rfr · GX0WRFR5 · 2010-01-27 00:00:00 — Vi säger så här: Låt tusen blommor blomma. (Bild) Det här har vi redovisat när det gäller de statliga stimulansmedlen i nästan 100 olika projekt ute i den praktiska verksamheten. Kravet är också att man ska implementera det i verksamheten och att det ska vara hållbart, att det inte ska vara någonting som bara finns i projektform. Man har sökt pengar från upp till 100 000 som man har fått att jobba med. Vi tycker att vi ska ta vara på de tre K-n som finns i äldreomsorgen personalens kunskap, klokskap och kreativitet. Det har inneburit att vi har haft mellan 300 och 400 personer som har jobbat med kompetensutvecklingspengarna, de statliga stimulansmedlen, som inte bara ger kompetens utan också en personlighetsutveckling och en grupputveckling. Kravet från oss är vidare att man ska ställa upp på vår egen kvalitetsmässa, som vi har en gång . Där väljer vi ut ett antal projekt. Man får stå vid i där de stora stjärnorna står och presentera projektet för sina arbetskamrater, 200300 varje gång. Så får man beskriva sitt projekt. En del använder sig av , för man klarar inte mer därför att man aldrig stått på en scen. En del använder . Jag finns alltid med och säger: Klarar du inte av det här kan jag ta ditt manus och gå in i ditt ställe. Det har hänt en gång, och vi har haft kanske 500600 personer på scenen. Vi har genom statliga stimulansmedel haft möjlighet att trycka en bok som heter i sänder där vi med bilder beskriver olika projekt som personalen har gjort. Vi sade att vi ville ha en vacker bok, för vi vill visa att äldreomsorgen är viktig, vi vill ha det fint. På senaste kvalitetsmässan fick alla i personalen var sin bok, och jag önskar att få skicka boken till socialutskottets medlemmar. Exempel på vad man har gjort är: Man har ordnat charterresor. Vi har ett solrum i . Vi har anställt ett antal undersköterskor som reseledare. Man har haft möjlighet att använda sig av den leasade bussen för att hämta de äldre inom hemtjänst och äldreboenden. Man har fått sola, och man har fått paraplydrinkar. Den generation som är äldre är van vid charterresor. Vi bor i ett område där det är mycket snö och folk är vana att gå i fjällen. De som inte vill åka på charterresa och sola åker till fjällen utanför ett av våra äldreboenden. Dit kunde man också åka på charterresa. 2009/10:RFR5 SOCIALUTSKOTTETS ÖPPNA SEMINARIUM OM ÄLDREFRÅGOR där en gång började alla skratta och frågade: Men vad har ni gjort? Det visade sig att personalen hade satt grankottar på tallarna och tvärtom. Det är viktigt, då har man fått till stånd det som är kompetens. Vem har den mesta kompetensen? Jag vill även tala om skrivelsen Den tredje åldern. Det är några undersköterskor som har jobbat jättemycket med att ta ut de gamla för att bada i badhuset. De hade förstås inga baddräkter, utan man gick i en outletaffär och köpte billigt. Man badade och badade. Det är ett projekt som man kommer att söka mer pengar till för att lära andra boenden att göra samma sak, att använda sig av det som finns i samhället i övrigt. De gamla har möjlighet att ta med sig kaffe och sitta och fika där. De som inte vill bada kan följa med och fika. Man har jobbat mycket med något som kallas side-by-side-cykel. Det har varit två som cyklat Innfjärden runt, som är ett motionslopp som är . Man byter cyklister under loppets gång, och det har varit med en följebil där de som inte orkar cykla får åka. En av personalen har cyklat bredvid ifall man behöver hjälp. Man hade första året en 90-årig kvinna med som tyckte att hon fick cykla alldeles för lite. Året därpå sade hon: vill jag cykla själv. Hon gjorde det tillsammans med personal, ingen konkurrens från andra omsorgstagare. har hon sagt: Kan vi cykla igen? Ja, säger personalen, om vi orkar. Dessa fick i alla fall Götapriset, finaste pris, på kvalitetsmässan i . De stod på och tog emot plus en staty från . De ska nu jobba vidare med de pengarna för att förgylla tillvaron för de boende beroende på vad de boende vill