oskickligare. Det kommer också att leda till att färre prov av den här typen kommer till de genetiska laboratorierna. De kommer också att bli mer ovana vid hanteringen. Det måste leda till en centralisering av invasiva provtagningar och analyser på de genetiska laboratorierna. Ersätter den nya tekniken KUB? Ja, när det gäller att diagnostisera Downs syndrom, men KUB ger också besked om andra kromosomavvikelser och extrakromosom 13 eller 18. Det kanske kommer med den nya tekniken, men det är inte något som man har sett särskilt mycket om . Vid KUB-ultraljudet ser man också vissa missbildningar.