ha. Ordföranden: går vidare, och då är temat multisjuka äldre. Nästa talare är , vice ordförande i geriatrisk förening och verksamhetschef vid i . : Jag är helt imponerad av . Så där skulle jag vilja ha hemma i . Jag tänkte på den princip som du lyfte fram : framförhållning, som jag tror är en gyllene princip när det gäller hur vi hanterar frågor inom äldrevården. Det som jag ska ha fokus på är de mest sjuka äldre. I min presentation tänkte jag beröra områdena: värdegrund, epidemiologi, vår nationella läkarpolicy och framför allt det framtidsprogram som jag tror att man behöver förhålla sig till och ta ställning till när det gäller satsningar . I grund och botten handlar det om ifall vi tycker om gamla människor. Gör vi det? På ytan pratar vi mycket om rätt och fel och har regler, föreskrifter och lagar, men under finns någonting som handlar om gott och ont. Jag var ute i den kommunala verksamheten för någon vecka sedan, och vi pratade om hur svårt det är att som medarbetare, sjuksköterska eller undersköterska, följa en svårt sjuk döende . Så var det någon som sade: Det känns ändå SOCIALUTSKOTTETS ÖPPNA SEMINARIUM OM ÄLDREFRÅGOR 2009/10:RFR5 på något sätt lite lättare när det är en riktigt gammal människa jämfört med när vi kommer in i ett hem där det är en ung familj. Det kan man förstå. När man går till sig själv känns det rätt så naturligt att ha den upplevelsen. Men varför vill jag lyfta fram just det exemplet? När vi pratar om lika människovärde får vi reflektera över vad det står för att ha den uppfattningen. Jag möter i min vardag väldigt många av de allra äldsta mest sjuka som befinner sig i . Jag har svårt att tycka att det ena är lättare eller svårare än det andra när det gäller just åldern. Därför vill jag använda runt resonemanget om värdegrunden. Vi kan jobba hur mycket vi vill med olika strategier och förändringar i struktur och processer, men om vi inte jobbar med värdegrundsfrågorna är jag tveksam till ifall vi kommer fram dit vi vill. Den här högst egenproducerade bilden på en levnadskurva (Bild) ska försöka föreställa vem som helst av oss. Någonstans ska vi dö, och någonstans föds vi vid linjen i bilden. Perioden innan befinner vi oss i livmodern. Resonemanget går ut på att vi under de första 15, 20, 30 åren har en tillväxt av funktioner när det gäller det biologiska åldrandet. Vi får en reservkapacitet, som vi sedan använder för resten av livet. Men när vi börjar komma upp i åldrarna 80, 90 och mot , när vi når diamantåldern, är vi biologiskt lika sköra som när vi föddes. Det är inte många som tänker på det. Njurfunktionen är ungefär hälften i den åldern. Den individuella förändringen ligger på ungefär en 50-procentig reduktion av njurfunktionen från 40 till , vilket förresten har implikationer på hur vi hanterar läkemedel till äldre. Den lilla eller lille nyfödda befinner sig i sin mognadsprocess ungefär där man är som gammal. Vi kan se likheter organ efter organ. Vem av er kan föreställa sig att stoppa i en nyfödd 17 olika läkemedel? Men det gör vi med gamla. Jag tar ett annat exempel. Inför förberedelserna för har en liten figur dykt upp i huvudet på mig, mitt barnbarn . Han är 5 månader och . Varför dyker han upp när jag har förberett den här bilden? Jag känner att han har ett budskap. Det är någonting i detta som är viktigt. När jag tittade på den här bilden slog det mig att jag ägnade ganska mycket tid när han var alldeles nyfödd åt att byta blöjan. Byta en blöja kan man göra på olika sätt, på en eller klarar man det. Men för mig kunde det ta fem eller . Föräldrarna undrade vad jag höll på med, det var ju bara blöjan som skulle bytas. Det handlade förstås om ett möte som ni förstår att jag menar. Det handlade om leenden, om kommunikation, smekningar, att farfar möter sitt barnbarn och försöker på sitt sätt överföra någonting och få en kontakt. Det är så man kan hantera ett blöjbyte här i livet. Men jag funderar ibland hur det går till när man blir äldre, när vi ska prestera något, sätta pinnar, räknar hur många besök och insatser man har gjort för de äldre. Med tänkande är det viktigt att man får blöjan bytt, och det är ingen som pratar om hur. Det har att göra med våra grundläggande värderingar. 2009/10:RFR5 SOCIALUTSKOTTETS ÖPPNA SEMINARIUM OM ÄLDREFRÅGOR Parallellt med allt annat vi gör måste vi satsa på just att diskutera och reflektera över de olika värderingsgrunder som vi har att ta hänsyn till när vi möter och vårdar våra äldre. Ett annat exempel ur vardagen är , . Jag kan inte säga att är representativ för alla de mest sjuka äldre, men det var en kvinna som jag mötte på akutmottagningen efter att medicinjouren kallade på geriatrikjouren. Det visade sig att den här kvinnan hade besökt akutvårdsmottagningen 98 gånger. Varje gång ville man utesluta en hjärtinfarkt, och ni kan förstå att journalhögen var stor det var vi inte hade datajournaler. Det var EKG och blodprov tagna varje gång. Hon hade stannat och ibland hamnat på hjärtintensiven. Naturligtvis hade hon ingen hjärtinfarkt. Hon hade någonting annat som kan te sig som en hjärtinfarkt, och det kallas för ångest. När man väl tänkte den tanken och såg handlingsplanen var det väldigt små insatser som behövdes. Ni kan föreställa er den kostnad det hade varit under innan, förutom att man säkert hade tömt den här damen på en och en halv liter blod. Ni som är sjuksköterskor vet hur mycket blod man tar varje gång. Det är en gammal behandlingsmetod. I ett system där man har ett organtänkande vid omhändertagandet man ska göra saker och ting och absolut utesluta det ena eller det andra blir det så för en människa som att hon åker fram och tillbaka till en akutmottagning, alla gör sitt bästa, men hon får inte sina behov tillgodosedda. I det här fallet handlar det om en samverkan mellan vår avancerade hemsjukvård och den kommunala . Efter det tillbringade hon inte en enda dag på sjukhuset på akuten. Hon levde till. Det är bara ett exempel på att det finns utmaningar i systemet som vi behöver fokusera på. (Bild, ökning av antalet äldre) Jag vill åter trycka på hur problemet, eller som jag hellre vill kalla det utmaningen, ökar. Vi ska vara tacksamma för att vi har en ökning av våra äldre. Det är vår uppgift att med framförhållning fundera på hur man möter upp det och gör det både kostnadseffektivt och med ökad livskvalitet. Bilden visar ökningen av gruppen mest sjuka äldre som finns med i det policyprogram som tre läkarföreningar har tagit fram och som jag ska nämna lite om. Det är ett spännande arbete, ett nationellt policyprogram som tre specialistföreningar står bakom. Svensk geriatrisk förening samlade för allmänmedicin och Svensk internmedicinsk förening till samtal . Ambitionen var: Kan vi hitta någon gemensam policy som vi alla tre föreningar står bakom för att förbättra möjligheterna att ta hand om våra mest sjuka äldre? Det var stora frågetecken innan. Men det gick hur lätt som helst. De svårigheter som vi hade låg framför allt i att hitta mötestider. Det är lite drygt 10 000 läkare som står bakom de här föreningarna. Det handlar om enkla saker men ganska konkreta, som att patienten ska ha namngiven vårdgivare, både i slutenvården och hemma i öppenvården, eller i sin bostad. Då ser jag framför mig att det finns en namngiven distriktsläkare, SOCIALUTSKOTTETS ÖPPNA SEMINARIUM OM ÄLDREFRÅGOR 2009/10:RFR5 en namngiven geriatriker på sjukhuset. Det finns också namngivna ansvariga sjuksköterskor. De här människorna bildar ett team som ska fixa allting. Patienten ska egentligen bara veta i stort sett ett telefonnummer. Med riktig framförhållning behöver hon aldrig ringa till det telefonnumret. Alltså få namngivna personer lite i linje med vad vi hörde här prata om tydligheten för patienten: ska man vända sig till? Givetvis måste det sedan finnas en kunskap. Jag var inne tidigare på kunskap om det normala åldrandet, och jag ska återkomma till det. Givetvis måste det finnas en stabil medicinsk kunskap om just åldrandets sjukdomar, framför allt då det handlar om flera sjukdomar . Vi jobbar med team. Vi vill ha direktinläggningar på vårdavdelningar så att våra gamla ska slippa vänta på akutmottagningar. När olyckor händer av allvarlig karaktär är det den tysta 90-åringen på akutrummet som får vänta. Vi ska inte jobba som vi gör med diagnosrelaterade arbetssätt. Det måste vara en situationsorienterad vård som vi inriktar oss mot. Begreppet de mest sjuka äldre är en situationsorienterad definition. Det bygger inte på en diagnos. Bakom den situationen finns det när det gäller vårddelen minst fyra fem olika diagnoser förstås. Men utmaningen ligger i att se hela människan och inte bara de enstaka organen. Det är helhetsvården som ligger som bas. Det här synsättet med helhetsvård delar vi i mycket hög grad med den palliativa vården. Det här resonemanget landar i ett framtidsprogram, och det kan man utveckla ännu mer. Jag har försökt ha fokus på det som verkar vara mest nödvändigt att förhålla sig till. Det ska vara ett program som är både lärande, säkert och kompetent. Det är jätteviktigt. Det syftar till att ge tryggare vård med mer livskvalitet för de mest sjuka äldre. Som ni ser (Bild) är det fem strategiska områden. Delvis har vi nämnt en del av dem , och vi kommer att få höra mer . Sedan följer i det här fallet 17 operativa handlingsplaner där man mycket enkelt processmässigt kan följa dem. Det handlar om utbildning, och där tror jag att kommer att lägga ut texten, både mer och bättre. Jag vill bara lyfta fram att det handlar om att vi måste få mer tid i läkarutbildningen och sjuksköterskeutbildningen för detta, och det gäller både det normala åldrandet och geriatrik. Det är ett märkligt fenomen ute i våra landsting där man ännu inte har uppfattat att man bör omfördela ST-block från andra superspecialiteter till geriatrik. Alla säger att det finns så få geriatriker. Ja, tacka sjutton för det. Det är ingen som har lagt upp något åtgärdsprogram för det. Lösningen ligger inte enbart i fler läkarplatser på grundutbildningen, utan det handlar om att fånga upp de läkare som vill bli geriatriker. Det är fler och fler som vill bli det. Men runt om i landstingen finns det inga ST-block. Det är väldigt angeläget. Jag brukar själv säga att det finns specialister med andra specialiteter som pensionerar sig, och då kan man omfördela det till ST-block och geriatrik. Det är ett långsiktigt bygge, men det är nödvändigt om vi vill ha en kompetensutveckling i geriatrik. Vem ska hålla i det om inte specialisterna? Vi ska inte ha 2009/10:RFR5 SOCIALUTSKOTTETS ÖPPNA SEMINARIUM OM ÄLDREFRÅGOR något slags B-utbildning eller B-kompetens. Det här ska vara en spetskompetens, och då måste det vara specialister som ansvarar för den utbildningen tillsammans med sjuksköterskorna förstås. Sedan är det en jätteviktig grej som gäller utbildning som man talar alldeles för lite om. Hur ska vi komma åt fördomar och förutfattade meningar om åldrandet? Jag vet att det här i rummet sitter många som är rädda för att åldras. Jag längtar efter att bli gammal. Det verkar så spännande när man talar med gamla människor, både friska och sjuka. Ett sätt att komma åt fördomarna är att redan i lägga in om det normala åldrandet. Ungdomarna har ju far- och morföräldrar och skulle tycka att det var jättespännandet. Det kunde vara i åttan och nian, och sedan följer man upp det med fördjupning någon eftermiddag i gymnasiet. Då lägger man en grund till ett värdegrundstänkande. Arbetssätt, äldreteam och situationsdiagnoser har jag nämnt. Vi kan jobba med geriatriska rådgivningsteam som vi har jobbat med de palliativa rådgivningsteamen. Det har varit ett lyckat koncept. Nätverksbyggande är väldigt effektivt. I län har vi i den palliativa vården 85 palliativa ombud, sjuksköterskor både på sjukhus och ute i kommunerna, som är fantastiska förmedlare av kunskap till omsorgsassistenter och undersköterskor. Anhörigstöd i hemmet är viktigt, och det kan utvecklas. Actionnet är ju ett exempel på det. Det kan mycket väl användas för den sjukaste gruppen av äldre. Det är viktigt också för att få en tydlig omsorgsplan. Tre landsting har kört fast i att man inte har hittat något vettigt sätt att se den gemensamma dokumentationen för att man har lite olika system. Det måste gå att lösa, liksom stöd i läkemedelsplaneringen. Att följa våra kommer att bli jättespännande och ett stort och bra stöd för att följa upp till exempel riskpatienter. Brukarråd kan utvecklas så att vi verkligen får patientråd, pensionärsråd och anhörigråd knutna till de här frågeställningarna. Det är viktigt att kunna sätta det i system. Ordföranden: så hemskt mycket! Nästa föredragning handlar om kvalitetsutveckling i demensvården. Det är och som kommer från . : Min uppgift är att tala om kvalitetsutveckling i demensvården. Jag representerar Svenskt Demenscentrum, som har till uppgift att samla, strukturera och sprida kunskap inom demensområdet. Det handlar om utbildning, vård och omsorg, och det handlar om forskning på alla nivåer. Målgrupperna är alla medarbetare inom vård och omsorg, anhöriga och de sjuka själva. SOCIALUTSKOTTETS ÖPPNA SEMINARIUM OM ÄLDREFRÅGOR 2009/10:RFR5 Demens är en av våra allra största folksjukdomar . 150 000 är sjuka , och vi vet att antalet ökar med anledning av den demografiska utvecklingen. Det finns också ett stort antal anhöriga, och det antalet ökar på samma sätt. Det är en sjukdomsgrupp som kostar samhället stora summor. Den är till och med den mest kostsamma sjukdomsgruppen . Man räknar med att den kostar ca 50 miljarder . Visst har det skett en hel del fantastiska nationella satsningar. Som medarbetare i demensvården har jag själv kunnat följa utvecklingen. Ute i kommunerna har det skett många goda projekt kring utveckling inom demensområdet. Det kan handla om nutrition, teamarbete, socialaktivering etcetera. Vi har haft Kompetensstegen, och fick möjlighet att starta. Sedan kom med länge eftersökt information om hur det ser ut inom demensvården och vad det är som gäller. Stimulansmedel har gått ut. Man satsar enormt inom kommuner och landsting. Det finns eldsjälar som driver på, men här vill jag understryka att det viktiga är att bygga in nya projekt i en permanent verksamhet och att se till att de följs upp, gärna via lokala FoU-enheter, så att vi vet om det blev bra. Svedem, , startade och utvecklas successivt. Det är en fantastisk kunskapskälla för alla som jobbar inom demensområdet. Vi fick möjlighet att starta , och riktlinjerna som vi väntar på kommer 2010. En utredning, Vård i livets slut, kom 2001, och där visar man att hög kvalitet handlar om ledarskapet, om att man har en gemensam vårdfilosofi, och här ingår en värdegrund som genomsyrar hela verksamheten. Den tredje delen är utbildning. Svenskt Demenscentrum kartlade 2008 demensutbildningen i grundutbildningarna i . Vi såg att det fanns en begränsad andel om demens i grundutbildningarna trots att det är en av våra allra största och mest kostsamma folksjukdomar. Det gäller utbildning på alla nivåer. På omvårdnadsprogrammet, gymnasial nivå, finns det väldigt lite geriatrik och extremt lite om demens. På en ort sade man att det var så mycket tal om äldre på omvårdnadsprogrammet, så man valde att ta bort geriatrikdelen och satte in kinesiska i stället. Jag tror att det krävs en hel del åtgärder för att se till att man får kunskap om vad man kommer att möta i verkligheten när man väl börjar arbeta. Detsamma gäller på universitet och högskolor på sjuksköterskeutbildning, läkarutbildning, arbetsterapeututbildning och utbildningarna till sjukgymnast, psykolog, socionom och så vidare. Hur kan vi utveckla kvalitet i demensvården om inte ens grundutbildningarna har ett innehåll som motsvarar behovet i befolkningen och inom de kommande decennierna? Hur ser det då ut inom fortbildningen? Det finns en del sådana i . Vi har också kartlagt specialistutbildningarna för vård- och omsorgspersonal. Det finns en del utbildningar för sjuksköterskor på universitet och högskolor. 2009/10:RFR5 SOCIALUTSKOTTETS ÖPPNA SEMINARIUM OM ÄLDREFRÅGOR Den längsta är en sexmånadersutbildning på . Man har tidigare haft KY-utbildningar som håller på att avvecklas. Det kommer yrkeshögskoleutbildningar, och många kommer att ha demens på programmet. De blå rundlarna visar breddutbildningar. Det är eldsjälar ute i som driver olika utbildningar för personer som jobbar i hemtjänst eller vård- och omsorgsboende. Hjärtat betyder den enda specialistutbildningen för undersköterskor. Den finns på . riktlinjer har inneburit ett enormt arbete för många duktiga personer i landet. Vi vill sprida detta till den grupp som faktiskt arbetar inom kommun och landsting. Vi har tagit en hel del av vår budget för att sätta ihop en nätbaserad utbildning för att sprida riktlinjerna till vården och omsorgen. För att kunna göra detta och nå ut gäller det att vara trovärdig, tillgänglig och ha ett språk som alla kan förstå. Utbildningen är kostnadsfri. Målgruppen är anställda inom vård och omsorg. Den första målgruppen är 185 000 personer inom omsorgen. Målet är att använda all den fina kunskap som tas fram och se till att den når ut och att arbetsledarna på alla enheter får möjlighet att ha ett material där man kan hjälpa medarbetare som inte har tillräcklig utbildning därför att det har saknats i deras grundutbildningar eller för att det inte har ställts krav när de började inom demensvården. Utbildning är en väsentlig del i kvalitetsutvecklingen. Trots alla satsningar och projekt bör man kunna få kunskap om det man kommer att möta . Utbildning av vårdlärare kan vara väldigt aktuellt . Ordföranden: så hjärtligt! har vi förmånen att ha besök av silviasyster , , som ska ge oss ett gotländskt exempel. : Jag är anställd som silviasyster i på . Silviasysterutbildningen bygger på den palliativa vårdfilosofin med dess fyra hörnstenar, bland annat teamarbete, symtomkontroll, kommunika- tion-relation och anhöriga eller närstående. På har vi ett vårdprogram som vi ser som tvärprofessionellt. Vi har ju inget landsting, utan vi har en huvudman, nämligen vår kommun. Även vi på har använt stimulansmedel för att hitta olika samarbetsformer. Bland annat bildade vi ett BPSD-team, som kan hjälpa till på olika boenden och ute i . Ge- nom de statliga stimulansmedlen har vi kunnat ge kurser och anordna utbildningstillfällen. Genom att man får mer kunskap om demenssjukdomar och deras symtom stärks man i sin yrkesroll antingen man är undersköterska, sjuksköterska eller biståndshandläggare. Det blir en bra symtomkontroll när man känner till de olika symtom och beteenden som hör till demenssjukdomarna. Det gör att man kan ge bättre vård och rätt insats till sjuka och anhöriga. SOCIALUTSKOTTETS ÖPPNA SEMINARIUM OM ÄLDREFRÅGOR 2009/10:RFR5 För att det ska fungera kring den demenssjuke, som vi sätter i centrum, krävs att det finns en god kommunikation i hela vårdkedjan, från baspersonal till sjuksköterskor, läkare, biståndshandläggare, arbetsterapeut och kurator. På har vi en anhörigkonsulent och tre anhörigombud. De har anhörigcenter som fungerar som mötesplatser. Vi har trygghetsplatser och kostnadsfri avlösning . Anhöriglänkar finns i äldreomsorgen och primärvården. De är som länkar för att man ska ta vara på kunskapen och erbjuda de anhöriga. På detta sätt ser vi anhöriga som en samarbetspartner i teamet. Ordföranden: så hemskt mycket! Ordföranden: nytillkomna som tittar på webb-tv säger vi välkommen. Detta är socialutskottet i som anordnar ett öppet seminarium om äldrefrågor. Vi har kommit fram i programmet till en presentation under rubriken ?. Det är nu från Anhöriga i . : Jag är sjuksköterska och universitetslektor inom äldreområdet, och jag jobbar med Nationellt Anhöriga. , FoU-ledare, hälsar och ber om ursäkt för att hon inte hade möjlighet att komma hit . Om man börjar prata om anhörigstöd kan man fråga sig vem som är anhörig eller anhörigvårdare. Vi vet att av all vård och omsorg till äldre ges av anhöriga. Vi vet att en fjärdedel av dem som är hjälper någon äldre, sjuk eller funktionshindrad. Det är 650 000 personer.